Text
                    УЧЕБНИК ИНСТРУКТОРА ПО ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЕ
Под общей редакцией профессора В. П. Правосудова
Допущено Комитетом по физической культуре и спорту при Совете Министров СССР в качестве учебника для студентов институтов физической культуры
МОСКВА, «<И43КУЛЫУЙА1 И GfVORj 19|0
I,БК 53.54 У91
Рецензенты: докт. мед. наук, проф. Т. А. Третилова и докт. мед. наук, проф. С. В. Хрущев.
Учебник инструктора по лечебной физической культуре: У91 Учеб, для ин-тов физ. культ. / Под ред. В. П. Правосу-дова. — М.: Физкультура и спорт, 1980. — 415 с., ил.
Учебник по лечебной физической культуре содержит сведения об организации и тактике медицинской службы гражданской обороны, об основах лечебной физической культуры, современных методах лечения пораженных и больных, о методике и клинико-физиологи чес ком обосновании применения физических упражнений в комплексном лечении наиболее распространенных заболеваний и травм
Учебник написан в соответствии с новой учебной программой для студенток, обучаю шнхся в институтах физической культуры и на факультутах физического воспитания педагогических институтов.
52400—036	ББК 53.54
У-------------85—80	615.33
009(01)—80
4201000000
© Издательство «Физкультура и спорт», 1980 г.
ПРЕДИСЛОВИЕ
В настоящее время лечебная физическая культура прочно вошла в число основных средств комплексной медицинской и социальной реабилитации трудящихся .в нашей стране.
Физические упражнения как мощные стимуляторы физиологических процессов в организме получили большое распространение в период Великой Отечественной войны. Накопленный опыт позволил значительно расширить применение лечебной физической культуры в лечебной практике и в мирное время. Сейчас физические упражнения используются практически при всех заболеваниях в качестве мощного профилактического и лечебного средства, направленного на восстановление здоровья и работоспособности человека.
Лечебная физическая культура как предмет учебной программы — пограничная дисциплина, теоретической основой которой являются медико-биологические и педагогические науки. Студентки институтов физической культуры при изучении курсов анатомии, физиологии, биохимии, врачебного контроля с основами частной патологии, гигиены, биомеханики, теории и методики физического воспитания и спортивно-педагогических дисциплин получают прочную основу для успешного усвоения лечебной физической культуры. Наряду с этим изучение курса лечебной физической культуры повышает общетеоретический кругозор выпускниц института, их педагогическое мастерство, подготавливает к использованию полученных знаний в системе оздоровительных мероприятий, проводимых среди широких слоев населения.
Подготовка студенток по лечебной физической культуре имеет большое оборонное значение, поскольку применение физических упражнений занимает важное место в системе лечения раненых и больных в условиях военных действий. Военно-медицинская подготовка женщин по специальности «Инструктор по лечебной физической культуре» отвечает запросам медицинской службы гражданской обороны страны.
Настоящий учебник написан в соответствии с новой учебной программой и содержит следующие основные разделы.
Первая часть учебника посвящена организации и тактике медицинской службы гражданской обороны, в которой раскрываются с современных позиций основы гражданской обороны, ее структура, принципы организации медицинской службы гражданской обороны и ее 1адачи.
Во второй части изложены основы лечебной физической культуры (исторический обзор, клинико-физиологическое обоснование лечебного применения физических упражнений, их характеристика, методика и организация лечебной физической культуры и др.), современные методы лечения пораженных и больных (двигательный режим, лечебное питание, уход за больными и др.), физиотерапия и массаж. Данный
з
раздел дает представление об общетеоретических основах курса лечебной физической культуры в комплексном лечении больных.
Третья часть посвящена лечебной физической культуре при внутренних заболеваниях и лучевой болезни. В этой части излагаются современные данные о наиболее распространенных заболеваниях (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем, расстройствах обмена веществ, заболеваниях сосудов и др.), а также клинико-физиологическое обоснование и методика применения физических упражнений при них; о применении лечебной физической культуры в акушерстве и гинекологии; о месте лечебной физической культуры в занятиях с людьми среднего и пожилого возраста.
Четвертая часть посвящена лечебной физической культуре при травмах и хирургических заболеваниях. В ней широко представлены данные о травмах и хирургических вмешательствах на органах грудной и брюшной полости, а также о пред- и после операционной подготовке больных.
В пятой части учебника изложены основы лечебной физической культуры при травмах и заболеваниях периферической и центральной нервной систем.
В написании учебника приняли участие доктора медицинских наук, профессора П. И. Белоусов, Н. Е. Повстяной, Г. В. Полеся, В. П. Правосудов, Г. Н. Пропастин, В. А. Силуянова, Л. Н. Старцева, кандидаты медицинских наук, доценты А. В. Белоруеова, Я. М. Барановский, И. С. Дамскер, М. В. Девятова, Ю. И. Кузнецов, В. В. Ма-кареня, В. А. Макаров, Т. А. Фонарева, П. В. Юрьев, врач В. Б. Кип-рианович.
Создание учебника, в котором теснейшим образом переплетаются специальные клинические вопросы и собственно лечебная физическая культура, представляет трудности. Поэтому авторский коллектив с благодарностью примет все критические замечания и пожелания.
Часть первая
Глава I.
МЕДИЦИНСКАЯ СЛУЖБА ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ
Советский народ под руководством Коммунистической партии Советского Союза с воодушевлением трудится над выполнением намеченной XXV съездом КПСС грандиозной программы развития народного хозяйства, дальнейшего повышения материального и культурного уровня советских людей.
Советское правительство, твердо следуя ленинским принципам мирного сосуществования, делает все необходимое для сохранения и упрочения мира.
Однако усилия миролюбивых государств встречают растущее сопротивление со стороны агрессивных кругов, стремящихся сорвать разрядку международной напряженности и поставить человечество на грань ракетно-ядерной катастрофы.
Опасность планов развязывания войны в современных условиях состоит в возросшей до колоссальных размеров разрушительной силе оружия массового поражения — ядерного, химического и бактериологического (например, взрыв термоядерного устройства в 3 Мт по своему тротиловому эквиваленту превышает мощность всех боеприпасов, использованных воевавшими странами во второй мировой войне).
США в мирное время содержат значительные вооруженные силы, оснащенные ракетно-ядерным и другими видами оружия массового поражения. Они разместили свои базы практически на всех континентах. В США сосредоточено 97% ракетно-ядерного оружия капиталистических стран. Только на Европейском континенте находится около 7000 ядерных боеголовок различного назначения.
В современных условиях война может начаться с внезапного применения ракетно-ядерного оружия и приобрести характер мировой ядерной войны.
Основным средством доставки боеприпасов к целям нападения будут стратегические ракеты межконтинентального радиуса действия, стратегическая авиация и ракетные системы подводных лодок, а основным средством поражения — ядерное оружие. Наряду с ядерным оружием в такой войне могут применяться и другие виды оружия массового поражения — химическое и бактериологическое. В последнее время в США создано нейтронное оружие, которое рекламируется Пентагоном как «гуманное» на том основании, что оно уничтожает людей, но сохраняет здания, сооружения и боевую технику.
5
Ядерное оружие — наиболее мощное из всех средств массового поражения. Поражающими факторами этого оружия являются:
1)	ударная волна (около 50% энергии ядерного взрыва), вызывающая при воздействии на людей переломы, повреждения внутренних органов, контузии и другие травмы;
2)	световое излучение (30% энергии взрыва), обусловливающее термические ожоги и поражения органа зрёния;
3)	проникающая радиация (10—15% энергии взрыва) и радиоактивное заражение местности (5—10% энергии взрыва), вызывающие поражения организма, известные под названием лучевой болезни.
Химическое оружие — это отравляющие вещества (ОВ) и средства, с помощью которых они применяются. В первую очередь предусматривается применение ОВ нервно-паралитического действия (зарин, зоман, r-газы). Эти ОВ вызывают расстройство функций нервной системы, мышечные судороги, паралич, а в тяжелых случаях — смертельный исход.
Другими ОВ, предусмотренными токсикологической классификацией, являются: ОВ кожно-нарывного действия (иприт), способные воздействовать как на кожу, так и на внутренние органы; ОВ общеядовитого действия (синильная кислота и хлорциан), вызывающие паралич внутриклеточного дыхания и ЦНС; ОВ удушающего действия (фосген), поражающие легочную ткань; ОВ психохимического действия («BZ и LSO»), воздействующие на ЦНС и нарушающие нормальную психическую деятельность; ОВ раздражающего действия («CS», хлорацетофенон, адамсит), вызывающие раздражение глаз и органов дыхания.
Бактериологическим оружием называют болезнетворные микробы, токсины и средства, с помощью которых они применяются. Это оружие предназначено для поражения людей, животных, растений и заражения запасов продовольствия и воды. Значительную угрозу для населения представляет применение возбудителей особо опасных инфекций. Большую группу микроорганизмов, которые могут быть использованы в качестве бакоружия, составляют бактерии. К их числу относятся возбудители чумы, холеры, сапа, сибирской язвы и др. Кроме бактерий могут применяться вирусы, риккетсии и грибки.
Объектами поражения в ракетно-ядерной войне будут не только группировки вооруженных сил, но и глубокий тыл противника. Появление ракетно-ядерного оружия привело к тому, что на земном шаре не стало такого пункта, по которому нельзя было бы нанести ядерного удара. Следовательно, резкой границы между фронтом и тылом не будет.
Нельзя упускать из виду, что современные ядерные боеприпасы имеют огромную мощность и поражающее действие, характеризуются одномоментностью разрушений и поражений.
Значение проблемы защиты населения возрастает в свете опыта войн XX столетия. До первой мировой войны потери исчислялись по отношению к личному составу вооруженных сил. В первой мировой войне потери среди гражданского населения составили 5%, во второй
6
мировой, войне — 48%, а во время войны в Корее (1950—1953 гг.) жертвы среди населения достигли 84%.
Все эти данные делают обоснованным вывод о том, что защита населения и материальных ресурсов от воздействия оружия массового поражения стала одной из важнейших проблем современной войны.
КПСС и Советское правительство проявляют неустанную заботу об. укреплении оборонной мощи нашеи страны. В этих целях Вооруженные Силы оснащаются оружием и боевой техникой на высоком техническом уровне и находятся в постоянной боеготовности к обузданию любых агрессоров. Значительное внимание уделяется и совершенствованию гражданской обороны.
Гражданская оборона (ГО) представляет собой систему общегосударственных оборонных мероприятий, осуществляемых в мирное и военное время для защиты населения и народного хозяйства от оружия массового поражения и других средств нападения противника, а также для проведения спасательных и неотложных аварийно-восстановительных работ в очагах поражения.
Основными задачами гражданской обороны являются:
1)	защита населения от оружия массового поражения;
2)	подготовка объектов народного хозяйства к устойчивой работе в условиях нападения противника;
3)	проведение спасательных и неотложных аварийно-восстановительных работ (СНАВР) в очагах поражения.
Оружие массового поражения обладает разнообразным поражающим действием, что обусловливает сложность защиты. Она может быть достигнута комплексом средств и способов, используемых в различных условиях.
ОРГАНИЗАЦИЯ И ТАКТИКА МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ ГО
Важнейшим принципом организации ГО является территориальнопроизводственный принцип.
ГО опирается на материальные и людские ресурсы всей страны. Организацией ГО предусматривается разумное сочетание централизованного и децентрализованного управления ее силами и средствами. ГО в СССР является всенародным делом. Каждый гражданин обязан активно участвовать в мероприятиях ГО, выполняя свой долг по защите Родины.
Организационная структура ГО включает начальников, штабы, службы, силы и средства. В городах и районах начальниками ГО являются председатели соответствующих исполкомов Советов народных депутатов. На предприятиях, в учреждениях, учебных заведениях, колхозах начальниками ГО являются руководители этих объектов. Начальники ГО руководят планированием и осуществлением мероприятий через штабы и службы.
Штабы ГО являются органами управления при начальниках ГО. Они отвечают за планирование и проведение мероприятий ГО.
Службы ГО создаются для организации и проведения специальных мероприятий ГО, подготовки формирований и управле
7
ния ими во время работ в очагах массового поражения. В системе ГО создаются следующие службы: связи, охраны общественного порядка, противопожарная, аварийно-техническая, медицинская, инженерная, транспортная, энергетики, продовольственного и вещевого снабжения, материально-техническая и другие.
Силы ГО включают невоенизированные формирования, учреждения и войсковые части ГО.
Формирования ГО по предназначению подразделяются на формирования общего назначения и формированию служб, а по подчиненности — на объектовые и территориальные формирования.
Формирования общего назначения предназначаются для ведения СНАВР в очагах поражения (заражения) и в районах стихийных бедствий. К этим формированиям, имеющим на оснащении мощную инженерную технику, относятся сводные отряды, сводные отряды механизации работ и спасательные отряды. Наряду со спасательными подразделениями (командами, группами, звеньями) предусмотрены медицинские пункты во главе с врачом и санитарные дружины (СД).
Формирования служб предназначаются для усиления и обеспечения действий формирований общего назначения и выполнения специальных мероприятий при ведении СНАВР.
К специальным формированиям относятся, в частности, формирования медицинской службы, предназначенные для медицинского обеспечения формирований ГО и населения.
Защита населения от оружия массового поражения достигается осуществлением сложного комплекса мероприятий. Главными из них являются:
своевременное оповещение населения об опасности нападения противника;
строительство убежищ и укрытий;
обеспечение населения индивидуальными средствами защиты;
рассредоточение рабочих и служащих и эвакуация незанятого в производстве населения в загородную зону;
защита продовольствия, воды; создание запасов продуктов питания, предметов первой необходимости и медицинского имущества;
радиационное, химическое и бактериологическое наблюдение, разведка и лабораторный контроль;
всеобщее обязательное обучение населения способам защиты от оружия массового поражения;
проведение комплекса санитарно-гигиенических, профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Средства ГО включают медицинское, санитарно-хозяйственное и другие виды имущества.
Защита народного хозяйства от оружия массового поражения, кроме того, достигается проведением комплекса организационных и инженерно-технических мероприятий, направленных на повышение устойчивости работы объектов народного хозяйства во время войны.
Медицинская служба ГО (МСГО) является одной из важнейших служб. Она включает органы управления, лечебно
8
профилактические и противоэпидемические учреждения здравоохранения страны, подготовленные для работы в военное время.
Роль МСГО определяется важностью задач, которые перед ней поставлены, массовостью ее формирований и учреждений, а также тем, что она имеет дело с людьми — самым ценным капиталом в нашей стране. В основу организации и деятельности МСГО положен ряд принципов, которые отражают характер современной войны, а также уровень развития медицинской науки и практики в стране. Основными принципами являются следующие:
служба создается на базе всех существующих лечебно-профилактических и санитарно-противоэпидемических учреждений, вне зависимости от их ведомственной принадлежности;
все силы и средства готовятся для медицинского обеспечения населения при применении противником любых средств массового поражения;
организация сил и средств строится с учетом возможности маневра ими при возникновении множественных очагов поражения;
организация лечебно-эвакуационного обеспечения населения основана на единой системе двухэтапного лечения пораженных и больных с эвакуацией их по назначению.
Система двухэтапного лечения пораженных и больных с эвакуацией их по назначению предусматривает, что на первом этапе в очаге поражения оказывается первая врачебная помощь — в отрядах первой медицинской помощи (ОПМ), сохранившихся лечебно-профилактических учреждениях и медицинских пунктах войсковых частей ГО. На втором этапе в загородной зоне оказывается специализированная медицинская помощь и проводится лечение до определившихся исходов.
Исходя из изложенного, выделяют основные задачи МСГО:
1)	сохранение здоровья населения и поддержание боеспособности личного состава формирований и учреждений ГО;
2)	своевременное оказание всех видов медицинской помощи пораженным и больным с целью быстрейшего восстановления их здоровья и возвращения к труду;
3)	предупреждение возникновения и распространения инфекционных заболеваний среди населения.
Первую медицинскую помощь оказывают в очагах поражения (заражения) населения в порядке само- и взаимопомощи. Ее оказывает также личный состав медицинских и других формирований, подразделений и учреждений, участвующих в проведении СНАВР. Целью первой медицинской помощи является предупреждение или уменьшение тяжелых последствий поражения, а в ряде случаев — спасение жизни.
Первую врачебную помощь оказывает в очагах поражения (заражения) врачебный состав формирований, учреждений и войсковых частей ГО. Цель ее — профилактика раневой инфекции, предупреждение шока и борьба с ним, оказание хирургической и терапевтической помощи по показаниям, подготовка пораженных и больных к эвакуации.
9
Специализированная медицинская помощь представляет собой высшую форму медицинской помощи, ее оказывают в лечебных учреждениях загородной зоны. Цель специализированной медицинской помощи — устранение последствий поражения, создание условий для эффективного лечения и достижение наилучших его результатов. В комплексном лечении различных поражений и заболеваний широкое применение нашли методы лечебной физической культуры. Особенно большой опыт применения ее получен во время Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. В госпиталях армейского, фронтового и тылового районов лечебная физическая культура была одним из ранних обязательных и весьма эффективных методов восстановительной хирургии.
В настоящее время сфера применения лечебной физической культуры значительно расширилась, она является одним из основных средств лечения многих заболеваний. Несомненно, в случае ракетно-ядерной войны значение лечебной физической культуры ввиду массовости санитарных потерь с преобладанием комбинированных поражений еще более возрастет.
С целью широкого использования методов восстановительного лечения в загородной зоне в системе медицинской службы ГО предусматривается развертывание лечебных восстановительных центров или восстановительных отделений профилированных больниц, которые должны включать хирургов, специалистов лечебной физической культуры, невропатологов и физиотерапевтов. Эти центры или отделения должны иметь соответствующее оборудование для лечебной гимнастики и трудотерапии.
С организацией и методикой лечебной физической культуры в учреждениях МСГО должны быть хорошо знакомы инструкторы и методисты по лечебной физической культуре. Деятельность этих специалистов в военное время будет успешней, если они будут знать характер поражений при применении оружия массового поражения, их течение и исходы. Они должны знать условия деятельности МСГО, ее организационную структуру, роль и место кабинетов лечебной физической культуры в системе двухэтапного лечения пораженных и больных.
Начальниками медицинской службы ГО страны, союзных и автономных республик, краев, областей, городов и районов являются соответственно министр здравоохранения СССР, министры здравоохранения республик, заведующие отделами (управлениями) здравоохранения (края, области, города и городского района). В сельских районах МСГО возглавляют главные врачи центральных районных больниц. К органам управления МСГО относятся соответствующие штабы МСГО и управления больничных баз (УББ). На объекте народного хозяйства начальником МСГО является начальник медсанчасти или главный врач поликлиники.
МСГО имеет двойное подчинение: начальник службы непосредственно подчиняется начальнику ГО, а по специальным вопросам — вышестоящему начальнику МСГО.
В качестве органов управления создаются штабы МСГО для
ю
оперативного руководства силами и средствами МСГО. К ним отно-, сятся формирования и учреждения МСГО. В порядке взаимодействия  для решения задач МСГО могут привлекаться медицинские подразделения войсковых частей ГО. К формированиям МСГО относятся-. массовые медицинские формирования — санитарные посты (СП), санитарные дружины (СД), отряды санитарных дружин (ОСД), отряды первой медицинской помощи (ОПМ), противоэпидемические формирования — подвижные противоэпидемические отряды (ППЭО), специализированные противоэпидемические бригады (СПЭБ), группы эпидемиологической разведки (ГЭР), инфекционные подвижные госпитали (ИПГ), отряды и бригады специализированной медицинской помощи (ОСМП, БСМП).
К учреждениям МСГО относятся: сортировочно-эвакуационные госпитали (СЭГ), головные больницы (ГБ), профилированные больницы (ПБ), санитарно-эпидемиологические станции (СЭС), аптеки, склады медицинского имущества, станции переливания крови (СПК).
Медицинские подразделения войсковых частей ГО участвуют в медицинской разведке на маршрутах выдвижения сил ГО в очагах поражения, в оказании первой медицинской помощи и первой врачебной помощи личному составу своих частей, а также населению в очагах поражения и в районах стихийных бедствий.
МСГО выполняет свои основные задачи во все периоды деятельности ГО'*— в мирное время, в период угрозы нападения противника и после применения противником оружия массового поражения.
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ И ЕЕ ОРГАНИЗАЦИЯ
Это наиболее массовый вид помощи, оказываемой в очагах поражения, и единственный вид помощи, в оказании которой, помимо медицинских формирований, непосредственно участвует население в порядке само- и взаимопомощи.
Значение первой медицинской помощи в войнах прошлого повышалось по мере увеличения массовости санитарных потерь. Правильно и своевременно оказанная первая медицинская помощь не только спасает жизнь многим пораженным, но и предопределяет эффективность последующей помощи, а также благоприятные исходы лечения.
Первая медицинская помощь является составной частью спасательных работ, осуществляемых формированиями ГО в очагах поражения.
В городах, подвергшихся воздействию оружия массового поражения, сильно затруднен доступ к пострадавшим всех формирований ГО, в том числе и медицинских. Вот почему до ввода сил ГО в очаг поражения первую медицинскую помощь оказывают само население и сохранившиеся лечебно-профилактические учреждения. После подхода сил ГО к объектам спасательных работ ее оказывают массовые медицинские и спасательные формирования.
К числу массовых медицинских формирований относятся СП, СД и
11
ОСД. Они создаются по планам ГО руководителями предприятий, учреждений, учебных заведений из числа рабочих, служащих, колхозников, учащихся (мужчин от 16 до 60 лет,’ женщин от 16 до 55 лет) и проходят специальную подготовку при активном участии Общества Красного Креста и Красного Полумесяца. В системе МСГО массовые формирования используются с целью'.
оказания первой медицинской помощи в очагах массового поражения (заражения);
усиления других медицинских формирований (ОПМ, ППЭО) и формирований общего назначения (сводный отряд, спасательный отряд) и участия в спасательных работах;
работы в лечебных учреждениях больничной базы.
Санитарные посты создаются в цехах, отделах, на производственных участках. СП состоит из четырех человек: начальника поста и трех сандружинниц. СП имеет табельное имущество, предназначенное для оказания первой медицинской помощи 100 пораженным за 10 часов (без розыска и выноса).
Санитарная дружина имеет в своем составе командира, политрука, связного, шофера и 5 санитарных звеньев по 4 человека в каждом (всего в СД 24 человека), автомобиль и табельное имущество. СД может оказать первую медицинскую помОщь 500 пораженным за 10 часов (без розыска и выноса).
Отряд санитарных дружин создается на крупных объектах народного хозяйства и включает управление (командир, заместитель командира по политчасти и звёно связи) в составе 5 человек и 5 СД. Всего в отряде 125 человек. ОСД за 10 часов работы оказывает первую медицинскую помощь 2000—2500 пораженным (без розыска и выноса).
Первая медицинская помощь в очаге ядерного поражения (ОЯП) предусматривает тушение горящей одежды; временную остановку кровотечения; наложение первичных повязок при ранениях и ожогах; иммобилизацию конечностей при переломах и обширных повреждениях мягких тканей и другие мероприятия.
При организации медицинского обеспечения в очаге ядерного поражения большое внимание уделяется взаимодействию СД со спасательными формированиями общего назначения и формированиями служб.
В последние годы совершенствовались организационная структура и техническая оснащенность формирований ГО, что значительно повысило их возможности по проведению СНАВР. Так, например, спасательная группа за 10 часов работы может извлечь из завалов 200—350 пострадавших. Если раньше медицинские формирования придавались спасательным отрядам (командам), то теперь они организационно входят в их состав — по одной СД в отдельные команды и по две — в отряды. Медицинскую службу спасательных и сводных отрядов возглавляет врач. Медицинские пункты формирований имеют свой автотранспорт. Эти изменения коснулись также медицинских формирований ГО, в частности СД, на оснащении которых появились автомобили.
Совершенно очевидно, что такие организационные и технические
12
совершенствования изменили тактику действий спасательных и- медицинских формирований и их возможности по оказанию первой медицинской помощи пораженным. Действия этих формирований на объектах спасательных работ носят последовательный и преемственный характер. Извлечение пораженных из-под завалов производится спасательными группами. Первая медицинская помощь пораженному оказывается сразу после извлечения, а при возможности — и до полного извлечения из-под завала.
К местам погрузки на автотранспорт пораженных выносят носилочные звенья из состава спасательных формирований.
При возросшей мощности ядерных боеприпасов расстояние от объектов (участков) спасательных работ до мест развертывания ОПМ может достигать 10—20 км. Совершенно ясно, что вынос пораженных на такие расстояния невозможен. Поэтому целесообразно создавать временные пункты сбора пораженных (ВПСП). До них пораженных выносят на носилках и подручными средствами* . Эти же пункты являются местами погрузки пораженных на транспортные средства. ВПСП оборудуется подставками для носилок, скамьями, лампой «летучая мышь» и обозначается флагом Красного Креста. ВПСП является временным пунктом пребывания пораженных и не должен превращаться в дополнительный этап медицинской эвакуации.
Эвакуацию пораженных на пункты медицинской помощи организует командир спасательного формирования на грузовом и санитарном транспорте. Непосредственно руководит эвакуационно-транспортной сортировкой пораженных врач медицинского пункта. Он следит за правильностью их размещения на транспорте и своевременной отправкой на последующие этапы медицинской эвакуации.
Очаг ядерного поражения характеризуется одновременным массовым поражением людей. Они нуждаются в неотложной помощи в самое короткое время. Поэтому требуется четко организованная первичная медицинская сортировка.
Тактика массовых формирований в очаге, объем медицинской помощи и очередность ее оказания зависят от конкретной обстановки, количества пораженных и степени тяжести поражения, наличия сил и средств. Например, на местности, зараженной радиоактивными веществами, у пострадавшего с сильным кровотечением необходимо, прежде всего, остановить кровотечение, а затем уже защитить органы дыхания и кожу от радиоактивных веществ. При пожаре необходимо, прежде всего, вынести пораженного в безопасное место, потушить горящую одежду, а затем уже оказывать медицинскую помощь.
Заражение местности радиоактивными вешества-м и (РВ) в районе ядерного взрыва и по следу радиоактивного облака значительно осложняет ведение спасательных работ, в частности работу СД. Ее проводят в противогазах и защитной одежде, а по окончании работ весь личный состав проходит полную санитарную обработку. Личный состав СД подвергается дозиметри
* На 1000 пораженных требуется 35 звеньев носильщиков из состава спасательных формирований.
13
ческому контролю, с тем чтобы соблюдать сроки работы на зараженной местности. Эти сроки устанавливает старший начальник ГО. Личному составу СД перед выходом на работу выдаются индивидуальные дозиметры.
Предельно допустимой дозой внешнего у-облучения считается 50 Р при однократном воздействии или в течение четырех суток.
На местности, зараженной РВ, пострадавшим оказывается только самая необходимая помощь — остановка кровотечения, тушение горящей одежды и т. д. Вслед за этим необходимо немедленно вынести пострадавших с зараженной местности. Во всех остальных случаях следует сначала вынести пораженного в защищенное от РВ место, а затем оказывать первую медицинскую помощь.
На следе радиоактивного облака работа СД проводится лишь после спада уровней радиации до безопасных и разрешения населению выходить из укрытий.
Применение противником химического оружия может вызвать заражение местности на больцюй площади и массовые поражения населения. В настоящее время первостепенное значение придается группе фосфороорганических ОВ (ФОВ), которые характеризуются исключительно высокой токсичностью и быстрым действием на организм человека. Например, концентрация зарина в 0,2 мг/л при экспозиции 30 сек. является смертельной. Зоман примерно в 10 раз токсичнее зарина, а v-газы в 100 раз.
Вполне понятно, что своевременное и правильное оказание первой медицинской помощи пораженным в очаге химического заражения (0X3) имеет исключительно важное значение.
Работа массовых формирований в 0X3 имеет ряд особенностей. Личный состав перед входом в очаг должен надеть средства индивидуальной защиты. Вся работа СД в очаге производится под руководством медицинского персонала. Все мероприятия СД должны проводиться быстро и четко — от этого во многом зависит спасение жизни людей.
При поражениях ипритом первая медицинская помощь сводится в основном к частичной санитарной обработке с помощью индивидуального противохимического пакета (ИПП).
При поражениях ФОВ и синильной кислотой используются антидоты.
При поражении ОВ удушающего действия первая медицинская помощь заключается в надевании противогаза на пораженного и выносе его из зараженной зоны. Даже при хорошем самочувствии пораженные не должны выходить с зараженной зоны самостоятельно.
При попадании любого ОВ в желудок с пишей или водой необходимо как можно скорее вызвать у пораженного рвоту, дать активированный уголь и произвести промывание желудка.
После окончания работы личный состав должен пройти полную санитарную обработку.
Применение противником бактериологического оружия может вызвать массовые инфекционные заболевания среди людей (эпидемии) и животных (эпизоотии).
14
Потребуется проведение экстренных мероприятий, чтобы не допустить распространения заболеваний как в очаге заражения, так и за его пределами. В случае обнаружения признаков применения бактериологического оружия СД должны быть включены в состав эпидемиологических групп и участвовать в проведении бактериологической разведки.
СД под руководством врачей производят обследование зараженного участка, отбирают пробы почвы, растительности, воды, различных подозрительных предметов и доставляют их в лабораторию. После введения карантина личный состав СД под руководством медицинских работников выявляет и госпитализирует инфекционных больных; проводит дезинфекцию квартир, где выявлены больные; направляет всех лиц, бывших в контакте с заболевшими, на полную санитарную обработку; участвует в проведении экстренной профилактики среди населения; обеспечивает явку населения на прививочные пункты и наблюдение за состоянием здоровья всех, кому сделаны прививки.
Работа личного состава СД в очаге бактериологического заражения (ОБЗ) проводится в средствах индивидуальной защиты.
По окончании первоочередных работ в ОБЗ личный состав СД может быть привлечен к работе по уходу за больными в инфекционных больницах или временных инфекционных стационарах (ВИС).
ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ И ЕЕ ОРГАНИЗАЦИЯ
Как уже говорилось, в системе двухэтапного лечения с эвакуацией по назначению первую врачебную помощь оказывают на первом этапе — в очаге поражения силы ОПМ, а также сохранившиеся в очаге лечебнопрофилактические учреждения и медицинские пункты войсковых частей ГО.
ОПМ является основным подвижным формированием МСГО, предназначенным для ликвидации санитарных последствий в очагах массового поражения, и прежде всего для оказания первой врачебной хирургической и терапевтической помощи по жизненным показаниям. ОПМ формируются на базе лечебно-профилактических учреждений, руководители которых отвечают за их укомплектование, оснащение, боевую подготовку и постоянную готовность к действиям.
В составе ОПМ 4 основных (функциональных) отделения и 4 отделения обеспечения и обслуживания (рис. 1). Всего в отряде 146 человек.
Табелем имущества предусмотрено медицинское, санитарнохозяйственное, техническое и другое имущество, предназначенное для бесперебойной работы ОПМ. Возможности ОПМ за 10 часов работы — оказание первой врачебной помощи 5ф пораженным.
Основными задачами ОПМ являются:
организация розыска, первой медицинской помощи, выноса и вывоза пораженных (больных) из очага поражения;
массовый прием пораженных, проведение углубленной медицинской сортировки — внутрипунктовой и эвакуационно-транспортной;
15
Рис. 1.
Схема примерной организации отряда первой медицинской помощи
проведение дозиметрического контроля, частичной санитарной обработки пораженных, обеззараживания их одежды и обуви;
оказание пораженным первой врачебной, в том числе хирургической и терапевтической помощи по жизненным показаниям;
временная госпитализация нетранспортабельных пораженных, изоляция инфекционных больных и больных с психическими расстройствами;
подготовка транспортабельных пораженных для эвакуации в лечебные учреждения загородной зоны;
пополнение медицинским имуществом СД, действующих на участке работы отряда;
осуществление первичного медицинского учета.
Начальник ОПМ через своего заместителя по массовым формированиям должен постоянно находиться в курсе дел участвующих в спасательных работах СД и направлять их туда, где в них возникает наибольшая необходимость.
Личный состав двух СД организационно входит в штат ОПМ и используется для работы в приемно-сортировочном и госпитальном отделениях.
При поступлении в ОПМ большого количества пораженных в ограниченные сроки вся работа отряда строится по двухпоточной системе: выделяются поток легкопораженных (ходячих) и поток тяжело- и средней тяжести пораженных (носилочных).
Объем выполняемой работы (оказание первой врачебной помощи 500 пораженным) дает количественную характеристику ОПМ как этапу медицинской эвакуации. Качественную характеристику этому этапу
16
дает объем медицинской помощи. Он не является стабильным и может изменяться в зависимости от тактической и медицинской обстановки.
Объем первой врачебной помощи — это комплекс следующих мероприятий:
заполнение на пораженных медицинской карточки первичного учета;
осмотр и исправление наложенных повязок и шин, замена их по показаниям;
окончательная остановка кровотечения;
противошоковые мероприятия;
введение профилактических сывороток, антибиотиков и гангли-облокаторов;
прошивание и фиксация языка при переломах нижней челюсти;
катетеризация или пункция мочевого пузыря;
восстановление дыхательной функции.
Очевидно, что работа ОПМ окажется чрезвычайно напряженной, особенно в первый период после возникновения очага массового поражения. В связи с этим предусматривается использование врачей больничной базы для работы в отрядах, что отвечает принципу двойного предназначения формирований и учреждений МСГО.
Большое значение следует придавать выдвижению ОПМ к очагу ядерного поражения и выбору места для развертывания. В составе •первого эшелона группировки сил ГО выдвигается до Vs общего числа отрядов, предназначенных для участия в СНАВР на направлении одного > городского района. Место развертывания ОПМ должно удовлетворять  определенным требованиям: территория должна быть незараженной, ‘иметь необходимые помещения для подразделений отряда (что будет соответствовать зоне слабых разрушений), удобные пути подъезда и выезда, водосточники и топливо.
Построение колонны транспорта ОПМ при следовании в очаг поражения должно предусматривать очередность и порядок развертывания отделений. В первую очередь развертывается приемно-сортировочное отделение — его готовность через 20—30 мин. после прибытия в заданный район. Полная готовность ОПМ к приему пораженных через 1 час 30 мин.
Для увеличения пропускной способности подразделений ОПМ и лучшего управления ими личный состав распределяется по врачебным и сестринским бригадам.
После прибытия ОПМ к месту назначения особое внимание следует уделять развертыванию функцион ^ных (основных) подразделений и организации их работы. Известно, что в системе МСГО наряду с принципом двойного предназначения некоторых формирований и учреждений (работа в очаге поражения в один период деятельности и в загородной зоне — в другой период) существует принцип универсальности их использования в различных очагах массового поражения. Применительно к ОПМ это означает изменение условий деятельности в 0X3 и ОБЗ, характера работы и объема медицинской помощи. Например, в ОБЗ отряд может использоваться как поликлиника с участковым принципом обслуживания инфекционных больных на дому или как временный инфекционный стационар (ВИС). Очевидно, что
Рис. 2.
Схема развертывания отряда первой медицинской помощи
схема развертывания ОПМ в этих очагах будет отличаться от схемы, принятой для очага ядерного поражения (рис. 2). В составе ОПМ развертываются следующие отделения.
Приемно-сортировочное отделение развертывается в составе распределительного поста (РП), сортировочной для легкопораженных (ходячих), сортировочной для тяжелопораженных и пораженных средней тяжести (носилочных). Всего в отделении работает 31 человек. Оно развертывается в помещениях, допускающих одномоментный прием и размещение 150—200 пораженных.
РП в составе медсестры и 1—2 санитаров развертывают при въезде на ОПМ. Все поступающие пораженные на РП делятся на две группы: а) представляющие опасность для окружающих; б) остальные пораженные (не представляющие опасности для окружающих), которые разделяются на два основных потока — ходячих и носилочных, направляемые в соответствующие сортировочные.
Таким образом, на РП начинается внутрипунктовая сортировка и закладываются основы двухпоточной системы работы подразделений ОПМ.
Медицинскую сортировку производит врач на основании жалоб пораженного, оценки общего состояния, осмотра места повреждения и состояния повязки. На всех поступивших в отряд заполняется медицинская карточка первичного учета. Решение врача фиксируется сортировочными марками, обозначающими место и очередность дальнейшего направления пораженного.
В результате сортировки выделяются следующие группы пораженных: нуждающиеся в оказании помощи на данном этапе;
18
транспортабельные, подлежащие эвакуации в больничную базу; находящиеся в шоковом состоянии; нетранспортабельные.
Операционно-перевязочное отделение раз-вертывается в составе: перевязочной для легкопораженных (ходячих), перевязочной для тяжелопораженных (носилочных), операционной, противошоковой палаты, родильной. Всего в отделении работает 32 человека.
Работа этого отделения строится также по двухпоточной системе: легкопораженные направляются в перевязочную для ходячих; пораженные средней тяжести и тяжелые — в операционную, в перевязочную для носилочных или противошоковую палату. Одна хирургическая бригада за 16—18 часов работы может произвести: 12—15 сложных операций, 30—32 операции средней трудности или 50—60 легких операций.
Следует учитывать, что на ОПМ в течение суток может поступить до 30% пораженных в состоянии шока. После выведения из состояния шока примерно Vs пораженных будет нетранспортабельными. Это значит, что в противошоковых палатах за сутки «осядет» до 200 пораженных.
Госпитальное отделение предназначено для временной госпитализации и лечения нетранспортабельных пораженных (главным образом послеоперационных, агонирующих, а также имеющих тяжелую степень лучевой болезни) и изоляции инфекционных и психических больных.
Всего в отделении работает 30 человек. Следует учитывать, что примерно 15—20% пораженных, которым эвакуация в загородную зону противопоказана, останутся в ОПМ на сутки, а 8% — на большие сроки. В отделении предусматриваются палаты для нетранспортабельных, инфекционный изолятор на две инфекции и психоизолятор. Организуется медицинский пост из расчета 1 медсестра на 50 пораженных. На 100 пораженных приходится одна врачебная бригада’.
Отделение эвакуации пораженных предназначено для кратковременного отдыха, питания, контроля за общим состоянием пораженных и полнотой оформления их медицинских документов. Отделение возглавляет медицинская сестра, в подчинении которой находятся 9 шоферов и 9 санитаров.
Отделение частичной санитарной обработки и дезактивации одежды и обуви имеет две плошадки — частичной санитарной ^работки и частичной дезактивации. Возглавляет отделение медицинская сестра, в распоряжении которой находятся 9-санитаров. Персонал отделения работает в защитной одежде.
Лабораторное отделение осуществляет контроль за радиоактивным загрязнением пораженных, эффективностью их санитарной обработки и дезактивации, а также контроль за личным составом массовых формирований, работающих в очаге поражения. Кроме того, на отделение возлагается обязанность проведения простейших клинических исследований. В составе отделения начальник и 5 лаборантов.
19
Отделение медицинского снабжения (аптека) предназначено для обеспечения медико-санитарным имуществом отделений ОПМ, а также массовых формирований, работающих в очаге поражения на участке отряда. Отделение должно располагать запасом имущества на трое суток работы. Пополнение имущества осуществляется из складов МСГО и аптечной сети. Возглавляет отделение фармацевт. В его подчинении имеются 2 ассистента, 2 санитара и шофер.
Хозяйственное отделение в составе 5 человек обеспечивает размещение, питание и водоснабжение пораженных и персонала, а также электроосвещение отряда.
Управление ОПМ осуществляет руководство всеми сторонами деятельности подразделений ОПМ. В составе управления 7 человек, возглавляет его начальник отряда.
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ И ЕЕ ОРГАНИЗАЦИЯ
Как известно, на первом этапе — очаге поражения — оказывается первая помощь, а также хирургическая и терапевтическая помощь по жизненным показаниям. На втором этапе — в загородной зоне — пораженным и больным оказывается специализированная медицинская помощь и проводится лечение до определившихся исходов.
Под загородной зоной понимают территорию между внешней границей зоны возможных разрушений в очаге ядерного поражения и административной границей области. В загородной зоне силами МСГО создаются больничные базы (ББ) — совокупность лечебно-профилактических учреждений, предназначенных для оказания специализированной медицинской помощи пораженным и больным и их лечения до определившихся исходов.
Основными задачами ББ являются: эвакуация пораженных из ОПМ, сохранившихся лечебно-профилактических учреждений города и медицинских пунктов войсковых частей ГО; прием и углубленная медицинская сортировка пораженных; оказание им специализированной медицинской помощи и лечение до определившегося исхода; проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий в лечебных учреждениях базы; снабжение медико-санитарным имуществом формирований и учреждений МСГО, работающих на первом и втором этапах медицинской эвакуации.
Руководство работой ББ осуществляется управлением больничной базы (УББ), начальник которого подчиняется начальнику МСГО области (края).
В составе каждой ББ имеются 6—8 больничных коллекторов (БК) на несколько тысяч коек каждый. Больничный коллектор представляет собой комплекс профилированных больниц (ПБ), группирующихся вокруг сортировочно-эвакуационного госпиталя или больницы, выполняющей его функции и называемой головной больницей (ГБ).
Сортировочно-эвакуационные госпитали, головные больницы,
20
профилированные больницы и пункты сбора легкопораженных относятся к основным учреждениям ББ.
Сортировочно-эвакуационный госпиталь (СЭГ) является головным учреждением больничного коллектора, предназначенным для приема, внутриколлекторной сортировки, оказания специализированной медицинской помощи наиболее тяжелым пораженным и больным. Наряду с этим СЭГ, развертывающий медицинский распределительный пункт (МРП) и эвакоприемник (ЭП), выполняет сортировочно-эвакуационные функции в масштабе всей больничной базы. Коечная емкость СЭГ составляет 500—1000 коек.
Головная больница создается на базе центральной районной больницы сельской местности. Она также является головным учреждением больничного коллектора, ответственным за медицинскую сортировку, распределение пораженных по профилированным больницам и оказание специализированной медицинской помощи пораженным по одному-двум профилям. В составе СЭГ и ГБ предусмотрен кабинет физиотерапии и лечебной физической культуры. Коечная емкость ГБ составляет 300—500 коек.
Профилированная больница создается на базе существующих лечебных учреждений и выполняет задачи приема, внутрипунктовой сортировки, оказания специализированной медицинской помощи и лечения пораженных до исхода заболевания. В зависимости от местных условий ПБ могут развертываться на 200—1000 коек и более.
В условиях применения ядерного оружия большинство ПБ (около 80%) будет иметь хирургический профиль. К ним относятся нейрохирургические, торакоабдоминальные (для пораженных в бедро и крупные суставы), травматологические и ожоговые больницы. Каждая больница хирургического профиля имеет управление, медицинскую часть, три основных отделения — приемное, операционно-перевязочное и госпитальное.
В связи со значительным удельным весом поражений и заболеваний внутренних органов предусматривается развертывание терапевтических, инфекционных и психиатрических больниц — около 20% общей коечной емкости.
Каждая ПБ должна быть готова к работе в различных очагах массового поражения и поэтому должна иметь план перепрофилизации в случае образования химического и бактериологического очагов заражения.
Специализированная медицинская помощь в ПБ осуществляется как силами врачей-специалистов той больницы мирного времени, на базе которой она развертывается, так и силами врачей-специалистов отрядов (бригад) специализированной медицинской помощи (ОСМП, БСМП). Они создаются на базе медицинских институтов, институтов усовершенствования врачей и крупных больниц, имеют различный профиль (нейрохирургические, офтальмологические, оториноларингологические, общехирургические, травматологические, торакоабдоминальные, ожоговые, токсико-терапевтические) и предназначены для оказания специализированной медицинской помощи в учреждениях
21
загородной зоны. Каждая бригада состоит из 5 человек (двух врачей-специалистов, двух средних медицинских работников и шофера) и имеет табель имущества в соответствии со своим профилем. ОСМП включает 8 бригад указанных профилей и имеет ячейку управления в лице начальника отряда, заместителя по политчасти и шофера. Возможности БСМП: одна бригада хирургического профиля за 10 часов оказывает специализированную медицинскую помощь 8—10 пораженным.
Легкопораженные составляют значительную часть санитарных потерь. Поэтому в составе каждого БК создается пункт сбора легкопораженных (ПСЛП). Организация таких пунктов, содержание и обеспечение пораженных всеми видами довольствия возложены на исполкомы местных Советов народных депутатов. Медицинское обслуживание пораженных осуществляют местные органы здравоохранения. С этой целью при ПСЛП создается больница на 50 коек и поликлиника с пропускной способностью 700—800 человек в сутки.
На основной магистрали, идущей от пострадавшего города в ББ, силами СЭГ развертывается медицинский распределительный пункт (МРП), который регулирует движение санитарного транспорта и распределяет автомашины с пораженными по больничным коллекторам.
Головная больница на границе БК выставляет вспомогательный регулировочный пост (ВРП) для регулирования движения автомашин с пораженными и направления их на сортировочную площадку ГБ.
Эвакуация пораженных из пострадавшего города в загородную зону возможна не только автомобильным, но и железнодорожным, водным и авиационным танспортом. В местах погрузки и выгрузки пораженных на железнодорожных станциях, в морских и речных портах, на аэродромах организуются эвакоприемники (ЭП). На них возлагаются разгрузка и погрузка пораженных с одного вида транспорта на другой, оказание неотложной медицинской помощи, укрытие от непогоды и питание, сортировка пораженных для последующего направления в ПБ.
Лечебная физическая культура является одним из ранних и эффективных методов восстановительного лечения при многих поражениях и заболеваниях, она занимает видное место в комплексе лечения легкопораженных. Особенно велико значение лечебной физической культуры в учреждениях больничных коллекторов, осуществляющих реабилитацию пораженных. С этой целью в каждой больнице и СЭГ имеется физиотерапевтический кабинет, в состав которого входит инструктор лечебной физической культуры; в штате поликлиники при ПСЛП — несколько инструкторов; в ожоговой больнице — кабинет лечебной физической культуры, а в психоневрологической больнице — отделение трудотерапии.
Занятия лечебной физической культурой проводятся в специальных кабинетах (площадь 60 кв. м, высота потолка 4 м), а также на открытом воздухе с группой 12—15 человек. Кабинеты должны быть оборудованы гимнастическими снарядами, спортивным инвентарем и специальной аппаратурой.
На инструктора лечебной физической культуры возлагается задача
22
выполнения назначений врача, контроля за состоянием раненых и больных на занятиях и степенью их адаптации к физической нагрузке. Он также обязан вести учет процедур, содержать в исправности оборудование и проводить массовые физкультурные мероприятия.
МЕДИЦИНСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ РАССРЕДОТОЧЕНИИ И ЭВАКУАЦИИ НАСЕЛЕНИЯ
Одним из важных разделов деятельности МСГО при угрозе нападения противника является медицинское обеспечение мероприятий по рассредоточению рабочих и служащих и эвакуации населения. В современной войне крупные города и промышленные центры в первую очередь окажутся объектами ракетно-ядерных ударов противника. В этих условиях население городов — основная производительная сила общества — может понести значительные потери. Поэтому в предвидении военных действий следует максимально разгрузить промышленные центры от населения, не занятого непосредственно производственной деятельностью.
Под рассредоточением следует понимать организованный вывоз рабочих и служащих предприятий, деятельность которых не приостанавливается при угрозе нападения противника, в загородную зону и обратно на предприятия для работы. Районы рассредоточения должны быть на таком удалении от города, чтобы на путь следования в оба конца затрачивалось не более 4—5 час.
Под эвакуацией понимается организованный вывоз (вывод) всего остального населения из городов в загородную зону на весь период войны.
Существуют различные способы рассредоточения и эвакуации (заблаговременный, по эвакографикам), однако основным способом считается комбинированный, когда население вывозится из опасной зоны с использованием всех видов транспорта и выводится пешими колоннами. Для планирования и осуществления эвакуационных мероприятий повсеместно создаются эвакуационные комиссии, в распоряжении которых имеются эвакоорганы. К ним относятся сборные эвакопункты (СЭП) в городах, приемные эвакопункты (ПЭП) в загородной зоне и промежуточные пункты эвакуации (ПГ|®) на маршрутах движения пеших колонн.
Медицинское обеспечение эвакомероприятий осуществляется на всех этапах: на сборных эвакопунктах, пунктах посадки людей на транспорт, в пути следования, в пеших колоннах, в пунктах выгрузки людей, в местах расселения. Кроме того, планами предусматривается медицинское обеспечение работающих на предприятиях и нетранспортабельных больных, находящихся в стационарах к началу эвакомероприятий. Специальной задачей МСГО является эвакуация в загородную зону лечебно-профилактических учреждений. На всех пунктах медицинского обеспечения рассредоточения и эвакуации МСГО проводит заранее запланированный комплекс лечебно-профилактических, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.
23
Наряду с лечебно-эвакуационными мероприятиями предусматривается широкий комплекс мероприятий, составляющих санитарно-гигиеническое и противоэпидемическое обеспечение населения и пораженных. Санитарно-гигиеническое и противоэпидемическое обеспечение слагается из санитарно-гигиенических, противоэпидемических мероприятий, а также деятельности МСГО в области противобактериологической защит ы.
Санитарно-гигиенические мероприятия включают проведение медицинского контроля за размещением, питанием, водоснабжением, банно-прачечным обслуживанием населения, соблюдением санитарных требований при погребении трупов погибших или умерших от боевых поражений и заболеваний.
Противоэпидемические мероприятия имеют целью предупредить возникновение инфекционных заболеваний, не допустить их распространения среди населения и ликвидировать эпидемические очаги в случае их появления.
Противобактериологическая защита населения включает комплекс организационных, противоэпидемических, санитарно-гигиенических и лечебно-эвакуационных мероприятий, обусловленных особенностями намеренного заражения людей возбудителями инфекционных заболеваний и их токсинами.
МСГО решает следующие основные задачи:
разработка плана санитарно-гигиенического и противоэпидемического обеспечения;
обучение населения и формирований по соответствующей тематике;
создание противоэпидемических формирований и учреждений и боевая подготовка их;
организация системы наблюдения, разведки и лабораторного контроля за радиоактивным, химическим и бактериальным заражением;
контроль за строительством защитных сооружений в городах и противорадиационных укрытий в загородной зоне;
изучение санитарно-гигиенической характеристики мест сосредоточения и районов размещения формирований в загородной зоне, мест рассредоточения рабочих и служащих и эвакуации населения;
осуществление постоянного контроля за питанием, водоснабжением, состоянием рабочих мест и убежищ.
В случае возникновения очага бактериологического заражения МСГО проводит комплекс мероприятий, включающих бактериологическую разведку, установление карантина или обсервации, раннее выявление и изоляцию инфекционных больных, экстренную профилактику антибиотиками, специфическую профилактику (вакцинацию), обеззараживание территории и квартирных очагов, санитарную обработку населения, экспертизу продовольствия и воды, широкую санитарно-просветительную работу.
Для решения столь важных задач санитарно-гигиенического и противоэпидемического обеспечения медицинская служба имеет специ
24
альные формирования: подвижный противоэпидемический отряд (ППЭО) и специализированные противоэпидемические бригады (СПЭБ).
Подвижный противоэпидемический отряд создается на базе СЭС, а также институтов эпидемиологии, микробиологии и гигиены. Задачей ППЭО является организация и проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в очагах массового поражения. В составе ППЭО имеется управление, санитарно-эпидемиологическое, лабораторное, дезинфекционное отделения и санитарная дружина. Лабораторное отделение включает бактериологическую, санитарно-химическую и радиологическую лаборатории. Всего в отряде 65 человек.
Табелем предусмотрено оснащение отряда антибиотиками, бактериальными препаратами, лабораторным имуществом, дезинфекционно-душевыми автомобилями, автолабораторией, автомашинами, защитной одеждой.
Специализированные противоэпидемические бригады создаются на базе противочумных учреждений (институтов, станций) и преднашачены для работы в очагах особо опасных инфекций. На СПЭБ возлагаются следующие задачи: проведение бактериологической разведки, лабораторные исследования, участие в организации карантинных и обсервационных мероприятий, помощь лечебно-профилактическим учреждениям и лабораториям по специальным вопросам.
Часть вторая
Глава II.
ОСНОВЫ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ
Лечебная физическая культура — медицинская дисциплина, изучающая теоретические основы и методы использования средств физической культуры для лечения и профилактики различных заболеваний. Из этих средств наиболее широко используются физические упражнения.
Как известно, биологическая роль мышечной деятельности в жизни человека чрезвычайно велика. Длительная работа мышц может совершаться лишь при увеличении притока к ним кислорода и питательных веществ. Сердечно-сосудистая, дыхательная и другие системы организма при первой необходимости усиливают свою деятельнрсть, обеспечивая возможность выполнять длительную мышечную работу. Зависимость функции внутренних органов от деятельности мышечной системы закрепилась в процессе эволюции. В свою очередь, мышечная работа стала необходимой для нормального функционирования центральной нервной системы и внутренних органов. Эта биологическая потребность организма выполнять движения получила название кинезофилии (М. Р. Могендович, 1965, 1969).
В настоящее время бурно развиваются механизация и автоматизация производства в промышленности и сельском хозяйстве, снижается физическая нагрузка в быту. Все это облегчает жизнь людей. Но значительное снижение общей двигательной активности, так называемая гиподинамия, неблагоприятно сказывается на основных функциях организма. Поэтому возрастает роль физических упражнений в удовлетворении жизненно важной потребности в движениях, необходимых как для поддержания здоровья, так и для предупреждения заболеваний.
При заболеваниях нарушается жизнедеятельность организма, ухудшается его приспособление к условиям внешней среды, понижается возможность и желание выполнять мышечную работу. Поэтому при некоторых заболеваниях бывает необходим режим покоя, резко ограничивающий количество движений, поскольку он снижает потребность организма в кислороде и питательных веществах, способствует более экономной работе внутренних органов, восстанавливает тормозные процессы в центральной нервной системе. Режим покоя необходим и в тех случаях, когда движения могут вызвать обострения или осложнения. Однако режим покоя имеет и отрицательные стороны: у больного, как правило, снижаются процессы возбуждения в централь
26
ной нервной системе, значительно ухудшаются функциональные возможности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нарушается обмен веществ. Длительный постельный режим способствует возникновению целого ряда осложнений: тромбоза вен, застойной пневмонии, инфаркта легкого и др. Поэтому в клинической практике, как только позволяет состояние больного, покой следует сочетать с выполнением физических упражнений.
Лечебная физическая культура уменьшает неблагоприятное действие на больного вынужденной пониженной двигательной активности, предупреждает осложнения, усиливает защитные реакции организма во время болезни, способствует развитию компенсаторных механизмов. При некоторых заболеваниях и повреждениях физические упражнения имеют первостепенное значение в восстановлении строения и функции поврежденного органа. В период выздоровления занятия лечебной физической культурой помогают восстанавливать работоспособность. Постепенно увеличивающиеся физические нагрузки обеспечивают тренировку организма, способствуют нормализации и совершенствованию его функций. В случае хронического течения заболеваний такая тренировка ускоряет формирование компенсаторных механизмов, повышает приспособляемость организма и предупреждает обострения.
При выполнении физических упражнений изменяется деятельность всех систем организма. Однако, подбирая специальные упражнения и изменяя их дозировку, можно оказать целенаправленное влияние и преимущественно изменять определенные функции Организма, а через изменение функции — воздействовать на восстановление поврежденной системы. Благодаря постепенной тренировке в процессе курса лечения расширяются функциональные возможности организма, повышается адаптация к бытовым и производственным нагрузкам. Поэтому в период выздоровления лечебной физической культуре как методу функциональной терапии принадлежит ведущая роль в восстановлении трудоспособности.	9
Во время занятий лечебной физической культурой благодаря динамике моторно-висцеральных рефлексов улучшается координация регуляторных механизмов, активизируются многие процессы, например сопротивляемость организма.
Под влиянием физических упражнений изменяется протекание некоторых патологических процессов. В связи с этим лечебную физическую культуру можно назвать методом патогенетической терапии.
Физические упражнения могут быть как неспецифическими раздражителями, так и специфическими. Общее тонизирующее и трофическое воздействие на организм больного оказывают различные общеразвивающие упражнения. Они возбуждают нервную систему и стимулируют большинство процессов в организме, т. е. обладают оздоровительным действием.
Для лечения больных используют и такие физические упражнения, которые являются специфическими раздражителями. Например, при воспалении нерва пассивные упражнения и посылка импульсов к движению вызывают поток двигательных и проприорецептивных
27
импульсов, которые будут ускорять восстановление проводимости данного нерва. Таким же влиянием, ускоряющим процесс регенерации кости, обладают упражнения с осевой нагрузкой для травмированной конечности при диафизарных переломах. При вестибулярных нарушениях специальные упражнения в поворотах и наклонах головы оказывают специфическое воздействие на вестибулярный аппарат.
Физические упражнения применяются в соответствии с лечебными задачами, поставленными в зависимости от заболевания, и дозируются с учетом состояния больного. В сочетании с физическими упражнениями применяются и другие средства физической культуры: естественные факторы природы (солнце, воздух, вода), гигиенические факторы (выполнение гигиенических правил в процессе занятий лечебной физической культурой), массаж.
Лечебная физическая культура является не только лечебным, но и педагогическим процессом: в нем обязательно активное и сознательное участие самого больного. Проведение занятий и обучение выполнению физических упражнений основаны на принципах советской педагогики.
Теоретической основой лечебной физической культуры являются медико-биологические и педагогические науки: анатомия, физиология, биохимия, гигиена, различные клинические дисциплины, спортивная медицина, психология, педагогика, теория физического воспитания и др. Теория собственно лечебной физической культуры развивается прежде всего путем изучения механизмов лечебного действия физических упражнений, разработки новых методик занятий и исследования их действия и эффективности. Методы исследования в лечебной физической культуре: физиологические, клинические и педагогические с использованием теоретического анализа, обобщения, математической обработки полученных результатов.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ
Общие исторические данные. Физические упражнения как средство лечения различных заболеваний и в профилактических целях использовались уже на ранних стадиях существования человека. На это указывают памятники материальной культуры древних народов, эпос, развитие народной медицины.
Самые ранние рукописи (2000—3000 лет до н. э.), в которых излагались вопросы, связанные с лечебным действием движений, найдены в Китае. В них упоминается об использовании дыхательных упражнений, пассивных движений, упражнений в сопротивлении, массажа. Эти средства лечения применялись при болезнях органов дыхания и кровообращения, хирургических заболеваниях (вывихах, переломах, искривлениях позвоночного столба). В Древнем Китае имелись врачебно-гимнастические школы, где наряду с обучением лечебной гимнастике и массажу эти средства практически применяли во время лечения больных. О лечебной гимнастике упоминается и в письменных находках Индии. В священных индусских книгах Веды (1800 лет до н. э.) были обнаружены упоминания о роли пассивных, активных и
28
дыхательных упражнений, а также массажа в лечении различных заболеваний.
Зарождение лечебной гимнастики, ее распространение следует рассматривать в связи с развитием общественно-экономических формаций, культуры общества, биологических и медицинских наук.
В Древней Греции медицина в меньшей мере находилась под влиянием религии. Развивались естествознание, медицина, использовалась лечебная гимнастика. Наряду с врачами-жрецами там были светские врачи, которые готовились в специальных школах. Учителя гимнастики Иккус и Геродикус (V в. до н. э.) использовали для лечения пешеходные прогулки, бег, гимнастику. Знаменитый греческий врач, отец медицины Гиппократ (460—377 гг. до н. э.) большую роль в лечении болезней отводил физическим упражнениям, указывая, что лечебная гимнастика должна носить строго индивидуальный характер. В своих книгах Гиппократ приводит методику применения лечебной гимнастики при болезнях сердца, легких, желудочно-кишечного тракта.
В Риме лечебная гимнастика также занимала большое место в лечении больных. Цельс (первая треть I в. до н. э. — середина I в. н. э.) написал труд «О медицине». Он придавал важное значение физическим упражнениям в лечении и профилактике заболеваний. При параличах рекомендовал массаж и сначала пассивные, а затем активные упражнения в постели; для восстановления сил у выздоравливающих — прогулки и массаж. Другой известный врач Рима Гален (131—201 гг. н. э.) также широко использовал физические упражнения и трудотерапию для лечения больных.
При рабовладельческом строе, как и при других досоциалистических общественных формациях, использование физических упражнений в качестве лечебного средства было направлено на службу правящего класса и не носило массового характера.
В средние века, в период господства церкви, наука в Европе находилась в упадке, резко затормозилось и развитие медицины, а лечебная гимнастика отошла на задний план.
Опыт лечебного и профилактического применения движений был углублен и расширен гениальным врачом и ученым Авиценной (Абу-Али-Ибн-Синой, 980—1037 гг.). Он написал многотомный труд «Канон врачебной науки», в котором отразил все достижения среднеазиатской, иранской, арабской медицины. Он теоретически обосновывал прием солнечных и воздушных ванн, значение режима питания и использования физических упражнений людьми разного возраста; подчеркивая значение гимнастики, пешеходных прогулок, верховой езды и др., подробно описал ряд гимнастических и прикладных упражнений; рекомендовал применять физические упражнения при лечении травм и многих заболеваний; придавал большое значение общеоздоровительному действию физических упражнений: «Если имеется повреждение в области ног, то следует делать физические упражнения для верхней части тела».
Авторитет Авиценны был очень велик, его книги переводились на многие языки мира, а с XII по XVII век использовались как руководство по медицине в европейских университетах.
29
Эпоха Возрождения (XV—XVII вв.) характеризуется освобождением естествознания от теологии, развитием описательной и сравнительной анатомии, физиологии, хирургии. Это открывает более широкий путь развитию лечебной гимнастики. Начинают появляться специальные труды по врачебной гимнастике. К наиболее значимым работам относятся: «Трактат по ортопедии» Гофмана, «Искусство гимнастики» Меркуриалиса.
В XVIII и особенно в XIX веке прогресс медицинских знаний способствует более научному использованию физических упражнений с лечебной целью. В начале XIX века появляется шведская система «врачебной гимнастики», разработанная П. Лингом, которая в свое время подверглась основательной критике со стороны П. Ф. Лесгафта. Однако, несмотря на серьезные недостатки, эта система привлекла внимание к лечебному применению физических упражнений и получила широкое распространение, особенно в Швеции.
В конце XIX—начале XX вв. появляются методики лечебной гимнастики при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы (Шотт), органов дыхания (Гофбауэр), сколиозах (Клапп). Большое значение в обосновании применения физических упражнений с лечебной целью имели работы Лагранжа.
В настоящее время лечебная физическая культура в капиталистических странах получила большое развитие. Особенно выросло техническое оборудование кабинетов лечебной гимнастики и бассейнов, однако возможности использования лечебной физической культуры остаются все же ограниченными. Дороговизна лечения делает его недоступным для широких кругов населения.
Лечебная гимнастика в России до Октябрьской социалистической революции. В древних русских лечебниках XVI —XVII вв. даются советы по использованию движений с лечебной целью. Уже в те времена на Руси использовали сочетание движений с массажем и тепловыми процедурами (парная баня) при травмах опорно-двигательного аппарата. В конце XVIII в. многие ученые и общественные деятели (М. В. Ломоносов, А. П. Протасов, С. Г. Зыбелин и др.) в своих работах развивали профилактическое направление в медицине, отводя значительную роль физическим упражнениям в борьбе за здоровье подрастающего поколения.
В этой связи интересно упомянуть о выступлении в Академии наук (1764 г.) первого русского академика анатома А. П. Протасова по таким вопросам, как «О физическом воспитании детей» и «О необходимости движения для сохранения здоровья». Другой русский ученый проф. С. Г. Зыбелин в своем выступлении в Московском университете (1777 г.) осветил такую тему: «Слово о сложениях тела человеческого и о способах, как оные предохраняют от болезни» (И. М. Саркизов-Сера-зини, 1954).
Один из основоположников русской терапевтической школы и военной гигиены М. Я. Мудров еше в начале XIX века придавал большое значение физическим упражнениям и трудовым процессам как для профилактики, так и для лечения болезней.
30
Выдающийся хирург Н. И. Пирогов рекомендовал использовать физические упражнения при лечении раненых.
Значительная роль в распространении в России знаний по врачебной гимнастике и массажу принадлежит Г. К. Соловьеву, Е. Н. Залесовой, И. Заблудовскому, но, к сожалению, работы их отражали локали-стические позиции.
Большое значение для дальнейшего развития лечебной физической культуры имели работы С. П. Боткина и П. Ф. Лесгафта. Воззрения С. П. Боткина о целостности организма, находящегося в неразрывной связи с внешней средой и управляемого нервной системой, явились подлинно научными предпосылками для обоснования лечебного действия физических упражнений. Учение П. Ф. Лесгафта о физическом воспитании стало теоретической основой и для лечебной физической культуры. П. Ф. Лесгафт считал, что только при глубоких медицинских знаниях можно правильно использовать физические упражнения с лечебной целью. В своих работах он раскрыл значение и дал анатомофизиологические обоснования профилактической роли физического воспитания.
Однако передовые взгляды ученых того времени не получали поддержки в царской России. Из-за отсталости медицинского обслуживания населения не могло быть и речи о широком внедрении лечебной физической культуры в практику лечения больных.
Развитие лечебной физической культуры в Советском Союзе. Великая Октябрьская социалистическая революция создала все условия для проведения широких оздоровительных мероприятий. Профилактическое направление советской медицины подняло значение физических упражнений в укреплении здоровья населения. Появились реальные возможности для создания научно обоснованной лечебной физической культуры, призванной служить интересам советского народа.
В. И. Лениным было подписано свыше 100 декретов и постановлений, направленных на укрепление здоровья населения. В одном из них указывалось на необходимость использовать физические упражнения в домах отдыха.
В 1925 г. Народный комиссариат здравоохранения выпускает первое руководство «Физическая культура на курортах СССР», а в 1926 г. выходит первое пособие «Физическая культура как лечебный метод». С этого времени лечебная физическая культура стала более широко применяться в санаториях, главным образом при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и туберкулеза легких.
В институтах физической культуры открываются кафедры лечебной физической культуры (Москва — 1928 г., Ленинград — 1932 г.), способствовавшие дальнейшему ее развитию. В этот же период лечебная физическая культура начинает применяться также в стационарах и поликлиниках при заболеваниях внутренних органов и нервной системы, после операций на брюшной полости, в акушерстве и гинекологии.
В 1929 г. Б. Я. Шимшелевич, В. Н. Мошков, Т. Р. Никитин написа-1и пособие для врачей и специалистов по физической культуре — «Ле-
31
чебная физкультура», где дали обоснование и методику лечебной физической культуры при заболеваниях внутренних органов. Много сделал для развития лечебной физической культуры проф. В. А. Ивановский. При его участии во многих медицинских институтах были созданы кафедры физической культуры. В 1934 г. под редакцией проф. П. А. Куприянова и проф. В. К. Добровольского выходит сборник «Лечебная физкультура в стационаре», в котором дальнейшее развитие получило обоснование метода лечебной физической культуры, приводятся разработки методик лечебной физической культуры в хирургии, при заболеваниях нервной системы и некоторых заболеваниях внутренних органов, впервые показана роль физических упражнений в восстановлении трудоспособности больных.
Благодаря открытию научно-исследовательских институтов, специализированных кафедр или курсов лечебной физической культуры в медицинских институтах и институтах физической культуры в 30-х годах расширяются научные исследования, разрабатываются частные методики. Значительный вклад в развитие лечебной физической культуры внесли проф. В. В. Гориневский, проф. В. В. Гориневская, проф. В. К. Добровольский, засл, врач РСФСР Е. Ф. Древинг, проф. Б. А. Ивановский, чл.-корр. АМН, проф. В. Н. Мошков, засл. деят. науки проф. И. М. Саркизов-Серазини, канд. мед. наук О. А. Шейнберг и др.
Развитие методики и организации лечебной физической культуры в нашей стране позволило успешно применять ее в годы Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. Широкое внедрение занятий физическими упражнениями обеспечило высокие результаты лечения раненых.
В послевоенный период опыт Великой Отечественной войны был перенесен в лечебно-профилактические учреждения, где лечебная физическая культура прочно внедрилась в больницах, поликлиниках и санаториях как один из важных методов комплексного лечения. Она стала успешно применяться при таких заболеваниях, как инфаркт миокарда, тяжелых заболеваниях и травмах нервной системы, после сложных операций на сердце и легких и др. Была доказана необходимость раннего назначения физических упражнений при большинстве заболеваний. В последние годы разрабатываются методы реабилитации больных с использованием лечебной физической культуры. Ставятся задачи не только устранить вызванные болезнью нарушения функции, но и восстановить профессиональную полноценность человека.
Теория лечебной физической культуры пополняется научными трудами проф. А. Б. Гандельсмана, проф. Ю. И. Данько, проф. В. К. Добровольского, проф. С. М. Иванова, проф. А. А. Лепорского, проф. М. Р. Могендовича, чл.-корр. АМН, проф. В. Н. Мошкова, проф. Г. Н. Пропастина, проф. К. М. Смирнова, докт. мед. наук И. Б. Темкина, проф. С. В. Хрущева.
Распространению и внедрению в практику лечебной физической культуры способствуют постановления партии и правительства, направленные на улучшение лечения больных и проведение профилактических мероприятий.
32
История лечебной физической культуры в военной медицине. Родоначальник военно-полевой хирургии Н. И. Пирогов при лечении огнестрельных переломов еще свыше 100 лет назад рекомендовал использовать физические упражнения, однако большого распространения они в тот период не получили.
Последствия ранений лечили в так называемых механотерапевти-ческих или гимнастических кабинетах в Петербурге, Москве и некоторых других крупных городах, которые могли обслужить лишь небольшую часть раненых воинов.
В других европейских странах для лечения последствий ранений также в основном использовали механотерапию.
Во время первой мировой войны во Франции, Англии, Германии стали значительно шире применять физические упражнения для лечения раненых. Наряду с механотерапией и гимнастическими упражнениями использовали спортивные упражнения, игры- Но в России в военной медицине физические упражнения применялись мало. Хотя передовые врачи того времени пытались развивать теорию лечебной физической культуры.
После Великой Октябрьской революции лечебная физическая культура стала широко внедряться в военные лечебные учреждения. С 1925 года она стала применяться в санаториях. Инициатором этой работы был начальник Военно-санитарного управления Красной Армии 3. П. Соловьев, который много сделал для развития профилактического направления в медицине. Дальнейшему внедрению лечебной физической культуры в военную медицину послужили работы В. К. Добровольского (1934, 1939) о двигательном режиме, методике и сроках применения физических упражнений при оперативном лечении.
Эффективно применялась лечебная физическая культура при лечении раненых в боях у озера Хасан, на реке Халхин-Гол и во время войны с белофиннами. К этому периоду можно отнести начало научной разработки методики современной лечебной физической культуры при травмах военного времени. Она стала применяться в более ранние сроки после повреждений, что значительно повысило ее эффективность в восстановлении функций.
Широкое развитие лечебная физическая культура получила во время Великой Отечественной войны (1941—1945 гг.). Лечебная физическая культура являлась обязательной частью комплексного функционального лечения и способствовала восстановлению не только функции поврежденного органа, но и функционального состояния организма в целом. Для помощи практическим работникам были изданы методические руководства о применении лечебной физической культуры на всех этапах лечения раненых и больных. В разработке основных научно-методических вопросов участвовали В. В. Гориневская, В. К. Добровольский, В. А. Зотов, В. Н. Мошков; 3. П. Фирсов. Лечебная физическая культура применялась при повреждениях опорно-двигательного аппарата, нервной системы, проникающих ранениях грудной клетки, брюшной полости, большинстве заболеваний.
Для лечения и укрепления здоровья раненых и больных, более быстрого восстановления работоспособности лечебная физическая
33
2 618
культура проводилась в военно-санитарных поездах, в госпиталях ближнего и глубокого тыла, в отделениях и батальонах выздоравливающих.
Особенно большое значение лечебной физической культуре придавалось в госпиталях для легкораненых и в отделениях и батальонах для выздоравливающих, где при помощи физических упражнений не только восстанавливали нарушенные функции, но и совершенствовали боевую и физическую подготовку бойцов. В отделениях и батальонах для выздоравливающих обязательными были занятия по восстановлению общей тренированности (Силы, выносливости, ловкости), освоению навыков военно-прикладного характера (метание гранаты, лазанье, передвижение на лыжах и т. п.), проведение спортивной работы по отдельным видам спорта, играм и организация соревнований. Все это способствовало возвращению бойцов в строй, сокращению сроков лечения и уменьшению случаев инвалидности.
В мирное время военные медики, опираясь на опыт применения лечебной физической культуры в годы войны, продолжают углублять и совершенствовать методику и организацию лечебной физической культуры, учитывая последние достижения науки.
В настоящее время лечебная физическая культура как метод лечения широко используется в комплексной терапии большинства заболеваний, как научная дисциплина имеет достаточно разработанную теорию.
Базой для занятий служит сеть оборудованных кабинетов лечебной физической культуры в различных лечебно-профилактических учреждениях, в которых работают квалифицированные специалисты.
КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ
Лечебное действие физических упражнений объясняется важной социальной и биологической ролью движений в жизни человека.
Ф. Энгельс доказал, что главным фактором, создавшим человека, явился труд. Без мышечной работы человек не может ни познавать природу, ни воздействовать на нее. Мышечные движения необходимы для нормальной жизнедеятельности человека.
Во время болезни в организме происходят различные структурные и функциональные нарушения. Одновременно усиливаются защитные процессы, развиваются компенсации, изменяется обмен веществ. При многих заболеваниях для лечения необходимо резкое ограничение двигательной активности. Но вынужденная длительная гиподинамия может ухудшить течение болезни, вызвать ряд осложнений. Лечебная физическая культура, с одной стороны, оказывает непосредственное лечебное действие (стимулируя защитные механизмы, ускоряя и совершенствуя развитие компенсаций, улучшая обмен веществ ^регенеративные процессы, восстанавливая нарушенные функции), с другой — уменьшает неблагоприятные последствия сниженной двигательной активности.
Лечебное действие физических упражнений проявляется в сложных психических, физиологических и биохимических процессах, которые
34
протекают в организме при занятиях лечебной физической культурой. Поэтому современное представление о механизмах лечебного действия физических упражнений основывается на достижениях в этих науках.
Особенно хорошо изучены физиологические процессы. В этом большая заслуга отечественной физиологической школы И. М. Сеченова, И. П. Павлова, Н. Е. Введенского. Работы советских ученых Ю. Й. Данько, В. К. Добровольского, С. М. Иванова, Л. А. Лепорско-ю, М. Р. Могендовича, В. Н. Мошкова, И. М. Саркизова-Серазини, И. Б. Темкина и др. внесли огромный вклад в клинико-физиологическое обоснование лечебного действия физических упражнений.
Организм человека должен постоянно приспосабливаться к меняющимся условиям внутренней и внешней среды. Это приспособление достигается изменением функций клеток различных органов и систем, гмаимосвязанных друг с другом. Процессы, происходящие в каком-либо । эгане или системе, вызывают изменение деятельности других органов или систем. Связь всех функций и процессов осуществляется регулирующими системами: нервной и гуморальной.
Нер вная регуляция деятельности организма осуществля-гтсяТюсредством рефлексов. Воздействия внешнего мира воспринима-। тся экстерорецепторами (зрительным, слуховым, тактильным, вкусовым и др.), возникаюшие возбуждения в виде импульсов достигают больших полушарий мозга и воспринимаются в форме различных 'тушений. Центральная нервная система, в свою очередь, формирует ответную реакцию.
Мышечные движения осуществляются под влиянием импульсов, поступающих к мышцам из центральной нервной системы. Вместе с тем всякое мышечное сокращение приводит к появлению потока импульсов, идущих от мышц к нервным центрам, которые приносят информацию об интенсивности сократительного процесса. Таким образом, имеется гесное взаимодействие между регуляторами и регулируемыми процессами.
Такое же рефлекторное взаимодействие имеется между внутренними органами и центральной нервной системой. Импульсы от рецепторов внутренних органов (интерорецепторы) также поступают в нервные центры, сигнализируя об интенсивности функций и состоянии органа. 1(ервные центры, регулирующие работу этого органа, в свою очередь, осыпают к нему усиливающие или ослабляющие импульсы, изменяя г го деятельность. Таким образом осушествляется саморегуляция вн>-пенних органов и обмена веществ (без участия нашего сознания). Но помимо саморегуляции отдельных органов и систем существует более i южная межсистемная регуляция физиологических функций. Например, тесная связь имеется между мышечной деятельностью и функциями всех органов и систем. Эту взаимосвязь объясняет теория моторно-» <сцсральных рефлексов, разработанная М. Р. Могендовичем (1947). ([роприорецептивные импульсы с рецепторов мышц, связок, сухожилий поступают в центральную нервную систему (кору больших полушарий, подкорковые центры, ретикулярную формацию ствола мозга) и посредством рефлексов через центры вегетативной нервной системы регулируют деятельность внутренних органов и обмен веществ. В условиях
2*
35
Рис. 3.
Схема моторно-висцеральных рефлексов
нормальной жизнедеятельности организма проприорецепция преобладает над другими видами афферентных раздражителей, существенно влияя на иные физиологические процессы.
Тесно связан с нервным и другой механизм регуляции — гуморальный. Он заключается в том, что химические соединения, образующиеся в организме (гормоны, метаболиты), а также ионы водорода, калия, кальция и др., попадая в кровь, разносятся по всему организму, изменяя функции органов и систем. Эти химические ве
щества влияют также на хеморецепторы и нервные клетки, изменяя их состояние. С другой стороны, образование гормонов в известной мере подчинено влиянию нервной системы. Таким образом, оба механизма
регуляции взаимосвязаны и дополняют друг друга.
В моторно-висцеральных рефлексах нервный механизм также тесно переплетается с гуморальным. При выполнении мышечной работы в кровь выделяются гормоны (адреналин и др.), которые оказывают стимулирующее действие на работу сердца, а метаболиты, образующиеся в мышцах, расширяют артериолы, кровоснабжающие эти мышцы. Химически активные вещества оказывают влияние и на нервную систему (рис. 3).
При заболеваниях происходит нарушение рефлекторной регуляции. Возникают патологические доминанты и патологические рефлексы, извращающие нормальные процессы в организме, а также формируются компенсаторные изменения регуляции и работы ряда органов и систем.
В свете изложенных данных о физиологических механизмах регуляции функций в организме становится понятным лечебное действие физических упражнений. Современное представление о нем разработано проф. В. К. Добровольским (1947, 1952). Оно проявляется в виде четырех основных механизмов: тонизирующего влияния, трофического действия, формирования компенсаций и нормализации функций.
Механизмы тонизирующего влияния физических упражнений
Тонизирующее влияние физических упражнений заключается в изменении интенсивности биологических процессов в организме (общего тонуса) под влиянием дозированной мышечной нагрузки. При заболеваниях изменяется общий тонус. В начале часто наблюдается усиление возбудительных процессов в центральной нервной системе, активизируются защитные и появляются патологические реакции,
36
повышается температура тела, усиливается деятельность многих внутренних органов. В этот острый период заболевания больному показан режим покоя; физические упражнения, как правило, не применяются. По мере стихания острых явлений, а также при хронических заболеваниях происходит снижение уровня протекания основных жизненных процессов, что объясняется преобладанием процессов торможения в центральной нервной системе. Понижение общего тонуса является следствием самбго заболевания (появление застойных очагов торможения или возбуждения — «патологическая» доминанта) и снижения двигательной активности больного во время болезни (уменьшение числа импульсов, поступающих от рецепторов опорно-двигательного аппарата). Эти же причины приводят к уменьшению активизирующей функции желез внутренней секреции (надпочечников, щитовидной железы и др.). Нарушение регулирующих влияний центральной нервной и эндокринной систем сказывается на уровне протекания вегетативных функций: ухудшается функция кровообращения, дыхания и других систем, снижается обмен веществ, сопротивляемость и реактивность организма.
Ухудшение всех функций в организме снижает работоспособность и желание производить движения, а при выполнении какой-либо мышечной работы вызывает быстрое утомление.
В этот период для ускорения выздоровления бывает необходимо стимулировать интенсивность протекания процессов в организме. Наиболее биологически адекватным средством являются физические упражнения.
Тонизирующее действие физических упражнений обусловлено тем, что двигательная зона коры больших полушарий головного, мозга, посылая импульсы двигательному аппарату, одновременно влияет на центры вегетативной нервной системы, возбуждая их. Эта посылка импульсов к движению или даже только одно представление о движениях является как бы пусковым раздражителем, вызывающим усиление вегетативных функций. Но основные сдвиги в функциональном состоянии центральной нервной системы и в работе внутренних органов происходят в процессе непосредственного выполнения физических упражнений, когда усиливается импульсация проприорецепторов и дру-I их рецепторов, участвующих в движении (зрительного, слухового). Нод влиянием мышечной деятельности активизируется также функция желез внутренней секреции, прежде всего надпочечников. Возбуждение центральной нервной системы и усиление деятельности желез внутренней секреции стимулируют вегетативные функции: улучшается дея-I ельность сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, повыша-•1ся обмен веществ и различные защитные реакции, в том числе и иммунобиологические. Таким образом, повышение возбудительного тонуса центральной нервной системы, активности желез внутренней секреции и уровня вегетативных функций происходит по механизму моторно-висцеральных рефлексов. Это важнейший, но не единственный механизм действия физических упражнений.
Используя физические упражнения с лечебной целью, необходимо .читывать и их влияние на психику больных. Повышение настроения
37
при выполнении физических упражнений, сознание восстановления двигательной активности, отвлечение мыслей от болезни также оказывают тонизирующее действие на организм больного.
Стимулирующее действие физических упражнений находится в прямой зависимости от объема массы мышц, участвующих в движении, и от интенсивности производимой работы. Так, более значительное действие оказывают упражнения, включающие в движение крупные группы мышц и выполняемые в быстром темпе. Положительные эмоции, вызванные интересными упражнениями или играми,, бодрые команды, хорошо оборудованный, светлый кабинет лечебной физической культуры усиливают положительное действие упражнений.
Однако повышение общего жизненного тонуса не всегда желательно. Например, при лечении больных инфарктом миокарда вначале показан полный покой. В этот период необходимо максимально снизить нагрузку на сердечно-сосудистую систему, используя упражнения только для мелких мышечных групп.
В лечебной физической культуре применяются также упражнения, которые снижают возбуждение и усиливают торможение в центральной нервной системе. Это стйтические дыхательные упражнейия (К. М. Смирнов, 1960), упражнения в расслаблении мышц (Л. С. Фролов, 1966), упражнения, выполняемые в медленном темпе (Г. Н. Про-пастин, 1968—1970). Упражнения, снижающие возбуждение в центральной нервной системе, особенно показаны при тех заболеваниях, при которых преобладают возбудительные процессы или снижены тормозные процессы, например при гипертонической болезни, в период затухания обострения язвенной болезни.
Чередование упражнений, усиливающих процессы возбуждения в центральной нервной системе (упражнения для крупных мышечных групп, с выраженным мышечным усилием, в быстром темпе), с упражнениями, усиливающими процессы торможения (дыхательные упражнения, упражнения в расслаблении мышц, упражнения, выполняемые в медленном темпе), способствует восстановлению нормальной подвижности нервных процессов.
Механизмы трофического действия физических упражнений
Трофическое действие физических упражнений проявляется в том, что под влиянием мышечной деятельности улучшаются обменные процессы и процессы регенерации в организме.
При заболеваниях нарушаются обмен веществ и нормальная структура тканей и органов. Лечение направлено на восстановление нарушенных структур посредством улучшения и нормализации обмена веществ. Мощным стимулятором обмена веществ являются физические упражнения. Во время мышечной деятельности увеличиваются энергетические траты, расходуется аденозинтрифосфорная кислота (АТФ), которая является источником не только энергии движения, но и пластических процессов. После окончания движений происходит усиление восстановительных процессов, энергетические запасы увеличиваются
38
(фаза сверхвосстановления). АТФ в этот период расходуется на пластические процессы (построение и обновление белков тканей).
Улучшение трофических процессов под воздействием физических упражнений протекает по механизму моторно-висцеральных рефлексов. Проприорецептивные импульсы стимулируют нервные центры обмена веществ и перестраивают функциональное состояние вегетативных центров, которые улучшают трофику внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Улучшение обмена веществ подкрепляется усилением кровообращения, увеличением притока крови к тканям, поступления пластических белковых фракций, улучшением их усвоения.
Систематическое выполнение физических упражнений способствует восстановлению нарушенной регуляции трофики, что часто наблюдается в процессе болезни.
Трофическое действие выражается также в ускорении процессов регенерации.’ Физические упражнения, улучшая обмен веществ, способствуют восстановлению строения опорно-двигательного аппарата, кожи, состава крови и т. д. В тех случаях, когда не происходит истинной регенерации органа, физические упражнения способствуют ускорению образования рубцовой ткани и компенсаторной гипертрофии органа.
Ярким примером влияния занятий физической культурой на регенеративные процессы в организме может служить лечение переломов. Образование костной мозоли в случаях правильного сопоставления отломков и иммобилизации происходит и без применения физических упражнений. Однако ее формирование будет протекать медленно, а структура будет неполноценной. Так, образовавшаяся вначале костная мозоль по объему значительно больше кости (периостальная мозоль), а расположение новых элементов не соответствует неповрежденным окружающим участкам. И лишь после того, как больной начнет выполнять различные бытовые или производственные действия, т. е. использовать функциональные нагрузки, происходит перестройка костной мозоли: лишние тканевые элементы рассасывается, строение ее приходит в соотвстс гвис с неповрежденными участками, образуется гак называемая вторичная костная мозоль.
Если лечебную физическую культуру применяют с первых же дней после травмы, то физические упражнения, улучшая кровообращение, 1пособствуют рассасыванию погибших элементов и стимулируют рост юединительной ткани и кровеносных сосудов. Своевременное применение специальных упражнений (особенно эффективны упражнения с »•. вой нагрузкой) ускоряет процессы формирования и перестройки УСТНОЙ мозоли.
Под влиянием мышечной деятельности задерживается развитие мышечных атрофий, вызванных гиподинамией. Если атрофия мышц . же развилась (при травмах, повреждениях периферических нервов), •«становление структуры и функции мышц возможно только с помощью физических упражнений.
Трофическое действие физических упражнений проявляется также в у |учшении окислительных процессов в организме. При заболеваниях
39
эти процессы часто ухудшаются. Мышечная деятельность, усиливая все виды обмена, активизирует и окислительные процессы.
Механизмы формирования компенсаций
Лечебное действие физических упражнений проявляется в формировании компенсаций. Компенсация — это временное или постоянно^ замещение нарушенных функций. При заболеваниях нарушение функции возмещаются тем, что изменяется или усиливается функция поврежденного органа или других систем органов, замещая или выравнивая нарушенную функцию. Формирование компенсаций представляет собой биологическую закономерность. При нарушении функции жизненно важного органа компенсаторные механизмы включаются сразу же. Например, при ослаблении сократительной способности сердца и уменьшении в связи с этим его систолического объема компенсаторно учащаются сердечные сокращения и таким образом сохраняется минутный объем.
Регуляция процессов компенсации происходит по рефлекторному механизму. Пути формирования компенсаций установлены П. К. Анохиным (1956). Схематически их можно представить следующим образом: сигналы о нарушении функций поступают в центральную нервную систему, которая перестраивает работу органов и систем таким образом, чтобы компенсировать изменения. Однако вначале формируются неадекватные компенсаторные реакции: или чрезмерные, или недостаточные и лишь в дальнейшем на основании новых сигналов степень компенсаций корригируется и происходит их закрепление.
При многих заболеваниях для формирования и совершенствования компенсаций требуется время.
Физические упражнения ускоряют формирование компенсаций и делают их более совершенными. Мышечная работа стимулирует деятельность внутренних органов, вызывая необходимое для компенсации изменение их функций. Физические упражнения способствуют появлению новых моторно-висцеральных связей, которые совершенствуют компенсацию и делают возможным выполнение мышечной работы в условиях нарушенной функции. Так, при нарушении функции дыхательной системы занятия лечебной физической культурой способствуют выработке и закреплению компенсаций за счет автоматически углубленного дыхания, тренировки сердца, совершенствования сосудистых реакций, увеличения количества эритроцитов и гемоглобина в крови, более экономного протекания окислительных процессов в тканях.
Компенсаторные процессы могут из защитных переходить в патологические. Наприэд^р, при пороках сердца сердечной мышце приходится усиленно работать, чтобы обеспечить организм нормальным количеством крови. Компенсация в конечном счете происходит за счет увеличения мышечной массы сердца — гипертрофии миокарда. Но при очень большой гипертрофии питание миокарда нарушается, что приводит к снижению его сократительной способности и появлению болей. Занятия лечебной физической культурой вырабатывают более
40
рациональный тип компенсации, тренируют и поддерживают надежность защитных свойств компенсации. Так, применяя физические упражнения при пороке сердца, удается длительно сохранять сократительную способность миокарда. Но всегда следует учитывать, что компенсаторные процессы ограничены, поэтому физические нагрузки надо правильно дозировать.
Компенсации подразделяются на временные и постоянные. Примером временных компенсаций является усиление грудного дыхания при операции на брюшной полости или диафрагмального дыхания — при операции на грудной клетке. Временные компенсации используются, главным образом, с целью приспособления во время болезни и иногда в течение какого-то периода после выздоровления.
Выработка постоянных компенсаций необходима при безвозвратной утрате или резком извращении функции.
При двигательных расстройствах и нарушениях функции внешнего дыхания формирование компенсаций возможно с помощью произвольно управляемых движений. Например, при повреждении кожномышечного нерва, иннервирующего двуглавую мышцу плеча, способность сгибать предплечье можно сохранить путем тренировки плечелучевой мышцы, иннервируемой этим же нервом и веточкой лучевого нерва. В случае ослабления грудного дыхания при эмфиземе легких компенсация достигается благодаря тренировке диафрагмального дыхания, обучению удлиненному выдоху, укреплению мышц брюшного пресса, обеспечивающих его, и увеличению подвижности грудной клетки.
Механизмы нормализации функций
Нормализация функций заключается в восстановлении функций как отдельного поврежденного органа, так и всего организма под влиянием физических упражнений. Для полного выздоровления недостаточно восстановить строение поврежденного органа; необходимо также нормализовать его функции и в первую очередь восстановить правильную регуляцию всех процессов в организме. Лечебная физическая культура помогает восстановить моторно-висцеральные связи, которые, в свою очередь, оказывают нормализующее действие на регуляцию других функций.
При выполнении физических упражнений в центральной нервной системе повышается возбудимость двигательных центров, имеющих  вязь с вегетативными центрами. В момент возбуждения все они представляют доминирующую систему, заглушающую патологические импульсы.
Систематические занятия лечебной физической культурой восстанавливают ведущее значение моторики в регуляции вегетативных функций.
Физические упражнения способствуют также восстановлению двигательных расстройств. Например, при нарушении движений «следствие парабиотических состояний при воспалении нерва пассивные движения, упражнения в посылке импульсов к активному движению,
41
идеомоторные упражнения создают возбуждение в патологическом участке и улучшают его трофику, что способствует ликвидации парабиотических явлений.
В случае образования в процессе болезни извращенных условных рефлексов с помощью физических упражнений удается устранись их. Например, после болевой контрактуры даже при отсутствии болей и изменений в суставе может сохраниться ограничение движения как следствие патологического условного рефлекса. Восстановления движений в этом случае добиваются путем длительного применения физических упражнений.
Нормализация функций осуществляется также путем избавления от ставших ненужными временных компенсаций. Например, при операции на брюшной полости создается компенсаторный тип диафрагмального дыхания, который может закрепиться. Восстановление полноценного дыхания в максимально короткие сроки возможно при применении физических упражнений.
В процессе болезни ослабевают или даже пологостью исчезают те или иные рефлексы, присущие здоровому организму. Так, длительный постельный режим вызывает угасание сосудистых рефлексов, связанных с изменением позы. При вставании у больного не происходит повышения тонуса артерий нижних конечностей и снижения тонуса артерий головы. Вследствие этого кровь перемещается к нижним конечностям и из-за недостаточного притока ее к головному мозгу больной может потерять сознание. Упражнения с постепенной переменой положения нижних конечностей, головы и туловища способствуют восстановлению позно-сосудистых рефлексов.
Клиническое выздоровление неравнозначно восстановлению работоспособности. У человека, перенесшего воспаление легких, может нормализоваться температура, состав крови, восстановиться структура легочной ткани, но при первой же попытке производить физическую работу у него будет обильное потоотделение, одышка и головокружение. Для восстановления работоспособности потребуется еще длительное время. Восстановление двигательных качеств, сниженных в период болезни, и нормальное функционирование организма во время физической работы достигаются правильно подобранными и дозированными физическими упражнениями: Это положение имеет особое значение при восстановлении работоспособности спортсмена, перенесшего заболевания или травму. Нормализация функций в этом случае будет заключаться не только в тренировке вегетативных функций, обеспечивающих успешное выступление в избранном виде спорта, но и в восстановлении двигательных качеств и спортивной техники.
В заключение важно отметить, что лечебное действие физических упражнений проявляется не изолированно, в виде одного какого-либо механизма, а комплексно, многими механизмами одновременно. В зависимости от конкретного случая и стадии заболевания можно использовать преимущественное действие какого-либо механизма.
Реабилитация— процесс, направленный на восстановление здоровья и трудоспособности больного. Задача реабилитации — с помощью различных средств достичь максимально возможной физи
42
ческой, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности при выздоровлении или при хронически протекающей болезни.
Для восстановления здоровья используют различные медицинские методы и средства лечения, в том числе и лечебную физическую культуру, которая направлена на восстановление функциональных возможностей и развитие компенсаций. Для восстановления бытовых действий (самообслуживание, пользование транспортом) широко применяются прикладные физические упражнения. Для восстановления трудоспособности часто необходимо трудовое обучение и переобучение. С этой целью наряду с лечебной физической культурой используется и трудотерапия, которая также способствует адаптации организма к физическим нагрузкам. Двигательные качества повышаются с помощью постепенной тренировки. Для лучшего приспособления к постоянно меняющимся условиям в быту и на производстве используются спортивноприкладные упражнения и игр'ы.
В настоящее время для реабилитации больных организуются специальные стационарные и поликлинические реабилитационные центры.
Показания и противопоказания к применению лечебной физической культуры
Лечебная физическая культура дает положительный эффект и показана, по сути дела, при всех заболеваниях: внутренних, нервных и хирургических болезнях, травмах и др. Применяется лечебная физическая культура на определенных этапах заболевания.
Занятия физическими упражнениями бывают' противопоказаны чаще всего лишь временно. Нельзя применять лечебную физическую культуру в тех случаях, когда нежелательно активизировать физиологические процессы в организме, в остром периоде заболевания, при общем тяжелом состоянии, высокой температуре, сильных болях, опасности массивного кровотечения, а также при консервативном лечении шокачественных опухолей.
Необходимо отметить, что по мере совершенствования методов лечения противопоказания к применению лечебной физической культуры суживаются, ее начинают применять даже в реанимационных отделениях, при крайне тяжелом состоянии больных.
ХАРАКТЕРИСТИКА ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ И МЕТОДИКА ИХ ПРИМЕНЕНИЯ В ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЕ
Характеристика физических упражнений
Физические упражнения являются основным средством лечебной физической культуры. Лечебное действие физических упражнений обусловлено сложными физиологическими, биохимическими, психологическими процессами, происходящими в организме при их выполнении. С помощью физических упражнений кроме лечебных решаются и педаго
43
гические задачи. В процессе занятий лечебной физической культурой воспитывается умение владеть своими движениями, что особенно важно при проведении занятий с детьми.
В лечебной физической культуре применяются следующие виды физических упражнений: гимнастические, спортивно-прикладные, игры и туризм.
Гимнастические упражнения. Гимнастическими называются упражнения, характеризуемые искусственным сочетанием движений. Они выполняются из определенных исходных положений, с точно предусмотренными направлением, амплитудой и '^ростью движения. Гимнастические упражнения очень широко используются в лечебной физической культуре, так как при их выполнении можно достаточно точно дозировать как общую физическую нагрузку, так и воздействие на определенные сегменты тела и отдельные органы.
Гимнастические упражнения развивают мышечную силу, укрепляют связочный аппарат, улучшают подвижность в суставах, совершенствуют координацию движений, выраженное влияние эти упражнения оказывают и на внутренние органы. Так, ритмически повторяемые упражнения динамического характера для кисти, лучезапястного, локтевого, голеностопного, коленного суставов стимулируют деятельность сердечно-сосудистой системы, значительно оживляя периферическое кровообращение; упражнения для туловища — деятельность дыхательной системы.
При выборе гимнастических упражнений следует иметь в виду, что степень увеличения газообмена и поглощения кислорода при их выполнении зависит как от характера движения, так и от числа вовлекаемых в работу мышц. По степени интенсивности гимнастические упражнения можно перечислить в следующем порядке: различные движения в мелких, средних, крупных суставах конечностей (например, сгибание и разгибание пальцев рук, круговые движения в лучезапястных, голеностопных, плечевых и тазобедренных суставах), наклоны туловища в сторону, повороты туловища, приседания, наклоны туловища вперед.
Гимнастические упражнения классифицируют по: анатомическому признаку (упражнения для мышц рук, ног, шеи, туловища); методической направленности (уп-_ ражнения для развития силы, увеличения подвижности в суставах,
Рис. 4.
Упражнения для разлития силы
Рис. 5.
Упражнения на растя! ивание
упражнения на координацию, в равновесии и др.); характеру активности (пассивные, идеомоторные, активные).
Упражнения в развитии силы. Эти упражнения применяют для воздействия на определенные группы мышц (рис. 4). Степень воздействия дозируется длиной рычага, скоростью движения, весом отягощения или силой сопротивления, числом повторе
44
ний. Дозировка упражнений должна быть достаточно большой, чтобы вызывать некоторое утомление работающих мышц. Необходимо учитывать, что кроме местного воздействия эти упражнения оказывают значительное влияние на функцию внутренних органов, особенно на работу сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Для развития силы мышц применяют также упражнения в сопротивлении. При этом противодействие может оказывать методист (в индивидуальных занятиях) или партнер (в упражнениях, выполняемых в парах). Для сопротивления используются также эспандеры, резиновые бинты и блоки, через которые подвешивают груз. Упражнения в сопротивлении могут носить игровой характер (например, перетягивания). При выполнении упражнений в сопротивлении необходимо исключать возможность задержки дыхания и моментов натуживания.
Упражнения для увеличения подвижности в суставах (упражнения на растягивание). Эти упражнения применяются при тугоподвижности и контрактурах суставов (рис. 5). Движения выполняются с максимально возможной амплитудой в исходном положении, облегчающем движение в данном суставе. Для увеличения амплитуды используют различный характер выполнения упражнения: маховый, пружинистый, с отягощениями. Эти же упражнения применяют для растягивания патологически измененных тканей при рубцах, спайках. Наряду с активными упражнениями для этих же целей используют и пассивные (см. стр. 47). Как активные, так и пассивные упражнения должны выполняться безболезненно. Появление легкой болезненности служит сигналом того, что данная амплитуда является максимально возможной.
Упражнения на координацию. Это сложные комбинации элементарных движений (рис. 6). Их рекомендуется
Рис. 6.
Упражнения на координацию
выполнять при различных расстройствах центральной нервной системы, а также после длительного постельного режима. Показаны они и гем больным, у которых из-за малой двигательной активности снизилась ловкость движений.
Для совершенствования координации движений можно использо-ва гь и несложные упражнения, но они обязательно должны быть новыми для больного. Позже в занятия следует включать различные южные сочетания движений для рук, ног, туловища и выполнять их на
45
месте или в движении. Необходимо добиваться точности выполнения упражнений на координацию.
Упражнения в равновесии. Эти упражнения совершенствуют способность уравновешивать тело при смещении его центра тяжести. Сохра
нение равновесия при выполне-
Рис- 7-	нии различных движений (быто-
Уцражиеиия на равновесие	ВЫХ, производсгвенных> спор.
тивных и т. п.) является жизненно необходимым навыком. У больных при ряде заболеваний и при длительном постельно*,<режиме этот навык ухудшается. Специальные упражнения в равнотесии способствуют
восстановлению устойчивости, ориентировки в пространстве, снижению вестибуловегетативных реакций, приспособлению к различным
положениям тела.
Упражнения в равновесии (рис. 7) в порядке возрастающей трудности можно распределить следующим образом: ходьба по прямой линии, ходьба на носках, стойка на одной ноге, ходьба на уменьшенной площади опоры (скамейка, бревно), ходьба с закрытыми глазами. К упражнениям в равновесии относятся также упражнения для вестибулярного аппарата—повороты и наклоны головы и туловища. Усложнение упражнений в равновесии достигается повышением центра тяжести гела, например подниманием рук.
Статические упражнения предъявляют значительные требования к центральной нервной системе; максимальные сдвиги в функциях кровообращения, дыхания и обмена веществ наблюдаются на 2—4-й минутах после выполнения упражнений. В зависимости от задачи статические упражнения могут выполняться от 2—5 до 10—60 сек. Они
проводятся в виде напряжения мышц, удержания гимнастических предметов (гантелей, набивных мячей, палок) или в виде висов, упоров на снарядах. Применяются эти упражнения при травмах опорнодвигательного аппарата (при иммобилизации) и некоторых заболеваниях.
Выполняя статические упражнения, необходимо соблюдать ряд условий: а) чередовать их с динамическими упражнениями; б) после статических напряжений мышц включать их расслабление; в) дозировать в зависимости от заболевания, функционального состояния сердечно-сосудистой системы и степени адаптации больного к мышечной деятельности (И. Б. Темкин, 1977).
Упражнения в расслаблении. Эти упражнения характеризуются снижением тонуса мышц во время их выполнения. Они способствуют развитию тормозных процессов в коре больших полушарий головного мозга, создают благоприятные условия для кровоснабжения мышц после их напряжения, повышают обменные процессы в тканях, помогают бороться со скованностью движений (при спастических параличах).
46

Рис. 8. Упражнение на расслабление мышц
В упражнениях на расслабление (рис. 8) может быть использован вес отдельных частей тела: например, из положения «рука вверх» пассивно опустить кисть, предплечье, всю руку; при наклоне туловища выполнить «покачивание» расслабленными руками. Данные упражнения при параличах, травмах конечностей следует начинать со здоровой конечности, создавая у больного «ощущение» ее расслабленного состояния, затем обучать расслаблению мышц больной конечности.
Идеомоторные упражнения. Это «мысленно» выполняемые упражнения. При длительном снижении двигательной активности они оказывают положительное влияние на организм. Представление о выполнении движений улучщает трофику опорнодвигательного аппарата и вызывает реакцию со стороны вегетативных органов, усиливая деятельность сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем. Эти упражнения показаны при травмах, вялых параличах и некоторых заболеваниях внутренних органов.
Пассивные упражнения. Пассивными называются упражнения, которые характеризуются отсутствием волевого усилия и мышечного напряжения у больного. Движение выполняет инструктор лечебной физической культуры или сам больной, но здоровыми конечностями. Эти упражнения оказывают незначительное физиологическое воздействие и минимальную физическую нагрузку на организм больного. Их применяют при травмах опорно-двигательного аппарата, параличах конечностей, инфаркте миокарда и других заболеваниях.
Дыхательные упражнения. Эти упражнения улучшают и активизируют функцию внешнего дыхания, способствуют более быстрому восстановлению после физических нагрузок и оказывают специальное воздействие при некоторых заболеваниях. Дыхательные упражнения -могут быть статическими (без движения конечностями и туловищем) и динамическими (когда сочетаются с движениями, которые улучшают вентиляцию в различных отделах легких или способствуют более глубокому выдоху). Для увеличения общей вентиляции дегких целесообразно применять дыхательные упражнения в исходном положении «стоя руки на пояс». Фаза вдоха облегчается отведением рук в стороны, за голову, выпрямлением или прогибанием туловища; фаза выдоха — опусканием и сведением рук, наклоном туловища, сгибанием ног в коленных и тазобедренных суставах.
При некоторых заболеваниях органов дыхания (эмфиземе, бронхиальной астме) большинство упражнений следует сочетать с удлиненным выдохом, с произношением различных звуков.
При выполнении дыхательных упражнений необходимо ориентировать больных в основном на носовое дыхание, избегать гипервентиляции, добиваться урежения дыхания.
Наклоны и повороты туловища в сочетании с дыхательными упражнениями способствуют растягиванию плевральных спаек при ос
47
таточных явлениях после воспалительных процессов в легких и плевре. Большинство дыхательных упражнений усиливает торможение в центральной нервной системе, улучшает кровообращение и поэтому широко используется с целью отдыха между другими физическими упражнениями.
Сочетание общеразвивающих упражнений с дыхательными способствует улучшению внешнего дыхания и в связи с этим формированию у больных навыка, который необходим при выполнении упражнений прикладного (ходьба, бег) и спортивного (ходьба на лыжах, плавание и др.) характера.
Упражнения на осанку. Привитие правильной осанки — условнорефлекторный акт, который требует постоянного совершенствования. К упражнениям, формирующим осанку, относятся гимнастические упражнения преимущественно статического характера для мышц спины и брюшного пресса, выполняемые ^разных исходных положениях, и специальные упражнения «на осанку», которые выполняются в положении стоя, сидя и в ходьбе при дефектах осанки, сколиозах, радикулитах, травмах позвоночного столба.
Порядковые упражнения. Они применяются с целью перемещения и построения больных для различных упражнений, игр, эстафет. К порядковым упражнениям относятся построения, стойки «смирно», «вольно», равнение, расчет, повороты, ходьба, перестроения в шеренге, колонне, по кругу, размыкания "и смыкания. Все эти упражнения оказывают общее физиологическое воздействие на организм.
Упражнения на снарядах и с предметами. Эти упражнения применяются с целью повышения физиологической нагрузки, для укрепления мышц, увеличения подвижности в суставах, развития координации, равновесия и др. В качестве снарядов и предметов используются гимнастическая скамейка, стенка и лестница, гантели, мячи (набивные, волейбольные), палки, булавы, обручи.
Гимна с. тика в воде. Упражнения, выполняемые в воде, находят в последние годы все более широкое применение. Водная среда оказывает дополнительное воздействие на организм больного. Она снижает вес тела и тем самым способствует лучшему расслаблению мышц. В одних случаях она может облегчать выполнение движений (если использовать ее выталкивающую силу), в других — затруднять (если использовать сопротивление воды). Водная среда создает благоприятные условия для тренировки органов дыхания. Физические упражнения в воде показаны при восстановлении функции после травм опорно-двигательного аппарата, сколиозах, остеохондрозах, спондилезах, заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нарушениях обмена веществ. Особое значение эти упражнения тлеют при параличах и парезах: в воде облегчаются условия для развития мышечной силы в паретичных конечностях. Влияние теплой водной среды (температурный фактор) снижает рефлекторную возбудимость, уменьшает спастичность, болевой синдром.
Спортивно-прикладные упражнения. Это естественные двигательные действия или их элементы, встречающиеся в жизни или в
48
спорте. Такими упражнениями являются захватывание и перенос предметов, целостные бытовые и трудовые действия, различные способы передвижения, лазанье, бег, прыжки, метания, плавание, ходьба на лыжах, гребля и т. п. Выполнение этих упражнений отличается от занятий спортом, так как исключает максимальные нагрузки и участие в соревнованиях. Спортивно-прикладные упражнения восстанавливают или совершенствуют сложные двигательные навыки, оказывают общеоздоровительное действие на организм больного.
Спортивные упражнения являются более эффективными (в сравнении с гимнастическими) для восстановления общей выносливости, обеспечивают максимальное улучшение обменных процессов, являются средством тренировки и выработки компенсаторных механизмов сердечно-сосудистой и дыхательной систем, весьма эмоциональны по своему содержанию и методу проведения. Спортивные упражнения при соответствующих показаниях должны занять ведущее место в занятиях с больными, лечащимися в санаториях и на курортах.
Упражнения в целостно-бытовых действиях применяются при нарушении движений из-за травм, паралича, ампутации. Эти упражнения выполняются в виде различных действий по самообслуживанию (одевание, умывание, прием пищи и т. п.) и действий по использованию различных приспособлений и приборов (открывание и закрывание замка, включение и выключение электроприборов, газовой плиты, набор номера телефона и т. п.). Усвоение этих движений достигается многократным повторением их. Для обучения и тренировки применяются специальные стенды, в которых вмонтированы различные бытовые приборы и приспособления.
Ходьба в лечебных целях используется очень широко: она способствует улучшению функции сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем, укреплению опорно-двигательного аппарата, умеренному повышению обмена веществ. Ходьба является неотъемлемой частью большинства занятий лечебной физической культурой, а также может рекомендоваться как самостоятельная форма двигательного режима. Расстояние и темп ходьбы дозируются в зависимости от состояния больного и основных задач, преследуемых при назначении лечебной физической культуры.
Ходьба является средством повышения уровня физической работоспособности, широко используется для больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы как нагрузка умеренной интенсивности.
Бег предъявляет значительные требования к целому ряду функций организма, особенно к сердечно-сосудистой и дыхательной системам. С лечебной целью бег используется как при начальных проявлениях некоторых заболеваний, так и в стадии выздоровления. Методика его использования зависит от состояния сердечно-сосудистой системы и степени адаптации к физическим нагрузкам. Занятия бегом должны проводиться под строгим врачебным контролем.
В лечебной физической культуре, как правило, бег сочетается с ходьбой различного темпа. По мере адаптации организма к предлагае-
49
мим нагрузкам число и длина пробегаемых отрезков постепенно увеличиваются (И.Темкин, 1974).
Прыжки относятся к упражнениям большой интенсивности, при их выполнении предъявляются высокие требования к нервной и сердечно-сосудистой системам и опорно-двигательному аппарату. Поэтому следует постепенно подводить занимающихся к выполнению прыжков, давая предварительно упражнения для укрепления мышц ног, особенно связочного аппарата голеностопного сустава. Необходимо обращать внимание больных на мягкость приземления. В лечебных целях преимущественно используются подскоки, упражнения со скакалкой. Прыжки способствуют совершенствованию скорости реакции, координации движений.
Метания в лечебной физической культуре используются очень широко. К упражнениям в метании относятся броски и ловля малых и больших мячей, различного веса набивных*мячей, а иногда и легкоатлетических снарядов. Упражнения в метании развивают силу мышц пояса верхних конечностей и туловища, ловкость, точ ^сть, координацию движений, мышечно-суставное чувство. Они создают положительные эмолции, повышают интерес к занятиям; в ряде случаев способствуют решению и специальных задач, например при травмах верхних конечностей.
Повышение трудности упражнений достигается увеличением расстояния до цели, расстояния между партнерами и выполнением бросков в движении.
Лазанье обычно используется в виде передвижения при помощи рук и ног по гимнастической стенке, по наклонной или вертикальной лестнице, иногда по канату или шесту. Упражнения в лазанье развивают силу рук, ног, туловища, улучшают координацию движений и подвижность в суставах верхних и нижних конечностей.
Ползание в лечебных целях применяется преимущественно в упоре стоя на коленях. Оно способствует разгрузке позвоночного столба от действия силы тяжести и улучшению его подвижности. Изменяя соотношение высоты положения таза и пояса верхних конечностей в сочетании с движением рук и ног, можно оказывать локальное воздействие на различные отделы позвоночного столба. Ползание положительно влияет также на положение и функцию внутренних органов у больных с заболеванием желудочно-кишечного тракта и гинекологическими заболеваниями, нарушениями осанки. Ползание следует чередовать с дыхательными упражнениями в расслаблении мышц пояса верхних конечностей.
Ходьба на лыжах относится к упражнениям умеренной и большой интенсивности; она способствует укреплению крупных мышечных групп туловища, ног, значительно стимулирует процессы Тканевого обмена, улучшает функцию сердечно-сосудистой и дыха--гельной систем.
Особенно положительное воздействие ходьба на лыжах оказывает на больных с функциональными нарушениями нервной системы и обычно используется в санаториях. При организации занятий необходимо учитывать, насколько больные владеют техникой передвижения на
50
пыжах: для недостаточно владеющих техникой передвижения интенсивность нагрузки значительно выше.
Плавание в настоящее время широко используется как средство лечебной физической культуры. Оно показано при заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нарушениях обмена веществ, последствиях травм опорно-двигательного аппарата, нарушениях осанки и сколиозах у детей. Плавание предъявляет значительные требования к функциям дыхания и кровообращения, тренирует физиологические механизмы терморегуляции. При прочих равных условиях влияние плавания на организм зависит от температуры воды и длительности пребывания в ней.
Г р е б л я оказывает разностороннее воздействие на организм: способствует укреплению мышц туловища, пояса верхних конечностей, значительно повышает обмен веществ, усиливает деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Гребля дозируется по времени, темпу гребков и длине дистанции в зависимости от того двигательного режима, который предписан больным. Проведенные в санаторно-курортных условиях клинико-физиологические исследования (В. Н. Сергеев, 1958) показали положительное воздействие гребли на больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем и нарушениями обмена веществ.
Игры. Как средство лечебной физической культуры игры направлены на совершенствование двигательных навыков и качеств в меняющихся условиях, на улучшение функций ряда анализаторов', они оказывают тонизирующее воздействие на организм больного; благодаря своему общему влиянию приобретают и тренирующее значение, повышая функциональные возможности основных органов и систем.
В зависимости от специальных задач, которые решаются в занятиях, в содержание игр включают разнообразные двигательные навыки — ходьбу, бег, метание, равновесие и др. В играх развиваются такие качества, как ловкость, подвижность, быстрота реакции, внимание. Очень важно переключение психики больного на процесс игры: это отвлекает его от мысли о заболевании.
В занятиях с детьми игры помимо эмоционального воздействия оказывают и воспитательное влияние (воспитывают дисциплинированность, чувство коллективизма).
С лечебной целью используются малоподвижные, подвижные и спортивные игры. Малоподвижные игры оказывают незначительное влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, улучшают общий тонус больных. Эти игры могут использоваться в палатах с больными постельного режима, в вводной части, групповых занятий (для организации группы, для повышения интереса) и в заключительной части (для снижения физической нагрузки). В содержание таких игр входят упражнения на внимание, на координацию движений, элементарные гимнастические упражнения.
Подвижные игры являются, как правило, частью группо-ного занятия лечебной гимнастики, которое проводится в условиях поликлиники, диспансера, санатория. Характерным для подвижных
51
игр является стремление участвующих в игре к индивидуальному или командному превосходству. Эти игры предъявляют значительные требования к нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной системам. При проведении подвижных игр нагрузка регулируется включением перерывов, подбором команд (одинаковых по возрасту и физической подготовленности), сменой «водящего», продолжительностью игры.
Спортивные игры (волейбол, бадминтон, теннис, городки) используются в условиях санаторно-курортного лечения. Физиологическое влияние нагрузки спортивных игр при прочих равных условиях зависит от технической подготовленности больных (уровня предшествующей подготовки и владения техническими приемами игры). При проведении спортивных игр часто бывает необходимо снижать физическую нагрузку, что достигается: а) облегчением правил игры; б) увеличением количества отроков в команде; в) подбором партнеров, равных по силам; г) уменьшением длительности игры; д) заменой игроков вовремя игры и др.
Формы занятий лечебной физической культурой
К формам занятий лечебной физической культурой относятся: а) утренняя гигиеническая гимнастика, б) занятия лечебной гимнастикой (групповые и индивидуальные), в) самостоятельные занятия, г) лечебная ходьба, д) терренкур, е) спортивные упражнения и спортивные игры, ж) массовые формы физкультурной работы (физкультурные праздники, соревнования).
Утренняя гигиеническая гимнастика проводится непосредственно после сна в стационарах (больницах, клиниках, госпиталях), санаториях и самостоятельно в домашних условиях.
Утренняя гигиеническая гимнастика оказывает общетонизирующее действие, повышает обмен веществ, улучшает деятельность сердечнососудистой и дыхательной систем, способствует более быстрому переходу от сна к бодрствованию. Длительность занятий зависит от контингента больных и условий проведения (в палате, на спортивной площадке) и составляет в среднем 10—20 минут. В условиях санаторно-курортного лечения утреннюю гимнастику следует проводить на открытой площадке, с музыкальном сопровождением, по возможности сочетая с прогулкой и последующей водной процедурой.
Занятия лечебной гимнастикой — основная форма занятий лечебной физической культурой. Лечебная гимнастика проводится в стационаре, поликлинике, санатории (в стационаре и санатории обычно ежедневно, а в поликлинике через день). Длительность индивидуальных занятий 10—15 минут, групповых — 30—45 минут. Занятия лечебной гимнастикой решают задачи общего укрепления организма (общетонизирующее влияние, предупреждение осложнений, особенно при постельном режиме) и специальные лечебные задачи, которые зависят от диагноза, стадии болезни и пр.
По возможности больных следует объединить в общие группы в зависимости от характера заболевания и стадии его протекания, так как
52
групповые занятия можно проводить более эмоционально и интересно, включая упражнения со снарядами, игры.
Занятие лечебной гимнастикой состоит из вводной, основной и заключительной частей.
Вводная часть составляет 10—20% времени всего занятия. Упражнения вводной части оказывают тонизирующее влияние на организм больного, создают положйтельные эмоции, способствуют подготовке организма к нагрузке в основной части занятия. К средствам вводной части относятся элементарные упражнения для верхних и нижних конечностей и туловища, дыхательные упражнения, ходьба, упражнения на внимание, малоподвижные игры.
Основной части занятия лечебной гимнастикой отводится 60—80% времени. Задачи основной части конкретизируются в зависимости от заболевания. Главное внимание уделяется улучшению трофики, формированию компенсаций или восстановлению функции. Средства основной части: общеразвивающие и специальные для данного заболевания упражнения. Удельный вес последних зависит от двигательного режима больного. Кроме того, могут использоваться ходьба, упражнения на снарядах, игры, прикладные упражнения.
Заключительная часть занимает 10—20% времени всего занятия. Задача заключительной части — снижение физиологической нагрузки, нормализация функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Средства: гимнастические упражнения с незначительной нагрузкой, ходьба, дыхательные упражнения, упражнения на внимание и на расслабление.
Самостоятельные занятия. Для повышения эффективности лечебной физической культуры больным могут быть рекомендованы самостоятельные занятия. Специальный комплекс физических упражнений предварительно показывает инструктор, затем больной выполняет их в его присутствии. Комплекс следует выполнять 3—5 раз в день (в стационаре или в домашних условиях). Такие задания Приобретают особое значение при травмах опорно-двигательного аппарата, заболеваниях центральной и периферической нервной системы.
Лечебная ходьба проводится в виде дозированной ходьбы или прогулок. Особенности лечебной ходьбы заключаются в возможности точно дозировать нагрузку по пройденному расстоянию, скорости, числу и длительности остановок для отдыха. Особенно точная дозировка с постепенным увеличением нагрузки при ходьбе должна соблюдаться при инфаркте миокарда, заболеваниях сосудов нижних конечностей. В стационарах лечебная ходьба рекомендуется в период свободного двигательного режима.
В условиях санаторного лечения, в зависимости от климатических юн и условий местности, лечебная ходьба назначается по определенным схемам с использованием различных маршрутов в соответствии с режимом больного. Поскольку лечебная ходьба легко дозируется, ее можно широко использовать для самостоятельных занятий в раз-шчных лечебных учреждениях и домашних условиях.
Прогулки применяются в тех случаях, когда не требуется точной
53
дозировки нагрузки. Они повышают общий тонус и обмен веществ, улучшают функцию нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, укрепляют опорно-двигательный аппарат.
Терренкур (дозированное восхождение) является разновидностью дозированной ходьбы. Однако восхождение в гору оказывает ббльшее воздействие на организм, так как оно проводится по пересеченной и горной местности. Маршруты терренкура разрабатывают заранее с учетом постепенно возрастающей трудности (расстояния и угла подъема).
Спортивные упражнения и спортивные й г р ы широко используются в санаториях и центрах реабилитации. Эта форма занятий отличается высокой эмоциональностью, а спортивные игры и трудностью дозировки нагрузки. Поэтому занятия некоторыми играми (волейболом, теннисом, бадминтоном) и спортивными упражнениями (плаванием, грефей, ходьбой на лыжах) должны проводиться под руководством инструктора лечебной физической культуры, который обучает технике данных упражнений, проводит судейство, дозирует нагрузку. Достаточно подготовленным больным разрешают и самостоятельные занятия, в которых также широко можно использовать упражнения и игры с небольшой нагрузкой (крокет, кегельбан).
В процессе выполнения спортивных упражнений и спортивных игр наряду с лечебными задачами (общее укрепление организма, улучшение двигательных возможностей, повышение работоспособности) решаются и педагогические (воспитание смелости и решительности, настойчивости, чувства коллективизма и др.).
Массовые формы физкультурной работы характерны для домов отдыха, санаториев, поликлиник. К этим мероприятиям относятся: физкультурные праздники, подвижные игры и развлечения; тематические вечера, которые проводятся эпизодически и часто приурочиваются ^праздничным дням; «школы здоровья». Их задачей является пропаганда физической культуры и лечебной физической культуры; привлечение больных к ежедневным занятиям физическими упражнениями, пропаганда активного отдыха. В «школах здоровья» проводят циклы занятий, во время которых объясняют лечебное действие упражнений, демонстрируют основные упражнения гигиенической и лечебной гимнастики, обучают их выполнению.
Перед проведением праздников проводится большая организационная работа (за 10—15 дней)? содержание их зависит от местных условий санаторно-курортных учреждений, состава отдыхающих ц больных.
В домах отдыха и санаториях могут проводиться соревнования по гребле, волейболу, городкам, бадминтону, сдача отдельных норм ГТО. Соревнования способствуют более широкому вовлечении? отдыхающих и больных в занятия физической культурой, но участвовать в них можно только с разрешения врача. Соревнования проводятся на первенство дома отдыха или санатория и между домами отдыха и санаториями. Сроки проведения соревнований, положение и программа определяются заранее.
54
Методы лечебной физической культуры
Результаты лечения зависят от метода йрименения средств лечебной физической культуры. Так как занятия физическими упражнениями являются лечебно-педагогическим процессом, то обучение упражнениям невозможно осуществлять без педагогических методов слова, наглядного воздействия.	,
С помощью слова объясняют роль физических упражнений и способ их выполнения, дают задания, руководят действиями, оценивают их и исправляют ошибки.
Для обеспечения наглядности пользуются методами, которые помогают воспринимать изучаемые движения: показом самих упражнений, зрительным контролем (при выполнении упражнений перед зеркалом), демонстрацией наглядных пособий (плакатов, схем), созданием представлений темпа движений (с помощью метронома) и амплитуды движений (с помощью специальных приспособлений). Для направленного «прочувствования» движений совершенствуют мышечно-суставное чувство при пассивном их выполнении или с помощью специальных аппаратов.
Кроме общепедагогических методов в занятиях лечебной физической культурой используют и методы, специфические для физического воспитания: метод строго регламентированного упражнения и игровой метод.
Метод строго регламентированного упражнения в лечебной физической культуре используется в основном при выполнении гимнастических упражнений, а также спортивноприкладных. Особенность этого метода в том, что выполнение упражнений организовано и регулируется: определены сами упражнения, их порядок, число повторений, интервалы отдыха и т. п. Данный метод позволяет точно дозировать местное и общее воздействие на организм, обучать двигательным умениям и навыкам и совершенствовать их. Метод строго регламентированного упражнения можно использовать в зависимости от состояния больного при проведении различных форм лечебной физической культуры под руководством инструктора. В пррцессе выполнения упражнений инструктор управляет действиями занимающихся, регулирует нагрузку. При самостоятельных занятиях больной должен придерживаться заранее подготовленной программы.
Метод строго регламентированного упражнения имеет много вариантов. Например, метод повторного упражнения широко используется при выполнении гимнастических упражнений, которые повторяются без существенных изменений движений; метод интервального упражнения — в дозированной ходьбе, когда прохождение определенных отрезков чередуют с интервалами отдыха; метод круговой тренировки — когда повторяется комплекс упражнений, причем каждое упражнение выполняется на специально оборудованном месте, а занимающийся последовательно переходит с места на место по кругу. Применяются и комбинации разных вариантов.
Игровой метод заключается в том, что действия
55
занимающихся организованы определенными правилами, а движения не подлежат строгой регламентации. «Сюжетная» организация действий характерна для занятий с детьми дошкольного и младшего школьного возраста. В соответствии с планом игры выполняются различные движения. Например, занятия лечебной гимнастикой можно построить как игру «прогулка в лес»: вначале дети идут по дороге, потом по узкой тропинке, расходятся по полянке и собирают ягоды, встречаются с зайцами и убегают от волка, переходят через ручей по бревну и т. д.
В чередовании малоподвижных, подвижных и спортивных игр можно провести часть или все занятие со старшими школьниками или взрослыми. В виде специальных занятий проводятся спортивные игры (волейбол, настольный теннис, городки и т. п.).
Игровой метод проведения занятий особенно широко используется в стадии выздоровления, а также в тех случая^ когда необходимо оказать общее воздействие на организм, повысить эмоциональный тонус, воспитывать инициативу, находчивость, настойчивость, коллективизм.
При всех методах применения физических упражнений первостепенное значение имеет дозировка физической нагрузки и сочетание ее с отдыхом.
Методика лечебного применения физических упражнений
Успешное решение задач, поставленных в занятиях лечебной физической культурой, достигается с помощью соответствующих методов применения физических упражнений. Методика занятий имеет особенности в каждом конкретном случае и зависит от многих причин: диагноза и стадии заболевания, индивидуальных особенностей больного (уровня его физичёской подготовленности, возраста и т. п.). Например, объем и дозировка физических упражнений для каждого больного определяется в первую очередь заболеванием и состоянием сердечно-сосудистой системы. Поэтому ознакомление с диагнозом и функциональными возможностями больного должно ориентировать врача и инструктора лечебной физической культуры в выборе упражнений и методов их проведения.
В то же время методика лечебного  применения физических упражнений базируется и на общих положениях. Основные дидактические принципы {сознательности и активности, наглядности, доступности и индивидуализации, систематичности и постепенного повышения требований) лежат в основе не только обучения движениям, но и в основе реализации лечебных задач.
Успех занятий лечебной физической культурой невозможен без сознательного и активного отношения к ним самих больных. В процессе занятий следует широко использовать объяснения, раскрывая роль и значение физических упражнений при заболеваниях и травмах. Понимание цели занятий, перспектива восстановления нарушенных функций создают у больных устойчивый интерес к систематическому использованию физических упражнений как под руководством инструктора, так и самостоятельно.
Принцип наглядности имеет особенно важное значе
56
ние при обучении и совершенствовании двигательных навыков. Наглядность создается не только через зрительные ощущения, но и с помощью других органов чувств. Если характер упражнений и направленность их воздействия зависят от болезни, то число самих упражнений и их повторений, трудность выполнения и сочетание подбираются индивидуально и должны быть доступны каждому больному.
Принцип доступности и индивидуализации учитывает особенности больного и посильность выполнения предложенных ему упражнений.
Для получения хороших результатов лечения большое значение имеет принцип систематичности. Важно выявить оптимальное сочетание физической нагрузки в занятиях лечебной физической культурой с отдыхом и покоем в течение дня. Обычно занятия проводятся один раз в день, но при многих заболеваниях их надо, сочетать с многократным (4—6 раз в день) выполнением самостоятельных заданий или с другими формами лечебной физической культуры.
В процессе курса лечения при благоприятном течении заболевания (без ухудшения, обострения) необходимо соблюдать принцип постепенного повышения требований. Он предполагает увеличение продолжительности занятия, физической нагрузки, усложнение исходных положений и самих упражнений.
Одним из центральных вопросов методики лечебного применения физических упражнений является их дозировка, учитывающая общий объем и интенсивность физической нагрузки.
Интенсивность физических упражнений может быть малой, умеренной, большой и максимальной (В. К. Добровольский, 1974). К упражнениям малой интенсивности относятся движения небольших мышечных групп, выполняемые преимущественно в медленном темпе: движения пальцев, движения в лучезапястных и голеностопных суставах, статические напряжения небольших групп мышц и статические дыхательные упражнения и т. д. Физиологические сдвиги при выполнении данных упражнений незначительные: небольшое урежение (а иногда учащение) пульса, умеренное повышение максимального и понижение минимального давления, урежение и углубление дыхания.
К упражнениям умеренной интенсивности относятся движения, выполняемые средними и крупными мышечными группами в медленном и среднем темпе: упражнения для верхних и нижних конечностей, туловища, динамические дыхательные упражнения, ходьба в медленном и среднем Темпе и т. п. При выполнении этих упражне-1П1Й частота сердечных сокращений повышается незначительно; умеренно повышается максимальное давление, увеличивается легочная вентиляция. Продолжительность восстановительного периода составляет несколько минут.
Упражнения большой интенсивности характеризуются одновременным напряжением большого числа мышечных групп, выполнением движений в среднем и быстром темпе. К ним относятся упражнения на некоторых гимнастических снарядах, с набивными мячами, ускоренная ходьба, бег, ходьба на лыжах и т. п. Упражнения
57
большой интенсивности предъявляют значительные требования к нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной системам; увеличивается частота сердечных сокращений, пульсовое давление, повышается обмен веществ. Продолжительность восстановительного периода составляет несколько десятков минут.	\
Упражнения максимальной интенсивности характеризуются вовлечением в работу большого числа мышц и быстрым темпом выполнения движений. К таким упражнениям относится, например, бег на скорость. Во время выполнения упражнений максимальной интенсивности и сразу же после их окончания деятельность "сердечно-сосудистой и дыхательной систем значительно усиливается.
Дозировка физических упражнений за^сит от заболевания и функционального состояния различных систем организма, поэтому для определения объема нагрузки необходимо знать диагноз и функциональные возможности больного. При тяжелом состоянии больного должен быть небольшой объем физической нагрузки, а характер физических упражнений направлен на компенсацию или улучшение нарушенных функций. В стадии выздоровления для тренировки сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем рационально использовать большие дозировки, но обязательно адекватные состоянию больного.
Общая нагрузка на занятии определяется доступностью ее (по данным врачебно-педЬгогического наблюдения с исследованием реакции пульса, артериального давления, частоты дыхания).
По частоте сердечных сокращений или какому-то другому физиологическому показателю, который определяется в процессе всего занятия, можно построить физиологическую кривую. Она дает возможность правильно оценить распределение физиологической нагрузки в данном занятии, соответствие нагрузки задачам занятия и клиническим данным (В.К.Добровольский, 1960, 1974; В.Н.Мошков, 1963).
Для определения физиологической кривой используют телеэлектрокардиограф, сигнализатор пульса и другие приборы. Определять частоту сердечных сокращений можно и пальпаторно. Однако надо учитывать, что многократный подсчет ее между упражнениями снижает плотность занятия. В зависимости от задач занятия физиологическая кривая будет иметь различную форму. Для количественной характеристики реакций больного на нагрузку и сопоставления их на различных занятиях (И.С.Дамскер, 1976) следует использовать шестикратный подсчет пульса: до занятия ( Ри« ), после вводной части, 3 раза во время основной части (причем один раз после наиболее нагрузочного упражнения) и сразу же после занятия. Частота сердечных сокращений подсчитывается в течение 15 секунд с перерасчетом на 1 минуту. По полученным результатам определяются следующие показатели:
средний пульс (Рср.) — для его определения все результаты исследований частоты сердечных сокращений во время занятия складываются и сумма делится на число исследований;
суммарный пульс (Реум.)— определяется умножением Рср. на
58
время (в минутах) всего занятия. Этот показатель косвенно характеризует общую физическую нагрузку на занятии;
индекс интенсивцости занятия И — ( „ср )
гисх.
определяется отношением Рср. к Рисх.;	t
наибольшее учащение пульса СРмагс.), которое дает представление о реакции на самые трудные упражнения;
время восстановления пульса — определяется дополнительным подсчетом сердечных сокращений через 3—10 минут (а иногда и больше) после окончания зайятйя.
Сопоставляя данные показатели, полученные на различных занятиях, можно сделать заключение,'как воспринимаются больными более сложные упражнения, повышение ‘Плотности занятия и другие изменения методики.
Под плотностью занятия понимается время непосредственного выполнения больными физических упражнений по отношению ко всему времени занятия. Иногда определяют плотность не только всего занятия, но и отдельных его частей. В замятиях, где .решаются специфические задачи, направленные на восстановление функции больного органа, плотность не должна быть большой (в среднем 50—60%); в санаторно-курортных условиях при тренировочном режиме она может достигать 75%. Включая в занятия дыхательные упражнения и упражнения на расслабление мышц, чередуя упражнения для различных групп мышц, можно поддерживать высокую плотность занятия и не вызывать утомления у занимающихся.
Исходные положения в занятиях можно разделить на четыре типа: а) изменяющие площадь опоры; б) изолирующие; в) изменяющие положение центра тяжести тела или его отдельных частей; г) Облегчающие (М.А.Корхин, 1973).
Исходные положения, изменяющие площадь опоры, влияют на мышечный тонус и уровень протекания вегетативных функций. Так, исходное положение 5тежа характеризуется наименьшим мышечным тонусом, наиболее низким уровнем протекания вегетативных функций; исходное положение сидя вызывает напряжение мышц туловища и шеи, а положение стоя — и мыши ног. В исходном положении «сидя» ритм сердечной деятельности в Сравнении с позой «лежа» учащается в среднем на 4%, а в положении «стоя» — на 11% (М.Р.Могендович, 1965).
Изолирующие исходные положения обеспечивают локальное воздействие упражнений на определенный сегмент тела или орган. Например, сгибание в локтевом суставе в положении пронации предплечья оказывает более сильное действие на плечелучевую мышцу, а не на двуглавую; в положении лежа на правом боку увеличивается вентиляция левого легкого.
Изменение положения центра тяжести тела или его отдельных частей позволяет регулировать нагрузку. Например, подъем руки затрудняет разгибание ее в локтевом суставе.
Облегчающие исходные положения уменьшают нагрузку при выполнении упражнения. Так,.в положении наклона туловища вперед легче разгибать и сгибать руку в плечевом суставе.
59
Величина нагрузки зависит и от темпа выполнения движений. Различают медленный, средний и быстрый темп. Он зависит от массы движущихся частей тела. Так, для мелких мышечных групп (пальцев, кисти, стопы) медленным'темпом будет выполнение не более 24 движений в минуту; средним — до 60 движений, быстрым — свыше 60 движений. Для средних мышечных групп (предплечье или вся рука, голень или вся нога) медленный темп — это 12—14 движений в минуту, средний — до 24, быстрый — свыше 24. Для крупных мышечных групп, включающих в движение туловище (наклоны туловища, приседания), при медленном темпе выполняются до 10 движений в минуту, при среднеМгДО 20, при быстром — более 20.
Периоды лечебного применения физических упражнений
Методика физических упражнений, используемых с лечебной целью, изменяется на протяжении всего курса лечения в зависимости от болезни и ее стадии, способов лечения, состояния больного, характера лечебно-профилактического учреждения (стационар, поликлиника, санаторий), условий и места проведения занятий лечебной физической культурой. Поэтому курс занятий невозможно представить в виде одной схемы.
При тяжелом течении заболевания, после полостной операции или при серьезной травме можно выделить три периода в методике лечебного применения физических упражнений.
Первый период занятия начинается, когда у больных выражено нарушение функции органов и систем, вовлеченных в болезненный процесс, отмечаются болевые симптомы, общее ослабление организма, понижение двигательной активности. Поэтому задачами данного периода являются предупреждение осложнений, стимуляция физиологических механизмов борьбы с болезнью, формирование компенсаций. Для решения этих задач широко используются упражнения тонизирующего характера, упражнения, формирующие навыки самообслуживания и предупреждающие осложнения, связанные с постельным режимом. Физиологическая нагрузка на больной орган увеличивается постепенно, применяется небольшое число специальных упражнений. Длительность первого периода зависит от характера заболевания или травмы и состояния больного.
Второй период начинается, когда наступает активизация процессов заживления и постепенно восстанавливаются функции больного органа; в этом периоде больной уже адаптируется к более высоким физическим нагрузкам. Основные задачи периода: ускорение ликвидации морфологических и функциональных нарушений или формирование компенсаций. Характерным в методике занятий является увеличение числа специальных упражнений.
Втретьем периоде завершается выздоровление, однако часто наблюдаются те или иные остаточные явления (например, снижение силы, скорости или амплитуды движений при травмах опорно-двигательного аппарата; наличие спаечных процессов при во-
60
спадении легких, плевритах и др.). Основными задачами этого периода являются: ликвидация остаточных морфологических и функциональных нарушений, восстановление адаптации к производственно-бытовым нагрузкам. На этом этапе лечения занятия физическими упражнениями проводятся чаще всего в условиях санаторно-курортного лечения или поликлиники; наряду с гимнастическими широко используются спортивно-прикладные упражнения, подвижные и спортивные игры.
При легком течении болезни или начальных ее проявлениях каждый период занятий лечебной физической культурой решает иные задачи.
В первом периоде — вводном (2—3 дня) — больной адаптируется к занятиям, а инструктор лечебной физической культуры знакомится с возможностями больного.
Во втором периоде средствами лечебной физической культуры решаются основные задачи лечения данного больного. Этот период занимает почти весь курс лечения.
В третьем периоде — заключительном (несколько дней) — закрепляются результаты лечения, больной подготавливается к самостоятельным занятиям дома.
Способ лечения также может влиять на сроки и периоды проведения занятий лечебной физической культурой. Например, плановая операция разделяет проведение занятий на пред- и послеоперационные периоды.
При проведении занятий необходимо учитывать, какой двигательный режим предписан больному. Лечебная физическая культура входит составной частью в двигательный режим и должна ему полностью соответствовать.
При стационарном лечении применяют: I — режим строго постельный, II—режим постельный, III—режим палатный (полу-постельный), IV режим — свободный (общий).
Строгий постельный режим назначается при необходимости обеспечить больному возможно больший покой и максимально снизить нагрузку. При строгом постельном режиме больной все время находится в положении лежа на спине или полусидя с приподнятым изголовьем. Ему не разрешается самостоятельно поворачиваться и выполнять движения в крупных суставах. Только после обучения поворотам на бок на занятиях лечебной гимнастикой можно проводить непродолжительное время, несколько раз в день, в положении лежа на правом боку. Питание, туалет осуществляются с помощью обслуживающего персонала.
Постельный режим назначается, когда состояние больного позволяет несколько активизировать его двигательную активность. Большую часть времени он проводит в положении лежа или с приподнятым изголовьем. Но ему разрешается садиться, выполнять движения конечностями, повороты в постели, самостоятельно умываться и принимать пищу.
Палатный (полупостельный) режим назначается при показаниях к постепенному расширению нагрузки. На палатном режиме больной половину дневного времени проводит в положении сидя (на стуле или в кресле). Несколько раз в день можно вставать и ходить.
61
Свободный (общий) режим назначается при показаниях к расширению адаптации к нагрузкам и использованию их общетре-нируюшего воздействия. Дневное время больной проводит в положении сидя, стоя и в ходьбе, а тихий час — обязательно в постели.
В санаториях применяются три режима, предусматривающих последовательное и постепенное совершенствование физических возможностей больных для выполнения бытовых и производственных нагрузок.
Щадящий (I) режим по характеру применяемых физических упражнений аналогичен свободному режиму в стационаре. Больным разрешаются переходы в пределах санатория и прогулки, но часть дня должна проводиться относительно спокойно в положении сидя.
Щадяще-тренирующий (II) режим предусматривает участие в экскурсиях, массовых развлечениях, танцах, более продолжительных прогулках в окрестностях санатория, купаниях.
Тренирующий (III) режим разрешает больным более длительные прогулки и участие во всех мероприятиях, проводимых в санатории.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) при реабилитации больных выделяет два периода лечения: больничный и после-больничный. В больничный период лечебную физическую культуру применяют с целью лечебного воздействия на больного, а в после-больничный — для повышения его работоспособности. В после-больничный период занятия лечебной физической культурой проводятся в реабилитационном центре, поликлинике, специализированном санатории.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА В КОМПЛЕКСЕ С ДРУГИМИ МЕТОДАМИ ЛЕЧЕНИЯ
Лечение с одновременным использованием различных средств и методов называется комплексным. В комплекс средств и методов, используемых современной медициной, входит и лечебная физическая культура, которую следует умело сочетать с другими видами терапии (диетой, двигательным режимом, медикаментами, физиотерапией и др.) так, чтобы одни из них дополняли и усиливали действие других.
Занятия лечебной физической культурой могут усиливать действие диетического питания. Например, при сахарном диабете, когда уровень сахара в крови у больного патологически повышен, лечебное питание с пониженным содержанием углеводов сочетается с такими физическими упражнениями, которые увеличивают расход сахара; при атонических запорах специальная диета и физические упражнения усиливают перистальтику кишечника; при авитаминозе С увеличивают количество овощей и фруктов, богатых витамином С, а общеразвивающие физические упражнения способствуют его усвоению.
Сочетание лекарственных средств с занятиями лечебной физической культурой также во многих случаях повышает эффективность их действия. Например, при спастических параличах, когда больному не удается выполнить разгибание руки из-за повышенного тонуса мышц,
62
введением курареподобных веществ снижают тонус мышц. Выполнение этого упражнения укрепляет разгибатели руки, и в дальнейшем движения становятся доступными и без введения лекарств.
При некоторых заболеваниях лекарства И физические упражнения должны оказывать противоположное действие. В этих случаях прием лекарств и занятия лечебной физической культурой не должны совпадать по времени. Например, вначале следует выполнять физические упражнения, а затем вводить лекарства.
Часто лечебная физическая культурй применяется в комплексе с физиотерапией. Как правило, занятия проводятся До физиотерапевтических процедур, но в некоторых случаях лучшее действие достигается при обратной последовательности. Например, При ограничении подвижности в суставах хороший лечебный эффект дает сочетание тепловых процедур (парафин, грязи) со специальными физическими упражнениями, особенно когда они непосредственно следуют за тепловыми процедурами. Однако необходимо учитывать, что грязь и парафин оказывают значительное действие на сердечно-сосудистую систему, поэтому нагрузка при выполнении физических упражнений должна быть небольшой. Хороший эффект достигают и при занятиях лечебной физической культурой после физиотерапевтических процедур, уменьшающих боли.
Во время занятий часто применяется лечебный массаж. Некоторые приемы массажа применяются между физическими упражнениями (например, при параличах). Широко используется массаж во время занятий с грудными детьми. Но в лечебной практике более широко применяют массаж как самостоятельную процедуру. Тем не менее лучшие результаты получают при сочетании его с физическими упражнениями.
Механотерапия повышает эффективность занятий лечебной гимнастикой в тех случаях, когда необходимо получить выраженное местное воздействие, например увеличить подвижность в суставе или укрепить какую-либо группу мышц. Работой на специальных аппаратах достигается усиленное местное воздействие, а на занятиях лечебной гимнастикой можно больше времени отводить для решения других задач. Механотерапия может проводиться в виде отдельной процедуры или включаться в лечебную гимнастику (обычно в конце основной части занятия).
Трудотерапия также успешно сочетается с лечебной физической культурой. При таком сочетании восстановлению нарушенных Функций больного способствуют движения, связанные с производством продуктов труда или выполнением определенных заданий (уборка территории и т. п.). Лечебная физическая культура подготавливает больного к трудотерапии, позволяет подобрать наиболее целесообразные трудовые процессы и правильно дозировать физическую нагрузку. Трудотерапия помогает восстанавливать адаптацию к физическим нагрузкам.
Сочетание различных лечебных средств требует назначения рациональных времени их проведения и последовательности. Утренняя । игиеничёская гимнастика проводится после сна. Время между
63
завтраком и обедом наиболее благоприятно для занятий лечебной гимнастикой, а вторая половина дня — для других форм лечебной физической культуры (дозированной ходьбы, спортивных упражнений и игр). Занятия лечебной физической культурой не должны проводиться сразу же после приема пищи и таких физиотерапевтических процедур, которые вызывают значительные сдвиги в организме.
ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ
Коммунистическая партия и Советское правительство постоянно проявляют огромную заботу о здоровье народа. Мероприятия по укреплению здоровья, предупреждению и снижению заболеваемости, лечению больных носят государственный характер. В новой Конституции СССР записано, что граждане СССР имеют право на охрану здоровья. Это право обеспечивается бесплатной квалифицированной медицинской помощью, оказываемой государственными учреждениями. Для лечения и укрепления здоровья граждан создана сеть лечебнопрофилактических учреждений: больницы, поликлиники, диспансеры, санатории, родильные дома, медико-санитарные части и др. В штатах многих из них есть специалисты по лечебной физической культуре, имеются кабинеты лечебной физической культуры.
Больница — это лечебное учреждение, в которое помещается больной для лечения или наблюдения и обследования. В больнице оказывается специализированная медиц^щская помощь. Военное стационарное лечебное учреждение типа больницы называется госпиталем.
Поликлиника — лечебно-профилактическое учреждение, обслуживающее население по месту жительства или работы. Медицинский персонал оказывает больным различную медицинскую помощь при посещении ими поликлиники или на дому.	I
Диспансер — лечебно-профилактическое учреждение, в ' котором квалифицированная специализированная помощь сочетается с санитарным'просвещением, профилактическими мероприятиями и наблюдением за состоянием здоровья определенных групп населения. Врачебно-физкультурный диспансер проводит большую практическую и организационно-методическую работу по врачебному контролю и лечебной физической культуре, оказывает медицинскую помощь другим лечебно-профилактическим учреждениям (области, района) и контролирует их работу.
Санаторий — лечебно-профилактическое учреждение, в котором организуется рациональный отдых и осуществляется лечение больных для предупреждения развития заболевания, укрепления здоровья, восстановления трудоспособности. Санатории чаще всего строят в местах, располагающих природными климатолечебными, средствами (климат, минеральные воды, целебные грязи и др.), которые используют в комплексе с режимом, диетой, лечебной физической культурой.
Вопросы организации лечебной физической культуры в каждом лечебном учреждении решает главный врач совместно со специалиста-
64
мн в данной области. Он же обеспечивает все необходимые условия для проведения работы по лечебной физической культуре.
Организационно-методическое и практическое руководство занятиями осуществляет врач, специалист по лечебной физической культуре. Он контролирует выполнение назначений и проведение занятий по лечебной физической культуре инструктором, своевременно корректирует методику занятий, консультирует лечащих врачей и больных, формирует группы для занятий, оценивает результаты воздействия различных средств лечебной физической культуры на организм больного.
Инструктор по лечебной физической культуре проводит занятия с больными, разрабатывает их методику, ведет документацию, выполняет антропометрические и некоторые другие исследования для учета эффективности лечения. В лечебных учреждениях, где по штатам нет врача-специалиста, всю организационно-методическую работу осуществляет инструктор по лечебной физической культуре. Инструктор с высшим образованием контролирует работу инструкторов со средним образованием и оказывает им методическую помощь. Под руководством инструктора занятия могут проводить и медицинские сестры, например, в послеоперационных (реанимационных) палатах.
Занятия лечебной физической культурой проводятся в специально оборудованных местах: кабинетах лечебной физкультуры, на открытых площадках, в бассейнах. Больные, у которых двигательный режим ограничен, занимаются в палате больницы или дома.
Кабинеты лечебной физической культуры предназначаются как для групповых, так и для индивидуальных занятий. Поэтому размеры кабинета и оборудование должны соответствовать количеству занимающихся. Например, в санаториях, где обычно формируются большие группы больных со сходными заболеваниями и примерно одинаковым функциональным состоянием, строятся просторные кабинеты (залы). В кабинете лечебной физической культуры обязательно должны быть гимнастическая стенка, скамейки, другие гимнастические снаряды, кушетки или ковер (для выполнения упражнений в положении лежа). Из переносного инвентаря необходимо иметь гимнастические палки, булавы, эспандеры, набивные мячи и гантели разного веса, мячи разных размеров. В зависимости от контингента больных кабинет лечебной физической культуры оборудуется, кроме того, специальными приспособлениями: блоками, тренажерами, некоторыми аппаратами механо-1ерапии.
В санаториях, больницах, поликлиниках получают все более широкое распространение лечебные бассейны. Они приспосабливаются не только для плавания, но и для выполнения физических упражнений в воде, а поэтому также должны иметь специальное оборудование: доски, поплавки, мячи, круги и т. п. и помещение для так называемого сухого плавания, занятия в котором сочетаются с занятиями в воде.
На открытых площадках летом проводят утреннюю гигиеническую । имнастику, подвижные и спортивные игры, лечебную гимнастику. Для юшрованной ходьбы в санаториях, центрах реабилитации, больницах
65

оборудуются пешеходные дорожки с указателями расстояния и скамейками для отдыха.
Учет и отчетность. Лечащий врач, назначая те или иные средства лечебной физической культуры, делает соответствующую запись в истории болезни, в графе назначений. Врач, специалист по лечебной физической культуре или инструктор, приступая к занятиям, делает там же отметку (запись или штамп) о начале занятий, а при проведении консультации — подробную запись с характеристиской функционального состояния больного (данных функциональных проб, рекомендованных форм занятий, задач, методики).
Больные, занимающиеся лечебной физической культурой, регистрируются в специальном журнале, в котором записываются фамилия, имя и отчество, возраст, диагноз больного и делаются отметки о проведенных занятиях.
В больницах и поликлиниках на больных заполняются карты — форма № 42, в санаториях и госпиталях — специальные карты. В карте вписываются краткие паспортные данные, диагноз, результаты осмотра и обследования, функциональные пробы, данные антропометрических измерений, особенности методики занятий. В процессе курса лечения в карту вносятся данные о ходе занятий и реакциях больного, данные повторных обследований, изменения в методике. При выписке отмечаются результаты лечения на основании клинической картины, данные заключительного обследования и антропометрических измерений.
Инструктор по лечебной физической культуре разрабатывает план (схему) проведения занятий для всех периодов заболевания с примерными планами-конспектами. Однако это не исключает возможность отклонения от них в процессе занятий в зависимости от реакций больного на нагрузку; при необходимости в план включаются дополнительные упражнения, снижается дозировка, изменяется характер упражнений н т. п.
Учет эффективности занятий лечебной физической культурой проводится для оценки курса лечения в целом и отдельного занятия. Предварительная оценка функционального состояния больного до применения лечебной физической культуры позволяет правильно распределять больных на группы, планировать занятия и дозировать нагрузку. Текущие обследования в процессе занятий дают возможность своевременно вносить изменения в план лечения, в методику занятий. И, наконец, учет эффективности в конце курса лечения подводит итог занятий. Обобщение и анализ результатов в конце-лечения позволяет совершенствовать организацию и методику занятий.
Для оценки эффективности лечебной физической культуры всем больным производят антропометрические измерения; в зависимости от характера заболевания или травмы проводят исследования функционального состояния различных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и др.); при повреждениях и заболеваниях опорнодвигательного аппарата измеряют силу различных мышц, амплитуду движений в суставах, окружность различных сегментов конечностей, тонус мышц, опороспособность и т. д.
66
Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы имеет большое значение не только при заболеваниях этой системы. Расширение двигательного режима с применением более интенсивных нагрузок для повышения общей тренированности требует тщательного врачебного контроля, соответствия физических упражнений функциональным возможностям организма. Поэтому, прежде чем увеличивать нагрузки, переводить больного на режим большей активности, проводят пробы с дозированной нагрузкой, которые позволяют получить представление о функциональном состоянии больного и более точно дозировать физические упражнения. Определение функционального состояния сердечно-сосудистой системы необходимо также для оценки изменения работоспособности в процессе лечения.
С целью определения функционального состояния сердечнососудистой системы применяют пробы с различными (в зависимости от состояния больного) дозированными физическими нагрузками (переход из положения лежа в положение сидя или из положения сидя — в положение стоя и снова сидя 10—20 раз, приседания, подскоки, восхождение на ступеньки, упражнения на велоэргометре и тредмиле). По величине изменения частоты сердечных сокращений, артериального давления и времени восстановления исходного состояния после нагрузки можно судить о функциональном состоянии сердечнососудистой системы и дать качественную оценку физической работоспособности. Для количественной ее характеристики используют тест /WC1S0 170 или другие пробы, в которых величина физических на! рузок дозируется на велоэргометре или восхождением на ступеньку. Все большее распространение получает определение пороговой толерантности (от tolerare — способность переносить, терпеть) к физическим нагрузкам. Принцип этой пробы заключается в том, что испытуемый выполняет работу возрастающей мощности с одновременным электрокардиографическим контролем за деятельностью сердца. При первых признаках ухудшения коронарного кровообращения по ЭКГ (смещение интервала ST от изолинии, нарушение ритма, изменение зубца Т или комплекса QRS) пробу прекращают, фиксируя при этом частоту сердечных сокращений. В дальнейшем при проведении занятий лечебной физической культурой интенсивность нагрузок должна быть на 25—30% меньше пороговой толерантности к физической нагрузке.
Для определения функционального состояния органов дыхания производят спирографические исследования, определяют силу дыхательной мускулатуры, бронхиальную проходимость и др.
Состояние нервной и нервно-мышечной системы определяют с помощью различных проб (Ромберга, ортостатической, клиноортостатической, быстроты мышечных движений) и специальных методов исследования (хронаксиметрии, электромиографии, миотонометрии).
Важное значение имеет изучение индивидуальных реакций больного па занятия лечебной физической культурой. С этой целью проводят врачебно-педагогические наблюдения, определение частоты сердечных сокращений, дыхания и артериального давления до, в процессе и после
67
3*
занятия. На основании полученных данных строят физиологическую кривую. Из инструментальных методов контроля начинают получать распространение радиотелеметрические методы исследования различных функций (телеэлектрокардиография и др.).
Глава III.
ОБЩИЕ ДАННЫЕ О СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ ПОРАЖЕННЫХ И БОЛЬНЫХ
Совокупность мероприятий, направленных на восстановление здоровья или облегчение страданий больного человека, составляет сущность лечения (терапию). Современная медицина располагает огромным арсеналом средств и методов лечения пораженных и больных.
Лечение может быть направлено на: 1) устраь^ше причины болезни или на сам патологический процесс (этиологическая терапия); 2) улучшение нарушенных функций органов и систем в результате заболевания (функциональная терапия); 3) устранение некоторых симптомов, независимо от причины или патогенеза болезни, причиняющих больному сильные страдания (боли при невралгии тройничного нерва, изнуряющий кашель или рвота и т. п.) или ухудшающих течение болезни (симптоматическая терапия). Лечение по жизненным показаниям составляет основную задачу неотложной терапии.
В своей деятельности врач располагает большим разнообразием лечебных средств и терапевтических методов и, как правило, пользуется одновременно несколькими видами лечения (режим, диета, лекарства, операции и т. п.), т. е. проводит комплексное лечение.
Все методы лечения можно условно разделить на три основные группы. К первой группе относятся: двигательный режим,’ лечебное питание (диетология), уход за больным, трудовая терапия, рефлексотерапия, лечебная физическая культура, а также естественные природные и преформированные физические и бальнеоклиматические средства (физиотерапия, рентгенотерапия, лучевая терапия, курортное лечение и др.); вторую группу составляют методы лечения лекарственными веществами (фармакотерапия и химиотерапия); третью группу — оперативные методы лечения, являющиеся основой хирургии и ее разветвлений.
Психотерапия, заключающаяся в благоприятном воздействии на психику больного, практически неотделима от всех методов лечения.
Двигательный режим имеет очень важное значение для эффективности комплексного лечения больных. В настоящее время установлено, что длительная иммобилизация больных отрицательно сказывается на их лечении в связи с гиподинамией и гипокинезией. Отрицательно влияет ограничение движений и на центральную нервную систему, постоянно напоминая больному о тяжести заболевания, вызывая опасения роковых последствий при проявлении небольшой активности (П. Е. Лукомский, 1964).
68
В настоящее время в клинической практике твердо наметилась тенденция к ранней активизации больных и сокращению сроков госпитального режима.
В условиях стационара в зависимости от тяжести состояния больного и задач лечения различают: 1)строгий постельный режим (больному не разрешаются самостоятельные движения, в том числе и смена положения), который применяется в первые часы после операции, при инфарктах миокарда, переломах позвоночного столба и других заболеваниях с целью создания больному наибольшего покоя; 2) постельный режим (больному разрешается самостоятельно или с помощью медицинского персонала выполнять ряд активных движений конечностями, принимать пищу, переворачиваться в постели, выполнять туалет, переходить в положение сидя), который назначается с целью повышения двигательной активности по мере улучшения состояния больного; 3) палатный режим, или полупостельный (больному разрешается сидеть, вставать, осторожно ходить в пределах палаты), который назначается при показаниях к расширению двигательной активности больного; 4) свободный режим, или общий (больному разрешается дозированная ходьба, подъемы по лестнице, прогулки и т. д.), который назначается при показаниях к тренирующему воздействию физических нагрузок.
В условиях амбулаторно-поликлинического и санаторно-курортного лечения различают: 1) щадящий режим (соответствует свободному режиму стационара); 2)щадяще-тренирующий и 3) тренирующий режимы, обеспечивающие улучшение физического состояния и работоспособности выздоравливающих больных. Наиболее существенной частью двигательного режима являются физические упражнения, входящие в комплекс средств лечебной физической культуры.
Диетология — наука о питании больного человека. Диетпитание может быть как единственным средством лечения больных (при наследственных нарушениях усвоения отдельных пищевых веществ), так и одним из основных средств в комплексном лечении (при заболеваниях органов пищеварения, почек, ожирении и др.). Наряду с этим диетпитание усиливает действие различных видов терапии, предупреждая осложнения и прогрессирование болезни (атеросклероза, гипертонической болезни, сахарного диабета, подагры и др.); способствует повышению сопротивляемости организма (при инфекционных заболеваниях, туберкулезе, травмах, оперативных вмешательствах и др.); влияет, на реактивную способность организма, улучшая течение заболеваний, связанных с аллергическим состоянием; является хорошей профилактической мерой как против возникновения ряда заболеваний, так и против перехода острых заболеваний в хронические.
В настоящее время лечебное питание является неотъемлемой частью комплексной терапии любого заболевания. Основоположник советской диетологии М. И. Певзнер писал, что «лечебное питание должно быть обязательным фоном, на котором применяются другие терапевтические
69
факторы. Там, где нет лечебного питания, нет рационального лечения».
Научной основой диетологии является сбалансированное питание (снабжение организма всеми пищевыми веществами в определенном соотношении) здорового человека в зависимости от пола, возраста, профессии и других факторов. При заболевании возможна разбалансировка обычного рациона за счет уменьшения или увеличения в нем отдельных пищевых веществ в соответствии с действительными потребностями больного организма. Различают следующие режимы питания для больных: с увеличенным или ограниченным (по сравнению с потребностями организма) введением жидкости; полного и относительного голодания или усиленного питания; с уменьшенным и увеличенным -количеством углевоЯ>в, белков или жиров; влияющие на содержание солей в организме (макро- и микроэлементов), на кислотнощелочное равновесие, на реактивную способность организма (десенсибилизирующие и сенсибилизирующие диеты), на воспалительный процесс (ограничение хлористого натрия, углеводов и др.).
Видное место в лечебном питании занимают технология приготовления лечебных блюд (различные способы приготовления дают совершенно иные соотношения в конечном продукте между минеральными солями, растворимыми и нерастворимыми веществами), а также пищевой режим (время и число приемов пищи, координация терапевтических процедур с временем приема пищи и т. д.).
Велико значение для жизнедеятельности организма энтерального (через зонд) и парэнтерального (через кровеносные сосуды) питания.
Министерством здравоохранения СССР утверждена групповая номерная система диет, обязательная для всех лечебно-профилактических учреждений и диетических столовых. Институт питания Академии медицинских наук СССР является головным в научной разработке вопросов питания в нашей стране.
Одной из составных частей комплексного лечения является уход за больным, включающий комплекс мероприятий, направленных на выполнение назначенного курса лечения, создание благоприятной обстановки и обеспечение психического равновесия больного. Различают общий и специальный уход за больным. Тщательное выполнение техники общего и специального ухода является решающим условием надежности и эффективности лечения.
Общий уход за больным включает следующие компоненты: 1)создание гигиенической обстановки (уборка помещений, проветривание помещения, контроль за температурой и влажностью воздуха, смена белья, купание больного, контроль за соблюдением им режима питания и распорядка дня); 2) наблюдение за больным (общий вид, положение тела, окраска кожи, дыхание, пульс, кожные высыпания и т. д., измерение антропометрических показателей, температуры тела 2 раза в день, правильная и своевременная подготовка больного к различным исследованиям, сбор исследуемого материала и др.); 3) проведение профилактических и лечебных мероприятий, включающих обязательное строгое выполнение всех назначений врача (медикаменты, банки, компрессы, пиявки и т. д.)
70
и помощь врачу при различного рода манипуляциях (пункция вены, плевральной полости, живота, переливание крови и др.).
Специальный уход включает дополнительные мероприятия, связанные с необходимостью особого наблюдения за больным (контроль за правильной функцией дренажа в плевральной полости, трахеостомической трубкой, кормление и уход при искусственных свищах и т. д.). Имеется определенная специфика при уходе за терапевтическими, хирургическими, урологическими, дерматологическими, неврологическими, онкологическими больными, за женщинами и детьми.
Трудовая терапия — использование трудовых процессов (наряду с лечебной физической культурой) с целью восстановления нарушения двигательной функции, преимущественно движений верхних конечностей вследствие повреждений, заболеваний или оперативных вмешательств.
Полезное заполнение досуга, производственная обстановка, выпуск продукции, имеющей прикладную или художественную ценность, наличие элементов творчества и соревнования — все это ставит трудотерапию на особое место среди других видов функциональной терапии и лечебной гимнастики. Наряду с лечебным эффектом трудотерапия имеет очень важное значение и в трудоустройстве инвалидов как средство развития компенсаторных механизмов и новых рабочих навыков.
Трудотерапия при соматических заболеваниях используется для общего воздействия на организм (уборка в саду и огороде, пилка и колка дров, уборка снега и т. п.) и местного при нарушениях подвижности, чаще всего пальцев и кисти (строгание, выпиливание, сверление, резка по дереву, слесарные и переплетные работы, вязание, лепка и др.).
При лечении психических больных различают трудотерапию: 1) как организацию досуга и часть режима дня при острых и быстро проходящих заболеваниях; 2) как метод восстановления трудоспособности и подготовки к трудоустройству; 3) как производственную социально осознанную деятельность в условиях специальной организации под медицинским наблюдением (трудоустройство).
Общей основой физиологического понимания терапевтического воздействия труда является высказывание И. П. Павлова о том, что в груде тренируется сила нервных процессов, уравновешивается их соотношение, формируется и восстанавливается правильная взаимосвязь различных систем в головном мозге, которые являются основой здоровой личности, целостности нашего «я».
За последнее время широкое распространение в нашей стране получили методы рефлексотерапии — иглоукалывание и прижигание. На теле человека имеется более 600 так называемых активных точек («жизненных точек»), тесно связанных через систему нервных и сосудистых образований с деятельностью определенных органов и поэтому отражающих их патологию. В отличие от других методов лечения, при иглоукалывании и прижигании раздражение наносится на предельно малую зону кожной поверхности. При введении иглы раздражаются чувствительные нервные окончания кожи, мышц,
71
сухожилий, околососудистых сплетений, оболочек нервов. В ответ на раздражение возникают сложные рефлекторные реакции, изменяющие функциональное состояние различных отделов нервной системы и тканевой трофики.
Для улучшения общих и местных трофических процессов методы иглоукалывания и прижигания, несмотря на их все еще значительную эмпиричность, с успехом применяются при лечении самых разнообразных заболеваний.
С целью нормализации функций и повышения реактивности организма, а также для излечения злокачественных образований в настоящее время с успехом применяются рентгенотерапия (лечение посредством рентгеновских лучей) и лучевая терапия (применение всех видов ионизирующей радиаци<|различной энергии).
Лечение на курортах. Курорт — местность, обладающая природными лечебными условиями (климат, морская вода, горячие источники, минеральная вода, лечебные грязи и др.) и определенными санитарно-гигиеническими условиями. Благотворное влияние курортного лечения связано с воздействием на больного совокупности лечебных средств данного курорта с отдыхом, переменой обстановки, лечебным питанием, двигательным режимом.
В настоящее время в СССР насчитывается более 350 курортов, разведано и описано более 4000 источников различных минеральных вод и свыше 470 месторождений лечебных грязей. По характеру природных лечебных средств различают следующие курорты: бальнеологические (лечение минеральной водой), грязевые (лечение грязями), климатические (лечение климатическими факторами — солнцем, воздухом, водой) и смешанные — бальнеогрязевые, бальнеоклиматические и др.
Наиболее популярны курорты с углекислыми водами (Кисловодск, Арзни, Дарасун), с сероводородными водами (Сочи-Мацеста, Талги, Псекупск, Сергиевские минеральные воды), с радоновыми водами (Белокуриха, Пятигорск, Хмельник, Цхалтубо). Среди курортов с питьевыми минеральными водами различают курорты с соляно-щелочными водами (Ессентуки, Железноводск), горькими (Баталинский источник в Пятигорске) и др.
Среди грязевых курортов хорошо известны Одесские Лиманы, Сакское озеро, Майнаки, Тамбуканское озеро (Пятигорск, Ессентуки) и др. Торфяными грязями лечат на курортах в Кашине, Миргороде, Краинке, Липецке и др.
Климатические курорты подразделяются на степные (Заволжье, Западная Сибирь, Казахстан), горноклиматические (низкогорные — 500—1000 м, среднегорные — до 2000 и высокогорные — свыше 2000 м над уровнем моря) и приморские (Крым, Прибалтика и др.).
Основным лечебно-профилактическим учреждением на курорте является санаторий. Наряду с этим на курортах проводят и амбулаторное лечение. Отбор больных для курортного лечения осуществляется врачами поликлиник по месту жительства.
Лекарственное лечение (фармакотерапия и химиотерапия). Лекарственные средства — вещества, используемые для воздействия на
72
организм в целях предупреждения или лечения заболеваний. Современная медицина располагает весьма богатым и непрерывно возрастающим арсеналом лекарственных средств. Основой для них служат многочисленные растения, обладающие широким диапазоном лечебного действия, неорганические и органические химические вещества, железы внутренней секреции и другие органы животных, различные вещества микробного, животного и растительного происхождения и др. Современная фармакология многие лекарственные средства синтезирует искусственно.
По фармакологическому эффекту различают слабительные, мочегонные, снотворные средства и т. п.; по локализации фармакологического эффекта (органная, тканевая, клеточная, биохимическая локализация) — сердечные, антихолестиразные средства и т. п.; по характеру заболевания — противовоспалительные, противомалярийные, противогриппозные средства и т. д.; по отношению к веществам, свойственным организму, — холинолитические, антигистаминные средства и т. п.
Лекарственные формы подразделяют на: наружные — для применения на коже и видимых слизистых оболочках; внутренние — для введения внутрь (per os или per rectum); ингаляционные — вводимые путем вдыхания мельчайшие раздробленные твердые вещества, мельчайшие распыленные жидкости, парообразные и газообразные вещества; парентеральные — вводимые с нарушением целостности кожных или слизистых покровов внутрикожно, подкожно, внутримышечно, в кровеносные сосуды, в полости черепа и спинномозгового канала.
По агрегатному состоянию различают лекарственные средства: твердые (порошки, капсулы, таблетки, пилюли и сборы), жидкие (растворы, микстуры, капли, настои, отвары, эмульсии, слизи и жидкие линименты), мягкие и промежуточные (мази, пасты, густые линименты, пластыри, свечи, шарики, медицинские палочки или лекарственные бужи), ингаляционные (мельчайшие раздробленные твердые вещества, жидкости в парообразном состоянии и газообразные вещества), настои и отвары.
Лекарственные средства дозируются по количеству на один прием, по числу приемов в сутки, по числу дней применения. Однократно принимают сильнодействующие вещества, оказывающие быстрый лечебный эффект, например валидол при острых приступах стенокардии. Для большинства же лекарственных средств характерно проявление лечебного эффекта в результате их длительного применения.
Химиотерапия — применение химиотерапевтических препаратов с целью избирательного нарушения жизнедеятельности возбудителя болезни или бластомотозной (опухолевой) клетки без существенного вреда организму. Химиотерапия — быстро развивающаяся медицинская наука, на достижениях которой основывается этиологическая 1ерапия многих заболеваний.
При проведении фармакохимиотерапии нельзя забывать о том, что бесконтрольное или некритическое применение многочисленных ле
73
карств может вызвать патологические процессы и заболевания (лекарственная болезнь).
Хирургия — медицинская дисциплина, изучающая заболевания, в лечении которых важнейшее значение приобретает кровавое и бескровное оперативное вмешательство. Применяемые в современной практике хирургические операции в подавляющем большинстве являются кровавыми; бескровные операции немногочисленны (бескровное вправление вывихов, репозиция отломков при переломах, некоторые родоразрешающие операции и др.).
В области хирургических методов лечения в настоящее время достигнуты огромные успехи. Современная хирургия как клиническая дисциплина постоянно усложняется, расширяется и совершенствуется за счет развития таких специальностей, как: хирургия брюшной полости, грудная хирургия, нейрохирургия, челюстно-лицевая хирургия, хирургия глаз и т. д. Успешно проводятся -операции на сердце, крупных сосудах, легких, пищеводе, в области центральной нервной системы и т. д.
При проведении хирургического лечения большое значение имеет предоперационная подготовка больных и полноценный уход, значительный удельный вес в которых принадлежит лечебной физической культуре.
Психотерапия (от греч. psyche — душа, дух, сознание и therapia — лечение) — планомерное использование психических воздействий для лечения болезней. К психическим воздействиям относятся все элементы повседневной работы врача, обусловленные сознательным намерением вселить в больного бодрость, надежду на выздоровление. В более широком смысле термин «психотерапия» употребляется как совокупность мероприятий по организации благоприятной для больного среды (изменение внешней обстановки, перемена профессии, рационализация отдыха, отвлекающие занятия, создание уютной обстановки в стационаре, санатории и т. п.).
В современной психотерапии различают следующие направления: суггестивная психотерапия, общая психотерапия в состоянии бодрствования, аналитическая и коллективная психотерапия.
К методам суггестивной психотерапии относятся внушения (мотивированные внушения, внушения, вызывающие отрицательные эмоции и др.) и самовнушения (мотивированное самовнушение), а также метод аутогенной тренировки.
Методы психотерапии в состоянии бодрствования в системе советской психотерапии занимают ведущее место и включают: 1) ознакомление больного с характером заболевания (акцент на излечимость страдания ввиду ясности его природы); 2) обсуждение отношения больного к возникшему заболеванию в целях преодоления тревожномнительного, депрессивного и других видов отношений; 3) обсуждение с больным условий жизни, переживаний, определяющих возникновение невроза, актуальных условий выздоровления; 4) обсуждение с больным различных вариантов обратной динамики заболевания, обусловливающих переключение больного с сосредоточенности на болезни на констатацию признаков выздоровления; 5) мобилизация больного на тща-
74
гслыюе выполнение лечебного режима; 6) активизация трудовой деятельности больного, включение ею в социальную жизнь.
Методы аналитической психотерапии основаны на концепции о бессознательном как активной инстанции психики, в которую происходит «вытеснение» представлений, эффектов, связанных с психогенной травмой.
Коллективная психотерапия в нашей стране строится на основе направляющей роли врача, обеспечивающего сознательное обсуждение, усвоение и принятие участниками группы его разъяснений и директивных указаний в отношении лечебного режима и других мероприятий, содействующих смягчению, преодолению заболевания.
Проблема борьбы с целым рядом широко распространенных в условиях современной цивилизации болезней выдвинула необходимость проведения реабилитационных мероприятий. Реабилитация (от лат. rehabilitatio — способность к восстановлению) — система государственных, социальных, экономических, медицинских и других мероприятии, направленных на восстановление после патологических процессов, приведших к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение инвалидов в общество и к общественному труду. Под медицинской реабилитацией следует понимать восстановление здоровья, нарушенного в результате заболевания или несчастного случая, до возможного оптимума в физическом, психическом, социальном и в профессиональном отношениях.
Глава IV.
ФИЗИОТЕРАПИЯ
Физиотерапия в переводе с греческого означает лечение силами природы. Физические факторы природы относятся к древнейшим способам борьбы человека с болезнями. В настоящее время физиотерапия располагает большим набором естественных (солнце, воздух, вода и др.) и искусственных (получаемых преимущественно путем трансформирования электрической энергии в различные виды и формы энергии) физических факторов для активного воздействия на организм человека.
Различают несколько групп искусственно получаемых и естественных лечебных факторов:
1)	электрические токи низкого напряжения (гальванизация и лекарственный электрофорез);
2)	электрические токи высокого напряжения (дарсонвализация и диатермия);
3)	электрические и магнитные поля (постоянное электрическое поле высокого напряжения, постоянное магнитное поле, переменное магнитное поле низкой, высокой и ультравысокой частоты, электромагнитное поле сверхвысотной частоты);
4)	свет (инфракрасное, видимое, ультрафиолетовое излучение);
5)	искусственная воздушная среда (аэроионы, гидроаэроны, аэрозоли, электроаэрозоли);
6)	механические колебания (вибрация, ультразвук);
75
7)	водолечебные факторы (пресная вода, минеральные воды, пригозавливаемые искусственно);
8)	тенлолечебные факторы (грязи, торф, парафин, озокерит) и др.
Перечисленные физические факторы имеют большое значение для профилактики лечения различных заболеваний и травм: под их влиянием происходят мобилизация защитных сил организма, стимуляция неспецифического иммунитета, усиливаются трофические процессы, активизируются адаптационные возможности нейроэндокринных регулирующих систем. Физические факторы лечения обладают противовоспалительным действием. При остром течении болезни физиотерапевтические методы благодаря их влиянию на центральную нервную систему и гуморальные механизмы способствуют уменьшению токсикоза, повышению защитных сил, ликвидации патологического процесса, предупреждают развитие аллергических реакций. При затяжном течении болезни физиотерапия способствует ликвидации остаточных патологических явлений, повышению защитных сил организма, восстановлению функции органов и систем, активизирует приспособительные реакции.
Эффективность физиотерапии зависит от выбора наиболее рациональных средств воздействия, а также от сочетания с другими методами лечения: медикаментозным, хирургическим, лечебной физической культурой и массажем. Физические факторы включают в лечебный процесс на фоне соответствующих гигиенических условий, рационального питания, режима и ухода.
ЭЛЕКТРОЛЕЧЕНИЕ
Электролечение — использование с лечебной и профилактической целями различного рода электрической энергии, электрических и магнитных полей.
Гальванизация — лечение постоянным током низкого напряжения. Перемещение электрически заряженных частиц (положительно заряженные ионы движутся в направлении отрицательного полюса источника электродвижущей силы, отрицательно заряженные — в сторону положительного полюса), находящихся между электродами, и является электрическим током в тканях человека, изменяющим физико-химическую структуру клеток и, таким образом, процессы клеточного и тканевого обмена.
Гальванический ток усиливает крово- и лимфообращение, повышает резорбционную способность тканей, секреторную функцию желез, стимулирует обменно-трофические процессы, оказывает болеутоляющее действие.
Лекарственн ый электр оф о р е з — введение в организм с помощью гальванического тока лекарственных веществ. Частицы лекарственного раствора, помещенного на прокладки электродов, проникают в толщу кожи, образуя в ней своеобразное депо ионов, которые затем постепенно вымываются током лимфы и крови. Действие лекарственных веществ, введенных путем электрофореза, проявляется при меньшей их концентрации и более продолжительно,
76
чем во время приема внутрь. Метод лекарственного электрофореза позволяет исключить или ослабить побочное действие многих лекарственных средств; по показаниям — сосредоточить медикамент на ограниченном участке тела и на заданной глубине тканей.
Гальванизация и лекарственный электрофорез показаны при невралгиях, неврозах, плекситах, травматических и инфекционных невритах, нарушениях сна, неврозах и других заболеваниях. Продолжительность процедуры 10—20 мин.
И м п у Ль сны й ток низкой частоты и низкого н ST п р"я ж е н и я — ток, поступающий в цепь пациента в виде отдельных «толчков», т. е. импульсов различной формы, длительности и частоты (постоянного и переменного направления). При мгновенном включении гальванического тока импульсы его оказывают сильное раздражающее действие на нервно-мышечный аппарат. Наряду с этим импульсные токи могут оказывать антиспастическое, болеутоляющее, ганглиоблокирующее и сосудорасширяющее действие, способствовать повышению трофической функции вегетативной нервной системы. Они широко применяются для стимуляции (электрогимнастика) атрофичных и паретичных мышц (у спортсменов — для повышения функционального состояния мышц).	----- ’
Д IT а М и ч е с к и е т о_к и (токи Бернара) — выпрямленные синусоидальные токи низкой, периодически меняющейся частоты. Они оказывают отчетливый и быстрый болеутоляющий эффект при ушибах, растяжениях мышц и связок, радикулитах и других заболеваниях, особенно в остром периоде; способствуют улучшению лимфо- и кровообращения.	,
Дарсонвализация — лечение высокочастотным (100— 400 кгц) импульсным током высокого напряжения (10—15 кв) и малой силы (10—15 ма). Токи д’Арсонваля через рецепторный аппарат кожи и слизистых оболочек оказывают интенсивное влияние на вегетативную нервную систему, способствуя расширению периферических сосудов, болеутоляющее, противоспастическое действие, улучшают трофику тканей и усиливают обмен, особенно газовый.
Диатермия (сквозное прогревание) — метод воздействия током высокой частоты, сопровождающийся образованием значительного количества внутритканевого тепла (применяемая сила тока в цепи пациента по сравнению с дарсонвализацией больше в сотни раз). Метод для пациента небезопасен, поэтому в настоящее время диатермия в терапевтической практике все чаще заменяется другими методами высокочастотного воздействия (например, индуктотермией).
И н Д-У KTQTepMji я — метод высокочастотйбиэлектротера-пии, основанный на воздействии магнитного поля, образующегося вокруг витков высокочастотного кабеля, соединенного с аппаратом (ДКВ-2). Вихревые токи магнитного поля приводят к образованию гепла в теле больного. При индуктотермии ткани нагреваются более равномерно, тепло проникает глубже (4—6 см), и болеутоляющее юйствие более выражено, чем при диатермии.
Под воздействием индуктотермии усиливается крово- и лимфообращение, повышается обмен веществ, уменьшается возбудимость нервной
77
системы. Индуктотермия обладает противовоспалительным и спазмолитическим действием, поэтому применяется при острых и хронических воспалительных процессах бронхов, легких, почек, печени, а также при повреждениях и заболеваниях мышц и суставов.
Переменное электрическое поле ультра-высокой частоты (УВЧ) представляет собой часть электромагнитного поля между расставленными витками катушки или между пластинами конденсатора колебательного контура генератора ультравысокочастотных электромагнитных колебаний. Действие электрического поля УВЧ на организм заключается в поглощении энергии тканями, особенно выраженное в подкожной клетчатке, нервной и костной тканях, и проявляется в виде (преимущественно) осцилля горного (колебательного) и (в меньшей степени) теплового эффекта.
Воздействие электрического поля УВЧ приводит к расширению капилляров и артериол в зоне действия поля, усилению кровообращения, понижению артериального давления крови, улучшению иммунологических процессов, а также оказывает противовоспалительное, болеутоляющее и бактериостатическое действие; влияет на деятельность центральной нервной системы. Слабые дозы УВЧ повышают функцию тканей и органов, сильные — подавляют. Дозируется УВЧ-терапия по ощущению тепла: нетепловая доза — тепло не ощущается, слаботепловая — ощущается слабое тепло, тепловая — тепло ощущается отчетливо. Продолжительность процедуры 10—15 мин., курс лечения — 10—15 процедур.
Электр о м a r_jt-H-j ное поле сверхвысокой Частоты ^"С1ГЧ (число колебаний достигает миллиарда герц) применяется с лечебной целью в виде сантиметровых волн — СМВ (длина волны 12,6 см) и дециметровых волн — ДМВ (длина волны 65 см). Энергия СМВ проникает на глубину 5—6 см, а ДМВ на 7—9 см и поглощается различными тканями более равномерно. Наиболее интенсивно энергия СВЧ поглощается тканями и средами, богатыми водой.
Под влиянием СВЧ-терапин в тканях возникает тепло, улучшается регионарное и общее кровообращение, активизируется обмен веществ; она оказывает болеутоляющее, противовоспалительное и десенсибилизирующее действие. Дозируется СВЧ-терапия, как и УВЧ, по ощущению тепла. Длительность процедуры 10—30 мин. Показана микроволновая терапия при воспалительных заболеваниях различных органов и опорно-двигательного аппарата.
Франклинизация — применение с лечебной целью постоянного электрического поля высокого напряжения. Эффект франклини-зации связан со своеобразным влиянием ионов и химических веществ воздуха (озона, двуокиси азота и др.) на организм человека, находящегося в сфере действия постоянного электрического поля высокого напряжения. При общей франклинизации головной электрод в виде «паука» устанавливают на расстоянии 10—15 см от головы больного; при включении аппарата в области головы появляются ощущения ветерка (электрический ветерок). Франклинизация вызывает сосудистые реакции, усиливает тормозные процессы в коре больших
78
полушарий головного мозга, активизирует функцию вегетативной нервной системы (чаще блуждающего нерва), стимулирует кроветворение и обмен веществ в организме. Местная франклинизация показана при кожном зуде, длительно незаживающих ранах и язвах, нарушениях трофики тканей.
ЛЕЧЕНИЕ СВЕТОМ И ВОЗДУХОМ
Свет представляет собой электромагнитные колебания типа радиоволн. Световые волны излучаются отдельными порциями — квантами или фотонами, обладающими различной энергией в зависимости от частоты колебаний (длины волн). Световое излучение в спектре электромагнитных колебаний состоит из трех частей: инфракрасного (длина волн от 0,8 мк до 700 нм* ), видимого (от 700 до 380 нм) и ультрафиолетового излучений (от 380 до 4 нм).
Источники светового излучения делятся на калорические — тепловые (солнце, нить накаливания и др.) и люминисцирующие (ртутнокварцевые лампы).
Источником искусственного ультрафиолетового излучения является ртутно-кварцевая лампа, излучающая полный спектр ультрафиолетовых лучей. Различают длинноволновое ультрафиолетовое излучение — ДУФ (длина волны 400—280 нм) и коротковолновое — КУФ (длина волны 279—180 нм). ДУФ, соответствующее ультрафиолетовым лучам солнца, доходящим до поверхности земли, обладая очень «мягким» действием на организм, нормализует нарушенный обмен веществ, оказывает выраженное витаминообразующее и десенсибилизирующее влияние и широко применяется с профилактической целью для компенсации ультрафиолетовой недостаточности. КУФ оказывает выраженное бактерицидное и болеутоляющее действие, применяется для обеззараживания воздуха помещений, воздействия на слизистые оболочки, в целях нормализации кортикостероидной и симпатикоадреналовой систем при хронических заболеваниях.
Интегральное ультрафиолетовое излучение, поглощаемое поверхностными слоями кожи, вызывает местные, сегментарные и общие реакции: усиливает кровообращение и трофику тканей, фазно изменяет проницаемость капилляров и клеточных мембран, активизирует ферменты, повышает содержание в тканях биологически активных веществ. Ультрафиолетовые лучи активизируют обмен веществ, способствуют выработке в организме витамина D, улучшают усвоение костной тканью фосфора и кальция, нормализуют деятельность нервной системы, оказывают десенсибилизирующее, противовоспалительное и болеутоляющее действие, стимулируют защитные силы организма.
Действие ультрафиолетовых лучей зависит от интенсивности облучения и размера облучаемого участка. При больших дозах облучения возникает резкое покраснение кожи (эритема). Эритемное
* 1 нм (нанометр)— '/юоо мкм (микрометра); 1 мкм юоо мм.
79
облучение применяется на небольших участках как болеутоляющее и противовоспалительное средство при радикулите, миозите, невралгии, артралгии, бронхиальной астме, язвенной болезни и др. С целью анти-рахитического действия производится облучение малыми дозами, не вызывающими эритемы. В этих случаях, как правило, проводят групповые облучения в специальных кабинетах (фотариях) или в помещениях для занятий физической культурой и спортом (залы, бассейны и др.). Для компенсации «светового голодания» групповые облучения показаны в осенне-зимний период и ранней весной.
Бактерицидное действие ультрафиолетовых лучей используется при I нойничковых заболеваниях, фурункулезе, инфицированных ранах, рожистом воспалении и др.
Чувствительность кожи к ультрафиолетовому облучению неодинакова: наиболее чувствительна кожа верхней части спины, нижней половины живота и пояснично-крестцовой области, кожа грудной клетки, лица и нижней части спины. Нежная, светлая и влажная кожа обладает большей чувствительностью, чем грубая, темная и сухая кожа.
Дозируется ультрафиолетовое облучение в биодозах индивидуально с помощью биодозиметра при определенном расстоянии от лампы (облучение в дальнейшем проводится той же лампой, которой определяли биодозу).
В лечебных целях используют естественные (солнце) и искусственные (светолечебные аппараты) источники света. Светолечебные аппараты делятся на 2 группы: 1) аппараты, в которых используют нить накаливания (облучатель инфракрасных лучей, облучатель светотепло-воп — «Соллюкс», местные электросветовые ванны, лампа Минина); 2) ртутно-кварцевые облучатели и эритемные люминисцентные лампы (ПРК — прямая ртутно-кварцевая лампа для группового облучения, ртутно-кварцевая лампа ПРК-7, эритемные люминисцентные лампы гипаЭУВ-15, переносные облучатели ПРК-4 для стерилизации воздуха в помещениях, лампы БУВ и др.). Первая группа аппаратов продуцирует в основном инфракрасные лучи, которые оказывают тепловой, болеутоляющий и рассасывающий эффект; вторая группа — ультрафиолетовые лучи, которые (не обладая тепловым действием) вызывают в тканях сложные фотохимические и фотоэлектрические эффекты.
Ультрафиолетовое облучение противопоказано при: выраженной кахексии, наклонности к кровотечениям, злокачественных опухолях, туберкулезе легких в активной фазе, острой экземе, нефрите, базедовой болезни, повышенной чувствительности к свету и др.
Гелиотерапия — использование с лечебной целью лучистой шер1ии соинца. Интенсивность солнечного излучения чрезвычайно велика, однако при прохождении солнечных лучей через слои атмосферы она уменьшается, так как часть излучения отражается и рассеивается, а часть поглощается частицами пыли, воды (наиболее усиленно атмосферой поглощаются ультрафиолетовые лучи). В итоге из солнечного спектра до земной поверхности доходит лишь около I°/о ультрафиолетовых и 99% инфракрасных и видимых лучей. Самый короткий путь радиации до земной поверхности при положении солнца
во
в зените. В это время интенсивность радиации, возрастая с утра до полудня, достигает максимума, а после полудня и до захода солнца она постепенно убывает.
Солнечно-воздушные ванны — использование в лечебных целях не только радиации солнца, но и воздействия основных метеорологических факторов воздуха (его температуры, влажности, скорости движения и т. д.). Для этого оборудуются специальные солнечно-воздушные площадки — солярии.
Различают общие и местные солнечно-воздушные ванны. Процедуры дозируются либо по продолжительности радиации, либо по исчислению солнечной энергии в калориях. Наиболее простой и доступной является дозировка по продолжительности облучения (в минутах).
Для средней полосы СССР принята следующая методика облучения. Каждой солнечно-воздушной ванне предшествует воздушная ванна в тени продолжительностью 10 мин. Первые солнечные ванны продолжаются 5 мин. (по 2,5 мин. на переднюю и заднюю поверхность тела), затем прибавляют каждый день по 5 мин. (по 2,5 на каждую поверхность тела) и доводят их продолжительность до часа.
Продолжительность солнечно-воздушных ванн для детей несколько иная: в начале 2—3 мин. (по 1—1,5 на переднюю и заднюю поверхность), затем при каждом облучении на 2—3 мин. больше и так до 30—50 мин. Для маленьких детей и лиц, ослабленных болезнью (заболевания сердечно-сосудистой системы, туберкулез легких, диабет), используется рассеянная солнечная радиация.
Появление общей слабости, сердцебиения, головной боли, диспептических расстройств, бессоницы, потеря аппетита, повышение температуры тела указывают на отрицательное действие солнечновоздушных ванн. При этих симптомах процедуры следует отменить.
Воздушные ванны — использование в лечебных целях температуры воздуха, его влажности, скорости движения и рассеянной солнечной радиации. Различают воздушные ванны теплые (20—30°), прохладные (15—20°) и холодные (14—15°). Продолжительность процедуры зависит от самочувствия больного и может быть доведена (начиная с 5—10 мин.) на открытом воздухе до 1—2 час.
Воздушные ванны применяют для закаливания организма, повышения его сопротивляемости к инфекционным и так называемым простудным заболеваниям.
МЕХАНИЧЕСКИЕ КОЛЕБАНИЯ И ИСКУССТВЕННАЯ СРЕДА КАК ЛЕЧЕБНЫЕ ФАКТОРЫ
Вибрация — механические колебания материальных частиц, совершающиеся в диапазоне от 1 до 20 000 гц. В основе действия вибрации лежит раздражение механо- и барорецепторов кожи и глубоких тканей, а также непосредственное влияние механических колебаний на сосудистый тонус, стимулирующих трофическую функцию и обменные процессы в области воздействия.
Ультразвук — упругие механические колебания матери
81
альных частиц с частотой от 16—20 кгц до миллионов гц. Ультразвук оказывает на организм механическое, физико-химическое и слабое тепловое действие. Под влиянием ультразвука усиливаются окислительно-восстановительные процессы в тканях, тканевое дыхание, происходит умеренное расширение кровеносных сосудов и усиление кровотока в них, повышаются функция соединительной ткани и активность лейкоцитов в крови, проявляется болеутоляющий эффект.
Аэро ионы — частицы атмосферного воздуха, несущие на себе отрицательный или положительный электрический заряд. Различают легкие, средние и тяжелые ионы. Основу легких, преимущественно отрицательно заряженных ионов, составляет атом кислорода. Легкие атмосферные ионы оказывают благоприятное климатотерапевтическое воздействие на организм: улучшают общее самочувствие, аппетит, углубляют сон, благотворно влияют на кроветворение, центральную и вегетативную нервную систему, способствуют понижению кровяного давления, урежению частоты сердечных сокращений и дыхания и др. Гидродинамические аэроионизаторы (типа ГИ—59, ГАИ-4 и др.) обеспечивают концентрацию отрицательных ионов до нескольких сотен тысяч в 1 см3.
Положительное влияние на организм оказывают и гидроаэроионы (отрицательные ионы при распылении воды), а также введение в организм лекарственных веществ в виде аэрозолей и электроаэрозолей (чаще всего методом ингаляций).
ЛЕЧЕНИЕ ВОДОЙ И ТЕПЛОМ (ВОДОТЕПЛОЛЕЧЕНИЕ)
Под водотеплолечением имеют в виду лечение водой, песком, лечебными грязями, озокеритом, парафином, а также воздухом. Поскольку в основе действия этих средств лежит тепло, они обычно применяются в подогретом виде. Действующим началом их являются температурные, механические и химические раздражения. Степень раздражения зависит от теплоемкости, теплопроводности и теплоудерживающей способности указанных сред (табл. 1).
Таблица 1
Теплоемкость, теплопроводность и теплоудерживающая способность различных физических сред
Физическая среда	Теплоемкость, кал	Коэффициент теплопроводности	Теплоудержи-ваюшая способность, с
Вода при температуре 14—15°	1	0,00148	—
Грязь иловая	0,50—0,80	0,0018	450
Торф	0,80	0,0011	850
Глина	0,55	0,0018	380
Парафин	0,77	0,0006	1190
Озокерит	0,80	0.0004	1875
Большое значение при использовании теплолечебных средств имеет механический фактор (давление воды в ваннах, струи душа, аппликации
82
1рязи). Так, давление грязи, парафина способствует более глубокому прогреванию тканей; при струевом душе, несмотря на низкую температуру воды, расщирение периферических сосудов кожи усиливается с повышением давления струи воды; изменяется действие процедуры и при сочетанном изменении температуры и давления воды в струевом душе (душ Шарко).
Химическое воздействие водотеплолечения обусловливают те минеральные соли и газообразные вещества, которые содержатся в~этих средах. Гак, некоторые газы, летучие вещества и соли в ионном состоянии могут проникать в организм во время приема лекарственных ванн из минеральной воды.
Физиологическое действие водотеплолечения в основном обусловлено температурным раздражением кожи. Температурные раздражители рефлекторно влияют на просвет кровеносных сосудов и, таким образом, на перераспределение крови в организме; оказывают обезболивающее действие; воздействуют на теплорегуляцию через потоотделение и отдачу тепла в окружающую среду; изменяют деятельность сердечнососудистой, дыхательной и других систем. Эффект воздействия температурного раздражителя проявляется как непосредственно в месте его приложения, так и в организме в целом.
Под влиянием тепловых процедур усиливается приток крови к коже из внутренних органов, температура этой крови повышается; к рефлекторному механизму действия тепла присоединяется воздействие нагретой крови. При этом учащаются сердечные сокращения, дыхание; артериальное давление чаще снижается; усиливается потогонное действие тепловой процедуры. Тепло способствует расслаблению мышц, действует антисептически и болеутоляюще, повышает (при кратковременном воздействии) или понижает (при длительном воздействии) чувствительность организма.
Под влиянием холодовых процедур вначале происходит рефлектор-ное*сужение сосудов кожи: кожа бледнеет, кровь перераспределяется к внутренним органам; отдача тепла уменьшается, и кожа становится холодной (первая фаза). Вслед за этим (в пределах одной минуты) в месте приложения холода кожные сосуды рефлекторно расширяются, кожа приобретает розовую окраску и становится теплой (вторая фаза). Если действие холода продолжается, происходит сужение артериол при расширенных капиллярах и венах (третья фаза реакции): уменьшается скорость кровотока, кожа становится багрово-красной (даже синюшной), холодной на ощупь.
Холод задерживает развитие острых воспалительных процессов, пов'ыййет (при кратковременном воздействии) или понижает (при продолжительном воздействии) возбудимость периферических нервов и ЦНС; вначале урежает и углубляет дыхание с последующим его учащением и усилением обмена веществ; урежает ритм сердечных сокращений и повышает артериальное давление (с последующим снижением); местное применение холода уменьшает неприятные ощущения в области сердца и боль в области травмы (ушиб, растяжение мышц и т. д.). Реакция на холодовые раздражители, как и на тепловые, проявляется не только локально, но и во всем организме.
83
Водолечение. К водолечебным процедурам относят: обливание (общее и частичное), обтирание (общее и частичное), укутывание (влажное и сухое, общее и частичное), общие ванны (пресные, соляные, углекислые, сероводородные, радоновые), местные ванны (сидячие, ручные, ножные, ванны по Гауффе), лекарственные ванны (ароматические, соляные, рассольные, щелочные, горчичные и др.), души (дождевой, игольчатый, восходящий, струевой — душ Шарко, веерный, душ шотландский).
Обливания, обтирания и укутывания, как правило, применяют при функциональных заболеваниях нервной системы и для закаливания организма.
Пресные ванны по температуре воды подразделяются на холодные (ниже 20°), прохладные (20—33°), индифферентные (34—36°), теплые (37—39°) и горячие (40° и выше). Прохладная непродолжительная ванна повышает обмен веществ, оказывает тонизирующее влияние на сердечно-сосудистую систему и ЦНС. Холодная ванна оказывает бодрящее действие, тонизирует деятельность ЦНС, применяется обычно кратковременно (2—5 мин.). После холодных ванн рекомендуется сухое растирание тела. Индифферентные ванны оказывают либо освежающее, бодрящее действие (продолжительность 10—15 мин.), либо успокаивающее и даже вызывают сон (продолжительность 15—25 мин.). Такие ванны показаны больным с повышенной раздражительностью и находящимся в состоянии возбуждения. Теплая ванна оказывает успокаивающее действие. Продолжительность их 10—20 мин. Горячая ванна задерживает тепло в организме и усиливает обмен веществ, возбуждающе действует на нервную и сердечно-сосудистую системы. Энергичные растирания или движения, а также усиление перемещения воды в ванне в значительной степени активизируют действие ванной процедуры. Продолжительность горячей ванны 2—5 мин.
Углекислые ванны обусловливают длительное расширение кожных капилляров. Углекислый газ, проникающий через кожу и вдыхаемый легкими гуморальным путем влияет на ЦНС и обусловливает урежение дыхания и сердечных сокращений. Под влиянием углекислых ванн улучшается кровоснабжение сердечной мышцы, повышается обмен в тканях, нормализуется артериальное давление крови. Углекислые ванны показаны при гипертонической болезни (на ранней стадии), кардиосклерозе, гипертонической болезни, некоторых формах неврозов.
Сероводородные ванны вызывают более выраженное по сравнению с углекислыми ваннами расширение сосудов кожи и, лаким образом, оказывают значительное влияние на состояние кровообращения и обмен веществ в организме. Сероводородные ванны могут бы гь рекомендованы на ранних стадиях гипертонической болезни, а также при заболеваниях мышц, суставов, болезнях сосудов конечностей и периферической нервной системы.
Радоновые ванны посредством наведенной радиоактивности (продукты распада радона оседают на поверхности тела)
84
усиливаю । обмен веществ, улучшают деятельность сердечно-сосудистой системы (повышенное артериальное давление снижается) и ока-1ываюг выраженное болеутоляющее депствие. Радоновые ванны показаны при заболеваниях мышц, суставов, радикулитах, полиневритах, хронических воспалительных процессах органов малого таза и др.
Лекарственные ванны. Для усиления химического действия воды в ванну можно добавлять соли, газы, ароматические и другие вещества, которые, проникая внутрь организма, оказывают воздействие на рецепторы сосудов и внутренних органов. Температура лекарственных ванн колеблется от 34 до 38°, продолжительность их 10— 15 мин. (горчичных — 5—8 мин.).
Местные (частичные) ванны и полуванны. Полувапна — водолечебная процедура, в которой пребывание в воде сочетается с энергичным растиранием верхней части тела (вода на уровне середины живота сидящего больного). Частичные или местные ванны характеризуются постепенным повышением температуры.
Сидячие ванны применяют при приступах почечнокаменной болезни, воспалительных процессах в области малого таза (t40—42°, 10—15 мин.); инфильтратах и спастических явлениях в малом тазу (t 36—37°, 20—30 мин.), атонических запорах,слабости мочевого пузыря (t 12—15°, 5—7 мин.) и других заболеваниях.
Ручные ванны показаны: при острых воспалительных процессах (t 8—14°, 5—12 мин.), для рассасывания инфильтратов (140 — 44°, 10—20 мин.), при потливости, акроцианозе и др. (контрастные:!40—45°,tl8—10° по 1 —1,5 мин., горячая — 10—15 сек., холодная, 4—5 раз).
Ножные ванны также бывают теплые, горячие и холодные. Их действие аналогично действию ручных ванн. Ножные ванны показаны при приливах к голове, головной боли, бессоннице, остром рините, бронхиальной астме, стенокардии и т. д.
Ванна с постепенным повышением температуры по Гауффе (первоначальная температура 36—37° через 7—10 мин. доводится до 44—45°) действует подобно обшей горячей ванне. Больные, погружая в воду только руки, ноги или все конечности, переносят ванну сравнительно легко, так как испарение пота происходит на большой поверхности тела, не подвергающейся действию нагретой воды. Такие ванны показаны при некоторых формах гипертонии, заболеваниях сердца на почве атеросклероза и других заболеваниях.
Души — водолечебная процедура, при которой наряду с температурным фактором большую роль играет механический фактор в виде давления падающей на тело воды. Различают души низкого, среднего (дождевой, игольчатый, восходящий) и высокого (веерный, циркулярный, струевой, шотландский) давления, а также холодные (10—20°), прохладные (25—30°), тепловатые (32—35°) и теплые (36—38°) души.
Парная и суховоздушная бани представляют собой 1акже достаточно мощную водолечебную процедуру. Они благотворно влияют на деятельность нервной, сердечно-сосудистой, мышечной, дыхательной систем, обмен веществ. Суховоздушная баня (сауна) благо гворно влияет на психоэмоциональную сферу, снимает чувство
85
напряженности, усталости, улучшает настроение, придает бодрость. В настоящее время парная баня и сауна рекомендуются как действенное средство в борьбе с отрицательным влиянием на организм условий современной цивилизации, высокого темпа жизни, быстрого утомления (с нарушениями деятельности ЦНС, депрессией, нарушениями сна, чувством страха и т. д.).
Оптимальным режимом сауны при однократном ее посещении является: температура воздуха 80—90°С, относительная влажность 5—12%, длительность экспозиции в 2-разовом заходе 8—10 мин., в интервале отдыха (не менее 5 мин.) — охлаждающая процедура. Потеря веса не должна превышать 500—700 г.
В спортивной практике, а также при лечении ряда заболеваний (почечнокаменной болезни, гипертонии, ожирения и др.) с успехом применяется «баня в чемодане» А. С. Массарского (индивидуальная нормативная тепловая камера).
Теплолечение основано на использовании различных видов грязей (иловых, торфяных и сапропелевых), глины и песка, парафина и озокерита. Основным лечебным фактором этих средств является термический в сочетании с механическим и химическим раздражением.
Г р я з и оказывают очень сложное и многообразное влияние на нервную и сердечно-сосудистую системы, обмен веществ, систему крови ит. д. Раздражение большого числа рецепторов кожи, нагретой грязью, усиливает тормозные процессы в коре больших полушарий головного мозга, стимулирует деятельность сердца и легких, улучшает условия циркуляции крови. Местно грязи оказывают десенсибилизирующее, противовоспалительное и рассасывающее действие, способствуют регенерации ткани. Под влиянием грязевых процедур не исключено и обострение патологического процесса (усиление болей, появление слабости и др.).
Глина и песок также являются достаточно эффективными и доступными теплолечебными средствами и с успехом применяются при хронических заболеваниях суставов, радикулитах, хронических воспалительных процессах в области малого таза.
Парафин — продукт возгонки нефти. Малая теплопроводность, большая теплоёмкость в сочетании с давлением на подлежащие ткани обусловливают его высокий лечебный эффект. При местном применении парафин оказывает рассасывающее, болеутоляющее и антиспастическое действие. При этом улучшается крово- и лимфообращение, тканевой обмен. Парафинолечение широко применяется при подострых и хронических заболеваниях и травмах опорно-двнгательного аппарата, неврозах, невралгиях, холецистите и др.
Озокерит — естественная горная порода воскообразной массы, состоящей в основном из церезина, парафина, минеральных масел и смол. Он содержит биологически активные вещества, обладает очень высокой теплоудерживающей способностью. Терапевтическая активность у него выше, чем у парафина. По показаниям и противопоказаниям озокерит близок к парафину: местно, в области патологического очага, оказывает рассасывающее, противовоспалительное,
86
антисептическое и болеутоляющее действие. Методика лечения, как и парафином, кюветно-аппликационная.
Таким образом, можно констатировать, что современная физиотерапия располагает огромным арсеналом физических факторов высокой биологической, физиологической и терапевтической активности. Физические лечебные факторы вызывают в организме как общие неспецифические реакции, так и специфические на каждый вид воздействия, что позволяет избирательно влиять на тот или иной патогенетический элемент болезни. В целом физические методы являются высокоэффективной частью комплексной патогенетической терапии, профилактики и медицинской реабилитации.
Глава V.
ЛЕЧЕБНЫЙ МАССАЖ
Массаж представляет собой метод механического воздействия на тело человека руками массажиста или специальными аппаратами. Это воздействие может быть оказано путем непосредственного контакта с кожей, а также через водную или воздушную среду. Воздействие производится специальными приемами, дозированно.
Массаж подразделяется на следующие виды: 1) лечебный, 2) гигиенический, 3) косметический, 4) спортивный (рис. 9).
Лечебным называется массаж, применяемый с целью нормализации функций организма при различных заболеваниях и повреждениях. Разновидностью лечебного массажа является сегментарный и точечный массаж.
Г игиеническим называется массаж, применяемый для сохранения нормальной деятельности организма, укрепления здоровья и профилактики заболеваний.
Косметическим называется массаж, применяемый с целью улучшения состояния открытых частей кожи (лица, шеи) и устранения косметических дефектов. Косметический массаж можно подразделить на: 1) профилактический — для улучшения состояния кожи и укрепления волос головы; к профилактическому также относится пластический массаж, применяемый при резком понижении тургора кожи; 2) лечебный — для устранения косметических недостатков (рубцов, кровоподтеков, жирной себореи и др.)
Спортивным называется массаж, применяемый с целью физического совершенствования спортсмена, повышения спортивной работоспособности, скорейшего достижения спортивной формы и более длительного ее сохранения, эффективной подготовки к выступлению в соревнованиях, а также борьбы с утомлением и восстановления работоспособности.
Различают общий массаж, охватывающий все участки тела, и частный, или частичный, при котором массируются только отдельные части тела.
Существуют два метода выполнения массажа: ручной и аппаратный. Сочетание ручного и аппаратного массажа называется комбинированным массажем.
87
Ручной массаж является основным методом, так как имеет многообразие приемов, позволяет широко дозировать их применение, путем осязания и зрения контролировать точность выполнения приемов и оценивать их результат.
Из методов аппаратного массажа наибольшее распространение получили: вибрационный, пневматический и гидромассаж.
Вибрационный массаж основан на непосредственном местном действии механической вибрации на кожу, мышцы и другие ткани, а также на рефлекторном влиянии на функции внутренних органов.
Вибрационный массаж может оказывать преимущественное местное либо общее воздействие (в зависимости от применяемой аппаратуры). Чаще всего применяются электровибраторы с частотой колебаний от 25 до 200 Гц. Длительность массажа от 3 до 15 мин.
Пневматический массаж (или вакуумный) основан на принципе ритмичного чередования понижения и повышения давления воздуха под специальным колпаком, приставленным к поверхности тела. Пневмомассаж оказывает присасывающее воздействие на кровь, что улучшает местное периферическое кровообращение, ускоряет ток крови, улучшает питание тканей. Разновидностью пневмомассажа является баромассаж. Для этого применяют камеры, в которые помещается часть тела. Отсасывание воздуха из камеры или его нагнетение в камеру производится воздушным насосом. Давление в камере может меняться от 500 до 850 мм рт. ст. Во время процедуры декомпрессию чередуют с компрессией. Постепенно увеличиваются перепады
88
давления и продолжительность процедуры. Пневмомассаж рекомендуется при заболеваниях мышц, сосудов, при нарушении обмена веществ, миалгии, для усиления перистальтики кишечника и др. Пневмомассаж ускоряет также восстановление работоспособности после утомительной мышечной деятельности.
Г и д р ом асе аж основан на действии напора водяной струи на гело. Различают водоструйный массаж (в обычной воздушной среде) и подводный массаж, при котором струя воды при температуре 40—45° и давлении 2—4 атм., пропускаемая из шланга через воду, воздействует на часть тела массируемого, находящегося в ванне, наполненной водой при температуре 37—38°. Тепловой фактор способствует быстрому расслаблению мышц. Теплая водяная струя оказывает нежное воздействие и глубоко массирует ткани, улучшая их кровоснабжение. 11одводный массаж показан при заболевании суставов, спондилоартри-гс, лимфостазе и др. Разновидностью гидромассажа является ручной массаж под водой.
К числу аппаратных методов массажа можно также отнести ультразвуковой массаж, который основан на применении ультразвука и является как бы «микромассажем» клеток и тканей. Лечебное влияние ультразвука связано с его способностью поглощаться тканями организма, отдавая им часть энергии, вызывающей физико-химические реакции, которые усиливают крово- и лимфообращение, улучшают трофику тканей, активизируют окислительно-восстановительные и обменные процессы. Наряду с этим ультразвук ослабляет боли. Применяется он в основном для лечения травм, при травматических артритах, остеохондрозах, пояснично-крестцовых радикулитах, невритах и др.
Сегментарный массаж физиологически обоснован тем, что определенные участки кожи, мышц, соединительной ткани и т. д. при посредстве нервной системы связаны с определенными внутренними органами. Каждый спинномозговой нерв иннервирует участок кожи соответствующего сегмента. Поэтому при поражении внутреннего органа в процесс рефлекторно вовлекаются кожа, мышцы и другие ткани, иннервация которых соответствует определенным сегментам спинного мозга.
Воздействуя во время массажа на кожные рефлексогенные зоны, можно вызвать различные изменения и в соответствующих внутренних органах.
В процедуре сегментарного массажа используют такие приемы, как поглаживание, растирание подушечками пальцев, разминание, вибрация. Особое внимание и осторожность следует проявлять при массаже болезненных участков кожи.
Точечный массаж является методом рефлекторного воздействия на организм и отдельные органы с помощью специальных массажных приемов, выполняемых в строго определенных точках. Применение точечного массажа основано на учении о «биологически активных точках», расположенных в коже, которые имеют более высокую температуру и отличаются высокой электропроводностью. Они легко обнаруживаются с помощью портативного прибора,
89
называемого тобископом. Основным массажным приемом является вибрация (сверление), выполняемая пальцами либо вибрационным аппаратом. Эффективность точечного массажа зависит от точности локализации воздействия, а также характера, продолжительности и силы массажного приема. Пр\1 помощи точечного массажа можно повлиять на функции различных органов, устранить боль, снизить мышечный тонус.
Гигиенические требования при проведении массажа. Помещение, в котором проводится массаж, должно быть сухим, теплым (20—22°С), с хорошей искусственной вентиляцией, светлым (световой коэффициент 1:4, 1:5). Площадь помещения определяется из расчета 8 м2 на рабочее место, высота не менее 3 м. Кушетка для массажа с подвижным подголовником (высота кушетки регулируется по росту массажиста) имеет длину 195 см, ширину 65 см, высоту 80 см. Столик для массажа рук имеет следующие размеры: высота 80 см, длина (крышки) 55 см, ширина 35 см. Подкладной валик имеет диаметр 20 см и длину 60 см. В массажном кабинете следует иметь раковину с горячей и холодной водой. Массажист должен работать только чистыми, теплыми руками, без трещин, с коротко остриженными ногтями, без предметов украшения: колец, браслетов, часов и т. п. Халат для массажиста делается свободным, с короткими рукавами.
Массаж является неотъемлемой частью комплексного лечения гравм и заболеваний опорно-двигательного аппарата, нервной системы, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания и др.
Общими противопоказаниями, исключающими применение массажа, являются: 1) острое лихорадочное состояние и острый воспалительный процесс; 2) кровотечение и кровоточивость; 3) гнойные процессы в любой области; 4) заболевания кожи инфекционной, грибковой и невыясненной этиологии; 5) тромбофлебит, тромбоз и выраженное расширение вен конечностей с трофическими нарушениями; 6) ангииты, тромбангииты, эндартериит с трофическими нарушениями; 7) аневризмы сосудов; 8) воспаление лимфатических сосудов и узлов; 9) кровоизлияния в кожу; 10) хронический остеомиелит; 11) доброкачественные и злокачественные опухоли; 12) психические заболевания с сильным возбуждением и значительно измененной психикой; 13) болезни крови; 14) аллергия с геморрагическими и другими высыпаниями; 15) активная форма туберкулеза; 16) повреждения кожи; 17) кожные высыпания и раздражение кожи; 18) каузалгический синдром при травмах периферических нервов.
Физиологические механизмы действия массажа на организм. В механизме действия массажа на организм следует выделить три фактора: нервный, гуморальный и механический.
Действие массажа на организм представляет собой сложный физиологический процесс, в котором участвуют многие системы и органы при ведущей роли центральной нервной системы. В процессе массажа прежде всего сказывается воздействие на различные нервные приборы, заложенные в различных слоях кожи и связанные с центральной и вегетативной нервной системой. Механическая энергия массаж
90
ных движений превращается в энергию нервного возбуждения, являющегося первым звеном в цепи сложных рефлекторных реакций.
Сущность нервно-рефлекторного действия массажа заключается в том, что происходит раздражение экстерорецепто-ров, проприорецепторов, а также ангиорецепторов (рецепторов стенок сосудов), которое по чувствительным путям передается в центральную нервную систему и достигает соответствующих участков коры больших полушарий головного мозга. Там афферентные импульсы синтезируются в общую сложную реакцию, которая проявляется в виде функциональных сдвигов в различных органах и системах организма.
Гуморальный (от слова humor — жидкость) механизм действия массажа заключается в том, что в коже образуются и поступают в кровь биологически активные вещества (гистамин, ацетилхолин), относящиеся к тканевым гормонам, которые участвуют в расширении сосудов и передаче нервных импульсов к мышцам.
В месте непосредственного воздействия массаж оказывает и механическое влияние, которое выражается в усилении циркуляции лимфы, крови, межтканевой жидкости, удалении отторгающихся клеток эпидермиса. Механический фактор способствует устранению застойных явлений, усилению обмена веществ и кожного дыхания в массируемом участке.
ВЛИЯНИЕ МАССАЖА НА ОТДЕЛЬНЫЕ СИСТЕМЫ ОРГАНИЗМА
Влияние массажа на нервную систему. Массаж оказывает влияние как на периферическую, так и на центральную нервную систему. Нервная система с ее разветвленным рецепторным аппаратом первой воспринимает механические раздражения кожи и глубже лежащих тканей во время массажа. Возникающие при массаже в коже, мышцах и суставах афферентные импульсы возбуждают кинестетические (двигательные) клетки коры больших полушарий головного мозга и стимулирует соответствующие центры к деятельности. Под влиянием массажа улучшается кровоснабжение нервных центров и периферических нервных образований.
Влияние массажа на кожу. При воздействии массажа на кожу с ее поверхности механически удаляются отжившие роговые чешуйки (клетки) эпидермиса. При этом улучшается секреторная функция сальных и потовых желез; очищаются от посторонних частиц и секрета выводные отверстия желез, усиливается лимфообращение, артериальное и венозное кровообращение в коже; на массируемом участке кожи повышается температура. В результате кожа делается упругой, значительно повышается ее сопротивляемость к неблагоприятным температурным и механическим воздействиям. Повышение кожномышечного тонуса делает кожу гладкой, плотной и эластичной.
Влияние массажа на мышечную систему. Это влияние проявляется в повышении чувствительности мышечных волокон к возбуждению, что можно объяснить раздражением специальных мякотных нервных волокон, залегающих в толще мышечного пучка. Под влиянием
91
массажа улучшаются кровообращение и окислительно-восстановительные процессы в мышцах в связи с увеличением доставки к ним кислорода и быстрым удалением продуктов обмена; повышается возбудимость, лабильность, сократимость и эластичность нервно-мышечного аппарата.
Влияние массажа на связочно-суставной аппарат. Под действием массажа улучшается кровообращение .суставов и тканей, их окружающих. С помощью массажа можно увеличить амплитуду движений, предотвратить сморщивание суставной сумки, укрепить сумочносвязочный аппарат сустава и сухожилия.
Влияние массажа на кровеносную и лимфатическую системы. Движение рук при массаже совершается по ходу тока лимфы по направлению к ближайшим лимфатическим узлам (сами узлы не массируются). Массаж ускоряет ток всех жидких сред организма: крови, межтканевой жидкости, лимфы. Сосудистая сеть кожи является одним из кровяных депо организма. При расширении она способна вместить третью часть всей циркулирующей крови тела человека. Поэтому улучшение оттока крови из сосудистой сети кожи под влиянием массажа вызывает увеличение количества ниркулируюшей крови. Расширение капиллярной сети кожи и улучшение венозного кровообращения облегчает работу сердца.
Влияние массажа на кровь выражается во временном увеличении количества лейкоцитов, эритроцитов и гемоглобина. Увеличение притока крови к массируемым тканям обеспечивает лучшую доставку к ним питательных веществ и кислорода, что улучшает окислительно-восстановительные и обменные процессы. Массаж усиливает выделение азотистых органических веществ — мочевины и мочевой кислоты, которые возбуждают почечную ткань, что ведет к повышению мочеотделения. Когда массажу предшествуют тепловые процедуры (горячие ванны, парафин, грязевые процедуры), он в большей степени усиливает обмен вешеств.	_
Исходя из механизмов физиологического действия массажа на отдельные системы и органы, можно сделать заключение о том, что массаж позволяет целенаправленно изменять функциональное состояние организма в целом.
Выделяют пять основных направлений влияния массажа на функциональное состояние организма: тонизирующее, успокаивающее, трофическое, энерготропное и нормализация функций.
Тонизирующее влияние связано с интенсивным потоком нервных импульсов от проприорецепторов мышц в кору больших полушарий головного мозга и ретикулярную формацию. Нервные импульсы, усиливая процессы возбуждения в центральной нервной системе, и обусловливают тонизирующее влияние массажа на организм. Хороший тонизирующий эффект оказывают такие массажные приемы, как: энергичное, глубокое разминание и вибрация (рубление, поколачивание, похлопывание).
Успокаивающее влияние массажа связано с умеренным, ритмичным и продолжительным раздражением преимущественно экстсрорецепторов, которое тормозит нервные процессы в центральной
92
нервной системе. Хорошее успокаивающее влияние на организм оказывает ритмичное длительное поглаживание, захватывающее большую поверхность тела.
Трофическое влияние массажа связано с улучшением процессов клеточного питания различных тканей и органов в связи с интенсификацией кровообращения, лимфообращения и улучшением доставки тканям питательных веществ.
Энерготропное влияние массажа выражается в совокупности функциональных изменений, направленных на повышение работоспособности нервно-мышечного аппарата. К этим изменениям прежде всего нужно отнести: активизацию биоэнергетики мышц; улучшение обмена веществ в мышцах; образование активной формы ацетилхолина, повышающего скорость передачи нервного возбуждения к мышечным волокнам; образование активной формы гистамина, расширяющего сосуды в мышцах; повышение температуры массируемых тканей, активизирующее ферментативные процессы и повышающее скорость сокращения мышц.
Нормализация функций — одно из важных следствий применения массажа. Прежде всего необходимо отметить нормализующее влияние массажных приемов на динамику нервных процессов в коре головного мозга. Проприоцептивные импульсы, исходящие при массаже от мышц и других тканей, изменяя возбудимость корковой зоны двигательного анализатора, препятствуют развитию запредельного торможения, которое извращает рефлексы. При нарушениях функций того или иного внутреннего органа, которые возникают при торможении подкорковых образований, проприоцептивные импульсы могут оказать нормализирующее действие, улучшая координационные взаимоотношения между корой головного мозга и подкоркой (А. В. Лебединский, 1961).
ПРИЕМЫ ЛЕЧЕБНОГО МАССАЖА
Основными приемами лечебного массажа являются: поглаживание, растирание, разминание, вибрация.
Поглаживание. При выполнении поглаживания рука скользит по коже, не сдвигая ее. В зависимости от величины площади и формы массируемого участка этот прием производится концами пальцев, ладонью, тыльной поверхностью фаланг, кулаков, одной или двумя руками. Поглаживание выполняется продольно, поперечно, зигзагообразно, спиралевидно или кругообразно. Различают плоскостное поглаживание (поверхностное и глубокое) и обхватывающее (непрерывистое и прерывистое). К вспомогательным приемам поглаживания относят: граблеобразное, щипцеобразное, глажение, гребнеобразное, крестообразное. Прием выполняют медленно, ритмично. Вначале применяют поверхностное, затем глубокое поглаживание. Поглаживанием начинается и заканчивается массаж, он применяется также при переходе от одного приема к другому. Поглаживание способствует ускорению крово- и лимфотока, улучшению трофики тканей и выделительной функции кожи, обладает рассасывающим и обезболивающим действием, положительно влияет на нервную систему.
93
Растирание. Этот прием представляет собой смещение или растяжение в различных направлениях кожи с подлежащими тканями. Растирание может выполняться одной или двумя руками, пальцами, кулаком, всей ладонью, тедько ее основанием или краем. Растирание выполняется: продольно, поперечно, кругообразно, зигзагообразно, спиралевидно. Вспомогательными приемами растирания являются: щипцеобразное и гребнеобразное растирание, пиление, штрихование, строгание. Растирание выполняется медленней, чем поглаживание, подготавливает ткани к разминанию, способствует растяжению рубцов, спаек, рассасыванию патологических отложений в тканях, повышает сократительную функцию мышц, понижает возбудимость нервных окончаний.
Разминание. Прием применяется преимущественно при массаже мышц. Он состоит в захватывании, оттягивании, сдавливании, сжимании, растягивании тканей. Разминание производится одной или двумя руками продольно, поперечно, полукружно или спиралевидно. Различают две основные разновидности разминания: непрерывистое или прерывистое. К вспомогательным приемам разминания относятся: валяние, выжимание, сдвигание, сжатие, растяжение и др. В первых сеансах массажа выполняют легкие и поверхностные разминания, постепенно переходя к более энергичным и глубоким. Разминание в большей степени, чем растирание, повышает тонус и сократительную способность мышц, значительно улучшает кровоснабжение массируемых тканей и рассасывание в них патологических отложений.
Вибрация. С помощью этого приема массируемой части тела придают колебательные движения различной скорости, частоты и амплитуды. Вибрация может производиться рукой или специальными массажными аппаратами. Различают два вида вибрации: непрерывную и прерывистую. При непрерывной вибрации рука массажиста не отрывается от поверхности тела, прием производится на одном месте или по всей массируемой поверхности одной или двумя руками (одним, двумя, тремя или всеми пальцами, кулаком, ладонью), продольно, поперечно, зигзагообразно или спиралевидно.
Прерывистая вибрация состоит в том, что после каждого толчка рука массажиста отрывается от массируемой области. Прием выполняется концами несколько согнутых пальцев, всей ладонью, локтевым краем кисти, кулаком.
В зависимости от силы, частоты и амплитуды движений вибрация оказывает разностороннее функциональное влияние на организм. Слабая вибрация повышает мышечный тонус, а сильная снижает. Вибрация, особенно механическая, восстанавливает, а иногда и усиливает угасшие рефлексы, оказывает обезболивающее действие, понижает артериальное давление крови, усиливает перистальтику кишечника, стимулирует регенерацию тканей, сокращает сроки образования костной мозоди (А. Ф. Вербов, 1966).
При проведении всех приемов обязательным правилом является максимальное расслабление мышц массируемой области, что достигается путем придания конечностям так называемого среднего физиологического положения. Массаж спины, живота, нижних конечностей
94
производится в положении больного лежа. При массаже головы, лица, шеи, грудной клетки, верхних конечностей больной может сидеть, если этому не препятствует мышечный гипертонус или болевой синдром. Для улучшения скольжения массирующих рук применяют тальк, а при сухой коже, повышенной ее чувствительности и неокрепших рубцах — белый вазелин. Для увеличения гиперемии и согревающего действия массажа пользуются различными растирками и мазями: вирапином, випратоксом, випрасолом, апизатроном, капсином, васку-лярином, слонцем, финалгоном, никофлексом и др. Прежде чем их применять, следует проверить реакцию кожи на них.
ЛЕЧЕБНЫЙ МАССАЖ ПРИ ТРАВМАХ И ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Задачей лечебного массажа при травмах является улучшение как общего состояния больных, так и нормализация патологических изменений в зоне повреждения. В этих случаях массаж применяется для: 1) уменьшения боли; 2) улучшения кровообращения и обмена веществ; 3) рассасывания выпотов, отеков, инфильтратов и кровоизлияний; 4) ускорения процессов регенерации и, в частности, образования костной мозоли; 5) предупреждения соединительнотканных сращений, контрактур и мышечных атрофий.
При повреждениях нижних конечностей массируют область поясничных симпатических узлов; при повреждениях верхних конечностей — область шейных симпатических узлов.
При ушибах для усиления оттока крови и лимфы из области ушиба с первых же дней после повреждения назначают так называемый отсасывающий массаж — выше места повреждения. Вначале используют приемы поглаживания и растирания. К концу недели начинают массировать область повреждения. С уменьшением болезненности, отечности, напряжения мышц включают приемы разминания и вибрации. Продолжительность процедуры массажа в первые дни 8—10 мин., а в дальнейшем 18—20 мин.
При растяжении связок суставов массаж назначают на 2—3-й день (И. М. Саркизов-Серазини, 1963). На 3—4-й день интенсивность приемов повышают, добавляют движения с помощью массажиста. На 5—6-й день можно применять все виды растираний. Массаж лучше проводить после тепловых процедур.
При вывихах массаж начинают после вправления и временной иммобилизации по методике, применяемой при растяжениях. При вывихе плечевого сустава предварительно проводят массаж области шеи и трапециевидной мышцы.
При лечении закрытых переломов костей широко применяют массаж в сочетании с лечебной гимнастикой. Массаж начинают со 2—3-ю дня после перелома. В период иммобилизации гипсовой повязкой применяют вибрационный массаж в области перелома. Целесообразен вибрационный аппаратный массаж соответствующих рефлекторно-cei ментарных областей. Его можно делать в течение 3—5 мин. как через тис, так и при скелетном вытяжении. После иммобилизации
95
применяют сначала отсасывающий массаж, а затем массируют место перелома, используя прерывистое поглаживание. При замедленном сращении в зоне травмы применяют рубление, похлопывание, поколачивание деревянным молоточком. При избыточном образовании костной мозоли место перелома не массируют.
Обширные повреждения мягких тканей, длительная иммобилизация и позднее назначение лечебной физической культуры могут привести к образованию контрактуры или неподвижности суставов. При рубцовых контрактурах на стороне растянутых и ослабленных мышц применяют глубокое поглаживание, затем разминание и легкое поколачивание. Для растяжения рубцов и спаек показаны такие приемы, как растяжение, cieiaHiie, сдвиганием др. При мышечных контрактурах для растяжения мышц применяют плоскостное и обхватывающее непрерывистое поглаживания. При отсутствии гипертонуса мышц можно использовать разминание и поколачивание. Повышенный мышечный тонус можно ослабить легкой вибрацией с помощью электровибратора. Массаж следует сочетать с постепенной редрессацией — растяжением мышечных контрактур руками. При значительных рубцах рекомендуется сначала бальнеотерапия, грязелечение или тепловые процедуры, а затем массаж в сочетании с физическими упражнениями (А. Ф. Вербов, 1966).
Массажу принадлежит важная роль после ампутации, в по и отовке культи к протезированию. Массаж способствует приданию ку юте правильной формы, развитию опорной функции, укреплению мышц, увеличению амплитуды движений и профилактике контрактур. До снятия швов следует массировать здоровую hoi у с целью вы »вать рефлекторное расширение сосудов на больной ноге, а также укрепить мышцы здоровой ноги, которая лолжна будет нести повышенную нагрузку при ходьбе как с костылями, так и с протезом. Массаж культи начинают после снятия операционных швов с помощью приемов поглаживания, растирания, легкого разминания. В первые дни массаж вблизи шва не производят. При рубцовых образованиях применяют различные приемы разминания. Для развития опорной способности культи рекомендуются поколачивание, рубление, стегание.
Продолжительность массажа постепенно увеличивается от 5 до 20 мин.
Противопоказаниями к назначению массажа после ампутации являются: тяжелые формы повреждений, сопровождающиеся повышенной температурой и обширным отеком, хронический остеомиелит, сильные боли в культе.
Существенное значение имеет массаж при лечении хирургических заболеваний. Массаж, применяемый в послеоперационном периоде, повышает общий тонус организма, у lymuaem лимфо- и кровообращение, стимулирует регенеративные процессы, предупреждает ряд осложнений (такие, как пневмония, тромбоз, эмболия, парез кишечника и др.) и сокращает срок выздоровления. При отсутствии противопоказаний (острая сердечнососудистая недостаточность, отек легких, эмболия легочной артерии, почечная и печеночная недостаточность) первый сеанс общего массажа
96
проводится на операционном столе после окончания операции, а последующие сеансы — в реанимационном отделении или в послеоперационной палате 1—3 раза в день.
ЛЕЧЕБНЫЙ МАССАЖ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ТРАВМАХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Массаж является неотъемлемой составной частью комплексного лечения при травмах и заболеваниях как центральной, так и периферической нервной системы. Задачами массажа являются: улучшить лимфо- и кровообращение в нервной ткани, трофику тканей при нарезах и параличах, ускорить регенерацию нерва, предупредить развитие нейрогенных контрактур и мышечных атрофий, повысить возбудимость и проводимость нервной ткани, нервно-психический тонус, уменьшить боли.
Массаж при спастических парезах и параличах, обусловленных острым нарушением мозгового кровообращения (инсульта) или травмой головы, рекомендуется начинать со 2-й недели после кровоизлияния. Перед массажем больную конечность (пораженный сегмент или область соответствующих симпатических узлов) следует согреть грелкой, лампой «Соллюкс» или световой ванной. Для лучшего расслабления мышц используют специальные упражнения.
Помимо паретичных конечностей массируют спину, поясничную область и грудь. На мышцах, находящихся в спастическом состоянии, применяют различные виды поглаживания, спиралевидное и круговое растирание. Во время первых процедур массируют только проксимальные отделы конечностей, каждый прием повторяя 3—4 раза. ( пастические мышцы массируют мягко, а растянутые мышцы (антагонисты) более энергично. Показателем правильной дозировки приемов служит отсутствие во время массажа усиления мышечного гонуса и синкинезий.
При спастических параличах, как и при вялых, для улучшения трофики нижних конечностей рекомендуется массировать поясничную область (Lj— S2), для воздействия на верхние конечности — шейно-(рудную (С5—Д,). Ввиду быстрой утомляемости больных продолжи-। 1ьность массажа при спастических параличах вначале составляет
10 мин., а в дальнейшем — не более 15—20 мин.
Задачей массажа при различных заболеваниях, сопровождающихся ялы ми параличами, является укрепление паретичной му-, >.улатуры, предупреждение ее атрофии, расслабление мышц-антаго-псгов, ускорение регенерации пораженных нервных волокон.
Массаж при невритах и невралгиях применяют с целью . меньшения болей, парестезий, улучшения трофики тканей и проводимое ги нерва. Массируют соответствующие паравертебральные зоны по V iy нерва, места выхода нерва под кожу и места иррадиации болей. 11ри значительной болезненности и гипотрофии массаж делают мягко, в ih иных процедурах ограничиваются поглаживанием.
А— А* О
97
Массаж при неврите лицевого нерва (легкоерастирание попеременно с непрерывистым поглаживанием) применяют в вос-становительнс/й сталии. На пораженной стороне выполняют поглаживание от середины лба, носа и подбородка к подчелюстным железом; легкое поглаживание вокруг глаза; поглаживание шеи спереди и сзади; растирание и вибрацию ио ходу нерва. Целесообразно применять и механический вибрационный массаж.
При невралгии тройничного нерва массаж назначают в период уменьшения болей. Применяют приемы поглаживания, растирания и легкой вибрации. Рекомендуется электровибрационный массаж.	;
При шейно-грудном радикулите (двухстороннем процессе) массируют обе руки, пояс верхних конечностей, спину (верхнегрудной отдел), заднюю поверхность шеи. При болях в области груди назначают массаж груди, применяют поглаживание, растирание и вибрацию. Массаж межреберных нервов производят от остистых отростков кнаружи, используя приемы поглаживания, растирания и непрерывистую вибрацию по ходу нервов. В случаях локализации болей в области шеи и руки назначается массаж руки и воротниковой зоны, включая надплечье, заднюю поверхность шеи и затылочную область. При кожной гиперстезии, гиперпатии и гипертонусе мышц применяют мягкое поглаживание и растирание со слабым нажимом.
При одностороннем пояснично-крестцовом радикулите сначала массируют ногу на здоровой стороне, а затем ногу на стороне поражения; при двухстороннем — обе ноги и поясничную область. Применяют различные виды поглаживания, растирания, вибрации. При правильной методике массажа после каждой процедуры боли должны уменьшаться. При значительных болях в первых 2—4 процедурах делают только поглаживание, в последующих, кроме того, — дифференцированный массаж мышц с добавлением растирания и вибрации. После 4—5 процедур начинают массаж нервных стволов и болевых точек. Интенсивность приемов увеличивается постепенно. Массаж целесообразно назначать после занятий лечебной гимнастикой.
Массаж при травматических поражениях периферических нервов применяют как до операции, так и после нее. В период подготовки больного к операции (сшивание нерва или высвобождение его из рубцовой ткани) массаж делают с целью улучшения кровообращения тканей, окружающих нерв, и парализованных мышц, а также с целью ускорения регенерации нерва. После операции массаж назначают на 2—3-й день. Применяют сначала плоскостное непрерывистое поглаживание, затем обхватывающее непрерывистое поглаживание попеременно с полукружным растиранием. Массажные движения выполняют очень нежно, так как грубые приемы могут содействовать образованию рубцовой ткани. Продолжительность первых процедур не более 3—5 мин., в дальнейшем — 10—15 мин. Массаж следует сочетать с лечебной гимнастикой.
98
ЛЕЧЕБНЫЙ МАССАЖ ПРИ ВНУТРЕННИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Заболевания сердечно-сосудистой системы. Цель массажа — устранение застойных явлений в малом и большом кругах кровообращения, улучшение притока крови к сердцу, нормализация артериального давления крови, развитие коллатерального кровообращения. Массаж показан при таких заболеваниях системы кровообращения, как: I ипертоническая болезнь, нейроциркуляторная гипотония, стенокардия, миокардиолистрофия, невроз сердца, порок сердца, атеросклероз периферических артерий, варикозное расширение вен, инфаркт миокарда, недостаточность кровообращения и др.
При заболеваниях сердечно-сосудистой системы массаж начинают с поглаживания и разминания межлопаточной области. Затем массируют надплечья в направлении от позвоночного столба к плечевым суставам и лопаткам. После этого применяют круговые поглаживания и растирания области сосцевидного отростка височной кости и затылочного бугра, чередуя их с поглаживанием шеи и надплечий. Массаж волосистой части головы производят от затылочного бугра к темени, применяя спиралевидное растирание концами II, III и IV пальцев. Затем выполняют поглаживание одним-двумя пальцами и спиралевидное растирание лба от середины к вискам, поглаживание надглазничных и подглазничных дуг. Височные области массируют основанием ладони от глаз к затылочной области. При наличии болевых точек у сосцевидных отростков в межбровной или средней теменной области применяют круговое поглаживание, растирание и легкую вибрацию. Длительность массажа 10—15 мин.
При нейроциркуляторной гипотонии в случаях спастического сос гояния сосудов делают массаж воротниковой зоны по методике В. Н. Мошкова (1950), разработанной для гипертонической болезни, но с более энертчным воздействием, исключая массаж волосистой части головы; в случае атонического состояния сосудов производится менее интенсивный массаж.
Массаж при стенокардии выполняют в межприступном периоде в положении больного сидя. Во время первых 2—3 процедур массируют только левую половину спины снизу вверх, от среднегрудных сегментов до нижних шейных. Применяют растирание штрихами го направлению к позвоночному столбу.
После инфаркта миокарда массаж рекомендуется при ’ довлетворительном общем состоянии, нормальной температуре и по-ожительной динамике клинических показателей. Вначале применяется отсасывающий» массаж hoi, по^ле разрешения поворачиваться на правый бок добавляется легкий массаж спины.
При неврозе сердца массаж выполняют в положении льноголежа. Применяют легкое поглаживание, растирание и покола-чивание в направлении от верхушки сердца к его основанию. Продолжительность сеанса от 4 до 12 мин.
Массаж при миокардиодистрофии начинают со спины. I [рименяют плоскостное и обхватывающее поглаживание от крестца к н 1мышечным впадинам, затем полукружное растирание пилением,
продольное и поперечное разминания, вибрацию, рубление и похлопывание, чередуя все приемы с поглаживанием. После массажа спины выполняют массаж ног и рук по методике «отсасывающего» массажа. Продолжительность сеанса 20—25 мин.
При недостаточности кровообращения II степени рекомендуется массаж ног, а при недостаточности кровообращения I степени — общий массаж, аналогичный массажу при миокардиодистрофии.
Массаж при внезапной остановке сердца осуществляется по методике В. А. Неговского (1962). Больного кладут на спину на твердое ложе (землю, пол, жесткую кушетку и пр.) с сильно запрокинутой голово|й, чтобы подбородок находился на одной линии с шеей. Массирующйй располагается слева. На нижнюю треть грудины он накладывает левую ладонь, а поверх нее — правую (для усиления давления) и производит ритмические толчкообразные надавливания 60—70 раз в минуту, быстро отнимая руки после каждого толчка и делая паузу на 2—3 сек. через 3—4 надавливания. Этот прием повторяют до восстановления сердечной деятельности. Такой массаж сердца более эффективен при сочетании его с искусственным дыханием «рот в рот» или «рот в нос» через обыкновенную резиновую трубку или интубационную, а если их нет — через марлю, кусок бинта или носовой платок. Чем раньше начат массаж, тем больше шансов на восстановление функции сердца. Если в течение первых минут массажа признаки восстановления жизнедеятельности организма не наступают, показан прямой массаж сердца, который производится при вскрытой грудной полости.
При облитерирующих заболеваниях периферических сосудов массаж показан в I — II стадиях заболевания. В связи со склонностью к спазмам и тромбообразованию не рекомендуется массаж конечностей.
А. И. Журавлева (1972) рекомендует массаж (в том числе сегментарный) поясничной области спины у больных с различными формами хронической артериальной недостаточности конечностей с целью рефлекторного воздействия на их трофику. Курс лечения — не менее 10—12 процедур массажа.
При функциональных вазомоторных расстройствах показан также массаж рук или ног, исключая актив-1 ные приемы по ходу сосудов.
При варикозном расширении вен на нижних конечностях без трофических расстройств рекомендуется последовательно массаж бедра, ягодицы, голени, стопы с применением поглаживания и легкого растирания, обходя места варикознорасширенных вен.
Противопоказаниями к массажу при сердечно-сосудистых заболеваниях являются: острые воспалительные процессы в эндокарде, клапанах сердца, миокарде и перикарде; недостаточность кровообращения III степени; флебит, тромбофлебит, ангинит, гангрена, аневризмы, сосудов; гипертоническая болезнь III стадии.
юо
Заболевания органов дыхания. Массаж показан вне периода обострения при хронической пневмонии, пневмосклерозе, хроническом бронхите, эмфиземе легких, бронхиальной астме. Задачей массажа является оказание рефлекторного, трофического влияния на легкие, укрепление дыхательной мускулатуры, увеличение подвижности ребер, улучшение лимфо- и кровообращения.
При хронических неспецифических заболеваниях органов дыхания массаж начинают с поглаживания и растирания мышц спины, задней поверхности шеи, боковых и передних отделов грудной клетки. Далее массируют межреберные промежутки от позвоночного столба к грудине и надлопаточную область. Эти приемы сочетают с дыхательными упражнениями. Массаж заканчивают растиранием мышц спины и грудной клетки, чередуя его с поглаживанием. Продолжительность сеанса 12—16 мин. Во время массажа больной должен правильно дышать носом, не задерживая дыхания.
При бронхиальной астме рекомендуется массаж нижней части грудной клетки с помощью вибраций, мягкого растирания и разминания. В положении больного полулежа выполняют, кроме того, встряхивания и сотрясения грудной клетки. Массажист при этом стоит впереди больного, обхватывает спину под лопатками и делает вибрирующее надавливание по направлению к грудине. Прием выполняется 5—6 раз. Сотрясения и встряхивания способствуют расслаблению дыхательной мускулатуры, что облегчает дыхательный акт.
Массаж противопоказан при острых лихорадочных состояниях, острой стадии эксудативного плеврита, бронхоэктатической болезни (в стадии тканевого распада), легочно-сердечной недостаточности III степени.
Хронический гастрит, опущение желудка, колит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит. При этих заболеваниях массаж применяется с целью улучшить лимфо- и кровообращение в органах брюшной полости, нормализовать моторную и секреторную функцию пищеварительного аппарата, предупредить образование спаек, улучшить желчевыделение.
При гастритах с пониженной секрецией рекомендуется массаж области желудка электровибратором, перемещающимся по ходу часовой стрелки. Частота вибраций 100 Гц, амплитуда колебаний 0,3 мм. Продолжительность массажа постепенно увеличивается от 10—15 до 15—20 мин. Курс лечения составляет 15—20 процедур.
При гастритах с повышенной секрецией рекомендуется сегментарный массаж в области спины (Д7_8), далее под юпаткой с переходом на переднюю поверхность туловища в области Д4-5 (О. Глезер, А. В. Далихо, 1965).
При опущении желудка выполняют прерывистую вибрацию в области желудка в быстром темпе с последующим сотрясением желудка в положении больного на левом боку.
Массаж при запорах со спастическими явлениями производится при максимальном расслаблении брюшных мышц, чему способствует прогревание их перед массажем в
101
течение 10—15 мин. грелкой. Выполняют (нежно и медленно) кругообразное поглаживание вокруг пупка по ходу часовой стрелки, постепенно в течение 2—3 мин. расширяя круг. Руки массажиста должны быть теплыми.
При атонической форме запоров производится более энергичный массаж. Делают медленное прерывистое надавливание по ходу толстой кишки, а также прерывистую вибрацию и раскачивание живота ладонями рук в продольном и поперечном направлениях. С целью усиления перистальтики толстого кишечника рекомендуется механическая вибрация в области крестца в течение 3—5 мин.
Массаж при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки начинают со спины, затем переходят на эпигастральную область. Массируя спину, применяют поглаживание, растирание и легкое разминание. Следует соблюдать осторожность при массаже межлопаточной области; энергичное разминание, похлопывание и поколачивание противопоказаны. Массаж эпигастральной области начинают с поглаживания нижнего края грудной клетки и эпигастрия. В эпигастральной области применяют приемы поглаживания и растирания без давления на органы брюшной полости. Прямые мышцы живота массируют 3—4 пальцами обеих рук, ставя их на наружный край мышц и осторожно их сдавливая. Массаж выполняют в медленном темпе, стремясь вызвать у больного состояние успокоения или дремоты. Правильное проведение приемов уменьшает боли; усиление болей говорит о неправильной дозировке или чрезмерном силовом воздействии на болевые точки.
При заболеваниях печени и желчного пузыря массаж рекомендуется тем больным, которым не противопоказаны различные виды теплового лечения, что особенно важно при наличии сопутствующих заболеваний, в частности заболеваний сердечнососудистой системы. При функциональных нарушениях в печени и желчных путях, желчнокаменной болезни, хроническом холецистите, после холецистэктомии и перенесенного гепатита рекомендуется сегментарный массаж (О. Глезер и А. В. Далихо, 1965). Противопоказаниями служат все островоспалительные заболевания желчных путей. Массируют последовательно спину в области сегментов Сб—Д10, правую половину грудной клетки спереди от Дб и эпигастральную область, применяя поглаживание, растирание, разминание. Нельзя делать поколачивание и рубление. Массаж передней поверхности грудной клетки и эпигастральной области выполняется мягче, чем массаж спины. Прямые мышцы живота массируют по той же методике без давления на брюшную полость. Заканчивают массаж поглаживанием грудной клетки справа, правой реберной дуги и эпигастральной области.
Противопоказаниями к массажу при заболеваниях желудочно-кишечного тракта являются: заболевания желудка и кишечника в острой стадии и в период обострения, заболевания желудка и кишечника с наклонностью к кровотечению, острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, туберкулез брюшины и кишечника, доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной полости.
102
Часть третья
Глава VI.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
Заболевания сердечно-сосудистой системы являются в настоящее время основной причиной смертности и инвалидности населения экономически развитых стран. С каждым годом частота и тяжесть этих болезней неуклонно нарастают, все чаще заболевания сердца и сосудов встречаются и в молодом, творчески активном возрасте.
К болезням сердечно-сосудистой системы относятся: дистрофия миокарда, миокардит, эндокардит, пороки сердца, перикардит, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда), гипертоническая и гипотоническая болезни, облитерирующий эндартериит, тромбофлебит, варикозное расширение вен и др.
Особого внимания заслуживает ишемическая болезнь сердца — болезнь, связанная с острой или хронической дисфункцией сердечной мышцы вследствие уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. Разновидностями ишемической болезни являются стенокардия и инфаркт миокарда. Ишемическая болезнь протекает коварно, часто (в 35—40% случаев) без клинических симптомов, дает миллионы случаев потери трудоспособности.
Распространению болезни способствует ряд факторов внешней и внутренней среды («факторы риска»). Из группы социально-культурных факторов наибольшее значение имеют: потребление высококалорийной пищи, богатой насыщенными жирами и холестерином (избыточный вес, ожирение); курение; «сидячий» (малоактивный) образ жизни; стрессовые условия современной жизни в крупных городах. Из нарушений биохимических и физиологических регуляторных механизмов важное значение имеют: гиперхолестеринемия, гипертриглице-родемия, ряд форм гиперлипопротеинемии, нарушенная толерантность । углеводам, артериальная гипертония и др.
Заболевания сердца связаны с нарушением его основных функций — автоматизма, проводимости, возбудимости и сократимости, — что может быть причиной развития недостаточности сердечной деятельности. Наиболее характерными признаками недостаточности кровообращения являются: уменьшение ударного и минутного объемов > рови; понижение артериального давления и, наоборот, повышение иозного давления; увеличение количества циркулирующей крови; ымедление кругооборота крови; ухудшение снабжения тканей кислоро-I0M. Основными симптомами заболеваний сердечно-сосудистой систе
103
мы являются: учащенное сердцебиение, одышка, отеки, цианоз, нарушения сердечного ритма, боли в области сердца, кровохарканье, понижение температуры тела и др.
Учащенное сердцебиение (тахикардия) — закономерная реакция сердца на недостаточность его функции, когда оно це в состоянии усилить свою работу за счет увеличения ударного объма и реагирует только учащением ритма (до 100—140 и более ударов в минуту).
Таким образом, тахикардия является одним из ранних признаков сердечной недостаточности.
Одышка — самое характерное проявление сердечной недостаточности со стороны аппарата дыхания. Обусловливается одышка усиленным раздражением дыхательного центра под влиянием накопления в крови углекислоты, а также затруднением дыхания вследствие застойных изменений в легких в связи с недостаточностью работы левого желудочка.
Вначале одышка появляется при выполнении физических движений. Особенно легко она возникает после еды. Позже под влиянием обильного приема пищи одышка появляется и в покое, особенно в лежачем положении.
Сердечная астма — приступы тяжелой одышки, появляющиеся обычно в первую половину ночи во время сна из-за увеличения застоя крови в легких.
Отеки — характернейшее проявление сердечной недостаточности, обусловленное задержкой воды в организме. Первоначально повышается вес тела (на 1,5—2 кг), а затем появляются и видимые отеки. Они локализуются в подкожной клетчатке, в плевральной (гидроторакс) и брюшной (асцит) полостях.
Локализация отеков зависит от положения больного: у ходячих больных они локализуются на лодыжках, ступнях, голенях; у лежачих — на пояснице, крестце. При значительных отеках жидкость распространяется по всему телу.
Цианоз — синюшная окраска кожных и слизистых покровов — является наиболее частым проявлением сердечной недостаточности в результате повышения в крови абсолютного количества восстановленного гемоглобина. Последнее обусловлено недостаточной артериализацией крови в легких, избыточным поглощением кислорода тканями, низким содержанием гемоглобина в единице объема крови, недостаточным кровенаполнением поверхностных сосудов тела.
Понижение периферической температуры обусловлено тем, что замедление тока крови усиливает теплоотдачу и вызывает повышенную зябкость больных с сердечной недостаточное гъю. Они плохо переносят охлаждение, поскольку температура тела у них слегка понижена.
Кровохарканье — возникает при сердечной недостаточности в результате застоя крови в легких, переполнения кровью мелких сосудов и их разрывов.
При сердечной недостаточности наблюдаются изменения и со стороны других органов. Нарушение функции почек выражается в умень
104
шении выделения воды и NaCl, функции кишечника — в склонности к поносам, запорам, метеоризму.
Ранними субъективными признаками сердечной недостаточности являются: быстрая утомляемость, снижение физической, а затем и умственной работоспособности.
Описанные проявления сердечной недостаточности очень многочисленны и характеризуются большим разнообразием в зависимости от ее стадии (три стадии).
Первая стадия — латентная (скрытая). Начальные симптомы сердечной недостаточности в этой стадии проявляются лишь под влиянием нагрузки, особенно физической: прежде всего во время и после движения появляется одышка, затем быстрая утомляемость, а нередко и сердцебиение.
Вторая стадия характеризуется тем, что одышка и тахикардия становятся более выраженными и возникают уже при очень легкой физической нагрузке или даже в состоянии относительного покоя. Эта стадия делится на 2 периода — А и Б. В периоде А явления сердечной недостаточности выражены менее резко: при недостаточности левого желудочка застойные явление наблюдаются лишь в малом круге кровообращения; при недостаточности правого желудочка — в большом круге кровообращения (незначительное увеличение печени, отеки на ногах появляются только к вечеру, а к утру исчезают). В периоде Б при первоначальной недостаточности правого или левого желудочков застойные явления наблюдаются и в малом, и в большом кругах кровообращения, причем выражены эти явления резче.
Во второй стадии сердечная недостаточность носит еще обратимый характер.
Третья стадия — терминальная (конечная). Все признаки нарушения кровообращения, как субъективные (одышка, сердцебиение, быстрая утомляемость), так и объективные (застойные явления, о.теки и др.), приобретают необратимый характер. При этом резко нарушен общий обмен, часто бывает общее истощение. Поэтому третью стадию называют также дистрофической стадией сердечной недостаточности.
Недостаточность кровообращения может быть обусловлена не только заболеваниями сердца, но и хронической сосудистой недоста-гочцостью вследствие нарушения функции нейрогуморального аппара-ia, регулирующего функцию сосудов. Для больных с хронической сосудистой недостаточностью характерно: астеническое телосложение, бледность кожных покровов, варикозное расширение вен нижних конечностей, иногда отеки, как правило, учащенный, реже замедленный пульс, низкое артериальное и венозное давление. Больные жалуются на щышку и сердцебиение, быструю утомляемость, чувство слабости, склонность к головокружениям и обморокам. Развитию хронической сосудистой недостаточности способствуют: недостаточное питание, физическое и психическое переутомление, хронические истощающие оолезни, в особенности инфекционные. В целом сосудистая недоста-.очность — это проявление общей астении со стороны аппарата I ровообращения.
105
Атеросклероз — наиболее распространенное заболевание артерий. В его этиологии важную роль играет наследственность. У мужчин атеросклероз развивается не чаще, но раньше (примерно на 10 лет), чем у женщин; гиперстеники предрасположены к нему больше, чем астеники. Развитию атеросклероза способствует чрезмерное, избыточное питание вообще и животной пищей (мясом, животными жирами) в частности. Одним^из главных факторов риска (факторов, способствующих развитию и прогрессированию атеросклероза) является гипертония. Из внешних факторов особое значение для его развития имеют психические перенапряжения на фоне гиподинамии и злоупотребления курением.
Основном проявлением атеросклероза коронарных артерий является патологическое изменение их стенок (инфильтрация внутренней оболочки липидами с последующим развитием дегенеративных и некротических процессов в ней), понижение эластичности и сужение просвета. Склерозированные сосуды становятся хрупкими и легко подвергаются разрывам с последующим кровоизлиянием. Атеросклеротические изменения внутренней оболочки, а также тромбоз артерий на месте этих изменений ведут к сужению и даже закрытию просвета сосуда.
Атеросклероз коронарных артерий приводит к нарушению кровоснабжения сердечной мышцы (ишемии), что наиболее ярко проявляется при повышении функциональной деятельности сердца (физической нагрузке, психическом стрессе и др. ). Извращение нервнорегуляторных механизмов при атеросклерозе нередко приводит к тому, что вместо расширения коронарных сосудов в ответ на физическую наг ручку может наступить их спазм. Ведущая роль в патогенезе а геросклероза принадлежит нарушению обмена жиров и белков.
Атеросклероз длительное время может протекать бессимптомно. При прогрессирующем атеросклерозе возможны такие осложнения, как: инфаркт миокарда, миокардиосклероз, коронарная недостаточность, сердечная недостаточность различной степени выраженности, нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия, нарушение проводимости пучка Гиса) и др. Клиническое проявление болезни зависит как от локализации и выраженности атеросклеротического процесса, так и от сопутствующих заболеваний. При атеросклерозе венечных артерий больные жалуются на боли в области сердца, одышку, слабость, быструю утомляемость при физической нагрузке; при атеросклерозе сосудов головного мозга — на головные боли, тяжесть в голове, головокружение, ухудшение памяти, ослабление слуха, понижение работоспособности.
При клинически определяемом атеросклерозе прогноз неблагоприятен. Нарушая кровоснабжение сердца, атеросклероз является причиной понижения его функциональной способности и нередко (особенно в сочетании с сопутствующими заболеваниями) ведет к преждевременной инвалидности и смерти.
Стенокардией (грудной жабой) называется заболевание, характерное приступообразно возникающими болями в груди, обусловленными острой недостаточностью кровоснабжения сердечной
106
мышцы. Это очень распространенное и всегда тяжелое заболевание, угрожающее работоспособности и жизни больного. Оно чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Лица, работа которых сопряжена с проявлением эмоций, с психическим перенапряжением, подвержены стенокардии в большей степени, чем другие. Из сопутствующих факторов неблагоприятное влияние оказывает курение, особенно чрезмерное. Обычно различают стенокардию напряжения и стенокардию покоя.
Основное проявление приступа стенокардии — боль за грудиной, иногда слева от нее. Боль часто иррадиирует в руки, чаще в левую, в область левой лопатки, реже в шею. Продолжительность болей от нескольких минут до получаса. Очень характерно сопровождающее боль чувство страха смерти.
Комплексная терапия стенокардии слагается из соответствующего двигательного режима (после приступа — постельный режим, в меж-приступный период — постепенное расширение физических нагрузок), антисклеротической диеты, медикаментозной терапии (препаратов, расширяющих венечные артерии и блокирующих нервные импульсы, идущие к сердцу по блуждающему нерву), физиотерапии и бальнеолечения, лечебной физической культуры.
В порядке профилактики следует особенно строго придерживаться следующих рекомендаций: прием преимущественно растительной пищи, прекращение курения и употребления спиртных напитков, систематические занятия физической культурой, соблюдение гигиены умственного труда.
Инфаркт миокарда представляет собой ишемический некроз сердечной мышцы, обусловленный коронарной недостаточностью кровотока (при любых механизмах, лежащих в основе этой недостаточности). В большинстве случаев ведущей этиологической основой инфаркта миокарда является коронарный атеросклероз. Наряду с [лавными факторами острой недостаточности кровообращения (тромбозом, спазмом, сужением просвета атеросклеротически измененных коронарных артерий) большую роль в развитии инфаркта миокарда играют недостаточность коллатерального кровообращения в венечных артериях, функциональная недостаточность коронарного кровообращения, длительная гипоксия, избыток катехоламинов, недостаток ионов калия и избыток натрия и другие факторы, обусловливающие длительную ишемию клеток.
Инфаркт миокарда — заболевание полиэтиологическое. В его во-шикновении несомненную роль играют факторы риска.
Размер и локализация инфаркта миокарда зависят от калибра и топографии закупоренной или суженной артерии. Различают обширный инфаркт миокарда (крупноочаговый), захватывающий стенку, перегородку, верхушку сердца; мелкоочаговый инфаркт, поражающий часть стенки, и микроинфаркт, при котором очаги некроза видны лишь под микроскопом. При интрамуральном инфаркте миокарда некроз поражает внутреннюю часть мышечной стенки, а при трансмуральном — всю толщу мышцы.
Некротические мышечные массы подвергаются рассасыванию и
107
замещению грануляционной соединительной тканью, которая постепенно превращается в рубцовую. Рассасывание некротических масс и образование рубцовой ткани длится 1,5—3 месяца.
Заболевание обычно начинается с появления интенсивных болей за грудиной и в области сердца; боли продолжаются часами, а иногда 1—3 дня, затихают медленно и переходят в длительную тупую боль. Они носят сжимающий, давящий, раздирающий характер и иногда бывают настолько интенсивными, что вызывают шок, сопровождающийся падением артериального давления, резкой бледностью лица, холодным потом. Вслед за болью в течение получаса (максимум 1—2 часа) развивается острая сердечная или сосудистая недостаточность. На 2—3-й день отмечается лихорадочное повышение температуры, развивается нейтрофильный лейкоцитоз, ускоряется РОЭ. Уже в первые часы развития инфаркта миокарда появляются характерные изменения желудочкового комплекса электрокардиограммы, позволяющие уточнить диагноз и локализацию инфаркта.
Прогноз при инфаркте миокарда всегда серьезен. В первые недели (не менее 2—3 недель при мелкоочаговых и 4 недель при крупноочаговых инфарктах) показан постельный режим. Медикаментозное лечение в этот период направлено прежде всего против болей, на борьбу с сердечной недостаточностью, а также на предупреждение повторных коронарных тромбозов (применяются антикоагулянты — средства, уменьшающие свертываемость крови).
Ранняя двигательная активизация после инфаркта миокарда способствует развитию коллатерального кровообращения, оказывает благоприятное влияние на физическое и психическое состояние больных, укорачивает период госпитализации и не увеличивает при этом риска летальности.j
Миокардит — это воспаление сердечной мышцы. Различают острый, хронический, очаговый и диффузный миокардиты. Причиной миокардита являются главным образом инфекции (ревматизм, дифтерия, скарлатина, сепсис и др.) и интоксикация (тиреотоксикоз, уремия, ожог, отравление окисью углерода и др.); встречаются случаи аллергического миокардита.
При диффузном миокардите прежде всего нарушается сократительная функция миокарда, на первый план выступают явления сердечной недостаточности. Больные жалуются на чувство нехватки воздуха, одышку, сердцебиение и др. Такие больные бледны, иногда спнюшпы, изредка у них наблюдаются небольшие отеки, артериальное и венозное давление понижено.
Лечение направлено в основном на устранение ведущего заболевания, обусловившего развитие миокардита. Больным показан постельный режим, симптоматическое лечение расстройств сердечной дея-те 1ьности, лечебная физическая культура. В течение 4—6 месяцев после перенесенною миокардита рекомендуется ограничивать физические и эмоциональные напряжения.
Эндокардит — воспаление эндокарда (внутренней оболочки сердца). Часто захватывает эндокард, покрывающий клапаны сердца. В основном поражает клапаны левого сердца: как правило, митральный,
108
реже — аортальный. Клапанный эндокардит — очень распространенное заболевание сердца, нередко заканчивающееся развитием его клапанных пороков. Большинство эндокардитов имеют инфекционной происхождение, т. е. являются результатом действия на клапаны микробов или их токсинов (чаще всего ревматической природы и стрептококкового сепсиса).
При ревматическом эндокардите различают общие проявления болезни (субфебрильная температура, слабость, склонность к сильному потоотделению, понижение кровяного давления, ускорение РОЭ, небольшой лейкоцитоз) и местные (явления развивающегося клапанного порока).
В комплексном лечении эндокардита наряду с медикаментозным методом (салицилаты, гормоны, сердечные средства) показаны и занятия лечебной физической культурой. Однако следует помнить, что чрезмерная (конкретно для каждого больного) физическая нагрузка может послужить причиной обострения воспалительного процесса в клапанах сердца.
Пороки сердца — стойкие нарушения функции клапанов, обусловленные органическими изменениями самих клапанов или закрываемого ими отверстия (в виде стойкого его расширения или сужения). Различают врожденные пороки сердца (пороки развития — незарощение боталлова протока, овального отверстия; дефект межжелудочковой перегородки и др.) и п р ио б ре т е н н ы е (следствие ревматического эндокардита, сифилиса, атеросклероза, различных травм и др.).
При приобретенных пороках развиваются недостаточность клапанов или сужение их отверстия (простые пороки) либо оба эти отклонения (сложносочетанные пороки); при одновременном поражении разных клапанов возникают комбинированные пороки.
Недостаточность клапанов развивается в результате утолщения, укорочения и сморщивания его створок, а также в прикрепленных к нему сухожильных нитей, что и обусловливает неполное замыкание клапанов при систоле и диастоле. Сужение отверстия (стеноз) развивается под влиянием воспалительного процесса в эндокарде, завершающегося срастанием лопастей по краям и кальцинозом клапанного кольца и створок. Характер нарушения кровообращения при этом зависит от вида порока. Так, например, при недостаточности митрального клапана кровь во время систолы направляется не только в аорту, но и возвращается в левое предсердие, куда одновременно поступает кровь из легочных вен. Предсердие расширяется и во время очередной диастолы левого желудочка выбрасывает в него на 50—60 мл крови больше, чем в норме. Это приводит первоначально к компенсированному расширению, а затем и к компенсаторной тпертрофии левого желудочка. В дальнейшем он ослабевает, отток крови из предсердия затрудняется и давление в нем в связи с застоем крови повышается; последнее влечет за собой застой в малом круге кровообращения и вызывает усиленную работу правого желудочка. Обычно болезнь прогрессирует медленно, иногда оставаясь даже педиагносцированной. Больные только изредка жалуются на не
109
большую одышку при физическом перенапряжении. В дальнейшем одышка и сердцебиение начинают беспокоить даже при выполнении обычной работы, развивается сердечная недостаточность.
Комплексное лечение пороков сердца включает консервативные методы лекарственной терапии (противоревматическое лечение, медикаменты, улучшающие сократительную функцию миокарда), правильный режим, лечебную физическую культуру и санаторно-курортное лечение; с каждым годом все эффективнее применяется оперативное лечение.
Дистрофия миокарда (миокардиодистрофия) — заболевание сердца, обусловленное нарушением биохимических и биоэнергетических процессов в миокарде. Основной причиной миокардиодистрофии является недостаток веществ, необходимых для питания сердечной мышцы, или наличие в крови продуктов, оказывающих на миокард вредное влияние. Дистрофия миокарда возникает при: анемии, всех видах дыхательной недостаточности, авитаминозах, нарушениях белкового, жирового и минерального обмена, различного рода отравлениях; вследствие физического («перенапряжения» сердца) и психического переутомления и др. Клиническая картина при дистрофии миокарда не всегда ярко выражена. Нарушается возбудимость и проводимость сердца, в редких случаях возникает его недостаточность или сильная аритмия.
Лечение дистрофии миокарда должно быть направлено в основном на устранение основного заболевания; показаны средства, улучшающие обменные и энергетические процессы, физиотерапия, лечебная физическая культура.
Гипертоническая болезнь характеризуется повышением артериального давления выше нормы (>160/95 мм рт. ст. по классификации ВОЗ,Женева, 1972). В основе патогенеза гипертонической болезни лежит усиленный тонус всей артериальной мускулатуры, приводящий к увеличению сопротивления тока крови. Главным этиологическим фактором болезни принято считать нарушения функций высших отделов ЦНС. К факторам, способствующим повышению артериального давления, относят: возраст, пол (у женщин гипертония нередко связана с климаксом), относительный вес (у тучных людей вероятность развития болезни большая), психологическую нагрузку (стресс), курение, наследственность. наличие диабета, увеличение в крови холестерина и др.
В течении гипертонии можно выделить 3 периода: I период — без признаков органических изменений в сердце и сосудах; II период — с явлениями гипертрофии сердца и сосудов, уплотнением стенки артерии, изменениями сосудов глазного дна; III п е р и о д'— с гипертонией с поражением сосудов сердца, мозга, почек, а также лсвожелудочковой недостаточностью кровообращения, нарушением коронарного и мозгового кровотока, гипертонической энцефалопатией, ретинопатией, уплотнением почечных артерий и артериол.
По длительности течения болезни выделяют 2 ее формы: медленно и быстро прогрессирующую гипертонию. В медленно прогрессирующей форме болезни различают три стадии, каждая из которых делится еще на 2 фазы (А и Б). Для первой стадии характерно периодическое повышение артериального давления с последующим понижением его до но
110
рмального, для второй — значительное повышение давления, перемежающееся с большим или меньшим его снижением, не достигающим, однако, нормального уровня; для третьей — стойкое повышение давления.
Для гипертонической болезни характерны гипертонические кризы, проявляющиеся в головных болях, чувстве онемения конечностей и ползании мурашек по коже, покалывании и одеревенении в различных участках тела, болях в мышцах и суставах, острых расстройствах зрения, рвоте.
При лечении гипертонической болезни важна правильная диета: снижение содержания в пище поваренной соли (не более 500 мг в сутки), изменения условий труда и отдыха, уменьшение веса тела (для лиц с ожирением), исключение курения, систематические занятия лечебной физической культурой и др. Хороший терапевтический эффект дают транквилизаторы и седативные средства. Из специфической терапии ведущая роль принадлежит диуретикам, симпатодепрессантам и вазо-дилятораторам.
Гипотоническая болезнь характеризуется гипотоническим состоянием с понижением максимального давления ниже 100 мм рт. ст. Нижней границей для минимального давления принято считать 60 мм рт. ст. Большая неоднородность лиц с пониженным артериальным давлением позволила разделить все гипотонические состояния на две группы: физиологические и патологические (Н. С. Молчанов, 1962).
Для физиологической гипотонии характерно понижение артериального давления без признаков патологии: отсутствие жалоб, нормальная работоспособность; после нагрузки артериальное давление имеет тенденцию к повышению. К этой группе гипотонических состояний относится и гипотония высокой тренированности у спортсменов.
Для патологической гипотонии характерно понижение артериального давления с признаками патологии: большое разнообразие жалоб (головные боли, головокружения, общая слабость, раздражительность, нарушение сна, боли в области сердца и др.), пониженная работоспособность; артериальное давление при нагрузке не повышается, а в некоторых случаях даже понижается.
Гипотонические состояния чаще встречаются у лиц, которые подвергаются воздействию факторов, отрицательно влияющих на ЦНС (напряженная работа, интоксикация, шум, физическое перенапряжение и др.), а также при злокачественных новообразованиях, туберкулезе, авитаминозе, инфекционных заболеваниях и др.
В комплексном лечении гипотонических состояний большую роль играет лечебная физическая культура, направленная как на улучшение общего состояния, так и на восстановление функции нервной, сердечнососудистой и других систем и органов.
^.Ревматизм — инфекционно-аллергическое заболевание, наиболее часто поражающее детей дошкольного и школьного возраста. При ревматизме в патологический процесс могут быть вовлечены сердечно-сосудистая система (ревматический мио- и эндокардит), суставы
111
(ревматический полиартрит), серозные оболочки (перикард, плевра, брюшина), сосуды, внутренние органы, нервная система и др.
Заболеванию ревматизмом часто предшествует ангина илй другое инфекционное заболевание верхних дыхательных путей. Болезнь начинается с приступа ревматического полиартрита, для которого характерно внезапное повышение температуры до 38—39° с одновременным появлением болей в суставах и резкой потливости. Чаще всего поражаются голеностопные, коленные и лучезапястные суставы "(нередко боли появляются то в одном, то в другом суставе — «летучий» характер болей). Суставы припухают, bihhx образуется выпот. Через 7^—10 дней вместе с падением температуры почти полностью могут исчезнуть суставные боли и внешние изменения суставов. Однако через несколько дней может быть новая вспышка заболевания. Частые рецидивы — характерная черта ревматизма.
При ревматическом полиартрите тяжесть заболевания определяется не степенью суставных изменений, а выраженностью поражения сердечно-сосудистой системы. У детей часто развивается очень тяжелое поражение сердца с вовлечением в патологический процесс клапанного аппарата и возникновением пороков сердца.
Высокоэффективными средствами профилактики ревматизма являются систематическое закаливание и занятия физической культурой и спортом.
Облитерирующие заболевания артерий (облетирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит) чаще всего поражают брюшную часть аорты, подвздошные артерии и артерии нижних конечностей. При облитерирующем атеросклерозе происходят атеросклеротические изменения магистральных артерий, в их просвете возникают тромбы. При облитерирующем эндартериите разрастается внутренняя оболочка средних и мелких артерий, закрывающая их просвет. Органические изменения стенок сосудов часто сопровождаются их спазмом. Нарушение артериального кровообращения нижних конечностей вызывает зябкость, быструю утомляемость ног, онемение пальцев и стоп, судороги икроножных мышц (I стадия), перемежающуюся хромоту и начальные изменения трофики (II стадия), боли в покое и выраженные трофические изменения (III стадия), трофические язвы, гангрену пальцев и стопы (IV стадия).
Развитию заболевания способствуют курение, охлаждение ног, инфекционные заболевания, нервно-психические травмы. Оно плохо поддается лечению.
При консервативном лечении применяются медикаментозная терапия, диета, физиотерапия, массаж. Лечение направлено на замедление патологического процесса, улучшение обмена веществ в стенке сосуда и в больной конечности, улучшение местного кровообращения, развитие коллатералей, понижение свертывания крови. При оперативном лечении восстанавливают проходимость артерии удалением тромба или пересадкой вены в обход затромбированной артерии. Производят также симпатэктомию (удаление симпатических узлов), в результате чего снижается тонус артерий и увеличивается кровоток по коллатералям.
112
Ранения крупных сосудов вызывают массивные кровотечения, для остановки которых необходимо оперативное вмешательство. Простейшей операцией является перевязка сосуда, после которой кровоток по нему прекращается, а кровоснабжение осуществляется только по коллатералям. Резкое нарушение притока крови может привести к гангрене или ишемии с развитием трофических нарушений, а также неврита, сопровождающегося парезами и параличами. Более совершенными операциями при повреждении артерий являются наложение сосудистого шва либо пластика дефекта веной или сосудистым протезом. При этом проходимость артерий восстанавливается.
Повреждение сосудов может повлечь за собой образование травматических аневризм, т. е. сообщающихся с сосудом наполненных кровью полостей с оболочкой из соединительной ткани. При ранении артерий образуется артериальная аневризма: при одновременном повреждении рядом расположенных артерий и вены — артериовенозная. Аневризмы резко нарушают кровообращение по сосуду. В большинстве случаев при аневризмах производится перевязка или пластика сосудов.
Около 10% ранений в условиях войны сопровождаются повреждением сосудов (чаше всего сосудов конечностей). На этапе первой помощи производится временная остановка кровотечения (жгутом, давящей повязкой). При оказании врачебной помощи осуществляется перевязка сосудов, а на последующих этапах, если необходимо, — восстановительные операции.
Варикозное расширение вен — одно из распространенных заболеваний сосудов. Оно выражается в расширении поверхностных вен и образовании в них узлов, нарушающих венозный кровоток. Предрасполагает к варикозному расширению вен врожденная неполноценность их стенок и клапанов, длительное малоподвижное пребывание на ногах, беременность, физическая работа, связанная с подниманием больших тяжестей и натуживанием. Заболевание может быть следствием затруднения оттока крови по глубоким венам. При варикозном расширении вен быстро развивается утомление мышц, появляются боли, в дальнейшем могут присоединиться отеки и нарушение трофики кожи.
При консервативном лечении необходимо носить эластичные чулки или бинты. Радикальным лечением является операция иссечения вен (венэктомия).
Тромбофлебит — воспаление вен, сопровождающееся образованием тромбов. Причиной заболевания чаще всего бывает инфекция. Тромбофлебит может осложнять другие заболевания, особенно при длительном постельном режиме. Начинается он остро, с появления болей по ходу пораженной вены и повышения температуры тела; развивается отек конечности, резко нарушается функция.
При лечении показаны постельный режим с приподнятым положением пораженной конечности, а также медикаменты! антибиотики, антикоагулянты, понижающие свертывание крови; местно применяется тепло.
ИЗ
При недостаточно успешном лечении может развиться посттромбофлебитическая болезнь, которая вы-ражется в расширении поверхностных вен, нарушении трофики, образовании язв, отеках и нарушении функции конечности. При лечении применяют мазевые повязки, физиотерапию, эластичные чулки, нередко бывает показано оперативное лечение.
ОСНОВЫ МЕТОДИКИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ
Широкое распространение заболеваний сердечно-сосудистой системы настоятельно требует прежде всего интенсификации массовых профилактических мероприятий как в виде первичной, так и в виде вторичной профилактики. Первичная профилактика подразумевает предупреждение заболеваний сердца у лиц внешне здоровых, без объективных и субъективных признаков заболевания, но имеющих те или иные факторы риска; вторичная профилактика — предупреждение прогрессирования и осложнений заболеваний сердца.
Рациональная физическая культура является непременной сдстав-ной частью как первичной, так и вторичной профилактики. Известно, что под влиянием физических упражнений заметно возрастает толерантность к физической нагрузке; улучшаются функциональное состояние и сократительная функция миокарда; повышается коронарный резерв и экономичность сердечной деятельности; улучшается коллатеральное кровообращение; уменьшаются секреция катехоламинов, содержание липидов и общего холестерина в крови; улучшается периферическое кровообращение и др. Считают, что физическая активность задерживает развитие коронарного атеросклероза в возрасте после 40 лет, ведет к повышению активности противосвертывающей системы крови, предупреждая тромбоэмболические осложнения, и таким образом предупреждает и устраняет проявление большинства факторов риска основных болезней сердца.
Роль физических упражнений не ограничивается профилактикой заболеваний сердечно-сосудистой системы. Физические упражнения имеют большое значение и для лечения этих заболеваний.
Занятия лечебной физической культурой повышают интенсивность протекания всех физиологических процессов в организме. Такое тонизирующее действие упражнений улучшает его жизнедеятельность и имеет особенно важное значение при ограниченной двигательной активности.
Физические упражнения улучшают трофические процессы в миокарде, увеличивают кровоток и активизируют обмен веществ. В результате сердечная мышца постепенно укрепляется, повышается ее сократительная способность. Улучшение обмена веществ в организме вследствие стимуляции окислительных процессов задерживает, а при начальных проявлениях вызывает обратное развитие атеросклероза.
За счет тренировки внесердечных (экстракардиальных) факторов кровообращения физические упражнения совершенствуют компенсацию. Упражнения для мелких мышечных групп вызывают расширение артериол, что снижает периферическое сопротивление артериальному
114
кровотоку. Работа сердца облегчается также благодаря улучшению движения крови по венам при ритмичной смене сокращения и расслабления мышц (мышечный насос), при выполнении дыхательных упражнений. Действие их объясняется изменением внутригрудного давления. Во время вдоха оно понижается, усиливается присасывающая деятельность грудной клетки, повышающееся при этом брюшное давление усиливает ток крови из брюшной полости в грудную. Во время выдоха облегчается продвижение венозной крови из нижних конечностей, так как брюшное давление при этом снижается.
Нормализация функций достигается постепенной и осторожной тренировкой, с помощью которой удается восстановить нарущенную болезнью и вынужденным покоем координацию в работе сердечнососудистой, дыхательной и других систем организма. Физические упражнения, соответствующие возможностям сердечно-сосудистой системы, способствуют восстановлению моторно-висцеральных рефлексов. Реакции ее на мышечную работу становятся адекватными.
Методика лечебной физической культуры зависит от особенностей протекания заболевания и степени недостаточности общего и венечного кровообращения. При подборе физических упражнений, исходных положений, величины нагрузки необходимо учитывать двигательный режим, назначенный больному.
При тяжелых проявлениях заболевания, выраженной недостаточности сердца или венечного кровообращения лечебная физическая культура способствует компенсации ослабленной функции сердца, лечению основного заболевания и улучшению периферического кровообращения. Для этого используются физические упражнения, мобилизующие внесердечные факторы кровообращения: упражнения для дистальных сегментов конечностей, дыхательные упражнения и упражнения в расслаблении мышц. У большинства больных они вызывают замедление пульса и снижение артериального давления.
При легких формах заболевания, острых болезнях в стадии выздоровления и компенсированных хронических заболеваниях лечебная физическая культура способствует повышению функциональных особенностей сердечно-сосудистой системы. Применяются упражнения для средних и крупных мышечных групп с постепенно повышающейся дозировкой. Такие упражнения учащают пульс и увеличивают кровоток.
При недостаточности кровообращения III степени применяются физические упражнения для мелких и средних мышечных групп. Упражнения в крупных суставах конечностей выполняются с неполной амплитудой, с укороченным рычагом, иногда с помощью инструктора. Упражнения для туловища применяются только в виде поворота на правый бок и невысокого приподнимания таза. Темп выполнения упражнений — медленный, число повторений 3—6 раз. Статические дыхательные упражнения выполняются без углубления дыхания. Занятия сочетаются с легким массажем голеней.
Примерный перечень рекомендуемых упражнений
Упражнения для верхних конечностей: сгибание и разгибание, разведение и сведение пальцев; противопоставление большого пальца остальным; оибание. раз, ибание и вра-
115
шение в лучезапястных суставах; сгибание и раз; ибание в локтевых суставах; супинация, и пронация, отведение и приведение руки.
Упражнения для нижних конечностей: сгибание и разгибание пальцев; ci ибание и разгибание, вращение в голеностопных суставах; сгибание и разгибание в коленных и тазобедренных суставах; разведение и сведение ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах; отведение и приведение прямых ног; ротация ног.
Прочие упражнения: повороты головы; наклон головы вперед; приподнимание таза в положении лежа на спине с согнутыми ногами; поворот на правый бок; статические дыхательные упражнения (диафрагмальное и диафрагмально-грудное дыхание).
Методические указания: упражнение для тазобедренного и коленного суставов могут выполняться с небольшой помощью инструктора. Ноги нельзя отрывать от постели. Движения в тазобедренном и плечевом суставах выполняются поочередно каждой конечностью. Темп выполнения упражнений медленный. В дистальных суставах движения повторяются 4—6 раз, в проксимальных — 3—4 раза.
Исходное положение для всех упражнений — лежа на спине, с приподнятым изголовьем, руки вдоль туловища.
Такие же упражнения применяются и при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы во время строгого постельного режима с целью профилактики различных осложнений (застойных явлений, легочных осложнений), а также улучшения периферического кровообращения.
При недостаточности кровообращения II степени двигательный режим значительно ограничивается. Многие заболевания сердечнососудистой системы в процессе лечения также требуют покоя в сочетании с очень небольшой двигательной деятельностью, что обеспечивается постельным режимом.
В условиях постельного режима физические упражнения должны решать специальные задачи, а также обеспечивать легкое общетонизирующее действие. Упражнения малой интенсивности направлены на уменьшение неблагоприятного влияния гипокинезии, улучшение кровоснабжения и обменных процессов в миокарде, повышение функций центральной нервной системы.
В занятия лечебной гимнастикой включаются активные движения для мелких, средних и больших мышечных групп конечностей и туловища. Амплитуда движений конечностей постепенно увеличивается, а амплитуда движений туловища остается небольшой. Все движения согласуются с дыханием. Специальные дыхательные упражнения проводятся с акцентированием и удлинением выдоха. Движения в проксимальных суставах конечностей выполняются в медленном темпе, а в дистальных — в среднем. Число повторений 4—8 раз. Исходные положения: лежа на спине, лежа на правом боку, сидя. Во время занятий учащение сердечных сокращений при максимуме нагрузки не должно превышать 12—18 уд/мин.
Примерный перечень упражнений, рекомендуемый при постельном режиме
И. и. — лежа на спине, руки вдоль туловища
1.	Поочередное или одновременное отведение рук — вдох, и. п. — выдох.
2.	Поочередное или одновременное поднимание рук — вдох, и. п. — выдох
116
3.	Сгибание рук. кисти скользят к подмышечным впадинам —вдох. и. п. — выдох 4. Опираясь руками, согнутыми в локтях, прогибание в грудной части позвоночного столба - вдох, и. п. - выдох.
5.	Поочередное ci ибание и раз! ибание ног в коленных и тазобедренных суставах. Дыхание произвольное.
6.	Поочередное поднимание прямых ног — выдох, и. п. — вдох.
7.	Поочередное отведение ног — выдох, и. п. — вдох.
И. п. — чежа на спине, упор рука ни о постель
1	Переход в положение сидя с помощью рук — выдох, и. п. — вдох.
2	. Поворот на правый бок,, переход в положение сидя со спущенными ногами Дыхание произвольное.
И. п. — сидя, ноги опущены
1.	Руки к плечам, разведение локтей— вдох. и. п. — выдох.
2.	Руки к плечам, вращение рук в плечевых суставах. Дыхание произвольное
3.	Поворот туловища в сторону с отведением одноименной руки - вдох, и. п. — выдох.
4.	Наклон туловища в сторону, рука тянется к полу — выдох, и. п. - вдох.
5.	Поочередное разгибание и сгибание ног в коленных суставах. Дыхание произвольное.
6.	Имитация ходьбы.
7.	Поочередное отведение hoi с выпрямлением в коленных суставах — вдох, и. п. — выдох.
Методические указания: каждое упражнение повторяется 3—6 раз. Темп выполнения медленный. Применяются также упражнения из исходного положения сидя. Их выполняют в среднем темпе, 6—8 раз.
Палатный (полупостельный) режим назначается, когда состояние больного позволяет постепенно расширять нагрузки на сердечнососудистую систему. Цель занятий лечебной физической культурой в этот период — способствовать улучшению коронарного и периферического кровообращения, осторожно расширять адаптацию к умеренно увеличивающимся нагрузкам. Поэтому физические упражнения для крупных и средних мышечных групп необходимо чередовать с упражнениями для мелких мышечных групп. Первые выполняются в медленном и среднем темпе и повторяются 4—8 раз, вторые — в среднем и быстром темпе и повторяются 6—12 раз. Амплитуда движений увеличивается, координация их усложняется. Постепенно они дополняются упражнениями с изменением темпа (ускорением и замедлением) и использованием предметов (гимнастических палок, булав, мячей). В статических и динамических дыхательных упражнениях удлиняется выдох, больные обучаются разным типам дыхания. Большая часть упражнений должна выполняться в положении лежа и сидя. Применяется ходьба как в процессе занятия лечебной гимнастикой, так и в форме дозированной ходьбы. Темп ходьбы медленный. Дозировка — от нескольких метров до 150—200 метров к моменту перевода больного на свободный режим.
Примерный перечень упражнений, рекомендуемый при палатном режиме (все упражнения выполняются в исходном положении стоя)
1	Поднимание на носки, руки на пояс — вдох, и. п. — выдох.
117
2.	Отведение ноги с одновременным подниманием рук в стороны - вдох, и п. выдох
3.	Сгибание рук в локтевых суставах, ci ибание пальцев в кулак - выдох, и. п. вдох.
4.	Смена положений рук: одна вверх, дру1ая вниз. Дыхание произвольное
5.	Поворот туловища с одновременным разведением рук в стороны - вдох, и п -выдох.
6.	Наклон туловища в сторону, одноименная рука скользит вниз, разноименная -вверх, к подмышечной впадине - выдох, и. п - вдох.
7.	Держась за спинку кровати, от ведение hoi и в сторону, разноименную руку внер< । вдох, и. п. — выдох.
8	То же, но отведение hoi и назад, разноименную руку вверх - вдох, и п. выдох
9	Держась за спинку кровати, поочередное поднимание согнутых в коленях hoi 10. Держась за спинку кровати. не1лубокое приседание -выдох, и. п вдох.
11	Ci ибая руки, небольшой наклон вперед — выдох, и. п вдох.
Методические указания: каждое упражнение повторяется 4—8 раз в медленном или среднем темпе. Применяются также упражнения, рекомендуемые для постельного режима в исходном положении лежа и сидя, с повторением 6—12 раз.
При недостаточности кровообращения I степени и при заболеваниях сердечно-сосудистой системы в период выздоровления без нарушения кровообращения назначается свободный (общий) режим. Основной задачей занятий лечебной физической культурой является повышение адаптации к физическим нагрузкам (бытовым и производственным). В занятия включаются упражнения для средних и крупных мышечных групп, упражнения с отягощениями (1—1,5 кг), с небольшим сопротивлением, малоподвижные игры, игровые задания, различная ходьба, непродолжительный бег в медленном темпе. Движения, сложные по координации, выполняются с полной амплитудой. Число повторений — 8—12 раз. Упражнения умеренной и изредка большой интенсивности должны чередоваться с упражнениями для дистальных отделов рук и ног и с дыхательными упражнениями. Основные исходные положения — стоя, сидя и лежа — также должны чередоваться на протяжении всего занятия. Число упражнений, выполняемых в исходном положении лежа, несколько уменьшается. Дистанция дозированной ходьбы увеличивается до нескольких сотен метров, иногда до 1 км, темп ходьбы — до 70—80 шагов в минуту.
Число сердечных сокращений при максимуме нагрузки на первых занятиях может увеличиваться на 24—30 в минуту, а по мере адаптации к нагрузке на 60—80% по отношению к исходному Уровню, но абсолютная частота не должна превышать 120—130 в минуту.
Примерный перечень упражнений, рекомендуемый при свободном режиме
И. и. — лежа на спине
1.	Дугами вперед руки вверх—вдох, руки через стороны вниз — выдох.
2.	Руки скрестно перед грудью — выдох, руки в стороны — вдох.
3.	Поднимание согнутых в коленях, ног — выдох, опускание прямых йог — вдох
118
4.	Поочередные круговые движения в тазобедренном суставе поднятой ногой. Дыхание произвольное.
5.	Отведение и приведение поднятой ноги. Дыхание произвольное.
6.	Имитация движений ног при езде на велосипеде. Дыхание произвольное.
7.	Переход в положение сидя с помощью и без помощи рук.
И. п —стоя
1.	Руки в замок ладонями вверх, ногу назад на иосок, прогнуться — вдох, и. п. — выдох.
2.	Руки в замок ладонями вверх, наклон туловища в сторону, одноименную ногу в сторону — вдох, и. п. — выдох.
3.	Руки согнуты перед грудью, пружинистые отведения рук назад.
4.	Руки на пояс, круговые движения туловищем.
5.	Руки в стороны - влох, наклон вперед, кисти рук касаются коленей — выдох. .6. Выпад вправо (влево), руки в стороны - - выдох, и. п.— вдох.
7.	Махи ногой вперед-назад. Дыхание произвольное.
8.	Отведение ноги в сторону — вдох, и. п. - - выдох.
9.	Присед, руки вперед - выдох, и. п. — вдох.
Ходьба обычная на носках, с высоким подниманием колена
Методические указания: упражнения можно выполнять с гимнастической палкой, гантелями 1—1,5 кг и другими предметами; данные упражнения чередуются с упражнениями, приведенными выше; темп выполнения упражнений средний и медленный; быстрый темп используется ограниченно; число повторений упражнений 8—12 раз.
При лечении в санатории предусматривается дальнейшее повышение физической нагрузки ла сердечно-сосудистую систему.
Щадящий режим назначают больным, недавно перенесшим тяжелые заболевания и имеющим выраженные нарушения функции сердечнососудистой системы. По характеру выполняемые гимнастические упражнения мало отличаются от тех, которые применяются при свободном режиме стационара. При щадящем режиме более широко применяется дозированная ходьба, дистанция которой к концу курса лечения доводится до 2—3 км. Используются также подвижные игры умеренной интенсивности.
Щадяще-тренирующий и тренирующий режимы назначают больным с незначительными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы или с хорошо развитыми компенсациями. Эти режимы способствуют постепенной тренировке сердечно-сосудистой системы. Интенсивность выполнения гимнастических упражнений повышается. Дозированная ходьба доводится до 5—8 км на щадяще-тренирующем и 8—12 км на тренирующем режимах. Применяются некоторые спортивные игры, элементы спорта (гребли, ходьбы на лыжах, плавания и др.), ближний туризм.
ОСОБЕННОСТИ МЕТОДИКИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ
Атеросклероз. Лечебная физическая культура при атеросклерозе решает задачи общего укрепления организма и поддержания работоспособности, активизации обмена веществ с целью усиления
119
окислительных процессов и замедления развития болезни (различны^ дистрофических процессов в органах и тканях и даже обратного развития некоторых атеросклеротических изменений), а также задачи совершенствования моторно-висцеральных рефлексов с целью развития компенсаций и адаптаций к мышечным нагрузкам.
При выраженном атеросклерозе применяется лечебная и утренняя гигиеническая гимнастика, в которой используются упражнения малой и умеренной интенсивности для всех групп мышц, дыхательные упражнения, а также дозированная ходьба на 2—3 км и прогулки. При недостаточности кровоснабжения головного мозга исключаются движения, связанные с резкой переменой положения головы (быстрые наклоны и повороты туловища и головы), поскольку возможны спазмы склерозированных сосудов. При начальных проявлениях атеросклероза в занятиях используются более трудные и сложные упражнения, дозированная ходьба на 8—10 км, подвижные и спортивные игры, ходьба на лыжах, плавание, гребля, тихий бег. Могут быть рекомендованы занятия в группах здоровья.
Стенокардия. Лечебная физическая культура должна оказывать общеукрепляющее воздействие, активизировать обмен веществ (борьба с атеросклеротическими процессами), стимулировать нейрогумо-ральные регуляторные механизмы для восстановления нормальных сосудистых реакций при мышечной работе, обеспечивать адаптацию к физическим нагрузкам.
В условиях стационарного лечения занятия лечебной гимнастикой начинаются через 1—2 дня после прекращения приступа болей.
При постельном режиме упражнения для мелких и средних групп мышц и дыхательные упражнения вначале выполняются в исходном положении лежа на спине и правом боку, а по истечении нескольких занятий и в положении сидя. Если нет повторных приступов, к концу недели включаются упражнения для крупных групп мышц, исходное положение стоя и ходьба по палате. Через несколько дней после этого больного переводят на свободный режим с соответствующим изменением содержания занятий. При легких приступах стенокардии занятия начинают сразу по методике.палатного или свободного режима.
В условиях санаторного или поликлинического лечения во внеприс-тупном периоде используются гимнастические упражнения для всех мышечных групп, а также дыхательные упражнения и ходьба. В начале курса лечения при стенокардии покоя следует шире использовать исходные положения сидя и стоя, а при стенокардии напряжения — лежа. При хорошей переносимости занятий можно осторожно, при систематическом врачебном контроле, включать в них ходьбу на лыжах, греблю, плавание и тренировать организм к постепенно увеличивающимся нагрузкам.
Если во время занятий лечебной гимнастикой систематически возникают небольшие боли в области сердца, больным рекомендуется в течение 10—15 дней перед началом занятий принимать сосудорасширяющие лекарственные средства для угнетения патологической реакции и восстановления нормального рефлекса на физическую нагрузку (расширение венечных сосудов).
120
Инфаркт миокарда. Основанием для начала занятий при строгом постельном режиме является исчезновение основных симптомов острого периода — прекращение болей, ликвидация осложнений (коллапс, отек легкого, тяжелые нарушения сердечного ритма), уменьшение тахикардии.
В последние годы лечебную гимнастику в клинических условиях стали назначать на первой неделе заболевания (3—7-й день). Продолжительность всего курса лечебной гимнастики зависит от тяжести инфаркта миокарда. Разработаны различные программы реабилитации больных, предусматривающие постепенное и контролируемое расширение физической нагрузки (от самых мелких движений до тренировки в ходьбе и подъеме по лестнице). Сроки таких программ варьируют от 3 (при мелкоочаговом неосложненном инфаркте миокарда) или 4—5 (при интрамуральном неосложненном инфаркте миокарда) до 6—8 (при трансмуральном инфаркте миокарда) недель.
Постепенность в расширении объема движений достигается последовательным применением двигательных режимов (В. С. Лебедева, 1946, 1974).
При строгом постельном режиме лечебная гимнастика направлена на активизацию периферического кровообращения и профилактику осложнений. Занятия проводятся 2 раза в день длительностью 7—10 мин.
Вначале только из исходного положения лежа на спине применяются движения в мелких и средних суставах конечностей, статические напряжения мышц ног, упражнения в расслаблении мышц и статические дыхательные упражнения без углубления дыхания. Темп выполнения упражнений медленный, число повторений 3—6 раз. Через несколько занятий включают движения в тазобедренных и плечевых суставах (без приподнимания ног). Затем больного обучают экономному, без усилий, повороту на правый бок и приподниманию таза. Число повторений некоторых упражнений увеличивается до 8—10 раз.
Примервьй комплекс упражнений при строгом постельном режиме
И. п. — лежа на спине
1.	Диафрагмальное дыхание, 3—4 раза.
2.	Поочередное сжимание п разжимание пальцев в кулаки, 8—10 раз.
3.	Вращение стоп в голеностопных суставах, 5—6 раз в каждую сторону.
4.	Последовательно правая рука на пояс, левая рука на пояс, правая рука в и. и., левая рука в и. п., 3—4 раза.
5.	Сгибание и разгибание ноги в коленном и тазобедренном -суставах, не отрывая стопы от кровати, 3—4 раза каждой ногой.
6.	Ногн согнуты в коленном н тазобедренном суставах, руки согнуты в локтевых суставах. Приподнимание таза с помощью инструктора — выдох, и. п. — вдох, 2—3 раза.
7.	Спокойное дыхание, 3—4 раза.
8.	Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, не отрывая стоп от кровати. Разведение н сведение коленей, 5—б раз.
9.	Поочередное отведение и приведение рук, 3—4 раза каждой рукой.
10.	Левая нога согнута в коленном и тазобедренном .суставах, левая рука касается правого плеча. Поворот на правый бок с помощью инструктора, во время поворота правая рука сгибается в локтевом суставе, выдох.
121
11.	Поворот на правый бок. Спокойное дыхание. Возвращение в исходное положение, 2—3 раза (упражнение выполняется с помощью инструктора).
12.	Вращение кистей в лучезапястных суставах, 5—6 раз в каждую сторону.
13.	Сгибание ног в голеностопных суставах с напряжением мышц бедра, 4 6 раз.
14.	Поворот головы вправо, и. п., поворот головы влево, и. п., 2—3 раза.
15.	Сгибание и разгибание кистей в лучезапястных суставах, 5— 6 раз.
16.	Сгибание и разгибание пальцев ног, 8—10 раз.
17.	Диафрагмальное дыхание, 2—3 раза.
При переводе больного на постельный режим активизируют внесердечные факторы кровообращения, повышают тонус больного и готовят его к положению сидя: в занятия включают упражнения для вестибулярного аппарата, пассивный переход в положение сидя, а затем активный с помощью рук. Упражнения немного усложняют, число их увеличивают. Упражнения для ног выполняются поочередно правой и левой ногой, часть из них с приподниманием над постелью. Включают упражнения для мышц туловища, динамические дыхательные упражнения, упражнения в исходном положении сидя. Занятия лечебной гимнастикой проводятся один раз в день по 15—17 мин.
При переводе больного на палатный режим необходимо подготовить его к вставанию и ходьбе, т. е. совершенствовать компенсацию к возрастанию двигательной активности. Для этого увеличивают число упражнений для ног, включают в занятия упражнения, имитирующие ходьбу в положении сидя, осуществляют постепенную адаптацию больного к положению стоя. Ходьбу больной осваивает постепенно: сначала несколько шагов, затем с каждым занятием число шагов увеличивается на 5—10 и доводится до 30—50 метров. Упражнения выполняют не только в исходных положениях, лежа и сидя, но и в положении стоя. Продолжительность занятия лечебной гимнастикой 15—20 мин.
При свободном режиме лечебная физическая культура используется для улучшения функций всех систем организма и восстановления адаптации сердечно-сосудистой системы к бытовым нагрузкам. В занятия включают упражнения с легкими предметами (гимнастической палкой, булавами, обручем). Увел! чивается число упражнений, выполняемых в положении стоя (его чередуют с положением сидя или лежа). Кроме занятий лечебной гимнастикой применяют дозированную ходьбу от 50 до 200—500 м и осторожную тренировку подъема по лестнице от нескольких ступенек до 2—3 пролетов.
Лечение больных инфарктом миокарда осуществляется этапно: стационар — реабилитационный центр — санаторий или поликлиника. Благодаря этому свыше 80% больных, перенесших инфаркт миокарда, возвращается к трудовой деятельности.
В реабилитационные центры больных переводят одновременно с назначением свободного режима. В них проводится дальнейшая осторожная тренировка к возрастающим бытовым и профессиональным нагрузкам. Внебольничная реабилитация проводится и при поликлиниках. В условиях санатория особое внимание уделяют восстановлению адаптации сердечно-сосудистой системы к выполнению
122
длительной работы умеренной интенсивности. Лучшим средством для этого является дозированная ходьба (начальная дистанция 500 м, темп — 60 шагов в минуту, отдых 5 мин. через 250 м; увеличение нагрузки достигается за счет удлинения дистанции до 2—5 км, ускорения темпа до 90—100 шагов в минуту во второй половине курса лечения, уменьшения числа остановок и времени отдыха).
Миокардит. Лечебная физическая культура с больными острым миокардитом проводится по методике, аналогичной описанной при инфаркте миокарда.
При хроническом миокардите лечебная физическая культура применяется с учетом степени ослабления сократительной функции миокарда и недостаточности кровообращения.
Эндокардит. В случае тяжелого течения заболевания занятия лечебной гимнастикой назначаются при строгом постельном режиме после улучшения общего состояния и снижения температуры до субфебриль-нои, а в случае легкого течения заболевания — при постельном режиме. В связи с тем, что при эндокардите возможно формирование порока сердца, необходимо особенно строго соблюдать постепенность возрастания нагрузки при каждом режиме и при переходе с одного режима на другой. Главным образом это касается расширения двигательного режима при септическом эндокардите.
При проведении занятий с детьми можно использрвать имитационные упражнения, игры и игровые задания. При палатном режиме в занятия включают упражнения с предметами, упражнения «на координацию», упражнения «на осанку».
Пороки сердца. При компенсированной недостаточности митрального клапана в специальном применении лечебной физической культуры нет необходимости. Больным рекомендуются занятия в группах здоровья. Учащиеся учебных заведений должны заниматься в специальных или подготовительных группах. Лицам молодого возраста, хорошо тренированным, могут быть разрешены (при строжайшем врачебном контроле, ограничении нагрузок и участия в соревнованиях) занятия некоторыми видами спорта.
При других пороках сердца, в зависимости от их характера и компенсации, может быть назначена лечебная физическая культура или контролируемые занятия физической культурой (например, в специальных группах).
Лечебная физическая культура назначается с момента формирования порока до развития хорошо компенсированного состояния, а также в случаях появления сердечной недостаточности (декомпенсация порока сердца).
Вначале в занятия включаются упражнения, улучшающие периферическое кровообращение и облегчающие работу сердца (упражнения для дистальных отделов конечностей, дыхательные упражнения), в исходном положении лежа с высоко приподнятым изголовьем. Однако при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия, сопровождающемся недостаточностью кровообращения II степени, исключаются упражнения с углублением дыхания, так как при этом возрастает прилив крови к сердцу и может увеличиться застой ее в легких. В даль
123
нейшем начинают применять исходные положения сидя и стоя; включают упражнения для всех групп мышц, постепенно увеличивая нагрузку, чем и достигается тренировка сердца. Но и в этом случае в занятия включают упражнения, улучшающие периферическое кровообращение: движения для крупных групп мышц чередуют с движениями для дистальных отделов конечностей, дыхательными упражнениями и упражнениями в расслаблении.
Дистрофия миокарда. Методика лечебной физической культуры при дистрофии миокарда определяется функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы, причинами, вызвавшими дистрофию, возрастом и степенью физической подготовленности больного. Занятия проводятся по методике, которая применяется при недостаточности кровообращения I и реже 11 степени.
При перенапряжении сердца необходимо резко снизить двигательную активность (по показаниям может быть назначен постельный режим). В дальнейшем объем и интенсивность занятий постепенно увеличиваются, осуществляется тренировка с целью адаптации организма к физическим нагрузкам. С целью восстановления спортивной работоспособности вначале используют упражнения для тренировки выносливости, а затем постепенно включаются в занятия скоростные и силовые упражнения.
Гипертоническая болезнь. Лечебная физическая культура при гипертонической болезни применяется с целью общего укрепления организма, улучшения деятельности центральной нервной, сердечнососудистой и других систем, нормализации моторно-сосудистых рефлексов и сосудистого тонуса, улучшения обмена веществ с целью замедления развития атеросклероза.
Методика лечебной физической культуры зависит от стадии болезни и преобладания тех или иных ее проявлений. Общим требованием к методике занятий является сочетание общеразвивающих (для всех групп мышц) и специальных упражнений: дыхательных, в расслаблении мышц, для вестибулярного аппарата. Общеразвивающие упражнения при последовательной тренировке способствуют снижению артериального давления, а дыхательные упражнения и упражнения в расслаблении мышц благодаря моторно-сосудистым рефлексам непосредственно снижают тонус артерий.
Упражнения должны выполняться свободно с полной амплитудой, без задержки дыхания и натуживания. Эффективно проведение лечебной гимнастики в сочетании с массажем головы, воротниковой зоны и надплечья до и после занятий.
После гипертонических кризов при II и III стадиях заболевания лечебная гимнастика назначается в период постельного режима. В исходном положении лежа с высоким изголовьем применяются простейшие упражнения для рук и ног. Между упражнениями даются паузы или проводятся статические дыхательные упражнения. По мере улучшения состояния больного объем нагрузки возрастает соответственно режиму. Включаются упражнения для тренировки равновесия и сосудистых реакций на изменение положения тела и головы в простран
124
стве. При переводе больного на свободный режим назначаются дозированная ходьба и прогулки.
При отсутствии кризов больные в зависимости от состояния могут заниматься лечебной физической культурой по методике палатного или свободного режима в стационаре или санаторных режимов. В этих случаях на занятиях широко используется исходное положение сидя в чередовании с положением стоя и лежа.
Примерный комплекс упражнений при гипертонической болезни II стадии
1.	И. п. — сидя на стуле. Руки в стороны — вдох, и. п. — выдох, 4—5 раз.
2.	И. п. — то же, руки к плечам, локти в стороны. Вращение рук в плечевых суставах в разные стороны, 12—16 раз. Дыхание произвольное.
3.	И. п. — сидя на стуле, ноги выпрямлены вперед, пятки на полу. Вращение стоп, 6—8 раз в каждую сторону. Дыхание произвольное.
4.	И. п. — сидя на стуле. Поворот туловища вправо, правую руку в сторону, левой рукой коснуться спинки стула справа — выдох, н. п. — вдох. То же в другую сторону. По 4—6 раз в каждую сторону.
5.	И. п. — то же. Правая нога выпрямлена вперед, левая согнута в коленном суставе Смена положения ног, 8—12 раз. Дыхание произвольное.
6.	И. п. — сидя на краю стула, облокотившись на спинку, ноги выпрямлены вперед, правая рука на груди, левая на животе. Диафрагмально-грудное дыхание, 3—4 раза.
7.	Ходьба обычная и с высоким подниманием коленей, 1—1,5 мин.
8.	И. п. — основная стойка. Расслабленное потряхивание мышц ног, 2—3 раза каждой ногой.
9.	И. п. — то же. Поднимание на носки, руки скользят по туловищу к подмышечным впадинам — вдох, и. п. — выдох.
10.	И. п. — стоя, ноги шире плеч, руки на пояс. Перенести тяжесть тела на одну ногу, сгибая ее в коленном суставе, одноименную руку в сторону — вдох, и. п. — выдох, 4—6 раз в каждую сторону.
11.	И. п. — то же. Наклон вправо, левую руку за голову — вдох, и. п. — выдох, 4—6 раз в каждую сторону.
12.	И. п.—стоя; одной рукой держась за спинку стула. Махи ногой вперед-назад с расслаблением мышц ноги, 5—8 раз каждой ногой.
13.	Ходьба I—1,5 мни.
14.	Н.п. — лежа на спине с высоким изголовьем, правая рука на груди, левая на животе. Диафрагмально-грудное дыхание, 3—4 раза.
15.	Н.п. — лежа на спине. Согнуть ногу в коленном суставе и подтянуть колено к животу— выдох, и. п. — вдох, 8—10 раз каждой ногой.
16.	И. п.—то же. Сгибание рук в локтевых суставах, с одновременным сжиманием пальпев в кулак и сгибанием стоп — вдох, и. п. — выдох, 8—12 раз.
17.	И. п. — то же. Поочередное поднимание ног, 6—8 раз каждой ногой. Дыхание произвольное.
18.	И. п. — то же, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах с опорой стопами. Расслабленное потряхивание мышцами ног, 20-—30 сек.
19.	И. п. — лежа на спине. Приподнимание и отведение ноги в сторону, 6—8 раз каждой ногой. Дыхание произвольное.
20.	Повторить упражнение 14.
21.	И. п.—лежа на спине. 1—правую руку на пояс, левую—к плечу, 2 — и. п., 3 — левую руку на пояс, правую — к плечу, 4 — и. п., 5 — правую руку на пояс, левую
125
ногу согнуть, 6 — и. и., 7 — левую руку на пояс, правую ногу согнуть, 8 — н. п.,4—5 раз.
22.	И. п. — то же. Закрыть глаза, расслабить мышцы правой руки, затем левой руки, 1 -2 мин.
Наряду с лечебной гимнастикой используются утренняя гигиеническая гимнастика, прогулки и дозированная ходьба, самостоятельные занятия по заданию, игры, элементы гребли, лыжного спорта, плавания. Из всех перечисленных упражнений особенно эффективны плавание и гимнастика в воде (И. С. Дамскер, 1963). В воде уменьшается вес тела, что значительно снижает статические усилия мышц, необходимые для поддержания обычной позы, и создает хорошие условия для расслабления мышц. Погружение в воду способствует тренировке внешнего дыхания.
Гипотоническая болезнь. Основными задачами лечебной физической культуры являются: общее укрепление организма, повышение работоспособности и эмоционального тонуса; нормализация функционального состояния центральной нервной системы, упрочение моторно-висцеральных и висцеро-моторных связей, выработка и совершенствование прессорной направленности регуляции кровообращения; тренировка всех систем и органов, повышение мышечного тонуса, мощного рефлекторного регулятора артериального давления; выработка и совершенствование таких двигательных навыков, как координация движений, равновесие и др. (И. Б. Темкин, 1965, 1971).
Гимнастика назначается при постельном режиме. Занятия проводятся в расчете на быстрый переход больного на палатный режим. Широко используются упражнения для адаптации организма к изменениям положения тела. После улучшения состояния больного назначается методика, используемая при недостаточности кровообращения I степени.
Особенно важно применение всех форм лечебной физической культуры в поликлинических и санаторных условиях.
Наибольший эффект в повышении артериального давления оказывают силовые упражнения для крупных мышечных групп, выполняемые в медленном и среднем темпе, упражнения скоростносилового характера, выполняемые в быстром темпе, и дозированные статические напряжения. Эти специальные упражнения следует сочетать с общеразвивающими и дыхательными упражнениями, а также с упражнениями в равновесии. Чаще всего используется исходное положение стоя, реже — сидя и лежа. Между упражнениями целесообразно включать паузы. Плотность занятия должна быть малой или средней. Максимум нагрузки должен приходиться на конец основной части занятия, а время заключительной части необходимо уменьшать.
Ревматизм. Задачами лечебной физической культуры являются повышение общего тонуса и снижение сенсибилизации организма, совершенствование компенсаций за счет активизации внесердечных факторов кровообращения, а затем адаптация сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам.
Лечебную физическую культуру назначают в активной фазе ревматизма при стихании острых явлений заболевания. Методика занятий напоминает методику, применяемую при инфаркте миокарда.
126
При строгом постельном режиме применяют активные движения в дистальных суставах конечностей, упражнения с помощью, пассивные упражнения, а также массаж. По мере расширения двигательного режима в занятия постепенно включают более трудные упражнения, для более крупных групп мышц. Движения, вызывающие боль в воспаленных суставах, выполняют с неполной амплитудой. В занятия с детьми, находящимися на палатном режиме, обязательно включают игровые задания, малоподвижные игры, а на свободном режиме — подвижные игры.
В неактивной фазе ревматизма занятия продолжаются в санатории или в поликлинике, а после достижения хорошей адаптации к физической нагрузке разрешается заниматься в специальной медицинской группе. Через 6 месяцев после дополнительного медицинского осмотра больных переводят в подготовительную, а затем и в основную группу.
Облитерирующие заболевания и повреждения артерий. Лечебная физическая культура при этих заболеваниях и повреждениях применяется с целью общего укрепления организма, улучшения периферического кровообращения и обменных процессов, развития коллатералей, нормализации моторно-сосудистых рефлексов (В. Н. Мошков, 1965, А. И. Журавлева, 1958, И. С. Дамскер, 1976).
При нарушениях кровообращения 1 и II стадии на фоне общеразвивающих упражнений широко используются специальные упражнения для пораженной конечности: упражнения в статическом напряжении и расслаблении мышц, упражнения Бюргера—Филатова. В вводной части занятия применяются упражнения для рук, дыхательные упражнения, статическое напряжение мышц ног с последующим расслаблением. В основной части специальные упражнения чередуются с общеразвивающими упражнениями для здоровых конечностей и туловища и дыхательными упражнениями. В заключительной части используются упражнения на расслабление, дыхательные упражнения, малоподвижные игры. Исходные положения (стоя, сидя, лежа) необходимо чередовать. Дозировка специальных упражнений должна быть такой, чтобы не вызывать болей; продолжительность занятий 25—30 минут.
При назначении дозированной ходьбы индивидуально подбираются протяженность отрезков, скорость ходьбы, время отдыха (в дозировке, не вызывающей болевых ощущений в ногах). Нагрузка увеличивается вначале за счет удлинения расстояния, а затем скорости движения.
При нарушениях кровообращения III и IV стадий на первых шнятиях выполняются упражнения только для здоровых конечностей и туловища. Через 3—4 занятия осторожно включают упражнения в статическом напряжении мышц и несложные движения в различных суставах пораженной конечности в безопорном положении. Такие же ынятия проводятся при перевязке артерий вследствие ранения или аневризмы сосудов.
Заболевания вен. Лечебная физическая культура при заболеваниях вен применяется с целью общего укрепления организма, улучшения оттока венозной крови и трофики больной конечности, повышения ее функциональных возможностей.
127
При варикозном расширении вен физические упражнения проводятся преимущественно в исходном положении лежа, лежа с приподнятыми ногами и стоя. Используются упражнения со значительной нагрузкой на пораженную конечность: «велосипед», приседания, ходьба, тихий бег, а также дыхательные упражнения и упражнения в расслаблении мышц. Все упражнения выполняются в эластичных бинтах или чулках. Суммарная нагрузка определяется состоянием сердечно-сосудистой системы и уровнем общей тренированности больного.
При остром тромбофлебите лечебную гимнастику назначают через несколько дней после начала заболевания при улучшении общего состояния больного. Первые занятия проводятся в положении лежа с приподнятой ногой. Используются упражнения для здоровых конечностей, туловища и дыхательные упражнения. Через 2—3 дня больную конечность на время занятий опускают в горизонтальное положение, движения ею выполняют только в суставах, удаленных от участка воспаления, с большой осторожностью, чтобы не вызвать болезненных ощущений. На 5—7-й день начинают применять исходное положение сидя и упражнения со сменой положения ноги, а также движения во всех суставах пораженной конечности. Еще через несколько дней разрешается вставать и осторожно ходить.
При посттромбофлебитическом синдроме необходимо постоянно и регулярно заниматься лечебной физической культурой, чтобы предупредить прогрессирование заболевания. В занятия включается большое число упражнений, вовлекающих в движение больную конечность, дыхательные упражнения, упражнения для мышц брюшного пресса. Основные исходные положения — лежа и стоя. Кроме лечебной гимнастики утренняя гимнастика и дозированная ходьба.
Глава VII.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
Болезни органов дыхания занимают большое место среди поражений внутренних органов и встречаются почти так же часто, как заболевания сердечно-сосудистой системы.
Для заболеваний органов дыхания характерны следующие симптомы: одышка, удушье, выделение мокроты, кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке.
Одышка выражается в увеличении частоты и изменении ритма и характера дыхания. Она сопровождается ощущением недостатка воздуха. В зависимости от того, какая фаза дыхания затруднена, одышка может быть инспираторной (затруднен вдох), экспираторной (затруднен выдох) и смешанной.
Удушье — крайняя степень одышки, развивается при спазме бронхов, спонтанном пневмотораксе, отеке легкого, закупорке артерий
128
малого Kpyia кровообращения. Удушье, наступающее внезапно, в виде приступа, называется астмой.
При различных поражениях органов дыхания в дыхательных путях образуется мокрота. Слизистая мокрота типична для разгара большинства воспалительных процессов в бронхах или легких. Гнойная мокрота характерна для абсцесса легкого, нагноившихся бронхоэктазов. Трехслойная мокрота (слизь, гной, сыворотка) образуется при абсцессах и кавернах.
Кашель — рефлекторно-защитный акт, возникающий при раздражении слизистой оболочки дыхательных путей. Внезапный и сильный выдох, который происходит вначале при закрытой голосовой щели, выбрасывает из дыхательных путей мокроту или случайно попавшие инородные частицы (влажный кашель). При раздражении дыхательных путей или плевры может быть кашель без выделения мокроты (сухой кашель).
Кровохарканье — выделение крови с мокротой, обильное отхождение крови называется легочным кровотечением.
Боли, связанные с поражением легких или плевры, ощущаются обычно в глубине груди, особенно в боковых ее частях, и усиливаются при глубоком дыхании и кашле.
При всех заболеваниях органов дыхания нарушается их функция вследствие различных причин: ограничения подвижности грудной клетки и легких, ухудшения проходимости дыхательных путей; уменьшения дыхательной поверхности легких; снижения эластичности id очной паренхимы; нарушения диффузии газов в легких; нарушения центральной регуляции дыхания и кровообращения в легких.
Универсальным проявлением расстройства дыхания является дыхательная недостаточность — такое состояние организма, при кокером либо не поддерживается нормальный газовый состав крови, либо поддерживается за счет усиленной работы аппарата внешнего дыхания, снижающей функциональные возможности организма. Дыхательная 1кдостаточность может иметь (условно) три степени. Основным симптомом недостаточности первой степени является одышка, возникающая при физическом напряжении, ранее ее не вызы-»лвшем. При этой степени (так называемой скрытой дыхательной и достаточности) все показатели функции внешнего дыхания в покое .ответствуют должным величинам, недостатка кислорода организм не •• пытывает. Под влиянием какой-либо нагрузки компенсаторные < *хапизмы включаются тогда, когда у здорового человека еше нет не-1« «ходимости в их использовании.
При второй степени дыхательной недостаточности > |ышка наступает вследствие незначительного физического •<тряжения. Благодаря полноценной компенсаторной избыточной I мн гиляции недостатка кислорода в организме может и не быть.
При третьей степени дыхательной недостаточности ши.нпка появляется даже в состоянии покоя, легочные объемы Ьычптельно отличаются от должных. Помимо избыточной вентиляции Ь»«з подается недостаток кислорода в организме, будь то артериальная 1|к юк ия или наличие недоокисленных продуктов обмена в крови.
129	5 <158
Имеются уже выраженные нарушения не только вентиляции, но и диффузии (А. Г. Дембо, 1957).
Лечебная физическая культура широко применяется при большинстве заболеваний органов дыхания.
Пневмония — воспаление легких, наиболее распространенное заболевание. Оно может возникнуть самостоятельно или как осложнение других болезней. Пневмония гложет быть вызвана микробами, вирусами, грибками при снижении естественного иммунитета, чаще всего под влиянием охлаждения.
Воспалительный процесс может локализоваться в бронхиолах, альвеолах, промежуточной соединительной ткани (интерстиции). Заболевание может протекать как острое или иметь хроническое течение. Среди острых воспалений легких различают крупозную и очаговую пневмонии.
Крупозная пневмония поражает воспалительным процессом целые доли с покрывающей их плеврой. Заболевание начинается остро. Появляется озноб. Температура поднимается до 39—40°. Больного беспокоит болезненный кашель с вязкой мокротой ржавого цвета.
В период разгара болезни состояние больного тяжелое. Это объясняется не столько размерами пораженной и выключенной из дыхания поверхности ле!ки\, сколько общей интоксикацией.
Поражения нервной сипемы, вызванные интоксикацией, проявляются в беспокойстве, бессоннице и затемненном сознании с бредом. Дистрофические изменения миокарда сердца вследствие интоксикации и повышенная нагрузка на правый желудочек часто приводят к нарушениям функции кровообращения. Дистрофические изменения могут наблюдаться и в других органах (печени, легких и т. д.). В связи с применением эффективного медикаментозного лечения температура снижается до субфебрильной на 2—3-й день заболевания. Классическое течение крупозной пневмонии с разрешением болезни на 7—11-й день, проявляющимся в критическом падении температуры, в настоящее время встречается довольно редко.
При очаговой пневмонии воспалительный процесс охватывает дольки легочной ткани. Заболевание начинается остро с повышения температуры, ухудшения общего состояния, кашля. При осмотре отмечается бледность кожных покровов, иногда цианоз губ, одышка. Течение болезни часто длительное, с лихорадкой неправильного типа. Кашель интенсивный с обильной мокротой слизисто-гнойного характера.
Лечение пневмонии комплексное: антибиотики, сульфаниламиды, отхаркивающие и разжижающие мокроту средства, жаропонижающие средства, усиленное питание, достаточное введение витаминов, препараты кальция, железа и фосфора, физиотерапия и впоследствии санаторно-курортное лечение.
Хроническая пневмония является следствием не изле« ченной полностью острой пневмонии. Это хронический воспалительны# процесс в легочной ткани, который в одних случаях приводит к развитию соединительной ткани — пневмосклероза, а в других — к до
формации бронхов и возникновению бронхоэктазов, где застаивается гнойная мокрота. Воспалительный процесс сопровождается бронхоспазмом (астматический синдром), появляется склонность к образованию ателектазов, плевральных спаек, нарушению дренажной функции бронхов, что способствует повторным воспалениям и вовлечению в патолог ический процесс новых участков легкого. Состояние больного ухудшается из-за общей интоксикации и дыхательной недостаточности. Хроническая пневмония может привести к инвалидности больного..
В течение хронической пневмонии различают светлые промежутки (ремиссии) и периоды обострения.
Лечение комплексное и включает в себя: . общеукрепляющую терапию, санацию (от лат. sanare — лечить) хронических очагов инфекции в носоглоточной области, освобождение бронхов от гнойного содержимого, применение антибиотиков, аэротерапию и оксигенотера-пию, физиотерапию. При показаниях применяется оперативное лечение: удаляется часть легкого, пораженная бронхоэктазами.
Бронхит — воспаление слизистой оболочки бронхов. Различают острые и хронические бронхиты. При остром бронхите слизистая бронхов поражается в результате инфекции, под воздействием химических и механических раздражений, а также в связи с вредными привычками (курение, употребление алкоголя). Существенное значение имеют предрасполагающие факторы—охлаждение организма, чрезмерная влажность воздуха, колебания температуры и т. д. Нередко бронхиты возникают под воздействием аллергенов. Бронхит может быть сопутствующим заболеванием при туберкулезе легких, брюшном и сыпном тифах и др.
Главным признаком бронхита является кашель, вначале сухой или со скудно отделяемой вязкой мокротой. Температура тела нормальная или субфебрильная. Нередко бронхиту предшествует насморк, иногда появляется чувство саднения в гортани и хрипота (ларинготрахеит). В дальнейшем кашель усиливается, появляются боли и саднение в груди, а при очень сильном кашле — кроме того, в мышцах верхней части живота.
Хронический бронхит — хроническое воспаление лизистой оболочки бронхов — возникает как следствие недолеченного острого бронхита или развивается самостоятельно. Причины возникно-। ения те же, что и у острого бронхита. Болезнь длится годами. Больно-' о беспокоит кашель, обычно сухой или с отделением слизисто-гнойной мокроты. Кашель усиливается по утрам, так как за ночь в бронхах накапливается трудно отделяемая мокрота.
При хроническом бронхите патологический процесс поражает не илпько все слои стенки бронха, но и окружающую перебронхиальную соединительную ткань. В результате хронического бронхита могут развиться ателектазы, эмфизема легких, пневмосклероз (разрастание к  единительной ткани), бронхоэктазы (расширение бронхов) и как след-1Вие — хроническая дыхательная недостаточность.
Лечение заключается в применении сульфаниламидных препаратов, hi । ибиотнков, отхаркивающих средств. Широко используются банки, • рчичники, физиотерапевтические средства. В периоды благополучия
необходимо проводить закаливание организма. Больным категорически противопоказано курение.
Плеврит — воспаление листков плевры, как правило, является вторичным заболеванием. Он присоединяется как осложнение к пневмо2-нии, туберкулезу легких, ревматизму и другим болезням. Провоцирующим фактором является охлаждение. Различают сухой и экссудативный плеврит. При сухом плеврите- на листках плевры выпадают нити фибрина, делающие ее поверхность шероховатой. При экссудативном плеврите в полости плевры появляется выпот различного характера — серозного, гнойного, гнилостного, геморрагического и др.
Заболевание может развиваться медленно или остро. Повышение температуры, боль при дыхании, ухудшение обшего состояния и одышка — наиболее характерные его симптомы. Под влиянием болевых ощущений нарушается механизм дыхания, оно становится поверхностным с укороченным вдохом. Больная половина грудной клетки «отстает» по амплитуде. Нарушается нервная регуляция дыхательного акта.
В период обратного развития процесса (рассасывания экссудата) могут образоваться спайки в виде тяжей, в отдельных случаях может произойти полная облитерация — заращение полости плевры. Выраженные плевральные сращения существенно нарушают функции дыхания и кровообращения. При форсированном дыхании они могут явиться причиной надрыва плевры и развития спонтанного пневмоторакса, смещения средостения в больную сторону, сужения межреберных промежутков и искривления позвоночного столба.
Лечение плеврита комплексное: высококалорийное питание с достаточным содержанием белков и витаминов, но с ограничением воды и соли; антиаллергические, десенсибилизирующие средства; специфические средства при туберкулезной этиологии; болеутоляющие, жаропонижающие и успокаивающие средства; тепловые процедуры; при необходимости — удаление экссудата оперативным путем.
Туберкулез легких — инфекционное заболевание, возникающее в результате заражения бактериями туберкулеза (палочкой Коха). Он отличается многообразием патологических проявлений и может протекать в следующих формах: очаговой, инфильтративной, фиброзно-кавернозной и диссеменированной. Очаговая форма характерна ограниченностью и мелкоочаговостью процесса. Инфильтративная форма сопровождается явлениями экссудации. При фиброзно-кавернозной форме в легких образуются полости (каверны), окруженные плотной фиброзной тканью. Диссеменированный туберкулез — наиболее тяжелая форма, характеризующаяся одновременным поражением туберкулезным процессом и других органов.
При туберкулезе легких нарушается функция внешнего дыхания, нередко развивается дыхательная недостаточность. Возникающая гипоксимия приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов в тканях. Понижается функциональная способность сердечнососудистой системы. В дальнейшем под влиянием туберкулезной
132
интоксикации могут развиться дистрофические изменения в сердечной мышце.
В начальных стадиях чаще наблюдаются явления возбуждения центральной нервной системы, при далеко зашедших прогрессирующих процессах — явления торможения. Затихание процесса характеризуется нормализацией корковой динамики. Туберкулезному процессу всегда свойственны в той или иной степени: дисфункция вегетативной нервной системы (лабильность вазомоторов и термического центра, ночные поты, эмоциональная неустойчивость, раздражительность и пр.); нарушения функций эндокринного аппарата — истощение адреналовой системы (гипотония, адинамия и др.); явления гипертиреоза; снижение функции поджелудочной железы и т. п.
Функциональная характеристика заболевания проводится с учетом состояния компенсации процесса: компенсированный процесс (степень А) характеризуется нормальной температурой, отсутствием функциональных расстройств и сохранением трудоспособности; субком-пснсированный процесс (степень В) — умеренно выраженными явлениями интоксикации (субфебрильная температура, общая слабость, кашель с мокротой, потливость, тахикардия и др.), понижением трудоспособности; декомпенсированный процесс (степень С) — ярко выраженными явлениями интоксикация (температура выше 38°, резкая слабость, кровохарканье, похудание, профузные поты, ознобы), полной потерей трудоспособности.
Лечение туберкулеза легких предусматривает мероприятия, направленные на общее укрепление организма (полноценную диету; рациональный гигиенический режим), повышение его устойчивости против инфекции, нормализацию функции физиологических систем. Широко применяются мощные противотуберкулезные препараты, которые задерживают рост и прекращают размножение бактерий.
В настоящее время расширяются показания для хирургических методов лечения туберкулеза легких. Лечебный пневмоторакс с целью со здания покоя пораженного легкого и улучшения процессов уплотнения применяется реже.
В нашей стране широко проводятся мероприятия по ликвидации зуберкулеза. Решающее значение имеют социально-экономические мероприятия, направленные на повышение материального благосостояния населения, и ряд профилактических и лечебных мероприятий.
Бронхиальная астма — заболевание, характеризующееся приступами удушья, в основе которых лежит спазм мелких и средних бронхов и набухание их слизистой оболочки. Вследствие спазма и избыточного ныделепия слизи просвет бронхов резко сужается, дыхание становится  грудненным, особенно выдох. В связи с этим увеличивается •сзаточный объем легких и развивается эмфизема легких, пневмоскле-( оз и явления легочно-сердечной недостаточности со всеми вытекающи- из последствиями.
Этиология бронхиальной астмы весьма многообразна. Она чащё сзо имеет инфекционно-аллергическую природу. Состояние повышенной и извращенной чувствительности (сенсибилизации) возникает к з действием различных раздражителей — аллергенов (пыли, запаха,
133
некоторых пищевых продуктов, химических веществ, лекарств и т. д.). Аллергенами могут быть инфекционно-токсические белковые вещества, образующиеся из продуктов распада бактерий в органах дыхания, особенно при наличии хронических очагов инфекции (хронического тонзиллита, кариеса зубов и т. д.). Иногда отмечается условно-рефлекторный патогенез заболевания. Приступы бронхиальной астмы могут быть вызваны нервно-рефлекторным путем при раздражении различных так называемых рефлексогенных зон. В патогенезе астмы имеют значение эндокринный и климатический факторы.
Комплексное лечение бронхиальной астмы направлено в первую очередь на урегулирование нервных процессов в коре больших полушарий головного мозга. Широко используются средства, понижающие чувствительность к аллергенам (десенсибилизирующие средства), снимающие спазм бронхов, и антибактериальная терапия. При необходимости проводится санация хронических очагов инфекции. В комплексной терапии большое место занимает лечебная физическая культура, оказывающая не только неспецифическое стимулирующее действие, но и выраженный десенсибилизирующий эффект. Во многих случаях целебное действие оказывает горный и морской климат.
Бронхоэктатическая болезнь — сочетанное поражение бронхов и легочной ткани — возникает обычно после очаговой пневмонии, при хроническом бронхите, хронической пневмонии. Периодические воспалительные изменения стенок бронхов ведут к ухудшению эластических свойств и образованию цилиндрических или мешотчатых расширений (бронхоэктазов) чаще всего в нижних долях легких. Вокруг бронхоэктазов образуется соединительная ткань (пневмосклероз) и по мере развития болезни хронический воспалительный процесс в межуточной! ткани легкого (интерстициальная пневмония). Клинически вначале болезнь проявляется кашлем (особенно у курильщиков), иногда кровохарканьем. В дальнейшем начинает выделяться большое количество гнойной, нередко зловонной мокроты, часто с примесью крови; периодически повышается температура; появляется слабость, быстрая утомляемость, одышка. У больных развивается эмфизема легких и затем легочно-сердечная недостаточность. Наличие гноя в бронхоэктазах может привести к абсцессу легкого.
Эмфизема легких — болезнь, характеризующаяся расширением легких вследствие снижения пластичности легочной ткани и увеличение размеров альвеол. Как самостоятельная форма болезни она встречается редко; является следствием таких заболеваний легких, как пневмосклероз, туберкулез, хронический бронхит, бронхиальная астма, хроническая пневмония.
Хроническая диффузная эмфизема легких — заболевание необратимое. Оно характеризуется увеличением в 2—3 раза величины остаточного объема легких за счет уменьшения их жизненной емкости. В результате уменьшается альвелярная вентиляция и развивается гипоксемия.
В альвеолах из-за повышенного внутрилегочного давления альвеолярные перегородки атрофируются и в некоторых местах полностью исчезают. В связи с этим разрастается рубцовая соедини
тельная ткань в легких, развивается пневмосклероз и нарушается диффузия газов.
Уменьшение капиллярного русла в малом круге кровообращения приводит к повышению давления в системе легочной артерии, возникает гипертония малого круга и развивается гипертрофия правого желудочка, что постепенно приводит к сердечной недостаточности.
В результате увеличения объема легких и малой подвижности диафрагмы снижается дыхательная экскурсия грудной клетки.
При лечении эмфиземы основным является гигиенический режим, полноценное питание с достаточной витаминизацией, запрещение курения. Из медикаментов назначают противокашлевые, отхаркивающие средства, а при необходимости — сульфаниламиды и антибиотики.
ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ
Между дыхательной системой и аппаратом движения существует тесная физиологическая и функциональная связь. Мышечная деятельность — главный фактор, изменяющий функционирование органов дыхания в нормальных условиях. Каждое движение, вызывая изменение химизма мышц, рефлекторно и гуморально возбуждает функцию дыхания. К тому же возможно произвольное регулирование дыхания.
В патологических условиях физическими упражнениями можно широко и точно воздействовать на функцию дыхания: в одних случаях улучшить приспособительные реакции, в других — нормализовать нарушенные функции (В. И. Добровольский, 1974).
Занятия лечебной физической культурой, тонизируя центральную нервную систему, способствуют улучшению нервных процессов в коре больших полушарий головного мозга и взаимодействия коры и подкорки. Повышая интенсивность протекания всех физиологических процессов в организме, в том числе вентиляции и газообмена, физические упражнения оказывают общеоздоровительное действие при заболеваниях органов дыхания. Создается оптимальный фон для использования других механизмов лечебного действия и активизируются защитные силы организма.
Под влиянием систематически выполняемых физических упражнений улучшается крово- и лимфообращение в легких и плевре. Чктпвизация обменных процессов способствует более полной де-|пнтоксикации организма. Результатом механизма трофического дейс-1вия упражнений является также активизация регенеративных процессов. Атрофические и дегенеративные изменения могут частично получить обратное развитие. Это касается в равной мере бронхов, ki очной ткани, дыхательных мышц, суставного аппарата грудной »летки и позвоночного столба. Физические упражнения предупреждают Р'1д осложнений, которые могут развиваться в легких и в плевральной олости (спайки, абсцессы, эмфизема, склероз), вторичные деформации । рхдной клетки. Существенным результатом трофического воздействия {тических упражнений является восстановление эластичности легкого.
Улучшение оксигенации крови при выполнении дыхательных упражнений нормализует обменные процессы в органах и тканях всего организма.
При любом заболевании дыхательного аппарата, вызывающем расстройства функции дыхания, в порядке приспособления организма формируются самопроизвольные компенсации, которые могут закрепиться и автоматизироваться. Одной из наиболее распространенных реакций компенсаторных реакций при недостаточности дыхания является одышка с частым и поверхностным дыханием. Применяя [ыхательные упражнения с произвольным урежением и углублением дыхания, удается обеспечить более рациональную компенсацию.
Физические упражнения, подобранные в соответствии с состоянием больного, способствуют увеличению дыхательной поверхности легких ta счет включения в работу дополнительных альвеол. При выполнении физических упражнений мобилизуются вспомогательные механизмы кровообращения, повышается утилизация кислорода тканями, что помогает борьбе с гипоксией. Для формирования компенсаций при заболеваниях с необратимыми изменениями в аппарате дыхания (эмфиземе, пневмосклерозе, состоянии после резекции легкого и др.) необходимо активно применять упражнения, направленные на усиление отдельных фаз дыхания, тренировку диафрагмального дыхания, укрепление зыхательной мускулатуры, увеличение подвижности грудной клетки.
Специально подобранные исходные положения дают возможность резко улучшить дренажную функцию и способствуют удалению из бронхов и альвеол патологического содержания (слизи, гноя, продуктов распада ткани).
Благодаря физическим упражнениям нормализуется функция внешнего дыхания. В основе этого механизма лежит перестройка патологически измененной регуляции дыхания. За счет произвольного управления всеми доступными компонентами дыхательного акта юстигается полное равномерное дыхание, должное соотношение фаз вдоха и выхода с акцентом на выдохе, необходимая глубина (уровень) 1ыхания, полноценное расправление легких (ликвидация ателектазов) и возможно равномерная их вентиляция. В процессе систематической тренировки полноценный дыхательный акт закрепляется по механизму образования условных рефлексов. Постепенным увеличением дозировки общеразвивающих упражнений достигается восстановление функции дыхания на уровне, необходимом для выполнения мышечной работы.
Нормализация газообмена происходит за счет воздействия не только на внешнее, но и на тканевое дыхание (улучшение окислительных процессов на периферии и повышение коэффициента утилизации кислорода под влиянием физических упражнений).
При заболеваниях легких, как уже говорилось, страдают все системы организма, и в первую очередь сердечно-сосудистая. Поэтому следует иметь в виду и нормализующее влияние физических упражнений на кровообращение, на динамику нервных процессов р коре больших полушарий головного мозга и на адаптацию организма к физическим нагрузкам различного характера.
У детей в силу ряда анатомо-физиологических особенностей аппарат
136
внешнего дыхания и газообмен функционируют в условиях, обеспечивающих потребности организма в кислороде за счет более напряженной деятельности, чем у взрослых. Физиологические приспособительные механизмы детского организма нестойки, а резервы недостаточны, поэтому легко возникает дыхательная недостаточность. Это объясняет и сравнительно частые заболевания органов дыхания у детей и особую -роль в комплексном лечении этих заболеваний средств лечебной физической культуры, направленных на компенсацию дыхательной недостаточности и увеличение функциональных резервов.
ОСНОВЫ МЕТОДИКИ ЛЕЧЕБНОЙ ФЙЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ
В занятиях лечебной физической культурой при заболеваниях органов дыхания применяются общетонизирующие и специальные упражнения, среди которых особое значение имеют дыхательные упражнения.
Общетонизирующие упражнения усиливают дыхание. Для активизации функции дыхательного аппарата применяются упражнения умеренной и большой интенсивности. В тех случаях, когда активизация дыхания не показана, используются упражнения малой интенси внести.
Специальные упражнения укрепляют дыхательную мускулатуру, увеличивают подвижность грудной клетки и диафрагмы. Упражнения для пояса верхних конечностей активизируют кровообращение в легких; создается так называемая «рабочая гиперемия», которая способствует ликвидации воспалительного процесса, уменьшению застойных явлений в легких, предотвращению развития пневмосклероза.
Дыхательные упражнения относятся к специальным. Они совершенствуют механизм дыхания и координацию дыхания и движения.
Во время вдоха под воздействием дыхательных мышц грудная клетка расширяется в переднезаднем, фронтальном и вертикальном направлениях. Однако вентиляция легких при этом осуществляется неравномерно: больше всего воздуха поступает в те части легкого, которые прилегают к наиболее подвижным участкам грудной клетки и диафрагме; хуже вентилируются верхушки легких и отделы около корня легкого.
Неравномерность вентиляции легких проявляется в еще большей степени при заболеваниях органов дыхания. Для улучшения вентиляции в различных участках легких очень важен выбор исходного положения. Если плохо вентилируются верхушки легких, применяются статические дыхательные упражнения (дыхание без дополнительных движений рук и туловища) в исходном положении руки на пояс. Увеличение вентиляции )адних отделов легких обеспечивается усилением диафрагмального [ыхания. С целью активизации дыхания в боковых отделах легких используется исходное положение лежа на противоположном боку.
Выбор исходного положения зависит также от того, какое действие физических упражнений является необходимым в данный период
137
лечения. Для облегчения формирования компенсаторных реакций используется исходное положение, при котором улучшается вентиляция здоровых отделов легких (например, лежа на больном боку). С целью ускорения процессов нормализации функции применяется исходное положение, при котором обличается дыхание в больных отделах легких.
При лечебном применении дыхательных упражнений следует помнить, что вдох — процесс активный. Он происходит за счет сокращения дыхательной мускулатуры. Спокойный выдох осуществляется при расслаблении дыхательных мышц под действием силы тяжести грудной клетки, усиленный выдох — при активном сокращении дыхательных мышц и за счет эластических свойств легочной ткани.
Для усиления вдоха или выдоха- или увеличения вентиляции в определенном участке легких дыхательные упражнения сочетаются с движениями конечностями или туловищем (динамические дыхательные упражнения).
При заболеваниях органов дыхания чаще всего нарушается выдох. В связи с этим дыхательные упражнения необходимо выполнять в медленном темпе, с удлинением фазы выдоха. При плевральных спайках, рубцовых изменениях легочной ткани, снижении подвижности грудной клетки используются динамические дыхательные упражнения с акцентированным вдохом, увеличивающие подвижность ребер, позвоночного столба, пояса верхних конечностей диафрагмы.
При помощи дыхательных упражнений можно произвольно изменять частоту дыхания. Для этой цели в основном применяются упражнения в произвольном урежении дыхания.
При показаниях к усилению вдоха или выдоха во время выполнения дыхательных упражнений произвольно изменяется соотношение по времени между этими актами. Так, для усиления выдоха увеличивается его продолжительность.
Дополнительное сопротивление (вдох через суженные губы, через трубку, надувание резиновых камер и т. п.) уменьшает частоту дыхания, увеличивает его глубину и активизирует работу дыхательных мышц.
Усиление выдоха достигается наклоном головы вперед, сведением плеч, опусканием рук, наклоном туловища вперед, подъемом ног вперед и т. п.
Дыхательные упражнения в соче гании с наклоном туловища в сторону способствуют расслаиванию или растягиванию плевральных спаек. Например, при плевродиафрагмальных спайках показаны наклоны туловища в здоровую сторону в сочетании с глубоким вдохом, а при спайках в боковых отделах грудной клетки — наклоны в здоровую сторону в сочетании с выдохом. Дыхательные упражнения, выполняемые в дренажном положении, — наклон туловища в сторону, противоположную локализации патологического процесса, в направлении бифуркации трахеи, — способствуют выведению мокроты и гноя. Дыхательные упражнения с произношением звуков на выдохе — снятию бронхиального спазма.
Особое значение в занятиях лечебной физической культурой
138
придается упражнениям в расслаблении. Они помогают нормализовать течение нервных процессов, уменьшить возбуждение дыхательного центра, выровнять тонус дыхательной мускулатуры и снять патологические спазмы.
Лечебная физическая культура противопоказана в острой стадии большинства легочных заболеваний, при крайне тяжелом течении заболевания и при злокачественных опухолях.
Лечебная физическая культура является неотъемлемой и наиболее существенной частью медицинской реабилитации больных с заболеваниями дыхательной системы, так как не только способствует морфологическому и функциональному восстановлению органов дыхания, но и обеспечивает совершенную адаптацию организма в целом к обычным для данного больного условиям быта, труда, спорта.
В зависимости от задач лечения или реабилитации показателями эффективности лечебной физической культуры являются: положительная динамика клинической картины, улучшение функциональных показателей внешнего дыхания и" других физиологических систем, восстановление двигательных навыков и умений, повышение физической работоспособности, а также сопротивляемости организма не-бчагоприятным факторам внешней среды.
При использовании лечебной физической культуры в терапии боле шеи органов дыхания у детей следует учитывать уровень развития ребенка. От этого зависит подбор лечебных средств, например активных, пассивных или рефлекторных гимнастических упражнений и т. д. В занятиях с больными дошкольного возраста широко применяют имитацию, подражание знакомым образам птиц и зверей, игровой метод проведения занятий, подвижные игры. В связи с продолжающимся в течение всего периода детства морфологическим созреванием и функциональным совершенствованием дыхательного аппарата очень большое значение имеют дыхательные упражнения. Нагрузка в занятиях должна увеличиваться очень постепенно, однако в основном периоде лечебного курса она может достигать относительно больших величин, чем у взрослых.
ОСОБЕННОСТИ МЕТОДИКИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ
Острая пневмония. Лечебную гимнастику начинают применять по установлении нормальной или стойкой субфебрнльной температуры, при картине обратного развития воспалительного процесса в легких по данным клинического, рентгеновского и лабораторного обследований и при отсутствии выраженных явлений сердечно-сосудистой недоста-ючности.
Лечебная физическая культура при острой пневмонии решает следующие задачи: повышение тонуса и реактивности организма; улучшение лимфо- и кровообращения в легких, что способствует шквидации воспалительных процессов и активизации приспособительных ме ханизмов; предупреждение образования спаек в плевральной полости; восстановление правильного механизма дыхательного акта;
139
улучшение функции сердечно-сосудистой ^системы и восстановление адаптации организма к физическим нагрузкам.
При постельном режиме используются простые гимнастические упражнения малой интенсивности для рук и ног. Упражнения для туловища выполняют с небольшой амплитудой, дыхательные упражнения — без углубления дыхания, щадя пораженное легкое, т. е. без увеличения подвижности грудной клетки с больной стороны. Необходимо обращать внимание на урежение дыхания. Все упражнения следует выполнять в исходном положении лежа или полусидя с высоко поднятым изголовьем. Длительность занятия 10—12 мин. По мере улучшения состояния больного начинают применять исходное положение сидя, а при переводе больного на палатный' режим
— стоя. В этот период увеличивается число упражнений для пояса верхних конечностей и туловища. Эти упражнения является специальными при пневмонии. Рекомендуются также дыхательные упражнения, улучшающие вентиляцию пораженных отделов легких; упражнения, увеличивающие подвижность грудной клетки (наклоны, повороты), в сочетании с дыханием — для предупреждения образования плевральных спаек; ходьба; упражнения с предметами. Общая нагрузка постепенно возрастает. Продолжительность занятия составляет 20—25 мин.
При свободном режиме увеличивается число общеразвивающих упражнений для всех мышечных групп, применяются упражнения с набивными мячами, булавами, гантелями, упражнения на снарядах (гимнастической стенке, скамейке и т. п.). Ходьба в среднем темпе чередуется с ускорениями (физические упражнения большой интенсивности активизируют дыхание). На этом фоне используются дыхательные упражнения, нормализующие дыхательный акт. Продолжительность занятия 25—30 мин.
После выписки больного из стационара рекомендуется продолжать занятия лечебной физической культурой, так как восстановления функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем к этому времени еще не наступает. Необходимо продолжать также мероприятия по дальнейшей реабилитации (закаливание организма, длительные прогулки, игры и спортивно-прикладные упражнения).
Хроническая пневмония. В периоде обострения лечебную физическую культуру назначают во время стихания воспалительных явлений и улучшения общего состояния больного. Она решает задачи общего укрепления организма, улучшения лимфо- и кровообращения в легких, что способствует рассасыванию воспаления и предупреждению дальнейшего развития пневмосклероза, совершенствованию дыхательного акта, улучшению оттока мокроты, снятию спазма бронхов, расправлению ателектазов и расслаиванию плевральных спаек.
При стойких изменениях в легких физические упражнения способствуют совершенствованию компенсации нарушенной вентиляции. Особое значение имеет улучшение осанки больных.
При обострении заболевания наряду со средствами, применяемыми при острой пневмонии, в занятия включаются упражнения, способствующие снятию спазмов бронхов: с удлиненным выдохом, произношени-
140
откашливание
Рис. ю.
Дренажные положения (см также рис. 58 и 59)
ремиссии лечебная физическая культура должна санаторному режиму, соответствующему состоянию
ем звуков (ж—ж, у—у, о—о), сокращением мимической мускулатуры, а также диафрагмальное дыхание и общее расслабление.
Обязательными являются меры, улучшающие отток мокроты: дренажное исходное положение, частая смена исходного положения, (рис. 10).
Б период проводиться по
больного. Общетонизирующие упражнения должны быть направлены на активизацию функции дыхания, специальные упражнения — на увеличение подвижности грудной клетки, укрепление дыхательной мускулатуры и брюшного пресса. Дыхательные упражнения рекомендуется выполнять с удлиненным выдохом. В зависимости от клинических проявлений заболевания используют специальные упражнения, характерные для различных заболеваний органов дыхания; включают упражнения, формирующие правильную осанку.
Кроме занятий лечебной гимнастикой применяется утренняя гимнастика, прогулки, подвижные игры, элементы спортивных игр и других видов спорта. Занятия лечебной физической культурой дополняются закаливанием.
Схема построения занятия лечебной физической культурой во время палатного режима при обострения хронической пневмонии
Вводная часть. Построения и перестроения. Ходьба в изменяющемся темпе. Дыхательные упражнения статического и динамического типа. Продолжительность
этой части 3—5 мин. (темп выполнения упражнения различный, амплитуда полная; следить за правильной осанкой).
Основная часть. Упражнения для всех мышечных групп нз различных исходных положений, с элементами отягощения и сопротивления. Упражнения для коррекции и воспитания навыка правильной осанки. Дыхательные упражнения (статические и динамические), упражнения с произношением звуков, обучение полному дыханию. Упражнения на расслабление. Упражнения из дренажных исходных положений, сопровождающиеся покашливанием. Продолжительность основной части 15—20 мнн. (общая нагрузка постепенно возрастает: обеспечивается полноценное дыхание через нос; рекомендуется частая смена исходных положений).
Заключительная часть. Ходьба с постепенным замедлением. Упражнения на координацию. Упражнения на расслабление. Продолжительность этой части 3—5 мин. (постепенное снижение нагрузки).
Бронхит. При остром бронхите лечебная физическая культура назначается в период улучшения состояния больного, а при хроническом — одновременно со всеми лечебными мероприятиями. Лечебная физическая культура применяется с целью общего укрепления организма, улучшения лимфо- и кровообращения в легких, ликвидации воспалительного процесса, улучшения отхождения мокроты. Общая нагрузка в занятиях должна соответствовать
141
возрасту больного, состоянию и уровню его физической подготовленности.
Кроме общеразвивающих упражнений в занятия необходимо включить упражнения, направленные на увеличение подвижности грудной клетки и укрепление дыхательной мускулатуры, дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, Упражнения в тренажных исходных положениях, сопровождающиеся откашливанием мокроты.
Плеврит. Показания к назначению лечебной физической культуры: снижение температуры, уменьшение экссудата (при экссудативном плеврите). Боли на пораженной стороне грудной клетки при вдохе и движении не являются противопоказанием к началу занятий.
При экссудативном плеврите задачами лечебной физической культуры являются повышение общего тонуса организма, улучшение лимфо- и кровообращения, способствующее рассасыванию экссудата и ликвидации воспалительных процессов, предупреждение образования плевральных спаек, восстановление нормальной подвижности легких и правильного механизма дыхательного акта. Специальными упражнениями ускоряющими рассасывание экссудата, являются дыхательные упражнения, расширяющие грудную клетку в нижних отделах, где имеется наиболее развитая сеть щелей и «люков» лимфатических сосудов, при растяжении которых увеличивается рассасывание плевральной жидкости. Улучшают рассасывание наклоны туловища и смена исходных положений, вызывающих перемещение экссудата. Специальными упражнениями, предупреждающими образование спаек или способствующими их расслаиванию, являются упражнения, увеличивающие подвижность грудной клетки, в сочетании с дыхательными упражнениями. По мере рассасывания экссудата и увеличения подвижности грудной клетки занятия лечебной физической культурой помогают восстановить правильный дыхательный акт и адаптацию организма к нагрузкам.
При экссудативном плеврите во время постельного режима занятия лечебной физической культурой предусматривают щажение пораженного легкого. Применяются несложные упражнения для мелких и средних мышечных групп ног и рук, приподнимание таза с опорой руками о постель. Дыхание не углубляется. Специальные упражнения не применяютЬя. Используются исходные положения лежа на спине и больном боку. Через несколько занятий включается исходное положение сидя. Начинают применяться упражнения для туловища, выполняемые с небольшой амплитудой. Длительность занятия 8—10 мин.
Во время палатного режима применяются упражнения для всех мышечных групп. Сначала осторожно, а затем более активно используются специальные упражнения: наклоны, повороты туловища в сочетании с углубленным вдохом. Вначале эти упражнения выполняются без движений руками, а затем с движениями руками. Статические дыхательные упражнения, усиливающие диафрагмальный тип дыхания, применяются в положении лежа на спине и здоровом боку, они не должны вызывать болевых ощущений. Продолжительность занятий 20—25 мин.
142
Рис. 11.
Упражнения, увеличивающие подвижное^ 1 ручной к тетки и диафрагмы, для профилактики образования плевральных спаек
При свободном режиме широко используются специальные упражнения, увеличивающие подвижность грудной клетки и диафрагмы (рис. 11). Для растягивания спаек в нижних отделах грудной клетки наклоны и повороты в сторону выполняются с глубоким вдохом. Для растягивания спаек в боковых отделах эти же упражнения сочетаются с глубоким выдохом. При спайках в верхних частях грудной клетки упражнения производятся в исходном положении сидя верхом. Для усиления действия упраж
нений используются различные предметы (набивные мячи, гимнастические палки, булавы) и снаряды (гимнастическая стенка). При отсутствии болей в груди во время выполнения упражнений в занятия можно включать резкие движения, рывковые упражнения для мышц туловища и пояса верхних конечностей, махи руками. На заключительном этапе занятия решаются задачи обучения полному дыханию и восстановлению навыка правильной осанки. При этом рекомендуется частая смена исходных положений. Продолжительность занятия — 35—40 мин.
Вне стационара показаны занятия физическими упражнениями в сочетании с прогулками, ходьбой на лыжах, катанием на коньках, греблей, спортивными играми.
При сухом плеврите лечебную гимнастику начинают проводить по методике палатного, а затем — свободного режима.
Туберкулез легких. Лечебная физическая культура в системе лечебно-профилактических мероприятий при легочном туберкулезе используется прежде всего как метод общеукрепляющего воздействия. Физические упражнения, активизируя центральную нервную систему, вызывают у больного положительные эмоции и обеспечивают повышение общего тонуса и изменение реактивности организма.
Регулярное выполнение физических упражнений, способствуя повышению координационных механизмов в деятельности систем и органов, улучшает функцию сердечно-сосудистой системы и дыхательного аппарата. В процессе занятий формируется правильный механизм дыхания, ликвидируются нарушения в акте дыхания, улучшается вентиляция легких, предупреждается образование спаек и других осложнений.
Лечебная физическая культура эффективна при правильной организации всего двигательного режима соответственно задачам комплексной терапии.
Лечебная физическая культура применяется при всех формах туберкулеза в период стихания острого процесса. При постельном режиме используются физические упражнения малой интенсивности для рук и ног, дыхательные упражнения без углубления дыхания. При палатном режиме увеличивается дозировка общетонизирующих упражнений, включаются упражнения для туловища, выполняемые с небольшой амплитудой, и ходьба. При свободном режиме осуществля-
143
стся постепенная адаптация к возрастающим нагрузкам. Повышается эмоциональный тонус занятий, для чего используются упражнения с мячом и другими предметами, а также игры.
В условиях санатория общая нагрузка в занятиях постепенно увеличивается. Усложняется характер применяемых упражнений, включаются бег, подскоки, подвижные игры. Для увеличения двигательной активности используются спортивные игры (баскетбол — до 30—40 мин., волейбол — до 40—50 мин. и др.), а в зимнее время прогулки на лыжах в течение 1—1,5 часа (5—8 км), катание на коньках.
Лечебная физическая культура в комплексном лечении больных легочным туберкулезом сочетается с климатолечением, воздушными и водными процедурами.
Бронхиальная астма. Физические упражнения, применяемые при лечении бронхиальной астмы, способствуют нормализации корковой динамики и тем самым нервной регуляции дыхательного акта. Произвольное урежение дыхания восстанавливает моторно-висцеральные рефлексы, регулирующие тонус бронхов при выполнении физической работы. Под влиянием дыхательных упражнений с произношением звуков рефлекторно уменьшается спазм бронхов и бронхиол (по механизму носо-легочного рефлекса). Этому же способствует повышение содержания адреналина в крови под влиянием мышечной деятельности. Физические упражнения способствуют усилению обменных процессов и предупреждению эмфиземы легких. Укрепление дыхательных мышц, произвольное усиление выдоха, овладение различными типами дыхания — все это позволяет больному управлять своим дыханием, предупреждать или облегать приступы.
Лечебная гимнастика назначается в периоды стихания приступов, при улучшении общего состояния больного, когда нет выраженных явлений недостаточности кровообращения.
Лечебная физическая культура решает задачи общего укрепления организма, нормализации протекания нервных процессов, снятия спазма бронхов и восстановления нормального дыхательного акта, укрепления дыхательной мускулатуры, нормализации экскурсии грудной клетки и восстановления навыка правильной осанки. Общий объем нагрузки зависит от возраста больного, тяжести заболевания (наличия органических изменений в легких, степени недостаточности дыхания и кровообращения) и физкультурного анамнеза.
Больным бронхиальной астмой противопоказны упражнения, связанные с натуживанием и задержкой дыхания. В занятиях используются общеукрепляющие упражнения; специальные упражнения для увеличения подвижности грудной клетки; дыхательные упражнения, обеспечивающие восстановление полноценного дыхания и формирующие умение больных управлять дыхательным актом. Особое внимание следует обращать на тренировку удлиненного выдоха, диафрагмального дыхания и на укрепление мышц брюшного пресса для улучшения фазы выдоха. Рекомендуется применять дыхательные упражнения с произношением на выдохе согласных и гласных звуков: р, ж, ш, с, у, о, а, е, и (А. А. Лепорский, 1955, С. М. Иванов, 1970) в сочетают с сокращением мимической мускулатуры.
14»
На занятиях лечебной гимнастикой больные обучаются урежать дыхание, что уменьшает или даже ликвидирует избыточную вентиляцию легких. Вначале обучение урежению дыхания производится в покое, а после овладения этим приемом — и во время выполнения гимнастических упражнений и ходьбы.
В занятиях используются простые гимнастические упражнения для конечностей и туловища, а также упражнения в расслаблении мышц, прежде всего мышц туловища и мимических мышц.
Лечебную гимнастику рекомендуется сочетать с массажем грудной клетки и мышц надплечья. Опыт показал, что массаж уменьшает скованность грудной клетки и облегчает дыхание. Целесообразно массажем начинать и заканчивать занятия лечебной гимнастикой.
Примерное занятие с больными, находящимися па палатном режиме
Вначале проводится в основном поглаживание шеи, надплечий и верхней части грудной клетки. Затем выполняются упражнения в исходном положении сидя, руки на коленях.
1.	Статическое дыхание с произвольным урежением его. 30—40 сек.
2.	Руки к плечам, сжимая кисти в кулак — вдох, и. п. - выдох. 8—Ю раз в медленном темпе.
3.	Согнуть одну ногу вперед, обхватив руками и подтянув к животу выдох, и. п. вдох. 5—6 раз каждой ногой.
4.	Поворот в сторону с отведением одноименной руки ладонью вверх - - вдох, и. п. — выдох. 3—4 раза в каждую сторону.
5.	Дыхательные упражнения с удлинением выдоха н произношением звуков «ш» и «ж» на выдохе. 5—6 раз.
6.	Наклон в сторону, одноименная рука скользит по ножке стула вниз — выдох, и. п. — вдох. 3—4 раза в каждую сторону.
7.	И. п. — стоя, ноги врозь, кисти на нижннх ребрах сбоку. Отведение локтей назад, сдавливая руками грудную клетку — вдох, сведение локтей вперед — выдох. 4—5 раз.
8.	И. п. — стоя, держась за спинку стула. Присесть — выдох, н. п. — вдох. 4—5 раз.
9.	И. п. — стоя, hoih врозь, руки на пояс. Дыхательные упражнения с удлинением выдоха и пронзношеннем звуков «а» и «о» на выдохе, вытянув губы «трубочкой». 5- 6 раз.
10.	Медленная ходьба в сочетании с дыханием: 2 шага -вдох. 3—4 шага- выдох 1 мин.
11.	И. п. — стоя, ноги врозь, руки на пояс. Наклон вперед, доставая руками сидение стула, — выдох. И. п. — вдох. 4—5 раз.
12.	И. п.—лежа на спине. Приподнять руку — вдох, расслабить мышцы руки и «уронить» ее на постель — выдох. 3—4 раза каждой рукой.
13.	И. п. — то же. Поднять ногу — выдох, н. п. - - вдох. 5—6 раз каждой ногой. .
14.	И. п. — то же Диафрагмальное дыхание с произвольным урежением его частоты 30—40 сек.
15.	Медленная ходьба в сочетании с дыханием: 2 шага — вдох, 3—4 шага — выдох. 1 мин.
16.	И. п.— сидя, руки на коленях. Наклон вперед, руки скользят по ногам вниз-выдох, н. п. — вдох. 6—7 раз.
17.	И. п. —сндя, руки на пояс. Левую руку в сторону, правую вперед с одновременным выпрямлением левой ногн. То же в другую сторону. 6—7 раз. Дыхание произвольное.
18.	И. п —сндя, руки на коленях Сгибание н разгибание ног в голеностопных суста
145
вах с одновременным сжиманием и разжиманием пальцев в кулак. Дыхание произвольное 12- 16 раз
19.	Массаж (то же, что в начале занятия).
Если бронхиальная астма протекает с редкими приступами и незначительными анатомическими изменениями в легких, то наряду с лечебной гимнастикой можно использовать греблю, плавание. ходьбу на лыжах, катание на коньках, легкоатлетические упражнения и унраж нения других видов спорта.
Бронхоэктатическая болезнь. Лечебная физическая культура решает задачи общего укрепления организма, содействия выделению мокроты, улучшения трофики легких и внешнего дыхания.
Учитывая, что при этом заболевании снижаются эластичность лез очной ткани, проходимость бронхов, происходят эмфизематозные изменения, в занятия лечебной гимнастикой на фоне общетонизирую-гцих упражнений необходимо включать упражнения, направленные на увеличение подвижности грудной клетки, дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, активизировать диафрагмальное дыхание. Усиливать воздействие на органы дыхания следует постепенно, исключая чрезмерно форсированные дыхательные упражнения. При наличии плевральных спаек применяют упражнения, направленные на их растягивание. Для усиления выделения мокроты рекомендуется использовать дренажные исходные положения, т. е. располагать больною гак, чтобы пути оттока мокроты по бронхам были ниже бронхо экз а зов (например, на наклонной под углом 10—15° кушетке iojioboii к опущенному концу). В этих же целях можно использовать исходные положения лежа на спине, на животе, на боку без подущки (с приподнятой ножной частью кровати на 20—30 см), упор стоя на коленях. Выбор исходного положения зависит от расположения бронхоэктазов. Для усиления выделения мокроты рекомендуется изменять дренажные исходные положения, выполнять удлиненный толчкообразный выдох и покашливание.
В процессе 'занятий физическими упражнениями необходимо наблюдать за общим самочувствием больных, реакцией пульса, дыхания, изменением жизненной’емкости легких.
Лечебная физическая культура противопоказана в поздние периоды бронхоэктатической болезни при прогрессивно увеличивающемся процессе nai ноепия, легочных кровотечениях, возрастающей кахексии.
Эмфизема легких. Лечебная физическая культура применяется при отсутствии выраженной сердечно-сосудистой недостаточности. Систематическое выполнение физических упражнений способствует повышению эластичности легких, сохранению подвижности грудной клетки, поддержанию состояния компенсации сердечно-сосудистой системы в целом, поскольку они повышают функцию вспомогательных механизмов гемодинамики, укрепляют сердечную мышцу. Наряду с улучшением процессов газообмена и функции кровообращения дозированная мышечная деятельность обеспечивает тонизирующее воздействие на центральную нервную систему и другие органы и системы. Общстонпзпрующие упражнения для всех групп мышц необходимо
146
выполнять в среднем Или медленном темпе, сочетая их с ритмичным дыханием.
Поскольку в легочной ткани происходят необратимые изменения, лечебная физическая культура должна прежде всего решать задачу формирования компенсаторных механизмов, обеспечивающих улучшение вентиляции легких и повышение газообмена в них. Это достигается путем укрепления мускулатуры выдоха, увеличения подвижности грудной клетки и особенно развития диафрагмального дыхания и овладения механизмом дыхания с удлиненным выдохом. Удлиненный выдох с одновременной активной мобилизацией дыхательной функции диафрагмы уменьшает количество остаточного воздуха и тем самым способствует улучшению газообмена. Увеличение подвижности грудной клетки и экскурсии диафрагмы создает также условия, облегчающие работу сердца. Для этого применяются наклоны, повороты и вращение туловища. Увеличение подвижности в грудном отделе позвоночного столба достигается в исходном положении верхом.
При эмфиземе легких, осложненной сердечной недостаточностью, лечебную физическую культуру назначают в период выраженного уменьшения застойных явлений. В занятия включают упражнения, выполняемые с малой нагрузкой (движения в дистальных отделах конечностей), в медленном и среднем темпе, в исходном положении с приподнятым туловищем. Эти упражнения направлены на улучшение периферического кровообращения. Кроме того, включают упражнения, обеспечивающие дозированный венозный приток к сердцу (ритмичные движения конечностями, выполняемые с неполной амплитудой в медленном темпе). Движения необходимо чередовать с паузами для отдыха и дыхательными упражнениями с удлиненным выдохом. Следует активизировать диафрагмальное дыхание с втягиванием стенки живота на выдохе. В последующем переходят к сочетанию движений с дыханием при усиленной фазе выдоха. Если подвижность грудной клетки значительно ограничена, во время упражнения рекомендуется сдавливать ее руками на выдохе. Используются также упражнения в расслаблении мышц.
Плотность занятия небольшая, с частыми паузами для отдыха. При увеличении одышки и цианоза общая нагрузка занятия должна быть снижена.
При ликвидации явлений недостаточности кровообращения можно выполнять упражнения из исходного положения сидя и лежа. Учитывая значительно сниженную приспособляемость больных к физическим нагрузкам, упражнения, вовлекающие в работу большие мышечные । руппы, следует повторять вначале всего 2—4 раза, постепенно увеличивая амплитуду движений. Упражнения, направленные на увеличение подвижности грудной клетки, надо выполнять в медленном темпе, часто включая паузы для отдыха.
При улучшении состояния больных и повышении их приспособляемости к физическим нагрузкам двигательный режим расширяется: добавляются движения, охватывающие большие мышечные группы, упражнения проводятся из исходного положения лежа, сидя и стоя, постепенно увеличивается расстояние в лечебной ходьбе.
147
Глава VIII.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
Процессы переваривания пищи протекают «под руководством» высших отделов ЦНС, которые ведают строго упорядоченной деятельностью органов пищеварения. Положение И. П. Павлова о том, чю кора больших полушарии головного мозга выполняет регулирующую роль в деятельности внутренних органов, хорошо объясняет, почему при нарушениях в деятельности ЦНС могут возникать и отклонения в функционировании органов пищеварения. Вместе с тем патологические рефлексы с желудочно-кишечного тракта закономерно отражаются на функциональном состоянии центральной нервной системы. Все это позволяет говорить о важной роли состояния органов пищеварения в поддержании физиологического равновесия организма (1 омеостазиса), в сохранении здоровья и трудоспособности человека. Большинство из названных заболеваний по своей этиологии подразделяются на инфекционные и неинфекционные. Этиологические факторы неинфекционной природы весьма многообразны. К их числу относится: нейрогенный фактор — нарушения нервной ре> уляции пищеварения; алиментарный (пищевой) фактор, связанный с употреблением грубой, острой, недоброкачественной пищи; химический фактор — воздействие щелочей и кислот, солей тяжелых металлов, лекарственных веществ и пр. Инфекция чаще всего поражает кишечник, печень, жёлчевыводящие пути, однако может вызвать и заболевания желудка (флегмонозный гастрит).
Кроме того, заболевания пищеварительной системы подразделяются еще на функциональные и органические.
Функциональные заболевания желудка. 1. Гастроптоз— опущение желудка. Среди причин, обусловливающих это заболевание, выделяют такие, как ослабление мускулатуры брюшного пресса, значительное похудание, астеническое состояние, сидячий образ жизни и т. п. Все это позволяет говорить о том, что гастроптоза как самостоятельной болезни не существует. Вместе с тем для больных с опущением желудка характерны жалобы на чувства тяжести, давления и ощущение полноты в эпигастральной области после еды, отрыжка воздухом, выпячивание нижней части живота, метеоризм.
2. Пилороспазм — спазм привратника. Чаще всего он возникает рефлекторно при заболевании других отделов пищеварительной системы (язве двенадцатиперстной кишки, колите и др.). Клинически нплороспазм проявляется ощущением тяжести, болями в области живота после еды.
К функциональным заболеваниям желудка относятся также диспепсия и нарушения ею секреторной функции.
Функциональные заболевания кишечнйка. Они подразделяются на двигательные расстройства, пищеварительную и всасывательную недостаточность, а также кишечные диспепсии. Двигательная недостаточность кишечника проявляется снижением активности перистальти
ке
ческпх сокращений, что приводит к замедлению передвижения содержимого кишечника и его опорожнения. Пищеварительная и всасывательная недостаточность кишечника сказывается прежде всего на общем состоянии больных; снижение питания ведет не только к уменьшению жировой прослойки, но и к атрофическим процессам в скелетной мускулатуре.
Лечение функциональных заболеваний желудка и кишечника требует юнело! ического подхода, т. е. терапии основного заболевания. Во всех случаях важная роль отводится правильному чередованию труда и отдыха, диетотерапии и лечебной физической культуре.
Острый и хронический гастриты — органические воспалительные заболевания слизистой желудка. При остром гастрите поверхностно поражена слизистая вследствие воздепствия острой, раздражающей или зрубой трудноперевариваемой пищи. При погрешностях в диете клинические проявления гастрита проявляются через 4—6 часов после е пл. При этом возникают ощущение тяжести в подложечной области, тошнота, слабость и рвота кислой, пахнущей тухлыми яйцами пищей с примесью слизи.
При несоблюдении врачебных назначений и нарушении диеты возможны осложнения в течении болезни или переход ее в хроническую форму. Большую роль в возникновении хронического гастрита играют злоупотребление алкоголем и курением, неполноценноегь питания в виде хронического недосзазка в нише белков животного происхождения, витаминов группы А, В, С. Исключительно важную роль играет и состояние нервной системы, прежде всею высших корковых и вегетативных центров. Необходимо отметить, что причиной хронического i aci ри га может быть и выполнение интенсивной физической нагрузки в период протекания сложнорефлекторной базы пищеварения, т. е. непосредственно после приема пищи.
По классификации С. М. Рысса гастриты подразделяются (с учетом секреторной функции желудка) на гастрит с секреторной недостаточностью; гастрит с повышенной секрецией и кислотностью; гастрит с нормальной секреторной функцией.
Клиническая картина хронического гастрита с секреторной недостаточностью характеризуется понижением аппетита, тупыми болями в подложечной области, отрыжкой, икотой, иногда рвотой и ухудшением общего состояния. Гакпе больные жалуются также на слабость, вялость, подавленное настроение, снижение трудоспособности. У них отмечается склонность к поносам. Довольно характерен и общий вид больных: они истощены, выглядят измученными, кожа лица морщиниста.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Является органическим заболеванием. Развитие его обусловливается многими причинами. К числу локальных причин относятся: пищевой фактор (| рубая, недоброкачественная пища), воздействие никотина и алкоголя, нарушение кровоснабжения в самом желудке, возникновение воспалительного очага, переваривающее действие желудочного Сока на слизистую и т. п. К числу факторов общего воздействия относятся: нарушения в деятельности высших отделов центральной нервной
149
системы, чрезмерные нервно-эмоциональные напряжения, нарушения нейрогормональной регуляции и др. Отличительной чертой язвенной болезни является ее локализация в подложечной области, периодичность, сезонность (обострение весной и осенью), связанность с временем приема пищи (ранние, поздние, ночные, голодные боли). У больных язвенной болезнью имеется целый ряд диспептических расстройств (отрыжка, изжога, тошнота), аппетит же у большинства сохранен, а иногда даже резко повышен («волчий аппетит»). В течении язвенной болезни выделяют четыре фазы: обострения, затухающего обострения, неполной ремиссии и полной ремиссии.
«Функциональные расстройства печени и жёлчевыводящих путей. Нарушения функции печени проявляются более или менее постоянно при всех заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Весьма распространенное заболевание —«дискинезия жёлчевыводящих путей, которое проявляется в нарушении регуляторных нервных механизмов сфинктеров Одди, Люткенса, мускулатуры желчного пузыря и др. Клинические проявления болезни определяются формой дискинезии — гиперкинетической (спастической) или гипокинетической (атонической).
Для гиперкинетической формы характерны приступообразные боли (желчные колики), которые возникают после сильных психоэмоциональных напряжении и физической перегрузки и нередко сопровождаются диспептическими явлениями (тошнотой, рвотой, нарушением стула), а также раздражительностью, головной болью, ухудшением общего состояния.
Г ипокинетическая дискинезия проявляется периодически возникающими болями и чувством распирания в правом подреберье, иногда диспептическими явлениями и ухудшением общего состояния.
Лечение больных с расстройством функции печени и жёлчевыводящих путей должно быть комплексным и включать в себя диету, питье минеральных вод, радоновые, углекислые, хвойные ванны, медикаментозное лечение и климатолечение, а также лечебную физическую культуру.
ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ
Благотворное действие физических упражнении на функции органов пищеварения известно людям с давних пор. Однако лишь в конце XIX века с появлением и совершенствованием методов объективного исследования органов пищеварения открылась возможность научного изучения влияния мышечной работы на деятельность пищеварительной системы.
Физиологи, используя метод условных рефлексов, показали, что кора больших полушарий головного мозга регулирует функции всех внутренних органов, в том числе и органов пищеварительной системы. Рефлекторные влияния опорно-двигательного аппарата на пищеварительную систему осуществляются и по механизму безусловных рефлексов.
150
Характер влияния мышечного напряжения на моторный анализатор определяется интенсивностью выполнения работы: слабое мышечное напряжение стимулирует; сильное — угнегает условнорефлекторную деятельность. Подобная же зависимость имеется между безусловнорефлекторным влиянием моторного анализатора и деятельностью органов желудочно-кишечного тракта: интенсивные физические нагрузки оказывают угнетающее, а небольшие и умеренные нагрузки — стимулирующее влияние на двигательную, секреторную и всасывательную функции органов желудочно-кишечного тракта; умеренные нагрузки стимулируют углеводную, белковую и пигментную функции печени, а также повышают тоническую активность мускулатуры жёлчного пузыря.
Улучшение функционального состояния органов пищеварительной системы связано также с активным воздействием физических упражнений на течение трофических процессов (трофотропный путь влияния) и регенеративных потенций тканей. Особую роль в этом механизме играет повышение адаптационно-трофических функций симпатической нервной системы.
Процесс упражнения с изменением тонуса симпатической нервной системы достаточно полно изучен и освоен в практике лечебной физической культуры. Так, используя умеренные и эмоционально окрашенные упражнения при гастрите с пониженной секреторной функцией, можно усилить начальные пищеварительные реакции и моторную функцию желудка. У больных язвенной болезнью желудка физические упражнения, выполняемые в медленном темпе и монотонно, способны снижать повышенную двигательную активность и секрецию желудка.
Изменение функционального состояния центральной нервной системы и, в частности, ее вегетативного отдела под влиянием физических упражнений закономерно сказывается на системе кровообращения. При этом изменяется и кровоснабжение органов брюшной полости. Известно, что при физической нагрузке существенно возрастает кровоснабжение скелетной мускулатуры, а количество крови, притекающей к органам брюшной полости, уменьшается. Однако при выполнении легкой физической нагрузки оно компенсируется улучшением венозного кровообращения, усилением кровотока в артериальных сосудах и лимфотока, повышением утилизации кислорода и питательных веществ, что благотворно сказывается на процессах пищеварения.
Вместе с тем действие физической нагрузки зависит от функционального состояния пищеварительных центров. Пищевая доминанта является одной из важнейших в обеспечении жизнедеятельности организма. Строгий характер деятельности пищеварительных центров определяет не только работу органов пищеварения, но и состояние всего организма.
Так, по данным Н.И.Красногорского (1935), в течение первого часа после еды происходит снижение условных двигательных рефлексов. Восстановление условнорефлекторной деятельности начинается через час и достигает максимума лишь на четвертом часу после еды. В лите
151
ратуре имеются также данные о том, что чувство сытости сопровождается снижением возбудимости скелетной мускулатуры.
Если же эти данные дополнить сведениями о том, что сложнорефлекторная фаза (продолжительность ее достигает 1,5—2 час.) осуществляется при участии главного двигательного и секреторного нерва пищеварительной системы — блуждающего нерва, активность которого требует снижения двигательных реакций, то ётанет понятным, что выполнение физической нагрузки, особенно вскоре после еды, будет нарушать естественный ход пищеварения. Систематическая тренировочная нагрузка непосредственно после еды может быть причиной не только функциональных, но и органических нарушений в пищеварительной системе.
Деятельность блуждающего нерва начинает заметно. ослабевать через 1,5—2 часа после еды. Наступающая затем нейрогуморальная фаза определяется деятельностью автономной нервной системы желудка, симпатико-адреналовой и других нейрогуморальных систем. Активизация симпатической нервной системы, связанная с выполнением физической нагрузки в этот период, не только не угнетает, но даже усиливает протекание пищеварительного процесса. Подобная закономерность сохраняется и во время кишечной фазы пищеварения. Все это делает понятным, почему физические нагрузки, даже очень интенсивные и продолжительные, спустя 1,5—2 часа после еды оказывают положительное влияние на функции желудка, кишечника, печени, жёлчевыводящих путей, поджелудочной железы.
Таким образом, в механизме действия физических упражнений на органы пищеварения важную роль играет тот фактор, что они влияют на функциональное состояние коры больших полушарий головного мозга и тонус вегетативной нервной системы.
Все это говорит о целесообразности использования направленного действия физических упражнений при лечении и профилактике заболеваний органов пищеварительной системы.
ОСОБЕННОСТИ МЕТОДИКИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ
Лечебная физическая культура при заболеваниях органов пищеварения призвана решать следующие задачи: 1) общее укрепление и оздоровление организма больного; 2) воздействие на нервно-психическую сферу и нейрогуморальную регуляцию органов пищеварения; 3) улучшение крово- и лимфообращения в брюшной полости; 4) улучшение трофической функции центральной нервной системы; 5) развитие функции полного дыхания; 6) укрепление мышечной системы и, в частности, мускулатуры брюшного пресса, спины, малого таза.
Лечебная физическая культура показана больным, находящимся в фазе затухающего обострения, а также в фазе неполной и полной ремиссии. В период обострения и при осложненном течении заболевания органов пищеварения занятия лечебной физической культурой должны быть прекращены.
152
В стационаре и санатории лечебную физическую культуру следует проводить с учетом общепринятых двигательных режимов.
Занятия проводятся в форме утренней гигиенической гимнастики, лечебной гимнастйки (индивидуальной или малогрупповой), дозированной ходьбы; лучшие результаты достигаются при сочетании этих форм с элементами гидротерапии (частичное влажное обтирание, гигиенический душ и т. п.) и массажем.
Гастрит. Для больных гастритом особенно с секреторной недостаточностью, чрезмерные нагрузки не показаны. В фазе затухающею обострения наиболее эффективны элементарные гимнастические упражнения, выполняемые в медленном темпе, с ограниченной амплитудой движений конечностями, преимущественно в исходном положении лежа на спине. Не рекомендуются активные упражнения для брюшпого пресса. Занятия лечебной гимнастикой следует проводить до приема пищи или через 2—2,5 часа после еды. При' ослаблении двигательно-эвакуаторной функции желудка рекомендуется после еды занимать положение лежа на правом боку. В этом положении можно выполнять элементарные упражнения для левой руки и левой ноги в сочетании с глубоким дыханием. Для улучшения двигательно-эвакуаторной функции желудка назначают обычную ходьбу продолжительностью до 30 мин., но не ранее чем через 30—45 мин. после еды.
В фазе ремиссии у больных гастритом с секреторной недостаточностью в занятиях лечебной физической культурой следует стремиться оказывать умеренное стимулирующее влияние на центральную нервную систему, создавая таким образом более благоприятные условия для пищеварительных реакций. Необходим положительный эмоциональный фон занятий. Этой цели отвечает проведение групповых занятий, выполнение упражнений с передвижением, участие в несложных играх и эстафетах, использование музыкального сопровождения.
Для активизации трофических процессов в желудке применяются, упражнения с ограниченным воздействием на мускулатуру брюшного пресса и сЦины, а также массаж.
Рекомендации о режиме движений и времени проведения занятий после еды те же, что и в начале лечения. При гастрите с сохраненной или повышенной секрецией применяется та же методика, что и при язвенной болезни.
Язвенная болезнь. Уменьшение эпигастральных болей при нормализации РОЭ и лейкоцитоза, а также отсутствии скрытой крови в кале является основанием для применения лечебной физической культуры в фазе затухающего обострения язвенной болезни. Однако при этом ряд положений определяет особенность построения и проведения занятий в данный период.
При обострении язвенной болезни больные не переносят частой смены ритма, быстрого темпа выполнения даже элементарных упражнений, особенно с мышечным напряжением. Подобного рода движения могут быть причиной появления или усиления болевых ощущений И ухудшения общего состояния. Выполнение упражнений в медленном темпе и монотонном ритме в исходном положении лежа влияет на этих больных положительно. Целесообразно темп и ритм движений
153
Рис. 12
Проведение занятий ючебной шмнастикой с больными язвенной бе гсзнью в фазе не полной ремиссии
На потопит *гран, плавно и ритмично поааюшпй и чум руль, цвети «волн) (длительн гью в 4, 6 8, 10 vcKj. ]д...|юшую тем» выполняемых тви* чти
задавать объективно с помощью цветового водителя ритма с различной длительностью (4, 6, 8, 10 сек.) световой волны (рис. 12). При увеличении в таких случаях времени занятий до 20—25 мин. у больных появляется ощущение расслабления, успокоения и даже сонливость. Подобное состояние является отражением углубления процессов торможения в коре больших полушарий головного мозга под влиянием монотонного и ритмичного раздражения клеток моторной зоны.
При повышенной раздражительности и нарушении сна больным после процедуры следует создать условия (тишина, отсутствие яркого света и пр.) для непродолжительного сна (15— 20 мин.). Последующий сегментарный массаж спины (область Дв~Дю) в течение 15 мин. и гигиенический душ в течение 5 мин. вызывают у больных при
лив сил, бодрости, приподнятое настроение.
В фазе полной ремиссии упражнения выполняются в исходных положениях стоя, сидя и лежа. Возрастает до полной амплитуда дыхания, движений руками, ногами, туловищем; включаются упражнения со снарядами (весом до 1,5 кг), с передвижением на координацию, спокойные игры и эстафеты. В этот период необходимо широко использовать ходьбу в спокойном темпе.
Ориентировочный комплекс лечебной  имиастики в этой фате
1. И. п. лежа на спине, руки вдоль туловиша. 1 руки к плечам. 2- руки в стороны, 3 -руки к плечам, 4- и. п. (Ритмично, в спокойном темпе.) 1 2- вдох, 3—4 — выдох. 4—5 раз. 2. И. п. — то же. Одновременное сгибание и разгибание пальцев рук и ci и-бание и разгибание стоп. (Медленно, ритмично, с небольшим усилием). 8—10 раз. 3. И. п. -то же. Поочередное сгибание ног в коленях. Пятка скользит по постели. (Медленно, ритмично.) 5—6 раз. 4. И. п. — то же. Сгибание рук в локтевых суставах в сочетании с углубленным дыханием. 8—10 раз. 5. И. п. лежа на спине, ноги согнуты. Разведение и сведение бедер. 6—8 раз. 6. И. п.—то же. Приподнимание таза. (Медленно, в сочетании с углубленным дыханием.) 3—4 раза. 7. И п. — лежа на спине, руки вдоль туловища. Поочередное поднимание прямых рук вверх. Поднимая руки — вдох, опуская выдох. 5—6 раз. 8. И. п.—то же. Поочередное поднимание прямых ног на 30—45е. 3- 4 раза 9. И. п. — лежа на правом боку. Отведение левой руки в сторону в сочетании с углубленным дыханием. 4—5 раз. 10. И. п. - то же. Отведение ноги в сторону. 3—4 раза. 11. И. п. — то же. Ci ибание левой ноги в колене с небольшим подтягиванием ее левой рукой. 3—4 раза.
154
12. И. п. — лежа на спине, руки вдоль туловища. Скользящее движение рук по боковой поверхности тела до подмышечной впадины в сочетании с углубленным дыханием. 4—5 раз. 13. И. п. — то же. Поочередное отведение ног в сторону до края кровати. (Плавно, спокойно.)?—4 раза. 14. И. п. —лежа на правом боку. Движение левой прямой ногой назад и согнутой вперед. (Медленно, ритмично.) 4—5 раз. 15. И. п. — то же. Диафрагмальное дыхание, углубленное. 4—5 раз. И. п. — лежа на спине, ноги согнуты. Движение бедер вправо и влево. (Ритмично, спокойно.) 5—6 раз. 17. И. п. —то же. Поднимание* рук вверх — вдох, опускание — выдох. (Ритмично, спокойно.) 4—5 раз. 18. И. п. — лежа на спине. Мышцы расслаблены, глаза закрыты. Ритмичное, несколько углубленное дыхание. 15—20 раз.
Дискинезия кишечника и хронический колит. При заболеваниях кишечника терапевтический эффект физических упражнений во многом определяется правильным выбором исходных положений тела, поскольку внутрикишечное давление существенно изменяется при перемене положения тела. Так, в положении лежа, в коленно-локтевом положении и в упоре стоя на коленях оно равняется от 0 до 5, в положении стоя — 20—22 и в положении сидя «поза орла» — 30—32 см. под. ст.
Повышение давления в кишке сопровождается усилением тонуса ее мускулатуры и снижением перистальтических колебаний. Отсюда ясно, что упражнения, которые будут выполняться в положении стоя, еще больше повысят тонус мускулатуры кишечника. Так же действуют и упражнения для брюшного пресса, которые могут даже усилить спастические явления кишечника и ухудшить состояние больных. Противоположный эффект вызывают исходные положения лежа на спине, упора стоя на коленях, коленно-локтевое положение. Выполнение в этих положениях элементарных общеукрепляющих и дыхательных упражнений активизирует кишечную перистальтику.
В фазе затухания обострения болезни упражнения для рук и ног следует выполнять в медленном и среднем темпе с элементами расслабления и паузами для отдыха. Хороший эффект расслабления мускулатуры кишечника дает сегментарный массаж.
Выполнение упражнений в исходных положениях стоя и сидя, общеукрепляющих упражнений со снарядами, передвижениями, специальных упражнений для брюшного пресса показано после устранения спастических явлений кишечника.
Холецистит с дискинезией желчных путей. Эффективность лечебной физической культуры при этом заболевании определяется многими факторами: правильным выбором исходных положений тела, общеукрепляющих и Дыхательных упражнений, приемов массажа. Наи-лучшпе условия для кровообращения в печени, образования и выделения желчи создаются в положении лежа. Так же действуют дыхательные упражнения. Для усиления влияния диафрагмы можно применять дыхательные упражнения в исходном положении лежа на правом боку, так как при этом экскурсия ее правого купола увеличивается.
Исходное положение лежа на правом боку является наилучшим для обеспечения свободного перемещения желчи в желчном пузыре к его шейке и по пузырному протоку. Исходные положения упор стоя на коленях, а также коленно-локтевое, способствуя расслаблению мышц
155
брюшного пресса и разгрузке позвоночного столба, позволяют выполнять упражнения с подниманием и приведением ног без резких изменений внутрибрюшного давления.
Различные формы дискинезии требуют дифференцированной трактовки вопросов методики лечебной физической культуры. Так, при гипокинетической форме можно использовать разнообразные исходные положения: лежа на спине, на левом и правом боку, упор слоя па коленях, стоя па коленях, сидя и стоя. Можно выполнять дыхательные и элементарные общеукрепляющие упражнения с постепенно возрастающей амплитудой. Поданным В. А. Галкина, Н. А. Белон и др. (1975), выполнение дыхательных упражнений с замедлением дыхания на вдохе и выдохе способствует уменьшению или даже ликвидации болевого синдрома и диспептического явления. В комплекс упражнении могут быть включены упражнения для брюшного- пресса, ходьба (в том числе с высоким подниманием бедра). В периоде полной ремиссии показаны подвижные игры. Оптимальный темп выполнения упражнений для этих больных — средний, продолжительность занятия — 20—30 мин.
При гиперкинетической форме дискинезии следует преимущественно использовать исходные положения лежа на спине, правом и левом боку. Должны преобладать упражнения с элементами расслабления мускулатуры. Необходима строгая постепенность в углублении дыхания, увеличении амплитуды движений ногами и туловищем. Не показаны специальные упражнения для- брюшного пресса, упражнения со снарядами, выраженным мышечным напряжением, подвижные игры.
Оптимальный темп упражнений для этих больных медленный и средний. Продолжительность занятия — 20—30 мин. Из других средств лечебной физической культуры в фазе неполной ремиссии можно назначать дозированную ходьбу, а в фазе полной ремиссии — элементы трудотерапии и упражнения прикладного характера.
Глава IX.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ РАССТРОЙСТВАХ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛЕЗ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ
К заболеваниям обмена веществ относятся его патологические изменения без первичного поражения какого-либо органа. Эти заболевания развиваются при нарушении функции желез внутренней секреции, нервной системы, неправильного питания, интоксикации организма и вследствие других причин.
Железы внутренней секреции осуществляют химическую регуляцию в организме, и при их заболевании могут происходить различные расстройства почти всех функций человеческого организма (развития и роста, обмена веществ, возбудимости и тонуса нервной системы, работы внутренних органов и т. п.).
156
Мышечная деятельность оказывает существенное влияние на обмен веществ. Этим объясняется широкое использование физических упражнений при его расстройствах.
Лечебное действие физических упражнений при нарушении обмена вешеств и заболеваниях желез внутренней секреции обусловлено мощным трофическим влиянием. Во многих случаях оно не ограничивается увеличением энергетических затрат организма и усилением обмена веществ; систематическое применение физических упражнений способствует восстановлению нормальных моторно-висцеральных рефлексов, оказывающих регулирующее влияние на обмен веществ.
Физические упражнения, тонизируя центральную нервную систему, повышают и активность желез внутренней секреции, особенно симпатико-адреналовой системы и коркового слоя надпочечников.
Ожирение — заболевание, характеризующееся избыточным (больше физиологических норм) отложением жира в организме. В зависимости от причин, вызвавших заболевание, различают несколько форм его. Важнейшие из них — это обмецно-алиментарная, эндокринная и церебральная формы. Обменно-алиментарная форма возникает из-за излишнего потребления пищи и ограниченной физической деятельности и отличается небольшими нарушениями функции желез внутренней секреции. Эндокринная и церебральная формы развиваются при нарушении регуляции жирового обмена железами внутренней секреции пли центральной нервной системой (гипоталамусом). Чаще всею причины, вызывающие ожирение, бывают взаимосвязаны, и поэтому более правильно говорить о преобладании одной из них.
В зависимости от избыточного веса (с учетом роста, пола и возраста) различают четыре степени ожирения: 1 степень — вес тела превышаем норму на 10—29%; II степень — на 30—40%; III степень — на 50—100% и 1У степень — более чем на 100%.
Больные ожирением жалуются на плохое самочувствие, переменчивость настроения, вялость, сонливость, одышку, боли в области сердца, отеки.
Избыточное отложение жира чаще отмечается в подкожной клетчатке туловища (в области живота, груди), таза, затылка, бедер, а также в брюшной и грудной полости. Оно' затрудняет движение диафрагмы и работу сердца. Происходят дистрофические изменения миокарда, в связи с возросшей массой тела сердцу приходится работать с добавочной нагрузкой. Все это приводит к явлениям недостаточности кровообращения 1 степени. При ожирении могут происходить существенные нарушения всей деятельности организма. Ожирение способствует возникновению ряда сопутствующих заболеваний: атеросклероза, гипертонической болезни, стенокардии. Наблюдаются нарушения внешнего дыхания и функции желудочно-кишечного тракта. Могут возникать артриты, заболевания периферической нервной системы, функциональные расстройства центральной нервной системы.
Комплексное лечение ожирения складывается из организации рационального режима двигательной активности с применением лечебной физической культуры: диетотерапии (дробное, частое пита-
157
нис, ограничение калорийности пищи за счет значительного снижения жиров и углеводов, уменьшение потребления жидкости и соли); водных процедур — обтираний, обливаний, душей (циркулярный, веерный, Шарко, шотландский); лекарственной терапии (гормональные препараты и медикаменты, снижающие аппетит), массажа.
Лечебное действие физических упражнений основано на значительном увеличении энергозатрат, нормализации всех видов обмена, усилении липолитических процессов в различных органах, улучшении функции всех органов и систем, повышении уровня тренированности и общей работоспособности больного.
Перед лечебной физической культурой стоят задачи: 1) способствовать снижению веса тела; 2) улучшить функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем, опорно-двигательного аппарата; 3) снизить гиподинамию и повысить общую работоспособность; 4) уменьшить выраженность нарушений, сопутствующих ожирению (метеоризма, запоров и др.).
Выбор физических упражнений, обьема и интенсивности нагрузок, форм проведения занятий зависит от клинических проявлений ожирения, сопутствующих заболеваний (главным образом, заболеваний сердечно-сосудистой системы), возраста, пола и уровня физической подготовленности больного Особенно показаны упражнения на выносливость (ходьба, бег, плавание, 1ребля, ходьба на лыжах и др.). Они способствуют расходованию большого количества углеводов и, кроме то! о, выходу из депо нейтральных жиров, расщеплению их и преобразованию в фосфатиды, легко окисляемые до углекислоты и воды. Полезны также гимнастические упражнения для крупных мышечных групп в чередовании с дыхательными упражнениями. Скоростные упражнения трудны для больных ожирением из-за избыточного веса и, кроме того, не вызывают достаточного увеличения энерготрат.
Курс лечения обычно делится на два периода.
В первом периоде больной адаптируется к умеренно повышающимся физическим нагрузкам. Используются в основном гимнастические упражнения в форме лечебной и гигиенической гимнастики и дозированная ходьба, а также самомассаж.
Во втором периоде решаются основные задачи лечения. Дополнительно в занятия включают ежедневные прогулки (протяженность постепенно доводится до 10 км), туристские походы, бег, ходьбу на лыжах, плавание, греблю и другие упражнения.
Наиболее эффективна лечебная физическая культура при обменно-алиментарном ожирении. При этой форме заболевания занятия лечебной гимнастикой должны быть длительными (45—60 мин. и более). В них преимущественно используются упражнения для крупных мышечных групп. Движения следует выполнять с большой амплитудой. Для конечностей широко применяются махи, круговые движения в крупных суставах, упражнения с умеренным отягощением. Особое внимание необходимо уделять упражнениям для туловища (наклонам, поворотам, вращениям), увеличивающим подвижность позвоночного столба, и упражнениям, укрепляющим мышцы брюшного пресса. С этой целью рекомендуется использовать
158
Iaineiii, набивные и надувные мячи, эспандеры, гимнастические палки. Все движения необходимо сочетать с глубоким дыханием.
Медленный бег как самостоятельную форму занятий начинают применять после адаптации больного к длительным прогулкам. Вначале бег на 100—200 м чередуют с ходьбой, постепенно отрезки бега увеличивают до 400—600 м. Через 3 месяца можно переходить к длительному непрерывному 6eiy, постепенно доводя его продолжите юность до 20—30 мин. и скорость до 5—7 км/час.
При эндокринной и церебральной формах ожирения общая нагрузка в занятиях умеренная. Больше чем при алиментарной форме используются упражнения для средних мышечных 1 рупп и дыхательные упражнения, выполняемые в медленном и среднем темпе. Продолжительность занятия 25—30 мин.
Для больных ожирением с сильно выраженными изменениями в сердечно-сосудистой системе или в других системах и органах лечебная физическая культура проводится по методике, применяемой при заболеваниях эз их систем и органов с учетом явлений ожирения.
Подагра — одна из сравнительно часто встречающихся форм нарушения обмена веществ. Это общее заболевание организма, обусловленное нарушением пуринового обмена. Вследствие отложения в тканях мочекислых соединений происходят воспалительные, а также структурные изменения различных органов, чаще всего суставов.
Возникновению подагры способствуют систематическое избы-1 очное питание мясными продуктами, злоупотребление спиртными напитками, нарушение клеточного обмена при некоторых заболеваниях (свинцовом отравлении, пневмонии), ухудшение выделительной способности почек в сочетании с малоподвижным образом жизни. Известную роль играет наследственное предрасположение.
1^ри подацэе нарушается обмен белков и увеличивается содержание мочевой кислоты в крови. Образующиеся мочекислые соли начинают отлагаться в сухожилиях, слизистых сумок, хрящах (реже в мышцах и коже) в виде узелков (тофусов). Солевые отложения периодически вызывают реакции воспалительного характера в суставах и других органах. Поражение суставов сопровождается местным повышением температуры, опуханием, покраснением и приступами сильных болей. 1 locTciieiino суставы деформируются, нарушается их подвижность, умеренные боли становятся стойкими. Чаще всего подагра поражает мелкие суставы стоп и кистей.
При лечении подагры применяют гормональные и другие препараты, молочно-растительную диету, обильное питье для облегчения выведения мочевой кислоты почками, лечебную физическую культуру, радоновые и сероводородные ванны.
Применение лечебной физической культуры обусловлено тем, что физические упражнения способствуют улучшению обмена веществ, выведению мочевой кислоты из организма с мочой, усилению кровообращения в пораженных суставах, восстановлению нарушенной подвижности в них, урегулированию деятельности центральной нервной и эндокринной систем.
Занятия лечебной физической культурой при остром течении
159
заболевания проводятся в межприступный период. При хроническом течении умеренные боли в суставах не являются противопоказаниями к занятиям, так как покой провоцирует приступ болей.
На фоне разнообразных общетонизирующих упражнений выполняются пассивные и активные движения в пораженных суставах с максимально возможной амплитудой, динамические дыхательные упражнения. Постепенно включаются упражнения с гимнастическими предметами (палками, булавами, набивными мячами) и на гимнастической стейке. Кроме лечебной гимнастики применяется дозированная ходьба.
В начале курса лечения используются исходные положения лежа и силя, в дальнейшем — исходное положение стоя.
При начальных формах заболевания, когда больной не предъявляет особых жалоб, наряду с лечебной гимнастикой в занятия следует включать спортивные упражнения, игры, прогулки.
При сочетании лечебной гимнастики с тепловыми процедурами и массажем занятия целесообразнее проводить после них.
Сахарный диабет — одно из наиболее распространенных заболеваний, связанное с нарушением углеводного обмена из-за недостаточности выработки инсулина поджелудочной железой. При сахарном диабете образование гликогена в печени и мышцах уменьшается, в результате повышается содержание сахара в крови (гипергликемия) и он начинает выделяться с мочой (глюкозурия). Развитию сахарного диабета способствуют нарушение центральной нервной регуляции (часто после психических травм), расстройство питания, излишнее употребление yiдоводов, инфекционные болезни, наследственное предрасположение и другие факторы. Причинами заболевания могут быть опухоли, воспаление и склеротические изменения поджелудочной железы.
При значительной гипергликемии ткани организма обезвоживаются, больные испытывают постоянное чувство жажды, употребляют большое количество жидкости и выделяют много мочи. Расстройство жирового обмена на фоне сахарного диабета ведет к наводнению крови жиром. Повышается содержание в крови холестерина. У больных снижается тургор кожных покровов, отмечается сухость кожи и слизистых оболочек, понижается сопротивляемость организма инфекциям, появляются различные сопутствующие заболевания и осложнения (гнойничковые поражения кожи, гипертоническая болезнь, атеросклероз, заболевания почек, крови и др.). В пожилом возрасте диабет может давать осложнения в виде гангрены нижних конечностей.
Опасными для жизни проявлениями диабета являются гипогликемический шок и диабетическая кома. Г ипогликемический шок наблюдается при резком падении уровня сахара в крови под воздействием лечебных препаратов и характеризуется появлением чувства слабости, учащенного сердцебиения, чувства голода, повышением моторной возбудимости, судорогами и потерей сознания. Диабетическая кома обусловлена отравлением организма продуктами неполного сгорания жиров. Для нее характерны рвота, сонливость и глубокая потеря сознания.
160
Лечение сахарного диабета зависит от выраженности заболевания. При легкой форме его выравнивание углеводного обмена достигается диетой с ограничением углеводов. Диабет средней тяжести компенсируется инсулином или антидиабетическими препаратами на фоне диеты. При тяжелой форме назначаются большие дозы инсулина и строгая лиета.
Применение лечебной физической культуры в комплексном лечении больных сахарным диабетом обусловлено стимулирующим влиянием физических упражнений на тканевой обмен, утилизацию сахара в организме и отложение его в мышцах.
Клинически установлено (Б. Г. Бажанов, В. Н. Мошков, 1963), что пот влиянием физических упражнений снижается уровень сахара в крови иногда до нормальных величин. Дозированные физические упражнения, усиливая действие инсулина, в ряде случаев позволяют уменьшать его юзу. У больных с избыточным весом под влиянием физических упражнений нормализуется жировой обмен и уменьшается жироотложение.
Физическая тренировка помогает бороться с адинамией и мышечной слабостью, появляющимися у больных сахарным диабетом, повышает сопротивляемость организма неблагоприятным факторам.
'_При легкой форме сахарного диабета в занятиях лечебной
физической культурой используются упражнения для всех мышечных ipynn. Движения выполняются с большой амплитудой, в медленном и среднем темпе, а для мелких мышечных групп — в быстром. Постепенно вводятся более сложные в координационном отношении упражнения, упражнения с предметами, на снарядах (гимнастической стенке, скамейке) и с отягощениями. Длительность занятия — 30—45 мин., плотность достаточно высокая. Кроме лечебной гимнастики необходимо использовать дозированную ходьбу, постепенно увеличивая расстояние с 5 до 10—12 км, спортивные упражнения (ходьбу на лыжах, катание на коньках, плавание, греблю, бег), игры (волейбол, бадминтон, теннис) при строгом врачебнопедагогическом контроле в процессе занятий.
При диабете средней тяжести занятия лечебной физической культурой и регламентация двигательного режима способствуют 1абилизации дозировки лекарственных препаратов. Применяются .пражнения умеренной и малой интенсивности для всех мышечных । рупп Продолжительность занятия 25—30 мин., плотность невысокая. Кроме лечебной гимнастики следует широко применять дозированную щьбу на 2—7 км.
При тяжелой форме заболевания, а также при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы у людей среднего и пожилого возраста первые занятия следует проводить по методике, характерной для болезней сердечно-сосудистой системы. Общая н и рузка на организм небольшая или умеренная. Широко используются 1 упражнения для мелких и средних мышечных групп. Упражнения для крупных групп мышц включаются постепенно и осторожно по мере «. чтации организма к нагрузке.
При дозировке нагрузки необходимо учитывать, что 1 штельно

161
/>-655
выполняемые в медленном темпе физические упражнения снижают содержание сахара в крови, поскольку при этом расходуется не только гликоген мышц, но и сахар крови (А. А. Лепорский).
Занятия лечебной физической культурой следует проводить не раньше чем через час после инъекции инсулина и легкого завтрака. В противном случае может возникнуть гипогликемия.
Алиментарная дистрофия развивается при недостаточном поступлении в организм продуктов питания, особенно белков. Обеднение белками может сопутствовать различным заболеваниям (тяжелым инфекциям, особенно сопровождающимся длительной лихорадкой; болезням желудочно-кишечного гракта; обширным ожогам, связанным с большими, плохо восполняюшимися потерями белка. При этом происходят атрофическо-дистрофические изменения в мышцах и внутренних органах, сопровождающиеся разнообразными функциональными расстройствами: появляются отеки, развивается гипотония и сердечная недостаточность; страдает психика больных.
Лечебная физическая культура применяется при алиментарном истощении в периоде его обратного развития при обязательном полноценном питании. Физические упражнения, повышая тонус центральной нервной системы, способствуют улучшению кортикальных регуляций обмена и деятельности внутренних органов. Усиливая трофическое влияние нервной системы, мышечная деятельность активизирует пластические процессы и при достаточном подвозе белков и витаминов повышает их усвояемость. Положительное влияние дозированной мышечной деятельности проявляется также в улучшении окислительных процессов углеводного обмена (увеличении отложения гликогена в мышцах и печени).
Лечебная, физическая культура показана и при достаточно выраженных проявлениях общего истощения, атрофии скелетной мускулатуры• со значительным снижением мышечной силы, общей адинамии, подавленности, снижении интереса к окружающему, ослаблении памяти и внимания, эмоциональной вялости.
При постельном режиме используются простейшие гимнастические упражнения с очень небольшой нагрузкой, вначале в исходном положении лежа, а затем — сидя, обеспечивающие легкое тонизирую-, шее воздействие, укрепление скелетной мускулатуры, умеренную активизацию процессов обмена и пищеварения. Движения в дистальных отделах конечностей выполняются в среднем темпе, а затем в быстром. Упражнения, вовлекающие в работу большие мышечные группы, следует выполнять с неполной амплитудой, в медленном темпе.
В последующем амплитуду и темп движений-умеренно увеличивают. Движения чередуют с углубленным дыханием, включая паузы для отдыха. Длительность занятий 10—12 мин. Лечебную гимнастику следует проводить дважды в день.
По мере дальнейшего улучшения общего состояния больного и повышения адаптации к нагрузкам в занятия включают исходные положения стоя, упражнения для конечностей и туловища, выполняемые с полной амплитудой, с отягощением, с предметами (булавами, гимнастическими палками, гантелями небольшого веса, легкими
162
набивными мячами), малоподвижные игры, ходьбу в медленном темпе (постепенно расстояние увеличивается до 400—500 м), дыхательные упражнения. Длительность занятий 20—25 мин.
При менее выраженном истощении, характеризующемся значительным исхуданием, исчезновением подкожного жирового слоя, спабостью и понижением работоспособности без выраженных дистрофических изменений в тканях, занятия лечебной физической культурой проводят применительно к палатному режиму, затем назначают свободный двигательный режим. В методике предусматривается выполнение упражнений, обеспечивающих возможно быстрое восстановление тонуса и силы мышц, а также адаптации к бытовым и производственным физическим нагрузкам. Применяются лечебная и утренняя гимнастика, лечебная ходьба на расстояние до 1000 м, прогулки, ходьба по лестнице в пределах 2—3 этажей. В занятия включают упражнения без отягощения и с отягощением для всех основных групп скелетной мускулатуры, упражнения у гимнастической стенки, на гимнастической скамейке, подвижные игры, преимущественно с мячом, ходьбу с усложнениями и с ускорениями, кратковременный бег до 200—300 м в спокойном темпе.
Цинга — заболевание, вызываемое недостаточным поступлением в организм или плохим усвоением витамина С. Авитаминоз С может развиться как при недостаточном, так и при полноценном питании в результате нарушения всасывания витамина или ею усиленном разрушении. Для авитаминоза С характерны общая слабость, быстрая утомляемость, подавленность, вялость, сонливость. Больные нередко жалуются на сердцебиение, ревматоидные боли в ногах, обусловленные мелкими геморрагиями в мышцах. Отмечаются сухость и бледность кожи, цианоз губ и слизистой рта; понижается сопротивляемость организма к инфекциям, снижается трудоспособность.
В стадии развитой цинги эти признаки проявляются ярче, могут появиться различные кровоизлияния. При полноценном лечении и благоприятном течении заболевания кровоизлияния рассасываются.
В тяжелых случаях развиваются рубцовые изменения и спайки с последующим ограничением движений и контрактурами. Иногда наблюдаются явления общего истощения.
Основным лечебным мероприятием при цинге является полноценное питание с введением больших доз витамина С в сочетании с правильной организацией двигательного режима.
Лечебная физическая культура применяется как в начальной, так и в развитой стадии цинги. Дозированная мышечная деятельность способствует лучшей усвояемости витамина С. Наблюдения показали, что при достаточном поступлении его в организм под влиянием дозированных физических упражнений насыщение организма аскорбиновой кислотой и вовлечение ее в окислительно-восстановительные процессы происходят быстрее. Физические упражнения оказывают также обще-гонизирующее воздействие, способствуют улучшению функции сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, более быстрому рассасыванию кровоизлияний в мышцах и суставах и предупреждению туго-подвижности, контрактур и других нарушений функции двигательного
163
6*
аппарата.. При локализации кровоизлияний в плевральной полости физические упражнения способствуют рассасыванию излившейся крови и расслоению плевральных спаек и сращений.
Лечебная гимнастика, назначаемая при удовлетворительном общем состоянии, при отсутствии или уменьшении кровоизлияний, проводится вначале по методике постельного режима. В случае кровоизлияний в мышцы следует вначале применять пассивные движения. При гемартрозах, еще до восстановления полной амплитуды движений в пораженном суставе, нужно укреплять мышцы, окружающие сустав. Если повторных кровоизлияний нет, если боли в мышцах и суставах уменьшаются, можно увеличить число и интенсивность упражнений для пораженной конечности.
По мере улучшения общего состояния и функциональной приспособляемости сердечно-сосудистой системы к нагрузкам больных переводят на палатный режим, который обеспечивает более выраженное общеукрепляющее воздействие занятий и содействует ликвидации кровоизлияний и нарушений функций пораженных конечностей. Движения выполняются с полной амплитудой в медленном и среднем темпе, а для мелких суставов — в среднем и быстром темпе. Используются упражнения без отягощения и с отягощениями (палками, булавами, гантелями, мячами). Особое внимание следует обращать на упражнения для нижних конечностей. Дополнительно к занятиям лечебной гимнастикой проводится лечебная ходьба с постепенным увеличением расстояния.
При дальнейшем улучшении состояния больных и ликвидации кровоизлияний назначают свободный режим. Применяются лечебная и угренняя гимнастика, ходьба, прогулки. В ходе занятий лечебной гимнастикой используются упражнения без отягощений для всех основных групп скелетной мускулатуры, с преобладанием упражнений для нижних конечностей; упражнения с палками, гантелями, булавами, мячами, у гимнастической стенки, на гимнастической скамейке; ходьба простая с ускорениями и усложнениями; непродолжительный бег в спокойном темпе; игры с мячом и т. п.
После выписки из стационара рекомендуются занятия физическими упражнениями по методике щадяще-тренирующего, а затем тренирующе-санаторного режима. В занятиях можно использовать гигиенически ю и лечебную гимнастику, прогулки, экскурсии, спортивные игры (волейбол, городки, теннис и др.), греблю, ходьбу на лыжах, катание на коньках и т. п.
Глава X.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СУСТАВОВ
КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
По данным ВОЗ, каждый пятый житель планеты имеет нарушение функции суставов или предъявляет жалобы на боли в них. Цз многочисленных заболеваний суставов наиболее распространенными являют
164
ся дегенеративные заболевания (артрозы) и воспалительные (артриты).
Артроз — заболевание, протекающее с дегенеративными изменениями в тканях сустава, прежде всего — в суставных хрящах. В норме гладкая хрящевая поверхность суставных концов костей обеспечивает их полноценное взаимоскольжение. Стирающийся при движениях или в результате травмы поверхностный слой основного вещества хряща возмещается благодаря физиологической регенерации Если процессы регенерации несовершенны, то на хрящах появляются шероховатость, трещины, затрудняющие свободное скольжение суставных концов. В ответ на статико-динаМическую нагрузку компенсаторно образуются костные разрастания по краям суставных поверхностей, что, в свою очередь, ограничивает объем движений в суставах. В тканях сустава развиваются реактивные воспалительные изменения, что приводит к болевым Ощущениям. При прогрессировании заболевания ограничение подвижности нарастает, бопи в суставе возникают как при нагрузке, так и в покое. Дальнейшее развитие заболевания сопровождается изменениями в суставных концах костей: может наблюдаться разрастание костной ткани или ее рассасывание, резко нарушается форма суставных поверхностей, конгруэнтность. Исходом заболевания может быть анкилоз, подвывих и даже вывих. Причина дегенеративных заболеваний суставов окончательно не выяснена.
В развитии первичного деформирующего артроза большую роль играют нарушения обмена веществ. Кроме того, причиной заболевания могут быть хроническая интоксикация и инфекция, а также чрезмерная нагрузка, ведущая к ухудшению кровоснабжения суставных тканей.
Вторичный деформирующий артроз чаще всего развивается как последствие травм суставов. Дефекты суставного хряща в виде трещин и неровностей сохраняются продолжительное время, являясь патологическим очагом раздражения и создавая условия для развития дегенеративно-дистрофического процесса, особенно при продолжающихся нагрузках. К вторичным деформирующим артрозам можно отнести спортивные артрозы, возникающие При систематических перегрузках или под влиянием многократных макро- и микротравм, характерных для некоторых видов спорта. Например, деформирующий артроз коленного сустава у футболистов и легкоатлетов; локтевого сустава — у метателей, теннисистов и фехтовальщиков, лучезапястного — у гимнастов и штангистов. Кроме того, вторичный деформирующий артроз может быть следствием перенесенных артритов, аномалии развития суставов и т. д.
Вторичный остеоартроз характеризуется, как правило, выраженной деформацией суставов при незначительном нарушении функции. Он может сопутствовать различным заболеваниям. Например, при ожирении часто поражаются коленные суставы; при подагре наблюдается резкая деформация и нарушение функции суставов кисти и пальцев; климакс у женщин может сопровождаться поражением соченных и тазобедренных суставов и т. д.
165
В клиническом течении заболевания можно выделить два периода: острый и подострый. В остром периоде отмечаются сильные боли вначале по утрам, в дальнейшем — в момент нагрузки и, наконец, постоянные. Движения в пораженных суставах резко ограничены. Для подострого периода характерно уменьшение болей, увеличение амплитуды движений и восстановление двигательных навыков.
Лечение заболевания в начальной стадии, как правило, консервативное: медикаментозная терапия, массаж, бальнеотерапия, лечебная гимнастика, разгрузка пораженных суставов с помощью специальных аппаратов. При далеко зашедшем процессе прибегают к оперативному вмешательству. Наиболее распространенным является артродез (замыкание) пораженного сустава (чаще всего тазобедренного), позволяющий ликвидировать боли, но резко нарушающий функцию сустава настолько, что больным приходится развивать различные компенсаторные механизмы приспособления.
Роль лечебной физической культуры особенно велика при консервативном лечении деформирующих артрозов. Занятия положительно воздействуют на эмоциональную сферу больного, вселяя уверенность в том, что он сможет выполнять трудовые и бытовые движения. Под влиянием упражнений активизируется деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, органов выделения: нормализуется обмен веществ, например, при артрозе, протекающем на фоне ожирения; у людей со старческим артрозом значительно снижается холестерин в крови. Физические упражнения способствуют уменьшейию явлений атрофии мышечно-связочного аппарата, а также положительно влияют на разнообразные структурные изменения в суставе. Наибольшее воздействие упражнений проявляется в пришлифовывании суставных концов и частичном восстановлении их нормальных взаимоотношений.
Для замещения двигательных нарушений формируются компенсации исходя из прогноза заболевания. При благоприятно текущем артрозе с целью уменьшить выраженность патологических изменений часть заместительных движений выполняют и больной конечностью. При нарушении движений в пораженном суставе без перспектив на их улучшение компенсации создаются с возможно меньшим изменением механизма привычных движений.
ОСОБЕННОСТИ МЕТОДИКИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ ПРИ АРТРОЗАХ
Задачи лечебной физической культуры при артрозах определяются периодом заболевания. Специальными задачами первого периода являются: улучшение крова- и лимфообращения в пораженном суставе; расслабление мышц, устранение контрактур; увеличение суставной щели, уменьшение болевых ощущений. Задачи второго периода связаны с укреплением мышечно-связочного аппарата сустава, восстановлением его функции.
В первом периоде физические упражнения используются на фоне разгрузки пораженного сустава. При артрозе суставов нижних
166
конечностей уменьшение взаимодавления суставных поверхностей достигается снижением, а в отдельных случаях полным исключением (временно) статической нагрузки. При артрозе суставов верхних конечностей физическая нагрузка на некоторое время снижается, так как напряжение мышц усиливает болевой синдром вследствие соприкосновения суставных поверхностей. Физические упражнения в остром периоде целесообразно выполнять в воде в сочетании с подводным массажем: под влиянием теплой воды уменьшаются болевые ощущения, рефлекторная мышечная контрактура, устраняется спазм мышц. В это время показаны свободные маховые движения в пораженных суставах, легкие пассивные движения. Активные движения следует выполнять в облегченных условиях (с опорой конечности о кушетку, стол, с использованием роликовой тележки и т. д.). Выголнение движений не должно сопровождаться болевыми ощущениями, так как при этом формируются болевые рефлекторные контрактуры.
По мере устранения болей и увеличения амплитуды движений в суставе переходят к физическим упражнениям второго периода. Наиболее удобным первоначальным исходным положением для укрепления мышц при артрозах нижних конечностей является положение стоя без нагрузки на больную ногу, поскольку оно при мышечном напряжении в момент выполнения упражнений способствует увеличению суставной щели.
При деформирующем артрозе суставов нижних конечностей после укрепления мышц в области пораженного сустава, туловища и конечностей можно приступать к тренировке в ходьбе. Правильность положения ноги при ходьбе определяется отсутствием болевых ощущений. Вначале целесообразно частично разгружать конечность от веса тела с помощью костылей. По мере уменьшения болевого синдрома следует переходить на обычную ходьбу. Необходимо обра щать внимание на восстановление навыков правильной осанки при стоянии и ходьбе.
Ре1улярное выполнение физических упражнений при сниженной статической нагрузке на нижние конечности в ряде случаев пре дупреждает прогрессирование заболевания и возникновение рецидивов.
В случае оперативного лечения деформирующего артроза занятия лечебной физической культурой проводятся как в предоперационном, зак и в послеоперационном периодах. В предоперационном периоде задачей является, прежде всего, улучшение жизнедеятельности орга пизма, так как вследствие болевого синдрома у больных резко снижена нзнгательная активность, что отрицательно сказывается на дея-зельзюсгзз всех систем и органов. Занятия проводятся в положении зежа; оно позволяез рапрузпть пораженный сустав и вместе с тем вы-। одно для укрепления различных мышечных групп нижних конечное гей.
В послеоперационном периоде длительное время (до 6 месяцев) сохраняется гипсовая иммобилизация пораженной конечности. В этот период общеукрепляющая гимнастика приобретает особенно важное значение в связи с вынужденным положением больного.
К первичным деформирующим артрозам относится межпозвонко
167	~~	-----
вый остеохондроз. По данным ВОЗ, остеохондроз является одним из заболеваний века. Чаще встречается лишь сердечно-сосудистая и онкологическая патология. В настоящее время отмечена тенденция к увеличению числа больных остеохондрозом позвоночного столба. Данным заболеванием довольно часто страдают спортсмены, особенно представители таких видов спорта, как тяжелая атлетика, борьба, лс1 кая атлетика, гимнастика. Под термином «межпозвонковый остеохондроз» понимают дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвонкового диска: процесс, начинаясь в пульпозном ядре, переходит на все элементы диска, а в дальнейшем поражает весь сегмент (тела смежных позвонков, межпозвонковые суставы и связочный аппарат). В норме межпозвонковые диски, обладая высокой эластичностью, обеспечивают амортизацию нагрузки на тела позвонков и незначительные движения их относительно друг друга при сгибании-разгибании и ротации позвоночного столба. При межпозвонковом остеохондрозе в результате дегенеративных изменений эластичные свойства дисков резко снижаются, амортизирующая роль их ухудшается. Дегенеративные изменения диска при остеохондрозе аналогичны изменениям при возрастных нарушениях. Снижение тургора ядра и уменьшение эластичности диска считается нормой после 40 лет. При остеохондрозе этот процесс начинается раньше и быстрее заканчивается гибелью ядра. Вначале снижается высота диска, в нем появляются щели и надрывы. При развитии дегенеративных изменений диска любая физическая нагрузка сопровождающаяся повышением внутридискового давления, может привести к надрывам и трещинам фиброзного кольца, через которые могут выпячиваться фрагменты мякотного ядра, т. е. могут образоваться грыжи диска.
До сих пор нет единого взгляда в отношении этиологии межпозвонкового остеохондроза. Существует целый ряд теорий, объясняющих причину клинических проявлений остеохондроза, в частности пояснично-крестцового радикулита. Долгое время причиной поражения корешков считали различные острые И хронические инфекции ! простуду.
Большую роль в возникновении остеохондроза играют чрезмерные статико-динамические нагрузки на позвоночный столб. Причем чрезмерными могут оказаться относительно небольшие нагрузки, если они приходятся на патологически измененный участок (врожденные аномалии развития, предшествующая травма и т. д.).
У людей физически слаборазвитых чрезмерными могут быть обычные нагрузки на фоне атрофии мышечного корсета туловища. Большое значение в развитии остеохондроза отводится травме позвоночного столба, в первую очередь множественной (постоянной) микротравме. Широко бытующее мнение об «отложении солей в позвоночнике» в настоящее время считается необоснованным, поскольку роль эндокринных и обменных нарушений в происхождении остеохондроза не доказана.
Клиническая картина остеохондроза характеризуется хроническим течением заболевания с различной длительностью периодов обострения и ремиссии. В ответ на импульсы с патологически измененного сегмента
168
вырабатывается защитный постоянный рефлекс, который проявляется в непрекращаюшемся напряжении мышц спины в любом положении для создания иммобилизации пораженного сегмента. Как правило, больные жалуются на утомляемость мышц спины и боли при длительной статической нагрузке. Иногда заболевание начинается с резкой боли в области спины («прострел», или люмбалгия), вызванной раздражением фиброзного кольца смещающимся ядром, что бывает при подъеме тяжести или физическом напряжении, повышающем внутридисковое давление. При продолжающихся физических нагрузках, переохлаждении, инфекции люмбалгия может перейти в хроническую форму. Больные жалуются на боли в позвоночнике, возникающие преимущественно утром и к концу дня после длительной статической нагрузки (например, пребывания в положении сидя). Защитное напряжение мышц спины резко ограничивает подвижность позвоночного столба. При npoi рсссировании дегенеративных изменений диска и образовании I рыжевых выпячиваний за пределы фиброзного кольца возможно сдавление спинно-мозговых корешков (радикулит).
Лечение остеохондроза носит комплексный характер. Используется лекарственная терапия (средства, уменьшающие боль и мышечное напряжение), физиотерапия, теплые ванны, подводный массаж и средства, уменьшающие взаимодавление позвонков, расширяющие межпозвонковые отверстия (различные виды вытяжения и специальные упражнения лечебной гимнастики), что ведет к разгрузке пораженного cei мента. Наиболее простой способ вытяжения — вытяжение на наклонной плоскости весом тела больного. Горизонтально вытяжение на специально сконструированных столах менее целесообразно, поскольку насильственно могут разрушаться компенсаторные механизмы. Очень эффективным является вытяжение в теплой воде. Подавляющее число больных с успехом лечится консервативно. В период обострения назначается строгий постельный режим (под матрац подкладывают «щит»), так как покой способствует уменьшению внутридискового давления, мышечному расслаблению. И при консервативном, и при оперативном лечении большую роль играет лечебная физическая культура.
При выполнении физических упражнений поток импульсов с опорнодвигательного аппарата тонизирует центральную нервную систему, уменьшая патологическую доминанту, вызванную длительными болевыми ощущениями. Это ведет к уменьшению общей скованности, усиленной психологической установкой на боль. Кроме того, мышечным расслаблением, достигнутым с помощью специальных упражнений, можно снизить гипертонус мышц, вовлеченных в патологический процесс. Это содействует лучшему крово- и лимфообращению в мышцах и, что особенно важно, в спинно-мозговых корешках. По мере стихания воспалительных явлений физические упражнения содействуют стабилизации пораженного сегмента путем тренировки мышечного корсета туловища. В дальнейшем создание мышечного корсета как естественного стабилизатора способствует разгрузке пораженных корешков. Улучшение самочувствия и общего состояния больных является залогом их бытовой и трудовой реабилитации.
В занятиях лечебной физической культурой при остеохондрозе, как и
169
при артрозах, можно выделить два периода. Первый период характеризуется выраженным болевым синдромом, защитным мышечным напряжением, ограничением подвижности в пораженном отделе позвоночного столба. Во втором периоде воспалительные явления в пораженном сегменте ликвидируются, что сопровождается снижением болевых ощущений, устранением мышечного 1 ппертонуеа.
Задачами лечебной физической культуры в первом периоде являются: 1) нормализация тонуса центральной нервной системы; 2) улучшение функционирования физиологических систем! 3) усиление крово- и лимфообращения в пораженных сегментах; 4) содействие мышечному расслаблению; 5) увеличение вертикального размера межпозвонковых отверстий; 6) профилактика спаечных процессов позвоночного канала.
Во втором периоде заня тия должны быть направлены на: I) укрепление мышечного корсета туловища для фиксации правильных ‘анатомо-физиологических взаимоотношений в пораженном отделе позвоночного столба' 2) содействие рубцеванию фиброзного кольца; 3) восстановление подвижности позвоночного столба и навыков правильной осанки; 4) адаптацию больного к бытовым и трудовым нагрузкам.
В первом периоде больные пытаются найти самостоя-тельно антальгические (противоболевые) позы и движения, способствующие снижению мышечного тонуса и уменьшению болей. Методисты должны помочь больным в этом. Выбранная антальгическая поза должна служить исходным положением для выполнения упражнений. Как правило, лечебная физическая культура в первом периоде сочетается с вытяжением позвоночного столба. Наряду с процедурами вытяжения в занятиях используются специальные упражнения, вытягивающие и кифозирующие его. Несмотря на уменьшение болей, занятия, направленные на разгрузку позвоночного столба, необходимо проводить в течение всего периода. Большое внимание следует уделять упражнениям, способствующим раскрытию задне-боковых отделов, где расположены корешки спинномозговых нервов. Такими упражнениями являются: выгибание туловища в упоре стоя на коленях; подтягивание согнутых ног к животу в положении лежа на спине и т. п. К концу периода целесообразно выполнять упражнения типа смешанных висов на гимнастической стенке. Ходьба рекомендуется лишь при полной ликвидации воспалительных явлений в пораженных сегментах. Ранняя ходьба не доказана из-за неподготовленности мышечного корсета, особенно в случаях продолжающегося вытяжения, сопровождающегося мышечным расслаблением. Следует иметь в виду, что даже при ходьбе па костылях и в корсете возможна лишь частичная разгрузка позвоночного столба.
Примерное занятие при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночного столба (1 период)
И. и. — лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. 1. Спокойное дыхание с мышечным расслаблением на каждом выдохе (5—6 раз). 2. «Самовытяжйтие» с опорой руками на гребни под
170
вздошных костей (3—4 раза). 2. Общее расслабление, отдых. 4. Сгибаине-разгибание пальцев стоп (7—8 раз). 5. Разгибание «здоровой» ноги в коленном суставе — выдох, н. п. — вдох. То же «больной» ногой (4—6 раз). (В начале фазы ногу до конца не разгибать). 6. Диафрагмальное дыхание с расслаблением на каждом выдохе (4—5 раз). 7. Поднять правую руку вверх, смена положения рук (3—5 раз). 8. Подтянуть согнутое колено «здоровой» ноги к животу — выдох, и. п. — вдох. То же «больной» йогой (5—6 раз). 9. Общее расслабление. 10. Скрестные движения прямых рук перед собой (4—6 раз). 11. Тыльное сгибание стоп (7—8 раз). 12. Руки вверх — вдох, медленно опустить — выдох (3—5 раз), расслабиться. 13. Опустить согнутые ноги в «здоровую» сторону — вдох, и. п. — выдох. То же в «больную» сторону (4—6 раз). 14. Диафрагмальное дыхание с паузами на выдохе (3—4 раза). 15. Круговые движения в плечевых суставах вперед и назад разведенными руками (4 6 раз). 16. Развести coiiiyiue hoi и в стороны — выдох, и. п. - вдох (4—6 раз ). 17. Имитация ходьбы. 18. Руки через стороны вверх—вдох, и п.—выдох (3 4 раза)
И. п.—упор стоя на коленях. 19. Вьпнбание поясничного отдела позвоночною столба с одновременным движением таза к пяткам — самовытяжение (5- 6 раз) 20. «Ходьба» руками вправо и влево - - «медвежьи шаги» (2—3 раза). 21. Подтянуть колено «здоровой» ноги к противоположной руке - выдох, и. п. - вдох То же «больной» ногой (3 -5 раз). 22. Правым локтем достать правое колено — выдох, и. п. —вдох. То же токтем к левому колену (3—5 раз)
И. п. лежа на спине, н о 1 и с л е i к а со 1 н у т ы в коленных и тазобедренных суставах. 23. Правую руку вверх вдох, и. п. с носледова-юльпым расслаблением (кисть, предплечье, плечо) - выдох. То же левой рукой (3- -4 ра за). 24 Coi нуть правую ногу, скользя стопой по постели, левую руку к плечу — выдох, и. п вдох (3 -4 раза). То же дру! ой рукой и hoi ой. 25. Спокойное диафра! мальпос дыхание. 26 Общее расслабление.
Во втором периоде по мере улучшения общего состояния больного и ликвидации явлений воспаления в пораженном сегменте методика применения физических упражнений меняется в соответствии с задачами данного периода. Упражнения по-прежнему должны разгружать позвоночный столб. Исходное положение стоя используется минимально, лишь для восстановления навыков правильной осанки и обучения ходьбе. Нагрузка на позвоночный столб должна быть незначительной, что достигается небольшими шаркающими шагами с параллельной постановкой ног на всю стопу. Исходное положение сидя исключается из-за большего внутридискового давления. На гимнастической стенке можно выполнять только смешанные висы.
Упражнения для укрепления мышечного корсета туловища выполняются в положении лежа. С целью более интенсивного напряжения мышц можно усложнять их отягощением или сопротивлением. Темп медленный с паузами в крайнем положении. Упражнения на увеличение подвижности позвоночного столба следует выполнять осторожно (особенно разгибание и ротационные движения), чтобы создать максимальные условия для фиксации и рубцевания пораженных сегментов. Специальные упражнения, как и в более раннем периоде, необходимо чередовать с хорошим мышечным расслаблением.
Частота, длительность и тяжесть обострений поясничного остеохондроза зависят от того, насколько строго выполняются
171
cue 1уюшне мероприятия: 1) рыулярные (1—2 раза в год) профилактические OvMUi ры и профилактическое лечение; 2) укрепление мышечного корссза, защищающею позвоночный сюлб ог травм; 3) фиксация позвоночного столба (поясом, корсетом) при обострениях заболевания и физических нагрузках; 4) систематическое закаливание организма холодной водой (область шеи, стопы). Процедуру закаливания следует проводить до выполнения физических упражнений, а не после них.
ОСОБЕННОСТИ МЕТОДИКИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ ПРИ АРТРИТАХ
Артрит — воспалительное заболевание суставов. Общепризнанной является инфекционная природа артрита. Причем инфекция может быть как специфической (например, при ^туберкулезном, скарлатинозном, бруцеллезном ар1рите), так и неспецифической — при ревма-тическом и ревматоидном (хроническом неспецифическом) артрите. В ответ нЭ"хроническую инфекцию в организме (хроническая ангина, хронический холецистит и т. д.) у одних людей, в силу индивидуальных особенностей, развивается ревматический артрит, у других ревматоидный. Заболевание может поражать не только суставы конечностей, нс и сус:авы позвоночного столба (анкилозирующий спондилоар-трт болезнь Бехтерева).
При артри1е“вбспалительные ч изменения вначале возникают в синовиальной оболочке. Затем процесс переходит на капсулу и окружающие сустав (иериаргикулярные) ткани. Острый воспалительный процесс сопровождается усиленным выделением синовиальной жидкости. Прг удящий при этом выпот в сустав растягивает и пропитывает ею сумку и периартикулярные ткани. Ограничение движений обусловлено болями, отечностью и защитным спазмом мускулатуры. При выздоровлении выпот рассасывается, и патологические изменения moi уз пройти бесследно. При прогрессировании заболевания и переходе в хроническую форму разрастающиеся ворсинки синовиальной оболочки покрывают суставной хрящ, частично прорастая в ею толщу; суставной хрящ разрушается. Из экссудата выпадает фибрин, склеивающий капсулу сустава и периартикулярные ткани друг с другом. Полость сустава зарастает, формируется фиброзный анкилоз. В дальнейшем происходит уплотнение и сморщивание суставной капсулы и сухожильных влагалищ, что может привести к контрактурам, подвывихам и даже вывихам. Фиброзный анкилоз может перейти в костный, с полным отсутствием движений в суставах. В более редких случаях может иметь меезо нагноение сустава, когда инфекция проникает непосредственно в сустав. Чаще других таким образом поражается коленный сустав.
При инфекционном специфическом артрите воспалительный процесс, как правило, развивается не в результате попадания бактерий в сустав, а под влиянием продуктов их жизнедеятельности — токсинов. Большинство специфических артритов протекает в форме синовии^ов, иногда в форме артралшй -болей в суставе без выраженных
172
воспалительных явлений. Туберкулезный артрит чаще всего носит токсико-аллергический характер; реже туберкулезные палочки попадают непосредственно в сустав с кровью из легких, лимфатических желез, кишечника.
По распространенности на первом месте стоит ревматоидный артрит, который по своему клиническому течению в остром периоде трудно дифференцируется от ревматического артрита. И тот и другой артриты имеют хронологическую связь со вспышкой инфекции, сопровождаются лихорадкой, изменениями в крови и т. д.
Со стороны суставов при артрите отмечаются выраженные признаки воспаления (покраснение, отечность, боли, резкое нарушение функции). Как правило, ревматический артрит поражает симметричные крупные и средние суставы конечностей и заканчивается выздоровлением без осложнений. На первый план в клинической картине выступают ревматические поражения сердечно-сосудистой и нервно-мышечной систем.
При неспецифическом инфекционном артрите отмечается преимущественно множественное поражение мелких суставов кисти и стопы.
Различают два основных варианта клинического течения болезни: 1) быстро прогрессирующее и 2) медленно прогрессирующее. При первом варианте в 1—2 года разрушаются ткани суставов с образованием выраженных деформаций, контрактур, анкилозов и т. д. Изменения со стороны суставов сопровождаются общим истощением организма. При втором варианте изменения развиваются медленно, на протяжении десятков лет; заболевание переходит в хроническую форму. Вспышки его чередуются с периодами ремиссии. Постепенно деформируется мышечно-связочный аппарат суставов, особенно разгибатели, что сопровождается сгибательными контрактурами. Суставы резко деформируются, появляется скованность, хруст, боли, особенно по утрам.
Инфекционные специфические артриты (дизентерийный, гонорейный и'ТТдТГсоставляют значительную часть всех артритов. В данном разделе рассматривается туберкулезный артрит, при котором туберкулезные палочки заносятся током крови или лимфы непосредственно в полость сустава. Такой туберкулезный процесс чаще всего поражает позвоночный столб и крупные суставы. В активной фазе отмечается боль, припухлость, нарушение функции сустава. На фоне резко выраженной атрофии мышечно-связочного аппарата может быть смещение суставных концов с укорочением конечности. В стадии затихания процесса сустав, как правило, безболезненный, холодный, «ссохшийся». Наилучший исход заболевания — анкилоз в функционально выгодном положении сустава. Весь период активного процесса больной находится на постельном режиме, при затихании процесса разрешается ходьба в ортопедических аппаратах, разгружающих пораженный сустав или позвоночный столб.
К артритам относится болезнь Бехтерева — анкилозирующий спондилоартрит. Для заболевания характерно постепенное анкилозиро-вание суставов позвоночного столба, тазобедренных и (реже) плечевых суставов. Обычно заболевание протекает на фоне хронической инфекции или интоксикации, иногда на фоне нарушений обмена веществ.
173
Мужчины подвержены заболеванию примерно в 10 раз чаще, чем женщины. Заболевание может продолжаться годами и закончиться полным анкилозированием позвоночного столба. Этот процесс начинается с наименее мобильного в норме грудного отдела: происходит постепенное кифозирование позвоночного столба. В дальнейшем страдают шейный и поясничный отделы. Развивающийся патологический процесс приводит к ограничению экскурсии грудной клетки, дыхание компенсаторно приобретает диафрагмальный характер. Несмотря на неуклонное прогрессирование процесса, комплекс терапевтических мероприятий может замедлить анкилозирование суставов, улучшить функциональное состояние опорно-двигательного аппарата.
В комплексном лечении артритов применяется медикаментозная терапия (антибиотики, сульфаниламидные, эндокринные, витаминные и другие препараты), диетотерапия (с уменьшением жидкости и соли), лечение положением, физиотерапия и бальнеотерапия (грязелечение, сероводородные, серные, радоновые и другие ванны). В некоторых случаях показано оперативное лечение. Обязательной составной частью комплексного лечения является лечебная физическая культура.
Воздействуя на пораженные суставы, физические упражнения активизируют процесс рассасывания выпота и обратное развитие воспалительных изменений благодаря улучшению местного крово- и лимфообращения, а также ускорению обменных процессов в тканях пораженных суставов. Специальные физические упражнения способствуют предупреждению атрофии их мышечно-связочного аппарата.
Воспалительный процесс в суставах, как правило, сопровождается формированием временных компенсаций, часто мешающих восстановлению нормального механизма движений. Своевременно применяемые физические v-ражнения предупреждают закрепление этих компенсаций. В случае у граты движения компенсации формируются для замещения двигательных нарушений. Например, при анкилозирующем спондилоартрите (болезни Бехтерева) неподвижность в грудном отделе позвоночного столба компенсируется за счет увеличения амплитуды движений в поясничном и шейном отделах, а также в тазобедренных суставах.
Задачи лечебной физической культуры при артритах: 1) нормализация тонуса центральной нервной системы; 2) улучшение функционирования физиологических систем; 3) активизация обмена веществ; 4) улучшение крово- и лимфообращения в пораженных суставах; 5) предупреждение атрофии мышечно-связочного аппарата суставов; 6) предупреждение развития тугоподвижности в суставах; 7) разрушение создавшихся неполноценных временных компенсаций; 8) восстановление адаптации суставов к бытовым и трудовым навыкам.
Занятия лечебной физической культурой начинаются после стихания острых явлений и проводятся в форме лечебной и гигиенической гимнастики под руководством методиста, а также самостоятельных занятий по заданию методиста.
Вострой фазе используется лишь лечение положением. Конечность укладывают так, чтобы защитный противоболевой
174
мышечный гипертонус не привел к развитию противоболевой контрактуры. Например, при ревматоидном артрите больше страдают /разгибатели, поэтому кисть укладывают в положение разгибания пальцев, что достигается специальными лонгетами или мешочком с грузом. Нижним конечностям также придают по возможности разогнутое положение для предупреждения сгибательных контрактур в тазобедренных и коленных суставах, а также подошвенного сгибания стоп. Чтобы устранить давление одеяла на стопы, над ними помещают специальную рамку.
В подострой фазе вначале выполняются упражнения преимущественно общетонизирующего характера из исходного положения лежа с использованием движений в здоровых и малопораженных суставах. Если реакция на эги упражнения удовлетворительная (не обостряются боли, не повышается температура и т. д.), в движения вовлекаются более пораженные суставы. Вначале это движения пассивного характера — осторожные покачивания с небольшой амплитудой. По мере уменьшения воспалительных явлений и болей амплитуда движений увеличивается, включаются активные упражнения, выполняемые в облегченных условиях (при поддержке методистом, с опорой на поверхность постели и г. д.).
Раннее начало активных движений нецелесообразно, так как мышечные сокращения приводят к сближению суставных концов костей и усилению бодрвых ощущений. Активные упражнения можно использовать в форме элементарных трудовых заданий, представляющих больший интерес, чем обычные физические упражнения. Чтобы снизить болезненность при выполнении физических упражнений, на ранних этапах заболевания можно использовать массаж, особенно для тех мышечных групп, функциональная способность которых снижена. В дальнейшем нагрузку постепенно увеличивают за счет числа повторений и амплитуды движений, а также введения упражнений с осевой нагрузкой, отягощением и сопротивлением. Нагрузку следует давать дробными дозами, многократно выполняя физические упражнения на протяжении дня.
При хроническом течении артрита методика лечебной физической культуры основана на более активных воздействиях на пораженные суставы. При этом широко используют маховые движения с отягощением и без него. В занятия включают большое число упражнений на растягивание мышечно-связочного аппарата пораженных суставов (упражнения по типу смешанных висов на гимнастической стенке, различные виды лазанья и т. д.). При резко выраженной тугоподвижности в суставах назначают пассивные движения и механотерапию. Пассивные движения вначале выполняют по прямым направлениям, затем по полукругу и, накоцец, по кругу с частой сменой направления. И пассивные, и активные движения следует проводить при хорошем мышечном расслаблении. Противопоказано сочетание упражнений с насильственным растягиванием" тканей сустава, сопровождающимся значительными болями, так как при этом развиваются противоболевые рефлекторные контрактуры.
Специальные упражнения, направленные на улучшение функции
175
пораженных суставов и укрепление атрофированной мускулатуры, с пдуы	елопать с общеразвивающими упражнениями.
Если больные хорошо переносят нагрузки, можно давать упражнения с о. . сщениями (гимнастическими палками, гантелями, набивными мячами и т. д.), подвижные игры, дозированную ходьбу. При далеко зашедших, стойких нарушениях подвижности в суставах большое значение приобретает формирование заместительных движений.
В методике лечебной физической культуры при туберкулезном apipnre можно выделить 3 периода, соответствующих различным стадиям течения болезни: первый —активной стадии болезни; в 1 о р о й — началу стадии затихания процесса; третий — стадии выраженных признаков затихания процесса. Задачами первого периода являются: 1) общетонизирующее воздействие, 2) активизация защитных сил организма, 3) улучшение функций физиологических систем организма, 4) предупреждение осложнений со стороны опорно-двигательного аппарата, связанных с иммобилизацией и покоем.
Ввиду ограниченных двигательных возможностей, которыми располагает больной, лежащий в гипсовой кровати или большой гипсовой повязке, выполняемые упражнения должны включать в себя все допустимые движения. В этом периоде используются простые гимнастические упражнения только для здоровых отделов тела, дыха1ельные упражнения, некоторые виды игровых упражнений и обязательно упражнения в статическом напряжении мышц.
Физическая нагрузка в первом периоде должна быть очень умеренной. Упражнения следует выполнять в среднем темпе, с малой или средней интенсивностью.
Дли тельное гь занятия 7—15 мин. Данный период может длиться от нескольких месяцев до 2—3 лет.
Второй период характеризуется исчезновением болей, припухлое! и суставов, улучшением общего состояния. Основной задачей является подготовка больных к ходьбе. Для решения этой задачи необходимо: 1) постепенно адаптировать все функции организма к физическим нагрузкам, 2) укрепить скелетную мускулатуру 3) улучшить координацию движений. Занятия лечебной J?h шчсской культурой проводятся по методике постельного режима, но в отличие от первою периода в них используются более разнообразные исходные положения (лежа на животе, упор стоя на коленях, инбюа сидя), упражнения для всех о! icjiob зела, кроме пораженного сустава, нммо) зизания с.ановится менеестро!ой, шкмда отменяется. Лечебная гимнастика пост уже не только общетонизирующий, но в известной степе й и зренируюшш арактер. Широко применяются упражнения для укрепления мы ц нижних конечностей, спины, верхних конечностей, полю . .	г ]ьных к пользованию j ,.	..ми, а также
упр । чия i ]  •:   .ие и координацию. Для увеличения нагрузки рекомендуются упражнения с отягощением и сопротивлением. Дли-телъность 'Ж"это занятия не менее 25—30 мин Продолжительность второю аериола, к:н правило, 1 -? месяца.
Третий, период характеризуется полным отсутствием признаков воспаление в суставе и хорошим общим состоянием больного. Основной задачей этого периода является постепенная подготовка нервно-мышечного аппарата и всего организма больного к бытовой и трудовой деятельности. При необратимых анатомических изменениях (например, анкилозе пораженного сустава) необходимо компенсаторно обучить больною свободно владеть своим опорно-двигательным аппаратом.
Упражнения в третьем периоде выполняются стоя и в ходьбе с постепенно возрастающей на!рузкой. Лечебная гимнастика носит общеукрепляющий й тренирующий характер. Много внимания уделяется улучшению походки и осанки, развитию координации движений и равновесия, укреплению мышц ног и спины, которые в наибольшей степени страдают от длительного постельного режима. По строгим показаниям применяются специальные упражнения для пораженных суставов, направленные на укрепление мышечно-связочного аппарата, устранение тугоподвижности в суставах. В первые дни после подъема больною на ноги занятия проводятся в палате. От индивидуальных занятий постепенно переходят к групповым занятиям в кабинете лечебной физической культуры. Третий период длится с ромеита выполнения упражнений в положении стоя до выписки больного из стационара (обычно от одного до нескольких месяцев).
Специальными задачами лечебной физической культуры при болезни Бехтерева (анкилозирующем спондилоартрите) являются: 1) увеличение подвижности в~пораженных суставах и подвижности позвоночного столба; 2) компенсаторное развитие движений в непораженных отделах позвоночного столба, смежных с патологически измененными; 3) укрепление ослабленных мышц спины, ягодичных мышц и компенсаторное укрепление (для пользования костылями и тростью) мышц пояса верхних конечностей и- рерхних конечностей; 4) улучшение функции дыхания, особенно диафрагмального.
Поскольку при данном заболевании статическая и динамическая выносливость позвоночного столба снижена, исходное положение в занятиях должно соответствовать его разгрузке (лежа, упор стоя на ленях). Для укрепления ослабленных мышц физические упражнения необходимо сочетать с массажем. В течение дня больным рекомендуется менять позы и положения тела, длительно не стоять, не носить тяжестей, избегать езды в автомобиле. При полной неподвижности в каком-либо отделе позвоночною ша следует мобилизовать смежный отдел (например, при неподвижно .: рудном отделе выполнять раз1 ибание позвоночного столба за счет поясничного отдела). В связи с ухудшением реберного дыхания в занятия необходимо включать упражнения для укрепления вспомогательной дыхательной мускулатуры, например подъем рук вверх, разведение их в стороны. В далеко зашедших случаях восстановительное лечение должно быть направлено также на совершенствование у больного навыка передвижения за счет компенсаторных приспособлений (например, при анкилозированных тазобедренных суставах шаг осущесi вляется нс за счет выцоса ноги вперед, а за счет поворота туловища, газа, маха рук и т. д.).
177
Глава XI.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
Заболевания почек приводят к различным нарушениям функции выделения, которые выражаются в изменении количества и состава мочи. Суточное количество мочи либо увеличивается — полиурия, либо уменьшается — олигурия, ав наиболее тяжелых случаях мочеотделение полностью прекращается — анурия. При нарушении функции почек из организма могут выводиться нужные ему вещества, а вредные задерживаться.
Одним из наиболее существенных изменений состава мочи является выведение белка (альбуминурия), которое характерно для многих заболеваний. Оно может быть и при временной функциональной недостаточности почек у здоровых людей (например, после тяжелой физической нагрузки). В основном выделение белка происходит из-за повышения проницаемости почечных мембран.
При ряде заболеваний с мочой могут выделяться эритроциты (гематурия). Появление выщелочных (потерявших гемоглобин) эритроцитов говорит о поражении почек, а свежих — о повреждении мочевых путей (мочеточника, мочевого пузыря и др.). Воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей служат причиной появления в моче и лейкоцитов.
Расстройство функции почек оказывает неблагоприятное действие на весь организм: может вызвать нарушение общего и водного обмена, изменение функции сердечно-сосудистой и других систем.
Развитие почечных отеков происходит в силу повышения проницаемости капилляров, падения коллоидно-осмогического давления плазмы крови, задержки воды в организме. Почечные отеки развиваются быстро, раньше всего они появляются в местах, богатых рыхлой подкожной клетчаткой (на лине, веках, животе, спине и др.).
Нарушения сердечно-сосудистой системы выражаются в повышении артериального давления, развитии гипертрофии миокарда. Почечная гипертония характеризуется стойким повышением артериального давления, особенно диастолического, вследствие образования в организме прессорного вещества — гипертензина. Почечная гипертония может вызвать кровотечения или кровоизлияния и сердечную недостаточность.
Тяжелые нарушения выделительной функции почек приводят' к развитию почечной недостаточности, при которой выведение из организма различных продуктов азотистого обмена (мочевины, мочевой кислоты, аммиака, креатина, креатинина и др.) уменьшается, а иногда полностью прекращается. Накопление в крови этих азотистых шлаков вызывает самоотравление организма — уремию. Почечная недостаточность развивается остро (например, при о травлениях) или постепенно (при хронических заболеваниях почек). Задержка азотистых шлаков в организме вначале приводит к быстро пасзупаюшему
178
утомлению, вялости, потере аппетита, тошноте; если их содержание в крови увеличивается, состояние больного ухудшается вплоть до развития урсмическОд комы: спутанное сознание, бред, одышка, рвота, нарушение деятельности сердца.
Гломерулонефрит (нефрит) — воспаление почек с преимущественным поражением почечных клубочков — может протекать как хроническое или острое заболевание. Острый гломерулонефрит — инфекционно-аллергическое заболевание возникает после ангины, гриппа, скарлатины и других болезней в результате аллергических реакций на внедрение в организм инфекции. Развитию заболевания способствует охлаждение. При остром гломерулонефрите больные жалуются на головные боли, боли в пояснице, одышку. Наиболее характерные симптомы заболевания — отеки, повышение артериального давления, изменения в моче (белок, эритроциты). Количество мочи уменьшается, может наблюдаться почечная недостаточность, а иногда даже анурия. Заболевание в отдельных случаях вызывает левожелудочковую недостаточность сердца. Лечение: постельный режим, молочно-растительная диета с ограничением поваренной соли и жидкости, антибиотики, гормональная терапия, сердечные средства.
Хронический гломерулонефрит развивается как следствие неизлеченного острого воспаления почек. При отсутствии характерных симптомов острый период заболевания часто не удается диагностировать. Оно протекает длительно, с повторяющимися обострениями, для которых характерны те же симптомы, что и для острого заболевания. В промежуток между йбострениями (период ремиссии) больной может чувствовать себя хорошо и не предъявлять никаких жалоб. Лечение: устранение очагов хронической инфекции, диета, медикаменты, курортное лечение (курорты с сухим и жарким климатом).
Нефроз — заболевание, характеризующееся дегенеративными поражениями преимущественно почечных канальцев. При этом заболевании нарушается водно-солевой и белково-липидный обмен. Причинами заболевания являются интоксикация организма, тяжелые хронические инфекционные процессы (туберкулез, бронхоэктаз), переливание несовместимой группы крови и другие неблагоприятные воздействия.
При нефрозе выделение мочи уменьшается. С мочой выделяется много белка, а ее микроскопическое исследование обнаруживает лейкоциты и цилиндры. Развиваются сильные отеки. Для далеко зашедшего заболевания характерна почечная недостаточггосгь.
При лечении в первую очередь необходимо избавить больного от иифекшгонио-гнойного заболевания, вызвавшего нефроз. Для этого применяют медикаменты, операции, диету с ограничением поваренной соли, мочегонные средства.
11иелит — воспаление почечных лоханок инфекционной природы. Микроорганизмы попадают в почку либо восходящим путем гго мочеточникам, либо заносятся с кровью или лимфой. Течение заболевания бывает острым или хроническим. При остром течении внезапно поднимается температура до 39—40° (нередко с ознобом), появляются
179
боли в пояснице, увеличивается частота сердечных сокращений. Моча становится мутной, с большим количеством лейкоцитов. Хронический пиелит может протекать без выраженных симптомов, проявляясь субфебрильной температурой, чувством разбитости. Диагноз ставится на основании урологического исследования. Обострение протекает по типу острого заболевания. При хроническом пиелите воспаление захватывает ткань почки (пиелонефрит) и может привести к развитию почечной недостаточности.
Лечение: постельный режим, молочно-растительная диета, обильное питье, противомикробные средства, антибиотики.
Почечнокаменная болезнь развивается при нарушении обменных процессов (в основном минерального), в результате инфекции, травмы и характеризуется образованием камней в почках. Образованию камней способствует характер питания (большое количество мясной пищи, недостаток витамина А), состав питьевой воды (жесткая вода), нарушение оттока мочи, нарушение коллоидного состояния мочи, длительный постельный режим.
Больные почечнокаменной болезнью жалуются на боли в пояснице. При ущемлении камня в лоханке или мочеточнике внезапно возникают резкие боли, иррадиирующие в паховую область (так называемая почечная колика). Во время и после почечных колик наблюдается гематурия. Камень может препятствовать оттоку мочи. Камни, расположенные в веществе почки, малоподвижны и вызывают маловыраженные симптомы заболевания. Камни, находящиеся в лоханке и мочеточнике, подвижны, легко ущемляются.
Во время приступа почечной колики применяются противоспазма-тические и наркотические средства, согревание грелками или в горячей ванне, постельный режим; в межприступный период для облегчения продвижения камня по мочеточнику — медикаменты, обильное питье, активный двигательный режим (специальная гимнастика, способствующая низведению камня). Если консервативное лечение малоэффективно, в тяжелых случаях необходимо оперативное вмешательство.
ОСНОВЫ МЕТОДИКИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ
Длительный постельный режим при острой форме заболеваний почек и ограничение двигательной активности при хронической форме обусловливают необходимость использования тонизирующего воздействия физических упражнений для улучшения обменных процессов в почках, всех его функций. В период выздоровления физические упражнения способствуют нормализации функции почек в условиях мышечной деятельности.
Применяя физические упражнения с лечебной целью, необходимо учитывать, что они по-разному влияют на почечный кровоток и образование мочи в зависимости от величины нагрузки и исходных положений. При небольших нагрузках почечный кровоток и мочеобра-зование увеличиваются; средние нагрузки не изменяют почечного кровотока и мочеобразования, а большие — уменьшают, но после
180
прекращения нагрузок почечный кровоток и процессы мочеобразования усиливаются. Исходные положения лежа и сидя увеличивают диурез, а положение стоя — уменьшает.
При остром гломерулонефрите и нефрозе лечебную физическую культуру назначают после существенного улучшения функции почек и общего состояния больного, а также резкого уменьшения отеков. Легкие физические упражнения в положении лежа и сидя в этот период не увеличивают количества белка, эритроцитов и лейкоцитов в моче (Т. А. Евдокимова, 1975).
Вначале занятия проводятся по методике, используемой при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Больные, находящиеся на постельном режиме, выполняют упражнения в положении лежа на спине и на боку, а затем сидя. Применяются упражнения для мелких и средних мышечных групп в сочетании с дыхательными упражнениями. Темп выполнения упражнений медленный, число повторений 4—8 раз. Продолжительность занятия 10—12 мин.
На палатном режиме используются физические упражнения для всех мышечных групп в исходных положениях лежа, сидя, упоре стоя на коленях, стоя. Для улучшения почечного кровообращения в занятия включаются упражнения для мышц, окружающих брюшную полость: брюшного пресса, диафрагмы, мышц спины и тазового дна. Однако эти упражнения следует выполнять с небольшой нагрузкой, чтобы не повышать значительно внутрибрюшного давления (например, движения ногами — поочередно). Темп выполнения упражнений медленный или средний, число повторений 6—10 раз. Продолжительность занятия 15—20 мин. Постепенно в занятия включается дозированная ходьба.
На свободном режиме в занятия включаются упражнения с предметами, на гимнастических снарядах. Общая физическая нагрузка увеличивается за счет более трудных упражнений и большего числа повторений. Продолжительность занятия доводится до 25—30 мин.
Кроме лечебной гимнастики применяются утренняя гигиеническая гимнастика, дозированная ходьба. При постепенном расширении двигательного режима и увеличении дозировки физической нагрузки функциональная нагрузка на почки повышается. Этим достигается адаптация выделительной системы к значительной мышечной работе даже в условиях сниженного кровообращения почек.
При хронических заболеваниях почек лечебная физическая культура проводится преимущественно в период санаторного лечения. Применяются утренняя и лечебная гимнастика, дозированная ходьба, подвижные игры, элементы спортивных игр и спорта (упражнения умеренной и большой интенсивности). Занятия направлены на формирование стойких компенсаций. Дез и с хроническим гломерулонефритом занимаются физической культурой в специальной группе, а при легком течении заболевания — в подготовительной.
При остром пиелите лечебную физическую культуру назначают после снижения температуры до субфебрильной. В занятия включают общеразвивающие упражнения для мелких и средних мышечных групп; упражнения для крупных мышечных групп применяются в небольшом
181
количестве и выполняются с неполной амплитудой. Перевод больного с одного режима на другой осуществляется в сжатые сроки по мере улучшения общего состояния организма. Исходные положения и сами упражнения подбираются в соответствии с двигательным режимом. При хроническом пиелите занятия лечебной физической культурой строятся по тому же принципу, что и при других хронических заболеваниях почек.
При мочекаменной болезни широко применяются различные методики лечебной физической культуры, содействующие изгнанию камня. Кроме того, занятия физическими упражнениями преследуют задачи улучшения мочевыделительной функции почек и оттока мочи, стимуляции обмена веществ, общего укрепления организма.
Физические упражнения вызывают колебания внутрибрюшного давления и емкости брюшной полости, стимуляцию перистальтики мочеточника, сотрясение и некоторое перемещение органов брюшной полости, растягивание мочеточников и тем самым способствуют низведению камня. Кроме механического действия большая роль принадлежит моторно-висцеральным рефлексам, изменяющим тонус гладких мышц мочеточника.
Основной формой занятий является лечебная гимнастика. На фоне общеразвивающих упражнений широко используются специальные упражнения для мышц брюшного пресса, различные наклоны, прогибания и повороты туловища, движения с резким изменением положения тела, бег, прыжки, соскоки со снарядов. Эти упражнения чередуются с расслаблением мышц и дыхательными упражнениями (диафрагмальное дыхание). Особенность методики заключается в частой смене исходных положений (стоя, сидя, лежа на спине, на боку, на животе, упор стоя на коленях, стоя на коленях). Продолжительность занятия 30—45 мин.
Кроме лечебной гимнастики рекомендуется многократно на протяжении дня самостоятельно выполнять хорошо усвоенные специальные упражнения, а также утреннюю гигиеническую гимнастику, включая в нее 2—3 специальных упражнения, лечебную ходьбу (обычную, с ускорениями), соскоки со ступенек лестницы.
Необходимо тщательно индивидуализировать физическую нагрузку в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы, возраста, пола, уровня физической подготовленности больных и от клинических данных. При различных сопутствующих заболеваниях, плохой физической подготовленности больного нагрузку следует снижать за счет облегчения упражнений, уменьшения дозировки, введения пауз ме^кду упражнениями и т. п.
Показанием к назначению лечебной гимнастики является наличие камня в любом из отделов мочеточника, если, судя по форме и размерам камня, возможно его выведение естественным путем (наибольший размер в поперечнике до 1 мм). Противопоказанием является обострение мочекаменной болезни, сопровождающееся повышением температуры и резкими болями, почечная недостаточность, недостаточность сердечно-сосудистой системы. Данную методику нельзя применять, если камень находится в чашечке или в лоханке.
182
Лечебную физическую культуру необходимо сочетать с введением медикаментов, снимающих рефлекторный спазм стенок мочеточника, и обезболивающих средств. Занятия лечебной гимнастикой следует назначать после приема мочегонных сред- гв и большого количества жидкости.
Примерное занятие Лечебниц т нмнат* т икон прн ни шсдсиин камин мочеточника
I.	Ходьба обычная, чередование обычной ходьбы с ходьбой на носках, на няжах, с высоким подниманием коленей, с нодседанисм на каждый niai и акпе111прован||ым выпрямлением но1и. передвижение прыжками на двух hoi ах, ходьба с постепенны 1 замедли кием темна в сочеынии с дыхательными упражнениями. 3 4 мин
2.	И п основная стойка. Отставляя прямую noiy iiai.n на носок. | .н н»е|’> прогнуться вдох, и н - выдох. 4 6 раз.
3	14. II - руки на пояс. Руку вверх, |ри пружинистых наклона в сiорону	вы <
и. п. вдох 6 8 рат в каждую сторону.
4	И п — го же. Три пружинистых приседа, колени врозь - выдох н н нт 6- 8 раз
5	И н noil! врозь Три пружинистых наклона вперед, юставая копнами и последовательно правый носок, пол перед собой и левый носок - выдох, ни 6- 8 раз
6.	И п - основная стойка. О|став.чяя noiy в сторону на носок, руки в сюроны л то нями вперед, прогнуться — вдох, и. п. — выдох. 4—6 раз каждой ногой.
7.	И и — то же Упор присев, поочередно iioih назад в упор лежа, по'тня1ь таз, >к смещая рук и hoi , опустить таз, npoi нугься, коснувшись тазом пола, встать в и. и 6 8 раз
8.	И. п. лежа на спине. Дыхание диафра) малыюю типа. втя1нвая живо) на выдохе. 4 6 раз.
9	И. п. ю же. Поочередные круювые движения прямыми но1амиъс возможно большей амнли1удой 6 8 раз каждой ногой.
10.	И н.— то же. Имитация движений но велосипедиста. 15- 20 раз
II.	И п. лежа на спине, hoih согнуты, ступни на полу, упор руками. coiiiyibiMH в лоюеиых суставах. Поднимая газ, про1ну1ься вдох, и. п. — выдох. 6 8 раз.
12	И. п. - лежа на спине. Поочередное поднимание прямых hoi с последующим опусканием в разноименную сторону и поворотом таза 5—7 раз каждой воюй
13.	И. и. упор лежа. Переход в упор стоя на коленях и сед на пятках, не смещая рук - выдох, и. н. вдох. 6—8 раз.
14	И.и. то же. Поочередное поднимание прямых иа назад. 6—8 раз каждой tioi ой
15.	И. п упор стоя на коленях. Поочередное поднимание прямых hoi вверх с последующим подтя! ивапием колена к разноименной кисти. 6—8 раз каждой поюй.
16.	И и - лежа на спине, руки в стороны Поднять согнутые в коленях hoi и, косцу ib ся ими пола справа и слева (поворачивая одновременно таз) выдох, и. п. вдох. 5 6 раз
17	И п лежа па спине, hoi и широко разведены. Сесть, доставая руками поочередно правый и левый носок, вернуться в и. п. 6—8 раз.
18.	И. п. лежа на спине, hoi и согнуты, стунии на полу У| дубленное дыхание диаф-pai малыют о тина. 5 6 раз.
19	И. п. стоя, руки вперед-в сюроны, ладонями вниз. Махом ною достать киечь разноименной руки. 5—7 раз каждой ногой.
20.	Bei. По свистку резко остановиться, по хлопку повернуться кругом и продолжать бе) в обратном направлении. I мии.
183
21.	Медленная ходьба в сочетании с дыхательными упражнениями.
22.	И. п. — основная стойка. 8 шагов вперед, 8 прыжков на месте на левой ноге, 8 шагов вперед, 8 прыжков на месте на правой hoi е, переход на ходьбу, сочетая шаги с дыханием: 2—4 шага вдох, 3—5 шагов выдох. 1	1,5 мин
23.	И. п. -стоя ноги врозь. Руки в стороны-назад ладонями вперед- вдох, наклон вперед с расслаблением мышц рук, шеи, туловища - - выдох. 5—7 раз.
Глава XII.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ЛУЧЕВОЙ БОЛЕЗНИ
КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
Стремительный рост технического прогресса во 2-й половине XX века открыл широкие возможности использования ядерной энергии в различных областях промышленности, науки, в военном деле. В связи с этим значительно увеличился контингент лиц, имеющих по характеру своей работы контакт с радиоактивными элементами и их изотопами, что привело к увеличению числа случаев радиационных поражений.
При использовании ядерного оружия возможны массовые поражения личного состава и гражданского населения. Эти поражения под действием ионизирующего излучения вызывают у пострадавших специфическое заболевание — лучевую болезнь. Установлено, что ионизирующее излучение оказывает как прямое действие на различные молекулы (в том числе и белковые), так и косвенное путем радиолиза воды. Ионизированные молекулы воды, расщепляясь, образуют свободные химические радикалы Н+, ОН—НО2, Н2О2 и др.), которые обладают сильными окисляющими свойствами. Вступая в реакцию с ферментами и тканевыми белками, они способствуют подавлению деятельности ферментативных систем, нарушению обменных процессов и образованию в организме несвойственных ему химических веществ, а также денатурации белковых молекул. Все это обусловливает значительные функциональные расстройства в клетках на молекулярном уровне и приводит к развитию лучевой болезни.
Лучевая болезнь может развиваться в результате внешнего воздействия проникающей радиации и внутреннего радиоактивного заражения. Местом /проникновения внутрь организма служат дыхательные пути, пищеварительный тракт, ожоговые и раневые поверхности.
В классификации лучевой болезни различают две основные формы: острую и хроническую. Острая лучевая болезнь (ОЛБ) развивается при однократном облучении всего тела или значительной его части в дозе свыше 150 Рлибо попадании внутрь изотопов с равномерным их распределением, создающих адекватную дозу. Однократным принято считать облучение, полученное одномоментно или повторно в течение четырех суток.
Острую лучевую болезнь на основании клинических особенностей принято разделять по степени тяжести: ОЛБ I (легкой) степени (150—250 Р); ОЛБИ (средней) степени
184
(250—400 Р); ОЛБ III (тяжелой) степени (400—700 Р). К р а й н е тяжелая степень выше 700 Р.
В развитии заболевания различают четыре периода. 1. Начальный, или период первичной реакции. 2. Скрытый, или период мнимого благополучия. 3. Период разгара, или выраженных клинических проявлений. 4. Разрешения лучевой болезни (выздоровления).
Первичная реакция возникает непосредственно после или во время облучения (при больших дозах) и продолжается в зависимости от дозы облучения от нескольких часов до 2—3 суток. В первые 4aicw больной жалуется на головную боль. Происходит некоторое возбуждение центральной нервной системы, сменяющееся общей слабостью, вялостью, а при значительных дозах — депрессией. Эти явления могут сопровождаться тошнотой и рвотой. При малых дозах облучения дальнейшего развития болезнь не получает. При дозах, превышающих 150—250 Р, кроме перечисленных признаков понижается артериальное давление крови, увеличивается частота сердечных сокращений под влиянием даже небольших физических нагрузок. Весьма характерными являются жалобы на сухость во рту и горле, тошноту, нередко неукротимую рвоту.
При переходе к скрытому периоду, или периоду мнимого благополучия, наступает временная компенсация нарушенных физиологических функций и происходят процессы обратного развития. Проявления заболевания затормаживаются за счет мобилизации защитных сил и компенсаторных реакций организма. Однако, несмотря на то, что объективные признаки радиационных поражений не определяются, в организме постепенно развиваются процессы нарушения обмена веществ, накапливаются токсины; отмечается ослабление, а затем и истощение нервной системы.
Период выраженных клинических проявлений, или период разгара, характеризуется прежде всего нарастающей адинамией и трофическими изменениями в организме. Могут развиваться стоматит, язвенные процессы на слизистых оболочках, некроз и сопутствующие им кровотечения в тканях и желудочно-кишечном тракте, а также различные диспептические явления (потеря аппетита, снижение секреции и нарушение моторики желудка и кишечника в сочетании с метеоризмом, поносом и пр.).
Очень существенно извращение кроветворения, особенно происходящего в костном мозгу и лимфоидной ткани, приводящее к лейкопении, стенки сосудов становятся легкопроницаемыми, ломкими, ухудшается свертывание крови, повышается кровоточивость. Резко подавляется белковый обмен. Больные значительно теряют в весе. Характерно снижение всех защитных сил организма, в частности иммунитета. В связи с подавлением образования лейкоцитов понижается фагоцитарная функция. В этот период отмечается также нарушение барьерной функции организма. Кожные покровы становятся проницаемыми для микробов. Все это способствует развитию инфекционных заболеваний вследствие как экзогенной инфекции, так и эндогенной — аутоинфекции.
На 2—3-й неделе периода выраженных клинических проявлений 185
отмечается выпадение волос. Этот период характерен медленной ликвидацией морфологических и функциональных нарушений в организме и длительным восстановлением адаптации к бытовым и производственным нагрузкам. Частым спутником ОЛБ является астеновегетативный синдром.
Острая лучевая болезнь 1 степени. Первичная реакция слабо выражена и проявляется спустя несколько часов после облучения либо не проявляется совсем. Симптомы поражения выражены нечетко. У пострадавшего отмечается некоторое возбуждение, головная боль, тошнота, иногда однократная рвота. В ближайшие 2—3 дня самочувствие восстанавливается.
Период выраженных клинических проявлений развивается постепенно и характеризуется незначительной обшей слабостью, нарушением аппетита и сна, лейкопенией и некоторым повышением РОЭ. У пострадавших снижается работоспособность. Восстановление происходит постепенно, медленно и завершается лишь спустя 40—50 дней после облучения; в течение длительного периода сохраняются астенические явления.
Острая лучевая болезнь II степени. Первичная реакция на облучение развивается в ближайшие 1—2 часа и длится до 2 суток. Из симптомов в этой фазе характерны: головная боль, возбужденность, раздражительность, тошнота, сухость во рту, рвота, общая слабость, иногда покраснение кожных покровов лица и склер, снижение работоспособности. В последующие дни самочувствие отчетливо улучшается и первичная реакция переходит в скрытый период.
III период,.. или фаза развития заболевания, проявляется более отчетливо. У больного повышается температура до 38,5°, ухудшаются показатели формулы крови, РОЭ, увеличивается ломкость сосудов, на кожных покровах обнаруживаются точечные кровоизлияния, кровоизлияния в коже и подкожной клетчатке, синяки, десны становятся разрыхленными и кровоточат. Присоединяются диспептические явления со стороны желудочно-кишечного тракта, часто проявляется наклонность к септическому состоянию на фоне значительного снижения иммунобиологической сопротивляемости организма, нарушений функций эндокринной системы и общего ослабления организма. Это значительно утяжеляет течение заболевания и ухудшает прогноз.
При благоприятном клиническом течении заболевания улучшение обычно наступает между второй и третьей неделями, однако состояние остается неустойчивым, возможны рецидивы и осложнения со стороны отдельных органов и систем. Выздоровление отличается медленной ликвидацией морфологических и функциональных нарушений и длительной адаптацией к бытовым и трудовым нагрузкам. Полная реабилитация наступает через год.
В периоде восстановления необходимы периодическая диспансеризация и широкое использование естественных оздоровительных мероприятий, физической культуры, аутогенной тренировки, соответствующее трудоустройство.
186
Острая лучевая болезнь III степени. Начало заболевания проявляется первичной реакцией непосредственно после облучения. Симптомы поражения в первую очередь отражают нарушения функции центральной нервной системы: интенсивная головная боль, головокружение, неукротимая рвота, возбужденное состояние или состояние угнетения. Больной становится вялым, апатичным. К этим явлениям присоединяются понос, снижение мышечного тонуса, дискоординация движений. Первичная реакция длится от нескольких часов до одного-двух дней.
Скрытый период укорочен. В наиболее тяжелых случаях он непосредственно переходит в период разгара заболевания, который отличается значительной тяжестью течения. В этот период отмечается высокая температура, нарушается кроветворение с развитием лейкопении; на коже, в подкожной клетчатке и слизистых оболочках появляются многочисленные кровоизлияния.
Отчетливо проявляются симптомы поражения центральной нервной системы: бред, потеря сознания, менингиальные симптомы. Часто на фоне общего ослабления организма и резкого снижения иммунобиологических реакций развиваются сепсис, пневмония, желудочно-кишечные кровотечения, геморрагический синдром с кровотечениями во внутренние органы. У больного резко нарушается обмен веществ, особенно белковый, падает вес и развивается лучевая кахексия. К концу второй недели отмечается выпадение волос. На слизистых оболочках полости рта и глаз появляются язвы (язвенный стоматит и конъюнктивит), часто присоединяются диспептические явления (жидкий стул с примесью крови), расстройства эндокринной системы.
При благоприятном течении болезни обратное развитие симптомов и выздоровление наступает (чаще неполное) не ранее чем через 10—12 месяцев. В последующем пострадавший нуждается в специальной периодической диспансеризации.
Острая лучевая болезнь IV степени. Болезнь характеризуется тяжелым течением и обычно заканчивается летальным исходом.
Кроме общих могут быть острые местные лучевые поражения. Они возникают при интенсивных облучениях участков тела высокой дозой ионизирующего излучения. Острым местным радиационным поражениям свойственны периодичность течения и различная степень тяжести. В развитии местного патологического процесса различают четыре периода: 1 — ранней лучевой реакции; 2 — скрытый период; 3 — острых местных воспалительных изменений кожи; 4 — период заживления. По степени тяжести различают легкие, средние и тяжелые лучевые поражения.
Хроническая лучевая болезнь (ХЛБ) — это общее длительно и волнообразно протекающее заболевание. Оно развивается в результате многократных повторных воздействий ионизирующих излучений в сравнительно малых (разовых) дозах, но в сумме превышающих установленные нормы. Период развития заболевания до появления первых симптомов может занимать при наружном облучении 10—15 лет, при внутреннем — в два-три раза меньше.
187
Первая стадия характеризуется рядом функциональных изменений в нервной системе и внутренних органах, а также нестойкой лейкопенией. Жалобы больных обычно сводятся к повышенной утомляемости, общему недомоганию, слабости, потливости, головным болям, потере аппетита, повышенной раздражительности, неустойчивому настроению.
Вторая стадия сопровождается органическими изменениями в центральной нервной системе и внутренних органах. Проявления заболевания имеют более тяжелый и выраженный характер. К симптомам первой стадии присоединяются гипотония, сердечная аритмия, резкое снижение сопротивляемости организма, трофические расстройства, кровоточивость. Ярче проявляется астенический синдром; больные нередко жалуются на боли в области сердца и костях; на коже выделяются точечные и более обширные очаги кровоизлияний (петехии и энхимоз). Весьма существенным является угнетение всех видов кроветворения.
Заболевание протекает длительно, с частыми рецидивами при воздействии различных неспецифических факторов (переутомления, инфекции, стрессовых ситуаций). Больные нуждаются в диспансеризации, стационарном и санаторном профильном лечении.
Третья стадия характеризуется сильным угнетением всех видов кроветворения с ярко выраженным геморрагическим синдромом, резким снижением иммунитета и сопротивляемости организма инфекции; часто развиваются различные органические изменения, энцефаломиелит, полирадикулит и другие явления общей интоксикации организма.
ОСНОВЫ МЕТОДИКИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ
В начале заболевания лечебная физическая культура решает следующие задачи: повышение общего тонуса и эмоционального состояния больного, предупреждение осложнений (борьба с застойными явлениями, пролежнями), улучшение обменных процессов; в период выздоровления — адаптация к бытовым и производственным нагрузкам.
Лечебная физическая культура при острой лучевой болезни применяется с учетом патогенетических особенностей, степени тяжести, периода развития заболевания и установленного лечебного режима. Наиболее широко используют физические упражнения, отличающиеся универсальным действием, способствующие'повышению общего тонуса организма, улучшающие трофику, нормализующие работу различных органов и систем, стимулирующие корковые процессы.
При легкой степени ОЛБ в стационарных условиях в скрытом периоде устанавливается свободный режим. Больные комплектуются в группы с учетом пола, возраста, уровня физической подготовленности, индивидуальных особенностей, характера течения заболевания В утренней гигиенической и лечебной гимнастике применяются: обще
188
развивающие упражнения, упражнения с палками, булавами, набивными мячами, у гимнастической стенки, на гимнастической скамейке, а также регламентированные подвижные игры средней интенсивности. Во время занятий следует включать интервалы отдыха, дыхательные упражнения и упражнения на расслабление мышц.
В период разгара заболевания интенсивность физической нагрузки должна быть значительно снижена. Рекомендуется проводить занятия на фоне музыки — это повышает эмоциональный тонус, способствует замедлению пульса, углублению дыхания. По мере выздоровления больных переводят на свободный режим. В занятия дополнительно включаются дозированная ходьба, настольный теннис, бадминтон. В летнее время занятия следует проводить на воздухе групповым методом.
При переводе больного на амбулаторное лечение и в условиях санатория или дома отдыха, 'т. е. в период выздоровления, показана утренняя гигиеническая гимнастика, общеоздоровительная гимнастика, отдельные виды спорта и спортивные игры, ближний туризм. Конечной целью занятий является восстановление адаптации к производственным и бытовым условиям и нагрузкам.
При острой лучевой болезни II и III степеней в непродолжительный период первичной реакции (2—3 дня) больной находится на постельном режиме. Тяжелое общее состояние и высокая температура являются лишь временными противопоказаниями к занятиям лечебной гимнастикой.
Скрытый период — «светлый» промежуток времени, когда наступает некоторое улучшение, — следует использовать в полной мере для установления контакта с больным, внушить ему необходимость и целесообразность занятий лечебной физической культурой, уверенность в благоприятном исходе болезни и закрепить необходимые навыки выполнения специальных упражнений в период разгара заболевания. Часто в период разгара острой лучевой болезни у больного возникают неадекватные, необоснованные поведенческие реакции и конфликты с окружающими, негативное настроение в отношении занятий физическими упражнениями. На этом не следует фиксировать внимание больных, надо стараться тактично ликвидировать эти отклонения.
При проведении занятий в период разгара острой лучевой болезни следует учитывать снижение биологического барьера тканей, возможность развития инфекционных сопутствующих заболеваний. Это требует проведения профилактических мероприятий при организации занятий (предупреждение переохлаждений, сквозняков, рассредоточение больных во время занятий в зале, облучение зала бактерицидными лампами и т. д.). Инструктор по лечебной физической культуре при контакте с больными должен быть в халате и марлевой маске.
Занятия лечебной гимнастикой проводятся индивидуально, в исходном положении лежа. В урок включаются 6—8 простейших общеразвивающих упражнений малой интенсивности для конечностей в чередовании с дыхательными упражнениями. При выполнении их широко используются паузы и микропаузы. Особое значение приобретают упражнения для кистей и пальцев рук. Иррадиация возбуждения при
189
выполнении движений сопровождается положительными эмоциями и ассоциациями ряда двигательных представлений. У больных в III стадии отмечаются явления сердечно-лш очной недостаточности — гипоксии. Под влиянием дыхательных упражнений расширяются адаптационные возможности органов дыхания, уменьшается или исчезает одышка. Часть упражнений по показаниям можно выполнять пассивно-активно с помощью инструктора. Темп всех движений вначале должен быть умеренным. По мере адаптации к физическим нагрузкам упражнения усложняются, увеличивается их число и продолжительность занятий. Иногда проводятся повторные занятия самостоятельно или под наблюдением медицинских сестер.
При снижении выраженности клинических проявлений, повышении общего тонуса больных и переводе их на палатный режим в занятия постепенно включаются упражнения, выполняемые в исходном положении сидя, а затем и стоя, используются отягощения в виде легких гантелей, палок, булав. Следует учитывать, что иногда при таких изменениях режима может значительно увеличиться частота сердечных сокращений, появиться одышка, необоснованная физической нагрузкой усталость. В этих случаях необходимо снизить общую нагрузку, обеспечить оптимальные паузы между отдельными упражнениями, включить упражнения на расслабление мышц, увеличить число дыхательных упражнений. В результате названные явления, как правило, исчезают.
Больные лучевой болезнью весьма чувствительны к температурным колебаниям, атмосферному давлению, звуковым раздражителям и прочим воздействиям внешней среды. Поэтому в занятиях с ними необходимо соблюдать охранительный режим.
В период выздоровления занятия проводятся в кабинете лечебной физической культуры, а в теплое время года — на спортивной площадке при сниженной солнечной радиации. Применяются общеразвивающие упражнения, в том числе на гимнастической стенке, с набивными мячами, палками, а также дозированная ходьба, подвижные и спортивные игры. В зависимости от характера остаточных явлений используются методики, применяемые при функциональных нарушениях нервной системы, заболеваниях органов пищеварения, дыхания, сердечно-сосудистой системы. При проведении занятий необходимо учитывать неполноценную тканевую регенерацию кожных покровов и подлежащих тканей: постепенно и осторожно включать элементы закаливания, снижать температуру воздуха в кабинете лечебной физической культуры, облегчать тренировочный костюм.
Наряду с лечебной физической культурой применяется трудотерапия: трудообслуживание в отделении, выполнение различных поделок, картонажных работ, летом — уход за зелеными насаждениями, зимой — очистка территории от снега. Трудовые процессы позволяют лучше подготовить больного к повседневной жизни и повысить уровень его физических и психических функций до оптимального. Без учета роли эмоций, и психологического компонента болезни невозможно рационально лечить больного. Это особенно существенно при острой лучевой болезни, где ярко проявляется клиника астенического синдрома.
190
Лечебная физическая культура при хронической лучевой болезни применяется с учетом методов лечения и патогенетических особенностей ее течения в каждой из стадий. Занятия лечебной гимнастикой должны отличаться универсальным действием: способствовать повышению общего тонуса организма, подготовке к самообслуживанию, улучшению трофики, предупреждению застойных явлений, гипостатической пневмонии, пролежней. Назначая лечебную физическую культуру, следует учитывать выраженное воздействие болезни на центральную нервную систему, ослабление функции корковых клеток с развитием запредельного торможения в коре больших полушарий головного мозга, сопутствующей вегетативнососудистой дисфункцией и явлениями кислородного голода.
При легком течении хронической лучевой болезни I степени показана гигиеническая и общеоздоровительная гимнастика. Занятия проводятся групповым методом при нагрузке средней интенсивности. Больным разрешается заниматься (регламентированно) спортивными играми, плаванием и грёблей, участвовать в ближнем туризме, прогулках на лыжах, кататься на коньках. Положительное влияние оказывает аутогенная тренировка, проводимая по групповой методике. При исключении контакта с источниками радиации лечебная физическая культура является одним из основных средств прекращения «саморазвивающегося» в организме патологического процесса.
При хронической лучевой болезни средней тяжести, когда больной находится на постельном режиме, физические упражнения проводятся индивидуально в исходном положении лежа и сидя с нагрузкой малой интенсивности. При переходе на палатный режим нагрузка увеличивается, включаются упражнения с предметами: палками, булавами, гантелями, упражнения на расслабление мышц. По мере повышения адаптации организма после перехода на свободный режим в занятия вводятся (регламентированно) подвижные и спортивные игры (настольный теннис, бадминтон, элементы баскетбола), а также дозированные прогулки, экскурсии, ближний туризм, в зимнее время — непродолжительные (часовые) прогулки на лыжах, катание на коньках.
При тяжелом течении хронической лучевой болезни лечебная гимнастика для больных, находящихся на постельном режиме, имеет главным образом тонизирующее значение и способствует предупреждению пневмонии, пролежней и других осложнений, а также является средством подготовки к самообслуживанию и небольшим бытовым нагрузкам в периоды ремиссии. При улучшении состояния больного допускается некоторое расширение двигательной активности. Тонизирующее действие физических упражнений используется преимущественно для активизации вегетативных функций, устранения застойных явлений, запредельного торможения в коре больших полушарий I оловного мозга. Кроме того, используется симптоматическое действие упражнений для активизации перистальтики кишечника, стимуляции функции внешнего дыхания, кровообращения и т. д.
Противопоказаниями к назначению лечебной физической культуры при лучевой болезни являются: лихорадочное состояние с температурой
191
свыше 38 . pi <ки выраженная адинамия, нарастающая дыхательная, сердечно-сосудистая и легочно-сердечная недостаточность; быстро прогрессирующее истощение, склонность к обморочным состояниям, тяжелый токсикоз; часто повторяющаяся рвота, поносы, сильные головные боли, профузные кровотечения в жизненно важные органы. В дни трансфузий кровезаменителей или костного мозга занятия лечебной физической культурой отменяются.
Глава XIII.
ОСОБЕННОСТИ ЗАНЯТИЙ ФИЗИЧЕСКИМИ УПРАЖНЕНИЯМИ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ, ПОСЛЕРОДОВОМ И КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ ПЕРИОДАХ
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЖЕНСКОГО ОРГАНИЗМА
Основная функция женщин всех времен и всех народов — воспроизведение рода, что обусловливает все анатомо-морфологические особенности женского организма и внешний облик женщины.
Главными из этих особенностей являются: широкая емкость полости малого таза для вынашивания плода, широкие межсуставные сочленения и значительная растяжимое ib хрящевой прос юйки, обеспечивающие хорошую подвижность в суставах, необходимую женщине при ро j да\; короткая и широкая грудная клетка, обеспечивающая грудное дыхание во II половине беременности при ограничении диафрагмального дыхания большой беременной маткой. Связь скелетной мускулатуры с маткой осуществляется круг гыми связками матки, отходящими от | поперечных и внутренних косых мышц живота, и крестцово-маточными связками, получающими мышечные волокна от длинных мышц спины. Внутритазовые мышцы (подвздошно-поясничные, запирательные, грушевидные) играют существенную роль (совместно со связочным аппаратом матки) в удержании матки в нормальном положении при напряжениях и при продвижении плода во время родов. Кроме того, сокращения этих мышц, чередующиеся с их расслаблением, улучшаюз крово- и лимфообращение, а следовательно, и обмен веществ в органах полости таза, в частности во внутренних половых органах.
Основными внутренними половыми органами женщины являются: матка — орган внутриутробного вынашивания плода и яичники, в которых происходят созревание зародышевой яйцеклетки и выработка женских половых гормонов (фолликулина и лютеогормона), обусловли- > вающих совместно с гормонами гипофиза особенности внешнего облика женщины (развитие грудных желез, распределение подкожной жировой клетчатки, рост волос). Внутренние половые органы женщины тесно соприкасаются с кишечником и мочевыдечительными органами, । вследствие чего у женщины в любом возрасте воспалительные процессы
192
с кишечника и мочевыделительных органов могут распространяться на половые органы.
В жизни женщины различают: 1. Период детства — от рождения до полового созреваний. В этот период интерорецепторы половых органов девочки наименее возбудимы. Врачебно-педагогические наблюдения (В. П. Чередова, С. А. Ягунов, 1959) показали, что до периода полового созревания девочки гораздо более склонны к резким движениям (прыжкам, соскокам), что они значительно меньше боятся падений и внезапных сотрясений тела, чем девушки. 2. Период полового созревания и половой зрелости до начала половой жизни.
Менструальная функция. Одновременно с созреванием яйцеклетки слизистая оболочка матки утолщается и разрыхляется, ютовясь к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Если яйцеклетка остается неоплодотворенной, она rfогибает в ближайшие дни, а набухшая слизистая оболочка матки отторгается и выбрасывается в виде менструального кровотечения. Совокупность циклических (ежемесячных) процессов во внутренних половых органах женщины носит название авариально-менструального цикла, а его отдельные фа-1Ы — менструальной, предменструальной и межменструальной. Во время последней происходит овуляция (разрыв фолликула и выход из пего готовой к оплодотворению яйцеклетки).
Двигательный режим здоровой девушки и женщины не должен изменяться в зависимости от фаз овариально-менструального цикла. В снятиях физической культурой со школьницами, студентками, спортсменками-разрядницами должна проводиться постоянная, систематическая подготовка к выполнению ими обычных спортивных нагрузок во все фазы цикла, чтобы предотвратить выработку условного рефлекса «менструация — покой», который может неблагоприятно влиять и на спортивный успех, и на самочувствие девушек и женщин.
Беременность начинается с момента оплодотворения сперматозоидом созревшей яйцеклетки.
Если нормально протекающая менструация не является противопоказанием для спортивно-тренировочных занятий и участия в соревнованиях, то беременность категорически требует прекращения обычной спортивно-тренировочной и соревновательной деятельности. Выполнение прыжков, соскоков, быстрых и резких движений и нервно-психические напряжения, свойственные снятиям спортом, противопоказаны для женщин в период внутриутробного вынашивания плода с ранних сроков беременности. Физическая культура женщины в период переменности должна носить характер лечебно-профилактической подготовки ее к родам и способствовать благоприятному течению переменности и родов и полноценному развитию ребенка.
Беременность продолжается 40 недель и заканчивается родами — изгнанием плода из матки. С момента отхождения последа начинается послеродовой период, который делится на ранний (от 2 до 6 педель) и поздний (6—9 месяцев, до восстановления обычного остояния организма). К концу этого периода обычно заканчивается и «рудное вскармливание ребенка.
193
/-65»
КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И МЕТОДИКА ЗАНЯТИЙ ФИЗИЧЕСКИМИ УПРАЖНЕНИЯМИ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ
Подготовка беременных женщин к родам как медико-педагогический процесс прошла длинный и сложный путь своего развития. Еще в XVIII и XIX столетиях ведущие русские акушеры возражали против адинамии и гиподинамии женщин в период беременности. В 1781 г. Н. М. Амбодик писал: «Благожелательное воздействие движения и ходьбы на застойные явления в последних месяцах беременности... более и чаще похаживать можно и должно ей позволить». В «Руководстве к изучению акушерской науки» А. Китер (1857) рекомендует беременным: «... соблюдать привычный образ жизни,., иметь регулярные движения (ежедневные прогулки на открытом воздухе)». В 1922 г. В. С. Груздев указывает: «Если беременная станет вести сидячий образ жизни, если она не будет пользоваться свежим воздухом и моционом, это неминуемо крайне неблагоприятно отразится на ее состоянии». О положительном действии физических упражнений на течение беременности и родов указывали Н. М. Кукушкин, С. А. Ягунов, А. А. Лебедев н др.
В течении беременности различают 5 фаз, или периодов (С. А. Ягунов, 1930).
1 фаза — от начала беременности до 16 недель. Это период деления яйцеклетки и «органогенеза» (зарождения органов) у плода. Связь плодного яйца с маткой в этой фазе очень непрочная ввиду того, что детское место еще не сформировано, поэтому беременность может легко прерваться при падениях, тяжелой физической работе, прыжках, сотрясениях тела.
II фаза — от 16 до 24 недель. В этот период заканчивается формирование мышечной системы плода. С 18 недель уже ощущаются его движения, а с 20 — удается прослушать сердцебиение. Самочувствие матери в норме в этой фазе хорошее: центральная нервная система адаптируется к функционированию в условиях прогрессирующей беременности и гормональных сдвигов, исчезают явления раннего токсикоза, раздражительность, обидчивость, слезливость.
III ф а з а — от 24 до 32 недель. В этот период происходит быстрый рост плода, он уже жизнеспособен во внешней среде при условии особого ухода за ним. Значительно увеличиваются размеры беременной матки. Центр тяжести тела женщины перемещается кпереди, изменяется статика, увеличивается поясничный лордоз, голова и плечи несколько отклоняются назад. Увеличение общего веса женщины может повести к развитию у нее плоскостопия. Растущая матка оттесняет кзади и кверху петли кишок и сдавливает мочеточники, затрудняя мочеиспускание и дефекацию.
IV фаза — 32—36 недель. В этот период продолжается внутриутробное развитие плода. Матка к 36 неделям беременности достигает реберных дуг, ограничивая экскурсии диафрагмы, затрудняя дыхание. Сердце принимает почти лежачее положение. Возрастает потребность в кислороде, усиливаются процессы обмена.
194
V ф а з a — от 36 недель до родов. В этот период завершается внутриутробное развитие плода. В организме матери создается доминанта родов.
Подготовка беременных к родам с использованием средств физической культуры является в настоящее время общепризнанной. Осуществлять ее следует по принципам физического воспитания, исходя не только из фаз (сроков) беременности, но и возраста беременной, уровня физического развития, состояния здоровья, сопутствующих заболеваний. В занятиях необходимо строго соблюдать основные дидактические принципы советской педагогики: сознательности и активности занимающихся, наглядности, систематичности и последовательности в обучении, постепенности в нарастании нагрузок, доступности в их усвоении. Цель подготовки — способствовать благоприятному течению беременности и родов и полноценному развитию плода. Основные задачи подготовки: формирование у женщины сознательного отношения к беременности и родам и мероприятиям по подготовке к ним; создание уверенности в благополучном течении и исходе беременности и родов; совершенствование физического развития (внешнего дыхания, жизненной емкости легких, подвижности в суставных сочленениях, развития некоторых мышечных ipynn); укрепление здоровья и закаливание организма; выработка двигательных навыков и морально-волевых качеств для успешного преодоления известных трудностей в родах; развитие чувства коллективизма, навыков взаимопомощи, дисциплинированности для обеспечения надлежащего поведения в общих палатах и родильном зале. Средствами физического воспитания, которые используются в подготовке к родам, являются: регламентация образа жизни, режима дня и двигательного режима; привитие навыков личной гигиены; групповые занятия специальной гимнастикой под руководством методиста-инструктора и под контролем врача; использование природных факторов (света, воздуха, воды), а по показаниям — и средств физической терапии; занятия лечебной физической культурой, в которые включаются элементы некоторых видов спорта, прогулки пешком и на лыжах, катание на коньках (скольжение), плавание.
Противопоказаниями для занятий физическими упражнениями являются: острые лихорадочные и инфекционные заболевания; гнойные процессы в любых органах и тканях; хронические заболевания, сопровождающиеся стойким повышением температуры; декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, особенно в стадии прогрессирования процесса; активно текущие заболевания печени и почек; резко выраженные ранние и поздние токсикозы беременности; предлежание детского места; угрожающее прерывание беременности; кровоотд ел ение из матки.
Методические указания по проведению занятий специальной I имнастикой с беременными женщинами. Занятия специальной гимнасткой с беременными следует проводить 3 раза в неделю (через день) по 15—50 мин. Занятия можно начинать как после точного установления нормальной маточной беременности, так и с более поздних сроков беременности, но не позднее 32—33 недель, т. е. с начала дородового
195
отпуска, так как для получения достаточного эффекта необходимо не менее 15—20 занятий. В занятиях гимнастикой должна соблюдаться определенная этапность:
1	этап — обучение беременных выполнению движений по команде, построению, правильной осанке, дифференцированному дыханию (грудному, брюшному и смешанному), напряжению и расслаблению отдельных мышечных групп, правильному выполнению простых гимнастических упражнений, самоконтролю за частотой и характером сердечных сокращений и дыхания, за частотой шевеления плода.
11	этап —выработка у беременных двигательных навыков выполнения элементарных гимнастических упражнений, навыков напряжения и расслабления. Обучение беременных выполнению упражнений с преодолением трудностей (по амплитуде и координации движений).
III	э т а п — формирование навыков выполнения упражнений в тех положениях тела, которые приходится принимать в родах. Обучение выполнению упражнений с напряжением одних мышечных групп при одновременном расслаблении других, что крайне важно в родах для предупреждения раннего развития утомления.
IV	этап — закрепление сформированных на предыдущих чаи । ниш цельных навыков без внесения элементов новизны. Совершенствование выполнения упражнений на расслабление, координацию движении и преодоление трудностей.
Продолжительность каждого из этапов зависит от того, в какие сроки беременности начались занятия гимнастикой: если с I фазы беременности, то I этап продолжается не менее 2 недель, а IV этап
Рис. 13.
Ротационные движения в тазобедренных суставах из положения лежа с приподня-тыми ногами
196
должен совпадать с V фазой. Если занятия начались с дородового отпуска, каждый этап продолжается приблизительно 2 недели. Каждое занятие (урок) с беременными во все фазы беременности и на всех этапах должно состоять из вводной, основной и заключительной частей.
Вводная часть — вовчечение в работу мыши туловища, шеи и конечностей при выполнении простейших привычных движений (ходьба дроту'точным шатом. фитур пая ходьба, отведение и разведение рук, повороты головы и туловища в различных соче ганиях).
Основная часть — подбор упражнений должен всегда иметь петснанрав.тен ный характер. В число упражнений должны входить: I) дыхательные упражнения, которые способствуют формированию навыков правильною сочетания деятельности скететной мускулатуры с глубоким, ритмичным дыханием (они должны проводиться в различных исходных положениях); формирование тлубокого, смешанного дыхания способствует полноценной окситенации крови у беременной; 2) упражнения для укрепления прямых, поперечных, внутренних и наружных косых мыши живота. Полноценное функннониро
вание мышц брюшного пресса в сочетании с навыком длительной задержки зых.тиия на вдохе при замкнутой толосовой щели обеспечивает продуктивную позужную .веятель
ность, предотвращает ее слабость во II периоде родов; 3) упражнения в сгибании и разгибании, разведении и приведении нот, в ротационных движениях в тазобедренных суставах. Развитые внут-ритазовые мышцы способствуют улучшению гемодинамики в ораганах полости малого газа. Если эти упражнения проводятся в положении лежа на спине, ноги приподняты на 4—5 рейку гимнастической стенки, то они улучшают отток крови и лимфы от нижних конечностей (рис. 13); 4) упражнения для укрепления длинных мышц спины и увеличения гибкости позвоночного столба: наклоны корпуса назад, «Баландино-Вальхеровское положение на плинте» (рис. 14), гребля сидя на гимнастической скамейке, подъемы таза в положении лежа на спине с опорой на стопы и лопатки; 5) упражнение для профилактики и лечения плоскостопия; захват пальцами стоп носка, тежащего на полу, и удержание его нанесу (упражнение выполняется сидя на Туле или на гимнастической скамье).
Одновременно могут выполняться простейшие гимнастические упражнения для нижних конечностей: приведение, отведение, разведение ног, сгибание в коленных и тазобедренных суставах и т. п.; 6) уп-жнения для мышц тазового дна. ходьба
Рис. 14.
Упражнения на и титттс а исхонич it ложенш б положение Блчининм 8.1 ьхер.»	_э\и>тся рсех фаза* беременности)
197
выпадами, приседание с опорой рукой о неподвижный предмет, сидя или лежа на полу -широкое разведение колене i при сомкнуты . стопах; отведение ноги с опорой на рейку гимнастическом стенки; высоким по кем ноги на реик> гимнастической стенки с опором рукой на уровне плеча (рис. 15); "') упражнения на напряжение (сокращение) и растяжение мышц в чередовании с упражнениями на расслабление (в родах умение произвольно расслаблять скелетную мускулатуру в паузах между схватками и потугами замедляет развитие утомления и способствует более совершенному сокращению отдохнувших мышц); 8) упражнения на координацию движений, на внимание (напряжение одних мышечных групп при одновременном расслаблении других совершенствует течение тормозно-возбудительных процессов в центральной нервной системе); 9) упражнения для приобретения навыков принятия определенных положений и выполнения некоторых движений в родах: подъемы таза с опорой на стопы и лопатки; сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах, притягивание их к животу при одновременном максимально широком разведении; имитация потуг с задержками дыхания, но без натуживания (обучение этим упражнениям следует начинать приблизительно с 32-й недели беременности и продолжать до родов, вырабатывая двшательный стереотип).
Заключительная ч а с т t — выполнение простейших упражнений (ходьбы в среднем и медленном темпе с различным положением рук и глубоким дыханием, ходьбы с палкой под лопатками), а также упражнении на расслабление мышц шеи, пояса верхних конечностей и верхних конечностей.
Рис. 15.
Движения в тазобедренном сушавс с би >ьшой <мн шгудой. высокий подъем hoi и на рейку I имнасгической сгенки
Для здоровых беременных женщин степень нагрузки в занятиях, интенсивность ее нарастания, скорость перехода от легкого к трудному определяются в основном физическим развитием, адаптацией к выполнению упражнений и регулируются врачом и методистом-инструктором в процессе занятий.
Возраст свыше 30 лет, ожирение, гипотония, остаточные явления
198
воспалительных заболеваний внутренних половых органов, варикозное расширение вен нижних конечностей нередко являются причинами сопутствующих заболеваний и патологических состояний, осложняющих течение беременности и родов.
Характерными особенностями состояния женщин 3 0 лет и старше являются: возбужденное тревожное нервно-психическое состояние (особенно у первородящих), острое желание иметь ребенка, страх перед возможностью потерять его в родах, страх перед родами, бессонница, тревожный сон; проявление возрастных инволюционных изменений — нарушение скорости восприятия, усвоения, замедленная выработка двигательных навыков, стереотипа движения, ограничение подвижности в суставах, нарушение координации движений, вегетоневрозы, повышенная восприимчивость и обидчивость, сопутствующие заболевания.
При подготовке к родам беременных этой группы особенно важно создать у них благоприятный эмоциональный фон, уверенность в благоприятном течении и исходе беременности и родов. Транквилизаторами должны быть не медикаменты, а слово врача и методиста. Внимание занимающихся следует концентрировать на их достижениях — это создает у них уверенность в своих силах, в возможности преодолеть трудности. В занятиях специальной гимнастикой обязательны наглядность обучения, помощь инструктора, разучивание сложных упражнений в медленном темпе и по частям до усвоения правильного выполнения и выработки двигательного навыка. Нельзя копировать неправильное выполнение упражнений, дискоординацию движений.
Хорошая выносливость и работоспособность женщин 30—45 лет (в том числе и беременных) позволяют им сохранить образ жизни, двигательный режим и принципы использования элементов спорта те же, что и для здоровых молодых беременных женщин. С такими женщинами занятия гимнастикой проводятся с обычной продолжительностью и плотностью, из факторов природы широко используются свето-воздушные ванны, аэроионизация, гидропроцедуры.
Характерными особенностями состояния беременных женщин, страдающих ожирением, являются: избыточный вес; нарушение процессов обмена и функции внешнего дыхания (поверхностное, асинхронное дискоординированное — вдох грудью при одновременном диафрагмальном выдохе); склонность к гипоксии и гипоксемии; сосудистые дистонии — гипертония, гипотония; замедленное течение гормозно-возбудительных процессов в центральной нервной системе; нарушение рационального питания и вследствие этого развитие позднего токсикоза беременных.
В занятиях гимнастикой с этими женщинами необходимо обращать особое внимание на совершенствование внешнего дыхания, на сочетание глубокого ритмичного дыхания с деятельностью скелетной мускулатуры. В занятия следует включать упражнения для мелких мышечных ipynn верхних конечностей, выполняемые в быстром темпе, а также самомассаж. Кроме занятий специальной гимнастикой рекомендуется выполнять утреннюю зарядку и участвовать в производственной I имнастике.
199
Беременные женщины, страдающие ожирением, должны проводить возможно больше времени на открытом, чистом воздухе, сочетая это с активным двигательным режимом и выполнением посильной физической работы. Показано плавание и прогулки на лыжах, сон зимой в помещении с открытым окном (форточкой), а летом — на открытом воздухе.
Особенности состояния беременных, страдающих гипотони-е й (артериальное давление менее 100/60 мм рт. ст.): быстрая утомляемость, пониженная выносливость, лабильность вазомоторов, склонность к сосудистым дистониям, лабильность сердечных сокращений, склонность к тахикардии, частые головные боли, головокружения, тревожный сон, вялость и апатичность.
Для таких женщин необходимы более строгая регламентация образа жизни, ограничение бытовых, производственных и двигательных нагрузок, удлиненный сон с полным удовлетворением потребности в нем.
Плотность нагрузки в групповых занятиях гимнастикой должна быть снижена; необходимо чередовать упражнения на напряжение с упражнениями на расслабление и соблюдать правильное дыхание, использовать меньшее число упражнений на внимание и координацию движений, соблюдать строгую системность и последовательность в нарастании нагрузок. Эмоциональная насыщенность занятий обязательна, но она должна быть умеренной.
Для беременных, перенесших заболевания внутренних половых органов, характерны склонность к самопроизвольным выкидышам и преждевременным родам, а также аномалии прикрепления плаценты.
Этим беременным следует ограничивать физическую нагрузку и двигательный режим (не рекомендуется подъем тяжестей, длительная ходьба, работа стоя и на ножных станках). Им показаны занятия специальной гимнастикой по типу лечебной с широким использованием дыхательных упражнений и упражнений, улучшающих крово- и лимфообращение в полости малого таза. Во II половине беременности внимание следует акцентировать на укреплении мышц брюшного пресса, длинных мышц спины и мышц нижних конечностей (косвенное воздействие на связочный аппарат и мускулатуру матки), а также на формировании двигательных навыков, подготавливающих к предстоящим родам (подъемы таза, обучение потугам, произвольное расслабление мускулатуры). Этой группе беременных запрещаются занятия спортом и купание в естественных водоемах.
Характерными особенностями состояния беременных с варикозным расширением вен нижних конечностей являются: неполноценность сосудистой системы, флебэктазии, застои крови в узлах расширенных вен, склонность к тромбообразованию, боли в нижних конечностях и ограничение их функции, аномалии прикрепления плаценты и ее преждевременная отслойка, значительные и частые последовые и послеродовые кровотечения.
Данным беременным противопоказаны значительные нагрузки на
200
нижние конечности в быту и на производстве. Для них обязателен отдых лежа с приподнятыми ногами 3—4 раза в сутки по 10—15 мин. Из элементов спорта рекомендуются: плавание (тонизирующее влияние воды на кровеносные сосуды, улучшение гемодинамики, мышечная деятельность в разгрузочном положении тела) и прогулки на лыжах по типу интервальной ходьбы (улучшение периферического кровообращения) — В. Н. Мошков, 1961.
В занятиях специальной гимнастикой рекомендуется использовать дыхательные упражнения для мобилизации экстракардиальных факторов кровообращения; упражнения общего типа для мышечных групп туловища и конечностей, улучшающие периферическое кровообращение; «разгрузочные» исходные положения (сидя, лежа, лежа с приподнятыми нижними конечностями). Полностью должны быть исключены упражнения с опорой на ту ногу, на которой имеется расши- • реиие вен.
КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И МЕТОДИКА ЗАНЯТИЙ ФИЗИЧЕСКИМИ УПРАЖНЕНИЯМИ В ПЕРИОД РОДОВ
Роды подразделяются на 3 периода: 1 период — раскрытие шейки матки благодаря сокращению мышц матки — «схваток»; II период — изгнание плода — «потуги» (участвует не только мускулатура матки, но и вся скелетная мускулатура); III период — «последовый», отделение и изгнание последа (участвует мускулатура матки и брюшного пресса).
Работу, выполняемую женщиной в родах, можно охарактеризовать как интервальную нервно-мышечную нагрузку нарастающей интенсивности. В начале родовой деятельности организм как бы «врабатывается». Физические упражнения в этот период содействуют поступлению потока нервных импульсов в кору больших полушарий головного мозга, оптимальному функциональному состоянию центральной нервной системы, повышению работоспособности и предупреждению развития преждевременного (раннею) утомления.
В начале родовой деятельности целесообразно проводить предродовую гимнастику 3 раза в день с интервалом в 1 час. Продолжительность занятия 15—20 мин. Выбор исходного положения диктуется акушерской ситуацией, в частности целостью плодного пузыря.
Задачами занятий предродовой гимнастики являются: активизация тормозно-возбудительных процессов в центральной нервной системе у рожениц, находящихся в состоянии апатии (иногда в сочетании со страхом перед предстоящими родами); транквилизация рожениц, находящихся в состоянии предродовой тревоги, повышенной возбудимости, раздражимости; улучшение оксигенации крови и предотвращение кислородного голодания внутриутробного плода за счет использования углубленного ритмичного дыхания; разъяснение необходимости произвольного расслабления всех мышечных групп туловища и ко-
201
ценностей в паузах между схватками для предупреждения нервно-мышечного утомления.
В занятиях предродовой гимнастикой используется:
ходьба прогулочным шагом с высоким подниманием коленей, с ускорением и замедлением, с движениями рук. 2—3 мин.
И. п. стоя — дыхательные упражнения с движениями рук, повороты туловища, наклоны вперед в сочетании с расслаблением мышц шеи, пояса верхних конечностей, верхних конечностей и частично туловища.
И. п сидя на с гуле — поочередное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах; отведение колена и постановка стопы на бедро противоположной ноги, повороты туловища с одновременным отведением одноименной руки; ротационные движения вытянутых ног в тазобедренных суставах: а) пятки касаются пола; б) ноги подняты на высоту стула; наклоны туловища в сторону («насос»).
И. п. л е ж а на спине — глубокое, ритмичное дыхание с разведением рук в стороны; подъем таза с опорой на стопы и лопатки; сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах и подтягивание их к животу с широким разведением коленей; расслабление всех мышц туловища и конечностей
И. п. лежа на боку (поочередно на правом и левом) — максимально возможное отведение назад-вверх вытянутой (свободной) ноги — вдох, и. п -выдох; подтягивание нот к животу, сгибая их в коленных и тазобедренных суставах, — выдох, выпрямление вдох.
И. п лежа на спине т тубокое, ритмичное дыхание с самоконтролем за частотой схваток или за частотой шевеления плода; расслабление всех мышц туловища и конечностей.
Активный отдых в родах. Родовая деятельность, связанная с большой нервно-мышечной работой, неизбежно ведет к развитию утомления, время возникновения и интенсивность которого могут оказать существенное влияние на течение родового акта. Снять утомление можно не только торможением деятельности центральной нервной системы (сном, медикаментами), но и активным отдыхом (феномен Сеченова «заряжение энергией нервных центров»). Наиболее целесообразно применять его в первые 7—8 час. родовой деятельности, если бессонный период не превышает 1—14 час. При этом следует использовать упражнения, вызывающие напряжение тех мышечных групп, которые не участвуют в схватках (переключение nai рузки н расслабление тех мышечных групп, которые активно напрягаются в схватках). Наряду с этим рекомендуется выполнять дыхательные упражнения, которые способствуют нормализации дыхания по частоте, ритму и амплитуде, обеспечивая таким образом поддержание на высоком уровне насыщения крови кислородом.
Занятия проводятся по указанию врача или акушера в различных исходных положениях (стоя, сидя, лежа) в зависимости от акушерской ситуации. Рекомендуются: ходьба прогулочным шагом с движениями руками (отведение в стороны, круговые движения); упражнения для мелких мышечных групп кистей рук, пальцев и стоп; упражнения на расслабление; глубокое дыхание с самоконтролем за частотой дыхания, схваток или шевелений плода.
202
Гимнастика в послеродовом периоде. После длительных необычных нервно-мышечных напряжений во время родового акта и перенесенной кровопотери (200—300 г, а иногда и более) наступает утомление; значительно уменьшается внутриутробное давление вследствие резкого уменьшения размера и веса опорожнившейся матки; образуется брюшная плетора вследствие прекращения давления на кровеносные сосуды брюшной полости; иногда возникают дизурические расстройства и атонические запоры вследствие прекращения давления матки на мочеточники, мочевой пузырь и петли кишок; происходит усиленное образование в организме продуктов распада белковых веществ, возникновение новой функции — лактации (молоко-образования).
Занятия гимнастикой в послеродовом периоде способствуют адаптации организма к полноценному функционированию всех органов и систем, предупреждают возникновение загибов и смещений матки. В первые сутки после родов женщине рекомендуется отдых. Занятия проводятся ежедневно групповым методом в палатах с женщинами, родоразрешившимися в одни и те же сутки. Продолжительность занятия 15—20 мин. в первые дни и 30—35 мин. в последние дни перед выпиской. Заниматься следует в обычных рубашках, с прокладкой, фиксированной в виде повязки косынкой — «трусы».
Гимнастические упражнения в послеродовом периоде
И. п. лежа на спине I занятие I. Потягивание. Поднять руки над головой и оттянуть носки ног — вдох. И. п,- - выдох 2. Сгибание пальцев рук в кулак. 3. Пронация и супинация кистей рук и одновременно ротация стоп кнаружи и внутрь. 4. Ci ибание ног в коленных и тазобедренных суставах с опорой на стопы. 5. Подъем с опорой на стопы и лопатки. 6. Расслабление всех мышц туловища и конечностей. 7. Глубокое дифференцированное дыхание (грудное, брюшное, смешанное) с самоконтролем.
- II занятие. 8. Разведение ног на ширину плеч, ротация в тазобедренных суставах. 9. Сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах и подтягивание к животу
III	занятие. 10 «Велосипед»
IV	занятие. Ц. Подъем прямых ног до прямого угла и опускание.
И. п. —лежа на животе. I занятие. I Поворот на живог, опора на предплечья. 2. Поочередное поднимание прямых hoi 3. Сгибание ног в коленных суставах и притягивание пяток к ягодицам.
II	занятие. 4. Поочередное поднимание ног. затем верхней части туловища, опускание.
III	занятие. 5. «Рыбка» (одновременное поднимание hoi и верхней части туловища, руки вытянуты). 6. Поднимание верхней части туловища и разведение рук до уровня плеч, опускание.
IV	занятие. 7. «Ласточка» (разведение рук до уровня плеч с одновременным подниманием ног и верхней части туловища), опускание
И. п.—стоя на коленях на кровати с опорой на предплечья. I занятие I. «Кошачья спина»: выгибание спины, высоко поднимая голову, - вдох, круглая спина, опуская голову, — выдох.
I	I занятие. 2. Поочередное поднимание правой руки и левой ноги, затем левой руки и правой ноги. 3. Коснуться грудью кровати, широко разводя локти.
203
Il	l з а и я । и ।	4. Переход в коленно-кисгевое положение, подьем правой руки
над юловой, поворот корпуса направо. То же влево.
IV	занятие 5. Переход в стопо-кистевое положение. Медленно сгибая колени и 1<>К1И переход в коленно-лок >евое положение
И.	п.стоя на полу. I занятие. 1. Глубокое дыхание с самоконтролем. 2. Ходьба на месте в медленном темпе. 3. Разведение рук до уровня плеч — вдох, опускание - выдох 4. Наклоны туловища вперед с расслаблением мышц шеи, рук и пояса верхних KOIIvBIIOCICH
II	занятие. 5. Ходьба на месте с высоким подниманием коленей. 6. Круювые вращения рук. 7. «Насос» боковые наклоны туловища.
I	II занятие. 8. Круювые вращения туловищем.
IV	занятие. 9. Приседание.
V	<апя1ие повторяет все 32 упражнения.
Занятия гимнастикой в послеродовом периоде противопоказаны при повышенной температуре, после значительных кровопотерь в родах, при последующем переливании крови или кровозаменяющей жидкости, после эклампсии или тяжелой нефропатии, а также при декомпенсированных формах заболеваний сердечно-сосудистой системы с тромбоф-лебн I ами.
ОСОБЕННОСТИ МЕТОДИКИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ В КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ
Климактерический период — переходный период в жизни женщины О1 зрелого возраста к старости. Однако возрастные изменения никогда не во шикают внезапно и одновременно во всех органах и системах орта-пи зма. Старение проявляется в первую очередь в тех opianax, которые функционально наименее полноценны или поражены каким-либо заболеванием. Совершенно не обязательно сочетание возрастных инволюционных изменений с нарушениями менструальной функции. Весьма редко возрастные изменения возникают намного раньше или позднее окончания менструации — наступления менопаузы.
Возрастные инволюционные изменения в организме женщины начинают обнаруживаться чаще всего в 40—50 лет, проявляясь в деятельности центральной нервной системы (ослабевают память, копнен (рация внимания, появляются рассеянность, быстрая утомляемое 1ь, ухудшается способность к усвоению нового, к овладению новыми двш а тельными навыками), процессах обмена веществ (развивается ожирение, нарушается солевой обмен — отложение солей в суставах и обызвествление хрящевой ткани; снижается амплитуда движений в суставах и появляююя болевые ощущения, уменьшается жскурсия грудной клетки, значительно пончжа ;тся жизненная емкость jiei ких).
Если нарушается координационная деятельность коры больших полушарий головного мозга и вегетативных центров диэнцефальной области, то возникают климактерические вегетоневрозы, проявляющиеся в беспричинных сердцебиениях, чувстве «замирания» сердца, «игре» вазомоторов (внезапном расширении кровеносных сосудов с приливами
204
крови к лицу, шее, груди, покраснении кожи соответствующих частей гела, сильной потливости, возникновении транзисторной гипертонии). У некоторых женщин вместо расширения кровеносных сосудов возникает их спазм (в конечностях, сердце, головном мозгу), сопровождающийся чувством онемения, болями, головокружениями.
По литературным данным (Е. И. Кватер, 1960), 70% женщин переносят климактерический период легко, возрастные изменения развиваются у них постепенно, незаметно, вегетативные расстройства не беспокоят; у 20% он протекает с нерезко выраженными симптомами, а у 10% — с резко выраженным климактерическим синдромом.
При патологическом течении климактерического периода в зависимости от особенностей его проявления следует выделить три группы больных.
1	группа — больные с гипотоническим синдрокомплексом. Для этой группы характерны: общая слабость, вялость, доходящая иногда до апатии и депрессии, быстрая утомляемость, снижение мышечного тонуса, резко пониженная работоспособность, головные боли, головокружение (особенно во время езды на транспорте и при длительном стоянии), плохой сон (чаше всего по типу бессонницы), симптомы психастении — замкнутость, недоверчивость, обидчивость, слезливость. С такими больными трудно войти в контакт, они не верят ни в собственные силы, ни в целесообразность и эффективность лечения. Артериальное давление у них типичное для гипотоников с очень низкими осцилляциями.
11	группу больных климактерическими неврозами составляют женщины, основными жалобами которых являются: головные боли, боли в области сердца, конечностях, суставах, чувство недостачи воздуха, удушья. Жалобы на приливы и потливость, а тем более на па-рэстезии, нарушения сна и различные другие функциональные расстройства являются у этих больных второстепенными.
Ill группу больных составляют женщины, которые жалуются прежде всего на приливы, повторяющиеся по нескольку раз в час и сопровождающиеся сильной потливостью, нарушающие сон и работоспособность; головные боли у этих больных носят характер тяжести, давления, пульсации с шумом или звоном в ушах. Больные этой группы, как правило, хорошо контактны, охотно и много рассказывают о своей личной жизни. Начало или резкое обострение своего заболевания большинство из них связывает с каким-либо тяжелым нервно-психическим переживанием, в анамнезе нередко имеются данные о перенесенных нарушениях черепно-мозгового кровообращения. Несмотря на это, они оптимистично настроены, стремятся «не поддаваться» заболеванию, выполни гь все свои обязанности на производстве и в быту, аккуратно проводить нашаченное лечение.
Женщины с нормально протекающим климактерическим периодом должны заниматься физической культурой в группах здоровья соответственно своему возрасту, состоянию здоровья, степени адаптации к занятиям физическими упражнениями, гимнастикой, спортом. В число используемых средств физической культуры могут входить: утренняя зарядка, гимнастика на производстве, прогулки пешком и на
205
лыжах, катание па коньках, оздоровительная гимнастика, плавание, зребля, световоздушные ванны, водные процедуры.
При патологически протекающем климактерическом периоде рекомендуются занятия лечебной физической культурой в специальных группах, которые комплектуются по назначению врача в зависимости от характера климактерических расстройств.
В комплекс лечебных факторов для I группы должны входить: pci ламентация образа жизни, двигательных, производственных и бытовых нагрузок; специальная гимнастика по типу занятий с больными, страдающими гипотонией; световоздушные ванны в зоне микроклиматического комфорта и гидропроцедуры индифферентной температуры в сочетании с последующим самомассажем. В свободные от работы дни рекомендуется пребывание за городом, выполнение физической работы или занятия спортом на открытом воздухе..
Основными задачами лечебного применения физической культуры для больных II группы являются: улучшение гемодинамики, устранение спазмов, активизация процессов обмена веществ посредством активного отдыха (от 30 до 60 мин. два раза в день). Занятия специальной ги-мнастикоз! продолжительностью от 30 до 45 мин. должны проводиться ежедневно, причем часть из них должна проходить в группах под руководством инструктора, а часть — как задание на дом. В занятия гимнастикой включаются простые упражнения, не требующие значительных усилий и напряженного внимания. Используются упражнения для всех мышечных групп туловища и конечностей (устранение венозных застоев, улучшение периферического крово- и лимфообращения); дыхательные упражнения, упражнения для внутритазовых мышц (активизация крово- и лимфообращения в органах грудной, брюшной полостей и в малом тазу); упражнения с большой амплитудой движений (профилактика тугоподвижности); упражнения, способствующие выработке навыков произвольного расслабления отдельных мышечных групп и всей мускулатуры тела; упражнения на напряжение в чередовании с упражнениями на расслабление.
Лечение больных 111 группы следует осуществлять по принципу лечения больных гипертонической болезнью 1—II стадии. Оно должно быть комплексным, систематическим и длительным. В комплекс воздействия должны входить: регламентация образа жизни, режима дня, двигательного режима; широко используемые естественные факторы природы; трудотерапия — по возможности динамичная, проводимая на чистом воздухе; средства физиотерапии, специальная гимнастика и утренняя зарядка.
В занятиях специальной гимнастикой следует использовать упражнения для различных мышечных групп туловища и конечностей с большой амплитудой движений, с маховыми движениями; упражнения на напряжение обязательно чередовать с упражнениями на расслабление; широко применять дыхательные упражнения в сочетании с упражнениями для мышечных групп. Упражнения выполняются в различных исходных положениях (стоя, сидя, лежа, коленно-кистевом), темп — от медленного до среднего, плотность нагрузки — небольшая, особенно в начале курса лечения. Желательно постепенно повышать эмоцио-
206
цельность занятий, включая в них вначале спокойные, а затем более подвижные игры. Следует избегать силовых упражнений, быстрого темпа, резких изменений положений тела, быстрых поворотов, наклонов и положений с опущенной головой.
Глава XIV.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА В ГИНЕКОЛОГИИ
Гинекологическими заболеваниями называются патологические процессы, возникающие в половой сфере женщины.
Основная цель занятий физической культурой с гинекологическими больными — способствовать более благоприятному течению патологического процесса, предупреждению возможных осложнений, скорейшей и более совершенной ликвидации остаточных явлений. Выбор средств физической культуры при лечении гинекологических больных должен определяться характером заболевания, стадией процесса, характером и степенью функциональных расстройств, болевых ощущений, общим состоянием здоровья, уровнем физического развития, степенью адаптации к выполнению физических упражнений.
Лечебная физическая культура в комплексном лечении гинекологических больных применяется при воспалительных заболеваниях и их последствиях, неправильных положениях матки, бесплодии, гипоплазии и гипофункции органов половой сферы, опущениях влагалища и внутренних половых органов, функциональном недержании мочи, а также в пред- и послеоперационном периодах*. Проводится она в стационарах, в поликлиниках и на курортах.
Лечебная физическая культура при воспалительных заболеваниях. Характерными особенностями воспалительных процессов во внутренних половых органах является то, что они, как правило, не бывают строго локальными, воспаление легко распространяется на соседние органы и ткани — брюшину, клетчатку, прилегающие петли кишок, мочевой пузырь. Нейрогуморальным и гормональным путем патологический процесс воздействует на весь организм и вызывает общее недомогание, повышенную раздражительность, гормональные нарушения, вазомоторные расстройства.
Воспалительный процесс в гениталиях имеет ряд фаз, или периодов, которые следует расценивать как неразрывно взаимосвязанные звенья единой цепи, так как каждая из фаз постепенно, без резких границ, переходит в другую.
В I фазе воспалительный процесс может быть разлитым или ограниченным. При разлитом воспалительном процессе явления воспаления нарастают с выраженным отеком всех органов тканей полости малого таза, без признаков отграничения и осумкования экссудата. Общее состояние больных тяжелое, отмечаются явления
* Методика лечебной физической кулыуры аналогична применяемой при операциях па органах брюшной полости (см. гл XXVI)
207
«острою живота»; малейшее движение как активное, так и пассивное вызывает резкое нарастание болевых ощущений. Больные лежат чаще всс1 о на спине, со слегка согнутыми ногами. Какие-либо физические упражнения строго противопоказаны, больным требуется полный покой. При ограниченном воспалительном процессе нарастание экссуда 1 ивно-инфильтрагных явлений происходит в ограниченной, осумкованной зоне, с клинически достаточно резко выраженными симптомами острого воспалительною процесса и-только местными перитонеальными явлениями. Общее состояние средней тяжести. Физические упражнения противопоказаны при усилении болей во время глубокого дыхания, а также при поворотах на бок.
Во II фазе воспалительного процесса — фазе уплотнения, отграничения, стабилизации, а затем и обратного развития — рекомендуется использовать физические упражнения в комплексном лечении больных. При решении вопроса о показаниях и методике лечебной фишческой культуры должны применяться контрольно-диагностические упражнения, которые состоят из элементарных движений: глубокое дифференцированное дыхание, разведение и ротация бедер, подтягивание hoi к животу, повороты на бок. Если данные кон грольные упражнения не вызывают болевых ощущений, то на их основе и с I роя гея занятия лечебной гимнастикой в условиях постельного режима. Занятия проводя юя ежедневно, носят индивидуальный характер, продолжаются 10—15 мин. Все упражнения выполняются в медленном темпе; члело повторений каждого упражнения 3—5. В случае появления болей необходимо немедленно прекращать выполнение данного упражнения.
По мере улучшения общего состояния больной, клинико-лабора горных показателей и данных контрольно-диагностических упражнений больная, находясь еще на постельном режиме, может быть переведена на групповые занятия гимнастикой. В них используются исходные положения: лежа на спине, на боку, на животе, сидя на кровати, коленно-локтевое. Включаются упражнения на внимание, на координацию движений и игры. Занятия проводятся ежедневно, продолжительность их от 20 до 30 мин., плотность небольшая. Темп выполнения упражнений в основном медленный, движения плавные, слитные.
После отмены постельного режима, до выписки больной из стационара, а в дальнейшем и в процессе амбулаторного лечения гапягия гимнастикой должны проводиться в кабинетах лечебной физической культуры.
В III фазе воспалительного процесса физические упражнения способствуют ускорению рассасывания остатков экссудата и инфильтрата пунь I, улучшения криво- и лимфообращения в малом тазу, активизации течения окислительно-восстановительных процессов, предупреждению рубцово-спаечных процессов в тазовой брюшине и ^-iPinyamKP возникновению «спаечной болезни» и неправильных положений матки. Упражнения выполняются в различных исходных положениях: ходьба (простая и фигурная), дыхательные упражнения с движениями рук, «насос», круговые вращения туловища, приседания; в
коленно-локтевом положении — «кошачья спина», поочередное поднимание правой руки и левой ноги, левой руки и правой ноги; в стопо-кистевом положении — «обезьяний шаг»; лежа на животе — «рыбка», «ласточка»; лежа на спине — круговые вращения ног, «велосипед», поднимание таза с опорой на стопы и предплечья, расслабления.
Лечебная физическая культура при неправильном положении матки. Неправильными положениями матки являются ее загибы и смещения кзади или в сторону (вправо, влево). Они чаще всего являются последствием воспалительных процессов в тазовой клетчатке, которые могут возникнуть при заболеваниях не только внутренних половых органов, но и кишечника. Боковые смещения и загибы матки являются всегда следствием воспаления придатков матки соответствующей стороны.
Смещения матки могут быть неподвижными (фиксированными) и подвижными. Для лечения фиксированных смещений требуется сочетанное воздействие средств физической культуры, физиотерапии и гинекологического массажа. Основным действующим фактором при этом является гинекологический массаж. Физическая культура должна быть направлена на укрепление и оздоровление организма в целом, на улучшение крово- и лимфообращения в малом тазу (а отсюда — на устранение трофических расстройств в органах половой системы), на усиление обмена веществ, на обучение хорошему произвольному расслаблению скелетной мускулатуры в тех положениях тела, в которых обычно производится гинекологический массаж.
С появлением возможности выведения матки, даже в тот период, когда она еще не удерживается в правильном положении, возрастает значение специальных физических упражнений, способствующих ее ре-дресации. Очень важно при этом, в каком положении тела выполняются упражнения: оно должно создавать условия, способствующие перенесению внутрибрюшного давления с передней поверхности матки на заднюю. Рекомендуемыми положениями являются: лежа на животе, коленно-локтевое, коленно-кистевое, стопо-кистевое (рис. 16). Вполне допустимы как исходные положения стоя и сидя. Наклоны туловища вперед из этих положений должны выполняться более резко, чем выпрямления. Наклоны назад, как и исходное положение лежа на спине, полностью исключаются.
Примерный комплекс упражнений при ограниченно подвижных смещениях и загибах матки
И. п. стоя быстрые наклоны корпуса вперед с одновременными поворотами направо. налево;
и. п. коленно-локтевое - опускание пояса верхних конечностей с одновременным высоким подниманием таза;
и. п. копенно-кистевое «кошачья спина», «пролезание в подворотню», поочередное поднимание правой руки и левой ноги, левой руки и правой ноги, наклоны туловища -выдох, выпрямление — вдох, переход в стопо-кистевое положение, 3—4 раза;
и. п стопо-кистевое — ходьба: а) правая рука и левая нога одновременно 1 1.5 мин...
и. п. лежа на животе «рыбка», «ласточка», поднимая hoi и- достать пятками ягодицы (рис. 17);
и. п. стоя — перекатывание мяча руками по полу.
209
Рис. 16.
Ходьба в стопо-кистевом положении
Рис. 17.
Упражнение «рыбка»
После того как выведенная матка длительно сохраняет правильное положение, обладая вместе с тем удовлетворительной подвижностью, гинекологический массаж можно исключить. В занятия постепенно следует вводить упражнения, выполняемые из любых исходных положений.
Занятия должны быть эмоционально насыщенными, обязательно содержать подвижные игры. Применяемые упражнения должны обеспечивать развитие быстроты, силы, ловкости (в пределах общей физической подготовки). Следует включать в двигательный режим больной элементы спорта и спортивные игры с учетом сезона и ее склонностей; продолжать закаливание; готовить больную к переходу от занятий лечебной физической культурой к занятиям физической культурой и спортом в спортивных коллективах и секциях ДСО.
Лечебная физическая культура при бесплодии. Бесплодие женщины является чаще всего последствием перенесенного воспаления внутренних половых органов как при правильных положениях матки, так и при ее загибах и смещениях. Лечебная физическая культура показана в комплексе с физиотерапией, медикаментозной терапией, гинекологическим массажем, курортным лечением.
Задачами лечебной физической культуры являются: улучшение трофических процессов в органах и тканях малого таза; усиление процессов обмена, улучшение эвакуации продуктов распада из очага бывшего воспаления; растягивание и постепенное расслоение брюшных спаек. Физические упражнения должны выполняться в самых разнообразных исходных положениях, с большой амплитудой движений, в относительно быстром темпе; переход от напряжения к расслаблению необходимо производить резко; занятия должны быть эмоционально насыщенными, содержать подвижные игры.
Программа занятий должна составляться соответственно возрасту и уровню физического развития, с учетом реальных возможностей и личных склонностей больной.
Занятия физической культурой в лечебных учреждениях следует расценивать лишь как подготовительный этап, направленный на формирование элементарных навыков выполнения физических упражнений и создание уверенности в возможности занятий в спортивных секциях.
Лечебная физическая культура при расстройствах менструальной функции. Расстройства овариально-менструальных циклов могут возникнуть в разные возрастные периоды: и в период полового созревания, и в пожилом возрасте. Нарушения циклов могут проявляться в ритме и продолжительности кровоотделения (затяжные менструации — свыше 6 дней, короткие — 1 день), в количестве кровоотделения (обильные или скудные), в появлении болевых ощущений в предменструальном или менструальном периоде (резко выраженные болевые ощущения называются дпсменорреей). В период полового созревания нередко бывают вегетативные расстройства и нарушения овариально-менструальных циклов. Гимнастические упражнения при лечении менструальных расстройств следует давать для всех мышечных групп скелетной мускулатуры, они должны выполняться с большой амплитудой движений и
211
отличаться динамичностью. Особенно строго необходимо соблюдать основной дидактический принцип — от легкого к трудному, от просто-го к сложному.
При лечении дисменоррен занятия гимнастикой проводятся ежедневно утром, а в предменструальные и менструальные дни — 2—3 раза в день по 15—20 мин. Нагрузка должна быть довольно высокой (до испарины). Повышение нагрузки достигается не только и не столько за счет подбора упражнений, сколько за счет энергичного их выполнения (как бы преодолевая сопротивление) в быстром темпе или с постепенным ускорением, с частыми изменениями положений тела, резкими поворотами, быстрыми наклонами корпуса. Благоприятный эффект — купирование или уменьшение болей — отмечается иногда уже в процессе занятия или в ближайшее после него время. Однако продолжительность отсутствия болевых ощущений вначале невелика, более стабильные результаты наступают через 4—6 месяцев.
Упражнения основной части занятия
И. п. — стоя: «мельница» (поднимание рук до уровня плеч, быстрые, резкие повороты туловища налево-направо, направо-налево); руки вверх — вдох, наклон туловища вперед — выдох.
И. п. лежа на спине: «велосипед», опора стопами о гимнастическую стенку, ротация hoi .
И. п. — лежа на животе: ноги на гимнастической стенке, поднимание стоп по рейкам, придвигаясь к стенке, переход в ннверзное положение.
И. п — стоя боком у гимнастической стенки с опорой рукой о рейку на уровне плеча: маховые движения ногой в сторону, касаясь вытянутой руки.
И. п. — лежа на спине, руки в стороны: повороты таза и нижних конечностей (направо, налево) при фиксированном поясе верхних конечностей.
И. п. сидя на полу: поднимая руки над головой, наклон вперед, не сгибая коленей; поочередное касание правой рукой левой стопы, затем левой рукой правой стопы.
И. п. стопо-кистевое: правую руку вверх-назад с одновременным поворотом туловища направо — вдох, и. п. — выдох; го же влево.
И. п. стоя: круговые вращения туловищем, пружинистые наклоны вправо, влево, вперед.
Лечебная физическая культура при опущении влагалища, внутренних половых органов и функциональном недержании мочи. Несостоятельность тазового дна, опущение влагалища, внутренних половых opi анов и функциональное недержание мочи у женщин — патологические процессы, тесно взаимосвязанные по этиологии возникновения и методам лечения.
Основным этиологическим фактором возникновения этих процессов является взаимосочетание родовых травм с ранее имевшим место недостаточным физическим развитием больной. Значительно реже опущение внутренних половых органов возникает в итоге воздействия лишь одного из названных факторов. Наблюдения показывают, что у спортсменок-разрядниц, как правило, не бывает выраженных степеней опущения половых органов не только в старшем возрасте, но и во время
212
нарушения целости тазового дна при родовых травмах. В литературе даже в казуистике нет упоминаний о выпадении матки у спортсменок. Клинико-рентгенологические исследования показали значение хорошо развитых внутритазовых мышц (запирательных, грушевидных) в удержании матки в правильном положении даже при значительном повышении внутрибрюшного давления.
Различают 5 степеней опущения: I — зияние половой щели, при натуживании небольшое опущение стенок влагалища; II — значительное опущение стенок влагалища, при натуживании некоторое опущение матки; III — опущение матки до соприкосновения шейки с тазовым дном; IV — неполное выпадение матки; V— полное выпадение матки.
При I и 11 степенях опущения лечебная физическая культура является исключительно эффективным методом лечения, полностью устраняющим функциональные расстройства, а при систематически продолжающихся занятиях — и анатомо-морфологические изменения.
При III степени опущения лечебная физическая культура способствует значительному уменьшению функциональных расстройств, трофических изменений, восстановлению тургора тканей, развитию соответствующих мышечных групп и нормализации условнорефлектор-пых связей. Опущение, однако, сохраняется, а функциональное улучшение отмечается только в период систематических занятий. Поэтому лечебную физическую культуру следует расценивать как средство подготовки к оперативному вмешательству.
При IV и V степенях опущения эффект от применения лечебной физической культуры ничтожен. Оперативное лечение обязательно. Занятия физическими упражнениями следует расценивать как средство предоперационной подготовки.
В основе лечебного действия физической культуры при недержании мочи лежит общеукрепляющее влияние на организм в целом, повышение тонуса всех мышечных групп, в частности сфинктера мочевого пузыря; уменьшение трофических расстройств благодаря улучшению крово- и лимфообращения в органах малого таза; восстановление нарушенных условнорефлекторных связей и кортикальной регуляции функциональных расстройств. Положительный эффект достигается тем, что упражнения в отведении и разведении бедер выполняются в положении лежа на спине с приподнятым тазом; упражнения стоя — при плотно сомкнутых бедрах с напряжением приводящих мышц; ходьба — коротким или Скрестным шагом или с зажатым между ногами набивным мячом. Очень полезны в положении лежа упражнения для нижних конечностей с сопротивлением. Признаки улучшения появляются после 5—6 занятий. При этом настроение больных становится приподнятым, появляются интерес к занятиям, благоприятная эмоциональная настроенность, которая, в свою очередь, способствует повышению эффективности лечения. Через 1—1,5 месяца больные отмечают значительное улучшение в отношении недержания мочи, исчезают тянущие боли. К концу 3—4-го месяца занятий у большинства больных прекращается недержание мочи, некоторые не страдают этим даже при физической работе.
213
Курс занятий лечебной физической культурой в лечебном учреждении для больных, страдающих опущением внутренних половых органов и недержанием мочи, составляет 4—6 месяцев. Занятия проводятся через день, продолжительность каждого из них 45—50 мин. После окончания курса занятий необходимо выполнять специальные упражнения дома.
Примерный комплекс упражнений при опущении внутренних половых органов н недержании мочн
И. п. — стоя, руки на пояс: руки назад в «замок», медленно поднять их над головой ладонями кнаружи, одновременно наклон головы и туловища назад, втягивание заднего прохода — вдох, и. п. — выдох. Поочередное отведение рук в сторону с одновременным максимально возможным поворотом туловища — вдох, и. п. — выдох Ходьба 1,5—2 мин. с удержанием набивного мяча или гимнастической палки между коленями.
И. п.—лежа на спнне у гимнастической стенки, стопы опираются о рейку как можно выше: разведение и сведение ног (6—8 раз), ротационные движения в тазобедренных суставах (8—10 раз), подъем таза с опорой на стопы и лопатки (3—4 раза).
И. п. — лежа на спнне, ноги врозь: поочередное поднимание ног до прямого угла, круговые движения в тазобедренном суставе (до 1 мин.); «велосипед» — 1 —1,5 мин.; «ножницы» (ноги врозь — ноги скрестно).
И. п.—лежа на животе: ползание по-пластунски- 1—2 мин.
И. п.—лежа на спине в парах, ногами друг к другу: а) ноги одной больной на ногах другой, вторая старается поднять ноги, преодолевая сопротивление ног первой. Затем роли меняются; б) ноги одной больной между ногами другой, первая старается развести ногн, преодолевая сопротивление второй. Затем роли меняются.
И. п. —стоя, руки в стороны: поворот направо, левой рукой достать правую; поворот налево, правой рукой достать левую.
Глава XV.
ОСОБЕННОСТИ ЗАНЯТИЙ ФИЗИЧЕСКИМИ УПРАЖНЕНИЯМИ СПИЦАМИ СРЕДНЕГО И ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
В борьбе за улучшение здоровья, повышение работоспособности и продление жизни человека огромное значение имеет двигательная активность. При малоподвижном образе жизни возрастные изменения могут проявляться уже в 30—40 лет (вначале они выражены незначительно).
Принято считать, что лица от 45 до 59 лет относятся к среднему возрасту, 60—74 лет к пожилому и старше 75 лет — к старческому. Такое деление является условным, так как процессы старения и темпы его развития у людей весьма вариативны и индивидуально выражены.
Старение человека — естественный, закономерно наступающий физиологический процесс. Учеными, изучающими проблемы инволюции, выявлено, что возрастные изменения происходят в самых различных органах и тканях организма человека. Однако старение это
214
не только увядание функций; одновременно в организме развиваются компенсаторные механизмы, противостоящие его одряхлению.
Возрастные изменения, происходящие в организме, часто сочетаются с патологическими отклонениями функций отдельных органов и систем. Физические упражнения в занятиях с этой категорией людей должны оказывать не только оздоровительное, но и лечебное влияние.
Процессы старения в первую очередь зависят от функционального состояния центральной нервной системы. С возрастом постепенно снижаются сила, подвижность и уравновешенность нервных процессов. Развивается их инертность. Ухудшаются память и функции зрительного, слухового и других анализаторов. Замедляется скорость реакций, увеличивается их латентный период. Медленнее образуются и закрепляются условно-рефлекторные связи.
Очень существенны возрастные изменения в сердечно-сосудистой системе. Максимальное и минимальное артериальное давление крови с возрастом повышается. Пульсовое давление чаще всего падает. Минутный объем сердца у лиц 60—80 лет на 15—20% ниже, чем у людей среднего возраста. Ухудшается сократительная функция сердечной мышцы. Сосуды постепенно уплотняются, теряют свою эластичность, просвет их уменьшается. Снижается общее число функционирующих капилляров. Увеличивается общее время кругооборота крови.
В связи с изменениями в деятельности нервной и сердечно-сосудистой систем более медленной становится врабатываемость при мышечной деятельности, более длительным — период восстановления после физической нагрузки. Тренированность сердечно-сосудистой системы достигается значительно медленнее, чем у молодых людей.
Органы дыхания при старении длительно продолжают сохранять достаточные приспособительные возможности для удовлетворения повышенных требований при мышечной деятельности. Однако постепенно легочная ткань теряет свою эластичность, уменьшается легочная вентиляция. Эти изменения нередко сопровождаются развитием эмфиземы. Снижается жизненная емкость легких. У женщин в возрасте 20—30 лет она равна в среднем 3900 см3, в 70—80 лет — 2237 см3; у мужчин соответственно 5080 и 2304 см3. Частота дыхательных движений 'возрастает. Дыхание становится более поверхностным.
Желудочно-кишечный тракт подвергается меньшим изменениям, чем органы кровообращения и дыхания. Лишь несколько снижаются тонус и эластичность мышечных элементов, составляющих ткани пищевода, и постепенно атрофируется выстилающий его эпителий. Соответственно несколько ухудшается продвижение пищи по пищеводу. В слизистой оболочке желудка с 30—40 лет начинают постепенно появляться признаки атрофических процессов, которые к 50 годам уже значительно выражены. Понижается выделение желудочного сока и пепсина. Уменьшается количество ферментов в соке поджелудочной железы. Ухудшается моторика различных отделов желудочно-кишечного тракта.
215
С возрастом изменяются все процессы обмена. Снижается основной обмен: у женщин в возрасте 25—30 лет он в среднем равен 25 кал/кг, в 65—70 лет — 20 кал/кг; у мужчин соответственно 26 и 21 кал/кг. Уменьшается общее количество белков в организме, возрастает количество холестерина, активизируется его отложение в стенках сосудов, межреберных и межпозвонковых хрящах.
Кости становятся более хрупкими. Появляются изменения в суставах, в большей или меньшей степени нарушается подвижность в них, уменьшается амплитуда движений. Возрастные изменения в позвоночном столбе нередко вызывают сутуловатость, развитие круглой спины. При активном двигательном режиме процессы старения костной ткани замедляются; у людей физического труда костно-суставной аппарат «стареет» на 10—15 лет позже, чем у занимающихся умственной деятельностью.
Старение нервно-мышечной системы начинается раньше, чем в других системах. Возрастная атрофия проявляется в снижении как объема, так и веса мышц. Мышечная сила начиная с 30—40 лет становится меньше. Так, сила кистей (сумма правой и левой) в 30 лет равна в среднем 85 кг, в 60 лет — 56 кг, становая сила соответственно 154 и 93 кг. В старческом возрасте мышечная сила нередко снижается на 35—40%. Значительно ухудшаются показатели электрической активности мышц.
Изменения функций центральной нервной системы и вегетативных органов сочетаются с изменениями, происходящими в опорнодвигательном аппарате. С возрастом снижаются возможности в выполнении движений, требующих проявления силы, координации, скорости.
Повышение двигательной активности должно способствовать замедлению процессов инволюции в организме, уменьшению степени их выраженности.
Занятия физическими упражнениями с лицами среднего и пожилого возраста должны решать следующие основные задачи: 1) оказывать тонизирующее воздействие на нервную систему; 2) постоянно стимулировать функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем; 3) улучшать процессы обмена веществ; 4) укреплять мышечную систему, сохранять и улучшать подвижность в суставах; 5) поддерживать полноценность жизненно важных двигательных качеств, навыков и умений.
ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ И МЕТОДИКИ ЗАНЯТИЙ
При организации занятий с людьми среднего и пожилого возраста необходимо учитывать их возрастные особенности, состояние здоровья, уровень физической подготовленности.
Занятия для мужчин и женщин рекомендуется проводить раздельно, но при небольшом числе занимающихся допустимы и смешанные группы. По состоянию здоровья и уровню физической подготовленности занимающиеся распределяются по трем медицинским группам.
216
Первая медицинская группа объединяет лиц без отклонений в состоянии здоровья, с мало выраженными инволютивными изменениями и достаточной физической подготовленностью. Как правило, это те, кто систематически занимается физической культурой, или бывшие спортсмены.
Вторая медицинская группа комплектуется из лиц с небольшими отклонениями в состоянии здоровья на фоне соответствующих возрасту изменений, без существенных функциональных расстройств, с удовлетворительной физической подготовленностью.
Т р е т ь я медицинская группа состоит из лиц, имеющих наряду с достаточно выраженными инволютивными изменениями отклонения в состоянии здоровья и сниженную адаптацию к физическим нагрузкам.
При небольшом числе занимающихся, когда нельзя комплектовать группы строго по медицинским показаниям, лица второй группы без отклонений со стороны сердечно-сосудистой системы, например те, кто страдает функциональными заболеваниями нервной системы без вегетативно-сосудистых расстройств или хроническим гастритом, могут быть объединены с занимающимися первой группы (при непременном индивидуальном подходе). Лиц второй группы с выраженными отклонениями в деятельности сердечно-сосудистой системы подключают к третьей группе.
В первой медицинской группе должно заниматься одновременно не больше 20—25 человек, во второй и третьей — не больше 12—15.
За последние годы накоплен значительный опыт практической работы по физической культуре с лицами среднего и пожилого возраста. Научное обоснование методики оздоровительных занятий отражено в трудах ЦНИИФКа (Москва), ЛНИИФКа, ГДОИФКа (Ленинград), Института геронтологии АМН (Киев) и др. В занятиях с лицами среднего и пожилого возраста рекомендуется использовать: гимнастику, подвижные и спортивные игры, элементы легкой атлетики (ходьбу, бег, прыжки, метания), ходьбу на лыжах, катание на коньках и финских санях, плавание, греблю, езду на велосипеде, прогулки, туризм и др. Исходя из медицинских показаний и возраста, каждому занимающемуся рекомендуется индивидуальный двигательный режим.
Г имнастика. Занятия гимнастикой способствуют улучшению деятельности центральной нервной системы, активизации вегетативных функций, сохраняют и совершенствуют координацию движений, а также двигательные функции, повышают эластичность и силу мышц. Возможность точной дозировки гимнастических упражнений позволяет обеспечить строгую постепенность и индивидуальный подход в занятиях.
Из средств гимнастики используются: упражнения для развития силы, упражнения на растягивание и на расслабление, упражнения с палками, булавами, обручами, гантелями, на гимнастической стенке и скамейке, упражнения в сопротивлении, метание мячей, упражнения в равновесии.
Следует избегать гимнастических упражнений, требующих длительных статических напряжений, длительного пребывания в основной стойке. Исходные положения стоя, сидя, лежа надо чередовать. С
217
особой осторожностью необходимо относиться к упражнениям, связанным с натуживанием: упражнениям в висах и упорах, подниманию тяжестей, некоторым упражнениям с партнером. Особого внимания заслуживают дыхательные упражнения. Надо постоянно подчеркивать необходимость рационального сочетания дыхания с движением, особенно при обучении новым упражнениям.
Ходьба. Непременной составной частью каждого занятия должна быть ходьба. Ее следует использовать и в самостоятельных ежедневных занятиях с умеренной физической нагрузкой.
Для этих целей может быть рекомендован следующий график (по И. Данченко, И. Осипову и др., 1965):-
Недели	Спокойно	Ускоренно	Спокойно	Ускоренно	Спокойно
1—2-я	5 мин.	5 мин.	10 мин.	—	—
3-я	5 мин.	5 мин.	3 мин.	2 мин.	5 мин.
4-я	5 мин.	5 мин.	2 мин.	3 мин.	5 мин.
5-я	5- мин.	5 мин.	1 мин.	4 мин.	5 мин
6-я	5 мин.	10 мин.	5 мин.	—	
В последующем рекомендуется использовать ходьбу со сменой спокойного и ускоренного темпа по графику шестой недели, постепенно увеличивая ее общую длительность до 50 мин.
Для занимающихся, отнесенных к третьей медицинской группе, протяженность самостоятельной ходьбы в форме прогулок можно доводить до 3—4 км, длительность — до 30—50 мин.; для занимающихся второй группы соответственно до 5—7 км и 60—75 мин.; для занимающихся первой группы — до 7—10 км и 70—100-мин.
Бег. В занятиях с людьми среднего и пожилого возраста бег используется в целях более интенсивного воздействия на функции кровообращения и дыхания, обмен веществ и для повышения общей выносливости. Во второй медицинской группе должна быть проведена предварительная подготовка занимающихся к бегу в форме ускоренной ходьбы и ходьбы, чередующейся с небольшими пробежками. В третьей медицинской группе используется медленный бег трусцой незначительной продолжительности. Как самостоятельно выполняемое упражнение бег трусцой можно разрешать только представителям первой и второй групп после повторного медицинского осмотра.
Ходьба на лыжах. Физиологическая нагрузка на организм во время ходьбы на лыжах существенно зависит от степени владения техникой передвижения и скорости. При недостаточной технической подготовленности требования к сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и другим системам организма значительно возрастают. На физическую нагрузку влияют также рельеф местности и климатические условия.
В соответствии с возрастом и медицинскими показаниями рекомендуется следующая дозировка ходьбы на лыжах (по А. И. Юровскому и И. М. Яблоновскому). Для занимающихся первой медицинской группы допускаются прогулки на лыжах до 10 км; разрешается участвовать в походах на 12—15 км и даже на 16—17 км. Для лиц, отнесенных ко второй медицинской группе, организуются прогулки на
218
лыжах по слабопересеченной местности до 7—8 км продолжительностью до 40 мин. Завершать их рекомендуется ходьбой на лыжах по ровной местности. Температура воздуха должна быть не ниже - 12°С. Для занимающихся третьей медицинской группы занятия на лыжах проводятся по ровной местности, продолжительностью до 30—40 мин., при температуре воздуха не ниже - 10°С; в дальнейшем время ходьбы на лыжах может увеличиваться до 60 мин. и даже до 1,5 часа.
Катание на коньках рекомендуется лицам среднего и пожилого возраста, хорошо владеющим техникой катания. Тем, кто чувствует себя на коньках недостаточно уверенно, следует кататься с опорой о высокую спинку специальных санок.
В соответствии с возрастом занимающихся и медицинскими показаниями можно рекомендовать следующую дозировку катания на коньках. Для занимающихся первой медицинской группы — катание на коньках в среднем темпе до 2—3 км без учета времени и фигурное катание. Для второй медицинской .группы — катание на коньках до 1—1,5 часа, в медленном и среднем темпе. Для лиц, отнесенных к третьей медицинской группе, не владеющих техникой, — катание с опорой руками о высокую спинку санок, в медленном темпе, продолжительностью до 30 мин.; для занимающихся, более подготовленных, — до 30—40 мин.
Плавание. Людям среднего и пожилого возраста заниматься плаванием лучше всего в закрытом бассейне или в открытом с подогревом воды. Вводная часть занятия (20—25 мин.) состоит из упражнений на суше и душа. Основная часть (20—30 мин.) включает «освоение воды», изучение техники плавания, игры на воде. В заключительной части (7—10 мин.) дается свободное плавание. При недостаточном владении техникой плавания занимающиеся должны быть обеспечены пробковыми поясами.
В открытых бассейнах плавание следует начинать при температуре воды не ниже 21—22° и воздуха 24—26°. По мере привыкания температуру воды можно снизить до 18—17°, а воздуха — до 20—21°.
Гребля. К занятиям греблей допускаются лица первой и второй медицинских групп, умеющие грести и плавать, не испытывающие водобоязни, не склонные к укачиванию, не страдающие головокружениями. Продолжительность прогулок на лодках постепенно увеличивается от 20—30 мин. до 1,5—2 час. Может быть рекомендована следующая их дозировка (по В. Н. Сергееву, 1970) — табл. 2.
Таблица 2
Медицинская группа	Время (в мин) 	Расстояние (в км.)	Волнение и ветер (в б'	Темп гребли (число гребков в I мин)	Время беспрерывной гребли (в мин.)
II	40—60	2- 3	Не более 2	22—26	10—15
I 	.		60—120		Не более 3 		24—26	10—20
Игры. В занятиях с людьми среднего и пожилого возраста широко применяются малоподвижные, подвижные и спортивные игры
219
(волейбол, теннис, бадминтон, городки и др.)- Продолжительность спортивной игры, ее темп зависят от состояния здоровья занимающихся (принадлежности к той или иной медицинской группе), возраста и степени владения техническими приемами данной игры.
Туризм. Наиболее ценными для здоровья лиц среднего и старшего возраста являются пешеходный туризм в летнее время и лыжные походы зимой. Перед туристским сезоном предусматривается специальная тренировка, постепенно подготавливающая к походам. К туристбким походам допускаются занимающиеся первой и второй медицинских групп после специального медицинского осмотра.
Наиболее целесообразно сочетать в занятиях гимнастические упражнения с играми, ходьбой на лыжах, легкой атлетикой, плаванием, греблей. При проведении занятий на открытом воздухе в межсезонье шмнастику проводят в комплексе с прикладными упражнениями, ходьбой, бегом и играми.
Комплексные занятия проводятся круглогодично, 2—3 раза в неделю по 45—90 мин. в зависимости от состава групп, условий и места занятий (табл. 3).
Таблица 3
Примерный план-график содержания комплексных уроков в гечение года*
Содержание комплексных уроков	Числи уроков-в год	Месяц	Время (мин.)	Место занятий
Гимнастика Легкая атлетика, спортивные игры	48	Весь год Май, октябрь	50—35 10—15 30—40	Легкоатлетический корт Волейбольные и баскетбольные площадки
Гимнастика, спортивные и подвижные игры	16	Январь, февраль, ноябрь, декабрь	60—45 30—45	Спортзал, на воздухе
Гимнастика, плавание	16	Март. апрель	25—15 35—45	В зале, на воздухе, в бассейне
Гимнастика, ходьба на лыжах (для средней полосы) или гимнастика, легкая атлетика	16	Январь, февраль, ноябрь, декабрь	15—10 75—80 60—50 30—25	На специально отведенном месте На воздухе 	
* А. Т. Рубцов. Группы здоровья. М., ФиС, 1977.
Необходимо регулярно, 2 раза в год, проводить врачебные осмотры занимающихся. При ухудшении самочувствия и болезненных проявлениях со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, опорно-двигательного аппарата нужна внеочередная консультация врача. Перед допуском занимающихся (только первой медицинской группы) к соревнованиям или туристским путешествиям обязателен
220
дополнительный медицинский осмотр. В процессе текущих занятий следует систематически вести врачебно-педагогические наблюдения, а также дневник самоконтроля.
Особого внимания заслуживает вопрос о проведении соревнований для людей среднего и пожилого возраста. К соревнованиям, в которых предполагается преодоление дистанции на время (бег, плавание), допускаются с разрешения врача только лица первой медицинской группы после соответствующей подготовки. Занимающимся второй медицинской группы разрешается участвовать лишь в тех соревнованиях, где требуются точность движений, ловкость, высокая координация (упражнения в метании, в равновесии, выполнение композиции из общеразвивающих упражнений и т. п.). Занимающимся третьей медицинской группы участвовать в соревнованиях не разрешается.
Эффективность занятий физическими упражнениями с лицами среднего и пожилого возраста зависит от того, адекватна ли нагрузка состоянию сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В этом отношении очень важно в процессе занятий проведение врачебно-педагогических набгцрдений. Показатели реакции артериального давления и пульса после физической нагрузки помогают определить ее объем и интенсивность. Так, нагрузка считается большой, если артериальное давление повышается па 40 45 мм рт. ст., средней — на 15—25 мм рт. ст. и слабой — на 10—15 мм. рт. ст. от исходных данных. Физическая нагрузка, вызывающая частоту сердечных сокращений свыше 150—160 уд/мин (для лиц среднего возраста) и 140—150 уд/мин (для лиц пожилого возраста), не рекомендуется* .
Подготовка и сдача норм ГТО ведется согласно положению «Готов к труду и обороне СССР». Мужчины в возрасте от 40 до 60 лет, а женщины от 35 до 55 лет, относящиеся к первой медицинской группе, сдают нормы V ступени — «Бодрость и здоровье».
Очень важными являются принципы сочетания общеоздоровительного и лечебного воздействий физических упражнений.
При заболеваниях нервной системы, проявляющихся на фоне возрастных ее изменений, основной задачей занятий физическими упражнениями должно быть восстановление нарушенной корковой нейродинамики, и в частности активизация тормозных реакций. В этих целях следует широко использовать задания на внимание, асимметричные упражнения, упражнения в равновесии, упражнения на расслабление, подвижные и спортивные игры (при соответствующей дозировке). При разучивании новых упражнений следует выполнять их в медленном темпе, а при закреплении двигательных навыков — значительно увеличивать число повторений. Из спортивных упражнений рекомендуются: ходьба на лыжах, катание на коньках и финских санях, гребля, плавание, прогулки, туризм.
Возрастные отклонения в деятельности сердечно-сосудистой системы у людей среднего и пожилого возраста часто сочетаются с гипертонической болезнью I или II стадии, кардиосклерозом, атеросклерозом. Физические упражнения и
* А. Т. Рубцов. Группы здоровья. М., ФиС, 1977.
221
методика их проведения в этих случаях должны быть направлены в первую очередь на улучшение периферического кровообращения, мобилизацию вспомогательных факторов кровообращения. Все упражнения следует выполнять в медленном или среднем темпе.
У больных атеросклерозом нередко отмечаются ухудшение памяти, ослабление внимания, быстрая утомляемость, головокружения. В таких случаях необходимо использовать специальные упражнения, связанные с изменениями положения головы и туловища (наклоны, повороты), упражнения на равновесие. Не следует злоупотреблять упражнениями в положении лежа. Упражнения, связанные с натуживанием и задержкой дыхания, необходимо исключить.
Возрастные изменения функции органов дыхания наиболее часто сочетаются с эмфиземой легких и хронической пневмонией. Возрастная перестройка бронхов и легких, сопровождающаяся нарушениями функции внешнего дыхани^, усугубляет заболевания дыхательной системы. В методике занятий следует обращать особое внимание на адаптацию дыхания к мышечной нагрузке, широко используя такие упражнения циклического характера, в которых наиболее четко согласуются фазы вдоха и выдоха с ритмом самого движения. В двигательный режим целесообразно постоянно включать ходьбу, прогулки.
Инволютивные изменения, происходящие в организме, часто сочетаются с патологическими нарушениями жирового обмена. В таких случаях необходимо сочетать систематическую физическую нагрузку с диетотерапией. Двигательный режим должен быть насыщен самыми разнообразными упражнениями.
При заболеваниях желудочно-кишечного тракта, в частности при язвенной болезни, холецистите, опущении внутренних органов, необходимо использовать специфические механизмы лечебного действия физических упражнений.
К числу наиболее часто сочетающихся инволютивных и патологических состояний относятся изменения в опорнодвигательном аппарате. При изменениях в позвоночном столбе (спондилезе, спондилоартрите), превышающих возрастные, рекомендуется широко использовать специальные упражнения, способствующие укреплению мышечной системы, увеличению подвижности, коррекции дефектов осанки. При различных изменениях в суставах конечностей особое внимание следует уделять упражнениям, улучшающим подвижность в данных суставах и укрепляющим мышцы, которые обеспечивают движения в них. В показанных случаях следует формировать необходимые компенсации.
Часть Четвертая
Глава XVI.
ОБЩЕЕ ПОНЯТИЕ О ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Под травмой (от греческого trauma — повреждение) понимают нарушение целостности и функции тканей и органов в результате воздействия факторов внешней среды: механического, термического, химического, электрического, светового и радиационного излучения, значительных изменений давления среды, вибраций и др.
Повреждение опорно-двигательного аппарата сводится не только к нарушению целостности и функции пораженного сегмента, оно вызывает общую нервно-рефлекторную реакцию организма, в результате которой происходят изменения в деятельности отдельных органов и систем, обеспечивающих основные процессы жизнедеятельности. Это в равной степени относится к сердечно-сосудистой и дыхательной системам, желудочно-кишечному тракту, органам выделения, железам внутренней секреции, энергетическому обмену в организме^ т. д.
Совокупность общих и местных патологических сдвигов, развивающихся в организме при повреждениях органов опоры и движения, называется травматической болезнью. К общим проявлениям травматической болезни, возникающим непосредственно или в ближайшее время после полученного повреждения, относится обморок, коллапс, травматический шок и др.
Обморок — это кратковременная потеря сознания вследствие острой, быстро проходящей анемии мозга в связи с рефлекторным спазмом его сосудов. Причинами обморока могут быть повышенная лабильность нервной системы, боль, страх и др.
Коллапс (от латинского collapsus — упадок сил, ослабление) характеризуется острым ослаблением сердечной деятельности в результате сосудистой недостаточности, причинами которой могут быть острая кровопотеря в результате тяжелой травмы, интенсивная боль, наркоз, интоксикация.
Травматический шок — наиболее тяжелая форма течения травматической болезни, характеризующаяся резким угнетением основных процессов жизнедеятельности организма. Определяющим в развитии шокового состояния являются болевой раздражитель, нарушение на всех уровнях деятельности нервной системы, выраженные гемодинамические сдвиги. Все эти факторы взаимосвязаны друг с другом. Болевые раздражения чрезмерной интенсивности, возникающие при тяжелых травмах, приводят к перенапряжению и истощению
223
центральной нервной системы и нарушению регуляции и координации с ее стороны всех жизненно важных функций.
Различают первичный шок, когда все явления развиваются с момента травмы, и вторичный шок, возникающий вслед за первичным или спустя несколько часов после повреждения.
Местные признаки травматической болезни характеризуются резким, но обратимым торможением биологических процессов в травмированных тканях вследствие влияния механического повреждения и вызванных им нарушений, денервации, развития некроза в тканях и изменения корковой регуляции нервно-трофической функции. Патоло-зззческззе изменения могут развиться и в тех участках, которые непосредственно не подвергались травмати зации. В частности, длительное отсутствие осевой паз рузки или недостаточная осевая нагрузка при травмах нижних конечностей приводит к развитию остеопороза в эпифизарных концах кости и скелета стопы поврежденной ноги. В иммобилизованных мышцах наступает расстройство лимфо- и кровообращения, а также иннервации: они становятся iппотрофпчными, снижается их электровозбулимоегь. При длительном бездействии выраженные дегенеративно-дистрофические изменения наступают зак же в тканях сустава и в окружающих его образованиях. Покрывающая сусгазз кожа геряез- свою эластичность, можез' сззаивагься с ззодлежазцсй клетчаткой, фасциями зз суставной сумкой. Сочетание этззх фаыоров нередко является причиной образованззя контрактуры, т. е. стойкою ограничения подвижности в суставе, а в далеко зашедших случаях — зз причиноз! полной неподвижности в нем — анкилоза (от греческого ankylosis — искривление).
Применение с лечебной цельзо физических упражнений при повреждениях органов опорьз и движения обеспечивает положительное воздействие как наобщззе, таки на местные проявления травматической болезни.
Клинико-физиологические проявления этого процесса выражаются, с одной стороны, в повышении проприорецептивной афферентации, с другой — в усззленизз безусловных зз условнорефлекторных воздействззй на центральную нервную систему, связанных с мышечной деятельностью. В связзз с этим дозированные фзззззческззе нагрузки, адекватные состоянизо больного, оказьзвают тонизирующее влияние.
Различные виды мышечной активности при лечении травм опорнодвигательного аппарата, улучшая кровоснабжение патологическзз измененных тканей, оказьзвают стимулирующее влиянззе на процессьз зажззвления, на восстановление морфологззческих структур в поврежденных тканях.
Прзз длительном илзз стойком нарушении функцизз пораженного органа, например после травм конечностей, большое значение приобретает формированззе компенсациз! (временных или постоянных): ходьба с помощью костьзлей или на протезе, овладение бьзтовыми зз некоторыми производственными навьзкамзз левой рукой при иммобилизации или необратимых функциональных расстройствах правой руки и т. д. Активное и действенное формирование новых двигательных актов позволяет с наименьшей затратой времени наиболее полноценно
224
заместить утраченную или измененную функцию, авгсмати гировагь и закрепить их по типу навыка. Применение специально подобранных упражнений способствует восстановлению афферентацпи и нормализации функции измененных мышц.
Нормализующее действие физических упражнений проявляется также при восстановлении (после длительной иммобилизации) силы, выносливости и эластичности мышц, скорости и соразмерности мышечных сокращений.
Отчетливо обнаруживаются механизм нормализации измененной функции при устранении прочно закрепившегося дефекта походки, который часто возникает у больных с повреждениями нижних конечностей.
Задачи и методика лечебной физической культуры при травматической болезни должны быть строго дифференцированы в зависимости от се проявлений и состояния пострадавшего.
При тяжелом общем состоянии даже незначительная передозировка физической нагрузки может привести к резкому ухудшению его. В этом случае физические упражнения применяются лишь в целях предупреждения осложнений, представляющих опасность для жизни: пневмонии, пролежней и др. Целесообразны хорошо автоматизированные простейшие двигательные акты: пассивно-активные движения стопами, гвижеиия в суставах кисти и пальцев, дыхательные упражнения и др.
Мышечные контрактуры, развившиеся в результате длительно действовавшего болевого раздражителя, обусловлены очагом застойного возбуждения в коре больших полушарий юловного мозга Одной из главных задач функциональною лечения в этом случае является подавление патологического возбуждения. Решить данную задачу можно с помощью упражнений, вовлекающих в движение крупные мышечные группы здоровых сегментов тела. Обширная проприоре-цептивная импульсация, поступающая в кору больших полушарий при выполнении этих упражнений, по механизму отрицательной индукции приводит к торможению застойного возбуждения и постепенному восстановлению подвижности в суставе.
В завершающей фазе лечения травматической болезни задачами лечебной физической культуры являются устранение остаточных явлений, постепенное восстановление гомеостазиса организма и алап гания больного к бытовым и производственным нагрузкам. В этой фазе чвеличпваются интенсивность и продолжительность занятий, применяются упражнения с более длительным мышечным напряжением, мгсмепгы отдельных видов спорта, трудотерапия.
Особенности травм военного времени. В период военных действий пере гко встречаются обширные повреждения мягких тканей в сочетании с множественными открытыми переломами костей. Такие травмы могут сопровождаться поступлением жира костного мозга через поврежденные сосудьг в кровеносное русло, что чревато опасным для жизни осложнением — жировой эмболией — механической закупоркой зегочных или мозговых капилляров. Закупорка крупных сосудов нередко заканчивается петально.
В военное время тяжелое течение травматической дочеши нередко
225

бывает обусловлено развитием травматического токсикоза в результате длительного и сильного сдавливания на большом протяжении мягких тканей (вследствие обвала, крушения поезда, взрыва и т. п.). При этом быстро прогрессирует угрожающая жизни интоксикация организма, причинами которой могут быть: болевой фактор, вызывающий расстройство деятельности центральной нервной системы, сгущение крови в связи с плазмопотерей, всасывание продуктов распада тканей и их аутолиз.
Обширные и комбинированные травмы часто приводят к выраженной общей реакции организма — травматическому шоку, успешная борьба с которым предопределяет весь ход лечебного процесса. Повреждения военного времени, как правило, сопровождаются занесением в ткани (на различную глубину) ранящим снарядом инородных тел (одежды, земли, обломков предметов и др.). В связи с этим факторами, отягощающими течение травматической болезни, могут быть анаэробная инфекция (газовая гангрена) и специфическая инфекция (столбняк), представляющие особую опасность для жизни.
Во время войны развитие травматической болезни значительно осложняется при проникающих ранениях крупных суставов и открытых переломах длинных трубчатых костей вследствие развития гнойного воспаления суставов и костного мозга (гнойные артрит, остеомиелит).
Комбинированные поражения при атомном взрыве представляют собой различные сочетания изолированных форм повреждений с радиационным воздействием: механическая травма и радиационное поражение; механическая травма, ожог и радиационное поражение или загрязнение раны радиоактивными веществами.
Функциональное лечение при травмах военного времени, в том числе и при комбинированных поражениях, строится с учетом тяжести и особенностей течения травматической болезни.. Первостепенное значение приобретает раннее применение местно действующих упражнений, способствующих профилактике контрактур в суставах и деформаций пораженного сегмента конечностей и туловища, а в последующем — восстановлению их функции. Эти упражнения следует применять даже при средней тяжести заболевания, а иногда и при тяжелом общем состоянии пострадавшего.
Глава XVII.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ И КОСТЕЙ ПОЯСА ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Перелом — это нарушение анатомической целостности кости, вызванное насилием, превышающим пределы ее прочности. По этиологическому признаку различают переломы травматические, возникающие в результате внешнего воздействия, и патологические, которые являются следствием патологического процесса в кости (опухоли, остеодистрофии, остеомиелита
226
и др.). Переломы, сопровождающиеся нарушением целостности мягких тканей и кожи, относятся к открытым. При сохранившейся целостности кожных покровов переломы считаются закрытыми.
По анатомической локализации переломы трубчатых костей бывают диафизарными (верхней, средней или нижней трети), метафизарными и эпифизарными. Переломы, проникающие в сустав, называются внутрисуставными.
В детском и юношеском возрасте встречается особый вид травмы — эпифизеолиз — травматическое отделение эпифиза кости в плоскости ростковой зоны.
Если при метафизарных переломах происходит сцепление зубчатыми выступами одного отломка с другим, то переломы называются вколоченными. В костях, имеющих губчатое строение (позвонках, пяточных костях, эпифизах длинных трубчатых костей), при чре
змерном механическом насилии происходит взаимное внедрение сломанных трабекул в зоне перелома. Такой вид повреждения
называется компрессионным переломом.
Повреждение скелета в одной области или перелом одного сегмента (таза, плечевой кости и т. д.) именуется изолированным переломом. Травмы органов опоры и движения нескольких локализаций (перелом бедра и голени или предплечья и таза) относятся к множественным переломам. Травмы нескольких различных систем и органов (перелом таза с разрывов мочевого пузыря; перелом бедра с сотрясением головного мозга и т. д.) называются
сочетанными повреждениями.
Рис. 18.
Виды переломов:
а поперечный, б косой, я — продольный. г—ви«тообразный, д перелом с треугольным осколком (от сгибания), е - раздробленный
Рис. 19.
Характер смешения отломков: а по ширине, о по длине, я под углом, г по периферии
В зависимости от того, в каком направлении плоскость перелома пересекает кость, различают поперечные, косые, продольные и винтообразные переломы (рис. 18). Все они могут быть оскольчатыми Если костный сегмент поврежден на значительном протяжении с образованием большого числа осколков, перелом называется раздробленным.
Большинство переломов сопровождается смещением отломков под действием внешней силы и последующей тяги какой-либо мышцы или
227
8-
определенных мышечных групп, что связано с повышением их тонуса и нарушением физиологического равновесия. Различают следующие виды смешения: по ширине, по длине, под углом, по периферии, или ротационные (рис. 19). Однако в чистом виде эти смещения встречаются редко, обычно они бывают комбинированными. При незначительной силе травмирующего агента отломки сломанной кости могут удерживаться уцелевшей надкостницей и не смещаться. Такие переломы называются поднадкостничными. Наиболее часто они встречаются в детском возрасте.
Клинические проявления перелома. Диагноз перелома кости ставится на основании анамнеза и ряда симптомов, одни из которых составляют вероятные признаки перелома (боль, припухлость, деформация, нарушение функции), другие — несомненные (патологическая подвижность, крепитация). Более полные сведения о переломе можно получить на рентгенограмме, которая дает возможность уточнить характер плоскости излома, смешение отломков, наличие или отсутствие трещин, проникающих в сустав, и т. д.
Лечение переломов. Восстановление анатомической целостности сломанной кости и функции поврежденною ceiMcina является основной задачей лечения костных повреждений. Создание оптимальных условий для сращения перелома и быстрого восстановления нарушенной функции пораженного органа достигается: 1) возможно ранним и точным сопоставлением отломков, обеспечивающим их плотное соприкосновение; 2) прочной фиксацией репонированных отломков, исключающей всякую подвижность между ними до полного срастания; 3) обеспечением хорошего кровоснабжения области перелома и окружающих его мягких тканей; 4) своевременным применением полноценного функционального лечения. Нарушение этих требований создает неблагоприятные условия для заживления костной раны.
Многообразие видов переломов требует избирательного для каждого конкретного случая применения различных лечебных методов, основными из которых являются: лечение гипсовой иммобилизацией; одномоментное (ручное или с помощью аппарата) сопоставление отломков с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой; длительное скелетное вытяжение (за металлическую спицу или с помощью липкого пластыря); оперативное сопоставление отломков с последующим остеосинтезом шелковыми нитями, замороженной трупной костью или костью, взятой у самого больного. Особенно большое распространение получил металлоостеосинтез, т. е. стабилизация отломков с помощью различных металлических конструкций: гвоздей, болтов, винтов, балок, пластинок и т. п.
Большой лечебный эффект дает чрезкостный металлоостеосинтез с помощью аппаратов компрессионно-дистракционного действия (рис. 20). Их использование позволяет добиться не только сопоставления и прочной фиксации отломков, но и (там,"где это необходимо) удлинить укороченную кость сегмента до 20—22 см. Достоинством этих приборов является и то, что с первых дней после фиксации ими отломков можно производить активные движения во всех суставах повреж
228
денного сегмента и давать раннюю нагрузку при переломах костей нижних конечностей. В последнее время в лечебной практике находит применение соединение костных отломков с помощью ультразвука.
В процессе функционального лечения травм опорно-двигательного аппарата выделяют три основных периода: иммоои-лизационный (I), постиммобилизацион-ный (И) и восстановительный (III).
В первом периоде лечебная физическая культура направлена на ослабление общих и местных проявлений травматической болезни, а при длительном постельном режиме, кроме того, на предупреждение осложнений со стороны органов и систем, обеспечивающих основные процессы жизнедеятельности организма.
Одной из задач функционального лечения в этом периоде является подготовка пораженного органа к выполнению двигательных актов, необходимых для бытовой реабилитации и обеспечивающих стимуляцию регенеративных процессов.
В занятия лечебной физической культурой на фоне обшеоздорови-тельных упражнений включаются упражнения, вовлекающие в движения все не иммобилизованные суставы травмированной конечности. При этом необходимо помнить, что любая мышечная активность в ближайший после травмы период не должна нарушать наложенного вытяжения и вызывать смещение отломков, чтобы обеспечить оптимальные условия для заживления перелома. Упражнения обычно выполняются с малой или средней нагрузкой в медленном темпе.
При повреждении костей, сопровождающемся травматизацией мягких тканей (открытом переломе оперативных вмешательствах и др.), методика применения физических упражнений зависит от степени
Рис. 20.
Компрессионно дистракционный аппарат Ититарова
заживления раны.
Больных, находящихся на скелетном вытяжении или с наложенной ишсовой повязкой, важно обучить бытовым навыкам и специальным движениям, облегчающим работу среднего медицинского персонала (поворотам в кровати, подниманию таза и т. д.).
В случаях тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата, сопровождающихся шоковым состоянием, простейшие физические упражнения могут применяться в целях предупреждения осложнений, опасных для жизни: пневмонии, пролежней и др.
Большое внимание необходимо уделять профипактике вторичных изменений в травмированных органах (контрактуры в суставах, гипотрофии мышц, остеопороза и др.). Это достигается за счет
229
максимальной мобилизации суставов, свободных от гипсовой повязки, п статического напряжения мышц под гипсом в сочетании с идеомоторными движениями.
Большой лечебный эффект дает участие пораженного органа в бытовых движениях (ходьба с костылями, элементы самообслуживания и т. д.). Однако бытовые нагрузки требуют особой осторожности, в противном случае они могут оказать неблагоприятное воздействие на весь ход регенеративного процесса в поврежденной кости.
Во втором периоде воздействие функциональных факторов должно обеспечивать структурную перестройку костной мозоли соответственно требованиям функции. На занятиях по лечебной физической культуре необходимо активно включать поврежденный сегмент в свойственную ему деятельность. Эти задачи решаются с помощью активных движений во всех суставах поврежденной конечности, лечения положением, статического напряжения мышц и выполнения многообразных бытовых заданий.
В этом периоде большое внимание уделяется устранению контрактур в суставах, подвергшихся иммобилизации, и нормализации функционального состояния нервно-мышечного аппарата. В этих целях помимо активных движений, способствующих увеличению подвижности в суставах, используются лечение положением, упражнения, выполняемые в облегченных положениях. Тренировка силы и выносливости гипотрофированных мышц должна проводиться с учетом их функциональных возможностей. Средства лечебной физической культуры во втором периоде становятся более разнообразными. Помимо физических упражнений применяется гидрокинезотерапия, механотерапия, упражнения на блоковых аппаратах, целенаправленная трудотерапия и др. Физические упражнения выполняются с нагрузкой умеренной и большой мощности.
В третьем периоде лечебная физическая культура направлена на завершение процессов консолидации перелома и формирование полноценной костной структуры, отвечающей строению нормальной кости. Одновременно устраняются остаточные двигательные и координационные нарушения поврежденной конечности (контрактура, гипотрофия мышц, хромота и т. д.). Главная цель этого периода — подготовка больного к мышечным напряжениям, свойственным здоровому организму, что является необходимым условием его адаптации к бытовым, производственным (а для спортсменов — спортивным) нагрузкам. Эти задачи решаются с помощью специальных упражнений на силу, скорость, выносливость и координацию, а также элементов некоторых видов спортивных упражнений (баскетбола, бадминтона, ходьбы на лыжах, бега, прыжков и т. д.).
Лечебная физическая культура при переломах ключицы
Иммобилизация осуществляется специальными шинами, различными повязками, в том числе и гипсовой. В зависимости от клинических проявлений она продолжается в среднем три недели.
230
Лечебная физическая культура назначается со 2—3-го дня. Впервом периоде на фоне обшеоздоровительных упражнений выполняются разнообразные движения пальцами, сгибание и разгибание в локтевом и лучезапястном суставах, пронация и супснация предплечья, незначительное отведение в плечевом суставе в положении наклона в сторону поврежденной ключицы или лежа на спине. Вначале это упражнение выполняется е помощью и согнутой в локте рукой. В дальнейшем отведение руки увеличивается, но в период иммобилизации не должно превышать 90°. )
После прекращения иммобилизации при консолидации перелома в течение примерно двух недель занятия проводятся по методике второго периода. Выполняются сгибание, разгибание, отведение и приведение в плечевом суставе с помощью гимнастических палок, булав и т. п. В дальнепшем, если несколько ограничена подвижность в плечевом суставе и снижена сила отдельных мышц пояса верхних конечностей, занятия лечебной физической культурой следует проводить по методике третьего периода с целью устранения последствий перелома.
Оперативное лечение переломов ключицы показано при повреждении или сдавлении сосудисто-нервного пучка, при угрозе прокола кожи отломками, а также после неудавшейся репозиции сильно смешенных отломков. Остеосинтез отломков ключицы производится винтом, металлическим гвоздем и т. п. После проведения операции активные движения в плечевом суставе можно выполнять после снятия швов с операционной раны, а движения рукой выше 90° — через 2 недели.
Лечебная физическая культура при переломах лопатки
Переломы лопатки почти всегда происходят в результате прямого насилия: ушиба области лопатки, падения на спину, удара по наружной поверхности верхней части плеча и т. д. Различают перелом тела, углов (нижнего, верхнего, внутреннего), отростков (клювовидного, акромиального), суставной впадины и шейки лопатки (рис. 21). Последний вид перелома относится к наиболее тяжелым повреждениям, так как при неправильном лечении может привести к выраженному и стойкому нарушению функции плечевого сустава.
При переломах тела и углов лопатки иммобилизация в течение
первой недели осуществляется повязкой типа Дезо, в последующем конечность фиксируется косынкой. Методика лечебной физической культуры аналогична применяемой при повреждениях ключицы. Трудоспособность больных с хорошим анатомическим и функциональным исходом восстанавливается через 3-4 недели.
При переломах суставной впадины, шейки лопатки и акромиального от
Рис. 21.
Схема переломов лопатки:
ii -продольный 6 поперечный, я перелом шейки акромиального отростка
231
ростка без смещения отломков пользуются отводящей шиной, которую накладывают на 3—4 недели. С первых же дней можно выполнять движения в локтевом и лучезапястном суставах и разнообразные движения пальцами. Плечевой сустав следует вовлекать в движения не ранее чем через 2 недели после травмы.
Во втором периоде (после снятия отводящей шины) разрешается выполнять активные движения в плечевом суставе по всем осям с некоторым ограничением в течение недели вращательных движений.
После рентгенологически констатированного сращения перелома приступают к занятиям по методике третьего периода. В занятия включают упражнения, направленные на полное восстановление функции плечевого сустава. Трудоспособность больных при этих видах переломов лопатки восстанавливается в среднем через 2—2,5 месяца.
Лечебная физическая культура при переломах диафиза плечевой кости
Диафизарные переломы плечевой кости, как правило, — результат прямого насилия (удара, падения на плечо) или падения на кисть вытянутой руки или локоть. Нередко в основе механизма повреждения плечевой кости лежит чрезмерное мышечное сокращение (метание диска, копья) или скручивание. Различают поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые переломы.
При переломах плечевой кости иногда повреждаются нервы и сосуды, наиболее часто — лучевой нерв, который на определенном участке непосредственно прилегает к кости.
Лечение диафизарных переломов плечевой кости осуществляется как консервативным, так и оперативным методом с применением различных способов металлоостеосинтеза. Особенно показано оперативное вмешательство при косых и винтообразных переломах.
В большинстве случаев после репонирования отломков конечность фиксируется на отводящей шине на 3,5—4 недели. Благодаря шарниру на шине можно выполнять движения в локтевом и лучезапястном суставах, не нарушая иммобилизации плеча. Лечебную физическую культуру назначают с первых дней после наложения шины.
В первом периоде широко используются общеукрепляющие упражнения для мышц туловища, нижних конечностей и здоровой руки. Обязательным условием при их выполнении является обеспечение надежной фиксации поврежденной руки. Специальными упражнениями для травмированной конечности в зависимости от характера перелома являются сгибание и разгибание в локтевом суставе, пронация и супинация предплечья, движения по всем осям в лучезапястном суставе, а также разнообразные движения в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах пальцев. Большое внимание следует уделять изометрическим напряжениям мышц плеча. Обучение этим сокращениям надо проводить последовательно: для сгибателей и разгибателей локтевого сустава, дельтовидной мышцы и т. д. В первом периоде необходимо формировать у больных временные компенсаторные навыки, позволяющие им элементарно обслуживать себя.
232
Во втором периоде (после прекращения иммобилизации) лечебная физическая культура направлена на восстановление функции локтевого и плечевого суставов и улучшение функционального состояния мышц поврежденной конечности. При выполнении упражнений необходима определенная осторожность, поскольку консолидация перелома еще недостаточно прочная. Часть специальных упражнений лучше проводить в положении сидя при опоре больной руки на поверхность стола. В этом положении можно выполнять активные движения под контролем методиста. В положении стоя рекомендуются упражнения с помощью здоровой руки и Л гимнастической палкой. Наиболее эффективны для восстановления подвижности в суставах больной руки занятия в лечебном бассейне.
Втретьем периоде физические упражнения должны быть направлены на восстановление полной амплитуды движений в суставах, силы и выносливости мышц, скорости и координации движений и подготовку больного к бытовой и производственной деятельности.
Лечебная физическая культура при диафизарных переломах костей предплечья
По локализации различают переломы обеих костей предплечья и изолированные переломы лучевой и локтевой костей. Эти переломы могут быть результатом воздействия как прямой силы (удар), так и непрямой (падение на кисть вытянутой руки). В первом случае обычно бывают поперечные переломы, во втором — косые, винтообразные, оскольчатые. Длительность иммобилизации определяется характером и локализацией перелома, а также методом лечения: при изолированных переломах лучевой и локтевой костей — 3—5 недель; при переломах локтевой кости с вывихом головки лучевой кости — 4—6 недель; при переломах обеих костей — 6—8 недель; после остеосинтеза костей предплечья — 8—10 недель.
В первом периоде следует активно включать в движения суставы поврежденной конечности, свободные от иммобилизации, выполнять статические напряжения иммобилизованных мышц, воображаемые движения в локтевом суставе и ротационные движения предплечьем. В данном периоде, учитывая возможность значительного повреждения мышц предплечья, очень важно проводить всестороннюю лечебную гимнастику для суставов пальцев кисти.
Во втором периоде лечебная физическая культура направлена на восстановление функции локтевого сустава. С этой целью может быть использован комбинированный прибор, позволяющий с дозированной нагрузкой осуществлять движения в лучезапястном суставе и супинационно-пронационные движения предплечьем.
В третьем периоде основное внимание следует обращать на устранение остаточных двигательных нарушений, нормализацию функционального состояния нервно-мышечного аппарата предплечья и адаптацию больного к бытовым и производственным нагрузкам*.
--------- А
* Детально вопросы восстановления функции локтевого сустава рассмотрены на с. 271-274
233
Специальные упражнении при переломах костей предплечья после прекращения иммобилизации (вес упражнения выполняются сидя у стола)
1.	И. п. - руки лежат на столе. Разведение и сведение пальцев. 5 -6 раз.
2.	И. п. то же Поднимание кисти от стола, не поднимая предплечья. 4—6 раз
3.	И. п. - го же. Супинация и пронация предплечья. 2—4 раза.
4.	И. п. — рука поставлена локтем па стол, предплечье вертикально. Сгибание и раз-। ибание пальцев. 5—6 раз.
5.	И. п. — ю же. Ci ибание и разгибание в лучезапястном суставе. 4—5 раз
6.	И. п. го же. Отведение и приведение кисти. 4—5 раз.
7.	И. п.	то же. Супинация и пронация предплечья. 3—4 раза.
8.	И. п. - рука лежит на столе. Поднимание локтя, не отрывая от стола ладони и пальцев. 4 —6 раз
9.	И. п. - обе руки локтями на столе (предплечья вертикально) на ширине плеч, ладони вместе, пальцы прямые. Движение кистями на себя и от себя. 4- -5 раз.
10.	И. п. — то же. Движение кистями влево и вправо (здоровая рука помогает движению поврежденной). 5 6 раз.
В дальнейшем активные упражнения выполняются из любых исходных положений Число повторений каждою упражнения может увеличиваться. В занятия включаются также упражнения с булавами, гимнастической палкой и у гимнастической стенки, упражнения с теннисным мячом.
1.	Бросить мяч в пол здоровой рукой, поймать больной хватом снизу. 4 -6 раз
2.	Удары мяча ладонью об пол (дриблиш). 6—8 раз.
3.	Броси1ь мяч в пол больной рукой и поймать хватом сверху. 4—6 раз.
4.	Подбрасывать мяч перед собой и ловить ею больной рукой хватом снизу и хватом сверху 4 -6 раз.
Лечебная физическая культура при переломах бедра
Различают переломы шейки, диафиза и нижнего эпифиза бедра* .
Переломы шейки бедренной кости наиболее часто возникают в пожилом возрасте. Они делятся на медиальные (внутрисуставные) илатеральные (внесуставные). В большинстве случаев механизмом вошикновения этих переломов является падение на область большого вертела.
Лечение вколоченных переломов шейки бедренной кости ведется консервативно: скелетным вытяжением за мышелки бедра или за бугристость большеберцовой кости. Когда позволяет обшее состояние больного, проводится иммобилизация гипсовой тазобедренной повязкой в положении отведения и внутренней ротации конечности на 3—4 месяца. Через 4—6 недель больной начинает ходить с помощью костылей. Частичная нагрузка на поврежденную конечность разрешается спустя 3 месяца после травмы.
Лечебную физическую культуру назначают с первых дней поступления больного в стационар после стихания болей и некоторого привыкания к новому необычному положению. Наличие у лиц пожилого возраста ряда сопутствующих заболеваний нередко сопровождается декомпенсацией жизненно важных органов и систем организма и
* О переломах нижнею эпифиза бедра ем. гл XX.
234
поэтому даже при кратковременном постельном режиме часто приводит к тяжелым осложнениям, а иногда и к гибели пострадавшего. В связи с этим в первом периоде занятий лечебной физической культурой исключительно важное значение приобретают упражнения, способствующие профилактике пролежней, застойных явлений в легких, нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта, и др. Особое значение имеют дыхательные упражнения с использованием грудного, диафрагмального и смешанного типов дыхания. Улучшение кровообращения и функций сердечно-сосудистой системы, дыхательного аппарата и желудочно-кишечного тракта достигается также за счет активного поднимания больным туловища. Эти виды двигательной активности необходимо сочетать с упражнениями для мышц рук, туловища, неповрежденной ноги, включая также специальные упражнения, подготавливающие ее к предстоящей опорной функции (надавливание стопы на ящик или доску^помегценные в ножном конце постели, или надавливание стопой на плоскость кровати и др.). Из специальных упражнений для поврежденной конечности во время вытяжения показаны упражнения для пальцев стопы, голеностопного сустава, поднимание таза при опоре на стопу здоровой ноги, изометрические напряжения мышц-разгибателей и сгибателей голени (попытка оказать давление голенью на шину), а также мышц, отводящих бедро и ротирующих его внутрь.
Во втором периоде при переходе больного в вертикальное положение необходимо соблюдать определенную последовательность действий, с тем чтобы не вызвать у него ортостатической реакции (головокружение, обморок), которая у пожилых людей возникает довольно часто в связи с быстро наступающей детренированностью сосудов головного мозга (вначале пострадавший должен посидеть в кровати не спуская ног, затем с опушенными ногами и только после этого встать). В этом периоде в занятия включаются также упражнения, способствующие восстановлению силы мышц и амплитуды движений в суставах поврежденной конечности. Большинство упражнений выполняется в положении лежа и сидя.
В третьем периоде при наступившей консолидации перелома восстановление полноценного акта ходьбы является главной задачей занятий лечебной физической культурой.
Невколоченные переломы шейки бедра лечат методом остеосинтеза трехлопастным металлическим гвоздем. При латеральных переломах применяют комбинированный металлоостеосинтез трехлопастным гвоздем с боковой пластинкой, которая закрепляется на бедренной кости с помощью шурупов. Этот вид соединения отломков не требует внешней иммобилизации и позволяет рано активизировать больных.
Методика лечебной физической культуры при оперативном лечении медиальных и латеральных переломов включает предоперационный период, во время которого больных обучают упражнениям, которые они будут выполнять после операции. При этом особое внимание следует обращать на специальные дыхательные упражнения.
В первые часы после операции больные выполняют в основном ды
235
ха тельные упражнения по освоенной методике предоперационного (перво!о) периода.
На э -6-й день им разрешают сидеть в кровати. Через 2—3 недели (в юрой период) больные начинают ходить с помощью костылей с не шачп 1 елыюй опорой па оперированную конечность, а спустя 2—4 месяца переходят на ходьбу с помощью палки. Полную нагрузку (1 ре гни период) на поврежденною конечность при условии прочной консолидации перелома разрешают через 5—6 месяцев. Задачи и со-дс| жапнс гаижий второю и трегьею периодов остаются те же, что и при консервативном методе лечения.
Диафизарные переломы бедренной кости во тикают при воздействии значительной внешней силы, обладающей бочьшой энергией (удар падающим тяжелым предметом или движущимся авютранспортом, удар при падении с высоты или при спуске на лыжах с горы и т. д.). Они могут быть в верхней, средней и нижней третях бедра. У больного при осмотре выявляются значительная припухлость в области повреждения и ротация конечности кнаружи. При измерении бедра определяется его укорочение.
Лечение осуществляется двумя способами: методом скелетного вытяжения за область бугристости большеберцовой кости (до сращения перелома, 5—7 недель) с последующим наложением на 1,5—2,5 месяца тазобедренной гипсовой повязки или оперативным соединением отломков с помощью металлического стержня.
Лечебную физическую культуру назначают на 2--3-й день после наложения скелетною вытяжения или оперативного вмешательства (нерв ы й п е р и о д). Содержанием занятий лечебной гимнастикой являю гея общеразвивающие и дыхательные упражнения, движения в суставах неповрежденной конечности (выполняются в полном объеме), специальные упражнения для травмированной конечности: сгибание и разгибание пальцев, всевозможные движения в голеностопном суставе, воображаемые движения в коленном и тазобедренном суставах. Особое значение имеет раннее вовлечение в работу мышц бедра и голени по-средшвом изометрических напряжений. Вначале продолжительность мышечного сокращения достигает 1—3 секунд, в дальнейшем она уве-личпвашея до 5—7 сек.
Очень важны упражнения, сохраняющие подвижность в коленном суш аве. При металлоостеосинтезе активные движения без приподнимания стопы от постели можно начинать с первых дней после операции. На 9—10-й день после снятия швов больные могут активно поднимать оперированную конечность и самостоятельно выполнять движения в колейном суставе. В этот же период рекомендуется сидеть на кровати с опушенными ногами. Через 2—3 недели разрешается ходить с кост ылями.
При скелетном вытяжении движения в коленном суставе следует начинать в конце первого месяца после травмы, когда клинически и рентгенологически определяются признаки консолидации. С помощью мсюдиста можно осторожно выполнять сгибание и разгибание. К концу второго месяца необходимо обучать больных самостоятельно поднимать поврежденную конечность и выполнять движения в ко-236
ленном суставе. Больные с первых же дней должны уметь поднимать таз и садиться в постели с помощью балканской рамы, специальных ремней и других приспособлений.
Примерный комплекс упражнений при диафизарном переломе бедра па постельном режиме при скелетном вытяженнн (все упражнения проволя гея в положении лежа на спине)
1.	Руки вверх вдох, и. п. — выдох. 4—6 раз.	V
2.	Со1нуть и разогнуть пальцы рук с одновременным сгибанием и раз1ибапием с гопы здоровой конечности. 10 14 раз.
3.	Руки к плечам, вращательные движения в плечевых суставах вперед и назад.
8-	10 раз.	।
4.	Coi нуть и разогнуть пальцы стоп поочередно обеими ногами. 15—20 раз.
5.	Опираясь локтями и затылком, прогнуться в грудном отделе позвоночного столба - вдох, и. п. — выдох. 4—6 раз.
6.	Статическое напряжение больших ягодичных мышц. 8—10 раз.
7.	Согнуть здоровую ногу в коленном суставе и максимально приблизить колено к груди. 6 8 раз.
8.	Приподнять здоровую конечность, отвести в сторону, руки в стороны. 8 10 раз.
9.	Руки вверх, хват за спинку кровати и одновременно поднять прямую здоровую ногу 4- 6 раз.
10.	Наклон туловища вправо — выдох, и. п. — вдох. То же влево. 6—8 раз.
11.	Круговые движения здоровой конечностью вправо и влево. 8- -10 раз.
12.	Руки в стороны. Повороты туловища направо и налево, соединяя руки. 4 5 раз.
13.	Напряжение четырехглавой мышцы бедра: иа здоровой ноте, на больной ноге, одновременно «а обеих ногах. 8—10 раз.
14.	Опираясь на стопу здоровой ноги и взявшись за балканскую раму, принять исходное положение сидя. 5—8 раз.
15.	Упражнение с сопротивлением методиста для здоровой конечности: сгибание и разгибание стопы, сгибание и разгибание в коленном суставе, сгибание, отведение и приведение в тазобедренном суставе. 4—6 раз каждое движение и каждое упражнение
16.	Подбрасывание и ловля двумя руками волейбольного мяча. 6- 10 раз.
17.	Спокойное дыхание.
После наложения гипсовой повязки и перехода больного в вертикальное положение общеукрепляющие упражнения можно выполнять в положениях лежа на спине, на животе, на боку, сидя и стоя.
С целью профилактики плоскостопия на здоровой конечности, которое может развиться в результате длительной перегрузки, проводится интенсивная лечебная гимнастика для укрепления мышц сводов стопы. Изометрические напряжения мышц под гипсовой повязкой сочетаются с воображаемыми движениями в иммобилизованных суставах. Мысленно воспроизводить движения лучше всего во время выполнения того или иного двигательного акта (например, при ходьбе или поднимании конечности мысленно сгибать ногу в коленном и голеностопном суставах).
Если после снятия скелетного вытяжения или оперативного вмешательства гипсовую повязку не накладывают, то больной должен
237
рне. 22.
Измерение осевой па,ручки с помощью напольных весов «Здоровье» и костылей-дипамомсгров П. И Белоусова
активно укреплять мускулатуру нижних конечностей, чтобы восстановить функцию суставов. Все упражнения следует выполнять в разгрузочном положении, так как к этому моменту костная мозоль еще очень слабая.
Когда больные приступают к ходьбе на костылях, очень важно с самого начала восстановить у них правильную походку. Обучение ходьбе нужно начинать с медленных шагов вначале на ровном месте, а затем по лестнице. При гипсовой иммобилизации длина больной конечности несколько увеличивается, и это затрудняет восстановление правильной походки. Чтобы уравнять длину обеих ног, целесообразно увеличить толщину подошвы обуви для здоровой ко-
нечности.
Особое значение при ходьбе имеет тренировка опорной функции с применением возрастаю-
щих осевых нагрузок. Для успешного решения этой задачи необходимо знать количественные показатели переносимости осевой нагрузки. Объективизация величины опоры на больную ногу может быть
достигнута с помощью специальных приборов: пневматического дина-
мометра, костылей-динамометров и палки-динамометра, напольных
весов «Здоровье» (рис. 22) и др.
Для определения оптимальной величины осевой нагрузки больному
под контролем зрения предлагается осторожно производить давление поврежденной конечностью на педаль динамометра или площадку весов до момента появления незначительной болезненности в области перелома. Полученный результат отражает максимальную величину осевой натрузки и фиксируется в килограммах или в процентах по отношению к весу тела. Оптимальная величина осевой нагрузки составляет 80—90% от максимальной (Г. А. Минасян, 1964; П. В. Юрьев, 1972). Больному необходимо научиться постоянно при самостоятельной ходьбе с костылями воспроизводить заданную величину оптимальной осевой нагрузки. При этом он не должен испытывать боль. Повторное измерение предельного осевого давления производится каждые 10—15 дней.
У больных с переломом бедренной кости без смешения при лечении перелома гипсовой повязкой первое измерение осевой нагрузки следует производить через 3—4 недели после травмы; при лечении скелетным
238
натяжением — в момент начала ходьбы; при фиксации отломков металлическим стержнем — через 3—4 недели после оперативного вмешательства.
Противопоказаниями к определению и тренировке способности поврежденной конечности являются тяжелое общее состояние больного, высокая температура, нарушение болевой чувствительности различного происхождения, наличие стойких отеков на травмированной ноге.
Лечебная физическая культура во втором периоде направлена на стимуляцию регенеративных процессов в области перелома, устранение вторичных изменений в суставах и мышцах поврежденной конечности и тренировку ее опорной функции. В занятия включаются специальные упражнения, обеспечивающие восстановление подвижности в коленном и голеностопном суставах. Учитывая, что ко времени окончания иммобилизации развивается миодесмогенная стадия контрактур, в конце занятия рекомендуется укладывать больного на живот с согнутым коленным суставом и опорой голени на шину, валик или» приподнятый головной конец кушетки.
Для восстановления подвижности в голеностопном суставе можно использовать упражнения с опорой стопы на качалку, перекатывание двумя ногами деревянного цилиндра или набивного мяча, различные упражнения в положение стоя. Лечебную гимнастику целесообразно проводить в ножных ваннах с теплой водой.
Большое внимание следует уделять восстановлению силы и выносливости мышц поврежденной конечности, особенно четырехглавой мышцы бедра, поскольку ее роль в ходьбе исключительно велика. Тренировать четырехглавую мышцу бедра можно и без осевой нагрузки на поврежденную конечность. Для этого лучше использовать положение сидя, при котором удается более дифференцированно воздействовать на данную мышцу. Основой методики является упражнение с отягощением постепенно увеличивающимся грузом, который прикрепляют на специальной металлической лонгете П. В. Юрьева (рис. 23). Прежде чем приступить к восстановлению силы и выносливости мышц, необходимо произвести динамометрию нервно-мышечного аппарата шоровой и больной ноги, а также выявить тот вес, который больной может поднять поврежденной ногой десять раз подряд. Осуществляется это последовательно. Больной сидит на кушетке с согнутой под углом 90° ногой. Вначале он производит 10 полных разгибаний в коленном суставе с грузом 0,5 кг. Затем в каждой последующей попытке вес увеличивается на 0,5 кг. В следующие дни начальный и завершающий вес увеличивается на 0,5 кг. Например, если в первый день больной выполняет по 10 разгибаний с грузом 0,5; 1; 1,5; 2; 2,5; 3 кг, то во второй нужно начинать с 1 кг и закончить 3,5 кг и т. д. При этом укрепляются не только мышцы бедра, выполняющие динамическую работу, но и мышцы голени, испытывающие статическое напряжение.
Во втором периоде следует широко использовать бассейн. При температуре воды 32—34° создаются наиболее благоприятные условия для восстановления опорно-двигательной функции травмированной ноги. Занятия в лечебном бассейне дают возможность обеспечить оптимальную величину осевой нагрузки за счет погружения
239
Рис. 23.
ВоссjanoB'ieiiMi* сипы чсшрсхглавой мышцы бедра с помощью металл»ческой лоп-)С)ы П В Юрьева
больного на опредеченную глубину. Особенно эффективны занятия в воде при восстановлении правильного механизма ходьбы: они позволяют тначительно сократить сроки восстановления полной амплитуды движений в суставах, подвергавшихся иммобилизации.
В третьем периоде решаются задачи устранения остаточных нарушении функции суставов и мышц, механизма ходьбы, восстановления координации, силовых и скоростных качеств. Все это способствует адаптации поврежденной конечности к различным двигательным режимам (ходьбе, бету, прыжкам и т. п.) и подготовке больного к основному виду деятельности. После того как больной начал самостоятельно ходить, необходимо включать в занятия нагрузки со спорт шитой направленностью, элементы ускоренной ходьбы, беговые и прыжковые упражнения.
Примерный комплекс упражнений при диафизарном переломе бедра во п*прпм и третьем периодах лечения
И. и лежа па спине
1	<’i ибание и оаз1ибапие в юлсвосюппых суставах, круговые движения стопами В игл C чН.1  iO р<1».
.40
2.	Опираясь на локти, затылок и согнутую в колене здоровую ноту, поднять таз и одновременно согнуть поврежденную ногу в коленном суставе, не отрывая стопы от пола. 4—6 раз.
И. п. — лежа на животе.
3.	Сгибание и разгибание поврежденной ноги в коленном суставе с помощью здоровой ноги или методиста. 6—8 раз.
4.	Опираясь на согнутые руки, поочередное поднимание прямой ноги с отведением и приведением. 4—6 раз.
5.	Из упора стоя на коленях поднять назад-вверх поврежденную ногу и медленно опустить, подтягивая к колену здоровой ноги. 4—6 раз.
6.	В упоре стоя на коленях медленно сесть на пятки 2—6 раз
И. п. - сидя на стуле.
7.	Сидя на краю стула с опорой на руки, нот и полусогнуты, медленно присесть с опусканием таза к полу. 4 6 раз.
8.	Ноги согнуты в коленных суставах под углом 90°, разведение пяток в стороны, не отрывая от пола. 6—8 раз.
9.	Ноги на ширине стопы, сведение носков до их соприкосновения, не отрывая пяток от пола. 5—8 раз.
10.	Поочередное захватывание пальцами стоп различных мелких предметов и перекладывание их с одного места на другое. 8—10 предметов.
II	Поднимание стопами набивною мяча. 6--8 раз.
12.	Одновременно пальцами двух стоп собрать полотенце в складки без груза и с трутом. 2- 4 раза.
13.	Сидя с упором на руки сзади, разводить колени, подтягивая стопы до прикосновения подошв. 6- 8 раз.
— 14. Ci ибание и разгибание в юлеиостопных суставах как на «качалке». 10 20 раз. И. п. —стоя.
15.	Стоя лицом к 1 имнастической стенке, держась руками за рейку на высоте груди, перекаты с пятки на носок. 8— 10 раз.
16.	Держась за рейку на уровне таза, медленное приседание, не приподнимая пятки от пола. 6—8 раз.
17.	Стоя перед гимнастической скамейкой, поврежденная конечность на скамейке, медленное увеличение угла сгибания в коленном суставе и медленное полное разгибание 6- 8 раз
18	Лазание по гимнастической стенке вверх и вниз. 2—4 раза.
19.	Стоя, поврежденная конечность на набивном мяче, перекатывания мяча стопой в различных направлениях. 10—20 раз.
20	Стоя на носках лицом к гимнаст ической сгенке, взявшись за рейку на уровне > руди. поочередное опускание пяток на пол (ими > алия ходьбы на месте, не отрывая носков от пола). 8—12 раз.
21.	Стоя лицом к сиденью стула на расстоянии полшага, держась руками за сиденье, медленное опускание на колени. 6—8 раз.
22.	Восстановление силы четырех) лавой мышцы бедра с помощью металлической юнгеты.
23.	Тренировка опорной функции на весах или пневматическом динамометре при полностью выпрямленной конечности и при согнутой.
241
Лечебная физическая культура при диафизарных переломах костей голени
Диафизарные переломы костей голени — наиболее часто встречающиеся повреждения нижних конечностей. Они могут возникать при прямом воздействии внешней силы (падение на голень тяжести, прижатие ее к твердому предмету, прямой удар) и непрямом (падение с резким скручиванием голени при фиксированной стопе и др.).
Двухмоментность травмирующей силы может вызвать двойной перелом. Повреждение костей голени делят на переломы большеберцовой кости, переломы малоберцовой кости, переломы обеих костей голени и переломы лодыжек.
При диафизарных переломах костей голени без смещения или с незначительным расхождением отломков, не требующим репозиции, лечение осуществляется гипсовой повязкой от кончиков пальцев до середины бедра.
Переломы со смещением отломков лечат одномоментным вправлением и фиксацией гипсовой повязкой без вытяжения или с последующим скелетным вытяжением за пяточную кость, наложенным на 3—4 недели.
Если не удается сопоставить отломки одномоментно или путем скелетного вытяжения, прибе! ают к оперативному вмешательству: отломки фиксируют с помощью металлических стержней, балок, винтов и компрессионно-дистракционных аппаратов. После операции накладывают сначала (до снятия операционных швов) гипсовую лонгету, затем, циркулярную гипсовую повязку до средней трети бедра. Первые измерения осевой нагрузки проводят на 14—16-й день. При косых и оскольчатых переломах после скелетного вытяжения первое определение опороспособности травмированной конечности проводят через 3,5—4 недели.
При остеосинтезе металлическим стержнем, винтом, балкой и т. п. тренировку опорной функции можно начинать на 14—20-й день. Если стабилизация отломков достигнута за счет аппаратов компрессионнодистракционного действия, нагрузку с опорой можно давать на 5—7-й день.
Методика лечебной физической культуры и используемые средства аналогичны применяемым при лечении переломов диафиза бедра.
Глава XVIII. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА 1 ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КИСТИ И СТОПЫ
Назначение кисти исключительно велико. Кисть как орган труда во всем многообразии профессий выполняет статико-динамическую функцию, к наиболее сложным и важным проявлениям которой относятся захват и удержание предметов. Однако кисть не только орган труда, но и тончайший сенсорный аппарат, с помощью которого могут быть диагностированы чувство давления, болевая, температурная, суставно
242
мышечная, тактильная, стереогностическая и другие виды чувствительности. Анатомо-функциональные особенности, характерные для современного человека, сложились в процессе эволюции человечества под воздействием труда.
Переломы костей кисти делятся на переломы костей запястья, пястья и фаланг пальцев. Среди переломов костей запястья чаще всего встречаются переломы ладьевидной кости, реже — полулунной и трехгранной и совсем редко — переломы остальных костей.
Лечение переломов ладьевидной кости осуществляется иммобилизацией гипсовой повязкой, накладываемой с тыла от головок пястных костей до локтевого сустава в положении тыльного сгибания и небольшого локтевого приведения кисти. Продолжительность иммоби-ли шции 2,5—3 месяца. Лечебную гимнастику назначают со 2—3-го дня после травмы. Методика аналогична используемой при переломах лучевой кости в типичном месте. Нередко переломы ладьевидной кости даже после очень длительной иммобилизации не срастаются, и поэтому их лечат оперативно методом металлоостеосинтеза металлическим впитом с последующей фиксацией кисти в тыльном положении гипсовой шиной сроком на 1,5—2 месяца.
При переломах других костей запястья иммобилизация проводится так же, но продолжается 3—4 недели.
Среди переломов пястных костей наибольшего внимания заслуживает перелом-вывих основания первой пястной кости (перелом Беннета) в связи с чрезвычайным значением ее для функции 1 пальца.
Лечение этого повреждения осуществляется гипсовой повязкой от дистального сочленения I пальца до локтевого сустава, наложенной на 4 недели. При наложении гипса необходимо, чтобы I палец был зафиксирован в положении разгибания и отведения.
В первом периоде лечебная физическая культура проводится с учетом характера повреждения и способа иммобилизации. После снятия гипсовой повязки (второй период) главное внимание следует обращать на восстановление функции в запястном сочленении I пальца — наиболее важном суставе кисти. В третьем периоде решаются задачи устранения остаточных нарушений подвижности 1 пальца, восстановления основных видов захвата и тренировки силы, скорости и координации движений 1 пальца.
Переломы II—Vпястных костей и фаланг пальцев чаще всего бывают вызваны прямой травмой (удар, давление и пр.). К характерным симптомам данных переломов относятся: припухлость на тыльной стороне кисти или разлитая отечность на всем поврежденном пальце, ограничение активной и пассивной подвижности в его суставах, боль при давлении на область перелома и по оси пальца.
При переломах II—V пястных костей и фаланг пальцев без смещения накладывают гипсовую лонгету на 3 недели по ладонной поверхности кисти от границы средней и нижней трети предплечья до кончика пальца. Остальные пальцы иммобилизации не подлежат.
Переломы со смещением и околосуставные переломы при неудавшейся репозиции лечат оперативно методом фиксации отломков
243
металлической иглой или спицей. После операции накладывают гипсовую шину на палец и кисть на 1,5 недели — при переломах костей пястья и на 2—3 недели — при повреждениях фаланг. Может быть использована также шина Белера.
Лечебную физическую культуру при переломах пястных костей и фаланг пальцев независимо от метода лечения назначают со 2—3-го дня после травмы при общем удовлетворительном состоянии больного, отсутствии воспалительных явлений, кровотечений, выраженного болевого синдрома и отека кисти. В первом периоде используются активные движения с полной амплитудой для здоровых пальцев и упражнения, вовлекающие в движения локтевой и плечевой суставы. Упражнения следует выполнять в медленном темпе, не вызывая болезненность.
После консолидации перелома занятия начинают проводить по методике второго периода. Функциональное лечение в это время направлено на восстановление подвижности в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах и на тренировку основных видов захвата. При выполнении движений мышцы поврежденной руки должны быть хорошо расслаблены. Чтобы добиться изолированного движения в каждом межфаланговом и пястно-фаланговом сочленении, целесообразно фиксировать кисть и проксимально расположенные отделы поврежденного пальца.
Большое значение следует придавать эмоциональным моментам в функциональной терапии. С этой целью рекомендуется использовать лечебную игру «Воздушный гандбол»: больные располагаются у противоположных концов небольшого стола с изображением футбольного поля и, удерживая в поврежденной кисти резиновую грушу, резко выдавливают из нее воздух в сторону легкого целлулоидного шарика, стараясь направить его в «ворота» соперника. Положительные эмоции, сопутствующие этой игре, способствуют повышению лечебного эффекта выполняемых упражнений и позволяют значительно увеличивать интенсивность и продолжительность занятий.
Восстановление бытовых и профессиональных навыков может быть успешным и быстрым только под воздействием трудотерапии. Некоторые виды ее (свертывание медицинских бинтов, заготовка марлевых тампонов, заворачивание ваты на деревянные палочки, плетение хозяйственных сумок и т. д.) не требуют особых подсобных помещений и специального персонала и практически могут быть внедрены в каждом стационаре, кабинете лечебной физической культуры при поликлинике и других лечебно-профилактических учреждениях.
Во втором периоде лечения для восстановления и совершенствования нарушенных бытовых и некоторых производственных навыков целесообразно использовать учебно-тренировочный стенд. При оценке воспроизводимых движений учитываются техника и время их выполнения, которое фиксируется секундомером и сопоставляется со средними данными, полученными при контрольном выпол нении здоровой конечностью.
При сочетанном тяжелом повреждении мягких тканей начиная со второго периода следует обращать внимание на восстановление
244
стериогностической и тактильной чувствительности поврежденной кис ги.
Примерное занятие лечебной гимнастикой при повреждениях пястных костей и фаланг пальцев кисти во втором периоде лечения
Вводный раздел.
1.	И. п. - - основная стойка. Подняться на носки, руки вверх, посмотреть на руки. Опираясь на всю стопу, руки вниз. 4—6 раз.
2.	И. п. — то же. Вращения в лучезапястных суставах По 12 раз в каждую сторону.
3.	И. п. стойка ноги врозь. Руки за голову, в стороны, вверх, вниз. 6—8 раз.
4.	И. п. - то же. Руки сцеплены в замок. Свободные движения в лучезапястных суставах. Тыльное и ладонное ciибание. 8—12 раз.
Упражнения с палками.
5.	И. п. - палка перед собой вертикально. Хват за конец палки. Поочередные перехваты правой и левой рукой сверху вниз и обратно. 6—8 раз в обоих направлениях.
6.	И. п.— палка перед собой горизонтально хватом снизу. Ci ибание рук в локтевых суставах. 10- 12 раз.
7.	И. п. — палка в правой руке горизонтально. Поднять руку вверх, опустить То же левой рукой. По 8— 10 раз.
8.	И. п. - палка в правой руке перед собой. Ротационные движения в лучезапястном суставе. То же левой рукой. По 8 12 раз.
9.	И. п.— палка в правой руке. Протаскивание палки через плотно сжатые пальцы То же левой рукой. По 10 12 раз.
10.	И. п. -то же. Имитация требли на байдарке. 16- -20 раз.
Основной раздел (упражнения выполняются в положении сидя за столом).
1	Сжать кисть в кулак, большой палец сверху прижимает четыре остальных. То же, но четыре пальца остальными прижимаются, большой палец сверху. По 10 15 раз.
2.	Круговые движения каждым пальцем в отдельности. По 8 раз.
3.	Ст ибание пальцев в ногтевых и средних фалангах. 20 25 движений.
4.	Разведение и сведение пальцев. 16^-18 раз.
5.	Поочередное поднимание каждого пальца. По 5 раз.	*
6.	Поднимание каждого пальца и движения им вправо и влево.
7.	Приближение к концевой фаланге большого пальца каждой фаланги остальных пальцев.
8.	Последовательное сгибание пальцев в ногтевых, средних, пястно-фаланговых суставах. Выпрямление скольжением по ладонной поверхности кисти. 15- -20 движений.
9.	Пальцы разведены врозь. Начиная с мизинца последовательно согнуть все пальцы в кулак. Так же последовательно разогнуть пальцы начиная с большого. Затем согнуть начиная с большого, а разогнуть начиная с мизинца. 10—12 движений.
10.	Пальцы сжаты в кулак. Разогнуть и снова согнуть каждый палец отдельно 10- 12 движений.
11.	Большой палец приведен к ладони. Одновременно согнуть четыре пальца и отвести большой. 14—18 раз
12.	Пальцы разведены и опираются о сгол. Статические напряжения мышц кисти 5 7 раз.
13.	Большой и указательный пальцы опираются о стол. Упражнение «шпат ат» По 3 раза каждым пальцем.
14.	Кисть ладонью вверх. Захват большим пальцем поочередно каждого пальца при одновременном разведении дру1 их
245
И. п. — руки опираются на локти, кисти соединены.
1.	Пальцы правой руки отклоняют назад пальцы левой и наоборот. 5—7 раз.
2.	Переплести пальцы, прижать друг к другу. Разъединяя их, оказывать сопротивление. 5—7 раз.
3.	Пальцы разведены и сопоставлены друг с другом. Статические напряжения мы1пц. 4—6 раз.
4.	Упражнение «щелчки», по 3 раза каж-
рис 24	дым пальцем.
Способы удержания кистью различных	5. Пальцы переплетены. Повороты кис-
предметов	1ей ладонями от себя и к себе. 6—8 раз.
6. Слегка развести согнутые пальцы правой кисти. Концы пальцев левой кисти положить на ногтевые фаланги пальцев правой кисти. Разгибать пальцы правой, энергично сопротивляясь левой. 4—6 раз.
7. Большой палец левой кисти держать вертикально вверх. Зацепиться за нею указательным пальцем правой кисти и энерючно сгибать его, преодолевая сопротивление большого. Повторить это движение каждым пальцем 4—6 раз.
Упражнения с короткими палочками.
1.	Катание палочки в поднятой кисти при опоре на локоть: а) между двумя пальцами (один — непременно большой); б) между большим и четырьмя остальными; в) между ладонями обеих кистей. 2—3 мин.
2.	Захват максимальною числа палочек одной кистью и выкладывание их по одной
на стол. 1,5—2 мин.
3.	Упражнения в захвате различных предметов- кубиков различной величины, мозаики, пирамиды, шариков. 3—5 мин. (рис. 24).
Упражнения с малым мячом.
I Сжимание мяча кистью. 10—22 раза.
2.	Подбросить мяч и поймать его. 8—10 раз.
Рис. 25.
Учебно-тренировочный стенд П. В. Юрьева
246
3.	Сжимание мяча двумя пальцами (один из них всегда большой). По 3 движения каждым пальцем.
4.	Выпустить мяч из рук и поймать его хватом сверху. 8—10 раз.
5.	Бросить мяч одной рукой из-за спины и поймать друюй. 10—12 движений каждой рукой.
6.	Удары мяча в пол ладонной и тыльной поверхностью кисти. По 20—30 ударов. Заключительный раздел. И. п. — кисть на столе ладонью вниз.
1.	Отведение большого и пятого пальцев и приведение их. 5—8 раз.
2.	Разведение IV- V- III II пальцев. 6—8 раз.
3.	Согнуть средние фаланги, большой палец отвести, разогнуть фалаши, большой палец привести. 6—8 раз
Упражнения на учебно-тренировочном стенде (рис. 25).
Трудотерапия
Повысить эффективность занятий лечебной физической культурой можно за счет выполнения движений в теплой воде при температуре 36—38°. Ванна должна иметь размеры, позволяющие погрузить в воду не только кисть, но и предплечье. Занятия в воде необходимо оснастить набором предметов для тренировки различных захватов.
Втретьем периоде лечения основными задачами занятий являются: устранение остаточных нарушений подвижности в суставах поврежденного пальца, восстановление силы, выносливости, скоростных качеств, точной координации движений кистью и пальцами, а также адаптации конечности к физическим нагрузкам с учетом бытовых и профессиональных потребностей. _-------	----------—
Стопа в анатомическом и функциональном отношении представляет собой сложный орган, образованный множеством костей и суставов, соединенных между собой большим числом связок и мышц. Выполняя функцию опоры и движения, стопа играет исключительно важную роль в статико-динамическом равновесии человеческого тела. Одновременно она осуществляет функцию рессорного аппарата, способствующего мягкому отталкиванию во время ходьбы, бега, прыжков, оберегающего от резких толчков и сотрясений внутренние органы, костно-суставные образования нижних конечностей, таза, позвоночного столба и т. д. В связи с этим при лечении травм в области стопы чрезвычайно важное значение имеют не только восстановление анатомической целостности и формы поврежденных тканей, но и нормализация рессорной функции и функции опоры стопы и всей конечности в целом.
Одним из повреждений в области стопы являются переломы ее костей: предплюсны (таранной и пяточной костей), плюсны и пальцев.
Переломы таранной кости. Как правило, они возникают при резком и чрезмерном тыльном сгибании стопы или падении на ноги с высоты. Лечение переломов таранной кости без смещения отломков осуществляется наложением гипсовой повязки на 5—7 недель.
С 7-го дня разрешается ходить на костылях. При переломах шейки таранной кости со смещением и при вывихах тела таранной кости производится репозиция отломков с последующей фиксацией гипсовой повязкой. При неудавшемся сопоставлении отломков осуществляются открытое их вправление и остеосинтез металлическими конструкциями
247
или костными трансплантатами. Ходить больному разрешается на 10—15-й день.
При компрессионном переломе тела таранной кости гипсовую повязку накладывают на 2—4 месяца в зависимости от степени компрессии. При этом длительно ограничивают нагрузку на поврежденную конечность. При изолированном переломе заднего отростка тела таранной кости гипсовую повязку накладывают на 3—4 недели. Нагрузка на травмированную ногу не разрешается до 3 недель. Методика лечебной физической культуры, ее задачи и средства в основном идентичны тем, которые применяются при переломах лодыжек.
Переломы пяточной кости. В скелете стопы пяточная кость самая крупная. Подавляющее большинство повреждений ее является результатом падения или прыжка с высоты на твердый грунт. Различают поперечные, продольные, многоосколочные и компрессионные переломы пяточной кости.
При переломах пяточной кости без смещения отломков лечение заключается в иммобилизации конечности (6—8 недель) гипсовой повязкой до коленного сустава.
Ходьба разрешается через 1—2 недели с пригипсованным стременем. При переломах со смещением отломков показана репозиция, после чего накладывают гипсовую повязку с захватом коленного сустава в полусогнутом положении и при подошвенном сгибании стопы. Ходьба на костылях разрешается через 7—15 дней. Иммобилизацию прекращают через 7—8 недель. В тяжелых случаях показано оперативное лечение.
Переломы плюсневых костей и фаланг пальцев. Обычно они возникают в результате прямого действия травмирующего агента (падение на стопу тяжелого предмета, сильный удар по ней и т. д.). При переломах плюсневых костей без смещения лечение проводится гипсовой повязкой до коленного сустава.
Ходьба разрешается с 3—7-го дня после наложения гипса со стременем. Срок иммобилизации при переломе одной плюсневой кости 3—4 недели, при множественных переломах — 8 недель. Переломы плюсневых костей со смещением требуют репозиции, после чего накладывается гипсовая повязка до коленного сустава сроком до 8 недель. Дозированная нагрузка разрешается не ранее чем через 6—7 недель после травмы.
Если репозицию не удается произвести консервативным путем, отломки вправляют оперативно с последующей фиксацией их металлическими спицами. После операции лечение такое же, как при переломах без смещения. При всех видах переломов плюсневых костей в течение года после прекращения иммобилизации надо обязательно носить обувь с подошвенным супинатором.
При закрытых переломах фаланг пальцев без смещения на поврежденный палец накладывают циркулярно липкий пластырь в несколько слоев. Трудоспособность восстанавливается через 2—3 недели. Переломы основной фаланги пальцев (особенно I пальца) со смещением отломков лечат одномоментным вправлением их с последующей
248
иммобилизацией гипсовой повязкой на 3 недели. Переломы фаланг остальных пальцев со смещением леча г также, как переломы плюсневых костей. После прекращения, иммобилизации необходимо носить обувь с супинатором.
Основы методики лечебной физической культуры при травмах в области стопы. Формирование стопы как главного опорно-рессорного органа Нижних конечностей связано с развитием сводов стопы, укреплением I пальца и пятки. В филогенетическом отношении стопа оз носится к молодым образованиям и, следовательно, обладает малой устойчивостью к различным отрицательным воздействиям внешней среды. Поэтому повреждения костно-суставного, сухожильно-связочною и мышечного аппаратов стопы нередко приводят к стойкому нарушению ее основной функции — функции опоры, которая не всегда восстанавливается с достаточной полнотой. Это требует при лечении травм стопы обязательного выполнения специальных лечебных мероприятий. К ним относятся: 1) точное репонирование отломков с целью наилучшего восстановления конгруентности суставных поверхностей; 2) тщательное моделирование сводов стопы при наложении шпсовой повязки; 3) своевременное назначение ходьбы с дозированной нагрузкой; 4) снятие гипсовой повязки в оптимальные для каждого повреждения сроки; 5) ношение стельки-супинатора после прекращения иммобилизации; 6) максимальное использование средств функциональной терапии на всех этапах лечения.
В первом периоде занятий лечебной физической культурой большинство упражнений направлено на улучшение кровоснабжения стопы и регенеративных процессов. Необходимо систематически выполнять движения пальцами, упражнения с давлением на подошвенную поверхность, а также движения в коленном и тазобедренном суставах. Для сохранения тонуса мышц сводов стопы посто'янно следует проводить под гипсовой повязкой сокращения коротких мышц подошвенной поверхности. Во время ходьбы с костылями большое значение имеют правильная постановка стопы и выполнение всех компонентов нормального шага.
Во втором периоде основное внимание должно быть уделено восстановлению опорно-рессорной функции стопы. При этом очень важны нормализация подвижности во всех суставах стопы и укрепление мышц, поддерживающих ее своды. Учитывая, что составляющие стопу элементы в биомеханическом отношении являются единым целым и в различных видах движений принимают участие все ее суставы и мышцы, следует широко использовать упражнения, 'вовлекающие в движения межфаланговые, плюснефаланговые, подтаранные и голеностопные суставы. Особый смысл это приобретает при повреждении тою или иного сустава или в том случае, когда травма произошла в непосредственной близости от него. Если восстановить подвижность в оз дельном суставе не удается, следует формировать компенсации за счет дистальных или проксимальных суставов стопы и конечности в целом.
Во втором периоде необходимо постоянно обращать внимание на восстановление правильного механизма хочьбы.
249
К третьему периоду можно переходить после того, как больной стал хорошо и самостоятельно передвигаться. Основными задачами лечебной физической культуры в это время являются: отработка правильного шага, тренировка в беге, прыжках, выработка скорости, выносливости и возвращение пострадавшего к его основному виду деятельности. Из показанных упражнений составляются индивидуальные комплексы с учетом характера и локализации повреждения, течения регенеративных процессов, состояния функции суставов и мышц поврежденной стопы, а также профессиональной занятости больного.
В целях нормализации функции нервно-мышечного аппарата поврежденной стопы необходимо начиная со второго периода обеспечить систематическую и длительную тренировку ее мышц. К активным фиксаторам стопы относятся подошвенные мышцы, обладающие большой сократительной силой и выносливостью к нагрузкам. Эти мышцы участвуют в удержании сводов стопы и придают ей рессор-ность. Из мышц голени большое значение для опорно-двигательной функции стопы имеют задняя большеберцовая, длинный сгибатель I пальца и длинный сгибатель пальцев, которые осуществляют сгибание стопы и фаланг пальцев.
В комплекс упражнений, направленных на лечение и профилактику плоскостопия, включаются разнообразные упражнения супинации и пронации стопы, удержание пальцами различных мелких предметов, захваты стопами набивных мячей, цилиндров и т. д.* .
Глава XIX.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА И ТАЗА
Позвоночный столб является основной рсью туловища человека. В анатомическом отношении он представляет собой сложный костносуставной аппарат, состоящий из позвонков, межпозвонковых дисков и хорошо развитого связочного и мышечного аппаратов. Взаимодействие этих структур и их динамическое равновесие обеспечивают позвоночному столбу большую прочность, упругость, подвижность и переносимость значительных вертикальных, статических и динамических нагрузок.
Исходя из анатомических особенностей строения позвоночного столба выделяют следующие его основные функции: своеобразного костного футляра для спинного мозга; органа опоры и движения; высокую рессорную функцию, обусловленную наличием межпозвонковых дисков и физиологическими изгибами позвоночного столба, которые предохраняют тела позвонков, внутренние органы, спинной и головной мозг от чрезмерных компрессионных воздействий, резких толчков и сотрясений.
X * Специальные упражнения для лечения и профилактики плоскостопия описаны в гл. XXXVIII.
250
Травмы позвоночного столба делятся на: 1) изолированные (повреждение одного или нескольких позвонков, причем может быть перелом тела, дужки, остистых, поперечных, суставных отростков или их комбинаций); 2) множественные (перелом позвоночного столба в сочетании с повреждениями костей таза, нижних конечностей и т. д.); 3) сочетанные (травма позвоночного столба с повреждением спинного или головного мозга, внутренних органов и т. д.).
Большинство повреждений позвоночного столба составляют компрессионные переломы тел позвонков, особенно часто происходящие в нижнем шейном, нижнем грудном и верхнем поясничном отделах, т. е. в тех местах, где более подвижная часть позвоночного столба переходит в менее подвижную.
Повреждения позвоночного столба возникают преимущественно в результате непрямого воздействия на него травмы. При этом характерно сочетание нескольких компонентов травмирующего агента: 1 — действие силы, направленной по оси позвоночного столба (падение с высоты на голову, ноги, ягодицы и т. д.); 2 — резкое и чрезмерное сгибание или разгибание его (при обвалах в шахтах, падении тяжелого предмета и т. д.); 3 — вращающее действие силы; 4 — чрезмерное внезапное напряжение мышц, прикрепляющихся к остистым или поперечным отросткам, приводящее к так называемым отрывным переломам. В результате прямой травмы могут произойти переломы отдельных элементов позвонка — остистых, поперечных или суставных
отростков, дужек и т. д.
Решающее значение в постановке диагноза имеет рентгенологическое исследование. О степени компрессии судят по снижению высоты тела поврежденного позвонка (на %, Уз, '/г и т. п.) относительно высоты переднего отдела выше- и нижележащих неповрежденных позвонков. Чем больше степень компрессии, тем тяжеле^ перелом (рис 26).
Лечение5 компрессионных переломов может осуществляться длительным вытяжением, методом одномоментной или постепенной рек-линации позвоночного столба с последующим наложением гипсового корсета, комбинированным методом (вытяжение и гипсовая иммобилизация) и, наконец, оперативным методом с применением различных способов стабильной фиксации отдельных сегментов позвоночного столба в зоне повреждения. Все эти методы направлены на обеспечение максимальной разгрузки поврежден
Рис. 26.
Компрессионный перелом первою поясничного позвонка
251
ного позвонка с целью создания оптимальных условий для его регенерации.
Независимо от выбранного метода лечения применение лечебной физической культуры является обязательным, так как позволяет активно воздействовать на проявления травматической болезни и вести борьбу с неблагоприятным влиянием длительного вынужденного положения и гиподинамии (предупреждение застойных явлений в легких, атонии кишечника, задержки мочеиспускания, гипотрофии мышц и т. д.).
Применение физических упражнений в комплексе с другими лечебными мероприятиями способствует восстановлению физиологических изгибов позвоночного столба, нормализации функционального состояния мышц, поддерживающих его в вертикальном положении и обеспечивающих его нормальную подвижность, рессорность и переносимость к вертикальным, статическим и динамическим нагрузкам.
На завершающей стадии лечения лечебная физическая культура помогает адаптации больного к бытовым, профессиональным и спортивным нагрузкам, к физическим напряжениям, свойственным здоровому организму.
Лечебная физическая культура при компрессионных переломах шейных позвонков
При компрессионных переломах в шейном отделе позвоночного столба больной должен быть уложен на кровать с подложенным под матрац деревянным щитом. С целью разгрузки поврежденного позвонка осуществляется вытяжение с помощью петли Глиссона или клеммы для скелетного вытяжения за теменные бугры черепа. Шнур от петли Глиссона с грузом 3—5 кг пропускается через блок у головного конца кровати на уровне щита, а сам головной конец приподнимается на высоту 30—35 см. При применении клеммы подвешиваемый груз увеличивается до 8 кг. Головной конец кровати также приподнимается на 30—35 см.
После устранения углового смещения через 5—7 дней (иногда несколько недель) вытяжение снимается. При переломах с небольшим смещением на шею накладывают гипсовую повязку на 3 недели; при значительных смещениях — гипсовый полукорсет на 10—12 недель.
Лечебную физическую культуру назначают со 2—3-го дня цосле наложения вытяжения.
При компрессионных переломах шейных позвонков в период вытяжения основными задачами лечебной физической культуры являются: 1)устранение общих и местных проявлений заболевания! 2) улучшение функции сердечно-сосудистой, дыхательной систем и желудочно-кишечного тракта! 3) профилактика застойных явлений, атрофии мышц туловища, верхних и нижних конечностей! 4)стимуляция регенеративных процессов в поврежденном сегменте! 5) укрепление мышц шеи.
Комплекс физических упражнений должен состоять из легких движений верхних и нижних конечностей Все упражнения выполняются
252
в медленном темпе, с частыми паузами для отдыха. Исключаются упражнения в прогибании туловища, повороты и наклоны головы. Большое внимание в этот период следует уделять обучению больных правильному грудному и брюшному дыханию. Особенно это важно для тех, кому в дальнейшем предстоит носить гипсовый полукорсет.
В_ период иммобилизации гипсовой повязкой или полукорсетом двшательный режим расширяется, больному разрешается сидеть и ходить. |Лечебная физическая культура в этом периоде направлена на: 1) адаптацию больного к вертикальным нагрузкам! 2) укрепление мышц туловища и конечностей; 3J восстановление необходимых бытовых- навыков.
В занятия лечебной физической культурой включаются общеукрепляющие упражнения для мышц туловища, верхних и нижних конечностей, выполняемые в положении лежа, сидя и стоя, доступные упражнения в равновесии и на координацию движений. Необходимо исключать резкие повороты туловища, головы, а также прыжки и подскоки. Очень важно проводить специальную тренировку основных бы говых навыков в связи с необычным положением головы и ограничением движений в шейном отделе позвоночного столба.
После спя I ия тиса основными задачами лечебной физической культуры являются: восстановление подвижности в шейном отделе позвоночного столба, укрепление мышц шеи и устранение координационных нарушений. Для укрепления мышц шеи применяют упражнения в статическом напряжении/(при наклонах головы методист руками или сам больной оказывают противодепствие). Легкое сопротивление можно оказывать и в момент круговых (с небольшой амплитудой) движений головой. Эффективны также упражнения в удержании приподнятой над кушеткой головы из положения лежа на спине, на животе и на боку. Целесообразно использовать упражнения, укрепляющие мышцы шеи, которые участвуют в движениях пояса верхних конечностей (верхнюю часть трапециевидной мышцы, мышц, поднимающих лопатку, лестничных мышц). Для этого выполняются движения руками выше горизонтального уровня, поднимание надплечий, отведение рук до угла 90° с отягощением различными грузами и др. Трудоспособность больных в зависимости ог тяжести повреждения восстанавливается через 3—6 месяцев.
Лечебная физическая культура при компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков
Большинство компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков лечат длительным вытяжением (8 недель постельного режима). Больной должен лежать на спине на жесткой кровати (под матрац подкладывают деревянный щит), головной конец которой приподнимают на 30—35 см. Для вытяжения и удержания тела в наклонном положении верхняя часть туловища через подмышечные впадины фиксируется с помощью мягких ватно-марлевых лямок, которые закрепляются у изголовья (рис. 27). При переломах верхних 1 рудных позвонков фиксация производится петлей Глиссона. С целью
253
Рис. 27.
Вытяжение на наклонной плоскости при переломах позвоночника
разгрузки и расправления поврежденного позвонка и восстановления естественного поясничного лордоза под поясничную область подкладывают валик с конопляным семенем. Чтобы обеспечить постоянное (в том числе и в ночное время) реклини-рующее положение поврежденного сегмента, длина валика должна соответствовать ширине постели.
Лечебную физическую культуру назначают с 3—5-го дня при общем удовлетворительном состоянии боль
ного, адаптации к вынужденному положению, отсутствии в области перелома болей. Применительно к различным фазам лечения использование физических упражнений предусматривает четыре этапа.
На первом этапе, протяженностью 2 недели, применяются дыхательные и общетонизирующие упражнения, вовлекающие в движения мускулатуру туловища, верхних и нижних конечностей. В первое время при движениях ногами не следует приподнимать их от постели, так как чрезмерное напряжение подвздошно-поясничной мышцы может вызвать боль в области перелома (при повреждениях нижних грудных и поясничных позвонков). Чтобы предупредить отвисание стопы, с самого начала занятий необходимо постоянно обращать внимание на укрепление передней группы мышц голени. Для улучшения подвижности в поврежденном отделе позвоночного столба и обеспечения декомпрессии поврежденных позвонков включаются упражнения в прогибании.
На этом периоде все движения выполняются в медленном темпе, в положении больного лежа на спине. Лямки на время занятий снимаются. Упражнения выполняются 3—4 раза в день по 10—15 мин.
Примерный комплекс упражнений при компрессионном переломе позвоночного столба на первом этапе лечения (исходное положение лежа на спине)
1.	Руки вдоль тела ладонями вверх. Сжимая пальцы в кулак, согнуть руки в локте вых суставах, носки ног «на себя» (тыльное сгибание в голеностопных суставах). 8—10 раз
2.	Руки на бедрах. Поочередное сгибание hoi в коленных суставах с опорой стоп о постель. По 6—8 раз.
3.	Руки к плечам, пальцы сжаты в кулак. Круговые движения в плечевых суставах В каждую сторону 4—6 раз.
4.	Руки на бедрах. Небольшое npoi ибание в верхней части i рудной клетки 4—6 раз
5.	Ладонь правой руки на груди, левой на животе. Глубокое дыхание. Темп медленный. Руками осуществлять контроль за движениями диафра! мы и ребер. 5—6 раз.
6.	Руки вдоль тела ладонями вниз. Ноги согнуты в коленных суставах, одна стопа на носке, дру1 ая — на пятке. Одновременное опускание одной пятки и поднимание другой и наоборот 10—12 раз
2S4
7.	Руки перед грудью. Поочередное отведение рук в сторону с одновременным поворотом головы в ту же сторону. 5—6 раз.
8.	Руки на бедрах. Ноги на ширине плеч, носки на себя. Пронация и супинация с касанием постели то внутренним, то наружным сводом стопы (вначале отдельно каждой ногой, затем двумя ногами одновременно). 6—8 раз.
9.	Ногн со1нуты в коленных суставах. Руками взяться за края кровати. Опираясь на затылок, плечи и стопы, приподнять таз. 3—5 раз.
10.	Руки на пояс. Поочередное отведение ног, не приподнимая их от постели. Каждой ногой 4—6 раз.
11.	Руки сшнуты в локтевых суставах, предплечья и кисти перпендикулярны к плоскости постели. Одновременное сгибание одной руки, касаясь кистью плеча, и разгибание другой, касаясь кистью постели. 6—8 раз.
12.	Спокойное глубокое дыхание.
На втором этапе, продолжающемся в среднем 4 недели, лечебная физическая культура направлена на стимуляцию регенеративных процессов в поврежденном сегменте позвоночного столба и формирование мышечного корсета. В занятия включаются упражнения, интенсивно воздействующие на мышцы верхних и нижних конечностей, туловища и особенно мышцы спины. Для этого большое число специальных упражнений выполняется в положении лежа на животе. Правильному повороту на живот надо обязательно обучать. Наиболее целесообразна следующая методика: для поворота через левое плечо больной ложится у правого края кровати и кладет правую ногу на левую, руками захватывает спинку кровати скрестно правая над левой (левая хватом снизу, правая хватом сверху) и делает поворот с напряженной спиной. При освоении правильной техники поворота больному следует в течение дня несколько раз самостоятельно поворачиваться и лежать как на спине,'так и на животе.
Очень важно с первых занятий добиться правильного и точного выполнения специальных упражнений для укрепления мускулатуры задней поверхности туловища. В момент прогибания грудной отдел позвоночного столба не должен оставаться кифозированным, плечи надо разводить до соединения лопаток.
Со второго месяца после травмы для улучшения подвижности позвоночного столба в занятия включаются наклоны туловища в стороны и ротационные движения. Во время их выполнения нельзя сгибать туловище вперед. В каждое занятие необходимо включать специальные упражнения, способствующие тренировке вестибулярного аппарата: различные наклоны, повороты и круговые движения головой в сочетании с движениями верхних и нижних конечностей. Движения ногами можно выполнять приподнимая их от постели, но не выше чем на 45°.
В процессе занятий с целью рассеивания нагрузки необходимо периодически менять исходное положение: то лежа на спине, то лежа на животе. Нагрузка от занятия к занятию должна постоянно возрастать. Между отдельными упражнениями следует делать паузы для отдыха и следить, чтобы больной правильно дышал, не задерживал дыхания. Длительность занятий на втором этапе составляет 20—25 мин.
255
Примерный комплекс упражнений при компрессионном переломе позвоночного столба на втором этапе (через месяц после травмы)
И. п. —лежа на спине.
I.	Руки вдоль тела. Руки через стороны поднять вверх, потянуться 5 6 раз.
2.	Руки на пояс. Тыльное и подошвенное сгибание в гопеностопных суставах. 10 15 раз.
3.	Хват руками за спинку кровати. Одновременное сгибание hoi в коленных суставах, скользя ступнями по постели. При ра31 ибании - тыльное сгибание в 1 оленостопных суставах. 8— 10 раз.
4.	Руки согнуты в локтевых суставах, предплечья и кисти перпендикулярны к плоскости постели. Опираясь на голову, плечи и локти, прогнуться в i рудном отделе позвоночного столба, (таз не поднимать). Удержать это положение 10 -15 сек. 3—4 раза.
5.	Хват руками за края кровати. Имитация ногами езды на велосипеде (ноги поднимать не выше 45°). 12—20 раз.
6	Спокойное глубокое дыхание и расе лаб пение мышц Отдых
И. п. — лежа на животе.
7.	Руки согнуты в локтевых суставах. Опираясь на кисти и предплечья, поднять 1 олову н плечи. Удержать это положение 10—15 сек. 4—6 раз.
8	Руки вдоль тела. Сошуть hoi у в коленном суставе (стопа в положении тыльною сгибания). Выпрямляя ее, приподнять от постели и медленно опустить, поставив стопу на пальцы. Каждой ногой 6—8 раз.
9.	Руки к плечам. Приподнять 1 олову, плечи и верхнюю часть туловища, соединить топатки. Удержать это положение 10 15 сек. 4—6 раз.
10.	Руками взяться за вертикальные стойки спинки кровати Приподнять прямые НО1И. Движения, имитирующие плавание стилем кроль Каждой ногой 10 15 раз
И. п. —лежа на спине.
11	Спокойное глубокое дыхание и расслабление мыши. Отдых.
12	Хват руками за края кровати. Приподнять прямую ноту до утла 45 к плоскости постели (стопа в положении тыльного сгибания). Написать в воздухе пяткой цифры от 1 до 6. Каждой ногой 2—4 раза.
13.	Руки на пояс, голова приподнята от постели. Наклоны туловища в стороны скользя спиной по постели (следить, чтобы таз и ноги оставались неподвижными). 6 8 раз.
14.	Руки вдоль тела. Одновременное стибание правой ноги в коленном суставе, отрывая стопу от постели (носок на себя), и левой руки в юктевом суставе 10 12 раз. То же левой нот ой и правой рукой.
15.	Руки согнуты в локтевых суставах, нот и- в коленных Опираясь на т олову, плечи и стопы ног, приподнять таз и выпрямленную ногу. Кажчой нотой 3 5 раз.
16.	Руки вверх с одновременным отведением прямой нот Каждой нотой 4 -5 раз
17.	Хват руками за спинку кровати с боков. Поднять прямые ноги (носки на себя), развести, свести и медленно опустить, расслабляя мышцы
18.	Спокойное дыхание, расслабление мускулатуры. Отдых.
И. п. — лежа на животе
19.	Руки вдоль тела. Приподнять голову, плечи и верхнюю часть туловища. Задержаться в этом положении, меняя исходное положение рук: к плечам, за голову, вверх и в стороны 4 6 раз.
20.	Руки к плечам. Приподнять голову, плечи, верхнюю часть туловища и ногу. Каждой ногой 6—8 раз.
21	Хват руками за спинку кровати сбоку, нот и сот нуты в коленных суставах, толстит
256
перпендикулярны к плоскости постели. Поочередное максимальное приподнимание hoi, ие разгибая их в коленных суставах. Каждой йогой 6—8 раз.
22.	Руки согнуты в локтевых суставах. Приподнять голову, плечи и верхнюю часть туловища. Удерживая это положение, руками производить движения, имитирующие плавание стилем брасс
23.	Руки вверх-в стороны. Приподнять от постели руки, туловище и обе ноги («ласточка»), Удержать это положение 10—20 сек, а в последней попытке максимальное время В последующие дни добавлять по 5—10 сек. 6—8 раз
24.	Спокойное дыхание, расслабить мышцы спины. Отдых.
И. п — лежа на спиие.
25.	Ноги согнуты в колейных суставах с опорой стопами о постель. Свободные движения ногами вправо и влево. 6—8 раз.
26.	Повороты головы в стороны. В каждую сторону 4—6 раз.
27.	Руки вдоль тела ладонями вверх. Упражнение на внимание и координацию движений: 1 — левую кисть к плечу; 2 — то же правой, 3 — левую руку вверх. 4 — то же правой, 5 — левую к плеву; 6 — то же правой, 7 — левую вниз; 8 — то же правой Постоянно ускоряя темп, повторить 4—6 раз.
После окончания занятий произвести обтирание тела влажным полотенцем.
На третьем этапе, который продолжается в среднем две недели, лечебная физическая культура направлена на дальнейшее формирование мышечного корсета и постепенное приспособление позвоночного столба к вертикальным нагрузкам. С этой целью в каждое занятие следует включать упражнения, выполняемые не только в положениях лежа на спине и на животе, но и в упоре стоя на 'коленях, стоя на коленях. Это обеспечивает восстановление статокинетических рефлексов, тренировку вестибулярного аппарата, восстановление подвижности позвоночного столба и адаптацию его к вертикальным нагрузкам. Обучение больного переходу из положения лежа на животе в упор стоя на коленях начинается примерно за две недели до вставания, а на колени — за неделю до разрешения встать. В этих положениях можно выполнять упражнения по всем осям позвоночного столба, за исключением наклонов туловища вперед. Для перехода на колени больной передвигается в упоре стоя на коленях к головному концу кровати, берется руками за спинку и, опираясь на руки, выпрямляется. Головной конец кровати должен быть опущен. За 7—10 дней до вставания в занятия необходимо включать упражнения, содействующие тренировке сосудов нижних конечностей, а также костно-суставного и связочного аппарата (в особенности стопы). Для этого может быть рекомендовано дозированное давление стопы на доску, закрепленную в ножном конце кровати (больной лежит на спине), попеременное опускание ног до касания подошвой пола из положения стоя на коленях и т. д. Продолжительность занятий на третьем этапе увеличивается до 30—45 мин.
Специальные упражнения в упоре стоя на коленях при компрессионном переломе позвопочпого столба (третий этап)
1.	Поочередное отведение прямых рук в стороны с одновременным подниманием головы.
2	Поочередное поднимание прямых рук вверх с одновременным подниманием ю-ювы.
257	9—658
3.	Поочередные круговые движения прямыми руками с поворотом головы в одноименную сторону.
4.	Поочередное поднимание прямых ног назад.
5.	Поочередное поднимание прямых рук вверх с одновременным подниманием противоположной йог и назад.
6.	Поочередное поднимание прямых рук вверх с одновременным подниманием одноименной ноги назад.
При выполнении указанных упражнений спина должна быть прогнута; принятые положения рук и ног надо удерживать 5—7 сек.
7.	Передвижение в упоре стоя на коленях вперед и назад
8.	Передвижение в упоре стоя на коленях но кругу вправо и влево.
Специальные упражнения в положении стоя на коленях при компрессионном переломе позвоночного столба (третий этап)
1	Руки к плечам. Круговые движения в плечевых суставах вперед и назад.
2.	Наклоны туловища вправо и влево.
3.	Руки на пояс. Поворот направо, правую руку в сторону. То же налево
4.	Ноги на ширину плеч, руки к плечам. Поворот направо, руки вверх-в стороны То же налево.
5.	Передвижение на коленях вперед и назад.
6.	Передвижение на коленях по кругу вправо и влево.
Все упражнения в положении стоя на коленях должны выполняться с прог нутой пояс-нипей и небольшой задержкой в крайней точке движения.
Четвертый этап начинается через 2 месяца после травмы при общем удовлетворительном состоянии больного, хорошем мышечном корсете, отсутствии выступа и болевых ощущений (в покое и после нагрузки) в области перелома. Больного переводят в вертикальное положение. Осуществляется это из положения стоя на коленях. После адаптации к вертикальному положению следует применять дозированную ходьбу, постепенно увеличивая ее продолжительность. Вначале рекомендуется вставать 2—3 раза в день, а время ходьбы не должно превышать 15—20 мин. При передвижении необходимо следить за осанкой больного, обращая внимание на то, чтобы позвоночный столб в области повреждения сохранял лордозированное положение.
К концу недели после вставания помимо ходьбы и специальных упражнений для мышц спины в разгрузочном положении можно выполнять упражнения и в положении стоя. При этом основное внимание следует уделять повышению работоспособности мышц нижних конечностей, нормализации функции голеностопного суставов и мышечно-связочного аппарата стоп. Упражнения для туловища выполняются с большой амплитудой в различных плоскостях в сочетании с разнообразными движениями верхних и нижних конечностей. Исключаются только наклоны вперед.
К концу 3-го месяца после травмы продолжительность ходьбы без отдыха должна составлять 1,5—2 часа. При этом условии через 1 3—3,5 месяца больному разрешается сидеть (вначале по 10—15 мин. несколько раз в день). Обязательным требованием при этом является сохранение поясничного лордоза, для чего к спинке стула на уровне
258
поясницы обычно прикрепляют плотный ватно-марлевый или поролоновый валик, который уменьшает напряжение мышц спины. В это же время разрешается выполнять наклоны туловища вперед (вначале прогнутой напряженной спиной за счет движения в тазобедренных суставах).
Более эффективно восстановление основных функций позвоночного столба проходит во время занятий в воде. Различные виды физических упражнений в водной среде и плавание способствуют нормализации в более короткие сроки его гибкости, подвижности и рессорности.
После выписки из стационара необходимо продолжать лечение в амбулаторных или санаторно-курортных условиях, где постепенно восстанавливается адаптация к нагрузкам, идентичным основному виду деятельности больного. К легкой работе можно приступить через 4—5 месяцев после травмы тем людям, профессия которых связана со средними физическими нагрузками, к основной работе следует приступать в среднем через 6—8 месяцев. Для тех, кто выполняет тяжелую физическую работу, сроки нетрудоспособности могут быть увеличены до 10—12 месяцев.
При лечении компрессионного перелома позвоночного столба методом одномоментной реклинации с последующим наложением гипсового корсета лечебную физическую культуру назначают на 3—4-й день (после подсыхания гипса), ходить разрешают через 7—8 дней, однако занятия лечебной гимнастикой проводятся в положении лежа на животе, на спине и в упоре стоя на коленях. Упражнения в вертикальном положении следует начинать через месяц после наложения корсета.
При постепенной реклинации с последующей фиксацией гипсовым корсетом больные первые две недели занимаются лечебной физической культурой по методике первого периода, применяемой при длительном вытяжении; в дальнейшем — так же, как после одномоментной реклинации.
В зависимости от характера перелома, клинических показателей и результатов проводимого функционального лечения корсет снимают в среднем через 4—5 месяцев. После прекращения иммобилизации лечебная физическая культура продолжается в амбулаторных или санаторно-курортных условиях в течение 2—3 месяцев. Первое время занятия следует проводить в разгрузочном положении.
При оперативном лечении компрессионных переломов тел поясничных позвонков стабилизация поврежденного сегмента может осуществляться лавсановой лентой, фиксатором-«стяжкой» Цивьяна и Рамиха, фиксатором Ткаченко за дужки позвонков и другими способами.
В пооперационный период больного обучают бытовым навыкам и гем упражнениям, которые он будет выполнять после операции. Особое внимание в это время следует обращать на дыхательные упражнения (грудной тип дыхания), учитывая, что до снятия операционных швов больной должен лежать на животе.
После операции лечебную физическую культуру начинают применять на 2—3-й день. В занятия включают упражнения для шейного отдела позвоночного столба (поднимание, повороты и наклоны
259
9
головы), суставов верхних конечностей, голеностопного и коленных суставов. Через 10—12 дней упражнения можно выполнять в положении лежа на животе, лежа на спине и в упоре стоя на коленях. Спустя 3—4 недели после операции разрешается вставать без внешней иммобилизации (корсета). После этого методика лечебной физической культуры такая же, как и при консервативном лечении. В зависимости от профессиональных нагрузок сроки нетрудоспособности при оперативном лечении компрессионных переломов позвоночника могут быть сокращены.
При лечении переломов поперечных и остистых отростков позвонков больного укладывают на кровать со щитом под матрацем сроком на 3—4 недели. При выраженном болевом синдроме проводят обезболивание места перелома раствором новокаина и применяют вытяжение. Лечебную физическую культуру назначают с первых же дней и проводят по методике лечения компрессионных переломов длительным вытяжением. Однако интенсивность нагрузок и расширение двигательного режима несколько иные: упражнения в положении лежа на животе можно выполнять через 4—6 дней, в упоре стоя на коленях — через 10—15 дней, дотированную ходьбу я упражнения стоя — через 3—4 недели.
При переломах ос гистых отростков в течение месяца после травмы следует несколько ограничить прогибание туловища назад, а при повреждениях поперечных отростков — наклоны туловища в стороны и ротационные движения.
Лечебная физическая культура при переломах костей таза
Таз как часть скелета человека входит в состав пояса нижних конечностей. Будучи в тесной анатомо-функциональной связи с позвоночным столбом и нижними конечностями, он играет исключительно важную роль в статике и динамике человека.
Особенности соединения костей, хорошо развитый мышечный и связочный аппарат обеспечивают устойчивость таза к большим статическим и динамическим нагрузкам, создают условия для ста-| бильной фиксации и опоры туловища в вертикальном положении тела. Наличие лобкового и крестцово-подвздошных сочленений обусловлива-| ет значительную эластичность таза, что при определенных травмирую щих воздействиях предохраняет расположенные в нем органы и сосудисто-нервные образования от толчков, ударов, сотрясений и сдавлений.
Переломы костей таза могут возникнуть в результате непосред-1 ственного удара, при сдавлении таза в переднезаднем или боковом направлениях, под влиянием внезапного чрезмерного сокращения мышц, которые отрывают у места своего прикрепления костный фрагмент (ось подвздошной кости, седалищный бугор, гребень подвздошной кости и др.).
Различают следующие виды переломов таза: 1 — краевые переломы костей таза (отрыв ости подвздошной кости), поперечные
260
переломы крыла подвздошной кости, переломы крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения, переломы копчика; 2 — переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности; 3 — переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности; 4 — переломы вертлужной впадины; 5 — переломы таза в сочетании с повреждением тазовых органов; 6 — комбинированные повреждения.
При переломах переднего отдела тазового кольца (лонных и седалищные костей) применяется большей частью функциональный метод лечения. Больного укладывают на кровать с деревянным щитом под матрацем. Мышцам ног необходимо обеспечить максимальное расслабление, придав им положение «лягушки»: под коленные суставы подложить плотный матерчатый валик, высота которого должна быть такой, чтобы угол сгибания в коленных суставах составлял примерно 140°. Это среднее физиологическое положение конечностей.
Лечебную физическую культуру назначают через 2—3 дня после поступления больного в стационар. В первом периоде (продолжительность 10—14 дней) в занятия включают дыхательные упражнения, разнообразные энергичные движения руками и некоторые движения туловищем. Упражнения для ног должны быть простыми, выполняться с поддержкой, с небольшой амплитудой и без напряжения. Бедра во время движения должны оставаться на валике. Нарушение этих требований может вызвать боль в области перелома.
Примерный комплекс упражнений при переломах костей таза с небольшим смешением отломков (первый двигательный режим)
1.	Руки вдоль тела Поднимание рук вверх. 4—6 раз.
2.	Руки на пояс. Тыльное попеременное сгибание стоп в голеностопном суставе. Каждой ногой 8—10 раз.
3.	Руки в стороны. Круговые движения в плечевых суставах вперед и, назад. 6—8 раз.
4.	Хват руками за края кровати. Попеременное сгибание ног в коленных суставах до касания пяткой валика, не приподнимая стоп от постели. Каждой ногой 6—8 раз.
5.	Руки вдоль тела. Отведение правой руки с одновременным поворотом головы. То же другой рукой. По 6—8 раз.
6.	Руки на пояс. Ноги согнуты в коленных суставах, пятки касаются валика. Отведение ноги до края постели, не приподнимая стопы (поочередно переставляются носок и пятка). То же другой ногой. По 6—8 раз.
7.	Спокойное дыхание. Отдых.
8.	Руки согнуты в локтевых суставах, предплечье и кисть перпендикулярны к плоскости постели. Опирать на голову, плечи и локти, прогнуться в пояснице. 4—6 раз.
9.	Хват руками за края кровати. Ноги согнуты в коленных суставах, пятки касаются валика (стопы расставлены друг от друга на длину стопы). Опираясь на голову, плечи и ноги, приподнять таз. 4—6 раз.
10.	Руки вдоль тела. Ноги согнуты в коленных суставах, пятки касаются валика. Разведение коленей. 6—8 раз.
11.	Руки вцоль тела. Наклоны туловища вправо и влево. В каждую сторону 6—8 раз.
12.	Спокойное дыхание в сочетании с движениями рук в стороны. 4—6 раз.
И. п. — лежа на животе.
13.	Упор на предплечья. Попеременное поднимание прямых hoi. По 6—8 раз
261
14	Упор на предплечья. Попеременное поднимание ног и отведение в стороны То же, но одновременно 6—8 раз
15	Упор на предплечья Прогибаясь в пояснице, поднять таз. 4—6 раз
И п — лежа на спине
16	Отбивание воздушного шара, брошенного методистом, попеременно правой и левой ногой 10—12 раз
17	Хват руками за края кровати Движения ногами, имитирующие езду на велосипеде Темп от среднею до быстрого 15—20 движений.
18	Спокойное глубокое дыхание. Расслабление мышц.
Примерный комплекс упражнений при переломах костей таза с небольшим смещением отломков (второй двигатАгьный режим)
И. п. — лежа на спине, бедра опираются на валик.
1	Руки вдоль тела. Стопа одной ноги положена на тыльную поверхность другой Тыльное и подошвенное сгибание стопы с сопротивлением, оказываемым одной ног ой при движении другой. Каждой ногой 10—12 раз
2	. Руки на пояс. Отведение прямой ноги, не поднимая ее от валика Каждой ногой 6—8 раз.
3	Одна рука вдоль тела, друг ая — вверх. Смена положении рук. 8—10 раз
4	Руки вдоль тела. Попеременное сгибание ног в коленных суставах с постановкой стоп на валик. Каждой ногой 6—8 раз
5	Руки в стороны. Поворачивая туловище направо, ладонью левой руки коснуться правой ладони. То же в другую сторону По 6—8 раз
6	Хват руками за края кровати Поставить стопу на валик. Разг ибая ног у в коленном суставе, поднять ее вверх и опустить. То же, но другой ногой. По 4—6 раз.
И. п. — лежа на спине без валика.
7	Руки на пояс. Ноги на ширине плеч. Супинация и пронация ног, не приподнимая их от постели 8—10 раз.
8	Руки г>а пояс. Поднять ногу (невысоко) и медленно отвести в сторону. То же друг ой ног ой. Каждой ногой 6—8 раз
9	Руки за голову. Прогнуться в грудном и поясничном отделах позвоночного столба 4—5 раз
10	Руки на пояс. Попеременное поднимание ног до угла 45' 4—6 раз.
11	. Руки вдоль тела Поочередное мелленное сгибание ног в коленных суставах (руками подтянуть ногу к животу). 6—8 раз.
12	. Руки в замок. Круговые движения руками вправо и влево По 6—8 раз
Во втором периоде (продолжительность 10—12 дней) на фоне общеразвивающих упражнений применяются более сложные по координации и интенсивности упражнения для обеих ног без опоры бедер на валик. Последовательно выполняются разгибание коленей, кратковременное активное удержание поднятой при посторонней помощи выпрямленной ноги, поднимание прямой ноги (вначале с помощью, а затем самостоятельно). Кроме того, часть упражнений выполняется в положении лежа на животе (больному разрешается находиться некоторое время в этом положении).
Если к концу второго периода больной хорошо переносит физические нагрузки, во время занятий не испытывает боли (чт.о указывает на хорошую консолидацию перелома) и выполняет движения с
262
полной амплитудой, то следует переходить к третьему периоду. В этот период большинство упражнений можно выполнять в положении стоя. Для нижних конечностей это разнообразные свободные движения по всем осям тазобедренного сустава; приседания и специальные упражнения, направленные на тренировку силы и выносливости мышц стопы, голени, бедра и ягодичной области.
С первых дней после вставания особое внимание следует уделять правильной ходьбе. При переломах без смещения и односторонних повреждениях больной может ходить самостоятельно. Для быстрейшего восстановления навыка ходьбы, устранения неравномерности шагов, приводящей к хромоте, вначале нужно научить больного выполнять шаги на месте с высоким подниманием бедра, опираясь на спинку стула или кровати. Затем, поддерживая больного за руки, надо помочь ему медленно передвигаться без прихрамывания и покачивания туловищем. Обычно нескольких занятий бывает достаточно для устойчивого закрепления навыка правильной ходьбы. Особенно эффективно обучение ходьбе проходит в лечебном бассейне. Трудоспособность обычно восстанавливается через 1,5—2 месяца.
При разрывах симфиза больного укладывают на 5—6 недель на гамак, концы которого перекрещиваются и закрепляются над пострадавшим так, чтобы было обеспечено равномерное сдавление обеих половин таза и соприкосновение концов лонного сочленения. Концы гамака могут быть закреплены к балканской раме и без перекреста, но при этом ширина между жердями рамы должна быть меньше, чем расстояние между крыльями подвздошных костей. Ноги на валике или шинах должны быть сомкнуты.
Лечебную физическую культуру назначают на 3—4-й день после наложения гамака. В первом периоде (протяженность - -6 недель) используются общеразвивающие упражнения для верхних конечностей, мышц туловища и ног. Все движения не должны нарушать достигнутой с помощью гамака репозиции концов лонного сочленения. Поэтому более сложные упражнения ногами следует выполнять одновременно, без разведения. С первых же дней больных необходимо обучать поднимать таз.
После удаления гамака лечебная физическая культура проводится по методике второго и третьего периодов лечения переломов тазового кольца без нарушения его непрерывности. После вставания на протяжении 1—2 недель целесообразно ходить на костылях и только при прочном закреплении правильного навыка передвижения можно перейти на самостоятельную ходьбу.
К наиболее тяжелым повреждениям костей таза относятся переломы типа Мальгеня (вертикальный перелом двух подвздошных, двух лонных и седалищных костей), повреждения с вертикальным переломом крестца и с разрывами синхондрозов.
Переломы типа Мальгеня нарушают целостность га юного кольца в переднезаднем отделе (рис. 28). Нередко при этом может нрошопти смешение поврежденной половины таза кверху. В этих случаях производится скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или за мыщелки бедра грузом 7—12 кг, таз находится на <амаке,
263
имеющем четыре шнура с грузом 5—6 кг на каждом, перекинутых через блоки и прикрепленных к балканской раме (рис. 29). На 10-й день груз уменьшают наполовину, через 5—6 недель скелетное вытяжение снимают.
Больные с данными переломами часто находятся в состоянии шока,* почти всегда осложненного значительной кровопотерей. Поэтому методика лечебной физической культуры должна строиться с учетом тяжести состояния больного.
Рис. 28.
Типичный перелом Мальгеня
Рис. 29.
Иммобилизация вытяжением и гамаком при- переломах костей таза
При нормализации основных жизненно важных функций организма назначают лечебную гимнастику. Во время скелетного вытяжения в течение 5—6 недель в нее включают упражнения общего воздействия на организм и специальные упражнения, направленные на улучшение функционального состояния нервно-мышечного аппарата области таза и нижних конечностей. Используются активные движения в суставах, изометрические напряжения, упражнения с сопротивлением и т. д. После прекращения вытяжения занятия проводятся по методике второго и третьего периодов. Ходьба разрешается через 7—8 недель.
При переломах вертлужной впадины (перелом края, дна) без смещения отломков лечение производится манжеточным вытяжением на шине Белера с грузом 2—3 кг, наложенным на 4—5 Недель. Лечебную гимнастику назначают с первых же дней. После прекращения вытяжения ее проводят по методике второго и третьего периодов. Ходьба разрешается через 6—8 недель, обязательно на костылях. Трудоспособность восстанавливается через 3—5 месяцев.
При переломах вертлужной впадины, осложненных центральным вывихом бедра, накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом 10 кг при отведенной конечности. Если таким способом вправить вывих не удается, применяют боковое скелетное вытяжение за большой вертел в течение 2—5 дней. При вправленной головке к 20-му дню груз уменьшают до 5—8. кг. Через 2 месяца вытяжение снимают. Ходить разрешают через 2,5—3 месяца после травмы.
264
Особенностью методики лечебной физической культуры при переломах вертлужной впадины является то, что для разгрузки суставных поверхностей во время вытяжения нецелесообразно производить напряжения мышц, участвующих в сгибании тазобедренного сустава (подвздошно-поясничной мышцы и прямой мышцы бедра).
Активные движения нижней конечностью следует выполнять с учетом локализации перелома. При центральном вывихе бедра для профилактики приводящей контрактуры необходимо укладывать между бедрами больного валик небольших размеров или специальный раздвижной фиксатор. Для предупреждения деформирующего артроза полную нагрузку при повреждениях вертлужной впадины разрешают в более поздние сроки. Приступая к работе, следует избегать в течение первых 5—12 месяцев нагрузок, связанных с подниманием и переноской тяжестей, значительных физических напряжений, длительных однообразных положений и других факторов, оказывающих постоянное механическое воздействие на область перелома.
Глава XX.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ТРАВМАХ СУСТАВОВ
Травмы суставов относятся к числу наиболее тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата. Трудность лечения данной патологии заключается в противоречивых требованиях: с одной стороны, необходимо обеспечить покой пораженному суставу с целью срастания костных отломков и заживления травмированных мягких тканей,-с другой — для восстановления функции сустава излишне длительная иммобилизация вредна, так как нередко приводит к развитию необратимых изменений в костно-хрящевых элементах и в околосуставных тканях.
Клинические проявления внутрисуставных повреждений отличаются выраженными индивидуальными особенностями. Они зависят не только от характера и тяжести повреждения, но и от анатомического строения сустава, реактивности тканей, состояния мышц и всего организма больного. Внутрисуставные переломы отличаются большим многообразием: от трещины на одном из суставных концов до многооскольчатого раздробления сочленяющихся костей.
Различают следующие внутрисуставные переломы: 1 — переломы с сохранением конгруентности суставных поверхностей; 2 — переломы с нарушением конгруентности суставных поверхностей, не исключающим, однако, нормальной функции; 3 — оскольчатые переломы, угрожающие утратой подвижности в суставе; 4 — остеоэпифизиолизы; 5 — переломы-вывихи.
К основным симптомам при внутрисуставных переломах относятся: резкая боль в суставе, деформация конечности (изменение формы, положения, направления сегментов, а иногда и длины), нарушение
265
функции. Некоторые внутрисуставные переломы, особенно в коленном суставе, сопровождаются гемартрозом.
Внутрисуставные переломы всегда сопровождаются омертвением отдельных участков поврежденных тканей. Особенно страдает суставной хрящ, некротизированные места которого покрываются фибрином, образуя затем прослойку из волокнистой соединительной ткани. Эти изменения являются первопричиной развития деформирующего артроза. К другим осложнениям при травмах суставов относятся: синовит, артрит, контрактура и анкилоз.
Патологические изменения при вывихах соответствуют степени смещения суставных концов и особенностям сустава. Капсула и связочный аппарат неизбежно страдают даже при так называемых подвывихах (частичном разобщении суставных поверхностей). При полном вывихе всегда налицо обширное повреждение мышц, сухожилий, связок и капсулы сустава. Иногда суставной конец кости выходит из отверстия разрыва капсулы и она оказывается между суставными поверхностями.
При внутрисуставных переломах применяются бескровные (так называемые консервативные) методы лечения и оперативные. Оперативный метод заключается в точной репозиции отломков, плотном сближении и неподвижной фиксации их с помощью различных металлических конструкций. При тяжелых формах контрактуры и анкилозах производятся оперативное моделирование деформированных суставных концов и различные пластические операции на су тавах (иссечение спаек, рубцов из полости сустава и др.).
При бескровном и оперативном лечении внутрисуставных повреждений решающее значение имеет лечебная физическая культура. Только средствами функциональной терапии обеспечивается поддержание жизненного тонуса больного, нормализация обменных процессов в .ррганизме, улучшение кровообращения в поврежденной конечности, восстановление нарушенных функций или формирование временных компенсаций. Лечебную физическую культуру применяют в первые же дни после травмы: больные выполняют дыхательные упражнения, движения в суставах здоровой конечности и частично в поврежденной, изометрические напряжения мышц (вначале здоровой конечностью, а затем и больной).
Начало активных и пассивных движений в пораженном суставе в каждом отдельном случае индивидуально, но принципиально — чем раньше, тем лучше. Ранние осторожные движения не только не угрожают смещением отломков, но оказывают чрезвычайно благотворное влияние на покров суставных поверхностей, капсулу, связочный аппарат, мышцы, от функционального состояния которых в значительной мере зависит восстановление функции сустава.
При отсутствии смешения отломков или при надежном их вправлении следует рекомендовать и раннюю дозированную нагрузку при ходьбе с помощью костылей. В то же время при переломах шейки бедра, оскольчатых переломах в области коленного и голеностопного суставов осевые нагрузки следует применять в более поздние сроки.
266
Лечебная физическая культура при внутрисуставных ''переломах плечевого сустава
К внутрисуставным повреждениям плечевого сустава относятся переломы головки, анатомической шейки плеча, изолированные переломы большого и малого бугорков, а также хирургической шейки плеча (рис. 30). Последний вид травмы является наиболее частым особенно у людей пожилого возраста. Переломы хирургической шейки плеча возникают вследствие прямого удара по наружной поверхности
плеча или при падении на плечо, локоть, кисть, а также при надении на вытянутую отведенную или приведенную руку. Различают следующие разновидности переломов хирургической шейки плеча: 1 — вколоченный перелом, при котором периферический отломок вклинивается в центральный; 2 — абдукционный (отводящий) перелом; 3 — аддукци-онный (приводящий) перелом.
При вколоченном переломе, а также при переломах с небольшим смещением эффективна методика восстановительного лечения, разработанная Е. Ф. Древинг в 1945 г., поскольку она обеспечивает репозицию отломков и позволяет в ранние сроки применять функциональную терапию. По этой методике рука, согнутая под острым углом в локтевом ёуставе, подвешивается на узкую косынку из бинта, обвитого вокруг лучезапястного сустава и кисти и завязанного на шее. При абдукционных переломах помимо косынки в подмышечной области
закрепляют полулунный валик, а при аддукционных — клиновидную подушку или шину. Необходимо, чтобы больные носили эти приспособления не менее трех недель.
Лечебную физическую культуру назначают со 2^-3-го дня после травмы. В п р е в о м периоде (продолжительность 2 недели) специальные упражнения необходимо выполнять при хорошем расслаблении мышц, окружающих плечевой сустав. Больной выполняет движения в суставах пальцев больной руки, легкие (с небольшой амплитудой) маховые движения в плечевом суставе и в дистальных суставах поврежденной конечности. В зависимости от общего состояния назначаются упражнения общетонизирующего характера.
Примерные упражнения при переломе хирургической шейки плечевой кости (первый период; все упражнения выполняются в положении небольшого наклона туловища в сторону поврежденной конеч
ности).
1.	Сгибание (сжать в кулак) и разгибание пальцев. 15—20 раз.
2.	Тыльное и ладонное сгибание кисти в лучезапястном суставе и круговые движения кистью. Здоровая рука
Рис. 30.
Схема переломов верхне! о отдела плечевой кости:
а — анатомической шейки, 6 — чрезбугровый, в — хирургической шейки
267
удерживает поврежденную на уровне нижней трети предплечья. Каждое движение по 6—8 раз.
3.	Поднимание надплечий. 4—6 раз.
4.	Сведение и разведение лопаток. 4—6 раз.
5.	Сгибание и разгибание предплечья с помощью здоровой руки. 6—8 раз.
6.	Сгибание и разгибание плеча с небольшой амплитудой, держась за косынку. 4—6 раз.
7.	Отведение и приведение плеча с небольшой амплитудой, держась за косынку 5—6 раз.
8.	Слегка напрягая дельтовидную мышцу, маятникообразные движения больной рукой вперед, назад, в сторону, небольшие круговые движения вправо и влево. По 3—4 раза.
Во втором периоде (продолжительность 4 недели) в занятия включаются упражнения, способствующие подниманию конечности до горизонтального уровня. Они выполняются в облегченных положениях, при укороченном рычаге конечности, с помощью здоровой руки или гимнастической палки и т. д.
Примерные унражнения при переломе хирургической шейки плечевой кости (второй период)
1.	И. п — наклон туловища вперед, руки опущены. Маховые движения с небольшой амплитудой прямыми руками вперед, назад, вправо, влево. Кругообразные движения с постепенно возрастающей амплитудой. По 4—6 раз.
2.	И. п. — руки перед собой, пальцы переплетены. Сгибая руки в локтевых суставах, отвести плечо. 4—8 раз.
3.	И. п. — небольшой наклон в сторону поврежденной конечности. Руку за спину, медленное (до появления боли) сгибание в локтевом суставе. 4—6 раз.
4.	И. п. —небольшой наклон вперед, руки опущены. Свободное покачивание руками, задерживая их в крайней точке сгибания в плечевых суставах. 6—8 раз.
5.	И. п. — руки к плечам. Отведение и приведение плеча. 6—8 раз.
6.	И. п. — небольшой наклон вперед, руки опущены, пальцы переплетены. Сгибание в локтевых суставах с отведением плеч до касания кистями подбородка, а затем лба. 6—8 раз.
7.	И. п.—руки перед грудью. Отводя руки назад, соединить лопатки. 4—6 раз.
8.	И. п. —небольшой наклон вперед. Свободным покачиванием развести руки в стороны и задержать на короткое время в крайних точках движения. 4—6 раз.
9.	И. п. — стоя, гимнастическая палка внизу-спереди. Поднять палку несколько выше горизонтального уровня. 4—6 раз.
10.	И. п. — стоя, здоровая рука на поясе, больная полусогнута в локтевом суставе. Отведение больной руки. 6—8 раз.
В занятия во втором периоде необходимо постоянно включать упражнения на расслабление и следить за тем, чтобы движения не вызывали боли.
Основанием перехода к занятиям по методике третьего периода являются свободное выполнение активных движений больной рукой и удержание ее на весу. Задачи лечебной физической культуры: восстановление полной амплитуды движений в плечевом суставе и нормализация функционального состояния мышц, окружающих сустав (особенно дельтовидной).
268
Во время выполнения специальных упражнений следует широко использовать различные гимнастические снаряды (булавы, палки, набивные мячи, небольшого веса гантели и т. п.), а также различные виды трудотерапии: разглаживание разнообразных изделий, стирка на доске, работа рубанком, протирание оконных стекол, стрижка кустарников и деревьев и т. д.
Примерные упражнения при переломе хирургической шейки плечевой кости (третий период)
1.	И. п. — наклон туловища вперед, руки опушены, пальцы переплетены. Маховые движения руками вперед с короткой задержкой их над головой. После нескольких движений положить руки на голову и выпрямить туловище. 4 -6 раз.
2.	И п. — руки на |олове, пальпы переплетены. Сведение и разведение локтей 6—8 раз.
3.	И п. стоя боком к । имнастической стенке, предплечье больной руки на рейке на уровне плеча, пальцы сжаты в кулак Опускание и поднимание предплечья ниже и выше точки опоры (упражнение на ротанию плечевою сустава). 6- 8 раз.
4	И. п. — и гоя лицом к (имнастческой стенке, хват руками несколько выше уровня плеча. Поднимаясь на носкн, слегка подтянуться па руках. 4—6 раз.
5	И. п - стоя в подущаю от 1 имнастической стенки, хва1 руками за рейку на уровне ,руди. Ci ибание и раз1 ибание рук в локтевых суставах. 4—6 раз.
6.	И. п. — стоя, палка внизу Захватив палку обеими руками за середину, поднять руки вперед-вверх. Захватить палку за концы Поочередное поднимание и опускание концов палки Каждое движение повюрить 4- 6 раз
7.	И. п.—стоя, пачка внизу-сзади с захваюм ее за концы. Максимальное отведение пачки назад, не сгибая рук: максимальное поднимание палки^верх, сгибая руки в локтевых суставах. Каждое движение повторить 4—6 раз.
8.	И. п. — стоя, в больной руке булава, большие махи и круги булавой. По 4—6 раз.
9.	И. п. —стоя, в руках 1 ан гели весом 0,5 кт Ci ибание в плечевых суставах и отведение рук до угла 90 6—8 раз.
Лечебная физическая культура при вывихах в плечевом суставе
Вывихи в плечевом суставе занимают одно из первых мест по частоте среди всех вывихов. В зависимости от положения головки плеча после вывиха различают передний, нижний и задний вывихи (рис. 31). Передние вывихи наблюдаются в подавляющем числе случаев, нижние встречаются значительно реже, а задние составляют не более 0,1—0,2%. Как правило, передние вывихи плеча возникают при непрямом насилии или во время падения на вытянутую вперед, отведенную и ротированную кнаружи руку.
Симптомы переднего вывиха плеча довольно характерны. Поврежденная сторона пояса верхних конечностей несколько укорочена по сравнению со здоровой. Контуры плечевого сустава изменены: вместо нормальной округлости наружная часть его уплощена.
При подмышечном вывихе, в связи с тем что головка плеча находится под суставной впадиной, плечо бывает значительно отведено от туловища, иногда до горизонтального положения.
269
Рис. 31.
Вывихи плеча:
а передний подклюво видный, б — передний внутрик лювовид ный с отрывом большого бугорка, я — передний подключичный .• нижний подмышечный, д задний подакромиальный, е — вывих с полным поворотом плеча кверху
После вправления вывиха головки плечевой кости проводится иммобилизация конечности на 3—4 недели повязкой Дезо или гипсовой лонгетой. * В первом периоде помимо общеукрепляющей гимнастики и движений в суставах здоровой руки с первых дней после травмы следует выполнять активные движения в лучезапястном суставе и в суставах пальцев поврежденной руки. Целесообразно широко применять изометрические напряжения мышц предплечья и особенно плеча. Напряжение мышц возникает при попытке больного произвести движения в лучезапястном, локтевом и плечевом суставах. Их вы--полнение следует чередовать с активными движениями в суставах здоровой руки.
Во втором периоде (после прекращения иммобилизации) больную руку укладывают на широкую косынку сроком на 2—3 недели. В ближайшее время после прекращения иммобилизации необходимо добиться расслабления рефлекторно сокращающихся мышц, и тогда больной во время выполнения движений не будет испытывать боли. В начале второго периода в занятия включаются наиболее простые упражнения для мышц пояса верхних конечностей и поврежденной конечности: поднимание надплечий, сближение лопаток, круговые движения в плечевых суставах с небольшой амплитудой, сгибание, разгибание и отведение с кратковременной задержкой конечности на крайних точках движения. Все эти упражнения следует выполнять не снимая руки с косынки. Ряд упражнений целесообразно выполнять с помощью здоровой руки, при этом амплитуда движений может быть увеличена. По мере овладения весом конечности и снижения болезненности в травмированном суставе ряд упражнений можно выполнять без косынки. Однако сложность их должна возрастать постепенно, чтобы предупредить растяжение капсулы плечевого сустава и периартикулярных тканей, которые к этому времени еще недостаточно окрепли. На этом этапе лечения через 3—4 недели после травмы основные упражнения выполняют с мячами, булавами, гимнастической палкой; движения в плечевом суставе, а также активное отведение руки по гладкой поверхности выполняют полусогнутой и согнутой рукой в положении лежа на спине. В этом же положении целесообразны упражнения, направленные на постепенное укрепление мышц, окружающих плечевой сустав: отведение руки при сопротивлении, оказываемом методистом, преодоление веса различного груза, растягивание закрепленного резинового бинта и др.
В третьем периоде главное внимание следует обращать на восстановление силы и выносливости мышц, укрепляющих плечевой сустав, а также мышц верхней конечности и лопатки. С этой целью по
270
мимо специальных упражнений на блочных аппаратах, с гантелями, эспандерами, резиновыми бинтами следует широко использовать трудотерапию: работу рубанком, ножовкой, а также разнообразные бытовые операции.» связанные с самообслуживанием и уборкой жилых помещений.
Лечебная физическая культура при травмах локтевого сустава
Локтевой сустав — один из наиболее сложных суставов в анатомическом и функциональном отношении. Травмы локтевого сустава делятся на ушибы, вывихи и переломы.
При ушибах локтевого сустава проводится кратковременная его иммобилизация от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов задней гипсовой лонгетой с последующим назначением функциональной терапии.
Вывихи костей предплечья занимают по частоте второе место после вывихов плеча. Наиболее часто возникают задние вывихи предплечья, реже — заднебоковые и очень редко — передние, изолированные вывихи локтевой и лучевой костей и дивергирующие — расходящиеся. Задние вывихи предплечья, как правило, возникают от непрямого насилия — при падении на вытянутую вперед прямую руку. После выправления вывиха конечность иммобилизуют с помощью задней гипсовой лонгеты на 2—3 недели.
К внутрисуставным повреждениям локтевого сустава принадлежат переломы дистального конца плечевой 'Кости (мыщелков, головчатого возвышения, блока) и проксимальных эпифизов костей предплечья (головки и шейки лучевой кости, локтевого и венечного отростков локтевой кости). К наиболее тяжелым повреждениям локтевого сустава относятся переломы метафиза плечевой кости, в частности Т- и У-образные переломы.
В основе механизма внутрисуставных переломов костей локтевого сустава может быть прямое насилие (удар, падение на локоть) и непрямое воздействие внешней силы (падение на кисть вытянутой и отведенной руки).
Лечение внутрисуставных переломов без смещения отломков осуществляется фиксацией сустава гипсовой лонгетой на 1—3 недели (в зависимости от локализации травмы). При смешении костных фрагментов перед наложением гипса производят закрытую репозицию отломков.
При Т- и У-образных переломах ручное сопоставление отломков часто бывает безуспешным. В этих случаях производят оперативную репозицию их с фиксацией спицами, шурупами или винтами и последующим наложением гипсовой повязки сроком до 3 недель.
Время начала движений в суставе в каждом отдельном случае определяется индивидуально. При переломах без смещения отломков или при их незначительном расхождении движения в суставе назначают с 5—12-го дня после травмы. При менее благоприятном положении отломков в связи с опасностью их дальнейшего смешения движения в суставе следует начинать на 14—21-й день после перелома. Использова
271
ние различных способов металлоостеосинтеза при лечении внутрисуставных переломов локтевого сустава значительно сокращает эти сроки.
В первом периоде в занятия лечебной физической культурой включаются движения во всех суставах поврежденной руки, свободных от гипса, сокращения мышц под повязкой, идеомоторные и общеукрепляющие упражнения. Необходимо как можно больше пользоваться больной рукой при самообслуживании. В этом периоде во время занятий конечность от иммобилизации освобождать нельзя.
Во втором периоде включаются специальные упражнения для поврежденного сустава. Гипс на время занятий снимают. Больной выполняет разнообразные движения пальцами и в лучезапястном суставе, пронацию и супинацию предплечья, сгибание и разгибание в локтевом суставе. При этом важно добиваться хорошего расслабления мышц. Необходимо также, чтобы упражнения не вызывали боли. С этой целью упражнения для поврежденной руки желательно проводить в теплой воде (34—36°).
Активное расслабление мышц может быть достигнуто на специальном подлокотнике, закрепленном на спинке стула (высоту можно изменять), с одновременным использованием теплого воздуха от фена (рис. 32). Рационально также движения в локтевом суставе выполнять в
Рис. 32.
Методика восстановления функции локтевого сустава с применением теплого воздуха (по П. В. Юрьеву)
облегченных условиях, положив, например, предплечье на стол с гладкой поверхностью. Для уменьшения трения при движениях предплечья используют небольших размеров платформу на колесах. Хороший аналгезируюший эффект достигается применением диадина-
272
мических токов непосредственно перед лечебной гимнастикой. В конце занятия для закрепления функционального результата целесообразно уложить больную руку между мешочками с песком* в положении наибольшего сгибания и разгибания—это дает достаточное натяжение тканей при расслабленных мышцах, что в конечном итоге способствует повышению эластичности ретрагированных периартикулярных тканей. Выраженный тракционный эффект обеспечивает специальная шинаП.В.Юрьева (рис. 33): наличие в ней двух степеней свободы позволя
ет осуществлять тягу по продольной и фронтальной осям конечности.
При хорошей консолидации и удовлетворительной амплитуде движений занятия следует проводить по методике третьего периода, задачей которого является полное восстановление функции сустава и конечности в целом.
В методике проведения лечебной физической культуры начиная со второго периода необходимо учитывать механизм травмы и особенности некоторых переломов.
Так, если перелом произошел при разогнутом локтевом суставе, то в ранние сроки не следует проводить разгибайие, надо акцентировать внимание на сгибательных движениях. Если этот же перелом произошел при согнутом суставе, вначале не следует усиленно разрабатывать функцию сгибания предплечья.
При переломах головки лучевой кости в связи с опасностью смещения отломков ротационные движения предплечья следует начинать позже, чем сгибательные и разгибательные.
При переломах внутреннего мыщелка плеча сгибания в лучезапястном суставе и в фалангах пальцев, выполняемые в первом периоде с большой интенсивностью, могут привести к смещению костного фрагмента, поскольку при этом сокращаются сгибатели кисти и пальцев, прикрепляющиеся, как известно, в этой области. По той же причине противопоказано рано начинать чрезмерно активное тыльное сгибание кисти при повреждениях наружного мыщелка.
При переломах локтевого отростка нецелесообразно на ранних этапах лечения сгибать локтевой сустав, так как натяжение сухожилия трехглавой мышцы плеча может привести к смещению отломка.
При переломах венечного отростка движения в сторону сгибания следует выполнять после консолидации перелома. На всех этапах лечения нужно избегать грубых насильственных приемов, неадекватных физических нагрузок (висы, поднимание больной рукой больших грузов), а также упражнений, вызывающих боль. Несоблюдение этих требований может привести к дополнительной травматизации тканей сустава, реактивному выпоту в нем и стойкой рефлекторной мышечной
273
контрактуре. При этом нередко происходит оссификация периартику-лярных тканей. Все это в значительной мере снижает возможность получить благоприятный функциональный исход.
Лечебная физическая культура при переломах лучевой кости в типичном месте (дистальном конце предплечья)
Эти повреждения составляют основную массу переломов костей предплечья. Возникают они при падении на кисть прямой руки.
При переломах лучевой кости в типичном месте наблюдается своеобразное смещение отломков (рис. 34). Короткий периферический фрагмент смещается в тыльную сторону и в сторону I пальца. При осмотре видны характерная штыкообразная деформация над лучезапястным суставом из-за смещения отломков, припухлость тканей, нередко подкожное кровоизлияние, наиболее выраженное на ладонной поверхности. Активные движения в лучезапястном суставе невозможны, пассивные — резко болезненны и ограничены. Нередко затруднены и болезненны движения пальцами кисти.
При переломах без смещения отломков конечность фиксируют ладонной гипсовой лонгетой от локтевого сустава до пястно-фаланговых суставов на 3—4 недели. При переломах со смещением отломков сроки иммобилизации увеличиваются до 5—6 недель.
Переломы лучевой
кости в типичном месте, как правило, сопровождаются значительными отеками кисти, что нередко является причиной стойкого ограничения подвижности в суставах пальцев. Поэтому в первом периоде с первых же дней после травмы следует проводить дифференцированные упражнения для всех сочленений пальцев (для улучшения лимфо- и кровообращения — при вертикальном положении предплечья). Необходимо, чтобы больной на протяжении дня самостоятельно несколько раз выполнял рекомендуемые упражнения. Важно также максимально мобилизовать локтевой и плечевой суставы поврежденной конечности и активно использовать ее при самообслуживании и выполнении постейших бытовых операций.
Во втором периоде физические упражнения должны быть направлены на восстановление функции лучезапястного сустава. Их целесообразно выполнять в теплой воде. Следует широко использовать различные приспособления, повышающие эффект проводимого функционального лечения: закрутки, специальные шины и т. п. (рис. 35,
Рис. 34.
Переломы предплечья в типичном месте:
а — перелом Коллиса, б — перелом Смита
274
36). В лечебный процесс необходимо включать различные виды трудотерапии: работу на швейной ручной машине, резьбу по дереву, работу отверткой, выжимание белья после стирки, мытье окон и т. д. При выраженной тугоподвижности в лучезапястном суставе и хорошей консолидации перелома после занятий лечебной гимнастикой показаны упражнения на маятниковом аппарате (механотерапия).
Рис. 35.
Комбинированный прибор П В Юрьева для восстановления функции лучеч.шясгно! о сустава и ротационных движений предплечья
Рис. 36.
Шина для восстановления функции луче-запяспюю сустава
На завершающей стадии лечения (третий период) занятия должны быть направлены на тренировку кисти к длительным статическим и динамическим нагрузкам, необходимым для выполнения всего многообразия бытовых и производственных операций.
Лечебная физическая культура при травмах коленного сустава
Травмы коленного сустава возникают при прямом и непрямом воздействии внешней силы. К ним относится целый ряд повреждений различных анатомических образований: элементов капсулы сустава, менисков, связочного и сухожильного аппарата, надколенника, суставных концов бедра и большеберцовой кости и др.
Повреждения менисков. Повреждения медиального мениска встречаются гораздо чаще, чем повреждения латерального, в связи с меньшей подвижностью и из-за более прочного соединения с капсулой сустава. Для механизма повреждения медиального мениска характерным является резкая ротация голени кнаружи или бедра кнутри при слегка согнутом коленном суставе и фиксированной стопе. Нередко разрыв и даже раздавливание мениска происходят при падении с высоты на прямые ноги, а также при резком разгибании голени (когда, например, футболист промахивается, стараясь ударить по мячу).
Вслед за травмой развивается синовит сустава, а иногда и гемартроз. Вследствие ущемления между суставными поверхностями поврежденного мениска наступает блокада сустава. Полностью разогнуть или согнуть ногу в коленном суставе больной не может. Сраще
275
ния разорванного мениска, как правило, не происходит, поэтому при его повреждениях показано оперативное лечение — менискэктомия (удаление мениска) с последующей иммобилизацией конечности на 10— 12 дней задней гипсовой лонгетой.
В первом периоде в занятия лечебной физической культурой включают движения пальцами стоп, изометрические напряжения мышц, произвольные движения в тазобедренном суставе. С 5— 6-го дня разрешается выполнять активные движения в коленном суставе в облегченных условиях. После снятия швов восстанавливать подвижность в суставе можно в положении лежа на животе, боку, спине и сидя. Ходить с помощью костылей больной вынужден на протяжении 3—4 недель со дня операции.
Во втором и третьем периодах используются упражнения, направленные на восстановление полной амплитуды движений в коленном суставе и нормализацию функционального состояния нервно-мышечного аппарата поврежденной конечности. К занятиям спортом, связанным с большими нагрузками на нижние конечности, ‘можно приступать через 4—5 месяцев после операции.
Повреждения боковых связок коленного сустава наиболее часто наблюдаются у спортсменов, артистов цирка и балета. Различают частичный надрыв связки и полный разрыв с расхождением ее концов. Внутренняя боковая связка повреждается чаще наружной, обычно при резком отклонении голени кнаружи или по механизму, аналогичному разрыву медиального мениска. Основным клиническим признаком повреждения является боковая подвижность голени.
Лечение частичных разрывов связок проводится методом иммобилизации конечности глубокой задней лонгетой на 3—4 недели. При полном разрыве связок показано оперативное восстановление их. В послеоперационный период иммобилизация осуществляется гипсовой повязкой до средней трети бедра на 2—3 недели с последующим назначением лечебной физической культуры по методике первого периода. После прекращения иммобилизации занятия проводятся по методике второго и третьего периодов лечения повреждения менисков.
Повреждения крестообразных связок относятся к тяжелым травмам коленного сустава, приводящим к значительному нарушению его функции. Различают полные и неполные разрывы этих связок. Ведущим симптомом повреждения является симптом «выдвижного ящика»: при разрыве передней связки голень легко выдвигается кпереди по отношению к бедру, а при разрыве задней — кзади.
При неполном разрыве крестообразных связок применяется консервативный метод лечения: конечность подвергается иммобилизации гипсовой повязкой до средней трети бедра на 3—5 недель. При полном разрыве восстановление целостности связок достигается оперативным путем либо производят замену их сухожилием длинной малоберцовой мышцы, взятым от трупа человека, лавсановой лентой или другими пластическими материалами.
Лечебную гимнастику назначают на 2—3-й день после операции (п е р в ы й п е р и о д). В занятия включают дыхательные и обще
276
оздоровительные упражнения, движения в суставах неповрежденной конечности с преодолением сопротивления (резиновых бинтов, ножных эспандеров и т. п.), а также упражнения, направленные на укрепление мышц сводов стопы. Для оперированной конечности применяют активные движения пальцами стопы в голеностопном и тазобедренном суставах, изометрические напряжения мышц бедра и голени. Основная их цель — повышение тонуса мышц и предупреждение спаек между сухожилием прямой мышцы бедра и окружающими его тканями.
Обучение изометрическим напряжениям мышц начинают со здоровой ноги. Больные должны выполнять их самостоятельно через каждый час на протяжении дня: число сокращений вначале не должно превышать 4—6, в последующем их можно довести до 16—20. Спустя 3—4 недели после операции разрешается частичная нагрузка на оперированную конечность.
Лечебная физическая культура во втором периоде (через 5—7 дней после оперативного вмешательства) направлена на восстановление полной амплитуды движений в коленном суставе, нормализацию функции нервно-мышечного аппарата и восстановление нарушенного механизма ходьбы.
Основной задачей после прекращения иммобилизации является нормализация функций коленного сустава. Вначале упражнения лучше выполнять в положении лежа на спине, а в последующем — лежа на боку, Животе и сидя. Важно не вызывать растяжения восстановленной связки.
Для увеличения амплитуды движения в колейном суставе эффективны упражнения в ходьбе с перешагиванием через набивные мячи, другие небольшие препятствия, имеющие различную высоту, ходьба по лестнице и упражнения на велостанке, которые вовлекают в движения тазобедренный, коленный и голеностопный суставы. Наряду с этим следует проводить лечение положением или использовать небольшую тягу на блоке на гимнастической стенке: больной на 15—20 мин. ложится на живот и с помощью блочного аппарата производит сгибание голени. При достижении определенного угла сгибания в коленном суставе блочное устройство снижается, чем обеспечивается наиболее правильное направление тяги.
Первостепенное значение при восстановлении опорно-двигательной функции травмированной конечности во втором периоде имеет нормализация силы и выносливости ее мышц. С этой целью эффективны занятия на аппарате Дина (рис. 37). Конструкция прибора позволяет успешно разрабатывать контрактуру в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах и одновременно эффективно восстанавливать силу и выносливость гипотрофированных мышц; при повреждении связок коленного сустава это устройство особенно удобно на ранних этапах тренировочных занятий, когда необходимо исключить или уменьшить влияние веса тела на ноги больного.
В третьем, восстановительном, периоде (примерно через 3—4 месяца после операции) при нормальной амплитуде движений в коленном суставе и достаточной силе и выносливости мышц занятия решают задачу всесторонней подготовки больного к основным видам
277
Рис. 37.
Восстановление силы и выносливости мышц нижних конечностей по методике П. В. Юрьева на аппарате Дина
Рис. 38.
Переломы мыщелков бедра: а .— изолированный, б — Т-образ^ый, в ный
У-образ-
деятельности и адаптации к физическим нагрузкам, свойственным здоровому организму.
Переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости являются внутрисуставными. Встречаются изолированные переломы одного и обоих (Т- и У-образные) мыщелков (рис. 38). Изолированные переломы мыщелка бедра или большеберцовой кости возникают при резком отклонении голени кнаружи или кнутри, а также при непосредственном ударе в области мыщелков. Переломы обоих мыщелков происходят при падении со значительной высоты на полностью выпрямленные ноги.
При изолированных переломах мыщелков лечение состоит в репозиции отломка с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой в течение 4 недель. Нагрузка разрешается через 2,5—3 месяца. При оперативном лечении остеосинтез производится с помощью поперечно проходящего болта, шурупов или нагрузка разрешается также через
двухлопастного гвоздя. Осевая 2,5—3 месяца.
При переломах обоих мыщелков прибегают к скелетному вытяжению сроком от 4 до 6 недель с последующим наложением гипсовой повязки на 3—4 недели. Нередко эти повреждения лечат оперативно: сопоставленные отломки фиксируют балкой, гвоздем или пластинкой. После операции осуществляется иммобилизация гипсовой повязкой на 4 недели. Полная осевая нагрузка при обоих видах лечения разрешается не ранее чем через 3—4 месяца.
Впервом периоде при внутрисуставных переломах лечебная физическая культура направлена на ускорение рассасывания кровоизлияний в полости сустава, стимуляцию репаративных процессов в поврежденных тканях, профилактику внутрисуставных спаек, мышечной гипотрофии и контрактуры коленного сустава. На фоне общетонизирующих используются упражнения, вовлекающие в движение все мышечные группы поврежденной конеч
278
ности, движения в суставах, свободных от иммобилизации, изометрические напряжения мышц бедра в сочетании с воображаемыми движениями в коленном суставе.
Во втором периоде восстановление подвижности в коленном суставе осуществляется за счет активных движений, выполняемых в облегченных условиях: лежа на спине, на боку, на животе, сидя на кушетке. Упражнения можно выполнять с помощью рук или здоровой ноги. Широко используются занятия в лечебном бассейне. В течение второго периода больной продолжает ходить с помощью костылей, не iiai ружая конечность.
В третьем периоде основной задачей лечебной физической культуры является восстановление опорно-двигательной функции поврежденной конечности. В процессе обучения ходьбе целесообразно использовать наклонный щит или другие приспособления, позволяющие дозировать нагрузку на нижние конечности, а также занятия в лечебном бассейне. При неполной амплитуде движений в коленном суставе назначают курс механотерапии, процедуры которой целесообразно проводить после парафиновых, озокеритных или грязевых аппликаций, а также посЛе лечебной гимнастики или занятий в бассейне.
Лечебная физическая культура при повреждениях в области голеностопного сустава
»
Наиболее частой травмой в области голеностопного сустава являются перелом лодыжки и повреждение сухожильно-связочного аппарата. Различают супинационные переломы одной или обеих лодыжек и пронационные переломы, нередко сочетающиеся с переломом переднего или заднего края большеберцовой кости.
Изолированный супинационный перелом наружной лодыжки возникает при подвертывании стопы внутрь с одновременным ее приведением, пронационный перелом — при чрезмерной пронации стопы с одновременным ее отведением. Изолированные переломы внутренней или наружной лодыжек без смещения лечат гипсовой повязкой, наложенной до коленного сустава на 3—4 недели. При переломах со смещением и вывихом стопы иммобилизация осуществляется на протяжении 6—8 недель. Более сложные переломы лодыжек, сочетающиеся с отрывом заднего края большеберцовой кости, подвергаются иммобилизации гипсовой повязкой на 10—12 недель.
Если не удается сопоставить отломки ручным способом, производят остеосинтез лодыжек спицами, а разрыв Дистального сочленения костей голени устраняют с помощью болта-«стяжки».
В первом периоде лечебную физическую культуру назначают через 2 дня после наложения иммобилизации. Вовремя занятий следует укреплять все мышечные группы неповрежденной конечности, туловища и рук, а также выполнять активные движения в суставах, свободных от иммобилизации. Дозированную нагрузку на поврежденную конечность при изолированных переломах лодыжек без смещения можно разрешать на 1-й неделе после травмы; при переломах со смещением после закрытой репозиции через 2 недели; в случае
279
открытого сопоставления отломков с фиксацией металлическими конструкциями — не раньше чем через 3 недели после операции; при переломах лодыжек со смещением, сочетающихся с подвывихом и вывихом стопы, а также с отрывом заднего края большеберцовой кости, — лишь через 6—8 недель. С целью щажения поврежденного сустава и вместе с тем обеспечения нагрузки на больную ногу в гипсовую повязку монтируют металлическое стремя.
После прекращения иммобилизации (второй период) при наличии костной мозоли занятия лечебной физической культурой должны быть направлены на восстановление функции голеностопного сустава, тренировку мышц голени и укрепление сводов стопы.
Специальные упражнения для восстановления функции голеностопного сустава (второй период)
И. п сидя на краю стула, кушетки с опорой руками о сиденье
1.	Движение стопой на себя и от себя по поверхности набивного мяча Поочередно больной и здоровой ногой.
2	Передним отделом стопы катание набивного мяча по кругу кнаружи (при супина-ционных переломах) или кнутри (при пронационных переломах).
3.	Приподнять мяч. захватив его подошвенной стороной обеих стоп
4.	Захватив мяч этим же способом, вращение его, не поднимая от пола (два последних упражнения исключаются для больных с супинационными переломами).
5.	Подошвенное и тыльное ci ибание в голеностопном суставе (с усилением)
6	Это же упражнение с сопротивлением здоровой ногой попеременно с подошвенной и тыльной сторон.
7.	Поочередное сгибание нош в коленном суставе (стопу как можно дальше завести под сиденье).
8.	И. п.—стоя липом к стулу, поставить сшнутую в коленном суставе больную ногу на сиденье, руками взяться за спинку стула. Медленное сгибание в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах (коленом стремиться коснуться спинки стула).
9.	И. п. — стоя лицом к спинке стула с опорой руками. Попеременно переходить с носка на пятку и с пятки на носок.
10.	И. п.—то же. Полуприседание на полной ступне.
11.	И. п. — то же. Больная нога сзади на носке (постепенно увеличивать расстояние). Пружинистыми движениями стараться достать пяткой до пола.
12.	И. п. —стоя лицом к гимнастической стенке. Лазанье на носках с дополнительными пружинистыми приседаниями на носке больной ноги.
13.	Упражнение на обычной лестнице. Поставив здоровую ногу на две ступеньки вверх и перенося на нее тяжесть тела, приподнять пятку больной ноги, не отрывая как можно дольше носка. Затем приставить больную ногу к здоровой.
14.	Подъем и спуск по гимнастической скамейке, закрепленной под разными углами у гимнастической стеики.
Для повышения эффективности восстановления функции голеностопного сустава применяют упражнения с опорой стопы на качалку, перекатывание цилиндра или гимнастической палки, движения на велосипеде, работу на ножной швейной машине и др. Целесообразно выполнять некоторые физические упражнения в теплой воде.
Во втором периоде больной передвигается вначале с помощью костылей, а затем с палкой. Важно, чтобы с самого начала он пра
280
вильно выполнял все элементы ходьбы: стопы должны ставиться параллельно на ширину собственной стопы; выносить ногу вперед следует сгибая ее в коленном суставе, а в момент постановки стопы на пятку нога должна быть выпрямлена; перекат стопой должен осуществляться полностью; передвигаться следует обычными шагами, а не приставными.
Показанием для перехода к третьему (тренировочному) периоду является: наличие структурной костной мозоли, незначительный остеопороз костей стопы и голени, полная амплитуда движений в поврежденном голеностопном суставе и нормализация функционального состояния нервно-мышечного аппарата. В этот период осуществляется тренировка ходьбы в различном темпе, по грунту с разнообразным покрытием (галька, песок, кочки, булыжник), подскоков, прыжков, бега на скорость и выносливость, элементов художественной гимнастики и профессиональных движений в балете. Больным с повреждениями в области голеностопного сустава для профилактики продольного плоскостопия и подвертывания стопы во время ходьбы (в связи с травматизацией связочного аппарата) необходимо некоторое время фиксировать голеностопный сустав эластическим бинтом и на протяжении года носить обувь со стелькой-супинатором .
Глава XXI.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. ЛОР-ОРГАНОВ И ОРГАНОВ ЗРЕНИЯ
Заболевания и повреждения органов и тканей челюстно-лицевой области, лор-органов и органов зрения, требующие хирургической помощи, вызывают серьезные местные и общие нарушения в деятельности организма. Тесная анатомическая и функциональная связь этих органов с различными внутренними органами предопределяет комплексный характер лечения таких заболеваний. Повреждения глаз и лор-органов кроме косметических дефектов вызывают полную или частичную потерю функции зрительного и слухового анализаторов, нарушают носовое дыхание и т. д. Повреждения челюстно-лицевой области по механизму возникновения делят на механические, термические, химические и комбинированные.
Наиболее распространенными показаниями для назначения лечебной физической культуры при травмах и заболеваниях челюстнолицевой области являются: открытые и закрытые переломы челюстей; контрактуры височно-нижнечелюстного сустава; воспалительные процессы мягких тканей лица и зубо-челюстной системы; реконструктивновосстановительные операции; огнестрельные ранения. Сроки начала занятий лечебной физической культурой зависят от характера заболевания или травмы. При отсутствии противопоказаний ее назначают с первых дней в комплексе с другими лечебными средствами.
281
Противопоказания к назначению лечебной физической культуры немногочисленны и носят обычно временный характер: общее тяжелое состояние больного в связи с высокой температурой; наличие болей, усиливающихся при физической нагрузке; острый воспалительный процесс мягких тканей челюстно-лицевой области; опасность возникновения вторичного кровотечения вследствие смещения инородного тела (пули, осколков и т. п.), расположенного вблизи сосудов; недостаточно надежное закрепление отломков челюстей при шинировании.
Занятия лечебной физической культурой с больными, имеющими повреждения или заболевания челюстно-лицевой области, строятся по периодам, принятым в хирургии. Однако в методике занятий лечебной гимнастикой существует ряд особенностей, обусловленных клиническими проявлениями стоматологических заболеваний.
В первую очередь следует отметить, что специальные упражнения для мимической и жевательной мускулатуры необходимо выполнять сидя перед зеркалом. Наиболее рациональным методом проведения занятий является индивидуальный: он позволяет избежать отрицательных эмоций, возможных при групповом методе. В основной части занятия специальные упражнения необходимо чередовать с общеукрепляющими, что позволяет усилить общее воздействие физической нагрузки на организм.
Одной из особенностей занятий со стоматологическими больными является необходимость многократного повторения специальных упражнений в течение дня. С этой целью помимо ежедневных занятий лечебной гимнастикой больной должен самостоятельно не менее 10—12 раз в день выполнять 5—6 специальных упражнений, индивидуально подобранных инструктором. Только при этом условии возможно эффективное восстановление нарушенных в результате травмы или болезни функций органов челюстно-лицевой области.
В оборудовании кабинета лечебной физической культуры следует предусмотреть настенное зеркало, а также специальные механотера-певтические аппараты (жомовый аппарат, резиновые пробки, деревянные клинья, бельевые прищепки и т. п.). Для объективного учета эффективности занятий инструктор обязан проводить регулярные (не реже одного раза в неделю) измерения степени открывания рта, жизненной емкости легких и других показателей. Степень раскрывания рта определяют измерительным треугольником или специальным прибором — окклюзионным измерителем. Если этих приборов нет, можно ограничиться введением пальцев больного между центральными резцами верхней и нижней челюстей. «Рабочее» открывание рта равняется 2—2,5 см (2 пальца больного), максимальное — около 4 см (3—4 пальца). Силу жевательной мускулатуры определяют гнатодина-мометром.
Переломы верхней и нижней челюстей относятся к числу распространенных и тяжелых повреждений. Они сопровождаются расстройством физиологического равновесия мимической мускулатуры и нарушением функций дыхания, глотания, жевания и речи. Лечение переломов челюстей преследует не только восстановление непрерывности и анатомической формы поврежденной кости, но и полно
282
ценную нормализацию функции жевания в возможно короткие сроки.
Для решения этой задачи применяют последовательно следующие основные приемы и методы: 1) сопоставление смещенных отломков; 2) закрепление их в правильном положении; 3) стимулирование процессов регенерации костной ткани в области перелома; 4) предупреждение осложнений (остеомиелита, ложного сустава, контрактуры височно-нижнечелюстного сустава и т. д.).
В настоящее время переломы челюстных костей чаще всего лечат с помощью назубных шин (рис. 39) и различных внутрирото-вых аппаратов (ортопедические, или бескровные, методы). Применяются также и хирургические (оперативные) методы закрепления отломков челюстей (остеосинтез) с помощью спиц, стержней, гвоздей и т. п.
Они показаны, как правило, при комбинированных радиационных повреждениях.
Методика лечебной гимнастики при переломах челюстей строится с учетом периодов течения травмы, особенностей иммобилизации (двухчелюстное или одночелюстное шинирование) и клинического состояния больного.
Первый период применения лечебной физической культуры при двухчелюстном шинировании начинается после наложения шин и стихания болей, т. е. обычно на 2—3-й день. В занятия включают общеукрепляющие, дыхательные и специальные упражнения, упражнения для мимической мускулатуры и языка, мышц шеи, которые улучшают кровообращение и лимфоотток в окружающих перелом тканях. Активные упражнения для жевательной мускулатуры в этот период проводить нельзя. Исключаются общеукрепляющие упражнения, связанные с резкими наклонами туловища. Продолжительность процедуры лечебной гимнастики составляет в среднем 10—15 мин. Через 10—12 дней после наложения шин, т. е. к моменту образования первичной костной мозоли, межчелюстная фиксация ослабляется, что позволяет выполнять упражнения для жевательной мускулатуры (статическое напряжение и расслабление). Открывание и закрывание рта, боковые движения нижней челюсти выполняют в медленном темпе и с небольшой амплитудой.
Второй период по времени совпадает со снятием шин (3—4 недели после перелома). Основной задачей занятий в этом периоде является полная ликвидация остаточных явлений (тугоцодвижности и
283
контрактуры височно-нижнечелюстного сустава, мышечной атрофии, общей слабости и т. д.). На фоне общеукрепляющих и дыхательных упражнений назначают специальные упражнения, способствующие восстановлению полного объема движений в височно-нижнечелюстном суставе. Упражнения для жевательной мускулатуры выполняют в среднем и быстром темпе с акцентом на открывании и закрывании рта, движениях нижней челюстью в стороны и вперед. Общая продолжительность процедуры лечебной гимнастики 20—30 мин. В этом периоде широко применяют тепловые процедуры и массаж.
При одночелюстном шинировании или остеосинтезе результаты анатомического и функционального восстановления более благоприятны, чем при двухчелюстном шинировании. Уже на 2—3-й день после шинирования или операции больной может открывать и закрывать рот, производить боковые движения нижней челюстью, принимать нормальную пищу. Поэтому специальные упражнения можно назначать сразу же после стихания болей. На 10—12-й день после травмы возможны более энергичные движения нижней челюстью с сопротивлением. После снятия иммобилизации разрешают принимать жесткую пищу, назначают физиотерапевтическое лечение и интенсивное выполнение упражнений для жевательных мышц. Специальные упражнения необходимо сочетать с общеукрепляющими и дыхательными упражнениями. В комплекс лечебных средств входит теплолечение и массаж.
Коцтрактура нижней челюсти сопровождается резким ограничением подвижности в височно-нижнечелюстном суставе вследствие патологических изменений окружающих его мягких тканей.
Причинами возникновения контрактур могут быть травматические цли воспалительные процессы, длительная адинамия сустава при двухчелюстном шинировании, огнестрельные и неогнестрельные повреждения околоушной области и области шеи.
Лечение контрактур должно быть патогенетическим и комплексным. Показаниями для назначения лечебной физической культуры при контрактуре височно-нижнечелюстного сустава являются: стихание острых явлений, послуживших причиной возникновения контрактуры; оперативное вмешательство (вскрытие абсцесса или флегмоны, иссечение рубцов и т. п.); редрессация (бескровное насильственное восстановление подвижности) нижней челюсти. Применение лечебной физической культуры позволяет предупредить рецидив контрактуры и улучшить функциональный эффект операции.
В первомпериод е, когда имеются выраженный отек тканей и болевой синдром, в течение 2—3 дней назначают дыхательные • и общеукрепляющие упражнения для мелких мышечных групп, выполняемые в медленном темпе; на 4—5-й день (при отсутствии противопоказаний!) — упражнения для мимической и жевательной мускулатуры на фоне общеукрепляющих ТГ" дьГхательных упражнений. Специальные упражнения следует выполнять в медленном темпе сериями по 5—10 повторений с интервалами отдыха 1—2 мин. Комплекс специальных упражнений, составленный с учетом индивидуальных особенностей больного, рекомендуется выполнять не менее 10—12 раз в
284
день. Активную и пассивную механотерапию можно начинать с 8—10-го дня после операции.
Во втор оти периоде, т. е. на 10—12-й день после операции, увеличивают продолжительность и интенсивность занятий, сочетая их с массажем, теплолечением и механотерапией. Главной задачей этого периода является восстановление полного объема движений в височно-нижнечелюстном суставе. Для решения ее увеличивают число специальных упражнений и повышают нагрузку, применяя сопротивление при открывании и закрывании рта. Каждое специальное упражнение повторяют 30—40 раз в среднем и быстром темпе. Индивидуальные задания больные выполняют 15—20 раз в день — в этом залог получения высоких функциональных результатов.
Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области (флегмона, абсцесс, периостит^одонтогенный остеомиелит) представляют~сббдй единый прогрессирующий воспалительный процесс на различных этапах его течения, постепенно поражающий различные анатомические области. В связи с этим лечебная тактика должна быть комбинированной и включать хирургическое, медикаментозное и общеукрепляющее лечение.
Лечебную физическую культуру назначают в ранние сроки с целью общего укрепления организма и профилактики образования контрактур челюстей. В первом пе р' ио д е, Г. е. в первые дни после хирургического вскрытия воспалительного очага и проведения противовоспалительного лечения, при стихании болей и норкЬлизации температуры тела (субфебрильная температура не является противопоказанием) применяют дыхательные и общеукрепляющие упражнения. Упражнения для мимической и жевательной мускулатуры в этом периоде следует выполнять с большой осторожностью во избежание распространения воспалительного процесса, в медленном темпе, с минимальной амплитудой.
Во втором периоде, когда стихает воспалительный процесс, уменьшаются или исчезают боли и отечность, специальные упражнения применяют без ограничений. Улучшая трофику тканей лица, способствуя интенсификации репаративных процессов, они снижают вероятность возникновения осложнений. В этом периоде рекомендуется выполнять активные упражнения с максимально возможной амплитудой движения в височно-нижнечелюстном суставе, а также пассивные упражнения (с помощью пальцев, клиньев, резиновых пробок и т. д.). Следует многократно в течение дня повторять специальные упражнения, добиваясь четкого и энергичного их выполнения. В процедурах лечебной гимнастики необходимо использовать упражнения с механической тягой, роторасширители, массаж, физиотерапию.
Восстановительные и реконструктивные операции в полости рта, на липе и челюстях проводятся по поводу врожденных и приобретенных дефектов и деформаций, нарушающих нормальное анатомо-функциональное состояние этой области. К врожденным дефектам и деформациям относятся, например, несращение губы и нёба, макростомия, микростомия, деформация носа и т. д. Приобретенные дефекты по
285
этиологическим факторам разделяются на несколько основных групп: а) механические, термические, химические травмы; б) перенесенные инфекции (волчанка, сифилис, остеомиелит, рожа и т. д.); в) операции по поводу новообразований и др.
Методика лечебной физической культуры при восстановительнореконструктивных операциях подразделяется на дооперационный и послеоперационный периоды.
Задачи лечебной физической культуры перед операцией за-кпючяюгся в снижении нервно-психического напряжения, связанного с предстоящей операцией, улучшении деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, обучении упражнениям, необходимым в раннем послеоперационном периоде.
В послеоперационном периоде задачами лечебной физической культуры являются: а) воспитание навыков правильного дыхания; б) профилактика легочных осложнений; в) восстановление полного объема движений в височно-нижнечелюстном суставе; г) постепенная подготовка к возрастающим физическим нагрузкам.
В соответствии с поставленными задачами в каждом периоде лечения инструктор по лечебной физической культуре должен подобрать необходимые специальные и общеукрепляющие упражнения.
Специальные упражнения, применяемые при заболеваниях и травмах челюстно-лицевой области
I.	Упражнения для мимической мускулатуры.
1.	Движение бровями вверх (одновременное и поочередное).
2.	Оття1ивание углов рта вверх и вниз (одновременное и поочередное).
3.	Надувание щек (одновременное и поочередное).
4.	Собирание губ в «трубочку».
5.	Массаж языком круговой мышцы рта.
6.	Максимальное поднимание верхней губы вверх.
7.	Оттягивание углов рта при сжатых зубах (одновременное и поочередное)
8.	Втягивание углов рта.
9.	«Переливание» воздуха из одной щеки в другую.
10.	Движения ноздрями (одновременное и поочередное).
11.	Максимальный оскал зубов при закрытом и открытом рте
12.	Вытягивание обеих губ вперед.
13.	Одновременное поднимание верхней губы и опускание нижней.
14.	Втягивание верхней губы под верхние зубы с одновременным движением нижней губы вверх.
15.	Втягивание нижней губы под нижние зубы с одновременным движением верхней губы вниз.
16.	При закрытом рте собрать губы в «трубочку» и энергично оттянуть углы рта в стороны.
17.	Полоскание рта теплой водой и переливание воды из одной щеки в другую.
18.	Взять губами карандаш и в воздухе «написать» свои имя и фамилию большими буквами.
19.	Произношение возгласа «тпру».
20.	Оттягивание языком нижией и верхней губы вперед
286
21.	Придать лицу различные выражения: удивления, радости, горя, гнева и т. п.
22.	Расслабить мышцы лица, закрыть глаза, челюсть слегка опустить.
II. Упражнения для жевательной мускулатуры.
1.	Медленное" открывание рта до отказа.
2.	То же с сопротивлением (тыльная сторона ладони поддерживает подбородок).
3.	Круговое движение нижней челюстью (подбородком нарисовать букву «О»)
4.	Боковые движение нижней челюстью (при закрытом и открытом рте)
5.	Выдвигание нижней челюсти вперед.
6.	То же с сопротивлением (указательный и средний пальцы упираются в подбородок)
7.	Максимальное открывание рта с помощью больших пальцев (ногтевые фаланги упираются в верхние и нижние резцы).
8.	Жевание конфет сорта «Ирис».
9.	Статическое напряжение жевательных мышц, не открывая рта (крепко сжать зубы на два счета и медленно разжать их).
10.	Открывание рта с глубоким вдохом через рот (зевание).
11.	Максимально частое открывание рта с произношением звука «па-па-па»
III.	Упражнения для мыши языка.
1.	Высунуть язык и облизать губы (рот вначале полуоткрыт, затем открыт максимально).
2.	Высунуть язык, придав ему форму «лопатки», «трубочки», максимально повернуть его направо, налево, вверх и вниз.
3.	Приподнять кончик языка к верхним резцам и провести им по твердому нёбу до отказа (рот полуоткрыт).
4.	Быстрое сгибание и разгибание языка (упираясь в передний отЪел нёба) с одновременным его высовыванием.
5.	Круговое движение языком по наружной и внутренней сторонам зубных рядов (справа налево и слева направо).
6.	«Щелканье» языком.
7.	Медленное движение кончиком языка по верхнему и нижнему рядам зубов (сосчитать количество зубов).
8.	Движение кончиком языка по дну ротовой полости (рот полуоткрыт).
9.	Высунуть язык и попытаться достать кончик носа.
10.	Максимально высунуть язык и опустить его вниз (достать подбородок).
IV. Упражнения для мышц мягкого нёба.
1.	Полоскание горла с запрокинутой головой (произносить звук «гр-гр-гр»).
2.	Глотание маленьких глотков воды (20—30 глотков).
3.	Вдох через рот с произношением звука «хр-хр-хр» (ноздри прижаты).
4.	Медленный глубокий вдох через левую ноздрю (правая прижата, рот закрыт).
5.	То же через правую ноздрю
6.	Произвольно поднять и опустить мя1 кое нёбо (выполнять перед зеркалом).
7.	Надувать резиновую игрушку (считать число выдохов).
8.	Произвольное покашливание.
9.	Массаж (поглаживание) мягкого нёба.
10.	Произношение звука «а-а-а» на коротком, твердом выдохе.
Повреждения и заболевания лор-органов. К наиболее распространенным травмам и заболеваниям лор-органов, требующим хирургического лечения, относятся: повреждения уха, носа и придаточных пазух, глотки, гортани и трахеи, повреждения, вызванные инородными
287
телами, отосклероз, полипозные перерождения слизистой оболочки носа и придаточных пазух, злокачественные опухоли гортани и др.
К заболеваниям, приводящим к тяжелым поражениям слуха, относится отосклероз. Сущность его заключается в возникновении дистрофических изменений в капсуле лабиринта. Благодаря разработке эффективных методов хирургического лечения отосклероза удается успешно восстановить слух у большинства больных. Однако после таких операций нередко возникают нарушения функции вестибулярного анализатора.
Методика лечебной физической культуры при хирургическом лечении отосклероза подразделяется на два периода — предоперационный и послеоперационный. В период предоперационной подготовки задачами лечебной физической культуры являются: а) улучшение функционального состояния организма больного; б) обучение специальным упражнениям, направленным на тренировку вестибулярного анализатора; в) разучива-ние упражнений, необходимых в раннем послеоперационном периоде. Наряду с утренней гигиенической гимнастикой лечебная гимнастика и индивидуальные задания являются обязательным компонентом предоперационных лечебных мероприятий.
После операции занятия лечебной физической культурой проводятся с учетом клинической выраженности вестибулярных реакций у больного. Все упражнения выполняются в исходном положении лежа на боку (оперированное ухо обращено кверху). В таком положении больной находится в течение 2 суток после операции. В последующие дни упражнения можно выполнять в исходном положении сидя в постели, а на 4—5-е сутки — стоя у края кровати, придерживаясь за ее спинку. Процедура лечебной гимнастики должна включать общеукрепляющие, дыхательные и специальные упражнения. К последним относятся движения, связанные с изменением положения головы в пространстве (круговые вращения, наклоны и т. п.), а также движения с ускорениями (приседания, наклоны туловища, повороты, прыжки и т. п.).
Своеобразные нарушения функции вестибулярного анализатора наблюдаются при болезни Меньера. У больных внезапно появляются резко выраженньГе приступы головокружения, сопровождающиеся вегетативными расстройствами (тошнотой, рвотой, тахикардией и т. п.), нарушением равновесия тела, снижением слуха и т. п. Занятия лечебной физической культурой с этой группой больных проводятся в межприс-тупном периоде и преследуют задачи постепенной тренировки вестибулярного анализатора. Специальные упражнения выполняются в медленном темпе, с небольшой амплитудой движений, преимущественно в исходном положении лежа. Постепенно число специальных упражнений и их сложность увеличиваются. Систематические занятия лечебной физической культурой способствуют восстановлению нормальной функции вестибулярного анализатора и увеличивают продолжительность межприступного периода.
Повреждения и заболевания органа зрения. Среди повреждений органа зрения в мирное и военное время наибольшее число составляют
288
повреждения глазного яблока в результате механических (ранение) и термических (ожоги) воздействий. В случае полной потери зрения лечебная физическая культура должна быть направлена на формирование заместительных навыков за счет усиления тактильной, обонятельной, слуховой и проприореиептивной чувствительности. Одной из важнейших задач является обучение больных ходьбе и ориентировке в пространстве. С этой целью применяют ходьбу по дорожке с различным покрытием в сопровождении инструктора, упражнения, способствующие улучшению ориентировки, повышению устойчивости вестибулярного анализатора, развитию тактильных ощущений.
При потере одного глаза и сохранении нормальной функции другого с помощью физических упражнений можно добиться улучшения глубинного зрения. Для этого используют упражнения, развивающие и тренирующие навыки ориентировки в пространстве: упражнения с мячом (броски в цель, ловля и передача мяча), игра в бадминтон по упрощенным правилам, элементы других спортивных игр.
Лечебная физическая культура является эффективным средством профилактики и лечения близорукости, особенно в детском возрасте. Специальные физические упражнения оказывают тренирующее влияние па аккомодационную мышцу, ослаилснпе функции коюрои являечся ведущим механизмом в развитии близорукости. К основным специ-альнымупражнениям при близорукости относятся: а$ упражнения для наружТилх мышц глаз — движения глазного яблока, выполняемые по всем возможным направлениям, в исходных положениях лежа, сидя и стоя; б) упражнения для цилиарной мышцы в сочетании с самомассажем глаз; в) «зажмуривание» глаз. Тренировку цилиарной мышцы проводят путем поочередного перевода взгляда с ближней точки на дальнюю в течение 3—10 мин. Самомассаж глазных яблок выполняется при закрытых глазах с легкими надавливаниями пальцев на верхнее веко. «Зажмуривание» глаз выполняют с частотой 60—80 движений в 1 мнн^ в течение 30—40 сек.
Занятия необходимо проводить ежедневно и обязательно сочетать выполнение специальных упражнений с общеукрепляющими и дыхательными.
Глава XXII.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Раны — механическое повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целостности кожных покровов или слизистых оболочек. По механизму нанесения раны и виду ранящего предмета раны делят на резаные, рубленые, колотые, рваные, размозженные, ушибленные, укушенные, огнестрельные и смешанные — колото-резаные, рвано-ушибленные и т. д. Выделяют хирургические (операционные) раны.
По анатомическому признаку различают раны мягких тканей и раны с повреждениями костей. В зависимости от наличия и влияния
289
10-658
микрофлоры раны делят на асептические («чистые»), бактериально загрязненные и инфицированные; рану, в которую внесены ядовитые вещества, называют отравленной; при попадании радиоактивных веществ в рану она считается радиоактивно зараженной. Клиническими проявлениями раны являются боль, кровотечение, зияние.
Боль — постоянный симптом повреждения тканей (нанесение операционной раны может быть безболезненно). Наиболее болезненны раны нервных стволов и сплетений, брюшной полости, надкостницы. Борьба с болью и ее устранение — один из главных компонентов в комплексном лечении ран.
Кровотечение наблюдается из каждой раны. Его интенсивность и продолжительность зависят от калибра поврежденного сосуда и вида раны. В резаной ране обильно кровоточат все самые мелкие кожные и мышечные сосуды; кровотечение из рваных, ушибленных и размозженных ран может быть незначительным даже при повреждении относительно крупных сосудов, так как концы последних часто «смяты», скручены, а стенки раздавлены, слипшиеся. Самопроизвольная остановка кровотечения из мелких сосудов наступает при резаных ранах через 7—15 мин., при колотых — быстрее. Кровотечение, продолжающееся более 15—20 мин., указывает на ранение более крупного сосуда. Остановка кровотечения — одно из важнейших и обязательных лечебных мероприятий при ранениях.
Зияние раны, т. е. расхождение ее краев, связано с эластическими свойствами поврежденных тканей, с направлением раны и ее глубиной. Зияние велико, если длинник раны расположен перпендикулярно к направлению тяги мышц, поперек апоневротических волокон. В области, где кожа малоподвижна, зияние обычно определяется глубиной раны: оно незначительно при целостности глубоких слоев ткани и значительно увеличивается, если эти слои нарушены.
При любом ранении возникает комплекс функциональных расстройств местного, регионарного и общего порядка. Местные трофические расстройства могут быть вызваны как перерывом, так и возможной контузией нервов с нарушением в обоих случаях проведения раздражений. При этом вся зона повреждения становится как бы денервированной, что сказывается на развитии реактивных процессов в виде замедления образования демаркационной линии и регенерации.
К общим реакциям организма, связанным с ранением, относится нарушение гемодинамики, проявляющееся в изменении артериального и венозного давления в результате повышения тонуса вегетативной нервной системы и лабильности сосудистого тонуса. В наиболее тяжелых случаях при обширных ранах клинические нарушения гемодинамики могут проявляться в обмороке, шоке, остром малокровии, а также коллапсе.
Заживление ран протекает первичным или вторичным натяжением. Первичным натяжением заживают раны, имеющие небольшое повреждение тканей и расхождение краев при незначительных сосудистых и трофических расстройствах (колотые, резаные и другие раны). При первичном натяжении заполнение щели раны молодой соединительной тканью происходит в значительной мере параллельно с эпителизацией
290
раневого дефекта. Если заживление раны протекает без осложнений, образование молодого рубца происходит к 6—7-му дню. Раны с-большим зиянием, а также имеющие обширную зону повреждения с нежизнеспособными тканями заживают вторичным натяжением. В процессе заживления вторичным натяжением различают три этапа.
На первом этапе происходит очищение раны за счет отторжения, рассасывания или выделения во внешнюю среду омертвевших тканевых элементов и продуктов кровоизлияния.
На втором этапе по мере биологического очищения раны в ее тканях происходит постепенная нормализация биохимических и биофизических показателей крово- и лимфообращения, начинается образование грануляций. Заканчивается второй этап в момент заполнения полости раны грануляционной Тканью. Продолжительность его может колебаться от 6—7 дней до нескольких недель, а иногда и месяцев.
На третьем этапе происходит окончательная регенерация, характеризующаяся процессами эпителизации и рубцевания раны.
При лечении раны в первую очередь останавливают кровотечение и производят первичную хирургическую обработку ее для скорейшего заживления и профилактики вторичной инфекции. Во всех случаях лечение направлено также на устранение зияния раны, что обеспечивает заживление ее первичным натяжением.
Особенно большое число ран встречается на кисти. При ранении кисти могут быть повреждены кожа, мышцы, сухожилия, сосудистонервные образования.
Механизм травм в подавляющем большинстве случаев одинаков: ранение сухожилия острым предметом (ножом, долотом, стеклом и т. п.).
Повреждения сухожилий сгибателей пальцев лечат только хирургическим методом. Прибегают к первичному или вторичному шву. В некоторых случаях производят аллопластику травмированного сухожилия. После операции на 3 недели накладывают гипсовую шину на предплечье до кончиков пальцев в положении сгибания в лучезапястном суставе под углом не более 30°.
Лечебную гимнастику назначают чаще всего со 2—3-го дня после операции.
В первом (иммобилизационном) периоде рекомендуются разнообразные активные движения в плечевом и локтевом суставах поврежденной конечности, а также в сочленениях неповрежденных пальцев. С 5—6-го дня включают пассивные движения в межфаланговых суставах оперированных пальцев с обязательной фиксацией проксимальной фаланги. Амплитуда движений на первых занятиях не должна превышать 10—15°. Разгибание пальца больной может выполнять активно, так как оно ограничено гипсовой лонгетой.
Начиная со второй недели после операции можно делать очень осторожные, небольшие по амплитуде, активные сгибания в межфаланговых суставах оперированных пальцев с обязательной фиксацией проксимальной фаланги.
В первом периоде надо обязательно давать задания, обеспечиваю
291
ю*
щие овладение бытовыми навыками с помощью неповрежденной конечности (формирование временной компенсации).
Примерное занятие лечебной гимнастикой при повреждении сухожилий сгибателей пальцев, (первый период)
Вводный раздел.
1.	И. п. — основная стойка. Поочередное сгибание рук в локтевых суставах. 8—10 раз.
2.	И. п. —руки к плечам. Вращение рук вперед и назад 8—10 раз.
3.	И. п. — правая рука на пояс, левая в сторону. На каждый счет менять положение рук. 10—12 раз.
4.	И. п. — основная стойка. Приседание на носках, руки вперед. 6—8 раз.
5.	Ходьба на месте. 30 сек.
6.	И. п. — ноги на ширине плеч, руки на пояс. Повороты туловища направо (налево) с одновременным оз ведением правой (левой) руки в сторону.
7.	И. в. — руки на голове. Поочередное опускание рук за голову (имитация причесывания). 10—12 раз.
8.	Раздевание и надевание куртки с расстегиванием и застегиванием пуговиц здоровой рукой. 4—б раз.
О с н о в н о й а з д е л. И. п. — сидя за столом, предплечье больной руки на столе.
')	Jlci кис движения пальцами. 20—30 раз.
10.	Сведение и разведение согнутых пальцев. 20—25 раз.
11.	Отведение, приведение, круговые движения каждым здоровым пальцем начиная с первого. По 10 движений.
12.	Противопоставление первого пальца остальным пальцам. 20—25 раз.
13.	Изолированные пассивные движения ногтевой фалангой поврежденного пальца по указанной методике. 10—15 раз.
14.	Изолированные пассивные движения средней фаланюй. 10—15 раз.
15.	Изолированные пассивные движения в пястно-фаланговом суставе. 10—15 раз.
16.	Овладение бытовыми движениями на учебно-тренировочном стенде. 5—10 раз. Заключительный раздел.
17.	И. п. —сидя за столом, предплечья обеих рук на столе. Расслабить мышцы.
18.	Легкий самомассаж мыши предплечья.
Через 21 день после операции иммобилизация прекращается и занятия проводят по методике второго периода. Помимо общеразвивающих упражнений в занятия включают большое число различных по характеру, сложности и координации упражнений для поврежденной кисти. При этом предпочтение следует отдавать активным движениям в суставах оперированных пальцев.
В третьем периоде лечебная физическая культура направлена на устранение остаточных двигательных нарушений в суставах травмированного пальца, восстановление силы, скорости и координации движений, а также адаптацию больного к выполнению бытовых, производственных, а для спортсменов — спортивных нагрузок. В занятия лечебной гимнастикой помимо специальных упражнений включают те виды трудотерапии, которые связаны с длительным статическим удержанием прибора, многократной сменой позиции пальцев, спортивные упражнения, а также лепку, слесарные или столярные работы, плетение сетей и т. д. В зависимости от профессии
292
больных им рекомендуют выполнять определенные трудовые действия в домашних условиях.
Закрытые повреждения мягких тканей не сопровождаются нарушением целостности кожи. К ним относятся: ушибы, надрывы подкожной жировой клетчатки фасции мышц, сухожилий, связок, а также сдавление мягких тканей.
Ушибы возникают при прямом насилии (падение, удар каким-либо предметом и т. д.). Наиболее часто встречаются ушибы головы и конечностей. Клинически ушиб характеризуется болью, припухлостью, кровоподтеком и нарушением функции. При ушибах большой поверхности тела с выраженной гематомой или гемартрозом возможна асептическая лихорадка с температурой 38° и выше, обусловленная всасыванием продуктов распада крови и тканей.
Ушибы могут быть легкими, не требующими врачебной помощи. Сильные ушибы приводят к временной (иногда длительной) нетрудоспособности и поэтому требуют лечения. Поврежденной конечности следует обеспечить покой, придать возвышенное положение (подушка, шина Белера), на место повреждения наложить давящую повязку.
В течение первых суток рекомендуется холод (пузырь со льдом, холодные повязки), в дальнейшем — тепловые процедуры. После прекращения иммобилизации назначают лечебную физическую культуру., физиотерапию, массаж.
К наиболее тяжелым закрытым повреждениям мягких тканей относится сдавление (как правило, на конечностях). Оно может возникнуть при обвалах шахт, домов, крушении поездов, под действием веса собственного тела (когда, например, человек, будучи в алкогольном опьянении, засыпает в непривычной позе). Анатомическая целостность кожных покровов при сдавлении не нарушается, но находящиеся под ними мышцы, сосуды, нервы могут быть повреждены в значительной степени. Как следствие развиваются дистрофические изменения в мышцах, вплоть до распространенных некротических участков с последующим образованием рубцовой ткани, которая обусловливает ограничение функции конечности.
Сдавление нервных стволов (в том числе при длительно наложенном жгуте) нередко приводит к парезу или параличу, а компрессия магистрального сосуда — к его тромбозу.
Лечение легких и средней тяжести сдавлений мягких тканей такое же, как и при ушибах. Однако парезы, параличи, тромбозы сосудов требуют проведения специальных лечебно-профилактических мероприятий при овреждениях периферических нервов и сосудов.
Повреждения мышц. Из подкожных повреждений мышц наиболее часто встречаются разрывы четырехглавой мышцы бедра, икроножной и двуглавой мышцы плеча. Закрытые повреждения мышц являются результатом прямого действия травмирующей силы (удар, раздавливание между двумя предметами мышцы, находящейся в состоянии физиологического сокращения) или резкого асинхронного сокращения при занятиях спортом (толкание ядра, метание гранаты, диска, копья и т. п.).
Разрывы брюшка мышцы могут быть полные и частичные. При
293
полном разрыве образующаяся на месте повреждения- впадина ярко выражена, при неполном — она менее заметна. Функция мышцы утрачивается полностью или частично. При разрывах мышц всегда возникают сильная боль и гематома. При неполных разрывах мышц проводится консервативное лечение: конечность на 2—3 недели иммобилизуют гипсовой лонгетой в положении, обеспечивающем расслабление поврежденной мышцы; после прекращения иммобилизации назначают активные движения, физиотерапию и массаж. При полном разрыве на поврежденную мышцу накладывают швы, конечность фиксируют гипсовой повязкой; послеоперационное лечение такое же, как при неполных разрывах.
Повреждения сухожилий. Повреждение разгибателей кисти и пальцев чаще всего бывает при внезапном ударе по тыльной поверхности кисти или при резаных ранах. В большинстве случаев проводится консервативное лечение с последующей иммобилизацией на 3—4 недели ладонной гипсовой лонгетой, фиксирующей кисть и пальцы в положении разгибания.
В первом периоде в занятия лечебной физической культурой включают упражнения для здоровых пальцев, а также движения в локтевом и плечевом суставах травмированной руки. Вырабатывают заместительные навыки с помощью здоровой конечности.
Во втором периоде разрабатывают подвижность в суставах поврежденного пальца. Однако в первое время после прекращения иммобилизации не следует форсировать сгибание в суставах кисти и сочленениях поврежденных пальцев, чтобы не вызвать дополнительной травмы разгибательного аппарата. Главное внимание следует обращать на активное разгибание в пястно-фаланговых суставах поврежденного пальца и кисти.
В третьем периоде задачи, методика и средства лечебной физической культуры такие же, как при повреждении сухожилий сгибателей пальцев и кисти.
Разрыв ахиллова сухожилия может быть следствием прямого воздействия силы (удара), а при дегенеративно измененном сухожилии — сокращения икроножной мышцы. Обычно сухожилие разрывается на месте перехода в мышечное брюшко или близко к пяточному бугру. В большинстве случаев разрыв ахиллова сухожилия лечат оперативно с наложением швов, а при дефекте сухожилия проводят пластическую операцию с использованием трансплантата из широкой фасции бедра. После операции конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до середины бедра при согнутом колене и подошвенном сгибании стопы.
Лечебная физическая культура показана как во время иммобилизации, так и после ее прекращения. В постиммобилизационном периоде функциональное лечение направлено на восстановление эластичности оперированного сухожилия и функции голеностопного сустава, укрепление мышц нижних конечностей и нормализацию акта ходьбы.
Повреждения связок в большинстве случаев отмечаются при непрямом насилии. Наиболее часто повреждаются связки коленного и
294
голеностопного суставов. Благодаря большой прочности этих связок разрывы, как правило, бывают не на протяжении, а в местах прикрепления к кости, нередко с отрывом ее пластинки.
В зависимости от локализации и характера травмы лечение при повреждении связок может быть консервативным или оперативным (подробнее см. гл. XX).
При повреждении мягких тканей функциональное лечение проводится по периодам.
Задачами лечебной физической культуры впервом периоде являются: устранение последствий травмы, предупреждение различных осложнений со стороны органов лимфо- и кровообращения (тромбоза, нарушения лимфо-венозного оттока и др.), обеспечение оптимальных условий для регенеративных процессов и кровоснабжения в поврежденной зоне. При тяжелых ранениях, приводящих к необходимости соблюдать длительный постельный режим, лечебная физическая культура должна быть направлена также на профилактику осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта и органов мочевыделения.
В занятиях используются преимущественно общеразвивающие упражнения, оказывающие тонизирующее влияние на организм пострадавшего. Стимуляции заживления способствуют упражнения для дистальных сегментов поврежденной конечности и упражнения для симметрично расположенных мышц.
Очень важно для нормального протекания регенеративных процессов не травмировать грануляции в момент выполнения того или иного движения. Поэтому занятия целесообразно проводить во время замены повязки, прикрывая рану стерильной марлевой салфеткой. Если упражнения выполняются с повязкой, она должна быть ослаблена.
Во втором периоде лечебная физическая культура направлена на дальнейшую стимуляцию регенеративных процессов, профилактику контрактуры суставов и гипотрофии мышц поврежденного сегмента опорно-двигательного аппарата. Важно также повышение эластичности формирующих рубцов, особенно если они располагаются вблизи от сустава.
В период развития рубцовой ткани для воздействия на местно протекающие процессы применяются дозированные сокращения мышц в зоне повреждения. Активные движения должны быть разнообразными, выполнять их следует в медленном темпе и многократно повторять в течение дня.
Выраженный трофический эффект может быть получен при систематическом выполнении движений в суставах, свободных от иммобилизации.
После сшивания сухожилий в ближайшее время после операции (в зависимости от локализации повреждения) необходимо назначать активные движения, вызывающие небольшое смещение сухожилий по отношению к окружающим тканям и особенно к сухожильным влагалищам.
Если при лечении повреждений мягких тканей применяются отсроченные или вторичные швы, движения в поврежденном сегменте
295
назначают вновь через 3—4 дня. Однако при этом следует ограничить их амплитуду, учитывая опасность расхождения швов.
При пластических операциях, связанных с пересадкой кожи, необходимо в течение 1—2 недель обеспечить оперированной области покой. После этого следует использовать небольшие по интенсивности статические напряжения мышц в зоне произведенной пластики и легкие движения в дистальных суставах.
В третьем периоде' функционально-восстановительное лечение направлено на восстановление полноценной функции травмированного органа. Активные движения выполняются с постепенно увеличивающейся амплитудой по всем осям суставов. Можно использовать гимнастические предметы (булавы, палки, набивные мячи и т. п.). По мере формирования рубца целесообразно включать в занятия легкие упражнения на растягивание. Большое внимание необходимо уделять восстановлению силы и выносливости мышц поврежденного сегмента.
Травмы мягких тканей нередко сопровождаются образованием контрактур. При первичных и болевых контрактурах целесообразно использовать тепло и специальные упражнения на расслабление; с це лью устранения или уменьшения боли — различные обезболивающие процедуры: диадинамотерапию, нонофорез с новокаином, инфильтрацию тканей новокаином, хлорэтиловое орошение и др. При рубцовых контрактурах, когда в рубец вовлечены мышца и кожа или только кожа, увеличению амплитуды движения способствуют постоянные активные движения и упражнения на растягивание. При стойких контрактурах лечебную физическую культуру оправдано совмещать с элементами вытяжения, которое обеспечивает этапное растягивание (редрессацию) измененных параартикулярных тканей. Если это не дает желаемых результатов, контрактуру устраняют с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов Волкова—Оганесяна или оперативным путем.
Когда надрывы и разрывы мышц, сухожилий, фасций лечат консервативно без применения иммобилизации, используют умеренные статические напряжения травмированных мышц и осторожное растягивание начиная с 3—5-го дня. Восстановление силовой способности мышц при этих повреждениях требует систематического и длительного применения специальных физических напряжений.
При ушибах значительной поверхности тела из-за интенсивной боли, ограничивающей движения, в первые дни применяют общетонизирующие упражнения и движения здоровой конечностью. По мере снижения боли используют активные движения в медленном темпе, вовлекающие в работу мышцы поврежденной области.
Глава XXIII.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ И ОТМОРОЖЕНИЯХ
Ожоги и отморожения относятся к травматическим повреждениям, широко распространенным в мирное и военное время. По данным ВОЗ, на долю термических поражений приходится от 5 до 10% всех бытовых
296
и производственных травм. В военное время, в случае применения термоядерного оружия, одним из поражающих факторов которого является световое излучение, ожоги будут массовым видом боевой травмы. При ожогах и отморожениях ареной первичных изменений являются кожные покровы, декомпенсация функций которых и обусловливает особенности этих травм. Если ожоги поражают любые участки тела, то локализация отморожений почти в 90% случаев — стопы и пальцы нижних конечностей.
КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И МЕТОДИКА ЗАНЯТИЙ ПРИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ
Ожогами называются повреждения тканей, связанные с термическим, химическим, электрическим или радиационным воздействием. В зависимости от физического состояния агента переход тепловой энергии к человеку может осуществляться путем конвекции, тсплопроие дсния и излучения. Например, при okuiax пламсис..! ichho ncpc.i.i. i<>i путем проведения его от раскаленных чащиц, соприкасающихся с. кожей, теплового излучения и конвекции горячего воздуха. Именно поэтому ожоги пламенем вызывают наиболее тяжелые поражения, нередко заканчивающиеся смертью.	ч
В настоящее время созданы специальные ожоговые центры, в которых проводится лечение пострадавших. Многообразный характер патологических изменений в организме обожженного и тяжесть их клинических проявлений зависят в первую очередь от площади ожога и глубины поврежденных кожных покровов.
Глубина ожога и характер морфологических изменений в тканях подразделяются в соответствии с современной классификацией на четыре степени. Первая степень ожога характеризуется повреждением эпидермиса, сопровождающимся покраснением, отечностью и значительной болезненностью кожи. При второй (буллезной) степени ожога в толще эпидермиса образуются пузыри, наполненные прозрачной жидкостью. Ожоги первой и второй степеней относят к поверхностным. Ожоги третьей степени подразделяются на ожоги III — А степени, когда образуется частичный некроз росткового слоя, и III — Б степени, когда происходит омертвение кожи на всю ее глубину. Ожоги четвертой степени сопровождаются гибелью всех слоев кожи и глубжележащих тканей (вплоть до их обугливания). Ожоги III—Б и четвертой степеней относят к глубоким. Поверхностные ожоги при консервативном лечении заживают в течение 1—5 недель. Глубокие ожоги нуждаются в хирургическом лечении путем кожной пластики. В среднем сроки лечения составляют 3 и более месяцев.
Клиническая практика показывает, что чаще всего встречаются смешанные ожоги, при которых и в первые дни очень трудно точно определить глубину некротических изменений в коже. В этих случаях окончательный диагноз можно поставить лишь на 7—14-й день после травмы. Поверхностные ожоги, поражающие до 5% площади, обычно
297
Рис. 40.
Рубцы и контрактуры после глубоких ожогов:
а — рубцовое сращение шен, б — рубцы на кистях рук и деформация пальцев, в — контрактура плечевого сустава, г — контрактура коленного сустава лечат амбулаторйо. Ожоги, вызвавшие поражение свыше 5% площади тела, требуют госпита-
лизации пострадавшего.
Кроме площади и глубины ожогового поражения существенное влияние на клиническую картину травмы оказывают возраст пострадавшего, сопутствующие и ранее перенесенные заболевания и т. д. Локализация ожога в связи с различной толщиной кожных покровов и неравномерностью распределения нервных окончаний в различных сегментах тела может значительно отражаться области функционально активных
ли состоянии больного. Ожоги в
участков тела (лицо, суставы) часто осложняются развитием контрактур (рис. 40). Например, при глубоких ожогах шеи из-за рубцовых изменений в подкожной мышце затрудняются движения головы и происходит фиксация подбородка к груди. Наиболее распространенными являются ожоги кисти, которые очень часто влекут за собой расстройство или утрату ее многочисленных функций
298
При обширных поверхностных или глубоких ожогах возникают не только местные (локальные) изменения в области пораженных участков тела, но и глубокие нарушения в деятельности всего организма. Специфичность и многообразие патологических процессов, наблюдающихся при этом, позволяют рассматривать их как проявление ожоговой болезни.
Ожоговая болезнь — это патологическое состояние, развивающееся как следствие обширных и глубоких ожогов, сопровождающееся своеобразными нарушениями функций центральной нервной системы обменных процессов, деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, эндокринными расстройствами и т. д. Поверхностные и ограниченные, ожоги, как правило, не вызывают развития ожоговой болезни.
В патогенезе ожоговой болезни выделяют три группы механизмов, определяющих ее возникновение и развитие: а) действие самого термического агента; б) влияние раневого (воспалительного) процесса; в) вторичные расстройства деятельности функциональных систем организма. Ожоговая рана рассматривается как пусковой и поддерживающий механизм болезни. Тяжесть ожоговой болезни зависит главным образом от площади глубоких ожогов.
В процессе развития ожоговой болезни выделяют 4 основных периода (стадии) ее течения: ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия и выздоровление (реконвалесценция). Следует отметить, что нередко под влиянием своевременного эффективного лечения период выздоровления наступает минуя стадию ожоговой септико-токсемни.
Ожоговый шок как начальная стадия ожоговой болезни является результатом болевой импульсации, вызванной действием этиологического фактора, и наблюдается непосредственно после ожога при обширной площади поражения. Например, при ожогах, поражающих свыше 10% поверхности тела, шок возникает у 40% больных. В дальнейшем боль может поддерживаться сверхсильными раздражениями термо-, баро- и хеморецепторов вследствие изменения химизма тканей и развития послеожогового отека. БоЛевой синдром поддерживают также поступающие в общий кровоток биологически активные вещества (гистамин, серотонин, ацетилхолин), развивающаяся гипоксия и ацидоз тканей. По данным Всесоюзного ожогового центра, в первые двое суток главньТм образом от шока погибают около 20% обожженных. В зависимости от преобладания процессов возбуждения или торможения в центральной нервной системе в ожоговом шоке выделяют фазу возбуждения и фазу торможения коры и подкорковых слоев головного мозга с нарушением рефлекторной регуляц и.и сосудистого тонуса. В первом периоде ожоговой болезни наряду с патологическими изменениями в состоянии центральной нервной системы могут отмечаться острые расстройства кровообращения, острая почечная недостаточность, вплоть до анурии, расстройство белкового обмена и другие нарушения гомеостаза.
Лечение ожогового шока включает ряд неотложных мероприятий,
299
среди которых следует назвать согревание обожженных, обильное питье, новокаиновые блокады по А. В. Вишневскому, интенсивную инфузионную терапию (подкожное введение плазмы, синтетических коллоидных растворов — декстрана, полиглюкина, физиологического раствора поваренной соли и т. д.). Продолжительность первого периода ожоговой болезни при эффективном лечении не превышает 2—3 суток.
Острая ожоговая то к'с е м и я начинается с 3—4-го дня после травмы и связывается с образованием токсических термически денатурированных тканевых аутобелков и бактериальных токсинов, проникающих в кровяное русло. Снижение реактивности организма больного и ослабление его защитных сил обусловливают особенности течения этого периода. Основным клиническим проявлением, характеризующим его начало, является лихорадка. Как правило, температура тела поднимается тем выше, чем глубже и обширней ожоги. Интенсивно развивающийся токсико-инфекционный процесс вызывает значительные нарушения >	ч> -.-р н-чноану чистой п дыхательной СИС'| ем, Ж	II |.>чч» и печени. Часгым
осложнением ожоюы.н	 i периоде является воспаление
легких, нередки также различные психические расстройства (начиная с нарушения сна и вплоть до развития острых психозов). Продолжительность острой ожоговой токсемии зависит от площади и глубины поражения тканей и составляет от 2 до 12 дней.
Ожоговая септикотоксемия наступает незаметно как следствие нагноения ожоговой раны. Развитие воспаления и нагноения в ожоговой ране клинически проявляется в виде гнойнорезорбтивной лихорадки, обусловленной поступлением в кровь из очага нагноения продуктов распада инфекнированных тканей.
Повышенная температура держится в течение нескольких недель и даже месяцев. Общее состояние больных тяжелое, у большинства развиваются расстройства в деятельности внутренних органов. Частыми осложнениями являются пневмония, поражение почек, острые язвы желудочно-кишечного тракта, ожоговый сепсис. Тяжелейшее осложнение при длительном незаживлении глубоких ожоговых ран — развитие ожогового истощения (кахексии). Резкое исхудание, связанное с ежедневной потерей 30—40 г белка, приводит к выраженным функционально-морфологическим изменениям внутренних органов, атрофии мышц, нарушениям минерального обмена. Вынужденное положение без движений сопровождается возникновением пролежней, развитием контрактур крупных суставов. Значительное уменьшение веса сердечной мышцы и атония коронарных сосудов приводят к развитию декомпенсированных расстройств кровообращения.
Основным современным методом лечения обожженных в этом периоде ожоговой болезни является оперативное восстановление утраченного кожного покрова. Дерматомная аутопластика способна ликвидировать основную причину развития септикотоксемии. Активное хирургическое лечение показано как можно раньше, до развития тяжелого ожогового истощения или необратимых изменений внутренних органов. Использование
300
гомотрансплантатов носит временный характер, так как вследствие тканевой несовместимости они никогда не приживаются.
В комплекс лечебных мероприятий включаются также медикаментозные средства для устранения возникающих осложнений. Важное значение имеют рациональный уход, богатое белками и витаминами питание, меры по предупреждению пролежней и контрактур суставов. Продолжительность периода септикотоксемии значительно колеблется и в осложненных случаях может составлять от 1,5 месяца до года и более.
Период выздоровления начинается с момента заживления глубоких ожоговых ран при успешном оперативном восстановлении утраченного кожного покрова. Клиническим содержанием этого периода является отсутствие прогрессирования болезни и постепенное обратное развитие патологических процессов при восстановленном кожном покрове. Период выздоровления в среднем продолжается 2—4 месяца, после чего больной может вернуться к обычной деятельности. Однако следует подчеркнуть, что у перенесших тяжелую ожоговую болезнь еще длительное время наблюдаются нарушения деятельности внутренних органов. Например, расстройства гемодинамики полностью не ликвидируются даже через 5 лет после ожога. Осложнения со стороны почек (нефрит, нефроз, почечнокаменная болезнь) и печени нередко приобретают хронический характер.
Одним из важных компонентов современного комплексного лечения термических травм является лечебная физическая культура. При условии своевременного и систематического применения она рассматривается как необходимое средство, способствующее возвращению пострадавших от ожогов к общественно полезному труду. Регулярные занятия лечебной физической культурой способствуют не только восстановлению функциональных возможностей больного и повышению степени реадаптации к физическим нагрузкам; под их влиянием сокращаются сроки лечения, что имеет большое социальное значение.
Правильное сочетание двух важнейших биологических факторов — двигательной активности и покоя —> в рамках лечебного режима позволяет обеспечить лучшие результаты комплексного лечения, уменьшить разрыв между клиническим и функциональным выздоровлением.
Известно, что ожоговая болезнь сопровождается значительными нарушениями функций жизненно важных органов и систем. Длительный пок£>й снижает биологическую активность организма, приводя к развитию гипокинетического синдрома. Снижение естественной проприорецептивной афферентации, поддерживающей тонус высших отделов головного мозга, превалирование отрицательной интеро-рецепции из области ожоговой раны неблагоприятно отражаются на функциональном состоянии центральной нервной системы.
В основе терапевтического действия физических упражнений лежит возможность оказывать нормализующее действие на процесеы возбуждения и торможения в коре больших полушарий головного мозга, способствуя восстановлению угасших в период заболевания условно-рефлекторных связей. Большое значение в понимании механизмов
301
лечебного действия физических упражнений при ожоговой болезни имеет концепция академика П. К. Анохина о роли функциональных систем организма, в соответствии с которой в организме нет изолированных функциональных систем. Составляющие их структурные образования обладают исключительной мобильностью. Это обусловливает возможность формирования активизирующих механизмов, способных восстановить нарушенную в связи с болезнью слаженную деятельность функциональных систем организма. Использование физических упражнений позволяет эффективно мобилизовать структурные образования функциональных систем для достижения лечебного результата.
Исследованиями последнего времени установлено, что проприоре-цептивная импульсация от работающих отделов мышечно-суставного аппарата через ретикулярную формацию и гипоталамус оказывает трофическое влияние не только на функционирующие группы мышц, но и на неупражняемые ткани опорно-двигательного аппарата. Это обстоятельство объясняет механизмы трофического действия физических упражнений, обеспечивающих активизацию обменных процессов вследствие усиления рефлекторно-трофического влияния центральной нервной системы на организм.
В результате выполнения физических упражнений даже без выраженного усиления работы сердца улучшаются условия кровоснабжения тканей, происходит ликвидация явлений гипокейи.
Существенна роль физических упражнений в активизации экстра-кардиальных (внесердечных) факторов кровообращения, что в значительной степени препятствует развитию декомпенсации кровообращения у больных особенно во втором и третьем периодах ожоговой болезни.
Велика роль физических упражнений в профилактике и лечении пневмонии у ожоговых больных. Улучшая вентиляцию легких, усиливая кровообращение, физические упражнения создают благоприятные условия для обеспечения организма кислородом.
Физические упражнения улучшают усвояемость белков и снижают аллергические реакции, что оказывает положительное влияние на репара гивные процессы и приживление аутотрансплантатов при хирургическом восстановлении кожных покровов.
В случаях глубоких морфологических изменений в тканях, пораженных в результате ожога, когда нормализация функций невозможна, физические упражнения способствуют формированию компенсаторных и заместительных навыков, облегчающих приспособление больного к жизни и труду.
Противопоказания к назначанию лечебной физической культуры при ожоговой болезни носят обычно временный характер. Лечебная физическая культура показана почти всем больным при любой локализации ожога, независимо от степени и площади поражения тканей. Многообразие клинических проявлений ожоговой болезни не позволяет заранее определить все состояния, при которых лечебная физическая культура временно противопоказана. Определенными являются: 1) ожоговый шок; 2) тяжело протекающие инфекционные
302
осложнения (сепсис и др.); 3) острые осложнения со стороны внутренних органов (гепатит, нефрит, инфаркт миокарда, отек легких и др.); 4) глубокие ожоги в области крупных сосудов й нервов; 5) подозрение на наличие скрытого кровотечения в желудочно-кишечном тракте. В сомнительных случаях вопрос о назначении лечебной физической культуры должен решаться только лечащим врачом.
В зависимости от двигательного режима больного занятия лечебной физической культурой могут проводиться в форме: 1) утренней гигиенической гимнастики; 2) лечебной гимнастики; 3) самостоятельных занятий; 4) гимнастики в воде; 5) терренкура. Механо- и трудотерапия, массаж, элементы спорта и подвижные игры также находят применение в занятиях с ожоговыми больными. При проведении занятий необходимо соблюдать общие методические принципы (последовательности, систематичности, регулярности и т. д.), учитывая общее и местное воздействие упражнений на организм больного.
Лечебную физическую культуру при ожоговой болезни начинают применять после выхода больного из шокового состояния (первый период). Поскольку общее состояние пострадавшего остается еще тяжелым, в это время показаны, как правило, лишь дыхательные упражнения для профилактики пневмонии. Применяют статические дыхательные упражнения с акцентом на выдохе (вдох через нос, удлиненный выдох через рот), многократно повторяя их в течение дня. Если позволяет состояние больного, можно рекомендовать несколько активных движений для пораженных конечностей. Выполнять их следует с небольшой амплитудой и в медленном темпе.
Во втором и третьем периодах ожоговой болезни, когда развиваются явления токсемии и инфекции, с помощью лечебной физической культуры решаются следующие задачи: 1) нормализация деятельности центральной нервной системы; 2) профилактика осложнений со стороны внутренних органов! 3) улучшение функции дыхания и кровообращения; 4) улучшение трофических процессов в поврежденных тканях; 5) сохранение подвижности в суставах поврежденных сегментов тела и профилактика нарушений функций в непораженных конечностях.
Поскольку температура тела в эти периоды лишь изредка бывает высокой (39—40°), причем чаще по вечерам, назначение лечебной физической культуры вполне оправдано. Однако общая физическая нагрузка должна быть минимальной, следует избегать сложнокоординированных упражнений, задержек дыхания и натуживаний. Очень важную роль играют специальные упражнения для пораженных сегментов тела, функциональная нагрузка позволяет предотвратить развитие как рефлекторных (болевых) ограничений движений в суставах, так и ограничений, в основе которых лежат патологоанатомические изменения. Наиболее частый вид поражений суставов при ожогах конечностей — рубцовые дерматогенные контрактуры, которые приблизительно в 25% случаев сочетаются с мио- и артрогенными. После-ожоговые рубцы и деформации являются главной причиной инвалидности обожженных.
зоз
В раннем периоде ожоговой болезни нарушение функции суставов в виде тугоподвижности связано с неправильным положением больного в постели, с адинамией в суставах в результате щажения. Такая тугоподвижность еще не является истинной контрактурой, однако при длительном положении без движений в суставе могут развиться стойкие нарушения. Это обстоятельство предопределяет необходимость раннего и систематического выполнения специальных упражнений для профилактики развития контрактур. Чтобы уменьшить боль, связанную с выполнением движений, рекомендуется активные движения выполнять в ванне с теплой водой из облегченных исходных положений, применяя наклонные плоскости, гамачки для подвешивания конечностей и т. п. Следует широко использовать упражнения в расслаблении контрагиро-ванных мышц. При невозможности выполнять движения пораженными сегментами тела применяют статическое напряжение мышц, посылку импульсов к движениям симметричных участков тела, а также идеомоторные упражнения. Раннее и настойчивое выполнение специальных упражнений способствует заживлению ожоговых ран, предупреждает развитие контрактур и мышечных атрофий.
Во втором и третьем периодах ожоговой болезни исключительно важное значение приобретают дыхательные упражнения как средство борьбы с развитием гипостатической пневмонии и нарушениями бронхиальной проходимости. В зависимости от локализации ожога на передней поверхности тела (грудь, живот) предпочтение отдают диафрагмальному, или грудному, типу дыхания с акцентом на выдохе.
Эффективность дыхательных упражнений повышается при использовании пластмассовых трубок объемом от 500 до 800 мл. При дыхании через дополнительное «мертвое» пространство функционируют также мышцы шеи, груди, живота и спины, что обусловливает повышение энерготрат и устраняет явления гипервентиляции, возникающие при глубоком дыхании в состоянии покоя. Это упражнение — дыхание через трубку — необходимо выполнять несколько раз в день. Диафрагмальное дыхание с удлиненным выдохом и дыхание через трубку значительно улучшают вентиляцию нижних отделов легких, где наиболее часто возникает гипостатическая пневмония.
При осложнении третьего периода ожоговой болезни — развитием ожогового истощения в методику занятий вносят некоторые изменения. Они касаются в первую очередь интенсивности физической нагрузки. Резкая атрофия мышечной ткани и стойкие расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы (развитие хронической недостаточности кровообращения) обусловливают необходимость существенного снижения физической нагрузки.
Занятия должны проводиться с особой осторожностью и соблюдением методических правил, принятых при занятиях с больными, страдающими хронической недостаточностью кровообращения соответствующей стадии. Вследствие мышечной слабости упражнения рекомендуется выполнять из облегченных исходных положений. Выполнение упражнений в теплой ванне (36—38° С) позволяет использовать ограниченную силу атрофированных мышц. Лечебную гимнастику
304
в воде можно проводить с больными после э.(рктрокардиографических исследований, при удовлетворительных показаниях ЭКГ. Методика лечебной гимнастики в воде заключается в поочередном использовании простых активных и пассивных упражнений.
Как уже говорилось, современное лечение глубоких и обширных ожогов включает хирургический метод аутодермопластики. В связи с этим вп редо п ераци о п и о м и риоде лечебная физическая культура решает ряд специфических задач: 1) снятие эмоционального напряжения, связанного с нреостоящей операцией! 2) улучшение кровоснабжения обожженных сегментов тела с целью лучшего приживления кожных аутотрансплантатов! 3) улучшение кровообращения в донорской зоне.
При необходимости в предоперационном периоде осуществляется подготовка больного к новым условиям дыхания или положения после операции. Например, после пересадки i рансплантата в области шеи и груди затруднено грудное дыхание Обучение диафрагмальному (брюшному) дыханию в предоперационном периоде значительно облегчит состояние больного после операции. Укрепление мышц спины в предоперационном периоде но ию ни бозыюму легче перенести вынужденное положение лежа на aiiimi
В п о с Я е о п е р а ц и о и и о \1 периоде задачами лечебной физической культуры являю гея: 1) i о’чшение общего состояния больного; 2) снижение отрнцатс ито, ч 'зияния вынужоенного покоя на состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем! 3) предупреждение послеоперационных осложнений со стороны внутренних органов (пневмонии, тромбофлебита, атонии кишечника и т. п.)! 4) стимуляция процессов регенерации донорских участков и улучшение кровообращения в области пересаженных аутотрансплантатов; 5) профилактика тугоподвижности в суставах, повышение силы мышц, реадаптация организма к физическим нагрузкам.
Занятия лечебной гимнастикоп (комплекс дыхательных упражнений и активных движений здоровыми конечностями) можно проводить через 2—4 часа после операции. Кроме г ого, больным рекомендуется через каждый час выполнять 5 —10 глубоких нефорсированных дыханий, используя индивидуально подобранные пластмассовые трубки. Особое внимание следует уделять дыхательным упражнениям при пересадке кожи на область груди, живота и спины. Активные движения в суставах оперированной области можно начинать через 7—10 дней, выполняя их в медленном темпе, с небольшой амплитудой. Сроки назначения активных движений после пересадки гомотрансплантата откладываются еще на 3—4 дня.
В случаях наложения i ипсовон лонгеты на оперированную конечность до момента приживления кожного аутотрансплантата следует применять поселку импульсов к сокращению мышц, движения в свободных от иммобилизации суставах, идеомоторные упражнения.
Применение лечебной физической культуры после операции может быть временно отложено в связи с ухудшением общего состояния больного, нарушением деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, появлением кровотечений в области пересаженных
305
кожных лоскутов во время выполнения упражнений. Развитие гипостатической пневмонии не является противопоказанием для выполнения дыхательных упражнений.
Успешное приживление кожных аутотрансплантантов обычно определяет начало следующей стадии ожоговой болезни — периода выздоровления. В этом периоде лечебной физической культуре принадлежит ведущая роль в комплексе лечебных мероприятий. Именно в заключительной стадии ожоговой болезни функциональное лечение способствует восстановлению функции опорно-двигательного аппарата и повышению резервных возможностей кардиореспираторной системы. Длительный период пребывания в постели обусловливает утрату навыков ходьбы. Поэтому важнейшей задачей лечебной физической культуры в период выздоровления является обучение больных ходьбе. С этой целью вначале рекомендуется использовать специальные аппараты, например «ходилки». Процесс «расхаживания» — очень трудная для больного процедура, требующая терпения и настойчивости и от него самого, и от инструктора.
Исходом четвертого периода ожоговой болезни может быть полное выздоровление или необратимая инвалидность. В последнем случае лечебная физическая культура должна быть направлена на формирование компенсаций и обучение новым двигательным навыкам.
Различная локализация ожога, неодинаковые глубина и площадь поражения, многообразие индивидуальных клинических проявлений ожоговой болезни не позволяют использовать в клинике какие-либо типовые комплексы лечебной гимнастики. Даже подбор специальных упражнений при одинаковой локализации ожога должен быть строго индивидуальным, учитывающим конкретные нарушения функций у данного больного. В этом заключается одна из существенных особенностей проведения занятий лечебной физической культурой с ожоговыми больными. Ориентировочная схема применения ее средств при ожоговой болезни представлена в табл. 4.
Инструктор, работающий с этим контингентом больных, должен обладать высокой квалификацией, иметь глубокие знания о происходящих в организме больного изменениях, уметь творчески подбирать ' необходимые упражнения, быть приветливым, чутким и отзывчивым по отношению к больным.
Занятие лечебной гимнастикой как основная форма лечебной | физической культуры при ожоговой болезни имеет общепринятое построение (вводная, основная и заключительная части). Продолжительность занятия зависит от состояния больного и поставленных I задач. В каждом занятии, как правило, должны применяться общеукрепляющие, дыхательные и специальные упражнения. Важнейшей особенностью методики занятий при ожоговой болезни является необходимость многократного выполнения в течение дня специальных упражнений, направленных на профилактику или устранение нарушений функции опорно-двигательного аппарата. Задача инструктора состоит в том, чтобы объяснить больному, что успешное восстановление! движений в суставах во многом зависит от его активного отношения к I занятиям лечебной физической культурой.
306
Схема использования средств лечебное фазической культуры при ожоговой болезни
Таблица 4
Периоды ожогов об болезни Л	Средства лечебыоб физическое культуры											
	Дыхательные упражнения		Общеукрепляющие упражнения для непораженных мышечных групп				Специальные упражнения		Механотерапия	Упраж пення в воде	Упра ж-нення с отягощением	Подвижные игры, элементы спорта
	статические	лннамн-чес к не	для верхних конеч-ностеб	для нижних конечностей	лля туловища	для мышц шен	активные	пассивные				
I	Ожоговый шок	Лечебная физическая культура противопоказана. В виде исключения в конце периода допустимо ограниченное применение дыхательных упражнений											
II — III	Острая ожоговая токсемия и септикотоксемия	X	X	С ограниченной амплитудой, в медленном темпе, без напряжения, с учетом локализации ожога				X	X	—	X	—	—
IV.	Выздоровление	Применяются все средства лечебной физической культуры											
Предоперационный	X	X	X	X	X	X	X	X	—	—		
Послеоперационный	X	X	С ограниченной амплитудой, в медленном темпе, без напряжения				На 7— 10-е сутки после операции	—				—	
Большую роль в повышении активности больного играет учет эффективности занятий. Систематическое проведение простейших функциональных и антропометрических исследований дает больному наглядное представление о положительных изменениях, происходящих в организме под влиянием занятий.
КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И МЕТОДИКА ЗАНЯТИЙ ПРИ ОТМОРОЖЕНИЯХ
Холод чаще всего оказывает местное поражающее действие на ткани, вызывая отморожение отдельных областей тела. Однако под влиянием низких температур окружающей среды может возникнуть и общее охлаждение (замерзание), сопровождающееся прогрессирующим падением температуры тела. Действие низких температур не вызывает непосредственной гибели тканей, но создает условия, затрудняющие нормальное функционирование организма. Нарушение физиологических процессов начинается при тканевой температуре в диапазоне от +35 до +30°, а при температуре ниже +25° наступает смерть. Таким образом, холодовая травма может возникать не только при отрицательных температурах окружающего воздуха.
В военное время холодовые травмы, по материалам различных авторов, составляют от 2 до 16% всех санитарных потерь. Отморожения становятся массовыми и в мирное время, например когда люди лишаются крова и защиты от холода вследствие стихийных бедствий. Встречаются отморожения и при занятиях зимними видами спорта (из-за нерациональной одежды, низкой температуры воздуха и т. д.). Ведущее значение в развитии локальных повреждений тканей при отморожениях принадлежит расстройству кровообращения и последующей гипоксии тканей.
Одной из особенностей холодовой травмы является скрытый характер повреждений, возникающих в тканях во время действия низких температур (скрытый период, или период обшей и местной тканевой гипотермии). Только после согревания, когда создаются температурные условия для нормальной жизнедеятельности организма, можно распознать изменения в тканях, наступившие под действием низкой температуры (период после согревания тканей). По степени выраженности местных расстройств в поражённых тканях выделяют 4 степени отморожений.
I степень — снижение тканевой температуры незначительно и кратковременно. Отмороженная область после согревания синюшна и отечна, иногда приобретает мраморную окраску. II степень — на пораженных участках возникают пузыри, наполненные прозрачным экссудатом. Поражен лишь эпидермис, ростковый слой кожи остается практически не поврежденным. III степень — омертвение кожи на всю ее глубину. IV степень — поражены кости и суставы конечностей.
'Лечение отморожений I и II степеней, если оно своевременно, заканчивается полным восстановлением нормальных кожных покровов. Исходом перенесенного отморожения III степени является образование
308
рубцовой ткани Отморожения I' । i*-iiciiii ведут к ампутации конечностей в пределах пораженной ।	। ной i капи.
Утраченные при отморож< пин . ные покровы восстанавливаются путем свободной кожнон и инн Отморожения могут сопровождаться развитием осю  и. пни п оп> югвующпх заболеваний, например острогнойными hih|i> 1 пп.чнп.imii ос южпениями (флегмоной, лимфаденитом, гнойным apipnio 1 о омнелитом и т. д.); невритом (невритом охлаждения), apipinoM. hi ырюрпптом, поздней гангреной, язвой конечностей и т д.
При отморожениях мою поннн-лть ра шичные расстройства чувствительности, bcicthiiiihii.к п.>р hichibi (цианоз, гипергидроз или ангидроз кожи кистей и епт н . В нора сенных .олодом тканях снижается жизнеспособное i ь,	ни  1овия приживления
кожных трансплантатов при опера 1 пипом icieinni. Общий прогноз при отморожении благоприятный для жн ши, однако при отморожениях кисти и стопы III и IV cieiiciicii и . ia < i ра 1ают ф’. нкции этих ор-
	;iiion. Ряд фак।оро . <: .	pt
	у р	па opi .iiihii
м с т е о р о л о i и ч е । 	। । 1 но иль. шь. >
воздуха, ветер, внезапное н.н шк । емнера гуры); фак i о р ы, затрудняющие к р о и о о б р а щ е н и е (тесная олеж та, заболевание сосудов конечное reii и г. и; факторы, снижающие общую сопротив 1 я с м[о сть организма (истощение и утомление, недостаточное физическое развитие, интоксикация организма и т. д.).
Лечение отморожений и обще! о охлаждения начинается с оказания первой помощи, заключающейся в быстром согревании пострадавшего в теплой водяной ванне (30—36°С) при обязательном механическом (с помощью массажа) возбуждении кровообращения. Последующее лечение включает восстановление нарушенною кровообращения в пострадавших конечностях, прекращение раенрос гранения инфекции и ускорение отторжения омертвевших i капси, ампутацию и свободную кожную аутопластику при отморожениях III и IV степеней.
Методика лечебной физической культуры при отморожениях строится по тем же принципам, ч i о н при ожогах. Она зависит от степени, площади, локализации <» морожения. Современная методика хирургического лечения отморожении, как и ожогов, основана на применении кожной аутопластики. При глубоких отморожениях развивается стойкий спазм кровеносных сосудов, приводящий к гипоксии тканей. Поэтому лечебная физическая культура должна применяться в наиболее ранние сроки (2—5-й день после травмы). Выполнение общеукрепляющих и специальных упражнений способствует улучшению общего и местною кровообращения, уменьшает явления гипоксии. Физические упражнения при отморожениях и общем охлаждении являются не тонько эффективным лечебным, но и надежным профилактическим средовом
Общий прогноз для жизни нрн о । морожениях более благоприятный, чем при ожоговой болезни. Очн.н ю си о. i 01 мстить, ч;о при отморожениях III и IV степеней у зпа..единою числа больных приходится
309
ампутировать пострадавшие конечности. В связи с этим важнейшей задачей лечебной физической культуры является подготовка больных к пользованию протезами по методике, применяемой при ампутациях конечностей.
У лиц, перенесших общее охлаждение, длительное время наблюдаются расстройства деятельности нервной и сердечно-сосудистой систем, нарушения функции желудочно-кишечного тракта, пневмония и другие осложнения. Поэтому методика лечебной физической культуры должна строиться с учетом этих особенностей и в соответствии с принципами, применяемыми при соответствующих заболеваниях.
Глава XXIV.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ
КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
Ампутация, т. е. усечение, конечностей чаще всего производится при тяжелых првреж; ениях, отморожениях и ожогах, злокачественных опухолях.^саркоме, раке), заболеваниях, резко нарушающих кровоснабжение и трофику тканей (эндартериите, атеросклерозе), и реже по другим показаниям. Наибольшее число ампутаций производится в военное время.
Уровень, на котором производится ампутация, зависит от локализации, характера и тяжести повреждения, распространения и вирулентности инфекции и т. д. Принято определять уровни в пределах трети сегмента: нижней, средней или верхней трети бедра, голени, плеча, предплечья. Оставшаяся часть усеченной конечности называется культей. При невозможности ограничиться усечением на протяжении диафиза кости производится вычленение в суставе (экзартикуляция) всего сегмента или конечности в целом.	' s? i
В зависимости от состояния пострадавшего, степени и характера поражения тканей сегмента, подлежащего усечению, а также условий, в которых производится операция, применяются различные способы ампутаций:_л оскутный, круговой, гильотинный. Каждый" из них имеет свои варианты. После ампутации этими способами формируются неопорные культи, концами которых нельзя упираться в дно гильзы протеза.
Для создания опорных культей применяются костнопластические способы ампутаций. К ним относятся: ампутация по Пирогову, когда отпиленная задняя часть пяточной кости прикрепляется швами к опилу берцовых костей (рис. 41, о); ампутация по Гритти-Шимановскому, когда надколенник после опила задней (внутренней) поверхности подшивается к опилу бедренной кости (рис. 41,6); ампутация по^Биру, когда выпиленная из большеберцовой кости пластинка фиксируется к малоберцовой кости (рис. 41, в).
После ампутации осуществляется протезирование искусственным^ конечностями. Протезы верхних конечностей разде-
310

Рис. 41.
Рентгенограмма культей после костнопластических способов ампутаций: а — по Пирог ову, 6 — по Гритти-Шимановсвому, в — по Биру
ляются на: а) активные — тяговые и с внешними источниками энергии; б) рабочие и бытовые приспособления; в) косметические. Наибольшее распространение имеют тяговые протезы, действие которых (сгибание в локтевом шарнире, раскрытие пальцев искусственной кисти) осуществляется посредством капроновых тяг соответствующими дви
жениями культи, надплечья, туловища. Эти протезы (рис. 42) позволяют выполнять ряд бытовых и производственный действий — функций (еда, питье, письмо, рисование и т. п.). Протезы с внешними источниками э Л р г и и приводятся в действие электрической энергией (в том числе с управлением^ основанным на использовании биотоков, возникающих при сокращении мышц) или энергией сжатого углекислого газа (пневматические протезы). Рабочие и бытовые приспособления являются, по существу, механическими держателями-фиксаторами. Из них наиболее широкое применение получил раскрывающийся крючок, посредством которого можно захватывать и удерживать различные предметы, переносить тяжести и т. д. Имеются и комбинированные протезы, которые представляют собой сочетание активных протезов с косметическими или с ра-

бочими приспособлениями. Чаще всего* рис 42
ИСПОЛЬЗУЮТСЯ взаимозаменяемые ИС- тЯ1 овый пластмассовый протез плеча кусственная КИСТЬ И рабочие приспо- с мягким креплением
311
Рис. 43
Растепление обоих предплечий по Кру-
Keiinepi у
Рис. 44.
Протез бедра . пенополиуретановой облицовкой
собления либо искусственная кйсть с предплечьем и рабочие приспособления. После ампутации верхних конечностей в период подготовки к протезированию и изготовления постоянных протезов больные обычно пользуются простейшими рабочими приспособлениями в виде резиновых манжеток, фиксирующих к культе ложку, ручку, карандаш.
После ампутации пальцев, кисти или предплечья в нижней или свед-ней трети наилучшая компенсация утраченной функции может быть достигнута не* протезированием, а реконструктивными операциями — фалангизацией первой пясгной кости или расщеплением предплечья по Крукенбергу с образованием двух (локтевого и лучевого) «пальцев» (рис. 43). Этими операциями создается новый хватательный орган, что значительно расширяет бытовую и профессиональную трудоспособность ампутированного.
П р о те з ы нижних конечностей более просты по конструкции, однако достаточно полно компенсируют утраченную функцию. Наиболее совершенны протезы из легких сплавов металла с пенополиуретановой облицовкой (рис. 44) и пластмассовые протезы. Когда нельзя снабдить больного протезами (высокая ампутация обоих бедер в пожилом возрасте), изготовляются так называемые «тумбочки». Широко применяются временные (лечебные или учебно-тренировочные) протезы. Простейший временный протез состоит из гипсовой гильзы, сделанной по культе, и прикрепленной при помощи металлических полосок деревянной стойки с резиновыми амортизаторами на конце (рис. 45). Применяемый вскоре после снятия швов такой протез способствует более быстрому формированию культи и подготовке к пользованию посто-
312
Рис. 45.
Ходьба на временном (|ипсовсм) проте>
янным протезом. Более сложные временные протезы изготавливаются из полуфабрикатов постоянных протезов и имеют стопу, голеностопный и коленный (для культей бедра) шарниры. Этим они приближаются к постоянным протезам, что имеет известное значение для обучения стоянию и ходьбе. Современные искусственные конечности отличаются хорошей косметичностью и высокой функциональностью. Бла-) годаря им утраченная функция нечности восполняется настолько, что большинство ампутированных возвращаются к своей прежней профессии.
Процесс протезирования в целом складывается из хирургической и консервативной подготовки, снабжения протезом и обучения пользованию им. Лечебная физическая культура является неотъемлемой частью этого процесса как метод
консервативной подготовки культи и самого ампутированного к протезированию и как метод обучения пользованию протезом.
Зада^д лечебной физической культуры определяются многими факторами. Изменившиеся условия статики и динамики тела после ампутации конечностей предъявляют новые требования к опорнодвигательному аппарату и организму в целом.
Овладение протезами и пользование ими осуществляется по механизму компенсаторной приспособляемости, пределы которой индивидуальны и зависят главным образом от психофизического состояния пострадавшего. В связи с этим в процессе занятий лечебной физической культурой в первую очередь используются механизмы тонизирующего и трофического действия физических упражнений, создающие благоприятный фон для успешной выработки новых двигательных навыков, наиболее полно реализующих функциональные возможности, заложенные в той или иной конструкции протезов.
Частные задача лечебной физической -культуры после ампутации конечностей разнообразны: улучшение кровообращения в культе с целью быстрейшей ликвидации послеоперационного отека, инфильтрата; профилактика контрактур и мышечных атрофий; развитие силы мышц, особенно тех, которые будут осуществлять движения искусственных конечностей; развитие силу вообще с целью увеличения компенсаторных функций; развитие гибкости позвоночного столба и увеличение подвижности во всех суставах; выработка опорности культи; развитие выносливости, мышечно-суставной чувствительности, равновесия и координации, раздельных'и сочетанных движений:
313
профилактика расстройств осанки; выработка навыков самообслуживания, обучение пользованию рабочими приспособлениями, временными и постоянными протезами. Таким образом, одной из отличительных особенностей лечебной физической культуры после ампутации конечностей является большое разнообразие частных задач и применяемых методик, направленных в основном на нормализацию деятельности различных систем организма в новых условиях, на развитие двигательных качеств, выработку компенсации и формирование навыков пользования искусственными конечностями.
Следует отметить, что формирование навыка пользования протезом, как и других двигательных навыков, проходит три стадии: первая — характеризуется недостаточной координацией и скованностью движений, что обусловлено иррадиацией нервных процессов; во второй — в результате многократных повторений движения становятся координированными, менее скованными — навык стабилизируется; в третьей — движения автоматизируются. Особого внимания требует первая стадия, так как именно в этот период наблюдается много лишних, ненужных движений, которые в стадии стабилизации закрепляются и в дальнейшем исправляются с большим трудом.
ОСОБЕННОСТИ МЕТОДИКИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ
В методике лечебной физической' культуры, применяемой после ампутации конечностей, выделяют три периода: ранний послеоперационный (со дня операции до снятия швов), период подготовки к протезированию (со дня снятия швов до получения постоянного протеза) и период овладения протезом (со дня получения постоянного протеза до полного его освоения).
При ампутации верхних конечностей в раннем послеоперационном периоде (первый период) занятия лечебной физической культурой начинают через несколько часов после операции. Задачами занятий являются: общетонизирующее воздействие на больного, улучшение психического тонуса, предупреждение осложнений. В занятия включают упражнения, обеспечивающие стимуляцию всех вегетативных функций, упражнения, способствующие формированию компенсации бытовых движений (повороты на бок, переходы в положение сидя на кровати и вставание из разных положений без опоры руками, прием пищи, умывание, одевание, причесывание одной рукой). Подобные упражнения в сочетании с ходьбой улучшают кровообращение и содействуют борьбе с гиподинамией. Интенсивность и сроки активизации двигательного режима определяются клиническими данными. С 3—4-го дня включаются упражнения в напряжении и расслаблении мышц сохранившихся сегментов ампутированной конечности и усеченных мышц (импульсивная гимнастика), а также осторожные движения надплечьем и движения в свободных суставах культи. С 5—6-го дня безболезненные движения в суставах ампутированной конечности можно выполнять с предельно большой амплитудой.
314
Рис. 46.
Типовые упражнения во втором периоде занятий после ампутации верхних конечностей
После снятия швов приступают к обучению навыкам самообслуживания (рис. 46, 47) и более сложным действиям с помощью рабочих приспособлений в виде манжет, крючков-фиксаторов и т. п.
Лечебная физическая культура при реконструктивных вмешательствах на культях верхних конечностей — фалангизации первой пястной кости и расщеплении предплечья по Крукенбергу — в предоперационном периоде способствует наилучшему функциональному результату оперативного вмешательства, а в послеоперационном — скорейшему формированию и совершенствованию двигательных компенсаций (рис. 48, 49).
В третьем периоде, т. е. с момента получения постоянного протеза, производится обучение пользованию им. Наряду с этим в зависимости от конструкции протеза применяются специальные
упражнения в следующих целях: укрепления мышц и совершенствования
мышечно-суставной чувствительности и координации движений, которые необходимы для пользования протезом (при тяговом протезе с пневмоприводом); обучения изолированным и дозированным по степени интенсивности мышечным напряжениям и укрепления мышц, с помощью которых осуществляется управление протезом (при протезах с миотоническим и биоэлектрическим управлением); комплексного решения перечисленных задач — при протезах, в которых одновременно ис-
Рис. 47.
Развитие навыков самообслуживания без протезов
315
Рис. 48.
Типовые 1.|ра*1.ения по» ic p;<cnit‘ii пения предплечья • !	
Рис. 49.
Типовые упражнения после фа <ан!и-мпии первой пястной кости
пользуется не один источник уперши (сочетание биоэлектрических и миотонических, гяговых и с пневмоприводом и др ).
Обучение пользованию протезом начинается с его надевания. Во всех случаях, кроме вычленения конечностей в плечевых суставах, больной должен на 1евать протез самостоятельно. При односторонней ампутации проге 1 надевают с помощью здоровой руки. При звухсторонних ампутация,х протезы надевают сначала на более длинную культю, 1атсм на более короткую либо одновременно. Снимать протезы можно пооым наиболее удобным способом. В освоении протеза и $opMnpoi..iiinii ibiii ательных навыков соблюдается определенная последовательное i ь. «раскрытие» кисти и последующее смыкание пальцев; сгибание и разгибание в локтевом суставе (шарниге); движения по всем осям в плечевом суставе; движения в сохранившихся суставах в сочетании с движением, выполняемым протезом; необходимые бытовые движения и действия (перемещение различных предметов, прием пиши и т. д.); более сложные действия, в том числе игрового характера. Диапазон движении зависит от характера ампутации, состояния вышележащего сустава усеченной конечности и используемого протеза. Так, протезы после вычленения и ампутации плеча допускают следующие движения: a) сг пбание в локтевом шарнире; б) фиксацию предплечья по отношению к плечу под разными углами сгибания; в) раскрытие «пальцев»: г) вращение кисти; д) вращение теча. В протезах предплечья возможны «раскрытие» кисти и пассивная ротация ее. При двух протезах обучать шижениям следует как раздельно, так и вместе. Внача ie целесообразно научить больного брать и
316
удерживать предметы стоя, затем сидя, позже формировать навыки в еде, письме, причесывании, раскра-
шивании, черчении, перестановке шахматных фигур, подбрасывании и ловле мяча и т. д. (рис. 50, 51).
Примерное занятие после ампутаций верхних конечностей (третий период)
Вводная часть (7—10 мин). Наде-
i »
F 4
ванне протезов, построение в колонну по одному, ходьба (обращать внимание на движения рук и осанку) — 1—2 мин. Построение в шахматном порядке, ходьба на месте с высоким подниманием колена — 30—60 сек.
Основная часть (20—30 мин )
1.	И. п. — стоя. Разжать и сжать пальцы кипи прозе и. 10—12 раз.
2.	Поочередное сгибание рук в локтевых суставах. 10—15 раз.
3.	Поднести кисть ко рту. 8—10 раз.
4.	Приседание. 8—10 раз.
5.	Поднимание рук вперед. 8—10 раз.
6.	Поднимание рук в стороны 8—10 раз.
7.	И. п. — стоя у стола. Определение веса коробок с песком (коробки разного веса). 5—10 раз.
8.	Взять и удержать различные предметы.
Рис. 50.
Обучение пользованию протезами после ампутации верхних конечностей
3 — 5 раз.
9.	Определение с закрытыми глазами различных по форме, весу и материалу прсдме тов. 3—5 раз.
10.	И. п. — стоя в две шеренги лицом друг к другу на расстоянии 4- 5 шагов Броски и ловля мячей. 10—15 раз.
11	И. п — стоя перед зеркалом. Различные движения на координацию 10 раз
12.	И. п. — стоя на расстоянии 4—5 шагов от баскетбольной корзины Броски мяча в корзину. 10—15 раз.
13.	И. п. -стоя у блоков. Поднимание небольшого груза протезом на заданную высоту (без контроля зрением). 5—6 раз.
14.	И. п. — основная стойка. Поднести кисть протеза к голове. 5—6 раз
15.	И. п.—стоя в кругу. Перебрасывание мяча со сменой направления 5 раз.
16.	И. п. — стоя Снимание протезов.
Заключительная часть (8—10 мин.).
17.	И. п. — основная стойка. Повороты туловища, руки в стороны. 5—6 раз
18.	Поднимание разноименных руки и ноги вперед. 6—8 раз.
19.	Наклон вперед, руки в стороны, «уронить» расслабленные руки. 3 -4 раза
20	Поднять плечи и опустить, расслабив их. 3—4 раза.
21.	Ходьба в медленном темпе. 1—2 мин.
317
Рис. 51.
Обучение пользованию протезами после ампутации верхних конечностей
После ампутации нижних конечностей занятия лечебной физической культурой необходимо начинать через несколько часов после операции (первый период). В занятия следует включать дыхательные упражнения и упражнения для рук, туловища и здоровой нижней конечности. Этим обеспечиваются активизация вегетативных функций, предупреждение осложнений со стороны легких, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и органов мочевыделения, тонизирующее воздействие на центральную нервную систему, профилактика нарушений в гомеостазисе. Больной обучается элементарным движениям, необходимым при самообслуживании (поднимание таза, повороты на бок и пр.). С3—5-го дня добавляются осторожные движения в свободных суставах культи, ритмически сменяемые напряжения и расслабления усеченных мышц (импульсная гимнастика) и мышц сохранившихся сегментов усеченной конечности и т. д. Упражнения для культи способствуют уменьшению послеоперационного отека. С 5—6-го дня при отсутствии противопоказаний больному разрешаК>т*встава’гь. В занятия включают упражнения в равновесии, упражнения, подготавливающие здоровую конечность к предстоящим повышенным нагрузкам, упражнения, выполняемые в исходном положении стоя, упражнения на «осанку». Больной обучается ходьбе с_ двумя костылями. Движения во всех суставах усеченной конечности следует выполнять с предельно возможной амплитудой. В сочетании со съемными гипсовыми лонгетами, вытяжением, различными «укладками» культи эти упражнения предотвращают формирование контрактур.
После снятия швов (второй период) общую нагрузку (в занятиях и во время ходьбы с костылями) значительно увеличивают.
318
Используют упражнения с постепенно возрастающим давлением на отдельные участки поверхности культи (за исключением дистального конца и участка, на котором расположен кожный шов) с целью подготовить кожу культи к давлению гильзы протеза. Широко применяют движения во всех суставах усеченной конечности для профилактики контрактур и выработки равновесия (рис. 52). За 2—3 дня до пользования учебно-тренировочным протезом включают упражнения в легком давлении на конец культи. При костнопластических ампутациях подготовка топорности» культи должна осуществляться с учетом стимулйрующего воздействия упражнений на процессы сращения опила с трансплантатом (рис. 53).
Во время пользования учебно-тренировочным протезом выполняют упражнения в положении стоя на нем с постепенно увеличивающимся давлением на культю, упражнения в движении протезом, стоя на здоровой ноге, упражнения в равновесии, стоя на протезе и здоровой ноге, обучение ходьбе на протезе (рис. 54). Техника ходьбы и методика обучения ей определяются конструкцией протеза, особенностями произведенной ампутации, состоянием больного и степенью «созревания» культи. Как в общеоздоровительных упражнениях, так и в специальных нагрузку постепенно увеличивают.
Рис. 52.
Типовые упражнения во втором периоде 1анятий после ампутации нижних конечностей
I if
Рис. 53.
Типовые упражнения во втором периоде занятий после ампутации нижних конечностей
319
Рис. 54.
Типовые упражнения во вюром периоде занятий на временны» i ши. >вы> прог их
Ри< 55
У 'копи->|>е11провочпая площадка для обучения ходьбе на протезах
При проведении занятий боа-пнми после ампутации нижних коисчпос!еп  I- 11*	।	шчар гернита, диабета;
атеросклероза и других заболевании, а 1акже в пожилом возрасте необходимо особенно осторожно н последовательно увеличивать нагрузку, контролируя реакцию со стороны сердечно-сосудистой системы; избегать статических напряжений; чаще менять исходные положения; чередовать активные движения с пассивными; включать больше дыхательных упражнений и упражнений на расслабление. В занятия с больными молодого н ере шею возраста можно включат элементы спортивных упражнении и nip, выполняемые без протеза и с протезом.
В период подготовки посюянно! о протеза и овладения полноценной ходьбой (т р е т и й период) основное внимание следует уделять совершенствованию техники ходьбы и обучению ходьбе в условиях, максимально приближенных к со ее i венным. В этом завершающем периоде занятия проводятся mi учебно-тренировочной площадке, которая должна иметь: асфальтовую, песчаную, булыжную дорожки и дорожку с препятствиями. На асфальтовую дорожку наносятся краской следы шагов с ра спичным расстоянием между ними. Между песчаной и булыжной дорожками устанавливаются перила разной высоты для тех, кто первое время не может обойтись без дополнительной опоры. Для обучения подъему и спуску по наклонной плоскости на учебнотренировочной площадке должна быть небольшая горка с различной крутизной склонов, а для обучения входу и выходу из трамвая, троллей буса и автобуса— помост со с i уленьками и перилами (рис. 55).
Приступая к обучению хо.чыч на протезах (временных и постоянных), необходимо прежде нее)» правильно подобрать костыли, трости и научить пользоваться ими. Неправильно подобранны костыли и трости отрицательно влияют на выработку двигательного навыка (акта ходьбы), па ащ , иска кают походку, требуют лишних усилий. Кроме того, неумелое нош.юванне костылями может явиться 1
320
причиной ряда осложнений — гидроаденита, потертостей и даже пареза верхних конечностей. Длина костылей определяется в положении стоя по расстоянию от подмышечной впадины до пола. Рукоятка должна располагаться на уровне большого вертела, с тем чтобы при опоре на кисти освобождались от большой нагрузки подмышечные впадины. Длину трости можно определять двумя способами: расстоянием от большого вертела до пола или от кисти до пола при согнутом локтевом суставе под углом 135°. Тростью пользуются со стороны здоровой нижней конечности или более полноценной культи.
Обучение пользованию протезами начинается с надевания протезов. Протезы после ампутации голеней надевают сидя; после ампутации бедра — стоя и сидя; после ампутации обоих бедер — лежа и сидя. На культю надевают шерстяной чехол или чулок без швов и складок. Гиль-за протеза должна плотно облегать культю. Для ходьбы на протезах большое значение имеет умение сохранять равновесие. Поэтому, прежде чем разрешить больному передвигаться, надо научить его стоять прямо, распределяя вес тела на обе ноги. Первые шаги нужно делать только по прямой, они должны быть небольшими и одинаковой длины. Для выработки ритмичной походки рекомендуется обучать ходьбе под музыку или метроном. Необходимо обращать внимание больного на отдельные элементы шага: перенос тяжести тела на впереди стоящую ногу (или протез) и затем, за счет маятникообразного движения протеза в сочетании с активным движением культи, вынос протеза вперед (избегая движения через сторону). В первое время занятия лучше проводить перед зеркалом. После освоения ходьбы в медленном темпе надо научить больного ходить быстро с поворотами и внезапными остановками, с небольшим грузом в руках или на плечах, садиться, ложиться, падать, вставать, поднимать предметы, подниматься и опускаться по лестнице, передвигаться в темноте, входить в трамвай, автобус, троллейбус и т. д. (рис. 56).
Рис. 56.
Обучение ходьбе на постоянных протезах (третий период)
321
11—658
Для повышения двигательных функций больных и выработки навыков пользования искусственными конечностями наряду с общеизвестным гимнастическим инвентарем (набивными мячами, гимнастическими палками, стенкой, скамейками и т. п.) необходимо использовать специальное оборудование: козелки, трости простые и раздвижные, барьеры переносные, костыли и трости-динамометры; приборы и приспособления для развития концевой спорности культей, силы, выносливости, мышечно-Сусгавной чувствительности, координации движений, профилактики контрактур, плоскостопия и нарушений осанки, обусловленных ампутациеи.
Для контроля за уровнем развития двигательных качеств необходимо иметь соответствующие измерительные приборы, позволяющие определять: силу мышц культи, выносливость, концевую спорность, отклонения в- осанке, степень нагрузки на трость или костыли во время пользования ими. Кроме того, в кабинете лечебной физической культуры должны быть: два больших зеркала (на противоположных стенах) для кон роля за движениями и осанкой во время обучения пользованию протезами; метроном или магнитофон для выработки ритмичной ходьбы; дорожки различной ширины с нанесенными краской следами (для выработки шагов одинаковой длины и ограничения широкого расставления ног при ходьбе на протезах после ампутации обоих бедер). Пол должен быть гладким, не скользким, деревянным или пробковым.
Ампутация нижних конечностей всегда сопровождается большой психической травмой, что необходимо учитывать с целью повышения у занимающйхся психического тонуса и создания уверенности в том, что научиться пользоваться протезом может каждый.
Для более успешной медицинской и трудовой реабилитации перенесших ампутацию конечностей желательно вовлекать их в занятия спортом. Опыт показал, что люди, пользующиеся протезами, могут заниматься любым видом спорта, они испытывают большое удовольствие от того, что могут плавать, ходить на лыжах, ездить на велосипеде и т. д., принимать участие в соревнованиях. В составе Международного олимпийского комитета имеется Международная федерация спорта инвалидов, разработавшая спортивные нормативы для пере-несших ампутацию верхних или нижних конечностей с учетом возрастных особенностей и уровня ампутации. Создан и специальный инвентарь (ласты и протезы для плавания, палки-костыли для лыж I и др.).
Глава XXV.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ТРАВМАХ У ДЕТЕЙ
КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
Травмы опорно-двигательного аппарата у детей встречаются достаточно часто. Анатомо-физиологические особенности детского организма, чрезмерная подвижность, недостаточный жизненный опыт
создают повышеннук) опасность возникновения травмы. В грудном и преддошкольном возрасте ведущее место занимают бытовые травмы, в дошкольном и школьном — транспортные, спортивные и так называемые школьные травмы. Чаше всего у детей встречаются повреждения мягких тканей (ушибы, ранения, растяжения связок и т. п.), несколько реже — переломы (около 37% всех травм) и, наконец, вывихи (у детей до 5 лет они бывают в единичных случаях, а у детей старше 5 лет — в 3,7% случаев).
Клиническая картина травматических повреждений у детей весьма своеобразна. Повышенная реактивность вегетативной нервной системы, преобладание возбудительных процессов над тормозными, чувствительность к боли обусловливают развитие травматической болезни, особенно часто при травмах, сопровождающихся кровотечением, обезвоживанием и потерей белка. Весьма характерны осложнения травм в виде пареза кишечника, гипертермии, ателектаза и пневмонии.
Длинные трубчатые кости у детей гибки в связи с большим, чем у взрослых, содержанием органических веществ, а надкостница толще и эластичнее. Особенностью костей является и наличие в них хорошо развитых ростковых зон. В связи с этим для детей характерны переломы диафйза-Длинных" трубчатых костей по типу «зеленой ветки» (надломы) и поднадкостничные переломы; полные переломы чаще всего имеют два отломка, а многооскольчатые переломы встречаются редко. Хорошо развитая надкостница удерживает отломки при поднадкостничных переломах, а относительно слабая мышечная тяга не вызывает смешения отломков (или оно незначительно) даже при полных переломах. Травмам в детском возрасте свойственно повреждение особого рода — остеоэпифизеолиз (отрыв эпифиза по линии рос i ковой зоны). Сравнительно часто встречаются внутрисуставные и околосуставные переломы, причем в большинстве случаев — верхних конечностей. Относительно редки переломы позвоночного столба. Как правило, они локализуются в грудном и верхне-поясничном отделах.
Сроки заживления мягких тканей и консолидации костей после переломов в связи с большей активностью регенеративных процессов у детей значительно короче, чем у взрослых.
Лечебные мероприятия при травмах у детей, а также хирургический подход определяются характером травмы и особенностями детского организма. Основными средствами в борьбе с шоком являются: обеспечение покоя, иммобилизация поврежденной конечности, применение обезболивающих и наркотических средств, переливание крови, введение кровозамещающих растворов.
При переломах длинных трубчатых костей для иммобилизации обычно используется гипсовая повязка, если нет смещения отломков или оно настолько незначительное, что может быть устранено одномоментным вытяжением. Гипсовую повязку применяют и при смещении отломков по ширине, так как клинические наблюдения показывают, что в ряде случаев нет необходимости добиваться идеального стояния отломков — нормальная консолидация и восстановление оси конечности происходит и при их частичном соприкасании.
323
И
Отрицательное влияние гипсовой повязки у детей менее выражено, чем у взрослых, в связи с тем, что сроки консолидации, а следовательно, и сроки иммобилизации у них короче. В то же время дети лучше переносят гипсовую повязку по сравнению с другими видами иммобилизации, так как она меньше нарушает общую двигательную активность ребенка. Исключением является перелом бедра, где гипсовая повязка в связи с трудностями моделирования и опасностью вторичного смещения отломков не применяется. В этом случае для иммобилизации применяют вытяжение: у детей первых трех лет — лейкопластырное, направленное под прямым углом вверх (вертикальное вытяжение), у более старших — скелетное.
В ряде случаев восстановить ось конечности и добиться удовлетворительного стояния отломков закрытым путем не удается. Тогда прибегают к остеосинтезу. Особенно часто оперативное вмешательство требуется при лечении внутри- и околосуставных переломов. При переломах надмыщелков нередко применяют закрытый остеосинтез путем прикалывания отошедшего костного отломка специальной иглой непосредственно через кожу.
При травме у детей необходимо решать следующие общие задачи: бороться с проявлениями травматической болезни и гиподинамией, нормализовать течение нервных процессов и эмоциональную сферу ребенка, улучшать деятельность всех органов и систем, стимулировать обменные процессы, а также предупреждать отставание в физическом п психомоторном развитии и активизировать защитные силы ребенка.
При травмах у детей широко используется лечебная физическая культура. С помощью физических упражнений можно активизировать деятельность всех органов и систем, ликвидировать отрицательные последствия гиподинамии, улучшить обменные процессы и процессы регенерации, создавая необходимые физиологические предпосылки для ускорения консолидации, предупредить атрофию мышц и ограничение движений в суставах, выработать необходимые компенсаторные навыки на период лечения и восстановить функции больной конечности после снятия иммобилизации, нормализовать общую двигательную сферу ребенка, его рост и развитие. Лечебная физическая культура является не только средством лечения травмы, но и важнейшим компонентом правильно организованного режима больного ребенка.
Средства лечебной физической культуры подбираются с учетом лечебных задач, а также возраста и уровня развития ребенка. Для детей| первого года жизни активные движения стимулируются яркими игрушками. Используются упражнения пассивные и активные с помощью, а также рефлекторные, основанные на сохраняющихся безусловных рефлексах. В занятиях с детьми второго и третьего года жизни применяются упражнения имитационно-игрового характера, по речевой инструкции, массаж (как обший, так и избирательный), дли поднятия эмоционального тонуса больных — игры.
В зависимости от характера перелома и этапов лечения весь курс лечебной физической культуры при переломах у детей делится на три
324
периода: иммобилизации, или общетонизирующий, восстановления функции и тренировки функции.
I период охватывает все время иммобилизации. Клинически это время совпадает с формированием первичной мозоли. Лечебную физическую культуру назначают сразу, как только позволяет состояние больного ребенка. Ранние сроки назначения лечебной физической культуры объясняются необходимостью ликвидировать проявления травматической болезни, облегчить приспособление организма ребенка к иммобилизации, предупредить возникновение гиподинамии. Ведущими специальными задачами этого периода являются: улучшение трофики иммобилизованной конечности (для скорейшей консолидации перелома и предупреждения мышечной атрофии); предупреждение нарушений функции суставов (тугоподвижности и контрактур); выработка необходимых временных компенсаций; предупреждение нарушений осанки.
Большинство общих лечебных задач и частично специальные решаются с помощью общеразвивающих упражнений. Их выполняют из всех исходных положений, возможных при иммобилизации, с охватом всех мышечных групп. В занятия включают статические и динамические дыхательные упражнения, упражнения на внимание, на координацию движений, на осанку, в расслаблении. Можно использовать упражнения с предметами. Во всех случаях необходимо соблюдать принцип рассеянной' мышечной нагрузки, чередования активных упражнений, статических напряжений и расслабления.
Упражнения для поврежденной конечности включаются в содержание занятий после полного высыхания гипсовой повязки или уменьшения болевых ощущений, связанных с наложением вытяжения.
Для решения специальных задач в занятия лечебной физической культурой включаются: упражнения для здоровой конечности (для улучшения кровоснабжения и трофики иммобилизованной конечности); упражнения в свободных от иммобилизации суставах поврежденной конечности (выполняемые вначале с помощью, а затем самостоятельно), идеомоторные упражнения для иммобилизованной конечности; статическое напряжение мышц иммобилизованной конечности; при переломах костей нижних конечностей — упражнения в давлении по оси конечности на специальную подставку, спинку кровати или ящик, а также упражнения в опускании больной конечности ниже уровня кровати. У детей раннего возраста идеомоторные упражнения и статическое напряжение мышц не применяются.
К специальным средствам лечебной физической культуры относятся и упражнения, способствующие формированию временных компенсаций. Они весьма разнообразны, так как зависят от вида и характера травмы.
Перечисленные общие и специальные средства лечебной физической культуры применяются комплексно, обеспечивая соответствующий лечебный эффект, в форме специальных занятий лечебной физической культурой, утренней гимнастики (в травматологических отделениях), а также индивидуальных заданий для самостоятельного выполнения.
325
Примерное занятие при переломе диафиза костей голени у ребенка 8 месяцев (I период)
1. Массаж рук (поглаживание). 2. Круговые движения руками. 3. Массаж здоровой ноги (поглаживание, растирание). 4. Скользящие шаги (тля здоровой конечности). 5. Массаж живота. 6. Поворот со спины на живот в сторону здоровой ноги. 7. Массаж спины и ягодичных мышц. 8. Приподнимание головы и плеч за отведенные в стороны руки. 9. Стимуляция ползания при опоре на здоровую ногу. 10. Массаж спины (поглаживание). II. «Парение» на животе. 12. Массаж живота. 13. Прнсаживание при поддержке за отведенные руки. 14. Повороты туловища в исходном положении сидя вправо и влево за игрушкой. 15. Лежа на спине поочередное поднимание рук вверх. 16. Сгибание и разгибание здоровой ноги в тазобедренном и коленном суставах. 17. Сгибание и разгибание иммобилизованной ноги в тазобедренном суставе (пассивное, а затем активное). 18. Поочередное сгибание и разгибание рук. 19. Массаж рук (поглаживание).
II период характеризуется окончательным формированием вторичной костной мозоли и (при соответствующем лечении) нормализацией функции пораженной конечности.
К специальным задачам II периода относятся: нормализация трофики травмированной конечности (окончательное формирование костной мозоли и ликвидация мышечной атрофии); восстановление движений в ее суставах и нормализация функции; ликвидация ненужных временных компенсаций.
В этом периоде расширяется набор и увеличивается дозировка общеразвивающих упражнений. Используются упражнения с предметами (палками, гантелями, набивными мячами, булавами), с сопротивлением и отягощением. Большое место занимают игры. Уровень физической нагрузки в занятиях доводится до среднего.
Возрастает возможность применения специальных средств физической культуры. Конечность после снятия иммобилизации атрофична, движения в суставах ограничены, а первичная костная мозоль недостаточно прочна и при неправильном лечении может быть повреждена. Наибольшее ограничение движений наблюдается при внутрисуставных и околосуставных переломах, а при диафизарных переломах — в суставах, расположенных ниже перелома. Характер ограничения движений зависит не только от травмы, но и от условий иммобилизации.
В соответствии со специальными лечебными задачами периода сразу же после снятия иммобилизации основным видом специальных упражнений становятся активные гимнастические упражнения. Они выполняются из облегчающих исходных положений, которые обеспечивают минимальное напряжение мышц при движениях в суставах больной конечности. Для облегчения движений используются и различные скользкие поверхности, тележки и другие приспособления. Активные упражнения чередуются с расслаблением.
Когда больной выполняет активные упражнения в облегчающих условиях достаточно свободно, в занятия вводят упражнения с самопомощью, затем активные упражнения из обычных исходных положений, для увеличения амплитуды движения — маховые упражнения. Постепенно все большее место среди специальных упражнений отводится
326
специфическим упражнениям с предметами для больной руки и упражнениям в ходьбе — для поврежденной нижней конечности.
В некоторых случаях приходится прибегать к пассивным упражнениям. Применяются они с большой осторожностью и только по назначению хирурга-травматолога при условии хорошей консолидации отломков.	•
При переломах костей нижних конечностей опасность вторичного смещения отломков требует передвижения с помощью костылей: вначале совсем не наступая на больную конечность, а затем с ограничением осевой нагрузки. В целях предупреждения нарушений осанки детям не рекомендуется ходить с одним костылем. Ходить с двумя костылями следует до тех пор, пока не будет разрешена полная осевая нагрузка на травмированную конечность.
В III периоде ликвидируются остаточные явления. Основной лечебной задачей являются полная реабилитация больного ребенка и достижение совершенства функции травмированной конечности при восстановлении общей и специальной (спортивной) работоспособности. Средства лечебной физической культуры обеспечивают восстановление функций всех органов и систем детского организма, в первую очередь восстановление двигательных навыков соответственно данному возрасту. Если полноценность функции не может быть обеспечена, необходимо способствовать формированию наиболее рациональной постоянной компенсации за счет выработки нового динамического стереотипа движения.
В период тренировки функции продолжают использовать общеразвивающие упражнения, а общую физическую нагрузку увеличивают соответственно расширяющимся возможностям организма ребенка. Основу содержания занятий составляют прикладные упражнения, вовлекающие в работу поврежденную конечность: различные варианты ходьбы при переломах нижних конечностей, хваты и упражнения с мелкими предметами при переломах кисти. По-прежнему используют упражнения для закрепления навыка правильной осанки, упражнения на координацию, в равновесии, на внимание, с предметами. По мере восстановления и тренировки функции поврежденной конечности роль специальных упражнений постепенно уменьшается и они включаются в занятия главным образом для закрепления достигнутого лечебного эффекта.
При внутрисуставных переломах увеличивается опасность ограничения функции сустава, поэтому роль лечебной физической культуры в комплексном лечении таких переломов особенно велика. Иммобилизация пораженной конечности при повреждении суставов осуществляется съемными лонгетами. Это позволяет в ранние сроки, на 3—5-й день после травмы, на время занятий лечебной физической культурой освобождать сустав для движений. В связи с этим специальные упражнения из облегчающих исходных положений проводятся в первом периоде. Активные занятия лечебной физической культурой способствуют предупреждению нарушения функций сустава, а в ряде случаев — улучшению стояния отломков.
• Эпифизеолизы обычно не сопровождаются смещением отломков.
327
Иммобилизация при этих переломах у детей осуществляется гипсовой лонгетой. Сроки иммобилизации сравнительно невелики, соответственно укорачивается 1 период. В содержание занятий рано включаются активные упражнения из облегчающих исходных положений. Во II периоде нередко удается добиться восстановления и нормализации функции пораженной конечцости. Лечение эпифизеолизов большей частью осуществляется в амбулаторно-поликлинических условиях, что позволяет значительно разнообразить методику применения общеразвивающих упражнений и упражнений прикладного характера.
При компрессионных переломах позвоночного столба без повреждения спинного мозга лечебная физическая культура составляет основу функционального метода лечения. Принципы ее те же, что при лечении взрослых. Но при определении ее методики необходимо учитывать особенности детского возраста, специфику клиники компрессионных переломов у детей. Восстановительный период после травмы позвоночного столба у детей хотя и значительно короче, чем у взрослых, но по сравнению с другими переломами регенерация костной ткани тел позвонков происходит медленно. В среднем период восстановления занимает от 45 до 60 дней.
Эффективность лечебной физической культуры при травмах у детей определяется по клиническим признакам — восстановлению целостности кости и мягких тканей, уменьшению и ликвидации болевых ощущений, нормализации рентгенологических и клинике-лабораторных показателей. Важнейшим признаком эффективности лечебной физической культуры являются улучшение и нормализация функции пораженной конечности: восстановление движений в суставах пораженной конечности, опороспособности при переломах костей ног, тонких манипуляций при повреждениях кисти и т. д. Существенную роль в оценке эффективности лечебной физической культуры играют и общие показатели полноты реабилитации: восстановление двигательных навыков ребенка в соответствии с его возрастом, улучшение и нормализация функций внутренних органов, восстановление физической работоспособности адаптации организма (неспецифическая сопротивляемость, врабатывание, реституция и т. д.).
Глава XXVI.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
Оперативное вмешательство со вскрытием брюшной полости (лапаротомия) применяется при заболеваниях, повреждениях, ранениях желудка, кишечника, селезенки, печени, при дефектах брюшной стенки.
Язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки обычно лечат консервативно. Длительно неподдающаяся консервативному
328
лечению язвенная болезнь, ауакже осложненная язва -(кровотечение, прободение стенки, рубцовые изменения, перерождение в опухоль) подлежат оперативному лечению — удалению части желудка, ушиванию при небольшой кровоточащей язве, полному удалению желудка или двенадцатиперстной кишки. Операционный разрез обычно начинается под мечевидным отростком и продолжается до пупка.
Холецистит — воспаление желчного пузыря, лногда сопровождающееся образованием в нем камней (желчнокаменная болезнь). При хроническом течении заболевания с частыми обострениями, когда консервативные методы лечения оказываются малоэффективными, показано оперативное вмешательство, заключающееся в удалении желчного пузыря (холецистэктомии). Разрез при операции на желчном пузыре делается в правом подреберье с пересечением прямой и косой мышц живота.
Наружная грыжа — выхождение внутренних органов, покрытых брюшиной, под кожу через естественные или приобретенные отверстия сухожильно-мышечной брюшной стенки живота. Встречаются паховые, пупочные, бедренные грыжи, грыжа белой линии живота. Содержимым грыжи чаще всего бывает сальник, толстая или тонкая кишка. Захождению этих органов в отверстие брюшной стенки способствует повышение внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей, кашель и т. д.). Нередко выходящие органы ущемляются в грыжевом отверстии (чаще сальник и кишечник), что может привести к их некрозу и перитониту. При ущемленйях оперативное вмешательство должно быть экстренным, во избежание омертвения содержимого грыжевого мешка. Во время операции вправляют грыжу и ушивают грыжевые ворота.
Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка кишечника. Заболевание чаще всего требует экстренной операции, заключающейся в удалении отростка. Разрез небольшой — 5—7 см в правой подвздошной области. Хронический аппендицит может протекать длительно с периодами обострения процесса. Операция производится в холодном периоде.
На органах брюшной полости проводят плановые операции, выполняемые, как правило, при хронических заболеваниях, и экстренные операции, выполняемые при травмах, ранениях и острых заболеваниях (проникающем ранении брюшной полости с повреждением брюшины и внутренних органов, остром аппендиците, закупорке желчного протока с появлением желтухи и т. д.). При плановых операциях возможна предоперационная подготовка больного по специальной методике. Операции на желудке, желчных путях, при тяжелых травмах брюшной полости производятся под общим обезболиванием. Такие оперативные вмешательства, как аппендэктомия (неосложненная), грыжесечение (без ущемления и омертвения кишки), выполняются под местным обезболиванием. Локализация, размер и форма разрезов на органах брюшной полости очень разнообразны, но все они должны отвечать основному требованию хирургии — обеспечить удобный доступ к оперируемому органу при минимальной травматизации мышц брюшной стенки.
329
ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ ДО ОПЕРАЦИИ
Методики лечебной гимнастики при операциях на брюшной пслости разработаны и научно обоснованы В. К. Добровольским, Н. К. Косициной (1974, 1976), Г. С. Федоровой (1972) и др.
Лечебная физическая культура.в предоперационном периоде должна прежде всего обеспечить общетонизирующее воздействие на организм больного. Для этого с помощью физических упражнений необходимо: поднять общий тонус организма; отвлечь больного от мыслей о предстоящей операции; активизировать деятельность сердечнососудистой и дыхательной систем, моторную функцию органов пищеварения.
Во время занятий следует чередовать специальные упражнения с общеукрепляющими и дыхательными. Так, перед операцией на печени или желчном пузыре подтягивание ног к животу на выдохе способствует ликвидации застоя крови в кровяных депо (печени, селезенке, мезентериальных сосудах и т. д.), активизирует желчеотделение. Выполнение физических упражнений из различных исходных положений (лежа на спине, на правом и левом боку, в упоре стоя на коленях с высоко поднятым тазом) стимулирует секреторную и моторную функции желудка и кишечника, улучшает кровообращение в них и укрепляет связочно-мышечный аппарат. Сочетание элементарных движений верхних и нижних конечностей с дыхательными упражнениями при умеренной нагрузке способствует повышению тонуса мышц брюшного пресса и усилению перистальтики кишечника. Следующие за этим упражнения в расслаблении различных мышечных групп, в том числе и брюшного пресса, снимают спазм кишечника, привратника и желудка. Рекомендуются упражнения, способствующие механическому перемещению желудка и петель кишечника (повороты туловища на бок, различные упражнения, выполняемые из упора стоя на коленях, и т. д.). Эти упражнения повышают тонус мускулатуры кишечника, улучшают крово- и лимфообращение, уменьшают застой крови в кровяных депо. Упражнения, способствующие увеличению подвижности диафрагмы и повышению ее тонуса, с одной стороны, улучшают ее «насосную» функцию, с другой — активизируют поступление желчи в желчный пузырь и желчеотделение, так как диафрагма при своем движении как бы массирует печень, улучшая ее кровенаполнение и продвижение желчи по желчным ходам. При выполнении физических упражнений из различных исходных положений совершенствуются моторно-висцеральные, висцерокортикальные рефлексы, что наряду с тонизирующим действием обеспечивает и нормализацию функций различных органов и систем, в том числе и желудочно-кишечного тракта.
При плановых операциях в предоперационном периоде особое внимание следует уделять формированию компенсаций, т. е. обучению больных навыкам и упражнениям, которые необходимо будет выполнять в послеоперационном периоде (подниманию таза в положении лежа на спине, удобным позам для приема пищи в положении лежа на спине и на боку, безболезненному переходу из положения лежа в по-
ззо
ложение сидя и стоя, откашливанию при максимальном, отключении мышц брюшного пресса, произвольному регулированию дыхания и т. д.). Опыт показывает, что больные, которые не проходят такой подготовки, чаще имеют послеоперационные •осложнения, в связи с чем удлиняются сроки пребывания в стационаре. Методика лечебной гимнастики в предоперационном периоде меняется в зависимости от вида оперативного вмешательства, возраста и функциональных возможностей больного.	*
ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ тм. —- —	«и»—
Послеоперационный период делится на ранний послеоперационный период, который продолжается до снятия щвов; поздний послеоперационный период — до выписки больного из стационара; отдаленный послеоперационный период — до восстановления трудоспособности больного. Методика занятий лечебной физической культурой со-ответствуеТ'этому делению. Кроме того, в стационаре существуют три режима: постельный, палатный и свободный.
Занятия лечебной гимнастикой назначают через несколько часов или на следующий день после операции в условиях постельного режима для предупреждения послеоперационных осложнений. Дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, выполняемые после пробуждения больного от наркоза, способствуют более быстрому выведению из организма через легкие наркотических веществ, что, в свою очередь, уменьшает или устраняет тошноту, которая нередко беспокоит больных в первые 24—48 час. после операции. На первых же занятиях больного обучают повороту на бок.
Палатный режим (сроки перехода к палатному и свободному режимам определяются клиническими данными) назначается с момента разрешения больному вставать. В этот период задачами лечебной гимнастики являются: нормализация деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта; стимуляция процессов регенерации в оперированном органе; восстановление функции брюшного пресса; адаптация больного к постепенно возрастающим мышечным нагрузкам; восстановление нормальной осанки. Ходить разрешается сначала с опорой о стул, у кровати, затем по палате и коридору и, наконец, по лестнице.
Свободный режим назначается при удовлетворительном состоянии больного после снятия швов. В день их снятия нагрузка в занятиях лечебной гимнастикой должна быть снижена. Время снятия швов зависит от вида оперативного вмешательства, способности тканей к регенерации, возраста больного и др. Так, например, у молодых людей, перенесших аппендэктомию, швы снимают на 7-й день.
В этот период занятия лечебной физической культурой должны бы гь направлены на ликвидацию остаточных послеоперационных явлений. Они проводятся в форме лечебной и гигиенической гимнастики, прогулок, а в более поздние сроки — в форме занятий, включающих упражнения спортивного характера.
331
В послеоперационном периоде методика лечебной гимнастики строится с учетом возраста, особенностей оперативного вмешательства, течения самого. периода, функционального состояния больного до и после операции. При отсутствии противопоказаний к занятиям приступают сразу, как только больной просыпается от наркоза (ранний послеоперационный период). Лечебная физическая культура особенно показана в это время тяжелым пожилым больным. Занятия с ними должны проводиться до 8—10 раз в день, по 3—5 мин. с целью профилактики различного рода осложнений, особенно легочных. Начинать занятия следует с дыхательных упражнений с последующим безболезненным откашливанием: больной, придерживая рану руками, делает через нос вдох максимальной глубины (насколько позволяет состояние на данный момент) и выдох в виде нескольких кашлевых толчков. Методист слегка сжимает при этом грудную клетку больного синхронно с кашлевыми толчками: сначала в области нижних ребер, потом в области средней и верхней части грудной клетки. Затем добавляются дыхательные упражнения в сочетании с движениями в мелких, средних и крупных суставах верхних и нижних конечностей, направленные на активизацию периферического кровообращения.
Физические упражнения оказывают тонизирующее действие как на отдельные органы, так и на организм в целом. В частности, при операциях на брюшной полости это касается функции дыхания. За счет многократно повторяемых физических упражнений, направленных на увеличение подвижности диафрагмы и грудной клетки (при отсутствии противопоказаний), улучшение вентиляции легких, уже в раннем послеоперационном периоде нормализуется механика дыхания: оно становится более редким и глубоким, улучшается легочная вентиляция, активизируется дренирующая функция бронхов, как правило, отсутствуют легочные осложнения (пневмония, бронхит, ателектаз и т. п.).
Наличие болей по ходу операционного разреза и операционного шва на органах брюшной полости затрудняет дыхание. Основная дыхательная мышца — диафрагма — частично, а иногда и полностью выключается из акта дыхания, особенно на стороне операции. Резко снижается глубина дыхания, уменьшается жизненная емкость легких, нарушается легочная вентиляция, особенно в нижних долях легких. Очевидно, из-за болей и отрицательного воздействия наркотических веществ происходит частичный спазм мелких бронхов, что нарушает рефлекс их самоочищения, т. е. дренажную функцию." Это, в свою очередь, приводит к скоплению мокроты, закупорке ею мелких бронхов и развитию либо воспалительного процесса в легких, либо ателектаза.
Нарушается деятельность желудочно-кишечного тракта: в первые сутки после операции задерживается эвакуация содержимого из желудка; снижаются секреторная и моторная функции кишок, развивается их атония, а иногда и парез; на этом фоне увеличивается метеоризм кишечника, усиливающий болезненность как в животе, так и в области операционного шва. Наряду с этим у больных отмечается снижение диуреза, затруднение мочеиспускания, особенно в положении лежа.
Наличие гипоксии усугубляет нарушение окислительно-восстановительных процессов в организме вообще и в оперированных органах в
332
особенности; появляется/чса^ правило, ацидоз; из-за накопления в организме продуктов распада и поступления их в кровь, а также перифокального асептического (инфекционного) воспаления в операционной ране повышается температура.
Физические упражнения, сопровождающиеся напряжением и расслаблением мышц брюшного пресса, способствуют улучшению лимфо-и кровообращения не только в органах брюшной полости, но и в поврежденных в результате оперативного вмешательства коже, подкожной клетчатке, апоневрозах, фасциях и мышцах. Улучшение васкуляризации этих образований, в свою очередь, стимулирует регенеративные процессы и ускоряет заживление послеоперационных ран. В этом проявляется механизм трофического влияния физических упражнений. Кроме того, после операции происходит снижение защитных сил организма за счет витаминной недостаточности, плохого всасывания в кишечнике питательных веществ.
Все это приводит к снижению сопротивляемости организма, делает больных более восприимчивыми к инфекциям (гриппу, катару верхних дыхательных путей, ангине), что может привести к нагноительным процессам в области операционной раны как снаружи, так и внутри и как следствие — к расхождению швов и явлениям перитонита (воспалению брюшины).
В поздней фазе (2—3 недели) послеоперационного периода из возможных осложнений следует отметить развитие спаечного процесса и образование операционных грыж. В>этот период происходят нормализация функционального состояния всех органов и приспособительная перестройка органов, подвергшихся оперативному вмешательству. При гладком течении послеоперационного периода большинство больных первые 3—5 дней находятся на активном постельном режиме (исключение составляют те, кто перенес неосложненные аппендэктомии и травмы брюшной полости). С 5—7-го дня (в зависимости от тяжести операции, характера основного и сопутствующего заболеваний) больных переводят на палатный, а затем и свободный режим. Характерным почти для всех больных, даже с неосложненным течением заболевания, является нарушение осанки: голова и плечи опущены, живот поддерживается руками с целью уменьшения болезненности во время вставания и особенно ходьбы, туловище слегка наклонено вперед. Это еще больше затрудняет деятельность дыхательной и сердечнососудистой систем и опорно-двигательного аппарата. Важнейшим мероприятием по профилактике и ликвидации большинства послеоперационных осложнений является включение в комплексное лечение больных занятий физическими упражнениями, используя при этом все основные механизмы их лечебного и профилактического воздействия.
Физические упражнения, применяемые в послеоперационном периоде в комплексе с другими лечебными мероприятиями, способствуют выравниванию гомеостазиса, полноценной и координированной деятельности вегетативных и соматических функций, повышению общей тренированности организма, подготовке больного к полноценной бытовой и трудовой деятельности.
Об эффективности занятий лечебной физической культурой с
333
больными, оперированными на брюшной полости, можно судить по уменьшению метеоризма, улучшению моторной функции кишечника, увеличению подвижности диафрагмы, уменьшению одышки и тахикардии, исчезновению инфильтрата вокруг раны и т. д.
Противопоказаниями для проведения занятий после операции на органах брюшной полости являются: общее тяжелое состояние, резкая боль в операционной ране или других областях зела, острый воспалительный процесс с высокой температурой (перитонит, поддиафрагмальный абсцесс, пневмония, кровотечение и др.).
Послеоперационная гимнастика с больными, перенесшими аппендэктомию, может быть начата в первые 3—5 час. В первый же день занятий больного следует научить поворачиваться на бок и садиться. Для этого из исходного положения лежа на спине с coi нутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами (стопы стоят на постели) больной, опираясь на руки и стопы, слегка приподнимает таз и перемещает его ближе к краю кровати (правому или левому). После этого он мягко наклоняет колени вправо (влево) и, одновременно отрывая левую (правую) руку от постели, поворачивается на правый (левый) бок. В этом положении больной делает 2—3 дыхательных упражнения. Затем целесообразно провести сеанс легкого массажа грудной клетки со стороны спины, что способствует ликвидации застойных явлений, активизации крово- и лимфообращения, улучшению дыхания. После этого больной, опираясь обеими руками о кровать, поднимает туловище, спускает ноги и садится. Сначала такой поворот осуществляется с помощью методиста, а затем многократно (5—10 раз) самостоятельно. Выполнение движений в условиях постельного режима очень быстро активизирует больных, у них исчезает одышка, дыхание становится ритмичным, быстро идет заживление раны, появляется аппетит, улучшаезся сон. ’
Применяются дыхательные упражнения (преимущественно в грудном полном дыхании) и упражнения для дистальных отделов конечностей. Все упражнения выполняются в положении лежа.
Со 2—3-го дня (в зависимости от состояния больного) в занятия включают упражнения для всех суставов рук и ног, а также для туловища. Движения во всех суставах выполняются с достаточной амплитудой. Рекомендуется часто поворачиваться на больной бок. При хорошей физической подготовленности и неосложненном течении послеоперационного периода больной может сесть и даже встать в первые 8—10 час. после операции. На 2-й день разрешается ходить около кровати, придерживая рану рукой (методист следит за тем, чтобы туловище было по возможности выпрямлено). На 4—5-й день снимают операционные швы, а на 6—7-й день выписывают из стационара с рекомендацией выполнять определенный объем физических упражнений дома или в поликлинических условиях.
Посде операции по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки восстановление функционального состояния протекает медленно. В первые 3 дня общее состояние больных нередко бывает тяжелым (оно зависит от вида оперативного вмешательства, возраста больного, длительности заболевания). В день операции лечебную
334
гимнастику необходимо начйндть с дыхательных упражнений. Помимо активизации вентиляционной функции легких они способствуют лучшему отхождению мокроты, особенно если через 2—3 дыхательных движения проводится легкий массаж грудной клетки. Чтобы не вызвать резких болей в операционной ране, дыхание не должно быть глубоким. Каждые полчаса по 3—5 мин. рекомендуется выполнять движения в суставах верхних и нижних конечностей на медленном выдохе (рану надо придерживать рукой). Такая подготовка позволит больному на 2—3-й день при гладком течении послеоперационного периода поворачиваться на бок с целью общей тренировки организма и проведения массажа мышц спины. На 3—5-й день больным разрешают садиться с .опущенными* ногами (под ноги подставляют скамейку, ящик). В положении сидя выполняются упражнения для верхних и нижних конечностей (ходьба, слегка отрывая пятки от опоры), упражнения для туловища: повороты, наклоны вперед. Дыхательные упражнения чередуются с общеукрепляющими. При утомлении рекомендуются паузы для отдыха (1—3 мин). Комплекс этих упражнений повторяется 5—6 раз в сутки.
После резекции желудка вставать, опираясь руками о спинку стула, можно в среднем на 6—9-й день. Примерно через 1—3 дня после этого разрешается ходить по палате с опорой о стул, кровать.
После снятия швов функциональные возможности больных увеличиваются. В занятия осторожно включаются различные упражнения для укрепления мышц брюшного пресса, восстановления правильной осанки, полного дыхания. Акцент делается на увеличении подвижности диафрагмы. С целью поднять эмоциональный тонус больных вводят упражнения с предметами (гантелями, палками, булавами), элементы игр.
Примерное занятие в первые один-два дня после резекции желудка (и. п — лежа на спине)
1.	Спокойное (преимущественно i рудное) дыхание с несколько удлиненным выходом (губами, сложенными трубочкой), с покашливанием. 4—5 раз. Больной поддерживает рану. Методист обеими руками сдавливает грудную клетку, помогая выдоху. На выдохе откашливание. Пауза отдыха 30 сек. Темп медленный.
2.	Сгибание и разгибание, вращательные движения в голеностопных суставах на медленном выдохе. 5—7 раз. Методист сдавливает грудную клетку синхронно с кашлевыми толчками.
3.	Сжимание и разжимание пальцев в кулак. Темп медленный или средний, при разжимании пальцев расслабить мышцы рук. Дыхание произвольное 7- 9 раз.
4.	Вдох средней глубины через нос, выдох легкими кашлевыми толчками. 4- 5 раз. Больной поддерживает рану. Методист сдавливает руками последовательно нижний, средний, а затем верхний отделы грудной клетки синхронно с кашлевыми толчками.
5.	Нши согнуты (соединены), стопы стояг на постели. Небольшие покачивания коленей вправо и влево с помощью методиста. Дыхание произвольное. 6- 7 раз.
6.	Расслабление верхних и нижних конечностей, мышц живота. Дыхание произвольное. 1—1,5 мин.
7.	Вдох средней глубины, пронация и супинация в тазобедренных суставах. Дыхание произвольное. 5—6 раз.
335
8.	Ноги coi нуты в коленных суставах. Прогнуться в грудной клетке, стремясь соединить лопатки, — вдох, и. п., расслабив мышцы, — выдох. 5—6 раз.
9.	Поворот туловища на бок. 1 раз за 2—3 мин. Дыхание произвольное. После пово-• рота легкий массаж грудной клетки со стороны спины (поглаживание, растирание, легкое поколачивание с целью лучшею откашливания мокроты).
10.	Поворот в и. п. Одна рука больного на грудной клетке, другая — на ране. Углубленное дыхание, преимущественно грудное, темп медленный. 5—6 раз. Ослабленные больные выполняют упражнения с помощью методиста (описание в тексте).
11.	Круговые движения в лучезапястных суставах. 5—6 раз в каждую сторону. Дыхание произвольное. После выполнения упражнения расслабить предплечья с помощью методиста.
12.	Круговые движения в голеностопных суставах поочередно каждой ногой. 5—6 раз. Согнуть ноги в коленных суставах, расслабить мышцы голени. 3—4 глубоких вдоха и выдоха.
После операции на печени или желчном пузыре методика лечебной гимнастики в первые 3—5 дней та же, что и после операции на желудке. Наличие дренажной трубки не является противопоказанием ни для выполнения упражнений, ни для поворотов на бок. Напротив, они способствуют лучшему оттоку желчи. С этой же целью на 3—4-й день помимо упражнений для дисталанных отделов конечностей и дыхательных упражнений (до 10—12 раз в сутки) рекомендуется упражняться в диафрагмальном дыхании, поддерживая рану рукой, в исходном положении лежа на спине. Сидеть разрешается лишь на 6—8-й день, а вставать на 8—12-й день. Начиная с 6—8-го дня методика лечебной гимнастики та же, что и после операции на желудке, только с меньшей нагрузкой на мышцы брюшного пресса.
После грыжесечения в течение 7—10 дней ограничивают движения для ног и туловища, максимально уменьшают нагрузку на брюшную стенку для предупреждения расхождения краев раны и рецидива грыжи. В этот период не разрешается выполнять упражнения, связанные с напряжением мышц живота. При резких выдохах необходимо плотно придерживать рану рукой. Больным разрешается сидеть на 4—5-й день, ходить — на 7—9-й день после операции.
Методика лечебной гимнастики при ущемленных грыжах несколько иная, поскольку во время операции производятся резекция в пределах здоровой ткани кишечника, а затем мышечная пластинка грыжевых ворот или закрытие дефекта синтетическими материалами. В таких случаях рекомендуется более позднее применение упражнений, направленных на укрепление мышц брюшного пресса. Нельзя сразу требовать от больного сохранения правильной осанки в положении стоя, так как при этом значительно натягивается ушитая во время операции брюшная стенка. При благоприятном послеоперационном течении болезни сидеть разрешается на 5—6-й день, а вставать — на 12—14-й день.
Оперативные вмешательства на органах брюшной полости производятся и по поводу ушибов и ранений в области брюшной полости. При проникающих ранениях хирургическое лечение является срочным. Ранения живота часто сопровождаются осложнениями (перитонитом, кровотечением, пневмонией и др.), что в значительной
336
степени ограничивает возможность раннего применения лечебной физической культуры в послеоперационном периоде.
Для позднего и отдаленного послеоперационных периодов при заболеваниях органов брюшной полости характерны следующие осложнения: обширные спайки в брюшной полости, медленно гранулирующие раны на месте лапаротомии, частичная непроходимость кишечника, повторные желудочные и кишечные кровотечения, нередко требующие повторного оперативного вмешательства, свищи тонкого и толстого кишечника и т. д.
При завершающейся эпитализации кожной раны и удовлетворительном общем состоянии основными задачами лечебной физической культуры являются: восстановление нормального механизма дыхания, укрепление мышц брюшного пресса и формирование прочного подвижного рубца, улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы, восстановление навыка правильной осанки, профилактика образования спаек и сращений в брюшной полости, повышение общего тонуса организма. Занятия проводятся индивидуальным и групповым (с малой группой) методами. Наличие каловых свищей не является противопоказанием к занятиям. Необходимо использовать все возможности для активизации резервов организма больного, особенно если его готовят к повторной операции.
Занятия физическими упражнениями следует проводить с учетом сроков приема пищи больным: не ранее чем через час после и не позже чем за 30 мин. до приема пищи.
В позднем и отдаленном послеоперационных периодах хороший лечебный и профилактический эффект оказывает санаторно-курортное лечение с применением средств физиотерапии.
Сроки возобновления занятий различными видами спорта, особенно такими, где требуются максимальные силовые напряжения (борьбой, тяжелой атлетикой, акробатикой, спортивной гимнастикой), определяются клиническими данными. Однако начинать занятия можно не раньше чем через 5—6 месяцев после операции.
Глава XXVII.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА В ГРУДНОЙ ХИРУРГИИ
КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
Впервые лечебная физическая культура в грудной хирургии начала применяться в процессе реабилитации больных с травмами грудной клетки.
Различают травмы грудной клетки закрытые, открытые, проникающие, с острыми или хроническими осложнениями.
К острым осложнениям относятся: пневмоторакс (проникновение воздуха в плевральную полость) и гемоторакс (кровоизлияние в плевральную полость). Эти осложнения приводят к ателектазу — спадению легкого, выключению его из акта дыхания.
337
Ателектаз может вызывать острую гипоксию (недостаток кислорода) и острую дыхательную и сердечную недостаточность. К хрониче ским осложнениям относятся: нагноения раны, эмпиема плевры, гнойное воспаление, плевральные спайки и шварты, а также нарушения осанки вследствие болевой контрактуры после обширного хирургического вмешательства с резекцией ребер или в результате плевральных спаек.
Закрытые повреждения возникают вследствие ушиба или сдавления грудной клетки. Характерным признаком этих травм является боль, усиливающаяся при дыхании. Множественные переломы ребер при закрытой травме вызывают тяжелые расстройства дыхания вследствие травмирования отломками ребер грудных мышц и плевры, а также вследствие гемоторакса и рефлекторного ограничения дыхательных экскурсий. Повреждения париетальной плевры осложняются развитием подкожной эмфиземы. При тяжелых ушибах может развиться плевропульмональный шок: появляются одышка, резкое побледнение кожи с синюшным оттенком, падает артериальное давление, сильно учащается и слабеет пульс, дыхание становится поверхностным, частым, с хрипами, откашливается пенистая розовая мокрота.
Закрытые повреждения лечат новокаиновой блокадой и наложением тугой повязки на грудную клетку.
Открытые травмы с повреждением плевры и легких, как правило, сопровождаются гемотораксом, закрытым или открытым пневмотораксом. При закры гом пневмотораксе рана самопроизвольно закрывается (склеивается), но воздух в плевральную полость может поступать через поврежденные бронхи, что и вызывает спадение легкого и смещение органов средостения. Открытый пневмоторакс возникает при зияющем раневом отверстии. Давление в плевральной полости уравнивается с атмосферным: легкое спадается и не участвует в дыхании. Наступает флотация средостения — перемещение его при каждом вдохе и выдохе. Возникают серьезные нарушения деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем.
Хирургическое лечение при легких травмах заключается в восстановлении герметичности плевральной полости (ушивании), остановке кровотечения с последующим активным дренированием, направленным на удаление воздуха и крови из плевральной полости и на расправление спавшегося легкого. Учитывая относительно благоприятное течение легких травм, больным разрешается вставать на 2-й день после операции.
В случаях тяжелых травм грудной клетки (с переломами ребер, ушибом и разрывом легких, ранением сердца) возможны угрожающие жизни кровотечения, которые требуют экстренного оперативного вмешательства, по технике и травматичности близкого к таковым при плановых операциях.
При травмах и ранениях грудной клетки в комплексе средств реабилитации широко и с первых же дней применяется лечебная физическая культура. Показания к ее назначению, обоснование задач и методика такие же, как и после плановых внутригрудных операций.
338
Оперативное лечение заболеваний легких широко и успешно применяется при хронических нагноительных процессах: абсцессах (гнойниках) легкого, бронхоэктатической болезни (деформации и воспалении бронхов), хронической пневмонии, хроническом деструктивном туберкулезе, злокачественных новообразованиях. Показанием к операции являются безуспешность консервативного медикаментозного лечения и прогрессирование заболевания. Во время операции производится удаление сегмента, доли (лобэктомия) или даже целого легкого (нульмонэктомия) с целью избавления больного от патологического очага и пораженной легочной ткани. При гнойных или туберкулезных плевритах дренируется плевральная полость, производится пластика I рудной стенки с резекцией ребер.
Оперативное лечение приобретенных ревматических пороков сердца предпринимается в основном при выраженных пороках и недоста-гочности кровообращения 11—III стадий. Наилучшие результаты дает опера । ивное лечение больных со 1 I-А и II-Б стадиями недостаточности кровообращения. ВIII стадии больные могут быть оперированы только в I ех случаях, когда длительная интенсивная предоперационная терапия гаме 1 но нормализует кровообращение (уменьшаются застойные явления).
Наиболее часто и эффективно оперируются больные комбинированным пороком митрального клапана с преобладанием стеноза. При этом пороке митральное отверстие, равное в норме 4—5 см2, сужается до 0,8—0,5 см2, что затрудняет работу левого предсердия (1-й сердечный барьер). В легких возникает застой крови, который усугубляется спа i мом артериол малого круга (рефлекс Китаева, создающий «защитный» 2-й легочный барьер). Операция заключается в расширении митрального отверстия.
У больных детей с врожденными пороками сердца производят операции ушивания врожденных дефектов в перегородках сердца, расширения сужений аорты или легочной артерии, перевязку артериального протока и др. Большинство операций проводится с применением аппарата искусственного кровообращения на «сухом сердце», когда оно временно выключено из системы кровообращения.
Оперативное лечение ишемической болезни сердца заключается в наложении анастомозов (соустья) между аортой и коронарными артериями или внутригрудными и коронарными артериями. Анастомоз накладывается ниже места сужения артерии, и благодаря этому восстанавливается коронарный кровоток, т. е. осуществляется хирургическая реваскуляризация миокарда.
Ввиду чрезвычайной травматичности и большой степени риска торакальных операций больные длительно готовятся к ним путем интенсивной комплексной терапии проявлений заболевания. В комплексе средств предоперационной подготовки лечебная физическая культура используется с такими же целями и разрешает те же общетерапевтические задачи, что и при консервативном лечении: тонизирование организма; улучшение моторно-висцеральных связей, трофики; нормализация функций и совершенствование компенсаций. В хирур! ическом стационаре решение обшеге-
339
рапевтических задач носит четкую предоперационную направленность. Наряду с этим в хирургическом стационаре решаются частные задачи прикладной подготовки больных к операции: обучение и тренировка диафрагмального типа дыхания, формирование рефлекса углубления дыхания при движениях конечностями; овладение приемами малоболезненного откашливания, упражнениями и специальными прикладными двигательными навыками раннего послеоперационного периода.
Большое значение имеет лечебная физическая культура при подготовке к операции больных хроническими нагноительными заболеваниями легких. Успешность операции предопределяется выведением больных из состояния гнойной интоксикации путем своевременного удаления мокроты из легких. Удалению мокроты способствует предоперационная дренажная лечебная гимнастика в сочетании с постуральным дренажем (дренажное положение).
Комплексная предоперационная подготовка больных пороками сердца в основном направлена на ликвидацию недостаточности кровообращения, восстановление резервов сердечной мышцы. При декомпенсированных приобретенных и врожденных пороках сердца подготовка осуществляется на фоне ограничения двигательной активности. Им назначается постельный режим, интенсивное медикаментозное, кислородное и диетическое лечение. Лишь при уменьшении или ликвидации проявлений декомпенсации больным назначают предоперационную лечебную гимнастику. Задачи занятий ограничиваются психологической и прикладной подготовкой больных к операции. Детям с нерезкими гемодинамическими сдвигами при хорошей компенсации и переносимости физических нагрузок до операции можно выполнять упражнения, воспитывающие правильную осанку.
При пороках сердца с гемодинамическими нарушениями (стеноз митрального отверстия, незарашение боталова протока, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок) в занятиях лечебной гимнастикой противопоказана мобилизация экстракардиальных факторов кровообращения (мышечно-диафрагмального насоса).*
При таких пороках, как стеноз легочной артерии, тетрада Фалло, особенно при «синих пороках» (цвет слизистых и кожных покровов имеет синюшный оттенок), когда возникает обеднение кровью малого круга кровообращения, физические упражнения в предоперационном периоде должны применяться с большими ограничениями. Дело в том, что снижение легочного кровотока сопровождается хроническим кислородным голоданием организма. Поэтому даже небольшие мышечные усилия могут привести к острой кислородной недостаточности с резкой одышкой, цианозом, мышечной слабостью и т. д. Ограниченно следует применять физические упражнения и в занятиях с детьми, страдающими такими пороками, как стеноз аорты, коарктация аорты, сопровождающимися затруднением поступления крови в большой круг кровообращения.
В послеоперационный период ввиду рассечения мышц, реберных хрящей, грудины, удаления ребер, манипулирования вблизи рефлексогенных зон (корень легкого, аорта, перикард, проводящая система сердца, средостение и др.) у больных возникают нарушения дыхания,
340
сердечно-сосудистой деятельности и других вегетативных систем организма (для наглядности приводим доступы при торакальных операциях, рис. 57).
Наиболее грозными ранними послеоперационными осложнениями являются: вторичный шок, кровотечения, острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, тромбоэмболия, ателектаз, пневмония.
Борьба с гиповентиляцией легких, ателектазом, аспирационной пневмонией, плевральными спайками, застойными венотромбозами успешнее всего обеспечивается средствами лечебной физической культуры. В то же время упражнения,
Рис. 57.
Доступы при Торакальных операциях: а - чрезг рудинн ый, б — чрез двух плевральный, в —левосторонний, г —правосторонний
даже дыхательные, могут прово-цировать падение сердечной деятельности.
Задачи, методика и целесообразность применения средств лечебной физической культуры в конечном счете определяются степенью морфологических и функциональных нарушений, имевшихся до операции, эффективностью хирургической коррекции этих нарушений, тяжестью вмешательства, реактивностью организма больного и выраженностью взаимодействия этих факторов в тот или иной период послеоперационной реабилитации больных.
Различают ранний послеоперацонный период, поздний и пред выписной период (за 1—2 недели до выписки).
В раннем послеоперационном периоде отмечается резкое угнетение дыхательного центра: дыхание малоэффективное, поверхностное. Задачами лечебной физической культуры в этом периоде являются: 1) профилактика и ликвидация ранних послеоперационных осложнений (ателектаза, пневмонии, плевральных спаек, венотромбозов, атонии кишечника, тошноты, рвоты, задержки мочеиспускания); 2) улучшение оттока жидкости через дренажные трубки, а при частичной резекции легких — обеспечение расправления оставшейся доли легкого; 3) профилактика ограничения подвижности в плечевом суставе; 4) общетонизирующие воздействия, ускорение заживления раны, а при операциях на сердце — обеспечение адаптации сердца к новым гемодинамическим условиям.
По мере стихания острых последствий операции, стабилизации функций дыхания и кровообращения, благоприятного течения заживания послеоперационных ран общий двигательный режим больных расширяется. Задачами лечебной физической культуры в позднем послеоперационном периоде являются: 1) стимулирование компенсаторных процессов и нормализация деятельности сердца и легких; 2) реадаптация к постепенно расширяющейся двигательной
341
активности и бытовая реабилитация больных; 3) профилактика и коррекция деформаций грудной клетки и искривлений позвоночного столба; 4) восстановление мышечной силы и выносливости, особенно мышц, пострадавших в связи с операцией.
В предвыписной период решаются задачи максимально возможной бытовой реабилитации и подготовки больных к самостоятельным занятиям лечебной физической культурой в домашних условиях.
ОСОБЕННОСТИ МЕТОДИКИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ ПЕРЕД ТОРАКАЛЬНЫМИ ОПЕРАЦИЯМИ
В связи с тяжестью и высокой степенью риска внутригрудных операций подготовка к ним продолжается от 1 до 3—6 месяцев. В этот период методика занятий лечебной физической культурой строится на основе положений, разработанных при консервативной терапии данных заболеваний (см. соответствующие разделы учебника). Упражнения, решающие частные задачи прикладной подготовки больных к операции (обучение откашливанию, упражнениям раннего послеоперационного периода и т. д.), включаются в занятия за неделю перед операцией.
Методика дренажной лечебной гимнастики предусматривает широкое применение дренирующих упражнений, облегчающих отток гнойной мокроты из легких. Наряду с ними используются динамические дыхательные упражнения, тренирующие аппарат внешнего дыхания, а также общеукрепляющие и корригирующие упражнения, повышающие резервные возможности организма. Наиболее специфичны дренирующие упражнения, которые должны составлять 2/з комплекса. К ним относятся: упражнения, связанные с резкими перемещениями туловища (способствуют отслойке мокроты); упражнения, повышающие внутрибрюшное давление и приподнимающие диафрагму (отток мокроты из нижних отделов легких). Занятия заканчиваются принятием положения постурального дренажа (положение, при котором гнойный очаг оказывается выше бифуркации трахеи: мокрота, стекая вниз в силу тяжести, достигает зоны повышенной чувствительности в бифуркации, раздражает рецепторы и вызывает энергичный кашель, с которым обильно отходит).
Дренирующие упражнения, а также положения для постурального дренажа подбираются индивидуально, в зависимости от локализации гнойного очага в легких.
Для больных с гнойным очагом в нижних отделах легких наиболее эффективно положение лежа на животе со свешивающимся туловищем и головой (рис. 58). Выполнять дренажные упражнения и отдыхать рекомендуется на кушетке с приподнятым на 10—20 см ножным концом.
При среднедолевойдюкализации очага в правом легком или в язычковом сегменте левого легкого мокрота лучше отходит в положении лежа на спине с подтянутыми к груди ногами и откинутой назад головой (рис. 59).
342
Рис. 58.
Дренажное положение при нижнедолевой локализации гнойного очага в легком
Рис. 59.
Дреггажное гголожение ггри среднедолевой локализации гнойного очага в легком
Рис. 60.
Дренажное по гожение на боку (со стороны пораженного легкого) при верхне-долевой локализации гнойггого очага
Рис. 61.
Массаж спины
При очагах в верхних отделах легких дренажные упражнения дают наилучший результат в положении сидя и стоя, а также лежа на больном боку (рис. 60).
При распространенных поражениях нескольких долей одного легкого или двухстороннем процессе рекомендуется выполнять упражнения с частой сменой исходных положений, повороты и наклоны туловища, а также упражнения игрового характера с наклонами (особенно для детей). Полезно из положения лежа на спине выполнять ст ойку на лопатках — это упражнение способствует оттоку мокроты из нижних и средних долей легкого. При кашле усиливают и облегчают отделение мокроты растирания и похлопывания в области спины и груди (вибрационный массаж), выполняемые методистом (рис. 61).
Наибольшее количество мокроты больные откашливают тогда, когда дренажным упражнениям предшествуют общеразвивающие упражнения, усиливающие функцию дыхательного аппарата. Плотность дренажной гимнастики небольшая — 30—40%, продолжительность занятия 20—30 мин. Рекомендуется заниматься 3 раза в день: утром, сразу после сна (самостоятельно), днем — в кабинете под руководством методиста (лучше в группе) и вечером — перед сном (самостоятельно). Если мокроты много (более 300 мл в сутки), дренажные упражнения рекомендуется повторять каждые 2—3 часа и в
343
такие же промежутки времени принимать на 10—15 мин. положение постурального дренажа.
Тяжелые больные с высокой температурой (до 38°), с явлениями легочно-сердечной недостаточности должны заниматься гимнастикой в палате при активной помощи методиста. С больными со слаборазвитыми моторными навыками рекомендуется заниматься в индивидуальном порядке.
Примерное занятие предоперационной дренажной лечебной гимнастикой (все упражнения выполняются в исходном положении лежа на спине на кушетке без подголовника; дозировка индивидуальная)
1.	Одна кисть на животе, другая — на груди. Спокойное диафрагмальное дыхание.
2.	Поочередное поднимание рук на выдохе.
3.	Кисти рук лежат на груди. Руки в стороны — вдох, сжать грудную клетку кистями обеих рук — выдох.
4.	Пальцы прямых рук сплетены в «замок». Повороты туловища в сторону с маховым движением рук.
5.	Постуральный дренаж 60 сек. для откашливания в и. п. — спустив голову и грудь вниз с конца кушетки. Методист проводит вибрационный массаж.
6.	Пауза отдыха 30—40 сек., положив голову на подушку (для тяжело больных).
7.	Согнуть ноги и подтянуть руками к животу, сгруппироваться — выдох, и. п. — вдох.
8.	Диафрагмальное дыхание с акцентнрованно удлиненным выдохом.
9.	Руки в стороны, кисти сжаты в кулаки. Круговые движения руками вперед и назад (попеременно), не задерживая дыхания.
10.	Группировка с круглой спиной. Перекатывание вперед, назад с помощью методиста.
11.	Постуральный дренаж с вибрационным массажем во время откашливания
12.	Отдых 30—40 сек., положив голову на подушку.
13.	Руками захватить края кушетки. Круговые движения прямыми ногами (попеременно), не задерживая дыхания.
14	Руками захватить края кушетки. Имитация движений ног при езде на велосипеде
15.	Переход в положение сидя, кисти рук скользят по ногам к стопам, наклон вперед — выдох, и. п. — вдох.
16.	Постуральный дренаж 60 сек., отдых 30—40 сек.
17.	Руки вверх — вдох, расслабленное возвращение в и. п.—выдох.
18.	Незначительное сгибание ноги, не отрывая пятки, — вдох, расслабленное возвращение в и. п. — выдох.
19.	Тыльное сгибание стоп и кистей.
20.	Спокойное, умеренной глубины полное дыхание.
Больным без выраженных признаков гнойной интоксикации, как и легочным больным опухолями, туберкулезом и другими заболеваниями, перед операцией рекомендуется выполнять преимущественно общетонизирующие, корригирующие и дыхательные упражнения по методике, используемой при консервативном лечении данных заболеваний (см. соответствующие разделы учебника).
Методика предоперационной лечебной гимнастики при заболеваниях сердца определяется характером
344
заболевания и стадией недостаточности кровообращения. В основном она соответствует методике при консервативном лечении соответствующих заболеваний.
С больными без выраженных нарушений кровообращения в покое (I стадия) занятия проводятся в кабинете лечебной физической культуры в группах по III—IV режимам. Используются простейшие гимнастические упражнения без отягощений, упражнения на расслабление, дыхательные упражнения, элементы игровых заданий и малоподвижные игры. Во время выполнения упражнений следует избегать силовых напряжений и задержек дыхания. Темп средний или медленный, число повторений увеличивается постепенно, паузы достаточно продолжительны. Плотность занятий 30—40%, продолжительность 20—30 мин. Допустимый прирост пульса на высоте нагрузки 25—30 уд/мин.
При II стадии недостаточности кровообращения назначается расширенный постельный режим. Занятия предоперационной лечебной гимнастикой проводятся по I—II режимам в положении лежа с высоким подголовником. Применяются упражнения для мелких и средних мышечных групп, выполняемые в медленном темпе, с уменьшенным числом повторений. Продолжительность занятия 10—12 мин. Оптимальное учащение Пульса не должно превышать 10—12 уд/мин.
При II и III стадиях недостаточности кровообращения перед операцией показана предельно ограниченная двигательная активность. Это связано с исчерпанием у больных физиологических компенсаторных механизмов сердечно-сосудистой системы и необходимостью медикаментозного лечения на фоне полной разгрузки перенапряженного сердца. Больные находятся на постельном режиме.
В методике занятий с детьми при врожденных пороках сердца упражнения и их дозировка подбираются с учетом возраста ребят.
ОСОБЕННОСТИ МЕТОДИКИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ ПОСЛЕ ТОРАКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ
В ранний послеоперационный период применение лечебной физической культуры требует предельной осторожности и в то же время настойчивости. С учетом состояния больного стимуляция дыхания, откашливания начинается через 2—3 часа после пробуждения от наркоза. В период бодрствования больным рекомедует-ся ежечасно выполнять упражнения в дистальных суставах в сочетании с диафрагмальным дыханием, с саккадированным дыханием, завершая эти упражнения надуванием резиновых игрушек или камер (вначале 2—3 раза, затем постепенно это число доводится до 8—10 раз подряд). Надувание игрушек противопоказано после операций на легких при подозрении на осложнение в виде бронхиального свиша. Одним из признаков его формирования является поступление пузырьков воздуха через дренажную трубку в подводную часть активного дренажа при каждом выдохе в игрушку.'
Обязательной процедурой, предшествующей занятиям лечебной гимнастикой, являются паровые ингаляции с содой, эвкалиптом,
345
Рис. 62.
Прием уменьшения болезненности при кашле
трипсином и другими веществами, способствующими разжижению мокроты.
Г имнастика и массаж проводятся, несмотря на наличие дренажных трубок, которые обычно удаляются к концу первых или на 2—3-и сутки после операции. Уже в первые сутки во время занятий лечебной гимнастикой больного переводят в положение сидя. Поддерживая больного, методист производит легкое растирание
и умеренной силы похлопывания по спине. Массаж передней поверхности груди осуществляется ритмичными, в такт с дыханием, осторожными движениями кистей обеих рук, причем положение ладоней на грудной клетке больного следует периодически изменять. При побуждении откашляться, методист придерживает грудную клетку в области швов (рис. 62).
Крайне важнр избегать усиления болей при выполнении упражнений. Поэтому время занятий должно совпадать с периодом наибольшего эффекта от применения обезболивающих средств. Выполнять движения превозмогая боль нельзя.
Больным, перенесшим операцию частичной резекции легкого, уже в первые сутки рекомендуется выполнять упражнения, способствующие расправлению оставшейся доли легкого: движения руками на оперированной стороне (с помощью) в исходном положении лежа на здоровом боку с подложенной под бок подушкой.
Ориентировочные сроки расширения режима двигательной активности больных зависят от вида торакальных операций (табл. 5).
Таблица 5
Ориентировочные сроки расширения режима двигательной активности больных после торакальных операций (благоприятное течение)
Вид операции Двигательные режимы (разреши стс я)	1 На легких		На сердце					
	Лобэктомия	Пульмон-эктомия	Комиссуротомия	Протезирование	Аортокоронарное шунтирование	Боталзов проток	У шиван ие дефектов перегородок	
							меж- предсердной	меж-жслу-очковой
I -11 (сидеть)	1	1—2	1—2	2- 3	2—3	1 -2	2- 3	3	4
11 - III (вставать)	2	2—3	3—5	5—7	8—9	3—4	5-6	9- 10
III IV (ходить)		4—6		9—10	10—12	5-6 С		8-10 		,14- 15 J	
Противопоказанием для раннего начала занятий является общее тяжелое состояние ввиду осложнений во время операции (остановка сердца, шок, эмболия, большая кровопотеря и т. д.). Занятия
346
прерываются при первых признаках появлений послеоперационных осложнений: вторичного кровотечения; сердечно-сосудистой, печеночной и почечной недостаточности; нарастания подкожной эмфиземы и нагноения послеоперационных ран с высокой температурой; систолической гипотонии и выраженной тахикардии (110 уд/мин и выше), при слабом наполнении пульса.
Примерное занятие в 1—3-й день после торакальных операций (все упражнения выполняются в исходном положении лежа, темп медленный, число повторений — по самочувствию больного)
1.	Сжимание кистей в кулак н одновременное тыльное сгибание стоп- вдох, и. п. -выдох.
2.	Одновременное тыльное сгибание одной стопы и подошвенное — другой.
3.	Кисть одной руки на животе, другой - - на груди. Произвольное усиление диафраг мального дыхания и удлинение выдоха через губы, сжатые в трубочку.
4.	Кисть правой руки удерживает кисть левой над животом. Руки вперед-вверх (поднимая левую руку с помощью правой), стремясь довести руки до положения за головой (в пределах легкой болезненности), — вдох, и. п. выдох.
5.	Повторить упражнение 3.
6.	С помощью методиста переход в положение сидя. Поглаживание и похлопывание спины—1—2 мин.
7.	Откашливание с поддерживанием руками бочьного и методиста грудной клетки в области послеоперационных швов с легким сопротивлением кашлевым толчкам.
В.	Переход в положение лежа. Отдых 1—2 мин.
9.	Сгибание ноги со скольжением стопы по постели — вдох, и. п. - выдох. Попеременно каждой ногой.
10.	Круговые движения стоп.
11.	Сгибание руки в локтевом суставе с одновременным тыльным сгибанием стопы -вдох, расслабленное возвращение в и. п, - выдох.
12.	Спокойное диафрагмальное дыхание с закрытыми глазами.
Для ослабленных больных число повторений и амплитуда движений уменьшаются, а паузы отдыха удлиняются. При благоприятном послеоперационном течении к концу первых суток больных «усаживают в постели» на 1—2 мин.
У больных, оперированных на легких, к концу первых — началу вторых суток после операции, как правило, гемодинамика окончательно стабилизируется. Это дает основание более активно бороться средствами лечебной физической культуры с очень опасными легочными осложнениями путем расширения двигательной активности больных, вплоть до подъема на ноги. Ранняя активизация (1—2-е сутки) благотворно влияет на психологический настрой больного, вселяет веру в успешный исход операции и скорое выздоровление. Ввиду специфики торакальных операций (естественная иммобилизация грудной клетки) ранний подъем на ноги не представляется опасным для послеоперационных швов ни на органах, ни на покровах грудной клетки.
С целью профилактики образования и растяжения возникших плевральных спаек как после торакальных операций, так и при травмах грудной клетки рекомендуются специальные упражнения, при которых
347
ограничивается дыхательная экскурсия здоровой стороны грудной клетки и достигается максимальное расширение поврежденной стороны.
Больным, оперированным на сердце, при благоприятном неосложненном течении послеоперационного периода с 3—4-го дня разрешается садиться в постели, опустив ноги, и выполнять часть упражнений сидя. При среднегрудном доступе во время операции двигательный режим расширяется медленнее и осторожнее, чем при боковых доступах. По мере адаптации сердца к новым условиям кровотока в покое в ходе занятий лечебной гимнастикой начинают решаться задачи реадаптации его к физическим нагрузкам. Больные начинают заниматься лечебной гимнастикой по методике позднего послеоперационного периода.
Примерное занятие в начале позднего послеоперационного периода (5—8-й день) после внутригрудных операций (темп выполнения упражнений медленный, число повторений не более 5—6)
1.	И. п.—лежа. Отведение руки и ноги в сторону, вверх — вдох, и. п. — выдох.
2.	И. п. — то же. Опираясь иа затылок, локти и ноги, согнутые в коленях, приподнимание таза — вдох, и. п. — выдох.
3.	И. п. — кисть одной руки на груди, другой — на животе. Диафрагмальное дыхание, грудное дыхание, дыхание полное и смешанного типа. 1 —2 мин
4.	Поворот на правый бок и переход в положение сидя с опорой на локоть и кисть правой руки (при выдохе), ноги на опоре (скамейке).
5.	Сегментарный массаж надплечий, спины, грудной клетки с неоперированной стороны. 2—3 мин.
6.	Сидя на постели, руки на пояс. Отведение локтей и плеч назад, прогибаясь — вдох, и. п. — выдох.
7.	И. п. — держась за край кровати кистями обеих рук. Наклон головы в сторону (поочередно) и вращение головы.
8.	Встать с кровати на выдохе и сесть на ст-ул, стоящий у кровати.
9.	И. п. — сидя на стуле. Тыльное сгибание стоп с опорой на пятку, одновременное сгибание рук в локтевых суставах. Дышать свободно, не задерживая дыхания.
10.	И. п. — руки на пояс. Поворот туловища в сторону с одновременным отведением локтей назад — вдох, и. п. — выдох.
11.	«Ходьба сидя» с размашистыми движениями руками в течение 20—30 сек.
12.	Встать, подойти к кровати, сесть, лечь на правый бок, повернуться на спину (перемена положения на выдохе).
13	И. п. — лежа с приподнятым изголовьем. Поочередное поднимание рук вперед, вверх — выдох, и. п. — вдох.
14.	И. п.—кисти перед грудью. Круговые движения в плечевых суставах вперед и наза д.
15.	И п. — руки вдоль туловища. Неполное подтягивание стопы к тазу —вдох, расслабленное выпрямление ноги — выдох.
16	И. п — то же. Поднять руку — вдох, расслабленно «бросить» вниз — выдох.
17.	И. п. то же. Спокойное дыхание, закрыв глаза.
При решении задач позднего послеоперационного периода все средства лечебной физической культуры используются
348
с постепенно нарастающей нагрузкой. Однако на высоте нагрузки учащение пульса не'должно превышать 25—30 уд/мин. При малейших признаках несостоятельности кровообращения больным предоставляется отдых; расширение режима задерживается. Продолжаются занятия гимнастикой с применения освоенных нагрузок.
На второй неделе после операции в дополнение к лечебной гимнастике разрешается самообслуживание: кратковременная ходьба (3—5 мин.), на 10—12-й день — дозированная ходьба. Занятия переносятся в кабинет, часть упражнений проводится в исходном положении стоя.
С 18—20-го дня наступает предвыписной период. В этот период больные находятся на свободном режиме, занимаются лечебной физической культурой в кабинете и осваивают ходьбу по лестнице под руководством методиста. Необходимо сдерживать стремление больных проверять результаты операции физическими нагрузками, ходьбой до появления одышки и сердцебиений.
Расширение двигательной активности больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения с частичной коррекцией порока, происходит значительно медленнее. Больные находятся на щадящем постельно-расширенном режиме до тех пор, пока.не проявятся положительный эффект операции и лучшая переносимость мышечных нагрузок. Этот процесс может растянуться на 3—6 месяцев, а иногда и до года.
В предвыписной период с помощью целенаправленных врачебнопедагогических наблюдений оценивают функциональные возможности кардиореспираторной системы больного, определяют оптимальные пределы допустимых бытовых нагрузок и методику самостоятельных занятий после выписки из стационара.
Примерное замятие в предвыписном периоде (20—25-й день)
1.	И. п. - - сидя на стуле. Прогибаясь, разведение рук — вдох, переводя кисти на колени с наклоном туловища вперед — выдох.
2.	И. п. — то же, кисти рук иа коленях. Попеременная опора стоп на пятки и на носки, одновременно сжимая кисти в кулак. 10—15 раз, быстро.
3.	И. п. — то же. Наклон туловища вправо, кисть левой руки скользит вверх до подмышечной впадины — вдох, и. п. — выдох. То же влево.
4.	И. п. — иоги на ширине плеч. В руках гимнастическая палка хватом за концы. Поднять палку - - вдох, и. п. — выдох.
5.	И. п — то же. Повороты туловища в сторону с маховым движением палки в сторону — вдох, и. п. - выдох.
6.	И. п. -то же. Поднимая палку вверх — вдох, положить ее сзади на шею и развести локти в стороны — выдох.
7.	И. п. —то же. Палка впереди вертикально. Держась обеими-руками за верхний коней, полуприседание — выдох, и. п. — вдох.
8.	Свободная ходьба с маховыми движениями рук: на 3 шага - - вдох, на 4—5 шагов — выдох. 1—2 мин.
9.	И. п — стоя напротив партнера на расстоянии 3—4 м с набивным мячом (1—2 кг) в руках. Броски мяча друг другу: движением снизу — 3—4 раза, толчком от груди — 3—4 раза, из-за головы —2 раза
349
10.	И. п — го же Наклонившись вперед, положить мяч и выпрямиться нлох
11.	И. п. то же Перекатывание мяча из рук в руки и вокруг себя.
12.	И. п. стоя левым боком к гимнастической стенке, хват рукой на уровне пояса Маховые движения правой ногой. То же другой ногой.
13.	И. п. - стоя спиной к гимнастической стенке, хват йа уровне головы. Приподняться на носки, прогнуться - вдох, и. п. — выдох. \
14.	И. п. — стоя лицом к гимнастичсскрй стенке, хват руками на уровне таза. Присесть - - выдох, и. п. - вдох.
15.	Подвижная игра «Сбить булавы», используя резиновые или набивные мячи. 3 —5 мин.
16.	Ходьба с хлопками руками на каждый шаг. Вдох на 2—3 шаг а Выдох на 3—4 шага. 2—3 мин.
17.	И. п.—сидя. Руки вверх — вдох, расслабленно «бросить» их вниз - выдох.
18.	И. п. — то же Откинувшись на спинку стула, ноги вытянуты, кисти на коленях Согнуть руку в локте и ногу в колене — вдох. Расслабленно вернуться в и. п. — выдох.
19.	И п. — то же. Тыльное сгибание стоп, сжимая кисти в кулак, - вдох, расслабить все мышцы конечностей выдох.
20.	И. п. — то же. Руки свободно опушены вниз, глаза закрыты Спокойное дыхание. Представить себя отдыхающим на лоне природа. 2—3 мин.
Трудовая реабилитация после радикальных операций на легких длится от 2 до 6 месяцев. В комплексе реабилитационных мероприятий больным рекомендуется ежедневно заниматься лечебной физической культурой 2—3 раза в день по 30—40 мин. За основу может быть принят комплекс пред-выписного периода, в который надо включить более сложные и «нагрузочные» упражнения. В качестве дополнительного «тренирующего» фактора можно использовать 2—3-килограммовые гантели.
В поликлиническом кабинете лечебной физической культуры можно заниматься с 3—6-килограммовыми набивными мячами, булавами, выполнять упражнения на гимнастической стенке.
В период реабилитации необходима силовая тренировка, так как она способствует ликвидации западения грудной клетки, укреплению межреберных мышц и длинных мышц спины, обеспечивает хорошую коррекцию осанки.
После операций по поводу ишемической болезни сердца и успешного восстановления коронарного кровотока большинство больных в ближайшие 2—3 месяца приступают к работе, не связанной с большим физическим или умственным напряжением. Для них обязательны занятия лечебной физической культурой (можно в группах здоровья) и прогулки на воздухе (терренкур).
После операций по поводу пороков сердца полноценная компенсация гемодинамических нарушений, особенно в малом кругу кровообращения, наступает не ранее чем через 3—4 месяца. У отдельных больных этот процесс длится 8—10 месяцев. После операций по поводу сложных врожденных пороков, а также стеноза IV степени послеоперационное улучшение гемодинамики может быть незначительным. Рекомендуемый таким больным двигательный режим
350
и занятия лечебной физической культурой строго регламентируются, чтобы обеспечить* постепенное, без срывов и перенапряжений, поддержание сформировавшихся компенсаций оперированного сердца к новым условиям кровообращения. Больные занимаются утренней гимнастикой, лечебной гимнастикой и совершают дозированные пешеходные прогулки.
После операций по поводу ревматических пороков больные должны помнить, что они не избавлены от основного заболевания — ревматизма. Такие больные должны постоянно находиться под наблюдением кардиоревматологических диспансеров или районных поликлиник и периодически консультироваться у специалистов по лечебной физической культуре.
Глава XXVIII.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ДЕФЕКТАХ ОСАНКИ И НЕКОТОРЫХ ДЕФОРМАЦИЯХ ОПОРНОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
ОСОБЕННОСТИ МЕТОДИКИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ ПРИ ДЕФЕКТАХ ОСАНКИ
Осанкой принято называть привычную позу непринужденно стоящего человека, которую он принимает без излишнего мышечного напряжения. Правильная осанка является одной из обязательных черт гармонически развитого человека, внешним выражением его телесной красоты и здоровья (рис. 63).
При осмотре человека, имеющего правильную осанку, определяется вертикальное положение головы, подбородок слегка приподнят, линия, соединяющая нижний край орбиты и козелок уха, горизонтальна; шейно-плечевые углы, образованные боковой поверхностью шеи и над-
плечьем, одинаковы; плечи расположены на одном уровне, слегка
опущены и разведены; грудная клетка симметрична относительно средней линии. Точно так же при правильной осанке симметричен
живот (пупок находится посредине), лопатки прижаты равном расстоянии от позвоночного столба, нижние углы лопаток расположены на одной горизонтальной линии.
При осмотре сбоку правильная осанка характеризуется несколько приподнятой грудной клеткой и подтянутым животом, прямыми нижними конечностями, а также умеренно выраженными физиологическими изгибами позвоночного столба. Благодаря физиологическим изгибам увеличивается его устойчивость и подвижность, а также проявляются рессорные свойства, предохраняющие головной и спинной мозг от сотрясений.
Позвоночный столб новорожденного ребенка имеет только одну кривизну — крестцово-копчиковый кифоз. Остальные физиологические изгибы начинают
к туловищу на
Рис. 63.
Правильная осанка
351
формироваться позже. Это связано с определенными этапами в развитии ребенка и обусловлено развитием и функционированием мышц, прикрепленных к остистым и поперечным отросткам. Так, шейный лордоз формируется под влиянием работы мышц спины и шеи, во время поднимания головы и сохранения позы с поднятой головой (рис. 64). Грудной кифоз начинает формироваться во втором полугодии жизни ребенка, когда приобретается умение переходить из положения лежа в положение сидя и длительно сохранять сидячую позу. Поясничный лордоз образуется под воздействием мыщц, обеспечивающих сохранение вертикального положения туловища .и конечностей во время стояния и ходьбы. Выраженность физиологических изгибов позвоночного столба зависит от угла наклона таза, который колеблется в пределах 35—55° Он меньше у мальчиков и мужчин и больше у девочек и женщин. При увеличении угла наклона таза позвоночный столб, неподвижно сочленный с ним, наклоняется вперед, поэтому для сохранения вертикального положения тела соответственно увеличиваются поясничный лордоз и расположенные выше изгибы. При уменьшении угла наклона таза изгибы позвоночного столба соответственно уменьшаются.
Рис. 64.
Формирование физиологических изгибов
Осанка человека рано принимает характер навыка и может определяться уже в дошкольном возрасте. Вначале она неустойчива, так как в период роста организму ребенка свойственна неравномерность в развитии костного, суставно-связочного аппаратов и мышечной системы. Это несоответствие постепенно уменьшается, и к окончанию роста осанка стабилизируется.
Отклонения от нормальной осанки принято называть нарушениями, или дефектами, осанки. Нарушения осанки не являются заболеванием. Они связаны с функциональными изменениями опорно-двигательного аппарата, при которых образуются порочные условнорефлекторные связи, закрепляющие неправильное положение тела, а навык правильной осанки утрачивается. К факторам, под влиянием которых формируется правильная осанка или возникают нарушения осанки, следует отнести развитие основных мышечных групп, формирование
352
двигательных нацыков, условия гигиенического воспитания ребенка (одежда, кровать, на которой он спит, и др.). Чем старше ребенок, тем большее значение для формирования осанки приобретает поза во время занятий с игрушками, при чтении и письме в школе и домашних условиях.
Ограничение естественной потребности в движениях, связанное с нерациональным домашним режимом, сочетающееся со значительной статической нагрузкой на позвоночный столб и мышцы туловища при однообразных позах во время умственной деятельности ребенка способствует закреплению порочной осанки. В форми-1
ровании дефектов осанки весьма существенную роль играют неправильное физическое воспитание и связанное с этим плохое физическое развитие ребенка. Неблагоприятные условия внешней среды особенно отражаются на осанке тех детей, организм которых ослаблен заболеваниями (рахитом, туберкулезом, детскими инфекциями).
Осанка может также изменяться под влиянием неблагоприятных рабочих поз (круглая спина у слесаря, токаря), односторонних занятий спортом (осанка боксера, фехтовальщика, каноиста, велосипедиста), а также таких заболеваний, как радикулит, язвенная болезнь, холецистит.
Нарушения осанки могут быть в сагиттальной и фронтальной плоскостях (рис. 65).
В с а г и т т а льной плоскости различают нарушения осанки с уменьшением и увеличением физиологической кривизны позвоночного столба.
К нарушениям осанки с увеличением физиологических кривизн позвоночного столба относятся: а) сутуловатость — увеличение грудного кифоза и уменьшение поясничного лордоза; б) круглая спина (тотальный _кифоз)—увеличение грудного кифоза с почти полным отсутствием поясничного лордоза; в) кругловогнутая спина — все изгибы позвоночного столба увеличены, увеличен также угол наклона таза.
При сутуловатой и круглой спине грудь западает, плечи, шея и голова наклонены вперед, живот выпячен, ягодицы уплощены, лопатки крыловидно выпячены, для компенсации отклонения центра тяжести от средней линии человек стоит на согнутых в коленных суставах ногах; при кругловогнутой спине голова, шея, плечи наклонены вперед, живот выступает, колени максимально разогнуты, мышцы задней поверхности бедра, прикрепляющиеся к седалищному бугру, растянуты и истончены по сравнению с мышцами передней поверхности.
К нарушениям осанки с уменьшением физиологических кривизн
353
12-658
позвоночного столба относятся: а) плоская спина — уплощение поясничного лордоза^ наклон таза уменьшен (грудной кифоз выражен плохо, грудная клетка смещена вперед, нижняя часть живота выстоит, лопатки крыловидны); б) плосковогнутая спина — уменьшение грудного кифоза при нормальном или несколько увеличенном поясничном лордозе (грудная клетка узкая, мышцы живота ослаблены).
К нарушениям осанки во фронтальной плоскости относится так называемая асимметричная осанка. Она характеризуется выраженной асимметрией между правой и левой половинами туловища. Позвоночный столб при осмотре стоящего прямо ребенка представляет собой дугу, обращенную вершиной вправо или влево. Отмечается неравномерность треугольников талии — пространств между боковой поверхностью тела и внутренней поверхностью свободно опущенной вниз руки. При нарушении осанки во фронтальной плоскости плечо и лопатка с одной стороны опущены по сравнению с другой стороной.
Нарушение осанки помимо значительного косметического дефекта нередко сопровождается расстройствами деятельности внутренних органов: уменьшением экскурсии грудной клетки и диафрагмы, снйжением жизненной емкости легких по сравнению с физиологической нормой, уменьшением колебаний внутригрудного давления. Эти изменения неблагоприятно отражаются на деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем, приводя к снижению их физиологических резервов, нарушая адаптационные возможности организма. Слабость мышц живота и согнутое положение тела вызывают нарушения перистальтики кишечника и оттока желчи. Снижение рессорной функции позвоночного столба у людей с плоской спиной способствует постоянным микротравмам головного мозга во время ходьбы, бега и других движений, что сопровождается быстрым утомлением, а нередко и головными болями. Помимо неврологических расстройств уменьшается устойчивость позвоночного столба к различным деформирующим воздействиям, что может способствовать возникновению сколиоза.
При нарушениях осанки мышцы ослаблены, физическая работоспособность понижена. Исключение может составлять лишь круглая спина. При этом дефекте осанки мускулатура обычно хорошо развита, но отмечается выраженное превосходство силы мышц-сгибателей.
Таким образом, различные нарушения осанки хотя и представляют собой функциональные расстройства опорно-двигательного аппарата человека и не являются в полном смысле слова заболеваниями, однако, сопровождаясь нарушениями функции нервной системы и деятельности ряда внутренних органов, делают организм более подверженным целому ряду заболеваний, и в первую очередь заболеваниям позвоночного столба.
Для предупреждения дефектов осанки необходимо соблюдать целый ряд профилактических мер. Важное место среди них занимает правильный режим дня: он должен соответствовать возрастным особенностям ребенка. Не менее важно полноценное физическое воспитание во всех возрастных группах. В детских дошкольных учреждениях программой физического воспитания предусматривается
354
постоянная работа по созданию необходимых физиологических условий для формирования правильной осанки, по развитию и укреплению мышц, удерживающих позвоночный столб в вертикальном положении.
Воспитание и закрепление навыка правильной осанки составляют один из важнейших разделов программы физического воспитания в школе. Новый комплекс ГТО, обеспечивая последовательную подготовку каждой его ступени, дает возможность всестороннего физического развития и совершенствования организма детей и подростков, в том числе воспитания навыка правильной осанки.
Занятия любым видом спорта должны способствовать формированию навыка правильной осанки. Для этого в их содержание должны входить физические упражнения, обеспечивающие хорошее общее развитие спортсмена, а также специальные средства, направленные на формирование навыка правильной осанки. При нерациональных занятиях спортом могут развиться дефекты осанки: например, при неправильной езде на велосипеде (при низком расположении руля), увлечении асимметричными нагрузками в таких видах спорта, как каноэ, гребля, бокс, теннис, фехтование, акробатика, фигурное катание на коньках.
Широкое использование физической культуры при исправлении дефектов осанки основано на механизмах лечебного действия физических упражнений. Так, благодаря механизму общетонизирующего действия они способны повысить общий жизненный тонус, улучшить течение нервных процессов, активизировать деятельность всех органов и систем организма, поднять его защитные силы. Трофическое действие физических упражнений позволяет активизировать обмен веществ и,в частности, местные процессы в мышцах туловища. Присущий физическим упражнениям механизм нормализующего действия позволяет разрушить ранее сформировавшийся стереотип порочной осанки и тем самым способствовать нормализации осанки, свойственной здоровому организму.
Физическое воспитание детей и подростков с дефектами осанки должно быть направлено на решение следующих общих задач: повышение эмоционального состояния; нормализацию основных нервных процессов; улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем; укрепление дыхательной мускулатуры; укрепление физического развития; активизацию общих и местных (в мышцах туловища) обменных процессов.
На фоне общих задач необходимо решать и специальные .задачи, направленные на создание физиологических предпосылок правильной осанки, выработку достаточной силовой и общей выносливости мышц туловища, улучшение координации движений и равновесия, совершенствование двигательных навыков. К специальным задачам относятся также исправление имеющегося дефекта и закрепление навыка правильной осанки.
Весь цикл занятий обычно делится на два периода — подготовительный и основной. В первом, подготовительном, периоде ведущая роль отводится выработке представления о правильной осанке и созданию физиологических
355
12*
предпосылок для ее формирования. Во втором, основном, периоде завершается работа по воспитанию и закреплению навыка правильной осанки. Общие задачи решаются путем широкого использования общеразвивающих упражнений, соответствующих возрасту и физической подготовленности занимающихся.
Исправление дефектов осанки достигается с помощью специальных упражнений. Наиболее рациональным исходным положением для укрепления мышц туловища является такое, при котором возможна максимальная разгрузка позвоночного столба по оси и исключается влияние угла наклона таза (положение лежа на спине, лежа на животе, стоя в упоре на коленях).
В исходном положении стоя в упоре на коленях достигается провисание позвоночного столба между поясом верхних конечностей и поясом нижних конечностей, умеренное растягивание его. Это дает возможность мобилизовать позвоночный столб в месте наиболее выраженного дефекта, ограничивая подвижность в соседних отделах, т. е. целенаправленно корригировать нарушение осанки.
Динамические упражнения необходимо чередовать с упражнениями в статических напряжениях, включать упражнения в расслаблении и дыхательные упражнения; сами исходные положения также необходимо чередовать; упражнения, направленные на укрепление мышечного корсета, необходимо сочетать с упражнениями, способствующими исправлению имеющихся дефектов осанки.
При асимметричной осанке выраженный корригирующий эффект оказывают симметричные упражнения. Такое действие их связано с физиологическим перераспределением нагрузки. Для сохранения срединного положения тела более ослабленные мышцы на стороне отклонения во время выполнения упражнений работают с большей нагрузкой, чем более сильные мышцы на противоположной стороне (так называемая физиологическая асимметрия). При этом выравнивается мышечная сила и ликвидируется асимметрия мышечного тонуса. При увеличении угла наклона таза применяются упражнения, способствующие удлинению мышц передней поверхности бедер, поясничной части длинных мышц спины, квадратной мышцы поясницы, подвздошно-поясничных мышц, а также укреплению брюшного пресса и мышц задней поверхности бедер. При уменьшении угла наклона таза рекомендуются упражнения для мышц поясницы и передней поверхности бедер.
Нормализация физиологических изгибов позвоночного столба достигается в ряде случаев улучшением подвижности его в месте наиболее выраженного дефекта (например, в грудном отделе при сутуловатой спине) с одновременным укреплением мышц спины.
Дефект крыловидных лопаток и приведенных плеч может быть исправлен с помощью динамической и статической нагрузки на трапециевидную и ромбовидную мышцы, а также упражнений на растягивание грудных мышц.
Дефект выстоящего живота устраняется при использовании упражнений для мышц брюшного пресса, выполняемых преимущественно в исходном положении лежа на спине. Наиболее эффективны
356
упражнения с одновременным максимальным (для данного человека) напряжением прямых'и косых мышц.
Коррекция осанки, достигнутая с помощью упражнений, может дать стойкий эффект лишь при одновременном формировании навыка правильной осанки на основе мышечно-суставного чувства, позволяющего ощущать положение определенных частей тела. После объяснений, необходимых для создания представления о правильной осанке, и показа «идеальной» осанки приступают к выработке соответствующих ей мышечно-суставных ощущений. Для этого используются: а) тренировка перед зеркалом (зрительный самоконтроль); б) взаимоконтроль занимающихся; в) принятие правильной осанки и исправление дефектов у стены, когда к мышечно-суставным ощущениям прибавляются тактильные при соприкосновении со стеной; г) исправление дефектов осанки по указанию инструктора.
Для выработки и закрепления навыка правильной осанки используют различные общеразвивающие упражнения (при обязательном сохранении правильного положения тела), упражнения в равновесии и координации, а также игры, правила которых предусматривают соблюдение правильной осанки.
ОСОБЕННОСТИ МЕТОДИКИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ ПРИ СКОЛИОЗАХ
Рис. 66. Сколиоз
Сколиоз (от греческого слова scolios — кривой, согнутый) — тяжелое прогрессирующее заболевание позвоночного столба, характеризующееся дугообразным искривлением во фронтальной плоскости и скручиванием позвонков вокруг вертикальной оси (torsio). В результате прогрессирования /тих изменений у больного может сформироваться вначале реберное выпячивание, а в дальнейшем реберный горб — гиб-бус. Больные сколиозом имеют не только тяжелейший косметический дефект, но и многочисленные нарушения деятельности внутренних систем. Поэтому сколиоз принято рассматривать не просто как искривление, а как сколиотическую болезнь (рис. 66).
Сколиотическая болезнь возникает в период роста позвоночного столба. Это полиэтиологическое заболевание. Ряд факторов, вызывающих его, хорошо изучен, однако имеются и такие формы сколиотической болезни, при которых этиология остается неясной. Все этиопато-генетические факторы сколиотической болезни можно разделить на три группы.
1.	П е р в и ч н о - п а то л о г и че с к и е факторы могут иметь как врожденный, так и приобретенный характер. Например, при диспластических нарушениях роста позвонков и формирования межпозвонковых дисков образуется клиновидный позвонок и позвоночный столб по мере роста приобретает дугообразную форму. Сколиотическая болезнь может быть связана и с другими врожденными аномалиями —наличием добавочного ребра или отсутствием ребра на одной стороне, сращением пятого
357
поясничного позвонка с крестцом (сакрализация) или, наоборот, переходом первого крестцового позвонка в поясничную область (люмба-лизация).
Рост и развитие позвоночного столба могут быть нарушены при рахите, неправильном лечении компрессионных переломов и т. д.
2.	Статико-динамические факторы причинно связаны с развитием сколиоза вследствие длительного асимметричного положения тела. Так, косое расположение таза может долго сохраняться в связи с врожденной разницей в длине нижних конечностей, односторонним врожденным вывйхом бедра, параличом мышц одной половины туловища (при полиомиелите) или неправильно сросшимся переломом костей одной из конечностей. К этой же группе этиологических факторов сколиотической болезни относится деформация позвоночного столба вследствие обширных рубцовых изменений на одной стороне в результате повреждения мягких тканей при ожогах, иногда после операционных вмешательств. В ряде случаев статикодинамические нарушения могут быть связаны с рефлекторно-болевым синдромом и вследствие этого — длительным асимметричным положением тела, которое больной принимает для уменьшения болевых ощущений (при радикулите).
3.Общепатологические факторы способствуют возникновению сколиотического процесса либо его прогрессированию в связи с резким снижением сопротивляемости организма больного и уменьшением его компенсаторных возможностей. Так, нередко сколиоз прогрессирует в период, предшествующий половому созреванию, либо в период полового созревания, когда у детей выявляются нарушения баланса желез внутренней секреции. Сколиоз может также прогрессировать в период выздоровления после тяжелых заболеваний.
Особенно неблагоприятно для больного сочетанное действие этиологических факторов всех трех групп — в этих случаях наблюдаются наиболее тяжелые, быстро прогрессирующие формы сколиотической болезни.
К сколиозам с неясной этиологией относятся так называемые идеопатические сколиозы. При этой форме болезни не удается связать ее возникновение с четко установленной причиной. Наиболее распространенным является представление о нервно-мышечной недостаточности и неполноценности (дисплазии) костной ткани как причинах идеопатических сколиозов. Клинически эти сколиозы протекают весьма тяжело, со склонностью к прогрессированию.
При всем многообразии этиологических факторов немаловажное значение для возникновения и развития сколиотической болезни имеют уровень физического развития ребенка и гигиенические условия, в которых он воспитывался. Условия, способствующие возникновению нарушений осанки, и сама плохая осанка облегчают возможность возникновения и прогрессирования сколиотической болезни.
Точная диагностика сколиотической болезни играет весьма существенную роль в выборе соответствующих лечебных средств. При осмотре вначале определяются косвенные признаки, по которым можно
358
предположить наличие сколиоза: асимметрия пояса верхних конечностей (разный уровень стояния надплечий и нижних углов лопаток, неодинаковая величина шейно-плечевых углов), треугольников талии, гребней подвздошных костей, ягодичных складок. Затем пальпаторно (прощупыванием) находят остистые отростки позвонков и отмечают их проекцию на коже спины йодом или метиленовой синькой. При таком обследовании можно установить форму дуги сколиоза, наличие противоискривлений. Приблизительно можно определить угол отклонения основной дуги сколиоза от вертикальной линии.
При пальпации также определяется симметричность мышечного тонуса с обеих сторон позвоночного столба. На вогнутой стороне дуги сколиоза может быть обнаружен мышечный валик: укороченные и напряженные мышцы,I, находящиеся в состоянии контрактуры. На стороне выпуклости мышцы обычно истончены, тонус их понижен.
При осмотре больного со стороны спийы можно обнаружить реберное выпячивание, а в более тяжелых случаях — реберный горб. На ранних стадиях развития сколиотического процесса реберное выпячивание легче выявить при наклоне туловище вперед. Если при этом посмотреть на спину по линии наклона, то легко обнаруживается неодинаковый уровень правой и левой половин грудной клетки, а также выпячивание поперечных отростков поясничных позвонков при их торзии (рис. 67).
По тяжести сколиозы делятся на четыре степени (Ч. Д. Чак-лин, 1965). В основе такого деления лежат различия по форме дуги сколиоза, по углу отклонения первичной дуги от вертикальной линии,
по степени выраженности торзионных изменений и по стойкости
имеющихся деформаций.
1-я степень сколиоза характеризуется простой дугой искривления, позвоночный столб напоминает букву С. На рентге
нограмме, сделанной в положении лежа, угол отклонения не превыша-
ет 10°. Торзионные изменения при осмотре слабо выражены и рентгенологически проявляются в виде асимметрии корней дужек и небольшого отклонения остистых отростков от средней линии. Проявления сколиоза отчетливее выражены в положении стоя, при разгрузке (в горизонтальном положении) они уменьшаются.
2-я степень сколиоза отличается появлением компенсаторной дуги искривления, вследствие чего позвоночный столб приобретает форму буквы S. Угол отклонения основной дуги сколиоза достигает 30°. Торзионные изменения о1четливо выражены не только рентгенологически, но й при осмотре: выявляются реберное выпячивание, мышечный валик. Деформация позвоночного столба приобретает более стойкий характер. При переходе в горизонтальное положение и при небольшом вытяжении искривление сглаживается очень незначительно по сравнению с вертикальным положением.
3-я степень сколиоза характеризуется тем, что позвоночный столб имеет не менее двух дуг. Угол от
Рис. 67.
Реберный юрб
359
клонения основной дуги, определяемый рентгенологически, колеблется от 30 до 60°. Торзионные изменения резко выражены и проявляются в значительной деформации грудной клетки и наличии реберного горба. Все изменения носят стойкий характер. В клинической картине сколиотической болезни все более важное место начинают занимать различные нарушения со стороны внутренних органов и неврологические расстройства.
4-я степень сколиоза характеризуется прогрессирующим боковым отклонением позвоночного столба и скручиванием его по оси, что приводит к образованию кифосколиоза с деформацией как в боковом, так и в переднезаднем направлениях. У больных отчетливо выражены передний и задний реберные горбы, деформация таза и грудной клетки. Угол отклонения позвоночного столба от вертикальной оси больше 60°. Резко выражены клинические проявления нарушения функции органов грудной клетки и нервной системы.
Лечение сколиотической болезни весьма сложно. Оно бывает успешным, если проводится комплексно, с использованием ортопедических средств, лечебной физической культуры, общетерапевтических и гигиенических мер.
Клинико-физиологическим обоснованием применения лечебной физической культуры является тесная связь условий формирования и развития костно-связочного аппарата позвоночного столба с функциональным состоянием организма. Физические упражнения оказывают общестимулирующее действие на организм больного, улучшают обменные процессы и трофику мышц спины и позвоночного столба и тем самым создают физиологические условия для стабилизации и коррекции патологического процесса.
Улучшение трофики мышц, рост их силовой выносливости позволяют выработать достаточно мощный мышечный корсет, удерживающий позвоночный столб (т. е. сформировать необходимую компенсацию) в -положении максимальной коррекции, а при невозможности такой коррекции — обеспечивают стабилизацию его и предотвращают прогрессирование сколиоза.
Физические упражнения способствуют также нормализации деятельности внутренних органов, а в ряде случаев — и функции позвоночного столба.
Задачами лечебной физической культуры являются: 1) создание физиологических предпосылок для восстановления правильного положения тела (прежде всего развитие и постепенное увеличение силовой выносливости мышц туловища, выработка мышечного корсета); 2) стабилизация сколиотического процесса, а на ранних его стадиях исправление в возможных пределах имеющегося дефекта; 3) формирование и закрепление навыка правильной осанки; 4) нормализация функциональных возможностей наиболее важных систем организма — дыхательной, сердечно-сосудистой и т. д.; 5) повышение неспецифических защитных сил организма.
Для решения этих задач на фоне общеразвивающих упражнений используются гимнастические упражнения для мышц спины и брюшного пресса преимущественно в положении разгрузки позвоночного
360
столба. Это не только позволяет увеличивать силовую выносливость мышц спины и брюшного пресса в наиболее выгодных условиях, но и создает возможность закрепить максимальную коррекцию, достигнутую в горизонтальном положении. Важное значение для создания физиологических предпосылок восстановления правильного положения тела ийеет тренировка пояснично-подвздошных мышц, а также мышц ягодичной области.
В лечении больных детей для оказания корригирующего действия применяются специальные корригирующие гимнастические упражнения двух типов — симметричные и асимметричные.
К симметричным корригирующим упражнениям относятся такие, при которых сохраняется срединное положение позвоночного столба. Их корригирующий эффект связан с неодинаковым напряжением мышц при попытке сохранить симметричное положение частей тела при сколиозе: мышцы на стороне выпуклости напрягаются более интенсивно, а на стороне вогнутости несколько растягиваются. При этом мышечная тяга с обеих сторон постепенно выравнивается, устраняется ее асимметрия, частично ослабевает и поддается обратному развитию мышечная контрактура на стороне вогнутости сколиотической дуги.
Симметричные упражнения не нарушают, как показывают исследования, компенсаторных приспособлений и не приводят к развитию противоискривлений. Важным преимуществом симметричных корригирующих упражнений является относительная простота методики их проведения и подбора, не требующая учета сложных биомеханических условий работы деформированного опорнодвигательного аппарата при сколиозе.
Асимметричные корригирующие упражнения позволяют сконцентрировать их лечебные действия на данном участке позвоночного столба. Например, при отведении ноги в сторону выпуклости дуги сколиоза меняется положение таза и дуга уменьшается. При поднятой руке со стороны вогнутости дуги она уплощается за счет изменения положения пояса верхних конечностей. Корригирующий эффект при торзионных изменениях может быть достигнут путем поворота таза или туловища.
Асимметричные упражнения должен подбирать врач или инструктор, строго учитывая локализацию процесса и характер действия упражнений на кривизну позвоночного столба. Неправильное применение асимметричных упражнений может привести к увеличению дуги сколиоза и возникновению либо усилению противоискривления. В настоящее время в методике лечебной физической культуры при сколиотической болезни большее применение находят симметричные упражнения.
Из общеразвивающих упражнений широко используются упражнения на координацию и равновесие, а также упражнения для всех мышечных групп, выполняемые из различных исходных положений в соответствии с уровнем физического развития больного.
Большое значение имеют дыхательные упражнения как статические, так и динамические, поскольку сколиотический процесс нередко
361
сочетается с заболеваниями органов дыхания и выраженными нарушениями дыхательной функции.
Воспитанию и закреплению навыка правильной осанки на всех этапах лечения сколиоза следует уделять особое внимание (см. гл. «Лечебная физическая культура при дефектах осанки»). При показаниях к оперативному вмешательству задача исправления дефекта может быть решена при условии некоторого увеличения подвижности позвоночного столба, его мобилизации. В качестве средств мобилизации используются упражнения в ползании в упоре стоя на коленях, висы и упражнения на наклонной плоскости. Достигнутая подвижность позвоночного столба позволяет добиться во время оперативной коррекции выпрямления участка, пораженного сколиотическим процессом.
При использовании консервативных методов лечения сколиоза мобилизируюшие упражнения применяются ограниченно и не раньше, чем будет укреплен мышечный корсет. Перечисленные средства лечебной физической культуры можно сочетать с массажем мышц спины, брюшного пресса и грудной клетки.
При построении специального занятия лечебной физической культурой в вводной части применяются ходьба, упражнения в построениях и перестроениях, упражнения для формирования и закрепления правильной осанки, дыхательные упражнения.
В основной части занятия используется большинство средств физической культуры, направленных на выполнение ведущих задач данного периода лечения: упражнения, обеспечивающие общую и силовую выносливость мышц спины, брюшного пресса и грудной клетки — создание мышечного корсета, корригирующие упражнения в сочетании с общеразвивающими и дыхательными упражнениями. Преимущественно применяемые исходные положения в этой части занятия — лежа и стоя в упоре на коленях. В конце основной части обычно включается подвижная игра, правила которой предусматривают сохранение правильной осанки.
В заключительной части применяются бег, ходьба, упражнения на координацию, дыхательные упражнения. Целесообразно включать в эту часть занятия игры на внимание при условии сохранения правильной позы.
Больным со сколиотической болезнью в ряде случаев рекомендуется заниматься лечебным плаванием (брассом, кролем на спине) в сочетании с лечебной гимнастикой. Занятия спортом противопоказаны.
Эффективность лечения определяется стабилизацией патологического процесса, в ряде случаев — уменьшением дуги сколиоза и торзионных изменений, закреплением навыка правильной осанки и улучшением состояния внутренних органов.
Упражнения, рекомендуемые при нарушениях осанки и сколиозах
Упражнения Д1 я формирования и закрепления навыка правильной осанки. 1. Принять правильную осанку, стоя у слепы и <и i имнастической стенки. Затылок, лопатки, ягодичная область, икроножные мышпы и пятки лжны касаться стены. 2. Принять правильную осанку у стены, отойти от С1ены на один-два шага,
362
сохраняя правильную осанку. 3. Принять правильную осанку у стены, сделать два uiaia вперед, присесть, встать. Вновь принять правильную осанку. 4. Стоя у гимнастической стенки, принять правильную осанку, подняться на носки, удержать это положение 3 4 сек 5. То же упражнение, но без гимнастической стенки. 6. Принять правильную осанку, присесть, разводя колени, сохраняя прямое положение головы и позвоночного столба, ме тлен-но встать, принять и. п. 7. Сндя на гимнастической скамейке у стены, принять нравнтьную осанку. Расслабить мышцы шеи, «уронить»' то тову, расслабить плечи, мышцы спины. Вернуться в и. и. 8. Лечь на коврик на спину Готова, ту товище. ноги составляют прямую ш-штю. рукн прижаты к тутовишу. Приподнять г >лову и плечи, проверить прямое положение тела. Вернуться в п. п. 9. Лежа на полу в том же положении, прижать поясничную область к полу. Встать, принять правп гьную осанку, при гав<тя поясничной обласчи >то же положение. 10. Принять правильную осанку Хо тьба е остановками, с сохранением правильной осанки. 11 Припять правильную осанку, на iолове мешочек с песком. Присесть, стараясь не уронить ею. Встать в и. п. 12. Ходьба с мешочком на i олове, ncpcniai ивая черсч препятствия (веревку, гимнастическую скамейку) и останавливаясь тля проверки правильной
осанки перед зеркалом
Упражнения для создания и укрепления мышечного корсета. I И п. — лежа иа животе, подбородок на тыльной поверхности кистей, положенных друг на друга. Руки на пояс, приподнимая голову и плечи, лопатки соединить, живот не полним тть. Удержать это положейие. 2 И. п то же. Приподнимая голову и плечи, медленно перевести руки вверх, в стороны и к плечам (как при плавании способом брасс). 3. И. п. — то же. Поднять голову и плечи, руки в стороны, сжимая пальцы в кулак и разжимая. 4 И. п. - го же. Поочередное поднимание прямых ног, не отрывая тела от пола. Теми медленный. 5 И. п. — го же Приподнимание обеих прямых ног с удерживанием их на 3- 5 счетов. 6. И. п. - го же Подпядь правую ногу, присоединить левую, держать до счета 5, опустить правую, затем левую ногу. 7. И. п. - лежа на животе друг против друга. мяч в согнутых руках перед собой. Перекатывание мяча партнеру, ловля мяча с сохранением положения головы и плеч. 8. И п го же Приподнять голову и плечи, удерживая мяч перед грудью. Бросить мяч партнеру, руки вверху, голова и грудь приподняты — поймать мяч. 9 Лежа на гимнастической скамейке, приподнять голову, грудь и прямые ноги и удержать до счета 3 -5. 10 И. п. — то же Выполнение руками и ногами движений как при плавании брассом
Упражнения для мышц брюшного пресса. И п для всех упражнений -лежа на спине с прижатой к споре поясничной частью позвоночною столба I. Со-т путь обе нот и, разогнуть вперед, ме тленно опустить. 2. Поочередное сгибание и разт иба-ние нот на весу- «велосипед». 3 Руки за готовой, поочередное поднимание прямых нот вперед. 4. Руки вверх, медленно поднять обе прямые ноги вперед и медленно опустить. 5. Согнуть ноги, разотнуть их под углом 45 , развести, соединить и медленно опустить. 6. Удерживая мяч между коленями, сот путь нот и разогнуть их под ут том 45 , медленно опустить 7 То же упражнение, но удерживая мяч между лодыжками. 8. Скрестные движения поднятыми ногами. 9. Сесть, сохраняя правильное положение спины и головы. 10 Руки в стороны, медленно приподнять голову и туловище до положения сидя. II. Руки вверх, приподнять прямые ноги, махом рук вперед сесть, руки на пояс, принять правильную осанку. 12. Ноги фиксированы нижней рейкой гимнастической стенки или удерживаются партнером. Медленный переход в положение сидя 13. То же. но в сочетании с различными движениями рук либо с использованием предметов
Упражнения для мышц боковой поверхности туловищ., 1 Лежа на правом боку, правая рука вверх, зевая вдоль туловища Приподнять и опустить левую ногу 2. То же на левом боку с приподниманием и опусканием правой вот и 363
Рис. 68.
Симметричные корригирующие упражнения
мая головы, плеч и туловища. 5. И.
3.	Лежа на правом боку, правая ру^а вверх, левая согнута и ладонью упирается в пол. Приподнять обе прямые ноги, удержат), их на весу до счета 4—5, медленно опустить. 4. То же на левом боку.
Симметричные упражнения. I. И. п. — лежа на животе, подбородок на тыльной поверхности кистей, положенных друг на друга, локти в стороны. Руки вверх, потянуться в направлении рук головой, не поднимая подбородка, плеч и туловища, вернуться в и. п. (рис. 68). 2. И. п. — то же. Сохраняя срединное положение позвоночного столба, отвести назад прямые руки, ноги приподнять — «рыбка». 3. И. п. — то же. Руки вверх, приподнять голову, грудь, ноги. Сохраняя это положение, несколько раз качнуться — «лодочка». 4. И. п. — лежа на спине. Через стороны руки вверх, потянуться вверх, не подни-
п. — то же. Руки вверх с одновременным приподниманием
прямых ног. Потянуться вверх, стараясь не увеличивать расстояние от поясничного отдела позвоночного столба до опоры.
В качестве симметричных корригирующих упражнений могут быть использованы
упражнения для укрепления мышц брюшного пресса и спины, выполняемые из исходного положения лежа при условии сохранения симметричного положения частей тела относительно позвоночного столба.
Асимметричные упражнения. I. В. и. п. стоя перед зеркалом принять правильную осанку. Поднять плечо с поворотом его кнутри на стороне, противоположной грудному сколиозу. 2. И. п. — то же, опустить плечо и повернуть его кнаружи на стороне грудною сколиоза. 3. И. п. — основная стойка. Руку в сторону ладонью вверх па
стороне грудного сколиоза, приводя лопатку к средней линии, другую руку вверх с вращением внутрь, отводя лопатку (рис. 69). 4. Ходьба по гимнастиче
ской скамейке с мешочком на голове и отведением ноги со стороны поясничного сколиоза. 5. Ходьба по гимнастической скамейке с полуприседанием на ноге со стороны поясничного сколиоза и опусканием другой ноги. 6. И. п. — лежа на животе, руки вверх, держась за рейку гимнастической стенки Приподнять ноги и отвести их в сторону поясничного сколиоза. 7. То же на наклонной плоскости. 8. И. п. — лежа на боку с валиком под областью грудного сколиоза. Приподня|ь прямые ноги. То же, но с удерживанием мяча между коленями или лопатками. То же на наклонной плоскости.
ОСОБЕННОСТИ МЕТОДИКИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ ПРИ ПЛОСКОСТОПИИ
Под плоскостопием понимают деформаций) стопы, заключающуюся в уменьшении высоты продольных сводов, в сочетании с пронацией пятки и супина-ционной контрактурой переднего отдела стопы (рис. 70). Иногда плоскостопие сочетается с вальгусным положением стопы. Такое сочетание называется плосковальгусной стопой. При плоскостопии
Рис. 6S.
Асимметричное кор-рширующее упражнение
364
одновременно с уменьшением сводов происходит скручивание стоп, в связи с чем основная нагрузка приходится на уплощенный внутренний свод. Рессорные свойства стопы при этом резко снижаются. В зависимости от этиологии различают врожденную плоскую стопу, рахитическую, паралитическую и статическую.
Врожденная плоская стопа встречается сравнительно редко. Причиной врожденной плоской стопы является внутриутробно возникающий порок развития. Рахитическое плоскостопие наблюдается у детей дошкольного возраста, перенесших рахит. Паралитическое плоскостопие развивается при параличе
одной или обеих большеберцовых мышц, а также коротких мышц стопы, чаще всего как следствие полиомиелита. Статическое плоскостопие встречается наиболее часто. Причиной его считают слабость
Рис. 70.
Валыусная установка пяток при плоскостопии
мышечного тонуса, чрезмерное утомление мышц в связи с систематическим длительным пребыванием на ногах или увеличением веса тела в течение короткого отрезка времени. Нередко плоскостопие формируется при ношении нерациональной обуви (узкой, на высоких каблуках).
Симптомами плоскостопия являются повышенная утомляемость, боли в икроножных мышцах при длительной ходьбе, снижение физической работоспособности. Одним из проявлений плоскостопия могут быть головные боли как следствие пониженной рессорной функции стоп. В стопах боли локализуются в определенных местах, чаше всего в области свода стопы и таранно-ладьевидном сочленении, а при резком вальгировании стоп с опорой на внутренний край — в области лодыжек. Признаком выраженного плоскостопия является изменение формы стопы: она уплощается и расширяется особенно в средней части. Пятка при этом пронируется.
Для диагностики плоскостопия применяют метод плантографии — отпечатков стоп (рис. 71).
Лечить плоскостопие гораздо Труднее, чем его предупредить. Поэтому большое внимание следует уделять профилактике плоскостопия. В детском возрасте необходимо выполнять специальные упражнения, направленные на укрепление мышц и суставно-связочного аппарата стоп. Весьма полезна ходьба босиком по неровной почве, по песку: происходит естественная тренировка мышц голени и активно
Рис. 71.
Планто! рамма
а — при нормальной стопе, б — при плоскх*-стопии I степени, в при плоскостопии Н с г.-пени
поддерживается свод стопы — так называемый рефлекс щажения. Большую роль в предупреждении деформаций стопы играет рациональная обувь. Про
365
тивопоказано носить обувь с плоской подошвой, мягкую и валяную обувь.
При начинающемся плоскостопии рекомендуются строгое соблюдение гигиенических мер, подбор рациональной обуви, уменьшение нагрузки на стопы при стоянии и ходьбе. В более тяжелых случаях назначаются супинаторы — специальные стельки с выполнением свода и поднятием внутреннего края пятки, ношение специальной, индивидуально изготовляемой ортопедической обуви. Лечебная физическая культура — одно из средств комплексной терапии при всех формах плоскостопия. Основные задачи ее сводятся к нормализации двигательной сферы, повышению общей и силовой выносливости мышц (в первую очередь мышц нижних конечностей), повышению работоспособности и сопротивляемости к неблагоприятным факторам внешней среды.
Ведущее место в числе лечебных задач занимают специальные задачи — исправление деформации стоп и закрепление результатов лечения. Под исправлением деформации стоп надо понимать уменьшение имеющегося уплощения сводов, пронированного положения пятки и супинационной контрактуры переднего отдела стопы.
Специальные упражнения для мышц голени и стопы в начале лечебного курса рекомендуется выполнять из исходных положений сидя и лежа. Исключаются нерациональные исходные положения стоя, особенно с развернутыми стопами, когда сила тяжести приходится на внутренний свод стопы.
Специальные упражнения следует чередовать с общеразвивающими для всех мышечных групп и с упражнениями в расслаблении. Общеразвивающие упражнения имеют особенно большое значение, так как плоскостопие развивается у людей физически ослабленных.
В основном периоде лечебного курса достигают коррекции положения стопы и закрепления его. С этой целью используют упражнения для большеберцовых мышц и сгибателей пальцев с увеличивающейся общей нагрузкой, с сопротивлением, с постепенно увеличивающейся статической нагрузкой на стопы (с учетом достигнутой коррекции), упражнения с предметами (захват пальцами стоп шариков, карандашей и их перекладывание, катание подошвами ног палки и т.п.). Для закрепления коррекции используются упражнения в специальных видах ходьбы — на носках, на пятках, на наружном своде стоп, с параллельной постановкой стоп. Для усиления их корригирующего эффекта применяют специальные пособия — ребристые доски, скошенные поверхности и т.п. Все специальные упражнения проводятся в сочетании с упражнениями, направленными на воспитание правильной осанки, общеразвивающими упражнениями и в соответствии с возрастными особенностями занимающихся. В основном периоде лечебного курса следует добиваться оптимального решения всех лечебных задач.
Благоприятные результаты лечения проявляются в уменьшении или исчезновении неприятных ощущений и болей при длительном стоянии и ходьбе, в нормализации походки и восстановлении правильного положения стоп. Повышению эффективности лечения способствует сочетание описанной выше методики применения физических упражнений с массажем нижних конечностей.
366
Физические упражнения, рекомендуемые при плоскостопин
I. И. п. — лежа на спине, поочередно и вместе оттягивать носки стоп с одновременным их супинированием. 2. И. п. —то же. Поочередное и одновременное приподнимание пяток от опоры (пальцы касаются опоры). 3. И. п. — то же. Ноги согнуты в ^оленях, бедра разведены, стопы соприкасаются друг с другом подошвенной поверхностью. Отведение и приведение пяток с упором на пальцы стоп. 4. И. п. то же. Скользяшие твижеиня стопой одной ноги по голени другой, охватывая ее То же лруюй ногой. 5. И. п. сидя. Ноги согнуты в коленях, стопы параллельны, приподнимание пягок вместе и поочеречно. 6. И. п. — го же. Тыльное сгибание стоп вместе и поочередно. 7. И. п. —то же. Приподнимание пятки одной ноги с одновременным тыльным сгибанием стопы друюй ноги. 8. И. п. то же. Положив ногу на колено лруюй hoi и, круговые движения стопы в обе стороны То же другой ногой. 9. И. п. то же. Захватывание пальцами стон мелких предметов и перекладывание их. 10. И. п. — сидя по-турецки. Подогнуть пальцы стоп, наклоняя туловише вперед, встать с опорой на боковую поверхность стоп. II. И. и. стоя. Стопы параллельны, на ширине ступни, руки на пояс: а) полнимаi-ься на носки двух hoi и попеременно: б) приподнимать пальцы стоп с опорой на пятки обеих ног и попеременно; в) перекат с пяток на носки и обратно 12. И. п. то же Полуприседания и присе ta-иия на носках, руки в стороны, вверх вперед 13. И. п. то же Сгопы параллельно, переход в положение стоя на наружных сво tax стопы; поочередное поднимание пяток, нс отрывая пальцев от пола, ходьба на месте. 14. И. п. стоя на гимнастической палке (палка поперек стоп), стопы параллельны. Полуприсе ыния и приседания в сочетании с движениями рук. 15. То же, но стоя на рейке гимнастической сгенки, хват руками на уровне груди. 16. И. и стоя на набивном мяче. Присе 1ания в сочетании с движениями рук.
Упражнения в ходьбе: на носках, на наружных сводах стоп, с поворотом стоп, на носках с полусогнутыми коленями, на носках с высоким подниманием коленей, с выдвижением ноги вперед за счел сгибания пальцев, по ребристой доске, по скошенной поверхности (пятки к вершине), по наклонной плоскости на носках (вверх и вниз).
Дети с нарушениями осанки и плоскостопием должны заниматься физической культурой в школе и дошкольных учреждениях в основной или подготовительной медицинской группе. Дополнительно таким детям назначают корригирующие упражнения. При значительном плоскостопии, при сколиозах 1-й степени занятия проводятся в специальных медицинских группах, которые формирует врач. Их проводит учитель физической культуры или воспитатель по специальной, согласованной с врачом, программе. Каждые 2—3 месяца эффект лечения контролирует врач. При сколиозах 2—3-й степени занятия проводятся только в лечебных учреждениях (поликлиниках, диспансерах, специальных школах-интернатах, санаториях).
Всем детям страдающим плоскостопием, сколиозом в начальной стадии и имеющим нарушения осанки, необходимо выполнять дома комплекс упражнений, составленный инструктором по лечебной физической культуре. Эти занятия должны контролировать родители.
ОСОБЕННОСТИ МЕТОДИКИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТИ
ч
Косолапость — одно из наиболее частых врожденных заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей, характеризующихся приведением, супинацией стопы и ее подошвенным сгибанием. Врожденная
367
косолапость является следствием контрактуры мягких тканей стопы. Деформация костного аппарата развивается с возрастом. Длительная статическая нагрузка на больную стопу усиливает патологическую супинацию и приведение стопы.
Консервативное лечение врожденной косолапости наиболее успешно проходит в первые 3—4 недели жизни ребенка, когда можно добиться необходимой коррекции связочного и мышечного аппаратов в связи С его податливостью и растяжимостью. Это обеспечивает нормальные условия роста и развития стопы и восстановление ее формы и функции. Наиболее эффективно лечение косолапости с помощью этапной коррекции с последующей фиксацией достигнутого положения гипсовой лонгетой. В возрасте старше четырех месяцев для фиксации применяется циркулярная гипсовая повязка.
В тяжелых случаях косолапости, а также при безуспешности консервативного лечения прибегают к оперативному вмешательству. Задачи лечебной физической культуры: создание физиологических предпосылок для нормального роста и развития стопы, предупреждение отставания в психомоторном развитии, восстановление нормальной функции стопы и закрепление результатов коррекции, повышение неспецифической сопротивляемости организма. В случаях оперативного лечения косолапости используются общие принципы применения лечебной физической культуры при оперативных вмешательствах, обеспечивающие полноценную предоперационную подготовку, гладкое послеоперационное течение, восстановление в возможных пределах функции оперированной стопы, а также развитие свойственной возрасту нормальной двигательной активности ребенка.
В период поэтапной коррекции или иммобилизации после оперативного вмешательства занятия гимнастикой и массажем проводятся по методике, соответствующей уровню развития ребенка. После снятия иммобилизации в содержание занятий включаются специальные упражнения для стоп в сочетании с избирательным массажем мышц голени и стопы. Передне-наружную группу мышц голени массируют с использованием всех приемов, что обеспечивает повышение их тонуса; на внутренней и задней поверхностях голени проводятся поглаживание и вибрация, вызывающие расслабление мышц. Специальные упражнения заключаются в отведении, приведении, супинации и пронации стоп при сохранении корригированного положения.
Глава XXIX.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ПОРАЖЕНИЙ И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ ПРИ НИХ
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ПОРАЖЕНИЙ
Во<можность использования ракетно-ядерного оружия создает опасность одномоментного массового поражения людей, находящихся в юне действия поражающих факторов ядерного взрыва. Основной
368
особенностью такого поражения являются комбинированные и сочетанные повреждения.
Комбинированное поражение — это вид травм, возникающих под действием нескольких поражающих факторов одного вида оружия или различных видов оружия (например, комбинация ожога и ранения с острой лучевой болезнью при ядерном взрыве). Патогенное воздействие одного повреждающего фактора на несколько областей тела, органов или систем вызывает сочетанное поражение (например, перелом ребер в сочетании с повреждением тазовых костей).
В качестве основных факторов патогенного воздействия оружия массового поражения в настоящее время выделяют: механический (М), термический (Т), химический (X), радиационный (Р), биологический (Б) и ряд других.
В мирное время также возможны комбинированные поражения (например, при различных авариях, стихийных бедствиях, несчастных случаях и т. д.). Среди них чаще встречаются комбинации одномоментного воздействия двух или трех факторов (М+Т+Х).
Современные представления о последствиях термоядерного нападения связываются с тем, что подавляющее большинство повреждений будут составлять механические травмы и ожоги (до 90%) как результат воздействия ударной волны и светового излучения. Из них около 60% составят комбинированные радиационные поражения, т. е. сочетание раны, перелома или ожога и острой лучевой болезни с различной степенью выраженности.
Комбинированные поражения характеризуются синдромом взаимного отягощения. Сущность его состоит в том, что утяжеляется течение как каждого вида повреждения, так и патогенного процесса в целом. Многообразная клиническая картина течения комбинированных поражений в значительной степени затрудняет лечение пострадавших.
Комбинированные радиационные повреждения не являются простой суммой взаимно отягощающих друг друга воздействий, а составляют новую, качественно специфическую патологию, при которой резко изменяется хорошо известная клиника обычных-повреждений.
При комбинированных радиационных поражениях реакция организма имеет ряд характерных особенностей. Это прежде всего ослабление, угнетение или усиление ответной реакции на травму и применяемое лечение. Значительно усложняется оказание первой помощи, лечение дает худшие результаты, чем при изолированных повреждениях (увеличиваются сроки госпитализации, снижаются функциональные результаты и т.д.). Нередко возникают трудности в связи с несовместимостью отдельных видов лечения (например, при глубоком ожоге конечностей, сочетающемся с ее переломом).
Особенно ярко проявляется синдром взаимного отягощения при одновременном воздействии на человека ионизирующей радиации и механической, термической или других видов энергии. В таких случаях течение травмы усугубляется наличием радиационного поражения, протекающего в виде лучевой болезни.
Выраженная фазность течения острой лучевой болезни при комби
369
нированных повреждениях определяет тактику лечебных мероприятий.
Неосложненные формы острой лучевой болезни охватывают сравнительно короткий, не превышающий 2—3 месяцев, промежуток времени. Однако период восстановления, наступающий после клинического выздоровления, обычно затягивается до нескольких месяцев и даже лет. Поэтому нельзя отождествлять клиническое выздоровление с полным функциональным выздоровлением.
Восстановительные процессы в’ первые фазы развития лучевой болезни связаны с повышенной жизнедеятельностью и мобилизацией физиологических механизмов, направленных на устранение патологических изменений. Клинический разгар лучевой болезни обусловлен истощением компенсаторных механизмов. Поэтому повышение неспецифической реактивности в любой фазе течения лучевой болезни создает благоприятные условия для ускорения выздоровления.
Вероятность таких комбинированных радиационных поражений, как механическая травма в сочетании с ожогом и лучевой болезнью, следует считать наиболее частой. Эти повреждения могут возникнуть вследствие действия ударной волны, светового излучения и проникающей радиации ядерного взрыва. Они представляют собой наиболее тяжелый вид комбинированных поражений.
Под действием светового излучения возникают мгновенные термические ожоги, поражающие преимущественно открытые части тела, обращенные в сторону взрыва (профильные ожоги). Эти ожоги чаще всего бывают поверхностными. Кроме того, многочисленные пожары могут вызывать у пострадавших обычные ожоги пламенем.
Для комбинированных механо-ожогово-лучевых поражений характерен синдром взаимного отягощения. Например, у облученных животных, имеющих механическую травму, смертность в 1,5—3 раза больше, чем у только облученных животных. Чаще возникает и более длительное время продолжается ожогово-травматический шок, лечение которого требует одновременного устранения'Кшогочисленных угрожающих жизни опасностей. На первый план выступает оказание неотложной и срочной медицинской помощи, направленной на ликвидацию механических повреждений (остановка кровотечения, наложение иммобилизации и т. д.).
Следует отметить ряд особенностей, присущих таким комбинированным поражениям, как повреждения костей на фоне лучевой болезни. Представление о том, что костная ткань наименее чувствительна к облучению и длительно противостоит поражающему действию ионизирующей радиации, в настоящее время не подтверждается. Наоборот, одна только ионизирующая радиация без механической травмы приводит к изменениям структуры костной ткани. Установлено, что при переломах на фоне лучевой болезни задерживается начало образования костной мозоли, отмечаются ее медленный и несовершенный рост, рассасывание уже оформившейся костной мозоли, склонность к образованию ложных суставов.
Таким образом, комбинированные повреждения костей протекают
370
гораздо тяжелее и требуют комплексных лечебно-профилактических мероприятий.
Основным методом оперативного лечения переломов при комбинированных механо-ожоговых поражениях является остеосинтез. Его проведение возможно и через обожженную поверхность. Оперативное соединение костных отломков с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов позволяет одновременно проводить лечение перелома и ожога в одной анатомической области. Консервативные методы лечения (скелетное вытяжение, гипсовая повязка) при комбинированных поражениях применяются ограниченно в связи со значительным увеличением времени формирования костной мозоли, склонности к образованию ложных суставов и т.д. Кроме того, гипсовая повязка затрудняет лечение ожоговой раны.
Хирургическое лечение комбинированных механо-ожогово-лучевых поражений проводится в специализированных больницах загородной зоны медслужбы гражданской обороны. В процессе лечения решаются три основные задачи: 1) проведение исчерпывающей специализированной хирургической помощи; 2) предупреждение и лечение осложнений травм и действия ионизирующей радиации; 3) осуществление восстановительного лечения до выздоровления.
Повреждение мягких тканей при одновременном развитии лучевой болезни имеет ряд особенностей. В первую очередь это повышенная кровоточивость тканей, задержка процесса заживления раны. Резкое снижение иммунитета к инфекции затрудняет борьбу с нагноением ран. К началу фазы разгара лучевой болезни раны, как правило, не успевают зажить. Лишь по мере разрешения фазы разгара лучевой болезни на ране появляются грануляции, и она заживает вторичным натяжением. При этом часто образуются обширные рубцы, а зажившие раны могут вновь открыться.
К комбинированным радиационным поражениям относится длительное сдавление мягких тканей в сочетании с острой лучевой болезнью. Этот вид комбинированного поражения может носить массовый характер. В результате воздействия ударной волны ядерного взрыва образуются обширные зоны завалов и обрушений, которые вызывают механические повреждения. Выпадение радиоактивных осадков обусловливает массовое поражение людей ионизирующим излучением. Клинические проявления такого комбинированного поражения напоминают картину травматического шока с ярко выраженной общей ответной реакцией организма на действие нервно-болевого фактора.
После успешного лечения шока лечебные мероприятия акцентируются на ликвидации лучевой патологии. Летальность пострадавших, имеющих сдавление мягких тканей и лучевую болезнь, достигает более 90%. В неосложненных случаях смертность составляет около 50%.
В основе лечения этого вида комбинированных поражений лежат тактика щая;ения, покой, поддерживающая терапия, противогиста-минные средства и антибиотики. Хирургическое лечение проводят лишь по жизненным показаниям.
371
Сочетание ожоговой и лучевой болезней приводит к взаимному отягощению клинического течения этих поражений. Течение ожоговой болезни на фоне развития лучевой болезни имеет ряд особенностей. Например, в фазе выраженного клинического проявления лучевой болезни наблюдается угнетение репаративных и регенеративных процессов в ожоговой ране. Возникает резкая ее кровоточивость, нередко развивается тяжелая интоксикация. Задерживается заживление ожоговой поверхности, формируются грубые келоидные рубцы. Чаще возникают осложнения, например раннее ожоговое истощение, сопровождающееся выраженными дистрофическими изменениями в опорно-двигательном аппарате и внутренних органах.
В скрытой фазе лучевой болезни течение ожогового процесса практически не имеет особенностей. Поэтому все активные хирургические и терапевтические мероприятия, направленные на лечение ожоговой болезни, наиболее эффективны именно в данной фазе. При этом одновременно проводится интенсивная терапия лучевой болезни.
Сочетание переломов, ранений мягких тканей и ожогов с поражениями отравляющими веществами также относят к комбинированным поражениям. У таких пострадавших, как правило, раны заживают медленно. Образуются грубые рубцы, нарушающие функцию конечности при их расположении в области суставов. Лечение переломов трубчатых костей часто осложняется развитием остеомиелита, образованием ложных суставов.
Отравляющие вещества могут быть применены непосредственно после ядерного взрыва. В этих случаях возможно сочетание разнообразных комбинаций поражающих факторов и комбинированных радиационно-химических поражений. Естественно, что такие поражения отличаются тяжестью клинического течения и значительно затрудняют оказание первой помощи и лечение пострадавших.
Из многочисленных отравляющих веществ наиболее вероятное использование в военных действиях могут получить фосфорорганические вещества, кожно-резорбтивные и психогенные отравляющие вещества. Особенно высокие потери ожидаются в условиях применения воздушным способом таких высокотоксических отравляющих веществ, как зарин, зоман, психомиметические вещества.
Бактериологическое (биологическое) оружие, по определению ВОЗ (1972), включает такие агенты, воздействие которых зависит от их способности размножаться в пораженном организме и которые предназначены для применения на войне с целью вызвать болезнь или гибель людей, животных или растительности. Биологическую основу поражающего действия этого оружия составляют болезнетворные бактерии, риккетсии, вирусы, грибки и их токсины.
Возможно также использование насекомых, клещей, грызунов и других животных, зараженных болезнетворными микробами. Массовое поражение населения может быть вызвано использованием особо опасных вирусных инфекций, имеющих смертельный исход (желтой лихорадки, клещевого и японского энцефалита и др.). Бактериальные и грибковые инфекции вызывают эпидемии чумы, сибирской язвы,
372
холеры, брюшного тифа, гистоплазмоза, нокардиоза и др. Риккетсии обусловливают возникновение сыпного (эпидемического) тифа, лихорадки Ку и других инфекционных заболеваний.
Общим свойством биологического оружия является его высокая инфекционность (вирулентность), способность к эпидемическому распространению. Введение карантина, обсервации, использование средств индивидуальной и коллективной защиты (противогазы, защитные костюмы, убежища и т.п.), а также соблюдение населением санитарно-гигиенических правил способны предотвратить распространение эпидемий.
Для комбинированных поражений при применении бактериологического (биологического) оружия также характерен синдром взаимного отягощения. Это обстоятельство значительно затрудняет лечение пострадавших.
О.БЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ
Целесообразность применения лечебной физической культуры при комбинированных поражениях обусловлена физиологическими механизмами лечебного действия физических упражнений на организм человека. Принимая во внимание сложный характер клинических проявлений комбинированных поражений, инструктор должен четко определить конкретные задачи и формы применения физических упражнений индивидуально для каждого больного. Разумное сочетание двигательной активности и покоя в рамках лечебного режима создает оптимальные условия для успешного выздоровления. В связи с этим противопоказания к назначению лечебной физической культуры при комбинированных поражениях должны быть строго аргументированы.
Лечебная физическая культура используется в комплексном лечении прежде всего как средство профилактики осложнений со стороны основных систем жизнеобеспечения. С этой целью даже в периоды тяжелого течения заболевания широко применяют специальные (локальные) и дыхательные упражнения, которые, не вызывая выраженных физиологических сдвигов в организме, в то же время снижают вероятность возникновения осложнений со стороны органов дыхания и опорно-двигательного аппарата (гипостатической пневмонии, контрактуры суставов, мышечных атрофий и т.д.).
Использование лечебной физической культуры в скрытом периоде лучевой болезни в латентном периоде развития инфекционного заболевания, связанного с применением биологического оружия, оказывает тонизирующее влияние на больного и способствует мобилизации резервных сил организма на борьбу с болезнью.
Наиболее эффективно использование лечебной физической культуры в период выздоровления пострадавших. Частные методики занятий в этом периоде строятся с таким расчетом, чтобы в кратчайшие сроки устранить функциональные нарушения и восстановить трудоспособность больных. Систематический характер занятий, строгое соответствие физической нагрузки функциональным возможностям орга
373
низма, индивидуальный подбор специальных, упражнений создают условия для быстрейшего восстановления здоровья пострадавших.
Методика лечебной физической культуры при комбинированных механо-ожогово-лучевых и других поражениях отличается от методики, применяемой при типичной форме лучевой болезни. Эти отличия обусловлены характером перелома и ожога, клиническое течение которых претерпевает существенные изменения в связи с развитием лучевой болезни. Лечебная физическая культура показана сразу же после стихания первичной общей реакции на облучение, когда самочувствие пострадавших значительно улучшается, т.е. в период кажущегося (мнимого) клинического благополучия. В этом периоде у больных уменьшается общая слабость, исчезает сонливость, повышается аппетит, хотя клиническое благополучие носит относительный характер. Объективно отмечается снижение мышечного тонуса, ухудшение координации, появление очаговых неврологических симптомов, связанных с нарушением мозгового крово- и ликворообращения, ослабляется взаимодействие анализаторов. Отчетливые изменения происходят и в состоянии кроветворных органов, кожи, желудочно-кишечного тракта, полового аппарата. Продолжительность этой фазы при средней степени лучевой болезни колеблется в пределах 14 дней.
Общие задачи лечебной физической культуры в этом периоде направлены на улучшение функционального состояния организма, нормализацию деятельности центральной нервной системы, укрепление веры больного в успешное выздоровление. Среди специальных задач следует отметить повышение тонуса мышц верхних конечностей, борьбу с атонией кишечника, улучшение функций вестибулярного и зрительного анализаторов. Как правило, в этом периоде рекомендуется полупостельный режим для больных с поражениями легкой и средней тяжести.
Особую осторожность следует соблюдать в занятиях с больными, страдающими лучевой болезнью в тяжелой степени. Уже в латентной фазе заболевания, даже при удовлетворительном самочувствии, неадекватная состоянию больного физическая нагрузка может вызвать неблагоприятные изменения в организме. Поэтому все упражнения должны проводиться в исходном положении лежа с приподнятым головным концом кровати. Частота сердечных сокращений после выполнения упражнения не должна возрастать больше, чем на 8—12 уд/мин по сравнению с покоем.
Из форм лечебной физической культуры используют утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику и индивидуальные задания, включающие 5—7 специально подобранных упражнений, которые больной должен самостоятельно выполнять несколько раз в день. Методика занятий предусматривает умеренное воздействие физических упражнений на организм больного.
Рекомендуются динамические дыхательные упражнения, статические напряжения мышц верхних конечностей (упражнения с резиновыми бинтами), диафрагмальное дыхание, упражнения для мышц шеи, туловища и нижних конечностей. Предпочтение отдается исходным положениям лежа и сидя в постели. Перед началом занятий необходимо
374
измерять артериальное давление и пульс у больного, так как в этой фазе очень часто наблюдается неустойчивость этих показателей. Строго дозируемая физическая нагрузка при мышечной и психической истощенности создает оптимальные условия для стимуляции компенсаторно-приспособительных механизмов, а также нормализует взаимодействие различных анализаторных систем.
В период разгара лучевой болезни ограничивают применение специальных упражнений, направленных на профилактику осложнений со стороны внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.
Лечение комбинированных радиационных механо-ожоговых поражений должно проводиться в специализированных лечебных учреждениях загородной зоны. В состав профилированных больниц, создающихся в системе медслужбы ГО, включаются отделения лечебной физической культуры. Их задачей должно быть восстановительное лечение пострадавших средствами лечебной физической культуры, направленное на устранение функциональных нарушений и сокращение сроков нетрудоспособности.
Применение специальных упражнений при сочетании перелома и ожога с одинаковой или различной их локализацией требует особой осторожности. После остеосинтеза специальные упражнения для пораженной конечности можно выполнять на 2—3-й день. Вначале осторожно выполняют пассивные движения (с помощью методиста), затем приступают к активным движениям с небольшой амплитудой во всех суставах пораженной конечности. Для облегчения применяют пластмассовые поверхности, блоки, упрощенные исходные положения и т. д. Используют также упражнения с локальным мышечным напряжением отдельных сегментов пораженной конечности (пальцы, кисть, стопа, голень и т. д.). Показаны изометрические напряжения мышц оперированной конечности (наиболее оптимальный ритм сокращения мышц — 25—зО в 1 мин.). Улучшая кровообращение в травмированной конечности, эти упражнения способствуют профилактике мышечных атрофий и контрактур суставов.
Следует отметить, что при комбинированных повреждениях значительно удлиняется иммобилизационный период лечения переломов. Так, при I степени лучевой болезни он затягивается на 25% времени, а при II—III степени — удваивается по сравнению со сроками лечения обычных переломов. Это обстоятельство обусловливает необходимость очень осторожного увеличения нагрузки на ось поврежденной конечности. Например, при переломах костей голени после остеосинтеза вовремя ходьбы на костылях в первые недели допускается кратковременная нагрузка на ось конечности, не превышающая 20—25% веса тела. Ко времени образования вторичной костной мозоли величина нагрузки может достигать 40—50% веса тела при одновременном увеличении экспозиции воздействия. Ходьба без костылей разрешается на 1,5—2 месяца позже, чем при обычных переломах. При глубоких ограниченных ожогах и переломах в той же анатомической области проводятся одновременно остеосинтез и кожная пластика. Специальные упражнения для пораженной конечности в этих случаях назначают на 7—10-е сутки после аутодермопластики. В первые дни
37S
после операции показано применение только идеомоторных упражнений для пораженной конечности.
При комбинированных поражениях мягких тканей задачи лечебной физической культуры в 1 периоде направлены на общее воздействие на организм пострадавшего и улучшение регенерации поврежденных тканей. Специальные упражнения обеспечивают воздействие на ткани в зоне повреждения, усиливая трофические процессы. Применение специальных упражнений с целью стимуляции местного кровообращения, предупреждения контрактур и тугоподвижности в суставах требует особой осторожности в связи с опасностью возникновения кровотечений и расхождения швов. Поэтому до снятия кожных швов эти упражнения следует выполнять в облегченных условиях, с малой амплитудой движения, без значительных напряжений мышц.
При синдроме длительного сдавления мягких тканей применение лечебной физической культуры ограничено, она показана в основном в период выздоровления.
Методика занятий лечебной физической культурой при взаимном отягощении лучевой и ожоговой болезней предусматривает общетонизирующее воздействие на организм пострадавшего. В связи с тем что оперативное лечение глубоких и обширных ожогов, сочетающихся с лучевой болезнью средней и тяжелой степени, откладывается до периода разрешения лучевой болезни, создаются условия для развития сепсиса, пневмонии и других осложнений. Поэтому наиболее приемлемы в этот период дыхательные упражнения. Повышенная кровоточивость, обусловленная лучевой болезнью, исключает возможность применения упражнений с большой амплитудой движений. При данном комбинированном поражении показаны идеомоторные упражнения, способствующие активизации функций кардиореспираторной и нервной систем. Больным предлагают выполнять мысленно хорошо знакомые движения — сгибания и разгибания верхних конечностей, повороты туловища, ходьбу и т. д. Мысленное воспроизведение реальных движений вызывает в центральной нервной системе тот же стереотип смены процессов возбуждения и торможения, который характерен для непосредственного выполнения двигательных актов.
Методика занятий должна быть в достаточной степени гибкой, с тем чтобы, учитывая стадию течения ожоговой болезни и /фазу развития лучевой болезни, с помощью физических упражнений способствовать предотвращению развития осложнений в организме пострадавшего.
При поражении нервно-паралитическими отравляющими веществами применение лечебной физической культуры показано после ликвидации острых явлений отравления. Особенно существенна ее роль в борьбе с развитием гипоксии, возникающей в связи с нарушением бронхиальной проходимости (спазм гладкой мускулатуры бронхов). Широко используют дыхательные упражнения, улучшающие фазу выдоха (надувание резиновых игрушек, произношение на удлиненном выдохе гласных звуков и т. д.), а также дренажные положения, способствующие отхождению мокроты.
В связи с возможностью возникновения фибриллярных мышечных
376
подергиваний рекомендуются упражнения в расслаблении мышц. Склонность к тахикардии и повышению артериального давления при поражениях средней и тяжелой степени обусловливает ограничение общей физической нагрузки. Особое внимание следует уделя гь поддержанию охранительного режима: ’ команды подавать тихим голосом, не применять сложнокоординированных упражнений.
Отравляющие вещества общеядовитого действия вызывают у пострадавших резкое угнетение дыхания, судороги или полное расслабление мускулатуры, падение артериального давления и другие грозные нарушения в деятельности организма. После оказания первой врачебной помощи и снятия острых симптомов отравления пострадавшие нуждаются в симптоматической терапии и профилактике осложнений. В случае появления парезов и параличей больных помещают в неврологические отделения, где в комплексном лечении применяется лечебная физическая культура по соответствующей методике. Для пострадавших с нарушениями деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем методика занятий строится в зависимости от степени недостаточности кровообращения и дыхания.
В специализированное лечение пострадавших от применения отравляющих веществ кожно-нарывного действия включается лечебная физическая культура, основные задачи которой направлены на профилактику возможных осложнений — контрактур и тугоподвижности в суставах, бронхопневмонии и др. Занятия строятся по методике, применяемой при этих состояниях, с учетом особенностей клинического проявления поражения.
При благоприятном течении клинической картины поражения отравляющими веществами удушающего действия происходит обратное развитие отека легких и устранение гипоксии тканей организма. Однако могут возникать осложнения в виде пневмонии, хронического бронхита, плеврита, бронхиальной астмы и т. д. Поэтому уже в начальном периоде лечения после устранения острых нарушений недостаточности кровообращения и дыхания показано осторожное применение лечебной физической культуры. В основу методики занятий должно быть положено широкое использование дыхательных упражнений как важного лечебного и профилактического средства. Общая нагрузка в занятиях должна быть очень незначительной, так как физическое напряжение может усилить симптомы поражения и ухудшить состояние пострадавшего. В связи с этим постельный режим сохраняется длительное время даже в стадии выздоровления.
Занятия лечебной физической культурой с пострадавшими, имеющими телесные повреждения и поражения отравляющими веществами, должны проводиться по щадящей методике. По согласованию с лечащим врачом инструктор по лечебной физической культуре должен на всех этапах комплексного лечения последовательно решать задачи, направленные на восстановление нарушенных функций организма.
Частные методики лечебной гимнастики при таких комбинированных поражениях определяются характером ведущих нарушений в деятельности организма.
377
Лечебная физическая культура при комбинированных радиационнохимических поражениях показана в стадии выздоровления, а также для предупреждения осложнений в более ранний период. Методика занятий определяется индивидуальными особенностями клинических и функциональных проявлений поражения.
При сочетании инфекционного заболевания с переломом широкое использование лечебной физической культуры возможно лишь в периоде выздоровления. Тяжелая интоксикация и длительная гиподинамия при инфекционных заболеваниях сопровождаются значительными нарушениями в деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Поэтому методика занятий с этим контингентом пораженных должна строиться с учетом методических рекомендаций, принятых при лечении кардиологических больных.
Специальные упражнения при лечении переломов применяются по периодам, существующим в травматологии. Они могут использоваться даже в разгар инфекционного заболевания.
В периоде выздоровления задачи лечебной физической культуры направлены на улучшение общего состояния больного, активизацию окислительно-восстановительных процессов в организме и восстановление функций опорно-двигательного аппарата. Частные методики лечебной гимнастики строятся с учетом нарушения функций органов и систем, наиболее пострадавших в результате перенесенного инфекционного заболевания.
Лечебная физическая культура является важным компонентом в комплексном лечении больных с комбинированными поражениями, способствующим восстановлению их здоровья и трудоспособности. Эффективная физическая реабилитация — существенное условие, сокращающее разрыв между клиническим и функциональным выздоровлением.
Часть пятая /
Глава XXX.
ОСНОВНЫЕ ДАННЫЕ О ТРАВМАХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ*
Реабилитация больных с различными формами заболеваний центральной и периферической нервной систем является одной из актуальных проблем современной медицины. Заболевания и повреждения нервной системы проявляются в виде двигательных, чувствительных, координационных расстройств и нарушений трофики.
Различают паралич (п легия) — полное отсутствие мышечного сокращения и п а р е з — частичное выпадение двигательной функции. Паралич (парез) одной конечности носит название моноплегии (монопареза), двух одноименных конечностей (рук или ног) — параплегии (парапареза), паралич (парез) половины тела — гемиплегии (гемипареза), четырех конечностей — тетраплегии (тетрапареза).
Параличи и парезы бывают двух видов: спастические и вялые. Спастический паралич характеризуется отсутствием произвольных движений, высоким мышечным тонусом и высокими сухожильными рефлексами, в том числе и патологическими. Спастический паралич возникает при поражении передней центральной извилины коры больших полушарий головного мозга или пирами
дного пути.
При поражении периферических двигательных невронов (клеток передних рогов спинного мозга) развивается вялый паралич. Он проявляется отсутствием произвольных и непроизвольных движений, сухожильных рефлексов, низким тонусом мышц и их атрофией.
Расстройства движений могут выражаться также в нарушении координации (атаксии). Различают статическую атаксию — нарушение равновесия при стоянии — и динамическую атаксию, проявляющуюся в нарушении координации, несоразмерности двигательных актов. Атаксия ч_аще_всего возникает при поражениях мозжечка и вестибулярного аппарата. Двигательные наруше-
ния иногда сопровождаются гиперкинезами — движениями, возникающими непроизвольно, лишенными физиологического зна-
чения. К ним относятся судороги, атетоз, дрожание-
* Более подробные данные по лечению >той патологии см. в книгах В. Л. Найдина «Реабилитация нейрохирургических больных с двш ательными нарушениями. М.. 1972 и В. Н. Мошкова «Лечебная физическая культура в клинике нервных болезней». М.. 1972 материалы которых были использованы для написания пятой части учебника
379
Суд о р о г и могут быть двух типов: клонические и тонические. Клонические судороги представляют собой быстро чередующиеся сокращения мышц, тонические — длительное сокращение. Судороги возникают как результат раздражения коры или ствола головного мозга.
А т^с т оз — медленное червеобразное сокращение мышц, главным образом пальцев рук и ног (гиперкинез дистальных отделов конечностей наблюдается при поражении подкорковых узлов).
Д р о_ж а н и е — непроизвольные ритмические колебания ко-нечностей или головы при поражении мозжечка и подкорковых образований.
При заболеваниях и травмах нервной системы могут возникать расстройства чувствительности. Различают полное выпадение тактильной чувствительности — анестезия и повышение чувствительности — гиперестезия. При нарушении болевой чувствительности больной не ощущает уколов. При расстройстве глубокого мышечносуставного чувства теряется представление о положении конечностей в пространстве, в результате чего движения становятся неуправляемыми. Нарушения чувствительности возникают при повреждении периферических нервов, корешков, нервных клеток задних рогов спинного мозга, проводящих путей и коры головного мозга.
При многих заболеваниях вегетативной нервной системы возникают трофические нарушения — кожа истончается, делается сухой, на ней появляются трещины, язвы, меняется ее окраска, нарушается потоотделение. Особенно тяжелые трофические расстройства (пролежни) наблюдаются при заболеваниях и травмах спинного мозга. Вегетативная нервная система обеспечивает постоянство внутренней среды (гомеостаза), участвует в деятельности всех органов и систем.
Нередко различные расстройства нервной системы сопровождаются болью. Поэтому из всех видов расстройств чувствительности болевая имеет особое значение: боль сигнализирует о состоянии органов. По характеру различают давящую, рвущую, колющую, распирающую боль. Боли возникают при раздражении нервных корешков, стволов. Они могут иметь проекционный характер (фантомные боли).
Глава XXXI.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ТРАВМАХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
Периферические нервы, располагаясь чаще поверхностно, не только подвергаются нередко травмам, но и вовлекаются в различные патологические процессы. При травмах могут возникнуть сотрясение, ушиб, частичный или полный перерыв нервного ствола — особенно тяжелое поражение, сопровождающееся выпадением функций, резким снижением тонуса иннервируемых мышц и их атрофией.
380
В зависимости от того, какой участок нерва вовлечен в i равми i ичсс кий или воспалительный процесс, различают радикулит (восна и-нис нервных корешков), плексит (воспаление нервного сплетения) и иепрш (воспаление нерва).
Неврит — это Заболевание периферических нервов, которое во ши кает при травмах и инфекционно-воспалительных заболеваниях. Он проявляется двигательными, чувствительными, трофическими нарушениями в зоне иннервации соответствующего нерва. В процессе развития неврита нарушается кровообращение, питание тканей, иннервируемых пораженным нервом, что препятствует удалению остаточных воспалительных продуктов из пораженных нервов и тканей, а также проникновению туда лекарственных веществ.
Выделяют полиневриты, т. е. заболевания многих нервов. Они развиваются как осложнение после инфекционного заболевания (дифтерии), при авитаминозе, интоксикации (свинцовой, алкогольной), нарушении обмена веществ (диабете). Полиневриты проявляются вялыми параличами конечностей и расстройствами чувствительности в них.
Травматический неврит возникает при ушибах тех областей тела, через которые проходят нервные стволы. При переломах костей могут быть повреждены рядом расположенные нервы; при ранениях возможны как непосредственное повреждение нервных стволов, так и их поражение в результате воспалительного процесса в месте ранения. Неврит иногда развивается после заживления травматического участка или раны в результате образования глубокого рубца, захватывающего и сдавливающего нервный ствол. Характерной особенностью инфекционно-токсических и травматических поражений периферических нервов является нарушение двигательной функции (парезы и параличи).
Периферические параличи — вялые. Чаще всего они сопровождаются мышечной атрофией, снижением или исчезновением сухожильных рефлексов, снижением мышечного тонуса, трофическими изменениями, расстройствами кожной чувствительности, болями при надавливании на пораженные стволы, а также при растягивании мышц и нервных стволов.
._JB восстановительных процессах и комплексном лечении больных
этой гругпТБГ важное место занимают регулярные занятия лечебной физической культурой. Она способствует растормаживанию участков нерва, находящихся в состоянии угнетения, и стимулирует процессы регенерации, что способствует восстановлению проводимости нерва, улучшению движений и других функций, нарушенных патологическим процессом. Выполнение упражнений улучшает трофику в месте повреждения нерва и предупреждает образование сращений и рубцовых изменений, т. е. вторичных деформаций. При необратимых поражениях периферических нервов специальные упражнения обеспечивают формирование двигательных компенсаций. Лечебная физическая культура применяется как при травмах периферических нервов, так и при воспалительных процессах в них. Она противопоказана только при сильных болях и тяжелом общем состоянии больного.
381
Основными задачами лечебной физической культуры при заболеваниях и травмах периферической нервной системы являются: 1) улучшение кровообращения и трофических процессов в очаге поражения с целью профилактики образования сращений и рубцовых изменений, ликвидации или уменьшения вегетативно-сосудистых и трофических расстройств (это способствует регенерации нерва); 2) укрепление паретичных мышц и связочного аппарата, ослабление мышечной дистонии, что способствует предупреждению или устранению мышечных контрактур и тугоподвижности в суставах; 3) совершенствование заместительных движений и их координации; борьба с такими нарушениями, как ограничение подвижности позвоночного столба и его искривления; 4) общеоздоровительное и общеукрепляющее влияние на организм больного с целью восстановления работоспособности.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ТРАВМАХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
Основными требованиями методики лечебной физической культуры при заболеваниях и травмах периферических нервов являются: развитие подвижности в суставах, увеличение мышечной силы, улучшение качества движений, повышение тонуса всего организма и формирование навыков прикладного значения. Во время занятий особенно надо следить за появлением произвольных движений, подбирая оптимальные исходные положения, и стремиться поддерживать развитие имеющихся активных движений. Для этого назначают упражнения на сокращение паретичных мышц и растягивание их антагонистов. Следует обращать внимание на развитие необходимых двигательных навыков (ходьба, бег, умение писать, брать, удерживать и бросать мелкие предметы). Для этих целей рекомендуется применять пассивные и активные движения для восстановления работоспособности паретичной мышечной группы; постепенно переходить к упражнениям, выполняемым с возрастающим усилием за счет отягощения снарядами (гимнастической палкой, булавами, медицинболом), тяжестью тела, за счет сопротивления соупражняющегося (больного, инструктора); специальные упражнения комбинировать с общеразвивающими.	"
Лечебную физическую культуру следует широко применять при контрактурах, развивающихся после травматических, инфекционных, токсических поражений периферических нервов.
Различают контрактуры разгибательные, сгибательные, приводящие и отводящие. Чаще других встречаются сгибательные контрактуры. Профилактике и устранению развивающихся контрактур при прочих равных условиях способствует раннее (по показаниям) применение специальных физических упражнений, которые, восстанавливая эластичность тканей суставного аппарата, предотвращают мышечные контрактуры, уравновешивают тонус сгибателей и разгибателей, укрепляют ослабленные мышцы-антагонисты, что, в свою очередь, приводит к увеличению объема движений в суставах. В. лечении контрактур, кроме того, огромную роль играют положение больной
382
конечности, длительности иммобилизации, своевременное применение всех видов комплексно* терапии.
При развившихся контрактурах упражнения нельзя выполнять резко, это может вызывать сильную боль. Устранение контрактур через боль не только не дает лечебного эффекта, но нередко приводит к рефлекторным контрактурам. Поэтому амплитуду движения следует увеличивать постепенно за счет махообраз-
Рис. 72.
Движения на блоках по Рэдулеску
ных движений, выполняемых сначала без отягощения, а затем с отяго-	Г^—	~91~
щением, добиваясь тем самым рас-	41'
тяжения укороченных мышц. Пораженные мышцы не следует доводить до состояния выраженной усталости.
Для этого необходимо чередовать «местные» упражнения с движения-	л
ми на расслабление, укреплять силу мышц-антагонистов. В лечении раз- —-------------А/Д	II
вившихся контрактур эффективно	ш
выполнение движений с помощью блоков, которые могут быть укреп- Рис 73
ЛеНЫ На разной высоте, иметь Гру- Приспособление для «исключения» веса ЗЫ раЗЛИЧНОЙ веЛИЧИНЫ. Эти уп- конечное!и (по Л. И Красову) ражнения способствуют увеличению сопротивления напряжению (рис. 72, 73).
Прогноз при контрактуре, вызванной травмой и заболеванием периферических нервов, зависит от времени ее появления, возраста больного, своевременности назначения комплексного лечения. В комплексе лечебных мероприятий лечебная гимнастика должна сочетаться с одновременным применением бальнео-физиотерапевтических факторов (парафина, грязевых аппликаций, электро- и светолечний, радоновых и сероводородных ванн) и массажем.
..^Еадикудит — одно из распространенных заболеваний периферической нервной системы. Оно имеет склонность к рецидивам, вызывает временную утрату трудоспособности. Радикулиты делятся на первичные и вторичные. К первичным относятся радикулиты простудного, инфекционного, токсического характера. Вторичные радикулиты развиваются, когда поражение корешков обусловлено дегенеративными изменениями в позвоночном столбе (дискозы, травмы, опухоли).
Часто причиной заболевания является поражение межпозвонковых дисков (межпозвонковый остеохондроз), которое может быть вызвано травмой, большими физическими нагрузками, не соответствующими статической и динамической выносливости позвоночного столба, нарушением обменно-эндокринных процессов, в частности солевого обмена, инфекционно^токсическим влиянием и т. д. В этих случаях в
383
межпозвонковых дисках развиваются дегенеративные /изменения, которые приводят к частичному разрыву фиброзного кольда, выпячиванию пульпозного ядра. Особенно опасны заднее и боковое выпячивания, следствием чего является сдавление соответствующих корешков нервов, нарушение их питания, отечность, воспаление, которые нередко сопровождаются атрофией мышц, их слабостью. При невритах пояснично-крестцового сплетения не только появляются боли, но и нарушается двигательная функция позвоночного столба: движения туловища по всем трем осям, а также движения в тазобедренных суставах ограничены, статическая выносливость уменьшена, возможно даже появление вялых парезов нижних конечностей и т. д. Все это приводит к значительному снижению работоспособности больных.
Поражение нервного сплетения или нервного корешка вызывает нарушение правильной осанки, правильной позы в положениях лежа, сидя, при ходьбе, что, в свою очередь, способствует развитию сколиозов. Назначение больным радикулитом лечебной физической культуры определяется прежде всего состоянием больного, стадией и локализацией процесса. Показанием к занятиям служит стихан! е острых проявлений заболевания и уменьшение болей.
Лечебный эффект при выполнении физических упражнений при радикулитах объясняется их стимулирующим влиянием на кровр- и лимфообращение, что способствует улучшению тканевого обмена, уменьшает или ликвидирует застойные явления в органах и тканях. Благодаря специально подобранным упражнениям создается более устойчивый мышечный корсет, увеличивается просвет между позвонками, тем самым уменьшается сдавление нервного корешка, улучшается его питание, ликвидируется отечность и нормализуются обменные процессы. Все это приводит к уменьшению болей и восстановлению трофической if двигательной функций органов и тканей, пострадавших в результате заболевания.
При пояснично-крестцовой локализации радикулита следуе i подбирать в каждом отдельном случае облегченные исходные положения. Так, в положении лежа на спине под колени подкладывают валик, в положении лежа на животе — подушку под живот; для разгрузки позвоночного столба применяют исходное положение стоя в упоре на коленях. Перед занятием лечебной гимнастикой рекомендуется лечь на наклонную плоскость (угол наклона 20—45°) с упором в подмышечной области. Такая процедура (продолжительность от 3—5 до 30 мин.) способствует вытяжению позвоночного столба, расширению межпозвонковых пространств, уменьшению сдавления нервных корешков. Можно также рекомендовать вытяжение в бассейне, плавание. Для вытяжения применяются упражнения типа смешанных висов у гимнастической стенки (качательные движения на вытянутых руках). Выполнять их нужно с большой осторожностью.
При шейно-грудном радикулите, протекающем с нарушением движений верхних конечностей, упражнения для кистей и предплечий выполняются с опорой их о стол, упражнения для ног — с опорой о кушетку. По мере достижения двигательного эффекта выбирают исходные положения, усложняющие выполнение упражнений.
384
Примерный комплекс физических упражнений при пояснично-крестцовом радикулите с преобладанием двигательных расстройств (палатный режим, середина л^ебного курса, 25—30 мнн.)
1. И. п, — лежа на животе. Приподнять голову -и плечи с опорой на предплечья -вдох, и. п. — выдох. 5—7 раз. 2. И. п. — то же. После глубокого вдоха поднять поочередно правую и левую ноги до угла 25° — выдох, и. п. — вдох. 5—6 раз. 3. И. п. — то же. После глубокого вдоха прогнуться в пояснице, приподнять голову н отвести руки назад — выдох, и. п. — вдох. 8—10 раз. 4. И. п. — то же, пальцы в «замок» за спиной. Приподнять голову, про! нуться в грудной части позвоночного столба — вдох, и. п. — выдох. 5. И. п. — то же. Поочередное сгибание в голеностопных, затем в коленных суставах. 6—8 раз. Дыхание произвольное. 6. И. п. — лежа на спине. «Ходьба» без отрыва и с отрывом пяток от кровати I мин. Дыхание произвольное. 7. И. п. — то же, руками фиксировать таз. После глубокого вдоха круговые движения в тазобедренных суставах — выдох, и. п. — вдох. Поочередно в обе стороны. 5—6 раз. 8. И. п. — то же. Ноги согнуты в коленных суставах и максимально разведены. Поочередно наклоны коленей внутрь. 8—10 раз. Дыхание произвольное. 9. И. п. — то же, руки вдоль туловища. Руки в стороны — вдох, подтянуть руками ногу к животу (можно при легкой болезненности) — выход. То же другой hoi ой. 5—6 раз. 10. И. п. — стоя в упоре на коленях. Руки вверх — вдох, и. п. - выдох. То же дру1 ой рукой 5—6 раз. 11. И. п. — то же. Руки согнуты в локтевых суставах, ноги — в коленных. Прогнуться в поясничном отделе позвоночного столба, таз поднять как можно выше — вдох, «подлезть под забор» и вернуться в и. п. — выдох. 5—6 раз (не допускать значительной болезненное!и). 12. И. п. — то же. Ногу вверх — вдох, и. п. — выдох. То же другой ногой. 5—6 раз. 13. И. п. — то же. Поднять правую руку и левую ногу- вдох, и. п — выдох. То же другой рукой и ногой. 5—6 раз. 14. И п. — то же. «Ходьба» 30 сек. Дыхание произвольное. 15. И. п. —то же. После глубокого вдоха опустить таз на пятки, руки вытянуты вперед, ! олова опущена — выдох, и. п. — вдох. 5- -8 раз. 16. И. п — сидя на стуле. После глубокого вдоха наклон туловища в сторону — выдох, и. п. - - вдох. То же в другую сторону. 5- 6 раз. 17. И. п. — то же. Ноги вытянуты вперед. Руки в стороны-вверх - вдох, наклон туловища вперед до появления легкой болезненности — выдох. 5—6 раз.' 18. Ходьба простая, с изменением темпа и объема движений рук, ног и туловища.
Неврит (невралгия) седалищного нерва бывает, как правило, односторонним. Для заболевания характерны боли, понижение мышечной силы и объема движений в суставах больной ноги, в результате чего больной с трудом передвигается самостоятельно. Нередко наблюдаются атрофия мышц, нарушение сосудистых реакций. Появление вынужденной позы вследствие боли может быть причиной искривления позвоночного столба.
Изолированное поражение малоберцового нерва — ветви седалищного нерва — характеризуется свисанием стопы при ходьбе. При этом больной не может отвести стопу и поднять ее наружный край. Для поражения большеберцового нерва характерно выпадение ахиллова рефлекса, когтеобразное положение пальцев стопы, атрофия икроножной мышцы, расстройство чувствительности в подошве и ахилловом сухожилии. Больной не может приподняться на пальцах.
Во время занятий лечебной гимнастикой исходные положения должны быть максимально облегченными, не вызывать болей лежа, полулежа на здоровой или больной стороне (в зависимости от характера болей), стоя с опорой.
385
13-658
Лечебную гимнастику назначают после прекращения острых болей. Выполняют элементарные упражнения без усилий, с ограниченной амплитудой движений в суставах позвоночного столба и пораженной конечности. По мере уменьшения болей используются простые активные движения с элементами отягощения (снарядом, весом тела), усложнением координации и исходных положений. Во второй половине курса лечения рекомендуются упражнения, направленные на укрепление мышц спины и развитие правильной осанки.
Примерный комплекс физических упражнений при поражении седалищного нерва, способствующий подготовке больного к вставанию
1. И. п. —лежа на спине. Давление «по оси» ногой (ногами) в ящик для опоры. 2. И. п. то же. Ротационные движения в тазобедренных суставах. 3. И. п. — то же. Отведение и приведение нога в тазобедренном суставе при «подвешенной ноге». То же движение по поверхности, не оказывающей сопротивления. 4. И. п. — лежа на боку. Сгибание и разгибание свободной ноги в тазобедренном суставе. 5. И. п. — то же. Бедро фиксировано руками методиста. Сгибание и разг ибание ноги в коленном суставе 6. Переход из положения в упоре на коленях в положение стоя на коленях с опорой руками о спинку кровати. 7. И. п. -лежа на спине. Поднимание пораженной ноги здоровой (больная нога при помощи рук укладывается на колено coi нугой здоровой ноги). 8. И. п. —стоя на коленях с опорой на нее. 9. И. п. — то же. «Ходьба» на месте с опорой одной ногой о пол, другой, согнутой в коленном суставе, —о кровать. 10. И. п. то же. Переход в положение стоя на полу. 11. Ходьба по палате с опорой о спинку стула и поддержкой методиста. 12. Ходьба с одним костылем и с опорой о спннку кровати 13. Ходьба с двумя костылями. 14. Ходьба без дополнительной опоры со страховкой методиста
Неврит лицевого нерва может быть вызван охлаждением, инфекцией (воспалительные явления в миндалинах), осложнением после оперативного вмешательства и др. Главные признаки поражения: паретичная сторона лица становится дряблой, вялой, нарушено мигание век, не закрывается или не полностью закрывается глаз, грубая асимметрия лица, рот перетянут в больную сторону, угол рта опущен, больной не может насупить брови, наморщить лоб, речь становится невнятной, движение губ на стороне неврита отсутствует, больной жалуется на слезотечение и потерю вкуса, часто непроизвольно прикусывает щеку на больной стороне.
Одним из тяжелейших осложнений неврита лицевого нерва является развитие контрактуры в парализованных мышцах, в связи с чем углубляется носогубная складка с больной стороны и суживается глазная щель. Другой вид осложнений — появление содружественных движений (синкинезий), непроизвольное оттягивание угла рта при попытке закрыть глаз на той же стороне или, наоборот, непроизвольное закрывание глаза при поднятии угла рта.
В зависимости от тяжести заболевания оно продолжается от 2 недель до многих месяцев и не всегда заканчивается полным выздоровлением.
Восстановительно-компенсаторная терапия при неврите лицевого нерва состоит из комплекса последовательно проводимых мероприятий: лечения положением, обучения произвольному расслаблению мышц, дифференцированному и по возможности изолированному на-
386
Рис. 74.
Лечение положением Ншяги-вание мыши левой (здоровой) половины 1ина и правой круговой мышцы глаза лейкопластырем (по В Л Найдину)
пряжению отдельных мышц, произвольному включению । мимическую гримасу двух и более мышц и т. п.
Таким образом, при поражениях лицевого нерва лечебная гимнастика базируется на общих принципах лечебной физической культуры и направлена на быстрейшее восстановление и компенсацию мимических двигательных расстройств.
Обычно терапия таких больных основывается на концепции положения мышц (В. Л. Найдин, 1962). Сущность ее состоит в следующем: одностороннее нарушение функции исключает смысловые содружественные движения и резко усиливает антагонистические действия мыщц здоровой стороны, что приводит к постоянному растяжению и дальнейшему ослаблению паретич-ных мыщц. Для уменьшения нецелесообразных действий мыщц здоровой стороны (особенно при мимических си(уациях) необходимо. чтобы основные из зтих мышц были не только фиксированы (лейкопластырем), но и несколько перетянуты в сторону паре-
тичных мышц. Такая лейкопластырная коррекция мыщц лица облегчает пережевывание пищи, предупреждает вытекание жидкости изо рта, улучшает речь
Лечение положением (рис. 74) следует проводить в период бодрствования больного. Длительность первых сеансов— 1,5 часа, в конце курса лечения — 3,5—5 час. Лейкопластырные «маски» необходимо чередовать со специальной лечебной гимнастикой. Занятия проводятся строго индивидуально, содержание их зависит от состояния больного и патогенеза двигательных нарушений. В начале 'заболевания рекомендуется применять пассивные движения в чередовании со специальным массажем лица и шеи (легкое поглаживание, растирание, вибрация по ходу веточек нерва). Чаще этому комплексу мероприятий предшествуют физиотерапевтические процедуры (гальванизация катодом места выхода нерва, соллюкс, диатермия и т. д.), что способствует улучшению питания и повышению проводимости лицевого нерва.
Из специальных активных упражнений рекомендуются следующие: приподнимание и опускание надбровной дуги, надувание щеки без сопротивления и с давлением на нее, закрывание и открывание глаза, складывание губ для свиста, высовывание языка, оскаливание зубов, поднимание брови, наморщивание брови («хмуриться»), втягивание щеки при закрытом рте и т. д. Вначале эти упражнения следует выполнять с помощью, а затем самостоятельно перед зеркалом до 5 раз в сутки. При этом необходимо следить за правильностью их выполнения, в противном случае могут возникать патологические условно-рефлекторные связи.
387
13»
Активные упражнения следует чередовать с упражнениями на расслабление и легким массажем во избежание утомления паретичных мышц. В дальнейшем больному рекомендуется 1—2 раза в день выполнять самомассаж после тепловых процедур и активных упражнений. Для этого большой палец кисти (на здоровой стороне) надо заложить за щеку, слегка ее растягивая, а остальными пальцами кисти одновременно производить веерообразные разминания мышц щеки и круговой мышцы рта. При появлении минимальных активных движений со стороны отдельных мышечных групп или их волокон необходимо много раз тренировать их такими движениями, чтобы закрепить и по возможности умножить полученный эффект. Упражнения для мимической мускулатуры следует чередовать с общеукрепляющими и дыхательными. Последние имеют особенно большое значение при нарушении речи (В. Л. Найдин).
Неврит локтевого нерва развивается при надмыщелковом переломе, ранениях и других травмах. При травме нерва наблюдается расстройство сгибания концевых фаланг IV и V пальцев, приведения большого пальца к указательному; кисть приобретает характерное положение: основные фаланги разогнуты, средние и концевые — согнуты; расстраиваются такие движения кисти, как письмо, шитье; наступает атрофия межкостных мышц, выпадает тактильная и температурная чувствительность в зоне иннервации нерва, что часто сопровождается болью; нередко развивается тяжело устранимая разгибательная деформация пястно-фалангового сочленения.
Терапевтические воздействия состоят из чередования пассивных движений с лечением положением, активных укрепляющих упражнений для паретичных мышц в сочетании с направленным расслаблением сохранных мышечных групп, тепловых процедур. Ак1ивные расслабляющие и укрепляющие упражнения чаще всего следует направлять на двухсуставные мышцы, так как движения в двух и более суставах позволяют увеличить общее число специальных упражнений. Следует помнить, что при разработке конечности надо избегать существенного болевого компонента; подводя каждый раз амплитуду движения к болевой границе, переступать ее можно лишь в незначительных пределах. Боль таит в себе опасность возникновения рефлекторных контрактур, которые приводят к значительному повышению тонуса мышц в пораженной конечности, а это, в свою очередь, — к резкой сгибательной или разгибательной контрактуре кисти и пальцев (В. Л. Найдин, 1972).
Неврит срединного нерва встречается реже, чем неврит лучевого и локтевого нервов. Причиной неврита срединного нерва являются травмы в области плеча или предплечья. При повреждении нерва наблюдается расстройство мышц, ведающих сгибанием кисти. Наступает атрофия мышц ладони, невозможно сгибание указательного и большого пальцев, трудно удерживать мелкие предметы. Наступают расстройства чувствительности, трофические и вазомоторные расстройства (повышается потливость кожи ладонной поверхности). Лечение неврита срединного нерва примерно такое же, как и неврита локтевого нерва.
388
Неврит лучевого нерва развивается в результате травмы, инфекции, интоксикации (профессиональное заболевание у лиц, длительно соприкасающихся со^ свинцом). При параличе лучевого нерва резких расстройств чувствительности, как правило, не бывает, но кисть отвисает, отсутствуют разгибание пальцев и супинация предплечья. Длительное пребывание кисти в таком положении приводит к растяжению мышц-разгибателей предплечья и к контрактуре мышц, сгибающих кисть. Больную руку необходимо носить на широкой поддерживающей повязке, с наложенной на кисть и предплечье лонгетой, придающей кисти положение возможного разгибания в лучезапястном суставе, а пальцам — полусогнутое положение. Лонгету в течение дня время от времени следует снимать.
Перед занятием лечебной гимнастикой целесообразно применять тепловые процедуры, способствующие расслаблению мышц (соллюкс, тепловые ванны и т. д.). Сначала следует выполнять упражнения для разгибателей пальцев и кисти; по мере восстановления двигательной активности в этих мышцах подключать упражнения из облегченных исходных положений; и, наконец, самостоятельные движения во всех суставах пальцев. Вначале рекомендуется выполнять упражнения с опорой предплечья и кисти, а затем без опоры.
В послеоперационном периоде лечения периферических нервов (после сшивания нерва, пластического замещения трансплантатом) время назначения лечебной гимнастики сугубо индивидуально. Она используется вместе с физиотерапией.
Задачи лечебной гимнастики заключаются в активизации восстановительного процесса, содействии регенерации нерва, противодействии вегетативно-трофическим расстройствам, поддержании двигательной активности, профилактике образования контрактур и постепенном укреплении как паретичных мышц, так и мышц всей поврежденной конечности. Существенное значение имеет развитие компенсаторных движений. Лечебная физическая культура в известной степени предохраняет освобожденный после операции нерв от сжатия его послеоперационными спайками и рубцами, способствует установлению нормальной позиции конечности и развитию компенсаторной функции нервно-мышечного аппарата.
Существуют определенные особенности занятий лечебной физической культурой в стационаре, поликлинике, санатории. В стационаре они обычно проводятся индивидуальным методом, что позволяет более избирательно упражнять ослабленные группы мышц, подобрать комплекс упражнений, наиболее соответствующий данному больному, обучить больного самостоятельным занятиям, которые на первых порах нуждаются в постоянной коррекции методиста.
В поликлинике используется преимущественно групповой метод занятий с избирательным контролем за индивидуальными занятиями. Здесь шире, чем в стационаре, сочетаются занятия лечебной физической культурой с физиотерапией.
В санатории, где также используется групповой метод занятий, в комплекс лечебных мероприятий кроме лечебной физической культуры и физиотерапии входит бальнео-терапевтическое и климатическое
389
лечение. Увеличивается объем лечебных физических упражнений, повышается общая физическая нагрузка. Очень важны в санатории занятия трудотерапией и прикладной гимнастикой, наиболее эффективно подготавливающие выздоравливающего больного к плодотворному труду.
Существуют некоторые особенности занятий лечебной физической культурой со спортсменами, перенесшими заболевание периферической нервной системы. Эти особенности заключаются в более интенсивной и разнообразной нагрузке, соответствующей прежней спортивной квалификации больного; применении элементов спортивной техники в общем комплексе лечебной гимнастики; восстановлении не только общей трудоспособности, но и спортивных навыков в избранном виде спорта.
Следует, однако, предостерегать спортсменов от излишней активности в занятиях, неоправданной по срокам и клиническому течению заболевания или травмы. Нередко у спортсменов бывают рецидивы заболеваний из-за чрезмерных нагрузок или преждевременного выполнения отдельных упражнений.
Глава XXXII.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ТРАВМАХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
Большое место в неврологической клинике занимают нарушения мозгового кровообращения, травмы и опухоли головного и спинного мозга.
Острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты) бывают двух видов: кровоизлияния (геморрагии) и ишемические инсульты. При кровоизлиянии в мозг нарушается питание нервных клеток участка, лишенного кровоснабжения: возникает очаг, в котором нервные элементы погибают или функция их резко нарушается. Ишемические инсульты возникают при закупорке сосуда тромбом или ''эмбЗлом. Тяжесть заболевания после инсульта зависит от величины очдга поражения. При этом могут быть поражены не только нервные клетки, но и проводящие пути. Острый период- нарушения мозгового кровообращения характеризуется тяжелым общим состоянием: нередко расстройством сознания, сердечной деятельности и дыхания. В зависимости от области мозга, в которой нарушено кровообращение, могут возникать двигательные или чувствительные расстройства, речевые дефекты. Для инсульта характерны спастические параличи, причем в первое время тонус парализованных мышц может быть низким, а затем он резко повышается, в результате чего формируются контрактуры: разгибательная в ноге, сгибательная и приводящая в руке. Повышается тонус трапециевидной мышцы, большой грудной, сгибателей и пронаторов предплечья, сгибателей кисти и пальцев, сгибателей и разгибателей голени, сгибателей стопы. Нога оказывается
390
вытянутой, И поэтому больной при ХО II.OC, 41, и ч »	«.«Пои.
делает ногой круговое движение. Описанные симнь • . ершукуг контракт уру Вернике-Манна.
Среди травм головного мозга различают сотрясения, ушибы и ранения. При с рясениях мозга острый период характеризуется потер п < ия разной длительности, затем головной болью, тошнотой, рвотой, и invшепнем сна. Данный период в зависимости от тяжести сотря, шг	ив среднем от 3—5 до 15—20 дней. В
последующем нерч. пип i коммоционный невроз, характеризующийся быстро!! ' ! I. . ООЛЬНЫХ ОТ фиЗИЧССКОЙ И ум-ственной нагрузки, всп-i и нпиы- ш it:ip. ш-пнями (колебаниями артериального давления, повышенной шн ihiuximo, . > юн, кружениями) и нервно-психической неустойчиво, и-ю
При ушибах и ранениях	. чс  имптомов,
характерных для сотрясения мои a	i ш . сдавление (отеки, кровоизлияния) уча,, i к	»i ... иойгвп 1ьными,
чувствительными, речевыми и друшмп	i.oni
Опухоли головного мозга характерш । >п я	' < л» мозго-
вых и очаговых симптомов. Первые но , • н.п я • •иная боль, тошнота и рвота, снижение зрения; вторые и я, oi места расположения опухоли и проявляются как тины  н.ными. i ik и чувствительными расстройствами, а также нарушениями i п<|>.шпации и речи'.
Травмы спинного мозга обычно возникают при повреждении позвоночного столба (переломах, ранениях) и проявляются сложным симптомокомплексом двигательных, чувствительных и !рофических нарушений.
Опухоли спинного мозга сдавливают мозг, вызывая боли как результат раздражения корешков; затем возникают двигательные и чувствительные расстройства, приводящие при дальнейшем развитии опухоли к полному параличу конечностей, нарушениям функции тазовых органов и тяжелым трофическим нарушениям.
При травме и опухоли спинного мозга могут развиться параличи, характер которых зависит от локализации поражения. При расположении очага поражения в шейном отделе развивается вялый паралич верхних конечностей и спастический — нижних; при расположении его в грудном отделе — спастический паралич нижних конечностей, а при поражении поясничного утолщения и конского хвоста — вялый паралич нижних конечностей.
При параличах, развивающихся в связи с поражением спинного мозга, резко уменьшается поток раздражений, поступающих в центральную нервную систему с периферии. У больных отмечаются заторможенность, вялость, безразличное отношение к окружающим, угасание условнорефлекторных связей.
При травмах и опухолях мозга помимо очаговой симптоматики наблюдаются нарушения деятельност и других органов и систем: потеря слуха, зрения, нарушение речи, а также функции внутренних органов (дыхания, кровообращения, мочеиспускания, дефекации и др.).
Все это затрудняет проведение реабилитационных мероприятий.
391
Поэтому наряду со специальным восстановительным лечением применяют витаминотерапию, лекарственную терапию, нейро- и биостимуляцию, ортопедические мероприятия, лечебную физическую культуру и обязательно доступную трудотерапию.
Восстановление нарушенных функций головного и спинного мозга методом физических упражнений представляет собой лечебно-воспитательный процесс, предусматривающий сознательное и (насколько возможно) активное участие больного. Физические упражнения, сочетающиеся с психотерапевтическим воздействием, направлены прежде всего на повышение общего жизненного тонуса, что создает благоприятные предпосылки для восстановления и компенсации утраченных функций. Под влиянием систематической тренировки улучшается функция периферических рецепторов и нервных проводящих путей. Афферентные импульсы влияют на характер и направление потоков нервных возбуждений, возникающих в головном мозге, которые стимулируют развитие нарушенных двигательных функций.
Таким образом, как пассивные, так и активные движения содействуют восстановлению всех звеньев рефлекторной дуги и условнорефлекторных связей.
При комплексном лечении больных после травм и заболеваний центральной нервной системы в условиях стационара применяются главным образом лечебная гимнастика и лечебная ходьба. В санаторно-курортных условиях, кроме того, используются простейшие спортивные упражнения и элементы игр.
ОСНОВЫ МЕТОДИКИ И ФОРМЫ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ
В специальной литературе имеются исчерпывающие классификации и систематизации всех лечебных упражнений и оптимальные сроки их применения, которые являются основой лечебного процесса (М.М.Круглый, 1957; В. Н. Мошков, 1959, 1972; В. Л. Найдин, 1972; и др.).
Задачами лечебной физической культуры при травмах и заболеваниях головного и спинного мозга являются: 1) активизация жизненно важных функций организма (дыхательной, сердечно-сосудистой и др.); 2) профилактика развития двигательных и других осложнений (контрактур, тугоподвижности в суставах, пролежней, застойной пневмонии и др.); 3) восстановление утраченных функций, создание временных или постоянных компенсаций; 4) восстановление навыков ходьбы, захватов предметов и т. п.; 5) поднятие общего тонуса организмами улучшение психического состояния больного.
Эффективность направленной лечебной физической культуры во многом определяется четкостью поставленных задач на каждом этапе восстановительного периода.
При лечении последствий очаговых поражений мозга используются: лечение положением, лечебная гимнастика, массаж. Эти средства необходимы как для истинного восстановления функций, так и для компенсации двигательных нарушений.
392
Лечение положением осуществляется следующим образом. Разогнутую в локтевом суставе руку отводят от туловища, до угла 90°, поворачивая плечо кнаружи, а предплечье ладонью Bi£px (рис. 75), пальцы выпрямляют и удерживают с помощью валика с песком, который помещают на ладони, устанавливая большой палец в отведении и оппозиции к остальным. В таком
положении укладывают руку на спе- Рис. 75.
циальную ПЛОСКОСТЬ ИЛИ стул, СТОЯ- Лечение положением пораженной руки щий рядом с кроватью. Иногда для
этой цели применяются специальные шины. При лечении контрактур нижних конечностёй по наружной стороне больной ноги укладывают длинный мешок с песком или помещают ногу в специальную проти-воротационную шину, чтобы ограничить наружную ротацию бедра; под колено подкладывают маленький валик, предупреждающий пере-разгибание коленного сустава; для всей стопы, включая пальцы, создают упор и устанавливают ее, несколько пронируя, под углом 90° к голени.
При спастических параличах лечение положением продолжается 15—45 мин. При вялых параличах и парезах сеанс лечения положением во избежание увеличения мышечной напряженности может быть достаточно длительным — до 3—4 час. В этих случаях он предусматривает среднефизиологическое положение конечностей, чтобы ослабленные мышцы не испытывали излишнего растяжения, а суставы не подвергались деформации, Желательно в течение дня проводить несколько сеансов лечения положением, чередуя их с лечебной гимнастикой, массажем и физиотерапевтическими процедурами.
Чтобы избежать неприятных последствий лечения положением, следует определять тоническое состояние мышечных групп и подвижность в суставах после снятия фиксации. Не рекомендуется допускать увеличения спастичности или ригидности мышц по сравнению с исходными, а также i ипостатических отеков, жалоб на боли и онемение, появления тугонодвижности. Такие симптомы указывают на чрезмерность растяжения, неправильность фиксации или передозировку по времени. Все названные методические приемы лечения положением носят локальный характер и преследуют специальные цели.
ОСОБЕННОСТИ МЕТОДИКИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ
Спастические параличи. Спастические параличи могут быть вызваны нарушением мозгового кровообращения (инсультом), травмой или опухолью головного или спинного мозга. Методика лечебной физической культуры при различной этиологии параличей имеет много общего.
Длительная обездвиженность больного, различная степень поражс ния органов и систем требуют строгой индивидуализации применения физических упражнений. В каждом отдельном случае необходимо учитывать неврологический статус больного (повышение внутричерепного давления, сосудистые мозювые нарушения, астению, последствия травмы), характер и последствия оперативного вмешательства и т. п., а также двигательный неврологический дефект (парез или паралич конечностей, нарушение координации, глотания, дыхания и др.).
Упражнения, направленные на нормализацию сердечно-сосудистой системы, подбирают и дозируют с помощью изучения реакции пульса, артериального давления, изменения частоты дыхания. Все упражнения начинают с пассивных движений, которые проводятся вначале в мелких дистальных суставах с небольшой амплитудой и скоростью (М. А. Аникин, 1961; В. Н. Мошков, 1969; и др.). Постепенно в движение вовлекаются более крупные проксимальные суставы, увеличивается амплитуда и скорость движения. Пассивные движения надо выполнять в самых различных плоскостях — горизонтальной, фронтальной сагиттальной и т. д. К упражнениям общего воздействия следует отнести и дыхательные упражнения, которые играют особую роль.
При очаговых поражениях определенных участков головного и спинного MO3ia у больных можно наблюдать явления дыхательной недостаточности, нарушение ритма дыхания, поверхностное учащенное дыХание, асимметричную раб.оту дыхательных мыши, гипоксию и как следствие — пневмонию, отек легких и т. п. Наиболее тяжелые нарушения дыхания развиваются в раннем (до 4-го дня) послеоперационном периоде, чаше после удаления опухолей вблизи продолговатого мозга, а также после тяжелой черепно-мозговой травмы, травматического поражения верхнего отдела спинного мозга, у больных с резко отягощенным на этом фойе общим нервносоматическим состоянием организма. В таких случаях часто наблюдаются парез языка, нёбной занавески, гортани, отсутствие пли снижение кашлевого рефлекса, нарушение акта глотания. Подобные дефекты могут привести к попаданию слюны и рвотных масс в бронхи, вызывая их закупорку, образование ателекстаза, воспаление легких, вплоть до гнойного расплавления очага воспаления (абсцесс легкого).
Расстройство дыхания, даже незначительное, особенно в послеоперационном периоде, резко ухудшает состояние больных: уменьшается газообмен, снижается содержание кислорода в крови (гипоксемия).
Поэтому предупреждение тяжелых дыхательных осложнений и борьба с ними — важнейшее восстановительное лечебное мероприятие, начинать которое необходимо по возможности в первые сутки после/ острого заболевания или операции (В. Л. Найдин, 1972).
Следует, однако, помнить, что при выполнении дыхательных упражнений ни в коем случае нельзя допускать гипервентиляции, поскольку у отдельных больных (например, с травматическим повреждением головного мозга, опухолями височных долей и т. д.), предрасположенных к эпилептическим припадкам, она может спровоцировать их.
394
Особенность методики проведения дыхательных упражнений в лом периоде состоит в том, что по мере восстановления активное ш сознания и друпж функций больного применяют пассивно-активные дыхательные упражнения, уделяя основное внимание стимуляции выдоха, что способствует более равномерной вентиляции при последу юшем вдохе. Методист, сидя сбоку от больного и расположив руки на его грудной клетке, стремясь охватить как можно большую ее поверхность, пассивно следует за дыхательной экскурсией. Затем во время выдоха он производит вибрирующие сдавления грудной клетки с минимальным усилием. Постепенно от занятия к занятию степень воздействия на грудную клетку усиливается, достигая (с учетом состояния больного) ойтимальной величины. После проведения 4—6 дыхательных циклов больной дышит произвольно, отдыхая 1—2 мин.
Общая длительность занятий пассивными дыхательными упражнениями должна составлять 10—12 мин. при 3—5-кратном их выполнении в сугки. На 3—5-е сутки, по мере дальнейшего восстановления активности сознания и других функций, можно использовать как пассивно-активные, так и активные локальные упражнения.
Очень важна стимуляция откашливания. Для этого рекомендуются упражнения, аналогичные тем, которые показаны в раннем восстановительном периоде после операции на легких. Эти упражнения, следует выполнять каждые полчаса-час во избежание тяжелых легочных осложнений.
По мере дальнейшего улучшения состояния больного в занятия включают дыхательные упражнения динамического характера с активными движениями рук и туловища (в среднем на 5—10-е сутки после операции или начала острого состояния).
При выполнении любых физических упражнений, в том числе и дыхательных, нельзя допускать продолжительных задержек дыхания на вдохе; противопоказано натуживание, так как при этом может повыситься внутричерепное давление, что представляет опасность (головная боль, головокружение, иногда потеря сознания и т. п.), особенно в первые дни заболевания, после травмы или операции.
Значительные двигательные расстройства, главным образом парезы и атаксии, в сочетании с нарушениями функции равновесия и изменениями мышечного тонуса требуют применения специальной лечебной гимнастики и избирательного массажа (В. Н. Мошков, 1959, 1961, 1963; В. Л. Найдин, 1972).
При спастических параличах и парезах лечебная физическая культура направлена на устранение трех основных проявлений двигательных нарушений: параличей или парезов, повышенного мышечного тонуса и непроизвольных содружественных движений — синкинезий. В терапии этих нарушений используют все методические и лечебные приемы: лечение положением, лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию.
Одним из самых важных и наиболее рано применяющихся способов растормаживания, т. е. истинного восстановления, является выполне
395
ние пассивных движений паретичной конечностью. С их помощью по возможности в ранние сроки сохраняются или восстанавливаются утраченные схемы нормальных движений, предотвращается появление (в случаях спастических парезов) побочных сопутствующих движений — патологических синкинезий. При выполнении пассивных движений особое внимание следует уделять зрительному контролю больного за самим движением, а также за положением других частей тела и суставов. В основе этого контроля лежит осознанное суставномышечное чувство (М. В. Курелла, 1958).
При выполнении пассивных движений очень важен рациональный подбор амплитуды и скорости движений в зависимости от статуса больного и степени повышения мышечного тонуса, так как чрезмерные амплитуда и скорость могут повысить и без того патологически высокий тонус. В каждом конкретном случае необходимо подыскивать оптимальные параметры восстановительного движения.
Пассивные движения при благоприятном течении болезни можно выполнять в раннем периоде заболевания или травмы. Большое значение при этом имеет выбор удобного исходного положения, которое само по себе способствовало бы расслаблению спазмированных мышц. Пассивные движения помогают сохранять нормальную подвижность в суставах, предупреждают и уменьшают патологически повышенный мышечный тонус, восстанавливают и сохраняют представления о нормально совершаемых движениях. Пассивные движения следует выполнять плавно, ритмично, многократно. Каждая серия движений в одном или более суставах должна выполняться строго в одной плоскости, с постепенным увеличением амплитуды движений.
Перед выполнением пассивного движения проводится как бы «разучивание» его на здоровой стороне, затем активные движения здоровой конечностью совершаются одновременно или попеременно с пассивными движениями паретичной конечностью (М. В. Курелла, 1958). Объем и темп движений постепенно увеличивают, учитывая субъективные ощущения больного и степень испытываемого сопротивления. Особое внимание следует уделять сгибанию и - наружной ротации плеча, разгибанию и супинации предплечья, разгибанию кисти и пальцев, отведению и противопоставлению большого пальца руки, сгибанию и ротации бедра, сгибанию голени (при разогнутом бедре), тыльному сгибанию и пронации стопы. Эти движения надо проводить в исходных положениях лежа на спине, на животе (особенно сгибание голени при фиксации таза), на боку (разгибание бедра, ротация плеча и т. п.).
Позже, когда больному разрешается сидеть, можно проводить пассивные движения для пояса верхних конечностей (поднимание и опускание лопаток и надплечий, отведение и приведение лопаток), чередуя их со специальным избирательным массажем расслабляющего характера в области спастических групп мышц и тонизирующего, укрепляющего характера для мышц с пониженным тонусом и ослабленных (А. Ф. Вербов, 1966).
После пассивных движений следует проводить лечение положением.
Одним из первых специальных активных упражнений (при спастических парезах) является расслабление мышц. Обучать ему следует
396
сначала на здоровой конечности, а затем на паретичпой. После овладения расслаблением всей конечности можно обучать расслаблению отдельных мышечных групп. В дальнейшем способность больною к активному расслаблению мыщц проверяют перед каждым занятием.
Во время занятий лечебной гимнастикой следует всячески выявлять начальные произвольные движения. С этой целью назначают удобные для больного исходные положения, облегчающие выполнение даже самого элементарного движения. В начальной стадии проявления активных движений больному надо помогать, поддерживать конечность рукой или лямкой, а от него требовать волевого напряжения. Если движение вызывает боли или судороги, рекомендуется заменить его движениями для здоровых мышечных групп, а к повторению упражнений для паретичпой мышечной группы вернуться спустя некоторое время. Целесообразно специальные физические упражнения чередовать с дыхательными упражнениями общеукрепляющего характера (1:2, 1:1) и включать в занятие корригирующие упражнения для позвоночного столба. Все вместе они являются прекрасным средством воздействия на нервную систему больного.
Для снижения повышенного тонуса мышц используются маховые упражнения с постепенным увеличением амплитуды движений. Для уменьшения степени спастических явлений в дистальных участках конечностей назначают «прокатывание» кисти или стопы по вращаю
щемуся валику.
Особое место в комплексе лечебно-восстановительных мероприятий в период палатного режима занимает обучение стоянию и ходьбе. Его проводят по показаниям в разные сроки, начиная от полутора недель. Прежде обучают акту вставания. Для этого рекомендуется выполнять наклон туловища вперед с одновременным напряжением четырехглавых мышц, разгибание ног в тазобедренных и коленных суставах, движение рук вперед и т. д.
В положении стоя больного обучают равномерному распределению веса тела на обе ноги, затем переносу ею с одной ноги на другую, стоянию в шаге, слитной ходьбе, координированным движениям рук и ног при ходьбе и т. д. (рис. 76). Обучение ходьбе — сложный процесс, и
успех в нем во многом зависит от /упражнений, соответствующего состоянию больного.
Мероприят ия этого лечебного комплекса направлены на то, чтобы с максимальной эффективностью заменить утраченные функции, найти наиболее рациональные пути использования различных видов компенсаций. Так, при нарушениях глубокой чувезви-тельности важным является развитие и усиление тактильной чувствительности, зрения, слуха. В клинике очаговых поражений
правильного поэтапного подбора
Рис. 76.
Обучение ходьбе с двухсторонней ш почкижной опорой
397
существуют вторичные нарушения, которые вначале имеют функциональный характер, а затем могут перейти в стойкие органические дефекты: мышечные контрактуры, ограничение подвижности в суставах. Эти дефекты могу1 быть вызваны вынужденной длительной неподвижностью конечности (парез или плегия) после инсульта, нарушения мозгового кровообращения, операции или черепно-мозт овой травмы.
Чаше всего это наблюдается у пожилых людей, имевших еще до операции или травмы определенную тенденцию к ограничению подвижности в некоторых суставах (болевой симптом), а также при глубоких сосудистых расстройствах. Для предупреждения названных осложнений используются следующие профилактические мероприятия: своевременное и правильное лечение положением, ранняя пассивная гимнастика, специальный массаж.
В курсе лечебной гимнастики помимо пассивных движений больному предлагают выполнять специальные активные движения, направленные в основном на укрепление тех мышц, которые являются антогонистами мышц, находящихся в спастическом состоянии. Например, при сгибательных контрактурах в локтевом суставе активно упражняется в различны^ исходных положениях трехглавая мышца плеча, при сгибательной контрактуре в лучезапястном суставе — разгибатели кисти и т. д. Для контрагированных мышц также используются активные движения, но в несколько другом плане: больного обучают дозированным напряжением с последующим расслаблением, что позволяет более разнообразно и клинически адекваз но содействовать ликвидации или уменьшению контрактуры -и тугоподвижности. Дозированный массаж, особенно дистальных концов конечностей, направленный на пассивное расслабление контрагированных мышц и тонизирование их антагонистов, также способствует устранению контрактур.
Не менее существенное место в работе по реабилитации больных с нарушенными двигательными функциями занимают приемы, позволяющие перестроить функциональные системы, создать направленные компенсации. После выявления дефекта, лежащего в основе нарушения функции, нужно определить, какие мышечные группы могут быть привлечены для компенсации дефекта. Например, при нарушении акта ходьбы больной совершает ногой полукруговые движения из-за отсутствия тыльного сгибания стопы, резкого повышения тонуса четырехглавой мышцы бедра, слабости внутренних ротаторов бедра. Этот дефект можно эффективно компенсировать за счет увеличения амплитуды бокового наклона таза, т. е. приближения гребня подвздошной кости к реберной дуге путем усиленного сокращения квадратной поясничной мышцы и косых мышц живота, функция которых, как правило, остается сохранной. С этой целью больного сначала обучают изолированному напряжению данных мышечных групп, а затем подтягиванию ноги вверх с соответствующим изменением наклона таза.
С момента создания направленных компенсаций при спастических моно- и параплегиях верхних конечностей начинают широко применять упражнения в метании и ловле мяча (сначала волейбольных и теннис
398
ных, а в дальнейшем медицинболов). Различные способы захват ывапия, бросания, ловли ^способствуют развитию координации движений верхних конечностей, снижению мышечного тонуса (поскольку сопровождаются положительными эмоциями) и выполнению движений в большем объеме.
Чрезвычайно важным элементом методики следует считать воспитание простейших двигательных навыков самообслуживания (застегивание и расстегивание пуговиц, собирание спичек и т. д.). С этой целью в занятия включают упражнения с мелкими движениями для пальцев, лепку, используют мелкий инвентарь: валики, гимнастические палки, булавы, гантели, теннисные мячи, аппараты механотерапевти-ческого типа.
Во время занятий лечебной гимнастикой методист должен учитывать, что больные, страдающие последствиями мозгового инсульта, часто имеют не только разнообразные двигательные нарушения, но и некоторые индивидуальные отклонения психики.
Вялые параличи. При травмах и заболеваниях спинного мозга нередко возникают вялые параличи, которые характеризуются более глубокими, чем при спастических параличах, функциональными нарушениями двигательного аппарата и, кроме того, расстройствами сердечно-сосудистой, дыхательной систем, функции тазовых органов (недержанием мочи, частыми позывами, задержкой мочеиспускания и др.). При вялых параличах больные с трудом передвигаются с помощью костылей или должны напрягать мышцы верхних конечное! ей и пояса верхних конечностей, чтобы изменить их положение. Такая компенсация двигательной активности больного объясняется тем, ч I о мышцы паретичной конечности дряблы, атрофичны, стопа из-за резкого снижения мышечного тонуса становится отвислой. Движения в суставах не только свободны, но в отдельных случаях разболтанны. Из-за мышечной слабости активные движения выполняются с трудом, с ограниченной амплитудой. Нередко больные не в состоянии удерживать вес собственной конечности. Такие больные вынуждены длительно находиться на постельном режиме, в результате чего у них развиваются функциональные нарушения различных органов и систем, что приводит организм к резкой общей слабости.
Комплекс лечебных мероприятий при вялых параличах и парезах должен быть направлен на стимуляцию нервно-мышечного аппарата, улучшение питания тканей паретичной конечности, активизацию деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и других органов и систем, нормализацию функции не пораженных патологическим процессом мышечных групп.
Начинать решать поставленные задачи следует с назначения больным массажа. Он должен быть (в отличие от массажа спастических мышц) глубоким, с использованием приемов разминания, вибрации, поколачивания (при появлении болей от глубокого массажа нужно переходить на пальпаторный вибрационный массаж). Во время массажа воздействию подвергаются многочисленные нервные окончания кожи, мышц, сухожилий, раздражение которых рефйекторно способствует активизации крово- и лимфообращения, повышению трофических
399
процессов, развитию активного нервного импульса и двигательной функции конечности в целом.
Массаж необходимо сочетать с пассивными упражнениями. При отсутствии произвольных движений пассивные движения должны вызывать сближение точек их прикрепления, что очень важно для постепенного укрепления и укорочения паретичных мышечных групп (они вялы и растянуты). Если механическая возбудимость мышцы сохранена, то, постукивая по ней подушечками пальцев, можно вызвать ее сокращение, способствовать появлению двигательной реакции. И тогда ее необходимо развивать всеми способами: выполнять движения с помощью методиста, лямок, гамаков, чтобы снять вес упражняемой паретичной конечности.
Вначале упражнения рекомендуется выполнять в горизонтальной плоскости и только после нарастания двигательной функции — в вертикальной. При этом фактором, способствующим увеличению мышечной силы в паретичной конечности, будет ее собственный вес (своего рода упражнение с отягощением). В этот период особое внимание следует уделять воспитанию воли у больного, ибо волевые напряжения способствуют активизации двигательной активности в паретичных мышечных участках.
К этому времени можно рекомендовать маховые движения, например рукой (туловище при этом наклонено вперед). Постепенно усложняя упражнения, можно применять различные отягощения (если хватательная функция снижена, предмет прибинтовывают к конечности) — это способствует увеличению как объема движения, так и мышечной силы. Упражнения для кисти и пальцев лучше всего выполнять сидя за столом при устойчивой опоре и использовать мелкие лестницы, валики, теннисные мячи, боковые и настольные аппараты с грузом, пронаторы и т. д.
При парезах нижних конечностей основой методики занятий должно быть постепенное укрепление опороспособности (М. М. Круглый, 1957; В. Н. Мошков, 1944, 1950, 1968, 1972). Еще на постельном режиме рекомендуется выполнять упражнения с частичной опорой на ноги в положении полумоста. Этому должны предшествовать различные упражнения, способствующие укреплению мышечно-связочного аппарата позвоночного столба, особенно после оперативного вмешательства. Вначале рекомендуется выполнять упражнения в упоре стоя на коленях с отведением или подниманием руки, ноги. По мере усвоения этих упражнений можно давать упражнения в ползании. Они должны занимать большое место в комплексе упражнений, поскольку в этом положении уменьшается длина бедра как основного рычага (по сравнению с вертикальным положением) и, кроме того, увеличивается площадь опоры, что облегчает выполнение упражнений.
Для создания полноценного мышечного корсета необходимо широко применять общеукрепляющие упражнения. Большое внимание следует уделять укреплению мышц верхних конечностей и пояса верхних конечностей, ибо при ходьбе на костылях на них ложится основная тяжесть. Подготовка больного к восстановлению и ходьбе начинается в палате, затем проводится в кабинете лечебной физической культуры. На
•400
первых занятиях необходимо страховать больного, пользоваться съемными гипсовыми сапогами, фиксирующими коленный и голеностопный суставы, или туторами (протезное изделие). При нарушении у больных функции тазовых органов в урок необходимо включить специальные упражнения для укрепления мышц тазового дна и сфинктера: втягивание заднего прохода, разведение и сведение согнутых коленей (при этом можно руками оказывать сопротивление), наклоны туловища с доставанием руками ног и т. д. Хороший эффект дают занятия лечебной гимнастикой в бассейне, в теплой ванне и т. д.
Поскольку процесс восстановления движений в конечностях при развившихся вялых параличах и парезах протекает медленно, необходимо выполнять упражнения по 3—5 раз в день'с методистом и, кроме того, отрабатывать отдельные виды упражнений много раз самостоятельно (не до утомления).
Лечение движением надо обязательно сочетать с физиотерапевтическими процедурами (А. Н. Абросов, 1969; Г. Р. Ткачева, 1964; А. П. Сперанский, 1970; и др.).
Применение всех видов лечения в комплексе способствует более быстрому и рациональному восстановлению утраченных двигательных функций, улучшает общий прогноз реабилитационного лечения при вялых параличах. Очень важным моментом в реабилитации больных является освоение ими необходимых навыков: включать свет, обращаться с кухонной утварью, предметами домашнего обихода. Поэтому в кабинете лечебной физической культуры желательно иметь различные наборы, способствующие восстановлению бытовых навыков. Следует помнить, что социально-бытовая реабилитация, т. е. восстановление способности к самообслуживанию, является начальной ступенью социальной реадаптации больного.
Детские церебральные параличи. Различают внутриутробные, родовые параличи и параличи, развивающиеся у детей как осложнение после инфекционных заболеваний: дифтерии, скарлатины и др. Расстройство движения при параличах может проявляться диплегией, гемиплегией, параплегией. Ребенок с парезом верхних и нижних конечностей не может выполнять движений, что в значительной степени способствует отставанию его в развитии. Двигательные расстройства нижних конечностей из-за повышенного тонуса мышц способствуют развитию сгибательной контрактуры тазобедренных и голеностопных (конско-косолапая стопа) суставов, бедра находятся в положении ротации кнаружи. Из-за повышенного тонуса мышц рук снижена их сила, объем движений ограничен, так как они приведены к туловищу и слегка согнуты в локтевых суставах, пальцы также обычно согнуты.
Лечебная физическая культура при детских церебральных параличах носит как общеоздоровительный, так и общеукрепляющий характер. В уроках лечебной гимнастики наряду со специально подобранными упражнениями для паретичных конечностей необходимо предусматривать физическую нагрузку и для здоровых мышечных групп. Детям от 2 до 5 лет назначают пассивные движения и массаж, так как у них еще не развиты дифференцированные движения. Лечебной гимнастикой в сочетании с массажем рекомендуется заниматься индивидуально, долго и
•401
упорно, пока идет развитие детского организма, а по показаниям и позже. Продолжительность индивидуального занятия 30—40 мин. по 3—5 раз в день. Очень важно занятия с детьми проводить интересно и живо, включать (при наличии условий и показаний) игры: они отвлекают детей от основного заболевания и способствуют более полноценному выполнению упражнений. Урок необходимо строить так, чтобы ребенок делал как можно больше движений больной конечностью.
Применение различных специальных упражнений в занятиях с детьми при церебральных параличах основывается на общих методических принципах применения лечебной гимнастики при спастических параличах и парезах.
Эпидемический детский спинальный паралич (острый полиомиелит). Это заболевание вызывается вирусом, который обычно поражает передние рога спинного мозга с находящимися в них двигательными клетками. Заболеванием страдают преимущественно дети в возрасте от 2 до 5 лет, реже — в более позднем возрасте.
Период лихорадки длится, как правило, от 2 до 5 дней. Вялый паралич развивается либо в период наибольшего подъема температуры, либо с наступлением кризиса, т. е. в период резкого ее падения. Парализованы могут быть не только конечности, но и мышцы туловища, шеи и даже мышцы лица.
В пред паралитическом и паралитическом периодах полиомиелита массаж и лечебная гимнастика не применяются. Они назначаются примерно на 7—8-й день после начала заболевания при отсутствии болей. Полезно сочетать пассивные движения с умеренными предварительными тепловыми воздействиями: прогреванием соллюксом, горячим укутыванием, продольной диатермией конечностей, а несколько позднее — с водными процедурами. После исчезновения болей, когда, проходит опасность перегрузки центральных нервных образований импульсацией с периферии, начинают осторожно применять массаж (лучше в комплексе с упражнениями). При комплексном лечении необходимо избегать перегрузки больного, особенно в раннем восстановительном периоде.
От правильного лечения полиомиелита в остром периоде в значительной степени зависит исход заболевания. В настоящее время в большинстве лечебных учреждений налажено поэтапное лечение детей, больных полиомиелитом: навыки, полученные в стационарных условиях, более полно и целенаправленно развиваются и укрепляются в центрах реабилитации, в специальных школах-интернатах, санаториях. Лечебная физическая культура в этих учреждениях сочетается с климатотерапией, физиотерапевтическими процедурами (электро- и водолечением), а при соответствующих показаниях — с бальнеотерапией, грязелечением.
Травмы спинного мозга. Занятия при отсутствии противопоказаний начинаются с 3—5-го дня после повреждения. Лечение требует длительного времени. Из консервативных методов, например, при травмах шейного отдела позвоночного столба применяется вытяжение, из оперативных методов — удаление поврежденных костных частей тел позвонков (дужек) — ламинэктомия, а в последнее время и транскорпо
402
ральная декомпрессия и передний спондилодез. Оперативное удаление опухоли и освобождение спинного мозга от сдавления обеспечивают в большинстве случаев лишь частичное восстановление функции.
Физические упражнения, применяемые при лечении больных, находящихся на постельном режиме, оказывают существенное влияние на функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, обмен веществ, деятельность желудочно-кишечного тракта, активизацию функции тазовых органов. Методика лечебной гимнастики определяется с учетом общего состояния больного и положения, в котором он находится: лежа на спине, боку, животе.
Большое внимание следует уделять профилактике вторичных деформаций с помощью пассивных движений, фиксации конечностей в нужной позе, специальных лонгет, эластической тяги и др. Для предупреждения трофических нарушений и пролежней рекомендуются ручной стимулирующий массаж, периодическое изменение положения, а также выполнение упражнений, активизирующих кровообращение. При отсутствии активных движений больной должен самостоятельно много раз в день мысленно выполнять различные физические упражнения (идеомоторные движения). При появлении активных напряжений мышц в занятия следует включать простейшие движения, выполняемые с помощью методиста, способствующие увеличению силы сокращений. Аппарат, предложенный Л. И. Красовым (1972), позволяет «снять» вес конечности, поэтому на нем можно выполнять активные движения при ослабленной мускулатуре (отведение, поднимание рук или ног). Следует помнить, что при пониженном мышечном тонусе пассивные движения можно выполнять только с ограниченной амплитудой, чтобы не способствовать увеличению разболтанности суставов.
Больных, перенесших травму спинного мозга, необходимо систематически обучать напряжению и расслаблению мышц. По мере нарастания объема и силы движений специальные упражнения следует усложнять: использовать обычные исходные положения вместо облегченных, уменьшать помощь, увеличивать число повторений движений, постепенно включать нарастающее сопротивление. После массажа надо выполнять специальные упражнения последовательно из исходного положения лежа на спине, на животе, а затем в упоре стоя на коленях.
Йри удовлетворительном восстановлении движений, улучшении общего состояния больного его готовят к переходу на палатный режим. Основными задачами лечебной физической культуры в это время являются: укрепление мышц конечностей и туловища и восстановление навыков ходьбы. При переходе больного из горизонтального положения в вертикальное целесообразно использовать тракционный стол, угол наклона которого можно постепенно увеличивать (Д. Л. Аставатцатрян, 1972). Следует помнить, что раннее вставание и ходьба положительно воздействуют на психическое состояние больно-ю, придают уверенность в своих силах, в благополучном исходе заболевания, способствуют активизации ортостатического рефлекса и нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы.
Вначале больной под контролем зрения выполняет различные движения ногами в положении лежа и сидя, затем стоя и только потом
•403
Рис. 77.
Обучение ходьбе с двухсторонней подвижной опорой
обучается ходьбе. Такая подготовка необходима потому, что у больных нарушены сутавно-мышечное чувство, статокинези-ческие рефлексы, рефлексы позы и движения. «Замена» глубокой мышечной чувствительности зрением и тактильными ощущениями способствует на первых порах компенсации этих дефектов, в результате чего походка становится более устойчивой и уверенной.
Если не удается добизься должной степени восстановления двшазельных функций нижних конечностей из-за слабости суставов, при обучении ходьбе прибегают к помощи ортопедических аппаратов, фиксирующих одну или две конечности, специальных брусьев (рис. 77). Кроме того, рекомендуется носить специальную ортопедическую обувь.
При хорошей адапзации больного к вертикальному положению, даже если он
передвигается по палате с дополнительной опорой и с помощью специальных приспособлений, его переводят на свободный режим. Занятия лечебной гимнастикой необходимо продолжать, они способствуют дальнейшему укреплению мышц. Большое внимание в это время следует уделять формированию и закреплению навыков самообслуживания, исправлению дефектов осанки и походки, используя трудотерапию. Лечебная гимнастика при зравмах спинного мозга проводится в комплексе с медикаментозным и физиотерапевтическим лечением, массажем и психотерапией. Частные методики лечебной гимнастики зависят от симптомов поражения спинного мозга, наличия тех или других двигательных расстройств (парезы, параличи, нарушение координации и т. д.)*.
Неврозы — это заболевания нервной системы, которые развиваются при длительном воздействии психических или других неблагоприятных факторов внешней или внутренней среды, приводящих к отклонению от нормы функции высшей нервной деятельности человека. Неврозы могут развиваться вторично на почве перенесенных заболеваний и травм. Различают следующие основные формы неврозов: неврастению, психастению, истерию.
Неврастения является самым распространенным заболеванием, «возникающим вследствие чрезмерного по силе или длительности напряжения нервной системы, превосходящего пределы выносливости данного организма» (Е.А.Попов, 1949). В своей основе неврастения имеет «ослабление процессов внутреннего торможения и клинически
* Эти методики детально разработаны В. Н Мошковым (1972). М М. Круглым (1957), В Л. Найдиным (1972) и описаны в соответствующих iлавах
404
проявляется сочетанием симптомов повышенной возбудимости и исто-щаемости» (И.П.Павлов). Больные неврастенией жалуется на быструю утомляемость при выполнении любой работы, плохой сон, снижение памяти, внимания, головные боли, головокружение, частую смену настроения без особых на то причин. Они не сдержаны в своем поведении. У спортсменов неврастения может развиться после длительных физических и психических нагрузок, в результате перенапряжений, особенно в видах спорта, требующих внимания, зрительного напряжения (у вратарей в хоккее с шайбой, автомотогонщиков и т.д.). В большинстве случаев выявляются не все симптомы болезни, а преобладают те или иные ее проявления.
Лечение больных неврастенией должно быть комплексным. После выявления причин заболевания назначается лечебная физическая культура, направленная на повышение тонуса центральной нервной системы, нормализацию вегетативных функций и вовлечение больного в созна I ельное и активное участие в борьбе со своим недугом.
Психастения встречается преимущественно у людей мыслительного типа (И.П.Павлов), характеризуется наличием процессов застойного возбуждения (очаги патологической застойности, так называемые «больные пункты»). При психастении отмечаются малоподвижность, частые нервозные состояния, угнетенность, стойкий красный дермографизм, повышенная возбудимость вазомоторов, усиленная потливость, плаксивость; больных одолевают тягостные мысли, страхи. Важным лечебным фактором является отвлечение больного от тягостных мыслей, вселение уверенности в своих силах, вырабоз ка настойчивости, активности. Поэтому главная цель лечебной физической культуры — повышение эмоционального тонуса и возбуждение автоматических и эмоциональных реакций. В занятия лечебной гимнастикой рекомендуется включать упражнения с ускорением темпа, с преодолением препятствий, в равновесии, метании, игровые упражнения.
Истерия, по И.П.Павлову, — одна из форм патологии высшей нервной дея гельности, сопровождающаяся недостаточностью высших психических механизмов и как следствие — нарушением нормальных взаимоотношений между первой и второй сигнальными системами с преобладанием первой. Симптоматика заболевания довольно разнообразна: повышенная эмоциональная возбудимость, приступы судорожного плача, желание обратить на себя внимание, аффективные взрывы, судорожные припадки, расстройство походки, доходящее до парезов и параличей, расстройства речи и т.д. Причинами истерии могут быть неблагоприятные эмоциональные переживания, психические травмы.
Комплексное лечение больных истерией, в которое входит и лечебная физическая культура, должно быть построено так, чтобы оно способствовало усилению процессов торможения в коре больших полушарий головного мозга. Для больных истерией полезна строгая регламентация режима, особенно чередование сна и бодрствования и пассивный отдых на воздухе. Рекомендуются упражнения в виде игр, прогулки, ближний туризм, ходьба на лыжах, купание, плавание.
405
Лечебную физическую культуру при лечении больных неврозами рассматривают как естественный биологический метод с физиологически обоснованным применением физических упражнений и естественных факторов природы. Она оказывает непосредственное влияние на основные патофизиологические проявления при неврозах — способствует выравниванию динамики основных нервных процессов, координированию функции коры и подкорки, первой и второй сигнальных систем и т.д. Методика лечебной физической культуры дифференцируется в зависимости от патофизиологических нарушений в' высшей нервной деятельности (неврастения, истерия, психастения), клинического проявления данного заболевания, его основной симптоматики, эмоционального тонуса, возраста, функциональны#- возможностей больного.
В стационарных условиях больные чаще всего находятся на постельном режиме. В комплексе с медикаментозной терапией, физиотерапией используются гигиеническая и лечебная гимнастика.
В первой половине курса лечения (первый период) необходимо назначать простые упражнения, не требующие напряженного внимания. В дальнейшем в занятия можно постепенно вводить упражнения с более сложной координацией движений. Первые дни занятий помогают определить реакцию больных на предлагаемую нагрузку, правильно сформировать группы. Необходимо обращать серьезное внимание на эмоциональную сторону занятий. Команды должны быть спокойными, объяснения четкими. Нагрузка в занятиях должна соответствовать функциональному состоянию большого (по данным физиологической прямой урока). После занятий он должен ощущать бодрость и легкое утомление. Частота сердечных сокращений и дыхания должна приходить к исходным данным покоя через 5—10 мин. после урока. В занятия с неврастениками при ослабленных процессах торможения и преобладании процессов возбуждения помимо гигиенической гимнастики следует вводить различные упражнения, способствующие уравновешиванию их эмоционального тонуса, элементы спортивных игр по упрощенным правилам (волейбола, настольного тенниса, городков). При таких симптомах, как ощущение неуверенности, страха, нарушение координации движений, рекомендуется применять упражнения, способствующие преодолению этих ощущений: упражнения в равновесии (на скамейке, бревне), лазанье на гимнастической стенке, прыжки через яму, прыжки в воду, плавание с постепенным увеличением расстояния и др. Прогулки, ближний туризм, рыбная ловля, охота положительно влияют на перестройку нервно-психической сферы, способствуют разгрузке нервной системы от обычного вида профессиональной деятельности, оказывают тренирующее влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, повышают приспособляемость организма к различным физическим нагрузкам.
Больным с психастенией следует вначале рекомендовать наиболее простые упражнения (для рук, ног, туловища) из облегченных исходных положений (сидя, лежа). Усложнять их следует постепенно, вводя упражнения с гимнастическими палками, прогулки на лыжах, плавание и т.д. В процессе занятий необходимо отвлечь внимание больного от
406
навязчивых мыслей, заинтересовать его увлекательными игровыми упражнениями.
Во время занятий необходимо включать паузы для отдыха, чередовать общеукрепляющие упражнения с дыхательными. С целью общего тонизирования можно включить упражнения корригирующего характера, с дозированным напряжением, упражнения в парах. Рекомендуются также упражнения на развитие функции вестибулярного аппарата. Продолжительность занятия сначаласосгавляет 10—15 мин., по мере адаптации больных к нагрузке его время постепенно увеличивается до 35—45 мин.
Больным психастенией необходимо регулярное строго индивидуальное закаливание организма: обтирание, кратковременные души с постепенно понижающейся температурой (от 35 до 24°), купание с непременным последующим растиранием тела до покраснения кожи (гимнастика сосудов). Зимой рекомендуются прогулки на лыжах продолжительностью не более 30—40 мин. с обязательным отдыхом.
Занятия проводятся индивидуальным и малогрупповым методом. Группу рекомендуется подбирать таким образом, чтобы в нее входило несколько человек, хорошо освоивших характер выполнения упражнений. Эго важно потому, что у большинства больных психастенией плохая координация движений.
Если нагрузка первого периода переносится больным хорошо, то во втором периоде в занятия вводят специальные упражнения, способствующие улучшению внимания, быстроты и точности движений, координации, воспитывающие ловкость, быстроту реакции. Для тренировки вестибулярного аппарата целесообразно использовать упражнения с закрытыми глазами, круговые движения головой, наклоны туловища в различных направлениях,упражнения с внезапной перестройкой движений по команде во время бега, ходьбы и т.п. При хорошей переносимости нагрузки добавляются прыжки, соскоки, упражнения со скакалкой, подвижные и спортивные игры.
Хорошие результаты лечения достигаются в санаторных условиях, где больные большую часть времени пребывают на свежем воздухе и могут по покашниям сочетать климатотерапию с различными видами физиотерапии: электроводолечением, бальнеотерапией и др. И.П.Павлов писал: «Я неоднократно убеждался в том, что когда я, будучи сильно раздражен во время своих опытов, переключаюсь на физическую работу, я быстро успокаиваюсь», подчеркивая тем самым, что смена деятельности и мышечная работа способствуют уравновешиванию нарушенных взаимоотношений нервных процессов в коре головного мозга. Физические упражнения стимулируют у больных различные физиологические механизмы, взаимодействие которых извращено в результате заболевания, помогают уравновешиванию внутренней среды организма с внешней средой, что способствует его оздоровлению.
В военное время перенапряжения нервной системы, вызванные фронтовой обстановкой, различного рода ранениями с тяжелыми последствиями, могут приводить к невротическим состояниям. Люди становятся легковозбудимыми, жалуются на отсутствие сна, памяти, быструю смену настроения, головные боли, головокружения или,
•407
наоборот, заторможенность и угнетенное состояние, неверие в собственные силы, страхи, навязчивые идеи. В этих случаях лечение основного заболевания (ранения, контузии) надо сочетать с использованием средств лечебной физической культуры с целью нормализации функционального состояния нервной системы. Сильные психические травмы могут приводить к более тяжелым формам неврозов, чаще всего с явлениями истерии и двигательными нарушениями (истерическими контрактурами, параличами), или поражению других функций: истерической глухонемоте и др. Такие больные должны проходить курс комплексного лечения у психоневролога с обязательным использованием различного рода физических упражнений: общеукрепляющих и специальных, способствующих восстановлению нарушенных функций.
Во время занятий следует постоянно обращать внимание больного на малейшее улучшение двигательной активности, внушать ему, что регулярное и упорное выполнение заданий улучшает его общее состояние и приводит к восстановлению нарушенных функций. Методист должен внимательно изучать личность раненого, наблюдать за его реакцией на нагрузку, отношением к двигательной активности. Это помогает индивидуализировать занятия и, как правило, является залогом положительного лечебного эффекта.
Выполнение перечисленных задач возможно только при комплексном проведении всех лечебных и реабилитационных мероприятий, из которых лечебная гимнастика, лечение положением и массаж играют особо важную роль.
В заключение следует подчеркнуть, что больным с различными видами неврозов рекомендуется и в домашних условиях продолжать занятия в виде утренней гигиенической гимнастики (комплекс должен быть составлен врачом с учетом особенностей нарушенных функций у данного больного), посещать группы здоровья, играть в волейбол, больше ходить, ездить на велосипеде, кататься на лыжах и коньках.
КРАТКИЙ СЛОВАРЬ МЕДИЦИНСКИХ ТЕРМИНОВ
Абсцесс — скопление гноя в ограниченном пространстве.
Адаптация — приспособление организма нли отдельных его функций к новым раздражителям.
Адинамия — бессилие, потеря сил, состояние, при котором невозможно выполнять активные движения.
Аллергия — измененная реактивность организма.
Аневризма — образование ограниченного расширения просвета сосуда вследствие изменения или повреждения его стенки.
Анемия — уменьшение количества эритроцитов и снижение содержания гемоглобина в крови.
Анестезия — потеря болевой, температурной и некоторых других видов чувствительности.
Анкилоз — костное или соединительнотканное сращение суставных поверхностей, приводящее к неподвижности в суставе.
Аномалия — то или иное отклонение от нормы в развитии организма; чаше всего является врожденной.
Артикуляция — механизмы образования звуков с помощью движения губ, языка, мышц ротовой полости и носоглотки.
Атаксия — один из видов расстройства координации движений; чаще всего проявляется при ходьбе.
Ателектаз — спадение легкого или его части при нарушении проходимости бронхов.
Атероматоз — изменение стенок артерий с образованием в них участков, наполненных кашицеобразной жироподобной массой.
Атония кишок — резкое ослабление перистальтики и тонуса мышечного слоя стенок кишок.
Атрофия — уменьшение объема и размера тканей или органов, сопровождающееся их качественными изменениями, вследствие недостаточного их питания или других причин.
Бронхоэктазы — патологические расширения бронхов.
Викарная деятельность — усиление функции ткани или органа, заметающее ослабленную деятельность другого, чаще всего парного, органа.
Вирулентность — способность микроорганизмов вызывать инфекционное заболевание.
Висцероптоз(спланхноптоз) — опущение внутренних органов.
Гангрена — некроз ткани или органа.
Гемартроз — кровонзлняние в полость сустава.
Гемодинамика — движение крови по сосудам в результате действия всех факторов, участвующих в процессах кровообращения.
Геморрагии — истечение крови из сосудов в окружающие ткани.
Генез — происхождение н последующее развитие.
Гиалиноз — появлеиие в тканях при патологических процессах плотного полупрозрачного белкового вещества, гиалина.
Гипервентиляция — усиленная легочная вентиляция, сопровождающаяся повышением насыщения крови кислородом.
Гипертрофия	превышающее норму увеличение объема ткани или органа.
Гипоксия — понижение содержания кислорода в тканях.
Гцпотония — 1 — понижение (по сравнению с нормой) артериального давления крови; 2 — понижение тонуса мышц.
Гистотоксическая гипоксия — кислородное голодание тканей вследствие уменьшения их способности использовать кислород.
Гомеостазис — относительное постоянство ряда показателей состояния внутренней среды организма: кислотно-щелочного равновесия, насыщения крови кислородом, температуры тела и др.
409
Гуморальный — относящийся к жидким средам организма.
Дегенерация — перерождение и изменение структуры ткани, при которых уменьшается ее жизнеспособность и ухудшается функция.
Десенсибилизация — уменьшение или устранение повышенной чувствительности организма к воздействиям каких-либо веществ.
Деструктивный процесс — патологический процесс, вызывающий разрушение тканей.
Дефекация — естественное освобождение кишечника от каловых масс.
Диатез — особое состояние организма, йроявляющееся в атипичных реакциях на различные раздражители и в склонности к ряду заболеваний.
Диспепсия — расстройство пищеварения.
Дистрофия — расстройство питания тканей, органов или всего организма.
Диурез — процесс образования и выделения мочи; суточный Д. — количество мочи, выделяемой за 24 часа.
Иммобилизация — создание неподвижности при различных повреждениях и заболеваниях.
Интоксикация — отравление организма ядовитыми веществами.
Инфаркт — омертвение участка ткани вследствие прекращения кровоснабжения; наиболее часто наблюдается в сердце, легких, реже — в почках и других органах.
Инфекция — внедрение болезнетворных микробов в организм и последующее развитие инфекционного процесса или заболевания.
Ишемия — местное малокровие.
Кальциноз — отложение солей кальция в различных тканях организма.
Коллатерали — сосуды, сопровождающие крупные или среднего калибра артерии или веиы.
Контрактура — резкое ограничение пассивной подвижности в суставах. Может быть вызвана различными причинами: состоянием мышц, образованием рубцов, изменениями в тканях сустава и др.
Лапаротомия — оперативное вскрытие брюшной полости.
Лейкоцитоз — увеличение количества лейкоцитов в периферической крови.
Метаплазия — трансформация одного вида ткаии в другой; чаще всего происходит в порядке функционального приспособления.
Метеоризм — избыточное скопление газов в пищеварительном канале, сопровождающееся вздутием живота.
Некроз — омертвение какого-либо участка тканей.
Облитерация — патологическое заращение сосуда, полости.
Онкотическое давление — осмотическое давление белков плазмы.
Паллиативный — не устраняющий основной причины, приносящий лишь временное улучшение состояния больного.
Парабиоз — состояние, харатеризующееся резким снижением уровня протекания процессов жизнедеятельности.
Паралич — полная потеря способности производить произвольные движения.
Парез — резкое снижение возможности полноценно выполнять произвольные движения.
Патогенез — механизмы возиикновеиия и развития болезни.
Паренхима — специфические тканевые элементы некоторых органов.
Пастозность — разлитая припухлость и уменьшение эластичности участка кожных покровов.
Патология — наука о болезнях, болезненных состояниях организма.
Перебронхит — воспалительный процесс в тканях, окружающих броих.
Переостит — воспаление надкостницы.
Перистальтика — сокращение мышц стенок полых органов, в частности желудка и кишок, под влиянием которого перемещается их содержимое.
Перфорация — прорыв, прободение стенки полого органа (например, желудка в брюшную полость) на месте имеющейся язвы.
Пневмоторакс — наличие воздуха в плевральной полости.
Потенцирование — усиление эффекта действия.
Реактивность — способность организма отвечать определенным образом иа действие различных раздражителей.
Реанимация — совокупность методов оживления организма, находящегося в состоянии клинической смерти или близком к нему.
410
Резекцич оперативное удаление части opiaHa или ткани
Р^онвг „нт больной, иаходяшийся в сталии вы।	...а
С снсиЛи ш шция повышение чувствительное in орг.ипн 11 1 рлышмым aoioifc i вующнм па нею фаьзорам.
Сепсис развитее крови или внутренних органах микр"< р’.ш<<im<>* imikimiommm общее тяжелое инфекционное заболевание.
Симптоматическое действие — действие, направленное па нрсмевгю» *> цыпашм того или иною проявления заболевания.
Ск 1ероз — боле шениое уплотнение ткани или органов bi. ле. к rime p.i ipu мни» а нт соединил елыюй ткани
Субфебрильная температура — температура тела, слегка повышенная по храхиенмо с нормальной.
Тромбоз - процесс прижизненного образования сгустка крови в npoeBcie крове носного сосуда.
Шварты - сращение листков плевры после воспаления.
Экссудат воспалительный выпот.
Эмболия - закупорка кровеносного сосуда попавшей в кровь какой-либо посторонней частицей — эмболом (бактериальная масса, частица опухоли, жир, пузырьки воздуха и др.).
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Белая Н. А. Руководство по лечебному массажу. М., 1974.
Винокуров Д^А. Частные методики лечебной физической культуры. Л., 1970.
Гандельсмаи А. Б. Лечебная физическая культура в детской ортопедической клинике. Л.. 1962.
Иванов С. М. Врачебный контроль и лечебная физическая культура. М., 1968.
Каптелии А. Ф. Восстановительное лечение при травмах и деформациях опорио двигательного аппарата. М., 1969.
К у п и ч е в Л. А. Лечебный массаж. Л., 1979.
Ласская Л.И. Реабилитация спортивной работоспособности после травмы опорно двигательного аппарата. М., 1971.
Лебедева В. С. Лечебная физическая культура при инфаркте миокарда. Л., 1974.
Лечебная физическая культура в хирургии. Под ред. В. К. Добровольского. Л., 1976.
Лепорский А. А. Лечебная физическая культура при болезнях обмена веществ п заболеваниях суставов. М., 1960.
— М о г е и д о в и ч М. Р.. Т е м к и и И. Б. Физиологические основы лечебной физической культуры. Ижевск, 1975.
Мошков В. Н. Лечебная физическая культура в клинике внутренних болезней. М., 1977.
П о л е с я Г. В. Лечебная физкультура в лечении ожоговой болезни. Киев, 1979.
Постникова В. М. Общая методика применения физических упражнений в лечебной физкультуре. М.; 1967.
(Темкин И. Б. Лечебная физическая культура при первичной артериальной гипотонии. М., 1971.
1 Учебник инструктора по лечебной физической культуре. Под ред. В. К. Добровольского. М, 1974.
Фоиарев М. И.,’Фонарева Т А. Лечебная физическая культура при детских заболеваниях. Л., 1977
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие (В П Правосудие}	3
Часть первая
Глава I.
Медицинская служба гражданской обороны. Я. М. Воронов! кии	5
Организация и тактика медицинской службы ГО	7
Первая медицинская помощь и ее организация	11
Первая врачебная помощь и ее организация.................. 15
Специализированная медицинская помощь и ее организация 20 Медицинское обеспечение при рассредоточении и эвакуации населения	.	.	23
Часть вторая
Глава 11.
Основы лечебной физической к-улыуры. I В Бе юрусова, И. ( Латкер	26
История развития лечебной физической культуры	28
Клинико-физиоло! ическое обоснование лечебною действия фи-
зических упражнений ....	34
Характеристика физических упражнений и методика их применения в лечебной физической культуре	...	43
Лечебная физическая культура в комплексе с друт ими методами лечения	...	62
Организация лечебной физической культуры	64
Глава III.
Общие данные о современных методах лечения пораженных н больных. В П Правосудие	. .	68
Глава IV.
Физиотерапия. В	П Право!удов	1 А Фонарева	75
Электролечение	76
Лечение светом	и	воздухом................................ 79
Механические колебания и искусственная среда как лечебные факторы	......... 81
Лечение водой и	теплом (водотенлолечение)	82
Глава V.
Лечебный массаж. В. А. Макаров	87
_____' Влияние массажа иа отдельные системы орзанизма	91
Приемы лечебного массажа	.	. .	93
Лечебный массаж при травмах и хирургических заболеваниях 95
Лечебный массаж при заболеваниях и травмах нервной системы 97
Лечебный массаж при внутренних заболеваниях	99
412
Часть третья
I шин X I
. Ir'M'fiiiitH фи шч««имя к V.и.। ура при заболеваниях сер хечно-сосу me Iон сне н-мы. // (	7 и / HI // • r< икм	НВ
I шпик фишо ioi ическое обоснование < инны че юлнки лечебной физической культуры	114
• • иноеiи ме юлнки лечебной физической культуры	119
I ЩП41 \ II.
Лечебная фи лги т кам ю и. lypu при 1аболсваннях органов пахания. И ( 1али кер, 1 4 Фошцч 	128
К iiiiiiikv фи ию ioi ическое обоснование...................... —
1 к понны  х .нн 1мн лечебною действия физических упражнений 135 (к ноны шки (счебной физической культуры	137
Гк	in м .«лики лечебной физической культуры	139
I Ын.* XIII
Лечебная физическая н.ырд н|м< м<м> ива пнях opi апов пищеварения. 7 /7 Про nacfnuh	148
К iHiiiiht) • • иг ское обоснование
Оснонны	пл 1счебною действия физических упражнений 150
Особеннсч tn jouiiKii лечебной физической культуры	152
I 1нва IX
Лечебная фи|нчсск.1м кт n.iypu при расе (роиствах обмена веществ и габозеваниях желез RHyipriiiieH секреции II <	7	•. а	156
I lanii X.
Лечебная фмшческни ку n.ivpa при i а по К на пнях,суставов. W В Чевч/шша	164
К цинь /«мини iическое обоснование iR	in шки лечебной физической кулыуры нрИ-йр»-
]	. .	166
(k< HHOCIH меюдикн лечебной физической культуры при^дрт рш.чч	172
I ывл XI.
Лечебная фн1нче<кпы ь\ н.ира при заболеваниях органов мочевыделения.
//. С Пинкер	178
I	К 1И11Нко-<|>||311очо1 ическое обоснование
осноны м< юлнки 1ечебной физической культуры	180
I 1Я№1 XII.
1ечебпая фишческмы кт нлхрл при пчевои боте ши. В Ь Кнприаноаич	184
К шин ко фи iiKvioi ическое обоснование . . .
(и ноны ме юдики |ечсбной физической культуры	188
I шна XIII
Особфнносзи laiiHiHM фи|мче<кнмн упражнениями в первоч беременности, посзеро-iobom и климакicpirieiком периодах. Л. Н. Старцева.	192
Морф«м||ункн11онллы||>1е особенности женскою орншизма
К шпико-фи то ни ичсское обоснование и методика занятий фи-iiPiccKiiMii упражнениями в период беременности.................... 194
К iifiiiiKo фн iiio'ioiическое обоснование и методика занятий фи-
зи чески ми упражнениями в период родов Особенности методики лечебной физическом кудыуры в климлк । ери ческом Периодie		?'Л 204
1 ляпа XIV.		207
Лечебная фитнческая к» ты ура и 1 титеки.зит ин. .7 // ( тарцеяи		
I лава XV. Особе 111|<х*тм 1аняпш фишческимп упражнениями с лицами cpeineio и пожили! в возраста. 4 В Бе юрхчова		2I4
Клин и ко-физиологическое обоснование Основы орынизанни и методики занятий		2I6
Часть четвертая		
Глава XVI. Общее попяше о 1 ранма i ической боде ши. // В Юрьев		222
Г тава \\ II. .'к-чебная фитнческая ку n.iypa при пере нотах I тинных трубчатых костей и костей пояса верхних конечностей. // В Юр •и		226
Глава XVIII. Лечебная физическая культура при поврежтениях кисти и стопы. П В Юоя.-я		24!Je
1 mini XIX. Лечебная физическая кулыура при игре томах позвоночной! ciuiGa и i В Юрьев %* 1 лава XX. Лечебная фи|нчсская культура при |равма\ суставов. П В Юрьев	tain.	250 265
Глава XXI. Лечебная физическая культура при ттовреж тениях н табозеваниях челите т ио-иитевтти области, лор-ортаиов и ортапов зрения. Г. В. Поичч В В Mtn ipni’i		281
I лава XXII. Лечебная фнотческая культура при повреждениях мягких тканей. П В Юрьев		289
Глава XXIII. Лечебная фнтическая культура ирн ож-отовон болезни и отморожениях. Г. В. По II 1 Поячпчной. В В Макарене	tec ••.	296
Клинико-физиоло! ическое обоснование и методика занятий ожоювой болезни		 Клинико-физиологическое обоснование н методика занятий О! морожениях	при при	297 308
Глава XXIV Лечебная физическая культура при ампутации конечное!ей. // // Бе типе		310
Клинико-физиолот ическое обоснование Особенности меголнки лечебной физической культуры		314
Глава XXV. Лечебная физическая культура при травмах у детей. 7 4 Фонарева		322
Клинико-физиолот ическое обоснование		—
414		
I тана XXVI.
Лечебная ф|ническая KV.ii.iypa при опери тинных вмешательствах на opi aiu\ брннн иои полос in. В А < " > | чноча
К .пни», >6и1иоло1ическое обоснование • ।	нс>*..ни. прим нения 1ечебной 1имнаыикн ..............  ин
। |<х« и >в ши применения кчебной 1имнаетики и<« в мераннн 531
I шва XXVII.
Лечебная фишчс- кая иу |ьгура в (рудной хирургии. Ю И Кузнецов
К шнико-физио Ю1Ическое обоснование	. -
Особсишнзи  юликп лечебной физической культуры перед  1>|ЧЫ1 1Ьными операциями	342
Особенности мело тики лечебной физической культуры после 1О(м>«» П.НЫХ операций	345
I шва XXVIII.
Лечебная фв1иче,каи культура при дефектах осанки и некоторых деформациях опорно iiiHian U.HOIO январи I a. I I Фонарева	351
< I, ..Лсншчт мелодики 1ечебнои физической к;, п.туры при де-фсзктт осанки	...	.... . 'J1	—
'. Хобеннт in методики (ечебной физической культуры при ско-................	; .......................... 	.357 Л..6......................................................... in мелодики лечебной физической культуры при изо
364 CL.»............ и мете тки лечебной физической культуры при ирож
«инна * a. a i.iiiociH	367
I lain XXIX.
Особенное 1и течения комбинированных поражений и общие принципы применения лечебной фн1иче.ьои ьс1Ыуры при них. I В. По1есч. В В Макаренч	368
(Хжтбтинск(и |гчения комбинированных поражений	—
Ослик, принципы применения (ечебной физической культуры 373
Часть пятая
I ihhb XXX
Основные i>ihiii.iv о ipaiiMnx и ia6oзеваниях нервной системы . В А Се П'Чнова 379
I тана XXXI.
Лечебная фи1ич.-.»ан < n.iypa при ipaiiviax и заболеваниях периферической нервной системы I' I < ।	380
К ..  	 фи то Ю1 ическое обоснование .	...
<»....<........ и , •.иной физической культуры при некоторых табо-
•	<ЛММ* и |ровм«х периферических нервов	382
I лава XXXII.
Лечебная фшнчокня к»льпра при |ранмах и заболеваниях центральной нервной системы. В < ।  । ............	390
г >| .............. |......к! ическос обоснование
Основы мст< тки и формы проведения лечебной физической , ......................................................... 392
< K.iiu-HiHH т и мет ii.iiikii лечебной физической культуры .	393
Крикни  ixipb меЛипинских	терминов	409
PeauMeiiaveM.iH uiicnaivna	411
УЧЕБНИК ИНСТРУКТОРА ПО ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЕ
Под общей редакцией профессора В. П Правосудием
Заведующая редакцией Л. И. Ку-гешова
Редактор А. С. Иванова
Художник F. Я Герзон
Художественный редактор В А. Жигарев
Технический редактор 7. Ф. Евсенина Корректор В- А Шашкова
И Б № 466. Сдано в набор 17 09 79
Подписано к печати 12.02 80
Формат 60 х90/|б. Бумага тип №2 1арнигура «1аимс» Высокая печать. Усл. л. л. 26,0. Уч-изд л. 31,05.
Тираж &6000 экз. Издат № 5744 Зак 658. Цена I р 30 к.
Ордена «Знак Почета» издательство «Физкультура и спорт» Государственного комитета СССР по делам издательств, полиграфии и книжной торговли. I0I42I. ГСП. Москва, К-6, Каляевская ул., 27.
Ярославский полиграфкомбииат Союзполиграфпрома при Государственном комитете СССР по делам издательств, полиграфии и книжной торговли.
150014, Ярославль, ул. Свободы, 97.