Список рисунков и таблиц
Об авторах
Предисловие научного редактора А.В. Ялтонская
Предисловие к русскому изданию «Клинического руководства по схема-терапии» Д. Фаррелл, А. Шоу
Предисловие Д. Янг
Благодарности
Глава 1. Введение
1.2. Главы
Глава 2. Основы схема-терапии
2.2. Цели и этапы схема-терапии
2.3. Ограниченное родительство
2.4. Компоненты схема-терапии
Глава 3. Комплексная программа схема-терапии
3.2. Сессии групповой схема-терапии
3.2.2. Психообразовательные сессии по схема-терапии
3.2.5. Экспериенциальная работа
3.4. Варианты реализации терапевтической программы
3.5. Структурные аспекты групповых сессий
3.6. Предварительная диагностика и ориентация в программе
3.7. Терапевтическая среда программы
3.7.2. Окружающая фактическая физическая среда
Глава 4. Групповые сессии схема-терапии
4.2. Приветственная сессия в группе
4.4. 12 сессий по развитию навыков осознавания режимов
4.5. 12 сессий управления режимами
4.6. 12 сессий, посвященных экспериенциальной работе
Глава 5. Индивидуальные сессии схема-терапии
5.2.1. Поведенческие техники схема-терапии
5.2.2. Когнитивные техники в схема-терапии
5.2.3. Экспериенциальные техники в схема-терапии
5.3.1. Поведенческие техники в схема-терапии
5.3.3. Экспериенциальные техники в схема-терапии
5.4. Режим Уязвимого ребёнка
5.4.2. Когнитивные техники в схема-терапии
5.4.3. Экспериенциальные техники в схема-терапии
5.5.1. Поведенческие техники в схема-терапии
5.5.2. Когнитивные техники в схема-терапии
5.5.3. Экспериенциальные техники в схема-терапии
5.6. Режим Счастливого ребенка
5.6.2. Когнитивные техники в схема-терапии
5.6.3. Экспериенциальные техники в схема-терапии
5.7.1. Поведенческие техники в схема-терапии
5.7.2. Когнитивные техники в схема-терапии
5.7.3. Экспериенциальные техники в схема-терапии
6.2. Супервизия
6.3. Исследования в схема-терапии
6.4. Заключение
Ссылки
Индексы
Text
                    Клиническое руководство по
схема-терапии


The Schema Therapy Clinician's Guide A Complete Resource for Building and Delivering Individual Group and Integrated Schema Mode Treatment Programs Joan M. Farrell, Neele Reiss, and Ida A. Shaw Illustrations by Britta Finkelmeier Wiley Blackwell
Клиническое руководство по схема-терапии Полный ресурс для создания и реализации индивидуальных, групповых и интегративных программ по схема-терапии Джоан М. Фаррелл, Неле Рейсе и Айда А. Шоу Иллюстратор: Бритта Финкельмайер Москва Научный мир 2020
УДК 615.851 ББК 53.57 Ф25 Научный редактор: Ялтонская А.В. Редакционная коллегия: Шарифова А.А., Татаренко-Козмина Ю.А., Жолудева Н.М., Данина М.М., Шанова М.В., Миракян М.Р., Рубайлова В.Е., Довбыш Д.В. Д.М. Фаррелл, Н. Рейсе, А.А. Шоу. Клиническое руководство по схема-терапии. Полный ресурс для создания и реализации индивидуальных, групповых и интегративных программ по схема-терапии. М.: Научный мир, 2020. - 352 с. ISBN 978-5-91522-492-5 В книге представлена интегративная программа индивидуальной и групповой схема-терапии (СТ), которая предназначена для применения в различных формах лечения и программах различной продолжительности. СТ используется для лече- ния избегающего расстройства личности, социальной тревожности, при расстрой- ствах пищевого поведения, посттравматических расстройствах, нарциссизме, зло- употреблении психоактивными веществами и других психических расстройствах. Предоставляются примеры сценариев для терапевтов, подробные инструкции по сессиям и примеры раздаточных материалов для каждой индивидуальной и групповой сессии. Предназначена для психотерапевтов-практиков с клинической направленностью. All Rights Reserved. Authorised translation from the English language edition published by John Wiley & Sons Limited. Responsibility for the accuracy of the translation rests solely with Publishing House Scientific World and is not the responsibility of lohn Wiley & Sons Limited. No part ofthis book may be reproduced in any form without the written permission ofthe original copyright holder, John Wiley & Sons Limited. Все права защищены. Авторизованный перевод с англоязычного издания, опу- бликованного «John Wiley & Sons». Ответственность за точность перевода лежит исключительно на издательстве «Научный мир» и никакая часть ответственности не лежит на издательстве «John Wiley & Sons». Никакая часть этой книги не может быть воспроизведена в любой форме без письменного разрешения собственника копирайта «John Wiley & Sons». J.M. Farrell, N. Reiss, LA. Shaw. The schema therapy clinician's guide : a complete resource for building and delivering individual, group and integrated schema mode treatment programs © 2014 John Wiley & Sons, Ltd © 2014 Britta Finkelmeier - ill. ISBN 978-S-91522-492-5 © E.C. Кравцова - перевод на русский язык © А.В. Ялтонская - научное редактирование © Издательство «Научный мир» - издание на русском языке, оформление
Оглавление Список рисунков и таблиц vii Об авторах ix Предисловие научного редактора А.В. Ялтонская х Предисловие к русскому изданию «Клинического руководства по схема-терапии» Д. Фаррелл, А. Шоу xii Предисловие Д. Янг xiv Благодарности xviii О справочном веб-сайте xix Глава 1. Введение 1 1.1. Происхождение 1 1.2. Главы 3 Глава 2. Основы схема-терапии 5 2.1. Теоретическая модель 5 2.2. Цели и этапы схема-терапии 9 2.3. Ограниченное родительство 11 2.4. Компоненты схема-терапии 20 Глава 3. Комплексная программа схема-терапии 21 3.1. Пациенты: кому подходит схема-терапия? 26 3.2. Сессии групповой схема-терапии 27 3.2.1. «Приветственная» сессия 28 3.2.2. Психообразовательные сессии по схема-терапии 28 3.2.3. Сессии по осознанию режимов 29 3.2.4. Сессии по управлению режимами 29 3.2.5. Экспериенциальная работа 29 3.3. Индивидуальные сессии схема-терапии (ИСТ) 30 3.4. Варианты реализации терапевтической программы 31 3.5. Структурные аспекты групповых сессий 35 3.6. Предварительная диагностика и ориентация в программе 36
vi Оглавление 3.7. Терапевтическая среда программы 43 3.7.1. Мультидисциплинарная команда в стационаре или дневном стационаре 43 3.7.2. Окружающая фактическая физичская среда 45 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии 47 4.1. Общие рекомендации терапевту по групповым сессиям 52 4.2. Приветственная сессия в группе 59 4.3. Пять психообразовательных сессий (STE) 70 4.4.12 сессий по развитию навыков осознавания режимов 95 4.5.12 сессий управления режимами 114 4.6.12 сессий, посвященных экспериенциальной работе 195 4.6.1. Сессии по работе с дезадаптивными копинговыми режимами (EMW 1&7) 195 4.6.2. Сессии по работе с дисфункциональными критикующими режимами (EMW 2&8) 213 4.6.3. Сессии по работе с режимом Уязвимого ребёнка (EMW3&9) 227 4.6.4. Сессии по работе с режимом Сердитого/Импульсивного ребёнка (EMW-ACM4& 10) 240 4.6.5. Сессия с режимом Счастливого ребёнка (EMW 5&11) 247 4.6.6. Сессии режима Здорового взрослого (EMW 6&12) 255 Глава 5. Индивидуальные сессии схема-терапии 263 5.1. Концептуализация и цели в схема-терапии 265 5.2. Дисфункциональные копинговые режимы (ДКР) 267 5.2.1. Поведенческие техники схема-терапии 267 5.2.2. Когнитивные техники в схема-терапии 275 5.2.3. Экспериенциальные техники в схема-терапии 278 5.3. Дисфункциональные критикующие режимы (ДКрР)) 280 5.3.1. Поведенческие техники в схема-терапии 280 5.3.2. Когнитивные техники в схема-терапии (раздаточный материал: IST-DyPM3) 282 5.3.3. Экспериенциальные техники в схема-терапии 288 5.4. Режим Уязвимого ребёнка 292 5.4.1. Поведенческие техники в схема-терапии 292 5.4.2. Когнитивные техники в схема-терапии 295 5.4.3. Экспериенциальные техники в схема-терапии 299 5.5. Режим Сердитого/Импульсивного ребёнка (РСР,РИР) 302 5.5.1. Поведенческие техники в схема-терапии 302 5.5.2. Когнитивные техники в схема-терапии 306 5.5.3. Экспериенциальные техники в схема-терапии 309 5.6. Режим Счастливого ребенка 311
Оглавление vii 5.6.1. Поведенческие техники в схема-терапии 311 5.6.2. Когнитивные техники в схема-терапии 313 5.6.3. Экспериенциальные техники в схема-терапии 315 5.7. Режим Здорового взрослого (РЗВ) 316 5.7.1. Поведенческие техники в схема-терапии 316 5.7.2. Когнитивные техники в схема-терапии 317 5.7.3. Экспериенциальные техники в схема-терапии 319 Глава 6. Обучение, супервизии, исследования и заключение 321 6.1. Обучение 321 6.2. Супервизия 321 6.3. Исследования в схема-терапии 323 6.4. Заключение 324 Ссылки 325 Индексы 327
Раздаточные материалы для работы с пациентами/клиентами можно скачать здесь: www.naumir.ru
Список рисунков и таблиц Рисунки 2.1. Схема-терапия: этиология психических расстройств 6 4.1. Ролевая игра с режимами. Сцена 1 202 4.2. Ролевая игра с режимами. Сцена 2 204 4.3. Ролевая игра с режимами. Сцена 3 206 Таблицы 2.1. Когнитивные схемы согласно неудовлетворенным эмоциональным потребностям 6 2.2. Основные режимы 7 2.3. Предлагаемые терапевтические вмешательства в зависимости от актуального режима и потребностей пациента 12 2.4. Модели групповой терапии 17 3.1. Программа интегративной схема-терапии по сессиям: групповая и индивидуальная 22 3.2. Компоненты лечения, цели и направленность, список материалов для пациентов 32 3.3. Формат и длительность для интегративной программы схема-терапии 34 3.4. Инструментарий схема-терапевта 46 4.1. Список раздаточных материалов для группы, упражнений и заданий к сессии 48 5.1. Материалы для индивидуальных сессий схема-терапии 264
Об авторах Джоан М. Фаррелл, доктор психологических наук (PhD), является клиниче- ским психологом, директором по исследованиям и обучению в Центре лече- ния и исследований пограничных расстройств личности (ПРЛ), Медицинский факультет Университета Индианы, США, и адъюнкт-профессором на факуль- тете психологии Университета Индиана-Пердью Индианаполис (IUPUI). Она является сертифицированным тренером и супервизором по схема-терапии Международного общества схема-терапии (ISST), координатором по обуче- нию и сертификации ISST и членом исполнительного совета. Неле Рейсе - научный сотрудник, клинический психолог и схема-терапевт в отделе дифференциальной психологии и психологической диагностики, Университет Гёте, Франкфурт, Германия, и директор Института психотерапии в Майнце, Германия. Она является сертифицированным тренером и супер- визором по схема-терапии Международного общества схема- терапии (ISST) для взрослых и групп. Айда А. Шоу является директором Института схема-терапии Среднего За- пада, Индианаполис, США, и старшим клиническим супервизором в Центре лечения и исследований ПРЛ, Медицинский факультет Университета Индиа- ны. Она является сертифицированным ISST тренером по схема-терапии и су- первизором по взрослой, детской, подростковой и групповой схема-теарпии.
Предисловие научного редактора Издание «Клинического руководства по схема-терапии», написанного Д. Фаррелл, А. Шоу и Н. Рейс, является важным событием для российской психотерапии и клинической психологии потому, что это первый перевод на русский язык книги блестящих профессионалов, стоящих у основания разви- тия схема-терапии как метода, создателей модели групповой схема-терапии, которые первыми познакомили российскую профессиональною аудиторию с этим оригинальным направлением. Мировое психотерапевтическое сообще- ство знает Джоан Фаррелл, Аиду Шоу и Неле Рейсе как уникальных специ- алистов-практиков и выдающихся экспертов с огромным опытом работы с пациентами с тяжелыми личностными расстройствами, комплексной трав- мой, диссоциативным расстройством идентичности. Большую часть своей карьеры они посвятили поиску эффективного метода лечения психических расстройств, которые раньше считались «безнадежными» и «неизлечимыми». Теперь пациенты с пограничным расстройством личности и другими слож- ными хроническими психологическими проблемами имеют шанс получить терапию с доказанной эффективностью и обрести полноценную и счастли- вую жизнь. Руководство содержит подробное описание стратегии создания интегра- тивной программы схема-терапии, позволяющей сочетать групповой и ин- дивидуальный формат работы в зависимости от специфики и потребностей учреждения, в котором работает специалист. Оно написано по принципу «конструктора», что позволяет психотерапевтам-практикам или исследова- телям в области схема-терапии использовать как необходимые компоненты программы, так и ее полноценную структуру. Групповой формат схема-тера- пии может стать наиболее распространенным и прагматичным форматом в работе оказывающих психотерапевтическую помощь государственных уч- реждений России из-за их ограниченных кадровых ресурсов и финансовых возможностей для реализации лечения в индивидуальном формате. Колоссальный клинический опыт авторов в полной мере отражен в руко- водстве в виде пошагового описания плана работы, уникальных креативных экспериенциальных упражнений, конкретных заданий для когнитивных и
поведенческих интервенций, а также скриптов для терапевтов. Уникальным компонентом данного руководства является наличие раздаточных материа- лов для пациентов, которые специалист может распечатать и использовать в работе. Практичность, структурированность, простота изложения материала, советы для начинающих и опытных специалистов, предостережения и стра- тегии разрешения типичных трудностей, замечательные иллюстрации дела- ют это руководство настоящей настольной книгой для практикующих схема- терапевтов. Для меня лично является огромной честью и радостью внести вклад в пе- ревод книги, вошедшей в золотой фонд, схема-терапии, написанной моими учителями, наставниками и дорогими друзьями. Джоан и Айда не только пер- выми провели серию обучения схема-терапии в России, но и способствовали созданию двух институтов в Санкт-Петербурге (со-основатели П.М. Касьянник и Е.В. Романова) и в Москве (со-основатели А.В. Ялтонская и Н.В. Гегель). Кроме того, на протяжении многих лет они оказывали постоянную поддержку в ле- чении самых трудных пациентов, способствовали профессиональному и лич- ному развитию. Я искренне верю, что появление этой книги поможет многим специалистам оказывать эффективную помощь клиентам с расстройствами личности, комплексной травмой и другими сложными психологическими проблемаи. Александра Ялтонская, к.м.н., врач-психиатр, психотерапевт, сертифицированный в ISST схема-терапевт продвинутого уровня, тренер, супервизор, со-основатель Московского института схема-терапии
Предисловие к русскому изданию «Клинического руководства по схема-терапии» Мы очень рады, что наше «Руководство по схема-терапии для клини- цистов» переведено на русский язык. Мы проводили тренинги по группо- вой и индивидуальной схема-терапии в Институте схема-терапии в Санкт- Петербурге, основателями которого являются Павел Касьяник, к.псх.н. и Елена Романова, к.псх.н., и в Московском институте схема-терапии, осно- вателями которого являются Александра Ялтонская, к.м.н., врач-психиатр, психотерапевт, и Наталья Гегель, врач-психиатр, психотерапевт. Как пока- зывает развитие этих двух институтов, схема-терапия была хорошо принята в России. Мы рады, что у наших российских студентов и коллег теперь будет этот важный ресурс, на который можно будет опираться в их работе. Эта книга возникла из часто задаваемого нам вопроса терапевтами во время тренингов по всему миру - «Но что мне делать дальше?». В Руковод- стве для клиницистов мы попытались ответить на этот вопрос. Это полный пакет для практиков: с высоким уровнем детализации инструкций для тера- певтов, структурированный и в то же время гибкий формат, большой объем упражнений и материалов для пациентов делают его идеальной отправной точкой для тех, кто ищет полное клиническое руководство по индивидуаль- ной и групповой СТ. Мы часто говорим терапевтам, что из тысяч групповых сессий, которые мы провели в течение нашей долгой карьеры, эта книга со- держит описания и материалы, необходимые для проведения наших 42 «луч- ших» групповых сессий СТ и 12 соответствующих индивидуальных сессий СТ. Книга описывает каждую групповую сессию с точки зрения целей, интервен- ций терапевта, советов по сложным вопросам, которые могут возникнуть, и примеров сценариев, которые терапевты могут адаптировать для своей груп- пы. Она также предоставляет упражнения, раздаточные материалы и зада- ния для пациентов. Каждая индивидуальная сессия СТ имеет план, который дополняет групповую работу и фокусируется на отдельном режиме, но в то же время позволяет учитывать индивидуальные потребности пациентов. Та- кой уровень детализации позволит начинающим терапевтам групповой или индивидуальной схема-терапии уверенно проводить группы и эффективно координировать их с индивидуальными сессиями.
XIV Схема-терапия не может полностью осуществляться по протоколу, так как терапевт должен обращать внимание на схемы и режимы своего пациента или группы. Руководство не предлагает жесткий протокол, а скорее структуру, ко- торая сочетает в себе стандартизацию и гибкость. Таким образом, этот подход обеспечивает структуру и общий обзор терапии, включая когнитивный, экс- периенциальный и поведенческий компонент, требующие огромного опыта работы в СТ, позволяя при этом варьировать порядок работы в зависимости от режима пациента или группы. Мы также подчеркиваем важность исполь- зования экспериенциальных техник на сессиях. На протяжении всей книги обсуждается, как сбалансировать индивидуальные потребности пациентов и направленность программы. Протокол, международного рандомизированного контролируемого иссле- дования эффективности индивидуальной СТ, включивший 496 пациентов с по- граничным расстройством личности из пяти стран, был разработан на основе данного Руководства для клиницистов. Этот протокол продемонстрировал су- щественное преимущество над контрольной группой, которая получала стан- дартное принятое в странах лечение. Это исследование добавляет к растущей доказательной базе СТ. Однако терапия, описанная в этом руководстве, пред- назначена не только для конкретного диагноза. Схема-терапия является транс- диагностической, поскольку пациенты концептуализируются, и терапия пла- нируется на основе понимания комбинации схем и режимов индивидуума, а не психиатрического диагноза. Разнообразные программы терапии могут быть разработаны на основе представленных 42 групповых и 12 индивидуальных сессий СТ, предназначенных для применения с пациентами с различными диа- гнозами, уровнями тяжести. В Руководстве мы даем предложения по разработке программ разной продолжительности, как распорядиться и объединить группо- вые занятия, чтобы сконструировать программу от 20 еженедельных сессий до 42 сессий в течение двенадцати месяцев. Разнообразные программы лечения были разработаны и применены: например, 4-недельная стационарная про- грамма лечения комплексной травмы в Австралии, амбулаторная программа СТ с 30 сессиями по терапии избегающего расстройства личности, еженедельная 12-месячная амбулаторная группа и 6-месячная программа дневного стацио- нара для смешанных диагнозов; недельная стационарная групповая программа лечения смешанных психических расстройств в Венгрии и 12-недельная стаци- онарная программа лечения пациентов с ПРЛ в Германии и США. Мы надеемся, что российские терапевты найдут Руководство для клиници- стов полезным для лечения своих пациентов. Как видно из заголовка, эта кни- га предназначена для того, чтобы стать «полноценным ресурсом для создания и предоставления индивидуальных, групповых и интегративных схематера- певтических программ» от двух основателей Групповой схема-терапии. Джоан Фаррелл, PhD и Айда Шоу, МА Индианаполис, 2020
Предисловие Мне очень приятно, что меня пригласили написать предисловие к этому новаторскому ресурсу, который позволит клиницистам интегрировать сессии индивидуальной и групповой терапии (ГСТ) в комплексные программы лече- ния, которые могут быть использованы с широким кругом пациентов, в ши- роком диапазоне длительности терапии и условий ее проведения. С тех пор как я впервые услышал об исключительно положительных ре- зультатах рандомизированного контролируемого исследования ГСТ у паци- ентов с пограничным расстройством личности (ПРЛ), проведенного авторами книги в 2008 году, я был очень воодушевлен потенциалом групповой моде- ли, которая могла бы сделать схема-терапию более доступной для пациентов. Учитывая ухудшение ситуации по оплате расходов на восстановление пси- хического здоровья в Соединенных Штатах и других странах мира, группо- вая схема-терапия имеет потенциал для предоставления мощных стратегий лечения с использованием схематерапевтического подхода более рентабель- ным способом, чем это было раньше в индивидуальной схема-терапии - с эквивалентными или, возможно, превосходящими результатами. Я особен- но воодушевлен крупномасштабным клиническим исследованием, которое проводится в 14 местах в шести разных странах. Арно Арнц и Джоан Фаррелл являются главными со-руководителями этого исследования, давшими оцен- ки эффективности и экономической выгодности модели групповой схема- терапии для пациентов с ПРЛ в сочетании с двумя вариантами количества индивидуальных сессий. Эта книга написана в сотрудничестве с Неле Рейсе, психологом и схема-терапевтом, которая впервые в Германии внедрила ГСТ. Книга расширяет возможности использования интегративной программы индивидуальной и групповой схема-терапии для большого количества групп пациентов с различными расстройствами личности, комплексной травмой, хроническими психическими расстройствами, которые не отвечают на дру- гие методы терапии и нуждаются в большем внимании со стороны профес- сионалов. Данная модель включает в себя новую концепцию предоставления пациентам «банковского счета» индивидуальных сессий, чтобы они могли ис- пользовать их по мере необходимости; эта концепция была разработана для
XVI Предисловие многоцентрового исследования СТ при ПРЛ. После публикации первой книги о ГСТ (Farrell, Shaw, 2012) на международном уровне было предпринято мно- го инициатив по применению модели ГСТ в других диагностических группах пациентов. Как и индивидуальная СТ, ГСТ является транс-диагностической - в том смысле, что в центре внимания вмешательств лежит профиль состоя- ния пациента, а не конкретные симптомы. Таким образом, ИСТ, должна быть эффективна при расстройствах, отличных от ПРЛ. Конечно, любое примене- ние требует эмпирической проверки, и я рад сообщить, что предваритель- ные результаты являются многообещающими. Эта интегративная программа была протестирована в стационарах и дневных стационарах у пациентах с ПРЛ (Reiss et al., 2013a) и смешанными кластерами расстройств личности В и С (Muste, 2012; Fuhrhans, 2012). Ее использование в местах лишения свободы оценивается в Великобритании. В Нидерландах проводится рандомизирован- ное контролируемое исследование по сравнению СТ с когнитивно-поведенче- ской терапией при избегающих расстройствах личности и социальной фобии, а также экспериментальная серия при диссоциативных расстройствах. Представленная здесь интеграция групповой и индивидуальной схема-те- рапии полностью соответствует моей индивидуальной модели с точки зрения концептуальной модели, терапевтического альянса и терапевтических вмеша- тельств. Модель ГСТ побуждает членов группы становиться здоровой семьей, в которой они могут «породниться» друг с другом под бдительным руководством двух высококвалифицированных родителей-терапевтов. Чувство принадлеж- ности и принятия, обеспечиваемое этим групповым аналогом любящей семьи, кажется, катализирует как ограниченное родительство, так и эмоционально ориентированные компоненты СТ. Кроме того, задействуя двух терапевтов од- новременно для каждой группы, в ГСТ нашелся способ освободить одного те- рапевта для индивидуальной работы с одним или двумя пациентами в рамках групповой сессии, используя экспериенциальные упражнения, позволяющие достичь изменений. В то же время второй терапевт служит «устойчивой базой» для остальной части группы, поддерживает постоянную эмоциональную связь с каждым участником, отслеживает реакцию всех участников, объясняет, что именно происходит в данный момент, обучает и перенаправляет внимание группы для того, чтобы сосредоточиться на потребностях всех членов группы. Я также впечатлен тем, что ГСТ выходит далеко за рамки традиционного группо- вого формата КБТ (когнитивно-поведенческая терапия) /ДБТ (диалектическая поведенческая терапия), в котором участники обучаются навыкам в обстанов- ке, подобной семинару; и за пределы других неКБТ-ориентированных групп, в которых терапевт выполняет индивидуальную работу с одним участником, в то время как остальная часть группы в основном наблюдает. В ГСТ методы, ис- пользуемые в индивидуальной схема-терапии, такие как работа с воображени- ем, рескриптинг и ролевые игры с режимами, были адаптированы для вовле- чения всех участников в уникальные упражнения, использующие силу группо- вого взаимодействия и поддержки. Эти групповые терапевтические факторы в
Предисловие XVII сочетании с широким спектром интегративных методов, которые уже являют- ся частью СТ, могут объяснять высокую эффективность лечения в контролиру- емом исследовании, о котором я упоминал ранее, а также в предварительных данных других продолжающихся исследований ГСТ. Авторы описывают системный подход к СТ, сохраняя гибкость, которую я всегда так высоко ценил при разработке модели индивидуальной схема-те- рапии. Рекомендации по лечению являются конкретными и хорошо струк- турированным, и избегают при этом соблазна написать терапевтическую «поваренную книгу», чтобы следовать заученному. Авторы сохранили основ- ные элементы СТ, разработав стратегии вмешательства «ограниченного ро- дительства» для каждого возникающего режима, спонтанно возникающего в процессе терапии для выполнения эмоционально сфокусированной работы (ориентированной на эмоции), которая приводит к изменениям на глубоком уровне. Как и индивидуальная СТ, групповая модель сочетает экспериенци- альную, когнитивную, межличностную и поведенческую работу. Программа, представленная здесь, делит вмешательства СТ на четыре основных ком- понента: психообразование в области схема-терапии, осознание режимов, управление режимами и экспериенциальная работа. Для различных режимов предназначены сессии каждого из перечисленных выше компоненотов. Ин- дивидуальные и групповые занятия координируются в соответствии с режи- мом. Индивидуальные сессии СТ дают терапевту возможность осуществить вмешательства с когнитивным, экспериенциальным или поведенческим эф- фектом. Авторы приводят конкретные примеры сценариев действий тера- певта, которые предоставляют возможность начинающим специалистам ис- пользовать СТ, но при этом сохранять необходимую гибкость гибкостью СТ, так чтобы интервенции могли быть адаптированы для соответствующего ре- жима и потребностей отдельного пациента. Сочетание структуры и гибкости в этом руководстве делает его доступным для практиков с разным уровнем опыта работы в СТ. Книга написана на уровне, который адресован широкому кругу специалистов в области психического здоровья, включая психологов, социальных работников, психиатров, консультантов и психиатрических ме- дицинских сестер, а также интернов и резидентов. Опыт, накопленный авторами в течение 30 лет подготовки терапевтов по всему миру и ведущих групп ГСТ, работающих с широким спектром клиниче- ских проблем, прослеживается в каждой строчке данного издания. Эта книга является первым опубликованным руководством по интегративному исполь- зованию индивидуальной и групповой схема-терапии, и в ней можно найти наиболее важную информацию, которая понадобится клиницистам для раз- работки и реализации таких программ. Сессии программы могут проводить- ся в интенсивной форме в рамках лечения в стационаре или дневном ста- ционаре, или более планомерном амбулаторном лечении, или в течение года амбулаторного лечения. Программа может начинаться с большего количества сессий в неделю, затем уменьшаться по интенсивности и переходить в амбу-
Will Предисловие латорнй формат. Удобный для пользователя формат книги включает примеры случаев пациентов, описания групповых и индивидуальных сессий и приме- ры сценариев действий терапевта для объяснения основных понятий СТ на понятном пациенту языке, а также раздаточные материалы, упражнения и задания для пациентов. Этот материал представлен в самом руководстве, а также доступен в загружаемой форме на веб-сайте Wiley для использования в работе с пациентами. На более личном уровне у меня была возможность познакомиться с ГСТ в качестве участника в рамках проведения семинара для опытных схема-те- рапевтов в нашем нью-йоркском институте, куда я пригласил Джоан, Аиду и Неле для его проведения. После этого опыта я еще больше восхищён потенци- алом СТ в группе, и хотел бы провести такую группу СТ, как эта, сам, как толь- ко научусь необходимым навыкам. Джоан Фаррелл - выдающийся психотера- певт, который служит «стабильной базой», эмоциональным центром и «педа- гогом» для группы в целом - роль, которую я могу себе представить, учитывая достаточно времени и опыта. Но что действительно поразило меня - возмож- но, потому что ее стиль так сильно отличается от моего и Джоан - была заме- чательная работа с группой Айды Шоу. Трудно передать уровень оригиналь- ности, креативности и спонтанности, которые она привносит в групповой процесс. Она умеет сочетать элементы гештальта, психодрамы, ролевых игр и своего собственного заразительного стиля игры с подходом, который иде- ально соответствует требованиям работы с режимами, стимулируя пациентов на глубокие изменения. Групповые упражнения в этом руководстве позволят схема-терапевтам опробовать некоторые из ее уникальных нароботок. Неле Рейсе добавляет точку зрения «следующего поколения» схема-терапевтов, ко- торые стремятся практиковать и эмпирически проверять СТ. Она участвовала в стационарных исследованиях интегративной модели для пациентов с ПРЛ (Reiss et al., 2013a), и ее текущая работа связана с решением таких проблем, как боязнь экзаменов и расстройства пищевого поведения. Я настоятельно рекомендую это выдающееся руководство всем профес- сионалам в области психического здоровья, работающим со сложными, хро- ническими и трудно поддающимися лечению группами пациентов, особенно с теми, кто ищет обоснованную, экономически эффективную альтернативу существующим методам лечения. Эта книга очень важна для специалистов, интересующихся схема-терапией, ПРЛ и другими расстройствами личности, групповой терапией и новыми подходами к расширению когнитивно-пове- денческой терапии. Джефри Янг, доктор наук (PhD), Институт схема-терапии, Нью-Йорк, Кафедра психиатрии Колумбийского Университета, март 2014
Благодарности Эта книга является кульминацией нашего сотрудничества с Неле Рейсе, кото- рое началось в 2008 году, когда мы обнаружили на Международной конференции по схема-терапии в Португалии, что кто-то еще в мире работает в схема-тера- певтическом подходе с группами. С тех пор у нас были часы обсуждений, веселья и хорошо проведенного времени, а также развития важной дружбы, которой мы дорожим. Мы благодарим Арно Арнца за его наставничество, личную поддержку и дружбу; Джеффри Янга за его вызывающие мысли дискуссии и поддержку, а также Венди Бехари за сочувствие по поводу трудностей писательской задачи и юмора в нужные моменты. Терапевты, которые обучались у нас, внесли важный вклад в это руководство по лечению, поскольку их обучение заставило нас четко и ясно изложить методику групповой терапии. Больше всего мы благодарим на- ших пациентов, которые научили нас тому, что нам нужно понять и знать об их потребностях, сложностях и способах помощи. Особая благодарность от Джоан Эльке и Зигберту Рейссу за теплое гостепри- имство, прекрасную еду и хорошее вино в период писательских сложностей, а также уроки немецкой истории и осмотр достопримечательностей во время столь необходимых перерывов. Джоан Фаррелл и Айда Шоу Написание этой книги с моими близкими друзьями Джоан и Айдой было заме- чательным путешествием со многими новыми открытиями. Я хочу поблагодарить вас за сотрудничество и теплую дружбу в последние годы. Я также хотела бы поблагодарить Фридерике Фогель, которая была очень под- держивающей коллегой, с тех пор как мы начали работать вместе, и стала для меня дорогим другом. Кроме того, я хотела бы поблагодарить всех своих пациентов - без них я бы никогда не научилась практиковать схема-терапию и групповую схе- ма-терапию. И последнее, но не менее важное: я хотела бы поблагодарить мою семью, осо- бенно моего отца Зигберта, мою маму Эльке, и моего лучшего друга Стеффи - за ваше терпение, ваши советы, за то, что меня заземлили, когда было необходимо, и за вашу безоговорочную поддержку в любое время. Я знаю, что могу рассчитывать на вас. Неле Рейсе
Глава 1 Введение В этом руководстве представлена интегративная программа индивидуальной и групповой схема-терапии, которая является трансдиагностической и пред- назначена для применения в различных форматах лечения и в программах различной продолжительности. Оно написано для психотерапевтов в практическом ключе с клинической направленностью. Предоставляются примеры сценариев для терапевтов, под- робные инструкции по сессиям и раздаточные материалы для каждой инди- видуальной и групповой сессии. 1.1. Происхождение Схема-терапия (СТ), первоначально разработанная Джефри Янгом для инди- видуальной психотерапии (Young, 1990; Young et al., 2003), представляет собой подход к лечению широкого спектра психологических расстройств, который объединяет когнитивные, экспериенциальные или эмоционально ориентиро- ванные и поведенческие вмешательства, изменяющие паттерны поведения. Это комплексная модель, которая стратегически объединяет аспекты других подходов, но остается уникальной. Была также разработана групповая версия СТ (Farrell, Shaw, 2012; Reiss, Vogel, 2010; Muste et al., 2009). Эффективность индивидуальной (ИСТ) и групповой (ГСТ) терапии при пограничном расстройстве личности (ПРЛ) была подтверждена эмпирически (Giesen-Bloo et al., 2006; Farrell et al., 2009; Reiss et al., 2013a; Nadort et al., 2009). Модель СТ является трансдиагностической. Использование СТ для избегаю- щего расстройства личности (ИРЛ), социальной тревожности, расстройств пи- щевого поведения, посттравматического стрессового расстройства, нарцис- сизма, антисоциального расстройства личности, злоупотребления психоак- тивными веществами и других психических расстройств изучается и оцени- вается на международном уровне. Этот подход нравится как пациентам, так
1 Глава 1. Введение и терапевтам (Spinhoven et al., 2007). Кроме того, у СТ появляется все больше доказательной базы её экономической эффективности при проведении в ин- дивидуальной модальности (ИСТ) (Giesen-Bloo et al., 2006; Nadort et al., 2009). Однако ограниченная доступность специализированной индивидуальной психотерапии, в том числе СТ, в современной экономике здравоохранения ме- шает более широкому применению ИСТ в клинических условиях. Нами была проведена оценка эффективности интегративной программы, объединяющей ряд сессий ГСТ с ограниченным числом сессий ИСТ в интегративной програм- ме, с многообещающими результатами (Muste et al., 2009; Reiss et al., 2013a). Комбинирование более регулярных групповых сессий СТ со стратегически за- планированными индивидуальными сессиями может сделать этот многообе- щающий метод более доступным для широкого применения. Концепция интегративной и структурированной программы изначаль- но была разработана для использования с тяжелыми пациентами в условиях стационара (Reiss et al., 2013a), но она может быть реализована для широко- го спектра групп пациентов, формата и продолжительности лечения. Одной из групп пациентов, для которых она является идеальной, являются люди с расстройствами личности или чертами личностных расстройств, люди с хро- ническими или комплексными психологическими проблемами, люди с мно- жественной историей психических травм и те, для которых другие подходы к лечению потерпели неудачу. Как правило, это пациенты, которые нуждаются в более интенсивном уровне внимания со стороны специалистов в области психического здоровья, и люди, чьё качество жизни, к сожалению, оказывает- ся очень низким. Преимущество схема-терапии заключается в том, что в про- цессе лечения специалист воздействует на специфические дезадаптивные схема-режимы, а не на конкретные симптомы или диагностические катего- рии, тем самым выходя за рамки психиатрических диагнозов; это становится особенно актуальным в условиях надвигающихся изменений в диагностиче- ской классификации. Эта программа может быть реализована в условиях ста- ционара, дневного стационара и в рамках интенсивного амбулаторного ле- чения, а также в общем амбулаторном лечении с различной частотой сессий. Для пациентов с укоренившимися дезадаптивными стратегиями поведения, которые вызывают тяжёлые и иногда опасные для жизни симптомы, такие как ПРЛ, интенсивная программа с большим количеством сессий в начале лечения может послужить хорошим стартом для долгосрочной терапии. Все раздаточные материалы, представленные в этой книге, можно использовать в ходе индивидуальной СТ или выборочно в рамках других моделей психоте- рапии. Например, экспериенциальные вмешательства могут усиливать ког- нитивную терапию, заполняя пробел в этом подходе к лечению пациентов с расстройствами личности и комплексной травмой. Программа руководства теоретически согласуется с индивидуальной (Young et al., 2003) и групповой СТ (Farrell, Shaw, 2012). Как и большинство подходов к психотерапии, кото- рые выходят за рамки обучения навыкам, СТ требует специализированного
1.2. Главы 3 обучения для соответствия стандартам приверженности и компетентности. Это руководство было разработано, чтобы сделать ИСТ, ГСТ и их интегратив- ную комбинацию доступными для широкого круга психотерапевтов разных теоретических ориентации, включая тех, кто работает в интенсивных усло- виях, таких как стационарные и дневные программы терапии. Пособие со- держит подробную пошаговую инструкцию для реализации интегративной программы СТ, которая объединяет сессии ИСТ и ГСТ. Программа включает основные компоненты СТ: ограниченное родительство, психообразование в области СТ, развитие навыков осознанности режимов, управление режимами, а также когнитивные, экспериенциальные и поведенческие техники. Может использоваться в разных диагностических группах. Программа включает 12 индивидуальных сессий и 42 групповые сессии. Каждая сессия описывается с точки зрения целей, терапевтических вмешательств, советов по управле- нию процессом терапии, примеров сценариев сессий для терапевтов, соот- ветствующих информационных раздаточных материалов, упражнений СТ и домашних заданий. Отдельные сессии предназначены для того, чтобы допол- нять групповую работу с режимами, на которые делается акцент, при этом позволяя удовлетворить индивидуальные потребности. Как сбалансировать индивидуальный и групповой фокус, обсуждается на всем протяжении кни- ги. Такой уровень детализации позволит начинающим специалистам в схе- ма-терапии проводить сессии с уверенностью и эффективно координировать групповую работу с индивидуальной. Это также позволит более опытным ин- дивидуальным схема-терапевтам эффективно начать проводить групповую СТ. Программа - это не жесткий протокол, а скорее платформа, сочетающая в себе гибкость и структуру. Структурированный, но гибкий формат служит ряду целей: руководство можно использовать в качестве подробного плана реализации структурированной, интегративной программы индивидуальной и групповой СТ с более высокой интенсивностью несколькими сессиями в неделю; в качестве исследовательского протокола для изучения результатов эффективности психотерапии; также специалист может выбирать индивиду- альные или групповые сессии или их сочетания для работы с определенными схема-режимами. Терапевты могут выбирать, реализовывать ли программу целиком или выбирать отдельные сессии, групповые сессии или их комбина- цию в соответствии с группой и ее потребностями. 1.2. Главы В главе 2 представлена основная концепция модели СТ, первоначально раз- работанной Янгом для индивидуальной терапии (Young et al., 2003), и адапта- ция для групп, разработанная Фаррелл и Шоу (Farrell, Shaw, 2012). Цели СТ, те- рапевтический подход ограниченного родительства и основные компоненты модели описаны в этой главе. Обсуждается подход интегративной программы
4 Глава L Введение СТ к объединению индивидуальных и групповых занятий. Общее направле- ние и этапы программы лечения изложены здесь. В главе 3 описаны основные элементы программы лечения: пациенты и критерии включения и исключе- ния из программы; терапевты; среда - как фактическое пространство, так и многопрофильная команда для осуществления лечения; продолжительность сессий и терапии; и возможные графики и форматы реализации программы в различных условиях. В главе 4 представлены групповые занятия по компо- нентам, с образцами сценариев для терапевта и материалами для пациентов - раздаточные материалы, групповые упражнения и домашние задания. В главе 5 представлены 12 индивидуальных сессий - с конкретным содержанием, при- мерами сценариев для терапевтов и раздаточными материалами. Глава 6 опи- сывает обучение СТ и супервизии, рекомендуемые для терапевтов. Проведен- ное рандомизированное клиническое исследование с кратким описанием ис- следований, которые ведутся на момент написания руководства, тоже коротко описано. Эта книга является уникальной в литературе по СТ, поскольку ее цель - предоставить полностью реализуемую программу. Она не ориентирована на конкретное расстройство. Она не ограничена одним из способов проведения лечения; она охватывает как индивидуальную, так и групповую СТ. Читателю даются ссылки на статьи по СТ в качестве справочных материалов для изуче- ния теории и фокусировки на работу с конкретными расстройствами.
Глава 2 Основы схема-терапии 2.1. Теоретическая модель Модель, представленная в этом руководстве, соответствует теории, компонен- там лечения и целям, представленным в руководстве по схема-терапии Джефри Янга (Young et al., 2003). В данной главе кратко изложена модель схема-терапии (СТ). Читателю предлагается обратиться к книге Янга для дополнительного изу- чения индивидуальной модели СТ и ее применения. СТ получила развитие бла- годаря усилиям Янга (Young et al., 2003) для более эффективного лечения паци- ентов с расстройствами личности, а также тех, кто не отвечал на традиционную когнитивную терапию, либо имел рецидив. СТ основывается на объединяющей теории и структурированном и системном подходе. Поскольку СТ является ин- тегративной терапией, она частично совпадает с другими моделями психотера- пии, такими как когнитивная и психодинамическая психотерапия, теория объ- ектных отношений и гештальт-психотерапия, но не перекрывается какой-либо другой моделью. Рис. 2.1 суммирует модель этиологии психопатологии, представленную СТ. Когда нормальные, здоровые эмоциональные потребности ребенка не удовлетворяются в ходе его развития, развиваются дезадаптивные схемы. Дезадаптивные схемы - это психологические конструкции, которые вклю- чают в себя представления о себе, мире и других людях, которые возникают в результате взаимодействия неудовлетворенных базовых эмоциональных потребностей ребенка, врожденного темперамента и раннего окружения. СТ рассматривает это взаимодействие с точки зрения модели пластичности или дифференциальной восприимчивости. Схемы состоят из воспоминаний, телесных ощущений, эмоций и убеждений, которые берут свое начало в дет- стве и развиваются на протяжении всей жизни человека. Эти схемы часто
6 Глава 2. Основы схема-терапии Рис. 2.1. Схема-терапия. Этиология психологических расстройств. Таблица 2.1. Схемы, возникающие под влиянием среды Отсутствие связи/отвержение Недоверие / ожидание жестокого обращения Эмоциональная депривация Дефектность/Стыд Подавления эмоций Социальная изоляция/ | Отчуждение | Нарушение границ Привилегированность/ грандиозность 1 Недостаточный самоконтроль Другие Негативизм/Пессимизм 1 Пунитивность Нехватка автономии и самостоятельной активности | Зависимость/Некомпетентность Уязвимость к ущербу/болезни Неразвитая идентичность Покинутость/Нестабильность Подчинение Неуспешность Завышенные ожидания | Самопожертвование Жесткие стандарты Поиск одобрения/Поиск признания
2.7. Теоретическая модель 1 Таблица 2.2. Базовые режимы Врожденные детские режимы Дезадаптивные копинговые режимы Дисфункциональные критикующие режимы Здоровые режимы Уязвимый ребёнок Сердитый/ импульсивный ребёнок Избегающий защитник Гиперконтролер Уступчивый капитулянт Карающий критик Требовательный критик Счастливый ребёнок Здоровый взрослый Врожденные реакции на неудовлетворенные потребности Чрезмерно используемые реакции, сформированные как реакции выживания на травму или неудовлетворенные эмоциональные потребности по типу бей, беги, замри | Избирательная интернализация негативных посланий других в раннем возрасте Характерна недоразвитость играют адаптивную роль в детстве (например, с точки зрения выживания в ситуации насилия - это порождает больше надежды для детей, если они счи- тают, что они неполноценны, а не взрослые являются таковыми). В зрелом возрасте дезадаптивные схемы являются ошибочными, нефункциональными и ограничивающими, хотя они прочно удерживаются и часто не осознаются человеком. Янг (Young, 1990; Young et al., 2003) идентифицировал 18 ранних дезадаптивных схем. Схемы определяются индивидуально, отмечаются в материалах пациента для группы, раздел «Психообразование в области СТ» (сессии Психообразо- вание в области СТ 1-5). Когда дезадаптивные схемы активируются, возни- кают интенсивные состояния, описанные в СТ как «режимы». Режим опреде- ляется как текущее эмоциональное, когнитивное и поведенческое состояние, в котором находится человек. Дисфункциональные режимы возникают чаще всего, когда множественные неадаптивные схемы активированы. Определе- ны четыре основные категории режимов (табл. 2.2). Считается, что основные или врожденные детские состояния (Уязвимый ребенок, Сердитый ребенок, Импульсивный ребенок) развиваются, когда базовые эмоциональные потреб- ности в детстве (такие как безопасность, забота или автономия) не удовлет- воряются должным образом. Эти «детские режимы» определяются сильными чувствами, такими как страх, беспомощность или ярость, и включают в себя врожденные реакции ребенка. Дисфункциональные критикующие режимы (карающий или требующий критик) составляют вторую категорию режимов. Дисфункциональные критикующие режимы отражают избирательную интер- нализацию негативных аспектов фигуры привязанности (например, родите-
8 Глава 2. Основы схема-терапии лей, учителей, сверстников и т. д.) в детстве и подростковом возрасте. Деза- даптивные копинг-стратегии, третья категория режимов, определяются чрез- мерным использованием нездоровых способов преодоления (борьба - гипер- компенсация; бегство - избегание или замораживание - капитуляция). Все они имеют целью защитить человека от боли, беспокойства или страха. Эти дезадаптивные копинг-стратегии действуют вне осознания, и цель СТ состо- ит в том, чтобы пациенты узнали о своих копинг-стратегиях и усвоили более здоровые, более адаптивные способы совладания с эмоциями и сложностями. Дезадаптивные копинг-стратегии включают концепцию защитных механиз- мов, ранее отсутствовавшую в когнитивной терапии, и позволяют терапевтам и пациентам лучше понимать расстройства личности. Гиперкомпенсаторные копинг-стратегии содержат способы, в которых человек действует против схемы или схем, которые срабатывают. Одним из примеров является режим агрессивного задиры, в котором человек, испытывающий боль в результате схемы, принимает ответные меры, вызывая боль. Избегающая копинг-стра- тегия включает физическое, психологическое и социальное отстранение и избегание. Режимы избегания включают Отстраненного защитника - режим, который может проявляться разными способами - от ощущения, что человек «витает в облаках» или на короткое время теряет фокус взаимодействия, до серьёзной диссоциации. Этот режим очень часто присутствует, когда паци- енты начинают терапию, поскольку он защищает режим Уязвимого ребёнка от всепоглощающего страха или болезненных ощущений. Капитуляция - это третья копинг-стратегия, и она представляет собой капитуляцию или отказ от сопротивления существующей схеме. Например, если запускающая схема является схемой дефективности, капитуляцией будет принятие того, что вы дефектны и ведете себя соответственно: никогда не бросайте вызовы, старай- тесь не показывать себя некомпетентными. В четвертой категории - «Здоровые и функциональные режимы», «Здоро- вый взрослый» и «Счастливый ребенок». Режим «Здоровый взрослый» вклю- чает в себя функциональные мысли и поведение, а также навыки, необходи- мые для функционирования во взрослой жизни. Режим «Счастливый ребе- нок» - это ресурс для веселых и приятных занятий, особенно при социальном взаимодействии. Многим пациентам не разрешали играть или не поощряли эти занятия, поэтому они упускали возможность понять, что они любят, а что - нет, и участвовать в наших самых ранних социальных взаимодействиях со сверстниками. Здоровые режимы, как правило, сильно недоразвиты у паци- ентов с расстройствами или особенностями личности. Режимы часто запускаются событиями, которые пациенты воспринимают как очень эмоциональные. Режимы могут быстро переключаться у пациентов, страдающих тяжелыми расстройствами личности, что приводит к внезапным изменениям в поведении или внешне непропорциональным реакциям, кото- рые являются одним из источников межличностных трудностей пациентов и эмоциональной и поведенческой нестабильности. Режимы также могут оста-
2.2. Цели и этапы схема-терапии 9 ваться жестко закрепленными, как в случае многих избегающих пациентов. Общие негативные ответные реакции - агрессия, враждебность, манипулиро- вание, эксплуатация, доминирование, поиск признания, поиск стимуляции, импульсивность, злоупотребление психоактивными веществами, подчине- ние, зависимость, чрезмерная уверенность в себе, компульсивность, подавле- ние, психологическая отстраненность, социальная изоляция и ситуационное и эмоциональное избегание - можно понимать в терминах режима. Симптомы расстройства личности могут быть описаны и поняты с точки зрения работы режимов. Одним из примеров является концептуализация в СТ пограничного расстройства личности (ПРЛ). Страх покинутости описывает эмоциональное состояние режима Уязвимого ребенка. Сильный гнев, иногда сопровождаемый неконтролируемыми выражениями гнева, возникает в ре- жимах «Сердитый ребенок» и «Импульсивный ребенок». В режиме «Импуль- сивного ребёнка» реализуются действия, которые могут нанести вред другим, а также стать источником самоповреждения. Дисфункциональные критикую- щие режимы являются еще одним источником самоповреждающего поведе- ния в случае, когда человек считает, что заслуживает наказания или является полным неудачником, совершив ошибку. Критикующие режимы также могут быть источником попыток суицида, поскольку они убивают всякую надеж- ду, а критические суждения обрекают пациента на страдания и чувство бес- полезности. Режим Отстраненного защитника также может быть причиной самоповреждения, особенно порезов или ожогов кожи, с целью что-то по- чувствовать. Режим «Отстраненный защитник» объясняет ощущение пусто- ты, которое может быть невыносимым и может привести к попыткам само- убийства. Если вы оторваны от своих чувств, центральной части того, кто вы есть, ваша личность не будет стабильной. Переключение режимов объясняет некоторые из эмоциональных реакций, наблюдаемых у пациентов с ПРЛ, и, следовательно, их нестабильные отношения с другими. Другие расстройства личности и психологические проблемы можно также легко описать в терминах режима, предоставляя удобный для пользователя, понятный язык для пациентов и мишени для психотерапевтического вмеша- тельства для терапевтов. Язык режимов фокусируется больше на возможности обучения, а не на психопатологии, давая пациентам надежду на изменения. 2.2. Цели и этапы схема-терапии Янг (Young et al., 2003) резюмирует основные цели терапии, заключающиеся в том, чтобы помочь пациентам изменить дисфункциональные модели жиз- ни и удовлетворять свои базовые эмоциональные потребности за пределами терапии путем изменения схем и режимов. Цели СТ выходят за рамки обу- чения поведенческим навыкам и включают фундаментальную работу по из- менению личности. Это изменение концептуализируется с уменьшением ин-
10 Глава 2. Основы схема-терапии тенсивности дезадаптивных схем, которые запускают недомодулированные или чрезмерно модулированные состояния эмоций и действий, называемые режимами. Запуск этих напряженных состояний рассматривается в качестве препятствующих для использования пациентами адаптивных копинг-страте- гий или межличностных отношений, которые позволили бы им реализовать свой потенциал и улучшить качество своей жизни. С точки зрения каждого типа режима, цели могут быть определены как: Усилить режим «Здоровый взрослый», чтобы пациент был способен: 1. Заботиться о себе в режиме Уязвимого ребёнка. Компетенция здорового взрослого человека доступна, когда возникает страх, грусть или одино- чество, которые отражают неудовлетворенные детские потребности. 2. Перестроить и заменить дезадаптивные копинг-стратегии. Например, уметь испытывать эмоции, когда они возникают, общаться с дру- гими и выражать свои потребности. Выбор копинг-стратегии осу- ществляется с учётом потребностей человека и реальной ситуации, в которой он находится. 3. Изменить поведение в режиме «Сердитый / Импульсивный ребенок» на более подходящие и обучить более эффективным способам выражения эмоций и потребностей - например, способность выражать свои по- требности как настойчивый взрослый, а гнев - здоровым образом. 4. Конфронтировать и изгнать Карающего критика. Избавиться от суро- вого внутреннего критика, заменив его способностью мотивировать себя здоровым позитивным образом, принимать свои ошибки и, при необходимости, исправлять их. Модерировать режим Требовательного критика, чтобы иметь реалистичные ожидания и стандарты. Мы добавляем пятую цель: 5. Высвободить режим Счастливого ребенка, чтобы пациент мог исследо- вать окружающую среду, узнать о том, что доставляет ему / ей радость в жизни, и мог бы играть и получать удовольствие. СТ подходит к этим целям поэтапно. Этапы и цели каждого из них можно суммировать как: 1. Связь и эмоциональная регуляция: • исцеление Уязвимого ребенка; • обхождение дезадаптивных копинг-стратегии; • регуляция аффекта и развитие копинг-стратегии. 2. Изменение схема-режимов: • борьба с режимами Карающего и Требовательного критика; • переориентация Сердитого и Импульсивного ребёнка;
2.3. Ограниченное родительство 11 • установление границ; • преодоление кризисов. 3. Автономия: • индивидуация: следование естественным наклонностям; • развитие здоровых отношений; • постепенное завершение с возможностью контакта. 2.3. Ограниченное родительство Ограниченное родительство является одновременно и стилем терапевта, и компонентом работы по смене режима. Ограниченное родительство опреде- ляется как: действовать в качестве хорошего родителя в соответствии с по- требностями режима ребенка в рамках соответствующих терапевтических отношений. Это означает обеспечение защиты, поддержки и успокоения для режима Уязвимого ребенка; возможность высказаться и быть услышанным для Сердитого ребенка; и эмпатическая конфронтация и установка границ для ре- жима Импульсивного ребенка. Ограниченное родительство - один из ключе- вых компонентов СТ и гипотетически активный компонент. Ограниченное родительство часто называют «сердцем СТ». Поведение схема-терапевта может быть обобщено как «делать то, что сделал бы Хороший родитель». В начале лечения необходимо сильное вос- питание, поскольку пациенты часто находятся в детском режиме и имеют недостаточно развитый режим Здорового взрослого. Позже присутствия Здорового взрослого становится больше, и роль психотерапевта меняется на то, что он становится «родителем» подростков, а затем, в конечном итоге, взрослых. На этом более позднем этапе пациенты все еще нуждаются в те- рапевте, чтобы поддерживать связь, но они могут помогать себе и друг дру- гу. Язык, тонкости и использование определенных методов СТ должны быть адаптированы к уровню развития, коморбидным расстройствам и психоло- гическому здоровью членов группы (т.е. некоторые методы и терминология, которые могут быть полезны для пациентов с ПРЛ, могут быть неприемлемы для пациентов с нарциссическим расстройством личности и т.д.). Работая с режимом Уязвимый ребенок, мы говорим как родители, разговаривающие с маленьким испуганным ребенком. Когда мы сталкиваемся с дезадаптив- ными копинг-стратегиями, мы можем стать почти такими же твердыми, как и сержант (в то же время не теряя связи и сообщая пациенту о том, что мы сочувствуем ему и его потребностям, связанным с этим режимом). Целью ограниченного родительства является установление активных, поддерживающих и подлинных отношений с пациентом, которые обеспечи- вают безопасную среду для пациента, чтобы быть уязвимым и выражать эмо- ции и потребности. Предоставление терапевтом ограниченного родительства в рамках психотерапевтических отношений позволяет пациенту заполнить
Таблица 2.3. Предлагаемые терапевтические вмешательства в зависимости от режима и потребностей пациента Схема-режим Уязвимый ребенок Испытывает сильные чувства грусти, одиночества, тревоги. Эмоциональная боль и страх могут стать чрезмерными и привести к переключению на дезадап- тивные копинговые режимы 1 Сердитый ребенок Выражает гнев непосредственно в ответ на воспринимаемые неудовлетворен- ные базовые эмоциональные потреб- ности или несправедливое обращение. Может принимать форму истерики ма- ленького ребенка. Импульсивный/недисциплинирован- ный ребенок Импульсивно действует на основе не- посредственных желаний удовольствия, без учета ограничений или потребно- стей других (не связанных с базовыми эмоциональными потребностями). Счастливый ребенок - слаборазви- тый режим Чувствует себя любимым, вовлечённым, довольным. Неудовлетворенные детские потребности Безопасная привязанность (включает безопасность, предсказуемость, стабильность, любовь, заботу, внимание, принятие, похвалу, сочувствие, руководство, защиту, валидацию). Руководство, валидация чувств и потребностей, реалистичные границы и самоконтроль. Свобода выражения, валидация потребностей и эмоций. Реалистичные границы и самоконтроль, валидация чувств и потребностей, руководство. Спонтанность и игра. Забота, внимание, валидация, принятие, поощрение исследования и игры. Вмешательство терапевта. Ограниченное родительство Удовлетворяйте перечисленные потреб- ности, утешайте, успокаивайте, укутайте в плед, соединитесь с уязвимым ребенком (УР) с помощью флиса, чтобы соответство- вать уровню развития, слушайте, снижайте уровень страха, говорите мягким тоном. Слушание, эмоциональное выражение, поддержка выражения эмоций, помощь в безопасном выражении гнева (например, перетягивание каната), установление гра- ниц безопасности или предотвращение не- гативных последствий. Помогите пациенту определить неудовлетворенную потреб- ность, которая вызвала реакцию, понять, что ему может быть трудно думать, когда он очень зол. Установите мягкие, но твердые ограниче- 1 ния, сопровождайте, обучайте упражнени- ям для достижения состояния здорового взрослого. Помогите пациенту определить свою потребность. Насладитесь им и его игривостью и покажите это визуально, улыбками, смехом, пригласите его поиграть, поиграйте с ним. |
Таблица 2.3 (продолжение) 1 Карающий критик Ограничивает, критикует и наказывает себя и других. Суровый, отвергающий, «все или ничего» в суждениях. 1 Требовательный критик Устанавливает высокие ожидания и уровень ответственности за себя и иногда за других, заставляет себя или других соответствовать им. Избегающий защитник Отталкивает других, разрывает связи, эмоционально отвергает, изолирует, избегает. Дисфункциональные критикующие режимы подавляют и отвергают потребности ребенка. Это может относиться к любым потребностям - особенно к любви, заботе, похвале, принятию, руководству, валидации, эмоциональному выражению. Любая неудовлетворенная детская потребность может повлиять на формирование одного из этих неадаптивных режимов, поэтому любая потребность может лежать в их основе. Они являются версиями реакций выживания: бей, беги, замри, а также используются автоматически. Остановите сообщение режима Карающего критика, установите ограничения и в конечном итоге исключите этот режим. Поддержка и связь с потребностями режима Уязвимого ребёнка (УР) Бросьте вызов сообщениям ТК, оцените заново разумные стандарты и ожидания. Поддержка и связь с потребностями УР. Определите основную потребность, для УР это связь, поощрение эмоционального оттаивания. Если сформирован режим Агрессивного защитника, установите ограничения и попробуйте подключиться через него. Определите основную потребность, для 1 УР это связь, поощрение эмоционального выражения. Если сформирован режим Агрессивного защитника, установите ограничения и попробуйте подключиться через него.
Таблица 2.3 (окончание) ^ Гиперконтролер Копинг-стратегия контратаки и контроля. Иногда частично адаптивен. Послушный капитулянт Сдается схеме, действует так, как будто она истинна. Например: самоотстранен, отказывается от собственных потребностей в пользу других. Если есть стыд, чувство ущербности, принимает себя как неудачника и не пытается действовать. Слаборазвитый режим Здорового взрослого Отвечает потребностям человека здоровым и взрослым образом, отвечает требованиям взрослой жизни, способен наслаждаться жизненными удовольствиями, формирует и поддерживает здоровые отношения. Незамедлительная потребность в связи и эмпатической кон- фронтации. Долгосрочная потребность со- стоит в создании здоровых ко- пинг-стратегий, которые лучше соответствуют взрослой жизни. Это является целью терапии и требует усиления режима Здо- рового взрослого человека. Дезадаптивные копинг-стра- тегии должны быть использо- ваны в случае чрезвычайных ситуаций. Признание и поддержка ав- тономии, компетентности, чувства идентичности. Недо- статок удовлетворения детских потребностей приводит к недо- статочному развитию режима Здорового взрослого. Чем боль- ше неудовлетворенных потреб- ностей, тем слабее развитие режима. Помогите пациенту определить основную потребность и оценить, соответствует ли ей гиперкомпенсаторный стиль. Соедините пациента с его / ее режимом Уязвимого ребенка. Ограничьте вред, который может нанести этот режим группе. Выявить неудовлетворенную потребность, оценить, соответствует ли ей копинг- стратегия, помочь удовлетворить потребность. Связаться с режимом Уязвимого ребёнка. Пригласите использовать компетенцию в 1 ГСТ, создайте возможности использовать и распознать сильные стороны и укажите на них с точной положительной обратной связью. Признайте и разрешите автономию.
2.3. Ограниченное родительство 15 критические ранние пробелы в эмоциональном обучении с помощью на- дежной привязанности и точного отражения, которые приводят к ощущению чувства ценности и достоинства, часто в первый раз. Первоначально терапевт пытается компенсировать дефицит эмоциональных потребностей пациента, удовлетворяя их в рамках соответствующих профессиональных границ. Не- которые из неудовлетворенных потребностей детства включают в себя: без- опасность, последовательность, валидацию, соответствующие и здоровые границы. Со временем опыт терапевтических отношений способствует тому, что пациенты учатся эффективно заботиться о своих собственных потреб- ностях и, в конечном итоге, обретают автономию и здоровое межличност- ное функционирование. Такой подход к потребностям резко контрастирует с большинством других моделей, которые фокусируются на слишком раннем самостоятельном удовлетворении потребностей пациента. СТ оценивает силу режима Здорового взрослого у пациента и пытается заполнить пробелы в раннем эмоциональном обучении на начальном этапе, на котором терапевты непосредственно удовлетворяют потребности, напрямую предоставляя но- вый положительный опыт. Новый опыт, взаимодействия и терапевтические отношения, составляющие процесс удовлетворения базовых эмоциональных потребностей, становятся строительными блоками для режима Здорового взрослого. Табл. 2.3 описывает взаимосвязь между режимом, в котором на- ходится пациент, неудовлетворенными в детстве потребностями и необходи- мым вмешательством терапевта. Некоторая адаптация ограниченного родительства необходима при про- ведении групповой СТ. Она включает в себя необходимость сосредоточиться и сбалансировать коллективные потребности группы, как родитель для группы братьев и сестер. Групповое ограниченное родительство может быть ближе к опыту развития пациентов, как если бы они были только детьми. Это более близкое совпадение с ранней средой обладает потенциалом для обеспече- ния дополнительного опыта или усиления интенсивности исцеления схемы. В группе потребности удовлетворяются как терапевтом, так и группой. ГСТ предлагает дополнительные возможности для эмоционального обучения и социализации благодаря этим взаимодействиям с членами группы «родных» и опыту принадлежности к группе «семья». Две из первых и основных задач терапевта, независимо от того, работает ли он в ИСТ или ГСТ - это установ- ление связи и безопасность. В обоих случаях это должно исходить от терапев- та, сообщающего валидацию, принятие, симпатию, то, что о вас заботятся и вы значимы, что вы заслуживаете доверия, надежны и последовательны. В группе это также задача терапевта - облегчить связи между пациентами, об- легчить их связь друг с другом и помочь им развить чувство принадлежности к группе. Принадлежность изначально возникает из-за обнаружения, что они разделяют опыт, некоторые общие проблемы и чувства, а также общий опыт детства с неудовлетворенными детскими потребностями. Со временем при- надлежность может расширяться, поскольку они обмениваются эмоциональ-
16 Глава 2. Основы схема-терапии ными переживаниями в группе и развивают общие воспоминания. В интен- сивных условиях с несколькими еженедельными групповыми встречами мы подчеркиваем аспекты группы, которые похожи на семью. Эти «возвратные семейные» эффекты усиливают ограниченное родительство в СТ. Формы присоединения в каждой модальности - связь в ИСТ и принадлеж- ность в ГСТ - обе требуют безопасности. Безопасность и доверие требуют по- следовательности, открытости и надежности. В группе решающее значение имеет установление четких основных правил, касающихся того, как пациен- ты относятся друг к другу, физических границ, уважения и приверженности, а также обеспечения их соблюдения. Терапевт должен сказать пациентам в группе, что он будет поддерживать их безопасность, и поведение должно соот- ветствовать этому обещанию. Это означает, что терапевт берёт на себя управ- ление конфликтами и остановку негативных атак, в том числе атак с использо- ванием режима (например, поведение в режиме Агрессивного задиры). Важно управлять конфликтами на ранних сессиях, пока у группы не будет сил, чтобы реагировать на конфликты здоровым образом и разрешать разногласия или недоразумения. Группа является отличным местом для пациентов, чтобы на- учиться разрешать конфликты и управлять отношениями под руководством терапевта. Также задача терапевта - структурировать сессии. В обеих модаль- ностях это означает, что нужно помнить цель работы и минимизировать от- влекающие факторы. В группе отвлечение определяется как что-то сказанное или поднятая тема, которая имеет мало общего с тем, где находится остальная часть группы, но не представляет собой режимную реакцию. Как «Хороший родитель» групповой схема-терапевт устанавливает огра- ничения на благо всех и пытается рассматривать всех пациентов как равных и воспринимать их честно. Модель ГСТ также является интегративной. Она сочетает в себе аспекты других форм групповой терапии стратегически и всегда под руководством те- рапевта (-ов) как «хороших родителей». В табл. 2.4 обобщены основные моде- ли групповой терапии и их интеграция в ГСТ. В сессиях ГСТ важно использовать групповые терапевтические факторы - универсальность, принадлежность, альтруизм, экзистенциальные факторы, корректирующий перепросмотр опыта семьи, опосредованное викарное об- учение, обучение in vivo, использование расширенных источников информа- ции - для работы в целях и методами СТ. Краткая инструкция относительно задач терапевта может быть такой: «Проводить групповую схема-терапию, а не только индивидуальную схема-терапию в группе». В идеале, переход от ин- дивидуальной к групповой СТ требует как использования потенциала группы для какой-либо индивидуальной работы, так и индивидуальной работы, кото- рая актуальна для всех. Групповые терапевты должны быть в состоянии сфо- кусировать группу для работы с конкретным человеком, а затем расширить фокус, включив в нее всех членов группы. Это требует установления личного контакта с другими членами группы, в то время как основное внимание уде-
Таблица 2.4. Модели групповой терапии Модель 1 Психодина- мические или процессуаль- ные группы 1 Личностно- ориентирован- ная группа 1 Психообразо- вательная или группа, специ- фичная для расстройства Примеры Межличностные группы. Психоана- литические груп- пы. Поддерживаю- щие группы Гештальт, когни- тивная терапия, психодрама, тера- пия, ориентиро- ванная на реше- ние проблем Групповая терапия для конкретных расстройств(на- пример, депрес- сия, тревожность, ПРЛ) Цели Изменить про- блемное поведе- ние, используя групповую дина- мику. Сильные эмоции и кон- фликты жела- тельны Работа ведётся с индивидуальны- ми потребностя- ми и целями Расширение зна- ний и навыков (специалист по собственной бо- лезни) Роль терапевта Вне группы стимули- рует взаимодействие, но не направляет его. Все могут начать вза- имодействие в любое время Сфокусированность и поддержка основного участника. Поощрение способствующих из- менениям групповых условий. Структурирование сессии. Участники по- могают одному из них в достижении своей цели Психообразовательная информация. Обуче- ние навыкам. Струк- турирование сессии. Руководство группой. Фокус на «среднем па- циенте» Использование каждой модели в ГСТ Использует групповую динамику как источник изменений (группо- вые терапевтические факторы) Терапевт является частью группы и активно ведет и направляет её участ- ников. Участники помогают в инди- видуальной работе и включаются в неё. Внимание к групповому про- цессу имеет приоритет перед техно- логиями. Помощь между участника- ми является взаимной Предоставляется психообразование и руководство. Вместо «среднего па- циента» внимание к потребностям и целям всех пациентов сбаланси- ровано. Экспериенциальная работа имеет приоритет перед навыками
Модель 1 Групповая схе- ма-терапия Сочетает в себе аспекты всех трех вышепере- численных без полного пере- крытия с любым из них Примеры ГСТ (Farrell etal., 2009; Farrell, Shaw, 2012) Цели Изменение схе- ма-режимов, ко- торое допускает смену дисфунк- циональных пат- тернов жизни и позволяет удов- летворять основ- ные потребно- сти адаптивным способом Роль терапевта Ведение группы с кон- тролем группового процесса и лечебных факторов. Терапевт вы- ступает в качестве хо- рошего родителя, соот- ветствующего уровню развития группы. Поощрение вовле- ченности участников группы в ограниченное родительство Таблица 2.4 (окончание) Использование каждой модели в ГСТ Все вышеперечисленное является аспектом ГСТ; однако терапевт (ы) стратегически использует их как Хо- роший родитель К) I i •8
2.3, Ограниченное родительство 19 ляется одному человеку. Это может быть сделано главным образом вторым терапевтом, но также терапевтом, ведущим работу, или индивидуальным те- рапевтом. Модель двух терапевтов, разработанная для ГСТ, подробно описана в главе 4, а также в (Farrel, Shaw, 2012). Группа представляет терапевтам как возможности, так и проблемы, кото- рых нет в ИСТ. В этой главе сначала дается обзор поведения группового тера- певта, необходимого для разработки и поддержания терапевтической структу- ры, используемой для проведения СТ в группе. Неотъемлемой частью модели ГСТ является сосредоточенность терапевта на использовании огромной цен- ности группы путем облегчения ее терапевтических факторов. Структура ГСТ устанавливается по основным правилам (см. Раздаточный материал «Группа «Знакомство» 1: Основные правила ГСТ» в разделе 3.6). Терапевты должны мо- делировать сильное, последовательное, подтверждающее и поддерживающее присутствие для каждого пациента и силу для ограниченного родительства группы. Частью основы СТ является надежная связь и достижение надежной связи, которая требуется в группе, лучше всего такая связь достигается дву- мя терапевтами. Идеальное количество терапевтов зависит от уровня разви- тия членов группы. В случае пациентов, страдающих ПРЛ, мы имеем дело с людьми, застрявшими на детском умственном уровне, с ранним эмоциональ- ным дефицитом обучения (например, отсутствие надежной привязанности, дефицит эмоционального сознания). С судебно-медицинскими пациентами для поддержания безопасности и соблюдения основных правил необходимы два терапевта, а также эмпатическое противостояние и установление ограни- чения на гиперкомпенсаторные режимы, которые часто встречаются в этой группе. Два терапевта для избегающих пациентов помогают не дать никому «провалиться сквозь трещины» и потеряться в группе. Если возможно при- сутствие только одного терапевта, будет полезно увеличить объем структуры (например, обзор домашней работы, совместная работа над заданиями, более широкое использование письменных упражнений). Если необходимо сделать выбор, в каком из компонентов группы использовать двух терапевтов, мы предлагаем выбрать сессии с экспериенциальной работой. Мы определяем две разные роли терапевта, которые либо поочередно выполняются групповыми терапевтами, либо в ситуации, когда человек более опытен в СТ или группе, две роли могут быть разделены на основе уровня сложности. Это: 1 - терапевт, который ведет работу; 2 - терапевт, который поддерживает связь со всеми пациентами и следит за потребностями участников группы, не вовлеченных непосредствен- но в работу на данный момент. Терапевт 2 частично поддерживает связь, направляя зрительный кон- такт вокруг группы. После возвращения зрительного контакта может по- следовать кивок или легкая улыбка, какое-то невербальное подтверждение. Даже когда пациенты не имеют зрительного контакта, они сообщают, что знают о проверке, и это обнадеживает. Терапевт 2 может также сесть ближе к
20 Глава 2. Основы схема-терапии пациенту, которому плохо, не останавливая работу, которую ведет терапевт 1. Терапевт 2 может дать пациенту, находящемуся в плохом состоянии, ку- сочек мягкого флиса, плед или другой предмет, хранящийся в комнате для групп, который сможет его успокоить. Терапевт в роли 2 так же важен, как и в роли 1. Роль терапевта 2 включает в себя временную остановку действия, если индивидуальный фокус продолжается слишком долго, а остальная часть группы отстраняется или необходимо снизить уровень напряжения в груп- пе. Вмешательство терапевта 2 может прекратить все и сказать терапевту 1: «Нам нужно на мгновение остановиться и проверить остальных участни- ков. Все просто делают хороший глубокий вдох и вытягивают плечи». Затем следует краткая регистрация и перегруппировка, перед тем как вернуться к работе или изменить направление, чтобы лучше удовлетворить потреб- ности большей части группы. «Танец» двух групповых терапевтов подробно описан в (Farrell, Shaw, 2012) и продемонстрирован в серии DVD у Фаррелл и Шоу, возглавляющих группу пациентов с ПРЛ (которую играют схема-тера- певты) (Zarbock et al., Shaw, 2011). Начинающей команде терапевтов полез- но заранее спланировать, кто какую роль будет выполнять с точки зрения материала для презентации, вести упражнение и так далее. Со временем для одного терапевта становится естественным переходить в роль 2, когда дру- гой находится в роли 1. Терапевты должны помнить, что целью ГСТ является то, что у каждого пациента есть определенная роль в экспериенциальных упражнениях; никто не остается просто смотреть. Это может быть роль на- значенного наблюдателя, у которого есть конкретная задача мониторинга, или, если кому-то некомфортно, задачей для него может быть забота о себе, отстраниться от действия, завернувшись в плед, но никто не будет оставлен в одиночестве. 2.4. Компоненты схема-терапии Одним из уникальных аспектов СТ является её стратегическая интеграция экспериенциальных, когнитивных и поведенческих вмешательств, направ- ленных на разрушение негативных поведенческих паттернов, для достиже- ния целей модели. Мы предполагаем, что высокая эффективность лечения, которую СТ показывает для пациентов с ПРЛ, частично связаны с этим ин- тегративным подходом, который способствует более глубокому и длитель- ному изменению личности (Giesen-Bloo et al., 2006; Farrell et al., 2009). CT - единственный по-настоящему интегративныи подход к лечению расстройств личности. Другие подходы ориентированы на когнитивные, поведенческие или экспериенциальные вмешательства, игнорирующие другие компоненты. Включение всех трех компонентов необходимо для поддержания целостно- сти модели СТ.
Глава 3 Комплексная программа схема-терапии Комплексная программа индивидуальной и групповой СТ, описанная здесь, была разработана с учетом необходимости адаптации к различным особен- ностям организации и продолжительности лечения. При проведении про- граммы в таких условиях, как стационары, дневные стационары, а также в ин- тенсивных амбулаторных программах (ИАП), групповые и индивидуальные сессии обычно проводятся параллельно. Наличие структурированной про- граммы СТ с согласованным содержанием и материалами для обеих модаль- ностей позволяет наилучшим образом использовать преимущества каждой из них и обеспечивать прогресс терапии. Неконтролируемые пилотные испы- тания в стационарных отделениях с пациентами с ПРЛ продемонстрировали высокую эффективность программ СТ, которые сочетали индивидуальные и групповые модальности (Reiss et al., 2013a). Является ли групповая схема-те- рапии (ГСТ), проводимая в качестве основного лечения в стационаре, днев- ном стационаре и в рамках амбулаторных программ, длившихся более года, более эффективной с точки зрения клинического исхода и экономической эффективности - вопрос исследований, который еще предстоит прояснить. Как и в случае большинства видов лечения, ответ, вероятно, будет в значи- тельной степени определяться пациентами, которых лечат. Индивидуальный и групповой форматы могут рассматриваться как взаи- мосвязанные. Психообразование участников группы в области ранних деза- даптивных схем и схема-режимов происходит в основном в групповой обста- новке. Индивидуальная терапия дает терапевту и пациенту возможность более глубоко обсудить эти темы и узнать, как они связаны с индивидуальным про- цессом у человека. Это более глубокое понимание может затем способствовать продвижению группового процесса. По мере того как отдельные участники группы знакомятся с тем, как эти режимы работают, на своем собственном опыте, они затем могут донести это понимание до своих коллег. Этот обмен часто более эффективен, чем примеры, которые могут дать терапевты. В табл. 3.1 представлена интегративная программа СТ по сессиям.
Таблица 3.1. Комплексная программа схема-терапии по сеансам: групповые и индивидуальные to 1 Групповые сессии 1 Скрининг и подго- товка к те- рапии [ПРИВЕТСТВЕН- НАЯ ГРУППА Основные правила группы, рассказ о содержании про- граммы, упражне- ние на включение, пузырь безопасно- сти. (ПСИХООБРАЗОВА- ТЕЛЬНАЯ ГРУППА СТ 5 сессий - модель схема-терапии, язык, цели,обозначение про- блем в терминах СТ. 1 Групповые сессии схема-терапии 1 Компонент терапии 1 Режим, которому посвящена сессия Дисфунк- циональ- ные до- пинговые режимы (ДКР) Осведомлённость о режиме Узнать свой опыт проживания режи- мов и научиться определять их на- личие. Узнать свой опыт дисфункциональ- ных копинговых схема-режимов и свои копинг-страте- гии, понять связь с опытом детства. Управление режимом Когнитивные и поведен- ческие стратегии управ- ления режимами; раз- работка личного плана управления режимами. Разработка срочных здо- ровых стратегий, чтобы уменьшить силу и ча- стоту проявлений ДКР. Часть аварийного плана управления режимом. Индивидуальные сессии Скрининг Включение/ исключение Оценка. Приверженность программе. Сессия ориентации в СТ для конкретного пациента. Пере- вод проблем или симптомов пациента в модель СТ. Об- суждение результатов опрос- ника схема-режимов (SMI). Индивидуальные сессии Экспериенциальная работа с режимом Коррегирующий эмоцио- нальный опыт, связанный с режимом, детскими по- требностями, переписыва- ние образов (рескриптинг), ролевые игры с режимами. Экспериенциальное упражнение на концен- трацию, ролевая игра для демонстрации функций ДКР и оценки их текущей эффективности, образ безопасного места, работа над сплоченностью груп- пы и связи между участ- никами. Первые 6 сессий Концептуализация СТ, инди- видуальные цели программы для пациента. Применить групповую рабо- ту к индивидуальным целям, поддержать участие в груп- пе. Обсуждение результатов 1 опросника схема-режимов (SMJ), обсудить происхожде- ние и триггеры режимов, по- веденческие признаки про- явления ДКР, поведенческие эксперименты, персональ- ные списки За и Против для ДКР, когнитивные искаже- ния, диалог режимов, согла- шение с ДКР, позволяющее Здоровому взрослому иногда брать на себя ответствен- ность. | г •3 1 •3
Таблица 3.1 (продолжение) КК/ТК КК-Кара- ющий кри- тик, ТК-Требо- вательный критик Узнать свой дис- функциональный критикующий ре- жим и разотожде- ствиться с ним. Разработать срочные стратегии, чтобы оста- новить сообщения КК или ТК. Часть аварий- ного плана управления режимом. Сделать групповое чучело КК и ТК. «Эксперимент по наказанию». Послания Хо- рошего родителя. Введение переходных объектов. При- мер рескриптинга ситуа- ции терапевта, проверка использования сценария. Историческая ролевая игра, работа с чучелом, диалог с режимами, позитивный дневник, круг личности, когнитивные искажения, флэш-карты для режимов, рескриптинг. г 1 § Из о 1-й i i 1-8 УР Уязвимый Ребенок Признать наличие режима, чувств, свя- занных с ним, раз- витие способности проявлять состра- дание к Уязвимому ребёнку. Разработать срочный план здоровых страте- гий для удовлетворения потребностей Уязвимого ребёнка, когда присут- ствуют чувства грусти или тревоги. Аварийный план управления режи- мом. Послания Хорошего роди- теля. Проведите рескрип- тинг индивидуально с членами группы или для всей группы в целом. Для рескриптинга подойдут любые воспоминания, когда нужен был Хороший родитель. Используйте переходные объекты. Успокаивающие виды де- ятельности для УР, огра- ниченный репарентинг, определение предпочтений и опасений УР, потребностей и прав детей, рескриптинг, флэш-карты для УР. СР/ИР Сердитый или Им- пульсивный ребенок Распознавать моменты, когда активен режим и неудовлетворенная потребность Разработать срочный план управления режи- мом для безопасного выражения гнева и огра- ничения неадаптивных действий от Сердитого или Разгневаного ре- бенка. Часть аварийного плана управления режи- мом. Физическая работа с гне- вом. Игра с гневом, груп- повая игра по выражению гнева, построение образа СР. Ролевая игра с режимом, флэш-карточка для СР/ИР, реакция окружающих на проявление СР/ИР, потреб- ности СР/ИР, здоровое отно- шение к выражению гнева, определение потребностей, лежащих в основе С/ИР, диа- лог режимов С/ИР с другими режимами. РСР Режим Счастливого ребёнка Вызвать режим Счастливого ре- бёнка, определить режимы, которые мешают доступу к нему. Разработать краткосрочный план управления режимом для укрепления режима Счастливого ребёнка. Работа с воображением для получения доступа к РСР. Определить способы вызвать РСР, игра на сессии, опре- делить то, что любит РСР, дать ему положительную об- ратную связь, «тренировка снисходительности», образы, чтобы вызвать РСР.
Таблица 3.1 (продолжение) К) 1 Групповые сессии РЗВ Режим Здорового взрослого Распознать РЗВ и использовать его навыки для работы с другими режима- ми. Начните обзор пер- вых 6 сессий тера- пии. Разработать краткосроч- ный план для получения доступа к Здоровому взрослому и способы укрепления этого режи- ма. Продолжайте обзор с акцентом на план управ- ления режимом. Г Индивидуальные сессии Ролевая игра с режимом, чтобы испытать состоя- ние Здорового взрослого, направляющего неадап- тивные режимы; пере- ходные объекты - бусинка на веревочке с обратной связью от группы и тера- певта. 1 Второй раунд групп - та же последовательность режимов ДКР кк Понимая точку зрения и навыки РЗВ, используйте осознанность для замены старого ре- жима выживания более эффективны- ми стратегиями для удовлетворения по- требностей. Повысьте осознан- ность и доступ к РЗВ, чтобы выклю- чить КК и умерить ТК. Разработать долгосроч- ный план управления, чтобы уменьшить за- пуск ДКС и расширить использование навыков РЗВ для удовлетворения потребностей. Разработать долгосроч- ный план управления, чтобы выключить КК и умерить ТК. Упражнения для усиления чувства связи с целью снижения выраженности ДКР. Ролевая игра с режи- мом с фокусировкой на РЗВ, который управляет дисфункциональными ко- пинг-режимами. Эмпатическая конфронта- ция с ДКР. Работа с сообщениями от КК-ТК с использованием чучела. Заметки «вместо этого вы должны были сказать мне» замените со- общениями Хорошего ро- дителя - упражнения для выключения КК. Стройте режим Здорового взрослого, подарите ин- дивидуальную бусинку на веревочке, проводите по- веденческие эксперименты с использованием навыков режима здорового взрослого, определите его роль в буду- щей здоровой жизни. Сессии 7-12 Продолжайте работу с сесси- ями 1-6, используя вмеша- тельства по работе с ДКР, поддерживая осознанность и умение делать более здоро- вый выбор. Работа с использованием остальных техник ИСТ по ра- боте с критикующими режи- мами. Продолжение работы по устранению КК и усиле- нию присутствия Хорошего родителя. г* ? ■8
Таблица 5.1 (окончание) |ур СР/ИР РСР РЗВ 1 Повысьте осознан- ность и доступ к РЗВ, чтобы успоко- ить УР. Расширьте доступ к РЗВ для выбора адаптивного пове- дения с целью удов- летворения потреб- ностей и установите разумные границы для режима СР/ИР Повысить осведом- ленность о режимах, которые мешают РСР, и улучшить до- ступ к РЗВ,чтобы облегчить вход РСР в игру. Разработайте план для РЗВ, чтобы ис- пользовать осознан- ность для удовлет- ворения потреб- ностей адаптивным способом. Подведе- ние итогов того, что было изучено о себе в рамках работы по осознанию режимов. Разработать долгосроч- ный план управления, чтобы удовлетворить потребности УР, связан- ные с грустью и трево- гой, и излечить УР. Разработать долгосроч- ный план управления, чтобы уменьшить ущерб от СР/ИР и научиться безопасно выражать гнев. Разработать долгосроч- ный план управления для улучшения доступа к РСР. Разработать долгосроч- ный план для укрепле- ния РЗВ, который будет использоваться для про- должения работы после лечения. Упражнение «Ребёнок на улице» - сначала с незна- комцем, потом с собой. Проводится для всей груп- пы сразу. Продолжение работы по освобождению от гнева - воздушные шары и др. Ролевая игра с режимом - сосредоточиться на диа- логе СР/ИР с другими ре- жимами. Творческие веселые об- разы и упражнения для выключения дисфунк- циональных копинговых режимов, работа с вооб- ражением РСР, практика пробуждения РСР вне сессий. Ролевая игра с режимом, чтобы испытать состояние РЗВ. Упражнение «Браслет идентичности» с отзыва- ми группы и терапевта о текущем состоянии РЗВ. Упражнения для заверше- ния программы. Работа с использованием остальных техник ИСТ по ра- боте с Уязвимым ребенком. Продолжайте работу с остав- шимся материалом ИСТ-УР, если необходимо, с более высоким уровнем сложности (работа с травмой). Работа с использованием техник ИСТ для безопасного выражения гнева и ассертив- ных действий для удовлетво- рения потребностей. Продолжение работы. Игры 1 на сессиях. Следить за тем, как пациент привносит игру в жизнь их терапевтического кабинета. Подведение итогов програм- мы, оценка прогресса в до- стижении целей с акцентом на сильные стороны РЗВ. План продолжения работы. Терапевт дарит переходный объект.
26 Глава 3. Комплексная программа схема-терапии Важно поддерживать ценность как модальностей, так и всех компонентов программы. Некоторые пациенты предпочитают индивидуальные сессии, а другие - групповые. В этой программе большинство часов терапии вклю- чает в себя групповые занятия, но это стратегическая комбинация мето- дов лечения и включение всех основных компонентов СТ, которые работают вместе для достижения целей программы. Все участники терапевтической группы должны последовательно поддерживать эту точку зрения. Пациенты могут начать программу, имея отрицательный опыт в некоторых других груп- пах и с идеей, что индивидуальная терапия «лучше». Тем не менее, когда весь спектр возможных новых переживаний во время группового лечения и огромные преимущества, которые возможны в этом методе, эффективно объ- ясняются пациентам, они склонны понимать важность использования обоих методов. Эта информация может быть предоставлена пациентам на началь- ном этапе, когда им сообщают о программе и ее требованиях. 3.1. Пациенты: кому подходит схема-терапия? Как указывалось ранее, СТ может быть реализована у широкого спектра паци- ентов, включая наиболее сложные. Для этой программы: • Критерии включения: пациенты с личностными расстройствами или наличием черт личностных расстройств, комплексной травмой или хроническими проблемами, которые не отвечали на другие виды лече- ния и которые мотивированы участвовать в ГСТ и способны взять курс на длительную терапию. • Критерии исключения: пациенты с расстройствами шизофрениче- ского спектра (пациентов с тяжелым ПРЛ, для которых свойственно наличие транзиторных психотических эпизодов, часто неверно диа- гностируют как пациентов с расстройствами шизофренического спек- тра) СДВГ, диагностированными в детском возрасте, с симптомами, не контролируемыми фармакотерапией, неспособностью говорить или читать на языке группы или IQ ниже 80. Мы используем этот критерий 10, основываясь на нашем опыте работы с пациентами с IQ ниже этого уровня, разочаровывающимися трудностями в работе в группе. Эти трудности часто воспринимаются как неприемлемые различия, и, следовательно, они активируют схему дефектности, что приво- дит к сложностям в помощи таким пациентам. Работа в однородной группе с пациентами с низким 10 пока не проводилась и ее эффективность пока не была исследована. Когда в 1989 году мы начали вести группы пациентов толь- ко с ПРЛ, многие из коллег подвергли сомнению наше мнение. Спустя 20 лет появились научные данные для поддержки наших инноваций.
3.2. Сеансы групповой схема-терапии 27 3.2. Сессии групповой схема-терапии Модель программы групповой схема-терапии теоретически согласуется с мо- делью и теорией СТ, разработанной Янгом (Farrell et al., 2011). Цели и подход терапевта одинаковы, а интервенции СТ адаптированы для работы в группе. ГСТ подробно представлена в руководстве по лечению (Farrell, Shaw, 2012). Групповые сессии в рамках этой программы лечения описаны отдельно в гла- ве 4. Представлены подробные заметки терапевта, включая образцы сцена- риев для сессий, а также материалы для пациентов (раздаточные материа- лы, упражнения и терапевтические задания) для каждой сессии. Руководство предназначено для удобства читателя, раздаточные материалы и терапевти- ческие задания размещены согласно их описанию в тексте. Раздаточные ма- териалы и задания для пациентов также представлены для использования в загружаемой форме на веб-сайте www.wiley.com/go/farrell. ГСТ следует этапам ИСТ, описанным в разделе 2.2, но на эти этапы влияют естественные этапы групповой терапии. Это: этап установления связи и спло- ченности, этап конфликтов, этап установления границ и формирования рабо- чей группы. (Yalom, Leszcz, 2005). В ГСТ терапевты активно поощряют поло- жительные аспекты каждого этапа. Групповой психотерапевт должен актив- но содействовать установлению связей и рабочим этапам в группе, а также устанавливать границы и перенаправлять конфликты. Установление границ и эмпатическая конфронтация гарантируют, что возникающий неизбежный конфликт ведет к исцелению и личностному росту. Стадия автономии в СТ наступает по мере развития и укрепления режима Здорового взрослого. Этап рабочей группы более доступен для пациентов, имеющих некоторый доступ к режиму Здорового взрослого. В,начале этой стадии терапевты часто должны руководить или показывать пациентам работу их режима Здорового взрос- лого. Позже для терапевтов важно сделать шаг назад и позволить пациентам проверить на практике свои навыки Здорового взрослого. Очевидно, отдель- ные группы будут прокладывать свой собственный путь через эти этапы. Кроме того, этапы не являются линейными. Время от времени группы воз- вращаются к этапам установления связи или конфликта, особенно в ответ на сложные события в группе или жизни. Сама группа является важным источником межличностного обучения, предлагая множество возможностей для моделирования и викарного обучения. Наши пациенты часто говорят нам, что для того, чтобы по-настоящему понять влияние своего дисфункционального поведения на других и проявить мотива- цию к изменениям, им потребовалось наблюдать истерику в режиме Сердитого ребенка у других участников группы. Группа СТ функционирует как поддер- живающая семья, и часто пациент впервые испытывает это. Опыт принятия в группе имеет огромное терапевтическое значение на эмоциональном уровне для режима Уязвимого ребёнка. Группа - это место для практики формирова-
28 Глава 3. Комплексная программа схема-терапии ния и поддержания более здоровых отношений, изучения границ, развития на- выков общения, а также обучения вести переговоры и разрешать конфликты, когда потребности расходятся. Так как симптомы и проблемы, характерные для расстройств личности включают большой межличностный компонент, можно утверждать, что обстановка, богатая межличностными взаимодействиями, особенно хорошо подходит для обеспечения эмоционально коррегирующего опыта. Для того чтобы покрыть разные аспекты схема-терапии и дать возмож- ность согласованно работать терапевтам с разной подготовкой, мы разбили за- нятия на четыре группы. Каждая фокусируется в первую очередь на одном или двух компонентах СТ и в сочетании они охватывают основные экспериенци- альные, когнитивные и поведенческие интервенции СТ. Имеем четыре группы групповых сессий: 1) Психообразование в модели СТ; 2) Осознание режимов; 3) Управление режимами 4) Экспериенциальная работа. Далее следует краткое описание групповых сессий и компонентов СТ, охватываемых в них. 3.2.1. «Приветственная» сессия Как следует из названия, мы начинаем групповую терапию с сессии, цель ко- торой - дать пациентам почувствовать себя желанными и показать, что они являются важными участниками нашей группы. Все терапевты команды при- сутствуют на этой сессии, чтобы им можно было представиться и дать паци- ентам возможность задать вопросы. Мы знакомим пациентов с программой и рассказываем о ее основных правилах (Приветственный раздаточный ма- териал 1: Основные правила ГСТ (WEL 1)) и обсуждаем, чего ожидать от груп- повых сессий. Мы проводим введение в упражнения на воображение, первое упражнение по созданию безопасной атмосферы (раздаточный материал «Добро пожаловать в группу» 2): техника «Пузырь безопасности» (WEL 2) и экспериенциальное упражнение, которое облегчает установку связи (см. раз- дел 4.2 и «Инструкции терапевта - приветственная группа»: браслет для уси- ления самоидентификации с группой (WEL-TI)). 3.2.2. Психообразовательные сессии по схема-терапии Схема-терапия начинается с изучения модели и того, как она используется для объяснения психологических проблем и их лечения. Это обеспечивает общий удобный язык, на котором могут общаться терапевты и пациенты. Предоставление этой информации расширяет возможности и облегчает со- трудничество. Есть пять учебных занятий СТ, каждое продолжительностью 50-60 минут. Предоставляется раздаточный материал для пациентов с мар- кировкой от ST-ED1 до ST- ED5.
3.2. Сеансы групповой схема-терапии 29 3.2.3. Сессии по осознанию режимов Этот компонент предназначен для того, чтобы пациенты научились понимать, что находятся в режиме и могли определить триггерные ситуации, режимы и основные неудовлетворенные потребности. Описание различных компонентов режимов, таких как когнитивные или физиологические, может помочь пациен- там осознать режим, в котором они находятся. Соединение текущей ситуации с воспоминаниями детства позволяет им понять корни своих схем и режимов. Только после того, как пациенты узнают о режиме, в котором они в настоящее время находятся, они могут сознательно принять решение, оставаться в этом ре- жиме или нет, а также получить доступ к навыкам режима Здоровый взрослый и использовать их. Всего на блок обучения осознанию режимов мы выделили 12 сессий, каждая продолжительностью 50-60 минут. Раздаточные материалы для пациентов по режимам помечены от МА-1 до МА-12. Инструкции для каждой сессии можно найти в разделе 4.4. 3.2.4. Сессии по управлению режимами Осознание - это первый необходимый, но не достаточный шаг в процессе из- менения режимов. Затем следует когнитивная работа, чтобы оценить вместе с пациентами, насколько реакция, которая происходит в режиме, эффективна для удовлетворения потребностей, а также сформировать и оценить альтернатив- ные планы действий, называемые планами управления режимами. Когнитив- ные, поведенческие и экспериенциальные методы являются основными вме- шательствами, используемыми при разработке и использовании планов управ- ления режимами. На этом этапе выявляются и прорабатываются любые слож- ности на пути изменений - убеждения или действия, которые поддерживают поведение в неадаптивном режиме. Одним из примеров этой работы является коррекция когнитивных искажений, которые поддерживают схемы и режимы. Применение планов управления режимами, разработанных в этих сессиях, обе- спечивает необходимую работу по поведенческому изменению паттернов, ко- торая в свою очередь обеспечивает изменение поведения вне рамок терапии. Для этого компонента выделено 12 групповых сессий, каждая по 90 минут. Пре- доставляются раздаточные материалы по управлению режимами, помеченные от ММ-1 до ММ-12. Инструкции для каждой сессии можно найти в разделе 4.5. 3.2.5. Экспериенциальная работа Экспериенциальная работа включает в себя визуальные образы, рескриптинг, диалоги режимов, ролевые игры с режимами СТ (вмешательство, похожее на психодраму) и творческую работу, символизирующую положительный опыт.
30 Глава 3. Комплексная программа схема-терапии Чтобы изменить режимы на эмоциональном уровне, мы развиваем «экспери- енциальные антидоты» с пациентами. Пациенты часто говорят нам: «Я осознаю в своей голове, что я не дефектен и что меня не бросят, но я чувствую себя де- фектным и одиноким». В этом утверждении демонстрируется необходимость нацеливать интервенции на эмоциональный уровень режимов, чтобы получить более глубокие изменения. Знание того, что человек не является дефектным или неудачником, не устраняет чувство, что он является дефектным и неудачником. Чувства, подобные этим (скрытое знание), с сопутствующим им стыдом, нена- вистью к себе и страхом отстранения - это то, что делает пациентов несчастны- ми и заставляет их функционировать ниже своих способностей, даже если они приобрели когнитивные и поведенческие навыки. Рескриптинг и переживание принадлежности и принятия в группе, которая служит аналогом первичной семьи, объединяются, чтобы обеспечить многократный эмоционально корри- гирующий опыт. Творческая работа на экспериенциальных сессиях включает в себя использование художественного или письменного материала, который мо- жет облегчить доступ к воспоминанию и эмоциональным переживаниям триг- герных событий. Раздаточные материалы предоставляются с пометкой EMW-1 - EMW-12. Инструкции к этим сессиям можно найти в тексте раздела 4.6. 3.3. Индивидуальные сессии схема-терапии (ИСТ) 12 индивидуальных сессий программы, таких как ИСТ Янга, объединяют и включают в себя когнитивные, экспериенциальные и поведенческие сессии на протяжении всего курса лечения. Соотношение 12 индивидуальных сессий и 42 групповых отражает как особую эффективность групповой СТ-модальности по работе с дисфункциональными режимами, так и относительную доступ- ность двух модальностей в существующих системах психиатрической помощи большинства стран. Это особенно важно в рамках стационаров, дневных ста- ционаров, интенсивных амбулаторных программ. В интегративной программе индивидуальные сессии используются для дальнейшего продвижения работы в группе с точки зрения индивидуального применения. Это означает помощь пациентам в понимании их специфических симптомов и психологических проблем в терминах СТ, работу над их формами дезадаптивного, дисфункцио- нального и здорового режимов, а также разработку концептуализации СТ для использования в качестве плана их лечения. Некоторые пациенты с тяжелыми травмами в анамнезе чувствуют необходимость поделиться таким опытом в большем объеме, чем это возможно при ГСТ. Хотя подход СТ к травме заключа- ется не в том, чтобы поощрять повторное переживание, а в том, чтобы перепи- сать окончания травмирующих переживаний с использованием рескриптинга, бывают случаи, когда пациенты никогда не делятся своим опытом и чувствуют необходимость начать индивидуальные встречи. Некоторые пациенты будут чувствовать себя более комфортно, делая рескриптинг на индивидуальных сес-
3.4. Варианты реализации терапевтической программы 31 сиях, и иногда в группе не хватает времени, чтобы все пациенты успели сделать это. Индивидуальные сессии могут гарантировать то, что все пациенты смогут выполнить рескриптинг. Они также предоставляют возможность получить по- мощь в понимании учебного материала в применении его к себе или для более подробного выполнения заданий, чем это возможно в группе. Некоторые груп- повые задания относятся к индивидуальным сессиям для дальнейшего обсуж- дения. Эти сессии также можно использовать, чтобы убедиться, что пациенты понимают групповую работу, могут применять ее к себе и выполняют груп- повые задания между сессиями. Вот пример двух модальностей, работающих вместе с целью формирования режима Здорового взрослого. Сначала мы узна- ем о себе из реакций других и ярлыков, которые они навешивают на нас. Группа является хорошим местом для получения здоровой обратной связи и ранней коррекции ложных убеждений. Обратная связь и новые позитивные ярлыки от других участников группы могут быть серьезными вызовами для дезадаптив- ных схем, таких как дефективность/стыд и неуспешность. Эта обратная связь и связанный с ней корригирующий эмоциональный опыт группы может быть дополнительно переработан и закреплен в более позитивном чувстве идентич- ности на индивидуальных сессиях. Раздаточные материалы и задания для па- циентов по режимам описаны в главе 5 и представлены для скачивания. Они помечены как ИСТ с последующим сокращением режима и номером сессии. Существует два основных подхода к использованию 12 индивидуальных сессий: 1. Интервал между индивидуальными сессиями в течение периода лече- ния, будь то 12 недель или 12 месяцев. Сессии могут быть распределены равномерно в течение периода лечения, или они могут быть более ча- стыми в начале периода, а затем менее частыми с течением времени, когда пациенты твердо входят в этап рабочей группы «семья». 2. Предоставление пациентам «банковского счета» на 12 сессий и предостав- ление им возможности решать, когда они будут снимать средства со своих счетов. Эти снятия могут быть сделаны в 15-50-минутных сегментах. В табл. 3.2 представлены цели, фокусы и материалы для пациентов, для каж- дого компонента программы СТ. 3.4. Варианты реализации терапевтической программы Накоплен опыт использования ГСТ и ИСТ в разных временных интервалах. В оригинальном рандомизированном контролируемом исследовании (Farrell et al., 2009) оценивалась эффективность 30 сессий 90-минутных еженедель- ных групп в течение восьми месяцев при добавлении к 20 месяцам индиви- дуальной психотерапии, которая не была СТ. Таким образом, общая продол- жительность лечения была близка к двум годам, причем восемь месяцев этого периода включали СТ. Клиническое исследование индивидуальной СТ дли-
32 Глава 3. Комплексная программа схема-терапии Таблица 3.2. Компоненты терапии, цели и направленность, список материалов для пациентов Компонент 1 Группа «Знакомство» 1 сессия, 50-60 минут Психообразование в области СТ (ST- ED) 5 сессий, 50-60 минут Группа по осознанию режимов 1 (МА) 12 сессий, 50-60 минут Группа управления режимами (ММ) 90 минут Группа экспериенциальной работы (EMW) 12 сессий, 90 минут Цель и направленность 1 Опыт принятия. Знакомство с терапев- тами (командой в некоторых случаях). Установление связи с другими участни- ками и терапевтами. Понимание основных правил програм- мы. Понимание, чего именно ожидать в начале групповых занятий. Понимание основных понятий и моде- ли СТ. Освоение терминов СТ. Понима- ние роли неудовлетворенных базовых эмоциональных потребностей в фор- мировании психологических проблем. Понимание цели программы. Понимание детских режимов, дезадап- тивных копинг-стратегий, дисфункци- ональных критикующих и здоровых режимов. Научиться определять нали- чие этих режимов. Определение триг- геров режимов и неудовлетворенных потребностей, лежащих в их основе. Отслеживание ежедневной активности режимов. Развитие когнитивных, поведенческих и экспериенциальных стратегий и ме- тодов управления режимами и адап- тивных действий для удовлетворения базовых эмоциональных потребностей. Составление планов управления режимами и практика их исполь- зования. Сессии 1 -6 посвящены более краткосрочному управлению режимами, а 7-12 - долгосрочному. Экспериенциальная работа по смене! режимов. Работа с воображением, ре- скриптинг, ролевые игры с режимами, эмоционально корригирующий опыт. Опыт принадлежности и принятия в близком к семье аналоге. Расширение ограниченного родительства в отноше- ниях с другими участниками группы. Большинство сессий с экспериенциаль- ной работой не имеют заданий. В них есть расширенные инструкции для те- рапевта и примеры сценариев.
ЗА. Варианты реализации терапевтической программы 33 Таблица 3.2 (окончание) Компонент Индивидуальная схема-терапия (1ST) 12 сессий, 50-60 минут Цель и направленность 1 Концептуализация СТ, формирование 1 целей и сводная информация о плане терапии окончательно формируются на индивидуальных сессиях. Фокус на ограниченном родительстве, безопасности, установлении связи. Индивидуальная концептуализация СТ. Больше практической, когнитивной и поведенческой работы по изменению режимов. Более подробная работа с тем, как материал из групповых сессий относится к личности пациента. Дополнительный рескриптинг для работы с травмой или проблемными режимами. Способность пациента де- литься и устанавливать связь в группе. Обсуждение пропущенных сессий или нарушения группового поведения. Кри- зисы, не связанные с группой, напри- мер, финансы, жилье. В большинстве индивидуальных сессий проводятся практические упражнения, а раздаточ- ные материалы не используются. лось три года с сессиями два раза в неделю первый год, а затем еженедель- но, индивидуальные сессии. Пилотные исследования в условиях стационара оценивали программы длительностью приблизительно 120 часов групповой работы и 12-18 часов индивидуальной СТ в течение трех месяцев. Величина эффекта лечения была высокой во всех программах этих сроков и форматов. Эти исследования описаны в главе 6. Полная программа, описанная в данном руководстве, состоит из 42 сессий ГСТ (54 часа) и 12 часов ИСТ. 90-минутные групповые сессии могут иметь 10-минутный перерыв, если необходимо, что- бы пациенты сохраняли концентрацию внимания. Программа может быть представлена в различных форматах, соответству- ющих структуре прохождения лечения в условиях стационара, дневного ста- ционара и интенсивной амбулаторной программы, с одним или двумя сесси- ями в неделю. Табл. 3.3 показывает, как будут выглядеть некоторые из этих опций. Хотя эффективность использования компонентов полной программы или отдельных сессий независимо от групповых сессий не оценивалась, это также возможно. На раннем этапе мы попытались проводить групповые сес- сии без каких-либо индивидуальных сессий для пациентов с ПРЛ в амбулатор- ном психиатрическом центре. Было установлено, что этого недостаточно для удовлетворения потребностей пациентов, и поэтому мы добавили «банков-
Таблица 3.3. Фо Формат Стационар |Стационар Дневной | стационар Интенсивное амбулаторное Дневной стационар 2 раза в неделю амбулаторно Еженедельно амбулаторно рматы Часы 10 5 5 5 2.5 2.5 1.5 и длительность для интегри Недели 6 12 12 12 26 26 52 Приветственная сессия, 5 Психообразование в области СТ Все 6 сессий в первую неделю Все 6 сессий в первую неделю Приветственный, STEd 1-2 нед. 1 STEd 3-5, нед. 2 Приветственный STEd 1 - нед. 1 STEd 2-3-нед. 2 STEd 4-5-нед. 3 рованной прог 12 Осознание режимов 2 сессии в неделю 1 из 4 сессий в неделю Сессии 1 из 2 в неделю 3,5,7,9,11, 13,15,17,19, 21,13,15 Недели 5,9,13,17, 21,25,29,33, 37,41,45,49 эаммы схема-терапии 12 Управление режимами 2 сессии в неделю 1 из 4 сессий в неделю Сессии 2 из 2 в неделю 3,5,7,9,11, 13,15,17,19, 21,13,15 Недели 6,10,14,18, 22,26,30,34, 38,42,46,50 12 Экспериенциальная работа 2 сессии в неделю 1 из 4 сессий в неделю Сессии 1 из 2 в неделю 4,6,8,10, 12,14,16,18,20, 22, 24, 26 Недели 7,11,15,19, 23,27,31,35, 39,43,47,51 12 Индивидуальная схема-терапия 2 сессии в неделю 1 из 4 сессий в неделю Сессии 2 из 2 в неделю 4,6, 8, 10,12,14,16, 18,20,22,24,26 Недели 4,8,12,16,20, 24, 28, 32, 36, 40,44,48, 52 | км I i 1 •8 Полная программа состоит из 42 сессий ГСТ и 12 сессий ИСТ. Они могут быть сведены в программу 6-недельного стационарного или дневного лечения или распределены на год амбулаторного лечения.
3.5. Структурные аспекты групповых сессий 35 ские счета» индивидуальных сессий, которые пациенты могли использовать в течение определенного периода времени. Если кажется, что это большой объ- ём терапии, нужно только посмотреть на эпидемиологические данные служб охраны психического здоровья, касающиеся ситуаций, когда пациенты не получают необходимого лечения (Comtois et al., 2003). Следует также иметь в виду, что СТ - это подход, который ставит целью выздоровление, а не просто контроль симптомов. ГСТ с её растущей доказательной базой потенциально может быть экономически эффективной и широко доступной. Это помогло бы решить проблему спроса на доказательное лечение ПРЛ, превышающего предложение, особенно в государственных психиатрических учреждениях. В целом, мы считаем, что использование полных 42 групповых и 12 инди- видуальных сессий программы является оптимальным, но понимаем, что это может быть невозможно в некоторых ситуациях. В некоторых стационарных условиях может быть только четыре или шесть недель, и в этом случае первые шесть недель этой программы могут быть реализованы. Однако мы хотим под- черкнуть, что все четыре этапа работы по изменению режимов, представлен- ных здесь, в сочетании с ограниченным родительством являются минимально необходимыми компонентами для соответствия критериям программы СТ. 3.5. Структурные аспекты групповых сессий Мы рекомендуем включать в группу восемь пациентов с двумя терапевта- ми. Десять-двенадцать возможно с очень опытными групповыми терапев- тами. Одному терапевту лучше вести группу из шести пациентов. При этом мы были в ситуациях с двенадцатью пациентами и одним терапевтом. Этап, на котором находится группа, выраженность режима Здорового взрослого у пациентов и состав группы имеют большее значение, чем количество участ- ников само по себе. Опять же, практические возможности клинических ор- ганизаций часто определяют количество. В наших пилотных исследованиях (Reiss et al., 2013a) в связи с сокращением бюджета у нас была возможность сравнить величину эффекта лечения для групп из 11 пациентов с ПРЛ с од- ним или двумя групповыми терапевтами. Хотя в случае групп с одним тера- певтом улучшение было значительным и сопоставимым с результатами дру- гих подходов к лечению ПРЛ, оно было намного ниже, чем наш результат с командой из двух терапевтов. Большинство медицинских учреждений, в отличие от исследовательских, не способны обеспечить полностью закрытые группы, в которых все члены группы начинают и заканчивают 12-недельную программу одновременно. По этой причине в этом руководстве предусмотрены две точки приема в про- грамму, с интервалом в шесть недель, которые можно использовать для посте- пенного приема новых членов группы. Чтобы облегчить эти запланированные добавления новых пациентов, программа имеет два цикла по шесть недель.
36 Глава 3. Комплексная программа схема-терапии Группы могут быть открытыми или закрытыми в зависимости от вашей си- туации и от того, проводите ли вы исследование или клиническую практи- ку. При проведении научного исследования у нас были закрытые группы. В клинической практике группы обычно открыты. У каждого подхода есть свои плюсы и минусы, и мы можем только строить догадки о сравнительной эф- фективности, поскольку у нас нет исследований, которые бы нам помогли разобраться. Одним из преимуществ закрытой группы является то, что все пациенты изучают материал в одно и то же время и находятся в одной и той же группе более длительный период времени, что способствует формирова- нию сплоченности. 12-недельная закрытая группа может легче проходить по этапам группового процесса. Иногда новые пациенты чувствовали себя «об- делёнными», когда группа обсуждала опыт за предыдущие шесть недель, или негативно сравнивали себя со старшими, активировав схему дефектности. Постепенное включение в группу также требует использования группового времени для ответа на вопросы новых пациентов, которые уже понимают опытные пациенты. Тем не менее, мы также наблюдали преимущества ле- чения в открытых группах, когда пациентам после шести недель знакомства с программой дают задачу быть «старшей сестрой или братом» или «настав- ником» для вновь принятых пациентов. «Старшие» пациенты имеют воз- можность получить опыт компетентности, который может способствовать позитивным изменениям в схемах дефектности и неуспешности. Многие па- циенты говорили нам, что, будучи наставником, они впервые почувствовали, что они ценны или компетентны. Вновь принятые пациенты могут получить опыт исцеления для режима Уязвимого ребёнка от поддерживающего стар- шего брата и удовлетворения своих потребностей в принятии и связи. В случае открытой группы включение новых участников проходит плано- во. При добавлении пациентов предпочтительно принимать не менее двух одновременно, чтобы дать новичкам «приятеля» для поддержки в процессе ввода. В случае раннего отсева можно добавить новых пациентов в течение первых четырех недель существования группы. В условиях стационара может быть трудно принять восемь пациентов одновременно. Одним из решений является добавление четырех человек одновременно, чтобы у вас было рав- ное количество новых и опытных пациентов. 3.6. Предварительная диагностика и ориентация в программе В рамках проведения предварительного диагностического обследования пе- ред программой, пациенты проводят одну или две индивидуальные встречи с терапевтом. На этих встречах терапевты оценивают возможность включе- ния пациента в программу, учитывая критерии включения и групповую те- рапию. Они заполняют опросник режимов (SMI; Lobbestael et al., 2010; Reiss et al., 2012), и им будет предложено принести результаты теста SMI на группу.
3.6. Предварительная диагностика и ориентация в программе 37 Результаты помогают определить индивидуальные цели СТ и используются в качестве оценки результатов эффективности программы. Мы также проверя- ем мотивацию и оцениваем способность принимать участие в программе с точки зрения психологических и практических вопросов. Мы хотим убедить- ся, что кандидаты не ожидают смены места жительства, места работы или об- раза жизни (брак, рождение ребенка), которые могут помешать их участию в группе. Непредвиденные события происходят в жизни, но мы считаем важ- ным выяснить, какие из них можно ожидать. Мы проясняем серьезность обя- зательств, которые они берут перед группой, и описываем негативное влия- ние на группу, когда люди уходят преждевременно. Около 80% пациентов, с которыми мы проводим диагностические встречи, решают присоединиться к группе. В первом амбулаторном исследовании, которое мы провели, у нас не было отсева пациентов за 14 месяцев исследования (Farrell et al., 2009). В ста- ционарных пилотных интегративных программах сохранение состава групп составило более 90% (Reiss et al., 2013a). В рамках подготовки пациентов к СТ мы кратко комментируем результаты SMI и обсуждаем, почему им рекомендована эта программа, включая группо- вой компонент. Нам нужно иметь достаточно информации о пациентах, чтобы иметь возможность описать, какие, по нашему мнению, преимущества группы будут для них полезными. Мы хотим, чтобы у нас была возможность предоста- вить им информацию, которая необходима для принятия информированного решения о вступлении в группу с готовностью взять на себя обязательства. Мы спрашиваем о любом предыдущем опыте работы с терапевтическими груп- пами, хорошем или плохом, и рассказываем, на что похожа групповая схема- терапия, и почему этот опыт может отличаться. Многие, особенно пациенты с ПРЛ, могут привести ряд примеров отрицательного группового опыта, кото- рый они испытывали при других групповых терапиях. Мы хотим вселить на- дежду на ГСТ, поэтому описываем, как она помогла людям с похожими про- блемами, приводим многообещающие результаты проводимых исследований и собственный опыт. Иногда мы даем пациентам пресс-релиз об исследовании результатов СТ, который доступен на веб-сайте International Society Schema Therapy (www. Isstonline.com/). Мы выявляем опасения, обсуждаем любые стра- хи пациентов и пытаемся их успокоить. Мы описываем некоторые трудности, с которыми пациенты часто сталкиваются на ранних этапах в группе из-за де- задаптивных копинговых стратегий и дисфункциональных критикующих ре- жимов, и сообщаем им, что мы будем работать с этими проблемами в группе. Предупреждение о возможности появления сложных чувств и о том, что они проходят со временем, помогает пациентам понять их смысл, если они возни- кают. Это также снижает вероятность того, что они преждевременно покинут программу, особенно групповой компонент. Мы обсуждаем надежды паци- ентов на групповую терапию и рассказываем им о положительной обратной связи, которую мы получаем от других пациентов, и об очень значительных положительных результатах исследований. Мы рассказываем об уникальных
38 Глава 3. Комплексная программа схема-терапии преимуществах групповой терапии и приглашаем к обсуждению любых вопро- сов. Если мы проводим видеосъемку, мы разъясняем цели (исследование, об- учение, супервизия терапевта) и получаем письменное согласие. На этом сеан- се мы проводим предварительное знакомство с моделью СТ. Ниже приводится пример того, как мы решаем типичные проблемы, такие как дискомфорт на ранних стадиях группового процесса и избегание. и Примерный сценарий для терапевта Групповая терапия отличается от индивидуальной, и есть не- которые предварительные шаги, которые необходимо сделать всей группе. Нам нужно узнать друг друга, выяснить, как мы будем рабо- тать друг с другом, и справиться с неприятными чувствами, которые мы все можем испытывать в начале процесса. Если ваш предыдущий опыт общения с группами, например, с семьей, одноклассниками или соседями, был трудным, у вас может возникнуть желание покинуть группу, если в начале пути возникнут сложности. Подобное избегание как способ справиться с неприятными эмоциями на самом деле явля- ется одним из дисфункциональных способов преодоления трудностей, над которыми мы будем работать в группе, потому что он удержи- вает вас в тупике и не позволяет получить то, что для вас важно. Так что, если у вас возникнет такая реакция, и вы расскажете о ней в группе, мы сможем поговорить об этом и поможем найти для вас здоровые способы почувствовать себя более комфортно. То, что мы только что описали, является одной из важных возможно- стей, которые предлагает группа. В течение времени с помощью те- рапевтов люди начинают чувствовать, что у них есть понимание, эмоциональная поддержка и чувство принадлежности, которого они хотят и никогда не имели прежде. Именно такая принадлежность к группе может заполнить часть пустоты, которую вы, возможно, испытываете. Таким образом, эта группа может стать своего рода «здоровой семьей», в которой ваш внутренний ребёнок, нормальные, здоровые потребности которого не были удовлетворены, вырастает и может удовлетворить эти по- требности в принятии, симпатии, выражении эмоций и т.д. Так вы %Ч сможете исцелить своего внутреннего ребёнка. Мы объясняем, что для того, чтобы чувствовать себя комфортно в любой груп- пе, требуется около шести сессий, и мы подчеркиваем важность не принимать решение об уходе в течение этого периода. Здесь мы также опишем требова- ния к посещаемости программы. Амбулаторные пациенты обязуются по- звонить ответственному лицу, если они не могут посетить сессию. Если они не
3.6, Предварительная диагностика и ориентация в программе 39 позвонят, с ними свяжутся. Эта задача в основном выполняется участниками группы. Роль человека, принимающего звонки и звонящего участникам, кото- рые пропускают сессию, переходит от одного пациента к другому ежемесячно. Если участник группы не соблюдает правила посещаемости, это необходи- мо обсудить с ним/ней в группе (или ее можно обсудить без него/нее). Группа получает информацию о том, как в группе мы обходимся с такими ситуаци- ями. Рекомендуется сначала эмпатическая конфронтация, а затем, если не- обходимо, установка границ. Конечно, все эти меры должны учитывать при- чину пропусков. Участник, который госпитализирован, болен или ухаживает за больным родственником или другом, должен получить другую обратную связь, чем участник, который говорит «я забыл», «мне не хотелось приходить» или «я пошел в кино вместо этого». Первый набор причин является более при- емлемым, хотя проблему самопожертвования, соблюдения здоровых границ и необходимости заботиться о себе можно изучить на примере чрезмерной заботы о других. В случае с пациентом, который «забывает», это может быть вызвано чрезмерным стрессом, и сначала группа может предложить помощь в виде напоминания. «Не желаю приходить» нужно исследовать, а «вместо это- го ходить в кино» - подвергнуто эмпатической конфронтации. Техника, ко- торая может использоваться, чтобы сообщить отсутствующему участнику, что он/она важен для группы и что его/ее отсутствие влияет на группу, состоит в том, чтобы каждый написал очень краткую записку, сообщающую эту инфор- мацию. Эти записки помещаются на стул у отсутствующего участника, когда он/она возвращается. Будь то из-за здорового раскаяния по поводу отсутствия (например, в случае пациента, который хотел спать в этот день) или поощре- ния подтверждения собственной значимости для избегающего пациента, эта стратегия действительно снизит частоту пропусков сессий. Амбулаторным пациентам сообщают, что если они пропускают 2-3 сессии подряд и не могут связаться по телефону или ответить, отправляется письмо, подчеркивающее необходимость выйти на связь. Все члены группы подписы- вают это письмо вместе с терапевтами. Если нет реакции на это письмо, будет отправлено письмо с сообщением о том, что они больше не участвуют в про- грамме, и им необходимо будет повторно подать заявку, если они хотят полу- чить терапию в будущем. Стационарным пациентам говорят, что они должны посещать все сессии, если только они не болеют и не освобождаются от сессии в связи с этим. Если они пропускают 2-3 сессии подряд, применяется тот же про- цесс обсуждения. В этом случае они могут встретиться с терапевтами, чтобы обсудить проблему посещаемости. Они также могут быть исключены из про- граммы за несоблюдение правил. В некоторых случаях это означает, что они останутся в больнице, но будут переведены в другую программу лечения. Мы даем пациентам копию основных правил группы на первой вводной сессии, предлагая им прочитать их и вернуться к концу сессии с любыми во- просами. Основные правила также упоминаются на первой группе, когда участники знакомятся. Мы говорим пациентам, что это руководство по безо-
40 Глава 3. Комплексная программа схема-терапии пасности и эффективной работе в группе, которое мы разрабатывали с наши- ми пациентами на протяжении многих лет. Мы говорим им, что оно работало в большинстве групп, но если в нём есть что-то не связанное с безопасностью и что конкретная группа хочет изменить, мы будем рады обсудить это. Ниже приведен пример наших основных правил, который можно найти в материа- лах для пациента в качестве раздаточного материала группы «Знакомство» 1: Основные правила ГСТ (WEL 1). Раздаточный материал группы «Знакомство» 1: Основные правила ГСТ Цели групповых сессий заключаются в том, чтобы: • предоставить вам новый способ понимания своих психологических проблем, которые у вас есть, и информации о том, как с ними можно справиться; • дать информацию о том, как осуществить изменения своей жизни, чтобы лучше функционировать, быть счастливее и удовлетворённее; • помочь вам повысить чувство эмоциональной стабильности, уровень комфорта и способность переносить негативные эмоции здоровым и без- опасным способом. Это амбициозные цели, которые потребуют времени и значительных усилий с вашей стороны. Наша программа поможет вам узнать и понять ваши чувства, потребности и мысли; влияние детского опыта на настоя- щее; и обучить вас здоровым навыкам преодоления трудностей, чтобы почувствовать себя в безопасной и благоприятной среде группы. Основополагающие правила группы не предназначены для бюрокра- тизма, а приняты для того, чтобы сделать группу безопасной и благопри- ятной средой для всех. Они были разработаны в течение многих лет при участии многих групп пациентов, таких как вы. У нас есть основной список правил, чтобы каждый знал, чего ожидать и чего от них ждут участники и терапевты. Если возникнут проблемы с выполнением правил, их можно обсудить в любое время. Если есть что-то, что не подходит для этой груп- пы, мы обсудим, как это правило можно изменить, не поставив безопас- ность под угрозу. Мы хотим, чтобы правила работали на эту группу. 1. Посещаемость Участники должны присутствовать на всех сессиях и быть вовремя. Группы на протяжении многих лет решили, что если люди опаздывают более чем на 10 минут без какой-либо чрезвычайной причины или чего- то, находящегося вне их контроля (например, из-за задержки в пробке из-за аварии или строительства), они не могут присоединиться, пока идёт процесс работы в группе. Им нужно будет подождать до перерыва, чтобы присоединиться. Только праздники, запланированные отпуска,
3.6. Предварительная диагностика и ориентация в программе 41 чрезвычайные ситуации или непредвиденные конфликты считаются до- статочной причиной, чтобы пропустить групповую сессию. В случае воз- никновения чрезвычайной ситуации, пожалуйста, позвоните, чтобы со- общить нам, чтобы группа не беспокоилась о вашем благополучии. 2. Ваша ответственность как участника группы Частью вашей ответственности как участника группы является искрен- няя готовность пробовать и стараться. Упражнения были разработаны, что- бы помочь вам узнать о своих эмоциях и режимах и почувствовать, что вы имеете некоторый контроль над ними. Ожидается, что участники постара- ются позаботиться о себе на сессии. Это означает, что если группа выпол- няет упражнение, которое, по вашему мнению, вы еще не можете выпол- нить, вы возьмете на себя ответственность не выполнять его. В конце сессии обычно предлагается домашнее задание. Эти задания предназначены для того, чтобы помочь вам применить полученные знания в группе к жизнен- ным ситуациям за пределами группы. Готовность стараться и пробовать со- стоит в том, что участники должны делать все возможное для выполнения групповых и индивидуальных заданий, и если по какой-то причине вы не можете их выполнить, сообщить, что этому помешало. 3. Уважение к другим участникам Участники должны уважать физическое и эмоциональное простран- ство других. Это означает, что никто не будет касаться другого участника без разрешения, и если участник не хочет отвечать на любой вопрос, это будет приниматься с уважением. Кричать на других, обзывать их, бросать вещи и угрожать физическим ущербом - это очевидные примеры неуваже- ния, которое недопустимо. На эмоциональном уровне это означает только, что вы можете задавать вопросы другому участнику, на которые вы сами хотели бы ответить, и принимать ответ: «Я не чувствую себя комфортно, чтобы ответить на этот вопрос прямо сейчас». Также важно быть мягким с другими, когда они находятся в режиме Уязвимого ребёнка. Мы понима- ем, что вы, возможно, работаете над проблемой контроля гнева, поэтому терапевты помогут вам контролировать это поведение, если оно произой- дет в группе. Вы не будете «выгнаны» из группы за наличие симптомов. Однако мы попросим вас взять тайм-аут в безопасном месте группы или за ее пределами, чтобы взять под контроль проблемное поведение. 4. Роль групповых терапевтов Все участники должны знать, что терапевты будут поддерживать безопасность и устанавливать границы. Время от времени это будет оз- начать напоминание вам о базовых правилах и просьбу прекратить по- ведение, нарушающее их. Таким образом, роли терапевта и пациента в группе различны.
42 Глава 3. Комплексная программа схема-терапии Групповые терапевты в схема-терапии играют роль Хороших родите- лей. Это означает разные вещи в зависимости от режима, в котором на- ходится член группы. Если вы находитесь в режиме Уязвимый ребенок (УР), Хороший родитель выяснит, что вам нужно, и в рамках терапевти- ческих отношений попытается сам или с вашей помощью удовлетворить потребности. Например, человек в РУР часто выражает чувство страха или боль. Терапевты могут обеспечить защиту, успокоение, комфорт. Если вы находитесь в режиме Сердитого или Импульсивного ребёнка, которые мы рассматриваем как врожденные реакции ребёнка на неудовлетворенные потребности, Хороший родитель или психотерапевт установят границы - так как это одна из потребностей в этом режиме. Сердитый ребенок также должен быть услышан, чтобы отреагировать на агрессивные чувства. Вы- ражение чувств отличается от нападения на других, но иногда оно может быть слишком разрушительным, чтобы допустить этот процесс в группе. В этом случае один из терапевтов может уйти с пациентом на короткое время и вернуться после завершения. Возможно, необходимо остановить Импульсивного ребенка от действий, которые могут повредить ему/ей или его/ее отношениям. Дисфункциональные копинговые режимы (ДКР) так- же могут быть активированы в группе. Если участник использует избегаю- щую стратегию - пропускает сессии, покидает группу, когда расстроен, от- страняется или не обращает внимания, терапевты эмпатически конфрон- тируют с этим. То же самое относится и к режиму капитуляции. Терапевты укажут на это и помогут человеку понять, действительно ли это поведение способствует удовлетворению его потребностей. Гиперкомпенсаторные режимы, такие как Агрессор, - это режимы, на которые терапевты долж- ны реагировать с самыми строгими ограничениями. Эти режимы не могут быть оставлены без внимания, поскольку они могут повредить групповой среде и являются режимами, которые доставляют людям больше всего не- приятностей. Они могут даже привести к тюремному заключению, потере всех друзей или семьи, «сжиганию мостов». Когда терапевты действуют как Хорошие родители, у пациентов может возникнуть ряд различных ре- акций, некоторые из которых основаны на отношениях с их настоящими родителями в детстве. Иногда терапевты могут подметить схемы или ре- жимы, ведущие к старому нездоровому поведению. Когда это происходит, пациент получает важную возможность для того, чтобы осознать, что вы- зывает такое поведение и как научиться получать доступ к режиму Здоро- вого взрослого, чтобы выразить свои потребности. 5. Конфиденциальность Конфиденциальность ожидается от всех участников для обеспечения приватности и безопасности всех заинтересованных сторон. Все обсуж- дается в группе в отношении других участников, не озвучивается и не об- суждается нигде, кроме как с вашим индивидуальным психотерапевтом.
3.7. Терапевтическая среда программы 43 Не рассказывайте участникам о том, что произошло в группе, кото- рую они пропустили. Терапевты возьмут это на себя, если это будет необ- ходимо. Фактические упражнения и навыки, полученные в группе, могут быть переданы другим. 6. Медикаменты/уход из группы Постарайтесь не принимать успокоительные препараты перед сессией. Пожалуйста, не покидайте группу, за исключением реально чрезвычайных ситуаций. Позаботьтесь о посещении туалета перед сессией, чтобы вы могли остаться на час. Если вам нужно уйти, дайте группе знать, что происходит, с минимальными помехами. Уход людей оказывает разрушительное воздей- ствие на группу. Люди часто боятся, что человек уходит из-за того, что он сказал что-то не так. Может также показаться неуважительным, если люди уходят по неэкстренным причинам. 7. Ваши обязательства перед группой Просим вас серьезно отнестись к вашей приверженности данной про- грамме схема-терапии. Иногда групповая терапия может вызывать разо- чарование, и у вас могут быть сильные чувства или реакции на других участников - это нормально. Вы один из восьми человек, принятых в эту программу. Она имеет ограниченную доступность. Мы просим вас взять на себя серьезное обязательство оставаться в группе, поскольку мы делаем большие инвестиции в вас с точки зрения времени и профессиональных ресурсов. Возможно, вам пришлось долго ждать места в этой программе. Знайте, что другие тоже ждут своей очереди. Мы просим вас взять на себя ответственность за использование возможности получения специализиро- ванного лечения, которое вам предлагается. Вы здесь, потому что те, кто вас направил, считают, что вам можно значительно помочь с помощью данной программы, и команда программы по схема-терапии с этим согласна. Мы уверены, что эта программа может быть вам полезна, если вы ее завершите! (Эти письменные правила отдаются пациентам.) 3.7. Терапевтическая среда программы 3.7.1. Мультидисциплинарная команда в стационаре или дневном стационаре Чтобы помочь пациентам чувствовать себя в безопасности в условиях стаци- онара или дневного стационара, когда многие люди разных профессий рабо- тают в одной команде, а некоторые сотрудники работают посменно или по совместительству, полезно иметь фотокнигу с фотографиями каждого сотруд-
44 Глава 3. Комплексная программа схема-терапии ника терапевтической команды и краткую информацию о нем (то есть «Меня зовут... я работаю ...», наряду с другой информацией, которая обычно даётся пациентам). В терапевтические команды обычно входят представители разных профес- сий с разным образованием, что иногда приводит к противоречивым представ- лениям о том, как взаимодействовать с пациентами. Иногда это может приве- сти к конфликту, но также может дать пациентам возможность испытать свои новые навыки с разными людьми, обладающими разным опытом, и практико- вать разрешение конфликта здоровым способом. Тем не менее, при реализа- ции СТ с участием терапевтической команды важно придерживаться тактики ограниченного родительства. Например, пациентам было бы очень трудно по- нять, почему один терапевт из команды дает им переходный объект, когда они находятся в режиме Уязвимого ребенка, а другой делает анализ поведения и отправляет их в свою палату, чтобы завершить его. Без обучения по СТ неко- торые сотрудники неправильно понимают ограниченное родительство, думая, что это «портит» пациентов, слишком слабая техника и так далее. Важно, чтобы психотерапевты разъяснили, что ограниченное родительство должно соответ- ствовать режиму, в котором находится пациент в данный момент. Если в режи- ме Уязвимого ребёнка требуются успокоение, защита, валидация, поддержка и т. д., то для режима Сердитого или Импульсивного ребёнка требуется твердое руководство и установление границ. Стабильность - это важная детская по- требность, которую многие из наших пациентов не испытывали, и это важное требование к терапевтической среде. Можно ожидать незначительных разли- чий в поведении терапевтов, но все члены терапевтической команды должны иметь одинаковые общие цели (см. раздел 2.2) и следовать модели СТ. Всем членам терапевтической команды, участвующим в программе, важ- но прочитать это руководство. В условиях стационара некоторым членам мультидисциплинарного коллектива может показаться, что ограниченное родительство меняет парадигму междисциплинарного взаимодействия. По- нимание причин этих изменений способствует согласованности всех членов команды. Мы попытались полностью описать содержание каждой сессии этой программы, включая примеры сценариев для терапевтов. Другая полезная литература по СТ включает в себя (Young et al., 2003; Farrell, Shaw, 2012; Arntz, Jacob, 2012). Конечно, супервизия в СТ очень полезна, когда терапевты реали- зуют программу в первый раз. В главе 6 мы описываем то, какое обучение и контроль качества работы мы рекомендуем осуществлять терапевтам. Мы объясняем пациентам доступность индивидуальных и групповых терапевтов вне сессий и в обычное рабочее время. Мы предлагаем вам при- держиваться принятой в вашем учреждении практики условий доступности, предоставляете ли вы амбулаторным пациентам номера телефонов для до- ступа в неотложных случаях или нет. В условиях стационара сотрудники будут присутствовать круглосуточно, но члены терапевтической команды, вероят- но, будут доступны более ограниченно.
3.7. Терапевтическая среда программы 45 Часто пациенты, особенно с ПРЛ, недовольны ограниченным доступом к те- рапевту. Мы выражаем обеспокоенность по поводу их безопасности и следим за тем, чтобы они знали, как получить доступ к ресурсам экстренной помощи. Мы также объясняем реальность наших ограничений и необходимость сбалан- сированной жизни. Наша позиция в отношении доступности представлена в исследовании (Nadort et al., 2009), в котором сравнивалась эффективность СТ с телефонной доступностью терапевта 24 часа в сутки с доступностью, подобной описанной здесь. Исследование не выявило существенных различий между двумя условиями предоставления доступности терапевта. Мы также разраба- тываем планы безопасности для пациентов с угрожающими жизни кризисами в начале лечения. Это позволяет начать говорить им о некоторой ответствен- ности за выявление потенциальных проблем для безопасности в различных режимах. Для режима Уязвимого ребёнка мы используем переходные объек- ты, аудиозаписи, заметки и т. д., чтобы помочь пациентам почувствовать наше присутствие в трудные времена и в перерывы между сессиями в выходные дни. 3.7.2. Окружающая фактическая физичская среда Факторы окружающей среды могут влиять на лечение, и мы должны следить за ними. Одним из важных факторов окружающей среды, на который следует обращать внимание терапевтов, работающих с моделью СТ, является декор по- мещения, в котором проводится терапия. Пациенты должны чувствовать себя как дома в терапевтическом кабинете. Для создания атмосферы ограниченного родительства предлагаются теплый непрямой свет и удобные кресла. Хотя это часто предусматривается в частной практике, терапевты, работающие в усло- виях стационара или дневного стационара, часто должны уделять особое вни- мание тому, чтобы комнаты для терапии выглядели неинституциональными. Для групп СТ важно иметь достаточно большую комнату с возможностью дви- жения, что часто требуется для практических упражнений. В идеале в каждой группе есть два терапевта. В группах стулья могут быть расположены по кругу, при этом терапевты (в идеале) сидят друг напротив друга. Это помогает тера- певтам легче воспринимать сигналы друг друга. Имейте в виду, однако, что, когда пациент находится в состоянии стресса, или практические упражнения требуют этого, терапевты меняют стулья, и не всегда возможно сидеть точно напротив друг друга. Гораздо важнее удовлетворять потребности пациентов, чем выполнить формальные требования, такие как сидение напротив друг дру- га. Если вы один терапевт в группе, регулярно меняйте свое положение, чтобы разные пациенты могли сидеть рядом с вами. Пациентам рекомендуется приносить на терапию вещи, которые дают им чувство безопасности. Чтобы дать им представление о том, какими могут быть эти вещи, терапевтические кабинеты должны быть оборудованы подушка- ми, пледами, мягкими игрушками, картинами, плакатами, книгами и други-
46 Глава 3. Комплексная программа схема-терапии Таблица 3.4. Инструменты схема-терапевта Универсальные • Доска/флипчарт • Бумага • Ручки, фломастеры • Бумага для чертежей • Журналы - коллажи • Краски, кисти • Диктофон и кассеты • Папки-скоросшиватели для раздаточных материалов • Пустые карточки для заполнения флэш или копинг- карт • Антистрессовые мячи • Глина, пластилин • Клубок пряжи • Цветные полоски Уязвимый ребёнок • Пледы • Пуховые платки • Мягкие игрушки • Одноразовые платки • Детские книги • Успокаивающая музыка | • Бусы, браслеты Сердитый/Импульсивный ребёнок • Полотенца для игры в перетягивание каната • Кусочки ткани, чтобы связать объекты друг с другом и потом разрывать • Глина, пластилин • Антистрессовые мячи • Большие мячи для бросания в стены • Теннисная ракетка, чтобы бить матрас или кушетку • Воздушные шары, чтобы надувать и лопать. • Пленка для упаковки с пузырьками • Телефонные книги, чтобы рвать (в США они, как правило, имеют толщину в несколько дюймов, но подойдет меньшая по размеру) Счастливый ребёнок • Карандаши, цветные ручки • Раскраски • Паззлы • Куклы • Игральные карты • Игры • Воздушные шары • Радостная музыка для танцев ми предметами, которые можно использовать для успокоения и обеспечения безопасности. Чувство комфорта поможет пациентам преодолеть свои дис- функциональные способы преодоления трудностей. В условиях стационара или дневного стационара пациентам полезно украшать свои палаты и кабине- ты терапии плакатами, творческими работами и личными вещами. Если арт- терапевты являются частью терапевтической команды, это может быть ещё од- ним направлением работы с пациентами. Очень полезно дать пациентам пап- ки, чтобы они могли использовать их для организации своих терапевтических материалов. Им нравится иметь возможность наполнять и украшать папки ин- дивидуально, и они ценят доступ к творческим материалам для этой цели. Ра- бота с пациентами таким образом - это еще одна возможность для терапевтов сформировать и укрепить связь. В стационарных отделениях или дневных ста- ционарах сотрудники имеют неисчислимые возможности взаимодействовать с пациентами на разных уровнях. Такие действия, как выпечка или организация барбекю, совместная игра или просмотр фильма, могут быть терапевтически- ми. Общее влияние всех ежедневных взаимодействий, совместных действий и компонентов лечения часто превышает сумму его частей. Для реализации среды и экспериенциального компонента СТ необходимы разнообразные материалы. Табл. 3.4 дает список вещей, которые мы хотели бы иметь в наличии. Цель некоторых пунктов будет более понятна после глав 4 и 5, которые включают описания экспериенциальных интервенций.
Глава 4 Групповые сессии схема-терапии В программе СТ работа ведётся с одним режимом за раз, будь то один режим в неделю в стационарных программах или один режим каждые четыре неде- ли в еженедельных амбулаторных программах. Общая последовательность, в которой мы работаем с режимами: 1. Дисфункциональные копинговые режимы (ДКР) 2. Дисфункциональные критикующие режимы (ДКрР), Карающего крити- ка (КК) и Требовательного критика (ТК) 3. Режим Уязвимого ребёнка (РУР) 4. Режим Сердитого и/или Импульсивного ребёнка (РСР/РИР) 5. Режим Счастливого ребёнка (РСР) 6. Режим Здорового взрослого (РЗВ) Этот цикл повторяется дважды. В категориях режимов с более чем одним ос- новным вариантом (т.е. ДКР, ДКрР) терапевтические материалы разработаны таким образом, чтобы вы могли выбрать режим, наиболее типичный для ва- шей группы пациентов. Это можно сделать, потратив некоторое время сессии на каждый вариант или изменив вариант во втором цикле. Для РУР задается общий основной тон чувств, из различных возможных вариантов - например, печаль, страх, одиночество, переживание опыта насилия и/или их сочетание. Опять же, состав вашей группы определяет фокус работы с РУР. Мы объединили СР и ИР, чтобы иметь возможность провести работу с обоими режимами. Для каждого режима компоненты сессии имеют определенный порядок: осознание режима (МА), управление режимом (ММ), экспериенциальная работа с режи- мом (EMW). Осознание необходимо, чтобы перейти к управлению режимом или экспериенциальной работе. В табл. 4.1 перечислены и сгруппированы те- рапевтические задания и раздаточные материалы так, как они должны исполь- зоваться. В ней также есть номера страниц, где их можно найти. The Schema Therapy Clinician's Guide, First Edition. Joan M. Farrell, Neele Reiss, and Ida A. Shaw. © 2014 John Wilc*y & Sons, Ltd. Published 2014 by lohn Wiley & Sons, Ltd.
48 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Таблица 4.1. Список раздаточных материалов для групповой работы, упражнений и заданий по сессиям, режимам и тому, где в руководстве их можно найти Группа Приветственная Группа (WE) 1 сессия, 50-60 минут Психообразова- тельная группа (ST-ED) 5 сессий, 50-60 минут Группа осозна- ния режимов (МА) 12 сессий, 50-60 минут Задания, материалы Материал WEL 1 Материал WEL 2 Материал STED 1 1 Материал STED 2 Материал STED 3 Материал STED 4 Материал STED 5 Задание МА 1-МСМ1 Задание МА 2aDyPMl ЗаданиеМА 2bDyPMl ЗаданиеМА 3-VCM1 Задание МА 4АСМ1 Задание МА 5НСМ1 Задание МА 6&12НАМ1&2 Задание МА 7-МСМ2 Задание МА 8aDyPM2 Задание МА 8bDyPM2 Название Правила группы Техника «Пузырь безопасно- сти» Что такое схема? Определите ваш режим Упраж- нение I Определите ваш режим Упраж- нение II Схема-терапия - представле- ние модели Определение режимов Осознание моих дисфункцио- нальных копинговых режимов Осознание моего режима Кара- ющего критика Осознание моего режима Тре- бовательного критика Осознание своего режима Уязвимого ребёнка Осознание моего режима Сердитого ребёнка Осознание моего режима Счастливого ребёнка Доступ к моему режиму Здорового взрослого Связь с моим Здоровым взрос- лым из копинговых режимов Разрешение моему Здоровому взрослому выключить режим Карающего критика Разрешение моему Здоровому взрослому поставить Требова- тельному критику разумные рамки Стр. 40 68 71 78 83 89 92 97 99 101 103 105 107 112 115 117 119
Глава 4. Групповые сессии схема-терапии 49 Таблица 4.1 (продолжение) Группа Группа управления режимом (ММ) 12 сессий, 90 минут Задания, материалы Задание МА 9-VCM2 Задание МА 10-АСМ2 Задание МА 11-НСМ2 Задание ММ 1-МСМ1 Задание ММ 2-DyPMl Задание ММ 3-VCM1 Задание ММ 4АСМ1 Задание ММ 5НСМ1 Задание ММ 168 6НАМ1 Задание ММ 7-МСМ2 Задание ММ 8-DyPM2 Задание ММ 9-VCM2 Задание ММ 10-АСМ2 Название Привлечь Здорового взрослого к заботе о моем Уязвимом ре- бёнке Научить моего Здорового взрослого слышать потребно- сти моего Сердитого ребёнка Разрешить моему режиму Здо- рового взрослого узнать мою личность, слушая режим Счаст- ливого ребёнка Уменьшить силу моих дис- функциональных копинговых режимов Побороть режимы Карающего и Требовательного критика Забота о чувствах печали и тре- воги моего Уязвимого ребёнка Управление моим режимом Сердитого ребёнка Режим Счастливого ребёнка Усиление режима Здорового взрослого Долгосрочные стратегии по уменьшению силы моих дис- функциональных копинговых режимов Долгосрочные стратегии по борьбе с дисфункциональными критикующими режимами Долгосрочные стратегии удовлетворения потребностей режима Уязвимого ребёнка. Долгосрочные стратегии по управлению моим режимом | Сердитого ребёнка Стр. ~Ш 123 125 "Til 147 153 159 164 168 141 172 177 182
50 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Таблица 4Л (окончание) Группа Экспериенци- альной работы (EMW) 12 сессий, 90 минут Задания, материалы Задание ММ 11-НСМ2 Задание ММ 12-НАМ2 Упражнение EMW1- МСМ1 Задание 1 EMW1&7 МСМ1&2 Задание 2 EMW1&7 МСМ1&2 Материал EMW 2-DyPMl Упражнение EMW 2-DyPMl Задание EMW 2&8DyPMl&2 Задание EMW 3&9VCM 1&2 Задание EMW 4&10АСМ1&2 Задание EMW 5НСМ 1 Задание EMW 6&12НСМ 1&2 Задание EMW 11-НСМ2 Название Долговременные стратегии по усилению режима Счастливого ребёнка Долгосрочные стратегии по укреплению режима моего Здорового взрослого Экспериенциальная сессия Сценарии режимов Практика на воображение безопасного места Наказание и подкрепление: Как мы учимся? Борьба с режимом Карающего и Требовательного критика: что Хороший родитель говорит любимому ребёнку Практика: сценарий Хорошего родителя Практика: сценарий режима Сердитого ребёнка Практика выражения гнева Практика на воображение для режима Счастливого ребёнка Развитие вашего режима Здо- рового взрослого Разрешение вашему Счастли- | вому ребёнку играть Стр. ~185 188 ~197 198 209 215 221 224 236 245 251 257 254 Есть важное предостережение в использовании данного руководства и ин- тегративной структурированой программы СТ. Хотя мы указываем основной режим, цель и план для каждой сессии, также необходимо учитывать режим или режимы, в которых в настоящее время находятся пациенты.
Глава 4. Групповые сессии схема-терапии 51 Например, идет неделя РСР, и вы понимаете, что когда начинается групповая сессия, большинство ваших пациентов находятся в режиме УР. Как вы посту- пите: проигнорируете это и продолжите идти по намеченному плану? В схе- ма-терапии верный ответ «нет», прежде чем идти по намеченому плану, важно каким-то образом помочь решить проблемы этих пациентов и удовлетворить их потребности. Это можно сделать, озвучив, что вы заметили их состояние, спросив об актуальных потребностях учасников. Ответ, вероятно, будет связан с каким-то вариантом чувства страха или боли. Тогда вы сможете использовать что-то успокаивающее, например, упражнение «пузырь безопасности» или другую успокаивающую, защищающую стратегию, прежде чем приступить к реализации плана РСР/РИР. Прежде чем двигаться дальше, проверьте, насколь- ко эффективным было ваше вмешательство, а затем переходите к работе с РСР. В худшем случае вы можете провести большую часть сессии с РУР и сократить работу над РСР в этой сессии. РСР является ответом на неудовлетворенные по- требности, поэтому удовлетворение потребностей РУР также должно рассеи- вать РСР. РУР - это более глубокий уровень опыта, чем СР, поэтому в некотором смысле вы используете возможность перейти на более глубокий и важный уро- вень работы по смене режима. Если существенная часть работы с РСР осталась невыполненной, то, скорее всего, в будущем появятся возможности для ее за- вершения в ходе терапевтической программы, когда группа будет в этом ре- жиме. СТ - это стратегическая работа, поэтому мы не предлагаем работать со всем, что происходит на сессии, как в процессуальных или психодинамических группах. Обращение к актуальному режиму - это пример того, как придержи- ваться целей СТ при корректировке вашего конкретного плана для конкретной сессии. С другой стороны, если вы продолжите выполнять свой план и проиг- норируете актуальные в данный момент режимы, особенно РУР, вы, вероятно, столкнетесь с сопротивлением. Вы также нарушите основной принцип огра- ниченного родительства (реперентинга), поскольку не будете реагировать на возникшую потребность и, скорее всего, пациенты сочтут это обесцениванием. Гибкость, описанная здесь, является важным аспектом СТ, который требует бо- лее высокого уровня квалификации от терапевтов, чем в группах обучения на- выкам. Однако именно эта гибкость делает СТ столь эффективной (Farrell et al., 2009) и способствует глубокой удовлетворенности пациента и терапевта (Reiss et al., 2013b; Spinhoven et al., 2007). Терапевты, которые только начинают работать в СТ, могут следовать реко- мендованному порядку проведения сессий и использовать соответствующие материалы для пациентов, описанные здесь. Опытные схема-терапевты, ве- роятно, захотят использовать материал в соответствии с режимом, с которым идет работа на сессии. Когнитивные терапевты могут опробовать предостав- ленные экспериенциальные упражнения, а опытные схема-терапевты могут использовать когнитивные и поведенческие методы, также представленные в руководстве. Групповые терапевты, не обученные СТ, могут изучить кон- цептуальную модель СТ и попробовать групповые упражнения. Мы попыта-
52 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии лись собрать образцы сценариев для терапевта и материалы для пациентов для максимальной гибкости использования. Все материалы для пациентов, описанные в этом руководстве, были опробованы на многих группах пациен- тов, а также изменены и уточнены на основе их обратной связи и обсуждений после групп. Мы рекомендуем давать пациентам скоросшиватели, в которые они могли бы собирать раздаточные материалы. 4.1. Общие рекомендации терапевту по групповым сессиям Общие рекомендации терапевту по ГСТ Общие рекомендации терапевту 1. Основные рекомендации • Будьте теплыми, искренними, принимающими и присутствующими. Будьте собой и доверяйте своей интуиции. • Спросите себя, что бы сделал Хороший родитель. Ведите себя как Хо- роший родитель; помогите пациентам определить их потребности, попытайтесь удовлетворить их, и помогите им удовлетворить свои потребности. • Выражайте одобрение. • Называйте пациентов по имени. • Валидируйте эмоциональный опыт пациентов. 2. Будьте как дирижёр симфонического оркестра • Ответственным за поддержание безопасности и рамки СТ. • Распределение времени важно для ведения группы - подумайте о ди- рижёре оркестра, который распознает роль каждого участника и из- влекает лучшее из совместной работы и взаимодействия. • Будьте быстрым в осуществлении вмешательства, если нужно остано- вить эскалацию напряжения или конфликта, когда участник «не в по- рядке». • Невербально, мягко сообщайте другим о необходимости подождать, чтобы не прерывать групповой процесс. • Обеспечьте структуру, особенно вначале. • Компетентным: знайте, что делать и когда обращаться за дополни- тельной внешней помощью. • Будьте творческим и интуитивно понятным. • Соедините группу в единое целое. 3. Стиль ограниченого родителъсва (реперентинга) для терапевта • Демократичность в рамках удовлетворения потребности в безопасно- сти для всех участников и соблюдения правил группы.
4.1. Общие рекомендации терапевту по групповым сессиям 53 • Совместные решения: запросите мнение со-ведущего или участников группы (например, «Хорошо, что мы хотим решить по этому поводу?» [Ситуация с участником, опоздавшим на 10 минут, но по уважитель- ной причине]). • Терпение, чтобы позволить участнику отойти от сильных эмоций и дать время, чтобы обдумать ответ. • Используйте поддерживающий, интерактивный стиль взаимодейст- вия терапевта с группой в целом. • Следите за общим уровнем стресса и, при необходимости, используйте упражнение для его уменьшения. • Разрешите использование пространства и времени для регулирования дистресса, например темп. • Дайте участникам группы достаточно времени, чтобы ответить на во- просы, но не настолько, чтобы это усиливало стресс. • Используйте примеры из предыдущих сессий для иллюстрации поня- тий схема-терапии. Используйте примеры пациентов, если у вас есть на это разрешение. • Попросите пациентов выразить словами то, какие изменения они за- метили, то, что они стали делать по-другому в результате терапии, чтобы добиться лучшего результата. • Отражайте точную картину реальности в ответ на искаженное воспри- ятие, но не подвергайте сомнению их чувства. • Сообщайте о принятии и признании ценности их личностей и спра- шивайте о том, действительно ли дисфункциональное поведение способствует удовлетворению их потребностей. Попробуйте отделить человека от его поведения. • Выявите сильные стороны участников группы и признайте их дости- жения и вклад в группу. 4. Создайте «семью», способствуя сплоченности • Включите небольшие фрагменты личной информации об участниках в дидактический материал, чтобы они чувствовали себя вовлечённы- ми и чтобы показать, что вы в них заинтересованы. Например: «Итак, Паула и Кристи склонны обычно проявлять Дисфункциональных кри- тиков, в то время как для Кристалин, Скотта, Кайла и Кэтлин это часто режим Агрессивного защитника, а для Келли и Ребекки обычный стиль реагирования - Избегающий защитник. Я правильно понимаю?». • Вовлекайте участников через примеры того опыта, которым они поде- лились с группой, или, если вам известен пример из индивидуальных сессий, попросите разрешения поделиться им. Это должно быть сде- лано деликатно, чтобы участник понял, на что вы ссылаетесь, но не раскрывали слишком много, пока у вас нет на это разрешения. Напри- мер: «Сью, было бы хорошо, чтобы вы или я могли немного рассказать группе о вашем опыте, связанном с тем, чем поделилась Джейн?».
54 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии • Вовлекайте их вопросами, имеющими отношение ктеме: «Кто-нибудь из вас чувствовал это?» • Вспомните, когда пациенты кивали на вопрос, и прокомментируйте его в то же время или позже - например, «Паула, я помню, что вы ки- вали, когда мы говорили о том, как бесполезный КК может заставить ребенка себя чувствовать, и вы тоже, Кэтлин, - значит ли это что вы обе сталкивались с этим режимом на собственной опыте?» Здесь воз- можен ряд вариаций. 5. Общий стиль терапевта • Имейте цель, но будьте гибким в отношении вашего плана на сессию. Используйте «возможности» для терапевтической работы по мере их появления. Используйте моменты для экспериенциальной работы. • Оставайтесь активными и поддерживайте обсуждение - молчание сред- ней продолжительности (даже короткое) обычно приводит к более ак- тивному проявлению дисфункциональных режимов из-за тревоги или чувства покинутости. Тем не менее, не читайте лекции в течение дли- тельного периода. Если группа не отвечает на ваши усилия, остановите процесс и выполните упражнение на осознание текущего режима. Это может быть что-то простое, вроде: «Я чувствую сильное отстранение, когда говорю об этой проблеме; что происходит с вами в этот момент?». • Поддерживайте обсуждение; не позволяйте пустому молчанию про- должаться. Всегда имейте наготове что-то, чтобы перейти к теме, - во- прос или упражнение. • Внимательно следите за поддержанием связи, сохраняйте зритель- ный контакт, кивайте. • Используйте невербальное поведение: например, наклонитесь вперед, делайте пригласительные жесты, например, держите руки открытыми. • Приглашайте, а не подталкивайте. Управляйте участием: например, позволяйте пациентам пропустить участие вначале. • Проявляйте интерес: «Не могли бы вы рассказать нам немного боль- ше о том, что это было для вас?». • Избегайте навешивания ярлыков на чувства - помогите пациентам обнаружить свои собственные названия эмоций. • Используйте выборочное самораскрытие опыта активациии режи- мов. Это позволят нам выглядеть более человечно и обычно приводит к большей готовности со стороны пациента быть уязвимым. • Распределяйте внимание равномерно между каждым участником. Будьте как можно более справедливым родителем. 6. Помните об основных вмешательствах СТ • Всегда помните о режимах и учитывайте базовые эмоциональные по- требности.
4.1. Общие рекомендации терапевту по групповым сессиям 55 • Поддерживайте и принимайте РУР. • Позвольте УР выразить себя и почувствовать себя услышанным. • Установите границы для ИР. • Эмпатически конфронтируйте с дисфункциональными копинговыми режимами. Если включается Агрессор или Агрессивный защитник, немедленно установите границы, чтобы минимизировать негатив- ное влияние на других. • Ограничьте дисфункциональные критикующие режимы и определи- те их как то, чем пациент не является, а скорее как усвоенные нега- тивные послания от тех, кто воспитывал их в раннем возрасте. Источник: Farrell and Shaw (2012) Один терапевт фокусируется на группе в целом, в то время как другой ведет плановую работу 1. Если кто-то выглядит очень расстроенным, подойдите и вступите в кон- такт, сказав успокаивающие слова: «Вы в безопасности, все в порядке, слушайте слова ведущего и т.д.». 2. Во время донесения материала другим ведущим следите за группой, де- лая значимый зрительный контакт, кивая и т.д. 3. Если вы хотите взять на себя роль ведущего, используйте сигнал «до- трагивания до носа». В противном случае трудно понять, будете ли вы вмешиваться. В такой группе нам нельзя допускать, чтобы во время долгой тишины пациент получал возможность взять инициативу и от- влечь группу от фокуса работы. Это может работать как избегание, когда мы пытаемся сосредоточиться на сложной теме. Проще предотвратить потерю фокуса или активизации избегания, чем вернуть его обратно, поэтому темп вмешательства не может быть слишком медленным. Та- кая группа пациентов плохо реагирует на слишком долгое молчание. 4. С другой стороны, помните, что не нужно слишком быстро вмешиваться после того, как ваш партнер только что сказал что-то, о чем пациент дол- жен подумать. Не нужно «запрыгивать на ту же ступеньку» индивидуаль- ной работы, которую он выполняет, так как это оставит остальную часть группы без присмотра. Вмешивайтесь, только если вы думаете, что схемы вашего партнера задеты, он был неправильно понят или совершил ошибку. Работа с конфликтующими потребностями Как «родители» большой семьи мы должны считаться со всеми «детьми». Важно обозначать границы проявления гнева в группе, чтобы все были в безопасности и никто не пострадал. Безопасность должна быть доступна другим участникам группы, когда выражается гнев. В зависимости от раз-
56 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии мера вашей группы и групповой комнаты, для выражения гнева может потребоваться отдельная комнате, где участник это сможет сделать в при- сутствии одного из терапевтов. Обьясните группе до или после, как функ- ционирует гнев, чтобы избежать опасений участников, что он направлен лично на них. Конечно, он может отражать конфликт между участниками, и если это так, необходима некоторая медиация и разрешение в группе. Иногда это невозможно, и медиация может происходить с терапевтами и затем сообщаться группе. Эмпатическая конфронтация может потребо- ваться в индивидуальном порядке, так как люди могут чувствовать себя незащищёнными и уязвимыми в группе. В других случаях, если в группе неоднократно происходило деструктивное поведение, должна использо- ваться эмпатическая конфронтация. Мы считаем полезным «подготовить почву» перед началом эмпатической конфронтации, а затем предоста- вить пространство для других участников, если оно остается эмпатичным и конструктивным. Терапевт должен вмешаться, если то, что начинается с эмпатической конфронтации, превращается в «набрасывание» на паци- ента. Группа может дать участнику обратную связь по поводу того, как на них влияют вспышки гнева Сердитого ребёнка в группе. Терапевты могут использовать избирательное самораскрытие, чтобы дать обратную связь также относительно воздействия на них. Отзывы терапевтов могут при- нимать форму: «Мы любим вас, но чувствуем обиду и злость из-за этих по- вторяющихся словесных атак». Краткое обсуждение намерений и послед- ствий, а также различий между действующим лицом и наблюдателем мо- жет быть полезной основой для предоставления такой обратной связи. Ра- ботая в группе с пациентами с расстройствами личности, на когнитивном уровне им важно понимать разницу между намерением и последствием и тем, что они по-прежнему несут ответственность за свои действия. Мы об- учаем практике более конструктивных, модулированных выражений гне- ва, например, более мягкое выражение гнева на небольшие раздражители. Терапевты могут подчеркнуть, что в группе не может быть ничего, с чем они не могли бы помочь. В качестве крайней меры может возникнуть ситуа- ция, когда один терапевт работает с отдельным пациентом, а другой терапевт реагирует на потребности остальной части группы, пока не будет достигнута точка, при которой все могут возобновить взаимодействие группы. Обучение навыку делиться своей историей короткими сегмента- ми или в соответствии с режимом В групповых сессиях обмен сложным детским опытом происходит коротки- ми сегментами. Таким образом, с течением времени все пациенты начинают делиться своими «историями». Этот групповой подход к обмену информа- цией контрастирует с индивидуальной психотерапией, где блок времени по-
4.1. Общие рекомендации терапевту по групповым сессиям 57 священ одному человеку. Это также отличается от модели клиент-центриро- ванных групп, в которой делается то же самое. В некоторых случаях участник может сильно захотеть поделиться своей историей. Если история не слишком подробно описывает жестокое обращение и может быть использована для того, чтобы подчеркнуть важную базовую мысль о том, что «дети никогда не виноваты в жестоком обращении», мы можем дать возможность кратко рас- сказать ее. Мы стараемся останавливать пациентов, если они слишком силь- но раскрываются на первых сессиях, чтобы они не ощущали себя слишком неловко, или чтобы группа не чувствовала себя подавленной. Мы ограничи- ваем самораскрытие, указывая, что мы не будем вдаваться в подробности о болезненных или травмирующих переживаниях, потому что не хотим, что- бы они переживали это заново. Мы объясняем, что для достижения терапев- тического эффекта важно заменить окончание воспоминания так, чтобы то, что должно было произойти (т. е. присутствие Хорошего родителя с целью защиты), произошло бы в рескриптинге. Пациенты обычно испытывают об- легчение, так как им часто говорят, что они должны рассказать обо всем сво- ем травматическом опыте подробно, и, как правило, они боятся ощутить себя подавленными в этот момент или негативно повлиять на других. Управление участием в группе Некоторые пациенты (например, избегающие) могут вначале неохотно де- литься чем-то в устной форме, но они могут кивнуть (часто незаметно, поэ- тому будьте наблюдательны) в ответ на что-то, или, если вы попросите всех, кто испытывал страх отвержения, поднять руку. При обсуждении материала обращайтесь к любому из этих индикаторов, чтобы сделать процесс мак- симально интерактивным. Постарайтесь запомнить особенности каждого пациента, так как это подчеркивает ваш интерес и помогает им чувство- вать себя включенными в группу. Обозначьте как сходства в их опыте, так и индивидуальные различия, поскольку вы хотите смоделировать, что между участниками группы существуют как сходства, так и различия. Деэскалация сильных эмоций Мы хотим, чтобы группа СТ была местом для безопасного выражения эмо- ций. Однако в процессе работы группы иногда может потребоваться кратко- временное снижение их интенсивности или предотвращение обострения конфликта. Мы просто прекращаем взаимодействие и предлагаем следую- щее: «Каждый делает глубокий вдох, и давайте сделаем быструю переклич- ку, чтобы убедиться, что мы все чувствуем себя в безопасности, прежде чем продолжить». Цель этого не обязательно в том, чтобы сообщать пациентам, которые выражают эмоции, что они должны прекратить - скорее это дает другим возможность сделать то, что им нужно, чтобы защитить себя и про-
58 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии должать работать в безопасности. Суть в том, что мы можем найти способ для каждого в группе получить то, что ему нужно, даже если эти потреб- ности разные. Это сообщение является центральным и крайне важным для наших пациентов. Для терапевтов также бывает важно прекратить взаимо- действие, получить возможность глубоко вздохнуть и найти момент, чтобы осознать или начать управлять своим собственным режимом. Работа с интенсивными воспоминаниями, флэшбэками и диссоциацией 1. Помогите пациенту, который испытывает сильные эмоции, воспомина- ния, повторное переживание или флэшбэк, вернуться к образу безопас- ного места (SPI) и «Каждый может вернуться к своему образу безопасного места, знать, что вы здесь с (назовите присутствующих терапевтов) и всей вашей группой, здесь нет небезопасных людей, вы окружены безопас- ными людьми, и никто из прошлого не может причинить вам вред». Это поможет пациенту вернуться в реальность, подобно тому, как в индиви- дуальной работе мы могли бы помочь ему справиться с флэшбэком. До- бавьте что-либо еще, что, по вашему мнению, облегчит пребывание в се- годняшних реалиях вместе с участниками вашей группы. 2. Зайдите в воспоминание пациента в роли «Хорошего родителя», чтобы остановить того, кто угрожает ему или причиняет ему/ей боль. Вы можете сделать так, чтобы другие участники группы тоже вошли в образ, чтобы защитить его/ее, и вы можете сказать, что они свидетели ситуации и мо- гут дать дополнительную защиту для режима Уязвимого ребёнка. 3. Мы работаем с пациентами с диссоциацией так, чтобы помочь им рас- познать ранние сигналы, и используем сенсорные и тактильные интер- венции для её предотвращения. Для некоторых пациентов сидение на- против одного из терапевтов или конкретного участника и зрительный контакт помогают оставаться в моменте. Некоторые пациенты поэтому хотят сидеть рядом с терапевтами. Флисовые ленточки также можно использовать для установления устойчивого контакта. Ощущая связь, можно предотвратить диссоциацию. Если пациент диссоциирован, но не испытывает активного беспокойства, мы можем обернуть его одним из пледов из набора терапевта и, при необходимости, объяснить группе, что он/она в безопасности. В группе, где только один или два пациен- та испытывают подобное, мы объясняем происходящее как проявление варианта режима Избегающего защитника, когда диссоциированный пациент вернется обратно в группу. (См. Farrell, Shaw, 2012 для допол- нительного обсуждения диссоциации.) Ограниченное родительство (реперентинг) для режима Уязвимого ребёнка На сессиях, в которых мы получаем доступ к режиму Уязвимого ребёнка, терапевты должны уделять особое внимание использованию теплого, за-
4.2. Приветсвениая сесашя в группе 59 ботливого тона голоса и обеспечивать комфорт, в том числе через объятия по запросу или при наличии разрешения. Физический контакт является тонким моментом, но он важен для пациентов в РУР. Суть в том, что не должно быть никакой путаницы в отношении того, что контакт является поддерживающим, а не эротичным или сексуальным. Взаимодействуя с пациентами в УР, мы должны быть только в роли Хорошего родителя. Это означает не более чем легкое объятие, которое мы могли бы дать близ- кому коллеге (в некоторых культурах), похлопывание по спине или плечу (не колену или бедру), недолгое держание руки. От норм вашей культуры, этического кодекса и вашего личного комфорта будет зависеть то, какую форму принимает заботливый контакт. Привязанность, соответствующая ограниченному родительству (реперентингу), всегда может проявляться и в образах. Тендерные различия также учитываются. Терапевтические задания | Мы используем задания гибко. Их выполнение - не единственный прием- лемый результат, особенно на первых сессиях. Например, задание засчиты- вается, если пациент «подумал об этом» или стало известно о препятствии для выполнения (например, тема вызвала активацию режима Отстранен- ного защитника или иной режим). Такой подход к заданиям очень важен для побуждения избегающих пациентов и пациентов со схемами неспеш- ности и дефектности/стыда рискнуть и попытаться. Если отсутствие по- пыток выполнить задание является повторяющейся проблемой, это может быть обсуждено в общем ключе, без указания на кого-то конкретного. Об- суждение этого вопроса в группе поддержки полезно, поскольку у участни- ков могут быть идеи из своего опыта о том, в чем заключается сложность и какими могут быть пути решения. Опыт получения помощи от терапевтов и группы, когда возникают проблемы, является эффективным антидотом для схемы недоверия/ожидания жестокого обращения и дисфункциональных критикующих режимов. Это пример возможности использования процес- сов и опыта в группе, наряду с контентом. О разделении задач групповых терапевтов и координации действий двух те- рапевтов как команды в ГСТ можно прочитать в (Farrell, Shaw, 2012). 4.2. Приветсвениая сессиия в группе Цель этой сессии, как говорится в названии, - приветствовать пациентов в программе СТ. На ней мы помогаем пациентам сориентироваться в програм- ме и напоминить пациентам о некоторых темах, которые были кратко рассмо- трены на этапе диагностики. Мы также думаем, что эта сессия предоставляет возможность для ободряющего разговора о программе и возможность вселить некоторую надежду.
60 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Начало сессии Здравствуйте. Мы хотим тепло поприветствовать вас в нашей группо- вой программе СТ. Мы рады видеть всех вас здесь и рады, что вы принима- ете участие в этой группе. Вы еще не знаете друг друга и нас достаточно хорошо, но все терапевты будут стремиться к тому, чтобы со временем эта группа стала безопасным местом для всех вас, и для нашей совмест- ной работы была создана здоровая семейная среда. Мы с нетерпением ждем работы со всеми вами. Я (укажите ваше имя), и через несколько ми- нут мы все представимся друг другу с помощью упражнения, которое мы хотели бы использовать для обозначения начала программы. Это первое групповое занятие посвящено тому, чтобы вы чувствовали себя здесь как дома, поэтому мы поговорим о ваших ожиданиях, и ответим на все ваши вопросы. То, как мы заботимся о безопасности и уважении здесь, изложе- но в основных правилах, которые вы получили в раздаточных материалах, когда вас приняли в программу. Мы углубимся в них чуть позже, потому что сначала мы хотим сделать небольшое упражнение, котрое по- может нам установить связь друг с другом. Групповое упражнение 1: Установление связи с группой Мы хотим провести упражнение с этим клубком пряжи. Сначала я обер- ну его дважды вокруг моей руки, чтобы прочно зафиксировать пряжу, а затем я брошу клубок одному из вас. Когда я это сделаю, я назову свое имя и свою роль в программе. Другой терапевт (множественное число при не- обходимости) будет делать то же самое. Я хотел бы, чтобы каждый из вас назвал нам свое имя и сообщил откуда приехал. Оберните пряжу во- круг вашей руки, не слишком плотно, и когда вы будете готовы бросить клубок, установите зрительный контакт с человеком, которому вы бро- саете, и отпустите его. Это поможет поймать клубок. Последний чело- век, у кого окажется клубок, это второй терапевт (Т2). Пациенты и терапевты бросают клубок пряжи от одного другому, каждый человек соприкасается с ним, оборачивая вокруг своей руки, так что в груп- повом круге создается сеть связей. После того как все связаны один раз, мы просим сделать еще одну связь по кругу от человека к человеку. Затем мы комментируем полученную сеть. [Убедитесь, что у вас достаточно большой клубок, чтобы у всех была возможность получить клубок по 2 раза.] Теперь мы собираемся установить вторую связь. Оберните пряжу вокруг вашей руки снова и затем передайте ее человеку справа от вас и произ- несите ваше имя еще раз. Когда клубок доберется до второго терапевта
4.2. Приветсвенная сессиия в группе 61 (Т2), он/она бросит его мне. [После того, как это будет выполнено] Почув- ствуйте все связи, которые у нас есть сейчас, их силу (терапевты игриво натягивают нити своих связей, зрительно встречаются с членами груп- пы и улыбаются) [В редких случаях обрыва нити - быстро свяжите узел, чтобы свести концы вместе, и скажите: «К счастью, даже если соединение разорвется на короткое время, его можно восстановить»]. Сделайте мыс- ленный снимок нашей матрицы связей, который позже может напомнать вам о вашем месте и роли в группе. Посмотрите на все нити и осознайте, как мы все связаны друг с другом. Каждый из вас важен для группы. Вы важ- ны и нужны, чтобы сделать нашу группу сильной и цельной. Следующая часть упражнения начинается с психотерапевта и призвана выяснить, что каждый человек хочет, чтобы одна из его связей представ- ляла, какой вклад она вносила в группу. Т2 (какой бы из терапевтов этой группы не вел до этого момента) натягивает одну из нитей, связывающих его с группой, и говорит: Я хочу, чтобы эта нить представляла доверие. (Затем он/она смотрит на пациента справа.) Что вы хотели бы, чтобы ваша связь с группой пред- ставляла? (Это повторяется до тех пор, пока все не выскажутся. После этого терапевт снова указывает на связи.) Давайте снова почувствуем силу наших связей (игривое натяжение). Я хочу, чтобы вы обратили при- стальное внимание на то, что произойдет, если я сделаю вот так (Т1 отпускает пряжу). Почувствуйте это! Что если еще один ее отпустит? Как это повлияло на нашу связь? (Оставьте время для некоторых от- ветов.) Вот что происходит, когда одного из нас здесь нет - связь те- ряется. [После краткого обсуждения] Давайте сейчас восстановим нашу связь. Каково это, когда мы делаем это? [Несмотря на то, что пациен- ты только что встретились, они обычно реагируют на разрыв связи.] Если никто не вербализует это, то терапевт может смоделировать реакцию некоторой потери или разницы в энергии или уровне теплоты. Мы не собираемся держать её в руках все время, но когда мы хотим дей- ствительно чувствовать нашу крепкую связь, мы можем показать это. А пока давайте положим её на пол перед нами. У нас есть еще не- сколько способов, чтобы вы осознавали нашу связь в группе. Совет терапевту Обычно это упражнение проходит очень позитивно для пациентов. Если возникает проблема, попробуйте решить ее с точки зрения модели СТ. На- пример, если кто-то чувствует дискомфорт от связанности, не заставляйте его, а поддержите на любом возможном уровне. Это может означать под- держивать связь с пряжей, прикрепленной к стулу, а не к телу пациента,
62 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии или если пациенты не чувствуют себя в безопасности, соединяясь с груп- пой в целом, но видят терапевтов или участников, с которыми они чув- ствуют себя в безопасности, позвольте им использовать кусок пряжи, что- бы соединиться с этим человеком. Будьте изобретательны, поскольку все, что вы пытаетесь достичь, - это начало установления связи. Середина сессии Мы акцентируем внимание на связи, так как работа над безопасной при- вязанностью является важной концепцией в СТ, и именно с этого момен- та начинается терапия. Для этого мы хотим дать пациентам материальный объект, который символизирует их членство в группе. Был опробован ряд различных вариантов, и мы перечислим их здесь, чтобы вы могли выбрать, или разработайте свой собственный вариант для вашего сеттинга и группы. Вариант 1: Дайте каждому пациенту кусочек пряжи, которая будет оли- цетворять его связь с группой. Обязательно отрезайте его от того же клубка пряжи, который использовался, но не из той части, которая действительно соединяла пациентов и терапевтов. Мы столкнулись со сложностями, когда перерезали используемую нами пряжу, и пациенты чувствовали, что мы разорвали их связи. Психотерапевты в Нидерлан- дах модифицировали этот прием, так что пациенты завязывали пряжу вокруг своих запястий, как браслет. Они рассказали своим пациентам о том, что в Азии принято носить нить из храма как браслет, пока она не порвётся. Этой группе понравилась идея и они добавили, что когда нить порвётся, они снова выполнят упражнение, чтобы получить новый кусочек и смогут возобновить связь. Эти пациенты выразили шок на следующей сессии, когда они увидели, что их терапевты все еще носят групповые браслеты. Они были удивлены тем, что группа значила для терапевтов так много, что они продолжали их носить. Это говорит о том, что упражнение с браслетом может также усилить или углубить чувство связи группы с терапевтами. Вариант 2: Дайте каждому пациенту стеклянную бусинку, представляю- щую группу, в которую нужно продеть веревочку, и пусть человек, си- дящий рядом с вами в круге, поможет завязать браслет с бусинкой на вашем запястье. Мы называем это «бусиной членства», и этот вариант очень популярен среди пациентов мужского и женского пола. У нас есть люди, с которыми мы встретились несколько лет спустя, у которых бу- сины все еще были превращены в цепочку для ключей или оставались на шнурке в сумочке. (См. Инструкции терапевта - Приветственная группа: Браслет групповой идентичности (WEL-TI).) За этим вариантом могут последовать дополнительные бусины для различных других груп- повых событий. Например, бусинка для образа безопасного места, для запоминания маленького Уязвимого ребенка и т. д.
4.2. Приветсвенная сессиия в группе 63 Вариант 3: Мы работали с арт-терапевтами, которые предлагали группам нарисовать сеть связи: участники делали рисунки, фотографировали или буквально перерисовывали сеть на огромный лист бумаги, чтобы получить буквальное отображение. о Инструкции терапевта - приветственная сессия: Браслет групповой идентичности «Прогрессивный переходный объект» Недорогие, но разнообразные по форме, цвету, размеру бусинки выда- ются пациентам в следующие моменты времени и при любых других событиях, которые вы хотите отметить или зафиксировать в памяти: 1. Бусинка в начале представляет членство в группе. 2. Бусинка, которая олицетворяет безопасное место. 3. Бусинка Хорошего родителя от терапевтов. 4. Бусинка для силы, чтобы прорваться через РДКр (одна из бусинок, которая будет представлять режим Здорового взрослого). 5. Бусинка, которая напомнит о заботе об Уязвимом ребёнке. 6. Бусинка для Счастливого ребенка. Она может быть связана с вос- поминанием о групповой игре. 7. Бусинка, представляющая знание о сильных сторонах и достиже- ниях Здорового взрослого. Для сплоченности дайте её каждому участнику группы, чтобы никто не чувствовал себя обделённым. Чтобы сохранить искренность, бусинка может представлять силу ("Л или способность, над укреплением или утверждением которой ра- ботает участник. 8. Бусинки могут передаваться и в других ситуациях - достижение группой позитивной стадии в работе, хорошее разрешение кон- фликта в группе и т.д. 9. Бусинка для обозначения разных этапов роста - как для отдельно- го человека, так и для группы. 10. Бусинку можно дать перед выходным днём или отпуском, чтобы подбодрить пациента, а также как своего рода переходный объект. 11. Все пациенты и терапевты могут обмениваться бусинками в зна- чимых точках для терапии - например, когда была завершена кон- цептуализация случая. Информация о том, как работает ГСТи что требуется от участников группы. Далее мы обсудим, как работает группа, чего ожидать и что требуется от участников группы. Мы ссылаемся на информацию, которую давали им на
64 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии диагностических встречах программы (раздел 3.6). В разделе ниже перечис- лены основные пункты, которые мы хотим реализовать. В зависимости от ва- шей группы и сеттинга вы можете добавлять или убирать отдельные пункты. Введение в работу с воображением Воображение в различных формах является важной частью экспериенциаль- ной работы в СТ. Таким образом, способность работать с образами является важной возможностью для оказания помощи пациентам. Возможность ис- пользования безопасных образов создает основу для того, чтобы пациенты могли приостановить использование ими дисфункциональных копинговых режимов во время групповых сессий. Пример сценария терапевта: О групповой схема-терапии Мы говорим участникам, насколько важна их роль для успеха группы и что все они важны для нас и для группы. Мы говорим им, что заботимся о них всех и хотим, чтобы они были частью групповой «семьи». • Мы рассказываем, что пациенты с такими же проблемами говорили о групповом опыте; что у них впервые появляется чувство принадлеж- ности, чувство, что их понимают и принимают, и что «существуют такие же люди, как я». Мы добавляем, что для развития этих позитив- ных чувств может потребоваться время и что первоначальные нега- тивные реакции могут быть результатом защитных режимов. • Мы описываем концепцию ограниченного родительства (реперен- тинга) в СТ и роль терапевтов в обеспечении безопасности для всех участников, установлении границ при необходимости и предотвра- щении любых словесных нападок или агрессии. • Мы напоминаем участникам о базовых правилах в поддерживающей манере и говорим, что будем поддерживать их в следовании прави- лам ради поддержания позитивной групповой среды. • Мы подчеркиваем важность их приверженности и уважения к группе и другим участникам (например, конфиденциальность, отсутствие опозданий, перебивания, перехода на личности, хорошие манеры при общении). • Мы описываем роль терапевтов в группе: что мы иногда похожи на дирижера оркестра, а иногда - на рефери. Мы говорим, что наша цель состоит в том, чтобы реагировать так же, как хороший родитель на лю- бимого ребенка, когда участники находятся в детских режимах; что мы будем играть разные роли в ответ на разные режимы, в которых они на- ходятся. Когда они будут в РУР, мы будем успокаивать и поддерживать, в СР мы будем слушать и позволять выражать чувства, но помогать вы- ражать свой гнев неразрушительным образом и отделять агрессивные чувства от действий.
4.2. Приветсвенная сессиия в группе 65 • Основные правила перечислены в разделе 3.6, а раздаточный матери- ал для пациентов - «Материал приветственной сессии 1: Основные правила rCT»(WELl). Пример некоторых заявлений, которые мы делаем на этой сессии: мы хо- тим, чтобы эта группа стала для вас важным источником поддержки, как здоровая семья, - но это займет некоторое время и потребует усилий от всех нас. Вы можете столкнуться с собственной реакцией на других людей в группе, включая терапевтов. Мы просим вас оставаться открытыми, чтобы выйти за рамки первого впечатления, чтобы на самом деле позна- комиться с другими членами группы и познакомить нас с собой. Про- цесс формирования группы может порождать беспокойство. «Альтернативные» стратегии должны быть сформированы прежде, чем мы сможем ожидать, что наши пациенты откажутся от единственного известного им копинга. В конце концов, это были стратегии выживания, которые рабо- тали, чтобы помочь пациентам выжить в детстве, и они все еще испытывают на себе их защиту от всепоглощающих, пугающих, болезненных чувств, воз- никающих, когда в настоящее время активизируются детские режимы. Обра- зы безопасности - это одна из альтернативных стратегий, которую пациенты могут использовать, чтобы иметь возможность оставаться на месте, когда ис- пытывают сильные эмоции, а не переходить в дисфункциональные копинго- вые режимы, такие как Отстраненный защитник. В начале работы с вообра- жением пациенты часто заявляют о полной неспособности визуализировать и рассказывают о своих «неудачах» в группах осознанности (майндфулнес). Поэтому мы предлагаем начинать эту работу с яркой истории, которая акти- вирует Счастливого ребенка в каждом из нас - посещение магазина мороже- ного с возможностью выбрать какое угодно в любой форме и количестве. Пример сценария для терапевта: Визит в магазин мороженого Я хочу рассказать вам историю, и мне хотелось бы, чтобы вы просто закрыли глаза (или посмотрели вниз) и обращали внимание на любые чувства, которые вы будете испытываеть, когда слушаете. Сегодня в моем почтовом ящике обна- ружилась открытка из моего любимого магазина мороженого, в которой говорилось, что я выиграл(а) конкурс и получил(а) приз от магазина мороженого. В нем также говорилось, что я могу взять с собой 10 человек, и мы сможем выбрать и съесть абсолюно любые виды мороженного, которые захотим. По- этому я приглашаю всех вас! Итак, мы добираемся до мага- зина, и владелец приветствует нас с энтузиазмом и говорит, что мы можем начинать, проходить вперед и угощаться. Итак, сначала я выбираю свое мороженое - я беру вафельный
66 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии рожок, смоченный в шоколаде и обсыпанный орехами кешью. Я положил(а) сначала шарик шоколадного мороженого на дно, потом шарик карамельного, затем немно- го ванильного. Я вижу несколько нарезанных батончиков Kit-Kat, добавляю их и ещё немного воздушного топпинга из зефира. Сейчас мой рожок выглядит огромным, но все же я добавляю половнику горячей помадки и заправляю его взбитыми сливками и посыплю сверху орехами кешью. Теперь ваша очередь, так что выбирайте все, что хотите, и собирайте все вместе, как хотите. [Подождите минуту или две.] Хорошо, у всех было время, чтобы выбрать свое мороженое? [Подождите, когда кивнут.] Откройте глаза и вернитесь в группу. [Затем обратитесь к пациенту рядом с вами и спросите:] Что вы выбрали? [После быстрого круга, чтобы обме- няться этой информацией, Т1 заявляет:] Вы только что создали образы. Bay, все вы смогли сделать это! Это прекрасно! Мы знали, что вы можете сделать это! [положительное подкрепление способности работать в воображении]. Мы редко встречали пациентов, которые спонтанно не делились тем, что они выбрали. Когда это случалось, это был либо пациент с нервной анорекси- ей, и вместо мороженого было принято решение взять эспрессо в магазине, либо несколько пациентов, которые сказали, что они не заслуживают того, чтобы их пригласили. Ответом здесь будет то, что терапевт так не думает, иначе не пригласил бы его. Если сопротивление все еще сохраняется, мы го- ворим, что думаем, что они этого заслуживают, и мы будем держать моро- женое в кулере для них до тех пор, пока они не почувствуют то же самое. Мы уходим от негативных ответов, не застреваем или не пытаемся убедить пациентов в том, чего они не чувствуют. Совет терапевту История должна быть рассказана выразительно, с большим энтузиаз- мом. Пациенты вовлекаются в историю ребенка в упражнениях, которые мы проводим, так пациентам легче, несмотря на свое состояние. Важно отметить слово энтузиазм. Как групповые психотерапевты, мы можем быть открытыми и искренними, делясь радостью и игривостью в режиме Счастливого ребенка. Это как если бы мы позвали их Счастливого ре- бенка сыграть, а «игра» оказалась бы забавной. Возможность и желание терапевта вкладывать свои эмоции во взаимодействия имеет решающее значение для эффективной ГСТ. Поскольку схема-терапевты очень раз- личаются личностно, по темпераменту и профилю выраженности схем, существует много разных способов взаимодействия с пациентами. У нас, трех авторов, есть четкие различия в стиле. Пациенты выходят на нас в разное время и для разных нужд. Главное, чтобы вы были искренними и верными себе. Конечно, вы также должны понимать, когда срабатывают I ваши схемы и режимы. Это обсуждается в главе 6 о супервизии. После того как мы показали пациентам, что они могут создавать образы в воображении, мы переходим к первому образу безопасности. Мы выбрали
4.2. Приветсвеиная сесашя в группе 67 этот вариант, потому что он вряд ли связан с какими-либо запускающими схему триггерами, и именно он объединяет группу в безопасности, а безо- пасное место - это фактически и есть группа. Позже мы помогаем пациен- там разрабатывать персональные образы безопасности. Групповое упражнение 2: Пузырь безопасности группы Первый образ безопасности, который мы представляем пациентам, - это простой образ, который работает для широкого круга пациентов. Это упражнение на воображение, в котором мы окружаем всю группу огромным «волшебным пузырем безопасности». Этот образ хорошо соответствует подходу СТ, который предполагает, что безопасность и защита изначально должны исходить от терапевтов. Примерный сценарий терапевта Закройте глаза или посмотрите вниз, сделайте несколько глубоких, медленных вдохов и просто почувствуйте, как любое напряжение по- кидает ваше тело и разум. Представьте, что мы окружены огромным прозрачным пузырем, достаточно большим, чтобы все мы могли удоб- но разместиться внутри и заполнить пространство членами группы. Это красивый пузырь всех цветов радуги. Вы замечаете, что у него даже есть замечательный аромат. Это волшебный пузырь, который может защитить нас от всего, что находится за его пределами. Ни- какие нездоровые родительские голоса или критики не могут пройти сквозь его стены. Его нельзя разорвать - никто не может войти, но вы можете входить и выходить из него, если вам нужно, или взять его с собой, когда вы уходите. Принесите в пузырь любые комфорт- ные предметы, которые вам нравятся. Вы можете взять в пузырь все, что захотите, и это успокоит вас и поможет вам чувствовать себя сильным и уверенным. Никто не может принести туда что-либо, что можно было бы использовать во вред. Пузырь символизирует безопас- ный кокон, который у нас есть здесь, в пространстве группы. Т2 и мы не позволим вам пострадать здесь. Мы будем защищать вас и «при- крывать ваши спины». Все вы ценны для нас, и мы хотим, чтобы вы знали, что здесь вы в безопасности. Просто примите тепло, безопас- ность и связь внутри пузыря. Сосредоточьтесь на этих чувствах в те- чение нескольких минут и продолжайте дышать глубоко и медленно. Когда мы вернемся к тому, чтобы открыть глаза, пузырь будет за- щищать нас. Если вы чувствуете потребность в собственном пузыре, представьте, что у вас есть меньший пузырь, который находится во- круг вас. Этот пузырь вы даже сможете взять с собой домой. Мы все установим с ним связь снова, прежде чем вы уйдете сегодня.
68 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Материал приветственной сессии 2: Техника «Пузырь безопасности» Использование техники пузыря безопасности вне группы Техника 1 Представьте себе пузырь, достаточно большой, чтобы вы могли поме- ститься внутри. Вообразите его в любом цвете, который вы любите, и столь красивый, каким вы хотите сделать его. Это волшебный пу- зырь, потому что вы можете входить и выходить, не разбивая его. Вы можете взять в пузырь все, что захотите, и это успокоит вас и помо- жет вам чувствовать себя сильным и уверенным. Вы можете впустить -. туда других людей, или вы можете быть там в одиночестве. То, что вы J не можете взять внутрь - это что-то вредное для вас или нездоровое. Когда вы находитесь в своем пузыре, вам не понадобятся эти вещи, потому что вы чувствуете себя в безопасности и расслаблены. После того, как вы сможете представить свой пузырь и войти в него с чем угодно, представьте, что пузырь уплывает туда, куда вы хотите. Возможно, вы захотите закрыть глаза и даже послушать уми- ротворяющую музыку, когда вы уплываете в своем безопасном пузы- ре. Никакие нездоровые родительские голоса или критики не могут пройти через волшебный пузырь. Вы можете оставаться в своем пу- о
4.2. Приветсвенная сессиия в группе 69 зыре так долго, как вам необходимо. Лучше оставаться там, пока вы не решите, что можете выйти и быть в безопасности. После того, как вы выйдете из своего пузыря, расслабьтесь на несколько минут, пре- жде чем делать что-либо еще. Q} Техника 2 Для этой техники представьте пузырь, но на этот раз не вкладывайте в него себя или свои вещи. Вместо этого поместите все, что вас бес- покоит, в пузырь. Например, вы можете захотеть включить в него голоса, которые вас беспокоят, или вы можете оставить там желание навредить себе. Смысл в том, чтобы складывать в пузырь негатив- ные вещи. После того, как вы вложили все, от чего хотите избавиться, заклейте пузырь и отпустите его. Закройте глаза и представьте, как он плывет высоко и далеко от вас, пока вы больше не сможете его видеть. Когда вы почувствуете себя в безопасности от негативных явлений, откройте глаза и медленно продолжите свой день. Практи- куйте оба эти метода каждый день и напишите в своем дневнике о своем опыте их использования. © 2000, Shaw Совет терапевту Когда дело доходит до работы с воображением или других экспериенци- альных упражнений, некоторые пациенты могут возражать против уча- стия, говоря, что это «глупо» или даже «чушь собачья», и отказываются пробовать. Мы избегаем борьбы по этому поводу. Мы можем сказать: «Я очень рад(а), что вы поделились своими ощущениями, что это глупо. Это потребовало смелости. Здорово. Я вижу, что вы оценили это упражнение как глупое, до того как попробовали его выполнить. Посмотрим, почув- ствуете ли вы то же самое после того, как попробуете. Мы заметили, что оно помогает многим людям». Чаще всего они пробуют выполнить упраж- нение. Еще одна жалоба: «Я не могу использовать пузырь». Итак, приду- майте что-то, что будет более привлекательным: «Хорошо, а как насчет нового автомобиля Hummer, со всеми доступными мерами безопасно- сти?» Это может быть крепость или все, что вы можете придумать или что предлагает пациент. Важно не игнорировать их возражения, а работать с ними и проявлять гибкость. Мы «выбираем наши сражения» и обычно ограничиваем их ситуациями, которые представляют опасность для па- циентов или окружающих. Спор обычно активирует у пациентов режим Сердитого ребёнка или дисфункциональные копинговые режимы, кото- рые еще больше затруднят ситуацию.
70 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии I I Другая альтернатива - предложить отдельный пузырь безопасности - тот I же образ, но отдельный пузырь. Он может иметь какую-то связь с группой, I и человек в отдельном пузыре может прийти, когда захочет. В редких слу- I чаях бывают пациенты, которые ничего не попробуют. Вот пример того, I что мы обычно говорим в таких случаях: «Хорошо, я буду уважать ваш вы- I бор сегодня, но в другой день я попрошу вас уважать меня и попробовать I упражнение. Договорились?». Или так: «Хорошо, что вы заботитесь о себе. I Может ли подушка или плед помочь вам чувствовать себя в безопасности, I пока мы выполняем упражнение?» I Обычно пациенты берут успокаивающий объект, и вы можете вклю- I чить это в общий образ. Например: «Итак, мы все вместе в этом защит- I ном пузыре, и мы можем видеть там Джин, укутанную пледом, выглядящую I мирно и спокойно». Вы можете втянуть ее в пузырь постепенно. Например, I в созданном образе она приблизится и протянет руку, чтобы ее приняли в I пузырь безопасности, или примените любую другую творческую идею, ко- I торая придет к вам. Если вы продолжаете пытаться, остановитесь на двух I идеях, но не больше, после которых дайте участнику просто быть безопас- || но в комнате. Поначалу он/она может не присоединиться, и это не должно I | быть большой проблемой. 4.3. Пять психообразовательных сессий (STE) В начале программы СТ пациенты должны узнать об основных концепциях схема-терапии, таких как схемы и режимы, и о том, как сформулировать свои проблемы в её терминах. Материалы группы «Психообразование в области СТ» дают пациентам и терапевтам необходимые упражнения и раздаточные мате- риалы для достижения этой цели. Материалы предназначены для использова- ния на групповых сессиях и для терапевтических домашних заданий. Обычно группа психообразования в области СТ - это группа, с которой начинается лече- ние. Мы предлагаем не начинать другие сессии, пока не состоится как минимум вторая сессия из раздела «Психообразование». После этого может начаться ра- бота над ДКрР в других группах. В условиях интенсивного лечения желательно, чтобы в течение первой недели работа в группе психобразования в области СТ проводилась в течение одного часа каждый день. В амбулаторных условиях и при возможности вести только одну группу в неделю, мы также рекомендуем начать с психообразовательных сессий, а затем перейти к другим компонентам. Такой подход позволяет пациентам начать чувствовать себя в безопасности и не быть перегруженными новой для них терминологией новой модели лечения. Язык СТ удобен для пациентов, и в течение короткого времени они его освоят и будут использовать термины. Отдельные пациенты также придумывают свои собственные имена для режимов, и это поощряется. Режим Отстраненного за- щитника может стать «Космическим кадетом», а КК «Карателем» и т.д.
4.3. Пять психообразовательных сессий (STE) 71 На первом психообразовательном занятии объясняется, что такое схемы и режимы, и как они развиваются. Пациенты должны понимать, что схемы яв- ляются глубинными структурами, подобными чертам характера, которые фор- мируют наши особые способы видения, ощущения и восприятия мира, себя и других людей. Схемы имеют ряд компонентов, таких как когнитивный, эмоци- ональный и даже физиологический компоненты. Схемы помогают нам структу- рировать наш мир, но когда они дисфункциональны, нам трудно адаптировать- ся к изменениям в нашей среде. Кроме того, пациенты должны понимать, что дисфункциональные схемы развиваются, когда есть неудовлетворённые базовые эмоциональые детские потребности. В раздаточном материале Занятия 1: «Что такое схема»? (ST-ED 1) определены базовые эмоциональные детские по- требности, и пациентам рекомендуется рассказать о том, как эти потребности были или не были удовлетворены в их детстве. Это может быть очень эмоцио- нальным для некоторых пациентов, которые внезапно могут почувствовать вли- яние отсутствия удовлетворения их потребностей. Поскольку время групповой сессии ограничено, всегда можно направить пациентов на сессии ИСТ, если они хотят больше узнать о детских потребностях и работать над своими индивиду- альными неудовлетворенными детскими потребностями. Обычно времени первой сессии не хватает, чтобы пройти все 18 схем. Все схемы перечислены в последней части материалов сессии 1. Можно предло- жить пациентам прочитать о схемах в качестве терапевтического домашнего задания. Если у пациентов есть очень конкретные вопросы относительно их собственных схем, направьте их на ИСТ. Психообразовательная сессия схема-терапии 1: Что такое схема? Схема - это паттерн Она развивается в детстве и подростковом возрасте и активируется снова и снова в течение вашей жизни. Поскольку схема со временем становится более ригидной, наши реакции становятся менее гибки- ми. Одним из результатов этого является то, что наши реакции на основе схемы не позволяют удовлетворить важные для нас в ны- нешней ситуации потребности. Существуют адаптивные и дисфункциональные схемы Дисфункциональная схема: • ведёт к саморазрушению; • происходит из чего-то, что было сделано с нами (например, крити- ка, пренебрежение, отстранение, насилие, чрезмерная защита;
72 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии • доминирует в нашей жизни, так что мы испытываем повторение негативных ситуаций (например, мы можем остаться в нездоро- вых романтических отношениях); • заставляет нас уходить в самозащиту и реагировать негибко в ситуациях, похожих на те, которые наносили нам вред в детстве; • мешает нам успешно удовлетворять потребности в важных си- туациях в нашей взрослой жизни. В схема-терапии они называются ранними дисфункциональными схемами, или РДС. Как развиваются схемы? Схемы (РДС) развиваются из взаимодействия темперамента и неудовлетворенных детских потребностей. I. Темперамент наследуется. Это наш особый способ реагирова- ния на мир. Это «зашитое» в нас нейробиологическое свойство, с которым мы родились. Будучи детьми, мы не можем контро- лировать свой темперамент. Исследования показывают, что люди с психическими расстройства- ми имеют более чувствительный и реактивный характер. II. Неудовлетворенные потребности показывают, насколько хорошо вос- питатели и окружающая среда от- вечали моим базовым эмоциональ- ным потребностям в детстве. Что такое базовые эмоциональные детские «потребности»? Исследования по развитию ребенка вы- деляют пять базовых эмоциональных потребностей, которые есть у всех де- тей: 1. Надежная привязанность (безопас- ность, стабильность, забота, приня- тие; чувство принадлежности). 2. Автономния, компетентность и чув- ство идентичности (возможность са- мостоятельно выполнять задачи, со- ответствующие возрасту, и получать точную обратную связь о себе).
4.3. Пять психообразовательных сессий (STE) 73 3. Свобода выражать свои чувства и потребности. 4. Спонтанность и игра (самовыражение и способность наслаж- даться жизнью). 5. Реалистичные границы (обучение самоконтролю в соответствии с возрастом). Недостаточное или чрезмерное удовлетворение потребностей при- водит к развитию дисфункциональных схем! Как развиваются и влияют на нас дисфункциональные схемы 1. Если у меня есть схема Покинутости, то... ... будучи ребенком, я не получал/а безопасности, защищенности и предсказуемости. ... будучи взрослым, когда эта схема срабатывает, у меня может возникнуть ощущение, что я в опасности, одиночестве, никто не может обеспечить мне безопасность, эмоциональную поддерж- ку, связь или защиту, в которых я отчаянно нуждаюсь и почти не могу обеспечить это для себя. 2. Если у меня есть схема Дефективности, то... ... я чувствую себя несовершенным, ничтожным, плохим, неспо- собным или бесполезным в важных аспектах моей жизни. 3. Если у меня есть схема Недоверия/Ожидания жестокого обраще- ния, то я ... ...ожидаю, что другие будут лгать мне, обманывать, причинять боль или оскорблять, манипулировать, стыдить или использо- вать меня. 4. Если у меня есть схема Эмоциональной депривации, то я... ... ожидаю, что другие люди никогда не будут в достаточной мере удовлетворять мою потребность в эмоциональной поддержке, внимании, понимании, сопереживании и помощи. 5. Если у меня есть схема Недос- таточного самоконтроля, то я... ... имею трудности с самокон- тролем; например, я выра- жаю свои чувства и импульсы в экстремальном виде. ... или у меня низкая устой- чивость к фрустрации в по- пытках достичь своих це- лей: например, я не люблю предпринимать постоянные усилия.
74 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии 6. Если у меня есть схема Социальной отчужденности, то я ... ... чувствую себя изолированным от остального мира, или что я отличаюсь от других людей, или что я не являюсь частью груп- пы, я ни к чему не отношусь. 7. Если у меня есть схема Зависимости/Беспомощности, то я... ... убежден, что без большой поддержки от других я не смогу управлять повседневной жизнью. 8. Если у меня есть схема Уязвимости к болезни/вреду, то я... ... постоянно боюсь катастроф, которые я не могу предотвра- тить. 9. Если у меня есть схема Запутанности/неразвитой идентично- сти, то я... ... слишком сильно привязываюсь к одному или нескольким людям в моей жизни и стараюсь быть рядом с ними до такой степени, что у меня нет социальной жизни или собственных интересов. 10. Если у меня есть схема Неуспешности, то я... ... убежден, что потерпел или потерплю неудачу в областях, где важен результат, например, в спорте, в учебе или на работе. 11. Если у меня есть схема Грандиозности, то я ... ... убежден, что я лучше других, особенный, или что у меня больше прав, чем у других. 12. Если у меня есть схема Покорности... ... то я легко отдаю контроль другим, потому что я чувствую, что должен (например, из-за страха перед последствиями). 13. Если у меня есть схема Самопожертвования, то я ... ... в повседневных ситуациях чрезмерно пытаюсь удовлетво- рять потребности других ценой собственного счастья. 14. Если у меня есть схема Поиска одобрения ... ... то я чрезмерно стараюсь добиться одобрения, похвалы или внимания других, или стараюсь соответствовать окружающим ценой игнорирования моих собственных истинных чувств. 15. Если у меня есть схема Негативизма/пессимизма... ... я сосредотачиваюсь на негативных аспектах всего на про- тяжении всей моей жизни (например, подход «стакан наполо- вину пуст»). 16. Если у меня есть схема Подавления эмоций ... ... то я чрезмерно подавляю свои спонтанные чувства, дей- ствия или общение, обычно, чтобы избежать чувства непри- язни или стыда или чтобы не потерять контроль над своими импульсами.
4.3. Пять психообразовательных сессий (STE) 75 17. Если у меня есть схема Жёстких стандартов, то я ... ... убежден, что должен постоянно работать, чтобы соответство- вать моим очень высоким стандартам поведения и достиже- ний, чтобы избежать критики со стороны себя или других. 18. Если у меня есть схема Пунитивности, то я ... ...убежден, что люди должны быть сурово наказаны, если они совершают ошибки. s Схемы подобны «проблемам» или проблемным областям, с ко- торыми человек борется. S Схемы не активны все время. Они должны быть активированы чем-то - обычно это ситуация, в которой вы находитесь, или взаимодействие с кем-то. J Когда наши схемы активированы, возникают интенсивные со- стояния, которые включают чувства, ощущения, мысли, дей- ствия и иногда воспоминания. * Эти состояния в схема-терапии называются режимами. Ре- жимы будут в центре внимания и нашей работы в этой про- грамме s Мы предоставляем этот список схем, чтобы вы могли обду- мать их, и вы можете обсудить их со своим личным терапев- том в рамках разработки вашего индивидуального плана те- рапии. о
76 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Объяснение схема-режимов Режимы - это мгновенные эмоциональные состояния и ответ- ные реакции, которые мы все испытываем. Часто они запуска- ются жизненными ситуациями, к которым мы чрезмерно чув- ствительны (наши «эмоциональные кнопки»). Схема-режим запускается при активации схемы. Схема-режимы состоят из сильных эмоций и/или жестких стилей совладания, которые контролируют функционирование человека. Режим, в котором мы находимся, может быстро меняться, также режимы могут накладываться друг на друга. Мы называ- ем это «переключением», и это очень часто встречается у лю- дей с психическими расстройствами. Переключение режимов кажется пугающим, «сумасшедшим», подавляющим, и это уто- мительно. Режимы, с которыми мы будем работать 1. Дисфункциональные копинговые режимы - это стратегии вы- живания, которые мы использовали в детстве, чтобы защитить себя от эмоций, которые сопровождают обиду, боль, пренебре- жение и насилие: S Режимы избегания S Режимы гиперкомпенсации s Режимы капитуляции 2. Детские режимы появляются в ответ на то, что наши потребно- сти не удовлетворяются: S Режим Уязвимого ребёнка s Режим Сердитого/Импульсивного ребёнка 3. Дисфункциональные критикующие режимы - это усвоение негативных посланий наших родителей и других лиц, участ- вующих в нашем воспитании и обучним, и тех чувств, кото- рые сопровождали наш детский опыт, связаный с ними. S Режим Карающего критика s Режим Требовательного критика 4. Здоровые режимы - это адаптивные реакции на нашу взрос- лую реальность и возможность доступа к творческим радост- ным аспектам жизни: S Режим Здорового взрослого S Режим Счастливого ребёнка
4.3. Пять психообразовательных сессий (STE) 77 Познакомьтесь с семейством режимов о Следующие две психообразовательные сессии по схема-терапии 2 и 3 по- зволяют более углубленно изучить режимы. Структура раздаточного матери- ала аналогична. Цель состоит в том, чтобы понять когнитивный, эмоциональ- ный, физиологический и поведенческий компоненты каждого режима для каждого пациента. Сессия 2 посвящена ДКР, врожденным детским режимам и ДКрР. Когда мы представляем ДКрР, мы проясняем, что источником этой отрицательной критической интернализации не обязательно должен быть родитель - это может быть критический или карательный голос опекуна, ху- лигана из детства или группы сверстников подросткового возраста. Если это родитель, для некоторых пациентов, которые могут бороться с лояльностью к семье, полезно, чтобы мы говорили только об отдельных негативных аспектах поведения родителя, а не о том, что «родитель плохой» или что они должны разорвать связь с настоящим родителем. Сессия 3 описывает здоровые ре- жимы, РСР и РЗВ. Важно уточнить, что у каждого есть Счастливый ребенок и РЗВ, даже если он очень слабый или редко встречается. Полезно привести им конкретные примеры их Счастливого ребенка или РЗВ, если вы их наблюдали.
78 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Если вы не наблюдали поведение в режиме Здорового взрослого у вашего па- циента, вы всегда можете использовать тот факт, что они пришли на лечение в качестве примера поведения РЗВ. Приведите примеры типичных мыслей, поведения или чувств для каждого режима, включая некоторое самораскры- тие ваших собственных режимов в терапевтических рамках. Самораскрытие является одним из способов, с помощью которых терапевты в СТ демонстри- руют, что они «настоящие люди», подлинные и порой уязвимые. Важно под- черкнуть, что все мы испытываем режимы, но когда они тяжелые или частые и мешают здоровому функционированию в повседневной жизни и удовлет- ворению потребностей взрослого человека, они нуждаются в терапии. о Психообразовательная сессия схема-терапии 2: Узнайте свои режимы I 1. Дисфункциональные копинговые режимы • В ДКР вы стараетесь не испытывать чувства. Это мо- жет быть полезно в ситуациях выживания или на- силия, но при чрезмерном использовании приводит к хроническому ощущению внутренней пустоты. • Ещё один недостаток в использовании этого режи- ма - в нём вы не можете получить доступ ни к каким чувствам - болезненным или положительным, даже в терапевтических сессиях! • В этом режиме вы можете: отсекать потребности и чувства; эмоционально отстраняться от людей и отвергать их помощь; чувствовать себя изолированным, словно в космосе, отстраненным, разъединенным, обезличенным, пустым или скучающим; избыточно заниматься отвлечением, самоуспо- коением или самостимуляцией; иметь циничную, отчужденную или пессимистическую позицию, чтобы ничего не вкладывать в отношения с людьми или деятельность. Если я нахожусь в дисфункциональном копинговом режиме, я чувствую (чувства): г^ Если я нахожусь в дисфункциональном копинговом режиме, я думаю (мысли):
4.3. Пять психообразовательных сессий (STE) 79 Мои типичные действия в дисфункциональном копинговом режиме: о о Типичные ситуации, которые запускают дисфункциональный копинговый режим: Три варианта дисфункциональным копинговых режимов Дисфункциональные копинговые режимы, которые мы рассмотрим, - это версии автоматических реакций людей на стресс, когда есть угроза выживанию: беги, бей и замри. Они развивались в детстве, чтобы позволить вам выжить без удовлетворения ваших базовых эмоциональных потребностей. Они предназначены для чрезвычай- ных ситуаций, но вы злоупотребляете ими. Сегодня их использование удерживает других на расстоянии, создает межличностные пробле- мы, отключает все чувства и ограничивает вашу способность успеш- но справляться с требованиями вашей жизни. Дисфункциональные копинговые режимы пытаются защитить детские режимы, особенно Уязвимого ребенка, от большего страдания. Избегание - беги • Ассоциирован со стратегией БЕГИ. • Защищает с помощью избегания, самоуспокоения, пси- хологической изоляции, диссоциации. • Стратегии, которые использует этот защитник - сон, онлайн-чаты или решение просто не проявляться. • Одно из мест, где появляется этот защитник, -в си- туациях, связаных с достижениями. Гиперкомпенсация - бей • Ассоциирован со стратегией БЕЙ. • Защищает, будучи недружелюбным, холодным или враждебным по отношению к другим, таким образом отталкивая их, чтобы защитить от боли. • Агрессор; если он/она чувствует боль - наносит ответный удар.
80 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии • Может быть саркастичным или циничным, иногда использует «черный юмор», пассивно-агрессивен. • Самовозвеличивание: верит и действует так, как будто лучше других. Капитуляция - замри Ассоциирован со стратегией ЗАМРИ. Этот способ справиться с ситуацией - усту- пить или принять ваши схемы - например, при- нятие дефектности будет означать, что вы де- фективны. Это разновидность капитуляции. 2. Режим Уязвимого ребёнка • Режим, в котором наши потребности в привя- занности и безопасности самые сильные. • Этот режим содержит схемы, которые больше всего влияют на нас и могут запускать дис- функциональные копинговые режимы. • В этом режиме люди чувствуют некоторые или все из перечисленных чувств: одиночество, изоляция, грусть, недопонимание, отсутствие поддержки, дефективность, депривация, раз- битость, некомпетентность, сомнения в себе, нужда, беспомощность, безнадежность, страх, тревога, волнение, ощущение себя жертвой, бесполезность, ощущение себя нелюбимым, непривлекательность, потерянность, бесцель- ность, хрупкость, слабость, ощущение себя побежденным, угнетенность, бессилие, покинутость, исключен- ность, пессимизм. Если я в режиме Уязвимого ребёнка, я чувствую (чувства): Если я в режиме Уязвимого ребёнка, я думаю (мысли):
4.3. Пять психообразовательных сессий (STE) 81 Мои типичные действия в режиме Уязвимого ребёнка: Типичные ситуации, которые запускают мой режим Уязвимого ре- бёнка: 3. Режим Сердитого/Импульсивного ребёнка • В этом режиме люди чувствуют некоторые или все из перечисленных чувств: сильно рассерже- ны, разъярены, взбешены, расстроены, нетер- пеливы из-за того, что базовые эмоциональные (или физические) потребности Уязвимого ребен- ка не удовлетворяются. • В режиме Сердитого ребенка вы можете выра- жать сильные чувства, которые сдерживались в течение долгого времени и не относятся только к текущей ситуации, в которой вы находитесь. • В режиме Импульсивного ребенка вы можете по- чувствовать то же, что и Сердитый ребенок, а так- же действовать эгоистичным или неконтролиру- емым образом, чтобы удовлетворить потребно- сти, и вы можете выглядеть «эгоистичным». • Поведение Сердитого/Импульсивного ребёнка часто приводит к трудностям во взаимоотношениях с другими людьми. Если я в режиме Сердитого/Импульсивного ребёнка, я чувствую (чувства): Если я в режиме Сердитого/Импульсивного ребёнка, я думаю (мыс- ли):
82 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Мои типичные действия в режиме Сердитого/Импульсивного ребён- ка: Типичные ситуации, которые запускают режим Сердитого/ Импуль- сивного ребёнка: о Цели схема-терапии в этих режимах Усилить и развить режим Здорового взрослого так, чтобы он/она мог: 1. Успокоиться и изменить дисфункциональные копинговые режи- мы: • Признать, что ваша старая стратегия помогла вам пережить тя- желое детство, но не позволяет удовлетворить ваши потребности сегодня. • Признать пределы этого режима во взрослой жизни. • Испытывать эмоции по мере возникновения, не блокируя. • Общаться с другими, устанавливать стабильные отношения. • Выражать свои потребности. 2. Заботиться о своем Уязвимом ребенке и защищать его: • Справляться с неудовлетворенными потребностями в безопасно- сти, заботе, автономии, самовыражении и связи. • Делать то, что делают хорошие родители для любимого ребёнка. • Уметь успокаиваться. • Быть в состоянии поддержать Уязвимого ребенка, когда он напу- ган или столкнулся с вызовами. 3. Валидировать эмоции и потребности Сердитого ребенка и направить действие Импульсивного ребенка в конструктивное русло: • Научиться различать злость и импульсивность. • Действовать ассертивно, чтобы удовлетворить потребности Сердитого ребенка в рамках сло- жившейся ситуации. • Научиться выражать гнев здоровым образом.
4.3. Пять психообразовательных сессий (STE) 83 Психообразовательная сессия схема-терапии 3: Узнайте свои режимы II 1. Режим Карающего/Требовательного критика • В этих режимах преобладают послания и уста- новки людей, которые принимали участие в воспитании или значимых фигур (родителей, учителей, наставников, сверстников, агрес- соров и т.д.) из вашего детства и юности, нака- зывавших или пренебрегавших вами. • Эти режимы содержат весь внутренний гнев/ ненависть/отвержение и т.д., которые вы ис- пытали в детстве. • В режиме Карающего критика вы чувствуете, что вы виновны и заслуживаете наказания и вы часто оправдываете эти чувства, обвиняя, наказывая или ругая себя (например, наносите себе повреждения). • В режиме Требовательного критика вы чувствуете, что должны быть совершенным, безупречным, у вас все должно быть в поряд- ке, вы должны стремиться к высокому статусу, ставить чужие нуж- ды выше своих и быть эффективным и не тратить времени зря. Спонтанность или непосредственность чувств неуместны. • Разница между этими двумя режимами заключается в том, что Кара- ющий критик фокусируется на следовании правилам и стандартам, а требовательный - на самих стандартах и правилах, а не на их испол- нении. Карающий критик может быть или не быть Требовательным, а Требующий критик может и не быть Карающим. Когда я в режиме Карающего/Требовательного критика, я чувст- вую (чувства): Когда я в режиме Карающего/Требовательного критика, я думаю (мысли):
84 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Мои типичные действия в режиме Карающего/Требовательного критика: Типичные ситуации, которые запускают режим Карающего/Требо- вательного критика: о 2. Режим Здорового взрослого • В этом режиме мы принимаем, валидируем и подтверждаем чув- ства Уязвимого ребенка; устанавливаем ограничения для Сер- дитого и Импульсивного ребёнка; развиваем и поддерживаем Счастливого ребёнка; сражаемся с дисфункциональными копин- говыми режимами и в конечном итоге меняем их, нейтрализуем или смягчаем дисфункциональные критикующие режимы. • Здоровый взрослый - это режим, в котором мы можем сочетать заботу о наших потребностях с другими обязанностями и задача- ми и одновременно наслаждаться жизнью. • Люди с психическими расстройствами часто в детстве не име- ли поддерживающего окружения, необходимого для развития их режима Здорового взрослого. Тем не менее, это можно изменить благодаря вашей работе в рамках курса схема-терапии. Здоровый взрослый - это часть вас, которая укрепляется и развивается в схе- ма-терапии. о В режиме Здорового взрослого я чувствую (чувства):
4.3. Пять психообразовательных сессий (STE) 85 В режиме Здорового взрослого я думаю (мысли): Мои типичные действия в режиме Здорового взрослого: Типичные ситуации, которые требуют режима Здорового взрослого: о 3. Режим Счастливого ребёнка • В этом режиме мы чувствуем себя любимыми, удовлетворенными, наполненными, защищенны- ми, достойными, мы ощущаем, что о нас заботят- ся, нас понимают, у нас есть тот, кто направляет и ведет нас, и при этом мы обладаем свободой и ав- тономностью, наша компетентность развивается, мы контролируем себя. Мы оптимистичны и спон- танны, адаптивны и мы в безопасности. • Если мы находимся в этом режиме, значит наши базовые эмоциональные потребности удовлетво- рены. • У людей с психическими расстройствами в дет- стве часто не было среды, которая создавала для них возможности для игры и счастья. Поэтому они часто не знают, что им нравится делать, они не находят никаких увлечений и не умеют себя развлечь. Изучение и развитие режима Счастливого ребёнка даст вашему Здоровому взрослому необходимое чувство игры и веселья. В режиме Счастливого ребёнка я чувствую (чувства):
86 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии О О В режиме Счастливого ребёнка я думаю (мысли): Мои типичные действия в режиме Счастливого ребёнка: Типичные ситуации, которые требуют режима Счастливого ребёнка: Цели схема-терапии для этих режимов Усилить и развить Здорового взрослого, так чтобы он/она мог(ла): 1. Устранить дисфункциональные критикующие режимы: a) Конфронтировать с Карающим критиком и изгнать его. • Распознать источник этого режима и понимать, что в реально- сти это не вы. • Научиться игнорировать этот голос вместо того, чтобы цеплять- ся за самозащиту. • Заменять самонаказание более здоровыми реакциями, такими как сожаление, умение восстанавливаться, принимать на себя ответственность, работать над изменениями, когда это необхо- димо. • Осознать, что положительное подкрепление работает лучше, чем наказание. b) Подвести Требовательного критика к разумным стандартам: • Научиться принимать то, что «достаточно хорошо». • Научиться давать себе передышку. • Работать над достижением того, что значимо для вас. 2. Дальнейшее развитие здоровых режимов: а) Развивать режим Здорового взрослого, чтобы вы могли: • Получить доступ к этому режиму, когда это необходимо. • Реализовать свой потенциал. • Признать свою силу. Принять искреннюю похвалу.
4.3. Пять психообразовательных сессий (STE) 87 • Формировать и поддерживать здоровые отно- шения. • Сформировать правильное и устойчивое чув- ство идентичности. Ь) Развить режим Счастливого ребёнка, чтобы вы могли: • Участвовать в веселых мероприятиях, таких как игры и головоломки. • Быть любознательным и получать удовольст- вие от хобби. • Находить выходы для творческих порывов и са- мовыражения. • Научиться радоваться с другими и смеяться. Домашнее задание Картина распределения моих режимов сегодня: нарисуйте линии, чтобы представить приблизительный размер шести режимов или частей себя:
88 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Более здоровое распределение для работы в схема-терапии выглядит так: Сессия 4 - сессия психообразования в СТ, описывает основные вме- шательства, используемые в СТ. СТ объединяет когнитивную, экспериен- циальную и поведенческую работу по изменению дисфункциональных жизненых паттернов, и эта интеграция является одной из уникальных особенностей модели. Пациенты, как правило, знакомы с когнитивными и поведенческими вмешательствами, поэтому основное внимание здесь уде- ляется экспериенциальным техникам и работе по объединению всех трех видов интервенций. На этой сессии обсуждается и объясняется работа с во- ображением, в том числе рескриптинг. Мы используем упражнение, кото- рое демонстрирует пациентам, что они способны работать с воображени- ем, и это не обязательно будет болезненным или травмирующим опытом. Это подробно описано в заметках терапевта к этой сессии. Сессия 5 сфокусирована на РСР (режиме Счастливого ребенка). Изуче- ние режимов продолжается с использованием игры в качестве связующего звена. К последней сессии важно выработать способность с некоторой лег- костью говорить о режимах и заинтересованности пациентов в изучении
4.3. Пять психообразовательных сессий (STE) 89 их собственных режимов. Это помогает избавиться от чувства вины за их проявления и формирует менее патологический взгляд на себя. Пациенты начинают понимать, что люди вокруг них все время находятся в различных состояниях, независимо от того, есть у них психологические диагнозы или нет. Этот подход также способствует важному терапевтическому фактору - единства и равности между людьми, который групповые СТ хотят раз- вивать. о о Психообразовательная сессия 4: Схема-терапия Ваши схемы и режимы определяются через: • обсуждение вашего детского опыта; • анкеты о вашем обычном поведении и чувствах; • работу с воображением, в которой активируют- ся режимы; • отслеживание моментов активации схем или ре- жимов в контакте с вашими терапевтами, участ- никами группы или другими людьми; • сильные эмоциональные реакции, они часто ука- зывают на активацию важной схемы или режима - когда ваша реакция кажется чрезмерной, не соответствующей ситуации, но понятна в контексте вашего жизненного опыта. Эти сильные реакции могут быть страхом, гневом или активацией дисфункционального режима и могут быть использованы в каче- стве подсказок для понимания, какая схема была активирована и какой режим срабатывает. Пример: Техники схема-терапии Схема-терапия включает в себя когнитивные, экспериенциальные и поведенческие техники и методы. Основные методы описаны ниже.
90 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии 1. Когнитивные техники - это методы, которые используют наше мышление и аргументацию Списки «за» и «против»: каковы преимущества или недостатки и издержки моего нынешнего режима? Какие когнитивные искажения работают на поддержание моего режима (например, мышление «все или ничего», катастрофизация, чтение мыслей)? Диалоги между разными режимами. В группах эти диалоги вклю- чают терапевтов и участников, проигрывающих поведенческие проявления режимов; в индивидуальных сессиях для этого ис- пользуется работа с пустым стулом. Флэш-карты. Мониторинг режима: запись ситуаций, когда вы замечаете появ- ление режимов. 2. Экспериенциалъные методы помогают нам проживать эмоции Почему это необходимо? Режим Уязвимого ребёнка хранит болезненные эмоции и воспоми- нания о ситуациях, которые мы называем «корневыми». В режиме Уязвимого ребёнка вы можете помнить или не помнить сознательно о корневой ситуации. Вы можете просто знать о пугающих или болез- ненных переживаниях. Воспоминания далеко не всегда хранят точ- ные подробности мучительного опыта. Иногда до нас доходят только обрывки воспоминаний, и мы не знаем, с какой ситуацией в прошлом это связано. Это происходит, когда в раннем возрасте базовые эмоци- ональные потребности не удовлетворяются, когда мы сталкивались с отсутствием заботы или абьюзом. Исследования памяти подтвержда- ют, что мы не можем достоверно хранить полные детальные воспо- минания о событиях до 6-летнего возраста. Кроме того, сильная эмо- ция, будучи частью события, искажает воспоминания о нем. Так что не думайте, что что-то не так, если вы не можете легко определить корневую ситуацию сразу. Если событие произошло до того, как вы начали говорить, воспоминание может не сохраниться в вербальном виде. Мы хотим, чтобы вы знали о своих «корневых» воспоминаниях, что- бы ваш режим Здорового взрослого мог создавать психологические противоядия - успокаивающие и смягчающие переживания для Уяз- вимого ребёнка, чтобы он мог исцелиться и вы могли двигаться впе- ред к более здоровой и счастливой жизни. о '
4.3. Пять психообразовательных сессий (STE) 91 Что происходит в упражнениях на воображение? • В упражнениях на воображение вы часто будете в режиме Уязви- мого ребенка, и это важно! Для ис- целения нам важно иметь доступ к этому режиму. • Дисфункциональные копинговые режимы автоматически пытают- ся предотвратить чувство боли и обиды: это полезно в экстремаль- ных или чрезвычайных ситуаци- ях, но не во время работы с воображением или на терапевтиче- ских сессиях Как работают упражнения на воображение и рескриптинг? • Они постепенно создают как можно более полный эмоционально коррегирующий опыт, о котором говорят ваши терапевты. • Вы закрываете глаза и позволяете образу появиться перед вашим мысленным взором. • Используйте слова в настоящем времени, от первого лица («Я...», «Я вижу»). • Описывайте образ как можно более подробно, как если бы это была сцена в фильме, который вы видите внутренним взором. • Попробуйте ощутить образы, как будто вы действительно внутри них (запахи, вкусы, звуки). • Что люди в этом «фильме» думают, чувствуют и переживают? • После этого вы можете поговорить с вашей группой или вашим тера- певтом на индивидуальной сессии об этом опыте. • Мы не просим вас переживать болезненный опыт. Наша цель - остановиться на образе до того, как случится что-то плохое, и из- менить окончание на такое, которое удовлетворило бы потребно- сти вашей детской части. 3. Поведенческие техники - это методы избавления от старых привычек и развития новых навыков К сожалению, этого недостаточно для: • выполнения познавательной части работы и изменения мышления; • для экпериенциальной работы над изменением эмоций.
92 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Цель схема-терапии о • Только заменив нездоровое поведение и паттерны, управляемые ре- жимами, на здоровые взрослые навыки, вы сможете полностью осоз- нать положительное влияние на свою жизнь изменений, которых вы добились во время психотерапии. Схема-терапия - уникальный метод лечения, поскольку она включа- ет в себя все три необходимых компонента для значительных пози- тивных изменений в вашей жизни. Мы думаем, что именно поэтому исследования в области схема-терапии демонстрируют такие боль- шие положительные изменения у людей с психическими расстрой- ствами и улучшение качества их жизни. Психообразовательная сессия схема-терапии 5: Определение режимов 1. «Что за (режим)?» Игра Мы собираемся сыграть в игру, чтобы вы попрактико- вались в определении режимов. Это похоже на старое американское телевизионное шоу, в котором участвуют О люди разных профессий, и участники дискуссии задают им вопросы, чтобы попытаться угадать их профессию. В нашей игре это будет режим, в котором находится чело- век, а мы будем угадывать, что это за режим. Вся группа участвует в дискуссии, каждый может задавать вопросы - кто, что, где, когда, почему. И смотреть, как участник группы отвечает на вопросы в режиме. Нельзя задавать конкретные вопросы о режиме, но можно спрашивать что-то еще, например: «У тебя было много друзей в дет- стве?», «Какое твое любимое занятие?» и так далее. Есть карточки с предложениями вопросов.
4.3. Пять психообразовательных сессий (STE) 93 2. Ролики Попробуйте определить режимы, в которых находятся персонажи в видеоклипах, которые мы вам показываем. Не стесняйтесь угады- вать... Ролик 1 Я увидел следующее поведение и физическую реакцию: О я считаю, что человек чувствовал и думал: Человек может быть в следующем режиме: Ролик 2 Я увидел следующее поведение и физическую реакцию: Я считаю, что человек чувствовал и думал: о Человек может быть в следующем режиме: Ролик 3 Я увидел следующее поведение и физическую реакцию:
94 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Я считаю, что человек чувствовал и думал: Человек может быть в следующем режиме: о Ролик 4 Я увидел следующее поведение и физическую реакцию: Я считаю, что человек чувствовал и думал: Человек может быть в следующем режиме:_ о Ролик 5 Я увидел следующее поведение и физическую реакцию: Я считаю, что человек чувствовал и думал:
4.4.12 сессий по развитию навыков осознавания режимов 95 Человек может быть в следующем режиме: о 4.4.12 сессий по развитию навыков осознавания режимов После ознакомления с концепцией режимов в группе психообразования о СТ пациенты должны научиться осознавать свои собственные режимы в повсед- невной жизни. Осознание имеет когнитивный компонент («Что я думаю?»), эмоциональный компонент («Как я себя чувствую?»), физиологический ком- понент («Могу ли я заметить какие-либо изменения в моем теле?») и поведен- ческий компонент («Какие действия я должен предпринять?»). Целью этих сессий является осознание пациентами того, что режим активируется еще до начала действия. Первые шесть сессий посвящены осознанию когнитивного, эмоционального и физиологического компонентов режимов, их триггеров в настоящем времени и прошлого опыта, с которым связан режим. Ещё шесть сессий посвящены практике осознанности для работы по изменению режи- мов. Один из способов обучения пациентов распознаванию режимов - ви- деть и слышать примеры проявления режимов у других пациентов. Для этого им предлагается выполнить задание 1 по осознанию режима: осознание дис- функционального копингового режима (MA 1-MCM1) перед первой сессией. Этот раздаточный материал предоставляется пациентам в конце последней сессии, посвященной психообразованию в СТ. Эти сессии способствуют развитию РЗВ, мыслей (когниций), чувств и на- выков, необходимых для удовлетворения потребностей, скрывающихся за режимом: например, для замены дисфункционального режима на более здо- ровое поведение. Во втором цикле сессий осознания режимов основное внимание уделяет- ся использованию осознанности для изменения поведения в режиме. Сессии 1-4 «Осознание режима» начинаются с обсуждения раздаточного материа- ла, в котором представлены примеры, относящиеся к обсуждаемому режиму. Предоставление примеров снижает страх пациентов ошибиться или выгля- деть глупо, способствует более точному пониманию заданий и повышает ве-
96 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии роятность того, что они будут выполнены. В этом примере выявляется ситу- ация, вызвавшая режим и связанные с ним мысли, чувства и физические ре- акции, потребность, лежащую в основе режима, и связь текущего опыта с дет- скими переживаниями. Если пациенты не могут идентифицировать какие- либо связанные детские воспоминания, мы вместо этого сосредотачиваемся на базовой эмоциональной потребности. Имейте в виду, что неспособность окунуться в детские воспоминания может быть проявлением избегающего режима или указывать на то, что память возвращает нас к довербальной ста- дии развития. В этом случае за режимом скрывается потребность в безопас- ности. Важно избегать ложных воспоминаний, которые могут возникнуть, чтобы заполнить этот пробел. Сессия 1 фокусируется на ДКР. Чтобы учесть значительные различия, ко- торые возможны в группах пациентов, мы не указали конкретный ДКР. Паци- енты могут просто писать о своем режиме, обращаясь к психообразователь- ным материалам СТ, если это необходимо. Сессия 2 фокусируется на дисфункциональных критикующих режимах (режим Карающего и Требовательного критика). Мы предоставили два раз- ных раздаточных материала для этой сессии: версия А с упором на режим Карающего критика и версия В с упором на режим Требовательного крити- ка. Если пациенты в вашей группе испытывают большие трудности с одним из этих двух режимов, сфокусируйтесь на них. Установив связь с детскими переживаниями, вы можете понять, с какими важными фигурами в жизни па- циента связан ДКрР. Это та информация, которой важно делиться с другими терапевтами, и особенно на индивидуальных сессиях пациента. Сессия 3 фокусируется на УР. Схема-терапевтическое видение УР может варьироваться в зависимости от переживаемых чувств и депривированной потребности в детстве. Пример в раздаточном материале сфокусирован на одиноком УР, но вы можете изменить пример, если первичные эмоции, ко- торые испытывают ваши пациенты, отличаются; например, это может быть стыдящийся или боязливый/покинутый УР. Сессия 4 фокусируется на ИР/СР. Для ИР/СР особенно важно научиться распознавать физические сигналы, такие как волны тепла, жар, возбуждение, напряжение, сжимание челюстей и так далее. Пациенту, который находится в состоянии ИР/СР, обычно трудно думать, поэтому физические сигналы осо- бенно полезны в качестве маркеров осознанности. Сессия 5 фокусируется на РСР, и раздаточный материал немного меняет- ся. Пациентам с психологическими проблемами часто трудно ощутить свое- го Счастливого ребенка. По этой причине в раздаточном материале мы рас- сматриваем режимы, которые мешают прочувствовать его. Негативные и травмирующие детские воспоминания могут вызывать дисфункциональные режимы, которые мешают ощутить РСР. Порой пациентам на ум приходят по- зитивные детские воспоминания, которыми хорошо бы поделиться.
Управление осознанием. Задание 1: Осознание моего дисфункционального копингового режима о (J День Пример Понедельник Вторник Среда Ситуация В какой ситуации вы были? Обсуждение в группе. Мысли Я не понимаю, о чем они говорят. Я просто слишком глуп. Я не могу позволить кому- либо понять, насколько я глуп. Чувства Я очень уязвим, мне страшно. Физически Я каменею, я не чувствую свое тело. Потребность и режим Не чувствовать себя подавленным, чувствовать себя в безопасности. Отстраненный защитник. Детские воспоминания, связанные с ситуацией Это связано с начальной школой, когда другие дети издевались надо мной и говорили, что 1 я тупой, я и тогда 1 испытывал эти чувства 1 4^ *N0 а R 2S О а со с 3 с 5 а: о сь о 2 & <ъ а: I о СИ
98 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Четверг - Пятница Суббота Воскресенье о
Осознание режима. Задание 2а: Осознание режима Карающего критика о ^ ^ ISO R С Се о с с 5 ж & а> 2! о а> о § ж ж о День Ситуация В какой ситуации вы были? Мысли Чувства Физически Потребность Детские воспоминания, связанные с ситуацией Пример У меня было собеседование и я не получил работу. Я подумал, что я неудачник, и всегда им буду. Мне было стыдно, чувствовал к себе нена- висть йот- вращение. У меня болит живот. Хочу, чтобы кто- нибудь велел моему Карающему критику заткнуться. Хочу, чтобы кто-нибудь сказал мне, что собеседование - большой шаг для меня, и молодец, даже если меня не приняли на работу. Это связано с тем, что моя воспитательница в детском саду говорила, что я плохой и глупый ребенок и что я слишком неуклюж, даже для того, чтобы завязать шнурки обуви. о Понедельник Вторник Среда чо
100 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Четверг Пятница Суббота Воскресенье о о
о о Осознание режима. Задание 2Ь: Осознание режима Требующего критика День Пример Понедельник Вторник Ситуация В какойситу- ации выбыли? Мне нуж- но было убраться в своей ком- нате. Мысли Я думаю, что всё должно быть иде- ально чи- стым, иначе нет смысла начинать вообще. Мои мысли раз- бегаются. Чувства Я чувство- вала себя под дав- лением. Я не могу назвать одно чув- ство. Физически Все мое тело на- пряжено. Я начинаю чувствовать головокру- жение. Потребность Мне нужен кто-то, кто ска- жет мне, чтобы я делала основное - пылесосила, вынесла мусор, протерла кухонные столы и почи- стила туалет сегодня. Это много, так что я смогу по- том отдохнуть. Я могу вы- брать еще четыре задачи на завтра. Детские воспо- минания, связан- ные с ситуацией Это связано с 1 моей мамой, ко- торая всегда хо- тела сделать из меня идеальную домохозяйку и никогда не по- зволяла отдо- хнуть. 4^ bo а R с о а 05 с 5 а: & о а о 8 & о
102 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Среда Четверг Пятница Суббота Вескресенье о
о День Пример Понедельник Вторник Осознание режима. Задание 3: Осознание режима Уязвимого ребёнка Ситуация В какой ситуации выбыли? Я был в своей комнате. Моя подруга позво- нила и отмени- ла нашу встречу. Мысли Мне кажется, я ей больше не нравлюсь. Чувства Чувствую себя уязви- мым и груст- ным. Физически Я плачу, меня потряхивает, я чувствую голо- вокружение. Потребность Не чувство- вать одино- чество. Детские воспоминания, связанные с ситуацией Это связано с чувством покинутости, когда мама уходила на работу. ^ k «so r> а R С Сс о U) а» с 3 с 5 э: & о а> о г» s а: а a: с & О о I <-*>
104 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии а ее <и сх и о, о» PQ Н О) ПГ S « 05 Н О Ю VO >* и 0J л Я о и О) Q* « О О PQ О о
о о Осознание режима. Задание 4 Осознание режима Сердитого ребёнка День Пример Понедельник Вторник Среда Ситуация В какой ситуации вы были? Мне нужно было назначить важную встречу. Я знала, что для меня это стресс и будет сложно, но подруга сказала, что я пре- увеличиваю. Мысли Я думаю: я тебя ненави- жу! Я никогда больше не скажу тебе ничего! Чувства Я очень сильно разозле- на. Физически Моя голова горит, че- люсть на- пряжена. Потребность Я хочу, чтобы моя подруга понимала, что для меня это трудно, я хочу, чтобы она меня поддержала. Детские воспоминания, связанные с ситуацией Это связано с тем, что моя семья гово- рила мне, что я не должна быть такой чувствительной ко всему. Это выглядело, будто они говорили мне, что я не права или мои чувства не- правильные. ^ ^ to о> а R С Се О & О) с 2 с 5 з: & о а> о 8 & э: с Jo О о
106 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии а, и а> со S X . * , о ю ю а* О) ас о> и о> а, , о I CQ О о
о о Осознание режима. Задание 5: Осознание режима Счастливого ребёнка День Пример Понедельник Вторник Ситуация В какой ситуации вы были? Мои соседи по комнате заказали пиццу и спросили меня, не хочу ли я присоединиться к ним, поесть пиц- цу и посмотреть фильм. Мысли Я думаю: Да!!! Чувства Я счаст- лив. Физически Я улыбнул- ся. В живо- те потепле- ло. Я не мог удержать руки в по- кое. Мешающие режимы (пом- ните: потреб- ности удовлет- воряются в на- стоящее время) Режим Требова- тельного крити- ка говорит мне, что сначала я должен выпол- нить задание в группе. Детские воспоминания, связанные с ситуацией Это связано с тем, 1 что мои друзья по- звали меня поиграть с ними, а отец сказал, что я не могу пойти, потому что я не убрал свою комнату и что я лентяй, если игра для меня важнее. •U 4Х К) Й 8 с с? о ■ 8 с 3 5 ж & О) о- 1 оь о s & § г* о 05 о
108 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Среда Четверг Пятница Суббота Воскресенье о
4.4.12 сессий по развитию навыков осознавания режимов 109 Заметки терапевта: Группы осознания режимов 1-6 Ниже приведен пример сценария того, как мы представляем рабо- ту по осознанию режима пациентам. Это примерная сессия для дис- функциональных копинговых режимов. В сессиях 2-5 вы будете представлять материал аналогичным образом для каждого из дру- гих основных режимов. Вы можете использовать тот же пример сце- нария и заменить режим, с которым работаете на сессии. Мы также предоставили некоторые советы терапевту для решения проблем, которые часто возникают на этих сессий. / Здравствуйте, я рад/рада, что вы все здесь, и я рад вас видеть. Это группа «Осознание режима», и на сессиях этой группы мы сосредо- точимся на повышении уровня вашего осознания режимов; другими словами мы будем учиться контролировать свои режимы. Но пре- жде чем мы начнем, мы бы хотели, чтобы вы ощутили ногами пол, сделали несколько глубоких вдохов и сосредоточили внимание на том, чтобы быть здесь в группе со всеми нами. Вы получили рабочий бланк для мониторинга вашего режима три раза в день. Мы фокусируемся на каждой сессии на одном режиме. Какой бы режим вы ни выбрали, именно на нем мы сделаем акцент во время групп и на вашей инди- видуальной терапии. Сегодня мы сосредотачиваемся на дисфункци- ональных копинговых режимах (укажите здесь, на каком именно ре- жиме вы сосредоточитесь). Поэтому сегодня мы сосредоточимся на ситуациях, когда вы были в этих режимах. Мы начнем с рассмо- щ $ трения примера вместе. Дайте пациентам материал для сессии. Здесь вы подробно рассмо- трите пример, отвечая на вопросы пациентов и способствуя участию всей группы в обсуждениях. Далее вы увидите модель того, как мы представляем примеры. Представьте, что вы находитесь на групповой сессии в процессе об- ** суждения. Если вы находитесь в дисфункциональном копинговом режиме, вы можете подумать: «Яне понимаю, о чем они говорят. Я просто слиш- ком глуп. Я не могу позволить кому-либо понять, насколько я глуп». Вы можете заметить, что замираете и больше не чувствуете свое тело. Без маски ДКР вы можете чувствовать себя слишком уязвимым и на- пуганным, вы хотите чувствовать себя в безопасности и не ощущать себя подавленным. Есть ли у кого-нибудь опыт схожих чувств, мыслей или физиче- ских ощущений в дисфункциональном копинговом режиме ?
110 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Поддержите каждого, кто продемонстрирует узнавание любых из этих эмоций, мыслей или физических ощущений в дисфункциональном ко- пинговом режиме, и каждого, кто просто кивнет головой, чтобы они чувствовали себя вовлеченными. Пациентам может потребоваться не- которое время, чтобы адаптироваться в группе, поэтому важно поощ- рять их участие, поддерживая небольшие шаги, включая невербальное вовлечение. | Наш текущий опыт связан с прошлыми переживаниями, которые могут быть схожи. Например, опыт пребывания в группе может быть связан с воспоминанием об опыте другой группы в начальной школе, где издевались и травили детей. Такая связь между настоя- щим опытом и мучительными воспоминаниями может усилить ваши чувства и реакции в настоящий момент. Это как если бы вы реагировали не только на чувства, связанные с пребыванием в „,. >т этой группе сейчас, но и на воспоминания о травле. 7 / £ £ Понятно ли вам это? [Если кто-то говорит «нет»:] Поясните, что Ы: *■ именно не ясно? [Постарайтесь уточнить, или попросите другого участника группы пересказать (подытожить) своими словами.] Кто-нибудь из вас проживал дисфункциональный копинговый режим в понедельник? Давайте пройдемся по вашим ситуациям. [Делайте это во все дни недели. Пусть пациенты по желанию поделятся свои- ми переживаниями и предложат остальным тоже поучаствовать в обсуждении, чтобы каждый, кто хочет, смог высказаться.] ц [Окончание группы:] Все молодцы сегодня, отлично поработали. Вот рабочий бланк на следующую неделю. [Дайте рабочий бланк Осозна- ние режима 2 и еженедельный лист мониторинга.] Это задание на следующую неделю. Было бы замечательно, если бы вы могли с сегод- няшнего дня попробовать отслеживать свой режим Уязвимого ре- бенка и отмечать эти моменты на рабочем листе. Если у вас есть вопросы или вам нужна помощь, вы можете попросить помощи у нас или у вашего терапевта. Мы были очень рады видеть вас здесь. До свидания, и хорошего вам дня. Этот сценарий с небольшими изменениями, подходящими для вашей группы, может использоваться для сссий по осознанию режима 2-6. о о
4.4.12 сессий по развитию навыков осознавания режимов 111 Сессии 6 и 12 сфокусированы на РЗВ. Раздаточный материал для этих сес- сий (Задания по осознанию режимов 6 и 12: Доступ к моему режиму Здорового взрослого (МА 6 и 12 -НАМ 1 и 2)) посвящен изменению поведения в режимах. Сейчас мы пытаемся сместить акцент на функциональные стороны пациента, и пробуем усилить осознание поведенческих проявлений РЗВ. К данному мо- менту, если вы будете соблюдать рекомендованную последовательность рабо- ты, пациенты уже пройдут сессии управления режимами и сессии, посвящен- ные экспериенциальной работе. Работа на этих сессиях даст им инструменты для изменения поведения в дисфункциональном режиме. Для начала пациентов просят решить, какой режим они хотят выбрать для работы, и описать этот ре- жим. Далее они моделируют ситуацию, которая запускает выбранный режим. В качестве подсказок можно использовать раздаточные материалы из групп пси- хообразования в области СТ, где пациенты описывают ситуации, запускающие соответствующие режимы. После того, как выявлена конкретная триггерная си- туация, разрабатывается «точка зрения Хорошего родителя». Мы концептуали- зируем Хорошего родителя как одну из частей РЗВ, часть, которая всегда прояв- ляет заботу и позитивный взгляд на детские режимы и источник наших детских режимов и их важность для выживания наших ДКР. Пациенты часто бывают в позиции Хорошего родителя, когда они имеют дело с другими людьми, особенно с детьми, но они не примеряют ее по отношению к самим себе. Мы рассматрива- ем такое отношение к другим как промежуточный шаг к готовности относиться к самим себе с позиции Хорошего родителя. Мы видим это отношение Хорошего родителя как часть РЗВ, которая может заботиться о своем УР. После того, как точка зрения Хорошего родителя определена, может быть разработан план с по- зиции Здорового взрослого и определены навыки, необходимые для выполне- ния плана. Важно обсудить позитивные результаты и возможные сложности при его выполнении. Мы хотим, чтобы пациенты начали планировать изменения дисфункциональных режимов в конкретных ситуациях. Мы призываем их быть проактивными, а не ждать появления этих ситуаций. Раздаточный материал для этой сессии также можно использовать в ИСТ (индивидуальной схема-терапии) для разработки поведенческих экспериментов по изменению режима. Сессии 7,8, и 10 так же сфокусированы на осознанном использовании на- выков РЗВ для выхода из проблемных режимов: ДСР (сессия 7; раздаточный материал - задание по осознанию режима 7: Связь с моим Здоровым взрослым из ДСР (МА7-МСМ2)), ДКрР (сессия 8а для режима Карающего критика и 8Ь для режима Требовательного критика; раздаточные материалы - задание по осоз- нанию режима 8а: Разрешить Здоровому взрослому изгнать режим Карающего критика (MA8a-DyPM2) и задание по осознанию режима 8Ь: позволить моему Здоровому взрослому привести моего Требовательного критика к разумным стандартам (MA8b-DyPM2)), и режимы Сердитого или Импульсивного ребёнка (сессия 10; раздаточный материал - задание по осознанию режима 10: Зару- читься поддержкой Здорового взрослого, чтобы услышать потребности моего Сердитого ребёнка (МА10-АСМ2)). Задание в раздаточном материале для этих сессий аналогично заданию для РЗВ (сессии 6 и 12). Пациента спрашивают о:
о о [День Пример Режим работы В каком режиме вы пытаетесь работать? Дисфункцио- нальный режим Карающий или Требователь- ный критик, Уязвимый ребё- нок, Сердитый ребёнок Уязвимый ре- бёнок Осознание режима Мысли? Чувства? Ощу- щения? Основная потреб- ность? Я думаю, что ни- кому не нравлюсь. Мне грустно. Я плачу и прячусь в своей комнате. Задания по осознанию режима 6 и 12: доступ к режиму Здорового взрослого Запланиро- ванная ситу- ация В какой си- туации ваш Здоровый взрослый может рабо- тать с этим режимом? Я могу рабо- тать в этом режиме по- сле разговора с кем-то, потому что после этого я всегда чув- ствую себя одиноко. Точка зрения Хорошего ро- дителя Каковы фак- ты и другие интерпрета- ции? Это нормаль- но - грустить, когда раз- говариваешь с кем-то, кто тебе нравит- ся, и вы не можете дого- вориться. Это не зна- чит, что ты больше никому не нравишься. Ты нравишь- ся многим людям, и мне тоже. \План режи- ма Здоро- вого взрос- лого. Каков ваш план? Я плани- рую по- звонить одному из моих дру- зей, чтобы почувство- вать связь с кем-то. Навыки режима Здорового взрос- лого Какие навыки может исполь- зовать ваш режим Здоро- вого взрослого, чтобы ваш план работал? Я могу соста- вить список «за» и «против» по вопросу теле- фонного звонка. Я могу поду- мать, кого могу назвать хоро- шими людьми. Я могу предста- вить, что сказал бы мой психо- терапевт, чтобы мотивировать меня общаться с друзьями, ког- да я чувствую себя одиноко. \Последствия План срабо- тал? Мой план сработал. Я представил, что мой пси- хотерапевт сказал бы, чтобы мо- тивировать меня, и по- сле этого я позвонил другу. После телефонного звонка я не чувствовал себя одино- ким. N) ^ 3 о 2! 8 § § i 2 ^ о 2
4.4.12 сессий по развитию навыков осознавания режимов 113 э S S я а, о Е- СО о Н О) 03 Cf S ЕС аз ё ю VO 8 О» & и О О О
114 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии ситуации, потребностях, актуальных для режима, точке зрения и навыках Здо- рового взрослого, а также последствиях. Опять же, на этих сессиях терапевты должны выбрать конкретный режим для работы, основываясь на потребностях своих пациентов. Сессия 9 применяет навыки РЗВ для УР. В раздаточном материале (Зада- ние по осознанию режима 9: Включение моего Здорового взрослого в заботу о моем Уязвимом ребенке (MA 9-VCM2)), проводится различие между различ- ными версиями УР, поскольку разные навыки работают для разных нюансов чувств, таких как грусть, страх, одиночество, стыд и так далее. Здесь полезно обратиться к разработанным планам группы управления режимами. В сессии 11 основное внимание уделяется влиянию режима на РСР и ис- пользованию навыков РЗВ для доступа к РСР (раздаточный материал - осоз- нание режима 11: Мой Здоровый взрослый узнает о моей личности, слушая мой режим Счастливого ребёнка (МА 11-НСМ2)). Сессия 12 аналогична сессии 6. 4.5.12 сессий управления режимами Основной задачей этой группы является разработка индивидуального плана управления режимами (ПУР). Это план, который опирается на личный на- бор когнитивных, поведенческих и экспериенциальных стратегий пациента, которые можно использовать для противодействия запускающимся дисфунк- циональным режимам. ПУР готовится в виде карточки или в другой доступ- ной форме. Некоторые из пациентов стационара делали небольшие карточ- ки, соединенные веревкой, которые можно прикрепить к сумке или ноутбуку, чтобы они были постоянно доступны. ПУР используют РЗВ, благодаря чему пациенты могут удовлетворить свои потребности адаптивным образом и реализовывать важные для счастливой жизни потребности. В компонент «Управление режимами» мы включили раздел об экспериенциальных навы- ках, которые пациент может использовать в определенных ситуациях. Группа экспериенциальной работы (EMW) - это отдельная группа, но разделение трех типов навыков является достаточно условным, поскольку есть пересечения во всех трех видах стратегий. Основное различие заклю- чается в том, что на сессиях EMW основное внимание уделяется изменениям посредством экспериенциальных вмешательств под руководством терапевта, которые обеспечивают получение корригирующего эмоционального опыта. Экспериенциальные методы рассчитывают на способности пациента исполь- зовать опыт, полученный в группе EMW, в частности, во время работы с вооб- ражением и в рескриптинге. Сессия 1. Сессии Управления режимами сфокусированы на ДКР. Задачи схема-терапии в отношении дисфункциональных копинговых режимов состо- ят не в том, чтобы в процессе СТ полностью избавиться от них, а в том, чтобы понимать механизм их срабатывания и иметь возможность выбора стратегии, которая наилучшим образом будет удовлетворять вашу потребность.
о Задание по осознанию режима 7: Связь со Здоровым взрослым из ДКР День 1 Пример Понедельник Вторник Ситуация В какой ситуации выбыли? Обсуж- дение в группе. Потребность и режим Не чувствовать себя подавлен- ным, чувство- вать себя в безопасности (режим Уязви- мого ребёнка). Осознание. Осознание ощущений и эмоций? Мыслей? Скован- ность, не чувствую тела. Я хочу уйти. Точка зрения Здорового взрос- лого. Каковы ваши идеи? Помните о Хорошем роди- теле. Какой вы- бору вас есть? Группа была в безопасности. Я могу уйти или остаться. Навыки Здоро- вого взрослого Попробуйте когнитивную, поведенческую или экспери- енциальную технику Используйте пузырь без- опасности. Полученные резуль- таты. Запишите любые эффекты, которые получили от навыка, отрицательные и по- ложительные. Вы перешли в другой ре- жим? Я решил использо- 1 вать пузырь безопас- ности. Я смог остать- ся в группе и узнал о плюсах и минусах режима Отстранен- ного защитника.
116 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Среда Четверг Пятница Суббота l Воскресенье о о
Задание по осознанию режима 8а: Разрешить моему режиму Здорового взрослого изгнать мой режим Карающего критика День Пример Понедель- ник Ситуация В какой ситу- ации вы были? У меня было собеседова- ние, и я не получил ра- боту. Потребность и режим Мне нужно, что- бы кто-нибудь сказал моему Карающему кри- тику замолчать и сказал бы мне, что посещение собеседования - это большой шаг для меня и что я там хорошо по- работал. (Режим Уязвимого ре- бёнка.) Осознание Осознание ощущений и эмоций? Мыслей? Мне было стыдно и я чувствовал себя вино- ватым. Я думал, что я неудачник. Меня под- ташнивало. Точка зрения Здорового взрослого Каковы ваши идеи? Помни- те о Хорошем родителе. Какой у вас есть выбор? Я не получил работу. Но до- шел до этапа собеседова- ния. Я могу сдаться или попытаться пройти боль- ше собеседо- ваний. Навыки Здоро- вого взрослого Попробуйте ког- нитивную, по- веденческую или экспериенциаль- ную технику Я велел своему Карающему критику зат- кнуться. Я также сказал себе, что посещение со- беседования - это большой шаг для меня, и я молодец. Я представлял, каково это- по- лучить пригла- шение на собе- седование. Полученные ре- зультаты Запишите любые эффекты, кото- рые получили от навыка, отри- цательные и по- ложительные. Вы перешли в другой режим? Я в меньшей сте- 1 пени чувствовал себя неудачни- ком. Мой Карающий критик не зат- кнулся, но был не таким громким. Я переключился в режим Уязви- мого ребёнка, но мне удалось успокоиться, а затем я смог от- править еще одну заявку на работу.
о 1 Вторник Среда Четверг Пятница Суббота Воскресе- нье о о О)
Задание по осознанию режима 8Ь: Определение для Требовательного критика разумных стандартов через режим Здорового взрослого День 1 Пример Понедель- ник Ситуация В какой ситуации вы были? Мне нужно Потребность и режим Мне нужна помощь и защита от жестких стан- дартов моего режима Тре- бовательного критика. Осознание Осознание ощущений и эмоций? Мыслей? Я чувствовала себя под дав- лением. Мои мысли разбегались. Точка зрения Здорового взрослого Каковы ваши идеи? Помните о Хорошем родителе. Какой у вас есть выбор? Мне нужно постирать одежду, что- бы мне было что надеть. Я могу провести оставшуюся уборку позже или в другой день. Или я буду делать все это сразу и это займет много времени. Навыки Здоро- вого взрослого Попробуйте когнитивную, поведенческую или экспериен- циалъную тех- нику Я представила себе хорошего, поддерживаю- щего родителя, который сказал бы мне, чтобы сегодня я вы- полнила только то, что необхо- димо, а затем отдохнула бы. Полученные результаты Запишите любые эффекты, которые получили от навыка, отрицательные и положительные. Вы перешли в другой режим? Давление ослаб- ло, я загрузила белье один раз, затем отдохну- ла. Я думаю, что когда я позволяю себе отдыхать, мне легче снова приступить к ра- боте.
Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Вторник Среда Четверг Пятница Суббота Воскресе- нье о о
Задание по осознанию режима 9: Привлечение моего Здорового взрослого к заботе о моем Уязвимом ребёнке о о День Пример Понедель- ник Ситуация В какой ситуации выбыли? Я был в своей комнате. Моя подруга по- звонила и от- менила нашу встречу. Потребность Не ощущать себя покину- тым и одино- ким. Осознание Осознание ощущений и эмоций? Мыслей? Я чувствую себя уяз- вимым и грустным. Я плачу. Я думаю, что я ей больше не нравлюсь. Точка зрения Здорового взрослого Каковы ваши идеи? Помните о Хорошем родителе. Какой у вас есть выбор? Она позвонила и сказала, что ей необходи- мо было по- работать. Она не лгала мне раньше. Я могу спрятаться в своей комнате или сделать что-нибудь, что меня успо- коит. Навыки Здоро- вого взрослого Попробуйте ког- нитивную, пове- денческую или экс- периенциальнуюю технику. Я могу сделать горячий шоколад, чтобы успокоить- ся. Затем я могу позвонить ей и перенести нашу встречу, я могу представить, что она заботится обо мне. Полученные результаты Запишите любые эффекты, которые получили от навыка, отрицательные и положительные. Вы перешли в другой режим? Я смог испытать 1 разочарование и при этом чув- ствовать себя в безопасности. Мне удалось успокоиться и позвонить моей подруге. Она сказала, что при- едет в субботу и ей жаль, что ей пришлось поме- нять планы. К) Й I ж Г*
122 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Вторник Среда Пчетверг Пятница Суббота Воскре- сенье о о
Задание по осознанию режима 10: Привлечение Здорового взрослого, чтобы выслушать потребности моего Сердитого ребёнка День 1 Пример Ситуация В какой ситуации вы были? Я должна была назна- чить важную встречу. Я знала, что для меня это стресс и мне будет слож- но, но под- руга сказала мне, что я преувеличи- ваю. Потребность Быть поня- той и цен- ной. Осознание Осознание ощущений и эмоций? Мыслей? Голова горит. Я очень рас- сержена и хочу накри- чать на свою подругу. Точка зрения Здорового взрослого Каковы ваши идеи? Помните о Хорошем родителе. Какой у вас есть выбор? Я хочу, чтобы моя подруга поняла, как это трудно для меня, и я хочу, чтобы она меня поддержала. Я могу кричать на нее сейчас или попытать- ся выразить свой гнев в другом месте, а затем пого- ворить о про- блеме. Навыки Здорового взрослого Попробуйте когнитивную, поведенческую или экспериенциальную технику Я могу пойти в свою комнату и бить по подушке, чтобы излить свой гнев. Затем я могу вернуться к своей подруге и сказать ей, что ситуация может быть более сложной для меня, чем для нее, в силу моей истории, и что мне полегчает, если она поддер- жит меня телефон- ным звонком. Полученные результаты Запишите любые эффекты, которые получили от навыка, отрицательные и положительные. Вы перешли в другой режим? Моя подруга слушала меня, когда я рас- сказывала ей, что происхо- дит. Она даже сказала, что поможет мне. Затем включил- ся режим Кара- ющего критика и сказал, что я настолько глупа, что мне нужна помощь во всем. Это было слож- но^
124 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Понедель- ник Вторник Среда Четверг 1 Пятница Суббота Воскресе- нье о о
Задание по осознанию режима 11: Позволить моему режиму Здорового взрослого узнать о моей личности, слушая мой режим Счастливого ребёнка \День Пример Ситуация В какой ситуации вы были? Мои соседи по комнате за- казали пиццу и спросили меня, не хочу ли я присо- единиться к ним, чтобы поесть пиццу и посмотреть фильм. Осознание режима Счастливого ребёнка Мысли? Чувства? Ощущения ? Детские воспоминания? Я подумал: Йес! Я чувствую себя счаст- ливым и ощущаю улыбку на лице, ког- да они спрашивают. У меня было теплое чувство в животе. Я не мог держать руки в покое. Я предста- вил себя с большим куском пиццы, сидя на диване с другими и смеясь над филь- мом. Я вспомнил, каково это было - смеяться, играя с моими двоюродны- ми братьями, когда я был маленьким. Мешающие режимы Какие режимы мешают вашему режиму Счастливого ребёнка? Как они это делают? Мой режим Тре- бовательного критика сказал мне, что я снача- ла должен сделать свою домашнюю работу («Сначала обязанности, по- том веселье»). По- том мой режим Требовательного критика сказал, что пицца вредна для здоровья и я от этого растол- стею. Затем начал включаться ре- жим Карающего критика. Точка зрения Здорового взрослого Какие у тебя идеи? В этой ситуации можно оставаться в режиме Счастливого ребёнка? Если да, как можно справиться с мешающими режимами? У меня есть все завтрашнее утро, чтобы сделать до- машнее задание. И я знаю, что нельзя есть пиццу каждый день, потому что это было бы вред- но для здоровья, но можно есть ее вре- мя от времени, и я от этого не растол- стею. Я считаю, что можно оставаться в режиме Счастли- вого ребёнка. Навыки режима Здорового взрослого Попробуйте когнитивные, поведенческие или опытные навыки, чтобы вернуться в режим Счастливого ребёнка. Я представил момент, когда мои соседи по комнате по- просили меня присоединить- ся к ним и со- средоточился на ощущении тепла в животе и на образе «мы на диване с пиццей и за- бавным филь- мом». Последствия Что вы узнали о себе и своей личности? Я пошел и по- веселился с ними, съел пиццу и по- смотрел фильм. Я понял, что я могу с ними повеселиться, что я люблю есть пиццу и смотреть смешные филь- мы с другими. Я чувствую себя счастливым, поступая так.
126 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Понедель- ник Вторник Среда Четверг Пятница Суббота Воскресе- нье О О
4.5.12 сессий управления режимами 127 Заметки терапевта: группы осознания режимов 7-12 Ниже приведен пример сценария того, как мы представляем паци- ентам вторую половину работы по осознанию режимов. Этот при- мер сессии предназначен для режима Уязвимого ребёнка, то есть сессии 9. В других сессиях 7-12 вы будете представлять материал аналогичным образом для каждого из других основных режимов. Вы можете использовать тот же пример сценария и заменить ре- жим, которому посвящена сессия. Мы также предоставили некото- рые советы терапевту для решения проблем, которые часто возни- кают на этих сессиях. & Здравствуйте, я рад/рада, что вы все здесь, и я рад вас видеть. Это группа осознания режимов. На первой серии сессий, когда мы проходили по одному режиму за раз, мы фокусировались на повы- шении осознанности вашего опыта работы с каждым режимом. Во второй серии занятий мы сосредоточимся на том, как вы можете заручиться помощью режима Здорового взрослого, чтобы удовлет- ворить потребности, которые скрываются за дисфункциональ- ным режимом, научиться управлять ими, а также усилить адап- тивные или здоровые режимы. Но прежде чем мы начнем, мы бы хотели, чтобы вы почувство- вали свои ноги на полу, сделали несколько глубоких вдохов и сосре- доточились на том, чтобы быть здесь в группе со всеми нами. Мы вам дали рабочий бланк для записи ваших ситуаций и ва- шего понимания точки зрения РЗВ и навыков РЗВ. Кроме того, вас попросили записать результаты использования вашего РЗВ, кото- рые мы обсудим сегодня. Как вы уже знаете, мы фокусируемся на одном режиме за раз. На каком бы режиме мы ни фокусировались, именно на него мы бу- дем делать основной акцент на группах и на ваших индивидуаль- ных сессиях. Сегодня мы сосредотачиваемся на режиме Уязвимого ребенка (вставьте название режима, которому посвящена группа). Поэтому сегодня мы сосредоточимся на ситуациях, когда вы были в этом режиме. Мы начнем с рассмотрения примера вместе. Выдайте материал о режиме для сессии. Здесь вы подробно рас- смотрите пример, отвечая на вопросы пациентов и облегчая уча- стие всей группы в обсуждениях. Далее приведена модель того, как мы представляем примеры.
128 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии f Взгляните на рабочий лист сейчас. Давайте рассмотрим пример вме- сте. Представьте, что вы были в своей комнате, а ваш друг позвонил и отменил визит. Если вы находитесь в режиме Уязвимого ребёнка, вы можете подумать, что ваш друг вас больше не любит, вы можете за- метить, что у вас заболел желудок и вы начинаете плакать. Вы може- те чувствовать себя уязвимым и грустным, и вам не нужно оставать- ся в одиночестве. Кто-нибудь узнает опыт любого из этих ощщений, мыслей или физических ощущений в режиме Уязвимого ребенка? , , Валидируйте опыт каждого, кто указывает на распознавание любого из этих эмоций, мыслей или физических ощущений в УР. Так- же следует обратить внимание на кивок головой, но на этом этапе терапии вы могли бы попросить пациента дать устный ответ, сказав что-то вроде «Можете ли вы рассказать нам немного о своем опыте?» Если у вас есть кто-то новенький в группе, также поощрите его. Теперь давайте посмотрим на последние три столбца. Первый из них- «по- ./ зиция Здорового взрослого». Какие у вас есть идеи о том, как справиться с этой ситуацией, с «позиции Здорового взрослого»? Подумайте, что, по вашему мнению, может предложить «Хороший роди- тель?». Какой у вас есть выбор? Давайте посмотрим на идеи в примере. Мужчина может оценить, как этот друг вел себя в предыдущих ситуациях. Девушка из примера может думать о своем выборе - например, она может спрятаться в своей комнате или успокоить себя. Есть ли у вас какие-либо другие идеи о том, что человек может думать или как действовать? Рассмотрите различные идеи и альтернативы, которые они упоминают, и оцените вместе с ними, действенны ли они, и оцените какие-либо возможные негативные последствия предлагаемых дей- ствий. Следующий столбец посвящен когнитивным, поведенческим или экс- *' периенциальным навыкам Здорового взрослого. В этом примере у че- ловека может быть горячий шоколад, чтобы успокоить себя. Затем он/она может позвонить другу, чтобы перенести визит. Есть ли у вас какие-либо другие идеи о том, что человек может думать или делать? Рассмотрите различные когнитивные, поведенческие и опытные на- выки, которые они упоминают, и оцените вместе с ними, могут ли эти навыки работать. о
4.5.12 сессий управления режимами 129 Всем ли понятно, о чем мы говорим сейчас? [Если кто-то говорит «нет»:] Можете ли вы объяснить, что не понятно? [Попытайтесь уточнить или также попросить другого участника группы кратко ответить.] У вас есть какие-либо вопросы? [Кратко рассмо- трите все вопросы.] Последний столбец посвящен результатам предпринятых дей- ствий. Человек в нашем примере смог безопасно испытать разочаро- вание и успокоить себя. Подруга сказала, что приедет в субботу. Иногда во время использования навыков режима Здорового взрос- лого может произойти переключение режима. А это значит, что вам придется использовать больше навыков Здорового взрослого, если вы переключаетесь в нездоровый режим, такой как режим Карающе- го критика. В этом примере похоже, что человек может оста- ваться в режиме Здорового взрослого. f ?' Мониторинг осознанности пациентов .?,/ Хорошо, теперь давайте рассмотрим некоторые из ваших событий ^ за последнюю неделю. Кто-нибудь из вас находился в режиме ^ Уязвимого ребенка? ? / Пусть пациенты выскажутся добровольно и затем повернутся к со- седу, попросив привести пример, так чтобы каждый желающий имел возможность высказаться. Цель состоит в том, чтобы каждый привёл один пример. Совет терапевту В группе может быть непросто сбалансировать время, которое ис- пользует каждый пациент, без установления вами ограничений, ко- торые будут препятствовать чрезмерной трате времени на одного человека и появлению беспокойства «О, я могу слишком много го- ворить, и терапевт скажет мне об этом». Мы пытаемся регулировать ситуацию с самого начала, говоря что-то вроде: «Я думаю, у нас будет время для одного примера от каждого из вас». «Для меня очень важ- но то, что вы хотите сказать, но я хочу попросить, чтобы вы сделали паузу на минуту, пока все не сделают первый шаг и не приведут по одному примеру». В ситуации, если у вас не хватает времени, очень важно в конце упражнения вновь обратиться к этому человеку, и ска- зать: «Я понимаю, что мы так и не вернулись к вашему примеру, и сейчас у нас, к сожалению, не осталось времени. Я сожалею, что это о о
130 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии произошло - нам часто кажется, что мы можем обсудить больше, чем можем в выделенное время. Вы сможете рассказать об этом на следу- ющей неделе, если это будет соответствовать теме, на которой мы со- средотачимся?» Тем не менее, независимо от того, насколько мягкими и принимающими мы стараемся быть, кто-то все равно будет иногда обижен или рассержен. Когда так происходит, мы рассматриваем это как пример запуска режима и, при необходимости, если это соответ ствует сессии, спрашиваем, какой это режим, рассматриваем воспоми- нания детства, связанные с ним, и проясняем, является ли данная реак ция основанной на прошлом опыте и усиливает реакцию в настоящем ^J £ Мы все отлично поработали сегодня. Вот таблица на следующую неделю vJ** ** и ваша форма для мониторинга. Просто прочитайте бланк, и мы под- робно рассмотрим его в группе по осознанию режима на следующей не- деле. [Выдайте рабочую таблицу по осознанию режима и еженедельный лист мониторинга.] Это ваши задания на следующую неделю. Мы хотели бы, чтобы с сегодняшнего дня вы пытались контролировать свой режим Здорового взрослого в отношении вашего [вставьте соответствующее] название режима] и пробовали заполнить поля в заданиях. В случае режи- мов с более чем одним вариантом: мы дали вам два листа упражнений, один для режима Карающего критика и один для режима Требователь- ного критика (или дисфункциональных копинговых режимов). Вы може- те чередовать оба раздаточных материала, если вы определяете у себя оба режима, или вы можете просто сосредоточиться на одном из них, если хотите. Если у вас есть вопросы или вам нужна помощь, вы можете задать вопрос медсестрам или другому персоналу, или вашим индивиду- альным терапевтам, в случае если мы недоступны. Мы были очень рады видеть вас здесь. До свидания, и хорошего дня. Этот сценарий с небольшими изменениями содержания, соответствующи- ми вашей группе и стилю может использоваться для всех сессий по осозна- нию режимов 7-12. В ДКР может быть несколько разных режимов стратегий. В большинстве слу- чаев проблема заключается не в использовании самой стратегии, а в чрезмер- ном ее использовании (то есть иногда мы можем избежать определенной кон- фронтации, но если мы всегда избегаем всех конфронтации, это может быть проблемой). Другие стратегии могут иметь негативные последствия и должны быть устранены (например, принятие наркотиков). ДКР - это стратегии вы- живания, предназначенные для использования в экстремальных угрожающих жизни ситуациях (то есть бей, беги, замри). Проблема, с которой сталкиваются наши пациенты, заключается в том, что они используют их в повседневных си- туациях, которые на самом деле не угрожают жизни, а чувствуют они себя так,
4.5.12 сессий управления режимами 131 потому что они связаны с ситуациями в детстве, когда жизнь подвергалась опасности, потому что базовые эмоциональные потребности не были удов- летворены. Мы называем эти стратегии выживания ДКР, так как они не соот- ветствуют текущей жизненной ситуации и неэффективны для удовлетворения потребностей. В ситуациях выживания они могут быть необходимы и могут храниться в резерве для этих целей, но не для повседневного использования, так как их последствия чрезвычайно велики, и могут быть изнурительными. Сессия 1 начинается с краткого введения в цели ДКР и цели СГ в отношении этих режимов. Затем мы применяем экспериенциальное упражнение, в котором пациентам предлагается представить ситуацию, в которой они слышат послание от ДКР (Сессия 1 управления режимом: Ослабление дисфункциональных копинговых режимов (ММ 1-МСМ1)). Это делается для того, чтобы пациенты больше узнали о проявлениях этого режима. Затем мы спрашиваем пациентов, что их РЗВ может сказать ДКР в этой ситуации. После этого мы работаем над использованием пове- денческих и когнитивных навыков работы с ДКР в краткосрочной перспективе. Под «краткосрочной» мы подразумеваем концентрацию на навыках, которые помогут пациенту сразу же после того, как он/она заметит, что ДКР активирован. Сессия 1 управления режимом: Ослабление дисфункциональных копинговых режимов Все дисфункциональные копинговые режимы возникают для того, что- бы защитить ваши детские режимы от ощущения эмоциональной боли. Эта эмоциональная боль может быть извне (другие люди) или изнутри Q (ваши собственные дисфункциональные критикующие режимы). Наша цель состоит в том, чтобы помочь вам уменьшить проявления любых дисфункциональных копинговых режимов, которые у вас есть, с помощью режима Здорового взрослого. Мы не хотим полностью от них избавляться, поскольку они время от времени необходимы в ситуаци- ях выживания. Когда эти режимы становятся слишком выраженными, они могут стать автоматизированными способами совладания, которые контролируют вас, и вы начинаете терять возможность использовать
132 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии стратегии режима Здорового взрослого относительно не чрезвычайных ситуаций, других людей или даже остальных ваших режимов. Мы хотим, чтобы вы могли выбирать, какая стратегия будет соответ- ствовать вашим потребностям в той ситуации, в которой вы находи- тесь сейчас. Мы хотим помочь вам разработать стратегии для управле- ния вашими дисфункциональными копинговыми режимами, когда вы чувствуете, что один из них захватывает контроль. Представьте себе ситуацию, в которой вы слышите послание от своего дисфункционального копингового режима. Что ваш режим Здорового взрослого может сказать вашему дисфунк- циональному копинговому режиму? о Снижение выраженности ваших дисфункциональных копинговых режимов: Краткосрочные поведенческие и когнитивные стратегии Составьте список того, что вы можете сделать, здоровых мыслей, когда вы заметите, что застряли в дисфункциональном копинговом режиме, и он не отвечает вашим потребностям. Сегодня мы рассмотрим кра- ткосрочные, незамедлительные стратегии. В следующий раз, когда мы будем работать с этим режимом, мы сосредоточимся на стратегиях на долгосрочную перспективу, которые позволят снизить влияние этого режима на вас. Пример: Уменьшение Избегающего защитника Мой Избегаю- щий защитник держит меня взаперти в моей квартире. У меня назначена встреча с новым психотерапев- том, которого я действительно хочу посетить. Уменьшение Послушного капитулянта Мой Послушный капитулянт меша- ет мне рассказать моей подруге о сво- их чувствах, когда она отменяет встречи через смс, почти не объясняя причин. Снижение гиперконтролера Мой гиперконтро- 1 пирующий режим не позвопяет моему терапевту дать мне понимание, в котором я нужда- юсь. Например, в ситуации, когда я саркастично выска- зываюсь о пропуске важной встречи с центром занято- сти.
4.5.12 сессий управления режимами 133 Кратко- 1 срочные поведенче- ские стра- тегии 1 Ваши стра- тегии 1 Пример: Уменьшение [ Избегающего защитника Я мог бы позво- 1 нить бывшему соседу по палате, который всегда поддерживает меня, убеждает, что я на многое способен. Мой Избегающий защитник не дает мне пойти на собеседование. Уменьшение [ Послушного капитулянта Я мог бы позвонить 1 ей и сказать, что меня расстраива- ет, когда она так делает. Я мог бы также сказать ей, что когда она от- меняет встречу, я беспокоюсь, что она, возможно, больше не хочет дружить со мной. Я мог бы попросить о поддержке и до- говориться о новой встрече. Мой Послушный капитулянт не позволяет мне готовиться к эк- заменам, так как мой новый парень сказал мне, что я должна меньше учиться и больше работать, чтобы зарабатывать деньги. Снижение гиперконтролера Я мог бы сказать 1 своему терапевту, что пока не могу говорить о причинах пропуска встречи, но это не потому, что мне все равно. Я мог бы попросить его/ ее напомнить мне о ситуациях, когда мне помогало то, что я мог говорить о трудностях, с которыми я сталкиваюсь. Мне также можно было бы напомнить, что терапевт не будет критиковать или отвергать меня. Мой гиперконтролер не дает мне принять ошибки, которые я совершил.
134 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Кратко- срочные когнитивные стратегии. [Ваши стратегии: Уменьшение Избегающего защитника Я мог бы поду- мать о 10 веских причинах, почему мне было бы хо- рошо пойти, и почему со мной не могло случиться ничего ужасного. Уменьшение Уступчивого капитулянта Я могла бы поду- мать, что именно будут спрашивать на экзамене. Я могла бы составить еже- недельные графики с учебным и свобод- ным временем, что- бы это не казалось подавляющим. Я могла бы подумать, как объяснить свое- му парню, что учеба важна для меня. Снижение сверхкомпенсации Я мог бы подумать, почему я сделал ошибку и почему я поступил так, как сделал. Я мог бы понять, что я не совершил ошибку преднамеренно, а затем подумать, как я мог бы решить ситуацию в следую- щий раз. Снижение выраженности ваших дисфункциональных копинговых ч режимов: Краткосрочные экспериенциальные техники ^ В группе, посвященной экспериенциальной работе в схема-тера- пии, мы предлагаем выполнить несколько техник, чтобы пройти через дисфункциональные копинговые режимы на эмоциональном уровне. В течение всей этой программы мы будем планомерно ис- пользовать экспериенциальные техники для работы с другими ре- жимами тоже. Эти техники включают в себя упражнение на фоку- сировку, рескриптинг, диалоги режимов и другие. Составьте список экспириенциальных техник, которые вы можете использовать, ког- да заметите, что застряли в одном из ваших ДКР, и он не отвечает вашим потребностям.
4.5.12 сессий управления режимами 135 О Пример: Мой Избегающий защитник не дает мне сказать социальному ра- ботнику, что я снова начал пить по вечерам. МойПослуитый капитулянт велит мне про- сто выполнить упражнение, которое предла- гает мой тера- певт, и не гово- ритьей,чтона самом деле это пугает меня. Мой гипер- контролер за- ставляет меня выглядеть очень враждебно, когда я встречаю новых людей. Краткосрочные экспериенци- альные техники о Я могу вспом- нить, как она по- могла мне в про- шлый раз, когда я признался, что снова начал пить. В отличие от моих родителей, она не кричала на меня, а сказала, что постарается помочь мне снова остановиться. Мы вылили оста- ток алкоголя вместе и соста- вили план того, что мне нужно сделать тем ве- чером. Я могу пред- ставить нашу первую сессию, когда она ска- зала моему Послушному капитулянту, что она дей- ствительно хочет быть рядом с Уязви- мым ребёнком, и что она по- нимает, на- сколько важен был Послушный капитулянт для меня в про- шлом. Ещё я помню, что она сказала, что мы можем проводить те- рапию в моем собственном темпе, и это помогло мне чувствовать себя действи- тельно в без- опасности. Я могу вспомнить упражнение на фокусировку, в ко- тором я заметил, что гиперкон- тролер срабаты- вает, когда люди слишком быстро приближаются ко мне. Я также могу вспомнить свои чувства, ког- да мог подойти к ним сам, и что мне стало лучше, потому что у меня было больше контроля. Может быть, я смогу выключить свой гиперконтроли- рующий режим, позволив себе контролировать свою физическую близость с новы- ми людьми и дать себе время про- верить, чувствую ли я себя в без- опасности с ними.
136 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Ваши стратегии: Краткосрочный план управления для дисфункциональных копинговых режимов На этом занятии мы разработали краткосрочные или срочные поведен- ческие, когнитивные и экспериенциальные стратегии, которые ваш ре- жим Здорового взрослого может использовать для работы с различными типами дисфункциональных копинговых режимов. Ниже составьте план управления режимами с вашими предпочтитель- ными стратегиями и техниками для каждого из дисфункциональных ко- пинговых режимов, которые есть у вас. Вы можете носить план с собой в виде карточки или плана действий в чрезвычайных ситуациях, чтобы поддержать изменения, над которыми вы работаете. Избегающий защитник Уступчивый капитулянт Гиперконтролер Добавьте в план больше методов, которые вы определяете как 1 другие стратегии, которые работают для вас.
4.5.12 сессий управления режимами 137 Не ожидайте, что ваш план управления режи- мом будет окончательным уже сегодня или даже через несколько недель. Вы можете до- бавлять новые техники, когда обнаружите их в процессе лечения. Мы не можем гарантиро- вать вам, что он будет работать в любой ситуа- (~\ ции или на 100%, потому что так не бывает. Но мы можем вас уверить, что он будет работать лучше или иметь меньше негативных послед- ствий, чем ваши привычные дисфункциональ- ные копинговые стратегии. Планы управления режимом должны соответствовать конкрет- ным типам ситуаций, их эффективность нуж- но проверять и менять при необходимости. В начале вам, вероятно, понадобится помощь ваших терапевтов, терапевтической команды и других членов группы, чтобы дополнить ваш план, но со временем ваш Здоровый взрослый освоит разнообразные здоровые техники, и вы научитесь обращаться с ними и будете чаще их использовать. Заметки терапевта: группа управления режимами 1-6 Ниже приведен пример сценария того, как мы представляем паци- ентам управление режимами. Этот пример сессии предназначен для дезадаптивных копинговых режимов. На сессиях 2-6 вы будете представлять материал аналогичным образом для каждого из дру- гих основных режимов. Вы можете использовать тот же пример сце- нария и просто заменить режим вашей сессии. Мы также предоста- вили некоторые советы терапевту для решения проблем, которые часто возникают на этих сессиях. Здравствуйте, я рад, что вы все здесь, и я рад вас видеть. Это груп- па управления режимами. На занятиях этой группы мы сосредото- чимся на конкретных навыках, которые вы можете использовать, когда заметите, что застряли в режиме, который не соответ- ствует вашим текущим потребностям. Но прежде чем мы начнем, мы бы хотели, чтобы вы почувствовали свои ноги на полу, сделали несколько глубоких вдохов и привлекли свое внимание к тому, чтобы быть здесь в группе со всеми нами.
138 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Это материал, с которым мы будем работать сегодня. Каждая сессия управления режимами фокусируется на отдельном ре- жиме или наборе режимов - сегодня это дисфункциональные копинго- вые режимы (вставьте название режима над которым идет работа). Помните, что существуют разные виды дисфункциональных копин- говых режимов (ДКР), которые могут испытывать люди. Проблема со всеми этими видами состоит в том, что они выбирают поведе- ние, которое будет эффективным в ситуации, в которой вы находи- тесь сегодня, вместо вашего режима Здорового взрослого (РЗВ). Итак, сегодня мы будем работать над стратегиями управления ва- шими ДКР. Для начала давайте представим ситуацию, в которой вы были в ДКР. У всех есть образ ? [Подождите около 1 минуты.] Хорошо, теперь давайте посмотрим на сегодняшний материал. / • Выдайте материал по управлению режимами для сессии Послушайте, что рассказывают пациенты. Подкрепляйте их заявле- ния, кивая или поощряя участие. jg £ Посмотрите на первый вопрос и подумайте о ситуации, которую вы только что вообразили. Что мог бы сказать ваш РЗВ вашему ДКР? Отличные идеи. Давайте запишем их. Что-нибудь еще? Да, хорошо, давайте тоже запишем это... "-;• Здесь вам нужно подробно рассмотреть пример, отвечая на вопросы пациентов и способствуя вовлечению пациентов в дискуссию. Далее следует описание того, как мы представляем примеры. / £ Теперь давайте посмотрим на следующую страницу. Нам нужен список краткосрочных или незамедлительных стратегий, когда вы заметите, что включился один из ДКР. Сегодня мы рассмотрим то, что может помочь вам сразу же, когда вы попадете в ДКР. В следу- ющий раз, когда мы будем работать в этом режиме, мы сосредото- чимся на том, что вы можете сделать в долгосрочной перспективе, чтобы снизить частоту и силу режима и получить доступ к вашему РЗВ. Давайте рассмотрим пример для Избегающего защитника: о «Мой Избегающий защитник держит меня взаперти в моей кварти- ре. У меня назначена встреча с новым психотерапевтом, которого я действительно хочу посетить». Кто-нибудь сталкивался с такой ситуацией? о
4.5.12 сессий управления режимами 139 Выделите всех, кто оказывался в подобной ситуации в дисфункцио- нальном копинговом режиме. Также следует обратить внимание на кивки головой, поскольку пациентам может потребоваться некоторое время, чтобы говорить в группе, поэтому важно поощрять их участие, поддерживая небольшие шаги, включая невербальное вовлечение. I Хорошо, давайте рассмотрим эффективные поведенческие навыки, чтобы выйти из этой ситуации. «Я мог бы позвонить другу, который всегда поддерживает меня, и убеждает, что я могу это сделать». Это хорошая идея. Кто-нибудь пробовал это? Как это работает? Это действительно хорошо. Хорошо, а как насчет других вещей, ко- торые вы могли бы сделать, чтобы выйти из ситуации, кто- нибудь может придумать еще что-нибудь? f V Если ваши пациенты не могут вспомнить о других поведенческих на- выках, дайте им советы, такие как список «за» и «против», послушать вдохновляющую музыку в процессе сборов; взять с собой собаку, чтобы не пришлось делать что-то в одиночку, и так далее. if Да, это отличные идеи. Давайте запишем их все, чтобы вы могли вы- брать одну из предложенных стратегий поведения в следующий раз, когда окажетесь в ситуации ДКР. Давайте рассмотрим следующий пример. «Мой Избегающий защитник не дает мне идти на собеседование». Что может помочь вам выйти из режима Избегающего защитника с помощью когнитивных навыков в этой ситуации? Пример предпо- лагает провести проверку фактов реальности. «Я мог бы подумать о 10 веских причинах, почему было бы хорошо для меня пойти туда и почему со мной не может случиться ничего ужасного». О каких еще вещах вы можете думать или напомнить себе, если на- ходитесь в избегающем режиме? / Если ваши пациенты не могут вспомнить о других когнитивных навы- ках, дайте им советы, такие как список «за» и «против», позитивный разговор с самим собой и так далее.
140 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии / Я рад, что вы предложили много вариантов. Отличная работа! Да- т вайте запишем их все, чтобы вы могли выбрать одну из предло- женых стратегий поведения в следующий раз, когда окажетесь f Щ в ситуации ДКР. Сделайте это для всех вариантов режима на раздаточном матери- але. Пусть пациенты выскажутся добровольно и затем повернутся к соседям, попросив остальных привести пример, чтобы каждый жела- ющий имел возможность высказаться. Далее вам необходимо подробно изучить План управления ре- жимами для каждого пациента. Ниже показана модель того, как мы представляем примеры. || | Теперь посмотрите на последнюю страницу. Здесь мы хотим ) разработать План управления режимами для ваших ДКР, который вы можете использовать каждый день. У кого есть избегающий ре- жим? [Обратите внимание на людей, которые кивают. Выберите одного человека.] Вам будет комфортно, если мы начнем с вас? [Дождитесь согла- сия.] Какие три техники, о которых мы говорили сегодня, вы хотите записать для своего плана управления режимом для своего избега- ющего режима? [Сделайте это для всех пациентов, у которых есть избегающий режим.] У кого есть Послушный капитулянт? [Обрати- те внимание на людей, которые кивают. Выберите одного человека.] Ничего, если мы начнем с вас? [Дождитесь согласия.] Какие три тех- ники, о которых мы говорили сегодня, вы хотите записать для своего Плана управления режимами для вашего Послушного капитулянта? [Сделайте это для всех пациентов, у которых есть режим капиту- ляции.] У кого есть гиперконтролер ? [Обратите внимание на людей, кото- рые кивают. Выберите одного человека.] Ничего, если мы начнем с вас? [Дождитесь ответа.] Какие три техники, о которых мы говори- ли сегодня, вы хотите записать для своего Плана управления режи- мами для вашего гиперконтролера? [Сделайте это для всех пациен- тов, у которых есть режим гиперконтролера.] i [Завершение сессии:] Все сегодня отлично поработали. Таким обра- зом, ваше домашнее задание по итогам сегодняшней группы состоит в том, чтобы следить за тем, как режим Здорового взрослого рабо- тает с вашими ДКР с сегодняшнего дня до нашей следующей встречи. Вот рабочий лист на следующую неделю. Мы были очень рады видеть вас сегодня! До свидания, хорошего дня.
4.5.12 сессий управления режимами 141 Этот сценарий с небольшими изменениями содержания для соответствия вашей группе и вашему личному стилю может использоваться для сессий управления режимами 2-6. На сессиях с 7 по 12 мы работаем над долгосрочными навыками управле- ния каждым из режимов. Эти сессии предназначены для того, чтобы помочь пациентам уменьшить силу или частоту режима в долгосрочной перспекти- ве, но они не обязательно помогут в ближайшее время. В сессии 7 мы раз- личаем три стиля поведения: режимы избегания, такие как Отстраненный защитник и Послушный капитулянт, и режимы гиперкомпенсации, такие как агрессор и самовозвеличиватель. Сначала для каждого режима разра- батываются примеры ситуаций и поведенческие или когнитивные навы- ки, затем то же самое делается с помощью экспериенциальных техник для ДКР. На последней странице раздаточного материала к сессии 7 («Сессия управления режимами 7: Снижение выраженности дисфункциональных копинговых режимов - долгосрочные стратегии» (MM 7-MCM2)) эти страте- гии, техники и навыки объединены в ПУР для каждого из ДКР, над которым работает пациент. Пациенты записывают когнитивные, поведенческие или экспериенциальные навыки, которые они хотят попробовать в ближайшие недели терапии. Сессия управления режимами 7: Снижение выраженности дисфункциональных копинговых режимов - долгосрочные стратегии Составьте список типичного поведения и мыслей, которые возни- кают, когда вы застреваете в ДКР, и он не отвечает вашим потреб- ностям. Перечислите только те стратегии, которые помогают вам снизить выраженность дисфункциональных копинговых режимов в ~ долгосрочной перспективе. Обратите внимание, что эти стратегии \^J также помогут вам изменить ваши схемы. Пример: Уменьшение Избегающего защитника Мой Избегаю- щий защитник держит меня взаперти в моей квартире. Уменьшение Послушного капитулянта Мой Послушный ка- питуляет мешает мне рассказывать близким мне людям о моих границах. Уменьшение гиперкомпенсаторного режима Мой Агрессивный за- 1 щитник мешает мне иметь отношения с людьми, которые могут действительно забо- титься обо мне.
142 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии 1 Долго- 1 срочное измене- ние по- ведения [Связан- ная схе- ма: Ваши страте- гии: |Ваша связан- ная схе- ма: Уменьшение 1 Избегающего защитника Я мог бы сидеть в 1 парке по 20 минут 3 раза в неделю. Если мне удастся делать это 2 недели подряд, я могу начать хо- дить в кафе на 1 час каждую неделю и так да- лее. «Покинутость» Уменьшение 1 Послушного капитулянта Я мог бы начать с 1 фиксации момен- та, когда я пони- маю, что включил- ся мой Послушный капитулянт, когда кто-то нарушил мои границы. В та- кой ситуации я мог бы попытаться обсудить это с че- ловеком, который пересек мои грани- цы, но с которым я чувствую себя наи- более комфортно. Если это сработа- ет, я мог бы попы- таться сделать то же самое с людьми, с которыми мне будет труднее это обсуждать. «Эмоциональное подавление» Уменьшение гиперкомпенсаторного режима Я мог бы попытаться 1 намеренно начать новые отношения, например, вступив в спортивный клуб. Я мог бы попытаться встретиться с не- которыми людьми из клуба после занятий спортом, чтобы вы- яснить, хочу ли я дру- жить с ними. Я мог бы обратить особое вни- мание на положитель- ные характеристики, которые я заметил в них. «Эмоциональная де- 1 привация»
4.5.12 сессий управления режимами 143 Пример: 1 1 Долго- срочные когни- тивные страте- гии 1 Связан- ная схе- |ма: Уменьшение Избегающего защитника Мой Избегающий 1 защитник не даёт мне найти рабо- ту. Я мог бы поду- мать о компе- тенциях, которые у меня есть для конкретной рабо- ты. Я мог бы по- думать о плюсах и минусах работы в этом месте или в других. «Жесткие стан- дарты» Уменьшение Послушного капитулянта Мой Послушный ка- 1 питулянт говорит мне, что я всё равно могу не готовиться к экзамену, потому что я знаю, что по- терплю неудачу. Я мог бы вспомнить группу, в которой мы говорили о нега- тивных прогнозах, и понять, что я готов- люсь к неудаче, не за- нимаясь. Я мог бы на- помнить себе, что не пытаться - верный способ потерпеть неудачу. Я мог бы также напомнить себе, что я сдавал экзамены в прошлом, и я не полный неудач- ник. Я мог бы начать подготовку к своим промежуточньш эк- заменам. 1 «Неуспешносгь/ Некомпетентность» Уменьшение гиперкомпенсаторного режима Мой гиперкомпенсатор- 1 ный режим мешает мне признать свои слабости или сильные стороны других. Я мог бы учитывать 1 тот факт, что у всех есть слабости, даже у меня. Когда я отрицаю свои, я могу попасть в неприятную ситуацию, потому что я веду себя как всезнайка. Я мог бы думать о сильных сторонах других людей и не оценивать их так негативно. Я мог бы по- пытаться составить более сбалансированное представление о себе и других. 1 «Дефективность/ Стыд»
144 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Ваши страте- гии: |Ваша связан- ная схе- |ма: Уменьшение Избегающего защитника Уменьшение Послушного капитулянта Уменьшение гиперкомпенсаторного режима Пример: 1Экспери- енциаль- ные тех- ники для долго- срочных измене- ний. Мой Избегающий защитник не по- зволяет мне зани- маться какой-ли- бо деятельностью с другими людьми. Я могу вспомнить, как я чувствовал себя в безопас- ности в терапев- тических группах. В воображении я могу вновь ис- пытать удоволь- ствие, разгова- ривая с другими в перерывах. Я могу получить ощуще- ние теплоты Мой Послушный капитулянт удерживает меня от собственных чувств и их распоз- навания. Я могу получить доступ к воспоми- наниям детства, с которыми это свя- зано. Затем я могу попросить своего терапевта помочь мне переписать эти воспоминания. Также я могу за- тем возвращаться к переписанному в рескриптинге вос- поминанию Мой гиперкомпен- саторный режим подлый и злобный по отношению к моим друзьям, если они что-то обещают и не выполняют это- го. Если подобное проис-1 ходит, прежде чем я отреагирую на своих друзей, я могу дать себе пару минут, чтобы получить до- ступ к пузырю без- опасности, который я представлял в группе. Затем я могу провести диалог ре- сжимов
4.5.12 сессий управления режимами 145 Связан- ная схема: Ваши страте- гии Ваша свя- занная схема: в животе, кото- рое было у меня в эти моменты, я могу трениро- ваться, чтобы получить доступ к этому чувству три раза в день, когда я в компа- нии других людей (на работе, в те- рапии...). «Изоляция» ситуации, прослушав ее насвоем iPod. Затем я могу мед- ленно попытаться получить доступ к ' своим чувствам в на- стоящем и, возмож- но, даже рассказать своим близким, как я себя чувствую. «Эмоциональное торможение» в уме, чтобы прове- 1 ритъ потребности моих различных режимов. Тогда мой режим Здорового взрослого сможет выбрать подходящее действие, которое не повредит моей дружбе. «Право» о Мы разработали долгосрочные поведенческие, когнитивные и экс- периенциальные стратегии, техники или навыки, которые ваш режим Здорового взрослого может использовать для снижения силы различ- ных дисфцункциональных копинговых режимов. Ниже составьте План управления режимами для каждого дисфунк- ционального копингового режима, который есть у вас и с которым вы хотите поработать в течение следующих нескольких недель. План мо- жет служить в качестве памятки, к которой вы сможете обратиться, ра- ботая над изменениями.
146 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Долгосрочный план управления моими дезадаптивными копинговыми режимами Избегающий защитник Уступчивый капитулянт Гиперконтролер 1 Добавляйте больше техник в свой план, когда будете пробовать, и 1 выясните, что лучше всего подходит для вас. Не ожидайте, что ваш План по управлению режимом будет оконча- тельным сегодня или даже через несколько недель. Всегда могут по- явиться новые техники для реализации долгосрочных изменений, которые можно попробовать. Вы можете добавлять новые техники, каждый раз когда вы обнаружите их в процессе терапии. Мы не мо- жем гарантировать вам, что План по управлению режимом будет ра- ботать каждый раз или на 100%, потому что так не бывает. Некоторые вещи сложнее изменить, чем другие. Но мы можем вас уверить, что в конечном итоге они будут работать лучше, чем ваши дисфункцио- нальные копинговые режимы. Планы управления режимом должны соответствовать конкретным типам ситуаций, их эффективность нуж- но проверять и менять при необходимости. В начале вам, вероятно, понадобится помощь ваших терапевтов, терапевтической команды и других членов группы, чтобы дополнить ваш план, но со временем ваш Здоровый взрослый освоит разнообразные здоровые техники, и вы научитесь обращаться с ними и будете чаще их использовать.
4.5.12 сессий управления режимами 147 В условиях стационара или дневного стационара полезно предоставить копию этого Плана управления режимами терапевтической группе, чтобы все имели к ней доступ. В условиях стационара пациентам и сотрудникам будет полезно, если в отделении будет находиться другая копия. Сессия 2 фокусируется на ДКрР. Выполняются те же шаги, что и в пре- дыдущих режимах. Единственное отличие состоит в том, что на этот раз мы спрашиваем пациентов, что их РЗВ может сказать своим ДКрР (сессия по управлению режимом 2: Борьба с вашими режимами Карающего и Требова- тельного критика (MM 2-DyPMl)). о Сессия по управлению режимом 2: Борьба с вашими режимами Карающего и Требовательного критика Режимы Карающего и Требовательного критика создают давление и ненависть к себе и часто запускают дисфункциональные копинговые ре- жимы. В схема-терапии мы хотим укрепить ваш режим Здорового взрослого, отработать способы, которыми он/она может противостоять вашему ре- жиму Карающего критика, и найти способы, с помощью которых он/она может снизить требования режима Требовательного критика до прием- лемого уровня. Представьте себе ситуацию, в которой вы услышали послание от ва- ших дисфункциональных критикующих режимов. Что ваш режим Здоро- вого взрослого может сказать вашему режиму Карающего критика? Что ваш режим Здорового взрослого может сказать режиму Требо- вательного критика? о Одна из целей схема-терапии - освободить вас от не- гативного влияния, которое эти дисфункциональные критикующие режимы или внутренние критики ока- зывают на вас.
148 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Борьба с режимами Карающего и Требовательного критика: Краткосрочные поведенческие и когнитивные стратегии Запишите, что вы можете сказать или сделать, когда замечаете, что за- стряли в режиме Карающего или Требовательного критика, и понима- ете, что это деструктивно для вас. Пример: 1 1 Краткосроч- ные поведен- ческие стра- тегии 1 Ваши страте- гии: 1 Пример: Борьба с режимом Карающего критика Борьба с режимом Требовательного критика Утро понедельника, и ваш «Список дел» полон: 1 Режим Карающего кри- тика: «Ты это не сдела- ешь! Ты неудачник. Ты никогда ничего не до- стигнешь.» Я могу сказать громко и чётко: «Стоп. Ты не- прав. Я пережил много стрессовых моментов в моей жизни, и я могу сде- лать это снова. Я не буду слушать, как ты меня так опускаешь!» Тогда я смогу начать работать над каждым заданием по очереди. Режим Требовательного кри-1 тика: «Ты должен закончить все, несмотря ни на что! Мне все равно, как поздно ты ляжешь спать - никаких перерывов. Нет оправдания, чтобы не завершить все иде- ально». Я могу составить расписа- 1 ние и выполнять задания последовательно. Я выделю время для перерывов, когда буду отдыхать. Я также буду расставлять приоритеты в списке и делать то, что необходимо сегодня и что можно сделать завтра или даже позже. Вы не сдали экзамен: 1 Режим Карающего кри- тика: «Ты слишком глуп, чтобы преуспеть в чём- то. Ты бездарен и беспо- лезен». Режим Требовательного 1 критика: «Ты должна была учиться гораздо больше! Ты не должна была делать что- либо еще даже в течение минуты, теперь ты должна учиться каждую минуту, пока не сможешь пересдать \ экзамен!»
4.5.12 сессий управления режимами 149 Краткосроч- ные поведенчес- кие стратегии |Ваши стратегии: Борьба с режимом Карающего критика Я могу сказать себе: 1 «Я не сдал экзамен. Это не делает меня неудачником. У меня не было достаточно времени, чтобы подготовиться, и я отвлекся, потому что моя бабушка умирала. Мне также не повезло с вопросами на экзамене. Это обстоятельства, которые мешали мне. Я не неспособен или глуп. Я также могу вспомнить экзаменационные ситуации, в которых у меня все получилось очень хорошо, например, я успешно закончил колледж. Я не буду слушать мой режим Карающего критика. Это просто неправильно». Борьба с режимом Требовательного критика Я могу сказат ь себе: «Мне 1 нужно готовиться к экзамену по макияжу, но мне нужно сбалансировать учебу и расслабление и выспаться, чтобы быть в лучшей форме для экзамена. Я могу напомнить себе, что это был первый экзамен семестра, так что есть время, чтобы наверстать упущенное. Мучительных обстоятельств, которые у меня были, не будет на следующем экзамене». о Борьба с режимами Карающего и Требовательного критика: Краткосрочные экспериенциальные техники В группе, посвященной экспериенциальной работе, мы предлагаем тех- ники борьбы с режимами Карающего и Требовательного критика на экспериенциальном или эмоционально-ориентированном уровне, за- тем мы обращаемся к ним в течение всего курса терапии. Эти методы включают в себя упражнение по освоению эффективности стратегии «подкрепление и наказание», «рескриптинг» и других. Составьте список техник, которые вы можете использовать, когда хотите остановить или уменьшить силу ваших дисфункциональных критикующих режимов.
150 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Пример: 1 Кратко- срочные экспериен- циальные техники 1 Ваши техни- ки: Ваша подруга говорит, что она не может быть постоян- 1 но рядом, чтобы поддерживать вас. Режим Карающего кри- 1 тика: «Никто не любит тебя. Ты такой нытик. Ты бремя для других. Было бы лучше, если бы ты умер». Я могу вернуться к ре- скриптингу, который мы выполняли и в котором я узнал, что в моем режи- ме Карающего критика есть голос моего учителя начальных классов, ко- торый заставлял меня чувствовать себя плохо из-за всего, что я делал. Я также могу вспомнить сессии терапии, когда мы говорили о том, что я не хочу относиться к себе так же, как учитель относился ко мне. Я могу получить доступ к силе, которую почувствовал в тот момент, и сказать моему режиму Карающе- го критика «заткнись». Режим Требовательного кри- 1 тика: «Я же говорил, что тебе нужно больше работать, чтобы стать здоровым, если бы ты сделал это, тебе не пришлось бы звонить ей. Ты должен работать больше, ты понимаешь?!» Я могу получить доступ к об- 1 разу, когда я говорю «стоп» режиму Требовательного кри- тика. Я могу вспомнить, како- во было, когда все остальные в группе говорили моему образу Требовательного критика, что он ошибается и что ему нужно заткнуться. Я могу получить доступ к своему РЗВ и узнать, сколько раз разумно будет зво- нить моей подруге - возможно, три раза в неделю, а не каж- дый день.
4.5.12 сессий управления режимами 151 Краткосрочный план управления режимом для борьбы с моими режимами Карающего и Требовательного критика Мы определили краткосрочные поведенческие, когнитивные и экспе- риенциальные стратегии, техники и навыки, которые ваш режим Здо- рового взрослого может использовать для борьбы с режимом Караю- щего и Требовательного критика. Ниже составьте План управления режимами с вашими предпочтитель- ^ ными стратегиями и техниками для каждого из критикующих режи- ^у мов, которые вы испытываете. Держите этот план при себе в виде кар- точки или плана действий в чрезвычайных ситуациях, пока вы работа- ете над изменениями. Режим Карающего критика Режим Требующего критика 1 Добавьте больше техник в свой план, когда будете пробовать, и выясните, что лучше всего подходит для вас. Не ожидайте, что ваш План по управлению режимом будет окончательным сегодня или даже через несколько недель. Всегда могут появиться новые техники для реализации долгосрочных изменений, которые можно попро- бовать. Вы можете добавлять новые техники, каждый раз когда вы обнару- жите их в процессе терапии. Мы не можем гарантировать вам, что План по управлению режимом будет работать каждый раз или на 100%, потому что так не бывает. Некоторые вещи сложнее изменить, чем другие. Но мы мо- жем вас уверить, что в конечном итоге они будут работать лучше, чем ваши дисфункциональные копинговые режимы. Планы управления режимом должны соответствовать конкретным типам ситуаций, их эффективность нужно проверять и менять при необходимости. В начале вам, вероятно, по- надобится помощь ваших терапевтов, терапевтической команды и других членов группы, чтобы дополнить ваш план, но со временем ваш Здоровый взрослый освоит разнообразные здоровые техники, и вы научитесь обра- щаться с ними и будете чаще их использовать.
152 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Вначале вам вероятно понадо- бится помощь ваших терапев- тов, терапевтической команды или ваших со-пациентов, чтобы дополнить ваш план, но со вре- менем ваш Здоровый взрослый усвоит все эти здоровые спосо- бы реагирования, и вы станете лучше обращаться к ним и не забывать придерживаться свое- го плана. Сессия 3 фокусируется на УР. Снова дается краткое введение в УР, выде- ляющее грустные и тревожные подтипы. В экспериенциальном упражнении этой сессии пациентам нужно представить ситуацию с УР. Некоторые паци- енты, скорее всего, выберут печальную, а другие - тревожную ситуацию с УР. Мы просим пациентов рассказать нам, что их Уязвимый ребёнок зааслужи- вал услышать в этой ситуации от Хорошего родителя (Сессия по управлению режимом 3: Забота о чувствах грусти и тревоги вашего режима Уязвимого ребёнка (MM 3-VCM1)). Ответы записываются в форме упражнения. После этого мы работаем над краткосрочными или непосредственными поведен- ческими и когнитивными техниками, чтобы удовлетворить потребности УР. Мы продолжаем различать грустные и тревожные УР, поскольку они требуют несколько разных воздействий. Опять же, мы приводим пример и собираем личные ситуации пациентов и антидоты. То же самое делаем для экспериен- циальных навыков. На последней странице каждый пациент записывает свой план управления режимами для УР. Сессия 4 сфокусирована на СР. Для этого режима важно знать, что на- выки должны соответствовать двум целям. Пациент в СР должен безопасно выражать свой гнев, а также изучать социальные навыки или навыки меж- личностного общения, чтобы лучше удовлетворять свои потребности. Сессия проходит тем же образом. Мы спрашиваем, что нужно услышать СР, чтобы чувствовать, что ему уделили внимание и что он услышан (Сессия по управ- лению режимом 4: Управление режимом Сердитого ребёнка» (MM 4-ACM1)). Мы также валидируем его чувство в форме «Я могу понять, учитывая ваши детские переживания, почему это вас бесит (или вы так сильно переживаете по этому поводу)» или просто «Черт, это правда досадно». Важно указать, что когнитивные навыки для СР ограничены. Когда пациенты находятся в СР, их доступ к познавательным ресурсам ограничен, пока их уровень адреналина не уменьшился. Напротив, экспериенциальные навыки могут работать очень хорошо для СР. Примеры таких навыков включают в себя: воображение взры- вающихся воздушных шаров, игру в перетягивание каната с терапевтом. о
4.5.12 сессий управления режимами 153 Сессия по управлению режимом 3: Забота о чувствах грусти и тревоги вашего режима Уязвимого ребёнка Когда вы находитесь в режиме Уязвимого ребенка (УР), ваши преобла- дающие чувства могут быть грустными, тревожными или их сочетани- ем. Когда УР грустный, он/она может также чувствовать одиночество или безнадежность и другие чувства, связанные с грустью. Когда УР тревожится, он/она может также испытывать страх или испуг и другие чувства, связанные с тревогой. УР также может почувствовать сочета- Q ние грустных и тревожных чувств. Чувство, которое объединяет эти два, «покинутость». Кроме того, иногда, когда вы находитесь в УР, вы можете просто осознавать эмоциональную боль и не иметь слов для нее. Это часто встречается, когда люди находятся в очень ранней вер- сии УР. Мы обращаем внимание на чувства, чтобы помочь выяснить, что нужно УР. Дети, которые печальны или тревожны, нуждаются в Хоро- шем родителе, который успокоит и утешит их. У многих людей с психо- логическими проблемами в детстве не было взрослых, которые могли бы утешить и успокоить их, когда они чувствовали грусть или тревогу. Поэтому они так и не научились справляться с этими чувствами. Часто они только знали, что грустить или бояться нехорошо. Поэтому они не знают, что делать, когда находятся в УР. По поводу грусти в вашем УР важно сказать ему/ей, что это нор- мально - быть грустным время от времени. Это можно выразить слова- ми: «Это нормально, грустить. Если бы то же самое случилось со мной, мне бы тоже было грустно. Я действительно могу понять, почему вам сейчас грустно и одиноко». Хороший родитель утешит грустного ре- бенка словами и действиями: объятия, плед, в который можно завер- нуть, раскачивание, горячее какао и так далее. Это все то, чему может научиться ваш режим Здорового взрослого (РЗВ). Сначала это может Q отвергаться, но это даст УР то, что ему нужно. Для тревоги в вашем УР важно дать ему/ей безопасность и защиту. Вы можете сделать это, например, сказав: «Я здесь для тебя. Я буду за- щищать тебя. Я не допущу, чтобы с тобой происходило что-то плохое». В некоторых ситуациях также будет полезно дать вашему УР руковод- ство, которое поможет ему справиться со страхом в адаптивной форме. Например, показать УР, что то, чего он боится, не опасно, или что мож- но устранить опасность.
154 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии О В обоих случаях, когда вы подавляете чувства УР в течение длитель- ного времени, их ощущение также вызовет некоторую зависимость. В СТ это естественная часть процесса лечения, когда ваши терапевты вы- ступают в качестве Хороших родителей для вашего УР. Это дает вашему УР опыт научения со здоровым примером для подражания, которого у него не было в детстве. Со временем вы разовьете часть Хорошего ро- дителя вашего РЗВ и сможете сами удовлетворить потребности вашего УР. Этот процесс требует времени и открытости с вашей стороны, что- бы позволить терапевту ограниченное родительство, а затем развить вашего собственного Хорошего родителя. Представьте себе ситуацию, в которой вы были в УР и вам стало грустно. Что ваш УР слышал от ваших терапевтов, и это позволило чувствовать себя комфортно? Что может сказать Хороший Родитель как часть ва- шего РЗВ вашему УР, чтобы утешить его / ее? Представьте себе ситуацию, в которой вы были в УР и испытывали тревогу или страх. Что ваш УР услышал от ваших терапевтов, что дало вам чувство без- опасности? Что может сказать Хороший родитель как часть РЗВ вашему УР, чтобы помочь ему/ей чувствовать себя в безопасности? о Наша цель заключается в том, чтобы укрепить ваш РЗВ, чтобы он мог распознавать потребности УР и утешать и успокаивать его/ее, когда он/ она грустит или тревожится.
4,5.12 сессий управления режимами 155 Забота о чувствах грусти и тревоги вашего режима Уязвимого ребёнка: Краткосрочные поведенческие и когнитивные стратегии Сегодня мы рассмотрим краткосрочные стратегии, которые можно ис- пользовать, когда вы находитесь в режиме Уязвимого ребенка и чув- ствуете грусть или тревогу. В следующий раз, когда мы будем работать над ним в группе управ- ления режимом, мы сосредоточимся на долгосрочных стратегиях. Пример: 1 1 Кратко- срочные по- веденческие стратегии 1 Ваши страте- гии: Утешение грусти Уязвимого 1 ребёнка Мне в УР очень грустно, по- 1 тому что моя подруга толь- ко что сказала мне, что она не придет ко мне в гости сегодня вечером. Я мог бы рассказать своей соседке по комнате, что случилось, Я мог бы сказать ей, что это очень расстраи- вает меня и я чувствую себя брошенным. Может быть, моя соседка скажет мне, что ей тоже грустно, когда кто-то отменяет свидание. Она, возможно, предложит провести хороший вечер в нашей комнате. Если она не сделает этого, я могу спросить ее, не хочет ли она что-нибудь сделать вместе со мной сегодня вечером, на- пример, посмотреть фильм или готовить ужин. Уменьшение тревоги Уязви- 1 мого ребёнка ЯвУР испытываю бес- 1 покойство, потому что боюсь, что не смогу найти амбулаторного терапевта самостоятельно, и буду по- кинутым после выписки. Я мог бы попросить медпер- 1 сонал помочь мне позвонить и найти амбулаторного терапевта. Вместе мы могли бы спланировать со- ответствующее сообщение в голосовой почте терапев- та. Я также мог бы попро- сить одного из моих друзей отвозить меня в кабинет терапевта на первые не- сколько встреч.
156 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Пример: Кратко- срочные по- веденческие стратегии 1 Ваши страте- гии: Утешение грусти Уязвимого ребёнка ЯвУР чувствую себя груст- ным, нелюбимым и одино- ким, потому что никто не звонил мне всю неделю. Я мог бы подумать о том, чтобы позвонить кому- нибудь, или, если все недо- ступны, я мог бы отправить электронное письмо. Ещё я мог бы вспомнить некото- рые утешительные вещи, о которых мой терапевт сказал мне, и план, который мы составили для меня, или посмотреть мой любимый фильм или послушать мою любимую музыку, когда я чувствую себя так. Уменьшение тревоги Уязви- мого ребёнка ЯвУР испытываю бес- 1 покойство, потому что боюсь, что больше не буду нравиться моей соседке, если я попрошу её сделать её часть уборки. Я мог бы подумать, какова 1 вероятность того, что моя соседка по комнате будет реагировать именно так. Я мог бы также подумать, что худшее, что могло бы случиться со мной, было бы, если бы я больше не нравился ей. Забота о чувствах грусти и тревоги вашего режима Уязвимого ребёнка: Краткосрочные экспериенциальные техники В группе, посвященной экспериенциальной работе, мы предлагаем техники чтобы успокоить и утешить Уязвимого ребенка на экспери- енциальном или эмоционально-ориентированном уровне, затем мы обращаемся к ним в течение всего курса терапии. В группе, посвящен- ной экспериенциальной работе, мы попробовали некоторые техни- ки, чтобы успокоить и утешить Уязвимого ребенка, и мы попробуем большинство из них в течение вашей терапии. Эти техники включают контакты с другими людьми, упражнения по рескриптингу, диалоги режимов и так далее. Составьте список экспериенциальных техник, которые нужно использовать, когда ваш режим Уязвимого ребёнка нуждается в утешении или успокоении.
4.5.12 сессий управления режимами 157 Пример: 1 Краткосрочные экспериенци- альные методы Ваши методики: Мой Уязвимый ребёнок чувствует себя грустным и нелюбимым, потому что человек, которого я люблю, не хочет быть со мной. Я могу обратиться к грустным и одиноким чувствам, которые я испытываю в животе, а затем вспомнить, что было сказано вчера моему УР во время группового упражнения. Я могу вспомнить такие вещи, как «Я буду рядом с тобой». Мой Уязвимый ребёнок боится присматривать за маленькой дочерью моего друга. Я могу вести диалог с моим 1 РЗВ, успокаивая своего УР, напоминая ей: «Моя подруга говорит, что ее дочери всегда нравилось, когда я приходила. Ты сделала спагетти на сегодня. Детям это нравится. Я знаю, что ты можешь хорошо присмотреть за дочерью своего друга, и тебе не обязательно быть идеальной». о Краткосрочный план управления режимом Уязвимого ребёнка Мы разработали поведенческие, когнитивные и экспериенциальные техники или стратегии, которые ваш режим Здорового взрослого мо- жет использовать, чтобы справиться с грустными и тревожными чув- ствами в режиме Уязвимого ребёнка. Ниже составьте план управления режимом с вашими предпочти- тельными стратегиями и техниками, которые вы можете использовать в качестве карточки или плана действий в чрезвычайных ситуациях, пока вы работаете над изменениями.
158 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Для утешения грусти Для снижения тревоги 1 Добавьте больше техник в свой план, когда будете пробовать и 1 выясните, что лучше всего подходит для вас. Не ожидайте, что ваш план смены режима будет окончательным се- годня или даже через несколько не- дель. Всегда могут найтись новые техники для долгосрочных измене- ний, которые можно попробовать в течение всей жизни. Мы не можем гарантировать вам, что план по управлению режимом будет работать каждый раз или на 100%, потому что так не бывает. Некоторые вещи сложнее изменить, чем другие. Но мы можем вас уверить, что в конечном итоге он будут рабо- тать лучше, чем ваши дисфункциональные копинговые режимы. Планы управления режимом должны соответствовать конкретным типам ситу- аций, их эффективность нужно проверять и менять при необходимости. В начале вам, вероятно, понадобится помощь ваших терапевтов, тера- певтической команды и других членов группы, чтобы создать и дораба- тывать ваш план. Но со временем ваш Здоровый взрослый освоит разно- образные здоровые техники, и вы научитесь обращаться с ними и будете чаще их использовать.
4,5.12 сессий управления режимами 159 Сессия управления режимом 4: Управление режимом Сердитого ребёнка Гнев - это основное чувство режима Сердитого ребёнка. Когда вы находитесь в этом режиме, вы можете чувствовать злость, ярость, разо- чарование, раздражение, но вы также можете быть очень импульсивными, не зная ни о каком гневе. Если это так, мы называем это режимом Импульсивного, а не Сердитого ребёнка. У не- которых людей с психологическими проблема- ми никогда не было здоровой взрослой модели, которая показывала бы им, как следует реаги- ровать на Сердитого ребенка, и помогала бы безопасно выражать свой гнев. Часто они про- сто получают послание о том, что злиться - «не- нормально». Поэтому они так и не научились справляться со своим режимом Сердитого ребёнка. Важно, чтобы в этом режиме было разрешено проявлять гнев и го- ворить, в чём его причина. Обычно это не одна, а много причин. Чтобы убедиться, что все это можно выразить, необходимо выделить на это достаточно времени. В вашем режиме Здорового взрослого важно слу- шать режим Сердитого ребёнка, слышать основную потребность, при- нимать ее всерьёз и помнить обо всем этом. Поступая таким образом, вы можете показать Сердитому ребенку, что злиться - это вполне нормально, даже на тех, кто рядом с вами. Вы можете передать это с помощью таких утверждений, как «Я действи- тельно могу понять, как вы сердитесь по этому поводу». Или: «Черт! Я бы тоже рассердился на это». После выражения и валидации важно по- смотреть, каковы потребности Сердитого ребенка и каковы варианты их удовлетворения. Также важно посмотреть, как он/она может спра- виться с гневом в будущем, чтобы иметь возможность эффективно и безопасно выражать его, не нанося вреда себе, другим или отноше- ниям. Некоторые люди подавляют свой режим Сердитого ребёнка так долго, что требуется время, даже чтобы обнаружить их чувства гнева. Другие боятся своего гнева и думают, что в режиме Сердитого ребёнка у них нет контроля. Вот почему важно в начале выполнения этой ра- боты создать с терапевтом модель того, как Хороший родитель будет реагировать и помогать Сердитому ребенку. Со временем вы можете усвоить этот здоровый способ взаимодействия с этой частью себя в ре- жиме Здорового взрослого.
160 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Представьте себе ситуацию, в которой вы находитесь в режиме Серди- того ребёнка. Что нужно услышать в этом режиме, чтобы он/она чувство- вал, что его услышали и о нем заботятся? Как вы можете сказать это из режима Здорового взрослого? о Цель схема-терапии заключается в том, чтобы в режиме Здорового взрослого вы могли помочь своему режиму Сердитого ребёнка безопасно выразить свой гнев и с течением времени напра- вить его в здоровые уверенные навыки, которые режим Здорового взрослого может использовать для уточнения ваших личных границ, выраже- ния потребностей и достижения целей. Управление режимом Сердитого ребёнка: Кра- ткосрочные поведенческие и когнитивные стратегии Составьте список разговоров с собой и действий, которые вы можете сделать, когда чувствуете, что застряли в режиме Сердитого ребёнка и не удовлетворяете свои потребности. Сейчас мы рассмотрим вещи, которые могут помочь вам незамедлительно. В следующий раз, когда мы будем работать с этим режимом, мы сосредоточимся на том, что вы можете сделать в долгосрочной перспективе, чтобы уменьшить ин- тенсивность этого режима. Одно предупреждение: когда режим Сер- дитого ребёнка слишком интенсивный, когнитивные навыки не очень эффективны. В это время мы переполнены адреналином, и ясно мыс- лить сложно! Не забывайте, что частью управления СР является выяв- ление неудовлетворенной потребности, вызывающей ваш гнев. Часто вы должны делать это позднее, когда вы менее сердиты.
4.5.12 сессий управления режимами 161 Пример: 1 Краткосрочные пове- денческие стратегии 1 Ваши стратегии: 1 Пример: 1 Краткосрочные когнитивные стратегии Ваши стратегии: Управление режимом Сердитого ребёнка Я нахожусь в режиме Сердитого ребёнка, потому 1 что моя подруга отменила нашу встречу, потому что она предпочитает провести время со своим парнем. Я хочу накричать на мою подругу и попро- сить ее больше никогда не связываться со мной1 Я мог бы взять свои боксерские перчатки и лу- 1 пить по груше, пока я физически не вылью свой гнев и не почувствую себя менее напряженным. Тогда я отправлю электронное письмо моей под- руге, в котором я напишу ей, что я очень злюсь, когда она отменяет встречи, не предупредив за- ранее, потому что она предпочитает увидеться со своим парнем. Я чувствую, что я на втором плане и не важен для нее. Я хочу, чтобы она умела лучше планировать, чтобы она могла и видеть- ся со своим парнем, и находить время для нашей дружбы. Я мог бы написать это и в электронном письме. Я нахожусь в режиме Сердитого ребёнка, потому 1 что моя мама сказала своим друзьям, что я про- валила экзамен на водительские права. После выражения моего гнева я анализирую, какие 1 границы моя мать переступила своим поведением и какие действия я хочу предпринять. Я могу спла- нировать, что мне нужно сказать ей об этом, и какие навыки мне могут понадобиться, чтобы сделать это уверенно и не агрессивно.
162 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Управление режимом Сердитого ребёнка: Краткосрочные экспе- риенциальные техники В группе, посвященной экспериенциальной работе, мы попробова- ли некоторые экспериенциальные техники для управления вашим режимом Сердитого ребёнка, и мы попробуем другие в течение всей программы. Эти техники включают в себя контакт с другими, рескриптинг, диалоги режимов и ролевые упражнения в режимах. Составьте список экспериенциальных техник, которые вы може- те использовать, чтобы уменьшить интенсивность вашего режима Сердитого ребёнка и избежать безрассудных действий. Пример: 1 Краткосрочные экспе- риенциальные техники 1 Ваши техники: Мой режим Сердитого ребёнка хочет ударить моего босса за то, что он оскорбил меня на глазах у других. Я чувствую, как напрягаются мои мышцы. Я 11 могу представить воздушный шар, в кото- рый я положил весь свой гнев и позволил ему улететь. Сегодня я должен представить пару воздушных шаров, летящих в воздухе, пока я не почувствую облегчение. Потом я могу вспом- нить, как был в группе, и терапевт спросил меня, что мне нужно и отнёсся с уважением к моей потребности. Может быть, мне нужно сказать, что я хочу уважения к себе в этой си- туации.
4.5.12 сессий управления режимами 163 Краткосрочный план управления режимом Сердитого ребёнка Мы работали над поведенческими, когнитивными и экспериенциальными техниками или навыками, которые ваш режим Здорового взрослого может использовать для управления режимом Сердитого ребёнка. Ниже составь- те план управления режимом с вашими предпочтительными стратегиями и техниками. Держите этот план при себе, как карточку или план действий в чрезвычайных ситуациях, пока вы работаете над изменениями. Режим Сердитого ребёнка Добавьте больше техник в свой план, когда будете пробовать и выясните, что лучше всего подходит для вас. Мы не можем гарантировать вам, что план по управлению режимом будет работать каждый раз или на 100%, потому что так не бывает. Некоторые вещи сложнее изменить, чем другие. Но мы можем вас уверить, что в конечном итоге он будет работать лучше, чем ваши режимы СР/ИР. Планы управле- ния режимом должны соответствовать конкретным типам ситуаций, их эффективность нужно проверять и менять при необходимости. Вначале вам, вероятно, понадобится помощь ваших терапевтов, терапевтической команды, и других членов группы, чтобы создать и дорабатывать ваш Г*\ план. Но со временем ваш Здоровый взрослый освоит раз- нообразные здоровые техники, вы научитесь обращаться с ними и бу- дете чаще их использовать. Эмоции Сердитого ребенка будут сообщать вам о ваших базовых эмоциональных потребностях и вы сможете лучше о них заботиться, чем ваши дисфункциональные копинговые режимы или дисфункциональные родительские режимы. Планы управления режимом должны соответствовать конкретным ти- пам ситуаций, а также проверяться и регулироваться. Вначале вам, вероятно, понадобится помощь ваших терапевтов, терапевтической команды или ваших со-пациентов, чтобы дополнить ваш план, но со временем ваш Здоровый взрослый усвоит все эти здоровые способы ре- агирования, и вы станете лучше обращаться к ним и не забывать при- держиваться своего плана. о
164 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Сессия 5 фокусируется на РСР, и ее цель - разработать краткосроч- ный план либо для доступа к этому режиму, либо для его сохранения. Эта сессия следует той же процедуре, добавляя краткое обсуждение того, что нравится РСР (Сессия по управлению режимом 5: Развитие вашего режима Счастливого ребёнка (MM 5-HCM1)). Если есть посягательство на удовольствие, мы определяем, каким образом может подключиться их РЗВ. При этом обращайтесь к группе осознания режима, в которой были определены режимы, которые мешают работе РСР. В Плане управления режимами для РСР важно определить позитивную деятельность, активи- рующую РСР пациента. Сессия управления режимом 5: Развитие вашего режима Счастливого ребенка Когда вы находитесь в режиме Счастливого ребёнка, вы чувствуете себя любимым, довольным, связанным с другими, защищенным, наполненным, оцененным, по- нятым, ценным, оптимистичным и спонтанным, ваши базовые потребности удовлетворены и вы чувстуете, что у вас есть все необходимое. У большинства людей с психическими расстройства- ми в детстве не было среды, которая бы поощряла и под- держивала их в том, чтобы быть счастливыми или игри- выми, поэтомуму они часто не знают, что им нравится делать и в их жизни не сформировались хобби и досуг. Важно, что режим Счастливого ребенка может испыты- вать счастье и делать то, что поднимает ему/ей настроение. Важно дать вашему режиму Счастливого ребёнка возмож- ность проявлять творческие порывы и свободу самовыра- жения. Здоровому взрослому очень полезно быть откры- тым к различным возможностям для радости и удоволь- ствия Счастливого ребенка. Также важно быть в контакте со Счастливым ребенком внутри вас и обращать внимание на информацию от него/ее о том, что ему хочется. Некоторые люди так долго пода- вляли свой режим Счастливого ребен- ка, что требуется работа в терапии для того, чтобы получить доступ к чувствам удовольствия и счастья. По этой причи- не схема-терапевты предлагают вашему Счастливо- му ребенку играть, открывать что-то новое, а также помогают вам узнать больше о режиме Счастливого
4.5.12 сессий управления режимами 165 ребенка и развить чувство игры и веселья. Позже ваш Здоровый взрос- лый сможет научиться делать это для вас. Что нравится вашему режиму Счастливого ребёнка? Что необходимо услышать вашему Счастливому ребенку от вашего ре- жима Здорового взрослого, чтобы у него была возможность появлять- ся, чтобы играть и наслаждаться жизнью? о Цель схема-терапии состоит в том, чтобы поощрять ваш режим Здорового взрослого помогать вашему режиму Счастливого ребёнка развить чувство игры и веселья, а также спланировать время для хобби и отдыха. о Укрепление режима Счастливого ребёнка: Краткосрочные поведенческие и когнитивные стратегии Составьте список вещей, о которых вы можете подумать и сделать, что- бы развить свой режим Счастливого ребёнка. Сегодня мы рассмотрим краткосрочные стратегии, которые могут помочь вам найти этот ре- жим. В следующий раз, когда мы будем работать над этим режимом, мы сосредоточимся на том, что вы можете сделать в долгосрочной пер- спективе, чтобы развить его. Потому что в этом режиме у вас хорошее настроение! Пример: Развитие режима Счастливого ребёнка Я нахожусь в режиме Счастливого ребёнка, когда провожу время с друзьями и играю в пляжный волейбол.
166 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Краткосрочные по- веденческие стра- тегии 1 Ваши стратегии: 1 Пример 1 Краткосрочные ког- нитивные стратегии 1 Ваши стратегии: Развитие режима Счастливого ребёнка Я мог бы спонтанно позвонить своей подруге после 1 работы и спросить, есть ли у нее время пойти в мое любимое кафе и поболтать. Если бы у нее не было вре- мени, я мог бы пойти на площадку для пляжного волей- бола и посмотреть, есть ли кто-нибудь там. Может быть, я найду игру, к которой могу присоединиться Я нахожусь в режиме Счастливого ребёнка, когда 1 могу вспомнить счастливые моменты. Я могу подумать о том, что мы делали летом и 1 что я думаю об этом. Укрепление режима Счастливого ребёнка: Краткосрочные экспериенциальные техники Во время группы, посвященной экспериенциальным интервенциям, мы опробовали несколько техник для укрепления режима Счастливо- го ребёнка на эмоциональном или основанном на опыте уровне, и мы разберем их подробнее в ходе вашей терапии. Эти техники включают в себя контакт с другими, игры и другие забавные вещи, вещи, доставля- ющие удовольствие. Составьте список экспериенциальных техник, ко- торые можно использовать, когда вы хотите получить доступ к своему режиму Счастливого ребенка, и предложите ему/ей поиграть. Пример: Краткосрочные экспериенциаль- ные техники Я нахожусь в режиме Счастливого ребёнка, когда ем 1 печенье и мороженое со сливочным вкусом. Я могу сделать экспериенциальное упражнение, как мы делали в группе. Я могу представить, как захожу в ма- газин мороженого и заказываю гигантское шоколадное мороженое в вафельном рожке. о
4.5.12 сессий управления режимами 167 1 Ваши стратегии: Я могу заказать три больших шарика мороженого со сливочным вкусом и вкусом печенья. Сверху я могу положить М& Ms и полить шоколадным сиропом. Я чувствую запах мороженого и холод, когда держу рожок в руке. Я могу окунут ь ложку в свое мороженое и положить в рот - я могу ощутить вкус печенья и сливок, густой шоколад, хруст М & Ms... вкуснятина. Краткосрочный план управления моим режимом Счастливого ребёнка Мы работали над поведенческими, когнитивными и экспериенциаль- ными техниками или навыками, которые ваш режим Здорового взрос- лого может использовать для получения доступа и поощрения вашего режима Счастливого ребенка. Ниже составьте план управления режимом с вашими любимыми тех- никами, которые вы можете использовать в качестве флэшкарты, в то Г\ время как вы работаете над изменениями. Режим Счастливого ребёнка Пробуя, вы можете добавлять дополнительные техники в свой план и исследовать, что лучше всего вам подходит
168 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Ваш План управления режимом не станет окон- чательным сегодня или даже через несколько не- дель. Вы можете добавлять новые техники, узна- вая их в процессе терапии. Мы не можем гаран- тировать вам, что ваш План управления режимом будет работать в любой ситуации или на 100%, по- тому что так не бывает. Но мы можем сказать, что в долгосрочной перспективе в отношении вашего режима Счастливого ребенка это будет работать лучше и сделает вас счастливее, чем малоадап- тивные копинговые и критикующие режимы. Не- обходимо, чтобы планы управления режимами соответствовали отдельно взятым ситуациям, а также оценивались в ходе поведенческих экспериментов. Вначале вам, вероятно, понадо- бится помощь ваших терапевтов, терапевтической команды и других членов группы, чтобы дополнить ваш план, но со временем ваш Здоро- вый взрослый интернализирует все эти здоровые способы совладания и со временем и они станут автоматическими. Сессия 6 фокусируется на РЗВ и придерживается того же формата. На этот раз мы рассматриваем, что дает толчок для активации здорового поведения (Сессия 6: Управление режимом: Укрепление вашего режи- ма Здорового взрослого (MM 6-HAM1)). Для РЗВ план управления не требуется. Сессия управления режимом 6: Укрепление вашего режима Здо- рового взрослого Когда вы находитесь в этом режиме, вы поддерживаете и вадидируете режим Уязвимого ребёнка, устанавливаете ограничения для режима Сердитого/Импульсивного ребёнка, поддерживаете и развиваете ре- жим Счастливого ребёнка, и боретесь с малоадаптивными копинговы- ми и критикующими режимами, заменяя их здоровыми стратегиями совладания и разумными стандартами. В режиме Здорового взрослого мы можем сбалансировать потребности и обязанности так, чтобы мы могли наслаждаться жизнью, выполняя при этом работу. В режиме Здорового взрослого мы принимаем на себя обязанности взрослого человека: работа, воспитание детей и другие, а также стремимся к деятельности, доставляющей удовольствие: сексу- альная жизнь, культурная и духовная жизнь, забота о здоровье и спорт.
4.5.12 сессий управления режимами 169 Одна из частей режима Здорового взрослого - Хо- роший родитель. Хороший родитель - это здоровая часть того, что мы приняли или интернализировали у значимых в нашей жизни людей, включая наших психотерапевтов и других членов группы. Окружаю- щая среда в детстве, в которой есть опыт любви, под- держки, поощрения, валидации и последовательно- сти, способствует развитию сильного режима Здоро- вого взрослого. Большинство людей с психическими расстройствами не имели такой окружающей среды в детстве, но хорошая новость заключается в том, что это можно исправить в схематерапевтической среде. В индивидуальной и групповой схема-терапии вы мо- жете получить корригирующий эмоциональный опыт обучения при поддержке и валидации терапевтами и партнерами. Это позволит вам соединиться со своим режимом Здорового взрослого и развивать его. Неза- висимо от вашего фактического возраста не поздно сделать это и взять на вооружение преимущества. Что ваш режим Здорового взрослого может сказать: 1. Дисфункциональным копинговым режимам? 2. Режиму Уязвимого ребёнка о 3. Режиму Сердитого/Импульсивного ребёнка
170 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии 4. Режиму Карающего критика 5. Режиму Требовательного критика о 6. Режиму Счастливого ребёнка Важной целью схема-терапии является развитие и укрепление вашего режима Здорового взрослого Укрепление режима Здорового взрослого: Краткосрочные поведенческие и когнитивные стратегии Перечислите, о чём вы можете подумать или что сделать, чтобы укрепить свой режим Здорового взрослого. В этом режиме ваше мышление ясное, и вы можете получить доступ к здо- ровым совладающим стратегиям без вмешательства старых малоадаптив- ных копинговых или критикующих режимов. о Пример: 1 Краткосроч- ные поведен- ческие страте- гии усиления режима 1 Мои страте- гии: Усиление режима Здорового взрослого Я нахожусь в режиме Здорового взрослого, когда мне уда- 1 ется установить границы, не чувствуя себя виноватым из-за этого. Я мог бы сказать: «Нет, я не могу вам сейчас помочь, но 1 постараюсь вернуться к вам позже, когда мне станет лучше», когда я осознаю, что у меня нет ресурсов, чтобы помочь моей девушке, мне необходимо разобраться с соб- ственным состоянием. Я мог бы позволить себе сделать что-то для того, чтобы восполнить свои ресурсы.
4.5.12 сессий управления режимами 171 Пример: 1 Краткосрочные когнитивные стратегии укрепления режима 1 Мои стратегии: Усиление режима Здорового взрослого 1 Я нахожусь в режиме Здорового взрослого, когда 1 могу сохранять спокойствие в сложной ситуации и доверять себе Я мог бы подумать о том, сколько ситуаций 1 мне удалось разрешить до сих пор, и дать себе точные инструкции: «У тебя все будет хорошо, это просто проблема,требующая решения, и ты можешь справиться!» Укрепление режима Здорового взрослого: Экспериенциальные техники В группе экспериенциальных интервенций мы опробовали несколько техник для укрепления режима Здорового взрослого на эмоциональном или основанном на опыте уровне, и мы разберем их подробнее в ходе вашей терапии. Поскольку режим Здорового взрослого предназначен для управления всеми другими режимами, эти техники включают в себя все те, о которых вы слышали на предыдущих схематерапевтических группах и индивидуальных сессиях. Составьте здесь список экспериен- циальных техник, которые вы можете использовать, когда находитесь в режиме Здорового взрослого. Пример: Краткосрочные экпериенциаль- ные техники Ваши методы: Я нахожусь в режиме Здорового взрослого, когда забо- чусь о своих детях. Когда я забочусь о своих детях, читая им сказку на ночь, я получаю доступ к моему режиму Здорового взрослого. Я могу вернуться к этому опыту в воображении, перед тем как лечь спать, и позволю себе принять его как подтверждение моей состоятельности как матери или отца
172 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Теперь вы знаете, как контролировать свои режимы. Вы можете исполь- зовать свои рабочие материалы по осознанию режимов, чтобы отсле- живать их. Мы разработали поведенческие, когнитивные и основанные на опыте стратегии, техники и навыки, которые ваш режим Здорового взрослого может использовать для управления всеми другими режима- ми. У вас есть план управления режимами для каждого из них. Сделайте их легкодоступными, например, в виде флэшкарт, чтобы вы могли об- ращаться к ним в любое время. И никогда не забывайте, что у вас есть режим Здорового взрослого, к которому вы можете обратиться! о Сессии 7-11 сосредоточены на долгосрочных ПУР для остальных режи- мов. Эти планы включают в себя больше шагов, которые следует выполнить в течение определенного периода времени и могут привести к изменениям в базовых ранних дезадаптивных схемах, которые запускают режимы. Когда режимы меняются, также могут быть затронуты схемы, поэтому в одной из частей раздаточного материала для долгосрочного плана задается вопрос, на какую схему может повлиять изменение режима в определенных ситуациях. В работе с режимами этой группы сессий та же последовательность, а также применяется та же структура сессий. Мы рассмотрим примеры долгосрочных стратегий в сессиях для каждого режима. Долгосрочный ПУР разрабатывает- ся для каждого режима и записывается в раздаточный материал сессии. Эти планы направлены на изменения, которые пациенты хотят начать в после- дующие недели. Продолжающееся использование ПУР, составленных в про- грамме терапии, а также вне сессий - одна из стратегий обобщения опыта в период после терапии. Управление режимом, сессия 8: Долгосрочные стратегии для борьбы с дисфункциональными критикующими режимами Перечислите стратегии, которые можно использовать пролонгирован- ие для того, чтобы более основательно, постоянно бороться с режи- мами Карающего и Требовательного критиков. Уменьшение силы этих дисфункциональных критикующих режимов также поможет вам изме- нить ваши схемы.
4.5.12 сессий управления режимами 173 Пример: 1 1 Долгосрочные поведенческие стратегии изме- нения паттерна 1 Связанная схе- ма: 1 Ваши стратегии: 1 Ваша связанная схема: Борьба с режимом Кара- ющего критика Вы переживаете, по- 1 тому что завтра у вас важное собеседование. Ваш режим Карающего критика говорит: «Ты никогда не добьешься успеха. Ты потерпел не- удачу в прошлый раз и провалишься снова. Ты неудачник!» Я громко говорю: «Нет!», и я буду по- вторять это снова и снова, если мой режим Карающего критика опять запустится. Я могу практиковаться на собеседовании с моим терапевтом в ролевой игре. Я могу практико- вать любые сложные си- туации в ролевых играх, так что я буду знать, что могу справиться с ними уверенно. 1 Неуспешности Борьба с режимом Требова- тельного критика Ваши коллеги сидят вместе за 1 столом во время обеда и гово- рят об авторе, о котором вы никогда не слышали. Ваш режим Требовательного критика го- ворит: «Ты должен принять участие в разговоре прямо сейчас, иначе ты никому не по- нравишься. Ты должен читать больше, чтобы знать авторов, о которых говорят люди. Ты дол- жен сказать что-нибудь умное, иначе ты опозоришься». Я игнорирую режим Требова- 1 тельного критика и говорю: «Я не знаю этого автора, что он написал?» Или «Может ли кто- нибудь из вас одолжить мне книгу? Это действительно зву- чит интересно». Я мог бы уча- ствовать в беседах, даже если у меня нет идеальных ответов на все вопросы. 1 Высокие стандарты 1
174 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Пример: 1 1 Долгосрочные когнитивные стратегии 1 Связанная схема: 1 Ваши страте- гии: 1 Ваша связан- ная схема: С начала недели вы думали 1 об отмене свидания в пят- ницу. Ваш режим Карающе- го критика говорит: «Ты никому не нравишься. Посмотри на себя, ты та- кая скучная и безобразная». Я могу сказать себе: «Это неправда! Время моих ужас- ных прыщей и зубных бреке- тов прошло много лет на- зад». Я могла бы напомнить себе о различных компли- ментах, которые получала за мой стиль, мои глаза. Я могла бы носить платье, в котором я чувствую себя самой красивой, и убедить- ся, что у меня хороший сон, чтобы выглядеть отдо- хнувшей. Я могла бы напом- нить себе, что только голос моего Карающего критика обзывает меня такими сло- вами, и это неправильно. «Дефективность» В последнее время у вас воз-1 никает ощущение, что вы ни для кого не достаточно хороши, и что вы не инте- ресны другим, если только вы им ничего не даете. Ваш режим Требующего кри- тика говорит: «Ты всегда должен быть полезным, поддерживать и нести ответственность за удов- летворение потребностей других людей». Я могу напомнить себе, 1 что я стараюсь сделать все возможное для моих дру- зей. И того, что я делаю, достаточно. Мне очень важно уделять время себе. Я мог бы решить, кто мои двое лучших друзей, и сосре- доточиться на том, чтобы проводить с ними время, а затем уделять время себе, и только после этого за- ботиться о потребностях других друзей. «Самопожертвование»
4.5.12 сессий управления режимами 175 Пример: J Экспериен- циальные техники для долгосрочных изменений 1 Связанная схе- ма: Вы плохо себя чувствуете, потому что сделали ошиб- ку. Ваш режим Карающего критика говорит: «Ты иди- от. Тебя нужно наказать - сегодня ты не ужинаешь!» Я могу переписать свой прошлый опыт, вспомнив сценарий Хорошего родите- ля, который мой терапевт прочитал в группе, и пред- ставляю себе режим Здо- рового взрослого и говорю себе: «Это нормально - до- пускать ошибки. Избежать их невозможно. Теперь да- вай пойдем и попытаемся исправить ошибку, а затем поужинаем. Наказание себя не помогает тебе учить- ся на своих ошибках, оно просто заставляет тебя чувствовать себя плохо». Я могу сделать себе малень- кую коробочку с заметками от моего Хорошего родите- ля, которые противостоят моему режиму Карающего критика, и смотреть по одной каждое утро. 1 Неуспешность «Тебе надо было сделать хотя бы три, чтобы убе- диться, что хотя бы один достаточно хорош. Это может занять всю ночь, но это должно быть идеально. Это должно быть прекрас- но». Я сделаю экспериенциальное 1 упражнение и представлю тот момент, когда моя подруга сказала мне, что мои букеты были самыми красивыми из всех, что она когда-либо видела, и какой счастливой она выглядела, когда она попросила меня сделать ее свадебный букет, потому что я была таким талантливым флористом. Я почувствовала облегчение и связь со своей уверенно- стью и доверием к своим способностям - давление было снято с меня. По- скольку мне все еще трудно сопротивляться моему ре- жиму Требовательного кри- тика, первым шагом может стать получение доступа к этому чувству облегчения и уверенности каждый день, а ещё начать спрашивать себя, хочу ли я чаще чув- ствовать себя так. 1 Высокие стандарты
176 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Ваши стратегии: 1 Ваша связанная | схема: о Мы работали над поведенческими, когнитивными и экспериенциаль- ными стратегиями, техниками и навыками, которые ваш режим Здо- рового взрослого может использовать для борьбы с режимами Караю- щего и Требовательного критиков. Ниже составьте план управления режимами с вашими любимыми стратегиями и техниками для случаев, в которых вы подвергались воз- действию этих режимов. Возьмите его с собой в качестве флэшкарты, чтобы напоминать себе о долгосрочном плане, в то время как вы рабо- таете над изменениями. Долгосрочный план управления моими дисфункциональными критикующими режимами Режим Карающего критика Режим Требовательного критика | Пробуя, вы можете добавлять дополнительные техники в свой план и исследовать, что лучше всего вам подходит
4.5.12 сессий управления режимами 177 о Ваш План управления режимом не станет оконча- тельным сегодня или даже через несколько недель. Вы можете добавлять новые техники, узнавая их в процессе терапии. Мы не можем гарантировать вам, что ваш План управления режимом будет работать в любой ситуации или на 100%, потому что так не бывает, но мы можем сказать, что в долгосрочной перспективе в отношении вашего режима Счаст- ливого ребенка это будет работать лучше и сделает вас счастливее, чем малоадаптивные копинговые и критикующие режимы. Планы управления режи- мом должны соответствовать конкретным видам ситуаций, а также проверяться и настраиваться. В начале вам, вероятно, понадобится помощь ваших терапевтов, тера- певтической команды и ваших коллег, чтобы добавить что-то. Вначале вам, вероятно, понадобится помощь ваших терапевтов, лечащей ко- манды и ваших сверстников, чтобы дополнить свой план, но со вре- менем ваш режим Здорового взрослого усвоит эти здоровые методы, вы будете быстрее получать доступ к ним, не забывая использовать их. Сессия управления режимом 9: Долгосрочные стратегии для удовлетворения потребностей вашего режима Уязвимого ребёнка о Составьте список долгосрочных стратегий, которые могут повлиять на удовлетворение потребностей вашего режима Уязвимого ребёнка (УР). Выберите стратегии, которые со временем могут привести к долго- срочным изменениям. При изменении режимов схемы, которые их за- пускают, также меняются, поэтому режимы запускаются реже. Пример: Режим Уязвимого ребенка. Утешение грусти Часто в режиме УРя чувствую себя грустным и покинутым, когда ощу- щаю себя изолированным или отчужденным от других людей. Режим Уязвимого ребенка: Успокоение тревоги Когда я чувствую тревогу в режиме УР, я думаю, что не могу задать вопрос, когда чего-то не понимаю.
178 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Долгосрочные 1 поведенческие стратегии разрушения паттерна 1 Связанная схема: Ваши стратегии: 1 Ваша связанная схема: Режим Уязвимого ребенка. Утешение грусти Я мог бы участвовать 1 в общественной деятельности которая мне нравится и где я буду встречаться с другими людьми (например: петь в хоре, играть в футбол в клубе, работать волонтером в приюте для бездомных). Со временем у меня будет больше связи с другими людьми. Моей связанной схемой может быть социальная отчужденность. Режим Уязвимого ребенка. Успокоение тревоги Я мог бы сначала II попросить близкого друга, который, как я знаю, нормально относится к вопросам, объяснить это снова. Затем я мог бы попросить кого-то, у кого, как я знаю, меньше времени, объяснить это снова. Наконец, я мог бы попытаться спросить кого-то, с кем, по-моему, трудно разговаривать (например, люди из центра занятости, мой начальник). В режиме Здорового взрослого (РЗВ) я знаю, что не случится ничего страшного из-за этих шагов, и это укрепит мою уверенность в РЗВ Моей связанной 1 схемой может быть «дефективность/ стыд».
4.5.12 сессий управления режимами 179 Пример: 1 1 Долгосрочные когнитивные стратегии Связанная схема: 1 Ваши стратегии: 1 Ваша связанная схема: Режим Уязвимого ре- бенка. Утешение грусти В режиме Уязвимого ребёнка, когда мне грустно, я думаю, что беспомощен. Я мог бы составить 1 список «за» и «против, рассмотрев доказа- тельства, подтверж- дающие убеждение, что я беспомощен, и доказательства, кото- рые оспаривают это. Я могу напомнить себе, что иногда всем нужна помощь. Я могу опре- делить ситуации, в ко- торых я чувствую себя беспомощным, какая помощь мне нужна и почему. Для важных или повторяющихся ситу- аций я могу научиться необходимым навыкам. Моей связанной схемой может быть «зависи- мость» Режим Уязвимого ребенка. Успокоение тревоги В режиме Уязвимого ребёнка, 1 когда я встревожен, я думаю, что не могу самостоятель- но управлят ь повседневной жизнью. Я мог бы составить список 1 всех ежедневных обязанно- стей, которые мне удалось выполнить хотя бы один раз. Я могу поймать себя на мысли, что ничего не могу сделать Я могу составить список всех дел, которые необходимо выполнить, и затем, если мне понадобит- ся помощь с конкретными делами, я могу решить, кто может мне помочь или чему я должен научиться. Моей связанной схемой мо-\ жет быть «неуспешность»
180 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Пример: 1 Экспериенциальные техники для долго- срочных изменений 1 Связанная схема: [Ваши стратегии: 1 Ваша связанная схе- ма: Когда я нахожусь в ре- жиме Уязвимого ребён- ка, я часто чувствую себя одиноким. В воображении я могу заново ощутить, како- во это быть связанным с другими в терапевти- ческих группах. В своем воображении я снова чувствую тепло в жи- воте, которое было в те моменты. Я могу делать упраж- нения в воображении каждый вечер перед сном и действительно ощущать связь с други- ми. Это поможет мне научиться доступу к утешающим воспоми- наниям, когда сильны чувства одиночества или покинутости. Моей связанной схемой может быть «покину- тость». Когда я нахожусь в режи-1 ме Уязвимого ребёнка, я боюсь разговаривать с людьми. Я знаю, что это, веро- 11 ятно, связано с моим ре- жимом Карающего кри- тика, критика, который говорит моему УР, ког- да я чувствую тревогу, что я нежеланный (не- нужный). Я могу вспом- нить диалог режимов из группы, когда другая пациентка сказала мне, что она действительно хотела поговорить со мной, потому что она считает меня милым. Я могу вспоминать это как сообщение Хорошего родителя, запишу его в качестве флэшкарты и положу перед собой на работе, где мне необхо- димо разговаривать с людьми. Это напомнит мне, что есть люди, ко- торые хотят общаться со мной. Моей связанной схемой может быть «дефек- тивность/стыд». 1 1
4.5.12 сессий управления режимами 181 Мы определили долгосрочные поведенческие, когнитивные экспериенциальные стратегии, техники и навыки, которые ваш режим Здоро- вого взрослого может использовать для удов- летворения потребностей режима Уязвимого ребёнка и оказания ему помощи в лечении. Запишите свой План долгосрочных стратегий управления режимом, которые вы можете ис- пользовать, когда испытываете грусть или тре- вогу в режиме УР. Попробуйте использовать план в течение последующих нескольких не- дель, чтобы оценить его. Используйте план в качестве напоминания, когда вы работаете над изменениями. Долгосрочный план управления режимом Уязвимого ребёнка Для грусти Для тревоги 1 1 Пробуя, вы можете добавлять дополнительные техники в свой план и 1 исследовать, что лучше всего вам подходит. Ваш План изменения режима не станет окончательным сегодня или даже через несколько недель. Всегда можно найти новые техники, которые можно попробовать добавить в план на протяжении всей
182 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии жизни. Мы не можем гарантировать вам, что ваш план по управ- лению режима будет работать на 100%, потому что так не бывает. Какие-то изменения даются сложнее, чем другие. Мы можем ска- зать, что в долгосрочной перспективе это будет работать лучше, чем малоадаптивные копинговые и дисфункциональные критику- ющие режимы. Необходимо, чтобы планы управления режимами соответствовали отдельно взятым ситуациям, а также важно, что- бы они проверялись и подстраивались под них. Со временем ваше- му Здоровому взрослому будет проще управлять ими, и ваш План управления режимами станет автоматическим. о Сессия управления режимом 10: Долгосрочные стратегии управления режимом Сердитого ребёнка Составьте список разумных внутренних диалогов с самим собой и дей- ствий, которые вы можете использовать, когда заметите, что находи- тесь в режиме Сердитого ребёнка. Сейчас перечислите, что вы можете сделать в течение более длительного периода времени, чтобы сделать изменение режима более прочным. Долгосрочные изменения также изменят ваши схемы. Пример: Долгосрочные поведенческие стратегии разрушения паттерна Связанная схема: Управление режимом Сердитого ребёнка Я часто нахожусь в режиме Сердитого 11 ребёнка, когда отменяются встречи. Я мог бы ходить в спортзал на регу- 11 лярной основе и работать над тем, чтобы быть менее физически напря- женным. Я также мог бы поработать над своими навыками межличностного общения, чаще сообщая свои границы другим людям («Я не хочу этого...», «В будущем я хотел бы...»). «Покинутость» 1
4.5.12 сессий управления режимами 183 О О Ваши стратегии: 1 Ваша связанная схема: Управление режимом Сердитого ребёнка (Пример: 1 Экспериенциальные методы для долговре- менных изменений Мой Сердитый ребёнок выглядит разъяренным, 1 если никто не обращает на него внимания. 1 Я помню упражнение из группы, когда мы играли 1 в перетягивание каната. Я могу прикрепить по-1 лотенце к своей двери и тянуть изо всех сил, по-1 тому что теперь я знаю, что для меня это без-1 опасный способ избавиться от гнева. Когда я чув-1 ствую, что взрывная часть моего гнева выраже-1 на (и я знаю, как это ощущается, получая опыт в 1 группе), я могу сказать близким мне людям, что 1 для меня важно, чтобы они обращали внимание 1 на мои потребности. Я могу наблюдать за по-1 требностями моего режима Сердитого ребёнка в течение нескольких недель. Я могу понять, ка- ково это, когда потребности моего Сердитого ребенка удовлетворяются. Я могу вспоминать] об этом один раз в день, когда, благодаря наблю- дению, понимаю, что нахожусь в этом режиме. Мне будет легче говорить о том, что мне нужно, вместо того, чтобы вспыхивать, и, скорее всего, другие меня услышат. \
184 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Связанная схема: «Эмоциональная депривация» о Ваши стратегии: Ваша связанная схема: Мы работали над поведенческими, когнитивными и экспериенциаль- ными стратегиями, техниками и навыками, которые ваш режим Здо- рового взрослого может использовать для управления режимом Сер- дитого ребенка. Ниже составьте План управления режимом, используя любимые стра- тегии и техники, чтобы у вас при себе была флэшкарта, напоминающая о вашем долгосрочном плане изменений. Долгосрочный план управления режимом Сердитого ребёнка о Пробуя, вы можете добавлять дополнительные техники в свой план и исследовать, что лучше всего вам подходит
4.5.12 сессий управления режимами 185 Ваш План управления режимом не станет оконча- тельным сегодня или даже через несколько недель. Вы можете добавлять новые техники, когда будете находить их для себя. Мы не можем гарантировать вам, что ваш План управления режимом будет рабо- тать в любой ситуации или на 100%, потому что так не бывает, но мы можем сказать, что в долгосрочной перспективе в отношении вашего режима Сердитого ребенка это будет работать лучше, чем малоадаптив- ные копинговые и дисфункциональные критикую- щие режимы. Необходимо, чтобы планы управления режимами соответствовали отдельно взятым ситуа- циям, а также важно, чтобы они проверялись и подстраивались под них. Вначале вам, вероятно, понадобится помощь ваших терапевтов, терапевтической команды, других членов группы, чтобы дополнить ваш план, но со временем ваш Здоровый взрослый интернализирует все эти здоровые способы совладания и вы будете быстро получать к ним доступ и не забывать их использовать. Сессия управления режимом 11: Долгосрочные стратегии укрепления режима Счастливого ребёнка Составьте список того, о чем вы можете подумать и сделать, чтобы развить свой режим Счастливого ребёнка. Сегодня мы рассмотрим стратегии, кото- рые вы можете использовать в течение более дли- тельного периода времени, чтобы постоянно укре- плять свой режим Счастливого ребёнка. Обратите внимание, что это также может помочь изменить ваши схемы. Пример: Долгосрочные поведен- ческие стратегии укре- пления паттерна Развитие режима Счастливого ребёнка 11 Я нахожусь в режиме Счастливого ребёнка, ког- 1 да провожу время с друзьями и играю в пляжный волейбол. Я мог бы попытаться найти команду по пляжно-1 му волейболу, к которой я могу присоединиться. Тогда я смогу играть много раз в течение недели или выходных. |
186 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Связанная схема: 1 Ваши стратегии: 1 1 Ваша связанная схема: [Пример: 1 Долгосрочные когнитивные стратегии усиления паттерна 1 Связанная схема: 1 Ваши стратегии: 1 Ваша связанная схема: 1 Пример: 1 Экспериенциальные долгосрочные методы укрепления режима Развитие режима Счастливого ребёнка Моей связанной схемой может быть 1 Социальная отчужденность Я нахожусь в режиме Счастливого ребенка, 1 когда вспоминаю счастливые моменты. Я мог бы сделать себе настенную панель «Счаст-1 ливые мгновения», украшенную картинками или приятными напоминаниями о счастливых мо- ментах. Я мог бы смотреть на нее каждый день\ перед сном и думать о том, что именно делало меня счастливым в тот момент. «Негативизм» 1 Я нахожусь в режиме Счастливого ребёнка, ког- 1 да ем печенье и сливочное мороженое. Я могу есть печенье и мороженое в различных 1 ситуациях, с друзьями или во время просмотра веселого фильма. Затем я могу снова пережить этот опыт в воображении для моего режима Счастливого ребёнка. Я могу активировать и усиливать свой режим Счастливого ребенка, когда захочу, используя в воображении образ наслаждения вкусом мороженого.
4.5.12 сессий управления режимами 187 О Связанная схема: Ваши стратегии: 1 Ваша связанная | схема: «Эмоциональная депривация» о Мы работали над поведенческими, когнитивными и экспе- риенциальные стратегиями, техниками и навыками, кото- рые ваш режим Здорового взрослого может использовать для укрепления вашего режима Счастливого ребенка. Ниже составьте план управления режимом для вашего режима Счастливого ребенка, который вы хотели опробо- вать в ближайшие несколько недель - это может быть вашей флэшкартой во время работы над изменениями.
188 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Долгосрочный план управления режимом Счастливого ребёнка Пробуя, вы можете добавлять дополнительные техники в свой план и исследовать, что лучше всего вам подходит о Ваш План управления режимом не станет окончательным сегодня или даже через несколько недель. Вы можете добавлять новые техники, уз- навая их в процессе терапии. Мы не можем гарантировать вам, что ваш План управления режимами будет работать в любой ситуации или на 100%, потому что так не бывает. Но мы можем сказать, что в долгосроч- ной перспективе в отношении вашего режима Счастливого ребенка это будет работать лучше и сделает вас счастливее, чем малоадаптив- ные копинговые и критикующие режимы. Необходимо, чтобы планы управления режимами соответствовали отдельно взятым ситуациям, а также проверялись и подстраивались. Вначале вам, вероятно, понадо- бится помощь ваших терапевтов, терапевтической команды и других членов группы, чтобы дополнить ваш план, но со временем ваш Здоро- вый взрослый интернализирует все эти здоровые способы совладания и со временем они станут автоматическими. о Сессия управления режимом 12: Долгосрочные стратегии для укрепления режима Здорового взрослого Составьте список долгосрочных стратегий для укрепления вашего режима Здорового взрослого. Выберите стратегии, которые со временем приведут к более устойчивым измене- ниям. С изменением режимов также изменяются схемы, ко- торые их запускают, таким образом, режимы активируются меньше.
4.5.12 сессий управления режимами 189 Пример: 1 Долгосрочные поведен-1 ческие стратегии укре- пления паттерна 1 Связанная схема: 1 Ваши стратегии: Ваша связанная схема: 1 Пример: [Долгосрочные когни- тивные стратегии: [Связанная схема: Укрепление режима Здорового взрослого Я нахожусь в режиме Здорового взрослого, когда 1 я устанавливаю соответствующие границы. Я мог бы составить список того, что меня рас-1 страивает, например, коллега оставляет свою чашку кофе на моем столе, сосед по комнате не моет ванную, и моя мама звонит мне каждый вечер. Затем я мог бы оценить по шкале от 1 до 5, как меня расстраивают эти вещи (кофей- ная чашка = 3, ванная = 4, мамины звонки = 5). Тогда я мог бы начать с самой простой задачи и записать, что я мог бы сказать своему коллеге, затем отрепетировать это перед зеркалом в течение нескольких дней, а затем сказать это ей. Я могу оценить, как все прошло. После этого я могу заняться следующей ситуацией в порядке сложности. «Покорность» 1 Я в режиме Здорового взрослого, когда я верю в 1 себя. Я могу собрать информацию о своих успехах и 1 неудачах и записать их в список «за»/»против» на моем iPhone. Я должен заранее указать, на какую область я обращаю внимание (например, отвечать на телефонные звонки клиентов на работе). Тогда я смогу оценить в конце месяца, есть или нет у меня веские основания верить в себя. 1 «Неуспешность»
190 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Ваши стратегиии: 1 Ваша связанная схема: Укрепление режима Здорового взрослого 11 Пример: Экспериенциальные методы для долгосроч- ных изменений 1 Связанная схема 1 Ваши стратегии: 1 Ваша связанная схема: Я нахожусь в режиме Здорового взрослого, когда я 11 могу сбалансировать свои собственные потреб- ности и потребности других Когда возникает конфликт, я могу начать с от- 11 сылки к образам о том, что я чувствую, когда {удовлетворяю свои собственные потребности, по сравнению с тем, когда я удовлетворяю только потребности другого человека. Я могу вернуться к ситуациям, которые у нас были в группе, когда возникал конфликт потребностей, и никто не {жертвовал своими, и мы нашли способ пойти на компромисс. Я снова чувствую, каково это, чув- ствовать, что я тоже имел значение. Я могу по- думать о способах компромисса здесь и обсудить их с другим человеком. 1 «Самопожертвование» 1 о
4.5.12 сессий управления режимами 191 Заметки для терапевта: Группы управления режимами 7-12 Ниже приведен пример сценария того, как мы представляем паци- ентам работу по управлению режимами. Этот пример сессии пред- назначен для режима Уязвимого ребёнка. На сессиях 7-12 вам нужно представлять материал аналогичным образом для каждого из других основных режимов. Вы можете использовать этот же пример сцена- рия и заменить режим на тот, которому посвящена сессия. Мы также предоставили некоторые советы терапевту для решения проблем, которые часто возникают на этих сессиях. Ol Здравствуйте, я рад, что вы все здесь, и рад вас всех видеть. Это группа по управлению режимами, и на занятиях этой группы мы со- средоточимся на конкретных навыках, которые вы можете исполь- зовать, если заметите, что часто застреваете в режиме, который не удовлетворяет ваши потребности. Но прежде чем мы начнем, мы бы хотели, чтобы вы почувствовали свои ноги на полу, сделали не- сколько глубоких вдохов и направили ваше внимание на то, чтобы быть здесь в группе со всеми нами. Это материал, с которым мы будем работать сегодня. Мы фоку- сируемся по очереди на одном режиме. Режим, на котором мы кон- центрируемся, будет основным акцентом на других ваших группах и на вашей индивидуальной сессии. Каждая сессия управления режимом фокусируется на отдельном режиме - сегодня это режим Уязвимого ребёнка (здесь укажите фокус на режиме группы). Помните, что в режиме Уязвимого ребёнка (УР) вы можете испытывать различные чувства, такие как грусть, одиночество, тревогу или страх. Сегодня мы будем работать над долгосрочными стратегиями для удовлет- ворения потребностей вашего УР. Итак, давайте посмотрим на сегодняшний материал. Выдайте пациентам материал по управлению режимом для сессии. Послушайте, что говорят пациенты. Поощряйте высказывания, ки- вая или хваля пациентов. Здесь вам необходимо подробно рассмотреть пример, отвечая на вопросы пациентов и способствуя участию группы в обсуждении. Далее следует модель того, как мы представляем примеры. о
192 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии .? / Сегодня мы хотим взглянуть на стратегии, которые со временем могут привести к более постоянным изменениям. При изменении режимов, схемы, которые их запускают, также меняются, поэтому режимы начинают запускаться реже. Сегодня мы сосредоточимся на том, что вы можете сделать в долгосрочной перспективе, чтобы более постоянно удовлетворять потребности УР. Давайте рассмо- трим пример для утешения грустного Уязвимого ребёнка: «В УРя часто чувствую грусть и покинутость, когда чувствую себя изолированным или далеким от других людей». Кто из вас сталкивался с этим чувством? Чувствовали ли вы >;; - это когда-нибудь? О Выделите всех, кто указывает, что испытывает такие чувства, когда они в УР. Кивки головой также нужно отметить, чтобы способство- вать участию. Пациентам может потребоваться некоторое время, чтобы высказаться в группе, поэтому важно поощрять их участие, подкрепляя небольшие шаги, включая невербальное вовлечение. S Ш Хорошо, давайте рассмотрим долгосрочные стратегии изменения паттернов поведения для работы в этом режиме: «Я мог бы участвовать в общественной деятельности, которая мне нравится и где я буду встречаться с другими людьми (например: петь в хоре, играть в футбол в клубе, работать волонтером в прию- те для бездомных). Со временем у меня будет больше связей с людьми. Связанная с этим схема может быть социальной изоляцией». Итак, один из способов утешить грустного УР и работать над схемой социальной изоляции - это участвовать в социальной деятельности. Кто-нибудь пробовал это? ОК, и как это работает? Это действитель- но хорошо. Хорошо, а что еще можно сделать в долгосрочной перспек- тиве, чтобы уменьшить грусть вашего УР? С какой схемой вы бу- дете работать? о Если ваши пациенты не могут придумать другие стратегии поведения, изме- няющие паттерны поведения, сделайте свои предложения самостоятельно, например, постепенно усложняющиеся шаги в контакте с людьми: например, сначала по электронной почте, затем по телефону, и затем переход к личным контактам, используя переходные объекты.
4.5.12 сессий управления режимами 193 / Да, это отличные идеи. Давайте запишем их все, чтобы у вас были до- полнительные стратегии на выбор, когда вы в следующий раз будете в У Р. Хорошо, теперь давайте посмотрим на следующий пример. «В режиме Уязвимого ребёнка, когда мне грустно, я верю, что я беспомощен». Какие долгосрочные когнитивные стратегии могут помочь работать с этим режимом? «Я мог бы составить список «за» и «против», глядя на доказательства, подтверждающие убеждение, что я беспомощен, и доказательства, ко- торые это оспаривают. Я могу напомнить себе, что иногда всем нужна помощь. Я могу определить ситуации, в которых я чувствую себя бес- помощным, какая помощь мне нужна и почему. Для важных или повто- ряющихся ситуаций я могу научиться необходимым навыкам. Связанная ) с этим схема - возможно, зависимость». Какие другие долгосрочные когнитивные стратегии вы можете исполь- зовать, чтобы воздействовать на грусть УР?Над какой схемой вы щ щ будете работать? * / Если ваши пациенты не могут придумать другие когнитивные страте- гии, сами придумайте предложения, такие как разграничение ситуаций, прояснение потребностей и так далее. / Да, это отличные идеи. Давайте запишем их все, чтобы вы могли вы- ' брать разные навыки в следующий раз, когда будете в УР. Хорошо, теперь давайте посмотрим на следующую страницу. «Когда я нахожусь в режиме Уязвимого ребёнка, я часто чувствую себя одиноким». Какие экспериенциальные техники для долгосрочных изменений могут помочь работать с этим режимом? Давайте посмотрим на пример. «В образах я могу заново ощутить, каково это - быть связанным с другими в терапевтических группах. В своих образах я снова чувствую тепло в животе, которое было в те моменты. Я могу каждый вечер делать работу с образами перед сном и действи- \ тельно ощущать связь с другими. Это научит меня иметь доступ к этим утешительным воспоминаниям, когда сильны чувства одиноче- ства или покинутости. Связанная схема - возможно, покинутость». Какие другие экспериенциальные техники для долгосрочных изменений вы можете использовать, чтобы поработать с грустью вашего УР?Над какой схемой вы будете работать?
194 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Я рад, что вы можете думать о многих варивантах. Это хорошая ра- бота. Давайте запишем их все, чтобы вы могли выбрать один из вариантов в следующий раз, когда захотите поработать сУР. | f Проделайте это для всех режимов из материала. Пусть каждый, кто хочет, выскажется, и затем повернётся к соседу, попросив остальных привести пример, чтобы каждый желающий имел возможность высказаться. Подробно просмотрите долгосрочный план управления режимом для каждого пациента. Далее следует модель того, как мы представляем примеры. / / Хорошо, теперь посмотрите на последнюю страницу. Здесь мы хотим м ш разработать долгосрочный план управления режимом для вашего УР, 1 который вы можете использовать для закрепления изменений. Хорошо, кто испытывает грусть в УР? [Выберите людей, которые кивают. Вы- берите одного человека.] Можно мы начнем с вас? [Подождите согла- сия.] Какие три долгосрочных техники, о которых мы говорили сегодня, вы хотите записать для своего долгосрочного плана управления режи- мом для вашего УР? [Сделайте это для всех пациентов, которые испы- тывают грусть в УР.] Хорошо, кто испытывает беспокойство или страхе УР?[Выберителю- дей, которые кивают. Выберите одного человека.] Ничего, если мы нач- нем с вас? [Подождите согласия.] Какие три техники, о которых мы говорили сегодня, вы хотите записать для своего долгосрочного плана управления режимом для вашего УР? [Сделайте это для всех па- циентов, которые испытывают тревогу или страх в УР.] f [Окончание сессии:] Все отлично поработали сегодня. Итак, ваше задание после сегодняшней сессии - использовать ваш долгосрочный план управ- ления режимом с сегодняшнего дня до нашей следующей встречи и попы- таться заполнить еще несколько пробелов. Вот рабочий бланк на следую- щую неделю. Мы были очень рады видеть вас здесь. До свидания, и хорошего дня. Этот сценарий с небольшими изменениями содержания, соответствую- щими вашей группе и стилю, может использоваться для сессий управ- ления режимами 7-12.
4.6.12 сессий, посвященных экспериенциальной работе 195 4.6.12 сессий, посвященных экспериенциальной работе Этот компонент СТ фокусируется на экспериенциальной или эмоционально ориентированной работе. Обычно это та работа, с которой пациенты, а зача- стую и терапевты менее знакомы, поэтому для этого раздела мы предоставили более подробные примеры сценариев для терапевтов и раздаточные матери- алы для пациентов. Мы начинаем в обычной последовательности с дисфунк- циональных копинговых режимов (ДСКР). Как и в случае с другими компо- нентами программы, для каждого режима предусмотрено по две сессии. Для пояснений мы обсудим одновременно обе сессии для каждого режима. 4.6.1. Сессии, посвященные работе с дисфункциональными копинговыми режимами (EMW 1&7) Сессия по экспериенциальной работе 1: ДКР 1 использует экспериенциальные упражнения, чтобы облегчить пациентам влияние их ДКР и оценить эффектив- ность этих режимов при удовлетворении их потребностей. I Групповое упражнение 1: ДКР 1 - Экспериенциально сфокусированное I упражнение I На первой сессии, посвященной эскпериенциальной работе над I режимами (ЭРР), мы начинаем с упражнения, которое может повысить I осознанность пациентов в отношении любых эмоций, мыслей или I чувств, которые они испытывают, совершая небольшую прогулку с I одним из членов группы. Это упражнение часто по умолчанию запускает I у человека дисфункциональный копинговый режим (ДКР), так как оно I не структурировано и фокусирует внимание на почти что незнакомце. I Мы не говорим пациентам обо всем этом, чтобы не повлиять на их опыт. I (Используйте бланк экспериенциально сфокусированного упражнения I (EMW 1-MCM1) для пациентов, чтобы записать свои наблюдения.) I Примерный сценарий для терапевта: Экспериенциально I сфокусированное упражнение I / Здравствуйте, я рад(а), что вы все здесь, рад(а) вас всех видеть. Как вы I J знаете, это группа посвящена экспериенциальной работе с режимами, I и сегодня мы сосредоточимся на ДКР. Сегодня мы будем делать два I разных упражнения. Первое фокусируется на вашей осознанности, а I второе - это ролевая игра с режимами, в которой все мы будем играть I различные режимы. В последней части сессии мы будем работать I над созданием безопасного образа, который вы в конечном итоге
196 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии сможете использовать в качестве альтернативы ДКР. На примере с ко-терапевтом (Терапевт Т2) я покажу вам, как это происходит. Я дам ему/ей те же инструкции, что и вам. «Хорошо, Т2, мы делали это раньше - просто займите место в 6 метрах от меня. Я хотел(а) бы, чтобы вы делали медленные шаги в направлении ко мне и на каждом шаге ненадолго останавливались и просто отмечали в себе любые физические ощущения, мысли или чувства, которые замечаете. Не говорите мне, что вы заметили, но я хочу попросить, чтобы вы записали наблюдения после того, как мы закончим. Я не буду двигаться. Я бы хотел(а), чтобы вы остановились, когда будете в метре от меня - примерно здесь (укажите на точку). Теперь вы можете начать. / Т2 проходит упражнение, чтобы продемонстрировать задачу. Терапевты должны попробовать упражнение заранее, чтобы испытать то, что будут делать ваши пациенты. Не забудьте указать точку в метре от вас, так как в противном случае некоторые пациенты будут идти прямо к вам. Примерный сценарий для терапевта %* ^ Есть ли вопросы, прежде чем мы начнем? Пожалуйста, объединитесь в пары. Вы будете по очереди тем, кто идёт, и тем, кто стоит на месте. Человек, который находится в неподвижном состоянии, также должен наблюдать за своими ощущениями, мыслями и чувствами на каждом шаге, который совершает другой. После того, как один из вас прошел, остановитесь, и каждый из вас запишет свои наблюдения. Затем поменяйтесь ролями и сделайте это еще раз. Эта часть упражнения занимает около 15 минут. Если вы заметили, что люди уделяют много времени записям, вы можете дать им «предупреж- дение о времени». Пациентам обычно не требуется много времени ни на то, чтобы пройти, ни на записи. После того, как все пары закончили, соберите группу вместе для обсуждения. / / Были ли для вас какие-либо сюрпризы? Что вы осознали в процессе и какой получили опыт? Какая роль вам понравилась больше - идти или стоять? Кто-нибудь заметил, что во время упражнения появляется режим? Иногда возникает неструктурированная ситуация, подобная этой, и новый человек запускает один из режимов и помогает нам уз- нать о режиме в безопасной обстановке группы. [После паузы для обсуж- дения] Хорошая работа. Многие из упражнений, которые мы выполняем
4.6.12 сессий, посвященных экспериенциальной работе 197 на сессии экспериенциальной работы с режимами, будут примерно та- кими - упражнения, которые дают нам различные виды опыта, чтобы мы могли узнать о наших собственных режимах и потребностях, ^ -л которые скрываются за ними. Есть вопросы? ; у Экспериенциально сфокусированное упражнение занимает около 30 мин. Упражнение по экспериенциальной работе с режимом 1 - ДКР: Экспериенциально сфокусированное упражнение Отметьте каждый шаг, который вы сделали, когда шли,| и запишите любые ощущения, мысли или чувства, которые вы заметили. Сделайте то же самое по каждому1 шагу другого человека, когда он шел к вам. ОС? очка, откуда вы вышли /""*\ (Точка, где вы стояли
198 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Групповое упражнение 2: ДКР 1 - Ролевая игра в режимах Следующее упражнение, ролевая игра с режимами, демонстрирует про- исхождение дисфункциональных копинговых режимов, функциониро- вание в настоящем и в прошлом опыте. Пациенты и терапевты играют роли режимов, таким образом, получая представление о режиме, в кото- ром они играют, и о том, как они взаимодействуют с другими режима- ми. Это экспериенциальный вид упражнений, таких как списки «за» и «против», так как участники сами на себе испытывают положительные и отрицательные эффекты нахождения в различных режимах. Возможно, вы захотите заменить терапевта, который будет играть ведущую роль в следующем упражнении. Оба будут играть важную роль по мере раз- вития ролевой игры. В записках для терапевта есть диаграммы, которые также можно использовать в качестве наглядных пособий в обсуждении после ролевой игры. Примерный сценарий для терапевта В следующем упражнении мы собираемся разыграть ролевую игру, в ко- торой все мы будем играть роли различных режимов, чтобы продемон- стрировать и испытать, как они функционируют. Прежде чем мы смо- жем начать, нам нужно иметь сценарии для различных режимов. Вам было дано задание записать ваши идеи о том, какие послания могут давать различные режимы. Давайте посмотрим на них, и Т2 напишет сценарии на белой доске (или флипчарте). Посмотрите сценарии в Заданиях для группы по экспериенциаль- ной работе с режимами 1 и 7: ДКР 1 и 2 (EMW 1&7 МСМ 1&2). [Паци- ентам следует дать это задание до сессии, например, в одной из психо- образовательных групп СТ.] Задания для группы по экспериенциальной работе с режимами 1 и 7: ДКР 1 и 2: Послания дисфункциональных копинговых режимов Запишите примеры посланий, которые мог бы дать каждый режим. Избегающие I I копинговые режимы
4,6,12 сессий, посвященных экспериенциальной работе 199 Гиперконтролер 1 Послушный 1 капитулянт 1 Уязвимый ребёнок 1 Сердитый ребёнок 1 Карающий критик 1
200 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Требовательный критик 1 Здоровый взрослый 1 Счастливый ребёнок Соберите примеры высказываний для каждого режима от пациентов и напишите их на доске или флипчарте. Это позволяет вам аккуратно ис- править любые ошибки в их понимании режимов и дает им сценарии для пользования, когда они проигрывают режимы. Начните с дисфункцио- нальных копинговых режимов (ДКР). Выберите двух пациентов из груп- пы. Не слишком усложняйте задачу - Избегающий защитник, Послушный капитулянт, гиперконтролер или другой гиперкомпенсаторный режим. Т1 играет режим Здорового взрослого (РЗВ) и направляет ролевую игру. Это говорит о том, что РЗВ фактически отвечает за действия режимов. Т2 игра- ет Хорошего родителя (ХР), который пытается связаться с режимом Уязви- мого ребенка (УР), чтобы защитить, успокоить и утешить его/ее.
4.6.12 сессий, посвященных экспериенциальной работе 201 Примерный сценарий терапевта Я буду играть роль режима Здорового взрослого. Этот режим являет- ся режиссёром игры, и все остальные режимы должны следовать моим инструкциям. Т2 возьмет на себя роль Хорошего родителя, и у него/нее будет задача связаться с режимом Уязвимого ребенка с помощью не- которых утверждений, которые мы придумали в качестве сценария для этого режима. Теперь нам нужны волонтеры для других ролей - нам по- надобятся участники, чтобы играть в режимах ДКР, РУР, С/ИР, а также помощники для РЗВ и Хорошего родителя. 7 / Сначала попросите добровольцев сыграть роли. Начните с более сложных ролей - РУР, ТК, ДКР. Это гарантирует, что у вас не останется самая трудная роль, которую еще предстоит назначить пациенту, который будет послед- ним добровольцем или вообще не захочет играть. Если пациент добро- вольно соглашается на роль, которая, по нашему мнению, может оказаться слишком сложной для него, мы тонко предлагаем ему/ей взять другой ва- риант. Сказав что-то вроде: «Сара, ты была бы не против сыграть копин- говый режим в этот раз, так как ты действительно осознала его у себя, и я думаю, что это будет полезно для данного упражнения». Роль, которую не следует давать пациенту, который находится в режиме Уязвимого ребёнка, - роль РУР, поскольку она слишком сложна для первых сессий. Как пра- вило, пациенты добровольно участвуют в ролях, которые, по их мнению, могут сыграть без особых трудностей. Если в группе возникает слишком много напряжения, вы можете остановить игру и сделать что-то, чтобы по- мочь уменьшить его. В нашем опыте это упражнение проходит достаточ- но легко, оно хорошо показывает режимы и помогает понять модель СТ. В игре также могут возникать забавные элементы. ДКР выбираются так, чтобы они были представителями тех, кто преоб- ладает в вашей группе. Мы даем актерам ТК какую-то маску, чтобы режим не ассоциировался с ними. Пациенты, которые играют роль Требователь- ного критика, обычно не сообщают о трудностях в игре, поскольку они зна- комы с этим режимом. Они иногда сообщают, что для них было болезнен- но видеть реакцию РУР. Мы хотим, чтобы они получили такой опыт, чтобы создать сострадание к РУР. Если пациент заявляет, что не хочет играть ка- кую-либо роль, вы можете сначала спросить его, будет ли он одним из по- мощников. Если он все еще отказывается, вы можете попросить его взять на себя роль наблюдателя и обратить внимание на то, как взаимодейству- ют режимы и с каким результатом, или даже оценить вашу работу в роли РЗВ. Мы стремимся к тому, чтобы каждый играл какую-то роль, пусть даже небольшую, так как мы хотим, чтобы участники чувствовали связь.
202 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Хорошо, нам нужен доброволец для ролей Избегающего защитника и ги- перконтролера. Помните, ваша первоначальная работа заключалась в защите РУР от КК. Итак, вы сделаете это, используя сценарий, кото- рый мы разработали. Нам нужно, чтобы двое из вас сыграли КК и ис- пользовали этот сценарий. Мы собираемся дать вам маски для ролей КК, так как мы не хотим, чтобы кто-либо лично вас ассоциировал с этой негативной ролью. Кто чувствует себя способным взять на себя роль РУР сегодня? РУР чувствует все присущие ему чувства. Хорошо, спасибо. И режим Сердитого ребенка (С/ИР)? С/ИР пытается привлечь внимание к потребностям РУР, но делает это слишком экстремаль- но и это приносит ему/ей неприятности. Отлично. Теперь нам просто нужен помощник для РЗВ и ХР, который будет учиться быть в этом режиме и присматривать за тем, как хорошо мы (оба терапевта) справляемся с этой задачей. Вы (в отношении помощника РЗВ) можете позаимствовать у меня некоторую силу, чтобы установить ограниче- ния для КК. Вы (в отношении помощника ХР) будете наблюдать за Т2 и моделировать его/ее действия. Хорошо, тогда давайте вас всех разме- стим по вашим местам. РУР сидит здесь рядом с С/ИР. ТК и РУР будут сидеть перед вами, но спиной к вам, поскольку они сосредоточены на КК. Давайте разместим КК здесь на расстоянии около 5 метров. Т2 как Режим Сердитого ребенка Режим Здорового4 взрослого (терапевт) Хороший родитель (пациент па обучении) Режим Здорового взрослого (niiiqienT на обучении) Рис. 4.1. Ролевая игра с режимами. Сцена 1: Как развиваются режимы и как они функ- ционируют сейчас
4.6.12 сессий, посвященных экспериенциальной работе 203 ХР и помощник ХР будут сидеть рядом друг с другом примерно так же далеко, как КК. Теперь каждый из вас остается рядом со своим стулом. Теперь запомните, что я в роли РЗВ похож на кинорежиссера. Когда я даю указания или прошу прекратить действие, вы должны следовать инструкциям. Это также описание задачи для РЗВ. (На рис. 4.1 пред- ставлена сцена 1 и показано, как развиваются режимы и как они функ- ционируют в настоящее время.) Первое, что мы сделаем, это продемонстрируем то, какими были эти режимы в вашем детстве. Это означает, что на счет 3 я хочу, чтобы каждый из вас был в роли и произносил послания каждого режи- ма, которые мы сформулировали на доске, добавляя другие ут- верждения в роли, если вы хотите. 1,2,3- вперед. / / Позвольте последующему хаосу продолжаться в течение нескольких минут, и в течение этого времени, когда режиссёр призывает РИР и ТК становиться все громче, также выполняйте все, что от вас требуется. За- тем остановите действие и обсудите, что произошло. / / Хорошо, теперь все останавливаемся. Просто вдохните. Давайте по- '*< ® говорим о том, что случилось. Мы начнем с РУР - о твоей потребности позаботились? Ты был защищен? РИР - тебя слышали? ДКР- вы слы- шали, что сказал РУР - он/она не был защищен? Вы хорошо выполняли свою роль, но похоже услышать РУР вам не удавалось. Вы понимали в процессе игры потребности РУР?КК-как вы думаете, вы были эффек- тивны? ХР - вам удалось связаться с РУР или РИР? То, что мы толь- ко что увидели, демонстрирует, как появляются режимы и то как они функционируют сейчас. Однако как РЗВ я должен внести некоторые предложения, прежде чем мы попробуем игру снова. ТК и КК расположены слишком близко к РУР, так как они больше не присутствуют физически, они принадлежат про- шлому, поэтому я хочу переместить их отсюда [отведите актеров КК в дальний угол комнаты]. Ваши голоса теперь стали намного тише. Я собираюсь оставить своего ученика РЗВ здесь, чтобы убедиться, что вы будете оставаться в прошлом. [Оставьте этого пациента возле КК, но лицом к РУР.] Теперь давайте посмотрим, что происходит, когда мы от- правили критиков на те места, где они и должны быть. Я хочу попросить вас снова произнести свои слова, оставаясь там, где вы есть. [Позвольте действию продолжаться в течение нескольких минут, затем останови- те.] (Рис. 4.2 предоставляет диаграмму шага 2.) Как вы думаете, что произошло за это время? Это не очень отли- чается от того, что было, не так ли? Таким образом, ККушел, но ДКР по-прежнему обращены к ниму и сосредоточены на нем. Теперь они про- сто не дают Т2 ХР добраться до РУР. Чувствует ли РУР или РИР себя
Нездоровый копинговый режим Нездоровый копинговый режим Режим Здорового взрослого - терапевт Хороший родитель (пациент) Хороший родитель терапевт Звуконепроницаемая дверь назад в прошлое заставляет их замолчать Здоровый взрослый (пациент) Режим Карающего критика ? Сообщения Режим Карающего критика Рис. 4.2. Ролевая игра с режимами. Сцена 2: Это то, что начинает меняться во время схема- терапии
4.6.12 сессий, посвященных экспериенциальной работе 205 услышанным в большей степени, чем раньше? (РУРможет сказать, что он/она немного менее напуган, поскольку ККменее громкий, но его/ее по- требности все еще не удовлетворены.) Итак, нам нужно внести еще некоторые изменения. Как мы можем помочь ХР связаться с детскими режимами? О, так вы думаете, что нам нужно что-то сделать сДКР. [Вопрос к ХР:] Как вы думаете, что нам нужно сделать? [Т2 становится более активным, как ХР.] Я думаю, что ДКР мог бы немного отойти от РУР, чтобы я мог подойти ближе, но все еще оста- ваться начеку возле РУР. Не могли бы вы сделать это? (Некото- рые ДКР будут возражать.) > Цель ХР состоит в том, чтобы убедить копинговые режимы отойти, за- верив их, что он утешит РУР, и они могут быть в запасе на случай, если возникнет ситуация угрозы выживанию, и они понадобятся снова. ХР также говорит им, что они проделали хорошую работу по обеспечению выживания РУР в детстве, и это была очень тяжелая работа, но им не нужно работать так усердно больше, поскольку для этой цели есть РЗВ. На этом этапе Т1 как РЗВ может попросить КК быть немного громче и помочь помощнику РЗВ снова заставить его замолчать. Это показывает, что КК может появляться снова, но его можно заглушить, поскольку он действительно не обладает той же силой, что и в прошлом. ХР теперь связывается с С/ИР и слушает его, валидирует его/ее гнев и затем предлагает взяться за край полотенца или флисовой ленты и начать дергать их, по типу игры в перетягивание каната, с целью выпу- стить гнев. Затем Т2 просит ДКР отойти от РУР, чтобы он/она был до- ступен. Т2 приближается к РУР, дает ему/ей кончик флисовой ленточки для ощутимой связи с ним/ней. Это позитивное питающее взаимодей- ствие продолжается некоторое время, ХР включается в него и учится говорить валидирующие фразы (можно сослаться на ранее созданный сценарий). Т1 ведет дальнейшее обсуждение опыта каждого пациента в режи- ме, который они играли, и того, что они наблюдали. В конце Т1 дает сво- его рода краткое резюме того, что произошло, и связывает его с ходом изменений в СТ. На рис. 4.3 представлена сцена 3 и конфигурация более здорового расположения режимов.
Старый Копинговый режим выживания ^ Режим Уязвимого ребенка м Режим Сердитого ребенка -*г* Спокоен и защищен Выра**^. -П/ Хороший родитель (терапевт) Режим Здорового взрослого (пациент) 'V/, '«Дер, Блокирует негативные сообщения Здоровый взрослый (терапевт) ЪРовц/Ь- \Г Дверь назад в прошлое звукоизо- лирована и закрыта 1 Режим Требовательного 5 критика Режим Карающего критика Рис. 4.3. Ролевая игра с режимами. Сцена 3: Результаты схема-терапии
4.6.12 сессий, посвященных экспериенцыальной работе 207 Хорошо, давайте снова соберем наши стулья в круг и обсудим этот опыт. Итак, мы увидели, как ДКР изначально появились для того, чтобы отделить КК от РУР, и они достигли этого, но в процессе они не слышали, что на самом деле нужно РУР. Со временем ДКР просто держал всех на расстоянии, а КК давно исчез физически (иногда даже умер). С/ИР также выразил потребность РУР, но никто его не услы- шал. ХР не мог связаться с С/ИР или РУР, пока ДКР не отошли в сто- рону. РЗВ убедил их быть на чеку, но позволить отойти дальше. Тогда ХР смог связаться с обоими детскими режимами и сделать то, что должен был сделать Хороший родитель в детстве. Это позволило как РИР, так и РУР успокоиться и соедениться с собствеными потребно- стями. Итак, эта ролевая игра кратко показывает вам, что мы т # пытаемся сделать в СТ. Это ролевая игра обычно работает достаточно мощно для пациентов. Этот опыт позволяет пациентам понять на экспериенциальном, а не только на когнитивном уровне, как работают режимы. Часто после это- го упражнения пациенты отмечают, что уловили некоторые режимы, которые не понимали раньше. Обсуждение может проводиться в раз- ных направлениях в зависимости от доминирующих режимов в каж- дой группе. Если остается время, вы можете составить на доске спи- сок решений об уменьшении использования ДКР, что будет являться когнитивной интервенцией проделаного упражнения, закрепляющего полученный опыт. Групповое упражнение 3: МСМ1 - Образ безопасного места Этот образ также используется в других моделях терапии, в которых образ безопасного места применяется для уменьшения стресса. Раз- ница в версии СТ заключается в том, что она полностью индивидуа- лизирована без предположений о том, что пляж, лес или другая сцена обязательно должна стать безопасным местом для человека. Некото- рые пациенты, особенно пациенты с ПРЛ, скажут вам, что они никогда и нигде не чувствовали себя в безопасности. Образ должен удовлетво- рять потребность РУР в безопасности.
208 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Совет терапевту Мы помогаем группе создать образ безопасного места, предлагая наши «безопасные места». Джоан Фаррелл рассказывает о доме ее бабушки, ее цветочном саде или месте на чердаке, где она любила сидеть на ке- дровом сундуке. Эти образы активизируют аналогичные воспоминания у пациентов, часто (но не всегда) именно образ бабушки является безо- пасным. Мы проводим мозговой штурм с группой для тех, кто говорит, что не может придумать ни одного места. Мы перечисляем разные вещи, которые слышали от пациентов сПРЛза годы работы: школа, класс конкретного учителя, безопасного родственника, дом друга, дом на дереве, моменты, когда мог забраться на дерево или на гору, поездку в лагерь, езду на велосипеде, воображаемое место, такое как страна Оз, полет с феей, пребывание в церкви и так далее. Мы можем честно сказать пациентам и вам, что мы всегда находили безопасное место для каждого пациента, возможно, потому что мы настроены на это и всегда продолжали искать до тех пор, пока не могли найти. Имейте в виду, что возможно кто-то из участников группы имел плохой опыт или даже был подвергнут жестокому обращению в одном из безопасных образов, приведенных в качестве примера. Если это произойдет, важно признать, что мы «все разные», и искренне сказать что-то наподобие следующего утверждения: «О, это ужасно, вы наверняка не захотите использовать это!». Мы используем базовые инструкции Янга для создания образа безопас- ного места (Young et al., 2003). Теплым, успокаивающим голосом мы просим закрыть глаза или посмотреть вниз и осознать, как это место выглядит, ощущается, пахнет и звучит в мельчайших подробностях. Когда мы впервые работаем с образом безопасного места, мы не указы- ваем возраст или режим пациента, просто это место, где он чувствовал себя в безопасности. Примерный сценарий терапевта: Инструкция по созданию образа безопасного места Вы можете использовать свой образ, чтобы успокоить вашего Уязви- мого ребенка, уменьшить сильное беспокойство или заменить огор- чающие воспоминания. Пусть на ум приходит образ, который пред- ставляет для вас безопасное место. Не форсируйте, просто будьте открыты для любого безопасного образа. Это может быть как сцена из фильма, слайд, фотография или реальное воспоминание. Это может быть что-то из вашей жизни, воображения, книги или фильма.
4.6.12 сессий, посвященных экспериенциальной работе 209 Вы можете привнести в свой образ все, что безопасно и удобно для вас. Сделайте это самостоятельно. Не беспокойтесь, если вначале у вас возникнут трудности с созданием хорошего образа. Мы обсудим это в группе и поможем создать образ, который будет работать на вас. 1. Что вы видите? 2. Вы видите себя? 3. Сколько вам лет? 4. Что ещё вы видите? 5. Какие звуки вы слышите? 6. Есть ли запах? 7. Как вы себя чувствуйте в этом месте? 8. Что чувствует ваше тело? 9. Есть ли кто-то рядом? Помните, только безопасные люди могут быть здесь. Разговор с самим собой об образе безопасного места: «Я в безопасности», «Я контролирую это пространство, мне здесь не причиняют вреда» и «Я чувствую себя спокойно». Добавьте свои слова . Назовите свое безопасное место, чтобы вы могли быстро и легко вспом- нить о нём. Например, «Дом бабушки, дом на дереве, класс миссис Смит» Мы даем инструкцию практиковать образ, по крайней мере, один раз в день. Мы также предлагаем пациентам создать визуальное представ- ление своего безопасного образа, нарисовав его или найдя изображе- ние в журнале, или символизировать его, чтобы они могли поместить его там, где будут регулярно его видеть. Работа с экспериенциальными режимами 1 и 7 - ДКР 1 и 2: Практика образа безопасного места Чтобы ваш образ безопасного места (ОБМ) за- крепился и стал здоровой альтернативой ДКР, Q требуется практика. Отслеживайте вашу прак- тику в приведенной ниже форме, а также ситу- ацию, режим и результат, когда вы решили ис- пользовать ОБМ.
210 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии День Ситуация Режим Результат Как только образ безопасного места был закреплён, используем его в на- чале сессии вместо образа пузыря безопасности. Если группа выполняет сложную работу, с чем-то борется, или мы хотим укрепить связи группы, можно добавить пузырь безопасности вокруг всех нас в наших образах безопасных мест для дополнительной защиты. В этом случае мы также упоминаем общую силу наших связей с группой. Так начинается погру- жение в работу с воображением, которая станет особенно важной, когда мы выполняем работу по рескриптингу для режима Уязвимого ребёнка. Сессия, посвященная экспериенциальной работе с основными ко- пинговыми режимами 7, - основное внимание уделяется предоставле- нию пациентам опыта взаимодействия РЗВ и ДКР и, в конечном итоге, принятия РЗВ функции ДКР по защите РУР и удовлетворению его/ее по- требностей. Групповое упражнение 4: ДКР 2 - Расширенная ролевая игра диалога режимов На этот раз мы хотим дать пациентам возможность играть роль своего собственного ДКР, а затем сыграть роль РУР, когда другой пациент играет тот же ДКР. Чтобы у всех пациентов была возможность сыграть роли раз- ных режимов, в этой сессии используется только одно упражнение в не- скольких вариациях. Поскольку у большинства пациентов имеется более
4,6,12 сессий, посвященных экспериенциальной работе 211 одного ДКР, должна быть возможность разделить группу на как мини- мум два ДКР и более, если это необходимо. Затем пары пациентов могут по очереди играть роли ДКР или РУР с другими пациентами, а терапевты выполняют все другие роли в порядке, подробно описанном для сессий, посвященных экспериенциальной работе с режимами 1. Перед началом ролевой игры в режиме вы можете выделить пациентов, которые будут играть тот же ДКР, в небольшую группу для работы над сценарием для этого режима. Они могут использовать сценарий из сессии 1 в качестве образца и изменять его. Вариант, с которым они будут работать, возмож- но, не имеет сценария, и в этом случае перед ними стоит задача написать его. Терапевты могут помочь по мере необходимости. Только один пациент должен играть роль «Дисфункционального кри- тика», разрешите ему выбрать КК или ТК. Это позволит пациенту пере- йти в режим Счастливого ребёнка. В это время предложите пациенту- добровольцу взять на себя роль режима Здорового взрослого и режима Хорошего родителя. Один из терапевтов должен взять на себя роль по- мощника РЗВ и взять на себя задачу направить и остановить игру. Другой терапевт может взять на себя роль помощника Хорошего родителя. Такое распределение ролей позволяет терапевтам быть тренерами для пациен- тов в здоровых ролях. Эти изменения дают пациентам возможность ис- пытать множество различных режимов. Примерный сценарий терапевта Здравствуйте, я рад, что вы все здесь, и я рад вас видеть. Как вы знаете, это группа сессий посвящена экспериенциальной работе с режимами, и сегодня мы фокусируемся на дисфункциональных копинговых режимах. Сегодня мы снова планируем ролевую игру с диалогами между режима- ми. Помните, что РЗВ - это режиссёр, а все остальные режимы должны следовать его/ее инструкциям. Перед Хорошим родителем стоит за- дача добраться до РУР с помощью некоторых сообщений, которые мы определили как важные в ходе последних сессий, ДКР пытается защи- тить РУР, полностью сосредоточившись на предотвращении появле- ния ККили ТК. Если есть С/ИР, он/она интенсивно реагирует на неудов- летворенные потребности РУР, Итак, давайте займем наши места и начнем работу. На данном этапе терапии мы не ожидаем, что какие-то пациенты отка- жутся играть роль. Если кто-то из пациентов это сделает, как и раньше, по- просите его/ее стать помощником РЗВ или ХР. Если он все еще отказыва- ется, вы можете попросить его взять на себя роль наблюдателя и оценить, насколько эффективны различные режимы в их работе.
212 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Первое, что мы сделаем, это дадим режимам сыграть свою роль, и по- * смотрим, что произойдет. Это означает, что на счет 3 я хочу, чтобы каждый из вас был в роли и произносил строки сценария, добавляя другие утверждения из роли, если хотите. 1,2,3- вперед. *•? 7 Позвольте последующему хаосу продолжаться в течение нескольких минут. Напомните пациенту РЗВ установить громкость режимов в их роли. Затем остановите действие и обсудите, что произошло. / Хорошо, теперь все останавливаемся. Просто вдохните. Давайте по- говорим о том, что случилось. Мы начнем с РУР - о вашей потребно- сти позаботились? Вы были защищены? С/ИР - тебя слышали? ДКР - вы слышали, что сказал РУР - он/она не был защищен? Это была ваша задача, как вы думаете, вы её выполнили? РУР - как он/она защищал вас и удовлетворял ваши потребности? ДКР - ты слышал РУР? Знал о его/ее потребности? То, что КК был больше вне игры, повлияло на её ход? Был ли КК менее интенсивным? Давайте сделаем так в следующей ролевой игре. ХР - вам удалось связаться с РУР или С/ИР? Отличалось ли это от нашей последней ролевой игры? Хорошо, теперь, когда мы увидели, как работают режимы, давайте позволим РЗВ внести некоторые исправления. [Пациенту, играющему РЗВ:] Что вы хотите изменить - например, хотите ли вы вывести КК за дверь? Вы хотите убрать ДКР с пути? И так далее. [Внесите эти исправления] Сыграем еще раз и посмотрим, что произойдет с этими изменениями. [Продолжайте в том же духе, пока все пациенты, которые хотят сы- грать ДКР и РУР, не сделают этого. Поощряйте пациентов поочередно играть РЗВ. Подсказывайте РЗВ и ХР при необходимости.] Цель этих повторных ролевых игр заключается в том, чтобы дать воз- можность пациентам ощутить и побыть в роли режимов, как части ра- боты по их изменению. Терапевты должны взять на себя обсуждение, задавать вопросы, чтобы выявить происходящие изменения. Напри- мер, что происходит с РУР, когда ДКР находится дальше? Ответ может быть таким, что ХР может связаться с ним, но это немного страшно, так как это не то, к чему он или она привыкли. s Хорошо, давайте снова соберем наши стулья в круг и обсудим этот опыт. 1. Удовлетворены ли потребности РУР? 2. Отошёл ли ДКР в сторону?
4.6.12 сессий, посвященных экспериенциальной работе 213 3. Был ли изгнан КК? Или был ли ТКуменьшен? 4. Был ли услышан И/СР? 5. Удостоверился ли РЗВ, что потребности РУР были удовлетворены? Ра- ботал ли РЗВ лучше или хуже по сравнению сДКР? В чём отличие? Обсуждение может проводиться в нескольких направлениях, в за- висимости от потребностей и режимов вашей группы. Если осталось время, вы можете сделать запись на доске и зафиксировать принятое решение уменьшить использование ДКР, которое отражает то, что вы все видели в ролевой игре. Можно было бы ожидать, что эта запись бу- дет отличаться от той, которую вы делали после первой ролевой игры, посвященной экспериенциальной работе с режимами 1, поскольку к этому времени пациенты уже лучше осведомлены о своих режимах и лучше управляют дисфункциональными режимами. 4.6.2. Сессии по работе с дисфункциональными критикующими режимами (EMW2&8) При работе с ДКрР терапевты могут сосредоточиться на режиме, который наиболее распространен в их группе, или потратить некоторое время на режим Карающего критика (КК) и режим Требовательного критика (ТК). Два критикующих режима отличаются, так как КК фокусируется на на- казании и может иметь или не иметь высоких стандартов. ТК фокусиру- ется на жестких стандартах и постоянной работе над улучшением, но не может быть карающим. Конечно, многие из наших пациентов обремене- ны наличием обоих и, как правило, не проводят четких различий между ними. Однако в схема-терапии есть разные подходы к работе с каждым из них, так КК изгоняется, и считается, что он не имеет положительно- го значения для пациента, а ТК уменьшается путем преобразования его жестких стандартов в разумные. Групповое упражнение 1: ДКрР 1 Первое упражнение, которое мы используем - Эксперимент по наказа- нию - призвано оспорить убеждение многих пациентов о том, что КК «не- обходим» и даже полезен для их жизни. Это упражнение демонстрирует негативное влияние сообщений ДКрР на способность эффективно вы- полнять деятельность, в отличие от идеи о полезности критиков, которой склонны верить пациенты. После обычного сообщения «Добро пожало- вать на сегодняшнюю сессию, посвященную экспериенциальной работе с режимами» расскажите о работе, которую вы будете выполнять с дис- функциональными критикующими режимами, в следующем контексте:
214 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Примерный сценарий терапевта: сообщения Карающего критика Часто, когда мы говорим о КК, пациенты говорят нам, что «наказание необходимо», чтобы дети могли учиться, или что «требования и давле- ние» заставляют детей достигать большего. Кто-нибудь здесь верит этому? [Задавайте больше дополнительных вопросов, если это необхо- димо] Даже немного? Или вы в это верите, но думаете, что мы против этого, поэтому вы не поднимаете руку? [Краткое обсуждение этого во- проса - 5минут] Что ж, сегодня мы собираемся сделать небольшой экс- перимент, чтобы исследовать влияние критикующих режимов на эффективность. Примерный сценарий терапевта. Эксперимент по наказанию - 20 мин. Хорошо, нам нужно, чтобы все разделились на пары. У меня здесь достаточное количество деревянных брусочков (кусок дерева округлый, длиной 5-10 см или какой-то другой объект, который можно сбалансировать на руке с некоторым уровнем сложности). Я попрошу, чтобы каждая пара взяла один. Теперь простая задача: вам нужно удерживать брусок на ладони в течение одной минуты. Это должна быть плоская ладонь, иначе задание будет слишком легко выполнить, и вы можете просто удерживать его. Итак, один из вас ходит первым, и в первый раз, когда вы попытаетесь сбалансировать, ваш партнер будет играть КК. Это означает, что он/она скажет вам, какой вы неудачник, вы даже не можете сделать это правильно, вы не сможете это сделать и так далее. Мы посмотрим, как это повлияет на ваше исполнение. Во второй раз, когда вы попытаетесь удержать баланс бруска, ваш партнер сыграет Хорошего родителя. Это означает, что он/она поощрит вас, скажет, что он/она верит в вас, вы можете сделать это, не сдаваться и так далее. Мы также увидим влияние этого сценария на ваше исполнение. Таким образом, один из вас сначала начнет балансировать стержень с КК, потом с ХР, затем вы поменяетесь ролями. После того как вы закончите, мы вернемся в группу и поговорим о результатах нашего эксперимента.
4.6.12 сессий, посвященных экспериенциальной работе 215 Обсуждение: • Что ваш Уязвимый ребёнок чувствовал? • Какие выводы сделал ваш Здоровый взрослый? • Что мог сделать Здоровый взрослый, чтобы уменьшить ущерб РУР от сообщений КК? Мы выдаем пациентам раздаточный материал. Сессия 2, посвященная экспериенциальной работе с режимами - КК/ТК1: Наказание и под- крепление: как мы учимся?, чтобы сохранить в качестве напоминания об этом опыте и в качестве доказательства, чтобы использовать в щ ш опровержении сообщений от КК/ТК? f Л Сессия, посвященная экспериенциальной работе с режимом 2 - ДКрР: Наказание и подкрепление: Как мы учимся? Карающий критик говорит: «Когда люди со- /~\ вершают ошибки, они должны быть сурово наказаны! Это единственный способ, кото- рым можно чему-то научить! В противном случае они будут продолжать делать глупые ошибки и причинять вред другим людям или раздражать меня...» Это правда? Действительно ли суровое на- казание - единственный или лучший способ научиться? Давайте посмотрим, как на самом деле наказание влияет на людей. Существуют две основные формы наказания: лишать при- ятных или даже необходимых вещей, чтобы наказать детей (например, не разрешено смо- треть телевизор сегодня, либо не будет обеда), либо делать с ними неприятные вещи (например, заставить долго сидеть тихо или бить). И то, и другое заставляет детей учиться не совершать «ошибку» снова... но... метод наказания имеет другие не- здоровые последствия. Упражнение, которое мы делали в группе, демонстрирует об- ратную сторону наказания. Когда людей наказывают, они начинают /-^ плохо себя чувствовать и часто думают, что они некомпетентны. Они ^ действительно боятся пробовать снова и будут избегать новых дел. Теперь внимательно посмотрите на детей ...дети должны исследовать мир, выяснить, что им нравится и не нравится, и сформировать свои
216 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии собственные выводы о том, как все работает. Это должно быть сдела- но методом проб и ошибок и требует наличия надежной базы в лице родителя. Ребенок может исследовать, отталкиваясь от своей без- опасной базы, и вернуться к ней, если ему нужна помощь или что-то кажется страшным. Хороший родитель обеспечивает надежную базу. Напротив, Карающий критик может быть незаинтересованным (игнорировать), что может сделать ребенка действительно неуме- лым в изучении окружающей среды, или накажет его, сказав что-то вроде «Не трогай это. Ты такой плохой ребенок, что всегда уходишь». Хороший родитель, напротив, поддержит ребенка в исследова- ниях. Хороший родитель, например, будет смотреть в глаза, брать ребенка на руки, когда он захочет, или говорить что- то вроде «Ух ты, что ты там смотришь?», чтобы выразить интерес к ребенку. Хороший родитель может даже пойти посмотреть на что-нибудь с ребенком. И если ребенок допустил ошибку (например, слишком быстро бегал, причинил себе боль и заплакал), вместо того, чтобы наказывать, хо- роший родитель успокоил бы его. Наказание - это не то же самое, что здоровая защита или огра- ничения и естественные вытекающие отсюда последствия. Родители должны информировать детей, с учетом их возраста, о последстви- ях их действий во внешнем мире. Например, если вы украдете что- нибудь в магазине, вызовут полицию. Если вы пропустите школу, школа вас оштрафует, и вы можете не научиться тому, что вам нуж- но, и так далее. Если вы кричите на друзей и бьете их, в конце концов они не захотят быть вашими друзьями. У нас у всех есть некоторые последствия наших действий. Хорошие родители дают рекомендации о том, каковы послед- ствия действий, и направляют своих детей делать правильный вы- бор. Родителям не нравятся некоторые действия и они говорят де- тям, чтобы они больше так не делали. Если человеку или животному причинен умышленный вред, или собственность другого человека умышленно повреждена, необходимо установить последователь- ные ограничения, чтобы остановить такое поведение. Это верно и в терапии - есть поддержка для того, чтобы пробовать вещи, и реалистичные ограни- чения, когда это необходимо. Суровое или экстремальное наказание в детстве является основой для режима Ка- рающего критика. Сурово наказанный ребенок учится на- казывать себя и других, включая, возмож- но, своих собственных детей. Если «ошибкой» была нормальная по-
4.6.12 сессий, посвященных экспериенщальной работе 217 требность ребенка, такая как голод, просьба обнять или просьба о помощи, то наказанный или игнорируемый ребенок может научить- ся не действовать, чтобы удовлетворить свои потребности или по- просить о помощи. Этот опыт может стать основой для развития ре- жима Отстраненного защитника или Сердитого ребёнка. Если «ошибкой» было исследование или любопытство здорового ребенка, то наказание за это может привести к тому, что взрослый человек будет иметь неразвитую или нестабильную личность. Этот ребенок может стать взрослым, который не будет знать, что ему нравится и не нравится, что делает его счастливым и даже что плохо для него. Групповое упражнение 2: КК иТК 1 - Избавление от сообщений дисфункционального критикующего режима После того, как у пациентов возникли некоторые сомнения относительно ценности КК, мы переходим к следующему шагу - способствуем тому, что их внутренние ДКрР - это не он или она, а что-то, что было взято из раннего опыта, и от этого можно избавиться, приложив усилия. Одним из способов, которыми мы демонстрируем это на опыте, является создание чучел для представления ДКрР. Использование осязаемого представле- ния служит ряду терапевтических целей. Это демонстрирует теорию СТ о том, что это интернализованный негативный опыт, а не пациент сам, и, как правило, не полностью представляет родителя. Первым шагом в устранении ДКрР является понимание пациентом, что это не его/ее голос. Пациенты обычно рисуют лицо на чучеле, которое выглядит как монстр или демон. Эта характеристика полезна, поскольку она даже не выглядит человеческой, подчеркивая тот факт, что ДКрР является выборочной ин- тернализацией только негативных аспектов лиц, осуществляющих уход, а не всего человека. Это полезно по двум причинам: пациенты не дума- ют, что им нужно полностью отделяться от своих настоящих родителей и от чего-либо хорошего, что есть в настоящее время в этих отношениях, так что страх покинутости не активируется, и мы не сталкиваемся с про- блемами семейных ценностей. Образ ДКрР вызывает много эмоций, на- чиная иногда со страха, но переходя к гневу и отстранению. Сначала мы просим пациентов написать дисфункциональные посла- ния от ДКрР на чучеле. Этот процесс является еще одним конкретным действием, помогающим отделить сообщения от пациентов. Мы застав- ляем их задуматься о возможности избавиться от сообщения, оставив его чучелу. Позже мы используем чучело ДКрР в ролевых играх в качестве маски для пациента, играющего роль ДКрР, или его можно надеть на стул,
218 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии чтобы добавить реалистичности в диалог режимов в отдельной сессии. Фигура может быть растоптана и даже разорвана на части. На протяже- нии экспериенциальных групповых сессий мы сохраняем изображение доступным, но вне поля зрения на случай, если пациенты приходят с другим сообщением, которое хотели бы вы оставить на нем. Терапев- ты всегда забирают его в конце сессий. Эти действия демонстрируют на уровне развития ребенка, что ДКрР сейчас не в силах причинить вред. Фигуры Хорошего родителя могут легко контролировать эти образы ДКрР. На сессии, посвященной экспериенциальной работе с режимом 7 - ДКрР2, мы опишем использование чучела в диалоге режимов в ро- левых играх. Примерный сценарий терапевта: Сообщения дисфункционального критикующего режима На сессиях психообразования в области СТ мы рассказывали вам о нормальных потребностях детей младшего возрас- та и о последствиях неудовлетворения этих потребностей. Мы также гово- рили о том, как мы интернализируем то, что значимые люди говорят о нас и как они описывают нас и как эти со- общения остаются с нами, неважно, являются ли они точными или нет. Как пример [замените пример здесь чем-то не слишком экстремальным от тера- певтов], - я получил сообщение от моей матери, что я «трудный ре- бенок». Я не уверен, сказала ли она это именно так, но это то, что я помню, как будто это было прямое сообщение от нее. Основываясь на этом сообщении - всякий раз, когда у меня возникали проблемы с близкими мне людьми, я говорил себе: «О, это происходит потому, что я "трудный"». На когнитивном уровне это превратилось в глубинное убеждение о себе, и на эмоциональном уровне, когда у меня возникала такая мысль, я чувствовал тошноту. Когда я стал взрослым, я понял, что этот ярлык «трудный» на самом деле говорил что-то важное не обо мне, а о моей матери. Я был/а «трудным» для нее, потому что я высказывал/а свое мне- ние. Я не был похож/а на нее - и это сделало меня трудным для нее. Я обнаружил/а, что многие люди ценят эту характеристику, а моя мама - нет, поэтому я получил/а этот ярлык. Это сообщение явля- ется частью моего режима Требовательного критика (ТК; я всегда на-
4.6.12 сессий, посвященных экспериенциальной работе 219 стороже, чтобы с ним можно было бороться, если он появится). Итак, что мы собираемся сделать в первую очередь сегодня - это немного поговорить о том, какие негативные сообщения вы получаете от ва- шего ТК или КК, а затем мы начнем нашу работу, необходимую для того, чтобы избавиться от них и научиться бороться с ними. У Выделите около 10 минут на обсуждение. Обычно пациенты испытыва- ют небольшие трудности с открытием отрицательных сообщений о себе. Итак, теперь мы собираемся символически и в буквальном смысле избавиться от этих сообщений, написав их на чучеле, которое мы сделаем, чтобы представить дисфункциональные критикующие режимы всей группы. Сначала нам нужно нарисовать лицо для нашего чучела. [Сукно, муслин или другая недорогая ткань была вырезана в форме крупного человека или может быть прямоугольником, на котором можно нарисовать тело. Мы призываем пациентов участ- вовать в рисовании какой-то части изображения, но не настаиваем на этом. Мы всегда стараемся позволить пациентам двигаться с собственной скоростью в экспериенциальной работе.] Bay, это один из чудовищных дисфункциональных критиков, которого мы создали. Я думаю, это имеет смысл, потому что это на самом деле не один человек или даже вовсе не человек, а то, что осталось от нашего негативного опыта с авторитетными фигурами в форме критикующих режимов. Теперь самое интересное: мы можем оставить любые сообщения ТК или КК, которые у нас есть, на этом чучеле. [Пациентам рекомендуется писать сообщения на чучелах, используя тканевые маркеры, которые предоставляют терапевты. Иногда пациенты включаются медленно, поэтому мы часто начинаем первыми. Довольно быстро большинство пациентов вовлекаются.] Как только чучело готово, один из терапевтов может продемонстриро- вать его настоящее бессилие. Выделите 30 минут на конструирование чучела. Групповое упражнение 3: ДКрР1 - Что Хороший родитель мог бы сказать любимому ребёнку Это одно из базовых упражнений по рескриптингу «группы в целом», которое мы используем.
220 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Примерный сценарий терапевта: сообщение Хорошего родителя Хорошо, теперь мы собираемся переключиться на что-то положительное и целительное для вашего РУР. Мы заменим те негативные сообщения, от которых вы только что избавились, на те, которые вам нужно было услы- шать в детстве. Пожалуйста, возьмите экспериенциальное упражнение 3 - ДКрР1: Борьба с режимами Карающего и Требовательного критика: что Хороший родитель сказал бы любимому ребенку (EMW 2-DyPM), и потратьте несколько минут, чтобы записать сообщения, которые вы хо- тели бы услышать от любящего родителя в детстве. Давайте послуша- ем, что люди выбрали. Какое ваше любимое? Я собираюсь записать их все, чтобы мы могли создать групповой «Сценарий сообщения Хорошего родителя». [25 минут.] Задание требует, чтобы язык соответствовал уровню ребенка (напри- мер, «я люблю тебя таким, какой ты есть», «ты мне дорог», «я так рад, что ты мой ребенок», «ты действительно замечательный ребенок»). «Я всегда буду здесь для тебя», «Я буду защищать тебя». Если это что-то бо- лее взрослое, например «Я горжусь твоими достижениями», переведите это, например: «Ты просто великолепен» или «Я рад, что ты - мой ре- бенок». Пациенты приносят свой список в группу, и мы обсуждаем их сообщения. Мы получаем разрешение для группы заимствовать идеи и заявления другу друга, поскольку некоторые неизменно говорят, что не могли придумать ничего. Пока пациенты делятся своим выбором, тера- певт записывает их, чтобы создать коллективный сценарий «Хороший родитель». 1. Прежде чем мы начнем, я собираюсь установить пузырь безопаснос- ти вокруг всех нас. Позвольте себе почувствовать тепло и защиту пу- зыря для всех нас. Помните, что мы обеспечим безопасность вашего РУР здесь. Теперь соединитесь с вашим РУР. Делайте это так, как вам удобно - вы можете думать о себе как о маленьком ребенке или об- щаться на уровне чувств - вы сможете установить эту связь. 2. Я хочу рассказать вам кое-что из того, что вам следовало услышать от любящего родителя и других людей, заботившихся о вас в детстве. Я действительно хочу, чтобы ваш режим Уязвимого ребёнка услышал эти вещи, поскольку это - то, что все маленькие дети должны и заслуживают услышать.
4.6.12 сессий, посвященных экспериенциальной работе 221 Затем один из нас читает сценарий как можно теплее, мягче и заботли- вее. Мы добавляем некоторые из наших собственных сообщений Хоро- шего родителя. Для терапевта, который не читает сценарий, особенно важно добавить в него ряд утверждений. 3. Я хочу, чтобы вы действительно услышали меня и были готовы при- нять эти слова. Если вам мешают режимы Карающего или Требова- тельного критика, попробуйте выгнать их, скажите им, что им здесь не место - только добрые родители могут войти в наше групповое про- странство. Постарайтесь запомнить, что вы слышите, что вам нра- вится больше всего, потому что мы собираемся сделать что-то осо- бенное с этим. Если у вас проблемы с запоминанием, не беспокойтесь; я записал всё и помогу вам вспомнить. [Когда сценарий закончен:] 4. Медленно возвращайтесь в группу, вспоминая, что вы слышали. Мы обсудим, что это упражнение дало вам. 5. Вам удалось взять их у вашего РУР? 6. Что из услышанного понравилось вам больше всего? 7. Было ли что-либо неожиданностью для вас? Щ Щ & Было ли что-то, с чем у вас возникли проблемы? Группа обсуждает опыт, как они себя чувствовали, смогли ли они оставать- ся в режиме Уязвимого ребёнка, что им понравилось больше всего и так далее. Вы можете дать пациентам аудиозапись и/или письменную копию сценария для прослушивания, перечитывания и ношения с собой. Зада- ние после этого занятия состоит в том, чтобы делать что-то раз в день, что- бы вспомнить опыт прослушивания «Хорошего родительского сценария». Экспериенциальное упражнение 3 -ДКрР1: Борьба с режимами Карающего и Требовательного критика: Что Хороший родитель сказал бы любимому ребенку Придумайте список того, что, по вашему мнению, хорошие родители сказа- ли бы маленькому ребенку, которого они любили, и что вы либо слышали, либо хотели бы услышать в детстве. Попробуйте использовать «язык ребен- ка». Вашему уязвимому ребенку по-прежнему необходимо слышать эти вы- ражения любви, устешения, защиты и валидации. Примером может быть: «Я люблю тебя», «Я рад, что ты мой ребенок», «Ты замечательный» и так далее. Мы собираемся использовать эти утверждения творчески в групповой сес- сии, поэтому, пожалуйста, подумайте об этом и запишите некоторые вещи. Не стесняйтесь заимствовать все, что вы слышали в группах, у терапевтов и так далее, что понравилось вашему РУР. Мы сравним заметки и добавим их в списки на групповой экспериенциальной сессии для режима Уязвимого ребёнка.
222 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Мне нравится слышать или я хотел бы услышать следующее в детстве, и мой УР все еще нуждается в том, чтобы услышать: напишите больше на обороте, если хотите. 1. 2. 3. 5. Добавьте в свой список все, что вы услышали на второй сессии экспери- енциальой работы что понравилось вашему Уязвимому ребенку: Переходные объекты Чтобы помочь пациентам запомнить «Хороший родительский сценарий» и помочь усвоить его, мы даем им переходные объекты в конце выполнения этого упражнения. Использование переходных объектов должно соответ- ствовать уровню психообразования в СТ и должно использоваться в качестве дополнения к ограниченному родительству (реперентингу). Мы используем такие вещи, как мягкий кусочек флиса с парфюмом терапевта или без него, специальную бусинку на нитке от каждого терапевта, записку от Хорошего родителя. Сценарий Хороший родитель и другие сообщения для режима Уяз- вимого ребёнка могут быть преобразованы в открытки, стихи, песни, рисунки или любые другие переходные объекты, которые являются осязаемыми и мо- гут быть доступны вне терапии. Мы спрашиваем пациентов об использова- нии ими пледов, мягких игрушек и т.д. в детстве. У них обычно было что-то, и у многих также есть история о том, как их родители выбрасывают это и какое опустошение они чувствуют в связи с этим. Мы говорим им, что переходные объекты от терапевтов и членов группы могут напоминать им об утешении, которое они испытывали в упражнениях на воображение или просто нахо-
4.6.12 сессий, посвященных экспериенциальной работе 223 дясь в безопасной принимающей среде группы. При первом использовании переходного объекта РУР мы даем обоснование, представленное ниже. Это хороший пример обращения к РЗВ и РУР. Примерный сценарий терапевта: Переходные объекты У очень маленьких детей постепенно разви- вается когнитивная способность быть уве- ренным, что родитель существует, даже если они не могут его видеть. Пока они не развива- ют «постоянство объекта», они испытывают сильную тревогу разделения. Следующим ша- гом в здоровом развитии является интернети- зация и способность вызывать успокаивающий образ родителя, когда он/она не присутствует физически. Так развивается способность к са- моуспокоению. У детей часто есть какое-нибудь одеялко в качестве пере- ходного объекта, который напоминает им об успокоении, получаемом от родителей, например, когда их укладывали в постель с мягким теплым одеялом. Наличие этого осязаемого объекта, который представляет ро- дителя, помогает им чувствовать, что родитель реален. Чувства боли, страха, одиночества, грусти и т. д., которые вы начинаете осознавать, когда РУР запускается и за которыми не следует ДКР, возвращаются к тому опыту, когда не было удовлетворения нормальных детских потреб- ностей. Мы работаем над образами, чтобы предоставить этот опыт вашему ДКР. Мы также хотели бы предоставить вам переходные объек- ты для вашего РУР. Эти объекты могут помочь вашему РУР осуществить переход от комфорта и успокоения, приходящего извне (например, тера- певты, важные другие), к возможности обеспечить его изнутри - РЗВ в вас. Таким образом, на протяжении всей терапии мы разработаем раз- личные напоминания о группе и терапевтах для ваших маленьких детей, чтобы использовать их для утешения и уверенности. Это просто еще один способ, с помощью которого мы, взрослые, можем помочь вам исправить то, что вы упустили в детстве. Сегодня мы разработали хороший роди- тельский сценарий для группы, и каждый из вас записал его или получит копию для сохранения. Мы также собираемся дать вам маленький кусочек мягкого флиса, чтобы помочь вам запомнить этот опыт и использовать его, когда вы будете слуишть аудиозапись. В одну из недель «Счастливого ребенка» вы сделаете успокаивающую коробку РУР или сундук с сокрови- щами, чтобы хранить эти вещи. У кого-нибудь из вас было что-то подоб- ное в детстве? Я знаю, что у меня было - это была пустая сигарная ,,, >, коробка, которую подарил мне мой дедушка. / /
224 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Для этого мы покупаем мягкий флис в магазине тканей и нарезаем его на квадраты. Мы выбираем узоры с сердечками или другие рисунки, которые не ассоциированы с одним из полов. Мужчины в группах часто шутят о флисе, но мы замечаем, что они также уходят с ним. Некоторые группы делают боль- шой групповой шерстяной плед, чтобы держать в комнате группы и делить его. Иногда на них пишут добрые родительские сообщения. о о Экспериенциальные домашние задания 2 и 8 - ДКрР: Напоминание сценария Хорошего родителя Ваше задание на сегодняшней групповой сессии: 1. Потренируйтесь, чтобы ваш РУР услышал «Послания хорошего родителя» и достаньте флис во время прослушивания. 2. Шаг 2 - просто носить флис с собой в кармане или сумочке и использовать его в течение дня тогда, когда запускается ваш РУР, или вы просто захотите потрогать его для успокоения. Напишите о том, что вы пробовали, и результат:
4,6.12 сессий, посвященных экспериенцыальной работе 225 Одна из наших пациенток создала чучело Хорошего родителя, которое было достаточно большим, чтобы обернуть себя, как будто ее обнимают. На нем она написала наши имена с тем, что мы сказали ее РУР, и нарисовала наши портреты. Оно выглядело как крупный человек с руками, которые мож- но было обернуть вокруг тела. Она чувствовала, что это было очень успокаи- вающим и обнадеживающим для ее РУР. Задача этой сессии - использовать переходный объект, отправиться в одиночку в тихое место и вспомнить опыт прослушивания посланий и написать об этом опыте. Экспериенциальная работа с режимами: Сессия 8 -ДКрР2 Групповое упражнение 4: ДКрР 2 - Ролевая игра с режимами для всей группы Эта сессия посвящена диалогам с режимами для всей группы или роле- вым играм, позволяющим дать каждому пациенту время сосредоточиться на своих конкретных потребностях и их содержании. Мы предпочитаем проводить ролевые игры с режимами вместо рескриптинга, так как роле- вая игра в групповом режиме активно вовлекает всех и чувствуется более сильно. Рескриптинг легко сделать на индивидуальных сессиях. Ролевая игра по изгнанию ДКрР может быть скорректирована в соответствии с темпом пациентов. Испуганные пациенты в РУР со слабой связью с РЗВ могут наблюдать и увидеть, что ничего плохого не происходит. Они могут даже наблюдать, как кто-то другой изгоняет их ДКрР. Этот вид косвенного обучения может быть важным первым шагом для избегающих и тревож- ных пациентов. В зависимости от их потребности, пациенты могут встать позади терапевтов в целях безопасности, быть частью группы, поддержи- вающей «изгнанника», или они могут стоять непосредственно с ним/ней. Наблюдая, пациент должен быть в той степени безопасности, в которой он/она нуждается, например, в пузыре безопасности, прикрытом, держать за руку терапевта или другого участника и так далее. «Изгнание» может начаться с того, что терапевт говорит с ДКрР. Пациенты могут начать го- ворить хором, пока они находятся в РУР, а затем постепенно выходить на передний план, когда их Здоровый взрослый набирает силу. Ощутимый опыт коллективной силы группы, эффективно борющейся и в конечном счете вытесняющей ДКрР, имеет сильное влияние в уменьшении ин- тенсивности этого режима. Мы видели, как пациенты начинали в стра- хе, набирались сил в группе и переходили на протяжении одной сессии к противостоянию своих ДКрР со Здоровым взрослым. Мы используем чу- чело в качестве маски для человека, играющего роль ДКрР. Мы не хотим, чтобы остаточная «энергия» ДКрР была присоединена к пациенту, кото- рый играет эту роль. Мы хотим, чтобы Карающий критик оставался чем- то «нечеловеческим», которое вмешалось в Уязвимого ребёнка и должно быть устранено. У нас нет ни одного терапевта, играющего роль ДКрР.
226 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии Мы осознано работаем над тем, чтобы нас считали «Хорошими родите- лями», поэтому игра в ДКрР может быть слишком пугающей на уровне детских режимов. Обязательно проверьте после работы ДКрР, что паци- енты чувствуют себя в безопасности перед выходом из сессии. Составь- те планы безопасности на случай непредвиденных обстоятельств, если у них есть проблемы. Завершите сессию с более долгим возвращением к образу безопасного места или пузырю безопасности, который включает инструкцию, что ДКрР надежно заблокированы. Примерный сценарий терапевта: Диалоги режимов - DyPM Здравствуйте, я рад/а, что вы все здесь, и я рад/а вас видеть. Как вы знаете, это группа экспериенциальной работы. Сегод- ня мы снова будем использовать ролевую игру режимов, но на этот раз мы будем изгонять режимы Карающего или Требо- вательного критика (ККили ТК). Эта ро- левая игра устроена немного по-другому. Кто из вас чувствует, что настало вре- мя изгнать своего КК (замените на ТК на протяжении всей сессии, если вы выбрали именно этот режим)? Отлично. Итак, чтобы сделать это одновре- менно, у нас будет диалог между вами и вашим КК. Это то, что лучше всего делать, используя силу вашего режима Здорового взрослого (РЗВ). Знайте также, что вы можете получить столько поддержки, сколько вам нужно. Вы можете получить поддержку других участников группы, терапевтов, целой армии. Нам понадобится кто-то, кто будет играть роль вашего КК, и кто-то другой - для поддержки этого человека. У человека, играющего роль КК, будет маска, чтобы не перепутать его реального человека с той ролью, которую он согласился сыграть. Существует несколько способов изгнать КК Если вы не чувству- ете, что готовы сделать это, мы можем сыграть все роли ваших ре- жимов и позволить вам наблюдать, как мы выполняем изгнание. Все понимают, что я имею в виду под этим? Кто хотел бы пойти первым в качестве изгоняющего? Кто чув- ствует себя способным сыграть роль КК под маской? Кто поддержит человека, играющего эту роль? Вы заметили, что я не сказал поддер- жать КК, но - человека, играющего эту роль.
4.6.12 сессий, посвященных экспериенциальной работе 227 Давайте разместим остальных из нас так, чтобы все чувствовали себя в достаточной безопасности, и у изгоняющего было достаточно поддержки. [Попросите нескольких человек подвинуть стулья к нему.] Если кто-то из вас находится в РУР, это может показаться страш- ным. Почему бы кому-то из вас, кто чувствует так, не подойти и сесть позади меня и Т2? Мы хотим, чтобы у каждого было всё необходимое для того, чтобы чувствовать себя в безопасности, делая это упражнение. ОК - [изгоняющему]. Скажите своему КК, что вы хотите ему сказать. [Это сделано, и КК от- вечает. Мы позволяем КК ответить до трех раз. При необходимости мы быстро вмешиваемся, спрашивая изгоняющего, можем ли мы также го- ворить. Мы хотим рассказать КК, насколько силь- ный вред он нанес РУР. Мы не обсуждаем ККине позволяем «яду» его сообщений быть направлен- ным на РУР пациентов. Мы прекращаем действие и поворачиваемся к изгоняющему и говорим что- то наподобие: я думаю, что мы услышали доста- точно.] Настало время выбросить этого старого (ругательства - сволочь, ублюдок и т. д.)! [Один из терапевтов отнимает чучело и отдает его изгоняющему.] Вы можете бросить его в стену, за дверь, топать по нему, что угодно, что вам нравится. У него нет силы сейчас. Вы чувствуете это? f 7 Этот опыт обсуждается всей группой, а затем повторяется с другим пациентом в качестве главного героя. Тем, кто еще не прошел, следует предложить ряд более поддерживаемых вариантов. Одним из примеров является терапевт, говорящий с КК за них. Как говорилось ранее, дру- гой - там, где группа и терапевты играют все роли. Завершите сессию с терапевтами, читающими «Хороший родительский сценарий», который группа разработала ранее. Для домашней работы повторите Экспериен- циальное задание 2: ДКрР. 4.6.3. Сессии по работе с режимом Уязвимого ребёнка (EMW3&9) Сессии РУР фокусируются на работе с воображением, так как это является основным экспериенциальным вмешательством СТ для исцеления режима Уязвимого ребёнка. Важно дать пациентам обоснование на понятном языке, почему мы используем такие методы, как работа с воображением и рескрип- тинг. Мы даем базовую информацию и о том, как работает воображение, и приводим данные исследований, подтверждающих эффективность рескрип- тинга, чтобы пациенты были открыты попробовать это. Мы прокладываем
228 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии путь для более сложной работы с воображением с помощью «забавных» об- разов и также образов безопасности. Они остаются важными инструментами на протяжении всей терапии и являются здоровыми копинг-инструментами для использования в реальной жизни. Экспериенциальная работа с режимами: Сессия 3: УР1 Примерный сценарий терапевта: Рескриптинг Наши воспоминания о детстве - это не то, что происходит сейчас, а это образы, которые мы сохранили в восприятии, чувствах, взглядах, зву- ках, мыслях, которые мы связали с событиями детства. Хотя воспомина- ния не являются «реальными» в смысле «происходящими здесь и сейчас»; когда мы думаем о событиях прошлого, у нас может возникнуть ощуще- ние, что они происходят сейчас, и это вызывает эмоциональную болы В рескриптинге мы можем изменить окончание болезненных воспоминаний, создав в своем воображение то, что должно было произойти, если бы за- щищающий, сильный Хороший родитель, которого вы заслужили, был там. Подобно тому, как мы все можем вновь испытывать боль и страх, когда повторяются негативные детские воспоминания, мы также можем испы- тывать успокоение, защиту и заботу, когда мы создаем «новый конец» в работе с воображением. Мозг работает как проектор, который выводит одно изображение зараз на экран нашего сознания. При рескриптинге мы меняем слайд, который показывает проектор, для этой конкретной ситу- ации. Это может звучать как волшебство, но эффективность рескрип- тинга подтверждается научными исследованиями. Рескриптинг - эффек- тивный способ избавления людей от травмирующих детских воспомина- ний. Одна из самых важных вещей, которые мы выносим из событий, - это его значение, то, что, по нашему мнению, означает для нас это событие. Поэтому, если мы не защищены и с нами случаются плохие вещи, часть нашего Уязвимого ребенка интерпретирует это как то, что мы плохие. Будучи детьми, мы не способны понять, что реальная проблема не в том, что мы плохие, а в том, что рядом никого не было. У нас были нормальные детские потребности, но никого не было рядом, чтобы удовлетворить их. К сожалению, каждый раз, когда вы вспоминаете эти болезненные детские события, это ощуьцение, что я плохой/плохая, тоже всплывает. Это озна- чает, что годы практики сделали его очень сильным, и мы больше не сомне- ваемся в этом. Опыт проживания переписанных воспоминаний о любящем и заботливом Хорошем родителе повлияют на то, как вы думаете о себе. Мы подвергли сомнению ваши убеждения о себе на группе психообразо- вания в области схема-терапии. Мы взглянули на то, как мы формируем убеждения о себе, о других и о мире в целом, основываясь на том, насколько
4.6.12 сессий, посвященных экспериенциальной работе 229 наши потребности были удовлетворены. Со временем мы замечаем, что наши потребности уже не подвергаются сомнению, они становятся на- шей реальностью и меняются убеждения. Некоторые из вас достигли точки, когда вы можете сказать: «Умом я понимаю, что я не плохой или злой, я был просто ребенком с нормаль- ными потребностями, и они не были удовлетворены, потому что рядом со мной никого не было». Тем не менее, мы также говорили о том, что ощущение себя плохим может сохраняться. Это та часть, над которой мы работаем с помощью рескриптинга: вы все еще чувствуете себя недо- стойными, плохими, неудачниками, слишком нуждающимися или любыми другими, в зависимости от посланий, которые вы интернализировали. Наша цель сейчас состоит в том, чтобы дать вашему Уязвимому ре- бенку Хорошего родителя для защиты, утешения, поддержки, любви, обучения и всего того, что нужно детям. Мы подойдем к этой рабо- те постепенно, так как не хотим, чтобы вы чувствовали чрезмерный стресс или вновь пережили плохие воспоминания. Мы хотим остано- вить болезненные воспоминания до того, как случается что-то плохое. Мы хотим переписать концовку, чтобы в воображении ничего плохого не происходило. Мы также хотим научить вас останавливать нега- тивные воспоминания и флэшбэки, когда они появляются вне те- рапии. [Позвольте общую дискуссию на 15-20 минут.] / 7 К сожалению, многие пациенты очень неохотно устанавливают связь с ре- жимом Уязвимого ребёнка. Как правило, они испытывают негативные и от- вергающие чувства по отношению к своей маленькой детской части, которые должны быть рассмотрены и в конечном итоге оспорены. Совет терапевту: РУР Неизбежно кто-то спросит: «Почему мы должны это делать?» Или говорит: «Я ненавижу этого ребенка, он был источником всех моих проблем, он был пло- хим ребенком». Наш ответ на первый вопрос- «Вам нужно делать это, потому что единственный способ эмоционально отделиться и не продолжать жить с последствиями неудовлетворенных базовых эмоциональных потребностей (используйте их слова: как с вами плохо обращались - пренебрегали, оставляли и т.д.) в детстве - это вернуться назад к тому времени экспериенциально и помочь той части вас исцелиться». На второй вопрос мы ответим, например, так: «Это не ваша вина в том, что в детстве ваши потребности не были удовлетворены. Маленькие дети не являются «плохими», когда они пытаются удовлетворить свои здоровые нормальные эмоциональные потребности», или: «Это то, как вы относитесь к режиму Уязвимого ребенка других членов груп- пы?» Часто пациенты отвечают - «нет», что позволяет нам сказать: «Ваш маленький ребенок так же достоин любви и заботы, как и все мы. Я думаю, что
230 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии I прямо сейчас мы слышим голос режима Карающего критика (КК), и мы не до- пустим никакого КК здесь, когда мы работаем с РУР. Нам нужно выкинуть эти I сообщения КК отсюда». Связь с РУР сначала достигается с помощью образов безопасности (в ходе сессии экспериенциальной работы 1), затем «сообщениями Хорошего родите- ля» (в сессии, посвященной экспериенциальной работе с режимами 2) и, на- конец, рескриптингом. Он позволяет нам встретиться с РУР в его/ее детских воспоминаниях и переписать концовку таким образом, чтобы удовлетворить базовые эмоциональные потребности. Мы начинаем с ситуаций, в которых маленькому ребенку нужен был Хороший родитель, чтобы удовлетворить ба- зовые эмоциональные потребности, но рядом никого не было. Пациент начи- нает чувствовать детскую боль, которая в некотором смысле застыла в РУР, а с помощью рескриптинга у нас появляется возможность создать новый опыт и новое воспоминание. Обычно в рескриптинге пациенты получают опыт защи- ты ребенка, утешения его/ее или опыт, когда защищающая фигура настойчиво просит ДКрР остановиться, потому что никто не должен обращаться с ним/ней таким образом, а затем переносят ребенка в воображении в безопасное ме- сто. Со временем воспоминания о детстве ослабевают, поскольку пациент ис- пытывает удовлетворение базовых эмоциональных потребностей. Пациенты начинают чувствовать и понимать законность потребностей своего маленько- го ребенка и «хорошесть» этой части. Они понимают, что детские раны могут заживать. РУР всегда может активироваться в ответ на триггеры, связанные со схемами покинутости, эмоциональной депривацией и ожидания жестоко- го обращения, но целительные вложения, которые не были сделаны тогда, все еще могут быть сделаны сейчас, благодаря удивительной пластичности мозга. Другой способ, благодаря которму происходит изменение схем и режимов, - это создание так называемых эмоциональных «антидотов» (альтернативных более здоровых убеждений). Многие эмоционально коррегирующие пережи- вания для режима Уязвимого ребенка происходят в ответ на эмоциональную валидацию, принятие, доброе отношение и уважение в группе. Этот опыт соз- дает чувство нужности, которое противоречит ранним дезадаптивным схе- мам, которые развивались из базовых эмоциональных потребностей в при- нятии и валидации, неудовлетворённых в детстве. Мы не говорим о возможности удовлетворения потребностей пациентов их собственным РЗВ до тех пор, пока они не испытают чувство защищенности, комфорта, валидации, принятия и любви в безопасной атмосфере и опыта здоровой семейной среды группы. Только после того, как этот пропущенный шаг в формировании безопасной привязанности и эмоциональном развитии был сделан, и Хороший родитель был интернализирован, пациенты могут на- чинать пробовать удовлетворять потребности своего УР. Вопрос о том, кто входит в рескриптинг, чтобы изменить воспоминание (например, чтобы за- щитить ребенка), является очень важным. В других подходах когнитивной терапии (например, DBT; Linehan, 1993) предполагается, что у пациента уже
4.6.12 сессий, посвященных экспериенциальной работе 231 есть Здоровый взрослый, и с самого начала этой работы терапевты стремят- ся к самостоятельности пациента. Как обсуждалось в предыдущих главах, в схема-терапии, как индивидуальной, так и групповой, мы действуем иначе. Моделирование Здорового взрослого и Хорошего родителя для РУР терапев- том и интернализация, которая происходит в рамках ограниченного роди- тельства (репарентинга) и работы с воображением, являются критическими шагами в СТ, которые запускают развитие РЗВ. Групповое упражнение 1: VCM1 - Переписывание детского опыта терапевта Групповое упражнение 1: РУР 1 - Рескриптинг детского опыта терапевта Мы начнем с того, что приведем вам пример того, как Т1 выполняет рескриптинг, рассказывая о ситуации из его/ее детства, когда ему/ей нужен был Хороший родитель, а в этой роли никого не было. Мы попросим вас наблюдать за ситуацией. 7 / Использование самораскрытия позволяет пациентам сначала на не- котором расстоянии представить себе детскую ситуацию терапевта, что облегчает их собственное самораскрытие. Это демонстрирует им то, как именно мы делаем рескриптинг, что снижает тревожность. Это упражнение также демонстрирует, что у всех нас есть режимы, что мо- жет заставить терапевта казаться более реальным и подлинным, таким образом укрепляя связь с ним. 1. Соединитесь со своим образом безопасного места. Мы останемся там на 1-2 минуты. Я хочу, чтобы вы помнили, что этот образ рядом, и вы може- те вернуться туда в любое время, когда захотите на сегодняшней сессии. Теперь откройте глаза и вернитесь в группу. 2. Я собираюсь рассказать вам о воспоминании из моего детства, ког- да мне нужен был Хороший родитель, но рядом не было никого, кто мог бы стать им для моего РУР. Я хочу попросить вас представить себя (здесь добавьте детали из вашей собственной сцены) напротив сувенирного магазина. Вы смотрите на его большую витрину как на картину, но сквозь нее вам видно все, что происходит внутри. Мне было 6 лет, во время семейного отпуска мы зашли в сувенир- ный магазин, чтобы купить что-то на память. Я действительно с нетерпением ждал/а этого, потому что собирал/а сувениры, и это был один из способов почувствовать связь с моей матерью, которая была не очень эмоционально выразительна в целом, но была очень воодушевлена моей коллекцией сувениров. Я нашел/нашла красивый
232 Глава 4. Групповые сессии схема-терапии снежный шар, который я мог/могла купить за доллар, но когда я поднял/а его, он выскользнул из рук и я уронил/а его. Шар разбился и стекло разлетелось повсюду. Владелец магазина кричал на меня и заставил меня заплатить один доллар за испорченный шар. Моя мама была там и не сделала ничего, чтобы помочь или защитить меня. Я был/а опустошен, но не плакал, потому что мы были с моим дядей и моими двоюродными братьями, и я был/а смущен/а. Я чувствовал/а себя плохим ребенком. Мне казалось, что я совершил/а ужасную ошибку. Эта ситуация также дала мне понимание того, что я буду совершенно один/одна, если у меня возникнут какие- либо проблемы в дальнейшем. В групповом обсуждении пациенты делятся своими впечатлениями о том, что наблюдали. Второй терапевт задает группе такие вопросы, как: ' 3.. Как вы думаете, что чувствовал маленький ребенок Т1 и что ему/ей было нужно? 4.. Что бы хороший родитель сделал по-другому? У у Поощряйте их задавать любые вопросы об опыте рескриптинга. Т1 так- же сообщает группе, что эта ситуация связана с проблемой среднего уровня в настоящем. / / 5. Когда я рассказываю об этом воспоминании, оно не кажется мне та- ** г ким значимым, но я знаю, что оно связано с моей схемой жестких стандартов и является частью того, почему у меня все еще возни- кает сильная реакция, когда я совершаю даже небольшую ошибку. Я работал над этим и научился/лась хорошо улавливать эту реакцию (которая является хорошим примером моего КК), но иногда она все же появляется. 6. [Второй терапевт берет вторую часть работы по переписыванию воспоминания на себя. Т2 начинает с вопроса группе:] Что мы мо- жем сделать вместе, чтобы изменить окончание этого воспомина- ния? Давайте проведем мозговой штурм. 7. [Т2 говорит:] Теперь (имя Т1), можете ли вы вернуться в воспомина- ние и соединиться с маленьким/ой Т1, и на этот раз все члены груп- пы присоединятся к вам? Я собираюсь сыграть не реальную мать Т1, а Хорошего родителя, и я хочу, чтобы все остальные присутствовали там и смотрели, как наш сценарий влияет на маленького/ую Т1. По- смотрите, что происходит с выражением лица маленького ребенка, когда Хороший родитель защищает и утешает ее. [Т1] Хорошо, да- вайте вернемся в момент сразу после того, как снежный шар упал и разбился, и я стану Хорошим родителем (Т2 играет эту роль дра-
4.6.12 сессий, посвященных экспериенциальной работе 233 матично). О, Т1, дорогая, ты в порядке? Позволь мне убрать тебя по- дальше от осколков разбитого стекла. Бедная малышка, тебе больно где-нибудь? Не волнуйся, все в порядке, это всего лишь случайность. [Торговцу твердо:] Остановитесь - не кричите на мою маленькую де- вочку! Разве вы не видите, что она расстроена, она ребенок, и вы не имеете права на нее кричать? Если вы хотите, вы можете обсудить со мной эту ситуацию. Я ее мать, и я буду нести ответственность за лю- бой ущерб. [Т1] Все в порядке, дорогая, ты не сделала ничего плохо- го, это была случайность. Я знаю, что ты действительно хотела этот снежный шар, я тоже думаю, что он симпатичный. [Продавцу:] Вот 2,00 доллара. Один доллар за сломанный и один за новый, который я попрошу вас принести для маленькой девочки. Продовец вытаски- вает новый шар из-под витрины - и он выскальзывает у него из рук и разбивается. [Т2 в роли Хорошего родителя говорит:] Видишь, со всеми нами могут произойти подобные неприятные случайности. [Продавцу:] Я надеюсь, что у вас есть еще один шар, но если нет, то мы купим его в сувенирном магазине по-соседству. у f Группа и терапевты выходят из рескриптинга и обсуждают то, что они наблюдали. Важно подчеркнуть, как поступил Хороший родитель, и об- ратить внимание на совсем другие реакции у Т1, когда Т2 сыграла роль матери. Т1 делится тем, каким рескриптинг был для него/нее. Шутка, которую мы добавили в конце, не обязательна. Мы добавляем её, чтобы показать, что у нас есть некоторая игривость, чтобы уравновесить вы- полнение трудной работы; многим пациентам нравится эта часть. Групповое упражнение 2: РУР 1 - Рескриптинг всей группой Переходя к рескриптингу воспоминаний пациентов, мы начнем с короткого воспоминания, в котором терапевт входит в рескриптинг, в то время как пациент наблюдает за взаимодействием терапевта с РУР. Примерный сценарий терапевта 1. «Хорошо, я хочу попросить вас, чтобы вы вернулись в детство, в вос- поминание, когда вы находились в ситуации Уязвимого ребенка и когда вам нужен был Хороший родитель, но рядом никого не было. Просто сос