в.н.мошков
j Лечебная ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА в клинике нервных болезней
В. Н. МОШКОВ
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
В КЛИНИКЕ
НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Издание третье, переработанное и дополненное
Москва «Медицина» 1983
Г,БК 53.54
МН-78
УДК 616.8-085.825.1
МОШКОВ В. Н. Лечебная физическая культура в клинике нервных болезней. 3-с изд,—М.: Медицина, 1982, 224 с., ил.
В. II. Мошков — чл.-корр. АМН СССР, профессор, консультант кафедры лечебной физкультуры и врачебного контроля ЦОЛИУв.
Монография представляет собой третье переработанное издание книги «Лечебнаи физическая культура в клинике нервных болезней» (второе издание вышло в 1972 г.). Она расширена и дополнена новыми положениями и современными данными литературы, содержит теоретический н практический материал по применению лечебной физической культуры в комплексной терапии лнц с заболеваниями и травмами нервной системы. В общей части книги систематизированы материалы, являющиеся основой правильного построения любой частной методики лечебной физической культуры. Они включают общие положения метода, принципиальные вопросы методического порядка, содержание и роль лечебной гимнастики в воде, механотерапии, трудотерапии н массажа в лечении больных с заболеваниями и травмами нервной системы. Обобщены также данные о механизме лечебного физиологического действия физических упражнений. В специальной части книги рассмотрены частные методики применения лечебной физической культуры при заболеваниях и травмах головного мозга (в раннем и позднем периодах гемипареза), поражениях спинного мозга, а также периферической нервной системы (радикулиты, полиради-кулоиевриты, неврит лицевого нерва и травмы периферических нервов).
В отдельных главах дано применение лечебной физической культуры при нарушении функции вестибулярного аппарата при контузии и сотрясении головного мозга, при диэнцефальных нарушениях, при неврозах (неврастения, психастения, истерия) и некоторых прогрессивных системных заболеваниях нервной системы. Каждая глава включает клинико-физнологпческое обоснование и практические рекомендации по применению лечебной физической культуры в комплексной терапии больных.
Монография предназначена для невропатологов, физиотерапевтов, курортологов, специалистов в области лечебной физической культуры.
В книге 40 рис., 21 табл., библиография: 75 названий.
Рецензенты: В. И. Максимова — проф., зав. каф. врачебного контроля и лечебной физкультуры Харьковского медицинского института; Е. И. Гусев — проф., зав. каф. неврологии 2 Московского медицинского института им. Н. И. Пирогова.
М
4128000000—127
039(01)—82
150—82.
(6) Издательство «Медицина». Москва. 1982
ПРЕДИСЛОВИЕ К ТРЕТЬЕМУ ИЗДАНИЮ
Теоретической основой лечебной физической культуры являются достижения биологии, анатомии, физиологии, биохимии, гигиены и других наук. На этом фоне клиническая оценка болезни и состояния больного с учетом окружающей его среды позволяет правильно подойти к использованию лечебной физической культуры как метода восстановительной терапии в клинике нервных болезней.
В настоящее время достаточно убедительно доказано положение, что в восстановительном периоде необходима интенсификация функций рабочего состояния [П. К. Анохин, А. Н. Студицкий, Д. М. Матеев и др.]. В связи с этим неизмеримо возросла роль активных методов восстановительного лечения. Сейчас лечебная физическая культура, имеющая более чем полувековую историю развития, базируется на прочных позициях, являясь методом активной, неспецифической, патогенетической и профилактической терапии. В связи с этим она нашла широкое признание и применение в комплексном восстановительном лечении больных с заболеваниями и травмами нервной системы. Большинству таких больных необходима дозированная физическая тренировка для восстановления функций и физиологического приспособления к существующим условиям жизни.
По словам И. В. Давыдовского, «человек к естественно развивающимся приспособительным актам присоединил собственный фактор сознательной тренировки». Последняя необходима и здоровым, и больным, особенно при различных двигательных расстройствах вследствие поражения нервной системы. Процессы приспособления в плане медицинской экологии рассматриваются как основная биологическая и физиологическая закономерность, состав-
3
ляющая фундамент лечебной физической культуры. При физических упражнениях сознательная активность больного, стимулирующая физиологические процессы и различные функции организма, может совершенствовать физиологические механизмы (управления и регулирования), что особенно важно для восстановления нарушенных функций при поражениях нервной системы на различных уровнях. В процессе активных физических упражнений нервная система поддерживает и регулирует динамическое равновесие внутренней среды организма. Активное, волевое участие больного в физических упражнениях способствует мобилизации резервных возможностей организма, устранению торможений, совершенствованию условнорефлекторной деятельности. Организм человека развивается, совершенствуется и самообновляется в функциональноморфологическом отношении под влиянием биологического стимулятора — движения. При заболеваниях и травмах нервной системы физические упражнения используют и для нейромоторного перевоспитания. Лечебная физическая культура расценивается не только как средство повышения эффективности восстановительного лечения, но и как фактор, противодействующий гипокинезии больного. Физические упражнения обладают широким спектром действия, так как они влияют на все звенья нервной системы, начиная от клеток коры головного мозга и кончая периферическим рецептором, а также на эндокринные и гуморальные механизмы. Действуя на организм как единое целое, лечебная физическая культура по своей сущности не локалистична. Этим объясняется успешность ее применения при различных заболеваниях и травмах.
В 3-м издании" настоящей монографии изложены основные данные, необходимые для правильного понимания применяемого метода, медицинские показания и частные методики при отдельных заболеваниях нервной системы.
Внесены существенные изменения и дополнения как в общий раздел книги, так и в частные методики. Все материалы приводятся в более систематизированном виде. Значительно расширен раздел «Применение физических упражнений в воде», так как внимание к этому виду физических упражнений за последние 5—10 лет значительно возросло. Переработан в соответствии с современными данными раздел «Влияние физических упражнений на организм». В книгу включен новый раздел «Лечебная гимнастика при вестибулярно-мозжечковых нарушениях,
4
развившихся в результате недостаточности кровообращения в сосудах вертебрально-базилярной системы».
Новые данные о профилактике и лечении неврозов, особенно основного невроза — неврастении, побудили автора значительно переработать и расширить эту главу.
Каждая глава 3-го издания настоящей книги включает как клинико-физиологическое обоснование, так и практические рекомендации по лечебной физической культуре в комплексной терапии больных. Отражена роль лечебной физической культуры в комплексе с другими методами восстановительного лечения для реабилитации различных больных.
Второе издание книги (1972) быстро разошлось. Поскольку лечебная физическая культура применяется у больных с различными заболеваниями и травмами нервной системы, потребность в подобном руководстве повысилась.
Если настоящая монография, предназначенная для невропатологов, врачей и методистов лечебной физкультуры, физиотерапевтов и курортологов, будет способствовать расширению основных знаний о лечебной физической культуре при заболеваниях и травмах нервной системы, то труд автора будет оправдан.
Критические замечания и пожелания автор воспримет с удовлетворением и благодарностью.
ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ
Теория и практика лечения различных больных в клинике нервных болезней уже давно и неоднократно подтверждали необходимость осуществления физических упражнений для более полноценного обеспечения восстановительной терапии (Н. Е. Введенский, С. П. Боткин, Г. Н. Россолимо, Л. С. Минор, Е. К. Сепп, В. К. Хорош-ко, Н. С. Четвериков и др.).
Согласно современным теоретическим позициям и результатам врачебных наблюдений, физические упражнения и дозированная тренировка положительно влияют на восстановление функции, ускоряют восстановление общей работоспособности больного. В связи с тем что эти положения уже не являются дискутабельнымп, лечебная физическая культура в невропатологии нашла всеобщее признание.
В предлагаемой вниманию читателя книге обобщен опыт применения лечебной физической культуры в клинике нервных болезней и даны лечащим врачам-невропатологам, специалистам в области лечебной физкультуры, физиотерапевтам, курортологам, а также методистам по лечебной физкультуре практические рекомендации по применению этого метода при заболеваниях и травмах нервной системы.
Второе издание настоящего руководства дополнено рядом разделов (радикулит дискогешюго происхождения, диэнцефальные нарушения и др.).
Если настоящее руководство будет способствовать расширению основных знаний о применении лечебной физкультуры при заболеваниях и травмах нервной системы, это, несомненно, оправдает труд автора.
ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ
В клинической картине у больных с различными заболеваниями и травмами нервной системы чаще всего преобладают нарушения функции движения. Опыт н наблюдения показывают, что относительное или полное восстановление двигательной функции в ианлучшей степени достигается лишь при осуществлении упражнения нервно-мышечного аппарата.
Современные теоретические позиции о положительном влиянии процесса упражнения и тренировки на ускорение восстановительного процесса уже не являются дискута-бельными.
Лечебная физическая культура как метод восстановительной терапии при различных заболеваниях и травмах нашла полное признание в клинике нервных болезней. Этот вид лечения способствует предупреждению двигательных расстройств, восстановлению нарушенной патологическим процессом функции движения, а также оздоровлению и укреплению всего организма больного.
' Автор настоящей работы позволил себе обобщить имеющийся опыт применения лечебной физической культуры в клинике нервных болезней с тем, чтобы дать лечащим врачам — невропатологам, специалистам лечебной физической культуры, а также методистам руководство для применения этого метода при поражениях нервной системы.
Если данное пособие в какой-то степени будет способствовать расширению основных знаний о применении в неврологической клинике метода лечебной физической культуры и расширит практическое его использование, это, несомненно, оправдает труд автора.
Автор
Глава I
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ИО ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ
В КЛИНИКЕ НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Особенности лечебной физической культуры как метода лечения
Лечебная физическая культура применяется с лечебно-профилактической целью для более быстрого и полноценного восстановления здоровья, трудоспособности и предупреждения осложнений заболевания1.
Лечебная физическая культура обычно используется в комплексе с другими средствами лечения в соответствии с задачами восстановительной терапии больных с заболеваниями нервной системы.
В основе лечебной физической культуры лежит использование биологической функции живого организма — функции движения, которая для человека имеет не только биологическое, но и социальное значение.
Физическая культура занимает большое место не только в медицине (в частности, при заболеваниях нервной системы), но и в повседневной жизни современного человека, так как она повышает физическую активность (интенсифицирует функции организма) людей, живущих в условиях цивилизации, противодействует гипокинезии и оказывает на организм лечебно-восстановительное и профилактическое влияние.
В лечебной физической культуре основным фактором является не движение вообще, а физические упражнения как о р г' а н и з о в а и н а'я форма д в 'и ж е -
1 Лечебная физическая культура одновременно рассматривается п как клиническая дисциплина, содержащая теоретические основы и методы практического применения физической культуры у больных с лечебио-восстановительпыми н профилактическими целями. Она включает два основных раздела: 1) теоретические (общие) основы лечебной физической культуры; 2) частные дифференциальные методики лечебной физической культуры при различных заболеваниях и травмах.
8
Кия (гимнастические, спортивно-прикладные, игровые, трудовые). Они рассматриваются как неспецифические раздражители, применяемые с лечебио-восстановительны-ми целями. Движение только тогда будет выполнять свою лечебную и профилактическую роль, когда оно используется в организованной форме (физическое упражнение), в соответствии с медицинскими показаниями и задачами восстановительной терапии, применяется по обоснованной методике, дозируется с учетом состояния больного, особенностей поражения нервной системы и расстройства се функции ’.	।
Использование преимущественно активных физических упражнений отличает лечебную физическую культуру от других методов лечения. Так, сознательное выполнение физических упражнений вовлекает больных в активное участие в процессе лечения. Единство психических и соматических функций является характерной чертой данного метода.
Лечебная физическая культура преследует не только лечебные цели, она воспитывает быстроту реакции, координацию, ловкость, силу, выносливость и др. В связи с этим ее считают не только лечебным, но и лечебно-воспитательным процессом.
Признавая важную роль покоя в лечении больных с заболеваниями н травмами нервной системы, следует отметить, что покой и движение не противопоставлены друг другу в рамках лечебной физической культуры. Покой (строгий постельный режим) и движение (физические упражнения, труд) в режиме и лечении больных никогда не исключают, а всегда дополняют друг друга.
Метод лечебной физической культуры биологичек для человека, мобилизует его активность, а физические упражнения обладают широким спектром действия. Этим объясняется успешность применения метода при различных заболеваниях и травмах и, в частности, при заболеваниях и травмах нервной системы.
Лечебная физическая культура является методом общей неспецифической терапии, а физические упражнения служат н ес п е ц и ф и ч е с к и м раздражителем. Нейрогуморальная регуляция функций всегда
1 В связи с этим термины Kinesotherapiae, mototherapiac (в дословном переводе — лечение движением), часто употребляемые, в клинической неврологии, утратили свое значение.
9
обусловливает общую реакцию организма при физических упражнениях, .в связи с чем лечебную физическую культуру следует считать методом общей активной терапии. Помимо общеоздоровительного и общеукрепляющего влияния на больного, физические упражнения могут оказывать специальное (направленное) действие на различные функции нервной системы, нарушенные заболеванием или травмой. Лечебная физическая культура является также м е т од о м функциональной терапии. Физические упражнения, стимулируя функции всех основных систем организма, приводят к функциональной адаптации больного. Необходимо помнить о единстве функционального и морфологического и не ограничивать терапевтическую роль лечебной физической культуры рамками функциональных влияний.
Лечебную физическую культуру, особенно в неврологической клинике, следует считать методом патогенетической терапии, так как физические упражнения обычно воздействуют и на те физиологические механизмы, которые участвовали в развитии и проявлениях заболевания.
В лечебной физической культуре используется принцип упражняемости — дозированная тренировка физическими упражнениям и. Систематическую и дозированную тренировку больного человека рассматривают как средство общего оздоровления организма, улучшения функций органов, нарушенных болезненным процессом, развития и закрепления моторных навыков и волевых качеств. С общебиологической точки зрения тренированность больного человека— важный фактор его функциональной приспособленности, в которой очень большую роль играет систематическая мышечная деятельность.
Дозированная тренировка физическими упражнениями приспосабливает организм больного и его нервную систему к возрастающей двигательной активности и, улучшая восстановление трофических процессов, пострадавшей функции движений и других нарушений, в конечном итоге приводит к функциональной адаптации больного.
В лечебной физической культуре различают тренировку общую и специальную. Общая тренировка — общеукрепляющее и оздоровительное воздействие физических упражнений на весь организм.
Специальная тренировка призвана развить функции, нарушенные в связи с заболеванием или травмой. При заболеваниях нервной системы используют физиче
10
ские упражнения, непосредственно направленные на восстановление движений.
Дозированная физическая тренировка больных приносит наиболее полный успех при соблюдении следующих общих принципов:
1)	системность воздействия физических упражнений с определенным подбором упражнений и последовательностью их применения (выбор исходных положений, чередование и вид упражнений, методика их применения, дозировка и др.);
2)	регулярность воздействия (от одного до нескольких раз в день), особенно при травмах и заболеваниях с нарушением функции движения;
3)	длительность лечебного курса физических упражнений; для большинства больных с заболеваниями нервной системы это регулярные занятия лечебной гимнастикой на протяжении всей жизни;
4)	увеличение дозировки физических упражнений па протяжении как отдельной процедуры, так и лечебного курса; постепенное увеличение физической нагрузки;
5)	индивидуализация физических упражнений в зависимости от особенностей заболевания, возраста, пола и состояния больного.
В последние 10—15 лет в медицине развивается реабилитационное направление. Под реабилитацией понимают полноценное использование комплексной восстановительной терапии прежде всего для медицинской реабилитации — восстановления утраченных или ослабленных функций организма больного, в частности, при заболеваниях и травмах нервной системы.
Двигательные расстройства различной тяжести вследствие поражения нервной системы требуют длительных усилий как от медицинского персонала, так и от больного. Психологическая реабилитация должна предшествовать физической. Инертность больных представляет собой серьезный тормоз для восстановления нарушенных функций. Активное, волевое и целенаправленное участие больного в восстановлении движений остается обязательным условием реабилитационного процесса. В связи с этим очень важно раннее начало комплексного восстановительного лечения. Такое лечение нужно проводить регулярно, обеспечивая системность в подборе и длительность в применении физических упражнений. Необходимо учитывать и этапы реабилитации (больница, ca
ll
паторий, поликлиника, домашние условия). На различных этапах в зависимости от тяжести поражения достигаются восстановление, компенсация функций или приспособление организма к их нарушению. Различные тренирующие воздействия должны оставаться в рамках допустимой двигательной активности, соответствующей режиму больного и этапу реабилитации.
Средства лечебной физической культуры ч
Основными средствами лечебной физической культуры являются физические упражнения и естественные факторы природы. Необходимым условием применения лечебной физической культуры является рациональный режим в течение суток.
Физические упражнения делятся на гимнастические; спортивно-прикладные (ходьба, бег, метание мячей, прыжки, плавание, гребля, ходьба на лыжах, катание на коньках и др.); игры — малоподвижные, подвижные и спортивные. В лечебной физической культуре используют крокет, кегельбан, городки, волейбол, бадминтон, теннис, элементы баскетбола. Лечебная физическая культура включает упражнения трудовые, а также упражнения в сокращении мышц путем посылки импульсов, идеомоторные (воображаемые). Гимнастические упражнения при поражениях нервной системы можно подразделить по ряду признаков. Так, в зависимости от анатомического признака бывают упражнения для: а) верхних конечностей; б) верхних конечностей и пояса верхних конечностей; в) пояса верхних конечностей и спины; г) шеп; д) корпуса; е) брюшного пресса и тазового дна; ж) нижних конечностей. Упражнения разделяются также на активные и пассивные, куда входит массаж. Активные упражнения бывают; а) активные свободные, б) активные с помощью, в) активные с усилием, г) расслабление отдельных мышечных групп. Можно выделить упражнения: а) дыхательные, б) порядковые, в) подготовительные, г) корригирующие, д) на координацию движений, е) на равновесие, ж) в метании и ловле, з) с сопротивлением, и) висы и упоры, к) подскоки и прыжки, л) ритмопластические движения.
Дыхательные упражнения бывают следующие: а) в статическом дыхании, б) в динамическом дыхании и в) специальные.
12
В зависимости от использования гимнастических предметов и снарядов упражнения бывают: а) без предметов и снарядов, б) с предметами и снарядами, в) на снарядах (сюда входит и механотерапия на специальных аппаратах лечебной гимнастики). Механотерапия не имеет самостоятельного значения и применяется в лечебной физической культуре для дополнительного воздействия в позднем периоде патологического процесса и при его осложнениях (артроз, контрактура и др.).
Естественные факторы природы используются в следующих видах: а) солнечное облучение в процессе лечебной физической культуры и солнечные ванны как метод закаливания; б) аэрация в процессе лечебной физической культуры и воздушные ванны как метод закаливания; в) частичные и общие обтирания, обливания и гигиенические души, купание в пресных водах и море.
Формы лечебной физической культуры
Основными формами лечебной физической культуры являются: а) утренняя гигиеническая гимнастика; б) процедура лечебной гимнастики; в) дозированные восхождения (терренкур); г) прогулки, экскурсии и ближний туризм; д) различные спортивно-прикладные упражнения (гребля, плавание, прогулки па лыжах, катание на коньках и т. д.); е) игры подвижные и спортивные.
Утренней гигиенической гимнастикой (УГГ) занимаются после сна до завтрака в палате, комнате, а лучше в саду, на веранде, в спортивном зале. В процессе УГГ устраняется заторможенность физиологических процессов, свойственная сну, усиливается деятельность всех органов и систем, повышается общий тонус организма, что создает у больного хорошее настроение и приводит его в деятельное состояние. Подбор упражнений для УГГ и дозировка физической нагрузки определяются возрастом больного, особенностями заболевания, выраженностью функциональных расстройств и исходной тренированностью.
Утренняя гигиеническая гимнастика является составной частью режима больных в больнице, санатории, дома. Наряду с гигиеническими задачами УГГ может включать и задачи лечебно-восстановительные. В УГГ подбираются упражнения для всех мышечных групп, упражнения па растяжение мышц, для укрепления ослабленных разгибателей, на выпрямление корпуса и другие с учетом методи
13
ческих приемов лечебной гимнастики. УГГ применяется преимущественно раздельным методом.
Процедура лечебной гимнастики является основной формой лечебной физической культуры. Ее проводят обычно один фаз в день, но при различных заболеваниях п травмах нервной системы с нарушениями функции органов движения и опоры, помимо процедуры лечебной гимнастики под наблюдением врача, методиста лечебной физкультуры или медицинской сестры, больным назначают самостоятельные занятия по нескольку раз в день для разработки движений в пораженных конечностях и суставах.
Терапевтические результаты лечебной гимнастики достигаются в основном путем правильной, регулярной и длительной дозированной физической тренировки.
Применение физических упражнений определяется состоянием больного (клинико-патогенетические особенности заболевания, возраст и тренированность) и подбором физических упражнений, их методикой и дозировкой.
При оценке состояния больного необходимо учитывать как комплекс функциональных отклонений, так и выраженность и глубину морфологических нарушений в органах и тканях. Следует принимать в расчет возрастные и половые особенности, физическое развитие и моторные навыки, умение правильно дышать. Общее функциональное состояние организма зависит не только от характера заболевания, глубины поражения той или иной системы, но и от приспособляемости больного к физическим нагрузкам. Адаптация к ним наступает под влиянием тренирующего воздействия физической культуры и труда.
Процедуры лечебной гимнастики бывают индивидуальными, групповыми и самостоятельными, предусматривающими и выполнение заданий. Индивидуальный способ применяется у тяжелобольных с ограниченной способностью к движению. Групповой способ проведения процедур наиболее распространен. Группы подбирают по возможности из лиц с однородными заболеваниями. Метод проведения процедур основывается на функциональном состоянии больных. Самостоятельный способ лечебной физической культуры применяется тогда, когда больному трудно регулярно посещать лечебное учреждение или он закончил лечение в больнице и нуждается в долечивании на дому. Занимаясь лечебной гимнастикой дома, больной периодически приходит к врачу или методисту лечебной физкультуры для получения указаний к дальнейшим занятиям.
14
Методически правильное проведение процедур лечебной гимнастики возможно лишь при соблюдеции следующих принципов.
1.	Характер упражнений, физиологическая нагрузка, дозировка и исходные положения должны соответствовать общему состоянию больного, его возрастным особенностям и тренированности.
2.	Все процедуры лечебной гимнастики должны воздействовать на весь организм больного.
3.	В процедурах должно сочетаться общее и специальное воздействие на организм больного, для чего включают как общеукрепляющие, так и специальные упражнения.
4.	При назначении процедуры следует соблюдать постепенность и последовательность повышения и снижения физической нагрузки, выдерживая оптимальную физиологическую кривую нагрузки.
5.	Мышечные группы, вовлекаемые в физические упражнения, должны чередоваться.
6.	При проведении лечебной гимнастики следует уделять внимание положительным эмоциям, способствующим установлению и закреплению условиорефлекторных связей.
Проводить процедуру следует интересно и живо.
7.	В процессе лечебного курса необходимо ежедневно частично обновлять и усложнять упражнения, вводить 10—15% новых упражнений с тем, чтобы закрепить моторные навыки и последовательно разнообразить и усложнять методику.
8.	Последние 3—4 дня курса отводят для обучения больных гимнастическим упражнениям, рекомендованным для последующих занятий в домашних условиях.
9.	Объем процедуры должен соответствовать двигательному режиму больного. Методически правильное проведение процедур лечебной гимнастики так распределяет физическую нагрузку, что получается оптимальная физиологическая кривая, отражающая реакции организма на физические упражнения в течение всей процедуры. Распределение физической нагрузки имеет вид многовершинной кривой. Для оценки общей нагрузки в практической работе обычно пользуются частотой пульса; приведем ориентировочные кривые пульса при физиологической нагрузке в процедурах лечебной гимнастики (рис. 1, 2). Обычно каждая процедура состоит из трех разделов: вводного, основного и заключительного. Вводный раздел процедуры, когда используются элементарные упражнения.
I!»
Рис. 1. Кривая пульса прп физиологической нагрузке во время процедуры лечебной физической культуры (первая половина лечебного курса).
Рис. 2. Кривая пульса при физиологической нагрузке во время процедуры лечебной физической культуры (вторая половина лечебного курса).
позволяет постепенно подготовить организм больного к возрастающей нагрузке. На протяжении основного раздела осуществляется тренирующее (общее и специальное) воздействие на организм. В заключительном разделе путем простейших гимнастических и дыхательных упражнений снижается общая физическая нагрузка.
10.	Каждое упражнение повторяют ритмично 4—5 раз в среднем спокойном темпе с постепенным возрастанием объема движений.
11.	В промежутках между гимнастическими упражнениями для снижения физической нагрузки вводят дыхательные упражнения.
12.	Дыхание должно сочетаться с движением, поэтому: а) вдох соответствует выпрямлению корпуса, разведению или поднятию рук, моменту меньшего усилия в данном упражнении; б) выдох соответствует сгибанию корпуса, сведению или опусканию рук и моменту большего усилия в упражнении.
Терренкур, или дозированные восхождения, применяют преимущественно в санаториях для укрепления сердечнососудистой системы больных. Прогулки различной дальности больные совершают в течение дня. Физическая нагрузка регулируется длиной маршрута, углом подъема и количеством остановок для отдыха.
Прогулки, экскурсии и ближний туризм. Из-за умеренной нагрузки на организм, в частности, на сердечнососудистую систему, прогулки назначают выздоравливающим больным  (больницы, клиники), в большем объеме в санаториях и на курортах. Обычно организуют групповые экскурсии и походы по маршрутам ближнего туризма. Они могут быть пешеходные или предусматривать использование различных видов транспорта.
Спортивно-прикладные упражнения (плавание, гребля, лыжи, коньки и др.) используют в лечебной физической культуре дозированно, без спортивных задач. Их оздоровительное и гигиеническое значение определяется умеренной тренировкой, закаливанием организма больного и положительным влиянием на его нервно-психическую сферу.
Игры подвижные (на месте, малоподвижные, эстафеты, с мячом) и спортивные (крокет, кегельбан, городки, волейбол, теннис) применяют с целью активизации двигательного режима больного, заполнения досуга -интересной
2 В. Н. Мошков
17
игрой, повышающей общий тонус и вызывающей положительные эмоции.
В санаториях и на курортах лечебная физическая культура органически сливается с влиянием хорологического фактора (пейзажетерапия, ландшафтный фактор) при активном режиме с применением различных форм лечебной физической культуры (прогулки, терренкур, экскурсии, ближний туризм, купание, гребля, прогулки на лыжах и др.). При передвижении на местности происходит постоянная смена впечатлений, на больного влияют красота природы, меняющийся ландшафт. Хорологический фактор отвлекает больного от ухода в болезнь и переключает его внимание на зрительно-слуховое восприятие окружающей природы [Мезерницкий П. Г., Александров В. А. и др., 1970]. Комплекс этих воздействий переплетается с влиянием фитонцидных свойств растений. Указанные факторы приобретают особенно большое значение на фоне умеренной интенсификации физиологических процессов в результате ходьбы.
Лечебная физическая культура в санаториях и на курортах должна сочетаться с курортно-ландшафтными факторами, что в комплексе способствует улучшению реактивности организма и уравновешиванию его отношений с внешней средой.
Применение физических упражнений в воде
Особое место в лечебной физической культуре занимают физические упражнения в воде
Наиболее ярким проявлением травматических, инфекционных и сосудистых поражений различных отделов нервной системы выступает расстройство функции движения. Больной с парезами и параличами различной тяжести и локализации нуждается в систематической функциональной терапии, которая способствует восстановлению движений.
Для развития движений верхних и нижних конечностей при параличах и парезах особенно важно облегчить вы-
'В литературе встречаются различные термины: упражнения под водой, упражнения в бассейне, архимедотерапия, подводная гимнастика (Болгария), гидрокинезотерапия, лечебные движения в воде. Данный метод правильнее называть лечебной гимнастикой в воде, а в более широком плане — физическими упражнениями в воде (лечебная гимнастика, плавание, игры).
18
явление минимальной мышечной силы в паретичных конечностях и способствовать мобилизации двигательной функции. Движения в воде производить значительно легче, чем на воздухе. Это объясняется как механическим, так н термическим действием водной среды на организм. Одним из эффективных методов борьбы с атрофией мышц и ограничением движений в суставах является лечебная гимнастика, и залогом успеха этого лечения, особенно вначале, остается движение без нагрузки. В процедурах лечебной физической культуры движения без нагрузки легко осуществимы для верхних конечностей, но для нижних конечностей они затруднены. Обеспечить равномерность нагрузки, облегчить движения больного, добиться плавного сгибания в суставах можно при гимнастических упражнениях в воде. Больной с параличом или парезом нижних конечностей, не способный двигать ими из-за слабости паретичных мышц, осваивает некоторые движения в воде. Повторные движения укрепляют мышцы, что благотворно действует на психику больного. К положительному эффекту присоединяется механическое и термическое влияние воды.
Основными показаниями к лечебной гимнастике в воде следует считать: а) спастические и вялые парезы и параличи на почве травматических и сосудистых поражений головного мозга; б) парезы и параличи в результате травматического и инфекционно-токсического поражений спинного мозга и периферических нервов; в) парезы и параличи вследствие переломов позвоночника; г) артриты и спон-днлоартриты; д) нарушения двигательной функции после переломов костей, костно-суставных пластических операций и операций на периферических нервах, контрактуры и др. Особенно полезна лечебная гимнастика в воде при спастических парезах и параличах в период появления активных движений, с трудом выполняемых на воздухе.
При определении показаний к лечебной гимнастике в воде необходимо учитывать состояние больного и в первую очередь состояние сердечно-сосудистой системы. Механические влияния водной среды обусловлены законами Архимеда и Паскаля. Благодаря уменьшению в воде тяжести паретичной конечности облегчается выполнение движений. Кроме того, температурный фактор (тепло) способствует ослаблению рефлекторной возбудимости и судорог, болей и спастичности. При этом улучшаются кровообращение и лимфообращение, уменьшается сопротивле-
2*
19
Рис. 3. Положение больного во время лечебной гимнастики в ванне (1-20).
ние периартикулярного аппарата, что способствует лучшей реализации движения. Физические упражнения в теплой воде позволяют использовать ту ограниченную силу паре-тичных мышечных групп, которая в других условиях плохо выявляется. Больного помещают в ванну с пресной водой температуры 34—36°С (рис. 3). В первые 2—3 мин больной лежит в ванне спокойно. В последующие 10— 20 мин он производит движения конечностями с кратковременными паузами. Последние 3—5 мин больной также проводит в покое. Ванны назначают через день по утрам; на курс 20—24 ванны. Лечебная гимнастика в ванне включает наиболее простые пассивные и активные упражнения.
20
Пассивные движения в обычном виде осуществляет методист лечебной физической культуры или медицинская сестра. Однако использование движений ограничено объемом ванны. Так, если движения в дистальных сегментах конечностей можно осуществить в полном объеме, то в проксимальных участках они ограничены и для увеличения их объема больной должен изменить положение в ванне — повернуться на бок ближе к одной стенке ванны и т. д.
Активные движения верхних и нижних конечностей! в начале процедуры осуществляют поочередно. Сгибание, разгибание и ротационные движения производят с ограниченной амплитудой. Главное внимание вовремя процеду
21
ры уделяют паретичпым конечностям, и движения ими выполняют порознь в максимально доступном объеме. Для этой цели исходное положение больного необходимо изменять: например, отведение правой .ноги требует крайнего положения больного у левой стенки ванны, сгибание правого бедра — положения на левом боку и т. д. Каждое движение выполняют в спокойном темпе и в полном объеме. При спастических параличах, когда крайнее положение конечности вызывает судорожные проявления или спастическое сокращение мышц, необходимо поглаживать и растирать паретичную область (массаж под водой). Это способствует ликвидации нежелательных явлений и позволяет продолжать движения в ванне.
Следующей фазой процедуры лечебной гимнастики в ванне являются упражнения для дистальных сегментов па-рстичных конечностей. Для этих движений выбирают удобные исходные положения. При отсутствии активных движений в конечностях применяют пассивные движения, которые чередуются с активными для проксимального сегмента конечности. Для развития движений верхних конечностей (моноплегии) наравне с различными активными упражнениями назначают движения с помощью здоровой руки (для пальцев, всей кисти и локтевого сустава с включением пронации и супинации). Для плечевого сустава чаще используют ротационные движения, а при положении иа боку — сгибание и разгибание..
После дифференцированного участия в движениях всей паретичной конечности пли ее отдельных сегментов переходят к более сложным упражнениям: движениям обеих ног (сгибание и разгибание, сгибание с разведением бедер, с поворотом таза, разнообразные комбинации движений рук и ног), упражнениям с захватом руками бедер или бедра, с доставанием рукой стопы, скрещиванием ног, скольжением пятки одной ноги по голени другой и т. д. Затем приступают к движениям, активизирующим функции позвоночника и таза. При этих упражнениях грудная часть позвоночника и пояс верхних конечностей относительно неподвижны, а движения осуществляются преимущественно в поясничной области. Это обеспечивается при сгибании обоих бедер, при отклонении их вправо и влево с отведением таза к противоположной стенке ванны. С целью воздействия на поясничный отдел позвоночника применяют упражнения в поднимании и опускании таза как при вытянутых, так и при согнутых ногах.
22
Помимо этих упражнений, дифференцированное воздействие на отдельные участки позвоночника оказывают различные движения с приподниманием и прогибом грудной клетки с опорой на локти, с поворотом корпуса влево п вправо при упоре разведенных на ширину ванны ног и др.
Двигательную функцию всего организма усиливают упражнения с изменением положения больного в ванне: повороты па левый или правый бок, на живот, переход в положение сидя. Эти движения, с трудом осуществляемые в постели, значительно свободнее выполняются в воде.
Постепенно движения усложняются, а развивающиеся двигательные функции позволяют больному выполнять их более активно. Наиболее сложными упражнениями в воде во второй половине лечебного курса являются движения с изменением положения лежа на положение сидя, осуществляемые с максимальным сгибанием корпуса и последующим переходом в положение на боку, с полным разгибанием и прогибом позвоночника, а также движения при изменении положения лежа 'на животе на положение на четвереньках с последующим «нырянием» с поворотом на бок или на спину.
Как видно из описанного, самые сложные упражнения данного вида в ванне требуют изменения положения больного, причем последовательное перемещение корпуса осуществляется в разных плоскостях. Это позволяет развивать двигательную функцию позвоночника по трем основным осям и направлениям, одновременно приспосабливая к сложным движениям паретичные конечности.
Процедуры лечебной гимнастики в ванне с разнообразными движениями назначают преимущественно для специальной тренировки паретичных конечностей и позвоночника. Однако комплекс движений в воде с ее специфическим влиянием на организм представляет собой значительную общую нагрузку на организм.
Упражнения для паретичных мышечных групп чередуют с движением для здоровых конечностей и дыхательными упражнениями. После относительно сложных упражнений необходимы кратковременные паузы пассивного отдыха.
При выполнении больным упражнений в воде обязательно должен присутствовать медицинский работник. Он помогает больному при выполнении отдельных движений, осуществляет пассивные движения, поддерживает больно
23
го, чтобы он не погрузился с головой в воду, наблюдает за пульсом, вводит кратковременные паузы для отдыха.
Приводим наиболее часто применяемые гимнастические упражнения в теплой воде.
А. Для верхних конечностей
1.	Рука вдоль тела: сгибание и разгибание пальцев.
2.	Пальцы сжаты в кулак: сгибаиие и разгибание кисти.
3.	Руки вдоль тела: сгибаиие и разгибание в локтевом суставе (кисти проннрованы).
4.	Руки вдоль тела: при супинации пальцы разжимаются, при пронации сжимаются в кулак.
5.	Руки согнуты в локтях: повороты кистей — супинация и пронация.
6.	Кисти к плечам: приведение и отведение локтей.
7.	Отведение прямых рук в стороны с подведением под тело.
8.	Отведение прямых рук в стороны со скрещиванием впереди.
9.	Попеременное движение левого и правого плеча кверху, назад, вперед, вращение.
10.	«Насос».
11.	Руки вдоль тела: кисти сжаты в кулак, ротация рук с небольшим отведением их в стороны.
12.	Пальцы в замок: руки к груди, выпрямление рук с поворотом ладоней кнаружи.
13.	Обнять руками грудную клетку: разведение прямых рук в стороны с супинацией кистей.
Б. Для нижних конечностей
1.	Колено полусогнуто, движение стопой: а) сгибание н разгибание; б) приведение, отведение; в) вращение.
2.	Движение пальцами.
3.	Исходное положение — руки вдоль тела: попеременное отведение прямой ноги в сторону.	i
4.	Исходное положение то же: отведение ноги в сторону с приведением внутрь (с перекрещиванием йог).
5.	Исходное положение то же: разведение йог в стороны.
6.	Исходное положение то же: разведение ног в стороны, скрещивание впереди.
7.	Исходное положение то же: попеременное сгибание ноги в колене.
8.	Исходное положение то же: попеременное сгибание ноги в колене с отведением колена (стопа скользит по голени другой ноги).
9.	Исходное положение то же: сгибаиие ноги в колене, выпрямление в сторону, приведение внутрь.
10.	Исходное положение то же: ноги согнуты в коленях — разведение и сведение колен.
11.	Исходное положение то же: попеременное поднимание прямой ноги вперед.	'
12.	Исходное положение то же: попеременное поднимание прямой ноги вперед, отведение в сторону.
24
13.	Упор па локтях, ноги согнуты в коленях (полумост); прогибание со втягиванием заднего прохода (при тазовых расстройствах).
14.	Руки держатся за края ванны, ноги согнуты в коленях: движения йог влево и вправо с поворотом таза.
15.	Ноги полусогнуты: повороты туловища.
16.	Исходное положение — лежа на боку, одна рука упирается в дио ванны, другая захватывает ее край: отведение ноги вперед, назад.
17.	Поднимание ноги с отведением в сторону.
18.	Попеременное сгибание и выпрямление ноги—«велосипед».
19.	Движения прямых ног вперед, назад—«ножницы».
20.	Лежа па животе: разведение ног в стороны.
21.	Лежа иа животе: попеременное сгибание и разгибание ног в коленях.
22.	Лежа на спине: вращение прямой ноги в тазобедренном суставе (ротация).
23.	Укрепление свода стопы: прокатывание скалки.
Размеры ванны ограничивают объем упражнений. В связи с этим разнообразные движения, особенно для развития проксимальных мышечных групп, выполняют с ограниченной амплитудой. Форма движения в воде изменяется по сравнению с обычными движениями. Нужно следить за тем, чтобы паретичная конечность при движениях полностью оставалась в теплой воде. Это легче обеспечить при лечебной гимнастике в бассейне. Исходные положения должны быть удобными и позволять увеличивать амплитуду движения той или иной паретичной конечностью.
Больные отмечают, что обычные гимнастические упражнения, с трудом выполняемые в спортивном зале или
Таблица 1
Сравнительное выполнение упражнений прн травматическом вялом парапарезе верхних конечностей и спастическом парапарезе нижних конечностей
Упражнение	На постели (на кушетке)	В теплой воде
Сгибание ног поочередное, активное Отведение правой ноги Поднимание прямых йог поочередное Повороты корпуса Полумост «Поясовые» движения	Затруднено Затруднено Невозможно Затруднены С большим усилием Выраженная ригидность	Свободно Свободно С небольшим затруднением Выполняются легко Выполняется свободно Значительно облегчены
25
Рис. 4. Подвесной стул для лечебной гимнастики в бассейне в положении сидя [Каптслип А. Ф., 1969].
Рис. 5. Поплавок (а), водная гантель (б) п плот из пенопласта (в) для обучения плаванию [Каптелип А. Ф., 1969].
в постели, совершаются в воде с меньшим усилием. В отдельных случаях при невозможности выполнить упражнение в постели (особенно поднимание, отведение бедра, повороты корпуса и др.) оно становится доступным в воде (табл. 1). Теплая вода облегчает выполнение физических упражнений и способствует мобилизации ограниченной силы паретичных мышечных групп.
Во время упражнений в воде больные указывают на уменьшение болей при некоторых движениях, а также скованности и ригидности, па появление свободных движений и увеличение их объема. Облегчение движений в воде оказывает на больного стимулирующее влияние, помогает ему с большей энергией включаться в процесс последующего упражнения и развития движений.
В бассейне на организм больного действуют одновременно два фактора — физическое упражнение и водная среда. Температура воды в бассейне, особенно для больных с нарушением движений вследствие заболеваний центральной нервной системы, около 36—38°С. Более низкая температура (34—30°С) показана при дополнительной задаче— закаливании [Миротворцев Ю. К., Белая Н. А., 1970].
26
Плотность воды выше, чем воздуха, поэтому движения в пей облегчаются (закон Архимеда), но быстрые движения встречают сопротивление, что можно использовать для укрепления ослабленных мышечных групп. Для увеличения сопротивления воды к конечности прикрепляют легкую пластину.
В бассейне можно тренировать устойчивость в вертикальной позе, когда больной держится за поручни. Улучшение самочувствия больных, уменьшение болезненности (тепло), большая свобода движений имеют и психотерапевтическое значение.
В бассейне применяются разнообразные физические упражнения: гимнастические, свободные в разном темпе и различной сложности, с захватом поручней у борта бассейна, на подвесных снарядах, с плавучими приспособлениями и др. (рис. 4, 5). Используют плавание различным стилем: свободное, с доской, а также подвижные игры с мячом иа месте и с плаванием.
Физические упражнения в воде с лечебными целями возможны как в малой ванночке (в тазу), так и в ванне, бассейне, реке, озере и море.
Механотерапия
Механотерапия — особый вид физических упражнений на специальных аппаратах для развития движений в отдельных суставах. Имеются различные системы механо-терапевтических аппаратов, сконструированных в соответствии с биомеханическими особенностями движений в суставах, например, система аппаратов Цандера построена на принципе двуплечего рычага, аппаратов Каро-Степанова и Крукенберга — на принципе маятника, аппаратов Тило — на принципе блока. Упражнения на механотерапевтических аппаратах отличаются механичностью и автоматизирован-ностью движений. В механотерапии игнорируется и не используется координирующее влияние центральной нервной системы, так как степень свободы движений п их характер определяет установка аппарата, ось которого должна соответствовать оси упражняемого сустава. Вследствие этого не только ограничиваются движения по основным осям, но и искажаются все стороны двигательного акта.
Упражнения на механотерапевтических аппаратах воздействуют «локально» (на отдельные группы мышц и суставы). Кроме того, такие упражнения требуют опреде-
27
лепного исходного положения больного и правильной фиксации упражняемого сегмента конечности. Таким образом, на механотерапевтических аппаратах можно осуществлять лишь «местную» нагрузку, усиливать и ослаблять ее, применяя движения только по основным осям и направлениям.
Во время Великой Отечественной войны в госпиталях было создано множество простейших аппаратов по существу механотерапевтического профиля, но с учетом принципов лечебной гимнастики. Эти приборы, изготовленные преимущественно из дерева, способствовали развитию основных движений в суставах и укреплению мышечной силы, были портативными, удобными для использования. Они имели большое значение для развития функций кисти и пальцев, пронации и супинации, развития движений в различных суставах верхних и нижних конечностей, а также позвоночника. Часть из указанных приборов можно с успехом применять у больных с нарушением двигательной функции на почве различных заболеваний и травм нервной системы (рис. 6). Однако одна механотерапия без лечебной гимнастики не может обеспечить восстановительный эффект.
Механотерапевтические аппараты в лечебной физической культуре используют тогда, когда требуется упорное и длительное применение специальных «локальных» упражнений для развития движений в суставах. Понимание сущности физического упражнения и общая терапия в современной клинике значительно сузили значение механотерапии. Механотерапию следует применять преимущественно в хронической фазе заболевания при остаточных нарушениях функции (тугопод-вижность, контрактуры, фиброзный анкилоз).
Упражнения на механотерапевтических аппаратах как разновидность физических упражнений не имеют самостоятельного значения
Рис. 6. Упражнение на блоковой установке для укрепления разгибателей голени.
28
и применяются в лечебной физической культуре для дополнительного местного воздействия преимущественно на отдельные участки опорно-двигательной системы.
Трудотерапия
Восстановительная терапия в невропатологической клинике включает в себя трудотерапию, т. е. лечение трудом. Это разнообразные трудовые процессы, которые больные выполняют в соответствии с медицинскими показаниями.
Трудотерапию назначают с целью повышения общего тонуса и укрепления организма больного и восстановления функции пораженного органа или системы.
В основе лечебного действия трудотерапии лежат систематические упражнения. Сам процесс функционирования пораженной системы выступает в качестве лечебного фактора. Трудовые движения стимулируют физиологические процессы и функцию основных систем больного, мобилизуют волю, приучают к концентрации внимания, дисциплинируют больных, создают у них бодрое настроение, освобождают от мыслей и побуждений, возникающих на почве бездействия и праздного времяпрепровождения, и отвлекают от ухода в болезнь.
Труд приводит больного в деятельное состояние, вызывает гармоническое функционирование всего организма и его основных систем. Вместе с тем трудовые операции возбуждают психическую активность, направляя ее в русло предметной, осмысленной, результативной и дающей удовлетворение деятельности. Указанные свойства труда и определяют лечебно-восстановительное действие трудотерапии на больных.
Трудотерапия в яркой форме отражает задачи восстановительной терапии, особенно при заболеваниях и травматических повреждениях нервной системы. Средства трудотерапии применяют дифференцированно, содержание назначаемых раненому пли больному трудовых заданий подбирают в зависимости от особенностей заболевания или травмы, от состояния функций, подлежащих восстановлению, и от общего состояния организма.
Трудотерапия сыграла важную роль в период Великой Отечественной войны как составная часть комплексной терапии раненых и больных солдат и офицеров Советской Армии. В трудотерапии используют различные элементарные трудовые движения на воздухе: уборка террито
29
рии (двор, сад и т. д.), окапывание и посадка цветов, кустов, земляные работы с лопатой, граблями и др. Для восстановления движений верхних конечностей, в частности, кисти, применяют плетение, шитье, резьбу по дереву, дробление, шлифовку и др. Наиболее важное практическое значение в трудотерапии имеют столярные и слесарные работы: пиление, строгание, сверление, работа ножом, топором, напильником и др. Для развития движений в нижних конечностях используют земляные работы с лопатой, трудовые операции на специально сконструированных станках с ножным приводом, на ножной пиле и др.
Положительным моментом трудотерапии является вовлечение в работу пораженной конечности с помощью здоровой. Восстановление двигательных функций пораженной конечности позволяет постепенно отказаться от помощи здоровой.
В настоящее время трудотерапия становится одним из важнейших факторов медицинской и профессиональной реабилитации больных с поражением центральной и периферической нервной системы.
Трудотерапия дополняет лечебную физическую культуру. Лечебная гимнастика позволяет проводить почти все возможные варианты упражнений для восстановления двигательных функций и таким образом подготавливает больного к трудотерапии.
Массаж
Лечебный массаж широко используется при различных заболеваниях нервной системы, чаще всего в комплексе с лечебной гимнастикой.
У большинства больных в неврологической клинике нарушены функция движения и трофика тканей, поэтому важное значение в комплексном лечении имеет массаж. Под лечебным массажем1 понимают совокупность приемов, посредством которых массажист оказывает механическое воздействие на ткани и органы больного. При заболеваниях и травмах нервной системы используют различные виды лечебного массажа. Наиболее широко применяется «классический» метод, включающий четыре основных приема; поглаживание, растирание, разминание и вибрацию. Однако в неврологической клинике с целью
1 От французского слова masser — разминать.
30
усиления нервно-рефлекторных воздействий применяется как сегментарный, так и точечный массаж. Дополнительное значение имеют различные методы и приемы механического массажа с помощью специальной аппаратуры.
Лечебное воздействие массажа основано только па раздражении. Осуществляемый с помощью посторонней силы при пассивном состоянии больного, он не вызывает сложного ответа организма, характерного для физических упражнений. Массаж не развивает потенциальные возможности отдельных систем организма, поскольку не включает упражнение и тренировку, и не может существенно повысить функциональную адаптацию организма без одновременного систематического применения физических упражнений. Однако массаж оказывает на организм больного в первую очередь рефлекторные влияния и вызывает заметные изменения в системах крово- и лимфообращения, обмене веществ, в мышцах, связках, суставах, периферических нервах и др.
Влияние массажа на организм больного характеризуется различными сдвигами. Во время массажа и после него больной отмечает ощущение тепла в области массируемого участка, чувство облегчения и свободы движений. Под влиянием массажа наступает покраснение кожи в результате активной гиперемии, а также несколько повышается местная и общая температура тела.
Общее действие массажа обусловливается прежде всего вовлечением в ответ на эту процедуру всех звеньев нервной системы. Под влиянием различных приемов массажа происходит раздражение рецепторных зон в области массируемого участка. В связи с этим усиливается взаимное влияние различных нервных окончаний в коже (эксте-рорецепторы), мышцах, сухожилиях, суставах (проприо-рецепторы), во внутренних органах (интерорецепторы). Множество аффективных импульсов под влиянием массажа направляется от кожи, связок, суставов, мышц, внутренних органов в центральную нервную систему (спинной мозг, вегетативные центры, подкорковые образования и кору головного мозга), обусловливая последующую реакцию всего организма. Усиление рефлекторных влияний сказывается на регуляции окислительных процессов в организме, на усиление крово- и лимфообращения, в результате чего уменьшаются застойные явления в организме и стимулируется обмен веществ.
31
Под влиянием массажа в коже образуются вещества типа гистамина и ацетилхолина — продукты распада белковой молекулы [Звоницкий Н. С., 1932; Вербов А. Ф., 1966]. Эти вещества весьма активно влияют на сосудистую (капилляры) и нервную системы кожи. Попадая в общий круг кровообращения, они обусловливают изменения реактивности органов и систем организма.
Влияние массажа на различные системы организма. Действие массажа на кожу выражается в удалении отмершего эпидермиса, что способствует усилению выделительных процессов сальных и потовых желез. При массаже расширяются кожные сосуды, в них усиливается кровообращение, благодаря чему повышается местная температура. В работах А. Крога показано, что под влиянием массажа раскрываются резервные капилляры, а следовательно, и более обильно орошается кровью массируемый участок, увеличивается газообмен между кровью и тканями, происходит как бы кислородная терапия тканей [Вербов А. Ф., 1966]. К этому нужно добавить, что лимфатические капилляры весьма растяжимы и их калибр может увеличиться в 3 раза без разрыва стенок. Во время массажа происходит раздражение экстерорецепторов, что может рефлекторно сказаться и на распределении крови в организме. Под влиянием массажа бледная, вялая, сухая кожа становится розовой, упругой, эластичной, повышается ее сопротивляемость механическим и термическим воздействиям.
На мышечную систему массаж действует общеукре-пляюще. Под его влиянием повышаются тонус и эластичность мышц, улучшается их сократительная функция, возрастает сила, повышается работоспособность и выносливость. Массаж действует значительно лучше, чем пассивный отдых, и повышает работоспособность утомленных мышц. Так, работоспособность утомленной мышцы после 5 мин массажа намного выше, чем после 15—20 мин пассивного отдыха. Работы ряда авторов [Белая Н. А., За-вадина И. И., 1965, и др.] показали, что масаж у больных радикулитом и полиневритом повышает сниженную амплитуду биопотенциалов мышц и уменьшает их асимметрию на конечностях (рис. 7). А. В. Сироткина наблюдала выравнивающее влияние массажа на мышечный тонус у больных со спастическими и вялыми парезами.
Раскрытие резервной капиллярной сети позволяет повысить кровоснабжение массируемых мышечных групп, 32
A
Б
Рис. 7. Элоктромпограммы икропояшых мышц больного левосторон-ппм пояснпчпо-кростцовым радикулитом [Белая Н. А., 1974].
Л —до массажа поясничной области и левой ноги; Б —после массажа.
улучшить их питание. Положительное действие обусловливается также улучшением ассимиляционной функции клеток мышечной ткани и увеличением проницаемости клеточных мембран. Массаж вызывает пассивное функционирование мышечных фибрилл, то сокращая, то растягивая их. Благодаря этому улучшается питание мышц и замедляется их атрофия, что имеет важное значение при параличах и парезах. При массаже осуществляется раздражение проприорецепторов, а следовательно, возникает рефлекторное влияние, отражающееся на реакции не только сосудистой системы, но и внутренних органов.
Массаж весьма существенно влияет на суставы, сухожилия и их влагалища: увеличиваются эластичность и подвижность связочного аппарата, особенно при ограничении движений на почве парезов и параличей. Массаж активизирует секрецию синовиальной оболочки сустава, устраняет застой жидкости в суставной сумке, повышается температура сустава, улучшается крово- и лимфообращение в области периартикулярного аппарата. Массаж, сопровождаемый пассивной гимнастикой, способствует увеличению объема движений в поврежденном суставе.
Правильное использование массажа при различных заболеваниях связано с ролью и топографией лимфатической системы; она представляет собой как бы коллатеральную систему по отношению к кровообращению. Жид-
3 В. Н. Мошков	33
кая часть крови (лимфа), выйдя из кровеносных капилляров, вступает в непосредственное общение с тканями, в связи с чем ткани получают все необходимое для питания и освобождаются от продуктов обмена. Лимфа движется в межтканевых щелях, затем переходит в тонкостенные капиллярные лимфатические сосуды, а позднее сливается в более крупные лимфатические сосуды. На пути движения лимфы расположены лимфатические узлы, играющие роль барьеров и выполняющие фагоцитарную функцию по отношению к микробам, пылевым частицам и различным ядовитым веществам. Направление движения лимфы по сосудам определяет и направление массажа (от периферии к центру); лимфатические узлы массажу не подвергают.
Физиологическое действие массажа прежде всего проявляется в ускорении тока лимфы. Движение лимфы по тканям и сосудам совершается очень медленно (не превышает 4 мм/с). Массаж по направлению тока лимфы с учетом топографии лимфатической системы ускоряет циркуляцию лимфы. Это подтверждено рядом экспериментальных наблюдений. Так, например, обычно лимфа медленно истекает каплями из канюли, вставленной в крупный сосуд бедра собаки, при массаже мышц бедра ее ток в 8 раз быстрее, чем под влиянием других раздражителей (механических, химических и термических).
Влияние массажа на кровеносную систему выражается в ускорении оттока венозной крови, иначе говоря, осуществляется отсасывающее воздействие на дистальные отделы и область травматического очага или отека. С ускорением венозного оттока усиливается артериальное кровообращение в массируемом участке, что создает благоприятные условия для питания тканей. Массаж влияет также на перераспределение крови между мышцами и внутренними органами. Поверхностные и глубокие кровеносные сосуды во время массажа то спадаются, то вновь наполняются, благодаря чему понижается сопротивление артериальной части большого круга кровообращения и облегчается работа сердца. Общий массаж повышает систолическое и диастолическое артериальное давление, а массаж живота снижает его, например, при гипертонической болезни. Таким образом, массаж, облегчая работу центрального аппарата кровообращения, оказывает значительное тонизирующее и тренирующее действие на сосудистую систему. Массаж стимулирует функцию активной мезеихи-
34
мы — под его влиянием в крови возрастает содержание гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов.
Массаж грудной клетки, особенно с применением таких приемов, как рубление, поколачивание и растирание межреберных промежутков, вызывает углубление вдоха и выдоха. Это действие обусловлено раздражением рецепторов кожи и мышц и рефлекторным углублением внешнего дыхания. Общий массаж также несколько улучшает дыхание.
Действие массажа на нервную систему заключается в раздражении периферических рецепторов, ;через которые осуществляется влияние на центральную нервную систему и проводящие пути. Еще Е. Дюбуа-Реймон (1877) указывал, что механическое раздражение приводит нерв в состояние возбуждения; такое состояние облегчает как возникновение, так и проведение возбуждения. Массаж == это как бы пассивная гимнастика нервной системы. При массаже и пассивных движениях в коже, мышцах, сухожилиях н суставах возникают афферентные импульсы и потоки нервных возбуждений, идущие в соответствующие центры спинного и головного мозга и побуждающие их к деятельности. К этому следует добавить рефлекторное влияние массажа на различные системы. Так, например, вибрация или поколачивание в области VII шейного позвонка стимулирует сердечный рефлекс, выражающийся в усиленном сокращении миокарда (сегментарный путь раздражения).
Влияние массажа на центральную нервную систему зависит от его методики. Так, изменяя характер, силу и продолжительность массажа, можно изменять функциональное состояние коры головного мозга, снижать или повышать общую нервную возбудимость [Вербов А. Ф„ 1966; Белая Н. А., 1974] (см. рис. 7).
Массаж активно влияет иа периферическую нервную систему. Он ослабляет боли, улучшает расстройства, а также развитие вторичных изменений в мышцах и суставах на стороне поврежденного нерва [Вербов А. Ф., 1966]. По данным П. Б. Грановской, массаж заметно воздействует на регенеративную потенцию нерва при его перерезке, способствует ускорению роста аксонов и предупреждает формирование рубцовой ткани.
Электроэнцефалографические исследования влияния массажа на больных с заболеваниями периферической нервной системы [Белая Н. А., Андреева В. М., 1971] по
3*
35
казали улучшение показателей биоэлектрической активности коры головного мозга, что следует связать с активным действием массажа на динамику основных нервных процессов в коре головного мозга.
Не все приемы массажа отражаются на нервной системе одинаково. Например, поглаживание и растирание успокаивают, а. поколачивание, рубление и сотрясение возбуждают нервную систему. Это различие имеет важное значение для практики массажа.
В реакции на массаж как отдельных систем, так и всего организма больного важную роль играет рефлекторногуморальный механизм передачи раздражения с экстеро-, проприо- и интерорецепторов массируемого участка, поэтому влияние массажа не ограничивается массируемой областью.
В связи с учением о сегментарно-рефлекторном влиянии раздражения кожи, передающегося на внутренние органы и изменяющего их функциональное состояние, при оценке действия массажа следует принимать во внимание не только форму и дозировку массажа, но и особенности массируемой области. Раздражая массажем определенные области, можно вызвать не только местную реакцию сосудов, но и изменения в органах, находящихся в сегментарно-рефлекторной связи с этими областями.
Отдельные приемы массажа влияют следующим образом. Поглаживание ускоряет ток лимфы, а также артериальной и венозной крови, возбуждает функцию потовых желез, может повысить температуру кожи на 0,2— 0,3°С, оказывает успокаивающее действие, усиливает всасывание, увеличивает содержание в крови эритроцитов и лейкоцитов (диапедез), создает условия для более быстрого отдыха мышц.
Поглаживание рефлексогенных областей и рецепторных зон (зоны Захарьина — Геда) рефлекторно воздействует на функцию тканей и внутренних систем, дает обезболивающий эффект.
Растирание активизирует крово- и лимфообращение, способствует рассасыванию, а при травматических повреждениях ускоряет заживление. Растирание может повышать местную температуру на 0,5 °C и воздействовать на спаечные процессы (сухожилия и их влагалища; рубцы и др.), оно оказывает также успокаивающее и болеутоляющее действие. Усиленное растирание по ходу нервных стволов или в местах выхода нервных окончаний
36
способствует снижению нервной возбудимости [Вербов А. Ф., 1966]..
Разминание действует преимущественно на мягкие ткани. Оно усиливает кровоснабжение массируемого участка, активизирует питание тканей и удаление продуктов обмена при утомлении, повышает тонус и укрепляет мышцы, оказывает рефлекторное воздействие через проприо-рецепторы (пассивная гимнастика мышц).
Вибрация также рефлекторным путем активизирует секрецию желудка, печени, кишок и др., снижает возбудимость сердечной мышцы, укрепляет скелетные мышцы и притупляет болевую реакцию периферических нервов.
Вибрация разносторонне влияет на нервную систему. Работы М. Р. Могендович (1971) показали, что приемы вибрационного массажа могут вызывать кожно-висцеральные, моторно-висцеральные и висцеро-висцеральные рефлексы, которые в состоянии восстановить нарушенные функции. Вибрационный массаж оказывает обезболивающее и сосудорасширяющее действие.
Показания к применению массажа. Особенностями физиологического действия массажа определяются и показания к нему. Массаж показан тогда, когда необходимо воздействовать на застойные явления, уменьшить инфильтрат и усилить рассасывание, ускорить крово- и лимфообращение, улучшить питание тканей (понижение мышечной силы, атрофия). Массаж стимулирует нервно-мышечную систему (при понижении функции), активизирует регенеративные процессы, повышает эластичность перпарти-кулярного аппарата и рубцовой ткани. Его применяют для усиления процессов обмена п стимуляции двигательной функции.
Лечебный массаж широко применяется при заболеваниях и травмах органов движения и нервной системы. В неврологической клинике (невриты, невралгии) массаж применяют особенно широко тогда, когда имеются расстройство функций движения и гипотрофия мышц. Лечебный массаж назначают при центральных и периферических парезах и параличах, чаще при формирующихся контрактурах. При спастических парезах и параличах применяют и поверхностный массаж умеренной интенсивности, а при вялых — активный, чтобы стимулировать трофические процессы в массируемом участке.
Массаж широко используют при заболеваниях и травмах периферической нервной системы.
37
Больным с нарушением мозгового кровообращения, страдающим гипертонической болезнью, лицам с вестибулярными нарушениями и нр. (ощущение тяжести в голове, головная боль, головокружение и др.) большое облегчение приносит массаж головы, шеи и области надплечья. У таких больных массаж головы оказывает успокаивающее и болеутоляющее действие. Он приводит больных в более уравновешенное состояние, снижает общую возбудимость. По-видимому, в основе подобной реакции лежит рефлекторный механизм передачи раздражений с экстеро- и про-приорецепторов массируемого участка.
Следует также принимать во внимание отвлекающее действие массажа на кровообращение, в частности, на кровоснабжение мозга.
Продолжительность сеанса локального массажа (руки, ноги)—от 10 до 15 мин, общего (массажа всего тела) — от 35 до 45 мин.	1
Основные пути влияния физических упражнений на организм больного
В основу научного обоснования лечебной физической культуры положены достижения русской физиологической школы И. М. Сеченова (1829—1905), И. П. Павлова (1849—1936), И. Е. Введенского (1852—1922), А. А. Ухтомского (1895—1942) и др. Следует также учесть достижения советской школы физиологов (К. М. Быков, П. К. Анохин, Э. А. Асратян и др.) и результаты последовательного изучения физиологического действия на организм здорового человека физических упражнений и спорта (А. 11. Крестовников, В. С. Фарфель, В. В. Ефимов и др.).
Ряд наблюдений над действием дозированных физических упражнений в лечебных учреждениях позволил уточнить особенности реакций организма па этот вид лечебного воздействия.
Особенно важное значение для понимания действия физических упражнений на организм больного имеет физиологическое учение И. П. Павлова, позволяющее глубже анализировать патогенетические основы заболевания, раскрывать и объяснять сущность отдельных клинических синдромов и в связи с этим обоснованно применять в клинике нервных болезней метод лечебной физической культуры. Физические упражнения, применяемые при заболеваниях нервной системы, оказывают разностороннее вли
яя
яние на организм через нервный и гуморальный механизмы. Нервный механизм является основным: он определяет реакцию всего организма и поведение человека.
Со времен Гиппократа физические упражнения рассматриваются как стимуляторы физиологических пронес сов. Это стимулирующее влияние осуществляется через иейрогуморальный механизм регуляции функций. Вся нервная система — от клеток коры головного мозга до периферического рецептора вовлекается в реакцию на физические упражнения. К этому необходимо добавить влияние гуморальных сдвигов. При физических упражнениях продукты мышечной деятельности, поступая в кровь, стимулируют функцию основных систем.
Таким образом, общее комплексное действие физических упражнений па больных, осуществляемое в первую очередь через нервный механизм, дополняется гуморальным влиянием, основанным как на неспецифических (продукты обмена при мышечной деятельности), так и на специфических (гормоны) веществах. Такое взаимодействие и единство нейрогуморального механизма обеспечивают общую реакцию больного на различные виды физических нагрузок.
В противоположность старым локалистическим представлениям современные взгляды позволяют рассматривать физические упражнения как неспецифический раздражитель, обусловливающий общую реакцию организма. Метод лечебной физической культуры ценен тем, что он по своей сущности не локали-стичсп, чем и объясняется успешность его применения у различных больных.
В реакции больного на физическое упражнение первое место занимает влияние коры головного мозга па регуляцию функции основных систем. Работы А. А. Ухтомского, А. Н. Крестовникова, В. В. Ефимова и других исследователей показали, что уже одно психомоторное представление о физической нагрузке вызывает сдвиги в гемодинамике, газообмене, токах действия мышц и др. (рис. 8).
Например, воображаемая физическая нагрузка увеличивает возбудимость зрительных центров, учащает пульс, повышает систолическое и диастолическое артериальное давление [Ефимов В. В., 1926; Мошков В. Н., 1956; Атаев 3. М., 1959]. Таким образом, представление о физической нагрузке вызывает у больного ответ в виде «па-стройки» (пусковой механизм), важным звеном в котором
39
30 мкВ	Мысленно согнуть и разогнуть
В'Сбрэ
Triceps
Рис. 8. Обследуемый 3., 31 год. Практически здоров. Изменение биопотенциалов мышц при мысленном представлении движения (3. М. Атаев).
является псрвио-пспхпчсская регуляция физиологических процессов.
При травмах и заболеваниях нервной системы психика больного часто угнетена, заторможена. Под влиянием сознательно-волевого выполнения физических упражнений такое торможение уменьшается и даже достигается расторможение, обусловленное повышением возбудимости нервной системы. Некоторые физиологи считают это явлением облегчения. В этом периоде как возникновение, так и проведение возбуждения облегчены. Необходимо также учитывать и психотерапевтическое влияние физических упражнений (рис. 9).
При физических упражнениях в коже, мышцах, сухожилиях, суставах появляются афферентные импульсы, влияющие на характер и направление потоков нервных возбуждений, возникающих в головном мозге, а они в свою очередь стимулируют развитие нарушенных двигательных функций. И. П. Павлов указывал, что пассивное воспроизведение определенного движения посылает импульсы в соответствующие двигательные клетки коры, раздражение которых вызывает данное движение. Таким образом, физические упражнения обеспечивают стимуляцию двигательных центров. Кроме того, под влиянием систематической тренировки улучшается функция проводящих нерв-40
Рис. 9. Герб ревматологического курорта «Пиештяны» (Чехословакия): больной, ле. мающий костыль.
ных путей и периферических рецепторов. При оценке влияния физических упражнений необходимо также учитывать, что процессы реинтеграции в центральной нервной системе связаны с периферическими импульсами и протекают под их постоянным влиянием.
Влияние физических упражнений, особенно при заболеваниях нервной системы, следует рассматривать под углом рефлекторного взаимодействия локомоторной и висцеральной систем. Все большее внимание специалистов различных отраслей медицины привлекают идеи рефлекторной терапии и профилактики. Исследования М. Р. Могендович (1957, 1960, 1961 и др.) с убедительностью пока
зали, что для нормальной физиологической деятельности мозг нуждается в притоке афферентных импульсов. Дефицит проприоцептивной афферентации приводит к ряду клинических явлений, характерных для гипокинетической болезни. Афферентация, возникающая при физических упражнениях, выравнивает динамику основных нервных процессов — возбуждения и торможения. Возникающая при физических упражнениях проприоцепция (кинестезия) оказывает регулирующее влияние как на соматические, так и на вегетативные органы и нервную трофику организма. Не следует забывать, что при некоторых видах патологии (в частности, нервной системы) роль мышечной деятельности значительно больше, чем в норме [Темкин И. Б., 1967].
Значение моторики проявляется в рефлекторно-трофическом обеспечении организма. В связи с этим восстанов
41
ление нервной трофики — важнейшая задача лечебной физической культуры и массажа [Белая II. А., 1974].
Без возбуждения нервной системы невозможна работа скелетной мускулатуры, так как мозг и мышцы составляют единую функциональную систему. Чем выше стоит животное на филогенетической лестнице, тем более активное участие в движениях принимает кора головного мозга.
У человека все движения осуществляются с участием коры головного мозга. II. К. Анохин (1955) отмечал, что в овладении любым двигательным навыком важнейшее значение имеет переработка афферентных возбуждений, поступающих с периферии в кору больших полушарий и подкорковые образования. В связи с этим функциональная перестройка нервной системы может осуществляться только под регулирующим влиянием коры головного мозга; при ее удалении у животных никакой перестройки достигнуть не удается [Асратян Э. А., 1953]. Полушария головного мозга, по учению И. П. Павлова, являются главным органом условных рефлексов и, как указывает К. М. Быков, кора головного мозга регулирует функциональную деятельность периферических аппаратов.
Нервный механизм при физических упражнениях основан на процессе тренировки пораженных систем, что составляет особенность лечебной физической культуры и отличает ее от других лечебных методов. При поражениях нервной системы активные движения развивают путем постепенного ослабления дискинезий в результате тренировки сохранившихся механизмов, развития автоматизиро-ванности движений, а также создания новых условных рефлексов. В каждом отдельном случае в зависимости от формы патологического процесса этот механизм приобретает известное своеобразие.
Заболевания и травмы нервной системы нередко сопровождаются нарушением функции нервно-мышечного аппарата, поэтому важное значение в восстановительной терапии приобретают упражнения для значительной активизации физиологических процессов в пораженных мышцах, усиления их электропотенциала. При активном напряжении мышц в пих усиливаются биотоки, вызывающие увеличение осцилляции. При этом чем глубже поражение, тем менее выражен эффект при напряжении мышц, а по мере восстановления функции напряжение мышц вызывает более заметное усиление биопотенциала. Тренировка
42
Pirc. 10. Дпнампка биотоков, четырехглавой мышцы бедра при ее па-пря/кепип в различные периоды курса лечебной гимнастики.
Л — на 5-й день после операции (паралич)—осцилляции почти без изменения: Б — через 3 иод применения лечебной гимнастики — усиление осцилляций па левой ноге при расслаблении мышц; В — через 2 мес лечебной гимнастики --возрастание осцилляций па обеих ногах при нормальном расслаблении.
укорачивает период расслабления мышцы после очередного напряжения. Функциональные сдвиги у одного и того же больного в разные периоды лечебного курса приведены на рис. 10. Точки наложения электродов и усиление (1 мм/мВ) одинаковы при всех записях [по данным Атаева 3. М., 1973].
43
Тренировка также влияет па функцию коры головного мозга. При выполнении больным большой нагрузки в нервно-мышечном аппарате развивается гетерохронизм, прекращающий работу мышц. Когда мышечный аппарат в результате тренировки приспособился к данной нагрузке, она перестает быть чрезмерной и не вызывает гетеро-хронизма. Тренировка, устраняя периферическое торможение, как бы отодвигает снижение работоспособности. Нервно-мышечный аппарат становится более стабильным, причем эта стабилизация развивается в процессе тренировки с участием нервной системы. Таким образом, адаптационные и субординационные функции центральной нервной системы занимают центральное место как в процессе утомления, так и в определении выносливости организма к мышечной работе, а следовательно, и к тренировке.
В механизм реорганизации функции включается также развитие заместительных движений.
Физические упражнения усиливают функциональную перестройку всех звеньев нервной системы, оказывая стимулирующее влияние как па эфферентные, так и на афферентные системы. Так как в основе механизма действия физических упражнений лежит процесс упражнения, динамическая перестройка нервной системы охватывает и клетки коры головного мозга, и периферические нервные волокна. При выполнении физических упражнений усиливаются различные рефлекторные связи (кортико-мышечные, кортико-сосудистые и кортико-висцеральные, а также мышечно-кортикальные), что способствует более согласованному функционированию основных систем организма. Активное вовлечение больного в процесс сознательного и дозированного упражнения служит мощным стимулятором субординационных влияний [Крестовников А. Н., 1946; Гращенков Н. И., 1947, и др.].
Механизм действия физических упражнений следует рассматривать также в свете учения Н. Е. Введенского о парабиозе и торможении. Улучшение функции нервно-мышечной системы под влиянием физических упражнений связано с изменением функциональной подвижности возбудимой ткани. Лабильность нервной системы — это тест, отражающий состояние нервно-мышечного аппарата, изменение которого служит одним из главных звеньев в патогенезе заболеваний. Обратное развитие патологического процесса при регулярном применении лечебной физической
44
культуры обычно бывает длительным (месяцы и годы), но полностью соответствует задачам восстановительной терапии. Непосредственное влияние каждой процедуры лечебной гимнастики, а также всего лечебного курса выражается в повышении лабильности нервной системы.
При оценке терапевтического значения физических упражнений при заболеваниях нервной системы необходимо принимать во внимание закон усвоения ритма Ухтомского: заданный ритм при повторении усиливается нервными центрами, начинает осуществляться без волевых усилий и затруднений и автоматизируется. Нужно учесть, что участие коры головного мозга при автоматизации движений уменьшается, а основную роль получают подкорковые образования. Обогащение условнорефлекторной деятельности организма под влиянием физических упражнений рассматривается также и в свете закона доминанты Ухтомского: всякое движение, многократно повторяемое, приобретает свойство преимущественно возникать, усиливаясь даже от побочных дополнительных раздражений.
В восстановлении нарушенной функции движения (парезы, параличи, расстройства равновесия, координации и др.) ведущую роль играет нервная система. Ее способность поддерживать и регулировать динамическое равновесие внутренней среды организма (гомеостаз) следует рассматривать как один из механизмов приспособления к меняющимся условиям внешней среды. Этот сложный процесс включает доминанту, возникающую в коре больших полушарий при физических упражнениях и оказывающую разностороннее влияние на функциональные проявления всего организма («рабочий принцип центров» по А. А. Ухтомскому, или главный в данный момент очаг возбуждения по И. П. Павлову).
Основное действие «доминанты движения», или «упражнения»,— общая стимуляция физиологических функций. Такая доминанта функционирующей опорно-двигательной системы, вовлекая в орбиту своего влияния (моторно-висцеральные связи) и вегетативную нервную систему, регулирующую функции внутренних органов, способствует развитию у больных реакций приспособительного значения, компенсации и перестройки функций, созданию новых условий функционирования физиологических систем всего организма.
Положительные эмоции при выполнении физических упражнений развиваются у больного на фоне безусловных
45
и условных экстеро- и интероцептивных связей (К. М. Быков, А. Н. Крестовников и др.). Нельзя переоценить важность положительных эмоций (бодрость, радость, удовлетворенность и др.) для терапевтического эффекта. Они способствуют мобилизации различных физиологических механизмов и отвлекают от болезненных переживаний.
Однако процесс упражнения выходит за рамки физиологического механизма в узком смысле слова. Восстановление методом физических упражнений функций, нарушенных вследствие патологического процесса, представляет собой лечебно-воспитательную систему, предусматривающую сознательное и активное участие больного.
Для понимания механизма действия физических упражнений при заболевании нервной системы важное значение приобретают взгляды (И. М. Сеченов, И. П. Павлов) о единстве организма с внешней средой. Жизнь организма И. П. Павлов рассматривал как непрерывное «уравновешивание» его внутренних свойств с условиями среды. В связях организма с внешней средой ведущее место занимает центральная нервная система, осуществляющая эти связи с помощью анализаторов (рис. 11). Врожденные и преимущественно временные нервные связи (условные рефлексы) обусловливают оптимальные взаимоотношения между организмом и средой. А. А. Ухтомский определял условные рефлексы как «вновь воспитывающиеся рефлексы, т. е. зачатки нового образца поведения». Физические упражнения вырабатывают условные рефлексы, и систематическое их применение обогащает условнорефлекторную деятельность больного с поражением нервной системы, способствует развитию необходимых двигательных навыков.
В настоящее время мышечный тонус рассматривается как рефлексогенный фактор («рефлекс на растяжение»). Изменения мышечного тонуса сказываются на функциях внутренних органов. При оценке терапевтического действия физических упражнений следует иметь в виду, что мышечная система, ее рецепция, а также центральная нервная система являются важнейшими механизмами регуляции вегетативных функций. По существу моторно-висцеральная регуляция вегетативных функций выражается в их рефлекторной перестройке (прежде всего кровообращения, дыхания, обмена веществ) и приспособлении к обеспечению повышенной деятельности скелетной мускулатуры. Как выяснилось в последние годы, проприоцепция
46
Висцерорбцепторы
Рпс. 11. Примерная классификация рецепторов.
является ведущей афферентацией в регулировании уровня деятельности и трофики внутренних органов, особенно при высокой моторной активности организма [Могендо-вич М. Р., 1960, 1961, 1965, 1967] (рис. 12). В этом процессе приспособления внутренних систем к потребностям момента активно участвует (помимо коры) ретикулярная формация. Она имеет также непосредственное отношение к условнорефлекторной деятельности человека [Анохин П. К., 1957, и др.], поддерживает состояние бодрствования и процессы направленного внимания.
Важную роль в пейрогуморальной регуляции при физических упражнениях играет вегетативная нервная система, которая, иннервируя мышечную ткань, регулирует в ней обмен веществ, приспосабливая ее к функциональной
47
Механически»
РАЗДРАЖИТЕЛИ
Рис. 12. Общая схема моторно-висцеральных связей. Разнообразные раздражители проприорецепторов через центральную нервную систему регулируют функциональное состояние и деятельность внутренних органов (М. Р. Могендович).
деятельности. Это регулирующее влияние нервной системы Л. А. Орбели (1935) назвал адаптационно-трофическим; он считал ненужным глубокое противопоставление трофот-ропных и энерготропных влияний на мышечную систему.
Из работ М. Р. Могендовича и сотр. (1957—1977) следует, что состояние и работоспособность каждого органа находятся под тройным нервным контролем: 1) функциональными импульсами (носящими характер пусковых механизмов); 2) сосудистыми (регулирующими кровоснабжение органа) и 3) трофическими (регулирующими обмен веществ).
При дозированной тренировке мышечная система обогащается потенциальными элементами обмена — аденозин-трифосфорной кислотой (АТФ), фосфагеном, гликогеном и др. [Палладии А. В., 1937; Яковлев Н. Н., 1962, и др.]; повышаются ресинтез фосфорных соединений, а также превращение молочной кислоты в гликоген, в связи с чем в мышцах тренированного человека накапливается значительно меньше молочной кислоты, чем в мышцах нетренированного. Тренировка ведет к уменьшению расхода энергетических веществ в период мышечной деятельности. Вместе с тем усиливается ферментативная активность в 48
мышцах, увеличивается содержание глутатиона, аскорбиновой кислоты, флавинов; В итоге тренировка приводит к оптимизации окислительно-восстановительной фазы обмена. Под влиянием физических упражнений увеличиваются содержание гемоглобина и количество эритроцитов, усиливается фагоцитарная функция крови [Егоров А. П., 1935], что указывает на усиление функции ретикулоэндотелиальной системы. Физические упражнения оказывают нормализующее влияние на деятельность симпатико-адреналовой системы, жировой обмен и положительно воздействуют на обменные процессы в соединительной ткани кровеносных сосудов. С этих позиций регулярная дозированная тренировка рассматривается как одно из средств профилактики атеросклероза и его осложнений.
По данным А. Н. Крестовникова (1946), М. Е. Маршак (1946), выработка дыхательного навыка происходит по типу образования условного рефлекса. Гимнастические упражнения, связанные с движениями рук и совпадающие с фазами дыхания, становятся условными раздражителями дыхательного аппарата, что способствует образованию условного проприоцептивного дыхательного рефлекса.
Словесные указания больному (врача или методиста лечебной физической культуры) следует рассматривать как воздействие на регуляцию дыхания через вторую сигнальную систему. На основании ряда исследований можно считать, что влияние коры головного мозга на дыхание играет ведущую роль не только в начале, но и в течение всей работы. Кора головного мозга при мышечной работе оказывает не только пусковое, но и корригирующее действие [Быков К- М., 1952], поскольку она при выполнении нагрузки обеспечивает соответствующую легочную вентиляцию, темп и ритм дыхания [Маршак М. Е., 1961]. Согласно современным данным о физиологии дыхания, в легких в момент вдоха возникают афферентные импульсы, сигнализирующие в центральную нервную систему о степени растяжения легочной ткани [Быков К. М., Маршак М. Е., 1966, и др.].
Во время вдоха грудная клетка расширяется в трех взаимноперпендикулярных направлениях: а) в верхней апертуре — преимущественно в переднезаднем, б) в нижней — в боковом, в) за счет уплощения диафрагмы и приподнимания ребер — в вертикальном направлении. При выдохе происходит обратное явление: грудная клетка спа-
4 В. Н. Мошков
49
дается, а уплетенная диафрагма принимает куполообразную форму в результате сближения точек ее прикрепления на ребрах, эластичности легочной ткани и сокращения мышц, обусловливающих выдох. Итак, правильное полное дыхание характеризуется равномерным расширением грудной клетки во время вдоха в переднезаднем и боковых направлениях, приподниманием грудной клетки, уплощением диафрагмы, выпячиванием передней стенки живота; выдох сопровождается спадением как грудной клетки, так и стенок живота.
Физические упражнения влияют на органы сердечнососудистой системы, развивая и совершенствуя их функцию. Так, вызывая расширение коронарных сосудов и увеличение числа функционирующих капилляров в связи с нейрогуморальными влияниями, они способствуют возрастанию кровоснабжения мышцы сердца, что отражается па трофических процессах и улучшает окислительно-восстановительную фазу тканевого обмена. В итоге упражнением достигается развитие сократительной функции миокарда, увеличение работоспособности сердца, улучшается периферическое кровообращение. Физические упражнения оказывают регулирующее воздействие па сосудистый тонус: они вызывают раскрытие просвета резервной капиллярной сети, увеличение просвета капилляров, ускорение кровотока п оттока лимфы. При физических упражнениях возрастает объем циркулирующей крови в результате мобилизации крови, депонированной в печени, селезенке, субкапиллярных сплетениях кожи. Таким образом, влияние физических упражнений иа гемодинамические процессы характеризуются мобилизацией резервной функции сосудистой систем^!. Одновременно физические упражнения тренируют все резервные и вспомогательные механизмы кровообращения (дыхательные экскурсии грудной клетки п диафрагмы, сокращение и расслабление мышц и др.), что активизирует венозное кровообращение и противодействует застойным явлениям, особенно у больных, длительно находящихся на постельном режиме.
Вопрос о регуляции дыхания при физических упражнениях сложен. Ведущее значение придают нервным механизмам с особенно важной корригирующей ролью коры головного мозга. Гуморальный механизм следует рассматривать как соподчиненный.
При физических упражнениях активизируется обмен веществ в мышцах. Работающие мышцы черпают энергию
50
в ферментативных и окислительных процессах. Биохимические сдвиги под влиянием мышечной нагрузки изучались еще со времен М. В. Ломоносова, особенно большой вклад внесла русская биохимическая школа во главе с А. В. Палладиным. Современная теория мышечного сокращения, изложенная В. А. Энгельгардтом, установила непосредственную связь мышечных сокращений с расщеплением АТФ. В начале мышечного сокращения с наибольшей скоростью расщепляется АТФ. Затем следует более медленный процесс распада фосфагена на креатин и фосфорную кислоту. Совсем медленно происходит расщепление гликогена до молочной кислоты. Образовавшаяся при расщеплении фосфагена фосфорная кислота используется для ресинтеза АТФ и фосфагена в окислительно-восстановительной фазе обмена. Восстановительные процессы обеспечиваются преимущественно окислением углеводов при активном участии кислорода.
Как показано новейшими исследованиями В. А. Энгельгардта, мышечное сокращение осуществляется при участии белков — миозина и актина. Миозин представляет собой сократительное вещество мышцы и способен расщеплять АТФ. Миофибриллы состоят из актомиозина; это две длинные нити актина и миозина, скрепленные между собой. При действии на них АТФ и присутствии ионов калия нити актина и миозина теряют воду и быстро укорачиваются до */2—7з своей первоначальной длины, причем это сокращение обусловлено изменением концентрации ионов в саркоплазме. АТФ повышает чувствительность мышцы к ацетилхолину и холину и, влияя на возбудимость поперечнополосатой мышцы, ускоряет сокращение.
Физическая тренировка стимулирует обмен веществ. Это влияние, осуществляемое через нервную систему, сказывается и в усилении регуляции функционирующих систем различными химическими соединениями с высокой физиологической активностью. Так, специфические химические возбудители — медиаторы (своеобразные гормоны концевого аппарата нервов — симпатии, ацетилхолин) — участвуют в передаче нервного возбуждения. Под влиянием физических упражнений и усиления крово- и лимфообращения ускоряется передача продуктов мышечной деятельности и дистантных активаторов, действующих на большом расстоянии от места их образования (продукты желез внутренней секреции), что способствует согласованной функции основных систем организма.
4*
51
В регуляции обменных функций нервная и эндокринная системы вступают в межсистемное взаимодействие при ведущей роли нервной системы [Могендович М. Р., Темкин И. Б., 1975]. Эндокринные железы находятся под регулирующим влиянием миорецепции (моторно-эндокринные рефлексы). Иннервация, гормоны и медиаторы образуют единую функциональную систему регуляции, которую следует иметь в виду при оценке действия физических упражнений на организм. Так, длительная повышенная активность гипофизарно-адренокортикальной системы связана с повышением ресурсов организма в процессе дозированной тренировки [Яковлев Н. Н., 1974]. Тренировка совершенствует гипофизарно-адренокортикальный механизм регуляции, что способствует расширению приспособительных процессов и играет важную роль в восстановлении функции движения и работоспособности всего организма [Виру А. А., 1977].
Во время физических упражнений к работающим мышцам притекает большое количество крови, а следовательно, они получают больше питательных веществ и кислорода. При систематическом применении физических упражнений мышцы укрепляются, их мощность и работоспособность возрастают.
Так как в основе действия физических упражнений лежит влияние на все звенья нервной системы, лечебная физическая культура показана при различных травмах и заболеваниях центральной нервной системы и периферических нервов. Использование движения в процессе упражнения пораженной системы позволяет развивать нервно-мышечные механизмы (парезы, параличи), т. е. осуществлять задачи восстановительной терапии в неврологической клинике.
Показания к применению лечебной физической культуры
При определении показаний к применению лечебной физической культуры как при органических поражениях нервной системы, так и при функциональных нарушениях идеи нервизма (И. М. Сеченов, И. П. Павлов, С. П. Боткин и др.) остаются ведущими. Широкие показания к применению лечебной физической культуры при заболеваниях нервной системы обоснованы характером воздействия фи
52
зических упражнений на организм больного. Процесс упражнения заставляет реагировать все звенья нервной системы от коры головного мозга до периферических рецепторов. Систематическое и регулярное применение физических упражнений способствует функционально-динамической перестройке нервной системы с улучшением ее функций.
Современная медицина — медицина активная. Ее активность проявляется не только в хирургии, но и в использовании консервативных методов. Лечебная физическая культура — метод активной, функциональной терапии, она имеет широкие показания при различных заболеваниях и травмах нервной системы, так как большинство из них сопровождается нарушением функции движения. В основе восстановления нарушенных функций лежит развитие приспособительных процессов. Полноту таких процессов и следует рассматривать как полноту здоровья (И. В. Давыдовский), тем более что понятие о здоровье человека связано с функциональной подвижностью всех систем организма, с их способностью развивать и мобилизовать резервные силы. Приспособительные процессы у больных хотя и ослаблены по сравнению со здоровыми людьми, но ярко проявляются тогда, когда организм повреждается, нарушаются структура и функция тех или иных его частей [Асратян Э. А., 1937; Анохин П. К., 1954, и др.]. Наивысшего развития приспособительные процессы достигли у человека, так как к естественным приспособительным актам он присоединил фактор сознательной тренировки (физический труд, физическая культура). При расширении общего двигательного режима больного и регулярном применении лечебной физической культуры обеспечивается интенсификация функций, что служит необходимым условием для приспособительных и восстановительных процессов.
Лечебную физическую культуру широко применяют как при заболеваниях, так и при травмах центральной и периферической нервной системы, поскольку большинство таких поражений сопровождается выраженным нарушением функции движения (параличи, парезы, контрактуры, атрофия мышц и др.).
Систематическое использование движения в процессе упражнения пораженной системы позволяет развивать кортико-мышечные механизмы при расстройствах двигательной функции.
53
Лечебная физическая культура в неврологической клинике показана при заболеваниях, сопровождающихся расстройством мозгового кровообращения (диффузный атеросклероз, последствия кровоизлияния или тромбоза мозговых артерий, церебральная форма гипертонической болезни и др.). Лечебная физическая культура является важнейшим элементом комплексной терапии больных с инфекционным и токсическим поражением нервной системы различного происхождения (энцефалиты, хорея, полиомиелит, миелиты и др.) по миновании острого периода. Лечебная физическая культура показана при диэнцефальных нарушениях для улучшения вегетативных функций.
Лечебная физическая культура как метод восстановительной терапии широко применяется в нейрохирургии после операций на головном, спинном мозге и периферических нервах и используется как до операции, так и (преимущественно) после нее (ранний и поздний восстановительные периоды). Всякая операция может рассматриваться как травма, так как сопровождается нарушением целости тканей и временным нарушением функций тех или иных физиологических систем (в зависимости от того, какие из них затрагиваются при оперативных вмешательствах).
Дозированные физические упражнения оправданы как до операции, так и после нее. После операции лечебная гимнастика оказывает общее воздействие, предотвращает осложнения, стимулирует репаративные процессы и способствует устранению анатомических нарушений. Физические упражнения противодействуют застойным явлениям, слипчивым процессам и формированию спаек в области операционного поля. Своевременное применение лечебной гимнастики предупреждает развитие контрактур и ограничение подвижности в суставах, поддерживает, развивает и приспосабливает функцию пораженных систем к новым условиям физиологической деятельности. Вместе с тем лечебная гимнастика подготавливает больного к различным физическим нагрузкам, с которыми ему придется столкнуться в дальнейшей жизни.
Лечебная физическая культура для развития функции движения и приспособления больного к физическим нагрузкам с успехом применяется при заболеваниях периферических нервов (невриты и невралгии вне острой стадии, пояснично-крестцовые радикулиты, полиневриты и полирадикулиты и др.). Она имеет широкие показания при так 54
называемых функциональных расстройствах нервной системы (неврозы), как психогепно обусловленных, так и развившихся в связи с соматическими заболеваниями.
Применение лечебной физической культуры при указанных выше заболеваниях оправдано одновременным влиянием физических упражнений на психическую сферу и па «соматические процессы». С помощью физических упражнений можно влиять на соотношение процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга, выравнивать вегетативные расстройства и положительно воздействовать па эмоциональную сферу больного.
Лечебная физическая культура, особенно лечебная гимнастика, применяется как метод восстановительного лечения при детских церебральных параличах вследствие родовой травмы (болезнь Литтля), а также у детей первых лет жизни с параличами после перенесенных инфекций (дифтерия, скарлатина, энцефалит и др.). Физическая культура является одним из основных методов лечения детей, перенесших полиомиелит, особенно спинальную форму. Дозированная физическая тренировка приобретает наибольшее значение в восстановительной стадии заболевания и направлена на поддержание и развитие функции опорно-двигательного аппарата.
Дозированная физическая тренировка активно влияет на вестибулярную функцию и показана при нарушениях вестибулярного аппарата (болезнь Меньера, лабиринтн-ты, состояние после операций на среднем ухе, вегетоневроз с вестибулярными проявлениями, гипертоническая болезнь и др.). Она применяется также при вестибулярномозжечковых нарушениях в результате недостаточности кровообращения в сосудах вертебрально-базилярной системы.
Лечебная физическая культура используется и при некоторых прогрессирующих заболеваниях нервной системы (миотония, лопаточно-перональная амиотрофия, невральная форма прогрессирующей мышечной атрофии и др.).
Глава II
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Лечебная гимнастика в раннем периоде гемиплегии и гемипареза
Лечебная гимнастика получила всеобщее признание как метод восстановительной терапии при различных расстройствах мозгового кровообращения. В раннем восстановительном периоде лечебная гимнастика с применением пассивных и активных упражнений, а также массаж способствуют не только восстановлению, но и ограничению и предупреждению стойких двигательных расстройств, т. е. выступают как методы профилактической терапии. Сюда же следует включить и правильный режим и положение больного.
Органические нарушения мозгового кровообращения на фоне артериосклероза сосудов мозга возникают главным образом в виде: а) кровоизлияния; б) тромбоза мозговых артерий; в) эмболии мозговых сосудов.
Мозговое кровоизлияние (инсульт) бывает чаще у лиц пожилого возраста, страдающих атеросклерозом, гипертонической болезнью. Через несколько дней после начала заболевания, когда общие мозговые явления сглаживаются, в клинической картине на первый план выступают двигательные расстройства, зависящие от локализации патологического процесса. Вначале развивается полный вялый паралич конечностей, сухожильные рефлексы отсутствуют. Приблизительно через 2 иед атонические явления сменяются гипертоническими и сухожильные рефлексы усиливаются, преимущественно на стороне гемиплегии. Спастические явления нарастают и переходят в более или менее выраженную контрактуру, разгибательную для ноги и сгибательную для руки. Через несколько дней после инсульта движения начинают восстанавливаться. Этот процесс длится месяцы и годы, причем движения ноги восстанавливаются быстрее, чем более дифференцированные движения руки и особенно кисти. Начавшийся 56
восстановительный процесс необходимо стимулировать, упражняя нервно-мышечную систему. С этой целью уже относительно рано, с начала или с середины второй недели после инсульта, следует назначать массаж и лечебную гимнастику для предупреждения развития патологических доминант в центральной нервной системе.
Указанные доминанты формируются постепенно и зависят от накопления возбуждения в центрах головного мозга в связи с обилием патологических и афферентных импульсов от мышц, точки прикрепления которых длительно сближены. Становится ясным важное профилактическое значение лечения положением или особой укладкой паретичных конечностей, впервые предложенной Форстером (1936) и дополненной С. И. Уаровой-Якобсон (1941). Укладку выполняют в первые же дни после инсульта. Раннее применение (почти с первых дней) пассивных движений, а также выявление возможных активных движений помогают своевременно влиять на их восстановление. Лечение положением еще в остром периоде заболевания приобретает важное профилактическое значение в борьбе с формирующимися контрактурами. Приступать к лечению положением необходимо тогда, когда тонус мышц понижен. Парализованные ногу и руку больного следует уложить так, чтобы мышцы сгибателей, находящиеся в состоянии стягивания, были растянуты. Придавая парализованной руке на определенное время разгибательное положение, когда точки прикрепления мышц-антагонистов сближаются, удается частично или полностью затормозить сгибательные синкппезии (содружественные движения) руки, обусловленные возникновением очагов доминантного возбуждения в центральной нервной системе при инсульте. Укладку парализованных конечностей производят в положении больного на спине в позе, противоположной позе Вернике — Манна. В течение дня нужно следить за правильностью корригирующих положений парализованных конечностей и поправлять их. Особенно важное значение имеет правильное положение дистальных сегментов конечностей в смысле предупреждения контрактуры стопы и кисти под влиянием силы тяжести. Если больному трудно сохранить нужную позу, то необходимо фиксировать конечности в корригирующем положении специальными шинами или легкими лонгетами. Продолжительность фиксации конечности зависит от состояния больного. При усилении напряжения мышц время фиксации уменьшают,
57
Рис. 13. Укладка парализоваипых копечиостсй. в положении больного па спппе.
а контрагированные мышцы нс доводят до максимального растяжения. В таких случаях положение больного в постели меняют 3—4 раза в день на 30—50 мин в зависимости от его состояния и тонуса мышц парализованной конечности.
Двигательные расстройства верхней конечности имеют некоторые особенности: рука приведена к туловищу, полусогнута и пропирована в локтевом суставе, полусогнута в лучезапястном суставе со сгибательной позицией пальцев. Корригирующее положение следующее — плечо отведено почти до 90° с полной ротацией кнаружи, предплечье разогнуто и супинировано, кисть и пальцы также установлены в состоянии максимально возможного разгибания, а большой палец отведен в состоянии разгибания (рис. 13).
Несмотря на разгибательную контрактуру ноги у больных с мозговым кровоизлиянием для предупреждения сгибательной контрактуры бедра обычно рекомендуется сохранить выпрямленное с ротацией внутрь положение ноги в постели с упором в спинку кровати или ящик и про-нировапной стопой в состоянии разгибания. Помимо положения на спине ряд авторов считают целесообразным укладывать больного на здоровый бок и придавать конечностям сгибательное положение [Ткачева Г. Р., 1956, и др.] па срок до часа (рис. 14).
При отсутствии противопоказаний лечение положением начинают со 2—4-го дня болезни, а при кровоизлиянии в мозг — с 6—8-го дня [Столярова А. Г., Ткачева Г. Р., 1978].
На протяжении первых 2—3 мес болезни необходимо придавать конечности то сгибательное, то разгибательное
58
Рпс. 14. Укладка парализованных конечностей в положеппп больного па здоровом боку (Г. Р. Ткачева).
положение, чтобы уменьшить возможность образования патологической доминанты в центральной нервной системе. Для снижения рефлекторной возбудимости, а следовательно, п спастичности следует держать парализованную конечность в тепле (чулки, ватнички).
При выраженной контрактуре нужно фиксировать конечности в корригирующем положении круглосуточно. Лечение положением следует применять не только у больного на постельном режиме, но и в дальнейшем, в период восстановления функции движения, когда больной может самостоятельно передвигаться. Регулярное и длительное применение корригирующих положений парализованных конечностей приспосабливает мышцы к новым условиям (растяжение или укорочение) и способствует снижению их возбудимости и ригидности. Коррекция положения больного в постели, а также массаж и лечебная гимнастика рассматриваются как части единого лечебного комплекса. В этом комплексе восстановительных мер корригирующее положение больного в постели не только позволяет ограничивать и предупреждать развитие контрактур и деформаций, но и способствует снижению рефлекторной возбудимости мышц, лучшему проявлению активных движений.
Одновременно с лечением положением при отсутствии противопоказаний применяют массаж и лечебную гимнастику. Массаж назначают для снижения тонуса ригидных мышц, улучшения их питания, укрепления паретичных мышц. С начала или с середины второй недели после кровоизлияния применяют поверхностный массаж, постепенно усиливая его на паретичных мышцах. Снижения мышечного тонуса достигают в основном поглаживанием, а также легким разминанием и потряхиванием, причем все приемы выполняются медленно [Ткачева Г. Р., 1964]. Массаж дистальных сегментов руки и ноги должен
59
Рис. 15. Пассивная ротация бедра.
быть более активным с охватом всех участков кисти и стопы. Продолжительность массажа постепенно увеличивают с 5 до 20—25 мин. Массировать следует избирательно: на руке — разгибатели, на ноге —• сгибатели голени и тыльные сгибатели стопы [Марков Д. А., 1973; Белая Н. А., 1974, и др.].
Проводя массаж, направленный главным образом на снижение повышенного тонуса мышц, необходимо использовать пассивные движения суставов паретичных конечностей и элементарные дыхательные упражнения. Массаж делают ежедневно, увеличивая его длительность от 10 до 20 мин, на курс 30—40 сеансов, перерыв между повторными курсами 2 нед [Ткачева Г. Р., 1978].
Пассивные упражнения имеют важное значение для восстановления движений в паретичных конечностях в связи с усилением афферентной импульсации с кожи, мышц и суставов упражняемого сегмента. Упражнения нужно делать осторожно, медленно, теплыми руками и в таком объеме, чтобы не вызывать болей или усиления ригидности при спастических параличах. При пассивных движениях следует по возможности добиваться относительного расслабления соответствующих мышечных групп. Объем и темп движений надо постепенно увеличивать, учитывая субъективные ощущения больного и степень испытываемого сопротивления (рис. 15, 16, 17). При значительном увеличении ригидности амплитуда пассивного движения соответственно ограничивается; при уменьшении
60
Рис. 16. Пассивные движения в плечевом суставе.
спастичности мышц объем и темп пассивных движений возрастают. Пассивные движения применяют также для укорочения ослабленных антагонистов и растяжения более сильных, укороченных, спастически сокращенных мышц. Снизить ригидность мышц можно и прокатыванием кисти и стопы на валике со значительным давлением на ладонную и подошвенную поверхности. Следует рекомендовать самим больным повторять пассивные движения для руки, особенно для кисти,
по нескольку раз в день. Эти упражнения, выполняемые с помощью здоровой руки, способствуют расслаблению мускулатуры и сохранению функции суставов.
Пассивная гимнастика подготавливает больного к
лучшему воспроизведению постепенно развивающихся активных движений. Применяют главным образом такие
Рис. 17. Пассивные движения туловища.
G1
пассивные движения, в которых участвуют наиболее ослабленные мышечные группы, а также движения, аналогичные отсутствующим пли слабо выраженным активным движениям. Необходимо следить, чтобы при пассивных движениях не возникали синкинезии, для чего следует менять исходное положение, удерживать конечность или делать пассивные движения одновременно в нескольких суставах, воспроизводя соответствующее движение в целом [Уарова-Якобсон С. М., 1941]. Опыт показывает, что пассивные упражнения целесообразно начинать с проксимальных отделов и постепенно переводить на дистальные для борьбы с мышечной гипертонией [Мошков В. Н., 1972; Ткачева Г. Р., 1978]. При выполнении пассивных движений большую роль играют исходные положения отдельных сегментов конечности. Разгибание пальцев из-за расслабления сгибателей осуществляется легче при согнутой кисти; разгибание предплечья успешнее выполняется при приведении плеча, так как при этом уменьшается сгибательная контрактура предплечья; супинация предплечья полноценнее при сгибании локтя благодаря уменьшению напряжения пронаторов; отведение бедра полнее при его согнутом положении, так как при этом снижается напряжение и уменьшается противодействие аддукторов и т. д.
В связи с частой при мозговом инсульте артропатией плечевых суставов [55% случаев по Столяровой А. Г. и Ткачевой Г. Р., 1978] с расслаблением суставной сумки и опущением головки плечевой кости рекомендуются упражнения для плеча с давлением по длине плечевой кости па сближение суставных поверхностей [Иноземцева А. С., 1941] (см. рис. 16). Нейродинамические нарушения при мозговом инсульте распространяются и на непострадавшее полушарие головного мозга, поэтому необходимо применять пассивные упражнения не только для парализованных, но и для здоровых конечностей (реперкуссивное влияние физических упражнений).
Пассивные движения, особенно в еще относительно остром периоде заболевания, следует выполнять в такие часы, когда больной менее утомлен и лучше себя чувствует.
Активные упражнения лечебной гимнастики имеют еще большее значение, чем пассивные. При помощи дозированных и адекватных активных гимнастических упражнений можно не только влиять на тонус мышц, восстанавливать их силу, работоспособность и объем движе
62
ний в суставах, но и «перевоспитывать» нервно-мышечный аппарат и тем способствовать улучшению движений.
К лечебной гимнастике рекомендуется осторожно приступать спустя 2—3 нед после инсульта [Боголепов Н. К., 1954; Столярова А. Г., Ткачева Г. Р., 1978, и др.]. Н. А. Попова считает целесообразным начинать активные движения в неосложненных случаях заболевания спустя 7—10 дней после инсульта в зависимости от состояния больного и ликвидации общемозговых явлений. В более легких случаях строго дозированная лечебная гимнастика допускается с конца первой недели. Помимо массажа и процедур лечебной гимнастики, включающих пассивные движения и активные упражнения, следует регулярно менять 'положение больного в постели.
Процедуры лечебной гимнастики, помимо восстановления функции двигательного (пирамидного) пути для произвольных движений (В. К. Хорошко) и непосредственного воздействия на паретичные конечности, оказывают общеоздоровительное влияние. Лечебная гимнастика укрепляет сердечно-сосудистую систему и дыхательный аппарат, а также предупреждает легочные осложнения, связанные с длительным постельным режимом. Следует учитывать, что больной с гемипарезом выполняет активные движения с большими успехами. В связи с этим при неадекватной нагрузке пульс и дыхание учащаются, а артериальное давление повышается; нужно тщательно следить за пульсом, дыханием и самочувствием больного.
В отличие от общепринятой методики лечебной гимнастики Kabat (1953) свою концепцию действия физических упражнений основывает на усилении проприоцепции — метод «проприоцептивного облегчения». Вместо последовательного воспитания изолированных движений автор использует упражнения, выполняемые по диагоналям, с включением крупных мышечных групп. Применяются активные упражнения изометрического типа, упражнения с сопротивлением и прочие, требующие большого напряжения. Метод Kabat встречает серьезные возражения с клинических и методических позиций, особенно применительно к больным со спастическими параличами, развившимися на фоне очаговых сосудистых поражений головного мозга. Длительный опыт и клинические наблюдения позволяют считать, что восстановление функциональных систем должно быть дифференцированным [Уа-рова-Якобсон С. И., 1941; Найдин В. Л., 1972; Мош-
63
ков В. Н., 1972; Марков Д. А., 1973; Столярова А. Г., Ткачева Г. Р., 1978, и др.].
Прежде чем применять лечебную гимнастику, следует определить степень двигательных расстройств и сохранность активных движений в суставах паретичных конечностей, возможность выполнения отдельных движений в облегченных условиях (без преодоления тяжести конечности, сопротивления трению и др.).
В раннем периоде лечения больных, перенесших инсульт, наиболее употребительны следующие упражнения:
1)	пассивные движения для паретичных конечностей;
2)	упражнения с помощью медицинского персонала и в облегченных условиях;
3)	удержание отдельных сегментов конечности в определенном положении;
4)	элементарные активные упражнения для паретич-пых п здоровых конечностей;
5)	упражнения на расслабление мышечных групп;
6)	дыхательные упражнения;
7)	упражнения в изменении положения при постельном режиме (лежа на спине или на боку, сидя, переходя в положение стоя);
8)	обучение ходьбе.
Если лечебная гимнастика назначена в раннем периоде заболевания, еще при постельном режиме, то необходимо каждую процедуру начинать с упражнений для здоровых конечносте.й, а затем чередовать их с активным упражнением для паретичных конечностей и с дыхательными упражнениями, включая паузы.для отдыха.
Одной из трудных задач при применении активных физических упражнений является развитие изолированных движений. Этого достигают путем применения «о б л е г ч е н н ых положений», когда не нужно преодолевать тяжесть парализованной конечности, упражнениями на расслабление мышц (пассивное, активное, массаж), упражнениями с помощью методиста, а также с использованием специальной прикроватной рамы, блоков и гамачков для поддержания парализованной конечности и осуществления движений в горизонтальной плоскости.
При повышенной мышечной ригидности активные упражнения следует сочетать с массажем, пассивными движениями п упражнениями на расслабление мышц. Актив- ' ные упражнения не должны вызывать болевых ощущений.
64
Их выполняют медленно, спокойно, не форсируя объем движений. Для предотвращения отвисания стопы рекомендуется использовать резиновую тягу или ботинки на шнуровке (см. рис. 19). Упражнять следует преимущественно разгибатели верхней конечности, сгибатели голени и тыльные сгибатели стопы, чтобы препятствовать образованию обычной гемиплегической контрактуры. При выраженном и. глубоком гемипарезе следует применять упражнения с фиксацией или движением конечностей для преодоления синкинезий. Этих положений и упражнений много, поэтому мы приведем основные, предложенные в 1941 г. А. С. Иноземцевой (см. рис. 22) и в 1978 г. Г. Р. Ткачевой. По мере сглаживания неврологических симптомов следует постепенно подготавливать больного к вставанию, меняя его положение в постели: повороты на бок с возвращением в положение лежа на спине, перевод в положение сидя.
Это делают во время процедур лечебной гимнастики, а в другое время больной меняет положение с помощью обслуживающего персонала. Приучать больного сидеть в постели следует с того момента, когда появляются произвольные движения в тазобедренном суставе (Н. К. Боголепов), но с учетом общего состояния и времени, прошедшего после инсульта. Сначала сидение облегчают, обеспечивая упор для спины (стена или  подушки), а позднее больному разрешают сидеть на постели, с опущенными ногами (рис. 18). В положение стоя, сидя и лежа больной переходит с помощью медицинского персонала. При изменении исходных положений необходимо применять упражнения в полном дыхании для уменьшения нагрузки на систему кровообращения.
Приводим примерную схе-
S В. Н. Мошков
Рпс. 18. Сидение больного на кровати. Под спину подложена подушка. Пораженная рука в лонгете, согнута в локте под тупым углом, лежит на подушке; стопы опираются на скамеечку, стопа пораженной ноги в специальной туфле (М. М. Аникин, А. С. Иноземцева, Г. Р. Ткачева).
65
му процедур лечебной гимнастики в раннем периоде заболевания (табл. 2).
Одна из важнейших задач лечебной гимнастики у больного па постельном режиме — подготовка к обучению ходьбе. С этой целью вводят ряд подготовительных упражнений в положении лежа, например, упражнения па сгибание п разгибание паретичной ноги, выполняемые больным как с помощью, так и самостоятельно. При этом следует противодействовать синкинезиям, возникающим в паретичной руке. Затем необходимо назначать упражнения для паретичной ноги в положении сидя на стуле или верхом па высокой скамье и упражнения для мышц корпуса, преимущественно для разгибателей. Целесообразно использовать в этом периоде упражнения с опорой па колени (с поддержкой), а также упражнения стоя'с опорой паретичной конечностью, выставленной вперед, па подставку (низкая скамейка). В таком положении больной осто
рожно нагружает паретичную конечность, наклоняя корпус вперед; больного надо поддерживать и помогать ему
при последующем выпрямлении ноги в коленном суставе.
При обучении ходьбе, особенно при больного поддерживают с обеих сторон, чтобы он чувствовал себя уверенно. В дальнейшем при совершенствовании процесса ходьбы методист лечебной физической культуры, сопровождая больного, идет рядом, фиксирует предплечье и кисть паретичной руки в состоянии разгибания кисти и противодействует сгибательной синергии руки во время ходьбы. При ходьбе надо обращать внимание на положение стопы, подтягивая носок резинкой, фиксированной к коленному суставу (рис. 19). Больной двигается небольшими шагами. Необходимо проверять его устойчивость и следить, чтобы он самостоятельно и правильно выполнял движения паретичной ногой: достаточно сгибал се в тазобедрен-
первых шагах,
Рис. 19. Приспособление для борьбы с отвпсанием паретичной стопы.
ном и коленном суставах; не относил в
сторону, не задевал носком за пол и правильно ставил стопу. Следует терпеливо поправлять положение стопы при упоре на пол всей подошвой, а также при переносе ноги. Больного необходимо обучать
66
Таблица 2
Примерная схема процедуры лечебной гимнастики в раннем периоде гемипареза у больного на постельном режиме (8—12 процедур)
Упражнение	Дозировка	Методические указания и варианты применения
Упражнение для здоровой	4—5 раз	Ознакомление с самочувствием больного и правильностью положения, подсчет пульса, снятие лонгет С вовлечением лучезапяст-
руки Упражнение в сгибании и	3—4 раза	ного и локтевого суставов Разгибание с помощью здо-
выпрямлении больной руки в локте Дыхательное упражнение Упражнение для здоровой	3—4 з> 4—5 раз	ровоп руки С вовлечением голеностоп-
НОГИ Упражнение в приподнима-	3—4 раза	пого сустава Поочередно вариант: сведе-
инн и опускании плеч Пассивные движения в су-	3—5 мин	ине и разведение, руки пассивны Сочетать с фазами дыхания Ритмично, с возрастающей
ставах кисти и стопы Активные пронация и супи-	G—10 раз	амплитудой Сочетать с поглаживанием и растиранием Помогать при супинации
нация в локтевых суставах при согнутом положении РУК Ротация здоровой ноги	4—6 з>	Активно, с большой амплн-
Ротация больной ноги	4—6	»	тудои При необходимости помо-
Дыхательное упражнение	3—4 мпп	гать и усиливать внутреннюю ротацию Дыхание средней глубины
Возможные активные уп-	3—4 з>	Поддерживать, помогать, усиливать разгибание Ритмично, в возрастающем
ражнения для кисти и пальцев при вертикальном положении предплечья Пассивные движения для	3- 4 з>	
всех суставов парализованной конечности Ноги согнуты: отведение	5 —6 »	объеме в зависимости от состояния Помогать и облегчать вы-
и приведение согнутого бедра Дыхательное упражнение Активные круговые двнже-	3—1	» 4--5	»	полпеппе упражнения Вариант: разведение и сведение согнутых бедер С помощью и регулирова-
ния плеч		ином фаз дыхания
5*
67
Продолжение
Упражнение	Дозировка	Методические указания и варианты применения
Прогибание спины без поднимания таза Дыхательное упражнение Пассивные движения для кисти и пальцев	3—4 мни 3—4 » 2—3 »	С ограничением напряжения По возможности снизить ригидность
Всего	25—30 мин	
Примечания. 1. Во время процедуры делать паузы для отдыха продолжительностью 1—2 мин. 2. По окончании процедуры обеспечить правильное положение паретичных конечностей.
самостоятельному передвижению. В процессе такого обучения используют костыли, палку, опору на гимнастическую стенку и пр. При обучении ходьбе больной затрачивает много сил, поэтому нужно включать паузы для отдыха сидя и дыхательные упражнения для уменьшения нагрузки на сердечно-сосудистую систему. По мере освоения процесса ходьбы больному дают возможность самостоятельно передвигаться с фиксацией кисти паретичпой конечности здоровой рукой.
При улучшении самочувствия больного и приобретении им некоторой уверенности при изменении положения тела и передвижении его переводят па полупостельный режим с самостоятельным передвижением по комнате (палате) и отдыхом сидя. Половину дня больной должен находиться в постели и изменять положение своего тела.
Лечебная гимнастика в позднем периоде гемипареза
Лечебной гимнастике при параличах центрального происхождения придавали большое значение многие представители неврологической школы. Основоположник отечественной невропатологии А. Я- Кожевников писал, что при лечении параличей «мы должны прежде всего руководствоваться каузальными показаниями, кроме того, мы должны поддерживать хорошее питание и возбуждение парализованных частей, чему удовлетворяет врачебная гимнастика, массаж, лечение водой и др.»1.
1 Кожевников А. Я. Курс нервных болезней,— М., 1889, с. 148.
68
Лечебной гимнастике как наиболее эффективному методу восстановления движений при гемиплегиях придают большое значение В. К. Хорошко, С. Н. Давиденков, Н. Н. Гращенков, Е. К. Сепп, Н. К Боголепов и др.
Следует выделить работы С. И. Уаровой-Якобсон (1941), М. М. Аникина, А. С. Иноземцевой и Г. Р. Ткачевой (1961), И. А. Поповой (1963), А. Г. Столяровой и Г. Р. Ткачевой (1978), которые обосновали методику лечебной гимнастики при центральных параличах.
В позднем периоде гемипареза отмечаются синкинезии, повышение тонуса мышц, контрактуры, а также боли в суставах, преимущественно в плечевых. Помимо продолжения восстановления движений, лечебная гимнастика предусматривает компенсацию двигательных функций. Это основано на активном включении сохранных звеньев и их функциональной перестройке в сочетании с растормаживанием и стимулированием временно инактивированных нервных элементов [Столярова А. Г., Ткачева Г. Р., 1978].
Упражнение функции нервно-мышечного аппарата, несмотря на стабильность двигательных расстройств, приносит положительные результаты: увеличивается объем движений, улучшается координация, развивается ряд прикладных навыков и др. Однако залогом полного успеха остаются выявление и уточнение всех нарушений аппарата движения, так как расстройства движений разнообразны. Обычно нарушены произвольные движения и их координация, причем больше расстраиваются высокодифферен-цироваипые движения, возникают патологические содружественные движения стереотипного характера. Двигательные расстройства разделены на пять степеней [Порохова В. Я, 1955].
Такое подразделение значительно облегчает оценку расстройств, позволяет уточнять и учитывать изменения под влиянием лечебной физической культуры. Для уточнения двигательных расстройств целесообразно использовать отдельные движения в качестве контрольных тестов. Контрольные движения для рук должны выявлять возможность разгибания руки с одновременной ее наружной ротацией и супинацией, с разгибанием кисти и пальцев. Контрольные движения для ног позволяют определить возможность сгибания, внутренней ротации и произвольного отведения логи, тыльного сгибания стопы при разогнутой ноге.
69
Для оценки функции движения рук при центральных (спастических) парезах рекомендуются следующие контрольные движения [Порохова В. Я., 1955]:
1)	поднимание параллельно прямых рук (ладонями вперед, пальцы разогнуты, большой палец отведен);
2)	отведение прямых рук с одновременной наружной ротацией ц супинацией (ладони вверх, пальцы разогнуты, большой палец отведен);
3)	сгибание рук в локтевых суставах без отведения локтей от туловища с одновременной супинацией предплечья и кисти;
4)	разгибание рук в локтевых суставах с одновременной наружной ротацией и супинацией и удерживание их перед собой под прямым углом по отношению к туловищу (ладони вверх, пальцы разогнуты, большой палец отведен);'
5)	вращение кистей в лучезапястном суставе;
6)	противопоставление большого пальца остальным;
7)	овладение необходимыми навыками (причесывание, поднесение предметов ко рту, застегивание пуговиц и т. д.).
Для оценки функции движения ноги и мышц туловища можно использовать следующие контрольные движения:
1)	сгибание ноги со скольжением пятки по кушетке в положении лежа на спине (равномерное скольжение по кушетке пяткой с постепенным опусканием стопы до полного прикосновения подошвы к кушетке в момент предельного сгибания ноги в коленном суставе);
2)	поднимание прямых ног на 45—50° от кушетки (положение на спине, ступни параллельны, не касаются друг друга)—удержать ноги прямыми при некотором разведении, без колебаний (при большой тяжести поражения проверяют возможность поднимания одной ноги, при нарушении кровообращения не проверяют);
3)	поворот прямой ноги внутрь в положении лежа па спине, ноги на ширине плеч (свободный и полный поворот выпрямленной прямой ноги внутрь без одновременного ее приведения и сгибания при правильном положении стопы и пальцев);
4)	«изолированное» сгибание ноги в коленном суставе: лежа на животе — полное прямолинейное сгибание без одновременного поднимания таза; стоя — полное и свободное сгибание ноги в коленном суставе при разогнутом бедре с полным подошвенным сгибанием стопы;
70
5)	«изолированное» тыльное н подошвенное сгибание стопы (полное тыльное сгибание стопы при разогнутой ноге в положениях лежа на спине и стоя; полное подошвенное сгибание стопы при согнутой ноге в положении лежа па животе и стоя);
6)	качание голеней в положении сидя на высоком табурете (свободное и ритмичное раскачивание ног в коленных суставах одновременно и попеременно);
7)	ходьба по лестнице.
Контрольные движения позволяют определять выпадения и нарушения произвольных движений, зависящие от функционального состояния центральной нервной системы и прежде всего коры головного мозга.
Лечебная физическая культура наиболее эффективна при недавно развившихся инсультах, однако и при хроническом течении заболевания она приносит существенную пользу.
Лечебную физическую культуру применяют в следующих целях: а) повышение общего тонуса организма; б) предупреждение укорочения мышц и сохранение нормальной подвижности в суставах; в) восстановление объема, силы и качества движений; г) борьба с повышенным тонусом, уменьшение ригидности мышц и синкинезий и борьба с контрактурами; д) восстановление правильной содружественной деятельности ослабленных и здоровых мышц; е) развитие жизненно необходимых навыков; ж) борьба с деформациями конечностей и позвоночника.
Полнота н быстрота восстановления движений зависят от давности поражения, характера процесса, локализации п распространенности поражения, состояния мозгового кровообращения, активности больного и эффективности комплекса восстановительного лечения.
Лечебную физическую культуру как метод восстановительной терапии сочетают с правильным положением конечностей и массажем, пассивными упражнениями и упражнениями в расслаблении мышц.
В позднем периоде гемипареза лечение положением состоит в такой длительной фиксации паретичных конечностей лонгетами, чтобы точки прикрепления спастичпых мышц были максимально отдалены друг от друга. Это способствует торможению рефлекса растяжения и повышает порог возбудимости соответствующих клеток передних рогов спинного мозга [Ткачева Г. Р., 1978]. Обычно лонгеты рекомендуется накладывать 2—3 раза в день, срок
71
определяется индивидуально (на 1—3 ч), при необходимости их оставляют на ночь.
Так же как и в раннем восстановительном периоде, для уменьшения спастичности применяют массаж и пассивные упражнения.
В этом периоде при гемипарезе важное значение приобретает лечебная гимнастика. Она облегчает перевоспитание нервно-мышечного аппарата, избирательно воздействует на отдельные мышечные группы, разнообразит мышечную деятельность (расслабление, степень напряжения и др.), позволяет постепенно усложнять движения, развивать их точность и, таким образом, устранять лишние движения и восстанавливать более полноценные.
Для лечения больных с гемипарезом рекомендуются следующие специальные упражнения: а) пассивные движения в суставах паретичных конечностей с помощью обслуживающего персонала (методист лечебной физической культуры, медицинская сестра, массажист) и собственной здоровой руки, б) активные упражнения с помощью обслуживающего персонала п собственной здоровой конечности; в) активные упражнения в облегченных условиях: в горизонтальной плоскости с устранением тяжести конечности и трения, а также упражнения в воде; г) элементарные активные упражнения для паретичных и здоровых конечностей и корпуса; д) упражнения для развития дифференцированных движений в отдельных суставах паретичной конечности; е) упражнения в совершенствовании содружественных и противосодружественных движений; ж) упражнения в расслаблении мышечных групп и снижении ригидности, з) упражнения для развития ходьбы; и) упражнения дыхательные; к) упражнения с предметами и для развития необходимых навыков (расстегивать и застегивать пуговицы, писать, есть и др.).
В лечебной гимнастике обязательно сочетают упражнения для паретичных конечностей с общеукрепляющими упражнениями. Это необходимо для лучшей координации движений и выравнивания мышечного тонуса. Кроме того, физические упражнения оказывают реперкуссивное (отраженное) влияние; регулярно включая здоровые конечпости и корпус в процесс упражнения, можно быстрее перевоспитать весь нервно-мышечный аппарат. Каждую процедуру лечебной гимнастики следует начинать с упражнений для здоровых мышечных групп. Специальные упражнения для паретич-
72
ных конечностей применяют во время процедуры много раз, чередуя их с упражнениями общеразвивающими и дыхательными. Активные упражнения преобладают в процедуре лечебной гимнастики, но они обязательно дополняются пассивными движениями для суставов паретичных конечностей. При выполнении активных и пассивных упражнений необходимо добиваться возможно большей амплитуды движений. Как пассивные, так и активные упражнения следует выполнять ритмично, в спокойном темпе. Темп и объем движений должны находиться в обратной зависимости от степени мышечной ригидности. Для ее снижения рекомендуется применять облегченные исходные положения, ограничивать темп и амплитуду движений, использовать пассивные движения, потряхивание и поглаживание мышц, прокатывание на валике, упражнения на расслабление и др.
Следует обращать внимание на выбор исходных положений. Так, в положении лежа п на четвереньках, особенно если больному трудно сохранять правильное положение стоя, укрепляются мышцы спины, меньше проявляется мышечная дистония, снижается статическое напряжение мышц. При гемипарезах выбирают преимущественно такие исходные положения, которые облегчают больному заданное движение, например, сгибание бедра в положении лежа на боку, движения кисти при вертикальном положении предплечья и др.
При гемипарезах, особенно тогда, когда больному трудно выполнять упражнения, прибегают к помощи медицинского персонала или собственной здоровой конечности. Подбирают удобное и облегченное исходное положение, паретичную конечность поддерживает па весу инструктор либо для этого пользуются гамачками, различными гимнастическими снарядами и приспособлениями; можно выполнять упражнения в воде (при отсутствии противопоказаний).
Практически при применении лечебной гимнастики происходит перевоспитание всего двигательного аппарата больного с гемипарезом. Следует постепенно усложнять упражнения, чтобы произвольные движения меньше сопровождались синкинезиями. Для этого производят простейшие содружественные движения паретичной и здоровой конечностями. Затем назначают движения в суставах паретичной конечности (пассивные и активные) при фиксации здоровой конечности в определенном положении, чтобы
73
Рис. 20. Поднимание и удерживание наретичной руки с одновременным активным сгибанием ноги в тазобедренном суставе с последующим разгибанием.
Рис. 21. Отведение ноги в сторону.
а — пассивное; б — активное с отведением руки методистом с сопротивлением. Прн этом методист лечебной физической культуры левой рукой фиксирует лучезапястный сустав, правой обхватывает кисть со стороны ладони. Во время движений паретичной ноги методист разгибает паретичпую кисть, отводя большой палец в сторону.
избежать синкинезий (рис. 20, 21). С этой целью полезно выполнять упражнения перед зеркалом, что позволяет корригировать неправильные движения.
Большое практическое значение имеет фиксация здоровой конечности для воспитания дифференцированных движений в суставах пораженной конечности. При прове-
74
Рис. 22. Основные упражнения для кисти.
денин процедур лечебной гимнастики усилия больного и медицинского персонала должны быть направлены на воспитание локализованных дифференцированных движений в суставах паретичных конечностей (рис. 22). Этот процесс требует длительного и упорного упражнения и перевоспитания функции нервно-мышечного аппарата. Никакие средства современной медицины не могут заменить лечебно-восстановительного действия физических упражнений.
При лечебной гимнастике как в лечебном учреждении,
так и в. домашних условиях важное место занимают упражнения с предметами. Больному надо внушить, что он должен пользоваться больной рукой для выполнения различных движений с определенной нагрузкой в течение дня несколько раз по 10—15 мин, не утомляя паретичные и ослабленные мышцы; рекомендуется тренироваться в захвате кистью предметов домашнего обихода, переставлять их; можно использовать также кубики, шарики и т. п. Полезно заниматься лепкой из пластилина (рис. 23).
Упражнения а предметами не- ' обходимо чередовать с упраж- с ..., нениями на расслабление кисти и с пассивными движениями.
Для выработки практических на-выков (есть, одеваться, обувать-
Рис. 23. Приспособления для развития _
некоторых прикладных движений рук.	’ " ’ ”
75
ся, писать, передвигаться п т. д.), помимо активных упражнений и пассивных движений для развития функции кисти и руки в целом, используют фартуки с завязками и пуговицами различной величины, ложки, ручки для письма н пр. [Иноземцева А. С., 1949].
Различные навыки необходимо вырабатывать па кратковременных занятиях по несколько раз в день, оставляя между ними время для пассивного отдыха больного. Кроме процедур лечебной гимнастики, схема которой приводится в табл. 3, большую роль в восстановлении функции движения играют самостоятельные занятия больных. Их надо проводить 3—4 раза в день, также кратковременно, что позволяет, не утомляя паретичных мышц, развивать необходимые движения. Во время самостоятельных занятий больные прорабатывают и осваивают отдельные виды упражнений, которые они научились правильно выполнять во время процедур лечебной гимнастики. Это пассивные движения при помощи здоровой руки, отдельные активные упражнения, различные варианты ходьбы, упражнения с предметами и для развития практических навыков (захватывать предметы, застегивать, расстегивать, обуваться п др.). Продолжительность каждого самостоятельного занятия 5—14 мин. Полезны и упражнения в теплой (37°С) воде с приемами массажа под водой.
При выписке больного из лечебного учреждения необходимо уточнить и регламентировать его двигательный режим в течение дня. Больной должен знать технику рекомендуемых упражнений и последовательность их выполнения лежа в постели, сидя и стоя (если он способен самостоятельно передвигаться). Следует указать ему на необходимость пользоваться больной рукой и регулярно по нескольку раз в день тренироваться в самостоятельном передвижении, но не до выраженной усталости. Необходимо регламентировать длительность прогулок, выбрать ровные, без подъемов дорожки со скамейками для отдыха. Нужно использовать упражнения в глубоком дыхании для снижения общей нагрузки на организм. На протяжении дня больной чередует активные формы лечебной физической культуры (гимнастика, ходьба, элементы трудотерапии и др.) с пассивным отдыхом (сидя или лежа) и глубоким дыханием.
При проведении процедур лечебной гимнастики используют элементы психотерапии.
76
Таблица 3
Примерная схема лечебной гимнастики при гемипарезах в позднем периоде
Раздел п содержание процедуры	Дозировка в мин	Методические указания	Целевая установка
I. Исходное положе-	3-4	Можно включать	Вводная часть
ние — сидя, стоя. Элементарные активные упражнения для здоровых мышечных групп, выполняемые больными без затруднения II. Исходное положе-	5 -6	упражнения при помощи здоровой руки Теплыми руками,	процедуры с умеренной общей стимуляцией нервно-мышечной системы Увеличить объем
ние — сидя, лежа. Пассивные движения в суставах паретичных конечностей; упражнения с помощью здоровой конечности на расслабление; прокатывание из валике Hi. Исходное положе-	3-1	спокойно, плавно, с большой амплитудой, не допускать сопутствующих движению сиикинезий При необходимо-	движений в суставах, снизить проявление ригидности мышц, противодействовать проявлению патологических содружественных движений Обучить ходьбе
ние — стоя. Ходьба в различных вариантах IV. Исходное положе-	7-8	сти страховать; использовать рисунок на полу, ковре. Следить за постановкой стопы и осанкой больного: корригировать сгибательные сипкине-зии рукн При необходимо-	как по ровному месту, так и с преодолением элементарных препятствий, а также ходьбе по лестнице Развитие точных
ние — сидя, лежа, стоя. Активные упражнения для паретичных конечностей в облегченных исходных положениях в чередовании с упражнениями	для корпуса и дыхательными, упражнениям па совершенствование содружественных н противосо-		сти оказывать помощь больному, добиваться дифференцированных движений. Для расслабления мышц и снижения ригидности вводить пассивные потряхивания мышц, массаж, прокатывание на валике п др.	координированных и дифференцированных движений в суставах паретичных конечностей
77
II ро д о л жение
Раздел и содержание процедуры
Дозировка в мин
Me roati'iccKite указания
I [глсвая установка
дружественных движений в чередовании с упражнениями на расслабление мышц
V.	Упражнения в ходь- 4—5 бе, бросании и ловле мячей разных размеров
VI.	Исходное положе- 8 ине — сидя. Упражнения с шариками, кубиками, пластилином, лестницей, валиками, мячами и др., а также упражнения для развития практических навыков	(застегивать	пуговицы,
пользоваться ложкой, ручкой и др.).
Включать маховые движения с мячом. Коррекция позы
Особое внимание обратить на развитие функции кисти и пальцев
Обучение процессу ходьбы. Повысить эмоциональное содержание процедуры
Развитие практических навыков, необходимых в повседневной жнзпн
Всего , . . 30—35 мин
Следует подчеркнуть, что восстановительное лечение больных с параличами и парезами при сосудистых поражениях головного мозга требует больших и длительных усилий как медицинского персонала, так и самих больных.
При тромбозе мозговых артерий нарушение питания мозговой ткани в области пораженной артерии развивается постепенно, в связи с чем и выпадение функции движения нарастает медленно. Тромбоз не вызывает сдавления мозга, поэтому общих мозговых явлений нет, а симптомы размягчения носят местный характер. Параличи вследствие размягчения отдельных участков мозга вначале выражены сильнее, затем они постепенно ослабляются, но бывают более стойкими, чем при кровоизлияниях, когда рассасывание излившейся крови обусловливает уменьшение гемиплегии.
Лечебную гимнастику с целью восстановления движений следует начинать со второй недели от начала заболе
7Я
вания (пассивные -движения и дыхательные упражнения). Позднее, через 4—5 дней, вводят элементарные активные упражнения по той же методике, что и при кровоизлияниях в мозг.
Лечебная гимнастика при тромбозе артерий является также общеоздоровительным мероприятием. Она способствует улучшению общего мозгового кровообращения, являясь средством борьбы с застойными явлениями в организме, п укрепляет сердечно-сосудистую систему.
Эмболия мозговых сосудов, чаще возникающая на почве поражения сердечно-сосудистой системы (эндокардит, пороки клапанов), патологоанатомически характеризуется теми же явлениями, что и тромбоз (размягчение участка мозга). В дальнейшем образуются рубцы и полости, заполненные серозной жидкостью. Локализация размягчения участка мозга определяет параличи, обычно очень стойкие. В течение первых нескольких недель функции восстанавливаются за счет лишь косвенно пострадавших участков мозга, а в дальнейшем — благодаря явлениям компенсации, но замещение утраченных функций ограничено. Клинические проявления болезни во многом сходны с таковыми при тромбозе мозговых сосудов. Как и при тромбозе, при эмболии функции восстанавливаются незначительно.
Методические правила лечебной гимнастики и массажа такие же, как при функциональной терапии параличей вследствие мозговых кровоизлияний. Строго дозированная лечебная гимнастика как средство улучшения функции кровообращения и дыхания имеет важное практическое значение. Общую нагрузку следует увеличивать очень осторожно во избежание повторной эмболии.
Диффузный артериосклероз мозга характеризуется развитием гиалиновой дегенерации мелких артерий коры головного мозга, что приводит к ухудшению ее кровоснабжения. Органическое поражение сосудов головного мозга вызывает нарушение моторных функций, ограничение свободы движений, расстройство походки. При более глубоком поражении снижаются интеллект, работоспособность; поведение становится 'неадекватным (эмоциональная реактивность, гнев и пр.). В дальнейшем возможны парезы с признаками пирамидного поражения и поражения черепных нервов.
Дозированная лечебная физическая культура может оказать на больного общеоздоровительное и общеукреп
79
ляющее влияние. Средств, противодействующих гиалиновой дегенерации сосудов мозга, ист, и использование лечебной физической культуры возможно лишь в рамках комплексной симптоматической терапии.
Лечебная гимнастика, дозированные прогулки и элементы трудотерапии в сочетании с пассивным отдыхом на свежем воздухе положительно влияют на больных, способствуют улучшению мозгового кровообращения, адаптируют больных к умеренной активной деятельности, поддерживают их работоспособность и несколько сглаживают неадекватную эмоциональную реактивность. Лечебная гимнастика и трудотерапия, а также определенная профессиональная деятельность улучшают кровоснабженщ головного мозга благодаря умеренной стимуляции физическими упражнениями функции сердечно-сосудистой системы.
Лечебную физическую культуру целесообразно назначать при умеренных нарушениях моторики и снижении общей работоспособности тогда, когда нет выраженного снижения интеллекта и слабоумия. В этом периоде клинических проявлений артериосклероза мозга лечебную физическую культуру используют как метод профилактической терапии, способствующий сохранению работоспособности больного.
Гимнастические упражнения можно назначать только с относительно маленькой нагрузкой, без силового напря' жения, выполнять их следует ритмично, в спокойном темпе. Кроме выраженных усилий, необходимо избегать и быстрых движений и упражнений, связанных с наклоном головы, во избежание резкого изменения кровенаполнения мозга. Элементарные гимнастические упражнения с вовлечением мышечных групп конечностей дополняют упражнениями для корпуса с ограниченной амплитудой. Исходные положения — преимущественно стоя и сидя. Эти положения надо чередовать через каждые 3—4 упражнения. Дыхательные упражнения выполняют через каждые 2—3 гимнастических упражнения. Продолжительность процедуры лечебной гимнастики 10—20 мин. Ее целесообразно дополнять прогулками по ровному месту, преимущественно в утренние и предвечерние часы, и также прогулками перед сном в благоприятную погоду.
Для сохранения общей работоспособности и снижения эмоциональной реактивности полезна регулярная умеренная физическая работа на свежем воздухе (в саду, на
80
огороде н др.) с исключением силового напряжения и наклонов головы.
При энцефалитах и энцефаломиелитах различного происхождения лечебную строго дозированную физическую культуру назначают по миновании острых явлений. Лечебная гимнастика с постепенным усложнением упражнений может оказать положительное, регулирующее влияние на гемодинамику.
У большинства больных энцефалитом н энцефаломиелитом отмечаются изменения внутренних органов, преимущественно системы кровообращения, что следует учитывать при назначении и применении лечебной гимнастики. Ее применяют как метод общеоздоровительного воздействия для борьбы с явлениями астении, быстрой усталостью и пониженной работоспособностью, а также с целью развития функций, нарушенных в связи с заболеванием (вестибулярные расстройства, недостаточность кровообращения, парезы, расстройство координации и др.).
При энцефаломиелите с характерными нарушениями функции движения (параличи, парезы) в клинической картине лечебную физическую культуру назначают главным образом с целью воздействия на измененный мышечный тонус, увеличения объема движений в суставах и тренировки нарушенной координации.
При эпидемическом энцефалите лечебная физическая культура рекомендуется больным с вестибулярной и периферической формами заболевания.
При вестибулярной форме эпидемического энцефалита в период уменьшения вестибулярных расстройств назначают лечебную гимнастику с элементами вестибулярной тренировки. Регулярное применение лечебной гимнастики способствует восстановлению статодинамической устойчивости, выравниванию возбудимости вестибулярного аппарата и улучшает адаптацию больного к изменениям положения тела и возрастающей физической нагрузке. Упражнения, тренирующие вестибулярный аппарат (в равновесии, с изменением положения головы в пространстве, с закрытыми глазами и др.), постепенно усложняют с учетом реактивности больного в отношении данного вида раздражителя. Необходимо включать паузы для отдыха, менять исходные положения и использовать дыхательные упражнения. Больным этой группы полезен массаж головы н пояса верхних конечностей для уменьшения субъективных проявлений заболевания.
6 В. Н. Мошков
81
При периферической форме эпидемического энцефалита клиническая картина заболевания дополняется симптомами поражения периферических нервов. Нарушения функции движения могут иметь вид изолированных параличей, реже они протекают по типу полиневрита и поли-радикулоневрита. Лечебную гимнастику можно применять с целью общеоздоровительного влияния и устранения двигательных и трофических расстройств.
При других формах энцефалита лечебная физическая культура показана тогда, когда нарушена функция движения. Так, при полиомиелитической форме весенне-летнего энцефалита (клещевой энцефалит) в случае развития вялых атрофических параличей мышц шеи и пояса верхних конечностей или (рейсе) спастических гемипарезов п монопарезов лечебная гимнастика применяется по той же методике, что и при параличах и парезах центрального п периферического происхождения.
При лечении последствий острого геморрагического энцефалита (первичный и вторичный) дозированную лечебную гимнастику применяют для улучшения функции системы кровообращения, общего оздоровления больного, а также возможного восстановления функции движения (при парезах и параличах). Во всех случаях параличей и парезов, развившихся в связи с энцефалитом, показано применение лечебного массажа, его особенности определяются характером двигательных расстройств (спастические, вялые).
При паркинсонизме лечебную физическую культуру применяют для борьбы с тремором и ригидностью мышц и в целях общего оздоровления. Заниматься лечебной гимнастикой рекомендуется во утрам, когда тонус мышц после сна несколько снижен. Каждый раз больной должен выполнять простые, доступные, но разнообразные упражнения, чтобы усилить корригирующую функцию коры головного мозга. Не следует утомлять больного гимнастикой, надо применять свободные упражнения без силового компонента, хотя сила мышц сохранена. Целесообразно использовать упражнения маховые как без снарядов, так и с гимнастическими палками, булавами. Для общего относительного растормаживания полезно вводить упражнения с мячами в доступной игровой форме и кратковременный бег. Необходимо включать паузы для отдыха. Некоторым больным можно разрешить катание на коньках, велосипеде, ходьбу на лыжах с неутомляющей нагрузкой.
82
Лечебная гимнастика при вестибулярно-мозжечковых нарушениях, развившихся в результате недостаточности кровообращения в сосудах вертебрально-базилярной системы
Больные этой категории чаще встречаются в неврологической и ортопедической клиниках. Это связано с тем, что помимо атеросклеротического поражения и другой патологии (тромбоз, извитость и др.) сосудов внечерепных отделов позвоночника, обычно бывает и выраженный шейный остеохондроз. Установлено значение шейного остеохондроза в развитии нарушений кровообращения в сосудах вертебрально-базилярной системы. Этим нарушениям кровообращения способствуют уплощения шейного лордоза с уменьшением толщины .диска и краевыми разрастаниями тел позвонков. В связи с этим происходит сдавление позвоночной артерии, что и вызывает сосудистые нарушения [Верещагин Н. В., 1962; Попелянский Я- Ю., 1963, и др.].
Основными признаками заболевания как при преходящих, так и при стойких нарушениях мозгового кровообращения служат вестибулярно-мозжечковые явления (головокружение, нарушение статокинетики и др.), в отдельных случаях развиваются параличи и парезы, а также шейный радикулит. Частота и выраженность головокружений изменяются при изменениях положения тела (лежа, стоя, при поворотах). Головокружения вызываются также изменениями кровотока в позвоночной артерии. Эти симптомы часто дополняются вегетативными и вестибулярными расстройствами (изменение частоты сердечных сокращений и дыхания, тошнота, рвота и др.). Необходимо также учитывать мозжечковые нарушения, при которых бывает расстройство статики и походки [Салазкин В. М., 1968]. Таким образом, как при преходящих, так и при стойких нарушениях кровообращения в сосудах вертебрально-базилярной системы развивается определенный неврологический симптомокомплекс, преимущественно вестибулярномозжечкового характера [Столярова А. Г., Ткачева Г. Р., 1978].
Лечебная физическая культура применяется при указанном заболевании для борьбы с нарушением функции вестибулярного аппарата. В ряде работ представлены частные методики [Мошков В. Н., Циммерман Г. С., 1941; Федорова Г. С., 1957, 1973; Мошков В. Н., 1972
6*
83
и др.]. В основном применяют лечебную гимнастику, направленную на снижение реактивности вестибулярного аппарата (дозированная вестибулярная тренировка). Другая задача лечебной гимнастики — воздействие на кровоснабжение задних отделов головного мозга путем стимуляции коллатерального кровообращения. При оценке влияния физических упражнений с постепенным усложнением необходимо учитывать тесную связь вестибулярного анализатора и спинного мозга с мозжечком. Обращают внимание на развитие у больного устойчивости в разных положениях и при передвижении в разных направлениях (со страховкой).
Г. Р. Ткачева (1978) разработала частную методику лечебной гимнастики при вестибулярно-мозжечковых нарушениях на почве недостаточности кровообращения в сосудах вертебрально-базилярной системы. Особенность методики заключается в строгой постепенности и осторожности в применении специальных упражнений, особенно движений головой в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (сагиттальной, фронтальной и горизонтальной). Необходимо учесть, что движения головы сказываются на кровотоке в связи со сдавлением позвоночной артерии измененными позвонками и дисками. Это может вызвать недостаточность кровообращения в сосудах вертебрально-базилярной системы. Методика лечебной гимнастики делится на три последовательных периода.
Так, в первом периоде (1—2 нед) нужна особая осторожность; исключают движения головой, но используют движения глазных яблок при слежении за движущимися предметами. Эти элементы дополняются тренировкой равновесия в положениях сидя и стоя. Во втором периоде (1—2 нед) на фоне общеоздоровительных упражнений продолжают использование глазодвигательных упражнений, применяют движения корпуса (наклоны, повороты) с положением головы в плоскости корпуса и тренировку равновесия и координации движений. В третьем периоде (2—4 нед) с увеличением общей нагрузки осторожно усложняют и специальную тренировку с дополнительным использованием движений головой (пассивные и активные) с ограниченной амплитудой, в медленном и спокойном темпе, в разных направлениях. Объем движений головой ограничивается появлением болей, головокружения и др. Применяют упражнения на развитие статоки-нетики и координацию в метании и ловле мячей, на точ
84
ность движений, а также упражнения с закрытыми глазами.
На протяжении курса постепенно возрастает общая физическая нагрузка, дозировать ее помогают Дыхательные упражнения.
С учетом явлений шейного остеохондроза, в основе которого лежит дегенеративно-дистрофическое поражение костной системы, лечебная гимнастика, разработанная 3. В. Касванде (1976), предусматривает следующие общие принципы.
1.	Постоянная фиксация головы ватно-марлевым воротником Шанца на протяжении всего курса.
2.	До 15—20-го дня активные движения головой исключаются, затем их осторожно начинают применять в медленном темпе с 3—4 повторениями.
3.	Гимнастические упражнения чередуют с упражнениями на расслабление, особенно трапециевидной и дельтовидной мышц, которые часто находятся в состоянии гипертонуса.
4.	С начала применения лечебной гимнастики вводят упражнения для укрепления мышечного корсета шеи с использованием упражнений с сопротивлением. Врач или методист лечебной физической культуры пытается согнуть или разогнуть голову больного, а больной оказывает сопротивление, сохраняя вертикальную позицию головы. Лежащий больной немного приподнимает голову от подушки и удерживает ее в таком положении 2—5 с.
5.	На всем протяжении курса широко используют дыхательные упражнения и наблюдают за появлением и развитием болевых ощущений.
При шейном остеохондрозе следует избегать чрезмерных движений головой, так как это может вызвать сдавление корешков и нарушить кровообращение в передней спинальной и позвоночной артериях. Особенно осторожно следует относиться к переразгибанию шеи.
Методика лечебной гимнастики при шейном радикулите, разработанная Н. А. Белой (1966), также предусматривает осторожное отношение к движениям в шейном отделе позвоночника с добавлением процедур лечебного массажа.
При клинических явлениях гипертонической болезни, вестибулярных нарушений и другой патологии предусматривается коррекция лечебной гимнастики, соответствующая указанным заболеваниям.
85
Лечебная гимнастика при малой хорее
В основе развития малой хореи лежит инфекционнотоксический процесс, преимущественно ревматической природы. У многих больных детей обнаруживают ревматическое поражение сердца, хронический тонзиллит, реже полиартрит. При поражении сердечно-сосудистой системы лечебную гимнастику соответственно дозируют и изменяют.
Наиболее характерными симптомами данного заболевания являются хореические подергивания и гипотония. Хореические насильственные движения распространяются на различные мышечные группы и изменяют позу больного. Больные не могут сидеть, стоять, ходить. Развивающиеся гиперкинезы нарушают координацию даже основных произвольных движений, которые приобретают причудливую форму. Движения насильственные, но больной выполняет их без напряжения, так как снижен тонус мышц (характерный симптом болезни).
В острый период заболевания больному показан строгий постельный режим. По миновании острого периода, при уменьшении двигательного беспокойства и снижении гиперкинезов, улучшении общего состояния системы кровообращения можно начинать занятия лечебной гимнастикой. Упражнения назначают с целью: а) оказать общеоздоровительное и укрепляющее влияние на организм больного; б) способствовать правильному осуществлению основных движений, точному их выполнению в «изолированных» мышечных группах и суставах (борьба с диско-ординацией); в) укрепить гипотоничную мускулатуру; г) улучшить функцию сердечно-сосудистой системы; д) оказать воспитательное влияние на ребенка и выровнять его поведенческие реакции.
Методика лечебной гимнастики определяется формой и тяжестью заболевания. При гиперкинезах больному трудно выполнять активные произвольные движения и нужно ограничиться пассивными движениями и массажем. Необходимо сдерживать неорганизованные движения ребенка. При ослаблении гиперкинеза и насильственных движений очень важно начать занятия лечебной гимнастикой и продолжать массаж. При определении общей нагрузки в процедуре лечебной гимнастики, которой занимаются индивидуально, следует учитывать степень поражения сердца ревматическим процессом и быстроту нарастания усталости.
86
Для дозировки физической нагрузки включают облегченные исходные положения (лежа, сидя), дыхательные упражнения. Гимнастические упражнения должны быть простыми и доступными. Нужно выяснить, какие основные движения ребенок может выполнить относительно правильно, а какие сопровождаются гиперкинезом. При выполнении заданных упражнений следует сдерживать ненужные сопутствующие движения. Упражнения должны быть элементарными, выполнять их нужно ритмично, в спокойном темпе. От больного всегда надо требовать (с учетом возраста) точного и правильного выполнения движений. С этой целью рекомендуется фиксировать (придерживать) те конечности, которые включаются в неорганизованные движения. Например, если больному нужно делать упражнения каждой рукой отдельно или обеими вместе в положении лежа, то придерживают ноги, а он сам считает. Так же поступают и при движениях ногами, в положении больного сидя и стоя. Упражнения на развитие точности изолированных движений и относительно простые упражнения на координацию дополняют упражнениями для укрепления мышц. Целесообразно использовать упражнения с сопротивлением, легкие смешанные висы и прилегания, полуприседания и приседания чередуя их с дыхательными упражнениями для уменьшения нагрузки на систему кровообращения. Для развития координации движений и отвлечения ребенка от болезненных сторон его поведения следует вводить игровые упражнения с учетом возраста (кубики, шарики, перебрасывание мячей и др.). Задания должны быть доступными ребенку.
Дети, больные хореей, быстро утомляются, поэтому процедуру лечебной гимнастики рекомендуется проводить с паузами для пассивного отдыха и включать дыхательные упражнения. Целесообразно эти паузы использовать для массажа и удержания конечностей от насильственных движений. При проведении лечебной гимнастики важен психологический контакт методиста лечебной физической культуры с больным ребенком, от чего в ряде случаев зависит успех лечения.
Лечебная гимнастика при детских церебральных параличах
Детский церебральный паралич возникает чаще всего внутриутробно и реже в результате родовой патологии [Семенова К. А. п др., 1972]. Родовая травма обусловли
Н7
вает кровоизлияния в вещество и оболочки головного мозга, что п служит непосредственной причиной параличей.
Кроме того, детские церебральные параличи развиваются и на почве инфекционных заболеваний (дифтерия, скарлатина, энцефалит и др.). Основные проявления заболевания — центральные двигательные расстройства, а также более или менее выраженные отклонения в речевом и умственном развитии.
По клиническим проявлениям детские церебральные параличи подразделяются на спастико-плегические и гиперкинетические формы.
При детских церебральных параличах расстройство движений проявляется гемиплегией, диплегией, параплегией. При диплегической форме поражаются обе верхние и нижние конечности. При параплегиях поражаются нижние конечности. При гемиплегии поражаются мышцы одной половины тела. Ребенок с параличами нижних или верхних конечностей лишен возможности двигаться, тогда как движения являются биологическим стимулятором роста, развития и формирования организма. Больной отстает в развитии, поздно начинает сидеть, стоять, с трудом передвигается. Повышенный тонус мышц, особенно нижних конечностей, значительно усиливает двигательные расстройства. В тяжелых случаях заболевания при попытке развести ноги спастически напряженные приводящие мышцы обусловливают мощную аддукторную контрактуру; развивается сгибательная контрактура тазобедренных, коленных суставов и конско-косолапая стопа; бедра находятся в положении ротации кнаружи. Такие дети трудно поддаются лечению, и с возрастом у них наступает лишь незначительное улучшение [Зацепин Т. С., 1956]. В легких случаях двигательные расстройства менее выражены, поэтому болезнь обнаруживают не сразу, а преимущественно в связи с запаздыванием в развитии. У этих детей при ходьбе бедра повернуты внутрь, колени вследствие спазма аддукторов прижаты друг к другу, больной наступает на пол не всей ступней, а лишь пальцами и передвигается с трудом. Тонус мышц рук повышен, они приведены к туловищу, слегка согнуты в локтевых суставах, пальцы также чаще согнуты, реже разогнуты. Сила мышц рук снижена, объем движений ограничен. Движения в кисти и пальцах часто сохранены лучше, чем в проксимальных отделах конечностей.
88
Лечебная физическая культура является основным методом восстановления функции движения у больных детей. При выраженных мышечных спазмах для более успешного развития двигательной функции применяют этапные гипсовые повязки, позволяющие уменьшить спазматические явления; особенно важно уменьшить спазм приводящих мышц бедра. При образовании стойких контрактур необходимо оперативное вмешательство для удлинения сухожилий, укорочение которых ограничивает движения в суставе.
Из методов лечебной физической культуры наибольшее значение имеет лечебная гимнастика, дополняемая прогулками и играми на свежем воздухе. Дети с церебральными параличами отстают в общем развитии, поэтому главная задача лечебной физической культуры — общеоздоровительное и общеукрепляющее влияние. В связи с этим в процедурах лечебной гимнастики следует предусматривать физическую нагрузку и для здоровых мышечных групп, а не ограничиваться специально подобранными упражнениями для паретичных конечностей.
Г. С. Айзиков и 3. X. Манович (1973) считают необходимым использовать следующие компоненты лечебной гимнастики: а) упражнения и приемы (включая массаж), направленные на расслабление отдельных мышечных групп; б) приемы на развитие движений в суставах; в) активное напряжение определенных мышц; г) развитие координа-торпых взаимоотношений мышц-антагонистов и целостных двигательных актов.
В восстановительной клинике Института полиомиелита п вирусных энцефалитов АМН СССР разработаны основные принципы и методы лечебной гимнастики при детских церебральных параличах [Манович 3. X., Жуховицкий М. С., Дементьева Р. К., 1964]. Предусматриваются подготовительные упражнения, упражнения на правильное удержание головы, корригирующие, для развития равновесия и опоры.
Из зарубежных методов следует отмстить метод Bobath (1954, 1959), основанный на восстановлении движений с помощью использования и усиления шейно-тонических рефлексов и потока проприоцептивной импульса-ции. Используются также упражнения и позы в расслаблении и выработка движений в этих позах. Важное значение придают развитию равновесия в статике и динамике.
89
Характер процедур зависит от возраста ребенка. Детям от 2 до 5 лет, у которых еще не развиты дифференцированные движения, назначают пассивные движения и массаж. Для развития некоторых движений паретичными конечностями можно прибегать к поощрению (конфеты, игрушки и др.). Лечебную физическую культуру назначают на весь период роста и развития ребенка (до 14—15 лет) как для общего укрепления, так и для восстановления функций паретичных конечностей. Лечебную гимнастику и массаж (курсами) применяют систематически и настойчиво в течение многих лет в зависимости от тяжести заболевания и успеха лечения. Однако чаще лечебной гимнастикой занимаются индивидуально. Если сохранились движения, позволяющие ребенку участвовать в групповых занятиях, то он должен их посещать, поскольку такие занятия более активно стимулируют функцию движения (они интересны, с более разнообразными упражнениями, положительными эмоциями, элементами соревнования и др.). Вместе с тем отводят специальное время для дополнительных индивидуальных занятий лечебной гимнастикой, основанных на общих методических принципах лечебной гимнастики при спастических параличах.
Возрастные особенности организма и недостаточное физическое развитие детей с параличами делают недопустимыми грубые приемы при выполнении пассивных и активных гимнастических упражнений и массажа. Основные задачи лечебной гимнастики — растяжение спастически сокращенных мышц и укрепление ослабленных антагонистов. Иногда для достижения первой цели пользуются приспособлениями, например, при аддукторной контрактуре бедра — специальным стулом или конем, на которого больной садится верхом (рис. 24).
Занятия лечебной гимнастикой с детьми следует проводить интересно и живо. Специальные упражнения для паретичных конечностей нужно чередовать с упражнениями в игровой форме; можно.использовать перебрасывание мячей различных размеров, игры с мячом, эстафетные игры (на месте и с передвижением), надо убедить ребенка пользоваться больной рукой и стараться делать ею все. Ребенку предлагают лепить из пластилина, раскрашивать картинки, вырезать ножницами разные фигуры, выпиливать что-нибудь лобзиком и т. д. Необходимо уделять серьезное внимание обучению правильному шагу, используя рисунок пола, ковра и др. При занятиях лечебной гим-
90
Гис. 24. Посадка ребенка в специальном кресле (Е. С. Доценко) (а), сидение па коне при аддукторной контрактуре бодра (б).
иастикой упражнения выполняют в положении лежа, сидя и стоя в зависимости от состояния функции движения. Продолжительность индивидуальной процедуры от 30 до 40 мин. Полезно пребывание ребенка на свежем воздухе, за городом. По индивидуальным показаниям разрешаются дозированная,ходьба на лыжах, плавание и гребля.
Лечебная гимнастика при опухолях головного мозга
(в послеоперационном периоде)
Опухоли чаще локализуются в белом веществе полушарий головного мозга и в мозжечке. Наиболее часто опухоли развиваются у людей зрелого возраста (20—40 лет). В зависимости от локализаций опухоли развиваются общемозговые и очаговые симптомы. К ним относятся и двигательные расстройства различной локализации (моно-и гемипарезы).
При опухоли мозга всякие физические напряжения строго противопоказаны, так как они способствуют повышению внутричерепного давления и в результате усиливаются головная боль и другие общемозговые явления.
91
Лечебную физическую культуру, преимущественно в форме лечебной гимнастики, назначают в послеоперационном периоде, когда начинается обратное развитие симптомов, для восстановления функции движения и укрепления организма.
Лечебную гимнастику как метод восстановительной терапии чаще начинают через 12—15 дней после удаления опухоли, а у некоторых больных, особенно с благоприятным послеоперационным течением, и раньше (со второй недели).
Методика лечебной гимнастики обусловлена характером и локализацией оперативного вмешательства, степенью расстройства двигательных функций, а также общемозговыми явлениями. Обычно лечебную гимнастику применяют по методике, принятой при парезах и параличах центрального происхождения.
Лечебная физическая культура при контузии и сотрясении головного мозга
Под влиянием травмы может развиться сложная клиническая картина, в основе которой лежат не только сотрясение и контузия мозга, но и общая контузия. Вследствие этого мышцы надолго теряют функциональную способность и в значительной степени нарушается деятельность вазомоторного нервного аппарата. Состояние больного характеризуется общей астенией, инертностью в пассивностью. У одних больных преимущественно нарушается речь (артикуляция), у других на первое место выступают вестибулярные расстройства. Эти основные симптомы поражения дополняются вегетативными расстройствами, развитием неврозов и рядом других клинических явлений.
Различные сочетания симптомов контузии и коммоции обусловливают разную клиническую картину — от легких нарушений до тяжелых патологических явлений во всем организме и прежде всего в центральной нервной системе. Такие больные нуждаются в длительном лечении в стационаре.
В комплексном лечении больных с контузиями и коммоциями, сопровождающимися расстройством речи и вестибулярными нарушениями, лечебной физической культуре принадлежит роль восстановительной терапии. Прежде всего лечебная физическая культура преследует цель
92
общего укрепления организма, противодействия явлениям астении, функциональной адаптации больного к физическим нагрузкам, а при травмах, сопровождающихся расстройством речи,— развития дыхательного аппарата и улучшения функции дыхания как координированного акта, участвующего в образовании голоса и речи. При нарушениях вестибулярной функции лечебная физическая культура повышает устойчивость вестибулярного аппарата к различным раздражителям окружающей среды.
Лечебная физическая культура видоизменяется в зависимости от периода лечения. В первом периоде лечения, когда больному показан строгий постельный режим, лечебная физическая культура не проводится; во втором периоде, когда больному разрешена ограниченная активность, она будет иной, чем в третьем периоде, когда больного переводят па тренирующий активный режим.
Схема лечебной физической культуры .по периодам лечения
Первый период лечения—10—15 дней, лечебная физическая культура противопоказана.
Общее состояние больного тяжелое, резкая заторможенность, вялость, слабость, апатия, стойкая головная боль, головокружения.
Расстройство голоса и речи
Афония, афазия, заикание Нарушение функции внешнего дыхания
Нарушение вестибулярной функции
Острые вестибулярные расстройства с выраженным обострением вестибулярной реакции па попытку двигаться
Второй период лечения — следующие 15—20 дней. Ограниченный двигательный режим.
Улучшение общего состояния и нарастание активности, уменьшение общих мозговых явлений и вегетативных расстройств. Резкое снижение переносимости физических нагрузок при выраженной слабости.
Показана гигиеническая гимнастика в течение дня с малой физической нагрузкой, преимущественно в положении лежа и сидя, лечебная гимнастика с применением простых упражнений без усиления, выполняемых ритмично и в спокойном темпе.
При расстройстве голоса и речи
Развитие правильного дыхания с развитием фазы выдоха и вдоха. При паретичных формах нарушения дыхания — корригирующие упражнения для грудной клетки, спнны, плечевого пояса, при спастических формах — спо-
При нарушении вестибулярной функции
Развитие статокинетической устойчивости. Упражнения в равновесии па широкой площади опоры на месте и с передвижением (страховка) в чередовании с упражнениями в положении сидя. Упражнения с переменой по-
93
койный темп и ритм движений. Активизация выдоха с произнесением гласных п согласных звуков. Упражнения для языка, нижней челюсти и мимических мышц
ложеиия тела, связанные с движением головы в боковой и переднезадней плоскости с ограниченной амплитудой. Простейшие упражнения в метаиии крупных (волейбольных) мячей
Третий период лечения — все остальное время лечебного курса. Тренирующий активный режим.
Улучшение общего состояния при значительном ослаблении общемозговых явлений. Выравнивание вегетативных нарушений, в частности исчезновение или уменьшение сердечно-сосудистых явлений.
Пониженная переносимость физических нагрузок, остаточные явления общей слабости. Остаточные явления нарушения речи, понижение слуха (глухота).
Статокинетическая неустойчивость. Возможны легкие головокружения, несколько усиливающиеся при быстрых движениях головы в разных плоскостях.
Показаны утренняя гигиеническая гимнастика и лечебная гимнастика с постепенным увеличением физической нагрузки, прогулки на свежем воздухе, простейшие игры на внимание п подвижные игры.
При расстройстве голоса и речи
Постепенное форсирование специальной нагрузки предыдущего периода. Упражнения в углубленном дыхании без произнесения и с произнесением звука. Усиление выдоха путем сжатия грудной клетки с боков, задувание свечи, выдувание воздуха на подвешенную полоску бумаги и пр.
Упражнения мимические и корригирующие для развития координации и быстроты реакции
При нарушении вестибулярной функции
Постепенное усложнение методики занятий предыдущего периода. Упражнения с движением головы в разных плоскостях с увеличенной амплитудой. Упражнения во вращении и кружении корпуса, а также в равновесии на большой и малой площади опоры.
Упражнения в метании мелких и крупных мячей различными способами. Упражнения с закрытыми глазами как на месте, так и с передвижением с постепенным увеличением длительности закрывания глаз
Как в утренней гигиенической, так и в лечебной гимнастике широко применяют элементарные общеукрепляющие упражнения в чередовании со специальными. Следует обращать внимание на систематическое укрепление мышц нижних конечностей и спины.
При назначении лечебной физической культуры больным с нарушением речи особое внимание обращают на развитие функции внешнего дыхания, для чего в промежутках между общеукрепляющими упражнениями вводят дыхательные с усилением вдоха и преимущественно выдо
94
ха (продолжительность выдоха больше, чем вдоха). Для улучшения выдоха назначают выдувание воздуха через трубку в стакан с водой, надувание камер от мячей, выдувание воздуха на подвешенные полоски бумаги, на легкие целлулоидные мячи и пр. Рекомендуются дыхательные упражнения со звуковым сопровождением выдоха в такой последовательности: гласные, согласные, шипящие.
Применение лечебной физической культуры в специализированных госпиталях [Мошков В. Н., Подкопаева В. С., 1942, и др.] в период Великой Отечественной войны показало, что вначале улучшается дыхание — оно становится более ровным, менее напряженным; судорожные движения диафрагмы постепенно уменьшаются, налаживается координация движений грудной клетки и брюшной стенки. Дыхание при разговоре становится свободнее (легче дышать), дыхание и речь постепенно увязываются в общий координационный акт. Вслед за дыханием нлп одновременно с ним восстанавливается речь: она становится увереннее, громче, больные начинают произносить не только слоги, но и слова и фразы.
Назначая лечебную физическую культуру больным с контузией и коммоцией мозга, с нарушением вестибулярной функции, необходимо соблюдать следующие методические правила.
1.	Во втором периоде лечения наибольшее значение имеют общеукрепляющие упражнения; с середины второго периода следует постепенно форсировать специальную нагрузку па вестибулярный аппарат.
2.	Специальные упражнения чередуют с общеукрепляющими. Специальная тренировка усиливается по мерс снижения острой вестибулярной реакции.
3.	Упражнения в равновесии рекомендуется постепенно усложнять, используя преимущественно широкую площадь опоры. Упражнения в равновесии следует выполнять в начале процедуры или чередовать с упражнениями в положении сидя. При резкой слабости упражнения в равновесии не рекомендуются.
4.	Упражнения с изменением положения головы в пространстве в различных направлениях, связанные с наклоном головы вперед (сагиттальная плоскость), в сторону (фронтальная), с поворотом (горизонтальная), усложняются путем постепенного увеличения амплитуды движений головы как в одной, так и последовательно в разных плоскостях.
95
5.	Следует учитывать индивидуальную реакцию больных на движения головы в отдельных плоскостях и соответственно этому подбирать движения с постепенно возрастающим раздражением вестибулярного аппарата.
6.	Особенно осторожно следует назначать упражнения с закрытыми глазами и упражнения, связанные с вращением н поворотами головы.
7.	При всех движениях, обостряющих вестибулярную реакцию, необходимо выбрать устойчивое положение и обеспечить страховку больного.
8.	Во втором периоде рекомендуется выполнять упражнения в метании только с большим мячом и простыми способами перебрасывания. В третьем периоде способы метания усложняют и применяют маленькие резиновые мячи, что обусловливает движения головы в нескольких плоскостях.
9.	При появлении кратковременных головокружений, усилении шума или звона в ушах и вообще при обострении субъективной реакции следует включать паузу для отдыха, а затем ввести 2—3 общефизиологических упражнения, после чего больной может опять выполнять специальные упражнения.
10.	Выполняя упражнения с выключением зрительного анализатора, вначале больной делает всего 1—2 шага с закрытыми глазами, а затем постепенно расстояние увеличивают до 10—15 шагов. Ходьба должна быть спокойной, равномерной, небольшими шагами. Страховка обязательна.
Лечебная физическая культура при диэнцефальных нарушениях
В последнее двадцатилетие в клинике нервных заболеваний наметился раздел патологии промежуточного мозга [А. М. Гринштейн, С. Н. Давиденков, Г. И. Маркелов, И. И. Ресецкая, Н. С. Четвериков, Н. И. Стрелкова и др.). Ряд авторов, наблюдая, а затем описывая клинику диэнцефальных расстройств, с убедительностью доказывают (как в эксперименте, так и в клинике) большое значение промежуточного мозга в регуляции функций внутренних систем [Гращенков Н. И., 1947; Севастьянов Г. А., 1956, и др.]. Нарушения вегетативных функций при диэнцефальных расстройствах особенно ярко проявляются в деятельности сердечно-сосудистой системы. Так, вегета-
96
тивно-сосудистые расстройства при диэнцефальной патологии могут выражаться в нарушении ритма сердца, сосудистой дистонии, сердечных приступах, появляются боли и другие неприятные ощущения в области сердца. Заболевание чаще бывает хроническим и рецидивирующим. Наиболее частыми причинами заболевания различные авторы считают инфекции с последующим развитием диэнцефалита, психические и физические травмы, перегревания, ранний климакс и др. Рецидивы заболевания могут провоцироваться неадекватными раздражителями: переутомлением, психическими травмами, инфекциями, перегреваниями и др.
(Диэнцефальные расстройства проявляются кризами от 1—2 раз в месяц до нескольких раз в день. Диэнцефальные кризы возникают неожиданно, без видимой причины, чаще вечером при засыпании или ночью. У больных появляются одышка, сердцебиение (до 120—130 в минуту), боли в области сердца, чаще колющие, онемение и похолодание рук и ног, озноб и общая слабость. Диэнцефальные кризы сопровождаются головной болью, головокружением, тошнотой, повышенной жаждой, чувством голода, страхом смерти. Температура тела повышается чаще до субфебрильных цифр реже до 38°С, артериальное давление повышается до 150/90—170/90 мм рт. ст. При этом отмечаются гиперемия или бледность кожи лица, повышенная потливость, болезненность в области солнечного сплетения. Криз завершают учащенные позывы на мочеиспускание, дефекацию, полиурия, потливость, общая слабость [Стрелкова Н. И., 1969, 1971].
Диэнцефальные расстройства между кризами клинически характеризуются общей астенизацией больных. Они вялы, угнетены, легко утомляются, их выносливость резко снижена, сон нарушен, они с трудом засыпают, спят тревожным, не освежающим сном.
Лечебная физическая культура в комплексном лечении этих больных преследует следующие цели.
1.	Противодействовать астенизации организма больного, .тонизировать кору головного мозга и тем самым способствовать торможению диэнцефальных приступов. Слабые процессы возбуждения и торможения (А. Г. Иванов-Смоленский) укреплять дозированной физической тренировкой.
2.	Регулярно, строго дозированной физической тренировкой способствовать улучшению функции вегетатив-
7 В. Н. Мошков
97
пых центров гипоталамуса как части диэнцефальной системы, а также укреплять и развивать приспособительные функции всего организма и повышать его общую устойчивость к факторам внешней среды.
3.	Укреплять сердечно-сосудистую и дыхательную системы и развивать их функциональную адаптацию.
Лечебно-восстановительное значение лечебной физической культуры у больных с диэнцефальными расстройствами определяется положительным влиянием на организм дозированной физической тренировки. Формируя «доминанту движения», или доминанту функционирующих нервных центров (А. А. Ухтомский, И. П. Павлов и др.), в связи с интенсивно действующим двигательным анализатором тренировка способствует общей стимуляции организма, в частности его вегетативных функций. Физические упражнения, усиливая физиологические процессы у асте-пизированных больных с диэнцефальными нарушениями, способствуют улучшению регуляции вегетативных функций, созданию новых уровней функционирования отдельных систем и всего организма больного. В процессе лечения «доминанта движения», содействуя развитию восстановительных процессов, постепенно перерастает в «доминанту выздоровления» и приспособления к условиям окружающей больного среды. В оценке лечебно-профилактического влияния физических упражнений необходимо ’учитывать значение моторно-висцеральных воздействий [Могендович М. Р., 1972, 1974, и др.], и повышения устойчивости гомеостаза организма [Данько Ю. И., 1974.]. Необходимо также учитывать влияние физической тренировки на укрепление сердечной мышцы, сосудистой системы и экстракардиальных факторов кровообращения и в конечном итоге на повышение работоспособности единой интегрально функционирующей системы кровообращения. Важное значение в борьбе с общей астенизацией и психической депрессией имеют положительные эмоции в результате стимулирующего влияния физических упражнений на нервную систему.
В терапевтической роли физических упражнений для восстановления функций у больных с диэнцефальными расстройствами следует отводить место и успокаивающему действию дозированной физической тренировки на нервную систему и улучшение регуляции работы сердца (И. П. Павлов). Эту позицию Й. П. Павлова применительно к больным с диэнцефальной патологией следует пони
98
мать как целесообразность рациональной физической тренировки для охраны и укрепления прежде всего нервной и сердечно-сосудистой систем.
Физические упражнения стимулируют у больных различные физиологические механизмы, вызывают чувство бодрости, отвлекают от болезненных переживаний, способствуют устранению неуверенности, беспокойства, страха, различных невротических проявлений, создавая более уравновешенное состояние. Активный и укрепляющий режим с адекватным использованием средств лечебной физической культуры способствует развитию у больных более устойчивого «динамического стереотипа» с повышением трудоспособности. Регулярные занятия больных физическими упражнениями следует считать «охранительным режимом», оберегающим организм от излишней ранимости п истощения нервной системы [Зеленин В. Ф., 1956]. •
При обострении заболевания и диэнцефальных кризах от применения лечебной физической культуры целесообразно временно воздержаться. Через 1—3 дня после криза следует приступить к регулярным занятиям лечебной гимнастикой. При подборе п применении физических упражнений нужно учитывать, что больные слабы, что у них резко снижена выносливость и лабильна сердечно-сосудистая система. В связи с этим методика лечебной гимнастики должна предусматривать наиболее удобные исходные положения и адекватные (по силе и сложности) гимнастические упражнения (табл. 4 и,5).
Методика лечебной гимнастики предусматривает чередование исходных положений сидя и стоя. Гимнастические упражнения должны быть простыми по построению, выполняться свободно (без усилия), первое время с ограниченной амплитудой. Рекомендуется чаще применять дыхательные упражнения, особенно при лабильности сердечно-сосудистой системы. Для расширения физической адаптации больных следует применять упражнения в перемене положения тела (лежа на спине, боку, животе), а затем в положении на четвереньках, переход в положение стоя на коленях, а также переход из положения сидя в положение стоя. Для повышения общего тонуса целесообразно (при соответствующей подготовке) включать упражнения с волевым напряжением, изометрические с напряжением не более 2—3 с, упражнения типа смешанных висов, а также наиболее простые упражнения корригирующего характера, так как восстановление правильной
7*
99
Таблица 4
Схема процедуры лечебной гимнастики для больных с диэнцефальными нарушениями (облегченный вариант)
Раздел и содержание процедуры	Дозировка в мин	Методические указания	Целевая установка
I. Сидя. Элементарные гимнастические упражнения для рук и ног; дыхательные упражнения П. Стоя. Простые упражнения для рук и туловища с включением элементов равновесия Ш. Простая ходьба в чередовании с упражнениями иа выпрямление корпуса и дыхательными упражнениями IV. Сидя. Упражнения для конечностей и корпуса в чередовании с дыхательными	3-4 3-4 2—3 4	Первые занятия— с ограниченной амплитудой. Дыхание 1:1, 1:2 Упражнения свободные, без усилия; прн упражнениях на равновесие необходима страховка Четкость в проведении ходьбы, дыхательные упражнения после упражнений на выпрямление корпуса Вводить элементы коррекции	Ограниченная стимуляция функции дыхания и всего организма Усиление воздействия на внутренние системы и тренировка устойчивости с уменьшением площади опоры Развитие адаптации в процессе передвижения, усиление общеукрепляющего воздействия Укрепление разгибателей	корпу- са, воспитание осанки. Постепенное снижение общей нагрузки
Всего . . .	12-15 мин		
осанки — необходимый элемент лечебной физической культуры для указанной группы больных. Целесообразно также использовать приемы самомассажа. Для дозировки нагрузки все перечисленные упражнения следует применять в чередовании с дыхательными в соотношении 1:1, 1:2, 1:3, в зависимости от состояния системы кровообращения и выраженности астенического синдрома. При нарушении вестибулярной функции предусматривают элементы вестибулярной тренировки с учетом индивидуальной реакции на них. Вводить данный вид физических упражнений следует строго постепенно, оценивая индивидуальную реакцию больного и чередуя эти упражнения с обще-
100
Таблица 5
Схема процедуры лечебной гимнастики для больных с диэнцефальными нарушениями (усложненный вариант)
Раздел и содержание процедуры	Дозировка в мин	Методические указания	Целевая установка
I.	Простая ходьба н ходьба с элементами усложнения в чередовании с дыхательными упражнениями II.	Стоя в кругу. Упражнения с гимнастической палкой с элементами коррекции в чередовании с дыхательными упражнениями 1 :2, 1 :3. Элементы вестибулярной тренировки III.	Сидя. Элементар-' иые гимнастически^ упражнения для конечностей н корпуса в чередовании с дыхательными упражнениями IV.	Стоя. Упражнения с мячом, различные способы метання и ловли. Игра на месте эстафетного типа в чередовании с дыхательными упражнениями V.	Стоя. Элементарные гимнастические упражнения, ходьба спокойная,	дыха- тельные упражнения	2-3 5-6 5—6 5-6 3-4	Использовать симметричные движения рук Чередовать упражнения для рук и пояса верхних конечностей с упражнениями для ног н дыхательными упражнениями Движения корпуса в полном объеме в разных направлениях При повышенной реактивности применять элементарные гимнастические ц дыхательные упражнения В спокойном темпе	Постепенная стимуляция организма больного Обеспечить общеукрепляющее н тонизирующее воздействие на организм ^Снижение общей нагрузки Повышение эмоционального тонуса Снижение общей физической нагрузки
Всего.	20-25 МИИ		
развивающими, не создающими выраженной нагрузки на вестибулярный аппарат. Для развития ориентировки в пространстве и уверенности в движениях как на месте, так и при передвижении целесообразно включать простую ходь-
101
бу с различной величиной шага и в разных направлениях (вперед, назад, в стороны, с поворотами). В дальнейшем ходьбу усложняют. Для повышения эмоционального тонуса и отвлечения больного от мыслей о болезни следует вводить упражнения с надувными мячами, а также простейшие игры на месте. Процедуры лечебной гимнастики проводят индивидуально или с маленькой группой больных, чтобы уделить больше внимания каждому из них. Методист должен отдавать команды спокойно, сопровождать их показом упражнения и четкими пояснениями. Занятие лечебной гимнастикой следует проводить так, чтобы оно способствовало появлению бодрости и хорошего настроения.
У данной группы больных снижена выносливость и они устают даже при относительно небольших нагрузках. Общеукрепляющее воздействие на организм больного обеспечивается небольшими дробными нагрузками на протяжении дня. В связи с этим в зависимости от функционального состояния больного необходимо регламентировать его двигательную активность. Так, помимо основной процедуры лечебной гимнастики, больному назначают 2—3 раза в день самостоятельные занятия лечебной гимнастикой, включая в каждое занятие 3—4 упражнения, уже освоенных им.
Лечебную гимнастику ,с успехом дополняет лечебный массаж. Область массажа обусловливается клиническими проявлениями заболевания. Так, при выраженной астенизацип проводят массаж мышц спины и плечевого пояса, при вестибулярных проявлениях — массаж головы и пояса верхних конечностей (по В. Н. Мошкову), в отдельных случаях целесообразно применять общий массаж.
Если позволяют условия (сад, парк), то в лечебном учреждении следует организовать регулярные прогулки на воздухе по ровному месту с постепенным увеличением продолжительности и расстояния .прогулки, с обязательным отдыхом сидя и дыхательными упражнениями. Лечебную гимнастику можно дополнить элементарным закаливанием. Закаливание воздухом проводят в.предварительно проветренной палате (комнате), где больные в обнаженном или полуобнаженном виде делают гимнастические упражнения с паузами и приемами самомассажа. Закаливание водой проводят по следующей схеме: частичное обтирание в течение месяца, обтирание половины тела в течение второго месяца, после чего переходят на полное обтирание и включают душ, кратковременное купание.
Глава III
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ НАРУШЕНИИ ФУНКЦИИ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АППАРАТА
К заболеваниям, наиболее часто поражающим вестибулярную систему и обусловливающим разнообразную и развернутую картину вестибулярного синдрома, следует отнести: 1) заболевания, вызванные .органическим поражением лабиринта (лабиринтиты), состояния после оперативного вмешательства на полукружных каналах, а также по поводу отосклероза; 2) функциональные заболевания, возникшие рефлекторно вследствие хронического заболевания, с нарушениями нейротрофической регуляции тканей лабиринта в патогенезе; 3) болезнь Меньера и меньероподобные заболевания.
При указанных заболеваниях нарушения функции вестибулярного аппарата вызываются непосредственно его нарушением или возникают в связи с поражением других органов.
Синдром вестибулярной дисфункции чрезвычайно многообразен. Он складывается из субъективных ощущений, например, кажущегося движения окружающей обстановки (головокружение), нарушения способности сохранять равновесие, ряда вегетативных и сосудистых изменений (тошнота, рвота, сердцебиение, повышенное потоотделение, нистагм и пр.).
Указанный синдром вызывают и энцефалитический процесс, гипертоническая болезнь, травмы головного мозга и т. п. Общеклинические явления и тяжесть вестибулярных расстройств при указанных заболеваниях бывают различными и приводят к потере трудоспособности.
Нарушение функции вестибулярной системы в настоящее время рассматривается как результат не локального, местного поражения, а функциональных нарушений нейротрофического порядка в области лабиринта [Толоконников Б. В., 1953]. Этот взгляд нашел отражение в клинн-
103
ческой практике при лечении болезни Меньера и мень-ероподобных заболеваний. В настоящее время используют средства, нормализующие и тонизирующие нейротрофическую регуляцию, с целью изменения функции вестибулярной системы. К числу таких средств относится и лечебная физическая культура, основанная на специальной вестибулярной тренировке.
Вестибулярная тренировка давно изучается работниками авиационной медицины, которые применяют ее для снижения возбудимости, а следовательно, повышения устойчивости вестибулярной системы (В. И. Воячек, Г. Г. Куликовской, В. В. Стрельцов, Б. В. Толоконников и др.). Данные о возможности тренировки вестибулярной системы подтверждены работами в области спортивной медицины (А. Н. Крестовников, И. П. Байченко, Н. В. Тимофеев и др.). Установлено, что тренировке поддаются все виды вестибулярных реакций — моторные, вегетативные и сенсорные. Из применяемых методов (пассивный, активный и смешанный) наибольшее применение нашла активная и смешанная тренировка. Пассивная тренировка ввиду весьма сильных раздражений часто приводит к отрицательным результатам.
В комплексном лечении больных с вестибулярными расстройствами лечебная физическая культура позволяет значительно сократить восстановительный период, повысить устойчивость вестибулярной системы к различным раздражителям внешней среды, уменьшить вегетативные расстройства и способствует оздоровлению больного. В основе лечебного эффекта лежит положительное влияние лечебной физической культуры (вестибулярной тренировки) на нарушенную функцию вестибулярного аппарата. Положительное влияние вестибулярной тренировки доказано экспериментами на животных (П. К. Анохин, Э. А. Асратян, Н. В. Тимофеев и др.) и наблюдениями над больными (А. С. Гокман, В. Н. Мошков, Г. С. Федорова, Г. С. Циммерман, Г. Н. Шаронова, Г. И. Гаврилина, Н. И. Иванов, М. А., Лахман и др.). Способность вестибулярного аппарата расширять свою приспособительную функцию под влиянием специальной вестибулярной тренировки выгодно отличает его от других анализаторов. Эта способность к тренировке есть результат обширных связей анализатора, лежащих в основе компенсаторных механизмов при нарушении или выпадении вестибулярной функции.
104
Рис. 25. Расположение вестибулярного аппарата (по Квису).
1 — передний канал; 2 —задний канал; 3 — утрикулюс; 4 — саккулюс.
Вестибулярный аппарат является органом равновесия — он поддерживает определенное положение тела в пространстве и обеспечивает ориентировку. Ядра вестибулярных нервов через кортико-спинальные проводящие пути (vestibu-lo-spinalis) связаны с передними рогами спинного мозга, со всей мышечной системой. При повышенной возбудимости вестибулярной системы нарушается тонус мышц, что ведет к рефлекторным нарушениям статокинетики.
Внутреннее ухо состоит из улитки и лабиринта. Лабиринт в свою очередь состоит из трех полукруж
ных каналов и преддверия, включающего мешочек (saccu-lus) и мехообразное образование (utriculus). Костная и перепончатая части полукружных каналов и преддверия имеют одинаковую форму. Полости перепончатого лабиринта заполнены эндолимфой (рнс. 25). Принято считать, что перемещение эндолимфы в полукружных каналах и отолитов саккулюса и утрикулюса происходит под влиянием ускорения. Разветвленные в этой части внутреннего уха нервные окончания специализированы па оценке перемещения тела в пространстве с определенным ускорением. Полукружные каналы реагируют преимущественно на угловое ускорение (вращение), а адекватным раздражителем отолитового аппарата служат начало и конец прямолинейного движения. Под влиянием нервных импульсов, исходящих из вестибулярного аппарата, группы мышц, обусловливающие сохранение положения тела, изменяют тонус, обеспечивая определенную ориентацию организма в пространстве [Стрельцов В. В., 1938].
Показания к применению лечебной физической культуры зависят прежде всего от тяжести вестибулярных нарушений. Так, во время приступа болезни Меньера лечебная физическая культура противопоказана. В межприступный
105
Период она Широко показана, особенно при относительно удовлетворительном состоянии, отсутствии головокружения и умеренно выраженных вегетативных нарушениях, небольших статокинетических расстройствах.
При меньероподобных синдромах лечебная физкультура показана вне приступов головокружений при нерезких статокинетических расстройствах.
При неврозе с вестибулярными и вегетативными нарушениями, а также при общих невротических явлениях лечебная физическая культура находит широкое применение вне фазы обострения.,
При лабиринтитах лечебную физическую культуру можно применять по миновании выраженных, тяжелых вестибулярных расстройств при нетяжелых вегетативных, и моторных нарушениях.
Лечебная физическая культура также показана у большинства больных с явлениями раздражения лабиринта, при обострении хронического гнойного отита с умеренными болевыми ощущениями в больном ухе и выделениями из него [Федорова Г. С., 1973].
Лечебную физическую культуру применяют при нарушениях вестибулярной системы, обусловленных энцефа-литическим процессом, гипертонической болезнью, травмами головного мозга и др. В этих случаях как показания, так и характер вестибулярной тренировки определяются динамикой основного заболевания.
Наблюдения показывают, что при систематических занятиях лечебной физической культурой состояние больных с вестибулярными расстройствами значительно улучшается. Специальные упражнения не только общеукрепля-юще воздействуют на весь организм, но и восстанавливают устойчивость при движениях, уверенность походки. Ослабевают или совершенно исчезают головокружения, уменьшаются ощущение тяжести в голове и головные боли, улучшается общее функциональное состояние больного.
Методика лечебной физической культуры при вестибулярных расстройствах определяется клинической симптоматикой, характерной для вестибулярных нарушений: изменениями  статокинетической устойчивости; нарушением равновесия и ориентации тела в пространстве; затруднением при передвижении, а иногда и полной невозможностью двигаться; нарушениями вестибуло-веге-тативной устойчивости. Все эти нарушения проявляются 106
соответствующим вегетативным симптомокомплексом (тошнота, рвота, слюнотечение, потливость, изменение окраски кожи и др.). Симптомы возникают иногда при незначительных вестибулярных раздражениях, например, при поворотах, наклонах, ходьбе, при взгляде на движущиеся предметы. Повышенная возбудимость у одних больных проявляется главным образом при движениях, связанных с угловыми ускорениями, т. е. с раздражением полукружных каналов, у других—при прямолинейном ускорении или замедлении, т. е. при раздражении отолитового аппарата.
Общие задачи лечебной физической культуры сводятся к повышению тонуса всего организма, стимулированию главных его функций (дыхание, кровообращение), изменению обменных процессов. Большое внимание уделяется улучшению эмоционального состояния больных.
Тренировка вестибулярной системы специально подобранными физическими упражнениями повышает функциональную устойчивость вестибулярного аппарата. Вестибулярная система, находящаяся в состоянии повышенного раздражения, функционально адаптируется к различным раздражителям (физическим упражнениям), в связи с чем ее реактивность значительно понижается.
Из средств лечебной физической культуры наиболее важное значение имеет лечебная гимнастика, которая включает как общую, так и специальную (вестибулярную) тренировку больных. Не следует забывать о важном значении правильного режима, особенно регулярного сна, питания, отдыха.
Весь курс лечения следует разделить на два основных периода.
Первый период — подготовительный — включает преимущественно общеоздоровительные упражнения и строго дозированное и постепенное усиление специальной вестибулярной тренировки.
Второй период — тренировочный; в его основе лежит широкое использование вестибулярной тренировки с более активной общей нагрузкой.
Во всех случаях индивидуальный подход к больному с учетом особенностей его вестибулярной реакции остается основой методики лечебной физической культуры (табл. 6, 7).
К специальным видам физических упражнений, оказывающих тренирующее влияние на вестибулярный аппарат, следует отнести упражнения для развития равновесия:
107
Таблица 6
Схема процедуры лечебной гимнастики при вестибулярных нарушениях (облегченный вариант — подготовительный период)
Раздел п содержание процедуры	Дозировка в мин	Методические указания	Целевая установка
I. Подготовительные упражнения: элементарные движения на широкой площади опоры с преимущественным включением ног и рук II. Ходьба простая и немного усложненная по прямой линии, нанесенной на полу III, Общегигие-ннческие упражнения как с разнообразными снарядами, так и без них IV. Элементарные гигиенические упражнения в сочетании с дыхательными упражнениями	5—6 2—4 6-7 2-3	При движении ногами принимать стабильные исходные положения; при движении руками держаться за один из снарядов Используют следующие виды ходьбы: а) руки вытянуты в стороны; б) руки на бедрах; в) рукн на голове; г) рукн на бедрах, высокое сгибание ног. При ходьбе смотреть на линию, нанесенную на полу Упражнения проделывают с ограниченной амплитудой движений корпуса и с использованием движений, смещающих корпус только в одном направлении Избегать сложных упражнений. Гимнастические и дыхательные упражнения выполнять отдельно	Подготовка организма занимающихся к возрастающей общефн-знологической нагрузке. Оценка поведения больного в процессе занятия. Тренировка равновесия в процессе ходьбы; концентрировать внимание, пользуясь зрительным восприятием Увеличение обще-фнзиологической нагрузки. Ориентировка в пространстве — начальная фаза тренировки Снижение обще-фнзнологической реакции н уменьшение специальной нагрузки па вестибулярный аппарат
Всего . . .	15-20 мин		
108
Таблица 7
Схема процедуры лечебной гимнастики при вестибулярных нарушениях (усложненный вариант — тренировочный период)
Раздел 1] содержание процедуры	Дозировка в мин	Методические указания	Целевая установка
I. Упражнения на концентрацию внимания и точность движений. Упражнения в равновесии на широкой площади опоры. Ходьба по прямой линии с открытыми и закрытыми глазами	5-8	Чередовать с элементарными общегигиеническимн и дыхательными упражнениями	Мобилизация внимания занимающихся для лучшего выполнения сложных движений в последующих упражнениях. Тренировка равновесия с применением постепенно усложняемых движений на уменьшение площади опоры
II. Сложные упражнения, вовлекающие в движение крупные мышечные группы с изменением положения головы в пространстве в трех направлениях	5—7	Проделывать с максимальной амплитудой. Комбинировать с элементарными гимнастическими упражнениями в зависимости от самочувствия	Тренировка функции внутреннего уха для ослабления реакции на изменение положения головы в пространстве
III. Ходьба усложненная с движением головы как в одной, так и в нескольких плоскостях. Ходьба простая с ускорением, бег простой или усложненный, ходьба с замедлением	5-6	В каждой процедуре использовать усложненную ходьбу или бег. Игровые упражнения в сопротивлении чередовать с дыхательными упражнениями	Общая тренировка. Развитие ориентировки в пространстве и меньшей реактивности вестибулярного аппарата. Повышение эмоционального содержания занятия
Игровые упражнения с сопро-—	тивлеиием на уменьшение пло- S	щадн опоры			
- IV. о	Упражнения в метании надувных мячей, меднцннболов и маленьких резиновых мячей с использованием, простых н сложных способов перебрасывания. Упражнения на месте и в передвижении по прямой линии с выключением зрительного восприятия	7—8
V.	Упражнения в положении сидя и лежа поочередно. Упражнения для брюшного пресса	5—6
VI.	Элементарные	общегнгненнче- скне упражнения в положении стоя. Спокойная ходьба. Дыхательные упражнения	СО сл
Всего . . .	30-40
	МНИ
Упражнения на месте с закрытыми глазами проделывать с ограниченной амплитудой движений. Простую и усложненную ходьбу по прямой линии с закрытыми глазами следует начинать с двух шагов, в последующем такая ходьба занимает больше времени
Изменять амплитуду движений в зависимости от самочувствия
Избегать сложных упражнений
Развитие точности движения, глазомера, мышечного чувства, приучение к рациональной трате энергии прн упражнениях. Тренировка координа-торно-зрительных восприятий. Тренировка пространственной ориентировки прн выключенном зрении для усиления местного воздействия на данную функцию внутреннего уха н проприоцептивную чувствительность
Тренировка функции внутреннего уха с целью подавления (приучения больного) повышенной реакции на изменение положения тела в пространстве (лежа, сидя, стоя)
Снижение реакций организма на движения. Уменьшение общей и специальной нагрузки
а) йа широкой площади опоры (пол), б) на узкой площади опоры (рейка гимнастической скамьи).
Для воздействия на вестибулярный аппарат с целью уменьшения его реакции на изменения положения тела и головы в пространстве применяют движения во всех трех плоскостях. Для воздействия на сагиттальные полукружные каналы и утрикулюс применяют наклоны головы и корпуса вперед, отклонения головы назад и другие движения как стоя на месте, так и в движении.”
На фронтальные каналы и сакулюс преимущественно воздействуют упражнения с отклонением головы во фронтальной плоскости: боковые наклоны, повороты головы при наклоненном вперед корпусе и другие упражнения со снарядами. Раздражение горизонтальных полукружных каналов вызывают вращения корпуса: повороты на 180 и 360° как на месте, так и во время ходьбы в разных направлениях.
Так как адекватным раздражителем отолитового аппарата являются начало и конец прямолинейного движения, ускорение и замедление, процедуры лечебной физической культуры включают упражнения в ходьбе и беге и другие движения в разном темпе.
Для усиления воздействия на вестибулярную систему рекомендуется использовать упражнения с закрытыми глазами. Рекомендуются упражнения в метании и ловле, в координации движений с последовательным усложнением. Эти физические упражнения являются сильными раздражителями вестибулярного аппарата. Методика их применения у больных имеет некоторые особенности.
Упражнения в равновесии постепенно, но непрерывно усложняют, используя преимущественно широкую площадь опоры (пол). В первые дни больным с нарушенной походкой предлагают ходить по дорожке шириной до 1 м. Постепенно ширину дорожки уменьшают, в дальнейшем больной должен ходить по прямой линии. Элементы ходьбы по прямой постепенно усложняются включением движений рук и ног. При развитии относительной устойчивости больной должен ходить по прямой с закрытыми глазами. Сначала глаза закрывают на 1—2 шага, затем постепенно приучают больного делать с закрытыми глазами 10— 12 шагов, причем он идет по прямой в разных направлениях (вперед, назад, в сторону). Для тренировки в сохранении равновесия на узкой площади опоры (рейка гимнастической скамьи) рекомендуются элементарные упражнения.
111
Этот вид упражнений требует страховки и внимательного наблюдения за больными.
Упражнения, вызывающие изменения положения головы в пространстве в различных плоскостях, строго дозируют. Для одних больных достаточным раздражителем служат движения во фронтальной плоскости (боковые наклоны), для других—в сагиттальной (сгибание), а для третьих — в горизонтальной (вращение, повороты). Еще острее больные реагируют на комбинированные движения в разных направлениях. В первые дни занятий рекомендуется делать упражнения с ограниченной амплитудой движений, а по мере привыкания больного она постепенно возрастает. К указанному виду упражнений следует отнести и упражнения на гимнастическом коврике, с изменением положения тела: лежа на,спине, на боку, на животе как с открытыми, так и с закрытыми глазами, переход из положения лежа в положение сидя, на четвереньках, па коленях, стоя, обратно в положение лежа в разных вариантах.
Метание и ловля мячей служат раздражителями вестибулярного аппарата. В первые дни лечебного курса применяют волейбольные, а в дальнейшем — теннисные мячи. Бросать приходится не только вперед, но и вверх, в связи с чем больной вынужден откидывать голову назад, напрягать зрение, координировать движения, сохранять устойчивость. Все это тренирует вестибулярный аппарат.
Лечебная физическая культура назначается и применяется в соответствии с вестибулярными и вегетативными проявлениями заболевания, с учетом их остроты, особенно головокружений. В связи с этим Г. С. Федорова (1973) предложила подразделять больных на три группы.
К первой (слабой) группе относят больных с острым течением заболеваний (болезнь Меньера, меньероподоб-ные заболевания, острый лабиринтит, послеоперационный период, состояние после травм головного мозга), а также больных с вестибулярными нарушениями при заболеваниях внутренних органов, нервной и эндокринной систем. Больные указанной группы лечатся преимущественно в стационаре.
Во вторую (среднюю) группу включают больных с выраженными нарушениями статокинетики, менее интенсивными головокружениями, умеренными вегетативными нарушениями. В эту группу обычно входят больные с мень-ероподобными заболеваниями, лабиринтитами, нарушениями при заболеваниях среднего уха, лабиринтопатиями, 112
больные с вегетативно-сосудистой дистонией и дисфункцией в вертебрально-базилярной системе с вестибулярными расстройствами. Лечение как в стационаре, так и в поликлинике в зависимости от особенностей болезни.
В третью (сильную) группу включают больных болезнью Меньера в межприступном периоде при хорошем общем состоянии.
Такая группировка больных имеет большое практическое значение, поскольку учитывает выраженность, остроту и характер нарушений вестибулярной функции. При выполнении больными физических упражнений необходимо следить за соблюдением следующих методических правил.
1.	Специальные упражнения чередуют с общегигиени-ческими. Насыщенность процедуры специальными упражнениями определяется тяжестью вестибулярных нарушений. При обострении процесса применение специальных упражнений ограничивают с тем, чтобы более широко использовать общегигиенические движения.
2.	Упражнения, вызывающие изменения положения головы в пространстве, выполняют с постепенно возрастающей амплитудой движений.
3.	Упражнения в равновесии усложняют постепенно в зависимости от нарушений статокинетики.
4.	К упражнениям с закрытыми глазами переходят после некоторого привыкания больного к движениям, их выполняют сначала с открытыми глазами (в течение 7— 10 дней занятий).
5.	В спортивном зале не должно быть яркого освещения, там необходимо поддерживать прохладную температуру н обеспечивать хорошее проветривание.
6.	Прн обострении нарушений вестибулярного аппарата стремятся к тому, чтобы процесс тренировки не прерывался. В этом периоде число специальных упражнений резко уменьшают, их частично заменяют общегигиеническими упражнениями.
7.	Обязательное условие вестибулярной тренировки — систематические занятия — ежедневно или через день.
8.	Длительность лечебного курса Р/г—2 мес.
Помимо лечебной гимнастики, рекомендуются регулярные прогулки в нежаркое время дня и преимущественно за городом, дозированные прогулки на лыжах в тихую погоду без ветра и в несолнечные дни, для тренировки статокинетической функции вестибулярной системы — ходьба на лыжах, катание с отлогих небольших гор.
8 В. Н. Мошков
Глава IV
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ СПИННОГО МОЗГА
При травмах позвоночника (военного и мирного времени), сопровождающихся повреждением спинного мозга, а также при различных его заболеваниях значительно расстраиваются статика и динамика всего тела; кроме того, эти повреждения и заболевания часто приводят к тягостным и трудно поддающимся лечению расстройствам центральной (спинной мозг) и периферической нервной системы и соответствующей зоны двигательного аппарата (парезы, параличи, расстройства чувствительности, трофики и пр.).
Основным методом лечения травм спинного мозга являются нейрохирургические операции с сопутствующей ортопедической коррекцией. Для воздействия на патологический процесс в спинном мозге, его оболочках и корешках и стимуляции репаративных процессов дополнительно применяют грязелечение, глинолечение, минеральные ванны, электротермотерапию и пр.
Наиболее частым симптомом поражения спинного мозга являются двигательные расстройства — парезы, параличи, нарушение координации, поэтому лечебную физическую культуру широко применяют и рассматривают как метод патогенетической восстановительной терапии.
В клинической практике необходимо правильно использовать принцип покоя и упражнения. Больные с повреждением позвоночника и спинного мозга должны долго находиться в постели и нуждаются в тщательном наблюдении, уходе и покое. Однако длительный покой отрицательно влияет на функцию организма, в первую очередь на двигательную сферу. В определенной стадии заболевания необходимо подумать и о мышечных усилиях, упраж
114
нениях, как поддерживающих и улучшающих общее функциональное состояние организма, так и помогающих восстановлению двигательных функций, нарушенных патологическим процессом.
Особенно важное значение имеет систематическая физическая тренировка, начатая в максимально ранние сроки после травмы, когда нервная система и двигательный аппарат еще не утратили регенеративной потенции как в морфологическом, так и особенно в функциональном понимании. Частичное или полное восстановление двигательной функции возможно при условии динамической перестройки деятельности всей нервной системы. Такая перестройка достигается упражнением нервной системы от клеток коры головного мозга до периферического нервного волокна. Тренировка активными упражнениями и пассивными движениями благодаря повторению эфферентных и афферентных импульсов способствует образованию новых путей или активизаций сохранившихся и, таким образом, развитию компенсаторного процесса. Активные упражнения служат функциональным раздражителем как для поврежденных элементов спинного мозга, так и для всей нервной цепи, по которой передаются импульсы для осуществления движений. Следует учитывать влияние физических упражнений на трофические процессы, тканевый обмен, кровообращение, а также их общеукрепляющее воздействие.
Таким образом, физические упражнения у больных рассматриваемой группы способствуют:
1)	улучшению проведения двигательных и чувствительных импульсов;
2)	устранению или ослаблению ряда рефлекторно-тормозных механизмов, в том числе вегетативных или функционально-психогенных;
3)	укреплению паретичных и растяжению сокращенных мышц (при контрактурах);
4)	укреплению мышечного корсета позвоночника;
5)	восстановлению нарушенных актов координации, в частности улучшению процесса ходьбы;
6)	профилактике контрактур конечностей и борьбе с нарастанием парезов и параличей;
7)	восстановлению функций позвоночника как органа опоры и движения;
8)	развитию викарных (компенсаторных) двигательных навыков;
8*
115
9)	компенсации функции вовлеченных в процесс внутренних органов, в первую очередь органов дыхания и кровообращения;
10)	повышению общего тонуса и работоспособности.
Лечебную физическую культуру применяют при частичных поражениях спинного мозга с вялыми и спастическими парезами и параличами. При благоприятной динамике процесса и отсутствии осложнений (поражения позвоночника, оболочек, тазовых органов и др.) приблизительно с 3—10-го дня после травмы показаны занятия лечебной гимнастикой.
Методика лечебной физической культуры определяется давностью и локализацией поражения, нарушениями дыхательной функции, характером паралича (вялый, спастический) и общим состоянием больного. В настоящее время в клинике различают четыре периода травматической болезни (по И. Я. Раздольскому), острый — 2—3 дня, ранний—до 2—3 нед, промежуточный — до 2— 3 мес и поздний — до 2—3 лет. Классификация В. М. Уг-рюмова учитывает обратимость изменений в спинном мозге и позволяет более адекватно использовать лечебную гимнастику с восстановительными целями. По этой классификации больные с травматической болезнью спинного мозга подразделяются на три группы.
Первую группу составляют больные, у которых оперативное вмешательство обеспечило декомпрессию и тем самым созданы условия для восстановления функции. Лечебная гимнастика способствует полному восстановлению нарушенных движений и общему оздоровлению и укреплению организма больного.
Вторую группу составляют больные, у которых после оперативного вмешательства и устранения сдавления спинного мозга двигательная функция восстановилась лишь частично, остались парезы и параличи. Регулярное и настойчивое применение лечебной гимнастики у больных этой группы обеспечивает восстановление и тренировку сохранившихся, но временно угнетенных функций спинного мозга, а также развитие приспособительных компенсаторных механизмов [Круглый М. М., 1958].
К третьей группе относятся больные с более тяжелым повреждением спинного мозга, вплоть до полного перерыва. Лечебная гимнастика у данной категории больных применяется для того, чтобы поддержать здоровье и развить приспособительные процессы и заместительные функции. 116
В первом остром периоде лечебная физическая культура противопоказана. Во втором, подостром периоде, начиная со второй недели, применяют лечебную физическую культуру с учетом, состояния больного, строго дозируя элементарные пассивные и активные упражнения и массаж в сочетании с лечением положением. В третьем, субхроническом периоде — от Р/г—2 мес до Р/а— 2 лет — лечебная физическая культура становится одним из основных методов восстановительной терапии. В четвертом,— позднем периоде — через 2 года и более после травмы или начала заболевания, несмотря на стабилизацию деструктивных изменений, следует систематически и длительно применять лечебную физическую культуру н трудотерапию в сочетании с физиобальнеотерапией (грязелечение, сульфидные, углекислые и другие ванны).
Упорная и систематическая комплексная терапия — необходимое условие восстановления двигательной функции у больных с травматическими повреждениями спинного мозга.
При травмах позвоночника и спинного мозга на различных уровнях показано хирургическое вмешательство в виде декомпрессионной ламинэктомии [Угрюмов В. М., 1964]. Лечебную гимнастику начинают с 3—8-го дня после операции в зависимости от состояния больного [Круглый М. М., 1962; Мошков В. Н., 1968]. В послеоперационном периоде сначала используют лечение положением, наиболее простые (не специальные) упражнения с движениями в неполном объеме и дыхательные упражнения.
В последующие периоды методика лечебной гимнастики в соответствии с динамикой клинической картины постепенно расширяется и усложняется.
Гимнастические упражнения подбирают по следующим признакам: 1) облегчение (соответствующее исходное положение, снаряды, упражнения в воде); 2) локализация (для дистальных или проксимальных сегментов конечностей, различных отделов позвоночника и пр.); 3) простота и сложность движений (элементарные, содружественные, противосодружественные, с координацией); 4) активность (пассивные, активные, с помощью, на расслабление, с усилием); 5) использование снарядов (без снарядов, со снарядами, на снарядах); 6) общефизиологическое влияние; 7) развитие жизненно необходимых навыков.
117
Лечебная гимнастика при спастических парезах и параличах
Выпадения или ограничения движений верхних и нижних конечностей зависят от локализации травмы спинного мозга.
Так, спастические параличи и парезы развиваются в результате травмы верхнешейного отдела позвоночника (I—IV шейные позвонки). При ранениях нижнешейного отдела (IV шейный и II грудной позвонок) часто возникает смешанный синдром спастического паралича нижних конечностей с явлениями паралича.или пареза верхних конечностей. При травматических повреждениях грудного отдела позвоночника (III—XII позвонки) наблюдается спастическая параплегия нижних конечностей с расстройством мочеиспускания. При поражении I поясничного — II крестцового позвонков, т. е. области поясничного утолщения спинного мозга, наблюдается периферический паралич нижних конечностей с расстройствами чувствительности и мочеиспускания.
Если поврежден конский хвост (cauda equina), то бывает вялая параплегия с расстройством мочеиспускания и болями.
При травмах спинного мозга выпадает тормозящее влияние коры головного мозга, повышается рефлекторная возбудимость, усиливается автоматическая деятельность спинного мозга, что ведет к развитию содружественных движений и спазмам более сильных мышц конечностей. Это способствует возникновению спастических контрактур, и'антагонисты, находясь в растянутом состоянии, еще больше слабеют. Спастические контрактуры создают условия для фиброзных изменений в суставах, нарушения двигательной функции стабилизируются, что обусловливает стойкую вынужденную позу больного.
Характерная поза таких больных.— рука приведена, предплечье согнуто и пронировано, кисть и пальцы согнуты, нога разогнута в тазобедренном и коленном суставах, стопа согнута в подошве, иначе говоря, верхняя конечность укорочена, нижняя удлинена. Спастическое состояние мышц крайне затрудняет как пассивные, так и активные движения.
Активные движения больные выполняют со значительным усилием, так как им приходится преодолевать сопротивление мышц-антагонистов. Это вызывает изменение 118
ПозЫ и выражения лица, быстро утомляет. Больной выполняет движения медленно, их амплитуда ограничена и количество затраченной энергии не соответствует конечному результату движения.
Основные трудности при лечебной гимнастике заключаются в преодолении спазма, уменьшении рефлекторной возбудимости, судорог, укреплении паретичных мышц и развитии координации движений. Важно выбрать удобную для больного позу, которая сама по себе способствовала бы расслаблению спастически напряженных мышц.
Рефлекторную возбудимость спинного мозга и ригидность мышц снижают массаж и пассивная гимнастика. Пассивные движения обычно сочетают с активными. При резких расстройствах движений и сильном спазме уделяют больше внимания массажу и пассивным движениям. По мере развития движений и уменьшения ригидности пассивные упражнения постепенно заменяют активными. При спастических параличах необходимо массировать все мышцы ослабленных конечностей, включая наиболее ригидные, дозируя интенсивность массажа в соответствии с реакцией мышц больного и не допуская усиления их напряжения. Массаж должен быть поверхностным, он призван понижать мышечный тонус. Рекомендуется использовать поглаживание, растирание, разминание (ограниченно), катание валиков, потряхивание и растяжение. Эти приемы сочетают с пассивными движениями.
Массаж в теплой воде снижает спастическое напряжение мышц конечностей. Тепловое и механическое действие воды способствует уменьшению спазма, рефлекторной возбудимости, утоляет боли. Обычные приемы лечебного массажа выполняемые в воде, дополнительно воздействуют на двигательный аппарат, что обеспечивает большую полноценность активных упражнений.
Массаж паретичных мышц подготавливает больного к пассивным и активным движениям. Пассивные движения делают в спокойном, медленном темпе и в таком объеме, чтобы не вызвать боли или усиления ригидности при спастических параличах. Объем движений постепенно увеличивают, темп ускоряют в зависимости от субъективных ощущений больного и степени испытываемого сопротивления. Необходимо учитывать, что напряженные антагонисты препятствуют пассивным движениям. При спастических параличах целесообразно сближать точки прикрепления этих мышц, уменьшая таким образом их сопротивление.
119
Так, например, пассивное отведение бедра совершается в большем объеме при согнутом бедре, тыльное сгибание стопы — при согнутом колене, разгибание пальцев — при согнутой кисти. Целесообразно вводить пассивные проти-восодружественные движения, так как они сочетают в себе элементы сгибательных и разгибательных синергий. Эти упражнения позволяют значительно растягивать сразу несколько спастических мышц (поднимать руку или отводить ее, одновременно супинируя и разгибая предплечье, кисть и пальцы). Упражнения рекомендуются только тогда, когда они не усиливают ригидность мышц.
Нужно приучать больных к пассивным движениям с помощью здоровой конечности. Больные должны активно выполнять движения несколько раз в день. Во время пассивных упражнений необходимо следить, чтобы больной, расслабляя мышцы, удобно лежал или сидел. Амплитуда ритмичных, спокойных движений должна быть ограниченной. Начинать движения следует из среднего физиологического положения.
Активные упражнения являются прекрасным средством воздействия на нервную систему больного. При применении лечебной гимнастики стремятся выявить начальные произвольные движения. Для этого назначают удобные для больного исходные положения, облегчающие выполнение даже элементарного движения. При появлении активных движений больному помогает методист лечебной физической культуры или медицинская сестра, которые поддерживают конечность рукой или лямкой (типа гамака), чтобы исключить трение конечности о постель. Нужно побуждать больного к волевому напряжению при движении. Если оно вызывает боль или судороги, то его заменяют движениями для здоровых мышечных групп, а к упражнению для паретичной мышечной группы возвращаются позже. При тренировке паретичных конечностей чередуют упражнения для дистальных и проксимальных сегментов, включая между этими движениями общеразвивающие и дыхательные упражнения. Активные движения для верхних и нижних конечностей обычно сочетают с корригирующими упражнениями для позвоночника.
Подбор и применение упражнений обусловливаются прежде всего локализацией параличей и парезов. Упражнения для паретичных конечностей чередуют с упражнениями для позвоночника, с общеукрепляющими (для здоровых мышечных групп) и дыхательными упражнениями.
120
Лечебная гимнастика при указанных выше поражениях остается основным методом даже в позднем периоде. Главная задача физических упражнений при вялых формах — укрепление мышц, а при спастических — отработка управления ими, поэтому при разных формах нарушения движений комплекс упражнений будет существенно различаться (табл. 8).
Таблица 8
Схема методических особенностей применения физических упражнений при различных формах двигательных расстройств 1 (по схеме С. И. Уаровой-Якобсон, дополненной В. Н. Мошковым)
Вил упражнения	Вялые формы	Спастические формы
Посылка импульса	Необходима	Не существенна
Массаж	Глубокий, активный	Поверхностный
Упражнения для «изолированных» паретнч-ных мышц	Не существенны	Очень важны
Борьба с повышенной рефлекторной возбудимостью	'	Не нужна.	Необходима
Упражнения, сближающие точки прикрепления мышц	Показаны	Противопоказаны
Упражнения, удаляющие точки прикрепления мышц (на растяжение)	Противопоказаны	Показаны
Упражнения с усилием	Необходимы	Противопоказаны
Коррекция положением	Необходима	Необходима
Движения в теплой воде	Показаны	Очень важны
Развитие опорной функции	Крайне необходимо	Крайне необходимо
Поддержание и развитие внешнего дыхания	Необходимо	Необходимо
Растяжение спастически сокращенных мышечных групп рассматривают как специальные виды движений при спастических парезах. Следует пристально следить за тем, чтобы конечности больного не оставались в неправильных, обусловленных спастическим состоянием мышц положениях, ограничивающих движения в суставах и способствующих развитию в них деформации. Движения следует выполнять медленно, ритмично, так как грубые движения с резким растяжением увеличивают ригидность.
В борьбе с парезами и дискоординацией движений це-
121
лссообразно учитывать рекомендации В. Л. Найдина: начало движения и точность остановки, скорость движения, ускорение и замедление, а также постоянно иметь в виду амплитуду и дозировку упражнений. Приводим методы лечебной гимнастики, способствующие устранению вторичных нарушений [Найдин В. Л., 1972]:
Вил нарушений	Методы лечения и элементы частной методики
Контрактуры и тугопод-вижность	1.	Лечение положением 2.	Пассивная редрессация 3.	Специальная лечебная гимнастика: а)	пассивные упражнения; б)	активные упражнения для мышц-антагонистов контрагированным мышцам. 4.	Дозированный массаж 5.	Устранение болевых факторов
Функциональные парезы н дискоордииацнн	1.	Увеличение мышечной силы 2.	Восстановление оптимальной скорости движений 3.	Тренировка точности остановки и начала движений 4.	Тренировка равномерности ускорения или замедления движений 5.	Воссоздание точности амплитуды движения 6.	Обучение дозировке мышечного сокращения
Для развития координации движений в первое время назначают наиболее простые упражнения (для отдельных суставов), совершаемые в какой-либо одной плоскости. Иногда такие «изолированные» (для ограниченных мышечных групп) движения очень трудные для больных вследствие развившихся синкинезий. Для борьбы с данным видом двигательных расстройств назначают элементарные проти-восодружественные упражнения. Методист лечебной физической культуры придерживает ту конечность, которая непроизвольно включается в движение при работе другой конечности. Этот прием способствует «изолированности» движения паретичных мышечных групп. Кроме противосо-дружественных движений, назначают и содружественные. Их выполняют с помощью соответствующей здоровой конечности: если сгибание одной ноги в тазобедренном и
122
коленном суставах затруднено, то сгибание одновременно больной и здоровой ноги облегчает выполнение упражнения.
Для понижения ригидности мышц упражняемой конечности делают движения с ограниченной амплитудой. Для этого вводят' упражнения с помощью здоровой конечности, участие которой или исключает, или ограничивает силовое напряжение мышечных групп паретичной конечности. Для снижения повышенного тонуса мышц используют маховые упражнения как 'для верхних, так и для нижних конечностей с постепенным увеличением амплитуды движений. Такие движения обусловливают расслабление мышечных групп. Больных следует научить расслаблять мышцы, что помогает выполнять движения в большем объеме. С этой целью используют элементарные приемы массажа и пассивные движения с ограниченной амплитудой. Для уменьшения спастических явлений в дистальных сегментах конечностей (кисть, стопа) кисть или стопу прокатывают по вращающемуся валику.
При спастических моно- и параплегиях верхних конечностей широко применяют упражнения в метании и ловле мячей, сначала волейбольных и теннисных, а в дальнейшем медицинболов. Различные способы захватывания, бросания, ловли способствуют развитию координации движений верхних конечностей. Эти упражнения сопровождаются радостными эмоциями, отвлекают больных от ухода в болезнь, что способствует снижению мышечного тонуса и выполнению движений в большом объеме. Важным элементом методики, по Форстеру, следует считать воспитание простейших двигательных навыков самообслуживания (застегивание и расстегивание пуговиц, одевание и др.). С этой целью включают упражнения для пальцев с мелкими предметами и лепку.
При занятиях лечебной гимнастикой с больными данной группы рекомендуется использовать валики, гимнастические палки, булавы, гантели, мячи теннисные, волейбольные, медицинболы и мелкие аппараты механотерапев-тического типа. Используют также гимнастическую стенку, высокие и низкие скамьи, горизонтальную лестницу. На высокой и низкой скамьях выполняют разнообразные движения в положении сидя. Гимнастическая стенка и горизонтально-наклонная лестница служат для развития функции рук и пояса верхних конечностей, а также для обуче
123
ния ходьбе. В процедурах лечебной гимнастики сочетают специальные упражнения для паретичных мышечных групп с общеукрепляющими упражнениями, так как восстановление функции патологически измененных мышц возможно не при их изолированном сокращении а при одновременном использовании всей координационной деятельности опорно-двигательного аппарата.
Лечебная гимнастика при вялых парезах и параличах
Роль физических упражнений как естественного стимулятора физиологических процессов позволяет широко использовать этот метод при вялых параличах и парезах, развившихся на фоне травматического повреждения спинного мозга. Вялая параплегия обычно возникает после повреждений области поясничных позвонков (cauda equina). При ранениях нижнегрудного отдела позвоночника и I—II поясничных позвонков в области утолщения спинного мозга и conus terminalis к спастическому параличу (парезу) ног часто присоединяется вялый паралич, развивающийся, по-видимому, вследствие экстра- или интрадурального кровоизлияния в области •caudae equinae.
Сосуществование симптомов вялой и спастической нижней параплегии может также зависеть и от повреждения вещества нижней части спинного мозга.
Вялые параличи характеризуются более глубокими функциональными нарушениями двигательного аппарата, чем спастические. При нижних вялых параплегиях больной не может самостоятельно передвигаться, он вынужден лежать в постели и изменять положение тела путем компенсаторного напряжения мышц рук и пояса верхних конечностей. Иногда такие больные могут передвигаться на костылях.
Тонус мышц паретичной конечности резко снижен, они дряблые, атрофичные.
Силу мышц можно оценивать по пятибалльной системе [Найдин В. Л., 1972]: функция, соответствующая нормальной,— 5; способность преодолевать значительное сопротивление — 4; преодоление тяжести конечности в вертикальной плоскости — 3; способность к движениям в горизонтальной плоскости с преодолением трения —2;
124
движения в горизонтальной плоскости йрй устранений тренйя — 1. При параличе силу мышц обозначают нулем.
В отличие от спастических при вялых параличах пассивные движения совершаются без мышечного напряжения. При выполнении пассивных движений методист лечебной физической культуры или медицинская сестра преодолевают только тяжесть конечности. Движения в суставах чаще свободны, иногда суставы разболтанны.
Активные движения при вялых парезах затруднены, их амплитуда обычно ограничена вследствие резкой мышечной слабости. При выполнении упражнений направление движения часто нарушается, поскольку сила мышц недостаточна, чтобы удержать конечность. Любое упражнение, связанное с преодолением тяжести паретичной конечности, затруднено, а иногда и совсем недоступно больному. Сильно нарушена опорная функция, больные не могут стоять и ходить, а,если и передвигаются с помощью обслуживающего персонала или на костылях, то с большой затратой физических сил. Из-за длительного лежания в постели развивается общая слабость и большое усилие при передвижении вызывает повышенную реакцию сердечно-сосудистой системы.
При вялых параличах и парезах нарушение трофики более глубокое, чем при спастических формах. Терапевтические средства должны не только стимулировать нервно-мышечный импульс, но и улучшать питание тканей паретичной конечности.
Для решения этих задач необходимо прежде всего использовать массаж. Он способствует развитию активного нервного импульса и является своеобразной пассивной гимнастикой, воздействующей на кожу, периферические нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, мышцы и рефлекторно влияющей на внутренние органы.
В задачу массажа при восстановительном лечении больных с очаговыми поражениями спинного мозга входит: 1) стимуляция проприоцептивной информации от паретичных мышц и суставов [Найдин В. Л., 1972; Белая Н. А., 1974, и др.] или борьба с дефицитом проприоцептивной афферентации [Могендович М. Р., 1961, 1968]; б) воздействие на трофику мышц пораженных конечностей и профилактика (в сочетании с лечебной гимнастикой) контрактур.
В отличие от спастических, при вялых параличах регулярный массаж паретичных конечностей должен быть
125
глубоким, с разминанием, вибрацией и поколачиванием, активизирующими крово- и лимфообращение и повышающими трофические процессы.
Это способствует развитию двигательной функции конечности в целом.
При болевых точках Корнелиуса — Мюллера как в поверхностных, так и в глубоких слоях паретичных мышц необходимо применять пальпаторный вибрационный массаж. При спастических параличах после травм позвоночника и спинного мозга показан рефлекторно-сегментарный массаж [Коган О. Г., 1975]. В процедуре лечебного массажа эти приемы сочетают с общепринятыми приемами п пассивными движениями. При сохранении механической возбудимости мышц рекомендуется постукивать молоточком с резиновой насадкой или концами пальцев по паре-тичным мышцам. Такое постукивание часто вызывает сокращение мышц и способствует проявлению двигательной реакции.
При вялых параличах пассивные движения сочетают с массажем или с активными общеукрепляющими движениями, а при парезах 'комбинируют с активными движениями для паретичных конечностей. При ограничении движений в суставах вследствие вторичных изменений в связках, капсуле сустава и мышцах назначают пассивные движения в пределах физиологической подвижности.
Пассивные движения должны сближать точки прикрепления паретичных мышечных групп для их постепенного усиления и укорочения. Способствуя сохранению нормальной длины мышц, пассивные движения предохраняют суставы от деформаций, подвывихов и вывихов, наблюдаемых при вялых параличах. Пассивные упражнения так же как и массаж при вялых формах параличей способствуют восстановлению активных движений. Это свойство пассивных упражнений становится особенно ценным тогда, когда у больных отсутствуют произвольные движения.
Для восстановления функции движения и опоры наиболее важное практическое значение имеют активные упражнения. Массаж и пассивные упражнения подготавливают конечность к выявлению активного импульса. При появлении движения необходимо все внимание обратить на условия, способствующие ему, систематически вызывать движение, постепенно усиливая двигательную реакцию.
126
С этой целью посылают импульсы к сокращению паретичных мышечных групп.
При выявлении двигательной реакции следует назначать элементарные упражнения в оптимальных исходных положениях облегчающих движение, упражнения с помощью. Выявлению ограниченной двигательной функции способствует исключение трения и собственной тяжести паретичной конечности. Упражняемую конечность методист лечебной физической культуры или медицинская сестра поддерживает рукой, лямкой, гамаком, а больной выполняет движение в горизонтальной плоскости. При улучшении двигательной функции выполняют упражнения в вертикальной плоскости, что позволяет использовать для тренировки тяжесть упражняемой конечности. При активных движениях необходимо стимулировать волевое напряжение больного для проявления движения в паретичных мышечных группах.
При вялых парезах верхних конечностей целесообразно применять маховые движения всей конечностью в разных направлениях, причем больной стремится хотя бы на миг удержать руку в положении максимального подъема. Упражнение облегчает исходное положение стоя с наклоном корпуса вперед. Для усложнения паретичной кистью захватывают (или привязывают к ней) легкую гантель, булавку или другой предмет. Для развития движений в кисти и пальцах все предплечье должно иметь устойчивую опору, больному лучше всего сидеть за столом. В этом положении выполняют разнообразные упражнения для кисти и пальцев, используя маленькие лестницы, валики и полувалики, мячи, пронаторы, настольные аппараты и др.
Очень полезны лепка, застегивание и растегивание пуговиц, захватывание и разнообразные другие движения.
При вялых моно- и параплегиях нижних конечностей показаны движения, способствующие развитию опорной функции. Забота о постепенном укреплении опоры лежит в основе методики лечебной гимнастики при парезах нижних конечностей.
При назначении физических упражнений больным данной группы необходимо учитывать и расстройства функции тазовых органов (недержание мочи, частые позывы и задержка мочеиспускания и др.). Включают упражнения, активизирующие крово- и лимфообращение малого таза и укрепляющие мышцы тазового дна и сфинктеры. К специальным упражнениям относятся движения бедер в раз
127
ных направлениях с максимальной амплитудой и упражнения с втягиванием заднего прохода. Постепенное формирование физического напряжения в паретичных конечностях позволяет использовать упражнения с усилием. Упражнения вводят постепенно в соответствии с двигательной реакцией паретичной конечности. Отягощение снарядом или движение с сопротивлением должно быть таким, чтобы больной мог преодолеть напряжение паретичной мускулатуры.
Общеукрепляющая гимнастика сочетается с движениями для паретичных конечностей. Следует обращать внимание на компенсаторное развитие мышц рук и верхних конечностей пояса, на которые падает основная нагрузка при передвижении больного на костылях.
При развившихся вялых параличах и парезах движения в конечностях восстанавливаются медленно, поэтому физические упражнения больной должен неукоснительно выполнять по нескольку раз в день в течение всего лечебного курса.
Применение дыхательных упражнений при поражениях спинного мозга
Применение дыхательных упражнений у больных с очаговым поражением спинного мозга (травма, миелит) имеет большое значение для профилактики гиподинамии, послеоперационных осложнений и др. Кроме того, у таких больных, вынужденных долго лежать в постели часто нарушена функция внешнего дыхания.
Использование дыхательных упражнений при поражении спинного мозга оправдано гиповентиляцией и в ряде случаев дискоординацией дыхательного акта. Дыхательные упражнения необходимы для координации внешнего дыхания с восстанавливающимися двигательными актами и поддержания функции единой сердечно-легочной системы.
У больных используют и развивают единственно правильный тип дыхания — полное дыхание одновременно грудной клеткой и диафрагмой. Глубина дыхания может быть разной (поверхностное, средней глубины и глубокое дыхания). Не следует стремиться ни к гипер- ни к гиповентиляции. Умеренно стимулируют внешнее дыхание, применяя дыхательные упражнения в положениях лежа (на спине, боку), сидя и стоя. На первых порах применя
128
ют упражнения в «статическом» дыхании, а затем в «динамическом», когда больному приходится координировать продолжительность фаз вдоха и выдоха с экскурсией и продолжительностью движения. Применяют наиболее простые дыхательные упражнения, которые осуществляются свободно, без усилия и напряжения. Следует помнить, что всякое усилие нарушает свободу и естественность дыхательного акта. Небольшое усилие допустимо лишь во второй половине выдоха для доведения его до конца. Для стимуляции углубления вдоха целесообразно задерживать дыхание в конце выдоха на 1—3 с. Задержка дыхания на вдохе не рекомендуется. Глубина и продолжительность фаз дыхания определяются потребностью организма и допустимой для каждого больного физической нагрузкой.
Методика развития опорно-двигательной функции при поражениях спинного мозга
Иногда при сохраненной целости позвоночника травма, а часто и последующее оперативное вмешательство (ламинэктомия) значительно нарушают его опорно-двигательную функцию. К этому присоединяется отрицательное влияние длительного постельного режима, что приводит к ограничению движений позвоночника по всем осям и плоскостям, ослаблению мышечной системы, фиксирующей позвоночник п поддерживающей его в вертикальном положении, а также к ухудшению опорной функции позвоночника.
Вся деятельность органов движения (мышцы, связки, суставы, кости) тесно связана с происходящими в ней трофическими процессами, которые значительно активизируются систематическими , физическими упражнениями. Лечебная гимнастика при травмах спинного мозга и позвоночника находит широкое применение и выполняет корригирующую функцию.
Назначают упражнения для укрепления мышечно-связочного корсета позвоночника, преимущественно для разгибателей корпуса. Упражнения с активным напряжением мышц больной выполняет в положении лежа (на спине, на животе), сидя, на четвереньках и стоя (при необходимости с помощью обслуживающего персонала).
Основная задача лечебной физической культуры — восстановление опорной функции и обучение ходьбе. Это очень
9 В. Н. Мошков
12Э
трудоемкий процесс, он требует больших усилий и настойчивости как от больного, так и от медицинских работников. Больному еще на постельном режиме назначают упражнения с частичной опорой на ноги в положении «полумоста». Позднее важную роль в развитии опорной функции играют упражнения в положении на четвереньках. Первое время их выполняют на месте, а в дальнейшем, по приобретении устойчивости — в ползании. Из-за уменьшения длины рычага (бедра) по сравнению с вертикальным положением (длина всей ноги), а также в связи с увеличением площади опоры такие упражнения доступны больным на определенном этапе развития опорной функции. Положение стоя па коленях является следующим этапом в развитии функции опоры. Для облегчения используют горизонтальную лестницу или коляску, за которые больной держится руками. В положении стоя больной переходит из положения сидя на стуле, причем встает, опираясь руками о спинку кровати или стула в палате или о рейку гимнастической стенки в кабинете лечебной физкультуры. Вся последующая тренировка опорной функции осуществляется в положении стоя. Из-за дряблости мышц, подвертывания и «вихляния» пог при обучении ходьбе пользуются съемными сапожками, фиксирующими коленный и голеностопный суставы, или туторами. Больной начинает передвигаться на костылях с помощью медицинского персонала. Для облегчения самостоятельной ходьбы следует использовать горизонтальную гимнастическую лестницу и гимнастическую стенку. Больной передвигается вдоль лестницы или стенки, перебирая руками перекладины, на его пути необходимо ставить стулья для отдыха сидя. Одновременно назначают упражнения в ходьбе на костылях, с козелками и палками, причем в первые дни обязательно нужно страховать больного.
Приводим пример последовательного усложнения исходных позиций и упражнений для развития опорной функции у больных с вялой параплегией нижних конечностей: лежа на спине, лежа па боку, лежа на животе, стоя на четвереньках, ползание в постели, ползание по ковру; стоя на коленях с опорой на руки; ходьба на коленях под горизонтальной лестницей; переход из положения сидя в положения стоя с опорой о гимнастическую стенку, ходьба под горизонтальной лестницей (помогать передвигать ноги); ходьба на костылях с помощью методиста; самостоятельная ходьба на костылях.
130
При спастических параличах и парезах опорная функция нарушена меньше, чем при вялых формах. В связи с этим обучение ходьбе несколько облегчается, ускоряется и дает лучшие результаты. Если спастический паралич распространяется и на верхние конечности, то развивать опорную функцию значительно труднее. В этих случаях придерживаются такой последовательности исходных положений и упражнений: 1) лежа на спине; 2) лежа на здоровом боку; 3) сидя; 4) вставать и садиться с помощью обслуживающего персонала; 5) ходить с поддержкой персонала; 6) ходить с одним костылем (опираясь здоровой рукой); 7) упражнения у гимнастической стенки (сидя, стоя, приседания); 8) упражнения на четвереньках и на коленях; 9) самостоятельная ходьба держась за гимнастическую стенку; 10) самостоятельная ходьба на костылях и с одной палкой (рис. 26).
Послевоенные наблюдения [Круглый М. М., Угрю-мов В. В., 1964, и др.] указывают на эффективность лечебной гимнастики в позднем периоде травматической болезни. Патологический процесс в спинном мозге сохраняет динамичность многие годы после травмы.
При лечебной гимнастике в позднем периоде используют обычные методические принципы дозированной тренировки нервно-мышечного аппарата и оздоровления и укрепления организма. М. М. Круглый 1 использовал метод восстановления опорной функции, применяемый в некоторых зарубежных госпиталях (Чехословакия, Англия, США) и предложил стойку-костыли для занятий лечебной гимнастикой (рис. 27),
В позднем периоде травматической болезни занятия лечебной гимнастикой проводятся преимущественно в вертикальном положении с использованием стойки [Круглый М. М., 1964]. Автор указывает на привычность вертикального положения, способствующую более быстрому формированию двигательных навыков, компенсаторных механизмов, развитию опорной функции и функции передвижения. Действительно это ускоряет восстановление опорной функции и способности больного к передвижению. Однако использовать вертикальное положение следует с учетом состояния больного (уровень травмы, давность,
1 Круглый М. М.. Лечебная гимнастика как метод восстановления двигательной функции в системе комплексного лечения больных с последствиями травмы спинного мозга и корешков конского хвоста.— Дне. канд.— Саратов, 1957.
9*
131

Рис. 26. Методика обучения ходьбе при вялых (а) и спастических (б) парезах (В. Н. Мошков).
характер параличей, парезов и др.), сочетая гимнастику стоя с упражнениями лежа, на четвереньках, т. е. с разгрузкой позвоночника.
Развитие опорной функции и при спастических, п особенно при вялых формах параличей требует систематической, последовательной и упорной тренировки (см. рис. 26).
133
В комплексе восстановительной терапии у больных с травматическим поражением спинного мозга важное значение имеет гимнастика в теплой воде (ванне, бассейне и пр.).
При анатомическом перерыве спинного мозга с выраженными расстройствами движений еще труднее получить положительные результаты. Однако необходимо мобилизовать все возможные и оправданные методы лечения для помощи этим больным.
Лечебную гимнастику и массаж необходимо применять настойчиво, на протяжении всей жизни больного. Серьезное внимание уделяют укреплению здоровых (непаретич-ных) мышечных групп, для чего используют достаточную нагрузку с динамическим и статическим усилиями в чередовании с дыхательными упражнениями. Для пораженных конечностей приемы лечебной гимнастики те же, но их выполняют более настойчиво, упорно, регулярно и длительно. Целесообразно применять дробные нагрузки на протяжении дня и поддерживать веру больного в восстановление нарушенной функции движений. Важно развивать компенсаторные двигательные акты и способность к самообслуживанию.
Лечебная физическая культура при некоторых других заболеваниях спинного мозга
Инфекционный миелит рассматривают как очаговое или диффузное воспаление спинного мозга (Е. К. Сепп и др.). Чаще всего процесс локализуется в грудном отделе и развивается паралич ног вследствие поражения пирамидных путей. При локализации процесса в поясничной области возникает вялый, атрофический паралич ног. Другими словами, при ,инфекционном миелите бывают спастические и вялые парезы и параличи в зависимости от зоны воспалительного процесса и нарушение трофики тканей. Лечебная физическая культура ,в этих случаях имеет большое значение как метод восстановительной терапии.
Клиническая картина заболевания по миновании острых явлений миелита позволяет применять массаж и лечебную физическую культуру преимущественно в виде лечебной гимнастики.' Методика лечебной гимнастики и массажа определяется характером и распространенностью двигательных расстройств и осуществляется по тем же
134
принципам, что и при травматических повреждениях спинного мозга.
Приступать к массажу и лечебной гимнастике следует в период обратного развития симптомов заболевания. Назначая лечебную гимнастику, следует помнить о важности тщательного ухода за больным (предупреждение пролежней и порочных положений конечностей) и учитывать общее состояние больного.
При рассеянном склерозе, чаще поражающем лиц молодого возраста (20—40 лет), в головном и спинном мозге образуются склеротические бляшки разного размера. В спинном мозге особенно часто они локализуются в боковых столбах, вызывая медленно нарастающую спастическую параплегию. Это позволяет применять массаж и лечебную гимнастику преимущественно в ранней стадии болезни, когда еще есть надежда на обратное развитие или стабилизацию клинических симптомов. Полезно применять лечебную гимнастику в теплой воде (ванна, бассейн).
Методика лечебной гимнастики и дозировка упражнений определяются общим состоянием больного и характером двигательных расстройств. Чаще лечебную гимнастику проводят так же, как при парезах центрального происхождения.
Полиомиелит. При полиомиелите — эпидемическом заболевании центральной нервной .системы — преимущественно поражается серое вещество передних рогов спинного мозга, в результате чего развиваются вялые парезы и параличи. Поражение периферических нервов неравномерное, избирательное. Чаще страдают нервы ног, реже рук с преимущественным поражением проксимальных сегментов. Особенно часто вовлекаются в процесс четырехглавая мышца бедра, передняя большеберцовая мышца и перо-неальная группа мышц, на руках — дельтовидная мышца п сгибатели предплечья. Наравне с параличами и парезами первичными патофизиологическими изменениями становятся мышечная атрофия и трофические расстройства. Рядом гистопатологических исследований установлено, что часть двигательных клеток передних рогов спинного мозга сохраняется, в связи с чем регулярное, длительное н последовательное упражнение всего нервно-мышечного аппарата может способствовать снижению парабиотиче-ских явлений и компенсаторному восстановлению миофибрилл паретичной мускулатуры. Следует учитывать и развитие заместительных функций здоровой мускулатуры и
135
роль лечебной физической культуры как метода оздоровления и укрепления организма ребенка, длительно находящегося на постельном режиме.
Основным осложнением данного заболевания являются контрактуры. При соответствующих условиях они формируются спустя 1—П/2 мес от начала заболевания. Их развитию способствует нарушение мышечного равновесия вследствие выпадения функции отдельных мышц или группы мышц. В связи с ослаблением паретичных мышц здоровые мышцы «стягивают» конечность. Неправильное вынужденное пассивное положение конечности углубляет мышечную дисфункцию. Обычно при контрактурах берут перевес филогенетически более старые мышечные группы (сгибатели), в связи с чем чаще наблюдаются сгибательные контрактуры. Паретнчные мышцы и фиксируемые ими суставная сумка и связочный аппарат подвергаются растяжению. Сустав становится чрезмерно подвижным, разболтанным, создаются условия для подвывихов и вывихов.
Здоровые мышцы, антагонисты и синергисты которых парализованы, изменяют свою длину и начинают неправильно функционировать, что неизбежно влечет за собой нарушение функции здоровых мышц (С. И. Уарова-Якоб-сон). Следовательно, изменение функции одной или нескольких мышечных групп нарушает координированную деятельность всего двигательного аппарата. Разнообразие двигательных расстройств и сложность клинической картины заболевания требуют строго индивидуального применения различных методов лечения, в том числе массажа и гимнастики.
Методика лечебной гимнастики и других форм лечебной физической культуры при полиомиелите у детей разрабатывалась рядом авторов [Уарова-Якобсон С. И., 1935, 1938, 1947; Каптелнн А. Ф., 1954, 1957, 1969; Ионина А. В., 1955; Бортфельд С. А., Головинская Н. В., 1958, 1962; Мошков В. Н., 1959, и др.]. За рубежом применяют методику Кеппу (1947, 1946), Kabat (1947) и др.
Обобщая особенности частных методик, предложенных отечественными авторами, следует отметить, что в 'лечебной гимнастике используется лечение положением, а также пассивными и активными упражнениями. Им придают ведущее значение в восстановлении движений. Однако, как подчеркивают Г. С. Айзиков и 3. X. Маневич (1973), аналитическая избирательная тренировка мышц в облегченных условиях оказалась особенно эффективной в раннем
136
восстановительном периоде полиомиелита. Эти же авторы подчеркивают, что в позднем восстановительном периоде (через 2—3 года), восстановление силы мышц было малым, а в резидуальном периоде — практически незаметным. Низкая эффективность лечебной гимнастики в позднем восстановительном периоде дала повод отказаться от постепенного увеличения дозированной физической нагрузки в рамках избирательной тренировки паретичных мышц с облегчением. Так, Kabat (1950) предложил комплексные, а не изолированные движения для усиления афферен-тации с мышц рук и ног, назвав этот принцип проприоцептивным облегчением. Этот метод исключает применение специальных упражнений с расчетом на укрепление паретичных мышц, а максимальное сопротивление применяют с самого начала лечения (в позднем периоде). Методы Kabat и Кеппу не нашли признания и распространения в СССР.
Лечебно-профилактические средства при спинальной форме полиомиелита зависят от стадии заболевания. Так, в остром периоде все внимание следует обращать на борьбу с воспалительными явлениями и противодействие рефлекторно-болевым контрактурам и деформациям. В восстановительной стадии наибольшее значение приобретают лечебно-профилактические меры, направленные на поддержание и развитие функции опорно-двигательного аппарата. В этом периоде организм, особенно детский, располагает наибольшими репаративными возможностями, которые нужно использовать, применяя активную функциональную терапию. Сюда следует отнести профилактические меры против образования контрактур, массаж, лечебную гимнастику с активными и пассивными упражнениями.
Профилактические меры наиболее активно применяют в начале восстановительной стадии, когда особенно выражены вторичные явления: контрактуры, атрофия мышц, расстройство движений. По выраженности и локализации параличей можно предвидеть развитие тех или других вторичных явлений и предупредить их. Для этого очень важно правильно организовать постельный режим больных. После острого периода заболевания необходимо подкладывать под матрац деревянный щит; подушка должна быть низкой.
Для уменьшения мышечных спазмов используют двойные матрацы из прорезиненной ткани (А. В. Богданов). Центральную часть такого матраца заполняют теплой во-
137
Рис. 28. Фанерный каркас, предохраняющий от давления одеяла п ящик для упора стоп.
дой, а в остальных двух находится воздух. Таким образом, больной лежит на теплом и
упругом матраце.
Чтобы предупредить ослабление и растяжение связочного аппарата коленного сустава, нужно подкладывать под колени валик диаметром 10—15 см, придавая ногам положение легкого сгибания. Такое положение ослабляет и рефлекторно-болевой синдром. В восстановительном периоде ноги выпрямляют и только в отдельных случаях, при выраженной гиперэкстензии у больного, сохраняют полусогнутое (до 7—8°) положение ног. Необходимо обращать особое внимание на стопы, которые должны находиться под прямым углом к голени и упираться подошвами в подставку (ящик). Чтобы одеяло ие давило па стопы и голени, над ними устраивают небольшой каркас из выгнутой полукругом фанерной полоски (рис. 28). В целях профилактики контрактур применяют повязки и шины из гипса и других материалов, придающие конечности правильное положение. Приспособления не должны давить на конечность.
Повязки и шины необходимо накладывать в таком положении, чтобы: а) ослабленные паретичные мышцы не отягощались статической нагрузкой и не подвергались растяжению, б) точки прикрепления пораженных мышц были сближены и в) антагонисты пораженных мышц подвергались растягиванию. Во избежание нарушения кровообращения шины или повязки следует среди дия снимать на 2—4 ч для отдыха.
Массаж назначают для воздействия на трофические процессы как в здоровых, так и особенно в паретичных мышцах. Он улучшает кровоснабжение и лимфообращение мышц и стимулирует ассимиляционные функции клеток мышечной ткани. Массаж до известной степени восполня
ет недостающую мышечную энергию, вызывает пассивное функционирование мышечных фибрилл, то сокращая, то растягивая их, благодаря чему улучшается питание мышц, атрофические процессы в них замедляются и работоспособность повышается. Массаж сочетают с пассивными упраж
138
нениями, способствующими увеличению объема движений в суставах. Массаж оказывает большое влияние на нервную систему. Раздражая периферические рецепторы и усиливая потоки афферентных импульсов, можно улучшить проведение возбуждения по нервным путям и стимулировать нервные центры. Следует принимать во внимание рефлекторно-гуморальный механизм передачи раздражения в экстеро- и проприорецепторов массируемого участка. Однако массаж и пассивные упражнения применяют осторожно, строго дозированно, так как передозировка массажа и движений в ранних стадиях болезни обусловливает избыток кинестетических импульсов к пострадавшим клеткам передних рогов спинного мозга и двигательной зоны коры головного мозга и тем нарушает необходимый охранительный режим. При общей слабости и нарушении функции двигательного аппарата общий массаж показан для укрепления организма больного. Особенно сильно влияет массаж на пораженные группы мышц как в состоянии паралича, так и в восстановительной стадии. При назначении массажа необходимо учитывать состояние больного и локализацию параличей или парезов. Массировать надо осторожно, не вызывая боли и постепенно увеличивая интенсивность воздействия.
Целесообразно также применять вибрационный массаж пог и позвоночника, чтобы стимулировать весь рефлекторный путь от уцелевших клеток передних рогов спинного мозга по периферическому нейрону.
Массаж назначают на 2—3-й неделе от начала заболевания. В этом периоде применяют поверхностный массаж, используя преимущественно поглаживания. Массировать необходимо обе ноги без относительного усиления воздействия на парализованные мышцы. В дальнейшем массаж активизируют, используя другие приемы (растирание, разминание, вибрация) и сужая область его приложения,— массируют главным образом парализованные мышцы и соответствующие суставы. Массаж укрепляет мышцы, поэтому его применяют длительно (годами). Массировать следует паретичные мышцы, а не их антагонисты, которые и так значительно сильнее. По достижении относительного мышечного равновесия можно массировать всю конечность. Необходимо проинструктировать массажистов о том, какие мышечные группы нужно массировать и с какой активностью. Опыт ряда лечебных учреждений показывает, что целесообразно обучить родителей основным
13!)
приемам массажа, необходимого их ребенку, чтобы они регулярно и длительно применяли массаж в домашних условиях.
Особенно важное значение имеет лечебная гимна-с т и к а. Это один из самых важных факторов в лечении пораженных мышц и всего организма не только в восстановительном, но и в хроническом периоде заболевания [Зацепин Т. С., 1956]. Под влиянием различных элементарных гимнастических упражнений развивается функция нервно-мышечного аппарата, постепенно укрепляются па-ретичные мышцы, возрастает ранее ограниченный объем движений, улучшается их координация и в известной степени обогащается моторика ребенка.
Лечебная гимнастика прежде всего направлена на общее укрепление организма и повышение психофизического и эмоционального тонуса больных детей. В особом внимании нуждаются дети, долго лежащие в постели, лишенные способности самостоятельно передвигаться, поскольку потребность растущего организма в основном биологическом стимуляторе — движении — остается огромной. Паретич-иая мускулатура укрепляется и движения развиваются путем систематического упражнения и многократного повторения процедур лечебной гимнастики. Этот процесс непосредственно регулирует центральная нервная система, он имеет определенную последовательность (фазность) [Виноградов М. И., 1953]:
а)	первая фаза упражнения — стадия непреодоленной несогласованности лабильностей, несоответствие лабильностей центрального прибора и эффектора. В этой фазе усталость и даже невозможность выполнения упражнений являются следствием начальной дискоордннации гетерохронности двигательной системы и безуспешной попытки преодолеть ее;
б)	вторая фаза — это выход организма из предыдущего состояния и установление устойчивой работоспособности. Это стадия усвоения ритма;
в)	третья фаза упражнения — фаза установившегося двигательного стереотипа. В дальнейшем при систематической и длительной тренировке работоспособность будет развиваться без существенной задержки.
В Процессе совершенствования двигательного навыка в коре головного мозга возникают отдельные, относительно независимые очаги возбуждения и торможения (закон мозаики коры). Это создает определенную системность и
140
обеспечивает строго определенную структуру движений (А. Н. Крестовников). Когда физические упражнения применяются в постоянной стереотипной последовательности, в разных частях коры головного мозга с такой же стереотипной последовательностью возникают очаги возбуждения.
Под влиянием тренировки на протяжении лечебного курса эта последовательность нервных процессов фиксируется и постепенно как бы совершенствуется.
Переделка старого, установившегося стереотипа (особенно патологически обусловленного, что и бывает при полиомиелите) и замена его новым — длительный процесс, связанный с преодолением значительных трудностей, требующий активного и волевого участия больного в сложном процессе упражнения.
При назначении гимнастики всегда стремятся к использованию активных упражнений, так как они служат естественным биологическим стимулятором нервно-мышечной системы. Пассивные движения можно рассматривать как дополнение к активным упражнениям, если они возможны. Пассивные упражнения назначают для растяжения укороченных мышц (антагонистов), улучшения функций суставов, а также для усиления рефлекторных связей. Пассивные упражнения необходимо применять одновременно с массажем, особенно при выраженных параличах. Массажист во время процедуры несколько раз чередует приемы массажа с пассивными движениями в суставах массируемой конечности. При первых процедурах движения производят осторожно, не вызывая болей и не в полном объеме, и лишь при повторении процедур объем пассивных движений постепенно увеличивают.
Пассивную гимнастику нужно делать ежедневно и даже несколько раз в день в малой дозировке. Повторение пассивных движений способствует растяжению здоровых антагонистов и соединительной ткани их фасций, предохраняя пораженные мышцы от постоянного перевеса над ними более сильных антагонистов. Таким образом, это один из существенных методов профилактики контрактур. Пассивные упражнения делают без усилий, в объеме нормальной подвижности каждого сустава. Движения нужно проводить в направлении, противоположном формирующимся контрактурам. Так, например, при образовании или угрозе сгибательной контрактуры тазобедренного н коленного суставов необходимо производить разгибание; прн развн-
141
тии конской стопы необходимо проделывать тыльное разгибание стопы.
Прн проведении пассивной гимнастики ребенка следует побуждать к действию; не забывая о строгой дозировке применяемых физических нагрузок. В процессе выполнения пассивных движений очень важно следить, включается ребенок в движение или остается инертным. При намечающейся активности, появлении хотя бы минимального сокращения парализованных мышц следует облегчить условия для этого движения и поощрять ребенка при его выполнении. Следует принимать во внимание и мышечную силу. Изолированное сокращение мышцы или движение сухожилия при пальпаторном исследовании соответствует мышечной силе 1, возможность движения с исключением тяжести упражняемой конечности — мышечной силе 2, возможность преодолеть в движении тяжесть упражняемой конечности — мышечной силе 3.
Мышечную силу также подразделяют на 5 категорий (Центральный институт травматологии и ортопедии): полное отсутствие мышечного напряжения и движения—1; незначительное напряжение отдельных мышечных волокон при отсутствии движений —2; активные движения при облегченном исходном положении — 3; активные движения в любом исходном положении — 4; активные движения с преодолением некоторого сопротивления, приближающиеся к норме 1— 5.
Для оценки объема движений и силы мышц в Институте неврологии АМН СССР пользуются шестибалльной системой: 0 — полное отсутствие активных движений; 1 — намек на движение; 2 — резкое ограничение движений, сила отсутствует; 3 — почти полный объем движений, но сила резко снижена, больной не может оказать активное сопротивление при растяжении мыщц; 4 — полный объем движений, но сила мышц снижена, хотя больной уже может оказать сопротивление при растяжении мышц; 5— норма.
Можно также оценить функцию мышц в процентах: 100% — 5 баллов, 80% —4; 60% — 3; 40% —2; 20% — 1; 0 — 0 баллов.
Оценка мышечной силы по любой шкале позволяет контролировать ее динамику в процессе 'лечебной гимнастики.
Лечебную гимнастику следует широко использовать в восстановительном периоде, когда уже возможны актив-142
ныё движения. Пораженные мышцы быстро устают, поэтому выполнять гимнастические упражнения нужно в облегченных исходных положениях. Приступать к активной гимнастике можно лишь после того, как пассивные движения в полном объеме перестают вызывать спазм мышц; чаще это возможно на 3—4-й неделе от начала заболевания, а иногда и несколько раньше. В процедурах лечебной гимнастики активные упражнения приме
няют не только для развития движений парализованных конечностей, но и для оздоровления и укрепления всего организма ребенка. В связи с этим каждую процедуру лечебной гимнастики начинают с упражнений для здоровых мышечных групп и конечностей, затем постепенно вовлекают пораженные конечности, которым создают облегченные условия для выполнения движений. Этот метод «облегченной активной гимнастики» следует применять регулярно и длительно пока упражняемые парализованные мышцы достаточно окрепнут. Для укрепления ослабленной четырехглавой мышцы бедра и других сгибателей и разгибателей ноги рекомендуется подвешивать ногу на полотенце (лямки, гамаки), В таком положении ослабленные мышцы освобождаются от работы по преодолению тяжести ноги и создаются облегченные условия для выполнения упражнений (рис. 29). Подобные облегченные положения применяются и для упражнения мышц руки, например, двуглавой
мышцы.
При висящей вдоль тела руке эта мышца не в состоянии сократиться, но стоит придать руке горизонтальное положение, и ослабленная мышца оказывается способной
к сокращению.
Для облегчения активных движений больные выполняют упражнения в теплой воде — в ванне или в бассейне. Лечебная гимнастика в воде имеет важное значение в восстановительном периоде. Не меньшее значение в этом периоде имеет развитие опорной функции. Соответствующие упражнения начинают выполнять в положении лежа (упор стоп, полумост и др.), далее переходят к упражне-
143
Рис. 30. Козелки с изогнутой опорой [Каптелин А. Ф., 1969].
ниям па четвереньках, на коленях и стоя с опорой на снаряды и с помощью медицинского персонала (рис. 30).
Детям с тяжелыми распространенными параличами нижних конечностей для развития способности к стоянию и ходьбе назначают ортопедические аппараты (рис. 31). Для этой цели целесообразно применять беззамковый аппарат Н. А. Шенк, создающий условия для активного участия мышц в ходьбе, а следовательно, и для их систематического упражнения1.
' Н. А. Шен к. Обучение ходьбе в беззамковых аппаратах, лечебная гимнастика и массаж при параличах после полиомиелита.— М.: Медгиз, 1956.
144
Беззамковые аппараты эффективны в восстановительном периоде у больных без деформаций конечностей. Они показаны при односторонних поражениях нижних конечностей, а также при двусторонних, если сохранена функция мышц туловища и хотя бы частично ягодичных мышц одной нижней конечности (Н. А. Шенк). При односторонних поражениях нижних конечностей обучение ходьбе занимает около 1 мес. Шаг пораженной ногой первое время укорочен, но постепенно шаги становятся равномерными. В процессе обучения используют дополнительную опору: две или одну палки, поддержку и др. В связи с увеличением объема и длины конечностей у детей беззамковые аппараты следует удлинять,каждые 3—4 мес (см. рис. 31).
При применении лечебной гимнастики следует обращать внимание на укрепление разгибателей корпуса, а также мышц пояса верхних конечностей и грудной клетки, чередуя гимнастические упражнения с дыхательными. Необходимо также шире применять корригирующие упражнения для позвоночника, способствующие развитию его статической и динамической выносливости.
Из большого и разнообразного арсенала упражнений лечебной физической культуры, на восстановление нарушенной функции опорно-двигательного аппарата можно активно влиять следующими.
Частная классификация гимнастических упражнений Пассивные упражнения
1. С ограниченной амплитудой
2. С полной амплитудой
Активные упражнения
А. Упражнения с помощью
1) здоровой симметричной конечности: а) без снарядов, б) со снарядами (гимнастическая палка, мяч, вращающиеся валики, блоки и др.);
2) с помощью медицинского персонала: а) на воздухе, б) под водой.
Б. Упражнения, выполняемые в облегченных условиях:
1)	движения в горизонтальной плоскости;
2)	при поддержке конечности рукой, на лямке и др.;
3)	при движении конечности по скользящей плоскости (стекло, плексиглас) в горизонтальном и наклонном направлении;
4)	с применением некоторых снарядов и приспособлений: валиков, полуваликов, мяча и др.:
5)	движения в воде (общая или местная ваниа).
В.	Упражнения активные, выполняемые самостоятельно:
1)	в посылке импульсов к сокращению паретичных мышц;
10 в. Н. Мошков
145
2)	для здоровых мышечных групп н здоровых конечностей;
3)	элементарные, в облегченных исходных положениях с отягощением паретнчной мускулатуры тяжестью конечности;
4)	свободные без напряжения: а) содружественные (одновременно со здоровой конечностью) и б) противосодружественные (изолированные для паретичных мышечных групп);
51 с возрастающим усилием, с напряжением, с сопротивлением;
6)	дыхательные упражнения: а) без движения и б) с движением конечностей;
7)	на развитие элементарной координации и равновесия с постепенным усложнением, без снарядов и со .снарядами;
8)	корригирующие для укрепления мышц корпуса, преимущественно разгибателей;
9)	на развитие опорной функции: в положении лежа, стоя на четвереньках, на коленях, сидя на наклонной плоскости с опорой для ног, стоя на месте и в передвижении [по ровному месту с поддержкой, на костылях, с упором на козелкн, в беззамковых аппаратах Н. А. Шенк (см. рис. 31), между брусьями, у гимнастической стенки, у горизонтальной лестницы, по обычной лестнице, с преодолением элементарных препятствий н др.];
10)	эмоциональные, игрового характера: а) без снарядов, б) с мячами, игрушками и пр.;
11)	движения трудовые: рисование, лепка, вышивание, вязание, выпиливание, вырезание, работа в саду и пр.
Каждая процедура лечебной гимнастики предусматривает воздействие физических упражнений на весь организм больного, чередование нагрузки на здоровые и измененные мышечные группы, постепенное увеличение нагрузки и усложнение упражнений. Процедура не должна резко утомлять больного, но допустимо ощущение легкой усталости. Продолжительность процедуры от 15 до 30 мин. Для лечебной гимнастики с детьми, перенесшими полиомиелит, помимо общепринятого оборудования, необходимо иметь параллельные брусья или перила, допускающие установку на разную высоту, лестницу с перилами, костыли и «ходилки» разных размеров, сандалии, трехколесные велосипеды, зеркало, наколенники и рукавицы для ползания и др. Для успеха лечебной гимнастики важное значение имеет настойчивость медицинского персонала в проведении упражнений и развитие воли ребенка к активным движениям.
Опухоли спинного мозга (послеоперационный период). Опухоли спинного мозга по локализации делятся на интрамедуллярные и экстрамедуллярные. По отношению к твердой мозговой оболочке экстрамедуллярные опухоли в свою очередь подразделяются на интра- и экстрадуральные. Наиболее часто встречаются опухоли экстрамедуллярные и интрадуральные.
146
Экстрамедуллярные опухоли обычно развиваются из элементов корешков и мозговых оболочек. Рост опухоли обусловливает компрессионное влияние на спинной мозг, вызывая в первой стадии заболевания симптомы корешкового раздражения, во второй — чувствительные и двигательные расстройства, чаще по типу паралича Броун-Се-кара; конечной стадии свойственна картина поперечного поражения спинного мозга.
В зависимости от локализации опухоли наблюдаются различные двигательные расстройства. Так, при локализации опухоли в шейном отделе развивается вялый паралич верхних конечностей и спастический — нижних; при опухолях грудного отдела — спастические параплегии нижних конечностей; при опухолях в области поясничного утолщения и конского хвоста — вялые атрофические параличи ног, а при локализации опухоли в поясничных сегментах наряду с атрофиями в проксимальных отделах ног наблюдаются спастические явления в дистальных отделах. Радикальным методом лечения является оперативное удаление опухоли, при этом чем раньше установлен диагноз и оперирован больной, тем больше надежды на полное восстановление. Позднее удаление опухоли при спастической параплегии, существующей 2—3 года, чаще приводит лишь к частичному восстановлению функций, так как длительное сдавление опухолью вызывает в спинном мозге деструктивные изменения. Вялые параличи более устойчивы и почти неизлечимы. После оперативного вмешательства через 8—10 дней при гладком послеоперационном периоде целесообразно назначить лечебную гимнастику для восстановления нарушенных движений.
В первые две недели оперированный больной может выполнять элементарные упражнения для рук и ног. Большое внимание уделяют глубокому дыханию. В зависимости от глубины пареза или паралича назначают упражнения, посылающие импульсы к сокращению паретичных мышц, пассивные движения, упражнения с помощью, а затем и активные в облегченных исходных положениях с постепенным усложнением. Применяют упражнения с изменением положения больного (лежа на спине, на боку, на животе, переход в «полумост»). Со второй недели занятий лечебной гимнастикой добавляют упражнения корригирующего воздействия для укрепления разгибателей корпуса.
Далее проводят лечебную гимнастику в комплексе с массажем.
10*
Глава V
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ТРАВМАХ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Периферические нервы в связи с особенностями расположения, в ряде областей поверхностного, часто вовлекаются в патологические процессы, развивающиеся в органах и тканях, и подвергаются травмам. Этим объясняются частота и многообразие клинических проявлений заболеваний периферических нервов. Чаще всего заболевания периферической нервной системы имеют инфекционную этиологию. При первичных формах поражается только нервная система, вторичные формы развиваются при общей инфекции (дифтерия, грипп, тифы и т. п.).	<
При неврите в пораженном нерве обычно наблюдаются как паренхиматозные, так и сосудисто-мезенхимальные изменения. В одних случаях воспалительный процесс первично начинается в миелиновой оболочке (периаксиальный неврит), а затем может перейти на осевой цилиндр, в других, преимущественно при травматических поражениях, на первый план выступают явления в осевом цилиндре нерва (паренхиматозный неврит).
Симптомокомплекс заболеваний периферической нервной системы зависит от локализации и характера процесса и реакции организма больного в целом.
Наиболее характерной чертой клинической картины при инфекционно-токсических и особенно травматических поражениях периферических нервов является нарушение двигательной функции (парезы и параличи). Для обеспечения восстановительных процессов в комплексном лечении таких больных важное место занимает регулярное упражнение всего нервно-мышечного аппарата.
При заболеваниях периферической нервной системы поражаются не только ее элементы, но н ткани, которые их непосредственно окружают. В связи с этим следует учитывать особенности морфологических и функциональных 148
расстройств в области патологического очага: отечность, расширение сосудов, слипчивые и спаечные процессы и др.
Влияние физических упражнений на патологический процесс в области того или другого нерва характеризуется осторожным и постепенным «вытяжением» нерва, механическим давлением на него окружающих мышц, улучшением регионарного кровообращения, обмена и трофических процессов в окружающих тканях. Кроме того, физические упражнения стимулируют функцию нервно-мышечной системы в целом. Их регулярное выполнение способствует развитию движений, нарушенных патологическим процессом, совершенствованию двигательной координации.
Лечебную физическую культуру назначают при заболеваниях и травмах периферической нервной системы с целью:
1)	оказать общеоздоровительное и общеукрепляющее влияние на организм больного;
2)	улучшить кровообращение и трофические процессы в зоне поражения, способствовать устранению или снижению вегетативно-сосудистых и трофических расстройств и активизировать рассасывание остаточных явлений воспаления;
3)	противодействовать слипчивым процессам между оболочками нерва и окружающими тканями, стимулировать регенерацию нерва при его повреждении, а при спайках — развить викарное приспособление здоровых тканей к таким образованиям;
4)	укрепить паретичные мышцы и связочный аппарат, ослабить мышечную дистонию и тем самым предупредить или устранить мышечные контрактуры и тугоподвижность суставов;
5)	развивать и совершенствовать заместительные движения и координацию движений;
6)	бороться с сопутствующими нарушениями — искривлением и ограничением подвижности позвоночника, боязнью движений и пр.
Лечебная физическая культура при радикулите
Радикулит является одним из распространенных заболеваний периферической нервной системы. Его частота составляет до 20% (в больницах) и 30% (в поликлиниках) общего числа заболеваний нервной системы [Четвери
ма
ков Н. С., 19G1]. По количеству дней нетрудоспособности радикулит занимает первое место среди заболеваний нервной системы. Это заболевание поражает преимущественно людей цветущего возраста, оно склонно к рецидивам с временной утратой трудоспособности. В комплексном лечении радикулитов обязательно используют лечебную физическую культуру (Н. К. Боголепов, Н. С. Четвериков, Д. Г. Шефер, А. П. Сперанский, Н. А. Максимова и др.).
В последние 10—20 лет в патогенезе радикулита все большее значение придают поражению межпозвоночных дисков. Патологию межпозвоночных дисков могут вызвать травмы, большие физические нагрузки, неадекватные индивидуальной статической и динамической выносливости позвоночника, инфекционно-токсические влияния, нарушение обменно-эндокринных процессов и др.
Дегенеративный процесс в межпозвоночном диске (межпозвоночный хондроз) чаще развивается во второй половине жизни. При этом страдают преимущественно наиболее нагружаемые межпозвоночные диски — нижнешейные и нижнепоясничные. Измененный пульпозный хрящ диска раздражает нервные окончания, вызывая боли в пораженном диске (люмбаго, люмбалгия). Возможны миотонические рефлексы, вызывающие сокращение мышц. Спастическое сокращение грушевидной мышцы может сдавливать седалищный нерв, способствуя возникновению ишиаса, а спастическое сокращение передней лестничной мышцы сдавливает ствол плечевого сплетения и подключичную артерию, вызывая трофические и двигательные расстройства верхних конечностей.
Дегенеративные изменения в дисках — частичное разрушение фиброзного кольца, смещение или выпячивание (протрузия) диска, нарушают его фиксационную функцию, в связи с чем возможна излишняя межпозвоночная подвижность. Смещение диска чаще всего имеет вид бокового и заднебокового выпячивания, вследствие чего сдавливаются соответствующие корешки и возникают явления радикулита. При локализации процесса в нижнепоясничном отделе сдавливаются корешки конского хвоста, а при локализации в шейно-грудном отделе может быть компрессия спинного мозга. При усилении дегенеративного процесса развивается грыжа диска (5—8%), которая может сдавливать корешки спинномозговых нервов и обусловливать клинические явления пояснично-крестцового и шейно-грудного радикулита дискогенного происхождения.
150
Наиболее распространенные заболевания периферической нервной системы — это поражение нервов и корешков пояснично-крестцового сплетения. Они возникают преимущественно у людей, занимающихся физическим трудом. Частота обострений этих заболеваний и вызываемая ими длительная нетрудоспособность требуют изыскания средств, обеспечивающих полноценное излечение.
При невритах пояснично-крестцового сплетения, помимо трофических расстройств и болей, бывают нарушения двигательной функции — ограничение движений в тазобедренном суставе и значительное уменьшение объема движений корпуса по всем трем осям. При этом ухудшается опорная функция и уменьшается статическая выносливость позвоночника. При односторонних .поражениях развиваются статические и динамические асимметрии, нарушается правильная поза при лежании, сидении, стоянии, ходьбе, что способствует развитию сколиозов. В результате болей и двигательных расстройств значительно снижается трудоспособность. Назначение больным этой группы лечебной физической культуры как метода восстановительной терапии определяется прежде всего остротой и локализацией процесса.
Лечебная физическая культура показана по миновании острых явлений заболевания и после уменьшения болей. Лечебную гимнастику начинают после смягчения остроты заболевания, преимущественно в подострой фазе, а также после хирургического удаления грыжи диска. Определяя показания к лечебной гимнастике при шейногрудной локализации процесса, необходимо учитывать возможность сочетания процесса с другими проявлениями шейного остеохондроза и с поражением узлов пограничного симпатического ствола. При сочетании шейно-грудного радикулита с ганглионитом, преобладающим в клинической картине, лечебную гимнастику и массаж рекомендуется применять только после стихания ганглионита.
При назначении лечебной физической культуры и массажа следует учитывать этиологию, форму заболевания, общее состояние и особенно состояние сердечно-сосудистой системы, а также сопутствующие заболевания. Лечебную физическую культуру не рекомендуется применять при радикулитах, обусловленных грыжей диска, и у больных с признаками нарастающей компрессии спинного мозга.
Терапевтический эффект лечебной физической культуры при радикулитах обусловлен всесторонним влиянием
151
упражнений (дозированной тренировки) иа весь организм и совершенствованием функции нервно-мышечной системы. Кроме того, физические упражнения стимулируют крово-и лимфообращение и тканевый обмен, устраняют застойные явления в малом тазу, способствуют разгрузке позвоночника и постепенному вытяжению корешка нерва.
Задачами лечебной физической культуры являются развитие движений в тазобедренных суставах и позвоночнике, уменьшение болей при движениях, развитие функции опоры и передвижения, а также оздоровление и укрепление организма больного и его адаптацию к условиям повседневной жизни (профессиональные, бытовые навыки).
Преимущественно применяют лечебную гимнастику. Общая и специальная тренировка определяется состоянием больного и видом двигательных расстройств. С целью восстановления движений в пораженных конечностях нужно выбирать и применять гимнастические упражнения, обеспечивающие последовательное упражнение нервно-мышечного аппарата. Вначале выбирают исходные положения, облегчающие заданное движение. Например, упражнение для кисти и предплечья выполняют с опорой о стол, упражнения для пог — с опорой о кушетку и др. Позднее выбирают исходные положения, усложняющие выполнение упражнений.
Для физических упражнений при заболеваниях периферической нервной системы используют различные исходные положения: лежа на спине, на животе, на боку, стоя на четвереньках, па коленях, сидя, стоя с опорой и без опоры п т. д. Следует назначить также движения головы в разных направлениях с постепенным возрастанием амплитуды и включить упражнения с самосопротивлением. При этом первое время следует использовать движения головы, не вызывающие болей в области поясницы.
При радикулитах необходимо применять специальные упражнения, способствующие сближению бедер и корпуса (табл. 9 и 10).
При пояснично-крестцовой локализации радикулита лечебная гимнастика применяется в облегченных исходных положениях. Так, при положении ,на спине под колени помещают валик; при положении на здоровом боку под него также подкладывают валик; в положении лежа на животе подкладывают подушку под живот и др.
Перед процедурой лечебной гимнастики больного укладывают на наклонную плоскость с упором в подмышеч-152
Таблица 9
Примерный перечень специальных упражнений при радикулитах
№ н/п	Исходное положение	Упражнение
1	Лежа на спине	Сгибание и пытягиваиие ноги вперед
2	То же	Сгибание и вытягивание ноги вверх
3	» »	Сгибание ноги с круговым движением бедра и последующим вытягиванием
4	Лежа на боку	Сгибание бедра и последующее разгибание с отведением прямой ноги назад н прогибом
")	То же	Махи прямой ногой вперед и назад
6	Стоя на четвереньках	Максимальное удаление таза назад
7	То же	Согнуть бедро и прижать его к животу; вытянуть прямую ногу назад вверх
8		Откинуть таз назад, опустить корпус, прогнуть корпус, перейти в положение стоя на коленях
9	Сидя иа стуле, ноги прямые, вытянуты вперед	Качательные движения корпуса вперед и назад
10	То же	Сгибая корпус, стремиться достать концами пальцев носки
И	» »	Сгибание ноги и последующее ее выпрямление вперед, отведение в стороны
12		Круговые движения прямой йогой
13	Стоя, ноги расставлены	Круговые движения таза
14	То же	Сгибание корпуса с постепенным увеличением амплитуды
15		Наклоны корпуса к носку поочередно
16	» »	Полуприседания и приседания
17	Стоя, ноги вместе	Мах прямой ногой вперед, в стороны, назад
18	То же	Присесть п обхватить колени с последующим их выпрямлением
19	Стоя лицом к гимнастической стейке	Полуприседания и приседания
20	То же	Отвести корпус и таз назад на вытянутые руки и ноги, присесть и, вставая, выпрямиться
21	То же с упором прямой ноги (пораженной стороны) иа третью рейку	Опускание и поднимание корпуса
22	То же	Сгибание и выпрямление выставленной вперед ноги с перенесением иа нее тяжести тела
153
Продолжени е
№ п/п	Исходное положение	Упражнение
23	Стоя лицом к гимнаста-	Круговые движения таза с переие-
	ческой стенке вплотную,	сением тяжести тела то на правую,
	ноги разведены на ширину пролета стенки	то на левую ногу
24	Сидя верхом на скамье или табурете	Боковые движения корпуса с различным движением рук
25	То же	Вращение корпуса (повороты) как без движения, так и с движением РУ»
26	То же	Круговые движения корпуса
27		Ходьба с наклоном корпуса на каждый шаг, доставая иосок выставленной ноги
28		Лыжный шаг
пой области. Угол наклона 15—40°, длительность процедуры от 3—5 до 30 мин; вытяжение не должно усиливать болевых ощущений.
При шей п о-груд и ой локализации радикулита используют исходные положения сидя и стоя. Применяются элементарные гимнастические упражнения с постоянно возрастающей амплитудой движений в плечевых суставах (облегченные, маховые, с гимнастической палкой, булавами и др.). Целесообразно применение упражнений в бросании и ловле мячей (маленьких и надувных). При подборе и применении упражнений следует учитывать, что боль усиливается при поднимании прямой руки вверх, отведении ее назад и в сторону, поворотах и наклонах головы. При выраженных болях в области сердца следует осторожно использовать упражнения с усилием, а при явлениях стенокардии нужно применять методику лечебной гимнастики, рекомендуемую для больных с коронарной недостаточностью [Белая Н. А., 1969].	,
Одновременно необходимо учитывать клинические проявления остеохондроза. Методика лечебной гимнастики при шейном остеохондрозе, разработанная 3. В. Касван-де (1976), так же как и у Н. А. Белой, предусматривает осторожное использование и расширение движений в шейном отделе позвоночника. Как указывает 3. В. Касванде, методика лечебной гимнастики видоизменяется в зависимости от клинических форм шейного остеохондроза. Так,
154
Таблица IB
Примерная схема процедуры лечебной гимнастики при пояснично-крестцовом радикулите с преобладанием двигательных расстройств (середина лечебного курса)
Раздел и содержание процедуры	Дозировка в мин	.Методические указания	Целевая установка
I. Сидя иа стуле, упражнения для	4-5	С постепенным увеличением	Постепенное и осторожное вы-
конечностей и туловища (можно		сгибания и сближения туло-	тяжение нерва, улучшение ре-
с гимнастической палкой)		вища и бедер	гионариого кровообращения
II. Ходьба простая и усложненная	2—3	С изменением темпа и объема	Общее и специальное воздей-
	8-10	движений. С увеличением объема движений нижних конечностей и корпуса	ствне
			
III. Лежа иа кушетке, сидя иа сту-		С увеличением объема двнже-	То же
ле, стоя на четвереньках. Движения йог и корпуса в разных направлениях		иий, игровые формы с мячом	Общее и специальное воздей-
IV. Упражнения в передаче и пере-	6—8	Спокойный темп, ограниченная амплитуда движений	
брасывании мячей или медицнн-бола в чередовании с упражие-			ствие
			
НИЯМИ для ног			
V. Исходное положение сидя:	3—4		Снижение общей и специаль-
элементарные гимнастические упражнения в чередовании с двигательными			иой нагрузки
Всего	20—30		
ся сл	МИН		
при плечелопаточном периартрите приходится бороться с болевыми контрактурами в плечевом суставе и восстанавливать движения; при заднем шейном симпатическом синдроме — бороться с вестибулярными нарушениями; при дискогенной ишемической миелопатии — укреплять ослабленные мышцы и бороться со спастическими проявлениями заболевания.
После оперативного удаления грыжи диска пояснично-крестцового отдела используют методику лечебной гимнастики, рекомендуемую для больных пояснично-крестцовым радикулитом, но без вытяжения на наклонной плоскости. Следует избегать чрезмерного сгибания и разгибания в поясничном отделе. При болевом синдроме массаж нужно производить после лечебной гимнастики (табл. 11 и 12).
Между упражнениями лечебной гимнастики рекомендуется проводить самомассаж поясницы ладонями или кистью, сложенной в кулак, чтобы согреть область тела, улучшить в ней кровообращение и уменьшить боль. Самомассаж повторяют 2—4 раза в течение процедуры лечебной гимнастики.
Назначая лечебную гимнастику при фуникулите, необходимо учитывать боли в поясничной области, часто усиливающиеся при движениях позвоночника, особенно на стороне поражения, в связи с чем возникает рефлекторная гипертония мышц спины. Вследствие болей и вынужденного положения могут развиться сколиозы в поясничном отделе позвоночника.
При данной форме поражения пояснично-крестцовых корешков важной задачей лечебной гимнастики является вытяжение и освобождение позвоночника от статической нагрузки. Больных рекомендуется укладывать на наклонную плоскость на 10—12 мин и применять элементарные упражнения (сгибание ног, приподнимание и повороты таза и др.). Исходные положения для выполнения процедуры— лежа на спине, на боку, на: животе, а лучше всего — стоя на четвереньках. В разгрузочном положении на четвереньках напряжение мышц спины уменьшается, позвоночник освобождается от статической нагрузки, что позволяет более свободно производить движения туловищем п ногой. В положении на четвереньках выполняют симметричные упражнения для позвоночника: в горизонтальном положении — пояс верхних и нижних конечностей на одном уровне; в полуглубоком — пояс верхних конеч-
156
Таблица 11
Примерная схема процедуры лечебной гимнастики для больных пояснично-крестцовым радикулитом дискогеиной этиологии (по Н. А. Белой) (середина лечебного курса)
СП	Раздел и содержание процедуры ’	I Дозировка | в мин	|	Методические указания	Целевая установка
	I.	Исходное положение: лежа. Элементарные гимнастические упражнения для верхних и нижних конечностей, свободные, без усилия, иа расслабление в сочетании с дыхательными II.	Исходное положение: лежа, на четвереньках, на коленях, стоя. Комбинированные упражнения для верхних и нижних конечностей и туловища на растяжение, с усилием в чередовании с упражнениями на расслабление и дыхательными III.	Исходное положение: стоя. Упражнения с мячом — перекатывание, передача, броски, ловля с использованием игрового метода IV.	Ходьба простая и усложненная V.	Исходное положение: сидя. Элементарные гимнастические упражнения для верхних и нижних конечностей, свободные, без усилия, в сочетании с дыхательными	3-6 5-8 6—8 2—4 4—4	Научить расслаблять мышцы и производить наиболее болезненные движения иа выдохе Не усиливать болевых ощущений. Амплитуду движений постепенно увеличивать, упражнения проводить «до боли», вначале для пораженной конечности Упражнения постепенно усложняются путем изменения исходного положения верхних и нижних конечностей С изменением темпа движения. Следить за правильной осанкой и походкой Спокойный темп	Постепенно включать организм в работу ’ Воздействовать на пораженный нервно-мышечный аппарат. Добиваться полной амплитуды движения и уменьшения болн при движениях Общее и специальное воздействие Снизить общую н специальную нагрузку
	Всего . . .	20-30 мин		
Таблица 12
СЯ
00
Примерная схема лечебной гимнастики для больных шейно-грудным радикулитом (по Н. А. Белой) (середина лечебного курса)
Раздел и содержание процедуры	Дозировка в мин	Методические указания	Целевая установка
I. Исходное положение: сидя. Элементарные гимнастические упражнения для верхних и нижних конечностей, свободные, без усилия, на расслабление в сочетании с дыхательными	3-4	Упражнения проводить в среднем темпе. Следить за правильным дыханием	Постепенно включать организм в работу
II. Исходные положения: сидя и стоя. Комбинированные упражнения для верхних и нижних конечностей и туловища на растяжение, с усилием в чередовании с упражнениями иа расслабление и дыхательными, с использованием гимнастических палок, булав, гантелей	5-8	Упражнения, вызывающие растяжение мышц пораженной стороны, вначале выполнять без усилия, в дальнейшем — с усилием,, чередуя с упражнениями на расслабление. Упражнения для мышц шеи повторять не более двух раз подряд. Постепенно увеличивать амплитуду движения, не усиливая болевых ощущений	Воздействовать на пораженный нервно-мышечный аппарат. Добиваться восстановления полной амплитуды движения и уменьшения боли при движениях
III. Ходьба простая и усложиеииая	2—3	Усложнять ходьбу упражнениями для верхних конечностей	Воздействовать иа пораженный нервно-мышечный аппарат. Добиваться восстановления полной амплитуды движения и уменьшения боли при движениях
IV. Исходные положения: сидя н стоя. Упражнения с мячом в перекатывании, передаче, перебрасывании, бросках в цель с элементами игры
V. Исходное положение: стоя у гимнастической стеики. Упражнения типа смешанных висов
VI. Исходное положение: сидя. Элементарные гимнастические упражнения для верхних и нижних конечностей, свободные, без усилия, в сочетании с дыхательными
Всего
6—8
3—4
25-30
мин
Усложнять упражнения путем изменения исходного положения верхних конечностей
То же
Поочередное перехватывание руками реек, скольжение руками по рейке в разные стороны. Смешанный вис в сочетании с упражнениями для верхних н нижиих конечностей
Спокойный темп
Снизить общую и специальную нагрузку
ностей опущен до прямого угла в локтевых суставах и в глубоком — пояс верхних конечностей максимально опущен до предельного сгибания рук в локтевых суставах. В этих положениях нужно выполнять отведение таза назад, движения ногой поочередно в разных направлениях; некоторым больным показано ползание.
Для вытяжения позвоночника назначают упражнения типа смешанных висов у гимнастической стенки (с отведением таза назад, на вытянутых руках, качательные движения таза назад, в стороны и т. п.). С этой же целью можно использовать и гимнастические кольца с обязательной опорой ногами о пол (боковые движения таза в разных направлениях).
При неврите седалищного нерва необходимо принимать во внимание односторонность поражения, способствующую асимметрии мышц, нарушению сосудистых реакций и пр. Выраженная поза, обусловленная болью, может способствовать формированию искривлений позвоночника (сколиозы).
При невритах наблюдаются трофические расстройства, снижение мышечной силы, уменьшение объема движений в суставах больной ноги и нарушение опорной функции с ограничением самостоятельного передвижения.
Исходные положения при занятиях лечебной гимнастикой следует выбирать облегченные, «противоболевые». Используют положения лежа, полулежа, на здоровой или больной стороне (в зависимости от болей), положение сидя, а также стоя как с опорой, так и без нее. Лечебную гимнастику после прекращения острой боли назначают в виде элементарных упражнений без усилий и с ограниченной амплитудой в суставах пораженной конечности и позвоночнике. Постепенно объем движений, выполняемых ритмично, в медленном, а затем среднем (спокойном) темпе, увеличивается. Особенно можно рекомендовать упражнения в сгибании ноги в тазобедренном и коленном суставах с последующим ее выпрямлением. Их выполняют не только лежа и сидя, но и в положении стоя, только с опорой (спинка стула, гимнастическая стенка и др.). При болях по ходу седалищного нерва назначают упражнения на активное и пассивное расслабление мышц ноги, приемы самомассажа, а также лечебную гимнастику в теплой воде. Необходимо учитывать время года и опасность простудных обострений заболевания.
По мере уменьшения болей и увеличения объема
160
движений добавляют упражнения с большим мышечным напряжением (с усилием, сопротивлением, включением тяжести тела и др.), способствующие укреплению гипотро-фичной мускулатуры. Следует стремиться к развитию опорной функции, обучать ходьбе без палки. С этой целью ранее облегченную ходьбу усложняют: ходьба по линии, изменение направления, перешагивание через предметы, восхождение по лестнице и пр. Позднее рекомендуется выбирать для больного безболезненные положения. Необходимо шире использовать элементарные активные упражнения, - не требующие усилия, в удобных исходных положениях, а затем в процессе их выполнения включать элементы отягощения и усложнения (сопротивление, отягощение снарядом, усложнение координации и исходных положений и др.).
Упражнения для корпуса надо выполнять мягко, с ограниченной амплитудой, которую следует постепенно.увеличивать. Часто для корпуса назначают ритмичные маятникообразные движения в спокойном темпе. Эти упражнения выполняют в положении сидя па стуле, на высокой гимнастической скамье или стоя с опорой о спинки стульев, в смешанном висе у гимнастической стенки и т. п.
Для увеличения нагрузки мышц корпуса, в частности крестцово-поясничной области, используют упражнения в прокатывании и метании мячей и медиципболов. Благодаря различным способам перебрасывания (от груди, за голову, в сторону, между ногами и др.) возрастает амплитуда движений корпусом. При подборе упражнений и во время процедур лечебной гимнастики необходимо учитывать выраженность болей, которые могут усиливаться при выполнении различных физических упражнений.
Наблюдения за больными данной группы и практический опыт показывают, что боль в области пояснично-крестцового сплетения и по ходу седалищного нерва чаще возникает и усиливается при следующих движениях; 1) при поднимании прямой ноги в положении лежа и в положении сидя (меньше); 2) при разгибании и вытягивании ноги из согнутого ее положения; 3) при повороте бедра кнаружи; 4) при наклонах туловища вперед при прямых ногах; 5) при поворотах туловища с большой амплитудой и преимущественно в направлении, противоположном пораженной стороне; 6) при всех движениях выпрямленной ногой в разные стороны, выполняемых с большой амплитудой.
П в. Н. Мошжоэ
161
Больные данной группы должны выполнять гимнастические упражнения в спокойном темпе, ритмично, с постепенным увеличением амплитуды движения; движения дозируют с учетом болей. Специальные упражнения следует чередовать с отвлекающими (для здоровых конечностей) и дыхательными. Лечебной гимнастикой занимаются индивидуально или небольшими группами. Длительность процедуры от 10 до 40 мин в зависимости от состояния больного.
При заболеваниях периферической нервной системы для отвлечения внимания больного от болевых ощущений, а также для улучшения общей функциональной адаптации прибегают к упражнениям в игровой форме, простейшим играм. Во второй половине лечебного курса надо обращать больше внимания на укрепление мышц спины и воспитание правильной осанки.
Лечебную гимнастику следует дополнять неутомительными прогулками, дозированной греблей и катанием па велосипеде, а у больных в устойчивом состоянии — прогулками на лыжах.
Физическую нагрузку надо изменить в зависимости от особенностей клиники заболевания. Изучение данного вопроса [Кузнецов Л. А., 1949; Белая Н. А., 1965] и наш опыт показали, что лечебную физическую культуру при различных поражениях пояснично-крестцового отдела следует применять дифференцированно. Так, при собственно радикулитах необходимо учитывать выраженность болей и их усиление под давлением движений, особенно позвоночника. Боли ограничивают движения позвоночника у больных этой группы преимущественно в переднезадней плоскости. Такие больные обычно не наклоняют корпус вперед, чтобы поднять предмет с пола, а сгибают ноги в коленных и тазобедренных суставах.
При радикулитах необходимо развивать у больных подвижность в поясничном отделе позвоночника. Для этого обычно назначают упражнения в опускании и поднимании, наклонах в сторону и поворотах туловища (стоя, сидя, сидя верхом, лежа на спине), а также упражнения для нижних конечностей с постепенно возрастающей амплитудой движения. При поражении верхних поясничных корешков и симптоме Нери (боль в пояснице при нагибании головы) рекомендуются дозированные восхождения (типа терренкура) для развития мышц нижних конечностей.
162
При лечении указанных больных следует избегать шаблонного подбора гимнастических упражнений для «растяжения» нерва. Необходимо помнить о болевой реакции на данный вид движения и назначать облегченные, постепенно усложняемые упражнения; их выполняют ритмично, мягко, в спокойном темпе, со строго постепенным увеличением объема.
Массаж при пояснично-крестцовом радикулите >. В методике массажа при пояснично-крестцовом радикулите следует учитывать стадию заболевания, выраженность болевого синдрома, симптомов натяжения седалищного нерва, пальпаторную болезненность в крестцовой области, тонус и трофику мышц и выраженность сосудистых расстройств, общее состояние больного, его возраст, давность заболевания.
Особенность массажа при радикулитах состоит в специальном воздействии на нервные стволы, болевые точки. Важное значение имеет также массаж мышц. Массаж должен не усиливать боли, а уменьшать их при каждой процедуре. При выраженных болях в течение первых 2—4 процедур рекомендуется использовать только поглаживание со слабым нажимом на ткани для общего воздействия на кожу, подкожную клетчатку, мышцы без дифференцированного воздействия на них. Специальный массаж нервов и болевых точек при первых процедурах противопоказан в связи с возможностью усиления болей. После 2—4-й процедуры присоединяют дифференцированный массаж мышц, а также добавляют растирание и вибрацию. После 4—5-й процедуры следует начинать специальное воздействие на нервные стволы и болевые точки. При этом их вовлекают последовательно от процедуры к процедуре, используя вначале поглаживание и постепенно добавляя растирания и вибрацию. При нерезких болях приемы и последовательность воздействия такие же, как и при выраженных болях, с той лишь разницей, что дифференцированное воздействие на мышцы, нервные стволы и болевые точки начинают раньше при 2—3-й процедуре.
Интенсивность массажа также постепенно увеличивается. Следует учитывать характер боли и при симпатал-гической боли применять наиболее щадящие приемы.
Процедура массажа разделяется по периодам. Первый
1 Раздел написан проф. Н. А. Белой.
11*
163
период—подготовительный—длится 2—3 мин, второй — основной, длительностью 5—14 мин, и третий — заключительный— 2—3 мии. Длительность первых 2—3 процедур массажа составляет 5—8 мин, затем ее увеличивают до 15— 20 мин. Массаж можно проводить ежедневно или через день. Всего на курс лечения назначают от 12 до 18 процедур.
Лечебная гимнастика при неврите лицевого нерва
Особенностями анатомического расположения лицевого нерва и его ранимостью объясняется частота его поражений. Причиной невритов лицевого нерва могут быть простуда, инфекция, воспалительные процессы в среднем ухе, опухоли и др.
Основное клиническое проявление заболевания — парез или паралич мимической мускулатуры соответствующей половины лица, сопровождающийся его асимметрией. Главные признаки поражения следующие: парализованная сторона становится бледной, вялой, морщины на ней расправляются, мигание век затрудняется, носогубная складка на стороне поражения сглаживается, угол рта перетягивается в здоровую сторону. Двигательные расстройства мимической мускулатуры проявляются ярче при попытках больного активно сокращать мышцы лица (сморщивание лба, надувание щек, смех и др.). Речь таких больных становится неясной.
По тяжести поражения и на основании данных элек-тровозбудимостн параличи лицевого нерва делят на три степени: а) легкую, когда нет отклонений электровозбудимости и для функционального восстановления достаточно 2—3 нед; б) среднюю — с признаками частичной реакции перерождения и более длительным восстановительным периодом (до 3 мес и больше); в) тяжелую — с полной реакцией перерождения, чаще со стойкими трудно устра!-нимыми, а иногда и не поддающимися терапевтическим воздействиям параличами.
Одним из осложнений неврита лицевого нерва является развитие контрактур парализованных мышц, в связи с чем угол рта оттягивается в больпую сторону, с этой же стороны углубляется носогубная складка и суживается глазная щель. Другой вид осложнений — появление содружественных движений: непроизвольное оттягивание угла
164
рта при попытке закрыть глаз на той же стороне илп, наоборот, непроизвольное закрывание глаза при поднятии угла рта и др. Для лечения таких больных, помимо различных физиотерапевтических процедур (электрофорез, диатермия, соллюкс, ритмированная электрогимнастика и др.), используют массаж и лечебную гимнастику, назначая как пассивные, так и активные упражнения.
Массаж при неврите лицевого нерва применяют для стимуляции проводимости, улучшения трофических процессов и укрепления мимической мускулатуры па пораженной стороне. Массаж при данном заболевании имеет и косметическое значение. Приступать к массажу следует при некотором сглаживании острых проявлений заболевания. Приемы массажа не должны быть грубыми, энергичный массаж допустим лишь в более позднем периоде, при формировании контрактур, н лишь при благоприятной реакции больного па данную процедуру. Массируя парализованную сторону, применяют преимущественно поглаживание, растирание, вибрацию, по не разминание. Для массажа лица (больной сидит) массажист становится илп с парализованной стороны, пли сзади больного (в за-Bib нмости от применяемых приемов). Поглаживание лица производят от середины лба, носа и подбородка в сторону к подчелюстным железам, затем поглаживают шею сзади и спереди. Для улучшения закрывания глаза производят поглаживание вокруг глаза. После поглаживания переходят к растиранию по ходу нерва под ушной раковиной па месте выхода лицевого нерва из шилососцевидного отверстия. Как растирание, так и вибрация осуществляется по ходу нерва с захватыванием всей половины лица круговыми движениями. Вибрацию рекомендуется производить кончиками двух или трех пальцев. Массаж лица должен быть нежным, так как в паретичных мышцах быстро развивается утомление. Длительность процедуры у взрослых 6— 8 мин, у детей — 3—5 мин.
Терапевтическое действие лечебной гимнастики основано на выработке новых двигательных условнореф-лекюрпых связей, она противодействует развитию атрофии и способствует улучшению трофических процессов в области парализованных мышц. При этом предусматривается восстановление участка мимических движений в центральной нервной системе, обучение произвольным движениям при новой иннервации, отключение движений содру
165
жественных с дыханием и выработка автоматизма и мимики. Процесс восстановления последовательно делится на четыре этапа: первый этап — содействие регенерации пересаженного нерва, второй.— развитие содружественных движений, третий — обучение произвольным движениям и четвертый — выработка автоматизма и восстановление эмоциональной мимики. Эта схема нуждается в детализации в зависимости от состояния больного.
Лечебная гимнастика преследует следующие цели: улучшение кровообращения на пораженной половине лица, восстановление нарушенной функции мимических мышц, предотвращение контрактур и содружественных движений, воспитание осанки и оздоровление организма.
Приводим основные принципы лечебной гимнастики (по Н. Ф. Третьяковой).
1.	Сочетание общего воздействия физических упражнений на организм со специальной тренировкой пораженных мимических мышц.
2.	Физические упражнения в виде процедур лечебной гимнастики применяют систематически и регулярно с первых дней заболевания до полного функционального восстановления всех пораженных мимических мышц.
3.	Естественные мимические движения составляют основу физических упражнений, применяемых для тренировки мимической мускулатуры.
4.	Целесообразно одновременное выполнение упражнений одноименными мышцами лица.
5.	В зависимости от тяжести пареза мимических мышц можно менять активность выполнения: посылка импульсов к сокращению мышц, пассивные движения, активные движения, активные движения с помощью и сопротивлением.
6.	Целесообразно применение отдельных приемов артикуляционной гимнастики, особенно у детей младшего возраста.
7.	При развитии осложнений в виде непроизвольных содружественных движений и контрактур мимических мышц подбирают упражнения для тренировки наружной функции отдельных мимических мышц или группы мышц; если при их выполнении происходит непроизвольное содружественное сокращение других мышц лица, то необходимо препятствовать их сокращению, растягивая руками непроизвольно сокращенные мышцы или фиксируя их рукой при выполнении упражнений другими мимическими
166
мышцами. В противном случае упражнение строят таким образом, чтобы вызывать сокращение паретичных мышц и рефлекторное расслабление других мимических мышц с выраженной контрактурой.
8.	Сочетание лечебной гимнастики при контрактурах мимических мышц с ортопедическим лечением в виде наложения специальных лейкопластырных повязок на сокращенные мимические мышцы. При контрактурах мимических мышц лейкопластырные повязки используются для растяжения сокращенных мышц.
9.	При параличах с выраженной асимметрией лица в покое для предотвращения растягивания паретичных мышц с первых дней заболевания применяют лейкопластырные повязки по методу Геймановича. ’
10.	В процессе занятий вырабатывают правильные координационные отношения пораженной и здоровой сторон лица.
11.	Для восстановления движений используют главным образом изолированное сокращение пораженных мышц, но у детей можно использовать физиологические содружественные движения и рефлексы лица.
12.	Подбирают упражнения и составляют комплекс для каждого больного строго индивидуально с учетом клинической картины заболевания, характера, распространенности и глубины двигательных нарушений мимической мускулатуры.
13.	Процедуру лечебной гимнастики методист проводит индивидуально 3—4 раза в день; кроме того, дети старшего возраста занимаются самостоятельно по нескольку раз в день. Длительность процедуры лечебной гимнастики для детей— 12—15 мин.
Пассивную гимнастику используют для усиления афферентных импульсаций, развития ослабленных движений, а также для растяжения укороченных мышц, особенно при возникновении контрактур. Применяют следующие приемы: 1) приподнимание и опускание надбровных дуг; 2) опускание века; 3) оттягивание мягкой части щекн; 4) открывание рта; 5) вытягивание языка; 6) оттягивание щеки парализованной стороны с введением пальца в рот и др. Пассивные упражнения может выполнять как медицинский персонал, так и сам больной, но при этом рекомендуется прижимать ладонью соответствующую часть здоровой половины лица.
Активная гимнастика имеет значительные преиму
167
щества перед пассивной, так как больше способствует повышению проводимости нерва, снижению вазомоторных нарушений и улучшению трофики тканей, противодействует формированию контрактур. При выполнении активных упражнений больной также должен фиксировать ладонью здоровую половину лица, чтобы сосредоточить все внимание на упражнении мышц пораженной стороны.
Из активных упражнений наиболее употребительны следующие: 1) приподнимание и опускание надбровной дуги; 2) закрывание и открывание глаза; 3) надувание щеки без сопротивления н с надавливанием на нее; 4) складывание губ для всасывания воздуха и для свиста; 5) высовывание языка; 6) оскаливание зубов и др.
Для уменьшения асимметрии рекомендуют: 1) спать па боку, соответствующем стороне поражения; 2) пережевывать пищу как па пораженной, так и па здоровой стороне' челюсти; 3) несколько раз в день в течение 10—15 мин сидеть, склонив голову в сторону поражения, поддерживая ее рукой (с опорой на локоть); 4) подтягивать мышцы со здоровой стороны в пораженную (снизу вверх) при помощи платка. В процессе лечебной гимнастики необходимо ограничить мимические движения (па протяжении дня). Следует обучать расслаблению мышц здоровой половины лица в покое и после разговора, а далее и в момепт речи.
В процессе лечебной гимнастики рекомендуется использовать следующие специальные упражнения: поднимать брови вверх; наморщивать брови («хмуриться»); закрывать глаза (последовательность: а) посмотреть вниз; б) закрыть глаза, придерживая веко пальцем на стороне поражения, и держать глаза закрытыми в течение одной минуты; в) открыть п закрыть глаза 3 раза подряд); улыбаться с закрытым ртом; щуриться; опустив голову вниз, сделать выдох и в момент выдоха «фыркать» и вибрировать губами; свистеть; расширять ноздри, поднимать верхнюю губу, обнажив верхние зубы; опускать нижнюю губу, обнажив нижние зубы; улыбаться с открытым ртом; произносить звуки О —И; гасить спичку; набрав в рот воду, полоскать закрытый рот; стараясь не выливать воду; надувать щеки, передавать воздух из одной половины рта в другую попеременно; опускать углы рта вниз при закрытом рте; произносить звуки П, Ф, Р, В; высунуть язык и сделать его узким; открыв рот, выдвигать язык вперед и назад; открыв рот, двигать языком вправо и влево; выпячивать вперед губы, следить глазами за внга-
168
ющимся по кругу пальцем; втягивать щеки при закрытом рте; опускать верхнюю губу па нижнюю; кончиком языка водить по деснам попеременно в обе стороны прн закрытом рте [Белая Н. А., 1974].,
При применении лечебной гимнастики следует использовать элементы как расслабления, так и растяжения мышц на пораженной стороне, это способствует лучшему воспроизведению движений, противодействует формированию контрактур и возникновению снпкинезий [Анзи-ков Г. С., Манович 3. X., 1973]. Для борьбы с контрактурами целесообразно накладывать корригирующую лейкопластырную повязку [Найдин В. Л., 1962].
При процедуре лечебной гимнастики специальные упражнения рекомендуется выполнять перед зеркалом (сидя и стоя). Перед каждым упражнением следует расслаблять мышцы, особенно на здоровой стороне. Применяют упражнения ие только для больной стороны, необходимо одновременно тренировать как больную, так и здоровую половину лица, добиваясь симметричности движений. С этой целью ограничивают амплитуду движения на здоровой стороне, а также придерживают ее рукой. На стороне поражения упражнения делают рукой, пассивно, а при появлении минимальных активных движений им помогают рукой. Процедуры лечебной гимнастики целесообразно выполнять 2 раза в день. Больным дают и индивидуальные задания для отработки отдельных движений перед зеркалом.
Упражнения для мимической мускулатуры необходимо назначать между общеукрепляющими упражнениями, так как паретичные мышцы лица быстро устают. Большое значение имеют дыхательные упражнения, особенно при нарушении речи. Если больному трудно воспроизводить задаваемые движения, то проводимость лицевого нерва пораженной стороны улучшает гальванизация (катод па месте выхода нерва). Во время прохождения тока легче производить мимические движения на пораженной стороне. Лечебную гимнастику можно применять и па фоне тепловой процедуры (после соллюкса, диатермии и др.).
Лечебная физическая культура при инфекционном полирадикулите
Инфекционный полирадикулит является тяжелым заболеванием, надолго лишающим больных трудоспособности. Заболевание чаще вызывается вирусной инфекцией
169
Рис. 32. Кривая статической выносливости до (А) п поело (Б) процедуры лечебной гимнастики у больного с полира-дикулоиевритом.
ровозбудимость изменяется
илп возникает как осложнение после дизентерии, тифов. Выделяют также токсические полиневриты па почве отравлений,. 1 Особенностью (Патогенеза— первичная фиксация инфекции в периферической нервной системе. С первых же дней заболевания возникают парестезии и боли в дистальных участках конечностей, повышается чувствительность нервных стволов к давлению. Затем присоединяются нарастающая мышечная слабость и ограничение объема движений с развитием парезов и параличей различной тяжести и локализации. Они бывают преимущественно симметричными, с вовлечением дистальных отделов конечности. Мышцы становятся дряблыми, гп-потопичными, уменьшаются в объеме. При их атрофии элект-вплоть до реакции перерожде-
ния.
Нарушение функции движения — один из основных симптомов инфекционного полирадикулита. Эти тяжелые нарушения нередко приводят больного к частичной или полной инвалидности. Необходимо учитывать, что двигательные расстройства обычно надолго затягиваются и ликвидируются значительно позднее, чем чувствительные расстройства. В связи с этим при полиневритах и полирадикулитах важное значение приобретает систематическое применение лечебной физической культуры как метода тренировки нервно-мышечного "аппарата, в частности ослабленной мышечной системы, и предупреждения контрактур (рис. 32).
Применение активных физических упражнений очепь важно для активизации нарушенной двигательной функции. С этой же целью используют и пассивные упражнения, особенно при полной утрате функции движе
ния.
170
Физические упражнения способствуют овладению двигательными навыками, развитию компенсаторных и заместительных процессов. Показания к лечебной гимнастике обусловлены также способностью физических упражнений обогащать и развивать условнорефлекторную функцию всего организма.
Прежде всего, особенно в тяжелых случаях, следует организовать положение покоя для профилактики контрактур. Необходимо: 1) исключить давление одеяла на стопы; 2) периодически подкладывать под коленные суставы валик, чтобы они были согнуты под углом 160— 170°; 3) при лежании обеспечить упор стоп в ящик, доску, мешочки с песком под углом 90° ,или наложить лонгету на стопы; 4) закрепить дощечками или шинами свисающие пальцы; 5) при поражении верхних конечностей подложить под них подушки с отведением в плечевых суставах до угла 35—40° и с положением кистей в состоянии небольшого тыльного разгибания.
Задачами лечебной физической культуры при данном заболевании являются:
1)	стимуляция крово- и лимфообращения и тканевого обмена;
2)	общеоздоровительное и укрепляющее влияние па весь организм больного;
3)	развитие функции нервно-мышечной системы с помощью активных упражнений и последовательное совершенствование элементарных моторных навыков;
4)	активизация кровообращения в пораженных конечностях, повышение трофических процессов в мышечной ткани, противодействие развитию мышечной слабости;
5)	содействие формированию нормальной подвижности суставов, противодействие контрактурам, снижение болевого синдрома, увеличение мышечной силы и улучшение координации движений.
При назначении лечебной физической культуры при полирадикулитах и полиневритах необходимо учитывать выраженность расстройств функции движения, стадию заболевания и общее состояние больного. При подборе физических упражнений следует помнить, что при первичных инфекционных полирадикулоневритах в отличие от вторичных существуют параличи проксимальных отделов конечностей. При токсических полирадикулоневритах обычно развиваются дистальные параличи и парезы, которые в тяжелых случаях могут распространяться на проксималь
171
ные группы мышц конечностей и даже па мышцы туловища.
В 'зависимости от выявленного состояния функции движения врач может активно изменять основные положения больного. В процедуре лечебной гимнастики больной на постельном режиме должен приподниматься, садиться, затем сидеть, переходить в положение иа четвереньки, выполнять движения туловищем, вставать, стоять, самостоятельно передвигаться. В зависимости от расстройств функции движения больных можно подразделить на следующие три группы:
К слабой группе относятся больные с резко выраженными расстройствами движения, вынужденные оставаться в постели. У больных этой группы еще не прошли острые явления заболевания.
К средней группе относятся больные, вышедшие из острого периода заболевания, значительно окрепшие и выздоравливающие, но еще с подострыми явлениями. Обычно больные этой группы могут самостоятельно изменять положение в постели (сидеть, вставать на четвереньки), но передвигаются с трудом, чаще с помощью обслуживающего персонала, каталок, костылей и быстро устают. Больные первых двух групп обычно лечатся в больницах.
К сильной группе относятся больные, у которых острые и подострые проявления заболевания ликвидированы и функция движения значительно восстановлена. У больных этой группы имеются выраженные парезы, преимущественно в дистальных отделах конечностей, нарушена походка, но они могут самостоятельно передвигаться (чаще с палкой).
При применении физической культуры наибольшее практическое значение приобретает лечебная гимнастика. Приступать к ней необходимо как можно раньше, как только уменьшатся боли и станут допустимыми пассивные движения. Дифференцированное назначение лечебной гимнастики больным различных групп в основном определяется остротой процесса, общим состоянием больного и выраженностью двигательных расстройств. Процедуры лечебной гимнастики с больными слабой группы, находящимися на постельном режиме, проводят индивидуально. В зависимости от состояния больного можно назначить не только пассивные, но и активные упражнения. Пассивные движения с постепенно возрастающей амплитудой следует сочетать с поглаживанием дистальных участков конечно-
17?
стей, учитывая при этом чувствительные расстройства. Из активных упражнений назначают наиболее простые, доступные больному, выполняемые как с помощью, так и в облегченных исходных положениях. Практическое значение имеют упражнения в изменении положения (на боку, повороты, сидение, переход в положение сидя), которые следует чередовать с дыхательными упражнениями; при их выполнении больному надо помогать.
Для развития движений в пораженных конечностях целесообразно применять упражнения для проксимальных сегментов рук и ног с помощью; для облегчения движений используют гимнастическую палку, валики, мяч и другие приспособления, с которыми больной может заниматься лечебной гимнастикой в постели. Во время процедур лечебной гимнастики больному следует внушать уверенность в благополучном исходе заболевания, что способствует активизации восстановительных процессов.
При отсутствии болей назначают массаж рук и ног, особенно мышц с нарушенными функциями. В отдельных случаях, особенно при /длительном постельном режиме, следует добавить массаж спины.
Лечебную гимнастику применяют более широко для лечения больных средней группы, в стадии активного развития восстановительных процессов. Допустимы групповые занятия (по 2—3 человека) с проведением процедур не в палате, а в кабинете лечебной физической культуры. Гимнастические упражнения больным данной группы назначают в очень разнообразных исходных положениях: лежа, стоя на четвереньках, сидя и стоя на месте с опорой и поддержкой, в процессе передвижения.
Исходные положения должны облегчать выполнение движений (исключение трения и тяжести конечности и др.). Больным этой группы можно рекомендовать гимнастику в воде (ванна, бассейн). Более широко используют мелкие снаряды (мячи, валики, полувалики, лестницы, гимнастические палки и др.) для развития мелких и точных движений рук. Общая нагрузка в процедурах лечебной гимнастики возрастает в связи с активным включением мышц туловища, преимущественно разгибателей, при выполнении корригирующих упражнений (табл. 13).
Важным разделом в процедурах лечебной гимнастики является обучение самостоятельному передвижению. С этой целью назначают упражнения в самостоятельном изменении положения (сесть, встать на четвереньки), пол-
173
Таблица 13
2	Примерная схема процедуры лечебной гимнастики для больных, перенесших полирадикулоневрит,
при остаточных расстройствах функции движения
Раздел и содержание процедуры	Дозировка в мин	Методические указания	Целевая установка
I.	Сидя и стоя. Упражнения для верхних конечностей и без отягощения для нижних конечностей на развитие опорной функции II.	Лежа, стоя на четвереньках и на коленях. Комбинированные упражнения для туловища, верхних п нижних конечностей III.	Сидя, стоя, с использованием гимнастической лестницы. Упражнения типа смешанных висов. Ходьба простая и усложненная IV.	Сидя, стоя. Игровые упражнения с мячом V.	Сидя, стоя. Заключительные гимнастические упражнения в чередовании с дыхательными	5—6 5—6 8-10 4—8 3-5	Следить за выполнением, добиваясь полной амплитуды движения, правильной стойки и походки Не задерживать дыхание. Следить за правильным дыханием. Упражнения для дистальных сегментов конечностей чередовать с упражнениями для проксимальных сегментов Следить за правильным положением стопы в процессе ходьбы Следить за правильными, плавными движениями. Не допускать утомления больных Выполнять упражнения спокойно, не задерживая дыхания	Общее укрепление организма и совершенствование движений Тренировка в координации движений, укрепление мышц туловища Коррекция оставшихся нарушений Развитие правильной походки Выработка точных движений, имеющих прикладное значение. Повышение	эмоционального тонуса Снижение обшей физической нагрузки
Всего. .	25—35 мин		
зание на четвереньках, переход в положение стоя. Прн обучении ходьбе больной пользуется помощью персонала, опирается о спинки стульев, двигается вдоль гимнастической стенки и др. В этом периоде необходимо организовать пребывание больного на свежем воздухе (самостоятельная ходьба и отдых сидя). Лечебную гимнастику дополняют активным массажем паретичных мышечных групп.
Для больных сильной группы лечебную физическую культуру можно значительно расширить. Парезы и способность к самостоятельному передвижению позволяют применять разнообразные сложные гимнастические упражнения, требующие точности выполнения, преодоления тяжести тела, сопротивления, упражнения в метании и ловле мячей и др. Этим больным назначают прогулки с постепенным увеличением дистанции, вовлекают в игры (крокет, кегли, простые игры с мячом, бильярд и др.). Более трудные игры (городки, бадминтон, волейбол, тенпис), а также спортивные упражнения разрешают дозированно по индивидуальным показаниям (способность к движению и общее состояние больного). Такое расширение режима показано в условиях санаторно-курортного лечения, при котором лечебная физическая культура сочетается с действием курортных факторов (лечебная грязь, сульфидные ванны и др.). Между процедурами лечебной физической культуры и бальиеопроцедурами должен проходить достаточный интервал времени (1—Р/з ч до ванны и 2—3 ч после нее). Лечебную гимнастику следует назначать за 30—40 мин до грязевой процедуры.
Лечебная физическая культура при травмах периферических нервов
Повреждения периферических нервов встречаются при закрытых и чаще при открытых травмах конечностей. Травматический неврит — один из наиболее частых, тяжелых и сложных видов военных травм, а также травм мирного времени, приводящих к инвалидности. Развивающиеся контрактуры и трофические нарушения значительно отягощают течение процесса. При травматическом неврите в патологический процесс вовлечен нервно-мышечный прибор, являющийся непосредственным реализатором функции движения. В связи с этим в системе комплексного лечения (хирургические и консервативные методы) важное значение имеет регулярное, настойчивое и длительное применение лечебной физической культуры, что поз-
175
воляет вовлекать в упражнения всю нервно-мышечную систему, нарушенную при травме нерва.
Лечебно-восстановительное значение физических упражнений обусловлено прежде всего активизацией крово-и лимфообращения в травматическом очаге. Вокруг раневого канала и прилегающих к нему зон (зона травматического некроза, зона молекулярного сотрясения и реактивная зона по Борсту) расположена здоровая ткань, из которой исходит регенеративный процесс. Активность этого процесса связана с использованием движений, усиливающих кровоснабжение в области травмы. Активная гиперемия способствует регенерации нарушенной ткани и ускоряет заживление раны; усиливается лимфообращение, что вместе с активной гиперемией стимулирует рассасывание продуктов воспаления в очаге поражения.
Анатомической основой для проторения путей нервной импульсации служит двойная и тройная иннервация мышц. Новые нервные волокна образуются из центрального конца и растут в направлении к периферическому, и задача терапевтических вмешательств — ускорить процесс и облегчить этот путь, чему до некоторой степени способствует регулярное применение физических упражнений. Периферический участок нерва после его перерезки продолжает жить, сохраняя не только проводимость и возбудимость, но и способность влиять на ткани, с которыми он связан. В связи с этим регулярное и длительное применение лечебной физической культуры призвано стимулировать развитие функции всего дистального сегмента травмированной конечности. Необходимо принимать во внимание и влияние физических упражнений на тонус нервной системы. Активные движения способствуют устранению заторможенности нервной системы и умеренному повышению ее возбудимости, что облегчает проведение эфферентных и афферентных импульсов [Гращенков Н. И., 1947; Хорошко В. К.., 1928, и др.].
Физические упражнения, вовлекая в реакцию все звенья нервной системы, усиливают ее влияние иа процессы обмена. Активность больного, его стремление к скорейшему выздоровлению стимулируют кору головного мозга в процессе упражнения нарушенных функций. Лечебная физическая культура, являясь методом восстановительной терапии (тренировка нервно-мышечного аппарата), способствует развитию компенсаторных функций благодаря динамической перестройке нервной системы и непосред-176
ственному упражнению мышц. Развивающиеся компенсаторные функции постепенно могут расширяться при создании благоприятных условий для мышц-синергистов с сохраненной иннервацией.
Применение лечебной физической культуры связано со своевременной и точной диагностикой поражений периферических нервов. Клинические наблюдения за электровозбудимостью паретичных мышечных групп и за расстройством чувствительности позволяют при отсутствии общих противопоказаний приступать к систематическим активным и пассивным движениям.
Из-за локальных нарушений функции движения при различных травматических невритах наибольшее практическое значение имеет лечебная гимнастика, которая позволяет выявлять, тренировать и развивать даже минимальные движения. Несмотря на ограниченность зоны расстройства движений, в физические упражнения вовлекают и все здоровые мышечные группы и суставы. Особенно важно применять упражнения для симметричных конечностей, так как путем реперкуссивного воздействия можно влиять на пораженную конечность. В начале курса лечебной гимнастики при острых явлениях травматического неврита преимущественное внимание уделяют упражнениям для здоровой конечности. Постепенно, по мере уменьшения остроты процесса, вовлекают в специальную тренировку пораженную конечность. В целях восстановления функции всей руки или ноги необходимо упражнять все мышцы этой конечности, сосредоточивая особое внимание на укреплении и развитии паретичных мышц.
Поврежденный нервно-мышечный аппарат, быстро истощается, поэтому целесообразно назначать лечебную гимнастику дробно в течение дня. Нужно предотвращать утомление ослабленных парезом мышц, чередуя нагрузку с отдыхом, активное сокращение с расслаблением и постепенно повышая требования к функции пораженной конечности в целом. Важную роль играют упражнения с помощью медицинского персонала и собственной здоровой симметричной конечности. Если улавливается сокращение паретичных мышц, то при упражнениях устраняют или уменьшают тяжесть конечности; большое значение имеет выбор оптимальных исходных положений.
При периферических параличах и парезах необходимо придавать паретичной конечности правильное положение и закреплять его шиной или лонгетой (лечение положе-
12 В. Н. Мошков
177
Иием), что вместе с физическими упражнениями предупреждает развитие контрактур, растягивание паретичных мышц и связочного аппарата сустава.
Обязательным элементом лечения травм периферических нервов и профилактики осложнений является правильная и своевременная организация положения травмированной конечности в п о-к о е. Покой и движение не исключают, а дополняют друг друга. Нет таких больных с повреждением периферических нервов, которым движение было бы противопоказано во все периоды лечения (от момента получения травмы до полного выздоровления). Вид травмы, патофизиологические и функциональные изменения, общая реактивность организма и динамика клинической картины определяют место покоя и движения в лечебном процессе. Другими словами, покой и движение в р а з л н ч и ы е п е р п-оды травматического процесса не исключают, а дополняют друг друга; их применяют комбинированно; их роль зависит от фаз пости процесса; как покой, так и движение являются элементами функциональной терапии (табл. 14, 15).
Приведенные общие принципы использования физических упражнений при травме периферических нервов дифференцируют в зависимости от характера и локализации травмы, сроков лечения, особенностей оперативных вмешательств и нарушений двигательной функции. При повреждении периферических нервных стволов конечностей в дистальных сегментах и отсутствии или искажении влияния соответствующего нерва обычно конечность под влиянием силы тяжести занимает пассивное положение, активное положение конечности обусловливается влиянием неповрежденных мышц. В таких условиях паретичные мышцы, постоянно перерастягиваясь, теряют тонус, а тонус здоровых антагонистов, находящихся в постоянном сокращении, усиливается. Развивающаяся при этом мышечная дистония способствует формированию контрактур. Необходимо также учитывать, что при травме одновременно с вторичными изменениями в самой ране происходят рубцевание и спаивание поврежденных тканей с сухожилиями, мышцами и костями. Образовавшийся рубец укорачивает соответствующую группу мышц и сухожилий, и к неврогенной и артрогенной контрактурам присоединяются тепдо- п миогеппые контрактуры, 178
Таблица 14
Основные условия, облегчающие и усложняющие выполнение физических упражнений паретичной конечностью
Облегчающие условия	Усложняющие условия
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Удобное положение тела
Освобождение паретичных мышц от статического отягощения тяжестью конечности Удобная и большая площадь опоры для паретичной конечности
Движение конечности в горизонтальной плоскости
Ослабление противодействия мышц-антагопистов
Уменьшение или исключение трения соприкасающейся поверхности
Использование рефлекса растяжения мышц как момента, стимулирующего выявление минимальной силы 11спользовапие силы симметричной конечности
Фиксация тела и опора конечности
Уменьшение площади опоры тела или конечности
Повышение центра тяжести тела над точкой опоры
Снижение точки опоры паретичной конечности
Движение конечности в вертикальной плоскости (с преодолением собственной тяжести)
Усложнение обычных исходных положений
Таблица 15
Методика использования корригирующих положений и физических упражнений при различных формах поражений периферических нервов
ТРАВМА ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ в верхней части Поражены мышцы, лопатки, дельтовидная, двуглавая, ключе-пле-чевая, плечевая и передняя зубчатая
Чувствительность резко понижена на наружной поверхности плеча и предплечья
Функция: рука висит, как плеть, сохранена функция кисти
С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ПОРАЖЕНИЯ в нижней части Выпадение функции
Функция: отсутствуют или нарушены движения мелких мышц кисти и частично сгибания кисти и пальцев
12*
179
Продолжение
Терапия		Терапия	
положением	физическими упражнениями	положением	физическими упражнениями
Поддерживающая повязка	Пассивные с помощью н активные для плеча и верхних! конечностей пояса. Дыхательные. Активные для кисти. Трудотерапия: простейшие работы при подвешенном предплечье и прн небольшом отведении плеча	Поддерживающая шина, лонгета. Полусогнутые пальцы кисти с опорой на валик в области пястно-фаланговых сочленений	Развивать сгибание I н II пальцев, противопоставление I и V пальцев, разведение пальцев. Упражнения для верхних конечностей пояса, дыхательные упражнения
ТРАВМА ЛУЧЕВОГО НЕРВА
Чувствительность расстроена на тыле предплечья, на радиальной половине кисти и тыле основных фаланг первых двух пальцев
Функция: свисание кисти, отсутствие или ослабление разгибания кисти и пальцев, разгибания большого пальца и супинации предплечья
Терапия
положением
Поддерживающая повязка, шина, лонгета в положении тыльного сгибания кисти и полусогнутых пальцев
физическими упражнениями
Укреплять разгибатели кисти, развивать супинацию.
Пассивные и активные движения в суставах кисти, упражнения с помощью. Упражнения всей руки. Исходные положения с опорой предплечья и кисти
ТРАВМА ЛОКТЕВОГО НЕРВА
Поражены мелкие мышцы кисти
Чувствительность расстроена на ладонной стороне V и половине IV пальца и тыльной стороне двух последних пальцев.
Функция: ослабление разгибания пальцев, преобладание сгибателей. Развитие когтеобразной кисти
Терапия
положением
Поддерживающая шина, лонгета, полусогнутые пальцы кисти с опорой иа валик
физическими упражнениями
Отведение и приведение пальцев, разгибание пальцев (ногтевых фаланг), противопоставление
V пальца. Упражнения пассивные и активные
180
ТРАВМА СРЕДИННОГО НЕРВА
На плече
На предплечье
Поражены сгибатели кисти, I и II пальцев, пронатор кисти Чувствительность расстроена на ладонной поверхности трех первых пальцев и тыла ногтевых фаланг тех же пальцев Функция: нарушена хватательная функция кисти. Развивается «обезьянья лапа».
Поражены мышцы, противопоставляющие I палец
Чувствительность расстроена на ладонной поверхности I, II, III пальцев н половине IV пальца, на тыле ногтевых фаланг тех же пальцев
Дополнительно нарушено противопоставление I пальца
Те р а п и	я	Терапия	
положением	физическими упражнениями	положением	физическими упражнениями
Полусогнутое положение кисти в пястио-фаланго-вых сочленениях и межфалаиговых суставах с опорой па лоигету	Упражнения в сгибании кисти, I и II пальцев и противопоставлении пальцев. Пассивные и активные упражнения всей руки	Полусогнутое положение кисти и пястно-фаланговых сочленений, фиксированных на шине	Упражнения в противопоставлении I пальца. Упражнения для всей кисти и рукн
ТРАВМА СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА
На бедре		В ягодичной области	
Чувствительность	потеряна на Чувствительность потеряна на го-		
голеии (кроме внутренней сто- леии (кроме внутренней сторо-			
роны) и стопе	ны) и стопе		
Функция: выпадение движении Функция: выпадение движении			
стопы и пальцев	стопы п пальцев		
Терапи	я	Терапия	
положением	.физическими упражнениями	положением	физическими упражнениями
Лонгета, поддер-	Преимуществен-	Полусогнутое	Пренмущест-
живающая стопу	ное укрепление	положение в	венное укреп-
в среднефизиоло-	мышц голени и	коленном, го-	ление мышц
гическом положе-	стопы. Упражне-	леностопиом	голени и стопы.
нни.	иия пассивные и с	суставах	Упражнения
Упор в положе-	помощью. Посыл-		пассивные, с
нии лежа	ка импульсов, развитие активных движений		помощью;. Посылка импульсов, развитие активных движений. Укрепление мышц задней поверхности бедра
181
Своевременное применение лечебной физической культуры призвано решать следующие лечебные и профилактические задачи: 1) оказывать общеукрепляющее воздействие на организм; 2) улучшать кровообращение и трофические процессы в поврежденной конечности и способствовать устранению или уменьшению вегетативнососудистых и трофических расстройств; 3) укреплять па-ретичпые мышцы и связочный аппарат, ослаблять мышечную дистонию и таким образом предупреждать или устранять мышечные .контрактуры и тугоподвижность суставов у больного; 4) содействовать регенерации поврежденного иерва; 5) развивать и совершенствовать заместительные движения и координацию движений (см. табл. 14, 15).
В дооперационном периоде применение физических упражнений также преследует цель общего укрепления организма больного. Специальные упражнения способствуют стимуляции кровообращения, лимфообращения и процессов тканевого обмена в области распространения пареза или паралича, что в известной степени ограничивает мышечную атрофию и контрактуры.
Современное развитие нейрохирургии позволяет широко выполнять операции на периферических нервах. Поврежденные нервы подвергают ревизии с невролизом илп нейроррафией, а при значительных дефектах — пластическому замещению трансплантатом. Опыт лечения раненых в период Великой Отечественной войны показал, что одно хирургическое вмешательство не может ликвидировать последствия повреждений периферической нервной системы. В связи с этим в послеоперационном периоде вместе с физическими методами лечения широко используют лечебную физическую культуру. Она содействует регенерации нерва и противодействует вегетативно-трофическим расстройствам путем активизации крово- и лимфообращения и тканевого обмена в пораженной конечности. Систематическое применение физических упражнений в послеоперационном периоде способствует сохранению рабочего аппарата движения, предотвращает образование контрактур и постепенно укрепляет как паретичные группы мышц, так и всю поврежденную конечность. Существенное значение имеет развитие компенсаторных движений. Кроме того, лечебная физическая культура в послеоперационном периоде (после невролиза) предохраняет освобожденный нерв от сдавления послеоперационными 182
Рис. 33. Пассивные движения пальцев.
спайками и рубцами, а после нейроррафии стимулирует регенерацию нерва, установление нормальной позиции конечности и развитие компенсаторной функции нервно-мышечного аппарата.
При назначении лечебной физической культуры при травмах различных периферических нервов надо учитывать особенности функции верхних (координационная деятельность) и нижних (опорная функция) конечностей. Физические упражнения должны вызвать укорочение растянутых паретичных мышц и предупредить развитие контрактур в результате укорочения здоровых антагонистов. Кроме того, развитие подвижности в суставах, увеличение мышечной силы и улучшение качества движений составляют основу частной методики. Как и при других ранениях, применяются специальные виды физической тренировки для повышения тонуса всего организма и развития прикладных навыков. Лечебная физическая культура при травмах периферических нервов предусматривает следующие виды гимнастических упражнений: движения пассивные, при которых сближаются точки прикрепления паретичных мышц и растягиваются антагонисты (рис. 33); упражнения с помощью собственной здоровой конечности, медицинского персонала пли снаряда (для упора); упражнения активные.
Следует своевременно улавливать появление произвольных движений в оптимальных исходных положениях и форсировать развитие имеющихся активных движений. Для этого назначают упражнения па сокращение паретич-
183
Рис. 34. Упражнения с мелкими предметами.
ных мышц и растяжение антагонистов. Упражнения должны быть простыми, с использованием лестниц, валиков, мячей, шариков, а также применяют упражнения на снарядах (гимнастическая стенка и скамья).
Надо обращать внимание на развитие необходимых двигательных навыков (ходьба, бег, удерживание, бросание, застегивание и расстегивание пуговиц, письмо) (рис. 34). Назначают также упражнения с возрастающим усилием: а) с отягощением снарядами (булавы, медицин-болы); б) с включением тяжести тела; в) с преодолением сопротивления другого человека ^больной, методист лечебной физической культуры). Специальные виды упражнений комбинируют с общегигиеническими.
При лечении травм периферических нервов важное практическое значение имеет лечебная гимнастика в воде. Для этой цели используют ванночки; в них погружают дистальные (предплечье и кисть, стопа и голень) сегменты конечностей. Приступать к упражнениям следует после того, как конечность согреется в теплой воде. Рекомендуются активные упражнения с возможно большим объемом движений, а также пассивные и с помощью. Продолжительность процедуры 10—20 мин.
В зависимости от состояния функций пораженной конечности следует чаще прибегать к таким пассивным и активным движениям, которые развивают работоспособность паретичной мышечной группы. >
184
Лечебную физическую культуру широко применяют при контрактурах после травматических повреждений периферических нервов. Различают контрактуры сгибательные, разгибательные, сгибательно-разгибательные, приводящие и отводящие. Наиболее часто встречаются сгибательные контрактуры. Это объясняется отчасти тем, что сгибательные мышцы сильнее разгибательных; кроме того, болевой рефлекс и удержание конечности в согнутом положении способствуют развитию контрактуры. В связи с этим группа сгибателей постоянно сокращена^ и в этих мышцах постепенно наступает так называемое атрофическое укорочение (эластическая ретракция). В свою очередь оно вызывает мышечную дистонию и изменение эластического равновесия в, окружающих сустав мягких тканях. Кроме того, разгибатели атрофируются быстрее, чем сгибатели, так как белковое и жировое перерождение в них выражено сильнее.
В патогенезе контрактур при травмах периферических нервов большую роль играет положение травмированной конечности, способ и длительность ее иммобилизации, своевременное применение функциональной терапии. Эта терапия обусловлена хирургическим лечением и продолжает его как составная часть комплексного лечения.
Профилактика и лечение контрактур включают систематическое выполнение таких физических упражнений, которые способствуют уравновешиванию тонуса сгибателей и разгибателей и увеличивают объем движений в суставах. В борьбе с развивающимися контрактурами физические упражнения применяют с целью: 1) восстановления эластичности тканей периартикулярного аппарата; 2) преодоления мышечных контрактур с применением упражнений на растяжение укороченных мышц; 3) укрепление ослабленных антагонистов. Развившиеся контрактуры нельзя лечить грубыми редрессациями с применением силы.
При контрактурах обычно широко используют активные упражнения. Они не должны выполняться резко, вызывать сильные боли. Грубые движения при болевом синдроме могут привести околосуставные мышцы в состояние рефлекторного сокращения, что значительно усложнит процесс лечения. Первое время активные движения выполняют свободно, без напряжения, без силовых элементов. Упражнения назначают только элементарные, в соответствии с анатомической формой сустава. Экскурсию движе
185
ний постепенно увеличивают, применяя махообразпые движения без отягощения. Необходимо последовательно чередовать нагрузку па пораженную область (сустав) и здоровые мышечные группы, давая им отдых. Очень важно не доводить их до выраженной усталости и применять «местные» упражнения с движениями на расслабление. Постепенно упражнения свободные, на расслабление и махообрадпыс движения усложняются дополнительным отягощением. Для этой цели упражнения следует выполнять с волевым напряжением группы антагонистов и включать для их укрепления упражнения на сопротивление. Необходимо усилить мышцы-антагонисты и таким образом сгладить дистопию сгибателей и разгибателей. Для растяжения укороченных мышц применяют махообразные упражнения с грузом, фиксированным к дистальному суставу (гантели, булавы, медицинболы). Гимнастическая стенка позволяет применять упражнения па растяжение как для верхних, так и для нижних конечностей (типа смешанных висов). Хорошие результаты дают движения в различных исходных положениях с помощью разнообразных блоков, укрепляемых на разной высоте. На блок можно подвешивать дополнительные грузы.
Прогноз тем лучше, чем «моложе» контрактура. Имеет значение и возраст больного. Кроме того, большую роль играет сохранение мышечной силы антагонистов.
Лечение контрактур требует систематического и упорного труда медицинского персонала и особенно самого больного, который должен выполнять физические упражнения нс только во время процедуры лечебной гимнастики, но и малыми дозами (3—10 мин) по 4—5 раз в день. Наилучшие результаты в борьбе с контрактурами, развившимися на фоне травматического неврита, дает комплексная терапия. Для лечения применяют бальнеофизиотера-певтические факторы, из которых парафин, лечебная грязь, глина, водяные и световые ванны создают благоприятный фон для последующего применения активных и пассивных упражнений.
Глава VI
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ НЕВРОЗАХ
С позиций учения И. П. Павлова неврозы рассматриваются как заболевания нервной системы в результате расстройства высшей нервной деятельности. И. П. Павлов, характеризовавший неврозы как «хроническое отклонение высшей нервной дятельностн от нормы» вследствие перенапряжения нервных процессов и изменения их подвижности, выделял три формы: неврастению, истерию и психастению.
Неврозы чаще развиваются у лиц со слабым типом нервной системы. Конечно неврозы возможны и у людей с сильным типом нервной деятельности, преимущественно у неуравновешенных (холерики), у которых процессы возбуждения преобладают над процессами торможения. Значительно реже неврозы наблюдаются у лиц с сильным и уравновешенным типом высшей нервной деятельности, да и то при воздействии неадекватных раздражителей (рис. 35). Определяя значение типов высшей нервной деятельности в клинике нервных и психических заболеваний, И. П. Павлов указывал, что обычно болеют люди с крайними, неустойчивыми типами или темпераментами.
Основой патофизиологических изменений при неврозах являются нарушения: а) процессов возбуждения и торможения, б) взаимоотношения между корой и подкоркой и в) нормального соотношения первой и второй сигнальных систем.
Физиологи установили, что типологические особенности высшей нервной деятельности влияют на характер дыхания [Волкин Н. Я., 1947; Бирюкова 3. И., 1959]. Эти данные лишний раз подтверждают влияние высшей нервной деятельности и ее особенностей на вегетативные функции организма. Убедительно и положение о взаимодействии соматических и вегетативных систем, которое рассмат-
187
Нервные прицес- Нервные про- Преобладает аоз-сы инертны цвссы быстры. Суждение над
подвижны торможением
Рис. 35. Типы перепой деятельности по И. П. Павлову.
ривается не только как одна из проблем физиологии, но п как клиническая проблема. Ученики И. П. Павлова, К. М. Быков, А. Г. Иванов-Смоленский и др., а также представители клинической невропатологии — С. Н. Дави-денков, В. К. Хорошко, Н. С. Четвериков и др. подчеркивали связь неврозов и висцеральных расстройств, что необходимо учитывать при применении лечебной физической культуры. Сниженная физическая активность может быть одним из факторов риска в развитии невроза и сопутствующих вегетативных расстройств. При гипокинезии снижается общий тонус коры головного мозга, становится дефицитной информация о внешнем мире и снижаются адаптационные способности нервной системы. П. К. Анохин (1958) показал, что периферические импульсы через ретикулярную формацию тонизируют кору головного мозга. Тонус центральной нервной системы, постоянно поддерживаемый экстеро-, проприо- и интероцептивными воздействиями, определяет жизнеспособность и возможности физиологического приспособления организма к меняющимся условиям внешней среды. В. В. Михеев (1962), С. Н. Да-виденков (1963) показали, что гипокинезия вызывает асте
188
нический невроз и вегетативно-сосудистые дисфункций. Она обусловливает ряд функциональных отклонений — неуравновешенность, немотивированное поведение, озлобленность, агрессивность, склонность к конфликтам, обидчивость, слезливость, обеднение психических реакций и др. Наблюдаются также нарушения спа, слабость, раздражительность, депрессивное состояние и снижение умственной работоспособности.
Процесс приспособления к сниженной физической активности сопровождается значительным нервным напряжением, приводящим к невротическим явлениям. Все это еще раз подтверждает, что лечебная физическая культура необходима в комплексной терапии больных неврозами.
В развитии неврозов важную роль играют хроническое перенапряжение основных процессов нервной деятельности — возбуждения и торможения, непосильные требования к подвижности нервных процессов. В основе экспериментальных неврозов у животных лежат биологические факторы, неврозы у людей имеют социальную природу. Для развития неврозов и невротических состояний важное значение имеют переживания, различные отрицательные эмоции, аффекты, связанные с рядом социальных, бытовых и семейных отношений.
Неврозы могут развиваться вторично, на почве перенесенных заболеваний и травм.
Расстройства высшей нервной деятельности при неврозах характеризуются в основном нарушением взаимоотношений между процессами возбуждения и торможения в коре больших полушарий головного мозга и проявляются по-разному в зависимости от типа нервной деятельности. Так, истерия встречается преимущественно у лиц художественного типа с преобладанием в высшей нервной деятельности первой сигнальной системы над второй, психастения — у людей мыслительного типа, с основным влиянием второй сигнальной системы (И. П. Павлов).
Неврастения
Неврастения (основной невроз по И. П. Павлову) — самый распространенный невроз. До недавнего времени неврастению рассматривали как симптомокомплекс, имеющий различные причины. Ряд авторов считают, что неврастения характерна для жителей больших городов, но наблю-
189
дается и среди жителей сельских. местностей. По данным В. К. Хорошко (1943), в основе неврастении лежит переутомление и истощение организма, по данным других авторов [Футер Д. С., 1954; Ходос X. Г., 1956]—интоксикации, инфекции и травмы мозга. Некоторые авторы без достаточных оснований делили неврастению на психогенную и соматогенную. Против такого деления возражает С. Н. Давиденков (1947), считающий, что неврастения развивается чаще всего под влиянием более или менее длительной психической травмы. Недоедание, утомительная работа, недосыпание и другие подобные факторы лишь способствуют возникновению неврастений [Четвериков Н. С., 1966]. Неврастению следует понимать как заболевание, возникающее вследствие чрезмерного по силе пли длительности напряжения нервной системы, превосходящего пределы выносливости, имеющие в своей основе ослабление процесса внутреннего торможения и клинически проявляющееся сочетанием симптомов повышенной возбудимости и истощаемости Наиболее характерным клиническим проявлением неврастении считают повышенную реактивность и быструю истощаемость.
Клинические проявления неврастении характеризуются тремя состояниями нарушения высшей нервной деятельности (Давиденков С. Н., Четвериков Н. С., Иванов-Смоленский А. Г. и др.): 1) ослаблением внутреннего торможения п, следовательно, усилением раздражительного процесса (гиперстения); 2) патологической лабильностью раздражительного процесса при одновременной слабости тормозного процесса; 3) разлитым торможением в коре головного мозга и ослаблением раздражительного процесса (гипостеиия) (табл. 16).
При неврастении наиболее ярко выражены вегетативные нарушения; на втором месте стоит истерия, а на третьем — психастения.
Одной из причин выраженных вегетативных расстройств при неврастении является сдерживание эмоциональных реакций как необходимый элемент поведения человека в обществе (схема по П. К- Анохину см. рис. 36).
При лечении больных неврастенией можно широко использовать лечебную физическую культуру как метод патогенетической терапии.
1 Е. А. Попов. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне. Т. 26.— М., 1949, с. 326—331.
190
Таблица 16
Клиническая характеристика форм (стадий) неврастении
Неврастения I	Неврастения И	Неврастения III
Гиперстеиия	Раздражительная слабость	Г ипостеиия
Преобладание возбуждения, ослабление торможения. Адаптация к физическим нагрузкам сохранена	Ослабление возбудительного н тормозного процессов	Разлитое торможение, ослабление раздражительного процесса. Астения с резким нарушением адаптации к физическим нагрузкам
	Психоэмоциональные расстройства	
Раздражительность, несдержанность, чувство напряжения и беспокойства, эмоциональная лабильность, больные трудно засыпают, часто просыпаются	Неустойчивость эмоциональной сферы, частая смена настроения. Повышенная возбудимость и быстрая утомляемость. Сон чаще тревожный со сновидениями, ие освежает больных Вегетативные расстройства	Эмоции бедны, больные стремятся к уединению, свойственны мысли о собственной неполноценности, низкой работоспособности и быстрой ис-тощаемости. Бессонница ночью и сонливость днем
Потливость, головная боль прн волнениях, тахикардия. Часто повышение артериального давления	Потливость, головные боли и боли в области сердца, желудка и другие неприятные ощущения в различных частях тела. Часто больные худеют	Жалобы на головную боль, тяжесть в голове, сердце, головокружения, сосудистую лабильность н др.
Современные клинико-патогенетические основы лечебной физической культуры при неврозах базируются па положениях отечественной физиологии (И. М. Сеченов, И. П. Павлов, И. Е. Введенский, А. А. Ухтомский, П. К. Анохин и др.) и клиники (С. П. Боткин, Г. А. Захарьин, В. М. Бехтерев, Л. О. Даркшевич, Г. И. Россолимо, В. К. Хорошко и др.). Учение И. П. Павлова позволило глубже анализировать патогенетические проявления при неврозах, раскрывать и объяснять сущность отдель-
191
Рис. 36. Распространение процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе при сдерживании эмоций (по П. К. Апохину).
ных клинических симптомов и в связи с этим правильно назначать и применять лечебную физическую культуру в комплексной терапии больных неврозами.
Сотрудница И. П. Павлова М. К. Петрова предложила два метода лечения экспериментальных неврозов: а) фармакологический н б) физиологический — отдых, тренировка, закаливание. Эти три средства физиологического активного влияния на нервную систему используются в лечебной физической культуре.
Лечебная физическая культура при лечении больных неврозами рассматривается как естественно-биологический метод с физиологически обоснованным применением физических упражнений, природных факторов при регламентации общего режима больного. Физические упражнения непосредственно влияют на основные патофизиологические явления при неврозах. Упражнения выравнивают динамику основных нервных процессов (возбуждение, торможение), координируют функции коры и подкорки, 19?
первой и второй сигнальных систем. Регулярное применение физической культуры сглаживает различные расстройства вегетативной нервной системы. Лечебное значение движений при неврозах нельзя рассматривать лишь с биологических, физиологических, патофизиологических и клинических позиций. Лечебная физическая культура, помимо лечебно-профилактических, ставит перед собой и воспитательные задачи — она вовлекает больного в сознательное и активное участие в борьбе с недугом. Систематическая тренировка всех звеньев нервной системы способствует изменению и выравниванию поведения больных, их большей организованности и выдержанности в коллективе. Улучшение поведенческих реакций следует объяснить взаимообусловленным участием первой и второй сигнальных систем в процессе обучения больных неврозами физическим упражнениям. По словам И. П. Павлова, вторая сигнальная система есть высший регулятор человеческого поведения. В связи с этим тесный контакт врача и методиста лечебной физической культуры с больным в течение всего лечебного курса является залогом успеха. Спокойный и уверенный тон, соответствующий внешний вид медицинского персонала играют важную роль при проведении с больными данной группы лечебной гимнастики, прогулок, игр и пр. При групповых процедурах лечебной физической культуры команду следует подавать спокойным и уверенным тоном, требуя вместе с тем правильного выполнения упражнений. Необходимо фиксировать внимание больного на ошибках, поправлять их и одновременно подчеркивать малейший успех в освоении упражнений. Следует учитывать положительное влияние физических упражнений на эмоциональную сферу больного. По выражению С. И. Спасокукоцкого, «поднять настроение больного человека — это наполовину его вылечить». Физические упражнения в виде гимнастики, игр, прогулок, туризма, купания и плавания, гребли, катания на лыжах и др. стимулируют у больных различные физиологические механизмы и вызывают чувство бодрости, отвлекают от болезненных переживаний, способствуют устранению неуверенности, беспокойства, страха, различных невротических явлений и создают более уравновешенное состояние. Положительные эмоции, особенно яркие при играх, купании в морс или реке, прогулках на лыжах и др., улучшают деятельность организма и создают благоприятные условия для отдыха нервной системы (см. рис. 36.).
13 В. Н. Мошков
.193
Систематические, методически правильные физические упражнения повышают у больных неврозами устойчивость нервно-психической сферы к различным воздействиям окружающей среды, способствуют развитию более уравновешенной реакции поведения. В действии физических упражнений и закаливающих факторов важную роль играют различные рецепторы. Во время физических упражнений, кроме зрительного, слухового, осязательного анализаторов, включаются анализаторы движения, сигнализирующие в двигательную область коры больших полушарий как об отдельных положениях, так и о движениях тела. Физическая тренировка способствует уравновешиванию внутренней среды организма с внешней средой, причем ведущую роль в этом играет процесс тренировки п закаливания больных.
Назначая лечебную физическую культуру при неврозах, в частности, при неврастении, необходимо учитывать общие закономерности закаливания и т р е н н р о в к и.
Они основаны на системности применения, повторяемости, регулярности, длительности, постепенности и адекватности. Закаливание и тренировка являются общими неспецифическими раздражителями, погрешности в их регулярном использовании приводят к детренированности и дезакклиматизации. Тренировка улучшает работоспособность организма, а закаливание — устойчивость его к воздействиям внешней среды. Эти процессы, взаимно дополняя друг друга, оздоровляют организм.
В процессе тренировки проявляется тонизирующее, стимулирующее влияние физических упражнений на нервную систему и весь организм. Прн этом необходимо учитывать, что больные неврозами нуждаются в щадящем отношении. Так, большие нагрузки, особенно с элементами соревнования, неадекватны состоянию регуляторных нервных механизмов, нарушают нервную регуляцию функций и приводят к нервным дистрофиям (А. Д. Сперанский). Необходимо соблюдать умеренность в физических нагрузках и обеспечивать больным спокойную внешнюю обстановку. Лечебная физическая культура — это не только процесс упражнения, она одновременно играет роль охранительного режима, призванного предупреждать легкую ранимость, сниженную устойчивость и быструю истощаемость нервной системы больного.
У больных неврозами важное значение приобретает смена обстановки и впечатлений. Еще С. П. Боткин писал, 194
что «первая задача при лечении должна состоять в том, чтобы держать вашего больного в состоянии возможного физиологического равновесия, соединенного с переменой обстановки и образа жизни»1. Той же позиции придерживался и И. П. Павлов, который подчеркивал, что «медицинские предписания пациенту (при неврозах), остающемуся на месте, едва ли могут помочь, раз основная причина заболевания продолжает действовать. Тут единственный выход — вырвать человека из его обстановки, освободить от постоянной работы, перехватить течение неотвязных мыслей и на известный срок сделать для него целью исключительное внимание к здоровью»* 2.
Направленность лечебного действия физических упражнений при неврозах следует рассматривать с позиций единства физического и психического, что делает понятным положительное влияние физических упражнений на нервно-психическую сферу больных. И. П. Павлов писал: «Я неоднократно убеждался в том, что когда я, будучи сильно раздражен во время своих опытов, переключаюсь на физическую работу, я быстро успокаиваюсь». По-видимому, смена деятельности и положительное влияние мышечной работы на нервные процессы способствуют уравновешиванию их динамики в коре головного мозга. О положительном влиянии физических упражнений на психическую сферу писал и французский философ Жан Жак Руссо: «Ходьба оживляет и воодушевляет мои мысли. Оставаясь в покое, я почти не могу думать: необходимо, чтобы мое тело находилось в движении, и тогда ум тоже начинает двигаться».
Лечебную физическую культуру при неврозах и особенно при неврастении следует рассматривать как метод, способствующий снижению патологических явлений высшей нервной деятельности, а также воспитанию более организованного поведения больного в коллективе, его общему оздоровлению, укреплению и повышению общей работоспособности. Назначение лечебной физической культуры при неврастении диктуется, с одной стороны, патофизиологическими нарушениями высшей нервной деятельности, а с другой — состоянием больного и клиническими явлениями данного заболевания. Ряд невропатологов и психиатров (В. А. Гиляровский, С. Н. Давиденков,
‘Боткин С. П. Общие основы клинической медицины.— М., 1950, с. 500.
2 Общий курс физиологии. Под ред. В. В. Савича.—1924, с. 100—101.
13*	195
В. К. Хорошко, Н. С. Четвериков и др.) неоднократно указывали на лечебно-профилактическое и гигиеническое значение лечебной физической культуры при неврозах.
При подборе физических упражнений и построении курса упражнений необходимо принимать во внимание изменения в эмоциональной сфере, расстройства сна и ряд вегетативных нарушений. Лечебную физическую культуру при неврастении следует применять дифференцированно в зависимости от формы (стадии) заболевания, учитывая общее состояние больного, основную симптоматику в различных стадиях неврастении и различную адаптацию больных к физическим нагрузкам.
Первая форма неврастении (гиперстеническая) характеризуется ослаблением процессов торможения и преобладанием процессов возбуждения. Она встречается наиболее часто. Так, по материалам Л. Н. Канаева (1962), в санаториях Южного берега Крыма гиперстеническая форма наблюдалась в 79,3%, переходная форма — в 18,4% и гипостеническая — в 2,3% случаев.
При гиперстенической форме неврастении относительно сохраняется адаптация больных к физическим нагрузкам. Отклонения в эмоциональной сфере выражаются в раздражительности, несдержанности, беспокойстве, эмоциональной лабильности. Обычно наблюдается повышенная возбудимость, больные плохо владеют собой и часто конфликтуют с окружающими. Сон у больных нарушается — они плохо засыпают и часто просыпаются, нередко жалуются на головные боли. Имеется ряд вегетативнодистонических явлений, причем на первый план выступают нарушения сердечно-сосудистой системы (боли в области сердца, тахикардия, повышение артериального давления и др.). Часто отмечаются стойкий красный дермографизм, повышенная вазомоторная возбудимость, усиленная потливость. Наблюдаются разнообразные вегетативные асимметрии (данные осциллографии, капилляроскопии, кожной температуры и др.), особенно часто изменяется артериальное давление.
Лечение больных гиперстенической формой неврастении должно способствовать усилению процессов торможения в коре головного мозга. Таким больным очень полезна строгая регламентация режима, особенно чередования сна и бодрствования, а также сочетание активных форм лечебной физической культуры с пассивным отдыхом на воздухе. У больных этой группы различные физические
196
Рис. 37. Физические упражнения в воде с больными гиперстенической формой неврастении.
упражнения в виде гимнастики., игр, прогулок, ближнего туризма, прогулок на лыжах, купания и плавания и др. способствуют организации поведения в коллективе, урегулированию общей реактивности, оздоровлению и укреплению всего организма. Больные с гиперстенической формой неврастении обычно хорошо переносят занятия утренней гигиенической и лечебной гимнастикой. В первой половине лечебного курса назначают простые упражнения, не требующие напряженного внимания. Затем в занятия постепенно вводят упражнения более разнообразные и с более сложной координацией движений. Постепенно возрастают требования к точности выполнения упражнений. Упражнения следует делать ритмично, в спокойном темпе; после относительно трудных упражнений рекомендуется включать дыхательные. Целесообразно применять физические упражнения в воде (бассейне, естественных водоемов, рис. 37). Во второй половине лечебного курса вместе с возрастанием общей физической нагрузки (применение более сложных упражнений на координацию и с усилием) повышают требования к точности выполнения упражнений, назначают упражнения с замедлением темпа движений, на внимание и равновесие. Используют н приемы самомассажа (табл. 17).
197
Таблица 17
Лечебная физическая культура при различных формах (стадиях) неврастении
Неврастения I	Неврастения II	Неврастения III
Гпперстения	Раздражительная слабость	Гппостения
	Задачи	
Способствовать усилению процессов торможения, организации поведения в коллективе	Укрепление возбудительного и тормозного процессов. Выравнивание вегетативных отклонений	Повышение психофизического тонуса, физическое укрепление. Психотерапевтическое воздействие
Лечебная гимнастика
Групповые занятия. Упражнения выполняются ритмично, в спокойном темпе. Разнообразные упражнения на точность выполнения, упражнения на координацию, эмоциональные, с замедлением темпа. Дисциплинирующие требования. Продолжительность 26— .30 мин
Малогрупповые занятия. Умеренная физическая нагрузка. Дыхание 1: 2. Упражнения на координацию, точность, равновесие, на ускорение и замедление темпа. Упражнения в игровой форме, простые подвижные игры
Индивидуальные занятия. Упражнения в положении лежа, сидя и стоя. Упражнения корригирующие, с дозированным напряжением, дыхание 1:1. Упражнения на развитие функции вестибулярного аппарата. Включать паузы для отдыха
Спортивно-прикладные упражнения и игры
Прогулки, ближний и дальний туризм, лыжи, коньки, плавание, гребля и др. Городки, волейбол, теннис, подвижные игры. Охота и рыбная ловля. Соблюдение режима.	Прогулки дозированные, ближний туризм, дальний — иа пароходе. Прогулки на лыжах, купание, гребля дозированная. Крокет, кегли, городки, подвижные игры. Соблюдение режима труда и отдыха, сна, питания и движения	Прогулки дозированные, обтирания, души. Дозированные прогулки на лыжах, купание
198
Следует обращать самое серьезное внимание па эмоциональную сторону занятий. Команда методиста лечебной физической культуры должна быть спокойной, требовательной, сопровождаться короткими и четкими пояснениями, способствовать появлению бодрости и хорошего настроения в процессе занятий. Необходимо шире использовать различные упражнения с мячом в игровой форме — мяч в кругу с различными способами перебрасывания, эстафетные игры с передачей мячей и других предметов, эстафетные комбинации с пробежками и др. Подвижные игры дополняют играми спортивными, это крокет, кегли, городки, волейбол, бадминтон, теннис. В зависимости от состояния, тренированности, индивидуальной реакции больного (пульс, .усталость, возбудимость, поведение в коллективе) следует дозировать такие игры, как волейбол п теннис. Игру ограничивают во времени (от 15 мин до 1 ч), вводят кратковременные паузы и дыхательные упражнения, упрощенные правила. Для преодоления неуверенности, страха и других невротических реакций рекомендуется применять упражнения в равновесии па 'узкой и приподнятой площади опоры (скамейка, бревно и др.), лазание, подскоки, прыжки, а также прыжки в воду с постепенным усложнением, плавание, упражнения в метании мячей и др. Особенно необходим больным активный контакт с естественными природными факторами. Другими словами, в условиях жизни больных неврастенией важна гармония цивилизации с природой. Стоит пожить несколько дней среди природы, вдохнуть ароматный воздух полей и леса, ощутить свежесть раннего утра п лесную прохладу в знойный дспь, как уравновешивается состояние нервной системы, артериальное давление, улучшается общее самочувствие больного. Особую пользу приносят лыжные прогулки зимой и регулярные пешеходные прогулки и ближний туризм летом, весной и осенью. Они оказывают тренирующее влияние на систему кровообращения, дыхания, улучшают функциональную приспособляемость организма к различным физическим нагрузкам. Катание с гор на лыжах воспитывает и развивает уверенность, решительность и благотворно действует на функцию вестибулярного аппарата. Прогулки на лыжах положительно влияют на нервно-психическую сферу боль-лых неврастенией, поскольку на них положительно действует совершенно иной комплекс обстановочных рефлексов, чем в обычных профессионально-бытовых условиях
199
Рис. 38. В санатории па лыжной прогулке.
(рис. 38). Мышечная деятельность на морозном воздухе повышает общий тонус и создает бодрое настроение. Красота сменяющихся зимних пейзажей, особенно в солнечную погоду, тишина вызывают радостные эмоции у больных, способствуя разгрузке нервной системы от обычных раздражителен, связанных с профессиональной деятельностью.
Большое лечебно-профилактическое значение имеют регулярные дозированные прогулки в различное время дня в зависимости от режима работы больного. Полезны также прогулки за городом, положительно влияющие на нервно-психическую сферу, отвлекающие больного от ухода в болезнь. После прогулки па свежем воздухе продуктивность творческой работы значительно повышается. О. В. Каменцева установила, что во время прогулки па 2—3 км выравниваются процессы возбуждения и торможения в коре головного мозга, уменьшаются сосудистые асимметрии. Больным неврастенией, особенно в первой стадии, необходимо регулярно заниматься туризмом. В условиях санатория больным доступен только ближний туризм (до 3 дней), а работающие больные во время отпуска могут совершать и более длительные туристские походы. Желательно использовать водные магистрали (реки, водохранилища, каналы, озера) для прогулок на лодках
200
й байдарках. Полезно вспомнить слова Древнегреческого поэта Еврипида: «Моря и реки не только смывают страдания людей, но возрождают их дух, их волю, их энергию».
В зависимости от интересов больного можно рекомендовать рыбную ловлю (удочка, спиннинг;и др.) и охоту, вызывающие радостные эмоции и активно влияющие па перестройку нервно-психической сферы (табл. 18).
Вторая форма неврастении (раздражительная слабость)— характеризуется патологической лабильностью возбудительного процесса и слабостью тормозного. Для переходной формы неврастении наиболее типична быстрая смена состояния возбуждения и апатии, быстро наступающее истощение, снижение выносливости организма. Во второй половине дня больные становятся нетрудоспособными, сонливыми п плохо воспринимают окружающее. При этой форме неврастении наблюдается эмоциональная лабильность (слабость), выражающаяся в частых сменах настроения, слезливости, необоснованной обидчивости: больные впечатлительны, тревожны, мнительны, ночной сои у них обычно прерывистый поверхностный и недостаточный, что сказывается на настроении днем.
Большинство больных (85%, по Четверикову И. С., 1966) жалуются на повышенную возбудимость вегетативной нервной системы. Нарушения системы кровообращения обычно проявляются в болях в области сердца, сердцебиении, аритмиях, лабильности артериального давления, похолодании и побледнении кожи кистей и стоп, стойком красном, а иногда и белом дермографизме. У ряда больных бывают приступообразное удушье, общая 'слабость, озноб, разбитость п повышенная потливость. В основе этих приступов лежит раздражение гипоталамической области (диэнцефалоз по Н. С. Четверикову).
При применении лечебной физической культуры у дайной категории больных общая физическая нагрузка должна быть более умеренной, чем при неврастении первой стадии. Рекомендуются облегченные и по построению более простые упражнения. Необходимо соблюдать ритмичность упражнений- Целесообразно также назначать упражнения на ускорение и замедление темпа движений, а также несложные упражнения на координацию и развитие равновесия. При вегетативных нарушениях, прежде всего сердечно-сосудистой системы, надо более строго дозировать упражнения с силовым напряжением и относительно шире
201
Таблица 1 &
Примерная схема процедуры лечебной гимнастики для больных неврастенией в первой стадии (гиперстеиия, середина лечебного курса)
Раздел и содержание процедуры	Дозировка, мин	Методические указания	Целевая установка
I.	Построение, перестроение. Ходьба ритмированная без движения рук и с движением их в различных комбинациях II.	Общеукрепляющие гимнастические упражнения в чередовании с дыхательными стоя, сидя, с гимнастическими палками, булавами, медицниболами и др. III.	Упражнения на равновесие тела на широкой и узкой площади опоры. Упражнения на точность движений верхних конечностей. Элементы лазания а участием'рук и ног. Упражнения в метании IV. Игра подвижная без мяча или с мячом. Эстафетные игры с включением элементов лазания, перелезания, подлезания, прыжков и др. V. Построение в круг. Элементарные гимиастическне упражнения в чередовании с дыхательными	/ 7-8 10-12 3-4	Точно сочетать движения рук и ног соответственно команде. Темп спокойный С постепенным усложнением. Средний, спокойный темп. То же с замедлением темпа Упражнения на равновесие чередовать с упражнениями на точность движения Включать кратковременные паузы и дыхательные упражнения	Дисциплинировать, мобилизовать внимание и повысить настроение больных. Развитие координации движений Развить согласованную реакцию основных систем на возрастающую физическую нагрузку Способствовать развитию моторных навыков, волевых качеств и др. Общее укрепление организма Повысить эмоциональное содержание процедуры. Влиять иа поведение больных (находчивость, сообразительность), способствовать общему укреплению больных и развитию прикладных качеств
Всего . . .	| 30 мни		
использовать дыхательные упражнения, следить за носи* пенностью возрастания и снижения общей физической на грузки (табл. 19).
Утренняя гигиеническая гимнастика применяется только раздельным методом с паузами во время объяснения упражнений. Объяснения должны быть точны, кратки, доступны, их сообщают в бодром тоне, требуя от больных правильного выполнения упражнений. При проведении утренней и лечебной гимнастики стараются повысить настроение больных. С этой целью вводят различные упражнения в игровой форме и наиболее простые подвижные игры. Продолжительность процедуры 20—25 мин.
У больных неврастенией первой и второй стадии на утренней гигиенической гимнастике и процедурах лечебной гимнастики целесообразно использовать музыкальное сопровождение. Музыка положительно влияет на нервно-психическую сферу больного, что необходимо учитывать при неврозах. Музыка как ритмический раздражитель стимулирует физиологические процессы двигательной области и вегетативной сферы, поскольку ритм движений и ритм внутренних органов, в том числе и сердечно-сосудистой системы, согласуются по типу моторно-висцеральных рефлексов [Могендович М. Р., 1972]. Влияние музыки на нервно-психическую и соматическую сферы организма человека проявляется по-разному. Так, марши повышают общий тонус организма и создают бодрое настроение. Мажорная музыка выравнивает артериальное давление, усиливает пульс и дыхательные движения. Музыка повышает газообмен и электрический потенциал кожи, усиливает приток крови к мозгу, повышает чувствительность периферического зрения; она изменяет тонус мышц как в сторону повышения (мажорная), так и в сторону понижения (минорная).
Музыкальное сопровождение занятий физическими упражнениями при неврозах создает положительные эмоции у больных, отвлекает их внимание от болезненных переживаний, оказывает общетонизирующее влияние. Музыкальное сопровождение облегчает выполнение физических упражнений.
Лечебную физическую культуру для больных с данной формой неврастении следует строить так, чтобы активные движения чередовались с пассивным отдыхом, преимущественно на открытом воздухе. Нужно разнообразить формы лечебной физической культуры (гимнастика, пе-
203
Таблица 19
Примерная схема лечебной гимнастики для больных неврастенией второй стадии (раздражительная слабость; середина лечебного курса)
2	Раздел и содержание процедуры	Дозировка, мин	Методические указания	Целевая установка
I.	Построение. Ходьба ритмироваи-ная в спокойном темпе II.	Элементарные гимнастические упражнения в положении стоя для рук, ног и корпуса. Несложные упражнения на координацию III.	Ходьба простая н усложненная движениями рук. Дыхательные упражнения IV.	Упражнения в метании и ловле мячей. Координирующие упражнения стоя или сидя V.	Малоподвижная или подвижная игра на месте VI.	Элементарные гимнастические упражнения в чередовании с дыхательными			2—3 5 2-3 6—7 8—Ю 2-3	По кругу с изменением направления Обращать внимание на точность и ритмичность выполнения упражнения, согласованность движений рук и ног Следить за ритмом и согласованностью движений рук и ног Использовать разнообразие приемов метания. Координирующие упражнения чередовать с дыхательными Выбор игры определяется переносимостью больными предварительной нагрузки. Использовать игры с мячом, эстафеты на месте и в передвижении. Включать паузы для дыхания Спокойный темп, регулировать дыхание	Дисциплинировать занимающихся, ритмировать движения Способствовать развитию точности, ритмичности и координации движений. Воспитательное влияние на поведение больного Согласовать динамичность упражнения в передвижении с требованиями к координации Повысить интерес к занятиям, тонизировать организм, укреплять разгибатели корпуса, способствовать развитию правильной осанки. Повысить эмоциональное содержание процедуры Снизить нагрузку, выровнять реакцию организма
Всего...	I 25 - 30 I
| мин |
шие прогулки, игры, купание, прогулки на лыжах и др.) при умеренной общей нагрузке. Необходимо учитывать интересы и склонности больного. Рекомендуется дозированная трудотерапия.
Третья форма неврастении (гипостения) характеризуется развитием разлитого торможения, и ее рассматривают как тормозную. На первый план выступают явления астении, слабости, выраженного снижения переносимости физических нагрузок. Больные как бы потеряли выносливость и веру в свои силы. У них резко снижена работоспособность, что связано с повышенной умственной и физической утомляемостью. Эмоциональные реакции бедны. Больные обычно вялы, медлительны, стремятся к уединению. Часто у них снижена память как на отдаленные, так и на недавние события. Больные угнетены, тревожны, ожидают неприятных событий, врачам не доверяют, на вопросы отвечают неохотно. У больных отмечается повышенная мнительность, впечатлительность, они прислушиваются к своим болезненным ощущениям, переоценивают тяжесть своего состояния и в связи с этим часто требуют различных повторных обследований [Четвериков Н. С., 1966]. При гипотонической форме неврастении больные жалуются на сильные боли в области сердца и нарушение его функции, тяжесть в голове, головокружения, неустойчивую походку и др. У них часто наблюдается артериальная гипотония. Усиление тормозных процессов в коре головного мозга распространяется и на подкорковые вегетативные центры, вызывая снижение их функции.
Лечебную физическую культуру при гипостенической неврастении с выраженным ухудшением переносимости физических нагрузок применяют еще с большим их ограничением, чем при неврастении первой и второй стадии.
Назначают наиболее облегченные, простые по построению упражнения. В процедуру включают паузы для отдыха, вводят упражнения в облегченных исходных положениях (лежа и сидя), для повышения общего тонуса включают упражнения корригирующие и с дозированным напряжением, которые чередуют с дыхательными. Используют также упражнения на развитие функции вестибулярного аппарата. Продолжительность процедуры лечебной гимнастики 15—20 мин. Обычно процедуры лечебной гимнастики проводят индивидуальным или малогрупповым методом (табл. 20).
JOS
Т а б ,л н ц а 20
Примерная схема процедуры лечебной гимнастики для больных неврастенией третьей стадии (гипостеиия, середина лечебного курса)
Раздел и содержание процедуры		Дозировка, мин	Методические указания	Целевая установка
I.	Элементарные упражнения для рук и ног. Дыхательные упражнения	3—5	Преимущественно отдельно для рук и ног	Постепенное возрастание физической нагрузки. Воспитание правильного дыхания
II.	Ходьба с ускорением и замедлением	2-3	С добавлением движения рук в соответствии с ритмом ходьбы	Повысить требования в отношении общей нагрузки и координации движений
III.	Упражнения координирующего типа с чередованием исходных положений стоя и сидя	4—5	Использовать гимнастическую стенку и стул. Вариант стоя и сидя на стуле и др.	Оказать тонизирующее действие на больного. Укрепить мышцы корпуса, противодействовать проявлению астении
IV.	Упражнения в ^метании и ловле мячей простыми способами. Упражнения в равновесии	4—5	На коротком расстоянии. Равновесие на широкой площади опоры (преимущественно)	Повысить эмоциональный фон процедуры и оказать общетонизирующее влияние на больного
V.	Элементарные гимнастические упражнения в положении сидя 4	2-3	Глубокое дыхание	Снизить нагрузку. Обеспечить укорочение восстановительного периода
Всего . .		15-20 мин		
Вольным этой группы следует рекомендовать дозированные пешие прогулки, прогулки на лыжах продолжительностью не более 30—45 мин с последующим пассивным отдыхом. При благоприятной погоде проводят последовательное закаливание организма, обтирания (частичное, до пояса, полное), кратковременные души и купание с последующим растиранием тела и пассивным отдыхом.
Истерия
Физиологические и психологические особенности больных истерией и психастенией существенно различны. При истерии преобладают функции подкорки и влияние первой сигнальной системы. Нарушение координации коры и подкорки способствует повышенной возбудимости, смене настроения, яркой эмотивности, неустойчивости и др. «Истеричный субъект,— писал И. П. Павлов,— живет в большей или меньшей степени не рассудочной, а эмоциональной жизнью, управляемой не корковой деятельностью, а подкорковой»1. Так, при слабости коры, при ее торможении по закону положительной индукции (И. П. Павлов) происходит повышение тонуса организма. Это и характеризует физиологическую основу истерии, при которой эмоциональная жизнь преобладает над рассудочной. Подвижность истеричных больных отражает расторможен-иость подкорковых отделов головного мозга. Проявления истерии очень разнообразны. Так, П. Б. Ганнушкин в своей монографии «Клиника психопатии» (1933) писал, что для истерии типично: 1) стремление обратить на себя внимание окружающих; 2) отсутствие правильного объективного представления о других и о самом себе. Эмоциональная жизнь больных истерией капризно неустойчива, чувства поверхностны, привязанности непрочны и интересы неглубоки. Каждый.жест, каждое движение рассчитаны на зрителя, па эффект. Они хватаются за любое дело, часто разыгрывают из себя несчастных, обиженных, обычно завистливы и ревнивы. Будучи неистощимы на выдумки и неразборчивы в средствах, они лучше всего чувствуют себя в атмосфере скандалов, сплетен и дрязг. Бессильный и слабый истерик проявляет энергию, настойчивость и выносливость тогда, когда это требуют от пего законы, господствующие в его психике (табл. 21).
’Четвериков II. С. Неврозы, их лечение и профилактика,— М„ 1966, с. 12.
207
Таблица 21
Лечебная физическая культура при неврозах
	Истерия	Психастения
Патофизиологическая и клиническая характеристика	Процесс торможения ослаблен, преобладание подкорки и первой сигнальной системы. Повышенная возбудимость, частая смена настроений. Яркая эмоциональность и др.	Преобладают процессы торможения, вторая сигнальная система. Инертность корковых процессов, их малая подвижность. Больные замкнуты,. эмоциональная подвижность снижена
Задачи	Развитие тормозного процесса, регламентация поведенческих реакций в коллективе, дисциплинированность II др.	Повышение эмоционального тонуса и возбуждение автоматических и эмоциональных реакций
Методика	Лечебная гимнастика групповым методом, повышенная требовательность к дисциплинированности и точному выполнению упражнений. Команда спокойная и четкая. Упражнения выполняются ритмично, с изменением н особенно с замедлением темпа Упражнения с усложнением координации, на равновесие. Упражнения без показа	Лечебная гимнастика групповьш методом. Упражнения с ускорением темпа, на равновесие, в метании и ловле мяча, с преодолением препятствий и др. Эмоциональный фон процедуры поддерживать с использованием игр
Применение лечебной физической культуры в форме организованных и преимущественно групповых занятий лечебной гимнастикой с использованием различных упражнений с замедлением и изменением темпа, упражнения на точность остановки движения, четкая и спокойная команда и требования к точности выполняемых движений могут положительно влиять на динамику основных нервных процессов и способствовать улучшению реакций по-
208
ведения. Рекомендуется выполнять упражнения после устного объяснения (без показа), когда задание адресовано непосредственно ко второй сигнальной системе [Копши-цер И. 3., 1965]. Подбор и применение упражнений направлены на усиление внутреннего торможения.
Психастения
Психастения характеризуется преобладанием второй сигнальной системы с застойным возбуждением в коре головного мозга. Этому заболеванию свойственны инертность корковых процессов, их малая подвижность. Больные замкнуты, их эмоциональная подвижность понижена. В клинических проявлениях заболевания на первый план выступают повышенная рассудочность, чрезвычайная бедность инстинктов и влечений. Больного часто угнетают тягостные сомнения и колебания, бесконечные рассуждения, которыми он подменяет быстрое и решительное действие. Для больных психастенией характерно отсутствие чувства реального, постоянное ощущение неполиости жизни, жизненная негодность вместе с постоянным бесплодным и искаженным умствованием в виде навязчивых идей и фобий. Характерны навязчивости в трех видах: навязчивые идеи, навязчивые движения и навязчивые эмоции. У больных психастенией нет решительности, уверенности в себе; внимание снижено. Их жизнь полна сомнений, страхов и навязчивых состояний. Помимо сказанного, для больных психастенией характерны тревожная мнительность, сосредоточенность внимания на своей личности и переживаниях. Обычно больные малоподвижны.
Цель лечебной гимнастики — повышение эмоционального тонуса и возбуждение автоматических и эмоциональных реакций. В основе направленного терапевтического влияния физических упражнений лежит как бы расшатывание патологической инертности корковых процессов п подавление очагов такой инертности в коре головного мозга [Запускалов В. И., Копшицер И. 3., Свидло В. М., 1965].
Рекомендуются упражнения с ускорением темпа, игровые, в равновесии, метании, с преодолением препятствий и пр. Больных психастенией необходимо включать в групповые процедуры лечебной физической культуры, поставить их в зависимость от групповых упражнений, выполняемых больными, шире использовать также упраж-
14 В. Н. Мошков
209
нения с мячами (бросание и ловля), усложнять координацию при выполнении упражнений. Очень хорошо процедуру лечебной физической культуры сопровождать жизнерадостной музыкой с ускорением темпа.
Методика лечебной физической культуры при неврозах и соматогенно обусловленных невротических состояниях определяется характером заболевания и функциональных расстройств той или иной системы (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварения и др.). При назначении и вы-выполнении лечебной физической культуры, помимо особенностей заболевания и стадии неврастении, необходимо принимать во внимание общее состояние больного, его физическое развитие и тренированность, а также возраст, пол и соматические нарушения.
При лечении необходимо создать для больных неврозами наиболее благоприятные условия. Полноценные результаты приносит лечение больных неврозами в санаториях, где лечебная физическая культура является органической частью режима. Ее сочетают с климатотерапией, с физиотерапевтическими процедурами (электролечение), а при соответствующих показаниях—п с бальнеотерапией.
Писчий спазм
Писчий спазм (графоспазм, дисграфия, писчая судорога и др.) рассматривается как коордипаторпый невроз преимущественно профессионального характера. Расстройства наблюдаются только при движениях, необходимых для письма. Те же мышечные группы правильно выполняют всякую другую работу, которая требует различной координаторной деятельности. Писчий спазм характеризуется судорогами, дрожанием и болями в мышцах рук, при письме.
В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов (спазм, парез, дрожание, боль) писчий спазм подразделяется на: а) спастическую, б) паралитическую, в) дрожательную п г) невралгическую формы. Однако эти формы чаще сочетаются и бывают спастико-дрожательная, спастико-неврологическая, дрожательно-паралитическая формы и др.
При спастической форме в начале письма у больных развивается судорожное подергивание в пальцах и предплечье, при паралитической преобладает сла
210
бость мышц руки и больной лишается возможности продолжать работу (письмо); при дрожательной форме больные не могут управлять движениями руки, а излишние непроизвольные движения мешают письму; при невралгической форме во время письма появляются боли в мышцах руки, что нарушает нормальный процесс письма.
Указанные нарушения в нервно-мышечном аппарате руки ухудшают почерк, а в дальнейшем процесс письма делается все более 'трудным и даже невозможным. Патогенез писчего спазма пока полностью не расшифрован. Надо полагать, что писчий спазм чаще развивается вследствие чрезмерной .профессиональной нагрузки, особенно при быстром письме, волнении и недостаточном отдыхе работающих мышечных групп. Развитию писчего спазма могут способствовать неправильная посадка и неправильное положение кисти руки при письме, излишнее напряжение, тонкая ручка и др.
Патогенез писчего спазма можно объяснить с позиций учения И. П. Павлова. Так, при чрезмерно длительном и быстром письме может постепенно накапливаться перенапряжение как самих нервных процессов, так и их подвижности, приводящее в конце концов к срыву по тому же механизму, по которому вообще образуются неврозы (С. Н. Давиденков).
Недостаточная ясность патогенеза заболевания весьма затрудняет его лечение. Лучшие результаты наблюдаются при лечении в начальной стадии заболевания. Лечебная гимнастика и массаж играют большую роль в лечении двигательных расстройств н изменении тонуса мышечной системы. Систематически выполняя гимнастические упражнения и применяя массаж, можно влиять на все отделы нервной системы и налаживать нервно-мышечную регуляцию функции движения. Удовлетворительные результаты дает комплексная терапия, включающая лечение длительным сном с последующим длительным курсом лечебной физической культуры.
Необходимо освободить больного от деятельности, способствовавшей появлению судорог. Несмотря на то что писчий спазм — явление местное, благотворно действует общеукрепляющая гимнастика. В связи с этим специальные упражнения для правой руки, в частности для кости, необходимо постоянно чередовать с упражнениями для здоровых мышечных групп, что обеспечивает общую наг-
И*
211
рузку и влияет на координацию движений, мышечный тонус и работоспособность мышц. Активные упражнения, пассивные движения и массаж руки не следует ограничивать ее дистальным сегментом. Важное значение имеют упражнения для мышц всей руки, в частности для плеча и пояса верхних конечностей, т. е. для проксимального сегмента. Можно полагать, что потоки эфферентных .импульсов от этих мышц в силу отрицательной индукции устраняют застойное возбуждение при писчем спазме.
Для упражнений проксимального сегмента руки следует использовать разнообразные движения в плечевом суставе с большой амплитудой, маховые упражнения, движения боксера (без сжимания кисти в кулак), перебрасывание медицинбола массой 1—2 кг как партнеру, так и с другой руки на другую. Из-за развития у больных при письме пронации кисти целесообразно применять ротационные упражнения как прямой, так и согнутой в локтевом суставе рукой с многократным повторением супинации кисти (постепенно увеличивая число упражнений). Также целесообразно назначать упражнения с элементами силового напряжения типа смешанных висов, связанных с преодолением тяжести тела (прилегания, подтягивания), и упражнения с сопротивлением партнера. Следует избегать спастических напряжений кисти, особенно при сжатии ее в кулак.
Приведенные выше упражнения следует чередовать с упражнениями на расслабление; свободными маховыми движениями рукой с ограниченной амплитудой или легкими потряхиваниями рукой, а также с расслаблением мышц руки с опорой ее о снаряд и др. Практическое значение имеют игровые упражнения с мячом.
Для кисти рекомендуются упражнения на разгибание и сгибание, разведение и сведение, противопоставление пальцев и др. Важное практическое значение имеют упражнения с самосопротивлением при движении как отдельных пальцев, так и всей кисти.
Начинать процедуру лечебной гимнастики следует с общеоздоровительных упражнений, включая в промежутки между ними упражнения для проксимального сегмента руки, а также для пальцев и кисти. Длительность индивидуальной процедуры от 20 до 30 мин.
Лечебную гимнастику дополняют массажем. Массировать необходимо всю руку и пояс верхних конечностей. В области трапециевидной мышцы могут быть уплотне-212
Рис. 39. Правильное положение пальцев при упражнении в письме.
ния, поэтому назначают пальпаторный массаж (вибрация и растирание пальцем). Начинать процедуру следует с поглаживания и растирания всей руки. Затем более активно и детально массируют кисть и пальцы. Эти приемы дополняют пассивными движениями. Особенно тщательно следует массировать межкостные мышцы и мышцы V и I пальцев, а также сухожилия и их влагалища, где нередко бывает местная болезненность. Следующим этапом процедуры является массаж плеча и пояса верхних конечностей, а затем необходимо вернуться к массажу кисти и предплечья. Процедуру завершают общим поглаживанием и растиранием всей рукн.
Массаж имеет особенности, зависящие от формы писчего спазма. Так, при паралитической форме применяют
Рис. 40. Восстановление навыка письма [Найдин В. Л., 1972].
а — измененный захват карандаша при нарушении двигательного навыка письма (афферентный парез); б, в —захват карандаша с его эластичной фиксацией.
213
активный массаж с разминанием и «рублением» мышц, что улучшает трофику ослабленных мышц. При спастической и дрожательной формах проводится более поверхностный массаж, преимущественно поглаживание и растирание. При невралгической форме основное внимание уделяют болевым точкам.
Продолжительность лечения гимнастикой, массажем (в теплом помещении) должна быть не менее Р/г мес, а иногда и значительно больше, так как это заболевание чрезвычайно затяжное и нередко плохо поддается лечению. Если до лечения было выраженное нарушение письма, то спустя 1—Р/г мес приступают к обучению больного этому процессу. Рекомендуется пользоваться толстой ручкой, чтобы не сгибать и не напрягать пальцы (рис. 39). Упражнения в письме следует выполнять 2—3 раза в день по 3—5 мин, постепенно увеличивая их продолжительность.
При нарушении двигательного навыка письма В. Л. Найдип рекомендует эластический фиксатор пальцев. Это необходимо для уменьшения содружественных движений пальцев рук и выполнения движений с включением лучезапястных суставов (рис. 40).
Нельзя допускать утомления и напряжения мышц кисти. Позднее, после значительного улучшения письма, можно пользоваться обычной, но не тонкой ручкой.
Глава VII
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ НЕКОТОРЫХ ПРОГРЕССИРУЮЩИХ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Миотония
Заболевание характеризуется своеобразным нарушением сократительной функции мускулатуры — вслед за быстрым и сильным сокращением мышц медленно наступает фаза расслабления (5—30 с). Характерно, что при повторении упражнений последующие движения все больше облегчаются. Наибольшие трудности в произвольных движениях испытывает больной после отмены постельного режима. Миотонические явления наблюдаются не только при активных движениях, но и при вызывании сухожильных рефлексов. Сильные эмоциональные реакции, пребывание на холоде, длительный физический покой усиливают миотонические явления, наоборот, тепло, физические упражнения, душевное спокойствие влияют благоприятно. Обычно у этих больных при хорошо развитой мускулатуре мышечная сила несколько снижена. Признаков заболевания нервной системы нет. При правильном выборе профессии такие больные трудоспособны.
Патогенетически данное заболевание рассматривается как состояние парабиоза в мионевральном аппарате в фазе экзальтации с характерной для нее ритмической им-пульсацией, которая и поддерживает миоклонический спазм. Такое парабиотическое состояние является следствием выпадения нормальной адаптационно-трофической иннервации мионеврального аппарата симпатической нервной системой.
Строго дозированную лечебную физическую культуру рассматривают как средство общей стимуляции организма. Она оказывает антипарабиотическое действие на мионевральный аппарат, усиливает адаптационно-трофические влияния и, таким образом, способствует лучшему выполнению движений.
Наиболее важное значение имеет лечебная гимпасти-
215
ка. Кроме того, рекомендуются дозированные прогулки п трудотерапия.
При построении процедур лечебной гимнастики и выборе упражнений необходимо учитывать, что у больных повышен тонус мышц и они быстро утомляются. В связи с этим гимнастические упражнения должны быть облегченными и простыми по построению, без силового напряжения. Следует использовать упражнения с гимнастической палкой, с элементами коррекции, а также упражнения в прокатывании и перебрасывании мяча простым (облегченным) способом.
Практическое значение имеют упражнения маховые и на расслабление. Для дозировки общей нагрузки и противодействия физической усталости необходимо включать дыхательные упражнения. Гимнастические упражнения следует выполнять ритмично, в спокойном темпе, постепенно увеличивая объем движений. Процедуру следует проводить в кабинете лечебной физической культуры индивидуально, придавая ей эмоциональную окраску. Исходные положения — преимущественно сидя и стоя (чередовать). Продолжительность процедуры 5—20 мин с паузами между упражнениями.
Процедуры лечебной гимнастики лучше назначать утром, через час после завтрака. Занятия повторяют 2—3 раза в день по 3—5 мин, руководствуясь специально составленным комплексом упражнений.
Наблюдения [Каменцева О. В., 1956] показывают, что лечебная гимнастика повышает функциональную подвижность нервно-мышечного аппарата, способствует усвоению ритма импульсов более высоких частот (по данным миограмм), а также повышает статическую и динамическую работоспособность мышц и на определенное время облегчает движения.
Прогрессирующая мышечная дистрофия
Мнение о необходимости лечебной физической культуры, преимущественно лечебной гимнастики, при прогрессирующей мышечной атрофии не всегда разделялось невропатологами и ортопедами. Так, в довоенный период многие из них считали, что активные упражнения утомляют атрофированные мышцы, не приносят терапевтического успеха [Даршкевич Л. О., 1904; Шаргородский Л. Я., 1930; Давидеиков С. Н., 1938, п др.] и могут способствовать прогрессированию дистрофического процесса. В послево-216
енпый период, возможно, в связи с успехами активной функциональной терапии военной травмы и углублением теоретически^ позиций лечебной физической культуры вообще резко изменились взгляды на возможность и успешность дозированной мышечной тренировки в комплексной терапии больных миопатией.
Так, С. И. Уарова-Якобсон (1939), В. К. Хорошко (1940) считали целесообразной дозированную лечебную гимнастику при данном заболевании. С. Н. Давиденков изменил свое отношение к этому вопросу и рекомендовал как электрогимнастику, так и массаж и лечебную гимнастику. Позднее в результате клинических наблюдений [Высоцкий Г. Я., 1955; Литовченко С. В., 1957; Порохо-ва В. Я., 1962, и др.] были получены достаточно убедительные данные о пользе лечебной гимнастики при миопатии и разработана ее методика [Ямщикова Н. А., 1964].
Физические упражнения при прогрессирующей мышечной дистрофии направлены прежде всего на повышение тонуса всего организма, его оздоровление, противодействие атрофическому процессу и формированию контрактур, а также на развитие компенсаторных двигательных навыков. В восстановительном лечении больных прогрессирующей мышечной дистрофией дифференцированно используют физические упражнения в зависимости от тяжести заболевания и распространенности атрофического процесса.
В клинике нервных болезней I МОЛМИ [Прохорова В. Я, Ямщикова II. А., 1964] выделены следующие группы; I) больные с незначительными атрофиями и двигательными нарушениями, свободно выполняющие физические упражнения с умеренной нагрузкой и свободно передвигающиеся; 2) больные, способные самостоятельно вставать, стоять п с трудом передвигаться; 3) больные, с трудом встающие и ограниченно передвигающиеся, проводящие большую часть дпя сидя; 4) больные, вынужденные постоянно лежать в постели в связи с распространенностью атрофического процесса и вторичными изменениями в мышцах, суставах, сухожилиях и связках, способствующими развитию контрактур.
Дифференцированное применение лечебной гимнастики в зависимости от тяжести двигательных расстройств предусматривает общеразвивающие (для здоровых мышечных групп) и специальные (для укрепления атрофированных мышечных групп, укрепления и развития движений
217
в суставах с использованием активных и пассивных движений, приемов массажа, обучения навыкам самообслуживания, передвижения и др.) упражнения.
Лечебную гимнастику у больных первой группы, с незначительными двигательными расстройствами, используют в различных исходных положениях — лежа, сидя, стоя, преимущественно сидя и стоя. Применяют упражнения как свободные, так и с элементами ограниченного силового напряжения, сменяющегося расслаблением работающих мышечных групп. Целесообразно назначать упражнения па точность, координацию для развития прикладных навыков. В процедурах лечебной гимнастики желательно использовать как мелкие (палки, мячи, меди-цппболы массой 1—4 кг), так и стационарные (гимнастическая стенка, скамья и др.) снаряды. Показана гимнастика в бассейне (упражнения и плавание).
Больные второй группы, с более ’выраженными двигательными расстройствами, проводят лечебную гимнастику преимущественно в положении сидя. Необходимо развивать способность к самостоятельному изменению положения тела (лежа, сидя, стоя, наклоны, повороты и др.), чередуя эти упражнения с дыхательными, шире использовать элементарные свободные упражнения без силового напряжения, на координацию, с элементами коррекции, с дозированным усилием, а также маховые и па расслабление, упражнения с мелкими снарядами (палки, мячи и др.).
Обращают внимание иа результаты устойчивости и уверенности при стоянии и самостоятельном передвижении. Для этой цели больной использует опору о спинку стула, рейку гимнастической стенки, козелки, палки и др. Применяют лечебную гимнастику в бассейне и плавание.
При проведении процедур лечебной гимнастики с больными третьей группы используют положения сидя и лежа (преимущественно). При затруднении в упражнениях для изолированных мышечных групп (атрофия) следует применять упражнения для более крупных мышечных групп, что способствует выполнению движения.
Таким больным показаны упражнения в изменении положении тела (в исходном положении как лежа, так и сидя) в сочетании с дыхательными упражнениями. Необходимо стараться переводить больного в положение стоя и приучать его к ограниченному передвижению с поддержкой. При этом учитывают общее состояние больного
218
и его способность к передвижению. Между упражнениями следует вводить паузы для отдыха и дыхательные упражнения.
Больные четвертой группы вынуждены заниматься лечебной гимнастикой лежа из-за резкого ограничения и расстройства двигательной функции иа фоне распространенного атрофического процесса. Для больных этой группы в целях борьбы с контрактурами необходимо использовать лечение положением (укладка, шинирование и др.). Из упражнений применяют наиболее облегченные (учесть принцип адекватности), с различными приспособлениями (валики, полувалики, блоки и др.). В борьбе с контрактурами помогают упражнения па растяжение контрагиро-ванных мышц (активные, пассивные, а также с помощью).
Важное практическое значение имеет массаж, показанный больным всех групп. Больные первой и второй групп могут выполнять самомассаж.
У больных первой и второй групп следует регламентировать общий режим физической подвижности, чередуя физические нагрузки с отдыхом.
Лопаточно-перонеальная амиотрофия
Лопаточно-перонеальную амиотрофию рассматривают как форму или вариант прогрессирующей мышечной атрофии с благоприятным течением. Эта форма встречается преимущественно у больных юношеского и зрелого возраста и характеризуется проксимальными атрофиями верхних конечностей и дистальными атрофиями нижних конечностей (С. II. Давиденков). Эти строго локализованные атрофии часто поражают па руках трапециевидную, большую грудную, над- и подостные мышцы, т. е. мышцы пояса верхних конечностей, на ногах — разгибатели стопы и пальцев, мышцы, отводящие стопу (перонеальная группа). Функции всех мышц, расположенных дистальнее пояса верхних конечностей, обычно хорошо сохранены. Процесс, как правило, не затрагивает сгибатели и аддукторы стопы и все мышцы, движущие голень [Давиденков С. Н„ 1939].
При большинстве форм прогрессирующей мышечной атрофии лечебная физическая культура не показана, но при лопаточно-перонеальной амиотрофни с благоприятным течением и медленным прогрессированием процесса, регулярное применение лечебной физической культуры способ
219
ствует как сохранению работоспособности пораженных мышц, так и оздоровлению всего организма.
При лопаточно-перонеальной амиотрофии используют лечебную гимнастику, пешие прогулки и дозированные восхождения (терренкур), прогулки ла лыжах, греблю и плавание, массаж пояса верхних конечностей и мышц голеней (перонеальной группы).
Следует назначать упражнения для рук и пояса верхних конечностей, а также корригирующие упражнения для мышц спины: на четвереньках (горизонтальное и полу-глубокое положение), типа смешанных висов, упражнения в сопротивлении (преимущественно отталкивания), упражнения в метании медицинболов различными способами. При выполнении специальных упражнений надо следить за лопаткой пораженной стороны и не допускать таких движений, при которых ее край резко изменяет свое нормальное положение. Для ног целесообразны упражнения для развития правильной походки, на разгибание стопы, пальцев и др. Во время занятий чередуют нагрузки па различные мышечные группы, включают дыхательные упражнения и паузы для отдыха.
Курс массажа мышц пояса верхних конечностей и перонеальной группы (30 процедур) и курс лечебной гимнастики (1*/г—2 мес) рекомендуется повторять ежегодно.
Поскольку данная форма мышечной атрофии встречается обычно в юношеском и зрелом возрасте, атрофии развиваются постепенно и медленно при сохраненной общей работоспособности, больным разрешают дозированные спортивные упражнения без участия в тренировочных занятиях и соревнованиях. Цель спортивных упражнений — повышение общей работоспособности больного и умеренное влияние па пораженные мышечные группы. Разрешают также прогулки на лыжах общей продолжительностью до 2—3 ч, в спокойном темпе, переменным стилем, с остановками для отдыха, греблю на прогулочной лодке с частой сменой гребцов (через 10—15 мин), плавание (преимущественно брассом) и другие виды упражнений.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Аносов Н. И. К теории восстаиовлеиия функции при органических заболеваниях нервной системы.—В ки.: Восстановительная терапия постинсультных больных / Под ред. Т. Д. Демиденко.— Л.: Медицина, 1974, с. 13—16.
Анохин П. К- Очерки по физиологии функциональных систем.— М.: Медицина, 1975.— 356 с.
Анзиков Г. С., Манович 3. X. Лечебная физическая культура при паралитических заболеваниях у детей.— М.: Медицина, 1973.— 144 с.
Атаев 3. М. Изометрическая гимнастика при лечении переломов трубчатых костей.—М.: Медицина, 1973.— 160 с.
Бейн Э. С., Столярова JI. Г., Ткачева Г. Р. Некоторые теоретические вопросы реабилитации больных, перенесших инсульт.— В кн.: Реабилитация больных нервными и психическими заболеваниями.— Л.: Медицина, 1975, с. 9—12.
Белая Н. А. Руководство по лечебному массажу.— М.: Медицина, 1974,—327 с.
Бергфельд С. Л. Двигательные нарушения и лечебная физическая культура при детском церебральном параличе.........Л.: Медицина,
1971,— 127 с.
Винокуров Д. А. Частные методики лечебной физической культуры,— Л.: Медицина, 1970.— 176 с.
Виру А. А. Функции коры надпочечников при мышечной деятельности.— М.: Медицина, 1977.— 176 с.
Данько Ю. И. Очерки физиологии физических упражнений. -М.: Медицина, 1974.— 255 с.
Двигательная активность человека и гипокинезия / Под ред. А. Д. Сло-нима, К. М. Смирнова.— Новосибирск, 1972.— 214 с.
Довгань В. И., Темкин И. Б. Механотерапия.— М.: Медицина, 1981.
Кадыков А. С. Трофические изменения суставов парализованных конечностей у больных, перенесших мозговой инсульт.- - Клин, мед., 1973, № 9, с. 65—68.
Каптелин А. Ф., Ласская Л. А. Трудовая терапия в травматологии и ортопедии.— М.: Медицина, 1979.— 176 с.
Каптелин А. Ф., Голубкова Р. М. Дииамографическнй метод оценки функционального состояния верхней конечности.— Ортопед, трав-матол., 1974, № 8, с. 77—79.
Касванде 3. В. Лечебная гимнастика при шейном остеохондрозе,— Рига: Зипайтие, 1976.— 97 с.
Конради Г. П. Регуляция сосудистого тонуса.— Л.: Наука, 1973.
Куничев Л. А. Лечебный массаж.—Л.: Медицина, 1979,—216 с.
Лечебная физическая культура / Под ред. В. Е. Васильевой.— М.: Физкультура и спорт, 1970.— 356 с.
Львова Р. И. Принципы трудовой терапии постинсультиых больных с двигательными нарушениями.— В ки.: Восстановительная терапия постинсультиых больных/Под ред. Т. Д. Демиденко.— Л.: Медицина, 1974, с. 29—36.
Львова Р, И. Трудовая терапия постинсультиых больных в условиях стационара и ее значение в системе реабилитации.— В ки.: Реабилитация больных нервными и психическими заболеваниями.— Л., 1973, с. 111—114.
221
Макеева Н. Н„ Темкин И, Б. Здоровье и бег.— М.: Физкультура И спорт, 1976.— 101 с.
Марков Д. А. Основы восстановительной терапии (медицинской реабилитации) заболеваний нервной системы.— Минск; Беларусь, 1973.— 112 с.
Могендович М. Р„ Темкин И. Б. Физиологические основы лечебной физической культуры,—Ижевск; Удмуртия, 1975.— 199 с.
Мошков В. И. О рациональном применении дыхательных упражнений в лечебной физкультуре— Вопр. курортол., 1973, № 1, с. 68—73.
Мошков В. Н. Лечебная физическая культура в клинике нервных болезней. 2-е. изд.—М.: Медицина, 1972,—289 с.
Мошков В. И. Некоторые вопросы лечебной физкультуры.— Вопр. курортол., 1980, № 3. с. 1—6.
Мошков В. И. Лечебная физическая культура иа современном этапе.— Вопр. курортол., 1978, № 5, с. 1—7.
Мошков В. И. Физическая активность и здоровье. Лечебная физкультура в процессе реабилитации.— М., 1972.— 28 с.
Мошков В. Н, Значение физической культуры в профилактике заболеваний внутренних органов.— Тер. арх., 1974, № 1, с. 68—73.
Мошков В, Н. Общие основы лечебной физкультуры.— М., 1972.— 17 с.
Мошков В. Н. Физическая культура в профилактике важнейших заболеваний сердечно-сосудистой системы.— Сов. мед., 1971, № 2. Мошков В. Н. Лечебная физическая культура в клинике внутренних болезней.— М.: Медицина, 1977.— 375 с.
Найдин В. Л. Реабилитация нейрохирургических больных с двигательными нарушениями.— М.; Медицина, 1972.— 247 с.
Оппель В. В. Восстановление речи после инсульта.— Л.: Медицина, 1972,—72 с.
Попова А. С'., Ткачева Г. Р. Методы мышечной релаксации при пост-инсультиых спастических параличах и парезах.— В кп.: Материалы Зго Всероссийского съезда невропатологов и психиатров,—Казань, 1974, т. 1, с. 316—318.
Семенова К, А., Мастюкова Е. И., Смуглин М, Я- Клиника и реабилитационная терапия детских церебральных параличей.— М.: Медицина, 1972,— 184 с.
Столярова Л. Г. Методы реабилитации больных с заболеваниями нервной системы.— Клин, мед., 1974, № 9, с. 132—137.
Столярова Л, Г. Принципы реабилитации больных с постипсультпыми нарушениями в пожилом и старческом возрасте.— В ки.: Тезисы докладов 3-го Всесоюзного съезда геронтологов и гериатров.— Киев, 1976, с. 31—33.
Столярова Л. Г., Ткачева Г. С. Реабилитация больных с постпн-сультпыми двигательными	расстройствами.— М.;	Медицина,
1978 —215 с.
Столярова Л. Г., Ткачева Г. Р„ Кадыков А. С. Особенности восстановления двигательных функций у больных, оперированных по поводу геморрагического инсульта.— Журн. иевропатол. и психиатр., 1973, № 4, с. 481—485.
Темкин И. Б. Лечебная физическая культура при первичной артериальной гипотонии.— М.: Медицина, 1971.— 97 с.
Темкин И. Б. Упражнения в изометрическом режиме при болезнях органов кровообращения.— М.; Медицина, 1977.— 135 с.
Темкин И. Б. Физические упражнения и сердечно сосудистая система.— М.: Высшая школа, 1974.—126 с.
222
Темкин И. Б., Змиевская Л. Д. О депрессорном последействии в статическом режиме при гипертонической болезни.— Труды/Пермский мед. ии-т, 1971, т. 103, с. 236—241.
Ткачева Г. Р., Столярова Л. Г. Восстановительное лечение постип-сультных двигательных нарушений у лиц старших возрастных групп.— В ки.: Возрастные особенности нервных болезнен,— Ижевск: Удмуртия, 1976, вып. 1, с. 108—109.
Тыкочинская Э. Д., Гороховская В. С. Иглотерапия и точечный массаж как методы восстановительной терапии двигательных нарушений сосудистого генеза.— В кн.: Реабилитация больных нервными и психическими заболеваниями.— Л.: Медицина, 1973, с. 142—144.
Федоров В. Л. Вибрационный массаж.— Л.: Медицина, 1971.— 84 с.
Федорова Г. С, Лечебная физическая культура при вестибулярных нарушениях.— М.: Медицина, 1973.— 73 с.
Штеренгерц А. Е. Лечебная физкультура при паралитических забо- левапиях у детей и подростков.— Киев: Здоров’я, 1972.— 112 с.
К)машев Г. С., Ренкер К. Основы реабилитации.— М.: Медицина, 1973,—92 с.
Экспериментальные п клинико-физиологические исследования мотор-по-висцералыюй регуляции / Под ред. М. Р. Могендовича. Пермь, 1971,—269 с.
Венев Л., Слынчева П., Банкова С. Руководство по киисзитсрапии.— София.: Медицина и физкультура, 1978.—357 с.
Манчева Н. Лечебная физкультура. 4-е изд.— София.: Медицина и физкультура, 1971.— 321 с.
Шуш И., Гати Л., Чалой Л., Деши И. Патогенез болезней цпвпли-: зации.— Будапешт: изд. АН Венгрии, 1976.— 154 с.
(Granit R.). Гранит Р. Основы регуляции движений. Пер. с англ,— М.: Мир, 1973,—113 с.
Bobath К., Bobath В. The facilitation of normal posfural reactions and movements in the treatment of cerebral palsy.— Physiotherapy, 1974, v. 50, p. 246—252.
Carpenter B. W. Kinesiology.— Sydney, 1973.— 246 p.
Deaver G. F. Hemiplegia and rehabilitation.— J. Old. med. Ass., 1970, v. 63, p. 625—628.
Van Oteghen S. L. Two speeds if isokinetic exercise as related to the vertical jump performance of women.— Res. Quart. Amer. Ass 111th. Phys. Educ., 1975, v. 46, N 1, p. 78—84.
Kroll W. Isometric bilateral reciprocal exercise.— Arch. phys. Med., 1972, v. 53, p. 515—522.
Kuhruu D. Die Wirksamkeitsarbeitstherapic. Massnamen bci Unfallvcr-letzten Sportlern.— Reabilitation, 1974, v. 16, p. 342—344.
Lewlt /(. Functionsdiagnose als Manuellen Therapie.— Manucllcn Medi-zin, 1972, v. 3, p. 62—63.
Hoot B. L., Lorentsen E., Lund-Larsen. P. G. Haemodynamic responses to sustained hand-qrip in patients with hypertension.—Acta med. scand., 1970, v. 188, p. 491—495.
Rott I., Kaeppel J. Das Schlingengerat in der Praxis der Krankengym-nastik,— Stuttgart, 1971,—87 s.
Struck P. S., Tipton. С. M. Effect of acute exercise on glucogen levels in adrenalectomized rats.— Endocrinology, 1974, v. 95, p. 1385— 1391.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие к третьему изданию .	.	.	.	.	.	.	3
Предисловие ко второму изданию..........................6
Предисловие к первому изданию...........................7
Глава I. Общие положения по применению лечебной физической культуры в клинике нервных болезней .................................................8
Глава И. Лечебная физическая культура при поражениях головного мозга..................................56
Глава III. Лечебная физическая культура при нарушении функции вестибулярного аппарата .	.	. ЮЗ
Глава IV. Лечебная физическая культура при поражениях спинного мозга...................................114
Глава V. Лечебная физическая культура при заболеваниях и травмах периферической нервной системы .	.................' .	. 148
Глава VI. Лечебная физическая культура при неврозах 187
Глава VII. Лечебная физическая культура при некоторых прогрессирующих системных заболеваниях нервной системы..................................215
Список литературы ................................... 221
ВАЛЕНТИН НИКОЛАЕВИЧ МОШКОВ
Лечебная физическая культура в клинике нервных болезней
Зав. редакцией А. В. Елисеева
Редакторы: Г. С. Калачева, О. П. Зубарева
Художественный редактор Н. А. Гурова
Технический редактор Д. К. Веприиская
Корректор Т. А. Кузьмина
ИБ —2690
Сдано в набор 2.06.81. Подписано к печати 11.11.81. Т — 21059. Формат < магн 84ХЮ8'/з2- Бум. тип. № 2. Литературная гарнитура. Печать высокая. У, печ. л. 11,76. Усл. кр.-отт. 11,97. Уч.-над. л. 12,78. Тираж 25 000 экз. Зак № 3901. Цена 90 к.
Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина», Москва, Пет] вернгскнй пер., 6/8.
Типография им. Смирнова Смоленского облуправления издательств, полиграф и книжной торговли, г. Смоленск, пр. им. Ю. Гагарина, 2.
90 к.
В третьем издании монографии «Лечебная z 1зиче-ская культура в клинике нервных болезне( зло-жены общие данные, необходимые для правильного понимания применяемого метода, медицинские показания и частные методики лечебной физической культуры при различных заболеваниях нервной системы. Каждая глава содержит клинико-физиологическое обоснование и практические рекомендации по применению лечебной физической культуры в комплексе с другими методами лечения и реабилитации больных.