Author: Зенков Л.Р.
Tags: нервная система невропатология неврология алкоголизм как болезнь нейрохирургия психиатрия нервные болезни
ISBN: 5-89481-105-8
Year: 2002
Text
Л.Р. Зенков
| КЛИНИЧЕСКАЯ
ЭПИЛЕПТОЛОГИЯ
а МЕДИЦИНСКОЕ
ИНФОРМАЦИОННОЕ
АГЕНТСТВО
Л. Р. Зенков
КЛИНИЧЕСКАЯ
ЭПИЛЕПТОЛОГИЯ
(с элементами нейрофизиологии)
УДК 616.853-08
ББК 56.14
3-56
Леонид Ростиславович Зенков — д-р мед. наук, профессор ММ А им. И.М. Сеченова,
сотрудник клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова и лаборатории клиниче-
ской нейрофизиологии, действительный член Академии медико-технических наук
РФ, Нью-Йоркской академии наук, Европейской академии эпилепсии (EUREPA),
член Бюро Российской противоэпилептической лиги, почетный член Польской про-
тивоэпилептической лиги
Зенков JLP.
3-56 Клиническая эпилептология (с элементами нейрофизиологии) /
Л.Р. Зенков — М.: ООО «Медицинское информационное агентство»,
2002. —416 с., ил.
ISBN 5-89481-105-8
В руководстве в доступной и систематизированной форме излагаются практически все
вопросы этиологии, патогенеза, диагностики, лечения, профилактики и социальных аспектов
эпилепсии и пароксизмальных расстройств нейрогенной и психогенной природы в соответст-
вии с мировыми стандартами на основе рекомендаций экспертов Международной противо-
эпилептической лиги и Европейской академии эпилепсии Специальное внимание уделено
проблемам эпилепсии и деторождения, включая генетические аспекты Учитывая большое
значение нейрофизиологических представлений в понимании патогенеза, диагностике, лече-
нии и социальной реабилитации, особое внимание уделено клинико-нейрофизиологическим
аспектам эпилептологии
Руководство предназначено в первую очередь для практикующих врачей неврологов,
психиатров, эпилептологов, нейрохирургов, врачей общей практики, клинических нейрофи-
зиологов Может быть рекомендовано как учебное пособие для студентов, ординаторов аспи-
рантов, слушателей соответствующих курсов повышения квалификации
УДК 616.853-08
ББК 56.14
ISBN 5-89481-105-8
© Л Р Зенков, 2002
© Оформление ООО «Медицинское информаци-
онное агентство». 2002
Все права защищены Никакая часть данной кни-
ги не может быть воспроизведена в какой бы то
ни было форме без предварительного разреше-
ния владельцев авторских прав
Памяти Е. В. Зенковой
Европейская декларация по эпилепсии
(25 октября 1998 г)
...Эпилепсия - самое частое серьезное нарушение
деятельности мозга во всех странах и, вероятно, наиболее
распространенное из всех медицинских расстройств в
мире. Оно поражает все возрасты, особенно детей и
пожилых, и все расы и социальные классы. По меньшей мере
40миллионов человек во всем мире страдают эпилепсией.
100миллионов будут иметь эпилепсию в какой-либо период
жизни.
Шесть миллионов человек в Европе в настоящее время
имеют эпилепсию. Пятнадцать миллионов будут иметь
эпилепсию в какой-то период их жизни. Стоимость
эпилепсии в странах Европы - более 20 миллиардов ЭКЮ в
год, эта сумма может быть значительно снижена при
эффективных действиях.
Однако профессионалы, занимающиеся лечением людей с
эпилепсией, часто не имеют достаточных специальных
знаний об этом состоянии.
Мы призываем правительства Европы, Европейский Союз и
все службы здоровья присоединиться к нам в принятии
сильных и решительных действий к достижению целей
Глобальной Кампании против Эпилепсии, проводимой
Всемирной организацией здравоохранения, Международной
противоэпилептической лигой и Международным бюро
эпилепсии.
В частности мы, побуждаем к акциям
• по повышению уровня знаний профессионалов по
эпилепсии в до- и последипломной подготовке,
• по обеспечению современным оборудованием с обученным
персоналом и лекарствами с тем, чтобы иметь точный
диагноз и соответствующее лечение,
• по поощрению исследований эпилепсии и ее лечения,
по интенсификации связей между правительствами,
общественными и медицинскими службами и
институциями и национачьными отделениями
Международной противоэпилептической лиги и
Международного бюро эпилепсии...
5
Содержание
хредисловие............................................ 14
Глава 1. Определение и содержание эпилептологии........ 17
Глава 2. Нейропатофизиология и этиология эпилепсии.......32
2 1. Основные взаимодействия нейронов и их отражение в
электрических потенциалах................................32
2 2 Патофизиологические механизмы эпилептогенеза .......42
2 2 1 Избыточная синхронизация .........................42
2 2 2 Структурные нарушения большого мозга............. 44
2 2 3 Топические вариации эпилептической готовности мозговых
структур Роль гиппокампальной формации.................. 49
2 2.4 Общая модель эпилептического процесса.............52
2 2 5 Генетические и пренатальные факторы. Этиология.....54
Глава 3. Диагноз эпилепсии..............................58
3 1 Основы диагностики и методы исследования............58
3 1 1 Клиника...........................................58
3 12. Электроэнцефалография............................ 62
3 12 1. Общие принципы использования электроэнцефалографии
в диагностике эпилепсии ............................... 63
3 1.2.1.1. Система диагностики и оценки риска эпилепсии
«Эпидавр»...............................................93
3 1.2.1.2 ЭЭГ и когнитивные расстройства...............100
3 1.2.2. Клинико-электроэнцефалографические характеристики
основных типов эпилептических припадков......:........ 101
3 1.2.2.1. Простые парциальные припадки............... 101
3 1 2 2.1.1 Простые парциальные припадки с моторными
симптомами..............................................102
А) Фокально-моторные без «марша»......................102
Б) Фокально-моторные с «маршем»........................104
В) Простые парциальные припадки с моторными симптомами,
версивные и (или) постуральные .........................104
Г) Простые парциальные припадки с моторными симптомами,
фонаторные (с вокализацией или прерыванием речи)........107
3 1 2.2.1 2 Простые парциальные припадки с соматосенсорными или
другими сенсорными симптомами ..........................107
Клиническая эпилептология (с элементами нейрофизиологии) 6
А) Простые парциальные припадки с соматосенсорными
симптомами................................................... 107
Б) Простые парциальные припадки со зрительными
симптомами.................................................10?
В) Простые парциальные припадки со слуховыми симптомами......109
Г) Простые парциальные припадки с обонятельными и вкусовыми
симптомами.................................................110
Д) Простые парциальные припадки головокружения
(вертигинозные) ...........................................111
3.1.2.2.1.3. Простые парциальные припадки с автономными
(вегетативными) симптомами................................... 111
3.1.2.2.1.4. Простые парциальные припадки с психическими.........
симптомами..........................................112
3.1.2.2.1.5. Комплексные парциальные припадки (с нарушением
сознания)......................................................112
3.1.2.2.1.6. Парциальные припадки, развивающиеся во вторично
генерализованные..............................................115
3.1.2.2.2. Генерализованные припадки (судорожные
и бессудорожные)..............................................117
3.1.2.2.2.1. Абсансные припадки...............................117
3.1.2.2.2.1.1. Абсансы (простые абсансы)......................117
3.1.2.2.2.1.2. Атипичные абсансы..............................118
3 1.2.2.2.2. Миоклонические припадки..........................119
3 1.2.2.2.3. Клонические припадки.............................120
3.1.2 2.2.4. Тонические припадки..............................121
3.1.2.2.2.5. Тонико-клонические припадки......................122
3.1.2.2.2.6 Атонические припадки (астатические припадки)...... 123
3.1.2.2.3. Неклассифицированные эпилептические припадки....... 124
3.13 Нейро-визуализационные методы и другие дополнительные
исследования..................................................124
3.1.4. Комплексная оценка клинических и параклинических данных
в диагнозе эпилепсии..........................................126
3.2. Определение формы эпилепсии или эпилептического синдрома.
Этиологический диагноз.....................................127
3.2.1. Классификация эпилепсий и эпилептических синдромов.....127
3.2.1.1. Понятия, связанные с критериями диагноза.............129
3.2.1.1.1. Этиология..........................................129
3.2.1.1.2. Локализация...................................... 130
3.2.1.1.3. Картина припадков................................ 130
3.2.1.1.4. Картина ЭЭГ........................................131
3.2.1.2. Терминология в названиях эпилептических форм ........131
Содержание
7
3.2.1.3. Пересмотренная классификация эпилепсий и эпилептических
синдромов...................................................132
3.2.1.4. Клинико-электроэнцефалографические характеристики
основных эпилепсий и эпилептических синдромов...............135
3.2.1.4.1. Связанные с локализацией.........................135
3.2.1.4.1.1. Идиопатические.................................135
3.2.1.4.1.1.1. Доброкачественная эпилепсия детского возраста с
центро-темпоральными спайками (доброкачественная
роландическая эпилепсия)....................................135
3.2.1.4.1.1.2. Эпилепсия детского возраста с окципитальными
пароксизмами (доброкачественная затылочно-долевая
эпилепсия)..................................................136
3.2.1.4.1.1.3. Первичная эпилепсия чтения...................137
3.2.1.4.1.1.4. Доброкачественная парциальная эпилепсия с
аффективной симптоматикой (доброкачественная психо-
моторная эпилепсия) детского возраста.......................138
3.2.1.4.1.1.5. Лобно-долевая ночная наследственная эпилепсия.138
3.2.1.4.1.2. Симптоматические...............................139
3.2.1.4.1.2.1. Хроническая прогредиентная epilepsia partialis continua
(синдром Кожевникова) детского возраста.....................139
А) Эпилепсия Кожевникова....................................140
Б) Хроническая прогредиентная epilepsia partialis continua
Кожевникова детского возраста («синдром Расмуссена»)........140
3.2.1.4.1.2.2. Синдромы, характеризующиеся специфическим
способом вызывания..........................................142
А) Гаптогенная эпилепсия...................................143
Б) Фотогенные эпилепсии.....................................143
В) Аудиогенные эпилепсии...................................143
Г) Стартл-эпилепсии.........................................144
3.2.1.4.1.2.3. Различные синдромы, обозначение которых
основывается преимущественно на типе припадка (по
Международной классификации эпилептических
припадков) и других клинических особенностях................149
А) Височно-долевые эпилепсии................................149
Б) Лобно-долевые эпилепсии..................................150
а) Префронтальные эпилепсии.................................152
б) Оперкулярные эпилепсии..................................153
в) Моторно-кортикальные эпилепсии..........................153
В) Теменно-долевые эпилепсии................................159
Г) Затылочно-долевые эпилепсии..............................161
3.2.1.4.2. Генерализованные эпилепсии и синдромы............164
Клиническая эпилептология (с элементами нейрофизиологии) 8
3.2.1.4.2.1. Идиопатические...................................164
3.2.1.4.2.1.1. Доброкачественные семейные судороги
новорожденных................................................164
3.2.1.4.2.1.2. Доброкачественные судороги новорожденных,
спорадические................................................164
3.2.1.4.2.1.3. Доброкачественная миоклоническая эпилепсия в
младенчестве.................................................164
3.2.1.4.2.1.4. Эпилепсия с пикнолептическими абсансами
(пикнолепсия, эпилепсия с абсансами)
детского возраста............................................165
3.2.1.4.2.1.5. Юношеская эпилепсия с абсансами................166
3.2.1.4.2.1.6. Юношеская миоклоническая эпилепсия (синонимы:
Эпилепсия с импульсивными petit mal, с
миоклоническими petit mal, синдром Янца).....................166
3.2.1.4.2.1.7. Идиопатическая эпилепсия с большими судорожными
припадками (grand mal) пробуждения...........................169
3.2.1.4.2.1.8. Другие генерализованные идиопатические
эпилепсии....................................................170
А) С припадками во сне.......................................170
Б) С припадками сна и бодрствования..........................170
3.2.1.4.2.1.9. Эпилепсии со специфическим способом вызывания..170
А) Фотогенная первично генерализованная эпилепсия............170
3.2.1.4.2.2. Криптогенные или симптоматические...............172
3.2.1.4.2.2.1. Эпилепсия с судорогами типа молниеносных «салаам»-
поклонов (синонимы - «инфантильные спазмы»,
пропульсивные припадки, синдром Уэста).......................172
З.2.1.4.2.2.2. Синдром Леннокса-Гасто........................174
3.2.1.4.2.2.3. Эпилепсия с миоклонико-астатическим припадками.177,
З.2.1.4.2.2.4. Эпилепсия с миоклоническими абсансами.........180
3.2.1.4.2.3. Симптоматические................................180
3.2.1.4.2.3.1. Неспецифической этиологии.....................180
1) Ранняя миоклоническая энцефалопатия......................180
2) Ранняя младенческая эпилептическая энцефалопатия с паттерном
«вспышка-подавление» в ЭЭГ....................................181
3) Другие симптоматические генерализованные эпилепсии.......181
а) Припадки во сне..........................................182
б) Припадки сна и бодрствования.............................182
3.2.1.4.3. Эпилепсии и синдромы, не определенные относительно того,
являются ли они фокальными или генерализованными..............182
3.2.1.4.3.1. С генерализованными и фокальными припадками......182
3.2.1.4.3.1.1. Припадки новорожденных.........................182
Содержание
9
3.2.1.4.3.1.2. Тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества.......183
3.2.1.4.3.1.3. Эпилепсия с непрерывными комплексами спайк-волна
в медленно-волновом сне............................................184
3.2.1.4.3.1.4. Синдром эпилептической афазии (синдром Ландау-
Клеффнера).........................................................184
3.2.1.4.3.2. Без однозначных генерализованных или
фокальных черт.....................................................191
3.2.1.4.4. Специальные синдромы....................................191
3.2.1.4.4.1. Фебрильные судороги...................................191
3.2.1.4.4.2. Изолированный эпилептический припадок или
изолированный эпилептический статус................................192
Глава 4. Медикаментозное лечение эпилепсии.........................193
4.1. Цели и возможности противоэпилептической
фармакотерапии.....................................................193
4.2. Принятие решения о лечении эпилепсии.........................194
4.3. Основные компоненты лечения..................................198
4.3.1. Нефармакологические компоненты..............................198
4.3.2. Фармакологическое лечение...................................200
4.3.2.1. Моно- или политерапия?....................................200
4.3.2.2. Принципы выбора препаратов................................202
4.3.2.3. Основные противосудорожные лекарства......................202
4.З.2.З.1. Ацетазоламид (АЗМ)......................................202
4.3.2.3.2. Бензонал (БЗН)..........................................203
4.3.2.3.3. Брома соли (БР).........................................204
4.3.2.3.4. Вальпроат (ВПА).........................................205
4.3.2.3.5. Вигабатрин (ВГБ)........................................207
4.3.2.3.6. Габапентин (ГБП)........................................208
4.3.2.3.7. Диазепам (ДЗП)..........................................209
4.3.2.3.8. Карбамазепин (КБЗ)......................................211
4.3.2.3.9. Клобазам (КЛБ)..........................................212
4.3.2.3.10. Клоназепам (КЗП).......................................213
4.3.2.3.11. Ламотриджин (ЛТГ)......................................215
4.3.2.3.12. Мидазолам (МДЗ)........................................217
4.3.2.3.13. Нитразепам (НЗП).......................................218
4.3.2.3.14. Примидон (ПРМ).........................................219
4.3.2.3.15. Сультиам (СТ)..........................................220
4.3.2.3.16. Тиагабин (ТГБ).........................................221
4.3.2.3.17. Топирамат (ТПМ)........................................222
4.3.2.3.18. Фенитоин (ФТ)..........................................224
4.3.2.3.19. Фенобарбитал (ФБ)......................................225
2-162
Клиническая эпилептология (с элементами нейрофизиологии) 10
4.3.2.3.20. Этосуксимид (ЭСМ).................................227
4.3.2.4. Тактика лекарственной терапии в зависимости от формы
эпилепсии.....................................................228
4.З.2.4.1. Связанные с локализацией эпилепсии с парциальными
припадками....................................................229
4.3.2.4.2. Первично генерализованные эпилепсии................232
4.З.2.4.2.1. Абсансы..........................................232
4.3.2.4.2.2. Эпилепсии с первично генерализованными припадками с
моторными симптомами..........................................235
4.З.2.4.2.2.1. Эпилепсия с генерализованными тонико-клоническими
припадками (grand mat)........................................235
4.3.2.4.2.2.2. Эпилепсия с генерализованными атоническими
припадками....................................................235
4.3.2.4.2.2.3. Эпилепсия с генерализованными миоклоническими
припадками....................................................235
4.3.2.5. Процесс лечения......................................236
4.З.2.5.1. Перед началом лечения..............................236
4.3.2.5.2. Начало и поддерживающее лечение....................237
4.З.2.5.2.1. Определение уровня препарата в плазме............238
4.3.2.5.2.1.1. Неэффективность лечения........................239
4.3.2.5.2.1.2. Изменения состояния пациента или порядка приема
препаратов....................................................239
4.3.2.5.2.1.3. Появление симптомов интоксикации...............239
4.3.2.5.2.1.4. Характеристика противоэпилептических лекарств с
точки зрения измерений уровня в плазме........................240
4.3.2.5.2.2. Лекарственное взаимодействие.....................241
4.З.2.5.2.2.1. Механизмы взаимодействия. Фармакокинетика......242
А) Фармакокинетическое взаимодействие противоэпилептических
лекарств...................................................245
Б) Фармакокинетическое взаимодействие противоэпилептических
лекарств с другими.........................................252
а) Фенобарбитал..............................................252
б) Фенитоин..................................................254
в) Вальпроаты................................................254
г) Карбамазепин..............................................255
д) Взаимодействия других противоэпилептических препаратов....255
4.3.2.5.2.2.2. Фармакодинамика................................255
4.3.2.5.2.3. Продолжительность лечения........................257
4.3.2.5.2.4. Неподдающиеся лечению эпилепсии..................258
4.3.2.5.2.5. Неотложная помощь при эпилепсии..................267
4.З.2.5.2.5.1. Припадки.......................................268
Содержание 11
4.3.2.5.2.5.2. Серийные припадки...........................269
4.3.2.5.2.5.3. Эпилептический статус.......................270
1) Статус больших тонико-клонических припадков............271
2) Статус простых и комплексных парциальных припадков с
моторными симптомами.......................................275
3) Статус простых и комплексных парциальных припадков с
психическими симптомами и автоматизами.....................275
4) Статус абсансов........................................275
а) Статус простых абсансов................................276
б) Статус атипичных абсансов..............................276
5) Статус эпилептической афазии и эпилептического мутизма..277
4.3.2.5.2.6. Профилактическое применение противоэпилептических
лекарств?..................................................278
Глава 5. Нелекарственные методы лечения эпилептических
припадков..................................................283
5.1. Патофизиологические обоснования нелекарственной
модуляции припадков.........................................283
5.2. Методы нелекарственного модулирования эпилептических
припадков..................................................288
5.2.1. Методы традиционной медицины........................289
5.2.2. Современные рациональные методы подавления
эпилептической активности мозга.............................292
5.2.2.1. Биологическая обратная связь......................292
5.2.2.2. Психологические и поведенческие методы............294
Глава 6. Хирургическое лечение эпилепсии...................299
6.1. Показания, цели и сроки хирургического лечения........300
6.2. Форма эпилепсии и варианты хирургического лечения.....301
6.2.1. Парциальные комплексные и вторично генерализованные
припадки при симптоматической эпилепсии.....................301
6.2.1.1. Предоперационное и интраоперационное обследование..301
6.2.1.2. Объем и топика хирургического вмешательства.......307
6.2.2. Первично-генерализованные и неясные в отношении
локализации эпилепсии и синдромы............................308
6.3. Оценка эффективности нейрохирургического лечения......309
6.4. Стимуляция блуждающего нерва..........................311
Глава 7. Психические расстройства при эпилепсии............312
7.1. Когнитивные и коммуникационные расстройства...........313
Клиническая эпилептология (с элементами нейрофизиологии) 12
7 2. Депрессия .........................................314
7 3 Эпилептические психозы..............................315
Глава 8. Неэпилептические приступы......................323
8.1. Определение, классификация, общие принципы диагностики . .323
8 2. Основные типы неэпилептических приступов...........326
8 2 1. Соматогенные приступы............................326
8.2.1.1 Кардиоваскулярные приступы (Э.Б. Сиразитдинова)..327
8 2.1.2. Соматогенные приступы не кардиоваскулярного
происхождения...........................................332
8 2.2 Нейропсихогенные приступы........................ 333
8 2.2 1 Нейрогенные приступы............................335
8 2 2 2. Психогенные приступы ..........................350
Псевдоэпилептические приступы ..........................351
Глава 9. Эпилепсия и продолжение рода ..................360
Глава 10. Социально-адаптационные проблемы эпилепсии. 366
10.1. Повседневная жизнь.............................. 367
10.2 Вождение автомобиля................................368
10.3. Образование.......................................369
10.4. Военная и специальные службы......................371
Приложение. Компьютерная электроэнцефалография (КЭЭГ) в
диагностике эпилепсии...................................373
Библиография............................................384
Алфавитный указатель....................................398
13
АЗМ - ацетазоламид
БОС - биологическая обратная связь
ВГБ - вигабатрин
ВПА - вальпроат
ГБП - габапентин
ДЗП - диазепам
ЗВП - зрительные вызванные потенциалы
ИР - индексы риска эпилепсии
КБЗ - карбамазепин
КЗП - клоназепам
КИР - клинический индекс риска эпилепсии
КЭИР - клинико-электроэнцефалографический индекс эпилепсии
КЛБ - клобазам
КТ - рентгеновская компьютерная томография
ЛТГ - ламотриджи
МПЭЛ - Международная противоэпилептическая лига
МСМ - месуксимид
НЗП - нитразепам
ОКЗП - окскарбазепин
ОФЭКТ - однофотонно-эмиссионная компьютерная томография
ПБЛЭР - периодические билатеральные эпилептиформные разряды
ПИВ - постимперативная волна
ПИНВ - постимперативная негативная волна
ПЛЭР - периодические латерализованные эпилептиформные разряды
ПРМ - примидон
ПЭТ - позитронно-эмиссионная компьютерная томография
СВП - длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы
СВПСМ - слуховые вызванные потенциалы ствола мозга
СТ - сультиам
ТГБ - тиагабин
ТПМ - топирамат .
УНО - условная негативная волна
ФБ - фенобарбитал
ФТ - фенитоин
ЭИР - электроэнцефалографический индекс риска эпилепсии
ЭСМ - этосуксимид
ЭЭГ - электроэнцефалограмма
ЯМРТ - ядерно-магнито-резонансная компьютерная томография
14
Предисловие
Эпилепсия представляет собой одно из наиболее распространенных не-
врологических расстройств, а многообразие ее проявлений, внезапность разви-
тия приступов, тяжелые нарушения сознания и жизненных функций, подозри-
тельные на внезапную органическую патологию с опасностью смерти, сталки-
вают с ней врачей любых специальностей, что и определяет неизменную акту-
альность данной проблемы для здравоохранения. Последнее десятилетие XX
века, объявленное ЮНЕСКО «Десятилетием мозга», характеризуется особен-
но заметным прогрессом в отношении изучения патогенеза, совершенствова-
ния диагностики и лечения эпилепсии. Это в существенной мере связано со
становлением во всем мире специальной научно-практической дисциплины,
определяемой как эпилептология Это направление получило организационно-
структурное оформление в виде Международной противоэпилептической лиги
(МПЭЛ), объединяющей национальные противоэпилептические лиги и усилия
практических и научных организаций во всем мире в борьбе с этим распрост-
раненным расстройством Эпилептологические исследования привели к созда-
нию согласованной в международном масштабе и постоянно совершенствую-
щейся классификации эпилепсий, разработке утвержденных специальными ко-
миссиями рекомендаций по диагностике и лечению, к формализации правил
испытания и применения новых лекарств, формулированию требований к стан-
дартам научных исследований в этой области, организации педагогической ра-
боты. Врач должен уметь отличить эпилептический от неэпилептического при-
падка, определить форму эпилепсии, разбираться в обилии современных про-
тивоэпилептических препаратов со специфическим в отношении определен-
ных форм эпилепсии действием, знать возможные побочные эффекты лекарств,
ориентироваться в социально-медицинской проблематике Для этого необходи-
мо владеть современными методами диагностики, обладать достаточными зна-
ниями в нейрофизиологии, нейровизуализационных методах исследования,
причем все это в специальном приложении к проблеме эпилепсии
Следует отметить, что подготовка врачей широкой практики и даже пси-
хиатров и неврологов по эпилептологии во всем мире в основной массе не
соответствует уровню современных требований, что делает актуальной задачу
суммирования основных сведений в этой области в систематизированной фор-
ме относительно краткого, но достаточно полного руководства Не заменяя спе-
циальные фундаментальные разработки по эпилепсии, настоящая книга ставит
задачу дать основные сведения в точной и доступной для практического врача
форме, позволяющей ему ориентироваться в решении конкретных практичес-
ких задач, связанных с приступообразными неврогенными нарушениями, от-
носящимися к практической эпилептологии.
Как нигде в медицине, в проблеме диагностики и лечения эпилепсии
велика роль понимания патогенеза и патофизиологических механизмов разви-
тия заболевания. В связи с этим и отчасти в соответствии со специальными
Предисловие
15
интересами автора, этому аспекту уделено особое внимание Учитывая, что в
диагностике эпилепсии важнейшее значение имеет электроэнцефалография,
помогающая правильно поставить диагноз, решить вопрос о форме заболева-
ния, о необходимости и способе лечения, или при злоупотреблении ею винов-
ная в ложных диагностических решениях, специальное место уделено этому
методу в объеме не только достаточном для любого врача, чтобы понять основ-
ные принципы ее диагностического использования, но и для специалиста по
электроэнцефалографии, желающего специализироваться в диагностике эпи-
лепсии.
В соответствии с сугубо практической ориентацией в книге приводятся
только факты и подходы, имеющие надежное экспериментальное и клиничес-
кое подтверждение, и в силу этого, возможно, оказались не освещенными не-
которые концепции и исследования, представляющие интерес, но недостаточ-
но обоснованные, чтобы быть рекомендованными для непосредственного их
применения. Так, при освещении вопросов лечения эпилепсии приведены только
те принципы и лекарственные препараты, которые прошли апробацию в соот-
ветствии с современными стандартами и рекомендациями М11ЭЛ и приняты
большинством ведущих специалистов мира. Информацию о более специаль-
ных аспектах эпилептологических исследований частично можно почерпнуть
из цитируемой литературы.
Как всякая монография, книга рассчитана на ее последовательное про-
чтение и усвоение, однако автор стремился, по возможности, излагать матери-
ал таким образом, чтобы каждый раздел, освещающий конкретный вопрос, мог
быть понят без глубоких экскурсов в предыдущие, что позволяет врачу, пользу-
ясь алфавитным указателем или оглавлением, получить нужную справку, не
углубляясь в общую проблематику публикации.
В книге использованы материалы лекций и практических занятий, про-
водившихся автором на курсах и семинарах повышения квалификации врачей
и научно-практических конференциях в лечебно-диагностических центрах и
клиниках научно-исследовательских институтов России, Украины, Польши,
Югославии, США, ФРГ, причем при отборе тематики, объема и формы изло-
жении учитывались практические вопросы, возникавшие при этой работе.
Книга предназначена для врачей: эпилептологов, неврологов, психиат-
ров, электроэнцефалографистов, нейрохирургов и может служить руководством
для студентов, аспирантов, ординаторов и слушателей курсов постдипломного
образования по эпилептологии, а также источником информации для врачей
других специальностей, сталкивающихся с проблемами церебральных пароксиз-
мальных нарушений
16
Признател ьность
Автор глубоко признателен сотрудникам Клиники нервных болезней
им. А. Я. Кожевникова, Факультетской лаборатории клинической нейро-
физиологии и Кафедры неврологии ФППО Московской медицинской ака-
демии им. И. М. Сеченова, совместная работа с которыми явилась одним
из условий появления этой книги, в особенности проф Яхно Н Н , проф Ронки-
ну М. А., проф] Мельничуку П. В], проф] Штульману Д. Р |, проф Вейну А М ,
др. Торопиной Г. Г., др. Архиповой Н Е., др. Клишевской Л. А., др. Хроменко
Н.П., др. Аверьянову Ю.Н., др. Морозову А. А., сотрудникам Кафедры нервных
болезней Московского медицинского стоматологического института им. Н. А.
Семашко проф. В. А. Карлову, др. И. А. Жидковой, сотрудникам МНПЦ помо-
щи детям с врожденной патологией нервной системы др. Усачевой Е. Л.,
др. Харламову Д. А., др. Айвазяну С.О., сотруднику Московского центра психи-
ческого здоровья детей и подростков Константинову П. А
Выражаю особую признательность президенту Польской противоэпилеп-
тической лиги проф. Е. Майковскому, многолетнее сотрудничество с клиникой
которого и с другими польскими коллегами сыграло существенную роль в сти-
мулировании эпилептологических исследований автора Автор также благода-
рен проф., Д. Янцу, В. Фрешеру, Д Эрцеговацу, А Каванису, Ч. Ламброзо,
П. Марешу, дискуссии с которыми способствовали уяснению ряда проблем, свя-
занных с миоклоническими, «некурабельными», «катастрофическими» и крип-
тогенными формами эпилепсии
Определение и содержание эпилептологии
1 7
Глава 1
Определение и содержание
эпилептологии
Эпилепсия - самое распространенное из серьезных мозговых рас-
стройств и, вероятно, самое распространенное из всех .медицинских
расстройств 6 млн человек в Европе страдают эпилепсией.
15 млн будут страдать эпилепсией в какой-то период их жизни
Стоимость эпилепсии в странах Европы 20 млрд ECU в год - сумма,
которая может быть значительно снижена при эффективных дей-
ствиях.
(Из Европейской Декларации по Эпилепсии - 1998)
По определению экспертов Международной противоэпилептической лиги.
эпилепсия - это состояние, характеризующееся повторными (2 или бо-
лее) эпилептическими припадками, не спровоцированными какими-либо
непосредственными причинами. Множественные припадки, происходя-
щие в течение 24 часов, расцениваются как однократное событие.
Фебрильные и неонатальные припадки не включаются в эту категорию.
Как видно, определение эпилепсии задается тавтологически - через поня-
тие эпилептического припадка, диагностика которого представляет сложную
мультидисциплинарную задачу, учитывая то, что эпилептические припадки мо-
гут воспроизводить практически все формы нормальных и патологических про-
явлений активности нервной системы, можно представить, сколь широкий круг
расстройств включён в проблематику диагностики и лечения связанных с этим
определением состояний
Известно, что большое число психиатрических, неврологических и обще-
соматических заболеваний носит приступообразный характер, что при поли-
морфизме самих эпилептических приступов, моделирующих практически лю-
бые формы приступообразной патологии, приводит к тому, что большое число
неэпилептических приступов ошибочно распознаются как эпилепсия и непра-
вильно лечатся, и не менее часто больные с некоторыми формами эпилепсии
трактуются как страдающие неэпилептическими приступами. Таким образом,
врачи практически всех специальностей достаточно часто сталкиваются с про-
блемой диагностики и лечения эпилепсии, причем врачи общей практики, мо-
жет быть, чаще, чем специалисты по нейронаукам.
По данным разных статистик, от 7 до 11 % всего населения хотя бы раз в
жизни переносят эпилептический приступ Около 20% всего населения хотя бы
один раз в жизни имели припадок, подозрительный на эпилепсию и требующий
дифференциальной диагностики От 1 до 5% населения в какой-либо период
жизни болели или больны эпилепсией Наконец в течение года у 5 человек из
-162
Глава!
18
1000 вновь появится заболевание с приступами, требующими дифференциаль-
ной диагностики в отношении эпилепсии, и у 1 из них это заболевание будет
эпилепсией. Таким образом, объем проблемы, ее мультидисциплинарность и
ряд аспектов, требующих специальных знаний, существенно выходящих за рамки
обычных требований, предъявляемых к традиционным специалистам по невро-
логии, психиатрии, и тем более к врачам общей практики, обусловливают соци-
альную потребность в этой специальной научно-практической медицинской дис-
циплине. Содержательно и структурно эпилептология подразделяется на экспе-
риментальную и клиническую.
Экспериментальная эпилептология исследует механизмы эпилептогене-
за на уровне одиночных нейронов с использованием микроэлектродной техники,
изучает патофизиологические процессы на уровне взаимодействия нейронов,
центров и функциональных подсистем в процессе формирования эпилептичес-
кого фокуса, системы и эпилептического мозга в целом. С этими проблемами
теснейшим образом связано изучение функционирования противоэпилептичес-
ких механизмов. Такие исследования включают исследование возбуждающих
и тормозных нейротрансмиттеров, нейромодуляторов, участвующих не столько
в непосредственном синаптическом взаимодействии нейронов, сколько в регу-
ляции уровня фоновой деполяризации и стабильности мембран нейронов в бо-
лее длительных временных циклах. Ведущая роль в этих исследованиях при-
надлежит нейрохимии и нейрофармакологии Поскольку регуляция мембранных
процессов в мозге осуществляется посредством специализированных генов, все
большую роль в экспериментальной и теоретической эпилептологии приобрета-
ет молекулярная генетика. Исследования в этой области уже привели к суще-
ственным практическим результатам, выявившим генетическую природу ряда
эпилептических заболеваний.
Экспериментальная нейропатофизиология является необходимым этапом
на пути внедрения новых противоэпилептических средств в клиническую эпи-
лептологию. Представляют интерес исследования генерации эпилептической
активности в мозге экспериментальных животных с хронически имплантиро-
ванными электродами в естественном поведении в стаде, дающие основания
для использования поведенческих и социально-психологических приемов в прак-
тическом лечении эпилепсии [175, 176].
Отличительной чертой клинической эпилептологии в сравнении с любы-
ми другими клиническими дисциплинами является исключительно важная роль
клинической нейрофизиологии, без которой современная эпилептология не мыс-
лима. Специалист эпилептолог - это врач, имеющий специализацию по не-
врологии или психиатрии и владеющий клинической нейрофизиологией на про-
фессиональном уровне, превышающем требования, предъявляемые к невроло-
гу или психиатру. Он должен ясно представлять себе механизмы возбуждения,
торможения и генерации потенциалов действия на уровне одиночных нейронов,
знать конкретные механизмы организации и функционирования нейронных се-
Определение и содержание эпилептологии
19
тей, закономерности распространения возбуждения в центральной нервной си-
стеме с достаточно детальным представлением афферентных и эфферентных
связей конкретных корковых, подкорковых и стволовых структур мозга, уметь
нейрофизиологически и клинически интерпретировать электроэнцефалограмму,
представлять возможности методов связанных с событиями потенциалов моз-
га. компьютерной электроэнцефалографии Эпилептолог должен уметь привя-
зать клинические и электрофизиологические данные к нейроанатомической струк-
туре мозга и, следовательно, уметь правильно интерпретировать и использо-
вать данные современных методов нейровизуализации (рентгеновской компью-
терной томографии - КТ, ядерно-магнито-резонансной компьютерной томогра-
фии - ЯМРТ, позитронно-эмиссионной томографии - ПЭТ, однофотонно-эмисси-
онной компьютерной томографии - ОФЭКТ). Проблемы лечения эпилепсии тре-
буют знания некоторых областей нейрофармакологии и нейрохимии.
В клиническом плане эпилептолог должен хорошо знать конкретную кли-
нику не только многочисленных форм эпилептических припадков, форм эпилеп-
сии и эпилептических синдромов, но и широкого спектра психогенных припадков
и приступообразных нарушений при соматических заболеваниях, знать совре-
менные методы лечения эпилептических и неэпилептических припадков, ориен-
тироваться в конкретных вопросах оказания экстренной помощи. С другой сто-
роны, эпилептолог-психиатр не обязательно должен владеть во всей полноте
знаниями из клинической неврологии, а эпилептолог- невролог - детальными зна-
ниями сложной специальной психиатрической синдромо- и симптоматологии
Эпилептолог должен иметь определенную подготовку в области педиат-
рической психоневрологии, включая вопросы неонатологии, генетики, знать не-
обходимые аспекты нейропсихологии, патопсихологии, социальной и семейной
медицины, криминологической медицины. ~
Таким образом, большая распространенность расстройств, связанных с
эпилептологическими проблемами, специфические требования самого предме-
та изучения, практического лечения и профилактики приступообразных заболе-
ваний, пересечение в области эпилептологии аспектов многих смежных дисцип-
лин, дают достаточные основания для выделения эпилептологии в самостоя-
тельную научно-практическую медицинскую дисциплину.
По определению Международной противоэпилептической лиги эпилепто-
логия - междисциплинарная наука,объединяющая различные аспекты не-
врологии, педиатрии, психиатрии, нейрохирургии, нейрофизиологии, ней-
рорадиологии, клинической фармакологии, нейропсихологии и социальной
медицины. Операционально эпилептология может быть определена следую-
щим образом, эпилептология - это научно-прикладная медицинская дис-
циплина, занимающаяся исследованием и практическим решением про-
блемы этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики эпи-
лептических и других приступообразных расстройств, обусловленных
кратковременным обратимым нарушением функций мозга, а также свя-
занными с этой проблемой организационными и социальными задачами.
ва1
Организационная структура специализированной эпилептологической ра-
боты может быть представлена следующим ориентировочным списком учреж-
дений и организаций1
О Врачи общей практики - семейный врач, поликлиника.
1 Эпилептологи в специализированных кабинетах поликлиник
2 Эпилептологические отделения в психоневрологических диспансерах Эпи-
лептологические отделения в больницах
3 Эпилептологические отделения в крупных городских, региональных гос-
питалях, клиниках, при кафедрах и факультетах неврологии и психиатрии
медицинских университетов и колледжей, эпилептологические клиники
4 Противоэпилептические центры
5 Национальные общества эпилептологов, объединяющие преимуществен-
но практиков.
6 . Национальные противоэпилептические лиги, объединяющие ведущих
ученых эпилептологов
7 Международная противоэпилептическая лига (МПЭЛ), объединяющая наци-
ональные лиги.
8 Национальные лиги лиц, страдающих эпилепсией
Следует отметить, что в большинстве развитых и развивающихся
стран основной объем текущего медицинского практического обслужива-
ния больных с эпилептическими приступами осуществляется врачами об-
щей практики, в основном педиатрами, учитывая возрастную зависимость
заболевания Эти же врачи, как правило, сталкиваются с первым эпилеп-
тическим приступом у больного и принимают первичное решение о его
характере и необходимости и выборе специалиста-консультанта. В этой связи
важнейшим практическим аспектом эпилептологии является осуществление
высоко квалифицированного курирования этого социально-медицинского инсти-
тута. На основе работы высококвалифицированных специализированных науч-
но-практических эпилептологических учреждений разрабатываются методичес-
кие рекомендации для врачей общей практики по диагностике, лечению и про-
филактике эпилептических заболеваний. Они же проводят повышение квалифи-
кации практических врачей.
Центральным звеном всей эпилептологической службы являются про-
тивоэпилептические центры Противоэпилептический центр (ПЭЦ) явля-
ется научно-практическим учреждением, сосредоточивающим всю про-
блематику эпилептологической службы, включая диагностику, лечение
и профилактику, научные исследования, организационно-методическую,
координационную, социальную и педагогическую работу. ПЭЦ включает в
себя структурно и функционально объединенные блоки, осуществляющие спе-
циализированные аспекты его деятельности Блоки могут входить в под-
разделения собственно ПЭЦ или (что хуже) быть представлены самостоя-
тельными лечебно-научными организациями, входящими в функциональ-
ное взаимодействие с другими подразделениями ПЭЦ теми или иными ас-
пектами их деятельности Подразделения ПЭЦ осуществляют специализи-
Определение и содержание эпилептологии
21
рованные формы помощи пациентам, обмениваются информацией между со-
бой и осуществляют информационные и практические лечебные взаимодей-
ствия с периферическими по отношению к ПЭЦ подразделениями противоэпи-
лептической помощи Наряду с задачами, общими для всех уровней противо-
эпилептической помощи, ПЭЦ осуществляет ряд функций, требующих более
высокого квалификационного профессионального уровня, дорогостоящего ма-
териально-методического обеспечения и организационных условий, осуществи-
мых только в крупных централизованных учреждениях (таблица 1).
Таблица 1.
Задачи противоэпилептического центра
1 Регистрация больных
1 1 Регистрация в региональном или национальном масштабе больных
эпилепсией, лиц с риском эпилепсии, с неэпилептическими психо- и нейрог-
енными припадками
1 2 Организация и контроль потоков пациентов и соответствующей информации
по специализированным подразделениям ПЭЦ.
1 3. Статистика заболеваемости по формам перечисленной патологии и видам
медицинской помощи.
2 Амбулаторная и стационарная помощь больным эпилепсией и другими психо
генными и неврогенными припадками.
2 1 Неинвазивная диагностика и лечение особо сложных резистентных к тера
пии и некурабильных форм эпилепсии.
2 1 1 Специальные методы исследования.
2 111 Электрофизиологические: долгосрочный амбулаторный (свободно пе-
редвигающийся пациент) мониторинг ЭЭГ, видео-ЭЭГ-мониторинг, ком-
пьютерная ЭЭГ, вызванные потенциалы, когнитивные потенциалы.
2 1.1.2 Нейровизуализационные методы исследования: КТ, ЯМРТ, волюметри-
ческая ЯМРТ, позитронно-эмиссионная томография, однофотонная эмис-
сионная компьютерная томография
2 1 1.3 Лабораторные методы: биохимия, гематология, уровень препаратов в
плазме, нейрогенетика, иммунология, бактериология, вирусология.
2 2 Нейрохирургия
2 2.1. Хирургия симптоматической эпилепсии, связанной с внутричерепными
образованиями
2 2 2. Специальная противоэпилептическая нейрохирургия (резекции, транссек-
ции и др. мозга).
2 2.3. Стереотаксическая хирургия и нейростимуляции.
2 2.4. Инвазивные методы исследования (ангиография, тест Вада, ЭЭГ от
foramen ovale).
2.2.5. Экстренная нейрохирургия - статус, нейротравматология.
2.3. Нейрореаниматология (статусы, интоксикации, осложнения терапии, вне-
запная смерть и др.).
2 4 Эпилептологическое консультирование (матери и ребенка,
генетическое и др.)
Глава!
22
2.5. Социально-юридическая помощь.
2.5.1. Экспертиза военная, судебная, профессиональная.
2.5.2. Реабилитация и трудовая адаптация.
2.5.3. Правовая помощь, трудоустройство.
2.5.4. Ассоциация лиц, страдающих эпилепсией.
3. Научно-исследовательская работа.
3.1. Клиническая.
3.1.1. Этиология (генетика, экзогенные факторы), патогенез, патофизиология
эпилепсии.
3.1.2. Новые методы диагностики (ЭЭГ, ВП, связанные с событиями когнитив-
ные потенциалы, магнитоэнцефалография (МЭГ), нейровизуализация, эк-
спертные системы диагностики).
3.1.3. Границы клинических форм, синдромов, классификации.
3.1.4. Методы лечения.
3.1.4.1. Лекарственная терапия. Испытание новых препаратов, лекарственное
взаимодействие, некурабильные эпилепсии.
3.1.4.2. Нелекарственная терапия. Методы физического, поведенческого, био-
логического, психотерапевтического модулирования припадков. Биологи-
ческая обратная связь.
3.2. Экспериментальные и теоретические исследования (экспериментальная
нейрофизиология, нейрохимия, молекулярная генетика, нейрофармаколо-
гия, поведенческие нейронауки).
3.3. Научно-информационная работа. Разработка методических рекомендаций,
руководств, нормативов, информационных баз, компьютерных программ.
3.4. Организационная.
3.4.1. Координация исследовательских работ организаций, входящих в
ПЭЦ или взаимодействующих с ним.
3.4.2. Проведение конгрессов, конференций, симпозиумов.
4. Преподавательская работа.
Организация и обеспечение методическими пособиями и учебниками эпилеп-
тологических курсов для студентов вузов, ординаторов, слушателей факульте-
тов повышения квалификации, аспирантуры и докторантуры по эпилептологии.
Создание обучающих компьютерных программ, видеофильмов, компакт-дис-
ков по основным аспектам эпилептологии.
В зависимости от размера страны эпилептологический центр может быть наци-
ональным и единственным (Дания) или региональным, обслуживающим опре-
деленные территории. Какой-либо унифицированной организационной формы ПЭЦ
не существует, в связи с чем представляется целесообразным рассмотреть об-
щую модель ПЭЦ во взаимосвязи всех основных задач и функций эпилептоло-
гии по данным мировой и отечественной практики в форме прослеживания судьбы
пациента, поступающего в противоэпилептический центр (ПЭЦ) (рис. 1).
неясные
ЭЭГ с депривацией сна
ЭЭГ сна
видео-ЭЭГ-мониторинг
амбулаторный
ЭЭГ-мониторинг
КТЯМРТ
операбельные
образования
нейрохирургия
Регистратура
Эпилептолог —
ЭЭГ
Компьютерная база данных
и диагностика
Реаниматология
энцефалиты
энцефалопатии
обменные
генетические
ЭПИЛЕПСИЯ
'нет'
I
противоэпилептическое
лечение
фармакорезистентная
бактериология
вирусология
иммунология
биохимия
генетика
’да’
спецлечение
неэпилептические
приступы
психиатр
Рис. 1. Структура противоэпилептического центра в контексте динамики пациента (пояснения в тексте)
психотерапевт
нелекарственное
лечение
-----л----------
Определение и содержание эпилептологии
Со
Глава!
24
Пациенты ПЭЦ поступают по трем потокам 1) из других медицинских
учреждений, 2) самотеком и 3) в результате активного выявления посредством
скриннинга и диспансеризации Основную часть составляют больные, поступа-
ющие из других учреждений или самотеком для уточнения диагноза и соответ-
ственно назначения лечения, и больные с «некурабильной» эпилепсией Некура-
бильной эпилепсией называют такие формы заболевания, при которых частые и
тяжелые приступы, не поддающиеся, по-видимому, никакой лекарственной те-
рапии, или сопутствующие психо-когнитивные и поведенческие расстройства,
или побочные эффекты фармакологического лечения делают безуспешной ка-
кую-либо консервативную тактику ведения больного
Дополнительный поток диагностических пациентов составляют обследу-
емые в рамках профессиональной, судебной или военной экспертизы. Чрезвы-
чайно ответственную часть составляют больные, поступающие по линии ско-
рой помощи по поводу эпилептического или подозрительного на эпилепсию при-
падка, острых состояний, связанных с неправильным употреблением лекарств
или внезапными осложнениями, требующие помимо оказания экстренной помо-
щи высококвалифицированного диагноза, включающего углубленное лаборатор-
ное, нейрофизиологическое и нейрорадиологическое исследование и консульта-
ции нескольких высококвалифицированных специалистов.
В зависимости от активной работы ПЭЦ по выявлению больных эпилеп-
тическими заболеваниями или с риском эпилепсии находится третий поток па-
циентов, поступающий по линии скриннинга и диспансеризации Особое значе-
ние имеют здесь некоторые специальные коррекционно-педагогические и ис-
правительные учреждения, в связи с тем, что многие состояния, расценивае-
мые как дефекты коммуникации или задержка психического развития, наряду с
разными формами девиантного и деликвентного поведения, являются на самом
деле проявлением эпилептического заболевания мозга и могут успешно корре-
гироваться при правильном лечении Целесообразность исследования контин-
гента интернатов и детских домов связана с тем, что в них сосредоточиваются
дети из неблагополучных социальных слоев, в которых вероятность развития
эпилепсии достоверно выше, как из-за врожденных и генетических отклонений,
встречающихся чаще в этой популяционной группе, так и из-за неблагоприят-
ных социально-психологических условий, влияющих эпилептогенно на мозговую
активность [23].
Регистратура осуществляет регистрацию в региональном или нацио-
нальном масштабе больных эпилепсией, лиц с риском эпилепсии, с неэпилепти-
ческими психо- и нейрогенными припадками, внося их в соответствующие ком-
пьютерные базы данных, сформированные в соответствии с Классификацией
Международной противоэпилептической лиги (1989). Эти базы данных состав-
ляют первичную основу для статистики заболеваемости по перечисленным
формам патологии и видам медицинской помощи, осуществляемой научно-ме-
тодическим отделом ПЭЦ. Регистратура организует и контролирует потоки
пациентов и соответствующей информации по специализированным подразде-
лениям ПЭЦ (см рис. 1).
Первичные пациенты поступают к врачу-эпилептологу или в случае экст-
ренной медицинской помощи в реаниматологию, где первичный осмотр осуще-
ствляется взаимодействием эпилептолога, реаниматолога и невролога. После
первичного исследования эпилептолога пациент подвергается электроэнцефа-
Определение и содержание эпилептологии
25
лографическому обследованию с использованием основных стандартных проб
Весь объем полученных на этом этапе клинико-электрофизиологических дан-
ных вводится в компьютерную базу данных и обрабатывается по специаль-
ным программам [19, 20, 21]. В результате все больные разделяются на три
подгруппы: больные с неэпилептическими приступами, больные с эпилептичес-
кими приступами и больные с неясным диагнозом. Больные с неэпилептичес-
кими приступами подразделяются на больных с соматогенными и нейропсихо-
генными приступами Больные с подозрением на соматогенные приступы в слу-
чае подтверждения соматической причины приступов выходят из ведения про-
тивоэпилептической службы Остальные после консультации психиатра подраз-
деляются на психогенные приступы, связанные с первично психическим забо-
леванием, и приступы, не связанные с психотическими заболеваниями. Первые
обычно переводятся в специализированные психиатрические учреждения, вто-
рые подвергаются лечению при участии психотерапевта, психоаналитика и дру-
гих специалистов в рамках эпилептологического центра.
Больные, у которых не удается на основе стандартного клинико-электро-
энцефалографического исследования установить природу приступов, подверга-
ются углубленному электроэнцефалографическому исследованию, включа-
ющему в зависимости от типа, частоты и других особенностей припадков реги-
страции с депривацией сна, во время сна, долгосрочный ЭЭГ-мониторинг, ви-
део-ЭЭГ-мониторинг или видео-ЭЭГ-мониторинг с внутривенным введением
физиологического раствора для провокации неэпилептического приступа. Как
правило, на основе такого интенсивного исследования удается окончательно уточ-
нить природу припадков и соответственно направить лечение больного
Среди больных, у которых приступы расценены как неэпилептические, а
также среди лиц, выявленных на основании скриннинга, с неуточненной приро-
дой заболевания, но подозрительных на эпилепсию, определенную часть состав-
ляют больные с разной степенью риска эпилепсии (фебрильные судороги, аф-
фективно-респираторные кризы, панические атаки, изолированный эпилептичес-
кий припадок, поведенческие нарушения и др.). Они берутся на учет эпилепто-
логического центра и в зависимости от результатов дальнейшего наблюдения
подвергаются или симптоматической интермиттирующей терапии, направлен-
ной на коррекцию психоповеденческих нарушений и профилактику возможного
развития в дальнейшем эпилепсии
Больные, у которых эпилептическая природа припадков установлена, при
неясности этиологии приступов (или же с основательным предположением на
операбильное структурное поражение мозга) направляются на нейровизуализа-
ционное исследование. До 5-7% всех случаев припадков обусловлены немозго-
выми макроструктурными образованиями (опухолями, сосудистыми малфор-
мациями и др ) Эти больные после ЯМРТ и в случае необходимости дополни-
тельных обследований подлежат нейрохирургическому лечению, обычно так-
же в рамках эпилептологического центра. После операции они остаются в веде-
нии эпилептологического центра и нуждаются в поддерживающей временной
или постоянной противоэпилептической фармакотерапии.
4-162
Глава!
26
Около 1-3% остальных случаев оказываются связанными с другими ак-
тивными нозологиями (энцефалиты, медленные вирусы, прионовые заболева-
ния, цистицеркоз, генетически обусловленные дизметаболические энцефалопа-
тии и др ). При обнаружении при ЯМРТ изменений, подозрительных в отноше-
нии этих заболеваний, больные подвергаются дополнительным лабораторным
исследованиям, включающим бактериологический, вирусологический, иммуно-
логический, биохимический и генетический анализ, в зависимости от сопутству-
ющей симптоматики. На этом этапе важно обследование высококвалифициро-
ванного опытного врача нейропедиатра, знающего врожденную генетическую
патологию, обусловленную метаболическими нарушениями и связанную обыч-
но с аутосомно-рецессивным наследованием При выявлении этиологии боль-
ные получают соответствующее нозоспецифическое лечение (если оно возможно)
и в большинстве случаев противоэпилептическое лечение Остальные 90-95%
больных с документированными эпилептическими припадками относятся к ка-
тегории хронической эпилепсии, требующей соответственной квалификации и
лечения
В настоящее время ясно, что безвредных противоэпилептических пре-
паратов не существует Все они вторгаются в нейротрансмиттерные си-
наптические нейрональные процессы и тем самым участвуют в модуляции
всей мозговой активности Некоторые из них, как например фенобарби-
тал, существенно и необратимо снижают интеллектуальный квотиент
Другие влияют опосредованно, снижая уровень функциональной активно-
сти неспецифических систем мозга, регулирующих мотивацию, направлен-
ное внимание, целенаправленное поведение, социализацию, затрудняя тем
самым обучение и адаптивное поведение Наконец, все препараты вызыва-
ют в большей или меньшей степени эффект зависимых от состояния пове-
дения и памяти В отношении последней это проявляется тем, что знания,
приобретенные во время приема препарата, не могут быть извлечены при
его отсутствии в организме Таким образом, пациент даже по исчезнове-
нии приступов оказывается вынужденным продолжать прием препарата
только для поддержания нормального уровня функционирования нейро-
трансмиттерных систем мозга Эти данные мотивируют эпилептолога про-
водить предварительный отбор пациентов, которым противоэпилептичес-
кое лечение может быть не показано Это прежде всего относится к некото-
рым доброкачественным формам эпилепсии детского и подросткового воз-
раста с мало обременительными припадками и самопроизвольным излече-
нием в определенном возрасте. Таким больным, особенно в случае каких-либо
противопоказаний (например, гепатопатия), можно не назначать лекарствен-
ную терапию Однако для более надежной гарантии благоприятного исхода та-
ких детей следует направлять на нелекарственное лечение, включающее опре-
деленные типы поведенческой терапии, психотерапию, обучение определенным
противоэпилептическим приемам, тренировки с системами биологической об-
ратной связи [23, 130]. Все это наряду с необходимостью лечения больных с
психогенными припадками предусматривает наличие в составе эпилептологи-
Определение и содержание эпилептологии
27
ческого центра службы психологической, психотерапевтической, поведенчес-
кой, коррекционно-педагогической и семейно-консультационной помощи. В слу-
чае неблагоприятного поворота заболевания при нелекарственной терапии эти
больные, так же как остальные, подвергаются лекарственному лечению. При
успешности лекарственной терапии она продолжается не менее 2-3-5 лет от
момента последнего припадка, в зависимости от формы эпилепсии.
При неуспешное™ лекарственной терапии больные расцениваются как
страдающие не поддающейся лечению (некурабильной) эпилепсией. Они про-
ходят повторный путь углубленного клинико-нейрофизиологического и лабора-
торного обследования. В этих случаях в обследовании должен принять участие
специалист-эпилептолог высшей квалификации. По имеющимся данным, не
менее 20% больных с так называемой некурабильной (intractable) эпилепсией
страдают не распознанными на предыдущих этапах психогенными припадка-
ми. Остальные нуждаются в пересмотре стратегии лекарственного лечения с
контролем уровня препарата в крови, часто проводимым многократно, тщатель-
ным исследованием биохимических показателей (при появлении побочных яв-
лений терапии), консультации других специалистов, в частности высококвали-
фицированного нейропедиатра для выявления возможного текущего патологи-
ческого процесса, проявлением которого является симптоматика некурабиль-
ной эпилепсии. В случае невозможности подобрать терапию на основе стандар-
тных препаратов заключительным этапом является подсоединение препарата
из группы новейших противоэпилептических средств. На настоящем этапе та-
ковыми считаются ламотриджин, вигабатрин, габапентин и окскарбазепин.
Помимо этого ежегодно эта обойма увеличивается на 2-4 новых наименования
Работа с этими препаратами неизбежно связана с научными целями совершен-
ствования представлений о механизмах их действия, оценки эффективности,
взаимодействия с другими противоэпилептическими препаратами, возможны-
ми побочными эффектами и с коммерческими проблемами их приобретения
Поэтому эта работа проводится в тесном научно-практическом взаимодействии
ПЭЦ с производящими фирмами. Все это делает необходимым наличие отде-
ла новых препаратов, обеспечивающего полноту’ решения перечисленных за-
дач. В ряде случаев больные с некурабильной эпилепсией откликаются на ле-
чение нелекарственными методами, в частности системами нейрофизиологи-
ческой обратной связи.
Наконец, при неэффективности всех перечисленных подходов боль-
ной подвергается нейрохирургическому противоэпилептическому лечению.
Необходимость наличия в эпилептологическом центре собственной нейро-
хирургической службы обусловлена спецификой последней. Помимо упо-
мянутых выше групп больных с операбильными немозговыми образова-
ниями, вызывающими эпилептические припадки, кандидатами на нейро-
хирургическое лечение являются больные с некурабильной эпилепсией и
определенная группа больных с некоторыми когнитивными, поведенческими или
коммуникативными нарушениями, в частности больные с эпилептической афа-
зией. Нейрохирургическое лечение эпилептических больных требует специали-
зированной системы их предоперационного и интраоперационного обследова-
ния В первую очередь необходимо точное определение типа эпилепсии соглас-
но международной классификации. Далее требуется точное определение типа
эпилептического припадка с предельно возможной точной локальной диагнос-
Глава!
28
тикой эпилептогенного фокуса и анализом нейропатофизиологического меха-
низма реализации припадка Это накладывает повышенные требования ко всем
методам дополнительного исследования Большое значение в локальной диаг-
ностике придается волюметрическому ЯМРТ исследованию и ЯМРТ высокого
разрешения, позволяющим выявить гипотрофированные склерозированные из-
вилины, участки эктопической коры и другие изменения Дополнительное зна-
чение имеет функциональная нейровизуализация методами позитронно-эмис-
сионной и однофотонной эмиссионной томографии. Эти методы сочетаются с
компьютерным анализом эпилептиформной активности, позволяющим в ряде
случаев методом трехмерной локализации источников потенциала определить
точную локализацию первичного эпилептогенного фокуса Ответственной ча-
стью нейрофизиологического и клинического пред- и интраоперационного ис-
следования является также регистрация и стимуляция мозговой активности че-
рез интракраниальные электроды, вводимые или субдурально, или стереотак-
сически на более или менее продолжительное время.
Наконец, существенную специфику представляют нейрореабилитацион-
ные аспекты послеоперационного периода. Поскольку целью нейрохирургичес-
кого лечения является как раз максимальная социальная реабилитация пациен-
та, особенно ребенка или подростка, здесь как нигде велика роль психолога,
коррекционного педагога и других специалистов социально-педагогического
профиля.
Вообще в лечении эпилепсии детей и подростков важны нелекарствен-
ные методы, поскольку пластичность мозга в этом возрасте открывает боль-
шие возможности реабилитации. В связи с этим реабилитационная работа
должна включать аспекты творческого художественного, дизайнерского,
лингвистического, игрового воздействия по специализированным педаго-
гико-терапевтическим программам, что требует специальных служб в ПЭЦ
Необходимость оснащения нейрохирургической службы большим
количеством высоко технологичной, наукоемкой диагностической аппа-
ратуры, а также участие в диагностике и лечении больных большого числа
разнообразных специалистов высокого класса естественно смещает сюда
центр тяжести работы ПЭЦ, поскольку этот комплекс помимо прямых
нейрохирургических задач неизбежно использует для диагностики специ-
альные неинвазивные и малоинвазивные методы особенно сложных случа-
ев, а также принимает прямое участие в решении экстренных диагности-
ческих и лечебных проблем.
Комплексность диагностического и терапевтического подхода в
эпилептологии, многообразие взаимосвязанных задач и участие в их ко-
ординированном решении не только многих подразделений собственно
ПЭЦ, но и многих специализированных связанных с ним медицинских и не ме-
дицинских учреждений делает необходимым осуществление всей его работы с
использованием компьютерных сетей с базами данных по статистике, инфор-
матике, с экспертными системами диагностики, архивами с автоматизирован-
ными историями болезней.
Поскольку в развитых странах эпилептология финансируется из го-
сударственного бюджета, в настоящее время большое внимание уделяется от-
носительно новой проблеме: оценке стоимости эпилепсии, так как только эконо-
мический расчет позволяет выяснить эффективность затрат в этой области.
Определение и содержание эпилептологии
29
Следует отметить, что общей методологии таких оценок не разработано, но
некоторые начальные подходы опубликованы под эгидой МПЭЛ [91]. В эту оцен-
ку' входят прямые расходы, связанные с диагностикой и лечением больного,
которые могут быть более или менее адекватно оценены, при наличии каче-
ственной статистики заболеваемости в национальном масштабе. Непрямые
траты обусловлены трудовой незанятостью и потерями рабочего времени, свя-
занными с болезнью Оценки их значительно труднее в связи с разнообразием
форм социального страхования даже внутри одной страны. Наконец, «неулови-
мые» потери связаны с качеством жизни, социальной стигматизацией, негатив-
ной дискриминацией больных и др По данным США, Великобритании, Австра-
лии (разработки которой в методологии оценок стоимости эпилепсии рекомен-
дованы МПЭЛ как образцовые), непрямые расходы составляют от 50 до 70%
общей стоимости эпилепсии [91] Таким образом, вклад на развитие новых ме-
тодов диагностики и лечения оказывается эффективным, когда прямые расхо-
ды, с ним связанные, оказываются меньше сокращения непрямых расходов.
Ориентировочная оценка стоимости одного больного может быть получена по
сумме затрат на протяжении его жизни, которая в соответствие со стандарта-
ми для развитых стран может быть представлена следующей схемой-
Объем необходимой медицинской помощи на
одного больного эпилепсией
(средние данные)
1 Обследование
1 1 В первый год (от первого приступа)
1 1 1 Стационарное обследование, в среднем 3 дня
1 1 2 Посещения врача - 5, включая.
1 1.2 1 Врач общего профиля - 1
112 2 Невролог-эпилептолог - 3
112 3 Специалист-эпилептолог, консультант высшей квалификации -1
1 1 2 Электроэнцефалография
1 1.2 1 Рутинная ЭЭГ - 3
112 2 Видео-ЭЭГ- 5% всех случаев
112 2 Долгосрочный ЭЭГ-мониторинг - 5% всех случаев
1 1 3 Нейровизуализация
1 1 3 1. КТ - 1
1 1.3 2 ЯМР(10% всех)
1 1 4 Лабораторные исследования (4 раза в год)
- Анализ крови и мочи
- Функции печени
- Белки+электрофорез
- Электролиты
- Сахар крови
- Триглицериды, холестерол
- Уровень препаратов в крови
Глава!
30
1.1.5. 15% всех - дополнительное обследование со стационированием в сред-
нем на 3 дня по поводу некурабильности с 2 дополнительными посещениями
врача и 1 - специалиста-эпилептолога.
1.2. В следующие годы (в расчете на год)
1.2.1. Посещений врача -2, включая:
1.2.1.1. Врач общего профиля - 1/3
1.2.1.2. Невролог-эпилептолог - 1
1.2.1.3. Специалист-эпилептолог, консультант высшей квалификации - 1/3
1.2.1.4. Другие - 1/3
1.2.2. Электроэнцефалография
1.2.2.1. Рутинная ЭЭГ - 1
1.2.2.2. Долгосрочный мониторинг 5% всех
1.2.2. Лабораторные исследования (2-3 раза в год)
- Анализ крови и мочи
- Функции печени
- Белки+электрофорез
- Электролиты
- Сахар крови
- Триглицериды, холестерол
- Уровень препаратов в крови
1.2.3. 15% всех - дополнительное обследование со стационированием в сред-
нем на 3 дня по поводу некурабильности с определением в сыворотке уровня
препаратов с 2 дополнительными посещениями врача и 1 - специалиста-эпилеп-
толога.
2. Медикаментозное лечение
Получают препараты от числа всех заболевших эпилепсией в:
1-й год 85%
2-й год 70%
3-й год 55%
4-й год и далее 40%.
Исходя из этих стандартов средняя прямая суммарная стоимость эпи-
лепсии на одного больного расценивается в США за весь период жизни в 9
тыс. долларов. Общая стоимость, включая непрямые траты, - в 20 352 долл.
Соответственно последнее число, будучи умножено на число больных, вновь
выявляемых в течение года, составляет сумму около 3 млрд долл. [89].
В Великобритании общая стоимость эпилепсии у одного больного оцени-
вается в первый год заболевания в 1тыс. долл. США и в течение 8 лет посте-
пенно снижается до 280 долл. США [111].
Работ по прямым реальным оценкам стоимости эпилепсии в России не
проводилось, однако ориентировочное представление можно получить, исполь-
Определение и содержание эпилептологии
31
зуя методики и аналоги, цитированные выше. До последнего времени не публи-
ковались статистические данные по эпилепсии в Союзе. Следует иметь в виду,
что в публикации 1995 г. авторы были вынуждены основываться на статисти-
ческих данных классификации, не соответствующей Международной класси-
фикации эпилепсий МПЭЛ [5]. Тем не менее сравнение с мировыми статисти-
ками дает основание к достаточно реалистическим оценкам. На 1993 г. рас-
пространенность эпилептической болезни по всему населению составляла 2,6
на 1 тыс., среди детей и подростков 3,7 на 1 тыс.. Отсюда общее число больных
по России может быть оценено в 468 тыс. Заболеваемость составляла по все-
му населению 0,3 на 1 тыс., среди детей и подростков 0,5 на 1 тыс.. Прогнози-
руемый ежегодный рост заболеваемости 40%. Если даже не учитывать этот
прогнозируемый рост, то, используя данные заболеваемости за 1993 г., получа-
ем явно заниженный минимум вновь выявленных случаев эпилепсии по России
- 54 тыс. в год. Принимая стоимость в 1 тыс. долл, в первый год (как для
Великобритании и существенно ниже США), получаем общую стоимость в 54
млн долл. США. Согласно приведенным в начале статьи статистическим соот-
ношениям не менее 200 тыс. пациентов будут нуждаться в обследовании и ле-
чении по поводу неэпилептических приступов, требующих дифференциальной
диагностики с эпилепсией, суммарная стоимость которых составит 50 млн. долл.
Дополнительно из заболевших ранее около 30 тыс. требуют обследования и кор-
ректировки лечения. Их суммарная стоимость - 30 млн долл. Таким образом,
годичная стоимость эпилепсии для России по минимальным стандартам для
развитых стран может быть ориентировочно (и явно заниженно) оценена в 134
млн долл. США или в 3350 млн рублей по курсу апреля 1999 г. Соответственно
указанной выше пропорции, сумма непрямых потерь на эпилепсию составит около
2 млрд рублей. Учитывая, что рационально осуществляемые прямые рас-
ходы на диагностику и лечение влекут сокращение непрямых потерь,
превышающее вложенные средства, актуальность качественного усовершен-
ствования эпилептологической службы в России очевидна.
Глава 2
32
Глава 2
Нейропатофизиология и этиология
эпилепсии
Хотя многие вопросы патогенеза эпилепсии остаются неясными, можно
считать, что именно в отношении этого заболевания мы имеем наиболее разра-
ботанные концепции патофизиологии основных механизмов развития и кли-
нических проявлений Включение в определение эпилепсии нейрофизиологи-
ческих критериев - «избыточные разряды нейронов» - является тому доказа-
тельством. Это делает необходимым ознакомление с некоторыми основными
принципами организации нейрональной активности в мозге и анализ тех ее
нарушений, которые приводят к эпилептическому процессу Успехи в изуче-
нии нейрональных систем обусловлены в существенной степени тем. что рабо-
та нейронов по приему, переработке и передаче информации осуществляется
посредством электрохимических процессов, проявляющихся переменными раз-
ностями потенциалов на мембранах нейронов и их отростков, которые могут
быть зарегистрированы современными приборами на уровне одиночных ней-
ронов, нейрональных центров и целого мозга Многочисленные исследования
показывают, что электрические потенциалы отдельных нейронов головного
мозга связаны тесной и достаточно точной количественной зависимостью с
информационными процессами [ 17]
2.1. Основные взаимодействия нейронов и их отражение в
электрических потенциалах
Поверхность тела, дендритов и аксонов нервной клетки образована
оболочкой, называемой мембраной По своим электрическим свойствам
внутриклеточное вещество и экстраклеточная среда являются электроли-
тами Мембрана нейрона для токов и напряжений, имеющихся в нервной
системе в состоянии покоя, является изолятором Она состоит из белко-
вых, липидных и углеводных соединений и выполняет 1) механические
функции изоляции внутриклеточного вещества от окружающего простран-
ства; 2) уже упоминавшиеся электрические функции, 3) сложные биохими-
ческие функции, обеспечивающие избирательное пропускание определен-
ных ионов из внутренней среды клетки вовне и обратно Ферментные системы
нейрона осуществляют обмен веществ, энергия которого обеспечивает направ-
ленный ток ионов через каналы мембраны нейрона В результате в окружаю-
щей среде нейрона накапливается избыток положительных ионов, что обеспе-
чивает в состоянии покоя разность потенциалов между экстраклеточным и внут-
риклеточым пространством, составляющую для разных нейронов 70-90 мВ,
Нейропатофизиология и этиология эпилепсии
33
причем внутренняя среда клетки оказывается заряженной отрицательно по от-
ношению к внешней Основные ионы, определяющие эту разность потенциалов.
К’, Na+. NH4+. Са2ь\ СГ и некоторые другие органические и неорганические
ионы Большая часть этой разности потенциалов определяется избытком ионов
\а+ во внеклеточном пространстве. Эта разность потенциалов называется по-
тенциалом покоя и является фоном и условием, определяющим развитие ос-
новных возбудительных и тормозных процессов в нейроне. Прекращение обме-
на веществ в клетке приводит к прекращению процессов перекачивания ионов
через мембрану, к исчезновению разности потенциалов между сторонами мем-
браны и соответственно к прекращению функции клетки Такое состояние, раз-
вивающееся в больших популяциях нервных клеток, приводит к исчезновению
как спонтанной, так и вызванной электрической активности мозга при отведе-
нии ее макроэлектродом, что в частности характерно для состояния непосред-
ственно после припадка и является механизмом послеприпадочного паралича
Тодта
Возбуждение или торможение нейрона в норме развивается вследствие
воздействий, приходящих к нему от других нейронов через синапсы - места
контакта нейронов. Синапс - это сложное образование, в области которого
происходит передача информации от нервных окончаний одного нейрона
к другому нейрону Большинство синапсов располагается на дендритах
нейрона, меньшее количество - на теле и небольшое количество - на аксо-
нах, как правило, в области их окончаний При чрезвычайном разнообра-
зии синапсов все они имеют общий план строения Они состоят из так на-
зываемой синаптической бляшки, представляющей собой расширение окон-
чания аксона, подходящего к клетке, синаптической щели и постсинапти-
ческой мембраны
В синаптической бляшке находятся везикулы (пузырьки), содержа-
щие молекулы химического вещества, передающего сообщение от одной
нервной клетки к другой Эти вещества носят название нейротрансмитте-
ров При приходе возбуждения к нервному окончанию аксона везикулы
синаптической бляшки разрываются, при этом определенное количество
нейротрансмиттера выбрасывается в синаптическую щель. Нейротрансмит-
тер, достигая постсинаптической мембраны нейрона, вызывает его возбуж-
дение или торможение в зависимости от типа синапса. В настоящее время
известно большое количество веществ, являющихся нейротрансмиттерами
или обладающих такими свойствами. Одним из наиболее изученных транс-
миттеров, играющих роль передатчика возбуждения в центральной нервной
системе, парасимпатической нервной системе к в нейромышечных синап-
сах, является ацетилхолин В качестве тормозного нейротрансмиттера, на-
пример в хвостатом ядре, выступает допамин. Тормозным нейротрансмит-
тером является также гамма-аминомасляная кислота (ГАМК). Нейротран-
смиттерами, играющими роль в передаче возбуждения или торможения в
зависимости от типа нейронов, являются также адреналин и норадрена-
лин, серотонин и, по-видимому, многие другие вещества. Особое значение име-
-162
Глава 2
34
ют возбудительные нейротрансмиттеры - глютамат и аспартат, играющие важ-
ную роль в передаче эпилептического возбуждения.
Как уже указывалось, нейротрансмиттеры осуществляют передачу
возбуждения или торможения, воздействуя на постсинаптическую мембра-
ну нейрона Постсинаптическая мембрана - это участок мембраны нейро-
на, находящийся непосредственно под синаптической бляшкой и отделен-
ный от нее синаптической щелью. Этот участок имеет особое строение и
обладает особыми химическими свойствами Часто мембрана в этом учас-
тке собрана в многочисленные складки, что, по-видимому, создает усло-
вия для более массивного контакта с нейротрансмиттером Кроме того, в
этой области мембрана в сотни тысяч раз более чувствительна к воздей-
ствию трансмиттера, чем в других участках.
Одиночное возбуждающее синаптическое воздейстствие в большин-
стве случаев не вызывает возбуждения всего нейрона и распространения
возбуждения по аксону, а сопровождается только местными изменениями
состояния мембраны. Возбуждающее воздействие - это такое изменение
состояния нейрона, которое облегчает возможность передачи возбуждения
через этот нейрон к другим нейронам или к исполнительным органам. Тор-
можение затрудняет такую передачу и как бы «запирает» нейрон для пере-
дачи возбуждения
Рассмотрим процесс возбуждения нейрона Под влиянием нейротран-
смиттера, выделившегося из возбуждающей синаптической бляшки, в ре-
цепторных системах постсинаптической мембраны возникает ряд химичес-
ких преобразований, которые изменяют проницаемость мембраны для
ионов В результате этого ионы натрия начинают поступать внутрь клет-
ки, а ионы калия - в экстраклеточное пространство, причем количество про-
никающих ионов натрия превышает таковое для калия. В связи с этим
разность потенциалов между внутри- и внеклеточным пространством
уменьшается, происходит деполяризация мембраны нейрона. Если не пос-
ледовало дополнительного возбуждающего воздействия, мембрана вскоре
восстанавливает свое исходное состояние и потенциал ее возвращается к
уровню покоя Такие отклонения потенциала имеют относительно неболь-
шую амплитуду (порядка единиц мВ) и сравнительно большую длитель-
ность (до десятков и сотен миллисекунд). Если возбуждающие воздействия
следуют через синапс с короткими интервалами или на нейрон поступают одно-
временно возбуждающие воздействия от нескольких синапсов, то это возбуж-
дающее воздействие суммируется, и деполяризация оказывается пропорцио-
нально большей, что приближает уровень возбуждения нейрона к состоянию,
когда им будет генерирован потенциал действия, распространяющийся по
аксону к другим нервным клеткам или исполнительным органам
Тормозные нейротрансмиттеры изменяют состояние мембраны таким
образом, что разница концентрации положительно заряженных ионов меж-
ду сторонами мембраны становится больше, т е происходит гиперполяриза-
ция мембраны. При осциллографической регистрации с расположением актив-
Нейропатофизиология и этиология эпилепсии
35
ного электрода внутри нейрона гиперполяризация проявляется отклонением
потенциала в сторону негативности, а деполяризация - в сторону позитивнос-
ти В естественных условиях, таким образом, уровень отклонения потенциала
определяется комбинацией возбуждающих и тормозящих синаптических влия-
ний на нейрон В случае преобладания возбуждающих влияний происходит сдвиг
потенциала от уровня покоя в сторону позитивности, при преобладании тор-
мозных влияний - в сторону негативности
При достижении деполяризацией определенного критического уров-
ня, называемого порогом нейрона, возникает качественное изменение про-
ницаемости мембраны таким образом, что выход калия во внеклеточное
пространство и проникновение натрия внутрь клетки резко активируются
и приобретают свойства самоподдерживающегося процесса, распростра-
няющегося на соседние участки мембраны нейрона Возникает кратковре-
менная инверсия потенциала мембраны, так что внутренняя среда на ко-
роткое время оказывается заряженной положительно по отношению к внеш-
ней При внутриклеточном расположении регистрирующего электрода это
изменение потенциала характеризуется высокоамплитудным отклонением
положительной полярности и носит название спайк (от англ, spike - пик, острие)
за его заостренную форму Спайк имеет амплитуду порядка десятков мВ и со-
стоит из быстрого позитивного отклонения, длящегося около 0,5 мс, быстрой
реполяризации (возвращения потенциала почти до изоэлектрической линии), для-
щейся около 1 мс, и затем нескольких более медленных низкоамплитудных ко-
лебаний около уровня потенциала покоя, называемых медленной реполяризаци-
ей и следовой гиперполяризацией. Этот потенциал носит название потенциал
действия нейрона (рис 2) Потенциал действия с большой скоростью бездек-
рементно (не уменьшаясь по амплитуде) распространяется по аксону и через
нервные окончания передает возбуждение или другим нервным клеткам или
эффекторным органам
Характерными особенностями спайков являются их высокая амплитуда
(порядка 50-125 мВ), небольшая длительность (порядка 1-2 мс), приуроченность
их возникновения к достаточно строго ограниченному электрическому состоя-
нию мембраны нейрона (критический уровень деполяризации) и относительная
стабильность амплитуды спайка для данного нейрона (закон «все или ничего»)
Градуальные электрические реакции деполяризации и гиперполяризации
под влиянием синаптических нейротрансмиттеров присущи в основном дендри-
там и телу нейрона и называются постсинаптическими потенциалами
(ПСП) Соответственно ПСП, возникающие в ответ на приход к нейрону спай-
ковых потенциалов по возбуждающим афферентным путям, называются воз-
буждающими постсинаптическими потециалами (ВПСП), а по тормозя-
щим - тормозными постсинаптическими потенциалами (ТПСП). Эти по-
тенциалы отличаются локальностью, декрементным распространением на ко-
роткие расстояния по соседним участкам дендритов и сомы, сравнительно ма-
лой амплитудой (от единиц до 20-40 мВ), большой длительностью (до 20-50
мс) В отличие от спайка ПСП возникают в большинстве случаев независимо
от уровня поляризации мембраны и имеют различную амплитуду в зависимое-
Глава 2
36
ти от объема аффрентной посылки, пришедшей к нейрону и его дендритам
Все эти свойства обеспечивают возможность суммации градуальных потенциа-
лов во времени и пространстве, отображающей интегративную деятельность
нейрона Именно процессы суммации ТПСП и ВПСП определяют уровень де-
поляризации нейрона и соответственно вероятность генерации нейроном спайка,
т е передачи накопленной информации другим нейронам.
Как видно, оба эти процесса оказываются тесно связанными если уро-
вень спайковой бомбардировки, обусловленной притоком по афферентным во-
локнам к нейрону, определяет колебания мембранного потенциала, то уровень
мембранного потенциала (градуальные реакции) в свою очередь обусловлива-
ет вероятность генерации спайка данным нейроном (рис. 3)
Таким образом, электрическая активность мозга отображает градуаль-
ные колебания соматодендритных потенциалов, соответствующих ВПСП и
ТПСП и отчасти потенциалов действия ЭЭГ является результатом сложной
суммации электрических потенциалов многих нейронов, работающих в значи-
тельной степени независимо Отклонения от случайного распределения собы-
тий в этой модели будут зависеть от функционального состояния мозга (сон.
бодрствование) и от характера процессов, вызывающих элементарные потен-
циалы (спонтанная или вызванная активность)
В случае значительной временной синхронизации активности нейронов, как
это отмечается при некоторых функциональных состояниях мозга или при по-
ступлении на корковые нейроны высокосинхронизированной посылки от аффе-
рентного раздражителя, будет наблюдаться значительное отклонение от слу-
чайного распределения Это реализуется в повышении амплитуды суммарных
потенциалов и увеличении когерентности между элементарными и суммарны-
ми процессами, что особенно характерно для электрической активности мозга
при эпилепсии Синхронизация и десинхронизация в ЭЭГ отражаются в сложно-
сти и динамичности ее суммарного рисунка, регистрируемого макроэлектрода-
ми от интактных покровов головы. Диапазон основных колебаний ЭЭГ состав-
ляет 0,5-70 Гц, который подразделяют на 4 основных полосы, обозначаемые
греческими буквами, а-активность (8-13 Гц), 0-активность (14 - 40 Гц),
0-активность (4-6 Гц), ^активность (0,5-3 Гц).
Как показано выше, электрическая активность отдельных нервных кле-
ток отражает их функциональную активность по переработке и передаче ин-
формации Отсюда можно сделать заключение, что суммарная ЭЭГ также в
преформированном виде отражает функциональную активность, но уже
не отдельных нервных клеток, а их громадных популяций, т е, иначе говоря,
функциональную активность мозга. Это положение дает ключ к понима-
нию того, какие системы мозга определяют внешний вид и внутреннюю органи-
зацию ЭЭГ.
В стволе, диэнцефальной и лимбической системах имеются ядра, ак-
тивация которых приводит к глобальному изменению уровня функциональ-
ной активности практически всего мозга. Среди этих систем выделяют так
называемые восходящие активирующие системы, расположенные на уровне
Нейропатофизиология и этиология эпилепсии
37
Рис. 2. Возбудительные и тормозные взаимодействия на нейроне и соответствующие им элек-
трические потенциалы Позитивное отклонение внутриклеточного потенциала, соответству-
ющее возбуждению и деполяризации, направлено вверх, негативное, соответствующее тор-
можению и гиперполяризации - вниз Возбудительные синаптические окончания - «пустые»,
тормозные - заштрихованы Активация тормозного синапса приводит к локальному тормоз-
ному постсинаптическому потенциалу (ТПСП), активация возбудительного синапса - к воз-
будительному постсинаптическому потенциалу (ВПСП) Вверху слева одновременная акти-
вация четырех возбудительных синапсов приводит к их суммации и к генерации на пике депо-
ляризации двух потенциалов действия («ПД») в виде спайков («СПАЙКИ») Внизу справа на
дендрите под аксоном суммация ВПСП и ТПСП не дает существенного сдвига мембранного
потенциала У основания аксонного холмика одновременная активация 2 из сосредоточенных
здесь тормозных синапсов, приводит к увеличению гиперополяризационного суммарного
сдвига мембранного потенциала В аксоне («АКСОН») генерируются только спайковые по-
тенциалы действия, обеспечивающие бездекрементную передачу возбуждения к другим ней-
ронам
Рис. 3. Соотношения между колебаниями уровня соматодендритных ПСП с генерацией ней-
роном спайков - 70 мВ - потенциал покоя мембраны - 20 мВ - уровень критической деполя-
ризации, ниже которого возникает генерация нейроном потенциала действия - спайка Видно
соответствие периодов генерации спайков периодам избыточной деполяризации мембраны
нейрона, вызванной возбудительной синаптической активацией
Глава 2
38
ретикулярной формации среднего и в преоптических ядрах переднего мозга и
подавляющие, или тормозящие, сомногенные системы, расположенные глав-
ным образом в неспецифических таламических ядрах, в нижних отделах моста
и продолговатом мозге Общими для обеих этих систем являются ретикуляр-
ная организация их подкорковых механизмов, тесная связь гомологичных струк-
тур двух полушарий через поперечные спайки мозга и диффузные, двусторон-
ние корковые проекции Такая общая организация способствует тому, что ло-
кальная активация части неспецифической подкорковой системы благодаря ее
сетевидному строению приводит к вовлечению в процесс всей системы и к
практически одновременному распространению ее влияний на весь мозг (рис 4).
Это определяет роль неспецифических срединных структур мозга в генерали-
зации эпилептического процесса, а вовлечение в эпилептические разряды са-
мих неспецифических систем объясняет механизмы нарушения сознания при
эпилептических приступах
Возбуждение активирующих ретикулокортикальных систем приводит
к десинхронизации на ЭЭГ, проявляющейся высокочастотной, низкоам-
плитудной, нерегулярной по частоте электрической активностью
Тесная связь повышения уровня функциональной активности с десинхронизаци-
ей на ЭЭГ привела к тому, что в литературе пробуждающие системы мозга
часто обозначают синонимом «десинхронизирующие», что является в огра-
ниченной степени справедливым.
Высокий уровень функциональной активности, соответствующий
эмоциональному напряжению, направленному вниманию, выполнению
новой задачи, требующей интеллектуальной мобилизации, характеризует-
ся повышением объема перерабатываемой мозгом информации, требова-
ний к гибкости и мобильности мозговых систем Для этого необходима боль-
шая автономия нейронов в осуществлении их функций Это повышение сво-
боды и автономности отдельных нейронов и проявляется десинхронизаци-
ей в суммарной электрической активности При эпилепсии патологическое
возбуждение активирующих восходящих систем вследствие эпилептических
разрядов нейронов в медиобазальных структурах приводит в так называемой
«насильственной нормализации» ЭЭГ, сопровождающейся клинически психомо-
торным возбуждением, спутанностью, онейрическими и галлюцинаторными пе-
реживаниями.
Появление низкоамплитудной высокочастотной активности в ЭЭГ
в начале абсанса и некоторых других эпилептических приступов очевидно, так-
же связано с начальным ответом десинхронизующих неспецифических систем
на первые эпилептические разряды в глубинных структурах мозга
Обратные изменения наблюдаются при активации сомногенных
ретикуло- и таламо-кортикальных систем При этом происходит переход
на более низкий уровень бодрствования, к дремотному состоянию или сну
Снижение уровня функциональной активности сопровождается сокраще-
нием афферентного притока и большей зависимостью организации нейрон-
ной активности мозга от эндогенных механизмов В этих условиях отдель-
ные нейроны, объединяясь в большие синхронизированные группы, оказы-
Нейропатофизиология и этиология эпилепсии
39
Рис. 4. Восходящая ретикуло-кортикальная неспецифическая система регуляции уровня фун-
кциональной активности мозга ДС1 и ДС2 - десинхронизующие активирующие системы сред-
него мозга и переднего мозга соответственно С1 и С2 - синхронизующие тормозящие сомно-
генные системы продолговатого мозга и моста и неспецифических ядер промежуточного моз-
га соответственно ДС2 и С2 включают помимо неспецифических ядер таламуса, неспецифи-
ческие ядра гипоталамуса, ядра перегородки, свод, орбито-фронтальную кору базальных
отделов лобных долей и поперечные межполушарные связи между этими структурами. Явля-
ясь основными целевыми ядрами гиппокампальных эфферентных систем ДС2 и С2 играют
важнейшую роль в двустороннем распространении и генерализации через свои диффузные
эфферентные проекции эпилептической активности, возникающей в гиппокампальной форма-
ции или срединных структурах мозга
Глава 2
40
ваются в большей зависимости от связанных с ними больших популяций ней-
ронов. Мозговые системы работают в этих условиях как бы на резонансных
режимах, в связи с чем ограничиваются возможности включения нейронов в
новую активность и возможности их реагирования на поступающие извне сти-
мулы Такая синхронизированная активность соответствует меньшей информа-
ционной содержательности процессов мозга, характерной для сна без сновиде-
ний, наркоза или глубокой комы, и в существенной степени объясняет отклоне-
ния в когнитивной, эмоциональной и поведенческой активности больных эпи-
лепсией В ЭЭГ это проявляется синхронизацией с появлением высокоампли-
тудной ритмичной билатерально-синхронной активности. Именно гипер-
синхронией нейрональной активности при снижении уровня бодрствования
объясняется нарастание эпилептической гиперсинхронной активности в опре-
деленных стадиях сна.
Описанные выше межнейрональные взаимодействия непосред-
ственно реализуются синаптическими нейротрансмиттерными системами
Хотя внешне наблюдаемое поведение по большей части связано с возбуди-
тельными синаптическими взаимодействиями, в организации интегратив-
ной активности мозга, структурировании информационных процессов и
поведения, а также стабилизации уровня функциональной активности коры
важнейшая роль принадлежит тормозным синаптическим механизмам
Помимо охватывающих все уровни ЦНС, начиная от спинного мозга и
кончая корой, мощно развитых систем коллатерального торможения [33],
описаны специальные тормозные пути на уровне таламических ядер, под-
корковых ганглиев, таламо-кортикальных систем, мозжечка, мозжечково-
лимбических проекций [247] Особое значение придается ГАМК-эргичес-
ким тормозным системам, рассматриваемым как один из основных меха-
низмов препятствия переходу мозга на эпилептический режим работы [33,
43, 44]. Одной из стратегических задач противоэпилептического лечения
считается усиление эндогенных противодействующих припадкам механиз-
мов в местах приложения ГАМК-эргических рецепторов
Определенный уровень синхронизации систем мозга является не-
обходимым условием его надежности. При дефектности тормозных меха-
низмов на тот же объем афферентного притока мозговые системы реагиру-
ют синхронным ответом гораздо больших популяций нейронов, а в свою
очередь генерируемые этими нейронами более массивные и синхронные
залпы потенциалов действия обусловливают более массивные ответы ней-
ронов последующих каскадов. Важнейшая роль здесь принадлежит неспе-
цифическим лимбико-ретикулярным структурам, содержащим на всех уров-
нях ядра с активными тормозными механизмами и ГАМК-чувствительными
рецепторами. Среди них в контроле тонических и клонических припадков важ-
ная роль отводится черной субстанции, ядрам мозжечка [30, 247]
Нейропатофизиология и этиология эпилепсии
41
3 минуты
гипервентиляции
Расслабленное
бодрствование
Здоровые
НЭП
41 мкВ 1____,
100 мс
4 мкВ 1-----,
100 мс
б
Рис. 5. Спектры мощности ЭЭГ, полу-
ченные быстрым преобразованием
Фурье у больных эпилепсией, сиблин-
гов больных эпилепсией (вверх), здо-
ровых и больных с неэпилептически-
ми припадками (вниз) в покое и при
гипервентиляции. Общий характер со-
отношений между группами оставал-
ся тем же в течение всей гипервенти-
ляции, хотя на рисунке приведены
только данные третьей минуты Вид-
но, что мощности у больных эпилеп-
сией и их сиблингов намного больше,
чем у здоровых и больных с неэпилеп-
тическими психогенными припадками
d-5-, th-O-, a-а-, Ы- Ь2-,ЬЗ-р-
диапазоны ЭЭГ При гипервентиляции
в эпилептической группе видно опе-
режающее нарастание мощности в ди-
апазоне 0- и 5-активности, соответ-
ствующее визуально наблюдаемому
увеличению амплитуды и количества
медленных колебаний в ЭЭГ, и нарас-
тание в диапазоне быстрой Р-активно-
сти, соответствующее увеличению ко-
личества спайков и острых волн Од-
новременное падение мощности в а- и
Р2-диапазонах связано с рекрутирова-
нием в медленно-волновой и эпилеп-
тический диапазоны нейронов, в фоне
генерирующих а- и p-активность, в ус-
ловиях исходного дефицита десинхро-
низованных нейронов
Рис. 6. Вызванные потенциалы (ВП)
головного мозга у больных эпилепси-
ей Во всех приведенных случаях ВП
преобразуются в формы, соответству-
ющие спонтанным эпилептиформным
феноменам «спайк-волна» с обеих
сторон («а» и «б») или на стороне эпи-
лептогенного фокуса («в» и «г») а -
первично генерализованная эпилепсия
с абсансами и редкими ганерализован-
ными тонико-клоническими припадка-
ми Зрительные ВП на вспышку света.
Резкое симметричное увеличение ам-
плитуды (около 60 мкВ при норме 10
мкВ) с нарушением нормальной топи-
ки зрительных ответов и смещением
максимума в теменные отделы б - ви-
сочно-долевая эпилепсия. Зрительные
ВП в затылочных отведениях с увели-
ченной амплитудой (около 40 мкВ)
большей слева - на стороне эпилепто-
генного фокуса, в - и г - соматосен-
сорные ВП у больного с височно-до-
левой и лобно-долевой (прецентраль-
ная область) эпилепсией, соответ-
ственно. Эпилептическое преобразо-
вание ВП только на стороне эпилепто-
генного фокуса
Глава 2
42
2.2. Патофизиологические механизмы эпилептогенеза
В настоящее время определенно установлено, что эпилепсия является
заболеванием, развивающимся на основе генетически детерминированной
предрасположенности в комбинации с экзогенными факторами, определя-
ющими ее актуализацию в клинической форме. Специальные исследова-
ния, проведенные по инициативе В.А.Карлова, позволили уточнить роль
некоторых из этих эндо- и экзогенных факторов.
2.2.1. Избыточная синхронизация
При сравнении спектров мощности ЭЭГ больных эпилепсией, их сиб-
лингов, больных с неэпилептическими приступами и здоровых было обна-
ружено, что больные эпилепсией и их сиблинги, не различаясь между со-
бой, достоверно отличаются от здоровых и больных с неэпилептическими
приступами намного большими показателями мощности во всех диапазонах
частот (рис. 5) Поскольку нарастание мощности есть прямое следствие синх-
ронизации работы нейронов мозга, можно сделать вывод, что генетически де-
терминированной фенотипической предосновой развития заболевания по эпи-
лептическому типу является синхронизация нейронов на всех частотных диапа-
зонах [16, 21, 22,48]. Доказательством большей синхронизованное™ нейрональ-
ной активности у лиц с эпилептической наследственностью явилось соотноше-
ние изменений мощностей основных спектральных полос ЭЭГ при гипервенти-
ляции. Как видно из рис. 5, у здоровых гипервентиляция приводит к нарастанию
мощности во всех диапазонах, за исключением быстрого Р-3 (18-32 Гц), отра-
жающего активность десинхронизованных нейронов. Небольшое падение мощ-
ности в этом диапазоне недостаточно для того, чтобы скомпенсировать много-
кратно больший прирост мощности во всех остальных диапазонах. Очевидно,
что в норме он обусловлен почти полностью вовлечением нейронов, осуществ-
ляющих десинхранизованную активность на частотах выше 32 Гц и, по методи-
ческим причинам, не представленных в спектре мощности. У больных эпилеп-
сией и их сиблингов двукратный прирост мощности в 6-, 0- и р-3 диапазонах,
отражающий нарастание медленной и спайковой эпилептиформной активности
при гипервентиляции, сопровождается одновременным падением мощности в
диапазонах а-, р-1 и р-2. Это свидетельствует о дефиците десинхронизации в
фоновом состоянии у лиц с генетической предрасположенностью к эпилепсии, в
результате чего в медленную синхронизацию вовлекаются нейроны, в фоне ре-
ализующие синхронизацию в а- и медленном и среднем р-диапазонах.
Наклонность к избыточной синхронизации проявляется не только в спон-
танной ритмике, но и в ответах мозга на афферентную стимуляцию.
В клинических исследованиях это проявляется возрастанием амплитуды
и длительности вызванных потенциалов мозга и расширением зоны их макси-
мальной амплитуды за пределы нормальной проекции [55], а также в преобра-
зовании вызванных потенциалов в формы, соответствующие спонтанным эпи-
лептиформным феноменам (рис 6) и в гиперсинхронный ритмический разряд
последействия (рис. 7) [15, 31-34]
Нейропатофизиология и этиология эпилепсии
43
норма 9НК9МК11Я
Рис. 7. Зрительные ВП на вспышку света в затылочных отведениях у 10 здоровых (норма) и
10 больных эпилепсией. Видно преобразование ВП в продолжительный высокоамплитудный
гиперсинхронный ритмический разряд последействия, характеризующий избыточную ак-
тивность пейсмейкеров таламических синхронизующих систем. Помимо возрастания длитель-
ности и амплитуды послеразряда у тех же больных наблюдается его распространение далеко
за пределы нормальной затылочной проекции, характеризующее избыточную
пространственную синхронизацию нейрональной активности при эпилепсии [34]
।_________।_________।________।________i_________I_________।________।_________I_________I
_________,50 мкВ
с »
'--AV,v-W \ ' ’**' '»
Рис. 8. ЭЭГ больной 66 лет с астроцитомой червя и парасагиттальных отделов обоих полуша-
рий мозжечка Билатерально-синхронные генерализованные вспышки заостренных a-волн до
200 мкВ амплитудой в затылочных и в меньшей степени в остальных отделах. На рисунках
ЭЭГ представлены в двух системах отведений: по R. Jung (как в данном случае) и по междуна-
родной «10/20». В системе R. Jung О - затылочный электрод, Р - теменной, С - центральный
(над прецентральной извилиной), F - лобный, Та - передний височный, Тр - задний височный,
d - правое полушарие, s - левое
ум
Глава 2
44
Этот вывод соответствует хорошо известному факту' наличия в ЭЭГ боль-
ных эпилепсией большего количества медленных высокоамплитудных колеба-
ний, вспышек высокоамплитудных а-, p-колебаний Как указано выше (см. 2 1 ),
синхронизация работы нейронов в существенной мере определяется активнос-
тью неспецифических структур ствола мозга и мозжечка, в связи с чем понят-
на высокая частота сочетания различных форм эпилепсии с поражением этих
образований Поражения на уровне нижних отделов ствола мозга даже при от-
сутствии эпилептических нарушений часто проявляются патологической гипер-
синхронизацией активности большого мозга, принимающей характер генерали-
зованных вспышек высокоамплитудной заостренной ос-активности (рис 8) [ 17]
Эпилептические приступы чаще в форме фотопароксизмальных ответов наблю-
даются при органических поражениях бульбо-понтинных образований и мозжечка
[30] Одним из наиболее характерных морфологических изменений при эпилеп-
сии является атрофия мозжечка, причем при ряде форм миоклонической эпи-
лепсии поражение мозжечка входит составной частью в классификационные
признаки синдрома [36, 170, 193, 200, 256] Значение неспецифических систем
афферентации к большому мозгу в регуляции порога судорожной готовности
показано в ряде экспериментальных и клинических исследований Так, интер-
колликулярное пересечение среднего мозга у крыс блокирует противосудорож-
ное действие этосуксимида Этот эффект связывают с ролью допаминэргичес-
ких мезенцефало-кортикальных механизмов [187] Особая роль придается моз-
жечково-стволово-кортикальным механизмам. Показано, что мозжечок про-
ецируется через ретикулярные системы в структуры лимбического круга и то-
нически повышает порог судорожной готовности большого мозга [247] На этом
основан метод подавления эпилептических припадков при некурабильной эпи-
лепсии посредством электростимуляций мозжечка через имплантированные
электроды [67, 117]. Таким образом, особенности функционарования неспеци-
фических стволовых структур играют важную роль в определении эпилепти-
ческой готовности большого мозга
2.2.2. Структурные нарушения большого мозга
Ответ на вопрос о том, почему в одних случаях эпилептическая
предрасположенность манифестируется эпилептическими припадками, а в
других клинически не проявляется, в отношении некоторых существенных
факторов был получен в ходе дальнейшего анализа материала
цитированного выше исследования [19, 20, 47]. Было выявлено, что больные
с эпилепсией отличались от своих здоровых сибЛингов наличием признаков
органического поражения мозга (в большинстве случаев оцениваемых как
минимальная церебральная дисфункция) (табл 2).
Интересно отметить, что практически те же признаки отличали здоро-
вых от больных с неэпилептическими приступами (паническими атаками) Та-
ким образом общим фактором, способствующим появлению приступов незави-
симо от их природы, является наличие органических нарушений в мозге [16, 17,
19, 21, 22, 27, 47, 48]. Деструктивное поражение мозга приводит к формирова-
нию в зоне, окружающей деструкцию, фокуса или очага эпилептически актив-
ных нейронов
Нейропатофизиология и этиология эпилепсии
45
Таблица 2.
Факторы, достоверно (р<0,01-0,001) отличающие (обозначены +) боль-
ных эпилепсией, их сиблингов и больных с паническими атаками от нор-
мы.
^^-^^(Эбследованные Клинические ' факторы Сиблинги больных эпилепсией Больные эпилепсией Больные с паническими атаками
j Наследственность + + +
| Патол. I половины । беременности + + +
| Патол. II половины , беременности + + +
j Нарушение сроков ! вынашивания + +
Пре- и перинатальные нарушения + +
Фебрильные судороги + +
Черепно-мозговая травма +
Гидроцефалия +
• Гемисиндром + +
* । Гиперрефлексия + + -Г
| Симптом Хвостека + +
Мышечная гипотония + +
Парасомнии + +
Конфликтность + +
Гиперэмоциональность + + +
Астения + +
Трудности обучения + +
Глава 2
46
Первичный очаг или фокус эпилептической активности представляет со-
бой ограниченную в пространстве нейронную сеть, включающую большую про-
порцию так называемых эпилептических нейронов. Эпилептический нейрон
характеризуется нестабильностью мембраны и выраженной тенденцией к ее
деполяризации Повышенная деполяризация в свою очередь ведет к тому, что
нейрон продуцирует потенциалы действия с большей частотой, подвергая бли-
жайшие к нему или связанные с ним удаленные нейроны повышенной синапти-
ческой возбудительной бомбардировке. Возникающие спонтанно или под влия-
нием афферентных стимулов деполяризационные сдвиги мембранного потенци-
ала с соответствующим нарастанием готовности к генерации потенциалов дей-
ствия называются пароксизмальными деполяризационными сдвигами и ха-
рактеризуются значительно большей амплитудой, длительностью и частотой
возникновения, чем деполяризационные сдвиги в нормальных нейронах [87,174,
193]. Превращение нормальных нейронов в эпилептические происходит в ре-
зультате нескольких известных взаимообусловленных причин.
В норме между соседними нейронами коры существует взаимное колла-
теральное торможение, которое, помимо ряда важных информационных функ-
ций, поддерживает стабильный фон возбуждения коры [33] (рис. 9). Разрушение
части корковых нейронов приводит к дисбалансу между афферентными воз-
буждающими влияниями и недостаточным коллатеральным торможением с
увеличением возбудительного деполяризационного ответа, а развитие таких
ответов синхронно в популяции нейронов проявляется нарастанием амплитуды
вызванных потенциалов вокруг зоны деструкции с частым преобразованием их
в эпилептиформные комплексы (рис 10) Повышенный уровень возбудитель-
ных деполяризационных процессов в пораженной зоне приводит к повышению
уровня ионов калия в экстраклеточном пространстве, что в свою очередь в
результате элекгролитно-йонного дисбаланса токов через каналы мембран ней-
ронов ведет к их дополнительной стойкой деполяризации, замыкая тем самым
механизм патологической положительной обратной связи, влекущий самопод-
держивающийся и нарастающий процесс эпилептизации нейронов, находящихся
в эпилептическом очаге и по его периферии В нормальных условиях избыток
ионов калия поглощается глией Однако избыточная концентрация калия в эпи-
лептическом очаге стимулирует пролиферацию глии Развивающийся глиоз при-
водит к деформации дендритного дерева, нарушает нормальную организацию
синаптических контактов на теле и дендритах, что ведет к дополнительной не-
стабильности мембраны и соответственно к избыточной генерации потенциа-
лов действия. Формирование эпилептического фокуса помимо передачи возбуж-
дения транссинаптическим путем активизируется дополнительно эфаптичес-
ким проведением (передачей возбуждения непосредственно с аксона или тела
одной клетки на аксон или тело другой) и распространяющейся депрессией Lead.
Эфаптическое проведение, нетипичное для нормального мозга, заключается в
возбуждении электрическими токами потенциала действия нейрона мембраны
соседнего нейрона, не имеющего с первично возбужденным нейроном синапти-
ческого контакта Благоприятствующие этому условия создаются вследствие
частичной исходной деполяризации мембраны нейрона за счет избытка Йонов
калия в экстраклеточной жидкости при синхронном разряде большого количе-
ства эпилептических нейронов, прилегающих к возбуждаемому [174, 181]
Нейропатофизиология и этиология эпилепсии
47
* Рис. 9. Схема растормаживания коркового ответа вследствие деструкции части нейронов
А - афферентные возбуждающие волокна; Т - тормозные вставочные нейроны, осуществля-
• ющие коллатеральное торможение, К - коллатерали Выключение коркового нейрона умень-
шает объем торможения соседнего нейрона, что приводит к увеличению амплитуды деполя-
ризационного ВПСП
Рис. 10. Соматосенсорные ВП при мультиформной глиобластоме левой теменно-височной
области слева, с парциальными сенсо-моторными припадками с вторичной генерализацией
Исчезновение ранних компонентов (сравни обозначенные кружками начальные части ВП),
соответствующих специфической афферентации от вентро-постеро-латерального ядра тала-
муса на стороне поражения в области прорастания коры опухолью и нарастание амплитуды
(до 30 мкВ, вместо нормальных 10 мкВ) с преобразованием ВП в формы, соответствующие
спонтанной эпилептиформной активности типа «острая-волна-медленная-волна» в окружаю-
щих областях мозга за счет растормаживания афферентации вследствие дефицита коллате-
рального торможения [33]
Глава 2
48
Депрессией Lead называется медленно распространяющаяся по коре волна
деполяризации нейронов и глии, которая, раз начавшись, захватывает иногда все
полушарие за счет самоподдерживающегося процесса избыточного
освобождения Йонов калия в экстраклеточную жидкость
В экспериментах на животных показано, что фронт распространяющейся
депрессии составляется из эпилептических гиперсинхронных разрядов нейронов
[143, 174]. Очевидно, оба последних процесса взаимодействуют и ведут к
расползанию первичного очага по коре и интенсификации эпилептогенеза внутри
него.
По данным большинства исследований, причиной деструктивных
нарушений, лежащих в основе образования эпилептических фокусов, являются
чаще всего пренатальные и перинатальные вредности [12, 43] Пренатальные
факторы связаны с нарушениями нормального течения беременности (эндо-
или экзогенной инфекцией или интоксикацией, сердечно-сосудистыми
нарушениями у матери, приемом препаратов и продуктов с известными
тератогенными свойствами, гипоксемией, кровотечением и др ) Эти нарушения
проявляются задержкой и дефектами дифференциации нейронов, большими
дезонтогениями в виде агенеза мозолистого тела, гипоплазии или дисплазии
мозжечка Нарушения миграции приводят к эктопии корковых образований с
возникновением многослойной коры, к слиянию отдельных извилин в более
массивные образования (макрогирия), эктопическим островкам серого вещества
в глубине белого, макроасимметриям с дополнительными атипичными
мостиками между извилинами Среди эпилептогенных факторов следует указать
нарушения сроков вынашивания Ультразвуковые исследования последних лет
показали наличие у недоношенных детей в большинстве случаев
интракраниальных гематом Следует напомнить, что большинство эпилепсий,
обусловленных резидуально-органическими нарушениями, относятся к височно-
долевым и в меньшей части - к лобно-долевым с медиобазальной локализацией
поражения, тесно примыкающей к ростральным медиобазальным отделам
височной доли Как известно, наиболее характерной находкой при хронических
эпилепсиях является так называемый мезиальный или медиальный склероз
височной доли мозга, а более точно - гиппокампальной извилины Обусловлено
это тем, что при прохождении родовых путей матери этот отдел мозга вследствие
деформации черепа выдавливается через отверстие в тенториуме мозжечка и
при неблагоприятных родах ущемляется вместе с питающими его сосудами
между краем твердой мозговой оболочки и средним мозгом с возникновением
здесь очагов деструкции, ишемии, кровоизлияний и отека Все это приводит по
описанному выше механизму к закладке здесь фокусов гипервозбужденных
нейронов. Очевидно, такая патологическая гиперактивность нейронов
гиппокампа имеет место не только при эпилепсии, но и при неэпилептических
приступах [218]. О том, что в обоих случаях важной причиной является
деструктивное поражение мозга, говорит приведенное выше исследование и ряд
других работ, показавших, что признаки органического поражения мозга почти
столь же характерны для неэпилептических приступов и панических атак, сколь
и для эпилепсии [16, 18, 107,158]. В исследовании Е Cendes etal (1995) методом
волюметрической ЯМРТ было, кроме того, показано, что изменения гиппокампа
являются, очевидно, первичными по отношению к припадкам, а не развиваются
вследствие их Гистологически в гипотрофированном гиппокампе выявляется
Нейропатофизиология и этиология эпилепсии 49
склероз мозговой ткани, некроз, разрастание глии, дегенерация нейронов,
уменьшение числа функционирующих клеток и другие изменения, характерные
для эпилептического фокуса, описанные выше.
Обнаружены достоверные различия выраженности типичных
эпилептиформных феноменов в ЭЭГ больных эпилепсией, их сиблингов и больных
с неэпилептическими приступами Суть различий заключалась в том, что у
больных эпилепсией в ЭЭГ характерно присутствовали эпилептиформные
феномены, а у лиц без эпилепсии частота их обнаружения не отличалась от
нормы. Отсюда следует, что само по себе деструктивное поражение, так же
как имеющаяся у сиблингов больных эпилепсией повышенная синхрония
нейрональной активности, недостаточно для появления-эпилептических разрядов.
Как следует из приводимых данных и вполне логично вытекает из общих
нейрофизиологических закономерностей, возникновение эпилептических разрядов
определяется комбинацией изначальной наклонности нейронов к избыточной
синхронизации с локальным растормаживанием возбудительных процессов в
фокусе структурных изменений в мозге. Естественно, что более
синхронизованная работа нейронов при генетической предрасположенности к
эпилепсии способствует более активному их вовлечению в возбудительную
активность, возникающую в эпилептогенном очаге и распространению
эпилептического процесса за пределы первичного фокуса.
2.2.3. Топические вариации эпилептической готовности мозговых
структур. Роль гиппокампальной формации
Другим локальным фактором, определяющим преимущественность
образования эпилептических фокусов в тех или иных отделах мозга, явля-
ется их различная эпилептическая готовность. В экспериментальной ней-
рофизиологии порогом судорожной, или эпилептической, готовности назы-
вается такое минимальное воздействие эпилептогенного фактора на мозг,
которое вызывает появление гиперсинхронных эпилептических разрядов.
В качестве такого воздействия могут использоваться пентилентетразол, N-
метил-Э-аспартат, локальные электростимуляции коры и др. При введе-
нии соответствующего судорожного препарата в кровь с помощью имп-
лантированных в мозг множественных электродов можно наблюдать, что
эпилептическая активность развивается в разных структурах при разной кон-
центрации препарата в крови. Так, в мозжечке практически невозможно выз-
вать эпилептические разряды. Высоким порогом судорожной готовности обла-
гает также стриарный комплекс, относительно более низкий порог судорожной
готовности у сенсомоторной коры Самый низкий порог судорожной готовности
(приблизительно в 10 раз ниже, чем у сенсомоторной коры) имеют образования
гиппокампальной формации, что в сочетании с высокой частотой их поврежде-
ния придает гиппокампу такую важную роль в развитии эпилепсии. В последнее
время получены данные о причинах различий в наклонности к эпилептогенезу
разных отделов мозга. Важную роль в передаче возбуждения, связанного с эпи-
лептическими разрядами, играют управляемые напряжением калиевые ка-
налы мембраны, участвующие в регуляции уровня ее деполяризации и непос-
редственно в генерации и распространении потенциалов действия. Показано,
что чувствительные к эпилептогенным факторам калиевые каналы в наиболь-
’-162
Глава 2
50
шем числе представлены в гиппокампе и практически отсутствуют в мозжечке
[166] Madeja М. et al. (1997), исследуя специфически чувствительные к эпи-
лептогенным агентам калиевые управляемые напряжением каналы, выявили
точное соответствие их распределения эпилептической готовности соответству-
ющих структур мозга. Наименьшее их количество оказалось в мозжечке, про-
межуточное, но достаточно сбалансированное - в неокортексе и выраженное
преобладание - в гиппокампе. Специфически высокая плотность чувствитель-
ных к эпилептогенным влияниям калиевых мембранных каналов в гиппокампе
сочетается с некоторыми особенностями его нейрофизиологической организа-
ции, определяющими его исключительную роль в эпилептогенезе
Наиболее важной является массивная дивергенция афферентных аксо-
нов первого и последующих порядков в гиппокампальной формации и наличие
мощной системы облегчающих интернейронов, что при определенных условиях
приводит к лавинообразному нарастанию возбуждения в гиппокампальной фор-
мации [78]. В эксперименте это проявляется тем, что при ритмическойэлектри-
ческой стимуляции афферентных систем гиппокампальной формации в отличие
от конвекситальной коры (к примеру сенсомоторной), где рост частоты стиму-
лов приводит к известному эффекту снижения амплитуды ответов, обусловлен-
ному рефрактерностью, в гиппокампальной формации увеличение частоты ве-
дет к нарастанию амплитуды, достигающему 300%. При этом вначале идет
нарастание амплитуды ВПСП, а затем наблюдается так называемое «спайко-
вое осложнение», когда на вершине каждой волны деполяризации появляются
разряды потенциалов действия и далее интенсивность спайковой активности
достигает уровня, когда она перестает следовать за частотой стимуляции и при-
нимает ауторитмический характер, носящий название «послеразряда», который
при продолжении стимуляции переходит в самоподдерживающийся эпилепти-
ческий разряд (рис. 11). Поддержание этого разряда после прекращения стиму-
ляции, длящееся иногда минуты, говорит о том, что гуморальные агенты, уча-
ствующие в проведении возбуждения, остаются активными в этот период Со-
хранению гуморального фактора в области постсинаптических мембран спо-
собствует особенность строения синаптических окончаний Плотное охватыва-
ние дендритов на большом протяжении набуханиями на концах мшистых воло-
кон затрудняет удаление нейротрансмиттера и продуктов синаптического взаи-
модействия (в частности, Йонов К+) из синаптической щели. Накоплению транс-
миттера и калия во внеклеточном пространстве, а также эфаптическому меж-
нейрональному возбуждению в гранулярных и пирамидных слоях гиппокампа
способствует крайняя органиченность экстраклеточного пространства, где рас-
стояние между мембранами соседних клеток составляет около 200 ангстре-
мов, т е. соизмеримо с шириной синаптической щели. Как показано выше, од-
ним из факторов эпилептизации в первичном эпилептическом очаге является
избыточное накопление ионизированного К+ в экстраклеточном пространстве,
влекущее избыточную и длительно поддерживающуюся деполяризацию мемб-
ран нейронов. В гиппокампе такое накопление К+ является характерным свой-
ством реагирования: при разрядах последействия, генерации гиппокампального
0-ритма, в процессе обучения.
В период гиппокампального «спайкового осложнения» и послеразряда в
своде регистрируются потенциалы, мультиплицирующие каждое колебание по-
Нейропатофизиология и этиология эпилепсии
51
Рис. 11. Особенности нейрофизиологической организации гиппокампальной формации (а)
Прямые корковые ответы на электрические прямоугольные стимулы (вертикальные штрихи
пред каждым ответом) при разных частотах стимуляции В моторной коре рост частоты сти-
муляции из-за рефрактерности приводит к снижению амплитуды ответов В гиппокампальной
коре повторяющиеся стимулы приводят к росту амплитуды ответов внутри серии с появле-
нием «спайкового ©сложения» в виде острых колебаний на вершинах суммарных постсинапти-
ческих потенциалов При росте частоты «спайковое осложнение» появляется раньше, а на
частоте 10 Гц возникает самоподдерживающийся эпилептический послеразряд (б) Схема кон-
тактов афферентных аксонов с гранулярными, пирамидными клетками и облегчающими ин-
тернейронами в гиппокампе Каждый аксон за счет ветвления (образование «мшистых воло-
кон») контактирует со многими эфферентными клетками, и в свою очередь каждый эфферен-
тный нейрон получает возбудительную афферентацию от многих аксонов Такая схема повто-
ряется на последующих внтуригиппокампльных каскадах нейронов, что способствует облег-
чению возбудительных ответов и переходу на эпилептический режим работы (в) Схема
синаптических контактов на внутригиппокампальных дендритах Синаптические бляшки об-
разуют муфты, плотно охватывающие дендриты и образующие как бы единую синаптичес-
кую щель с большим протяжением, что препятствует вымыванию и приводит к длительному
накоплению возбудительного нейротрансмиттера, а также Йонов К+ в синаптической щели,
приводящему к пароксизмальным деполяризационным сдвигам постсинаптической мембраны
и соответственно гиперсинхронным эпилептическим разрядам ВП - зрительный ВП на вспыш-
ку света в зрительной коре представлен коротким ответом, состоящим из ранних и поздних
компонентов и короткого быстро затухающего послеразряда Зрительный ВП в гиппокампе
представлен высокоамплитудным длительным послеразрядом, обусловленным гиперактив-
ной реакцией нейрональных систем с последующей реверберацией возбуждения, создающего
условия для временной и пространственной суммации ВПСП в гиппокампе
Глава 2
52
тенциала в гиппокампальной формации. Эта активность передается в талами-
ческие и септальные ядра и оттуда обратно в гиппокамп, при этом вовлекаются
гиппокамп и лимбические системы противоположной стороны, и весь мозг в
целом [155]. Столь существенное участие гиппокампа в развитии эпилепсии
определяется его ключевой ролью в организации практически всех видов ин-
тегративного поведения, когнитивной активности, регуляции эмоций и мотива-
ций. Соответственно в гиппокамп проецируется вся медиальная кора, височная
конвекситальная кора, обонятельные системы, включая миндалевидное ядро
(отсюда частота обонятельной ауры при эпилепсии), интраламинарные и рост-
ральные ядра таламуса, боковое коленчатое тело, ядра шва моста и среднего
мозга и locus coeruleus. В свою очередь гиппокамп проецируется в преопти-
ческую кору, гипоталамические неспецифические ядра, срединный центр тала-
муса, продольный пучок переднего мозга, продолжающийся в преоптическую
зону лобной коры, ядра перегородки, передние таламические ядра и через них
диффузно в новую кору, в преоптическую кору, являющуюся в свою очередь
источником неспецифических диффузных влияний на новую кору (рис. 12). Кро-
ме того, как гиппокамп, так и большинство перечисленных подкорковых и ме-
диобазальных структур массивно проецируются в симметричные структуры
противоположного полушария. В этой анатомически и функционально интегри-
рованной системе с циклической организацией с ключевым звеном (гиппокам-
пом), имеющим изначально низкий порог судорожной готовности, любая аффе-
рентная гиперсинхронная стимуляция или непосредственное возбуждение будут
потенцировать процессы возбуждения и способствовать их дальнейшему рас-
пространению [14]. Отсюда известные эффекты вторичной темпорализации эпи-
лептических приступов, имевших вначале невисочный или генерализованный
характер, и в свою очередь тенденция к вторичной генерализации парциальных
или комплексно-парциальных височных припадков.
2.2.4. Общая модель эпилептического процесса
На основе изложенных выше клинических и экспериментальных данных
можно построить модель возникновения эпилептических припадков и эпилеп-
сии [17,21-23]. Органическое поражение мозга в результате морфо-функциональ-
ных перестроек (дефицит коллатерального торможения, нарушения синапти-
ческой организации вследствие деформации дендритов, глиоз, нарушения элек-
тролитных процессов и стабильности мембран нейронов и др.) приводит к из-
быточной разрядной спайковой активности частично поврежденных нейронов в
очаге деструкции. Если эта группа нейронов, обозначаемая в некоторых иссле-
дованиях как «нейроны 1», достаточно ограниченна, ее активность не дает кли-
нических проявлений. Последние возникают при вовлечении под влиянием из-
быточной синаптической бомбардировки со стороны «нейронов 1» относитель-
но сохранных «нейронов 2», непосредственно окружающих патологически из-
мененные (Lockard J.S., 1980) (рис. 13). Возросшая масса синхронизированных
в эпилептическом режиме нейронов может вовлекать ближайшие функциональ-
но сохранные нейроны или нейроны, связанные с ними проводящими специфи-
ческими и неспецифическими путями. При ограниченном вовлечении только
фокальных «нейронов 1 и 2», в случае если фокус располагается в гиппокам-
Нейропатофизиология и этиология эпилепсии
53
Рис. 12. Основные связи гиппокампальной формации I Гиппокампальная формация обведе-
на пунктиром Н - гиппокамп, GD - зубчатая извилина, Sub - субикулюм, Psub - пресубику-
люм, ЕС - энторинальная кора II Афферентные связи гиппокампальной формации 1) из
ядер таламуса (АТ - передние неспецифические, ILT - интраламинарные, CGL - боковое
коленчатое тело), 2) из обонятельных систем - OS, 3) из медиобазальной коры - (МС - меди-
альная кора, составляющая лимбическую извилину - girus hmbicus, ТС - височная кора, OFC
- орбито-фронтальная кора), 4) из понто-мезенцефальных неспецифических ядер (R - ядра
шва, LC - locus coeruleus) III Эфферентные проекции гиппокампа: 1) в гипоталамус (НТ), 2)
в неспецифические ядра таламуса (СМ - срединный центр, АТ - передние ядра таламуса (см
выше), и далее через их диффузные проекции в новую кору - NC, 3) в ядра перегородки. - S,
4) в продольный пучек переднего мозга - FLCA, являющийся прямым продолжением мезоди-
энцефальной ретикулярной формации в медио-базальную лобную кору Все эфферентные
проекции гиппокампа в конечном итоге диффузно проецируются на конвекситальную кору,
преимущественно в ее ростральные отделы, что объясняет массивные нарушения сознания,
поведения и генерализацию эпилептической активности вследствие вовлечения в эпилепти-
ческий процесс гиппокампа Прослеживание эфферентных связей гиппокампа объясняет так-
же полиморфизм припадков при височной эпилепсии, включающий широкий спектр мотор-
ных, сенсорных, поведенческих, вегетативных, автоматических и психических симптомов
Глава 2
54
пальной формации, развивается психогенный припадок. Поскольку’ при этом
не захватываются системы сознания, внимания и волевой регуляции (средин-
ные неспецифические и медиобазальные лобные структуры), сохраняется воз-
можность осознанного переживания припадка больным и в определенной мере
контролирования собственного поведения и приступа, что характерно, в част-
ности, для панических атак При захвате больших популяций нейронов разви-
вается парциальный эпилептический припадок, характер которого определяет-
ся функциональной специализацией вовлеченной области мозга Если вовле-
каются системы лимбического круга и неспецифическая активирующая рети-
кулярная формация приступ приобретает характер комплексного парциального
припадка в форме психомоторного (автоматизма) с большими или меньшими
изменениями сознания, и. наконец, вовлечение всех перечисленных систем,
включая моторные, приводит к генерализованному припадку (см рис 13)
2.2.5. Генетические и пренатальные факторы. Этиология
Эпилепсия является одним из главных проявлений около 160 моно-генных
заболеваний, большей частью аутосомно-рецессивных, в 2/3 которых наблюда-
ется выраженная умственная отсталость Однако при всем обилии этих генети-
ческих нозологических и синдромальных форм они составляют всего 1-2% всех
эпилепсий Такие случаи требуют тщательной оценки опытного нейропедиатра,
хорошо знающего генетически обусловленную патологию Обычно это метабо-
лические дефекты, дегенеративные заболевания, хромосомные аберрации (про-
грессрующая миоклонус-эпилепсия, нейрофиброматоз, туберозный склероз, син-
дром Ангельмана, фенилкетонурия, цероидлипофусциноз, трисомия 21 и др ) В
некоторых случаях генные мутации, ответственные за моногенные заболева-
ния (прогрессивные миоклонические эпилепсии) могут быть выявлены позици-
онным клонированием (молекулярная генетика) Наиболее частым является ту-
берозный склероз Эпилепсия часто сопровождает врожденную малформацию
- синдром Стэрджа-Уэбера [56]
Среди остальных 98% эпилепсий в зависимости от возрастной группы от
20 до 50% случаев могут быть отнесены к известным идиопатическим формам
с существенной ролью генетического фактора в развитии заболевания В под-
группе генерализованных идиопатических эпилепсий описаны доброкачествен-
ные инфантильные судороги с аутосомно-доминантным наследованием, связан-
ные с мутантным геном в 19 хромосоме, и подтип доброкачественных инфан-
тильных судорог с последующим пароксизмальным хореоатетозом в более по-
зднем возрасте, обусловленных геном в 20 хромосоме. Выделена группа эпи-
лепсий с абсансами детского возраста с локусом в хромосоме 8q24, уточнены
генетические особенности прогрессирующей миоклонус-эпилепсии Лафора, сре-
диземноморской и балтийской форм болезни Унферрихта-Лундборга (в обеих
формах мутация связана с геном в 21 хромосоме, кодирующим цистеинпроте-
азный ингибитор - цистатин В) [255] Идентифицирован ген доброкачественных
семейных неонатальных судорог и локус мутации для юношеской миоклони-
ческой эпилепсии Поскольку гены управляют процессами, связанными с опре-
деленными типами нейрональных мембранных рецепторов и каналов, выявле-
ние генных механизмов определенных форм эпилепсий и синдромов имеет зна-
чение для разработки новых фармакологических противоэпилептических пре-
паратов [239]
Нейропатофизиология и этиология эпилепсии 55
Остальные случаи с известной этиологией относятся к симптоматичес-
ким, в подавляющем большинстве с простыми или комплексными парциальны-
ми или вторично генерализованными припадками, связанными с уже упоминав-
шимися факторами фокальных корковых структурных нарушений. Помимо де-
структивных нарушений, связанных с различными перинатальными и постна-
тальными повреждениями мозга травматической, гипоксической, ишемической,
воспалительно-энцефалитической этиологии, более подробно проанализирован-
ными выше, следует отметить все более часто отмечаемую роль коркового
дисгенеза в происхождении эпилепсии, что связано в первую очередь с приме-
нением ЯМРТ высокого разрешения и возросшей нейрохирургической активно-
стью, дающей материалы нейрогистологических исследований мозгового ве-
щества в области эпилептогенного фокуса. Следует также отметить, что хотя
теоретически очевидно, что во всех симптоматических случаях в основе забо-
левания лежит какой-то «органический» фактор, он может быть четко опреде-
лен только в 30-40%, так что до 60% случаев следует отнести к криптогенным,
где на уровне наших современных знаний этиология заболевания не может быть
точно обозначена [242].
Рис. 13. Развитие эпилептическо-
го процесса на модели фокальной
височно-долевой эпилепсии
(1) Распространение эпилепти-
ческих разрядов происходит по
коротким и длинным проекциям
эпилептогенного фокуса и связан-
ных с ним структур OFC - орби-
то-фронтальная кора, hipp - гип-
покамп, Thai - таламус. М - ме-
зенцефальные неспецифические
структуры, uncus - крючок гип-
покампа. g. hippocampi - гиппо-
кампальная извилина, g cinguli -
поясная извилина, girus limbicus -
лимбическая кора, включающая
поясную и гиппокампальную из-
вилину, представляющую один из
основных путей распространения
возбуждения в лимбической сис-
теме, callosum - мозолистое тело,
septum - ядра перегородки В вы-
носе представлена патофизиоло-
гическая организация эпилепто-
генного фокуса Поврежденные
«нейроны 1» (заполнены) посто-
янно генерируют пароксизмаль-
ные деполяризационные сдвиги и
бомбардируют залпами спайков
потенциально нормальные «ней-
роны 2» (пустые), вовлекая их в
эпилептическую активность
(2) При парциальном припадке
эпилептический разряд вовлекает
ограниченную область, соответ-
ствующую локализации эпилепто-
генного фокуса в гиппокампаль-
ной формации.
Глава
Рис. 13.
(3) Комплексный парциальный
припадок вовлекает дополнитель-
но лимбико-ретикулярные систе-
мы, связанные с автоматизиро-
ванным поведением и регуляцией
сознания Димбическую кору, ор-
бито-фронтальную кору лобной
доли, свод, ядра перегородки, не-
специфические ретикулярные
ядра ствола, гипоталамуса и та-
ламуса
(4) Общий тонико-клонический
припадок помимо упомянутых
выше структур через их диффуз-
ные двусторонние проекции и
поперечные спайки мозга (преж-
де всего мозолистое тело) массив-
но вовлекает новую конвекситаль-
ную кору, включая моторные об-
ласти.
Нейропатофизиология и этиология эпилепсии
Глава 3
58
Глава 3
Диагноз эпилепсии
Если есть сомнения в диагнозе, следует подождать
до следующего приступа и его подробного описания
и не спешить с навешиванием ярлыка эпилепсии.
Никто еще не пострадал от задержки с диагнозом,
но ложный диагноз приносит большой вред
(D Chadwick)
Диагноз эпилепсии включает: 1) установление эпилептической приро-
ды приступов (или нарушений когнитивно-психических функций), 2) опре-
деление локализации эпилептогенного фокуса (или генерализованного типа
нарушений), 3) выяснение этиологии заболевания и 4) отнесение эпилепти-
ческих нарушений к определенной форме, согласно Международной класси-
фикации эпилепсий и эпилептических синдромов. Ключевым моментом диаг-
ностики является клиническое исследование, где ведущая роль принадлежит
опросу больного и его близких с как можно более подробным анамнезом, опи-
санием течения заболевания и в особенности припадков, учитывая, что врач,
особенно при первичном амбулаторном обследовании, практически никогда не
видит самого припадка. В настоящее время есть возможность получить видео-
запись припадка, сделанную близкими по просьбе врача.
Из дополнительных методов важнейшая роль принадлежит электроэнце-
фалографии, которая позволяет выявить межприступные (интериктальные) па-
тологические изменения, включая эпилептиформную активность, а при регист-
рации во время приступа выявить характерные для эпилепсии формы потенциа-
лов и тем окончательно решить вопрос о природе припадка. В ряде случаев,
когда клиническая картина и данные ЭЭГ позволяют предполагать наличие
макроструктурных нарушений, связанных с текущим процессом (опухоль, сим-
птомообразующая сосудистая малформация и др ), а также при решении вопро-
са о хирургическом лечении эпилепсии, применяются методы нейровизуализа-
ции: КТ, МРТ, ПЭТ, ОФЭКТ. При подозрении на дизметаболический, дегенера-
тивно-наследственный тип патологии или воспалительный церебральный про-
цесс дополнительно проводятся лабораторные, биохимические, иммунологичес-
кие и другие специальные исследования.
3.1. Основы диагностики и методы исследования
3.1.1. Клиника
Практически во всех случаях больной обращается по поводу припад-
ков, одиночного или повторяющихся, и первоочередная задача врача со-
стоит в определении характера приступа и принадлежности его к кругу эпилеп-
тических. Эпилептические припадки могут воспроизводить чрезвычайно широ-
Диагноз эпилепсии
59
кий спектр разнообразных нормальных типов поведения и реакций и особенно
патологических приступообразных состояний, поэтому правильная диагностика
эпилепсии требует знания клинической и электроэнцефалографической картины
различных типов эпилептических припадков, классификация которых представ-
лена в табл 3.
Таблица 3.
Международная классификация эпилептических припадков (Комиссии по
классификации и терминологии МПЭЛ, 1981 г. - по Pellock J.M., 1989)
I Парциальные (фокальные, локальные) припадки
А Простые парциальные припадки (сознание не нарушено).
1. С моторными симптомами.
2. С соматосенсорными или другими сенсорными симптомами.
3. С автономными (вегетативными) симптомами
4. С психическими симптомами.
В. Комплексные парциальные припадки (с нарушением сознания).
1 Начинающиеся как простые парциальные припадки и прогрессирующие до
нарушения сознания
а Без других признаков
b С признаками как в I А 1 -1 А 4
с С автоматизмами
2 . С нарушением сознания в начале
а. Без других признаков
b С признаками как в I А 1 -1 А 4
с С автоматизмами.
С Парциальные припадки развивающиеся во вторично генерализованные при-
падки
1 Простые парциальные припадки, развивающиеся во вторично генерализован-
ные припадки
2 . Комплексные парциальные припадки, развивающиеся во вторично генерали-
зованные припадки
3 Простые парциальные припадки, развивающиеся в комплексные парциаль-
ные припадки и далее во вторично генерализованные припадки
II. Генерализованные припадки (судорожные и бессудорожные)
А. Абсансные припадки
1 Абсансы
2 . Атипичные абсансы
В Миоклонические припадки
С Клонические припадки
D. Тонические припадки
Е Тонико-клонические припадки
F Атонические припадки (астатические припадки)
III Неклассифицированные эпилептические припадки
Включают все припадки, которые на могут быть классифицированы из-за
неадекватных или неполных данных или не укладывающиеся в рубрики описан-
ных классификационных категорий. Они включают некоторые неонатальные
припадки, ритмичные движения глаз, жевательные и плавательные движения
Глава 3
60
Более полный вариант классификации содержит дополнительные дроб-
ные подрубрики, представляющие скорее научно-академический интерес, а их
запоминание и использование практическим врачом почти нереально Кроме
того, критериальные границы между некоторыми из подрубрик этой расширен-
ной версии имеют слабо формализованный и размытый характер, так что при-
веденная выше классификация представляется достаточной с практической
точки зрения В конкретной диагностической ситуации обозначение какой-либо
из приведенных в ней категорий может быть дополнено определительными чер-
тами, обозначающими особенности данного клинического случая
Эпилептический припадок -это короткое, обычно явно не спровоци-
рованное стереотипное нарушение поведения, эмоций, моторных или сен-
сорных функций, которое даже по клиническим проявлениям можно свя-
зать с нейрональным разрядом в коре мозга. Поскольку врач практически
никогда не видит припадка, первостепенное значение имеет правильно и полно
собранный анамнез, который иногда делает излишними дальнейшие дополни-
тельные исследования. Конкретные характеристики основных типов припадков
приведены в следующем параграфе, поэтому здесь мы ограничимся только
основными моментами, на которые следует обратить специальное внимание
при обследовании больного, и обозначим общие и основные характеристики
наиболее часто встречающихся типов эпилептических припадков.
Клинический диагноз эпилепсии базируется на детальном описании
событий, проживаемых больным перед, во время и после припадка, со-
ставленном на основании собеседования с больным и, особенно важно, со сви-
детелями эпизода, поскольку7 в подавляющем большинстве случаев припадок
связан с нарушениями сознания и ретроградной амнезией.
Выясняется ситуация, в которой развился припадок, время суток, занятие
больного в момент, предшествовавший припадку сон, бодрствование, расслаб-
ленное бодрствование, возможные провоцирующие факторы. Среди последних
обращают внимание на предшествующий дефицит сна, прием необычных для
больного лекарств, алкоголя или внезапная их отмена, длительный перерыв в
приеме пищи, эмоциональный стресс При опросе больного и свидетелей при-
падка выясняют, не было ли каких-либо непосредственных или более отдален-
ных предвестников и изменения состояния больного перед припадком Иногда,
особенно общим тонико-клоническим припадкам предшествуют в течение ми-
нут, часов или суток состояния трудно описываемого дискомфорта, головная
боль, раздражительность, эмоциональная лабильность, сонливость, трудность
сосредоточения.
В большинстве же случаев большой припадок развивается внезапно или
со столь кратковременными предвестниками, что больной и окружающие не
успевают их заметить Это характерно особенно для лобно-долевых припад-
ков При комплексных парциальных припадках с автоматизмами, вегетативны-
ми и психическими симптомами припадку предшествует короткая (несколько
секунд), но достаточно обозначенная аура, обычно стереотипная при повторяю-
щихся припадках Аура начинается внезапно и ее не следует путать с постепен-
но развивающимися симптомами мигрени и панической атаки. Из-за спутанно-
сти сознания в период ауры и во время припадка больной затрудняется точно
описать свое состояние. Постепенное развертывание симптомов в течение минут
очень редко бывает при эпилептических припадках. При опросе могут помочь
Диагноз эпилепсии
61
намеки больному с указанием некоторых типичных переживаний странные
ощущения в животе, груди, голове, онемение, покалывание, появление необыч-
ного запаха, галлюцинации и иллюзии, головокружение, «уплывание», затрудне-
ния подобрать слова, страх, тревога.
Обращается внимание на положение тела и обстоятельства, из которых
развился приступ стоя, при мочеиспускании, при вставании, общем физическом
напряжении Эпилептические приступы в основном не зависят от посту-
ральных факторов, которые характерны для кардио - ангиогенных обмо-
роков. Большие генерализованные тонико-клонические припадки могут быть
приурочены к релаксированному состоянию лежа, чего обычно не бывает при
кардио-ангиогенных обмороках.
При описании самого припадка обращают внимание на длительность
Эпилептический припадок обычно продолжается секунды, редко десятки
секунд и крайне редко превышает 2 минуты, имеет четко очерченное нача-
ло и завершение Иногда в самом начале припадка возникает побледнение
или покраснение лица Наиболее типична картина большого тонико-кло-
нического припадка, характеризующегося симметричным тоническим напря-
жением тела, с последующими симметричными клоническими судорогами в
конечностях, длящегося около 30, редко - 60 сек. После припадка - кома-
тозное состояние в течение минут, постепенное пробуждение с последу-
ющей спутанностью, сонливостью или возбуждением. Во время припади
ка глаза открыты, зрачки заведены за надбровные дуги или отведены в
сторону. При неэпилептических приступах, моделирующих большие судорож-
ные припадки, глаза, как правило, закрыты.
Малый эпилептический припадок - абсанс - проявляется внезапным
продолжительностью 5-10 сек нарушением сознания, со столь же вне-
запным спонтанным его восстановлением. Глаза открыты и уставлены в
одну точку, иногда заведены за надбровные дуги, веки могут быть полуопу-
щены, иногда глаза и веки совершают мелкие миоклонические подергивания,
каких-либо массивных постуральных и двигательных нарушений во время
припадка нет.
Простые парциальные припадки возникают чаще столь же внезапно и
длятся обычно не более минуты с симптомами, соответствующими воз-
буждению определенных корковых областей. Наиболее характерны тони-
ческие и клонические сокращения одной конечности, лица, половины тела,
при разряде в медиобазальной височной коре возникают обонятельные или вку-
совые галлюцинации, состояния «deja vu» - «уже виденного», или «jame vu» -
«никогда не виденного». Это последнее состояние описывается как появление
чувства незнакомости, отчужденности, странности обычной обстановки, окру-
жающей больного Состояния измененного восприятия, определяемые двумя
последними французскими терминами, характерны для медиобазальных височно-
долевых парциальных припадков Височно-долевые приступы, связанные с кон-
векситальной корой, могут проявляться слуховыми галлюцинациями или прехо-
дящими нарушениями речи.
Комплексные парциальные припадки часто начинаются с фиксации
взгляда с последующим автоматизмом, включающим повторяющиеся типа
переступания на месте, суетливые, глотательные, жевательные и дру-
Глава 3
62
гие стереотипные движения, обрывки речи, не относящейся к обстоятель-
ствам, бормотание, мычание. По окончании автоматизма отмечается пе-
риод спутанности, длящейся от нескольких секунд до нескольких десятков
секунд.
Драматичность события, необычность состояния и поведения больного
обычно приводит к тому, что длительность припадка наблюдателем переоцени-
вается, поэтому целесообразно попытаться выявить при опросе какие-либо
объективные признаки, позволяющие более точно оценить временное развитие
припадка.
Из описания послеприступного периода может быть получена важ-
ная диагностическая информация, поскольку из-за краткости самого при-
падка сведения о нем могут отсутствовать или быть неполными. После ге-
нерализованного тонико-клонического припадка может быть обнаружено
упускание мочи, пена у рта, покусы языка и губ, ушибы, повреждения по-
кровов. Непосредственно продолжают припадок, как указывалось, после-
приступная кома и сон. По возвращении сознания обычна жалоба на тя-
жесть в голове и головную боль, боли в мышцах и суставах, длящиеся часы
и сутки, как после тяжелой физической работы После комплексных пар-
циальных припадков комы не бывает, спутанность легкая и непродолжи-
тельная, чувство усталости Следует отметить, что в некоторых (относи-
тельно редких) случаях вторично генерализованных развивающихся из
комплексных парциальных припадков может непосредственно за судорож-
ной фазой возникать психотическое состояние, по типу сумеречного с на-
сильственным агрессивным, самоповреждающим поведением, бегством,
представляющим опасность для больного и окружающих
Поскольку классификация эпилептических припадков включает элек-
троэнцефалографические критерии, целесообразно предварить их описа-
ние изложением основ электроэнцефалографической диагностики эпилеп-
сии
3.1.2. Электроэнцефалография
Рутинная межприступная электроэнцефалография
является одним из наиболее часто злоупотребляемых
методов исследования в клинической медицине и без
сомнения ответственна за великие человеческие
страдания
D Chadwick
Специфика эпилепсии, проявляющейся периодическими припадками, воз-
никающими часто на фоне общего благополучия и отсутствия клинической сим-
птоматики, невозможность для врача в большинстве случаев, особенно у амбу-
латорных и впервые обращающихся больных, непосредственно видеть эпилеп-
тический припадок, сопровождающая его амнезия сильно затрудняют, а в ряде
случаев делают невозможной клиническую диагностику без помощи электро-
энцефалографии Роль дополнительных объективных методов исследования тем
более возрастает, что именно это заболевание нередко становится предметом
симуляции или диссимуляции В ряде случаев встают серьезные дифференци-
Диагноз эпилепсии
63
ально-диагностические задачи по разграничению эпилепсии и истерических или
синкопальных приступов, а также расстройств сознания и поведения, связанных
с другими заболеваниями
В связи с этим при диагностике эпилепсии в процессе анализа ЭЭГ встают
следующие основные вопросы 1) диагностика собственно эпилепсии и диффе-
ренциация ее от других пароксизмальных заболеваний нервной системы; 2) оп-
ределение типа эпилептических припадков или формы эпилептического заболе-
вания; 3) отслеживание течения заболевания, корректировка лечения, прогноз
3.1.2,1. Общие принципы использования
электроэнцефалографии в диагностике эпилепсии
Роль ЭЭГ в диагностке эпилепсии определяется тем, что нейрофизио-
логические критерии входят составной частью в определение эпилепсии
как заболевания Отнесение припадка к эпилептическому возможно толь-
ко при доказанной обусловленности его избыточным разрядом нейронов,
а последний может быть объективно зарегистрирован только электроэнце-
фалографическими методами В экспериментальных исследованиях пока-
зано, что между электрической активностью нейронов в глубине мозга,
регистрируемой микро- и полумикроэлектродами, и на поверхности коры
при регистрации макроэлектродом существует определенная связь, кото-
рая с достаточной достоверностью позволяет по характеру поверхностной
электроэнцефалограммы судить о событиях внутри мозга (рис. 14, 15, 16). Как
указывалось выше, процесс синхронизации активности нейронов приводит к на-
растанию амплитуды волн на ЭЭГ в результате суммации во времени амплитуд
синфазных колебаний В случае если разряды отдельных нейронов очень плот-
но группируются во времени, помимо нарастания амплитуды, должно наблю-
даться и уменьшение длительности суммарного потенциала в связи с умень-
шением временной дисперсии, что приведет к образованию высокоамплитудно-
го, но короткого феномена с острой вершиной. Именно такого рода потенциалы
и соответствуют эпилептической активности на ЭЭГ. Поскольку эпилептичес-
кие нейрональные разряды в мозге не всегда проявляются клинически, в элект-
роэнцефалографии стандартно употребляется термин эпилептиформная ак-
тивность. Эпилептиформной активностью называются определенные типы
колебаний в ЭЭГ, характерные для людей, страдающих эпилепсией Этот тер-
мин применяется к характеристике активности мозга вне припадка. Термин
«эпилептическая» можно использовать в контексте оценки клинико-электро-
энцефалографической корреляции, когда картина ЭЭГ и состояние больного не
вызывают сомнений относительно наличия у него эпилепсии, в частности когда
описывается ЭЭГ, зарегистрированная в момент припадка или эпилептического
статуса [ПО].
Спайк (англ -spike - острие). Соответственно названию этот потенциал
имеет острую форму При стандартных режимах записи ЭЭГ длительность его
20-70 мс, что соответствует частоте 14-50 Гц Амплитуда, как правило, превос-
ходит амплитуду фоновой активности и может достигать сотен или даже тысяч
микровольт ( рис. 17) Спайки могут иметь и меньшие амплитуды, что зависит
от мощности и глубины залегания источника этих колебаний и ориентации этого
источника по отношению к регистрирующим электродам Спайки имеют повер-
Глава 3
64
Рис. 14. Схема соотношений между электрическими потенциалами, отведенными внутриклеточ-
ным электродом (1), внеклеточным полумикроэлектродом (2), и макроэлектродом на поверхнос-
ти коры (3) при эпилептическом разряде в эпилептогенном фокусе Внутриклеточный электрод
регистрирует пароксизмальные деполяризационные сдвиги и разряды спайков, возникающие на
их пиках Внеклеточный электрод регистрирует только спайковую разрядную активность По-
верхностный макроэлектрод регистрирует суммарный потенциал, отражающий как активность в
глубине коры, так и непосредственно под отводящим электродом Вследствие неполной синхро-
низации активности отдельных нейронов и емкостных И шунтирующих свойств проводящих сред
корковый макроэлектрод не регистрирует высокочастотных спайковых потенциалов действия, а
представляет собой сложную огибающую, отражающую в основном пароксизмальные деполяри-
зационные сдвиги, острые вершины которой образуются за счет спайковых разрядов не гребнях
пароксизмальных деполяризационных сдвигов Дополнительное сглаживание кривой происхо-
дит в скальповой ЭЭГ вследствие прохождения токов через покровы мозга, однако, как показы-
вают одновременные регистрации, скальповая ЭЭГ достаточно близко повторяет соответствую-
щую ЭКоГ, за исключением снижения амплитуды и максимальной частоты.
Рис. 15. Отражение в ЭЭГ эпилептических разрядов Усредненный ВП на вспышку света у боль-
ной с миоклонус-эпилепсией. ВП увеличен по амплитуде (36 мкВ при норме не выше 12 мкВ) и
представляет собой последовательность негативных сдвигов со «спайковым осложнением» на их
пиках, подобную эпилептическим экспериментальным разрядам в коре (ср рис 11) Возможность
получения формы записи, близко соответствующей по форме событиям, развивающимся на ней-
рональном уровне, обусловлена использованием методики компьютерного когерентного усред-
нения, снижающего шум других нейрональных событий, и выделяющих только ответы группы
наиболее высоко синхронизованных нейронов Интервал между негатйвными спайками после-
дующих волн ВП составляет 65 мс, что точно соответствует периоду постоянно присутствующей
в ЭЭГ больной спонтанной синхронизованной активности с частотой 15 Гц (см рис 16) Стиму-
ляция ритмичными вспышками света на этой частоте вызывает общий генерализованный клони-
ческий и миоклонический припадок (см рис 59) Попадание стимула на фазу спонтанного депо-
ляризационного сдвига в цикле возбудимости нейронов приводит к лавинообразному нарастанию
и генерализации эпилептической активности в коре.
Диагноз эпилепсии
65
II
01
02
РЗ
Р4
мглм^ЖМ*^^ СЗ
50 мкВ [_______,
С4
F3
F4
Т1
Т2
(ЛЛД^Л
/r~UVyyJ
A^VyS/Lj^v'vwvA^
EMG
Рис. 16. ЭЭГ больной с миоклонус-эпилепсией (см рис 15) I ЭЭГ спокойного периода характе-
ризуется вспышками заостренных волн, частотой 15 Гц (период 65 мс), что точно соответствует
интервалу между пачками спайков в ВП на рис 15 II Периодическое спонтанное нарастание
амплитуды этой активности приводит к появлению разрядов множественные-спайки-медленная-
волна, сопровождающихся вспышками миоклонуса на ЭМГ.
Глава 3
66
хностно-негативную фазу, т.е. под электродом, подключенным ко входу «1» уси-
лителя, источник этого типа потенциалов дает на записи пик с заостренной вер-
шиной, направленной кверху. Спайки чаще всего группируются в короткие или
более длинные пачки, образуя феномен, носящий название «множественные спай-
ки»1 .
Острая волна. Внешне она напоминает спайк и отличается от него
только растянутостью во времени. Длительность острой волны 70-200 мс,
соответственно частота - 5-14 Гц. Амплитуда может достигать тех же значе-
ний, что и амплитуда спайков.
Механизмы происхождения спайков и острых волн одни и те же, раз-
личение их является достаточно произвольным и используется прежде все-
го в описательных целях. На практике, на чернильных записях при скорос-
ти бумаги 3 см/сек острые волны имеют ширину от 2 мм и более, а спайки - до
2 мм или менее. Важной характеристикой спайков и острых волн является их
четкое отличие от фоновой активности, которую они обычно превыша-
ют по амплитуде. Острые феномены с соответствующими параметрами,
нечетко отличающиеся от фоновой активности, не обозначаются как острые
волны или спайки и их, в строгом смысле слова, не относят к эпилептической
активности. Ритмическая а- и P-активность, у детей - 0-активность, высокой
амплитуды, которая обычно имеет заостренную форму, не является вполне
нормальной, в связи с чем международной номенклатурой для ее описания
предусмотрен термин «заостренная» (sharp-appearing) активность [ПО]. Она
и наиболее характерно наблюдается у больных эпилеп-
сией и рассматривается как признак снижения порога судорожной готовности,
не говорящий с определенностью о наличии эпилепсии у данного субъекта [ 17]
(см. рис. 8).
Острые волны и спайки комбинируются с медленными волнами, об-
разуя стереотипные комплексы.
Спайк-волна. Комплекс, возникающий от комбинации спайка с мед-
ленной волной. Как правило, эти комплексы имеют высокую амплитуду,
причем амплитуды спайка и волны, входящих в комплекс, обычно корре-
лируют, хотя часто спайк или волна оказывается ниже или выше по ампли-
туде.
Комплексы спайк-волна обычно следуют сериями повторяющихся фено-
менов, причем комплексы в серии бывают иногда столь стереотипны, что при
наложении почти точно совпадают. Часто несколько спайков комбинируются с
одной волной. Такой комплекс называется «множественные-спайки-волна».
Частота комплексов спайк-волна 2,5-6/с, соответственно период составляет 160-
250 мс.
Острая-волна-медленная-волна. Этот комплекс напоминает по фор-
ме комплекс спайк-волна, но имеет большую длительность. Как явствует из
названия, этот комплекс составляется из острой волны и следующей за ней
медленной волны. Обычно медленная волна имеет большую длительность,
чем волна, следующая за спайком в комплексе спайк-волна. Частота комплек-
сов острая волна - медленная волна обычно 0,7-2 Гц, период 1300-500 мс.
1 Спайки в ЭЭГ следует отличать от потенциалов действия нейрона при регистрации
микроэлектродами
Диагноз эпилепсии
rVWvA
4 5
5
Рис. 17. Основные типы эпилептиформной активности
1 - спайки, 2 - острые волны, 3 - комплексы спайк-волна, 4 - комплексы множествен
спайки-волна; 5 - комплексы острая-волна-медленная-волна Значение калибровочного
нала для «3»- 100 мкВ, для остальных записей - 50 мкВ.
Рис. 18. Вспышки и разряды
1 - вспышка заостренных a-волн высокой амплитуды. 2 - заостренных 0-волн высокой амплитуды, 3 - разряд острых волн, 4 - вспышка полифазных
колебаний, 5 - вспышка 6-волн, 6 - вспышка 0-волн, 7 - разряд спайков, множественных спайков, острых волн и комплексов спайк-волна
Глава
Оо
Диагноз эпилепсии
69
Перечисленные феномены и их словесные обозначения представляют со-
бой единицы первого уровня специфического языка электроэнцефалографии
Установление пространственно-временных соотношений между этими феноме-
нами позволяет дать описание общей картины электрической активности мозга,
на основе которого делается окончательное заключение.
Вспышка - описательный термин, обозначающий группу волн с вне-
запным возникновением и исчезновением, четко отличающихся от фоно-
вой активности частотой, формой и (или) амплитудой. Понятие «вспыш-
ка» в общем случае не обозначает ненормальности, однако наличие вспы-
шек билатерально-синхронных высокоамплитудных волн различного диа-
пазона достаточно характерно для эпилепсии (рис 18) [17,27]
Разряд - интерпретативный термин, употребляемый для обозначения
вспышки эпилептиформной активности Так, на рис. 18 типы активности 1, 2,4-6
являются вспышками, но не разрядами Вспышки активности 3 и 7 являются
разрядами и относятся к эпилептиформной активности
Следует отметить, что термином разряд часто в отечественной лите-
ратуре и электроэнцефалографической практике обозначают вспышки 6- и 0-
активности. что противоречит международным рекомендациям и, что важнее,
влечет диагностическую путаницу, поскольку7 термин разряд относится толь-
ко к эпилептиформной активности
Иногда вместо термина разряд используют термин пароксизм Кро-
ме того термин «пароксизмальная » активность используют вместо «эпилеп-
тиформная» Следует сказать, что применение этих терминов в электроэнцефа-
лографии весьма неудачно в связи с их неопределенностью Пароксизмом в
общепринятом смысле называется внезапный и сильный приступ (спазмов,
судорог), ухудшение симптомов или рецидив болезни (Martin ЕА . 1982)
Из этого следует, что применение термина «пароксизм» к описанию собствен-
но феноменов ЭЭГ является стилистически бессмысленным Что касается тер-
мина «пароксизмальная активность», то в клиническом смысле он оказыва-
ется вполне бесполезным. Дело в том, что, направляя больного на электроэн-
цефалографическое исследование, клиницист, естественно, знает, что больной
страдает какими-то пароксизмальными расстройствами и ожидает от элек-
троэнцефалографии выяснения вопроса о том, являются ли эти пароксизмаль-
ные расстройства эпилептическими или не эпилептическими Получив от элек-
троэнцефалографиста заключение о наличии в ЭЭГ больного пароксизмаль-
ных изменений, врач остается точно там же, где был до исследования ЭЭГ
Поэтому, при наличии возможности, он обязательно обратится к электроэнце-
фалографисту за разъяснением, какого рода эта пароксизмальная активность
эпилептическая или не эпилептическая, и электроэнцефалографист обязан дать
вразумительный ответ на этот вопрос Поэтому употребление термина «паро-
ксизмальная» вместо эпилептиформная или эпилептическая в зависимости
от контекста следует рассматривать или как недостаточную компетентность
электроэнцефалографиста, или желание уйти от ответственности за диагности-
ческое решение
Паттерн (картина) эпилептического припадка (seizure pattern) Этим
термином обозначают разряд эпилептиформной активности, обычно совпадаю-
щей с эпилептическим приступом. Наиболее характерные типы такой активно-
сти соответствуют простым, атипичным и миоклоническим абсансам (рис. 19)
Глава 3
70
Поэтому обнаружение таких феноменов, даже если не удается четко оценить
состояние сознания пациента, также характеризуется как «паттерн эпилепти-
ческого припадка». В плане связи изменений сознания с «паттерном эпилепти-
ческого припадка» в ЭЭГ в настоящее время практически нет существенных
разногласий Многочисленными многократно повторенными исследованиями
убедительно показано, что не бывает «паттернов эпилептического припадка»
без изменений сознания, внимания, слежения, эмоционального состояния или
субъективного переживания. Поэтому в точном смысле слова в этих ситуациях
всегда имеет место эпилептический приступ, но с разной мерой нарушений со-
знания, иногда улавливаемой только при специальной регистрации поведенчес-
ких реакций исследуемого на предъявляемые стимулы [17. 98, 164, 201, 211]
Психомоторные височные приступы, протекающие по типу автоматиз-
мов. часто не содержат в своем составе острых волн и спайков, а проявляются
только внезапно возникающей (обычно сначала в одной из височных долей) и
затем генерализующейся ритмичной высокоамплитудной 0-активностью Од-
нако четкая приуроченность ее к клиническим проявлениям припадка дает ос-
нование характеризовать эту активность, так же как электроэнцефалографи-
ческий паттерн эпилептического припадка, несмотря на отсутствие в ЭЭГ ти-
пичных эпилептиформных графоэлементов Такая интерпретация возможна толь-
ко в случае сочетанной оценки клиники и ЭЭГ
Из изложенного ясно, что наличие эпилептиформных феноменов в ЭЭГ
является прямым свидетельством того, что в соответствующей области в дан-
ный момент происходят гиперсинхронные, патологические разряды больших
групп нейронов Эта особенность эпилептических феноменов делает их особен-
но ценными для изучения и диагностики эпилепсии Понятно, что повторное
обнаружение эпилептических разрядов в определенной постоянной области мозга
будет свидетельствовать о наличии фокального эпилептического поражения
Обнаружение при каком-либо патологическом состоянии эпилептиформных раз-
рядов на ЭЭГ говорит об эпилептической природе возможно наблюдающихся у
больного пароксизмальных симптомов или (при их отсутствии) о возможности
развития в дальнейшем эпилептических припадков Распространение эпилепти-
ческих разрядов в мозге свидетельствует о генерализации процесса, а анализ
локализации фокусов этой активности и их временные взаимоотношения дают
представление о путях и направлении распространения эпилептической актив-
ности
Эпилептиформная активность в ЭЭГ зависит от функционального состо-
яния мозга, в связи с чем в фоновой записи она может быть не выражена в
достаточной для принятия диагностического решения степени. Для провоциро-
вания эпилептических проявлений в ЭЭГ используют функциональные пробы
или исследования в особых условиях с использованием специальных приемов
Для исследования изменений ЭЭГ под влиянием афферентных воздей-
ствий используют сенсорные стимулы Наиболее распространенной пробой яв-
ляется предъявление интенсивных вспышек света, поскольку ЭЭГ особенно
чувствительна к зрительной стимуляции и последняя наиболее регулярно про-
воцирует эпилептиформную активность В случаях рефлекторной эпилепсии
используют обычно стимулы, специфически провоцирующие припадок у данно-
го больного, подбираемые на основе клинического опроса соматосенсорные,
моторные, звуковые, эмоциогенные (внезапно пугающие) и др
1с
Диагноз эпилепсии
Рис. 19. Паттерн эпилептического припадка (простого абсанса) Разряд генерализованных билатерально-синхронных комплексов спайк-волна,
частотой 3,5 Гц
Глава 3
72
Рис. 20. ЭЭГ больного 13 лете генерализованными большими тонико-клоническими припад-
ками и простыми абсансами Наблюдавшиеся в течение одного исследования абсансы с генера-
лизованными билатерально-синхронными комплексами спайк-волна в ответ на прерывистую
световую стимуляцию (А) и на закрывание глаз (Б) На рис 20,Б непосредственно перед
эпилептическим разрядом виден артефакт движения закрывания глаз.
Диагноз эпилепсии
73
Одной из распространенных проб является открывание и закрывание глаз
При этом на ЭЭГ появляются характерные артефакты электроокулограммы,
которые не следует путать с волнами собственно ЭЭГ. Наряду с этим возника-
ют изменения ЭЭГ, позволяющие выявить степень контактности обследуемо-
го, уровень его сознания и ориентировочно оценить реактивность ЭЭГ. У боль-
ных эпилепсией, особенно с абсансной эпилепсией и с фотосензитивными при-
падками, эпилептический разряд или паттерн эпилептического припадка может
возникать на открывание или закрывание глаз (рис 20).
Для нанесения световых и звуковых раздражений используют фото- и
фоностимуляторы, которые иногда объединяют в одном устройстве - фотофо-
ностимуляторе Для фотостимуляции обычно используют короткие
(порядка 150 мкс) вспышки света, близкого по спектру к белому, достаточ-
но высокой интенсивности (0,1-0,6 Дж), одиночные или обычно сериями желае-
мой частоты и продолжительности В клинических исследованиях вспышки света
чаще подают на закрытые глаза обследуемого при расстоянии лампы от глаз
25-30 см, хотя возможна подача стимулов и на открытые глаза (в зависимости
от сложившейся в конкретной лаборатории методики обследования и характера
индивидуальной фотосензитивности).
Световая ритмическая стимуляция на разных.частотах вызывает по-
явление на ЭЭГ ритмических ответов разной степени выраженности, повторя-
ющих ритм световых мельканий В результате нейродинамических процессов
на уровне синапсов кроме однозначного повторения ритма мельканий на ЭЭГ
могут наблюдаться преобразования частоты стимуляции обычно в кратное число
раз Важно, что в любом случае возникает эффект синхронизации активности
мозга с внешним датчиком ритма В норме оптимальная частота стимуляции
для выявления максимальной реакции усвоения лежит в области собственных
частот ЭЭГ, составляя 8-20 Гц Амплитуда потенциалов при реакции усвоения
нс превышает обычно 50 мкВ и чаще всего не превосходит амплитуду спонтан-
ной доминирующей активности Лучше всего реакция усвоения ритма выраже-
на в затылочных отделах, что обусловлено соответствующей проекцией зри-
тельной афферентации. Нормальная реакция усвоения ритма прекраща-
ется не позднее чем через 0,2 - 1,5 с по прекращении стимуляции.
Вследствие повышенной склонности к реакциям возбуждения и синхрони-
зации мозг больного эпилепсией на определенных, индивидуальных для каждо-
го обследуемого частотах (обычно выше 10 Гц) дает гиперсинхронные высоко-
амплитудные ответы Вовлекаясь по механизму резонанса в ритмическую ак-
тивность, ответы на ритмическую стимуляцию возрастают по амплитуде, при-
обретают сложную форму спайков, острых волн, комплексов спайк-волна и
других эпилептических феноменов. В некоторых случаях электрическая актив-
ность мозга при эпилепсии под влиянием мелькающего света приобретает ав-
торитмический характер самоподдерживающегося эпилептического разряда
независимо от частоты стимуляции, вызвавшей его. Разряд эпилептической
активности может продолжаться после прекращения стимуляции и иногда пере-
водить в малый или большой клинический эпилептический припадок (см. рис.20).
Такого рода эпилептические приступы называются фотогенными.
Наиболее характерной формой реакции на фотостимуляцию при эпилеп-
аш является «фотопараксизмальный ответ». Он особенно характерен для
миоклонических форм эпилепсии и представляет собой появление в ответ на
ЭД Ь2
Глава 3
74
ритмический мелькающий свет генерализованных, обычно билатерально-синх-
ронных комплексов спайк-волна, множественные-спайки-волна, спайков и ост-
рых волн. Их существенной особенностью является продолжение за пределы
времени непосредственного стимула Нередко эта электроэнцефалографичес-
кая активность сопровождается нарушением сознания, симметричными миок-
лоническими подергиваниями мышц лица, головы и рук, иногда переходящими в
общий судорожный припадок (рис 21)
Эту активность следует отличать от фотомиоге иного ответа, пред-
ставляющего собой появление в тех же условиях стимуляции повторяю-
щихся пачек мышечных спайков преимущественно в передних отведениях,
отражающих частые миоклонические подергивания мышц в основном глаз
и век, иногда с более широким вовлечением мускулатуры головы и шеи,
без соответствующей им эпилептиформной активности в ЭЭГ. Фотомиогенная
активность наблюдается у части здоровых испытуемых и при некоторых не-
врологических заболеваниях, не имеющих отношения к эпилепсии. Эта актив-
ность в отличие от фотопароксизмального ответа обрывается одномоментно с
прекращением фотостимуляции
В 1924 году О Foerster показал, что интенсивное глубокое дыхание в
течение нескольких минут провоцирует у больных эпилепсией ауру или развер-
нутый эпилептический приступ Эту' пробу успешно применяют при клиничес-
ком обследовании больных эпилепсией, особенно с припадками типа абсансов
С введением в клиническую практику метода электроэнцефалографии было вы-
явлено, что у большого числа больных эпилепсией гипервентиляция уже в пер-
вые минуты приводит к появлению и усилению эпилептиформной активности с
высокоамплитудными медленными и острыми волнами, комплексами спайк-
волна, усилению и генерализации локальных эпилептических проявлений Эф-
фект гипервентиляции связан с церебральной гипоксией, развивающейся вслед-
ствие рефлекторного спазма артериол и уменьшения мозгового кровотока в ответ
на снижение содержания СО2 в крови Экспериментальные данные показыва-
ют, что гипоксия приводит к деполяризации мембраны нейронов, повышению их
возбудимости и общему деполяризационному сдвигу в коре, с чем и связано
провоцирование патологической активности при эпилепсии Благодаря этому
гипервентиляция является одной из самых эффективных функциональных проб
при диагностике эпилепсии Обследуемому предлагают глубоко ритмично ды-
шать в течение 3 мин Дыхание не должно быть слишком частым (обычно в
пределах 16-20 в 1 мин) Регистрацию ЭЭГ начинают за 1 мин до начала ги-
первентиляции и ведут в течение всей гипервентиляции и еще не менее 3 мин
после ее окончания Иногда практикуемое прекращение записи на период ги-
первентиляции приводит к тому, что наиболее богатый феноменами период ис-
следования, в который обычно и наблюдаются наиболее выраженные эпилепти-
формные проявления на ЭЭГ, оказывается исключенным из регистрации и ана-
лиза
У больных эпилепсией применение гипервентиляции во время записи ЭЭГ
позволяет выявить скрытую эпилептическую активность, определить локали-
зацию эпилептического фокуса и в некоторых случаях уточнить характер эпи-
лептических приступов(рис 22)
Появлению эпилептиформной и эпилептической активности на ЭЭГ спо-
собствует и так называемая темновая адаптация Она заключается в непре-
Диагноз эпилепсии
75
рывной регистрации ЭЭГ у обследуемого, находящегося в темной камере с зак-
рытыми глазами, с момента выключения света Нередко в первые несколько
минут этого периода эпилептиформная активность появляется или усиливает-
ся. Связано это с переходом исследуемого в этих у словлиях в начальные стадии
сна, при которых активиру ются синхронизующие системы Именно поэтому в
случае неясности диагноза использу ют также регистрации ЭЭГ во время ноч-
ного сна Эпилептические проявления активируются во время медленного сна
(И-IV стадия) и подавляются при I и парадоксальной стадии Развитию эпилеп-
тических проявлений во время медленного сна способствует, очевидно, физио-
логическая синхронизация нейронной активности, облегчающая эпилептичес-
кую синхронизацию. Дополнительным фактором, облегчающим распростране-
ние эпилептической активности во время медленного сна, является «незаня-
тость» нейронов мозга переработкой афферентной информации и в связи с
этим повышенная готовность отвечать реакцией возбуждения на импульса-
цию. приходящую от других систем мозга, вовлеченных в эпилептическую ак-
тивность [252] Анализ ЭЭГ во время сна позволяет обнаружить эпилептифор-
мную активность у большой части больных, у которых в дневное время патоло-
гическая активность не выявлялась даже под влиянием обычных методов функ-
циональных нагрузок
Следует сказать, что идентификация эпилептиформной активности в ЭЭГ
сна требует достаточного опыта Это обусловлено наличием в ЭЭГ сна в нор-
ме вспышкообразных феноменов - острых вертексных переходных потенциа-
лов и К-комплексов, которые могут напоминать эпилептиформные потенциалы
Высокоамплитудные веретена сна также формально соответствуют критериям
острых волн В связи с этим оценку ЭЭГ следует проводить в контексте всей
полиграммы сна, памятуя о приуроченности упомянутых феноменов к опреде-
ленным стадиям Дополнительну ю трудность вносит то, что механизмы гене-
рации упомянутых нормальных сонных феноменов тесно связаны с мозговыми
синхронизующими системами, участвующими в эпилептогенезе при патологии,
что в частности проявляется увеличением количества, продолжительности и
амплитуды всех трех у помянутых феноменов при эпилепсии, внося дополни-
тельные проблемы интерпретации и дифференциальной диагностики [194, 252]
Помимо этого на ЭЭГ сна. особенно в первой стадии, в определенном проценте
случаев у вполне здоровых людей могут наблюдаться вспышки острых волн,
комплексов спайк-волна частотой 6 Гц, высокоамплитудных вспышек 0-волн
[228] В связи с этим уверенным критерием эпилепсии при анализе сонной
ЭЭГ следует считать обнаружение паттернов эпилептического припад-
ка или разряда эпилептиформной активности (рис 23) Как указание на
эпилептическую природу припадка, развивающегося во сне по типу височного
психомоторного автоматизма, можно рассматривать и возникающую в непос-
редственной связи с ним высокоамплитудную 0-активность. Следует отметить,
что в этом случае имеются трудности дифференциации с сомнамбулическими
приступами Когда возникает такая проблема, следует провести запись сомног-
раммы в течение целой ночи для оценки характеристик сна и, если возникнет
приступ, активности, непосредственно ему предшествующей При сомнамбу-
лизме наблюдается достоверно большее количество эпох с гиперсинхронной
(>150 мкВ) S-активностью, большее отношение времени гиперсинхронной 6-
активности к общему времени 3-4 стадий, большее число прерываний стадий 3-
Глава 3
76
4 и тенденция к большему относительному времени стадий 3-4 Самому эпизо-
ду сомнамбулизма непосредственно предшествует и его сопровождает вспыш-
ка гиперсинхронной 5-активности более 150-200 мкВ [100], в то время как эпилеп-
тическому психо-моторному припадку соответствует разряд 0- или эпилепти-
формной активности (рис 24)
Провокацию эпилептических разрядов на ЭЭГ можно получить также
депривацией сна в течение одной или двух ночей Лишение сна приводит в
качестве феномена отдачи к активации синхронизующих систем мозга, а это
является фактором, благоприятствующим развитию эпилептической активности
При этом следует помнить, что депривация сна приводит к появлению в ЭЭГ
острых и вспышкоподобных феноменов, описанных выше и характерных для
нормальных начальных стадий сна Поэтому правильная интерпретация данных
ЭЭГ после депривации сна требует большого собственного опыта
электроэнцефалографиста в расшифровке подобных записей во избежание
гипердиагностики
Методы с введением судорожных или противосудорожных препаратов
для диагностики эпилепсии не применяются и используются только по
специальным показаниям, главным образом при уточнении типа припадков
и локализации эпилептогенного фокуса в решении вопросов хирургического
лечения эпилепсии, о чем сказано в главе 6
Мозг больного эпилепсией обладает сниженными гомеостатически-
ми возможностями, что отражается в существенно большей изменчивости
и непостоянстве характера ЭЭГ по сравнению с нормой В связи с этим при
неясности диагноза полезными являются повторные исследования в раз-
ное время суток, поскольку эпилептогенез нередко связан с биологически-
ми циклами В частности, выраженность эпилептических проявлений уси-
ливается при гипогликемии. При оценке ЭЭГ необходимо учитывать про-
водимую терапию, поскольку применение противосудорожных лекарств
нормализует ЭЭГ иногда даже в случаях малой клинической эффективности С
другой стороны, не следует отменять или даже снижать дозировки противоэпи-
лептических препаратов, во избежание срыва ремиссии или утяжеления состо-
яния больного, что потом может быть нелегко исправить
Отсюда повышенный интерес к долгосрочному и видеомониторингу ЭЭГ
Долгосрочный мониоринг ЭЭГ осуществляется с помощью носимых в сумке
на поясе магниторегистрирующих устройств от приклеенных электродов у сво-
бодно передвигающегося пациента Зарегистрированные таким образом ЭЭГ
затем ускоренно проигрываются на комбинированном магнито-компьютерном
устройстве и просматриваются электроэнцефалографистом Обычно такие ус-
тройства снабжаются программами для автоматического поиска событий, что
позволяет просматривать только участки, содержащие феномены, подозритель-
ные на эпилептиформную или эпилептическую активность Видеомониторинг
ЭЭГ представляет собой синхронизованную запись ЭЭГ пациента и его видео-
изображения, осуществляемую также в течение достаточно длительного вре-
мени. В этом случаев подвижность пациента ограничена привязанностью его к
регистрирующему устройству. Следует, однако, отметить, что и то и другое
исследование имеет смысл проводить только, когда есть уверенность в воз-
можности «поймать» приступ у больного, т е в случаях ежедневных или еле-
Диагноз эпилепсии
77
Рис. 21. Фотопароксиз-
мальный ответ у больного
эпилепсией с генерализо-
ванными приступами
Фоновая ЭЭГ в пределах
нормы При нарастающей
по частоте от 6 до 25 Гц
световой ритмической сти-
муляции наблюдается уве-
личение амплитуды отве-
тов на частоте 20 Гц с раз-
витием генерализованных
разрядов спайков, острых
волн и комплексов спайк-
волна, продолжающихся
после прекращения фото-
стимуляции.
50 мкВ Т 1с,
Рис. 22. Изменения ЭЭГ
при гипервентиляции у
больного эпилепсией с ати-
пичными абсансами
1 - фоновая ЭЭГ На фоне
диффузной дезорганиза-
ции регистрируются оди-
ночные и групповые заос-
тренные волны в частоте
а, Р и 0 Умеренные диф-
фузные изменения с при-
знаками негрубого сниже-
ния порога судорожной
готовности,
2 - ЭЭГ при гипервенти-
ляции Возникновение ге-
нерализованной активнос-
ти спайков, множественных
спайков, комплексов
спайк-волна с переходом в
паттерн эпилептического
припадка с клиническими
проявлениями - атипич-
ный абсанс.
О
Рис. 23. Проявление эпи-
лептической активности во
время сна Эпилепсия с
первично генерализован-
ными тонико-клонически-
ми ночными припадками
1 - ЭЭГ бодрствования в
пределах нормы,
2 - III стадия сна Разряд
спайков, комплексов
спайк-волна и полифазных
волн.
Рис. 24. Вспышка высокоамплитудной (до 500 мкВ) ритмичной генерализованной билатерально-синхронной 8-активности, начавшаяся в IV стадии сна за
сек до начала и продолжавшаяся в течение приступа сомнамбулизма, что отличает этот тип парасомнии от паттерна комплексного парциального
припадка, проявляющеюся ритмичной 0-ак i ивностыо
Глава
00
Диагноз эпилепсии
79
дующих не реже чем через день припадков для долгосрочного мониторинга и
частых многократных в течение суток припадков для видеомониторинга Дан-
ные долгосрочного мониторинга кроме того трудно интерпретируемы из-за оби-
лия артефактов, неизбежных у свободно передвигающегося пациента Исходя
из этого видеомониторинг используется не столько для подтверждения эпилеп-
сии, сколько для выяснения возможной неэпилептической природы приступов,
когда они часты и не поддаются противоэпилептическому лечению В этих слу-
чаях обнаружение нормальной ЭЭГ во время припадка будет говорить о его
неэпилептической психогенной природе Вторым аспектом использования ви-
деомониторинга является уточнение типа эпилептического припадка, с целями
более точного определения локализации первичного фокуса при решении вопро-
са о хирургическом лечении эпилепсии Особое значение имеет комплексное
электрофизиологическое исследование при разного рода миоклонических и ти-
коподобных расстройствах, когда встает вопрос о дифференциальной диагнос-
тике между психогенными, экстрапирамидными гиперкинетическими наруше-
ниями и миоклонической эпилепсией.
Поскольку' проведение электроэнцефалографического исследования во всей
полноте, включая повторные регистрации, исследования во время сна или при
отмене противосудорожной терапии часто практически неосуществимо, опре-
деленное значение при обследовании приобретают феномены, не относящиеся
к собственно судорожной активности В качестве феноменов, расцениваемых
обычно как признаки снижения порога судорожной готовности, могут
иметь значение следующие графоэлементы на ЭЭГ (рис 25)
1 Гиперсинхронная, заостренная по форме a-активность Эти колебания
имеют частоту нормального сс-ритма, соответствующее распространение в мозге
и амплитуду, превышающую у взрослого 100-110 мкВ Волны имеют заостренные
вершины, нередко на фоне регулярных веретен появляются компактные группы
сс-волн. су щественно превышающих амплитуду фона Гиперсинхронный а-ритм
может распространяться также на передние отделы или преобладать по
амплитуде в определенной области или в одном полушарии Связь этого ритма с
эпилепсией подтверждена с помощью электрокортикографии, которая показывает,
что такие колебания при отведении непосредственно от коры носят характер
типичных судорожных разрядов типа острых волн [75]
2 Гиперсинхронная p-активность В норме, как указывалось, амплитуда
P-ритма обычно не превышает 15 мкВ Условно связанной с эпилепсией
активностью можно считать p-ритм амплитудой более 30 мкВ. Обычно он
представлен в виде веретен, часто распространяющихся за пределы нормальной
его локализации в лобно-центральной области Поскольку' он имеет относительно
высокую частоту (14-40 Гц), увеличение его амплитуды приводит к
преобразованию его в грхппы заостренных волн Следует отметить, что
гиперсинхронный p-ритм с амплитудой более 40 мкВ следует рассматривать
как явно патологический феномен Патологический p-ритм необходимо
дифференцировать от варианта нормальной ЭЭГ, на которой вместо обычного
a-ритма регистрируется ритм 14-20 Гц, имеющий все остальные характеристики
а-ритма - «быстрый а-вариант».
3 Вспышки высокоамплитудных а-, р-, 0- и 6-волн с крутыми фронтами,
возникающие билатерально-синхронно или локально на фоне относительно
нормальной или дезорганизованной активности Феномены этого типа отличаются
Глава 3
80
от не связанной с эпилепсией активности внезапностью возникновения и
исчезновения, явной активацией их при гипервентиляции, резким превышением
основного фона по амплитуде (обычно в 3-5 раз)
Определенные трудности использования ЭЭГ в эпилептологии определя-
ются тем, что эпилептиформная активность наблюдается у больных с невроло-
гическими расстройствами, не страдающих эпилепсией, а также у 1-3% прак-
тически здоровых взрослых и до 7-10% детей и подростков Кроме того, у боль-
ных с заведомо неэпилептическими приступами она встречается в межприс-
тупной ЭЭГ в 20-40% случаев. Следовательно, до тех пор пока эпилептическая
активность не захватывает системы мозга, активность которых явно связана с
сознанием, психикой, вегетативными системами или моторным поведением,
состояние не может считаться эпилепсией Это отражено и в рекомендуемом
международной номенклатурой термине «эпилептиформная активность», в со-
держании которого подчеркивается вероятностный характер связи ее с соб-
ственно заболеванием эпилепсией
В интериктальной ЭЭГ бодрствования при однократном исследовании
только приблизительно в 35-50% случаев заведомой эпилепсии выявляется убе-
дительная эпилептиформная активность При повторных записях этот процент
возрастает до 50-80% . И наконец у 15% больных ее не удается обнаружить при
рутинном исследовании.
Отсюда важная роль клинико-электроэнцефалографического сопоставле-
ния, существенно увеличивающего надежность диагностики Поэтому важ-
нейшим условием правильного диагноза и оценки состояния больного яв-
ляется тесное взаимодействие и взаимопонимание клинициста, непос-
редственно ведущего больного и принимающего решения о его лечении, и
электроэнцефалографиста. Клиницист обязан в достаточной мере разбирать-
ся в вопросах электроэнцефалографической диагностики и терминологии, а спе-
циалист по электроэнцефалографии - иметь четкое представление о том, что
такое эпилепсия, каково ее отношение к другим приступообразным неэпилепти-
ческим состояниям, иметь представление о классификации эпилепсий и эпилеп-
тических синдромов и основных типах припадков Формулировка той части элек-
троэнцефалографического заключения, которая носит определение «клиничес-
кая корреляция» должна быть такой, чтобы врач общей практики, а тем более
невролог или психиатр без привлечения специальных знаний из нейрофизиоло-
гии и электроэнцефалографии мог в основном понять клинический ее смысл
Как уже отмечалось выше, заведомо недостаточной является констатация «па-
роксизмального» характера нарушений, поскольку понятие «пароксизм» имеет
равное отношение к любым приступообразным состояниям, а единственный
смысл электроэнцефалографического исследования заключается как раз
в решении вопроса о том, является ли этот «пароксизм» эпилептичес-
ким или неэпилептическим.
Оценка ЭЭГ в плане степени ее соответствия диагнозу эпилепсии вклю-
чает два этапа. На первом проводится характеристика собственно электроэн*
цефалографических данных, по возможности независимая от клинических пред-
Диагноз эпилепсии
81
Рис. 25. «Условно-эпилептиформные» феномены вспышки заостренных а- (1) и (3-колебаний
* (2). вспышки 0- (3) и полифазных 0- и S-колебаний (4). Не относясь к эпилептиформной актив-
ности. эти феномены, тем не менее, статистически достоверно чаще наблюдаются в группах
больных эпилепсией, чем в норме.
50мкВ Т___1с
*>-J 62
Глава 3
82
положений. На втором уточняется корреляция клинических и нейрофизиологи-
ческих данных, по возожности при непосредственном взаимодействии электро-
энцефалографиста и врача-клинициста
Как указано выше, Международный словарь электроэнцефалографии при-
дает понятию «эпилептиформная активность» вероятностное значение, из чего
следует, что электроэнцефалографист должен иметь определенную вероятнос-
тную шкалу интерпретации изменений в ЭЭГ, которая давала бы клиницисту
возможность ориентироваться в диагностической значимости градаций этой
оценки. Как и в остальных случаях, учитывая чрезвычайное обилие индивиду-
альных, возрастных, синдромологических и других вариантов, в данной главе не
приводятся детальные критерии Их следует искать в соответствующих руко-
водствах и компьютерных программах1
Здесь мы ограничиваемся указанием общих принципов такой оценки и ин-
терпретациями нескольких основных типов «клинико-электроэнцефалографичес-
ких корреляций».
Минимальным утверждением, свидетельствующим об определенной сте-
пени эпилептической наклонности мозга, является «снижение порога судорож-
ной готовности». Сама по себе судорожная готовность не является пато-
логией, а представляет собой нормальную характеристику любого моз-
га и как таковая обладает естественными границами вариаций, что, собствен-
но, и предопределяет большую вероятность развития эпилептических присту-
пов при определенных предрасполагающих условиях у одного индивида, чем у
другого, при том, что оба они являются здоровыми. Проявлениями снижения
порога судорожной готовности является высокая амплитуда доминиру-
ющей активности, наличие заостренных волн, острых волн, комплексов
спайк-волна в небольшом количестве и в определенных условиях у малень-
ких детей или в пубертатном периоде, появление вспышек высокоампли-
тудных колебаний спонтанно или при гипервентиляции Все эти феноме-
ны должны превышать определенный стандарт по количеству и амплитуде, что-
бы считаться проявлением снижения порога судорожной готовности Снижение
порога судорожной готовности обычно оценивают как умеренное или выражен-
ное Этот термин используют тогда, когда типичной эпилептиформной ак-
тивности или эпилептических паттернов не удается выявить в ЭЭГ ни в
фоне, ни при функциональных нагрузках Электроэнцефалографист психологи-
чески склонен расценивать такую ЭЭГ как не подтверждающую диагноз эпи-
лепсии
Следующей основной градацией является термин «эпилептиформная ак-
тивность», употребляемый только в случае наличия в ЭЭГ специфических фе-
номенов типа спайков, острых волн, комплексов спайк-волна и др , при этом
в количестве, превышающем таковые для заключения о «снижении порога су-
дорожной готовности».__________________
1 В частности «ЭЭГ-тезаурус» Л РЗенкова, дающей формализованное описание 12 000 вари-
антов ЭЭГ, соответствующих 111 вариантам клинико-электроэнцефалографических корреля-
ций
Диагноз эпилепсии
83
Заключение о «эпилептиформной активности» свидетельствует о наклон-
ности электроэнцефалографиста считать вероятным для данного больного на-
личие эпилепсии. В зависимости от количества и амплитуды паттернов эпилеп-
тиформной активности она расценивается как «умеренная» (весьма вероятна
эпилепсия), «выраженная» (очень вероятна эпилепсия) или «грубая» (почти на-
верняка эпилепсия). Две последних градации являются сильным подтвержде-
нием диагноза эпилепсии.
Наконец, наиболее однозначные заключения касаются изменений по эпи-
лептическому типу. Чаще всего они относятся к ЭЭГ, зарегистрированным
во время припадка, и описываются как «картина, характерная для эпилептичес-
кого припадка типа...» (см. рис. 19).
Помимо этого изменениям эпилептического типа соответствуют ЭЭГ, та-
кие, как «гипсарритмия» (рис. 26), «картина ЭЭГ, соответствующая син-
дрому Леннокса-Гвето» (рис. 27) и некоторые другие.
Следует отметить, что подобного рода заключения можно писать только
при абсолютной однозначной уверенности в диагностических данных. В неко-
торых случаях недостаточная настойчивость формулировок в описании таких
ЭЭГ может повлечь драматические упущения в лечении больного с развитием
необратимых коммуникативно-психических или даже витальных нарушений при
нераспознавании эпилептической природы заболевания (в частности, при синд-
роме Ландау-Клеффнера, при эпилептическом мутизме, бессудорожных
статусах вследствие острых нарушений мозгового кровообращения (рис. 28)
и эпилептических психозах}.
Помимо анализа текущей ЭЭГ определенное значение при исследовании
больного эпилепсией имеет исследование так называемых связанных с событиями
потенциалов. Этим термином обозначают выделяемые из фоновой ЭЭГ методом
компьютерного усреднения изменения электрического потенциала мозга,
связанные с определенными событиями: получением сенсорного раздражения,
определенного двигательного или психического акта.
Электрическая реакция мозга на пассивно получаемый испытуемым
стимул называется вызванным потенциалом (ВП). При эпилепсии ВП
нарастают по амплитуде, из-за нарушения процессов рекуррентного и
последовательного торможения происходит слияние компонентов ВП в более
высокоамплитудные и продолжительные ответы с преобразванием их в
комплексы типа спайк-волна (см. рис. 7, 10, 11, 16) или продолжительные
высокоамплитудные осцилляторные ответы по типу увеличенного послеразряда
(см. рис. 7).
Изменяются также связанные с движением потенциалы мозга
(СДПМ). СДПМ представляет собой сложный потенциал мозга, обусловлен-
ный активностью нейронов, вовлеченных в организацию двигательного акта,
мотонейронов коры, непосредственно реализующих нисходящую активацию
переднероговых мотонейронов, предшествующей электромиограмме движения,
а также включающий обратную афферентацию к коре от движущегося сегмен-
та тела [36-38]. СДПМ получают, используя в качестве триггирующего сигнала
ЭМГ мышцы, осуществляющей движение, и усредняя отрезки ЭЭГ непосред-
ственно предшествующие и сопровождающие движение. Используя в качестве
триггера ЭМГ эпилептического мышечного подергивания, можно зарегистри-
ровать эпилептический разряд мозга, вызывающий это конкретное движение.-
Помимо возможности детального исследования механизмов эпилептогенеза этим
методом, он является важным дополнительным приемом диагностики некото-
рых форм эпилепсии Характерным для миоклонической эпилепсии является
СДПМ, соответствующий миоклонии, в виде эпилептиформного разряда спайк-
волна в области коры, соответствующей гиперкинезу (рис. 29).Исследование
ВП выявляет так называемые «гигантские» зрительные и сомато-сенсорные
вызванные потенциалы, обычно имеющие конфигурацию комплексов спайк-
волна. В ряде случаев эти «гигантские ВП» имеют форму пароксизмальных
деполяризационных сдвигов со «спайковым осложнением», следующих ритмично
с периодом, соответствующим оптимуму цикла возбудимости коры, претерпе-
вающему характерные изменения с уменьшением периода рефрактерное™ при
миоклонической эпилепсии (см. рис. 16).
Диагноз эпилепсии
Рис. 26. Больной 3 лет с синдромом Уэста. Гипсарритмия генерализованная медленная активность, перемежающаяся острыми волнами, спайками
и комплексами спайк-волна. амплитудой до 250-300 мкВ Частое «зашкаливание» ЭЭГ ит-за избыточной амплитуды.
86
Глава 3
lc
Рис. 27. ЭЭГ больной 13 лете синдромом Леннокса-Гасто Постоянные генерализованные раз-
ряды высокоамплитудных комплексов спайк-волна, острых волн, 8- и 0-колебании
Диагноз эпилепсии
87
О
50мкВ Т------1
1с
Рис. 28. Периодические латера шюванные эпилептиформные разряды (ПЛЭР) у больного с
острым нарушением мозгового кровообращения в бассейне левой сонной артерии с клиникой
гемиплегии, сенсорной и амнестической афазии, спутанностью, составляющими симптомати-
кх бессудорожного эпилептического статуса.
Глава 3
88
100ms
Рис. 29. Связанный с движением потенциал мозга (СДПМ) у больной Е Р 34 лет с миоклонус-
эпилепсией с рваными красными волокнами (МЭРКВ) 1 - ЭМГ миоклонии в левой прямой мыш-
це бедра. 2, 3. 4 - СДПМ в отведениях Cz. С4 и СЗ соответственно В пунктирном прямоугольнике
- СДПМ в области мозга, соответствующей моторному представительству стопы
Рис. 30. Условное негативное отклонение (УНО) у больного эпилепсией 8 лет с тяжелой школьной
дезадаптацией и здорового 8 лет Исследование времени реакции с двумя стимулами С1 (подгото-
вительный стимул) и С2 (императивный стимул) С1 - короткий звуковой щелчок, предупреждаю-
щий испытуемого, что через 1,5 секунды последует продолжительный гудок (С2), который нужно
как можно быстрее выключить нажатием на кнопку В период ожидания второго стимула (интер-
вал С1-С2) наблюдается негативное отклонение потенциала мозга, отражающее процессы подго-
товки действия, и называемое собственно УНО В норме после появления С2 эта негативность
резко падает и потенциал переходит в область позитивности Эта часть потенциала мозга называ-
ется постимперативная волна (ПИВ) Видно, что у больного эпилепсией УНО выше по амплитуде
и площади, а ПИВ вся целиком находится в области негативности У больного также значительно
увеличено число ошибочных нажатий и время реакции Все эти параметры являются надежным
коррелятом психо-социальной дезадаптации и могут использоваться в оценке эффективности ле-
чения в отношении соответствующих психических функций Ордината - амплитуда потенциала
мозга в микровольтах, абсцисса - время в секундах.
Диагноз эпилепсии
89
Исследование ВП позволяет понять ряд коммуникативных и когнитив-
ных расстройств при эпилепсии, в частности некоторые особенности психики
больных коррелируют с особенностями реагирования ВП на высоко- и низкоин-
. тенсивные стимулы [55] Нарушения зрительных и слуховых ВП при болезни
Ландау-Клеффнера объясняют нарушения речи и служат критерием успешнос-
ти лечения [54]
Другим связанным с событиями потенциалом является условное нега-
тивное отклонение (УНО) УНО представляет собой потенциал мозга, на-
блюдающийся в парадигме исследования времени реакции с парой стиму-
лов С1 и С2. С1 является подготовительным, обычно представляет собой
короткий щелчок и предупреждает испытуемого, что через определенный
интервал последует протяженный (обычно звуковой тон) императивный С2,
который требуется выключить как можно быстрее нажатием на кнопку
Собственно УНО называется медленный негативный сдвиг потенциала в
интервале С1-С2, соответствующий возбуждению нейронов, участвующих в про-
цессах arousal, направленного внимания, ожидания, распознавания и подготов-
ки реакции Потенциал после С2 называется постимперативной волной (ПИВ),
отражающей исполнительные процессы в ЦНС. В норме ПИВ представляет
собой крутое падение негативности после С2, пересечение кривой нулевой ли-
нии и переход в позитивность Негативная часть ПИВ называется соответствен-
но ПИНВ Чем выше скорость реакции, точность выполнения задачи и субъек-
тивное удовлетворение от выполненной задачи, тем меньше амплитуда и пло-
щадь ПИНВ и тем короче латентный период пересечения ПИВ нулевой линии
Соответственно психологическим коррелятам УНО и ПИВ, показано, что их
генерация связана с механизмами таламо- и гипоталамо-фронтальных восхо-
дящих неспецифических проекций, играющих ведущую роль в процессах социа-
лизации и целенаправленного структурированного интенционального поведения.
В этой связи представляет интерес исследование УНО в качестве коррелята
степени психо-социальной адаптации больных эпилепсией Амплитуда и пло-
щадь УНО и ПИНВ у больных эпилепсией достоверно больше, чем у здоровых
и положительно коррелируют со степенью социально-психологической дезадап-
тации, типом и частотой припадков, и резистентностью к терапии (рис 30) До-
полнительными ценными параметрами в этом исследовании являются время
реакции и количество ошибок, которые у больных со значительной дезадапта-
цией достоверно больше При правильно подобранном лечении все электрофи-
зиологические и поведенческие параметры в парадигме исследования УНО
достоверно нормализуются, что коррелирует с улучшением адаптации.
Таким образом, исследование УНО представляет ряд высоко чувстви-
тельных по отношению к когнитивным и социально-психологическим перемен-
ным числовых поведенческих и электрофизиологических параметров, позволя-
ющих надежно относить пациентов в определенным группам психосоциальной
адаптации и отслеживать изменения их состояния в ходе лечения Относитель-
ная простота и надежность методики дают некоторые преимущества по срав-
нению со сложными в проведении и интерпретации и времяемкими батареями
психологических и социометрических тестов[66].
Условием эффективной терапии эпилепсии является точное определение
формы эпилепсии в соответствии с Международной классификацией Так для
идиопатических форм эпилепсии характерны некоторые специальные паттерны
ЭЭГ. При пикнолепсии и юношеской эпилепсии с абсансами характерен паттерн
простого абсанса (см. рис. 19), при роландической эпилепсии - спайки в центро-
темпоральных отделах, дающие извращение фазы над центральной бороздой
(рис. 31, 32). Аналогичные фокальные комплексы в задне-височных, задне-те-
2-162
Глава 3
90
менных или затылочных отведениях характерны для эпилепсии детского возра-
ста с окципитальными пароксизмами (рис 33) Наряду с этими формами важ-
ную роль играет определение локализации первичного эпилептогенного фокуса
в диагностике симптоматических парциальных эпилепсий с генерализацией или
без нее
В отношении локальной диагностики определенный вклад внесли методы
компьютерной обработки ЭЭГ - амплитудное картирование ЭЭГ, позволяющее
на карте распределения потенциала на последовательных временных срезах по
динамике появления и распространения первых спайков эпилептиформного раз-
ряда установить фокальность в тех случаях, когда в сырой ЭЭГ небольшой
сдвиг по времени на одном из каналов оказывается незаметным. В частности
использование этого метода позволяет в ряде случаев определить лобную ло-
кализацию первичного фокуса при клинической картине височных приступов,
обусловленной вторичным распространением разряда
Для уточнения локализации эпилептических разрядов в настоящее время
используется метод трехмерной локализации источников, позволяющий в ряде
случаев получить точную привязку источника эпилептиформной активности к
определенным анатомическим структурам мозга ( см. рис. 32) Однако, такая
привязка является надежной только в случае, если используется трехмерная
компьютерная модель реального мозга данного пациента, полученная на осно-
ве ЯМРТ, если регистрируемые при этом локальные источники разрядов совпа-
дают с местом локальных морфологических и функционально-метаболических
изменений, регистрируемых методами ЯМРТ и функциональной визуализации
ПЭТ и ОФЭКТ. и если все это вместе соответствует клинике. Следует отме-
тить, что наукоемкие методы исследования ЭЭГ представляют существенную
дороговизну и используются, как правило, для решения сложных специализиро-
ванных задач диагностики
До настоящего времени остается актуальной старая проблема диагнос-
тики эпилепсии в случаях, когда непосредственное наблюдение припадка не воз-
можно, данные анамнеза неточны или ненадежны, а данные рутинной ЭЭГ не
дают прямых указаний в виде специфических эпилептических разрядов или пат-
тернов эпилептического припадка. В этих случаях использование методов муль-
типараметрической статистической диагностики позволяет не только получать
надежную диагностику эпилепсии из ненадежных клинико-электроэнцефалогра-
фических данных, но и количественно определять риск эпилепсии, решать воп-
росы необходимости противоэпилептического профилактического лечения при
черепно-мозговой травме, изолированном эпилептическом припадке, фебриль-
ных судорогах и др Разработанная на этой основе система компьютерной (про-
грамма «Эпилепсия») и табличной («Эпидавр» [17]) диагностики, кроме надеж-
ного диагноза эпилепсии помогает отслеживать динамику состояния пациента и
на основе количественных критериев решать вопросы о возможности и темпах
отмены терапии в случаях успешности лечения, проводить профессиональную
и судебную экспертизу
Диагноз эпилепсии
Рис. 31. ЭЭГ пациента с идиопатической эпилепсией детского возраста с центро-темпоральными
спайками Справа Максимально выраженная активность регулярных медленных спайков в от-
ведениях F7-A1 и ТЗ-А1 Противофазность этой активности говорит о расположении ее источни-
ка между этими отведениями, что соответствует средне-височной области и центральной бороз-
де Слева Карты напряженности электрического поля Видно, что в моменты, соответствующие
ликам медленных спайков (две левых карты во втором ряду сверху и снизу) источник этого по-
тенциала дает четкую дипольную картину с позитивностью (черное) в F7 и негативностью (бе-
лое) в Т5, что соответствует горизонтальному диполю в нижних отделах прецентральной извили-
ны, типичному для этой формы эпилепсии Методика трехмерной локализации источника (см.
лис 32) подтверждает этот вывод
Рис. 32. Трехмерная локализация источника спайков на ЭЭГ с рис 31 Видна локализация источ-
ника в нижних отделах прецентральной извилины с ориентацией его, близкой к перпендикулярной
_ентральной борозде, что соответствует моторной корковой проекции
Глава 3
92
Рис. 33. Межприступная ЭЭГ больной 6 лет с эпилепсией детского возраста с окципитальны-
ми пароксизмами Разряд эпилептиформной активности, начинающийся с затылочных отведе-
ний с временным опережением и амплитудным преобладанием справа (Od) с вторичной гене-
рализацией с амплитудным преобладанием в правой теменной (Pd) и задне-височной области
(Tpd) Эпилептиформная активность проявляется в основном комплексами спайк-волна и
острая-волна-медленная-волна амплитудой до 300-350 мкВ. за которыми непосредственно
спедуют артефакты движений глаз в лобных отведениях (F). соответствующие моторномх
клиническом} компоненту пароксизма.
Диагноз эпилепсии
93
3.1.2.1.1. Система диагностики и оценки риска эпилепсии «Эпидавр»
Как уже указывалось, ЭЭГ больных эпилепсией характеризуется помимо
собственно эпилептиформных феноменов рядом характерных особенностей, не
являющихся специфическими, но достоверно чаще наблюдающимися при эпи-
лепсии К ним относятся более высокая амплитуда активности во всех диапа-
зонах, заостренная форма a-активности, вспышки высокоамплитудных коле-
баний в нормальных и патологических диапазонах частот, избыточное количе-
ство медленной активности и др. При обычном анализе они не позволяют на-
дежно дифференцировать эпилептические и неэпилептические заболевания С
другой стороны, больные эпилепсией помимо припадков отличаются и рядом
анамнестических, неврологических и психологических черт, которые, однако,
тоже не дают решающей диагностики
Учитывая изложенное, разработана система надежной диагностики эпи-
лепсии на основе «ненадежных» данных, т е клинических и электроэнцефалог-
рафических признаков, каждый из которых в отдельности не дает прямых ука-
заний на эпилепсию, но которые при мультипараметрическом анализе обеспечи-
вают не только достоверную диагностику' эпилепсии, но и оценку риска ее воз-
никновения С патофизиологической точки зрения эпилепсией является такое
состояние, когда порог судорожной готовности мозга достигает уровня, при ко-
тором появляются спонтанные эпилептические припадки Определение нали-
чия или риска эпилепсии состоит поэтому в точной оценке характера активнос-
ти мозга данного пациента [15. 17,43] Такой подход объединяет задачу диагно-
за эпилепсии с задачей оценки риска, который становится градацией целостной
клинико-нейрофизиологической характеристики пациента с точки зрения эпилеп-
тических наклонностей его нервной системы. В качестве обучающей выборки
была исследована популяция лиц в возрасте 2-65 лет, представлявшая варииро-
вание по признаку эпилептической отягощенности от нормы до актуальной эпи-
лепсии (здоровые, психогенные приступы и панические атаки, сибсы больных
эпилепсией, фебрильные судороги, изолированный эпилептический приступ, эпи-
лепсия) Статистическая обработка массива данных, полученных в этом ис-
следовании, послужила основой информационной базы, условно обозначенной
«Эпидавр», для табличной или компьютерной диагностики и оценки риска эпи-
лепсии Из всего объема данных только около 20 клинических и электроэнцефа-
лографических признаков с высокой степенью надежности (Р<0,01 - 0,001) раз-
личали группы больных эпилепсией от здоровых и других групп На основе этих
признаков были получены мультипараметрические индексы риска эпилепсии,
представляющие собой суммы диагностических весов признаков. Веса соот-
ветствуют статистической надежности отличия от нормы по каждому из при-
знаков при достоверности различий для Р<0.01 принят диагностический вес 1.
для Р<0,001 - 10, остальные значения линейно распределяются в интервале
между этими величинами Табл 4 1 (А и Б) и 4 2 (А и Б) представляют соотне-
сенные с возрастом списки диагностически значимых признаков риска с соот-
ветствующими им диагностическими весами, являющиеся также опросниками,
заполняемыми специалистом в процессе работы с системой
Глава 3
94
Таблица 4 1
Признаки, достоверно отличающие больных эпилепсией
от практически здоровых (2-16 лет)
А. Электроэнцефалографические данные
Признак Диагности ческий вес
Расслабленное бодрствование
1 Диффузные А-волны >50 мкВ 10
2 Диффузные 0-волны > 100 мкВ 10
3 Спайк-волна (острая волна-медленная волна) 10
4 Острые волны (спайки) 10
5 Доминирующая частота а-волн < 8 Гц 6
6 Билатерально-синхронные вспышки а 6
7 Билатерально-синхронные вспышки 0 10
8 Билатерально-синхронные вспышки спайк-волна 10
9 Билатерально-синхронные вспышки острых волн (спайков) 10
Фотостимуляция
10 Дополнительные острые волны (спайки) 10
11 Дополнительные билатерально-синхронные вспышки 0 10
12 Дополнительные билатерально-синхронные вспышки острых волн (спайков) 10
13 Дополнительные билатерально-синхронные вспышки спайк-волна 10
Гипервентиляция
14 Дополнительные диффузные А - волны 5
15. Дополнительные диффузные 0 - волны 10
16. Дополнительные спайк-волна (острая-волна - медленная-волна) 10
17 Дополнительные билатерально-синхронные
вспышки а 6
18 Дополнительные билатерально-синхронные вспышки острых волн (спайков) 10
Диагноз эпилепсии
95
Продолжение табл. 4.1
19 Дополнительные билатерально-синхронные вспышки спайк -волна 10
’20 Независимо от стадии исследования Локальные патологические изменения 10
Б. Клинические данные
\№ Признак Диагносты ческий вес
11. Наследственность алкоголизм родителей, эпилепсия родственников I и II степени; психические заболевания родителей, родственников II степени 10
2 Патология I половины беременности 10
3 Патология II половины беременности 7
4 Нарушение сроков вынашивания 2
1 5 Перинатальные нарушения 10
6 Фебрильные судороги или эпилептические приступы в анамнезе 10
7 Черепно - мозговая травма 5
! 8 Парасомнии снохождение, сноговорение, ночные страхи, энурез др 10
9. Эгоцентризм, конфликтность 10
10 Гиперэмоциональность 10
11 Астения 10
12 Снижение успеваемости 4
13 Пирамидные симптомы и знаки 10
14 Признаки поражения мозга на КТ, ЯМРТ, ЭхоЭГ 10
15 Повышение сухожильных рефлексов 10
16 Симптом Хвостека 10
17 Мышечная гипотония 10
Глава 3
96
Таблица 4 2
Признаки, достоверно отличающие больных эпилепсией
от практически здоровых (старше 16 лет)
А. Электроэнцефалографические данные
№ Признак Диагности ческий вес
Расслабленное бодрствование
1 Диффузные 0 -волны > 60 мкВ 9
2. Спайк-волна (острая волна-медленная волна) 10
3 Острые волны (спайки) 10
4. Доминирующая частота а-волн <8,5 Гц 10
5 Билатерально-синхронные вспышки 0 10
6 Билатерально-синхронные вспышки спайк-волна 10
7 Билатерально-синхронные вспышки острых волн (спайков) 10
Фотостимуляц ия
8. Дополнительные острые волны (спайки) 10
9. Дополнительные диффузные 0-волны 10
10 Дополнительные спайк-волна (острая волна-медленная волна) 10
11 Дополнительные билатерально-синхронные вспышки 0 10
12 Дополнительные билатерально-синхронные вспышки острых волн (спайков) 10
13 Дополнительные билатерально-синхронные вспышки спайк-волна 1 10 1
Гипервентиляция
14 Дополнительные диффузные 0-волны > 70 мкВ 10
15. Дополнительные спайк-волна (острая волна-медленная волна) 10
16. Дополнительные острые волны (спайки) 10
17. Дополнительные билатерально-синхронные вспышки 0 10
18. Дополнительные билатерально-синхронные вспышки острых волн (спайков) 10
Диагноз эпилепсии
Продолжение табл. 4 2
19" Дополнительные билатерально-синхронные вспышки спайк-волна 10
20 Независимо от стадии исследования Локальные патологические изменения 10
Б. Клинические данные
1 Признак Диагностический вес
i Наследственность, алкоголизм родителей,
эпилепсия родственников I степени;
психические заболевания родителей 10
1 2 Патология I половины беременности 10
! 3 Патология II половины беременности 6
। 4 Патология в родах 10
I5 Фебрильные судороги,
эпилептические приступы в анамнезе 10
I 6 Черепно-мозговая травма 5
17 Агрессивность 7
18 Гиперэмоциональность 10
1 9 Астения 10
ь° Задержка психо-моторного развития 8
! и- Снижение интеллекта 1
! 12. Центральный гемисиндром 8
i 13 Радиологические признаки поражения мозга
на КТ, ЯМРТ, Эхо-ЭГ 10
1 14. Мозжечковая недостаточность 1
: 15. Стволовые симптомы 5
16. Приступообразные нарушения 2
Примечание признаки под одним порядковым номером, независимо от числа их, наличного у
больного, дают один вес
Пример
У больной А. страдает эпилепсией брат, у больного Б страдает алкоголизмом отец, эндоген-
ной депрессией мать и эпилепсией брат; оба по фактору риска наследственности дают
вес = 10
В-162
Глава 3
98
Как уже указывалось, индексы риска (ИР) эпилепсии представляют
собой суммы весов признаков, наличных у данного обследуемого. Вычис-
ляют клинический (КИР), электроэнцефалографический (ЭИР) и клини-
ко-электроэнцефалографический индексы риска (КЭИР) эпилепсии. По-
ложительной считается величина индекса, соответствующая среднему зна-
чению в практически здоровой популяции + 3 средних квадратичных от-
клонения. Их значения приведены в таблице 4.3.
Таблица 4.3. Индексы риска эпилепсии
Индексы 2-16 лет >16 лет
Клинический индекс риска (КИР - сумма весов клинических признаков) 41 29
Электроэнцефалографический индекс риска (ЭИР - сумма весов ЭЭГ признаков) 80 58
Клинико-электроэнцефалографический индекс риска (КЭИР = КИР + ЭИР) 92 78
Сравнивая весовые значения признаков в таблицах 4.1 А и 4.2А, легко ви-
деть, что электроэнцефалографические признаки, по формальным признакам не
являющиеся значимыми для диагноза эпилепсии (феномены не относящиеся к
эпилептиформной активности: высокоамплитудные,0- и 8-волны, вспышки вы-
сокоамплитудных a-волн и др.), при мультипараметрической их оценке в сумме
могут дать высоко диагностически значимый положительный индекс риска эпи-
лепсии.
По числу индексов, превышающих критериальный уровень, пациенту
приписывается степень риска от 0 до 3, причем III степень риска идентич-
на диагнозу эпилепсии, что и обеспечивает использование системы для
диагностики в сложных случаях, когда ни один из клинико-электроэнцефалогра-
фических признаков не позволяет принять определенное решение.
Индексы риска обладают следующими преимуществами:
1) они нейтральны по отношению к этиологии и позволяют в единой
шкале классифицировать любого испытуемого, включая здоровых;
2) являясь количественной мерой, индексы индивидуально определя-
ют степень риска и врачебную тактику в отношении каждого больного;
3) поскольку индексы включают признаки, варьирующие во времени,
они позволяют в каждый момент оценивать состояние обследуемого и пе-
ремещать его по шкале риска с соответствующим изменением тактики его
ведения, точно определять время и темп отмены фармакотерапии при из-
лечении.
Как уже указывалось, степень риска эпилепсии определяется числом
превышающих доверительный интервал индексов риска (0-1-2-3).
Специальное исследование соответствия степеней риска диагностичес-
ким группам показало следующее.
Диагноз эпилепсии
99
Лица с нулевой степенью риска не отличаются от остальной популяции. В
эту группу наряду со здоровыми попадают в основном больные с минимальной
церебральной дисфункцией, дети с типичными фебрильными судорогами, и
большинство пациентов с неэпилептическими припадками.
В группу 1 степени риска входят 3 категории пациентов.
Вариант 1а - положительный КИР. Это пациенты с клиническими призна-
ками риска без изменений в ЭЭГ.
Вариант 16 - положительный ЭИР Он включает пациентов без существен-
ных неврологических отклонений, но с выраженными изменениями в ЭЭГ
Вариант 1в - положителен КЭИР. Это пациенты с мягким психо-невроло-
гическим синдромом с негрубыми электроэнцефалографическими нарушения-
ми
Пациенты 1 группы риска не требуют лечения, но нуждаются в еже-
годном наблюдении с оценкой динамики индексов риска.
Группа 2 степени риска типично включает детей с фебрильными судо-
рогами, аффективно-респираторными приступами, братьев и сестер боль-
ных эпилепсией, больных с изолированным эпилептическим приступом.
Они представлены двумя вариантами
Вариант 2а положителен ЭИР и КЭИР У пациентов имеется уме-
ренно выраженный клинический синдром, включающий стабильные фак-
торы из таблицы 4 1Б или 4 2Б (травма головы, наследственность, наруше-
ния вынашивания и перинатальные и др ) и некоторые мобильные факто-
ры из группы психо-поведенческих отклонений в комбинации с выражен-
ными изменениями в ЭЭГ
Вариант 26 - гораздо более редкий, представляющий больных с выра-
женным клиническим синдромом с незначительными или умеренными из-
менениями в ЭЭГ. Эти пациенты имеют выраженные отклонения поведен-
ческого плана: трудности социальной адаптации, эмоциональные расстрой-
ства, приступообразные нарушения поведения и др Как правило, они нуж-
даются в фармакологической коррекции психоэмоционального синдрома Ле-
чение, мотивированное состоянием пациента, одновременно служит профилак-
тикой эпилепсии Эти пациенты нуждаются в контрольных обследованиях дважды
в год.
К группе 3 степени риска, как правило, относятся пациенты с эпилепсией
и некоторые больные с изолированным эпилептическим припадком, являющимся
в данном случае манифестацией эпилепсии как заболевания Они представле-
ны клиническим синдромом с выраженными изменениями в ЭЭГ, обычно вклю-
чающими и собственно эпилептиформные феномены Все они нуждаются в про-
тивосудорожной терапии
Компьютерная версия («Эпилепсия») этой системы протестирована
сейчас более чем на 1000 пациентах, включавших наряду с больными эпи-
лепсией, пациентов с паническими атаками, психогенными приступами,
синкопами, фебрильными судорогами, изолированными эпилептически-
ми припадками, мигренью, тиками Результаты показывают, что специ-
фичность диагностики составляет 100%, т.е. все случаи 3 степени риска со-
ответствуют диагнозу несомненной эпилепсии. Чувствительность системы
по всей группе эпилепсий составляет 85% Недодиагностика эпилепсии обычно
касается случаев эпилепсии с абсансами, доброкачественной эпилепсии с центро-
Глава 3
100
темпоральными и окципитальными спайками, т е форм эпилепсии, протекаю-
щих без заметных психоневрологических межприступных отклонений, что
дает низкий, не достигающий критериального уровня КИР, относя таких паци-
ентов обычно ко 2-й степени риска Следует отметить, что такая компьютер-
ная недодиагностика в этих случаях не имеет большого значения, поскольку
типичная картина припадков и, как правило, выраженные эпилептические про-
явления в ЭЭГ с легкой их провокацией во время обычного исследования ока-
зываются достаточными для правильного диагноза без помощи компьюте-
ра. С другой стороны, в случаях, представляющих наибольшие дифференциаль-
но-диагностические трудности, в частности височно-долевые и лобно-долевые
эпилепсии с психическими симптомами, автоматизмами и вегетативными сим-
птомами, когда имеется подозрение на неэпилептические приступы или их ком-
бинацию с эпилептическими, система, как правило, высокочувствительна и
практически всегда дает 3 степень риска
3 12 12 ЭЭГ и когнитивные расстройства
Достаточно часто при эпилепсии наблюдаются нарушения
интеллектуальных функций памяти, внимания, обучения, целенаправленного
поведения, приобретения и использования навыков социального общения и
функционирования Отчасти они связаны с первичным органическим
поражением мозга, приведшим к развитию эпилепсии Однако это справедливо
только для небольшой части больных, чаще всего с тяжелой задержкой
психического и моторного развития в связи с врожденными, пре- и
перинатальными поражениями мозга. В подавляющем же большинстве случаев
есть основания считать, что когнитивный, психологический и социальный дефицит
связан с межприступной эпилептической активностью в мозге больного
В исследованиях [98], использовавших имплантированные долгосрочные
электроды, было выявлено, что транзиторные когнитивные нарушения у больных
возникали во временной связи с появлением спайков в медио-базальных отделах
височных долей В ряде случаев эти медио-базальные височные спайки,
наблюдаясь только в глубинных отведениях, отсутствовали в конвекситальной
ЭЭГ, что дает основания связывать когнитивные расстройства у больных с
«нормальной» интериктальной ЭЭГ с глубинными разрядами, не
регистрируемыми поверхностными электродами Krauss G М., et al. (1996,1997).
исследуя нарушения рабочей памяти у больных с медиотемпоральными
спайками, обнаружили, что особенно тяжелые расстройства вербальных функций
называния возникают при спайках в левой медиотемпоральной области С другой
стороны, хирургическое удаление этих отделов по поводу эпилептических
припадков вызвало только временный и гораздо менее значительный дефицит
этих же функции, что является подтверждением ведущей роли эпилептических
разрядов в нарушениях интеллектуальных функций Тяжелые психические
расстройства у больных эпилепсией описаны при так называемой
«насильственной нормализацией», которая, очевидно, также связана с активацией
Диагноз эпилепсии
101
эпилептических разрядов в глубинных структурах мозга (см. главу 7)
L Provinciali et al (1991) показали четкую связь периодов нарушения когнитивных
функций у больных с билатерально-синхронными разрядами эпилептиформной
активности в ЭЭГ Спайк-ассоциированный когнитивный дефицит может быть
вариабильным и зависит от частоты спайков и исходного уровня
интеллектуальных навыков [98, 164, 165]
Показана также связь между изменениями в ЭЭГ и перманентными
расстройствами школьной и психосоциальной адаптации. Степень школьной
дезадаптации, выраженность патопсихологических нарушений, снижение
интеллекта и нейропсихологические нарушения, особенно памяти и лобных
исполнительных функций, социализации и достижения достоверно коррелируют
с индексом спайковой активности в ЭЭГ, мощностью 8-активности в лобных
отведениях, количеством билатерально-синхронных вспышек эпилептиформной
и медленной активности в лобных отведениях в интериктальном периоде. Те же
показатели психосоциальной дезадаптации высоко достоверно коррелируют с
амплитудой и площадью условного негативного отклонения в ЭЭГ, амплитудой
и площадью постимперативной негативной волны, временем реакции и
количеством ошибок при выполнении этой пробы Учитывая, что условное
негативное отклонение и постимпертивная волна непосредственно связаны с
механизмами неспецифической таламо-фронтальной активации, эти данные в
сумме показывают прямую связь когнитивных и психосоциальных расстройств
у больных эпилепсией с эпилептическими нарушениям функционирования
нейронов Высокодостоверная связь психоповеденческих параметров с
изменениями в ЭЭГ позволяет использовать соответствующие данные
исследования ЭЭГ и условного негативного отклонения для оценки степени
дезадаптации пациентов и контроля эффективности лечения не только в
отношении припадков, но и в плане социальной реабилитации Улучшение
успеваемости школьников и их когнитивных показателей по психометрическим
оценкам, сопровождалось улучшением параметров ЭЭГ [42, 66, 71, 72]
3.1.2.2. Клинико-электроэнцефалографические характеристики
основных типов эпилептических припадков
В настоящем разделе приведены характеристики основных типов
припадков в соответствии с классификацией МПЭЛ (см табл 3 ), необходимые
для диагностики формы эпилепсии и более точного обозначения типа припадков
при формулировании диагноза
3 1.2 2.1 Простые парциальные припадки
Простыми парциальными припадками называются припадки,
протекающие без нарушения сознания и проявляющиеся клинически
нарушением функции, связанной с определенной топической областью
коры мозга.
Глава 3
102
3 12 2 11 Простые парциальные припадки с моторными симптомами
Согласно международной классификации, простые парциальные припадки
с моторными симптомами подразделяются на а) фокально-моторные без
«марша», б) фокально-моторные с «маршем», в) версивные. г) постуральные,
д) фонаторные (с вокализацией или прерыванием речи)
Кора, связанная с движениями, подразделяется на 1) первичную мотор-
ную область, представленную анатомически прецентральной извилиной,
2) вторичную моторную область, называемую также премоторной корой и пред-
ставленную в основном полем 6. Вторичная моторная область в свою очередь
подразделяется на дополнительную моторную область, лежащую на меди-
альной поверхности лобной доли и примыкающую непосредственно к моторно-
му представительству стопы, лежащую на конвекситальной латеральной по-
верхности лобной доли непосредственно перед прецентральной извилиной пре-
моторную область (рис 34) В зависимости от локализации первичного эпи-
лептогенного фокуса припадки имеют различную клиническую картину
А) Фокально-моторные без «марша»
Локализация фокуса прецентральная извилина, моторная проекция
вовлеченной в припадок части тела.
Распространение без распространения
Клиническая картина обычно, клонические подергивания в мышцах,
соответствующих проекции фокуса, на противоположной половине тела,
клонические движения в соответствующих сегментах конечностей и тела
Миоклонические припадки характерны для фокуса в области проекции лица в
нижней части прецентральной извилины. Миоклонии, вовлекающие в основном
орбикулярную мышцу глаза, сочетаются обычно с миоклоническими
подергиваниями глазных яблок в сторону вовлеченной в судороги половины лица
Клонические судороги из более высоко расположенных отделов прецентральной
извилины могут соответственно вовлекать челюсть, руку, ногу Движения
представлены элементарными судорогами, не включенными в целостные акты
типа жевания, и др При вовлечении мускулатуры языка, глотки, грудной клетки
возможны нечленораздельные гортанные звуки, крик, дезартикуляция и
дизартрия или прерывание вокализации. Миоклонические и клонические
судороги могут сопровождаться тоническими в тех же областях тела и иногда
по завершении судорог постприпадочным параличем Тодта, проявляющимся
вялым параличом в группах мышц, которые были вовлечены в судороги,
длящимся от минут до нескольких часов Значительно реже судороги носят
чисто тонический характер, что более характерно для припадков, связанных с
вторичной моторной областью
ЭЭГ вне припадка часто без фокальной патологии Ограниченные
эпилептиформные колебания в лобно-центральной области контрлатерально
фокальным судорогам При фокусе в представительстве стопы - билатерально-
синхронная эпилептиформная активность, с преобладанием в центральных
отведениях с переменной латерализацией или с дву \ сторон
Диагноз эпилепсии
103
Рис. 34. Схема двигательной коры, иллюстрирующая механизм простых парциальных при-
падков с моторными симптомами 1 - первичная моторная область (прецентральная извили-
на), 2 - вторичная моторная область 2а - дополнительная моторная область, 26 - премоторная
область, 3 - поясная извилина (лимбическая кора) Близость лимбической коры и дополни-
тельной моторной области, объясняет возможное возникновение аффективного компонента
при приступах из дополнительной моторной области и возникновение припадков дополни-
тельной моторной области при стартл-эпилепсии (эпилепсии, связанной с внезапными пугаю-
щими стимулами).
"лава 3
104
Во время припадка - разряды комплексов спайк-волна или острых волн
и спайков с максимумом выраженности в центральных и (или) лобных
отведениях контрлатерально судорогам
Б) Фокально-моторные с «маршем»
Локализация фокуса прецентральная извилина, моторная проекция
вовлеченной в припадок части тела.
Распространение обычно по прецентральной извилине, в премоторную
кору, в постцентарльную область
Клиническая картина, начало как в «3 1 2 2.1 1 1 » В дальнейшем
распространение судорог на соседние области тела или изменение формы
двигательных расстройств, соответственно вовлеченной области коры Так,
миоклонии лица могут перейти в клонии челюсти, далее распространиться
на руку и затем перейти в гемиклонии (клонические судороги половины
тела) с криком - «марш», соответствующий распространению эпилептического
разряда по прецентральной извилине
ЭЭГ: вне припадка нередко без фокальной патологии Ограниченные
эпилептиформные колебания в лобно-центральной области
контрлатерально фокальным судорогам При фокусе в представительстве
стопы - билатерально-синхронная эпилептиформная активность, с
преобладанием в центральных отведениях с переменной латерализацией
или без
Во время припадка - разряды комплексов спайк-волна или острых волн
и спайков с максимумом выраженности в центральных и (или) лобных
отведениях контрлатерально судорогам, распространение эпилептической
акт^ с развитием судорог, билатерально-синхронные разряды с
амплитуднь. преобладанием в лобно-центральных отведениях на стороне
фокуса.
В) Простые парциальные припадки с моторными симптомами,
версивные и (или) постуральные
Локализация фокуса, вторичная моторная область.
Распространение: обычно без распространения, возможно вовлечение
гомотопных областей противоположного полушария, распространение на
прецентральную извилину или передние отделы поясной извилины
ипсилатерально.
Клиническая картина, наиболее характерен поворот глаз, головы, иног-
да верхней половины туловища в сторону от эпилептогенного фокуса - ад-
версивный припадок. Обычно поворот включает тонические движения туло-
вища и противоположных конечностей для поддержания общей координации позы
и равновесия, что приводит к постуральному припадку. Одна из типично описы-
ваемых в литературе поз - «поза фехтовальщика» с тонически согнутой и под-
Диагноз эпилепсии
105
нятой вверх контрлатеральной фокусу рукой с обращенными в ее сторону голо-
вой и глазами Такие припадки наиболее характерны для конвекситальной пре-
моторной области Иногда припадки проявляются мгновенным параличом ча-
сти мускулатуры с утратой мышечного тонуса, что определяется как тормоз-
ные припадки или «негативный миоклонус», в тех случаях, когда секундные
периоды утраты мышечного тонуса, регистрируемые с помощью электромиог-
рафии, совпадают с эпилептическими разрядами в ЭЭГ [190, 265] При вовле-
чении в припадок одной ноги в стоячем положении возникает как бы мгновен-
ное приседание или прихрамывание, при вовлечении обеих ног - падение (рис 35)
Припадки, связанные с фокусом в медиальной дополнительной мотор-
ной области, проявляются тоническими судорогами в контрлатеральных ко-
нечностях. нередко вовлекающими обе стороны с асимметричной позой с тони-
чески согнутыми руками и вытянутыми ногами Иногда припадки проявляются
так же, как при конвекситальных премоторных очагах, мгновенным параличом
части мускулатуры с утратой мышечного тонуса, что определяется как тор-
мозные припадки или «негативный миоклонус», в тех случаях, когда длящиеся
секунды или доли секунд периоды утраты мышечного тонуса, регистрируемые
с помощью электромиографии, следуют за эпилептическими разрядами в ЭЭГ
с задержкой в 20-50 миллисекунд Припадки с «негативным миоклонусом» воз-
никают также из конвекситальной премоторной коры [190, 256, 265] Не вовле-
ченные в припадок конечности могут использоваться для стабилизации, дости-
жения безопасного места и положения тела, избежания травм Характерным
для припадков из дополнительной моторной области является вовлечение всех
четырех конечностей, обычно асимметричное, при этом имеет место сложная
комбинация позитивного и «негативного» миоклонуса в разных группах мышц
Припадок может включать вокализацию (крик, вой, гортанные звуки) или оста-
новку речи Распространение разряда на прецентральную кору приводит к появ-
лению клонических или тонических подергиваний в ограниченной части тела,
или при распространении на переднюю поясную извилину к появлению эмоцио-
нального компонента ярости, озлобления, агрессии (см рис 34)
Припадки, начинающиеся из дополнительной моторной области, могут
включать также соматосенсорные ощущения, чувство тяжести, слабости,
напряжения, натяжения, онемения, неловкости, пульсации и др в конечности,
вовлеченной в судороги, или в нечетко определенной области тела,
противоположной эпилептогенному фокусу. Припадки, связанные с премоторной
корой, часто начинаются с неопределенного мгновенного ощущения, что
«припадок наступает»
Припадки из дополнительной моторной области являются одной из
наиболее частых форм лобно-долевых припадков Отчасти это связано с
тем, что дополнительная моторная область легко вовлекается в
эпилептическую активность, начинающуюся в других отделах лобной доли [85]
Начало припадка из дополнительной моторной области обычно внезапное,
продолжительность 10-30 сек, редко более пол минуты Припадки имеют
тенденцию к серийности, часто резистентны к фармакотерапии
ЭЭГ вне припадка нередко без фокальной патологии Как правило,
двусторонние эпилептиформные колебания в виде комплексов спайк-волна в
14-162
Глава 3
106
Рис. 35. ЭЭГ, записанная во время видеомониторинга у мальчика 8 лет с гиперкинезом в виде
внезапного прихрамывания или мгновенного приседания на правую ногу, расценивавшегося
как тик На 2-й сек от начала записи виден комплекс спайк-волна под электродами F3 и F7.
причем в соответствующих отведениях комплексы представлены в противофазе, что соответ-
ствует локализации источника в конвекситальном корковом поле 6, где локализуется «нега-
тивная дополнительная моторная область» На 4-ой сек там же возникает разряд аналогичных
комплексов, амплитудой до 240-300 мкВ, продолжительностью 1 5 сек, которому соответ-
ствовало на видеозаписи подгибание правого колена с коротким приседанием Таким образом,
регистрируемые моторные проявления у больного соответствуют парциальным моторным
припадкам по типу локального «негативного миоклонуса» Лечение депакином привело к
прекращению припадков с исчезновением эпилептиформных разрядов в ЭЭГ.
Диагноз эпилепсии
107
лобно-центральной области иногда с преобладанием контрлатерально фокальным
судорогам.
Во время припадка - билатерально-синхронные разряды комплексов
спайк-волна или острых волн и спайков с максимумом выраженности в
центральных и (или) лобных отведениях, иногда с преобладанием на стороне
фокуса или контрлатерально
При фокусе в дополнительной моторной области - в межприступной
ЭЭГ изменения часто отсутствуют Может наблюдаться билатерально-
синхронная эпилептиформная активность с преобладанием в лобно-центральных
отведениях, иногда на стороне фокуса, чаще по средней линии (Fz, Cz, Pz).
Во время припадка - разряд ритмичной высокоамплитудной 0-, а-, р-
активности или острых волн и спайков в отведениях Fz, Cz, Pz и прилегающих к
ним, иногда более диффузно В некоторых случаях - без заметных изменений в
скальпной ЭЭГ.
Г) Простые парциальные припадки с моторными симптомами,
фонаторные (с вокализацией или прерыванием речи)
Локализация фокуса прецентральная моторная кора нижние отделы,
первичная моторная область Брока, премоторная область.
Распространение • на прилегающие отделы моторной и премоторной коры,
переднюю височную кору
Клиническая картина в изолированном виде практически не
наблюдаются Входят составной частью в широкий круг припадков, начиная от
простых парциальных с моторными симптомами и кончая вторично и первично
генерализованным большими тонико-клоническими припадками Простые
парциальные припадки с моторными фонаторными симптомами обычно не
проявляются артикулированной речью Исключение составляют припадки из
дополнительной моторной области, когда возможно произнесение отдельных слов,
очевидно обусловленное вовлечением соседней цингулярной извилины,
эпилептическое возбуждение которой проявляется автоматизмами При фокусе
в первичной моторной коре припадок проявляется остановкой речи,
дезартикуляцией, неартикулированными гортанными звуками,
нечленораздельным криком. При фокусе в премоторной области фонаторные
припадки носят характер завывания, нечленораздельного бормотания, иногда
крика.
ЭЭГ. как в 3 1 2 2 1 1 1-5 в зависимости от типа основного припадка
При чисто фонаторных - разряды эпилептиформной активности в нижне-
центральных и височных отведениях чаще левого полушария
3 12 2 12 Простые парциальные припадки с соматосенсорными
или другими сенсорными симптомами
А) Простые парциальные припадки с соматосенсорными симптомами
Локализация фокуса постцентральная соматосенсорная область
Распространение на прилегающие отделы соматосенсорной коры,
прецентральную моторную область
Глава 3
108
Клиническая картина внезапная утрата чувствительности или парестезии
в форме ползанья мурашек, зуда, температурных (холод, тепло), боли,
неопределенных проприоцептивных ощущений в ограниченной части лица или
конечностей с маршем или без, продолжительностью от нескольких секунд до
нескольких минут Обычно сочетаются с моторными симптомами в той же
области тела
Соматосенсорные симптомы могут возникать при припадках, связанных
с другими локализациями (из дополнительной моторной зоны, височных, задних
теменно-долевых отделов коры, цингулярных), однако, в этих случаях они
включены в картину соответствующего припадка и обычно не ограничены
небольшой определенной областью тела. Чаще носят характер сложных
проприоцептивных ощущений движения, пульсации, давления, дизморфопсии.
ЭЭГ вне припадка нередко без фокальной патологии Ограниченные
эпилептиформные колебания в теменно-центральной области
контрлатерально сенсорным симптомам При фокусе в представительстве
ноги - билатерально-синхронная сагиттальная и парасагиттальная
эпилептиформная активность, с преобладанием в теменно-центральных
отведениях с переменной латерализацией или без
Во время припадка - разряды комплексов спайк-волна или острых волн
и спайков с максимумом выраженности в центральных и (или) теменных
отведениях контрлатерально сенсорным симптомам В случае расположения
ограниченного фокуса в глубине центральной борозды или межполушарной щели
возможно отсутствие эпилептиформной активности в поверхностной ЭЭГ
Б) Простые парциальные припадки со зрительными симптомами
Локлизация фокуса затылочная, задне-теменная, задне-височная кора
Распространение на прилегающие отделы теменной и височной коры
Клиническая картина внезапно возникающие и длящиеся в течение
секунд (реже минут) зрительные галлюцинации и иллюзии, скотомы, чаще
по типу гемианопсии или корковой слепоты В зависимости от локализации
первичного фокуса галлюцинации могут быть элементарными или
сложными образными При фокусе в первичной зрительной коре в области
шпорной извилины на медиальной поверхности затылочной доли - зрительные
симптомы припадка носят элементарный характер фосфенов, зигзагообразных
пульсирующих контрастных фигур, цветовых шаров или пятен, скотом в поле
зрения, противоположном локализации фокуса, с выпадением части изображения
и имеют наибольшую локализационную ценность При вовлечении гомотопных
отделов противоположного полушария возникает корковая слепота Иллюзии
носят характер микро- или макропсий - уменьшенное или увеличенное
изображение, иногда все видимое затемняется или наоборот - становится
неестественно ярким При фокусах в конвекситальной затылочной коре,
задних отделах теменной и височной долей возникают иллюзии в виде
Диагноз эпилепсии
109
искажения формы и пропорций видимых реальных объектов или галлюцинации
в форме несуществующих объектов, обычно лиц, человеческих фигур или
животных, сцен ранее виденного или никогда не виденного с общим изменением
восприятия по типу «сновидных состояний» Дети описывают зрительные
галлюцинации как «мультики», нередко устрашающего характера. Сложные
зрительные иллюзии и галлюцинации могут возникать при припадках,
возникающих из медиобазальных отделов лобной и височной коры за счет
распространения эпилептического разряда по ассоциативным волокнам
лимбической извилины и аркуатным волокнам в затылочную долю
ЭЭГ вне припадка нередко ограниченные эпилептиформные колебания
в затылочных, задне-височных, задне-теменных отведениях контрлатерально
зрительным симптомам или с двух сторон синхронно Иногда без четкой
локальности
Во время припадка - разряды комплексов спайк-волна или острых волн
и спайков с максимумом выраженности в затылочных, задне-височных, задне-
теменных отведениях, обычно билатерально-синхронные с амплитудным
преобладанием или временным опережением на стороне первичного фокуса
Иногда генерализованные билатерально-синхронные разряды комплексов спайк-
волна по типу абсанса
В) Простые парциачьные припадки со счуховыми симптомами
Локлизация фокуса конвекситально-дорзальные отделы височной коры
Распространение на медионбазальные отделы височной доли и другие
отделы того же полу шария
Клиническая картина слуховые симптомы почти никогда не
наблюдаются изолированно и. как правило, составляют ауру развернутых
парциальных припадков с психическими симптомами, автоматизмами,
комплексных парциальных и вторично генерализованных припадков. Варьируют
от элементарных ощущений типа звона в ушах, тиканья, до сложных слуховых
галлюцинаций в виде слов, фраз и др При ограниченном вовлечении верхней и
средней височной извилины в средних и задних отделах возникают
примитивные слуховые галлюцинации типа тиканья часов, жужжания, звона,
фонем, увеличения громкости или снижения восприятия. При вовлечении
передних и медио-базальных отделов височных отделов наблюдаются сложные
слуховые галлюцинации, зависящие от латерализации эпилептогенного фокуса
при правосторонней локализации музыкальные и другие невербальные
га-пкщинации, часто стандартно воспроизводимые от припадка к припадку
При левосторнней - фонемы речи. сюва. иногда целые фразы и тексты В
некоторых случаях наблюдается персеверативное восприятие после
однократного реального звука у пациента повторно возникает его восприятие,
да бывающее соответству ющее поведение К примеру, услышав звонок в дверь,
йн после ее открытия затем в течение ближайшего времени повторно открывает
£®ерь, «слыша» повторные звонки Фокальные височные эпилептические
Глава 3
110
разряды могут приводить к длительной сенсорной афазии (при
левополушарных} и акустической агнозии (при правополушарных
локализациях), которые в настоящее время относят к бессудорожным
парциальным эпилептическим статусам [54] Сложные слуховые иллюзии
и галлюцинации могут возникать при припадках, возникающих из медио-
базальных отделов лобной и височной коры с психическими симптомами
и автоматизмами
ЭЭГ. вне припадка нередко ограниченные эпилептиформные колебания
в височных отведениях контрлатерально стороне слуховых симптомов или с
двух сторон синхронно
Во время припадка - разряды комплексов спайк-волна или острых волн
и спайков с максимумом выраженности в височных отведениях, обычно
билатерально-синхронные с амплитудным преобладанием или временным
опережением на стороне первичного фокуса
При эпилептической афазии Ландау-Клеффнера - постоянные, следующие
с короткими интервалами разряды эпилептической активности типа спайк-волна.
острая-волна-медленная-волна 200-500 мкВ амплитудой в височных отведениях
с латерализацией или билатерально
Г) Простые парциачьные припадки с обонятельными и вкусовыми
симптомами
Локализация фокуса медиобазальные отделы височной доли,
амигдалярный комплекс, крючок гиппокампа Возможно, другие отделы
лимбической системы
Распространение на другие медиобазальные системы того же и
противоположного полушария
Клиническая картина вкусовые (ощущения соленого, горького, неприятно
сладкого, металлического, странного вкуса) и (или) обонятельные галлюцинации
(ощущение, как правило, неприятного запаха - жженой резины и др . часто трудно
описываемого) При распространении на соседние отделы гиппокампальной
формации сочетаются с жевательными, чмокающими, сосущими двигательными
автоматизмами, слюноотделением, психическими симптомами с негативными
переживаниями страха, тревоги, отвращения
ЭЭГ' вне припадка часто без отклонений от нормы, иногда вспышки
билатерально-синхронных 0-волн, с возможным амплитудным преобладанием
на стороне фокуса
Во время припадка - часто без проявлений в конвекситальной ЭЭГ
Иктальные изменения при их наличии обычно проявляются вспышками
ритмичной билатерально-синхронной 0-активности При регистрации
инвазивными электродами от области непосредственной генерации
фокального припадка - разряды комплексов спайк-волна или острых волн и
спайков
Диагноз эпилепсии
111
Д) Простые парциальные припадки головокружения (вертигинозные)
Локлизация фокуса' различная. Верхняя височная извилина, задне-
теменная кора, связанные с вестибулярными функциями. Медиобазальные
отделы височной доли, амигдалярный комплекс, крючок гиппокампа.
Распространение при конвекситальной теменно-височной локализации
- на прилегающие отделы дополнительной сенсорной теменной, слуховой
височной, зрительной затылочной коры При медиобазальной локализации - на
лимбические структуры того же и противоположного полушария.
Клиническая картина при фокусе в верхней височной извилине и
теменной коре системное головокружение в виде иллюзии движения собственного
тела, окружающего пространства и предметов часто в сочетании с нистагмом,
иногда парестезиями, звуковыми, зрительными галлюцинациями, чувством
падения, вращения, наклона Обычно сочетается с вегетативной симптоматикой
- тошнота, потоотделение При медиобазальной локализации - чаще всего
отсутствуют проявления истинного системного головокружения и доминируют
вегетативные симптомы неопределенные ощущения в голове («легкость»,
«пустота»), чувство слабости, неопределенного нарушения равновесия с
выраженной вегетативной симптоматикой - побледненим, потоотделением,
тошнотой - и страхом
ЭЭГ. вне припадка при конвекситальном фокусе - эпилептиформная
активность в теменно-височных отведениях При медиобазальной - обычно без
отклонений от нормы. Иногда - билатерально-синхронные 0-волны, могущие
преобладать на стороне фокуса
Во время припадка - часто без проявлений в конвекситальной ЭЭГ.
Иктальные изменения при их наличии обычно проявляются вспышками
ритмичной билатерально-синхронной 0-активности
3 12 2 13 Простые парциальные припадки с автономными
(вегетативными) симптомами
Локализация фокуса медиобазальные отделы височной доли, амигдаляр-
ный комплекс, крючок гиппокампа, амигдала Могут входить составной частью
в припадки, возникающие из поясной извилины.
Распространение на гипоталамус, лимбические структуры, на гомотоп-
ные структуры противоположного полушария
Клиническая картина' припадки всегда включают массивный субъек-
тивный компонент по типу вистцеральных и вегетативных ощущений, очень часто
многообразные ощущения в животе «спазмы», урчание кишечника, тошнота,
боли, неопределенные моторные ощущения; чувство сжатия в груди, сердцеби-
ение. озноб, прилив жара, императивный позыв на мочеиспускание, дефекацию.
Иногда эти сипмтомы не имеют объективного соответствия Объективно авто-
номные припадки проявляются расширением зрачков, пилоэрекцией, тахикар-
дией, подъемом артериального давления, обильным пототделением, побледне-
нием или покраснением покровов, слюно- и слезоотделением, рвотой, мочеис-
Глава 3
112
пусканием, энкопрезом. При распространении разряда присоединяются психи-
ческие эмоциональные симптомы или автоматизмы. В том или ином объеме
вегетативные симптомы сопровождают другие парциальные и большинство
комплексных и генерализованных припадков Простые парциальные автоном-
ные припадки являются четким локальным признаком медиобазальной височ-
но-долевой эпилепсии (рис 36)
ЭЭГ Вне припадка- обычно без отклонений от нормы Иногда - билате-
рально-синхронные 0-волны, могущие преобладать на стороне фокуса
Во время припадка: часто без проявлений в конвекситальной ЭЭГ Ик-
тальные изменения при их наличии обычно проявляются вспышками рит-
мичной билатерально-синхронной 0-активности
3.1 2.2.1.4. Простые парциальные припадки с психическими
симптомами
Локализация фокуса медиобазальные отделы височной доли, амигдаляр-
ный комплекс, крючок гиппокампа, амигдала, фронто-орбитальная кора, поясная
извилина.
Распространение. на другие лимбические структуры того же и противопо-
ложного полушария
Клиническая картина практически никогда (за исключением состояний
deja vu и jame vu) не возникают без изменений сознания -те вне комплексных
парциальных припадков (см ниже) Помимо уже помянутых проявляются
чувством измененного восприятия, галлюцинаторными и иллюзорными
переживаниями, внезапным наплывом страха и тревоги, нарушением мышления,
симптомами деперсонализации, дисфазией.
ЭЭГ. Вне припадка, обычно без отклонений от нормы Иногда -
билатерально-синхронные 0-волны, могущие преобладать на стороне фокуса
Во время припадка как правило, без проявлений в конвекситальной ЭЭГ
Иктальные изменения при их наличии обычно проявляются вспышками
ритмичной билатерально-синхронной 0-активности или диффузной
десинхронизацией.
3.1 2.2.1.5. Комплексные парциальные припадки (с нарушением сознания)
Комплексными парциальными припадками называются припадки,
начинающиеся как простые парциальные с одновременным или
присоединяющимся по мере развития припадка нарушением сознания.
Нарушение сознания может быть разной глубины, начиная от измененного
восприятия и кончая полным выключением с нарушением контакта с
окружающим и последующей амнезией.
Локлизация фокуса', такая же, как при простых парциальных припадках
Наиболее часто - медиобазальные отделы височной и лобной доли, орбито-
фронтальная кора, поясная извилина
Распространение, более обширное чем при простых парциальных, с
захватом других специфических корковых зон и обязательным вовлечением
sl
о
i
CD
tq
О
§
EE
Рис. 36. Б-ной С. П., 28 лет. Височно-долевая эпилепсия с комплексными парциальными припадками в виде атипичных абсансов, длительностью
несколько секунд, и с простыми парциальными припадками с вегетативными симптомами в виде внезапной тошноты и неукротимой рвоты Обоим типам
припадков предшествует секундная аура в виде состояния jame vu Характерное для височно-долевой эпилепсии с вегетативными симптомами отсут-
ствие типичных эпилептических разрядов в ЭЭГ и представленность патологической активности, появляющейся при гипервентиляции, в основном
группами 0-волн, часто комбинирующихся с заостренными a-волнами, преобладающими по амплитуде в передних отделах височной доли справа
(электроды F8 и Т4 - подчеркнуто). Негативная полярность заостренных волн под этими электродами в биполярных отведениях говорит о локализации
источника патологической активности в передних медио-базальных отделах правой височной доли На МРТ видны склеротические и кистозные
резидуальные изменения мезиотемпоральных отделов, включая гиппокамп, справа
Глава 3
114
неспецифических ретикулярных и лимбических систем, связанных с
поддержанием бодрствования и регуляцией уровня функциональной активности
мозга: неспецифических таламических ядер, гипоталамуса, мезенцефальной
ретикулярной формации, лобных долей.
Клиническая картина фокальные проявления, как при простых
парциальных припадках, в зависимости от локализации фокуса Приступ
может начинаться с сенсорных, сенсомоторных симптомов, но практически
всегда включает психические и автономные (вегетативные симптомы)
Психические симптомы, перечисленные при характеристике простых
парциальных припадков, часто интенсивно аффективно окрашены с
чувством измененного, «направленного внутрь» сознания, ощущения
необычности, странности, пугающей и угрожающей обстановки при сохранении
чувства ее знакомости или наоборот отчуждения Нарушения мышления
проявляются трудностью понимания обстановки и ориентации или
насильственными представлениями и мыслительными конструкциями,
побуждающими больного к определенным действиям Мера точности описания
своего состояния зависит от степени сохранности сознания, больной может
характеризовать свое состояние терминами «как во сне», «как бы за стеклянным
колпаком» и др
Эти начальные сенсорно-психические проявления сопровождаются
двигательными Двигательные симптомы могут появляться как бы
производным поведением, соответствующим психическим переживаниям,
или автоматизмами В первом случае могут иметь место бегство, агрессия,
стремление выбраться из помещения, затаивание или призывы о помощи,
ребенок прижимается к матери, бабушке Такие приступы могут быть
связаны с локализацией фокуса в орбито-фронтальной или медиобазальной
височной коре Иногда соответственно насильственным идеаторным процессам
пациент выполняет последовательные серии сложных действий По завершении
припадка больной может помнить о своих действиях и объясняет их не как
неосознанные насильственные, а как следствие выполнения определенной
обязательной задачи, возникшей в связи с какими-то трудно формулируемыми
в обычном состоянии мотивами Например, больной может в вагоне метро
начать расшнуровывать ботинок, а по завершении припадка объясняет это
возникшей по непонятной причине необходимости срочно разуться Иногда
поведение носит характер персеверации закончив утренний туалет, больной во
время припадка направляется вновь в ванную и на вопрос «зачем9» отвечает,
что ему нужно умыться, и др
Комплексные парциальные припадки с автоматизмами в собственном
смысле представляют собой неосознаваемые непроизвольные действия,
отличаются большей примитивностью, стереотипностью и
бессодержательностью, воспроизводя определенные элементы биологического
инстинктивного поведения - лижущие, чмокающие, жевательные, глотательные,
зевательные, мимические, принюхивающиеся (при локалиазции фокуса в области
крючка гиппокампа, поясной извилины, оперкулярной области) движения с
Диагноз эпилепсии
115
соответствующими звуками, почесывания, поглаживающие, скребущие,
перебирающие, сложные причудливые асимметричные или симметричные
(плавательные, «велосипедные») движения, переступания или кружение на месте
Более сложные автоматизмы включают бессмысленное манипулирование
предметами, речевые стереотипии и выкрики бессмысленных слов и фраз
Аффективные проявления автоматизма состоят из стонов, ворчания, плача,
смеха или пения
Как правило, комплексные парциальные припадки включают
комбинацию автоматизмов, психических и вегетативных симптомов
В зависимости от комбинации парциальных проявлений припадка и
нарушений сознания комплексные припадки подразделяются на
1)начинающиеся как простые парциальные припадки и прогрессирующие до
нарушения сознания и 2)с нарушением сознания в начале.
ЭЭГ вне припадка обычно с легкими и умеренными изменениями, с
билатерально-синхронными 0-волнами, могущие преобладать на стороне фокуса,
нередко эпилептиформная острая активность в ограниченной нижне-височной
области Иногда диффузные медленные волны или без отклонений от нормы
Во время припадка - вспышки ритмичной билатерально-синхронной
активности спайк-волна, частотой 3-6 Гц, острых волн, с фокальным
началом или преобладанием на стороне фокуса Иногда эпилептиформная
активность ограничивается одним полушарием или одной височной долей
В некоторых случаях припадок проявляется билатерально-синхронной
0-активностью или (редко) диффузной десинхронизацией При нарушении
сознания эпилептиформная активность приобретает генерализованный характер
Часто билатерально-синхронная активность развивается из активации фокальной,
соответствующей области начальной части парциальных клинических
проявлений
3 12 2 16 Парциальные припадки, развивающиеся во вторично
генерализованные
К этой группе относятся общие судорожные тонико-клонические
припадки, развивающиеся из описанных выше простых парциальных и
комплексных парциальных Простыми парциальными припадками,
развивающимися во вторично генерализованные, называют практически
только припадки с начальными парциальными моторными и частично
сенсорными симптомами. Если во вторично генерализованный припадок
включены психические симптомы и автоматизмы, то такие припадки
называются комплексными парциальными припадками, развивающимися во
втори чно генерал изованн ые.
Локализация фокуса Такая же, как при простых и комплексных
парциальных припадках Наиболее часто - медиобазальные отделы височной и
лобной доли, орбито-фронтальная кора, поясная извилина Возможна
мультифокальность
Глава 3
116
Распространение' более обширное чем при комплексных парциальных,
с захватом других специфических корковых зон и обязательным двусторонним
вовлечением двигательной коры обоих полушарий
Клиническая картина начальные фокальные проявления, как при простых
или комплексных парциальных припадках, в зависимости от локалиазции фокуса
и распространения разряда Далее припадок развивается по типу
генерализованного тонико-клонического, тонического, миоклонического,
клонического или атонического (см описание ниже) со спутанностью или
коматозным постприпадочным состоянием и последующим сном
ЭЭГ вне припадка обычно с легкими и умеренными изменениями, с
билатерально-синхронными 0-волнами, могу щие преобладать на стороне фокуса,
нередко эпилептиформная острая активность в ограниченной нижне-височной
области Иногда диффузные медленные волны или без отклонений от нормы
Частота обнаружения и выраженность патологической активности обычно выше
чем при парциальных припадках без генерализации Чаще наблюдаются
диффузные и мультифокальные ипсилатеральные, или двусторонние независимые,
или зеркальные изменения
Во время припадка - вспышки ритмичной билатерально-синхронной
активности спайк-волна. частотой 3-6 Гц, острых волн, с фокальным
началом или преобладанием на стороне фокуса Иногда эпилептиформная
активность ограничивается одним полушарием или одной височной долей В
некоторых случаях припадок проявляется билатерально-синхронной
0-активностью или (редко) диффузной десинхронизацией При нарушении
сознания эпилептиформная активность приобретает генерализованный
характер При переходе в двигательную генерализованную фазу в ЭЭГ
наблюдается картина, соответствующая типу припадка (см ниже). При
наиболее частом тонико-клоническом - генерализованная ритмическая
активность 10-14 Гц, постепенно нарастающая по амплитуде и
уменьшающаяся по частоте в клонической фазе, острые волны 8-16 Гц,
комплексы спайк-волна и множественные-спайки-волна, группы
высокоамплитудных 0- и 5-волн, нерегулярных, асимметричных, в тонической
фазе 0- и 6-активность, завершающаяся иногда периодами изоэлектрической
или низкоамплитудной медленной активности Начало разряда обычно с лобных
отведений с распространением к затылочным
Следует отметить, что парциальные припадки (простые и
комплексные), переходящие в генерализованные тонико-клонические,
иногда, по завершении судорожной фазы непосредственно переходят в
приступ по типу автоматизма с психическими симптомами, с вегетативными
симптомами (рвота) и (или) в генерализованный приступ по типу статуса
атипичных абсансов Автоматизм часто сочетается с ярко выраженной
эмоцией непреодолимого страха или агрессивности, мотивирующими больного
к опасному для себя и окружающих проведению В этом случае отличие этого
состояния от постприступной спутанности, комы и сна может быть
документировано электроэнцефалографически, что позволяет принять
Диагноз эпилепсии
117
соответствующую лечебную тактику (см рис 43) Обнаружение паттерна
эпилептического припадка является показанием к инъекционному введению
мидазолама, клоназепама или диазепама
3 1 2 2 2 Генерализованные припадки (судорожные и бессудорожные)
Генерализованными припадками называются припадки, при которых
ни клиническая картина припадка, ни ЭЭГ не выявляют признаков
полушарного эпилептогенного фокуса (или фокусов). Они могут быть
судорожными или бессудорожными Обычно сопровождаются потерей сознания,
хотя некоторые типы генерализованных припадков (например, миоклонические)
могут протекать без нарушений сознания
3 1 2 2 2 1 Абсансные припадки
3 1 2 2 2 1 1 Абсансы (простые абсансы)
Абсансами (простыми абсансами) называются припадки, главным
проявлением которых является внезапно возникающее и также резко
прерывающееся кратковременное (обычно 5-10 сек) нарушение сознания.
Локализация фокуса «фокус» в значении, используемом при парциальных
эпилепсиях отсутствует Организованная популяция нейронов, генерирующих
начало разряда (пейсмейкер), по имеющимся данным, располагается в
неспецифических таламических ядрах, имеющих восходящие таламо-
кортикальные проекции По некоторым данным, возможна локализация
пейсмейкера в гиппокампе или орбито-фронтальной коре с двусторонним
вовлечением
Распространение на неспецифическую активирующую ретикулярную
формацию среднего мозга, неспецифические структуры гипоталамуса, свод,
септальные ядра, медиобазальную неспецифическую кору лобной и височной
долей, по диффузным неспецифическим таламо-кортикальным связям на
конвекситальную кору
Клиническая картина внезапно возникающее нарушение сознания при
сохраненной позе, внешне проявляющееся остановкой и фиксацией в прямом
положении взгляда, общим расслаблением мимической мускулатуры при
открытых глазах, что придает лицу отсутствующее бессмысленное выражение.
Речь или другая деятельность на время припадка приостанавливаются, а по
окончании его продолжаются Иногда абсанс развивается при продолжающейся
атоматизированной ритмизированной активности (ходьба и др.) Наблюдается
ретроградная амнезия на период припадка, так что пациент не осознает его
происшествия, за исключением случаев, когда, например, прерывается нить
разговора Абсансы, продолжительностью менее 5 сек часто не замечаются
ни пациентом, ни окружающими
Глава 3
118
Абсанс может сопровождаться небольшими моторными симптомами в
виде ретропульсивных ритмичных движений глазных яблок и лица вверх
(ретропульсивные абсансы), миоклонических подергиваний глазных яблок и
лицевой мускулатуры (миоклонические абсансы), увеличения или снижения (с
опусканием головы) мышечного тонуса, вегетативных симптомов в виде
изменений зрачков, цвета кожных покровов, обильного потоотделения, иногда
непроизвольного мочеиспускания (вегетативные абсансы), небольших коротких
автоматизмов типа глотания, чмоканья, перебирания пальцами (абсансы с
автоматизмами) От автоматизмов при височно-долевых парцильных
комплексных припадках они отличаются малым объемом движений и
кратковременностью, от лобно-долевых припадков - малым'объемом и простотой
движений Во всех случаях абсансов с дополнительными симптомами следует
проанализировать их с точки зрения дифференциации от парциальных припадков
и атипичных абсансов
ЭЭГ Вне припадка может быть в пределах возрастной нормы, нередко
на нормальном фоне вспышки билатерально-синхронных 0-волн или короткие
(до 3-4 сек) разряды билатерально-синхронных комплексов спайк волна 3-4 Гц,
исчезающих при открывании глаз
Во время припадка - разряд ритмичных стереотипных билатерально-
синхронных комплексов спайк-волна 3-4 Гц, внезапно начинающихся и также
внезапно обрывающихся, совпадающих во времени с клиническим припадком
Внхтри разряда частота комплексов остается постоянной или несколько
замедляется к концу иногда окончание разряда более плавное со снижением
амплитуды и исчезновением спайкового компонента В некоторых случаях
простых абсансов частота комплексов может быть 2-2,5 Гц, что обычно
наблюдается у младших детей Разряду в ЭЭГ обычно предшествует короткая
десинхронизация с генерализованным снижением амплитуды фоновой ЭЭГ (см
рис 19)
3 1 2 2 2 1 2 Атипичные абсансы
Атипичными абсансами называются припадки, главным проявлением
которых является нарушение сознания, обычно более длительное, чем при
простых (до 30 сек), отличающееся от простых абсансов наличием
дополнительных признаков в клинической картине и (или) ЭЭГ
Локализация фокуса наиболее часто в медиобазальных структурах
переднего мозга, относящихся к лимбической системе Мультифокальные
поражения
Распространение на неспецифическую активирующую ретикулярную
формацию среднего мозга, неспецифические структуры гипоталамуса, свод,
септальные ядра, медиобазальную неспецифическую кору лобной и височной
долей, по диффузным неспецифическим таламо-кортикальным связям на
конвекситальную кору
Диагноз эпилепсии
119
Клиническая картина основное проявление припадка, как при простых
абсансах, - нарушение сознания Отличия заключаются в гораздо более
выраженных моторных симптомах с массивными ретропульсивными
движениями, миоклониями, более выраженными и продолжительными
изменениями мышечного тонуса, вегетативными симптомами и автоматизмами
Помимо этого атипичные абсансы могут развиваться и завершаться более
постепенно Нередко припадку предшествуют нарастающие симптомы
спутанности, неадекватного поведения, нарушенного внимания Те же симптомы
могут наблюдаться по завершении припадка Атипичные абсансы, как правило,
наблюдаются у больных с другими типами припадков
ЭЭГ вне припадка обычно - диффузные (иногда фокальные)
патологические изменения, вспышки билатерально-синхронных полиморфных
колебаний или короткие (до 3-4 сек) разряды комплексов спайк волна 2-6 Гц,
острых волн, множественных спайков, не обязательно билатерально-синхронных
Во время припадка иногда - как при простых абсансах В большинстве
случаев - разряд генерализованных комплексов спайк-волна множественные-
спайки-волна 2-6 Гц, острых волн, множественных спайков частотой 10-20 Гц,
не обязательно билатерально-синхронных, с меняющейся асимметрией и
непредсказуемой динамикой полиморфной патологической активности (см рис
22) Разряд может развиться из фокальных интериктальных эпилептиформных
проявлений (см рис 42. 43) Иногда разряд проявляется постепенным
нарастанием количества и амплитуды интериктальной эпилептиформной
активности, достигает максимума и затем постепенно затухает При выраженных
постоянных генерализованных высокоамплитудных эпилептиформных разрядах
приступу может соответствовать внезапная десинхронизация и уплощение ЭЭГ
Следует сказать, что термин «атипичный» имеет негативный смысл
констатации того, что приступ не относится к простым абсансам и не
соответствует идиопатическим эпилепсиям с абсансами Определение
«атипичный абсанс» должно приниматься как предварительное в отсутствие
достаточной информации и побуждает клинициста к поиску более точной
дефиниции типа припадков, наблюдающихся у больного и, соответственно, более
точного определения формы эпилепсии
3 1 2 2 2 2 Миоклонические припадки
Собственно миоклоническими припадками называют приступы
миоклоний - клонических быстрых сокращений отдельных мышечных
пучков или их совокупностей, что, как правило, наблюдается только в
лицевой мускулатуре. Миоклонии, распространяясь массивно на скелетную
мускулатуру, приводят и к клониям. т е ритмичным сгибательно-
разгибательным движениям в захваченных судорогами суставах
Локализация фокуса при идиопатических миоклонических эпилепсиях -
отсутствует Первичная генерация нейрональной эпилептической активности
Глава 3
120
связана с повышенной избыточной корковой возбудимостью. При
симптоматических миоклонических генерализованных эпилепсиях - обычно
мультифокальное поражение мозга, патология подкорковых ганглиев, белого
вещества, метаболические энцефалопатии, атрофия мозжечка.
Распространение: Преимущественно по моторной коре билатерально.
Картина припадков', билатерально-синхронные миоклонии,
преимущественно в руках и плечевом поясе в большинстве случаев с
сохраненным сознанием. Руки обычно характерно симметрично приподняты,
пальцы расставлены и вытянуты. Клонии носят молниеносный характер, нарушая
процесс нормального движения, что приводит к опрокидыванию предметов. При
вовлечении ног - внезапное падение. Иногда припадки следуют залпами. Как
правило, после пробуждения при движениях. Нередко провоцируются
мелькающим светом или другими внезапными стимулами.
ЭЭГ; вне припадка; при идиопатических эпилепсиях - хорошо
выраженный, широко распространенный a-ритм. Иногда заостренные волны^
или комплексы множественных спайков или множественные-спайки-волна.
Возможны нестойкие фокальные и мультифокальные эпилептиформные
изменения. Эпилептиформная активность усиливается при фотостимуляции,
иногда с появлением паттерна эпилептического припадка по типу
фотопароксизмального ответа с клиническими проявлениями. При
симптоматических эпилепсиях - те же изменения на более или менее измененном
патологическом фоне. Эпилептиформным разрядам в ЭЭГ при синхронной
регистрации могут соответствовать изолированные короткие миоклонии в ЭМГ
(см рис. 16).
Во время припадка; генерализованные множественные спайки, острые
волны, полиморфные комплексы множественные-спайки-волна, острая-
волна-медленная-волна, обычно асимметричные, иногда билатерально-
синхронные. Частота комплексов при наличии их в паттерне
эпилептического припадка обычно 4-6 Гц. Нередко припадки
провоцируются мелькающим светом (см. рис. 44).
3.1 2.2.2.3. Клонические припадки
Клоническими называют припадки массивных клонических сокращений
мускулатуры, приводящих к ритмичным сгибательно-разгибательным
движениям в захваченных судорогами суставах.
Локализация фокуса: изолированный фокус отсутствует. Первичная
генерация нейрональной эпилептической активности связана с повышенной
избыточной корковой возбудимостью метаболического, дисгенетического,
криптогенного происхождения без фокальности. При симптоматических
генерализованных эпилепсиях - обычно мультифокальное поражение мозга.
Распространение: по моторной коре билатерально.
Картина припадков: в чистом виде клонические припадки наблюдаются
у грудных и маленьких детей. В младенческом возрасте генерализованные
Диагноз эпилепсии
121
клонические припадки могут быть асимметричными, альтернирующими,
асинхронными В более старшем возрасте, как правило, симметричные
Припадки обычно начинаются с рук и иногда ими ограничиваются,
распространяются на ноги, туловище. В промежутках между клониями резкое
снижение мышечного тонуса. Продолжительность припадков до 2 мин, обычно
наблюдается нарушение сознания
ЭЭГ' вне припадка обычно разной степени выраженности диффузные
или мультифокальные изменения с медленными волнами, заостренными волнами
или комплексами множественные-спайки или множественные-спайки-волна
Возможны нестойкие фокальные и мультифокальные эпилептиформные
изменения
Во время припадка генерализованные разряды полиморфных комплексов
множественные-спайки-волна, острая-волна-медленная-волна, множественных
спайков, острых волн, обычно асимметричных, иногда билатерально-
синхронных, совпадающие с клониями
3 1 2 2 2 4 Тонические припадки
Тоническими генерализованными называются припадки аксиального
типа, проявляющиеся кратковременным тоническим напряжением мышц
тела.
Локализация фокуса изолированный фокус отсутствует. Первичная
генерация эпилептической активности связана с избыточной нейрональной
возбудимостью метаболического, дисгенетического, криптогенного
происхождения без фокальности При симптоматических генерализованных
эпилепсиях - обычно мультифокальное поражение мозга
Распространение: по моторной коре и подкорковым структурам
билатерально
Картина припадков наблюдаются в основном у детей Как правило,
сбчетаются с другими типами припадков при эпилептических энцефалопатиях и
эпилепсиях новорожденных и младенцев, синдроме Уэста, Леннокса-Гасто,
миоклонико-астатической эпилепсии детского возраста Внезапная тоническая
судорога, продолжительностью около 1/2 мин, как правило, симметричная,
начинающаяся с верхней половины тела и распространяющаяся книзу с
вытягиванием туловища и конечностей. Руки приподняты и отведены, тонически
напряжены мышцы шеи, глаза открыты, глазные яблоки отведены вверх, иногда
в сторону Ноги вытянуты, иногда тонически согнуты. Припадок может
сопровождаться стоном и вегетативными проявлениями и практически всегда
нарушением сознания.
ЭЭГ. вне припадка, обычно разной степени выраженности диффузные
или мультифокальные изменения с медленными волнами, заостренными волнами
или комплексами множественные-спайки или множественные-спайки-волна.
Возможны нестойкие фокальные и мультифокальные эпилептиформные
изменения.
16-162
Глава 3
122
Во время припадка генерализованная нарастающая по амплитуде
ритмичная активность острых волн частотой 10-16 Гц По мере нарастания
амплитуды частота высокоамплитудной острой активности снижается и
эпилептическая активность переходит, в генерализованные билатеральные
синхронные и асинхронные комплексы множественные-спайки-волна,
острая-волна-медленная-волна, частотой 3-6 Гц, по завершении тонической
фазы переходящие в низкоамплитудную или медленно-волновую
активность.
3 1 2 2.2 5 Тонико-клонические припадки
Тонико-клонические припадки представляют собой одно из наиболее
распространенных проявлений первично генерализованной эпилепсии, носят
название большой генерализованный эпилептический припадок, а также grand
mal. Припадок протекает с потерей сознания, состоит из начальной
тонической фазы, последующей - клонической и завершается
постприпадочным нарушением сознания.
Локализация фокуса в случае первично-генерализованной эпилепсии
изолированный фокус отсутствует Первичная генерация эпилептической
активности связана с избыточной нейрональной возбудимостью метаболического,
дисгенетического. криптогенного происхождения без фокальности При
симптоматических генерализованных эпилепсиях - обычно мультифокальное
поражение мозга
Генерализованный тонико-клонический припадок может наблюдаться
при связанных с локализацией эпилепсиях и синдромах В этих случаях
имеется эпилептогенный фокус, зависящий от формы эпилепсии
Распространение по всей коре и широко по подкорковым структурам,
включая стриарный комплекс, билатерально
Картина припадков большому тонико-клоническому припадку обычно
предшествует продрома в виде изменения психического состояния по типу
депрессии, вялости, повышенной раздражительности, беспокойства, бессонницы
или сонливости Они могут сочетаться с головными болями, тошнотой,
головокружениями, вегетативными симптомами в виде потливости, озноба,
потери аппетита Первично генерализованному припадку может непосредственно
предшествовать учащение простых или атипичных абсансов или
распространенные миоклонические подергивания
Собственно большой тонико-клонический припадок начинается с
внезапного массивного тонического сокращения мышц тела, что приводит
к падению с напряженными и вытянутыми туловищем и конечностями по типу
опистотонуса, со сжатыми в кулак кистями и плантарным сгибанием стоп При
некоторых припадках тоническое напряжение преобладает в сгибателях с
соответствующей позой Глаза полуоткрыты, глазные яблоки тонически заведены
вверх или в сторону Больной издает крик или стон. Тоническая стадия длится
около 1/2 минуты.
Диагноз эпилепсии
123
Клоническая фаза припадка начинается с вибрации напряженных
тонически мышц, переходящей в распространенные высокочастотные
ритмические миоклонии и затем в крупно-размашистые ритмичные
клонические судороги, длящиеся 1/2-1 мин. Припадок всегда с нарушением
сознания
Вегетативные симптомы припадка проявляются центральным апноэ,
обусловленным тоническим нарушением активности дыхательных мышц
Вены шеи и головы напряжены, лицо цианотично и отечно Зрачки
расширены и не реагируют на свет, гиперсаливация с пеной у рта, обильное
потоотделение, непроизвольное мочеиспускание, иногда энкопрез.
После припадка по завершении клонической фазы в течение около 2 минут
больной находится в коматозном состоянии Глубокие рефлексы могут быть
подавлены или повышены, возможно с двусторонним симптомом Бабинского
Сознание возвращается постепенно через стадию спутанности иногда с
временными нарушениями речи и двигательной активности, может быть
постприпадочная рвота Наблюдается ретроградная амнезия Далее следует
длительный сон
ЭЭГ вне припадка обычно разной степени выраженности диффузные
или мультифокальные изменения с медленными волнами, заостренными волнами
или комплексами множественные-спайки или множественные-спайки-волна
Возможны нестойкие фокальные и мультифокальные эпилептиформные
изменения В некоторых случаях - без отклонений от нормы
Во время припадка во время тонической фазы генерализованная
нарастающая по амплитуде ритмичная активность острых волн частотой
10-14 Гц и спайков, распространяющаяся билатерально-синхронно от
лобных к задним отведениям и захватывающая постепенно все отделы По
мере нарастания амплитуды частота высокоамплитудной острой
активности снижается и следует переход в генерализованные разряды
билатеральных синхронных и асинхронных комплексов спайк-волна,
множественные-спайки-волна, острая-волна-медленная-волна, частотой 3-
6 Гц Ритмичным разрядам в ЭЭГ соответствует клоническая фаза припадка
По завершении клонической фазы наблюдается период низкоамплитудной
медленной активности или даже отсутствия электрической активности
мозга, длящийся от секунд до полминуты и переходящий в медленно-
волновую активность коматозного состояния
3 1.2 2 2 6 Атонические припадки (астатические припадки)
Атоническими называются припадки кратковременной внезапной
потери мышечного тонуса, особенно в разгибательных мышцах, что
приводит к стреми тельному падению.
Локализация фокуса Изолированный фокус отсутствует. Первичная
генерация эпилептической активности связана с избыточной нейрональной
возбудимостью метаболического, дисгенетического, криптогенного
Глава 3
124
происхождения без фокальности При симптоматических генерализованных
эпилепсиях - обычно мультифокальное поражение мозга
Распространение по моторной коре и подкорковым структурам
билатерально
Картина припадков, наблюдаются в основном у детей, особенно раннего
возраста Как правило, сочетаются с другими типами припадков при синдроме
Уэста, Леннокса-Гасто, миоклонико-астатической эпилепсии детского возраста
Внезапная потеря тонуса на несколько секунд (иногда всего на 1-2 сек) вызывает
столь же внезапное падение с неспособностью принять защитную
предохранительную позу, что приводит к травмам Больной роняет предметы,
при падении из-за атонии принимает случайное положение Припадку сопутствует
утрата сознания, которую из-за краткости и отсутствия амнезии иногда не удается
клинически документировать Вопрос о нарушении сознания осложняется и тем,
что атонические приступы часто наблюдаются у маленьких детей с тяжелой
задержкой психического развития и межприступными нарушениями сознания,
делающими невозможными соответствующие оценки приступообразный
нарушений
ЭЭГ вне припадка обычно разной степени выраженности диффузные
или мультифокальные изменения с медленными волнами, заостренными волнами
или комплексами множественные-спайки или множественные-спайки-волна
«Гипсарритмия» Возможны нестойкие фокальные и мультифокальные
эпилептиформные изменения
Во время припадка разряд генерализованных билатерально- синхронных
и асинхронных комплексов множественные-спайки-волна, острая-волна-
медленная-волна, спайк-волна, множественных спайков и острых волн,
совпадающий по времени с потерей тонуса Иногда припадок проявляется
внезапным уплощеним ЭЭГ, возникающим на фоне межприступной
высокоамплитудной эпилептиформной активности или гипсарритмии
3 1 2 2 3 Неклассифицированные эпилептические припадки
Помимо описанных выше основных типов припадков Международ-
ной классификацией предусмотрена рубрика «неклассифицированных» эпилеп-
тических припадков, куда относят или припадки, не укладывающиеся в картину
описанных выше, или нечетко описанные из-за недостатка клинико-электроэн-
цефалографических данных Они включают некоторые неонатальные припадки,
ритмичные движения глаз, жевательные и плавательные движения, «салаамо-
вы» судороги, кивательные, сгибательные и разгибательные припадки, частич-
но охарактеризованные ниже в описании форм эпилепсий и синдромов
3.1.3. Нейровизуализационные методы и другие дополнительные
исследования
Наиболее полную информацию о состоянии церебральных структур дают
современные компьютерные методы нейровизуализации рентгеновская компь-
Диагноз эпилепсии
125
ютерная томография (КТ) и ядерно-магнито-резонансная компьютерная томог-
рафия (МРТ) мозга. Учитывая ограниченную доступность и дороговизну этих
методов, даже в развитых странах существуют определенные показания для
направления на эти исследования по поводу эпилепсии. Нужда в них отсутству-
ет в случаях убедительно диагностированных идиопатических эпилепсий с чет-
кой клинико-электроэнцефалографической картиной.
Нейровизуолизационное исследование показано, 1) когда в межприс-
тупи ом статусе у больного есть данные за структурное поражение моз-
га, появившиеся во временной связи с эпилептическими припадками, 2)
при появлении необъяснимых неврологических и психических нарушений
г больного с эпилептическими припадками, 3) при,появлении припадков
непосредственно после тяжелой черепно-мозговой травмы по подозре-
нию на внутричерепную гематому, 4) при обнаружении стойкой медлен-
но-волновой активности в ЭЭГ, особенно совпадающей по локализации с
эпилептогенным фокусом, что подозрительно на развитие объемного про-
цесса, 5) при возникновении припадков после 30 лет, 6) при устойчивой
резистентности припадков к правильно проводимой противосудорожной
терапии.
Существуют определенные различия в показаниях к проведению отдель-
ных визуализационных методик. При наличии грубого неврологического дефек-
та, подозрении на опухоль мозга, абсцесс, гематому, т. е. макроструктурные
патологические образования и дефекты, из экономических соображений пред-
почтительнее использовать КТ, которая в 60-80% выявляет атрофии мозга, а у
пациентов с эпилептическими припадками, возникшими впервые позже 40 лет, в
10-25% обнаруживает опухоли мозга. КТ может быть более чувствительна чем
МРТ у детей до 2 лет в связи со слабым из-за недостаточной миелинизации
контрастом между серым и белым веществом. КТ также лучше выявляет обыз-
вествления, невидимые на МРТ. Кроме того КТ - единственный возможный
метод в случаях наличия металлических операционных имплантов или клипсов
в голове и кардиостимулятора, исключающих применение МРТ. Недостаточно
чувствительна КТ для выявления небольших атрофий или ограниченного гиппо-
кампального склероза, небольших ненормальностей, некоторых нейроэктодер-
мальных медленно растущих опухолей, хамартом, микроструктурных проявле-
ний коркового дизгенеза.
МРТ целесообразна в случаях, когда данных за макроструктурное пора-
жение мозга нет, а эпилептическое заболевание резистентно к фармакотерапии.
МРТ особенно показана, когда клиническая картина не позволяет уточнить форму
эпилепсии или ее этиологию (криптогенные эпилепсии), при необъяснимом на
фоне лечения рецидиве припадков или изменении их вида. У взрослых наиболее
часто выявляемым типом патологии при МРТ является мезиотемпоралъный
склероз, проявляющийся в Т1 режиме как атрофия медиальных структур
височной доли, а в Т2 взвешенном режиме как усиление сигнала,
соответствующее склерозу гиппокампа (см. рис. 36). На втором месте идут
опухоли, посттравматические нарушения, сосудистые малфомации и послед-
ствия нарушения мозгового кровообращения.
Глава 3
126
У детей частой причиной эпилепсии является корковый дизгенез, прояв-
ляющийся агирией-пахигирией, макро- и микрогирией, гемимегалэнцефа-
лией, фокальными корковыми дисплазиями, схизэнцефалией (рис. 37), а также
туберозный склероз. Столь же часто выявляются атрофические и пролифе-
ративные изменения вследствие перинатальных аноксических и ишемичес-
ких нарушений. Помимо непосредственно визуализируемых структурных ино-
родных образований значимыми для уточнения диагноза эпилепсии признаками
являются явные объемные и морфологические асимметрии полушарий или
долей мозга, желудочковые асимметрии, являющиеся проявлением наруше-
ний развития.
Следует подчеркнуть, что для исследования больного с эпилепсией
специалист по КТ и МРТ должен иметь квалификацию и достаточный опыт по
нейровизуализации или же быть клиницистом неврологом со специальной
подготовкой по нейровизуализации [153]. Нередко практикуемые заключения
по МРТ, ограничивающиеся констатацией отсутствия смещения срединных
структур и данных за объемный процесс недопустимо недостаточны.
3.1.4. Комплексная оценка клинических и параклинических данных
в диагнозе эпилепсии
В большом числе случаев, если при клиническом обследовании нет
данных за какой-либо острый или текущий общесоматический или невро-
логический процесс, срочной потребности в дополнительных исследовани-
ях помимо электроэнцефалографии не возникает. Обычная рентгеногра-
фия, за исключением случаев недавней черепно-мозговой травмы, когда
может быть обнаружен перелом костей черепа, никакой дополнительной
полезной информации не дает. При невозможности провести нейровизуа-
лизационное исследование дополнительную информацию можно получить
с помощью эхоэнцефалографии. Наличие смещения срединных структур в
сторону от предполагаемой локализации эпилептогенного фокуса дает ос-
нование связать эпилепсию с объемным образованием. Смещение в сторо-
ну фокуса говорит о наличии атрофии полушария и соответственно о рези-
дуально-органической этиологии. Диагностика гидроцефалии и ликворной гипер-
тензии методом эхоэнцефалографии недостоверна и не может служить основой
соответствующих клинических выводов в отсутствие убедительной клиничес-
кой симптоматики. При наличии последней возникают прямые показания к ней-
ровизуализационному методу, так как эхоэнцефалография не может дать пред-
ставления о характере патологического процесса, вызвавшего эти симптомы.
Если эпилептический характер приступов установлен, следует исключить
их обусловленность острой энцефалопатией. Такая энцефалопатия может иметь
многообразные причины и вызываться лихорадочным заболеванием, текущим
патологическими инфекционным или иммуноаллергическим заболеванием, ин-
токсикацией, метаболическими расстройствами. Если при клиническом осмот-
ре возникает подозрение на какой-либо из подобных факторов, следует провес-
Диагноз эпилепсии
127
ти дополнительное обследование пациента, а при лихорадочном заболевании
провести общий анализ крови, специальное обследование на выявление типа
инфекции, иммунологические исследования Эпилептические припадки могут
быть проявлением системной красной волчанки, приобретенного иммунодефи-
цита, подостро текущего туберкулезного менингита или туберкулемы, герпес-
ного энцефалита Целесообразно исследование иммуноглобинов, титра антител
ветряной оспы, уровня циркулирующих иммунных комплексов, фагоцитарного
индекса и др Очевидно, что такие исследования показаны только в случаях
остро развившегося заболевания и наличия соответствующей сопутствующей
симптоматики.
Причиной эпилептического припадка могут быть получаемые по показа-
нию врача или в случаях зависимости фармакологические или токсические пре-
параты Припадки могут возникать при введении препаратов теофиллина, мери-
дила, изониазида, клозапина, фенотиазинов, алкилирующих соединений, р-лак-
тамных антибиотиков, лидокаина, анестетиков, ацикловира, p-блокаторов, фе-
нил пропано ламина
Одной из наиболее распространенных в нашей стране причин при-
падков, причем повторяющихся, является алкогольная абстиненция При-
падки могут возникать также при отмене седативных и снотворных (бар-
битуратов), как следствие интоксикации кокаином, токсикоманического
\ потребления дихлорэтана, летучих растворителей и др
Метаболические нарушения, вызывающие припадки- гипонатремия,
гипо- и гипергликемия, гипомагнеземия, уремия, тиреотоксикоз.
Практически во всех случаях фармакологически, токсически, мета-
болически обусловленных припадков они возникают на фоне общих при-
знаков острой энцефалопатии со спутанностью или системными наруше-
ниями. предшествующими и последующими приступу В таких случаях
другие связанные симптомы, а также анамнестические данные и обстоя-
тельства развития припадка указывают на правильный диагноз и требуют
специфической терапии
3.2. Определение формы эпилепсии или эпилептического синдрома.
Этиологический диагноз
Определение формы эпилепсии или синдрома в соответствии с пред-
ложенной комиссией экспертов МПЭЛ классификацией, приведенной ниже,
является необходимым этапом диагноза эпилепсии
3.2.1. Классификация эпилепсий и эпилептических синдромов
Классификации всегда условны, преследуют определенные цели и
никогда не могут учесть все возможные аспекты явления. В связи с этим
следует относиться к ним разумно и пользоваться ими в той степени, в какой
Глава 3
128
Рис. 37. ЯМРТ больной О., 8 лет, с простыми парциальными двигательными припадками в
виде клоний в правой кисти и предплечье. Небольшая задержка психического развития Де-
зонтогенетические изменения в левом полушарии («L»): центральная борозда уходит глубоко
в белое вещество, превращаясь тем самым в дополнительную щель (схизэнцефалия) с допол-
нительными извилинами с резко утолщенной корой (макрогирия). Г исто-анатомическая мал-
формация по локализации точно соответствует характеру припадков.
Диагноз эпилепсии
129
они удовлетворяют поставленным задачам. Чисто этиологические классифика-
ции не могут быть удовлетворительно сформулированы из-за недостатка на-
ших знаний; основанные на описании характера припадков не учитывают поли-
этиологичности эпилепсий и т д Таким образом, в связи с невозможностью
создания классификации на унитарной основе Международная классификация
построена на электрическом объединении нескольких принципов, включающих
1) общую характеристику картины заболевания (распространенность, воз-
раст начала, характер течения, прогноз);
2) картину припадков (фокальность, генерализованность, сознание, симп-
томы, продолжительность, послеприступные проявления, биоритмическая за-
висимость и др);
3) ЭЭГ в межприступном периоде и во время припадка;
4) неврологические и психиатрические симптомы вне припадка и морфо-
логический субстрат (нейровизуализация),
5) этиологию;
6) особенности терапевтического подхода.
Для более четкого применения Классификации при формулировании диаг-
ноза остановимся на уточнении некоторых используемых в ней терминов, свя-
занных с перечисленными выше принципами
3.2.1.1. Понятия, связанные с критериями диагноза
3 2 1 1.1 Этиология
С точки зрения этиологии все эпилепсии и синдромы подразделяют на
идиопатические, симптоматические и криптогенные.
Идиопатические - эпилепсии, имеющие характерные четко сформули-
рованные в специальной литературе этиологические, клинические и прогности-
ческие параметры, с известной или возможной генетической предопределенно-
стью, при которых полное клиническое и параклиническое исследование не
выявляет структурного повреждения мозга и обусловленности другим извест-
ным заболеванием.
Идиопатические эпилепсии соответствуют следующим критериям
1) этиологически - отсутствуют доказательные нарушения ЦНС, вопреки
часто наблюдаемому генетическому компоненту;
2) клинически - нормальные нейропсихиатрические данные;
3) прогностически - в большинстве случаев относительно благоприятное
протекание как в отношении припадков, так и нейропсихического развития
Симптоматические - эпилепсии или синдромы, обусловленные выявля-
емым церебрально-органическим повреждением, известным нарушением об-
мена, развивающимся патологическим процессом
7-162
Глава 3
130
Симптоматические эпилепсии соответствуют следующим крите-
риям
1) Этиологические факторы макроструктурное или цито-архитектоничес-
кое поражение мозга Поражение может быть резидуальным - как следствие
завершившегося церебрального заболевания В этом случае оно может быть а)
пренатальным (дисгенетические малформации, нарушения миграции и (или)
дифференциации нейронов и глии и др ) б) перинатальным (гипоксемии, кро-
вотечения, ядерная желтуха), в) постнатальным (менингит, энцефалит, энце-
фалопатия, травмы, сосудистые заболевания) Процессуальным называют
поражение мозга текущим заболеванием а) экспансивные - опухоль, абсцесс,
б) нейрометаболически-дегенеративные (аминокислотные, ганглиозидозы, ли-
пофусцинозы, митохондриопатии, пироксисомальные, болезнь Унферрихта-Лун-
дборга), в) хронически-воспалительные заболевания (панэнцефалиты, синдром
Расмуссена, рассеянный склероз), г) дегенеративные (церебральный склероз)
2) Клинические особенности органические неврологические и психиатри-
ческие интериктальные симптомы
3) Прогностические особенности зависят от этиологии заболевания - час-
то неблагоприятное протекание как в отношении припадков, так и нейропсихи-
ческого развития.
Криптогенные - симптоматические эпилепсии и синдромы, причина
которых не выяснена Диагноз криптогенной эпилепсии следует рассмат-
ривать как предварительный, побуждающий к дальнейшим попыткам вы-
яснения этиологии заболевания Тем не менее не следует стремиться во что бы
то ни стало привязать этиологический фактор только на основании ненадежных
сведений или искуственных логических построений без должного объективного
подтверждения По мировым статистикам, к криптогенным относится до 60-
70% всех случаев эпилепсии
3 2112 Локализация
С точки зрения локализации все эпилепсии и синдромы подразделя-
ют на ^генерализованные, 2) связанные с локализацией и 3) не определенные
относительно того, являются ли они фокальными или генерализованными
3 2 113 Картина припадков
Для определения формы эпилептического заболевания необходимо опре-
деление типа эпилептических припадков (см 3 1 2.2 ) Следует отметить прак-
тическую избыточность излишней атомизации детальной классификации при-
падков Для формулирования клинического диагноза и выбора фармакологичес-
кого лечения обычно достаточно указания на генерализованный или фокаль-
ный характер припадков При генерализованных дается уточнение большой
тонико-клонический, клонический, атонический-астатический, миоклонико-ас-
Диагноз эпилепсии
131
татический, миоклонико-импульсивный, молниеносный, кивательный, салаам-
припадки, пропульсивные, абсансы простые, абсансы атипичные При фокаль-
ных (парциальных) дается уточнение простые, комплексные, гемилатеральные.
вторично-генерализованные При некоторых формах эпилепсии следует уточ-
нить более узкую локализацию
3 2 114 Картина ЭЭГ
ЭЭГ картина характеризуется для интериктального периода и для перио-
да приступа. Описание ее входит к характеристику припадков Для некоторых
форм эпилепсий и синдромов описаны своеобразные паттерны ЭЭГ, такие, как
«гипсарритмия». постоянная активность спайк-волна в медленно-волновом сне
Для эпилепсий и синдромов, связанных с локализацией, характерно наличие фо-
кальных признаков в ЭЭГ, хотя эта фокальность не всегда может быть обнару-
жена Для первично генерализованных эпилепсий характерно отсутствие фо-
кальных компонентов в интериктальной и в приступной ЭЭГ Для диагностики
некоторых эпилептических синдромов наличие определенного типа электроэн-
цефалограммы является облигатным признаком, без которого диагноз невоз-
можен Это касается синдрома Уэста, Леннокса-Гасто, Ландау-Клеффнера.
уже упоминавшейся эпилепсии с постоянной активностью спайк-волна в мед-
ленно-волновом сне
3.2.1.2. Терминология в названиях эпилептических форм
Эпилептические формы в Классификации обозначаются терминами
эпичепсии и эпилептические синдромы Выбор того или иного термина дос-
таточно произволен Не требует особого обсуждения использование тер-
мина «эпилепсии», в то время как более редко употребляемый термин «синд-
ром» нуждается в содержательной мотивации В Классификации можно выде-
лить по крайней мере два различающихся словоупотребления
1 Эпилептическим синдромом в узком смысле называют устойчивый
комплекс определенной формы эпилептических припадков, нейропсихиатричес-
кой клиники, электроэнцефалографических проявлений и течения заболевания,
имеющий специальное описание в литературе и часто эпоним. К тако-
вым относятся синдром инфантильных спазмов Уэста, синдром миокло-
нико-астатических и тонических припадков Леннокса-Гасто, синд-
ром абсансов и grand mat пробуждения Фридмана, синдром миоклонико-
импульсивных припадков и grand mat пробуждения Янца, синдром эпилеп-
тической афазии, вторично-генерализованных и grand mat припадков
Ландау-Клеффнера и др.
2 Эпилептическим синдромом в Международной классификации
обозначаются также
2 1 ситуационно обусловленные припадки (нерекомендуемый синоним -
Глава 3
132
«острые эпилептические реакции»); в этих случаях диагноз целесообразно фор-
мулировать, к примеру, как «синдром обусловленных гипертермией припадков»;
2 2 связанные с локализацией симптоматические формы эпилепсии, ха-
рактеризующиеся специфическими способами вызывания, к примеру, «синдром
гаптогенных эпилептических припадков»,
2 3 специфические синдромы нарушения развития или обмена, при
которых припадки являются основным или преобладающим проявлением, в этих
случаях в диагнозе предпочтительно использовать оборот «синдром эпилепсии
при (название основного заболевания)»
Между народная классификация обладает тем преимуществом, что вклю-
чает почти все описанные в настоящее время формы эпилепсий и связанных с
ней синдромов, что при наличии дополнительно рубрики «3.1 5. Другие неопре-
деленные эпилепсии» делает ее практически универсальной Однако из-за оби-
лия четко обозначенных форм (более 30), включающих на равных правах как
наиболее массовые, так и раритетные эпилепсии, и смешения разных принципов
(этиологического, прогностического, локализационного, возрастного и др ) эта
Классификация представляет определенные трудности в практическом исполь-
зовании Тем не менее при пристальном ознакомлении с ней выясняется, что
наиболее распространенные формы эпилепсии имеют достаточно четкие кли-
нические критерии распознавания, в большинстве случаев не требующие сквоз-
ного перебора всей Классификации С другой стороны, при встрече с атипич-
ным случаем Классификация поможет сориентироваться в возможно редком
диагнозе В клинической работе следует прибегать к Классификации для со-
блюдения определенной системы формулирования диагноза и использования
общепринятой международной терминологии
3.2.1.3. Пересмотренная классификация эпилепсий и эпилептических
синдромов
Ниже приведена официально принятая МПЭЛ классификация форм
эпилепсий и эпилептических синдромов
Пересмотренная классификация эпилепсий и эпилептических
синдромов
От Комиссии по классификации и терминологии Международной противоэпи-
лептической лиги (1989) с дополнениями [121]
1 Связанные с локализацией (фокальные, локальные, парциальные) эпилепсии и
синдромы
1 1 Идиопатические (с началом в определенном возрасте)
1 1 1 Доброкачественная эпилепсия детского возраста с центро-темпораль-
ными спайками
1 1 2 Эпилепсия детского возраста с окципитальными пароксизмами.
1 1 3 Первичная эпилепсия чтения
Диагноз эпилепсии
133
1.2. Симптоматические.
1.2.1. Хроническая прогредиентная epilepsia partialis continua (синдром Ко-
жевникова) детского возраста.
1.2.2. Синдромы, характеризующиеся специфическими способом вызывания.
1 2.3. Различные синдромы, обозначение которых основывается преимуществен-
но на типе припадка (по Международной классификации эпилептических
припадков) и других клинических особенностях:
-височно-долевые эпилепсии,
-лобно-долевые эпилепсии,
-теменно-долевые эпилепсии,
-затылочно-долевые эпилепсии,
1.2.4. Связанные с локализацией идиопатические эпилепсии:
-лобно-долевая ночная наследственная эпилепсия.
1.3. Криптогенные.
2. Генерализованные эпилепсии и синдромы.
2.1. Идиопатические (с началом в определенном возрасте, в порядке возра-
ста появления).
2.1.1. Доброкачественные семейные судороги новорожденных.
2.1.2. Доброкачественные судороги новорожденных.
2.1.3. Доброкачественная миоклоническая эпилепсия в младенчестве.
2.1.4. Эпилепсия с пикнолептическими абсансами (пикнолепсия, эпилепсия
с абсансами) детского возраста.
2.1.5. Юношеская эпилепсия с абсансами.
2.1.6. Юношеская миоклоническая эпилепсия (эпилепсия с импульсивны-
ми petit mat).
2.1.7. Эпилепсия с большими судорожными припадками (grandmat) в бодр-
ствовании.
2.1.8. Другие генерализованные идиопатические эпилепсии.
2.1.9. Эпилепсия со специфическим способом вызывания.
2.2. Криптогенные или симптоматические (в порядке возраста появления).
2.2.1. Эпилепсия с молниеносными, кивательными, «салаам»-припадками
ифантильными спазмами (Синдром Уэста).
2.2.2. Синдром Леннокса-Гасто.
2.2.3. Эпилепсия с миоклонико-астатическими припадками.
2.2.4. Эпилепсия с миоклоническими абсансами.
2.3. Симптоматические.
2.3.1. Неспецифической этиологии:
ранняя миоклоническая энцефалопатия;
ранняя эпилептическая энцефалопатия с паттерном «вспышка-подавле-
ние» в ЭЭГ;
другие симптоматические генерализованные эпилепсии.
2.3.2. Специфические синдромы.
Эпилептические припадки могут осложнять многие болезненные состоя-
ния. Под этим заголовком собраны те заболевания, при которых припадки
являются основным или преобладающим проявлением:
-нарушения развития;
-доказанные или предполагаемые нарушения обмена веществ.
3. Эпилепсии и синдромы, не определенные относительно того, являются ли они
Глава 3
134
фокальными или генерализованными
3 1 С генерализованными и фокальными припадками
3 1 1 Припадки новорожденных
3 1 2 Тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества
3 1 3 Эпилепсия с непрерывными комплексами спайк-волна в медленно-
волновом сне
3 1 4 Синдром эпилептической афазии (Ландау-Клеффнера)
3 1 5 Другие неопределенные эпилепсии
3 2. Без однозначных генерализованных или фокальных черт
Сюда относятся все случаи с генерализованными тонико-клоническими
припадками, которые клинические и ЭЭГ данные не позволяют четко класси-
фицировать как генерализованные или локальные, как, например, многие слу-
чаи припадков grand mal во сне
4 Специальные синдромы
Ситуационно-обусловленные припадки
4 1 Фебрильные судороги
4 2 Изолированный эпилептический припадок или изолированный эпилеп-
тический статус
4 3 Припадки, которые возникают исключительно при острых метаболических
или токсических нарушениях или под влиянием таких факторов как алко-
голь, лекарства, эклампсия, некетотическая гипергликемия
Задача правильного формулирования диагноза преследует единствен-
ную цель - обеспечить оптимальное ведение и лечение пациента. При этом
следует начинать с комбинированного этиологически -локализационного прин-
ципа. позволяющего разумно определять выбор стратегии обследования боль-
ного. назначения дополнительных диагностических методов, решение вопросов
о необходимости стационарного обследования и в конечном итоге оптимально-
го выбора лечения
Формулировка диагноза зависит от доминирующего этиологическо-
го фактора
1) В случае идиопатической, криптогенной или эпилепсии, возникшей на
резидуально-органической основе вне текущего патологического процесса, в
диагнозе должно первым пунктом стоять название формы эпилепсии или эпи-
лептического синдрома, согласно классификации, с эпонимом, если такой пре-
дусмотрен, указание этиологии эпилепсии, далее дается уточнение типа при-
падков, согласно их классификации, наконец, при необходимости указание на
характер изменений ЭЭГ, если это существенно для уточнения формы заболе-
вания или локализации при парциальных припадках
Пример
У мальчика в возрасте 5 лет начались частые припадки «отключения» с
остановкой взгляда, иногда с заведением глаз под надбровные дуги или с быст-
рыми миоклоническими подергиваниями т orbicularis ocuh, век и глаз Позже
присоединились редкие тонико-клонические припадки с потерей сознания Дан-
ных за внеприступное органическое поражение нервной системы нет В ЭЭГ на
относительно нормальном фоне периодические вспышки генерализованных би-
Диагноз эпилепсии
135
латерально-синхронных ритмичных комплексов спайк-волна с внезапным нача-
лом и прекращением. Диагноз1 «Идиопатическая (генетически обусловлен-
ная) эпилепсия без структурных мозговых изменений с пикнолептически-
ми абсансами детского возраста - синдром Фридмана Генерализованные
припадки - простые абсансы и большие тонико-клонические припадки про-
буждения»
2) При развитии эпилепсии на основе известного активно действующего
или прогрессирующего этиологического фактора с четкой собственной меж-
приступной картиной первым пунктом идет название основного заболевания, а
далее диагноз формулируется так же, как в первом случае
Пример В возрасте 8 лет - общие судорожные приступы, начинающиеся
с затемнения зрения, иногда с мелькающего пестрого узора в поле зрения, сни-
жение зрения, сходящееся косоглазие, нарастающая деменция, агрессивность,
нарушения координации, пирамидная недостаточность ЯМРТ - изменения бе-
лого вещества, преимущественно, в затылочных отделах по типу усиления сиг-
нала, характерного для лейкодистрофии; генетическое исследование: аберра-
ция в терминальном отделе Xq28-хромосомы, увеличение концентарции жир-
ных кислот с аномально длинными цепями Диагноз. «Адрено-лейкодистро-
фия Симптоматическая эпилепсия вследствие генетически обусловлен-
ного процессуального пероксисомального церебрального лейкодистрофи-
ческого поражения мозга с аутосомно-рецессивным типом наследования
Затылочно-долевые эпилептические парциальные припадки со зрительны-
ми симптомами с вторичной генерализацией» [3]
3.2.1.4. Клинико-электроэнцефалографические характеристики
основных эпилепсий и эпилептических синдромов
Ниже приведены характеристики и диагностические критерии основных
форм эпилепсий и эпилептических синдромов из приведенной выше междуна-
родной классификации
3 2 14 1 Связанные с локализацией
3 2 14 11 Идиопатические
3 2 14 111 Доброкачественная эпилепсия детского возраста с
центротемпоральными спайками (доброкачественная
роландическая эпилепсия)
Составляет 10-20% всех случаев эпилепсии детского возраста Ежегод-
но появляются 2 случая на 10 тыс детей возраста риска Припадки не частые,
протекают в мягкой форме и имеют тенденцию к самоизлечению
Возраст манифестации 3-12 лет, с пиком манифестации в 5-10 лет
Картина припадков' 75% случаев - во сне Гемифациальные клонии и
миоклонии, соматосенсорные ощущения Вокализация, остановка речи, дизарт-
Глава 3
136
рия, гиперсаливация, гортанные, бессвязные звуки Иногда распространение
судорог на руку Сознание сохранено При вторичном распространении разряда
- гемисудороги или большой припадок (почти всегда во сне).
ЭЭГ. вне припадка, фокальные спайки, острые волны и (или) комплек-
сы спайк-волна в одном полушарии (40-50%) или в двух с односторонним пре-
обладанием в центрально-средневисочных отведениях, дающие извращение
фазы над роландической или височной областью, на нормальном или умеренно <
измененном фоне При картировании спайкового потенциала - дипольное рас-
пределение с изоэлектрической зоной, соответствующей источнику в роланди- 1
ческой области, и пиками позитивности и негативности в нижне-лобной и височ-
ной области [266] (см. рис 31, 32) При отсутствии эпилептиформной активное- '
ти в бодрствовании, она появляется во сне Изредка фокальная эпилептиформ-1
ная активность преобладает в более задних отведениях или отсутствует Изме- ’
нения ЭЭГ, подобные наблюдаемым при роландической эпилепсии, могут на-
блюдаться и у детей без припадков. -j
Во время припадка, картина фокального эпилептического разряда в
центрально-средневисочных отведениях в виде высокоамплитудных спайков и
острых волн, комбинирующихся с медленными волнами, с возможным распро-
странением за пределы начальной локализации
Неврология без особенностей
Психика- без особенностей.
Нейрорадиология без структурных изменений.
Этиология: аутосомно-доминантное наследование.
Прогноз: очень благоприятный. Припадки в 30% случаев продолжаются
не более месяца, в 20% до года, в 40% - до 3-5 лет, и только в 10% - более
длительно. Персистирование припадков позже 14 лет наблюдается менее чем в
2% [177] Отсутствие неврологических и психических отклонений и ночное вре-
мя припадков не приводят к социальной дезадаптации и дискриминации
Терапия: не всегда показана Средства первого выбора сультиам, валь-
проат Противопоказаны - карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал.
3.2.1.4.1.1.2. Эпилепсия детского возраста с окципитальными
пароксизмами (доброкачественная затылочно-долевая
пенсия)
Сравнительно редкая форма идиопатической фокальной эпилепсии.
Возраст манифестации: 3-12 лет с пиком в 7 лет.
Картина припадков: начало со зрительных симптомов: амавроз, гемиа-
нопсия, фотомы, зрительные иллюзии и галлюцинации. Моторные компоненты
проявляются поворотом головы, морганием, при вторичном распространении
разряда - гемиклонии или автоматизмы, вплоть до вторично-генерализованного
припадка. В 25% случаев после припадка - мигренеподобная головная боль
иногда со рвотой. Иногда приступы серийные и длительные до нескольких ча-
сов, по типу парциального статуса.
Диагноз эпилепсии
137
ЭЭГ вне припадка фокальные спайки и комплексы спайк-волна в од-
ном полушарии или в двух обычно с односторонним преобладанием в затылоч-
ных отведениях на нормальном или умеренно измененном фоне, возникающие
сериями, вскоре по закрывании глаз Блокирование эпилептиформной активнос-
ти открыванием глаз Эпилептиформная активность может отсутствовать Эпи-
лептиформная активность в ЭЭГ и иногда приступы провоцируются фотости-
муляцией (см рис 33).
Во время припадка, картина эпилептического разряда в виде высоко-
амплитудных спайков и острых волн, комбинирующихся с медленными волна-
ми, в одном или обоих затылочных и задне-теменных отведениях обычно с
распространением за пределы начальной локализации
Неврология обычно без особенностей
Психика обычно без особенностей Возможны эмоциональные рас-
стройства
Нейрорадиология- обычно без структурных изменений.
Этиология-, наиболее вероятно наследственная В 2/3 случаев имеется
история эпилепсии в семье В 1/6 - фебрильные судороги в анамнезе
Прогноз при начале до 10 лет - более благоприятный, хотя до 5% случа-
ев позже переходят в другие формы эпилепсии.
Терапия средства первого выбора вальпроат, карбамазепин, фенобар-
битал, ламиктал. Средства второго выбора - примидон, сультиам, фенитоин,
бензодиазепин В некоторых случаях можно воздержаться от противосудорож-
ной терапии (см 4 12)
3 21411.3 Первичная эпилепсия чтения
Редкая форма идиопатической фокальной фотогенной эпилепсии К
этой форме относят только те случаи, в которых нет неспровоцированных
припадков
Возраст манифестации пубертатный.
Картина припадков, почти исключительно во время чтения, особенно
длительного и вслух, провоцирование связано с индивидуальными особенностя-
ми ситуации (характер артикуляции, содержание текста, освещенность и др.).
Миоклонии в жевательной мускулатуре, клонии челюсти и (или) сенсорные на-
рушения, часто в виде расплывающегося изображения. При продолжении чте-
ния возможен переход в большой припадок. Помимо чтения у некоторых паци-
ентов припадок может провоцироваться игрой в шахматы, математическими
вычислениями, речевой активностью.
ЭЭГ. вне припадка обычно в пределах нормы. При чтении появляются
комплексы спайк-волна в височно-теменных отделах доминантного полушария
и (или) генерализованные комплексы спайк-волна.
Неврология: без особенностей.
Психика: без особенностей.
18-162
Глава 3
138
Нейрорадиология: без структурных изменений
Этиология' аутосомно-доминантное наследование выявляется в 25%
Прогноз, благоприятный
Терапия избегание специфических ситуаций, провоцирующих припа-
док. Средства первого выбора: карбамазепин Средства второго выбора: валь-
проат, бензодиазепин
3.2 1.4.1 1.4. Доброкачественная парциальная эпилепсия с аффективной
симптоматикой (доброкачественная психо-моторная
эпилепсия) детского возраста
Сравнительно редкая форма фокальной эпилепсии, относится к идиопати-
ческим связанным с локализацией эпилепсиям детского возраста, пока не вне-
сенным в Международную классификацию
Возраст манифестации- 2-10 лет
Картина припадков' многократно в течение суток, в бодрствовании и
во сне, проявляются страхом и ужасом с целенаправленными призывами о по-
мощи и испуганным бегством. Приступу сопутствуют вегетативные или абдо-
минальные симптомы, остановка речи или вокализация, продолжительность при-
падка 1-2 и более минут Приступы стереотипны и не сочетаются с тонически-
ми, атоническими и тонико-клоническими припадками
ЭЭГ- вне припадка фокальные спайки, острые волны и (или) комплексы
спайк-волна в одном полушарии (40-50%) или в двух с односторонним преобла-
данием в центрально-средневисочных отведениях, дающие извращение фазы
над роландической или височной областью, на нормальном или умеренно изме-
ненном фоне При отсутствии эпилептиформной активности в бодрствовании,
она появляется во сне Изредка фокальная эпилептиформная активность отсут-
ствует
Во время припадка картина фокального эпилептического разряда в
центрально-средневисочных отведениях в виде высокоамплитудных спайков и
острых волн, комбинирующихся с медленными волнами, с возможным распро-
странением за пределы начальной локализации с двусторонней билатерально-
синхронной генерализацией
Неврология- без особенностей
Психика, без особенностей
Нейрорадиология: без структурных изменений
Этиология: аутосомно-доминантное наследование.
Прогноз благоприятный
Терапия- карбамазепин
3 2 14 115 Лобно-долевая ночная наследственная эпилепсия
Относится к идиопатическим связанным с локализацией эпилепсиям, пока
не внесенным в Международную классификацию
Диагноз эпилепсии
139
Возраст манифестации любой, несколько чаще в 2 - 10 лет.
Картина припадков припадки возникают во время ночного сна При-
падку часто предшествует короткая аура в виде дрожи, головной боли, слухо-
вых галлюцинаций, трудно описываемых ощущений, пробуждающих пациента
Двигательный компонент припадка начинается с затрудненного дыхания, вскри-
кивания, хрипа, стона или внезапного вскакивания Припадок бурный, проявля-
ется характерными для лобно-долевых эпилепсий (см. 3.1.2.2 1 и 3.2.1.4.1.2.3)
причудливыми движениями и позами, сложными комбинациями тонических, по-
стуральных и гиперкинетических проявлений, катаниями, вращениями. В 70%
случаев сознание сохранено Приступ сопровождает чувство неукратимого стра-
ха Приступы имеют тенденцию к серийности, возникают многократно в тече-
ние одной ночи, могут переходить в статус
ЭЭГ вне припадка, без существенных отклонений.
Во время припадка припадок возникает во второй стадии сна. Картина
эпилептического припадка с билатерально-синхронными разрядами комплексов
острая-волна-медленная-волна, преимущественно в лобных отделах, что соот-
ветствует клинической картине припадка из дополнительной моторной области
Неврология, без особенностей
Психика- без особенностей
Нейрорадиология, без структурных изменений.
Этиология, аутосомно-доминантное наследование. Ген с хромосомной
локализацией 20ql3.2.
Прогноз, вариабильный
Терапия карбамазепин
3 2 14 12 Симптоматические
3 2 14 12 1 Хроническая прогредиентная epilepsia partialis continua
(синдром Кожевникова) детского возраста
Epilepsia partialis continua - эпилепсия с непрерывными парциальны-
ми припадками в настоящее время относится к парциальному эпилептическо-
му статусу и синдромологически описывается как спонтанные регулярные или
нерегулярные подергивания коркового происхождения, иногда усиливающиеся
под действием сенсорных стимулов, захватывающие часть тела и продолжаю-
щиеся часы, дни и недели Классическое описание этой формы во взрослом и
юношеском возрасте у больных, перенесших, по-видимому, заболевание, в даль-
нейшем идентифицированное как весенне-летний клещевой энцефалит, сделано
А Я. Кожевниковым в 1894 г.
В рамках рассматриваемой формы различают два синдрома, описанных
Кожевниковым
1) представлен парциальной непрогредиентной роландической эпилепси-
ей у детей или взрослых и связан с повреждениями моторной коры - соб-
ственно эпилепсия Кожевникова,
Глава 3
140
2) второй представляет более специфическое расстройство детского воз-
раста, индентифицируемое с «синдромом Расмуссена»
А) Эпилепсия Кожевникова
Возраст манифестации любой
Картина припадков длящиеся в течение дней, недель, месяцев, лет
фокальные моторные припадки в форме ритмичных сокращений агонис-
тов и антагонистов в ограниченной области, продолжающиеся во сне и уси-
ливающиеся при движении или напряжении Часто подергивания перехо-
дят в более распространенный фокальный приступ, иногда вторично гене-
рализуются
ЭЭГ ограниченные эпилептиформные разряды в роландической области
контрлатерально судорожным проявлением на относительно нормальном фоне
Неврология клинические проявления соответствуют поражению коры и
не имеют тенденции прогрессирования, кроме как в зависимости от известно-
го причинного фактора (например, при опухоли)
Психика- без особенностей
Нейрорадиология фокальные морфологические изменения соответ-
ственно этиологическому фактору
Нейрорадиология- деструктивное фокальное поражение мозга любой
этиологии (опухоль, сосудистое поражение, неспецифический глиоз и др )
Прогноз непрогредиентное течение при отсутствии прогредиентности
этиологического фактора
Терапия средства первого выбора карбамазепин Средства второго вы-
бора вальпроат, бензодиазепин При неэффективности - нейрохирургическое
лечение
Б) Хроническая прогредиентная epilepsia partialis continua Кожевникова
детского возраста («синдром Расмуссена»)
К этой форме относят симптоматическую эпилепсию, идентичную по
типу миоклонических проявлений эпилепсии Кожевникова, но встречаю-
щуюся чаще в детском возрасте и имеющую прогредиентное течение
Возраст манифестации 2-14 лет (80% - младше 10 лет, средний воз-
раст - 7 лет)
Картина припадков начало заболевания с фокальных моторных при-
ступов с последующим присоединением постоянных миоклоний Вначале при-
ступы четко фокальны, позже локально непостоянны или генерализованы. Час-
ты припадки во сне Непрерывные миоклонии в ограниченной области, совпада-
ющей с начальными парциальными припадками, в других случаях могут быть
более распространенными и генерализованными
ЭЭГ: диффузные медленные волны с преобладанием в контрлатераль-
ном неврологическим проявлениям полушарии, мультифокальные высокоамп-
литудные спайки, острые волны, спайк-волна в полушарии, контрлатеральном
Диагноз эпилепсии
141
неврологическим проявлениям с последующим вовлечением другого полуша-
рия
Неврология с развитием заболевания присоединяется нарастающий ге-
мипарез, в части случаев - дизартрия, дисфазия, гемианопсия.
Психика прогрессирующие дементность, задержка психического разви-
тия
Нейрорадиология деструктивные изменения контрлатерально гемипа-
резу
Этиология предположительно - вирусно-воспалительная с широким спек-
тром возможных возбудителей [244]
Прогноз' течение прогредиентное, заболевание резистентно к фармако-
терапии
Терапия средства первого выбора карбамазепин. Средства второго вы-
бора вальпроат, бензодиазепин, АКТГ При четко односторонней локализации
рассматривается вопрос о гемисферэктомии
Синдром был описан Т Rasmussen и др в 1958 г у трех больных и
отнесен ими к энцефалиту неизвестной этиологии Если принять первично
вирусную природу заболевания [190, 244], то следует признать, что в рамки
описываемого синдрома точно укладывается и случай эпилепсии Кожев-
никова с известной этиологией - клещевой весенне-летний энцефалит - эпи-
гепсия Кожевникова, описанный за год до этого (1957) С Н Давиденко-
вым В связи с типичностью случая позволим себе в качестве иллюстрации
в сокращенном виде процитировать это приоритетное наблюдение
В-ва Т , 12 лет, в мае 1953 г извлекла клеща из головы 1 июня -
лихорадочное заболевание, сопровождавшееся головными болями, рвотой
В это же время был приступ правосторонних судорог без потери сознания
Реакция нейтрализации с вирусом клещевого энцефалита оказалась
положительной Девочка выздоровела, однако три месяца спустя начали
повторяться судорожные припадки с потерей сознания и с последующим
сном, причем после припадка около 74часа держались клонические судороги в
правой ноге В дальнейшем наблюдались беспрерывные клонические
подергивания в стопе справа, усиливавшиеся при попытках движения Больная
старалась удержать стопу рукой Судорожные припадки, от которых она
просыпалась утром, начинались с крика, резко усиливалась судорога в правой
ноге, распространялась на правую руку; девочка теряла сознание, и судороги
генерализовывались После припадка появлялась на время сглаженность правой
носогубной складки и анизорефлексия. Больная большую часть времени
проводила сидя, со всей силой прижимая правой рукой пальцы правой стопы
Достаточно было отпустить ногу; как судорога начинала распространяться кверху,
в результате чего мог развиться генерализованный припадок Появился стойкий
парез нижней ветви правого лицевого нерва, похудание мышц правого бедра и
голени, снижение силы в правой ноге, усиление правого коленного и ахиллова
рефлексов Судорожные толчки молниеносного типа, очень сильные, неритмичны
с сокращением флексоров и экстензоров правой стопы и пальцев, иногда
Глава 3
142
присоединяются сгибатели голени, абдукторов и аддукторов бедра.
Периодически судорога распространяется, переходя в правосторонний геми- или
общий судорожный припадок с потерей сознания. Ночью, когда девочка начинает
засыпать и отпускает ногу, судороги усиливаются и пробуждают больную. В
связи с этим она очень мало спит и резко слабеет и худеет
В ЭЭГ - диффузный высокоамплитудный 0-ритм максимально
выраженный в области vertex
Противосудорожные лекарства неэффективны Заболевание
прогрессировало с присоединением гипералгезии и спонтанных болей в правой
ноге Через 6 месяцев после начала эпилепсии проведено хиругическое лечение
В верхних отделах центральных извилин обнаружен участок с резким
помутнением мягкой мозговой оболочки, раздражение током этого отдела коры
вызывало судороги правой стопы и ее пальцев, аналогичные спонтанным Удален
участок верхней передней центральной извилины с прилежащим белым
веществом Гистологическое исследование удаленной мозговой ткани1 резко
растянутые капилляры, периваскулярный отек, очаги клеточных запустений и
участки микронекрозов, нервные клетки сморщены, интенсивно окрашены, в
некоторых - дегенеративные изменения Status spongiosus
Через год припадков и миоклоний нет, практически здорова, прекрасно
себя чувствует, бегает, ходит на лыжах Слегка прихрамывает из-за небольшого
пареза правой стопы [11]
Как видно, описание точно соответствует критериям «энцефалита
Расмуссена»
1) Начало с фокальных моторных приступов с последующим
присоединением постоянных миоклоний и генерализованных припадков, припадки
во сне, миоклонии в ограниченной области
2) ЭЭГ диффузные медленные волны с преобладанием в области,
соответствующей проекции стопы (двусторонность распространения характерна
для данной локализации)
3) Неврология с развитием заболевания присоединяется прогредиентный
гемипарез
Отсутствуют изменения психики, очевидно, благодаря ранней успешной
нейрохирургии.
4) Патоморфология деструктивные изменения соответственно
локализации фокуса
5) Этиология доказанная вирусно-воспалительная
6) Прогноз течение прогредиентное, резистентность к фармакотерапии,
эффективность нейрохирургического лечения
3 2.1 4 1.2 2 Синдромы, характеризующиеся специфическим способом
вызывания
К ним относятся этиологически различные парциальные и парциально-
комплексные судорожные синдромы с регулярно воспроизводимыми каким-
Диагноз эпилепсии
143
либо непосредственным воздействием припадками (дефицит сна, прием
алкоголя, отмена алкоголя или хронически принимаемого препарата,
гипервентиляция) , сочетающимися обычно и со спонтанными припадками
Обширную группу составляют синдромы с сенсорно вызываемыми
рефлекторными припадками
А) Гаптогенная эпилепсия
Припадки вызываются тепловым или тактильным раздражением
определенного участка поверхности тела, обычно проецирующегося в зону
эпилептогенного фокуса в коре при ее деструктивном фокальном поражении
ЭЭГ вне припадка фокальные эпилептиформные паттерны в теменно-
височных отведениях полушария, контрлатерального соматической «триггерной
зоне» припадка, иногда в обоих полушариях При воздействии специфического
провоцирующего фактора - появление или активация и генерализация первично
фокальной эпилептиформной активности
Нейрорадиология определяется основным поражением
Б) Фотогенные эпилепсии
Возраст манифестации' детский и пубертатный
Картина припадков малые, миоклонические, большие судорожные
Припадки вызываются мелькающим светом Одним из распространенных
вариантов является «телегенная эпилепсия» - припадки вызываются мельканием
кадров на экране телевизора, особенно при плохом качестве изображения
Фотогенные припадки, вызванные самостимуляцией с помощью
ритмичных движений пальцев и др перед глазами при смотрении на источник
света, наиболее характерно встречаются у детей и подростков в форме
навязчивостей Сопровождаются иногда положительными эмоциями, в части
случаев сексуально окрашенными
ЭЭГ вне припадка фокально-устойчивые медленные волны,
эпилептиформные паттерны в затылочных, теменных или височных отведениях
одного, иногда обоих полушарий Гиперсинхронная генерализованная, обычно
билатерально-синхронная эпилептиформная активность при световой
ритмической стимуляции, обычно при индивидуально подобранных параметрах
мельканий
Нейрорадиология' определяется основным поражением.
В) Аудиогенные эпилепсии
Припадки вызываются внезапными звуками, прерывистыми тонами,
определенными мелодиями («музыкогенная эпилепсия») Обычно - височные
психомоторные припадки, grand mal, миоклонические или тонические приступы
Глава 3
144
ЭЭГ: вне припадка медленные волны, эпилептиформные паттерны в
височных отведениях или диффузно одного, иногда обоих полушарий
Гиперсинхронная генерализованная, обычно билатерально-синхронная
эпилептиформная активность при индивидуально подобранной звуковой
стимуляции
Г) Стартл-эпилепсии
Картина припадков припадки возникают в ответ на внезапные,
пугающие стимулы звук, прикосновение, спотыкание при ходьбе, попытка
преодолеть препятствие, связанное с какой-либо опасностью Стартл-припадки
обычно сочетаются с другими типами припадков Наиболее частая форма
припадка - лобно-долевые с фокусом в дополнительной моторной, медиальной
или латеральной лобной области, носят фокальный тонический, часто,
соответственно локализации фокуса, сложный постуральный, типичный для
дополнительной моторной области характер (см 3 12 2 114)
Эти припадки следует дифференцировать от особой формы повышения
нервной возбудимости, не относящейся к эпилепсии, гиперэкплексии.
наблюдающейся спорадически, эндемически или связанной с генетическим
наследованием [77]
ЭЭГ вне припадка зависит от этиологии, может быть фокально или
диффузно изменена, иногда - в пределах нормы Билатерально-синхронные
вспышки 9-волн, эпилептиформные паттерны в височных, теменных отведениях
или диффузно одного, иногда обоих полушарий При фокусе в дополнительной
моторной области в межпристу пной ЭЭГ часто отклонений не выявляется, может
наблюдаться билатерально-синхронная эпилептиформная активность с
преобладанием в лобно-центральных отведениях, иногда на стороне фокуса
Следует иметь в виду возможность «ложной» латерализации эпилептиформной
активности, обусловленной тангенциальной ориентацией диполя в медиальной
коре [197] Гиперсинхронный генерализованный разряд, обычно билатерально-
синхронной эпилептиформной активности с возможным переходом в паттерн
эпилептического припадка при индивидуально подобранной внезапной пугающей
стимуляции.
Во время припадка: разряд ритмичной высокоамплитудной 0-, а-, р~
активности и (или) острых волн и спайков в отведениях Fz, Cz, Pz и прилегающих
к ним, иногда более генерализованный В некоторых случаях фокуса в
дополнительной моторной области - без заметных изменений в скальпной ЭЭГ
[ 197] При фокусе в латеральной моторной коре - паттерн фокального припадка,
переходящего иногда в генерализованный судорожный [17].
Неврология: органическая неврологическая симптоматика Иногда без
грубых отклонений.
Психика: в зависимости от выраженности структурных нарушений мозга
Может быть задержка психического развития Часто без отклонений
Диагноз эпилепсии
145
Нейрорадиология деструктивные изменения контрлатерально
гемипарезу и преобладающим моторным проявлениям. Нередко ограниченные
структурные изменения в дополнительной моторной области В части случаев -
без патологических изменений.
Этиология может быть связана с тяжелыми врожденными и
перинатальными поражениями нервной системы, иногда с гемиплегией
В некоторых случаях криптогенная.
Терапия часто резистентна к терапии Препараты первого и второго
выбора карбамазепин, бензодиазепины
Описание случая Д Д. 15 лет с припадками, провоцируемыми испугом. -
внезапный громкий звук, прикосновение, спотыкание, иногда ожидание опасности
В первые 2-3 сек девочка испытывает чувство сжатия в груди с навязчивой
мыслью «ой, нога, нога», с ощущением онемения, напряжения и пульсирующих
«внутренних» толчков в правой ноге, застывает и с чувством слабости падает
Часто успевает изменить траекторию и частично сгруппироваться для избежания
травмы, хотя само падение неизбежно (в грязь, в воду и т. п ) В течение 10-15
сек лежит в вынужденной сложным тоническим напряжением правой ноги позе,
бывает распространение постурального тонического напряжения на другую ногу
и руки с асимметричной позой и остановкой движений при сохраненном сознании
В конце приступа - два-три болезненных ощущения подергивания по передней
поверхности правого бедра (без внешних проявлений) Иногда припадок
заканчивается неконтролируемым коротким взрывом гнева и ярости с
вербальным выражением Описанные приступы удавалось при обследовании
вызывать неожиданным толчком сзади Иногда приступы провоцируются
чрезмерным эмоциональным напряжением, в конфликтах с родителями, при
ожидаемой опасности (прохождение турникета в метро). Сходные приступы
наблюдаются во сне: девочка просыпается с описанными выше симптомами
«сжатия в груди» и онемения в ноге, зовет мать, и далее приступ развертывается,
иногда заканчиваясь общим тонико-клоническим припадком с потерей сознания
Эпизодически наблюдаются неспровоцированные общие тонико-клонические
ночные припадки Все ночные припадки провоцируются избыточными дневными
эмоциональными переживаниями
В 4 года - фебрильные судороги. Провоцируемые испугом приступы
появились в 9 лет и ограничивались онемением и тоническим
обездвиживанием правой ноги до голени без падения В дальнейшем приступы
принимали все более распространенный характер и присоединились ночные В
возрасте 10 лет были многократные приступы deja vu Прием фенобарбитала
100 мг на ночь привел к исчезновению общих тонико-клонических припадков
без изменения остальных. Отмена фенобарбитала на 3 дня вызвала серию из 5
больших тонико-клонических припадков с потерей сознания в течение 2 суток
У матери, с ее слов и слов близких, - повышенная реакция вздрагивания при
неожиданных звуках и прикосновениях, однако обследование явных симптомов
гиперэкплексии не выявило В неврологическом статусе отклонений нет ЯМРТ
19-162
Глава 3
146
структурных изменений не выявляет Нейропсихологическое исследование
выявляет негрубую дисфункцию лобно-височных структур
В ЭЭГ, зарегистрированной на фоне приема фенобарбитала, отмечались
одиночные и групповые острые волны и комплексы острая-волна-медленная-
волна диффузно После кратковременной отмены противосудорожных
наблюдалось нарастание диффузных изменений с появлением билатерально-
синхронных вспышек 0-волн, комплексов спайк-волна, острая-волна-медленная-
волна до 150 мкВ амплитудой с преобладанием в левом полушарии
Неожиданный звук вызывал появление в ЭЭГ вспышки комплексов острая волна-
медленная-волна в левой лобной области. Внезапное прикосновение к бокам
больной вызвало разряд высокоамплитудных билатерально-синхронных
комплексов спайк-волна, переходящих в серию ритмичных волн 3 Гц с
левосторонним амплитудным преобладанием (рис. 38) Таким образом, ЭЭГ
выявляет эпилептиформные изменения в ЭЭГ, соответствующие вовлечению
срединных структур с левосторонним преобладанием без четкой локальности,
с разрядами эпилептиформной активности, провоцируемыми неожиданными
тактильными стимулами
Картина сложных моторных постуральных по преимуществу
тонических проявлений припадка со своеобразными сложными
соматосенсорными ощущениями четко соответствует дополнительной
моторной области Характерным для припадков из дополнительной
моторной области является также внезапность возникновения, краткость,
сохранность сознания, частое развитие ночью, тенденция к серийности [197]
Свидетельством достаточно узкой локальности эпилептогенного фокуса в
данном случае является постоянство начала припадка с правой ноги,
представительство которой непосредственно смыкается с дополнительной
моторной зоной, и нередкое сопровождение моторного припадка проявлениями
страха, гневливости, дисфории, агрессивности, характерными для поясной
извилины (цингулярная эпилепсия) [116], непосредственно примыкающей к
дополнительной моторной области снизу (см рис 34)
Подтверждением левосторонней локализации фокуса является преобладание
эпилептиформной активности, вызываемой пугающими внезапными стимулами в
левом полушарии Нечеткая электроэнцефалографическая локальность изменений,
описываемая при локализации фокуса в дополнительной моторной области всеми
авторами, объясняется расположением первичного источника в глубине сагиттальной
межполушарной щели, тангенциальной ориентацией генерирующих электрическую
активность диполей и двусторонним вовлечением премоторных областей, с широким
пассивным распространением эпилептиформной активности по скальпу в объемном
проводнике
Наконец, в качестве локализационного признака можно рассматривать и
специфический способ провокации припадка - внезапные пугающие стимулы,
вызывающие общую двигательную реакцию по типу вздрагивания
Представляется не случайным, что в большинстве описанных в литературе
Диагноз эпилепсии
147
случаев стартл-эпилепсии присту пы также соответствовали типу, характерному
для дополнительной моторной области Дело в том, что дополнительная моторная
область связана с подготовкой общей двигательной реакции, и именно эта
область считается зоной генерации так называемого потенциала готовности
(Bereitschaftpotenzial) [233] Этот потенциал возникает перед выполнением
движения и представляет собой медленный негативный сдвиг в коре,
начинающийся приблизительно за секунду до движения и достигающий
максимума в момент движения Этот сдвиг потенциала обусловлен
деполяризацией нейронов в дополнительной моторной области Очевидно, что
такой дополнительный деполяризационный сдвиг в результате испуга и
подготовки двигательного ответа на него в области уже измененных
эпилептических нейронов, спонтанно генерирующих пароксизмальные
деполяризационные сдвиги, должен приводить к разряду спайковой активности
с соответствующими эпилептическими клиническими и
электроэнцефлографическими проявлениями
В плане понимания механизма синдрома фокальных эпилептических
припадков, провоцируемых внезапными пугающими стимулами у нашей
больной, следует напомнить, что у матери больной отмечаются умеренно
выраженные расстройства, соответствующие гиперэкплексии (екяХт^иу -
потрясение, ошеломленность, смятение) - усиленной непроизвольной
реакции типа вздрагивания в ответ на неожиданные стимулы
Наследственный синдром гипеэкплексии связан с аутосомно-доминантным
наследованием мутации в 5q хромосоме альфа-1 субъединицы, кодирующей
активность тормозных глициновых рецепторов мембран нейронов, и
соответственно их повышенну ю готовность генерировать потенциалы действия
в ответ на афферентный приток [2. 125] Сочетание локального фактора с
генетически заданным снижением тормозных механизмов в мозге с тенденцией
к гиперэкплексическим реакциям приводит к тому, что в ответ на внезапные
путающие стимулы возникает избыточный деполяризационный сдвиг как в
эпилептических, так и в потенциально нормальных нейронах в дополнительной
моторной области, что и вызывает мощный разряд синхронизованных спайков
(потенциалов действия), проявляющийся клиническими симптомами и
электроэнцефалографическими их эквивалентами F. Andermann и Е. Andermann
(1986), описавшие случаи сочетания гиперэкплексии и стартл-эпилепсии, также
рассматривают их как проявление единого патофизиологического механизма
Припадки всех типов у больной прекратились на фоне приема 600 мг/сутки
финлепсина (крабамазепин)
Терапия рефлекторных припадков Избегание специфических ситуаций,
провоцирующих припадок При фотогенных - эффективно ношение очков с
затемненными и поляризующими линзами При фотогенных припадках,
возникающих в связи с просмотром телевизионных передач, сформулирован ряд
приемов профилактики 1) смотреть с расстояния не менее 2 м от экрана,
расположенного на уровне не выше глаз. 2) при сниженном уровне контраста и
Глава 3
148
Рис. 38. ЭЭГ пациентки Д Д со стартл-эпичепсией Неожиданное внезапное прикосновение
сзади к бокам (стрелка внизу) вызывает широко распространенный ритмичный разряд, начи-
нающийся с комплекса спайк-волна, амплитудой до 200 мкВ и переходящий в затухающую
ритмичную серию волн частотой 3 Гц Разряд в височных отведениях преобладает по ампли-
туде в левом полушарии.
Диагноз эпилепсии
149
яркости, 3) высоком качестве изображения, лучше с частотой кадров 100 Гц, 4)
в освещенном помещении, 5) при необходимости через очки с одним закрытым
стеклом (одним глазом), 6) не смотреть телевизор после депривации сна
Лечение основного этиологического фактора.
Противосудорожные средства зависят от типа припадков
(генерализованные, абсансы, фокальные и др.) При гаптогенных - средства
первого выбора, карбамазепин, вальпроат При фотогенных - вальпроат и
бензодиазепины, второго выбора вальпроат, бензодиазепин
Иногда эффективна психоповеденческая, условно-рефлекторная терапия.
3 2 1 4 1 2 3 Различные синдромы, обозначение которых основывается
преимущественно на типе припадка (по Международной
классификации эпилептических припадков) и других
клинических особенностях
А) Височно-долевые эпилепсии
Возраст манифестации любой
Картина припадков простые фокальные, комплексные парциальные,
вторично генерализованные
Простые фокальные представлены вегетативными, психическими и
сенсорными феноменами (ольфакторными, слуховыми, эпигастральными,
головокружения).
Комплексные парциальные часто начинаются с остановки движений с
последующим ороалиментарным автоматизмом Длительность припадка более
мин\ты с нечетким окончанием Постиктальная спутанность, амнезия припадка
По области начала эпилептического разряда выделяются
а)Мезиотемпоральные (амигдало-гиппокампалъные, или лимбичес-
кие) припадки, составляющие 70-80% височно-долевых эпилепсий, характери-
зующиеся чувством отчуждения, иллюзиями (за исключением слуховых), гал-
люцинациями, застывшим взглядом и ороалиментарным автоматизмом, веге-
тативным сопровождением, страхом, паникой, продолжительностью обычно бо-
лее 2 мин\т Характерна моторная остановка и застывший взгляд В ЭЭГ в
межприступной записи изменения могут отсутствовать Фокальные комплек-
сы спайк-волна или вспышки 0-волн в передних височных отведениях, иногда
билатерально-синхронные с односторонним амплитудным преобладанием
(рис 39) Во время припадка - разряды высокоамплитудных «крутых» медлен-
ных волн или острых волн, или комплексов спайк-волна в передне-височных
отведениях В начале (иногда во время) припадка - часто одностороннее упло-
щение ЭЭГ
б)Латералъно-височные (неокортикальные) припадки со слуховыми
и реже зрительными иллюзиями, галлюцинациями и dreamy-state (сноподобны-
ми состояниями), нарушения речи и ориентации Могут переходить в комплек-
сные парциальные припадки, составляя их ауру Сознание сохранено чаще и в
Глава 3
150
большей степени, чем при мезиальных припадках Интериктальная ЭЭГ - эпи-
лептиформная активность в средне- и задневисочных отведениях
Картина обоих типов припадков может осложняться распространением
разряда из одной области в другую При височных припадках, протекающих по
типу автоматизмов, возможна картина эпилептического припадка в ЭЭГ в виде
ритмичной первично- или вторично-генерализованной высокоамплитудной 0-
активности без острых феноменов, и в редких случаях - в виде диффузной
продолжительной десинхронизации, проявляющейся полиморфной активностью,
амплитудой меньше 20 мкВ. В этих случаях отнесение изменений ЭЭГ за счет
эпилептического припадка возможно только на основании одновременного
наблюдения клинической картины При этом клиника укажет на наличие припадка,
а внезапность возникновения изменений в ЭЭГ и их четкая приуроченность к
приступу позволят интерпретировать их как эпилептические
Неврология в зависимости от этиологии
Психика часто - трудности обучения, нарушения памяти, тенденция к
персеверациям, эгоцентризм, обстоятельность, аккуратность, повышенное
чувство долга, конфликтность, эмоциональная лабильность
Нейрорадиология возможны структурные нарушения в височных долях
соответственно типу припадков Для эпилепсии с мезио-темпоральными
припадками характерна картина гиппокампального склероза на ЯМРТ,
доброкачественные опухоли, артериовенозные аневризмы, нарушения миграции
Этиопогия перинатальная травма или (и) гипоксемия,
постэнцефалитические изменения, травма, опухоли и церебрально-сосудистые
нарушения в позднем возрасте При эпилепсии с мезио-темпоральными
припадками в анамнезе часто - фебрильные судороги, трактующиеся как
проявление или причина мезиального склероза [121]
Терапия средства первого выбора карбамазепин Средства второго
выбора вальпроат, фенитоин, фенобарбитал, примидон
Б) Лобно-долевые эпилепсии
Около 10-30% всех парциально-комплексных припадков относится к лобно-
долевыми эпилепсиям
Возраст манифестации, любой
Картина припадков- наиболее характерными для большинства лобно-
долевых эпилепсий являются жестикуляторные автоматизмы с внезапным
началом и внезапным окончанием почти без постприпадочной спутанности
Продолжительность приступов чаще всего не более минуты (обычно около 30
секунд) Редко приступу предшествует (или его замещает) неопределенная аура,
характеризуемая больным как краткое измененное психическое состояние
(страх), висцеральные и вегетативные симптомы (абдоминальные ощущения,
побледнение, тахикардия, чувство удушья, мидриаз, позыв на мочеиспускание),
иногда - в виде головокружения, соматосенсорных ощущений тепла или
Диагноз эпилепсии
151
Рис. 39. Межприступная ЭЭГ (3 мин гипервентиляции) больного 37 лет с височнодолевой
эпилепсией с редкими амигдало-гиппокампльными припадками, начинающимися с чувства
страха, с последующим оральным автоматизмом и застыванием с потерей сознания Фоновая
ЭЭГ без существенных патологических отклонений На третьей минуте гипервентиляции -
появление комплексов острая-волна-медленная-волна сначала в левой передне-височной об-
ласти (отведения OTas, CTas). с последующим присоединением аналогичных комплексов в
лобном отведении слева (Fs, FTps) и зеркальных комплексов меньшей амплитуды в правом
полушарии.
Глава 3
152
«паутины» в какой-либо части тела Автоматизмы бурные, причудливые
(«двигательная буря»), могут воспроизводить жестикуляцию сексуального
поведения, истероподобны Припадки могут быть интенсивно эмоционально
окрашены, проявляться вербальными автоматизмами Особенно характерна для
лобно-долевых припадков высокая частота с нерегулярными интервалами с
тенденцией к генерализации и возникновению статуса Часто припадки
возникают во сне
По области начала эпилептического разряда выделяются
а) Префронтальные эпилепсии
Эпилепсии с эпилептогенным фокусом е дополнительной моторного
области'
1) контрлатеральные парциальные тонические, с остановкой движений или
фонации, с защитными позами,
2) комплексные парциальные с непроизвольным мочеиспусканием
Цингулярные эпилепсии - комплексные парциальные моторные с
начальными распространенными бурными внезапными двигательными
автоматизмами (вращение, раздвигание ног. бег, иногда - сексуальная
пантомимика) с выраженными эмоциональными нарушениями с изменением
настроения, аффектами и вегетативным сопровождением
Фронтополярные эпилепсии - начало с утраты контакта, реактивности
(«псевдоабсанс»), насильственное мышление, адверсивные с последующими
контраверсивными вращениями глаз и головы, при генерализации - аксиальные
клонии, падения с вегетативным сопровождением, часто сочетаются с
генерализованными тонико-клоническими судорогами
Орбито-фронтальные эпилепсии - комплексные парциальные припадки
с жестикуляторными автоматизмами, ольфакторными галлюцинациями,
вегетативными симптомами, упусканием мочи
Дорзолатеральные (премоторные) лобно-долевые эпилепсии -
парциальные тонические припадки (вращения, поклоны, пропульсии), реже-
клонические в сочетании с афазией, комплексные парциальные припадки с
начальным автоматизмом без ауры1
1 Следует отметить, что приведенная часть классификация лобно-долевых припадков имеет
избыточно схематизирующий характер и, кроме того, не соответствует терминологии, принятой
в функциональной локализации Так, премоторной областью общепринято называть конвекси-
тальную часть поля 6. и она не включает дополнительную моторную область, каковая составляет
медиальную часть поля 6, а обе они являются частью вторичной моторной области Цингуляр-
ная, орбито-фронтальная и премоторная кора также не входят в премоторную область Учи-
тывая чрезвычайно широкие связи различных отделов лобной коры между собой и с другими
корковыми и подкорковыми механизмами переднего мозга, каждый конкретный случай представля-
ет, как правило, уникальную картину клинических и электрографических проявлений и требует
специального анализа и осмышления, для которого целесообразно использовать данные, приве-
денные в разделе описания припадков (31221 1 )
Диагноз эпилепсии
153
б) Оперкулярные эпилепсии
Парциальные припадки с клониями в лице, эпигастральными ощущениями,
вкусовыми галлюцинациями, торможением речи, страхом и вегетативными
симптомами Комплексные парциальные припадки с глотательными,
жевательными, зевательными движениями, слюнотечением и ларингеальными
симптомами Иногда сенсорные симптомы по типу вовлечения вторичной
сенсорной зоны
в) Моторно-кортикальные эпилепсии
Контралатеральные парциальные джексоновские припадки с
послеприпадочным параличем Тодта. При вовлечении прероландической коры
- остановка речи, вокализация, афазия. При вовлечении парацентральной доли -
вовлечение ипсилатеральной ноги. Частая генерализация [190].
ЭЭГ вне припадка в 2/3 случаев фокальной патологии не выявляется
Могут наблюдаться диффузные, обычно билатерально-синхронные 9-волны,
вспышки билатерально-синхронных высокоамплитудных колебаний, острые
волны и спайки, иногда комплексы спайк-волна, острая-волна-медленная-волна
Обычно при билатеральной синхронности патологических колебаний они
преобладают по амплитуде на стороне первичного эпилептогенного фокуса
Иногда выявляются ограниченные эпилептиформные колебания в лобных
отведениях с одной или с двух сторон При отсутствии эпилептиформной
активности в фоновой записи она может быть выявлена гипервентиляцией,
депривацией сна, записью в ночном сне, особенно при преимущественно ноч-
ных припадках (рис 40)
Во время припадка билатерально-синхронные разряды комплексов
спайк-волна или высокоамплитудных регулярных 9- или 6-волн, преимущественно
в лобных и (или) височных отведениях, иногда - внезапная диффузная
десинхронизация. При генерализации припадка может возникать
генерализованная активность, соответствующая большому приступу.
Неврология соответствует органическому поражению, вызвавшему
появление припадков В случаях резидуальных изменений за пределами моторной
зоны существенных отклонений в статусе не наблюдается.
Психика «эпилептические» изменения психики в межприступном периоде
не характерны Если психические проявления возникают, то только при
прогредиентных деструктивных процессах и носят характер «лобных» изменений
личности с эксцентричностью, персеверативным и инертным поведением,
трудностями социальной адаптации, расторможенностью, снижением критики,
недооценкой болезненного состояния, наклонностью к плоским шуткам
Нейрорадиология фокальные морфологические изменения
соответственно этиологическому фактору.
Этиология в раннем детском и молодом возрасте пренатальные
(нарушения миграции, мальформации), перинатальные факторы, воспалительные
заболевания, травма; во взрослом - опухоль, сосудистые поражения.
Прогноз- зависит от прогредиентности этиологического фактора.
Возможны длительные спонтанные ремиссии.
Терапия средства первого выбора, карбамазепин. Средства второго
выбора вальпроат, фенитоин, примидон. При неэффективности терапии -
хирургическое лечение
0-162
Рис. 40. ЭЭГ больного 31 года с лобно-долевой эпилепсией с, по преимуществу, ночными припадками, начинающимися, по большей части, с
эмоционального крика с последующим внезапным двигательным автоматизмом с причудливыми тоническими асимметричными движениями ко-
нечностей переходящими в атоническую фазу с потерей сознания и амнезией с общей длительностью припадка менее полминуты. В начале второй
минуты гипервентиляции на фоне диффузных медленных волн в левой лобной области (отведения Fs и FTps) - комплекс острая-волна-медленная-
волна до 250 мкВ амплитудой с редуцированными зеркальными комплексами в правом полушарии
Глава 3 154
Диагноз эпилепсии
155
Таблица 5
Парциальные комплексные припадки при лобно-долевой и височно-долевой
эпилепсии
Лобно-долевые Височно-долевые
Начало припадка обычно внезапное, жестикуляторное более постепенное, часто с моторного застывания
Конец припадка чаще резкий, без или с минимальной постприпадочной спутанностью обычно нечеткий, часто постприпадочная спутанность
Продолжительность чаще <30 с обычно >60 с
Периодичность частые, до десятков в сутки, часто ночью нерегулярные, без четкой привязки к времени суток
Исходное фокальное начало редко часто
Аура трудно характеризуемая определенная
Автоматизмы массивные (двигательная буря), сексуально и аффективно окрашенные, истероподобные преимущественно ороалиментарные, плавные движения конечностями
Генерализация часто возможна
Эпилептический статус часто возможен
Глава 3
156
Трудности диагностики лобно-долевых эпилепсий обусловлены своеобра-
зием клиники припадка, в ряде случаев напоминающего своей причудливостью
психогенные неэпилептические припадки В случае ночных припадков их крат-
кость затрудняет обнаружение и точное описание больным или наблюдателем
Отсутствие в большом числе случаев эпилептиформной активности в межпри-
ступной ЭЭГ, а также отсутствие ее в некоторых случаях и во время припадка
(он может проявляться только десинхронизацией - уплощением ЭЭГ) приводит
к тому, что приступ расценивают как психогенный неэпилептический
Внутри круга эпилептических припадков протекание в форме психо-
моторного автоматизма обусловливает неправильное отнесение его к
височно-долевым эпилепсиям, в связи с чем особое значение приобретает
дифференциальная диагностика лобно-долевых и височно-долевых
приступов, краткая сводка критериев которой приведена в табл 5
Описание случая
П. С., 8 лет, поступила с жалобами на частые стереотипные припад-
ки. Наблюдение в клинике, анализ видеозаписи и самоотчет больной дают
следующую картину припадка Начало с внезапного чувства тревоги и не-
преодолимого безотчетного страха, изредка сочетающегося с мгновенны-
ми галлюцинациями в виде черно-белых «мультяшек» угрожающего характе-
ра Страх вызывает у больной речевые («БоюсьI, Страшно!») и поведенческие
проявления, бросается к близкому человеку (матери, бабушке), прячет лицо на
груди и, с силой охватив руками и ногами, тесно прижимается на время, пока не
пройдет припадок страха. Часто приступ сочетается с ритмичными трущими
движениями туловищем, сжимающими движениями бедрами, напоминающими
сексуальную пантомимику Если нет возможности прижаться к матери или дру-
гому близкому человеку, больная ложится ничком на диван или на пол, так же
пряча лицо и прижимаясь к ложу При этом наблюдаются ритмичные толчко-
образные движения ногами
В начальной фазе припадка на лице выразительная мимика страха, в ходе
развития припадка взгляд застывает, становится отсутствующим, прерывается
речевой контакт, больная замолкает Приступ сопровождается вегетативными
проявлениями в виде яркой гиперемии щек, расширения зрачков с прекращени-
ем реакций на свет, сердцебиения Хотя амнезии на время припадка не отмеча-
ется, сознание частично изменено, что проявляется затруднением контакта и
изменениями восприятия во время приступа Продолжительность припадков
короткая, от 30 до 80 сек Припадок оканчивается резко, так же как и начался,
иногда с четкой внезапной констатацией девочки «Все!»- после чего она сразу
относительно успокаивается Постприпадочной спутанности нет. но жалуется
на боли в области сердца, усталость Приступы следуют непрерывными серия-
ми через каждые 10-15 мин и днем, и ночью, и дома, и на прогулке, приводя к
физическому и эмоциональному истощению Если приступ начинается в незна-
комом окружении, больная может ненадолго задержать его развитие, сжав в
кулаки руки. За это время она успевает добежать до матери или места, где она
может затаиться на время припадка В периоды экзацербации припадков час-
Диагноз эпилепсии
157
тота их зависит от обстоятельств Так, смотрение телевизора, особенно эмоци-
онально насыщенных фильмов, учащает припадки, соответственно мать стара-
ется в этот период ограничить эмоциональные воздействия на больную
Во внеприступный период бывают жалобы на головные боли, чаще ви-
сочной локализации, без тошноты, рвоты, умеренного характера, непродолжи-
тельные, проходящие после отдыха Отмечается страх темноты
Беременность у матери протекала на фоне артериальной гипотонии
и профессиональной вредности - контакта с щелочами и кислотами Де-
вочка родилась с двойным обвитием пуповиной В 3 года появились вскри-
кивания, приступы беспокойства ночью, к которым через 10-12 дней при-
соединились моторные автоматизмы по типу описанных. Припадки в те-
чение 10-12 дней нарастали по интенсивности и частоте, и на пике обостре-
ния их частота составляла до 80-90 в сутки, что представляло собой непре-
рывную серию приступов, повторяющихся каждые 10-15 мин и днем, и ночью в
течение 3 суток, не купирующихся приемом мезапама, рудотеля. Затем посте-
пенно частота приступов стала снижаться, так же как и тяжесть их клиничес-
ких проявлений, и в течение 10-12 дней они самопроизвольно исчезли Подоб-
ное же обострение развилось через год, также осенью, началось исподволь с
появления беспокойства, двигательной гиперактивности, постоянного возбуж-
дения в течение недели, затем появились приступы тревоги и страха в течение
10-12 дней, обрастающие моторным и вербальным сопровождением, нараста-
ющие по частоте и выраженности до появления вышеописанных припадков, а
затем самопроизвольно стихли в течение 10-12 дней С тех пор каждую весну и
осень наблюдались подобные периоды пароксизмальных явлений. В марте 1996
года при начальных симптомах обострения был начат прием финлепсина и в
течение 2 недель обычного ухудшения в состоянии не наблюдалось, но через 3
дня после резкой отмены карбамазепина приступы возобновились, и при возоб-
новлении его приема положительного эффекта не было.
В статусе - умеренно выраженные стигмы дизэмбриогенеза1 эпикант, го-
тическое нёбо, низкий рост волос Умеренная мышечная гипотония, рекурвация
в крупных суставах В межприступном периоде отклонений психики нет
КТ и ЯМРТ головного мозга патологических изменений не выявили.
В ЭЭГ вне периода серийных припадков эпилептиформной активно-
сти нет В период обострения на фоне умеренных изменений в виде диф-
фузной 0-активности частотой 5-6 Гц амплитудой до 50 мкВ и диффузных ост-
рых волн регулярно с интервалами не более 5-10 сек возникают генерализован-
ные билатерально-синхронные разряды острых волн и комплексов спайк-волна
амплитудой до 150 мкВ с максимумом амплитуды в лобных отведениях с не-
большим и непостоянным амплитудным преобладанием слева. Комплексы сле-
дуют длительными сериями с частотой 1-4 Гц по типу периодических билате-
ральных эпилептиформных разрядов (ПБЛЭР)
Компьютерной анализ ЭЭГ методом трехмерной локализации дает рас-
положение источника в медиобазальных отделах лобной области с девиацией
влево По анатомической локализации эта область соответствует медиобазаль-
Глава 3
158
ной лобной коре, включающей части орбито-фронтальной коры, ольфакторного
треугольника, преоптическую и перфоратную область
Заключение: ЭЭГ изменена по эпилептическому типу с указанием на
локализацию эпилептогенного фокуса в медиобазальных лобно-ростральных
структурах вероятнее слева с билатеральным вовлечением лобных долей.
Четкая приуроченность появления, нарастания и генерализации эпилепти-
ческой активности в интериктальной ЭЭГ к обострению заболевания, исчезно-
вение эпилептической активности параллельно с улучшением клинического со-
стояния при противоэпилептическом лечении является убедительным подтвер-
жением эпилептической природы припадков
Вопрос отнесения эпилепсии к лобно-долевой решается достаточно
определенно на основе сводки клинических критериев в табл 5 и данных лока-
лизации по ЭЭГ Суммируем основные позитивные критерии диагностики вне-
запное жестикуляторное начало припадков, резкое окончание без постприпадоч-
ной спутанности, продолжительность не более 1 мин, высокая частота, време-
нами более 50 в сутки, с большим количеством ночных, обычно отсутствие
ауры без фокальности начала, припадки бурные, с быстрыми и массивными
двигательными сексуально и аффективно окрашенными автоматизмами, иног-
да учащающиеся до статуса автоматизмов ЭЭГ. соответствующая приведен-
ным выше характеристикам при данной форме эпилепсии
Таким образом, диагноз лобно-долевой эпилепсии с комплексными пар-
циальными припадками с психическими симптомами вполне обоснован
Менее однозначным представляется строгое отнесение припадков к од-
ной из локально-диагностических подгрупп приведенной выше классификации
МПЭЛ Эта классификация строится на представлениях о функциональной спе-
циализации перечисленных мозговых структур и связи определенных поведен-
ческих и психических проявлений с верифицированными локализациями эпилеп-
тогенных фокусов Между тем за прошедшие с принятия этой классификации
10 лет проведены неоднократные специальные исследования вопроса соотно-
шения симптоматики припадков и локализации [39, 106. 133, 185] Полученные
данные говорят о том, что более или менее надежные анатомо-клинические
корреляции могут быть установлены в отношении более специализированных и
относительно элементарных функциональных корковых зон, в частности дорзо-
латеральных (премоторных), оперкулярных и моторно-кортикальных эпилепсий
Что же касается припадков, связанных с ассоциативной корой (в частности,
цингулярные и орбито-фронтальные эпилепсии, к которым наиболее близки при-
ступы нашей больной), то здесь наблюдается столь существенное перекрытие
психоповеденческой симптоматики приступов не только внутри лобной доли, но
и между лобно- и височно-долевыми, что, по мнению М.Manford et al (1996),
узко локализационную клиническую классификацию лобно-долевых эпилепсий
МПЭЛ нельзя считать разумной. Так, на основе статистического мультивариа-
ционного анализа данных 252 больных с фокальными припадками лобной или
височной локализации они пришли к выводу, что при обеих формах одинаково
встречаются ауры в виде вкусовых и обонятельных галлюцинаций, начало в
Диагноз эпилепсии
159
виде страха, с соответствующим поведенческим (бегство, прижимание к кому-
либо из рядом находящихся для эмоциональной поддержки), вегетативным и
вербальным сопровождением, визуальные симптомы (галлюцинации, микро- и
макропсии и др ), моторное возбуждение с толкающими, педалирующими, вра-
щающими движениями ног, прижиманием к кровати, с эмоционально окрашен-
ной вокализацией (пронзительный крик, смех или плач, пение) Такая унифика-
ция объясняется рядом факторов, среди которых важную роль играет более
холистическая организация сложных поведенческих функций, а также опреде-
ленная функциональная унификация мозговых систем под влиянием эпилепти-
ческого процесса [33, 55, 133, 185] Особенно большое сходство симптомов от-
мечается в отношении орбито-фронтальных и цингулярных припадков Объяс-
няется это тем. что с анатомо-функциональной точки зрения они представляют
собой не разграниченные, а взаимопересекающиеся области. Так, орбито-фрон-
тальная кора включает помимо медиобазальных отделов преоптической коры,
сагиттальных зон лобных полюсов, также и переднюю часть поясной извилины
(поле 24 и 32) [122]. Обе области представляют собой тесно связанные функци-
онально звенья лимбической системы, что способствует сходству проявлений,
возникающих из разных пусковых зон внутри нее [133]. Распространение воз-
буждения из фронто-орбитальной и цингулярной области в структуры гиппокам-
пальной формации осуществляется по коротким унцинатному и диагональному
пучкам, соединяющим фронто-орбитальную и преоптическую кору с крючком
гиппокампа и миндалиной, а также по длинным волокнам аркуатного фронто-
темпорального и лимбического пучка (рис 41) Это объясняет включение в
лобные припадки эмоций страха (миндалевидное ядро), вегетативных, висце-
ральных, галлюцинаторно-визуальных и мнестических компонентов (гиппокам-
пальная формация) [116] Следует отметить, что, по тем же данным M.Manford
et al (1996), в случаях лобно-долевых припадков, перечисленные выше симпто-
мы в большинстве случаев были связаны с фронто-орбитальной и цингулярной
локализацией Таким образом, припадки у нашей больной соответствуют этой
локализации Следует отметить, что именно при цингулярных припадках харак-
терной является нередко сохранность сознания, способность до некоторой сте-
пени контролировать свой приступ и контактировать с окружающим, что стано-
вится поводом к неверной диагностике психогенных приступов, как это было \
нашей больной Вовлечение цингулярной области подтверждается и сходством
интериктальных электроэнцефалографических данных у нашей больной с опи-
санными в верифицированных случаях при данной локализации и проявляющих-
ся билатеральными вспышками частотой 1-4 Гц иногда с легкой латерализаци-
ей комплексов спайк-волна, максимально выраженных сагиттально и параса-
гиттально в префронтальных и прецентральных отведениях [17, 191]
В) Теменно-долевые эпилепсии
Возраст манифестации любой
Картина припадков парциальные соматосенсорные типа «сенсорных
Рис. 41. Схема эфферентных путей орбито-фронтальной и цингулярной лобной коры в другие отделы лимбической системы, объясняющая
включение «височных» компонентов в картину автоматизма. Короткие фронто-унцинатный и фронто-амигдалярный (диагональный пучок Брока)
пути (1) обеспечивают быстрое (в течение единиц миллисекунд) вовлечение гиппокамапальных систем, связанных с эмоцией страха в самом начале
приступа, более длинные лимбический (2) и аркуатный фронто-темпоральный пучки (3) - развитие некоторых двигательных и зрительно-галлю-
цинаторных компонентов припадка
Глава 3 160
Диагноз эпилепсии
161
джексоновских припадков» в виде ощущения «покалывания», электрического
тока, движения, окоченения в области тела, имеющей относительно очерченное
представительство в постцентральной извилине, или в половине тела Возможен
переход в парциальный комплексный и генерализованный припадок При более
задней локализации фокуса возможны рецептивные нарушения речи,
головокружение, нарушение схемы тела, метаморфопсии и зрительные
галлюцинации, приступы типа атипичных абсансов Телесные ощущения носят
характер макро- (чувство увеличения) или микросоматогнозии (уменьшения)
размеров тела, отсутствия или наоборот - фантомной конечности, нарушения
схемы тела, ощущения паралича, иногда возникают телесно-сексуальные
ощущения
ЭЭГ вне припадка, фокальные спайки, острые волны, иногда спайк-
волна в теменных отведениях, соответственно характеру припадка
Во время припадка распространение с возможным появлением зер-
кальных разрядов При комплексном и генерализованном припадке -
двусторонние, не обязательно симметричные разряды эпилептиформной
активности(рис 42)
Остальные особенности см. «Затылочно-долевые эпилепсии»
Г) Затылочно-долевые эпилепсии
Возраст манифестации' любой.
Картина припадков' парциальные зрительные сенсорные припадки типа
скотом, гемианопсии, амавроза, при более фронтальной локализации -
метаморфопсии, иллюзии, галлюцинации Иногда комбинации с моторными
проявлениями в виде движений век, вращательных движений глаз и головы
Возможен переходе парциальный комплексный и генерализованный припадок
Возможны рецептивные нарушения речи, головокружение, при правополушарной
локализации - зрительно-пространственная агнозия, дезориентация, нарушение
схемы тела, метаморфопсии и зрительные галлюцинации Короткий припадок с
агнозией, дезориентацией и рецептивными нарушениями речи может
идентифицироваться как атипичный абсанс Часта комбинация с мигренозными
головными болями
ЭЭГ. Вне припадка, фокальные спайки, острые волны, иногда спайк-волна
в затылочных отведениях, иногда с двух сторон (рис 43) Эпилептиформная
активность может блокироваться открыванием глаз и активироваться при
закрывании глаз и световой ритмической стимуляции
Во время припадка распространение с возможным появлением
зеркальных разрядов При комплексном и генерализованном припадке -
двусторонние, не обязательно симметричные разряды эпилептиформной
активности
Неврология соответствует этиологическому фактору.
Психика без особенностей
21-162
Глава 3
162
г ... „ 1 “;—..................................—э
2
Рис. 42. ЭЭГ при теменно-долевой эпилепсии у девочки 11 лет 1 - фоновая ЭЭГ В левой
теменной области (OPs, PCs) - эпилептиформные комплексы спайк-волна, 2 - эпилептический
разряд генерализованных билатерально-синхронных комплексов спайк-волна 3 Гц, развив-
шийся при фотостимуляции (отметка на служебном канале сверху) Первые эпилептиформ-
ные феномены в составе разряда в виде острых волн появляются в левой теменной области
(PCs).
Диагноз эпилепсии
163
1)
S
F7T3 ~^ЛлА
ТЗТ5 '—
Т501
01РЗ
РЗСЗ
C3F3
F3Fpl
FplF7
F8T4
Т4Т6
Т6О2
О2Р4
Р4С4
C4F4
F4Fp2
Рис. 43. ЭЭГ больной 16 лет с за гылочно-долевой эпилепсией с вторично генерализованными
юнико-клоническими припадками с автоматизмами, с клонико-кивательными припадками и aiH-
пичными абсансами с доминантным эпилептогенным фокусом в правой затылочной области
Резистентные к проводимой терапии припадки Большие тонико-клонические припадки нередко
продолжаются длительным состоянием измененного сознания, во время которого контакт с ок-
ружающим частично нарушен, совершает бессмысленное хождение по помещению, сопротивля-
ясь попыткам ее остановить При наличии частичного контакта иногда в этом состоянии пассив-
но послушна, вяла 1) Межприступная ЭЭГ - разряды острых волн, комплексов острая-волна-
медленная-волна в правой затылочной области (электрод 02), амплитудой до 250 мкВ 2) парци-
альный комплексный припадок - протекающий как «атипичный абсанс», начинающийся с фокаль-
ных комплексов спайк-волна, идентичных интериктальным (в прямоугольнике), и вовлекающий
через 500 мс симметрично обе лобные доли (Fpl, Fp2, F7, F8) и в меньшей степени височные с
правосторонним преобладанием 3) ЭЭГ, записанная 10 мин после вторично-генерализованного
гонико-клонического припадка за которым непосредственно последовал амбулаторный автома-
1изм с частично сохраненным контактом Больная была усажена в электроэнцефалографическое
кресло и в течение 15 мин записи ЭЭГ и последующие 30 минут находилась в пассивном сопороз-
ном состоянии Обращенную к ней речь по большей части оставляет без ответа, если отвечает то
односложно с большой задержкой и чаще невпопад, внимание резко снижено ЭЭГ - соответству-
ющая статус} атипичных абсансов, состоит из генерализованных комплексов спайк-волна, мно-
жественные-спайки-волна. ритмичных дельта-волн частотой 0 6-2 Гц, амплитудой до‘600 мкВ, по
большей части билатерально-синхронных, часто асимметричных.
Глава 3
164
Нейрорадиология фокальные морфологические изменения
соответственно этиологическому фактору
Этиология любые деструктивные корковые нарушения В пожилом
возрасте часто - опухоль, последствия нарушения мозгового кровообращения
Прогноз зависит от прогредиентности этиологического фактора
Терапия, средства первого выбора карбамазепин Средства второго
выбора1 вальпроат, фенитоин, примидон При неэффективности терапии-
хирургическое лечение
3 2 1 4 2 Генерализованные эпилепсии и синдромы
3 21 4 2 1 Идиопатические
3 2 1 4.2 1 1 Доброкачественные семейные судороги новорожденных
Возраст манифестации 2-4 день жизни
Картина припадков мягко протекающие кратковременные припадки
по типу апноэ или клоний, движений глаз, лицевой мускулатуры, языка,
глотательных
ЭЭГ недостаточно изучена Преобладают вспышки высокоамплитудных,
«крутых» медленных волн
Неврология без особенностей
Психика без особенностей
Нейрорадиология без структурных изменений
Этиология семейные - аутосомно-доминантное наследование Выделены
2 типа мутация в ядерных генах 20ql3 2 и 8q24, управляющих калиевыми
каналами
Прогноз в отношении самих припадков - очень благоприятный Риск
развития эпилепсии в более позднем возрасте около 15%
Терапия нс показана.
3 2 1 4 2.1 2 Доброкачественные судороги новорожденных, спорадические
Характеристики совпадают с «3 2 1 4 2 1 2 » кроме этиологии и прогноза
Этиология спорадические - транзиторные метаболические нарушения
неспецифического характера.
Прогноз' в отношении самих припадков - очень благоприятный Риск
развития эпилепсии в позднем возрасте не исследован
3 2 1 4 2 1 3 Доброкачественная миоклоническая эпилепсия в
.младенчестве
Возраст манифестации: 1-2 года
Картина припадков' короткие припадки генерализованных миоклоний
Диагноз эпилепсии
165
ЭЭГ вне припадка ЭЭГ в пределах нормы или умеренные изменения,
иногда с острыми волнами, спайками, комплексами спайк-волна, острая-волна-
медленная-волна, преобладающими в ранних стадиях сна
Во время припадка - картина генерализованного эпилептического припадка
с нерегулярными спайками, острыми волнами, комплексами спайк-волна, острая-
волна-медленная-волна, обычно асимметричными, иногда билатерально-
синхронными
Неврология, без особенностей.
Психика без особенностей.
Нейрорадиология без структурных изменений
Этиология не известна
Прогноз очень благоприятный
Терапия вальпроат
3 2 1 4 2 1 4 Эпилепсия с пикнолептическими абсансами (пикнолепсия,
эпилепсия с абсансами) детского возраста
Возраст манифестации 5-10 лет
Картина припадков простые (типичные) абсансы, обычно серийные,
иногда с большими генерализованными припадками в бодрствовании
ЭЭГ вне припадка ЭЭГ может быть в пределах нормы или - диффузные
изменения в виде билатерально-синхронных 0-, 5-, острых волн, комплексов
спайк-волна Эпилептиформная активность легко провоцируется
гипервентиляцией.
Во время припадка- картина эпилептического припадка в виде гене-
рализованных билатерально-синхронных регулярных комплексов спайк-волна 3
(2-4) Гц, возможны комплексы множественные спайк-волна (см рис. 19 и 20)
Эпилептиформная активность в ЭЭГ тесно коррелирует с наличием и
частотой припадков, что делает ЭЭГ при этой форме ценным методом контроля
эффективности лечения и критерием излечения
Неврология без особенностей.
Психика без особенностей или легкие отклонения по типу минимальной
церебральной дисфункции
Нейрорадиология без структурных изменений
Этиология «Дисфункция» неспецифических систем на генетической
основе Выделена группа эпилепсий с абсансами детского возраста с локусом в
хромосоме 8q24 [239]
Прогноз обычно благоприятный с излечением в 90% случаев. Без лечения
возможен переход в эпилепсию с большими припадками пробуждения.
Терапия препараты первого выбора этосуксимид. Препараты второго
выбора: вальпроат
Глава 3
166
3.2.1 4 2.1.5. Юношеская эпилепсия с абсансами
Возраст манифестации 12-17 лет.
Прогноз, обычно благоприятный с излечением в большинстве случаев
Без лечения (особенно при сочетании с большими припадками) возможен переход
в эпилепсию с большими припадками пробуждения
Остальные характеристики совпадают с «3 2 1 4 2 1 4 ».
3 2 1.4 2 1 6 Юношеская миоклоническая эпилепсия (синонимы
эпилепсия с импульсивными petit mal, с миоклоническими
petit mal, синдром Янца)
Возраст манифестации' 12-20 лет.
Картина припадков: билатерально-синхронные миоклонии,
преимущественно в руках и плечевом поясе, в большинстве случаев с
сохраненным сознанием, при вовлечении ног - внезапное падение Иногда
припадки следуют залпами Как правило, после пробуждения при движениях
Провоцируются бессонницей Нередко провоцируются мелькающим светом
Обычно комбинируются с генерализованными тонико-клоническими или
миоклоническими припадками
ЭЭГ: вне припадка: хорошо выраженный, широко распространенный
a-ритм Иногда заостренные волны или комплексы множественных спайков или
множественные-спайки-волна Возможны нестойкие фокальные и
мультифокальные эпилептиформные изменения Эпилептиформная активность
усиливается при фотостимуляции, иногда с появлением паттерна эпилептического
припадка по типу фотопароксизмального ответа с клиническими проявлениями
Во время припадка генерализованные множественные спайки, острые
волны, полиморфные комплексы множественные-спайки-волна, острая-волна-
медленная-волна, обычно асимметричные, иногда билатерально-синхронные
Частота комплексов обычно 4-6 Гц Нередко припадки провоцируются
мелькающим светом (рис 44)
Неврология без особенностей, иногда фокальная микросимптоматика,
оживление глубоких рефлексов
Психика характерологические особенности по типу непостоянства, по-
верхностности, недостаточной критичности, недооценки заболевания
Нейрорадиология' обычно без структурных изменений
Этиология генетическая предрасположенность описаны семьи с локу-
сом мутации в коротком плече хромосомы 6, хотя идентификация гена для всей
подгруппы осложнена из-за гетерогенности мутаций и сложной формы наследо-
вания; иногда травма в анамнезе
Прогноз, заболевание может персистировать в периоде зрелости, особен-
но при нерегулярном и неправильном лечении Социальный и витальный прогноз
обычно благоприятный.
Терапия: препараты первого выбора: вальпроат Препараты второго вы-
бора этосуксимид, клоназепам, пирацетам в больших (8-24 г/сутки) дозах, прими-
дон Карбамазепин может утяжелять и учащать приступы
Диагноз эпилепсии
167
Пример персистирования юношеской миоклонической эпилепсии в период
молодости
Пациентка Д . 23 года Жалобы на общие клонические припадки, обычно
без потери сознания, иногда с потерей, после «большого» припадка быстрое
возвращение сознания. Приступ начинается с ритмичных сгибательно-
разгибательных движений в руках, особенно в дистальных отделах, с
вовлечением мускулатуры лица и туловища. В случае когда приступ без потери
сознания, больная сразу ложится и старается расслабиться. Продолжительность
припадка 1-2 мин Таких «больших» приступов было два в течение последнего
года Два года не принимает противосудорожных лекарств Ранее, с возраста
15 лет, приступы были «малые» и проявлялись только короткими - несколько
движений в течение секунд без потери сознания - клоническими, описанными
выше судорогами в руках. Приступы всегда утром вскоре после пробуждения
Провоцируются ранним, насильственным пробуждением с необходимостью
принудительного быстрого подъема, также внезапным звуком, прикосновением
и др., учащаются при психическом стрессе. Лечение фенобарбиталом и
финлепсином вызывало дезадаптирующий седативный эффект и не влияло на
приступы
Анамнез типичные фебрильные судороги в раннем возрасте.
В возрасте 7-8 лет перенесла «хорею», проявлявшуюся короткими
миоклоническими подергиваниями в лице и руках. В неврологическом статусе -
очаговой неврологической симптоматики не выявляется. Пациентка хорошо
социально адаптирована, самостоятельна, ориентирована на успех, учится в вузе
и работает. На ЯМРТ отклонений нет.
В ЭЭГ регистрируется высокоамплитудный, до 100-110 мкВ заостренный
а-ритм 10-11 Гц в затылочных отведениях. При световой ритмической
стимуляции возникают вспышки заостренной активности, частотой 10-13 Гц,
преобладающие в задних отведениях. При гипервентиляции нарастает амплитуда
заостренной активности, появляются диффузные острые волны до 160 мкВ
амплитудой, комбинирующиеся с высокоамплитудными 0-волнами, часто
образующие билатерально-синхронные вспышки, преобладающие в передних
отделах
В ЭЭГ - генерализованные эпилептиформные изменения с признаками
вовлечения неспецифических срединных структур мозга.
Заключение', идиопатическая эпилепсия с миоклоническими припадками,
развившаяся из юношеской миоклонической эпилепсии (импульсивныеpetit mat).
Вероятной причиной персистирования припадков в зрелый возраст
послужили неадекватный выбор препарата (карбамазепин) и отсутствие
регулярного лечения в начале заболевания. Назначение Depakine chrono 0,5 угром
и вечером полностью прекратило припадки.
Глава 3
168
50 мкВ |___________
1 С
Рис. 44. ЭЭГ во время малого миоклонического припадка, спровоцированного мелькающим
светом частотой 20 Гц. Эпилептический разряд начинается серией нарастающих по амплитуде
генерализованных острых волн и переходит в генерализованные билатерально-синхронные и
асинхронные серии нерегулярных комплексов спайк-волна, множественные-спайки-волна, мно-
жественных острых волн и спайков амплитудой до 300 мкВ.
Диагноз эпилепсии
169
3 2 1 4 2 1 7 Идиопатическая эпилепсия с большими судорожными
припадками (grand mal) пробуждения
70% эпилепсий начинается с grand mal, 40% случаев эпилепсий относятся
к этой форме Примерно с равной частотой они бывают идиопатическими и
криптогенными, реже - симптоматическими, при которых чаще выявляется
фокальный компонент
Эпилепсия с большими судорожными припадками пробуждения
составляет около трети идиопатических генерализованных эпилепсий Чаще -
генетически обусловлена Припадки провоцируются депривацией ’сна,
алкоголем, внезапным пробуждением. Само определение припадка
«пробуждение» неточно, более правильным представляется термин
«бодрствование», поскольку припадки возможны в течение всего дня и даже
вечером в период релаксации
Возраст манифестации любой
Картина припадков продрома в течение дней в виде депрессии,
раздражительности, моторной расторможенности, бессонницы,
головокружений и головных болей, вегетативных нарушений, учащения
(при наличии) малых припадков Начало с генерализованных тонических
судорог с криком или стоном (до 30 сек), затем - мышечные вибрации,
миоклонии и ритмические клонические судороги в течение 0,5-1,0 мин с
последующей общей релаксацией С началом припадка - центральное апноэ
с цианозом, с развитием припадка - гиперсаливация, пена у рта,
непроизвольное мочеиспускание По завершении клонической фазы - кома до 2
мин, стерторозное дыхание, продолжительный сон, постприпадочная амнезия
ЭЭГ' вне припадка' иногда в пределах нормы, но обычно с выраженными
генерализованными изменениями Умеренные или выраженные изменения с
0-, 8-волнами, вспышками билатерально-синхронных или асимметричных
комплексов спайк-волна, спайков, острых и полифазных волн, 0-волн, обычно
резко усиливающихся при гипервентиляции Билатерально-синхронные комплексы
спайк-волна и множественные-спайки-волна говорят о генетической этиологии
Во время припадка картина генерализованного припадка в виде
ритмической активности 10 Гц, постепенно нарастающей по амплитуде
и уменьшающейся по частоте в клонической фазе, острые волны 8-16 Гц,
комплексы спайк-волна и множественные-спайки-волна, группы
высокоамплитудных 0- и 8-волн, нерегулярных, асимметричных, в тонической
фазе 0- и 8-активность, завершающаяся иногда периодами изоэлектрической
или низкоамплитудной медленной активности Начало разряда обычно с лобных
отведений с распространением к затылочным.
Неврология без особенностей
Психика, возможны личностные особенности по типу экстравертности,
непостоянства, поверхностности, недостаточной критичности, недооценки
заболевания, эмоциональная лабильность
22-162
Глава 3
170
Нейрорадиология: обычно без структурных изменений
Этиология, часто - генетическая предрасположенность
Прогноз неясный
Терапия, препарат первого выбора: вальпроат. Препараты второго
выбора: фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, бром. Регулярный ритм сна и
бодрствования, строгий запрет алкоголя.
3 2 1.4.2.1 8. Другие генерализованные идиопатические эпилепсии
А) С припадками во сне
Основные характеристики совпадают с «3.2.1 4 2.1.7.». Отличия - во времени
развития припадков Дневная ЭЭГ малоинформативна, эпилептиформная
активность во сне
Ночной характер припадков оказывает меньший дезадаптирующий
эффект в отношении качества жизни
Б) С припадками сна и бодрствования
Основные характеристики совпадают с «3.2 1 4 2.1 7» Отличия в
диффузном распределении припадков в суточном цикле
3 2 1 4 2 1 9. Эпилепсии со специфическим способом вызывания
К ним относятся эпилепсии с регулярно воспроизводимыми каким-либо
непосредственным воздействием припадками, сочетающимися обычно и со
спонтанными: дефицит сна, прием алкоголя, отмена алкоголя или хронически
принимаемого препарата, гипервентиляция Обширную группу эпилепсий со спе-
цифическим способом вызывания составляют эпилепсии с сенсорно вызывае-
мыми припадками, так называемые рефлекторные эпилепсии Их классифика-
ция и основные клинические и электроэнцефалографические характеристики
совпадают с характеристиками парциальных синдромов, перечисленных и опи-
санных в разделе «3.2 1 4 1 2 2» с тем отличием, что в данном случае нет фак-
тора фокальности Приводим характеристики и описание случая одной из наи-
более частых эпилепсий этой группы
А) Фотогенная первично генерализованная эпилепсия
До 10% эпилепсий детского и пубертатного возраста составляют фотоген-
ные или фотосензитивные эпилепсии Отношение девочек к мальчикам - 3 2
Возраст манифестации 7-18 лет
Картина припадков, абсансы, миоклонические, большие тонико-
клонические Припадки вызываются мелькающим светом Одним, из
распространенных вариантов является «телегенная эпилепсия» - припадки
Диагноз эпилепсии
1 71
вызываются мельканием кадров на экране телевизора, особенно при плохом
качестве изображения Другими факторами могут являться дисплеи
компьютеров, световые эффекты на дискотеках, внезапное включение яркого
света, мелькание света при движении на транспорте мимо чередующихся
препятствий солнечному свету, блики на воде Помимо фотогенных могут
наблюдаться и спонтанные припадки. Фотогенной эпилепсией называют те
случаи, в которых фотогенные припадки составляют единственный или почти
единственный тип.
Фотогенные припадки, вызванные самостимуляцией с помощью
ритмичных движений пальцев и др. перед глазами при смотрении на источник
света, наиболее характерно встречаются у детей и подростков в форме
навязчивостей. Сопровождаются иногда положительными эмоциями, в части
случаев сексуально окрашенными
ЭЭГ вне припадка Часто без выраженных отклонений от нормы, могут
наблюдаться эпилептиформные паттерны в затылочных, теменных или височных
отведениях симметрично или диффузно Гиперсинхронная генерализованная,
обычно билатерально-синхронная эпилептиформная активность при световой
ритмической стимуляции, обычно при индивидуально подобранных параметрах
мельканий
Во еремя припадка, реакция варьирует по степени выраженности и может
проявляться
1) окципитальными спайками и острыми волнами;
2) спайками, острыми и медленными волнами в затылочно-теменно-
задневисочных отведениях,
3) с распространением их на передние отделы,
4) фотопароксизмальным ответом с генерализованными спайками, острыми
и медленными волнами по типу паттерна миоклонического припадка, обычно
сопровождающегося и клиническим проявлением в виде атипичного абсанса,
миоклонического абсанса, миоклонического припадка иногда с переходом в
большой генерализованный
Нейрорадиология без существенных отклонений
Этиология' идиопатическая
Терапия профилактика 1) смотреть телевизор с расстояния не менее 2
м от экрана, расположенного на уровне не выше глаз, 2) при сниженном уровне
контраста и яркости, 3) высоком качестве изображения, лучше с частотой кадров
100 Гц, 4) в освещенном помещении, 5) при необходимости смотреть через
очки с одним закрытым стеклом (одним глазом), 6) не смотреть телевизор
после депривации сна, 7) избегать смотреть на устойчивый мелькающий
ритмический паттерн При исключительно фотогенном характере приступов и
успешном их контроле поведенческими методами, учитывая связанный с
возрастом характер фотосензитивности, можно воздержаться от
фармакотерапии При неуспешное™ - вальпроат, бензодиазепины, этосуксимид.
Глава 3
172
Описание случая.
Мальчик Д., 14 лет. Жалобы на общие клонические припадки с потерей
сознания, возникающие 1-2 раза в год, обычно провоцируемые просмотром
телевизионных программ или игрой на телеигровых приставках. Нарушения
начались в возрасте 10 лет, когда во время игры на игровой телевизионной
приставке возникло короткое нарушение сознания с заведением глаз за
надбровные дуги с отсутствующим выражением лица. Такие приступы в
дальнейшем повторялись в тех же обстоятельствах. В возрасте 13 лет возник
общий тонический приступ с потерей сознания на улице на фоне голодного
состояния. В дальнейшем такие же приступы повторялись во время игры на
телеприставке, просмотре телевизора и один или два раза спонтанно, малые
приступы прекратились. В течение нескольких лет принимает фенобарбитал
0,05 на ночь. Настоящее обращение связано с двумя припадками,
последовавшими во время игры на телеприставке с интервалом в 1,5 месяца.
На МРТ данных за текущий органический процесс нет. Имеется умеренная
асимметрия передних рогов боковых желудочков, не меняющаяся при повторных
исследованиях с интервалом в 2 года.
В неврологическом статусе - оживление глубоких рефлексов, слабый
симптом Хвостека.
В ЭЭГ - признаки умеренного снижения порога судорожной готовности в
виде диффузных острых волн. Ритмическая фотостимуляция вызывает
неприятные ощущения, двигательные артефакты и отказ от продолжения
исследования, что не позволяет уточнить степень фотосензитивности ЭЭГ
Заключение', идиопатическая фотосензитивная эпилепсия с абсансами и
большими генерализованными тоническими припадками. Неэффективность
терапии обусловлена неправильным выбором препарата и недостаточной его
дозой. Рекомендовано ограничить общение с телевизионными устройствами,
смотреть телевизор при низких уровнях контраста и яркости, желательно через
очки с одним закрытым глазом. Соблюдение режима достаточного и регулярного
сна, избегать голодных состояний. Depakine chrono 500 мг утром и вечером с
постепенной отменой фенобарбитала. Припадки прекратились.
3.2.1.4.2.2. Криптогенные или симптоматические
3 2.1.4.2.2.1. Эпилепсия с судорогами типа молниеносных «салаам»-
поклонов (синонимы - «инфантильные спазмы»,
пропульсивные припадки, синдром Уэста)
Пожалуй, ни одна из рубрик Классификации эпилепсий и синдромов МПЭЛ
не вызывает столько дискуссий и не подвергается такому интенсивному
пересмотру, как эта. В начале мы приведем ее «классические» характеристики.
Диагноз эпилепсии
173
Возраст манифестации обычно 3-8 месяцев.
Картина припадков, молниеносные клонические судороги со сгибанием
головы и туловища, иногда - падением на колени, длящиеся до секунды,
возможны тонические судороги Тенденция к серийности судорог Обычно
комбинируются с большими припадками, иногда незаметно переходят в статус
ЭЭГ вне припадка «Гипсарритмия» - непрерывная генерализованная
высокоамплитудная медленная и гиперсинхронная активность с острыми
волнами, спайками, медленными спайк-волновыми комплексами (см. рис 26)
Во время припадка. молниеносным миоклониям соответствуют
генерализованные спайки и острые волны, тоническим судорогам -
низкоамплитудные высокочастотные генерализованные спайки, нарастающие
по амплитуде к концу припадка Иногда припадок проявляется внезапно
возникающей и прекращающейся десинхронизацией (снижением амплитуды)
текущей эпилептиформной высокоамплитудной активности
Неврология в 80% - церебральные парезы и гипотонико-атактические
нарушения Микроцефалия.
Психика задержка психо-моторного развития
Нейрорадиология в 90% грубые структурные нарушения
Этиология, пренатальные дисгенетические, перинатальные и
постнатальные органические поражения мозга В 10% - туберозный склероз
Патоморфология массивные нарушения в виде микроцефалии,
глиоматоза, лобарного склероза, микро- и пахигирии, лизэнцефалии, сосудистые
мальформации
Прогноз зависит от основного поражения и в основном неблагоприятный
Смертность 20% В 90% - нарушения психического развития. Часто переход в
синдром Леннокса-Гасто. Благоприятные прогностические признаки -
нормальное психо-моторное развитие к началу припадков, отсутствие других
эпилептических проявлений, нормальный неврологический и
нейрорадиологический статус, быстрое улучшение при терапии и отсутствие
рецидивов, отсутствие фокальных или мультифокальных изменений после
исчезновения гипсарритмии
Терапия, препараты первого выбора бензодиазепины, АКТГ,
кортикостероиды, вальпроат, В6 300 мг/кг эффект виден в течение первых 2
мес лечения, лечить не менее 6 месяцев [63, 90]
Дополнительные замечания Инфантильные спазмы, классифицируемые
как эпилептический синдром в рамках Классификации форм эпилепсии,
рассматриваются кроме того как особый тип припадков, протекающих чаще
серийно с вовлечением аксиальной мускулатуры (МПЭЛ, 1992), безотносительно
к другим клиническим и электрографическим интериктальным признакам Среди
них выделяют три клинических типа флексорные, экстензорные и наиболее часто
встречающиеся смешанные Собственно синдром Уэста является клинико-
электроэнцефалографическим и включает сочетание инфантильных спазмов с
гипсарритмией. По этиологическому признаку обычно выделяют
симптоматическую форму (с известной этиологией), и криптогенную [190]
Глава 3
1 74
Симптоматическая форма имеет более тяжелый прогноз и более резистентна к
терапии. Криптогенные формы (с неясной этиологией) более благоприятны в
отношении прогноза и курабильности. Учитывая определенную некорректность
этого подразделения (поскольку криптогнные являются собственно подгруппой
симптоматических), многие авторы подразделяют синдром Уэста на более
дробные этиологические формы
1) идиопатический (с более благоприятным прогнозом);
2) связанный с пренатальными факторами гипоксемии, токсикоза, с
врожденной инфекцией (токсоплазмоз, цитомегаловирус и т д );
3) связанный с метаболическими нарушениями;
4) с дегенеративными расстройствами типа лейкодистрофий, липидозов и
ДР
Помимо этого выделяют подгруппы с очаговой дисплазией в височно-
теменно-затылочной области, туберозным склерозом, нейрофиброматозом,
нарушением нейрональной миграции Существенную часть синдромов Уэста
составляют развившиеся из ранней миоклонической энцефалопатии и ранней
эпилептической энцефалопатии [4, 26,149]
Следует также отметить, что отнесение синдрома Уэста к
генерализованным формам эпилепсий также весьма условно, поскольку в картине
весьма полиморфных припадков нередко обнаруживаются локальные
компоненты, так же как в ЭЭГ фокальные или мультифокальные эпилептические
разряды.
Идиопатическая форма синдрома Уэста характеризуется только одним
типом симметричных аксиальных припадков с перемежающейся гипсарритмией
[ 126] и отсутствием изменений на КТ и ЯМРТ Прогноз их в отношении припадков
и общего развития более благоприятный Следует, однако, отметить, что
возможности диагностики этой формы весьма зависимы от доступности
нейровизуализационных и других наукоемких методов исследования
В общем прогноз синдрома Уэста часто неблагоприятный. Хотя
гормональная терапия позволяет получить ремиссию (нередко временную)
припадков приблизительно у 50% больных, 5-20% детей погибают в активной
фазе болезни, в долгосрочном прогнозе 70-90% детей обычно остаются с
картиной тяжелой задержки развития, 30-60% переходят в синдром Леннокса-
Гасто и другие формы хронической эпилепсии Только около 5% дают более или
менее полное восстановление
3.2 1 4 2 2.2 Синдром Леннокса-Гасто
Возраст манифестации обычно 2-6 лет
Картина припадкое миоклонико-астатические припадки, атипичные
абсансы, молниеносные кивательные судороги, внезапные падения, тонические
припадки (преимущественно во сне) Тенденция к серийности судорог Обычно
комбинируются с большими припадками, иногда незаметно переходят в статус
Диагноз эпилепсии
1 75
ЭЭГ. вне припадка непрерывная генерализованная высокоамплитудная
медленная и гиперсинхронная активность с острыми волнами, спайк-волновыми
комплексами, фокальные и мультифокальные нарушения (см рис 27)
Формализуемых признаков отличения ЭЭГ при синдроме Леннокса-Гасто от
« гипсарритмии» нет. Заключение по ЭЭГ о гипсарритмии подтверждает диагноз
синдрома Леннокса-Гасто.
Во время припадка: генерализованные спайки и острые волны, спайк-
волновые комплексы При миоклонико-астатических припадках - комплексы
спайк-волна. Иногда - десинхронизация на фоне высокоамплитудной активности.
Неврология, в 40% - церебральные парезы и гипотонико-атактические
нарушения.
Психика, задержка психо-моторного развития вплоть до тяжелой
деменции, психоорганические нарушения.
Нейрорадиология фокальные или диффузные структурные нарушения
Этиология, органические церебральные резидуальные синдромы (пре-
перинатальные и постнатальные), подострые энцефалопатии,
нейрометаболические заболевания, туберозный склероз.
Патоморфология: фокальные и диффузные структурные нарушения
Прогноз в 2/3 случаев - резистентность к терапии. Возможное
персистирование миоклонико-астатических припадков во взрослый возраст,
переход в большие судорожные припадки, в 80% - тяжелые когнитивные и
личностные нарушения церебрально-органического типа
Неблагоприятные прогностические признаки - предшествующие
органическое поражение мозга или синдром Уэста, распространенные и
частые тонические судороги, наклонность к статусам
Терапия - препараты первого выбора вальпроат, этосуксимид Препараты
второго выбора: бензодиазепины, АКТГ, кортикостероиды
Дополнительные замечания к п п 3 2 1 4.2 2.1 и 3.2 1 4 2 2 2
В неврологической и электроэнцефалографической практике картине
«гипсарритмии» придается особое значение в дифференциальной диагностике
двух последних синдромов Однако анализ данных литературы показывает, что
четких формальных критериев разграничения картины ЭЭГ при этих двух
заболеваниях нет Глоссарий Международной федерации обществ
электроэнцефалографии и клинической нейрофизиологии [17] определяет
гипсарритмию как «паттерн, состоящий из высоковольтных аритмичных
медленных волн, перемежаемых разрядами спайков без существенной
синхронизации между сторонами головы или разными областями одной стороны».
Описания паттерна ЭЭГ при синдроме Леннокса-Гасто и гипсарритмии в
литературе практически совпадают, и если искать черты отличий, то обычно
указывается на то, что при синдроме Уэста преобладают «крутые» медленные
высокоамплитудные волны, а при синдроме Леннокса-Гасто больше острых
феноменов и наблюдаются комплексы спайк-волна Однако в публикуемых
записях такие комплексы видны и на ЭЭГ, квалифицируемых как «гипсарритмия»,
Глава 3
176
при этом видна и существенная синхрония активности по разным отведениям
[181, 269]. Сходство картины ЭЭГ при обоих состояниях не является случайным,
поскольку оба синдрома этиологически, патогенетически и клинически
чрезвычайно близки, в большом проценте случаев синдром Уэста с возрастом
переходит в синдром Леннокса-Гасто, а около 30% случаев последнего
рекрутируются из синдрома Уэста При учете, что прогноз и методы терапии
обоих заболеваний также достаточно сходны, следует признать, что в
существенном числе случаев мы имеем дело с одним и тем же, по существу,
заболеванием и дифференциация в рамках приведенных двух рубрик оказывается
не только невозможной, но и практически бесполезной [ 190] Даже в типичных
случаях указанных синдромов как клиника, так и особенности ЭЭГ
определяются не столько этиологическими или патогенетическими факторами,
сколько возрастными особенностями Так. при синдроме Уэста миоклонико-
астатические припадки не могут реализоваться по простой причине отсутствия
статики в возрасте до года В отношении же изменений в ЭЭГ известно, что в
раннем возрасте, с которым связан синдром Уэста, имеет место преобладание
медленной активности даже при наличии судорожного синдрома, поскольку
незрелость нейросинаптико-нейротрансмиттерных систем ограничивает
возможность генерации быстрых острых эпилептиформных феноменов В
экспериментах Р Mares с сотр (1994) показали, что у крысят в возрасте,
соответствующем возрасту ребенка до 2 лет, эпилептогенные факторы
вызывают разряды 5-активности, в то время как у тех же животных в более
взрослом возрасте те же факторы вызывают активность типа спайк-волна,
что полностью соответствует картине соотношений ЭЭГ при синдромах У эста
и Леннокса-Гасто. Аналогичным образом ими было показано, что в раннем
возрасте, соответствующем 3-12 мес зрелости у человека, в связи с
незрелостью механизмов кортико-спинального контроля судороги у крысят
реализуются в виде флексорных туловищных движений, что представляет
близкую аналогию салаамовым поклонам и сгибательным аксиальным
судорогам, характерным для синдрома Уэста (рис 45). В более позднем
возрасте те же животные дают экстензороный судорожный ответ Следует также
отметить, что тяжелая энцефалопатия, лежащая в основе синдрома Леннокса-
Гасто, неизбежно приводит к задержке нейрофизиологического созревания, что
является важнейшим фактором персистирования картины гипсарритмии при
этом синдроме (рис. 46). Из изложенного следует практический вывод о
непродуктивности искать какие-то специфические черты, различающие ЭЭГ
при синдроме Уэста и Леннокса-Гасто Обнаружение гипсарритмии не только
не опровергает диагноз последнего, но должно рассматриваться как его
подтверждение В любом случае диагноз является результатом комплексной
оценки клинико-электроэнцефалографических данных, а обнаружение
обсуждаемого паттерна на ЭЭГ является ценным диагностическим критерием
дифференциации обоих указанных синдромов от других поражений мозга. В
заключение следует упомянуть, что, по данным литературы, в последние годы
существенный успех в лечении обоих заболеваний достигнут с помощью
Диагноз эпилепсии
1 77
противосудорожного препарата вигабатрина, избирательно увеличивающего
содержание в мозге тормозного нейротрансмиттера - ГАМК.
3.2.1.4.2.2.3. Эпилепсия с миоклонико-астатическим припадками
Составляет 1-2% всех детских эпилепсий, преобладает у мальчиков.
Независимость ее от других миоклонических синдромов детского возраста
дискутируется [56,121].
Возраст манифестации: обычно 2-6 лет.
Картина припадков: начало обычно с фебрильных или афебрильных
тонико-клонических приступов, малые, атонически-астатические,
миоклонические, миоклоническо-астатические припадки и абсансы. Часто в виде
статусоподобных серий. От синдромов Уэста и Леннокса-Гасто отличается
отсутствием тонических припадков. Около 40% больных имеют эпизоды статуса
абсансов.
ЭЭГ: вне припадка: В начале развития болезни без особенностей или с
преобладанием 0-ритма. На нормальном или умеренно измененном фоне
нерегулярные комплексы спайк-волна и множественные-спайки-волна 3-4 Гц.
При развитии болезни ЭЭГ напоминает картину при синдроме Леннокса-Гасто
с менее выраженной дезорганизацией и тенденцией к генерализованным,
регулярным комплексам спайк-волна, амплитудой иногда до 300-500 мкВ.
Выраженная фотосензитивность. Фокальные и мультифокальные нарушения
обычно отсутствуют.
Во время припадка: картина генерализованного эпилептического припадка
с нерегулярными спайками, острыми волнами, комплексами спайк-волна, острая-
волна-медленная-волна, обычно асимметричными, иногда билатерально-
синхронными.
Неврология: без грубых органических нарушений. Может наблюдаться
пирамидный гемисиндром, с тоническими и рефлекторными знаками без
двигательных расстройств, координаторные нарушения [56].
Психика: в 50% психомоторное развитие соответствует возрасту.
В остальных случаях отмечается снижение интеллекта с синдромом дефицита
внимания и гиперактивности.
Нейрорадиология: обычно без грубых структурных нарушений. Могут
наблюдаться негрубая атрофия коры, расширение желудочков, арахноидальные
кисты.
Этиология: часто генетическая предрасположенность.
Патоморфология: без существенных структурных нарушений.
Прогноз: хотя и более благоприятный, чем при синдроме Уэста и
Леннокса-Гасто, нередко фармакорезистентность.
Терапия: препараты первого выбора: вальпроат, этосуксимид. Препараты
второго выбора: бензодиазепины, ламотриджин.
23-162
Глава. 3
178
A Mattes
Н Schneble
Р. Mares
L.Velisek
Ребенок 6 месяцев.
Синдром Уэста
12-дневный крысенок.
Вызванный NDMA припадок
Рис. 45. Картина эпилептических припадков у ребенка с синдромом Уэста и эксперименталь-
ного крысенка сопоставимого возраста В более позднем возрасте припадки эксперименталь-
ных крысят принимают экстензорный характер
rz\ .rl ЛжЛ . ли ., /~\ n nr. . ri 1--l .nr. n пл .. Л Л Л
- - -- " - --'
aa-atlj
WAWVAni дф^А^Л-'Лг^лгрх
>J\i«J v i"V>JvMj ^j^/l,v'v< Ak
чгп j- aaijHj г 4/wwv^:
дд/й Д jr^4 A\HkA4H?rVl
Рис. 46. Больной 10 лет с синдромом Леннокса-Гасто Генерализованная высокоамплитудная (до 300 мкВ) медленная активность, перемежающа-
яся большим количеством спайков, острых волн и комплексами спайк-волна Отсутствуют формальные основания отличения от «гипсарритмии»
(см рис 26),
Диагноз эпилепсии 179
Глава 3
180
3.2.1 4.2.2.4 Эпилепсия с миоклоническими абсансами
Возраст манифестации' обычно 4-9 лет
Картина припадков, малые эпилептические приступы по типу абсансов,
сочетающиеся с билатерально-синхронными миоклониями в основном в лице,
руках и плечевом поясе.
ЭЭГ: Вне припадка' в пределах нормы или с эпизодическими вспышками
билатерально-синхронных 0-волн и (или) комплексов спайк-волна 3 Гц
Во время припадка, картина эпилептического припадка в виде гене-
рализованных регулярных билатерально-синхронных симметричных комплексов
спайк-волна 3 (2-4) Гц, возможны комплексы множественные-спайки-волна
Неврология без грубых органических нарушений
Психика' в основном психомоторное развитие соответствует возрасту, с
развитием заболевания возможно психомоторное отставание.
Нейрорадиоюгия без существенных структурных нарушений.
Этиология часто генетическая предрасположенность.
Патоморфология без существенных структурных нарушений.
Прогноз в отношение приступов и психического развития несколько менее
благоприятный чем при пикнолепсии (типичныхабсансах).
Терапия препараты первого выбора: этосуксимид, вальпроат. Препараты
второго выбора карбамазепин, бензодиазепины.
3 2 1 - 2 3 Симптоматические
3 2 1 4 2 3 1 Неспецифической этиологии
А) Ранняя миоклоническая энцефалопатия
Возраст манифестации: ранее 3 месяцев.
Картина припадков: начало с фрагментарного миоклонуса с
последующими блуждающими парциальными припадками, массивными
миоклониями и тоническими спазмами.
ЭЭГ вне припадка, генерализованная активность «вспышка-подавление»
3-10-секундные периоды высокоамплитудной 8-, 0-акгивности с нерегулярными
асимметричными комплексами множественные-спайки-волна, острая-волна-
медленная-волна 1-3 Гц, прерываемая периодами низкоамплитудной (<40 мкВ)
полиморфной активности, или гипсарритмия: генерализованная 8- и 0-активность
со спайками, острыми волнами, комплексами спайк-волна, множественные-
спайки-волна, острая-волна-медленная-волна >200 мкВ амплитудой
Во время припадка’, увеличение амплитуды и количества спайков.
острых волн, комплексов спайк-волна, множественные-спайки-волна, острая-
волна-медленная-волна амплитудой >300 мкВ или уплощение фоновой записи
Неврология тяжелая органическая энцефалопатия, комбинация гипотонии
и спастичности, опистотонус
Диагноз эпилепсии
181
Психика, тяжелая задержка психо-моторного развития.
Этиология: аутосомно-рецессивная метаболическая и другие аномалии
развития.
Патоморфология: распространенная церебральная атрофия, спонгиозная
дегенерация белого вещества.
Прогноз: обычно летальный исход до 2 лет.
Терапия: симптоматическая.
Б) Ранняя младенческая эпилептическая энцефалопатия с паттерном
«вспышка-подавление» в ЭЭГ
Возраст манифестации- ранее 1 месяца, обычно в течение первых
24 часов жизни.
Картина припадков, тонические спазмы, обычно серийные, возможно
присоединение парциальных и гемисомных массивных клонических припадков
ЭЭГ: вне припадка непрерывный периодический паттерн «вспышка-
подавление»
Неврология тяжелая органическая энцефалопатия
Психика- тяжелая задержка психо-моторного развития.
Нейрорадиология’ структурные нарушения
Этиология- аномалия развития.
Патоморфология, полиморфная нарушения нейрональной миграции,
агенез мозолистого тела, корковая атрофия, дегенерация белого вещества,
туберозный склероз и др
Прогноз обычно летальный исход до года, при выживании исход в синдром
Уэста и Леннокса-Гасто
В) Другие симптоматические генерализованные эпилепсии
Сюда относится обширный круг эпилепсий, связанных с резидуально-
органическими нарушениями, обычно пре-, пери- и постнатального
происхождения, где при наличии в межприступном статусе или по данным
нейровизуализационных методик признаков поражения мозга в картине припадков
и ЭЭГ не удается выявить фокальности На ЯМРТ возможно выявление
двустороннего гиппокампального склероза, атрофии мозжечка, признаков
диффузной атрофии мозга, гидроцефалии. Эти эпилепсии составляют
приблизительно 60-70% всех генерализованных эпилепсий с тонико-клоническими
припадками. Очень малая часть их проявляется только припадками
пробуждения, большинство представляют припадки с другим суточным
распределением Клиническая картина припадков здесь практически полностью
совпадает с идиопатической генерализованной эпилепсией с большими тонико-
клоническими припадками
Глава 3
182
а) Припадки во сне
Симптоматическая эпилепсия с большими судорожными припадками
во сне составляет около 45% симптоматических генерализованных
эпилепсий Как уже указывалось, большинство ее характеристик совпадает
с идиопатической эпилепсией с генерализованными тонико-клоническими
припадками (3.2 1 4.2.1 8), за исключением психоневрологических данных,
данных нейровизуализации, этиологии и прогноза
ЭЭГ Вне припадка- Обычно более выраженные изменения чем при
идиопатических с генерализованными 0-, 6-волнами, вспышками билатерально-
синхронных или асимметричных комплексов спайк-волна, спайков, острых и
полифазных волн, 0-волн, обычно резко усиливающихся при гипервентиляции
Мультифокальные патологические колебания говорят о резидуальном или
процессуальном органическом поражении.
Неврология без особенностей, иногда мультифокальная симптоматика
Психика возможны личностные особенности по типу экстравертности,
непостоянства, поверхностности, недостаточной критичности, недооценки
заболевания, при органических изменениях в височных долях - брадифрения.
эгоцентризм, обстоятельность, вязкость, эпилептоидный склад личности,
конфликтность, эмоциональная лабильность
Нейрорадиология может быть без структурных изменений, обычно
соответствует диффузным, фокальным или мультифокальным
органическим нарушениям
Этиология резидуальные повреждения мозга в пре-, перинатальном
периоде, в раннем детстве, реже процессуальные метаболические заболевания,
туморозные и сосудистые заболевания, черепно-мозговая травма
Прогноз неясный, хуже чем при идиопатических, отчасти зависит от
этиологического фактора
б) Припадки сна и бодрствования
Составляют около 20% всех симптоматических эпилепсий с тонико-
клоническими припадками За исключением распределения припадков во времени
характеристики совпадают с 3 2 1 4.2.3.\.В)а).
3 2 1 4 3 Эпилепсии и синдромы, не определенные относительно того,
являются ли они фокальными или генерализованными
3 2 1 4.3 1 С генерализованными и фокальными припадками
3.2.1.4 3.1.1. Припадки новорожденных
Возраст манифестации • эпилептические приступы первых дней жизни,
чаще между 1 и 4 днем
Диагноз эпилепсии
183
Картина припадков аморфные и локально непостоянные (фокальные
клонии, клонии половины тела или альтернирующие, тонические и дрожательные,
движения «пловца» и «велосипедиста», гипотонические с цианозом, апноэ,
ареактивные
ЭЭГ генерализованная, латерализованная или фокальная депрессия
активности или высокоамплитудные разряды мономорфных 8- и острых волн,
комплексов спайк-волна, острая-волна-медленная-волна, частотой 1-3 Гц,
фокальные, мультифокальные с непостоянной локализацией или
генерализованные При тяжелом повреждении мозга - «вспышка-
подавление»
ЭЭГ Во время припадка Соответствует типу припадка (см 3 12 2)
Следует иметь в виду, что вследствие незрелости синаптических систем
в этом возрасте эпилептическая активность, соответствующая припадку,
часто не содержит спайков и острых волн и проявляется только
вспышками 0- и (или) 8-активности, явно отличающейся от фона, или
относительной десинхронизацией [186].
Неврология тяжелая органическая энцефалопатия
Нейрорадиология структурные нарушения
Этиология аномалии развития, перинатальные гипоксемии,
кровоизлияния, инфекции ЦНС Экстрацеребральные причины поражения
сердца, легких, печени, метаболические нарушения
Прогноз обычно неблагоприятный и определяется основным
заболеванием При отсутствии сопутствующих симптомов прогноз лучше
Смертность около 30%, из выживших около 70% - церебральные расстройства,
\ 25% - эпилепсия
Терапия в отделении интенсивной терапии р-ры глюкозы, глюконата
кальция, витамина В6 внутривенно, фенобарбитал 10-15 мг/кг внутривенно,
специфическое этиологическое лечение.
3 2 1 4 3 1 2 Тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества
Возраст манифестации грудной
Картина припадков начало обычно как фебрильные судороги,
генерализованные или половины тела, далее появляются фокальные и
генерализованные миоклонические припадки с высокой фотосензитивностью
ЭЭГ' Вне припадка генерализованные комплексы спайк-волна с
фокальными 0- и 8-волнами, спайками, комплексами спайк-волна,
множественные-спайки-волна При фотостимуляции - картина эпилептического
припадка, начинающегося с нарастающих по амплитуде генерализованных
острых волн.
Во время припадка картина генерализованного эпилептического припадка
с асимметричными или с билатерально-синхронными комплексами спайк-волна,
множественные-спайки-волна, обычно нерегулярной частоты 2-4 Гц, с
высокоамплитудными спайками и острыми волнами
Глава 3
184
Неврология' атаксия, пирамидные знаки
Психика- до припадков развитие нормальное, в ходе болезни задержка
психо-моторного развития, заметная ко второму году.
Нейрорадиология структурные нарушения, соответствующие
неврологии
Этиология часто генетически обусловлена
Прогноз приступы резистентны к терапии, задержка психо-моторного
развития, особенно речи, атаксия
Терапия препараты первого выбора вальпроат, этосуксимид Препараты
второго выбора: бензодиазепины
3 2 1 4 3 1 3. Эпилепсия с непрерывными комплексами спайк-волна в
медленно-волновом сне
Возраст манифестации- 2-10 лет
Картина припадков обычно атипичные абсансы в бодрствовании и
полиморфные фокальные и генерализованные во сне
ЭЭГ Вне припадка в бодрствовании На нормальном или умеренно
измененном фоне - нерегулярные комплексы спайк-волна и множественные-
спайки-волна 3-4 Гц Во время сна непрерывные генерализованные, обычно
билатерально-синхронные комплексы спайк-волна или множественные-спайки-
волна в III-IV стадии сна
Во время припадка', картина эпилептического припадка, соответствующая
типу припадка (парциальный, генерализованный, атипичный абсанс)
Неврология- обычно без особенностей или незначительная дисфункция
Психика- до припадков развитие нормальное, в ходе болезни может
наблюдаться задержка психического развития
Этиология: неясна, в части случаев негрубая церебральная патология
Прогноз- тенденция к задержке психического развития с развитием
деменции Относительно припадков и изменений ЭЭГ - прогноз благоприятный
с их прекращением к пубертатному периоду
Терапия: препараты первого выбора вальпроат, сультиам, клобазам
Препараты второго выбора фенобарбитал, примидон При неуспешности
кортикостероиды, АКТГ.
3 2 1 4.3 1 4 Синдром эпилептической афазии (синдром Ландау-
Клеффнера)
Возраст манифестации- 3-7 лет.
Картина заболевания: в 1/3 случаев протекает без припадков и диагноз
ставится на основе ЭЭГ. Главный синдром, афазия, начинающаяся с вербальной
агнозии с переходом в парафазии, персеверации и стереотипии с финальной
утратой экспрессивной речи.
Диагноз эпилепсии
185
Припадки парциально-комплексные, генерализованные тонико-
клонические, часто во сне
ЭЭГ вне припадка непрерывная нерегулярной частоты (1-3.5 Гц)
высокой амплитуды (200-500 мкВ) комплексы спайк-волна. множественные-
спайки-волна. острая-волна-медленная-волна. спайки и острые волны в височных
отведениях с одной или с двух сторон, обычно асимметричные,
распространяющиеся на теменно-затылочные и другие отведения (рис 47) В
ЭЭГ ночного сна - картина непрерывных генерализованных, обычно
билатерально-синхронных комплексов спайк-волна или множественные-спайки-
волна в III-IV стадии сна. подобная той, что наблюдается при выше описанном
синдроме (3 2 1 4 3 1 3 )
Во время припадка картина первично- или вторично-генерализованного
эпилептического припадка с высокоамплитудными разрядами нерегулярных
комплексов спайк-волна. обычно билатерально-синхронных, но часто
асимметричных В части случаев убедительная эпилептиформная активность
днем отсутствует и диагноз ставится на основе записи во сне, всегда
выявляющей эпилептиформную гиперсинхронную активность.
Неврология обычно без особенностей или незначительная дисфункция
Психика до припадков и афазии развитие часто нормальное, в ходе болезни
- прогрессирующая афазия и нарушения других коммуникативных и связанных
с ними интеллектуальных функций Афазия обычно начинается как аудиторная
вербальная агнозия, затем присоединяются нарушения экспрессивной речи с
развитием картины тотальной афазии
Нейрорадиология обычно без заметных отклонений
Этиоюгия неясна
Прогноз в отношении речи ненадежный При задержке с правильным
лечением, что имеет место при недодиагностике эпилептической природы
заболевания в отсутствие припадков - плохой Относительно припадков и
изменений в ЭЭГ - прогноз относительно благоприятный с их прекращением
обычно к пубертатному периоду
Терапия препараты первого выбора сультиам, клобазам. Препараты
второго выбора вальпроат При неуспешности кортикостероиды, АКТГ.
фелбамат Неэффективны - карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал
Комментарий
1 В диагнозе синдрома Ландау-Клеффнера ЭЭГ играет решающую роль,
что нередко определяет судьбу больного Поскольку нередко заболевание на-
чинается с афазии, а в ряде случаев вообще протекает без эпилептических
приступов, оно может неправильно квалифицироваться как глухонемота и боль-
ных направляют в специальные учреждения для обучения жестикуляторному
язык) глухонемых Обусловленная этим задержка с правильным и интенсив-
ным противоэпилептическим лечением приводит к тому, что пациент навсегда
лишается нормальной речи, поскольку ее нарушения определяются тяжелой
эпилептической дисфункцией именно в речевых зонах мозга. Если в критичес-
кий период формирования речи здесь генерируются постоянные эпилептичес-
24-162
Глава 3
186
кие разряды, речь не может нормально формироваться В высшей степени ха-
рактерные изменения ЭЭГ в сочетании со специфической картиной афазии, по-
явившейся, по-видимому, беспричинно у нормально до этого развивавшегося
ребенка позволяют правильно диагностировать состояние больного и. проводя
правильное лечение, обеспечить восстановление речи и нормальное развитие
Значимость своевременного подавления эпилептической активности такова, что
если этого не удается быстро достичь медикаментозными средствами, реко-
мендуется хирургическое подавление эпилептогенного фокуса [54] Это выска-
занное нами в 1990 году мнение получило основательное подтверждение в ра-
боте Morrel Е et al (1995), в которой операция субпиальной транссекции обла-
сти генерации эпилептической активности привела к восстановлению речи у 11
из 14 оперированных пациентов и к улучшению поведенческих и коммуникатив-
ных функций у остальных [196] Поскольку речевые центры у детей до 7 летне
латерализованы, хирургическое вмешательство даже на левой височной доле
не представляет серьезного риска в отношении речи, в то время как оставление
эпилептического фокуса неизбежно приведет к перманентной афазии [54]
Вторая возможность неправильной диагностики связана с тем, что клини-
цист может расценить нарушения речи как задержку психического развития, а
электроэнцефалографии нарушения ЭЭГ как соответствующие синдрому Лен-
нокса-Гасто Резистентность к терапии и плохой прогноз в отношении высших
функций при этом неправильном диагнозе может послужить причиной недоста-
точной активности в лечении с уже упомянутым печальным результатом ЭЭГ
при синдроме Ландау-Клеффнера отличает, во-первых, фокальность эпилеп-
тических разрядов и, во-вторых, наличие временных интервалов и областей
мозга с относительно нормальной, во всяком случае, неэпилептиформной ак-
тивностью При синдроме Леннокса-Гасто ЭЭГ носит генерализованный и
монотонно-постоянный эпилептический характер (см рис 47,46)
2 В рубрику эпилептической афазии включается широкий круг достаточ-
но гетерогенных синдромов нарушения социализации и коммуникации, связан-
ных с эпилепсией С точки зрения прогноза и методов реабилитации следует
учитывать эти особенности По данным ряда исследователей, патогенетичес-
ким механизмом этих нарушений является именно эпилептическая дисфу нкция
систем, участвующих в формировании речи, социализации и других аспектов
человеческой коммуникации [41, 42, 66] Исследования вызванных потенциалов
показывают, что длинно-латентные их компоненты, связанные с высшими пси-
хическими процессами на корковом уфовне или резко снижены по амплитуде в
левой височной области, что, очевидно, связано с неспособностью нейронов
вовлеченных в генерацию эпилептической активности участвовать в процессе
эффективной переработки слуховой информации В других случаях длинно-ла-
тентные слуховые ВП приобретают форму гигантских ответов типа спайк-вол-
на, преобладающих в левой теменно-височной области. Аналогичному преоб-
разованию подвергаются и зрительные ВП, что говорит о нарушениях в систе-
ме аудиовизуальной интеграции, которая лежит в основе формирования речи
(рис 48)
Диагноз эпилепсии
187
^^^/Y*Aa^V\/V^ ’ VV
/>s^V4AbAV^ v
ь H^jk+yVV'1'4*^^
d
F
<J V^v<^V>**^^**V**^
d X>s/AVWVys-A^^^
bTp
prp . 1 >
ь AA-r^^YrVS*^^^^^^
I 50 vikB 0709.1979
26.05.1982
Рис. 47. 07 09 79 - ЭЭГ бопьной 7 лет с эпилептической афазией Ландау-Клеффнера В клини-
ке - редкие тонические приступы с потерей сознания, начинающиеся с болей в животе, тошно-
1Ы и перекоса левой щеки, вербальная и невербальная слуховая агнозия, сенсо-моторная
афазия Фокальные комплексы множественные-спайки-медленная-волна до 250-300 мкВ амп-
литудой в правой задне-височной области (FTpd, PTpd). зеркальные комплексы меньшей
амплитуды в симметричных отделах слева 26 05 82 - ЭЭГ той же больной после 2,5 лет про-
тивоэпилептического лечения Нормальная речь, \чится в обычной школе, приступов нет
Глава 3
188
Рис. 48. Исследование вызванных потенциалов больной Ж . 5 лег. с сенсо-могорной афазией
расценивавшейся до обследования как гл\хонемота СВПСМ - слуховые вызванные погенци-
а гы ствола мозга - зарегистрированные на стимуляцию правого (d) и левого (s) уха, нормаль-
ное нарастание амплитуды и усложнение конфигурации СВПСМ при нарастании интенсивно-
сти сгиммга от 0 до 60 Дб, свидетельствующее о нормальном состоянии докорковых слуховых
систем и иск ломающее диагноз глухонемоты СВП - длиннолатентные корковые слуховые
вызванные потенциалы - зарегистрированные от правого (d) и левого (s) полушария при
бинауральной стимуляции, уже при интенсивности щелчка 20 дБ СВП в левом височном
отведении приобретает форму спайк-волна. при больших интенсивностях стимуляции такая
форма СВПСМ становится билатеральной и резко нарастает амплитуда компонентов (до 5(’
мкВ при максимальной норме 12 мкВ) ЗВП - зрительные вызванные потенциалы на вспышкч
света, отведенные от затылочных (Od и Os) и височных (Td и Ts) отделов, видно полное
совпадение конфигурации ЗВП с СВП (при учете скорости развертки) с их преобразованием
по эпилептическому типу ЗВП в затылочных отделах ниже по амплитуде, чем в височных, что
свидетельствует о грубом нарушении функциональной организации высших интегративных
систем по эпилептическому тип\ Выражен характерный для эпилепсии высокоамплит\дный
осци тляторный потенциал [34. 54, 55],
Диагноз эпилепсии
189
Нейропсихологический анализ показывает, что комплекс нарушений, в
частности, зависит от расположения доминантного эпилептогенного фокуса Так,
при левовисочных фокусах картина афазии сочетается с алексией, аграфией,
акалькулей и другими нарушениями символической коммуникации При
правосторонних височных фокусах наблюдаются нарушения визуо-
пространственного гнозиса и конструктивная апраксия, а нарушения речи в
большей степени включают элемент дезартикуляции. При локализации фокуса
в срединных структурах лобных долей (поясная извилина) наблюдается картина
эпилептического мутизма, при этом клиническая картина может совпадать с
олигофренией и аутизмом
Больнаяная Б Н 8 лет поступила в клинику с диагнозом олигофрении
Ранний анамнез без особенностей С полутора лет появились первые попытки
речевой коммуникации в виде одно- двусложных слов детского языка, которые
вскоре прекратились, и в дальнейшем речь не появилась С 2 лет - явная симп-
томатика выраженной задержки интеллектуально-психического развития, от-
сутствие социальных навыков, грубый дефект исполнительных функций, неспо-
собность поддерживать целенаправленную активность, практическая некомму-
никабельность, девочка по большей части дисфорична, гневлива, нередко аг-
рессивна, аутична, не участвует в жизни семьи и ближайшего окружения в кли-
ническом отделении, невозможно наладить какой-либо конструктивный контакт,
не обучаема Фонаторные функции ограничиваются редкими эмоциональными
невербальными звуками недовольства и ярости, провоцируемыми попытками
коррегировать ее поведение На ЯМРТ данных за структурное поражение не-
рвной системы нет Помимо нейропсихологического и патопсихологического син-
дрома данных за поражение ЦНС нет Припадков никогда не было В ЭЭГ на
практически нормальном фоне наблюдается регулярная постоянная изо дня в
день в высшей степени стереотипная активность билатерально-синхронных
разрядов множественные-спайки-волна частотой 0,6 Гц, амплитудой 350-400
мкВ, по типу периодических билатеральных эпилептиформных разрядов
(ПБЛЭР) (рис 49) Картирование этой активности давало билатеральное ее
локальное распространение по полюсам лобных долей, методика трехмерной
локализации выявила источник ее в ростральных отделах поясной извилины
Таким образом, данные ЭЭГ говорят о грубейшей эпилептической дисфункции
восходящей лимбико-таламо-фронтальной активации Фактически синдром, на-
блюдаемый у больной является аналогом функционального выключения пояс-
ной извилины и фронто-полярных отделов мозга с двух сторон с соответствую-
щей психопатологической симптоматикой [58, 116]. Хотя у больной никогда не
было эпилептических припадков, ей был назначен депакин 500 мг/сутки В ЭЭГ
полностью исчезли ПБЛЭР, состояние разительно изменилось Девочка стала
контактной, заинтересованно участвует в работе с педагогом, стала произно-
сить отдельные слова, иногда короткие из 2-3 слов фразы, рассматривать кар-
тинки в книге, появилась опрятность и аккуратность в поведении. По выписке
из больницы мать с благодарностью отмечала доброжелательное поведение
дочери, стремление ее участвовать в домашнем быту, появление навыков ухо-
да за собой и интереса к обучению
Вообще нейродинамический характер афазического расстройства делает
прогноз зависимым от возраста больного Если синдром развивается после 6
лет, т е по завершении периода формирования речи, прогноз в отношении ее
восстановления значительно благоприятнее Если же время возникновения и
I 04:29:56 ~~llMont:19 HlREF] @ [□] @ Г<<Р«1 ГРё>>1 I V:60 11 Sens 200 ir~Fuhc:Action(M) ~| Я I Распределение разрядов ']
Рис. 49. ЭЭ1 больной Б Н . 8 лег, с эпилептическим мутизмом Вверху ЭЭГ представлена при скорости развертки 6 см/с, с целью оптимального
предс1авления формы высокочастотных потенциалов, которая была плохо различима при нормальной развертке 3 см/с На фоне регулярного а-ритма 8
1 ц в лобно-полярных отведениях - регулярная в высшей степени сюреотипная активность типа периодических билатеральных эпилептиформных
разрядов (ПБЛЭР) в виде билатерально-синхронных комплексов множественные-спайки-волна амплитудой 350-400 мкВ, следующих непрерывно с
частотой 0 6 Гц Внизу Картирование игой активности дает билатеральное распространение по полюсам лобных долей Картина ЭЭГ типична для
цингулярных эпилептогенных фокусов [41, 1911
Глава 3 190
Диагноз эпилепсии
191
персистирования синдрома захватывает критический возраст формирования речи
(1,5-4 года), прогноз для речи неблагоприятный Именно поэтому у маленьких
детей терапия в плане быстрейшего подавления эпилептической активности
играет столь важную роль В описанном случае эпилептического мутизма в
связи с ранним развитием синдрома с практическим отсутствием периода
речевой активности и поздним началом специфической терапии надежда на
существенное восстановление речи отсутствует, однако, явное улучшение других
аспектов коммуникации и социально-психической адаптации свидетельствует о
необходимости во всех случаях стремиться к максимально активному лечению
эпилептической дисфункции у таких больных в сочетании со специфически
ориентированными в зависимости от преобладающего нейропсихологического
синдрома реабилитационно-педагогическими мерами
3 2 1 4 3 2 Без однозначных генерализованных или фокальных черт
Сюда относятся все случаи с генерализованными тонико-клоническими
припадками, которые клинические и ЭЭГ данные не позволяют четко
классифицировать как генерализованные или локальные, как, например, многие
случаи припадков grand mal во сне Характеристики их в основном совпадают
с 3 2 1 4 2 3 1 5
3 2 1 4 4 Специальные синдромы
3 2 1 4 4 1 Фебрильные судороги
Возраст манифестации: 3 месяца - 5 лет
Картина припадков возникают обычно при начальном подъеме
температуры Генерализованные тонико-клонические (иногда тонические или
атонические) припадки В 10% - фокальные (hemi grand mal) Различают
типичные, или простые, фебрильные судороги - короткие (<15 мин)
генерализованные приступы в возрасте до 5 лет с нормальной ЭЭГ в
межприступном периоде и отсутствием неврологических отклонений Прогноз
- благоприятный, риск развития эпилепсии незначительно превышает риск в
остальной популяции
Атипичные, или осложненные, фебрильные судороги включают все
случаи, не удовлетворяющие хотя бы одному из перечисленных выше критериев
Соответственно этому, они отличаются наличием одного или нескольких из
перечисленных ниже признаков - большей продолжительностью, возникновением
при субфебрильной температуре, в более позднем возрасте, наличием фокальных
знаков во время припадка или после него, наличием других неврологических
отклонений, изменений в ЭЭГ и наличием клинических признаков риска
эпилепсии пре-, пери- и постнатальные вредности, церебральные инфекционные
заболевания и др ); характеризуются наклонностью к рецидивированию У детей
с таким проявлениями повышенный риск эпилепсии (до 15%)
ЭЭГ вне припадка иногда неспецифические диффузные изменения в
виде медленных и острых волн, возможны генерализованные вспышки
билатерально-синхронной 9-активности, комплексы спайк-волна, исчезающие
в более взрослом возрасте
Глава 3
192
Нейрорадиология: при типичных фебрильных судорогах обычно без
особенностей. При осложненных - часто мезиальный темпоральный склероз,
являющийся фактором риска развития височно-долевой эпилепсии с
комплексными парциальными припадками
Этиология: возможна генетическая предрасположенность
Прогноз: риск рецидивирования фебрильных судорог - 30-40% Рецидивы
судорог повышают риск последующего развития эпилепсии Вероятность раз-
вития эпилепсии зависит от типа фебрильных судорог (см выше)
Терапия: контроль температуры салицилатами и парацетамолом Во вре-
мя судорог - перректальное введение диазепама 0.5 мг/кг в 0.05% растворе
Профилактика: предупреждение высокой горячки, при инфекционно-ли-
хорадочных состояниях - диазепам перректально 0,5 мг/кг/сут или орально
0.2-0,5 мг/кг/сут
При осложненных фебрильных судорогах в зависимости от сопутству-
ющей симптоматики и при 3 степени риска эпилепсии (см 3 1.2 1 1) продлен-
ная профилактическая терапия, диазепам, карбамазепин, вальпроат
3 2 1 4 4.2. Изолированный эпилептический припадок или изолированный
эпилептический статус
Изолированным эпилептическим припадком, или статусом, назы-
вается какое-либо из названных патологических событий, появившихся
у больного без явно обнаруживаемой причины впервые в жизни. Клиничес-
кая характеристика припадков дана в разделе 3 1.2.2, а эпилептического стату-
са - в 4 1.3 2.5.2 5 В том же разделе дана врачебная тактика при обоих этих
состояниях. Основной проблемой такого неспровоцированного эпилептического
события является выяснение его этиологии Больной подлежит полному невро-
логическому (если необходимо - общесоматическому) обследованию с обяза-
тельной регистрацией электроэнцефалограммы При обнаружении интерикталь-
ных неврологических органических знаков необходимо проведение нейровизуа-
лизационного исследования на уточнение характера поражения мозга (опухоль,
энцефалит, сосудистая патология) В случаях когда выявлено структурное те-
кущее заболевание, применяется соответствующее этиологически и патогене-
тически мотивированное лечение Если же данных за текущий патологический
процесс нет, а обнаружены резидуальные нарушения или нормальная нейрови-
зуализационная картина, возникает проблема ведения данного пациента Суть
вопроса заключается в том, чтобы различить, является ли данный приступ дей-
ствительно изолированным припадком или же это первый приступ манифести-
ровавшейся эпилепсии и следует ли ее в этом случае лечить Все эти вопросы
подробно обсуждены в разделах 3.12 1 1,4 12, 4 13.2 5.26
Медикаментозное лечение эпилепсии
193
Глава 4
Медикаментозное лечение эпилепсии
4.1. Цели и возможности противоэпилептической фармакотерапии
Целью фармакотерапии является полное прекращение припадков без
нервно-психических и соматических побочных явлений и обеспечение педаго-
гической, профессиональной и социальной адаптации пациента. Этот резуль-
тат может быть достигнут у половины всех больных эпилепсией Прибли-
зительно в 30% случаев прекращение припадков может быть достигнуто
при дозировках препаратов, вызывающих те или иные побочные эффекты
В части случаев это влечет и снижение уровня бодрствования, внимания и
памяти, соответственно нарушение процессов обучения и работы Когда
эти побочные явления наблюдаются у больного с выраженной задержкой
психомоторного развития на органической основе без реальной перспек-
тивы существенного улучшения общего нервно-психического и социаль-
ного статуса, они могут быть приемлемы в качестве платы за избавление
от тяжелых приступов В тех случаях, когда терапевтически приемлемые
дозы без наличия побочных психических эффектов дают возможность сни-
зить частоту или тяжесть приступов до терпимого для больного и его близ-
ких уровня, приходится удовлетворяться таким результатом Наконец в 10-20%
лечение не оказывает значительного эффекта на частоту припадков В этих слу-
чаях приходится ограничиваться минимальной медикаментозного противо-
эпилептическогО терапией^ обеспечивающей, к примеру, уменьшение количе-
ства и тяжести больших общих судорожных припадков при сохранении малых
или парциальных, или предохраняющей от перехода больного в эпилептический
статус Неэффективность медикаментозного лечения при полипрагмазии ста-
вит вопрос о его отмене и попытке применения немедикаментозных методов
(см главу 5) или нейрохиругического лечения (см главу 6)
Не формулируемой явно целью противоэпилептической терапии является
излечение больного от эпилепсии До настоящего времени конкурируют две
точки зрения на противоэпилептическую терапию Одна, аргументируя данны-
ми экспериментальных исследований эпилептогенеза и некоторыми клиничес-
кими наблюдениями, предполагает, что противоэпилептическое лечение, подав-
ляя эпилептическую нейрональную активность препятствует прогрессированию
эпилептического процесса, а при успешности и способствует его обратному раз-
витию. Такая установка вытекает из рассмотрения эпилептического заболева-
ния в качестве самоподдерживающегося патологического процесса, при
котором сама эпилептическая гиперсинхронная активность нейронов в мозге
ведет к вовлечению в эту активность других систем мозга и непрерывному
нарастанию эпилептической массы в мозге (см главу 2) [17].
Другая точка зрения рассматривает эпилепсию как устойчивое дина-
мическое состояние дисбаланса нейротрансмиттерных систем с преоблада-
15-162
Глава 4
194
нием процессов нейронального возбуждения над торможением, вследствие
чего возникают гипресинхронные разряды, нарушающие психические, сен-
сорные и моторные процессы и проявляющиеся в клинике эпилептически-
ми припадками. Отсюда следует вывод о том, что противоэпилептические
препараты не лечат эпилепсию а, восстанавливая в определенной мере баланс
тормозных и возбудительных процессов в мозге, блокируют эпилептические
гиперсинхронные разряды и нормализуют до определенной степени актуальное
состояние больного, не влияя существенным образом на саму патогенетичес-
кую основу заболевания, подобно заместительной терапии допаминэргически-
ми агентами при паркинсонизме [222] Эти соображения не являются чисто
академическими, поскольку от принятия той или иной точки зрения зависит вре-
мя начала лечения, интенсивность применяемой терапии, ее продолжительность
и возможность прекращения фармакотерапии
4.2. Принятие решения о лечении эпилепсии
Все противоэпилептические препараты являются потенциально ток-
сичными, в определенном проценте случаев приводят к психоневрологическим
и соматическим, иногда необратимым, нарушениям, обладают тератогенными
свойствами Лечение почти во всех случаях должно быть продолжительным и
интенсивным Касательно побочных эффектов, помимо специфически прису-
щих каждому из препаратов, существуют и общие им всем влияния на уровень
бодрствования, внимания, интегративные процессы мышления, памяти, пове-
дения и эмоций, что имеет особенное значение в детском и подростковом воз-
расте, с которым в основном и связана эпилепсия Помимо затруднения процес-
сов адаптации и обучения, в случаях неправильного назначения препараты бар-
битурового ряда необратимо снижают интеллектуальные показатели по психо-
метрическим тестам и все препараты в определенной мере вызывают эффект
«зависимой от состояния памяти» Суть этого эффекта в том, что после отме-
ны длительно принимаемых препаратов, механизм действия которых напрямую
связан с процессами синаптического взаимодействия в интегративных систе-
мах мозга, особенно в гиппокампе, утрачиваются знания и навыки, приобретен-
ные на фоне противоэпилептического лечения Поэтому принятие решения о
лечении эпилепсии является чрезвычайно ответственным актом и ос-
новывается на взвешивании соотношения положительных результатов,
которые даст лечение, и тех побочных эффектов, которые могут из него
последовать. Обращаясь к дискуссии, упомянутой в конце предыдущего раз-
дела, следует принять, что каждая из альтернативных позиций преимуществен-
но справедлива в отношении к определенным формам эпилепсии Первая
точка зрения адекватна в приложении к патогенезу симптоматических эпи-
лепсий, возникающих на фоне поражения головного мозга, особенно справедли-
ва по отношению к парциальным формам симптоматической эпилепсии и, оче-
видно, к криптогенным формам генерализованной эпилепсии с тонико-клоничес-
кими припадками В этих случаях справедливо правило, что чем раньше и
Медикаментозное лечение эпилепсии
195
эффективнее подавлена эпилептическая активность в мозге, тем бла-
гоприятнее прогноз в отношении достижения длительной ремиссии, ос-
тановки прогрессирования процесса и возможности излечения,
С другой стороны, ряд форм идиопатической эпилепсии, связанной с
возрастом, не следуют фатальному курсу прогрессирования болезни, а
вследствие определенных нейробиологических возрастных изменений имеют
тенденцию к самопроизвольному прекращению. В этих случаях, памятуя о на-
личии у противосудорожных препаратов побочных эффектов, следует признать
справедливой осторожность в принятии раннего решения о фармакотерапии,
поскольку в некоторых случаях сама фармакотерапия может оказаться более
вредоносной для пациента, чем мягко протекающая эпилепсия, не говоря о не-
правильно диагностируемой (до 20-30%, по мировой и собственной статисти-
ке).
Таким образом, вопрос о необходимости и времени начала лечения
у больного, перенесшего один или несколько эпилептических приступов, реша-
ется всегда строго индивидуально, учитывая биологические факторы (в част-
ности, возраст), форму эпилепсии (идиопатическая, симптоматическая, крипто-
генная), неврологический и психический статус, сопутствующие заболевания,
учебные, профессиональные и социальные факторы.
Специфическое долгосрочное медикаментозное противоэпилептичес-
коелечение следует начинать только при достоверной идиопатической эпи-
лепсии, симптоматической эпилепсии на резидуальной основе, вследствие
некоррегируемой врожденной метаболической дисфункции, или же в случа-
ях криптогенной эпилепсии
При симптоматической эпилепсии на почве процессуального заболе-
вания мозга (опухоли, энцефалита, сосудистого) и коррегируемых метаболичес-
ких расстройств, метаболически-генетических заболеваний, при ситуационно
обусловленных припадках (алкоголь, гипокальцемия, гипогликемия, фебрильные
судороги и др.) проводятся лечение основного состояния или заболевания и
симптоматическая противосудорожная терапия. Продолжительность и
интенсивность противоэпилептической терапии в этих случаях находится в
зависимости от результата лечения основного заболевания в отношении
припадков.
Противоэпилептическое лечение начинают при уверенном диагнозе
эпилепсии и убежденности в необходимости лекарственного лечения у дан-
ного конкретного больного. Ниже рассмотрены случаи, когда можно воз-
держаться от противоэпилептического лечения.
1 . Первый изолированный эпилептический припадок. Риск повторе-
ния после единственного не спровоцированного явно эпилептического припадка
составляет 50%. Учитывая, что долгосрочное противоэпилептическое ле-
чение приводит к нежелательным побочным эффектам, наиболее общеприня-
той практикой является начало лечения после второго припадка. Особенно
мал риск рецидива, если после первого припадка прошел год. Однако такой фор-
мальный подход едва ли оправдан. Являясь благотворным для тех лиц, у кото-
Глава 4
196
рых первый эпизод был истинным изолированным эпилептическим при-
падком, он оставляет на длительное время без лечения те 50% пациентов, у
которых этот припадок является манифестацией эпилепсии, способствуя тем
самым прогрессированию эпилептического процесса и увеличивая риск разви-
тия резистентности к терапии В связи с этим следует пытаться изначально
соответственно дифференцировать лиц, обращающихся по поводу первого эпи-
лептического приступа
В случаях неотягощенного семейного и личного анамнеза, нормальных
данных психического и неврологического статуса, нормальных данных ЭЭГ
следует воздержаться от лечения. Можно подождать с началом лечения
если приступ был малый, если большой приступ был коротким и был свя-
зан с каким-либо внешним фактором дефицит сна. мелькающий свет, ис-
ключительный психический стресс, гипертермия, если в семейном анамне-
зе есть данные о доброкачественно протекавших редких припадках с само-
излечением
В тех же случаях, когда есть данные о семейной отягощенности (рас-
стройства зависимости, эпилептические и психические заболевания), при
наличии пре-, пери- и постнатальных факторов повреждения нервной сис-
темы, фебрильных судорог в анамнезе, изменения в психическом и неврологи-
ческом статусе, когда имеются признаки патологии при нейрорадиологи-
ческом обследовании, явные патологические изменения (не обязательно эпи-
лептиформные), особенно фокальные в ЭЭГ, следует рассматривать пер-
вый приступ как манифестацию эпилепсии и начинать противоэпилепти-
ческое лечение. Оптимальным подходом является компьютерная или таб-
личная оценка риска эпилепсии по системе «Эпидавр» (см 3 1 4) Наличие III
степени риска эпилепсии говорит о достоверном диагнозе эпилепсии у данного
пациента и соответственно о необходимости прогивоэпилептического лечения
Все больные с одиночным эпилептическим припадком, которые при III степени
риска не получали противоэпилептического лечения, дали в течение года после-
дующие припадки [16-19, 21, 22]
2 Редкие, или легкие, эпилептические припадки при сравнительно
доброкачественных формах эпилепсии. К легким формам припадков могут
быть отнесены короткие типичные абсансы, короткие и ограниченные миокло-
нии, короткие фокальные или распространенные миоклонические припадки во
сне, не нарушающие существенно образ жизни и процессы обучения и работы
Эти формы припадков относятся почти исключительно к идиопатическим эпи-
лепсиям детского и юношеского возраста с абсансами или к доброкаче-
ственной эпилепсии детского возраста с центро-темпоральными спайка-
ми Можно воздержаться от прогивоэпилептической терапии при редких (еди-
ничных) легких приступах в форме коротких парциальных или парциаль-
ных комплексных припадков с автоматизмами, сенсорными или психичес-
кими симптомами при «доброкачественной психомоторной эпилепсии дет-
ского возраста» и эпилепсии детского возраста с окципитальными паро-
ксизмами, в случае наличия соматического заболевания, создающего риск
Медикаментозное лечение эпилепсии
197
применения противосудорожной терапии, в первую очередь гепато- и ге-
матопатии.
Больная Б-ва Оля 6 лет. Заболела инфекционным гепатитом, по поводу
чего на скорой помощи была против ее воли транспортирована в инфекционную
больницу. Во время перевозки - резкое эмоциональное возбуждение и плач за-
вершились общим судорожным тонико-клоническим припадком с потерей со-
знания и упусканием мочи. После курса стационарного лечения была выписана
домой и амбулаторно обследована неврологом-эпилептологом.
В ЭЭГ наблюдались спонтанные разряды эпилептиформной активности
типа спайк-волна и острая-волна-медленная-волна, начинающиеся с затылоч-
ных отведений с временным опережением и амплитудным преобладанием спра-
ва, с вторичной генерализацией с амплитудным преобладанием в правой темен-
ной и задне-височной области, нерегулярной формы, амплитудой до 300-350 мкВ.
Гипервентиляция резко активировала эпилептиформную активность, причем
развивался паттерн эпилептического припадка по типу атипичного абсанса, од-
нократно сочетавшийся и с клиническим нарушением сознания по типу абсанса
(застывание с остановившимся отсутствующим взглядом, отсутствие реакции
на обращенную речь и амнезией на время приступа). Световая ритмическая
стимуляция провоцирует эпилептические разряды в ЭЭГ и паттерны эпилепти-
ческого припадка, в особенности в задних отделах правого полушария
(см. рис.33). При подробном опросе мать вспомнила, что изредка отмечала у
девочки короткие (единицы сек) эпизоды, когда девочка не отвечает на вопро-
сы и не реагирует на окружающее, которые расценивались как невниматель-
ность.
Семейный, акушерский, психоневрологический анамнез без патологии, в
статусе - общая астенизация, связанная с перенесенным гепатитом, оставив-
шим нарушения функции печени, по данным биохимического исследования, тре-
бующие поддерживающей и реабилитационной гепатологической терапии. От-
клонений в психо-неврологическом статусе, за исключением легкой истощае-
мости при исследовании не выявлено. Данные МРТ - норма. Диагноз: «Эпи-
лепсия детского возраста с окципитальными пароксизмами». Учитывая, что
упоминаемые матерью короткие эпизоды, соответствующие абсансам, редки и
не нарушают нормального существования девочки, что два документирован-
ных приступа (тонико-клонический в машине скорой помощи и атипичный аб-
санс при исследовании ЭЭГ) относятся к ситуационно-обусловленным, прини-
мая во внимание гепатопатию, астенизацию ребенка, начало обучения в школе,
и памятуя о сравнительной доброкачественности данной формы эпилепсии, при-
нято решение воздержаться от фармакотерапии. Девочка получила четырех-
месячный курс арт-терапии по специальной программе занятий рисованием, ди-
зайном и живописью, ориентированной на активацию функций задних отделов
правого полушария. В течение последующих четырех лет был только один эпи-
зод, связанный с подъемом температуры при острой вирусной инфекции, во сне
в виде небольших клонических подергиваний в левой половине лица, с двига-
тельным автоматизмом, включавшим элемент адверсии влево, длившийся ме-
Глава 4
198
нее минуты Девочка продолжает получать повторные курсы терапии по пово-
ду гепатопатии Хорошо успевает в школе Много самостоятельно рисует Не-
спровоцированных припадков нет
3 Можно воздержаться от начала или возобновления лечения, если па-
циент обратился за советом по поводу наблюдавшихся ранее редких ( не
чаще 1-2 в год) припадков, когда от последнего припадка и приема противо-
судорожных лекарств прошло не менее 6 месяцев и если в ЭЭГ не выявляет-
ся эпилептиформная и фокальная патологическая активность
4 Сознательный и информированный отказ родителей ребенка или
взрослого больного от медикаментозного лечения в случаях, когда было не
более 2 эпилептических припадков Не следует настаивать на лечении и можно
ограничиться наблюдением Отсутствие рецидива подтвердит правоту родите-
лей или больного, третий приступ будет достаточным аргументом для согласия
на лечение.
Все эти случаи требуют периодического наблюдения врача Следует
проинструктировать больного и родственников о необходимости избега-
ния ситуаций повышенного риска и провоцирующих факторов, особенно,
если таковые известны. Следует соблюдать правила нелекарственного кон-
троля припадков изложенные ниже (см главу 6)
4.3. Основные компоненты лечения
4.3.1. Нефармакологические компоненты
Если принято решение о начале лечения, больного и его родных сле-
дует проинформировать о целях лечения и необходимости точного выпол-
нения указаний врача, предупредить о том, что лечение продлится не менее
2-5 лет в зависимости от характера эпилепсии, о недопустимости самовольно
изменять (особенно снижать дозы или прекращать) лечение под угрозой
учащения припадков и утяжеления течения болезни Обязательно следует
объяснить сущность расстройства, обратив внимание на его широкую рас-
пространенность и на то, что большинство лиц, имеющих эпилепсию, жи-
вут полноценной жизнью, не отличаясь существенно от остальной популя-
ции Объяснение в доступной форме патофизиологических механизмов
болезни, особенно роли собственной психической и физической активнос-
ти больного, поможет ему лучше понять и принять необходимость тесного
сотрудничества с врачом и ряд определенных ограничений и дополнительных
аспектов в жизни для достижения оптимального эффекта терапии. Больной или
его родственники должны вести календарь припадков, позволяющий врачу оце-
нить ход лечения и дисциплинирующий пациента Рекомендуется отмечать об-
стоятельства, непосредственно предшествовавшие и последовавшие за припад-
ком, что может быть использовано для выявления факторов, провоцирующих
приступы, и выработки тактики немедикаментозного лечения [23] Лечение
должно начинаться с устранения возможных факторов, способствующих появ-
Медикаментозное лечение эпилепсии
199
лению припадков, включать соответствующую коррекцию поведения, режима
быта, учебной и трудовой активности больного, семейную психо- и поведенчес-
кую терапию, обеспечение социальных гарантий больного Больному следует
рекомендовать достаточный и регулярный сон Противопоказаны преждевре-
менные пробуждения. особенно по будильнику
Отношение к больному должно быть уравновешенным Душевный ком-
форт является антиэпилептическим средством Психический стресс, отрица-
тельные эмоции, насильственные методы воспитания провоцируют эпилепти-
ческие приступы и ухудшают течение заболевания Гиперопека и повышенное
внимание к больному в конкретной связи с припадками, являются подкреплени-
ем патологического поведения и по механизму условного обучения приводят к
учащению приступов из-за неосознаваемого (или осознаваемого) стремления
больного воспроизводить ситуации повышенного положительного сочувствен-
ного внимания со стороны близких Жизнь пациента должна быть полной и ак-
тивной и интересной в меру его возможностей (см главу 5)
Следует избегать воздействий, снижающих эпилептический порог гипе-
ринсоляции и гипертермии, избыточного приема пищевых продуктов, содержа-
щих психостимулянты (чай, кофе), полностью исключить алкоголь, а также пре-
параты (назначаемые по другим показаниям), снижающие порог эпилептичес-
кой готовности антигистаминные, антидепрессанты, хлороквин, антагонисты
допамина, (с другой стороны есть данные об эпилептогенном действии L-
DOPA), индометацин, интерферон, изониазид, местные анестетики, нейролеп-
тики. пирацетам, церебролизин, простагландин, симпатомиметические стиму-
лянты (фенитиллин, пемолин, метилфенидат), вазопрессин, виростатики и цито-
статики, пенициллин в больших дозах Особенно опасны теофиллин и его дери-
ваты, антигельминтозные средства хинолон и пиперазин При операциях проти-
вопоказан наркоз кетамином
Вакцинации и десенсибилизирующая терапия для большинства пре-
паратов не отличаются от остальной популяции В отношении некоторых препа-
ратов существуют ограничения или противопоказания
- Из-за опасности аллергических реакций, особенно нежелательных
при лечении эпилепсии, вакцинацию от дифтерии следует проводить
вакциной со сниженным содержанием антигенного компонента «d».
- Поскольку убедительных исследований по поводу безопасности вак-
цинации от ветряной оспы, гепатита А, пневмококка, менингококков
(есть единичные сообщения о провокации эпилептических припадков) нет,
применение ее допустимо только в случаях крайней необходимости.
- Противипоказана вакцинация цельным вирусом коклюша, парен-
теральная вакцинация против тифоидной и паратифоидной лихорадки
и холеры.
Глава 4
200
4.3.2. Фармакологическое лечение
Фармакологическое лечение должно быть строго регулярным. Даже од-
нодневный перерыв может вызвать длительный срыв ремиссии или эпилепти-
ческий статус. Следует рекомендовать больному иметь отмеренные на каж-
дый прием дозы препарата в специальной коробочке. Все противоэпилептичес-
кие лекарства следует принимать во время, или сразу после еды, или в боль-
шом количестве жидкости.
4.З.2.1. Моно- или политерапия?
Начинать фармакологическое лечение следует с монотерапии с дове-
дением дозы до эффективной в пределах терапевтически допустимой, иногда
под контролем уровня препарата в плазме. Выбор препарата осуществля-
ется в соответствии с формой эпилепсии и эпилептических припадков. Если
при достижении максимальной допустимой дозы в течение периода, соот-
ветствующего выравниванию концентрации препарата в плазме, не достигает-
ся положительного эффекта, осуществляется постепенный переход на
препарат второго выбора для данной формы заболевания. Выбор препара-
та осуществляется исходя из принципиальной установки на то, что существует
определенный химический агент, влияющий на специфический нейротрансмит-
терный или нейромембранный дефект в мозге данного больного. Поэтому, на-
ращивание доз второго препарата ведется без отмены первого и доводится до
нужного терапевтического уровня. В случае если первый препарат является
индуктором энзимов печени, возможно, для достижения терапевтичес-
кого эффекта придется применять дозу существенно большую, чем при
монотерапии. Если препарат второго выбора дал лечебный эффект, начинает-
ся постепенная отмена первого препарата и монотерапия в дальнейшем ведет-
ся препаратом второго выбора (см. 5.1.3.2.5).
Если монотерапия альтернативным препаратом оказывается не-
эффективной, применяется комбинация двух, в крайнем случае трех пре-
паратов. При достижении эффекта строго придерживаться подобранных пре-
паратов и не менять без веских оснований, вытекающих из конкретной клиники
данного больного, не только химический тип препарата, но и его коммерческую
форму.
Примечание к таб. 6 на стр 201 В третьем столбце таблицы наряду с препаратами
первого и второго поколения приведены новейшие, среди которых в наибольшей степени
зарекомендовали себя вигабатрин, ламотриджин (ламиктал), габапентин (невротин),
тиагабин (габитрил), топирамат (топамакс) Из-за высокой стоимости они обычно
применяются в качестве дополнительных Эти препараты эффективны в отношении эпилепсий и
синдромов, резистентных к другим антиконвульсантам, при парциальных, комплексных парци-
альных, вторично генерализованных припадках, а вигабатрин и ламотриджин также при генера-
лизованных тонико-клонических припадках, синдромах Уэста и Леннокса-Гасто [10,44, 81].
Медикаментозное лечение эпилепсии
201
Таблица 6
Выбор противоэпилептических препаратов при основных эпилепсиях
и эпилептических синдромах
Эпилепсия или синдром Препараты первого выбора Препараты дальнейшего выбора
Фокальные
Симптоматические карбамазепин вальпроат вальпроат, фенитоин, ламатриджин, тиагабин, габапентин, топирамат
Детская роландическая эпилепсия вальпроат сультиам карбамазепин, вальпроат, фенитоин,
Генерализованные
Абсансы этосуксимид вальпроат вальпроат, ламотриджин.
Миоклонические припадки вальпроат, клоназепам этосуксимид, клобазам, примидон, ламотриджин,
Атонические припадки вальпроат, клоназепам фенобарбитал, клобазам, карбамазепин, фенитоин
Тонико-клонические припадки вальпроат, карбамазепин фенобарбитал, примидон, фенитоин, новейшие
Синдромы
Уэста АКТГ, вальпроат, этосуксимид, вигабатрин, ламотриджин,
Леннокса-Гасто АКТГ, вальпроат, фенобарбитал, вигабатрин, ламотриджин, топирамат
Эпилептическая афазия Ландау-Клеффнера сультиам, вальпроат, АКТГ вигабатрин, топирамат, фелбамат
Осложненные фебрильные судороги фенобарбитал, вальпроат примидон, карбамазепин
5-162
Глава 4
202
4.3.2.2. Принципы выбора препаратов
Противоэпилептические препараты выбирают в зависимости от формы
эпилепсии и характера эпилептических припадков. В соответствии с вероятнос-
тью благоприятного эффекта их делят на препараты первого (предположитель-
но наиболее эффективного для данной формы), второго и третьего или дальней-
шего выбора. Списки препаратов в порядке их выбора для каждой отдельной
формы эпилепсий и синдромов даны в разделе 3.2.1. Для грубой ориентировки в
выборе препарата можно пользоваться упрощенной сводной табл 6.
К новейшим препаратам, эффективным при резистентных к другим ле-
карствам формах парциальной и вторично генерализованной эпилепсии, а также
синдроме Леннокса-Гасто и эпилептической афазии, относится фелбамат. Из-
за риска апластической анемии, в 50 раз превышающего частоту в популяции, и
гепатопатий он не рекомендован к применению в некоторых странах (Австра-
лия, Польша), а в других (США, Германия) допускается по строго индивиду-
альным показаниям и только специалистами, имеющими опыт и, соответствен-
но, лицензию на его применение
4.3.2.3. Основные противосудорожные лекарства
4.3.2.3.1. Ацетазоламид (АЗМ)
Родовое название: Ацетазоламид (Acetazolamide)
Химическая формула. 5-ацетамидо-1,3,4-тиадиазол-2-сульфонамид
Механизм действия: Торможение карбоангидразы в глие и миели- не с накоплением СО2 в мозге, что повышает порог судорожной готовности
Торговое название Содержание в торговых формах: Диамокс, диакарб, фонурит, дегидратин, диурамид Таблетки: диакарб 0,25
Эффективен. Время полужизни Как препарат II выбора при больших, малых и парциальных комплексных припадках, при катамениальных припадках 10-12 часов
Время выравнивания концентрации 2 дня
Т ерапевтическая концентрация в плазме: 8-14 мг/л
Терапевтическая доза: 10-15 мг/кг/день
Медикаментозное лечение эпилепсии
203
Кратность 1-3 раза/день
Взаимодействие с другими анти- эпилептиками Ацетазоламид увеличивает конц-цию КБЗ, ФБ, ФНТ, ПРМ и ВПА ФБ и ПРМ снижают конц-цию Ацетазолами- да
Побочные действия Аллергии, при высоких дозах гиперпноэ и иногда нарушение сознания, предвестником чего является повышенный диурез, повышение риска тромбообразования, диспепсия, депрес- сия
Дополнительные замечания. Легко возникающая толерантность припад-
ков к препарату в связи с компенсаторным нарастанием синтеза и активности
карбоангидразы. Препарат следует отменить при появлении головных болей,
сенсорных расстройств, первых признаков тромбообразования, желтухе, гепа-
тите, учащении припадков, повышении артериального давления
4.3.2.3.2. Бензонал (БЗН)
Родовое название. Бензонал (Benzonal)
Химическая формула 1-бензоил-5-этил-5-фенилбарбитуровая кислота, (действующее вещество - фенобарби- тал, образующийся при метаболизме БЗН)
Механизм действия. Является пропрепаратом фенобарбитала (см
ниже) с тем же механизмом действия
Торговое название Бензонал, бензобарбитал
Содержание в торговых формах Таблетки, бензонал 0,05, 0,1
Эффективен Большие, миоклонико-импульсивные, психомоторные, простые парциальные при- падки
Мало- или не эффективен. миоклонико-астатические, салаамовы припадки, абсансы.
Время полужизни. фенобарбитала 37-141 час
фенобарбитала: 2-3 недели
Время выравнивания
концентрации
4.
2.QA
Терапевтическая
концентрация в плазме: фенобарбитала: 10-40 мг/л
Терапевтическая доза- Дети:3-6 лет 0,1-0,15/день 7-10 лет 0,5-0,3/день 11-14 лет 0,3-0,4/день Взрослые: 0,3-0,8/день
Кратность. 2-3 раза/день
Взаимодействие с другими анти- эпилептиками: Фенобарбитал снижает концентрацию других противоэпилептических ВПА увеличивает конц-цию фенобарбитала
Побочные действия. При больших дозах и повышенной чувствительности - снижение влечений, замедленность реакции, сонливость, нис- тагм, атаксия, затруднения речи
Дополнительные замечания Противопоказан при поражении почек и печени,
при сердечной декомпенсации
4.3.2.3.3. Брома соли (БР)
Родовое название: Бромид натрия, Бромид калия (Sodium Bromide, Potassium Bromide)
Химическая формула: NaBr, KBr
Механизм действия Предположительно усиление торможения в корковых нейронах
Содержание в торговых формах: Таблетки, порошок Kalium bromatum 0,5
Эффективен: Как препарат III выбора при больших, меньше при фокальных припадках, особенно, при альтернирующих hemi-grand mal в раннем детском возрасте
Время полужизни: 12 дней
Время выравнивания концентрации: 60 дней
Медикаментозное лечение эпилепсии
205
Терапевтическая концентрация в плазме: 750-2000 мг/л
Терапевтическая доза: Взрослые: 50 мг/кг/день
Кратность: 1-2 раза/день
Взаимодействие с другими анти- эпилептиками: Отсутствует
Побочные действия: Акне, «бромизм», гастроинтестинальные симптомы, апатия, сомноленция вплоть до комы, делириозные состояния
Дополнительные замечания. Применяется редко как препарат последне-
го выбора среди традиционных при неэффективности других, чаще в раннем
детском возрасте. Бромиды являются препаратами первого выбора при ин-
термиттирующей порфирии, поскольку все остальные противоэпилептичес-
кие лекарства обладают порфириногенным действием.
4.3.2,3.4. Вальпроат (ВПА)
Родовое название: Вальпроат (Valproat)
Химическая формула: Вальпроиновая (дипрпилуксусная) кислота или ее натриевая (кальциевая) соль
Механизм действия: Не вполне ясен. Активация ГАМК-эргическо- го торможения и торможение возбудительных синапсов, торможение мембранных кальцие- вых токов
Торговое название: Депакин,Конвульсофин,Конвулекс, Апилепсин, Орфирил
Содержание в торговых формах: Таблетки: Depakine 0,3;0,5;Depakine chrono 0,3; 0,5; Convulsofin 0,3; Apilepsin 0,15; 0,3; капсулы :Convulex 0,15;O,3; сироп: Depakine syrup 0,2 в мерной ложечке
Эффективен: Пикнолептические абсансы, миоклонико- астатические, генерализованные фото-сензи- тивные, миоклонико-импульсивпые, тонико- клонические большие, салаамовы, простые и комплексные парциальные припадки.
Глава 4
206
Время полужизни 17 часов
Время выравнивания концентрации 2-4 дня
Терапевтическая концентрация в плазме 30-120 мг/л
Терапевтическая доза. Дети- 30-40 мг/кг/день Взрослые 20-30 мг/кг/день
Кратность. 1-2 раза/день
Взаимодейств ие с другими анти- эпилептиками Вальпроат увеличивает концентрацию ФБ, фт. кб'з, лтг, прм, эсм ФТ, ФБ, КБЗ снижают конц-цию вальпроата
Побочные действия: При быстром наращивании дозы - тошнота, рвота, анорексия В трети случаев обратимое, несмотря на продолжение приема, выпадение волос. Зависимые от дозы - обратимые сонли- вость. тремор Часто - прибавка в весе Иног- да - субклиническое снижение свертываемос- ти крови Редкое, но грозное осложнение - ос- трая гепатоэнцефалопатия с возможным ле- тальным исходом Страдают почти исключи тельно дети до 2 лет при политерапии При мо- нотерапии риск гепатоэнцефалопатии - 1/37000 Исключительно редко - геморрагичес- ки-некротический панкреатит
Дополнительные замечания Противопоказания гепатопатии у боль-
ного или его родственников, выявляемая лабораторно патология пече-
ни, поджелудочной железы или свертываемости. Угрожающие симптомы
при лечении1 стойкая утомляемость, сомноленция, отвращение к вальпроату
и привычной пище, утрата веса, тошнота, рвота, желтуха, отеки, учащение
приступов Настораживающими симптомами являются апатия, наклонность к
кровотечениям, отекам
Меры предосторожности С особой осторожностью следует решать
вопрос о применении препарата у детей, особенно с учетом метаболичес-
ких, гепатопатических и гематокоагуляционных нарушений В случаях
подозрения на такие нарушения следует провести полный анализ крови со сче-
том тромбоцитов, исследовать параметры коагуляции (протромбиновое время,
пробу Квика, парциальное протромбиновое время, фибриноген плазмы, ассоци-
ированные с VIII фактором факторы), липазу и «-амилазу в крови, печеночные
Медикаментозное лечение эпилепсии
207
пробы (общий билирубин, сывороточная глютамин-оксалат-трансаминаза, сы-
вороточная глютамин-пирувин-трансаминаза, у-глютамин-трансаминаза), сахар
и общий белок крови.
Вероятность побочных эффектов значительно ниже при использова-
нии препарата пролонгированного действия Depakine chrono. Он обеспе-
чивает ровный терапевтический уровень концентрации в крови и исключа-
ет пики концентрации, связанные с приемом очередной дозы и вызываю-
щие токсические эффекты [157]. Эта форма препарата кроме того дает зна-
чительно меньше диспептических явлений, может применяться в одиноч-
ном приеме всей суточной дозы на ночь и, по нашему опыту, эффективна в
меньшей дозировке, чем обычные формы. В случае необходимости допус-
тимо применение Depakine chrono у детей 3-5 лет в дозах до 40-50 мг/кг/
сутки (только под контролем указанных выше исследований и УЗИ пече-
ни). Более чем 80% переносят такие дозы без побочных явлений, причем
измерения уровня препарата в плазме дают величины, не превышающие
терапевтические. У взрослых допустимы суточные дозы до 3000 мг [121].
4,3.2.3.5, Вигабатрин (ВГБ)
Родовое название: Вигабатрин (Vigabatrin)
Химическая формула: Гамма-винил-ГАМК
Механизм действия: Необратимо ингибирует ГАМК-трансаминазу, вследствие чего концентрация ГАМК в мозге нарастает в полтора раза с нарастанием тормозных процессов
Торговое название: Сабрил
Содержание в торговых формах: Таблетки: Sabri 1 0,5.
Эффективен: Резистентные к другим препаратам формы парциальных и вторично генерализованных припадков, синдромы Уэста, Леннокса-Гасто. Обычно в комбинированной терапии при неэффективности препаратов первого выбора
Не эффективен: Абсансы и миоклонические
Время полужизни: 23-37 часов
1-3 дня
Время выравнивания
концентрации:
Глава 4
208
Терапевтическая концентрация в плазме 10-60 мг/л
Терапевтическая доза Дети- 40-100 мг/кг/день Взрослые- 30-50 мг/кг/день
Кратность- 1-2 раза/день
Взаимодействие с другими анти- эпилептиками Несущественное
Побочные действия. Головокружение, утомляемость, головная боль, диплопия, атаксия, увеличение веса, возможна провокация больших припадков, пси - хотических синдромов, депрессии, возбуждения, агрессии
Дополнительные замечания 1 Обычная доза для взрослых 0,5 г 1-2 раза
в сутки, возможно увеличение дозы до 2-3 г/день У детей обычная доза 40-
80 мг/кг в сутки Отмена препарата производится постепенным снижением
дозы в течение 2-3 недель во избежание учащения припадков Вигабатрин
может вызывать учащение и усиление абсансов и миоклонических припад-
ков Депрессия и психотические симптомы возникают обычно у больных с
психозами в анамнезе Возбуждение и агрессия у больных с множествен-
ными органическими поражениями мозга. Обычно быстро купируются при
постепенном снижении и отмене вигабатрина
4.3.2.3.6. Габапентин (ГБП)
Родовое название: Габапентин (Gabapentin)
Химическая формула Структурный аналог ГАМК
Механизм действия: Увеличение синтеза ГАМК Тормозное взаимодействие с местами возбудительных синапсов на мембране
Торговое название- Невротин
Содержание в торговых формах: Капсулы- Neurotin 0,3
Эффективен: Резистентные к другим препаратам формы парциальных и вторично-генерализованных припадков, синдром Леннокса-Гасто. Обычно в форме комбинированной терапии при неэффективности препаратов первого выбора
Медикаментозное лечение эпилепсии
209
Время полужизни 5-7 часов
Время выравнивания концентрации 1-2 дня
Терапевтическая концентрация в плазме: >2 мг/л
Т ерапевтическая доза- 10-30 мг/кг/день
Кратность 1-3 раза/день
Взаимодействие с другими анти- эпилептиками Нет
Побочные действия Головокружение, утомляемость, сонливость, атаксия, нистагм, прибавка в весе
Дополнительные замечания. Лицензирован в США и некоторых странах
Европы для пациентов >12 лет Начальные дозировки 200 - 300 мг, в течение
трех дней достигается поддерживающая доза 600-900 мг/день (2-3 три раза в
день), возможны индивидуальные дозы 1800-3000 мг/день
4.3.2.3.7. Диазепам (ДЗП)
Родовое название Диазепам (Diazepam)
Химическая формула 7-хлор-2,3-дигидро-1 -метил-5 -фенил-1Н-1,4- бензодиазепин-2-он
Механизм действия: Связывает а- субъединицы ГАМК- рецепторного комплекса, потенцируя тормоз- ные эффекты на постсинаптической мембране
Торговое название: Диазепам, Седуксен, Реланиум, Сибазон
Содержание в торговых формах: Ампулы: Seduxen, Sibazon, Relamum 2 мл 0,5% (10 мг), ректальные тубы: Diazepam, Stesolid 5 мг, 10 мг, таблетки: Diazepam, Seduxen, Relanium 0,0025,0,005,0,01
Эффективен. Все формы эпилептического статуса внутри- венно и перрекгально Перорально только как
7-162
Глава 4
210
краткосрочное (1-3 недели) лечение при фебрильных судорогах, учащении припадков (катамениальная эпилепсия и др )
Терапевтическая доза При лечении статуса при в/в или перректаль- ном введении грудные дети 0,4 мг/кг/день, дети старшего возраста 0,3 мг/кг/день, взрослые 0,2 мг/кг/день Как второй препарат при интермиттирующей (2-4 недели) политерапии в связи с учащением припадков или при феб- рильных судорогах детям от года до 3-2-3 мг/ день, 3-7 лет- 5-7 мг/день, 7 и старше - 8-16 мг/ день, взрослым -10-30 мг/день.
Кратность При пероральном приеме. 1-2 раза/день
Взаимодействие с другими анти- эпилептиками Незначительное
Побочные действия Зависимые от дозы - сонливость, дискоор- динация, мышечная гипотония, особенно в начале лечения и при быстром наращивании дозы У маленьких детей слюнная и бронхи- альная гиперсекреция. У детей и пожилых - негативные психотропные эффекты
Дополнительные замечания Противоэпилептическое действие меньше
чем у клобазама и клоназепама Как у всех бензодиазепинов высокая вероят-
ность развития толерантности припадков к препарату
Используется при лечении статуса в начальной стадии и острого предотв-
ращения припадка В начальной стадии статуса (до 60 мин от начала) взросло-
му больному вводят внутривенно или интраректально 10 мг диазепама (2-4 мл
0 5% р-ра в 20 мл 5% глюкозы), детям препарат вводится в дозе 0,2-0,3 мг/кг
Скорость введения не должна превышать 2-5 мг/мин При продолжении при-
падков спустя 15 мин от первого введения дозу следует повторить. Как и все
бензодиазепины при повторных введениях может давать комулятивные эффек-
ты угнетения кардио-респираторных и церебральных функций
При пероральном лечении в качестве второго препарата при учащении
припадков (катамениальная, лобная эпилепсия и др ) дозозависимости эффекта
нет если нет результата от обычной для данного веса и возраста дозы, то его
не будет и при больших дозировках
Медикаментозное лечение эпилепсии
211
4.3.2.3.8. Карбамазепин (КБЗ)
Родовое название: Карбамазепин (Carbamazepine)
Химическая формула: 5 -карбамил-5 -Н-дибензазепин
Механизм действия Стабилизация пре- и постсинаптических мем- бран посредством блокады натриевых кана- лов. Блокада активируемых аспартатом транс- мембранных токов натрия и кальция
Торговое название Финлепсин, Тегретол, Тимонил, Стазепин
Содержание в торговых формах: Таблетки Finlepsin, Finlepsm retard 0,2; 0,4 Tegretol 0,2, Tegretol Cr (retard) 0,2, 0,4, Timonil Cr (retard) 0,15; 0,3; 0,6 Сироп: Tegretol syrup 2% 100 и 250 мл.
Эффективен. Большие, простые парциальные, комплексные, вторично генерализованные, психомоторные припадки
Мало- или не эффективен Миоклонико-астатические, салаамовы, миоклонико-импульсивные припадки, абсансы
Время полужизни 10-12 часов
Время выравнивания концентрации 4-7 дней
Терапевтическая концентрация в плазме 3-12 мг/л
Терапевтическая доза. Дети:30 мг/кг/день Взрослые 20 мг/кг/день
Кратность 1-3 раза/день
Взаимодействие с другими анти- эпилептиками Карбамазепин снижает концентрацию ВПА, ЭСМ, КЛБ, КЗП, ДЗП, увеличивает концентрацию ФТ ФТ, ФБ, ПРМ снижают конц-цию карбамазе- пина
Глава 4
212
Побочные действия:
В 5% - аллергические реакции в течение трех
недель. Зависимые от дозы - утомляемость, го -
ловокружение, тошнота, рвота, атаксия, тремор,
двоение и нарушения зрения, сонливость, воз-
буждение: Редко - обратимые дискинезии и ги-
перкинезы. Возможна задержка воды и утрата
натрия, проявляющиеся головными болями,
диспное, спутанностью.
Дополнительные замечания. Препарат рекомендуется вводить
постепенно, начиная у взрослых со 100 мг на ночь с поэтапным наращиванием
по 200 мг в течение 1-2 недель до эффективной дозы. У взрослых дозы могут
достигать 2000 мг/день. Для лучшей переносимости больших доз иногда
рекомендуется разделить ее на 3-4 приема. При необходимости больших доз
предпочтительно использовать пролонгированные формы (Финлепсин, Тегретол,
Тимонил ретард), которые можно давать в два приема: утром и вечером.
Кабамазепин (наиболее зарекомендовавшая себя в России форма - Финлепсин)
является одним из двух основных противоэпилептических препаратов,
составляющих в развитых странах от 16 до 55 % всех применяемых препаратов
первого и второго выбора при эпилепсии, особенно у взрослых. Препарат также
предпочтителен в период беременности, как обладающий наименьшим риском
тератогенеза.
4.3.2.3.9, Клобазам (КЛБ)
Родовое название: Клобазам (Clobazam)
Химическая формула: 7-хлор-1 -метил-5-фенил-1Н-1 ^-бензо- диазепин^,4(ЗН,5Н)-дион
Механизм действия: Связывает альфа субъединицы ГАМК- рецепторного комплекса, потенцируя тормоз- ные эффекты на постсинаптической мембране
Торговое название: Клобазам, Фризиум
Содержание в торговых формах: Таблетки: Frizium 0,005,0,01,0,02
Эффективен: Как дополнительный препарат для интермит- тирующей терапии при генерализованной эпи- лепсии с миоклонико-астатическими припад- ками, при простых и комплексных парциаль- ных припадках и др.
Время полужизни: 20 часов
Время выравнивания концентрации: 3-6 дней
Медикаментозное лечение эпилепсии
213
Терапевтическая
концентрация в плазме 0,1-0,6 нг/л
Терапевтическая доза 0,3-1,0 мг/кг/день
Кратность 1-2 раза/день
Взаимодействие с другими анти- эпилептиками Незначительное
Побочные действия Зависимые от дозы - сонливость, дискоор- динация, мышечная гипотония, особенно в на чале лечения и при быстром наращивании дозы У маленьких детей слюнная и бронхиальная ги персекреция У детей и пожи лых - негативные психотропные эффекты.
Дополнительные замечания Как у всех бензодиазепинов высокая веро-
ятность развития толерантности припадков к препарату
Используется в качестве дополнительного препарата при учащении
припадков (катамениальная, лобная эпилепсия и др ). Назначают в дозе -
5-20 мг/день детям и 20-30 мг/день взрослым от 10 до 30 дней, приурочено к
обострениям Дозозависимости эффекта нет если нет результата от обыч-
ной для данного веса и возраста дозы, то его не будет и при больших дози-
ровках
4.3.2.3.10. Клоназепам (КЗП)
Родовое название Клоназепам (Clonazepam)
Химическая формула 5-(2-хлорфенил)-1,3-дигидро-7-нитро-2Н- бензодиазепин
Механизм действия Связывает альфа субъединицы ГАМК- рецепторного комплекса, потенцируя тормоз- ные эффекты на постсинаптической мембране
Торговое название Антелепсин, Ривотрил, Клоназепам
Содержание в торговых формах ампулы Rivotril 2 мл (1 мг), Clonazepam 1мл (1 мг) таблетки Antelepsin 0,00025,0,001, Clonazepam 0,00025, 0,0005; 0,001
Глава 4
214
Эффективен. Все формы эпилептического статуса внутри венно и перректально. Как дополнительный препарат при генерализованной эпилепсии с миоклонико-астатическими припадками, при миоклонических, простых и комплексных пар- циальных припадках и др
Время полужизни У детей 13-33 часа У взрослых 19-42 часа
Время выравнивания концентрации. 4-6 дней
Т ерапевтическая концентрация в плазме: 0,025-0,075 нг/л
Терапевтическая доза- При лечении статуса 1-2 мг в течение 30 сек взрослым и 0,25-0,5 мг детям. При пероральном лечении эпилепсии 0,15 мг/кг/день
Кратность- При пероральном приеме 1-2 раза/день
Взаимодействие с другими анти- эпилептиками Незначительное
Побочные действия Зависимые от дозы - сонливость, дискоордина- ция, мышечная гипотония, особенно в начале лечения и при быстром наращивании дозы У ма- леньких детей слюнная и бронхиальная гипер- секреция. У детей и пожилых - негативные пси- хотропные эффекты
Дополнительные замечания Как у всех бензодиазепинов высокая веро-
ятность развития толерантности припадков к препарату
Используется при лечении статуса в начальной стадии и острого предот-
вращения припадка Препарат водится внутривенно в дозе 1-2 мг в течение 30
сек взрослым и 0,25-0,5 мг детям с повторениями до четырех раз Применяет-
ся также медленное введение 1-2 мл (1-2 мг) клоназепама в 250 мл водного 5%
раствора глюкозы (или 0,9% хлорида натрия) в дозе 10 мг/день
Как и все бензодиазепины, при повторных введениях может давать кому-
лятивные эффекты угнетения кардиореспираторных и церебральных функций
При пероральном лечении взрослых начинать с дозы 0,5 мг на ночь с
увеличением на 0,5 мг в 3-10 дней Обычно эффект достигается при дозе 2-8 мг
для взрослого Дозозависимости эффекта нет если нет результата от обычной
для данного веса и возраста дозы, то его не будет и при больших дозировках
Отмену проводить такими же темпами во избежание учащения припадков
Медикаментозное лечение эпилепсии
215
4.3.2.3.11. Ламиктал, Ламотриджин (ЛТГ)
Родовое название: Ламотриджин (Lamotrigine)
Химическая формула: 3,5-диамино-6-(2,3-дихлорофенило)- 1,2,4- триазин
Механизм действия: Тормозит зависимые от напряжения натриевые каналы пресинаптической мембраны и связанный с ними выброс в синаптическую щель возбуждающих нейротрансмиттеров аспартата и глютамата
Торговое название: Ламиктал (Lamictal)
Содержание в торговых формах: Таблетки: Lamictal 0,025; 0,05; 0,1; Растворимые/жевательные таблетки: Lamictal 0,025; 0,05; 0,1
Эффективен: Резистентные к другим препаратам формы припадков, в первую очередь парциальные, комплексные парциальные, вторично генерализованные, а также первично генерализованные, атонические, синдром Леннокса-Гасто. Обычно в форме комбинированной терапии при неэффективности препаратов первого выбора.
Время полужизни: 23-37 часов
Время выравнивания концентрации: 5-6 дней при монотерапии, 2-3 дня при комби- нации с ФТ, ФБ, КБЗ, 9-11 дней при комбина- ции с ВПА
Терапевтическая концентрация в плазме: 1-3 мг/л
Терапевтическая доза: Дети до 12 лет: первые 2 недели: в комбинации с не вальпроа- том - 0,6 (в два приема); с вальпроатом - 0,15 (в один прием) мг/кг/день; вторые 2 недели: в комбинации с не вальпроа- том - 1,2 (в два приема), с вальпроатом - 0,3 (в один прием) мг/кг/день;
Глава 4
216
поддерживающая в комбинации с не вальпро- атом - 5-15 (в два приема), с вальпроатом - 1-5 (в один-два приема) мг/кг/день Дети старше 12 лет и взрослые: первые 2 недели: в комбинации с не вальпроа- том - 50 (в один прием); с вальпроатом - 12,5 (в один прием) мг/день; вторые 2 недели, в комбинации с не вальпроа- том - 100 (в два приема); с вальпроатом - 25 мг/день(в один прием), поддерживающая в комбинации с не вальпро- атом - 200-400 (в два приема); в комбинации с вальпроатом - 100-200 мг/день (в два приема) .
Кратность. 1-2 раза/день
Взаимодействие с другими анти- эпилептиками ФТ, ФБ, КБЗ снижают концентрацию ламотриджина. ВПА увеличивает (до 2 и более раз) концентрацию ламотриджина
Побочные действия Аллергические реакции в виде кожной сыпи, ангио-невротического отека, диплопия, ухудшение зрения, головокружение, сонливость, головная боль, раздражительность
Дополнительные замечания Основным побочным проявлением, наблю-
дающимся у 4-10% леченных и иногда протекающим в тяжелой форме ва-
зомоторного отека с гепатопатией являются кожные высыпания Харак-
терным начальным симптомом возможных кожных осложнений являются
катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей в виде ох-
риплости голоса, першения и болей в горле, кашля, насморка, слезотече-
ния
Кожные токсико-аллергические проявления встречаются также при
лечении карбамазепином и значительно реже другими противосудорожны-
ми лекарствами В редких случаях они выступают в форме тяжелейших
нарушений. К последним относится большая мультиформная экссудатив-
ная эритема - синдром Стевенса-Джонсона. При этом аллергическое пора-
жение капилляров приводит к резкому нарастанию проницаемости эндо-
телия и периваскулярной инфильтрации, поражаются глубокие слои кожи
с возникновением пузырей, кровоизлияний и изъязвлений, развивается ли-
хорадка, наиболее тяжелые формы захватывают слизистую отверстий тела
При крайнем развитии синдрома Стевенса-Джонсона возникает эксфолиатив-
ный дерматит с эпидермальным некролизом - синдром Лайэлла. Бурно раз-
растающиеся и сливающиеся пузыри дают картину «ошпаренной кожи» с отде-
лением ногтей, некрозом роговицы. Синдром в большинстве случаев заканчи-
вается смертью.
Медикаментозное лечение эпилепсии
21 7
Вероятность и тяжесть побочных эффектов зависят от скорости нараста-
ния концентрации препарата в плазме, которая по меньшей мере удваивается
при комбинировании с валъпроатом, в связи с чем при этом рекомендуются не
более чем половинные дозы ламиктала сравнительно с монотерапией Наибо-
лее эффективным способом избежать или свести до минимума побочные про-
явления - наращивать дозы препарата очень постепенно Обычно используется
одно- двуразовый прием. При политерапии не вальпроатами рекомендуются
следующие дозы дети 2-12 лет - первая-вторая неделя - 0,6 мг/кг/день, третья-
четвертая - 1,2 мг/кг/день, поддерживающая - 5-15 мг/кг/день, дети старше 12
лет и взрослые - первая-вторая неделя - 50 мг/день, третья-четвертая - 100 мг/
день, поддерживающая - 200-400 мг/день При политерапии вальпроатами':
дети 2-12 лет - первая-вторая неделя - 0,15 мг/кг/день, третья-четвертая - 0,3
мг/кг/день, поддерживающая - 1-5 мг/кг/день; дети старше 12 лет и взрослые -
первая-вторая неделя - 12,5 мг/день, третья-четвертая - 25 мг/день, поддержи-
вающая - 100-200 мг/день. При монотерапии: дети 2-12 лет - первая-вторая
неделя - 0,5 мг/кг/день, третья-четвертая - 1 мг/кг/день, поддерживающая - 2-10
мг/кг/день, дети старше 12 лет и взрослые - первая-вторая неделя - 25 мг/день,
третья-четвертая - 50 мг/день, поддерживающая - 100-200 мг/день Как видно
из приведенных рекомендаций, дозы при монотерапии сравнимы с дозами в
комбинации с вальпроатом и значительно ниже, чем при политерапии другими
противоэпилептическими лекарствами, из чего следует возможность попытки
перехода на монотерапию ламикталом, которая целесообразна по фармако-ки-
нетическим и экономическим соображениям и более удобна и психологически
приемлема для больного.
4.3.2.3.12. Мидазолам (МДЗ)
Родовое название: Мидазолам (Midazolam)
Химическая формула: 8-хлор-6-(2-фторфенил)-1 -метил-4Н-амидазо- [1,5а]-[1,4] бензодиазепин.
Механизм действия: Связывает альфа субъединицы ГАМК- рецепторного комплекса, потенцируя тормоз- ные эффекты на постсинаптической мембране
Торговое название: Мидазолам, Флормидал, Дор ми кум
Содержание в торговых формах: Таблетки 0,015, Ампулы: 1 мл (5 мг), 3 мл 0,5% р-ра (15 мг), 5 мл (2 мг/мл)
Эффективен: Все формы эпилептического статуса. Как дополнительный препарат при всех фор- мах припадков, особенно миоклонических
28-162
Глава 4
218
Терапевтическая доза При пероральном лечении эпилепсии: детям до 12 лет 7-15 мг/день, взрослым 15-45 мг/день При лечении статуса: внутримышечное или перректальное введение 5-10 мг взрослым, 0,15- 0,3 мг/кг детям Через 15 мин возможное по вторение в форме в/в вливания 0,15-0,3 мг/кг со скоростью <4 мг/мин
Кратность: При пероральном введении 1-2 раза/день
Взаимодействие с другими анти- эпилептиками Незначительное
Побочные действия: Зависимые от дозы - сонливость, дискоорди- нация, мышечная гипотония, иногда кожные вы- сыпания, особенно в начале лечения и при быст- ром наращивании дозы. У детей и пожилых - не- гативные психтропные эффекты
Дополнительные замечания. Как у всех бензодиазепинов высокая веро-
ятность развития толерантности припадков к препарату.
Используется при лечении статуса в начальной стадии и острого пре-
дотвращения припадка. Преимущество по сравнению с диазепамом и кло-
назепамом - более быстрое всасывание при внутримышечном и сублинг-
вально-буккальном введении раствора, обеспечивающее достижение эффек-
тивной терапевтической концентрации в плазме в течение 5-10 мин, и мень-
шая наклонность к аккумуляции при повторных введениях. Побочные яв-
ления при внутримышечном введении иногда кардиореспиратор ное угнетение,
гипотензия
Может использоваться в качестве дополнительного препарата при
учащении припадков (катамениальная, лобная эпилепсия и др ) Начина-
ют с 5-20 мг/день детям и 15-30 мг/день взрослым, наращивая в течение 4-7
дней до эффективной дозы, поддерживаемой от 10 до 30 дней, приуроченно к
обострениям с последующим постепенным снижением и отменой Дозозависи-
мости эффекта нет если нет результата от обычной для данного веса и возрас-
та дозы, то его не будет и при больших дозировках
4,3.2.3.13. Нитразепам (НЗП)
Родовое название Химическая формула Нитразепам (Nitrazepam) 7-нитро-2,3 -ди гидро-5 -фенил-1Н- -1,4-бензодиазепин-2ОН
Механизм действия Связывает альфа субъединицы ГАМК- рецепторного комплекса, потенцируя тормоз-- ные эффекты на постсинаптической мембране
Медикаментозное лечение эпилепсии
219
Торговое название Радедорм,Могадон, Неозепам, Эуноктин, Аподорм
Содержание в торговых формах Таблетки Radedorm 0,005
Эффективен Как дополнительный препарат при генерализованной эпилепсии с миоклонико- астатическими припадками, при миоклоничес- ких, простых и комплексных парциальных припадках и др
Т ерапевтическая доза. 0,4-0,5 мг/кг/день
Кратность 1-2 раза/день
Взаимодействие с другими антиэпилептиками Незначительное
Побочные действия Зависимые от дозы - сонливость, дискоординация, мышечная гипотония, осо- бенно в начале лечения и при быстром нара- щивании дозы. У маленьких детей слюнная и бронхиальная гиперсекреция У детей и пожи- лых - негативные психотропные эффекты
Дополнительные замечания Как у всех бензодиазепинов, высокая веро-
ятность развития толерантности припадков к препарату.
При лечении взрослых начинать с дозы 5 мг на ночь с увеличением на
2 5 мг в 3-10 дней Обычно эффект достигается при дозе 10-15 мг для взрос-
лого Дозозависимости эффекта нет если нет результата от обычной для
данного веса и возраста дозы, то его не будет и при больших дозировках
Отмену проводить такими же темпами во избежание учащения припадков
4.3.2,3.14. Примидон (ПРМ)
Родовое название Химическая формула Примидон (Primidon) 5-этилдигидро-5-фенил-4,6-пиримидин-4,6- дион
Механизм действия- Определяется основным метаболитом - фенобарбиталом (см. ниже) и частично другим активным метаболитом фенилметилмалонами- дом
Торговое название Гексамидин, Лискантин, Милепсинум, Резиматил
Глава 4
220
Содержание в торговых формах Таблетки. Hexamidin 0,125, 0,25
Эффективен Большие, миоклонико-импульсивные, психомоторные, простые парциальные при- падки
Мало- или не эффективен: Миоклонико-астатические, салаамовы припадки, абсансы
Время полужизни Примидона 3-13 часов Фенобарбитала: 37-141 час
Время выравнивания концентрации Примидона: 1-2 дня Фенобарбитала: 2-3 недели
Терапевтическая концентрация в плазме Примидона: 4-15 мг/л Фенобарбитала 10-40 мг/л
Терапевтическая доза Дети 20 мг/кг/день Взрослые: 15 мг/кг/день
Кратность 1-2 раза/день
Взаимодействие с другими анти- эпилептиками Примидон увеличивает конц-цию ФБ и снижает концентрацию В ПА
Побочные действия Седативный эффект в начальной стадии ле- чения, при больших дозах - снижение влечений, замедленность реакции, сонливость, нистагм, атаксия. При приеме первой пол- таблетки возможны развивающиеся в тече- ние часа головокружение, апатия, шум в ушах, атаксия, тошнота и рвота, постепенно рег- рессирующие в течение нескольких дней при продолжении лечения. Рекомендуется начи- нать лечение с дозы 0,06 г У детей: раздражительность, дисфория, гиперкинетическое поведение, снижение интеллекта, памяти. При длительном приеме: полифиброматоз
4.3.2.3.15. Сультиам (СТ)
Родовое название Сультиам (Sultiam)
Медикаментозное лечение эпилепсии
221
Химическая формула: N-4-сульфамилфенил-бутансульфам-1,4
Механизм действия Торможение карбоангидразы в глие- и миели- не с накоплением СО2 в мозге, что повышает порог судорожной готовности (?)
Торговое название Осполот
Содержание в торговых формах Таблетки Ospolot 0,2
Эффективен- Как препарат II выбора при роландической эпилепсии, эпилепсии с непрерывными комплексами спайк-волна в медленноволно- вом сне, синдроме Ландау-Клеффнера, добро- качественной психомоторной эпилепсии
Время полужизни 3-10 часов
Время выравнивания концентрации 5-6 дней
Т ерапевтическая концентрация в плазме 6-10 мг/л
Терапевтическая доза 5-15 мг/кг/день
Кратность: 2-3 раза/день
Взаимодействие с другими анти- эпилептиками Сультиам увеличивает концентрацию ФТ
Побочные действия Аллергии, гиперпноэ и тахипноэ, особенно у детей, утрата аппетита и веса тела, возможны парестезии
4.3.2.3.16. Тиагабин (ТГБ)
Родовое название Тиагабин (Tiagabine)
Химическая формула Хлорводород (К)-п(4,4-сй(3-метилотиен-2-ило)- бут-3-енила нипекотовой кислоты
Глава 4
222
Механизм действия Блокирование обратного захвата ГАМК нейрональными клетками и глией и усиление посредством этого ГАМК-эргического торможения
Торговое название Таблетки. Габитрил (Санофи)
Содержание в торговых формах Таблетки: Gabitril 0,005,0.01,0,015
Эффективен1 Простые парциальные, комплексные, вторич- но генерализованные, психомоторные припад- ки
Время полужизни 7-9 часов В комбинации с КБЗ, ФБ, ФТ, ПРМ 2-3 часа
Время выравнивания концентрации- 7-14 дней
Т ерапевтическая доза 0 5-1 мг/кг/день
Кратность 2-3 раза/день
Взаимодействие с другими анти- эпилептиками Тиагабин не влияет на концентрации других ПЭЛ КБЗ, ФБ, ФТ, ПРМ снижают, ВПА увеличи- вает концентрацию тиагабина
Побочные действия Головокружение, астения, сонливость, бессон- ница, нервозность, тремор, замедленность мышления, ухудшение памяти, дизартрия На- рушения по большей части временные, не тре- бующие отказа от лечения
Дополнительные замечания. Начало лечения в дозе 7,5-15 мг/день, не-
дельное приращение дозы на 5-15 мг/д Обычная кратность - 3 раза в день с
едой Обычная дневная эффективная дозировка 30-50 мг при комбинации с ин-
дукторами энзимов печении и 15-30 мг/день при монотерапии или с другими
препаратами [230]
4.3.2,3.17. Топирамат (ТПМ)
Родовое название: Топирамат (Topiramat)
Медикаментозное лечение эпилепсии
223
Химическая формула: сульфатам 2,3 4,5-бис-0-(1-метилэтилен)-д- б7-фруктопиранозы
Механизм действия. Блокирование зависимых от напряжения натриевых каналов мембраны, потенцирова- ние активности ГАМК в небензодиазепиновых местах рецепторов ГАМК, блокирует опреде- ленные типы глютаматных рецепторов пост- синаптической мембраны
Торговое название Топамакс (Торатах)
Содержание в торговых формах Таблетки Торатах 0,025, 0,1, 0,2
Время полужизни Около 21 часа
Время выравнивания концентрации 4-8 дней
Терапевтическая концентрация в плазме 2-12 мг/л
Терапевтическая доза Пациентам >12 лет - 200-400 мг/день
Кратность 2 раза/день
Взаимодействие с другими анти- эпилептиками ТПМ не влияет на конц-цию других антиэпилептиков, за исключением увеличения ФТ у редких пациентов КБЗ, ФБ, ФНТ снижают концентрацию ТПМ
Эффективен • Простые и комплексные парциальные без и с генерализацией, большие тонико-клонические припадки, астатические (падения) при синдро- ме Леннокса-Гасто как дополнительный пре- парат в резистентных к другим препаратам случаях
Побочные действия Атаксия, снижение концентрации, спутан- ность, головокружение, утомляемость сонли- вость, парестезии, нарушения мышления Ред- ко - нистагм, возбуждение, раздражительность, амнезия, диплопия, депрессия, тошнота, нару- шения речи, извращения вкуса, нарушения зре- ния, снижение веса, гиперкинетическое пове- дение, снижение интеллекта, памяти При дли- тельном приеме полифиброматоз
Дополнительные замечания
1 Комбинированное потенцирование ГАМК- рецепторов посредством
модуляции трансмембранного тока ионов хлора, торможение каинатного подти-
Глава 4
224
па возбудительных глютаматных рецепторов отличает Топирамат от других про-
тивоэпилептических препаратов, что может объяснять его эффективность при
широком спектре эпилептических припадков, в резистентных к терапии случа-
ях и малую степень развития толерантности припадков к препарату
2. Быстрая абсорпция позволяет принимать препарат вне зависимости от
приема пищи Топамакс дает линейную зависимость нарастания концентрации
в плазме от дозы, что делает практически не нужным измерения концентраций
при подборе доз
3. Начало лечения 50 мг/день на ночь в течение недели, наращивание
дозы по 50-100 мг/неделю Обычная форма приема - утром и на ночь в суточ-
ных дозах 200-400 мг, в отдельных случаях дозы увеличивают до 1600 мг/день
4.3.2,3,18, Фенитоин (ФТ)
Родовое название: Фенитоин (Phenytoin)
Химическая формула 5,5-дифенилгидантоин
Механизм действия: Стабилизация нейрональной мембраны посредством торможения натриевых каналов, торможение кальциевых каналов, секвестра- ция кальция в синаптических бляшках
Торговое название' Дифенин, Дилантин, Цитрулламон, Фенгидан. Эпанутин
Содержание в торговых формах: Ампулы: Phenytoin 5 ml (250 мг), Zentropil, Epanutin parenteral 50 ml (750 мг) Таблетки: Diphenin (0,117 фенитоина), Epanutin 0,1
Эффективен: Большие, простые и комплексные парциальные, психомоторные припадки
Мало- или не эффективен: миоклонико-астатические, салаамовы, миоклонико-импульсивные припадки, абсансы
Время полужизни: У детей: 20 часов У взрослых: 40 часов
Время выравнивания концентрации: 5-15 дней
Терапевтическая концентрация в плазме: 5-20 мг/л
Медикаментозное лечение эпилепсии
225
Терапевтическая доза: Дети: 7 мг/кг/день Взрослые: 5 мг/кг/день
Кратность: 1-2 раза/день
Взаимодействие с другими анти- эпилептиками: ВПА увеличивает концентрацию фенитоина Фенитоин снижает концентрацию ВПА Побочные действия: Аллергические реакции в течение первой недели, зависимые от дозы - головокружение, атаксия, нистагм, тремор, двоение, дизартрия, ступор, возбуждение, снижение внимания, памяти, интеллекта. При длительном лечении: необратимые повреждения мозжечка, пароксизмальные орофациальные дискинезии, гиперкинезы. Зависимые от дозы гематотоксические нару- шения, гипергликемия, гиперплазия десен, тканей лица, гипертрихоз, пятнистая пигментация лица. В детском возрасте - остеопатия. При длительном приеме: полифиброматоз.
Дополнительные замечания. Не оказывая существенного угнетающего
эффекта в отношении церебральных и респираторной функций и обладая
длительным действием, фенитоин является наилучшим препаратом в лече-
нии статуса, когда начальное введение бензодиазепинов не прервало при-
падков. Вводят в/в 5 мл (250 мг) со скоростью 0,5 мл/мин, или капельно в/в,
через пластиковую канюлю 50 мл (750 мг) разбавленных в 500 мл 0,9% раство-
ра NaCl со скоростью 0,5-2,5 мл/мин. Для детей до 12 лет максимальная ско-
рость введения 1 мг/кг/мин, максимальная доза в первый день 30 мг/кг, во вто-
рой 20 мг/кг, в третий 10 мг/кг. Взрослым вводят 750 мг за 15-30 мин, макси-
мальная дневная доза 1500 мг. В ходе введения фенитоина ведется контроль
сердечной функции. Особенную осторожность соблюдать у лиц с кардиальны-
ми аритмиями или опасностью таковых. Во избежание преципитации фенитоина
из раствора не вводить в одной смеси с другими препаратами.
4.3.2.3.19. Фенобарбитал (ФБ)
Родовое название: Фенобарбитал (Phenobarbital)
Химическая формула: 5-этил-5-фенил-барбитуровая кислота.
Торговое название: Люминал, Фали-лепсин, Глюферал, смесь Сирейского
Содержание в торговых формах: Таблетки: Phenobarbital 0,005,0,05,0,1
29-162
Глава 4
226
Fali-lepsin 0,1 Ампулы: Luminal 1 мл (200 мг),
Время полужизни: У детей.: 37-73 часа У взрослых : 63-141 час
Время выравнивания концентрации: 2-3 недели (при дозе 2-3 мг/кг/день)
Терапевтическая концентрация в плазме: 10-40 мг/л
Терапевтическая доза: Новорожденные: 10-15 мг/кг/день Дети: 3-5 мг/кг/день Взрослые: 2-3 мг/кг/день
Кратность: 1-2 раза/день
Взаимодействие с другими анти- эпилептиками: ВПА увеличивает концентрацию фенобарби- тала Фенобарбитал снижает концентрацию ВПА
Эффективен: Большие припадки, простые парциальные, психомоторные припадки
Мало- или не эффективен: Миоклонико-астатические, салаамовы припадки, абсансы
Побочные действия: Седативный эффект в начальной стадии лече- ния, при больших дозах - снижение влечений, замедленность реакции, сонливость,нистагм, атаксия. У детей: раздражительность, дисфо- рия, гиперкинетическое поведение, снижение ин теллекта, памяти. При длительном приеме: по- лифиброматоз.
Дополнительные замечания. У детей начало продолжительного лече-
ния с дозы 3 мг/кг/день с постепенным наращиванием по 1-2 мг/кг в неделю до
поддерживающей дозы 3-6 мг/кг/день. У взрослых начальная доза составляет
30-60 мг/день с наращиванием такими же шагами в 2-3 недели до под держива-
ющей, в зависимости от веса тела и особенностей фармакокинетики 60-240 мг/
день. Отмена препарата при длительной ремиссии проводится очень медленно
во избежание рецидива: в течение 6-12 месяцев. При замене препарата началь-
ный темп снижения - 60 мг/месяц, в предпоследний месяц дается доза 30 и в
последний - 15 мг/день.
Медикаментозное лечение эпилепсии
22 7
Используется при лечении статуса, если начальное лечение бензодиазе-
пинами неуспешно Вводится внутримышечно грудным 0,5-1 мл, до 12 лет 1-2
мл , взрослым 1-3 мл В/в введение со скоростью 1 мл/10 мин; взрослым - на-
чальная доза 10 мг/кг, поддерживающая - 1-4 мг/кг, детям до 12 лет - начальная
доза 15 мг/кг, поддерживающая - 3-4 мг/кг. При продолжительном введении
следить за дыхательными и церебральными функциями. Положительным свой-
ством фенобарбитала является нейропротекторное действие.
4.3.2.3.20. Этосуксимид (ЭСМ)
Родовое название: Этосуксимид (Ethosuximide)
Химическая формула’ З-этил-2-метилсуксимид
Механизм действия Торможение кальциевых каналов и высвобождения возбудительных трансмитте- ров в таламусе
Торговое название. Суксилеп, Пикнолепсин, Петинимид
Содержание в торговых формах. Капсулы Suxilep 0,25 Сироп’ Suxilep syrup 5 г/100 мл 0,25 в 15 кап- лях
Эффективен Пикнолептические абсансы, миоклонико- астатические, миоклонико-импульсивные припадки
Мало- или не эффективен Большие, салаамовы, простые и комплексные парциальные, психомоторные припадки
Время полужизни У детей. 35 часов У взрослых: 55 часов
Время выравнивания концентрации У детей: 2-8 дней У взрослых: 8-10 дней
Терапевтическая концентрация в плазме: 40-100 мг/л
Терапевтическая доза: Дети 30 мг/кг/день Взрослые: 20 мг/кг/день
Глава 4
228
Кратность: 1-2 раза/день
Взаимодействие с другими анти- эпилептиками: Нет
Побочные действия: Зависимые от дозы - сомноленция или возбуждение, дисфория, утомляемость, головокружение, тошнота, рвота, анорексия, головные боли, очень редко - обратимый параноидально-галлюцинаторный психоз. Гематотоксические нарушения, нарушения функции печени и почек, красная волчанка.
Дополнительные замечания. Начальные дозы у детей 10-15 мг/день в
течение недели, наращивание такими же шагами до поддерживающей дозы
15-30 мг/день. У взрослых начальная доза 250 мг на ночь с наращиванием
шагами по 250 мг/день в неделю. Поддерживающая доза до 1500 мг/день.
При хорошей переносимости возможен однократный прием всей суточной
дозы на ночь. Рекомендуются повторные исследования крови на функции
печени в интервалах 1-3-5-7 недель от начала лечения и далее с 3-недельны-
ми интервалами до конца 6-го месяца.
4.3.2.4. Тактика лекарственной терапии в зависимости от формы
эпилепсии
Правильность выбора препарата в соответствии с формой эпилепсии-
основа успеха лечения. Неправильно выбранный препарат не только не окажет
положительного влияния, но может вызвать учащение, утяжеление или появле-
ние нового типа приступов, затянув процесс лечения и подорвав на самом на-
чальном и ответственном этапе веру в успех у больного и врача. Противосудо-
рожные препараты различаются не только специальной эффективностью по от-
ношению к определенным типам припадков, но и диапазоном терапевтического
спектра. Из препаратов второго поколения эффективным при всех формах
эпилепсий и припадков является вальпроат. Исходя из этого большинство
западных специалистов используют его при всех формах эпилепсии как препа-
рат первого выбора. Диктуется это в большой степени тем, что из-за широкой
распространенности болезни лечение эпилепсии становится во все большей сте-
пени задачей врача общей практики, к которому больной в первую очередь и
обращается. Поскольку такой врач не владеет в полном объеме знаниями по
эпилептологии и неврологии, оптимальным выбором в такой ситуации является
назначение препарата, который с большой вероятностью поможет при любой
эпилепсии. Вторым аргументом в пользу назначения вальпроата, например, при
детской или юношеской эпилепсии с абсансами, является то, что при этих фор-
мах бывают и большие тонико-клонические приступы, на которые вальпроат
влияет эффективнее, чем сукцинимиды. Таким образом, если врач уверен в
том, что больной страдает эпилепсией, но не уверен в точности определе-
Медикаментозное лечение эпилепсии
229
ния формы припадков и не имеет желания или возможности направить
больного к специалисту-эпилептологу, следует начинать с вальпроата
(рис 50)
Если при достижении максимальной рекомендуемой дозы вальпроата
припадки не уменьшаются или появляются его побочные эффекты, следует
провести повторное углубленное исследование для уточнения типа припадка
(см главу 3), использовать препарат первого выбора для данного типа припад-
ков В первом приближении все эпилепсии подразделяют на связанные с лока-
лизацией и генерализованные, что и определяет выбор лекарств
4 3 2 4 1 Связанные с локализацией эпилепсии с парциальными
припадками
При любых парциальных симптоматических эпилепсиях (с просты-
ми парциальными, комплексными или вторично-генерализованными при-
падками) препаратом первого выбора является карбамазепин {рис. 51)
У безуспешно леченного вальпроатом больного карбамазепин доводят до дозы,
на которой возникает положительный эффект в отношении припадков и посте-
пенно отменяют вальпроат Если удается успешно перейти на монотерапию кар-
бамазепином. это лечение продолжают в соответствии с выработанными об-
щепринятыми стандартами.
К сожалению, парциальные симптоматические формы эпилепсии наибо-
лее часто бывают резистентными к терапии Поэтому, если вальпроат и карба-
мазепин в моно- или дуотерапии оказались неуспешными, это, как правило, по-
вод к существенным терапевтическим проблемам и риск резистентности В
этих случаях наибольшая надежда на препараты новейшего поколения - ламот-
риджин, вигабатрин, габапентин Из-за их дороговизны они используются почти
всегда как второй препарат в комбинированном лечении В таких случаях обычно
оставляют комбинацию карбамазепина или вальпроата с каким-либо препара-
том третьего поколения и в случае успеха продолжают лечение этой комбина-
цией В Германии и Великобритании наиболее эффективным в последнем слу-
чае считается в качестве второго препарата - габапентин Если и эти препара-
ты оказываются недостаточно эффективными, пробуют дифенин, примидон,
фенобарбитал, вплоть до бромидов Иногда успешным оказывается использо-
вание клобазама (или клоназепама) Однако следует помнить, что к ним доста-
точно быстро развивается толерантность, т е они утрачивают эффективность
Поэтому бензодиазепины используют обычно в режиме «качельной» терапии,
т е применяют кратковременно (в течение около 10-20 дней на уровне терапев-
тической дозы) в периоды утяжеления заболевания и нарастания частоты при-
падков и после не более чем 1-1.5 мес приема делают попытку постепенной
отмены в расчете сохранения его как препарата последнего выбора при даль-
нейших возможных ухудшениях
Если удается получить положительный эффект, делается попытка сни-
зить число принимаемых противосудорожных препаратов в идеале до одного,
Глава 4
230
нет да
Рис. 50. Общий подход к лечению эпилепсии
Комментарий
Лечение назначается при согласии больного
- если при одиночном припадке экспертная оценка по системе «Эпидавр» дает третью степень
риска,
- если было не менее 2 приступов
Лечение можно не назначать, если
- припадки легкие и не нарушают существенно самочувствие и качество жизни пациента,
- интервалы между припадками больше года,
- известен устраняемый фактор, провоцирующий припадок
Медикаментозное лечение эпилепсии
231
Рис. 51. Схема лечения парциальных (простых, комплексных, вторично генерализованных
припадков)
Комментарий
- при начальном подборе лечения стремиться к монотерапии,
- если больной не лечился вальпроатом, дополнительный препарат в комбинации - вальпро-
ат
- при достижении стабильной ремиссии без побочных эффектов даже на политерапии не ме-
нять схему лечения,
- общее правило (за исключением доброкачественных идиопатических форм) для парциаль-
ных эпилепсий - лечение не менее 5 лет после последнего припадка, вопрос об отмене лечения
ранее этого срока рассматривается только по инициативе больного
Глава 4
232
обычно до двух, отменяя оказавшиеся ранее неэффективными В случае неус-
пешное™ попыток подобрать эффективный противосудорожный препарат, при-
ходится вновь пересматривать диагноз и т д. Отмену лишнего препарата жела-
тельно проводить под контролем измерений уровня препаратов в плазме (см
4 3 2 5.2.1) Хорошим показателем является нарастание концентрации препара-
та, добавление которого привело к улучшению, по мере снижения доз (и концен-
тарций в крови) альтернативного препарата (особенно индукторов энзимов пе-
чени - карбамазепина, фенобарбитала, дифенина)
4.3 2 4.2. Первично генерализованные эпилепсии
Все первично генерализованные эпилепсии делятся на эпилепсии с
преимущественно или исключительно малыми припадками - абсансами и
эпилепсии с большими припадками. Выбор препарата зависит от типа ге-
нерализованных припадков.
4.32.4.2.1. Абсансы
При эпилепсиях с абсансами препаратами первого выбора являются
сукцинимиды (этосуксимид) (рис 52). Если этосуксимид оказывается неэф-
фективным, следует пробовать другие препараты этой группы (пуфемид, ме-
суксимид или фенсуксимид) [274] При эпилепсии с простыми абсансами
сукцинимиды практически во всех случаях дают хороший эффект
Если лечение сукцимнимидами неудовлетворительно, следует доба-
вить вальпроат и в случае успеха продолжить лечение вальпроатами Если
больной до этого лечился вальпроатом и улучшение наступило вследствие
присоединения сукцинимида, следует попытаться отменить вальпроат, а в
случае возобновления приступов продолжить лечение комбинацией сукциними-
да и вальпроата При неуспехе лечения следует пересмотреть диагноз Наибо-
лее вероятными оказываются атипичные абсансы или другие типы припадков
(обычно парциальные височные) или неэпилептические приступы
При атипичных абсансах следует прежде всего еще раз тщательно
проанализировать клинику и параклинические данные для уточнения типа
припадка, поскольку под этой маской скрываются нередко короткие комп-
лексные височно- и особенно лобно-долевые парциальные припадки Если дан-
ных за парциальный характер приступов нет, лечение, как и при простых абсан-
сах, следует начинать с этосуксимида. В случае неуспеха - добавить к сукци-
нимиду бензодиазепин (клоназепам или клобазам) и в случае успеха про-
должить лечение этой комбинацией Следует, однако, помнить, что к бензо-
диазепинам при длительном их приеме развивается толерантность, а последу-
ющая их отмена в этом случае чревата резким учащением приступов Поэто-
му, лечение бензодиазепинами следует проводить не более 3-6 недель с пос-
ледующей попыткой их очень постепенной отмены. В случае неуспеха бензо-
диазепин следует заменить вальпроатом, если он не был препаратом первого
Рис. 52. Схема лечения простых и атипичных абсансов
Комментарий
- следует помнить о развитии толерантности к бензодиазепинам и использовать их только как дополнительную интермиттирующую терапию,
- в подростковом возрасте не следует спешить с отменой фармакотерапии до завершения пубертата; вопрос об отмене лечения рассматривается
только по инициативе больного
Медикаментозное лечение эпилепсии
Глава 4
234
Рис. 53. Схема лечения больших первично генерализованных припадков
Медикаментозное лечение эпилепсии
235
выбора, и в случае неудачи следуют повторные пересмотры диагноза в отноше-
нии типа припадков и соответственно новые поиски эффективного препарата
Здесь так же, как при парциальных припадках, в конечном итоге целесообразно
пытаться применять комбинации с препаратами последнего поколения Следу-
ет отметить, что чрезмерная настойчивость в примененении сукцинимидов при
атипичных абсансах нецелесообразна, поскольку они могут провоцировать по-
явление больших общих судорожных приступов при этих формах эпилепсии
4 3 2 4 2 2 Эпилепсии с первично генерализованными припадками с
моторными симптомами
При всех генерализованных припадках, независимо от их типа пре-
паратами первого выбора являются вальпроаты. Если вальпроат оказался
неэффективным, то дальнейший выбор лекарства определяется преимуществен-
ным типом припадков большие тонико-клонические припадки, атонические или
миоклонические(рис 53)
4 3 2 4 2 2 1 Эпилепсия с генерализованными тонико-клоническими
припадками (grand mal)
При неуспешности лечения вальпроатом препаратом второго выбора яв-
ляется карбамазепин, который следует применять как монотерапию или при
невозможности в комбинации с вальпроатом Если карбамазепин оказывается
неэффективным пробуют применить фенитоин, препараты барбитурового ряда
(фенобарбитал, примидон, бензонал) или другие комбинации
4 3 2 4 2 2 2 Эпилепсия с генерализованными атоническими припадками
При атонических припадках препаратами второго выбора после вальпро-
ата являются бензодиазепины, применяемые обычно в комбинации с вальпро-
атом Если эта комбинация оказывается неэффективной, проводится замена
бензодиазепина на карбамазепин Атонические припадки сравнительно с дру-
гими являются наиболее резистентными к терапии и дальнейшие попытки их
лечения включают стратегии, принятые для других типов припадков, резистен-
тных к препаратам первого и второго поколения (см выше)
4 3 2 4 2 2 3 Эпилепсия с генерализованными миоклоническими
припадками
Успешность лечения этого типа припадков зависит от формы эпилепсии
Учитывая, что миоклонические припадки помимо идиопатических эпилепсий
являются синдромом тяжелых форм эпилепсии (синдромы Уэста, Леннокса-
Гасто, тяжелой миоклонической эпилепсии младенчества), сопровождающихся
Глава 4
236
массивными структурными энцефалопатиями, лечение их часто составляет боль-
шую проблему В случаях благоприятных форм (синдром Янца) прогноз и воз-
можности лечения намного лучше. Также как при атонических приступах,
препаратами второго выбора после вальпроата являются бензодиазепины
Иногда гораздо эффективней, чем обычно применяемые противосудорожные
препараты клоназепам и клобазам, оказывается нитразепам Так же, как ато-
нические приступы, миотонические обычно не поддаются лечению барбитуро-
выми препаратами и фенитоином В ряде сообщений при миоклонус-эпилепсиях
различного генеза рекомендуют большие дозы (8-24 г/день) пирацетама (ноот-
ропила) [203] Более подробно лечение отдельных форм этих эпилепсий дано
выше в разделе, посвященном классификации и описанию отдельных форм
(3214)
4.3.2.5. Процесс лечения
4 3 2 5 1 Перед началом лечения
Перед началом лечения больному следует провести полное общее
клиническое обследование (включающее определение массы тела и измере-
ние АД) с особым вниманием на выявление возможных соматических и невро-
логических нарушений, могущих иметь отношение к побочным эффектам пре-
паратов или явиться причиной некурабильности.
Противопоказаниями к приему наиболее распространенных препаратов
следующие
Бензодиазепины - угловая глаукома, миастения, гепатическая порфирия.
Карбамазепин - атриовентрикулярный блок, повышенная чувствитель-
ность к трициклическим антидепрессантам.
Фенитоин - атриовентрикулярный и синуоатриальный блок, гепатическая
порфирия
Фенобарбитал, примидон, карбамазепин, клоназепам - гепатическая
порфирия
Вальпроат :
1) в семейном анамнезе: случаи смерти детей по непонятной причине, се-
мейные гепатопатии, нарушения обмена, свертываемости крови,
2) в анамнезе пациента: заболевания печени и поджелудочной железы,
обменные нарушения, нарушения свертываемости,
3) в ходе лечения эпилепсии: возраст меньше 2 лет, многократные нару-
шения общего состояния неясного происхождения,
4) политерапия
Лабораторные исследования должны включать
- общий анализ крови с тромбоцитами,
- общий анализ мочи,
- печеночные пробы, включая билирубин, трансаминазы, щелочную фос-
фатазу.
Медикаментозное лечение эпилепсии
237
- общий белок плазмы с электрофорезом,
- кальций и калий (перед назначением карбамазепина, окскарбазепина),
натрий (перед ацетазоламидом),
- сахар крови натощак (перед фенитоином),
- триглицериды, холестерол
Поскольку лечение вальпроатами требует особой осторожности, по-
рядок лабораторных тестов при их назначении более подробно дан в опи-
сании препарата
4 3 2 5 2. Начало и поддерживающее лечение
Из-за того что практически все противосудорожные лекарства оказыва-
ют седативный эффект, начинать лечение следует с постепенного нара-
щивания доз, исходя из минимальной в расчете на вес тела Кроме того, очень
постепенное увеличение доз для некоторых препаратов является единствен-
ным способом избежать соматических побочных эффектов Первый прием сле-
дует делать на ночь, затем присоединяется дневная доза (если таковая необхо-
дима) и в конце утренняя Наращивать дозы также следует, начиная с вечерней
и кончая утренней Темп наращивания зависит от клиники заболевания, типа
препарата и оптимально составляет 1/2 разовой дозы каждые 3 дня
Окончательный выбор препаратов для постоянного поддерживающего
лечения и распределение суточных доз осуществляют из соображений в поряд-
ке важности 1) суточного распределения припадков, 2) периода полужизни пре-
парата в плазме крови, 3) субъективных пожеланий пациента, зависимых от его
образа жизни Памятуя, что основной задачей лечения является адапта-
ция больного к нормальной жизни, следует до минимума свести факто-
ры, свидетельствующие о его зависимости от болезни, что в свою оче-
редь является важным лечебным моментом Поэтому нс следует назначать
больным не оправданное разумно лечение - к примеру - «рассасывающие» пре-
параты, вводимые, как правило, парэнтерально Наш опыт показывает, что их
отмена всегда положительно влияет на эмоционально-психический статус и
качество жизни и никогда не ухудшает эффективность лечения припадков Эхо-
энцефалографические «признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома» яв-
ляются в большинстве случаев артефактом и не могут служить поводом к на-
значению «дегидратационного» лечения при отсутствии действительной кли-
ники ликворной гипертензии и т д
Желательно не только наименьшее количество наименований ле-
карств (не важно, какого рода), но и в минимальном числе приемов (опти-
мально 1 -2 в день) по минимально обременительной для больного схеме.
Основные противосудорожные препараты - карбамазепин и вальпроаты в на-
стоящее время выпускаются в пролонгированных формах, позволяющих огра-
ничиться одно- или двухразовым суточным приемом, то же касается одного из
наиболее распространенных препаратов - фенитоина. Дополнительным пре-
имуществом пролонгированных форм является стабильное удержание терапев-
Глава 4
238
тического уровня, без снижений концентраций в плазме ниже терапевтическо-
го и без пиков концентрации в ближайший после приема период, характерных
для обычных форм и являющихся причиной побочных патологических эффек-
тов лечения [9] Стабилизация уровня препарата в плазме крови зависит от
типа препарата и для большинства из них составляет пятикратную величину от
времени полу-жизни Терапевтическим уровнем называют концентрацию пре-
парата в плазме крови, достаточную для достижения требуемого лечебного
эффекта, но меньшую той, которая дает побочные клинические проявления
Хотя она зависит в большой степени от индивидуальных особенностей чув-
ствительности и метаболических процессов в организме больного, существуют
определенные фармакокинетические и фармакодинамические параметры для
каждого противоэпилептического препарата, определяющие ориентировочно
их терапевтический диапазон, которым следует руководствоваться при прове-
дении лечения Для оценки этих данных используют биохимическое определе-
ние уровня препарата в плазме крови больного. Основным показателем эф-
фективности лечения является клиника, и, если лечение идет успешно и не
сопровождается отрицательными побочными явлениями, нужды в биохи-
мических методах определения концентрации препарата нет.
Больной должен иметь телефон лечащего врача В начале лечения при
успешности подбора терапии показаны телефонные контакты через 2 не-
дели и месяц от начала лечения Через три месяца показано посещение вра-
ча В дальнейшем обязательны посещения врача раз в полгода с регистра-
цией ЭЭГ не реже 1 раза в год Указанные выше лабораторные исследова-
ния на переносимость препаратов, следует повторять 1 и 3 месяца от нача-
ла лечения и далее с интервалами 4-6 месяцев
4 3 2 5 21 Определение уровня препарата в плазме
Мониторинг уровня препарата в крови в последнее время широко
рекламируется, особенно в материалах конференций и съездов, поскольку
исследователи стремятся в наибольшей мере удовлетворить фирмы-заказ-
чиков исследований в плане научного сопровождения представляемых ре-
зультатов В публикациях же, отражающих многолетний опыт практичес-
кой лечебной работы, дается более взвешенная оценка необходимости и
возможности контролировать ход лечения этим методом [25, 82, 121, 222].
Потребность измерения уровня препарата в крови возникает в сле-
дующих обстоятел ьствах:
А. Неэффективность лечения.
Б. Изменения состояния пациента или порядка приема препаратов.
В. Появление симптомов интоксикации.
Г. Назначение или отмена препарата при политерапии или комби-
нированном (включая непротивоэпилептические препараты) лечении, если
известна возможность их фармакокинетического взаимодействия.
Медикаментозное лечение эпилепсии
239
4 3.2 5.2.1 1. Неэффективность лечения
Неэффективность лечения чаще всего обусловлена недостаточной
концентрацией препарата в плазме крови. Связано это с неправильным
приемом или в некоторых случаях с индивидуальными особенностями орга-
низма
До 50% больных не принимают прописанных врачом лекарств, при-
нимают их в заниженной дозе или принимают препараты, не назначенные
лечащим врачом [198]. Если есть подозрение на такие обстоятельства, сле-
дует провести исследование уровня препарата в амбулаторной обстанов-
ке, и если он окажется недопустимо низким или нулевым, повторно в усло-
виях стационара при аккуратном контроле приема под наблюдением мед-
сестры
Недостаточный уровень препарата может быть при исходно высо-
кой активности энзимов печени, а также по причине энзимной самоиндук-
ции (карбамазепин, фенобарбитал) препарат вызывает избыточное разру-
шение самого себя посредством активации энзимов
Исследование следует проводить в период, когда, по существующим
стандартам, уровень данного препарата в крови предположительно стаби-
лизировался Одиночную дневную пробу крови берут утром перед приемом
первой таблетки или (и) в случаях препаратов с коротким периодом полу-
жизни в момент максимума абсорбции карбамазепин и примидон - 2-3 часа
после приема, пролонгированные формы карбамазепина - 4-5 часов после
приема
4 3 2 5 2 1 2 Изменения состояния пациента или порядка приема
препаратов
Изменения уровня препаратов в крови могут возникать при беремен-
ности, быстром росте в пубертатный период, лихорадочных заболеваниях,
а также при болезнях печени, почек, диспротеинемии, приеме по другим
показаниям препаратов, вызывающих индукцию или подавление энзимов
печени и следовательно снижение уровня противоэпилептического препа-
рата ниже терапевтического или подъем до токсического уровня (см
4 3 2 5 2 2)
4 3 2 5 2 1 3 Пояснение симптомов интоксикации
В случаях интоксикации помимо стандартного измерения следует опре-
делить свободную, не связанную с белками плазмы порцию препарата Обыч-
но необходимо брать три и более проб крови в течение суток, чтобы оценить
флюктуации уровня, и идентифицировать пики концентрации, выходящие за пре-
делы терапевтической в токсическую область Многократные пробы иногда це-
лесообразны и в некоторых случаях неэффективности терапии, поскольку оценка
Глава 4
240
соотношений времени развития приступов и времени наименьших концентар-
ций препарата в крови может помочь скорректировать расписание приема ле-
карств [8, 68].
4 3 2 5 2 1.4 Характеристика противоэпилептических лекарств с точки
зрения измерений уровня в плазме
Следует сказать, что приводимые здесь числовые данные являются ус-
редненными ориентировочными, а в реальности следует исходить из нарабо-
танных стандартов для данной лаборатории Кроме того, в современных руко-
водствах верхние предельные концентрации обычно выше приведенных здесь
Мы даем умеренные верхние концентрации из соображений осторожности В
зависимости от стандартов конкретной лаборатории и личного опыта врача эти
рамки могут быть осмотрительно расширены или сужены под контролем кли-
ники и биохимических и общих показателей крови больного.
Фенитоин, терапевтический уровень 40-80 pmol/1 (10-20 pg/ml), представ-
ляет собой препарат, при использовании которого мониторинг уровня в плазме
оказывается очевидно полезным. Обусловено это относительно узким терапев-
тическим диапазоном, высокой частотой токсических эффектов, выраженными
чертами самоиндукции и чувствительности уровня к взаимодействию с други-
ми препаратами Для него также характерна существенная прямая связь меж-
ду уровнем и лечебным эффектом
Карбамазепин, терапевтический уровень 20-40 цшо1/1 (5-10 pg/ml), дает
очень существенные колебания уровня в плазме, особенно от взаимодействия с
другими препаратами Соотношения содержания в плазме с клиническими про-
явлениями осложняются участием антиэпилептически активного метаболита
карбамазепин-10,11-эпоксида. Уровни до 40-50 |umol/l обычно не дают симпто-
мов интоксикации. При их превышении появляются чаще всего глазные симп-
томы (неясное зрение и двоение). Иногда в качестве побочных эффектов кар-
бамазепина развивается водная интоксикация с нарастанием количества при-
падков, так что снижение доз препарата, по данным определения уровня в плаз-
ме, может улучшить состояние.
Этосуксимид, терапевтический уровень 350-850 цто1/1 (50-120 pg/ml), дает
очень хорошее соответствие уровня препарата в плазме принимаемой дозе при
учете возраста больного Определение уровня чаще преследует цель выявле-
ния несоблюдения режима приема лекарств, учитывая детский и юношеский
возраст больных и необременительный характер припадков (абсансы), недо-
статочно мотивирующих пациента к регулярному лечению
Вальпроат, терапевтический уровень 350-700 цшо1/1 (50-100 |ig/ml) Ши-
рокий терапевтический интервал и независимость эффекта от уровня делают
ценность его определения сомнительной, за исключением контроля токсичес-
ких доз при отмене индукторов энзимов печени или назначении препаратов, по-
давляющих энзимы печени, а также контроля аккуратности приема. Токсичес-
кие эффекты возникают при дозах выше 700 pmol/l.
Медикаментозное лечение эпилепсии
241
Фенобарбитал, терапевтический уровень - 45-170 pmol/l (10-40 mg/1)
Флюктуации уровня не связаны с эффектом, поэтому ценность мониторинга со-
мнительна. за исключением отслеживания аккуратности приема
Примидон - уровни неясны, поскольку активны два метаболита (фено-
барбитал и примидон) Флюктуации уровня не связаны с эффектом, поэтому
ценность измерения уровня сомнительна за исключением отслеживания акку-
ратности приема
Клоназепам, терапевтический уровень 130-640 nmol/1 (40-200 ng/ml) флюк-
туации уровня не связаны с эффектом, поэтому ценность измерений уровня со-
мнительна (то же в отношении клобазама}
Вигабатрин, чамотриджин и габапентин - флюктуации уровня не свя-
заны с эффектом, поэтому ценность измерений уровня сомнительна
4 3 2 5 2 2 Лекарственное взаимодействие
Выполнение «золотого правила» монотерапии возможно у 85-60% паци-
ентов За пределами успеха находится большое количество больных, резистен-
тных к монотерапии, где единственным выходом является использование ком-
бинации противосудорожных препаратов [44, 45] Эта группа пополняется за
счет пациентов, у которых развивается толерантность к длительно принимае-
мому препарату, что приводит к необходимости хотя бы на некоторое время
переходить на комбинацию противосудорожных лекарств С сожалением сле-
дует признать, что в нашей стране в популяции больных с длительно леченной
эпилепсией многие до сих пор получают первично назначенную политерапию,
страдая при этом от побочных явлений, недостаточной эффективности лечения,
и требующих выяснения причин неудовлетворительной терапии на пути понима-
ния конкретного типа взаимодействий принимаемых лекарств
Дополнительным мотивом к политерапии представляется появление пре-
паратов последнего поколения с запрограммированным на определенные типы
нейротрансмиттерных пост- и пресинаптических систем механизмом действия,
оптимальные комбинации которых могут быть логически обоснованы с точки
зрения фармакодинамики и нейрофизиологии [135]
Вне зависимости от этих общих соображений практический врач, сталки-
ваясь с резистентной к монотерапии формой, оказывается вынужден обстоя-
тельствами к применению комбинаций лекарств По данным больших много-
центровых исследований, больные эпилепсией в среднем на разных этапах ле-
чения получают 3.2 препарата одновременно [222] В наших наблюдениях сре-
ди пациентов, обращающихся по поводу неуспешности лечения, 58% изначаль-
но были на политерапии, максимальное количество принимаемых одновремен-
но по поводу припадков (безуспешно) препаратов составляло 7, из которых 5 -
противосудорожных
Все это делает актуальной задачу рациональной оценки взаимодействия
противоэпилептических препаратов между собой, а также с другими лекар-
ствами. возможно назначаемыми пациенту по другому поводу Без учета конк-
31-162
Глава 4
242
ретных фармакокинетических и фармакодинамических особенностей влияния
на организм и друг на друга лекарства вместо ожидаемого повышения терапев-
тической эффективности могут, помимо возрастающей вероятности и выра-
женности побочных эффектов, вызывать снижение эффективности лечения
Соответственно этому на III Европейском эпилептологическом конгрессе 1998
г политерапии и лекарственному взаимодействию был посвящен отдельный
симпозиум Здесь изложены практически необходимые сведения по взаимодей-
ствию наиболее широко применяемых противоэпилептических лекарств, по-
зволяющие врачу априорно оценить последствия той или иной комбинации
препаратов, определить вероятные тенденции изменения дозировок лекарств
при их комбинировании, избежать заведомо бесполезных, а иногда и опасных
комбинаций и скорректировать схемы лечения при неудаче политерапии При-
ведены также сведения по наиболее употребительным препаратам других фар-
макологических групп, с которыми нередко комбинируется противоэпилепти-
ческое лечение. Учитывая нереальность запоминания всех возможных комби-
наций взаимодействий, основные из них сведены в таблицы, а наиболее упот-
ребительные в «интерактограмму», которыми следует пользоваться для оценки
эффектов взаимодействия при планировании политерапии или анализе случа-
ев безрезультатного применения большого количества препаратов (табл 7 и 8.
рис 54)
4 3 2 5 2 21 Механизмы взаимодействия Фармакокинетика
Взаимодействия противосудорожных лекарств определяются их фарма-
кокинетикой и фармакодинамикой Фармакокинетикой называется перемеще-
ние и метаболизм препарата от момента введения в организм до его вывода,
разрушения или ассимиляции Фармакокинетика определяется абсорбцией пре-
парата, связыванием протеинами плазмы, метаболизмом печени, скоростью раз-
рушения и экскрецией Фармакодинамикой препарата называется его взаимо-
действие с нейрональным субстратом на уровне мембран нейронов и синапти-
ческих образований, обусловливающее его специфический лечебный эффект
или побочные действия
Наиболее изученным и клинически важным является взаимодействие на
фармакокинетическом уровне Противоэпилептический препарат после перо-
рального приема подвергается частичной дезактивации и выведению пищева-
рительным трактом Всосавшийся препарат частично связывается белками сы-
воротки крови, частично находится в свободном состоянии Именно эта сво-
бодная фракция, проходя через гематоэнцефалический барьер поступает к спе-
цифическим местам рецепторов препарата, оказывая лечебное действие Сле-
дует иметь в виду, что процентная часть свободной фракции не имеет самодов-
леющего влияния на эффективность препарата, поскольку действие его опре-
деляется не соотношениями фракций, а равновесной динамикой перехода из
связанной белками плазмы фракции в свободную
Медикаментозное лечение эпилепсии
243
Взаимодействия
повышающие концентрацию препарата в плазме
.................снижающие концентрацию препарата в плазме
_________________-S повышающие или снижающие концентрацию препарата в плазме
' в зависимости от взаимных концентрации
Рис. 54. «Интерактограмма» (схема множественных взаимодействий) наиболее употребитель-
ных (включая 5 «необходимых», по рекомендации ВОЗ) противоэпилептических препаратов
AZM - ацетазоламид (диакарб). CBZ - карбамазепин. ESM - этосуксимид, LTG - ламотрид-
жин. РВ - фенобарбитал. РНТ - фенитоин, VPA - вальпроат
Глава 4
244
Связанная белками сыворотки часть или освобождается, или подвергает-
ся дальнейшему метаболизму Освобождение может происходить под влиянием
вытеснения препарата каким-либо другим химическим соединением из мест
связывания, что влияет на концентарцию свободной активной фракции в сыво-
ротке Противосудорожный эффект препарата, а также его побочные действия
определяются концентарцией его в сыворотке крови Концентрация же про-
никшего в сыворотку и циркулирующего по кровеному руслу и спинно-мозго-
вой жидкости препарата или его противоэпилептически активных метаболитов
зависит от скорости экскреции почками, реадсорбции в желудочно-кишечном
тракте и от его разрушения энзимами печени [214] Основные эффекты взаи-
модействия препаратов зависят как раз от последнего фактора Противосудо-
рожные препараты разлагаются главным образом энзимами-монооксигеназами
группы цитохром Р450 По типу влияния на энзимы печени препараты дей-
ствуют в большей или меньшей степени как индукторы (повышающие уровень
продукции энзимов) или ингибиторы (снижающие уровень энзимов) Индук-
ция энзимов подразумевает их дополнительный белковый синтез в печени, что
занимает относительно большое время (дни) Дополнительные количества эн-
зима метаболизируют большее количество препарата и за более короткий срок,
что приводит к снижению концентрации препарата в сыворотке и соответственно
к снижению его фармакологической эффективности Торможение (ингибиция)
обычно обусловлено конкурентным по отношению к рецепторам специфичес-
ких энзимов влиянием двух препаратов Если один препарат занял специфи-
ческое рецепторное место, то, соответственно, снижается количество активно-
го энзима и возможность метаболизма конкурентного препарата, что влечет
рост его концентрации в сыворотке, повышение противосудорожного действия,
а при выходе за верхнюю границу терапевтической эффективности - побочные
токсические эффекты
Таким образом, индукторы энзимов печени ведут к снижению фар-
макологически активной концентрации противосудорожного препарата,
ингибиторы - к повышению В некоторых случаях роль индукторов или инги-
биторов энзимов выполняется фармакологически активными метаболитами
лекарств, такими как, например, карбамазепин-10,11-эпоксид Со своей сторо-
ны, эти активные метаболиты становятся объектами индукторного или инги-
биторного взаимодействия препаратов Присоединение другого препарата мо-
жет менять концентрации уже принимаемого препарата в 1.5-5 раз с соответ-
ству ющими клиническими эффектами Если присоединяемый препарат за счет
энзимной индукции резко снижает концентарацию уже принимаемого, возникает
кажущееся пародоксальным обострение заболевания Такие эффекты могут
наблюдаться, например, при комбинировании фенобарбитала с примидоном,
разлагающимся на два активных метаболита фенобарбитал и фенилметилма-
лонамид Такого рода неблагоприятными взаимодействиями могут объяснять-
ся частые случаи безуспешности весьма популярной у нас комбинации препа-
ратов фенобарбитала (глюферал, паглюферал и др ) с гексамидином [282]
Прием препарата, вызывающего ингибицию энзима, при близких к пре-
дельным концентрациях базового препарата вызовет превышение терапевта-
Медикаментозное лечение эпилепсии
245
ческого уровня и соответственно токсические эффекты Наиболее типичным
проявлением этого является развитие тяжелого седативного эффекта при
присоединении к фенобарбиталу вальпроата Вальпроевая кислота, блоки-
руя энзимы печени, метаболизирующие фенобарбитал, вызывает подъем его
концентарции и приводит к сонливости и заторможенности иногда вплоть до
коматозного состояния [214] Особенно опасно резкое нарастание уровня ла-
мотриджина под влиянием вальпроатов, приводящее без соответствующей
корректировки дозы к тяжелым токсическим нарушениям по типу десквамоз-
ного дерматита с вовлечением слизистых и внутренних органов вплоть до ле-
тального исхода|168]
Эффекты ингибиции и индукции могут иметь место и в отношении самого
препарата, их вызывающего В таких случаях при индукции это ведет к стаби-
лизации концентарции препарата за счет метаболизирования его избытка в сы-
воротке, что имеет место, например, в отношении карбамазепина и его актив-
ного метаболита Ингибиторы энзимов печени, такие как вальпроат, за счет
самоторможения собственного метаболизма могут давать непредсказуемые и
неожиданные пики концентрации, вызывающие токсические эффекты
Наконец, при взаимодействии препарата ингибитора с препаратом инду к-
тором могут возникать сложные циклические колебательные процессы с уста-
новлением некоторого равновесия или колебаний взаимных концентарций по слож-
ным периодическим законам Так. к примеру, вальпроевая кислота, активно свя-
зываясь с белками сыворотки, вытесняет связанный ими фенитоин в свобод-
ную фракцию Будучи дополнительно ингибитором ферментов печени, вальпро-
евая кислота приводит к временному росту’ концентарции фенитоина в сыворот-
ке Фенитоин, являясь индуктором ферментов печени, усиливает собственный
метаболизм, чем возвращает собственную концентрацию к исходному уровню
Однако, если концентрация фенитоина при этом близка к насыщению, то взаим-
ные сдвиги концентраций препаратов приводят к возрастанию концентрации фе-
нитоина до токсического уровня [207]
А) Фармакокинетическое взаимодействие противоэпилептических
лекарств
Таблица 7 показывает основные взаимодействия наиболее распростра-
ненных и некоторых новейших противоэпилептических препаратов, таблица 8 -
взаимодействия противоэпилептических препаратов с некоторыми наиболее
распространенными неэпилептическими
Анализ взаимодействия помогает в подборе оптимальных комбинаций
препаратов и их доз при неуспешности монотерапии. Наиболее обычной явля-
ется ситуация, когда при применении двух препаратов положительный эффект
не достигается Попытки эмпирически подобрать необходимую дозу нередко
оказываются неуспешными или даже ведут к ухудшению. В этих случаях следу-
Глава 4
246
ет провести измерение уровней препаратов в плазме крови. Нижеследующее
типичное наблюдение демонстрирует такой подход.
Больной Н., 34 года. Родился в асфиксии. До 25 лет развивался нормаль-
но, окончил физико-технический институт. В состоянии алкогольного опьянения
получил черепно-мозговую травму с ушибом мозга. Через 6 месяцев начались
комплексные парциальные припадки. Больной внезапно застывает, перестает
отвечать на вопросы, затем следует сложный психомоторный автоматизм: же-
вательные движения, снимает носки, переходит в другое помещение, частично
сохранен контакт, невпопад отвечает на вопросы. Приступ длится 3-5 мин. В
ЭЭГ - в правой височной области фокус S-волн и комплексов острая-волна-
медленная-волна до 100 мкВ амплитудой. Приступы повторялись с частотой 3
в месяц. Лечение комбинацией фенобарбитала и фенитоина неэффективно. После
консультации эпилептолога фенобарбитал постепенно заменен финлепсином, в
результате чего приступы стали существенно реже - 1 в 2-3 месяца.Больной
стал лечиться у экстрасенса, прекратил прием лекарств. Через 4 месяца при-
ступы возобновились с прежней частотой и в более тяжелой форме. Начато
лечение тегретолом по 600 мг/день. После перерыва в 2 месяца приступы во-
зобновились в более мягкой форме 1-2 в месяц, увеличение дозы до 800 мг/
день только на 2 месяца прекратило приступы. Доза доведена до 1000 мг/день,
однако, после небольшого перерыва приступы вновь стали повторяться с час-
тотой от 1 до 4 в месяц. Добавлен депакин в дозе 500 мг на ночь с временным
успехом, далее постепенно доза депакина была доведена до 1600 мг/день, при-
чем каждое добавление дозы приводило к временному улучшению с последую-
щим возвратом к прежней частоте припадков. Исследован уровень препаратов
в плазме крови. Уровень карбамазепина до утреннего приема 6,11 после 7,09
мг/л соответствовал хорошей терапевтической концентарции. Уровень вальп-
роата составлял до приема 45, находясь на нижней границе лабораторного эм-
пирического терапевтического уровня (40 мг/л), после 53,2 мг/л. Учитывая, что
больной принимает депакин хроно, и выраженный рост концентрации после при-
ема препарата, низкий его уровень в утренней пробе можно объяснить избы-
точным разрушением его энзимами печени вследствие индукторной активнос-
ти карбамазепина. Доза карбамазепина была снижена в течение недели с 1 г до
0,6 г в сутки, а депакина увеличена до 1800 мг/день. Повторное измерение валь-
проата дало цифры 80 мг/л до приема и 90 мг/л после, что соответствует хоро-
шему терапевтическому уровню и говорит о стабильности поддержания кон-
центрации в плазме, без существенной зависимости от приема очередной дозы.
Приступы прекратились. Попытка дальше уменьшить дозу карбамазепина, при-
вела к возобновлению припадков. Ремиссия в течение полугода на дуотерапии.
Медикаментозное лечение эпилепсии
247
Таблица 7
Фармакокинетическое взаимодействие противоэпилептических лекарств
AZM BZD CBZ ESM GBP LTG MSM OCBZ РВ РНТ PRM TGB ТРМ ST VPA VGB
AZM г Ф
BZD Ф 0 ФТ ФТ 0 ф
CBZ Т- 0 ф 0 0 0 ф ф ф 0 0 Т- ФТ т
ESM 0 ф ф ф 0 0 0
GBP 0 0 т 0 0 0 0 0 0
LTG 0 ф 0 0 ф ф Ф 0 0 ТТ 0
MSM 0 ф Ф
OCBZ 0 0 0
РВ Т- 0 ф 0 0 т 0 т 0 0 Т- ТТ- 0
РНТ Т- Т фт 0 0 Т- T- ФТ ФТ 0 ТТ- т ф
PRM Т- 0 ф 0 т ФТ т 0 оТ Т- ТТ- 0
IGB ф 0 0
I РМ ф 0 Ф ф ф 0 0
VPA т 0 и ф 0 T- ФФ ФФ ФФ 0 0 т 0
VGB 0 0 0 0 0 0 0 0
Примечания
1) В крайнем левом столбце - лекарства, на которые оказывают воздействие
лекарства, приведенные в верхней строке
2) Условные обозначения лекарств AZM - ацетазоламид (диакарб). BZD - бен-
юдиазепины (клобазам, клона юпам. диазепам, нитразепам), CBZ - карбамазепин (фин-
лепсин, тегретол, тимонил), ESM - этосуксимид (суксилеп), GBP - габапентин, LTG -
ламотриджин (ламиктал). MSM - месуксимид, OCBZ - окскарбазепин, РВ - фенобар-
битал (люминал), РНТ - фенитоин (дифенин, дилантин, эпанутин), PRM - примидон
(гексамидин). TGB - тиагабин, ТРМ - топирамат, ST - сультиам (осполот), VGB - вига-
батрин (сабрил), VPA - вальпроаты.
3) Условные обозначения изменений эффективных концентраций препаратов
или их фармакодинамически активных метаболитов в плазме Ф - снижение, ФФ - силь-
ное снижение, Т - увеличение, ТТ - сильное увеличение, ФТ - увеличение или сниже-
ние в зависимости от взаимных концентраций лекарств и их метаболитов, 0 - отсут-
ствие взаимодействия, ОТ - отсутствие взаимодействия или увеличение в зависимости
от соотношения концентраций, (Т-,ТТ-) - увеличение с повышенной опасностью не-
желательных побочных эффектов
Глава 4
248
Данное наблюдение поучительно в нескольких отношениях
1) неправильный выбор препаратов в самом начале, как по направленному дей-
ствию, так и по их взаимной фармакокинетике (см табл 7 и рис 54),
2) недостаточное взаимодействие больного с врачом и уход его к экстрасенсу.
3) трудности повторного лечения после срыва ремиссии в результате беспоря-
дочного и неправильного лечения,
4) важность точного подбора оптимальной комбинации препаратов и их доз с
учетом взаимодействия,
5) ценность исследования уровня препарата в плазме в динамике подбора оп-
тимальной дозы
Чрезвычайно важен учет взаимодействия препаратов в ситуации полипраг-
мазии, обусловленной кажущейся фармакорезистентностью течения эпилепсии
Приводим типичный, хотя и редкий по своей демонстративности пример
Больной 4,31 год, квалифицированный специалист по лечебной физкультуре
Материально обеспечивает семью, успешно скрывает болезнь от сослуживцев В
1973 г. перенес закрытую черепно-мозговую травму В 1975 г - первый генерализо-
ванный тонико-клонический припадок, начавшийся с крика, поворота головы вправо
с упусканием мочи. Тогда же появились «малые приступы» с кратковременной по-
терей сознания до нескольких в день, квалифицировавшиеся как абсансы Прини-
мал фенобарбитал до 150 мг в сутки. Большие приступы не повторялись, но «абсан-
сы» учащались, достигнув 10-15 в сутки к 1980 г В это время был добавлен ривот-
рил в дозе до 2,5 мг в сутки и припадки временно прекратились В связи с возобнов-
лением припадков дозы клоназепама доведены до 4,5 мг в сутки. С середины 80-х
годов возобновились общие судорожные припадки В ЭЭГ в это время и при
последующих исследованиях - диффузные эпилептиформные изменения с пре-
обладанием острых волн, спайков и комплексов спайк-волна в левой прецент-
рально-височной области Учитывая фокальный компонент в составе приступа,
больному добавлен финлепсин в дозе до 600 мг в сутки В связи с неуспешнос-
тью терапии (приступы повторялись с интервалами в 2-3 месяца) сначала уве-
личена доза фенобарбитала до 200 мг в сутки и затем дополнительно назначен
вальпроат натрия в дозе 1000 мг в сутки и наконец добавлен пуринол, как регу-
лятор метаболизма В этот период у больного развилось общее беспокойство,
нарушения сна ночью и сонливость днем. По поводу тревоги назначен диазе-
пам в дозе 5 мг на ночь
Обращение в клинику связано с неуспешностью терапии (большие при-
ступы участились до 2-3 раз в месяц) В клинической картине бросается в глаза
гиперэмоциональность, выраженная тревога, постоянное ожидание приступа,
страх неизлечимости в связи с непрерывным безуспешным наращиванием но-
менклатуры и доз препаратов Жалобы на сонливость днем и бессонницу но-
чью Для поддержания бодрствования больной пьет 4-5 чашек крепкого кофе в
течение дня Страх пропустить прием препаратов, усугубляющийся их обилием
и сложной сеткой приема, причем первая доза клоназепама, по рекомендации
врача, принимается в 6 часов утра, для чего больной пробуждается по будиль-
Медикаментозное лечение эпилепсии
249
нику около этого времени. В неврологическом статусе кроме оживления глубо-
ких рефлексов изменений нет. Данные МРТ - без особенностей. Итого, больной
к этому времени получал:
№ Препарат ранним утром утром днём на ночь
1 Фенобарбитал 50 мг 50 мг 100 мг
2 Вальпроат натрия 250 мг 250 мг 500 мг
3 Клоназепам 2 мг 2,5 мг
4 Карбамазепин 200 мг 200 мг 200 мг
5 Пуринол 300 мг
6 Диазепам 10 мг
7 Кофеин 4-5 чашек кофе в день
32-162
Глава 4
250
Случай представляет типичный, хотя и редкий по обилию препаратов,
пример полипрагмазии. Анализ схемы лечения и клинической картины
выявляет очевидные факторы неуспешное™ терапии.
1) Заведомо избыточное количество препаратов, наращивавшееся по прин-
ципу простого добавления В этом наборе очевидно, что карбамазепин и фено-
барбитал, являющиеся индукторами энзимов печени, активно способствуют
разрушению других препаратов и самих себя, в связи с чем из-за отсутствия
эффекта возникает мотивация врача к наращиванию доз и номенклатуры прини-
маемых лекарств
2) Комбинации препаратов на данный момент представляются случайны-
ми Очевидно, принимавшийся в начале фенобарбитал способствовал учаще-
нию «абсансов» Известно, что с течением времени картина приступов претер-
певает определенный метаморфоз и в данном случае можно полагать, что при-
нимаемый больным в достаточно высокой дозе клоназепам, бывший эффектив-
ным 12 лет назад в отношении «абсансов», может быть уже вполне бесполез-
ным, учитывая, кроме того, известное свойство этого препарата к развитию
толерантности к нему припадков Далее, комбинация вальпроата с фенобарби-
талом является одной из самых неудачных, поскольку фармакокинетический
эффект вальпроата приводит к возрастанию до токсических доз фенобарбита-
ла, а фармакодинамическое взаимодействие этих препаратов создает мощ-
ный седативный эффект, что приводит к дневной сонливости и необходимости
избыточного потребления больным кофе для сохранения работоспособности
По данным специальных исследований, принимаемое при этом количество ко-
феина является достаточным для инактивации противоэпилептического действия
препаратов [113] Дополнительный нежелательный седативный эффект создает
прием диазепама на ночь
3) Наконец, при явной неэффективности и видимой безнадежности лече-
ния обилие препаратов, смысл приема которых (пуринол) не всегда ясен боль-
ному, постоянное напряженное внимание к соблюдению схемы их приема, необ-
ходимость борьбы с их седативным эффектом создают ситуационно обуслов-
ленный тревожно-депрессиный фон настроения, что приводит к бессоннице и
само по себе служит эпилептогенным фактором Ситуация усугубляется на-
сильственными ранними пробуждениями из-за якобы необходимости раннего
приема первой дозы клоназепама
Суммируя, можно сделать выводы о том, что в данном случае причиной
неэффективности лечения и побочных явлений в виде эмоциональных расстройств
и нарушений сна и бодрствования являются следующие факторы
1) неудачная комбинация препаратов, когда 2 сильных индуктора энзимов
печени (карбамазепин и фенобарбитал) препятствуют достижению хорошей
терапевтической концентрации в крови вальпроата и каждого из них,
2) неоптимальный подбор препаратов по направленному противосудорож-
ному эффекту,
3) избыточное абсолютное количество частично бесполезных, а мо-
жет быть и вредных в данном случае препаратов и неудачная схема их при-
ема, нарушающая нормальный сон ночью, бодрствование днем и влияю-
щая тревожно-депрессивно на психику самим фактом якобы необходимос-
ти принимать столько лекарств, механизм действия которых больному в
части случаев не понятен
Медикаментозное лечение эпилепсии
251
4) нарушение режима сна и бодрствования, являющееся одним из глав-
ных поведенческих факторов снижения порога судорожной готовности
С больным проведена беседа, в которой ему (не без опасливого сопро-
тивления с его стороны) было разъяснено, что неуспешность лечения обуслов-
лена избыточностью лекарственных средств и нарушениями режима, связан-
ными с их приемом С больным согласована схема постепенного сокращения
числа и упорядочивания приема препаратов На возражение о возможности уча-
щения приступов ему разъяснено, что приступ сам по себе не представляет для
его здоровья и жизни дополнительной опасности, в то время как ранее лечив-
ший врач убедил его в том, что каждый приступ - это шаг к усугублению болез-
ни, что в существенной степени способствовало развитию у больного постоян-
ного тревожного ожидания припадка. В течение месяца были полностью отме-
нены диазепам и фенобарбитал, вальпроат и карбамазепин рекомендовано при-
нимать в пролонгированных формах, причем карбамазепин в двух дозах - утром
и вечером, вальпроат в одной дозе на ночь Рекомендовано отказаться от кофе,
запрещено подниматься по будильнику и вообще раньше 7 утра с общей про-
должительностью сна или хотя бы непрерывного нахождения в постели не ме-
нее 8 часов Учитывая психологическую зависимость от клоназепама, оказав-
шего в свое время «чудодейственное» влияние на «абсансы», отмена этого пре-
парата отложена. Приступы прекратились ЭЭГ улучшилась с уменьшением
общего количества эпилептиформных феноменов и исчезновением локальнос-
ти Существенно улучшилось самочувствие и настроение, исчезла сонливость,
повысилась трудоспособность (получил очередную квалификационную катего-
рию) Удобная схема приема (только утром и вечером) сняла постоянно пре-
следовавшее больного ощущение непрерывной зависимости от лекарств и тре-
вогу Характерно, что в данном случае хороший результат был достигнут на
относительно низких дозах противоэпилептических препаратов, только за счет
оптимизации и упорядочивания приема лекарств на основе априорного знания о
механизмах их фармакокинетического и фармакодинамического взаимодействия
без измерений уровней препаратов в плазме Касаясь последнего вопроса,
следует отметить, что правилом является подбор фармакотератш по кли-
ническому эффекту Если этот подход обеспечивает желаемый результат из-
мерения уровней препаратов не рекомендуется. Обусловлено это тем, что
измерение может вызвать у врача соблазн в зависимости от полученных цифр
увеличить или уменьшить дозу с тем, чтобы ввести ее в рекомендуемые лабо-
раторные рамки Учитывая очень существенные индивидуальные вариации
метаболизма и чувствительности к препаратам, такая корректировка, исходя
из стремления удовлетворить лабораторным «нормам», часто приводит в слу-
чае увеличения доз по поводу «низкого» уровня к токсическим эффектам, в
обратном случае - к срыву ремиссии и большим трудностям последующего
выправления ситуации
В подобных этому случаях может быть полезна «интрактограмма» (см
рис 54), в которой в наглядной форме приведены множественные взаимодей-
ствия главных из применяемых в настоящее время противоэпилептических препа-
Глава 4
252
ратов. Выделив из общей интерактограммы граф препаратов, которые прини-
мает больной, можно ориентировочно оценить конечный эффект их фармакоки-
нетических взаимодействий для конкретного случая, а исходя из этого при не-
достаточной успешности корректировки схемы лечения выбрать те препараты,
уровни которых в плазме целесообразно определить
Б) Фармакокинетическое взаимодействие противоэпилептических
лекарств с другими
Помимо фармакокинетического взаимодействия при противоэпилептичес-
кой дуо- и политерапии следует иметь в виду фармакокинетические взаимодей-
ствия противоэпилептических и непротивоэпилептических лекарств Нужда в
этом возникает, когда пациент с эпилепсией временно или постоянно вынужден
принимать лекарства по другим показаниям Влияния на противоэпилептичес-
кий препарат других лекарств в зависимости от их активирующего или подав-
ляющего активность энзимов печени действия, а также их конкурентного взаи-
модействия в отношении связывания белками плазмы с противоэпилептичес-
кими препаратами может вызывать снижение концентрации противоэпилепти-
ческого препарата в крови с возобновлением припадков или, напротив, - приво-
дить к нарастанию этой концентрации до появления токсических побочных эф-
фектов С другой стороны, некоторые противоэпилептические препараты вызы-
вают существенные изменения концентраций неэпилептических препаратов в
плазме, снижая их эффективность или. напротив, вызывая токсические побоч-
ные действия
Ниже приведены данные о клинически значимых фармакокинетических
взаимодействиях основных противоэпилептических и некоторых наиболее рас-
пространенных непротивоэпилептических групп препаратов [183, 206, 207] (таб-
лица 8)
а) Фенобарбитал
Фенобарбитал вызывает снижение в плазме уровней стероидов, анти-
биотиков и антимикотиков, антикоагулянтов, центральных анестетиков
и аналгетиков, вазодилатантов и антиаритмических препаратов Он так-
же может приводить к значительному снижению эффективности оральных кон-
трацептивов, что имеет большое клиническое значение, учитывая серьезность
вопросов планирования семьи у женщин с эпилепсией
Фенобарбитал, как и другие индукторы энзимов печени (карбамазепин,
фенитоин), дает опосредованное неблагоприятное взаимодействие с параце-
тамолом Гепатотоксичность последнего обусловлена образующимся из него
под влиянием энзимов печени высокотоксичным метаболитом, продукция кото-
рого резко возрастает под влиянием индуктора энзимов печени фенобарбитала,
что может приводить к некрозу печени [207].
Медикаментозное лечение эпилепсии
253
Таблица 8
Фармакокинетическое взаимодействие противоэпилептических и других
лекарств
CBZ ESM РВ (PRM) РНТ VPA
АЭП —> НАЭП НАЭП —> АЭП АЭП НАЭП НАЭП -> АЭП АЭП НАЭП НАЭП АЭП АЭП НАЭП НАЭП АЭП АЭП НАЭП НАЭП АЭП
AES ф 0 0 г Ф
AIFL Т 0 0 Т т
AN В ф П- 0 0 г Ф Т
ANC ф т 0 0 г г Ф t
ANLG г т 0 0 г Ф т т
ANM г 0 0 г Ф т
ART г 0 0 ф Ф т
BAL г 0 0 г Ф
CLA г 0 0 г
CRB г 0 0 г
СТС г г г 0 г Ф
EUFL г 0 0
FLA ф 0 0 ф г Ф ф
LMC 0 0 TT- т
PRD ф 0 0 г г Ф
PST г фт 0 0 г Ф т т
SLC т 0 0 ф ТТ-
SLF г т 0 0 г ТТ- Ф ФТ т
STR г г 0 г Ф ф
VDL 0 0 т
Примечания
1) АЭП->НАЭП - влияние антиэпилептического препарата на неантиэпилепти-
ческий,
НАЭП->АЭП - влияние неантиэпилептического препарата на антиэпилептический
2) Условные обозначения лекарств AES - центральные анестетики, AIFL - про-
тивовоспалительные, ANB - антибиотики, ANC - антикоагулянты, ANLG - аналгетики,
ANM - антимикотики, ART - антиаритмические, BAL - (З-адренолитики, CLA - хлорид
аммония, CRB -активированный уголь, СТС - оральные контрацептивы, EUFL - эуфил-
лин, FLA - фолиевая кислота, LMC - левомицетин, PRD - пиридоксин, PST - психотроп-
ные, SLC - салицилаты, SLF - сульфонамиды, STR - стероиды, VDL - вазодилатанты
Обобщающие обозначения раскрыты в тексте
3) Остальные условные обозначения как в таблице 8
Глава 4
254
Активированный уголь и хлорид аммония снижают концентрации
фенобарбитала в плазме, что может быть использовано в случаях передози-
ровки Активированный уголь аналогичным образом действует и в отношении
фенитоина и карбамазепина Концентрация фенобарбитала снижается так-
же при взаимодействии с дикумаролом, фолиевой кислотой и пиридокси-
ном
Сульфонамиды значительно увеличивают концентрацию фенобарби-
тала, что чревато токсическими эффектами Увеличение концентрации фено-
барбитала вызывают также антибиотики группы левомицетина и сиднокарб
Кстати, возможно именно этим фармакокинетическим эффектом можно объяс-
нить положительный результат добавления этого препарата при лечении эпи-
лепсии, отмечаемый некоторыми авторами
б) Фенитоин
Фенитоин снижает уровни стероидов, антибиотиков и антимикоти-
ков, антикоагулянтов, /Гадренолитиков, оральных контрацептивов, фо-
лиевой кислоты Именно со снижением фолиевой кислоты в существенной сте-
пени связывают тератогенные эффекты фенитоина
Уровень фенитоина в плазме снижается под влиянием дексаметазо-
на, фолиевой кислоты, рифампицина, салицилатов, толбутамида
Увеличение концентрации фенитоина в плазме происходит под влияни-
ем антибиотиков оксациллина и группы левомицетина, антимикотиков
флюконазола, миконазола, сульфонамидов, аналгетиков и противовоспа-
лительных парацетамола, фенилбутазона, пропоксифена, фенопрофена,
антиаритмических и вазодилататоров амиодарона, дигоксина, антикоа-
гулянтов тиклопидина и дикумарола, нейролептиков, анксиолитиков и
тимолептиков хлорпромазина, диазепама, мелипрамина
в) Вальпроаты
Вальпроаты увеличивают в плазме концентрацию амитриптилина, бен-
зодиазепинов, толбутамида
Снижение вальпроевой кислоты в плазме вызывают адриамицин, ан-
тимикотик кетоконазол, ацикловир, цитостатики цисплатин, доксорибу-
цин и метотрексат
Увеличение вальпроевой кислоты в плазме вызывают аналгетики и про-
тивовоспалительные (фенопрофен, ибупрофен, напроксен, толметин),
циметидин, литий, толбутамид Ацетилсалициловая кислота увеличи-
вает концентрацию вальпроата и его геморрагический потенциал В этом
отношении следует также помнить о возможности опасного потенци-
рования геморрагического действия антикоагулянтов при сочетании с
вал ьпроатами
Медикаментозное лечение эпилепсии
255
г) Карбамазепин
Будучи активным индуктором энзимов печени, карбамазепин снижает
концентрацию в плазме нейролептиков, анксиолитиков, тимолептиков, нар-
котиков, аналгетиков, иммунодепрессоров, антимикотиков, антикоагулян-
тов и др Снижение концентрации оральных контрацептивов чревато незап-
ланированной беременностью.
Снижение уровня карбамазепина вызывают некоторые нейролептики
(клозапин, локсапин), а также препараты группы эуфиллина (аминофиллин,
теофиллин) и близкие к нему по структурной формуле (дипрфиллин. компла-
мин, трентал) Эуфиллин. трентал и др помимо фармакокинетического сни-
жения уровня противосудорожных препаратов обладают фармакодинмичес-
ким эффектом снижения порога судорожной готовности, в связи с чем
противопоказано его применение при эпилептическом статусе и при острых на-
рушениях мозгового кровообращения, сопровождающихся нарушениями созна-
ния по типу статуса бессудорожных или парциальных припадков с ПЛЭР в ЭЭГ
Увеличение уровня карбамазепина вызывают сульфонамиды, салици-
латы, многие антибиотики (группы эритромицина, олеандомицина и др ),
антимикотик кетоканазол, психотропные препараты (диазепам, флюксе-
тин, галоперидол, имипрамин, валноктамид), аналгетики и противовос-
палительные (ибупрофен, напроксен, толметин), даназол Касаясь влия-
ния антибиотиков, следует отметить, что прием эритромицина может приво-
дить к более чем трехкратному увеличению концентрации карбамазепина и по-
явлению токсических нарушений в виде сомноленции, спутанности, атаксии, го-
ловокружения, тошноты и рвоты
д) Взаимодействия других противоэпилептических препаратов
Этосуксимид несущественно взаимодействует с другими препаратами
Под его влиянием может снижаться уровень стероидов и контрацеп-
тивов Клиническое значение имеет увеличение его концентрации под влияни-
ем противотуберкулезного препарата изониазида
Уровень бензодиазепинов снижается под влиянием салицилатов и
хлорметиазола (геминеврин)
Окскарбазепин, индуцируя цитохром Р450 изоэнзим, вызывает снижение
уровня контрацептивов и, возможно, других препаратов
По имеющимся данным, новейшие противоэпилептические препараты
вигабатрин, тиагабин, топирамат и габапентин не (или минимально) взаимодей-
ствуют с другими лекарствами
4 3 2 5 2 2 2 Фармакодинамика
Фармакодинамикой - называется взаимодействие препаратов, реа-
лизующееся через рецепторные системы мембран нейронов, нейротранс-
Глава 4
256
миттеры, нейромодуляторы или через специфические тормозные или воз-
будительные эффекты
Любопытно отметить ножницы между степенью изученности механиз-
мов фармакокинетики и фармакодинамики противоэпилептических средств и
мерой учета этих механизмов в реальной практике При сравнительно хорошей
изученности механизмов фармакокинетического взаимодействия и наличии
методов его точной количественной биохимической оценки, оно обычно игнори-
руется при лечении. С другой стороны, хотя механизмы действия и фармакоди-
намические эффекты взаимодействия противоэпилептических препаратов ис-
следованы крайне слабо, по существу вся клиническая практика политерапии
исходит из презумпции именно этого типа взаимодействия, зачастую при игно-
рировании хорошо изученного фармакокинетического Успешное фармакодина-
мическое взаимодействие выявлено в основном эмпирическим методом Дуо-
терапия оказывается эффективной у 10-15% больных, не дающих улучшения
при монотерапии Иногда благоприятной оказывается комбинация вальпроата
с этосуксимидом при некоторых типах резистентных к монотерапии абсансов.
карбамазепина с вальпроатом при парциальных припадках или клоназепама
(клобазама) с вальпроатом при миоклонических или генерализованных тони-
ко-клонических припадках [105, 207] Трудности использования фармакодина-
мических взаимодействий препаратов отчасти обусловлены их фармакокине-
тическими эффектами. Так, карбамазепин, активируя энзимы печени, фармако-
кинетически снижает уровень вальпроата в плазме крови, что влечет снижение
эффективности такой комбинации Препараты новейшего поколения, дающие
меньше эффектов фармакокинетического взаимодействия, могут быть исполь-
зованы с большей теоретической обоснованностью Так, предсказуемой пред-
ставляется комбинация вигабатрина, облегчающего тормозные постсинапти-
ческие взаимодействия с ламотриджином, пресинаптически блокирующим
выделение возбудительного нейротрансмиттера глютамата [207, 135] Очевид-
но. аналогичный тип фармакодинамических отношений можно усмотреть во вза-
имодействии вальпроата и ламотриджина, вальпроат вызывает увеличение
тормозного медиатора ГАМК, а ламотриджин одновременно тормозит выделе-
ние возбудительного нейротрансмиттера глютамата Кроме того, вальпроат
фармакокинетически вызывает увеличение концентрации ламотриджина в сы-
воротке крови в два и более раз, что, учитывая дороговизну последнего, явля-
ется также дополнительным положительным фактором, позволяя пропорцио-
нально снизить его дозы
Из новейших препаратов логически обоснованным и клинически под-
твержденным фармакодинамическим полезным взаимодействием облада-
ют ламотриджин и топирамат. Последний дополняет блокирующие влия-
ния ламотриджина в отношении выделения в синаптическую щель глюта-
мата потенциацией ГАМК, блокированием каинатных рецепторов глюта-
мата и зависимых от напряжения натриевых каналов мембраны. Взаимо-
действие вигабатрина и тиагабина основано на том, что первый увеличи-
вает количество ГАМК в мозге, тормозя ГАМК-трансаминазу, а второй
блокирует ее обратный захват из синаптической щели, взаимно потенци-
руя активирующие влияния на тормозные механизмы ГАМК [105]
Если полезное фармакодинамическое взаимодействие является ожидае-
мым, то следует иметь в виду возможность и нежелательных взаимодействий
Медикаментозное лечение эпилепсии
257
в виде потенцирования побочных эффектов (особенно седативных) Так фарма-
кодинамическое взаимодействие вальпроатов усиливает действие нейролепти-
ков, андидепрессантов, наркотиков и снотворных. Аналогичные побочные пси-
хические эффекты дает комбинация тиагабина и вальпроата.
Таким образом, современная политерапия является вынужденной мерой,
применяемой в тех случаях, когда монотерапия оказывается недостаточно эф-
фективной Ее применение должно исходить из известных на основании клини-
ческого опыта и специфических действительно изученных, а не предполагае-
мых, нейрофармакологических механизмов взаимодействия лекарств, позво-
ляющего априорно ожидать положительного эффекта Политерапия должна учи-
тывать (и в случае необходимости контролировать измерениями концентраций
препаратов в плазме) хорошо известное и количественно изученное фармакоки-
нетическое взаимодействие препаратов Во избежание трудно управляемых и
трудно предсказуемых эффектов сложного взаимодействия рекомендуется ог-
раничиваться дуотерапией и в исключительном случае комбинацией не более
трех противосудорожных препаратов При учете этих аспектов рациональная
политерапия позволяет не только более эффективно подавлять припадки, но и
достигать этого на более низких дозировках препаратов и соответственно при
меньших побочных эффектах и с лучшими результатами в отношении когнитив-
ных и психических функций [25]
4 3 2 5 2 3 Продолжительность лечения
В общем рецидивы после отмены успешной лекарственной терапии
возникают в 20-25% случаев у детей и в 30-40% у взрослых. Однако эти
средние цифры не следует огульно принимать в расчет при индивидуаль-
ном принятии решения Продолжительность лечения определяется формой
эпилепсии, возрастом больного и рядом индивидуальных особенностей
Наиболее вероятно выздоровление при идиопатических формах эпи-
лепсии при отсутствии психоневрологической интериктальной симптоматики
Так. к примеру, доброкачественная детская эпилепсия с центро-темпоральны-
ми спайками имеет риск рецидива около 2% Сравнимо низкий риск рецидива
дают генерализованные идиопатические эпилепсии детского и юношеского воз-
раста При этих формах эпилепсии с известным низким риском рецидива
вопрос об отмене лечения можно ставить после 2 лет ремиссии.
Очень высокий риск (до 85%) рецидива при юношеской эпилепсии про-
буждения с большими тонико-клоническими припадками. Столь же велика ве-
роятность рецидивов при симптоматических эпилепсиях с комплексными пар-
циальными припадками с генерализацией и без нее Предикторами высокого
риска рецидива являются также миоклонические припадки, тонико-клоничес-
кие припадки и припадки пробуждения ранним утром. При формах эпилепсии
с известным высоким риском рецидива вопрос об отмене лечения следует
ставить не ранее 5 лет ремиссии.
Условием отмены противоэпилептических лекарств является 1)срок
ремиссии, соответствующий форме эпилепсии, 2)отсутствие в ЭЭГ выра-
женной патологической активности, не обязательно эпилептиформной.
Отмена проводится методом постепенного снижения шагами по 1/8
суточной дозы на протяжении 6-12 месяцев При более доброкачественных
53-162
Глава 4
258
эпилепсиях выбирается темп ближе к 6 месяцам, при остальных - ближе к году
В течение этого периода больному периодически (раз в 2-3 месяца) проводятся
контрольные исследования ЭЭГ. Появление патологической активности, осо-
бенно эпилептиформной, является показанием для возвращения на предшеству-
ющий обследованию уровень доз и отставление попыток отмены по крайней
мере на год
При большинстве эпилепсий (за исключением доброкачественной идио-
патической роландической эпилепсии) нельзя отменять противоэпилептические
лекарства в пубертатный период
Обобщенный прогноз эпилепсии благоприятный В 70-80% случаев 20 лет
спустя после первого приступа имеет место не менее чем 5-летняя ремиссии, а
50% из этих лиц не принимают противоэпилептических лекарств [81].
4 3 2.5 2 4 Неподдающиеся лечению эпилепсии
«Неподдающимися лечению», трудноизлечимыми, «некурабильными»,
«резистентными», (intractable - англ ) эпилепсиями называются эпилептичес-
кие заболевания, при которых тяжесть и частота припадков, неврологические и
психиатрические сопутствующие симптомы или побочные действия лекарств
не поддаются удовлетворительной коррекции и не приемлемы для больного и
(или) его близких Каждое из перечисленных определений имеет свои оттенки
смысла, хотя они часто используются в одних и тех же ситуациях. В зависимо-
сти от конкретного социально-медицинского контекста степень неприемлемос-
ти эпилепсии может быть разной при одной и той же объективной неврологи-
ческой клинической картине, в связи с чем само понятие «не поддающейся ле-
чению» эпилепсии следует рассматривать скорее как определенную характе-
ристику ситуации больного, подлежащую той или иной коррекции Иногда непе-
реносимость ситуации может быть в определенной мере купирована изменени-
ем установки больного и его близких по отношению к заболеванию и состоянию
больного. Большое значение имеет работа по снятию стигматизирующего фак-
тора в диагнозе эпилепсии. С другой стороны, всегда следует иметь в виду, что,
если некоторые больные вполне мирятся с припадками, повторяющимися не-
сколько раз в месяц, для других, имеющих установку на более высокие соци-
альные и профессиональные достижения, ситуация может представляться не-
курабильной, и это является для врача поводом к серьезному рассмотрению
вопроса о радикальном изменении ее попыткой нейрохирургического лечения,
поскольку современные методы позволяют надеяться не только на полное пре-
кращение приступов, но и социальную адаптацию и трудовую реабилитацию,
включая высококвалифицированные профессии
Учитывая широкий диапазон переменных, определяющих понятие «не-
курабильности» эпилепсии, под него попадают весьма гетерогенные синдромы,
имеющие различный прогноз и требующие в каждом случае своего подхода
В табл 9 приведены основные патологические состояния, составляющие кон-
тингент некурабильных эпилепсий
Медикаментозное лечение эпилепсии
259
Таблица 9
Формы и причины не поддающихся лечению эпилепсий
1 .Тяжелые эпилепсии младенчества и детства
а) припадки новорожденных как проявление тяжелой органической энцефало-
патии (аномалии развития, пре- и перинатальные поражения, внемозговые
тяжелые поражения сердца, легких, печени, нарушения метаболизма);
б) ранняя эпилептическая энцефалопатия с паттерном «вспышка-подавле-
ние»,
в) ранняя миоклоническая энцефалопатия,
г) синдромы Уэста и Леннокса-Гасто;
д) Хроническая прогредиентная epilepsia partialis continua (синдром Ко
жевникова) детского возраста, в особенности прогрессирующая энцефа
лопатии Расмуссена;
е) синдром эпилептической афазии Ландау-Клеффнера
2 Резистентные к лекарственной терапии симптоматические эпилепсии
а) вследствие дезонтогенетических церебральных нарушений,
б) вследствие резидуально-органических нарушений с парциальными ком
плексными и вторично-генерализованными припадками;
в) при текущих неврологических поражениях (рассеянный склероз, панэн
цефалиты, прионовые заболевания и др )
3 Непереносимость противосудорожных лекарств, обусловленная невро-
логической или соматической патологией (гемато- и гепатопатии, поражения
почек, прогрессирующие церебральные заболевания)
4 Нерациональная полипрагмазия.
5 . Нарушения лечения, режима, социально-семейное неблагополучие
6 Неэпилептические припадки
Из приведенного списка видно, что в ряде случаев причины «неизлечимо-
сти» могут быть устранены или частично скомпенсированы Следует также
иметь в виду, что в развитии некурабильности эпилепсии существуют опреде-
ленные возрастные зависимости, причем один пик приходится на младенче-
ство - раннее детство, второй - на подростковый и ранний молодой возраст
Связано это с особенностями синаптической организации, характерной для каж-
дого возраста, в частности, преобладанием активности тех или иных тормоз-
ных и возбудительных синапсов и их фармакодоступностью Поэтому какой-
либо противосудорожный препарат, неэффективный в раннем возрасте, может
оказаться эффективным в более старшем Из этого следует основательная воз-
можность того, что заболевание изменит течение самим ходом возрастных из-
менений. Кроме того, когнитивные дефекты, обусловленные эпилепсией, зави-
сят от зрелости и степени сформированное™ тех или иных познавательных и
Глава 4
260
коммуникативных систем в мозге Так, к примеру, эпилептическая афазия Лан-
дау-Клеффнера, развившаяся после 4-5 лет (те по завершении критического
возраста формирования языка) при своевременном и правильном лечении име-
ет гораздо лучший прогноз в плане восстановления речи, чем тот же синдром в
более раннем возрасте
Одни и те же формы эпилепсии в зависимости от этиологии могут иметь
разный прогноз в отношении курабильности Синдром инфантильных спазмов,
связанный с нейрофиброматозом, успешно лечится противосудорожными пре-
паратами, в то время как обусловленный туберозным склерозом имеет плохой
прогноз[126]
Первостепенной задачей эпилептолога, сталкивающегося с неподдающей-
ся лечению эпилепсией, является тщательное повторное обследование больно-
го для уточнения диагноза и выявления возможных причин «некурабильности»
(рис 55) Основную часть «некурабильных эпилепсий» составляют резистент-
ные к лечению. В наиболее общем плане понятие «резистентности» следует
относить к конкретному препарату или конкретной стратегии лечения Из чего
следует принципиальная возможность выхода из этой ситуации, к сожалению,
не всегда реализуемая В этом плане резистентность можно подразделить на
относительную, условную и «абсолютную»
Относительная резистенстностъ связана с неудачным подбором пре-
паратов, нарушением режима лечения, неблагоприятными социально-психоло-
гическими факторами. Нередко такой больной, получив на определенном этапе
своей истории диагноз «резистентной» эпилепсии, начинает в поисках лечения
переходить от консультанта к консультанту и от врача к врачу, каждый из кото-
рых, учитывая неуспешность терапии на предыдущем этапе, предлагает пере-
ход на новую схему, как правило в форме добавления какого-либо, нередко ока-
зывающего негативный фармакокинетический или фармакодинамический эф-
фект препарата. Часто, в случае реально криптогенной эпилепсии, заболеванию
приписывается без достаточных к тому оснований резидуально-органическая
этиология и назначается дополнительная терапия, как бы для коррекции общих
неврологических нарушений, в форме ноотропила, глицина, фенибута, пантогама
и др. Фармакодинамика и фармакокинетика этих препаратов во взаимодей-
ствии с противоэпилептическими лекарствами не изучена, что делает их при-
менение без веских оснований рискованным В нашей работе отмена такой со-
путствующей терапии не вызывала никаких отрицательных эффектов. В этих
случаях повторное углубленное обследование больного для уточнения формы
эпилепсии по классификации МПЭЛ и выбор соответствующего рекомендаци-
ям препарата с точным подбором дозы в соответствии с весом тела и, если
необходимо, с определением уровня препарата в плазме крови позволяет пере-
вести случай в разряд вполне курабильных, что, как правило, приводит и к улуч-
шению интериктального нервно-психического статуса Следует отметить, что
чем длительней период «фармакорезистентности», обусловленной перечислен-
ными причинами, тем больше вероятность и степень реальной фармакорезис-
тентности, развивающейся на этой почве в связи с ятрогенными изменениями
чувствительности нейротрансмиттерных рецепторов к часто сменяемым и
случайно комбинируемым препаратам при неправильной и нерегулярной тера-
пии
«Условной»резистентностью определяется ситуация, принятая при ап-
робациях новейших препаратов Так характеризуются случаи, когда примене-
Рис. 55. Схема обследования и лечения при «некурабильной» эпилепсии
Медикаментозное лечение эпилепсии 261
50мкВ I________
lc
Глава 4
стресса возникло состоян'ие^рушегаого сознатая^Хз^виж^нносЛю и пезко3с°Р°ВЬЯ (“аМНе3 пРипадков отсутствует) после эмоционального
ями и несвязными звуками на болевые или массивные механические ииженнои реактивностью (реагирует автоматическими движени-
диагнозом «истерическая спячка» 1. ЭЭГ начало записи 2 3 4 - соответственноТг и ^чГ "олузакРь|ть'’ взгляд отсутствующий Поступил с
но-синхронные комплексы спайк-волна 3 Гц. характерные для простого абсанса ’ УСТЯ Регулярнь,е генерализованные билатераль-
Медикаментозное лечение эпилепсии
2 63
ние двух основных препаратов первого выбора для данной формы эпилепсии в
моно- или в дуотерапии не оказывает заметного влияния на частоту и тяжесть
припадков. Условной «объективной» границей некурабильности чаще всего при-
нимают 4 и более существенно обременительных для больного припадка в ме-
сяц.
«Абсолютная» резистентность соответствует ситуации, когда любые
комбинации препаратов, включая новейшие, в дозировках, обеспечивающих
максимальную терапевтическую концентарцию в плазме (оцененную биохими-
ческим методом) оказываются неэффективными. Следует иметь в виду, что
«абсолютность» носит также ситуационный характер и, например, у ребенка в
процессе созревания мозга эпилепсия может перейти в курабильную форму.
Первым этапом работы с больным является повторное клинико-электро-
энцефалографическое исследование. Не менее 20% больных, проходящих сис-
тематическое противоэпилептическое лечение, страдают на самом деле неэпи-
лептическими припадками. Особенно велика вероятность неправильного диаг-
ноза при резистентных к противоэпилептическому лечению припадках. Больно-
го необходимо тщательно обследовать клинически с подробным анамнезом,
особенно включая данные, полученные от близких, наблюдавших припадки.
Важнейшее значение имеет оценка клинико-электроэнцефалографических дан-
ных по экспертной системе «Эпидавр» (см. главу 3). Если диагноз остается
сомнительным, необходимо провести видео-ЭЭГ-мониторинг или запись при-
падка с его клиническим наблюдением. При неэпилептическом характере при-
падков больной подвергается дообследованию на уточнение типа приступов (со-
матические, психогеннные, неврогенные) и соответствующему лечению
(см. главу 8).
При подтверждении эпилептического характера приступов проводится
дополнительное исследование МРТ для уточнения морфологического субстра-
та болезни и исключение прогрессирующего мозгового заболевания (неоплаз-
ма, энцефалит и др.). Повторно исследуется возможность генетического, мета-
болического, аутоиммунного заболевания и при его выявлении соответственно
корректируется прогноз и делается попытка его патогенетического лечения
(см. рис. 55). Это относится, главным образом, к заболеваниям младенческого
и детского возраста. Следует отметить, что в большинстве рецессивно насле-
дуемых метаболических и дисгенетических заболеваний патогенетическое ле-
чение отсутствует, о чем следует достаточно определенно уведомить родите-
лей больного. Эта правдивая констатация избавит их от непродуктивных поис-
ков несуществующего лечения, часто сопряженного со значительными расхо-
дами. Тем не менее, эти больные остаются в группе симптоматических фарма-
корезистентных эпилепсий и требуют подбора соответствующей симптомати-
ческой противоэпилептической терапии.
В тех случаях, когда речь идет о не поддающейся лечению эпилепсии на
фоне резидуальных мозговых нарушений, уточняется форма эпилепсии и по-
Глава 4
264
вторно анализируется соответствие лечения форме эпилепсии и припадков При
полипрагмазии следует проанализировать конкретные взаимодействия препа-
ратов в плане фармакокинентики и фармакодинамики и попытаться отрегулиро-
вать схему лечения, рационально минимизируя число препаратов исходя из
определения их уровня в плазме крови (см разделы 432521 и43252 2)
Исследование уровня препаратов в плазме показано всем больным с резистен-
тной эпилепсией, поскольку не менее 50% больных не соблюдают режим при-
ема, прописанный врачом [198], что может быть проконтролировано указанным
методом. Упорядочивание схемы лечения, порядка приема препаратов, режи-
ма жизни и занятий больного в большом числе случаев дает -нужный эффект
При неэффективности «основных» современных противоэпилептических
препаратов в соответствии с формой эпилепсии производят перебор препаратов
второго, третьего и дальнейшего выбора и их комбинаций вплоть до солей бро-
ма В значительном числе случаев решающую роль в лечении резистентных
форм играет добавление новейших противоэпилептических препаратов. Следу-
ет, однако, иметь в виду, что ни один из них не является универсальной панацеей
и каждый из них оказывается эффективным в ограниченном числе случаев, что
выясняется опытным путем.
Больной Б , 14 лет, поступил в клинику по поводу резистентных к любым
препаратам припадков с потерей сознания, тоническими и клоническими судо-
рогами, упусканием мочи, возникающих до 30 раз в сутки обычно в вечерние
часы и ночью, а также при принудительном пробуждении. Клинически припадки
протекают в виде двух вариантов 1) в бодрствовании в виде утраты сознания с
неосознаваемым автоматическим поведением, иногда с упусканием мочи, по-
воротом глаз и головы влево; 2) во сне - припадок начинается с тонического
поворота головы влево с одновременным тоническим вытягиванием, иногда с
несколькими клоническими подергиваниями в руках, с упусканием мочи, с пос-
ледующим коматозным состоянием Приступы длятся от нескольких сек до
нескольких десятков сек В анамнезе - родился в асфиксии, в возрасте 6 лет
упал с высоты 2 м на асфальт головой Вскоре появились описанные выше при-
падки С того же времени изменился характер, стал раздражителен, груб, гипе-
рэмоционален, агрессивен, ухудшилась успеваемость На протяжение всей бо-
лезни - постоянная смена препаратов всегда в виде политерапии (бензонал, фин-
лепсин, конвулекс, депакин, дифенин, суксилеп, диакарб), как правило, в недо-
статочных дозировках каждого из препаратов. Помимо этого препараты всегда
комбинируются с ноотропами, фенибутом, глицином и др На протяжение пос-
ледних лет - постоянная житейская неустроенность (разделенная семья) Пе-
реезды с места на место от матери к отцу (женат вторым браком с маленьким
ребенком и трудностями контакта больного с мачехой). Мать третировала и
физически наказывала больного за плохую успеваемость, фактически выгнала
его, и он вынужден переехать из Владивостока к отцу на Кипр При многократ-
ных консультациях заболевание расценивается как резистентная к противоэпилеп-
Медикаментозное лечение эпилепсии
2 65
тическому лечению форма. В момент обследования при весе 50 кг получает
бензонал 0,05 и финлепсин 0,2 утром и вечером.
При осмотре - замкнут, эгоцентричен, ограничен вербальный контакт, иног-
да упрям, загружен, сонлив, отставание в интеллектуальном развитии по типу
педагогической запущенности, груб, непослушен, уверен в невозможности из-
лечения. В неврологическом статусе - повышение глубоких рефлексов, положи-
тельный симптом Хвостека, сглаженность левой носогубной складки.
В межприступной ЭЭГ - диффузные изменения в виде 0- и 5-активности,
на фоне которой регулярно возникают билатерально-синхронные вспышки пре-
имущественно в лобно-передне-височных отведениях с амплитудным преобла-
данием справа медленных волн 3-4 Гц амплитудой до 150-200 мкВ, комбиниру-
ющихся иногда с острыми волнами, при гипервентиляции количество и ампли-
туда медленных волн увеличивается, появляются билатерально-синхронные
ритмические серии 0-волн 6 Гц с одновременным нарушением сознания напо-
минающим сон, но без соответствующей картины ЭЭГ, что позволяет тракто-
вать указанные типы активности в ЭЭГ как эпилептический разряд, характер-
ный для медиобазальных височных эпилептогенных фокусов.
При мониторинге ночного сна практически постоянно в правой медио-
базальной нижне-лобной-передне-височной области выявляется фокус высоко-
амплитудных (до 200-250 мкВ) комплексов острая-волна-медленная-волна, иног-
да комбинирующихся с аналогичными зеркальными разрядами меньшей амп-
литуды. В третьей стадии сна зарегистрирован паттерн большого тонико-кло-
нического припадка, начавшегося с преобладания быстрой острой ритмичной
активности в правых передних отделах мозга с последующей двусторонней ге-
нерализацией, сопровождавшийся описанным выше клиническим приступом с
адверсией.
ЭЭГ грубо изменена по эпилептическому типу с указанием на наличие
грубого эпилептогенного фокуса в передних лобно-передне-височных медио-
базальных отделах справа с вторичной генерализацией с большими вторично-
генерализованными тонико-клоническими припадками, с приуроченностью вы-
сокой эпилептической готовности к ночи.
На КТ патологии не выявляется.
На МРТ - признаки атрофии правой височной доли в медиобазальных
отделах, киста и атрофия в медиобазальных отделах левой височной доли.
Заключение. Резидуально-органический синдром перинатального генеза
с поражением медиобазальных отделов височных долей с двух сторон. Симп-
томатическая височно-долевая эпилепсия с комплексными парциальными при-
падками и с парциальными моторными припадками с вторичной генерализаци-
ей. Форма с частыми припадками, резистентная к препаратам первого и второ-
го выбора, что обусловлено выраженными деструктивно-органическими цереб-
ральными изменениями, нерегулярным и неправильным предшествующим ле-
чением.
34-162
Глава 4
266
В стационаре скорректирован комплекс и порядок приема противосудо-
рожных лекарств под контролем уровня препаратов в плазме На дозе 1,5 г
Depakine chrono и 600 mg Tegretol Сг в сутки количество приступов уменьши-
лось с 30 в сутки до 2 облегченных коротких в неделю Учитывая невозмож-
ность в связи с отъездом длительного контроля состояния больного, добавлено
50 мг ламиктала в сутки Припадки полностью прекратились, улучшилось об-
щее состояние, уменьшилась сонливость, исчезла аутичность, наблюдавшиеся
на фоне приема бензонала и финлепсина
Рекомендовано упорядочивание быта с обеспечением домашнего ду-
шевного комфорта, формированием семейных отношений, исключающих
насильственные методы воспитания и с другой стороны излишнюю опеку
Рекомендован регулярный ночной сон, противопоказаны принудительные
пробуждения, рекомендовано домашнее обучение общеобразовательным
предметам и профессионально ориентированное в соответствии с личны-
ми склонностями Противопоказаны препараты типа церебролизина и
ноотропила В течение последующих 8 месяцев приступов нет, больной
активно учится, занимается под контролем тренера водными видами спорта,
значительно улучшилась социальная адаптация
В данном наблюдении факторы резистентности были связаны
1) со значительным макроструктурным перинатальным поражением ме-
диобазальных лобно-височных отделов мозга и с мультифокальностью эпилеп-
тических изменений (по данным ЭЭГ),
2) неверным определением формы эпилепсии как первично-генерализо-
ванной из-за отсутствия изменений на рентгеновской КТ, отсутствия локально-
сти в дневной ЭЭГ, недооценки клинической картины припадка и неврологичес-
кого статуса,
3) нерациональной политерапией неоптимально подобранными препарата-
ми и дозами;
4) непрерывными сменами режима терапии вследствие смены врачей,
5) психотравмирующей семейной и социальной обстановкой
Относительно большие дозы препаратов и введение новейшего препарата
в схему лечения очевидно потребовались вследствие истиной резистентности,
развившейся в результате многолетних нерациональных беспорядочных поли-
фармакотерапевтических проб и ошибок
При лекарственной непереносимости следует попробовать другую ком-
мерческую форму препарата При применении ламиктала, да и других противо-
судорожных препаратов условием избежания некурабильности из-за побочных
явлений служит очень постепенное (по’/4 -’/?разового приема в 3 дня) наращи-
вание доз В других случаях применение десенсибилизирующей и противоал-
лергической терапии может оказаться полезным Обычно побочные явления,
чаще в виде кожных высыпаний, оказываются временными и исчезают 2-3 не-
дели спустя от начала лечения, особенно при плавном наращивании доз
Медикаментозное лечение эпилепсии
267
Иногда при неэффективности всех перепробованных препаратов целесо-
образно постепенно отменить все противосудорожные средства, что нередко
дает парадоксальный положительный эффект [101]. Объясняется это тем, что
не поддающиеся лечению припадки побуждают врача наращивать дозы и коли-
чества применяемых средств, что увеличивает тревогу больного, психологи-
ческую зависимость от лекарств (необходимость следить за расписанием при-
ема, страх вызвать ухудшение при пропуске, нарушения режима сна из-за слож-
ной схемы лечения) Весь этот комплекс факторов ведет к усугублению эпи-
лептических процессов в мозге и способствует учащению приступов. В этих
случаях отмена фармакологического лечения по механизму психологической
десенситизации влечет улучшение состояния Полезность такой попытки опре-
деляется еще и тем, что на чистом фоне начало повторного цикла подбора пре-
паратов может оказаться более простым и эффективным Следует только по-
мнить о возможности возникновения эпилептического статуса при отмене про-
тивосудорожной терапии, поэтому такие попытки допустимо осуществлять только
после взвешивания всего комплекса клинической картины и в условиях стацио-
нара.
Около 30% не поддающихся терапии эпилепсий оказываются резистент-
ными к любым лекарствам В этих случаях единственной возможностью и це-
лью врача оказывается ограничение «минимальной противоэпилептической те-
рапией» избавление больного от больших тонико-клонических припадков при
сохранении более мягких форм или предотвращение перехода заболевания в
статусную форму
Как уже указывалось в начале главы, понятие некурабильности является
частично субъективным, поскольку' включает компенент оценки своего состоя-
ния больным В этом плане семейная, социальная, психотерапия может оказать
определеную помощь Медицинский психолог может обеспечить смену уста-
новки больного и его близких по отношению к заболеванию, изменить его соци-
альную ориентацию и рационально скорректировать уровень притязаний, пере-
ведя ситуацию в разряд «переносимой» Это, в свою очередь, через механизм
изменения уровня функциональной активности мозга может способствовать
уменьшению числа и тяжести припадков В некоторых случаях могут оказать-
ся эффективными методы нелекарственной терапии, включая, аутогенную тре-
нировку, методы биологической обратной связи и др (см главу 7)
Наконец, в случаях когда консервативные методы оказываются неэффек-
тивными, а форма заболевания отвечает определенным показаниям, применя-
ется хирургическое лечение (см главу 6)
4 3 2 5 2 5 Неотложная помощь при эпилепсии
За исключением работающих в нейрореаниматологии или специализиро-
ванных отделениях противоэпилептических стационаров, большинство врачей
Глава 4
268
достаточно редко сталкиваются с необходимостью оказывать помощь больно-
му непосредственно во время припадка Даже врач скорой помощи, как прави-
ло, прибывает к больному по окончании двигательной стадии припадка Однако
при относительной редкости припадков и статусов в практике врача, они предъяв-
ляют к нему наибольшие требования,- как по драматичности события для боль-
ного и его близких, которые нередко связывают припадок (особенно первый) со
страхом немедленной смерти, так и реальной витальной опасности в случаях
статуса В связи с этим уверенное знание тактики поведения в этих ситуациях
необходимо не только эпилептологу, но и любому врачу, и даже рядовому обы-
вателю
4 3 2 5 2 5 1 Припадки
Поскольку припадки происходят как правило в отсутствие врача, следует
о необходимых мерах проинструктировать обычно окружающих больного лиц
Они должны знать, что приступ сам по себе не опасен в отношении жизни или
долгосрочных перспектив здоровья Поэтому следует соблюдать спокойствие,
выполнять простые, но необходимые действия и внимательно наблюдать за хо-
дом припадка, замечая желательно по часам его длительность и особенности
различных его фаз В случае неясности характера припадка, если в семье име-
ется видеокамера, можно попросить его заснять Помимо полезной информа-
ции для врача, такое осмысленное отношение к приступу способствует сохра-
нению душевного равновесия близких больного, что является немаловажным
фактором успешности лечения
Большой тонико-клонический генерализованный припадок не требует спе-
циальных медицинских мер Следует расстегнуть и распустить стесняющую
одежду, удалить больного от потенциально повреждающих предметов, при воз-
можности положить его на бок, а голову на мягкое Не следует стараться
раскрыть рот или что-либо помещать в рот больного В случае смещения
съемного зубного протеза, его следует извлечь По завершении приступа убе-
диться в отсутствии повреждений и удобно уложить больного, обеспечив дос-
туп свежего воздуха. По возвращении сознания объяснить ему случившееся,
успокоить
Вызов скорой помощи необходим в случае серьезных повреждений,
необычной продолжительности (>7-10 мин) припадка, затянувшемся бес-
сознательном состоянии, повторении припадка.
Каких-либо лекарств во время приступа обычно не требуется Однако
общей практикой является введение (обычно внутримышечное) диазепама или
клоназепама после припадка, поскольку врач, как правило, поспевает к этой фазе
события Мера эта более рассчитана на окружающих как свидетельствующая
о принятии лечебных мер.
Медикаментозное лечение эпилепсии
269
Введение противосудорожного препарата быстрого действия имеет ле-
чебный смысл при наличии у больного постприпадочного психотического пове-
дения по типу сумеречного состояния или затяжного психомоторного автома-
тизма и возбуждения, опасного для него и окружающих Следует, однако, иметь
в виду, что при внутримышечном введении диазепама или клоназепама эффек-
тивная концентрация в крови достигается через 30-40 мин или не достигается
вовсе Поэтому в таких случаях предпочтительно внутривенное или интрарек-
тальное введение препарата, что, однако, часто невозможно сделать из-за не-
управляемости поведения больного Поэтому оптимальным является введе-
ние мидазолама в дозе 5 мг детям и 10 мг взрослым в виде раствора внут-
римышечно или сублингвально. Он быстро всасывается и приводит к
прекращению припадка в течение 3-8 мин. Такое введение целесообразно и
при продолжающемся более 5 мин припадке и при приступе, связанном с произ-
вольной отменой лекарств или обусловленным приемом алкоголя как профилак-
тика возможного развития статуса [238]
4 3 2 5 2 5 2 Серийные припадки
Серийными припадками называются припадки, следующие с корот-
кими интервалами (минуты и десятки минут, часы), во время которых к
больному возвращается сознание В этих случаях прежде всего следует вы-
яснить причину появления серии Наиболее часто - это нарушение дозировки и
регулярности приема лекарств, так что наиболее разумным является восста-
новление и стабилизация дозировки, обеспечивающей необходимый терапевти-
ческий уровень препарата в крови
Серийные припадки характерны для катамениальной и лобной эпилепсии,
для ранних детских эпилептических энцефалопатий Если известна кластерная
характеристика припадков, то после первого припадка, возникшего на фоне ре-
миссии, следует дополнительно к базовой противоэпилептической терапии сра-
зу начать лечение клобазамом в дозе 10-20 мг/день или клоназепамом в дозе
0,15 мг/кг/день в течение времени, характерного для продолжительности серии
у данного больного, после чего отменить, плавно снижая дозу При приурочен-
ности серий к определенным дням (катамениальная эпилепсия) дополнитель-
ный препарат дается только в соответствующие дни При катамениальной эпи-
лепсии можно применять в эти дни ацетазоламид в дозе 250-500 мг/день
Припадки, следующие с короткими, особенно с тенденцией к укорочению
интервалами, являются угрозой статуса и требуют мер, соответствующих на-
чальному периоду лечения последнего, как это изложено ниже
Глава 4
270
4 3 2 5 2.5 3 Эпилептический, статус
В широком плане эпилептическим статусом определяют длительные (иног-
да многолетние) патологические состояния измененного поведения, сознания,
коммуникативных, моторных функций больного, непосредственно обусловлен-
ные постоянными эпилептическими разрядами нейронов в головном мозге, до-
кументируемыми электроэнцефалографическими методами Экспертами МПЭЛ
проводится работа по созданию соответствующей классификации В табл 10
дана сводка разнообразных состояний, относимых к этой категории Ряд из
этих состояний граничит с психотическими, поведенческими, социальными эпи-
лептическими нарушениями
Таблица 10
Длительные эпилептические состояния, определяемые как эпилептичес-
кий статус
Новорожденность
Статус новорожденных
Младенчество и детство
Статус эпилептических энцефалопатий
Синдром Уэста
Фебрильный эпилептический статус
Статус миоклонических синдромов и эпилепсий
Статус энцефалита Расмуссена
Статус при парциальной доброкачественной роландической эпилепсии
Электроэнцефалографический статус с непрерывными комплексами спайк-волна
в медленноволновом сне
Эпилептическая афазия (Ландау-Клеффнера)
Эпилептический мутизм
Детство и взрослый возраст
Статус тонико-клонических припадков
Статус абсансов
Статус парциальных и парциальных комплексных припадков с моторными симп-
томами
Статус парциальных и парциальных комплексных припадков с моторными симп-
томами при нарушениях мозгового кровообращения с ПЛЭР.
Статус парциальных и парциальных комплексных припадков с психическим сим-
птомами и автоматизмами
Кожевниковская эпилепсия
Несудорожный простой парциальный статус
Миоклонический статус в коме
Миоклонический статус при инфекционных и прионовых энцефалопатиях (болезнь Крей-
цфельда-Якоба, подострый склерозирующий панэнцефалит)
Миоклонический статус при токсических и постаноксических синдромах
Медикаментозное лечение эпилепсии
211
В более узком рабочем плане эпилептическим статусом определя-
ют припадок длящийся более 30 мин или повторные припадки, между
которыми больной не возвращается в сознание. В детском возрасте статус
может возникать как манифестация идиопатической или симптоматической (на
резидуально-органической основе) эпилепсии, вследствие лихорадки (фебриль-
ный эпилептический статус), острых и прогрессирующих воспалительных, ток-
сических и нейродегенеративных энцефалопатий При хронической эпилепсии
основной причиной статусов является несанкционированная отмена
противоэпилептических лекарств.
У взрослых причиной статуса чаще всего является несанкционированная
отмена противоэпилептических лекарств и алкоголь В.части случаев причину
установить не удается, в определенном проценте статус является проявлением
опухоли мозга и других энцефалопатий
1 Статус больших тонико-клонических припадков
Наиболее частая и опасная форма статуса - большие генерализованные
тонико-клонические припадки В основе их лежат непрекращающиеся генера-
лизованные эпилептические разряды нейронов в мозге, приводящие к истоще-
нию жизненных ресурсов и необратимому повреждению нервных клеток, что
является непосредственной причиной тяжелых неврологических последствий
статуса и смерти
Начальная стадия статуса (30-60 мин) характеризуется резким возрас-
танием мозгового метаболизма и кровотока, что сопровождается накоплением
в циркулирх ющей крови и в мозге молочной кислоты с развитием ацидоза В
начале, как следствие эндокринной дисфункции, возникает гипрегликемия, гипе-
радраналин- и гипренорадреналинемия, нарастает частота сердечных сокра-
щений и артериальное давление, поднимается температура, увеличивается брон-
хиальная и слюнная секреция, возникает рвота. Этот энергетический взрыв при
не купирующемся в течение часа статусе быстро приводит к срыву компенса-
торных механизмов и гомеостаза мозга, нарушается мозговой кровоток, пада-
ет артериальное давление, нарушается работа сердца и в результате кардио-
респираторных нарушений возникает общая и церебральная ишемия, возраста-
ет внутричерепное ликворное давление и в дальнейшем развивается отек моз-
га В качестве общих факторов дизрегуляции, ведущих к тяжелым неврологи-
ческим и летальным последствиям, присоединяются гипогликемия, тканевая
гипоксия, отек легких, почечная недостаточность с тубулярным некрозом, ге-
патопатия и диссеменированное внутрисосудистое свертывание крови Нару-
шения двигательных, когнитивных и витальных функций являются прямым след-
ствием аноксически-метаболического повреждения мозга [44, 46, 49, 82, 121]
Поэтому при не купирующемся статусе перевод пациента на управляемое ды-
хание под релаксацией при продолжении электроэнцефалографических разря-
дов в мозге не предотвращает тяжелых или даже фатальных последствий. В
связи с этим первичной и главной задачей лечения является прекращение
эпилептических мозговых разрядов как можно раньше
Глава 4
2 72
В любом случае первые меры совпадают с тактикой при большом судо-
рожном припадке: расстегнуть и распустить стесняющую одежду, удалить боль-
ного от потенциально повреждающих предметов, положить его на бок, а голову
на мягкое, извлечь изо рта съемные зубные протезы.
При начале лечения желательно исходить хотя бы из предваритель-
ного представления о причине развития статуса. Поскольку наиболее час-
той причиной является несоблюдение режима приема противосудорожных
лекарств введение обычно принимаемого больным лекарства в адекват-
ной дозе наиболее Эффективно купирует статус. Однако это условие может
быть соблюдено относительно редко, поскольку большинство препаратов, при-
нимаемых больными, выпускаются в форме таблеток и капсул, что исключает
быстрое достижение терапевтической концентрации в крови: возможно интра-
ректальное введение фенобарбитала в дозе 0,1-0,2 г в 20-30 мл свежеприготов-
ленного водного раствора, свеже приготовленного раствора депакина (Depakine
injection 400 мг, растворенных в 4 мл воды для инъекций, в 250-500 мл 0,9% р-ра
натрия хлорида), депакин-сиропа (2 мерных ложки в 20 мл воды), тегретол-
сиропа 2% - 10-20 мл.
Во всех остальных случаях в начальной стадии статуса (до 60 мин
от начала) взрослому больному вводят внутривенно или интраректально
10 мг диазепама (2-4 мл 0,5% р-ра в 20 мл 5% глюкозы), детям препарат вво-
дится в дозе 0,2-0,3 мг/кг. Скорость введения не должна превышать 2-5 мг/мин.
При продолжении припадков спустя 15 мин от первого введения дозу следует
повторить.
Вместо диазепама можно вводить интраректально или внутримышечно
клоназепам (ривотрил). Препарат вводится в виде свеже приготовленной смеси
1 мл (1 мг) раствора клоназепама с 1 мл воды для инъекций в дозе 1 -
2 мг в течение 30 сек взрослым и 0,25-0,5 мг детям с повторениями до четырех
раз. Применяется также медленное внутривенное введение 1-2 мл (1-2 мг)
клоназепама в 250 мл водного 5% раствора глюкозы (или 0,9% хлорида натрия)
в дозе 10 мг/день.
При невозможности наладить в/в введение можно использовать ми-
дазолам. Преимущество его по сравнению с диазепамом и клоназепамом - более
быстрое всасывание при внутримышечном и сублингвально-буккальном
введении раствора, обеспечивающее достижение необходимой терапевтичес-
кой концентрации в плазме, и меньшая наклонность к аккумуляции при повторных
введениях. Внутримышечно, перректально или даже перорально вводят 5-10 мг
взрослым, 0,15-0,3 мг/кг детям. Через 15 мин возможное повторение в форме в/
в вливания 0,15-0,3 мг/кг со скоростью <4 мг/мин.
Положительной стороной бензодиазепинов является быстрый эффект при
в/в и внутриректальном введении, однако, противосудорожное их действие крат-
ковременно, что обусловливает риск возобновления припадков. С другой сторо-
ны, при повторных инъекциях аккумулируются их нежелательные депрессив-
ные эффекты в отношении уровня функциональной активности мозга, дыхания и
артериального давления. Мидазолам обладает несколько меньшей наклоннос-
тью к угнетению кардиореспираторных функций и к аккумуляции при повтор-
ных введениях.
Медикаментозное лечение эпилепсии
213
Нет оснований пренебрегать старым средством лечения статуса - хло-
ралгидратом. В случае невозможности по каким-либо причинам применить бен-
зодиазепины, в частности при трудностях налаживания внутривенного медлен-
ного вливания, вводится хлоралгидрат в клизме (детям до 5 лет 20 мл 2% р-ра,
после 5 лет - 60 мл 3% р-ра, для взрослых разовая доза - 1-2 грамма в 4% р-ре,
суточная - 6 грамм)
Продолжение припадков более 30минут - неблагоприятный признак и
требует мониторинга состояния больного в условиях стационара с уста-
новкой гибких внутривенных катетеров для введения лекарств и взятия анали-
зов Поскольку бензодиазепины обладают кратким сроком противоэпилепти-
ческого действия, повторную дозу следует вводить в комбинации с долго дей-
ствующим препаратом фенитоином Во избежание преципитации фенитоина его
нельзя вводить в одной смеси с другими препаратами Применяют стабилизи-
рованные растворы, содержащие 250 мг фенитоина в 5 мл ампулах или буфер-
ные растворы в инфузионных бутылях (750 мг в 500 мл раствора) Доза для
взрослых составляет 15-18 мг/кг при скорости введения не более 50 мг/мин
Преимуществом фенитоина является длительный противосудорожный
эффект, незначительное влияние на уровень функциональной активности
мозга и дыхание, что делает его особенно выигрышным при статусах, раз-
вивающихся как следствие церебрально-сосудистого инсульта. Побочные
его эффекты - возможная сердечная аритмия, тромбофлебит и артериаль-
ная гипотензия Снижение риска этих осложнений достигается очень мед-
ленным введением, мониторингом сердечной деятельности и использова-
нием растворов в 0,9%NaCl, не смешивая в одной инфузии с другими препа-
ратами (глюкозой и др)
Вместо фенитоина можно вводить раствор фенобарбитала в дозе 10
мг/кг со скоростью 100 мг/мин. Обычная доза для взрослых 600-800 мг,
последующая поддерживающая дозировка при капельном введении 1-4 мг/кг
Положительными особенностями фенобарбитала являются его высокий проти-
восудорожный потенциал и нейропротекторные свойства, отрицательными - уг-
нетающее действие на функциональную активность мозга, дыхательные функ-
ции и вазодвигательный центр
Одновременно с противосудорожной терапией проводятся диагнос-
тические исследования на установление этиологии статуса и ведется конт-
роль кардио-респираторной функции, противогипоксическая терапия (ма-
сочный кислород 10 л/мин), вводится глюкоза в слабых (5%) растворах с
тиамином. При не купирующемся после прекращения судорог ацидозе вво-
дится 3-8% раствор гидрокарбоната натрия под контролем pH крови При
тяжелой артериальной гипотонии применяют в/в допамин 2-5 мкг/кг/мин,
в тяжелых случаях - 20 мкг/кг/мин.
При не прекращающихся вопреки принятым мерам припадках больной
подлежит переводу в отделение интенсивной терапии Следует иметь в виду,
что в этой стадии может возникнуть вопрос о неэпилептической - психо-
генной природе некупирующегося статуса, что требует суммарной оценки
всей клинической и лабораторной информации, в особенности данных ЭЭГ-
мониторинга Особенностью клинической картины неэпилептического ста-
туса являются нестереотипность и флюктуации в интенсивности и времен-
ной последовательности моторных проявлений, необычность и вычурность дви-
35 162
Глава 4
274
жений, яркий эмоциональный компонент и поведение сопротивления Помимо
этого неэпилептический статус отличается нормальными параметрами гемо-
динамики, респираторных и биохимических показателей вопреки длительным
мышечным судорогам. Дополнительным (но не обязательным) доводом в пользу
неэпилептической природы статуса является отсутствие анамнеза эпилепсии
В этом случае рекомендуется прекращение введения противосудорожных пре-
паратов и твердая, сочувственная вербальная поддержка пациента, желатель-
но с участием психиатра или психотерапевта, что обычно прекращает статус
При подтверждении эпилептического статуса рекомендуется мониторинг
с внутриартериальным измерением давления, капнографией, оксиметрией и из-
мерением центрального венозного давления. По мере продолжения статуса
мышечные судороги истощаются, а при управляемом дыхании прекращаются,
поэтому необходим мониторинг ЭЭГ для оценки судорожной активности и ста-
дии комы. При возникновении активности «вспышка-подавление» введение про-
тивосудорожного препарата титруется на уровне поддержания интервалов межд\
вспышками 2-30 сек
В этой стадии (60-90 мин от начала статуса), если эпилептичес-
кие разряды не прекращаются, больной переводится на управляемый
наркоз тиопенталом натрия или гексеналом под миорелаксантами и искусст-
венной вентиляцией, поддерживаемый в течение 12-24 часов после последнего?
паттерна эпилептического припадка на ЭЭГ или клинического припадка, если
ЭЭГ недоступна. j
В случае угрожающей стойкой внутричерепной гипертензии вводит^
манитол, проводится вентиляция под положительным давлением, вводятся вы-
сокие дозы кортикостероидов (4 мг дексаметазона каждые 6 часов), при неус-
пешное™ попыток медикаментозного устранения внутричерепной ликвор на
гипертензии и отека мозга проводится нейрохирургическая декомпрессивн^’
трепанация Разумеется хирургическое лечение применяется при обусловлен"
ности статуса объемным внутричерепным образованием (опухоль, гемато^
ограниченный менингоэнцефалит Расмуссена и др ) {
На протяжении всего периода лечения статуса проводится общая тф’
пия на купирование и компенсацию физиологических нарушений, перечислен
ных выше и выявляемых лабораторными методами и мониторингом, вклк?г
антикоагуляционную, антиаггрегационную, геморесорбционную терапию [44.4*
Следует иметь в виду, что передозировка кислорода, глюкоза в вы?
кой концентрации (40%) и препараты группы теофиллина npomueondf
заны при лечении статуса как обладающие проконвульсивным эффр
том Это следует особенно иметь в виду при лечении статусов, возникни^
связи с острым ишемическим нарушением мозгового кровообращения, где ф
менение этих средств является достаточно распространенной практикой /
По мере купирования статуса немедленно восстанавливается подде^
вающая оральная противоэпилептическая терапия, которая может быть наг
введением через назогастральный зонд взвеси измельченных таблетир^
ных препаратов, соответствующих типу эпилепсии у больного с учетом ngjr
дущего лечения Есть сообщения о хорошем эффекте при подавлении эпилйб
ческого статуса вводимого таким путем ламотриджина [152] *
Медикаментозное лечение эпилепсии
275
Статус тонико-клонических припадков дает процент смертности от 3 до
60% Большая смертность среди больных с симптоматическими (криптоген-
ными) формами эпилепсии, особенно с тяжелыми неврологическими нарушени-
ями Существует прямая зависимость между продолжительностью статуса и
смертностью с резким возрастанием после 24 часов Смерть возникает от глу-
боких нарушений общего гомеостаза организма вследствие необратимых рас-
стройств мозговых регуляторных функций [46]
2 Статус простых и комплексных парциальных припадков с моторными
симптомами
Статус простых и комплексных парциальных припадков с моторными сим-
птомами лечится так же, как статус тонико-клонических припадков. При реф-
рактерности приступов к начально проводимой внутривенной терапии показан
переход к оральному введению препаратов, поскольку витальной опасности пар-
циальный статус (если он не вызван острым нарушением мозгового кровообра-
щения) не представляет
3 Статус простых и комплексных парциальных припадков
с психическими симптомами и автоматизами
Статус простых и комплексных парциальных с психическими симптома-
ми и автоматизами припадков наблюдается при височной эпилепсии, характе-
ризуется вариабильной психической и поведенческой симптоматикой и длитель-
ным (часы, дни и даже недели) состоянием спутанности или обнубиляции, со-
провождающейся фокальными (с возможной эпизодической генерализацией) эпи-
лептическими разрядами в ЭЭГ, обычно в височных отделах Нарушения со-
знания и коммуникабельность варьируют по глубине от несущественного сни-
жения внимания до отсутствия контакта с агрессией и саморазрушительным и
опасным для окружающих поведением Может наблюдаться паранойальная,
галлюцинаторная, обсессивная симптоматика, создающая проблемы диагнос-
тики Отмечаются нарушения речи, моторные расстройства тонического, по-
стурального автоматически-жестикуляторного характера Эпилептическая ак-
тивность в ЭЭГ не всегда ярко выражена, иногда наблюдается десинхрониза-
ция По данным стереотаксических исследований, она является следствием
патологической активации десинхронизующих ретикуло-кортикальных систем
под влиянием эпилептических спайк-волновых регулярных разрядов в лимби-
ческих структурах
Лечение проводится интенсивными дозами бензодиазепинов, вводимых
в зависимости от состояния больного орально, интраректально или внутривен-
но Сам по себе статус комплексных парциальных припадков не носит виталь-
ной угрозы и легко поддается лечению
4 Статус абсансов
Статусы абсансов относятся, в основном, к бессудорожным формам, про-
должительность их от часов до дней. Сами по себе они не представляют угро-
зы жизни, однако могут переходить в статус общих тонико-клонических при-
падков
Глава 4
276
а) Статус простых абсансов
Статус простых абсансов возникает при идиопатической генерализован-
ной эпилепсии с абсансами детского и юношеского возраста Обычно он связан
с каким-либо провоцирующим фактором (менструация, бессонница, отмена
лекарств, длительная интенсивная гипервентиляция, фотостимуляция, эмоци-
ональный стресс) Иногда заболевание манифестируется статусом, при этом
бессудорожный характер нарушений создает существенные трудности, обыч-
но неразрешимые без помощи электроэнцефалографии (рис 56) Начало и ко-
нец статуса обычно достаточно четко обозначены В ярко выраженных случа-
ях сознание глубоко нарушено до ступора, реактивность резко снижена. Боль-
ной слабо автоматически реагирует только на очень интенсивные звуковые и
механические стимулы. Глаза обычно полузакрыты, при открытых глазах -
взгляд остановившийся, отсутствующий, иногда зрачки заведены под надбров-
ные дуги. Больной обездвижен и нем Может временами совершать медленные
неориентированные движения, могут наблюдаться тонические расстройства,
миоклонические подергивания лица и рук, характерен миоклонус глаз или век,
мимические гримасоподобные движения Выраженность клинической симп-
томатики очень широко варьирует и в мягких случаях наблюдается обнубиля-
ция или снижение уровня бодрствования и внимания, проявляющиеся неспо-
собностью поддерживать активный контакт или выполнять деятельность, тре-
бующую организации, планирования и внимания Иногда статус типичных аб-
сансов завершается тонико-клоническим припадком или статусом
В ЭЭГ наиболее типична картина постоянной или прерывающейся на ко-
роткие периоды ритмичной активности билатерально-синхронных генерали-
зованных комплексов спайк-волна или множественные-спайки-волна частотой
2,5-4 Гц Иногда эпилептическая активность менее регулярная и более медлен-
ная, в некоторых случаях характеризуется ритмичными группами трехфазных
высокамплитудных острых волн частотой 2-6 Гц. Варьирование частоты инте-
риндивидуально, у одного больного типичный статус абсансов характеризует-
ся обычно стабильной моноритмичностью
б) Статус атипичных абсансов
Статус атипичных абсансов обычно возникает у больных с симпто-
матической (криптогенной) эпилепсией вследствие диффузного поражения
мозга, в частности при синдроме Леннокса-Гасто От статуса парциальных
комплексных припадков отличается отсутствием четкого фокального компо-
нента в клинической и электроэнцефалографической картине Клиническая кар-
тина может быть такой же как при статусе типичных абсансов Клиническая
дифференциация базируется на наличии у больного признаков психо-моторной
отсталости и неврологического дефицита во внеприступной картине и особен-
ностями самого приступа Частота и продолжительность статуса атипичных
абсансов обычно больше, чем простых. Начало атипичного статуса чаще по-
степенное в течение часов и дней с нарушений настроения, интеллектуальной
дисфункции, моторных расстройств. Иногда статус атипичных абсансов возни-
кает как непосредственное продолжение комплексного парциального или вто-
Медикаментозное лечение эпилепсии
277
рично генерализованного припадка. В картине атипичного статуса часты мо-
торные включения в виде тонических и клонических эпизодов, иногда в форме
тонико-клонических припадков или перехода в тонико-клонический статус Ха-
рактерны выраженные колебания глубины расстройств в течение статуса Та-
кие состояния, особенно у детей с выраженными внеприступными психоневро-
логическими расстройствами могут длиться неделями и месяцами (см рис 27
и 46) Статус атипичных абсансов характерно возникает в условиях сниженно-
го уровня функциональной активности больного, что делает особенно важным
поведенческий фактор его профилактики и требует избегать перегрузки боль-
ного лекарствами с сильным седативным эффектом
В ЭЭГ могут наблюдаться феномены такие же как при статусе простых
абсансов, однако картина более полиморфна и полиритмична, характерна асин-
хронная активность множественных спайков, комплексов спайк-волна и множе-
ственные-спайки-волна, острая-волна-медленная-волна, перемежающиеся вы-
сокоамплитудными 5-волнами 0.5-3 Гц, картина гипсарритмии (см. рис 43)
Оба вида статусов абсансов не требуют экстренной терапии Только в
случаях их чрезмерного затягивания в качестве первой меры используются
орально бензодиазепины в разовой дозе: клобазам 5-20 мг, клоназепам 0,25-2 мг
в зависимости от возраста и веса тела, однако при резистентности к бензодиа-
зепинам не следует слишком настойчиво продолжать их введение, поскольку
иногда это приводит к переходу в статус тонико-клонических припадков Эф-
фективным оказывается также оральное введение вальпроата или ламотрид-
жина. Если несмотря на это статус продолжается, а также при угрозе перехода
в тонико-клонический статус, что проявляется учащением и интенсификацией
моторных феноменов, лечение проводится также, как начальная стадия стату-
са тонико-клонических припадков Чрезмерная настойчивость в проведении
внутривенной противосудорожной терапии при статусах абсансов не
показана.
5 Статус эпилептической афазии и эпилептического мутизма
Из длительных (месяцы и годы, иногда пожизненно) эпилептических бес-
судорожных состояний, отнесенных в табл 10 к особым формам эпилептичес-
кого статуса, специально эпилептологическую проблему составляют эпилепти-
ческая афазия и эпилептический мутизм. Непосредственной угрозы жизни эти
состояния не представляют. И тот и другой синдромы возникают в детском
возрасте иногда без эпилептических припадков и протекают под маской глухо-
немоты, аутизма, олигофрении Наличие постоянной активности эпилептичес-
ких разрядов в ЭЭГ выявляет эпилептическую природу заболевания, что при
своевременном диагнозе и назначении соответствующей противоэпилептичес-
кой терапии позволяет резко изменить прогноз в отношении когнитивных, ком-
муникативных и социальных функций, в то время как неправильная диагностика
состояния как первичного нарушения психомоторного развития обрекает этих
Глава 4
278
пациентов на пожизненное нарушение высших психических функций Клиничес-
кая картина и тактика лечения этих состояний даны в главе 3 (раздел
3 2 1 4 3 1 4).
4 3 2 5 2.6 Профилактическое применение противоэпилептических
лекарств
В общем плане вопрос о профилактическом применении противоэпи-
лептических лекарств решается отрицательно. Тем не менее в нашей стране
существует повсеместная практика долгосрочного назначения противоэпилеп-
тических лекарств, главным образом фенобарбитала, детям с резидуально-орга-
нической симптоматикой с так называемым синдромом повышенной судо-
рожной готовности, с фебрильными судорогами, и т д Как уже говорилось в
разделе патогенеза эпилепсии, сама по себе повышенная судорожная готов-
ность не есть проявление патологии, а представляет собой индивидуальную
характеристику мозга у приблизительно 10-15% нормальной популяции Огуль-
ное назначение по этим показаниям барбитуратов неизбежно приводит к нару-
шениям психического развития ребенка с необратимым снижением интеллек-
туального квотиента, а при отмене такой «терапии» чревато возникновением
эпилептических припадков отмены
Другим распространенным подходом является назначение длительного
приема антиэпилептических лекарств больным, перенесшим черепно-мозговую
травму или операцию на мозге. Следует отметить, что даже в случаях ушиба
мозга частота посттравматической эпилепсии составляет не более 20%. Сле-
довательно, назначая огульно всем больным фенобарбитал ради предположи-
тельной профилактики припадков у одного из пяти пациентов, врач сознательно
идет на то, чтобы оставшимся четырем, у которых приступов не будет, давать
долгосрочно заведомо не безразличные препараты, также подвергая их риску
развития припадков отмены по завершении этой профилактики [199] Сходные
соображения относятся к практике назначения противоэпилептических препа-
ратов больным, подвергшимся хирургическим операциям на мозге, перенес-
шим нейроинфекционное заболевание или инсульт
На специальных сессиях III Европейского противоэпилептического конг-
ресса было убедительно показано, что одним из механизмов развития пост-
травматической эпилепсии является гиппокампальный склероз, сопро-
вождающийся утратой нейронов, спрутингом мшистых волокон и диспер-
сией гранулярных клеток [236]. Отмечается наличие «периода созревания эпи-
лептогенного фокуса» - бесприступного промежутка времени после травмы, в
течение которого комплекс факторов, включающих утрату части мозговой тка-
ни, эксцитотоксическое повреждение нейронов, апоптоз, аберрантную регене-
рацию, повреждающее действие свободных радикальных и липидных перокси-
даз, гемосидероз, киндлинг и др , приводят к образованию фокуса гиперактив-
ных гиперсинхронных нейронов Таким образом, совершенно очевидна реаль-
ность развития эпилепсии на базе посттравматических структурных и нейроди-
Медикаментозное лечение эпилепсии
279
намических изменений и возможность вмешаться в процесс созревания эпи-
лептогенного фокуса была бы весьма перспективной в плане профилактики даль-
нейшего развития эпилептического процесса [184, 226]
С клинической точки зрения выделяют ранние (до 2 недель) посттрав-
матические эпилептические припадки и поздние, возникающие после этого сро-
ка и которые собственно и являются проявлением посттравматической эпилеп-
сии Хотя, по одним данным, ранние эпилептические припадки увеличивают
риск поздней посттравматической эпилепсии [159], в других исследованиях не
выявлено четкой связи между ними [114] Группа лиц с посттравматической
эпилепсией отличается продолжительной комой (>3 часов), продолжительнос-
тью посттравматической амнезии >24 часов, наличием проникающего ранения
мозга, вдавленного перелома, внутричерепной гематомы и других осложнений,
требующих внутричерепных нейрохирургических вмешательств в острой ста-
дии, наличием неврологического дефицита, патологической активности в ЭЭГ
месяц и более спустя после травмы, наличием фокусов гемосидероза и глиоза
на ЯМРТ 1,5-3 месяца спустя после травмы [79, 159, 189] Следует, однако,
отметить, что эти межгрупповые статистические различия недостаточны для
точного предсказания по какому-либо из этих признаков развития поздней эпи-
лепсии
Эффективным методом подавления и профилактики ранних судо-
рог является назначение при тяжелой черепно-мозговой травме карба-
мазепина, фенитоина, фенобарбитала в течение 1-2 недель в дозах, обес-
печивающих достаточный терапевтический уровень препарата в плаз-
ме [\39, 199]
В отношении профилактики поздней посттравматической эпилепсии
практические возможности остаются на уровне результатов Европейской
региональной конференции по посттравматической эпилепсии 1976 г Ка-
жется, единственным прогрессом в этом вопросе является практически пол-
ное согласие в отношении выявившейся в ряде хорошо контролированных
двойных слепых исследований с плацебо бесполезности профилактическо-
го назначения противоэпилептических препаратов в отношении прогноза
поздней эпилепсии за исключением случаев тяжелого проникающего ране-
ния мозга, где риск эпилепсии составляет около 50% [199] Более того, в
одной из серий показано, что в группе, принимавшей в течение 2 лет фено-
барбитал в терапевтической дозе, число припадков по окончании срока
профилактики было больше, чем в группе плацебо [114]
В отсутствие общего правила профилактики постравматической эпи-
лепсии рассматриваются подходы, основанные на выделении определен-
ного фенотипа риска развития эпилепсии с учетом совокупности факто-
ров, выходящих за пределы оценки только самого эпизода травмы и последую-
щего периода [22, 44, 160] Такой подход имеет в виду профилактическое
назначение противоэпилептических препаратов по индивидуальным по-
казаниям только в случаях статистически достоверного прогноза разви-
тия эпилепсии у данного конкретного больного при учете анамнестичес-
Глава 4
280
ких данных, включая семейный и личный анамнез, совокупность клини-
ческих, нейровизуализационных и электроэнцефалографических данных,
в частности, с использованием системы «Эпидавр» (см. 3.1.2.1.1). На рис. 57
показан алгоритм решения вопроса о профилактическом назначении противо-
эпилептических препаратов во избежание поздней посттравматической эпилеп-
сии.
В первые две недели после травмы по клиническим признакам отбирает-
ся группа риска развития посттравматической эпилепсии. Сюда отно-
сятся: ранние судороги, проникающее ранение мозга, вдавленный перелом,
внутричерепное кровоизлияние, кома >2 часов, амнезия >24 часов, невро-
логический дефицит. Все эти больные с момента травмы получают в тече-
ние 2-3 недель противосудорожный препарат (фенитоин, карбамазепин, фено-
барбитал, вальпроат) в терапевтической дозе, желательно, под контролем уров-
ня препарата в плазме. После 2 недель в период реконвалесценции с относи-
тельной стабилизацией состояния, по возможности раньше, проводится оценка
клинико-электроэнцефалографических данных на риск эпилепсии с помощью
системы «Эпидавр». При степени риска не более 1 противоэпилептический пре-
парат постепенно отменяется. При 2-3 степени риска противоэпилепти-
ческое лечение продолжается или, если эта степень риска выявляется
после отмены лечения по поводу ранних судорог, больному вновь назнача-
ют противоэпилептические препараты - оптимально вальпроат в дозах,
обеспечивающих терапевтический уровень препарата в плазме. Такое
лечение проводится не менее полугода и прекращается не ранее, чем степень
риска эпилепсии снизится до нулевой или первой.
Лицам, у которых в остром периоде травмы отсутствуют призна-
ки риска посттравматической эпилепсии, назначение противоэпилептичес-
ких препаратов не показано. Однако целесообразно проведение у них оценки
риска эпилепсии по системе «Эпидавр» месяц после травмы. Назначение про-
тивоэпилептических препаратов показано, если выявится 3 степень рис-
ка эпилепсии. Остальным пациентам этой группы целесообразно провести
ЯМРТ 1,5-3 мес спустя после травмы, так как именно к этому времени форми-
руются (а позже исчезают) видимые на изображениях фокусы гемосидероза от
диапедезных микрокровоизлияний. При обнаружении таких фокусов повторно
оценивается риск эпилепсии по системе «Эпидавр» и при 2-3 степени риска на-
значается противоэпилептическая терапия, как сказано выше.
Как видно, при таком подходе назначение противоэпилептических препа-
ратов касается только относительно небольшого числа пациентов, у которых по
совокупности клинических и параклинических признаков развитие эпилепсии вне
профилактического лечения практически неизбежно. Следует напомнить, что в
этих случаях (2-3 степень риска эпилепсии) поведенческие и психические нару-
шения больных сами по себе требуют их симптоматического лекарственного
лечения, наиболее корректно в этих случаях осуществляемого именно препара-
тами противоэпилептического круга [18,21,22].
Медикаментозное лечение эпилепсии
281
Рис. 57. Схема решения вопроса о профилактическом назначении противоэпилептических
зекарств (ПЭЛ) при черепно-мозговой травме «Эпидавр» - система клинико-электроэнцефа-
лографической оценки риска эпилепсии
-162
Глава 4
282
Аналогичное использование системы «Эпидавр» для оценки риска при
решении вопросов назначения противоэпилептических лекарств целесообразно
и в случаях перинатальных, послеоперационных, постинсультных, постэнцефа-
литических резидуальных поражений мозга, в случаях фебрильных судорог и
неспровоцированного изолированного’эпилептического припадка
Нелекарственные методы лечения эпилептических припадков 2<
Глава 5
Нелекарственные методы лечения эпилептических
припадков
Оживление интереса к методам нелекарственного лечения эпилепсии в
настоящее время определяется все большим пониманием того, что безвред-
ных противоэпилептических лекарств не существует, а также необходимостью
оказания помощи больным с противопоказаниями к фармакотерапии или с рези-
стентными к лекарствам формами заболевания. Эпилепсия представляет сво-
еобразное сочетание по преимуществу органических эпилептогенных факторов
с нейрофизиологическими и функциональными клиническими проявлениями.
Функциональный характер проявлений эпилепсии представляет потенциальную
возможность использовать методы нелекарственного воздействия в качестве
вспомогательного подхода к лечению.
5.1. Патофизиологические обоснования нелекарственной
модуляции припадков
Исследования с помощью ЭЭГ-видеомониторинга показывают у 15-40%
больных эпилепсией наличие и неэпилептических припадков, обычно моделиру-
ющих эпилептические приступы [18, 19, 76,97, 158]. Можно предполагать, что в
основе тех и других лежат частично общие механизмы. Показана связь психо-
генных приступов, в частности панических атак, с нейрональной активацией в
гиппокампальной формации [218]. Свидетельством в пользу частичной общно-
сти механизмов эпилептических и неэпилептических приступов является связь
тех и других с органическим поражением мозга, отмечавшаяся еще Charcaut
[76, 97, 129, 216]. J.Jedrzejczaketal. (1996) при сравнении нейровизуализацион-
ных данных у больных эпилепсией и неэпилептическими припадками обнаружи-
ли морфологические мозговые нарушения соответственно в 95 и в 77% случаев
при отсутствии достоверных различий между группами [158]. Аналогичные
результаты получены в совместном исследовании на Кафедрах нервных болез-
ней Московского медицинского стоматологического института им. Н.А.Семашко
и ММА им. И.М.Сеченова. Больные с эпилепсией и паническими атаками от-
личаются практически одинаковым набором признаков органической патологии
мозга (в большинстве случаев оцениваемых как минимальная церебральная
дисфункция). Здоровые сибсы больных эпилепсией не отличаются от нормы, но
зато достоверно отличаются от своих больных эпилепсией сибсов отсутствием
клинической симптоматики. Это позволило сделать вывод о том, что общим
фактором, способствующим появлению приступов независимо от их природы,
является наличие органических нарушений в мозге [16]. Как следует из модели
эпилептического процесса (см. 2.2 и рис. 13), предосновой развития заболева-
ния по эпилептическому типу является синхронизация нейронов на всех частот-
Глава 5
284
ных диапазонах. Органическое поражение мозга в результате морфо-функцио-
нальных перестроек приводит к избыточной разрядной спайковой активности
частично поврежденных «нейронов-1» в очаге деструкции. Если эта группа ней-
ронов достаточно ограничена, ее активность не дает клинических проявлений.
Последние возникают при вовлечении под влиянием избыточной синаптичес-
кой бомбардировки со стороны «нейронов-1» относительно сохранных «нейро-
нов-2», непосредственно окружающих патологически измененные Возросшая
масса синхронизированных в эпилептическом режиме нейронов может вовле-
кать ближайшие функционально сохранные нейроны или нейроны, связанные с
ними проводящими путями, что в зависимости от массивности такого вовлече-
ния и нейрофизиологических особенностей вовлеченных систем приводит к раз-
витию парциального, комплексного парциального или генерализованного припадка
[23, 175] Существенными в этой модели являются следующие пункты.
1) Все типы приступов могут реализовываться одним и тем же нейро-
патофизиологическим механизмом, но с разной мерой его вовлечения.
2) Эпилептические припадки реализуются в основном потенциально нор-
мальными и функционально сохранными нейронами, вовлечение которых зави-
сит от их функционального состояния. Следовательно, модулируя его, можно
изменять вовлеченность в эпилептическую активность тех или иных подсис-
тем и тем самым менять течение припадков и болезни.
3) В зависимости от локализации первичного фокуса эпилептических ней-
ронов в той или иной специализированной подсистеме методы модуляции эпи-
лептической активности должны быть индивидуализированы.
Так, при первичном вовлечении специфических зон коры одни виды стиму-
ляции будут способствовать развитию припадка (рефлекторные припадки), дру-
гие их тормозить. Тормозными, как правило, являются произвольные волевые
акты, реализующие нормальные функции соответствующей области. Например,
заинтересованное участие в какой-либо визуальной активности - рисование, рас-
сматривание картины и другое может препятствовать развитию затылочно-до-
левого пароксизма. При эпилептическом вовлечении неспецифических систем
подавлению припадка могут способствовать поведенческие и психофизиологи-
ческие воздействия, активирующие или тормозящие те или иные подсистемы
регуляции уровня функциональной активности [130-132].
Широко известны приступы, провоцирующиеся мелькающим светом, вне-
запным звуком или тактильным воздействием, рефлекторные приступы, вызы-
ваемые ритмичным раздражением определенной области тела (чистка зубов)
[190]. Иногда больные вызывают у себя припадки, ритмично водя перед глаза-
ми растопыренными пальцами против света. В приведенном ниже случае при-
падок провоцируется рационально осознанно.
Больная К., 24 года с синдромом миоклонус-эпилепсии после интоксика-
ции дихлорэтаном. В статусе - почти постоянные спонтанные и провоцируемые
неожиданными стимулами (светом, звуком, прикосновением) и быстрыми дви-
жениями миоклонии и генерализованные миоклонические припадки, безотказ-
Нелекарственные методы лечения эпилептических припадков 2<
но провоцирующиеся мелькающим светом. Миоклониям в ЭЭГ соответствуют
разряды эпилептической активности (см. рис. 16). При световой ритмической
стимуляции развивается генерализованный миоклонический припадок с соот-
ветствующей картиной паттерна эпилептического припадка в ЭЭГ (см. рис. 59).
В периоды особенной активации миоклоний они приковывают больную на по-
стоянно к постели, нарастает депрессия и дисфория («плохие дни»). После боль-
шого приступа следует несколько «хороших дней», когда миоклонии практичес-
ки исчезают, улучшается настроение и поведение, больная может сходить в
театр, в гости, на прогулку. Для достижения этого мать, по просьбе больной,
вызывает большие приступы, мигая перед ее глазами электрическим фонари-
ком. Развивающийся при этом приступ приводит к описанному выше улучше-
нию состояния [6].
Этот пример иллюстрирует не только зависимость приступов от средо-
вых факторов, влияющих на функциональную активность мозга, но и сознатель-
ное использование этих влияний для улучшения адаптации больной.
Значение неспецифических систем афферентации к большому мозгу в
регуляции порога судорожной готовности показано в ряде экспериментальных и
клинических исследований. Особая роль придается мозжечково-стволово-кор-
тикальным механизмам. Показано, что мозжечок проецируется через ретику-
лярные системы в структуры лимбического круга и тонически повышает порог
судорожной готовности большого мозга [30]. На этом основан метод подавле-
ния эпилептических припадков при некурабильной эпилепсии посредством элек-
тростимуляций мозжечка через имплантированные электроды [67, 117]. Нега-
тивным подтверждением этих отношений является сочетание поражения моз-
жечка и стволовых неспецифических систем с эпилептической активностью
большого мозга при многих патологических состояниях [36,200,256]. Есть дан-
ные о возможности влияния на эпилептическую активность мозга человека маг-
нитным полем [51]. Таким образом, клинико-нейрофизиологические исследова-
ния показывают возможность влиять на эпилептическую активность большого
мозга посредством функциональных перестроек взаимодействия нейронов, даже
если эпилептогенный фокус остается активным.
Возможность такой модуляции припадков подтверждается рядом специ-
альных исследований. Так В. Anteby и J.Bird (1992) при опросе 76 больных эпи-
лепсией выявили, что 28,6% опрошенных знают, как приступ можно вызвать и
15,6% сообщили, что преднамеренно вызывали припадок, будучи в психологи-
чески угнетенном состоянии [80]. Из тех же опрошенных около 50% заявляли,
что могут предотвратить припадок, а около 20% - приостановить его развитие
[130, 131]. Из опрошенных нами 64 больных 20% знали, что способствует раз-
витию припадка, и 12% могли иногда облегчить течение или даже задержать
его развитие, по крайней мере на некоторое время. Из этого опроса были ис-
ключены больные с заведомо рефлекторными формами эпилепсии (фотоген-
ной, гаптогенной и др). Среди факторов, способствующих развитию припадков и
их учащению, отмечаются наряду с хорошо известными приемом алкоголя и
Глава 5
286
бессонницей, такие как ограничение социальных контактов, бездеятельность,
длительная монотонная фиксация внимания или наоборот - релаксированное
состояние, утомление, дефокусировка зрения, закрывание глаз, страх, тревога,
депрессия, психический стресс. Среди факторов, отличающих больных эпилеп-
сией от нормы, отмечается неблагоприятная психо-социальная семейная об-
становка (чаще всего алкоголизм родителей, неполная семья, насильственные
методы воспитания). До 50% больных отмечают учащение приступов в мо-
менты, когда они напряжены, утомлены, находятся в состоянии депрессии, и
около 30% связывают развитие приступов со скукой, возбуждением или гневом
[23,130].
Принимая во внимание важную роль психологических факторов в возник-
новении эпилептических припадков, Р. Fenwick (1981) предложил термин «пси-
хогенные эпилептические припадки» для определения приступов, вызываемых
психическим состоянием пациента. Первичными он определяет припадки, вы-
зываемые прямым волевым усилием пациента, вторичными - возникающие вне
желания пациента при определенных мыслях или воспоминании ощущений, свя-
занных с припадком [130,131].
Столь же разнообразны способы, которые больные спонтанно использу-
ют для прерывания или облегчения или, по крайней мере, отставления на какое-
то время приступа. Интересный образ жизни, активная деятельность способ-
ствует урежению приступов, приступы урежаются во время каникул, не возни-
кают во время игры, в театре, при занятиях живописью, музыкой. Приступы
могут быть подавлены каким-либо случайно найденным приемом: трение ко-
нечности или определенной области тела, обычно той, с которой начинается
приступ, сжатие рук в кулаки, занятия музыкой, рисованием, моделированием
[23,130].
Типично наблюдение девочки 8 лет (подробно проанализированное в раз-
деле 3.2.1.4.1.2.3.Б) с комплексными парциальными лобно-долевыми припад-
ками, проявляющимися приступами непереносимого страха, влекущими за со-
бой непреодолимое желание прижаться к кому-нибудь из близких, а при отсут-
ствии такового - к земле, к кушетке, как бы затаиваясь. Более детальный опрос
выявляет, что девочка при надвигающемся приступе в условиях незнакомого
социального окружения может приостановить его развитие сжатием кистей в
кулаки до момента, когда она подбежит и прижмется к матери. Кроме того,
мать отмечает, что в периоды обострения заболевания учащению приступов
способствуют переживания, вызываемые устрашающими телевизионными пе-
редачами, и просмотры «мультиков»
В некоторых наших наблюдениях, по свидетельствам больных, улучше-
ние наступало после каких-то воздействий традиционных «целителей», «бабок»,
по молитве больного или его родных. Все эти данные и наблюдения достаточно
адекватно интерпретируются на основе рассмотренной выше модели Вовле-
чение нейронов за пределами первично поврежденных возможно в случаях их
незанятости специфической активностью или недостаточно активированных из
Нелекарственные методы лечения эпилептических припадков 2
неспецифических систем. Информационная незанятость нейронов или напротив
их пассивная вовлеченность во внешне навязываемую неинформационную син-
хронизацию (ритмическая стимуляция, пугающие стимулы, которые, как извес-
тно из нейрофизиологии, способствуют появлению синхронизации в полосе 0-
ритма в лимбических структурах, синхронизация, связанная с преобладанием
активности сомногенных ретикулярных систем) способствует развитию при-
падка. С другой стороны, вовлечение нейронов в креативные информационные
процессы, смещение оптимума синхронизации в область, отличающуюся от спон-
танной эпилептиформной активности для данного больного, или пробуждающая
ретикулярная активация препятствуют развитию эпилептического разряда. Слож-
ность проблемы определяется индивидуальными условиями формирования эпи-
лептической системы у каждого больного, требующими в каждом конкретном
случае специального анализа и выбора терапевтического подхода.
Видимая эффективность современных противоэпилептических лекарств
обоснованно отводит на второй план тему нелекарственной терапии. Тем не
менее есть данные, что 25-50% больных не следуют строго предписаниям вра-
чей и в ряде случаев полностью отказываются от предложенной врачом мето-
дики, используя собственные нелекарственные методы, которые оказываются
вполне рациональными с точки зрения патофизиологического анализа, а в тера-
певтическом плане иногда более эффективными, чем не вполне адекватная
фармакотерапия. С другой стороны, возникает вопрос, почему другие больные,
зная чем провоцируется приступ и какими приемами ему можно противодей-
ствовать, не использует эти знания. Этот вопрос относится к проблеме многих
других патологических состояний, включая неврозы, болезни зависимости, пси-
хосоматические заболевания. Больной точно знает, что способствует усугуб-
лению его недуга и что противодействует его развитию, но не может рацио-
нально с ним справляться без специального психотерапевтического, психоана-
литического или поведенческого переобучения и личностного переструктуриро-
вания. Это может быть связано с неосознаваемыми гедонистическими моти-
вами, непроизвольно включающимися при воспроизведении соответствующей
Ситуации, как в случаях самоиндуцируемых фотогенных приступов. «Непро-
тивление» припадкам может быть связано с явлениями «киндлинга». «Кинд-
дингом» называется явление и метод создания эпилептических систем в мозге
Экспериментальных животных [138]. Суть его в том, что раздражения мозга,
вызывающие фокальный разряд, при повторных сеансах приводят к снижению
Хорога вызывания этого разряда, так что в конечном итоге в этой области появ-
ляется спонтанная эпилептическая активность, которая затем вовлекает дру-
гие системы мозга. В настоящее время представление о киндлинге привлека-
ется не только к объяснению эволюции эпилептических приступов, но и к пато-
генезу болезней зависимости, психопатий и других форм нейропсихической па-
тологии. В этом отношении существенны данные о амбивалентности соотно-
шения психоэмоционального состояния больного и приступов. Так 66% больных
^социируют низкий риск припадка со счастливыми периодами жизни. С другой
Глава 5
288
стороны, те же дети идентифицировали эти счастливые периоды с межприпа-
дочными состояниями, причем когда им предоставлялась возможность свободно
вызывать у себя психические переживания, облегчающие появление приступов
[130].
Фактором, влияющим на частоту припадков, является мотивация, что
вполне понятно, учитывая роль лимбических структур в развитии эпилептичес-
кого процесса. Больной эпилепсией нередко подлежит в семье положительной
дискриминации. Он окружен большей заботой, вниманием и сочувствием, при-
чем после приступа это отношение акцентируется, что формирует условно-реф-
лекторную неосознаваемую установку на воспроизведение этой ситуации по-
вторными приступами или моделированием их психогенных аналогов [130,131].
В большинстве случаев эпилепсия начинается в детском и подростковом воз-
расте, когда не сформированы механизмы самоконтроля поведения и психики,
из-за чего в неблагоприятных социально-психологических условиях формиру-
ются девиантные формы поведения, одной из которых может быть сосуще-
ствование больного со своей эпилепсией.
5.2. Методы нелекарственного модулирования эпилептических
припадков
Оживление интереса к нелекарственным методам мотивируется несколь-
кими моментами.
1) В настоящее время ясно, что безвредных противосудорожных препа-
ратов нет, а вероятность и выраженность побочных эффектов пропорциональны
дозе принимаемого лекарства. Поэтому использовать возможные подходы к
лечению эпилепсии в дополнение к лекарствам с тем, чтобы до минимума сни-
зить их дозы, представляется целесообразным.
2) Как ни странно, проблема нелекарственного лечения касается в пер-
вую очередь рефрактерных к медикаментозной терапии форм эпилепсии, при
которых нелекарственные методы могут быть эффективны.
3) Существуют больные, страдающие так называемыми доброкачествен-
ными формами эпилепсии, прекращающимися в большом числе случаев спон-
танно, при которых в случаях благоприятного течения и необременительности
приступов для больного можно воздержаться от лекарственного лечения, осо-
бенно, когда есть соматические противопоказания. То же касается обширной
группы детей, страдающих поведенческими расстройствами с высоким рис-
ком эпилепсии и с выраженными эпилептическими изменениями в ЭЭГ. В обеих
этих группах вопрос «доброкачественности» эпилепсии или возникновения ее в
случае риска в индивидуальном случае решается, к сожалению, только катам-
нестически. Поэтому при отсутствии лекарственной противосудорожной тера-
пии применение нелекарственных методов под контролем клиники и ЭЭГ не-
сомненно улучшит прогноз у этих детей.
4) Наконец, обратная сторона проблемы связана с тем, что при обилии
Нелекарственные методы лечения эпилептических припадков 2
недостаточно изученных, в большинстве случаев нелицензированных методов
нелекарственной терапии, особенно традиционной, больные нередко уходят от
академических методов к альтернативным, что сопровождается рецидивами,
иногда статусами с тяжелыми последствиями.
5.2.1. Методы традиционной медицины
Начало с этих методов мотивируется их историческим приоритетом, от-
раженным в древнейших сакральных и специально медицинских трактатах и
текстах, а также возросшим статусом этих методов в современной медицинс-
кой практике как в нашей стране, так и во всем мире, что отражено в интенсив-
но развиваемой многолетней программе ВОЗ по традиционной медицине [108].
Одним из наиболее распространенных приемов традиционного лечения
был (и является, по нашим наблюдениям) экзорцизм (изгнание духов), клини-
чески точно описанный в Евангелии от Марка и в житиях многих святых. В
ряде случаев такие воздействия оказываются эффективными, учитывая, что
они осуществляются в рамках традиционной культурно-социальной среды, ко-
торая по совершении определенного ритуала формирует постоянное отношение
к целимому, модифицирующее и мотивирующее его поведение на подавление
эпилептической активности собственного мозга. Такая практика, сопровождав-
шаяся ритуальными трепанациями черепа, в Латинской Америке сохранялась
по крайней мере до 60-х годов нашего века. К кругу «биоэнергетических» воз-
действий можно отнести наложение рук, «купания в росе с лесной травы», в
святых источниках [62]. Использование магических приемов больным предус-
матривает его глубокую и стойкую психическую ангажированность, что само
по себе, учитывая изложенные выше данные, может служить лечебным факто-
ром.
В традиционной восточной медицине применяется иглоукалывание. В кон-
тексте анализа модели эпилепсии (см. 2.2) интересно отметить, что методы
акупунктуры применяются без дифференциации эпилептических и психогенных
приступов [7]. Китайские источники сообщают о высокой эффективности аку-
пунктуры при эпилепсии, составляющей 92-95% улучшений, а также при феб-
рильных судорогах [281, 283]. Афферентные сигналы, вызываемые акупункту-
рой, восходят по антеро-латеральному тракту спинного мозга и активируют ре-
тикулярные системы [268, 274]. В экспериментах показано подавление судо-
рожной активности в гиппокампе электроакупунктурными воздействиями за счет
блокады гиппокампальных дельта-рецепторов [148]. Модулирующим неспеци-
фические системы фактором может являться и активация нейротрансмиттер-
ных ацетилхолинэргических, серотонинэргических и эндорфинных систем при
акупунктуре [274]. Противоэпилептические эффекты эндорфинных систем по-
казаны в экспериментах [240].
Снижение частоты эпилептических приступов наблюдали у больных, прак-
тикующих йогическую медитацию [140]. Поскольку документированных кли-
£7-162
Глава 5
290
нических описаний такой практики в литературе нам не встретилось, приводим
собственное наблюдение:
Больной К. Общий судорожный припадок в возрасте 8 лет. В ЭЭГ - сле-
дующие с частотой 4-6 в мин генерализованные ритмичные билатерально-син-
хронные разряды комплексов спайк-волна 3 Гц, продолжительностью 2-3 сек и
следующие каждые 1,5-3 мин паттерны эпилептического припадка, характер-
ные для типичного абсанса, продолжительностью 7-10 с, во время которых па-
циент застывает и не отвечает на обращенную речь. Когда матери объяснили
значение записи, она сказала, что и ранее замечала эпизоды «задумчивости».
По ятрогенным причинам больной в течение 2 лет получал вместо этосуксими-
да фенобарбитал, повторился большой приступ, по поводу которого больной по-
вторно обследован. Отмечалось урежение интериктальных разрядов, но при-
ступы типа абсансов следовали с прежней частотой и продолжительностью.
Больной дополнительно к фенобарбиталу стал принимать этосуксимид. Карти-
на заболевания и электроэнцефалограммы существенно не менялась. В возрас-
те 15 лет через несколько дней после обследования по поводу очередного боль-
шого приступа с записью ЭЭГ, повторившей прежние данные, мать сообщила,
что больной влился в неформальную молодежную группу самодеятельных му-
зыкантов и перестал принимать лекарства. Через полгода пациент пришел с
просьбой записать ЭЭГ На фоне хорошо организованного высокоамплитудного
(до НО мкВ в затылочных отделах) и широко распространенного в переднем
направлении a-ритма только при гипервентиляции регистрировались одиноч-
ные и групповые билатерально-синхронные комплексы спайк-волна 3 Гц. Пат-
тернов припадка, регулярно регистрировавшихся, в частности, при предыду-
щем обследовании, не было. Несмотря на персистирование (но только при ги-
первентиляции) эпилептиформной активности, по сравнению с предыдущими ре-
гистрациями отмечалось выраженное улучшение. Пациент сообщил, что в те-
чение более полугода лекарств не принимает и отказался возобновить прием.
Больших приступов нет. О малых ни он, ни его близкие ничего сообщить не
могут. Клинически заметить их не удалось. В течение года состоит членом
молодежной религиозной группы индуистско-буддийского толка; регулярно прак-
тикует «медитацию», «подстраиваясь к излучению гуру, которые в Гималаях
медитируют, посылая это излучение по всему миру и тем самым спасая тех,
кто к нему подключается». Во время медитации (и в обычной жизни) старается
регулировать дыхание (глубокое, замедленное, диафрагмальное с задержками).
Считает, что благодаря этой практике он «излечился» и кроме того приобрел
дополнительные творческие возможности, позволившие ему бросить нелюби-
мый вуз и стать музыкантом. В последующие 10 лет регулярно бывает в кон-
такте с автором настоящей публикации. Практически здоров, не нуждается в
противоэпилептическом лечении. Крестился в старообрядческий толк, активно
практикует христианскую медитацию. Успешно работает в области фольклор-
ной музыки.
Нелекарственные методы лечения эпилептических припадков 2'
Спонтанное прекращение приступов при пикнолепсии юношеского возра-
ста возможно. Однако, мало вероятно, чтобы внезапная отмена препаратов на
фоне эпилептической ЭЭГ и клинических припадков, документированных не-
посредственно перед этим, без какой-либо компенсации не только прошла впол-
не безобидно, но и привела к явному улучшению Картина ЭЭГ у К. в период
практикования медитации имела черты сходства с ЭЭГ лиц, практикующих
«трансцендентную медитацию» Махариши-Махеш Йоги. R.K.Wallays (1995), об-
суждая вопрос, почему, несмотря на эффект синхронизации в полосе а- и 0-
ритма, медитация приводит к подавлению припадков, объясняет это тем, что
точно контролируемый субъектом когерентный паттерн синхронизации ограни-
чивает возможности вовлечения мозга в патологические типы синхронизации
[267].
В методах традиционной медицины и целительства важным действую-
щим фактором является изменение функциональной активности целого мозга,
вызываемое физическими или мистико-психологическими приемами. Эффек-
тивность их в настоящее время не может быть оценена в такой степени, как это
принято в современной фармакотерапии из-за разрозненности, часто единично-
сти сообщений и наблюдений, хотя отдельные конкретные случаи и публикации
представляются убедительными
Следует отметить обратный аспект распространения этих методов в
условиях современной недобросовестной их рекламы. Имея в виду уже упоми-
навшуюся тенденцию (иногда оправданную) больных эпилепсией отклоняться
от лечения, предлагаемого врачом [259], следует воспитывать в пациентах по-
нимание опасности отмены лекарств самовольно или под внушением целителя
В нашем наблюдении больной Ш. 56 лет (продолжающий работу руково-
дителем научного учреждения) по поводу вторично генерализованного тонико-
клонического припадка в период реконвалесценции после ограниченного ише-
мического нарушения кровообращения (как осложнения кардио-ангиографичес-
кого обследования) в медиальных отделах правой височной доли получал 600
мг/сутки карбамазепина Продолжал лечение у иглотерапевта корейца по пово-
ду гипертонической болезни. Увлеченный успешностью контролирования гипер-
тонии этим методом, по совету иглотерапевта и вопреки предупреждению эпи-
лептолога, прекратил прием карбамазепина. Большой припадок развился ме-
сяц спустя после отмены препарата. В ЭЭГ активировалась фокальная эпилеп-
тиформная активность. В нарушении лечения, помимо увлеченности традици-
онной медициной, сыграли роль недооцененные эпилептологом эйфоричность и
элементы анозогнозии у больного, характерные для правополушарных пораже-
ний.
Таким образом, хотя нет оснований сомневаться в возможностях тради-
ционных методов модуляции эпилептичеких припадков, отсутствие надежно
обоснованных данных об их эффективности, и отсутствие, по крайней мере в
нашей стране, развитой сети лицензированных методов, специалистов и учреж-
дений, связанных с эпилептологами, делает эти методы при эпилепсии скорее
Глава 5
292
перспективным предметом исследования, чем практически рекомендуемым
массовым терапевтическим подходом.
5.2.2. Современные рациональные методы подавления эпилептической
активности мозга
Патогенетически обоснованные методы нелекарственной терапии эпи-
лепсии исходят из следующих обоснованных в начале главы патофизиологичес-
ких представлений.
1. Эпилепсия - динамический процесс и ее течение зависит от функцио-
нальной активности всего мозга и его специализированных отделов, что обес-
печивает принципиальную возможность регулирования ее в заданном направле-
нии.
2. В возникновении и течении эпилепсии большую роль играют факторы
мотивации, обучения, социального окружения и поведения. Это создает возмож-
ности использовать известные методики психотерапии, педагогики, поведенчес-
кой и социально-семейной терапии в осуществлении регуляции в соответствии с
пунктом «1.»
3. Динамика эпилептических процессов и противоэпилептических меха-
низмов в мозге может быть объективно отслежена по электроэнцефалограмме,
что обеспечивает возможность наблюдать в реальном времени эффективность
лечебных воздействий, с другой стороны предоставляет параметр для исполь-
зования методов биологической обратной связи для регулирования активности
мозга. В качестве наиболее научно-теоретически обоснованного подхода мы
начнем рассмотрение методов противэпилептической регуляции с них.
5.2.2.1. Биологическая обратная связь
Одним из давно применяемых методов подавления эпилептической ак-
тивности мозга является биологическая обратная связь (БОС). Сущность ее в
том, что физиологический параметр (ЭЭГ, ЭМГ, спирограмма и др.) усиливает- ,
ся, преобразуется в понятный сигнал, подаваемый пациенту с инструкцией вы-
зывать его изменения в заданном направлении собственным волевым усилием J
[69]. К примеру, появление в ЭЭГ разряда эпилептиформной активности сигна- i
лизируется появлением звукового тона. Больному дается инструкция не допус- ;
кать этого. В процессе тренировки больной обнаруживает, что определенные
психологические приемы (сосредоточение или у другого пациента расслабле- ]
ние) приводят к прекращению тонов. Это означает, что больной научился так .
перестраивать взаимодействия нейронов в своем мозге, что их тенденция к
эпилептической синхронизации и генерации разрядов, являющихся входным сиг-
налом для генератора тонов, оказалась подавленной. Эффекты подавления эпи- f
лептической активности со снижением количества припадков достигаются \ ;
больных с тяжелыми когнитивными нарушениями (синдром Леннокса-Гасто,:
Нелекарственные методы лечения эпилептических припадков 29
эпилептические энцефалопатии), практически не могущими в достаточной мере
понять смысл задания, а также при применении метода во время сна. Очевид-
но, эффект отчасти связан с бессознательным обучением, а, кроме того, обус-
ловлен прямым подавлением эпилептических разрядов реакцией активации, воз-
никающей в ответ на сенсорный стимул [141, 170].
Другой подход направлен на стабилизацию уровня функциональной ак-
тивности, который противодействует вовлечению мозга в эпилептическую ак-
тивность. Исходя из представлений о роли патологических перестроек в работе
таламо-кортикальных пейсмейкеров в развитии эпилепсии M.B.Sterman для нор-
мализации мозговой активности использовал тренировку на генерацию так на-
зываемого сенсомоторного ритма, - активности частотой 9-14 Гц, наиболее
выраженной в области центральных извилин в состоянии расслабления [153].
Такая тренировка в течение в среднем около 20 сессий приводила к урежению
(иногда к прекращению) припадков, нормализации психосоциальных показате-
лей [212]. Были разработаны портативные системы БОС такого рода. Показа-
но, что положительный эффект может быть достигнут не только генерацией
активности в полосе 9-14, но и в диапазоне более высокочастотного р-ритма
[253]. Учитывая роль избыточной 0-активности как фактора риска эпилепсии
[29, 47] в качестве сигнала обратной связи используют также индекс отноше-
ния 0-активности в полосе 3-7 Гц к ритму в полосе 12-15 Гц [270]. Использова-
ние различных частот ЭЭГ говорит о неспецифичности приемов генерации оп-
ределенных типов активности для подавления эпилептической активности.
Генерация нейроном эпилептических разрядов происходит на определен-
ном уровне деполяризации его мембраны, что в суммарной ЭЭГ проявляется
сдвигом постоянного потенциала в сторону негативности [17]. Этот негативный
сдвиг, обусловленный деполяризацией апикальных дендритов пирамидных кле-
ток коры, соответствует порогу судорожной готовности мозга. Исходя из этих
данных, N. Birbaumer et al. (1994) разработали систему обратной связи для обу-
чения субъекта произвольному смещению уровня постоянного потенциала коры
в направлении позитивности, что приводит к подавлению эпилептических разря-
дов в коре и клиническому улучшению при эпилепсиях, резистентных к лекар-
ственной терапии [99].
Зависимость поляризации мембраны нейронов и, соответственно, порога
судорожной готовности от газового состава крови дает основание использовать
БОС по уровню выдыхаемого углекислого газа для обучения больного диаф-
рагмальному дыханию с контролируемым ритмом, обеспечивающим стабили-
зацию уровня СО2 в крови, что приводит к существенному снижению частоты
эпилептических припадков [134]. Следует отметить, что при воспроизведении
обоих указанных методов в своей клинике Uhlman С. и Froscher W. (1997) отме-
тили, что хотя у некоторых больных эффект находился в связи с эффективнос-
тью достижения заданного параметра регуляции, у всех больных улучшение
состояния наступало еще до начала сеансов БОС в период подготовительных
психокоррекционных занятий, и у многих других положительный эффект не за-
Глава 5
294
висел от эффективности регуляции собственной электической активности мозга
или респираторно-газовых параметров. Таким образом, это исследование хотя
и ставит под сомнение прямую связь порога эпилептической готовности с каки-
ми-то простыми физиологическими параметрами, не оставляет вместе с тем
сомнения в возможности успешного лечения резистентной к фармакотерапии
эпилепсии нефармакологичекими методами [260].
Методы БОС основаны на обучении пациента вызывать и поддерживать
у себя психосоматическое состояние, которое обеспечивает контролирование
эпилептической активности и подавление приступов. По самоотчетам и наблю-
дениям эти состояния связаны с общей физической и психической релаксацией,
повышением сознательного контроля собственных психических и мыслитель-
ных процессов, положительной эмоциональной стабилизацией, регуляцией ды-
хания, нормализацией вегетативных показателей, т. е. совпадают с упомянуты-
ми выше методами традиционной медитации, а в современных психологичес-
ких техниках с методиками самоконтроля, релаксации, десенситизации и други-
ми, применяемыми в психо-соматической медицине и психотерапии. По оконча-
нии сеансов БОС пациент уже без сигнала обратной связи по памяти воспроиз-
водит саморегуляторные процедуры, что, по сути, совпадает с упомянутыми
методиками. Таким образом, не удивительно, что соответствующие методы
нашли применение в области нелекарственного лечения эпилепсии.
5.2.2.2. Психологические и поведенческие методы
Наиболее близкими к БОС являются методики релаксации (прогрессив-
ная, глубокая) и аутогенной тренировки [70]. Пациента обучают методу и инст-
руктируют использовать его или как способ общей регуляции своего состояния,
или, чаще, в момент, когда он ощущает приближение или начало приступа, что
позволяет в первом случае предотвратить, а во втором - облегчить его проте-
кание. Эффективности применения метода способствует в дальнейшем припо-
минание во время релаксации тех приемов и ощущений, которые помогли пода-
вить припадок. В некоторых случаях релаксация комбинируется с десенситиза-
цией: по достижении должного уровня релаксации под контролем психотерапев-
та больному предлагается представить себе ощущения возникновения присту-
па и связанной с этим тревоги, что позволяет ему осознанно и без страха ожи-
дания относиться к приступам, что в свою очередь приводит к уменьшению их
количества и тяжести [104]. Это особенно эффективно при упомянутых выше
«психогенных» эпилептических припадках [102, 154]. В некоторых случаях де-
монстрация больному видеозаписи его собственного припадка приводила к улуч-
шению [128]. Возможность эффективно влиять на эпилептиформную активность
в ЭЭГ с помощью гипноза показана в исследованиях В. А. Карлова и др. [50].
Ряд методов близок к обучению по типу павловского условного рефлекса,
когда пациенту (главным образом детям) или предоставляются определенные
награды (интересные экскурсии, развлечения, конфеты) в бесприступный пери-
Нелекарственные методы лечения эпилептических припадков 2.
од, или применяются наказания (в основном в виде лишения каких-либо удо-
вольствий) непосредственно в связи с припадками или при наблюдении у боль-
ного поведения, о котором известно, что оно вызывает припадок [253, 284]. На-
пример, ребенку может быть сказано, что увлекательная поездка во время ка-
никул будет возможна только, если у него не будет припадков. Методом отрица-
тельного подкрепления припадков может быть игнорирование их близкими [137].
Более специфичными являются уже упоминавшиеся выше методики обучения
именно таким приемам, которые подавляют припадок у больного, но им недо-
статочно осознаются или не вполне используются. Это особенно эффективно в
случаях рефлекторной эпилепсии. Применение этих методов требует анализа
поведения и психического состояния больного и окружающих перед, во время и
после приступа, сопоставления этих данных с результатами исследования ЭЭГ,
желательно во время приступа или ауры, с достаточно точной идентификацией
специфических систем мозга, вовлеченных в эпилептическую активность и со-
ответствующим выбором специфических методов их активации. В описанном
А. Репп и J. Wada (1986) случае больная с первичным эпилептогенным фоку-
сом в правой височной доле могла подавлять припадки, напевая определенную
песенку, напевание только мелодии не блокировало приступ, что говорит о важ-
ности активного межполушарного функционального взаимодействия в подавле-
нии эпилептической активности [209]. Вероятно, это связано с преимуществен-
но тормозными влияниями каллозальных межполушарных связей [13].
Менее специфичными являются индивидуальная, групповая, психотера-
пия и микросоциальная и семейная терапия, направленные на общую оптимиза-
цию социально-психологической адаптации пациента [8, 53]. Эффект групповой
психотерапии связан с тем, что объединение больных со сходными проблема-
ми позволяет избавиться от чувства негативной исключительности, а обмен
опытом социальной адаптации рождает оптимизм, который сам по себе являет-
ся антиконвульсантом. В этом не в последнюю очередь позитивная роль нацио-
нальных обществ лиц, страдающих эпилепсией, активно действующих во мно-
гих странах в целях защиты прав больных и достижения социальной поддерж-
ки. Мы уже упоминали о роли неблагоприятной семейной обстановки в течении
эпилепсии. Эмоция социальной подавленности и страх, активируя гиппокампаль-
ные механизмы отрицательного подкрепления, способствуют активации эпилеп-
тических процессов. Роль микросоциального фактора показана J.S.Lockhart (1980)
в эксперименте. У обезьяны с фокальной эпилепсией эпилептическая актив-
ность в ЭЭГ нарастала и припадки резко учащались в присутствии доминирую-
щего агрессивного вожака и прекращались при удалении его [176]. Приводим
аналогичное клиническое наблюдение.
Больной А.Д. обследован в возрасте 9 лет по поводу общего судорожного
припадка и «отключений» При исследовании ЭЭГ документированы частые
типичные абсансы продолжительностью до 20 сек. Назначен суксилеп. Клини-
ческие приступы прекратились. Когда больному было 13 лет, мать зарегистри-
ровала брак с его отцом. Возобновились частые абсансы и повторился г-енера-
Глава 5
296
лизованный тонико-клонический припадок. В ЭЭГ - эпилептическая активность,
провоцирующаяся мелькающим светом и закрыванием глаз (см. рис. 20.). До-
бавление фенобарбитала и увеличение доз суксилепа не улучшило состояния.
Повторился большой приступ. Вскоре мать обратилась к лечащему врачу с
просьбой повлиять на отца. Последний, войдя в семью, занялся воспитанием
сына, используя жестокие физические наказания, часто за незначительные про-
махи и неисполнительность. Состояние больного ухудшилось, наблюдалась по-
стоянная тревога, депрессия, часто на обращение отца реагирует закрыванием
глаз и застывание^, чем вызывает взрыв гнева у последнего, на который боль-
ной иногда не реагирует. При вопросе мальчику, что при этом он чувствует,
последний объяснил, что закрывает глаза непроизвольно, как бы от испуга, при
этом как бы уходит в приятную пустоту. Учитывая данные ЭЭГ, демонстриру-
ющие возникновение абсанса при закрывании глаз, можно рассматривать эту
реакцию как неосознаваемый прием защиты от психологической травмы прово-
кацией приступа. Иногда возникали приступы ярости с угрозой отцу холодным
оружием, завершавшиеся драками, в которых отец побеждал, используя при-
емы удушения.
Отец - доцент вуза, впервые столкнулся с проблемой семейного воспита-
ния сына, достаточно взрослого и независимого, росшего до этого без отца. По
семейной традиции, отец считал, что воспитание «настоящего мужчины» вклю-
чает физические наказания. Отцу в научно-популярной форме объяснены меха-
низмы эпилептогенеза у сына (включая эмоциональные и поведенческие нару-
шения) и провоцирующая роль наказаний и подавления личности в отношении
припадков. Жестко запрещено применение физических наказаний, рекомендова-
но использование поощрения, а не наказания в методике воспитания и общем
стиле семейных отношений. Отец, рациональный человек, мотивированный ис-
кренним желанием добра сыну и страхом потерять уважение и дружбу врача,
перестроил отношения с сыном. В ближайшие недели состояние больного улуч-
шилось. Большие приступы не повторялись, что позволило отменить фенбарби-
тал. Вскоре исчезли клинические абсансы. Юноша поступил в медицинский кол-
ледж, где с увлечением и успешно учился. Через 4 года в связи с отсутствием
приступов и исчезновением эпилептиформной активности в ЭЭГ отменен сук-
силеп. 6 лет спустя здоров, работает, ЭЭГ в пределах нормы.
Заболевание этого больного относится к генерализованной эпилепсии с
абсансами и генерализованными тонико-клоническими припадками. Исследо-
вания с помощью внутричерепных электродов показывают, что в ряде случаев
такие припадки связаны с первичными эпилептогенными фокусами в гиппокам-
пально-амигдалярных структурах лимбической системы. Эти структуры, как
известно, теснейшим образом связаны с эмоциями страха, гнева и ярости и
чувством вины [130, 218]. Очевидно, их активация в связи с репрессивным по-
ведением отца явилась причиной обострения заболевания и акцентуации пове-
денческих и психологических нарушений. Отсюда понятен лечебный эффект
нормализации семейной ситуации.
Нелекарственные методы лечения эпилептических припадков 21.
Таким образом существует возможность влияния на течение эпилепсии и
припадков посредством нелекарственных воздействий. Обращает внимание, что
большая часть сообщений и собственные наблюдения касаются отдельных или
даже единичных случаев. Это связано со спецификой исследуемой проблемы -
а именно с уникальностью каждого случая эпилепсии, определяющейся инди-
видуальной констелляцией исходной генетической предрасположенности, лока-
лизации первичного эпилептогенного фокуса, спецификой нейрофизиологичес-
кой организации данного мозга и социально-психологической средой и историей
больного. Это требует индивидуального подхода в применении большинства
методов нелекарственной терапии эпилепсии, что затрудняет стандартизацию
и унификацию материала, необходимую в массовых исследованиях. Относи-
тельно «периферическое» положение этой области в эпилептологии определяется
не только и не столько малой эффективностью «функциональных» приемов в
лечении эпилепсии, сколько недостаточным вниманием к ней в связи с фор-
мальным признанием «органической» природы эпилепсии и доминированием на
практике достаточно упрощенного подхода «диагноз - фармакологический ан-
тиконвульсант».
Очевидно, в каждом случае эпилепсии необходим тщательный психо-со-
циальный анализ и попытка применения как дополнительного (а в некоторых
случаях и единственного) подхода методов нелекарственного воздействия на
течение процесса. Обследование должно включать следующие пункты.
1 .Подробное интервьюирование больного и близких, включающее вопро-
сы образа жизни (сон-бодрствование, род занятий, психологические особеннос-
ти личности и поведения, семейная психологическая ситуация, у взрослых - ха-
рактер трудоустройства, удовлетворенность профессиональной деятельностью).
Анализ припадков должен включать выяснение их привязанности к го-
дичному циклу, циклу работы и отдыха, времени суток, к состоянию больного,
каким-то конкретным ситуациям. Подробно собирается информация, связан-
ная с припадком, включающая следующие пункты:
1) Может ли больной: а) предчувствовать припадок, б) вызвать припадок,
в) предотвратить припадок, г) приостановить его развитие, если припадок на-
чался.
2) Какие факторы а) способствуют припадку, б) предотвращают или при-
останавливают, в) какие приемы использует больной для провоцирования или
препятствования припадку.
3) Что: а) непосредственно предшествует припадку, б) происходит во вре-
мя припадка, в) происходит после припадка. Описание должно включать объек-
тивные обстоятельства, психологические переживания и ощущения больного,
результаты его самонаблюдения и наблюдения со стороны, включая поведение
окружающих.
2. Функциональное клинико-электроэнцефалографическое исследование
для отнесения припадка и эпилепсии к определенному типу классификации и
возможно точного выявления функциональной подсистемы мозга, которая вов-
8-162
Глава 5
298
лекается в припадок, с уточнением специфических и неспецифических стиму-
лов, провоцирующих или тормозящих эпилептическую активность. Уточнение
типа эпилепсии или синдрома важно, в частности, для решения вопроса о добро-
качественности формы, где нелекарственная терапия может оказаться лучшей
альтернативой.
На основе суммы этих данных вырабатывается при участии больного и
членов его семьи индивидуальный план лечения, где психологическим и пове-
денческим факторам уделяется должное внимание. Прежде всего методами
рациональной семейной терапии корректируется микропсихосоциальная среда
больного, предусматривающая ее дестрессирование, сбалансированное отно-
шение к больному, исключающее гиперопеку, а с другой стороны, желательно в
неявной форме, ограничивающее избыточные требования и насильственные
методы обучения и воспитания. Больному следует в доступной и соответству-
ющей современным научным представлениям форме разъяснить сущность за-
болевания, акцентировать неверность взгляда на болезнь, как негативно диск-
риминирующую, подчеркнуть решающую роль правильного отношения больно-
го к болезни в ее лечении и максимальном устранении ее негативных послед-
ствий. Важно обеспечить пациенту расширение круга позитивной социально-
психологической активности - коллективные формы физкультуры (не професси-
онального спорта), студии и кружки творческого развития, в зависимости от
наклонностей, институционализированные (не сектантские) формы религиозной
активности, путешествия, туризм, словом - интересная жизнь.
Более специфические приемы, индивидуально диктуемые каждым конк-
ретным случаем, в зависимости от степени обусловленности припадков каки-
ми-либо специфическими и неспецифическими факторам с использованием при-
емов подавления эпилептической активности, возможно выявленных при опро-
се и обследовании больного, и соответствующей ориентации поведенческой и
психотерапии. Так, в ряде случаев может быть полезной специализированная
арт-терапия (занятие искусством по специальной программе).
При возможности показано использование психонейрофизиологических
регуляторных методик по типу БОС и помощи профессиональных специалистов
по психотерапии, медитации, релаксационно-концентрационным методикам, по-
веденческой, групповой и другим типам нелекарственной терапии. Следует
только помнить, что применение их требует строгой индивидуализации при тща-
тельном контроле состояния больного по клинике и ЭЭГ, поскольку одни и те же
приемы могут оказать противоположный эффект в разных случаях.
В большом числе случаев внимательный врач на основе изложенного
подхода может сформулировать и провести самостоятельно программу неле-
карственной модуляции, которая позволит минимизировать дозы противоэпи-
лептических препаратов (а в специальных случаях обойтись и без них) или улуч-
шить состояние больного, у которого лекарственная терапия оказывается неэф-
фективной. В любом случае преимуществом нелекарственных методов явля-
ется отсутствие каких-либо побочных долгосрочных эффектов, чего нельзя
сказать о фармакотерапии.
Хирургическое лечение эпилепсии
299
Глава 6
Хирургическое лечение эпилепсии
Настоящая глава с одной стороны преследует цель дать врачу не нейрохш
рургу общее представление о возможностях применения нейрохирургических
методов в лечении эпилепсии и показаниях к направлению больного к соответ-
ствующему специалисту, а с другой стороны - отметить некоторые специфи-
ческие аспекты, связанные с лечением эпилепсии, знакомство с которыми нен
обходимо нейрохирургу, не имеющему эпилептологической квалификации. i
Хирургическое лечение эпилепсии может быть условно подразделено на
два основных направления. Во-первых, вмешательства по поводу макрострук-
турных нарушений, требующих, независимо от сопровождающих их эпилепти-
ческих приступов нейрохирургического лечения: опухоли, сосудистые малфор-
мации, абсцессы, геморрагии и др. В этих случаях, активность хирурга направо
лена на устранение или коррекцию патологических структурных изменений, а
эффект в отношении припадков оказывается сопутствующим следствием хи-
рургической операции. Второе направление - это нейрохирургические операции,!
производимые прямо по поводу эпилептических припадков или других тяжелых
симптомов эпилептического заболевания с целью их прекращения или облегчен
ния. Этот второй аспект собственно и подразумевается понятием «хирургичес-
кое лечение эпилепсии». Хотя провести четкую грань между этими двумя acj
пектами в частных случаях оказывается иногда весьма проблематично. Как
уже указывалось в предыдущих главах, хирургическому лечению подлежат, в
основном, больные, в отношение которых медикаментозное и другие методы
лечения оказываются не достаточно эффективными, чтобы свести тяжесть
клинических проявлений к уровню, приемлемому для больного и его близких (в
случае детей с тяжелыми нарушениями психических функций) [149]. Посколь-^
ку такой подход к отбору больных весьма зависим от уровня медицинской по-
мощи, стандартов качества жизни в данном обществе, социальных притязаний
больных, успешности такого рода операций в том или ином центре и других
факторов, оценки числа потенциальных кандидатов на подобные операции cy-i
щественно варьируют и, по некоторым данным, составляют к примеру для США
75 тыс, ФРГ - 6-7 тыс, Англии - 2 тыс человек [210]. Исходя из этих оценок
аналогичная потребность для Росии может быть ориентировочно оценена чис-i
лом около 50 тыс. Реальное число проводимых операций значительно отстает
от этих оценок Причиной тому - отчасти экономические факторы, но в значи-
тельно большей степени - недостаточный уровень информированности врачей о
возможностях хирургического лечения и неясное представление о показаниях ki
нему при тех или иных формах болезни.
Глава 6
30
Таблица 11
Число потенциальных кандидатов на хирургическое лечение
США 75 000
ФРГ 6 000 - 7 000
Англия 2 000
Россия 50 000
6.1. Показания, цели и сроки хирургического лечения
Хирургическому лечению подлежат больные с частыми тяжелыми
припадками или тяжелыми когнитивными и поведенческими нарушени-
ями, не поддающимися консервативному (в основном фармакологическо-
му) лечению. Решение о хирургическом лечении принимается при явно выра-
женном, осознанном и информированном желании или согласии больного и род-
ственников в случае его не полной вменяемости или несовершеннолетия. Реше-
ние принимается после всестороннего обсуждения с ними перспектив и рисков,
связанных с продолжением консервативного ведения больного или хирургичес-
кого лечения [142, 149, 178, 190,210].
Целью хирургического вмешательства является полное прекраще-
ние припадков или существенное снижение их частоты и тяжести, улуч-
шение социально-трудовой и педагогической адаптации и качества жиз-
ни при минимальных негативных последствиях, в любом случае расчегп-
но менее значимых, чем прогнозируемое улучшение состояния больного.
Сроки операции определяют из основного положения: чем раньше
от момента признания консервативной некурабильности эпилепсии про-
ведена операция, тем лучше прогноз в плане эффективного подавления
припадков, реабилитации и адаптации больного. Стремление проводить
операцию на возможно более раннем этапе заболевания определяется извест-
ным патофизиологическим фактом прогрессивного развития болезни, а также
(особенно в младенческом и детском возрасте) стремлением минимизировать
патогенное воздействие эпилептического процесса на формирование когнитив-,
ных, моторных, коммуникативных и других высших психических функций [ 149г’
190, 241]. По согласованным установкам ведущих экспертов МПЭЛ,рекомен-
дуемый срок хирургического вмешательства - не более 2 лет безуспеш-
ного фармакологического лечения [115]
Хирургическое лечение эпилепсии
301
6.2. Форма эпилепсии и варианты хирургического лечения
Наиболее отработанными и распространенными методами лечения эпи-
лепсии являются хирургические операции на мозге с целью удаления эпилепто-
генного очага или его анатомической изоляции от функциоанально связанных с
ним структур мозга. В 70-е начале 80-х годов имели место попытки импланта-
ции стимулирующих электродов в некоторые структуры мозга в расчете на ак-
тивацию с помощью хронической или эпизодической стимуляции мозговых струк-
тур, тормозящих эпилептическую активность. Опыт их применения мал, резуль-
таты противоречивы, в связи с чем они не могут быть рекомендованы как дос-
таточно надежно апробированный подход [67, 117, 210]. В связи с этим стиму-
ляционные методы лечения эпилепсии далее подробно не обсуждаются.
6.2.1. Парциальные комплексные и вторично генерализованные
припадки при симптоматической эпилепсии
К этой группе относятся главным образом височно-долевые (65%) и лоб-
но-долевые (35%) эпилепсии. Методом лечения является практически исклю-
чительно эктомия области мозга, деструктивно-дегенеративные изменения ко-
торой привели к возникновению первичного фокуса эпилептической активности
[2Ю]
Условием успешности хирургического лечения является:
1) точная диагностика локализации первичного фокуса эпилептической ак-
тивности и связанных с ним морфологических изменений мозга;
2) установление патофизиологической проекции первичного фокуса в дру-
гие системы мозга;
3) построение нейропатофизиологической модели эпилептической актив-
ности и ее конкретных клинических проявлений у данного больного, прогнозиру-
ющей возможные изменения состояния больного в результате операции [115,
116, 149, 185].
6.2.1.1. Предоперационное и интраоперационное обследование
Исходным пунктом определения локализации эпилептогенного фокуса
является клиника припадков и статус больного. Основным методом уточнения,
а часто и выявления локализации эпилептического фокуса является ЭЭГ. Наи-
более надежным признаком является постоянное преобладание фокальной эпи-
лептиформной активности в определенной области мозга, соответствие клини-
ки эпилептического припадка и интериктальных нейропсихических проявлений
локализации на ЭЭГ. При отсутствии четкой локальности в ЭЭГ и недостаточ-
ной фокальной определенности клиники припадка решающие локально-диагнос-
тические выводы можно получить видеомониторингом. При этом дополнитель-
ная информация может быть получена использованием сфеноидальных элект-
родов, фронтобазальных электродов, тимпанических электродов, подводимых
Глава б
302
через наружные слуховые проходы [161,235]. В последние годы при диагности-
ке медиобазальных фокусов (точнее фокусов в гиппокампе) используют элект-
род овального отверстия. Это - малоинвазивная методика, которая предусмат-
ривает подведение через ротовую полость и мягкие ткани базальной поверхно-
сти головы посредством длинной полой иглы гибкого тонкого мультиэлектрода
непосредственно к овальному отверстию, над которым и располагается крючок
гиппокампа и ростральная часть гиппокампальной формации. Активный конец
электрода состоит из 8-12 контактов, расположенных равномерно на протяже-
нии 15-20 мм, начиная от кончика электрода. Электрод оставляется в этом по-
ложении на 1-3 дня, в течение которых проводят интенсивные исследования,
включающие видеомониторинг и регистрации с провокацией электроэнцефалог-
рафических и клинических проявлений, если известны соответствующие прово-
цирующие факторы. Электродовального отверстия применяют только в предо-
перационном обследовании [246,271,272].
Дополнительные возможности электроэнцефалографической диагности-
ки обеспечиваются современными методами компьютерной ЭЭГ. Так при би-
латерально-синхронных разрядах в ЭЭГ без видимой латерализации использо-
вание амплитудного пошагового картирования первых спайков разряда позво-
ляет на картах распределения напряжения потенциального поля заметить опе-
режающее на несколько миллисекунд появление спайков в каком-либо месте.
Чаще всего такая картина наблюдается при локализации первичного фокуса в
медиобазальных отделах лобных долей мозга. При этом метод позволяет или
уточнить строну локализации первичного фокуса или отдифференцировать пер-
вично лобную локализацию фокуса от височной [182].
Другим методом является трехмерная локализация источников эпилеп-
тической активности в ЭЭГ, при учете критических замечаний изложенных в
главе 3 [52, 171,231].
Окончательное уточнение локализации первичного фокуса и характера
распространения эпилептической активности проводится с помощью внутриче-
репных электродов, размещаемых в соответствии с предварительным неинва-
зивным обследованием. Наиболее общепринятой методикой является отведе-
ние с помощью вводимых эпидурально или субдурально через трепанационные
отверстия пластиковых эластичных полосок с вмонтированными в них множе-
ственными электродами. Они позволяют через одиночное отверстие, проде-
ланное трефином, подвести электроды к медиобазальным отделам височной и
лобной долей, в межполушарную щель к поясной извилине и др. Такие электро-
ды оставляют на несколько дней для длительной регистрации в фоне или во
время приступов. Электроды в виде прямоугольных матриц, покрывающих боль-
шие поверхности, размещают на поверхности мозга, откидывая костнопласти-
ческий лоскут. Их применяют обычно во время основной операции или иногда
предварительно оставляют их на несколько дней для проведения обследования
перед основной операцией. Субдуральные электроды предпочтительнее в слу-
чаях, когда необходимо вводить полоски на достаточно удаленное от трепана^
ционного отверстия расстояние и если предполагается электрическая стимуля-
Хирургическое лечение эпилепсии
303
ция мозга, поскольку стимуляция через эпидуральные электроды сопровожда-
ется болезненными и неприятными ощущениями [103,115,116,235].
Иногда используются также интрацеребральные многополюсные элект-
роды, вводимые стереотаксически с помощью проводников в глубину мозгово-
го вещества [61, 248]. Эти электроды использовались достаточно широко в 60-
70-е годы, когда существенные надежды возлагались на стреотаксические элек-
трокоагуляции мозгового вещества через имплантированные электроды. Од-
нако катамнестические оценки подобных операций показывают, что успеш-
ные отдаленные результаты их составляют около 15-20%, в связи с чем практи-
чески во всех случаях в настоящее время применяют более или менее обшир-
ные лобэктомии и транссекции мозгового вещества. Во избежание осложне-
ний, обусловленных неизбежной травмой мозга при пенетрации его интраце-
ребральными электродами, их используют сейчас относительно редко, огра-
ничивая их введение обычно той областью мозга, которую по предваритель-
ным данным предполагают полностью резецировать [235, 248].
Интракраниальные электроды выгодны тем, что отводят активность не-
посредственно от мозгового вещества или в предельной к нему близости (эпи-
дуральные) и, что особенно важно, ЭЭГ практически не зашумляется ЭМГ и
связанными с движениями артефактами при регистрации эпилептического при-
ступа.
«Золотым правилом» идентификации целевого фокуса является совпаде-
ние фокуса начала эпилептических разрядов при начале эпилептического при-
падка и развитие припадка (предпочтительно начальных его проявлений), точно
совпадающего по клинической картине с обычными для данного больного при-
падками, при электрической стимуляции мозга в фокусе начала электроэнцефа-
лографических разрядов, связанных со спонтанным припадком.
Касаясь вопроса регистрации ЭЭГ во время припадка, следует отметить,
что для провоцирования его необходимо использовать специфический для дан-
ного больного фактор, если он имеется. Методы отмены противоэпилептичес-
кой терапии или введения судорожных препаратов в последнее время подверга-
ются критике, поскольку вызываемые при этом припадки часто имеют неха-
рактерный для данного больного клинико-нейрофизиологический паттерн и
нередко приводят к диагностической путанице [85].
ЭЭГ-видеомониторинг для точного определения локализации первичного
фокуса оказывается необходимым только в некоторых случаях. Чаще всего
тщательное комплексное исследование больного с использованием современ-
ных методов анализа интериктальной ЭЭГ в сочетании с методами нейровизу-
ализации позволяет адекватно решить задачу локализации первичного эпилеп-
тогенного фокуса. При этом важнейшее значение имеет сочетанная оценка дан-
ных МРТ, ПЭТ и ОФЕКТ.
МРТ является главным методом визуализационной диагностики в хи-
рургическом лечении эпилепсии. Минимальным требованием к МРТ исследо-
ванию является получение изображений всего мозга в Т1 и Т2-взвешенном ре-
жиме минимум в 2 ортогональных проекциях с минимальной для данного то-
Глава 6
304
мографа толщиной срезов. Идеально использование срезов <1,5 мм с возмож-
ностью волюметрических расчетов и реформатирования изображения в другие
ориентации и трехмерные изображения. Учитывая, что наиболее частыми кан-
дидатами на хирургическое лечение являются больные с височно-долевыми
эпилепсиями следует указать ряд признаков, считающихся сейчас наиболее
значимыми для точного определения локализации эпилептогенного фокуса. При
МРТ наиболее важным признаком является преимущественный склероз гиппо-
кампа на стороне первичного фокуса, сопровождающийся глиозом, дегенераци-
ей клеточных нейрональных элементов. Он проявляется атрофией и уменьше-
нием размеров медиобазальных структур височной доли, что особенно четко
определяется методом компьютерной волюметрической МРТ: обнаружива-
ется меньший объем ункуса, амигдалы, тела гиппокампальной извилины на
стороне первичного эпилептического фокуса [74, 107, 124, 268]. Другими при-
знаками, помимо макроструктурных нарушений типа кист, новообразований,
сосудистых малформаций, являются различного рода проявления коркового диз-
генеза: микро- и макрогирия, нарушения миграции в виде дополнительных изви-
лин или слияния нормальных извилин в аномальные макрообразования, аномаль-
ных островков серого вещества в глубине белого, «многэтажной коры» и др.
[167,242].
ПЭТ и ОФЕКТ, позволяющие оценить уровень кровотока и метаболизма,
соотвественно, дают дополнительное функциональное уточнение первичного
эпилептогенного фокуса. Закономерно в интериктальном периоде зона первич-
ного фокуса отличается сниженным объемом кровотока и сниженным уровнем
потребления кислорода, что соответствует данным о атрофии мозгового веще-
ства и снижении его функциональной активности. Во время же эпилептического
разряда в той же зоне резко возрастает кровоток и метаболизм, достоверно
превышая показатели по остальному мозгу [109, 119, 120, 149, 163,272].
Данные нейровизуализационных методов дополняются методом трехмер-
ной локализации источников эпилептических разрядов в ЭЭГ. Данные этого ис-
следования считаются достоверными, если определяемая им локализация ис-
точника попадает в зону соответствующих изменений по данным ЯМРТ, ПЭТ,
ОФЭКТ [84].
Важную часть предоперационного обследования составляет нейропсихо-
логическое тестирование. Нейропсихологическая оценка подразумевает описа-
ние когнитивного статуса пациента и идентификацию реабилитационных целей.
При этом оценивается тяжесть и локализация мозговой дисфункции, прогнози-
руется возможность контроля приступов в результате операции, вероятность
возникновения когнитивных дефектов и психосоциальные перспективы [216].
Помимо нейропсихологических методов Лурия и его школы используются ба-
тареи тестов на оценку памяти, речи, лобных функций, эмоционального статуса.
Наиболее распространенными тестами являются Калифорнийский тест вербаль-
ных способностей и памяти, шкала памяти Вехслера, Бостонский тест комму-
никативных способностей. Для оценки лобных функций используют Висконсин-
ский тест сортировки карт и вербальной и фигуративной беглости. Миннесоте-
Хирургическое лечение эпилепсии
305
кий многопараметрический инвентарий используют для оценки эмоционального
статуса, для оценки тревоги и депрессии - шкалу Гамильтона [ 115,116, 118, 149,
185,251].
В части случаев необходимая информация может быть получена посред-
ством теста Вады [235]. Под контролем ЭЭГ вводится через катетер пооче-
редно в правую и левую сонную артерию амитал натрия с тестированием ней-
ропсихологом речевых и мнестических функций в период введения. При меди-
обазальной локализации, когда в рутинной ЭЭГ не наблюдается латерализации,
введение амитала на стороне фокуса приведет к подавлению эпилептической
активности с двух сторон, введение на противоположной - только в ипсилате-
ральном введению полушарии [124, 278]. Нейропсихологическое тестирование
позволяет уточнить в этих условиях доминантность по речи и другим высшим
функциям и тем самым уточнить допустимый объем и выбор целей для дест-
рукции при операции [151,152,224].
Нейропсихологическое исследование имеет задачей не только уточнение
нейропсихического статуса пациента и непосредственных перспектив операции,
но включает также оценку состояния пациента в послеоперационном периоде,
участие в реабилитации и последующей адаптации больного. В связи с этим
помимо классического нейропсихологического обследования по методу Лурия
и его школы, используется широкий спектр психометрических тестов для оцен-
ки эмоционального статуса, тревоги и депрессии, миннесотский многофактор-
ный личностный вопросник и др. [ 118].
Таблица 12
Признаки и методы определения локализации первичного фокуса эпилеп-
тической активности
Неинвазивные
1. Фокальные клинические признаки в интериктальном неврологическом и ней-
ропсихологическом статусе.
2. Стабильно фокальные клинические признаки в картине припадка (особенно
самых начальных его проявлений).
3. Стабильно локальные или латерализованные знаки в интериктальной и ик-
тальной ЭЭГ (включая базальные электроды).
4. Структурные изменения мозга (склероз и атрофия гиппокампальной форма-
ции, кистоз, нарушения миграции, аномалии и др.) на МРТ, КТ.
5. Видеомониторинг ЭЭГ
39-162
Глава 6
306
6. Компактный локальный источник фокальных эпилептических разрядов
в компьютерной ЭЭГ при трехмерной локализации.
7. Локальное снижение кровотока и потребления кислорода в межприс-
тупном периоде и увеличение этих показателей там же выше показате-
лей в остальных отделах мозга во время приступа на ПЭТ и ОФЭКТ.
Инвазивные
8. Электрод овального отверстия.
9. Фокальные клинические признаки в интерикталъном неврологическом и
нейропсихологическом статусе при тесте Вада.
10. Локальные или латерализованные знаки в ЭЭГ в тесте Вада.
11. ЭЭГ с интракраниальными и интрацеребральными электродами.
12. Электростимуляции через интракраниальные электроды (с ЭЭГ-ви-
деомониторингом).
Примечания:
1. Курсивом даны методы и признаки, используемые не во всех случаях.
2. Наиболее надежная локальная диагностика достигается при совпадении данных по
всем этим критериям.
Комплексное применение перечисленных методов, по данным разных цен-
тров, позволяет в большом числе случаев проводить хирургическое лечение
эпилепсии без применения дополнительных интракраниальных и интраопераци-
онных электрофизиологических регистраций при условии высокой оснащеннос-
ти предоперационного обследования больного и высокой квалификации и коор-
динации работы соответствующих специалистов [119-121,124].
Показания к применению инвазивных методов диагностики фокуса эпи-
лептической активности (электрод овального отверстия, долгосрочные интрак-
раниальные электроды) возникают при расхождении результатов электроэнце-
фалографического и нейровизуализационного исследований, нейровизуализаци-
онных методов между собой (КТ, МРТ, ПЭТ, ОФЕКТ) или данных клиники и
инструментальных методов.
Хирургическое лечение эпилепсии
307
6.2.1.2. Объем и топика хирургического вмешательства
Анализ данных мирового опыта показывает, что успешность устранения
припадков прямо зависит от объема удаляемой ткани мозга, при условии вклю-
чения в него первичного эпилептогенного фокуса. Это правило находится в про-
тиворечии с требованием щадящего подхода. Поэтому в каждом конкретном
случае объем операции определяется конкретным сочетанием факторов.
При четкой фокальности клинической картины припадков с очер-
ченным фокусом разрядов в определенной извилине иногда ограничивают-
ся гирэктомией, особенно в области близкой к речевым зонам в доминантном
полушарии. Иногда в этих случаях ограничиваются субпиальными прерывис-
тыми перекрывающимися циркулярными рассечениями коры на глубину 10-15
мм вокруг фокуса. Предполагается, что такой метод, ограничивая фокальное
распространение разрядов до образования критической массы синхронизован-
ных нейронов, позволяет тем не менее сохранить функционально значимые аф-
ферентные и эфферентные связи соответствующей функциональной зоны. Та-
кой метод применяют в частности при синдроме эпилептической афазии Лан-
дау-Клеффнера. Опыт показывает, что в ходе клинического улучшения такая
локальная изоляция эпилептического фокуса приводит и к затуханию его элект-
роэнцефалографических проявлений [115,149,210,229].
При височно-долевой эпилепсии с медиобазальным фокусом приме-
няют гиппокамп-амигдалэктомию, включая крючок. В зависимости от рас-
пространенности структурных изменений и эпилептических разрядов резекцию
расширяют до объема парциальной передней височной резекции, включающей
полюс, передние 3-5 см височной доли с амигдалой, крючком и частично нож-
кой гиппокампа [115,210,221].
При лобно-долевых эпилепсиях в зависимости от формы припадков
производят резекцию передних двух третей поясной извилины, полюса
лобной доли, орбито-фронтальной коры, иногда дополнительной мотор-
ной зоны. При фронтобазальной локализации фокуса, часто проявляющегося
припадками по типу височных с выраженным эмоциональным и вегетативным
компонентами благодаря распространению разряда из фронто-орбитальной и
цингулярной области в структуры гиппокампальной формации по коротким ун-
цинатному и диагональному пучкам, соединяющим фронто-орбитальную и пре-
оптическую кору с крючком гиппокампа и миндалиной, производят ограничен-
ные темпоро-фронтальные резекции, включающие височный полюс, крючок и
ножку гиппокампа и заднюю треть орбито-фронтальной коры.
В случаях широкой распространенности эпилептиформных разря-
дов по доле мозга и вторичной генерализации с тяжелыми и частыми
приступами, особенно на основе распространенных морфологических из-
менений в расчете на более радикальное излечение производят лобэкто-
мии. При височно-долевой эпилепсии с психомоторными припадками произво-
дят резекцию передних 2/3 височной доли, включая гиппокампальную форма-
цию с амигдалой.
Глава 6
308
При лобно-долевых эпилепсиях резецируют лобную долю кпереди от пре-
центральной извилины. В случае тяжелого пареза конечности и грубой атрофии
коры при контралатеральных судорогах прецентрального типа в объем резеци-
руемой лобной доли включают и прецентральную извилину, причем нередко пре-
кращение припадков в таких случаях сопровождается кажущимся парадоксаль-
ным улучшением моторных функций, обусловленным компенсацией за счет по-
стцентральной извилины, моторных систем здорового полушария, связанных
ипсилатеральными путями с пораженной конечностью и подкорковых мотор-
ных центров.
Наконец, при тяжелых гемипарезах и гемипараличах при тяжелой
задержке психического и моторного развития с высокой частотой и тя-
жестью приступов и практически полностью нарушенной функцией по-
раженного полушария для облегчения состояния больного прибегают к
гемисферэктомии. Удаляемое вещество включает всю зону макроскопичес-
ки видимых и выявленных визуализационными методами морфологических из-
менений и прилегающие области визуально сохранных, но функционально изме-
ненных нейронов Чаще всего иссекают блоком лобную, височную и теменную
доли с их медиобазальными отделами, оставляя интактными таламические ядра
и стриарный комплекс. Как ни странно, и в этих случаях операция нередко при-
водит к улучшению моторных функций, а нередко и к улучшению речи, когни-
тивных функций и адаптации. Эти операции дают хорошие результаты в отно-
шении контроля припадков, однако высокий риск дислокационных синдромов и
позднего внутричерепного кровотечения требуют усовершенствованных тех-
ник их проведения [59, 115, 210,215, 258,280].
6.2.2. Первично-генерализованные и неясные в отношении
локализации эпилепсии и синдромы
При генерализованных эпилептических припадках с массивными
распространенными эпилептическими разрядами в ЭЭГ, где невозможно
установление первичного фокуса эпилептической активности или с
мультифокальными нарушениями, особенно при тяжелых нарушениях
психических, моторных, когнитивных функций и поведения применяют операцию
передней каллозотомии. Во избежание развития клинических синдромов
разобщения полушарий рассекают только передние 2/3 мозолистого тела, начиная
от передней комиссуры. Патофизиологическим обоснованием этой операции
является ограничение объема мозговой ткани, вовлеченной в эпилептическую
систему до массы ниже «критической». Мозолистое тело является главным
синхронизующим мозговые системы механизмом и его рассечение
предотвращает взаимную пространственную синхронизацию активности
полушарий в эпилептическом режиме, что приводит к снижению эпилептической
готовности всего мозга. Каллозотомия эффективна при атонических
астатических, тонико-клонических и тонических припадках. В 50-75% случаев
припадки становятся реже и легче, иногда из генерализованных переходят в
Хирургическое лечение эпилепсии
309
парциальные и ограничиваются одной половиной тела. Побочным результатом
каллозотомии являются упоминавшиеся выше симптомы межполушарной
диссоциации, однако при ограничении передней каллозотомией они выражены
незначительно и обычно в дальнейшем компенсируются. С другой стороны, в
части случаев отмечается улучшение психосоциальной адаптации и перспектив
психомоторного развития в связи с чем каллозотомию применяют в
резистентных к терапии случаях синдрома Леннокса-Гасто с тяжелыми
психомоторными нарушениями [115,149,204,249].
Таблица 13
Методы и топика хирургического вмешательства
Форма эпилепсии Операция
при узкой фокальности лезионэктомия, гирэктомия (гиппокамп-амигдалэктомия)
при распространенности очага парциальные резекции долей (передне-височные, лобные, височно-лобные)
при широкой распространенности разрядов по доле мозга и вторичной генерализации лобэктомии (височные, лобные)
при тяжелых гемипарезах и гемипараличах с безнадежной задержкой психического и моторного развития гемисферэктомии
первично-генерализованные и неясные в отношении локализации с тяжелыми нарушениями психических, моторных функций и поведения передняя каллозотомия
6.3. Оценка эффективности нейрохирургического лечения
Летальность при хирургическом лечении эпилепсии зависит от типа опе-
рации, состояния пациента и других факторов, но в среднем составляет 0,3-1%.
Осложнения операций при височной лобэктомии - около 5%. В общем у 50-60%
оперированных больных удается добиться полного прекращения эпилептичес-
ких приступов. Значительное улучшение достигается в 80-90% случаев. Наи-
более успешными в плане уменьшения количества припадков являются опера-
Глава 6
310
ции при височно-долевых эпилепсиях (70-90% хороших результатов). Менее ус-
пешны операции при лобно-долевых эпилепсиях (50-70%) [210, 278, 280]. При
других локализациях операции менее успешны (20-30%), хотя имеются данные
о превосходных результатах при затылочно-долевых эпилепсиях, когда методы
нейрофункционального и визуализационного исследования дали хорошую лока-
лизацию первичного фокуса [273].
Каллозотомии при генерализованных припадках дают улучшение в 50-
75% случаев. Попытки стереотаксических локальных ограниченных деструкций,
ориентированные на модификацию межцентральных мозговых взаимодействий
в общем менее успешны, чем резекции, и по некоторым оценкам дают
положительные результаты в 20-30% случаев [115, 149, 210].
Таблица 14
Результаты нейрохирургического лечения
В целом
Летальность 0,3-1%
Осложнения 5%
Значительное улучшение 80-90%
Полное прекращение припадков 50-60% из случаев улучшения
Хорошие результаты по локализации и типам операции
Резекции височнодолевые 70-90%
лобнодолевые 50-70%
другие 20-30%
Каллозотомии 50-75%
Стереотаксические деструкции 20-30%
Хирургическое лечение эпилепсии
311
После хирургического лечения больные продолжают получать поддержи-
вающую противоэпилептическую терапию, вопрос продолжительности которой
решается в соответствии с обычными стандартами. Как правило, дозы и число
принимаемых препаратов существенно ниже предоперационных. В случае бла-
гоприятного исхода, вопрос о продолжительности медикаментозного лечения,
целесообразности, сроках и возможности прекращения приема противосудорож-
ных лекарств решается по обычным стандартам (см. главу 4).
Помимо фармакотерапии пациент получает интенсивную реабилитацион-
ную послеоперационную помощь, включающую работу нейропсихологов, спе-
циальных педагогов, специалистов по эрготерапии, социально-адаптационную
помощь и поддержку. Нередки случаи успешной реабилитации с восстановле-
нием или достижением полной трудовой и социальной адаптации включая вож-
дение транспорта и другие виды высоко квалифицированной профессиональной
активности.
6.4. Стимуляция блуждающего нерва
В случаях некурабильных парциальных припадков (без и с генерализаци-
ей) применяется хроническая стимуляция блуждающего нерва с помощью им-
плантированного подкожно электронного устройства фирмы «Cyberonics». К на-
стоящему времени такому лечению подвергнуто несколько тысяч человек в
Европе и США. Метод малоинвазивный и эффективно подавляет припадки в
40-70% случаев [227]. Особенностью его является увеличивающийся с тече-
нием времени противоэпилептический эффект. Сокращение стоимости необхо-
димой медицинской помощи пациенту при этом составляет в среднем около
$4000 в год. Стоимость протеза, включая бесплатное практическое обучение
операционной технике для России, по данным представительства в Санкт-Пе-
тербурге, составляет около $2000.
Глава 7
312
Глава 7
Психические расстройства при
эпилепсии
Психические нарушения при эпилепсии встречаются часто. В их основе
лежат первичные факторы поражения головного мозга и вторичные, связанные
с социальным неблагополучием, обусловленным заболеванием. Часть психи-
ческих симптомов вызвана первичным структурным или метаболическим по-
ражением мозга, проявлением которого является эпилепсия. К ним относятся
задержка умственного и психического развития в детском возрасте, обуслов-
ленная пре-, перинатальными или постнатальными поражениями, метаболичес-
кой энцефалопатией при наследственных заболеваниях мозга (фенилкетонурия
и др.), нарушениями развития мозга, связанными с хромосомными дефектами
В этих случаях симптоматика определяется топикой и распространенностью
поражения мозговых систем или спецификой метаболического дефекта. При
вовлечении медио-базальных структур височной доли наблюдаются наруше-
ния памяти, влечений, эмоциональные расстройства. Преимущественное пора-
жение лобных долей ведет к нарушениям исполнительных функций, процессов
социализации, сложной адаптивной моторной активности. Моторная симпто-
матика часто проявляется «синдромом неуклюжего ребенка» без явных при-
знаков поражения пирамидных или экстрапирамидных систем. Поражение пре-
центральных отделов и конвекситальных отделов лобной и височной долей ле-
вого полушария приводит к нарушениям моторных функций, речи, поражение
височно-теменно-затылочных областей правого полушария вызывает расстрой-
ство визуопространственных гностических и праксических функций.
Собственно эпилептологическую проблему представляют нарушения
психики, обусловленные самим эпилептическим процессом. Они частично обус-
ловлены социальными факторами негативной дискриминации и стигматизации,
ведущими к низкой самооценке, затрудняющими адаптацию больного и влияю-
щими негативно на качество жизни. Трудности школьной адаптации приводят к
задержке умственного развития, в существенной степени обусловленной не
столько эпилептическим процессом, сколько педагогической запущенностью.
Это в свою очередь приводит к эмоциональным расстройствам, в основном, по
типу тревоги и депрессии [96]. Гипосексуальность и более высокая частота
самоубийств у больных эпилепсией, очевидно, являются проявлением тех же
факторов. Изменения личности при эпилепсии неспецифичны и обусловлены
или локальной нейропсихологической симптоматикой при парциальной эпилеп-
сии, или указанными социальными факторами. Ятрогенным фактором разви-
тия психических нарушений может быть неоптимальная терапия. Показано,
что аффективные расстройства много чаще наблюдаются при полите-
рапии и при использовании фенобарбитала [220, 223]. Из новейших препа-
ратов вероятность развития депрессии связана с вигабатрином [121].
Психические расстройства при эпилепсии
313
По динамике течения психические нарушения могут носить более или
менее перманентный или хронический характер или возникать приступообраз-
но. К первым относятся интеллектуальные, гностические, коммуникативные
расстройства в виде умственной отсталости, аутизма, депрессии. К транзитор-
ным расстройствам относятся развивающиеся остро или подостро психозы, на-
ходящиеся в определенных соотношениях с собственно эпилептическими при-
падками.
Имеется достаточно данных за то, что в основе и тех и других лежат
эпилептические нарушения нейрональной активности в структурах мозга, свя-
занных с регуляцией уровня функциональной активности, направленного внима-
ния, интеграции и организации целостного поведения, эмоций, относящихся к
лимбико-ретикулярному комплексу. Именно поэтому психотические расстрой-
ства наиболее часты при височно-долевых и лобно-долевых эпилепсиях. Пока-
зано, что мнестические, когнитивные, аффективные и поведенческие психичес-
кие нарушения связаны с выраженностью патологической спайковой и медлен-
новолновой активности в медиобазальных отделах височных долей, лимбичес-
кой извилине, лобных отделах мозга [41,42,66, 72,98,164, 211 ]. Показана также
тесная связь между нарушениями исполнительных таламо- и гипоталамо-фро-
натальных систем большого мозга со степенью психо-социальной дезадапта-
ции. В исследованиях условного негативного отклонения в парадигме опреде-
ления времени реакции на спаренные стимулы у больных эпилепсией с выра-
женной психо-социальной дезадаптацией отмечаются достоверные отличия от
нормы, указывающие на нарушения функций лобных долей (см. рис. 30). Из
выше сказанного следует, что как перманентные, так и приступообразные пси-
хические, психотические и психопатологические расстройства напрямую зави-
сят от успешности лечения эпилепсии, причем не только в отношении подавле-
ния приступов, но и в отношении интериктальных психотических расстройств.
7.1. Когнитивные и коммуникационные расстройства
При перманентных психических нарушениях по типу аутизма, олигофре-
нии, эпилептической афазии основным методом их коррекции является подбор
оптимальной противоэпилептической терапии. Необходимо по возможности точно
определить форму эпилепсии и подобрать наиболее соответствующий препа-
рат. Препараты барбитурового ряда помимо того, что могут быть менее эф-
фективными в отношении противоэпилептического действия, но и, как досто-
верно установлено, оказывают сами по себе угнетающее влияние на когнитив-
ные функции. Поэтому в случае таких нарушений необходимо заменить фе-
нобарбитал на карбамазепин или вальпроат. Положительный результат так-
же достигается при переходе на лечение пролонгированными формами
(Tegrtol retard, Timonil retard, Depakine chrono), дающими более ровную эф-
фективную терапевтическую концентрацию в плазме без пиков концентрации, с
которыми и связаны в основном побочные токсические эффекты. Благоприят-
ным влиянием в отношении когнитивных функций обладает ламотриджин.
40-162
Глава 7
314
Часть коммуникативных расстройств и нарушений функции социальной
адаптации связана с устойчивыми бессудорожными эпилептическими наруше-
ниями (эпилептическая афазия, эпилептический мутизм, аутизм). Поэтому в
отсутствие критерия частоты припадков (отсутствующих или очень редких)
особое значение в подборе терапии приобретает электроэнцефалография. Пер-
воначальной задачей является подавление постоянных эпилептических разря-
дов, дезорганизующих работу интегративных систем мозга. Нормализация ЭЭГ
является критерием более благоприятного прогноза в отношении перманент-
ных психических расстройств. Одновременно проводится семейная и группо-
вая психологическая, логопедическая и педагогическая реабилитация.
Менее грубые нарушения познавательных функций в виде преходящих
трудностей запоминания, обучения, выполнения целенаправленных операций
могут наблюдаться в связи с эпизодическими эпилептиформными разрядами в
мозге, детектируемыми с помощью ЭЭГ. Показано, что как в случаях перма-
нентных, так и транзиторных нарушений познавательных функций существует
определенная латерализация, соответствующая функциональной специализации
полушарий. При эпилептических разрядах в левом полушарии нарушаются сим-
волические коммуникативные и когнитивные функции, при вовлечении правого -
иконические, визуопространственные [54, 73]. И в этих случаях, даже когда при-
падки полностью контролируются проводимым лечением, если когнитивные
пробы, предъявляемые во время разрядов в ЭЭГ, выявляют соответствующие
связанные с ними нарушения, следует стремиться так скорректировать лече-
ние, чтобы подавить эти разряды, что приводит к значительному улучшению
социальной, педагогической и трудовой адаптации.
7.2. Депрессия
Депрессия заслуживает особого внимания в связи с ее высокой частотой
(10-20% больных) и опасностью суицида, встречающегося среди больных эпи-
лепсией много чаще, чем в среднем в популяции Помимо изменений настрое-
ния вследствие первичной эпилептической мозговой дисфункции важную роль в
развитии депрессии играет негативная социальная стигматизация, ведущая к
ограничениям пациента в отношении образования, профессии, социальных кон-
тактов, использования свободного времени. Психическим негативным послед-
ствиям способствует ложное мнение о неизлечимости заболевания и психичес-
кой неполноценности больных эпилепсией, что ведет к формированию низкой
самооценки и преобладанию пессимистических установок.
Депрессивные расстройства достоверно чаще наблюдаются у больных с
височной эпилепсией, что отражает роль медиобазальных отделов височных
долей в регуляции эмоций. Очевидным подтверждением связи депрессивных
расстройств с эпилептическими разрядами в медиобазальных структурах моз-
га является нарастание депрессивной симптоматики в часы и дни, предшеству-
ющие припадку - эпилептическая продрома [121]. Имеются данные о зависи-
Психические расстройства при эпилепсии
315
мости депрессивной симптоматики от литерализации эпилептического фокуса:
она достоверно чаще наблюдается у больных с левосторонней локализацией
[223].
Учитывая упомянутую опасность суицида, следует быть внимательным
даже к легким симптомам депрессии в виде грусти, агедонии, апатии, абулии,
нарушений сна и др. При их появлении следует скорректировать терапию. Ос-
новное направление - переход на монотерапию. Современные противоэпилеп-
тические лекарства обладают психотропным действием. Карбамазепин, валь-
проат и ламиктал эффективны в отношении неэпилептических поведенческих и
эмоциональных циклических расстройств [254, 261,275]. Таким образом, пра-
вильно проводимое противоэпилептическое лечение не только является мето-
дом предотвращения депрессии, но и для ряда препаратов имеет значение пря-
мого тимолептического действия. Помимо перехода на монотерапию показана
замена фенобарбитала карбамазепином, а в случае неуспешности попытка
замены его вальпроатом. Хороший эффект оказывает присоединение ламот-
риджина или переход на монотерапию ламотриджином.
В части случаев показана терапия антидепрессантами [53]. Следует од-
нако, помнить, что психотропные препараты взаимодействуют фармакокинети-
чески и фармакодинамически с противоэпилептическими. Трициклические ан-
тидепрессанты вызывают снижение порога судорожной готовности [234]. Фар-
макокинетические взаимодействия могут привести к значительным изменени-
ям концентраций в крови противоэпилептических и антипсихотических препара-
тов, вызывая или усиление припадков или токсические проявления (см.
4.3.2.5.2.2). Предпочтительно использование новых препаратов, блокиру-
ющих обратный захват серотонина: прозак (флюоксетин), феварин (флю-
воксамин), в меньшей степени влияющих на порог судорожной готовнос-
ти мозга [121]. Имея в виду эти предосторожности, можно тем не менее отме-
тить, что в большинстве случаев лечение антидепрессантами оказывается до-
статочно успешным и не приводит к учащению приступов [53].
Большую роль в коррекции депрессивно-тревожных расстройств играют
также методы нелекарственного воздействия на больного с целью поднятия
его самооценки, убеждения его в возможности эффективной ремиссии и даже
излечения, поведенческая, групповая и семейная психотерапия.
7.3. Эпилептические психозы
Под эпилептическим психозом понимают острые расстройства
психики и поведения больного эпилепсией, отличающиеся от обычных для
него припадков своей феноменологией и большой длительностью (часы
дни, недели, иногда месяцы). Психозы в подавляющем большинстве случаев
возникают у больных с парциальной височно-долевой эпилепсией с комплекс-
ными парциальными припадками с генерализацией или без нее. Они характери-
зуются длительными изменениями сознания, выраженными в разной степени,
начиная от негрубых нарушений внимания и слежения, невозможности поддер-
Глава 7
316
жания последовательной структурированной деятельности и кончая грубыми
нарушениями по типу ступора. Аффективные расстройства могут носить ха-
рактер тревоги, страха, мании, гнева, что определяет поведение избегания, бег-
ства, агрессии. Мнестические расстройства включают ретроградную и анте-
роградную амнезию. Наблюдается дезориентация в пространстве и времени с
выключением из социального контекста. Идеаторные нарушения носят харак-
тер насильственного мышления, обсессивно-паранойально-галлюцинаторных
нарушений. Часто в структуру бреда включаются мифологические, религиоз-
ные, мессианические мотивы, мотивирующие поведение больного. Насильствен-
ный характер интеллектуально-психических переживаний делает поведение
больного неуправляемым. Возможности влиять на него варьируют в зависимо-
сти от степени сохранности контакта с окружающим и степени осознания отно-
шений к лицам и обстоятельствам от пассивного послушания до неукротимого
сопротивления, которое делает больного крайне опасным для себя и окружаю-
щих. Иногда психотические проявления у больных мужчин проявляются сексу-
альной агрессией.
В основе развития психозов очевидно лежат эпилептические нарушения
деятельности нейронов в основном в лимбических структурах, связанных с ре-
гуляцией эмоций, мотиваций, сложных автоматических форм поведения, что
показано исследованиями ЭЭГ. В случаях, когда удается ее зарегистрировать,
обнаруживается генерализованная или фокальная (обычно височнодолевая) эпи-
лептическая активность. В ряде случаев эпилептическая активность носит ха-
рактер паттерна бессудорожного эпилептического статуса.
Следует, правда, отметить, что нередко (около четверти случаев) в пери-
од психоза эпилептическая активность в скальпной ЭЭГ отсутствует и заменя-
ется или относительно нормальной или низкоампитудной десинхронизованной
активностью. Эта видимая нормализация ЭЭГ, совпадающая с периодом пси-
хоза, получила название «насильственной нормализации» (forcednormalisation).
Термином «насильственная нормализация» обозначается также видимая нор-
мализация ЭЭГ, выражающаяся уменьшением в скальпной ЭЭГ гиперсинхрон-
ной активности во время височного эпилептического приступа с психической
симптоматикой и автоматизмом [169]. Из произвольной интерпретации этих
данных возникло представление о том, что развитию психозов способствует
нормализация ЭЭГ под влиянием противоэпилептической терапии, и на нее иногда
неправомерно переносят понятие «насильственной нормализации», что не соот-
ветствует правильному значению термина, предложенного Н. Landolt. Хотя име-
ются сообщения о возникновении «насильственной нормализации» на фоне про-
тиволэпилептической фармакотерапии, они не означают причинно-следственной
связи между этими факторами [121]. Кроме того, твердо установленным пра-
вилом является четкая корреляция между нормализацией ЭЭГ, успешностью
подавления эпилептических припадков и улучшением психо-социального функ-
ционирования пациента [42, 66, 72]. «Насильственная нормализация» во время
эпилептических психических нарушений является очевидно, проявлением не-
специфического «arousal», возникающего в неокортексе вследствие эпилепти-
Психические расстройства при эпилепсии
317
ческих разрядов, регистрируемых в это время в лимбических медиобазальных
структурах, как это показано в исследованиях со стереотаксическими внутри-
мозговыми электродами [205, 276, 277], а также может быть кореллятом интен-
сивных поведенческих и психических проявлений.
Значение нейрональной патологической активации медиобазальных лим-
бических височных и лобных структур в развитии психоза показано также при
позитронно-эмиссионных исследованиях [136].
Появление психозов наиболее характерно в позднем подростковом и ран-
нем молодом возрасте у больных с длительным анамнезом парциальных при-
падков, чаще у лиц с трудно поддающимися лечению эпилепсиями, что в свою
очередь обычно связано с политерапией, нарушениями правил подбора препа-
ратов и комбинации и в особенности с нарушениями режима лечения, несанкци-
онированной его отменой, алкоголем. Потенцирующим психические расстрой-
ства фактором является семейное неблагополучие, низкая самооценка, соци-
альная дискриминация, реактивная ситуационная тревога, страх, депрессия.
По отношению к припадкам психозы условно разделяют на иктальные,
постиктальные и интериктальные.
Иктальные психозы представляют собой по сути статус простых или
комплексных парциальных припадков с психическими симптомами и автома-
тизмами и лечатся соответствующим образом (см. 4.3.2.5.2.5.3)
Постиктальные психозы или возникают непосредственно после при-
падка или постприпадочного ступора или спустя минуты, часы или дни. В пос-
леднем случае при частых припадках они по существу совпадают с понятием
интериктальных психозов. Постиктальные психозы часто развиваются на фоне
учащения или серийных общих судорожных припадков, что может быть прово-
цировано, как уже сказано, нарушением лечения. Они особенно неприятны тем,
что возникают, непредсказуемо, развертываясь в полную картину в течение
минут или даже секунд, часто проявляются неукротимым опасным поведени-
ем бегства или агрессии, что осложняет принятие каких-либо мер для их пре-
кращения.
Феноменологически постиктальный психоз проявляется обнубиляцией,
дезориентацией, делирием, иллюзиями и галлюцинациями. Иногда сознание
может быть ясным. Больные переживают зрительные и слуховые галлюцина-
ции, часто устрашающего характера, что провоцирует соответствующее пове-
дение. В других случаях сознание отсутствует или значительно нарушено. Со-
ответственно, больной дезориентирован во времени, месте, обстановке. На со-
бытия, происходившие во время психоза, - частичная или полная амнезия.
Больной П., 22 года. Крупного (рост 188 см), мощного телосложения. С
10 лет появились приступы в виде атипичных абсансов и комплексных парци-
альных припадков в форме коротких психомоторных автоматизмов с психичес-
кими симптомами, состояния deja vu и jame vu. С 1986 года - общие судорож-
ные тонико-клонические припадки пробуждения. Припадки провоцируются де-
фицитом сна, отрицательными эмоциями. Лечился нерегулярно случайными ком-
Глава 7
318
бинациями суксилепа, карбамазепина, бензонала в низких дозах. Общие тони-
ко-клонические припадки повторялись с частотой 1-2 в год. В тот период в ЭЭГ
регистрировались паттерны эпилептического припадка по типу абсансов на зак-
рывание глаз, мелькающий свет. В акушерском анамнезе - токсикоз 1 половины
беременности у матери. Проживает с матерью, отцом и младшей (8 лет) сест-
рой в малогабаритной двухкомнатной квартире. У отца, с его слов, бывали
приступы измененного сознания. Крайне напряженные конфликтные отношения
с отцом, отличающимся деспотичным ригидным характером, в детстве приме-
нявшим жестокие телесные наказания к больному, оставившие глубокий нега-
тивный след в психике обоих. Пять лет назад жестоко избил отца, спровоциро-
ванный его оскорбительными нотациями, и, по словам пациента, побуждаемый
чувством мести за перенесенные наказания в детстве. После этого отец про-
клял его, с использованием формулировки: «Ты для меня заживо умер». Прожи-
вая бок о бок, на протяжение последующих лет отец с сыном не разговаривали.
В тот период больной принимал в основном бензонал в дозе 0,2-0,3/сутки,
было 3 общих судорожных припадка, во всех трех случаях связанных с наруше-
нием порядка приема лекарств или режима. Больной узнает о приближении при-
падка по измененному эмоциональному состоянию, чувству тревоги и нервного
напряжения. Эти ощущения по несколько раз в месяц возникали без перехода в
припадок, при их появлении больной принимал 1 -2 таблетки диазепама, что, по
его словам, способствовало их прерыванию. Во время предпоследнего присту-
па дома, возникшего в связи с перерывом в приеме бензонала, сразу после су-
дорожной фазы возникло психотическое поведение. Больной издал «звериный
рев» и с помутневшим взглядом двинулся к окну, от которого матери удалось
его отвлечь, так что пациент бросился к двери комнаты, выбил ее против нор-
мального направления и выбежал на улицу, где с трудом был остановлен и воз-
вращен соседями домой. Свое поведение помнил плохо и объяснял чувством
непреодолимого ужаса и неумолимо надвигающейся угрозы, от которой нужно
бежать любой ценой, при этом оказывает опасное физическое сопротивление
любой попытке его задержать. К двум таблеткам бензонала врачом поликли-
ники был добавлен конвулекс 150 мг/сут. Месяц спустя после нескольких бес-
сонных ночей, связанных с экзаменами, когда находился один на работе в био-
химической лаборатории, возникла обычная эмоционально-психическая аура,
после которой потерял сознание и очнулся лежащим на полу с чувством невы-
носимого ужаса и угрозы, надвигающейся со стороны двери. Пациент с целью
спасения бросился к окну, снял обувь, при своих габаритах пролез через верх-
нюю фрамугу и с карниза окна шестого этажа, пытаясь прыгнуть на балкон
ниже, сорвался и упал на кучу свезенного снега. Дальнейшие события не по-
мнит. Спустя час был остановлен во время блуждания разутым и окровавлен-
ным в состоянии полной дезориентации в другом корпусе больницы, удаленном
на несколько сотен метров от места своей работы, и по скорой помощи стацио-
нирован в пихосоматическое отделение. По рассказам сослуживцев, в помеще-
нии лаборатории, где начался приступ, переломал мебель и перебил аппаратуру,
о чем не помнит. В результате эпизода помимо порезов битым стеклом получил
Психические расстройства при эпилепсии
319
множественные поверхностные ушибы, перелом ребер, ушиб почек, разрыв
связок голеностопного сустава. При обследовании неврологом дома четыре
дня после приступа: на постельном режиме по поводу соматических травм,
эмоционально напряжен, в поведении отмечается агрессивность, негативизм,
гиперэмоциональность. Ориентирован в пространстве и времени. Продуктив-
ной психопатологической симптоматики нет. В неврологическом статусе оча-
говой симптоматики нет.
Больному скорректировано лечение: 1) сразу назначен диазепам 0,005
3 раза в день на период 2 недели, 2) в течение 2 дней конвулекс (150 мг) заме-
нен депакином хроно с доведением дозы до 1 г в сутки (утренний и вечерний
прием), 3) в течение последующей недели постепенно полностью отменен бен-
зонал, 4) проведена настойчивая работа с отцом, позволившая скорректиро-
вать отношения с сыном и существенно снять психическое эмоциональное на-
пряжение в семье. В дальнейшем с согласия врача пациент активно включился
в группу последователей Д. Толкина, улучшились отношения в семье. В тече-
ние 2 лет припадков нет, хорошо адаптирован, учится в ветеринарной акаде-
мии. В ЭЭГ - легкие диффузные изменения, эпилептиформной активности нет
В данном случае можно отметить несколько характерных для эпилепти-
ческих психозов пунктов:
1. Криптогенная височно-долевая эпилепсия с комплексными парциальными
припадками с психическими симптомами и автоматизмами.
2. Неудовлетворительная лекарственная терапия: неудачный выбор пре-
парата - производное фенобарбитала, фармакокинетически и фармакодинами-
чески неблагоприятная комбинация фенобарбитала и вальпроата, низкие дозы
3. Нарушения режима и перерывы в приеме препаратов.
4. Учащение приступов перед развитием психотических эпизодов
5. Стойкий психотравмирующий фактор, связанный с эмоциями страха,
гнева, тоски, тревоги в семейной обстановке.
Корректировка терапии, включая психокоррекционный фактор. \л> чши та
общее состояние пациента, что устранило, можно надеяться, и угрозз повтор-
ных психозов. Интересно отметить, что занятия в группах «толкинистов» пред-
ставляют собой широко развитую интеллектуальную игру для взрослых с фор-
мированием фантастической среды обитания, взаимоотношений, социальной
структуры, включающей мифологию древних европейских народов, живой
фольклор, групповые выезды на природу и общение с ней посредством симво-
лики эльфов, сильфид и др., сражения на деревянных мечах и копьях между
«славянскими» и «скандинавскими» племенами и др. Эта групповая практика,
по свидетельству участников, чрезвычайно эффективно снимает стресс циви-
лизации, особенно способствует конструктивной разрядке агрессии, гнева, сня-
тию депрессии.
Интер иктальные психозы наблюдаются у 4-7% больных, главным об-
разом, у больных с комплексными парциальными припадками с психически-
ми симптомами и автоматизмами с височно-долевой медио-базальной локали-
зацией фокуса. Возникают в промежутках между припадками, иногда на фоне
Глава 7
320
их урежения. Они могут быть длительными, принимая иногда при отсутствии
лечения хронический характер. Обычно их начало постепенное. Появляются
эпизоды спутанности, иллюзорного восприятия окружающего мира или самого
себя, с мистическими и религиозными мессианическими переживаниями. По-
являются зрительные и слуховые галлюцинации, ощущения навязанной извне
воли, преследующие и понуждающие голоса, нарушения мышления, насильствен-
ное мышление или блокировка мыслей, неологизмы и нарушения синтаксиса. В
развитой фазе - выраженное аффективное сопровождение с соответствующим
поведением, мотивированным галлюцинаторно-бредово-паранойальными мыс-
лями и восприятием. Иногда возникает убеждение в обладании сверхъестествен-
ными способностями - передачи мыслей на расстоянии, телекинеза, телепатии
и др. В ЭЭГ характерно наличие фокальной эпилептиформной активности в
медиобазальных отделах, чаще левой височной доли. В последнее время более
тщательные клинико-нейрофизиологические сопоставления показывают все
более частую связь психических нарушений с орбитофронатльной корой [39,
116,133].
Больная П., 67 лет. 10 лет назад перенесла тяжелую черепно-мозговую
травму с клиникой ушиба и интракраниальной гематомы, не верифицированной.
Спустя год появились приступы типа автоматизмов, два года спустя - присое-
динились большие тонико-клонические генерализованные припадки с потерей
сознания. В период обращения - жалобы на припадки двух типов: частые (до 10
раз в месяц) отключения сознания, когда больная неподвижно застывает с фик-
сированным взглядом и может совершать перемещения по квартире, о которых
не помнит, второй тип - общие тонико-клонические судорожные припадки с на-
рушениями сознания, упусканием мочи, тяжелыми повреждениями покровов и
ушибами, прикусом языка, 1-3 раза в месяц. Судорожный припадок длится до
нескольких минут с последующим коматозным состоянием до 30-40 мин и со-
стоянием разбитости и оглушенности в течение нескольких последующих дней.
Принимает фенобарбитал в дозе 0,1 1-2 раза в сутки в зависимости от самочув-
ствия.
В сентябре 1997 г. во время пребывания в Крыму, по рекомендации «це-
лителя», к которому должна была прийти на прием, в течение суток не принима-
ла пищу и лекарства. Утром, когда должна была идти к «целителю», возникла
навязчивая идея совершающегося в результате международного заговора втор-
жения в Крым турок. «По откровению свыше» больная поняла, что на нее воз-
ложена миссия призвать население к сопротивлению и открыть ему глаза на
ситуацию. Ключевой фигурой заговора считала частно практикующего врача,
который связал ее с «целителем». Больная вышла на улицу и беспорядочно пе-
ремещалась по городу с соответствующими призывами к окружающим, с ужа-
сом наблюдая толпы вторгшихся оккупантов, замаскированных под обычное
население. Фрагментарно помнит поездки в городском транспорте, в результа-
те которых приехала в другой конец города к «виновному в заговоре» врачу,
ведшему в это время прием больных. Больная вторглась в кабинет и нанесла
ему несколько ударов, была им с большим трудом ьыдворена из помещения,
Психические расстройства при эпилепсии
321
дальнейшего не помнит или описывает как периоды сумеречного сознания, ког-
да не отдавала себе отчета о местонахождении. Пришла в себя через день
утром дома с множественными поверхностными ушибами и ранами кожных
покровов, обстоятельства получения которых, как и возвращение домой, не по-
мнит. Восстановление событий частично получила со свидетельств знакомых,
с которыми контактировала во время психотического эпизода.
В неврологическом статусе - сглаженность правой носогубной складки,
оживление глубоких рефлексов на правой руке.
В ЭЭГ - на фоне умеренных эпилептиформных диффузных изменений с
признаками вовлечения неспецифических срединных структур - фокус эпилеп-
тической активности в левой задне-височной области Больной упорядочено
лечение с переходом на тегретол ретард в двух дозах 0,2 утром и 0,4 - на ночь
Как приступы нарушения сознания с автоматизмами, так и общие судорожные
припадки прекратились. В течение года психотические эпизоды не возникали.
Лечение эпилептических психозов состоит в оптимизации противоэпи-
лептического лечения с исключением барбитуратов, переходом, по возможнос-
ти, на монотерапию карбамазепином или ламикталом. Иногда, как в приведен-
ных выше удачных случаях, этого оказывается по-видимому достаточно В
других случаях, особенно при затяжных или хронических эпилептических пси-
хозах следует применять антипсихотическую регулярную терапию. Большин-
ство психофармакологических лекарств обладает снижающим порог судорож-
ной готовности действием. В меньшей степени влияют в этом направлении пи-
мозид и сульпирид, в наибольшей - фенотиазины. Вероятность провоцирования
припадков при присоединении психофармакологического препарата больше у
больных с клиническим неврологическим дефектом и при резком снижении или
наращивании доз. Помимо фармакодинамического в плане снижения порога
судорожной готовности следует учитывать и фармакокинетическое воздействие,
так как некоторые психотропные вызывают снижение концентарции противосу-
дорожных (см. 4.3.2.5.2.2). Поэтому при появлении припадков следует скоррек-
тировать дозы противосудорожных на основе мониторинга в плазме крови
В случаях когда развитие психоза оказалось хронологически связано с
прекращением припадков, некоторые специалисты исходя из обсуждавшейся
выше предположительной реципрокности припадков и психозов рекомендуют
использовать хлорпромазин - как имеющий тенденцию к снижению порога су-
дорожной готовности. При психозе на фоне участившихся припадков показан
галоперидол. Дозировки противопсихотических препаратов подбирают по кли-
ническому эффекту [53, 121].
Если известен риск у данного больного иктальных или постиктальных
психозов с опасным поведением, при появлении продромы, ауры, известных боль-
ному и его окружающим признаков приближающегося припадка или в самом
начале его развития, с целью предотвращения или прерывания приступа или
последующего психотического эпизода показано введение в зависомости от
возможностей орально, сублингвально, перректально или в/в раствора диазепа-
41-162
Глава 7
322
ма, ривотрила или мидазолама [238]. Мидазолам также особенно показан в
момент уже развернувшегося приступа или психотического эпизода в связи с
его быстрым всасыванием и началом действия (до 5 мин) при внутримышеч-
ном и сублингвально-буккальном введении раствора, тогда как ривотрил и диа-
зепам дают быстрый эффект только при внутриректальном и внутривенном вве-
дении, которое может оказаться невозможным в этой ситуации.
При остро развившемся психозе с тяжелыми нарушениями поведения,
опасными для больного и окружающих, больной подлежит стационированию в
специализированное психиатрическое отделение При затяжном течении, сня-
тии опасных поведенческих компонентов, отсутствии тяжелых личностных де-
фектов, даже при сохранении некоторых негрубых психотических элементов,
таких, как иллюзии, галлюцинации, голоса, больного не следует задерживать в
стационаре, поскольку это значительно усложняет процесс социальной адапта-
ции и реабилитации. С другой стороны, во внебольничных условиях пациенту
должна быть оказана максимальная психотерапевтическая, социальная, семей-
ная, групповая поддержка, что обеспечивает оптимум качества жизни.
Таким образом, в лечении разнообразных психических нарушений при
эпилепсии есть общие черты, которые могут быть сведены к следующим ос-
новным положениям.
1. Поскольку в большинстве случаев возникновение психических нару-
шений связано с недостаточно эффективным лечением эпилепсии и нередко
связано с фенобарбиталом, следует оптимизировать лечение с переходом на
монотерапию, предпочтительно карбамазепином, или использовать ламиктал.
Уже само улучшение контроля над приступами благоприятно действует на пси-
хическое состояние пациента.
2. Выявить возможные семейные и социальные психотравмирующие фак-
торы и способствовать их устранению.
3. Применить психофармакологическую интермиттирующую симптома-
тическую терапию: 1) при депрессии - антидепрессантами, блокирующими
обратный захват серотонина, 2) при галлюцинаторно-бредовой симптоматике
нейролептики - галоперидол, тиоридазин, пимозид, сульпирид.
4. Оказывать постоянную психосоциальную поддержку больному с ис-
пользованием любых методов психокоррекции, психотерапии и социальной реа-
билитации, поддерживая оптимизм в отношении жизненных возможностей.
5. При известном риске у данного больного иктальных или постикталь-
ных психозов с опасным поведением - введение, в зависомости от возможнос-
тей, орально, сублингвально, перректально или в/в раствора диазепама, ривот-
рила или мидазолама при появлении известных больному или его окружающим
признаков приближающегося припадка или в самом начале его развития, с це-
лью предотвращения или прерывания приступа или последующего психотичес-
кого эпизода.
Главным условием профилактики психотических расстройств является
поддержание устойчивой ремиссии при хорошем сотрудничестве больного с
врачом при использовании монотерапии, оптимальной психосоциальной адапта-
ции и комфорте.
Неэпилептические приступы
323
Глава 8
Неэпилептические приступы
8.1. Определение, классификация, общие принципы диагностики
По мировым статистикам, около 20% больных получают хроническую
противоэпилептическую медикаментозную терапию ошибочно в связи с неди-
агносцированными неэпилептическими приступами. Приступы, которые оши-
бочно могут быть приняты за эпилептические, называют «псевдоприпадками
(pseudoseizures)», «псевдоэпилептическими припадками (pseudoepileptic
seizures)», «неэпилептическими припадками (nonepileptic seizures)», «неэпилеп-
тическими приступообразными нарушениями (nonepileptic attack disorders)».
Термин «псевдоприпадки» нежелательно использовать из-за его неточности и
негативно оценочного оттенка, подразумевающего «ненастоящесть» наруше-
ний. На самом деле, то, что приступы не эпилептические, не снимает самого
факта их наличия, которое в большинстве случаев для пациента не менее серь-
езно, чем эпилепсия [95]. Термин «псевдоэпилептический приступ» интуитивно
подразумевает специальный клинический вариант, моделирующий типичный эпи-
лептический припадок, и имеет более узкий круг приложения, по преимуществу,
к психогенным конверсионным или симулируемым (придуманным - синдром
Мюнхгаузена) приступам [96, 97]. Круг приступообразных состояний, создаю-
щих трудности дифференциальной диагностики, не исчерпывается только эти-
ми приступами Исходя из этого экспертами МПЭЛ предложено пользоваться
более адекватными определениями: «неэпилептические припадки (nonepileptic
seizures)» или «неэпилептические приступообразные нарушения (nonepileptic
attack disorders)» [76]. В русском языке для понятия «seizure» существуют
синонимы: приступ и припадок. В приложении к эпилепсии предпочтительно при-
менять всегда термин «припадок», соответственно русскому специфическому
названию болезни - падучая. Понятие «приступ» носит менее специфический
оттенок и соответствует более нейтральному английскому термину «attack
disorder». Таким образом, весь круг приступообразных нарушений, в соответ-
ствии с рекомендациями экспертов МПЭЛ, называется неэпилептическими
приступами, а внутри этого круга выделяют специальные синдромы и нару-
шения различного генеза. Выделение главы для темы неэпилептических при-
ступов целесообразно еще и с той точки зрения, что, поставив такой диагноз,
врач по меньшей мере должен решить вопрос, как дальше вести больного, а в
большинстве случаев и сам его лечить. Все неэпилептические приступы с точ-
ки зрения их происхождения можно разделить на соматогенные и нейропсихо-
генные. Вторые в свою очередь с достаточной долей условности можно разде-
лить на нейрогенные и, по преимуществу, психогенные.
Глава 8
324
Вопросы дифференциации эпилептических припадков от неэпилептичес-
ких приступов частично рассмотрены в общих разделах главы 3, а также при
описании отдельных форм эпилепсии (3.2.1.4.1.2.3 .£). Как уже говорилось, на-
чальный этап диагностики состоит в клиническом анализе припадка и описании
обстоятельств его возникновения, протекания и прекращения, с особым внима-
нием к анамнезу жизни, наличию соматических и неврологических заболева-
ний, психических и поведенческих отклонений, психотравмирующих факторов,
семейной ситуации и др. При наличии у больного известного соматического
заболевания: кардиопатии с нарушениями ритма сердца, диабет, инсулома, при
отсутствии типичных для эпилепсии характеристик припадка (тонико-клоничес-
кий, парциальный с моторными проявлениями или автоматизмами) в первую
очередь следует думать о связи припадка с имеющимся заболеванием. Соот-
ветствующее дополнительное обследование дает окончательный диагноз. Из
неврологических заболеваний наиболее частой причиной припадков, дифферен-
цируемых от эпилепсии, являются транзиторные нарушения мозгового крово-
обращения, ассоциированная мигрень, тики и другие дискинетические и дисто-
нические расстройства, приступы катаплексии. Большую группу приступооб-
разных феноменов, подозрительных в отношении эпилепсии, представляют на-
рушения и проявления сна: парасомнии. Пограничными между неврогенными и
психогенными представляются панические атаки, часто принимаемые за эпи-
лептические припадки с психическими симптомами. Среди лиц, обращающих-
ся по поводу припадков и не страдающих эпилепсией, 90-95% составляют лица
с приступами, обусловленными психическими, психологическими и нейроген-
ными причинами: психическими заболеваниями, расстройствами личности, тре-
вожными, соматоформными, имитируемыми расстройствами, расстройствами
поведения детского и подросткового возраста.
Диагноз неэпилептического припадка строится на исключении его эпи-
лептической природы. Наиболее общими признаками являются отсутствие дан-
ных за структурное поражение мозга, наличие перечисленных выше сомати-
ческих, неврологических и психических расстройств, наличие провоцирующего
фактора в развитии припадка, несоответствие картины приступа типичным про-
явлениям основных эпилептических припадков и патофизиологическим меха-
низмам их развертывания, наличие выраженного эмоционального компонента,
отсутствие постприпадочных спутанности и сна. Если приступ не вызван спе-
цифической соматической причиной, биохимические изменения отсутствуют.
Следует отметить необязательность этих критериев, и в особенности
неуниверсальность, поскольку для разных типов неэпилептических приступов
они могут иметь разное значение. Все это определяет важную, а иногда решаю-
щую роль ЭЭГ в диагностике. Основными негативными электроэнцефа-
лографическими критериями неэпилептических приступов являются
отсутствие эпилептиформной активности в межприступных записях,
перед, во время и после припадка, отсутствие других внезапных измене-
ний картины ЭЭГ в связи с клиническими проявлениями приступа, от-
сутствие медленной активности или подавления электрической актив-
ности мозга сразу после приступа.
Неэпилептические приступы
325
Если исследование ЭЭГ в межприступном периоде не обнаруживает убе-
дительных данных за эпилепсию, а подозрение на нее остается, решающим ис-
следованием является регистрация ЭЭГ во время припадка. При наличии изве-
стного провоцирующего фактора это удается провести достаточно просто. Если
приступ не удается спровоцировать во время краткосрочного исследования, если
припадки достаточно часты, используют долгосрочную запись в лаборатории,
когда подвижность пациента ограничивается связью с прибором. Обычно за-
пись ведут до момента регистрации типичного для пациента клинического эпи-
зода, или же до обнаружения несомненных эпилептических разрядов в ЭЭГ, не
оставляющих сомнения в диагнозе. В случаях же более редких припадков (один
в 1-3 дня) удобнее использовать амбулаторный мониторинг с помощью много-
канального магнитопишущего регистратора ЭЭГ, размером с карманный маг-
нитофонный плеер, носимого в сумке на поясе, с приклеивающимися чашечко-
выми электродами. Пациент может вести относительно обычный образ жизни
с разумными ограничениями, о которых он инструктируется с тем, чтобы не
нарушить связи электродов с регистратором. При подозрении на соматогенные
приступы регистрируется также ЭКГ. Суточная запись проигрывается в уско-
ренном в несколько раз темпе на компьютерном устройстве и просматривается
электроэнцефалографистом на дисплее. При обнаружении подозрительного на
разряд феномена в ЭЭГ проигрывание останавливается и запись более подроб-
но анализируется. Понятно, что амбулаторный мониторинг диагностически пер-
спективен тогда, когда заведомо известно наличие у больного ежедневных при-
падков, но не ясна их природа. В частности, такая проблема возникает в случа-
ях резистентной к противосудорожным препаратам форме заболевания, когда
есть подозрение на неэпилептическую природу приступов. Анализ долгосроч-
ных записей затруднен наличием большого числа артефактов, естественных у
свободно передвигающегося пациента. Дополнительную трудность составляет
отсутствие в такой регистрации информации о клиническом состоянии пациента
в момент события в ЭЭГ. В связи с этим в последнее время предпочтительным
считается видео-ЭЭГ-мониторинг, когда одновременно регистрируется ЭЭГ и
видеозапись пациента, выводимые синхронно на экран при просмотре. Такие
регистрации, естественно, производятся в лаборатории и связаны с ограничени-
ем активности исследуемого, поскольку он находится в непосредственной ка-
бельной связи со стационарным регистрирующим устройством. Наблюдение
припадка в видеозаписи позволяет по клиническим чертам более точно оценить
его психогенный или эпилептический характер, а сопоставление с событиями в
ЭЭГ (главным образом в отношении появления электроэнцефалографического
патгерна эпилептического припадка) обеспечивает окончательное решение. Для
провоцирования психогенных эпилептических припадков в ходе видеомонито-
ринга используют или специфический для данного больного способ их вызыва-
ния, если таковой имеется, или стандартную пробу с внутривенным введением
физиологического раствора NaCl под видом провоцирующего припадок судо-
рожного препарата. Более 90% больных с психогенными приступами дают при
этом картину припадка, который обрывается введением того же раствора в
другом шприце под видом противосудорожного лекарства [17, 76].
Глава 8
32 6
Следующие характеристики ЭЭГ помимо отсутствия четких эпилептифор-
мных графоэлементов во время приступа служат указанием на его психогенный
неэпилептический характер: 1) отсутствие эпилептиформной активности или
внезапной десинхронизации в ЭЭГ, непосредственно предшествующей клини-
ческому развертыванию припадка и во время его, 2) сохранение основной ак-
тивности ЭЭГ, предшествовавшей припадку, в ходе его развития, 3) отсутствие
медленных волн или депрессии ЭЭГ после завершения припадка и сохранение
опять же ее исходного характера (см. рис. 58, 59).
Проведение видеомониторинга выявило, что до 20% и более больных, дли-
тельно лечившихся по поводу эпилепсии, страдают на самом деле неэпилепти-
ческими приступами, во-вторых, психогенные приступы по своим внешним про-
явлениям могут быть неотличимы от эпилептических припадков, особенно лоб-
но-долевых, в-третьих, было показано, что до 40-60% больных эпилепсией име-
ют также и психогенные неэпилептические припадки и, наконец, что до 50%
больных с психогенными приступами могут иметь в ЭЭГ патологические и эпи-
лептиформные знаки. Из этого можно сделать следующие выводы
1) Долгосрочный мониторинг или видеомониторинг целесообразно исполь-
зовать только при наличии у больного частых припадков с целью уточнения их
природы.
2) Обнаружение эпилептиформной активности в ЭЭГ (исключая грубые
эпилептические разряды или паттерн эпилептического припадка) не решает про-
блемы диагностики, которая возможна только на основе комбинированной оценки
клинических и электроэнцефалографических данных.
Следует также иметь в виду высокую стоимость видеомониторинга, ог-
раничивающую его рутинное применение.
Таким образом, остается проблема диагностики эпилепсии в случаях, когда
непосредственное наблюдение припадка или его видео-ЭЭГ запись невозмож-
ны, его описание сомнительно, недостоверно или клинически неполноценно, а
данные ЭЭГ не содержат прямых признаков эпилепсии, таких как паттерн эпи-
лептического припадка или эпилептические разряды. Как уже указывалось, в
этих случаях статистически достоверную диагностику эпилепсии или опреде-
ление неэпилептической природы заболевания можно получить с помощью сис-
темы мультипараметрической клинико-электроэнцефалографической диагнос-
тики «Эпидавр», описанной в главе 3 (см. 3.1.2.1.1). После исключения эпилеп-
тической природы приступов, следует уточнить их характер и оказать пациенту
соответствующую помощь. Ниже кратко рассмотрены основные формы неэпи-
лептических приступов и соответствующая тактика поведения врача.
8.2. Основные типы неэпилептических приступов
8.2.1. Соматогенные приступы
Среди контингента больных, обращающихся по поводу предполагаемой
эпилепсии, приступы, по преимуществу соматического происхождения, состав-
ляют около 5% случаев. В табл. 15 перечислены основные виды заболеваний и
приступов соматического происхождения, которые условно подразделены на кар-
диоваскулярные и все остальные.
Неэпилептические приступы
327
Таблица 15
Соматогенные приступы
Кардиоваскулярные Остальные
синкопы (обмороки) гипогликемические
приступы Адамса-Стокса гипергликемические
пролапс митрального клапана феохромоцитома
аортальный стеноз другие
нарушения ритма
другие кардиопатии
8.2.1.1. Кардиоваскулярные приступы
8.2 1.1 1. Синкопы
Кардио-васкулярные приступы проявляются, как правило, в форме
синкоп. Принимая во внимание, что синкопы могут помимо этого пред-
ставлять самостоятельный тип расстройств, мы начинаем с описания именно
этого вида приступов. В табл. 16 приведены некоторые из основных этиологи-
ческих факторов синкоп.
Таблица 16
Этиологические факторы синкоп
А. Нейрокардиогенные синкопы
1. Вазовагальные синкопы
2. Синдром каротидного синуса
3. Вызываемые кашлем и связанные с феноменом Вальсальва
4. Эмоциональные расстройства
Б. Нестабильность периферического сосудистого тонуса
1. Лекарственные
2. Постуральные
3. Периферические вегетативные нейропатии
4. Патология периферических сосудов
5. Системные заболевания с ортостатической гипотензией
6. Малокровие
Глава 8
328
В. Кардиальные
1. Синдром слабости или отказа синусового узла
2. Тахиаритмии
2. Асистолия и остановка сердца.
3. Затруднение сердечного оттока.
4. Кардиомиопатии.
Синкопа (обморок) - приступ кратковременной потери сознания, сопро-
вождающийся нарушением постурального тонуса с быстрым полным и само-
стоятельным выходом из него. В определении этого типа приступов, к сожале-
нию, целесообразнее использовать латинско-французский термин «синкопа», а
не его русский перевод «обморок». Дело в том, что значение слова «обморок»
более широкое и включает психогенные типы конверсионного поведения, не свя-
занные с кардио-васкулярными причинами (см. ниже).
Причина синкопы -транзиторное нарушение мозгового кровообращения,
обусловленное хроническими или остро возникающими нарушениями сердеч-
но-сосудистой системы при заболеваниях сердца, сосудов, или нарушениях ней-
ро регуляторных механизмов поддержания адаптивного уровня артериального
давления в церебральном русле кровотока. Последний тип синкоп составляет
около 50% всех случаев, в 25% точную причину синкоп установить не удается.
Таким образом, хотя развитие синкопы происходит непосредственно вследствие
общего соматического фактора нарушения системной гемоцирокуляции, в ее
клинической картине и патогенезе ведущую роль играет церебральная симпто-
матика, а в большом числе случаев патогенетические механизмы включают
нейро-вегетативные регуляторные механизмы. С этой точки зрения, по крайней
мере большая часть синкоп более правомерно должна быть отнесена к нейро-
генным (а частично и к психогенным) приступам. Однако, во избежание повто-
ров, мы даем описание этого типа нарушений в настоящем разделе, поскольку
финальным проявлением практически всех кардиовазогенных приступов явля-
ется именно синкопа.
Клиническая картина синкопы достаточно стереотипна. Обычно она
возникает в положении стоя (быстрый переход в стоячее положение или
длительное стояние, особенно в душном и жарком помещении). Развитию
синкопы способствует утомление или эмоциональный стресс. Собственно
утрате сознания и падению предшествуют несколько секунд предсинкопаль-
ного состояния с чувством дурноты, побледнением и влажностью кожных
покровов. Жалобы на слабость, головокружение, «потемнение в глазах», тош-
ноту; иногда бывает рвота. В этой стадии нередко больные начинают глубоко
дышать и, вызывая гипокапнию, усугубляют гемоциркуляторные изменения с
дальнейшим падением периферического артериального давления и спазмом
церебральных сосудов. Затем следует помрачение или утрата сознания с паде-
нием артериального давления, брадикардией или остановкой пульса, падением
мышечного тонуса (падение больного). Падение, в отличие от многих эпилеп-
Неэпилептические приступы
329
тических припадков, мягкое, по типу постепенного опускания, пациент обычно
успевает найти относительно безопасное место и позу. Иногда на пике синкопы
возможно возникновение нескольких тонических или тонико-клонических судо-
рог как следствие острой церебральной гипоксии. При оставлении больного в
горизонтальном положении быстро (обычно не более чем через минуту) воз-
вращается сознание соответственно восстановлению кардиоциркуляторных
показателей.
Синкопальные приступы могут возникать вследствие ортостатичес-
кого коллапса, нарушения распределения крови в организме со скоплени-
ем ее в сосудах брюшной полости и дефицитом в церебральном русле при
быстром опорожнении мочевого пузыря (так называемые никтурические
синкопы).
ЭЭГу больных с синкопами, если заболевание не осложнено церебраль-
ным поражением или не обусловлено им, не отличается от нормы. Во время
синкопального приступа на ЭЭГ появляются генерализованные билатерально-
синхронные 8-волны, соответствующие коматозному состоянию, совпадающие
по времени с замедлением или перерывом в ритмической активности сердца.
Медленные волны появляются на ЭЭГ относительно постепенно, начиная с за-
медления фоновой ритмики, и восстановление нормальной a-активности также
проходит через стадию медленных, а затем более частых 0-волн. Никогда не
наблюдается острых волн или спайков на ЭЭГ, что отличает синкопальные при-
ступы от эпилептических. Вспышки 0-волн могут наблюдаться и в межприс-
тупном периоде. При гипервентиляции возможно возникновение генерализован-
ных 8-волн [17].
Развитие синкопы может быть спровоцировано во время исследова-
ния ЭЭГ использованием феномена Вальсальвы или вызыванием синока-
ротидного, окулокардиального и солярного рефлексов. Все эти пробы вы-
зывают замедление сердечного ритма и падение артериального давления,
а у больных с наклонностью к синкопам могут ее спровоцировать.
Лечение. Приступ можно предотвратить на стадии предобморочного со-
стояния - уложить без подушки с приподнятыми ногами, обеспечить доступ
свежего воздуха. Во время обморока - не выводить больного из лежачего поло-
жения, дать понюхать нашатырный спирт, обрызгать лицо водой. Профилакти-
ка приступов зависит от их первопричины и включает лечение кардиопатии,
нарушений ритма, вегетонейропатий, избегание провоцирующих ситуаций. При
вазомоторных нарушениях применяют p-адреноблокаторы (Metoprolol-retard,
Anaprilin), стимулятор а-1-адренорецепторов - Gutron (Midodrine).
8.2.1.1.2. Кардиогенные приступы
Кардиогенные приступы, могущие вызывать трудности дифференциаль-
ной диагностики с эпилепсией, связаны чаще с заболеваниями, протекающими
до поры до времени бессимптомно, первыми и иногда единственными проявле-
ниями которых являются внезапные нарушения сознания. К ним относятся не-
42-162
Глава 8
330
диагносцированные пороки сердца, синдром слабости или отказа синусового
узла, синдромы Вольфа-Паркинсона-Уайта, Джервэла-Ланга-Стокса, Рома-
но-Уорда, Ула, пролапс митрального клапана, миксома левого предсердия, кар-
диомиопатии различного происхождения. Все эти формы проявляются присту-
пами типа Морганьи-Адамса-Стокса - синкопа, обусловленная резким сниже-
нием сердечного выброса и вследствие этого ишемией мозга. Приступ Морга-
ньи-Адамса-Стокса протекает как внезапная потеря сознания, которой может
предшествовать короткий период дурноты, головокружения, слабости. Наблю-
дается бледность или цианоз, при асистолии, длящейся более 15 сек, могут воз-
никать тонико-клонические судороги.
Синдром слабости синусового узла проявляется нарушениями ритма,
приводящими к приступам типа Морганьи-Адамса-Стокса с высоким риском
жизнеугрожающих аритмий у детей с различными заболеваниями сердца, кар-
дитами, интоксикациями (в том числе лекарственными), у взрослых с ишеми-
ческой болезнью сердца.
Клинически проявляется приступами вялости, слабости, синкопами, про-
воцируемыми переходом в вертикальное положение, физической нагрузкой, дол-
гим стоянием, духотой и др. Во время приступа урежается и слабеет пульс,
возникает асистолия, падение артериального давления. Больной бледнеет.
ЭКГ: вне приступа: постоянная или преходящая брадиаритмия, бради-
кардия, сменяющаяся тахикардией, атриовентрикулярная диссоциация.
Во время приступа: усугубление брадикардии, периоды асистолии, за-
мещающие эктопические сокращения и ритмы. Дополнительные исследования-
ЭКГ с клино-ортостатической пробой, с физической нагрузкой, с атропиновой
пробой.
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта проявляется приступами тахи-
кардии, которую пациент воспринимает как внезапное сердцебиение с подташ-
ниванием, головокружением, неприятными ощущениями в эпигастральной об-
ласти, иногда приступ проявляется как беспричинный кашель, возникающий реф-
лекторно и могущий оборвать приступ тахикардии. Длительный приступ тахи-
кардии может прерываться асистолией, фибрилляцией желудочков с симптома-
тикой сердечной недостаточности и нарушения мозгового кровообращения, иног-
да с судорогами, дающими повод заподозрить эпилепсию.
ЭКГ- вне приступа- укороченный (реже удлиненный) PQ-интервал, уши-
рение и деформация QRS-комплекса, 6-волны.
Во время приступа - многофокусная мономорфная желудочковая тахикар-
дия. Для выявления диагностически значимых изменений иногда необходим
долгосрочный мониторинг.
Кардиогенные приступы с нарушением сознания характерны для группы
синдромов удлиненного QT-интервала, обусловленных лекарственными пре-
паратами (хинидин, новокаинамид, дизопирамид, аймалин, кордарон, антидеп-
рессанты, фенотиазины), электролитными расстройствами, поражениями серд-
Неэпилептические приступы
331
ца (постинфарктный кардиосклероз, миокардит), врожденными заболеваниями
(синдром Джервела-Ланга-Нильсена, Романо-Уорда, идиопатические). Синд-
ром Джервела-Ланга-Нильсена включает удлинение QT-интервала, желудоч-
ковую пароксизмальную тахикардию, синкопы и глухоту или тугоухость, синд-
ром Романо-Уорда отличается от него отсутствием поражения слуха. Идиопа-
тический синдром удлиненного QT-интервала представляет собой редкое на-
следственное заболевание, которым чаще страдают женщины. У детей харак-
терна врожденная глухонемота, у родственников могут быть случаи глухонемо-
ты и внезапной смерти. Кратковременные эпизоды тахикардии могут быть бес-
симптомными или проявляться ощущением дискомфорта в груди, при длитель-
ных эпизодах возникают нарушения мозгового кровообращения и синкопы. При-
ступы могут быть как спонтанными, так и провоцированными эмоциональным
напряжением, физической нагрузкой, гипертермией, нередко связаны с менст-
руацией.
ЭКГ: вне приступа: удлиненный QT-интервал.
Во время приступа- многофокусная полиморфная желудочковая тахикар-
дия, часто двунаправленная типа «пируэта». Для диагностики важно ЭКГ об-
следование родственников.
Генетически детерминированным заболеванием с желудочковой пароксиз-
мальной тахикардией является синдром аритмогенной дисплазии правого
желудочка Ула, выявляющийся чаще у мальчиков и юношей в форме синкоп
по типу Морганьи-Адамса-Стокса. Нарушение обусловлено замещением мио-
карда правого желудочка жировой или соединительной тканью.
ЭКГ: вне приступа- признаки гипертрофии миокарда правого предсер-
дия, блокада правой ножки пучка Гиса.
Во время приступа: правожелудочковая тахикардия. Длительный мони-
торинг выявляет рецидивирующую пароксизмальную правожелудочковую та-
хикардию. УЗИ выявляет изолированное расширение правых камер сердца,
особенно правого желудочка, зоны гипоакинезии нижней стенки и верхушки пра-
вого желудочка, иногда дивертикулы в области верхушки и заднедиафрагмаль-
ной поверхности трехстворчатого клапана, изолированное расширение путей
оттока, увеличение трабекулярности выносящего тракта.
Существуют идиопатические формы желудочковой пароксизмальной та-
хикардии (без признаков органического поражения сердца). Причиной
приступов желудочковой пароксизмальной тахикардии с синкопами мо-
жет быть пролапс митрального клапана, гипертрофическая и дилатацион-
ная кардиомиопатия, миксома левого предсердия. При ней приступ прово-
цируется изменением положения туловища (повороты, наклоны, разгиба-
ние, пеленание младенца). Для этих приступов характерен резко выражен-
ный цианоз, ЭКГ обнаруживает признаки перегрузки или гипертрофии
миокарда левых отделов, а УЗИ - миксому. Таким образом, приступообразные
нарушения сознания могут быть симптомом нарушения сердечно-сосудистой
системы и требуют соответствующей настороженности врача. Полноценное
Глава 8
332
кардиологическое обследование необходимо во всех случаях приступообраз-
ных нарушений, где присутствуют признаки выраженных дисциркуляторных на-
рушений, а клиника не укладывается в характерный эпилептический синдром
8.2.1.2. Соматогенные приступы не кардиоваскулярного
происхождения
К ним относятся в основном приступы, связанные с нарушениями эн-
докринной регуляции Гипогликемические приступы представляют значитель-
ную редкость, чаще наблюдаются у страдающих диабетом при несбалансиро-
ванности лечения. Анамнез больного дает правильный диагноз Еще более редки
случаи больных с гиперинсулинизмом, обусловленным гиперактивностью под-
желудочной железы или инсуломой В этих случаях имеются анамнестические
данные о гиперфагии и наборе избыточного веса. Приступы возникают в ос-
новном ночью, утром до завтрака или днем после длительного перерыва в при-
еме пищи Начало припадка с измененного сознания по типу дисфории, нега-
тивизма, иногда агрессивности, моторный приступ протекает в виде тоничес-
кого напряжения или хаотических медленных движений конечностей, могут
быть сгибательно-разгибательного типа, иногда с упусканием мочи. Начало при-
ступа утром с непросыпания, а при попытках разбудить больного он переходит
в состояние сомноленции Приступ может напоминать комплексный парци-
альный припадок с психическими симптомами и автоматизмами Если при-
ступ возникает из состояния бодрствования он может начинаться по типу син-
копы (см 8 2 1 У), однако без быстрого спонтанного выхода. Продолжитель-
ность приступа от минут до нескольких часов и зависит от нормализации уровня
сахара в крови. Во время приступа могут наблюдаться знаки неврологической
фокальной недостаточности в виде диплопии, косоглазия, нарушения зрения,
тремора, атаксии, парезов, которые в межприступном периоде отсутствуют. ЭЭГ
во время приступа, а иногда и в интериктальном периоде обнаруживает диф-
фузные 0- и 5-волны Введение глюкозы снимает приступ. Биохмические ис-
следования выявляют гипогликемию и гиперинсулинемию
Лечение. Профилактика приступов - поддержание нормального уровня
инсулина и сахара в крови и лечение основного заболевания, лечение острого
приступа - оральным или внутривенным введением глюкозы
Гипергликемические приступы наблюдаются при диабете достаточ-
но редко, вследствие нарушения режима лечения, о котором обычно известно,
а постепенно нарастающая характерная картина гипергликемического диабе-
тического криза практически исключает мысль о эпилепсии Дифференциаль-
но-диагностические проблемы могут возникнуть при особом типе нарушений
обмена глюкозы - гиперосмолярном гипергликемическом некетотическом
синдроме. Снижение уровня сознания обусловлено ненормально высоким уров-
нем глюкозы и осмолярности в сыворотке крови в отсутствие кетоацидоза
Наблюдается чаще у пожилых пациентов (в среднем 60 лет) с нераспоз-
нанным ранее диабетом Синдром, как правило, провоцируется дополни-
Неэпилептические приступы
333
тельным заболеванием (почечная недостаточность, инфаркт миокарда, панк-
реатит, нарушения мозгового кровообращения) или приемом лекарств (тиазид-
ные диуретики, кортикостероиды, фенитоин, пропранолол, фуросемид и др.).
Появлению острой мозговой симптоматики предшествует в течение дня поли-
урия и полидипсия. Синдром проявляется снижением сознания, спутанностью,
дезориентацией, ареактивностью, локальными неврологическими знаками. В это
же время могут появиться настоящие симптоматические эпилептические при-
ступы и эпилептический статус.
ЭЭГ. Диффузные медленные волны, иногда, особенно при наличии клини-
ки эпилептических припадков, - эпилептиформная активность, при фокальной
полушарной симптоматике - фокальные S-волны в соответствующей области.
Картина тяжелого соматического заболевания с задержкой мочи, дегид-
рацией, сухостью покровов, ортостатическими нарушениями, исключают пер-
вичность неврологического страдания. Диагноз делают лабораторные иссле-
дования, выявляющие чрезвычайно высокий уровень глюкозы (>500 мг/дкл),
глюкозурию без ацетонурии, высокую осмолярность сыворотки крови (>350
мОсм/кг воды). При наличии неврологической симптоматики показаны КТ и
ЯМРТ в связи с возможностью интракраниальной геморрагии или инсульта.
Феохромоцитома вызывает гиперэкскрецию катехоламинов, что иногда
приводит к внезапным приступообразным сложным психо-вегетативно-поведен-
ческим нарушениям с дрожью, гипрегидрозом, тошнотой, иногда рвотой, диар-
реей, головной болью, кардиоаритмией и подъемом артериального давления.
Заболевание иногда носит семейный характер, сочетается с факоматозами (ней-
рофиброматоз, атаксия-телеангиэктазия, синдром Стерджа-Уэбера, церебро-
висцеральным ангиоматозом Гиппеля-Линдау).
Лечение в острой стадии направлено на нормализацию артериального
давления, симптоматическое - на подавление избыточной экскреции катехола-
минов, радикальное - удаление опухоли.
8.2.2. Нейропсихогенные приступы
Сюда относятся приступы, в основе которых лежат нервные и психичес-
кие расстройства. Эти приступы составляют 80-95% эпизодов, создающих
проблемы дифференциальной диагностики с эпилепсией. Распространенность
того или иного типа неэпилептических приступов зависит от медико-культурного
контекста популяции. По данным большинства западных специалистов, наиболее
распространенным вариантом, создающим проблемы дифференциальной диаг-
ностики, являются именно псевдоэпилептические психогенные приступы. По
нашим же наблюдениям, наиболее частым вариантом приступов, расценивае-
мых как эпилептические, являются в детском возрасте аффективно-
респираторные приступы (задержки дыхания) и парасомнии и панические ата-
ки у взрослых. На частоту того или иного рода неэпилептических при-
падков среди пациентов влияет, очевидно, и первичная специализация уч-
Глава 8
334
реждения: можно полагать, что на психиатрическом приеме будут преобладать
психогенные, а на неврологическом - нейрогенные приступы. Следует отме-
тить, что большое число неврологических и психических нарушений имеют при-
ступообразное течение, причем клинические проявления их оказываются дос-
таточно сходными. Современные исследования позволяют предполагать, что
это клиническое сходство имеет в своей основе некоторые общие физиологи-
ческие и нейрофизиологические механизмы, о чем более подробно говорилось
выше (2.2.1-2.2.2., 5.1). Здесь мы только кратко резюмируем основные положе-
ния, имеющие отношение к данной теме. Как в основе эпилепсии, так и неэпи-
лептических нейропсихогенных приступов часто лежат документируемые фак-
торы поражения мозга и\или генетическая предрасположенность. Сама тен-
денция к реализации симптомов этих состояний через припадки обусловлена
тем, что двигательная система, система интегрированного поведения и их ве-
гетативного и эмоционального обеспечения, через которые реализуются при-
падки, и в нормальном режиме включаются пороговыми механизмами, детек-
тирующими значимые события. Специальным органом детектирования собы-
тий является гиппокампальная формация с амигдалой. Как указывалось выше
(2.2.3), эти системы обладают во много раз меньшим порогом возбудимости,
чем конвекситальная новая кора, что и обеспечивает им данную функцию
Структуры эти, по случайному совпадению, являются и наиболее ранимыми в
отношении пре-, пери- и постнатальных вредоносных факторов, что проявляет-
ся певоочередным нарушением их функций при любых нарушениях ЦНС
(см. 2.2.2). Черты сходства эпилептических и неэпилептических приступов вклю-
чают:
1) высокую частоту обнаружения клинической межприступной симпто-
матики и структурных изменений в мозге (60-80%) [17,19,71,92,155];
2) высокую частоту обнаружения эпилептиформной активности в ЭЭГ при
неэпилептических приступах [16,71,155];
3) высокую частоту (около 50%) наличия неэпилептических приступов у
больных эпилепсией,
4) эффективность использования противоэпилептических лекарств в ле-
чении широкого круга неэпилептических приступообразных расстройств.
Детальный анализ соотношения клинических данных, электроэнцефалог-
рафических данных ручного и компьютерного анализа, приведенных в разделах
2.2.1, 2.2.2, 3.1.2.1.1, позволил построить патогенетическую модель возникно-
вения и соотношения патогенетических механизмов, степеней риска эпилепсии,
неэпилептических припадков и клинических их проявлений (рис. 58). Наиболее
обобщенно модель показывает, что фактор повреждения мозга (не обязательно
актуально проявляющийся в интериктальной клинике) влечет появление при-
ступов. Характер же приступов (эпилептические или неэпилептические) опре-
деляется генетически детерминированной особенностью работы мозговых си-
стем. При сочетании повреждения мозга с гиперсинхронизованным типом воз-
никает эпилепсия, а при нормо- или гипосинхронном типе мозговой активности
Неэпилептические приступы
335
приступы носят неэпилептический характер [15,27]. Напомним, что группы риска
характеризуются следующим образом: к третьей степени риска относятся боль-
ные эпилепсией, остальные же группы (0-1-2) формируют контингент лиц с раз-
ного рода неэпилептическими припадками психо- и нейрогенной природы, в боль-
шей или меньшей степени напоминающими эпилептические припадки (см
3.1.2.1.1). По степени выраженности органического неврологического или пси-
хогенного фактора они подлежат в той или иной мере компетенции эпилептоло-
га, невролога и психиатра (психолога) и в конечном итоге могут быть подразде-
лены на психогенные и нейрогенные приступы. В лечении психогенных присту-
пов решающая роль принадлежит психотерапии, психоанализу, семейной тера-
пии, в части случаев с применением анидепрессантов и бензодиазепинов в не-
больших дозировках, иногда психостимулянтов (синдром дефицита внимания и
гиперактивности у детей). В лечении нейрогенных приступов существенная роль
принадлежит фармакотерапии чаще всего с включением в схему различных
противоэпилептических препаратов, среди которых главное место занимают ле-
карства с выраженным поведенческим эффектом, такие, как карбамазепин и
бензодиазепины. Это подразделение не означает, что при выяснении психоген-
ного характера припадков пациента следует автоматически переадресовывать
к психиатру или психологу. Во всех случаях с деонтологической точки зре-
ния правильнее продолжить лечение такого больного врачу, к которому
он обратился по поводу якобы эпилептических припадков, поскольку на-
правление к психиатру в большинстве случаев взывает дополнительный психо-
логический стресс, могущий усугубить течение заболевания. Поэтому такого
рода направления разумно делать только, если собственные терапевтические
возможности эпилептолога исчерпаны, главным образом тогда, когда есть ос-
нование предполагать эндогенное психиатрическое расстройство, требующее
специализированной помощи.
8.2.2.I. Нейрогенные приступы
К этой группе относят приступообразные нарушения, в основе которых лежит
нейрональный механизм, нередко органическое неврологическое заболевание
наследственного, приобретенного или неясного (криптогенное) происхождения. Как
уже указывалось, проведение жесткой границы между нейрогенными и психогенными
приступами во всех случаях не вполне возможно и для целого ряда состояний носит
условный характер «по преимуществу» или «по предпочтению автора». Эти
нарушения включают как дневные или диффузно распределяющиеся во времени,
так и исключительно связанные со сном или его нарушениями приступообразные
состояния. Степень близости их по клинической картине к эпилепсии весьма различна.
Многие имеют достаточно четко очерченную собственную характерную
клиническую картину и могут быть спутаны с эпилепсией только при незнании о
существовании соответствующей нозологической формы.
Глава 8
336
Рис. 58. Схема соотношения патогенных факторов, степеней риска эпилепсии по системе «Эпи-
давр» и клинических проявлений
Неэпилептические приступы
337
8.2 2.1.1 Дневные или диффузно распределенные приступообразные
нарушения
Круг приступообразных неврологических состояний чрезвычайно широк и
полное их рассмотрение выходит за рамки настоящего руководства. В табл. 17
приведены те основные приступообразные состояния, которые могут составить
проблему дифференциации с эпилепсией, а далее подробнее дана характеристика
некоторых нозологических и синдромологических форм, наиболее часто создающих
такие проблемы.
Таблица 17
Дневные нейрогенные приступы
Приступы задержки дыхания у детей
Дрожание (джиттер) новорожденного
Панические атаки
Синдром гиперактивности и дефицита внимания
Ассоциированная мигрень
Транзиторные церебральные ишемические атаки
Неэпилептические приступы падения (дроп-атаки)
Экстрапирамидный (подкорковый) миоклонус
Гиперэкплексия
Тики
Пароксизмальная дискинезия (дистония, хореоатетоз)
Семейная пароксизмальная атаксия
Короткие засыпания
Нарколепсия
8 2.2 1 1.1. Приступы новорожденных и младенческого возраста
К ним относятся задержки дыхания у детей, возникающие во время
плача, связанного с избыточным эмоциональным стрессом и представляю-
щие одну из наиболее частых причин обращения в нейропедиатру
Клиническая картина. Ребенок в ответ на сильный испуг или фрустра-
цию начинает сильно плакать, и на пике эмоционального напряжения (обычно на
выдохе) возникает остановка дыхания с побледнением и последующим циано-
зом, утратой сознания и мышечного тонуса или же с развитием опистотонуса
иногда с несколькими клоническими конвульсиями, после чего приступ сразу
прекращается. Возникают в возрасте до 1,5-2 лет (наиболее часто от 6 до 18
мес). Приступы могут группироваться и у 30% детей следуют с частотой
1-3/день. Одна из наиболее частых причин обращения к педиатру и невропато-
логу. Наблюдаются приблизительно у 5% детей, в остальном здоровых, неред-
ко с анамнезом пре- и перинатальных нарушений, с клиникой вегетососудистой
43-162
Глава 8
338
нестабильности. Приступы спонтанно прекращаются до 6 лет, однако, эти дети
в дальнейшем могут давать другие типы неэпилептических приступов.
ЭЭГ Отсутствие эпилептиформной активности.
Лечение. Медикаментозное лечение не показано. Поскольку приступы
связаны с конфликтом между родителями и ребенком основное значение имеет
семейно-психологическое консультирование. Только при приступах с побледне-
нием иногда помогают препараты атропина.
Дрожание (джиттер) новорожденного проявляются дрожанием, эпи-
зодически резко усиливающимся, особенно при возбуждении, обычно сочета-
ется с повышенной реактивной возбудимостью, иногда с ситуационно обуслов-
ленными эпилептическими припадками. Обычно наблюдается у ребенка, ро-
дившегося от матери, принимающей наркотики, седативные или противосудо-
рожные лекарства, как синдром отмены. Возникают в первый или второй день
от рождения иногда позже. В некоторых случаях являются проявлением дизме-
таболических или перинатальных нарушений у ребенка.
8.2.2.1.1.2. Панические атаки
Приступы внезапной тревоги и страха, сопровождающиеся вегетативны-
ми нарушениями и обычно гипервентиляцией.
Клиническая картина. Приступ начинается с чувства непреодолимой
тревоги и страха, сопровождающегося сердцебиением с учащенным пуль-
сом, чувством пульсации в теле, обильным потоотделением, ознобом, чувством
нехватки воздуха, удушья, иногда болями и дискомфортом в «области сердца»,
в брюшной области, тошнотой. Больной глубоко и учащенно дышит, как следствие
гипервентиляции появляется головокружение, чувство неустойчивости, предоб-
морочного состояния, дереализации, деперсонализации, страха сойти с ума,
смерти. Возникают ощущения онемения и покалывания в конечностях, возможен
карпопедальный спазм и подергивания мышц, ощущения волн холода и жара.
Артериальное давление, особенно систолическое, повышено, в завершающей
стадии приступа может быть снижено, приступ сопровождается покраснением
или побледнением кожных покровов. Нередко приступ развивается в определенной
стрессорной обстановке или месте. В межприступном периоде - постоянная
озабоченность по поводу повторения атаки и соответствующие изменения по-
вседневной жизни. Появление припадков часто явно связано с социальными рас-
стройствами.
ЭЭГ: во время и вне приступа обычно нормальна.
Лечение: поведенческая, семейная психотерапия. Обучение пациента при-
емам релаксации и глубокого очень замедленного дыхания. При неэффективно-
сти курсовая фармакотерапия антидеперессантами, бензодиазепинами и Р-ад-
реноблокаторами, при предвестниках приступа -AIprazolam (Xanax), Antelepsin
(Clonazepam).
Описание случая.
Больная П., 32 года, обследована по поводу некурабильной эпилепсии. Ра-
ботает медсестрой, замужем. 3 года назад муж начал регулярно злоупотреб-
лять алкоголем, по поводу чего безуспешно лечился. За 2 года до обращения в
Неэпилептические приступы
339
клинику у больной начались приступы, по поводу которых обследуется и лечит-
ся. Приступ начинается с чувства непреодолимого страха, сопровождающего-
ся сильным сердцебиением, появлением пятен гиперемии на коже, затем присо-
единяются непроизвольные тонические сведения кистей рук, иногда сочетаю-
щиеся с чувством слабости в левой руке, изменяется состояние сознания (иногда
приступ проходит при сохранном сознании), появляется чувство холода во всем
теле, озноб, обильное потоотделение, повышение артериального давления, ге-
нерализованная слабость с падением, однако всегда на какое-либо ложе, до ко-
торого больной удается добраться. Приступ обычно длительный (до 30 ми-
нут), проходит в результате введения транквилизаторов или общеуспокаиваю-
щих симптоматических мер. После припадка - обильное мочеиспускание и жаж-
да. Нередко приступ начинается с ощущения боли в левом подреберье. При-
ступы всегда возникают в чьем-либо присутствии, что выяснилось при специ-
альном опросе и несколько удивило больную. В начальный период были часты-
ми, серийными по несколько раз в день, расценивались как психомоторные при-
падки, по поводу чего получала противосудорожные препараты безуспешно, в
последнее время на фоне приема реланиума приступы стали существенно реже.
Больная длительно страдает желудочно-кишечными расстройствами,
квалифицировавшимися как язва желудка, панкреатит, гепато-холецисто-
патия, по поводу которых дважды оперирована с неясным диагностичес-
ким результатом и персистированием тех же симптомов, проявляющихся,
по преимуществу, абдоминальными болями и дискомфортом без отклоне-
ний данных лабораторных анализов. Появление описанных выше присту-
пов страха и измененного поведения совпало со временем второй опера-
ции. Сразу же после появления приступов у мужа наступила спонтанная и
полная ремиссия алкогольной зависимости, не пьет, заботлив к семье.
В неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявляется.
ЭЭГ - в пределах нормы.
Диагноз. Панические расстройства, эпизодическая пароксизмальная тре-
вога. Панические атаки.
Больной в уважительной серьезной форме было объяснено, что при-
ступы не эпилептические, что было принято ею с облегчением. Обращено
внимание на появление приступов в стрессорной семейной ситуации (муж начал
пить) и связь прекращения пьянства мужа с появлением припадков. Высказано
мнение о психогенной природе припадков и возможно такой же природе абдоми-
нальных болей. Такая рационализация приступообразных расстройств была при-
нята больной с удовлетворением и облегчением. Больной дана инструкция при
появлении продромы приступа применять приемы релаксации с углубленным
замедленным дыханием и формулой самоуспокоительного внушения. Дополни-
тельно проведен курс психокоррекционной терапии по методике И.В.Смирнова.
Приступы прекратились.
Дополнительные замечания. Панические атаки содержат в себе суще-
ственный психогенный элемент, начиная с формы приступа, содержащего,
главным образом, психические и поведенческие компоненты, частое нали-
чие психогенного фактора в начале заболевания и в провокации актуаль-
ного приступа, отсутствие в большинстве случаев актуальной межприступной
неврологической органической симптоматики. Однако ряд черт предопределил
рассмотрение этого синдрома в контексте, по преимуществу, нейрогенных при-
Глава 8
340
ступов. Среди них можно упомянуть следующие. Во-первых, как уже неоднок-
ратно упоминалось в данной монографии (2.2.1-2.2.3,3.1.2.1.1), признаки струк-
турного поражения мозга в клинике и при ЯМРТ исследованиях часто обнару-
живаются при панических атаках, хотя они в большинстве случаев и не носят
характера клинических симптомов (жалоб). От чисто психогенных припадков
панические атаки отличает также высокая степень стереотипии приступа, ком-
бинация и последовательность включения симптомов (особенно вегетативных),
более соответствующая нейрофизиологической реакции по типу патологичес-
кой активации амигдало-гиппокампальных структур. В полном соответствии с
этим Е.М.Reiman и др. (1984) обнаружили у больных с паническими атаками в
межприступном периоде повышенную метаболическую активность в медиоба-
зальных отделах височных долей мозга, дополнительно резко возраставшую в
правом полушарии во время приступа [218].
8.2.2.1.1 3 Синдром дефицита внимания и гиперактивности
Расстройство дефицита внимания и гиперактивности у детей иденти-
фицируют с синдромом минимальной церебральной дисфункции, считаю-
щейся следствием пре- и перинатальных вредностей.
Клиническая картина проявляется социально-психологической дезадап-
тацией с трудностями сосредоточиться на задании и игре, неспособностью слу -
шать, следовать указаниям, трудностями организации своей деятельности, не-
способностью сосредоточиться на задании и деталях. Сходство с эпилепсией
иногда обусловливается особенностями поведения, характеризующегося кажу-
щимися неуправляемыми беспокойными движениями конечностей, неусидчи-
востью и «заведенностью», импульсивностью, наблюдающимися иногда при-
ступами ярости и трудно контролируемого моторного поведения. Эти состоя-
ния могут быть подозрительны на височно-долевые парциальные приступы с
психическими симптомами или автоматизмами.
ЭЭГ может варьировать от нормы до диффузных патологических изме-
нений, поскольку синдром дефицита внимания и гиперактивности развивается
на основе резидуальных церебральных изменений. Сложности диагностики усу-
губляются тем, что в интериктальной ЭЭГ этих детей могут наблюдаться эпи-
лептиформные компоненты, не обязательно свидетельствующие о наличии у
них эпилепсии, и, кроме того, клиника данного синдрома очень часто наблюда-
ется у детей с эпилепсией. Дифференциальной диагностике эффективно помо-
гает диагностическая система «Эпидавр» (см. 3.1.2.1.1). ЭЭГ-видеомонито-
ринг позволит решить вопрос только, если удастся зарегистрировать приступ
Эпизоды отвлечения внимания и забывчивость пациента могут расцени-
ваться как абсансы. В этих случаях отрицательная диагностика строится на
соблюдении правила: «Не бывает эпилепсии с абсансами без соответству-
ющих изменений в ЭЭГ». Если же «абсансы» столь редки, что ни их, ни соот-
ветствующей эпилептиформной активности не удается зарегистрировать ни в
фоне, ни при функциональных пробах, то такую «эпилепсию» не следует лечить
Лечение. Поведенческие нарушения при дефиците внимания и гиперак-
тивности требуют психологической и поведенческой терапии. Из фармакологи-
ческих препаратов применяют малые дозы психостимулянтов, если в ЭЭГ нет
явной эпилептиформной активности, в противном случае рекомендуется симп-
Неэпилептические приступы
341
томатическое лечение карбамазепином в качестве психотропного препарата,
имеющего выраженный поведенческий эффект и одновременно служащий про-
филактике эпилепсии (см. 4.1.3.2.5.2.6).
8.2.2.1 1.4. Дисциркуляторные и связанные с ними нарушения
Значительная группа нейрогенных приступов связана с нарушениями моз-
говой гемоциркуляции и выявление ее симптомов в клинике заболевания в этих
случаях служит дифференциальной диагностике. При ассоциированной миг-
рени могут наблюдаться зрительные иллюзии, однако они имеют элементар-
ный характер, не сопровождаются эмоциональными и психическими пережива-
ниями, характерными для эпилептических галлюцинаций, возникают с посте-
пенным нарастанием и отличаются значительной продолжительностью и по-
стоянством картины в течение приступа. Сознание при этом не изменено и боль-
ной четко оценивает визуальные симптомы как инородный внешний по отноше-
нию к нормальному восприятию эффект, отсутствует амнезия. Наблюдающие-
ся иногда нарушения движений и речи носят, во-первых, всегда негативный ха-
рактер (парез, афазия, дисфазия) и также характеризуются постепенным воз-
никновением и исчезновением и значительной длительностью (до десятков ми-
нут). Характерная картина вегетативного сопровождения и типичной головной
мигренозной боли, нередко с семейным анамнезом способствуют правильному
диагнозу. ЭЭГ при мигрени в интериктальном периоде и во время приступа мо-
жет содержать разного рода, обычно негрубые, патологические отклонения,
включая эпилептиформную активность, иногда фокальную.
Лечение мигрени включает препараты эрготамина и антисеротонинэрги-
ческие лекарства {Sumatriptan 0,01, Metisergid 0,002), принимаемые в самом
начале приступа с целью его купирования. При частых приступах с целью их
профилактики по индивидуальным показаниям проводится курсовое лечение:
аспирин 0,25/сут, Flunarizine 0,01 по 1 табл. 2 р. в день, Propranolol, Anaprilin,
Bellataminal, Amitiptylin, Imipramine. Иногда ремиссия достигается курсовым
лечением противосудорожными лекарствами (Diphenin, Tegretol, Depakine) в
дозах, обычно значительно меньших чем при эпилепсии.
Транзиторные церебральные ишемические атаки практически все-
гда проявляются негативной симптоматикой: парезами, плегией, афазией, нару-
шениями равновесия и падением, анестезией. Из позитивных симптомов воз-
можны парестезии, головокружения, очень редко наблюдаются непроизволь-
ные движения при подкорковом поражении. Нарушения циркуляции в медио-
базальных структурах лимбической системы вызывают приступы транзитор-
ной глобальной амнезии. Острый период длится минуты, часы. В межприступ-
ном периоде обычны более мягкие симптомы церебрального дефицита и дру-
гие признаки сосудистой системной и центральной патологии.
Лечение по общим правилам для цереброваскулярной патологии.
Глава 8
342
8.2.2.1.1.5. Неэпилептические приступы падения (дроп-атаки)
Неэпилептические приступы падения (дроп-атаки) часто связаны с дис-
циркуляторными расстройствами и, в частности, нередко являются симптомом
описанного выше транзиторного нарушения мозгового кровообращения в вер-
тебро-базилярной системе. Характерны для прогрессирующих дегенеративных
заболеваний пожилого возраста с деменцией: паркинсонизма, болезни Альцгей-
мера, мультиинфарктной деменции, прогрессирующего супрануклеарного пара-
лича (синдром Стила-Ричардсона-Ольшевского [250]). Во всех этих случаях
характерная клиническая картина пресенильной и сенильной деменции с соот-
ветствующими моторными и тоническими нарушениями обычно не создает диф-
ференциально-диагностических проблем. Кроме того, приступы падения явля-
ются частью симптоматики других неэпилептических приступообразных рас-
стройств (см. табл. 18), рассматриваемых в следующих параграфах.
Таблица 18
Нейрогенные причины приступов падения
1. Пароксизмальная дистония (дискинезия).
2. Экстрапирамидный (подкорковый) миоклонус
3. Гиперэкплексия
4. Катаплексия
5. Вестибулопатии
6. Транзиторные церебральные ишемические атаки
7. Сенильные, пресенильные деменции и прогрессирующие дегенеративные
заболевания
8. Идиопатические
9. Опухоли III желудочка
Ю.Структурные поражения ствола и спинного мозга
11. Периодический паралич
Идиопатические приступы падения характерны для женщин среднего
возраста и проявляются внезапным падением без потери сознания. Меха-
низм этих падений неясен и связывается с нарушениями спинальных реф-
лексов.
Лечение приступов падения связано с лечением основного страдания.
Поскольку возможности улучшения при многих дегенеративных и дисцир-
куляторных рассройствах весьма ограничены, врачебная тактика в основ-
ном направлена на поведенческое инструктирование по профилактике по-
вреждений при возможных падениях.
8.2.2.1.1.6. Экстрапирамидные двигательные нарушения
К этой группе относятся приступообразно возникающие или усили-
вающиеся нарушения двигательных функций, традиционно связываемые с
подкорковыми ядрами и так называемой экстрапирамидной системой, хотя ус-
ловность такой классификации очевидна. Помимо этого, ряд заболеваний, вхо-
Неэпилептические приступы
343
дящих в эту подгруппу, в настоящее время не имеет окончательно установлен-
ного патогенеза, а для некоторых имеются весьма основательные подозрения о
их эпилептическом лобно-долевом происхождении.
Под термином подкорковый миоклонус описывают достаточно гете-
рогенную группу коротких миоклонических феноменов, происхождение которых
гетерогенно, в некоторых случаях неясно или же связано с эпилептическими
изменениями. В качестве неэпилептического миоклонуса можно упомянуть спон-
танные и независимые от сенсорных стимулов миоклонические подергивания,
связываемые с гиперактивностью стволовых и спинальных мотонейронов.
К экстрапирамидному миоклонусу относят так называемый множе-
ственный парамиоклонус, называемый также эссенциальным. Он представ-
ляет собой семейную форму с аутосомно-доминантым наследованием. При
этой форме наблюдается рефлекторная зависимость миоклоний, в после-
днее время эту форму связывают с гиперэкплексией. Гиперэкплексией назы-
вается генетически обусловленный синдром повышенной поведенческой
реактивности, проявляющийся усиленной непроизвольной реакцией типа
вздрагивания, ошеломленности, смятения в ответ на неожиданные стиму-
лы. Как при подкорковом миоклонусе, так и при гипреэкплексии в ЭЭГ не
обнаруживается эпилептиформной активности, хотя при непосредственном
мониторинге гиперэкплексической реакции иногда возникают трудности
дифференциации эпилептиформного разряда от мышечно-двигательных
артефактов (см. 3.2.1 4.1 2 2). Лечение гипреэкплексии возможно клоназепа-
мом.
Тики - быстрые стереотипные насильственные движения. В отноше-
ние этого типа гиперкинезов весьма нередка обратная ситуация, когда ди-
агноз «тики» ошибочно ставится при некоторых миоклонических припадках, ко-
торые они весьма напоминают, в частности миоклонические подергивания век
и глаз, стереотипные позитивные или негативные миоклонии в ограниченной
группе мышц (см. рис. 35). Дифференциальный диагноз заключается в монито-
ринге миоклонических проявлений, при наличии возможности - регистрации
СДПМ (см.3.1.2.1). При тиках обычно нет эпилептиформной активности в меж-
приступной ЭЭГ и во время миоклоний. Оценка риска эпилепсии по системе
«Эпидавр» обычно соответствует «О» и практически никогда не дает степени
риска выше первой. При несущественной выраженности тиков они не требуют
медикаментозного лечения, коррегируются семейной терапией и только в слу-
чаях дезадаптирующего их влияния применяются нейролептики - галоперидол,
пимозид в малых дозах. При наличии в ЭЭГ эпилептиформных изменений даже
при отсутствии доказательств наличия эпилептического разряда во время тика
положительный эффект дает симптоматическое лечение карбамазепином.
Под рубрикой пароксизмальная дискинезия (дистония, хореоатетоз)
объединяют несколько вариантов различного рода и этиологии двигатель-
ных нарушений, проявляющихся внезапным массивным гиперкинезом в
форме тонических, хореических, атетоидных движений, длящихся от не-
скольких секунд до минут. Нарушения возникают днем, или диффузно в
течение суток, или исключительно ночью Последний тип расстройств рас-
смотрен ниже в разделе 8.2.2.1.2. Дневные пароксизмальные дискинезии под-
разделяются на несколько вариантов самостоятельных наследственных форм,
а также симптоматические и криптогенные спорадические формы.
Глава 8
344
8.2.2.1.1.6.1. Наследственный пароксизмальный дистонический
хореоатетоз
Клиническая картина. Приступы внезапно возникающих хореиформных.
атетоидных, дистонических и тонических движений при сохраненном сознании,
длящихся от секунд до минут. Выделяют две формы: кинезигенная и некинези-
генная. При кинезигенной дискинезия провоцируется движением, особенно пос-
ле периода длительной неподвижности. Продолжительность приступа менее 5
мин. Приступы появляются в возрасте 6-16 лет. В семье имеются случаи эпи-
лепсии. Заболевание наследуется аутосомно-доминантно и связано с хромо-
сомным локусом 2q33-q35.
При кинезиогенной форме эффективно лечение антиконвульсантами, при-
чем одним из наиболее эффективных является фенитоин, действенный в гораз-
до меньших дозах, чем при эпилепсии (концентрация в плазме - 5-4 мкг/мл).
Некинезиогенная форма характеризуется спонтанными приступами дис-
тонических сокращений, часто связанными с утомлением и удерживающихся
обычно более 5 минут (иногда до часов). Появляются приступы до пятилетнего
возраста, резистентны к противосудорожной терапии.
Еще один тип наследственного хореоатетоза с кинезиогенными чертами
связан с патологией 16-й хромосомы и возникает во взрослом возрасте у лиц.
имевших в детстве доброкачественные семейные инфантильные судороги. Эта
форма также хорошо поддается коррекции противоэпилептическими лекарствами
8.2 2.1.1.6.2. Спорадическая дискинезия
Спорадическая дискинезия обычно наблюдается у детей, перенесших
перинатальную асфиксию, нередко при клинике минимальной церебральной дис-
функции (см. 8.2.2.1.1.3). Гиперкинезы появляются чаще в возрасте 1-3 лет.
движения обычно вовлекают крупные мышцы конечностей, усиливаются при
утомлении и эмоциональном напряжении. В некоторых случаях приступы умень-
шаются при лечении гидрохлоридом дифенгидрамина (димедрол), клоназепа-
мом или ацетазоламидом (диакарб).
У взрослых симптоматические формы пароксизмальной дискинезии мо-
гут быть связаны с широким спектром органических церебральных нарушений
транзиторными ишемическими атаками, рассеянным склерозом, с метаболи-
ческими нарушениями или гиперпаратиреозом.
Дополнительные замечания. Следует отметить сходство и генетичес-
кое родство ряда форм пароксизмальной дискинезии с эпилепсией, включая и
совпадение методов лечения, таким образом в реальной ситуации оправданные
с принципиальной точки зрения попытки точно раздифференцировать эту клини-
ческую форму и эпилепсию имеют в ряде случаев больше академический ин-
терес. При учете сходства клиники припадка с лобно-долевыми приступами из
вторичной моторной области основной формой эпилепсии, требующей диффе-
Неэпилептические приступы
345
ренцации, является лобно-долевая. Критериями в пользу эпилепсии являются 1)
кратковременность лобно-долевых припадков (обычно менее 30 сек и до 1 мин),
2) нарушение сознания, 3) амнезия, связанная с припадком, 4) эпилептиформная
активность в ЭЭГ. Следует, однако, отметить, что при лобно-долевых эпилеп-
сиях приступы нередко протекают без потери сознания или с потерей его только
на момент приступа, что при краткости припадка весьма трудно фиксировать.
Эпилептическая активность при лобно-долевых эпилепсиях в интериктальном
периоде отсутствует у 60-80% пациентов, во время припадка также может
отсутствовать в 30-50% случаев.
8.2.2 1.1.7. Семейная пароксизмальная атаксия
Расстройство, обусловленное аутосомно-доминантным наследовани-
ем, проявляющееся возникающими внезапно кратковременными атакти-
ческими нарушениями с дизартрией и нистагмом.
Клиника приступа характеризуется внезапным нарушением равновесия
и координации движений, возникающим спонтанно, но чаще провоцируемым
внезапным стимулом, особенно срочной необходимостью или началом локомо-
ции или движения, требующего быстрого и массивного и сильного координиро-
ванного движения всего тела - бег, прыжок, акробатическое упражнение, спо-
собствуют развитию приступа переутомление, прием алкоголя. Пациент при этом
останавливается, шатается как пьяный, совершает некоординированные атак-
сичные движения конечностями в безуспешной попытке сохранить равновесие
и координацию. Тело обычно оседает из-за нарушения равновесия и внезапной
мышечной гипотонии, хотя неконтролируемого падения чаще удается избежать,
поскольку сознание сохранено и мышечная сила достаточна. Кроме того, паци-
енты, будучи знакомы с собственными припадками, вырабатывают некоторые
приспособительные приемы для минимизации вреда. В части случаев приступу
может предшествовать и сопутствовать головокружение, головная боль, тош-
нота, рвота, короткий галлюцинаторно-иллюзорный эпизод. Расстройство встре-
чается в двух формах, обусловленных хромосомной мутацией 19р13.1 и 12р.
Второй вариант отличается обнаружением в межприступном статусе наличия
миокимий (непроизвольных подергиваний групп мышечных волокон перифери-
ческого происхождения). Мутантные гены связаны с регуляцией зависящих от
напряжения калиевых каналов мембраны нейронов, что, очевидно, и определя-
ет патогенез расстройства. Расстойство обычно возникает в детском возрасте,
однако, может манифестировать и много позже. В межприступной ЭЭГ неред-
ко обнаруживаются признаки снижения порога судорожной готовности и эпи-
лептиформные изменения. В семье встречаются случаи эпилепсии.
Лечение нередко успешно ацетазоламидом (диакарб), флунарезином, суль-
тиамом - препаратами, влияющими на трансмембранный электролитный ток.
8.2.2.1.1.8. Короткие засыпания
Короткие эпизоды засыпаний днем являются нормальным феноменом,
обычно обусловленным депривацией ночного сна. Если эти эпизоды касаются
44-162
Глава 8
346
сна с БДГ, они могут включать онейрические видения и переживания и напоми-
нают или абсансы или комплексные парциальные приступы. Характерны для
лиц, образ жизни которых связан с существенными нарушениями ночного сна, а
также для пожилых людей, где они представляют собой нормальные для этого
возраста эпизоды. Вопросы дифференциальной диагностики возникают обычно
в рамках экспертно-профессиональных обследований. Анализ режима работы
и отдыха пациента выясняет происхождение эпизодов. При записи рутинной ЭЭГ
пациент быстро спонтанно погружается в сон. Аналогичные жалобы предъяв-
ляют пациенты, страдающие нарушениями ночного сна, в частности ночными
апноэ. Это обычно пациенты с избыточным весом, короткой шеей и ночным
храпом. В этих случаях комбинация ночных эпизодов и дневных коротких за-
сыпаний может напоминать эпилепсию. Для уточнения диагноза помимо днев-
ной ЭЭГ следует провести полную сомно-полиграфию, выясняющую характер
нарушений. Во всех случаях отсутствует эпилептиформная активность в ЭЭГ
вне и во время приступов.
8.2.2.1.1.9. Нарколепсия
Расстройство, характеризующееся тетрадой симптомов: 1) дневная сон-
ливость, 2) катаплексия, 3) утренний паралич, 4) гипнагогические галлюцина-
ции.
Клиника: Поводом для дифференциации от эпилепсии может служить
каждый из членов тетрады. Эпизоды дневного засыпания носят непреодоли-
мый характер и продолжаются обычно менее 15 мин, оказывают освежающее
воздействие продолжительностью до 30-120 мин. Катаплексические приступы,
проявляющиеся падением из-за внезапной утраты тонуса, протекают без поте-
ри сознания, обычно провоцируются эмоциональными реакциями, иногда катап-
лексический эпизод сопровождается непроизвольными движениями в основном
в лицевой мускулатуре. Эпизодически наблюдаются приступы сонного парали-
ча, длящегося обычно менее 1 мин (иногда до нескольких минут) после пробуж-
дения или при засыпании, при засыпании же наблюдаются яркие гипнагогичес-
кие галлюцинации. Характерна картина ЭЭГночного сна, начинающегося сраз>
со стадии сна с БДГ и отличающегося дефицитом медленно-волновых стадий с
избытком сна с БДГ. Запись эпизодов дневного сна дает картину первой стадии
сна или сна с БДГ, иногда фрагментов II и III стадии. Эпилептиформная актив-
ность отсутствует в фоне и при любых эпизодах, характерных для этой формы
Лечение Немедикаментозное лечение состоит в регулярном ночном сне, крат-
ковременном дневном, рекомендациях относительно связанных с опасностью
занятий, от приступов засыпания рекомендуется прием психостимулянтов
{Sydnocarb, Methylphenidat), от катаплексических приступов помогает
Imipramin (до 100 мг в сутки).
8.2.2.1 2 Ночные приступообразные нарушения
К ночным проявлениям, с которыми путают эпилептические прист\-
пы, относятся в раннем возрасте доброкачественный миоклонус новорожден^
ных во сне, нормальные, но сильнее чем обычно выраженные движения в ак-'
Неэпилептические приступы
347
тивной стадии сна (сна с БДГ), ночные страхи, миоклонус во сне, семейные
пароксизмальные ночные дискинезии и некоторые другие. Эти приступы отне-
сены к нейрогенным в виду их четкой зависимости от нейрофизиологических
механизмов циклической регуляции уровня функциональной активности мозга, а
также связью некоторых из них с очевидными изменениями (не носящими эпи-
лептиформного характера) нейрональной активности мозга [237].
8.2.2.1.2.1. Ночные страхи
Внезапное пробуждение из глубокого сна с криком и вегетативно-
поведенческим сопровождением эмоции страха. Возникают в детском и
проходят в подростковом возрасте.
Клиника. Возникает в первой половине ночи из медленно-волновой (IV)
стадии сна. Ребенок возбужденно вскакивает на (из) кровати с криком и выра-
жением ужаса, с паническим поведением. Частота пульса и дыхания увеличе-
ны. Дезориентация и ареактивность к окружающему с невозможностью вывес-
ти из этого состояния. Продолжительность эпизода обычно менее минуты, ам-
незия после спонтанного возвращения сознания. Провоцирующие факторы - си-
туационная тревога в бодрствовании, неблагоприятная и пугающая семейная
обстановка, пугающая информация вечером.
ЭЭГ-полисомнография. Возникают в III-IV стадии сна (S-сон). Во вре-
мя приступа - а-ритм.
Лечение: нормализация режима сна, семейная терапия, избегать пугаю-
щих фильмов, бензодиазепины, трициклические антидепрессанты.
8 2 2 1.2 2 Ночной миоклонус
Миоклонии во сне являются нормальным феноменом, связанным со
стадией сна с БДГ. Чрезмерно выраженные миоклонии в туловище или
конечностях могут беспокоить в основном родителей и имеют доброкаче-
ственный характер, иногда наблюдаются семейно. ЭЭГ нормальна.
8.2 2 1.2 3. Сонное опьянение
Спутанность сознания во время или после пробуждения от сна.
Клиника. Возникает спонтанно или при вынужденном пробуждении. Де-
зориентация и психо-моторная замедленность в течение минут, иногда до часа
и более.
ЭЭГ-полисомнография. Возникают в IV стадии сна (5-сон). Во время
приступа - полиморфная S-, 0-активность, сонные веретена, К-комплексы.
Лечение: нормализация режима сна.
8 2.2.1.2.4. Сомнамбулизм
Хождение и другие типы двигательных координированных автоматизмов
во сне. Начало в пубертатном периоде и завершение в постпубертатном у здоро-
Глава 8
348
въ\хь остальном. подростков. У взрослых в основном при психопатологических
расстройствах.
Клиника. Возникает спонтанно из глубокого 5-сна и проявляется усажи-
ванием на постели, совершением координированных автоматизированных дей-
ствий, хождением по помещению иногда за его пределами, речью, не связанной
с актуальной реальностью. При попытках ограничения активности возникает
неосознаваемая агрессия, поведение бегства. Приступ может провоцироваться
стрессом, психотропными лекарствами.
ЭЭГ-полисомнография. Приступ возникает из III-IV стадии сна. В меж-
приступной ЭЭГ-сна - избыточность IV стадии и большая мощность 5-актив-
ности. Приступ сопровождается вспышкой генерализованных билатерально-
синхронных 5-волн очень высокой амплитуды (>150-400 мкВ) ( см. рис. 24).
Лечение' нормализация режима сна, психотерапия, гипноз, бензодиазепи-
ны. При наличии провоцирующего фактора - устранение причины (стресса, пси-
хотропных воздействий), лечение основного психического расстройства.
8 2 2.1.2.5. Сноговорение
Эпизоды речи и вскрикивания во сне, до нескольких раз за ночь. Иногда
провоцируются стрессом и лихорадкой, возникают в любые стадии сна, чаще в
стадии сна с БДГ, в этом случае могут быть содержательно связаны со снови-
дением Лечения не требуют.
8.2.2.1.2.6 Вздрагивания при засыпании
Являются нормальным феноменом, иногда включают небольшие непро-
извольные движения конечностей, головы, могут сопровождаться гипнагогичес-
кими видениями. Являются нормальным феноменом. При чрезмерной выра-
женности и сильном пробуждающем эффекте помогают бензодиазепины.
8 2 2.1.2. 7. Нарушение поведения в сне с БДГ
Внезапные пробуждения из стадии сна с БДГ с неосознаваемым и неуп-
равляемым поведением. Наблюдаются чаще во взрослом и пожилом возрасте,
обычно связаны с системными неврологическими заболеваниями (паркинсо-
низм, болезнь Шая-Дрейджера, нарколепсия, фармакоэффекты).
Клиника. Внезапное пробуждение из стадии сна с БДГ с криком, плачем,
ощущением скованности, поисковой и панической активностью, иногда - агрес-
сией. Сознание значительно изменено.
ЭЭГ. Зависит от основного заболевания. Эпилептиформная активность
отсутствует. Полисомнография выявляет повышенную активность в сне с БДГ
и увеличение стадии глубокого 5-сна. Приступ возникает из сна с БДГ и не
сопровождается изменениями ЭЭГ.
Неэпилептические приступы
349
8 2.2.1 2.8. Ночная пароксизмальная дистония
Возникающее во сне внезапное гиперкинетическое расстройство, прояв-
ляющееся сложными массивными дистоническими, хореическими и баллисти-
ческими движениями. Бывает в спорадической и семейной форме. В семейном
анамнезе имеются случаи эпилепсии
Клиника. Начало внезапное из глубокого сна с движений в форме диких,
мощных, часто вычурных иногда сексуально окрашенных движений, напомина-
ющих истерию. Продолжительность обычно меньше полминуты с внезапным
окончанием и видимой сохранностью сознания без послеприступной спутаннос-
ти. Приступы иногда серийные.
ЭЭГ. Возможно наличие эпилептиформной активности в межприступном
периоде. Полисомнография выявляет начало приступа всегда из III-IV стадии
сна. В момент приступа - артефакты движений, делающие практически невоз-
можной регистрацию ЭЭГ.
Лечение. Карбамазепин, клоназепам, вальпроат.
Дополнительные замечания Обращает на себя внимание практически
полное сходство описания «ночной пароксизмальной дистонии» с лобно-доле-
выми эпилепсиями, включая лечение. Сходство это не случайное. Во первых, из
группы «ночной пароксизмальной дистонии» уже выделена «лобно-долевая ноч-
ная наследственная эпилепсия» (см. 3.2.1.4.1 1.5), другой клинически сходный
синдром, но с распознаваемым эпилептиформным паттерном во время ночных
приступов, имевших форму постурально-тонического припадка из дополнитель-
ной моторной области описан Vigevano F., Fusco L. (1993) и отнесен ими к доб-
рокачественным идиопатическим эпилепсиям детского возраста. Более близ-
кой к неэпилептическим приступам формой «пароксизмальной ночной дисто-
нии» представляются описанные М. Maccario и L. Lustman (1990) случаи, где
дистонико-гиперкинетические эпизоды во сне наблюдались у больных без ка-
ких-либо эпилептиформных проявлений в дневной, ночной и зарегистрированной
в момент приступа ЭЭГ. Случаи эти, однако, отличаются от описанной выше
формы наличием ряда сопутствующих симптомов в виде чрезмерной дневной
сонливости, выраженных нарушений сна с дыхательными нарушениями, сного-
ворением, множественными двигательными феноменами, удлинением ночного
бодрствования и первой стадии и укорочением стадии сна с БДГ. Следует от-
метить, что и в этой серии улучшение состояния достигалось противоэпилепти-
ческими препаратами. Если вспомнить, что при лобно-долевой эпилепсии толь-
ко в 1/3 случаев выявляется эпилептиформная активность, то следует признать,
что «ночная пароксизмальная дистония» является скорее собирательным тер-
мином для обозначения клинического синдрома при различных (в большом числе
случаев эпилептических) заболеваниях. В согласии с этим, в авторитетной мо-
нографии по клинической эпилепсии [118] она прямо идентифицируется с клини-
ческим проявлением лобно-долевой эпилепсии.
Глава 8
350
8.2.2.2. Психогенные приступы
Под психогенными приступами в узком смысле слова понимают при-
падки, основной механизм которых не связан с нейрофизиологическим ме-
ханизмом и возникновение которых обусловлено или актуальным психи-
ческим стрессом или психическим расстройством или заболеванием. Пси-
хогенные припадки по психиатрической феноменологии подразделяются на 10
групп:
1) конверсионные,
2)диссоциации,
3) деперсонализации,
4) ипохондрические,
5) соматизационные,
6) с необозначенной соматизацией,
7) аффективные,
8) симуляции,
9) панические,
10) психотические.
Эта классификация используется психиатрами в отношении больных с
установленным неэпилептическим типом припадка и обусловливается выбором
оптимального лечения. Для невролога и эпилептолога, преследующего цель диф-
ференциальной диагностики от эпилепсии, использование ее мало продуктивно
и затруднительно. Кроме того, не все из перечисленных приступов составляют
реальную дифференциально-диагностическую проблему. Из перечисленных
панические атаки описаны выше, а оставшиеся можно по феноменологии раз-
делить на две основные группы:
1) напоминающие абсансы и височные приступы с автоматизмами и пси-
хическими симптомами ,
2) напоминающие большие тонико-клонические припадки.
В первую группу входят приступы, связанные с расстройствами диссоци-
ации, деперсонализации, ипохондрические и психотические. При этих состояни-
ях имеются дополнительные черты в межприступном статусе, характерные для
соответствующего психического расстройства. Эти приступы сравнительно ред-
ко требуют дифференциации от эпилепсии. Галлюцинаторные, иллюзорные и иде-
аторные нарушения психического происхождения отличаются усложненным па-
раноидным содержанием, вовлекающим определенную тематику, актуальную
для пациента, аудиторные нарушения включают голоса или третье невидимое
лицо, инструктирующее или предлагающее пациенту выполнение определенных
действий, наблюдается связь этих нарушений с межприступными нарушениями
мышления. Эпизод обычно постепенно развивается из имеющихся в межприс-
тупном периоде особенностей мышления и поведения и длится многие минуты
или часы, что не характерно для эпилепсии, хотя при некоторых формах бессу-
Неэпилептические приступы
351
дорожных статусов и эпилептических психозах может быть сходная симптома-
тика. Однако при эпилепсии такие нарушения практически никогда не наблюда-
ются без анамнеза настоящих документированных эпилептических припадков.
Наиболее часто в качестве эпилептических диагносцируются и в боль-
шом числе случаев длительно наблюдаются и ошибочно лечатся противоэпи-
лептическими методами (включая иногда и нейрохирургические) приступы, от-
носящиеся ко второй подгруппе, которые из-за черт сходства с большими эпи-
лептическими припадками носят название «псевдоэпилептические». Эти при-
падки связаны с конверсионными, соматизационными, аффективными, психоти-
ческими расстройствами и симуляцией, вариантом которой является синдром
Мюнхгаузена. Последний наблюдается в двух формах - когда пациент расска-
зывает о своих припадках, и когда мать рассказывает о припадках, якобы на-
блюдающихся у ее ребенка.
Псевдоэпилептические приступы
Псевдоэпилептическими называются психогенные приступы, ими-
тирующие в большей или меньшей степени наиболее общеизвестные
типы больших эпилептических припадков с нарушениями сознания. Ва-
риации внешних проявлений зависят от психосоциального опыта пациента и осо-
бенностей расстройства, в клинической картине которого приступы появля-
ются.
Клиника. Приступ возникает, как правило, спровоцированно в связи со
стрессорным воздействием, в присутствии определенных лиц или в определен-
ной ситуации, напоминающих о имевшем месте в прошлом психотравмирую-
щем эпизоде. Приступ всегда происходит в присутствии третьих лиц, часто
эмоционально связанных с пациентом. По клиническим проявлениям все псев-
доэпилептические приступы могут быть подразделены на два основных вари-
анта:
1) бурный двигательно-эмоциональный,
2) пассивно-акинетический.
В обоих случаях возникает падение.
В англоязычной литературе один из распространенных приступов первого
типа получил название tantrum, что может быть переведено как вспышка воз-
буждения, гнева, ярости, бурное проявление характера. Приступ протекает в
форме диких беспорядочных массивных и сильных движений с вербальными
экспрессивными проявлениями, обычно нестереотипных, что отличает их от
эпилептических тонико-клонических припадков. Больной внезапно и достаточно
резко падает, бьется головой об пол, кусает губы и внутренние поверхности
щек, хотя в отличие от эпилептических припадков травматизация, как правило,
незначительна или отсутствует. Движения, хотя могут быть и координированы,
но не соответствуют определенной последовательности и, в частности дина-
мике истинного тонико-клонического припадка: колотящие, беспорядочные рву-
щие, разбрасывающие, вращения, раскачивающиеся, дикие движения и крики.
Глава 8
352
В отличие от эпилепсии, где вокализация практически всегда бессодержатель-
на или даже невербальна, при псевдоэпилептических приступах выкрики обыч-
но содержат фразы или их связные обрывки, часто бранного и нецензурного
содержания, с напряженным эмоциональным колоритом, иногда в противоречии
к интериктальному культурному статусу пациента. При попытке удерживать
движения пациент оказывает сопротивление, однако, в отличие от эпилептичес-
кого припадка, в сопротивлении усматривается элемент волевого взаимодей-
ствия с удерживающим. Поведение обычно агрессивно, иногда травматично по
отношению к наблюдателю. Такие припадки характерны для лиц, имевших в
анамнезе травму головы, социально депривированных (заключенных, находя-
щихся в исправительных колониях, членов криминальных сообществ).
У лиц с опытом общения с эпилептическими больными приступы в наи-
большей степени напоминают большой тонико-клонический припадок с потерей
сознания. Однако при судорогах подергивания неритмичны и несинфазны в раз-
ных частях тела, неупорядочены во времени. В тонической фазе могут наблю-
даться иррациональные изменения тонуса, так при попытке приподнять больно-
го тонус может мгновенно падать в той части тела, за которую берется подни-
мающий, и пациент обвисает, осложняя тем самым пассивное изменение его
положения.
Один из вариантов гиперкинетических приступов начинается с падения
или возникает из положения лежа днем или перед ночным сном, когда пациент,
по видимому, засыпает (что не подтверждается при ЭЭГ-мониторинге сна)
Падение мягкое и чаще всего пациент успевает найти удобное ложе. Приступ
обычно начинается с гипервентиляции, затем возникает тоническое напряже-
ние тела, иногда с выгибанием в дугу, появляются массивные пельвисные дви-
жения, пациент издает стонуще-задыхающиеся ритмичные звуки с массивны-
ми подергиваниями конечностей, совпадающими со звуками, что в сумме напо-
минает эротическое поведение. Глаза закрыты (в отличие от эпилептического
приступа), а при их открывании врачом зрачки стоят по линии прямого взора, а
не заведены за надбровные дуги, как во сне или во время эпилептического при-
падка. При «плавающих» движениях глаз они конъюгированы. Реакция зрачков
на свет обычно нормальна, в отличие от эпилептического припадка.
Вегетативные нарушения при гиперкинетических псевдоэпилептических
приступах не выражены. Могут быть слезы как проявление эмоционального
компонента припадка. Упускание мочи бывает исключительно редко, обычно у
лиц имеющих опыт общения с больными эпилепсией. Могут возникать задерж-
ки дыхания, обычно на вдохе, без цианоза и одутловатости лица, поскольку за-
держка спонтанно прерывается до появления гипоксии.
Хотя сознание изменено, однако возможна определенная степень контак-
та с больным, в основном невербально-моторными приемами. В отличие от
больного эпилепсией, при всей бурности и беспорядочности движений, он мо-
жет предоставлять определенные возможности взаимодействия: прощупыва-
ние пульса, расстегивание одежды и др.
Второй пассивно-акинетический вариант приступа соответствует рус-
скому понятию «обморок» (отличать от синкопы - см. 8.2.1.1), как он неоднок-
Неэпилептические приступы
353
ратно описан в художественной литературе XIX-го века. В англоязычной ему
соответствует термин «swoon» - мягкое плавное падение с расслабленными
мышцами, как правило, в ответ на внезапное стрессовое воздействие. Пациент
закрывает глаза, сползает на пол и лежит инертно и неподвижно в видимо аре-
активном бессознательном состоянии. Глаза прикрыты, но веки подергиваются
и глаза как бы совершают подсматривающие по сторонам движения. В отли-
чие от нейрокардиовазогенных синкоп вегетативные показатели в пределах нор-
мы, может быть тахикардия с умеренной транзиторной гипо- или гипретензией,
особенно систолического давления. Продолжительность несколько минут. При-
ступ может быть прерван опрыскиванием лица холодной водой или нюханьем
нашатырного спирта. Сознание, по-видимому, изменено, но не утрачено. По пре-
кращении приступа пациент быстро приходит в себя, возвращаясь к прерванно-
му занятию, если тому не препятствуют обстоятельства. Этого типа приступы
в англоязычной литературе идентифицируют с «cutting-off behaviour», что дос-
ловно переводится русским сленговым «отрубиться» или «вырубиться». Его
рассматривают как механизм отключения от вторжения в сознание неприят-
ных мыслей, переживаний, информации и коммуникации.
Продолжительность всех псевдоэпилептических приступов значительно
варьирует даже у одного и того же пациента; обычно достаточно большая -
минуты и десятки минут. Приступ прекращается достаточно резко, пациент
выглядит растерянным, дезориентированным, смущенным, часто негативно
настроен, при опросе отговаривается беспамятством. Однако нет типичной пос-
леприпадочной комы, спутанности и непреодолимого сна. Неврологический статус
до, во время и после приступа без патологии. Лабораторные анализы не выяв-
ляют изменений, связанных с приступом.
Псевдоэпилептические припадки характерны для лиц с длительно
существующими психосоматическими полисистемными расстройствами и со-
ответствующими им психопатологическими синдромами (эмоциональные, лич-
ностные, поведенческие нарушения), подвергнутых или подвергаемых эмоцио-
нальному стрессу, чаще всего на почве сексуальных домогательств. В анамне-
зе нередко инцест. Возраст возникновения приступов, около 6 лет.
ЭЭГ: Как и при остальных типах неэпилептических приступов регистра-
ция псевдоэпилептического приступа не выявляет паттерна эпилептического
припадка или каких-либо явных изменений ЭЭГ перед, во время и после присту-
па, в отличие от эпилептического (рис. 59 и 60). Для провоцирования психоген-
ных неэпилептических приступов в ходе регистрации ЭЭГ или ЭЭГ-видеомони-
торинга используют или специфический для данного больного способ их вызы-
вания, если таковой имеется, или стандартную пробу с внутривенным введени-
ем физиологического раствора NaCl под видом провоцирующего припадок су-
дорожного препарата.
Что касается межприступной ЭЭГ, то характер изменений ЭЭГ зави-
сит от наличия церебральных изменений у пациента. Вопрос осложняется
тем, что псевдоэпилептические приступы могут наблюдаться у 30-60% боль-
ных эпилепсией наряду с эпилептическими, или же появляются по прекращении
45-162
Глава 8
354
последних [5, 18,97, 158]. Поэтому у этих больных в межприступной ЭЭГ могут
наблюдаться эпилептиформные изменения. Кроме того, даже у лиц с докумен-
тированными неэпилептическими припадками интериктальные изменения в ЭЭГ,
включая эпилептиформные, встречаются в 10-15% случаев. В табл. 19 приве-
дены основные сравнительные характеристики эпилептических и псевдоэпилеп-
тических припадков.
Как видно, для многих признаков отличия носят не альтернативный ха-
рактер и определяются относительными понятиями «чаще», «обычно», «неред-
ко» и т. п. Кроме того, некоторые признаки, характерные для неэпилептических
приступов, принадлежат и некоторым типам эпилептических припадков. Так
существует целый раздел рефлекторных эпилепсий, при которых припадки вы-
зывается провоцирующими факторами. Высокая частота приступов, как и от-
сутствие послеприпадочной спутанности и сна, характерны для лобно-долевых
эпилепсий. Височно-долевые припадки с психическими симптомами могут раз-
вертываться достаточно медленно, напоминая психогенные приступы. Дикие
беспорядочные, сексуально окрашенные движения, характерные для псевдо-
эпилептических приступов, бывают и при лобно-долевых эпилептических при-
падках. Все это определяет необходимость проводить дифференциальный ди-
агноз только на основе совокупности перечисленных признаков. Именно поэто-
му в решении вопросов дифференциальной диагностики существенную помощь
дает система диагностики и оценки риска эпилепсии «Эпидавр». Пациенты с
псевдоэпилептическими приступами, как указывалось выше, дают чаще всего
нулевую или редко первую степень риска и никогда более высокую.
Рис. 59. Неэпилептический психогенный приступ у больной 8 лет, имитирующей миоклонический припадок, вызванный и прекращенный условными
словесными формулами, произносимыми матерью больной Во время клинического припадка ЭЭГ полностью занята мышечными и двигательными
артефактами. Отсутствие каких-либо изменений в ЭЭГ, непосредственно предшествующей припадку и сразу по его прекращении Вертикальные
линии непосредственно до и после двигательных артефактов в ЭЭГ маркируют моменты произнесения “магических” слов Больную в течение 3 лет
безуспешно лечили противосудорожными препаратами (Сравнить с рис 59)
Неэпилептические приступы ________________355
Глава 8
356
i ГП1 (гтП 11 < ПТГ-ГГ0Т1 ГПУПЛИТГиП < И1111U н f ( fftfj U~ IГТТТТТГЛОТГТТТПЛ
Рис. 60. Генерализованный эпилептический миоклонический припадок у больной 19 лет с
постинтоксикационной энцефалопатией (отравление дихлорэтаном) с синдромом миоклони-
ческой эпилепсии Исследование ЭЭГ проведено в связи с подозрением на психогенный харак-
тер приступов, развившихся после ингаляции дихлорэтана, мотивированной токсикоманией
Припадок спровоцирован световой ритмической стимуляцией (период стимуляции отмечен
отрезком прямой линии вверху Видно резкое изменение характера фоновой ЭЭГ перед
развитием клинических миоклоний. Эпилептический разряд начинается с серии нарастающих
по амплитуде полиморфных спайков и острых волн, переходящих в генерализованную ритми-
ческую спайковую активность частотой около 16 Гц, амплитудой более 200 мкВ Запись пре-
рвана в связи с артефактным «зашкаливанием» при клонических толчках головы Видно про-
должение спайковой ритмической активности, меньшей чем во время клинического припадка
амплитуды, при включении записи после окончания припадка При сравнении с ЭЭГ психо-
генного неэпилептического приступа видны основные отличия эпилептиформная актив-
ность до, во время и после припадка
Неэпилептические приступы
357
Таблица 19 Основные различительные признаки эпилепсии и псевдоэпилептических приступов
Признак Псевдоэпилептические приступы Эпилепсия
Провоцирующий фактор как правило может быть
Начало постепенное в течение минут внезапное
Частота очень высокая зависит от тяжести процесса
Продолжительность минуты и десятки минут обычно не >1 мин
Аура дрожь, дурнота характерная для лока- лизации фокуса
Сознание может быть изменено, но не утрачено как правило утрачено
Судороги асимметричные, арит- мичные, не соответ- ствуют топической ней- рофизиологии ритмичные, симмет- ричные, при фокаль- ности соответствуют топической нейрофи- зиологии
Движения дикие движения, коло- тящие, беспорядочные рвущие, разбрасываю- щие, вращения, раска- чивающиеся с призна- ками произвольности ритмичные симмет- ричные тонические судорожно-клоничес- кие миоклонические непроизвольные
Глаза закрыты, при пассив- ном открывании стоят по линии прямого взо- ра, плавающие движе- ния - координированы открыты, заведены за надбровные дуги, плавающие движения - дискоординированы
Реакция зрачков на свет сохранна отсутствует, ослаблена
Глава 8
358
Таблица 19
(продолжение)
Вокализация эмоциональная речевая, более осмысленная, агрессивная, ненормативная автоматизмы, неартикулированные крики, персеверирующие обрывки речи
Неврологическая органическая симптоматика нет есть
Травматизм редко, незначительный нередко, иногда тяжелый
Упускание мочи может быть нередко
Вегетативное сопровождение нетипично всегда
Эмоциональное поведение обычно не типично
Симптоматика после припадка нет парезы, сопор, кома, неодолимый сон
Биохимические изменения нет молочная кислота
Патология в ЭЭГ во время приступа нет паттерн эпилептического припадка, связанная с припадком десинхронизация
Патология в ЭЭГ после приступа нет эпилептиформная активность, А-активность, подавление активности
Межприступная ЭЭГ обычно норма, могут быть изменения патологическая и эпилептиформная ак- тивность
Неэпилептические приступы
359
Лечение. В большинстве случаев больного с псевдоэпилептическими
приступами, если отсутствуют симптомы явной межприступной психопа-
тологии, не следует направлять к психиатру, поскольку, особенно в рос-
сийской традиции, это может служить дополнительным стрессорным пси-
хотравмирующим фактором. Пациенту серьезно, но вполне определенно
следует сказать, что приступы не эпилептические и в доступной форме объяс-
нить их психогенные причины. В большом числе случаев это само по себе
улучшает состояние пациента. Лечение обязательно должно включать се-
мейную терапию и перебучение членов семьи или связанной с пациентом
первичной группы в плане изменения отношений. Следует исключить ги-
перопеку, но, с другой стороны, не следует пренебрежительно отзываться о
характере приступов и самом психологическом комплексе пациента. Нуж-
но избавить пациента от пристального внимания к припадакам окружаю-
щих, особенно от поведения особой заботы и теплоты отношения сразу
после припадка, поскольку они создают условно-рефлекторное павловс-
кое закрепление нежелательного поведения. Следует отметить, что псевдо-
эпилептические припадки нередко представляют для врача более сложную
проблему, чем эпилепсия, поскольку здесь отсутствует унифицированный
стандартный подход к лечению и главная роль принадлежит психосоциотерапии
с учетом крайне индивидуальных и иногда очень деликатных психологических
аспектов. Психогенные приступы имеют тенденцию к рецидивированию и транс-
формации в другие формы психогенных расстройств. В ряде случаев в каче-
стве вспомогательной терапии показано применение антидепрессантов, бензо-
диазепинов, карбамазепина, Р-адреноблокаторов. В случае, если псевдоэпилеп-
тический приступ развертывается в форме длительно не купирующегося ста-
туса применяется барбитуровая анестезия или внутривенное введение бензо-
диазепинов (см. 4.1.3.2.5.2.ДМ).
Глава 9
360
Глава 9
Эпилепсия и продолжение рода
Вероятность заболевания эпилепсией в общей популяции, по разным
статистикам, составляет около 0,5-3%. Наличие эпилепсии у матери увеличи-
вает эту вероятность до 4-7%, у отца - до 2-4%. Таким образом, риск заболе-
вания эпилепсией у ребенка, если один из родителей имеет или имел в
прошлом эпилепсию, не слишком существенно превышает этот риск в
популяции. Брак двух родителей, страдающих эпилепсией, дает значительно
большую вероятность заболевания ребенка, составляющую 10-15%. Однако
эти средние цифры включают все типы эпилепсий, как формы с известным ге-
нетическим типом наследования, так и симптоматические на резидуально-орга-
нической основе и криптогенные, где роль наследственного фактора весьма мала.
Поэтому, консультируя родителей, следует исходить из точного выяснения фор-
мы эпилепсии в соответствии с классификацией, что позволяет в каждом конк-
ретном случае дать достаточно определенное предсказание (см. главу 3, раз-
дел 3.2.1.4). В общем, при идиопатических формах риск эпилепсии у ребенка
составляет 5-8%, если у предшествующего ребенка - эпилепсия, этот риск воз-
растает до 9-12% . При криптогенных парциальных эпилепсиях риск составляет
около 3% [121]. Безусловно недопустима практика огульного запрета деторож-
дения просто по поводу эпилепсии у матери.
Вероятность других врожденных заболеваний и отклонений в об-
щей популяции составляет 3-6%. По данным разных исследователей, у боль-
ных эпилепсией частота макроаномалий или не отличается от фонового риска,
или несколько выше и составляет 5-8%. Это - нарушения закрытия невральной
трубки, орофациальные расщепления (заячья губа, волчья пасть), дизрафичес-
кие проявления, скелетные аномалии, врожденная неврологическая патология,
пороки сердца, метаболические нарушения. Нет надежных данных, позволяю-
щих разделить, какая часть из этих малформаций связана собственно с эпилеп-
сией, а какая обусловлена тератогенным влиянием противоэпилептических пре-
паратов. Связь малформаций с эпилепсией объясняется близостью расположе-
ния генов, обусловливающих эпилептическую наследственность, и генов, со-
путствующих эпилепсии малформаций. Так ряд эпилепсий связан с геномом 6-й
хромосомы, причем локусы идиопатических эпилепсий, орофациального расщеп-
ления, спиноцеребеллярных атаксий и ряда метаболических нарушений распо-
лагаются в близком соседстве [202].
Не подлежит сомнению тератогенное влияние практически всех проти-
воэпилептических препаратов, документированное в экспериментах на живот-
Неэпилептические приступы
3 61
ных, а также в некоторых сравнительных наблюдениях женщин с эпилепсией,
получавших и не получавших противоэпилептические лекарства в период бере-
менности. Наиболее частая форма врожденной патологии, обусловленной при-
емом лекарств, - назакрытие невральной трубки и другие формы дизрафии, ске-
летные аномалии, пороки сердца. Хотя данные разных исследований дают раз-
личные, иногда противоположные по смыслу цифры, наиболее распространен-
ное мнение, что тератогенность препаратов располагается по мере убывания в
следующем порядке: 1) фенитоин, 2) вальпроат, 3) фенобарбитал, 4) карбамазе-
пин. Большинство авторов предпочитают переводить больных в период бере-
менности на карбамазепин [121,217]. Тератогенные свойства новейших пре-
паратов еще недостаточно изучены, однако не дают поводов к особому опти-
мизму.
Вероятность врожденных макроаномалий возрастает приблизительно
пропорционально квадрату числа принимаемых препаратов. При приеме одного
препарата она составляет 1-2%, 2 - 4-6%, 3 - 10-12%, 4 - 15-23%. Методом
выбора в период беременности является монотерапия [82, 121, 162].
Нарушения развития плода связывают отчасти с дефицитом фолиевой
кислоты, возникающим из-за индукции энзимов печени, вызываемой противо-
эпилептическими препаратами. Поэтому в первом триместре беременности
показан прием фолиевой кислоты в дозировке 5 мг/сут.
Помимо желательности (при стойкой ремиссии) ведения беременности
без противоэпилептических лекарств или на монотерапии с минимизацией эф-
фективной дозы, следует помнить о возможной необходимости корректировки
дозы в связи с изменением веса тела, а также фармакокинетики из-за перестро-
ек в организме женщины. Для этого показано исследование уровня препарата в
плазме в каждый из триместров беременности и соответствующая его коррек-
тировка.
Беременность в 50-85% случаев не влияет на частоту припадков, в
5-50% приводит к снижению их частоты, и в 10-35% приводит к учащению
припадков [82, 121, 217, 219]. Поскольку сопоставительных наблюдений
динамики частоты приступов за сравнимые интервалы'времени у не беремен-
ных женщин не приводится, не исключено, что эти цифры отражают естествен-
ные колебания частоты приступов, вообще свойственные эпилепсии. В случаях
учащения припадков, как правило, удается выявить причину: 1) несоблюдение
предписанного режима приема препаратов, 2) гормональные и метаболические
нарушения, связанные с токсикозом беременности и 3) изменения фармакоки-
нетики противоэпилептических препаратов со снижением концентарции их в
плазме.
У части молодых беременных женщин эпилепсия впервые манифестиру-
ется припадками в период беременности и у некоторых из них ограничивается
только этим периодом. Такого типа припадки носят название «эпилепсия бе-
46-162
Глава 9
362
менности» [219]. Следует отметить, что в большом числе случаев припадок,
возникший впервые во время беременности, является проявлением бес-
симптомно существовавшего или возникшего в ходе беременности це-
ребрального поражения: опухоли, сосудистой малформации, нарушения
мозгового кровообращения (чаще во второй половине беременности) и др.,
требующих срочной диагностики и соответствующего лечения.
Из осложнений течения беременности, связанных с эпилепсией, сле-
дует отметить несколько большую частоту патологических абортов, повышен-
ный риск кровотечений, несколько более высокую (в 1,2-2 раза) перинатальную
смертность плода и новорожденного, отчасти обусловленную более высокой
частотой врожденных аномалий.
Роды у женщин, больных эпилепсией, при плановой беременности
протекают, как правило, без особенностей. Суммарный риск тонико-кло-
нического припадка во время родов или в течение суток после - 2-4%, на этот
случай должна быть предусмотрена возможность кардио-пульмональной под-
держки. Должна также быть предусмотрена возможность введения противосу-
дорожных препаратов через назогастральный зонд и введение клоназепама или
диазепама внутривенно. Необходимость кесарева сечения возникает только в
редких случаях возникновения в родах и в непосредственно предшествующий
им период серийных припадков, статуса или их угрозы. Показания к кесареву
сечению возникают также у пациенток с выраженными характеропатическими,
психопатологическими и неврологическими отклонениями, препятствующими
правильному ведению родов.
Противоэпилептические препараты обладают антикоагулянтными свой-
ствами, что создает повышенный риск кровоизлияний у новорожденных, поэто-
му им непосредственно в момент рождения вводится подкожно витамин К в
дозе 1 мг/кг. У матерей с эпилепсией чаще бывают преждевременные роды.
Новорожденные отличаются или сниженной активностью, сонливостью, осо-
бенно сразу после рождения, или повышенной нервной возбудимостью с интен-
сивным тремором. Эти неврологические проявления связаны с наличием в орга-
низме или (позже) с депривацией противосудорожного препарата, который по-
ступал с кровью матери. При кормлении грудью (настоятельно показан-
ном) эти симптомы уменьшаются или исчезают.
Существенные трудности возникают при незапланированной беременно-
сти. Во-первых, это много чаще случается с больными с выраженной психи-
ческой недостаточностью и социальной дезадаптацией, нередко на фоне неадек-
ватной терапии при наличии припадков. В этих случаях не удается оптимизиро-
вать терапию адекватно беременности и приходится ограничиваться контро-
лем припадков, что, как правило, достижимо только при сохранении политера-
пии. При учете того, что больная попадает под наблюдение часто уже во вто-
рой половине беременности, когда ее прерывание не возможно, значительно
возрастает риск рождения ребенка с тяжелыми аномалиями развития.
Эпилепсия и продолжение рода
363
Из всего изложенного следует, что с целью оптимизации прогноза бере-
менности, родов и послеродового периода следует стремиться к планиро-
ванной беременности у больных эпилепсией с последующим ее ведением
под совокупной опекой присоединяющихся на каждом последующем этапе эпи-
лептолога, генетика, врача акушера, невролога неонатолога. Посещение специ-
алиста 1-2 раза в месяц очень благоприятно влияет на психику пациентки, что
особенно важно как противоэпилептический фактор. Помимо налаживания со-
ответствующих служб здравоохранения, следует проводить разъяснительную
работу среди женщин с эпилепсией. В частности, следует информировать их о
том, что противоэпилептические препараты карбамазепин, фенобарбитал и
фенитоин снижают надежность оральных контрацептивов.
На рис. 61. приведена схема ведения беременности и родов при эпилеп-
сии. При консультировании следует предупредить будущих родителей о возмож-
ных рисках как в отношении прогноза для ребенка, так и возможных изменений
в течении заболевания матери, а в случае положительного решения вопроса о
рождении ребенка согласовать необходимость аккуратного и тщательного со-
трудничества пациентки с врачом в ходе беременности и родов. Следует также
предупредить родителей, что даже при самом тщательном исполнении всех мер
предотвращения рисков, нельзя гарантировать их стопроцентное исключение
(в частности при обследовании на малформаций плода), что, впрочем, справед-
ливо и во всех других акушерских ситуациях, не связанных с эпилепсией.
Беременность не противопоказана только при наличии ремиссии или по
крайней мере при достаточно редких (1-2 в год) припадках. При длительнос-
ти ремиссии более 2 лет рекомендуется попытка очень постепенной (в
течение 2-6 мес, предшествующих зачатию) отмены противоэпилепти-
ческих лекарств под контролем электроэнцефалографии. В этом случае бере-
менность ведется, как обычно, но с регулярным посещением врача, что, поми-
мо контроля состояния пациентки, обеспечивает ей необходимый душевный
комфорт. В течение этого периода желательно 1-2 раза исследовать ЭЭГ. При
появлении выраженных эпилептиформных изменений приходится вернуться к
противоэпилептическим лекарствам, доза которых подбирается под контролем
уровня в плазме. Если же существенных изменений в ЭЭГ не обнаруживается,
припадков нет во время беременности и после родов противоэпилептическое
медикаментозное лечение не возобновляется.
При ремиссии менее 2 лет осуществляется постепенный переход
на монотерапию. За 4 недели до и в течение 3 первых месяцев беременно-
сти назначается фолиевая кислота в дозе 5 мг/сутки. В 16 недель бере-
менности проводится ультразвуковое исследование на выявление мал-
формаций у плода, а при возможности исследование уровняа-фето-
протеина в плазме и амниотической жидкости. При обнаружении признаков
малформаций беременность прерывается. Если данных за наличие макромал-
Глава 9
364
Рис. 61. Схема ведения беременности и родов при эпилепсии.
Эпилепсия и продолжение рода
365
формаций и другой врожденной патологии нет, беременность продолжается под
наблюдением врача-акушера и невролога. Во втором и к концу третьего триме-
стра проводится определение уровня препарата в крови и корректировка дозы,
что показано также при появлении приступа. При повторении приступов показа-
но стационирование беременной в роддом за 2 недели до срока родов и подсое-
динение к базовому препарату бензодиазепина (клоназепам, клобазам, мидазо-
лам). При приступе дают кислород из-за опасности гипоксии плода.
Правилом является деторождение естественным путем и следует убе-
дить пациентку, что в подавляющем большинстве случаев роды проходят без
проблем и каких-либо особенностей, сравнительно с другими роженицами. Как
уже указывалось, сразу после родов новорожденному вводят подкожно
1 мг/кг витамина К как профилактику кровоизлияний. Младенца обследу-
ют на возможные аномалии развития и в случае необходимости с хирургом
решается вопрос о показанности и сроках реконструктивных хирургических
вмешательств.
Проводится корректировка доз противосудорожных лекарств у матери, и
как можно раньше начинается кормление новорожденного грудью. Корректи-
ровка доз препаратов необходима в связи с возможным резким нарастанием
концентрации в плазме, что может вызвать выраженные нарушения поведения
новорожденного под влиянием большого количества противосудорожного пре-
парата, поступающего с молоком матери. В тех случаях, когда седативный эф-
фект оказывается явно избыточным и нарушает нормальное существование и
развитие ребенка, показана частичная замена молока матери другими форма-
ми вскармливания. Следует максимально упорядочить режим жизни ма-
тери и обеспечить ей душевный комфорт и поддержку, поскольку депри-
вация сна и переутомление, связанные с уходом и кормлением грудью, спо-
собствуют срыву ремиссии и учащению приступов.
Глава 10
366
Глава 10
Социально-адаптационные проблемы эпилепсии
Широкая распространенность эпилепсии среди населения, относительно
благополучная адаптация к социальным условиям, отсутствие видимых отли-
чий в межприступном периоду от окружающей популяции, освобождение от «ак-
тивной эпилепсии», наблюдающееся у 75% пациентов в течение 5-10 лет,
определяет особое к ней отношение современной эпилептологии. По принятым
в настоящее время стандартам, эпилепсия сама по себе не рассматривается
как болезнь (disease) в узком смысле слова, и в приложении к ней рекомендует-
ся предпочтительный термин расстройство (disorder), что для большинства
случаев более правильно по существу и, что особенно важно, смягчает отрица-
тельный стигматизирующий эффект [132]. Не подлежит сомнению, что ряд пси-
хологических особенностей, присущих лицам с эпилепсией, в существенной сте-
пени определяется не собственно биологическими, а социальными факторами в
виде ограничений общения, возможностей образования, рекреации и занятости,
следующими за ними с момента установления диагноза. Максимальная адап-
тация и социальная поддержка, минимизация действительно необходимых ог-
раничений являются важнейшими целебными факторами. Следует отметить,
что большая часть лиц с эпилепсией без органической неврологической симп-
томатики и психической задержки ориентирована на преодоление социальных
барьеров, мнимо или действительно существующих, и зачастую успешно справ-
ляется с этим. Такая успешность обусловливается отчасти более строгим сле-
дованием современным стандартам гигиены труда, отдыха и быта (режим сна,
отсутствие алкоголизации и др.), а также стремлением к максимальной эффек-
тивности, мотивированным опасениями социального несоответствия, обуслов-
ленного эпилепсией. Помимо решения индивидуальных проблем, улучшение
социальной адаптации больных имеет важное экономическое значение, прини-
мая во внимание большую распространенность эпилепсии и высокую стоимость
связанных с ней прямых и косвенных расходов. Социальный статус лиц с эпи-
лепсией регулируется формально юридически оформленными установлениями
относительно прав и ограничений, а также общественными самодеятельными
институциями. Существующие правовые нормы варьируют в разных странах,
однако, строятся на общих согласованных принципах. Учитывая четкую тен-
денцию относительно укрепления нормативов в соблюдении прав человека, сле-
дует в соответствии с рекомендациями специальных комиссий МПЭЛ стре-
миться в этой области к принятым в ведущих странах стандартам. Основным
критерием здесь является максимальное расширение прав и возможностей лиц
с эпилепсией в отношении образовательной, производственной, рекреационной и
Социально-адаптационные проблемы эпилепсии 367
социальной активности, учитывающие индивидуальную ситуацию каждого па-
циента при строгом врачебном контроле специалиста - эпилептолога. Законы,
запрещающие не основанную на строгих критериях профессионального соот-
ветствия дискриминацию лиц с эпилепсией, приняты в США (1990), Великобри-
тании, Австралии (1992). В развитых странах пересмотрены законоположения о
мобильности и доступе к вождению транспорта лиц с эпилепсией. Оборотной
стороной темы является дискутируемый вопрос о «сниженной ответственнос-
ти» лиц с эпилепсией в уголовном праве, требующий конкретизации индивиду-
альных решений в этой области. Эти же законоположения определяют профес-
сиональную ответственность врача в отношении врачебной тайны и условий ее
необходимого раскрытия [91].
В России, по признанию специалистов, положение недостаточно удовлет-
ворительное, что, за исключением военной службы и некоторых профессий, свя-
зано с отсутствием открытых официальных положений о профессиональной
пригодности лиц с эпилепсией. Прием на работу и в вузы определяется ведом-
ственными инструкциями, мотивации которых нередко произвольны, базируют-
ся на устаревших нормах и, как правило, недоступны общественности. В отли-
чие от этого, к примеру, в США и Великобритании возможности обучения огра-
ничиваются только способностями и материальными возможностями, если речь
не идет о учебных заведениях, непосредственно связанных с целевой подготов-
кой государственных служащих.ЛВопросы занятости жестко регламентированы
для военной службы, пожарной охраны, городского транспорта, торгового фло-
та, вождения автомобиля. В остальных областях, включая профессии препода-
вателя, врача, медсестры и др., не существует жестких предписаний и вопросы
пригодности решаются строго индивидуально в соответствии с характером ра-
боты и состоянием заинтересованного лица [121]. Для обеспечения прав на
занятость существуют государственные консультативные службы, дающие кон-
кретные советы при выборе профессии с учетом особенностей пациента. Меж-
дународное Бюро по Эпилепсии {International Bureau for Epilepsy), объединя-
ющее национальные добровольные организации и имеющее отделения во мно-
гих странах, осуществляет кампанию по оказанию помощи в трудоустройстве,
проводя образовательную работу среди работодателей с целью их освобожде-
ния от мифов, касающихся эпилепсии, среди больных, в плане помощи в устрой-
стве на работу, влияния на работодателей, решения трудовых конфликтов, свя-
занных с незаконным увольнением или отказом в приеме на работу.
Ниже рассматриваются более конкретно некоторые аспекты проблемы и
доступные имеющие к ним отношение официальные положения и акты.
10.1. Повседневная жизнь
Если исключить тяжело инвалидизированных больных с неподдающейся
лечению эпилепсией или с выраженными психическими и неврологическими
Глава 10
368
расстройствами, факторами, биологически связанными с заболеванием и отли-
чающими детей с эпилепсией, являются затруднения обучения (дефицит крат-
чайшей и кратковременной памяти, внимания и скорости приобретения и ис-
пользования навыков). Эти же нарушения возникают как побочный эффект пре-
паратов (по преимуществу, фенобарбитала). Социально-психологическими фак-
торами являются низкая (и соответственно навязываемая ему) оценка способ-
ностей ребенка родителями и преподавателями. Таким образом, эффективность
преодоления этих факторов совместными усилиями врачей, родителей, психо-
логов и педагогов является условием качества повседневной жизни пациента.
Активный образ жизни является главным фактором оптимальной адапта-
ции и реабилитации лиц с эпилепсией, включая рекреационную активность. По
данным статистик, хотя процент лиц занятых квалифицированной работой сре-
ди больных эпилепсией ниже чем в целом в популяции, эти различия носят не
принципиальный характер (к примеру 22% и 32%, соответственно [147]). Для
большинства лиц с эпилепсией не требуется специальной помощи для того, что-
бы стать социально активными членами общества. Риски в обыденной жизни
также не составляют чрезвычайной проблемы. Так, по данным статистик, лица
с эпилепсией, водящие транспортные средства, в среднем дают частоту до-
рожно-транспортных происшествий недостоверно отличающуюся от популяции
в целом и ниже, чем лица, страдающие диабетом, сердечно-сосудистыми забо-
леваниями и алкогольной зависимостью [88]. При адекватной терапии эпилеп-
сия практически не создает ограничений в занятиях спортом и другими видами
физической активности. Сверхзащита оказывается неблагоприятным факторам,
способствующим развитию депрессии и ухудшающим контроль припадков. Сле-
дует иметь в виду, что в большинстве случаев приступы развиваются у боль-
ных в состоянии расслабленного бодрствования и под влиянием негативных
эмоций, высоко положительно мотивированная активность противодействует
возникновению припадков. В связи с этим ограничения занятий спортом каса-
ются только некоторых видов, таких как бокс, подводное плавание, альпинизм и
т. п. Плавание возможно в присутствии наблюдателя, езда на велосипеде - по
дорогам за пределами интенсивного автотранспортного движения, очень жела-
тельно в велосипедном шлеме.
10.2. Вождение автомобиля
Правила по не профессиональному вождению автотранспорта существенно
различаются в разных странах, однако в большинстве развитых стран наличие
эпилепсии не является само по себе поводом к отказу в праве вождения. В
России (как в Японии и Польше) лица, когда-либо имевшие диагноз эпилеп-
сии, навсегда лишены права вождения В более либеральных странах воз-
можность вождения определяется отсутствием в настоящий момент припад-
ков и психических отклонений, независимо принимает ли субъект противоэпи-
лептические лекарства. Продолжительность периода от последнего при-
Социально-адаптационные проблемы эпилепсии 369
ступа, после которого можно ставить вопрос о выдаче права на вожде-
ние, в США составляет 3 мес, по рекомендациям Международного Бюро
по Эпилепсии - 2 года. Рекомендации Американского фонда эпилепсии дают
подробные указания по взаимодействию Департамента транспортных средств
и медицинских учреждений в выдаче прав на вождение, конкретизирующие оп-
ределенные аспекты и позволяющие достаточно индивидуально решать эти
вопросы. Врач обязан заполнить медицинские документы по официальной фор-
ме, где помимо анкетных характеристик состояния больного содержится мне-
ние врача о возможности и условиях выдачи права на вождение. Упомянутый
выше критерий в 3 мес является минимальным. Не имеет значения, связано ли
отсутствие припадков с приемом противоэпилептических лекарств. Бесприс-
тупный срок меняется в зависимости от клинических факторов. Благо-
приятными для его сокращения являются ситуационно обусловленные
припадки, простые парциальные припадки без нарушений сознания и (или)
двигательного контроля, только ночные припадки. Неблагоприятными -
неадекватный прием препаратов и нарушение контактов с врачом, час-
тые припадки, структурное или метаболическое повреждение мозга,
алкогольная или лекарственная зависимость, транспортные происше-
ствия в течение 5 последних лет.
Следует отметить, что в отсутствие официального запроса врач не дол-
жен сообщать в службу дорожно-транспортных средств сведения о боль-
ном, но должен информировать больного о риске, требованиях службы
дорожного движения и необходимости сообщать о своем состоянии в эту
службу. Должна быть запись о даче таких рекомендаций в индивидуальной карте
пациента. Пациент должен сообщать в дорожно-транспортную службу
о состоянии своего здоровья и имевших место приступах. Если, по мне-
нию врача, состояние и поведение больного представляет общественную опас-
ность, он имеет право сообщить об этом в соответствующую инстанцию. Врач
не несет ответственности за неправильно сообщенные больным данные о его
состоянии. Важным моментом является то, что окончательное решение о вы-
даче прав выносит не врачебная комиссия, а государственная дорожно-транс-
портная служба, что освобождает отношения врач-пациент от проблем прав на
вождение, кроме того, врач обладает иммунитетом как в отношении «не
сообщения о состоянии пациента», так и в случае «сообщения» (в аспек-
те вопроса врачебной тайны).
10.3. Образование
В отношении школьного образования основная установка ориентирована
на обучение в рамках общей образовательной системы всех детей с эпилепси-
ей за исключением тяжелых форм с неконтролируемыми приступами, тяжелым
47-162
Глава 10
370
неврологическим дефицитом или значительной задержкой умственного разви-
тия.
Перечисленные в исключении случаи составляют незначительное мень-
шинство и подлежат обучению в локальных спецшколах. Направление ребенка
в такое учреждение производится только на основании комплексной оценки его
состояния врачом, педагогами и психологом с учетом мнения родителей. Обра-
зование в спецшколе проводится в тесном взаимодействии с врачом с установ-
кой на достижение максимума возможного. Важным аспектом является под-
держание постоянного контакта спецшколы с обычной школой с ориентацией на
возвращение ребенка в русло общего образования, когда это возможно.
При обучении в обычной школе родители должны информировать педаго-
гов о наличии у ребенка припадков, а учитель в случае необходимости должен
связаться с врачом для уточнения интересующих его вопросов. Следует обес-
печить квалифицированное разъяснение сверстникам пациента характера его
приступов в случае их возникновения и постараться добиться разумного сочув-
ствующего дружественного понимания ситуации. Расстройство должно в мини-
мальной степени влиять на посещаемость уроков. Не следует неразумно огра-
ничивать участие ребенка в занятиях физической культурой, спортом, включая
групповые игры (баскетбол, футбол и др.), не связанные с физической контакт-
ной борьбой.
Лица с не поддающейся лечению эпилепсией, с тяжелыми расстройства-
ми психики, поведения, умственной отсталостью нуждаются в постоянном пре-
бывании в учреждениях, могущих обеспечить им необходимо возможный уро-
вень медицинской помощи и поддержки. Следует отметить, что в течение пос-
ледних 20-30 лет число больных в такого рода учреждениях, находящихся там
по поводу собственно эпилептического заболевания (не лиц с основным невро-
логическим дефектом, имеющих как дополнительное проявление эпилептичес-
кие припадки), весьма значительно сократилось. Это обусловлено улучшением
медикаментозного лечения эпилепсии, улучшением условий оказания помощи в
амбулаторных условиях, изменением общественного мнения в направлении луч-
шего понимания природы эпилепсии и социального приятия страдающих ею лиц.
В любом случае при помещении пациента в такое учреждение должно учиты-
ваться его собственное желание и жизненная ситуация. Следует отметить, что
формы такого рода интернатов и учреждений и качество оказываемой в них
помощи контрастно варьируют даже в пределах одной страны и очень зависят
от возможностей финансирования этой помощи [121]. В любом случае такие
учреждения должны ставить задачей не просто предоставление больным лече-
ния и ухода, а максимальное развитие их возможностей, что требует участия в
работе психологов, эрготерапевтов, социальных работников.
Вопросы профессионального и высшего образования лиц, страдающих
эпилепсией, решаются в рамках норм, определяющих отношение их к профес-
сии.
Социально-адаптационные проблемы эпилепсии 371
10.4. Военная и специальные службы
В России отношение к военной службе регламентируется Положением о
военно-врачебной экспертизе. В «ТРЕБОВАНИЯХ» к состоянию здоровья граж-
дан, имеющих отношение к военной службе, эпилепсия относится к статье «21.»
«Расписания болезней».
Согласно пункту «а» этой статьи, при наличии частых эпилептических
припадков (3 и более в год) или выраженных психических нарушений гражданин
признается не годным к военной службе.
Согласно пункту «б» при единичных и редких (судорожных и бессудорож-
ных) припадках без психических нарушений вне припадка граждане при поста-
новке на воинский учет, призыве на военную службу и проходящие военную
службу по призыву считаются ограниченно годными к военной службе, прохо-
дящие или поступающие на военную службу по контракту, признаются годными
с незначительными ограничениями или по индивидуальным решениям, а пред-
назначенные к службе или служащие на подводных лодках признаются не год-
ными к военной службе. Лица, имевшие в прошлом припадки, при отсутствии
таковых в течение 5 последних лет при наличии в ЭЭГ патологической ( не
обязательно эпилептиформной активности) квалифицируются по пункту «б».
В России наличие диагноза эпилепсии в любой период жизни является
препятствием для летной работы в гражданской авиации, в торговом флоте,
профессий, связанных с вождением автотранспорта, а также для всех видов
труда, при которых возникновение припадков создает угрозу для жизни больно-
го или может повлечь серьезную аварию, гибель людей, нанесение большого
ущерба. К наличию припадков приравниваются случаи, когда при отсутствии
клиники припадков в ЭЭГ выявляются несомненные паттерны эпилептического
припадка, даже если одновременно нет видимых клинических проявлений.
Эпилепсия является также противопоказанием для работы врачом или
медсестрой, непосредственно занятыми лечением больных, педагогом, артис-
том. Все перечисленные выше ограничения касаются и лиц, поступающих в
соответствующие государственные учебные заведения.
В соответствии с рекомендациями МПЭЛ в ряде развитых стран дей-
ствуют более дифференцированные ограничения для некоторых профессий. В
Великобритании в торговый флот не принимаются лица, имевшие в прошлом
припадки, однако, моряк, у которого появились эпилептические припадки, имеет
право продолжать работу на судне, где есть судовой врач, по специальности, не
связанной с безопасностью корабля или пассажиров, если у него нет припадков
в течение 2 лет.
Для работы врачом ограничения возникают, только если приступы недо-
статочно контролируются лекарствами. Каких-либо априорных ограничений по
самому факту эпилепсии нет.
Эпилепсия не упоминается специально в качестве ограничения для рабо-
ты медицинской сестрой, однако кандидаты на соответствующую работу дол-
Глава 10
372
жны представить свидетельство о том, что они не страдают расстройствами,
которые могут препятствовать выполнению ими своих обязанностей.
Для занятия должности преподавателя кандидат не должен иметь при-
падков в течение 3 лет. При появление припадков у учителя, он, по усмотрению
администрации, может быть отстранен от преподавания физической культуры,
ручного и домашнего труда [82]. Вообще в Великобритании в областях дея-
тельности за пределами военной службы, торгового флота, авиации, подводного
дела, пожарной службы, полиции и общественного транспорта, где имеются
жестко установленные нормы, решение о профессиональной пригодности при-
нимается индивидуально. При необоснованном отказе в приеме на работу из-за
предубежденности и ложного представления о характере расстройства со сто-
роны нанимателя, врач может оказать помощь, дав адекватную оценку канди-
дата. В решении такого рода проблем важную поддержку лицам с эпилепсией
оказывают национальные добровольные агентства Международного бюро по
эпилепсии. Юридической основой защиты прав пациента являются упоминав-
шиеся выше законы.
КЭЭГ в диагностике эпилепсии
373
Приложение
Компьютерная электроэнцефалография (КЭЭГ)
в диагностике эпилепсии
Целесообразность данного приложения определяется тем, что электроэн-
цефалография к настоящему времени претерпела коренные изменения, связан-
ные с переходом от бумажной к компьютерной методике регистрации, хранения
и предварительной обработки данных, в то время как электроэнцефалографи-
ческие аспекты эпилептологии в основном ориентированы на традиционную ме-
тодику бумажной регистрации, так что специалист, впервые столкнувшийся с
цифровой компьютерной техникой, испытывает естественные трудности, свя-
занные с переобучением и перестройкой перцептивной визуогностической и опе-
рационной системы психоэргономических навыков и, до некоторой степени, под-
ходов к осмышлению получаемых результатов. Это на первых порах ведет к
симптомам «компьютерофобии», которая ограничивает возможности даже в
пределах традиционных приемов анализа, не говоря уже о выходе на использо-
вание чрезвычайно широкого спектра дополнительных диагностических возмож-
ностей, представляемых компьютерной техникой и полностью не доступных тра-
диционным электроэнцефалографам. Ознакомление с широкой практикой рабо-
ты на компьютерных элекгроэнцефалографах показывает, что в большинстве
случаев пользователи ограничиваются крайне малым числом приложений, име-
ющихся в программе (в основном в объеме, соответствующем традиционной
бумажной записи), а с другой стороны, используя компьютерные методы без
понимания их сущности и назначения, получают результаты или вполне беспо-
лезные с точки зрения диагностики или даже ложно ориентирующие клиницис-
та, что особенно характерно для методов картирования или трехмерной лока-
лизации источников ЭЭГ Общие принципы диагностического использования
КЭЭГ можно найти в специальных руководствах [17], здесь же мы остановим-
ся на аспектах, специфически связанных с эпилепсией. В данном приложении
последовательно рассмотрены с клинической точки зрения задачи, возникаю-
щие при эпилептологической работе, и конкретные пути, методы и возможности
их решения с помощью КЭЭГ.
Прежде всего следует отметить проблему выбора элекгроэнцефалографа,
удовлетворяющего конкретным задачам. Системы КЭЭГ варьируют от пре-
дельно простых, дающих возможность провести регистрацию в объеме, близ-
ком к возможностям обычного бумажного энцефалографа, до крайне развитых
с многочисленными методами математической обработки, часто включающих
получение параметров и их отображений, клиническая корреляция которых или
отсутствует или недостаточно изучена. Для целей практической клинической
работы целесообразно использовать некоторый средний вариант, такой как сис-
тема «НейроКМ» (Статокин - Москва), «Энцефалан» (Медиком - Таганрог),
Приложение
374
«Альфа-УЭБ-Т-16-01» (УЭБ-Текнолоджи - Москва). Последняя система отли-
чается простотой и дружественностью пользователю, основными приемами
регистрации и выбором методов обработки в наибольшей степени приближена
к практическим нуждам диагностики, а ряд ее программных и конструктивных
узлов решен специально с учетом задач диагностики и лечения эпилепсии. До-
полнительным удобством является осуществление ее в системе Windows, что
обеспечивает ее прямое включение в компьютерные сети и соответственно
доступность этих данных другим специалистам и кабинетам.
Использование ЭЭГ в эпилептологии включает следующие, частично вза-
имо-перекрывающиеся и дополняющиеся методические аспекты:
1) краткосрочное исследование, подразделяющееся в свою очередь на
рутинное и экстренное,
2) долгосрочный мониторинг,
3) многократный сопоставительный анализ ЭЭГ, записанных в разные дни
или разных периодов одной и той же регистрации или в разных вариантах отве-
дений,
4) анализ ЭЭГ сточки зрения отнесения ее к определенным клинико-элек-
троэнцефалографическим синдромологическим вариантам, возможно точного
определения наличия и локализации эпилептических фокусов, определения типа
припадков и формы эпилепсии.
ПЛ. Краткосрочное исследование
П.1.1. Рутинное краткосрочное исследование обычно не превышает
(.5-1 ч и проводится при предварительном обследовании амбулаторного или
впервые поступившего стационарного больного или при повторных контрольных
посещениях, когда основной диагноз ясен и исследование ЭЭГ преследует за-
начу динамического контроля состояния. Задача такого исследования заключа-
ется в получении за относительно короткий срок максимальной информации.
Как минимум регистрация требует получения неискаженной записи при доста-
точно высокой чувствительности прибора, регистрации ЭЭГ в референтных («мо-
нополярных») и биполярных отведениях, при фотостимуляции и трехминутной
^ипервентиляции. Чернильная запись позволяет реализовать одновременно толь-
ко один какой-либо из этих аспектов. Так, запись в биполярном отведении не
позволит установить, как тот же период в жизни мозга отобразился бы в ЭЭГ с
референтными отведениями, в то время как КЭЭГ дает возможность один и
тот же участок ЭЭГ просмотреть в практически любых вариантах отведений
методом пересчета его в цифровой форме (рис. 62). Из рисунка наглядно видно,
что при бумажной биполярной записи генерализованный эпилептиформный раз-
ряд, обусловленный активностью медиобазального эпилептогенного фокуса,
остался бы незамеченным. Отсутствие необходимости писать раздельно ЭЭГ
в моно- и биполярных отведениях позволяет также сократить время до нижнего
лимита, который в КЭЭГ определяется только получением убедительных диаг-
ностических данных в монополярных отведениях.
КЭЭГ в диагностике эпилепсии
375
Рис. 62. Использование компьютерного реформатирования для просмотра одной и той же
записи в моно-(вверху) и биполярном отведении Очевидно, что при записи в биполярных
отведениях разряд эпилептиформной активности, генерирующийся в глубинных структурах,
был бы пропущен
Приложение
376
Специфической проблемой записи ЭЭГ при эпилепсии является чрезвы-
чайный разброс (от единиц до тысячи мкВ) амплитуд даже у одного больного и
даже в течение одной регистрации. При чернильной записи дилемма заключа-
ется в том, что уменьшение чувствительности прибора во избежание «зашка-
ливания» максимальных пиков приводит к практической неразличимости в за-
писи графоэлементов меньшей амплитуды, а при стандартном усилении запись
оказывается практически невозможной из-за ограничения динамического диа-
пазона механических элементов бумажно-пишущего устройства. В компьютер-
ном анализаторе «Альфа-УЭБ-Т-16-01» этой проблемы не существует, поскольку
динамический диапазон позволяет записать ЭЭГ на нормальной чувствитель-
ности, а при ее просмотре, изменяя разрядность изображения восстановить ис-
тинную форму сигнала без зарезания пиков. Таким образом, КЭЭГ, обеспечи-
вая постоянный режим чувствительности в течение всей регистрации, не толь-
ко избавляет оператора от необходимости в аварийном порядке при появлении
высокоамплитудных разрядов в ЭЭГ менять усиление элекгроэнцефалографа,
рискуя его поломкой и неизбежно производя катастрофические искажения за-
писи именно в момент наиболее диагностически значимых событий, но, что
самое главное, представляет условия корректного сопоставления разных эпох
анализа в идентичном режиме записи.
Ценным преимуществом КЭЭГ в приложении к диагностике эпилепсии
является возможность просмотреть форму графоэлементов на разных скорос-
тях горизонтальной развертки, в то время как на экране монитора во время
записи она обычно просматривается на стандартно принятой в электроэнцефа-
лографии скорости 3 см/с. В некоторых вариантах эпилептиформной активности
высокочастотные спайки в этом режиме трудно отличимы от электромиогра-
фических артефактов и только просмотр на развертке 6 см/с, выявляет стерео-
типию формы, характерную для эпилептических разрядов (см. рис. 49).
П.1.2. Экстренное исследование. По своей природе эпилепсия является
заболеванием, включающим необходимость неотложного обследования боль-
ного в момент и непосредственно после припадка, которое даже в стационар-
ных условиях в основном ограничивалось клиническим аспектом из-за громоз-
дкости бумажно-пишущей техники. КЭЭГ делает ургентные записи ЭЭГ ру-
тинной практикой. Также как ряд зарубежных фирм, некоторые ведущие произ-
водители России («УЭБ-Текнолоджи», МБН) выпускают портативные версии
компьютеризированных элекгроэнцефалографов, внешние габариты которых ог-
раничены размером компьютера типа Laptop или Notebook. Записанные с их
помощью ЭЭГ могут быть обработаны в самом портативном устройстве по
всем основным программам для индивидуальных ЭЭГ, а будучи перенесены в
виде файлов в основной архив на магнитооптический диск стационарной цент-
ральной электроэнцефалографической системы, включаются в статистическую
базу данных и соответственно в полный спектр возможных способов статисти-
ческого и сравнительного интра- и интериндивидуального анализа. Ургентное
исследование с помощью портативной системы КЭЭГ решает несколько за-
дач.
1) Регистрация во время и сразу после приступа позволяет дифференциро-
вать эпилептические и неэпилептические припадки.
КЭЭГ в диагностике эпилепсии
377
2) Регистрация ЭЭГ у больных с остро развившимися нарушениями со-
знания, протекающими по типу сосудистого инсульта (или вследствие такового)
в ряде случаев (особенно при тяжелой картине с глубокими нарушениями со-
знания и некупирующимися при традиционной сосудистой терапии клинически-
ми проявлениями) может выявить картину бессудорожного эпилептического
статуса (или тонического геми-статуса) и соответствующая периориентация
терапии окажется судьбоносной для больного (см. раздел 4.1.3.2.5.2.5 главы -1
П.1.3. Массовый скриннинг и профосмотры. Портативные системы
удобны для проведения выездных профосмотров и скриннинга. В это плане по-
лезными представляются некоторые программы мультипараметрического ав-
томатического анализа ЭЭГ, позволяющие по определенному паттерну спект-
ра мощности с высокой надежностью отбирать ЭЭГ, достоверно связанные с
риском эпилепсии. Удобство техники заключается в том, что запись для авто-
матического скриннинга может проводить техник электроэнцефалографист сред-
него звена, а для получения значимой информации достаточно 30 сек безарте-
фактной записи [48].
П.2. Долгосрочные регистрации.
Долгосрочная регистрация является одним из важных методов диагности-
ки эпилепсии и компьютерные элекгроэнцефалографы предоставляют оптималь-
ное решение для таких исследований. К примеру, система «Альфа-УЭБ-Т-‘6-
01» позволяет вести непрерывную (без разрывов и сшиваний) запись ЭЭГ на
жесткий диск по 19 каналам в течение недели, что превышает все мыслимые
клинические требования. Электронное пролистывание в последующей обработке
такой записи проводится на удобной, выбираемой для индивидуального стиля
электроэнцефалографиста, скорости, составляющей до 1/20 от реального времени
записи. Включение в программу алгоритма поиска событий позволяет
автоматически находить в течение секунд все участки ЭЭГ, на которых сделаны
отметки во время записи и кроме того, «вылавливать» по алгоритмам
распознавания образов, участки, подозрительные в отношении эпилептиформ-
ной активности для их дальнейшего детального визуального анализа.
Показания к долгосрочным регистрациям:
1. Выяснение природы частых, не поддающихся лечению припадков
2. Выяснение характера ночных приступов.
3. Уточнение формы эпилепсии.
4. Углубленные исследования для уточнения локализации эпилептогенного
фокуса при поиске целей нейрохирургического вмешательства при эпилепсии
Возможности такой диагностики расширяются использованием видеомо-
ниторинга: одновременной регистрации ЭЭГ и видеоизображения пациента В
отличие от ряда зарубежных аналогов такого типа разработка системы «Аль-
фа-УЭБ-Т-16-01» позволяет в режиме простобработки совмещать видео- и ЭЭГ-
изображение в цифровой форме, что дает возможность получить покадровою
развертку этих параллельных событий с разрешением не хуже 40 мс. Такая
48-162
Приложение
378
прецизионная привязка клинических и электроэнцефалографических событий
дает максимально точную картину локализации первичного эпилептогенного
фокуса и отслеживание нейрофизиологической динамики эпилептического при-
падка по мозгу, что чрезвычайно важно для выработки стратегии нейрохирур-
гического лечения.
П.З. Постобработка ЭЭГ.
С точки зрения клинической эпилептологии, компьютерная обработка ЭЭГ
полезна для решения следующих задач:
1) диагноз эпилепсии;
2) уточнение формы эпилепсии;
3) уточнение локализации фокуса при выборе целей нейрохирургического
вмешательства;
4) выбор препарата и контроль лечения.
В решении первых двух задач большое значение имеет возможно строгая
формализация признаков снижения порога судорожной готовности и критериев
эпилептиформной активности с оценкой их градации. Вообще это достижимо
только при многолетнем опыте, основанном на глубоком анализе достоверно
верифицированного клинического материала с длительным катамнезом и под-
крепленном основательным знанием последних мировых наработок в этой об-
ласти, что достаточно редко реализуемо и практически недоступно начинаю-
щему специалисту. Поэтому особую ценность представляют программы, со-
держащие информационные базы данных, обобщающие такого рода работы,
что обеспечивает не только возможность автоматизированного формулирова-
ния клинических корреляций в клинико-электроэнцефалографических заключе-
ниях, но и возможность постоянного совершенствования знаний на основе нор-
мативов, содержащихся в базе данных программы. К такого рода программам
относится используемая в системе «Альфа-УЭБ-Т-16-01», основанная на
информационной базе данных «ЭЭГ-Тезаурус 99».
Она отвечает следующим требованиям:
1) Семиотика, критерии нормы и патологии, терминология , правила опи-
сания ЭЭГ и формулирования клинико-электроэнцефалографического заключе-
ния соответствуют «Рекомендациям для практики клинической нейрофизиоло-
гии» Международной федерации обществ электроэнцефалографии и клиничес-
кой нейрофизиологии.
2) Система анализа и интерпретации опирается на достоверно статисти-
чески доказанные в мировой практике данные и исключает произвольные тол-
кования, построенные на гипотезах или отдаленных аналогиях.
3) Окончательные клинические интерпретации электроэнцефалографичес-
ких данных понятны врачу, не имеющему специальной электроэнцефалографи-
ческой подготовки.
4) Системы описания электроэнцефалограмм и клинических корреляций
находятся в непротиворечивом соответствии, обеспечивающем достаточный
уровень формализации и алгоритмизации формулирования индивидуальных
клинико-электроэнцефалографических заключений.
КЭЭГ в диагностике эпилепсии
379
Программа является результатом НИР НИЦ Московской медицинской
академии им. И.М.Сеченова, проводившихся по планам 1991-1999 гг. в Межка-
федральной лаборатории клинической нейрофизиологии на базе Клиники невро-
логии и нейрохирургии в сотрудничестве с ВНИИМТ и основана на анализе
более 30 тыс. электроэнцефалограмм. Типология и критерии отнесения к тому
или другому варианту ЭЭГ разрабатывались в тесном взаимодействии элект-
роэнцефалографистов и клиницистов неврологов, нейрохирургов, психиатров и
медицинских психологов с использованием материалов верификаций на опера-
ции, аутопсии, и нейровизуализацией (КТ, МРТ). Пределы диагностических пре-
тензий и клинической оправданности нейрофизиологических интерпретаций со-
гласовывались и обсуждались на регулярных совместных конференциях с раз-
бором отдельных групп патологии. Результаты этой работы систематически
публиковались в центральных журналах и монографиях и обсуждались на кон-
ференциях, симпозиумах и съездах [ 17,26]. База данных апробирована в широ-
кой клинической и научной практике, используется в виде компьютерных про-
грамм в ММА им. И.М.Сеченова, НИИТМЛ, Институте судебной психиатрии
им. И.М.Сербского, Московском центре психического здоровья детей и подро-
стков и многих других лечебных и научных учреждениях, применяется сотнями
специалистов, прошедших обучение и повышение квалификации в ММА им.
И.М.Сеченова, Институте неврологии, Институте коррекционной педагогики.
Использование системы клинко-электроэнцефалографических корреляций, со-
ставляющих основу «ЭЭГ-тезаурус 99» в области клинической неврологии, пси-
хиатрии, нейрохирургии, эпилептологии, нейрореаниматологии, экспертизы по-
казало ее универсальность и приемлемость как в отношении критериев, так и
диагностической интерпретации. Программа «ЭЭГ-Тезаурус» рекомендована
Минздравом России.
Особое ее значение для эпилептологии состоит в том, что она содержит
около 5 тыс.индивидуальных формализованных описаний электроэнцефалограмм,
соответствующих различной степени выраженности эпилептиформных измене-
ний ЭЭГ, соотнесенных с более чем 500 клиническими корреляциями, включа-
ющими все градации выраженности эпилептиформной активности, локалиазции,
эпилептические паттерны припадков, статусов и эпилептических синдромов для
возрастного диапазона от 1 до 100 лет. Интерфейс в виде окон на фоне анализи-
руемой ЭЭГ позволяет, не отрываясь от прямого визуального и компьютерного
анализа, несколькими прикосновениями к клавишам за секунды формулировать
полный текст диагностического заключения, имея перед глазами экспертные
цифровые значения описываемых параметров, соответствующие выбранному
типу патологии.
П.3.1. Диагноз эпилепсии. В диагностике эпилепсии использование ком-
пьютерных методов мультипараметрической оценки ЭЭГ по системе «Эпидавр»,
а также упомянутой выше (П.1.3) метод мультипараметрической оценки сум-
марного спектра ЭЭГ позволяет выявить наличие и степень риска эпилепсии в
случаях, когда «сырая» ЭЭГ не содержит типичных эпилептиформных феноме-
нов, а комбинация этих методов с мультипараметрической оценкой клинических
приступов позволяет с высокой достоверностью ставить диагноз эпилепсии,
Приложение
380
тогда, когда ни в клинике, ни в ЭЭГ нет решающих опорных признаков диагноза
(см. главу 3, раздел 3.1.2.1.1). Специфичность такой диагностики, входящей в
программное обеспечение компьютеризированного элекгроэнцефалографа «Аль-
фа-УЭБ-Т-16-01», составляет 100%.
П.3.2. Уточнение формы эпилепсии. Диагностика формы эпилепсии воз-
можна за счет повышения точности определения локализации в тех случаях,
когда в сырой ЭЭГ не содержится явных фокальных знаков. Это в наибольшей
степени касается форм эпилепсии с припадками типа абсансов с билатерально-
синхронными разрядами в ЭЭГ. Картирование топографического распределе-
ния мгновенного значения напряжения потенциального поля в последователь-
ных временных срезах с высоким разрешением позволяет в некоторых из этих
случаев обнаружить временное опережение появления спайка в одном из полу-
шарий, что из-за низкого временного разрешения изображения сырой ЭЭГ на
экране монитора или на «твердой копии» на бумаге не возможно. Современные
электроэнцефалографические компьютерные системы, позволяющие регистри-
ровать ЭЭГ с частотой квантования 340 Гц («Альфа-УЭБ-Т-16-01»), обеспечи-
вают отслеживание запаздывания процессов по картам последовательных вре-
менных срезов потенциального поля от 3 мс. Такой метод позволяет перевести
ложно-генерализованную форму эпилепсии в группу связанных с локализацией
и соответственно выбрать правильное лечение.
Фокальная активность при некоторых формах эпилепсии обладает особен-
ностями, наиболее четко выявляемыми также с помощью компьютерных ме-
тодов. Так при доброкачественной эпилепсии детского возраста с центро-тем-
поральными спайками картирование топографического распределения мгновен-
ного значения напряжения потенциального поля спайка выявляет дипольное рас-
пределение его источника, а метод трехмерной локализации позволяет обнару-
жить тангенциальную (близкую к касательной к поверхности головы) ориента-
цию этого диполя, что является подтверждением данного диагноза (см. главу 3,
раздел 3.2.1.4.1.1.1, рис. 31,32). Разработанная в России программа такого рода
«Брейн-лок» [52] может быть совмещена с любыми компьютерными электро-
энцефалографическими системами, имеющими открытый доступа к данным, в
частности и с упоминавшимся выше системами «Альфа-УЭБ-Т-16-01» и
«НейроКМ».
Оба метода (картирование напряжения потенциального поля и трехмерная
локализация источника) оказываются ценным компонентом уточнения локали-
зации целей для хирургического вмешательства. Совпадение локализационных
данных, полученных с их помощью, с данными клиники припадка и нейровизуа-
лизационных исследований дает столь надежную диагностику, что позволяет в
большом числе случаев проводить нейрохирургическое лечение без примене-
ния инвазивных исследований ЭЭГ
П.3.3. 4) Выбор препарата и контроль лечения. Реализация этих задач
основана на методах статистической оценки спектров мощности. Для этих це-
лей может быть использован метод Z-картирования. Он позволяет выявить
индивидов, статистически достоверно отличающихся отданной популяции. Так,
достоверные отклонения от нормы могут быть выявлены картированием не
КЭЭГ в диагностике эпилепсии
381
распределения мощностей, а числа Z средних квадратичных отклонений дан-
ных конкретного исследуемого от среднего значения группы нормы. Таким об-
разом, если в определенной области мозга обнаруживается окрашивание, соот-
ветствующее Z>2,5 среднего квадратического отклонения, это с соответствую-
щей степенью достоверности говорит о ненормальности электрической актив-
ности в этом отведении и в этом частотном диапазоне [17]. Этот метод позво-
ляет также предсказать возможность возникновения побочных эффектов при
применении того или иного препарата, если из предварительных исследований
известны электроэнцефалографические предикторы таких эффектов. Так, было
показано, что избыточная мощность в диапазоне 3,0-4,5 Гц у взрослых пред-
ставляет достоверный риск возникновения побочных эффектов со стороны ЦНС
от приема вальпроата [40]. На рис. 63 показаны результаты применения этого
метода.
Больная с частыми вторично-генерализованными миоклоническими и кло-
ническими припадками, с выраженными эмоциональными расстройствами и
нарушениями социальной адаптации к моменту начала лечения Депакин хроно
в течение 4 месяцев принимала 0,5 суксилепа и 0,4 финлепсина в сутки с сохра-
нением 7-10/мес миоклонических и одного в 1-2 месяца общих клонических
припадков. В статусе: тревожна, подавлена фактом болезни, не поддающейся
лечению, повышены глубокие рефлексы, мышечная гипотония, положительный
симптом Хвостека. ЯМРТ головного мозга - норма. ЭЭГ - отсутствие альфа-
ритма, доминирует медленная активность 3-6 Гц до 100 мкВ амплитудой с ча-
стыми билатерально-синхронными вспышками дельта-активности до 200 мкВ
амплитудой, частые спонтанные эпилептиформные фокальные (в правой заты-
лочной области) и генерализованные разряды. Приступы прекратились по дос-
тижении дозы 500 мг/кг в сутки, одновременно наблюдалось нарастание деп-
рессии и тревоги, снижение уровня бодрствования, заторможенность с утратой
работоспособности, ночная бессонница. В ЭЭГ - резкое нарастание медленной
активности с доминированием высокоамплитудной (до 150 мкВ) 0- и 8-актив-
ности 3-6 Гц, периодически принимающей характер билатерально-синхронных
вспышек до 200-250 мкВ амплитудой. Эпилептиформная активность не выяв-
лялось. Хотя лабораторные исследования не выявили отклонений формулы и
биохимических показателей крови, лечение Депакином было прекращено из-за
тяжелых побочных нервно-психических симптомов. На рис. 63 видно, что еще
до начала лечения депакином спектральная мощность в полосе 3-4,5 Гц у дан-
ной больной достоверно выходит за границы вариаций того же параметра в группе
пациентов с эпилепсией той же возрастной группы, леченных вальпроатом без
побочных эффектов. Таким образом, еще до начала лечения по данным Z-кар-
тирования можно было предвидеть непереносимость вальпроата.
В системе «Альфа-УЭБ-Т-16-01» заложена программа, позволяющая так-
же получать оценку достоверности изменений ЭЭГ в ходе лечения на основе t-
критерия Стьюдента, которую можно использовать при решении вопросов регу-
лирования терапии, включая отмену, тогда, когда явной эпилептиформной актив-
ности в ЭЭГ на наблюдается. В этом случае снижение мощности в диапазоне
медленных частот является благоприятным признаком.
(1)
Z-картирование
(2)
(3)
Рис. 63. Применение Z-картирования при отборе больных с риском побочных эффектов лечения (I) Спектральная мощность в диапазоне 3,0-4,5 Гц
больной, у которой последующее лечение вальпроатом сопровождалось тяжелыми побочными эффектами (2) Средняя спектральные мощность в том же
диапазоне группы сравнения, в дальнейшем успешно леченных вальпроатом (3) Значения Z (число средних квадратических отклонений, на которое
спектральная мощность больной отличаются от средней группы) Достоверное отличие при Р < 0.003 соответствует Z=3. Видно, что по большинству
отведений (особенно в передних отдалах) Z у больной значительно превосходит эту величину, что позволяет предсказать возникновение у нее побочных
эффектов лечения вальпроатом
КЭЭГ в диагностике эпилепсии
383
♦ ♦ ♦
Невролог или клинический нейрофизиолог, впервые столкнувшийся с КЭЭГ,
должен, во-первых, ясно сознавать, что имеющаяся у него система позволяет
осуществлять в полном объеме все функции, предоставляемые обычной бу-
мажной регистрацией, и в качестве первого этапа освоить все связанные с этим
приложения компьютерной программы, в особенности трансформирование от-
ведений из моно- в биполярные и другие референтные. Следующим этапом дол-
жно быть постепенное освоение возможностей дополнительных компьютерных
методов, позволяющих за счет небольшого увеличение времени анализа полу-
чить значительное увеличение диапазона и надежности диагностики. Исполь-
зование таких методов как трехмерная локализация или видеомониторинг дол-
жно проводиться с ясным осознанием конкретных задач исследования, на осно-
ве предварительных данных, полученных другими методами. Рациональный
подход к компьютерным методам анализа ЭЭГ (и клинических данных) позво-
ляет избежать ошибок, связанных с недопониманием смысла получаемых ре-
зультатов, и расширяет возможности диагностики.
Приложение
384
Библиография
1. Аверьянов Ю.Н., ЗенковЛ Р., НечкинаН.П., ТоропинаГГ, Клишевская Л А. Се-
мейная пароксизмальная атаксия И невропатология и психиатрия. 1995. Т. 95. С. 94-97.
2. Аверьянов Ю.Н., Подчуфарова Е В., Торопина Г.Г., Архипова Н.Е. Лобно-доле-
вая эпилепсия с припадками, провоцируемыми испугом (startl-эпилепсия) // Неврологи-
ческий журнал. 1999. Т. 4. №2. С. 42-49.
3. Аверьянов Ю.Н., Черняк 3. В., Зенков Л. Р., Торопина Г.Г. Х-сцепленнапя адрено-
лейкодистрофия // Неврологический журнал. 1998. Т. 3. № 2. С. 29-34.
4. Айвазян С.О., ЗенковЛ.Р, ХарламовД.А. и др. Клинико-электроэнцефалографи-
ческая диагностика ранних детских форм эпилепсии И Притыко А.Г., Бурков И.В., Бель-
ченко В.А. (ред.). Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропато-
логии. М, 1998. С. 140-141.
5. АсановаЛ.М., Голланд В.Г Заболеваемость эпилепсией в Российской федера-
ции (динамика за 1965-1993 гг.) И XII Съезд психиатров России, 1-4 ноября 1995 г.
С. 319-320.
6. Вейн А.М., Дамулин И.В., Полушкина Н.Р., Зенков Л. Р. Миоклонический синдром
у больной токсико-гипоксической энцефалопатией // Неврологический журнал. 1997.
№2. С. 30-36.
7. Гаваа Лувсан. Традиционные и современные аспекты восточной рефлексоте-
рапии. М.: Наука, 1986.
8. Громове А. Реабилитация больных эпилепсией. Ленинград: Медицина, 1987.
9. Громов С.А., Смирнов Д.П., Хорошев С К Совершенствование фармакотерапии
эпилепсии с различной степенью резистентности к лекарственному лечению // Невроло-
гический журнал. 1998. Т. 3. №2. С. 26-28.
10. Гусев Е.И., Бурд ГС. Эпилепсия. Ламиктал в лечении больных эпилепсией.
Российская противоэпилептическая лига. 1994.
11. Давиденков С.Н. Кожевниковская эпилепсия при клещевом энцефалите // Кли-
нические лекции по нервным болезням / Под ред. Давиденкова С.Н. Выпуск III. Медгиз,
1957. С. 81-106.
12. Земская А.Г. Фокальная эпилепсия в детском возрасте. М.: Медицина, 1971.
13. Зенков Л.Р. Нейрофизиологические механизмы межполушарных взаимодей-
ствий у человека // Взаимоотношение полушарий мозга / Под ред. Мосидзе В.Н. Тбили-
си: Мецниереба, 1982. С.ЗЗ.
14. Зенков Л.Р. Хипокампальна формация // Георгиев Ив.К., Вейн А.М. Невро-
физиология. София: Медицина и физкультура, 1987. С. 109-117.
15. Зенков Л.Р. Вызванные потенциалы нервной системы И Зенков Л.Р., Ронкин
М.А. Функциональная диагностика нервных болезней. 2-е изд. М.: Медицина, 1991.
С. 147-341.
16. Зенков Л.Р. (Zenkov R.L) Cerebral mechanisms of epileptic and non-epileptic
disorders, epilepsy risk and knowledge-based system for their differential diagnosis//
Epileptologia. 1995. V.3. S. 305-320.
17. ЗенковЛ.Р. Клиническая электроэнцефалография (с элементами эпилептоло-
гии). Таганрог: Медиком, 1996.
18. Зенков Л Р. (Zenkov R.L) A computer assisted epilepsy risk evaluation in different
nosologic groups and taking decision on AED treatment И The XV Yugoslav symposium of
epileptology with international participation. Beograd, 5-7 June 1996. P. 76.
Библиография
385
19. Зенков Л Р Мультпараметрическая диагностика эпилептических и неэпилепти-
ческих припадков и принятие решения о противоэпилептическом лечении И Современ-
ные методы диагностики и терапии эпилепсии (Тезисы докладов Российской научно-
практической конференции) Сборник трудов Московского НИИ психиатрии М3 РФ
Т 94.1997.С. 11.
20. Зенков Л Р Нейрофизиология в эпилептологии // Современное состояние ме-
тодов неинвазивной диагностики в медицине. Нейро-97. Ялта-Гурзуф, 1997. С. 4-6.
21. Зенков Л Р Патогенез и мультипараметрическая диагностика эпилептических и
неэпилептических припадков Часть 1 //Terramedica. 1997 №4. С. 32-34.
22. Зенков Л Р. Патогенез и мультипараметрическая диагностика эпилептических и
неэпилептических припадков Часть 2 // Terra medica. 1998. № 1. С. 44-46.
23 Зенков Л Р Нелекарственные методы лечения эпилептических припадков (лек-
ция)//Неврологический журнал. 1998.Т. 3.№ 1. С. 5-13.
24. Зенков Л Р. Принципы предоперационного обследования и хирургического
лечения эпилепсии // Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейро-
патологии / Под ред Бельченко В.А. М., 1998. С. 24-26
25. Зенков Л Р. Лекарственное взаимодействие при лечении эпилепсии (лекция)//
Неврологический журнал. 1999. Т. 4. № 2. С. 4-11.
26. ЗенковЛ.Р., Айвазян С О, ХарламовДА , Притыко А Г. Электроэнцефалогра-
фия в диагностике, прогнозе и выборе тактики лечения эпилепсии у детей раннего возра-
ста. Методические рекомендации № 1. Правительство Москвы. Комитет здравоохране-
ния. М., 1998.
27. Зенков Л Р, Карлов В A (Zenkov L.R, Karlov VA) A computer program for epilepsy
risk assessment in children using clinico-electroencephalographic criteria // EMS J.
Neurophisiology Neurosonology. Achievements and perspectives of methods and technology
in neurophysiological diagnostics Scientific reports international symposium on
electrophysiology in neurology. Moscow, October 1992, St.Petersburg, 1994. P. 44-47.
28. Зенков Л P, Карлов В A , Зверев С H., Жидкова И. А., Власов П.Н. Экспертная
система диагностики эпилепсии // VII Всероссийский съезд неврологов (тезисы докла-
дов). 10-12 октября 1995 г. Нижний Новгород. С. 392.
29. Зенков Л Р, Карлов В А , РонкинМ.А , ГедековаА , Камышев А.Н. Спектраль-
ный анализ ЭЭГ у детей и подростков, страдающих эпилепсией: общие характеристики и
патофизиологическая интерпретация данных// Невропатология и психиатрия. 1989. Т 89
С.15-19.
30. Зенков Л Р, Кууз Р.А. Отношение бульбо-понто-мезенцефальных структур и
мозжечка к эпилептической активности большого мозга// Физиология и патофизиология
лимбико-ретикулярного комплекса/Под ред. Вейн А.М. М.: Наука, 1968. С. 215-216.
31. Зенков Л Р., Лосев Н.И., Марсакова ГД. Некоторые топические и временные
характеристики вызванных потенциалов типа пик-волна при эпилепсии // Невропатоло-
гии и психиатрии. 1973. Т. 73. С. 1302-1306.
32. Зенков Л Р, Лосев Н.И., Мельничук П. В, Радзевич Т.Э Изменения амплитуды
зрительных вызванных потенциалов при гипервентиляции у здоровых и больных эпилеп-
сией//Физиология человека. 1976. Т. 2. С. 208-214.
33. Зенков Л. Р, Мельничук П В. Центральные механизмы афферентации у челове-
ка. М.: Медицина. 1985.
34. Зенков Л.Р, Морозов А А Осцилляторный зрительный вызванный потенциал
при эпилепсии//Невропатол. и психиатр. 1988. Т. 88. С. 835-841.
35. ЗенковЛ.Р, Коган М.А., Нечаенко М.А. Церебральные нарушения при миксо-
мах сердца//Невропатол. и психиатр. 1993. Т. 93. С. 74-79.
36. Зенков Л Р, Торопина Г.Г. (Zenkov L.R., Toropina G G). Neurophysiological
studies of myoclonus epilepsy // Majkowski J., Owczarek K., Zwolinski P. (eds.). 3-rd European
Congress of Epileptology. Moruzzi Editore, International Proceedings Division, Bologna, 1998.
P. 419-425.
44-162
Приложение
386
37. Зенков Л Р, Торопина Г.Г. Клинико-нейропатофизиологические механизмы
миоклонус-эпилепсии // V Международная конференция и школа «Современное состо-
яние методов неинвазивной диагностики в медицине», 7-11 сентября 1998 г. М. 1998
С. 193-195.
38. ЗенковЛ.Р., ТоропинаГ.Г. Клинико-нейропатофизиологическое исследование
миоклонической эпилепсии // Второй российско-американский симпозиум по клини-
ческим и социальным аспектам эпилепсии 6-8 июля 1998, Санкт-Петербург. С. 117-120
39. Зенков Л.Р, Усачева Е Л. Лобно-долевая эпилепсия: дифференциальная и ло-
кальная диагностика //Неврологический журнал. 1997. Т.2. №5. С. 13-19.
40. Зенков Л. Р, Усачева Е.Л Депакин хроно в лечении эпилепсии, резистентной к
другим препаратам // Неврологический журнал. 1999. Т. 4. № 3. С. 39-42.
41. Зенков Л Р, Усачева Е Л, Клишевская Л A (Zenkov LR, Usachova E.L ,
Klishevskaja L.A ) Epileptic aphasia and mutism - neuropsychophysiology and treatment
XI conference on epilepsy. Gdansk, May 23-25,1996. P. 130-131
42. ЗенковЛ.Р, Усачева Е.Л., ЯхноН Н. Электрофизиологические и поведенческие
корреляты нарушений школьной адаптации в исследовании условного негативного от-
клонения при эпилепсии // V Международная конференция и школа «Современное со-
стояние методов неинвазивной диагностики в медицине», 7-11 сентября 1998 г., М. 1998
С. 193-195.
43. Карлов В. А. Эпилепсия. М.: Медицина, 1990.
44. Карлов В А Терапия нервных болезней. М.: Шаг, 1996.
45. Карлов В.А. Основные принципы терапии эпилептических припадков // Невро-
логический журнал 1997. № 5. С. 4-8.
46. Карлов В А Причины летального исхода при современном лечении эпилепти-
ческого статуса//Неврологический журнал. 1998. Т. 3. №3. С. 15-17
47. Карлов В. А , Зенков Л Р., Жидкова И А , Власов П Н. Сравнительный анализ
электроэнцефалографических признаков у больных эпилепсией и неэпилептическими
припадками // VII Всероссийский съезд неврологов (тезисы докладов), 10-12 октября
1995 г. Нижний Новгород. С. 398.
48. Карлов В.А., ЗенковЛ Р, РонкинМ.А , ГедековаА , Камышев А Н Возможнос-
ти диагностики и оценки риска эпилепсии по данным спектрального анализа ЭЭГ у детей
и подростков// Невропатол и психиатр. 1989. Т. 89. С. 15-19.
49. Карлов В А , Лапин А А. Неотложная помощь при судорожных состояниях
М., 1982.
50. Карлов В.А , Селицкий В Г., Свидерская Н Е Биоэлектрическая активность коры
головного мозга у больных с вторично генерализованной формой эпилепсии в гипнозе
// Невропатол. и психиатр. 1992. Т. 92. С. 3-8.
51. Карлов В А , Селицкий В Г, Сорокина Н.Д. Механизм восприятия мозгом чело-
века магнитного поля // Физиология человека. 1996. Т. 22. С. 66-72.
52. Коптелов Ю.М., Гнездицкий В В Анализ скальповых потенциальтных полей и
трехмерная локализация источников эпилептической активности мозга человека // Не-
вропатолог. и психиатр 1989. Т. 89. С. 11-18.
53. Максутова А , ФрешерВ Психофармакотерапия эпилепсии. Блэквелл Виссен-
шафт-Ферлаг Берлин, Вена, 1998.
54. Мельничук П В, Зенков Л Р., Морозов А А , Коган Э И, Аверьянов Ю Н Нейро-
физиологические механизмы афазии при эпилепсии И Невропатол. и психиатр. 1990
Т. 90. С. 34-40.
55. Морозов А А , ЗенковЛ Р, Петренко А П Характеристика зрительных вызван-
ных потенциалов в различных зонах мозга в зависимости от интенсивности вспышки (по
параметрам интегрированной амплитуды). Сообщение II. Исследование больных эпи-
лепсией//Физиология человека. 1987. Т 13 С. 750-756
Библиография
387
56. Мухин К.Ю, Петрухин А.С, РыковаЕ А Генерализованная эпилепсия с миок-
лонико-астатическими приступами: диагностика и терапия // Неврологический журнал
1996. №1. С. 18-20.
57. Никанорова М Ю Аутосомно-доминантная лобная эпилепсия с ночными па-
роксизмами // Диагностика и лечение эпилепсии у детей / Под ред. Никаноровой М Ю
М.‘ Можайск-Терра, 1997. С. 218-222.
58. Попова Л Т, ШтульманДР, Зенков Л Р. Акинетический мутизм//Глубин-
ные структуры мозга (анатомия, физиология и патология) / Под ред. Михеева В В
Т.1.С. 154-162.
59. Притыко А Г., ЗенковЛ.Р, Бурков И.В, ХарламовД.А , Айвазян С. 0 Современ-
ные аспекты предоперационной диагностики и нейрохирургического лечения эпилеп-
сии И Детская хирургия. 1999. № 1. С.32-35.
60 СелицкийВ.Г., Карлов В А., Свидерская Н.Е. Биоэлектрическая активность коры
головного мозга у больных с вторично генерализованной формой эпилепсии в гипнозе
//Невропатол. и психиатр. 1991. Т.91. С. 3-8.
61. Степанова ТС, Грачев К В Стереоэлектроэнцефалография и субкортикаль-
ная стимуляция при хирургическом лечении эпилепсии // Хирургическое лечение эпил-
псии Тбилиси, 1985. С 139-141.
62. Стоянова К Ванга, ясновидящая и исцеляющая. М.: Советский спорт, 1996
63. Темин ПА , Белоусова ЕД., Ермаков А Ю, Перминов В С Криптогенные и
симптоматические генерализованные эпилепсии Инфантильные спазмы и синдром Ве-
ста // Диагностика и лечение эпилепсии у детей / Под ред. Никаноровой М.Ю. М.. Мо-
жайск-Терра, 1997. С. 288-353
64. Темин П.А., Никанорова М.Ю Эпидемиология и вопросы этиологии эпилеп-
сий и эпилептических синдромов // Диагностика и лечение эпилепсии у детей / Под ред
Никаноровой М.Ю. М.: Можайск-Терра, 1997 С. 21-36.
65. Темин П А , Никанорова М.Ю, НиколаеваЕ А Синдром MELAS (митохондри-
альная энцефаломиопатия, лактат-ацидоз, инсультоподобные эпизоды): основные про-
явления, критерии диагностики, возможности лечения // Неврологический журнал. 1998
Т.3.№2 С. 43-48.
66. Усачева Е Л., Зенков Л Р., Яхно Н Н Электрофизиологические и поведен-
ческие параметры в исследовании условного негативного отклонения при эпилепсии
у детей с нарушениями школьной адаптации // Второй российско-американский сим-
позиум по клиническим и социальныфм аспектам эпилепсии 6-8 июля 1998 Санкт-
Петербург. С 195-198.
67 Харченко А П, Нещадименко В И и др Электростимуляция передне-верхней
коры мозжечка в комплексном лечении больных эпилепсией // Нейрохирургия. Киев,
1985. Вып 18 С 40-45
68. Холодов Л Е, Притыко А Г, Иванова Е С, Соколов А В, Тищенкова И Ф,
Дубровина Л Ю, Постников С С, Татаринов П А , Копанев Ю А., Веселов Н К, Харла-
мов Д.А. Терапевтический лекарственный мониторинг и фармакокинетика карбамазепи-
на у детей с судорожным синдромом // Невропатолог, и психиатр. 1995. Т. 95. С. 32-40
69. Черниговская Н В. Адаптивное биоуправление в неврологии. Л.: Наука, 19^8
70. Шипош К, Томка И., Бодо М. Влияние аутогенной тренировки (АТ) на некото-
рые электрофизиологические показатели у больных с эпилепсией и у больных с невроза-
ми. Психическая саморегуляция. Алма-Ата, 1973. С. 265-270.
71 Яхно Н Н, Усачева Е Л, Зенков Л Р (Yakhno N N, Oussatcheva Е L
L R) CNV in children with different degree of psychosocial epileptic disability '
1998 V. 39 Suppl. 2. P. 121.
72. Яхно H H, Усачева E Л., Зенков Л P, Полонская H. H. (Yakhno N N..
E L , Zenkov L.R, Polonckaya N.N.) Contingent negative variation in children with
degree of educational disability // Majkowski J., Owczarek K., Zwolinski P. (eds.). 3-rd Взярки
Приложение
388
Congress of Epileptology. Moruzzi Editore, International Proceedings Division, Bologna, 1998.
P. 263-267.
73. AartsJ.HP., Binnie C D, Smit A M., et al. Selective cognitive imparirment during
focal and generalised epileptiform EEG activity. Brain, 1984. V. 107. P. 293-308.
74. Abou-Khahl В, Andermann E., Andermann F, et al. Temporal lobe epilepsy after
prolonged febrile convulsions: exellent outcome after surgical treatment // Epilepsia. 1993.
V. 34. P. 878-883.
75. Ajmone-Marsan C, Abraham К Consideration on the use of chronically implanted
electrodes in seizure disorders. Confin. neurol., 1966. V. 27. P. 95-110.
76. Alper К Nonepileptic seizures. Neurologic clinics // Epilepsy in special issues,
1994.V. 12. P. 153-173.
77. Andermann F., Andermann E Excessive startle syndromes: sturtle disease jumping
and sturtle epilepsy// Advances in neurology. 1986. V.43.P 321-338.
78. Andersen P Organisation of hippocampal neurons and their interconnections // The
Hippocampus. Eds R.L Isaacson, K.H. Pribram. V.l. New York. Plenum Press, 1975. P. 155-176.
79. Angeleri F, Cacchio G, D’Acunto S et al. Prospective diagnostic studies of
posttraumatic epilepsy development// Epilepsia. 1998. V. 39. Suppl 2. P. 47.
80 Anteby В, Bird J The facilitation and evocation of seizures//Br J Psychiatr 1992
V. 16O.‘P. 154-164.
81. Appleton RE The role of vigabatrin in the management of infantile epileptic
syndromes//Neurology. 1993. V 43. Suppl. 5, S21-S 22
82. Appleton R, Baker G, Chadwick D, Smith D Epilepsy Third edition Martin Dinitz
ltd 1995.
83. Bacia T, Bendarzewska-Nawrocka В , Majkowska-Zwolinska В Results of
pharmacological treatment of epileptic patients cohort in years between 1976-1985 and
1986-1995 //XI Conference on epilepsy. Gdansk, May 23-25, 1995. P. 4.
84 BadierJ.-M., Chauvel P Methods of localization applied to EEG paroxismal interictal
activities//Epilepsia. 1997. V. 38. P. 58-65.
85. Balogh A The habitual and the drug withdrawal seizures // Epileptologia. 1997. V. 5
Suppl. l.P. 53-54.
86 Balogh A , Juhos V. The supplementary sensorymotor area seizures and the frontal
lobe epilepsy. XI conference on epilepsy. Gdansk, May 23-25, 1996 P 2-3
87. Barth D S, Baumgartner Ch, Di Shi Laminar interactions in rat motor cortex during
cyclical excitability changes ofthe penicillin focus//Brain Res. 1990. V 508. P. 105-117.
88. Beghi E, Monticelh M.L Социальные аспекты эпилепсии //Диагностика и лечение
эпилепсии у детей / Под ред. Никаноровой М.Ю. М. :Можайск-Терра., 1997. С. 641 -655.
89. Begley Ch Е, Annegers J.F., Lairson D.R. et al. The lifetime cost of epilepsy in the
United States. A model based on incedence and prognosis // Beran R G., Pachlatko Ch. (Eds )
Cost of Epilepsy. Proceedings of the 20-th International Epilepsy Congress. Oslo, July 7th,
1993. Ciba-Geigy Verlag, Wehr-Baden, 1995. P. 17-26.
90. Benninger C, Scholl J., Pietz J et al Treatment of infantile spasms with high-
dosage vitamine B6 // Epilepsia. 1998 V. 39. Suppl 2. P 80-81.
91 Beran R G Epilepsy and law in a common law country an overview // II Congress
of epileptology. Warsawa, May 17-20. 1995. P. 20-21.
92. Beran R G, Pachlatko Ch. (Eds.). Cost of Epilepsy Proceedings of the 20-th
International Epilepsy Congress. Oslo, July 7th, 1993. Ciba-Geigy Verlag, Wehr-Baden, 1995
112 P.
93 Berkovic S F, Carpenter S, Evans A. et al Myoclonus epilepsy and ragged-red
fibers (MERRF)' 1. A clinical, pathological, biochemical, magnetic resonance spectrographic
and positron emission tomographic study//Brain. 1989. V. 112. P. 1231-1260
94. Berkovic S F, Newton M.R, Austin M. C et al. Single photon emission tomography.
// Engel J. Jr ed. Surgical treatment of the epilepsyes. 2-nd ed. New York Raven Press; 1993
P. 233-243
Библиография
389
95. Betts Т Pseudoseizures: seizures that are not epilepsy//Lancet. 1990. V.21.P. 163-164.
96. Betts T.A. Neuropsychiatry // Laidlaw J., Richens A , Chadwick D.W. (Eds.). A
textbook of epilepsy., 4-th ed. Churchill Livingstone. Edinburgh, 1993. P. 82-87.
97. Betts T, Boden S Pseudoseizures (nonepileptic attack disorders) // M.R.Trimble
(Ed.). Women and Epilepsy. John Wiley and Sons Ltd. Chichester, 1991 P. 243-259.
98. Binnie C D, Channon S, Marston D L Behavioral correlates of interictal spikes.
New York: Raven Press, 1991. P. 113-126
99 Birbaumer N, Rockstroh В, Elbert T, Wolf P, Duchting R et al. Biofeedback of
slow cortical potentials in epilepsy // Carlson J.G , Seifert A. R , Birbaumer N. (Eds.). Clinical
applied psychophysiology. Plenum series in behavioural psychophysiology and medicine.
New York: Plenum Press. P. 29-42.
100 Blatt I, Peled R, Gadoth N, Lavie P. The value of sleep recording in evaluating
somnambulism in young adults//Electroencephalogr and clin Neurophysiol. 1991. V. 78.
P. 407-412.
101. Brodie MJ Established anticonvulsants and treatment of refractory epilepsy //
The Lancet 1990. V. 336 P. 350-355.
102. Brown S, Fenwick P. Evoked and psychogenic epileptic seizures: II. Inhibition //
Neurol. 1989. V. 80. P. 541-547
103 Burgess R C, Skipper G, Edwards C R et al. A flexible epidural PEG electrode for
chronic EEG recordingH Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol 1989. V. 72. P.7.
104. Cabral R.J., Scott D F. Effects of two desensitisation techniques, biofeedback and
relaxation on intractable epilepsy: follow-up study //Neurol. Neurosurg. and Psychiatr. 1976
V. 39. P. 504-407
105. Callaghan N, Goggin T. Adjunctive theraphy in resistent epilepsy 11 Trimble M R.
(Ed.). Chronic epilepsy Its prognosis and menagement. John Wiley & Sons, Chichester, New
York, Brisbane, Toronto, Singapore, 1989. P. 165-176
106. Cashino G D, Jack C R , Parisi J R , Marsh WR , Kelly P.J., Sharbrough F. et al.
MRI in the presurgical evaluation of patients with frontal lobe epilepsy and children with
temporal lobe epilepsy: pathologic correlation and prognostic importance // Epilepsy Res.
1992.V. 11.P.51-59
107 Cendes E, Dubeau E, Andermann F. Rola baden wolumertycznych NMR w
diagnostycechorychzpadaczkaopomanaleczenie//Epileptologia. 1995 V. 3. P. 321-325.
108. Chen Ken. The role of traditional medicine and WHO’s programme on traditional
medicine. The 8-th INT’l Congress of traditional medicine. November 10-12,1995. Seoul, Korea.
109. Chugani H T, Shewmon D A , Shields W.D et al. Pediatric epilepsy surgery: pre-
and postoperative evaluation with PET // Epilepsy. 1990. V. 3. Suppl. 1. P 75-82.
110 Cobb W.A (ed.) International Federation of Societies for Electroencephalography
and Clinical Neurophysiology Recommendations for the practice of clinical neurophysiology.
Elsevier, Amsterdam, New York, Oxford, 1983
111 Cockerell О C, Hart Y.M., Sander J. W.A S et al. Cost of epilepsy in the United
Kingdom. In- Beran R G , Pachlatko Ch (Eds ) Cost of Epilepsy. Proceedings of the 20-th
International Epilepsy Congress. Oslo, July 7th, 1993. Ciba-Geigy Verlag, Wehr-Baden,
1995. P. 27-36.
112. Commission on Pediatric Epilepsy of International League Against Epilepsy.
Workshop on infantile spasms// Epilepsia. 1992. V. 33. P 195.
113. Czuczwar S.J., Gasior M, Borowicz К К, KleinrokZ Influence of chronic caffeine
upon the anticonvulsive action of antiepileptic drugs. In- XI Conference on epilepsy, Gdansk.
May 23-25,1995. P 20
114. De Santis A , Lanterma A L , Kouhpouros N et al. Role of PB in preventing late
PTE//Epilepsia. 1998. V 39. Suppl .2. P. 48.
115. DevinskiO Seizure disorders//Clinical symposia. 1994. V.41.P. 1-33.
Приложение
390
116. Devinsky О., Morrel М. G., Vogt В A. Contributions of anterior cingulate cortex to
behaviour//Brain. 1995. V. 118. P. 279-306.
117. Devis R, Gray E. et al. Reduction of intractable seizures using cerebellar stimulation
//Appl. Neurophysiol. 1983. V. 46. P. 57-61.
118. Djordjevic J., Stefanova E., Smiljkovic P et al. Uloga neuropsiholoske sluzbe u
procesu neurohirurskog lecenja epilepsije // The XV Yugoslav symposium of epileptology
with international participation. Beograd, 5-7 June 1996. P. 105.
119. Ehincan R The clinical use of SPECT in focal epilepsy // Epilepsia. 1997. V. 38. P. 39-41.
120. Duncan R. Positron emission tomography studies of cerebral blood flow and
glucose metabolism // Epilepsia. 1997. V. 38. P. 42-47.
121. Duncan J. S., Shorvon S.D, Fish SR Clinical Epilepsy. Cherchill Livingston. NY, 1995.
122. Duus P /Дуус П. Топический диагноз в неврологии. Анатомия. Физиология.
Клиника, (пер. с нем.). М.: ИПЦ «Вазар-Ферро», 1995.
123. Eccles J.C. (Экклз Дж.).Тормозные пути центральной нервной системы. М.:
Мир, 1971.
124. Emde В W., Brekelmans G.J.F., Velis D N. Predoperacyjne postepowanie
diagnostyczne w padaczce. Cesc 1. Nieinwazyjne metody badania // Epileptologia. 1994. V. 2.
P. 297-307.
125. Fahn S. Myoclonus // Rowland L.P. (ed.) Merrit’s textbook of neurology 9-th ed.,
1995. P. 703-704.
126. Farrel К Classifying epileptic syndromes: Problems and neurobiologic solution
//Neurology. 1993. V. 43. Suppl .5. P. S8-S11.
127. Feinberg I., ThodeH C jr., Chugani H 7? et al. Gamma distribution model describes
maturational curves for delta wave amplitude, cortical metabolic rate and synaptic density //
Theor. Biol. 1990. V. 142. P. 149-161.
128. Feldman R G, Paul N L identity of emotional triggers in epilepsy //Nerv. Mental
Dis. 1976. V. 162. P. 345.
129. Fenton G. W Epilepsy and Hysteria// Br. J. Psychiatry. 1986. V. 149. P. 28-37.
130. Fenwick P The behavioural treatment of epilepsy: generation and inhibition of
seizures. Neurologic clinics //Epilepsy in special issues. 1994. V. 12. P. 175-202.
131. Fenwick P The relationship between mind, brain and seizures // Epilepsia. 1992.
V.33.Suppl.6.P.Sl-S6.
132. Fenwick E, Fenwick P (Э. и П. Фенвик). Как жить с эпилепсией. Практическое
руководство. Спб.: Лань, 1997.
133. FishD. R., GloorP., Quencey F.L, Oliver A Clinical responses to electrical brain
stimulation of the temporal and frontal lobes in patients with epilepsy // Brain. 1993. V. 116.
P. 397-414.
134. Fried R, Fox M.-C Effect of diaphragmatic respiration with end-tidial CO2
biofeedback on respiration, EEG, and seizure frequency in idiopathic epilepsy// Pfafflin Sh.M.,
Sechzer J.A., Fish J. M., Thompson R.L. (Eds.). Psychology: Perspectives and practice. Annals
of the New York Academy of Sciences, V. 602., New York Academy of Sciences, New York,
1990. P. 67-96.
135. Froscher W Synergic and additive effects of antiepileptic drugs in epileptic patients.
// Epileptologia. 1998. V. 6. Suppl .2. P. 31-42.
136. Gallhofer B., Trimble M.R, Frackowiak R et al. A study of cerebral blood flow
and metabolism in epileptic psychosis using PET and oxigen-15 //Neurol. Neurosurg. Psychiat
1985. V. 48. P. 201-206.
137. Gardner J. E Behaviour therapy treatment approach to a psychogenic seizure case
// Consult psychol. 1967. V. 31. P. 209-212.
138. Geinisman Y, Toledo-Morrell L, Morrell F The brains record of experience:
kindling-induced enlargement of the active zone in hippocampal perforated synapses // Brain
Res. 1990. V. 513. P. 175-179.
Библиография
391
139. Glqtzner F.L Early prophylaxis with carbamazepine in severe brain injury // Epilepsia
1998. V. 39. Suppl .2.P.48.
140. Goldberg J.R What you can do about epilepsy. (Гольдберг Дж.Р. Как жить с
эпилепсией. Пер с англ. М.: Крон-пресс, 1995).
141. Gotestam KG, Melin L., Sjoden P.-О The effect of auditory stimulation on
epileptogenic electroencephalographic activity//Epilepsia. 1983. V. 24. P. 219-224.
142. GulvogB, Loyning Y, Hauglie-Hanssen E et al. Surgical versus medical treatment
for epilepsy: 1 .Outcome related to survival, seizures, and neurologic deficit // Epilepsia. 1993.
V. 34. P. 375-388.
143. Hablitz J.J., Heinemann U. Alterations in the microinviroment during spreding
depression associated with epileptiform activity in the immature neocortex // Dev. brain, res
1989. V. 46. P. 243-252.
144. Harvey A S., BerkovicS E, Wrennail J. A et al. Temporal lobe epilepsy in childhood:
Clinical, EEG, and neuroimaging findings and syndrome classification in a cohort with new-
onset seizures // Neurology. 1997. V. 49. P. 960-968.
145. Hayman M., Scheffer 1E, Fracp В S et al. Autosomal dominant nocturnal frontal
epilepsy: Demonstration of frontal onset and intrafamilial variation //Neurology. 1997. V. 49.
P. 968-975.
146. Herman BP., Seidenberg M., Schoenfeld J, Davies К Neuropsychological
characteristics of the syndrome of mesial temporal lobe epilepsy // Arch neurol. 1997. V. 54
P 369-376
147 Heuser W.A , Hesdorffer D C Epilepsy: Frequency, causes and consequencies -
Demos publications New York, 1990 P. 273-298.
148. He Xiao-Ping, Cao Xiao-Ping. Влияние внутригиппокампальных d-рецепто-
ров на торможение судорожных разрядов акупунктурой // Acta pharmacol. sin. 1989. V. 10
Р. 197-201.
149. Holmes G L Surgery for intractable seizures in infancy and early childhood //
Neurology 1993 V. 43. Suppl. 5, S28-S29.
150 Hufnagel A , Burr W, Eiger C A et al. Localization of the epileptic focus during
methohexital-induced anesthesia// Epilepsia. 1992. V. 33. P. 271-284.
151 Hufnagel A , Eiger C A , Boker D К et al Activation of the epileptic focus during
intracarotide amobarbital test Electroencephalographic registration via subdural electrodes
//Electroencephalogr Clin. Neurophysiol. 1990. V. 75. P 453-463.
152. Iglesias S, Peniello M. J., Ducheyron D et al. Lamotrigine in a case of persistent
nonconvulsive status epilepticus // Epilepsia 1998 V. 39. Suppl. 2. P. 43-44.
153. ILAE Neuroimaging Comission Recommendations for Neuroimaging of Patients
with Epilepsy//Epilepsia. 1997. V. 38. Suppl. 10. P. 1-2.
154. Ince L P The use of relaxation training and a conditioned stimulus in the elimination
of epileptic seizures in a child A case study H J. of Behaviour Therapy and Experimental
Psychiatry. 1979. V 7. P. 39-42.
155 Izquierdo I Hippocampal physiology: experiments of regulation of its electrical
activity, on the mechanisms of seizures, and on a hypothesis of learning // Behav. Biol. 1972.
V. 5. P. 669-698.
156. Jack C R Jr. MRI-based hippocampal volume mesurements in epilepsy // Epilepsia.
1994 V. 35. Suppl. 2 P. 1-9.
157. Jedrzejczak J., DI aw i chow ska E, Majkowski J. Comparative study of valproic
acid serum levels in epileptic patients. Depakine Chrono ® and conventional form m mono-
and polytherapy. In. VIII Conference on epilepsy. Worsawa. June 24-26, 1992. P. 42-43
158. Jedrzejczak J, TomalM., Majkowski J. Diagnosis of psychogenic pseudoepileptic
seizures in the material of the department of neurology and epileptology in Warsaw in 1990-
1995 H Epileptologia. 1996. V. 4. P. 133-138.
Приложение
392
159. Jennet В. Rise factors for posttraumatic epilepsy//Epilepsia. 1998. V. 39. Suppl. 2,
P.29.
160. Keating J. В A , Santiago M, Sampaio MJ F, Franco E Bioelectric and clinical
signs and the epileptic phenotype // Epilepsia. 1998. V. 39. Suppl. 2. P. 46-47.
161. King D.W., So E.L , Marcus R, Gallagher В В Techniques and application of
sphenoidal recording//J. clin. neurophysiol. 1986. V. 3. P. 51-56.
162. Koch S, Losche G, Jager-Roman E et al. Major birth malformations and antiepileptic
drugs//Neurology. 1992. V. 42. Suppl. 5. P. 83-88.
163. Kramer U., Mikati M.A Focal features in West syndrome indicating candidacy for
surgery//Pediatrneurol. 1997. V. 16. P. 213-217.
164. Krauss G.M., Fisher R, Plate C et al. Cognitive effects of resecting basal temporal
language area// Epilepsia. 1996. V. 37. P. 476-483
165. Krauss G M., Summerfield M., Brandt J. et al. Mesial temporal spikes interfere with
working memory//Neurology. 1997. V. 49. P. 975-980
166. Kues W.A , Wunder F. Heterogenous expression patterns of mammalian potassium
channel genes in developing and adult rat brain// Eur. J. Neurosci. 1992. V. 4. P. 1296-1308.
167. Lambroso С T. Some considerations on frontal lobe epilepsies // The XV Yugoslav
symposium of epileptology with international participation Beograd, 5-7 June 1996. P. 41.
168. Lamictal monograph Glaxo-Wellcome, 1998.
169. LandoltH. Some clinical EEG correlations during psychotic episodes in epileptic
patients//Electroencephalogr. and clin. neurophysiol. 1953. V. 5. P 121.
170. Lance J. Action myoclonus, Ramsay-Hunt syndrome and other cerebellar myoclonic
syndromes//Adv. Neurol. 1986. V. 43. P. 33.
171. Lantz G., RydingE., Rosen I. Three-dimensional localization of interictal epileptiform
activity with dipole analisis: Comparison with intracranial recording and SPECT findings H
Epilepsy. 1994. V. 7. P. 117-129.
172. Lanz D, Sterman MB. Neuropsychological assessment of subjects with
uncontrolled epilepsy. Effects of EEG feedback training // Epilepsia. 1988. V. 29. P. 463-171.
173. Lee B.l, Lee J.D, Kim J. Y. et al. Single photon emission computed tomography-
EEG relations in temporal lobe epilepsy //Neurology. 1997. V. 49. P. 981-991.
174. Lehmenkohler A., Speckmann E-J., Walden J., Caspers H Generation of cortical
DC potentials under seizure conditions // Симп. «Функции нейроглии». Тбилиси, 15-19
ноября, 1989. С. 27.
175. Lockard J.S. A primate model of clinical epilepsy. Mechanisms of action through
quantification of therapeutic effects // Lockhard J.S. Ward A. A. (eds): Epilepsy: A window to
Brain Mechanisms. New York: Rawen Press, 1980.
176. Lockard J.S Social primate model of epilepsy. In: Lockhard J.S. Ward A. A. (eds):
Epilepsy: A window to Brain Mechanisms. New York: Rawen Press, 1980.
177. Loiseau P., Duche В, Cordova S et al. Prognosis of benign childhood epilepsy
with centrotemporal spikes: a follow-up study of 168 patients // Epilepsia. 1988. V. 29. P. 229-235.
178. Luders H., Jtyllie E., Rothner D A et al. Surgery of localization related epilepsies in
children // Brain Dev. 1989. V. 11. P. 98-101.
179. Madeja M., Musshoff U., Speckmann E.-J. Diversity of potassium channels
contributing to differences in brain area-specific seizure susceptebility: sensitivity of different
potassium channels to the epileptogenic agent pentilentetrazol // European Journal of
Neuroscience. 1997. V. 9. P. 390-395.
180. Majkowska-Zwolinska B. Epilepsy and driving //Epileptologia. 1995. V. 3. P. 337-344.
181. Majkowski J. Padaczka. Panstwowy Zaklad Wydawnictw Lekarskich, 1986.
182. Majkowski J. Mapowanie napiecia iglic w diagnostyce lokalizaeji ogniska
padaezkowego// Epileptologia. 1994. T. 2. S. 213-224.
183. MajkowskiJ. Antiepileptic and nonantiepileptic drug interactions // Epileptologia.
1998. V. 6. Suppl. 2. P. 55-73.
Библиография
393
184. Majkowski J. Introduction: Posttraumatic epilepsy - a challenge to modern
epileptology//Epilepsia. 1998. V. 39. Suppl. 2. P. 29.
185. Manford M., Fish D.R., Shorvon S.D. An analysis of clinical seizure patterns and
their localizing value in frontal and temporal lobe epilepsies // Brain. 1996. V. 119. P. 17-40.
186. Mares P Epileptogeneza w roznych fazach rozwoju mozgu zwierzat // Epileptologia.
1994. V.2. S. 171-178.
187. Mares P, Pohl M., Kubova H., Zelizko MAs the site of action of ethosuximide in
the hindbrain? //Phisiol. Res. 1994. V. 43. P. 51 -56.
188. Mares P VelisekL. N-methil-d-aspartate (NMDA)-induced seizures in developing
rats//Dev. Brain. Res. 1992. V. 65. P. 185-189.
189. Martins de Silva A , Lopes J., Ramalheira J. et al. Review of trauma consequences
(posttraumatic epilesy and electrophysiological brain disfunction in 10-year follow-up study)
// Epilepsia. 1998. V. 39. Suppl. 2. P. 46.
190. Mattes A., Schneble H. Epilepsien. Diagnostik und Terapie fur Klinik und Praxis.
Tieme Verlag Stuttgart New York, 1992.
191. Mazars G Criteria for identifying cingulate epilepsies // Epilepsia. 1970. V. 11. P. 41 -47.
192. MeenckeH.J. Minimal developmental disturbances in epilepsy and MRI // Shorvon
S.D., Fish D.R., Andermann F. et al. (eds.). Magnetic resonance scanning and epilepsy. New
York: Plenum press, 1994. P. 127-138.
193. Meldrum В S. Pathophysiology of chronic epilepsy // Trimble M.R. (ed.). Chronic
epilepsy: its prognosis and management. John Wiley a. Sons Inc., 1989. P. 1-12.
194. Molaie M., Santana H.B, Cavanaugh W.A Benign epileptiform transients of sleep
(BETS) revised // Electroencephalogr. and Clin. Neurophysiol. 1989. V. 72. P. 19.
195. Moore P.M., Backer GA , McDale G, Chadwick D, Brown S. Epilepsy,
pseudoseizures and perceived family charachteristics: a controlled study // Epilepsy research.
1994. V. 18. P. 75-83.
196. MorrelF, Whisler WW, Smith M.C et al. Landau-Kleffher syndrome. Treatment
with subpial intracortical transection//Brain. 1995. V. 118. P. 1529-1546.
197. Morris H.H., Dinner D S, Luders H., Wyllie E, Kramer R Supplementary motor
seizures: clinical and electroencephalographic findings //Neurology. 1988. V. 38. P. 1075-1082.
198. MucklowJ.C, Dollery С T Compliance with anticonvulsant therapy in a hospital
clinic and in the community // Brit.J.Clin.Pharmacol. 1978. V. 6. P. 75
199. Murry L , ludice A Pharmacological prophilaxis and treatment of posttraumatic
epilepsy//Epilepsia. 1998. V. 39. Suppl. 2. P. 30.
200. Niedermeyer E Fineyre F. Myoclonus and the electroencephalogram. A review
//Clin electroenceph. 1979. V. 10.P.75-95.
201. NoachtarS. Der Klicker-Test: eine einfache Metode zur Prufung und Dokumentation
der Bewustseinlage im EEG. EEG-Lab. 1993. Bd. 15. S. 41-46.
202. Nowicki G.A., Beres Z, WilczinskiJ. The estimation of genetical factors in families
affected with epilepsy// Epileptologia. 1994. V. 2. P. 89-96.
203. ObesoJ., ArtiedaJ., Quinn M. et al. Piracetam in the treatment of different types of
myoclonus//Clin neuropharmacol. 1988. V. 11. P. 529-536.
204. Oguni H., Oliver A , Andermann E et al. Anterior callosotomy in the treatment of
medically intractable epilepsies: a study of 43 patients with a mean follow-up of 39 months //
Ann. Neurol. 1991. V. 30. P.357-364.
205. PalminiA L., GloorP., Jones-GotmanM. Pure amnestic seizures in temporal lobe
epilepsy. Difinition, clinical symptomatology and functional anatomic considerations // Brain.
1992. V.l 15. P. 749-769.
206. Vatsalos P.N. Pharmacokinetic and pharmacodinamic interactions: principles and
interpretative pitfalls//Epileptologia. 1998. V.6. Suppl. 2. P. 9-19.
207. Patsalos P.N., Duncan J.S Antiepileptic Drugs. A reviev of clinically significant
drug interactions//Drug safety. 1993. V. 9. P. 157-184.
50-162
Приложение
394
208 PellockJ.M. Syndromes of chronic epilepsy in children. In: Trimble M.R. (ed )
Chronic epilepsy, its prognosis and menagement, John Wiley & Sons Ltd, 1989, P.73-85.
209. Perm A , Wada J. Differential effects of singing and dressing/undressing on complex
partial seizures originating in the speech non-dominant hemisphere 11 Epilepsia. 1986. V. 27
P. 590-650.
210. Polkey С E. Surgical treatment of chronic epilepsy 11 Trimble M R (Ed.). Chronic
epilepsy, its prognosis and menagement, 1989. John Wiley & Sons Ltd. P. 190-207.
211. Provinciali L, Censor! В, Ceravolo G, Pesce M. Recognition impairment correlated
with short bisynchronous epileptic discharges // Epilepsia. 1991. V. 32. P. 684-689.
212. Quy R J., Hut S J., Foresst S. Sensorimotor rhythm feedback training in epilepsy
//Biological Psychology. 1979. V 9 P. 129-149.
2\3.RaffC Death wish//The Sciences. 1996. V. 36. P. 36-41.
214. Rambeck B. Antiepileptic drug interactions in polytherapy// Epileptologia. 1998
V. 6. Suppl. 2. P. 43-53.
215. Rassmussen T, Villemure J.-G Cerebral hemispherectomy for seizures with
hemiplegia. Cleve//Clin. J. Med. 1988. V. 56. S62-S68.
216. Rausch R, Babb T.L Hippocampal neuron loss and memory scores before and
after temporal lobe surgery for epilepsy 11 Archive of Neurology. 1993. V. 50. 812-817.
217. Rebes Z, Wilczinski J., Miller S et al. Certain aspects of neurological care over
pregnant women with epilepsy//Epileptologia. 1994. V. 2. P. 103-108.
218. Reiman E M., Raichle ME. et al. Focal brain abnormalities in panic disorder, a
severe form of anxiety// Nature. 1984. V. 310. P. 683-685.
219. ReidS, Beck-Mannagetta G. Epilepsy, pregnancy and child. Blackwell Science
Berlin. 1996.
220. Reynolds E H. Interictal psychiatric disorders. Neurochemical aspects 11 Smith D ,
Treiman D , Trimble M. (eds.). Neurobehavioral problems of epilepsy Advances in neurolog}.
New York: Raven Press, 1991.V 55. P. 47-58.
221. Ribaric I. Korelacija preoperativnog EEG nalaza sa stranom i vrstom lezije u pacijenata
operisanich zbog kompleksnih parcijalnih napada // The XV Yugoslav symposium of
epileptology with international participation. Beograd, 5-7 June 1996. P. 99.
222. Richens A , Perucca E General principles in the drug treatment of epilepsy //
Laidlaw J., Richens A., Chadwick D. A textbook of epilepsy. 4th Edn., 1993. Churchill Medical
Communications, UK.
223. Robertson M.M. Depression in patients with epilepsy reconsidered 11 Pedley T.A
Meldrum B.S. (eds.) Recent advances in epilepsy 4. Churchill Livingstone. Edinburgh, 1988
P. 205-240.
224. Ross E.D., Homan R. W., Ross В Differential hemispheric lateralization of primary
and social emotions // Neuropsychiatry, Neuropsychology and Behavioral Neurology. 1994.
V.7.P. 1-19.
225. SahlholdL, Alving J. (Сахлхолд Л., Алызинг Й.) Псевдоэпилептические присту-
пы у детей // Диагностика и лечение эпилепсии у детей / Под ред. Никаноровой М.Ю
М.: Можайск-Терра, 1997. С. 948-511.
226. Salazar А М. Posttraumatic epilepsy: pathogenesis И Epilepsia. 1998. V. 39. Suppl
2. P. 29.
227. Salinsky M.C., George R, Sonnen A et al. The vagus nerve stimulation group
study //Neurology. 1995. V. 45. P. 224-230.
228. Santamaria J., Chiappa К H. The EEG of drowsiness in normal adults // Clin
Neurophysiol. 1987. V. 4 P 327-382.
229. Sawhney I M.S., Robertson 1 J.A , Polkey C.E, BinnieC.D., Elwes R.D.C Multiple
subpial transection: A review of 21 cases//Neurosurg and Psych. 1995. V. 58. P. 344-349.
230. SchachterS C Tiagabine: current status and potential clinical applications // Exp
opin. invest, drugs. 1996. V. 5. P. 1377-1387.
Библиография
395
231. SchergM., Ebersole J.S. Brain source imaging of focal and multifocal epileptiform
EEG activity//Neurophysiol Clinique. 1994. V. 24. P. 51-60.
232. Schmidt D, RiedS, Rohrer E. Strategies to avoid the development of tolerance to
antiepileptic benzodiazepine effects // Trimble M R. (Ed.). Chronic epilepsy: Its prognosis and
menagement. John Wiley & Sons, Chichester, New York, Brisbane, Toronto, Singapore, 1989.
P. 183-188.
233. Schmidt R E, Wiesendanger M. (Шмидт P, Визендангер M.) Двигательная систе-
ма И Физиология человека / Под ред. Тевс Г. М.. Мир, 1996. Т. 1. С. 88-128.
234. SchnebleH, Ernst J.-P. Vademecum Antiepilepticum. Pharmacotherapy of Epilepsies
14-th revised edition. Kork Epilepsy Center, Germany, German Section of the International
Leagugue against Epilepsy., 1997.
235. Schruff M., Schneider M., Schneider U., Lembach S. Die prachirurgische
EpilepsiediagnostikausderSichtderEEG-Assistentin//EEG-Labor. 1992.V. U.S. 150-161
236. Schwartz B., Houser C, Tomiyasu U et al. Can head trauma produce hippocampal
sclerosis and TLE?//Epilepsia. 1998. V. 39. Suppl. 2. P. 46.
237. Schwartzmayr P, Meier-Ewert К (Шварцмайр П., Майер-Эверт К. Пароксиз-
мальные нарушения сна у детей // Диагностика и лечение эпилепсии у детей /Под ред.
Никаноровой М.Ю. М.: Можайск-Терра, 1997. С. 462-497.
238. Scott R.S., Neville В G R, Besag F.M.C Buccal/sublingual midazolam or rectal
diazepam for acute seizures//Epilepsia. 1998. V. 39. Suppl. 2. P. 32.
239. SerratosaJ.M. Recent discoveries of genes encoding for epilepsy syndromes and
implications for daily practice // Epilepsia. 1998. V. 39. Suppl. 2. P. 44.
240. Shavit Y, Caldecott-Hazard S, LiebeskindJ.C Activation of endogenous opioid
systems by electroconvulsive shock in rats // Brain Res. 1984. V. 305. P. 203-207.
241. Shewmon D A , Shields W.D, Chugani H T. et al. Contrast between pediatric and
adult epilepsy surgery: rational and strategy for focal resection 11 Epilepsy. 1990. V. 3. (suppl)
P. 1-15.
242. Shorvon S.D Epidemiology, classification, natural history, and genetics of epilepsy
//TheLancet. 1990. V. 336 P. 93-96
243. Shorvon S. Interview // Siemes H , Dusing R. (Hrsg.) Valproat in der
Epilepsietherapie- eine intemationale Standartevestimmung. Munchen, Bern, Wien, New York,
Zuckschwerdt, 1992. S. 30-40.
244. Shorvon S.D Status epilepticus- its clinical features and treatment in children and
adults. Cambrdge University Press, Cambrdge. 1994.
245. Shorvon S MRI of cortical dysgenesis//Epilepsia. 1997 V. 38. P. 13-18.
246. Siegel A M, Wieser H G Foramen ovale electrodes: indications and
electrophysiological results. In: The XV Yugoslav symposium of epileptology with international
participation. Beograd, 5-7 June 1996. P. 13.
247. Snider R S, Maiti A Cerebellar contributions to the Papez circuit //. Neurosci. Res.
1976 V.2.133-146.
248. Spencer SS Corpus callosum section and other disconnection procedures for
medically intractable seizures in children//Epilepsia. 1988. V. 29. Suppl. 2. S 85-S 99.
249. Spencer S S, Spencer D D, Williamson P.D, Mattson R H. Combined depth and
subdural electrode investigation in uncontrolled epilepsy//Neurology. 1990. V. 40. P. 74-79.
250. Steele J.C., Richardson J.C, Olszewski J. Progressive supranuclear palsy: a
heterogenous degeneration involving the brain stem, basal ganglia and cerebellum with vertical
gaze and pseudobulbar palsy, nuchal distoniaand dementia//Arch, neurol. 1964. V. 10. P. 333-
359
251. Stefanova E, DjordjevicJ., Ocic G et al. Neuropsiholoska evaluacija u hirurskom
lecenju epilepsije // The XV Yugoslav symposium of epileptology with international participation
Beograd, 5-7 June 1996. P. 104.
Приложение
396
252. Steriade М. Sleep oscillations in corticothalamic neuronal networks and their
development into self-sustained paroxysmal activity // Rom. J. Neurol, psychiat. 1993. V. 31
P. 151-161.
253. Sterman MB Sensorimotor EEG feedback training in the study and treatment of
epilepsy // The neurobehavioral treatment of epilepsy / Mostofsky D.I., Loyning Y. (Eds.). The
neurobehavioral treatment of epilepsy. Lawrence Erlbaum Associates, Inc. Hillsdale NY,
1993. P. 1-17.
254. Svestka J., Rysanek R, Ceskova E Sodium valproate in the treatment of
endogenous depression //Arch nerv. super. 1990. V. 32 P. 231-232
255. Tassinari C A , Avanzini G, Francescetti R et al. Mutation screaning of cystatin
В gene in Unferricht-Lundborg disease in Italy // Epilepsia 1998. V. 39. Suppl 2. P 4-5.
256. Tassinari C ,Bureau-Paillas M, Dalia Bernardina В Etude
electroencephalographique de la dissinergie cerebelleuse myoclonique avec epilepsie (syndrom
de Ramsay-Hunt) И Rev. Electroencephal 1974. V. 4. P 407-428.
257. Tassinari CA Rubboli G Parmeggiani L Valzania E Plasmati R Riguzzi P.
Michelucci R Volpi L Passarelli D Meletti S et al. Epileptic negative myoclonus //
Advances in Neurology. 1995. V. 67. 181-197.
258. Tinuper P, Andermann E, Villemure J.-G. etal. Functional hemispherectomy for
treatment of epilepsy associated with hemiplegia: racional, indication, results, and comparison
with callosotomy// Ann. Neurol. 1988. V. 24. P. 27-34.
259 Trostle J. A , Allen H W., Susser 1S Management of epilepsy from the patient’s
point of view// Cult. med. and phsychiatr. 1983. V. 7. P. 35-56.
260. Uhlman C, Froscher W. Biofeedback and bechavior therapy of drug-resistant
partial epilepsy: what are the effective mechanisms in seizure reduction // XII Conference on
Epilepsy. Warszawa, 21-24 мая 1997. P. 93-94.
261. Van Calker D., Walden J. Valproate in der Psychiatric. W. Zuckschwerdt Verlag.
Munchen, 1994.
262. Van Paesschen W. Quantitative MRI of mesial temporal structures in temporal love
epilepsy//Epilepsia. 1997. V. 38. P. 3-12.
263. Vicedomini J.P., Nadler J.V Stimulation-induced status epilepticus- role of the
hippocampal mossy fibers in the seizures and associated neuropathology // Brain res. 1990
V. 512. P. 70-74.
264. Vigevano E, Fusco L. Hypnic tonic postural seizures in healthy children provide
evidence for a partial epileptic syndrome of frontal lobe origin // Epilepsia. 1993. V. 34. P. 110-109.
265. Volpi L., Ribboli G, Rizzi R et al. Videopolygraphic semiological promenade in
and around the «negative supplementary motor areas»: ictal manifestations 11 Epilepsia. 1998
V. 39. Suppl. 2. P. 63-64.
266. Wang P.K.FI., Gregory D Dipole fields in rolandic discharges//Am. J EEGTechnol.
1988. V. 28. P. 243-250.
267. Wallace R.K, Orme-Johnson D W., DillbedkM.C Scientific research on Maharishi’s
Transcendental Meditation and TM-Sidhi program: Collected papers. V. 5. Fairfield, IA:
Maharishi International University Press, 1992.
268. Weimin Zhang Клинические наблюдения при лечении методом иглоукалыва-
ния //Chin. Acupunct. andMoxibistion. 1987. V. 7. P. 5-6.
269. Weinmann H.-M. u.a. (Red.) Ableitung und Beschriebung des kindlichen EEG W.
Zuckschwedt Verlag GmbH. Munchen, 1986.
270. Whitsett S E, Lubar J.F. et al A duble-blind investigation ofthe relationship between
seizure activity and the sleep EEG following EEG biofeedback training // Biofeedback and Self-
Regul. 1982. V. 7. P. 193-209.
271. Wieser H. G Imaging in the investigtion strategy of presurgical patients // Epilepsia.
1997. V. 38. P. 24-27.
Библиогра. фия
397
272. Wieser Н G, Eiger С Е., Stodieck S R.G. The foramen ovale electrode: a new
recording method for the preoperative evaluation of patients suffering from mediobasal temporal
lobe epilepsy//Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol.. 1985. V. 61. P. 314-322.
273. Williamson P.D, Thadani V.M., Darcy T.M. et al. Occipital lobe epilepsy: clinical
characteristics, seizure spread patterns, and results of surgery // Annals of Neurology. 1992.
V31 P.3-3.
274 Wolf К (Вольф К.). Медикаментозное лечение эпилепсии И Диагностика и
лечение эпилепсии у детей / Под ред Никаноровой М Ю. М.: Можайск-Терра., 1997.
С 581-631.
275 Wunderlich Н -Р. Carbamazepin bei affektiven Psychosen. W. Zuckschwerdt Verlag
Munchen, 1990.
276. Wycis H T, Lee A J., Spiegel E A Simultaneous records of thalamic and cortical
(scalp) potentials in schizophrenics and epileptics П Conf, neurol. 1949. V. 9. P. 264-271.
277. Wyler A , Hermann В P, Blumer D, Riehley E T. Pseudo-pseudoepileptic seizures.
// Rowan A J , Gates J R., eds. Nonepileptic seizures. Boston: Butterworth-Heinemann, 1993.
P. 73-84
278. Wyllie E Surgery for catastrophic localization-related epilepsy in infants // Epilepsia.
1996 V 37. Suppl. S22-S 25.
279. Wyllie E, Naugle R, Awad I et al. Intracarotid amobarbital procedure: II. Lateralizing
value in evaluation for temporal lobectomy 11 Epilepsia. 1991. V. 32 P. 865-869.
280. Wyllie E, RuggieriP, RajaS, KotagalP, Comair Y.G Epilepsy surgery in infants
//Epilepsia. 1996. V. 37. P. 625-637.
281. YangJinzhu. Клинические наблюдения над лечебным длительным воздействи-
ем акупунктуры точки Бэйуэй в 40 случаях лихорадки у младенцев, сопровождавшейся
судорогами И Chin. Acupunct. and Moxibistion. 1987. V. 7. P. 15-16.
282 Yukawa E, Higuchi S, Aoyama T The effect of concurrent administration of
sodium valproate on serum concentrations of primidone and its metabolite phenobarbital // J.
of Clinical pharmacy and therapeutics 1989. V. 14. P. 387-392.
283 Zhao Lan Результаты лечения 110 случаев эпилепсии при помощи метода
внедрения нити в соответствующие акупунктурные точки меридианов // Chin. Acupunct.
and Moxibistion. 1987. V. 7. P. 7-8.
284. ZlutnickS.L, Mayville W.J., Moffat S Behaviour control of seizure disorders: The
interruption of chained behaviour // Behavior Therapy and Health Care: Principles and
Applications / Katz R.C., Zlutnick S.I. (eds.). Elmsford, NY.: Pergamon Press, 1975.
Алфавитный указатель
398
Алфавитный
указатель
А
Абсанс 59, 61, 73, 77, 117,118,
197, 232,233,380
Абсцесс 125, 130, 299
Абулия 315
Автоматизм 54, 59-62, 70, 75,100,107,
109, НО, 112, 114-119, 136, 149-152,
154, 156-158, 160, 163, 196, 197, 246,
269, 270, 316, 318-321, 324, 332, 340,
348
Агедония 315
Агнозия 161, 185, 187
Аграфия 189
Агрессия 114, 208, 332, 348, 349, 352,
358
Адаптация 74, 237, 266
Адреналин 33
Адрено-лейкодистрофия 135
Акалькулия 189
Аксон 32-35, 37, 46, 50, 51
Активация 36-38, 143, 205, 287, 289,
297
Активность 17, 18, 26, 38, 55, 90,
112,131,153, 169, 183, 185, 193, 195,
197,198, 223, 239, 246, 252, 257-259,
262, 265, 267, 272-277, 279, 284, 285,
287,289-295, 298-306, 308, 311-313,
316,319-321, 324, 326, 329, 332-335,
338,340, 341, 343, 345-348, 349, 350,
356, 358, 362, 367, 368, 371, 374-381,
385-387
Акупунктура 289, 290, 391, 397
Алексия 189
Алкоголь 127, 195, 199, 246, 271, 339
Аллергия 199
Альфа-амилаза 206
Альфа-фето-протеин 363
Амавроз 136, 161
Амигдала
(амигдалярный комплекс) 111, 112
Амнезия 62, 117, 123, 149, 169, 223,
280,317,341, 345, 347
Анализ (лабораторный) 339, 353
Ангиоматоз Гиппеля-Линдау 333
Анестетики местные 199
Анозогнозия 291
Аномалии развития 181, 183, 259, 365
Антагонисты допамина 199
Антелепсин 213
Апатия 205, 206, 220
Апноэ 123, 164, 169, 183, 346
Апоптоз 278
Апраксия 189
Асистолия 328, 330
Аспартат(N-метил-О) 33, 49, 211, 215
Астения 95, 222
Атака паническая 44, 45, 99, 283, 340,
344
Атаксия 44, 120, 125, 177, 184,
204,208,209, 212, 220, 223, 226, 265,
305, 333, 337, 345
Атаксия телеангиэктазия 333
Аура 60, 113, 139, 152, 318
Аутизм 189, 277, 313, 314
Аутогенная тренировка 267, 294, 387
Афазия НО, 131, 134, 152, 153, 185,
186-189, 191, 201, 260, 270, 277, 314,
341
Афферентные системы 50
Ацетазоламид (АЗМ) (диакарб) 202
237, 243, 247, 269, 344, 346
Ацетилхолин 33
Б
Белок крови 207
Бензодиазепины 145, 149, 172, 173,
175, 180, 184, 210, 214, 229, 235, 236,
247, 273, 277, 335, 347, 348
Бензонал (БНЗ) 203, 235, 264, 265,
266, 318, 319
Беременность 157, 255, 361, 363, 365
Бессонница 122, 166, 169, 248, 250,
276, 286, 381
Билирубин 206, 236
Биологическая обратная связь
(БОС) 292
Бодрствование 36, 60, 94, 96, 169,
250, 297
Боковое коленчатое тело 52, 53
Боль в мышцах 62
Алфавитный указатель
399
головная 60, 136, 216, 345
Брадикардия 330
Брадифрения 182
Бром(БР) 170,204-205
Бульбо-понтинные образования 44
В
Вакцинация 199
Вальпроат (В ПА)
(см.также по отдельным препаратам)
136-138, 149, 165, 172, 173, 184, 192,
205, 206, 215, 216, 217, 228, 229, 231,
232, 235, 245, 248, 25Q 251, 254 256 277, 313,
319, 349, 361
Везикулы 33
Вигабатрин (ВГБ)
(Сабрил) 27, 177, 200, 207, 208, 229,
241, 247, 256, 313
Видео-(ЭЭГ)-мониторинг
76, 79, 106, 283, 301, 306, 325, 326,340
Визуализационная диагностика 303
Витамин В6 183
Витамин К 362
Внимание 15, 26, 29, 60, 61, 163,
197, 198, 199, 236, 250, 286, 288, 297, 324,
327, 339
Военная и специальные службы
362, 371
Вождение транспорта 311
Возбудимость
120, 121, 122, 124, 338, 362
Возбудительная активность 49
Возбудительное взаимодействие 37, 46
Возбудительные процессы
33, 46, 49, 194
Возбуждающий постсинаптический
потенциал (ВПСП) 35
Возбуждение 18, 33, 35, 38, 52, 61,
107, 159, 197, 208, 223, 225, 228, 286
Возраст
грудной 183
детский 143
зрелый 167
молодой 259
подростковый 259
пубертатный 137, 143, 239
ранний 189, 259
формирования речи 186, 191
юношеский 240
Вокализация 135, 138, 153, 352
Волевая регуляция 54
Воспалительный процесс 58
Воспитание 296
Восприятие изменённое
61, 109, 112, 156
Восходящие активирующие системы 36
Вредности 48, 157, 192
Время 25, 26, 33, 35, 58, 60, 61, 70,
88, 89, 98, 101, 107, 114, 156, 206, 237
Вызванные потенциалы 84, 188
Вынашивание 45, 48, 95, 99
Г
Габапентин (ГБП) (Невротин)
27, 200, 208, 229, 241, 247, 255
Габитрил (см. также Тиагабин) 200, 222
Галлюцинация (-и)
61, 111, 149, 150, 152, 153, 156, 317
зрительные 108, 109, 136, 161, 317
слуховые 109, ПО, 302, 317, 320
Гамма-аминомасляная кислота
(ГАМК) 33
Гексамидин 219, 244, 247
Гематома 274
Гематопатия 196
Гемианопсия 136, 141
Гемиклонии 104, 136
Гемисиндром 45, 97, 177
Гемисферэктомия 141, 308, 309
Геморрагия 206, 254, 299, 333
Гемосидероз 279, 280
Ген 54, 139
Генерализация 143, 153, 155
Генетика 18, 22, 54, 363
Генетическая предрасположенность
166, 170, 180, 192, 334
Гепатопатия 27, 271
Гидроцефалия 45
Гипервентиляция 42, 74, 94, 96, 143,
170, 197, 276
Гипергликемия 127, 134, 225
Гиперинсулинемия 332
Гиперопека 199
Гиперпаратиреоз 344
Гиперрефлексия 45
Гиперсаливация 123, 136, 169
Гиперсинхронизация 44
Алфавитный указатель
400
Гиперэкплексия 337, 342
Гиперэмоциональность 45, 95, 97, 248,
319
Гипноз 295, 348
Гипогликемия 195, 271
Гипоксемия 150
Гипоксия 74, 271
Гипоталамо-фронтальн 89
Гипоталамус 39, 53, 57, 111, 114, 117,
118
Гипотония 45, 95, 157, 210, 213, 214,
218, 219
Гиппокамп 48, 52
Гиппокампальная формация 53, 334
Гиппокампальные механизмы 295
Гиппокампальный склероз 278
Гипсарритмия 83, 85, 124, 131, 173,
176
Гирэктомия 309
Глиоз 46, 52, 140, 279, 304
Глия 48
Глюкоза 273, 274
Глютамат 33, 215, 223, 256
Глюферал 225, 244
Гнев 145, 146, 189, 286, 296, 297,
316, 319, 320, 351
Головокружение 61, 111, 161, 208,
209, 216, 220, 222, 223, 225, 228, 328,
330, 338, 345
д
Движения
век 134
глаз 59, 92, 118, 124, 161
глотательные 61, 114, 164
головы 161
жевательные 59, 61, 114, 246
лица 118
остановка 337
педалирующие 115
плавательные 59, 115, 124
рук 289
туловища 104, 331
языка 164
Дегенеративно-наследственный тип
патологии 58
Дегенерация 181
белого вещества 181
спонгиозная 181
Дезадаптация
психо-социальная 286
Дезартикуляция 102
Дезонтогения 48
Дезориентация 161, 316, 347
Дендриты
деформация 51
Депакин (см. также Вальпроат)
106, 191, 205, 246, 264, 272, 319
Деполяризация 34, 44
Депрессия 183, 208, 223, 285, 314,
317
Десенситизация 267, 294
Десинхронизация 36, 118, 119, 153,
175, 275
Деструкция 44, 46, 47, 284, 305, 310
Диабет 324, 332
Диагностика 58-126, 156, 278, 301
Диазепам (ДЗП)
(Седуксен, Реланиум, Сибазон)
113, 117, 192, 209, 210, 218, 247, 248, 250,
251, 254, 255, 268, 272, 318
Дизартрия 102, 135, 222, 225
Дизметаболический тип патологии 58
Дизэмбриогенез (дизгенез) корковый
157
Дилантин (см. Фенитоин) 224, 247
Диплопия 208, 223
Дискинезия (дистония) пароксизмальная
212, 225, 337,
342, 343, 344, 345, 347
Дискомфорт 60, 331, 338, 339
Дискриминация 317
Диспротеинемия 239
Дисфория 220, 228, 285
Дифенин (см. Фенитоин) 224, 229, 232,
247, 264
Дихлорэтан 127, 285, 356
Диэнцефальная система 36
Доброкачественные судороги
новорожденных
семейные 164
спорадические 164, 344
Доля мозга (см. Кора) 102, 126, 302,
307, 309
Допамин 273
Допаминэргические механизмы 44, 194
Дрожание (дрожь) 337, 338
Дыхание 74, 169, 271, 273, 290
Алфавитный указатель
401
3
Заболевание (-я)
метаболические 120, 182
нейрометаболические 175
прионовые 26, 259
процессуальные 182
психосоматическое 294
сосудистые 130, 182
тугоухость 331
туморозные 182
Задержка развития 24, 97, 128, 141,
145, 173, 175, 181, 184, 186, 212, 312, 353
Запах 61, 110
Засыпания 337, 346
Зачатие 363
Зрение 240, 332
И
Иглоукалывание 289
Идеаторные нарушения 316, 350
Извилина (см. также Кора)
височная 52, 53, 111
гиппокампальная 56, Зэ4
зубчатая 53
лимбическая 56, 103
поясная 56, 103, 112, 116, 189
прецентральная 102, 103
Излечение 27, 166, 307
Иллюзии 61, 108, 109, ПО, 111, 161,
322
Инсулин 332
Инсулома 324
Инсульт 273, 278, 333
Интеллект 97, 101, 177, 185, 189,
194, 220, 223, 225, 265, 277, 278, 313,
316, 319
Интоксикация 240, 330
Инфантильные спазмы 172, 173
Инфекция 48, 126, 127, 174, 183, 192,
196, 197, 270, 278
Инфильтрация, периваскулярная 216
Информационные процессы 40, 287
Ионы 33, 34
Исполнительные функции 101, 189, 312
Ишемические атаки 337, 341, 342
Ишемия 271
К
Калий 237
Каллозотомия 308, 309
Каналы мембраны 32, 46, 49, 50, 215
Карбамазепин (КБЗ) (Стазепин,
Тегретол, Тимонил, Финлепсин)
116, Щ 139, 14Q 141, 145, 149, 157, 167, 17Ц
185, 210, 211, 216, 229, 235, 236, 239, 24Q 244,
246, 255, 256
Кардио(мио-)патии 324, 329
Катаплексия 342
Катехоламины 333
Качество жизни 230, 237, 312
Квика проба 206
Кесарево сечение 362
Киндлинг 279, 287
Киста 265
Классификация эпилепсий 127, 132
Классификация эпилептических
припадков 59
Клиническое исследование 58
Клобазам (КЛБ) (Фризиум)
184, 210, 212, 229, 232, 247, 256, 269
Клоназепам (КЗП) (Антелепсин,
Ривотрил) 117, 210, 213, 218, 229,
247, 248, 250, 268, 344, 362
Клонии 104, 120, 137
Клонирование, позиционное 54
Коагуляция 206, 274, 303
Когнитивная активность 40, 52
Коллапс 329
Кома (коматозное состояние)
61, 116, 123, 169, 245, 264, 280
Конвулекс 205, 264, 318
Конвульсофин 205
Контрацептивы 253
Конфликтность 95, 150, 182
Кора (доля, см. также Область,
Извилина)
височная 52, 53, 108, 111
гиппокампальная 53, 56
затылочная 108
зрительная 108
конвекситальная 52, 334
орбито-фронтальная
(фронто-орбитальная)
53, 56, 112, 153
преоптическая 107
51-162
Алфавитный указатель
4 02
прецентральная 102
медиальная 52, 53
моторная (двигательная)
102, 103, 104, 105, 147
новая 334
постцентральная 108
роландическая 135
сомато-сенсорная
дополнительная 105, 106
Косоглазие 135
Кровоизлияния 183
Кровообращение 255
Кровотечение 48
Кровоток 74, 271, 304
Кровь
анализ
белок крови 207
печеночные пробы 206, 236
сахар 30, 206, 332
параметры коагуляции 206
Крючок гиппокампа 56, ПО, 111, 302
Л
Ламотриджин (ЛТГ) (Ламиктал)
27, 180, 200, 214, 215, 216, 229, 245, 247,
256, 275, 315
Латерализация 314
Лейкодистрофия 135, 174, 384
Лекарства (препараты)
Ь-адренолитики 253
активированный уголь 253, 254
аммония хлорид 253, 254
аналгетики 252-254
анестетики 127, 199, 252
антиаритмические 253
антибиотики 127, 252-255
антикоагулянты 252-255
антимикотики 252-255
вазодилатанты 252, 253
взаимодействие
(см. также Фармакодинамика,
Фармакокинетика) 203, 205, 209,
216, 223, 245, 250, 256
контрацептивы, оральные 253
левомицетин 253, 254
непереносимость 259, 266, 381
парацетамол 192, 252
переносимость 212, 228
пиридоксин 253, 254
побочные явления 193, 218, 266
прозак 315
противовоспалительные
253, 254, 255
противопоказания 199, 236, 283
противопсихотические
галоперидол 255, 322, 343
пимозид 321, 322, 343
сульпирид 321
тиоридазин 322
противосудорожные
(противоэлептические)
26, 27, 76, 200, 205, 240
противосудорожные
(противоэпелептические) отмена
60, 143, 145, 170, 200, 208, 226, 232,
237, 251, 260, 267, 271
переносимость 238
принципы выбора 200
профилактическое применение 278
противосудорожный(-е) эффекты)
44, 244, 250, 273
психотропные
210, 213, 219, 253, 255, 315, 321, 348
психотропные эффекты
210, 213, 219
рифампицин 254
салицилаты 253, 255
стероиды 173, 253
сульфонамиды 253, 254
тератогенность 361
тератогенные влияния (свойства)
194, 254, 360, 361
феварин 315
флювоксамин 315
флюоксетин 315
фолиевая кислота 253, 363
эуфиллин 253, 255
эффект (-ы)
побочные 14, 24, 193, 203, 208
токсические 207, 240, 244, 245,
252
Лечение эпилепсии
лобэктомия 303, 307, 309
медикаментозное 30, 193, 299
поддерживающее 237
принятие решения 194
продолжительность 257,258
процесс 322
Алфавитный указатель
403
цели 127, 193, 286, 300
минимальная противоэпилептическая
терапия 193, 267
немедикаментозное
(нелекарственное) 346
нефармакологические компоненты
198
побочные явления 193, 207, 216,
238, 241, 250, 266
хирургическое 100, 164, 186, 267,
274, 299, 304
обследование
26, 127, 236, 297, 324, 331
объем и топика 307
показания 125, 126, 362
стимуляция блуждающего нерва
311
транссекции 186, 303
эффективность 76, 88, 101, 142,
165, 224, 228, 229, 238, 241, 242,
252, 256
Лимбико-ретикулярные структуры
40, 57, 313
Лимбическая система 36, 52, 56, НО,
114, 118, 159, 160, 297, 341
Липаза 206
Липидоз 174
Лискантин (см. Примидон) 219
Лобные функции 101, 304, 305
Локализация
височная 108, 111, 157, 158
левосторонняя 146, 315
лобная 79, 90
правосторонняя 109
цингулярная 108, 159
Локализация пейсмейкера 117
Локус мутации 54
Люминал (см. Фенобарбитал) 225, 247
М
Магнитное поле 285, 386
Макрогирия 48, 128, 304
Макропсия 108, 159
Мальформация 153, 173
Маниия 316
Медитация 290, 291, 294, 298
Мезиальный склероз 48, 192
Мембрана 32
гиперполяризация 34
деполяризация 18, 34, 35, 36, 46, 50,
74, 147
нестабильность 44, 46
поляризация 35, 293
регуляция 49
Метаболизм 203, 242, 245, 248, 251,
259, 271, 304
Метаболические нарушения 174, 181,
360, 361
Метаморфопсия 161
Миграция нейрональная 48, 130, 150,
153, 174, 181, 304, 305
Миграция нейрональная, нарушения
174
Мидазолам (МДЗ) (Флормидал)
117, 217, 269, 272, 322, 365
Микрогирия 126
Микросоматогнозия 161
Микроцефалия 173
Миксома 330, 331
Милепсинум (см. Примидон) 219
Минимальная церебральная дисфункция
44, 283
Миокимия 345
Миоклонус 64, 65, 105, 106, 180, 276,
285, 337, 342, 343, 347
негативный 105
экстрапирамидный 337
Миоклонус-эпилепсия 236
Унферрихта-Лундборга 54, 130
прогрессирующая 54
Лафора 54
Мнестические расстройства 316
Мозг
мидиобазальные структуры 38, 52,
54, 118, 158, 304, 315, 317
передний 36, 39, 43, 79, 109, 265
передний прдольный пучок 52, 53
поражение 26, 95, 120, 125, 130,
175, 181, 194, 266, 282, 283, 312
деструктивное 49
органическое 100, 173, 208
структуры 125
Мозжечково-стволово-кортикальные
механизмы 44, 285
Мозжечок 44, 285
дисплазия 126
Мозолистое тело 56, 57, 308
Монотерапия 200, 257, 361
Алфавитный указатель
404
Моргания 136
Мост 39, 52
Мотивация 250, 288
Моторные системы 54
Мочеиспускание 111, 112, 123, 152,
169, 339
Музыка 109, 290, 291
Мультифокальность 116, 266
Мутации генные 54
Мутизм эпилептический 83, 189, 190,
191, 270, 277, 314
Мшистые волокна 50, 51, 278
Мышление насильственное 152
Н
Нарколепсия 337, 346,348
Нарушения (см. также Расстройства)
вегетативные 111, 112, 114, 123,
138, 327, 328, 353
гематокоагуляционные 206
гепатопатические 206
когнитивные 100, 175
координаторные 177
личностные 170, 175, 353
метаболические 54, 164, 183
мозга
кровообращения, транзиторные
83, 126, 164, 291
структурные 44, 54, 173
мышления 112, 223
нейро-психологические
памяти 100
поведенческие 25, 280
психические
влечений 312
перманентные 313
транзиторные 100, 164, 324, 342
психо-неврологические 99
психоорганические 175
равновесия 104, 111, 341
сердечно-сосудистые у матери 48
синаптической организации 52
синаптической организции 259
соматические 263, 288
ритма сердца 324
Насильственные представления 100,
114, 316
Наследование (наследственность) 26, 54
Натрий 237
Неврологический дефицит 280
Невротин (см. Габапентин) 200, 208
Нейрон (-ы)
активность нейрональная 32, 40,
42, 120, 313, 347
взаимодействие 32,242
возбудительные и тормозные 256
гиперактивность 48, 332
гиппокампа 48, 50, 53, 302
дегенерация 48
дефект дифференциации 48, 130
интегративная деятельность 40
интернейроны, облегчающие 50
мембрана
гиперполяризация 34
деполяризация 34, 44
поляризация 35
постсинаптическая 34
регуляция мембранных процессов
18
рецепторные системы 255
механизмы взаимодействия 242
поврежденные 56
порог 44
сеть нейронная 44
системы нейрональные 32
тело 46, 345
ферментные системы 32
эпилептический 44
Нейропатофизиология 18
Нейропсихологическое тестирование
146, 304
Нейрореаниматология 267, 379
Нейротрансмиттер (Трансмиттер)
18, 26, 33, 34, 51, 193
Нейрофиброматоз 174,54, 260, 333
Нейрохирургическое вмешательство
274,277-379
Некроз 142,216, 252, 271
Некурабильные (фармакорезистентные)
эпилепсии 22
Неокортекс 50
Неотложная помощь 267
Неспецифические системы
дисфункция 283
Неспецифические системы 289
«Никогда не виденного» состояние
(jame vu) 61, 109
Нистагм 111, 209, 220, 223, 226, 345
Алфавитный указатель
405
Нитразепам (НЗП) (Радедорм,
Эуноктин) 218
Ноотропил (см. Пирацетам)
236, 260, 266
Норадреналин 33, 271
О
Область
вторичная моторная 102, 104
дополнительная моторная 105, 147
лобно-центральная 104, 107
первичная моторная 107
постцентральная 108
премоторная 107
роландическая 136, 138, 140
фронто-орбитальная 112
Обморок (см. также Синкопа)
61, 328, 353
Образ жизни 196, 325, 346
Образование 12, 33, 126, 274
Обследование нейрорадиологическое 24
Обучение 26, 27, 266, 293, 311, 338
Однофотонно-эмиссионная
компьютерная томография (О ФКТ)
19, 58, 90, 304
Олигофрения 189, 277, 313
Операция 186, 199, 278, 300, 308, 309
Опистотонус 122, 181, 337
Опухоль 47, 58, 125, 130, 140, 153,
164, 274
Орфирил 205
Осполот 221, 247
Ответственность врача 69, 369
Отек 271
Очаг (см. также Фокус) 46, 48, 50,
105, 142, 167
деструкции 48, 52
первичный 44
эпилептический 44
эпилептогенный 285
П
Падение 41, 42, 89, 105, 124, 145,
329, 352
Падучая 323
Память 26
Паника 149
Панкреатит 206, 332
Паралич
периодический 342, 367
послеприпадочный Тодта 33, 102,
153
Парез 141, 173, 332
Парестезии 221, 223, 341
Паркинсонизм 194, 342, 348
Пароксизм 90, 92, 136, 196, 197,
225, 284
Пароксизмальные расстройства 69
Пароксизмальный деполяризационный
сдвиг 46, 51, 64, 84, 147
Патогенез 4, 14, 19, 194, 278
Патология
беременности 95
врожденная 331, 360
генетическая 334
дегенеративно-наследственная 58
метаболическая 195
Патопсихология 19, 101, 189
Патофизиология 18
Пейсмейкер 43, 117, 293
Пентилентетразол 49
Перегородка 39, 52, 53, 56, 57
Переживание (-я)
галюцинаторные 38, 112
онейрические 38, 346
припадка 54
Переобучение
психоаналитическое 287
Период
межприступный (интериктальный)
82, 129, 157
пубертатный 239, 258
Персеверация 150
Петинимид 227
Печеночные пробы 236
Пикнолепсин 227
Пикнолепсия 133, 165
Пилоэрекция 111
Пирацетам (Ноотропил) 167, 199, 236
Плач 115, 159, 197, 337
Побледнение 61, 112, 152, 328, 337
Поведение
агрессивное 62
гиперкинетическое 220, 223, 349
девиантное 24
деликвентное 24
интегративное 52
Алфавитный указатель
406
опасное 62
патологическое 199
самоповреждающее 62
Повреждение (см. Поражение) 49, 55,
62,129, 139, 182, 183, 225, 268, 271,
278, 287, 320, 334, 342, 369
Подавление эпилептической активности
289
Поддержка
групповая 295, 314, 322
психотерапевтическая 287, 322
семейная 267
социальная 267
Поджелудочная железа 206, 332
Поза 139, 152
Позитронно-эмиссионная томография
(ПЭТ) 19, 58, 90, 303, 304
Показания к нейровизуализации
125, 126
Поле (см. также Кора) 106, 108
Полипрагмазия 193, 248, 250, 264
Политерапия 200, 257
Полифиброматоз 220, 223, 225
Полушарие (см. также Латерализация,
Локализация) 46, 115
левое 43
правое 43
Поляризующие линзы 149
Помощь
противоэпилептическая 21
скорая 196, 197
социально-юридическая 22
экстренная 19, 25
Поражение (-ия)
гиппокампальной формации 39, 49,
50, 51, 52, 53, 56, ПО, 159, 283, 302, 305,
307, 308
деструктивное 44, 48
капилляров 216
мозга
неспецифических структур 42
органическое 175
перинатальное 55, 173
постнатальное 173
ствола 44
мозжечка 44, 225, 285
органическое 52, 134, 284
перинатальные 259
печени 204
почек 204
распространенность 312
структурное 26, 125, 189, 324
Порог
нейрона 35
судорожной готовности 44
эпилептической готовности 49
Порфирия интермиттирующая 236
Посещения врача 238
Послеприступный период 62, 349
Послеразряд 43, 50, 51, 83
Потенциал (-ы)
вертексные переходные 75
возбуждающий постсинаптический
(ВПСП) 35, 36, 37
действия 35
когнитивные 21
мембраны 35
отдельных нейронов 32
постсинаптический (ПСП) 35
разность потенциалов 32
тормозными постсинаптическими
(ТСПС) 35, 36, 37
Потоотделение 111, 123, 338
Предопределенность
(см. Предрасположенность) 129
Предрасположенность, генетическая
42,166
Прекращение припадков 193, 300, 308
Препарат (-ы) (см. также Лекарство)
антигистаминные 199
антидепрессанты 199, 236, 315, 322,
330, 359
противоэпилептические
барбитурового ряда 194, 235, 313
концентрация в крови 269
первого выбора 136, 137, 140,
149, 164, 167, 180, 205
последнего поколения (новейшие)
235, 241
прием 26, 60, 157
пролонгированного действия 207
снижающие порог эпилептической
готовности
анестетики местные 199
антагонисты допамина 199
антигельминтозные 199
вазопрессин 199
виростатики 199
Алфавитный указатель
407
изониазид 127, 199, 255
индометацин 199
интерферон 199
кетамин 199
нейролептики 199, 255, 322, 343
пенициллин 199
пирацетам 167, 236
простагландин 199
симпатомиметические стимулянты
199
теофилин 127, 199, 255, 274
хлороквин 199
церебролизин 199, 266
цитостатики 199, 254
судорожный 49
тератогенные свойства 361, 48, 194
Примидон (Гексамидин, Лискантин,
Милепсинум, Резиматил) 137, 150,
164, 184, 219, 220, 229, 235, 244
Припадок (-ки), эпилептический (-ие)
большой судорожный припадок
(grand mal) (см. генерализованный
тонико-клонический) 61, 73, 122
височный 143
во сне 134, 142, 152, 182
вторично-генерализованные 131
гаптогенные 132, 149, 286
генерализованный
абсанс 41, 64
атонические (астатические) 59, 64,
124, 130, 191, 215
тонико-клонический 57, 122, 130,
197, 248, 277
изолированный
первый 25
клонический 64, 130
малый (см. также-абсанс) 61, 73
неонатальные 17, 59, 124
парциальные
комплексные-парциальные
52, 59, 62
с автономными симптомами
59, 111
с сенсорными симптомами
59, 107, 196
поздние (после травмы) 279
предотвращение 210, 218, 363
прерывание 5
пропульсивные 131, 172
психогенные 19, 27, 41, 52
ранние 279
серийные 136, 165, 269, 349
тонические 59, 152, 175
фебрильные 17
флексорные 173
фотогенные (-сензитивные)
73, 149, 171
эксензорные 173
элементарные 102
Приступ эпилептический
(см. Припадок) 70, 93
Приступы, неэпилептические
вздрагивания при засыпании 348
задержки дыхания у детей 337
нарушение поведения в сне с БДГ
346, 347, 348
нейрогенные (см. также Панические
атаки) 323, 328, 334
диффузно распределенные 337
дневные 335, 344
ночные 145
пролапс митрального клапана
327, 330, 331
психогенные
псевдоэпилептические 25, 333, 359
синдром каротидного синуса 327
сноговорение 348, 349
соматогенные 323
гипергликемические 332
гипогликемические 332
кардио-васкулярные 327
кардио-васкулярные (аорт) 327
сонное опьянение 347
страхи 347
тахиаритмические 328
Приток афферентный 147
Проба, функциональная
(см. Электроэнцефалография) 340
Пробуждение
(провоцирование припадков) 167
Провокация(провоцирование)
неэпилептического приступа 25, 208
Прогноз 195, 236, 260, 263
Продолжение рода
(см. также Беременность)
планирование семьи 252
роды 362
Алфавитный указатель
408
риск тонико-клонического припадка
61, 362
Продолжительность приступа 332, 344
Продрома 122, 169, 315
Продукты, пищевые 199
Проекции 38, 39, 42, 43, 53, 57, 102,
142, 301
Проницаемость мембраны 34
Пространство
внеклеточное 34
внутриклеточное 32
экстра клеточное
(см. внеклеточное) 34
Противоэпилептическая лига (-и)
международная (МПЭЛ) 14, 17,
19, 20, 132
национальные 14, 20
Противоэпилептический центр
20, 21, 24
Протромбиновое время 206
Профессия 24, 90, 193, 195, 258,
266; 297, 314, 367, 368, 371
Профилактика 171, 269, 329
Процесс (-ы)
возбудитльные 194
возбуждения нейрона 33, 34
воспалительный 58
деполяризационные 46
информационный 32, 40
моторные 194
обучения 50, 193
поведения 40
психические
идеаторные 316
мышления 194, 320
эмоции 194
работы 196
сенсорные 194
тормозные 33
электролитные 52
электрохимический 32
эпилептизации 46
Психиатр 19, 80
Психиатрическая синдромология 19
Психика 136, 137, 138, 140, 145, 150,
164, 165, 173, 181
Психоаналитик 25
Психоз
иктальный НО, 317, 322
интериктальный 317, 320
постиктальный 149, 317, 322
Психокоррекция 294, 319, 339
Психомоторное возбуждение 38
Психопатии 288
Психостимулянты 199
Психотерапевт 25, 274, 287, 294
Пузыри 216
Пуринол 248, 250
Пути, проводящие 40
неспецифические 52
специфические 52
тормозные 40
Р
Работа 16, 27, 28, 32, 49, 258, 270,
271, 319
Равновесие 104, 245, 268, 345
Радедорм (см. Нитразепам) 218
Развитие
аномалии 181, 259, 360, 362
плода 361
Раздражение 142, 143, 284
Раздражительность 60, 216, 220, 226
Разряды
нейронов (нейрональный) 32, 38, 60,
63
последействия (см. Послеразряд)
43, 50
распространение 70, 90, 104, 105,
109, 112, 116, 136, 150, 307, 309
эпилептические 90, 92, 100, 101,
105, ПО, 113, Щ 137, 149, 152, 162, 168,
174, 186
Ранение мозга 280
Расслабление 117, 292, 293
Расстройства (см. также Нарушения)
депрессивные 314
детского возраста 140, 324
дистонические 56, 69, 324
имитируемые 324
когнитивные 89, 100, 313
коммуникационные (-тивные)
313, 314
личности 324
мотивы религиозные 316
пароксизмальные 4, 69
поведения (поведенческие) 24, 288
подросткового возраста 324
Алфавитный указатель
409
психические 100, 314, 317, 324,
333, 348, 350, 368
соматоформные 324
тревожные 315, 324
эмоциональные 137, 250, 312, 381
Раствор (-ы) 25, 273
Растормаживание 49
Расходы 29, 31, 263, 366
Расщепления орофациальные 360
Рвота 113, 116, 123, 136, 157, 206,
212, 220, 228, 255, 271, 328, 333, 345
Реабилитация, педагогическая 314
Реактивность 262, 276
Реакция (-и)
аллергические 199, 211, 216, 225
двигательная 147
время 147
электрические 35, 36
градуальные 35, 36
Реаниматолог 25
Реаниматология 25
Регенерация 278
Регистрация
порога судорожной готовности
293, 345
уровня деполяризации 293
уровня функциональной активности
36
Режим
активности 51
трудовой 51
быта 198, 366
жизни 264
лечения 260
учебный 198
Резиматил (см. Примидон) 219
Резистентность к терапии 175, 186
Рекреация 366, 367, 368
Релаксация 169, 271, 294, 298, 339
Реланиум (см. Диазепам) 209, 339
Ремиссия 195, 226, 246, 248, 339
Реполяризация 35
Ретикулярная формация 54
Рефлекс (-ы)
окулокардиальный 329
синокаротидный 329
солярный 329
Рефрактерность
к терапии 275
цикл возбудимости коры 84
Рецепторы (см. также Нейрон)
энзимов 329
Рецидив 69, 125, 173, 195, 198, 226,
257, 289, 331
Речь 107, 117, 163, 186, 187, 189,
197, 290, 348
Ривотрил (см. Клоназепам) 213, 248,
272, 322
Риск (вероятность) возникновения
эпилепсии
мультипараметрические индексы
90, 93, 98
при ранении мозга 279, 280
система оценки «Эпидавр» 90, 93,
196, 230, 263, 280, 282, 340, 343, 354
фенотип 42, 279
Рисование 197, 284, 286
Ритуал 289
Родители 95, 97, 145, 198, 263, 286,
338, 347, 360, 363, 368
родители 370
Родственники 198, 300, 331
Роды (см. Продолжение рода) 362.
С
Сабрил (см. Вигабатрин) 207, 247
Самоубийство (суицид) 312
Сахар 30
Свод 39, 50, 57, 117, 118
Седуксен (см. Диазепам) 209
Семейная пароксизмальная атаксия 345
Серотонин 33, 290, 315, 322, 341
Сибазон (см. Диазепам) 209
Сибсы (сиблинги) 93, 283
Симптом (-ы)
абдоминальные 138, 339
автоматические 53
Бабинского 123
вегетативные
рвота 112, 141
тахикардия 111, 330, 331
тошнота 111, 206, 345
висцеральные 152, 159, 333
зрительные 108, 109, 135, 136
неврологические
моторные 206, 212, 332
поведенческие 275
психические
52 -162
Алфавитный указатель
410
тоска 319
тревога 61, 248, 296
сенсорные 153
Хвостека 45
Синапс
бляшка синаптическая 33, 34, 51,
224
возбудительный 37, 40
синаптическая организация 52
синаптическая щель 33, 51
синаптические окончания 50
синаптическое взаимодействие 40,
50, 194
тормозной 40
Синдром (-ы)
Ангельмана 54
Вольфа-Паркинсона-Уайта 330
генерализованные эпилептические
271
гиперактивности и дефицита
внимания 337
гипергликемический,
гиперосмолярный 332
дефицита внимания
и гиперактивности 177, 335, 340
Джервела-Ланга-Стокса 330, 331
Ландау-Клеффнера 83, 89, 131,
185, 187
Леннокса-Гасто 83, 121, 131, 173,
175, 176, 177
«неуклюжего ребенка» 312
Романо-Уорда 330, 331
слабости синусового узла 330
Стевенса-Джонсона 216
Стерджа-Уэбера 333
удлиненного QT-интервала, 330
УлаЗЗО, 331
Уэста 121, 124, 131, 174, 175, 176,
181, 270
Фридмана 131, 135
Синкопа (-ы)
вазовагальные 327
кардиальные 328
лекарственные 327
нейрокардиогенные 327
постуральные 327
при гиперинсулинемии 332
при кардиомиопатии 328
при кашле и связанные с феноменом
Вальсальва 327
при малокровии 327
при нестабильности сосудистого
тонуса 327
при патологии периферических
сосудов 327
при периферических вегетативных
нейропатиях 327
при системных заболеваниях с
ортостатической гипот 327
Синхронизация 36, 42, 75, 284
Синхрония 49, 176
Системы
пробуждающие 38
ретикуло-кортикальные
десинхронизирующие 39
синхронизирующие 39, 75
ретикулярные 44, 57, 285
рецепторные 255
таламические 52
Склероз гиппокампа 304
Слепота 108
Служба
(см. Военная и специальные) 367, 371
Смертность (смерть) 173, 275, 362
Сновидное состояние 89, 101, 109
Сознание 80, 120, 123, 129, 136, 139,
150, 156, 166, 271
Сомнамбулизм 75, 76, 78, 348
Сомногенные системы 36, 39
Сон
депривация 76, 365
парадоксальная стадия 75, 267, 308
Социализация 26, 186
Социальная (-ое, -ые)
подавленность 295
поддержка 295
факторы 195
функционирование 100
Социально-адаптационные проблемы
366
Спайк(-и) 35, 36, 37, 41, 56
С пайковая активность 50, 52, 147
«Спайковое осложнение» 64, 84
Спорт 266, 298
Способности, сверхъестественные
телекинез 320
телепатия 320
Алфавитный указатель
411
Спутанность 38, 61, 62, 116, 149,
155, 333
Срединные неспецифические структуры
38
Средний мозг 39, 44, 52
Стазепин 211
Статус
атипичных абсансов
116, 163, 276, 277
неврологический
146, 167, 172, 196, 265, 266
парциальных припадков 255
психический 195
тонико-клонических припадков 270
эпилептический 87, ПО, 134, 139,
155, 192, 193, 200, 209, 255, 267,
270, 271, 274
абсансов 177, 270, 275, 277
парциальных припадков 136
тонико-клонических припадков
270, 271, 277
Ствол 13, 19, 36, 42, 44, 57, 188,
285, 342
Стереотипиия 185
Стереотипия 115, 340
Стигматизация 314
Стимулы
моторные 70
провоцирующие эпилептическую
активность 70
пугающие 144, 146, 147, 287
сенсорные 70
звуковые 276
света вспышки 70
соматосенсорные 70
эмоциональные 70
Стимуляция
блуждающего нерва 311
гиперсинхронная 52, 79
мозговых структур 301
самостимуляция 143, 171
световая ритмическая 73, 197
электростимуляция 44, 285, 306
Стоимость эпилепсии 1, 17, 31
Страх 29, 61, ПО, 111, 112, 116, 146,
156, 159, 248, 267, 286, 338, 339, 347
Стресс психологический
(эмоциональный) 60, 167, 276
Стриарный комплекс 49, 122, 308
Ступор 225, 276, 316
Субикул 53
Судороги
генерализованные 141
кивательные 124, 175
клонические 102, 104, 123, 141,
169, 173
тонические 173, 175
фебрильные 45, 93, 95, 134, 137,
150, 167, 183, 201
атипичные (сложные) 191
типичные (простые) 25, 195
элементарные 102
Судорожная (эпилептическая)
готовность
порог 49
Судорожный препарат 232, 280
Суксилеп (см. Этосуксимид) 227, 247,
264, 296, 318
Сультиам(СТ)(Осполот). 220, 221, 247
Суммация 37
Т
Тайна, врачебная 367, 369
Таламус 39, 47, 52, 53, 56, 57, 227
Тахиаритмия 328
Тахикардия 152, 330
Твердая мозговая оболочка 48
Тегретол (см. Карбамазепин) 211, 212,
246, 247, 272, 321
Телевизионные передачи 149, 286
Телевизор 143, 149, 157, 171, 172
Темпорализация 52
Тенториум 48
Терапия (см. также Лечение)
арт- 197, 298
геморесорбционная 274
поведенческая 338, 341
психо- 267
семейная 286, 335, 338, 343,347,
359
Терминология 59, 80, 131, 132, 152,
378
Тесты психометрические 194, 305
Тиагабин (ТГБ)(Габитрил) 200, 221,
247, 255, 256
Тики 324
Алфавитный указатель
412
Тимонил (см. Карбамазепин) 211,
212, 247
Токи, трансмембранные 223, 346
Токсикоз беременности 318, 361
Толерантность 203, 229, 232, 241
Томография, компьютерная
однофотонно-эмиссионная (ОФЭКТ)
19
позитронно-эмиссионная (ПЭТ)
19, 317
рентгеновская (КТ) 19, 125, 266
ядерно-магнито-резонансная (ЯМРТ)
13, 125
Тонус
мышечный
постуральный 144
Топирамат (ТПМ) (Топамакс) 200, 222,
247, 255, 256
Торможение
коллатеральное 52
Тоска 319
Тошнота 111, 206, 212, 220, 223, 228
Травма
черепно-мозговая 182
Традиционная медицина 289, 291
Трансаминаза 206, 207, 236, 256
Трансмиттер 33
Транспорт, вождение 311, 367, 368
Тревога 61, ПО, 112, 156, 157, 248,
251, 267, 286, 294, 296, 305, 312,
316, 317, 318, 319, 338, 339, 347, 381
Тремор 222, 225, 362
Трепанация черепа
декомпрессивная 274
ритуальная 289
Тромбоцит 206, 236
Труд 198, 366, 371, 372
Трудоустройство
конфликты 367
Туберозный склероз 54, 126, 173, 175
Тугоухость 331
Туризм 298
У
Ужас 138, 318, 321, 347
«Уже виденного» состояние (deja vu) 61
Ультразвуковое исследование плода 363
Уровень препарата в плазме 200, 207,
232, 238,240, 245, 248, 251, 252,
254, 256, 260, 264, 266, 279, 280,
314, 321, 361, 363, 365
Условное негативное отклонение (УНО)
88, 89, 101
Ф
Фактор (-ы)
адаптации 300
неблагоприятные 260, 368
повреждения нервной системы
перинатальные 196
постнатальные 196
пренатальные 196
провоцирующие 60
риска эпилепсии 97, 293
социальные 195
эпилептогенный
(см также - повреждения нервной
системы) генетические 41, 285, 301
Фали-лепсин (см. Фенобарбитал) 225
Фармакодинамика 255
Фармакокинетика
разрушение энзимами печени
244, 246, 250
реадсорбция 244
Фармакотерапия эпилепсии
(см. Лечение) 98, 105, 172
Фенгидан (см. Фенитоин) 224
Фенилкетонурия 54, 312
Фенитоин (ФТ) 136, 164, 185, 224
Фенобарбитал (ФБ) 201, 203, 204,
2D6, 211, 215, 21<^ 219, 23Ц 222, 223, 225, 226,
227, 229, 232, 235, 236, 239-241, 243,
244, 245-252, 254, 272, 273, 278-280,
290, 296, 368
Фенотип 42, 279
Феохромоцитома
(см. Приступы, соматогенные) 333
Фибриноген 206
Физическая культура 370, 372
Финансирование 370
Финлепсин (см. Карбамазепин) 147,
157, 211,212, 247, 264
Флормидал (см. Мидозалам) 217
Флот 367, 371, 372
Фокус (см. также Очаг)
первичный 49
структурных изменений 49
эпилептический (эпилептогенный)
Алфавитный указатель
413
28, 41, 44, 46, 48, 49, 55, 56, 58, 64, 74,
9Q 1(2, 1(4 105, 117, 122, 125, 143, 14}
158, 303, 304, 305, 307, 315
Формы эпилепсии 89, 91, 101, 119,
127, 131, 132, 134, 139, 174,
194-196, 200, 228
Фотосензитивность 177, 183
Фризиум (см. Клобазам) 212
Функция (-и)
жизненные 14
моторные 60, 270, 300, 312
психические
визуо-пространственные 189, 312
гностические 313
познавательные 314
праксические 312
речи 305, 312
респираторная
210, 214, 225, 272, 273
социальной адаптации
89, 99, 153, 191, 193, 258, 266, 295
Футбол 370
Э
Эгоцентризм 150, 182
Экзорцизм 289
Экстра(вне-)клеточное пространство 32
Экстрапирамидные нарушения
79, 312
Эктопия 48
Электроды
внутричерепные 302
имплантированные 44
макро- 161
микро- 63
овального отверстия 302
полумикро- 63, 64
стереотаксичные 310
субдуральные 302
Электролитно-ионный дисбаланс 46
Электролитные процессы 52
Электромиограмма (ЭМГ) 83
Электростимуляции коры 49
Электроэнцефалография (ЭЭГ) 62-124
активность,
электроэнцефалографическая 74
вспышки 69
заостренная 66, 93
патологическая 75
эпилептическая 49, 80
видео-ЭЭГ 25
видеомониторинг 263, 325, 354
восне 346, 348, 349, 352
долгосрочный мониторинг 25, 79,
326, 330, 374
заключение (клинико-
электроэнцефалографическое) 36, 69
картирование, амплитудное
мощность, спектральная 90
спектры мощности 41
трехмерная локализация источников
302
клиническая корреляция 82, 373, 379
компьютерная (КЭЭГ) 374, 376, 383
множественные-спайки-волна 66,
67, 74, 116, 120, 121, 122, 123, 124, 166,
168, 177, 184, 185, 276, 277
мониторинг 274
«насильственная нормализация» 38,
316
непрерывных комплексов спайк
волна в медленно-волновом сне 131
острая волна 66
острая-волна-медленная-волна
66, 92, 146, 153, 165, 183, 197
паттерн эпилептического припадка
70, 71, 77, 144, 197, 326
проба, функциональная 70, 74
провоцирование эпилептических
проявлений 70
разряд эпилептической активности
73
реактивность 73, 276
реакция усвоения ритма 73
регистрация ЭЭГ 325, 377
резонанс 73
ритм 40
альфа 42
бета 42
дельта 42
тета 42
световая ритмическая стимуляция 73
спайк 63, 248, 277
спайк-волна 41, 77, 83, 106, 107,
131, 136, 137, 141, 153, 161, 165,
197, 276, 277
спектры мощности 41
фотомиогенный ответ 74
Алфавитный указатель
414
фотопароксизмальный ответ 44, 74,
77, 120, 166, 171
Эмоции 199, 347
Эмоциональные расстройства 99,
312, 327
Энкопрез 112, 123
Энцефалит
весенне-летний клещевой 139
Расмуссена 130, 140, 259, 270, 274
Энцефалопатия
метаболическая 120
миоклоническая 120
младенческая 133, 180
новорожденных 121
ранняя миоклоническая 180
ранняя младенческая с паттерном
вспышка-подавление 133, 174, 181
эпилептическая 121, 174, 259
Эпанутин (см. Фенитоин) 224, 247
«Эпидавр» 196, 263, 280-282, 336, 343,
354, 379
Эпилепсия (-ии)
абсансная (с абсансами) 73
аудиогенные 143
височно-долевая 41, 48, 100, 112,
113, 133, 149, 155, 156, 192, 265,
301, 304, 307, 310, 313, 316, 319,
320, 340
генерализованные 122, 133, 164,
169, 170, 181
доброкачественная 99, 132, 133,
135, 138, 164, 196, 231, 257, 270, 288
затылочно-долевая
(с окципитальными параксизмами)
133, 136, 161, 163, 310
идиопатические
абсансовая (с абсансами) 54
катамениальная 210, 213, 269
Кожевникова 139, 140
криптогенная
с миоклонико-астатическими
припадками 125
лобно-долевые 133, 138, 345, 349
миоклоническая 44
(с миоклоническим petit mal) 166
миоклоническая в младенчестве 164
младенцев 121
наследственная
(см. также Идиопатическая) 133, 349
лобно-ночная 138
роландическая 135
нейропатофизиология 32
некурабильная 24
новорожденных 121
пикнолептическая детская 133, 165
предрас пол ожен ность
генетическая 42, 166
психомоторная детского возраста
(с аффекционной симптоматикой)
196
резистентная 265
рефлекторная
аудиогенные 143
телегенная 143
фотогенная 143
риск (вероятность) возникновения
мультипараметрические индексы 93
фенотип 42, 279
с большими припадками
бодрствования (пробуждения) 173
во сне 165
симптоматические
тяжелая миоклоническая
младенчества 134
тяжелая миоклоническая
сладенчества 183
цингулярная 146, 153
чтения 137
Эпилептизация 46
Эпилептическая афазия
Ландау-Клеффнера 201, 260, 270, 275
Эпилептическая готовность мозговых
структур (см.также Судорожная
готовность) 49, 183
гиппокампальной формации 49
топические вариации 49
Эпилептический (эпилептогенный)
фокус (очаг) 18, 28, 41, 46, 48,
56, 64, 74, 76, 152
Эпилептический процесс
генералазация 38, 53
модель 52
распространение 49, 52
Эпилептогенез 42-54,76
Эпилептолог 18-20, 25, 26, 27, 29, 30,
197, 229, 260, 268, 335, 350, 363
Эпилептология 4, 14, 15, 17-20, 22,
Алфавитный указатель
415
24, 80, 228, 297
Этиология
генетическая 54, 165, 184
идиопатическая 129, 171
постгравматическая 150, 280
Этосуксимид (ЭСМ)(Суксилеп,
Пикнолепсин, Петинимид) 206,227-228
Эуноктин (см. Нитразепам) 218
Я
Ядра
locus coeruleus 53
гипоталамические неспецифические
52
интраламинарные таламические 52
миндалевидное 52, 159
неспецифические 36
перегородки 52, 53, 56
переднего мозга
преоптические 36
передние (ростральные) таламуса 52
понто-мезенцефальные 53
преоптические 36
септальные 52, 117
срединный центр 38, 52, 53
среднего мозга 52
таламические
боковое коленчатое тело 52
вентро-постеро-латеральное 47
интраламинарные 52, 53
передние 52, 53
ростральные 52
срединный центр 52, 53
хвостовое 33
шва 52, 53
Леонид Ростиславович Зенков
Клиническая эпилептология
(с элементами нейрофизиологии)
Руководитель научно-информационного
отдела канд. мед. наук А. С. Макарян
Главный редактор канд. мед наук Д Д Проценко
Ответственный за выпуск Н.В. Лодыгина
Корректор И.Н. Голубева
Компьютерная верстка Л.С. Притчина
Обложка ДЮ Рожков
Изд. лиц. № 064889 от 24.12.96.
Подписано в печать 13.11 2001.
Формат 70x108/16 Печать офсетная
Бумага офсетная. Гарнитура Times. Объем 26 печ л.
Тираж 1500 экз. Заказ № 162
ООО «Медицинское информационное агентство»,
119435 Москва, М. Трубецкая ул., д.8
(ММА им. И.М. Сеченова). Тел./факс 245-8620, 242-9110
E-mail: miapubl@mail.ru
http//:www.medagency.org
Отпечатано в ОАО ’’Типография № 9"
109033. Москва, ул. Волочаевская, 40, стр.9.
Леонид Ростиславович Зенков - профессор Московской меди-
цинской академии им. И.М. Сеченова, сотрудник Клиники нерв-
ных болезней им. А.Я.Кожевникова и Лаборатории клинической
нейрофизиологии, действительный член Академии медико-
технических наук РФ, Нью-Йоркской Академии Наук, Евро-
пейской академии эпилепсии (EUREPA), член Бюро Российской
противоэпилептической лиги, почетный член Польской противо-
эпилептической лиги. Область специальных интересов: клини-
ческая эпилептология, патофизиология дискинетических рас-
стройств, клиническая нейро- и психофизиология, компьютер-
ные методы диагностики. Автор более 180 научных работ, в том
числе монографий “Функциональная диагностика нервных
болезней” (1982, 1991), “Центральные механизмы афферентации
у человека в норме и патологии” (1985), “Клиническая электро-
энцефалография” (1996), приглашенный автор коллективных
монографических руководств “Паркинсонизм” (1974), “Нейро-
физиология” (1987), “Бессознательное” (1978, 1985), “Болезни
нервной системы” (1982, 1994), автор-разработчик компьютер-
ных систем для клинической электроэнцефалографии (“ЭЭГ-
тезаурус”) и эпилептологии (“Эпилепсия”, “Эпидавр”).