/
Author: Мануковский В.А. Тулупов А.Н.
Tags: заболевания опорно-двигательной системы скелет и мышечная система хирургия медицина практическая медицина анатомия человека руководство для врачей физиология человека
ISBN: 978-5-9704-6558-5
Year: 2022
Text
В.А. Мануковский, А.Н. Тулупов
В.А. Мануковский, А.Н. Тулупов
Руководство для врачей
Руководство
подготовлено
специалистами
СанктПетербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе,
Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и СевероЗападного государственного медицинского университета
им. И.И. Мечникова на основании многолетнего опыта по обследованию и лечению раненых в мирное время и в различных локальных военных конфликтах, а также анализа данных
современной литературы по проблеме диагностики и лечения огнестрельных ранений. В нем сделан упор на изложение
практических вопросов этой актуальной и сложной проблемы, учтены достижения отечественных и зарубежных исследователей, приведены современные классификации ранений,
описаны особенности их патогенеза, диагностики и лечения,
вопросы применения видеоторакоскопии, видеолапароскопии, мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием, ангиографии с селективной ангиоэмболизацией.
Издание предназначено хирургам, травматологам, врачам скорой медицинской помощи, клиническим ординаторам
и широкому кругу специалистов травмоцентров и больниц.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ГРУДИ,
ЖИВОТА, ТАЗА И ПОЗВОНОЧНИКА
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ГРУДИ,
ЖИВОТА, ТАЗА И ПОЗВОНОЧНИКА
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ
РАНЕНИЯ ГРУДИ, ЖИВОТА,
ТАЗА И ПОЗВОНОЧНИКА
Руководство
для врачей
В.А. Мануковский, А.Н. Тулупов
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ
РАНЕНИЯ ГРУДИ, ЖИВОТА,
ТАЗА И ПОЗВОНОЧНИКА
Руководство
для врачей
2022
УДК [617.54/.58-001.45-07-08+616.711-001.45-07-08](035.3)
ББК 54.573/577,81-4-5я81
М24
01-ПРЧ-4102
Авторы:
Мануковский Вадим Анатольевич — директор СПб НИИ скорой помощи
им. И.И. Джанелидзе, заведующий кафедрой нейрохирургии СЗГМУ им. И.И. Меч
никова, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ;
Тулупов Александр Николаевич — руководитель отдела сочетанной травмы
СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ.
Рецензенты:
Ивченко Дмитрий Романович — главный хирург Департамента медицинского
обеспечения Федеральной службы войск национальной гвардии РФ, доктор медицинских наук;
Гудзь Юрий Владимирович — главный травматолог МЧС РФ, доктор медицинских наук.
М24
Огнестрельные ранения груди, живота, таза и позвоночника: руководство для врачей / В. А. Мануковский, А. Н. Тулупов [и др.]. — Москва : ГЭОТАР-Медиа,
2022. —240 с. : ил. DOI: 10.33029/9704-6558-5-CPS-2022-1-240.
ISBN 978-5-9704-6558-5
Руководство подготовлено специалистами Санкт-Петербургского НИИ скорой
помощи им. И.И. Джанелидзе, Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и
Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова
на основании многолетнего опыта по обследованию и лечению раненых в мирное
время и в различных локальных военных конфликтах, а также анализа данных современной литературы по проблеме диагностики и лечения огнестрельных ранений.
В нем сделан упор на изложение практических вопросов этой актуальной и сложной
проблемы, учтены достижения отечественных и зарубежных исследователей, приведены современные классификации ранений, описаны особенности их патогенеза, диагностики и лечения, вопросы применения видеоторакоскопии, видеолапароскопии,
мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием,
ангиографии с селективной ангиоэмболизацией.
Издание предназначено хирургам, травматологам, врачам скорой медицинской
помощи, клиническим ординаторам и широкому кругу специалистов травмоцентров
и больниц.
УДК [617.54/.58-001.45-07-08+616.711-001.45-07-08](035.3)
ББК 54.573/577,81-4-5я81
Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».
Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО Издательская
группа «ГЭОТАР-Медиа».
ISBN 978-5-9704-6558-5
© Коллектив авторов, 2021
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2022
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»,
оформление, 2022
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
Сотрудники Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи
им. И.И. Джанелидзе
Мануковский Вадим Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, директор Санкт-Петербургского НИИ
скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, заведующий кафедрой нейрохирургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова
Тулупов Александр Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, руководитель отдела сочетанной травмы
Багдасарьянц Владимир Григорьевич — кандидат медицинских наук,
врач-травматолог отделения сочетанной травмы
Бесаев Гиви Максимович — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, ведущий научный сотрудник отдела сочетанной травмы
Демко Андрей Евгеньевич — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, руководитель отдела гепатохирургии
Есеноков Аслан Арсенович — врач-хирург отделения сочетанной травмы
Гаврищук Ярослав Васильевич — кандидат медицинских наук, заведующий операционным отделением для противошоковых мероприятий
Кандыба Дмитрий Вячеславович — кандидат медицинских наук, заместитель директора по клинической работе
Киселев Максим Анатольевич — заведующий отделением рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения
Кажанов Игорь Владимирович — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела сочетанной травмы
Казанкин Андрей Сергеевич — врач-рентгенолог отдела лучевой диагностики
Колчанов Евгений Александрович — врач-хирург операционного отделения для противошоковых мероприятий
Микитюк Сергей Иванович — кандидат медицинских наук, преподаватель
Авторский коллектив
3
Никитин Александр Валерьевич — врач-хирург отделения сочетанной травмы
Осипов Алексей Владимирович — кандидат медицинских наук, доцент,
руководитель отдела неотложной хирургии
Перегудов Сергей Иванович — доктор медицинских наук, профессор,
ведущий научный сотрудник отдела неотложной хирургии
Петров Артем Викторович — врач-травматолог отделения сочетанной травмы
Платонов Сергей Александрович — кандидат медицинских наук, руководитель отдела эндоваскулярной хирургии
Преснов Роман Артурович — врач-травматолог отделения травматологии и ортопедии
Савелло Виктор Евгеньевич — доктор медицинских наук, профессор,
руководитель отдела лучевой диагностики
Сафоев Муса Искандерович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением эндоскопии
Сотрудники Военно-медицинской академии
им. С.М. Кирова
Самохвалов Игорь Маркеллович — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой военно-полевой
хирургии
Алисов Петр Георгиевич — доктор медицинских наук, ассистент кафедры военно-полевой хирургии
Гончаров Алексей Викторович — кандидат медицинских наук, доцент,
доцент кафедры военно-полевой хирургии
Маркевич Виталий Юрьевич — кандидат медицинских наук, доцент,
заместитель начальника ВМА им. С.М. Кирова — начальник Лечебнодиагностического центра МО РФ
Орлов Владимир Петрович — доктор медицинских наук, профессор,
доцент кафедры нейрохирургии
Суворов Василий Вячеславович— кандидат медицинских наук, доцент,
доцент кафедры военно-полевой хирургии
Пичугин Артем Андреевич — кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военно-полевой хирургии
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Список сокращений и условных обозначений. . . . . . . . . . . . . . . 9
ГЛАВА 1. КЛАССИФИКАЦИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ
ТРАВМЫ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
ГЛАВА 2. ОБЩИЕ ОСОБЕННОСТИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ
РАН И ИХ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ. . . . . . . . . . . . . . . . 14
ГЛАВА 3. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА DAMAGE
CONTROL SURGERY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
ГЛАВА 4. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ГРУДИ . . . . . . . . . . . 39
4.1. Классификация повреждений груди . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
4.2. Клиническая картина и диагностика огнестрельных
ранений груди . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
4.3. Хирургическое лечение огнестрельных ранений
груди. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4.4. Возможности видеоторакоскопии при огнестрельных
ранениях груди. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
4.5. Хирургическая тактика при повреждениях костного
каркаса груди. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
4.6. Осложнения огнестрельных ранений груди . . . . . . . . . . 82
ГЛАВА 5. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЖИВОТА. . . . . . . . . 89
5.1. Классификация огнестрельных ранений живота. . . . . . 90
5.2. Особенности огнестрельных ранений живота . . . . . . . . 94
5.3. Клиническая картина и диагностика огнестрельных
ранений живота. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
5.4. Принципы лечения огнестрельных ранений живота. . . . 112
5.5. Ранения желудка. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
5.6. Ранения двенадцатиперстной кишки. . . . . . . . . . . . . . . . 118
5.7. Ранения тонкой кишки. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
5.8. Ранения толстой кишки. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125
Оглавление
5
5.9. Ранения прямой кишки. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
5.10. Ранения печени, желчного пузыря и желчных
протоков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
5.11. Ранения селезенки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
5.12. Ранения поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
5.13. Ранения почек и мочевыводящих путей. . . . . . . . . . . . 139
5.14. Ранения крупных сосудов живота . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
5.15. Осложнения огнестрельных ранений живота. . . . . . . 144
ГЛАВА 6. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ТАЗА. . . . . . . . . . . . 147
6.1. Терминология и классификация боевой травмы таза. . . . 150
6.2. Клиническая картина и диагностика огнестрельной
травмы таза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
6.2.1. Ранения мягких тканей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
6.2.2. Огнестрельные переломы тазовых костей. . . . . . . 154
6.2.3. Огнестрельные травмы внутренних органов
таза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
6.2.4. Лучевая и инструментальная диагностика
огнестрельной травмы внутренних органов таза. . . . . . 157
6.3. Хирургическое лечение огнестрельных травм таза. . . 160
6.3.1. Ранения мягких тканей таза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
6.3.2. Ранения кровеносных сосудов таза. . . . . . . . . . . . . 162
6.3.3. Хирургическое лечение огнестрельных травм
таза с повреждением внутритазовых органов. . . . . . . . . 174
6.3.4. Переломы костей при взрывных травмах таза. . . 179
6.4. Осложнения огнестрельных травм таза. . . . . . . . . . . . . 180
ГЛАВА 7. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
И СПИННОГО МОЗГА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
7.1. Классификация огнестрельных ранений
позвоночника и спинного мозга. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
7.2. Патогенез огнестрельных ранений позвоночника
и спинного мозга. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
7.3. Морфологические и патофизиологические
изменения в спинном мозге при огнестрельных
ранениях позвоночника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
6 Оглавление
7.4. Клиническая картина и диагностика изолированных
и сочетанных ранений позвоночника и спинного мозга. . . 191
7.5. Особенности хирургического лечения огнестрельных
ранений позвоночника и спинного мозга. . . . . . . . . . . . . . . . 201
7.5.1. Первичная хирургическая обработка
при огнестрельных ранениях шейного отдела
позвоночника. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
7.5.2. Первичная хирургическая обработка ран
позвоночника при изолированных ранениях задним
доступом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
7.6. Осложнения огнестрельных ранений позвоночника
и спинного мозга. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Заключение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Литература. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Предметный указатель. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
ПРЕДИСЛОВИЕ
Бесценный опыт оказания хирургической помощи при огнестрельных ранениях отечественными хирургами приобретен в годы Великой отечественной войны, во время вой
ны в Афганистане, в вооруженных конфликтах в Чеченской
Республике и др.
Однако огнестрельные ранения могут быть получены не только в военной, но и в мирной обстановке. В настоящее время
в мире ежедневно и постоянно происходит около 30 локальных военных конфликтов с различными степенями активности.
Тенденция к уменьшению количества террористических актов
и бытовых конфликтов с применением как ручного автоматического и неавтоматического оружия, так и минно‑взрывных
боеприпасов также, к сожалению, отсутствует. Все это приводит
к тому, что сейчас, в мирное время, даже при отсутствии масштабных военных конфликтов гражданским хирургам периодически
приходится сталкиваться с настоящей боевой хирургической патологией, которая, как известно, имеет существенные особенности в диагностическом, тактическом и лечебном отношениях.
Одним из последних эпизодов массового поражения различными факторами при срабатывании самодельного безоболочечного взрывного устройства стал террористический акт в движущемся вагоне Санкт-Петербургского метрополитена 03.04.2017,
когда на месте взрыва погибли 11 человек и сам террорист,
а ранеными и пострадавшими признаны 102 человека. Четверо
из них позже умерли в травмоцентрах Санкт-Петербурга. Авторы
руководства принимали непосредственное участие в лечении раненых и пострадавших в результате этого террористического акта
и охотно делятся индивидуальным, обширным, реальным клиническим опытом на страницах данного издания.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
♠
— торговое наименование лекарственного средства
и/или фармацевтическая субстанция
АДсист — систолическое артериальное давление
АКМ — автомат Калашникова модернизированный
ИВЛ
— искусственная вентиляция легких
МРТ
— магнитно‑резонансная томография
МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография
ПХО
— первичная хирургическая обработка
СУЗИ — сокращенное ультразвуковое исследование живота
УЗИ
— ультразвуковое исследование
DCS
— контроль повреждений в хирургии (от англ. Damage
control surgery)
HU
— единица плотности по шкале Хаунсфилда (денситометрический показатель)
pH
— водородный показатель
NPWT — лечение ран отрицательным давлением (от англ.
negative pressure wound treatment)
ГЛАВА 1
Классификация огнестрельной травмы
Огнестрельные травмы возникают при воздействии на человека ранящих снарядов от различных видов боевого стрелкового
оружия, осколочных и осколочно-фугасных боеприпасов, противопехотных средств ближнего боя, боеприпасов взрывного действия, огнестрельного оружия ограниченного поражения (нелетального травматического), охотничьего оружия. Огнестрельные
травмы делятся на огнестрельные ранения (пулевые и осколочные), минно-взрывные ранения и взрывные травмы.
Классификация огнестрельной травмы является, также, алгоритмом формирования диагноза (табл. 1.1).
Диагноз боевой хирургической травмы состоит из трех частей.
••Первая — морфологическая характеристика травмы, описывающая ее характер и локализацию в соответствии с принятой терминологией.
••Вторая — характеристика угрожающих жизни последствий
травмы (например, напряженный пневмоторакс).
••Третья — клиническая характеристика тяжести состояния
раненого: травматический шок, острая дыхательная недостаточность, травматическая кома, острая сердечная недостаточность или терминальное состояние.
При сочетанных ранениях и травмах диагноз формулируется
по этим же принципам, но с некоторыми особенностями. Вначале
«сверху вниз» перечисляются все поврежденные области с указанием общей характеристики травмы (сочетанная, множественная, комбинированная), затем последовательно для каждой анатомической области (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник,
10 Глава 1. Классификация огнестрельной травмы
Глава 1. Классификация огнестрельной травмы
11
По виду
ранящего
снаряда
По виду
раневого
канала
По отношению
к полостям
Огнестрель Слепые.
Непрони
ные ранеСквозные.
кающие.
ния:
Касательные Прони
• пулевые;
кающие
• осколочные
Минновзрывные
ранения.
Взрывные
травмы
По
локализации
Голова.
Шея.
Грудь.
Живот.
Таз.
Позво
ночник.
Конеч
ности
С повреждением: головного мозга, глаз, ушей, носа,
рта, глотки, лица.
С переломами: костей мозгового и лицевого черепа.
С повреждением: гортани, трахеи, пищевода, магистральных сосудов, нервов шеи, щитовидной железы.
С переломами: ребер, грудины, лопатки.
С повреждением: легких, сердца, магистральных
сосудов, пищевода.
С повреждением: органов, магистральных сосудов,
внеорганных образований.
С переломами: костей таза, крестца, копчика.
С повреждением: мочевого пузыря, уретры, прямой
кишки, магистральных сосудов, нервов, половых
органов.
С переломами: тел, дужек, отростков позвонков.
С повреждением: спинного мозга, корешков.
С переломами: костей.
С повреждением: суставов, магистральных сосудов,
нервных стволов.
С разрушением конечности.
С отрывом конечности
По виду поврежденных органов
и тканей
Таблица 1.1. Классификация огнестрельной травмы (Гуманенко Е.К., 2013)
конечности) формулируется характер повреждения и перечисляются жизнеугрожающие последствия травмы. Завершает диагноз
клиническая характеристика тяжести состояния раненого.
Примеры диагнозов.
••Пулевое сквозное проникающее ранение правой половины
груди с повреждением легкого. Напряженный гемопневмоторакс. Острая дыхательная недостаточность III степени.
••Осколочное сочетанное ранение головы, груди, конечностей.
Касательное непроникающее ранение мягких тканей головы
в правой теменной области с ушибом головного мозга легкой степени. Слепое непроникающее ранение правой половины груди. Множественное слепое ранение мягких тканей правого бедра в верхней трети, левой голени в средней
трети. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок
III степени.
••Сочетанное минно-взрывное ранение таза и конечностей.
Множественное ранение правой нижней конечности. Отрыв
правой голени с разрушением коленного сустава и обширным повреждением мягких тканей нижней трети бедра.
Множественные осколочные слепые и сквозные ранения
мягких тканей левой нижней конечности и таза. Острая кровопотеря. Травматический шок II степени.
В зависимости от количества и локализации повреждений огнестрельные и неогнестрельные травмы условно делятся на изолированные, множественные и сочетанные.
••Изолированными называются травмы, при которых возникло
одно повреждение тканей, сегментов опорно-двигательной
системы либо внутренних органов в пределах одной анатомической области тела.
••Множественными называются травмы, при которых возникло несколько повреждений тканей, сегментов опорнодвигательной системы либо внутренних органов (одним
или несколькими ранящими снарядами) в пределах одной
анатомической области тела.
••Сочетанными называются травмы, при которых возникло
несколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами) в нескольких анатомических областях тела,
12 Глава 1. Классификация огнестрельной травмы
таких как голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности.
В современных военных конфликтах частота изолированных ранений составляет 65%, множественных — 13%, сочетанных — 22%. Во время Великой Отечественной войны превалировали огнестрельные осколочные (56,8%) и пулевые (43,2%)
ранения. В военных конфликтах последних десятилетий огнестрельная травма, значительную часть которой составляют
минно‑взрывные ранения и взрывные травмы, по‑прежнему
преобладает. Однако значительно возросла доля различных неогнестрельных травм.
ГЛАВА 2
Общие особенности огнестрельных ран
и их хирургической обработки
Повреждающие свойства ранящего снаряда определяются скоростью его полета, массой, площадью поперечного сечения, степенью устойчивости при попадании в ткани, склонностью к деформации и фрагментации, величиной кинетической энергии
ранящего снаряда в момент ранения.
Тяжесть повреждения тканей при огнестрельной травме определяется количеством передаваемой им кинетической энергии
ранящего снаряда.
Современное автоматическое стрелковое оружие оснащается
пулями небольшого калибра 5,4–5,6 мм, которые за счет высокой
начальной скорости при выстреле (более 700 м/с), неустойчивости при попадании в ткани и склонности к деформации и фрагментации — обладают максимальным повреждающим действием
на расстоянии до 500–600 м. Ранящие снаряды от ручного вооружения (пистолеты, револьверы), несмотря на большой калибр
(9 мм и более), являются низкоскоростными (начальная скорость
менее 400 м/с) со сравнительно небольшой кинетической энергией и характеризуются меньшими повреждающими свойствами
(так называемое «останавливающее» действие).
Готовые поражающие элементы от современных боеприпасов
взрывного действия (заранее фрагментированные и полуфрагментированные осколки) имеют высокую начальную скорость
и кинетическую энергию, но за счет неправильной формы быстро
ее теряют.
14 Глава 2. Общие особенности огнестрельных ран и их хирургической обработки
Огнестрельная рана имеет входное отверстие, раневой канал и выходное отверстие (при сквозном характере ранения)
или несколько выходных отверстий (при фрагментации ранящего снаряда или от вторичных ранящих снарядов, главным образом — осколков костей). Пулевые ранения чаще бывают сквозными (за счет большей кинетической энергии и правильной формы
ранящего снаряда), осколочные — как правило, слепые.
Раневой канал огнестрельной раны часто имеет сложную, неправильную форму и конфигурацию, что объясняется изменением траектории движения ранящего снаряда в тканях вследствие
его нестабильности при соприкосновении с тканями (первичные
девиации) и различной сократимостью тканей (вторичные девиации).
В пределах раневого канала выделяются три зоны огнестрельной раны: зона раневого дефекта, зона первичного некроза и зона
вторичного некроза.
••Зона раневого дефекта представляет собой извилистый
просвет раневого канала, заполненный раневым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, костными
осколками (при повреждении костей). Эта зона является
ориентиром при выполнении первичной хирургической обработки (ПХО) раны, а ее содержимое подлежит удалению.
••Зона первичного некроза — ткани, прилежащие к зоне раневого дефекта (стенки канала) и полностью утратившие жизнеспособность. Эти мертвые ткани должны быть иссечены
во время ПХО раны.
••Зона вторичного некроза или «молекулярного сотрясения» — формируется в тканях вокруг раневого канала в результате воздействия кинетической энергии с образованием
временной пульсирующей полости. Она имеет мозаичный
(неравномерный) характер по протяженности и глубине расположения. Образование вторичного некроза — это динамический процесс. Развитие вторичного некроза происходит
в течение нескольких суток после ранения и зависит от условий жизнедеятельности тканей в ране. Макроскопические
изменения в зоне «молекулярного сотрясения» характеризуются очаговыми кровоизлияниями, пониженной кровоточиГлава 2. Общие особенности огнестрельных ран и их хирургической обработки
15
востью и яркостью тканей; микроскопические — нарушением
микроциркуляции в виде спазма или паретической дилятации мелких сосудов, стазом форменных элементов крови,
деструкцией клеток и внутриклеточных структур. Основной
задачей хирургического и консервативного лечения огнестрельной раны является предотвращение формирования
и прогрессирования вторичного некроза путем создания благоприятных условий для жизнедеятельности тканей и заживления раны (Бельских А.Н. и др., 2013).
Особенности огнестрельной раны:
••сложная конфигурация раневого канала (первичные и вторичные девиации);
••наличие некротических тканей вокруг раневого канала (первичный некроз) и образование новых очагов некроза в ближайшие часы и дни после ранения (вторичный некроз);
••неравномерная протяженность некротических и омертвевающих тканей вокруг раневого канала (при пулевых ранениях больше в области выходного отверстия, при осколочных — у входа в раневой канал);
••частое наличие в раневом канале и окружающих тканях,
даже при сквозных ранениях, инородных тел — деформированных пуль и их фрагментов, металлических и костных
осколков, обрывков одежды и защитного снаряжения (при
минно-взрывных ранениях — земли, камней, стекла и др.);
••первичное микробное загрязнение (контаминация) огнестрельной раны, которое (при отсутствии антимикробной
профилактики) в течение 6 часов выходит за ее пределы,
приводя к развитию раневой инфекции;
••быстрое развитие травматического отека, ухудшающего перфузию тканей и способствующего развитию инфекционных
осложнений.
Ранения из огнестрельного оружия ограниченного поражения
(нелетального кинетического) имеют сходство с ранениями низкоскоростным огнестрельным оружием. При соблюдении правил
использования этого оружия самозащиты, за счет низкой энергии
ранящего снаряда (пластиковых или резиновых пуль) обширных
повреждений не бывает. В то же время, при выстрелах с близкой
16 Глава 2. Общие особенности огнестрельных ран и их хирургической обработки
дистанции (менее 1 м) возможны тяжелые ранения. Основные особенности огнестрельных ран от оружия ограниченного действия:
••характерны слепые поверхностные ранения мягких тканей
с зияющим входным отверстием, пояском осаднения, дефектом кожи по форме и размерам, соответствующим калибру
ранящего снаряда;
••раневой канал, как правило, короткий — до 4 см длиной,
в конце канала может располагаться ранящий снаряд (нередко упругие пули отскакивают и находятся вне раны);
••возможность дырчатых и оскольчатых переломов костей черепа, челюстей, ребер, предплечья, кисти и стопы; отсутствие
переломов длинных трубчатых костей;
••при близком выстреле возникают тяжелые проникающие ранения черепа и головного мозга; разрушения глазного яблока; повреждения магистральных сосудов шеи, гортани и трахеи; проникающие ранения груди и живота; повреждения
магистральных сосудов и нервных стволов конечностей.
Ранения из огнестрельного охотничьего оружия подразделяются на две группы: ранения из нарезного оружия (имеют все
признаки ранений, нанесенных высокоскоростным стрелковым
оружием) и из гладкоствольного оружия — относятся к ранениям
низкоскоростными ранящими снарядами. Характер огнестрельной раны при выстреле из гладкоствольного охотничьего ружья
зависит от ряда факторов: калибра ружья (наибольшее распространение в России имеют ружья 12‑го калибра (внутренний
диаметр ствола — 18,5 мм), 16‑го калибра (16,8 мм) и 36‑го калибра (10,2 мм); энергии порохового заряда патрона; вида снаряжения патрона (дробь диаметром от 1,25 до 5,50 мм, пули различной формы и массы); дистанции, с которой нанесено ранение.
Ранения дробью при близком выстреле бывают очень тяжелыми.
В зоне взрыва раненые получают специфическую тяжелую, как
правило, множественную и сочетанную травму, а также комбинированные поражения от воздействия боеприпасов взрывного
действия — минно-взрывные ранения и взрывные травмы. Вокруг
взрыва, в зоне поражения осколками (15–20 м и более), возникают огнестрельные осколочные ранения, которые тоже часто носят
множественный и сочетанный характер.
Глава 2. Общие особенности огнестрельных ран и их хирургической обработки
17
Минно-взрывные ранения являются результатом контактного
воздействия на человеческий организм боеприпасов взрывного
действия. Они сопровождаются разрушением тканей либо отрывом сегментов конечностей и, как правило, множественными
осколочными ранениями, термическими ожогами и обильным
загрязнением прилегающих областей (по характеру их часто
можно рассматривать как комбинированные механо-термические поражения). Для подрывов на минах характерны отрывы
стопы или голени с лентообразными, свисающими остатками
мягких тканей и выступающей из раны, обычно загрязненной
обугленной костью. Вверх по оси конечности по межмышечным
и сосудисто-нервным пространствам, а также вдоль костей силой
взрыва вдавливается большое количество воздуха, земли, мелких
камней и других инородных тел. Мышечные волокна расслаиваются и некротизируются. Наряду с этим возникают множественные осколочные ранения и термические ожоги. Нередки повреждения промежности, прямой кишки и мочеполовых органов. При
минно-взрывных ранениях верхних конечностей часто одновременно повреждаются глаза.
Характерными признаками минно-взрывных ранений являются взрывное разрушение либо отрыв сегмента конечности (реже
других областей тела), находившегося в контакте с взрывным
устройством.
Отрыв — полное отсечение сегмента конечности.
Неполный отрыв — разрушение сегмента конечности, при котором сохранилось соединение дистального и проксимального
отделов кожным или кожно-мышечным лоскутом.
Разрушение — полная либо частичная утрата жизнеспособности тканевых массивов, не подлежащих восстановлению
в конкретных условиях. Применительно к сегментам конечности — прекращение магистрального артериального кровотока,
повреждение нервов, перелом костей и повреждение мягких тканей более чем на половину окружности.
Взрывные травмы — это открытые и закрытые травмы, возникающие в результате воздействия избыточного давления воздушной ударной волны, а также метательного и заброневого действия боеприпасов взрывного действия. В результате возникают
18 Глава 2. Общие особенности огнестрельных ран и их хирургической обработки
черепно-мозговые травмы (сотрясение и ушиб головного мозга),
ударная баротравма органа слуха, различные формы ушиба сердца, коммоционно-контузионная травма легких в виде кровоизлияний различной локализации, формы и площади, а также кровоизлияния в органах живота. При этом у раненых одновременно
могут быть ранения осколками и другие травмы.
Хирургическая обработка огнестрельной раны — это операция,
целью которой является предупреждение либо лечение инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для
заживления раны. Хирургическая обработка также выполняется
и по поводу неогнестрельных ран, полученных при высокоэнергетической травме (Бельских А.Н. и др., 2013).
Хирургическая обработка является нестандартным, часто многокомпонентным оперативным вмешательством, содержание которого определяется характером конкретной огнестрельной раны
и топографической анатомией области ранения. В соответствии
с показаниями, хирургическая обработка раны может быть первичной, то есть направленной на профилактику развития раневой
инфекции (ПХО), или вторичной, направленной на лечение развившихся инфекционных осложнений.
Этапами ПХО ран являются рассечение тканей, удаление инородных тел, иссечение нежизнеспособных тканей, дренирование
и закрытие раны.
Первый этап — рассечение раны. Рассечение производится
скальпелем через входное (или выходное при большем объеме
повреждений) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины для последующей операции в глубине
поврежденной области и для декомпрессии тканей в окружности
раны. Направление разреза должно соответствовать топографо-анатомическим принципам (на конечностях — вдоль сегментов; на лице, груди и животе — по направлению кожных линий
Лангера соответствующей области тела). Послойно рассекаются
кожа и подкожная клетчатка. Фасция широко рассекается длинными ножницами подкожным разрезом (на конечности — в проксимальном и дистальном направлениях на протяжении всего
сегмента). При выраженном травматическом отеке для лучшей
декомпрессии мышечных футляров дополнительно выполняют
Глава 2. Общие особенности огнестрельных ран и их хирургической обработки
19
Z-образные разрезы фасции. Затем по ходу раневого канала рассекаются мышцы вдоль хода их волокон. При сквозном ранении
аналогичные действия производятся и со стороны выходного
(входного) отверстия раневого канала.
Следует понимать, что рассечение огнестрельных ран является единственным операционным доступом только при ранениях
мягких тканей любой локализации и большинстве костно-мышечных ран конечностей. При всех других ранениях остановить
кровотечение и устранить повреждения важных анатомических
образований путем рассечения входного или выходного отверстия раневого канала невозможно. Поэтому при этих операциях
применяются стандартные доступы, принятые в неотложной хирургии: трепанация черепа, коллотомия при ранениях шеи, торакотомия, лапаротомия, ламинэктомия, доступы в проекции магистральных сосудов и т.д.
Второй этап — удаление инородных тел: ранящих снарядов
или их фрагментов, обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков, мертвых тканей, составляющих содержимое раневого канала. Для этого эффективно
промывание раны пульсирующей струей растворами антисептиков (при их отсутствии — 0,9% раствором натрия хлорида или кипяченой водой). Некоторые инородные тела могут располагаться
глубоко в тканях и для их удаления требуются дополнительные
доступы или специальные методы, использование которых возможно только на этапе оказания специализированной помощи.
В то же время, поиск и удаление ранящих снарядов вне раневого
канала часто представляет значительные технические трудности
и не является целью ПХО. При локализации оставленных пуль
или осколков в важных областях (в мозговой ткани, в проекции
магистральных сосудов, в полостях тела и др.) они впоследствии
могут быть удалены в плановом порядке из отдельных доступов
после уточнения локализации путем полипозиционного рентгеновского исследования или мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).
Третий этап — иссечение нежизнеспособных тканей, то есть
удаление первичного некроза и тканей сомнительной жизнеспособности. Критериями сохраненной жизнеспособности тканей
20 Глава 2. Общие особенности огнестрельных ран и их хирургической обработки
являются: яркие цвета, для мышц — упругая консистенция и сократимость в ответ на раздражение пинцетом, кровоточивость
при иссечении кусочка ткани.
Иссечение нежизнеспособных тканей осуществляется послойно с учетом различной переносимости тканями огнестрельной
травмы и устойчивости к раневой инфекции.
Кожа является наиболее устойчивой к воздействию ранящих
снарядов (РС) и инфекции, поэтому она или не иссекается совсем,
или иссекается скальпелем очень экономно (1–2 мм). Следует избегать выкраивания больших круглых отверстий («пятаков») вокруг входного и выходного отверстий раневого канала.
Подкожная клетчатка менее устойчива к воздействию повреждающих факторов и раневой инфекции и поэтому широко иссекается ножницами до отчетливых признаков жизнеспособности.
Фасция плохо кровоснабжается, но устойчива к повреждению,
поэтому иссекаются только явно разрушенные ее участки, утратившие связь с подлежащими тканями (главное — широко рассечь все фасциальные футляры по ходу раневого канала).
Мышцы являются той тканью, где в полной мере развертывается раневой процесс, и в которой прогрессирует либо регрессирует вторичный некроз. Ножницами методично удаляются явно
нежизнеспособные мышцы: бурого цвета, потерявшие упругость,
не сокращающиеся, не кровоточащие при удалении поверхностных слоев. По достижении зоны жизнеспособных мышц параллельно иссечению осуществляется гемостаз. Следует помнить, что
зона жизнеспособных мышц имеет мозаичный характер. Участки
мышц, где отчетливо преобладают жизнеспособные ткани, хотя
и встречаются мелкие кровоизлияния, очаги пониженной жизнеспособности — не удаляются. Эти ткани составляют зону «молекулярного сотрясения» и в них может произойти образование
вторичного некроза. Именно от характера операции и последующего лечения зависит течение раневого процесса в этой зоне:
образование вторичного некроза либо регресс травматических
изменений тканей.
Костная ткань необходима для последующего восстановления
опорной функции, поэтому при огнестрельных переломах удаляГлава 2. Общие особенности огнестрельных ран и их хирургической обработки
21
ются только мелкие осколки, потерявшие связь с мягкими тканями. При иммобилизации перелома аппаратом внешней фиксации
костные осколки промываются в ране растворами антисептиков
и практически не удаляются (высокоскоростные пули могут вызывать многооскольчатые переломы диафиза длинных костей,
а попытка удаления осколков приводит к обширному дефекту
кости).
Поврежденные стенки внутренних органов (печени, пищевода,
тонкой кишки) иссекаются обязательно, но минимально, кровеносные сосуды, нервные стволы и сухожилия не требуют иссечения
(производится лишь освежение неровных краев тканей).
Ткани головного и спинного мозга в ходе ПХО обильно орошаются 0,9% раствором натрия хлорида с отмыванием и аспирацией костных фрагментов, мозгового детрита, свертков крови
и других инородных тел.
В ходе рассечения и иссечения обеспечивается тщательный
гемостаз, так как кровь является лучшей питательной средой для
микрофлоры раны.
Четвертый этап — дренирование раны для создания оптимальных условий для оттока раневого отделяемого. Дренирование
осуществляется путем установки трубок в образовавшуюся после
хирургической обработки раневую полость и выведения их через
контрапертуры (в некоторых случаях — через рану) в наиболее
низко расположенных по отношению к поврежденной области
местах (с учетом последующего положения раненого в постели).
При сложном раневом канале количество дренажей определяется
конфигурацией раны.
Возможны различные варианты дренирования огнестрельной раны. Самый простой — пассивное дренирование через широкую однопросветную трубку (трубки). Второй — более сложный способ — пассивное дренирование через двухпросветную
трубку: по малому каналу осуществляется капельное постоянное орошение трубки, что препятствует ее обтурации тканевым
детритом и обеспечивает длительное функционирование. Оба
эти метода используются при лечении неушитых ран. Третий
способ — проточно-промывное дренирование используется при
ушитой наглухо ране на этапе оказания специализированной
22 Глава 2. Общие особенности огнестрельных ран и их хирургической обработки
хирургической помощи. Суть метода состоит в установке в рану
через отдельные проколы двух или более трубок таким образом,
чтобы жидкость омывала раневую полость и свободно оттекала
наружу. Наилучший эффект достигается при активном приливно-отливном дренировании, когда выходная трубка соединяется
с аспиратором и в ней создается слабое отрицательное давление
(30–50 см вод.ст.). На этапе оказания специализированной помощи может использоваться четвертый способ — вакуумное дренирование с применением VAC-систем (от англ. vacuum-assisted
closure). Суть метода заключается в укладывании в рану пористого материала (губки) и дренажной трубки с герметизацией раны
(путем ушивания кожи или использования специальной герметизирующей пленки) и созданием в ране отрицательного давления
подключением трубки к специальному аспиратору с дозированным разрежением (Бельских А.Н. и др., 2013).
Пятый этап — закрытие раны. После ПХО образуется одна
либо несколько больших зияющих ран, которые, как правило,
не зашиваются, а заполняются материалами, обладающими дренажными свойствами (помимо установленных дренажных трубок). Самым простым способом является введение в рану марлевых салфеток в виде «фитилей», смоченных антисептическими
растворами (содержащими хлоргексидин или йод) или пропитанных мазями на водорастворимой основе. Более эффективные методы — это заполнение раны сорбентами или протеолитическими ферментами, ускоряющими процесс очищения (следует иметь
в виду возможность раннего вторичного кровотечения из-за сорбции факторов местного гемостаза).
Поскольку любая повязка в ране теряет гигроскопичность
и высыхает через 6–8 ч, а перевязки через такие промежутки
времени невозможны, в рану вместе с салфетками должны обязательно устанавливаться трубчатые дренажи или «полутрубки»,
то есть трубки диаметром 10–12 мм, разрезанные вдоль на две
половины.
При применении проточно-промывного либо вакуумного дренирования на этапе оказания специализированной медицинской
помощи обработанные раны зашиваются наглухо или герметизируются с помощью специальной герметизирующей пленки.
Глава 2. Общие особенности огнестрельных ран и их хирургической обработки
23
В связи с вариабельностью морфологии различных огнестрельных ран (локализация, величина входных и выходных отверстий раневого канала, протяженность участков первичного
и вторичного некроза, количество инородных тел, наличие повреждений внутренних органов и анатомических структур и др.),
содержание операции ПХО у раненых может существенно различаться.
Выделяются огнестрельные раны, нуждающиеся только в рассечении (например, мелкоосколочное ранение с повреждением магистрального сосуда), только в иссечении (касательные
или «зияющие» ранения с обширным повреждением мягких тканей, где дополнительное рассечение является ненужным), в обязательном наложении контрапертурных отверстий (длинный
раневой канал сложной конфигурации с угрозой задержки отделяемого).
После ПХО образуется одна либо несколько больших зияющих ран, которые, как правило, не зашиваются, а заполняются
материалами, обладающими дренажными свойствами (помимо
установленных дренажных трубок). При выявлении во время
перевязки после ПХО огнестрельной раны прогрессирования некроза (в отсутствие признаков раневой инфекции) показана повторная ПХО.
Профилактическая антибактериальная терапия позволяет
лишь отсрочить развитие инфекционного процесса и не заменяет ПХО.
С учетом особенностей огнестрельной раны (обширность первичного некроза, наличие зоны вторичного некроза, микробное
загрязнение) первичный шов после ПХО раны, как правило, не накладывается! Условия заживления ушитой огнестрельной раны
в фазе травматического отека значительно хуже из‑за увеличения
напряжения тканей, снижения тканевой перфузии, уменьшения
аэрации тканей и, соответственно, возникновения условий для
вегетирования с последующим ростом анаэробной микрофлоры.
Исключения из этого правила редки (Бельских А.Н.
и др., 2013).
••Первичный шов накладывается на раны лица, волосистой
части головы, мошонки, полового члена — благодаря хоро24 Глава 2. Общие особенности огнестрельных ран и их хирургической обработки
шему кровоснабжению, огнестрельные раны этих областей
при адекватном дренировании заживают первичным натяжением (без нагноения).
••Необходимо закрывать полости организма при проникающих ранениях:
–– ушиванию подлежат проникающие раны груди с открытым пневмотораксом, когда дефект грудной стенки небольшой, мало поврежденных тканей и имеются условия
для закрытия тканевого дефекта без натяжения после проведенной ПХО (в обязательном порядке ушивается мышечно-плевральный слой до кожи и подкожной клетчатки); в противном случае предпочтение отдается мазевым
повязкам;
–– при лапаротомии (лапароскопии), со стороны брюшной полости, после обработки краев наглухо ушивается брюшина в области входного и выходного отверстий
раневого канала, а сами раны входного и выходного отверстий (в особенности кожа и подкожная клетчатка)
не ушиваются;
–– герметизируются полости суставов, глазного яблока;
–– ушивается твердая мозговая оболочка с налаживанием
приливно-отливного дренирования.
Жизнеспособными
тканями (не обязательно кожей) при••
крываются магистральные кровеносные сосуды, нервы,
кости и сухожилия, чтобы предотвратить их высыхание
и некроз.
••Первичный шов накладывается на операционные раны, расположенные вне раневого канала и образовавшиеся после осуществления доступов к поврежденным внутренним
структурам (трепанации черепа, лапаротомии, торакотомии,
коллотомии, ламинэктомии, цистотомии), доступов к магистральным сосудам или крупным инородным телам, расположенным на удалении от раневого канала и т.п.
При отсутствии инфекционных осложнений обработанная
огнестрельная рана ушивается первичным отсроченным швом
через 3–4 сут для обеспечения заживления раны первичным натяжением.
Глава 2. Общие особенности огнестрельных ран и их хирургической обработки
25
При нагноении и заживлении раны вторичным натяжением,
после стихания инфекционного процесса и очищения огнестрельной раны, с целью ускорения ее заживления накладывается вторичный шов (ранний и поздний).
••Вторичный ранний шов — накладывается после появления
грануляционной ткани в ране при возможности сведения
ее краев без натяжения.
••Вторичный поздний шов — накладывается после длительного инфекционного процесса, когда в ране кроме грануляционной ткани развиваются рубцовые изменения. Такая рана
не может быть ушита без иссечения рубцовой ткани.
Не показана ПХО огнестрельных ран, нанесенных ранящими
снарядами с низкой кинетической энергией (мелкими осколками,
пулями, утратившими кинетическую энергию в процессе полета)
или при сквозных пулевых ранениях, когда значительную часть
кинетической энергии такие снаряды уносят с собой. Примеры
таких ранений:
••множественные мелкие поверхностные слепые осколочные
раны мягких тканей любой локализации;
••сквозные пулевые и осколочные раны конечностей с точечными (до 1 см диаметром) входным и выходным отверстиями (в том числе с поперечными или оскольчатыми переломами костей без смещения отломков), без кровотечения
и напряженных гематом;
••слепые осколочные мелкие некровоточащие раны мягких
тканей спины, поясничной и ягодичной областей;
••поверхностные касательные раны любой локализации.
При таких ранениях зона первичного некроза выражена незначительно, а зона вторичного некроза отсутствует. Эти раны,
как правило, самостоятельно освобождаются от некротизированных тканей путем первичного очищения. В годы Великой
Отечественной войны огнестрельные раны не подвергались хирургической обработке в 30–40% случаев. В ходе современных
военных конфликтов ПХО была не показана у 21% раненых с огнестрельными переломами костей конечностей и у 48% раненых
с повреждениями мягких тканей. Лечение таких ран сводится
к туалету раны и последующему наблюдению.
26 Глава 2. Общие особенности огнестрельных ран и их хирургической обработки
Вторичная хирургическая обработка — оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране инфекционных осложнений. Оно может быть первой операцией у раненого, если осложнения развились в ранее необработанной ране,
или второй — в случаях, когда по поводу ранения уже выполнялась ПХО. При необходимости вторичную хирургическую обработку можно повторять несколько раз (тогда эти вмешательства
обозначаются как повторная вторичная хирургическая обработка
(Бельских А.Н. и др., 2013).
ГЛАВА 3
Хирургическая тактика Damage control
surgery
Для лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой
в 80‑е годы прошлого века за рубежом была предложена концепция раннего тотального лечения (ETC — от англ. Early total
care), которая допускала одномоментное хирургическое лечение
в течение первых 24 ч после травмы всех повреждений, как полостных, так и ортопедических. Однако она оказалась неэффективной у пациентов, имеющих тяжелые и крайне тяжелые повреждения. Стремление сделать все и сразу, продолжительные
оперативные вмешательства у пострадавших с политравмой,
особенно при торакальных, абдоминальных и черепно-мозговых повреждениях с нестабильными гемодинамическими показателями, часто заканчивались летальным исходом как во время проведения этих операций, так и на 5–7 сут от развившихся
тяжелых осложнений. Для оптимизации помощи таким пострадавшим с 1990–1993 гг. повсеместно стала использоваться более
совершенная тактика многоэтапного хирургического лечения
(DCS — от англ. Damage control surgery, дословно контроль повреждений в хирургии).
Тактика DCS — современная хирургическая тактика, направленная на минимизацию объема хирургических вмешательств
у группы тяжело травмированных пациентов и выполнение отсроченного окончательного вмешательства по стабилизации состояния. Другими словами, это запрограммированная многоэтапная хирургическая тактика, направленная на предупреждение
развития неблагоприятного исхода ранений и травм путем со28 Глава 3. Хирургическая тактика Damage control surgery
кращения объема первого оперативного вмешательства и откладывания окончательного восстановления поврежденных органов
и структур до стабилизации жизненно важных функций организма. Она предполагает (Шапошников Р.А. и др., 2009):
••этапность оперативного пособия;
••проведение реанимационных мероприятий между этапами
лечения;
••программирование и проведение повторных операций.
Термин взят из военно‑морского лексикона и означает экстренный контроль ситуаций, которые могут вызвать затопление
поврежденного судна и последовательность выполнения неотложных ремонтно‑восстановительных работ.
Вначале тактика DCS применялась исключительно при повреждениях печени (Lucas С., Ledgerwood А., 1976), затем при
множественных повреждениях живота (Stone H., 1983). В последующем появился опыт использования тактики DCS при тяжелых
травмах и ранениях других анатомических областей. В настоящее
время цели и границы применения тактики DCS существенно
расширились. В виде отдельной и очень четко обозначенной появилась тактика Damage control orthopaedics (DCO).
По мнению Е.Е. Moore (1996), существует шесть медицинских
показаний для выполнения операций сокращенного объема:
••невозможность добиться гемостаза из-за прогрессирующей
коагулопатии (главное показание);
••недостижимое повреждение крупных вен (ретрогепатические разрывы);
••необходимость обширной операции у пациента, состояние
которого нестабильно (например, при тяжелой травме головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки);
••необходимость эндоваскулярного гемостаза (эмболизация
артерий при кровотечении из зоны перелома костей таза);
••невозможность ушить лапаротомную рану из-за отека внутренних органов (синдром реперфузии после длительного шока);
••необходимость повторной ревизии (сомнения в полноценности кровоснабжения кишки после зашивания разрывов
ее брыжейки).
Глава 3. Хирургическая тактика Damage control surgery
29
Согласно «Указаниям по военно-полевой хирургии»
Министерства обороны (МО) РФ (2013), показаниями к использованию тактики многоэтапного хирургического лечения как
аналога тактики Damage control являются следующие.
1. Жизненные, связанные с объемом повреждения и сложностью необходимого хирургического вмешательства.
А. Невозможность остановить кровотечение прямым способом:
–– повреждение магистральных сосудов шеи труднодоступной
локализации (внутренней сонной артерии и внутренней
яремной вены у основания черепа, позвоночной артерии);
–– повреждение крупных сосудов средостения и множественные ранения сосудов грудной стенки;
–– тяжелые повреждения печени и сосудов забрюшинного
пространства (позадипеченочного отдела нижней полой
вены, брюшной аорты и ее висцеральных ветвей);
–– повреждения крупных сосудов малого таза (в том числе
прорвавшиеся внутритазовые гематомы);
–– нестабильные переломы заднего полукольца костей таза.
Б. Наличие тяжелых сочетанных и множественных повреждений:
–– сочетанные множественные повреждения шеи, груди, живота, таза и повреждения магистральных сосудов;
–– сочетанные повреждения с конкурирующими источниками
кровотечения;
–– повреждения, требующие сложных реконструктивных вмешательств (пластика трахеи и гортани, панкреатодуоденальная резекция, протезирование магистральных сосудов).
2. Жизненные, связанные с тяжестью состояния и развившимися осложнениями.
А. Физиологические показания:
–– нестабильная гемодинамика, требующая инотропной поддержки [систолическое артериальное давление (АДсист)
<70 мм рт.ст.];
–– тяжелый метаболический ацидоз [водородный показатель
(pH) <7,2, дефицит оснований (ВЕ) менее –10)];
–– повышение лактата сыворотки крови (>5 ммоль/л);
30 Глава 3. Хирургическая тактика Damage control surgery
–– гипотермия (температура тела <35 °C);
–– электрическая нестабильность миокарда.
Б. Повышенные лечебные требования:
–– массивные гемотрансфузии (более 3,0 л или более 10 доз
эритроконцентрата либо эритровзвеси);
–– длительное оперативное вмешательство (более 90 мин).
В. Возникновение интраоперационных осложнений:
–– генерализованный фибринолиз;
–– невозможность закрыть лапаротомную рану вследствие пареза кишечника и перитонита.
3. Медико-тактические показания.
А. Массовое поступление раненых.
Б. Недостаточная квалификация хирурга для выполнения
сложной или узкоспециализированной реконструктивной
операции.
В. Ограниченность сил и средств медицинской службы.
Дополнительными критериями к применению хирургической
тактики Damage control являются разработанные на кафедре военно‑полевой хирургии ВМедА шкалы прогнозирования вероятности летального исхода (шкала военно‑полевая хирургия — хирургическая тактика (ВПХ-ХТ) — шея, шкала ВПХ‑ХТ — живот).
В этих шкалах наиболее информативным и простым в выявлении
признакам (таким как величина АДсист при поступлении, наличие
мультиорганных повреждений, ориентировочная величина кровопотери, нестабильная гемодинамика во время операции и т.д.) присвоена балльная градация. Расчет индекса вероятности летального
исхода производится путем последовательного определения значения каждого из признаков и их суммирования. При определенных
значениях этого индекса вероятность летального исхода у раненых
может превышать 95%, что и является показанием к применению
запрограммированной многоэтапной хирургической тактики.
В то же время военными хирургами армии США в сложных условиях войны в Ираке эта тактика была использована у тяжелораненых даже с компенсированными функциональными нарушениями.
Существуют и более сложные комплексы критериев для оценки тяжести повреждений и состояния пострадавших с целью выбора хирургической тактики при политравме (рис. 3.1).
Глава 3. Хирургическая тактика Damage control surgery
31
Shock
Coagulation
Parameter
Stable
(grade I)
Borderline
(grade II)
Unstable
(grade III)
Blood pressure
(mmHg)
100
or more
80–100
60–90
50–60
Blood units (2 h)
0–2
0–8
5–15
>15
Lactate levels
Normal
range
Approximately
2.5
>2.5
Severe
acidosis
Base deficit
(mmol/L)
Normal
range
No data
No data
>6–18
ATLS classification
I
II–III
III–IV
IV
Urine output (mL/h)
Platelet count
(µg/mL)
>150
>110.000
50–150
90.000–110.000
<100
<70.000–
90.000
<50
<70.000
Factor II and V (%)
90–100
70–80
50–70
<50
Fibrinogen (g/dL)
D-Dimer
>1
Normal
range
Approximately 1
Abnormal
<1
Abnormal
DIC
DIC
>34°C
33–35°C
30–32°C
30°C or less
>350
300
200–300
<200
AIS 2
or more
AIS 2
or more
AIS 3
or more
Temperature
Soft-tissue
injuries
Ling function:
PaO2/FiO2
Chest trauma scores: AIS
I or II
AIS
Surgical
Strategy
In extremis
(grade IV)
Thoracic trauma
score: TTS
0
I–II
II–III
IV
Abdominal trauma
(Moore)
II
III
III
III or >III
Pelvic trauma
(AO class)
A type
(AO)
D or C
C
C (crush,
rollover adb.)
Extremities
AIS I–II
AIS II–III
AIS III–IV
Cursh,
rollover
extreme
DCO
DCO
Damage control
(DCO) or
Definitive surgery
(ETC)
DCO if uncertain
ETC
ETC if stable
Рис. 3.1. Критерии определения состояния пациентов (стабильное, пограничное, нестабильное, экстремальное) для выбора хирургической тактики
при политравме (ETC, от англ. Early total care — раннее тотальное лечение;
DCO, от англ. Damage control orthopaedics — контроль повреждений
в ортопедии) (Pape H.-C. et al., 2005, 2010)
Общепринятыми этапами лечения раненых по протоколу
Damage сontrol являются следующие (Rotondo M.F. et al., 1993).
32 Глава 3. Хирургическая тактика Damage control surgery
I. Этап неотложной хирургической операции (остановка продолжающегося кровотечения, предотвращение и устранение
микробного загрязнения тканей, тампонирование брюшной полости, быстрое временное зашивание операционной раны без натяжения (лапаростомия), профилактика и коррекция гипотермии,
ацидоза, коагулопатии, нарушения перфузии органов и тканей).
II. Этап интенсивной терапии в условиях отделения реанимации (коррекция нарушений вентиляции и перфузии, мониторинг
показателей газового состава крови и кислотно-щелочного состояния (pH) крови, уровня гемоглобина, измерение внутрибрюшного давления, активное согревание пациента, коррекция нарушений гемокоагуляции и т.д.).
III. Этап повторной операции «по плану» (ранняя релапаротомия при рецидиве кровотечения; при отсутствии продолжающегося кровотечения — оперативное вмешательство спустя 12–24 час
после поступления пациента при условии стабилизации физиологических процессов, во время которого производятся реконструктивно-восстановительные манипуляции и принятие решения о способе окончательного закрытия операционной раны).
E.E. Moore (1996) к трем описанным этапам тактики Damage
сontrol добавил еще один — повторную оценку гемостаза. По его
мнению, после 30-минутного наблюдения необходимо вновь открыть брюшную полость и удалить некоторые тампоны, не вывозя пациента из операционной. При этом иногда становится возможным удалить все тампоны и зашить брюшную стенку наглухо.
В то же время часто удается найти дополнительные источники кровотечения и нераспознанные ранее повреждения полых органов.
J.W. Johnson et al., (2001) предлагают выделять и так называе
мый нулевой этап: предоперационный этап (предельно быстрая
доставка пострадавшего в стационар с оказанием необходимой реанимационной поддержки при транспортировке) — «ground zero».
При проведении гемостаза на I этапе тактики Damage сontrol
используются:
••реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия
аорты;
••тампонада брюшной полости большими тампонами или полотенцами, наложение кровоостанавливающих зажимов;
Глава 3. Хирургическая тактика Damage control surgery
33
••временное шунтирование сосудов или их перевязка;
••баллонная окклюзия крупных кровеносных сосудов;
••гемостатические губки;
••сшивающие устройства (степлеры).
Реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты,
производимая через бедренную артерию до лапаротомии, способствует стабилизации гемодинамики и позволяет после эвакуации излившейся в брюшную полость крови оперировать в сухом
поле (Самохвалов И.М. и др., 2020; Хорер Т.М. и др., 2019).
Фундаментальный принцип концепции DCS — максимально быстрая остановка продолжающегося кровотечения, и лишь
затем — проведение интенсивной противошоковой терапии.
Проведение интенсивной инфузионно‑трансфузионной противошоковой терапии на фоне продолжающегося кровотечения является ошибочным тактическим моментом. Тут будет уместным напомнить о «золотом» правиле хирургии повреждений: до момента
остановки продолжающегося кровотечения хирургическим путем
следует избегать гиперволемической инфузионной терапии.
J. Pringle в 1908 г. предложил методику тугого тампонирования
брюшной полости при тяжелой травме печени. Марлевая тампонада печени при обширных ее повреждениях и тяжелом состоянии пострадавших применялась во время Великой Отечественной
войны советскими хирургами. D. Feliciano et al., в 1981 г. применили временное тампонирование у 10 пострадавших с массивными
повреждениями печени, 9 из которых выжили. Тампоны удаляли
в сроки от 8 ч до 10 сут (в среднем 5,2 сут), причем только у 4
из 10 пациентов была предпринята повторная операция. В методических указаниях Минздрава СССР от 1984 г., подготовленных
специалистами НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского,
содержатся рекомендации по использованию временной тампонады брюшной полости и прекращению хирургических манипуляций с целью стабилизации гемодинамики у пострадавших с тяжелой травмой живота.
На 37‑м Всемирном конгрессе хирургов в 1997 г. было определено, что DCS — это осуществление сокращенной лапаротомии
и временной интраабдоминальной тампонады для сохранения
жизни пострадавшему, находящемуся в критическом состоянии,
34 Глава 3. Хирургическая тактика Damage control surgery
с последующим выполнением специализированной реконструктивно‑восстановительной операции и окончательным устранением последствий тяжелой сочетанной травмы.
Не следует прибегать к анатомической резекции печени, комплексной хирургической обработке ран, зашиванию ран. При
повреждении селезенки и невозможности зашивания ран почки
следует максимально быстро выполнить спленэктомию и нефрэктомию (Войновский Е.А. и др., 2011).
Важное значение для выявления источников кровотечения
имеет использование инвазивной радиологии. Ангиография
и эмболизация для обеспечения гемостаза должны включаться
в данную стратегию при внутрибрюшинных и забрюшинных кровотечениях, повреждениях почек, травмах таза и т.д. (Cirocchi R.
et al., 2010; Kushimoto S. et al., 2003). Ангиографию до лапаротомии необходимо использовать при стабильной гемодинамике
у пострадавших с малым гемоперитонеумом, а также после лапаротомии, когда во время операции обнаружена не напряженная и не увеличивающаяся в размерах забрюшинная гематома
на фоне коагулопатии (Xiankai H. еt al., 2007).
Ключевыми моментами концепции DCS в абдоминальной
хирургии являются определение необходимости неотложной
операции, а во время операции — в максимально быстрой остановке продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и устранение возможности микробного обсеменения брюшной полости
(Beekley A.C. еt al., 2004; Brooks A. еt al., 2004).
Для предотвращения дальнейшего инфицирования полостей
и тканей содержимым полых органов применяются:
••зашивание небольших ран полых органов (пищевода, желудка, тонкой кишки, толстой кишки, мочевого пузыря) непрерывным однорядным швом;
••обструктивная резекция разрушенных участков полых органов без восстановления их целостности с «заглушением»
концов (ушивание кисетным, однорядным или аппаратным
швами, перевязка толстой нитью, наложение зажима);
••обструктивная резекция тонкой кишки;
••наложение временных подвесных стом при повреждении общего желчного протока, желчного пузыря, панкреатического
Глава 3. Хирургическая тактика Damage control surgery
35
протока, мочеточника, пищевода или отграничение области
повреждения тампонами с подведением дренажей непосредственно к ране этих структур.
Временное закрытие лапаротомной раны производится путем наложения временных узловых швов на кожу или сведением
кожи цапками, а краев раны — подкожно проведенными спицами Киршнера или подшиванием к краям раны стерильной полиэтиленовой пленки. При герметизации лапаротомной раны для
контроля гемостаза необходимо в полость малого таза установить толстый дренаж, а для профилактики компартмент-синдрома — не зашивать апоневроз. При кровоточащих ранах мягких
тканей накладывают редкие кожные швы над тампонами, введенными в раневой канал (по А. Биру).
Продолжительность I этапа не должна превышать 90 мин.
Невозможность увеличения pH выше 7,21 и снижения активированного частичного тромбопластинового времени менее 78,7 с
к моменту завершения неотложной операции прогностически
крайне неблагоприятно (Aoki N. et al., 2001). Гипотермия, ацидоз
и коагулопатия при политравме расцениваются как «триада смерти» (Eddy V.A. et al., 2000).
II этап тактики DCS — это интенсивные лечение и наблюдение
в условиях реанимационного отделения:
••согревание пациента;
••мониторинг и коррекция нарушений объема циркулирующей крови, центральной гемодинамики и газообмена, газового состава и кислотно-щелочного состояния (pH) крови,
гемокоагуляции, белкового и электролитного состава крови,
минутного диуреза и т.д.;
••длительная респираторная поддержка;
••превентивная антибактериальная терапия;
••мониторинг внутрибрюшного давления;
••окончательная диагностика травм и ранений.
Проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в режиме А/С (assistant/control — вспомогательно-принудительный режим) или VCV (volume control ventilation — вентиляция с контролем по объему). Обязательна седатация пострадавшего для его
обездвиживания и полной синхронизации с аппаратом ИВЛ.
36 Глава 3. Хирургическая тактика Damage control surgery
Содержанием III этапа тактики DCS являются:
••релапаротомия;
••реконструктивно-восстановительные мероприятия;
••окончательное закрытие лапаротомной раны.
Условиями, необходимыми для успешного проведения III этапа через сутки после травмы, являются частота сердечных сокращений не более 100 в минуту, АДсист не менее 100 мм рт.ст.
и уровень гемоглобина периферической крови не ниже
100 г/л (Войновский Е.А. и др., 2011).
В соответствии с положениями «Указаний по военно‑полевой
хирургии» МО РФ (2013), критериями стабилизации состояния
раненых считаются: АДсист ≥100 мм рт.ст., частота сердечных сокращений ≤100 в минуту, гематокрит ≥0,30 л/л, индекс тяжести
состояния раненого по шкале ВПХ‑СГ ≤40 баллов, по шкале
ВПХ‑СС — <70 баллов (состояние субкомпенсации). По достижении этих показателей выполняется 3‑я фаза тактики многоэтапного хирургического лечения (Самохвалов И.М. и др., 2020).
Комплекс критериев, разработанный и используемый в СПб
НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, более сложен:
••время после травмы — до 48 ч;
••АДсист — не менее 100 мм рт.ст.;
••респираторный индекс (индекс Horowitz) — не менее 200;
••показатель гемоглобина периферической крови — не менее
90 г/л;
••гематокрит — не менее 30%;
••количество тромбоцитов периферической крови — не менее
80×109/л;
••активированное частичное тромбопластиновое время — не более 45 с;
••международное нормализованное отношение — не более 1,5;
••концентрация фибриногена крови — не менее 1,5 г/л;
••дефицит оснований крови — ±5 ммоль/л;
••уровень лактата крови — не более 2,5 ммоль/л;
••почасовой диурез — не менее 0,5 мл/кг.
При этом производятся окончательное восстановление крупных сосудов, повторная ревизия тампонированных областей с заменой тампонов на гемостатические препараты (гемостатические
Глава 3. Хирургическая тактика Damage control surgery
37
губки) или с реконструктивными гемостатическими операциями
на паренхиматозных органах, реконструктивные вмешательства
на полых органах (ушивание, резекция, восстановление непрерывности, наложение стом, зондовая декомпрессия и др.), санация
и дренирование клетчаточных пространств и брюшной полости.
В настоящее время тактика Damage Control при политравме
широко и повсеместно используется в травматологии (Damage
control orthopaedics) и челюстно‑лицевой хирургии (внешняя
фиксация переломов с последующим погружным остеосинтезом), сосудистой хирургии (временное шунтирование сосудов),
торакальной хирургии (дренирование плевральной полости, временная эндобронхиальная окклюзия, временная остановка кровотечения из магистральных сосудов путем их перевязки, ИВЛ
при реберном клапане и др.), вертебрологии (декомпрессионная
ламинэктомия с последующей транспедикулярной фиксацией позвонков) и т.д.
Согласно американскому руководству по военно‑полевой хирургии (Emergency war surgery, 2004), тактика Damage control при
черепно‑мозговой травме — это обозначение приоритетов интенсивной терапии у пациентов с критическими повреждениями
головы:
••раннее предупреждение повышения внутричерепного
давления;
••поддержание церебрального перфузионного давления;
••предупреждение вторичного повреждения мозга вследствие
гипоксии, артериальной гипотензии и гипертермии.
В то же время, по мнению А.П. Фраермана и соавт. (2006,
2008), Damage control в нейротравматологии — это «наружное
дренирование внутричерепных гематом через трефинационное
отверстие в условиях реанимационного зала», с чем, впрочем,
трудно согласиться.
Проведенная в разные годы зарубежными и отечественными
исследователями сравнительная оценка тактик ETC и DCS показала, что при использовании последней операционная кровопотеря становится в 10 раз меньше, значительно снижаются и травмирующее воздействие операции, и частота послеоперационных
осложнений, и летальность.
ГЛАВА 4
Огнестрельные ранения груди
В мирное время частота множественных и сочетанных огнестрельных ранений груди среди других локализаций достигает 37,8% (Шапот Ю.Б. и др., 2005). При террористических актах от взрывов бомб погибает 10–25% пострадавших, из них
около 25% от одиночных и множественных ранений груди
(Шаповалов В.М. и др., 2014; Adhikari S. еt al., 2013). У мирных
граждан, в отличие от военнослужащих, нет средств защиты (бронежилетов), поэтому 11–14% госпитализированных пострадавших от террористических актов имеют повреждения груди, при
этом треть из них поступают в лечебные учреждения в тяжелом
или крайне тяжелом состоянии (Гончаров С.Ф., 2009).
Частота повреждений груди в годы Великой Отечественной
войны составляла 5–12%, по опыту локальных войн она увеличилась до 10–15% (причем 50–75% из них имели проникающие
ранения). Лечение последних до начала ХХ века, в том числе
во время Первой мировой войны, было в основном консервативным (содержало даже кровопускание) и сопровождалось высокой
летальностью (до 60%). Значительный опыт хирургического лечения этих ранений был накоплен в годы Великой Отечественной
войны. Реализация в ходе контртеррористических операций
на Северном Кавказе (1994–1996 гг., 1999–2002 гг.) концепции
ранней специализированной хирургической помощи, проведение
адекватного анестезиолого-реанимационного пособия и применение новых технологий, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ), эндовидеохирургия, фибробронхоскопия, позволило
усовершенствовать хирургическую тактику и значительно улучшить исходы лечения этой тяжелой патологии. Удельный вес
Глава 4. Огнестрельные ранения груди
39
повреждений груди в структуре санитарных потерь в современных военных конфликтах, благодаря этому и широкому применению бронежилетов, снизился до 4–9%.
Общие хирурги больниц мало знакомы с принципами лечения
пациентов с огнестрельными ранениями груди. Частота осложнений, связанных с неправильной хирургической тактикой, составляет 25% (Menger R. et al., 2013). Это связано с редкостью самих
огнестрельных ранений и недостаточным знанием врачей патогенеза и технических особенностей оказания помощи при торакальных повреждениях.
4.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ
В настоящее время наиболее распространенной и широко используемой в клинической практике является классификация ранений и повреждений груди П.А. Куприянова и А.А. Бочарова (1950).
А. Ранения огнестрельные.
••Непроникающие: сквозные, слепые.
–– Без повреждения внутренних органов (без повреждения
костей, с повреждением костей).
–– С повреждением внутренних органов (без повреждения
костей, с повреждением костей).
Проникающие:
сквозные, слепые.
••
–– Ранения плевры и легкого (или только плевры).
◊◊ Без открытого пневмоторакса.
◊◊ С открытым пневмотораксом (без повреждения костей,
с повреждением костей).
◊◊ С клапанным пневмотораксом (без повреждения костей,
с повреждением костей).
–– Ранения средостения.
◊◊ Ранения переднего средостения (без повреждения органов, с повреждением сердца, с повреждением крупных
сосудов).
◊◊ Ранения заднего средостения (без повреждения органов,
с повреждением трахеи, с повреждением пищевода, с повреждением аорты, с повреждением грудного протока,
в различных сочетаниях).
40 Глава 4. Огнестрельные ранения груди
Б. Ранения неогнестрельные.
В. Закрытые повреждения груди.
••Без повреждения органов (без повреждения костей, с повреждением костей).
••С повреждением органов (без повреждения костей, с повреждением костей).
В то же время предложены другие варианты классификаций этой
патологии (рис. 4.1). Согласно всем им, различают два основных
вида повреждений груди: ранения и закрытые травмы. Критерием
подразделения травм на открытые и закрытые является целостность кожных покровов. Ранения груди делятся на огнестрельные
и неогнестрельные, проникающие и непроникающие, с повреждением и без повреждения костного каркаса груди, с повреждением
внутренних органов и без повреждения внутренних органов, а по
характеру раневого канала — на слепые, сквозные, касательные и
тангенциальные (контурные). Среди огнестрельных выделяют ранения пулевые, дробовые и осколочные (в том числе вторичными
осколками) и другими ранящими снарядами (стреловидными элементами, шариками, болтами и т.п.), минно-взрывные (табл. 4.1).
Особые группы составляют ранения резиновыми и пластмассовыми
пулями большого диаметра, и нанесенные с применением оружия
останавливающего действия. Холодным оружием могут наноситься
колотые, резаные, колото-резаные и рубленые ранения. Кроме них
возможны ушибленные, размозженные, рваные и укушенные раны
груди. Изолированной считается травма (ранение) груди, при которой имеется одно повреждение, множественной — при которой
имеется несколько повреждений в пределах груди как одной анатомической области, сочетанной — одновременное повреждение груди с другими анатомическими областями.
К проникающим относятся ранения, при которых нарушается
целостность париетальной плевры. Они, как правило, сопровождаются пневмотораксом (попаданием воздуха через раневой канал в плевральную полость), а также гемотораксом (скоплением
крови в полости плевры). Среди проникающих различают ранения грудной стенки без повреждения и с повреждением костного
каркаса груди, без повреждения и с повреждением внутренних
органов.
Глава 4. Огнестрельные ранения груди
41
Механические повреждения груди
Изолированные
Сочетанные
Доминирующие
Конкурирующие
Недоминирующие
Одиночные
Множественные
Односторонние
Двусторонние
Открытые
Закрытые
Непроникающие
Проникающие
Без повреждения костей
С повреждением костей
С реберным клапаном
Без повреждения
внутренних органов
С реберным клапаном
С повреждением
внутренних органов
Моноорганные
Нешокогенные
С шоком I степени
Полиорганные
Шокогенные
С шоком II степени
С шоком III
C прогнозом для оперативного лечения
Благоприятным
Сомнительным
Неблагоприятным
Рис. 4.1. Морфофункциональная классификация механических повреждений груди (Тулупов А.Н. и др., 2007)
42 Глава 4. Огнестрельные ранения груди
Глава 4. Огнестрельные ранения груди
43
Характер
раневого
канала
Касатель
ные.
Слепые.
Сквозные
Этиология
огнестрельной
травмы
Огнестрельные ранения
(пулевые,
осколочные).
Минновзрывные
ранения.
Взрывные
травмы
Повреждения
костного
каркаса
Проникающие. С переломами:
Непроникающие • ребер;
• грудины;
• лопатки;
• ключицы
Отношение
к плевральной
полости
С повреждением:
• легкого;
• трахеи;
• бронха;
• сердца
и перикарда;
• крупных сосудов;
• пищевода.
Ушиб легких.
Ушиб сердца
Повреждения
внутренних
органов
Тампонада сердца.
Продолжающее
внутриплевральное
кровотечение.
Напряженный
пневмоторакс.
Открытый пневмоторакс
Жизнеугрожающие
последствия
ранений груди
Таблица 4.1. Классификация боевой огнестрельной травмы груди (Гуманенко Е.К., 2013)
Д.Р. Ивченко (2020) на основании анализа опыта обследования и лечения 227 раненых военнослужащих при проведении
контртеррористических операций установлено, что огнестрельные проникающие ранения груди были пулевыми у 52,0%, осколочными — у 47,1%, сочетанными — у 81,9%, с травматическим
шоком — у 60,8%, с гемопневмотораксом — у 97,0%, с двусторонним гемопневмотораксом — у 7,9%, с малым гемотораксом — у 40,5%, со средним гемотораксом — у 31,7%, большим
и тотальным гемотораксом — у 27,8%, с закрытым пневмотораксом — у 73,1%, с открытым пневмотораксом — у 25,6% и напряженным пневмотораксом — у 1,3%. Повреждения легких были
выявлены у 97,4% раненых, ранения сердца — у 4,8%, ушибы
сердца — у 5,2%, ранения трахеи и крупных бронхов — у 0,4%,
ранения пищевода — у 0,4%. Повреждения у всех были тяжелыми, с количеством баллов при изолированных ранениях по шкале AIS (от англ. Abbreviated Injury Severity — сокращенный индекс тяжести повреждения) около 4, а при сочетанных по шкале
ISS (от англ. Injury Severity Score — шкала тяжести сочетанного
повреждения) — около 28. Этим автором предлагается подразделять все ранения груди на абсолютно смертельные и условно
смертельные, когда пациентов можно спасти при своевременном
оказании адекватной хирургической помощи.
Для характеристики ранений груди важное значение имеют
особенности пневмоторакса (закрытый, открытый или напряженный, его величина, устойчивость легочно- или бронхоплеврального сообщения) и параметры гемоторакса (объем, с продолжающимся внутриплевральным кровотечением или с таковым
остановившимся, жидкий или свернувшийся полностью или частично).
Закрытый пневмоторакс возникает, когда раневое отверстие
в мягких тканях грудной стенки (при проникающих ранениях)
или легком быстро закрывается в результате смещения тканей
(вторичной девиации) и травматического отека. При закрытом
пневмотораксе легкое частично или полностью спадается, легочно- и/или бронхоплевральное сообщение отсутствует. Такой
пневмоторакс может быть малым (ограниченным) (легкое коллабировано на 1/3 своего объема), средним (легкое коллабировано
44 Глава 4. Огнестрельные ранения груди
на 1/2 объема), большим (легкое спадается более чем на 1/2 объема) и тотальным (легкое спадается полностью) (Тулупов А.Н.,
2015; Цыбуляк Г.Н., 2011).
Когда рана грудной стенки зияет, возникает открытый наружный пневмоторакс со спадением легкого на вдохе и расправлением на выдохе (парадоксальное дыхание), при этом также
отмечаются баллотирование средостения и феномен «маятникообразного» движения воздуха, когда воздух со слизью и кровью
из поврежденного легкого при вдохе через бифуркацию трахеи
попадает в неповрежденное легкое.
При открытом внутреннем пневмотораксе легкое частично
или полностью спадается, но существует функционирующее легочно- и/или бронхоплевральное сообщение, через которое вдыхаемый воздух осуществляет маятникообразные движения между
здоровым легким и плевральной полостью как «мертвым пространством». Возникают гиперкапния, гипоксемия и острая вентиляционная дыхательная, а позже и острая сердечно-сосудистая
недостаточность.
При клапанном (напряженном) пневмотораксе (рис. 4.2) поврежденные ткани груди, легкого и/или бронхов выполняют роль
Рис. 4.2. Обзорная рентгенограмма груди при правостороннем напряженном гемопневмотораксе
Глава 4. Огнестрельные ранения груди
45
вентиля, препятствующего выходу вдыхаемого воздуха из плевральной полости, с каждым вдохом и при кашле воздух нагнетается в плевральную полость. Это приводит к быстрому нарастанию давления в плевральной полости и жизнеугрожающей
прогрессирующей острой вентиляционной дыхательной и острой
сердечно-сосудистой недостаточности за счет коллабирования
легкого, смещения средостения, уменьшения объема здорового легкого, сдавления и перегиба магистральных сосудов средостения, прежде всего полых вен с дефицитом венозного притока
крови к сердцу.
При напряженной эмфиземе средостения значительное скопление воздуха может привести к редкому осложнению — экстраперикардиальному сдавлению крупных сосудов и сердца с резкими
уменьшением венозного возврата крови и нарушением сердечной
деятельности.
Тампонада сердца происходит при ранении или разрыве сердца
(и/или перикарда) со скоплением в околосердечной сумке крови,
препятствующей достаточному наполнению камер сердца и приводящей к острой сердечной недостаточности вплоть до остановки сердца.
Гемоторакс является следствием повреждения сосудов грудной
стенки (межреберных, внутренних грудных артерий) и легкого,
реже — вследствие ранения сердца и крупных сосудов.
Величина пневмоторакса определяется в зависимости от степени коллабирования легкого. Согласно руководству British
Thoracic Society (2003), пневмоторакс подразделяется на малый
и большой при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см и более 2 см соответственно, а руководство American
College of Chest Physicians (2001) рекомендует делить пневмотораксы в зависимости от величины расстояния между верхушкой
легкого и куполом грудной клетки на малые — при расстоянии
менее 3 см и большие — при расстоянии более 3 см. Если определение параметров пневмоторакса у пострадавшего с тяжелой
травмой производится таким способом по данным рентгенографии на операционном столе или в кровати, то при выполнении
снимков целесообразно прикладывать к его груди масштабную
металлическую линейку.
46 Глава 4. Огнестрельные ранения груди
Согласно классификации гемоторакса, предложенной
П.А. Куприяновым (1950), в зависимости от количества излившейся в плевральную полость крови гемоторакс подразделяется на малый, средний и большой. При малом гемотораксе кровь
определяется в пределах плеврального синуса, при среднем — доходит до середины лопатки, а при большом — распространяется
выше середины лопатки. Но учитывая тот факт, что часто из-за
тяжелого состояния пациента или наличия у него сочетанных
повреждений опорно-двигательного аппарата или тяжелой черепно-мозговой травмы произвести рентгенографию груди
в вертикальном положении тела или в положении полусидя удается далеко не всегда. Наиболее точная оценка величины гемоторакса осуществляется по количеству крови, выделившейся
из плевральной полости по дренажам: до 500 мл — малый, от 500
до 1000 мл — средний, от 1000 до 1500 мл — большой и более
1500 мл — тотальный гемоторакс. Однако при этом всегда следует помнить о возможности формирования свернувшегося гемоторакса и вероятности неадекватного дренирования плевральной
полости.
4.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ГРУДИ
Клиника огнестрельных ранений груди определяется наличием одной или нескольких ран грудной стенки (рис. 4.3), болевым
синдромом, характером повреждения внутренних органов, характером и величиной пневмо- и гемоторакса, степенью общей кровопотери. О значительной общей кровопотере свидетельствуют
общая слабость, вялость, заторможенность, спутанность сознания,
головокружение и мелькание «мушек» перед глазами при подсаживании, бледность кожных покровов и видимых слизистых, частый пульс слабого наполнения, артериальная гипотензия.
Достоверными признаками проникающего ранения груди, являются наличие присасывающей воздух раны (открытый пневмоторакс), характер раневого канала (проекция входного и выходного отверстий), подкожная эмфизема в окружности раны,
симптомы пневмо- или гемоторакса, кровохарканье, нарастание
Глава 4. Огнестрельные ранения груди
47
а
б
Рис. 4.3. Раненые с огнестрельными ранениями груди: пулевым (а), дробовым (б)
острой дыхательной недостаточности и симптомов кровопотери. Следует заметить, что так называемые тангециальные (контурные) ранения, когда пуля скользит вдоль ребра, и имеются
входное и выходное раневые отверстия, не сопровождаются повреждением париетальной плевры и, следовательно, не относятся
к разряду проникающих.
При ограниченном закрытом пневмотораксе признаки острой
дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности отсутствуют.
Аускультативно определяется ослабленное дыхание на стороне повреждения. При среднем и большом пневмотораксе клиника более
яркая. Пациент беспокоен, жалуется на боли в груди, одышку в покое. Дыхание учащенное, поверхностное. Пораженная половина груди отстает в акте дыхания. Над ней перкуторно определяется тимпанит, а при аускультации — значительное ослабление или полное
отсутствие дыхательных шумов. Пульс частый, слабого наполнения.
При открытом наружном пневмотораксе при вдохе воздух
через рану засасывается в плевральную полость, а при выдохе
и кашле выделяется из нее под давлением с примесью крови.
При открытом внутреннем пневмотораксе состояние пострадавших полутяжелое, но довольно быстро ухудшается по мере
истощения компенсаторных возможностей организма. При аускультации над пораженным гемитораксом можно выслушать
шум прохождения воздуха через бронхо-легочно-плевральное
сообщение при вдохе и выдохе.
48 Глава 4. Огнестрельные ранения груди
Наиболее яркая клиника развивается при клапанном пневмотораксе. Состояние пострадавших тяжелое, они беспокойны, испытывают боль, одышку и нехватку воздуха. Положение тела вынужденное, чаще полусидячее. Кожные покровы и видимые слизистые
цианотичны. Холодный пот. Видны набухшие шейные вены.
Отмечается нарастающая подкожная эмфизема мягких тканей
груди с распространением воздуха на шею, лицо, живот. На стороне повреждения грудная клетка неподвижна, межреберные промежутки расширены, надключичная ямка сглажена или выбухает.
Дыхание частое, поверхностное, пациент хватает воздух открытым ртом. Частота дыхательных движений до 40 в минуту и более.
Имеются тахикардия и гипотония, значительное повышение центрального венозного давления. Перкуторно — тимпанит, аускультативно — полное отсутствие дыхания на стороне повреждения.
Имеются смещение сердечного толчка, границ сердечной тупости
и максимальной прослушиваемости тонов сердца в здоровую сторону. Явления острой дыхательной недостаточности при кашле
и глубоком дыхании быстро прогрессируют.
Для гемоторакса характерны тупой звук при перкуссии и отсутствие дыхательных шумов при аускультации.
Окончательная диагностика пневмоторакса и гемоторакса основана на результатах полипозиционной обзорной рентгенографии или МСКТ груди и торакоцентеза и/или дренирования плевральной полости (Тулупов А.Н., 2015, 2018; Феличано Д.В., 2013;
Цыбуляк Г.Н., 2011; Freixinet Gilart J. et al., 2011).
МСКТ груди рекомендуется выполнять всем раненым при поступлении в стационар с целью выявления степени коллабирования
легкого и положения средостения. При невозможности проведения МСКТ производится обзорная рентгенография груди в прямой и боковой проекциях в этих же целях. Для количественной характеристики пневмоторакса на рентгенограмме можно измерить
расстояние между внутренним контуром грудной стенки и краем
спавшегося легкого (например, 4 см) и расстояние от внутреннего
края грудной стенки до тени средостения (например, 16 см). Далее
вычисляют величину пневмоторакса в процентах. В данном примере она составляет 25% (Цыбуляк Г.Н., 2011). Контрольная рентгенография выполняется в процессе лечения у всех пострадавших
Глава 4. Огнестрельные ранения груди
49
по мере необходимости для определения характера расправления
легкого и показаний для коррекции, продолжения или прекращения проведения дренирующих вмешательств.
Важное значение для предотвращения гнойных трахеита
и эндобронхита имеет ранняя лечебно-диагностическая фибробронхоскопия, которая должна быть проведена в противошоковой операционной сразу после поступления пострадавшего. Она используется также для диагностики разрывов трахеи
и крупных бронхов, выявления и лечения аспирационного синдрома, установления причин обтурационных ателектазов легких и их устранения, определения локализации источника легочного кровотечения, наличия и выраженности эндобронхита.
Лечебно-диагностическая фибробронхоскопия рекомендуется
всем пострадавшим с открытым внутренним и клапанным пневмотораксом сразу после дренирования плевральной полости для
исключения или подтверждения разрыва трахеи и крупных бронхов и санации трахеобронхиального дерева.
При торакоцентезе и/или дренировании при любом пневмотораксе из плевральной полости выделяется воздух. После его
эвакуации при закрытом пневмотораксе легкое, как правило,
герметично и полностью расправляется сразу или в течение нескольких часов или суток. При клапанном пневмотораксе воздух
выделяется под давлением, по мере декомпрессии плевральной
полости самочувствие и общее состояние пациентов быстро улучшается, но сохраняется сброс воздуха при пассивном и аспирационном дренировании. У пациентов с открытым внутренним пневмотораксом после дренирования плевральной полости герметизм
легкого также сразу не восстанавливается, но такие шунтирование и частичный сброс вдыхаемого воздуха приводят к повышению эффективности легочного газообмена.
Травматический пневмоторакс устраняется путем дренирования плевральной полости за исключением пневмоторакса небольшого объема. Клапанный и открытый пневмоторакс нуждаются в экстренных хирургических вмешательствах. Показаниями
к хирургическому лечению простого травматического пневмоторакса являются сохраняющаяся негерметичность и отсутствие
расправления легкого (Freixinet Gilart J. et al., 2011).
50 Глава 4. Огнестрельные ранения груди
Клапанный пневмоторакс — показание для экстренной декомпрессии путем торакоцентеза и дренирования плевральной
полости.
Выбор места дренирования плевральной полости производится после оценки данных полипозиционной рентгенографии
или МСКТ груди. При отсутствии плевральных сращений дренаж диметром не менее 5 мм устанавливается через II межреберье по срединно-ключичной линии (рис. 4.4) или в III–IV межреберье по средней подмышечной линии (Тулупов А.Н., 2015;
Цыбуляк Г.Н., 2011).
Травматический гемоторакс — кровоизлияние в одну
или обе плевральные полости, как и пневмоторакс, часто встречается при ранениях и закрытых травмах груди. Источником внутриплеврального кровотечения могут быть сосуды грудной стенки
(межреберные, внутренние грудные, непарная вена), легкого, органов средостения (перикард, сердце, аорта и ее ветви, полые вены),
диафрагмы. Внутриплевральное кровоизлияние в объеме до 300 мл
трудно диагностировать даже рентгенографическим путем. При
физикальном обследовании над зоной скопления крови определяются притупление перкуторного звука и ослабление дыхания.
Рис. 4.4. Дренирование плевральной полости при пневмотораксе
Глава 4. Огнестрельные ранения груди
51
Продолжающееся массивное кровотечение в плевральную полость характеризуется тяжелым состоянием пострадавших. Они
вялы, апатичны, отмечается выраженная бледность кожных покровов. Больные жалуются на стеснение и боли в груди при дыхании, головокружение, «мелькание мушек» перед глазами. Пульс
частый, слабого наполнения. При перкуссии в задненижних отделах грудной клетки определяется притупление перкуторного
звука. При аускультации выявляется ослабление или отсутствие
дыхательных шумов на стороне повреждения. На рентгенограммах видно затемнение гемиторакса.
Для срочного подтверждения наличия крови в свободной
плевральной полости прибегают к ее пункции толстой иглой
и дренированию в VII межреберье по задней подмышечной линии (рис. 4.5) или в соответствии с данными рентгеновского
исследования. Первый вопрос, который встает перед врачом,
оказывающим помощь пострадавшему с гемотораксом — продолжается внутриплевральное кровотечение или нет. Общее состояние пациента, показатели гемодинамики (пульс, артериальное
и венозное давление, объем циркулирующей крови) могут в этом
отношении помочь далеко не в полной мере и с запозданием.
Ответить на данный вопрос помогают несколько проб.
••Проба Рувилуа–Грегуара. Если кровь из плевральной полости
в сухой пробирке быстро свертывается, то кровотечение продолжается.
Рис. 4.5. Дренирование плевральной полости при гемотораксе
52 Глава 4. Огнестрельные ранения груди
••Проба Ф.А. Эфендиева отличается несколько большей ин-
формативностью. Она заключается в параллельном исследовании и сравнении морфологических показателей плеврального содержимого и крови, взятой из вены. Исследуют
уровни гематокрита, гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов. Их близость указывает на высокую вероятность недавнего или продолжающегося кровотечения. Если оно
остановилось, показатели гематокрита и красной крови
плеврального экссудата снижаются. Увеличение лейкоцитоза
в плевральном содержимом говорит об угрозе или наличии
нагноения.
••Проба Н.Н. Петрова. Плевральное содержимое набирают
в пробирку, разбавляют в 4–5 раз дистиллированной водой
и взбалтывают. Неинфицированная кровь дает прозрачную
гемолизированную среду, инфицированная — мутную.
Свернувшийся гемоторакс при ранениях и закрытых травмах груди встречается у 20–25% пациентов. Он характеризуется лихорадкой, отставанием поврежденной половины грудной клетки при дыхании и притуплением перкуторного звука.
Дыхательные шумы и голосовое дрожание над зоной тупости ослаблены или отсутствуют. Верхняя граница тупости перкуторного
тона при свернувшемся гемотораксе обычно соответствует линии
Дамуазо. При пункции плевральной полости извлечь из нее жидкую кровь, как правило, не удается, пункционная игла забивается
свертками крови. По дренажам из плевральной полости в небольшом количестве отходит концентрированный геморрагический
экссудат. Свернувшийся гемоторакс легко диагностируется путем
рентгенографии после внутриплеврального введения водорастворимого рентгенконтрастного вещества, при компьютерной
томографии и проведении видеоторакоскопии. Его можно ликвидировать одним из трех способов: медикаментозным (путем
внутриплеврального введения фибрино- или протеолитических
препаратов), эндовидеохирургическим (видеоторакоскопия)
или открытым (торакотомия). Свернувшийся гемоторакс нагнаивается гораздо чаще, чем жидкий.
Повреждения легких при огнестрельной травме груди возникают очень часто и могут быть представлены в виде ран, огнеГлава 4. Огнестрельные ранения груди
53
стрельных ушибов (рис. 4.6, 4.7), в том числе с внутрилегочными
субплевральными и центральными гематомами, повреждений
отломками ребер и разрывов. Последние предполагают одномоментное повреждение париетальной плевры и легочной паренхимы с воздухоносными путями и сосудами. При этом могут возникать гемопневмоторакс, эмфизема мягких тканей, кровохарканье
и легочное кровотечение. Кровохарканье — достоверный симптом повреждения легкого. Оно в большинстве случаев не бывает
значительным и прекращается самостоятельно в ближайшие дни.
Редко возникающее обильное легочное кровотечение свидетельствует об одновременном повреждении крупного легочного сосуда и бронха. От кровохарканья (гемофтизис) легочное кровотечение (гемоптоэ) отличается по количеству и темпу откашливаемой
крови. Степень кровотечения зависит от количества выделяющейся при кашле или аспирации из трахеобронхиального дерева
крови (табл. 4.2).
Рис. 4.6. Обзорная рентгенограмма при огнестрельном слепом ранении
из травматического пистолета «Оса»левой половины груди с ушибом легкого
54 Глава 4. Огнестрельные ранения груди
Рис. 4.7. Пулевое ранение верхней доли легкого с ее ушибом и геморрагическим пропитыванием. Стрелкой указан раневой канал — интраоперационное фото (Ивченко Д.Р., 2020)
Таблица 4.2. Классификация легочных кровотечений
(Перельман М.И., 2006)
Количество откашливаемой
крови
До 50 мл/сут
50–100 мл/сут
100–500 мл/сут
Более 500 мл/сут
Степень легочного кровотечения
Кровохарканье
Малое кровотечение
Среднее кровотечение
Тяжелое (массивное) кровотечение
Развернутая клиническая и рентгенологическая картина ушиба легких формируется через 24 ч после травмы.
Ранения трахеи и крупных бронхов проявляются в виде кровохарканья, эмфиземы мягких тканей груди, шеи, лица и средостения, гемопневмоторакса, нередко напряженного, нарастающей
острой дыхательной недостаточностью. Окончательный диагноз
устанавливается при помощи фибробронхоскопии или на операционном столе во время неотложной торакотомии.
Острая дыхательная недостаточность является одним из основных синдромов, характерных для проникающих ранений груди (рис. 4.8).
Глава 4. Огнестрельные ранения груди
55
12
11
5
1
9
10
2
3
8
6
4
7
Рис. 4.8. Причины дыхательной недостаточности при повреждениях груди
(Вагнер Е.А., 1981): 1 — боли при переломе ребер и разрыве париетальной
плевры; 2 — реберный клапан; 3 — разрыв легкого; 4 — гемоторакс; 5 —
пневмоторакс; 6 — ателектаз легкого; 7 — повреждения диафрагмы; 8 —
ушиб легкого и внутрилегочные гематомы; 9 — нарушение проходимости
трахеи и бронхов вследствие скопления в них мокроты и крови, бронхоспазм; 10 — разрыв бронхов; 11 — ларингоспазм; 12 — центральные нарушения дыхания (угнетение дыхательного центра)
Клинические и инструментальные методы диагностики позволяют выявить характер и локализацию повреждений, однако они
не обеспечивают возможность оценки функциональных нарушений, тяжесть которых в ряде случаев является решающей. В связи
с этим, в определении тяжести торакальной травмы важным является проведение исследования легочного газообмена.
56 Глава 4. Огнестрельные ранения груди
Заподозрить ранение сердца позволяют локализация раны
в кардиальной зоне, тяжелое общее состояние, наличие большого
гемоторакса и/или признаков тампонады сердца [сочетание артериальной гипотензии, повышения центрального венозного давления, набухания шейных вен (которое при большой кровопотере может и отсутствовать) и глухости сердечных тонов — триада
Бека]. Возможен парадоксальный пульс — его отсутствие на высоте вдоха. Вольтаж зубцов на электрокардиограмме существенно
снижен. Расширение сердечной тени на рентгенограммах грудной
клетки и уменьшение амплитуды ее пульсации при рентгеноскопии являются важными диагностическими признаками тампонады сердца. При эхокардиографии в перикарде определяется жидкость, производительность сердца значительно уменьшена.
Более точная диагностика возможна путем экстраплевральной
субксифоидальной фенестрации перикарда или видеоторакоскопии с миниперикардиотомией.
При огнестрельных ранениях груди с повреждением крупных сосудов средостения (аорты, полых вен) подавляющее
большинство пострадавших погибает на догоспитальном этапе.
Доставленным в стационар выполняется МСКТ с внутривенным
контрастированием в неотложном порядке.
Ранения пищевода сопровождаются быстрым развитием тяжелых гнойных и гнилостных медиастинитов и эмпиемы плевры.
При подозрении на повреждение пищевода выполняется рентгенография пищевода с водорастворимым контрастом. Проведение
фиброэзофагоскопии в таких случаях не рекомендуется из-за
большой травматичности.
4.3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ
РАНЕНИЙ ГРУДИ
Основная задача догоспитальной помощи у раненых
в грудь — устранение открытого и напряженного пневмоторакса. При открытом пневмотораксе для его перевода в закрытый
производится герметизация раны груди стерильным целофаном
или прорезиненной оболочкой индивидуального перевязочного пакета с наложением сверху циркулярной давящей повязки.
Глава 4. Огнестрельные ранения груди
57
Методика наложения импровизированной окклюзионной повязки по Банайтису: рана накрывается стерильной салфеткой
или сложенной ватно-марлевой подушечкой индивидуального
перевязочного пакета, которая укрепляется одной-двумя полосками липкого пластыря (первый слой). Поверх накладывается
ватно-марлевая подушечка, обильно смазанная вазелином, которая должна заполнить дефект грудной стенки (второй слой).
Третий слой — клеенка (полиэтиленовая пленка, прорезиненная
оболочка индивидуального перевязочного пакета), выступающая
за пределы предыдущего слоя. Герметичность повязки усиливается толстым слоем серой ваты (четвертый слой). Повязка прибинтовывается циркулярными турами бинта вокруг груди (пятый слой).
При напряженном пневмотораксе осуществляется декомпрессия плевральной полости путем торакоцентеза. Оправдано временное введение толстой иглы во II межреберье по среднеключичной линии для переведения напряженного пневмоторакса
в открытый. Более оптимально — дренировать плевральную полость в этом же месте с целью декомпрессии и устранения смещения средостения. Вводятся системные аналгетики. Во время
медицинской эвакуации выездная бригада анестезиологии и реанимации осуществляет оксигенотерапию, внутривенную инфузию кристаллоидных растворов с глюкокортикоидами, при необходимости — общее обезболивание с ИВЛ и интубацией трахеи.
На догоспитальном этапе для остановки наружного кровотечения и профилактики вторичного микробного загрязнения
на рану груди накладывают циркулярную давящую повязку,
пункция и дренирование плевральной полости для устранения
гемоторакса не производятся.
Все пациенты с огнестрельными ранениями груди независимо
от общего состояния, минуя приемное отделение, направляются
непосредственно в противошоковую операционную травмоцентра. При стабильной гемодинамике (АДсист более 90 мм рт.ст.)
сразу производятся МСКТ или обзорная рентгенография груди,
при нестабильной — дренирование плевральной полости верхним и нижним плевральными дренажами, при наличии показаний — неотложная торакотомия.
58 Глава 4. Огнестрельные ранения груди
При лечении гемоторакса методом выбора является ранняя
и полная аспирация плеврального содержимого с внутриплевральным введением антибактериальных препаратов. Малый гемоторакс
можно лечить пункционным способом, остальные его формы требуют дренирования двумя широкопросветными (диаметром не менее 36 F) трубками. Плевральное содержимое всегда целесообразно
собирать в стерильную посуду для возможной реинфузии и подвергать гематологическому и бактериологическому исследованию.
При гемопневмотораксе плевральную полость необходимо дренировать двумя такими же дренажами во II межреберье по среднеключичной линии и в VII межреберье по задней подмышечной
линии. Дренажи удаляют после прекращения выделения по ним
экссудата и воздуха при условии полного расправления легкого.
Гемопневмоторакс нагнаивается в 2–4 раза чаще, чем гемоторакс.
Дренирование плевральной полости может быть пассивным
(с подводным клапаном по G. Bulau, аппаратом А.А. Боброва
и др.) и активным (аспирационным). Для аспирации используются электрические отсасыватели (желательно, с возможностью создания дозированного разряжения до 30–40 мм вод.ст.). При стойком открытом внутреннем пневмотораксе из-за сохраняющейся
негерметичности легкого целесообразно чередование пассивного
дренирования с активным. Если добиться аэростаза и полного
расправления легкого в течение 4–5 сут не удается, с целью герметизации легкого выполняется лечебно-диагностическая видеоторакоскопия. При выявлении не диагностированной до этого
вмешательства раны трахеи или крупных бронхов производится
конверсия — переход на традиционную торакотомию для ее ушивания открытым способом. Экстренная торакотомия осуществляется и при напряженном пневмотораксе, устранить который путем плеврального дренирования трубками большого (до 12 мм)
диаметра, в том числе с использованием дополнительных нижних
дренажей, не удается (Тулупов А.Н., 2015; Цыбуляк Г.Н., 2011).
Плевральные дренажи удаляются через 2–3 сут после прекращения поступления по ним воздуха и экссудата при полном расправлении легкого.
ПХО огнестрельных ран груди производится после окончательной остановки внутриплеврального и других кровотечений,
Глава 4. Огнестрельные ранения груди
59
выведения раненого из шока и стабилизации витальных функций. При сквозных и слепых проникающих ранениях без рваных краев диаметром не более 1,5 см, без открытого пневмоторакса и повреждения крупных сосудов хирургическую обработку
можно не выполнять. Производится дренирование плевральной
полости и туалет ран. Для восстановления герметичности плевральной полости допускается наложение первичного шва. При
обширных дефектах грудной стенки с дефицитом кожи в результате осколочных ранений возможно их закрытие путем наложения вакуумной системы, но при этом обязательным условием является отсутствие легочно-плеврального сообщения.
Хирургическая помощь раненым с открытым пневмотораксом
заключается в оперативном закрытии раневого дефекта грудной
стенки и обязательном дренировании плевральной полости. Для
этого разрезом кожи и подкожной клетчатки расширяют рану в обе
стороны по ходу ребер. Поврежденные межреберные сосуды лигируют. После иссечения нежизнеспособных тканей (мышц, отломков
ребер и плевры) послойно ушивают мышцы, полностью герметизируя плевральную полость. Швы на кожу накладывают при гладком течении раневого процесса через 3–4 сут. При отсутствии достаточного объема тканей грудной стенки допустима герметизация
раны груди первичным швом кожи. При обширных повреждениях
грудной стенки завершают операцию первичной торакопластикой
(с пересечением выше- и нижерасположенных ребер) или наложением окклюзионной повязки с водорастворимой мазью.
В целом успешное лечение 85–90% раненных в грудь возможно с применением комплекса лечебных мероприятий, основу которых составляют дренирование плевральной полости
и интенсивная терапия. Торакотомии выполняются по строгим
показаниям, не более чем у 10–15% раненых. Применение видеоторакоскопии в ряде срочных и по отсроченным показаниям
снижает частоту торакотомий при огнестрельной травме до 4–6%
(Бельских А.Н. и др., 2013; Бисенков Л.Н., 2001; Брюсов П.Г.
и др., 1993). В то же время, по данным Д.Р. Ивченко (2020),
во время проведения контртеррористических операций частота
неотложных торакотомий у военнослужащих с огнестрельными
проникающими ранениями груди при их своевременной достав60 Глава 4. Огнестрельные ранения груди
ке на этап оказания квалифицированной хирургической помощи
составляет от 25,6 до 38,8%.
В экстренных ситуациях, связанных с развитием терминального состояния, выполняется реанимационная торакотомия,
целью которой является проведение открытого массажа сердца
при клинической смерти, наложение зажима на нисходящий отдел грудной аорты при профузном поддиафрагмальном кровотечении и т.д. (Бельских А.Н. и др., 2013).
Показания для неотложной торакотомии:
••тотальный гемоторакс;
••продолжающееся внутриплевральное кровотечение с отхождением по дренажам более 250 мл крови в час;
••ранения сердца, сопровождающиеся его тампонадой;
••ранения и разрывы крупных сосудов;
••гемомедиастинум с компрессией дыхательных путей и магистральных кровеносных сосудов;
••некупируемое легочное кровотечение с угрозой асфиксии;
••напряженный пневмоторакс, не устранимый путем закрытого дренирования плевральной полости и видеоторакоскопии;
••разрывы трахеи и крупных бронхов с нарастающей, несмотря на дренирование плевральной полости и переднего средостения, медиастинальной эмфиземой;
••инородные тела трахеи, вызывающие асфиксию, удалить которые путем жесткой бронхоскопии невозможно.
Отсроченные операции, в том числе торакотомии, производятся через 5–7 сут после травмы и позже. Показаниями
к ним являются:
••некупируемый и рецидивный пневмоторакс;
••неустранимый свернувшийся гемоторакс;
••некупируемый хилоторакс;
••посттравматические нагноения (абсцессы и гангрена) легких, в том числе с легочным кровотечением или при угрозе
его возникновения;
••хронические абсцессы легких;
••посттравматический пиопневмоторакс;
••посттравматическая эмпиема плевры, ригидное легкое;
••посттравматические бронхоэктазии;
Глава 4. Огнестрельные ранения груди
61
••острый и хронический гнойный и сдавливающий пе-
рикардит;
••острый гнойный медиастинит;
••остеомиелиты ребер, грудины и позвоночника, хондриты;
••септикопиемические очаги различной локализации;
••рубцовые стриктуры пищевода;
••инородные тела плевры, легких и средостения диаметром
более 1 см, осложнения на почве инородных тел;
••травматические диафрагмальные грыжи.
Продолжающееся внутриплевральное кровотечение с выделением по дренажам крови в количестве более 250 мл/ч — показание для неотложной видеоторакоскопии (до 500 мл/ч) или торакотомии, установления и устранения источника кровотечения.
Переднебоковая торакотомия осуществляется доступом в IV
или V межреберье, боковая — в IV. Торакотомная рана должна
находиться вне раневых отверстий и раневого канала и не быть
их продолжением. Кровь, излившаяся в плевральную полость, собирается для реинфузии.
Этапами неотложного вмешательства являются диагностика
источника кровотечения, его временная остановка, восстановление эффективной гемодинамики, а после этого — окончательная остановка кровотечения. При тампонаде сердца перикард
вскрывают кпереди и вдоль диафрагмального нерва. Временная
остановка кровотечения из ран сердца и крупных сосудов достигается одним из следующих приемов: пальцевое прижатие,
введение в рану пальца или катетера Фолея с раздуванием его
баллона в полости сердца до 20–30 мл, наложение сосудистого
зажима на дефект предсердия или сосуда, временное поперечное
пережатие сосуда. Кровотечение из сосудов корня легкого останавливают путем его пережатия рукой. Если на этом этапе не восстановлена гемодинамика, на грудную аорту поперечно после
рассечения медиастинальной плевры накладывают сосудистый
зажим или турникет. Лишь затем в случае интраоперационно
диагностированной остановки сердца приступают к восстановлению сердечной деятельности — массажу и/или дефибрилляции.
Пережатие нисходящей аорты также используется при повреждении брюшной аорты с профузным поддиафрагмальным кровоте62 Глава 4. Огнестрельные ранения груди
чением. Окончательная остановка кровотечения осуществляется
после стабилизации центральной гемодинамики.
На поле боя около 49% раненых с огнестрельными проникающими ранениями груди погибает от острой кровопотери,
40% от непосредственного повреждения жизненно важных органов и 11% от острой дыхательной недостаточности. В свою
очередь кровопотеря почти в 42,5% случаев возникает при кровотечении из крупных сосудов груди или шеи, а в 57,5% связана с кровотечением при сочетанном ранении других областей
(Ивченко Д.Р., 2020).
Рана сердца ушивается узловыми швами полипропиленовой
нитью 3(4)-0 или на прокладках из перикарда или синтетического материала (рис. 4.9), захватывая всю толщину сердечной стенки. Коронарные артерии не должны попадать в шов. Дефекты
предсердия ликвидируют путем лигирования ушка, ручного
или аппаратного шва. Приемом, помогающим при ушивании
раны миокарда больших размеров, является временное выключение притока крови путем пережатия верхней и нижней полой
вен сосудистыми зажимами. Основным осложнением этого приема являются остановка сердца и фибрилляция, требующие после ушивания раны проведения мероприятий по восстановлению
сердечной деятельности. На рану перикарда накладывают редкие
швы. Плевральную полость дренируют.
Рис. 4.9. Рана левого желудочка сердца, зашитая на тефлоновых прокладках
Глава 4. Огнестрельные ранения груди
63
В литературе описаны казуистические наблюдения, когда пуля
из левых камер сердца с кровотоком перемещалась до бифуркации нисходящей аорты в тазу. Мы располагаем наблюдением,
когда при огнестрельном ранении подкрыльцовой вены и груди
дробь мигрировала в противоположное легкое (рис. 4.10).
а
б
в
Рис. 4.10. Огнестрельное дробовое слепое сочетанное ранение правой
половины груди и надплечья с повреждением подмышечных артерии
и вены: а — пациент при поступлении в противошоковую операционную,
входная рана; б и в — 3D-мультиспиральная компьютерная томография,
реконструкция груди
64 Глава 4. Огнестрельные ранения груди
г
д
е
ж
з
и
Рис. 4.10 (окончание). Огнестрельное дробовое слепое сочетанное
ранение правой половины груди и надплечья с повреждением подмышечных артерии и вены: г — первичная хирургическая обработка раны; д
и е — пластмассовый контейнер и дробь, извлеченные из раны; ж — рана
подмышечной артерии; з — ее аутовенозное протезирование; и — дробь
в мягких тканях груди слева и мигрировавшая с кровотоком в левое легкое
Глава 4. Огнестрельные ранения груди
65
Прогноз при повреждении аорты более тяжелый, чем при ранении сердца. Наиболее частой локализацией разрыва аорты является ее перешеек, а при падениях с высоты — область корня сердца,
то есть места прочной фиксации сосуда. В клинической картине возможны три основных варианта повреждения этого сосуда: массивное кровотечение в левую плевральную полость, тампонада сердца,
бессимптомное формирование травматической аневризмы. Для
прижизненного установления диагноза является важным сочетание
кровотечения в левую плевральную полость с расширением тени
средостения по данным рентгенографии и МСКТ. Для окончательного подтверждения разрыва аорты требуется срочная аортография.
Распространение напряженной гематомы на шею — явный признак
разрыва крупных сосудов груди. Установлено, что при разрыве аорты кровь обнаруживают в ложе подключичных и сонных артерий,
при разрыве верхней полой вены — в ложе яремных вен, при разрыве легочной артерии — в паратрахеоэзофагеальном пространстве.
Первое успешное оперативное лечение колото‑резаного проникающего ранения аорты провел И.И. Джанелидзе. В 1913 г. он ушил
дефект корня аорты длиной 8 мм, расположенный на расстоянии
1 см выше сердца. В настоящее время весьма эффективным способом лечения этой патологии является стентирование пораженного
участка сосуда эндоваскулярным способом. Травматические аневризмы, обнаруживаемые по истечении 2 мес, редко подвергаются
спонтанному разрыву. К операции прибегают только в случае увеличения размеров аневризмы при динамическом рентгенологическом контроле и выраженной компрессии левого главного бронха.
Характерно, что при огнестрельных ранениях груди внутриплевральное кровотечение у 87,5% умерших на этапе квалифицированной медицинской помощи возникло при повреждении
периферических отделов легкого, а у 8,3% — центральных, без
повреждения крупных сосудов (Ивченко Д.Р., 2020), тогда как при
колото‑резаных ранениях и закрытых травмах наиболее частыми
его источниками являются сосуды грудной стенки. Результаты исследований Д.Р. Ивченко показали, что классические приемы DCS
мало применимы при огнестрельных ранениях груди, и наиболее
рациональной формой уменьшения операционной агрессии является быстрый и простой способ остановки кровотечения в виде
66 Глава 4. Огнестрельные ранения груди
аппаратной атипичной резекции легкого, при этом необходимо
избегать лобэктомий и пневмонэктомий, а в случае сочетанных
ранений — использовать приемы DCS на других областях. При
внутриплевральном кровотечении и необходимости торакотомии
у раненых в состоянии шока объем операции должен быть ограничен остановкой кровотечения из периферической части легкого
и грудной стенки путем краевой резекции легкого и прошивания
мягких тканей грудной стенки. Остановка кровотечения должна
быть адекватной и быстрой. Установление окончательного аэростаза и удаление труднодостижимых инородных тел плевральной
полости, легкого и средостения у раненых в состоянии шока не является целью и может быть отложено до следующего этапа оказания помощи. Наличие инородного тела в области органов средостения при отсутствии расширения тени средостения и перикарда,
само по себе не является показанием к неотложной операции.
В то же время иногда возникают ситуации, когда типичные резекции легкого из‑за обширности повреждений абсолютно необходимы (рис. 4.11).
Легочная ткань обладает хорошими гемостатическими и репаративными возможностями, поэтому в большинстве случаев лечение ранений и разрывов легкого ограничивается дренированием
плевральной полости, удалением патологического плеврального
содержимого, расправлением поврежденного органа, санацией
трахеобронхиального дерева и антибактериальной терапией. При
неинтенсивном легочном кровотечении для его остановки показаны укладка пациента на больной бок, срочная лечебно‑диагностическая фибробронхоскопия, системная гипотензивная терапия,
подавление кашлевого рефлекса путем введения наркотических
анальгетиков, гемостатическая терапия, отсроченная временная
эндобронхиальная окклюзия, а при отсутствии эффекта от консервативного лечения — торакотомия и резекция легкого.
Особого внимания заслуживают те пострадавшие, у которых
в результате ранений или закрытой травмы груди имеется продолжающееся кровотечение в просвет бронхиального дерева. Это происходит в результате одновременного повреждения
расположенных рядом кровеносных сосудов и бронхов. Пациенты
буквально захлебываются, «тонут» в крови. В этих случаях сначаГлава 4. Огнестрельные ранения груди
67
ла производится раздельная интубация главных бронхов или временная окклюзия главного бронха поролоном или марлевой турундой и санационная фибробронхоскопия, после чего — боковая
или заднебоковая торакотомия в V межреберье на стороне повреждения. Затем, если это возможно, осуществляется остановка
кровотечения и зашивание раны бронха. Если это сделать невозможно, производится резекция доли, а иногда и удаление всего
легкого. Операция заканчивается дренированием плевральной
полости двумя дренажами и лечебной фибробронхоскопией.
а
в
б
г
Рис. 4.11. Множественные (3) огнестрельные пулевые (АКМ-741) проникающие сквозные ранения правой половины груди с повреждением
средней и нижней долей правого легкого: а — раненый при поступлении
в противошоковую операционную; б — обзорная рентгенограмма груди
при поступлении; в — интраоперационное фото; г — удаленные средняя
и нижняя доли правого легкого
1
АКМ — автомат Калашникова модернизированный.
68 Глава 4. Огнестрельные ранения груди
д
е
Рис. 4.11 (окончание). Множественные (3) огнестрельные пулевые
(АКМ-74) проникающие сквозные ранения правой половины груди
с повреждением средней и нижней долей правого легкого: д и е — обзорные рентгенограммы груди через 1,5 мес после ранения перед выпиской
пациента из стационара
Разрывы трахеи и бронхов. Трахеобронхиальное дерево
чаще повреждается при закрытых травмах, реже — при проникающих ранениях груди. При закрытой травме главные бронхи повреждаются в 4 раза чаще, чем трахея. Как правило, такие
повреждения сочетаются с переломом одного или нескольких
из 5 верхних ребер. В 90% случаев разрывы трахеи локализуются
во внутригрудном отделе непосредственно над кариной и лишь
в 10% повреждается шейный отдел. Типичны циркулярные разрывы, гораздо реже встречается вертикальное повреждение мембранозной или хрящевой части, очень редко наблюдается полный
отрыв главного бронха от трахеи. В большинстве случаев разрыв
трахеи и бронхов распознают уже после развития вторичных осложнений (ателектаз, пневмония), на фоне которых проведение
оперативного вмешательства представляет опасность. Полный
разрыв главного бронха может сочетаться с отсутствием повреждения окружающих тканей. Это ведет к ателектазу легкого,
а позднее — к стенозу бронха.
Глава 4. Огнестрельные ранения груди
69
При медиастинальных разрывах трахеи и крупных бронхов
развивается эмфизема средостения без напряженного пневмоторакса и внутриплеврального кровотечения. При внутриплевральных разрывах бронхов нередко возникает напряженный пневмоторакс. Если же одновременно повреждена париетальная плевра,
то возникает распространенная подкожная и межмышечная эмфизема (рис. 4.12).
4
1
3
2
Рис. 4.12. Схема формирования медиастинальной и подкожной эмфиземы
при закрытой травме груди (Вагнер Е.А., 1981): 1 — разрывы трахеи и крупных бронхов; 2 — разрывы пищевода; 3 — разрывы легких; 4 — напряженный пневмоторакс при разрывах париетальной и медиастинальной
плевры
70 Глава 4. Огнестрельные ранения груди
Клиническая картина эмфиземы средостения и мягких тканей туловища характеризуется одышкой, урежением пульса,
снижением артериального и повышением центрального венозного давления, резко выраженным цианозом шеи и лица, набуханием шейных вен, быстро нарастающей подкожной эмфиземой
верхней половины туловища, шеи и лица, осиплостью. Синдром
идентифицируется путем выявления крепитации при пальпации
мягких тканей груди, шеи, лица и рентгенологическим путем.
Локализацию разрыва бронха по рентгенограмме установить невозможно. Диагноз уточняют при проведении фибробронхоскопии и видеоторакоскопии. При напряженном пневмотораксе показано неотложное дренирование и декомпрессия плевральной
полости, а при нарастающей медиастинальной эмфиземе — дренирование переднего верхнего средостения (рис. 4.13).
Разрывы трахеи или крупных бронхов с нарастающей, несмотря на плевральное и медиастинальное дренирование, эмфиземой средостения — показание для экстренной торакотомии, выявления и зашивания имеющегося дефекта. В остальных случаях
такое вмешательство можно выполнять в отсроченном порядке.
Рис. 4.13. Дренирование переднего верхнего средостения (надгрудинная
медиастинотомия)
Глава 4. Огнестрельные ранения груди
71
Ранения и разрывы пищевода обычно сочетаются с повреждением других органов средостения, париетальной плевры и легкого. При множественных механических повреждениях органов
грудной клетки и тяжелом состоянии пострадавших разрывы
пищевода распознаются трудно и, к сожалению, поздно. При закрытой травме наиболее часто возникают разрывы кардиального
отдела пищевода. Непрерывное поступление через рану пищевода в клетчатку средостения воздуха, слюны, а в случае рвоты
и желудочного содержимого, приводит к дисфагии, медиастинальной и подкожной эмфиземе, резкому ухудшению состояния
пострадавших в результате развития гнойного или гнилостного
медиастинита, гемо- и пиопневмоторакса, нарастающей сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Клинические
симптомы обычно позволяют только предполагать возможность травмы пищевода. Наличие болей в груди, кровавой рвоты
и лихорадки также могут навести на мысль о его повреждении.
В установлении диагноза решающее значение имеет рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода и фиброэзофагоскопия. При применении этих инструментальных
исследований могут быть точно установлены характер, размеры
и уровень повреждения. Если после ранения прошло менее 6 час,
то можно попытаться ушить рану пищевода двухрядным швом,
укрепив их линию мышцей «на ножке». В остальных случаях
эта операция может быть предпринята позже, после купирования острых гнойно-воспалительных процессов и стабилизации
состояния пациента. Доступ при повреждении пищевода в верхней трети — левосторонняя коллотомия по В.И. Разумовскому,
в средней трети — правосторонняя торакотомия, в нижней его
трети — левосторонняя торакотомия. В случаях обширных повреждений грудного отдела пищевода и невозможности ушивания дефекта выполняют его резекцию с формированием эзофагои гастростомы, или, при выполнении операции в сокращенном
объеме, накладывают механический аппаратный шов на приводящий и отводящий участки (Бельских А.Н. и др., 2013). Всегда
производится дренирование плевральной полости.
Повреждения грудного лимфатического протока с торакальной хилореей также встречаются крайне редко. Чаще имеют
72 Глава 4. Огнестрельные ранения груди
место разрывы шейного отдела протока, реже — грудного. При
повреждениях ниже уровня V грудного позвонка возникает правосторонний хилоторакс, выше III грудного — левосторонний.
Левосторонний хилоторакс может развиваться при одномоментных повреждениях шейного отдела протока и купола плевры слева. Этот вид повреждения характеризуется накоплением (иногда
чрезвычайно упорным) хилезной жидкости в плевральной полости (хилезный плеврит), что проявляется укорочением перкуторного звука, ослаблением дыхательных шумов и голосового
дрожания на стороне поражения, признаками наличия жидкости
в плевральной полости при рентгенографии, спиральной компьютерной томографии и УЗИ. Точный диагноз устанавливают
с помощью плевральной пункции, при которой из полости плевры извлекается лимфа. Диагноз подтверждается данными лабораторного исследования. Неинфицированная лимфа не свертывается, инфицированная — свертывается. Хилезный экссудат
имеет серовато-желтую окраску, щелочную реакцию, при отстое
делится на два слоя: нижний — более жидкий и опалесцирующий,
верхний — более вязкий, сливкообразный. При микроскопии
в нем определяются эритроциты, лейкоциты с большим процентным содержанием лимфоцитов и хиломикроны — мелкие капельки жира. В хилусе количество лимфоцитов составляет 4–6×109/л,
эритроцитов — менее 50×106/л, уровень протеинов — около
30 г/л (альбуминов — 27 г/л и глобулинов — 3 г/л), триглицеридов — 13,4 ммоль/л, холестерола — 2,6 ммоль/л, свободных жирных кислот — 8070 ммоль/л, относительная плотность — 1,012.
После окраски суданом III в нем обнаруживаются капли нейтрального жира. Хилезный экссудат отличается от псевдохилезного более высоким содержанием общих липидов и триглицеридов. Содержание фосфолипидов в хилусе ниже, чем в сыворотке
крови. Возможен и свернувшийся хилоторакс.
Консервативное лечение хилоторакса направлено на эвакуацию хилуса из плевральной полости, создание условий для
уменьшения продукции лимфы с целью уменьшения давления
в грудном протоке, снижение венозного давления, предупреждение и устранение последствий потери хилуса. Лечение повреждений грудного лимфатического протока сначала осуществляют
Глава 4. Огнестрельные ранения груди
73
путем пункций плевральной полости. Если количество хилезной
жидкости, извлекаемой из плевральной полости, не уменьшается,
то производят ее дренирование в VI или VII межреберье по задней
подмышечной линии. Если консервативное лечение, в т.ч. с проведением медикаментозного плевродеза путем внутриплеврального введения доксициклина, 5–10% раствора кальция хлорида
и водорастворимых рентгеноконтрастных препаратов, не приводит к прекращению лимфореи в течение 1–1,5 нед, то выполняют видеоторакоскопию (Zoetmuider F. et al., 1994) или трансторакальную перевязку концов поврежденного грудного протока.
Последнюю выполняют из бокового торакотомного доступа справа. Для обнажения грудного лимфатического протока рассекают
медиастинальную плевру по внутреннему краю непарной вены
от VI до X грудного позвонка. Проток диаметром 2–3 мм находится на правой стенке аорты кпереди от отходящих от нее
межреберных артерий. Если дефект протока выявить не удается, рекомендуется перевязать его как можно ближе к диафрагме.
Операцию завершают плевродезом путем обработки висцеральной и париетальной плевры сухими тампонами, Йодонатом♠,
этанолом, с применением электрокоагуляции или аргоновой
плазменной коагуляции, дренированием плевральной полости.
Предоперационные лимфография, введение в желудок оливкового масла и энтеральное введение жировых эмульсий или прием
богатой жирами пищи, интраоперационное липофильное прокрашивание для установления локализации разрыва протока далеко
не всегда информативны. Попытки перевязки грудного протока
часто бывают неэффективными. Возможны послеоперационные
рецидивы хилоторакса. Иногда производят плевроперитонеальное шунтирование хилоторакса (Cummings S. P., 1992).
Повреждения диафрагмы при закрытой травме груди
встречаются в 3–5% наблюдений и обычно бывают обширными. Уровень госпитальной летальности при этом колеблется
от 20 до 40%. При изолированной закрытой травме живота эта
патология встречается чаще, чем при аналогичной травме груди — соответственно в 4 и 0,8%. Значительная разница в частоте повреждения диафрагмы при травме живота и грудной клетки
легко объяснима. При закрытой травме, вызывающей внезапное
74 Глава 4. Огнестрельные ранения груди
повышение внутрибрюшного давления, диафрагма как наиболее
податливая и тонкая стенка брюшной полости нередко не выдерживает повышенной нагрузки и разрывается. При сдавлении
грудной клетки диафрагма легко прогибается вниз и остается неповрежденной. Разрывы диафрагмы справа локализуются
в 4–6 раз реже, чем слева, а разрыв обоих куполов диафрагмы
происходит приблизительно в 1% наблюдений. Не подлежит сомнению, что сравнительная редкость правосторонних разрывов
диафрагмы обусловлена защитной ролью печени, закрывающей
снизу всю правую половину грудобрюшной преграды. Выпадение
внутренних органов через отверстие в диафрагме иногда может
происходить как сразу после травмы, так и значительно позже,
нередко даже по прошествии нескольких месяцев или лет после
травмы. Это объясняется с точки зрения возможности двухмоментного разрыва. В современной хирургической клинике для
диагностики разрывов диафрагмы наряду с традиционными лучевыми методами широко используются МСКТ, видеоторакоскопия и видеолапароскопия. Наибольшие трудности возникают при
дифференциальной диагностике правостороннего свернувшегося
гемоторакса и разрыва правого купола диафрагмы. При закрытых торакоабдоминальных повреждениях до 22% ран диафрагмы
может быть зашито при выполнении видеоторакоскопии, в то же
время при торакоабдоминальных ранениях сделать это во время
видеолапароскопии удается лишь в 8% наблюдений.
Инородные тела плевры, легких и средостения диаметром
до 1 см удаляют лишь в тех случаях, когда они становятся причиной кровотечения или нагноения либо создают угрозу их возникновения. Дробь, попавшая в мягкие ткани и внутренние органы, специальному удалению не подлежит. Однако всегда следует
помнить, что при выстреле из охотничьего ружья с близкого расстояния туда могут попадать и рентгенонегативные войлочные
пыжи и пластмассовые контейнеры (см. рис. 4.16), которые впоследствии становятся причинами упорного нагноения. Такие инородные тела необходимо удалять любым способом.
При огнестрельном ушибе легкого (контузионном пульмоните) проводится консервативное лечение, аналогичное осуществляемому при пневмониях.
Глава 4. Огнестрельные ранения груди
75
Лечение огнестрельного ушиба сердца, ключевым критерием диагностики которого является повышение уровня тропонина Т, в целом сходно с интенсивной терапией острого коронарного синдрома. Оно включает обезболивание, назначение
сердечных гликозидов, антигистаминных средств, препаратов,
улучшающих коронарное кровообращение и нормализующих метаболизм миокарда и сердечный ритм, ограничение внутривенных инфузий и т.д.
При ушибах сердца и легких хирургическая тактика в отношении повреждений при сочетанной травме сдержанная.
4.4. ВОЗМОЖНОСТИ ВИДЕОТОРАКОСКОПИИ
ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ ГРУДИ
Выполнение лечебно-диагностической видеоторакоскопии
сопряжено с необходимостью коллабирования легкого, в связи
с чем осуществляется только после устойчивой стабилизации показателей центральной гемодинамики и легочного газообмена
(Брюсов П.Г. и др., 1998; Тулупов А.Н., 2015).
Проводимая пострадавшим с сочетанными ранениями и закрытым и повреждениями груди видеоторакоскопия может
быть диагностической, лечебной и лечебно-диагностической.
Последняя из указанных модификаций предпринимается наиболее часто. Различают неотложную, срочную (проводимую в течение первых суток от момента травмы) и отсроченную торакоскопию. При огнестрельных и колото-резаных ранениях груди
лечебно-диагностическая торакоскопия производится в 92,1%,
диагностическая — лишь в 7,9% наблюдений (Бояринцев В.В.,
2005). По данным О.Л. Дегтярева и соавт. (2011), при тяжелых
травмах груди видеоторакоскопия позволяет избежать широкой
торакотомии в 79% случаев, при этом у 23% пострадавших видеоторакоскопия сочеталась с миниторакотомией.
На основании сведений литературы и собственного клинического опыта нами установлено, что наиболее оптимальные показания для видеоторакоскопии при травме груди следующие.
••Средний и большой гемоторакс при отсутствии признаков
продолжающегося внутриплеврального кровотечения с по76 Глава 4. Огнестрельные ранения груди
ступлением по дренажам из плевральной полости крови
в количестве до 500 мл/ч по прошествии более 2 ч после
ранения.
••Продолжающееся внутриплевральное кровотечение с выделением по дренажам из плевральной полости крови в количестве от 250 до 500 мл/ч.
••Проникающие ранения груди в проекции сердца и крупных
сосудов (в «кардиальной» зоне) при отсутствии убедительных признаков тампонады сердца и напряженной гематомы
средостения (рис. 4.14).
••Проникающие ранения груди в «торакоабдоминальной»
зоне (рис. 4.15).
••Нарастающая и напряженная эмфизема средостения.
••Некупируемый напряженный пневмоторакс.
••Стойкий, не купируемый в течение 3–5 сут после травмы,
и рецидивирующий пневмоторакс.
••Свернувшийся гемоторакс давностью до 2 нед.
••Инородные тела плевральной полости, легкого и средостения (рис. 4.16).
II ребро
реберная дуга
Рис. 4.14. Кардиальная зона
Глава 4. Огнестрельные ранения груди
77
IV
XI
Рис. 4.15. Торакоабдоминальная зона
а
б
в
г
Рис. 4.16. Видеоторакоскопия: удаление острого отломка ребра (эндофото а, б) и металлического осколка (эндофото в, г) из плевральной полости
после огнестрельного ранения груди (Ивченко Д. Р., 2016)
78 Глава 4. Огнестрельные ранения груди
В качестве рубикона, ограничивающего возможности торакоскопии у пострадавших с травмой груди (в особенности сочетанной
шокогенной, на фоне централизации кровообращения и неустойчивых гемодинамических показателей, кровопотери из‑за наличия других источников в животе, местах перелома костей и т.д.),
при продолжающемся внутриплевральном кровотечении взяты
500 мл/ч, так как при более высоком темпе кровотечения слишком
велика вероятность эндоскопического выявления источника кровотечения, требующего конверсии и запоздалой торакотомии.
Видеоторакоскопическая миниперикардиотомия позволяет
исключить или подтвердить гемоперикард, а также сделать его
декомпрессию при тампонаде сердца перед конверсией.
По первым шести пунктам перечисленных показаний видеоторакоскопия проводится в неотложном порядке, по остальным — в срочном (в течение первых суток после травмы) и отсроченном (плановом).
Противопоказания для видеоторакоскопии.
••Тотальный гемоторакс.
••Профузное внутриплевральное или легочное кровотечение.
••Тампонада сердца.
••Убедительные признаки ранения крупных сосудов и трахеи.
••Напряженный или некупируемый пневмоторакс на противоположной стороне груди.
••Нестабильная центральная гемодинамика (АДсист <90 мм
рт.ст.), суб- и декомпенсированная острая дыхательная недостаточность.
••Неблагоприятный или сомнительный прогноз для проведения оперативных вмешательств при травматическом шоке.
••Наличие неустраненных доминирующих угрожающих жизни
повреждений другой локализации.
••Обширные повреждения или нагноения мягких тканей груди.
••Облитерация плевральной полости.
Показаниями к конверсии видеоторакоскопии в торакотомию
служат (Брюсов П.Г. и др., 1998; Войновский А.Е. и др., 2014):
••массивное повреждение или разрушение отдела легкого, когда показана резекция этой части легкого или когда при торакоскопии не удается остановить кровотечение или достичь
аэростаза;
Глава 4. Огнестрельные ранения груди
79
••повреждение сердца, диагностированное при видеоторако-
скопии, предпринятой по другим показаниям;
••продолжающееся кровотечение с неустановленным источником;
••повреждение анатомических образований корня легкого (бронхов, сосудов) и средостения (пищевод, крупные
сосуды);
••невозможность устранить при видеоторакоскопии другие,
кроме перечисленных выше, повреждения, что может быть
при отсутствии у хирурга необходимых мануальных навыков, оборудования и инструментария.
При свернувшемся гемотораксе наиболее благоприятными
для операции сроками являются 5–7 сут после травмы, когда состояние пациента улучшилось, а гнойные осложнения еще не развились. Такой гемоторакс с давностью до 2 нед можно фрагментировать и удалить путем видеоторакоскопии. Медикаментозный
лизис свернувшегося гемоторакса проводится путем пункционного введения в плевральную полость 250–500 тыс. МЕ стрептокиназы (Стрептодеказы♠) или 300–600 ПЕ Терридеказы через 2–3 сут после травмы. После лизирования гемоторакса
жидкая кровь из плевральной полости извлекается путем пункции или через нижний дренаж. Если это невозможно или неэффективно, производят удаление свертков крови путем видеоторакоскопии (рис. 4.17) или торакотомии.
Рис. 4.17. Видеоторакоскопия: свернувшийся гемоторакс и его удаление
80 Глава 4. Огнестрельные ранения груди
4.5. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
КОСТНОГО КАРКАСА ГРУДИ
Противошоковое хирургическое лечение и его анестезиолого-реаниматологическое обеспечение при тяжелой травме груди
с реберным клапаном всегда начинается с общего обезболивания
и ИВЛ на догоспитальном этапе или в противошоковой операционной травмоцентра. Данная так называемая пневмофиксация
продолжает осуществляться и в отделении хирургической реанимации, куда пациент после стабилизации витальных функций
из противошоковой операционной направляется для дальнейшего
лечения. В таких случаях вопрос о необходимости фиксации реберного клапана возникает после устранения паренхиматозного
компонента дыхательной недостаточности по мере купирования
проявлений ушиба легких и сердца, пневмонии, после ликвидации
гемо- и пневмоторакса, плеврита, пареза кишечника и т.д., приблизительно через 10–14 сут после травмы. У подавляющего большинства пациентов такого срока вполне достаточно для естественной стабилизации грудной стенки в условиях ИВЛ. Мы пришли
к заключению, что фиксации оперативным путем подлежат только реберные клапаны, значимые в функциональном отношении,
то есть обусловливающие суб- или декомпенсированную вентиляционную дыхательную недостаточность. Основными критериями
этого являются участие в акте дыхания скелетной мускулатуры
(поверхностных мышц груди и шеи), частота дыхания более 30
в минуту, гиперкапния с парциальным напряжением углекислого
газа в артериальной крови более 50 мм рт.ст., сатурация кислорода
менее 90% через 30–40 мин после купирования ноцицептивной
болевой импульсации путем парентерального введения аналгетиков [1 мл 2% раствора тримеперидина (Промедола♠), 100 мг кетопрофена (Кетонала♠) или 50 мг трамадола] и местного обезболивания. Применение накостного остеосинтеза при переломах ребер
при тяжелой сочетанной травме груди нецелесообразно из-за
большой травматичности, а также крайне нежелательного перевода закрытой травмы в открытую и связанного с этим высокого риска гнойных осложнений. Нами разработан, апробирован и в настоящее время успешно используется в клинической практике
Глава 4. Огнестрельные ранения груди
81
новый способ (патент № 2333730 от 20.10.2008) восстановления
каркасности грудной клетки путем внешней фиксации как весьма
эффективный и в то же время малотравматичный. Опорными точками при внешней фиксации реберного клапана являются неповрежденные ключицы, ребра, крылья подвздошных костей. Этот
способ наряду со своим основным предназначением дает возможность одновременно осуществлять репозицию и фиксацию отломков грудины, ключицы и костей таза.
Незначимые в функциональном отношении боковые, переднебоковые и даже передние билатеральные реберные клапаны,
а также другие одиночные и множественные переломы ребер подлежат только консервативному лечению, даже несмотря на наличие смещения костных отломков.
4.6. ОСЛОЖНЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ
РАНЕНИЙ ГРУДИ
Из приведенных в табл. 4.3 данных различных авторов видно,
что подавляющее большинство острых торакальных осложнений
при тяжелой сочетанной закрытой и огнестрельной травме груди
представлено различными бронхолегочными осложнениями (выделены «жирным» шрифтом).
Таблица 4.3. Частота торакальных осложнений сочетанной доминирующей закрытой травмы и огнестрельных ранений груди, сопровождающихся шоком (%)
Доминирующая
закрытая
травма груди
Огнестрельные
ранения груди,
в том числе тора‑
коабдоминальные
Нагноение ран, абсцессы и флегмоны грудной стенки
1–2
3,3–7,1
Анаэробные фасцииты, целлюлиты и миозиты
Нет данных
0,7–5,1
Хондриты ребер
0,5–3
0,3–10
Остеомиелит ребер, грудины,
лопатки
0,1–2
6,5–7,3
Осложнения
82 Глава 4. Огнестрельные ранения груди
Окончание табл. 4.3
Доминирующая
закрытая
травма груди
Огнестрельные
ранения груди,
в том числе тора‑
коабдоминальные
Плевриты
5,1–8,2
3–7
Свернувшийся гемоторакс
20–25
20–25
5–8
5–13,2
Острый гнойный перикардит
Нет данных
0,5–4
Острый гнойный медиастинит
Нет данных
0,5–1,5
Тромбоэмболия легочной артерии
1–2
0,5
Респираторный дистресс-синдром
взрослых
6,2–25,2
8–12
Острый эндобронхит
17,9–89,1
Нет данных
27–47
7,8–21,4
18,6–24,7
7–11
1,3–1,8
0,5–2,5
Осложнения
Острая эмпиема плевры
Пневмония
Ателектазы легких
Острые абсцессы легких
Профилактика и лечение острой эмпиемы плевры осуществляется в соответствии с положениями, изложенными
в табл. 4.4.
Таблица 4.4. Схема профилактики и лечения посттравматической
эмпиемы плевры путем воздействия на местные предрасполагающие
факторы
Факторы
Гемоторакс
Мероприятия
Своевременное дренирование плевральной полости двумя широкопросветными дренажами.
Плевральные пункции после удаления дренажей.
Внутриплевральное введение антибактериальных
препаратов.
Видеоторакоскопия при среднем и большом гемотораксе.
Срочная торакотомия при продолжающемся внутриплевральном кровотечении
Глава 4. Огнестрельные ранения груди
83
Продолжение табл. 4.4
Факторы
Мероприятия
Свернувшийся
гемоторакс
Внутриплевральное введение фибринолитиков
[стрептолиаза или стрептокиназа (Стрептодеказа♠)
в дозе до 1 млн ЕД/сут] или протеолитиков
(Террилитин♠ или Терридеказа 100 ПЕ♠ в дозе
до 1000 ПЕ/сут) в комплексе с антибактериальными препаратами.
Видеоторакоскопия.
Торакотомия, декортикация легкого
Пневмоторакс,
стойкое легочно- и бронхоплевральное
сообщение,
пиопневмоторакс
Дренирование плевральной полости двумя дренажами большого диаметра.
Герметизация раны грудной стенки.
Чередование пассивного плеврального дренирования с активным и аспирацией с опережением.
Санация трахеобронхиального дерева и плевральной полости.
Внутриплевральное введение доксициклина, водорастворимых рентгеноконтрастных и антибактериальных препаратов.
Лечебный пневмоперитонеум.
Видеоторакоскопия, герметизация легкого.
Торакотомия, герметизация легкого
Компрессионный Устранение гемоторакса, напряженного пневмотоателектаз легкого ракса, экссудативного плеврита, пареза кишечника
Ушиб и обтурационный ателектаз легкого,
пневмония, в том
числе абсцедирующая
Адекватное обезболивание.
Расширение двигательного режима.
Дыхательная гимнастика.
Санация трахеобронхиального дерева (лечебная
фибробронхоскопия, стимуляция кашля, постуральные дренаж, массаж и гимнастика, муколитики, ингаляции муко- и бронхолитиков, микротрахеостомия), антибактериальная терапия
Повреждения
и перфорация
пищевода
Контрастирование пищевода.
Торакотомия, ушивание раны пищевода, дренирование средостения и плевральной полости.
Исключение перорального питания.
Зондовое и парентеральное питание.
Гастростомия.
Антибактериальная терапия
84 Глава 4. Огнестрельные ранения груди
Окончание табл. 4.4
Факторы
Мероприятия
Повреждения
полых органов
живота при торакоабдоминальных ранениях
Инородные тела
плевральной
полости, легкого
и средостения
Нагноение
ран, флегмоны
мягких тканей
грудной стенки,
остеомиелит
ребер и грудины,
хондриты
Дефекты хирургической тактики
и хирургической
техники
Дренирование плевральной полости.
Срочная лапаротомия, ушивание дефекта диафрагмы, ревизия органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Видеоторакоскопия.
Видеоторакоскопия с миниторакотомией.
Торакотомия
Ранняя диагностика, вскрытие, некрэктомия, адекватное дренирование и санация пиемических очагов
Не допускать диагностических (напрасных) торакотомий, ненадлежащего обезболивания и неадекватного дренирования плевральной полости.
При проведении ПХО ран грудной стенки производить полное и экономное иссечение нежизнеспособных тканей, удаление свободно лежащих костных отломков и инородных тел
При подострой и хронической эмпиеме плевры со стойкими
бронхоплевральными свищами и ригидным легким (рис. 4.18)
по стабилизации состояния на анаболическом фоне выполняется
декортикация и/или резекция легкого в плановом порядке.
Острый гнойный медиастинит — показание для срочного дренирования средостения одним из доступов (шейный, торакотомный, видеоторакоскопический, трансхиатальный) в зависимости
от локализации гнойника. При остром гнойном экссудативном
перикардите производится дренирование околосердечной сумки видеоторакоскопическим или субксифоидальным доступом,
а при сдавливающем фибринозном — перикардэктомия.
Общее лечение бронхолегочных осложнений у пострадавших
с сочетанной шокогенной травмой должно быть комплексным
Глава 4. Огнестрельные ранения груди
85
и направленным на устранение обусловливающих их патогенетических факторов. Основными его составляющими являются:
••адекватное обезболивание;
••восстановление объема циркулирующей крови, коррекция
белкового и водно-электролитного обмена;
••санация трахеобронхиального дерева, восстановление и обеспечение проходимости верхних и нижних дыхательных путей, бронхолитическая и муколитическая терапия;
а
б
в
Рис. 4.18. Обзорные рентгенограммы груди в прямой (а) и правой боковой
(б) проекциях и плеврограмма (в) при подострой тотальной эмпиеме плевры со стойким бронхоплевральным свищом и ригидным легким после
огнестрельного пулевого сквозного проникающего ранения (АКМ-74)
правой половины груди с повреждением левого легкого
86 Глава 4. Огнестрельные ранения груди
••поддержание адекватного легочного газообмена и норма-
лизации газового состава артериальной крови, оксигенотерапия, коррекция тканевого газообмена с использованием
антигипоксантов и антиоксидантов;
••нормализация легочных вентиляционно-перфузионных отношений;
••противовоспалительная и противоотечная терапия, направленная на устранение интерстициального отека легочной ткани и восстановление нормальной альвеолярной диффузии;
••восстановление синтеза сурфактанта;
••кардиотонизирующая терапия;
••стимуляция моторно-эвакуаторной функции желудка и перистальтики кишечника;
••антибактериальная химиотерапия;
••детоксикация;
••коррекция реперфузионных, гемореологических и гемокоагуляционных нарушений;
••иммунокоррекция;
••полноценное и сбалансированное парентеральное и энтеральное питание;
••физиотерапия, стимуляция двигательной активности и кашлевой деятельности, дыхательная гимнастика.
У военнослужащих при проведении контртеррористических
операций причинами летальных исходов на этапе квалифицированной хирургической помощи у 66,6% раненых является травматический шок, у 25,0% — повреждения жизненно важных органов, у 8,4% — развившиеся осложнения. Травматический шок
в 12,5% случаев связан только с кровотечением в плевральную
полость, а в 87,5% — с кровотечением в других областях при сочетанных повреждениях. Это требует проведения неотложных
вмешательств для быстрой остановки кровотечения в различных частях тела. У раненых с травматическим шоком как минимальные воздействия (перекладывание на операционный стол,
вводная анестезия и др.), так и продолжительные операции с дополнительной кровопотерей и удалением органов усугубляют
нестабильность гемодинамики вплоть до терминального состояния и гибели, что подтверждает необходимость хирургической
Глава 4. Огнестрельные ранения груди
87
тактики, направленной на минимизацию операционной агрессии
(Ивченко Д.Р., 2020). Использование приемов DCS на других областях и применение рациональной хирургической тактики позволили этому автору снизить послеоперационную летальность
при шокогенных огнестрельных ранениях груди с 23,9 до 9,9%.
Смертельные исходы в большинстве случаев наблюдаются
в ближайшие сутки после ранения вследствие повреждения жизненно важных органов (сердце, легкие) и необратимой кровопотери. В более поздние сроки причинами летальных исходов являются тяжелые инфекционные осложнения (пневмония, эмпиема
плевры с деструкцией легочной ткани и бронхиальными свищами, медиастинит) (Гуманенко Е.К., 2013).
ГЛАВА 5
Огнестрельные ранения живота
Огнестрельные ранения живота уже на протяжении многих лет являются актуальной проблемой хирургии. На вой
не удельный вес ранений живота в общей структуре ранений
и травм относительно невелик (4–7%) (Зубарев П.Н. и др., 2002;
Самохвалов И.М. и др., 2021; Imes P.R., 1945; Emergency war
surgery, 2013). В результате широкого применения средств индивидуальной и коллективной бронезащиты в последнее время
доля боевых закрытых травм живота увеличилась (Алисов П.Г.,
Самохвалов И.М., 2018).
В мирное время наиболее часто огнестрельные ранения наносятся нелетальным травматическим оружием (огнестрельным оружием ограниченного поражения). Их частота не превышает 1–2%. Эти ранения, как правило, имеют непроникающий
характер (ранения нелетальным кинетическим оружием, 2013).
Однако тесная взаимосвязь исходов проникающих ранений живота со сроками начала и качеством оперативного лечения создает большие организационные трудности, одинаковые для военно‑полевой хирургии и хирургии повреждений, особенно
при массовом поступлении раненых. До сегодняшнего дня при
ранениях живота сохраняется высокая послеоперационная летальность (12–31%) и большая частота осложнений (54–81%)
(Ефименко Н.А., 2003; Martin M., et al., 2019).
Опыт локальных войн показывает, что обычное оружие, совершенствуясь, вызывает ранения особой тяжести. Соответственно,
требуются и новые подходы к их лечению. Это полностью относится и к наиболее тяжелой категории боевой травмы — огнестрельным ранениям живота.
Глава 5. Огнестрельные ранения живота
89
5.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ
ЖИВОТА
Классификация огнестрельных ранений живота соответствует общим принципам классификации хирургической травмы
(Абакумов М.М. и др., 2005).
По виду ранящего снаряда. Наибольшей тяжестью отличаются
пулевые ранения, так как пули обладают значительно большей
кинетической энергией по сравнению с осколками (рис. 5.1).
При минно‑взрывных (взрывных) ранениях повреждения
живота бывают двух видов в зависимости от двух поражающих
факторов боеприпасов взрывного действия: осколочные ранения
и закрытые повреждения органов брюшной полости в результате
действия ударной волны (рис. 5.2).
Как и при огнестрельных ранениях другой локализации, огнестрельные ранения живота в зависимости от характера раневого
канала делятся на слепые, сквозные и касательные, а в зависимости от повреждения париетальной брюшины — на проникающие
(75%) и непроникающие (25%). В большинстве случаев, при
проникающих ранениях повреждаются органы брюшной полости (95%) и редко — только париетальная брюшина, брыжейка,
большой сальник (5%). В соответствии с этим, огнестрельные ранения живота подразделяются на шесть видов:
Рис. 5.1. Пулевое проникающее ранение живота с множественным
повреждением тонкой кишки
90 Глава 5. Огнестрельные ранения живота
Рис. 5.2. Минно-взрывное ранение живота и левых верхней и нижней
конечностей
••без повреждения органов брюшной полости;
••с повреждением неорганных образований брюшной полости
(брыжейка, большой сальник);
••с повреждением полых органов (желудок, двенадцатиперст-
ная кишка, тонкая кишка, ободочная кишка, прямая кишка,
желчный пузырь, мочеточники, мочевой пузырь);
••с повреждением паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки, поджелудочная железа);
••с повреждением крупных кровеносных сосудов;
••с сочетанным повреждением полых и паренхиматозных органов, крупных кровеносных сосудов.
При огнестрельных ранениях живота часто развиваются патологические процессы, которые непосредственно связаны с ними,
учитываются при формулировании диагноза, но имеют различную сущность и патогенез.
Наиболее часто встречаются патологические процессы, связанные с повреждением сосудов брюшной полости и внутренних органов. Они называются последствиями ранения, поскольку имеют общую с ними этиологию и развиваются тотчас после
травмы. При повреждении мелких и средних сосудов кровотечеГлава 5. Огнестрельные ранения живота
91
ние развивается медленно и может самостоятельно прекращаться.
Возникает гемоперитонеум, то есть остановившееся внутрибрюшное кровотечение (обычно объемом от 300 до 500 мл), и небольшие забрюшинные гематомы. Повреждение крупных сосудов
брюшной полости (аорты и ее ветвей, нижней полой вены и ее основных притоков) и внутренних органов (печени, селезенки, почки и т.п.) сопровождается интенсивным кровотечением, которое
самостоятельно не останавливается и в течение ближайшего времени (десятков минут, 1–2 ч) приводит к смерти раненого.
Такой патологический процесс называется жизнеугрожающим
последствием ранения, он выносится в диагноз как продолжающееся внутрибрюшное кровотечение и определяет показания
к неотложному хирургическому вмешательству — лапаротомии
(при стабильном состоянии пострадавшего и в подготовленной
медицинской организации — видеолапароскопии).
Повреждение полых органов сопровождается поступлением
в брюшную полость их содержимого, которое является различным по агрессивности в отношении брюшины: моча и желчь стерильны, содержимое толстой кишки обильно насыщено аэробными и анаэробными микроорганизмами. В результате развивается
растянутый в динамике инфекционный процесс, имеющий новую
этиологию, который при определенном соотношении свойств макроорганизма и микроорганизмов трансформируется в раневую
инфекцию — перитонит. Со временем перитонит прогрессирует от местного к распространенному, от серозного к гнойному,
приводя к развитию абдоминального сепсиса. Этот патологический процесс относится к нозологической категории осложнений
и также учитывается в диагнозе в разделе «осложнения». При
проникающих ранениях через рану передней брюшной стенки
могут выпадать внутренние органы живота (чаще прядь большого сальника или петли тонкой кишки). Такой феномен называется
эвентрацией органов. Он является характеристикой ранения живота и в этом разделе дополняет диагноз (рис. 5.3).
Изолированными называются ранения живота, при которых
имеется только одно повреждение (43%). Ранения живота, нанесенные несколькими ранящими снарядами, называются множественными (57%). Ранения живота, при которых повреждения
92 Глава 5. Огнестрельные ранения живота
локализуются в нескольких областях тела (голова, шея, грудь,
таз, позвоночник, конечности) называются сочетанными (72%).
Среди сочетанных ранений груди и живота выделяются торакоабдоминальные ранения, обязательным компонентом которых
является повреждение диафрагмы (24% проникающих ранений
живота) (рис. 5.4 и 5.5).
Рис. 5.3. Пулевое проникающее ранение живота с повреждением внутренних органов и эвентрацией петель тонкой кишки
Рис. 5.4. Торакоабдоминальное ранение слева. Эвентрация пряди большого сальника
Глава 5. Огнестрельные ранения живота
93
Рис. 5.5. Лапаротомия по поводу торакоабдоминального ранения, видна
рана левого купола диафрагмы
5.2. ОСОБЕННОСТИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ
ЖИВОТА
Огнестрельные (пулевые, осколочные и минно-взрывные) ранения наносятся снарядами с высокой кинетической энергией. Это
приводит к большему объему повреждений за счет энергии бокового удара, приводящего к формированию временной пульсирующей полости, в 10–20 раз превышающей диаметр ранящего снаряда. За сотые доли секунды формируются контузионные (местные
и дистантные) повреждения органов и тканей (Военно-полевая
хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов, 2011).
Характерные особенности огнестрельных ранений живота, отличающие их от неогнестрельных ранений, связаны с механизмом воздействия ранящего снаряда и передаваемой энергией
на повреждаемые ткани. Непосредственное воздействие на повреждаемый орган в результате прямого действия ранящего снаряда образует зону раневого дефекта, как правило, имеющую
форму щели. Вокруг этого канала непосредственно прилежащие
к нему ткани образуют зону первичного некроза. И наконец, зона
вторичного некроза, обусловленная энергией бокового удара
и временной пульсирующей полостью, носит мозаичный характер морфологических изменений, по их размерам, протяженности
и глубине расположения от зоны раневого дефекта. Вторичный
некроз — процесс, развивающийся в динамике в течение несколь94 Глава 5. Огнестрельные ранения живота
ких суток, и зависит от условий жизнедеятельности тканей в ране
(Самохвалов И.М. и др., 2013) (рис. 5.6).
Важным фактором при ранениях живота является скорость
ранящего снаряда, а следовательно, и обусловленные ей размеры временной пульсирующей полости. От этого зависит наличие
повреждений, при которых непосредственного соприкосновения
ранящего снаряда с органом не было, а его ушиб или другая травма обнаруживается. Этот же механизм объясняет дистантные повреждения в прилегающих областях — наличие ушибов сердца
и легких при ранениях живота. Ранящий снаряд, особенно высокоскоростной, вызывает диссеминацию содержимого полых органов по поверхности брюшины, а изливающаяся даже в небольшом количестве кровь при повреждении мелких сосудов, служит
питательной средой для микроорганизмов.
При наличии индивидуальных средств бронезащиты характер огнестрельной травмы живота может иметь свои особенности. При непробитии бронежилета ранящим снарядом возникает
феномен «закрытой локальной контузионной травмы» — кровоизлияния в мягких тканях передней брюшной стенки, ушибы,
вплоть до скрытого повреждения внутренних органов (разрывы
печени, селезенки, кишечника). При пробитии брони пуля за счет
Рис. 5.6. Сочетанное множественное осколочное ранение живота, таза
и левой нижней конечности
Глава 5. Огнестрельные ранения живота
95
деформации о бронепластину в ряде случаев может наносить
более тяжелое повреждение, чем при отсутствии бронежилета
(Ерюхин И.А. и др., 2002).
В зоне взрыва раненые, как правило, получают комбинированную (механо-термическую) множественную и сочетанную травму
от воздействия боеприпаса взрывного действия — минно-взрывное ранение (при прямом контакте с боеприпасом) или взрывную травму (при отсутствии прямого контакта с боеприпасом,
но сохранении многофакторности поражения). В зоне поражения осколками (15–20 м и более) возникают осколочные ранения
живота, которые тоже часто носят множественный и сочетанный
характер.
Подрыв в бронетехнике, как правило, сопровождается тяжелыми мультиорганными повреждениями. Характер и тяжесть
повреждения при заброневом действии взрывных боеприпасов
зависят от факта пробития бортов или днища бронетехники.
При непробитии брони ведущим поражающим фактором является ударное ускорение опоры (днища, сиденья) и стенок помещения, вследствие чего могут возникать закрытые травмы живота с повреждением внутренних органов. При пробитии брони
основное значение имеют прямая ударная волна, струи пламени
и раскаленных газов, отбрасывание тела и противоудары внутри
боевой техники, осколочные ранения ранящими снарядами боеприпаса и вторичными ранящими снарядами. Важным компонентом взрывной травмы в бронетехнике являются ожоги и отравления газами, образующимися при взрыве (Ефименко Н.А.,
и др., 2009).
Ранняя эвакуация приводит к тому, что в лечебные учреждения поступают раненые, имеющие тяжелые повреждения органов
живота, причем почти у 60% из них оказываются поврежденными более одного органа. Распределение поврежденных органов
по количественному критерию представлено в табл. 5.1.
При проникающих ранениях живота преобладают повреждения полых органов (63,4%), далее с убывающей частотой следуют
одновременные повреждения полых и паренхиматозных органов
(24,9%), повреждения паренхиматозных органов (11,7%). В группе торакоабдоминальных ранений последовательность обратная:
96 Глава 5. Огнестрельные ранения живота
преобладающими оказываются повреждения паренхиматозных
органов (46,7%), затем — одновременное ранение полых и паренхиматозных органов (42,9%), повреждения полых органов
(9,2%).
Таблица 5.1. Частота повреждения органов брюшной полости
при огнестрельных проникающих ранениях живота,%
Частота повреждения
Количество
поврежденных
органов
Всего
У выживших
У умерших
У умерших
в 1‑е сутки
0
5,3
6,7
2,4
4,2
1
37,7
46,3
18,6
15,8
2
33,2
33,4
32,6
26,7
3
14,1
10,5
22,1
18,3
4
6,2
2,4
14,6
18,3
5
2,3
0,5
6,3
13,4
6
1,1
0,2
3,1
2,5
7
0,1
—
0,3
0,8
Всего
100,0
100,0
100,0
100,0
Достаточно важной представляется зависимость количества
и характера повреждений внутренних органов живота от вида ранящего снаряда (Алисов П.Г., Самохвалов И.М., 2018). В общей
массе ранений пулевые ранения (60,2%) преобладают над осколочными (39,8%). В военных конфликтах последних десятилетий
наблюдается снижение числа пулевых ранений от 75,8 до 43,4%
и постепенное увеличение доли осколочных и минно‑взрывных
ранений, что связано с расширением применения средств коллективного поражения личного состава современными минами,
гранатами и реактивными снарядами. Вместе с увеличением доли
осколочных ранений наблюдается возрастание числа раненых
с сочетанными и множественными ранениями. Так, при пулевых
ранениях живота изолированные повреждения имеются у 35%
раненых, множественные — у 1,5%, сочетанные — у 43% и одновременно сочетанные и множественные — у 20,5% раненых. При
Глава 5. Огнестрельные ранения живота
97
осколочных ранениях они составляют соответственно 17,6; 3,3;
9,6 и 69,5%.
Распределение сочетания ранений живота с ранениями других анатомических областей представлено в табл. 5.2. Чаще всего
при ранениях живота одновременно повреждаются грудь, конечности и таз. Ранения двух областей имеют место в 40,7% случаев, трех — в 20,8%, четырех — у 8,8%, пяти и более — у 1,2%
раненых.
Таблица 5.2. Частота сочетанных повреждений различных анатомических областей при проникающих ранениях живота в военное
время
Частота
ранений, %
Летальность,
%
Голова, в том числе ранение черепа
и головного мозга
8,6
32,5
1,0
68,4
Глаза
2,9
26,4
ЛОР-органы*
0,8
53,3
Челюстно-лицевая область
7,2
27,8
Шея
2,0
24,3
Грудь, в том числе торакоабдоминальные
ранения
37,1
35,5
24,4
41,6
Позвоночник, в том числе с повреждением
спинного мозга
9,2
39,4
2,8
65,4
Таз, в том числе с повреждением костей
таза
20,3
37,8
13,3
39,0
Конечности, в том числе с отрывом сегмента конечности с повреждением магистрального сосуда
35,7
31,1
2,9
28,3
2,4
43,2
Анатомическая область
* ЛОР (от larynx, otos, rhinos) — имеющий отношение к зеву/гортани, уху и носу
Летальность при изолированных проникающих ранениях
живота составляет 24,8%, при сочетанных — 33,8%. Как видно
из представленных выше данных, нанесенные современным ору98 Глава 5. Огнестрельные ранения живота
жием проникающие ранения живота часто являются тяжелым
видом сочетанных повреждений. При пулевых ранениях повреждается больше органов брюшной полости, чем при осколочных
ранениях (табл. 5.3). Более чем два органа при пулевых ранениях
повреждается в 27,8% случаев, а при осколочных только в 17,6%.
При этом летальность достигает 36,6 и 22,9% соответственно.
Таблица 5.3. Частота повреждения органов брюшной полости
при пулевых и осколочных ранениях живота в военное время, %
Количество
поврежденных органов
Пулевые ранения
(n=1128)
Осколочные
ранения (n=726)
0
5,2
5,7
1
33,1
44,2
2
33,9
32,5
3
16,3
10,9
4
6,7
5,1
5
3,1
1,0
6
1,5
0,6
7
0,2
—
Всего
100,0
100,0
Распределение повреждения органов брюшной полости при
пулевых и осколочных ранениях представлено на рис. 5.7.
При пулевых ранениях чаще повреждаются двенадцатиперстная, тонкая и толстая кишка, поджелудочная железа, почки, мочевой пузырь, то есть глубже расположенные органы. Несколько
более частое повреждение печени и желудка при осколочных ранениях, вероятно, связано с тем, что, обладая меньшим пробивным действием, осколки повреждают органы, расположенные поверхностнее. Еще нагляднее о тяжести пулевых ранений говорят
полученные данные о том, что число размозжений и обширных
повреждений печени, селезенки, почек почти вдвое выше при
пулевых ранениях, чем при осколочных, а число размозжений
и полных перерывов тонкой и толстой кишки при пулевых ранениях выше более чем в 3 раза (рис. 5.8).
Глава 5. Огнестрельные ранения живота
99
29,7%
33,8%
16,4%
19,2%
2,0%
1,7%
5,3%
2,6%
51,8%
40,5%
12,9%
12,5%
8,4%
5,8%
15,9%
9,7%
48,7%
42,2%
5,6%
2,5%
4,7%
3,0%
Рис. 5.7. Частота повреждения органов живота при пулевых (числитель)
и осколочных (знаменатель) ранениях в военное время
При этом, если в случаях пулевых ранений живота слепые
ранения обнаруживаются у 32% раненых, а сквозные — у 68%,
то при осколочных — 96 и 4% соответственно.
В тяжелом и крайне тяжелом состоянии к хирургам поступает 91,1% раненых с пулевыми ранениями и 81,2% с осколочными. Шок III степени и терминальное состояние диагностируются
в 56,5% случаев пулевых ранений и в 45,9% осколочных. Объем
гемоперитонеума составляет 1260±30 и 880±30 мл, соответственно, а забрюшинная гематома выявляется у 10,6 и 3,5% раненых
с пулевыми и осколочными ранениями соответственно.
100 Глава 5. Огнестрельные ранения живота
8,2%
5,1%
15,9%
4,4%
7,4%
4,8%
10,3%
3,1%
Рис. 5.8. Частота тяжелых повреждений органов живота при пулевых (числитель) и осколочных (знаменатель) ранениях в военное время
Оперативные вмешательства, выполняемые в соответствии
с обнаруженными повреждениями внутренних органов, также
подтверждают большую тяжесть пулевых ранений. Если ушивание ран тонкой кишки производится при осколочных ранениях
чаще (у 18,7% пациентов), чем при пулевых (у 10,5%), то ее резекция чаще выполняется при пулевых (у 30,1% против 17,2%
при осколочных).
Хотя общее количество раненых с осложненным течением
послеоперационного периода различается незначительно, отдельные виды осложнений также чаще развиваются при пулеГлава 5. Огнестрельные ранения живота
101
вых ранениях. Так, флегмоны передней брюшной стенки и забрюшинного пространства при пулевых ранениях развиваются
у 9,7% раненых, а при осколочных — у 5,2%; послеоперационный
прогрессирующий перитонит — у 21,5 и 14,0% соответственно;
острое почечное повреждение — у 9,0 и 5,6%. Уровень летальных
исходов при пулевых ранениях живота (36,6%) также выше, чем
при осколочных (22,9%).
Существенное значение имеет и объем содержимого брюшной полости. В ходе лапаротомии гемоперитонеум обнаруживается у 93,9% раненых, а его объем варьирует от 10 мл до 4,5 л.
Зависимость частоты летальных исходов от объема гемоперитонеума представлена в табл. 5.4.
Таблица 5.4. Зависимость числа летальных исходов от объема гемоперитонеума, обнаруженного во время операции
Частота
Объем содержимого брюшной полости, мл выявления,
%
От 0 до 1000
Более 1000 до 2500
Более 2500
67,0
27,6
5,4
Летальность,
%
15,3
35,7
58,2
Наряду с кровью у 6,8% раненых в брюшной полости обнаруживается желудочное содержимое, у 59,8% — содержимое кишечника, у 2,8% — моча, у 5,7% — желчь и у 1,0% — гнойный экссудат.
Характер содержимого брюшной полости коррелирует с тяжестью повреждения органов: при наличии только крови в брюшной полости летальный исход наступает в 14% случаев, крови
и кишечного содержимого — в 32,5%, крови и желчи — в 42,9%,
а при одновременном присутствии крови, кишечного содержимого и желчи — в 72,7% случаев.
Таким образом, современная огнестрельная травма живота характеризуется частым одновременным повреждением нескольких
внутрибрюшных органов (57,0%) и значительной тяжестью повреждений с преобладанием сочетанных по локализации (71,2%).
Наиболее тяжелые боевые повреждения живота возникают при
минно-взрывной травме, в 89,7% случаев являющихся сочетан102 Глава 5. Огнестрельные ранения живота
ными и имеющими летальность 40,2%. В то же время современные пулевые ранения живота являются более тяжелыми, чем
осколочные как по тяжести повреждения органов, так и по частоте и выраженности послеоперационных осложнений. В целом
пулевые ранения живота, хотя и встречаются значительно реже
осколочных, вызывают более тяжелые повреждения органов
брюшной полости по сравнению с осколочными, а также повреждают их в большем количестве. Это обусловливает более тяжелое
состояние таких раненых, вызывает необходимость использования больших по объему оперативных пособий, приводит к более
частому развитию тяжелых инфекционных осложнений и как
следствие — к более высокому уровню летальности (Военнополевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов,
2011, Травма, 2013) (рис. 5.9).
Рис. 5.9. Сочетанное множественное осколочное ранение живота и левой
нижней конечности. Проникающее осколочное слепое ранение живота
с внутрибрюшинным повреждением мочевого пузыря. Осколочное ранение левого бедра с повреждением бедренной артерии
5.3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЖИВОТА
Характер ведения современного вооруженного конфликта
или работы хорошо оснащенного травмоцентра мирного времени
каждый раз накладывает свой отпечаток на симптоматику огнестрельной травмы живота. Анализируя материалы по лечению раненых в годы Великой Отечественной войны, А.Ю. Созон-Ярошевич
Глава 5. Огнестрельные ранения живота
103
(1945) писал: «История болезни медсанбата и полевого передвижного госпиталя, как бы хороши они ни были, не являются отчетным
местом научного исследования. В обстановке спешной и трудной
работы хирург медсанбата часто не может заниматься подробной
регистрацией симптомов, если диагноз для него ясен; даже наблюдая те или иные симптомы, он не успевает записать их в историю
болезни; не исключена возможность, что некоторые вполне выраженные симптомы просто ускользнули из поля зрения».
При поступлении большинство раненых с огнестрельными
проникающими ранениями живота (87,2%) находятся в тяжелом
и крайне тяжелом состоянии, с наличием сочетанных по локализации повреждений (43–70%), что в совокупности значительно
усложняет быструю диагностику.
Важным признаком, выявляемым уже при первичном осмотре
раненого, служит наличие ран в области живота и прилегающих
к нему областях. Данные о расположении входных и выходных
ран представлены в табл. 5.5.
Таблица 5.5. Локализация входных и выходных отверстий при огнестрельных ранениях живота, %
Локализация
Подреберная область
Пупочная область
Подвздошная и надлобковая области
Боковая область
живота
Поясничная область
Ягодичная область
Промежность
Бедро
Грудь
Всего
Проникающие ранения Торакоабдоминальные
живота
ранения
Входное
отверстие
Выходное
отверстие
Входное
отверстие
Выходное
отверстие
18,3
18,3
20,1
9,9
4,8
11,0
10,9
2,6
1,7
10,5
1,6
1,6
10,8
8,4
10,1
2,5
16,0
7,5
1,2
2,8
5,0
100,0
49,9
12,7
—
—
3,3
100,0
0,7
0,1
—
—
73,9
100,0
19,3
0,4
—
—
64,1
100,0
104 Глава 5. Огнестрельные ранения живота
При проникающих ранениях живота входные раны чаще
располагаются в подвздошных и надлобковой областях, подреберных и пупочной областях, поясничной области, а выходные — в поясничной области. При торакоабдоминальных ранениях и входные, и выходные раны чаще всего локализуются
в области груди.
При сквозном характере ранений мысленное восстановление
траектории полета ранящего снаряда нередко оказывается несостоятельным из‑за частого отклонения ранящих снарядов от прямой линии как вследствие неустойчивости полета современных
пуль (первичные девиации раневого канала), так и из‑за сокращения мышц (вторичные девиации раневого канала), наконец,
из‑за рикошетирования от костей таза, ребер, позвоночника.
Диагностика проникающих ранений живота не вызывает
сложностей при наличии абсолютных признаков — выпадении наружу (эвентрации) внутренних органов (10,8%): пряди большого сальника (6,9%), петли тонкой кишки (3,9%),
участка толстой кишки (1,3%), печени (1,0%), в редких случаях — селезенки, желудка, а также при истечении содержимого желудка и кишечника, желчи, мочи. Поступление из раны содержимого органов живота (кишечное содержимое, желудочное
содержимое, моча, желчь) обнаруживается нечасто — лишь
в 3,3% случаев. В то же время кровотечение из раны брюшной
стенки при проникающих ранениях живота отмечается у 63,3%
раненых.
Клиническая картина проникающих ранений живота определяется тем, какие органы (полые или паренхиматозные) повреждены, или же тем, имеется ли сочетание этих повреждений.
Огнестрельные проникающие ранения живота без повреждения
внутренних органов встречаются редко.
Жалобы на слабость, сонливость предъявляют 31,6% раненых,
на головокружение — 5,4%. Сухость во рту и жажда отмечаются
у 14,2% раненных в живот.
Типичная картина «острого живота» соответствует проникающему характеру ранений не всегда: разлитые боли регистрируются в 77,0% случаев, тошнота и рвота — в 7,9% случаев, различная
степень болезненности — в 78,6%, напряжение передней брюшГлава 5. Огнестрельные ранения живота
105
ной стенки разной выраженности — в 88,1%, положительный
симптом Щеткина–Блюмберга — в 87,1%. Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота обнаруживается у 27,9%
раненых, исчезновение печеночной тупости — у 0,1%, вздутие
живота — у 17,4%. Исчезновение шумов кишечной перистальтики отмечается у 80,6%, еще у 9,8% перистальтика кишечника оценивается как ослабленная.
Таким образом, ни один из известных перечисленных симптомов не обладает стопроцентной информативностью и требует сопоставления с общим симптомокомплексом.
В случаях ранения ректосигмоидного отдела ободочной кишки
и прямой кишки кровь при ректальном исследовании либо в кале
обнаруживается в 37,3%, а макрогематурия при повреждениях
органов мочевыделительной системы — в 33,5% случаев.
Следует отметить, что сопутствующие повреждения других
анатомических областей, нарушение сознания и наличие фоновой патологии сильно усложняют диагностику и в наибольшей степени способствуют ошибочным тактическим решениям.
Лабораторная диагностика включает стандартный набор исследований для хирургического больного, но чаще всего выявленные изменения не являются специфическими и характеризуют
только степень кровопотери (анемия) и гипоксии тканей (ацидоз). При лабораторном исследовании в момент поступления
анемия определяется почти у 3/4 из числа всех раненных в живот
(73,4%).
Дополнительными методами неинвазивной диагностики ранений живота являются УЗИ, обзорная рентгенография и компьютерная томография.
Сокращенное УЗИ живота (СУЗИ) в трех стандартных точках (правое подреберье — пространство Моррисона, левое подреберье — в области селезенки, малый таз), позволяет выявить
наличие свободной жидкости в брюшной полости (при ее количестве более 100–200 мл). Положительный результат СУЗИ при
нестабильной гемодинамике требует немедленного выполнения
лапаротомии. Отрицательный результат СУЗИ при полном отсутствии клинических признаков проникающего ранения живота и стабильной гемодинамике является основанием для отказа
106 Глава 5. Огнестрельные ранения живота
от дальнейшей диагностики (при необходимости СУЗИ выполняют повторно). Во всех других случаях отрицательный результат
СУЗИ не исключает наличия повреждений живота, что требует
применения других методов исследования.
Рентгенография живота в прямой и боковой проекциях выполняется только для уточнения локализации ранящего снаряда
при слепых ранениях, что позволяет также сделать предварительное заключение о характере ранения. При расположении входного отверстия на границе с соседними анатомическими областями
обязательной является рентгенография, соответственно, груди
или таза. При закрытых повреждениях живота рентгенография
малоинформативна и не выполняется рутинно.
Важным средством дополнительной диагностики является
спиральная компьютерная томография. Наибольшее значение
это исследование имеет в диагностике закрытых травм живота.
Выполненная в режиме ангиографии, она позволяет в течение нескольких минут установить характер и тяжесть повреждения органов, определить наличие гемоперитонеума и продолжающегося
кровотечения, проследить ход раневого канала и локализовать
ранящий снаряд. Недостатком этого исследования является относительно низкая чувствительность в отношении повреждения полых органов. Основным ограничением применения спиральной
компьютерной томографии является необходимость стабильного
состояния пациента, что при тяжелых проникающих ранениях
и травмах живота бывает редко (20%).
Если подозрения на проникающий характер ранения живота
сохраняются, в условиях операционной используются инвазивные
инструментальные методы диагностики: исследование раны зажимом, прогрессивное расширение раны, лапароцентез (или микролапаротомия), диагностический перитонеальный лаваж, видеолапароскопия, диагностическая лапаротомия.
Самым простым методом является исследование раны зажимом. После обработки операционного поля изогнутый зажим
(типа «Бильрот») осторожно вводится в рану и выпускается
из руки. Если инструмент без усилия, под воздействием собственной массы проваливается в брюшную полость, делается вывод
о проникающем характере ранения (рис. 5.10).
Глава 5. Огнестрельные ранения живота
107
Рис. 5.10. Исследование раны брюшной стенки зажимом. Инструмент
проваливается в брюшную полость, что свидетельствует о проникающем
характере ранения живота
При противоположном результате дальнейшее зондирование
раневого канала прекращают из-за опасности дополнительного
повреждения. В этом случае используют прогрессивное расширение раны. Под местным обезболиванием проводится ревизия
раны — она послойно рассекается, прослеживается ход раневого канала и оценивается целостность париетальной брюшины.
Противопоказания к прогрессивному расширению раны: множественные ранения; локализация раны в поясничной области
и около реберной дуги; избыточная масса тела раненого (выполнение диагностического вмешательства технически сложно).
Лапароцентез для определения проникающего характера ранения
живота показан в следующих случаях:
••при наличии противопоказаний к выполнению прогрессивного расширения раны или если достоверно отследить ход
раневого канала в силу первичных и вторичных девиаций
не удается;
••при непроникающих огнестрельных ранениях живота, когда
подозревается повреждение органов живота по типу «бокового удара».
Техника лапароцентеза по В.Е. Закурдаеву (1974). Под местной анестезией по средней линии живота сразу под пупком делается разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 1,5–2 см.
108 Глава 5. Огнестрельные ранения живота
Для исключения ложноположительного результата на кровоточащие сосуды накладываются зажимы. Апоневроз белой линии
живота захватывается однозубым крючком или бельевой цапкой, и передняя брюшная стенка оттягивается вверх. После этого
перпендикулярно натянутой брюшной стенке сразу под крючком
(цапкой) осторожными вращательными движениями троакара
последовательно прокалывается апоневроз и париетальная брюшина. Стилет извлекается, в брюшную полость вводится прозрачный полихлорвиниловый катетер, получение по которому, при
подсасывании шприцем, крови больше 10–20 мл у гемодинамически нестабильных раненых является показанием к лапаротомии
без дополнительной диагностики. В противном случае катетер
последовательно проводится по гильзе троакара в правое и левое подреберья и в область таза. В указанные области вводится
по 10–20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, после чего проводится аспирация шприцем. Получение крови, кишечного содержимого, мочи или желчи подтверждает диагноз повреждения органов
живота и является показанием к лапаротомии (рис. 5.11).
Следует отметить, что в случаях сочетанных повреждений живота и таза (переломы костей переднего полукольца таза, предбрюшинная гематома) для исключения ложноположительных
результатов лапароцентез выполняется выше пупка.
Рис. 5.11. Диагностический лапароцентез. Получение крови подтверждает
диагноз повреждения органов живота
Глава 5. Огнестрельные ранения живота
109
Противопоказанием к выполнению лапароцентеза является
наличие на передней брюшной стенке рубца после ранее выполненной лапаротомии. В таких случаях альтернативной методикой
является микролапаротомия (доступ в брюшную полость через
разрез длиной 4 — 6 см, произведенный в стороне от послеоперационного рубца, обычно в левой подвздошной области).
При сомнительном результате лапароцентеза (получение следов крови на катетере; аспирация слегка окрашенного кровью
0,9% раствора натрия хлорида) исследование дополняется диагностическим перитонеальным лаважем (рис. 5.12).
По введенному в малый таз катетеру вводится стандартное
количество (800 мл) 0,9% раствора натрия хлорида, после чего
трубка наращивается и ее свободный конец опускается в сосуд для
сбора оттекающей жидкости. Для большей объективизации результатов диагностического перитонеального лаважа проводится
микроскопическое исследование оттекающей жидкости, при этом
на анализ берется жидкость из «средней порции». Содержание
в лаважной жидкости эритроцитов в количестве, превышающем
10 000×109/л, указывает на наличие повреждения внутренних органов и требует оперативного лечения — лапаротомии.
Рис. 5.12. Диагностический лапароцентез. При аспирации шприцем получена жидкость, слегка окрашенная кровью. Показан диагностический
перитонеальный лаваж
110 Глава 5. Огнестрельные ранения живота
При невозможности исключить проникающий характер ранения живота перечисленными методами выполняют диагностическую видеолапароскопию, а в случае отсутствия возможности
ее выполнения или при нестабильном состоянии раненого (АДсист
менее 90 мм рт.ст.) — лапаротомию.
Особенностью диагностической видеолапароскопии при ранениях живота является тщательный осмотр париетальной брюшины в области локализации раны брюшной стенки, позволяющий
исключить или подтвердить проникающий характер ранения.
Кроме того необходима тщательная ревизия органов брюшной
полости (в связи с возможным повреждением органов живота
в результате энергии бокового удара) с оценкой повреждений
и принятием решения либо о выполнении лечебной лапароскопии, либо о переходе к традиционной лапаротомии (конверсии).
Если повреждения внутренних органов при доказанном проникающем характере ранения не выявлены, диагностическая лапароскопия обязательно заканчивается установкой контрольного
дренажа в полость малого таза.
Подробный лечебно-диагностический алгоритм при огнестрельных ранениях живота (Самохвалов И.М. и др., 2018) представлен на рис. 5.13.
Гемодинамика
не стабильна?
Абсолютные признаки
ранения?
Нет
Исследование раны
инструментом
Да
УЗИ
ангиоКТ
ДПЛ
<10 000/мм3
Наблюдение
Лапароскопия
Лапаротомия
Проникающее
ранение
Рис. 5.13. Алгоритм диагностики и лечения ранений живота
Глава 5. Огнестрельные ранения живота
111
5.4. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ
РАНЕНИЙ ЖИВОТА
Основным методом лечения огнестрельных проникающих
ранений живота является выполнение оперативного вмешательства — лапаротомии. Осуществляется хирургическая остановка
кровотечения и устранение выявленных повреждений внутренних органов и структур. По показаниям в ходе оперативного вмешательства выполняется ПХО ран в виде рассечения-иссечения
поврежденных органов и тканей живота по ходу раневого канала, а также брюшной стенки. Лапаротомия может выполняться
с окончательным восстановлением всех повреждений или быть
сокращенной (в рамках тактики «многоэтапного хирургического
лечения» — damage control) (Hirshberg A., Mattox K., 2005).
При наличии технических возможностей и стабильном состоянии раненого целесообразно применение видеолапароскопии.
Видеолапароскопия дает возможность не только диагностировать гемоперитонеум, но (при отсутствии продолжающегося кровотечения) также произвести ревизию органов брюшной полости
и устранить повреждение органов живота. Технические возможности этого метода быстро прогрессируют, соответственно расширяются и показания к его применению.
В случаях проникающих ранений без повреждения внутренних
органов или при нетяжелых повреждениях живота без признаков
продолжающегося кровотечения и перитонита (выделение этого
контингента раненых основано на исчерпывающем обследовании
с обязательным применением спиральной компьютерной томографии живота с внутривенным контрастированием) — возможно
применение тактики неоперативного (консервативного) лечения.
Необходимые условия применения этой тактики: стабильная гемодинамика; устойчивые показатели гемоглобина и гематокрита;
отсутствие повреждений других анатомических областей, требующих оперативного лечения; наличие медицинского оборудования и персонала, обеспечивающего круглосуточное динамическое
наблюдение, в том числе выполнение спиральной компьютерной
томографии в динамике; возможность применения при возникновении показаний малоинвазивных методов лечения (пункция
112 Глава 5. Огнестрельные ранения живота
и дренирование под контролем УЗИ, рентгеноэндоваскулярные вмешательства, рентгеноэндобилиарные вмешательства).
Тактика неоперативного лечения ранений живота, как показывает перечень обязательных условий ее реализации, может применяться только в специализированных стационарах по лечению
политравм (травмоцентры I уровня) (Biffl W.L., Moore E.E., 2010).
Предоперационная подготовка зависит от общего состояния
раненого и характера ранения. До начала операции вводятся антибиотики. Длительность предоперационной инфузионной терапии не должна превышать 1,5–2 ч, а при продолжающемся внутреннем кровотечении интенсивную противошоковую терапию
следует проводить одновременно с выполнением неотложной
операции.
Для ранней (до лапаротомии) временной остановки массивного внутрибрюшного кровотечения возможно применение реанимационной эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты. При
тяжелой гипотонии (АДсист менее 70 мм рт.ст.) и предположительно внутрибрюшном поддиафрагмальном источнике кровопотери
еще до выполнения лапаротомии, сразу при поступлении раненого через прокол стенки бедренной артерии вводят интродьюсер, по которому в нисходящую грудную аорту (1‑я зона реанимационной эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты) заводят
и раздувают баллонный окклюдер. Подтверждают правильность
стояния баллона с помощью рентгенографии или рентгеноскопии с использованием С-дуги. После остановки кровотечения
и на фоне трансфузионной терапии (не более 20–30 мин полной окклюзии аорты) баллон медленно сдувают и извлекают.
Ограничением метода является необходимость расходного инструментария, соответствующего оснащения операционной
(С-дуга) и подготовленного персонала (Jakob D. et al., 2021).
Широкая срединная лапаротомия является стандартным
и наиболее удобным доступом. При необходимости она может
быть дополнена поперечным разрезом в необходимом направлении. Выпавшие через рану прядь большого сальника или петли кишки обмываются раствором антисептика. После выполнения доступа они вправляются в брюшную полость, оценивается
жизнеспособность эвентрированной кишки. Выпавший участок
Глава 5. Огнестрельные ранения живота
113
большого сальника, как правило, резецируют. Оперативное вмешательство на органах брюшной полости проводится в следующей последовательности (Demetriades D., 2012):
1) выявление источника кровотечения с временной или окончательной его остановкой;
2) планомерная ревизия органов брюшной полости с принятием решения о выборе дальнейшей тактики (окончательное восстановление всех повреждений или сокращенная операция как
первая фаза тактики «многоэтапного хирургического лечения»);
3) вмешательство на поврежденных органах, в том числе ПХО
их ран по показаниям;
4) назогастроинтестинальная интубация зондом Миллера–
Эббота по показаниям;
5) санация, дренирование брюшной полости и забрюшинного
пространства;
6) закрытие раны брюшной стенки;
7) ПХО (или туалет) огнестрельных ран брюшной стенки.
Главным принципом оперативного вмешательства по поводу
ранений живота является скорейшая остановка кровотечения.
Наиболее часто источниками массивного кровотечения являются
паренхиматозные органы (печень, селезенка, почки), крупные сосуды живота и мезентериальные кровеносные сосуды (рис. 5.14).
Рис. 5.14. Лапаротомия, продолжающееся внутрибрюшное кровотечение
114 Глава 5. Огнестрельные ранения живота
Если в брюшной полости выявляется значительное количество
крови, целесообразно ее удаление в стерильную посуду с помощью аспиратора с дозированным разрежением и (при недостаточном количестве свежей консервированной крови) последующая реинфузия общепринятыми методами.
При выполнении полного объема операции с окончательным восстановлением повреждений огнестрельные раны органов брюшной полости (по показаниям) подлежат хирургической
обработке. ПХО паренхиматозных органов включает удаление
инородных тел, детрита, свертков крови, иссечение некротизированных тканей. Для остановки кровотечения из паренхиматозных органов используется электрокоагуляция, ушивание ран производится нитями из рассасывающегося материала (Полисорб,
Викрил) на колющих иглах.
Края огнестрельных ран полых органов (желудок, кишка)
экономно иссекаются до 0,5 см вокруг раны. Признаком жизнеспособности стенки полого органа является отчетливая кровоточивость из краев раны. Несоблюдение этого правила может
привести к несостоятельности наложенных швов. Все гематомы стенки полых органов подлежат обязательной ревизии для
исключения проникающего в просвет органа повреждения.
Ушивание полых органов и формирование анастомозов выполняется с помощью двухрядных швов. Первый ряд накладывают через все слои, используя рассасывающиеся нити, второй — серозно‑мышечные швы. Объем операций на поврежденных органах
зависит от степени их повреждения (Зубарев П.Н. и др., 2003).
Раненым, находящимся в крайне тяжелом состоянии, у которых развиваются ацидоз, гипокоагуляция и гипотермия, выполняется сокращенная лапаротомия, целью которой является
остановка внутрибрюшного кровотечения и прекращение загрязнения содержимым полых органов брюшной полости. После
этого производится временное закрытие брюшной полости, накладывается лапаростома (первый этап тактики «многоэтапного хирургического лечения» — damage control). Затем раненый
переводится в отделение реанимации, где на 2‑м этапе тактики
продолжает проводиться начатая на первом этапе интенсивная
терапия до стабилизации жизненно важных функций организма.
Глава 5. Огнестрельные ранения живота
115
На 3‑м этапе осуществляется повторное оперативное вмешательство для завершения коррекции поврежденных органов.
Обязательным компонентом оперативного вмешательства при
огнестрельных ранениях живота является тщательная санация
брюшной полости раствором антисептика или 0,9% раствором
натрия хлорида для максимально возможного механического
удаления остатков содержимого полых органов, свертков крови,
неплотно фиксированного к органам фибрина. Завершается операция дренированием брюшной полости силиконовыми трубками через отдельные разрезы (проколы) брюшной стенки. Один
из дренажей всегда устанавливается в полости малого таза.
Установка тампонов в брюшной полости при огнестрельных
ранениях живота регламентируется строгими показаниями:
••неуверенность в надежности гемостаза (осуществляется тугая тампонада);
••невозможность ликвидировать источник перитонита (тампоны оставляются с целью отграничения процесса от свободной брюшной полости).
В ряде случаев при сомнении в жизнеспособности поврежденных органов для контроля их состояния применяются «программируемые релапаротомии» (операции «второго взгляда») и «санационные релапаротомии» при прогрессирующем перитоните,
устранить который при первичном вмешательстве не удается.
5.5. РАНЕНИЯ ЖЕЛУДКА
При ранениях желудка рекомендуется первичное ушивание
его стенки двухрядным швом. Особо подчеркивается необходимость обязательной ревизии задней стенки желудка (Sandhu A.
et al., 2020).
При проникающих ранениях живота повреждение желудка
выявляется в 13,6% случаев (из них изолированное повреждение
желудка имеет место лишь у 1,5%, с одновременным повреждением других органов — у остальных 12,1% раненых). При торакоабдоминальных ранениях желудок повреждается в 28,8% случаев
(изолированное ранение желудка — 3,3%, в сочетании с другими
органами — 25,5%).
116 Глава 5. Огнестрельные ранения живота
Чаще всего одновременно с желудком повреждаются печень,
толстая кишка и селезенка.
Частота слепых ранений желудка составляет 47,8%, сквозных — 48,4%, а одновременное наличие слепых и сквозных диагностируется у 3,8% пациентов. Проникающие в полость органа
ранения составляют 86,4%, еще в 8,5% случаев они сочетаются
с ушибами и непроникающими ранениями. 5,1% всех повреждений желудка составляют ушибы его стенок. Преобладают травмы
тела желудка.
Количество ран желудка может варьировать от одной до семи,
вплоть до обширных разрывов всего желудка или полного отрыва желудка от двенадцатиперстной кишки. Такой объем повреждений желудка, как правило, в сочетании с разрушением
других органов брюшной полости, приводит к тому, что раненые погибают на операционном столе или в первые сутки после
операции.
Основной вид оперативного вмешательства на желудке — ушивание раневого дефекта двухрядным швом, реже — ушивание
раны требует предварительного иссечения ее размозженных краев. При обширных повреждениях желудка, когда дефект ушить
не представляется возможным, выполняется его клиновидная
резекция или резекция желудка по способу Бильрот II. При отрыве желудка от двенадцатиперстной кишки культя кишки заглушается и накладывается впередиободочный гастроэнтероанастомоз с брауновским соустьем. Любая операция завершается
обязательным дренированием желудка с целью декомпрессии
на 3–5 суток.
Желудочно-кишечное кровотечение как осложнение послеоперационного периода возникает у 14,6% раненых с повреждением желудка, проживших более одних суток после операции. Как
правило, его источником являются сосуды краев ушитой раны
желудка, что подтверждается данными фиброгастроскопии. При
неэффективности консервативной терапии выполняются релапаротомия, гастротомия, ушивание кровоточащих сосудов.
Основными ошибками при оперативном лечении ран желудка
являются:
••невыполнение ревизии задней стенки желудка;
Глава 5. Огнестрельные ранения живота
117
••неадекватная хирургическая обработка (иссечение) уши-
бленных, некровоточащих ран стенки желудка, что ведет
к несостоятельности швов;
••некачественный гемостаз, обусловливающий желудочное
кровотечение в раннем послеоперационном периоде.
5.6. РАНЕНИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Повреждения двенадцатиперстной кишки легко «просматриваются» хирургами. Необходимо иметь в виду вероятность ее повреждения, если ранящий снаряд или раневой канал находятся
в зоне ее расположения, если имеется кровь в отделяемом через
назогастральный зонд и в забрюшинной клетчатке и, наконец,
если при ревизии внутренних органов в области двенадцатиперстной кишки обнаруживается воздух или наблюдается желчное прокрашивание париетальной брюшины. Следовательно, при
подозрении на ранение этого органа целесообразно проводить
тщательную диагностику; ушивание ран обязательно должно дополняться декомпрессией желудочно-кишечного тракта и дренированием зоны повреждения (Schein’s Common Sense Prevention
and Management of Surgical Complications, 2013).
При проникающих огнестрельных ранениях живота, ранение двенадцатиперстной кишки устанавливается в 4,8% случаев
(0,4% — изолированные ранения; 4,4% — в сочетании с другими
органами), а при торакоабдоминальных ранениях — в 2,6%, всегда в сочетании с повреждениями других органов.
Слепые и сквозные ранения встречаются одинаково часто. На проникающие ранения приходится 79% всех повреждений, на ушибы стенки кишки — 14,4%, на непроникающие
ранения — 4% и на сочетание ушибов с проникающими и непроникающими ранениями — по 1,3%. Несколько чаще повреждается забрюшинный отдел двенадцатиперстной кишки (39,4%)
или ее луковица (34,7%), а одновременные повреждения забрюшинной и внутрибрюшинной частей встречаются в 30,3%.
Выделяют три типа повреждения двенадцатиперстной кишки:
интрамуральную гематому или непроникающее ранение; перфорацию или разрыв только двенадцатиперстной кишки; панкреа118 Глава 5. Огнестрельные ранения живота
тодуоденальные повреждения. При этом проникающие ранения
составляют 95% всех повреждений. Более чем в 90% случаев она
повреждается в сочетании с другими органами брюшной полости.
Интраоперационная диагностика ранений двенадцатиперстной
кишки не всегда проста: для полного осмотра ее во время операции
необходима мобилизация кишки по Кохеру. Во время первичной
операции дефекты забрюшинного отдела «пропускаются» хирургами в 6,2% случаев ее ранений, что предопределяет выполнение
релапаротомии в неблагоприятных условиях прогрессирующего
перитонита и забрюшинной флегмоны.
Приблизительно в 85% случаев ранений двенадцатиперстной
кишки достаточно ограничиться простым ушиванием раны двухрядным швом, дренированием этой области, а при повреждениях
забрюшинной части — забрюшинного пространства. При разрыве
более 50% окружности кишки и полном ее перерыве, при выраженном сужении и деформации кишки в результате попытки ушивания, операцией выбора является операция временного отключения
двенадцатиперстной кишки путем прошивания и перитонизации
выходного отдела желудка и наложения обходного гастроэнтероанастомоза. При выявлении значительного дефекта стенки кишки
возможно его укрытие путем формирования дуоденоеюноанастомоза на петле, отключенной по Ру.
В случае разрушения части двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы с повреждением протоков показана панкреатодуоденэктомия, которая из-за большой травматичности выполняется
крайне редко. Оперативное вмешательство у таких раненых целесообразно сократить до остановки кровотечения, тугой тампонады
и наружного дренирования (первый этап тактики damage control).
Только двенадцатиперстная кишка повреждается в 10,1% всех
случаев, а летальность при ее ранениях нарастает прямо пропорционально количеству поврежденных органов. Чаще всего, одновременно с этим органом повреждаются толстая кишка, тонкая кишка
и печень. Летальность при ранениях двенадцатиперстной кишки
также зависит от одномоментных повреждений печени и крупных
сосудов.
Ушивание ран двенадцатиперстной кишки в 19,2% случаев
сопровождается несостоятельностью швов, а в целом релапароГлава 5. Огнестрельные ранения живота
119
томия выполняется в 27,6% случаев ранения двенадцатиперстной кишки.
Основным методом диагностики неушитых дефектов луковицы, а также дуоденальных кровотечений является фиброгастродуоденоскопия.
Основными ошибками лечения ранений двенадцатиперстной
кишки являются невыполнение:
••ревизии забрюшинной гематомы с пузырьками воздуха
в проекции двенадцатиперстной кишки и желчного пропитывания париетальной брюшины;
••временного отключения двенадцатиперстной кишки при
ушивании ее обширных повреждений;
••дренирования забрюшинного пространства в области ранения двенадцатиперстной кишки;
••декомпрессии желудка и двенадцатиперстной кишки назогастродуоденальным зондом.
5.7. РАНЕНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ
Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях тонкой
кишки является вполне определенной: субсерозные гематомы
и непроникающие ранения тонкой кишки подлежат ревизии,
минимальной обработке и первичному закрытию двухрядными
швами (рис. 5.15).
Рис. 5.15. Ушивание раны тонкой кишки при осколочном ранении
120 Глава 5. Огнестрельные ранения живота
Следует помнить, что встречаются интрамуральные кровоизлияния в кишечную стенку, которые затем могут привести к перфорации (рис. 5.16).
Необходимо тщательно исследовать всю тонкую кишку, начиная от связки Трейтца до илеоцекального угла, осматривая все
сегменты с обеих сторон. При лечении проникающих ранений
тонкой кишки, как и любого полого органа, следует применять
правило «парных повреждений». Ранящие снаряды почти всегда перфорируют обе стенки кишки, и поэтому число отверстий
в кишке выступает в качестве диагностического критерия.
Огнестрельные ранения тонкой кишки имеют место у 46%
раненых в живот. При проникающих ранениях живота они выявляются у 56,4% пострадавших (15,6% — изолированные,
40,8% — в сочетании с другими органами), при торакоабдоминальных ранениях — у 13,2% (все в сочетании с другими органами).
Топографическое распределение раневых отверстий вдоль
тонкой кишки у раненых представлено на рис. 5.17.
Чаще всего раны тонкой кишки встречаются в ее начальном
отделе (более 50% на протяжении 1,5 м тощей кишки от связки
Трейтца). Одновременное ранение начального и терминального
отдела тонкой кишки выявляется у 6,8% раненых. Ушибы тонкой
Рис. 5.16. Проникающее пулевое ранение живота. Ушиб тонкой кишки
Глава 5. Огнестрельные ранения живота
121
0
5
50
2,8%
16,1%
200
21,9%
100
30,3%
7,8%
100
3,9%
200
0,9% другие
50
14,0%
5
2,3%
Рис. 5.17. Распределение раневых отверстий по длине тонкой кишки
кишки с ее повреждением обнаруживаются у 9,3% раненых, субсерозные гематомы — у 4,9%, непроникающие ранения — у 8,2%,
проникающие ранения — у 91,5%, причем в 3,6% наблюдений это являлось сочетанием ушиба и проникающего ранения,
а в 3,4% — непроникающего и проникающего ранения тонкой
кишки; другие сочетания встречаются гораздо реже.
Раны брыжейки тонкой кишки обнаруживаются в 16,6% случаев всех проникающих ранений живота, а гематомы брыжей122 Глава 5. Огнестрельные ранения живота
ки — в 12,6%. Более тяжелым ранениям, при которых наблюдается полный перерыв или отрыв тонкой кишки от брыжейки,
соответствует и большая частота прогрессирующего перитонита
с большим уровнем летальности. Перитонит диагностируется
у 60% раненых с повреждением тонкой кишки.
При разрывах, распространяющихся до половины диаметра
кишки, показана клиновидная резекция поврежденного участка
с анастомозом в три четверти.
Показаниями к резекции тонкой кишки служат множественные раны на ограниченном участке кишки, полный перерыв
кишки, обширное размозжение стенки, большие размеры и неправильная конфигурация дефекта, продольные разрывы кишки,
локализация раны или обширная гематома у брыжеечного края
кишки, а также протяженные отрывы от брыжейки, поперечный
разрыв брыжейки с ишемией или некрозом кишечной стенки,
значительное сужение просвета кишки после попытки ушивания
раны (рис. 5.18).
Рис. 5.18. Осколочное ранение живота, разрыв брыжейки с ишемией
и некрозом стенки тонкой кишки
Глава 5. Огнестрельные ранения живота
123
Повышению летальности способствуют задержка диагностики
и лечения, степень повреждения тонкой кишки, одновременное
повреждение других органов брюшной полости.
К резекции тонкой кишки в целом прибегают довольно часто — в 55% всех вмешательств. После резекции тонкой кишки в 55,2% случаев накладывается анастомоз «бок в бок»,
в 42% — «конец в конец» и в 2,8% выполняется первичная илеостомия. При тяжелых ранениях тонкой кишки, когда выполняется ее обширная резекция (удаление более 50% длины тонкой
кишки), прогноз чаще является неблагоприятным.
Важнейшим элементом операции на тонкой кишке является
ее интубация, показанная при явлениях перитонита с парезом
кишки, множественных ранениях кишки и обширном повреждении брыжейки тонкой кишки. В большинстве случаев применяется назогастроинтестинальное дренирование. При невозможности
его выполнения производят дренирование тонкой кишки через
илеостому или гастростому.
При ранениях тонкой кишки результаты лечения, главным образом, определяются объемом повреждения. Чем он меньше — тем
более простое оперативное вмешательство следует применять.
Сложные и длительные вмешательства отягощают течение послеоперационного периода. При наложении тонкокишечных анастомозов после резекции тонкой кишки, убедительных преимуществ анастомозов по типу «бок-в-бок» или «конец-в-конец» не установлено.
Частота осложнений при ранениях тонкой кишки является
высокой: острая кишечная непроходимость развивается в 10,3%
случаев, несостоятельность швов после ушивания ран кишки — в 3,9% и после наложения анастомозов — в 6,1%. Все это
приводит к необходимости выполнения релапаротомии при ранениях тонкой кишки в 18,8% случаев.
Основные ошибки при выполнении операций на тонкой кишке:
••при ревизии не обнаруживают раны кишки, особенно у брыжеечного края;
••недостаточное иссечение краев огнестрельных ран стенки
кишки перед ушиванием;
••ушивание нескольких близко расположенных ран с деформацией стенки кишки вместо ее резекции;
124 Глава 5. Огнестрельные ранения живота
••близкое наложение друг от друга (на расстоянии до 15 см
друг от друга) двух тонкокишечных анастомозов вместо дополнительной резекции и одного анастомоза;
••невыполнение назогастроинтестинальной интубации при наличии показаний.
5.8. РАНЕНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Ранения толстой кишки требуют особой тщательности и взвешенности в определении хирургической тактики из-за очень высокого риска несостоятельности накладываемых швов и анастомозов. При лечении ранений толстой кишки следует использовать
наиболее простые и надежные оперативные приемы. Вынужденное
расширение объема операции всегда сопряжено с увеличением риска осложнений и неблагоприятным прогнозом. Именно поэтому
необходимо индивидуализировать хирургическую тактику в соответствии с общим состоянием пациента и характером ранения,
при возможности применять сокращенные вмешательства (первая
фаза многоэтапного хирургического лечения).
Ранения толстой кишки выявляются у 47,3% раненных в живот, при этом количество ран толстой кишки варьирует от 1 до 8
(Oosthuizen G. et al., 2018).
Распределение повреждений по отделам толстой кишки представлено на рис. 5.19: чаще обнаруживаются ранения поперечно‑ободочной кишки, затем — сигмовидной, реже — других отделов.
Только толстая кишка изолированно повреждается в 20,6%
всех случаев ее ранений, и летальность при этом нарастает прямо
пропорционально количеству поврежденных органов. Чаще всего одновременно с толстой кишкой повреждаются тонкая кишка,
печень и желудок.
По характеру повреждений ранения толстой кишки разделяются следующим образом: ушибы стенки толстой кишки
в результате бокового удара ранящего снаряда — 13,7%, непроникающие ранения — 11,2%, проникающие ранения — 75,1%.
Слепые ранения толстой кишки наблюдаются у 43,3%, сквозные — у 50,2%, их сочетания — у 8,1%, полные перерывы толстой
кишки — у 5,7%, размозжение участка кишки — у 10,1% постраГлава 5. Огнестрельные ранения живота
125
давших; кроме того, встречаются многочисленные варианты сочетаний характера повреждений (рис. 5.20).
По отношению к полости брюшины распределение повреждений следующее: ранения внутрибрюшинной части выявлены
у 66,3%, внебрюшинной части — у 2,9%, их сочетание — у 30,8%
раненых. Размеры ран по площади варьируют от 0,1 до 100 см2.
Характер ранения толстой кишки, безусловно, оказывает влияние
на исход. Так, при размозжениях толстой кишки летальность превышает 80%, а при сочетании размозжения или полного перерыва
с повреждением еще одного отдела толстой кишки — приближается к 100%. Наибольшая летальность отмечается при одновременном повреждении внутри- и внебрюшинной части толстой кишки.
5,5%
10,3%
20,3%
30,1%
8,2%
13,6%
7,6%
15,8%
9,4%
16,3%
7,9%
14,1%
0,6%
2,2%
0
3,2%
17,6%
25,9%
Рис. 5.19. Распределение повреждений по отделам толстой кишки: в числителе — изолированные повреждения органа, в знаменателе — общая
частота повреждения отдела
126 Глава 5. Огнестрельные ранения живота
Рис. 5.20. Пулевое ранение ободочной кишки
В незначительно различающихся вариантах выделяются три
степени повреждения толстой кишки, влияющие на хирургическую тактику. Первая степень — изолированное слепое или краевое повреждение толстой кишки с минимальным микробным
обсеменением брюшной полости, отсутствием шока, быстрым
поступлением раненого в стационар. Вторая степень — сквозное
ранение толстой кишки или ее разрывы, одновременное повреждение других органов живота, умеренное микробное обсеменение
брюшной полости. Третья степень — обширное разрушение ткани или деваскуляризация участка толстой кишки, обильное загрязнение полости брюшины (Shazi B. et al., 2017).
Ушивание огнестрельной раны толстой кишки допустимо
только при небольших размерах раневого дефекта (до 1/3 окружности кишки), отсутствии тяжелых повреждений других органов живота, острой массивной кровопотери, признаков перитонита — при первой степени повреждения кишки. Вариантом
этой операции является экстраперитонизация (выведение под
кожу ушитой петли толстой кишки, при наличии анатомической возможности). В остальных случаях ранений толстой кишки выполняется или выведение поврежденного участка в виде
двуcтвольного противоестественного заднего прохода, или его
Глава 5. Огнестрельные ранения живота
127
обструктивная резекция с формированием одноствольного противоестественного заднего прохода (отводящий конец кишки заглушается по Гартману или выводится на брюшную стенку в виде
толстокишечного свища).
При обширных ранениях правой половины ободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия. Наложение
илеотрансверзоанастомоза возможно при отсутствии перитонита и стабильном состоянии раненого. В случае распространенного перитонита операция заканчивается выведением илеостомы,
а оставшийся отдел ободочной кишки заглушается. Операция
на толcтой кишке обязательно завершается дивульсией ануса.
Ушивание непроникающих ран и гематом толстой кишки выполняется у 7%, первичное ушивание ран толстой кишки — у 8,2%
раненых. Экстраперитонизация ушитой толстой кишки производится у 21,7% раненых, а выведение раны толстой кишки без ушивания на переднюю брюшную стенку в виде колостомы — у 21,4%.
Выведение двух концов разорванной толстой кишки на переднюю брюшную стенку проводится в 3,1% случаев, операция типа
Гартмана — в 21,7%, толстокишечный анастомоз по типу «конец
в конец» или «бок в бок» — 2,4% пострадавших. Правосторонняя
гемиколонэктомия осуществляется в 5,9% случаев, при этом илеотрансверзоанастомоз наложен в 3,2%, а первичная илеостомия — в 2,7%. Выведение двуствольного противоестественного
заднего прохода выполняется у 2,3% пострадавших.
Условия, при которых обязательно наложение противоестественного заднего прохода: наличие шока с АДсист менее 90 мм
рт.ст.; кровопотеря более 1000 мл; повреждение более чем двух
органов брюшной полости со значительным фекальным загрязнением брюшной полости; операция выполняется позднее 8 ч
с момента ранения; рана толстой кишки требует резекции; обширное повреждение передней брюшной стенки.
Следует отметить, что, чем больше объем хирургического
вмешательства на толстой кишке, тем выше уровень осложнений и летальности. Так, если после операции по типу Гартмана
в случаях разрыва толстой кишки погибает 27,3%, то дополнение
этой операции резекцией сегмента толстой кишки увеличивает
летальность до 43,5%. Существенное влияние на исход лечения
128 Глава 5. Огнестрельные ранения живота
оказывает как количество, так и характер поврежденных вместе
с толстой кишкой органов.
Перитонит развивается у 57,7% раненых этой группы.
Несостоятельность швов ушитых ран имеет место в 8,8%, несостоятельность швов ушитой и экстраперитонизированной толстой
кишки — в 27,2%, несостоятельность колостом — в 16,1% и несостоятельность толстокишечных анастомозов — в 66,7% случаев.
Релапаротомии по поводу осложнений выполняются у 20,2%
раненых с повреждением толстой кишки. Осложнения выявляются одинаково часто при ранениях левой и правой половины ободочной кишки.
Летальность при ранениях толстой кишки довольно высока — 42,6%.
Основные ошибки при выполнении операций на толстой кишке:
••неадекватная хирургическая обработка ран стенки кишки,
приводящая к несостоятельности швов при ее ушивании;
••рутинное ушивание ран толстой кишки, отказ от выведения
колостом в показанных случаях;
••невыполнение дивульсии ануса.
5.9. РАНЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
Ранения прямой кишки представляют определенные диагностические трудности. «Пропущенные» ранения прямой кишки,
как правило, приводят к возникновению тяжелых осложнений.
Прямая кишка повреждается у 4% раненых в живот.
Преобладают ее сквозные ранения (58,8%). Изолированные ранения прямой кишки составляют 44,8%, почти в 20% случаев вместе
с кишкой повреждается мочевой пузырь. Более чем в половине случаев (53,9%) повреждается внебрюшинный отдел прямой кишки.
Подозрение на ранение прямой кишки должно возникать
при осмотре любого раненого с ранением таза. Переднезаднюю
и боковую рентгенограммы следует интерпретировать с учетом
четкого представления о локализации входного и выходного отверстий раневого канала. Пальцевое исследование прямой кишки
у всех раненных в живот является обязательным. Наличие крови
Глава 5. Огнестрельные ранения живота
129
в прямой кишке должно рассматриваться как признак ее повреждения. Важное место в диагностике повреждений прямой кишки
уделяется ректороманоскопии.
При огнестрельном ранении внутрибрюшинного отдела прямой кишки небольшие раны ушиваются, затем на сигмовидную
кишку накладывается двуствольный противоестественный задний проход. При обширных ранах прямой кишки производитcя
резекция нежизнеспособного участка и выведение приводящего
конца сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку в виде
одноствольной концевой колостомы, а отводящий конец ушивается наглухо (операция по типу Гартмана).
При огнестрельных ранениях внебрюшинного отдела прямой
кишки накладывается двуствольный противоестественный задний проход на сигмовидную кишку. Рана прямой кишки, если
это возможно, ушивается через промежностный доступ при выполнении ПХО. Производится отмывание прямой кишки через
отводящий конец сигмостомы. Обязательно осуществляется дренирование пресакрального и околопрямокишечного пространств.
Наиболее частыми осложнениями ранений прямой кишки являются флегмоны тазовой и параректальной клетчатки (15,7%),
вторичные кровотечения (12,2%), остеомиелит костей таза
(14,3%).
Основные ошибки при выполнении операций на прямой кишке:
••отказ от формирования противоестественного заднего прохода;
••невыполнение отмывания дистального отрезка кишки;
••недостаточное дренирование клетчаточных пространств таза;
••невыполнение дивульсии ануса.
5.10. РАНЕНИЯ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Успешное хирургическое лечение ранений печени зависит
от соответствия оперативного вмешательства вовлечению тех
или иных структур органа. При этом выделяются глубокие и поверхностные раны, локализованные на периферии или в цен130 Глава 5. Огнестрельные ранения живота
тральной части органа, сопровождающиеся умеренным либо
тяжелым кровотечением. Основным видом оперативного вмешательства при ранениях печени является ушивание ее ран, при
ранении желчного пузыря — холецистэктомия. При ранениях печени наиболее приемлемы простые оперативные вмешательства, направленные на надежную остановку кровотечения
(Schellenberg M. et al., 2019).
Ранения печени составляют 31,5% в структуре огнестрельных
ранений живота. При проникающих ранениях живота они составляют 22,4% (4,7% — изолированные, 17,7% — в сочетании с другими органами), при торакоабдоминальных ранениях — 60,7%
(30,8% — изолированные и 29,9% — в сочетании с другими органами).
Распределение ран по анатомическим отделам печени представлено в табл. 5.6.
Таблица 5.6. Локализация огнестрельных ран печени
Место ранения
Правая доля S6–7
Левая доля S2–3
Область ворот и центральная часть S1, 4–5, 8
Правая и левая доли
Правая доля, ворота и центральная часть S4–8
Левая доля, ворота и центральная часть S1–5
Всего
Частота, %
70,7
17,4
2,8
6,8
2,1
0,2
100,0
Чаще всего повреждается правая доля печени, занимающая
относительно большой объем в брюшной полости. Краевые и касательные поверхностные раны печени обнаруживаются у 41,6%
раненых, касательные раны глубиной более 3 см — у 21,6%,
слепые раны — у 15,1% и сквозные огнестрельные дефекты — у 26,3%.
Следует заметить, что если при ранении печени низкоскоростными снарядами и осколками на излете наблюдается просто
раневой канал, то при ранении пулей, летящей с высокой скоростью, от раневого канала вглубь ткани печени отходят радиально
Глава 5. Огнестрельные ранения живота
131
пять-шесть трещин, а вокруг раневого канала располагается ушибленная печеночная ткань темно-фиолетового цвета.
Ранения желчного пузыря обнаруживаются в 1,9% случаев.
Принципиально все повреждения печени можно разделить
на три группы:
••повреждения, не требующие оперативного вмешательства,
либо повреждения, требующие оперативного вмешательства
в пределах одного сегмента;
••повреждения, требующие оперативного вмешательства с вовлечением двух и более сегментов;
••любые повреждения в сочетании с повреждением вен сегментарного и долевого порядка.
Доступы при ранениях печени обеспечиваются верхнесрединным разрезом, хотя могут выполняться и дополнительные разрезы к правому подреберью, а в некоторых случаях доступ при
ранениях задних сегментов правой доли осуществляется посредством торакофренотомии.
Первая задача при лечении огнестрельных ранений печени — остановка кровотечения, являющегося основной причиной
гибели раненых с повреждением печени. Если в брюшной полости имеется много крови, и продолжается кровотечение из раны
печени, необходимо временно (до 30 мин) пережать печеночнодвенадцатиперстную связку рукой либо мягким зажимом (прием
Прингла).
Основным видом хирургического пособия при огнестрельных ранениях печени является ушивание раны узловыми
или П-образными швами (рис. 5.21), дополненное, при более обширных повреждениях, биологической тампонадой
сальником.
Ушивание раны печени проводится в 84,5% случаев. Удаление
нежизнеспособной печеночной ткани выполняется в 5%, резекция печени — 4,5% случаев.
Для остановки кровотечения из ран печени рекомендуется
использование местных гемостатических средств, сеток, аргоноплазменной коагуляции, введение в сквозную рану печени баллонного катетера с последующим его раздуванием и удалением
через 2–3 сут (баллонная тампонада) (рис. 5.22).
132 Глава 5. Огнестрельные ранения живота
Рис. 5.21. Ушивание осколочной раны печени узловыми швами
Рис. 5.22. Остановка кровотечения из печени баллонным катетером
Глава 5. Огнестрельные ранения живота
133
При неэффективности остановки кровотечения выполняется
временная тугая тампонада раны печени с последующим удалением тампона при запрограммированной релапаротомии на 3‑м этапе
тактики многоэтапного хирургического лечения (damage control).
При размозженных ранениях печени рекомендуется удалять
некротические ткани, которые способствуют возникновению повторного кровотечения, проводя при этом перевязку отдельных
кровоточащих сосудов и внутрипеченочных желчных протоков.
Атипичная резекция как способ лечения ранений печени выполняется в 10–17% случаев.
Следует иметь в виду, что на исход лечения при ранениях печени оказывает влияние не только объем разрушенной печеночной ткани, которая, как известно, хорошо регенерирует, но также
количество и характер повреждения других органов брюшной полости, а особенно объем кровопотери.
Повреждения желчного пузыря, как правило, вынуждают к холецистэктомии. Повреждения общего желчного протока восстанавливают на Т-образном дренаже.
В настоящее время отношение к дренированию холедоха и холецистостомии при огнестрельных ранениях печени сдержанное.
Характерные ошибки при ранениях печени:
••не проводится быстрый временный гемостаз при профузном
кровотечении из раны печени сдавливанием печеночной ткани вокруг раны и пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки;
••не осуществляется ушивание глубоких ран печени, что в послеоперационном периоде приводит к возобновлению кровотечения;
••поздно принимается решение о тампонаде печени и применении тактики многоэтапного хирургического лечения;
••не дренируется подпеченочное пространство.
5.11. РАНЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
Ранения селезенки встречаются у 12,9% раненых в живот.
Их виды распределяются следующим образом: повреждения
только капсулы — 7,7%, повреждения паренхимы различной
134 Глава 5. Огнестрельные ранения живота
глубины в области полюсов — 43,2%, в области ворот — 13,2%,
полюсов и ворот — 6,4%, полное разрушение органа — 29,5%.
Всегда нужно помнить о возможности двухмоментного разрыва
селезенки, особенно при минно-взрывных травмах с закрытыми повреждениями внутренних органов (Şentürk M. et al., 2021)
(рис. 5.23).
Рис. 5.23. Лапаротомия, ревизия живота: обнаружено повреждение селезенки
Селезенку следует осматривать, не прибегая к мобилизации
до момента, пока не обнаружатся кровоточащие дефекты. По глубине повреждения выделяют несколько типов травм селезенки,
от которых зависит хирургическая тактика: разрыв капсулы, разрыв паренхимы, разрыв паренхимы до ворот, полное разрушение
селезенки.
В последние годы хирургическая тактика направлена на сохранение селезенки или ее части, однако основной операцией остается спленэктомия. Считается, что не менее чем в 50% случаев
ранений селезенки орган может быть сохранен. С этой целью рекомендуется широкое использование местных гемостатических
средств, ушивание органа с применением специальных сеток
Глава 5. Огнестрельные ранения живота
135
и использование плазменного скальпеля. Однако все эти методы
эффективный гемостаз не гарантируют.
Спленэктомия абсолютно показана в следующих ситуациях:
••при отрыве селезенки от сосудистой ножки;
••при расчленении ее на ряд фрагментов или при размозжении;
••при разрывах и декапсуляции;
••при разрывах селезенки, проходящих через ворота;
••при одновременном повреждении селезенки и полого органа;
••при коагулопатии;
••при крайне тяжелом состоянии раненого (рис. 5.24).
Рис. 5.24. Удаленная селезенка с обширными разрывами паренхимы, проходящими через ворота органа
Характер оперативных вмешательств на селезенке представлен
в табл. 5.7.
Таблица 5.7. Оперативные вмешательства и летальность при ранениях селезенки
Оперативное вмешательство
Не выполнялось
Органосохраняющие операции
Спленэктомия
Всего
136 Глава 5. Огнестрельные ранения живота
Всего
операций, %
Умерло, %
5,9
6,3
87,8
100,0
35,7
26,7
51,4
?
Летальность при ранениях селезенки в основном определяется
тяжестью сочетанных повреждений и составляет 47,2%.
Характерные ошибки при ранениях этого органа:
••грубое выделение селезенки с повреждением окружающих
тканей (особенно опасным является повреждение дна желудка и хвоста поджелудочной железы);
••нерациональные длительные попытки сохранить поврежденную селезенку с продолжающимся кровотечением;
••недооценка вероятности возникновения двухмоментного
разрыва селезенки.
5.12. РАНЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Поджелудочная железа повреждается в 7,4% случаев огнестрельных ранений живота. При проникающих ранениях живота ранение поджелудочной железы устанавливается у 5,7%,
при торакоабдоминальных ранениях — у 13,2% пострадавших.
Практически всегда (97,1%) оно сочетается с повреждением других органов брюшной полости, что обусловлено анатомическим
расположением поджелудочной железы. Ушибы и повреждения
капсулы составляют 41,6% ранений поджелудочной железы.
Частота повреждения различных отделов поджелудочной железы представлена в табл. 5.8.
Таблица 5.8. Локализация ран поджелудочной железы
Отдел поджелудочной железы
Головка
Тело
Хвост
Головка и тело
Тело и хвост
Головка, тело и хвост
Всего
Частота ран, %
24,5
28,2
34,5
5,5
4,6
2,7
100,0
Основным пособием, оказываемым при повреждениях поджелудочной железы, является ушивание ран органа. В единичных
Глава 5. Огнестрельные ранения живота
137
случаях может понадобиться удаление разрушенных участков
железы, прошивание ее паренхимы, при повреждении вирсунгова
протока в области тела и хвоста железы — дистальная резекция.
Успех лечения ранений поджелудочной железы зависит от ранней диагностики, тяжести ее повреждения и времени начала хирургического лечения.
Ключевыми принципами лечения повреждений поджелудочной железы являются:
••остановка кровотечения;
••удаление нежизнеспособной ткани железы;
••обеспечение адекватного внутреннего или наружного дренирования.
Параллельно оценивается наличие повреждений других органов, особенно двенадцатиперстной кишки, которая часто повреждается вместе с поджелудочной железой, степень разрушения паренхимы и вовлечение главного протока поджелудочной железы.
Клиническими критериями повреждения главного протока
поджелудочной железы являются: прямое обнаружение повреждения протока (визуально), полный перерыв поджелудочной железы, разрыв более половины диаметра железы, ее центральная
перфорация и «тяжелое» размозжение.
Обширные вмешательства на поджелудочной железе плохо
переносятся ранеными. При полных разрывах поджелудочной
железы дистальнее места прохождения верхних брыжеечных сосудов ограничиваются прошиванием кровоточащих сосудов, при
возможности — дистального и проксимального концов поврежденного вирсунгова протока с адекватным дренированием сальниковой сумки. При обширных ранениях головки или невозможности остановить кровотечение из раны поджелудочной железы
выполняется тугая тампонада сальниковой сумки и марсупиализация — подшивание желудочно-ободочной связки к краям операционной раны. При операциях по поводу ранений и травм поджелудочной железы рассматривают необходимость выполнения
назогастроинтестинальной интубации, наложения разгрузочной
холецистостомы либо стентирования вирсунгова протока.
Перитонит диагностируется у 45,9% раненых с повреждением
поджелудочной железы.
138 Глава 5. Огнестрельные ранения живота
Характерные ошибки при ранениях поджелудочной железы:
••невыполнение ревизии забрюшинной гематомы в проекции
поджелудочной железы и при наличии желчного пропитывания париетальной брюшины;
••неадекватное дренирование области повреждения органа;
••попытки выполнения реконструктивной операции при обширном повреждении органа при крайне тяжелом состоянии
раненого.
5.13. РАНЕНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Ранения почек встречаются у 13,3% раненных в живот. При проникающих ранениях живота ранения почек выявляются в 11,9%
случаев (изолированные повреждения — у 1,1%, в сочетании с другими органами — у 10,8%), при торакоабдоминальных ранениях — у 19,6% раненых (изолированное повреждение — у 0,5%, в сочетании с другими органами — у 19,1%) (Schellenberg M. et al., 2019).
Основным симптомом повреждения органов мочевыделительной системы является макрогематурия, которая при повреждениях почек диагностируется у 92% раненых. В последние годы
прослеживается отчетливое стремление к увеличению доли органосохраняющих операций, хотя при разрушениях почки выполняется нефрэктомия и объем операций обычно соответствует
тяжести повреждения органа (табл. 5.9).
Таблица 5.9. Оперативные вмешательства и летальность при ранениях почек
Оперативное вмешательство
Частота
операций, %
Летальность,
%
Не выполнялось
Ушивание почки
Резекция почки
Ушивание одной почки и удаление другой
Нефрэктомия
Резекция одной почки и удаление другой
Всего
10,2
14,2
3,3
1,6
69,9
0,8
100,0
76,0
28,6
12,5
100,0
59,9
100,0
?
Глава 5. Огнестрельные ранения живота
139
Общая летальность при ранениях почек достигает 55,7%.
Ранения мочеточников составляют группу повреждений повышенного риска, так как во время операции их часто пропускают.
Иногда такие повреждения распознают по гематурии, развитию
мочевого перитонита или формированию наружного мочевого
свища. Внутривенная пиелография обеспечивает более точный
и надежный диагноз. Прохождение раневого канала в поясничной области при проникающих ранениях живота требует целенаправленной его ревизии в проекции раны забрюшинного пространства при лапаротомии.
Повреждения мочеточника устраняются с помощью тонких
рассасывающихся швов с обязательным подведением дренажа.
В случае более обширных повреждений со значительным дефектом тканей на первом этапе вполне достаточно выведения наружной уретеростомы. В дальнейшем способ восстановления целости
мочеточника зависит от локализации и протяженности повреждения, а также от опыта хирурга.
Повреждение мочевого пузыря можно заподозрить по месту
расположения входного либо выходного отверстий, макрогематурии и при оценке рентгенограммы в двух проекциях с наличием ранящего снаряда в области пузыря. Весьма информативной
является восходящая цистография. Снимки выполняют в два этапа: при полном мочевом пузыре и после его опорожнения. Выход
контраста за пределы мочевого пузыря указывает на его повреждение, требующее оперативного вмешательства.
При ранении внутрибрюшинного отдела мочевого пузыря
производится ушивание его раны и продленная катетеризация
(7–10 сут с последующей контрольной цистографией), а при ранении внебрюшинного отдела мочевого пузыря — цистотомия,
ушивание ран мочевого пузыря, его катетеризация и дренирование паравезикальной клетчатки (рис. 5.25).
Раны передней стенки мочевого пузыря устраняют двумя рядами рассасывающихся швов, задней и боковых стенок — однорядным швом со стороны слизистой оболочки рассасывающимся
шовным материалом.
Характер оперативных вмешательств при ранениях мочевого
пузыря представлен в табл. 5.10.
140 Глава 5. Огнестрельные ранения живота
Рис. 5.25. Дренирование околопузырной клетчатки по Буяльскому–МакУортеру
Таблица 5.10. Оперативные вмешательства и летальность при ранениях мочевого пузыря
Оперативное вмешательство
Не выполнялось
Ушивание раны
Цистостомия
Ушивание раны и эпицистостомия
Ушивание раны и катетеризация
Ушивание раны, катетеризация и цистостомия
Всего
Частота
операций, %
Летальность,
%
10,2
12,8
5,1
64,1
3,9
87,5
60,0
75,0
36,0
0
3,9
66,7
100,0
?
Характерные ошибки при ранении почек, мочеточников и мочевого пузыря:
••отказ от проведения ревизии почки при прохождении раневого канала и гематоме в ее области;
••проведение ревизии почки через брыжейку кишки или без
предварительного контроля кровотечения из почечных
сосудов;
Глава 5. Огнестрельные ранения живота
141
••неэффективное дренирование паранефрального простран-
ства после нефрэктомии;
••поздняя диагностика ранения мочеточника;
••чрезмерная мобилизация поврежденного мочеточника для
его шва, что впоследствии приводит к его стриктуре;
••невыполнение цистостомы и дренирования околопузырного
пространства при ранении внебрюшинной части мочевого
пузыря.
5.14. РАНЕНИЯ КРУПНЫХ СОСУДОВ ЖИВОТА
Ключом к успеху в лечении повреждений крупных кровеносных сосудов живота являются быстрая доставка пациента в лечебное учреждение, неотложная лапаротомия и остановка кровотечения, немедленное начало инфузионно-трансфузионной
терапии и быстрое восполнение объема циркулирующей крови.
В 90% случаев гибель раненых при повреждении крупных кровеносных сосудов живота обусловлена острой массивной кровопотерей (Klopper J., Moola H., Venter J., 2021).
Ранения крупных сосудов живота диагностируются у 11,1%
раненных в живот. При проникающих ранениях живота повреждение сосудов живота выявляется у 13,5% раненых, при торакоабдоминальных ранениях — 0,3%. Преобладают повреждения
ветвей бассейнов верхней и нижней брыжеечных артерий (74,3%)
с наименьшей летальностью (45–48%). При повреждении более
крупных сосудов живота: нижней полой вены, подвздошных сосудов, чревного ствола, воротной вены и аорты — летальность
варьирует от 68 до 100%.
Частота повреждения различных сосудов живота представлена
в табл. 5.11.
Таблица 5.11. Локализация повреждений крупных сосудов живота
Частота
ранений, %
Летальность,
%
Брюшная аорта
1,5
100,0
Чревный ствол и его ветви
6,8
78,6
Место ранения
142 Глава 5. Огнестрельные ранения живота
Окончание табл. 5.11
Частота
ранений, %
Летальность,
%
Сосуды бассейна верхнебрыжеечной артерии
50,0
45,6
Сосуды бассейна нижнебрыжеечной артерии
24,3
48,0
Нижняя полая вена
10,7
68,2
Воротная вена
2,9
83,3
Подвздошные артерии
9,2
78,9
Подвздошные вены
14,6
80,0
Сосуды тазового сплетения
13,6
75,0
Место ранения
При поступлении шок I—II степени диагностируется у 16,7%
раненых с повреждением крупных сосудов живота, шок III степени и терминальное состояние — у 79,9%.
Ранение крупных сосудов, как правило, сопровождается профузным кровотечением в свободную брюшную полость или образованием забрюшинной, тазовой и других гематом. Обнаружена
достоверная зависимость исхода ранений крупных сосудов живота от объема кровопотери (табл. 5.12).
Таблица 5.12. Зависимость исходов при ранении крупных сосудов
живота от объема кровопотери
Объем кровопотери, мл
До 1000
От 1000 до 2500
Более 2500
Всего
Частота, %
Летальность, %
14,0
40,9
45,1
100,0
25,9
46,8
79,3
?
Основным оперативным вмешательством при ранениях крупных сосудов живота является их перевязка, но обязательному
восстановлению (в том числе временному протезированию) подлежат поврежденные аорта, супраренальный отдел нижней полой вены, воротная вена, общая и наружная подвздошные артеГлава 5. Огнестрельные ранения живота
143
рии. Восстановление стенки сосуда, как правило, сопровождается
меньшей частотой осложнений. В современных условиях возрастает роль реконструктивных эндоваскулярных вмешательств
(Самохвалов И.М. и др., 2021).
Общая летальность при ранениях крупных сосудов живота составляет 58,7%. Перитонит развивается у 42,4%.
Характерные ошибки при ранении крупных сосудов живота:
••перевязка крупных сосудов живота, нарушение кровотока
по которым практически несовместимо с жизнью (аорта,
нижняя полая вена выше впадения почечных вен, воротная
вена, общая и наружная подвздошные артерии);
••невыполнение реинфузии крови при профузном абдоминальном кровотечении;
••доступ к месту повреждения сосуда без предварительного его
пережатия на протяжении типичным доступом или применения (в показанных случаях) реанимационной эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты.
5.15. ОСЛОЖНЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ
ЖИВОТА
По своему характеру осложнения при огнестрельных ранениях живота с определенной долей условности могут быть разделены на две группы:
••общие, со стороны функциональных систем организма
(у 68,7% раненых), обусловленные самой травмой и ее последствиями: анемия, ишемия миокарда, пневмония, острое
почечное повреждение, острое печеночное повреждение;
••непосредственно связанные с ранением живота и выполненным оперативным вмешательством (у 48,3% пострадавших):
нагноение послеоперационных ран, флегмоны передней
брюшной стенки и забрюшинного пространства, абсцессы
брюшной полости, прогрессирующий перитонит, острая кишечная непроходимость, несостоятельность ушитых ран полых органов и анастомозов и т.д.
Основным осложнением, непосредственно связанным с ранением живота, является прогрессирующий перитонит, развива144 Глава 5. Огнестрельные ранения живота
ющийся при различных органных повреждениях у 10–40% раненных в живот. В соответствии с современным представлением
его лечение заключается в запланированных санациях брюшной
полости и применении повязок с дозированным отрицательным
давлением (NPWT — от англ. negative pressure wound treatment).
Как результат острой кровопотери у 52,3% раненых обнаруживается постгеморрагическая анемия, которая, как правило, носит
стойкий характер. Состояние анемии и возникающей на ее почве
гипоксии приводит к различной степени выраженности метаболическим, а затем и ишемическим изменениям миокарда у 49,8%
раненых (Arul G. et al., 2014).
Острое почечное повреждение наблюдается у 7,7% раненых,
чаще возникает при ранениях почек (18,8%), характеризуется
снижением диуреза вплоть до анурии, подъемом уровней креатинина, мочевины и ионов калия сыворотки крови. Обычно
развивается на 1–7‑е сутки после операции, а в 36,8% — в первые 3 сут.
Острое печеночное повреждение осложняет течение послеоперационного периода в 4,7% случаев, причем при ранениях печени
оно диагностируется несколько чаще — у 6,6%. Сопровождается
появлением иктеричности склер и кожного покрова, значительным увеличением уровня билирубина сыворотки крови и снижением уровня протромбина.
Острая коагулопатия обнаруживается у 1,7% раненых (среди умерших — у 5%, выживших — 0,1%) в сроки от 1 до 13 сут,
но более чем в 50% случаев — в первые сутки.
Ушибы легких или непосредственное повреждение легочной
ткани при торакоабдоминальных ранениях, длительная ИВЛ, застой в легких в результате продолжительного нахождения в вынужденном положении в 33,1% случаев приводят к пневмонии.
Чаще всего (72,8%) пневмония развивается в течение первых
6 сут после операции.
Послеоперационные кровотечения в брюшную полость выявляются у 1,0%, желудочно-кишечные кровотечения — у 5,3% раненых. Они проявляются резкой слабостью, рвотой или отхождением по зонду желудочного содержимого типа «кофейной гущи»,
примесью в рвотных массах и содержимом желудка алой крови
Глава 5. Огнестрельные ранения живота
145
и сгустков, меленой, резким падением уровней эритроцитов и гемоглобина периферической крови.
Острая кишечная непроходимость диагностируется у 7,5% раненых. Динамический характер она имеет в 1,1% всех наблюдений, механический — в 6,4%.
Прогноз огнестрельного ранения живота зависит от тяжести
полученного ранения и наличия сочетанных повреждений. При
своевременной госпитализации, ранней остановке кровотечения
и устранении повреждений органов живота прогноз благоприятный. Массивная кровопотеря и/или тяжелые множественные
повреждения внутренних органов удлиняют течение послеоперационного периода и становятся основными причинами неблагоприятных исходов лечения.
ГЛАВА 6
Огнестрельные ранения таза
Огнестрельные травмы таза относятся к категории тяжелых. Их частота в годы войны во Вьетнаме составляла 65%,
в Корее — 69%, во второй мировой войне — 73%. В начальном периоде пребывания советского воинского контингента в Республике Афганистан этот показатель достигал 20–25%
от общего числа раненых, а в разгар военных действий — от 30
до 45% (Гуманенко Е.К., 2002; Нечаев Э.А., 2002; Bone L.B., 2014;
Edwards D.S., 2016; Webster C.E., 2018). В современных вооруженных конфликтах частота огнестрельных травм таза снизилась до 3–4%, но увеличилась доля открытых и закрытых травм
таза при подрывах в бронетехнике, завалах в оборонительных
сооружениях и т.д. За последнее время минно-взрывной характер повреждений в воинских контингентах НАТО в Ираке
и Афганистане стал регистрироваться все чаще и вырос с 59
до 74% наблюдений (Oh J.S., 2016; Stannard A., 2013). Следует отметить, что в условиях мирного времени при террористических
актах только безвозвратные потери от мин составляют 10–25%.
Несмотря на большой опыт советских, российских и зарубежных хирургов, накопленный в различных вооруженных конфликтах, многие вопросы диагностики и лечения огнестрельных ранений этой части тела остаются до конца не решенными
и очень актуальными в настоящее время (Гуманенко Е.К., 2002;
Нечаев Э.А., 2002).
По данным В.М. Шаповалова и соавт. (2000), среди причин
повреждений таза у военнослужащих в период ведения боевых
действий ведущее место занимают пулевые или осколочные ранеГлава 6. Огнестрельные ранения таза
147
ния, а также минно-взрывная травма. У 2,9% получивших минновзрывные травмы выявлены переломы костей таза (Белых А.Н.,
1999; Виноградов Б.В., 2001; Гуманенко Е.К., 2003; Ищенко Б.И.
2001; Ревской А.К., 2000; Ушаков Б.Н., 2000).
Характерными особенностями боевой травмы таза в очаге
санитарных потерь военного времени при применении современных поражающих средств являются: высокий удельный вес
сочетанных ранений (от 53,8 до 80,0%), значительная доля закрытых повреждений таза при взрывной травме — 42,1%, из них
с высокой частотой нестабильных повреждений тазового кольца — 40,1% и травм тазовых органов — 33,4% (Самохвалов И.М.,
2012; Andersen R.C., 2012; Cannon J.W., 2016; Ficke J.R., 2012).
Минно-взрывные ранения (по характеру их часто можно рассматривать как комбинированные механо-термические поражения) являются результатом контактного воздействия боеприпаса
взрывного действия. Они сопровождаются разрушением тканей
либо отрывом сегментов конечностей и, как правило, множественными осколочными ранениями с термическими ожогами с обильным микробным обсеменением (Rankin I.A., 2019).
Современные достижения медицины позволили установить, что
минно-взрывные повреждения возникают при одномоментном
воздействии на организм неоднородных по характеристике поражающих факторов боеприпаса взрывного действия (ударная
волна, газопламенная струя, ранения органов и систем осколками и вторичными ранящими снарядами, отбрасывание и удар
о твердые предметы, резкое колебание атмосферного давления
(баротравма), действие звуковых волн (акутравма), воздействие
высокой температуры и продуктов горения) с вовлечением в патологический процесс органов и систем в различных сочетаниях. Следует подчеркнуть, что ранения осколками, возникающие
вне зоны поражения ударной волной, относятся не к минновзрывным ранениям, а к обычным осколочным ранениям. В последнее время участились случаи летальных исходов вследствие
минно-взрывных ранений с разрушением и отрывом нижних
конечностей и сопутствующей травмой сосудов полости таза
(Webster C.E., 2019). Движение большой массы воздуха вызывает
травмы различной тяжести. В непосредственной близости к ме148 Глава 6. Огнестрельные ранения таза
сту взрыва может произойти полное разрушение тела (конечности), несколько дальше — разрыв тканей, отрыв конечностей
и тракционная травма сосудов полости таза, боковое смещение
и наружное вращение гемипельвиса с нарушением целостности
тазового кольца, повреждение внутренних органов при отбрасывании тела (Hodgetts T.J., 2006; Hull J.B., 1996; Singleton J.A.G.,
2014). Данное положение подтверждено в ходе острого эксперимента на животных, при котором моделировали нестабильный
перелом костей тазового кольца со смещением с последующим
натяжением сосудов и их разрывом (Russell R., 2014).
Характер и объем повреждений при минно-взрывных ранениях
зависят от мощности снаряда, направления ударной волны, от расстояния и положения тела пострадавшего в момент взрыва и от наличия средств защиты. Они качественно отличаются от аналогичных при транспортной, производственной и бытовой политравме.
Летальность при огнестрельных ранениях и травмах таза превышает 8,5% (Russell R., 2014). Ее уровень при нестабильных
повреждениях таза при условии гемодинамической неустойчивости пострадавшего в случае огнестрельной травмы колеблется в интервале от 36 до 56%, что объясняется продолжающимся массивным внутритазовым кровотечением при повреждении
кровеносных сосудов и тяжелых переломах и разрывах сочленений тазового кольца, обширных мягкотканных повреждениях
(Bailey J.R., 2011; Mossadegh S., 2012; Rankin I.A., 2020).
Ранения крупных внутритазовых сосудов сопровождаются
обширными гематомами и значительным наружным или внутритазовым кровотечением, остановить которое без оперативного вмешательства очень сложно. Ранения мягких тканей с повреждением внутренних органов нередко осложняются гнойной
или неклостридиальной анаэробной инфекцией. Огнестрельные
травмы таза характеризуются одновременными переломами костей и разрывами сочленений тазового кольца с развитием трудно поддающегося лечению остеомиелита (Ramasamy A., 2012).
Применение современных подходов в лечении боевых травм
таза тактики Damage control orthopedics позволяет снизить заметно летальность (Hodgetts T.J., 2006). Дальнейшие перспективы остановки внутритазового кровотечения связаны с исГлава 6. Огнестрельные ранения таза
149
пользованием различных способов хирургического гемостаза:
внутритазовой тампонады и эндоваскулярного вмешательства
(Самохвалов И.М., 2012).
6.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЕВОЙ
ТРАВМЫ ТАЗА
Боевые травмы таза включают огнестрельную травму (пулевые,
осколочные, минно-взрывные ранения, взрывные травмы) и неогнестрельную травму [открытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ранения (колотые, резаные, колото-резаные и т.д.)].
В военно-полевой хирургии в зависимости от количества и локализации повреждений выделяются изолированные, множественные и сочетанные ранения (травмы) таза. Изолированными
называются такие ранения (травмы) таза, при которых имеется
одно повреждение этой области тела. Множественными называются ранения (травмы) таза, при которых существует несколько
повреждений в пределах тазовой области (несколько переломов
костей, повреждение нескольких органов, несколько ран, нанесенных одним или несколькими ранящими снарядами, или их сочетания). Одномоментные повреждения таза и других областей
тела, ранения (травмы) называются сочетанными.
Как сказано выше, огнестрельная травма таза представлена пулевыми, осколочными и минно-взрывными ранениями, а также
взрывными травмами. Последние наносятся огнестрельным оружием — взрывным боеприпасом, хотя по механизму травмы и клиническим проявлениям аналогичны закрытым травмам. Такие
травмы таза являются компонентом минно-взрывных ранений.
Повреждения внутренних органов таза разделяются на внутри- и внебрюшинные. Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой кишки представляют непосредственную
угрозу жизни из-за опасности развития тяжелого перитонита.
Внебрюшинные повреждения полых органов таза (мочевого пузыря, уретры, прямой кишки) могут осложниться внутритазовой
флегмоной, сепсисом. Основные понятия, характеризующие огнестрельную травму таза, и последовательность их использования при формулировании диагноза приведены в табл. 6.1.
150 Глава 6. Огнестрельные ранения таза
Глава 6. Огнестрельные ранения таза
151
По характеру
раневого канала
Огнестрельные Слепое.
ранения (пуле- Сквозное.
вые, осколочКасательное
ные).
Минновзрывные ранения.
Взрывные травмы (открытые,
закрытые)
По этиологии
травмы
С повреждением
внутренних органов
(внутрибрюшинным,
внебрюшинным):
• мочевого пузыря;
• уретры;
• прямой кишки.
С повреждением
половых органов
Повреждения
внутренних
органов
С повреждением мягких тканей.
С переломами костей
и разрывами сочленений:
• стабильными;
• ротационно-нестабильными;
• вертикально-нестабильными;
• с повреждением
вертлужной впадины;
• без вывиха бедра;
• с вывихом бедра.
С повреждением кровеносных сосудов.
С повреждением
наружных половых
органов.
С повреждением нервных стволов
Вид поврежденных
тканей
Таблица 6.1. Классификация огнестрельных и минно-взрывных ранений таза
Кровотечение
(продолжающееся, внутритазовое,
внутрибрюшинное, наружное)
Жизнеугрожающие
последствия
боевой травмы
таза
При пулевых и осколочных ранениях таза переломы костей
бывают краевыми, дырчатыми, оскольчатыми. Значительных
проблем при их лечении, как правило, не возникает. Взрывные
и механические травмы таза характеризуются стабильными и нестабильными (ротационно‑нестабильные и вертикально‑нестабильные) переломами, а также переломами вертлужной впадины. Нестабильные переломы тазовых костей губчатого строения
и повреждения кровеносных сосудов (венозных сплетений) таза
могут приводить к жизнеугрожающим последствиям: внутритканевому кровотечению (объем внутритазовой гематомы достигает 2–3 л и более) и наружному кровотечению.
Примеры диагнозов огнестрельной травмы таза.
••Множественное пулевое сквозное ранение таза с оскольчатыми стабильными переломами правой седалищной, дырчатым переломом крыла левой подвздошной кости.
••Пулевое слепое ранение таза с оскольчатым стабильным
переломом крестца и внебрюшинным повреждением прямой кишки.
••Множественное осколочное слепое ранение таза с повреждением левой ягодичной артерии. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая массивная кровопотеря.
Травматический шок III степени.
••Пулевое слепое ранение таза слева с повреждением промежностного отдела уретры. Острая задержка мочи.
••Тяжелое минно-взрывное ранение. Комбинированная механотермическая сочетанная травма груди, таза, конечностей.
Закрытая травма груди с множественными переломами ребер
справа и повреждением правого легкого. Правосторонний
напряженный пневмоторакс. Закрытая множественная травма таза с вертикально-нестабильными переломами костей
(переломы правых лонной и седалищной костей, продольный перелом правой боковой массы крестца) с внебрюшинным повреждением мочевого пузыря. Отрыв левой голени
на уровне средней трети с обширным разрушением мягких
тканей и отслойкой кожи до уровня нижней трети бедра.
Продолжающееся внутритазовое наружное кровотечение.
Ожог пламенем 12% (4%)/II–IIIА степени нижних конеч152 Глава 6. Огнестрельные ранения таза
ностей. Острая массивная кровопотеря. Терминальное состояние.
••Взрывная сочетанная травма таза, конечностей. Закрытая
травма таза с ротационно-нестабильными переломами костей (переломы левых лонной и седалищной костей, неполный разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения).
Осколочное слепое ранение мягких тканей средней трети
левого бедра. (Раненый при взрыве снаряда или авиабомбы отброшен взрывной волной и при падении ударился
о землю).
••Механическая сочетанная травма головы, таза. Закрытая
черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга.
Осколочное касательное ранение таза с огнестрельным
оскольчатым переломом крыла правой подвздошной кости.
(Раненый получил травму при взрыве снаряда).
6.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ ТРАВМЫ ТАЗА
6.2.1. Ранения мягких тканей
Огнестрельные ранения мягких тканей таза встречаются более чем у половины всех пациентов. Диагностика огнестрельных и минно-взрывных ранений мягких тканей таза
и ягодичной области предусматривает определение характера
ранения, хода раневого канала, объема повреждения тканей.
Обязательно следует исключить повреждения крупных сосудов,
нервных стволов, костей таза и тазовых органов. При повреждении подвздошных сосудов, как правило, развивается профузное наружное, внутрибрюшинное или забрюшинное кровотечение. Ранения ягодичной области могут сопровождаться
значительным наружным кровотечением из ягодичных артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии, формированием больших напряженных гематом. Отслойки кожи
и кожноподкожно-фасциальных лоскутов области таза, подразделяются на ограниченные (площадь отслойки менее 200 см2)
и обширные (более 200 см2).
Глава 6. Огнестрельные ранения таза
153
6.2.2. Огнестрельные переломы тазовых костей
Огнестрельные переломы тазовых костей редко сопровождаются нестабильностью тазового кольца и в большинстве случаев
имеют оскольчатый или дырчатый характер. Реже встречаются
краевые и линейные переломы. Диагностика огнестрельных переломов костей таза основывается на оценке расположения входного и выходного раневых отверстий, локальной болезненности
при пальпации области предполагаемого перелома, возникновении болей при движениях в нижних конечностях, данных рентгенографии и МСКТ.
6.2.3. Огнестрельные травмы внутренних
органов таза
Внутрибрюшинные и внебрюшинные ранения (разрывы) внутренних органов таза существенно различаются по клиническому
течению и характеру осложнений. Повреждение венозных сплетений и тазовых органов часто сопровождаются интенсивным
кровотечением, развитием гнойно-некротических процессов,
остеомиелита и генерализацией раневой инфекции.
По видам повреждений различаются сквозные, слепые, касательные ранения, ушибы и размозжения внутренних органов таза.
Огнестрельные травмы мочевого пузыря могут быть внутрибрюшинными, внебрюшинными и смешанными (внутри- и внебрюшинными). Тяжесть повреждения мочевого пузыря зависит
от вида ранящего снаряда и степени наполнения мочевого пузыря
в момент ранения. При наполненном мочевом пузыре его стенка
подвергается воздействию гидродинамического удара, разрываясь с образованием лоскутов.
Внутрибрюшинные ранения (разрывы) мочевого пузыря сопровождаются истечением мочи в свободную брюшную полость
и развитием мочевого перитонита, но клиническая картина которого развивается не так бурно, как при ранении кишечника.
Диагностика базируется на следующих основных симптомах: локализация раневого канала в проекции мочевого пузыря; отсутствие позывов на мочеиспускание (ложная аневризма) в течение
154 Глава 6. Огнестрельные ранения таза
нескольких часов; при катетеризации мочевого пузыря в моче
обнаруживается кровь (макрогематурия); имеются симптомы
развивающегося перитонита; скопление жидкости в брюшной
полости (через 6–12 ч). Подтвердить внутрибрюшинное ранение мочевого пузыря можно с помощью клинической пробы
Зельдовича. Выделение по уретральному катетеру большого количества мутной, кровянистой жидкости (моча, кровь, экссудат
из брюшной полости), скопившейся в брюшной полости и значительно превышающей в количестве нормальную емкость мочевого пузыря (300 мл). Механизм симптома Зельдовича состоит
в том, что моча, излившаяся через рану мочевого пузыря в брюшную полость, вызывает воспаление брюшины, в результате чего
последняя начинает интенсивно продуцировать жидкость, скапливающуюся в брюшной полости и получаемую при катетеризации мочевого пузыря.
Внебрюшинные ранения (разрывы) мочевого пузыря составляют 2/3 боевых травм этого органа, очень часто сопровождаются переломами костей таза и повреждением прямой кишки. При
данных ранениях возникают пропитывание и мочевые затеки
в околопузырной клетчатке, забрюшинном пространстве, паховых областях, по ходу раневого канала. Диагностика базируется
на следующих симптомах: истечение мочи через рану; мочевая
инфильтрация тканей; ложные позывы на мочеиспускание; примесь крови в моче; отсутствие раздражения брюшины. Быстрому
распространению мочевых затеков и флегмон в клетчаточных
пространствах таза способствует разрушение фасциальных перегородок с образованием внутритазовых урогематом. Сразу после
ранения и развития мочевой инфильтрации тканей начинается
резорбция мочи в кровь, сопровождающаяся выраженной интоксикацией.
Огнестрельные ранения мочеиспускательного канала встречаются реже, чем повреждения мочевого пузыря. Преобладают ранения заднего отдела уретры, которые почти всегда сочетаются
с переломами костей переднего полукольца таза и повреждением
прямой кишки. Изолированные ранения уретры, как правило,
находятся в висячей части. Основные клинические симптомы:
уретроррагия по типу разбрызгивания капелек крови вокруг наГлава 6. Огнестрельные ранения таза
155
ружного отверстия мочеиспускательного канала у мужчин; обширные гематомы в паховых областях, промежности, мошонке,
внутренней поверхности бедер; наличие острой задержки мочи
и ложных позывов на мочеиспускание; невозможность пропальпировать предстательную железу при ректальном исследовании
вследствие ее смещения парапростатической гематомой; мочевая
инфильтрация тканей; отсутствие симптома раздражения брюшины. Катетеризация уретры жестким катетером с целью диагностики повреждения мочеиспускательного канала запрещена.
Огнестрельные ранения прямой кишки, как правило, сочетаются с переломами костей таза, повреждением кровеносных
сосудов, мочевого пузыря и уретры. Проекция раневого канала
часто не соответствует топографо-анатомическому расположению прямой кишки, что существенно затрудняет диагностику.
Диагностика внебрюшинного ранения прямой кишки строится
на основе локализации раневого канала в проекции прямой кишки, выделения крови и газов из наружной раны промежности
или раны диафрагмы таза, обнаружении крови в просвете прямой
кишки или определение повреждения ее стенки при пальцевом
исследовании, которое является обязательным диагностическим
приемом обследования всех раненых в таз, а также отсутствии
симптомов перитонита. Среди внебрюшинных ранений прямой
кишки выделяются ранения ампулярной и промежностной ее части, поскольку они различаются тяжестью клинического течения,
характером осложнений и хирургической тактикой. Более тяжелыми являются ранения ампулярной (тазовой) части кишки, когда каловые массы попадают в клетчаточные пространства таза,
после чего в течение 6–12 часов развивается анаэробная или гнилостная инфекция. Ранения промежностной (анальной) части
прямой кишки протекают более благоприятно, что обусловлено
удаленностью области повреждения от внутритазовых клетчаточных пространств и отделением ее от них диафрагмой таза.
Внутрибрюшинные ранения прямой кишки клинически не отличаются от ранений других отделов толстой кишки и сопровождаются
поступлением кишечного содержимого в свободную брюшную полость с развитием калового перитонита. Для ранения характерны
наличие клинических признаков перитонита и всех вышеперечис156 Глава 6. Огнестрельные ранения таза
ленных симптомов, что и при внебрюшинном повреждении. Тяжесть
состояния раненых усугубляется при одновременном повреждении
мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Раневой процесс
имеет прогрессивное течение с быстрым развитием гнилостной
или анаэробной инфекции вплоть до неблагоприятного исхода.
6.2.4. Лучевая и инструментальная диагностика
огнестрельной травмы внутренних органов таза
Наиболее информативным методом диагностики ранений (разрывов мочевого пузыря) является рентгеновское исследование — восходящая (ретроградная) цистография. В мочевой пузырь устанавливается мягкий катетер и после его опорожнения вводится 300 мл
раствора, включающего 80 мл 25% раствора контрастного вещества
[натрия амидотризоат (Урографин♠), йогексол (Омнипак♠) и др.],
смешанного с 0,9% раствором натрия хлорида. Рентгенограммы
выполняются в прямой и боковой проекциях — сначала с туго заполненным пузырем, затем — после его опорожнения и отмывания
физиологическим раствором (часто при этом лучше видны затеки
контрастного вещества). При восходящей цистографии характерным для внебрюшинного ранения мочевого пузыря является расплывчатость его контуров наличие затеков («усов») контрастного
вещества в паравезикальную клетчатку. Рентгенологическими признаками внутрибрюшинного ранения являются отсутствие верхнего
контура мочевого пузыря и распространение контрастного вещества
среди петель кишечника — «симптом факела».
Наиболее информативным методом диагностики разрыва мочеиспускательного канала является восходящая уретрография. Для
этого производится осторожная попытка катетеризации мягким
катетером, при малейшем сопротивлении прохождению катетера
вводится контраст, и катетер пережимается. Для предупреждения
вытекания контраста можно использовать катетер Фолея с раздуванием баллончика в висячей части уретры. При полном повреждении уретры контрастное вещество не проникает в мочевой пузырь, а изливается в парауретральные ткани в зоне ранения.
При обоснованном подозрении на повреждение прямой кишки
обязательно выполнение пальцевого обследования промежности
Глава 6. Огнестрельные ранения таза
157
и ректального исследования. В случае положительных данных ректального обследования рекомендуется выполнить ректоскопию.
Основными задачами МСКТ (рис. 6.1) при исследовании пострадавших с повреждениями таза являются уточнение степени
смещения костных отломков и разорванных сочленений тазового
кольца, исключение повреждений структур заднего полукольца,
диагностика повреждений окружающих мягких тканей, мочевого
пузыря, уретры и сосудов, определение точной локализации инородных тел при огнестрельных ранениях, исключение вторичного характера повреждений.
МСКТ позволяет получить исчерпывающую информацию
о состоянии не только костной ткани, но и окружающих мягких
тканей. При выявлении этих изменений традиционное рентгенологическое исследование зачастую оказывается несостоятельным. Но даже при компьютерной томографии при огнестрельных
ранениях приходится применять дополнительные методики, такие как МСКТ с внутривенным контрастированием (см. рис. 6.4).
Для огнестрельных ранений таза характерны дырчатые переломы
без нарушения стабильности тазового кольца, но со значительными изменениями мягких тканей вдоль раневого канала. При
огнестрельных ранениях чаще имеет место повреждение крыла
подвздошной кости, выявляемые в 62,5% наблюдений (рис. 6.2).
Рис. 6.1. Мультиспиральная компьютерная томограмма таза при минновзрывном ранении: аксиальный срез на уровне тела подвздошной кости,
множественные инородные тела малого таза
158 Глава 6. Огнестрельные ранения таза
а
б
в
г
Рис. 6.2. Мультиспиральная компьютерная томограмма (МСКТ) таза раненого В. 44 лет. Огнестрельный изолированный дырчатый перелом крыла
левой подвздошной кости (тип А): а — аксиальный срез, мягкотканное
окно, оскольчатый перелом крыла левой подвздошной кости; б — аксиальный срез, костное окно, инородное тело (пуля) в левой подвздошнопоясничной мышце; в — МСКТ-реконструкция во фронтальной плоскости,
инородное тело в левой подвздошно-поясничной мышце (указано стрелкой); г — МСКТ-реконструкция, вид сзади, мелкооскольчатый дырчатый
перелом крыла левой подвздошной кости
При слепых огнестрельных переломах таза инородные тела
(пули, осколки, остатки оболочки) могут располагаться в различных областях таза, в том числе в крестце (25%), седалищном
бугре (37,5%), подвздошной мышце (12,5%), клетчатке малого
таза (50%). Характер повреждений костей таза при огнестрельных ранениях определяется видом ранящего снаряда, величиной
его энергии и особенностями строения кости. Если пуля обладает
малой энергией и попадает в кость на излете, то она застревает
рядом в мягких тканях либо в самой кости.
Глава 6. Огнестрельные ранения таза
159
Раненым для исключения повреждений внутритазовых подвздошных и бедренных сосудов при огнестрельных ранениях
со стабильными и нестабильными повреждениями таза необходимо проводить МСКТ-ангиографию.
В качестве иллюстрации приводим описание следующего
клинического наблюдения. Раненый Ш. 45 лет поступил в СПб
НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в тяжелом состоянии. Диагностированы пулевое слепое огнестрельное ранение
таза, шок II степени. Гемодинамика при поступлении нестабильная. При МСКТ‑ангиографии пуля располагалась в правой подвздошной мышце, которая была увеличена в размерах за счет
отека и кровоизлияния, подвздошные сосуды не повреждены,
огибают мышцу и инородное тело. Контуры сосудов четкие, экстравазации контрастного вещества не определяется, что хорошо
видно на аксиальных срезах и реконструкциях. Пострадавший
прооперирован, данные МСКТ подтверждены, пуля удалена.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Через месяц пациент выписан на амбулаторное лечение.
Таким образом, МСКТ, в том числе с внутривенным контрастированием, являются информативными методами диагностики
при огнестрельных ранениях таза и позволяют определить изменения мягких тканей, исключить повреждения сосудов, внутритазовых органов и уточнить анатомо‑топографическое расположение инородных тел.
6.3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ
ТРАВМ ТАЗА
6.3.1. Ранения мягких тканей таза
Раны мягких тканей таза до 1 см в диаметре, не сопровождающиеся кровотечением, внутритазовой гематомой, переломами
костей, повреждением сосудов, нервов и тазовых органов не нуждаются в хирургической обработке и, как правило, не представляют непосредственной угрозы для жизни и имеют благоприятный прогноз в плане восстановления трудоспособности.
Производится туалет этих ран с противовоспалительной блока160 Глава 6. Огнестрельные ранения таза
дой. Все остальные огнестрельные раны таза подлежат хирургической обработке.
Особую опасность представляют собой обширные огнестрельные и минно-взрывные раны промежности вследствие
загрязнения их кишечным содержимым (рис. 6.3). В большинстве случаев успех лечения обширных ран промежности зависит от своевременного наложения противоестественного заднего
прохода на сигмовидную кишку.
а
б
Рис. 6.3. Тяжелое сочетанное минно-взрывное ранение живота, таза
и нижних конечностей: а — внешний вид ран; б — обзорная рентгенограмма таза
Лечение обширных отслоек кожи при взрывной травме требует особого подхода. При ограниченных размерах отслоенного
лоскута (площадь отслойки менее 200 см2), сохраненной структуре, хорошей кровоточивости тканей производится туалет образовавшейся полости и подшивание лоскута к подлежащим тканям,
полость отслойки дренируется.
При обширных размерах (более 200 см2) отслоенный лоскут
постепенно некротизируется, несмотря на кажущуюся первоначально жизнеспособность. В таких случаях он становится источником эндотоксикоза и острой почечной недостаточности.
При обширной отслойке весь кожный лоскут отсекается, отмывается, очищается от подкожно-жировой клетчатки при помощи дерматома или ножницами, перфорируется в шахматном
порядке. Параллельно проводится хирургическая обработка образовавшейся после отделения кожного лоскута раневой поверхГлава 6. Огнестрельные ранения таза
161
ности с удалением ушибленных и размозженных тканей и обязательным сшиванием кожи краев раны с подлежащей фасцией
или мышцей, затем выполняется свободная кожная пластика полнослойным лоскутом предварительно перфорированным в шахматном порядке по методике В.К. Красовитова.
При формировании нарастающей внутритазовой гематомы
происходит формирование тазового компартмент-синдрома, что
сопровождается повышением давления в фасциально-клетчаточных пространствах таза, сдавлением обширных мышечных массивов, магистральных сосудов и крупных нервных стволов области таза с ишемическими расстройствами. Возникающие при
этом микроциркуляторные нарушения приводят к формированию полиорганной недостаточности. Происходит запуск каскада
гомеостатических нарушений, таких же как при синдроме длительного сдавления.
Пострадавшим проводится интенсивная терапия аналогичная
лечению полиорганных осложнений при упомянутом выше синдроме. После стабилизации гемодинамики выполняется фасциотомия ягодичного футляра доступом Кохера–Лангенбека и подвздошно-поясничных футляров передним подвздошно-паховым
доступом, с обширным дебридментом некротизированных тканей, удалением внутритазовой гематомы, ушиванием кожи наводящими швами или вакуумным дренированием ран. Как альтернатива, раны могут рыхло тампонироваться салфетками
с водорастворимой мазью. Такие пострадавшие нуждаются в повторных или вторичных, в случае развития местных инфекционных осложнений, хирургических обработках.
6.3.2. Ранения кровеносных сосудов таза
Источниками внутритазовых кровотечений могут быть как
переломы губчатых костей таза, так и поврежденные венозные
сплетения и артерии. При повреждении подвздошных сосудов,
как правило, развивается профузное внутрибрюшинное, внутритазовое или наружное кровотечение.
При наружном кровотечении из раны мягких тканей таза
(ягодичной области, промежности), если в ходе ревизии раны
162 Глава 6. Огнестрельные ранения таза
становится очевидным глубокое расположение источника артериального кровотечения, следует отказаться от попытки расширения раны для поиска источника кровотечения. Источником таких кровотечений являются поврежденные артерии полости таза
(ягодичные артерии и т.д.), прямой доступ к которым травматичен и опасен из-за массивной интраоперационной кровопотери.
Выполняется тугая тампонада раны ягодичной области или промежности), затем пострадавшему выполняют диагностическую
тазовую ангиографию и эмболизацию поврежденной артерии.
При ее недоступности необходима перевязка внутренней подвздошной артерии на стороне ранения из внебрюшинного доступа по Пирогову. После остановки кровотечения на протяжении
производится ПХО раны ягодичной области с остановкой кровотечения в ране путем перевязки или прошивания поврежденных
сосудов.
При наружном кровотечении из поврежденных половых органов и ран промежности производится его окончательная остановка (перевязка сосудов в ране) или временный гемостаз путем
тугой тампонады. При хирургической обработке ран половых органов удаляют лишь явно нежизнеспособные ткани.
При открытых травмах таза с обширным повреждением мягкотканного и костного компонентов выполняется остановка наружного кровотечения, в то время как восстановительные операции на костных структурах поврежденного тазового кольца
недопустимы вследствие тяжелого состояния раненого. При разрушениях таза вследствие взрывной травмы выполняется гемипельвэктомия и ПХО поврежденных мышечных массивов, фасциотомия ягодичного и подвздошно-поясничного футляров с целью
профилактики развития тазового компартмент-синдрома.
Гемостаз при нестабильных переломах костей таза обычно обеспечивается эффектом «биологической тампонады», что
определяет целый ряд факторов хирургической тактики в ближайшие часы после травмы. При тяжелых травмах таза разрушаются все фасциальные перегородки и фасциально-клетчаточные
пространства полости таза, поэтому биологических преград для
естественного ограничения распространения тазовых гематом
нет. Забрюшинная тазовая гематома может распространяться
Глава 6. Огнестрельные ранения таза
163
в забрюшинном пространстве до уровня почек и выше, до уровня диафрагмы. Выполнение прямого хирургического гемостаза
возможно путем перевязки или восстановления поврежденного
сосуда в процессе ревизии и удаления забрюшинной гематомы.
В условиях нестабильной гемодинамики такая тактика чревата
дополнительной кровопотерей. Кроме этого в условиях сложной анатомической ориентировки имеется риск ятрогенных повреждений органов малого таза, крупных магистральных сосудов
и нервных стволов.
В ряде случаев источником профузного кровотечения являются притоки подвздошных вен (их после прямого прижатия перевязывают в ране) или тазовые венозные сплетения. Для остановки трудно контролируемого в глубине венозного кровотечения
может понадобиться тугая тампонада раны.
Выполнение адекватной тугой тампонады ограниченных клетчаточно-фасциальных пространств таза, особенно зоны прохождения ветвей пресакрального венозного сплетения, создает надежную компрессию поврежденных венозных и артериальных
сосудов.
Показаниями для тампонады забрюшинного пространства
являются:
••продолжающееся внутритазовое кровотечение, которое проявляется нестабильной гемодинамикой при сохранении показателя АДсист ниже 90 мм рт.ст. в течение 30 мин, несмотря
на механическую стабилизацию поврежденного таза в аппарате внешней фиксации или раме Ганца, при отсутствии других источников кровотечения;
••нарастание забрюшинной гематомы во время лапаротомии
при сочетанном повреждении органов брюшной полости
или при клиническом обследовании, когда происходит увеличение размеров гематомы промежности;
••наличие трудноустранимого источника кровотечения в забрюшинном пространстве таза вследствие кровотечения
из поврежденных артериальных или венозных сосудов;
••утрата эффекта биологической тампонады при открытых
повреждениях либо при вскрытии забрюшинной гематомы
во время лапаротомии;
164 Глава 6. Огнестрельные ранения таза
••наличие экстравазации контрастного вещества при МСКТ
с контрастным усилением, указывающее на продолжающееся
внутритазовое кровотечение в случае невозможности выполнения ангиографии и эмболизации.
Предоперационная подготовка пострадавшего заключается
в общем согревании, обеспечении доступа к магистральным сосудам для инфузионно-трансфузионной терапии и проведении
активных противошоковых мероприятий. До проведения операции выполняют ретроградное заполнение мочевого пузыря
физиологическим раствором общим объемом до 300 мл, чтобы
избежать ятрогенных повреждений при затрудненной визуализации анатомических структур в малом тазу в условиях профузного
внутритазового кровотечения. При наличии сочетанных внутрибрюшных повреждений срединная лапаротомия может быть выполнена через отдельный доступ, расположенный проксимальнее
надлобкового.
Тампонада таза может производиться 2 способами — чрезбрюшинным и внебрюшинным.
Выполнение тазовой тампонады чрезбрюшинным доступом
возможно только при выполнении лапаротомии по поводу сопутствующих повреждений органов брюшной полости и обнаружении вскрытой забрюшинной гематомы с потерей эффекта
«биологической тампонады». При трансабдоминальной (чрезбрюшинной) тампонаде таза выполняется срединный лапаротомный доступ от мечевидного отростка до симфиза. Забрюшинное
пространство живота и таза вскрывается после ревизии брюшной полости и мобилизации толстой кишки с обеих сторон путем рассечения париетальной брюшины по боковым флангам.
При выполнении чрезбрюшинной тампонады таза не выполняется ревизия забрюшинной тазовой гематомы, так как ее вскрытие и обследование приводит к нарушению тампонады костных
фрагментов и поврежденных сосудов и усилению кровотечения.
Как правило, массивная забрюшинная тазовая гематома располагается на стороне повреждения тазового кольца. У большинства
пострадавших повреждены все фасциально-связочные структуры
таза, поэтому прямой ручной доступ к забрюшинному тазовому
пространству возможен без рассечения тканей. Сначала исключаГлава 6. Огнестрельные ранения таза
165
ется кровотечение из крупных сосудов, что выявляется довольно
редко. Поврежденные крупные вены прошиваются и перевязываются. При разрыве общей или наружной подвздошной артерий
необходимо восстановление их целости и проходимости, в том
числе путем временного шунтирования. При наличии массивного
кровотечения предпочтительно временное пережатие аорты ниже
отхождения почечных артерий. У большинства пострадавших некоторые источники кровотечения не могут быть идентифицированы, так как тазовое кровотечение носит диффузный характер,
либо возникает из-за повреждения пресакрального и/или предпузырного венозных сплетений. Пресакральное и предпузырное
пространства тампонируются от 5 до 10 тампонами с обеих сторон. В конце операции производится ушивание брюшины над
тампонами. На лапаротомную рану накладывают только кожные швы.
Методика выполнения внебрюшинной тампонады таза заключается в следующем.
••Выполняется стабилизация таза (С-рама Ганца, аппарат
внешней фиксации из комплекта для сочетанной травмы,
противошоковая тазовая повязка).
••Разрезом 6–8 см по срединной линии вскрывается забрюшинное пространство. При этом париетальная брюшина
и мочевой пузырь уже оттеснены обширной тазовой гематомой.
••Пальпируется linea terminalis до крестцово-подвздошного
сочленения;
••Тампоны устанавливаются ниже linea terminalis: первый
ниже крестцово-подвздошного сочленения, второй — по линии, проходящей через центр таза, третий — за лонным сочленением.
••При необходимости все это повторяется с противоположной
стороны.
••Апоневроз и кожа ушиваются наглухо.
Тампоны впоследствии осторожно удаляются не позднее 2–3 сут ввиду опасности развития инфекции. При возобновлении кровотечения тугая тампонада повторяется с удалением
тампонов после их ослизнения через 6–7 сут.
166 Глава 6. Огнестрельные ранения таза
Недостатками чрезбрюшинной тампонады являются высокий риск развития абдоминального компартмент–синдрома,
дополнительная интраоперационная кровопотеря, необходимость удаления тампонов через 1–2 сут и выполнения для этого
релапаротомии, наличие высокого риска развития повторного
жизнеугрожающего неконтролируемого внутритазового кровотечения. В свою очередь внебрюшинная тампонада таза более
просто и легко выполнима, обеспечивает минимальную интраоперационную кровопотерю, снижает риск развития абдоминального компартмент‑синдрома и повторного жизнеугрожающего неконтролируемого внутритазового кровотечения, дает
возможность удаления тампонов более чем через 3 сут после
операции.
Следует иметь в виду то, что при отсутствии адекватного противодавления со стороны задних отделов таза выполнение тампонады неэффективно, поэтому перед выполнением данного оперативного пособия обязательно необходима внешняя фиксация
нестабильных повреждений тазового кольца. Немедленный хирургический контроль распространенной забрюшинной тазовой
гематомы является ошибочной тактикой. Хирургическое вмешательство может быть успешным только при устранении повреждения крупного сосуда полости таза. При подозрении на ранение
крупных сосудов, таких как общая или наружная подвздошные артерии, лучшим вариантом лечения будет остановка кровотечения
традиционным хирургическим путем. Подобные пострадавшие
почти всегда находятся в состоянии тяжелого шока со значимым
повреждением тазового кольца и мягких тканей. Единственными
симптомами, на основании которых можно заподозрить такой
тип повреждения, являются быстро увеличивающийся в размере
живот и отсутствие пульсации на одной из бедренных артерий.
В таких ситуациях показано проведение лапаротомии с быстрым
обследованием гематомы для выявления поврежденного сосуда.
При необходимости принимается решение о целесообразности
проведения прямого шунтирования или экстраанатомического
шунтирования для восстановления кровотока в нижних конечностях. При частичном повреждении общей и наружной подвздошных артерий может рассматриваться вопрос о применении
Глава 6. Огнестрельные ранения таза
167
стенд‑графта, который устанавливается по малоинвазивной методике. Остановка кровотечения из крупных венозных сосудов
достигается с помощью их перевязки или временного шунтирования. После остановки кровотечения из крупных сосудов выполняется стандартная ангиография. Ангиографию можно выполнить непосредственно во время операции для обнаружения
и проведения эмболизации других потенциальных источников
острой кровопотери. Во время ангиографии можно провести тампонирование таза для уменьшения интенсивности капиллярного
кровотечения.
Временное пережатие аорты. При остановке сердечной деятельности или глубокой гипотонии производится сдавление
или пережатие нисходящей грудной аорты путем наложения зажима над диафрагмой из левостороннего торакотомного доступа.
Вследствие того, что более 60% объема крови сердечного выброса проходит через грудную аорту, временное пережатие последней приводит к двух- или трехкратному увеличению объема крови, протекающей через коронарные и мозговые артерии. Также
зажим можно наложить на брюшной отдел аорты над почечными
сосудами во время лапаротомии.
Баллонная окклюзия аорты. У пострадавших в критическом
состоянии можно применить временную окклюзию аорты баллоном–обтуратором с целью временной остановки кровотечения
и спасения жизни пострадавшего, а также возможности подготовиться и выполнить диагностическую тазовую ангиографию для
уточнения источника кровотечения. Данный способ применяется
не так часто и с небольшой долей успеха.
Пострадавшие с продолжающимся внутритазовым кровотечением и со стабильной или относительно стабильной (транзиторно-изменяющейся) гемодинамикой требуют иного тактического
подхода.
Ангиоэмболизация у них является эффективным способом
остановки артериального забрюшинного тазового кровотечения.
Показания к выполнению диагностической тазовой ангиографии
следующие:
••относительная стабилизация гемодинамических показателей
или сохраняющаяся нестабильная гемодинамика с мини168 Глава 6. Огнестрельные ранения таза
мальной вазопрессорной и инотропной поддержкой на фоне
инфузионно-трансфузионной терапии;
••относительная стабилизация гемодинамических показателей или сохраняющаяся нестабильная гемодинамика с минимальной вазопрессорной и инотропной поддержкой после
выполнения внебрюшинной тампонады таза;
••интраоперационное выявление (при лапароскопии, лапаротомии) забрюшинной тазовой гематомы, увеличивающейся
в объеме;
••наличие большой забрюшинной тазовой гематомы (объемом более 250 мл) или меньшего объема, но с наличием
в ней участков повышенной плотности при спиральной компьютерной томографии; при этом отсутствие участков повышенной плотности в большой тазовой гематоме не является
противопоказанием к выполнению диагностической тазовой
ангиографии;
••признаки повреждения сосудов полости таза (экстравазация
контрастного вещества, «стоп-контраст» или обрыв контрастирования, ложная аневризма, частичный дефект или расслоение внутренней стенки сосуда) при МСКТ с внутривенным контрастным усилением;
••гемотрансфузионная потребность в 4 и более единицах крови в течение 24 ч с момента травмы или 6 единицах в течение
48 ч при отсутствии прочих (нетазовых) источников кровотечения.
Приводим клинический пример, отражающий организацию
оказания специализированной медицинской помощи раненой
с минно‑взрывным ранением в травмоцентре I уровня с применением современных способов диагностики и окончательной остановки внутритазового и наружного кровотечений.
Раненая С. 18 лет получила травму 03.04.2017 в вагоне СанктПетербургского метрополитена во время движения поезда
в результате приведения в действие смертником самодельного
оболочечного взрывного устройства. Доставлена в противошоковую операционную травмоцентра через 2 ч после травмы. Установлен диагноз: «Тяжелое сочетанное минно‑взрывное ранение головы, груди, таза, конечностей. Открытая
Глава 6. Огнестрельные ранения таза
169
черепно‑мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени.
Субарахноидальное кровоизлияние. Перелом чешуи левой височной кости с переходом на затылочную кость. Линейный перелом
чешуи правой височной кости. Гемосинус. Осколочное слепое ранение мягких тканей левой теменной области. Рваная рана левой
ушной раковины. Акубаротравма. Закрытая травма груди. Ушиб
обоих легких. Двусторонний краевой пневмоторакс. Осколочное
слепое непроникающее ранение задней поверхности левой половины груди. Множественные (3) осколочные слепые ранения таза
с переломом крыла левой подвздошной кости и повреждением
ветвей левой верхней ягодичной артерии. Множественные осколочные слепые ранения левого плеча, левого предплечья с обширным повреждением мягких тканей средней трети, краевым
повреждением лучевой артерии и открытым оскольчатым переломом левой локтевой кости. Множественные (4) слепые осколочные ранения верхней трети левого бедра. Продолжающееся
наружное кровотечение. Острая кровопотеря крайне тяжелой
степени. Травматический шок III степени. Синдром диссеминированного сосудистого свертывания» (рис. 6.4–6.6). Пострадавшей
в неотложном порядке выполнены интубация трахеи для проведения ИВЛ, лапароцентез, торакоцентез, дренирование обеих
плевральных полостей. ПХО открытого перелома крыла левой
подвздошной кости и огнестрельной раны левого бедра. С целью
поиска источника и окончательной остановки продолжающегося
наружного кровотечения из огнестрельной раны таза выполнили
диагностическую тазовую ангиографию, селективную эмболизацию ветвей и ствола левой верхней ягодичной артерии (рис. 6.7).
ПХО ран мягких тканей левого плеча и левого предплечья, фиксация перелома левого предплечья аппаратом внешней фиксации,
шов левой лучевой артерии.
Позже производились следующие операции: вторичная хирургическая обработка раны области таза с установкой NPWT
системы (на 4‑е сутки после травмы), смена NPWT системы (на 7‑е сутки), удаление NPWT системы, вторичный шов
раны области таза (на 11‑е сутки), вторичный шов раны левого надплечья (на 16‑е сутки), свободная аутодермопластика
сплошным трансплантатом, вторичный шов раны левого пред170 Глава 6. Огнестрельные ранения таза
плечья (на 32‑е сутки), демонтаж аппарата внешней фиксации с левого предплечья (через 2,5 мес). Последовательность
этапов заживления ран представлена на рис. 6.8 и 6.9.
Реконвалесцентка переведена в санаторий через 2,5 мес после
травмы.
а
в
б
г
Рис. 6.4. Лучевая диагностика сочетанных минно-взрывных повреждений
различных областей при поступлении: а — контузионно-геморрагический
очаг на фоне локального субарахноидального кровоизлияния в правой
теменной доле (МСКТ головы); б — гемосинус, пневмоцефалия (МСКТ
головы); в — двусторонний малый пневмоторакс (МСКТ груди); г — многооскольчатый перелом крыла левой подвздошной кости, инородные тела
и костные отломки в полости таза (МСКТ таза); МСКТ — мультиспиральная
компьютерная томография
Глава 6. Огнестрельные ранения таза
171
а
б
в
Рис. 6.5. Множественные слепые осколочные ранения левого предплечья:
а — внешний вид при поступлении; б, в — рентгенограммы левого предплечья
а
б
Рис. 6.6. Осколочные слепые ранения области таза с многооскольчатым
перелом крыла левой подвздошной кости: а — внешний вид огнестрельной раны таза, б — рентгенограмма левого тазобедренного сустава
(переднезадняя проекция), видны инородные тела и костные отломки
172 Глава 6. Огнестрельные ранения таза
а
б
Рис. 6.7. Диагностическая тазовая ангиография при поступлении: а — экстравазация контрастирующего вещества в бассейне верхней ягодичной
артерии; б — селективная эмболизация ветвей и ствола левой верхней
ягодичной артерии
а
в
б
г
Рис. 6.8. Этапное лечение пострадавшей: а — огнестрельная рана левого предплечья после первичной хирургической обработки на 2‑е сутки
после ранения; б — огнестрельная рана таза после первичной хирургической обработки на 2‑е сутки; в, г — вакуумная повязка на огнестрельной
ране таза на 5‑е сутки
Глава 6. Огнестрельные ранения таза
173
а
б
в
Рис. 6.9. Этапное лечение пострадавшей: а — огнестрельная рана левого
предплечья после первичной хирургической обработки на 30‑е сутки
после травмы; б — огнестрельная рана таза после первичной хирургической обработки на 30‑е сутки после травмы; в — внешний вид пострадавшей перед выпиской
6.3.3. Хирургическое лечение огнестрельных травм
таза с повреждением внутритазовых органов
При огнестрельной травме таза разделение ранений (разрывов) внутренних органов на вне- и внутрибрюшинные является
принципиальным для выбора хирургической тактики и сроков
оперативного вмешательства.
Для устранения острой задержки мочи, предупреждения формирования мочевых затеков, мочевой пузырь опорожняется путем надлобковой пункции (рис. 6.10).
При внутрибрюшинных ранениях этого органа производят
лапаротомию, санируют брюшную полость, удаляют экссудат,
некротизированные ткани, свертки крови, свободно лежащие
костные отломки и инородные тела, ушивают рану пузыря двухрядным швом (первый ряд — без захвата слизистой оболочки,
второй — серозно-мышечный), через мочеиспускательный канал вводят катетер для постоянного отведения мочи. Чем раньше произведена операция, тем лучше исход. Внебрюшинные
раны мочевого пузыря, расположенные на передней или боковой стенке и доступные для зашивания, ушиваются двухряд174 Глава 6. Огнестрельные ранения таза
ным внеслизистым швом. Раны шейки мочевого пузыря и дна
ушиваются через цистотомический доступ рассасывающимся
материалом со стороны слизистой оболочки. При шве разрывов задней стенки пузыря в области мочепузырного треугольника Лиота следует помнить об опасности прошивания устья
мочеточника. Накладывается цистостома (рис. 6.11). После
этого выполняется дренирование околопузырной клетчатки
по И.В. Буяльскому–Мак-Уортеру (через запирательное отверстие) или П.А. Куприянову (под лонным сочленением сбоку
от уретры).
При одновременном повреждении костей таза продолжительный контакт отломков с мочой ведет к развитию остеомиелита, избежать который можно только путем ее надежного
отведения. Для этой цели раненым с повреждением мочеиспускательного канала проводится дренирование околопузырного
клетчаточного пространства по И.В. Буяльскому–Мак-Уортеру
или П.А. Куприянову. После завершения основного оперативного вмешательства выполняется ПХО огнестрельной раны
как со стороны входного, так и со стороны выходного отверстия.
Рис. 6.10. Надлобковая пункция мочевого пузыря
Глава 6. Огнестрельные ранения таза
175
аа
вв
б
б
гг
Рис. 6.11. Этапы наложения цистостомы: а — рассечение передней стенки
мочевого пузыря; б — фиксация герметизирующим швом трубки, введенной в полость мочевого пузыря; в — вид пузыря сбоку; г — схема дренирования паравезикальной клетчатки по Буяльскому–Мак-Уортеру
Ранение внутрибрюшинного отдела прямой кишки служит показанием к выполнению срочной лапаротомии. Поврежденный и нежизнеспособный участок прямой кишки резецируется или иссекается, оставшийся отводящий дистальный конец кишки закрывается
трехрядным швом наглухо (операция типа Гартмана), производится выведение проксимального отводящего отдела сигмовидной
кишки на брюшную стенку в левой подвздошной области в виде
одноствольной колостомы — противоестественного заднего прохода. Небольшие раны прямой кишки ушиваются двухрядными
швами с одновременным наложением противоестественного заднего прохода в целях разгрузки пораженного отдела кишки и профилактики прорезывания швов. Брюшную полость дренируют.
176 Глава 6. Огнестрельные ранения таза
При внебрюшинных повреждениях прямой кишки двуствольный противоестественный задний проход формируют из ободочной сигмовидной кишки (рис. 6.12). Отводящую часть прямой
кишки отмывают антисептическим раствором, производят ПХО
раны промежности. Объем второго этапа операции определяется
характером и локализацией раны прямой кишки. При ранениях
ее промежностной части с частичным разрушением сфинктера
выполняется ПХО раны с экономным иссечением тканей в области сфинктера. При отрывах и проксимальном смещении прямой
кишки она низводится и подшивается к коже с обязательным дренированием ишиоректального пространства.
аа
вв
бб
гг
Рис. 6.12. Наложение противоестественного заднего прохода: а — линия
разреза в левой подвздошной области; б — подшивание париетальной
брюшины к коже, формирование «двустволки»; в — подшивание кишки
к париетальной брюшине; г — формирование «двуствольного» противоестественного заднего прохода
Глава 6. Огнестрельные ранения таза
177
При ранениях ампулярного отдела необходимо обеспечить хороший доступ к месту повреждения, что осуществить через рану
в ходе хирургической обработки удается редко. Промежностным
доступом вскрывается ишиоректальное пространство, предварительно (пальцем или с помощью зеркала) обнаруживается раневое отверстие в стенке кишки, выполняется его ПХО ушивание.
Анальный сфинктер восстанавливается. Независимо от локализации внебрюшинного повреждения прямой кишки операция завершается декомпрессией прямой кишки, противовоспалительной паравульнарной блокадой и заполнением раны тампонами
с водорастворимой мазью. В прямую кишку устанавливается перфорированная толстая пластиковая трубка.
При низких ранениях прямой кишки производят хирургическую обработку раны мягких тканей и дренирование околопрямокишечного пространства. К ране кишки (ушитой или неушитой) подводится толстая силиконовая или полихлорвиниловая
трубка (рис. 6.13).
Рис. 6.13. Дренирование околопрямокишечного пространства при ранениях внебрюшинного отдела прямой кишки
Предпринимают меры по предупреждению восходящей инфекции, мочевых затеков, остеомиелита тазовых костей и других
осложнений.
178 Глава 6. Огнестрельные ранения таза
6.3.4. Переломы костей при взрывных травмах таза
Стабильные переломы костей таза (25%) практически никогда
не сопровождаются выраженной кровопотерей и последующим
нарушением функций. Лечение таких переломов консервативное,
за исключением переломов обеих лонных и седалищных костей
типа «бабочки», когда необходимо выполнение накостного остеосинтеза в отсроченном порядке.
Основные проблемы возникают при лечении нестабильных
переломов костей таза вследствие кровотечения из поврежденных губчатых костей. Раненым с продолжающимся внутритазовым кровотечением при нестабильных повреждениях таза
производится гемостаз путем создания жесткой компрессии
и стабильной фиксации переломов тазового кольца в двухплоскостном расположении при помощи внеочагового остеосинтеза
таза с введением стержней Шанца в крылья подвздошных костей
или надацетабулярно.
Надацетабулярное введение стержней выполняют под рентгенологическим контролем с помощью С-дуги. Надо заметить, что
такие рамы имеют крайне высокую сопротивляемость к вырывающим нагрузкам вследствие наличия прочного надацетабулярного костного коридора. Надежная стабилизация тазового кольца
аппаратом внешней фиксации типа «передняя рама» возможна
лишь у пострадавших с ротационно-нестабильными повреждениями таза (тип В). При вертикально-нестабильном повреждении
необходимо сочетание аппарата внешней фиксации со скелетным
вытяжением, так как ни одна передняя конструкция не способна
удержать задние отделы таза от смещения. Учитывая тот факт, что
у большинства пострадавших имеются сочетанные повреждения
других областей тела, дополнять аппарат внешней фиксации скелетным вытяжением неприемлемо. Поэтому пострадавшим с вертикально-нестабильным повреждением тазового кольца в зависимости от показаний выполняется либо временная неотложная
стабилизация задних структур таза путем создания межотломковой компрессии за счет рамы Ганца, установкой стержней с упорными площадками, фиксированными на базе аппарата КСТ-1
(комплект для сочетанной травмы), которые вводятся на уровне
Глава 6. Огнестрельные ранения таза
179
крестцово-подвздошных сочленений, либо сразу производится
переход на погружную конструкцию с использованием малоинвазивных технологий: задней трансподвздошной системы на транспедикулярных или крестцово-подвздошных канюлированных
винтах.
В случае продолжающегося внутритазового кровотечения, несмотря на достигнутую механическую стабильность поврежденного тазового кольца, выполняется тугая тампонада полости таза
или тазовая диагностическая ангиография с последующей ангиоэмболизацией. Перевязка обеих внутренних подвздошных артерий неэффективна и травматична. По достижению окончательной стабилизации общего состояния и заживления ран мягких
тканей таза приступают к выполнению всех видов погружного
остеосинтеза переломов с целью окончательного восстановления
нарушенной анатомической структуры.
6.4. ОСЛОЖНЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ТРАВМ ТАЗА
При лечении огнестрельных травм таза всегда приходится решать три основных и взаимосвязанных проблемы: кровотечение,
инфекция, инвалидизация. Повреждения венозных сплетений
и тазовых органов является потенциальным источником интенсивного кровотечения, развития гнойно-некротических процессов, остеомиелита и генерализации раневой инфекции (сепсиса).
Повреждения костей таза при огнестрельных ранениях склонны
к быстрому некрозу с развитием в ранние сроки гнойных осложнений, которые возникают в 23,6% наблюдений. Внебрюшинные
повреждения полых органов таза (прямой кишки, мочевого
пузыря, уретры) могут осложниться внутритазовыми затеками и флегмоной, внутрибрюшинные — развитием перитонита.
Неправильно сросшиеся переломы костей и разрывы сочленений
тазового кольца, вертлужной впадины, стриктуры уретры, импотенция, нарушения функции тазовых органов и корешковый болевой синдром приводят к неудовлетворительным результатам
лечения и стойкой инвалидизации выживших.
ГЛАВА 7
Огнестрельные ранения позвоночника
и спинного мозга
Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга остаются одними из наиболее тяжелых и сопровождаются высокой
летальностью во всех периодах травматической болезни спинного мозга и выраженной стойкой инвалидизацией большинства
пациентов. В тоже время они являются относительно редким видом боевой патологии. Их частота составила:
••Крымская война (1853–1856 гг.): ранения позвоночника и
спинного мозга 3,0–4,0%;
••Первая мировая (1914–1918 гг.) и Вторая мировая (1939–
1945 гг.) войны: 0,17–2,0 и 0,3–1,5% соответственно;
••войны в Афганистане (1980–1982 гг.) и на Северном Кавказе
(1994–2002 гг.): изолированные огнестрельные ранения позвоночника — 4,7 и 5,1% соответственно;
••военные кампании США в Афганистане и Ираке (2005–
2009 гг.) — 10 и 17% соответственно.
Существует четкая зависимость частоты и характера этих ранений от вида боевых действий войск. В тоже время в современных
военных конфликтах количество раненых с повреждением позвоночника и спинного мозга неуклонно растет. В современных военных конфликтах повреждения позвоночника составляют 0,5–2,4%.
В ходе войн прошлого столетия проявилась устойчивая тенденция к увеличению частоты осколочных ранений и преобладанию
их над пулевыми. В то же время использование средств индивидуальной защиты в виде касок и бронежилетов в последние годы
привело к снижению количества и тяжести осколочных ранений.
Частота неврологических осложнений при огнестрельных
ранениях позвоночника значительно варьирует. По данным
Глава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
181
М.Н. Ахутина (1939), неврологические нарушения различной
тяжести при огнестрельных ранениях позвоночника отмечены
у 49% раненых, И.В. Петрова (1941) — у 42,5%, по итоговым данным периода Великой Отечественной войны (1952) — у 68,8%.
Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга часто
сочетаются с повреждениями органов шеи, груди и живота.
Для настоящего периода развития нейрохирургии характерно
прогрессирующее возрастание интереса к проблеме диагностики
и лечения спинальной травмы вообще, о чем свидетельствуют
программы многочисленных съездов, конференций и симпозиумов различного уровня.
Спинальная травма и огнестрельные ранения позвоночника имеют характерную особенность: огромные финансовые, материальные, моральные и физические затраты общества, родных и близких
пострадавших. В настоящее время благодаря достижениям современной медицины на первых этапах оказания медицинской помощи удается спасти раненых, которые раньше, безусловно, погибали.
В то же время огнестрельные ранения позвоночника и спинного
мозга продолжают оставаться весьма актуальной проблемой.
Следует признать, что реалии сегодняшнего дня в ее решении
заключаются во всемерной профилактике осложнений и восстановлении утраченных или нарушенных функций спинного мозга,
а также возможно более ранней реабилитации для обеспечения
активной жизнедеятельности пострадавших с последствиями огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга.
7.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ
ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
Во время Великой Отечественной войны в нашей стране использовалась классификация огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга, приведенная в таблице 7.1. Она
не утратила своей значимости и используется военно-полевыми
и нейрохирургами по сей день.
Современная классификация предполагает дополнение приведенной выше классификации минно-взрывными ранениями
и взрывными травмами (Бельских А.Н. и др., 2013).
182 Глава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
Глава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
183
Пулевые.
Осколоч
ные
По виду
раневого
снаряда
Изолированные. Слепые.
Множественные. Сквозные.
Сочетанные.
Касательные
Комбинирован
ные
По виду
По характеру
раневого
канала
Шейного
отдела.
Грудного
отдела.
Пояснич
ного отдела.
Крестцового
отдела
По локализа
ции
Непроникающие.
Проникающие.
Паравертебраль
ные с повреждением содержимого позвоночного
канала
По отношению
к позвоночному
каналу
Сотрясение спинного
мозга.
Ушиб, размозжение спинного мозга
или конского хвоста.
Ранение спинного
мозга или конского
хвоста.
Гематомиелия.
Гематома эпидуральная.
Субарахноидальное
кровоизлияние.
Травматический
радикулит
По характеру
повреждения
содержимого
позвоночного канала
Таблица 7.1. Классификация огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга
Все представленные клинические формы, за исключением сотрясения спинного мозга и травматического радикулита, могут сопровождаться сдавлением спинного мозга и корешков конского хвоста.
Изолированные ранения позвоночника возникают при единичном повреждении позвоночника и спинного мозга с его оболочками и корешками.
Множественное ранение позвоночника — одновременное повреждение одним или несколькими ранящими снарядами при огнестрельных ранениях позвоночника на нескольких уровнях.
Сочетанное ранение позвоночника — одновременное повреждение одним или несколькими ранящими снарядами при огнестрельных ранениях позвоночника с другими анатомическими
областями тела (голова, шея, грудь, живот, таз, конечности).
К сочетанным относятся торакоспинальные, абдоминоспинальные и торакоабдоминоспинальные ранения. Последние сопровождаются повреждением диафрагмы (Верховский А.И., 2016).
Повреждения спинного мозга при огнестрельных ранениях
включают: частичный или полный анатомический перерыв ранящим снарядом или костными отломками; сотрясение, ушиб
и сдавление гематомой, костными отломками, инородным телом
(ранящим снарядом).
Выделяют три вида повреждений позвоночника и спинного мозга.
1. «Неосложненное» ранение или травму позвоночника — без
повреждения спинного мозга, его корешков и сосудов.
2. Ранение или травму спинного мозга и его корешков без повреждения позвоночника.
3. «Осложненное» (позвоночно-спинномозговое) ранение
или травму — сочетание повреждений структур позвоночного
столба и спинного мозга, его корешков, сосудистых образований
позвоночного канала.
В период Великой Отечественной войны широкое распространение получила классификация, предложенная Н.С. Косинской
(1945), получившая название клинико‑рентгенологической
и прочно вошедшая в клиническую практику. В ее основе находится морфологическая классификация огнестрельных ранений
позвоночника, предложенная В.Л. Покатило (1927) (рис. 7.1).
184 Глава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
IV
I
V
III
II
Рис. 7.1. Виды огнестрельных ранений позвоночника (Покатило В.Л., 1927):
I — сквозное проникающее ранение; II — слепое проникающее ранение;
III — касательное проникающее ранение; IV — слепое непроникающее
ранение; V — паравертебральное ранение
При ранениях I типа (сквозное проникающее) на рентгенограммах выявляются раздробленные переломы дужек и отростков одного или нескольких позвонков, часто с образованием
множественных костных отломков и значительным смещением их в просвет позвоночного канала. Важно учитывать характер повреждения спинного мозга при каждом из пяти типов
ранений:
••с полным нарушением проводимости спинного мозга или корешков конского хвоста;
••с частичным нарушением проводимости спинного мозга
или корешков конского хвоста;
••без неврологических нарушений.
Глава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
185
При ранении позвоночника II типа (слепое проникающее) раневой канал заканчивается в позвоночном канале.
Реконструкция его осуществляется путем сопоставления положения входного отверстия и выявляемого инородного тела.
При горизонтальном ходе раневого канала рана на коже совпадает по уровню с расположением поврежденных позвонков
и инородного тела, находящегося внутри позвоночного канала.
Если раневой канал проходит в косом или вертикальном направлении, то такого совпадения не наблюдается. На снимках
в подобных случаях выявляются признаки раздробленного заднего или бокового отдела дуги позвонка. При этом инородное
тело вследствие рикошетирования может сместиться за пределы
зоны повреждения позвоночника и вызвать обширные разрушения содержимого позвоночного канала с полным или частичным
повреждением спинного мозга. Степень повреждения зависит
от величины и положения инородного тела. Если инородное
тело велико или расположено таким образом, что полностью заполняет позвоночный канал (горизонтальное положение пули),
то, как правило, наблюдается полное разрушение спинного мозга. Когда инородное тело имеет небольшие размеры, оно может
располагаться интра- или экстрадурально и лишь частично повреждать спинной мозг и твердую мозговую оболочку, либо,
не нарушая ее целостности, только сдавливать дуральный мешок, смещая спинной мозг.
При ранениях III типа (касательное проникающее) на рентгенограммах обычно выявляются повреждения задних или боковых отделов дуги одного или двух смежных позвонков. В зоне повреждения может находиться и инородное тело. Костные отломки
в позвоночный канал, как правило, не проникают. Целостность
спинного мозга обычно не нарушается, твердая мозговая оболочка может быть повреждена. Наблюдаемая при этом неврологическая картина обусловлена, главным образом, ушибом спинного
мозга, кровоизлиянием в мозг и его оболочки, а также сдавлением его и сопутствующим отеком.
При ранениях IV типа (слепое непроникающее) повреждаются отделы позвоночного столба, которые непосредственного
участия в образовании стенок позвоночного канала не прини186 Глава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
мают (передние и средние отделы тел позвонков, поперечные,
остистые и нижние суставные отростки). Поэтому в подобных
случаях прямого повреждения спинного мозга не наблюдается, и неврологические расстройства обычно отсутствуют. Лишь
при сотрясении спинного мозга, при ушибе или кровоизлиянии
они могут быть резко выражены, вплоть до полного перерыва
проводимости спинного мозга. На спондилограммах при ранениях IV типа могут определяться повреждения боковых и передних участков тел позвонков и межпозвонковых дисков, а также
изолированные переломы поперечных остистых отростков позвонков.
V тип (паравертебральное) ранений характеризуется отсутствием рентгенологических признаков повреждения позвоночника.
Таким образом, первые три типа ранений позвоночника, как
правило, сопровождаются полным или частичным разрушением спинного мозга. При остальных повреждение спинного мозга
может происходить в виде сотрясения, ушиба или сдавления гематомами.
7.2. ПАТОГЕНЕЗ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ
ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
Особенности современных огнестрельных ранений различной локализации обусловлены изменением характера ранящих
снарядов, поражающих свойств изменяющегося стрелкового
оружия и боеприпасов взрывного действия (Шапошников Ю.Г.,
1984). Основными направлениями в совершенствовании огнестрельного оружия явилось стремление к увеличению кинетической энергии пули за счет уменьшения ее калибра и массы,
а также значительного (до 25%) увеличения скорости и снижения ее устойчивости. Общепринятым считается, что ведущим
моментом, определяющим повреждающую способность снаряда, является количество передаваемой им поражаемому объекту
энергии.
При ранениях высокоскоростным снарядом в тканях возникает временная пульсирующая полость, размер которой в 30–40 раз
Глава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
187
превышает величину снаряда. Естественно, что различные ткани
по‑разному реагируют на подобные, в том числе и гравитационные повреждения. Особенно хорошо кавитируют гидрофильные
ткани: мышцы, паренхиматозные органы, мозг.
В основе формирования огнестрельного повреждения спинного мозга лежат несколько факторов. На первое место выходит
прямое повреждающее действие ранящих снарядов в виде пуль
и первичных осколков. Большую роль играет и травма мозга вторичными осколками, прежде всего — отломками костей
(Бриксаман Е.Я., 1949), а также гидродинамический удар вследствие воздействия ранящего снаряда на практически несжимаемую жидкость в условиях относительно жесткой фиксации спинного мозга (Гольдберг Д.Г., 1956).
7.3. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
ИЗМЕНЕНИЯ В СПИННОМ МОЗГЕ
ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА
Реакция организма на травму спинного мозга проявляется
совокупностью патологических процессов как в центральной
нервной системе, так и в других органах и системах человека.
Единство этих процессов позволило Л.И. Смирнову в 1947 г. выдвинуть понятие о травматической болезни спинного мозга.
В сложном комплексе изменений, развивающихся в организме раненого в результате повреждения спинного мозга, выделяют
острый, ранний, промежуточный и поздний периоды травматической болезни спинного мозга.
••Острый период (первые 2–3 сут) характеризуется чрезвычайно вариабельной клинической картиной. Общее состояние
раненого тяжелое, имеются нарушения центральной гемодинамики и дыхания, травматический шок, острая кровопотеря
(при сочетанных ранениях), нейрогенный шок.
••В раннем периоде (2–3 нед) развивается синдром спинномозгового шока, сохраняются гемодинамические, дыхательные
и нейрогенные расстройства. Из-за нарушений функции
тазовых органов появляются инфекционные осложнения
в мочевыводящих путях. Формируются пролежни и пнев188 Глава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
мония. При сочетанных ранениях возникают воспалительные осложнения повреждений в органах грудной и брюшной
полостей.
••В промежуточном периоде (2–3 мес) явления спинального
шока регрессируют, но сохраняется стойкая неврологическая
симптоматика с истинным неврологическим дефицитом. При
благоприятных условиях происходит заживление ран. К 4‑й
неделе четко проявляются истинные размеры повреждения
спинного мозга. При отсутствии должного ухода углубляются трофические расстройства и прогрессируют инфекционные процессы в мочевыделительных путях вплоть до пиелонефрита и уросепсиса.
••В позднем периоде (от 3–4 мес до 2–3 лет) устанавливается качественно новый уровень жизнедеятельности раненых. В неврологическом плане происходит медленная нормализация
функций сохранившихся проводников спинного мозга, а при
полном перерыве спинного мозга восстанавливается автоматизм его отделов книзу от уровня повреждения. Возможно
развитие новых осложнений в оболочках и корешках в виде
арахноидита, пахименингита, менингорадикулита, остеомиелита. Развивается «пиелонефрит спинального пациента».
Острый и ранний периоды огнестрельной травмы спинного мозга характеризуются развитием первичных и вторичных некрозов, расстройством крово- и ликвороциркуляции.
Морфологически формируется зона первичного травматического
некроза спинного мозга, проявляющегося острым отеком, вазомоторными нарушениями, геморрагиями с пропитыванием зернистыми шарами и зона вторичного некроза, возникающего в связи с прогрессированием вторичного посттравматического отека.
В спинном мозге на протяжении отмечаются геморрагии, но они
имеют меньшее значение, чем в зоне первичного некроза. В поперечной плоскости развивается краевая демиелинизация с фрагментацией миелиновых волокон по типу валлеровского перерождения. В результате отмеченных изменений спустя 10–18 мес
наблюдается исход в кисту с замедленной организацией очагов,
что проявляется разрастанием аргирофильных волокон из сосудов зоны, пограничной с зоной первичного некроза.
Глава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
189
Наиболее чувствительным к травме в остром и раннем периодах является серое вещество центральных областей спинного мозга. Некротические изменения чаще всего асимметричны
и распространяются рострально и каудально без расширения
внеклеточных пространств. Одновременно обнаруживаются
и дисциркуляторные изменения в виде набухания тел нервных
клеток, аксонов и миелиновых оболочек. Сосудистые стенки
и оболочки спинного мозга набухают, наблюдается разволокнение их соединительнотканных волокон, нарушается обмен
веществ.
Прогрессирующий центральный некроз серого вещества с кистозными изменениями и вакуолизацией в дальнейшем распространяется и на белое вещество спинного мозга. Происходит
распад миелина, сопровождающийся освобождением холестериновых эфиров и появлением нейтрального жира, которые подвергаются фагоцитозу макрофагами. В миелиновых волокнах,
отрезанных от нервных клеток, возникает вторичная демиелинизация.
В промежуточном периоде регрессирует отек спинного мозга,
проходят явления спинального шока. Однако при неустраненной
компрессии спинного мозга неврологический дефицит может
быть необратимым. На границе очага размягчения спинного мозга развивается грануляционная ткань. Наиболее частыми источниками пролиферации является серое вещество мозга и мягкая
мозговая оболочка.
В свете сегодняшних знаний о роли вегетативной иннервации
в патогенезе общих изменений при позвоночно‑спинномозговых
ранениях следует отметить, что при обширных повреждениях
первично разрушенным нередко оказывается и сегментарный аппарат — спинальные корешки, межпозвонковые узлы, симпатические пограничные стволы.
Все авторы, исследовавшие ткань спинного мозга в ранние
сроки после огнестрельных ранений, единодушно подчеркивают значительную протяженность его изменений, достигающую 15–18 см.
Поздний период болезни характеризуется развитием в очаге
повреждения сначала глиального, а затем грубого соединитель190 Глава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
нотканного рубца. Твердая мозговая оболочка плотно срастается
с паутинной и сосудистой оболочками, а также с рубцово измененным веществом спинного мозга.
7.4 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ РАНЕНИЙ
ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
Для клиники острого и раннего периодов ранений позвоночника и спинного мозга характерно сочетание симптомов общего
тяжелого состояния раненого, обусловленного нарушением гемодинамики и дыхания, а также самим ранением и кровопотерей.
Кроме того присоединяются специфические симптомы повреждения спинного мозга в виде двигательных, чувствительных и трофических нарушений различной локализации, протяженности
и степени выраженности, что связано с уровнем повреждения
спинного мозга, а также признаками повреждения других органов при сочетанных ранениях.
Необходимо подчеркнуть, что если кровопотеря, последующие гиповолемия и гипоперфузионный синдром являются характерными для всех тяжелых огнестрельных ранений, то патогенез
геморрагического и нейрогенного шоков принципиально различаются. Повреждение спинного мозга влечет за собой паралич
периферических сосудов денервированных областей тела, приводящий к функциональной гиповолемии, проявляющейся упорной
артериальной гипотензией. В тоже время в остром периоде спинномозговой травмы гипотензия усугубляется острой сердечной
недостаточностью, обусловленной структурными изменениями
сократительных клеток миокарда в виде диссеминированных мелкоочаговых некрозов с поражением папиллярных мышц и субэндокардия желудочков. Избыток катехоламинов влечет за собой нарушение проницаемости клеточных мембран и внутриклеточный
приток кальция с расширением некротической зоны, а нарушения
микроциркуляции являются причиной микротромбозов в миокарде и паренхиме легких.
Дыхательные нарушения связаны с уровнем повреждения
спинного мозга. Дыхательная недостаточность и развитие пневГлава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
191
монии в последующем являются причиной смерти при травме позвоночника и спинного мозга у 78,5% пострадавших.
Повреждения спинного мозга проявляются клиникой полного или частичного нарушения его проводимости, сегментарными
нарушениями, а при некоторых видах ранения — радикулярными
синдромами.
Для ранений позвоночника, полученных в войнах второй половины ХХ века, характерным является преобладание тяжелых
неврологических расстройств в виде полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга.
В момент ранения позвоночника и спинного мозга раненые
ощущают удар в спину или в ноги. Затем наступают явления спинального шока, когда развивается паралич, утрачиваются или глубоко нарушаются все виды чувствительности ниже поврежденного отдела спинного мозга, что устанавливается неврологическим
исследованием. Спинальный шок (не имеет отношения к травматическому шоку) — вызванное травмой спинного мозга и ее последствиями временное угнетение рефлекторной деятельности
спинного мозга ниже уровня повреждения. Длительность спинального шока зависит от характера повреждения спинного мозга и от своевременности оказания и качества медицинской помощи (Бельских А.Н. и др., 2013).
Опасными для жизни последствиями огнестрельной травмы
позвоночника и спинного мозга являются остановка дыхания,
продолжающееся наружное кровотечение, наружная ликворея.
Остановка дыхания развивается при огнестрельных ранениях
верхнешейного отдела спинного мозга. При этом довольно часто
нарушается сознание, снижается артериальное давление, отмечается значительное понижение температуры тела, реже отмечается гипертермия. Для тяжелых повреждений спинного мозга
характерна патологическая эрекция полового члена (приапизм).
Наружное кровотечение является жизнеугрожающим последствием огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга
в тех случаях, когда оно самостоятельно или под обычной асептической повязкой не останавливается. Источниками наружного
кровотечения являются артериальные сосуды мягких тканей (наблюдается крайне редко). Ликворея приводит к ликворной гипо192 Глава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
тензии, коллапсу желудочков головного мозга. Инфекционный
процесс, развивающийся в субарахноидальном пространстве
спинного мозга, может вызвать смертельные осложнения.
Большинство раненных в позвоночник (особенно с повреждениями верхних сегментов спинного мозга) не жалуются на боль,
вялы и безучастны. Напротив, раненые с субарахноидальным
кровоизлиянием, с ущемлением корешков спинного мозга и повреждением конского хвоста испытывают сильные боли, громко
стонут, иногда кричат, требуют помощи. У некоторых отмечаются
двигательные расстройства в виде непроизвольных сокращений
различных групп мышц. При сохранении хотя бы частичной болевой чувствительности приступы судорог заставляют раненых
тяжело страдать от резких болей.
При огнестрельных ранениях позвоночника часто развиваются нарушения функции тазовых органов в виде расстройств мочеиспускания, реже — дефекации. Обычно независимо от уровня
повреждения спинного мозга (кроме повреждения конского хвоста) отмечается острая задержка мочи и кала. При повреждении
поясничных сегментов спинного мозга и конского хвоста развивается недержание мочи.
Определенное диагностическое значение имеет люмбальная
пункция с пробами на проходимость субарахноидального пространства. Изменения в самом ликворе определяются тяжестью
и характером повреждения мозга, его оболочек и сосудов. При
обильном кровоизлиянии в субарахноидальное пространство
спинномозговая жидкость имеет вид «мясных помоев». В остром
периоде травмы увеличивается количество клеточных элементов
в ликворе (плеоцитоз).
Ранние трофические расстройства покровных тканей (пролежни, твердые отеки нижних конечностей) и приапизм указывают
на необратимые изменения в спинном мозге и негативный прогноз восстановления его функции. Раннее возникновение инфекции мочевыводящих путей (уретрита, цистита, пиелонефрита)
является фактором, способствующим развитию уросепсиса.
Рентгенография позвоночника в сочетании с неврологическим
обследованием в большинстве случаев позволяет определить тяжесть и характер повреждения позвоночника, его уровень, помоГлава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
193
гает создать предварительное представление о виде повреждения
спинного мозга. Исчерпывающим методом лучевой диагностики
огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга является
компьютерная томография.
Частота неврологических синдромов при огнестрельных
ранениях позвоночника и спинного мозга во время войны
в Афганистане в 1980–1982 гг. составляла: синдром полного
нарушения проводимости спинного мозга — в 30,7% случаев,
синдром частичного нарушения проводимости спинного мозга — в 27,7%, синдром повреждения конского хвоста — в 10,4%.
Неврологические нарушения отсутствовали у 31,2% раненых.
Современная диагностика огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга основывается на проведении комплекса
методик, решающих принципиальные вопросы определения ведущего в настоящий момент компонента травмы, так и сопутствующих повреждений.
Алгоритм обследования раненых с огнестрельными ранениями
позвоночника и спинного мозга включает оценку общего состояния, хирургический осмотр, рентгенологическое и неврологическое обследования.
Оценка общего состояния. Тяжесть состояния раненых, особенно при сочетанных и множественных торакоспинальных ранениях и ранениях шейного отдела позвоночника, в значительной
мере обусловлена дыхательными нарушениями периферического
и центрального генеза. Время начала коррекции дыхательных нарушений нередко является решающим условием спасения жизни
пострадавшего. Кроме того, огнестрельные ранения позвоночника
и спинного мозга сопровождаются острой массивной кровопотерей
гораздо чаще, чем это принято считать, особенно при сочетанных
ранениях. Однако при ранней ИВЛ и своевременном восполнении
кровопотери летальность среди доставленных в специализированные стационары в течение первого часа после ранения вдвое
выше, чем среди госпитализированных через 18 и более часов
(Шапошников Ю.Г., 1984). Это обстоятельство также подчеркивает исключительную тяжесть современных огнестрельных ранений.
Хирургический осмотр. Целью хирургического осмотра является установление локализации, характера и тяжести ранения
194 Глава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
(рис. 7.2. и 7.3), а также определение ведущего повреждения груди, живота, таза в сочетании с ранением позвоночника и спинного
мозга. На основании хирургического осмотра определяются показания к проведению экстренной операции, направленной на остановку продолжающегося кровотечения в грудную или брюшную
полость с повреждением легких или органов брюшной полости.
Хирургический осмотр должен опираться на использование клинических и инструментальных методик в виде диагностических
пункций полостей.
а
б
в
г
Рис. 7.2. Общий вид пациентов с огнестрельными ранениями позвоночника: а — огнестрельное пулевое проникающее слепое ранение шейного
отдела позвоночника; б — огнестрельное осколочное проникающее слепое ранение грудного отдела позвоночника; в — огнестрельное множественное осколочное проникающее слепое ранение поясничного отдела
позвоночника; г — огнестрельное пулевое сквозное проникающее ранение крестца (состояние после вторичной хирургической обработки)
Глава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
195
При этом главной задачей является спасение жизни раненого, а оперативное вмешательство на позвоночнике, особенно при
клинике полного нарушения проводимости спинного мозга, может быть выполнено в отсроченном порядке.
Рентгенологическое обследование. При ранениях позвоночника
и спинного мозга рентгенография является неотъемлемой и обязательной частью комплексного обследования и играет решающую роль в решении вопросов о состоянии позвоночника, конфигурации позвоночного канала, наличии и места расположения
инородных тел, а также костных отломков.
Определение и локализация инородных тел при слепых огнестрельных ранениях позвоночника осуществляется с помощью
обзорной рентгенографии. Анализ снимков, выполненных в двух
стандартных проекциях, как правило, позволяет достаточно точно установить местоположение инородных тел (рис. 7.3). В тех
случаях, когда инородное тело находится на значительном удалении от входного отверстия, а также при множественных слепых ранениях, прибегают к использованию С-дуги. Наиболее
качественную диагностику огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга можно получить при выполнении МСКТ
с 3D-реконструкцией, а также МРТ-миелографии1 (рис. 7.4.
и 7.5).
Рис. 7.3. Рентгенограмма фрагмента поясничного отдела позвоночника
(прямая проекция) при огнестрельном пулевом слепом непроникающем
ранении поясничного отдела позвоночника
1
МРТ — магнитно-резонансная томография.
196 Глава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
а
б
в
г
Рис. 7.4. Мультиспиральная компьютерная томография шейного отдела
позвоночника: а — сагиттальная проекция; б — фронтальная проекция;
в — аксиальная проекция; г —VRT-реконструкция во фронтальной плоскости) при осколочном слепом непроникающем ранении позвонка СIII
с ушибом спинного мозга
Неврологический осмотр. Целью такового является определение уровня и характера повреждения или сдавления спинного
мозга (рис. 7.6). Клиническое обследование пациента необходимо дополнить инструментальными методами обследования
(люмбальная пункция с определением проходимости субарахноидальных пространств спинного мозга, а также при необходимости — выполнение позитивной миелографии).
Глава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
197
а
в
б
г
Рис. 7.5. Мультиспиральная компьютерная томография (снимки а, б) и магнитно-резонансно-томографическая миелография (в, г) шейного отдела
позвоночника при осколочном слепом проникающем ранении шейного
отдела позвоночника с переломом позвонков СV–СVI, правой позвоночной артерии, ушибом и размозжением спинного мозга после первичной
хирургической обработки с удалением инородных тел. Ранение получено
при террористическом акте в вагоне Санкт-Петербургского метрополитена 03.04.2017
198 Глава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
Глава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
199
Пр.
50
Лев.
100
ВСЕГО
С6
Тыл
кисти
Ладонь
Рис. 7.6. Шкала Американской ассоциации спинальной травмы для оценки неврологического статуса у спинальных пациентов
Лев.
Оценка болевой чувствительности (макс. 112)
Оценка тактильной чувствительности (макс. 112)
Анальная чувствительность (Да/Нет)
С7
С8
спинного мозга
Максимум 56
56 56 56
Лев. ПОЛНОЕ ИЛИ НЕПОЛНОЕ
Пр.
ЗОНА ЧАСТИЧНОГО
ПОРАЖЕНИЯ
Чувствит.
Неполное – любые двигательные
или чувствительные функции в S4-S5 Частично иннервируемые
сегменты
Движения
Оценка двигательной функции
С2
С3
С4
Ключевые группы мышц
С5
сгибатели локтя
С6
разгибатели кисти
С7
разгибатели локтя
С8
сгибатели дист. фаланги 3 пальца
Т1
абдукторы 5 пальца
Т2
Т3
0 = полный паралич
1 = пальпируемые или видимые сокр-ия Т4
Т5
2 = активные движения в облегченном
Т6
положении
Т7
3 = активные движения в обычном
Т8
положении
Т9
4 = движения с преодолением
Т10
некоторого сопротивления
5 = движения против полного сопрот-ия Т11
Т12
НТ = не проверены
L1
L2
сгибатели бедра
L3
разгибатели колена
L4
тыльные сгибатели стопы
L5
разгибатели 1 пальца
S1
подошвенные сгибатели пальцев
S2
S3
Произвольное сокращение
S4-5
ануса (Да/Нет)
Пр.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ
УРОВЕНЬ – наиболее ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ
каудальный сегмент
с нормальной функцией ДВИГАТЕЛЬНЫЙ
ВСЕГО
Максимум 50
С2
С3
С4
С5
С6
С7
С8
Т1
Т2
Т3
Т4
Т5
Т6
Т7
Т8
Т9
Т10
Т11
Т12
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
S4-5
повреждений
Чувствительность
Тактильная Болевая 0 = отсутствует
Пр. Лев. Пр. Лев. 1 = нарушенная
2 = нормальная
НТ = не проверена
Стандарты неврологической оценки
Движения
В зависимости от степени повреждения спинного мозга выделяют пять типов.
••Тип А — полное повреждение: ни двигательные, ни чувствительные функции не выявляются. В сегментах S4–S5 отсутствуют признаки анальной чувствительности.
••Тип В — неполное повреждение: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S4–S5.
••Тип С — неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов.
••Тип D — неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила равна 3 баллам и более.
••Тип Е — норма: двигательные и чувствительные функции
не нарушены.
По сообщению М.Х. Елхаж (2009), при данной патологии неврологические расстройства встречались в соответствии
с типом А классификации Американской ассоциации спинальной травмы — у 29,8% пациентов, с типом В — у 3,5%, с типом С — у 28,1%, с типом D — у 31,6%, с типом Е — у 7,0%.
Возможны следующие варианты нарушения функций спинного могзга:
••тетраплегия — полная потеря двигательных функций, анестезия и нарушение функции тазовых органов (вначале
по типу недержания мочи, затем с периодическим ее недержанием) ниже уровня ранения при повреждении спинного
мозга на шейном уровне;
••тетрапарез — частичное нарушение двигательных функций
рук, ног, туловища, тазовых органов, возникшие в результате
повреждения сегментов спинного мозга на шейном уровне;
••параплегия — полная потеря движений в конечностях ниже
уровня ранения с анестезией и нарушением функции тазовых органов (вначале по типу недержания мочи, затем с периодическим ее недержанием);
••парапарез — частичное нарушение функций туловища, ног,
тазовых органов, возникшие в результате повреждения груд200 Глава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
ных, поясничных или крестцовых сегментов спинного мозга,
конуса или корешков конского хвоста.
Примеры диагнозов огнестрельных ранений позвоночника
и спинного мозга (Бадалов В.И., 2004).
••Пулевое слепое паравертебральное ранение шейного отдела
позвоночника на уровне позвонка СIV без нарушения проводимости спинного мозга.
••Пулевое сквозное непроникающее ранение поясничного отдела позвоночника без нарушения проводимости спинного
мозга. Огнестрельный оскольчатый перелом тела позвонка LIII.
••Осколочное слепое непроникающее ранение грудного отдела позвоночника с частичным нарушением проводимости
спинного мозга. Огнестрельный перелом дужки и остистого
отростка позвонка ТhVIII. Продолжающееся наружное кровотечение.
••Пулевое сквозное проникающее ранение шейного отдела позвоночника с полным нарушением проводимости спинного
мозга. Огнестрельный оскольчатый перелом тела и дужки
позвонка СIII. Острая дыхательная недостаточность тяжелой
степени.
••Осколочное слепое проникающее ранение поясничного отдела позвоночника с полным нарушением проводимости спинного мозга. Огнестрельный перелом поперечного и суставных отростков позвонка LI слева. Инородное тело (осколок)
позвоночного канала.
7.5. ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА
И СПИННОГО МОЗГА
С учетом опыта второй мировой войны и многочисленных
последующих локальных конфликтов военными нейрохирургами (Елхаж М.Х., 2009; Верховский А.И., 1995; Орлов В.П., 2003)
сформулированы основные положения, которых необходимо
придерживаться при оказании помощи пострадавшим с ранениями позвоночника и спинного мозга. По мнению этих исследоГлава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
201
вателей, прогноз и исходы у таких раненых определяются последовательностью и полноценностью выполнения следующих
мероприятий:
••своевременность и качество оказания догоспитальной
помощи;
••сроки и способы эвакуации раненых в специализированные
лечебные учреждения;
••необходимость госпитализации спинальных раненых в специализированные лечебные учреждения, обладающие современными лечебно-диагностическими возможностями, в том
числе и безотлагательной помощью при сопутствующих внепозвоночных жизнеопасных повреждениях;
••возможность оказания специализированной нейрохирургической помощи в ранние сроки.
В период Великой Отечественной войны, когда признавалась
активная хирургическая тактика при лечении подобных раненых,
ведущим обстоятельством в определении показаний к оперативному вмешательству было наличие неврологического дефицита,
что приводило к выполнению значительного числа эксплоративных ламинэктомий. При выполнении ПХО раненым с огнестрельными ранениями позвоночника и спинного мозга военные
хирурги А.Н. Бакулев (1945) и Н.И. Гращенков (1945) дифференцированно подходили к очередности оказания хирургической
помощи. Они считали, что «отказывая в операции раненым, особенно с симптомами полного анатомического перерыва спинного
мозга, мы, тем самым, можем спасти пострадавших, у которых
этого перерыва нет».
Взгляды на выбор лечебной тактики при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга за последние 10–15 лет
претерпели существенные изменения. Значительное расширение
диагностических возможностей (МСКТ, МРТ) позволило в значительной степени уточнить характер повреждений позвоночника и ткани самого спинного мозга, детализировать степень
и протяженность компрессии спинного мозга и его корешков.
Поскольку реальные возможности улучшения неврологической
симптоматики на сегодняшний день заключаются лишь в полноценной декомпрессии спинного мозга, то и хирургическая такти202 Глава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
ка в лечении подобных раненых приобрела более сдержанный
характер.
Работы зарубежных авторов свидетельствуют об отсутствии
значимого влияния сроков пребывания инородных тел в телах
позвонков или вблизи их на развитие инфекционных осложнений (Velmahos G., Demetrides D., 1994), а также влияния инородных внутриканальных тел на улучшение неврологической
картины, за исключением редких случаев, когда ранения наносятся низкоскоростными ранящими снарядами. Кроме того,
большинство авторов отмечают значительную редкость развития первичной нестабильности в поврежденных позвоночных
сегментах непосредственно после ранения, что еще более суживает показания к операции при ранениях позвоночника и спинного мозга.
При оказании раненым с огнестрельными ранениями позвоночника и спинного мозга первой медицинской помощи на догоспитальном этапе в первую очередь нужно стараться обеспечить
эвакуацию авиатранспортом, желательно сразу на этап специализированной медицинской помощи, так как часто ранения позвоночника бывают сочетанными и им необходимо оказание медицинской помощи в первые часы после ранения.
Перед эвакуацией раненых с повреждением спинного мозга
необходимо восстановить адекватное дыхание и начать коррекцию гемодинамики, наложить на рану асептическую повязку,
ввести обезболивающие препараты, столбнячный анатоксин,
уложить раненого на щит. При ранении шейного отдела позвоночника является обязательным наложение шейного фиксирующего воротника. При подозрении на повреждение спинного мозга
при оказании первой врачебной помощи производится катетеризация мочевого пузыря с оставлением постоянного катетера
на время эвакуации.
Ранения шейного отдела позвоночника и спинного мозга могут
иметь жизнеугрожающий характер, и оперативное вмешательство
в данном случае относится к разряду неотложных. При ранениях
только шейного отдела позвоночника передний доступ к поврежденным телам позвонков с выполнением передней декомпрессии
спинного мозга и первичной стабилизацией позвоночника путем
Глава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
203
переднего корпородеза имеет самостоятельное значение и может
быть реализован при выполнении ПХО раны (рис. 7.7). При ранениях шейного отдела с разрушением тел позвонков ПХО может
быть рекомендована при ранениях, сопровождающихся повреждениями пищевода, глотки, трахеи. Операции в этих случаях должны
быть выполнены в максимально ранние сроки, до развития гнойных осложнений в ране. Необходимо восстановить целостность
органов шеи, после чего удалить разрушенные тела позвонков
и выполнить переднюю декомпрессию спинного мозга. Операцию
заканчивают выполнением переднего корпородеза аутотрансплантатом или имплантатом, фиксацией пластиной с активным дренированием раны.
Рис. 7.7. Мультиспиральная компьютерная томограмма при огнестрельном осколочном проникающем ранении шейного отдела позвоночника
с оскольчатым переломом передней и задней колонны С6 и тотальным
неврологическим дефицитом от уровня С4. Для стабилизации шейного
отдела позвоночника в целях последующей реабилитации выполнена корпорэктомия С6 с передней и задней стабилизацией позвоночника
В случае отсроченной хирургической обработки подобных
ран, при развившихся инфекционных осложнениях, передняя
декомпрессия спинного мозга может быть рекомендована только при безусловном его сдавлении. При этом в первую очередь
целесообразна задняя фиксация позвоночника крючковыми ламинарными или стержневыми системами, а выполнение корпородеза целесообразно отнести на более поздние сроки.
При ранениях других отделов позвоночника вмешательства
на нем осуществляются лишь после ликвидации явлений травматического шока и выполнения операций реанимационного
204 Глава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
содержания на других частях тела. При ранениях нешейной локализации передний доступ к телам позвонков не играет самостоятельной роли и как доступ при ПХО раны рекомендован быть
не может. Эти оперативные вмешательства должны выполняться
в отсроченном порядке.
При ранениях грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника операция выполняется из заднего доступа, а хирургическое вмешательство включает следующие основные этапы:
••типичный хирургический задний доступ к поврежденному
сегменту позвоночника;
••декомпрессивная ламинэктомия;
••декомпрессия спинного мозга путем удаления гематом, костных отломков, инородных тел;
••восстановление проходимости ликворных пространств;
••пластика твердой мозговой оболочки и герметизация с использованием коллагеновых имплантатов, клеевых композиций;
••стабилизация позвоночника (при нестабильных повреждениях) ламинарной крючковой или транспедикулярной
стержневой системой;
••обработка раны мягких тканей, промывное дренирование раны.
В раннем послеоперационном периоде проводят профилактику раневых, урологических, легочных, трофических осложнений.
Раненым с неосложненными непроникающими слепыми и паравертебральными ранениями позвоночника, даже при наличии
повреждений позвонков (как стабильных, так и нестабильных),
сотрясением и ушибом спинного мозга осуществляют ПХО ран
мягких тканей.
Показания к ПХО ран позвоночника.
••Нарастающий неврологический дефицит.
••Компрессия невральных структур.
••Ликворная фистула.
••Наличие ранящего снаряда и других инородных тел в просвете позвоночного канала.
••Нестабильность позвоночника.
Глава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
205
Временные противопоказания к хирургическому лечению
острой позвоночно‑спинномозговой травмы (Бельских А.Н.
и др., 2013).
••Травматический шок (невосполненная кровопотеря, нестабильная гемодинамика).
••Сопутствующие повреждения внутренних органов с жизнеугрожающими последствиями и осложнениями (внутреннее
кровотечение, ушиб сердца с признаками сердечной недостаточности, множественные переломы ребер с явлениями
дыхательной недостаточности, перитонит, эмпиема плевры
и т.д.).
••Тяжелая черепно-мозговая травма с подозрением на сдавление головного мозга.
••Тяжелые сопутствующие патологические состояния, сопровождающиеся анемией, сердечно-сосудистой, почечно-печеночной недостаточностью.
••Жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, нефиксированные переломы конечностей.
По мнению В.В. Могилы (2019), хирургическое лечение такой
травмы противопоказано в следующих ситуациях.
••Ранения позвоночника выше пятого шейного позвонка при
наличии остро развившихся признаков полного нарушения
проводимости спинного мозга и явлениях восходящего отека
ствола мозга.
••Общее крайне тяжелое состояние с массивным повреждением внутренних органов и безнадежностью жизненного
прогноза.
••Тяжелый травматический или геморрагический шок.
Временным противопоказанием к операции при ранениях позвоночника является нарушение гемодинамики вследствие гиповолемии с прекращением естественного диуреза
(Елхаж М.Х., 2009).
Оказание хирургической помощи раненым с огнестрельными ранениями позвоночника и спинного мозга производится
на этапе специализированной медицинской помощи, где имеется
нейрохирург и необходимый инструментарий. В операционной
должен быть универсальный операционный стол, позволяющий
206 Глава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
обеспечить необходимое положение пациента, и полноценный
хирургический инструментарий, включающий набор микроинструментов для работы на спинном мозге и его корешках. Кроме
того, необходима операционная оптика с локальным освещением, полноценная электрокоагуляция и надежный аспиратор.
В настоящее время широко используются бинокулярные лупы
с волоконным осветителем для обеспечения увеличения операционного объекта в 2,5–3,3 раза и полноценного освещения раны
на всю глубину. В тоже время использование операционного микроскопа значительно улучшает визуализацию при работе в позвоночном канале при ранениях спинного мозга и его корешках.
Необходим биполярный электрокоагулятор с функцией электроножа. Использование последнего при скелетировании задних
структур позвоночника значительно уменьшает кровопотерю
и сводит к минимуму риск повреждения содержимого позвоночного канала при огнестрельных переломах дужек.
7.5.1. Первичная хирургическая обработка
при огнестрельных ранениях шейного
отдела позвоночника
При проникающих ранениях шейного отдела позвоночника, носящих переднезадний характер с повреждением тел позвонков и позвоночного канала, рекомендуется передний доступ
(рис. 7.8).
Как правило, при этом повреждается пищевод, глотка и/или трахея. Операция в этих случаях должна быть выполнена в максимально ранние сроки до развития гнойных осложнений в ране. Необходимо восстановить целостность стенки глотки,
пищевода и/или трахеи с иссечением нежизнеспособных мягких
тканей по ходу раневого канала, осуществляя при этом надежный
гемостаз. После этого производят удаление разрушенных тел позвонков и декомпрессию спинного мозга. Операцию заканчивают выполнением переднего расклинивающего корпородеза аутотрансплантатом или имплантатом (рис. 7.9) с установкой трубок
для проточно‑промывного дренирования заднего средостения
и трахеостомией.
Глава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
207
Рис. 7.8. Повторная хирургическая обработка огнестрельной раны шеи
по первичным показаниям. Перевязка устья правой позвоночной артерии.
Ревизия позвоночного канала на уровне С5–С6, удаление инородных тел.
Санация и дренирование эпидурального пространства. Ранение получено
при террористическом акте в вагоне Санкт-Петербургского метрополитена 03.04.2017
208 Глава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
Рис. 7.9. Схема этапов удаления разрушенного тела позвонка со смежными дисками, передний корпородез с установкой костного аутотрансплантата и фиксацией шейной пластиной
В течение первой недели, до заживления раны глотки и/или пищевода, показано зондовое питание. В случае отсроченной хирургической обработки подобных ран при наличии воспалительных
осложнений передняя декомпрессия спинного мозга может быть
рекомендована только при его сдавлении, а выполнение корпородеза целесообразно отнести на более поздние сроки. Раненые
с повреждениями выше V шейного позвонка, с ликвореей, синдромом полного нарушения проводимости спинного мозга, выраженной дыхательной недостаточностью, признаками мозговой
комы в военное время эвакуации не подлежат, а требуют только
симптоматического лечения как бесперспективные. При сквозных и слепых ранениях шейного отдела позвоночника с разрушением тел позвонков, в том числе с переломами задних структур,
необходимо использовать одномоментный комбинированный
доступ: вначале передний, а затем задний с выполнением декомпрессивной ламинэктомии.
Сохранение ламинэктомии, как основного доступа при огнестрельных ранениях позвоночника, по мнению ряда нейрохирурГлава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
209
гов (Бакулев А.Н., 1945; Брискман Е.Я., 1949; Верховский А.И.,
1992), обусловлено следующими обстоятельствами:
••преобладанием повреждений задних структур позвоночного столба и частым развитием заднего сдавления спинного мозга;
••большей возможностью обнажить позвоночный канал для
качественной реконструкции твердой мозговой оболочки
и корешков спинного мозга;
••сравнительной редкостью массивных разрушений тел позвонков с явлениями нестабильности, требующей корпородеза и специальных фиксирующих конструкций для тел позвонков;
••меньшей травматичностью заднего доступа к позвоночным
структурам, по сравнению с чресполостными или забрюшинными доступами, особенно при сочетанных ранениях с угрозой гнойно-воспалительных осложнений.
Использование ламинэктомии как основного хирургического
доступа не исключает применение и других оперативных подходов, в частности, заднебокового внеплеврального доступа к грудным позвонкам, который может быть использован при ранениях
грудного отдела позвоночника в следующих ситуациях:
••при разрушении реберно-позвоночных суставов, с перспективой стабилизации поврежденного позвоночного
сегмента;
••при слепых ранениях тел позвонков, когда при проникающих ранениях заднебоковой доступ приходится сочетать с ламинэктомией, а при непроникающих ранениях следует ограничиться костотрансверзэктомией
(Могила В.В., 2019).
7.5.2. Первичная хирургическая обработка ран
позвоночника при изолированных ранениях
задним доступом
При изолированных ранениях грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника целесообразно придерживаться
следующих положений.
210 Глава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
При паравертебральном расположении раны операция может
быть выполнена из дугообразного разреза с окаймлением краев
раны и последующим выходом к задним позвоночным структурам, в иных случаях используется традиционный линейный
разрез по ходу остистых отростков (рис. 7.10). Скелетирование
остистых отростков и дужек должно выполняться только
острым путем с использованием ножниц, монополярной электрокоагуляции без применения распаторов, так как возможна
дополнительная травма спинного мозга из‑за имеющихся переломов дужек. Объем ламинэктомии определяется протяженностью повреждения твердой мозговой оболочки. Все манипуляции на спинном мозге и его корешках и оболочках должны
быть выполнены с использованием микрохирургической техники и инструментария. При этом обязательно использование
операционного микроскопа или бинокулярной лупы. Во время
ПХО позвоночного канала необходимо удалить все инородные тела, свертки крови, отмыть мозговой детрит. Целостность
твердой мозговой оболочки должна быть восстановлена непрерывным швом, используя свободный лоскут широкой фасции бедра или внутренний листок поясничной фасции. Рану
нужно дренировать по ходу раневого канала с использованием
проточно‑промывной системы, концы трубки выводятся через
отдельные разрезы вне раны. В качестве промывного раствора используются растворы с добавлением неэпилептогенных
антибиотиков широкого спектра действия. Кроме того, целесообразно использовать растворы, охлажденные до +5оС (локальная гипотермия), что способствует скорейшей ликвидации
явлений отека спинного мозга. Такая операция, произведенная в впервые сутки, может быть завершена первичным швом
раны, а при ее выполнении в более поздние сроки целесообразно прибегнуть к отсроченному кожно‑апоневротическому шву
(Гайдар Б.В., 2002).
В случаях нестабильности после огнестрельного ранения позвоночника на грудном или поясничном уровне также во время ПХО можно выполнить фиксацию позвоночника с применением различных фиксирующих устройств из заднего доступа
(рис. 7.11).
Глава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
211
а
б
в
г
Рис. 7.10. Интраоперационные фото этапов первичной хирургической
обработки при проникающем огнестрельном осколочном ранении грудного отдела позвоночника: а — срединный разрез вне хода раневого
канала; б — скелетирование остистых отростков и дужек; в — декомпрессивная ламинэктомия с удалением инородных тел; г — ушитая рана с дренажом для проточного промывания
При сочетанных огнестрельных ранениях позвоночника
и спинного мозга в первую очередь производятся срочные оперативные вмешательства, целью которых являются устранения
угрозы жизни (остановка кровотечения, дренирование плевральной полости, лапаротомия с остановкой внутрибрюшного
кровотечения, окончательная остановка кровотечения из магистральных сосудов конечностей). После стабилизации витальных
функций проводится операция на позвоночнике и спинном мозге.
В стадии спинального шока у раненых наблюдается острая задержка мочи, которая связана с поражением рефлекторной активности спинного мозга. По мере выхода из шока степень нейрогенной дисфункции мочевого пузыря зависит от уровня травмы
спинного мозга.
212 Глава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
Рис. 7.11. Мультиспиральная компьютерная томограмма при огнестрельном осколочном проникающем ранении L1 с тотальным неврологическим
дефицитом. Из правостороннего доступа выполнена корпорэктомия,
двухсегментарная транспедикулярная стабилизация с введением винта
в оставшийся фрагмент тела поврежденного позвонка слева
При поражении надсегментарных отделов (мочевой пузырь
иннервируется из парасимпатического и соматического сегментов S2–S4) вначале отмечается задержка мочеиспускания, связанная
с повышением тонуса наружного сфинктера мочевого пузыря, при
этом возникает парадоксальная ишурия. В этом случае при переполненном мочевом пузыре моча выделяется каплями в результате
пассивного растяжения шейки мочевого пузыря и его сфинктеров.
В дальнейшем, спустя 2–3 нед после ранения, развивается спинальный автоматизм благодаря сохранившимся нижним отделам
спинного мозга. В более поздние сроки формируется «рефлекторный» мочевой пузырь, и мочеиспускание происходит рефлекторно по типу автоматизма из‑за наполнения мочевого пузыря
и раздражения рецепторов его стенок, при этом не происходит
произвольной (корковой) регуляции акта мочеиспускания.
При ранении на уровне конуса и эпиконуса спинного мозга
(сегменты S2–S4 спинного мозга, где расположен парасимпатический центр мочеиспускания) развивается гипорефлекторный,
вялый или атонический тип мочевого пузыря.
В послеоперационном периоде в первые 5–6 сут после операции для восстановления пассажа мочи применяют периодическую
Глава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
213
или постоянную катетеризацию мочевого пузыря. При периодической катетеризации мочевого пузыря необходимо выводить
мочу не менее 4–5 раз в сутки (чтобы количество однократно
выводимой мочи не превышало 600 мл). Обязательным является
промывание мочевого пузыря. Постоянная катетеризация выполнятся путем установки катетера Фолея или системы Монро.
Крайне редко (разрыв, пролежни, стриктуры уретры) прибегают к наложению надлобкового свища (эпицистостомия).
Нужно помнить, что эпицистостома — мера вынужденная, и ее
нужно закрыть в максимально ранние сроки после купирования осложнений. В дальнейшем для лечения уродинамических
нарушений прибегают к хирургическим методам коррекции
(Могила В.В., 2019).
Следует помнить, что лечение данной патологии не исчерпывается хирургическим лечением ранних проявлений полученного ранения. В последующем, в более поздние сроки происходит формирование тех или иных осложнений, требующих
урологического, нейрохирургического и ортопедического лечения. Поэтому задачей раннего хирургического лечения является сведение указанных осложнений к минимуму. Для улучшения
ближайших и отдаленных результатов лечения пострадавших
с огнестрельными ранениями позвоночника и спинного мозга, в том числе сочетанных, представляющих угрозу жизни раненых, необходимо оказывать в современных травмоцентрах
I уровня.
Базовая терапия в послеоперационном периоде включает:
••регуляцию функции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, коррекцию биохимических показателей гомеостаза, гиповолемии, гипопротеинемии, борьбу с отеком мозга, профилактику инфекционных осложнений, пролежней;
••регуляцию функции тазовых органов путем установки проточно-промывной системы Монро или катетеризации мочевого пузыря не реже 4–5 раз в сутки;
••коррекцию нарушений микроциркуляции, нормализацию
реологических параметров крови;
••введение антигипоксантов, ангиопротекторов, цитопротекторов, иммуномодуляторов и др.
214 Глава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
Относительная гиповолемия, характерная для спинальных пациентов, может быть причиной постуральных коллапсов и рефлекторной остановки сердца. Поэтому таким пациентам показано
восполнение объема циркулирующей крови под контролем центрального венозного давления и осмолярности плазмы (в пределах 280–310 мосм/л), особенно при гипергликемии, почечной
недостаточности, введении осмотических диуретиков и салуретиков.
В послеоперационном периоде всем раненым назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины и др.), проводят комплексное лечение легочных и других сопутствующих
осложнений, профилактику пролежней и уроинфекции.
Использование активной хирургической тактики позволяет
достичь стабилизации неврологической картины и неосложненного течения раневого процесса.
Благодаря применению активного проточно‑промывного дренирования с использованием локальной гипотермии и неэпилептогенных антибиотиков можно избежать осложнений со стороны
огнестрельных ран.
Учитывая тот факт, что современная медицина пока не располагает возможностью восстановления функции спинного мозга,
следует стремиться к возможно более ранней и полноценной реабилитации раненых.
Проведение реабилитационных мероприятий (лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, массаж) с первых дней после
травмы позволяет снизить риск послеоперационных осложнений
и улучшить результаты восстановления при сохраненной целостности спинного мозга.
7.6. ОСЛОЖНЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ
ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
Во время Великой Отечественной войны на различных этапах
эвакуации 25,2% раненых умерли от непосредственного действия
огнестрельного ранения (разрушение органов, шок, кровопотеря,
кровоизлияние, острый отек мозга), а в 74,8% смерть последовала
от осложнений инфекционного характера (Гребенюк В.И., 1979).
Глава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
215
Исходы лечения огнестрельных ранений позвоночника
и спинного мозга продолжают оставаться весьма неутешительными, так, по данным М.Х. Елхаж (2009), общая летальность
составила 16,7% и обусловлена тяжестью травмы, сочетанными
повреждениями жизненно важных органов, различными осложнениями.
Использование активной хирургической тактики позволяет достичь стабилизации неврологической картины и неосложненного течения раневого процесса. Случаи существенного
улучшения состояния раненых достигаются чаще при изолированных огнестрельных ранениях позвоночника, сопровождающихся сдавлением спинного мозга. Продолжает оставаться высокой и летальность (от 3,6 до 10,5%), что связано с увеличением
частоты сочетанных ранений. Причинами смерти в этих случаях
являются преимущественно экстравертебральные факторы ранения и их осложнения: дыхательная недостаточность, массивная
кровопотеря, сепсис, перитонит и др.
Среди наиболее частых осложнений острого и раннего периодов являются расстройства тазовых органов, в частности, расстройство мочеиспускания. У этих пострадавших быстро возникают пиелонефрит и уросепсис, который нередко становится
причиной смерти раненых, а также трофические расстройства
в виде пролежней. Пролежни являются не только входными воротами для инфекции, но и причиной потери жидкости, белков
и электролитов, что способствует быстрому прогрессированию
атрофии мышц и в конечном итоге — кахексии.
Инфекционно-воспалительные осложнения огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга подразделяются
на следующие.
I. Ранние: нагноение раневого канала (операционной раны),
пневмония, пролежни, инфекция мочевыводящих путей.
II. Поздние.
••А. Местные: остеомиелит позвоночника, гнойный эпидурит,
эпидуральный абсцесс, гнойный миелит, гнойный дисцит,
паравертебральный абсцесс.
••Б. Общие: разлитой гнойный спинальный и цереброспинальный менингит, сепсис.
216 Глава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
Нагноение раневого канала развивается на 5–7‑е сутки после
ранения. У раненых возникает лихорадка, сопровождающаяся ознобом, воспалительными изменениями в крови. В области раны
отмечается отек и гиперемия краев с серозно-гнойным отделяемым. Возможны корешковые боли. Необходимо выполнить бактериологическое исследование раневого отделяемого. Показана
ревизия раны с вскрытием, опорожнением гнойного очага, удалением некротических тканей и адекватным проточно-промывным
дренированием в сочетании с комплексным лечением гнойной
хирургической инфекции.
Пневмония является одним из наиболее частых и тяжелых
осложнений огнестрельных ранений позвоночника и спинного
мозга. В локальных конфликтах последнего времени пневмония
возникает более чем у 60% раненых и служит одной из наиболее
частых причин их гибели. На путях эвакуации непосредственно
от пневмонии умерло 16,6% спинальных раненых, в армейском
районе количество умерших от пневмонии составляло 9,0%,
во фронтовом районе — 6,6% (Гребенюк В.И., 1979). Для ее лечения необходимы санация трахеобронхиального дерева (стимуляция кашлевой деятельности, ингаляции муко- и бронхолитиков,
лечебная фибробронхоскопия, постуральный дренаж, трахеостомия), антибактериальная терапия, перкуссионный и вибромассаж
грудной клетки, дыхательная гимнастика, гипербарическая оксигенация, лечебная физкультура, ранняя активизация двигательной активности.
Остеомиелит позвоночника. Развитие остеомиелита позвоночника большинство авторов единодушно связывают с нерадикальностью или отказом от хирургической обработки ран. Частота
его возникновения составляет 10–12%. Принято выделять
острый и хронический остеомиелит позвоночника. Для клинической картины острого остеомиелита позвоночника, развивающегося в ранние сроки после ранения, характерно тяжелое общее
состояние, картина острого гнойного воспаления с выраженной
температурной реакцией и развитием локальных болей и лихорадки. При исследовании периферической крови выявляются
лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и высокая
скорость оседания эритроцитов. В области раны (рубца) опредеГлава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
217
ляется отек и гиперемия мягких тканей, выраженная болезненность при перкуссии остистых отростков. На рентгенограммах
позвоночника появляются признаки деструкции пораженного
позвонка с изменениями в структуре в виде «отечности периоста», узурации позвонка со снижением его высоты и смежных
межпозвонковых дисков. После проведения адекватной терапии
и ликвидации острого процесса в последующем формируется
единый костный блок. В других же случаях идет формирование
секвестральной «коробки», как правило, с формированием паравертебральных абсцессов (натечников), которые определяются
на спондилограммах в виде округлой паравертебральной тени.
Современные методы (МСКТ, МРТ) позволяют поставить диагноз на более ранних стадиях процесса. При МСКТ определяются признаки грубой деструкции позвоночных структур с повышением их плотности, а при МРТ — гиперинтенсивный сигнал
от пораженных позвонков. Отчетливо выявляются изменения
в паравертебральных мягких тканях, а также признаки деформации позвоночного канала со сдавлением спинного мозга. Лечение
остеомиелита оперативное. В максимально ранние сроки из переднебокового доступа необходимо выполнить вскрытие и опорожнение паравертебральных абсцессов с резекцией пораженных костных структур, удалением секвестров и некротических
костных тканей. Образовавшуюся полость заполняют аутотрансплантатом в виде переднего расклинивающего корпородеза. При
возникновении гнойного эпидурита с прорывом гноя в заднее
эпидуральное пространство показан комбинированный доступ
в виде ламинэктомии, санация гнойного очага с проточно-промывным дренированием. Антибактериальную терапию нужно
проводить антибиотиками широкого спектра действия, в последующем — с учетом чувствительности микроорганизмов к определенному антибиотику.
Паравертебральный абсцесс развивается в 6–8% случаев, как
правило, при нагноении зоны раневого канала с задержкой оттока его содержимого. Причиной образования паравертебральных абсцессов являются не удаленные во время ПХО инородные
тела, чаще костные отломки, которые выявляются при прицельном рентгенографическом исследовании. Лечение аналогично
218 Глава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
лечению нагноения зоны раневого канала. При упорном течении
на фоне активной противовоспалительной терапии и отсутствии
хирургического лечения возможно формирование свищевых ходов, через которые при фистулографии контрастируются полости
абсцессов, содержащие инородные тела.
Гнойный эпидурит — гнойно-некротическое поражение эпидуральной клетчатки (чаще заднего эпидурального пространства),
встречается в 2–5% наблюдений. Наиболее частым возбудителем
является стафилококк, а также неклостридиальные микроорганизмы. С целью диагностики необходимо исследовать спинномозговую жидкость и пунктат эпидурального содержимого в зоне
поражения с последующим его посевом на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам. Клинически гнойный эпидурит
проявляется интенсивным локальным болевым синдромом, могут присоединяться корешковые боли, появляется лихорадка
с потрясающими ознобами. При отграничении очага эпидурита и его осумкования возможен исход в эпидуральный абсцесс.
В анализах ликвора возможны незначительные изменения в виде
лимфоцитарного плеоцитоза, чаще на миелитической стадии
процесса. Диагноз ставится при получении гноя во время пункции пораженного отдела эпидурального пространства, а также
при выполнении МСКТ. В неврологическом статусе радикулярная
стадия при неблагоприятном течении переходит в кратковременную паретическую, затем в миелитическую.
Лечение оперативное, направлено на санацию очагов хирургической инфекции путем ламинэктомии, удаления гнойно-некротических тканей до визуально неизмененной эпидуральной
клетчатки с адекватным проточно-промывным дренированием
эпидурального пространства. В случаях распространенного процесса прибегают к так называемой лестничной ламинэктомии
для сохранения опорной функции позвоночника. Своевременное
интенсивное лечение позволяет рассчитывать на благоприятный
для жизни исход, но положительная динамика в неврологическом
статусе возможна только в корешковой стадии.
Гнойный миелит — развивается в 2% наблюдений как осложнение, в основном, при проникающих спинномозговых ранениях. Часто гнойный миелит возникает одновременно с гнойным
Глава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
219
эпидуритом, когда возбудитель по венозным коллекторам проникает в спинной мозг. Происходит его миеломаляция (гнойное расплавление). В неврологическом статусе имеется клиника
полного нарушения функции спинного мозга. Ухудшение общего
самочувствия раненого связано с лихорадкой, ознобами, сегментарными болями. Характерны плеоцитоз и развитие нарушений
ликвородинамики, выявляемой при ликвородинамических пробах. В плане диагностики необходимо выполнить МСКТ и МРТ
позвоночника. Лечение оперативное, включающее в себя ламинэктомию с удалением инородных тел. После вскрытия твердой
мозговой оболочки мозговой детрит нужно отмыть теплым физиологическим раствором и аспирировать. После этого выполняется герметизация твердой мозговой оболочки и осуществляется
промывное дренирование раны с применением неэпилептогенных антибиотиков.
Гнойный спинальный и цереброспинальный менингит встречается в 2% случаев и является результатом распространения воспалительного процесса в субарахноидальном пространстве спинного мозга с вовлечением оболочек и подоболочечных пространств
головного мозга и развивается у крайне ослабленных, истощенных раненых. Клинически гнойный менингит протекает тяжело.
У раненых на фоне тяжелого общего состояния могут возникать
расстройства сознания вплоть до его утраты, что резко затрудняет выявление местных причин его развития, связанных с фактом
ранения. Основным признаком являются воспалительные изменения в спинномозговой жидкости. Диагностические мероприятия в первую очередь должны быть направлены на выявление
и устранение причины менингита. Проводят повторные рентгенологические исследования по поиску инородных тел, очагов
остеомиелита. Лечение включает в себя максимально допустимые
дозы желательно двух антибиотиков со своевременной их сменой, частое эндолюмбальное введение Диоксидина, системную
дезинтоксикационную и иммунокорригирующую терапию, коррекцию объема циркулирующей крови. Комбинированное лечение во всех случаях основывается на общих принципах лечения
хирургической инфекции и включает активную антибактериальную терапию с использованием антибиотиков широкого спектра
220 Глава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
действия, дезинтоксикационную, иммунокорригирующую, гемокомпонентную терапию параллельно с воздействием на все другие инфекционные очаги (прежде всего мочеполовой системы),
полноценные мероприятия по уходу и высокоэнергетическое
питание.
Пролежни. Для профилактики образования пролежней необходимо применение противопролежневых матрасов, переворачивание раненых в постели каждые 1,5 ч, растирание областей
крестца, больших вертелов, пяток и лопаток камфорным спиртом
или смесью шампуня и водки в соотношении 1:1, ранняя активизация раненых, лечебная физкультура, массаж. При возникновении пролежней (рис. 7.12) нужно проводить их кварцевание, обработку раневой поверхности.
Рис. 7.12. Пролежень ягодичной области с формирующимся некрозом
кожи
Сепсис у раненых с огнестрельными ранениями позвоночника
и спинного мозга может развиваться в 2–4% случаев. Основными
возбудителями сепсиса являются стрептококк и стафилококк.
Различают сепсис с метастазами (септикопиемия) и без метастазов (септицемия). Обе эти формы способны сочетаться и чередоваться. При сепсисе раненый вял, апатичен, малоподвижен. У некоторых раненых преобладают явления возбуждения. Иногда
наблюдается эйфория. Периодически отмечается спутанность сознания, бред. Лихорадка бывает ремиттирующего или неправильного типа (при остром сепсисе чаще постоянного типа). Нередки
ознобы, а при снижении температуры — проливные поты. Кожа
бледная с землистым оттенком. Иногда на ней появляются петехиальные высыпания. Аппетит понижен или отсутствует, возГлава 7. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга
221
можна тошнота, повторная рвота. Язык сухой, обложен. Всегда
имеется тахикардия, причем частота пульса не соответствует
температуре. Нередки осложнения со стороны легких (пневмонии и метастатические абсцессы) и почек (очаговые нефриты).
Для сепсиса характерны не только нарушения функции внутренних органов, но и выраженные расстройства всех видов обмена
веществ. Особое значение имеют нарушения белкового обмена,
приводящие к гипопротеинемии. С целью предотвращения сепсиса (уросепсиса) необходимо проводить профилактику всех
гнойно-инфекционных осложнений. Важным является не допускать развития уроинфекции и пиелонефрита из-за рефлюкса инфицированной мочи по атоничным мочеточникам в почки.
Катетеризация и промывание мочевого пузыря должны проводиться с соблюдением всех принципов асептики и антисептики с обязательным контролем и выведением остаточной мочи.
Кроме этого, являются важным лечение пареза кишечника и недопущение копростаза.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Огнестрельные ранения мирного времени с повреждением груди, живота, таза и позвоночника, как правило, тяжелые
и крайне тяжелые. Основными принципами их лечения являются
(Тулупов А.Н., 2015, 2018).
••Необходимость использования принципов расширенного травматологического жизнеобеспечения (ATLS — от англ. Advanced
Trauma Life Support) на догоспитальном этапе.
••Ранняя госпитализация раненых в травмоцентр, необходимость соблюдения правила «золотого часа». Достигается путем правильной организации службы скорой медицинской
помощи с выездом к пострадавшим специализированных
бригад реанимационного профиля, обеспечивающих проведение в оптимальном объеме противошоковых мероприятий
и быструю медицинскую эвакуацию пациентов, минуя приемные отделения, непосредственно в противошоковые операционные с их предварительным оповещением.
••Проведение полноценной противошоковой терапии как
на догоспитальном (на месте происшествия и во время
транспортировки), так и на госпитальном этапах лечения пострадавших.
••Необходимость обследования и лечения пациентов, независимо от тяжести их состояния, на начальном этапе госпитального периода в условиях противошоковых операционных травмоцентров с возможностью круглосуточного
проведения лабораторных, лучевых и эндоскопических исследований и привлечения врачей всех специальностей.
••Ранняя диагностика характера и тяжести полученных повреждений в соответствии с разработанными алгоритмами
путем использования современных неинвазивных, малоинвазивных и инвазивных методов.
••Необходимость использования шкал оценки тяжести травмы
и состояния пострадавших, концепции лечебно-тактическоЗаключение
223
го прогнозирования и тактики Damage control. Определение
времени, очередности, характера и объема хирургических вмешательств в зависимости от прогноза по шкале
Ю.Н. Цибина–А.Н. Кейера и шкал военно-полевой хирургии (ВПХ).
••Первоочередное устранение последствий доминирующего повреждения (прежде всего — остановка кровотечения
и восстановление функции внешнего дыхания). Вначале производятся неотложные операции для устранения доминирующих и конкурирующих угрожающих жизни повреждений.
После стабилизации витальных функций характер и объем
вмешательств расширяются.
••Необходимость использования круглосуточно доступных современных лучевых (УЗИ, МСКТ, С-дуга) и малоинвазивных
лечебно-диагностических методов (эндоскопических, эндовидеохирургических, рентгенэндоваскулярных и травматологических).
••Полноценное интенсивное послеоперационное лечение
в остром и раннем периодах и грамотное восстановительное
лечение в позднем периоде травматической болезни.
••Выполнение реконструктивно-восстановительных операций
в раннем и позднем периодах травматической болезни при
отсутствии или после полного купирования инфекционных
и неинфекционных осложнений.
••Перманентность и преемственность лечебно-диагностических мероприятий на всех этапах лечения пострадавших:
выездная реанимационная бригада скорой помощи, противошоковая операционная, отделение хирургической реанимации и интенсивной терапии, операционная, отделение
сочетанной травмы или хирургическое отделение, поликлиника, реабилитационный центр.
Правило «золотого часа» было сформулировано R. Adams
Cowley из Балтимора в 1918 г. на основании анализа опыта оказания медицинской помощи французскими военными врачами
раненым во время Первой мировой войны.
Особенностями диагностики тяжелых сочетанных огнестрельных ранений являются:
224 Заключение
••дефицит времени;
••приоритет лучевых и инструментальных методов иссле-
дования;
••необходимость использования шкал оценки тяжести повреждений и состояния;
••необходимость привлечения широкого круга исследований
и специалистов;
••уточнение и корректировка диагноза в процессе лечения.
Хирургическое лечение повреждений органов и структур частей тела при нешокогенных ранениях мало отличается от такового при изолированных повреждениях. При наличии же
травматического шока главным является принятие адекватных
тактических решений с целью определения оптимальных последовательности и объема оперативных вмешательств.
Принципы лечения сочетанных ранений:
••приоритет своевременного принятия правильных тактических решений для определения того, когда, какие, в каком
объеме и в какой очередности оперативные вмешательства
необходимо выполнять; необходимость использования метода лечебно-тактического прогнозирования и тактики
Damage control;
••широкое использование современных лучевых (УЗИ, МСКТ,
С-дуга) и малоинвазивных лечебно-диагностических методов, в том числе эндоскопических, эндовидеохирургических,
эндоваскулярных и травматологических;
••ранняя фиксация переломов костей опорно-двигательной
системы;
••обеспечение следующих приоритетов у пострадавших с критической травмой головы: раннее предупреждение повышения внутричерепного давления, поддержание церебрального
перфузионного давления, предупреждение вторичного повреждения мозга вследствие гипоксии, артериальной гипотензии, гипертермии;
••превентивная терапия сепсиса с использованием комплекса
антибиотиков и иммуномодулирующих препаратов, антиоксидантов и антигипоксантов, современная антибактериальная химиотерапия и иммунотерапия развившегося сепсиса;
Заключение
225
••нутриционно-метаболическая поддержка;
••лечение ран с использованием систем проточно-промывного
дренирования, отрицательного давления и дермотензионных устройств;
••проведение реконструктивно-восстановительных операций
в раннем и позднем периодах травматической болезни при
отсутствии или после полного купирования инфекционных
и неинфекционных осложнений и угрозы их возникновения.
Наш многолетний опыт показывает, что соблюдение этих
принципов находится в основе обеспечения снижения частоты
осложнений и летальности при данной сложной и требующей
весьма затратного лечения патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Повреждения живота при сочетанной травме. М.: Медицина, 2005. 176 с.
2. Алисов П. Г. Самохвалов И. М. Огнестрельные ранения живота.
Особенности, диагностика и лечение в современных условиях.
СПб.: Синтез Бук, 2018. 320 с.
3. Ахутин М.Н. Хирургическая работа во время боев у озера Хасан.
Л.: Медгиз, 1939. 86 с.
4. Бадалов В.И. Боевая травма позвоночника и спинного мозга //
Военно-полевая хирургия: Учебник/ Под ред. Е.К. Гуманенко.
СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2004. 286 с.
5. Бакулев А.Н. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного
мозга // Вопр. нейрохир. 1945. № 1. С. 30–32.
6. Бельских А. Н. Указания по военно-полевой хирургии, 8‑е изд.,
перераб. / Под ред. А.Н. Бельских, И.М. Самохвалова. М., 2013.
474 с.
7. Бисенков Л.Н. Хирургия огнестрельных ранений груди: Руко
водство для врачей. СПб.: Гиппократ, 2000. 312 с.
8. Бочаров А.А. Классификация и частота ранений груди // Опыт
советской медицины в Великой отечественной войне 1941–
1945 гг. Т. 9 / Под ред. П.А. Куприянова. М.: Медгиз, 1950.
С. 31–47.
9. Брискман Е.Я. Клиника огнестрельных повреждений спинного
мозга: Автореф. дис.. канд. мед. наук. JI., 1949. 15 с.
10. Брюсов П.Г., Курицин А.И., Уразовский Н.Ю. Оперативная видеоторакоскопия в оказании неотложной хирургической помощи при огнестрельных проникающих ранениях груди // Военномедицинский журнал. 1998. № 2. С. 21–26.
11. Брюсов П.Г., Шалаев С.А., Чепчерук Г.С. Хирургическая тактика
при огнестрельных проникающих ранениях груди // Хирургия.
1993. № 4. С. 43–48.
12. Быков И.Ю. Военно-полевая хирургия: Национальное руководство / Под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко.
М.: ГОЭТАР-Медиа, 2009. 816 с.
13. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. М.: Медицина, 1981.
288 с.
Литература
227
14. Верховский А.И. Современные огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга: Дис. д-ра мед. наук. СПб., 1992. 302 с.
15. Верховский А.И. Огнестрельные торакоабдоминоспинальные
ранения / А.Н. Тулупов, Г.И. Синенченко. Торакоабдоминальная
травма. СПб.: Фолиант, 2016. С. 195–242.
16. Виноградов Б.В., Билюкин И.Н., Меньшикова С.В., Тимчен
ко С.А. Возможности лучевых методов диагностики в оценке современной боевой травмы таза и внутритазовых органов // Мат.
научн. конф. «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих». СПб., 2001. С. 32–34.
17. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов. Руководство / Под ред. Е.К. Гуманенко,
И.М. Самохвалова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 672 с.
18. Войновский А.Е. Лечебная видеоторакоскопия боевых повреждений груди / А.Е. Войновский, А.Ю. Шабалин, Д.Р. Ивченко //
Сб. тез. Межведомственной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины», посвященной 25-летию Клинического госпиталя ФКУЗ «МСЧ МВД РФ
по г. Москве». М.: Граница. 2014. С. 59–60.
19. Войновский Е.А. Хирургическое лечение раненных с ведущими
тяжелыми множественными и сочетанными повреждениями живота и таза / Е.А. Войновский, А.С. Ковалев, А.А. Кукунчиков //
Материалы XI Съезда хирургов Российской Федерации.
Волгоград, 2011. С. 584–585.
20. Гайдар Б.В. Хирургическое лечение пациентов с повреждениями
позвоночника грудной и поясничной локализации / Б.В. Гайдар,
А.К. Дулаев, В.П. Орлов и др. // Хир. позвоночника. 2004. № 3.
С. 40–45.
21. Гольдберг Д. Г. Огнестрельные повреждения позвоночника
и спинного мозга: Дис.. д-ра мед. наук. Л., 1956. 700 с.
22. Гращенков Н.И. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга. М., 1946. 104 с.
23. Гуманенко Е.К., Шаповалов В.М., Дулаев А.К., Дыдыкин А.В.
Современные подходы к лечению пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца // Воен.-мед. журнал. 2003.
№ 4. С. 17–19.
24. Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия: Учебник. — 2‑е изд.,
изм. и доп. / Под ред. Е.К. Гуманенко. М.: ГЭОТАР-Медиа,
2013. 768 с.
228 Литература
25. Гуманенко Е.К., Шаповалов В.М., Дулаев А.К. и др. Лечение военнослужащих с повреждениями таза на этапах медицинской
эвакуации в современных локальных военных конфликтах //
Воен.-мед. журн. 2002. Т. 323, № 10. С. 24–29.
26. Елхаж М.Х. Лечение огнестрельных повреждений позвоночника и спинного мозга / М.Х. Елхаж, В.П. Берснев, Н.П. Рябуха //
Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. 2009. № 1 (25). С. 953–954.
27. Ерюхин И.А., Зубарев П.Н., Хрупкин В.И. и др. Организация
и содержание хирургической помощи /Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979–1989 гг.: Т. 2 :
Организация и объем хирургической помощи раненым / Под
ред. И.А. Ерюхина, В.И. Хрупкина. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко,
2002. С. 14–67.
28. Ефименко Н.А., Ерюхин И.А., Самохвалов И.М. и др. Ранения
и травмы живота // Военно-полевая хирургия: Нац. рук-во / Под
ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. С. 585–621.
29. Ефименко Н.А. Лечение огнестрельных ранений живота //
50 лекций по хирургии / Под ред. В.С. Савельева. М.: Медиа
Медика, 2003. С. 296–305.
30. Зубарев П.Н., Ерюхин И.А., Лисицын К.М., Алисов П.Г.
Хирургическая помощь и лечение повреждений живота на этапах медицинской эвакуации / Опыт медицинского обеспечения
войск в Афганистане 1979–1989 гг. Т.3 : Организация и объем хирургической помощи раненым / Под ред. И.А. Ерюхина,
В.И. Хрупкина. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2003. С. 212–244.
31. Ивченко, Д.Р. Хирургическая тактика при огнестрельных проникающих ранениях груди, сопровождающихся шоком /
Д.Р. Ивченко, А.П. Колтович, А.А. Кукунчиков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2014. — №4. — С. 62–65.
32. Ивченко Д.Р. Хирургическое лечение сочетанных огнестрельных проникающих ранений груди при проведении контртеррористических операций. Автореф. дисс. … доктора мед. наук. М.,
2020. 48 с.
33. Колесников И.С., Левит Е.М. Огнестрельные ранения грудной
клетки. Л.: Медгиз, 1948. 518 с.
34. Косинская Н. С. Рентгендиагностика огнестрельных ранений
позвоночника и спинного мозга. Дис.. канд. мед. наук. Л.,
1945. 36 с.
Литература
229
35. Могила В.В. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного
мозга / Spine and spinal cord gunshot wounds. Симферополь: ИП
Филатов Ф.Д., 2019. 308 с.
36. Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Миннуллин И.П. и др. Взрывные поражения: Рук-во для врачей и студентов / Под ред. Э.А. Нечаева.
СПб.: ИКФ Фолиант, 2002. 656 с.
37. Орлов В.П. Лечение огнестрельных ранений позвоночника на этапе специализированной помощи в условиях горно-пустынной
местности / В.П. Орлов, С.Д. Мирзаметов // Российский нейрохирургический журнал им. А.Л. Поленова. 2019. Т. 11. № 2. С. 58–64.
38. Орлов В.П. Лечение огнестрельных ранений черепа и позвоночника в условиях локальных войн и военных конфликтов: Учеб.метод. пособие / В.П. Орлов и др. Санкт-Петербург, 2003. 36 с.
39. Подгорная А.Я. К характеристике спинномозговой травмы
по материалом тылового нейрохирургического госпиталя //
Вопр. нейрохир. 1947. № 1. С. 56–57.
40. Покотило В.JI. Оперативное лечение повреждений позвоночника // Военно-санитарные известия Красного Креста ЮгоЗападрого фронта. М., 1927. Вып. 12. С. 68–82.
41. Ранения нелетальным кинетическим оружием: Руководство
для врачей / Под редакцией проф. В.Е. Парфенова и проф.
И.М. Самохвалова. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2013. 224 с.
42. Ревской А.К., Люфинг А.А., Войновский Е.А., Клипак В. М.
Огнестрельные ранения живота и таза: руководство для врачей.
М.: Медицина, 2000. 316 с.
43. Самохвалов И.М. Практическое руководство по Damage Control
2,0 / Под ред. И.М. Самохвалова, А.В. Гончарова, В.А. Ревы.
2‑е изд. СПб., 2020. 420 с.
44. Самохвалов И.М. Ранения груди огнестрельным оружием ограниченного поражения // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2016. № 11. С. 25–35.
45. Самохвалов И.М., Ганин В.Н. Оказание хирургической помощи
при боевой травме таза в вооруженных конфликтах // Сб. науч.
тр. «Человек и его здоровье». СПб., 2012. С. 193–195.
46. Самохвалов И.М., Гончаров А.В., Маркевич В.Ю., Суворов В.В.,
Рева В.А. Особенности огнестрельной и минно-взрывной травмы живота // Неотложная абдоминальная хирургия. Москва,
Издательство: ООО «Медицинское информационное агентство»,
2018. С. 362–378.
47. Самохвалов И.М., Гончаров А.В., Суворов В.В. и др. Повреж
дения живота. Торакоабдоминальные ранения // Указания
230 Литература
по военно-полевой хирургии [электронный ресурс] / Под
ред. А.Н. Бельских, И.М. Самохвалова. М, 2013. С. 285–308. URL:
http://www.vmeda.org/docfiles/ukazaniya_po_vph_2013.pdf.
48. Самохвалов И.М., Кажанов И.В., Мануковский В.А. и др.
Опыт применения внебрюшинной тампонады таза при нестабильных повреждениях тазового кольца // Вестник хирургии
им. И.И. Грекова. 2017. Т. 176. № 4. С. 44–47.
49. Самохвалов И.М., Суворов В.В., Гончаров А.В. и др. Боевая
травма живота // Военно-полевая хирургия: учебник / Под
ред. И.М. Самохвалова. СПб: ВмедА. 2021. С. 345–382.
50. Смирнов Л.И. К патологической анатомии травматической болезни спинного мозга // Вопр. нейрохир. 1945. № 1. С. 316.
51. Созон-Ярошевич А.Ю. Торакоабдоминальные ранения. Л.:
Медицина, 1945. 115 с.
52. Травма, 6‑е издание / Под ред. Д.В. Феличиано, К.Л. Мэттокс,
Э.Е. Мур. Пер. с англ. под ред. Л.А. Якимова, Н.Л. Матвеева:
McGraw-Hill Professional, 2013. Т. 2. С. 753–936.
53. Тулупов А.Н. Гемореологические нарушения при огнестрельных
ранениях груди с повреждением легкого // Актуальные вопросы сочетанной шокогенной травмы и скорой помощи. СПб.: СПб
НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. 2002. С. 67–70.
54. Тулупов А.Н. Политравма: новые организационные и лечебно-диагностические технологии. LAP LAMBERT Academic
Publishing, 2020. 98 с.
55. Тулупов А.Н. Тяжелая сочетанная травма: Руководство для врачей. СПб.: Издательство «РА «Русский ювелир»», 2015. 314 с.
56. Тулупов А.Н., Кажанов И.В., Мануковский В.А., Никитин А.В.
Особенности лечения пострадавших в террористическом акте
в Санкт-Петербургском метрополитене (03.04.2017 г.) с тяжелыми минно-взрывными повреждениями // Мед.-биол. и соц.психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. 2018. № 4.
С. 47–58.
57. Тулупов А.Н., Мануковский В.А. Закрытые повреждения живота: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 232 с. DOI:
10.33029/9704–6186-0‑CIA-2021–1–232.
58. Тулупов А.Н., Савелло В.Е., Бесаев Г.М. и др. Хирургия тяжелых сочетанных повреждений: Атлас / Под ред. В.Е. Парфенова,
А.Н. Тулупова. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2018. 458 с.
59. Тулупов А.Н., Синенченко Г.И. Торакоабдоминальная травма.
СПб.: Фолиант, 2016. 312 с.
Литература
231
60. Тулупов А.Н., Сорвари Ш.С., Чепчерук Г.С. и др. Гемоагрегато
логические аспекты огнестрельной травмы груди с повреждением легкого // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1990. Т. 144.
№ 1. С. 66–67.
61. Тулупов А.Н., Шапот Ю.Б. Классификация механических повреждений груди //Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2007.
№ 2. С. 47–50.
62. Феличано Д. В., Маттокс К.Л., Мур Э.Е. Травма. Т. 2: пер. с англ.
М.: Изд. Панфилова, Бином, 2013. 736 с.
63. Цыбуляк Г.Н. Частная хирургия механических повреждений /
Под ред. Г.Н. Цыбуляка. СПб: Гиппократ, 2011. 576 с.
64. Шапошников Ю.Г. Диагностика и лечение ранений. М.:
Медицина, 1984. 340 с.
65. Adhikari S. Blast injuries to the hand: Pathomechanics, patterns
andtreatment / S. Adhikari, T. Bandyopadhyay, T. Sarkar // J. Emerg.
Trauma Shock. 2013. Vol. 6. № 1. P. 29–36.
66. Andersen R.C., Fleming M., Forsberg J.A. et al. Dismounted complex
blast injury //J. Surg. Orthop. Adv. 2012. Vol. 21. № 1. P. 2–7.
67. Arul G., Sonka B., Lundy J. et al. Management of complex abdominal
wall defects associated with penetrating abdominal trauma //
J R Army Med Corps 2014. Vol. 36. № 1. P. 1–7.
68. Bailey J.R., Stinner D.J., Blackbourne L.H. et al. Combat related pelvis
fractures in nonsurvivors // J. Trauma. 2011. № 71 (Suppl. 1). Р. 58–S61.
69. Biffl W.L., Moore E.E. Management guidelines for penetrating
abdominal trauma // Curr. Opin. Crit. Care. 2010. Vol. 16. № 6.
P. 609–617.
70. Bone L.B., Mamczak C.N. Front Line Extremity and Orthopaedic
Surgery. New York: Springer Science & Business, 2014. 199 p.
71. Cannon J.W., Hofmann L.J., Glasgow S.C. et al. Dismounted complex
blast injuries: a comprehensive review of the modern combat
experience // J. Am. CollSurg. 2016. Vol. 223. № 1. P. 652–664.
72. Demetriades D. Total management of the open abdomen // Int.
Wound J. 2012. Vol. 1. № 9 (Suppl. 1). P. 17–24.
73. Edwards D.S., McMenemy L., Stapley S.A. et al. 40 years of terrorist
bombings — a meta-analysis of the casualty and injury profile. Injury.
2016. Vol. 47. № 3. Р. 646–652.
74. Emergency war surgery, 4th US Revision / ed. D.E. Banks. Houston:
US Government printing off., 2013. 545 p.
75. Ficke J.R., Eastridge B.J., Butler F.K. et al., Dismounted complex
blast injury report of the army dismounted complex blast injury task
force // J. Trauma Acute Care Surg. 2012. № 73. Р. 520–534.
232 Литература
76. Freixinet Gilart J., Hernandez Rodrlguez H., Martlnez Vallina P. et al.
Guidelines for the diagnosis and treatment of thoracic traumatism //
Arch. Bronconeumol. 2011. Vol. 47. № 1. Р. 41–49.
77. Hirshberg A., Mattox K. Top Knife: Art and Craft in Trauma Surgery.
TFM, 2005. 234 p.
78. Hodgetts T.J., Mahoney P.F., Russell M.Q., Byers M. ABC to
<C>ABC: redefining the military trauma paradigm // Emerg Med J.
2006. Vol. 23. № 10. Р. 745–746.
79. Hull J.B., Cooper G.J. Pattern and mechanism of traumatic amputation by explosive blast // J. Trauma. 1996; 40 (Suppl. 3). Р. 198–205.
80. Imes P.R. War surgery of the abdomen // J. Surg. Gyn. Obstetr. 1945.
Vol. 81. № 6. P. 608–616.
81. Ivchenko D. Gunshot penetrating chest wounds accompanied by
shok — surgical tactics / D. Ivchenko, A. Koltovich, K. Zhestkov,
K. Nikolaev // European J. of Trauma and Emergency Surgery. 2018.
Vol. 44. (Suppl. 2). Р. 288.
82. Jakob D., Liasidis P., Schellenberg M. et al. Intra-Abdominal
Hemorrhage Control: The Need for Routine Four-Quadrant Packing
Explored // World J. Surg. 2021. Vol. 45. № 7. P. 1014–1020.
83. Klopper J., Moola H., Venter J. Outcomes of patients with thoracoabdominal gunshot wounds operatively managed at a district hospital in Cape Town South Africa // African J. of Emergency Medicine.
2021. Vol. 11. № 3. P. 60–64.
84. Martin M., Brown C., Shatz D. et al. Evaluation and management of
abdominal gunshot wounds: A Western Trauma Association critical
decisions algorithm // J. Trauma Acute Care. 2019. Vol. 87. № 5.
P. 1220–1227.
85. Mossadegh S., Tai N., Midwinter M., Parker P. Improvised explosive
device related pelvi-perineal trauma // J. Trauma Acute Care Surg.
2012. № 73. Р. 24–31.
86. Mulpure A., Thorpe J.A.C. Chest trauma // Moghissi’s essentials of
thoracic and cardiac surgery / Edition: 2, 2003. P. 69–81. https://
www.goodreads.com/book/show/3079244-moghissi-s-essentials-ofthoracic-and-cardiac-surgery.
87. Oh J.S., Tubb C.C., Poepping T.P. Dismounted blast injuries in patients treated at a role 3 military hospitals in Afghanistan: patterns of
injury and mortality. Mil Med. 2016. Vol. 181. № 9. Р. 1069–1074.
88. Oosthuizen G., Kong V., Estherhuizen T. et al. The impact of mechanism on the management and outcome of penetrating colonic trauma // J. Ann R Coll Surg. Engl. 2018. Vol. 100. № 5. P. 152–156.
Литература
233
89. Ramasamy A., Evans S., Kendrew J.M., Cooper J. The open blast pelvis: the significant burden of management // J. Bone Joint Surg. Br.
2012. Vol. 94. № 6. Р. 829–835.
90. Rankin I.A., Nguyen T.T., Carpanen D. et al. Restricting lower limb
flail is key to preventing fatal pelvic blast injury //J. Ann Biomed Eng.
2019. № 47. Р. 2232–2240.
91. Rankin I.A., Webster C.E., Gibb I. et al. Pelvic injury patterns in blast:
Morbidity and mortality // J. Trauma Acute Care Surg. 2020; Vol. 88.
№ 6. 832–838.
92. Russell R., Hunt N., Delaney R. The mortality peer review panel: a
report onthe deaths on operations of UK Service personnel 2002–
2013 // J. R. Army Med. Corps. 2014. Vol. 160. № 2. Р. 150–154.
93. Sandhu A., Claireaux H., Downes G. et al. Emergency first responder
management of combat injuries to the torso in the military, remote
and austere settings // BMJ Mil Health. 2020. № 0. Р. 1–5. DOI:
10.1136/bmjmilitary-2020-001460.
94. Schein’s Common Sense Prevention and Management of Surgical
Complications // Еds. by M. Schein, P.N. Rogers, A. Leppaniemi,
D. Rosin: TFM, 2013. 558 p.
95. Schellenberg M., Benjamin E., Piccinini A. et al. Gunshot wounds to
the liver: No longer a mandatory operation // J. Trauma Acute Care
Surg. 2019. Vol. 87. № 4. P. 350–355.
96. Schellenberg M., Benjamin E., Piccinini A. et al. Selective nonoperative management of renal gunshot wounds // J. Trauma Acute Care
Surg. 2019. Vol. 87. № 6. P. 1301–1307.
97. Şentürk M., Çakır M., Akbulut M. et al. Approach to Traumatic
Diaphragm Injuries: Single Center Experience // J. of Acute Medicine
2021. Vol. 11. № 1. P. 18–21.
98. Shazi B., Bruce J., Laing G. et al. The management of colonic trauma
in the damage control era // J. Ann R. Coll Surg. Engl. 2017. Vol. 99.
№ 2. P. 76–81.
99. Stannard A., Morrison J.J., Scott D.J. et al. The epidemiology of noncompressible torso hemorrhage in the wars in Iraq and Afghanistan //
J. Trauma Acute Care Surg. 2013. Vol. 74. № 3. Р. 830–834.
100. Webster C.E., Clasper J., Gibb I., Masouros S.D. Environment at the
time of injury determines injury patterns in pelvic blast // J. R. Army
Med. Corps. 2019. Vol. 165. № 1. Р. 15–17.
101. Webster C.E., Clasper J., Stinner D.J. et al. Characterization of lower
extremity blast injury // Mil Med. 2018. Vol. 183. № 9–10. Р. 448–453.
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
А
Абсцесс паравертебральный 218
В
Видеоторакоскопия 76
конверсия в торакотомию 79
показания 76
противопоказания 79
Г
Гемопневмоторакс 59
Гемоторакс 46, 49
дренирование полости
плевральной 52
классификация 47
лечение 59
пробы 52
свернувшийся 53, 79
травматический 51
Д
Дренирование 22
вакуумное 23
пассивное 22
полости плевральной 51, 52
пространства
околопрямокишечного 178
проточно-промывное 22
З
Зона
дефекта раневого 15
некроза
вторичного 15
первичного 15
сотрясения молекулярного 15
И
Иссечение тканей
нежизнеспособных 20
клетчатка подкожная 21
кожа 21
мышцы 21
органы внутренние 22
фасция 21
К
Кровотечение
в просвет дерева бронхиального
67
легочное 54
Кровохарканье 54
Л
Лапароцентез 108
показания 108
противопоказания 110
техника 108
М
Медиастинит гнойный острый 85
Менингит гнойный
спинальный 220
цереброспинальный 220
Миелит гнойный 219
Н
Нагноение канала раневого 217
Предметный указатель
235
О
Обработка хирургическая 19
вторичная 19, 27
первичная 19, 59
этапы 19
Оружие огнестрельное
охотничье 17
поражения ограниченного 16
Остеомиелит позвоночника 217
Отрыв 18
неполный 18
П
Пневмония 217
Пневмоторакс
величина 46
дренирование полости
плевральной 51
закрытый 44, 48
клапанный 45, 49
напряженный 45
открытый 45, 48, 60
Повреждение
диафрагмы 74, 93
каркаса груди костного 80
органов внутренних 22
протока лимфатического
грудного 72
Проба
Петрова 53
РувилуаГрегуара 52
Эфендиева 53
Пролежни 221
Пульмонит контузионный 75
Пункция
надлобковая 174
пузыря мочевого 174
Р
Разрушение 18
236 Предметный указатель
Разрыв
бронхов 69
пищевода 72
трахеи 69
Рана
дренирование 22
закрытие 23
иссечение тканей
нежизнеспособных 20
огнестрельная
обработка хирургическая 19
особенности 16
рассечение 19
удаление тел инородных 20
Ранение
аорты 66
бронхов 55
груди
диагностика 47
картина клиническая 47
лечение хирургическое 57
недостаточность дыхательная
острая 55
осложнения 82
пневмоторакс 44
повреждения легких 53
проникающее 47
железы поджелудочной 137
лечение 137
локализация ран 137
ошибки лечебные 139
повреждение протока главного
138
желудка 116
ошибки оперативные 117
живота 89
алгоритм лечебнодиагностический 111
анемия 145
видеолапароскопия 111, 112
виды 90
вмешательство оперативное 113
гемоперитонеум 102
диагностика 103, 105
изолированное 92
исследование ультразвуковое
106
картина клиническая 103, 105
классификация 90
кровотечение
послеоперационное 145
лапароцентез 108
лечение 112
множественное 92
непроходимость кишечная
острая 146
осколочное множественное
сочетанное 95, 103
осложнения 144
осмотр 104
особенности 94
перитонит 144
подготовка предоперационная
113
прогноз 146
пулевое 99
рентгенография 107
сочетанное 93
томография компьютерная
спиральная 107
установка тампонов 116
частота повреждения органов
полости брюшной 96, 99
эвентрация органов 92, 93
канала мочеиспускательного 155
кишки
двенадцатиперстной 118
диагностика 119
лечение 119
ошибки лечебные 120
типы 118
прямой 129, 156, 176
толстой 125
лечение 127
ошибки оперативные 129
степень повреждения 127
тонкой 120
осложнения 124
ошибки оперативные 124
распределение отверстий
раневых 121
резекция 123
минно-взрывное 17, 18
мозга спинного 181
виды 184
грудь 205
диагностика 191, 193
картина клиническая 191
классификация 182
крестец 205
лечение 201, 205, 214
нарушение функций 200
обследование 194
осложнения 215
осмотр 197
парапарез 200
параплегия 200
патогенез 187
периоды болезни 188
последствия 192
поясница 205
примеры диагнозов 201
пункция люмбальная 193
рентгенография 196
тетрапарез 200
тетраплегия 200
типы повреждения 200
Предметный указатель
237
частота 181
шея 203
шок спинальный 192
мочепузырное 140, 154
ошибки лечебные 141
мочеточников 140
ошибки лечебные 141
огнестрельное
живота 89
осколочное 17
печени 130
группы 132
лечение 132
ошибки лечебные 134
тампонада баллонная 132
пищевода 57, 72
позвоночника 181
виды 184
грудь 205
диагностика 191, 193
изменения в мозге спинном 188
изолированное 184
картина клиническая 191
классификация 182
крестец 205
лечение 201, 205, 214
множественное 184
обработка хирургическая
первичная 207, 210
обследование 194
осложнения 215
осмотр 197
патогенез 187
последствия 192
поясница 205
примеры диагнозов 201
пункция люмбальная 193
рентгенография 196
сочетанное 184
типы 185
238 Предметный указатель
частота 181
шея 203
шок спинальный 192
почек 139
протоков желчных 130
пузыря желчного 130, 134
селезенки 134
ошибки лечебные 137
показания к спленэктомии 136
сердца 57
сосудов крупных 57, 142
лечение 143
локализация 142
ошибки лечебные 144
таза 147
ангиография 168
ангиоэмболизация 168
гематома внутритазовая 162
диагностика 153, 157
дренирование пространства
околопрямокишечного 178
изолированное 150
картина клиническая 153
классификация 150
летальность 149
лечение 160, 174
минно-взрывное 148
множественное 150
неогнестрельное 150
огнестрельное 150
окклюзия аорты баллонная 168
осложнения 180
особенности 148
пережатие аорты временное 168
перелом 154, 163, 179
примеры диагнозов 152
пункция надлобковая 174
рентгенография 157
сосудов кровеносных 162
сочетанное 150
тампонада пространства
забрюшинного 164
тканей мягких 153, 160
томография компьютерная
мультиспиральная 158
травма органов внутренних 154
уретрография восходящая 157
формирование прохода заднего
противоестественного 177
цистостомия 175
торакоабдоминальное 93
трахеи 55
С
Сепсис 221
Т
Тактика Damage control surgery 28
показания 30
этап
I 33
II 36
III 37
этапы 32
Тампонада
пространства забрюшинного 164
таза 165
внебрюшинная 166
трансабдоминальная 165
чрезбрюшинная 165
Тампонада сердца 46, 57
Тело инородное
легких 75
плевры 75
средостения 75
Томография компьютерная
мультиспиральная 158
с ангиографией 160
Торакотомия
неотложная 61
отложеная 61
реанимационная 61
Травма
взрывная 17, 18
изолированная 12
множественная 12
огнестрельная
канал раневой 15
классификация 10
обработка хирургическая 14
особенности 14, 16
примеры диагноза 12
сочетанная 12
Триада Бека 57
У
Удаление тел инородных 20, 75
Уретрография восходящая 157
Ушиб
легкого огнестрельный 75
сердца огнестрельный 76
Х
Хилоторакс 73
Ш
Шов
вторичный 26
первичный 25
отсроченный 25
Шок спинальный 192
Э
Эмпиема плевры
посттравматическая 83
Эмфизема
межмышечная 70
подкожная 70
средостения 46, 71
напряженная 46
Эпидурит гнойный 219
Научно-практическое издание
Мануковский Вадим Анатольевич
Тулупов Александр Николаевич и др.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ГРУДИ, ЖИВОТА,
ТАЗА И ПОЗВОНОЧНИКА
Руководство для врачей
Зав. редакцией А.В. Андреева
Менеджер проекта В.М. Замаева
Выпускающий редактор А.И. Зарубина
Корректоры Ю.М. Викторова, В.М. Замаева
Компьютерная верстка И.С. Габова
Дизайн обложки Д.Т. Хармузина
Технолог Ю.В. Дмитриева
Подписано в печать 15.09.2021. Формат 60×90 1/16.
Бумага мелованная. Печать цифровая.
Объем 15 усл. печ. л. Тираж 300 экз. Заказ №
ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».
115035, Москва, ул. Садовническая, д. 11, стр. 12.
Тел.: 8 (495) 921-39-07.
E-mail: info@geotar.ru, http://www.geotar.ru
Отпечатано в ООО «Фотоэксперт»
115201, Москва, Котляковская ул., 3, стр. 13.