Text
                    КЛИНИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ
Всероссийское
общество
неврологов
НЕВРОЛОГИЯ
И НЕЙРОХИРУРГИЯ
•	Боковой
амиотрофический
склероз
•	Болезнь Паркинсона
и паркинсонизм
•	Головная боль
напряжения
•	Деменция
•	Ишемический инсульт
и транзиторные
ишемические атаки
•	Мигрень
•	Невралгия
тройничного нерва
•	Невропатия лицевого
нерва
•	Обмороки
•	Рассеянный склероз
•	Синдром
Гийена-Барре
•	Эпилепсия
и эпилептические
приступы
•	Сотрясение
головного мозга
•	Субарахноидальное
кровоизлияние
•	Ушиб головного
мозга
Издательская группа
«ГЭОТАР-Медиа»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Всероссийское общество неврологов НЕВРОЛОГИЯ И НЕЙРОХИРУРГИЯ Главные редакторы акад. РАМН Е.И. Гусев, акад. РАН и РАМН А.Н. Коновалов, проф. А.Б. Гехт Москва Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2008
УДК 616.8-07(083.13) ББК 56.1 К49 Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Всероссийским обществом неврологов и Ассоциацией медицинских обществ по качеству Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фарма- цевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей. К49 Клинические рекомендации. Неврология и нейрохирургия / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехг. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 368 с. ISBN 978-5-9704-0717-2 Издание содержит клинические рекомендации по наиболее распространён- ным нервным болезням, подготовленные Всероссийским обществом невроло- гов. Клинические рекомендации включают алгоритмы действий врача по диа- гностике, лечению, профилактике и реабилитации и позволяют врачу быстро принимать наиболее обоснованные клинические решения. Соблюдение международной методологии в подготовке данных клиничес- ких рекомендаций гарантирует их современность, достоверность, обобщение лучшего мирового опыта и знаний, применимость на практике, что обеспечи- вает преимущества перед традиционными источниками информации (учебни- ки, монографии, руководства). Предназначено неврологам, терапевтам, студентам старших курсов меди- цинских вузов. УДК 616.8-07(083.13) ББК 56.1 Клинические рекомендации служат советчиком врача при принятии клинических решений, которые должны также учитывать индивидуальные особенности и пред- почтения больных. Авторы, редакторы и издатели настоящих клинических рекомен- даций предприняли максимум усилий, чтобы обеспечить точность представленной информации, в том числе дозировок лекарственных средств. Однако, осознавая вы- сокую ответственность, связанную с разработкой клинических рекомендаций, и учи- тывая постоянные изменения, происходящие в медицинской науке, мы рекомендуем уточнять дозы лекарственных средств в соответствии с утверждёнными инструкци- ями по их применению. Пациенты не могут использовать эту информацию в целях самодиагностики и самолечения. Права на данное издание принадлежат Всероссийскому обществу неврологов и изда- тельской группе «ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не может быть осуществлено без письменного разрешения правообладателей. ISBN 978-5-9704-0717-2 © Всероссийское общество неврологов, 2007 © Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2008
СОДЕРЖАНИЕ Предисловие..................................................iv Участники издания.............................................v Методология создания и программа обеспечения качества......viii Список сокращений...........................................xiv Неврология....................................................1 Боковой амиотрофический склероз.............................3 Болезнь Паркинсона и паркинсонизм..........................41 Головная боль напряжения...................................83 Деменция...................................................97 Ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки......129 Мигрень.................................................. 177 Невралгия тройничного нерва...............................199 Невропатия лицевого нерва.................................211 Обмороки..................................................221 Рассеянный склероз........................................239 Синдром Гийена-Барре......................................267 Эпилепсия и эпилептические приступы.......................281 Нейрохирургия...............................................317 Сотрясение головного мозга................................319 Субарахноидальное кровоизлияние...........................323 Ушиб головного мозга......................................329 Справочник торговых наименований лекарственных препаратов...339 Предметный указатель........................................345 Содержание
Глубокоуважаемые коллеги! Предисловие Представляем вам первый выпуск клинических рекомендаций, разработан- ных и рекомендованных Всероссийским обществом неврологов. В настоящее издание вошли 15 рекомендаций, подготовленных на основе методов медицины, основанной на доказательствах. Рекомендации охватывают наиболее распро- странённые неврологические заболевания. Клинические рекомендации предна- значены неврологам, работающим как в поликлиниках, так и в стационарах. Согласно наиболее распространённому определению, клинические ре- комендации — систематически разрабатываемые документы, описывающие действия врача по диагностике, лечению и профилактике заболеваний и помогающие ему принимать правильные клинические решения. Цели клинических рекомендаций — применение во врачебной практике наибо- лее эффективных и безопасных медицинских технологий (в том числе ле- карственных средств), отказ от необоснованных вмешательств, повышение качества медицинской помощи. Рекомендации профессиональных меди- цинских обществ служат методологической основой для создания других документов: планов ведения больных, стандартов медицинской помощи и др. Они также используются для контроля качества медицинской помощи и в системе непрерывного медицинского образования. За рубежом клинические рекомендации наиболее активно разрабатыва- ют профессиональные медицинские общества и научно-исследовательские учреждения, например Американское общество неврологов, Британское королевское общество неврологов, Американское общество врачей и др. В России разработкой рекомендаций по неврологии и нейрохирургии зани- мается крупнейшая в стране профессиональная медицинская общественная организация — Всероссийское общество неврологов. Ведущие специалисты общества приняли участие в подготовке этого издания в качестве авторов- составителей и научных редакторов. При разработке клинических рекомендаций авторы проводили поиск и анализ компьютеризированных источников информации: клинических рекомендаций профессиональных медицинских обществ, систематических обзоров, клинических испытаний и др. Планируется регулярно (не реже 1 раза в 2 года) обновлять данный сбор- ник. Второй выпуск будет содержать около 10 новых разделов. Надеемся, что разработанные Всероссийским обществом неврологов клинические рекомендации окажут помощь в вашей повседневной работе и пойдут на пользу вашим пациентам. Мы будем благодарны за замечания и пожелания, которые можно направ- лять по адресу: 119828, Москва, ул. Малая Пироговская, 1а, издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», e-mail: ks@geotar.ru. Главные редакторы акад. РАМН, председатель Всероссийского общества неврологов Е.И. Гусев, акад. РАН и РАМН А.Н. Коновалов, проф. А.Б. Гехт
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ Главные редакторы Гусев Евгений Иванович, д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, зав. ка- федрой неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета Коновалов Александр Николаевич, д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН, директор НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН Гехт Алла Борисовна, д-р мед. наук, проф. кафедры неврологии и нейро- хирургии Российского государственного медицинского университета Коллектив разработчиков и экспертов клинических рекомендаций Ахмадеева Лейла Ринатовна, д-р мед. наук, проф. кафедры неврологии и медицинской генетики Башкирского государственного медицинского университета Бойко Алексей Николаевич, д-р мед. наук, проф. кафедры неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского уни- верситета (статья «Рассеянный склероз») Власов Павел Николаевич, д-р мед. наук, проф. кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета Московского государствен- ного медико-стоматологического университета (статья «Эпилепсия и эпилептические приступы») Голубев Валерий Леонидович, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой нервных болезней ФППО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (статьи «Болезнь Паркинсона и паркинсонизм», «Обмороки») Данилов Андрей Борисович, д-р мед. наук, проф. кафедры нервных болезней ФППО Московской медицинской академии им. И.М. Се- ченова (статья «Синдром Гийена—Барре») Завалишин Игорь Алексеевич, д-р мед. наук, проф., руководитель нейроинфекционного отделения ГУ НИИ неврологии РАМН (статья «Рассеянный склероз») Захаров Владимир Владимирович, д-р мед. наук, доц. кафедры нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (статья «Деменция») Захарова Мария Николаевна, д-р мед. наук, ведущий научный сотруд- ник нейроинфекционного отделения ГУ НИИ неврологии РАМН (статья «Боковой амиотрофический склероз») Иванова-Смоленская Ирина Анатольевна, д-р мед. наук, проф., ру- ководитель отделения нейрогенетики ГУ НИИ неврологии РАМН (статья «Болезнь Паркинсона и паркинсонизм») Касаткина Любовь Филипповна, д-р мед. наук, проф., зав. лабораторией клинической электромиографии отдела нервно-мышечной патологии человека НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН (статьи «Невралгия тройничного нерва», «Невропатия лицевого нерва») Участники издания v
Участники издания Кузнецов Алексей Николаевич, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой неврологии с курсом нейрохирургии ИУВ Национального медико- хирургического центра им. Н.И. Пирогова, главный невролог Наци- онального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова (статья «Ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки») Кушель Юрий Вадимович, канд. мед. наук, НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН (статьи «Сотрясение головного мозга», «Субарахноидальное кровоизлияние», «Ушиб головного мозга») Лебедева Анна Валерьяновна, канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник кафедры неврологии и нейрохирургии Российского го- сударственного медицинского университета (статьи «Обмороки», «Эпилепсия и эпилептические приступы») Левицкий Глеб Николаевич, канд. мед. наук, ассистент кафедры фундаментальной и клинической неврологии с курсами нейрохирур- гии, лабораторной, функциональной и нейролучевой диагностики Российского государственного медицинского университета (статья «Боковой амиотрофический склероз») Осипова Вера Валентиновна, д-р мед. наук, ст. научный сотрудник клиники нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (статьи «Головная боль напряжения», «Мигрень») Пирадов Михаил Александрович, д-р мед. наук, проф., зам. директора по научной работе, руководитель нейрореанимационного отделения ГУ НИИ неврологии РАМН (статья «Синдром Гийена—Барре») Санадзе Александр Георгиевич, д-р мед. наук, проф., зав. лабораторией клинической патологии синапса отдела нервно-мышечной патологии человека НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН (статьи «Боковой амиотрофический склероз», «Невралгия тройничного нер- ва», «Невропатия лицевого нерва») Скворцова Вероника Игоревна, д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, зав. кафедрой фундаментальной и клинической неврологии с курса- ми нейрохирургии, лабораторной, функциональной и нейролучевой диагностики Российского государственного медицинского универ- ситета (статьи «Ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки», «Боковой амиотрофический склероз») Стаховская Людмила Витальевна, д-р мед. наук, проф. кафедры фундаментальной и клинической неврологии с курсами нейрохирур- гии, лабораторной, функциональной и нейролучевой диагностики Российского государственного медицинского университета (статья «Ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки») Суслина Зинаида Алексавдровна, д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, директор ГУ НИИ неврологии РАМН (статья «Ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки») vi
Яхно Николай Николаевич, д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, зав. кафедрой нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (статья «Деменция») Редакторы Хайбуллин Тимур Ильдусович, канд. мед. наук, кафедра вертебро- певрологии и мануальной терапии Казанской государственной медицинской академии Локшина Оксана Борисовна, канд. мед. наук, старший научный сотрудник кафедры неврологии и нейрохирургии Российского го- сударственного медицинского университета Павлов Николай Александрович, канд. мед. наук, старший научный сотрудник кафедры неврологии и нейрохирургии Российского го- сударственного медицинского университета Менеджеры проекта Улумбекова Гузель Эрнстовна, генеральный директор издательской группы «ГЭОТАР-Медиа», исполнительный директор Ассоциации медицинских обществ по качеству (АСМОК) Сайткулов Камиль Ильясович, директор новых проектов издательской группы «ГЭОТАР-Медиа» Участники издания
Методология создания и программа обеспечения качества МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА Настоящее издание - первый выпуск российских клинических рекомендаций по неврологии и нейрохирургии. Цель проекта — пре- доставить практикующему врачу рекомендации по профилактике, диагностике и лечению наиболее распространённых неврологических заболеваний. Почему необходимы клинические рекомендации? Потому что в условиях взрывного роста медицинской информации, количества диагностических и лечебных вмешательств врач должен затратить много времени и иметь специальные навыки для поиска, анализа и применения этой информации на практике. При составлении клини- ческих рекомендаций эти этапы уже выполнены разработчиками. Качественные клинические рекомендации создаются по опре- делённой методологии, которая гарантирует их современность, достоверность, обобщение лучшего мирового опыта и знаний, применимость на практике и удобство в использовании. В этом преимущество клинических рекомендаций перед традиционными источниками информации (учебники, монографии, руководства). Набор международных требований к клиническим рекомендациям разработан в 2003 г. специалистами из Великобритании, Канады, Германии, Франции, Финляндии и других стран. Среди них — инс- трумент оценки качества клинических рекомендаций AGREE1, ме- тодология разработки клинических рекомендаций SIGN 502 и др. Предлагаем Вашему вниманию описание требований и меропри- ятий, которые использовались при подготовке этого издания. 1. Концепция и управление проектом Для работы над проектом была создана группа управления в со- ставе руководителей проекта и администратора. Для разработки концепции и системы управления проектом ру- ководители проекта провели множество консультаций с отечествен- ными и зарубежными специалистами (эпидемиологи, экономисты и организаторы здравоохранения, специалисты в области поиска медицинской информации, представители страховых компаний, пред- ставители промышленности — производители лекарственных средств, медицинской техники, руководители профессиональных обществ, 1 Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation — инструмент оценки качества клинических рекомендаций, http://www.agreecollaboration.org. 2 Scottish Intercollegiate Guidelines Network — Шотландская межколлегиальная орга- низация по разработке клинических рекомендаций. VIII
ведущие разработчики клинических рекомендаций, практикующие врачи). Проанализированы отзывы на первое переводное издание клинических рекомендаций, основанных на доказательной медици- не (Клинические рекомендации для практикующих врачей. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003), а также на клинические рекомендации для врачей общей практики (Клинические рекомендации + фармаколо- гический справочник. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004). В результате была разработана концепция проекта, сформулированы этапы, их последовательность и сроки исполнения, требования к эта- пам и исполнителям; утверждены инструкции и методы контроля. 2. Цели Общие: назначение эффективных вмешательств, избегание не- обоснованных вмешательств, снижение числа врачебных ошибок, повышение качества медицинской помощи. Конкретные — см. в разделе «Цели лечения» клинических реко- мендаций. 3. Аудитория Предназначены неврологам, нейрохирургам, интернам, ординато- рам и студентам старших курсов медицинских вузов. Составители и редакторы оценивали выполнимость рекомендаций в условиях практики невролога и нейрохирурга в России. 4. Этапы разработки Создание системы управления, концепции, выбор тем, создание группы разработчиков, поиск литературы, формулирование реко- мендаций и их ранжирование по уровню достоверности, экспер- тиза, редактирование и независимое рецензирование, публикация, распространение, внедрение. 5. Содержание Рекомендации включают детальное и чёткое описание действий врача в определённых клинических ситуациях. Инструкции для авторов требовали последовательного изложения вмешательств, схем лечения, доз лекарственных препаратов, альтер- нативных схем лечения и по возможности влияния вмешательств на исходы. Выбор заболеваний и синдромов. Для первого выпуска были отоб- раны заболевания и синдромы, наиболее часто встречающиеся в практике невролога и нейрохирурга. Окончательный перечень утверждался главными редакторами издания. Методология создания и программа обеспечения качества
Методология создания и программа обеспечения качества 6. Применимость к группам больных Чётко очерчена группа больных, к которой применимы данные рекомендации (пол, возраст, степень тяжести заболевания, сопут- ствующие заболевания). Инструкция обязывала авторов-составителей приводить чёткое описание групп больных, к которым применимы конкретные ре- комендации. 7. Разработчики Авторы-составители (известные клиницисты, имеющие опыт кли- нической работы и написания научных статей), главные редакторы (ведущие отечественные эксперты, руководители ведущих научно-ис- следовательских учреждений, профессиональных обществ), научные редакторы и независимые рецензенты (профессорско-преподава- тельский состав учебных и научно-исследовательских учреждений), редакторы издательства (практикующие врачи с опытом написания научных статей, знающие английский язык, владеющие навыками работы на компьютере, с опытом работы в издательстве не менее 5 лет) и руководители проекта (опыт руководства проектами с большим числом участников при ограниченных сроках создания, владение методологией создания клинических рекомендаций). 8. Обучение разработчиков Всем специалистам предоставлены описание проекта, формат статьи, инструкция по составлению клинической рекомендации, источники информации и инструкции по их использованию, пример клинической рекомендации. 9. Независимость Мнение разработчиков не зависит от производителей лекарствен- ных средств и медицинской техники. В инструкциях для составителей указывались необходимость под- тверждать эффективность (польза/вред) вмешательств в независимых источниках информации (см. п. 10), недопустимость упоминания каких-либо коммерческих наименований. Приведены международ- ные (некоммерческие) названия лекарственных препаратов, которые проверялись редакторами издательства по Государственному реестру лекарственных средств (по состоянию на ноябрь 2006 г.). 10. Источники информации и инструкции по их использованию Утверждены источники информации для разработки клинических рекомендаций. х
Разработчики клинических рекомендаций проводили последова- тельный системный поиск доказательств в следующих предостав- ленных им источниках информации. • Опубликованные рекомендации Национального института со- вершенствования клинической практики Великобритании (NICE), Шотландской межобщественной группы по разработке клинических рекомендаций (SIGN), Американского общества неврологов, Бри- танского общества неврологов, Американского общества врачей и других профессиональных медицинских обществ. • Систематические обзоры: Кокрановская база данных систематичес- ких обзоров, база данных рефератов-обзоров эффектов медицинских вмешательств (DARE, некокрановские систематические обзоры). • Обобщения клинических испытаний и систематических обзоров: издание Clinical Evidence. Составителям клинических рекомендаций были предоставлены чёткие инструкции по поиску доказательств в указанных источниках информации. 11. Уровни достоверности Авторы клинических рекомендаций использовали единые крите- рии для присвоения уровней достоверности. В инструкциях для составителей расшифрованы уровни достовер- ности; представлены таблицы перевода уровней достоверности из других источников информации (если они не соответствуют приня- тым в данных рекомендациях). Достоверность условно разделяют на 4 уровня: А, В, С и D. Методология создания и программа обеспечения качества А Высокая достоверность Основана на заключениях систематических обзоров. Систематический обзор получают путём системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобще- ния результатов методом метаанализа В Умеренная достоверность Основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых рандомизированных контролируемых клинических испытаний с Ограниченная достоверность Основана на результатах по меньшей мере одного клинического испытания, не удов- летворяющего критериям качества, напри- мер, без рандомизации D Неопределённая достоверность Утверждение основано на мнении экспер- тов; клинические исследования отсутствуют xi
Методология создания и программа обеспечения качества 12. Спорные вопросы Описана процедура разрешения спорных вопросов и ситуаций, при которых однозначные доказательства отсутствуют. В таких ситуациях подчёркивали неопределённость в отношении диагностического или лечебного вмешательства, приводили порядок принятия решения. Окончательное решение принимали главные редакторы. 13. Самодостаточность: структура издания и формат статьи Формат рекомендации: определение, код МКБ-10, эпидемиоло- гия (заболеваемость, распространённость, смертность, особенности по полу, возрасту), профилактика, скрининг, классификация, диа- гностика (анамнез и физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, дифференциальная диагностика, показания к консультации других специалистов), лечение (цели лечения, показания к госпитализации, немедикаментозное лечение, медикаментозное лечение, обучение пациента, показания к консуль- тации других специалистов), дальнейшее ведение, прогноз. Если информация по отдельным рубрикам отсутствовала (часто по рубрикам «Профилактика», «Скрининг»), эти рубрики исключались. 14. Стиль изложения В требованиях к авторам-составителям подчёркнуто, что рекомен- дации должны кратко и конкретно отвечать на клинические вопросы. Рекомендации должны иметь заданный объём. После редактирования текст согласовывали с авторами. 15. Реклама Реклама фармацевтических производителей в книге представлена в следующих видах: 1) цветные рекламные имиджи; 2) информационные обзоры в конце статей, книги; 3) тематические врезы, публикуемые на сером фоне; 4) подстраничные примечания, содержащие торговые наименова- ния лекарственных средств. Читатель должен быть осведомлён о том, что вся эта информация публикуется на правах рекламы. 16. Удобство в использовании Клинические рекомендации удобны в использовании. Настоящее издание содержит предметный указатель. хй
17. Ответственность Настоящий проект реализован в рамках решения коллегии Мин- здравсоцразвития РФ по повышению качества медицинской помощи населению, рекомендован также руководителями ведущих научно- исследовательских институтов и профессиональными объединениями врачей. 18. Обновление Все клинические рекомендации, приведённые в настоящем сбор- нике, разработаны в период май—ноябрь 2006 г. Клинические реко- мендации будут регулярно пересматриваться и обновляться не реже 1 раза в год. Методология создания и программа обеспечения качества
Список аббревиатур СПИСОК СОКРАЩЕНИИ * — торговое наименование лекарс- твенного препарата * или # или OMIM с последующим кодом из 6 цифр (либо только код из шести цифр) — шифр по «Ка- талогу наследственных болезней» (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Omim) р — аутосомно-рецессивное насле- дование SR — аутосомно-доминантное на- следование РаСО2 — парциальное давление уг- лекислого газа в крови Ра02 — парциальное давление кис- лорода в артериальной крови Sa02 — сатурация артериальной кро- ви кислородом АГ — артериальная гипертензия Аг — антиген, антигены АД — артериальное давление АЛТ — аланинаминотрансфераза ACT — аспартатаминотрансфераза АТ — антитело, антитела АЧТВ — активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время плазмы БА — болезнь Альцгеймера БАС — боковой амиотрофический склероз БДН — болезнь двигательного нейрона БП — болезнь Паркинсона ГАМК — у-аминомасляная кислота ГБН — головная боль напряжения ЖЕЛ — жизненная ёмкость лёгких ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ИБС — ишемическая болезнь сердца ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких КТ — компьютерная томография КФК — креатинфосфокиназа ЛДГ — лактатдегидрогеназа ЛС — лекарственное средство МНО — международное нормали- зованное отношение МРТ — магнитно-резонансная томография НЛН — невропатия лицевого нерва НПВС — нестероидные противовос- палительные средства НТН — невралгия тройничного нерва ОР — относительный риск ПМН — периферический мотоней- рон PC — рассеянный склероз СГБ — синдром Гийена—Барре СОД-1 — супероксиддисмутаза-1 СОЭ — скорость оседания эритро- цитов СРВ — скорость распространения возбуждения ТИА — транзиторная ишемическая атака ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерии УЗИ — ультразвуковое исследование ФВД — функция внешнего дыхания ФЖЕЛ — форсированная жизнен- ная ёмкость лёгких ЦМН — центральный мотонейрон ЧМТ — черепно-мозговая травма ЧСС — частота сердечных сокра- щений ЭКГ — электрокардиография, элек- трокардиограмма ЭМГ — электромиография ЭНМГ — электронейромиография ЭхоКГ — эхокардиография ЭЭГ — электроэнцефалография, электроэнцефалограмма
НЕВРОЛОГИЯ
БОКОВОЙ АМИОТРОФИЧЕСКИЙ СКЛЕРОЗ Боковой амиотрофический склероз (БАС) — нейродегенеративное заболевание, сопровождающееся гибелью центральных и перифери- ческих мотонейронов и проявляющееся атрофиями скелетных мышц, фасцикуляциями, спастичностью, гиперрефлексией и патологи- ческими пирамидными знаками при отсутствии глазодвигательных и тазовых нарушений; характерно неуклонное прогрессирующее течение, приводящее к летальному исходу. МКБ-10: G12.2 Болезнь двигательного нейрона: семейная болезнь двигательного нейрона, боковой амиотрофический склероз; первичный боковой склероз; прогрессирующий бульбарный паралич; прогрессирующая мышечная атрофия. Эпидемиология Заболеваемость спорадической формой БАС в мире в среднем составляет 0,2—2,4 случая на 100 000 населения в год, распространён- ность — 0,8—7,3 на 100 000 населения. Соотношение мужчин и женщин среди заболевших при всех формах БАС составляет 1,5:1, после 65 лет оно выравнивается. Возраст начала болезни — 20—80 лет (чаще всего 50—65 лет) [1]. В 90% случаев БАС является спорадичес- ким; БАС с бульбарным дебютом обнаруживают в 10—28% случаев, с шейным дебютом — в 20—44%, с грудным дебютом — в 2—3,5%, с диффузным дебютом — в 1—9% случаев [2—7]. Прогрессирую- щую мышечную атрофию выявляют в 2,4—8%; первичный боковой склероз — в 2—3,7% случаев [6, 7]. В 10% БАС является семейным (при наличии более одного случая БАС в рамках одной семьи) или наследственным (единственный установленный случай в семье при наличии у пациента каузативной мутации). Приблизительно 25% случаев семейной формы БАС и 5—7% случаев спорадической формы связаны с мутациями гена медь-цинкзависимой супероксиддисму- тазы (СОД-1). В 75% случаев семейной формы БАС генетическая причина остаётся неизвестной [1]. Данные о заболеваемости и распространённости БАС в Российской Федерации отсутствуют. В нескольких регионах СССР в 1970 г. они составили 0,5—2,5 на 100 000 населения [8]. 3 Боковой амиотрофический склероз
Неврология Профилактика Средства первичной профилактики БАС не известны. Скрининг Скрининг не проводят. Классификация Единой классификации БАС нет, поскольку не существует единства представлений о патогенезе БАС. Применяют три классификации: Североамериканскую [9], Британскую [10] и отечественную класси- фикацию О.А. Хондкариана [8] (табл. 1). По классификации Иссле- довательской труппы по нервно-мышечным заболеваниям Всемирной федерации неврологов БАС относят к группе болезней двигательного нейрона (БДН) с неустановленными причинами [11]. Согласно Североамериканской классификации БАС подразделяют на спорадическую, семейную (куда входит несколько подтипов в зависимости от типа наследования, в том числе эндемичных) и две другие спорадические эндемичные формы, различающиеся клини- чески и патоморфологически. К спорадической форме БАС относят классический БАС, сопровождающийся повреждением центральных (ЦМН) и периферических мотонейронов (ПМН), которое характе- ризуется первичным поражением одного или более одного уровня сегментарной иннервации (табл. 2), носит прогрессирующий характер с тенденцией к генерализации [2, 3, 12, 13]. Термином «прогресси- рующий бульбарный паралич» в данной классификации обозначают редкое, не сопровождающееся генерализацией прогрессирующее поражение ПМН, иннервирующих бульбарную мускулатуру. Терми- нами «прогрессирующая мышечная атрофия» и «первичный боковой склероз» обозначают ненаследственный синдром изолированного медленно прогрессирующего поражения ПМН или ЦМН с дебютом на спинальном уровне соответственно. В основе данной классифи- кации лежит представление о единстве патогенеза поражения буль- барных, спинальных, центральных и периферических мотонейронов при БАС, который считают одной из форм БДН [1, 4, 6, 14, 15]. В отечественной классификации, как и в Североамериканской, БАС рассматривают как единую нозологическую форму с бульбарным и спинальными дебютами (формами), а прогрессирующая мышечная атрофия и первичный боковой склероз в ней отсутствуют, так как считаются отдельными нозологическими формами (см. табл. 1). 4
Таблица 1. Классификации БАС (БДН) ______Североамериканская классификация БАС [Hudson A.J., 1990] Спорадический БАС Классический БАС Дебюты: ъ бульбарный; о шейный; о грудной*; ❖ поясничный; Ф диффузный*; о респираторный* Прогрессирующий бульбарный паралич Прогрессирующая мышечная атрофия Первичный боковой склероз Семейный БАС Аутосомно-доминантный * ассоциированный с мутациями СОД-1 < без мутаций СОД-1 (мутации других генов, генетический дефект не известен) Аутосомно-рецессивный ❖ ассоциированный с мутациями СОД-1 другие формы (всего известно 10 локусов сцепления) Западно-тихоокеанский комплекс БАС—паркинсонизм—деменция_______ _____________Классификация БАС О.А. Хондкариана (1978)_________ Формы БАС: бульбарная шейно-грудная пояснично-крестцовая первично-генерализованная высокая Варианты: смешанный (классический) — равномерное поражение ЦМН и ПМН сегментарно-ядерный — преимущественное поражение ПМН пирамидный (высокая форма БАС) — преимущественное поражение ЦМН * Дебюты БАС, описанные в других источниках [5-7]. Боковой амиотрофический склероз 5
Неврология Этиология и патогенез Считают, что БАС — нейродегенеративное заболевание, которое является «конечным путём» каскада общепатологических реакций, запускаемых различными неизвестными или известными триггера- ми. В части случаев БАС связан с мутациями в гене СОД-1. Пред- полагают, что основной патогенетический фактор при мутациях в гене СОД-1 — цитотоксическое действие дефектного фермента, а не снижение его антиоксидантной активности. Мутантная СОД-1 способна накапливаться между слоями митохондриальной мембра- ны, нарушать аксональный транспорт, взаимодействовать с другими белками, вызывая их агрегацию и нарушая деградацию. Споради- ческие случаи заболевания, вероятно, связаны с воздействием не- известных триггеров, которые (как и мутантная СОД-1) реализуют свои эффекты в условиях повышенной функциональной нагрузки на мотонейроны, что приводит к их селективной уязвимости, свя- занной с повышенными энергозатратами, высокой потребностью во внутриклеточном кальции, низкой экспрессией кальцийсвязы- вающих белков, глутаматных рецепторов типа АМРА, некоторых антиоксидантов и антиапоптотических факторов. Усиление функций мотонейронов приводит к повышенному выбросу глутамата, глута- матной эксайтотоксичности, накоплению избытка внутриклеточного кальция, активации внутриклеточных протеолитических ферментов, выделению избытка свободных радикалов из митохондрий, повреж- дению ими микроглии и астроглии, а также самих мотонейронов с последующей дегенерацией [1]. ДИАГНОСТИКА Согласно пересмотренным Эль-Эскориальским критериям (1998), для постановки диагноза БАС необходимо наличие: (1) признаков поражения периферического мотонейрона по клиническим, элект- рофизиологическим и патоморфологическим данным, (2) признаков поражения центрального мотонейрона по клиническим данным, а также (3) прогрессирующего распространения симптомов в пределах одной или нескольких областей иннервации, что выявляют при на- блюдении за больным. Наряду с этим для постановки диагноза БДН (БАС) необходимо отсутствие: (1) электрофизиологических и патоло- гических признаков другого заболевания, которые могли бы объяс- нить дегенерацию центральных и периферических мотонейронов, а также (2) данные нейровизуализации о наличии других заболеваний, которые могли бы объяснить клинические и электрофизиологические 6
признаки. В табл. 2 приведены признаки поражения центрального и периферического мотонейронов в четырёх отделах центральной нервной системы (ЦНС), сочетание которых следует учитывать при клиническом обследовании пациента с БДН (БАС) для установления категории БДН согласно градации диагностической достоверности [16]. Диагностические категории БАС приведены в табл. 3. Существует несколько клинических форм БАС и БАС-подобных синдромов. Спорадический: БАС в изолированном виде или на фоне сопутс- твующих заболеваний. Генетическидетерминированный, или семейный, наследственный: БАС, развившийся более чем в одном поколении семьи, имеющий различные типы наследования и/или ассоциированный с различ- ными каузативными мутациями. Синдромы «БАС-плюс»: случаи БАС, сочетающиеся с параллельно развивающимися клиническими признаками других неврологи- ческих заболеваний. БАС-подобные синдромы: синдромы, феноменологически напо- минающие БАС, но развивающиеся при других патологических процессах. Они характеризуются сходными с БАС клиническими симптомами и следующими дополнительными признаками. ❖ Эндемичность (более высокая заболеваемость на определённой территории). ❖ Наличие семейной или спорадической экстрапирамидной симп- томатики, дегенерации мозжечка или проводящих путей моз- жечкового направления, деменции лобного типа, вегетативной недостаточности, чувствительных или глазодвигательных нару- шений. БАС с лабораторными признаками неопределённой диагностичес- кой значимости: случаи БАС, которые сочетаются с лабораторными признаками, имеющими неопределённое отношение к патогенезу заболевания. Случаи БАС с лабораторными признаками неоп- ределённой диагностической значимости должны удовлетворять клиническим, электрофизиологическим и нейрорентгенологичес- ким критериям клинически возможного или достоверного БАС. Дополнительные лабораторные признаки, выявляемые в данных случаях, могут как иметь, так и не иметь отношения к патогенезу заболевания. К ним относятся: < моноклональная гаммапатия; о высокие титры антител (например, к GMj-ганглиозидам и др.); Боковой амиотрофический склероз 7
Неврология Таблица 2. Признаки поражения центральных и периферических мотонейронов в четырёх отделах ЦНС Признаки поражения Ствол головного мозга Отделы спинного мозга шейный грудной пояснично-крестцовый ПМН: парезы атрофии фасцикуляции Жевательная и мимическая мускулатура, мягкое нёбо, язык, мышцы гортани и глотки Мышцы шеи, рук, диафрагма Мышцы спины и живота, утрата брюшных рефлексов* Мышцы спины, живота, ног ЦМН: спастичность гиперрефлексия пирамидные знаки Усиление нижнечелюстного рефлекса, насильственный смех и плач, рефлексы орального автоматизма, тризм, ларингоспазм Спастичность, гиперрефлексия или сохранные рефлексы в атрофированной конечности, патологические пирамидные знаки (сгибательные кистевые и разгибательные стопные), клонусы стоп, утрата брюшных рефлексов, защитные рефлексы спинального автоматизма* * Утрата брюшных рефлексов рассматривается как признак поражения ПМН при поясничном и грудном дебютах заболева- ния, а также при шейном и бульбарном дебютах в поздних стадиях как признак поражения ЦМН (для БДН при дебютах на этих уровнях характерна длительная сохранность брюшных рефлексов).
Таблица 3. Диагностические критерии и категории БАС Диагностические категории Требования Достоверный БАС Признаки поражения ПМН и ЦМН в трёх из четырёх возможных отделах ЦНС (ствол головного мозга, шейный, грудной и поясничный отделы спинного мозга) Клинически достоверный семейный лабораторно- подтверждённый БАС Признаки поражения ПМН и ЦМН в одном отделе ЦНС и лабораторноподтверждённая генетическая мутация, ассоциированная с БАС Вероятный БАС Признаки поражения ПМН и ЦМН в двух отделах [некоторые признаки поражения ЦМН ростральнее (выше) признаков поражения ПМН] Возможный, лабораторноподтвер- ждённый БАС Признаки поражения ПМН и ЦМН в одном отделе ЦНС (или лабораторнопод- тверждённые признаки поражения ЦМН в одном и более отделах и признаки острой денервации по данным ЭМГ в двух и более мышцах двух и более конечностей) Возможный БАС Признаки поражения ПМН и ЦМН в одном отделе ЦНС 4 доброкачественная эндокринологическая патология (гиперти- реоз, гиперпаратиреоз и др.); ❖ лимфомы; ❖ инфекции (ВИЧ, человеческая Т-лимфоцитарная вирусная ин- фекция, опоясывающий герпес, бруцеллёз, боррелиоз, сифилис и др.); ❖ экзогенная интоксикация (свинцом, ртутью и др.). План обследования Всем больным с подозрением на БАС необходимо провести: сбор анамнеза жизни, семейного анамнеза; сбор анамнеза заболевания; физикальное и неврологическое обследование; инструментальные исследования: ❖ электромиографию (ЭМГ) (игольчатая и стимуляционная). Босовой амиотрофический склероз 9
Неврология ❖ магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного и спин- ного мозга; лабораторные исследования: 4 клинический анализ крови (содержание гемоглобина, лейкоци- тарная формула, СОЭ), ❖ биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, креатинфосфокиназа), <> исследование ликвора (белок, клеточный состав), ❖ серологические анализы (реакция фон Вассермана, антитела к ВИЧ, боррелиям), ❖ молекулярно-генетический анализ (мутации в гене СОД-1). Анамнез, физикальное и неврологическое обследование Пациента необходимо расспросить, жалуется ли он на мышечные подёргивания, болезненные спазмы в мышцах, слабость и/или ско- ванность в тех или иных группах мышц, похудание мышц, нарушения мелких движений в кистях или движений верхнего плечевого пояса, нарушения ходьбы, сна, речи, глотания, слюноотделения, эпизоды острой нехватки воздуха, в том числе во время приёма пищи, на- рушения чиханья, откашливания, одышку, снижение массы тела, утомление. Также необходимо уточнить, не отмечает ли пациент снижения памяти, двоения в глазах при взгляде прямо или в ту или иную сторону, безболевых ожогов, чувства ползания мурашек, нарушений мочеиспускания и/или стула. Следует выяснить, есть ли в семейном анамнезе пациента хронические прогрессирующие нарушения движений. При физикальном обследовании обращают внимание на консти- туцию и общую трофику больного, проводят взвешивание и изме- рение роста с вычислением индекса массы тела, а затем оценивают системы органов. При неврологическом осмотре проводят выборочное нейро- психологическое тестирование (в частности, письмо под диктовку либо произвольное письмо), оценивают черепную иннервацию с проведением проб на наличие патологической мышечной утомляе- мости. Обязательна проверка мандибулярного рефлекса и рефлексов орального автоматизма. При оценке бульбарных функций обращают внимание на скорость речи, тембр голоса, выраженность глоточного рефлекса, наличие парезов мягкого нёба, атрофий языка и фасци- куляций на нём, подвижности языка, объём саливации. Проверяют силу грудинно-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц 10
с оценкой их трофики (просят больного повернуть голову попере- менно в одну и другую сторону, оказывают сопротивление, визуально оценивают и пальпируют мышцы). Далее выполняют антропомет- рию диаметров сегментов конечностей, уточняя, какие конечности являются доминантными. Выравнивание диаметров при отсутствии амбидекстрии или различия диаметров, превышающие 1,5 см, сви- детельствуют о наличии амиотрофического процесса. Визуально оценивают мышцы плеча, предплечья, кисти (особое внимание уделяют осмотру межкостных промежутков и «анатомической та- бакерки»), мышц груди, спины и живота, ягодиц, бёдер, голеней и стоп. Выраженность двигательных нарушений (объём движений и силу мышц) оценивают по шкале Британского совета медицинских исследований [16]. Мышечный тонус оценивают по шкале Ашвор- та [17]. При отсутствии спонтанных фасцикуляций перкутируют мышцы молоточком на предмет наличия вызванных фасцикуляций. Оценивают сухожильные, периостальные и поверхностные рефлек- сы. Проводят исследование патологических рефлексов. Оценивают поверхностную и глубокую чувствительность. Проводят статические и динамические координаторные пробы. Инструментальные исследования Нейрофизиологические исследования Игольчатую ЭМГ при БАС проводят, чтобы подтвердить вовлечение ПМН в наиболее поражённых мышцах и нервах; выявить электро- физиологические признаки поражения ПМН в клинически менее поражённых или незаинтересованных мышцах и нервах, а стимуля- ционную ЭМГ проводят для исключения другого патологического процесса. Для подтверждения поражения ЦМН необходимо провести транскраниальную магнитную стимуляцию [18-22]. При игольчатой ЭМГ для диагностики БАС необходимо выявить признаки острой и хронической денервации или текущего де- нервационно-реиннервационного процесса. Признаки острой денервации — потенциалы фибрилляций и положительных ос- трых волн. Признаки хронической денервации — наличие по- тенциалов двигательных единиц с увеличенными длительностью, полифазией и, как правило, амплитудой; снижение паттерна рекрутирования двигательных единиц в пределах 10-20 Гц, но не ниже, за исключением случаев, когда присутствует выраженный центральный компонент пареза; наличие нестабильных потенци- алов двигательных единиц (к последним в том числе относятся Боковой амиотрофический склероз 11
Неврология потенциалы двигательных единиц «демиелинизирующего типа» с увеличенными длительностью, полифазией, но не амплитудой). Таким образом, для диагностики поражения ПМН необходима комбинация признаков, характерных для острой и хронической денервации, которая может быть представлена в разных пропорци- ях в различных мышцах в зависимости от близости к первичному уровню сегментарного поражения, а также проксимальной или дистальной локализации мышцы [16,19—22]. Весьма характерным электрофизиологическим признаком БДН являются потенциа- лы фасцикуляций, в особенности если они имеют увеличенные длительность и полифазию и регистрируются в мышцах, в кото- рых присутствует комбинация признаков острой и хронической денервации. Количественное распределение фасцикуляций в различных мышцах варьирует. Отсутствие потенциалов фасцику- ляций вызывает сомнения в диагнозе БДН, но не исключает его. Следует помнить об относительной специфичности фасцикуляций. Потенциалы фасцикуляций с нормальными характеристиками воз- никают у здоровых людей («доброкачественные фасцикуляции»), а потенциалы фасцикуляций с патологическими характеристиками регистрируются и при других нервно-мышечных заболеваниях, сопровождающихся денервацией, в том числе при моторных поли- невропатиях, в которых в первую очередь надо дифференцировать БАС [16, 19-22, 57]. Стимуляционная ЭМГ в начальных стадиях БАС либо не выявляет патологии, либо выявляет минимальную патологию в проекции первичного уровня сегментарного поражения. Исследуя скорость распространения возбуждения (СРВ) по двигательным волокнам нервов при БАС, иногда выявляют её снижение не более чем на 30% от нормы, при этом параметры М-ответа не меняются. При выраженных клинических изменениях СРВ по двигательным волокнам снижается более чем на 30%, как и диапазон распреде- ления F-ответов и амплитуда М-ответа. СРВ по чувствительным волокнам грубо поражённых периферических нервов не меняет- ся, как и амплитуда потенциала действия чувствительного нерва (если у больного нет сопутствующей сенсорной полиневропатии). В протокол стимуляционной ЭМГ входит обследование 2 нервов на верхней конечности (двигательных и чувствительных волокон) и 3 нервов на нижней конечностей (двух двигательных и одного чувствительного) с наиболее поражённой стороны. На менее по- ражённой стороне можно обследовать по одному нерву на руке и ноге. 12 ЯВИН1
Для БАС характерно увеличение времени центрального моторного проведения более чем на 30% при транскраниальной магнитной стимуляции. К признакам, не характерным для БАС по данным стимуляцион- ной ЭМГ относят: наличие частичных или полных блоков проведения по двигатель- ным волокнам; снижение СРВ по двигательным волокнам и увеличение дисталь- ной латентности более чем на 30%; увеличение диапазона распределения F-ответов и латентности Н-рефлекса более чем на 30%; декремент М-ответа, превышающий 20% при ритмической сти- муляции нервов; нормальный паттерн интерференционной ЭМГ в мышце с нали- чием пареза [16, 19—22]. Нейровизуализация МРТ головного и спинного мозга необходима для дифференциаль- ной диагностики БАС и потенциально излечимых и/или имеющих доброкачественный прогноз заболеваний [16]. При МРТ головного и спинного мозга у больных БАС в 17—67% случаев выявляют признаки дегенерации пирамидных трактов, что более характерно для классического и пирамидного вариантов БАС [24, 25]. К другим признакам относят атрофию моторной коры головного мозга [1]. У больных с клинически достоверным БАС и наличием бульбарного и/или псведобульбарного синдрома роль нейровизуализации не существенна [16]. Лабораторные исследования Единственный лабораторный метод, позволяющий подтвердить диагноз БАС, — молекулярно-генетический анализ гена СОД-1. Наличие мутации этого гена у больного с подозрением на БАС позволяет отнести его в высокодостоверную диагностическую ка- тегорию «клинически достоверного лабораторно-подтверждённого БАС» [1]. К лабораторным параметрам, которые могут быть изменены у больных с типичными клиническими признаками БАС, относят: повышение КФК не более чем в 10 раз от нормальной величины (повышение КФК в 2-3 раза отмечено у 50% больных [26], что особенно характерно для больных с поясничным дебютом и сег- Боковой амиотрофический склероз 13
Неврология ментарно-ядерным вариантом БДН, когда имеет место миолиз крупных мышечных массивов [18]); незначительное повышение АЛТ, ACT и ЛДГ; незначительное повышение концентрации креатинина в сыворотке крови (связанное с миолизом); повышение уровня бикарбоната и гипохлоремия (в связи с развитием дыхательного алкалоза при дыхательной недостаточ- ности); повышение уровня белка в цереброспинальной жидкости не более 1 г/л [1, 16]. Биопсия скелетной мышцы, периферического нерва и других тканей не относится к обязательным процедурам диагностики БДН, за исключением тех случаев, когда присутствуют клинические, ней- рофизиологические и нейрорентгенологические данные, не харак- терные для заболевания [1, 16]. Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика БАС представлена в табл. 4. Патоморфоз различных клинических разновидностей бокового амиотрофического склероза У всех пациентов с БАС в начале заболевания фасцикуляции более выражены в проекции первичного уровня сегментарного поражения, а парезы и атрофии, за редким исключением, преобладают в разги- бательных группах мышц [1, 19]. У больных с шейным дебютом БАС в классическом варианте за- болевание начинается с формирования асимметричного верхнего вялого парапареза с гиперрефлексией и патологическими пира- мидными знаками. Одновременно развивается асимметричный нижний спастический парапарез с гиперрефлексией и патологи- ческими пирамидными знаками, отчётливое формирование кото- рого завершается позже верхнего вялого парапареза. Диссоциация в выраженности неврологического дефицита в верхних и нижних конечностях отсутствует. Позднее присоединяется сочетание буль- барного и псевдобульбарного синдромов, и ещё позже становятся отчётливыми амиотрофии нижних конечностей с преобладанием в разгибательной группе мышц. 14
Таблица 4. Дифференциальная диагностика БАС с другими нервно-мьлиечными заболеванмя» г [1, 27-29] Нозология Клинические отличия Инструментальные и лабораторные отличия 1 2 3 Заболевания мышц Миозит с клеточными включениями Отсутствие фасцикуляций, призна- ков пирамидной недостаточности, бульбарных нарушений, распределе- ние амиотрофий и парезов идентич- но БАС (дистальные мышцы и разги- батели) Признаки первично-мышечного или неврального поражения при иголь- чатой ЭМГ, при биопсии мышц — признаки вакуолярной дегенерации мышечных волокон без выраженно- го чередования сохранных и атрофи- рованных мышечных волокон (при- знаков денервации) Дистрофическая мио- тония Куршмана- Баттена—Штейнерта (в том числе амиотрофи- ческая форма) Отсутствие фасцикуляций, клиничес- кие признаки миотонии (замедлен- ное расслабление, изменения поход- ки, перкуторные валики); возможно наличие катаракт, сенсорной поли- невропатии, деменции ЭМГ-признаки миотонии (миото- нические разряды, издающие «шум пикирующего бомбардировщика»), признаки поражения ПМН отсут- ствуют, при молекулярно-генетичес- ком исследовании — увеличение ци- тозин-аденин-гуаниновых тринук- леотидных повторов в гене дистро- фина (хромосома 19) сл Окулофарингеальная мио- дистрофия Наличие глазодвигательных нару- шений, отсутствие фасцикуляций на языке, признаков пирамидной недо- статочности ЭМГ-признаки первично-мышеч- ного поражения, при биопсии мышц — признаки вакуолярной де- генерации и филаментных включе- ний, нет признаков денервации Боковой амиотрофический склероз
Неврология Продолжение табл. 4 1 2 3 Заболевания с поражением нервно-мышечного синапса Миастения Синдром Ламберта- Итона Отсутствие фасцикуляций, признаков пирамидной недостаточности; глазод- вигательные нарушения, феномен па- тологической мышечной утомляемос- ти. Симптоматика уменьшается при введении антихолинэстеразных пре- паратов Отсутствие фасцикуляций, признаков пирамидной недостаточности, ами- отрофий. Симптоматика уменьшает- ся при лечении глюкокортикоидами и плазмаферезом, антихолинэстеразны- ми препаратами Декремент-тест положителен, при игольчатой ЭМГ признаки пораже- ния ПМН отсутствуют, выявляют- ся антитела к ацетилхолиновым ре- цепторам При ритмической стимуляции выяв- ляются феномены декремента и ин- кремента, при игольчатой ЭМГ от- сутствуют признаки поражения ПМН, при обследовании могут быть выявлены злокачественные новооб- разования Заболевания периферических нервов Мультифокальная мотор- ная невропатия с блоками проведения Фасцикуляции бывают редко, при- знаки пирамидной недостаточности и бульбарные нарушения отсутствуют; резкая асимметрия поражения; сте- пень пареза превышает выраженность амиотрофий, возможно улучшение или выздоровление при лечении внут- ривенными иммуноглобулинами При стимуляционной ЭМГ выявля- ются блоки проведения, транскра- ниальная магнитная стимуляция не выявляет признаков пирамидной не- достаточности, выявляются антитела к GMj-ганглиозидам
Продолжение табл. 4 1 2 3 Синдром Персонейджа- Тернера Изолированные моторные полиневропатии Проксимальная диабети- ческая моторная поли- невропатия Нейромиотония Исаакса Острое начало, нет фасцикуляций и признаков пирамидной недостаточ- ности, выраженный болевой синдром, нередко присутствуют чувствительные нарушения Отсутствие фасцикуляций, признаков пирамидной недостаточности, буль- барных нарушений; при интоксика- ции ртутью — психические наруше- ния, атаксия Отсутствие фасцикуляций, признаков пирамидной недостаточности, буль- барных нарушений; преимущественно проксимальная локализация амиотро- фий, медленное прогрессирование, возможно улучшение на фоне проти- водиабетической и сосудистой тера- пии Миокимии, нет признаков пирамид- ной недостаточности и амиотрофий, возможно спонтанное выздоровление или улучшение на фоне противомио- тонической терапии, плазмафереза, глюкокортикоидов При игольчатой ЭМГ выявляются локальные денервационные измене- ния по невральному типу Транскраниальная магнитная стиму- ляция не выявляет признаков пира- мидной недостаточности, при свин- цовой интоксикации — анемия и ре- тикулоцитов Часто связь с декомпенсацией са- харного диабета (гипергликемия), транскраниальная магнитная стиму- ляция не выявляет признаков пира- мидной недостаточности При игольчатой ЭМГ выявляют ней- ромиотонические и миотонические потенциалы, исчезающие при бло- каде прокаином исследуемого нерва, выявляются антитела к калиевым каналам периферических нервов Боковой амиотрофический склероз
Неврология 18 Продолжение табл, 4 1 2 3 Заболевания спинного мозга Бульбоспинальная амио- Пирамидная недостаточность отсутс- При игольчатой ЭМГ выраженность трофия Кеннеди твует, прогрессирование медленное, у некоторых больных — сенсорная по- линевропатия, сахарный диабет, гине- комастия, импотенция стадий денервационно-реиннерваци- онного процесса превышает степень парезов и амиотрофий, при стиму- ляционной ЭМГ выявляют сенсор- ную полиневропатию. При молеку- лярно-генетическом исследовании — увеличение цитозин-аденин-гуани- новых три нуклеотидных повторов в гене рецептора к андрогенам Другие спинальные амио- Признаки пирамидной недостаточ- При игольчатой ЭМГ выраженность трофии взрослых ности отсутствуют, возможно нети- пичное для БАС топографическое распределение амиотрофий стадий денервационно-реиннерваци- онного процесса превышает степень парезов и амиотрофий, транскра- ниальная магнитная стимуляция не выявляет признаков пирамидной не- достаточности Хроническая вертеброген- Фасцикуляции носят локальный ха- При игольчатой ЭМГ выявляются ная ишемическая миело- рактер, бульбарных нарушений нет, локальные денервационные измене- патия течение медленно-прогрессирующее ния по нейрональному типу в пора- жённом сегменте, при МРТ спинно- го мозга присутствуют признаки его вертеброгенной компрессии, а также ишемические изменения паренхимы
Продолжение табл. 4 1 2 3 Сирингомиелия Фасцикуляции носят локальный ха- рактер, бульбарных нарушений нет, присутствуют сегментарные чувстви- тельные нарушения, безболевые ожо- ги, течение медленно-прогрессирую- щее При МРТ спинного мозга имеют- ся признаки сирингомиелитической полости, при игольчатой ЭМГ выяв- ляются локальные денервационные изменения по нейрональному типу в поражённом сегменте Опухоли спинного мозга Фасцикуляции носят локальный ха- рактер, бульбарных нарушений нет, присутствуют сегментарные и провод- никовые чувствительные нарушения При МРТ спинного мозга выявля- ются признаки экстра- или интраме- дуллярного объёмного процесса на уровне поражённых сегментов, при игольчатой ЭМГ выявляются ло- кальные денервационные изменения по нейрональному типу в поражён- ном сегменте Семейная спастическая Отсутствие признаков поражения При игольчатой ЭМГ признаки по- параплегия ПМН, присутствуют тазовые наруше- ния, крайне медленное прогрессиро- вание ражения ПМН отсутствуют Дефицит гексозаминида- Начало в молодом возрасте. Присут- Снижение активности гексозамини- зы А/В ствуют недвигательные симптомы (де- менция), тремор, течение медленно- прогрессирующее дазы A/В в сыовротке и лейкоцитах Боковой амиотрофический склероз
Неврология 20 Продолжение табл. 4 1 2 3 Хронический лимфолей- коз или лимфома с пора- жением ПМН Признаки пирамидной недостаточ- ности и бульбарные нарушения от- сутствуют При соматическом обследовании выявляется лимфома, в анализах крови — лимфоцитоз, нейтропения и тельца Боткина—Гумпрехта, при ультразвуковом исследовании орга- нов брюшной полости — увеличение селезёнки, при игольчатой ЭМГ вы- раженность стадий денервационно- реиннервационного процесса превы- шает степень парезов и амиотрофий Заболевания головного мозга Дисциркуляторная энце- Признаки поражения ПМН (в част- При МРТ головного мозга выявля- фалопатия Мультисистемная атро- фия ности, бульбарного синдрома) отсутс- твуют, нередко отмечаются когнитив- ные и тазовые нарушения Помимо поражения ПМН, присут- ствуют когнитивные нарушения, син- дром паркинсонизма, атаксия, веге- тативные нарушения (в том числе ор- тостатическая артериальная гипотен- зия) в различных сочетаниях ются признаки сосудистой энцефа- лопатии, при игольчатой ЭМГ при- знаки поражения ПМН отсутствуют Сирингобульбия Чувствительные нарушения на лице При МРТ головного мозга — при- знаки сирингобульбической полости
Окончание табл. 4 1 2 3 Опухоли задней черепной ямки и краниоспинально- го перехода Общемозговые и менингеальные, мозжечковые и глазодвигательные на- рушения, признаки поражения ПМН спинного мозга отсутствуют или ми- нимальны и локальны При МРТ головного мозга — при- знаки объёмного образования ствола или краниовертебрального перехода Системные заболевания Гипертиреоз, гиперпара- тиреоз Фасцикуляции носят эпизодический характер, возможны психические на- рушения, при гипертиреозе — экстра- пирамидные и глазодвигательные рас- стройства Увеличение щитовидной или пара- щитовидных желёз по данным уль- тразвукового исследования, повыше- ние уровня тиреоидных или парат- гормона (в последнем случае — с ги- перкальциемией, гипофосфатемией) Боковой амиотрофический склероз
Неврология У больных с шейным дебютом БАС в сегментарно-ядерном варианте заболевание начинается с формирования асимметричного верхнего вялого парапареза с гипорефлексией и кистевыми патологическими пирамидными знаками, преимущественно в проксимальных отделах рук. Позже развиваются гиперрефлексия и патологические пира- мидные знаки в нижних конечностях без повышения мышечного тонуса. До момента максимально выраженной степени верхнего вялого парапареза (до плегии в проксимальных отделах) с угасанием минимальной пирамидной симптоматики в руках больные длитель- но сохраняют способность самостоятельно ходить. Имеет место диссоциация между выраженностью неврологического дефицита в верхних и нижних конечностях. Впоследствии присоединяются бульбарный и менее выраженный псевдобульбарный синдромы. Позже возникают отчётливые амиотрофии и парезы в нижних конечностях с преобладанием в разгибательной группе мышц. У больных с шейным дебютом БАС в пирамидном варианте заболева- ние начинается с формирования асимметричного верхнего спастичес- кого парапареза с гиперрефлексией, патологическими пирамидными знаками и амиотрофиями, преобладающими в дистальных мышцах разгибательной группы. Впоследствии присоединяются псведобуль- барный и менее выраженный бульбарный синдромы, затем нижний спастический парапарез с гиперрефлексией, патологическими пира- мидными знаками и амиотрофиями, преобладающими в дистальных мышцах разгибательной группы.У всех больных с шейным дебютом БАС длительно сохраняются брюшные рефлексы. У больных с грудным дебютом БАС заболевание начинается с развития верхнего вялого асимметричного парапареза с различными измене- ниями сухожильных рефлексов с патологическими пирамидными знаками и преобладанием в дистальных мышцах и разгибателях. Впоследствии присоединяется нижний вялый асимметричный па- рапарез с теми же характеристиками. Одновременно развивается преимущественно бульбарный синдром с рефлексами орального автоматизма. Отмечаются выраженная инспираторная одышка за счёт более раннего вовлечения в патологический процесс вспомогательной дыхательной мускулатуры и более позднего вовлечения диафрагмы и выраженная потеря массы тела до развития дисфагии. У больных с диффузным дебютом БАС заболевание начинается с развития вялого асимметричного тетрапареза, в ряде случаев с ранним угасанием сухожильных рефлексов без чётких патологи- ческих пирамидных знаков. Одновременно развивается преиму- щественно бульбарный синдром в виде дисфонии без носового оттенка голоса и дисфагии с нечёткими рефлексами орального 22
автоматизма. Отмечаются выраженное утомление, инспираторная одышка за счёт одновременного вовлечения в патологический процесс вспомогательной дыхательной мускулатуры и диафрагмы и выраженная потеря массы тела до развития дисфагии. У больных с поясничным дебютом БАС в классическом варианте заболевание начинается с формирования асимметричного нижнего вялого парапареза с гиперрефлексией и патологическими пира- мидными знаками, преобладающего в разгибателях. Одновременно с этим развивается асимметричный верхний парапарез с амиотро- фиями (преобладающими в дистальных мышцах и разгибателях), умеренным повышением мышечного тонуса, гиперрефлексией и па- тологическими пирамидными знаками. Отчётливое формирование верхнего парапареза завершается позже, чем нижнего парапареза. Обычно имеет место диссоциация в выраженности неврологическо- го дефицита в верхних и нижних конечностях. К моменту развития нижней вялой параплегии у больных в течение некоторого времени сохраняется двигательная способность рук. Позднее присоединяется сочетание бульбарного и псевдобульбарного синдромов. При поясничным дебюте БАС в сегментарно-ядерном варианте в начале заболевания формируется нижний вялый асимметричный парапарез с ранним угасанием сухожильных рефлексов и атро- фиями, преобладающими в разгибателях и дистальных мышцах. Чёткие признаки пирамидного синдрома отсутствуют. Впослед- ствии присоединяется верхний вялый асимметричный парапарез с ранним угасанием сухожильных рефлексов и патологическими пирамидными знаками. Значимой диссоциации между выражен- ностью неврологического дефицита в нижних и верхних конеч- ностях не отмечают. В дальнейшем развивается преимущественно « бульбарный синдром в виде дисфонии без носового оттенка голоса § и дисфагии с нечёткими рефлексами орального автоматизма. Отме- § чают развитие выраженной инспираторной одышки за счёт более ° раннего вовлечения в патологический процесс вспомогательной s дыхательной мускулатуры и более позднего вовлечения диафрагмы, о выраженную потерю массы тела до развития дисфагии. При поясничном дебюте БАС в пирамидном варианте в начале < заболевания формируется нижний спастический асимметричный g. парапарез с гиперрефлексией, патологическими пирамидными зна- © ками и амиотрофиями, преобладающими в дистальных мышцах и 2 разгибателях. Впоследствии присоединяется верхний спастический ,s парапарез с теми же дополнительными признаками. В дальнейшем § развивается преимущественно псевдобульбарный синдром. У всех °
Неврология больных с грудным, диффузным и поясничным дебютами БАС имеет место раннее выпадение брюшных рефлексов. У больных с прогрессирующим бульбарным параличом в класси- ческом варианте заболевание начинается с развития дизартрии, назофонии и дисфагии, атрофии и фасцикуляций языка, одно- или двустороннего пареза мягкого нёба с оживлением нижнечелюстного рефлекса и появлением рефлексов орального автоматизма. В дальней- шем развивается верхний вялый асимметричный парапарез с атро- фиями преимущественно в проксимальных мышцах и разгибателях, гиперрефлексией и патологическими пирамидными знаками. Далее присоединяется нижний спастический асимметричный парапарез с гиперрефлексией и патологическими пирамидными знаками. От- мечается выраженная потеря массы тела, связанная с дисфагией. Ды- хательные нарушения присоединяются в поздней стадии болезни. У больных с прогрессирующим бульбарным параличом в сег- ментарно-ядерном варианте заболевание начинается с разви- тия дизартрии, дисфагии и назофонии (дисфонии), атрофии и фасцикуляций на языке, асимметричного пареза мягкого нёба с ранним выпадением мандибулярного и глоточных рефлексов и появлением рефлексов орального автоматизма. В дальнейшем развивается верхний вялый асимметричный парапарез с атрофи- ями преимущественно в проксимальных мышцах и разгибателях с ранним выпадением сухожильных рефлексов и без чётких пато- логических пирамидных знаков. Позже присоединяется нижний вялый асимметричный парапарез с теми же характеристиками. Отмечают выраженную потерю массы тела, связанную с дисфагией. Дыхательные нарушения присоединяются в начале болезни. У больных с прогрессирующим бульбарным параличом в пирамид- ном варианте заболевание начинается с развития псевдобульбар- ного и, в меньшей степени, бульбарного синдрома. В дальнейшем развивается верхний спастический асимметричный парапарез с атрофиями преимущественно в проксимальных мышцах и раз- гибателях с гиперрефлексией и патологическими пирамидными знаками. Далее присоединяется нижний спастический асиммет- ричный парапарез с теми же характеристиками. Отмечают уме- ренную потерю массы тела, связанную с дисфагией. Дыхательные нарушения присоединяются в поздней стадии болезни. Показания к консультации других специалистов Терапевт: наличие сопутствующих заболеваний или побочных эф- фектов патогенетической медикаментозной терапии [лекарствен- ного гепатита, транзиторной артериальной гипертензии (АГ)]. 241...............................
Логопед: наличие бульбарных и псевдобульбарных речевых нару- шений. Хирург: необходимость проведения чрескожной эндоскопической гастростомии в связи с наличием дисфагии и снижением индекса массы тела. Ортопед: выявление перонеальных парезов в стопах, подбор го- ловодержателя при парезе разгибателей шеи. Пульмонолог, сомнолог: наличие обструктивного апноэ во время сна, снижение жизненной ёмкости лёгких ниже 50% и наличие сопутствующей патологии лёгких, которая может усугубить ре- стриктивную дыхательную недостаточность, связанную с БАС. Генетик: наличие БАС, недвигательных неврологических наруше- ний в семье. ЛЕЧЕНИЕ Цели терапии Замедлить прогрессирование болезни и продлить период, в течение которого больной не будет нуждаться в постоянном постороннем уходе. Уменьшить выраженность отдельных симптомов и поддержать стабильный уровень качества жизни. Показания к госпитализации Первичное обследование. Проведение чрескожной эндоскопической гастростомии. Этико-деонтологические аспекты ведения больных с боковым амиотрофическим склерозом Диагноз БАС пациенту можно сообщить лишь после тщательного обследования, которое не всегда бывает однократным. Иногда необхо- димо повторное проведение ЭМГ. Согласно Хельсинкской конвенции по биоэтике (1997), больные с неизлечимыми заболеваниями должны быть извещены врачом о диагнозе, который требует принятия реше- ний, связанных с приближающейся смертью. О диагнозе БАС следует сообщать в деликатной форме, подчёркивая при этом вариабельность развития болезни. Известны случаи крайне медленного прогрессиро- вания (при гомозиготном носительстве мутации D90A) и единичные спорадические случаи. Следует помнить о том, что 7% больных жи- вут более 60 мес. Неврологу необходимо установить тесный контакт с больным и его семьёй и сообщить диагноз в присутствии родных и близких, в спокойной, комфортной для больного обстановке, без 25 Боковой амиотрофический склероз
Неврология спешки. На вопросы пациента следует отвечать, предугадывая его эмоциональную реакцию. Нельзя говорить больному, что ему ничем нельзя помочь. Напротив, нужно убедить его наблюдаться у невроло- га или в специализированном центре каждые 3—6 мес. Необходимо акцентировать внимание на том, что отдельные симптомы хорошо поддаются лечению® [29]. Лекарственная терапия Патогенетическая терапия Единственный препарат, достоверно замедляющий прогрессирование БАС, — рилузол (в РФ препарат не зарегистрирован), пресинаптический ингибитор высвобождения глутамата. Применение препарата позволяет продлить жизнь больных в среднем на 3 мес. Рилузол показан больным с достоверным или вероятным БАС при исключении у них других ве- роятных причин поражения ПМН и ЦМН, с длительностью болезни менее 5 лет, форсированной жизненной ёмкостью лёгких (ФЖЕЛ) более 60%, без трахеостомииА [29—31]. Больным с возможным БАС длитель- ностью менее 5 лет, ФЖЕЛ менее 60% и наличием трахеостомии для предотвращения аспирации без зависимости от аппарата искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) рилузол, согласно мнению экспертов, также может быть показан® [32]. Препарат назначают в дозе 100 мг в день вне связи с приёмом пищи. Каждые 3 мес необходимо мониторировать уровень АЛТ, ACT и ЛДГ в связи с риском развития лекарственного гепатита [29]. Концентрация рилузола в сыворотке крови несколько ниже у мужчин и курильщиков, в связи с чем рекомендуется умень- шить количество выкуриваемых сигарет или прекратить курение [33]. Рилузол следует принимать постоянно. Проводились попытки патогенетической терапии БАС другими препаратами, но все они [в том числе нейротрофические факторы, ксалипроден (низкомолекулярный лиганд рецепторов нейротрофи- ческих факторов), антиконвульсанты (ламотриджин, габапентин, топирамат и др.), метаболические средства (ганглиозиды, разветв- лённые аминокислоты, креатин), противопаркинсонические средства (селегилин), антибиотики (циклоспорин), антиоксиданты (ацетил- цистеин, витамин Е), блокаторы кальциевых каналов (нимодипин, верапамил), иммуномодуляторы (интерферон бета, иммуноглобулин) и др.] оказались неэффективными [34]. Нет убедительных данных и об эффективности высоких доз церебролизина*, хотя его применение приводило к общей активизации больныхс [35]. Паллиативная терапия Методы коррекции основных симптомов БАС представлены в табл. 5.
Таблица 5. Паллиативная терапия БАС Симптом/показание Методы коррекции Фасцикуляции, крампи Карбамазепин 100 мг 2 раза в день, баклофен 10—20 мг в день или тизанидин с постепенным увеличением дозы до 8 мг/сут° [29] Спастичность Баклофен 10—20 мг в день или тизанидин с постепенным увеличением дозы до 8 мг/сут°, диазепам в дозе 2,5-5 мг 3 раза в день [29, 36] Депрессия, эмоциональная лабильность Улучшение метаболизма мышц17 Амитриптилин до 100 мг/сут на ночь, флуоксетин 20 мг/сут на ночь0 [29] Карнитин 250 мг: 3 капсулы 4 раза в день Креатин 3 г/сут при пирамидном, 6 г/сут при классическом и 9 г/сут при сегментарно-ядерном варианте БАС Левокарнитин 20% раствор 15 мл 4 раза в день Курсовая терапия 2 мес 3 раза в год Триметилгидразиния пропионат 10% раствор 10 мл на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно (курс — 10 инфузий, 1-2 раза в год) Поливитаминная терапия0 Тиоктовая кислота 600 мг ежедневно в течение 2 нед 1-2 раза в год Поливитамины (мильгамма* 2 мл внутримышечно ежедневно в течение 2 нед 1—2 раза в год, нейромул ьтивит* 2 капсулы 3 раза в день 2 мес 2 раза в год Перонеальные парезы, эквиноварусная деформация стоп Парез разгибателей шеи Ортопедическая обувь Полужёсткий или жёсткий головодержатель Боковой амиотрофический склероз
Неврология 28 Продолжение табл. 5 Нарушения ходьбы Утомление Трости, ходунки, коляски Амантадин 100 мг/сут в течение месяца, при неэффективности — этосуксимид 37,5 мг/сут, при неэффективности — гимнастика 2 раза в день по 15 мин (упражнения с пассивным сокращением) [45] Тромбозы глубоких вен нижних конечностей Спастическая контрактура кисти Плечелопаточный периартроз Эластичное бинтование ног Расслабляющие лонгеты Компрессы с диметилсульфоксидом 30% (1 чайная ложка), прокаином 0,25% (2 чайные ложки), 3 мл гиалуронидазы (растворить 64 ЕД порошка) на 30—40 мин в течение 3—5 дней Слюнотечение Механическая или медикаментозная санация полости рта (частые полоскания антисептическими растворами, чистка зубов 3 раза в день) Ограничение кисломолочных продуктов Амитриптилин до 100 мг/сут на ночь15 Атропин 0,1% 1 мл по 2 капли в каждый угол рта за 10—20 мин до приёма еды и на ночь. Системное применение атропина чревато побочными эффектами (тахикардия, запор)А [37] Синдром оральной гиперсекреции Портативные отсосы Бронхолитики и муколитики (ацетилцистеин 600 мг внутрь в день) Коррекция обезвоживания [37, 29]
Окончание табл. 5 Дизартрия Миорелаксанты (см. Спастичность) Аппликации льда на язык Речевые рекомендации Британской ассоциации БАС Электронные пишущие машинки Таблицы Этрана с буквами или словами Компьютерная система набора символов сенсорными датчиками, устанавливаемыми на глазные яблоки [46, 47] Дисфагия Протёртые и перемолотые блюда, пюре, суфле, студни, каши, загустители жидкостей Исключение блюд с контрастными по плотности жидкими и твёрдыми компонентами Чрескожная эндоскопическая гастростомия Синдром обструктивного апноэ во время сна Дыхательные нарушения (ФЖЕЛ ниже 60-70%) Флуоксетин 20 мг/сут на ночь [29]с Периодическая неинвазивная ИВЛ Боковой амиотрофический склероз
Неврология Улучшение эмоционального состояния по шкале качества жизни ALSAQ-40, при БАС и, как следствие, общая активизация больных выявлены при лечении больных 1% раствором семакса* (метионил- глутамил-гистидил-фенилиаланил-пролил-глицил-пролина) интра- назально в дозе 12 мг/сут (два 10-дневных курса с перерывом 2 нед). Данный препарат из группы ноотропов не оказывает влияния на прогрессирование болезнис [40]. К метаболическим миотропным препаратам, которые могут быть назначены при БАС, относят карнитин в капсулах, левокарнитин (пероральный раствор) или триметилгидразиния пропионат (внут- ривенно капельно), а также креатин в зависимости от варианта заболевания. Однако недавнее клиническое испытание креатина не подтвердило его позитивного влияния на декремент мышечной силы, выявленного в оригинальном исследовании0 [34, 41]. При сегментарно-ядерном варианте БАС с поясничным дебютом про- исходят выраженный миолиз и повышение сывороточного уровня КФК, поэтому считается, что применение препаратов карнитина в таких случаях более безопасно из-за риска развития острой почеч- ной недостаточности на фоне лечения креатином. При значитель- ном уменьшении двигательной активности миотропные препараты отменяют, так как в противном случае они будут способствовать усилению катаболизма мышц. По этой же причине не рекомендует- ся назначать нандролон, который, помимо указанного негативного действия, приводит к развитию импотенции0 [29]. Также при БАС принято назначать поливитаминные препараты или сочетания вита- минов группы В с препаратами тиокговой кислоты0 [29]. Какое-либо положительное влияние миотропных и витаминных препаратов на течение заболевания не установлено. Комплекс двигательных нарушений у пациентов с БДН требует применения ортопедических методов коррекции. Помимо этого, в специализированных центрах за рубежом имеются наборы удобной для пациентов посуды и различных бытовых приспособлений. Боль- ным следует объяснять, что применение данных вспомогательных средств не «приклеивает» к ним ярлык «инвалида», а, напротив, способствует уменьшению трудностей, связанных с заболеванием, сохранению общественной активности больных, а также улучшению качества жизни их родных и близких [29]. Показано, что применение гимнастики в течение 15 мин два раза в день замедляет декремент мышечной силы и способствует коррекции периферического утомления при БАС [43—45]. Некоторые авторы рассматривают и медикаментозные методы коррекции утомления центрального генеза при БАС, применяемые при PC (см. табл. 5). 30
Одной из наиболее важных сфер паллиативной терапии БДН является лечение бульбарных и псевдобульбарных нарушений. Они возникают в дебюте заболевания при прогрессирующем бульбарном параличе (бульбарной форме БАС) и присоединяются в 67% случаев при спинальных дебютах БАС [1]. Продукция слюны при БАС уменьшена. В то же время по мере развития дисфагии развивается слюнотечение из-за невозможности сглатывать и выплёвывать избыток слюны. Паллиативная терапия слюнотечения важна потому, что этот симптом способствует раз- витию оппортунистических инфекций в ротовой полости, в свою очередь усиливающих проявления дисфагии и дизартрии, повышает риск развития аспирационной пневмонии и, наконец, создаёт эмо- циональный дискомфорт и усиливает депрессию, поскольку образ человека с вытекающей изо рта слюной ассоциируется у обывателей со слабоумием, которым пациенты с БДН не страдают [29]. Помимо амитриптилина (см. табл. 5), к способам борьбы со слюнотечением относят применение портативных отсосов, под- кожные инъекции ботулотоксина в дозе до 120 ЕД на одну около- ушную железу и до 20 ЕД на одну поднижнечелюстную железу, облучение околоушных слюнных желёз, аппликацию фторурацила на слюнные железы. Считается, что все эти методы лечения ус- тупают по эффективности терапии амитриптилином, хотя срав- нительных клинических испытаний не проводили® [29, 37—39]. Слюнотечение является лишь составной частью такого симптома, как оральная гиперсекреция, которая обусловлена нарушением санации трахеобронхиального дерева. Коррекция обезвоживания у больных с дисфагией и алиментарной недостаточностью проводится с помощью инфузий 5% глюкозы, но не хлорида натрия для профи- лактики центрального понтинного миелинолиза, проявляющегося острым вестибулярным синдромом при наличии уже существующих бульбарных нарушений. Наиболее ранним симптомом для этой группы является дизартрия. Она может быть спастической, сопровождающейся назофонией при классическом и пирамидном вариантах БАС, или вялой, сопровож- дающейся осиплостью голоса при сегментарно-ядерном варианте. Дизартрия, в отличие от дисфагии, не является угрожающим жизни симптомом, однако значительно снижает качество жизни пациента и возможность его участия в общественной жизни. Дизартрия при БАС с наличием глубокого тетрапареза значительно ухудшает ка- чество жизни лиц, осуществляющих уход за больным, что связано с Боковой амиотрофический склероз 31
Неврология уменьшением взаимопонимания между больным и родственником. Вместе с тем дизартрия труднее всего поддаётся терапии. Дисфагия является фатальным симптомом БДН, так как приво- дит к развитию алиментарной недостаточности (кахексии), вторич- ного иммунодефицита и повышает риск развития аспирационной пневмонии и оппортунистических инфекций. На начальных этапах проводят частую санацию полости рта, в дальнейшем изменяют консистенцию пищи. Пациенту необходимо объяснить, что пищу всегда следует принимать сидя, при вертикальном положении го- ловы, чтобы обеспечить наиболее физиологичный акт глотания и предотвратить развитие аспирационной пневмонии. С самых ранних стадий дисфагии пациенту объясняют необходимость выполнения чрескожной эндоскопической гастростомии. Показано, что она улучшает состояние больных и продлевает им жизньА [49]. Данная операция показана при уменьшении массы тела более чем на 2% в месяц при наличии дисфагии; выраженном замедлении акта глотания (тарелка каши более чем за 20 мин); выраженном ограничении приёма жидкости с угрозой обезвоживания (менее 1 л жидкости в сутки); при наличии гипогликемических обмороков и ФЖЕЛ выше 50% [48-50]. Противопоказанием к эндоскопической гастростомии является снижение ФЖЕЛ ниже 50%, поскольку во время операции при раздувании желудка возможна острая дыхательная недостаточность из-за воздействия на диафрагму и плевру с включением пульмоно- кардиального рефлекса. Перед операцией необходимо исследовать трофический статус пациента и назначить антибиотики, а также пероральную искусственную питательную смесь, чтобы ускорить заживление послеоперационной раны на фоне иммунодефицита. К сожалению, пациенты с БАС редко соглашаются на проведение гастростомии из-за эмоционального состояния, связанного с отказом принимать пищу через рот [29, 43, 48—50]. После операции прово- дят энтеральное питание искусственными питательными смесями в зависимости от трофического статуса и пищевых потребностей больного, а также жидкими пищевыми продуктами (бульон, кисель в объёме до 400 мл) [50]. При отказе от гастростомии осуществляют периодическое зондовое кормление искусственными питательными смесями с повышенным содержанием углеводов, парентеральное и ректальное питание. Назначаются эубиотики и пробиотики, сла- бительные растительного происхождения и большое количество жидкости [29, 50]. 32
Основным фатальным симптомом БАС является дыхательная недостаточность, которая возникает в результате пареза и атрофии диафрагмы и вспомогательной дыхательной мускулатуры либо де- генерации дыхательного центра продолговатого мозга, присоединя- ющихся прежде всего при прогрессирующем бульбарном параличе, диффузном и грудном дебюте БАС. В последнем случае они насту- пают быстрее, чем при шейном дебюте, в силу первоначального поражения вспомогательной, а затем основной дыхательной муску- латуры. При шейном дебюте БАС слабость основной дыхательной мускулатуры, как правило, длительно компенсируется функцией вспомогательной. У больных развивается связанная с уменьшением вентилируемой поверхности лёгких рестриктивная дыхательная не- достаточность, которая впоследствии переходит в рестриктивно-об- структивную из-за нарушения пассажа трахеобронхиального секрета. При бульбарном дебюте БАС имеет место обратная ситуация, когда обструктивная дыхательная недостаточность переходит в смешан- ную за счёт присоединения рестриктивного компонента. Ранними признаками дыхательных нарушений являются такие симптомы, как яркие сны, утренняя разбитость, неудовлетворённость сном и дневная сонливость. Для раннего выявления нарушений дыхания проводят спирографию и полисомнографию. При наличии апноэ во время сна назначают флуоксетин по 20 мг на ночь в течение 3 мес. В дальнейшем рекомендуют применение аппаратов периодической неинвазивной вентиляции (BiPAP). К сожалению, данные прибо- ры дорогостоящи и поэтому малодоступны. Длительность сеансов составляет от 2 ч при лёгких нарушениях до 20 ч, включая ночное время, при тяжёлых. Проводят пикфлуометрию, определение газов крови, кислородтерапию. Показано, что неинвазивная вентиляция лёгких, начатая до падения ФЖЕЛ ниже 60%, может продлить жизнь при БАС на 1 год. Гипербарическая оксигенация неэффективна. При потребности во вспомогательном дыхании свыше 20 ч ставят вопрос о переходе на инвазивную ИВЛ [29, 51, 52]. Потребность в трахеостомии и ИВЛ является сигналом к прибли- жению летального исхода. Аргументами против проведения ИВЛ при БДН являются бесперспективность снятия пациента с аппарата, техническая сложность и высокая стоимость ухода за пациентом, зависимым от аппарата ИВЛ, развитие экстрамоторных нарушений у больных, находящихся на ИВЛ (деменции, мозжечковые, экстра- пирамидные, чувствительные, тазовые расстройства), а также пост- реанимационных осложнений (постгипоксическая энцефалопатия, пневмония, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, пролежни). В США стоимость ухода за больным, находящимся на ИВЛ в до- Боковой амиотрофический склероз 33 ММ
Неврология машних условиях, составляет 200 000 долларов в год [52, 53]. Ар- гументами в пользу проведения ИВЛ являются желание некоторых пациентов продлить жизнь, а также отдельные случаи сохранения когнитивных функций и даже частичной работоспособности у ряда больных после перевода на ИВЛ [53]. В Японии на ИВЛ перево- дятся 80% больных, в США — 10%, в Великобритании — 1%. Ни в одной стране мира ИВЛ не входит в медицинскую страховку, а осуществляется только за счёт семьи больного на дому или в условиях хосписа. Кроме того, перевод на ИВЛ при БАС осущест- вляется лишь в том случае, если пациент в присутствии юриста и законного представителя оговорил условия отключения от аппарата. Клиническими показаниями к переводу на ИВЛ являются изоли- рованный бульбарный синдром с дыхательными нарушениями или изолированная спинальная дыхательная недостаточность с тетра- парезом, но без бульбарных нарушений. При наличии тетрапареза и бульбарных нарушений, то есть «синдрома запертого человека», перевод на ИВЛ не показан. Экстренного перевода на ИВЛ при невозможности получить указания больного по поводу дальнейшей тактики не проводят [29, 51-53]. Немедикаментозная терапия Специфических рекомендаций по режиму при БАС не существует. Считается, что избыточная физическая нагрузка не показана, так как она ассоциируется с фактором риска, вызвавшим развитие заболева- ния [42]. Пища должна быть достаточной, калорийной, механически и термически щадящей и разнообразной [29]. Дальнейшее ведение больного После первичного или повторного заключительного обследова- ния, при котором устанавливают диагноз БАС, больные должны находиться под амбулаторным наблюдением (1 раз в 3—6 мес) и по мере появления новых симптомов им должна поэтапно оказываться консультативная помощь. Лечение миотропными метаболическими препаратами и витаминотерапию проводят курсами, прочие средства принимаются постоянно. Рекомендуют каждые 3 мес выполнять спирографию и, если больной принимает рилузол, через 3 мес, а затем каждые 6 мес определять активность АЛТ, ACT и ЛДГ. При наличии дисфагии и алиментарной недостаточности следует проводить оценку трофического статуса [50], оценивать уровень глюкозы крови. Для выполнения чрескожной эндоскопической гастростомии больной на короткое время госпитализируется в стационар, где после операции подбираются оптимальный объём
и кратность энтерального питания. Если больной отказался от данной операции, он может быть госпитализирован на короткий период для проведения инфузионной терапии с целью коррек- ции обезвоживания или периодического зондового кормления [29]. Если больному недоступна периодическая неинвазивная ИВЛ и трахеостомия с переводом на ИВЛ не может быть выпол- нена по юридическим или медицинским показаниям, показана кислородтерапия. Если кислородтерапия в объёме 2—4 л/мин не устраняет одышки в покое лёжа или сидя, показаны нарко- тические анальгетики: морфин в дозе 5 мг/сут в таблетках или в виде ректального суппозитория или подкожно 1 мл 0,1% раствора, хлорпромазин в дозе 25 мг/сут в таблетках или лоразепам в дозе 2 мг/сут в таблетках. Последние два препарата также можно назна- чить в виде перорального растора или ректального суппозитория. Больной может находиться дома или помещается в хоспис [29]. Обучение больного Больной и его родственники должна знать об основных клини- ческих признаках, прогрессирующем характере заболевания, однако необходимо подчёркивать, что проведение паллиативного лечения, направленного на устранение отдельных симптомов болезни и её осложнений, может улучшить состояние здоровья, продлить жизнь и поддержать её качество. Больного и его родственников нужно обучить, как проводить реабилитационную гимнастику, энтеральное питание, неинвазивную вентиляцию лёгких и общий уход за боль- ным, не способным себя обслуживать. Прогноз Прогноз при БАС всегда неблагоприятный, за исключением ред- ких наследственных случаев, ассоциированных с определёнными мутациями в гене СОД-1 (D90A и некоторые другие). Длительность болезни при бульбарном дебюте в среднем составляет 2,5 года, а при спинальном — 3,5 года. Лишь 7% больных живут дольше 5 лет [54]. Приём рилузола может продлить жизнь пациенту в среднем на 3 мес. Длительность заболевания меньше при бульбарном дебюте БАС (прогрессирующий бульбарный паралич), при возрасте начала младше 45 лег, а также при быстром типе прогрессирования по шкале ALS—FRS- R (потеря более 12 баллов за год) [55, 56]. Список литературы 1. Mitswnoto И., Chad DA., Pioro Е.Р. Amyotrophic lateral sclerosis. — Philadelphia: F.A. Davis Company, 1998. — P. 1-480. Боковой амиотрофический склероз 35
Неврология 2. Jokelainen М. Amyotrophic lateral sclerosis in Finland: Clinical charac- teristics // Acta Neurol Scand. — 1977. — Vol. 56. — P. 194—204. 3. Gubbay S.S., Kahana E., Zilber N. et al. Amyotrophic lateral sclerosis. The study of its presentation and prognosis // J. Neurol. — 1985. — Vol. 232. - P. 295-300. 4. Li T.M, Alberman E., Swash M. Clinical features and associations of 560 cases of motor neuron disease // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1990. — Vol. 53. - P. 1043-1045. 5. Forsgren L., Almay B.G.L., Holmgren G., Wall S. Epidemiology of motor neuron disease in Northern Sweden // Acta. Neurol. Scand. — 1983. — Vol, 68. - P. 20-29. 6. Norris F.H. Onset, natural history and prognosis of adult motor neuron disease // J. Neurol. Sci. - 1993. - Vol. 118. - P. 48-55. 7. Caroscio J.T., Calhoun W.F., Yahr M.D. Prognostic factors in motor neuron disease — a prospective study of longevity // Rose F.C. (ed.) Research progress in motor neuron disease. — London: Pitman, 1984. — P. 34-43. 8. Хондкариан O.A., Бунина ТЛ, Завалишин И.А. Боковой амиотрофи- ческий склероз. — М., 1978. 9. Hudson AJ. Amyotrophic lateral sclerosis: Clinical evidence of differ- ences in pathology and pathogenesis // Hudson A. J. (ed.): Amyotrophic lateral sclerosis. — Toronto: University of Toronto Press, 1990. — P. 108—143. 10. Swash M.f Schwartz M. Neuromuscular diseases: a practical approach to diagnosis and management. — Berlin; Heidelberg; New York: Springier, 1988. - P. 456. 11. World Federation of Neurology Research Group on Neuromuscular Dis- easeas: Classification of neuromuscular disorders // J. Neurol. Sci. ~~ 1994. — Vol. 124. - P. 109-130. 12. Mulder D. W. Clinical limits of amyortophic lateral sclerosis // Human Motor Neuron. Diseases (Rowland L.P. editor). — New York: Raven Press, 1982. 13. Arman C, Kurland LT., DaubeJ., O'Brien P.C. Epidemiological correlates of sporadic amyotrophic lateral sclerosis // Neurology. — 1991. — Vol. 41. — P. 1077-1084. 14. Christensen P.B., Hojer-Pedersen E, Jensen N.B. Survival of patients with ALS in two Danish counties // Neurology. — 1990. — Vol. 40. — P. 600-604. 15. Захарова M.H. Боковой амиотрофический склероз и окислительный стресс. — Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. — М., 2003. 16. Brooks B.R., Miller R.G., Swash М., Munsat TL El Escorial Revisted: revised Criteria for the Diagnosis of Amyotrophic Lateral Sclerosis // Current Issues in ALS Therapeutic Trials Workshop Contributors (1998). http://www. wfnals.org/Articles/elescoriall998.html (The WFN/ALS Website). 17. Medical Research Council. Aid to investigation of peripheral nerve inju- ries. War Memorandum, ed. 2 (revised). —- London: His Majesty’s Stationary Office, 1943. ™ P. 11-46. 36
18. Ashworth В. Trial of crisoprodol in multiple sclerosis // Practitioner. — 1964. - Vol. 192. - P. 540-542. 19. Скворцова В.И., Лимборская С.А., Левицкий Т.Н. Современные пред- ставления об этиологии, патогенезе и лечении болезни двигательного нейрона // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2005. - Том 105 (1). - С. 4-12. 20. Lambert Е.Н. Electromyography in amyotrophic lateral sclerosis // Norris F.H. Jr., Kurland L<T. (eds) Motor neuron diseases: research on amyotrophic lateral sclerosis and related disorders. — New York: Grime & Stratton, 1969. — P. 135—153. 21. Daube J.R. Electrodiagnostic studies in ALS and other motor neuron disorders // Muscle and Nerve. - 2000. - Vol. 23(10). - P. 1488-1502. 22. Ships C., Zivkovic S.A. Electrodiagnostic evaluation of motor neuron disorders // Am. J. end Technol. — 2004. — Vol. 44. — P. 30-36. 23. Brooks B.R. et al. El-Escorial World Federation of Neurology: crite- ria for diagnosis of ALS // J. Neurol. Sci. — 1994. — Vol. 124 (suppl). — P. 96-107. 24. Segawa F. MR findings of the pyramidal tract in ALS // Clin. Neurol. — 1993. - Vol. 33. - P. 835-844. 25. Terao S., Sobue G., Yasuda T. et al. The corticospinal tract lesion in ALS - magnetic resonance imaging of spinal cord // Clin. Neurol. -- 1994. — Vol. 34. - P. 865-869. 26. Williams E.R., Bruford A. Creatine phosphokinase in motor neuron disease // Clin. Chim. Acta. — Vol. 27. P. 53-56. 27. Казаков B.M., Скоромец A.A., Михайлов Е.П. Диабетическая амио- трофия // Советская медицина. — 1976. — № 12. — С. 126-128. 28. Nokes S.R., Denrlingiun E.L. Jr., KingM.T. Parsonage Turner syndrome // J. Ark. Med. Soc. — 2006. - Vol. 102 (7). - P. 198. 29. Miller R.G., Bradley W.G., Gelinal D.F. etal. Amyotrophic lateral scle- rosis // Continuum. - 2002. - Vol. 8 (4). - P. 1-227. 3*0 . Bensimon G., Laeomblez L., Meninger V. et al. A controlled trial of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis // N. Engl. J. Med. — 1994. — Vol. 330.. - P. 585-591. 3 L Laeomblez L., Bensimon G., Leigh P.N. et al. Dose-ranging study of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis // Lancet. — 1996. — Vol. 347. — P. 1.425-1431. 32. Subcommittee on Motor Neuron Disorders / Amyotrophic lateral sclero- sis. Of the World Federation of Neurology Research Group on Neuromuscular Disieaies and El Escorial «Clinical Limits of Amyotrophic lateral sclerosis» Workshop Contributors. El Escorial World Federation of Neurology criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis // J. Neurol. Sci. — 1994. — Vol, 124 (suppl). - P. 96-107. 33. Groenveld G.J. Treatment strategies for amyotrophic lateral sclerosis. — Thesis Utrecht University, 2004. — P. 1-271. Боковой амиотрофический склероз 37
Неврология 34. Mitsumoto Н., Gordon Р., Kaufmann Р. et al. Randomised controlled trials in ALS: lessons learned // ALS and other motor neuron disorders. — 2004. — Vol. 5 (suppl 1). - P. 8-13. 35. Завалишин И.А. Применение высоких доз церебролизина при боковом амиотрофическом склерозе // Материалы пленарного доклада Международной конференции «Человек и лекарство». — 2003. 36. Ordia J.L., Fisher Е., Adamski Е. et al. Chronic intrathecal delivery of baclofen by a programmable pump for treatment of severe spasticity // J. Neuroswg. - 1996. - Vol. 85. - P. 452-457. 37. Brodtkorb E., Wyzocka-Bakowska M.M., Lillevold et al. Transder- mal scopolamine in drooling // J. Ment. Def. Res. — 1988. — Vol. 32. — P. 233-237. 38. Andersen P.M., GronbergH., Franzen L, Funegard U. External radiation of the parotid glands significantly reduces drooling in patients with motor neu- ron disease with bulbar paresis//J. Neurol. Sci. — 2001. — Vol. 191(1-2). — P. 111-114. 39. Левицкий Г.Н., Алехин A.B., Сердюк A.B. и др. Возможности медика- ментозной терапии слюнотечения при болезни двигательного нейрона // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2005. — Том 105 (3). - С. 19-22. 40. Скворцова В.И., Мясоедов Н.Ф., Левицкий Г.Н., Сердюк А.В. Изуче- ние денервационно-реиннервационного процесса и качества жизни при болезни двигательного нейрона на фоне лечения препаратом Семаке (1 % раствор) Ц Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. — 2006. — Т. 106. 41. Groenveld G.J., Vedlink J.H., van der Tweel I. et al. A randomized sequential trial of creatine in amyotrophic lateral sclerosis // Ann. Neurol. — 2003. - Vol. 53. - P. 437-445. 42. Vedlink J.H., Kalmijn S., Groenveld GJ. et al. Physical activity and asso- ciation with sporadic ALS // Neurology. — 2005. — Vol. 64. — P. 241—245. 43. Sinaki M., Mulder D. W. Rehabilitation techniques for patients with amyotrophic lateral sclerosis // Mayo Clin. Proc. — 1978. — Vol. 53. — P. 173-78. 44. Drory V.E., Goltsmann E., Goldmann Reznik J. et al. Value of muscle excersize in patiwents with amyotrophic lateral sclerosis // J. Neurol. Sci. — 2001. - Vol. 191. - P. 133-137. 45. Sharma K.R., Kent-Braun J.A., Majumdar J. et al. Physiology of fa- tigue in amyotrophic lateral sclerosis // Neurology. — 1995. — Vol. 45. — P. 733-740. 46. Boracio G.D. Palliative care in amyotrophic lateral sclerosis. — Oxford University Press, 1999. — P. 1—202. 47. Murphy J. Communication strategies in people with ALS and their partners // ALS and other motor neuron disorders. — 2004. — Vol. 4. — P. 121-126. 38
48. Mazzini L., Corn T., Zaccala M. et al. Percutaneous endoscopic gas- trostomy and enteral nutrition in amyotrophic lateral sclerosis // J. Neurol. — 1995. - Vol. 242. - P. 695-698. 49. Mitsumoto H., Davidson M., Moore D. et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy in patients with amyotrophic lateral sclerosis and bulbar dys- function // ALS and other motor neuron disorders. — 2005. — Vol. 4. — P. 177-185. 50. Луфт B.M., Костюченко А.Л., Лейдерман И.Н. Руководство по клиническому питанию больных в интенсивной медицине. — Санкт- Петербург; Екатеринбург: Фарм-Инфо, 2003. — С. 1-325. 51. Lechtzin N., Wiener С.М., Clawson L. et al. Use of non-invasive ven- tilation in patients with amyotrophic lateral sclerosis // ALS and other motor neuron disorders. — 2004. — Vol. 5. — P. 9-15. 52. Gruis K.L., Chemew M.E., Brown D.L. The cost-effectiveness of early non-invasive ventilation for ALS patients // BMC Health Serv. Res. — 2005. — Vol. 5. - P. 58. 53. Попова Л.М. Амиотрофический боковой склероз в условиях про- длённой жизни. — М.: Медицина, 1998. 54. de Aguila MA., Longstreth W.T. Jr., McGuire V. etal. Prognosis in ALS: a population-based study // Neurology. -- 2003. — Vol. 60 (5). P. 813—819. 55. Magnus T, Beck M., Giess R. et al. Disease progression in amyotrophic lateral sclerosis: predictors of survival // Muscle and Nerve. — 2002. — Vol. 25. — P. 709-714. 56. Cedarbaum J.M., Stambler N., Malta E. et al. The ALS-FRS-R: a re- vised ALS functional rating scale that incorporates assessment of respiratory function. BDNF ALS Study Group (phase III) // J. Neurol. Sci. — 1999. — Vol. 169. - P. 13-21. 57. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И. Элекгромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний. — Таганрог, 1997. — 369 с. Боковой амиотрофический склероз
БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА И ПАРКИНСОНИЗМ Паркинсонизм — неврологический синдром, характеризующийся замедленностью движений, ригидностью мышц, тремором покоя и нарушением позных рефлексов. Наиболее частая форма (75%) — бо- лезнь Паркинсона (БП, первичный паркинсонизм) — идиопатическое медленно прогрессирующее заболевание ЦНС, обусловленное деге- нерацией пигментированных дофаминергических нейронов плотной части чёрной субстанции и других дофаминсодержащих ядер ствола головного мозга. Вторичный паркинсонизм диагностируют в случаях, когда поражение дофаминергических нейронов связано с воздействием известных этиологических факторов (травмы, энцефалиты, интокси- кации и пр.). Паркинсонизм также может быть одним из проявлений других дегенеративных заболеваний ЦНС, сочетаясь в таких случаях с глазодвигательными, пирамидными, мозжечковыми, когнитивными нарушениями (так называемый «паркинсонизм плюс»). Классификация Идиопатический (первичный) паркинсонизм: БП, ювенильный паркинсонизм. Вторичный паркинсонизм: ❖ сосудистый (при множественных инфарктах в области базальных ганглиев и субкортикального белого вещества, кровоизлияниях в область базальных ганглиев или среднего мозга и пр.); о лекарственный (нейролептики, метоклопрамид, резерпин, метилдопа, препараты лития, вальпроевая кислота, некоторые блокаторы кальциевых каналов и др.); о при интоксикациях (соединениями марганца, угарным газом, цианидами, метанолом); ❖ посттравматический (энцефалопатия боксёров); • о постэнцефалитический (при нейроборрелиозе, нейросифилисе, ВИЧ-инфекции и пр.); « при нормотензивной гидроцефалии; при опухолях или других объёмных образованиях в области базальных ганглиев или чёрного вещества. ................................................ Болезнь Паркинсона и паркинсонизм
Неврология «Паркинсонизм плюс»: 4 прогрессирующий надъядерный паралич; 4 множественная системная атрофия; 4 кортикобазальная дегенерация; ❖ деменция с тельцами Леви; 4 комплекс БАС—паркинсонизм—деменция; 4 болезнь Вильсона—Коновалова; 4 болезнь Мачадо—Джозефа; 4 болезнь Хантингтона и др. МКБ-10. G20 Болезнь Паркинсона; G21 Вторичный паркинсонизм; G21.0 Злокачественный нейролептический синдром; G21.1 Другие формы вторичного паркинсонизма, вызванного лекарственными средствами; G21.2 Вторичный паркинсонизм, вызванный другими внешними факторами; G21.3 Постэнцефалитический паркинсонизм; G21.8 Другие формы вторичного паркинсонизма; G22* Паркинсо- низм при болезнях, классифицированных в других рубриках. Эпидемиология БП — второе по частоте после болезни Альцгеймера (БА) ней- родегенеративное заболевание. Распространённость БП в общей популяции в среднем составляет 0,3%, заболеваемость — 13 на 100 000 населения в год. БП — заболевание преимущественно по- жилых людей: пик заболеваемости приходится на возраст 55—65 лет, распространённость БП среди лиц старше 60 лет возрастает до 1%. Тем не менее приблизительно в 5—10% случаев первые симптомы заболевания появляются в 21—40 лет (БП с ранним началом) или до 20 лет (ювенильная БП) [1—5]. Расовые и географические различия заболеваемости для БП не характерны. У мужчин БП развивается несколько чаще (приблизительно в 1,5 раза), чем у женщин [6, 7]. В последние годы наблюдают увеличение распространённости БП, что, по всей видимости, связано с общим старением населения [8]. Скрининг В рутинном порядке скрининг не проводят. Профилактика Первичная профилактика не разработана. Этиология и факторы риска Этиология БП не известна. Принято считать, что имеет значение как наследственная предрасположенность, так и факторы внешней среды [9]. 42
Генетические факторы Семейные случаи БП составляют 10—15% [10], однако, вероятно, не все из них обусловлены генетическими факторами (в частности, они могут отражать подверженность воздействию тех или иных внеш- них факторов [11]). В настоящее время идентифицировано не менее 10 локусов с аутосомно-доминантным и аутосомно-рецессивным наследованием, обусловливающих развитие паркинсонизма [12—15]: PARK1, 4q21-q23, ген а-синуклеина (SNCA), 91, 168601; PARK2, 6q25.2-q27, ген паркина, р, 600116; PARK3, 2р13, 91, 602404; PARK4, 4р15, 91, 605543; PARK5, 4р14, ген UCHL1, 91, 191342; PARK6, 1р35—р36, ген PINK1, р, 605909; PARK7, 1р36, ген протеина DJ1, р, 606324; PARK 8 12ql2 ген LRRK2 (leucine-rich repeat kinase 2) протеина дардарин; PARK8, 12pll.2—ql3.1, 91, 607060; PARK10, Ip, 91, 606852; PARK11, 2q, 91, 607688. Большинство случаев наследст- венного паркинсонизма отличается от классической БП началом в юношеском или зрелом возрасте, симптоматикой и течением. 11е менее половины случаев БП с ранним началом и ещё большая часть ювенильной БП вызваны генетическими факторами [16—20]. Гены, обусловливающие предрасположенность к типичной БП, до настоящего времени не идентифицированы [21, 22]. Факторы внешней среды Многие вещества (угарный газ, соединения марганца) способны поражать дофаминергические нейроны с развитием токсического паркинсонизма. Однако такие случаи по симптоматике и течению значительно отличаются от проявлений первичного паркинсониз- ма. В 1980 г. J.W. Langston и соавт. [23] описали серию случаев паркинсонизма, связанных с употреблением наркотика (аналог петидина), который содержал примесь 1-метил-4-фенил-1,2,5,6- тетрагидропиридина (МФТП) — единственная известная в насто- ящее время субстанция, которая может вызвать паркинсонизм, клинически неотличимый от БП. Сходную с МФТП химическую структуру имеют некоторые применяемые в сельском хозяйстве гербициды и пестициды, что, вероятно, может объяснить большую распространённость заболевания среди сельских жителей, особенно употребляющих колодезную воду и контактирующих с ядохимика- тами (факторы риска БП) [24, 25]. В качестве возможных причин развития БП также рассматривались некоторые инфекционные агенты, в частности вирусы гриппа, японского энцефалита и пр. [26—28]. Тем не менее достоверных данных о связи инфекций и БП не существует. Случаи постэнце- фалмтического паркинсонизма, в том числе и хорошо известный в Болезнь Паркинсона и паркинсонизм 43
Неврология прошлом паркинсонизм после энцефалита Экономо, патоморфо- логически и клинически значительно отличаются от БП [29, 30]. Перенесённый эпизод лекарственного паркинсонизма рассматри- вают как фактор риска развития БП в дальнейшем [31]. Некоторые факторы внешней среды ассоциируются со сниженным риском развития заболевания. БП достоверно реже и в более позднем возрасте возникает у курильщиков [32], что, вероятно, связано со способностью некоторых компонентов табачного дыма ингибировать моноаминоксидазу В. Впрочем, в отношении данного феномена су- ществует точка зрения и об обратных причинно-следственных связях (лица, подверженные БП, менее склонны к курению). По всей ви- димости, БП также реже развивается у людей, употребляющих боль- шое количество кофе (или других напитков с высоким содержанием кофеина)® [33]. ДИАГНОСТИКА Анамнез и физикальное обследование При сборе анамнеза необходимо уточнить следующие детали. В каком возрасте началось заболевание, какие симптомы были его первым проявлением (одно/двусторонний тремор, нарушения походки, падения, изменение почерка, обеднение мимики и пр.). Также необходимо уточнить, как началось заболевание: постепенно (незаметно) или внезапно, в связи с какими-либо факторами. Наличие когнитивных нарушений, депрессии, психопатологичес- кой симптоматики (галлюцинации). Семейный анамнез: наличие БП или других нейродегенеративных заболеваний (либо их отдельных симптомов, например, тремора) у родственников. Наличие в анамнезе повторных травм головы, профессиональный или бытовой контакт с токсичными веществами. Принимаемые в настоящее время ЛС. Сопутствующие заболевания. Диагностика БП преимущественно клиническая и основывается на выявлении кардинальных симптомов заболевания: тремора, мы- шечной ригидности, гипокинезии. Приблизительно в 70% случаев первым проявлением заболевания служит тремор покоя — ритмическое дрожание II, III и противо- поставленного им I пальца кисти с частотой 4-6 Гц, в типичных случаях напоминающий скатывание пальцами хлебного шарика (по типу «катания пилюль» или «счёта монет»). В начале заболе- 44
вания тремор односторонний или асимметричный, усиливается на холоде, при эмоциональном напряжении и усталости, ходьбе, движениях в контралатеральной руке. При активных движениях поражённой конечностью тремор уменьшается или исчезает, во вре- мя сна отсутствует. По мере прогрессирования заболевания тремор становится двусторонним, присоединяется дрожание стоп, челюсти, языка, век. В редких случаях заболевание может дебютировать с асимметричного или одностороннего тремора покоя стоп. Мышечная ригидность проявляется повышенным сопротивлением при пассивных движениях в суставах. Мышечный тонус может быть изменён по типу свинцовой трубы или феномена зубчатого колеса (последний обычно выявляют при одновременном наличии тре- мора). В начале заболевания мышечная ригидность, как и тремор, обычно односторонняя или асимметричная, усиливается при отвле- чении внимания и движениях в контралатеральной конечности. Гипокинезия проявляется прогрессирующим замедлением дви- жений, ограничением их объёма, трудностями в инициации двигательного акта. В ранних стадиях БП затрудняются пре- имущественно тонкие движения в конечностях. Для выявления лёгкой степени гипокинезии больному предлагают побарабанить пальцами по столу, постучать стопой о пол, быстро сжимать и разжимать кулаки или пронировать-супинировать предплечья. В развёрнутой стадии заболевания гипокинезия и мышечная ри- гидность приводят к появлению маскообразного лица (амимия) с открытым ртом, сгорбленной осанки, шаркающей семенящей походки, отсутствию содружественных движений рук при ходьбе (ахейрокинез), замедленной, монотонной, малопонятной, тихой, запинающейся речи (паркинсоническая дизартрия), уменьшению количества мигательных движений, микрографии. Нарушение позных рефлексов постепенно приводит к нарушению баланса (особенно в вертикальном положении), что предраспола- гает больного к частым падениям. Для выявления позных нару- шений проводят пробу на пропульсию (непреодолимое ускорение движения пациента вперёд при ходьбе или после лёгкого толчка) или ретропульсию (непроизвольное ускорение движения назад после толчка в этом направлении). Другие симптомы БП. ❖ Вегетативные расстройства обычно становятся очевидными в развёрнутой стадии заболевания и проявляются запором, ор- тостатической гипотензией, недержанием мочи и кала, эрек- тильной дисфункцией, повышенной секрецией слюнных желёз, расстройством терморегуляции и др. [34] 45 Болезнь Паркинсона и паркинсонизм
Неврология ❖ Почти у половины пациентов с БП отмечают различные сенсор- ные расстройства (боли, чувство жжения, онемения и др.). < Деменция от лёгкой до умеренной в конечном итоге развивается у 40—80% больных [35,36]. ❖ Почти у 50% больных возникает депрессия [37]. о Многие больные отмечают расстройства сна, которые могут быть обусловлены как собственно БП (пробуждение в ночное время вследствие ригидности и гипокинезии), так и побочным действи- ем ЛС, особенно агонистов дофаминовых рецепторов (сонливость в дневное время, приступы внезапного засыпания) [38]. Диагностические критерии Наиболее распространены критерии A.J. Hughes и соавт. (1992) [39, 40], согласно которым постановку диагноза БП проводят в три этапа: выявление синдрома паркинсонизма, исключение других причин и поиск симптомов, подтверждающих диагноз. 1. Синдром паркинсонизма: наличие гипокинезии (замедленность инициации произвольных движений с прогрессирующим снижением скорости и ампли- туды повторных движений); наличие по меньшей мере одного из следующих симптомов: мышечная ригидность, тремор покоя с частотой 4—6 Гц, пос- туральная неустойчивость, не связанная со зрительной, вести- булярной, мозжечковой или проприоцептивной дисфункцией. 2. Критерии, исключающие БП: анамнестические указания на повторные инсульты со ступе- необразным прогрессированием симптомов паркинсонизма, повторные черепно-мозговые травмы (ЧМТ) или достоверный энцефалит; окулогирные кризы; лечение нейролептиками перед дебютом болезни; длительная ремиссия; строго односторонние проявления более 3 лет; супрануклеарный паралич взора; мозжечковые симптомы; раннее появление симптомов выраженной вегетативной недо- статочности; раннее появление выраженной деменции; симптом Бабинского; наличие опухоли головного мозга или открытой гидроцефалии; отсутствие эффекта при применении адекватных тяжести син- дрома доз леводопы (если исключена мальабсорбция); 46
интоксикация МФТП в анамнезе. 3. Подтверждающие критерии (для постановки достоверного диагноза БП необходимо наличие как минимум 3 критериев): начало болезни с односторонних проявлений; наличие тремора покоя; постоянная асимметрия с более выраженной симптоматикой на стороне тела, с которой началась болезнь; хорошая реакция на леводопу; прогрессирующее течение заболевания; наличие выраженной дискинезии, индуцированной леводопой; сохранение эффективности леводопы в течение 5 лет и более; длительное течение заболевания (10 лет и более). Лабораторные и инструментальные исследования Нейровизуализирующие исследования (МРТ, компьютерная томо- графия — КТ) при БП каких-либо специфических изменений не выявляют. МРТ показана в случаях БП с атипичными симптома- тикой/течением для дифференциальной диагностики, в частности для выявления возможных причин вторичного паркинсонизма (множественные инфаркты, опухоли, гидроцефалия и пр.). Визуализация и количественная оценка нарушений обмена дофа- мина при БП возможны при позитронно-эмиссионной томогра- фии с F-ДОФА (6-[Б,8]-фтор-Б-ДОФА). Выявляют выраженное снижение накопления F-ДОФА в области базальных ганглиев (особенно в области скорлупы — putamen). В клинической прак- тике, впрочем, данное исследование практически не применяется, главным образом в связи с высокой стоимостью и сложностями клинической интерпретации полученных результатов [41-43]. Лабораторных исследований, позволяющих подтвердить диагноз БП, не существует. При ювенильной БП (или БП с ранним на- чалом) необходимо исключить болезнь Вильсона—Коновалова, особенно если заболевание дебютирует грубым тремором в руках. С этой целью определяют концентрацию в крови меди и церуло- плазмина и суточную экскрецию с мочой меди. Уточнение диагноза ювенильного паркинсонизма производится с помощью ДНК-диагностики при обнаружении мутаций в гене паркина. Показания к консультации других специалистов Консультация офтальмолога показана при подозрении на болезнь Вильсона—Коновалова (осмотр с помощью щелевой лампы для выявления кольца Кайзера—Флейшера). Болезнь Паркинсона и паркинсонизм 47
Неврология Для решения вопроса о возможности и целесообразности опера- тивного лечения показана консультация нейрохирурга. Консультация психиатра необходима при развитии у пациента психопатологической симптоматики или тяжёлой депрессии. Дифференциальная диагностика Эссенциальный тремор обычно кинетический или постуральный, его частота выше (8 Гц), чем частота тремора при БП. Гипокинезия и мышечная ригидность отсутствуют. Тремор обычно двусторон- ний, хотя часто бывает асимметричным, основная локализация — руки, голова. Приблизительно у 50% больных положителен семей- ный анамнез (аутосомно-доминантный тип наследования). Вторичный паркинсонизм. ❖ Лекарственный паркинсонизм чаще всего развивается при ле- чении нейролептиками, в редких случаях он может быть связан с приёмом противорвотных препаратов и прокинетиков (промета- зин, прохлорперазин, метоклопрамид), резерпина, некоторых бло- каторов кальциевых каналов (циннаризин). Симптоматика обычно ^имвтричная (иногда мс жет быть и односторонней) и стнгюительно быстро (в течение нескольких недель или месяцев) разрешается пос- ле прекращения приёма соответствующего ЛС. Длительный, плохо поддающийся лечению вторичный лекарственный паркинсонизм нередко возникает после применения нейролептиков. ❖ Патоморфологической основой сосудистого паркинсонизма обычно являются множественные инфаркты в области базальных ганглиев и субкортикального белого вещества [44, 45]. В клини- ческой картине доминируют нарушения походки, которые, как правило, сочетаются с псевдобульбарными симптомами, наруше- ниями функций тазовых органов, деменцией различной степени выраженности и пирамидными симптомами. Тремор обычно отсутствует. Дофаминергические ЛС неэффективны. ❖ При нормотензивной гидроцефалии, как и при сосудистом паркин- сонизме, в клинической картине доминируют нарушения походки, деменция, недержание мочи (триада Хакима—Адамса) [46]. При МРТ выявляют резкое увеличение желудочков головного мозга в сочетании со сравнительно невыраженной атрофией коры голов- ного мозга, в дальнейшем (при отсутствии адекватного лечения) происходит прогрессирующее истончение белого вещества мозга. «Паркинсонизм плюс» ❖ При прогрессирующем надъадерном параличе доминируют глазо- двигательные симптомы (парез вертикального взора), нарушения речи и глотания, когнитивные нарушения [47]. Симптомы пар- 48
кинсонизма симметричные, рано развиваются позные нарушения, выраженная ригидность аксиальных мышц; тремор, как правило, отсутствует. Дофаминергические ЛС неэффективны. ❖ При кортико-базальной дегенерации паркинсонизм (часто асим- метричный) сочетается с различными корковыми нарушениями (апраксия, пирамидные знаки, корковые сенсорные расстрой- ства и пр.). Дофаминергические ЛС малоэффективны. о Множественная системная атрофия, объединяющая стриатониг- ральную дегенерацию, оливопонтоцеребеллярную дегенерацию и синдром Шая—Дрейджера, характеризуется различными соче- таниями паркинсонизма, мозжечковых расстройств, вегетатив- ных нарушений и пирамидных симптомов [48]. Паркинсонизм симметричный, тремор отсутствует, рано развиваются позные нарушения. Дофаминергические ЛС малоэффективны. < При деменции с тельцами Леви (168601, 91) прогрессирующий паркинсонизм сочетается с рано возникающими грубыми когни- тивными нарушениями и психическими расстройствами (гал- люцинации, психозы). Тремор отсутствует. Дофаминергические ЛС не оказывают влияния на двигательные нарушения и резко усиливают психические расстройства. ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения [49] В ранней стадии заболевания: восстановление нарушенных дви- гательных функций с помощью минимальных эффективных доз ЛС, замедление прогрессирования заболевания с помощью ней- ропротективной терапии. В развёрнутой стадии заболевания: симптоматическое лечение дви- гательных нарушений с помощью дофаминергических ЛС, лече- ние сопутствующих (недвигательных) расстройств, профилактика осложнений терапии (дискинезии, двигательные флюктуации) — агонисты ДА-рецепторов. Немедикаментозное лечение Диета: богатая белками пища препятствует всасыванию леводопы и затрудняет её прохождение через гематоэнцефалический барьер |50]. Поэтому пациентам, принимающим леводопу, рекомендуют разумное ограничение белка и равномерное его распределение в суточном рационе. Существуют сведения, что у пациентов с БП повышен риск остеопороза, выраженность которого коррелирует с продолжительностью заболевания (у мужчин) [51], поэтому ре- 49 Болезнь Паркинсона и паркинсонизм
Неврология комендуют обогащение рациона кальцием (1200 мг/сут у мужчин и женщин до наступления менопаузы и 1500 мг/сут у женщин в постменопаузе) и витамином D (400-600 МЕ)В [52]. При развитии ортостатической гипотензии рекомендуют увеличить потребление натрия хлорида и жидкости (до 3-4 л). Во всех стадиях БП необходимо поддерживать адекватную двига- тельную активность пациента. Регулярные занятия ЛФК по инди- видуально составленному плану (упражнения на растяжение мышц, дыхательная гимнастика, водные процедуры), массаж уменьшают выраженность ригидности, гипокинезии и позволяют в определён- ной степени отсрочить инвалидизацию пациента® [53-55]. Воз- можно, некоторый симптоматический эффект оказывают и методы альтернативной медицины, в частности акупунктура0 [56, 57]. Лекарственная терапия Лечение болезни Паркинсона в ранней стадии Медикаментозное лечение начинают тогда, когда заболевание приводит к очевидному нарушению повседневной активности или причиняет явные неудобства пациенту. Основу лечения в ранних стадиях БП составляют агонисты дофаминовых рецепторов, селек- тивные ингибиторы моноаминоксидазы В (селегилин), амантадин, антихолинергические препараты. Выбор того или иного препарата зависит от доминирующих симптомов, возраста пациента, сопут- ствующих заболеваний, переносимости ЛС [136]. Как правило, у пациентов молодого возраста лечение начинают с агонистов дофаминовых рецепторов. ❖ Агонисты дофаминовых рецепторов — гетерогенная группа препаратов, включающая производные алкалоидов спорыньи (бромокриптин) и синтетические неэрголиновые препараты (прамипексол, пирибедил). Назначение агонистов дофами- новых рецепторов в ранних стадиях БП позволяет достаточно эффективно контролировать двигательные нарушения® [58] в течение первых 1—2 лет, отсрочить необходимость назначения леводопы и уменьшить риск развития в последующем лекарст- венных дискинезий® [59]. Исходя из этого лечение лиц моло- дого возраста с БП в ранних стадиях целесообразно начинать с препаратов этой группы. В настоящее время применяются в основном неэрголиновые агонисты дофаминовых рецепторов. Эффективность некоторых из них сопоставима, так же как и их побочные эффекты [60]: тошнота, артериальная гипотен- зия, яркие сновидения, галлюцинации (особенно у пожилых пациентов с когнитивными нарушениями), сонливость [61] и мшшм...... -.—....... -.-.-.......—........-.*......-.—.“ 50
приступы внезапного засыпания [62]. При непереносимости желательно заменить препарат, поскольку подверженность по- бочным эффектам в определённой степени индивидуальна [63]. Дозировки наиболее часто используемых агонистов дофамино- вых рецепторов: ❖ прамипексол — 1,5—5 мг/сут в 3 приёма; ❖ пирибедил — 150—250 мг/сут в 3—4 приёма. У пожилых пациентов (старше 75 лет) даже при ранних сроках заболевания лечение начинают с препаратов леводопы. В ранних стадиях БП возможно также применение селегилина или амантадина. о Амантадин назначают в дозе 50—200 мг 2 раза в день. Улучшение моторных функций в первые месяцы лечения наблюдают почти у 70% пациентов® [64, 65], эффект сохраняется до 1 годас [66]. Основные побочные эффекты включают периферические отёки, кожную сыпь и когнитивные нарушения (особенно у пожилых пациентов). о Селегилин (5—10 мг/сут в 2 приёма) оказывает умеренный проти- вопаркинсонический эффект и позволяет отсрочить назначение леводопыА [67]. Применение селегилина в сочетании с леводопой в ранних стадиях БП не оправдано0 [68]. Основные побочные эффекты включают тошноту, головокружение, нарушение сна и когнитивных функций. При доминировании в клинической картине тремора у пациентов относительно молодого возраста лечение можно начать с анти- холинергических препаратов, например биперидена (2—6 мг 2— 4 раза в день), тригексифенидила (1—6 мг/сут в 3 приёма). В ряде случаев антихолинергические препараты позволяют достаточно эффективно уменьшить выраженность тремора, на ригидность и гипокинезию они существенного влияния не оказывают. Множе- ство побочных эффектов (сухость во рту, задержка мочи, обост- рение глаукомы, когнитивные нарушения) и относительно низкая терапевтическая активность ограничивают возможность примене- ния этого класса ЛС, особенно у пожилых пациентов. Нейропротективная терапия БП до настоящего времени остаётся в стадии разработки. Предполагалось, что нейропротективным действием обладает селегилин, однако в дальнейшем выяснилось, что эффект данного препарата обусловлен преимущественно его непосредственным влиянием на двигательные функции [69]. В целом нейропротективный эффект селегилина и других селек- тивных ингибиторов моноаминоксидазы В не доказан [70, 71]. В качестве нейропротективных препаратов для использования в S1 Болезнь Паркинсона и паркинсонизм
Неврология ранних стадиях БП также предложены токоферол и коэнзим Q’. Токоферол оказался неэффективным [72]; коэнзим Q в высоких дозах (1200 мг/сут), согласно предварительным данным, возмож- но, замедляет прогрессирование заболевания, однако для окон- чательного решения этого вопроса необходимы более глубокие исследования [73]. Возможно, что нейропротективным эффектом при БП обладают некоторые агонисты дофаминовых рецепторов (в частности, прамипексол [74]). В последние годы изучается воз- можность применения нейротрофических факторов, полученных из глиальных клеток [75]. Их введение в ликвор путём вентрику- лярной пункции не оказало какого-либо влияния на двигательные функции. Изучается эффективность введения нейротрофических факторов непосредственно в область базальных ганглиев [76]. В целом следует отметить, что на сегодняшний день не сущес- твует доказательств того, что какой-либо нейропротективный агент позволяет замедлить прогрессирование БП на клеточном уровне [77]. Лечение болезни Паркинсона в поздней стадии Основу лечения БП в поздних стадиях составляют препараты ле- водопы, назначаемые в виде монотерапии или в сочетании с другими ЛС (агонисты дофаминовых рецепторов, селективные ингибиторы моноаминоксидазы В, ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы и др.). Леводопа остаётся наиболее эффективным противопаркинсони- ческим препаратомА [78—81]. Большинству пациентов, лечение ко- торых начинали с агонистов дофаминовых рецепторов, приходится дополнительно назначать леводопу в течение 5 лет [82]. Почти все лекарственные формы леводопы, выпускаемые в настоящее время, содержат ингибиторы периферической декарбоксилазы (карбидопу или бенсеразид) для предотвращения периферического превращения препарата в дофамин, что позволяет уменьшить побочные эффекты и увеличить количество леводопы, достигающей ЦНС. Лечение начина- ют с малых доз препарата (100—200 мг/сут), постепенно повышая дозу до наступления терапевтического эффекта (обычно 500—750 мг/сут, иногда — до 1500—2000 мг/сут, кратность приёма от 3 до 10 раз в сутки). Побочные эффекты леводопы в целом сходны с таковыми агонистов дофаминовых рецепторов; кроме того, при длительном приёме леводопы неизбежно развиваются такие осложнения, как двигательные флюктуации и дискинезии. Через 5 лет после начала лечения двигательные флюктуации возникают у 25—50% больных [83, 84] (а при БП с ранним на- 52
чалом — почти у 90% [85]). Двигательные флюктуации могут проявляться феноменом «изнашивания» (wearing off) — уси- лением симптоматики БП к концу действия каждой дозы леводопы, или синдромом «включения-выключения» (on-off fluctuations) — чередованием периодов акинезии и двигатель- ной активности, не связанным со временем приёма леводопы. Основная причина двигательных флюктуаций — колебания концентрации леводопы в крови (обусловлены коротким пе- риодом полураспада препарата — 90—120 мин) и связанный с этим «пульсирующий» характер стимуляции дофаминовых рецепторов, что в итоге приводит к пре- и постсинаптическим изменениям дофаминергических нейронов и нарушению их нормального функционирования. Возможные методы коррек- ции двигательных флюктуаций: ❖ увеличение кратности приёма леводопы или продолжитель- ности действия каждой дозы (использование лекарственных форм с замедленным высвобождением препарата); ❖ дополнительное назначение агонистов дофаминовых рецеп- торов; при развитии побочных эффектов уменьшают дозу леводопы; назначение препаратов, увеличивающих период полураспада леводопы, — ингибиторов катехол-О-метилтрансферазы (эн- такапон и толкапон® [86, 87]). о Дискинезии развиваются через месяцы или годы после начала лечения леводопой и проявляются хореей и/или дистонией, возникающими вскоре после приёма леводопы (дискинезии включения или пика дозы), в конце действия препарата (дисто- ния выключения или конца дозы) или в начале и конце действия каждой дозы леводопы (бифазная дискинезия). Возможные методы коррекции дискинезий: ❖ назначение амантадина, который подавляет дискинезии, веро- ятно, из-за антагонизма с NMDA-рецепторами приблизительно в 60% случаев* [88]. < снижение дозы леводопы с одновременным назначением агониста дофаминовых рецепторов; ❖ применение лекарственных форм леводопы с замедленным высвобождением. (:имптоматическая терапия сопутствующих нарушений Вегетативные расстройства. о Для купирования ортостатической гипотензии показано (в не- тяжёлых случаях) выполнение следующих рекомендаций: вста- Болезнь Паркинсона и паркинсонизм 53
Неврология вать постепенно, перед вставанием посидеть некоторое время на краю кровати со спущенными ногами; утром прежде всего выпить стакан воды. Также показано применение минерало- кортикоидов (в этих случаях нельзя ограничивать потребление соли). Возможно применение агониста а,-адренергических рецепторов (мидодрина). о При императивных позывах назначают периферические антихо- линергические препараты (оксибутинин или толтеродин), при задержке мочи — а-адреноблокаторы (празозин, теразозин). Эффективность этих препаратов при БП не изучена; кроме того, следует учитывать, что первые усугубляют обстипацию, а вто- рые — ортостатическую гипотензию. При ночном недержании мочи возможно применение десмопрессина, при эректильной дисфункции — силденафила (под контролем артериального давления — АД) [89]. о Для купирования тошноты и рвоты, которые часто развивают- ся как побочный эффект терапии леводопой или агонистами дофаминовых рецепторов, применяют домперидон® [90, 91], однако следует учитывать, что при назначении больших доз этого препарата возможно усугубление симптомов БП. Для лечения депрессии обычно применяют селективные инги- биторы обратного захвата серотонина (пароксетин, сертралин)® [92] или трициклические антидепрессанты® [93]. Последние могут усугубить ортостатическую гипотензию. При её наличии препарат выбора — венлафаксин, повышающий АД [94]. Нарушения сна. о При дневной сонливости следует, прежде всего, нормализовать ночной сон. Дневная сонливость и приступы засыпаний связаны с агонистами дофаминовых рецепторов, поэтому часто прихо- дится прибегать к их отмене или коррекции дозы [95]. < • При бессоннице эффективны золпидем, тразодон. Психозы и галлюцинации обычно связаны с приёмом ЛС, чаще всего агонистов дофаминовых рецепторов, антихолинергических препаратов, селегилина. Лечение заключается в отмене соответ- ствующего препарата, при необходимости назначают атипичные нейролептики (клозапинА [96]). Для лечения деменции при БП могут быть эффективны централь- ные ингибиторы холинэстеразы (ривастигмин, донепезил) [97,98]. Вместе с тем, необходимо исключить другие, обратимые причины когнитивных нарушений (гипотиреоз, дефицит В12 и др.) 54
Показания к госпитализации Лечение БП обычно проводят в амбулаторных условиях, госпи- тализация может потребоваться в диагностически сомнительных случаях (для стационарного обследования) и для подбора лекарст- венной терапии. Кроме того, госпитализация необходима при развитии некоторых осложнений БП, в частности при появлении психопатологической симптоматики (галлюцинации, делирий) или тяжёлой депрессии. Оперативное лечение Необходимо рассмотреть возможность оперативного лечения у следующих категорий пациентов. При грубом треморе, нарушающем повседневную активность (при- ём пищи, письмо) и рефрактерном к лекарственной терапии. ❖ Операция выбора — таламотомия или глубокая стимуляция таламуса или субталамического ядра. Развёрнутая стадия БП (продолжительность заболевания более 8 лет) с выраженной гипокинезией и ригидностью, которые не удаётся адекватно купировать лекарственной терапией (моторные флюктуации, дискинезии). ❖ Операция выбора — паллидотомия, глубокая стимуляция блед- ного шара или субталамического ядра. Оперативное лечение проводят при отсутствии у пациента ког- нитивных нарушений и выраженной депрессии. При вторичном и атипичном паркинсонизме оперативное лечение в целом мало- эффективно [99—101]. Эффективность противопаркинсонических ЛС в анамнезе — предиктор хорошего функционального исхода оперативного вмешательства [102, 103]. Результаты оперативного вмешательства также тем лучше, чем моложе пациент [104, 105]. Таламотомия (разрушение вентрального промежуточного ядра таламуса) позволяет эффективно купировать или уменьшить выраженность паркинсонического тремора в контралатеральных конечностях у 79—85% пациентов0 [106—108], особенно при малой выраженности других симптомов БП (операцию проводят пре- имущественно при одностороннем или асимметричном треморе). На брадикинезию, мышечную ригидность и позные нарушения таламотомия влияния не оказывает [109]. Эффект оперативного вмешательства весьма продолжителен (в среднем 3 года и более) [НО]. Транзиторные (продолжительностью до 3 мес) осложнения (гемипарез, дистония, апраксия или сенсорные нарушения в контралатеральных конечностях; афазия, дизартрия) развиваются Болезнь Паркинсона и паркинсонизм 55
Неврология в 31—61% случаев, перманентные (главным образом, речевые) — в 14—23% случаев. Двусторонняя таламатомия позволяет эффек- тивно купировать тремор в обоих конечностях, однако в связи с высокой частотой осложнений (нарушения речи) в настоящее время эту операцию не рекомендуют. Односторонняя паллидотомия (разрушение медиального сегмента бледного шара) позволяет эффективно уменьшить выраженность гипокинезии, мышечной ригидности и тремора в контралатераль- ных и, в меньшей степени, ипсилатеральных конечностяхс [111, 112]. Паллидотомия также позволяет эффективно купировать лекарственно-индуцированные дискинезии и двигательные флюк- туации. Эффект от оперативного вмешательства сохраняется по меньшей мере в течение 2 лет. Наиболее частые осложнения опера- ции — лёгкое снижение когнитивных функций, негрубые речевые нарушения, скотомы (вследствие повреждения зрительных путей) [113—115]. Частота наиболее тяжёлого осложнения — отсроченного кровоизлияния во внутреннюю капсулу — составляет в среднем 2% [116, 117]. Двусторонняя паллидотомия в настоящее время не проводится в связи с высокой частотой тяжёлых двигательных и когнитивных осложнений [118—120]. Глубокая стимуляция вентрального промежуточного ядра таламу- са — высокоэффективный метод лечения рефрактерного к лекарст- венной терапии тремора: улучшение наблюдают не менее чем у 90% пациентов, а у 50% тремор удаётся полностью купироватьс [121, 122]; данная процедура превосходит по эффективности таламото- мию® [123]. Эффект от глубокой стимуляции сохраняется в течение продолжительного периода времени (8 лет и более). Осложнения при имплантации электродов (субдуральная и паренхиматозная гематомы, инфаркт мозга) возникают редко. Приблизительно в 10% случаев глубокая стимуляция сопровождается появлением транзиторных или перманентных парестезий, атаксии, дистонии, хореи или головной боли, однако в большинстве случаев от этих побочных эффектов удаётся избавиться, изменив параметры сти- муляции. В отличие от таламотомии двусторонняя глубокая стиму- ляции вентрального промежуточного ядра таламуса не сопряжена с повышенным риском осложнений, что позволяет использовать данную операцию при двустороннем треморе [124]. Односторонняя или двусторонняя глубокая стимуляция внутрен- него сегмента бледного шара позволяет эффективно уменьшить выраженность практически всех двигательных симптомов БП (ги- покинезии, мышечной ригидности, тремора и позных нарушений) приблизительно у 43—55% пациентовс [125—127]. Аналогичной 56
(или чуть более высокой) эффективностью обладает глубокая сти- муляция субталамического ядра. Частота и характер осложнений при этих операциях сходны с таковыми при глубокой стимуляции вентрального промежуточного ядра таламуса [128]. Хотя метод лечения БП с помощью введения в область базальных ганглиев или чёрного вещества клеток, образующих дофамин, был предложен более 20 лет назад (1982), он до настоящего времени ос- таётся экспериментальным [129]. Для трансплантации используются преимущественно эмбриональные человеческие [130] или ксеноген- ные [131] мезэнцефальные клетки; рассматривается возможность применения эмбриональных стволовых клеток [132]. Эффективность подобных операций остаётся недоказанной [133]. Дальнейшее ведение Частоту контрольных осмотров определяют в индивидуальном порядке (при стабильном состоянии пациента — приблизительно 1 раз в 3—6 мес). При каждом визите оценивают степень двигательных нарушений, когнитивные функции, наличие и выраженность веге- тативных расстройств, нарушений сна. Обязательно контролируют переносимость лекарственной терапии и наличие побочных эффек- тов. Для оценки динамики симптомов и контроля эффективности терапии предложено несколько шкал, позволяющих в известной степени объективизировать степень двигательных нарушений у па- циента. Наибольшее распространение получили модифицированная шкала Хёна и Яра (Modified Hoehn and Yahr Rating Scale, табл. 1) и унифицированная шкала, оценивающая симптомы болезни Паркин- сона (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale, приведена в разделе «Приложения»), Последняя позволяет оценить основные симптомы БП (раздельно или в комплексе) и с наибольшей точностью объек- тивизирует прогрессирование заболевание и эффективность терапииА Ц34], однако рутинное применение этой шкалы ограничено в связи с её сложностью [135]. Таблица 1. Модифицированная шкала Хёна и Яра Стадия 0 Симптоматика отсутствует Стадия 1 Односторонние симптомы Стадия 1,5 Односторонние и аксиальные симптомы Стадия 2 Двусторонние симптомы без нарушений баланса Стадия 2,5 Умеренные двусторонние симптомы с лёгкими нарушениями баланса Болезнь Паркинсона и паркинсонизм 57
Окончание табл. 5 Стадия 3 Умеренные/средней выраженности двусторонние симптомы, умеренные позные нарушения, необходимость в постороннем уходе отсутствует Стадия 4 Выраженная инвалидизация, сохранена способность стоять или ходить без посторонней помощи Стадия 5 Не может без посторонней помощи встать с постели или инвалидного кресла Обучение пациента Пациента информируют об основных симптомах БП, её осложне- ниях, целях и возможностях лекарственной терапии и других методов лечения. Пациента также необходимо предупредить о вероятных побочных эффектах назначаемых препаратов и разъяснить важность немедленного обращения к врачу при их развитии. Важна психоло- гическая поддержка как больного, так и членов семьи. Прогноз Характерно медленное, неуклонно прогрессирующее течение, в конечном итоге (при отсутствии адекватного лечения) приводящее к полной инвалидизации пациента. Неблагоприятные прогностичес- кие факторы — наличие психопатологической симптоматики и демен- ции. При проведении адекватной терапии продолжительность жизни пациентов с БП приближается к таковой в общей популяции. Неврология
Приложения Унифицированная шкала оценки симптомов болезни Паркинсона Нарушения Проявления и соответствующее им количество баллов I. Мышление, поведение и настроение 1. Интеллектуальные нарушения 0 — отсутствуют 1 — лёгкие (стойкая забывчивость с частичным воспоминанием событий, другие нарушения отсутствуют) 2 — умеренное снижение памяти с дезориентацией и умеренными затруднениями при решении повседневных вопросов. Лёгкие, но определённые бытовые затруднения, иногда требующие постороннего побуждения к действию 3 — грубое снижение памяти с дезориентацией во времени и часто в пространстве; выраженные затруднения при решении повседневных вопросов 4 — грубое снижение памяти, сохранена только ориентация в собственной личности. Отсутствует способность к рассуждению и решению повседневных вопросов. Необходима постоянная посторонняя помощь 2. Нарушения мышления (обусловленные деменцией или лекарственной интоксикацией) 0 — отсутствуют 1 — яркие сновидения 2 — «доброкачественные» галлюцинации с сохранной критикой 3 — периодические или частые галлюцинации либо бред, которые могут нарушать повседневную активность 4 — постоянные галлюцинации, бред или психоз, самообслуживание невозможно Болезнь Паркинсона и паркинсонизм
Неврология О о Нарушения Проявления и соответствующее им количество баллов 3. Депрессия 0 — отсутствует 1 — периоды сниженного настроения, более продолжительные, чем в норме, но никогда не сохраняющиеся в течение дней или недель 2 — стойкая депрессия в течение 1 нед или более 3 — стойкая депрессия с вегетативными симптомами (инсомния, анорексия, снижение массы тела) и потерей интересов 4 — стойкая депрессия с вегетативными симптомами и суицидальными мыслями и намерениями 4. Мотивация 0 — норма 1 — снижение настойчивости, преобладание пассивности 2 — потеря инициативности или интереса к определённой (не рутинной) деятельности 3 — потеря инициативности или интереса к ежедневной (рутинной) деятельности 4 — аутизм, полная потеря мотиваций Максимальная оценка по пунктам 1-4 — 16 баллов II. Повседневная активность (для периодов «включения» и «выключения») 5. Речь 0 — нормальная 1 — незначительно нарушена, затруднения в понимании пациента отсутствуют 2 — умеренно нарушена, иногда приходится переспрашивать 3 — сильно нарушена, приходится часто переспрашивать 4 — речь неразборчивая большую часть времени
Нарушения Проявления и соответствующее им количество баллов 6. Саливация 0 — норма 1 — незначительный, но определённый избыток слюны во рту, возможно ночное слюнотечение 2 — умеренный избыток слюны, возможно минимальное слюнотечение 3 — значительный избыток слюны, умеренное слюнотечение 4 — значительное слюнотечение, необходимо постоянно пользоваться платком 7. Глотание 0 — норма 1 — редкое попёрхивание 2 — периодическое попёрхивание 3 — необходима мягкая пища 4 — питание через желудочный зонд или гастростому 8. Письмо/почерк 0 — норма 1 — незначительно замедленно или мелкий почерк 2 — умеренно замедленно или мелкий почерк, все слова различимы 3 — значительно нарушены, не все слова различимы 4 — большинство слов неразличимо 9. Пользование столовыми принадлежностями, посудой | 0 — норма 1 — несколько замедленно и неуклюже, но посторонняя помощь не нужна 2 — может принимать большинство видов пищи, но медленно и неуклюже, необходима некоторая посторонняя помощь 3 — не может самостоятельно разрезать пищу, но ест без посторонней помощи 4 — не может принимать пищу самостоятельно, нуждается в кормлении Болезнь Паркинсона и паркинсонизм
Неврология Нарушения Проявления и соответствующее им количество баллов 10. Одевание 0 — норма 1 — несколько замедленно, но посторонняя помощь не нужна 2 — иногда нуждается в помощи при застёгивании пуговиц, продевании руки в рукав 3 — необходима посторонняя помощь, но некоторые манипуляции выполняет самостоятельно 4 — самостоятельно одеваться не может 11. Личная гигиена 0 — норма 1 — выполняет все манипуляции, но несколько замедленно 2 — необходима помощь при принятии душа или купании либо очень выраженная замедленность 3 — необходима помощь при мытье рук, чистке зубов, причёсывании; в туалет ходит с посторонней помощью 4 — необходим фолиевский катетер или другие вспомогательные приспособления 12. Переворачивание в постели, приведение в порядок постельных принадлежностей 0 — норма 1 — несколько замедленно и неуклюже, но посторонняя помощь не нужна 2 — может самостоятельно повернуться или поправить простыни, но с большим трудом 3 — возможны только в неполном объёме 4 — невозможны без посторонней помощи
Нарушения Проявления и соответствующее им количество баллов 13. Падения (не связанные с застыванием) 0 — отсутствуют 1 — редкие 2 — периодические, но не каждый день 3 — в среднем 1 раз в день 4 — чаще чем 1 раз в день 14. Застывание при движении 0 — отсутствует 1 — редко при ходьбе 2 — периодически при ходьбе 3 — часто, иногда сопровождается падениями 4 — частые падения вследствие застывания 15. Ходьба 0 — норма 1 — незначительно затруднена, возможны ахейрокинез и шаркающая походка 2 — умеренно затруднена, но необходимость в посторонней помощи отсутствует или минимальная 3 — грубо нарушена, необходима посторонняя помощь 4 — невозможна даже с посторонней помощью 16. Тремор (жалобы на дрожание любой части тела) 0 — отсутствует 1 — лёгкий, присутствует не всегда 2 — умеренный, причиняющий пациенту субъективные неудобства 3 — выраженный, часто нарушает повседневную активность 4 — выраженный, нарушает большинство повседневных действий Болезнь Паркинсона и паркинсонизм S
Неврология о Нарушения Проявления и соответствующее им количество баллов 17. Чувствительные нарушения, связанные с БП 0 — отсутствуют 1 — редкие чувство онемения, парестезии, несильные ноющие боли 2 — частые чувство онемения, парестезии, ноющие боли 3 — частые болезненные ощущения 4 — мучительная боль Максимальная оценка по пунктам 5—17 — 52 балла III. Исследование двигательных функции 18. Речь 0 — норма 1 — незначительное ухудшение выразительности, дикции и/или громкости 2 — умеренно нарушенная (монотонная, смазанная, но понятная) 3 — грубо нарушенная (трудно понимаемая) 4 — непонятная 19. Выражение лица 0 — мимика сохранена 1 — минимальная гипомимия (бесстрастное лицо) 2 — лёгкое, но определённо выраженное снижение выразительности лица 3 — умеренная гипомимия 4 — маскообразное лицо с полной потерей мимики 20. Тремор покоя (головы, нижних и верхних конечностей) 0 — отсутствует 1 — лёгкий, присутствует не всегда 2 — низкоамплитудный постоянный либо средней амплитуды непостоянный 3 — средней амплитуды, присутствует большую часть времени 4 — значительный по амплитуде, присутствует большую часть времени
Нарушения Проявления и соответствующее им количество баллов 21. Кинетический или постуральный тремор 0 — отсутствует 1 — лёгкий, возникает при движениях 2 — умеренный по амплитуде, возникает при движениях 3 — умеренный по амплитуде, возникает при поддержании позы и движениях ' 4 — значительный по амплитуде, затрудняет приём пищи 22. Ригидность (оценивают при пассивных движениях в крупных суставах у пациента, сидящего в расслабленном состоянии; феномен зубчатого колеса игнорируют) 0 — отсутствует 1 — лёгкая или различимая только при движениях в контралатеральной конечности 2 — умеренная 3 — значительная, но полный объём движений достигается легко 4 — грубая, полный объём движений достигается с трудом 23. Движение пальцами (пациент с максимальной амплитудой и скоростью постукивает большим пальцем по указательному) 0 — норма 1 — незначительное снижение скорости и/или амплитуды 2 — умеренное нарушение (явная ранняя утомляемость, возможны остановки движений) 3 — выраженное нарушение (частые затруднения при начале или остановке движения) 4 — едва может выполнить движение Болезнь Паркинсона и паркинсонизм
Неврология Нарушения Проявления и соответствующее им количество баллов 24. Движение рук (пациент сжимает руку в кулак и разжимает её с максимальной амплитудой и скоростью; исследуют каждую руку отдельно) 0 — норма 1 — незначительное снижение скорости и/или амплитуды 2 — умеренное нарушение (явная ранняя утомляемость, возможны остановки движений) 3 — выраженное нарушение (частые затруднения при начале или остановке движения) 4 — едва может выполнить движение 25. Быстрые альтернирующие движения (пронация-супинация кистей рук с максимальной амплитудой и скоростью; обе руки исследуют одновременно) 0 — норма 1 — незначительное снижение скорости и/или амплитуды 2 — умеренное нарушение (явная ранняя утомляемость, возможны остановки движений) 3 — выраженное нарушение (частые затруднения при начале или остановке движения) 4 — едва может выполнить движение 26. Движения в нижних конечностях (пациент быстро стучит пяткой по полу, полностью отрывая ногу от пола, амплитуда движений должна быть не менее 7-8 см) 0 — норма 1 — незначительное снижение скорости и/или амплитуды 2 — умеренное нарушение (явная ранняя утомляемость, возможны остановки движений) 3 — выраженное нарушение (частые затруднения при начале или остановке движения) 4 — едва может выполнить движение
Нарушения Проявления и соответствующее им количество баллов 27. Вставание со стула (пациент встаёт со стула, скрестив руки на груди) 0 — норма 1 — замедленно, может потребоваться более одной попытки 2 — отталкивание локтями от подлокотников 3 — тенденция к падению назад, удаётся встать не с первой попытки, однако посторонняя помощь не нужна 4 — не может встать без посторонней помощи 28. Поза 0 — норма 1 — лёгкая сутулость (может быть нормальной для пожилого возраста) 2 — умеренная сутулость, определённо отклоняющаяся от нормы, возможен незначительный наклон туловища вправо или влево 3 — выраженная сутулость с кифозом, возможен умеренный наклон туловища вправо или влево 4 — грубая сутулость, явная патологическая осанка 29. Походка 0 — нормальная 1 — ходит медленно, короткими шагами или волочит ноги, но без запинок и пропульсии 2 — ходит с трудом, может потребоваться небольшая посторонняя помощь, возможны семенящая походка, мелкие шаги или пропульсия 3 — грубое нарушение походки, необходима посторонняя помощь 4 — не может ходить даже с посторонней помощью Болезнь Паркинсона и паркинсонизм
Неврология Нарушения Проявления и соответствующее им количество баллов 30. Постуральная устойчивость (заранее предупреждённого пациента, стоящего с открытыми глазами и слегка расставленными ногами, внезапно тянут назад за плечи) 0 — норма 1 — ретропульсия с выравниванием позы без посторонней помощи 2 — отсутствие постуральной реакции; пациент упадёт, если его не поддержит врач 3 — значительная нестабильность, тенденция к спонтанной потере равновесия 4 — не может стоять без посторонней помощи 31. Гипо- и брадикинезия 0 — отсутствуют 1 — минимальная замедленность (движения неторопливы, может быть нормой для некоторых пациентов), возможно уменьшение амплитуды 2 — лёгкая, но определённо отклоняющаяся от нормы замедленность и бедность движений либо уменьшение их амплитуды 3 — умеренная замедленность, бедность движений или их малая амплитуда 4 — значительная замедленность, бедность или малая амплитуда движений Максимальная оценка по пунктам 18—31 — 108 баллов Максимальная общая оценка по пунктам 1—31 — 176 баллов IV. Осложнения лечения (в течение недели до осмотра) А. Дискинезии 32. Продолжительность 0 — отсутствуют дискинезий в течение 1 - 1—25% дня дня (данные анамнеза); 2 - 26—50% дня указывают время в минутах (часах) 3 - 51-75% дня 4 - 76-100% дня
Нарушения Проявления и соответствующее им количество баллов 33. Инвалидизация (данные анамнеза) 0 — отсутствует 1 — лёгкая степень 2 — умеренная степень 3 — тяжёлая степень 4 — полная инвалидизация 34. Насколько болезненны дискинезии 0 — безболезненны 1 — незначительно 2 — умеренно 3 — сильно 5 — очень сильно 35. Утренняя дистония (данные анамнеза) 0 — отсутствует 1 — присутствует Б. Двигательные флюктуации 36. Предсказуемые периоды «выключения» 0 — отсутствуют 1 — присутствуют 37. Непредсказуемые периоды «выключения» 0 — отсутствуют 1 — присутствуют 38. Внезапно развивающиеся (в течение нескольких секунд) периодов «выключения» 0 — отсутствуют 1 — присутствуют Болезнь Паркинсона и паркинсонизм
Неврология а Нарушения Проявления и соответствующее им количество баллов 39. Какую часть дня в среднем пациент находится в периоде «выключения» 0 — периоды «выключения» отсутствуют 1 - 1-25% дня 2 - 26-50% дня 3 - 51-75% дня 4 - 76-100% дня В. Другие осложнения 40. Анорексия, тошнота, рвота 0 — отсутствуют 1 — присутствуют 41. Нарушения сна 0 — отсутствуют 1 — присутствуют 42. Ортостатическая гипотензия 0 — отсутствует 1 — присутствует V. Стадия заболевания по М. Hoehn и М. Yahr (см. табл. 1) VI. Шкала дневной активности Шваба 100% Полная независимость, сохранение способности выполнять всю домашнюю работу без замедленности, затруднений 90% Полная независимость, выполняет всю домашнюю работу с некоторой замедленностью и небольшими затруднениями 80% Полная независимость, может выполнять большинство домашних работ, но тратит на это в 2 раза больше времени, чем в норме 70% Частичная независимость, значительные затруднения при выполнении некоторых видов домашней работы, затрачивает на них в 3—4 раза больше времени, чем в норме. На выполнение домашней работы уходит большая часть дня
На >ушения Проявления и соответствующее им количество баллов 60% Более высокая степень зависимости, может выполнять большую часть домашней работы, но очень медленно, с большими усилиями и ошибками, некоторые виды работы выполнять не может 50% Выраженная зависимость, необходима посторонняя помощь в 50% случаев; замедленность и затруднения при выполнении любых работ 40% Сильная зависимость, может оказывать помощь в домашней работе, но самостоятельно выполняет только отдельные задания 30% С трудом выполняет или пытается выполнять единичные задания. Необходима постоянная посторонняя помощь 20% Выраженная инвалидизация, может оказывать некоторую помощь ухаживающему за ним, но самостоятельно ничего делать не может 10% Полная инвалидизация и зависимость от посторонней помощи 0% Прикован к постели, нарушения вегетативных функций (глотания, мочеиспускания, дефекации) Болезнь Паркинсона и паркинсонизм
Неврология Список литературы I. Rajput А.Н. Frequency and cause of Parkinson’s disease //Can. J. Neurol. Sci. - 1992. - Vol 19. - P. 103-107. 2. De Rijk M.C., Launer L.J., Berger K. et al. Prevalence of Parkinson’s disease in Europe: a collaborative study of population-based cohorts // Neurology. - 2000. - Vol. 54. - P. 21-23. 3. Mayeux R., Marder K., Cote L.J. et al. The frequency of idiopathic Parkinson’s disease by age, ethnic group, and sex in northern Manhattan, 1988-1993 //Am. J. Epidemiol. - 1995. - Vol. 142. - P. 820-827. 4. Inzelberg R., Schechtman E>, Paleacu D. Onset age of Parkinson disease // Am. J. Med. Genet. - 2002. - Vol. 111. - P. 459-460. 5. Golbe L.l. Young-onset Parkinson’s disease: a clinical review // Neurology. - 1991. - Vol. 41. - P. 168-173. 6. Baldereschi M., Di Carlo A., Rocca W.A. et al. Parkinson’s disease and paridnsonism in a longitudinal study: two-fold higher incidence in men // Neurology. - 2000. - Vol. 55. - P. 1358-1363. 7. Lai B.C., Schulzer M., Marion S., Teschke K., Tsui J.K. The prevalence of Parkinson’s disease in British Columbia, Canada, estimated by using drug tracer methodology // Parkinsonism Relat. Disord. —- 2003. — Vol. 9. — P. 233-238. 8. Olanow C. W., Koller W.C. An algorithm (decision tree) for the management of Parkinson’s disease: treatment guidelines // Neurology. — 1998. — Vol. 50 (suppl 3). - P. 1-57. 9. Steece-Collier K, Maries E., Kordower J.H. Etiology of Parkinson’s disease: genetics and environment revisited // Proc. Natl. Acad. Sci. —• 2002. — Vol. 99. - P. 13972-13974. 10. Ward C.D., Duvoisin R.C., Ince S.E., Nutt J.D., Eldridge R., Caine D.B. Parkinson’s disease in 65 pairs of twins and in a set of quadruplets // Neurology. - 1983. - Vol. 33. - P. 815-824. 11. Caine S., Schoenberg B., Martin W., Uitti R.J., Spencer P., Caine D.B. Familial Parkinson’s disease: possible role of environmental factors // Can. J. Neurol. Sci. - 1987. - Vol. 14. - P. 303-305. 12. Bostantjopoulou S., Katsarou Z., PapadimitriouA., Veletza V., Hatzigeorgiou G., Lees A. Clinical features of parkinsonian patients with the alpha-synuclein (G209A) mutation // Mov. Disord. - 2001. - Vol. 16. - P. 1007-1013. 13. Kruger R., Kuhn W., Muller T. et al. Ala30Pro mutation in the gene encoding alpha-synuclein in Parkinson’s disease // Nat. Genet. — 1998, — Vol. 18. - P. 106-108. 14. Kitada T., Asakawa S., Hattori N. et al. Mutations in the parkin gene cause autosomal recessive juvenile parkinsonism // Nature. — 1998. — Vol. 392. - P. 605-608. 15. Gasser T. Overview of the genetics of parkinsonism// Adv. Neurol. — 2003. - Vol. 91. - P. 143-152. 72
16. Tanner C.M., Ottman R., Goldman S.M. etal. Parkinson disease in twins: an etiologic study // JAMA. - 1999. — Vol. 281. - P. 341-346. 17. Abbas N., Lucking C.B., Ricard S. et al. A wide variety of mutations in the parkin gene are responsible for autosomal recessive parkinsonism in Europe // Hum. Mol. Genet. — 1999. - Vol. 8. - P. 567-574. 18. Lucking C.B., Durr A., Bonifati V. etal. Association between earlyonset Parkinson’s disease and mutations in the parkin gene // N. Engl. J. Med. — 2000. - Vol. 342. - P. 1560-1567. 19. Bonifati V., Rizzu P., van Baren M.J. et al. Mutations in the DJ-1 gene associated with autosomal recessive early-onset parkinsonism // Science. — 2003. - Vol. 299. - P. 256-259. 20. Valente E.M., Abou-Sleiman P.M., Caputo V. etal. Hereditary early-onset Parkinson’s disease caused by mutations in PINK // Science. — 2004. — Vol. 304. - P. 1158-1160. 21. DeStefano A.L., Golbe L.L, Mark M.H., Lazzarini A.M., Maher N.E., Saint-Hilaire M. etal. Genome-wide scan for Parkinson’s disease: the GenePD study // Neurology. - 2001. - Vol. 57. - P. 1124-1126. 22. Scott W.K., Nance M.A., Watts R.L., Hubble J.P., Koller W.C., Lyons K. et al. Complete genomic screen in Parkinson’s disease // JAMA. — 2001. — Vol. 286. - P. 2239-2244. 23. Langston J. W., Ballard P., TetrudJ. W., Irwin I. Chronic Parkinsonism in humans due to a product of meperidine-analog synthesis // Science. — 1983. — Vol. 219. - P. 979-980. 24. Samii A., Caine D.B. Research into the etiology of Parkinson’s disease // Oertel W., LeWitt P.A. (eds) Parkinson’s disease: the treatment options. — London: Martin Dunitz Publishers, 1999. — P. 229-243. 25. Priyadarshi A., KhuderSA, Schaub E.A., Priyadarshi S.S. Environmental risk factors and Parkinson’s disease: a metaanalysis // Environ Res. — 2001. — Vol. 86. - P. 122-127. 26. Yamada T, Yamanaka L, Takahashi H., Nakqjinta K. Invasion of brain by neurovirulent influenza A virus after intranasal inoculation // Parkinsonism Relat. Disord. - 1996. - Vol. 2. - P. 187-193. 27. Pradhan S., Pandey N., Shashank S., Gupta R.K., MlathurA. Parkinsonism due to predominant involvement of substantia nigra in Japanese encephalitis // Neurology. - 1999. - Vol. 53. - P. 1781-1786. 28. Tsui J.K, Caine D.B., WangY., SchulzerM., Marion SA Occupational risk factors in Parkinson’s disease // Can. J. Public. Health. — 1999. — Vol. 90. — P. 334-337. 29. Gamboa E.T., Wolf A., Yahr M.D. et al. Influenza virus antigen in postencephalitic parkinsonism brain: detection by immunofluorescence // Arch. Neurol. - 1974. - Vol. 31. - P. 228-232. 30. Casals J., Elizan T.S., Yahr M.D. Postencephalitic parkinsonism: a review // J. Neural. Transm. - 1998. - Vol. 105. - P. 645-676. 31. Chabolla D.R., Maraganore D.M., Ahlskog J.E., O’Brien P.C., Rocca W.A. Drag-induced parkinsonism as a risk factor for Parkinson’s disease: a 73 Болезнь Паркинсона и паркинсонизм
Неврология historical cohort study in Oltnsted County, Minnesota // Mayo Clin. Proc. — 1998. - Vol. 73. - № 8. - P. 724-727. 32. Morens D.M., Grandinetti A., ReedD., White L.R., Ross G.W. Cigarette smoking and protection from Parkinson’s disease: false association or etiologic clue? I/ Neurology. - 1995. - Vol. 45. - P. 1041-1051. 33. Ross G. W., Abbott R.D., Petrovltch H. et al. Association of coffee and caffeine intake with the risk of Parkinson disease // JAMA. — 2000. — Vol. 283. - P. 2674-2679. 34. Jost W.H. Autonomic dysfunctions in idiopathic Parkinson’s disease // J. Neurol. - 2003. - Vol. 250. - P. 128-130. 35. Emre M. Dementia associated with Parkinson’s disease // Lancet Neurol. — 2003. - Vol. 2. - P. 229-237. 36. Cedarbaum J.M., McDowellFH, Sixteen-year follow-up of 100 patients begun on levodopa in 1968: emerging problems // Adv. Neurol. —• 1987. — Vol. 45. - P. 469-472. 37. McDonald W.M., Richard I.H., DeLong M.R. Prevalence, etiology, and treatment of depression in Parkinson’s disease // Biol. Psychiatry. — 2003. — Vol. 54. - P. 363-375. 38. Stacy M. Sleep disorders in Parkinson’s disease: epidemiology and management // Drugs Aging. — 2002. — Vol. 19. — P. 733—739. 39. Hughes A.J., Daniel S.E., Kilford L., Lees A.J. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson’s disease: a clinico-pathological study of 100 cases // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1992. — Vol. 55(3). — P. 181-184. 40. Голубев В.Л., Левин Я.И., ВейнА.М. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма. — М.: МЕДпресс, 1999. — 416 с. 41. Vingerhoets F.J., Snow В.J., Lee C.S., Schulzer M., Мак Е., Caine D.B. Longitudinal fluorodopa positron emission tomographic studies of the evo- lution of idiopathic parkinsonism // Ann. Neurol. — 1994. — Vol. 36. — P. 759-764. 42. Marek K., Jennings D., Seibyl J. Do dopamine agonists or levodopa modi- fy Parkinson’s disease progression? // Eur. J. Neurol. — 2002. — Vol. 9(3). — P. 15-22. 43. Clarke C.E., Guttman M. Dopamine agonist monotherapy in Parkinson’s disease // Lancet. - 2002. - Vol. 360. -- P. 1767-1769. 44. Demirkiran M., Bozdemir H., Sarica Y. Vascular parkinsonism: a dis- tinct, heterogeneous clinical entity //Acta. Neurol. Scand. — 2001. — Vol. 104. - P. 63-67. 45. Foltynie T., Barker R., Brayne C. Vascular parkinsonism: a review of the precision and frequency of the diagnosis // Neuroepidemiology. — 2002. — Vol. 21. - P. 1-7. 46. Curran T., Lang A.E. Parkinsonian syndromes associated with hy- drocephalus: case reports, a review of the literature, and pathophysiological hypotheses // Mov. Disord. — 1994. — Vol, 9. — P. 508-520. 74
AT. Rajput A., Rajput A.H. Progressive supranuclear palsy: clinicalfeatures, pathophysiology and management // Drugs Aging. — 2001. — Vol. 18. — P. 913-925. 48. Gilman S., Low P.A., Quinn N. et al. Consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy // J. Neurol. Sci. — 1999. — Vol. 163. — P. 94-98. 49. Rascal 0., Goetz C., Koller W., Poewe W., Sampaio C. Treatment inter- ventions for Parkinson’s disease: an evidence based assessment // Lancet. — 2002. - Vol. 359. - P. 1589-1598. 50. Nutt J. G., Woodward W.R., Hammerstad J.P., Carter J.H., Anderson J.L. The «оп-off» phenomenon in Parkinson’s disease: relation to levodopa absoip- tion and transport // N. Engl. J. Med. - 1984. - Vol. 310. - P. 483-488. 51. Ishizaki F., Harada T., Katayama S., Abe H, Nakamura S. Relationship between osteopenia and clinical characteristics of Parkinson’s disease // Mov. Disord. - 1993. - Vol. 8. - P. 507-511. 52. О ’Suilleabhain P.E., Murphy S.M. Adjunctive therapies in Parkinson’s disease: diet, physical therapy, and networking // Adler C.H., Ahlskog J.E. (eds) Parkinson’s Disease and Movement Disorders: diagnosis and Treatment Guidelines for the Practicing Physician. — Totawa, NJ: Humana Press, 2000. — P. 197-208. 53. Cornelia C.L., Stebbins G.T., Brown-Toms N., Goetz C.G. Physical therapy and Parkinson’s disease: a controlled clinical trial // Neurology. — 1994. _ Vol. 44. - P. 376-378. 54. Palmer S.S., Mortimer J.A., Webster D.D., BistevinsR., Dickinson G.L. Ex- ercise therapy for Parkinson’s disease // Arch. Phys. Med. Rehabil. — 1986. — Vol. 67. - P. 741-745. 55. Schenkman M., Cutson T.M., Kuchibhatla M., Chandler J., Pieper C.F., Ray L. et al. Exercise to improve spinal flexibility and function for people with Parkinson’s disease: a randomized, controlled trial // J. Am. Geriatr. Soc. - 1998. - Vol. 46. - P. 1207-1216. 57. Manyam В. V., Sanchez-Ramos J.R. Traditional and complementary therapies in Parkinson’s disease // Adv. Neurol. — 1999. — Vol. 80. — P. 565-574. 58. Nader T., Rothenberg S., Averbach R„ Charles B., Fields J.Z., Schneider R.H. Improvements in chronic diseases with a comprehensive natural medicine approach: a review and case series // Behav. Med. — 2000. — Vol. 26. — p. 34-46. 59. Shannon K.M., Bennett J.P., Friedman J.H. etal. Efficacy of pramipexole, a novel dopamine agonist, as monotherapy in mild to moderate Parkinson’s disease // Neurology. - 1997. - Vol. 49. - P. 724-728. 60. Parkinson Study Group. Pramipexole vs levodopa as initial treatment for Parkinson disease: a randomized controlled trial // JAMA. — 2000. — Vol. 284. - P. 1931-1938. 61. Rascol O., Brtfel-Courbon C., PayouxP., Ferreira J. The management of patients with early Parkinson’s disease //Adv. Neurol. — 2003. — Vol. 91. — P. 203-211. 75 Болезнь Паркинсона и паркинсонизм
Неврология 62. Etminan М., Samii A,, Takkouche В., Rochon Р.А. Increased risk of somnolence with the new dopamine agonists in patients with Parkinson’s disease: a meta-analysis of randomised controlled trials // Drug Saf. — 2001. — Vol. 24. - P. 863-868. 63. Homann C.N., Wenzel K.t Suppan K., Ivanic G, Crevenna R., Ott E. Sleep attacks: facts and fiction — a critical review // Adv. Neurol. — 2003. ~~ Vol. 91. - P. 335-341. 64. Etminan M., Gill &, Samii A. Comparison of the risk of adverse events with pramipexole and ropinirole in patients with Parkinson’s disease: a meta- analysis // Drug Saf. - 2003. - Vol. 26. - P. 439-444. 65. Mawdsley C, Williams LR., Pullar LA., Davidson D.L., Kinlock N.E. Treatment of parkinsonism by amantadine and levodopa // Clin. Pharmacol. Then - 1972. - Vol. 13. - P. 575-583. 66. Fahn S., Isgreen W.P. Long-term evaluation of amantadine and levodopa combination in parkinsonism by double-blind crossover analyses // Neurology. — 1975. - Vol. 25. - P. 695-700. 67. Parkes J. Il, Baxter R.C., Curzon G. et al. Treatment of Parkinson’s disease with amantadine and levodopa. A one-year study // Lancet. — 1971.— Vol. 1. - P. 1083-1086. 68. Ives NJ., Stowe R.L., Mam J. et al. Monoamine oxidase type В inhibitors in early Parkinson’s disease: meta-analysis of 17 randomised trials involving 3525 patients // BMJ. - 2004. - Vol. 329. - P. 593-596. 69. Lees A J, On behalf of the Parkinson’s Disease Research Group of the United Kingdom. Comparisons of therapeutic effects and mortality data of levodopa and levodopa combined with selegiline in patients with early, mild Parkinson’s disease // Br. Med. J. - 1995. - Vol. 311. - P. 1602-1607. 69. SchulzerM., MakE., Caine D.B. The antiparkinson efficacy of deprenyl derives from transient improvement that is likely to be symptomatic // Ann. Neurol. - 1992. - Vol. 32. - P. 795-798. 70. Shoulson L, Oakes D., Fahn S. et al. Impact of sustained deprenyl (selegiline) in levodopa-treated Parkinson’s disease: a randomized placebo- controlled extension of the deprenyl and tocopherol antioxidative therapy of parkinsonism trial // Ann. Neurol. — 2002. — Vol. 51. — P. 604-612. 71. A controlled trial of rasagiline in early Parkinson disease: the TEMPO Study // Arch. Neurol. - 2002. - Vol. 59. - P. 1937-1943. 72. Parkinson Study Group. Effects of tocopherol and deprenyl on the progression of disability in early Parkinson’s disease // N. Engl. J. Med. — 1993. - Vol. 328. - P. 176-183. 73. Shults C.W., Oakes D., Kieburtz K. et al. Effects of coenzyme Q10 in early Parkinson disease: evidence of slowing of the functional decline // Arch. Neurol. - 2002. - Vol, 59. - P. 1541-1550. 74. Parkinson Study Group. Dopamine transporter brain imaging to assess the effects of pramipexole versus levodopa on Parkinson disease progression // JAMA. - 2002. - Vol. 287. - 1653-1661. 76
75. Gash D.M., Zhang Z., Ovadia A. etal. Functional recovery in parkinsonian monkeys treated with GDNF // Nature. — 1996. — Vol. 380. — P. 252-255. 76. NuttJ.G., BurchielKJ., Cornelia C.L. etal. Randomized, double-blind trial of glial cell line-derived neurotrophic factor (GDNF) in PD // Neurology. — 2003. - Vol. 60. - P. 69-73. 77. SchapiraA.H., Olanow C. W. Neuroprotection in Parkinson disease: mysteries, myths, and misconceptions // JAMA. — 2004. — Vol. 291. — P. 358-364. 78. Parkinson’s Disease Research Group in the United Kingdom. Comparisons of therapeutic effects of levodopa, levodopa and selegiline, and bromocriptine in patients with mild, early Parkinson’s disease: three year interim report // Br. Med. J. - 1993. - Vol. 307. - P. 469-472. 79. Rascol O., Brooks D.J., Brunt E.R. et al. Ropinirole in the treatment of early Parkinson’s disease: a 6-month interim report of a 5~year levodopa- controlled study // Mov. Disord. — 1998. — Vol. 13. — P. 39-45. 80. Kulisevsky J., Lopez-Villegas D., Garcia-Sanchez C., BarbanoJ M. et al. A six-month study of pergolide and levodopa in de novo Parkinson’s disease patients // Clin. Neuropharmacol. — 1998. — Vol. 21. — P. 358-362. 81. Cooper J.A., Sagar H.J., Doherty S.M., Jordan N. et al. Different effects of dopaminergic and anticholinergic therapies on cognitive and motor fluctuation in Parkinson’s disease. A follow-up study of untreated patients // Brain. - 1992. - Vol. 115. - P. 1701-1725. 82. Rascol O., Brooks D.J., Korczyn A.D., De Deyn P.P., Clarke C.E., Lang A.E. A five-year study of the incidence of dyskinesia in patients with early Parkinson’s disease who were treated with ropinirole or levodopa // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - P. 1484-1491. 83. Hely M.A., Morris J.G., Reid VEG. et al. The Sydney Multicentre Study of Parkinson’s disease: a randomised, prospective five year study comparing low dose bromocriptine with low dose levodopa-carbidopa // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1994. - Vol. 57. - P. 903-910. 84. Koller W.C., Hutton J.T., Tolosa E., Capilldeo R. Immediaterelease and controlled-release catbidopa/levodopa in PD: a 5-year randomized multicenter study// Neurology. - 1999. - Vol. 53. - P. 1012-1019. 85. Schrag A., Ben-Shlomo Y, Brown R., Marsden C.D., Quinn N. Young- onset Parkinson’s disease revisited—clinical features, natural history, and mortality // Mov. Disord. - 1998. - Vol. 13. - P. 885-894. 86. Schapira A.H., Obeso J. A., Olanow C. W. The place of COMT inhibitors in the armamentarium of drugs for the treatment of Parkinson’s disease I I Neurology. - 2000. - Vol. 55 (11 suppl 4). - P. 65-68. 87. Adler C.H., Singer C., O’Brien C. et al. Randomized, placebo-controlled study of tolcapone in patients with fluctuating Parkinson disease treated with levodopa-carbidopa //Arch. Neurol. — 1998. — Vol. 55. — P. 1089—1095. 88. Verhagen Metman L., Del Dotto P., van den MunckhofP. etal. Amantadine as treatment for dyskinesias and motor fluctuations in Parkinson’s disease// Neurology. - 1998. Vol. 50. - P. 1323-1326. Болезнь Паркинсона и паркинсонизм 77
Неврология 89. Hussain I.F, Brady CM., Swinn MJ., Mathias C.F, Fowler C.F Treatment of erectile dysfunction with sildenafil citrate (Viagra) in parkinsonism due to Parkinson’s disease or multiple system atrophy with observations on orthostatic hypotension // I Neurol. Neurosuig. Psychiatry. — 2001. — Vol. 71. — P. 371-374. 90. Agid Y, Pollak P., Bonnet A.M., Signoret FL., Lhemitte E Bromocriptine associated with a peripheral dopamine blocking agent in treatment of Parkinson’s disease // Lancet. - 1979. - Vol. 1. - P. 570-572. 91. Soykan L, Sarosiek L, Shifflett F, Wooton G.F., McCallum А. И< Effect of chronic oral domperidone therapy on gastrointestinal symptoms and gastric emptying in patients with Parkinson’s disease // Mov. Disord. — 1997. — Vol. 12. - P. 952-957. 92. Hauser R.A., Zesiewicz TA. Sertraline for the treatment of depression in Parkinson’s disease // Mov. Disord. — 1997. — Vol. 12. — P. 756—759. 93. Andersen J., Aabro E., Gulmann N., Hjelmsted A., Pedersen HE. Anti- depressive treatment in Parkinson’s disease. A controlled trial of the effect of nortriptyline in patients with Parkinson’s disease treated with L-DOPA // Acta. Neurol. Scand. - 1980. - Vol. 62. - P. 210-219. 94. Thase M.E. Effects of venlafaxine on blood pressure: a meta-analysis of original data from 3744 depressed patients // J. Clin. Psychiatry. — 1998. — Vol. 59. - P. 502-508. 95. Adler CH., Caviness J.N., HentzFG., Lind M., Tiede F. Randomized trial of modafinil for treating subjective daytime sleepiness in patients with Parkinson’s disease // Mov. Disord. — 2003. — Vol. 18. — P. 287-293. 96. The Parkinson Study Group. Low-dose clozapine for the treatment of drug-induced psychosis in Parkinson’s disease // N. Engl. J. Med. — 1999. — Vol. 340. - P. 757-763. 97. Bum D.F, McKeith I. G. Current treatment of dementia with Lewy bodies and dementia associated with Parkinson’s disease // Mov. Disord. — 2003. — Vol. 18 (suppl 6). - P. 72-79. 98. Aarsland D., Laake K., Larsen F.P., Janvin C. Donepezil for cognitive impairment in Parkinson’s disease: a randomised controlled study //J, Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2002. - Vol. 72. - P. 708-712. 99. MiyasakiJ,, Lozano A., DuffJ., Saint-CyrL, Lang A. The role ofpostero- ventral pallidotomy in advanced Parkinson’s disease (PD) and striatonigral degen- eration (SND) // Neurology. - 1994. - Vol. 44 (suppl 2). - P. 322-323. 100. Krack P., Dowsey P.L., Benabid A.L. et al. Ineffective subthalamic nucleus stimulation in levodopa-resistant postischemic parkinsonism // Neurology. - 2000. - Vol. 54. - P. 2182-2184. 101. Canavero S., Paolotti R. Extradural motor cortex stimulation for advanced Parkinson’s disease: case report // Mov. Disord. — 2000. — Vol. 15 — P. 169-171. 102. Pinter M.M., Alesch E, Murg M., HelscherRJ., Binder H Apomorphine test: a predictor for motor responsiveness to deep brain stimulation of the subthalamic nucleus // J. Neurol. — 1999. — Vol. 246. — P. 907-913. 78
; 103. Welter M.L., Houeto J.L., Tezenas du Montcel S. et al. Clinical predictive factors of subthalamic stimulation in Parkinson’s disease // Brain. — 2002. — Vol. 125. - P. 575—583. 104. Vitek J.L., Bakay R.A., Freeman A. et al. Randomized trial of pallidotomy versus medical therapy for Parkinson’s disease // Ann. Neurol. — 2003. - Vol. 53. - P. 558-569. 105. Baron M.S., Vitek J.L., Bakay R.A. et al. Treatment of advanced Parkinson’s disease by posterior GPi pallidotomy: 1-year results of a pilot study // Ann. Neurol. - 1996. - Vol. 40. - P. 355-366. 106. Wester K., Hauglie-Hanssen E. Stereotaxic thalamotomy—experiences from the levodopa era // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. —1990. — Vol. 53. — P. 427-430. 107. Fox M. W., Ahlskog J.E., Kelly P.J. Stereotactic ventrolateralis thalamotomy for medically refractory tremor in post-levodopa era Parkinson’s disease patients // J. Neurosurg. — 1991. — Vol. 75. — P. 723—730. 108. Jankovic J., Cardoso E, Grossman R.G., Hamilton W.J. Outcome after stereotactic thalamotomy for parkinsonian, essential, and other types of tremor // Neurosurgery. - 1995. - Vol. 37. - P. 680-687. 109. Tasker R.R., Siqueira J., Hawrylshyn P.A., Organ L. W. What happened to Vim thalamotomy for Parkinson’s disease? // Appl. Neurophysiol. — 1983. — Vol. 46. - P. 68-83. 110. Diederich N., Goetz C.G., Stebbins G.T. etal. Blinded evaluation confirms long-term asymmetric effect of unilateral thalamotomy or subthalamotomy on tremor in Parkinson’s disease // Neurology. — 1992. — Vol. 42. — P. 1311—1314. 111. Fazzini E., Dogali M., Sterio D., Eidelberg D., Berlc A. Stereotactic pallidotomy for Parkinson’s disease: a long-term follow-up of unilateral pallidotomy // Neurology. - 1997. - Vol. 48. - P. 1273-1277. 112. LangA.E., Lozano A.M., Montgomery E., Duff J., Tasker R., Hutchinson W. Posteroventral medial pallidotomy in advanced Parkinson’s disease // N. Engl. J. Med. - 1997. - Vol. 337. - P. 1036-1042. 113. LangA.E., Lozano A., Tasker R., Duff L, Saint-Cyr J„ Trepanier L. Neuropsychological and behavioral changes and weight gain after medial pallidotomy // Arm. Neurol. — 1997. — Vol. 41. — P. 834-836. 114. Scott R., Gregory R., Hines N. etal. Neuropsychological, neurological, and functional outcome following pallidotomy for Parkinson’s disease: a consecutive series of eight simultaneous and twelve unilateral procedures // Brain, - 1998. - Vol. 121. - P. 659-675. 115. Trepanier L.L., Saint-Cyr J A., Lozano A.M., Lang A.E. Neuropsychological consequences of posteroventral pallidotomy for the treatment of Parkinson’s disease // Neurology. - 1998. - Vol. 51. - P. 207-215. 116. Giller CA., Dewey R.B., Ginsburg MJ., Mendelsohn D.B., Berk A.M. Stereotactic pallidotomy and thalamotomy using individual variations of anatomic landmarks for localization// Neurosurgery. — 1998. — Vol. 42. — P. 56-62. Болезнь Паркинсона и паркинсонизм 79
Неврология 117. Lim J.Y., De Salles A.A., Bronstein J., Masterman D.L., Saver J.L. Delayed internal capsule infarctions following radiofrequency pallidotomy: report of three cases // J. Neurosurg. — 1997. — Vol. 87. — P- 955-960. 118. De Bie RM., Schuurman P.R., Esselink R.A., Bosch D.A., Speelman J.D. Bilateral pallidotomy in Parkinson’s disease: a retrospective study 11 Mov. Disord. - 2002. 119. Favre J., Burchiel K.J., Taha J.M., Hammerstad J. Outcome of unilateral and bilateral pallidotomy for Parkinson’s disease: patient assessment // Neurosurgery. — 2000. — Vol. 46. — P. 344-353. 120. Intemann P.M., Masterman D., Subramanian I. et al. Staged bilateral pallidotomy for treatment of Parkinson disease // J. Neurosurg- — 200.1. — Vol. 94. - P. 437-444. 121, Koller W., Pahwa R., Busenbark K. et al. Highfrequcncy unilateral thalamic stimulation in the treatment of essential and parkinsonian tremor // Ann. Neurol. - 1997. - Vol. 42. - P. 292-299. 122. Ondo W., JankovicJ., Schwartz K, Almaguer M., Simpson RK. Unilateral thalamic deep brain stimulation for refractory essential tremor arid Parkinson’s disease tremor // Neurology. — 1998. — Vol. 51. — P. 1063—1069. 123. Schuurman P.R., Bosch D.A., Bossuyt P.M. et al. A comparison of continuous thalamic stimulation and thalamotomy for suppression of severe tremor // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - P. 461-468. 124. Benabid A.L., Pollak P., Gao D.M. etal. Chronic electrical stimulation of the ventralis intermedius nucleus of the thalamus as a treatment of movement disorders I I J. Neurosurg. — 1996. — Vol. 84. — P. 203-214. 125. Volkmann J., Allert N., Voges J., Weiss P.H., Freund U.J., Sturm V. Safety and efficacy of pallidal or subthalamic nucleus stimulation in advanced PD // Neurology. - 2001. - Vol. 56. - P. 548-551. 126. Ghika J., Villemure J.G., Fankhauser H., Favre J., Assfll G., Ghika- Schmid F. Efficiency and safety of bilateral contemporaneous pallidal stimulation (deep brain stimulation) in levodopa-responsive patients with Parkinson’s disease with severe motor fluctuations: a 2-year follow-up review // 3. Neurosurg. - 1998. - Vol. 89. - P. 713-718. 127. Kumar R., Lang A. E., Rodriguez-Oroz M. C. et al. Deep brain stimulation of the globus pallidus pars interna in advanced Parkinson’s disease // Neurology. — 2000. — Vol. 55 (suppl 6). —• P. 34-39. 128. Krack P., Pollak P., Limousin P. et al. Subthalamic nucleus or internal pallidal stimulation in young onset Parkinson’s disease // Brain. — 1998. — Vol. 121. - P. 451-457. 129. Backlund E-О., Granberg P.O., Hornberger B. Transplantation of adrenal medullary tissue to striatumin parkinsonism//J. Neurosurg. —1985; — Vol. 62. — P. 169-173. 130. Freed C.R., Greene PE., Breeze R.E.etal Transplantation of embryonic dopamine neurons for severe Parkinson’s disease // N. Engl. J. Med- — 2001. — Vol. 344. - P. 710-719. 80
131. Schumacher J.M., Ellias S.A., Palmer E.P. et al. Transplantation of embryonic porcine mesencephalic tissue in patients with PD // Neurology. — 2000. - Vol. 54. - P. 1042—1050. 132. Bjorklund L.M., Sanchez-Pemaute R., ChungS. et al. Embryonic stem cells develop into functional dopaminergic neurons after transplantation in a Parkinson rat model // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 2002. — Vol. 99. — P. 2344-2349. 133. Olanow C.W., Goetz C.G., Kordower J.H. et al. A double-blind controlled trial of bilateral fetal nigral transplantation in Parkinson’s disease // Ann. Neurol. - 2003. - Vol. 54. - P. 403-414. 134. Martinez-Martin P., Gil-Nagel A., Gracia L.M., Gomez JB., Martinez- Sarries J., Bermejo E Unified Parkinson’s Disease Rating Scale characteristics and structure. The Cooperative Multicentric Group // Mov. Disord. — 1994. — Vol. 9. - P. 76-83. 135. van Hilten J.J., van derZwan A.D., Zwinderman A.H., Roos R.A. Rating impairment and disability in Parkinson’s disease: evaluation of the Unified Parkinson’s Disease Rating Scale // Mov. Disord. — 1994. — Vol. 9. — P. 84-88. 136. Экстрапирамидные расстройства / Под ред. В.Н. Штока, И.А. Ивановой-Смоленской, О.С. Левина. — М.: Медпресс-информ, 2002. - 606 с. Болезнь Паркинсона и паркинсонизм
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ Головная боль напряжения (ГБН) — одна из форм первичной головной боли, обычно проявляющаяся длительными двусторон- ними давящими болями умеренной интенсивности, которые часто ассоциируются с напряжением перикраниальных мышц. МКБ-10: G44.2 Головная боль напряжённого типа: хроническая головная боль напряжения, эпизодическая головная боль напряже- ния, головная боль напряжения БДУ. Классификация Классификация ГБН Международного общества по изучению головной боли [International Headache Society (IHS), 2004] [1, 2] представлена в табл. 1. Таблица 1. Классификация ГБН Международного общества по изучению головной боли (2004)* Нечастая эпизодическая ГБН Нечастая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением (болезненностью) перикраниальных мышц Нечастая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц Частая эпизодическая ГБН Частая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц Частая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц Хроническая ГБН Хроническая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц Хроническая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц X X я ОС Q С го X 83
Окончание табл. 1 Неврология Возможная ГБН Возможная нечастая эпизодическая ГБН Возможная частая эпизодическая ГБН Возможная хроническая ГБН * Фрагмент Международной классификации головных болей (2-я редакция) Междуна- родного общества по изучению головной боли (The International Headache Classification 2nd Edition, International headache society, 2004). Эпидемиология ГБН — наиболее частая форма головной боли. Распространённость заболевания в общей популяции достигает 40—80% [3], большинство случаев приходится на эпизодическую ГБН. Распространённость хронической ГБН существенно ниже — 2—2,5% [4, 5]. У женщин заболевание наблюдают приблизительно в 1,5—2 раза чаще [6]. ГБН обычно начинается в юношеском и молодом возрасте, но может возникать как у детей, так и у пожилых. В пожилом возрасте рас- пространённость ГБН уменьшается. Факторы риска Точно не известны. По всей видимости, существует наслед- ственная предрасположенность к заболеванию (семейный анамнез положительный приблизительно в 40% случаев) [7]. Предполагают, что развитию ГБН могут способствовать преморбидные особеннос- ти личности (высокий уровень тревожности), депрессия, хрони- ческие стрессовые ситуации, переутомление и др. Определённую роль в развитии ГБН могут играть факторы, вызывающие напря- жение перикраниальных мышц (длительное пребывание головы в неудобной позе, резкие движения и нагрузка на шейный отдел позвоночника и др.); формированию стойкого напряжения пери- краниальных мышц способствует хронический эмоциональный стресс [8—10]. Скрининг В рутинном порядке скрининг не проводят. Профилактика Первичная профилактика не разработана. Мероприятия по вто- ричной профилактике — см. далее раздел «Лечение». 84
ДИАГНОСТИКА Анамнез и физикальное обследование При сборе анамнеза необходимо уточнить следующие аспекты. Частота и продолжительность эпизодов головной боли. При эпи- зодической ГБН боли обычно возникают несколько раз в месяц, при хронической — более 15 раз в месяц вплоть до ежедневных болей. Их продолжительность чаще составляет от нескольких часов до нескольких суток. Наличие продромальных симптомов и ауры (при ГБН отсутствуют). Время и тип возникновения головных болей (ГБН могут возникать в любое время суток, обычно появляются постепенно, иногда, на- пример при эмоциональном напряжении, появляются остро). Локализация и характер головных болей. ГБН обычно диффузные, но иногда могут быть односторонними или локальными. Боли обычно тупые, монотонные, сдавливающего или сжимающего характера (по типу «обруча» или «каски»). Сопутствующие симптомы. ГБН может сопровождаться анорек- сией, редко возникают фото- или фонофобия (не более одного из этих признаков). Выраженная тошнота, рвота, вегетативные расстройства, снижение уровня сознания и другие симптомы при ГБН отсутствуют. Факторы, провоцирующие возникновение головных болей. ГБН часто начинается без видимых причин либо может возникать на фоне эмоционального напряжения, стрессовых ситуаций, пере- утомления. Боли нередко уменьшаются или исчезают в периоды отдыха и/или психологического расслабления. Возраст начала заболевания и его связь с какими-либо воздей- ствиями. ГБН чаще начинаются в молодом возрасте, нередко на фоне хронического эмоционального перенапряжения, иногда без очевидной связи с какими-либо внешними факторами. Сопутствующие (коморбидные) заболевания. ГБН (особенно хронические формы) нередко сочетаются с эмоциональными расстройствами (депрессия, повышенная тревожность), вегетатив- ными нарушениями (гипервентиляционный синдром, панические атаки), а также нарушениями сна [11—13]. Принимаемые ЛС. Большинство пациентов для купирования при- ступов ГБН используют простые или комбинированные анальгети- ки, а также НПВС. Нередко при хронических формах количество ежедневно принимаемых обезболивающих постепенно возрастает (иногда до 6—10 таблеток в сутки). Это приводит к формированию анальгетикиндуцированной (абузусной) головной боли, которая Головная боль напряжения
Неврология в последние годы превратилась во всём мире в актуальную про- блему, требующую особого терапевтического подхода. При исследовании неврологического статуса у больных с ГБН каких-либо отклонений не выявляют. При обнаружении любых очаговых симптомов следует поставить под сомнение диагноз ГБН и исключить вторичные головные боли. У большинства пациентов при пальпации перикраниальных мышц (лобной, височной, жева- тельной, крыловидных, грудинно-ключично-сосцевидной, ременной, трапециевидной) выявляют их болезненность и напряжение и/или наличие болезненных мышечных уплотнений. Наиболее характерно вовлечение мышц задней поверхности шеи и надплечий, так назы- ваемый синдром «вешалки для пальто». Лабораторные и инструментальные исследования Нейровизуализирующие исследования показаны при подозрении на вторичные головные боли, связанные с внутричерепной пато- логией. Диагностические критерии головной боли напряжения Нечастая эпизодическая головная боль напряжения А. Не менее 10 эпизодов головной боли, возникающих менее 1 раза в месяц в среднем (менее 12 эпизодов головной боли в год) и соответствующих критериям В—D. В. Продолжительность головной боли от 30 мин до 7 дней. С. Головная боль соответствует как минимум двум из приведённых ниже характеристик. 1. Двусторонняя локализация. 2. Давящий или сжимающий характер (не пульсирующая). 3. Малой или средней интенсивности. 4. Не усиливается при обычной физической нагрузке (например, при ходьбе или подъёме по ступенькам). D. Головная боль соответствует обоим перечисленным ниже кри- териям. 1. Тошнота и рвота отсутствуют. 2. Фото- и фонофобия отсутствуют (может присутствовать один из этих симптомов). Е. Головная боль не связана с другим заболеванием (анамнез, физи- кальное и неврологическое исследование не позволяют заподоз- рить вторичный характер головных болей, либо анамнез, и/или физикальное, и/или неврологическое исследование предполагают 86
такое заболевание, но оно исключено с помощью адекватных до- полнительных исследований; либо такое заболевание присутствует, но возникновение головных болей не связано с ним во временном отношении). Нечастая эпизодическая головная боль напряжения, сочетающаяся с напряжением (болезненностью) перикраниальных мышц А. Эпизоды головной боли, соответствующие критериям А—Е не- частой эпизодической головной боли напряжения. В. Болезненность перикраниальных мышц (лобной, височной, жева- тельной, крыловидных, грудинно-ключично-сосцевидной, ремен- ной, трапециевидной) при пальпации. Нечастая эпизодическая головная боль напряжения, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц А. Эпизоды головной боли, соответствующие критериям А—Е не- частой эпизодической головной боли напряжения. В. Отсутствие болезненности перикраниальных мышц при пальпа- ции. Частая эпизодическая головная боль напряжения А. . Не менее 10 эпизодов головной боли, возникающих от 1 до 15 раз в месяц в течение не менее 3 мес (количество дней с головной болью за год от 12 до 180) и соответствующих критериям В—D. В. Продолжительность головной боли от 30 мин до 7 дней. С. Головная боль соответствует как минимум двум из приведённых ниже характеристик. 1. Двусторонняя локализация. 2. Давящий или сжимающий характер (не пульсирующая). 3. Малой или средней интенсивности. 4. Не усиливается при обычной физической нагрузке (например, при ходьбе или подъёме по ступенькам). D. Головная боль соответствует обоим перечисленным ниже кри- териям. 1. Тошнота и рвота отсутствуют. 2. Фото- и фонофобия отсутствуют (может присутствовать один из этих симптомов). Е. Головная боль не связана с другим заболеванием (см. критерий Е нечастой эпизодической ГБН). Частая эпизодическая головная боль напряжения, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц А. Эпизоды головной боли, соответствующие критериям А—Е частой эпизодической головной боли напряжения. В. Болезненность перикраниальных мышц при пальпации. 87 Головная боль напряжения
Неврология Частая эпизодическая головная боль напряжения, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц А. Эпизоды головной боли, соответствующие критериям А—Е частой эпизодической головной боли напряжения. В. Отсутствие болезненности перикраниальных мышц при пальпации. Хроническая головная боль напряжения А Не менее 10 эпизодов головной боли, возникающих в среднем 15 и более раз в месяц в течение не менее 3 мес (количество дней с головной болью за год 180 и более) и соответствующих критериям В—D. В. Головная боль может продолжаться несколько часов или быть постоянной. С. Головная боль соответствует как минимум двум из приведённых ниже характеристик. 1. Двусторонняя локализация. 2. Давящий или сжимающий характер (не пульсирующая). 3. Малой или средней интенсивности. 4. Не усиливается при обычной физической нагрузке (например, при ходьбе или подъёме по ступенькам). D. Головная боль соответствует обоим перечисленным ниже кри- териям. 1. Тошнота и рвота отсутствуют. 2. Фото- и фонофобия отсутствуют (может присутствовать один из этих симптомов). Е. Головная боль не связана с другим заболеванием (см. критерий Е нечастой эпизодической ГБН). Хроническая головная боль напряжения, сочетающаяся с напряже- нием перикраниальных мышц А. Эпизоды головной боли, соответствующие критериям А—Е хро- нической головной боли напряжения. В. Болезненность перикраниальных мышц при пальпации. Хроническая головная боль напряжения, не сочетающаяся с напря- жением перикраниальных мышц А. Эпизоды головной боли, соответствующие критериям А—Е хро- нической головной боли напряжения. В. Отсутствие болезненности перикраниальных мышц при пальпации. Возможная головная боль напряжения Возможная нечастая эпизодическая головная боль напряжения А. Эпизоды головной боли не соответствуют одному из критериев A—D нечастой эпизодической ГБН. В. Эпизоды головной боли не соответствуют критериям мигрени без ауры (см. рекомендацию «Мигрень»). 88
С. Головная боль не связана с другим заболеванием (см. критерий Е нечастой эпизодической ГБН). Возможная частая эпизодическая головная боль напряжения А. Эпизоды головной боли не соответствуют одному из критериев A—D частой эпизодической ГБН. В. Эпизоды головной боли не соответствуют критериям мигрени без ауры (см. рекомендацию «Мигрень»). С. Головная боль не связана с другим заболеванием (см. критерий Е нечастой эпизодической ГБН). Возможная хроническая головная боль напряжения А. Не менее 10 эпизодов головной боли, возникающих в среднем 15 и более раз в месяц в течение не менее 3 мес (количество дней с головной болью за год 180 и более) и соответствующих критериям В—D. В. Головная боль может продолжаться несколько часов или быть постоянной. С. Головная боль соответствует как минимум двум из приведённых ниже характеристик. 1. Двусторонняя локализация. 2. Давящий или сжимающий характер (не пульсирующая). 3. Малой или средней интенсивности. 4. Не усиливается при обычной физической нагрузке (например, при ходьбе или подъёме по ступенькам). D. Головная боль соответствует обоим перечисленным ниже кри- териям. 1. Могут присутствовать либо лёгкая тошнота, либо фотофобия, либо фонофобия. 2. Выраженная тошнота и рвота отсутствуют. Е. Головная боль не связана с другим заболеванием (см. критерий Е нечастой эпизодической ГБН), однако имеет место (в настоящее время или в течение 2 предшествующих месяцев) чрезмерное употребление лекарственных препаратов для купирования голов- ной боли*. Дифференциальная диагностика Чаще всего ГБН приходится дифференцировать от простой мигрени (мигрень без ауры). Кроме того, важно исключить вторичные головные боли. Характерные признаки наиболее распространённых первишпях головных болей и симптомы, подозрительные на вторичные головные боли, связанные с серьёзной патологией, представлены в табл. 2. * Чрезмерным считают Приём опиоидных анальгетиков более 10 дней в месяц в те чение более 3 мес; ненаркотических анальгетиков — более 15 дней в месяц в течение более 3 мес. Головная боль напряжения 89
Нейрология g Таблица 2. Типичные признаки мигрени, ГБН, кластерной головной боли и симптомы, которые могут указывать на вторич- ный характер головных болей Признаки Мигрень ГБН Кластерная головная боль Симптомы, подозрительные на вторичные головные боли 1 2 3 4 5 Локализация Обычно одно- сторонняя Двусторонние, мо- гут быть локаль- ными (в лобной, затылочной, пери- орбитальной об- ласти) В височной, ор- битальной об- ласти с одной стороны Над височной артерией (височ- ный артериит), только в облас- ти глаза (острая глаукома) Продолжи- тельность 4-72 ч 30 мин—7 сут 15-180 мин Более 1 нед или постоянные (могут быть признаком хрони- ческого внутричерепного про- цесса) Характер Пульсирующий Давящий Жгучие, сверля- щие Изменение типичного характе- ра боли Интенсивность Средняя и вы- сокая Низкая и средняя Высокая (невы- носимая), пси- хомоторное воз- буждение Прогредиентное усиление бо- лей (хронический внутричереп- ной процесс)
1 2 3 Сопутствующие Тошнота, рво- Редко фото- или симптомы та, фото- и фо- нофобия, веге- тативные рас- стройства фонофобия, воз- можны боли в об- ласти шеи и пле- чевого пояса Продромальные симптомы и аура Продромальные симптомы при- близительно в 40-50%, аура — в 20-30% случаев Отсутствуют Время возникно- вения Любое Любое Возраст начала заболевания 10-30 лет Любой Преобладающий пол Женский (2,5— 3:1) Женский (2:1) Головная боль напряжения
Продолжение табл. 2 Тошнота, бра- дикардия; сле- зотечение, по- краснение глаза, ринорея, зало- женность носа на стороне го- ловной боли Отсутствуют Обычно ночью, в одно и то же время; типич- на сезонность обострений 30-50 лет Мужской (6:1) Появление любых очаговых симптомов, менингеального синдрома, угнетения сознания, изменений психики, лихорад- ки (внутричерепной объёмный процесс, менингит/энцефалит) Появление болей после физи- ческой нагрузки (внутричереп- ная гипертензия) Появление выраженных голов- ных болей после 50 лет
Неврология <0 ю Окончание табл. 2 1 2 3 4 5 Семейный анам- нез Провоцирующие и ассоциирован- ные факторы Положительный в 50% Яркий свет, шум, некоторые продукты и ал- коголь, измене- ние режима дня Положительный в 40% Эмоциональное напряжение, стрессовые ситу- ации, длительное напряжение шей- ных мышц Отрицательный Алкоголь, ку- рение, нитро- глицерин, смена биоритмов Наличие близких родственни- ков с аневризмой сосудов голов- ного мозга (субарахноидальное кровоизлияние) Возникновение после травмы головы (субдуральная гемато- ма), сопутствующие онкологи- ческие заболевания (метаста- зы), на фоне инфекционного заболевания (менингит), дли- тельный приём средств от го- ловной боли (абузусные голов- ные боли)
Показания к консультации специалистов При подозрении на вторичные головные боли, связанные с объём- ными образованиями головного мозга, необходима консультация нейрохирурга. При выраженных эмоциональных расстройствах и депрессии по- казана консультация психиатра. При наличии дисфункции перикраниальных мышц показана кон- сультация мануального терапевта. ЛЕЧЕНИЕ [23] Цели лечения Уменьшение частоты, выраженности и продолжительности при- ступов ГБН; профилактика трансформации эпизодической ГБН в хроническую форму и развития абузусной головной боли; лечение коморбидных нарушений (эмоциональных, вегетативных, нарушений сна), улучшение качества жизни. Показания к госпитализации Лечение при ГБН проводят амбулаторно. Госпитализация может потребоваться при сомнениях в диагнозе и необходимости допол- нительного обследования. Немедикаментозное лечение По возможности следует выявить и устранить факторы, способ- ствующие возникновению головной боли. Нормализация образа жизни (рациональный режим труда и отдыха, адекватные регуляр- ные физические нагрузки, устранение стрессовых воздействий) во многих случаях оказывают положительный эффект [14]. При эпизодической ГБН положительный эффект могут принести массаж, мануальная терапия, психотерапия, обучение методам релаксации, биологическая обратная связь, когнитивная терапия, акупунктура. Лекарственная терапия При эпизодических ГБН ограничиваются симптоматической тера- пией: применяют ненаркотические анальгетики и НПВСА, которые принимают по необходимости (только при возникновении головной боли). Чаще всего перорально назначают ацетилсалициловую кислоту (0,5—1 г), ибупрофен (400 мг), напроксен (250-500 мг), кетопрофен (25-50 мг), менее эффективен парацетамол (0,5—1 г) [15,16]. При Головная боль напряжения 93
Неврология ГБН, сопровождающейся напряжением перикраниальных мышц, дополнительно применяют центральные миорелаксанты (например, тизанидин 6—12 мг/сут, толперизон 100—150 мг/сут и др.). При хронической ГБН, а также при эпизодической ГБН, воз- никающей чаще 2 раз в неделю, анальгетики не показаны: они малоэффективны [17]; кроме того, при их бесконтрольном частом применении возникает риск развития абузусной головной боли. Препарат выбора при хронической ГБН — амитриптилин* (15— 25 мг на ночь, дозу постепенно повышают до 75—150 мг/сут) [18]. Лечение проводят длительно, до достижения стабильного эффекта, после чего принимают препарат ещё в течение 4—6 мес. При плохой переносимости амитриптилина можно применять другие трицикли- ческие антидепрессанты (нортриптилин, кломипрамин и др.) либо селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, однако указанные препараты, по всей видимости, менее эффективны [19, 20]. В последние годы для лечения хронической ГБН, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц, предложено использовать инъекции ботулотоксина [21, 22]. Эффективность данного вмеша- тельства изучается. Важное значение имеет коррекция коморбидных нарушений. При повышенной тревожности без выраженной депрессии — пре- параты с анксиолитическими свойствами (например, гидроксизин, тофизопам, седативные сборы). При нарушениях сна — снотворные (мелатонин, зопиклон, зол- пидем). При сопутствующих панических атаках в тяжёлых случаях — бен- зодиазепины (клоназепам) и/или антидепрессанты (с осторожнос- тью). Дальнейшее ведение При нечастой эпизодической ГБН необходимости в наблюдении за пациентом обычно не возникает. При хронической и частой эпи- зодической ГБН периодичность и продолжительность наблюдения определяют в индивидуальном порядке. Контролируют динамику ГБН (для более объективной оценки можно предложить пациенту вести дневник головной боли — см. рекомендацию «Мигрень»), эффективность и переносимость назначенных препаратов. Прогноз В плане жизни прогноз благоприятный, в плане выздоровле- ния — неопределённый (особенно при хронической ГБН). 94
Список литературы 1. Olesen J., Steiner T.J. The international classification of headache dis- orders, 2nd edn (ICDH-II) // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2004. — Vol. 75 (6).-P. 808-811. 2. IHS classification ICHD-II // http://ihs-classification.org. 3. Schwartz B.S., Stewart W.F., Simon D., Lipton R.B. Epidemiology of tension-type headache // JAMA. - 1998. - Vol. 279. - P. 381. 4. Rokicki L.A., Semenchuk E.M., Bruehl S. et al. An examination of the validity of the HIS classification system for migraine and tension-type head- ache in the college student population // Headache. — 1999. — Vol. 39. — P. 720-727. 5. Rasmussen B.K., Jensen R., Olesen J. A population-based analysis of the diagnostic criteria of the International Headache Society // Cephalalgia. — 1991. - Vol. II. -P. 129-134. 6. Но K.H., Ong B.K. A community-based study of headache diagnosis and prevalence in Singapore // Cephalalgia. — 2003. — Vol. 23. — P. 6-13. 7. Russell M.B., Ostergaard S., Bendtsen L. et al. Familial occurrence of chronic tension-type headache // Cephalalgia. — 1999. — Vol. 19. — P. 207-210. 8. Яхно H.H., Парфенов B.A., Алексеев B.B. Головная боль. — М.: Ре- медиум, 2000. — 150 с. 9. Jensen R., Rasmussen В. Muscular disorders in tension-type headache I I Cephalalgia. - 1996. - Vol. 2 - P. 97-103. 10. Garvey M. Occurrence of headaches in anxiety disordered patients // Headache. - 1985. - Vol. 25 - P. 101-103. 11. Paiva T., Batista A., Martins P., Martins A. Chronic headaches and sleep disorders // Arch. Intent. Med. - 1997. - Vol. 157 (150) - P. 1701-1705. 12. Ossipova V., Kolosova O., Vein A. Migraine associated with panic attacks // Cephalalgia. - 1999. - Vol. 19. - P. 728-731. 13. Zaubler T., Eaton iV. Panic disorder and medical comorbidity: a review of the medical and psychiatric literature // Bulletin of the Menninger Clinic. — 1996. - Vol. 60 (2) (suppl A). - P. A12-A38. 14. Rasmussen B.K. Migraine and tension-type headache in a general popu- lation: precipitating factors, female hormones, sleep pattern and relation to I lifestyle // Pain. - 1993. - Vol. 53. - P. 65-72. 15, Lange R., Lentz R. Comparison of ketoprofen, ibuprofen and naproxen sodium in the treatment of tension-type headache // Drugs Exp. Clin. Res. — 1995. - Vol. 21. - P. 89-96. 16. Steiner T.J., Lange R., Voelker M. Aspirin in episodic tension-type headache: placebo-controlled dose-ranging comparison with paracetamol // Cephalalgia. - 2003. - Vol. 23. - P. 59-66. 17. Schnider P., Aull S., Feucht M. et al. Use and abuse of analgesics in tension-type headache // Cephalalgia. — 1994. — Vol. 14. — P. 162—167. Головная боль напряжения 95
18. Bendtsen L., Jensen R., Olesen J. A non-selective (amitriptyline), but not a selective (citalopram), serotonin reuptake inhibitor is effective in the prophylactic treatment of chronic tension-type headache // J. Neurol. Neu- rosurg. Psychiat. - 1996. - Vol. 61. - P. 285-290. 19. Langetnark M., Loldrup D., Bech P. et al. Clomipramine and mianserin in the treatment of chronic tension headache. A double-blind, controlled study // Headache. - 1990. - Vol. 30. - P. 118-121. 20. Moja P.L., Cusi C., Sterzj R.R., Canepari C. Selective serotonin re-up- take inhibitors (SSRIs) for preventing migraine and tension-type headaches // Cochrane Database Syst. Rev. - 2005. - Jul. 20 (3). - CD002919. 21. Lenaerts M.E. Pharmacoprophylaxis of tension-type headache Ц Curr. Pain Headache Rep. - 2005. - Dec. 9 (6). - P. 442-447. 22. Schmitt W.J., Slowey Fravi N. et al. Effect of botulinum toxin A injections in the treatment of chronic tension-type headache: a double-blind, placebo-controlled trial // Headache. — 2001. — Vol. 41. — P. 658-664. 23. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение / Под ред. А.М. Вейна. - М.: МИА, 2003. Неврология
ДЕМЕНЦИЯ Деменция — стойкие нарушения памяти и одной или нескольких других когнитивных функций (восприятие, внимание, счёт, речь, мышление), связанные с органическим поражением головного мозга и приводящие к нарушению повседневной активности и/или про- фессиональной деятельности. МКБ-10: F00* Деменция при болезни Альцгеймера (G30.-+); F00.0* Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом (G30.0+); F00.1* Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (G30.1+); F00.2* Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа (G30.8+); F00.9* Деменция при болезни Альцгеймера неуточнённая (G30.9+); F01 Сосудистая деменция; F01.0 Сосудистая деменция с острым началом; F01.1 Мультиинфарктная деменция; F01.2 Подкорковая сосудистая деменция; F01.3 Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция; F01.8 Другая сосудистая деменция; F01.9 Сосудистая деменция неуточнённая; F02* Деменция при других болезнях, классифицированных в других рубриках; F02.0* Деменция при болезни Пика (G31.0+); F02.1* Деменция при болезни Крейтцфельда—Якоба (А81.0+); F02.2* Деменция при болезни Ген- тингтона (G10+); F02.3* Деменция при болезни Паркинсона (G20+); F02.4* Деменция при болезни, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (G22.0+); F02.8* Деменция при других уточнённых болезнях, классифицированных в других рубриках; F03 Деменция не- уточнённая; F04 Органический амнестический синдром, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами. Классификация Исходя из анатомо-функциональных особенностей традиционно выделяют два основных типа деменции — кортикальную и субкор- тикальную. При кортикальной (теменно-височной) деменции (ха- рактерна для БА) в клинической картине доминируют нарушения памяти (амнезия), выраженные расстройства мышления и высших психических функций (афазия, апраксия, агнозия) при отсутствии или минимальных двигательных расстройствах и дизартрии. Для 97 Деменция
Неврология субкортикальной деменции (характерна, например, для болезни Хантингтона, прогрессирующего надъядерного паралича, нормо- тензивной гидроцефалии, сосудистых поражений головного мозга и др.) типичны замедленность мышления, забывчивость, апатия, которые обычно сочетаются с более или менее выраженными дви- гательными расстройствами и дизартрией. В рамках кортикальной деменции иногда также выделяют лобно-височную деменцию (ха- рактерна для болезни Пика, БАС с синдромом деменции, лобной дегенерации неальцгеймеровского типа), при которой в клинической картине доминируют поведенческие нарушения, апатия или рас- торможенность, нарушение планирования и речевые расстройства (афазия) при относительно сохранной памяти. Следует учитывать, что приведённое выше разделение носит искусственный характер и не отражает реального многообразия когнитивных расстройств, поскольку на практике обычно наблюдают сочетание различных форм деменции [1]. В табл. 1 представлена этиологическая классификация деменций [2]. Из практических соображений важным представляется разделение деменции на необратимую и обратимую. К потенциально обратимым относятся преимущественно деменции, связанные с метаболически- ми расстройствами, интоксикациями, нормотензивной гидроцефа- лией, некоторыми инфекциями и опухолями ЦНС. В зависимости от выраженности когнитивных расстройств выделяют лёгкую, умеренную, умеренно-тяжёлую и тяжёлую деменцию. Крите- риями, позволяющими определить степень тяжести деменции, могут быть, в частности, результаты исследования на краткой шкале оценки психического статуса (см. далее раздел «Скрининг») или краткой шкале оценки когнитивных функций (см. раздел «Приложения»). Таблица 1. Основные причины когнитивных нарушений Нейродегенеративные заболевания БА Деменция с тельцами Леви Фронтотемпоральная деменция Первичная прогрессирующая афазия Кортико-базальная дегенерация Заболевания с преимущественным поражением базальных ганглиев БП Прогрессирующий надъядерный паралич Болезнь Хантингтона Другие дегенеративные поражения базальных ганглиев 08
Окончание табл. 1 Сосудистые заболевания головного мозга Последствия единичного инсульта в области головного мозга, критичной для развития деменции Мультиинфарктное состояние Болезнь Бинсвангера ’ Сосудистая деменция, связанная с хронической церебральной ишемией Смешанные (сосудисто-дегенеративные) когнитивные нарушения Дисметаболические энцефалопатии Алкоголизм Гипоксическая энцефалопатия Соматогенные нарушения: гипоксемия (при дыхательной недостаточности); печёночная энцефалопатия; почечная энцефалопатия; гипогликемическая энцефалопатия Гипотиреоз Дефицитарные состояния (дефицит витаминов Вр В12, фолиевой кислоты и др.) Интоксикация солями металлов (алюминий, цинк, медь) Интоксикации ЛС (холинолитики, барбитураты, бензодиазепины, нейролептики и др.) Гепатолентикулярная дегенерация_________________________________ Нейроинфекции и демиелинизирующие заболевания ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия Болезнь Кройтцфельдта—Якоба Прогрессирующие панэнцефалиты Последствия острых и подострых менингоэнцефалитов Прогрессивный паралич PC Мультифокальная лейкоэнцефалопатия______________________________ _____________________Черепно-мозговая травма____________________ _____________________Опухоли головного мозга____________________ ________________________________________________________________Ликвородинамические нарушения_ Нормотензивная гидроцефалия Деменция 9S
Неврология Эпидемиология В развитых странах заболеваемость деменцией составляет в сред- нем 10—15 случаев на 1000 населения в год. Болеют преимуществен- но лица пожилого возраста, до 40 лет деменция развивается редко. Распространённость составляет 1—5% среди лиц в возрасте 65 лет, к 80-летнему возрасту достигает 30% и более. Среди больных пре- обладают женщины. В развивающихся странах распространённость деменции существенно ниже, что связано как с худшей диагностикой, так и с более высокой смертностью во всех возрастных группах и меньшей продолжительностью жизни [3—6]. В РФ, по данным иссле- дования «ПРОМЕТЕЙ», более или менее выраженные когнитивные нарушения присутствуют более чем у 80% пациентов старше 60 лет, обратившихся за амбулаторной помощью к неврологу, причём у 25% нарушения достигают степени деменции [7]. Основная причина деменции в США и большинстве стран Запад- ной Европы — БА (50—60%), реже наблюдают сосудистую (15—20%) и смешанную (10—20%) деменцию, на все остальные причины прихо- дится приблизительно 10%. В РФ, а также в странах Азии (Япония, Китай) основное значение имеет наряду с БА сосудистая деменция (до 50%) [8, 9]. Факторы риска Наиболее важные факторы риска деменции — возраст и (для БА) положительный семейный анамнез, а также носительство опре- делённых генов. Риск развития деменции удваивается каждые 4—5 лет после 65-лет- него возраста [10,11]. Риск заболевания существенно выше (до 10—30%) у лиц, имею- щих родственника первой степени родства с БА [12] (особенно с ранним началом). Генетические факторы. «• Семейные формы БА связаны с мутациями в генах предшест- венника белка А4 амилоида (104760, 21q21.3-q22.05, АРР, 6 дефектных аллелей, 91), пресенилина-1 (104311, 14q24.3, PSEN1 [ЛЕЗ], 91), пресенилина-2 (600759, lq31— q42, ген PSEN2 [AD4, STM2], 91) и нескольких других. ❖ Риск спорадической формы БА повышен у носителей аллеля е4 гена аполипопротеина Е (107741, 19ql3.2, АРОЕ, псевдодоми- нирование) (отношение рисков 1,89 для гетерозигот и 3,58 для гомозигот) [13, 14]. Этот же аллель, вероятно, ассоциируется с повышенным риском развития сосудистой деменции [15, 16]. Повышенный риск спорадической БА, возможно, также ассо- 100
циируется с некоторыми мутациями в генах ангиотензинпревра- щающего фермента (106180.0001, АСЕ) [17], а2-макроглобулина А2М(103950,12р13.3-р12.3), ВМН(блеомицин гидролаза, 602403, 17ql 1.2) и некоторыми другими. ❖ БА часто развивается у больных с синдромом Дауна (*/3 паци- ентов старше 35 лет). Описано множество других факторов риска деменции, однако клиническая значимость большинства из них до конца не изучена. Гиперхолестеринемия, возможно, повышает риск развития демен- ции [18], в первую очередь сосудистой [19, 20]. Получены данные о том, что частота деменции, особенно сосу- дистой, выше у больных сахарным диабетом [21, 22]. Выявлена ассоциация между АГ и повышенным риском развития деменции [23, 24]. Другие возможные факторы риска деменции включают наличие в анамнезе травм головы с потерей сознания [25, 26], депрессии [27], ожирение (у женщин) [28], недостаток в рационе ненасыщен- ных жирных кислот (или избыток насыщенных), злоупотребление алкоголем (однако приём алкоголя в малых или умеренных коли- чествах, возможно, обладает протективным эффектом), гипергомо- цистинемию [29]. Курение повышает риск сосудистой деменции [30], однако, вероятно, мало влияет на частоту БА [31]. Ряд факторов может уменьшать риск развития деменции. Так, во многих обсервационных исследованиях выявлено, что высокий уровень интеллектуальной и социальной активности обратно про- порционально коррелирует с частотой деменции [32, 33]. Причины этой ассоциации остаются неизвестными. Отчасти она может быть объяснена более высоким преморбидным интеллектуальным уровнем, который до определённой степени компенсирует развивающиеся ког- нитивные нарушений (частота БА ниже у лиц с высшим образованием) [34—36]. С другой стороны, предполагают, что высокая умственная активность может препятствовать развитию деменции за счёт повы- шения пластичности головного мозга и стимуляции синаптогенеза. Также установлено, что частота деменции ниже у лиц, ведущих актив- ный образ жизни, что, возможно, связано с благоприятным влиянием физических нагрузок на состояние сердечно-сосудистой системы (улучшение кровоснабжения головного мозга) [37, 38]. Ранее предполагалось, что заместительная терапия эстрогенами и прогестероном у женщин в постменопаузе обладает протективным эффектом, однако в ходе недавно проведённых исследований выяс- нилось, что она ухудшает когнитивные функции и может повышать риск развития деменции [39]. 101 Деменция
Скрининг В общей популяции скрининг не проводят, однако он может быть показан пациентам в возрасте старше 70 лет или более молодым (при наличии факторов риска цереброваскулярных заболеваний), пере- несшим инсульт или имеющим другие неврологические заболевания, при которых возможно развитие деменции [40]. Для скрининга це- лесообразно применять краткую шкалу оценки психического статуса (табл. 2)с или тест с рисованием часов (Mini-Cog)c: пациенту назы- вают три слова и предлагают повторить и запомнить их, после чего просят нарисовать часы со стрелками (большой круглый циферблат) и указать на них время 8:20, а затем воспроизвести без подсказки ранее названные слова. Результаты теста считают положительными (деменция), если пациент не может перечислить ни одного предмета либо вспоминает только 1-2 из них и неправильно выполняет задание с циферблатом. Чувствительность и специфичность краткой шкалы оценки психического статуса составляет 87 и 82% соответственно [41], теста с рисованием часов — 99 и 96% [42]. Таблица 2. Краткая шкала оценки психического статуса Неврология Максимальное количество баллов Вопросы 5 Какой(ое) сейчас год (время года, число, день недели, месяц)? 5 Где мы находимся (страна, область, город, больница, этаж)? 3 С интервалом 1 с называют 3 объекта. Просят пациента повторить их. Каждый правильный ответ оценивают в 1 балл. Повторяют названия объектов, пока пациент не запомнит их все. Отмечают и записывают количество необходимых попыток 5 Предлагают больному последовательно вычитать 7 из 100, каждый правильный результат оценивают в 1 балл. После 5 ответов исследование прекращают. Альтернативный способ — произносить слова наоборот 3 Просят повторить названия 3 объектов, упомянутых прежде. Каждый правильный ответ оценивают в 1 балл 102
Окончание табл. 1 2 Показывают пациенту часы и карандаш, спрашивают его, что это такое 1 Просят пациента повторить: «Если бы да кабы» 3 Предлагают пациенту выполнить последовательно 3 действия: «Возьмите листок бумаги правой рукой, согните его пополам и положите на пол» 1 Выясняют, может ли пациент прочесть и выполнить следующую команду: «Закройте Ваши глаза» 1 Предлагают пациенту написать предложение 1 Предлагают пациенту скопировать схему (например, 2 пересекающихся квадрата) Интерпретация. Максимальное количество баллов —30. Если пациент набрал 24 балла и менее, весьма вероятно наличие у него деменции (0-14 баллов — умеренно-тяжёлая или тяжёлая деменция, 15-24 балла — лёгкая или умеренная деменция). Профилактика Деменция всегда представляет собой синдром, поэтому её про- филактика сводится к предотвращению основного заболевания, в первую очередь цереброваскулярной патологии. Лечение АГ позволяет снизить риск развития сосудистой деменцииА и, возможно, БА [43]. АД целесообразно поддерживать на уровне ниже 140/90 мм рт.ст. Применяют ингибиторы АПФ, диуретики [44] и другие антигипертензивные препараты (подробнее см. раз- дел «Профилактика» в рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки»). Лечение гиперхолестеринемии у лиц среднего возраста с помо- щью статинов позволяет снизить риск развития в дальнейшем сосудистой деменции и БАВ (концентрацию холестерина следует поддерживать на уровне менее 6,5 ммоль/л) [45, 46]. Мероприятия по нормализации образа жизни (достаточная фи- зическая активность, прекращение курения, злоупотребления алкоголем, рациональная диета) позволяют снизить риск развития сосудистой деменции и, возможно, БАВ [47—50]. Адекватная терапия сахарного диабета (уровень НЬА]С менее 7,5%) снижает риск развития сосудистой деменции® [51, 52]. При гипергомоцистинемии проводят лечение фолиевой кислотой (1 мг/сут) [53], хотя эффективность данного мероприятия отно- сительно снижения риска деменции неизвестна. Деменция 103
Неврология Лекарственная терапия для профилактики БА не разработана. С учётом патогенетической роли оксидантного стресса и хроничес- кого воспаления изучалась возможность применения противовос- палительных препаратов (НПВС) и антиоксидантов (витамин Е), однако их эффективность до настоящего времени не доказана. То же самое касается профилактического применения антихолинэсте- разных препаратов центрального действия (донепезил) [54-56]. ДИАГНОСТИКА Анамнез и физикальное обследование При подозрении на деменцию необходимо собрать анамнез не только у пациента, но и у лиц, близко знакомых с ним (родствен- ники, ухаживающий персонал и пр.). Оценивают: общий уровень сознания и когнитивные функции: состояние памяти (кратковременной и долговременной), способность к ориентации во времени, пространстве и собственной личности, абстрактное мышление, речь, чтение и письмо, счёт, узнавание, внимание, способность к организации и планированию и пр.; состояние эмоциональной сферы (депрессивные состояния, тре- вожность, раздражительность, апатия и безразличие к окружаю- щим, злобность или эйфория, беззаботность и пр.); наличие изменений личности и расстройств поведения (повышение или понижение общего уровня активности, нарушение пищевого и сексуального поведения, алкогольные эксцессы, антисоциальные поступки); . наличие расстройств восприятия (иллюзии, галлюцинации); наличие и степень нарушений повседневной активности (приго- товление и приём пищи, способность к совершению покупок и ведению персональных финансов, уборка по дому, соблюдение личной гигиены и пр.). Кроме того, при сборе анамнеза важно уточнить тип начала за- болевания (острое, подострое, постепенное) и его течение (прогрес- сирующее, волнообразное), наличие сопутствующих заболеваний и принимаемые ЛС, особенно обладающие угнетающим действием на ЦНС: бензодиазепины, барбитураты и другие снотворные, анк- сиолитики, антихолинергические препараты и пр. (ЛС — частая причина нарушения когнитивных функций у пациентов пожилого возраста) [57, 58]. Необходимо провести полное соматическое и неврологическое обследование. Наличие/отсутствие очаговой неврологической сим- 104
птоматики и её характер помогают установить этиологию деменции и в некоторой степени определяют дальнейшую диагностическую тактику. Клинические особенности некоторых заболеваний, проявляющихся деменцией БА объединяет группу нейродегенеративных заболеваний с общим патогенезом (аномальный процессинг белка-предшественника амилоида, приводящий к появлению его нейротоксичных форм). Выделяют БА с ранним (до 65 лет, преимущественно семейные формы) и поздним (после 65 лет, преимущественно спорадические формы) началом (генетические аспекты — см. ранее раздел «Фак- торы риска»). Характерны постепенное начало и прогрессирующее течение. В клинической картине доминируют расстройства памяти (фиксационная амнезия в ранних стадиях болезни, в дальнейшем нарушается как кратковременная, так и долговременная память), нарушение абстрактного мышления, афазия, апраксия, алексия, аграфия, акалькулия, агнозия, изменения личности (заострение или разрушение преморбидных черт характера). Заболевание может сопровождаться делирием, бредом, галлюцинациями. Двигательные расстройства не характерны, но в поздних стадиях возможны судорожные припадки, экстрапирамидные и пирамид- ные нарушения. Диагностические критерии БА представлены в табл. 3 [59]. Для сосудистой деменции характерны острое или подострое нача- ло, обычно хронологически связанное с инсультом, ступенчатое прогрессирование, наличие очаговой неврологической симпто- матики. Диагностические критерии сосудистой деменции [60] приведены в табл. 4. Таблица 3. Диагностические критерии БА Вероятная БА Деменция, наличие которой установлено на основании клинического исследования и подтверждено с помощью соответствующих тестов (например, краткой шкалы оценки психического статуса) Нарушение двух когнитивных функций и более Прогрессирующее течение Отсутствие нарушений сознания Начало в возрасте от 40 до 90 лет Отсутствие других расстройств, которые могут обусловить деменцию Деменция 105
Окончание табл. 3 В пользу диагноза вероятной БА свидетельствует наличие: Ш специфических когнитивных нарушений, таких как афазия, агнозия, апраксия; нарушение повседневной активности; положительный семейный анамнез; W соответствующие результаты лабораторных и инструментальных исследований (отсутствие изменений в ликворе, нормальная ЭЭГ, атрофия головного мозга на МРТ/КТ) Диагноз БА маловероятен, если: И начало заболевания острое; В присутствует очаговая неврологическая симптоматика; £ в ранних стадиях развиваются судорожные приступы или нарушения походки____________________________________________ Возможная БА Деменция, наличие которой установлено на основании клинического исследования и подтверждено с помощью соответствующих тестов (например, краткой шкалы оценки психического статуса) Клиническое течение, отличающееся от такового при типичной БА Отсутствие других расстройств, которые могут обусловить деменцию Или: наличие заболеваний, способных вызвать когнитивные нарушения, которые, однако, маловероятны как основная причина деменции в данном случае Или: изолированное грубое прогрессирующее нарушение когнитивных функций без очевидной причины____________________________________ Достоверная БА Наличие критериев вероятной БА в сочетании с положительными результатами гистологического исследования (биопсия или аутопсия) Неврология Таблица 4. Диагностические критерии сосудистой деменции Вероятная сосудистая деменция Деменция Наличие 2 ишемических инсультов или более по данным анамнеза, неврологического исследования и/или методов нейровизуализации (КТ или МРТ в Т(-режиме) либо наличие одного инсульта, имеющего чёткую временную связь с началом деменции Наличие по крайней мере одного инфаркта мозга, локализующегося за пределами мозжечка (по данным нейровизуализации) 106
Окончание табл. 4 В пользу диагноза вероятной сосудистой деменции свидетельствует наличие: множественных инфарктов в областях, поражение которых ассоциируется с когнитивными нарушениями; частых ТИА в анамнезе; положительного семейного анамнеза; Я факторов риска цереброваскулярной патологии; М высоких показателей по шкале Хачински Клинические признаки, которые, возможно, свидетельствуют в пользу сосудистой деменции (их значение до конца не выяснено): М раннее возникновение нарушений походки или недержания мочи; Я изменения в перивентрикулярной области и глубоком белом веществе, выявляемые в Т2-режиме, более выраженные, чем возрастные; IK очаговые изменения на ЭЭГ или при функциональной нейровизуализации Диагноз сосудистой деменции маловероятен, если: при транскортикальной сенсорной афазии отсутствуют патологические очаги соответствующей локализации по данным нейровизуализации; отсутствует объективная неврологическая симптоматика (помимо когнитивного дефицита)_______________________________________ Возможная сосудистая деменция Деменция Наличие анамнестических или клинических данных об инсульте, по времени чётко не связанном с началом деменции, либо синдрома Бинсвангера (не объяснимые другими причинами нарушения походки и недержание мочи, факторы риска цереброваскулярной патологии и выраженные изменения белого вещества при нейровизуализации)______ ___________________Достоверная сосудистая деменция_______________ Деменция в сочетании с положительными результатами гистологического исследования (множественные ишемические инфаркты, в том числе за пределами мозжечка) Деменция 107
Таблица 5. Шкала Хачински Признаки Баллы Острое начало 2 Ступенчатое прогрессирование 1 Флюктуирующее течение 1 Спутанность сознания в ночное время 1 Относительная сохранность личности 2 Депрессия 1 Соматические жалобы 1 Эмоциональная слабость 1 АГ в анамнезе 1 Инсульт в анамнезе 2 Субъективная очаговая неврологическая симптоматика 2 Объективная очаговая неврологическая симптоматика 2 Неврология Оценка по шкале Хачински 7 баллов и более свидетельствует в пользу сосудистой деменции; при оценке 4 балла и менее деменция предположительно обусловлена первичным дегенеративным заболеванием (в частности, БА). Болезнь диффузных телец Леви характеризуется сочетанием деменции, нарушений восприятия (иллюзии, галлюцинации) и симптомов паркинсонизма. Течение быстро прогрессирующее (по сравнению с БА). Распространённость данного заболевания не известна, однако существует точка зрения, что на неё приходится до 20% всех случаев деменции. Диагностические критерии болезни диффузных телец Леви [61] представлены в табл. 6. Таблица 6. Диагностические критерии болезни диффузных телец Леви Для постановки диагноза вероятной болезни диффузных телец Леви необходимо наличие не менее двух симптомов из приведённых ниже (если присутствует только один симптом — возможная болезнь диффузных телец Леви) Флюктуирующий когнитивный дефицит и существенно варьирующие нарушения внимания Повторные зрительные галлюцинации, обычно хорошо сформированные и детализированные Двигательные симптомы паркинсонизма, не связанные с другими причинами 108
Окончание табл. 6 Признаки, свидетельствующие в пользу диагноза болезни диффузных телец Леви: повторные падения; синкопальные состояния; транзисторные потери сознания; повышенная чувствительность к нейролептикам; систематизированные иллюзии; И галлюцинации________________________________________________ Признаки, свидетельствующие против диагноза болезни диффузных телец Леви: симптомы перенесённого инсульта (по данным неврологического исследования или методов нейровизуализации); наличие заболеваний головного мозга или соматических заболеваний, которые могут обусловить наблюдаемую клиническую картину Для болезни Пика (и других лобно-височных деменций) харак- терны речевые расстройства (афазия, мутизм), грубые изменения личности с выраженными поведенческими нарушениями (им- пульсивность, агрессивность, гиперфагия, гиперсексуальность либо, наоборот, полная апатия) и двигательные экстрапирамидные расстройства. Память страдает в относительно меньшей степени. Болезнь Пика обычно начинается в возрасте до 60 лет. При ней- ровизуализации выявляют преимущественную атрофию передних отделов головного мозга (лобные доли). Классическая триада симптомов нормотензивной гидроцефалии — деменция, нарушения походки и недержание мочи. Признаки нарушения сенсорной, моторной или мозжечковой функций от- сутствуют. При КТ/МРТ выявляют резко увеличенные желудочки мозга в сочетании со сравнительно невыраженной атрофией коры головного мозга (со временем при отсутствии адекватного лечения перерастяжение нервных волокон приводит к прогрессирующему истончению белого вещества мозга). Когнитивные и поведенческие расстройства, обычно в сочетании с головными болями, могут быть проявлением хронической суб- дуральной гематомы (нередкая причина деменции у пожилых). В группу риска входят лица, страдающие алкоголизмом, эпилеп- сией, с различными коагулопатиями. Наличие травмы головы, даже незначительной, удаётся установить не более чем в 50% Деменция we
Неврология случаев. Иногда правильный диагноз удаётся поставить только с помощью КТ/МРТ. При болезни Хантингтона деменция и разнообразные поведенчес- кие нарушения и изменения личности сочетаются с хореическим гиперкинезом (но иногда могут возникать за несколько лет до появления двигательных расстройств). Диагноз подтверждают с помощью молекулярно-генетических методов. Когнитивные нарушения вследствие недостаточности витамина В12 (при пернициозной анемии, длительной вегетарианской диете и пр.) обычно развиваются медленно и сочетаются с полиневро- патией, признаками фуникулярного миелоза, соматическими и гематологическими симптомами. Тем не менее, в редких случаях деменция или поведенческие расстройства могут доминировать в клинической картине при отсутствии или минимальной вы- раженности других неврологических и соматических признаков дефицита витамина В)2. Деменция при ВИЧ-инфекции (комплекс СПИД—деменция) обычно развивается в поздних стадиях заболевания, сочетаясь с другими проявлениями иммуносупрессии. Симптомы преиму- щественно субкортикальной деменции сочетаются с двигатель- ными расстройствами (акинетико-ригидный или пирамидный синдром, мозжечковая атаксия) и эмоциональными нарушениями (депрессия). Лабораторные и инструментальные исследования Клинический анализ крови, общий анализ мочи. Биохимический анализ крови (белковые фракции, электролиты, глюкоза, креатинин, печёночные ферменты). МРТ или КТ целесообразно проводить у всех больных с демен- цией, прежде всего для исключения потенциально курабельных заболеваний. Нейровизуализация безусловно показана при ран- нем дебюте деменции, её быстром прогрессировании и наличии очаговой неврологической симптоматики. Результаты КТ/МРТ входят в формальные диагностические критерии БА и сосудистой деменции (см. выше). Концентрация в крови тиреотропного гормона (при подозрении на когнитивные нарушения, связанные с гипотиреозом; при необхо- димости также определяют концентрацию гормонов щитовидной железы). Концентрация в сыворотке крови витамина В12 и фолатов в эритроцитах (при подозрении на связь когнитивных расстройств с дефицитом указанных микронутриентов). 110
Серологические исследования на сифилис и ВИЧ-инфекцию (при подозрении на связь деменции с указанными инфекциями). Токсикологический скрининг (при подозрении на интоксикацию солями тяжёлых металлов). УЗ-сканирование магистральных сосудов головы, транскраниаль- ная допплерография (при сосудистой деменции). Электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ) (при сосу- дистой деменции для выявления возможных источников эмболии). Поясничная пункция с последующим исследованием ликвора (при подозрении на связь деменции с нейроинфекциями). Электроэнцефалография (ЭЭГ) (при наличии эпизодов нарушения сознания или эпилептиформных приступов). Показания к консультации специалистов Консультация психиатра необходима при развитии у больного тяжёлой депрессии и психопатологической симптоматики (бред, галлюцинации). Пациентам с сосудистой деменцией может потребоваться кон- сультация кардиолога (например, для установления источника эмболии). При подозрении на деменцию, связанную с наследственно обус- ловленной патологией (болезнь Вильсона—Коновалова, болезнь Хантингтона), может потребоваться консультация генетика. В случаях, когда деменция связана с заболеваниями, при которых возможно оперативное лечение (опухоли, субдуральная гематома, нормотензивная гидроцефалия и пр.), необходима консультация нейрохирурга. Дифференциальная диагностика Нормальное старение характеризуется снижением способности усваивать новый материал, незначительными нарушениями памя- ти и замедлением мыслительного процесса, которые не мешают больному вести привычную для него в социальном и профессио- нальном отношении жизнь в отличие от деменции. Делирий и деменцию иногда трудно, а порой даже невозможно отличить друг от друга, так как у больных с деменцией часто разви- вается делирий. Для делирия характерны острое начало, небольшая продолжительность, колебания выраженности нарушений в тече- ние дня (ухудшение состояния вечером и ночью), нарушения сна, выраженные расстройства внимания и восприятия, галлюцинации (особенно зрительные) и транзиторный бред. Деменция 111
Неврология Расстройства настроения. Депрессия у пожилых людей иногда сопровождается симптомами когнитивных нарушений, что затруд- няет дифференциальную диагностику. Это состояние определяют термином «депрессивная псевдодеменция». Кроме того, у многих пациентов с деменцией часто наблюдают симптомы депрессии, особенно при осознании ими собственной интеллектуальной не- достаточности. Для уточнения диагноза можно назначить пробный курс лечения антидепрессантами. При депрессивной псевдодемен- ции на фоне лечения антидепрессантами вместе с симптомами депрессии исчезают и когнитивные нарушения. При деменции, сопровождающейся депрессией, терапия антидепрессантами улучшает настроение больных, но когнитивные расстройства со- храняются. ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения Улучшение когнитивных функций. Купирование или сведение к минимуму эмоциональных и пове- денческих расстройств. Повышение качества жизни. Показания к госпитализации Лечение пациентов с деменцией проводят преимущественно в амбулаторных условиях. Госпитализация может потребоваться в следующих случаях. Для проведения стационарного обследования (если в силу тех или иных причин необходимый объём исследований не может быть выполнен амбулаторно). При развитии выраженной психопатологической симптоматики (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, суицидальное поведение) или тяжёлой депрессии (пациента госпитализируют в психиатрический стационар). Немедикаментозное лечение Необходимо обеспечить психологическую поддержку пациента и его семьи. Больным, страдающим деменцией, лучше всего находить- ся в тихой, знакомой обстановке со знакомыми раздражителями, которых, однако, должно быть достаточное количество. Помеще- ние больного в новую и незнакомую обстановку обычно приводит к быстрому прогрессированию деменции. Следует поддерживать 112
необходимый уровень психической и физической активности, чаще давать подсказки с целью помочь пациенту ориентироваться во времени и месте. При сосудистой деменции целесообразны мероприятия по изме- нению образа жизни для устранения факторов риска цереброваску- лярной патологии, в частности прекращение курения® [62]. В ранних стадиях деменции целесообразны упражнения по тренировке памяти и внимания, хотя их эффективность не до- казана [63]; определённую пользу также могут принести занятия ЛФК по индивидуально составленной программе и поведенческая терапия [64]. Лекарственная терапия Чтобы снизить темпы прогрессирования когнитивных нарушений при БА, сосудистой и смешанной деменции, а также при болезни диффузных телец Леви, применяют антихолинэстеразные препара- ты центрального действия: донепезил, галантамин, ривастигмин, ипидакрин. ❖ Донепезил назначают по 5 мг/сут, через 1 мес дозу повышают до 10 мг/сут. Препарат замедляет прогрессирование БА во всех стадияхА [65, 66]. Основные побочные эффекты включают тош- ноту, рвоту, диарею, анорексию. < > Галантамин назначают по 4 мг 2 раза в день, дозу повышают на 4 мг (на 1 приём) каждый месяц до суммарной дозы 16—24 мг/сут. Препарат замедляет прогрессирование лёгкой и умеренной деменции (эффективен при БАА [67, 68], смешанной и сосудис- той деменцииА [69]). Побочные эффекты аналогичны таковым донепезила. ❖ Ривастигмин назначают по 1,5 мг 2 раза в день с постепенным повышением дозы на 1,5 мг (на 1 приём) каждый месяц до сум- марной дозы 6—12 мг/сут. Препарат замедляет прогрессирование лёгкой и умеренной деменции (эффективен при БАА [70, 71], сосудистой деменции® [72], деменции при БПА [73]). Побочные эффекты аналогичны таковым донепезила. Мемантин (блокатор NMDA-рецепторов глутамата) применяют при умеренной или тяжёлой деменции при БА в сочетании с ан- тихолинэстеразными препаратами (но не в качестве монотерапии). Лечение начинают с дозы 5 мг/сут, повышая её на 5 мг каждую неделю до суммарной дозы 20 мг (в 2 приёма). Мемантин замед- ляет прогрессирование БАА [74—76]; кроме того, его назначение дополнительно к антихолинэстеразным препаратам позволяет ку- пировать или уменьшить выраженность некоторых поведенческих Деменция 113
Неврология расстройств у больных БА (в частности, ажитацию, агрессивность, раздражительность, расстройства пищевого поведения [77]). Препарат также эффективен при лёгкой и умеренной сосудистой деменции® [78, 79]. Основные побочные эффекты включают го- ловокружение, головные боли, запор. Препараты гинкго двулопастного листьев экстракта (120-240 мг/сут в 3 приёма) оказывают умеренный эффект при БАВ [80], преиму- щественно в ранних стадиях заболевания [81], а также при сосу- дистой деменции [82]. Церебролизин (10—30 мл в течение 4 нед)в [95]. Для лечения сосудистой деменции также применяют антиаг- реганты (ацетилсалициловая кислота по 75—100 мг/сутв [83]), антигипертензивные препараты и другие ЛС для купирования факторов риска цереброваскулярной патологии (см. далее раздел «Профилактика»). Симптоматическая терапия ❖ Для лечения депрессии у больных с деменцией обычно применяют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина8 [84, 85]. — Сертралин по 25 мг/сут, дозу повышают на 12,5—25 мг каждые 2 нед до 100—150 мг/сут. — Эсциталопрам 10 мг/сут. — Пароксетин по 5—10 мг/сут, дозу повышают на 5—10 мг каж- дые 2 нед до 40—60 мг/сут. — Циталопрам по 10 мг/сут, дозу повышают на 10 мг каждые 2 нед до 30—40 мг/сут. — Флуоксетин по 5—10 мг/сут, дозу повышают на 10 мг каждые 2 нед до 20—40 мг/сут. — Флувоксамин 50—100 мг/сут. •о Для купирования психопатологической симптоматики (галлю- цинации) и расстройств поведения (агрессивность, выраженная раздражительность, психомоторное возбуждение) применяют нейролептики в малых дозах: кветиапин® (25 мг на ночь, дозу постепенно повышают до 200 мг) либо, при неэффективности, оланзапинА (2,5 мг на ночь, дозу увеличивают на 2,5 мг каждые 1—2 нед, но не более 10 мг) [86, 87]. Для купирования поведен- ческих расстройств также можно использовать карбамазепин* (начинают с дозы 100 мг/сут с её постепенным повышением до достижения эффекта) [88]. ❖ Для лечения бессонницы можно применять тразодон (по 25 мг на ночь, дозу повышают на 25 мг каждые 1-2 нед, но не более 100 мг) или золпидем* (по 5 мг на ночь, при необходимости дозу можно увеличить до 10 мг) [89]. 114
В случаях деменции, связанной со вторичным поражением голов- ного мозга при системной патологии, принципиальное значение имеет лечение основного заболевания (заместительная терапия гормонами щитовидной железы при гипотиреозе, назначение циа- нокобаламина при дефиците витамина В)2, компенсация почечной или печёночной недостаточности и т.п.). Оперативное лечение Оперативное лечение показано: при нормотензивной гидроцефалии (вентрикулоперитонеальное шунтирование приводит к существенном регрессу когнитивных нарушений у 21% пациентов, ещё у 15% отмечают умеренное улучшение® [90]); при субдуральной гематоме (хирургическое дренирование); при опухолях головного мозга (объём оперативного вмешательства зависит от конкретной клинической ситуации). Дальнейшее ведение Частоту контрольных осмотров определяют в индивидуальном порядке. При каждом осмотре обращают внимание на общий сома- тический статус, состояние питания, поведение, наличие эмоцио- нальных расстройств, степень нарушения повседневной активности, переносимость лекарственной терапии и наличие побочных эффек- тов. Для объективной оценки степени прогрессирования заболевания и/или эффективности проводимой терапии разработано несколько тестовых систем. В частности, для мониторинга за степенью нару- шений повседневной бытовой деятельности, поведенческих и эмо- циональных расстройств можно применять шкалу функционального состояния при деменции, а для объективизации степени когнитив- ного дефицита в динамике — краткую шкалу оценки когнитивных функций (приведены в разделе «Приложения») [91, 92]. Прогноз Прогноз в целом неблагоприятный: продолжительность жизни при деменции существенно ниже, чем в общей популяции. Средняя выживаемость составляет 8 лет (после постановки диагноза); она больше при БА, чем при сосудистой деменции. У женщин продол- жительность заболевания (как БА, так и сосудистой деменции) выше, чем у мужчин (что не связано с половыми различиями в средней продолжительности жизни) [93, 94]. Деменция
Приложения Неврология Шкала функционального состояния при деменции, баллы (Functional Dementia Scale) Никогда/ крайне редко Иногда Часто Почти всегда/ постоянно 1. Затруднения при выполнении простых манипуляций по уходу за собой (одевание, приём ванны и пр.) 1 2 3 4 2. Бездеятельность (сидит, ничего не делая, либо совершенно бессмысленная активность) 1 2 3 4 3. Бессмысленное хождение по ночам (или необходимость его предотвращения) 1 2 3 4 4. Слуховые галлюцинации 1 2 3 4 5. Необходимость в надзоре или помощи при приёме пищи 1 2 3 4 6. Склонность к потере вещей 1 2 3 4 7. Невозможность поддерживать адекватный внешний вид без посторонней помощи 1 2 3 4 8. Склонность к необоснованным жалобам 1 2 3 4 9. Нарушение контроля дефекации 1 2 3 4 10. Вредоносные действия по отношению к окружающим (угроза их совершения) 1 2 3 4 11. Нарушение контроля мочеиспускания 1 2 3 4 116
12. Необходимость в надзоре для предупреждения нанесения вреда самому себе 1 2 3 4 13. Разрушительные действия по отношению к окружающим предметам 1 2 3 4 14. Склонность к бессмысленным крикам или стонам 1 2 3 4 15. Необоснованные обвинения в адрес окружающих в причинении вреда или краже вещей 1 2 3 4 16. Непонимание ограничений, накладываемых болезнью 1 2 3 4 17. Состояния спутанности сознания (не понимает, где находится) 1 2 3 4 18. Затруднения при припоминании 1 2 3 4 19. Внезапные изменения настроения 1 2 3 4 20. Бессмысленное хождение днём, если остаётся один (или необходимы ограничительные мероприятия для предотвращения такового) 1 2 3 4 Пункты 1, 2, 5, 7, 9, 11, 12 отражают степень нарушения повседневной активности (минимальная оценка 7, максимальная — 28), пункты 3, 6, 16, 17, 18, 20 — ориен- тацию (минимальная и максимальная оценки — 6 и 24), пункты 4, 8, 10, 13, 14, 15, 19— аффективные нарушения (минимальная и максимальная оценки — 7 и 28). Общая оценка — от 20 до 80 баллов. Чем выше оценка, тем больше выраженность нарушений. Деменция
Неврологий Краткая шкала оценки когнитивных функций (Brief cognitive rating scale) Оценка, баллы Пояснения Часть 1. Внимание (пациенту предлагают последовательно вычитать 7 из 100, если он не справляется, задание последовательно упрощают: предлагают вычитать 4 из 40, 2 из 20, перечислить месяцы года в обрат- ном порядке, перечислить цифры от 10 до 1) 1 Отсутствие субъективных и объективных затруднений 2 Субъективные затруднения (медленное выполнение) 3 Лёгкие объективные нарушения (единичные ошибки при вычитании 7 из 100) 4 Умеренные нарушения (не может вычесть 7 из 100, ошибки при вычитании 4 из 40) 5 Выраженные нарушения (ошибки при вычитании 2 из 20 или при обратном перечислении месяцев года) 6 Грубые нарушения, частые ошибки при обратном пере- числении цифр от 10 до 1, забывает задание (начинает перечислять цифры в прямом порядке) 7 Полное нарушение внимание. Не может выполнить обрат- ное перечисление цифр от 10 до 1 Часть 2. Кратковременная память (пациента спрашивают, что он делал в прошлые выходные, что ел на завтрак, какая сегодня погода, кто пре- зидент в настоящее время и пр.) 1 Отсутствие субъективных и объективных нарушений 2 Субъективные нарушения (например, отмечает, что чаще, чем прежде, забывает имена и пр.) 3 Лёгкая забывчивость на некоторые второстепенные события. Память об основных событиях не нарушена 4 Умеренная забывчивость, фрагментарные воспоминания о наиболее субъективно важных недавних событиях 5 Выраженные нарушения; затрудняется ответить, какая се- годня погода, что он ел на завтрак и пр. 6 Грубые нарушения, минимальные воспоминания о неко- торых событиях 7 Полное нарушение кратковременной памяти 118
Часть 3. Долговременная память (пациента спрашивают, в каких учеб- ных заведениях он обучался, где они находятся, кто был его первым учителем, где пациент родился, кто были его друзья детства, кем он был по профессии и пр.) 1 Отсутствие субъективных и объективных нарушений 2 Только субъективные нарушения (может вспомнить двух первых учителей) 3 Отдельные пробелы в памяти при тщательном опросе. Может вспомнить по крайней мере одного друга детства и/или первого учителя 4 Умеренные нарушения, супруг (родственники) пациента сообщают больше сведений о его прошлом, чем он сам. Не может назвать друзей детства или первых учителей, однако может вспомнить, в какой школе обучался. Хронологичес- кие ошибки 5 Выраженные нарушения, не помнит большинство событий прошлой жизни (в какой школе учился) 6 Грубые нарушения, сохранность памяти на единичные со- бытия (например, может вспомнить, где родился или кем был по профессии) 7 Полное нарушение долговременной памяти Часть 4. Ориентация во времени, пространстве, собственной личности и личности окружающих 1 Отсутствие субъективных и объективных нарушений 2 Субъективные нарушения 3 Ошибки во времени суток (более 2 ч), днях недели (более 1 дня) или дате (более 3 сут) 4 Ошибки в месяце или годе 5 Ошибки в месяце/годе/сезоне, не уверен в собственном местонахождении 6 Отсутствие ориентации во времени и пространстве, узнаёт супрута/родственников, но не помнить их имена; помнит собственное имя 7 Не узнаёт супруга/родственников, не уверен в собственном имени Деменция 119
Часть 5. Повседневная активность 1 Отсутствие субъективных и объективных затруднений 2 Субъективные затруднения, жалобы на забывание местона- хождения отдельных предметов 3 Объективные затруднения, очевидные окружающим. Ис- пытывает затруднения в незнакомых местах 4 Нарушение способности к решению комплексных задач (например, не может спланировать обед для гостей, затруд- нения при распоряжении собственными финансами, при совершении покупок) 5 Нуждается в посторонней помощи при выборе адекватной одежды 6 Нуждается в посторонней помощи при приёме пищи, лич- ной гигиене, перемещении 7 Нуждается в постоянной посторонней помощи при любых действиях Неврология Подсчитывают общее количество баллов и полученное число делят на 5, результат округляют до целого. Интерпретация результатов: 1 — норма, когнитивный дефицит отсутствует; 2 — минимальное нарушение когнитивных функций (ассоциированное с возрастом снижение памяти); 3 — умеренные когнитивные нарушения; 4 — лёгкая деменция; 5 — умеренная деменция; 6 — умеренно тяжёлая деменция); 7 — тяжёлая деменция. Список литературы I. Cummings J.L., Benson F. Subcortical Dementia. Review of an emerging concept // Arch. Neurol. - 1984. - Vol. 41. - P. 874-879. 2. Яхно H.H., Захаров B.B., Локшина А.Б. Нарушения памяти и внимания в пожилом возрасте // Жури. невр. и псих. — 2006. — Vol. 106 (2). — С. 58-62. 3. form A.F., Korten А.Е., Henderson A.S. The prevalence of dementia: a quantitative integration of the literature // Acta. Psychiatr. Scand. — 1987. — Vol. 76. - P. 465-479. 4. Ritchie K., Kildea D. Is senile dementia age-related or ageing-related?: evidence from a meta-analysis of dementia prevalence in the oldest old // Lancet. - 1995. - Vol. 346. - P. 931-934. 5. HofmanA., Rocca W.A., Brayne C. The prevalence of dementia in Europe: a collaborative study of 1980—1990 findings // Int. J. Epidemiol. — 1991. — Vol. 20. - P. 736-748. 6. Chandra V., Ganguli M., Pandav R., Johnston J,, Belle S., DeKosky S.T. Prevalence of Alzheimer’s disease and other dementias in rural India: the Indo-US study // Neurology. - 1998. - Vol. 51, -f P< 1000-1008. 120
7. Захаров В.В. Всероссийская программа изучения эпидемиологии и терапии когнитивных расстройств в пожилом возрасте («Прометей») // Неврол. журн. - 2006. - Vol. 11 (2). - С. 27—32. 8. Zhang М., Katzman R., Salmon Л et al. The prevalence of dementia and Alzheimer’s disease in Shanghai, China: impact of age, gender and education // Ann. Neurol. - 1990. - Vol. 27. - P. 428-437. 9. Leifer B.P. Early diagnosis of Alzheimer’s disease: clinical and economic benefits // J. Am. Geriatr. Soc. — 2003. — Vol. 51 (5 suppl Dementia). — P. 281-288. 10. Evans D.A. The epidemiology of dementia and Alzheimer’s disease: an evolving field // J. Am. Geriatr. Soc. — 1996. — Vol. 44. — P. 1482. 11. Hebert L.E., Scherr P.A., Beckett L.A. Age-specific incidence of Alzheim- er’s disease in a community population // JAMA. — 1995. — Vol. 273. — P. 1354. 12. van Duijn CM., Clayton D., Chandra V etal. Familial aggregation cf Al- zheimer’s disease and related disorders: a collaborative re-analysis of case-con- trol studies. EURODEM Risk Factors Research Group // Int. J. Epidemiol. — 1991. — Vol. 20 (suppl 2). - P. 13. 13. Henderson A.S., Easteal S., Jorm A.F. Apolipoprotein E allele epsilon 4, dementia, and cognitive decline in a population sample // Lancet. — 1995. — Vol. 346. - P. 1387. 14. Corder E.H., Saunders A.M., Strittmatter WJ. Gene dose of apolipopro- tein E type 4 allele and the risk of Alzheimer’s disease in late onset families // Science. - 1993. - Vol. 261. - P. 921. 15. Chapman J., Wang N., Treves T.A. et al. ACE, MTHFR, factor V Leiden, and APOE polymorphisms in patients with vascular and Alzheimer’s dementia // Stroke. - 1998. ™ Vol. 29. - P. 1401. 16. Skoog L, Hesse C, Aevarsson O. et al. A population study of apoE genotype at the age of 85: relation to dementia, cerebrovascular disease, and mortality // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1998. — Vol. 64. — P 37. 17. Elkins J.S., Douglas КС, Johnston SC Alzheimer disease risk and genetic variation in ACE: a meta-analysis// Neurology. — 2004. — Vol. 62. — P. 363. 18. Whitmer R.A., Sidney S., Selby J. etal. Midlife cardiovascular risk factors and risk of dementia in late life // Neurology. 2005. — Vol. 64. — P. 277. 19. Moroney J. T, Tang M.X., Berglund L. et al. Low-density lipoprotein cho- lesterol and the risk of dementia with stroke // JAMA. — 1999. — Vol. 282. — P. 254. 20. Reitz C, Tang M.X., LuchsingerJ., Mayeux R. Relation of plasma lipids to Alzheimer disease and vascular dementia // Arch. Neurol. — 2004. —* Vol. 61. ~ P. 705. 21. Arvanitakis Z, Wilson R.S., Bienias J.L. etal. Diabetes mellitus and risk of Alzheimer disease and decline in cognitive function // Arch. Neurol. — 2004. - Vol. 61. - P. 661 Деменция 121
Неврология 22. Yaffe К, Blackwell Т,, Капауа A.M. et al. Diabetes, impaired fasting glucose, and development of cognitive impairment in older women // Neuro- logy. - 2004. - Vol. 63. - P. 658. 23. Skoog I., Lernfelt B., Landahi S. et al. 15-year longitudinal study of blood pressure and dementia // Lancet. — 1996. — Vol. 347. — P. 1141. 24. Tzourio C, Dufouil C., Ducimetiere P., Alperovitch A. Cognitive decline in individuals with high blood pressure. A longitudinal study in the elderly // Neurology. - 1999. - Vol. 53. - P. 1948. 25. Fleminger S.f Oliver D.L., Lovestone S. et al. Head injury as a risk fac- tor for Alzheimer’s disease: the evidence 10 years on; a partial replication // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2003. — Vol. 74. — P. 857. 26. Plassman B.L., Havlik R.J\, SteffensD.G etal. Documented head injury in early adulthood and risk of Alzheimer’s disease and other dementias // Neurology. - 2000. - Vol. 55. - P. 1158. 27. Wilson R.S., Mendes De, Leon C.F., Bennett D.A. et al. Depressive symptoms and cognitive decline in a community population of older persons // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2004. — Vol. 75. — P. 126. 28. Gustafson D., Rothenberg E.} Blennow K. et al. An 18-year follow-up of overweight and risk of Alzheimer disease // Arch. Intern. Med. — 2003. — Vol. 163. - P. 1524, 29. Seshadri S.f Beiser A., Selhub J. et al. Plasma homocysteine as a risk factor for dementia and Alzheimer’s disease // N. Engl. J. Med. — 2002. — Vol. 346. - P. 476. 30. Tyas S.L., White L.R., Petrovitch H. etal. Mid-life smoking and late-life dementia: the Honolulu-Asia Aging Study // Neurobiol. Aging. — 2003. — Vol. 24. - P. 589. 31. Yamada M., Kasagi E, Sasaki FL et al. Association between dementia and midlife risk factors: the Radiation Effects Research Foundation Adult Health Study // J. Am. Geriatr. Soc. - 2003. - Vol. 51. - P. 410. 32. Coyle J. T. Use it or lose it do effortful mental activities protect against dementia? // N. Engl. J. Med. - 2003. - Vol. 348. - P. 2489. 33. Fratiglioni L., Paillard-Borg S., Winblad B. An active and socially integrated lifestyle in late life might protect against dementia // Lancet Neurol. — 2004. - Vol. 3. - P. 343. 34. Alexander G.E., Furey M.L., Grady GL. et al. Association of premorbid intellectual function with cerebral metabolism in Alzheimer’s disease: implications for the cognitive reserve hypothesis //Am. J. Psychiatry. — 1997. —- Vol. 154. - P. 165. 35. Stern Y., Gurland B., Tatemichi T.K. et al. Influence of education and occupation on the incidence of Alzheimer’s disease // JAMA. — 1994. — Vol. 271, - P. 1004. 36. Evans D.A.t Hebert L.E., Beckett LA. etal. Education and other measures of socioeconomic status and risk of incident Alzheimer disease in a defined population of older persons// Arch. Neurol. — 1997. — Vol. 54. — P. 1399. 122
37. Simonsick E.M. Fitness and cognition: encouraging findings and methodological considerations for future work // J. Am. Geriatr. Soc. — 2003. — Vol. 51. - P. 570. 38. Weave J.f Kang J.H, Manson J.F. et al Physical activity, including walking, and cognitive function in older women // JAMA. — 2004. — Vol. 292. - P. 1454. 39. Shumaker S. A., Legault C, Kuller L. etal. Conjugated equine estrogens and incidence of probable dementia and mild cognitive impairment in postmenopausal women: Women’s Health Initiative Memory Study // JAMA. — 2004. - Vol. 291 (24). - P. 2947-2958. 40. О 'Connor D. W., FertigA., Grande MJ., Hyde J.B., Perry J.R., Roland M. O. et al. Dementia in general practice: the practical consequences of a more positive approach to diagnosis // Br. J. Gen. Pract. — 1993. — Vol. 43. — R 185-188. 41. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. «Mini-mental state». A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician // J. Psychiatr. Res. - 1975. - Vol. 12. - P. 189-198. 42. Borson S., Scanlan J., Brush M., Vitaliano P., DokmakA. The mini-cog: a cognitive «vital signs» measure for dementia screening in multi-lingual elderly // Int. J. Geriatr. Psychiatry. - 2000. - Vol. 15. - P. 1021-1027, 43. Forette E, Seux M.L., Staessen J.A., Thijs L.f Birkenhager W.H., Babarskiene M.R. et al. Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial // Lancet. — 1998. - Vol. 352. - P. 1347-1351. 44. Tzourio C, Anderson C, Chapman N, Woodward M., NealB., MacMahon S. et al. Effects of blood pressure lowering with perindopril and indapamide therapy on dementia and cognitive decline in patients with cerebrovascular disease //Arch. Intern. Med. - 2003. - Vol. 163. - P. 1069-1075. 45. Jick H., Zornberg G.L., Pick S.S., Seshadri S., Drachman DA. Statins and the risk of dementia // Lancet. — 2000. — Vol. 356. — P. 1627-1631. 46. Wolozin B., Kellman W, Ruosseau P., Celesta G.G., Siegel G. Decreased prevalence of Alzheimer disease associated with 3-hydroxy-3-methyglutaryl coenzyme A reductase inhibitors // Arch. Neural. — 2000. — Vol. 57. — P. 1439-1443. 47. Broe G.A., Henderson A.S., Creasey H, McCusker E., Korten A.E., Jom A.F. et al. A case-control study of Alzheimer’s disease in Australia // Neurology. - 1990. - Vol. 40. - P. 1698-1707. 48. Ott A., SlooterAJ., Hofman A., vanHarskampE, Witteman J.C., van Broeckhoven C. et al. Smoking and risk of dementia and Alzheimer’s disease in a population-based cohort study: the Rotterdam Study // Lancet. — 1998. — Vol. 351. - P. 1840-1843. 49. Morris M. C, Evans D.A., Bienias LL. et al. Consumption of fish and n-3 fatty acids and risk of incident Alzheimer disease // Arch. Neurol. — 2003. — Vol. 60. - P. 940. Деменция 123
Неврология 50. Kalmijn S,, van Boxtel M.P., Ocke M> et al. Dietary intake of fatty acids and fish in relation to cognitive performance at middle age // Neurology. — 2004. - Vol. 62. - P. 275. 51. Ott A, Stolk R.P., van Harskamp F, Pols H.A, Hofman A, Breteler M.M. Diabetes mellitus and the risk of dementia; the Rotterdam Study // Neurology. - 1999. - Vol. 53. - P. 1937-1942. 52. Meyer J. S., McClintic K.L., Rogers R.L., Sims P, Mortel K.F. Aetiological considerations and risk factors for multi-infarct dementia // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1988. — Vol. 51. — P. 1489—1497. 53. Wald D.S., Bishop L., Wald NJ., Law M., Hennessy E., Weir D. et al. Randomized trial of folic acid supplementation and serum homocysteine levels // Arch. Intern. Med. - 2001. -Vol. 161. - P. 695-700. 54. Petersen R.C., Thomas R.G., Grundman M. et al. Vitamin E and Donepezil for the Treatment of Mild Cognitive Impairment // N. Engl. J. Med. - 2005. 55. Yaffe K, Clemons T.E., McBee W.L., Lindblad A.S. Impact of antioxidants, zinc, and copper on cognition in the elderly: a randomized, controlled trial // Neurology. — 2004. — Vol. 63. — P. 1705. 56. Etminan M., Gill S., Samii A. Effect of non-steroidal anti-inflammatory drugs on risk of Alzheimer’s disease: systematic review and meta-analysis of observational studies // BMJ. — 2003. — Vol. 327. — P. 128. 57. Hanlon J.T., Homer R.D., Schmader K.E., Fillenbaum G.G., Lewis I.K., Wall WE. Jr. et al. Benzodiazepine use and cognitive function among community-dwelling elderly// Clin. Pharmacol. Then. — 1998. — Vol. 64. — P. 684-692. 58. Larson E.B., Kukull WA, Buchner D., ReiflerB. И Adverse drug reactions associated with global cognitive impairment in elderly persons //Ann. Intern. Med. - 1987. - Vol. 107. - P. 169-173. 59. McKhann G, Drachman D., Folstein M., Katzman R., Price D., Stadlan E.M. Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer’s Disease // Neurology. — 1984. — Vol. 34. — P. 939-944. 60. Chui H.C., VictoroffJ.L, Margolin D., Jagust W.f Shankle R., Katzman R. Criteria for the diagnosis of ischemic vascular dementia proposed by the State of California Alzheimer’s Disease Diagnostic and Treatment Centers // Neurology. - 1992. - Vol. 42. - P. 473-480. 61. McKeith LG., Galasko D., Kosaka K. etal. Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): report of the consortium on DLB international workshop // Neurology. — 1996. — Vol. 47. — P. 1113-1124. 62. Meyer J. S., JuddB.W., Tawaklna T., Rogers R.L., Mortel KF. Improved cognition after control of risk factors for multi-infarct dementia // JAMA. — 1986. - Vol. 256. - P. 2203-2209. 124
63. Grandmaison E., Simard M. A critical review of memory stimulation programs in Alzheimer’s disease// J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. — 2003. — Vol. 15. - P. 130-144. 64. Teri L., Gibbons L.E., McCurry S.M., Logsdon R.G., Buchner D.M., Barlow W.E. et al. Exercise plus behavioral management in patients with Alzheimer disease: a randomized controlled trial // JAMA. — 2003. — Vol. 290. - P. 2015-2022. 65. Feldman H., Gauthier S., Hecker J., Vellas B., Subbiah P., Whalen E. A 24-week, randomized, double-blind study of donepezil in moderate to severe Alzheimer’s disease // Neurology. — 2001. — Vol. 57. — P. 613-620. 66. Seltzer B., Zolnounl P., Nunez M., Goldman R., Kumar D., Lent J. etal. Efficacy of donepezil In early-stage Alzheimer disease: a randomized placebo- controlled trial I I Arch. Neural. - 2004. - Vol. 61. - P. 1852-1856. 67. Wilkinson D., Murray J. Galantamine: a randomized, double-blind, dose comparison in patients with Alzheimer’s disease // Int. J. Geriatr. Psychiatry. — 2001. - Vol. 16. - P. 852-857. 68. Blesa R., Davidson M., Kurz A., Reichman W., van Baelen B., SchwalenS. Galantamine provides sustained benefits in patients with ‘advanced moderate’ Alzheimer’s disease for at least 12 months // Dement, Geriatr. Cogn. Disord. — 2003. - Vol. 15. - P. 79-87. 69. Erkinjuntti T., Kurz A., Gauthier S.. Bullock R., LUienfeld S., Damaraju C.K Efficacy of galantamine in probable vascular dementia and Alzheimer’s disease combined with cerebrovascular disease: a randomised trial // Lancet. — 2002. - Vol. 359. - P. 1283-1290. 70. Farlow M., Anand R., Messina J. Jr., Hartman R., Veach J. A 52-wcek study of the efficacy of rivastigmine in patients with mild to moderately severe Alzheimer’s disease // Eur. Neural. — 2000. — Vol. 44. P. 236-241. 71. Grossberg G., Irwin P., Satlin A., Mesenbrink P., Spiegel R. Rivastigmine in Alzheimer disease: efficacy over two years // Am. J. Geriatr. Psychiatry. -• 2004. - Vol. 12. - P. 420-431. 72. Moretti R., Torre P., Antonello R.M., Cazzato G., BavaA. Rivastigmine in subcortical vascular dementia: an open 22-month study // J. Neural. Sci. —• 2002. - Vol. 203-204. - P. 141-146. 73. Emre M., Aarsland D., Albanese A. et al. Rivastigmine for dementia asso- ciated with Parkinson’s disease //N. Engl. J. Med. — 2004. -- Vol. 351 (24). — P. 2509-2518. 74. Relsberg B., Doody R., Stoffler A., Schmitt F-, Ferris S., Mobius H.J. et al. Memantine in moderate-to-severe Alzheimer’s disease // N. Engl. J. Med. — 2003. - Vol. 348. - P. 1333-1341. 75. Tariot P.N., Farlow M.R., Grossberg G.T., Graham S.M., McDonald S., Gergel I. Memantine treatment in patients with moderate to severe Alzheimer disease already receiving donepezil: a randomized controlled trial // JAMA. — 2004. - Vol. 291. - P, 317-324, ' 76. Areosa S.A., McShane R., Sherriff F. Memantine for dementia. Cochrane Database Syst // Rev. - 2004. - CDpO3154. Деменция 125
Неврология 77. Cummings J.L., Schneider E., TariotP.N., Graham S.M. Behavioral effects of memantine in Alzheimer disease patients receiving donepezil treatment // Neurology. - 2006. - Vol. 67 (1). - P. 57—63. 78. Orgogozo J.M., RigaudA.S., StofflerA., Mobius H. J., Forette F. Efficacy and safety of memantine in patients with mild to moderate vascular dementia: a randomized, placebo-controlled trial (МММ 300) // Stroke. — 2002. — Vol. 133. - P. 1834-1839. 79. Wilcock G., Mobius H.J., Stoffler A. A double-blind, placebo-con- trolled multicentre study of memantine in mild to moderate vascular de- mentia (MMM500) // Int. Clin. Psychopharmacol. — 2002. — Vol. 17. — P. 297—305. 80. Le Bars P.L., Katz M.M., Berman N., Itil T.M., Freedman A.M., Schatz- berg A.F. A placebo-controlled, double-blind, randomized trial of an extract of Ginkgo biloba for dementia. North American EGb Study Group // JAMA. — 1997. - Vol. 278. - P. 1327-1332. 81. Le BarsP.L., VelascoF.M., Ferguson J.M., Dessain E.C., KieserM., HoerrR. Influence of the severity of cognitive impairment on the effect of the Ginkgo biloba extract EGb 761 in Alzheimer’s disease // Neuropsychobiology. — 2002. - Vol. 45. - P. 19-26. 82. Birks J., Grimley E. V., van Dongen M. Ginkgo biloba for cognitive im- pairment and dementia // Cochrane Database Syst. Rev. — 2002. — Vol. 4. — CD003120. 83. Meyer J.S., Rogers R.L., McClintic K, Mortel K.F., Lotfi J. Randomized clinical trial of daily aspirin therapy in multi-infarct dementia. A pilot study // J. Am. Geriatr. Soc. - 1989. - Vol. 37. - P. 549-555. 84. Lyketsos C.G., Sheppard J.M., Steele C.D., Kopunek S., Steinberg M., Baker A.S. et al. Randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial of sertraline in the treatment of depression complicating Alzheimer’s disease: initial results from the Depression in Alzheimer’s Disease study // Am. J. Psychiatry. - 2000. - Vol. 157. - P. 1686-1689. 85. Nyth A.L., Gottfries C.G. The clinical efficacy of citalopram in treatment of emotional disturbances in dementia disorders. A Nordic multicentre study // Br. J. Psychiatry. - 1990. - Vol. 157. - P. 894-901. 86. Street J.S., Clark IV. S., Gannon K.S., Cummings J.L., Bymaster F.P., Tamura R.N. et al. Olanzapine treatment of psychotic and behavioral symptoms in patients with Alzheimer disease in nursing care facilities: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. The HGEU Study Group //Arch. Gen. Psychiatry. - 2000. - Vol. 57. - P. 968-976. 87. Tariot P.N., Salzman C., Yeung P.P., Pultz J., Rak I.W. Long-Term use of quetiapine in elderly patients with psychotic disorders // Clin. Then — 2000. - Vol. 22. - P. 1068-1084. 88. TariotP.N., Erb R., Podgorski C.A., CoxC., Patel S., Jakitnovich L. etal. Efficacy and tolerability of carbamazepine for agitation and aggression in dementia//Am. J. Psychiatry. — 1998. — Vol. 155. — P. 54—61. 126
89. Shaw S.H., Curson H., Coquelin J.P. double-blind, comparative study of zolpidem and placebo in the treatment of insomnia in elderly psychiatric in-patients // J. Int. Med. Res. - 1992. - Vol. 20. - P. 150-161. 90. Vanneste J., Augustijn P., Dirven C., Tan W.F., Goedhart Z.D. Shunt- ing normal-pressure hydrocephalus: do the benefits outweigh the risks? A multicenter study and literature review // Neurology. — 1992. — Vol. 42. — P. 54-59. 91. Moore J.T., Bobula J.A. et al. A functional dementia scale // J. Family Practice. - 1983. - Vol. 16. - 499. 92. Relsberg B., Ferris S.H. Brief Cognitive Rating Scale (BCRS) // Psy- chopharmacol. Bull. - 1988. - Vol. 24 (4). - P. 629-636 93. Barclay L.L., Zetncov A., Blass J.P., Sansone J. Survival in Alzheimer’s dis- ease and vascular dementias // Neurology. — 1985. — Vol. 35. — P. 834—840. 94. Bums A., Lewis G., Jacoby R., Levy R. Factors affecting survival in Alzheimer’s disease // Psychol. Med. — 1991. — Vol. 21. — P. 363-370. 95. Alvares X.A., Cacabelos R., Laredo M. et al. A 24-week, double-blind, placebo-controlled study of three dosages of Cerebrolysin in patients with mild to moderate Alzheimer’s disease // Eur. J. Neurol. — 2006. — Vol. 13, issue 1. — P. 43. Деменция
ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТ И ТРАНЗИТОРНЫЕ 1^ Ш Е1Л/11^4 lE^^I^PI ЕЕ X^TXVI^I^ Ишемический инсульт — острое нарушение кровообращения в го- ловном мозге с развитием стойких симптомов поражения, вызванных инфарктом в мозговое вещество. Транзиторные ишемические атаки (ТИА) — эпизоды внезапных кратковременных дисциркуляторных расстройств в головном мозге, проявляющиеся очаговыми и/или об- щемозговыми симптомами, проходящими в течение 24 ч (чаще всего через 5—20 мин). Близок к ТИА так называемый «малый инсульт», при котором нарушенные функции полностью восстанавливаются в течение первых 3 нед заболевания. Основные периоды ишемичес- кого инсульта и соотношение между ТИА, малым инсультом и ин- сультом представлены в приведённой ниже схеме. Понятие «инсульт в стадии прогрессирования» («инсульт в развитии») подразумевает нарастание степени неврологической симптоматики. При так называ- емом «завершённом инсульте» неврологические симптомы стабильны (либо подвергаются постепенному обратному развитию). Острейший период Острый период Ранний восста- нови- тельный период Поздний восста- нови- тельный период Оста- точные явления 0-3 ч До 24 ч До 3 сут До 21 сут До 6 мес До 2 лет После 2 лет Терапев- тическое окно ТИА (рег- ресс симп- томатики) Малый ин- сульт (регресс симптоматики) Инсульт со стойкими оста- точными явлениям МКБ-10: 163 Инфаркт мозга; 163.0 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий; 163.1 Инфаркт мозга, вы- званный эмболией прецеребральных артерий; 163.2 Инфаркт мозга, вызванный неуточнённой закупоркой или стенозом прецеребраль- 129 Ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки
Неврология ных артерий; 163.3 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий; 163.4 Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых ар- терий; 163.5 Инфаркт мозга, вызванный неуточнённой закупоркой или стенозом мозговых артерий; 163.6 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный; 163.8 Другой инфаркт мозга; 163.9 Инфаркт мозга неуточнённый; 164 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт. I G45 Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы; G45.0 Синдром вер- тебробазилярной артериальной системы; G45.1 Синдром сонной артерии (полушарный); G45.2 Множественные и двусторонние синдромы церебральных артерий; G45.3 Преходящая слепота; G45.4 Транзиторная глобальная амнезия; G45.8 Другие транзи- торные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы; G45.9 Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточнённая. G46* Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскуляр- ных болезнях (все шифры G46* используются как дополнение к основным категориям 160—167+); G46.0* Синдром средней мозговой артерии (166.0+); G46.1* Синдром передней мозговой артерии (166.1+); G46.2* Синдром задней мозговой артерии (166.2+); G46.3* Синдром инсульта в стволе головного мозга (I60-I67+); G46.4* Синдром мозжечкового инсульта (I60-I67+); G46.5* Чисто двигательный лакунарный синдром (I60-I67+); G46.6* Чисто чувствительный лакунарный синдром (I60-I67+); G46.7* Другие лакунарные синдромы (I60-I67+); G46.8* Другие сосудистые синдромы головного мозга при цереброваскулярных болезнях (160—167+). Эпидемиология Инсульт — одна из основных причин заболеваемости и смертности во всём мире. По данным ВОЗ, ежегодно инсульт развивается не менее чем у 5,6—6,6 млн человек. Инсульт — третья по значимости причина смертности (после сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных опухолей всех локализаций); в структуре общей смертности в экономически развитых странах на него приходится 11—12% [2, 3]. Ежегодно от инсульта погибают приблизительно 4,6 млн человек. Заболеваемость инсультом значительно варьирует в различных регионах — от 1 до 5 случаев на 1000 населения в год. Наименьшая заболеваемость зарегистрирована в Скандинавских странах, Ни- дерландах, Швейцарии (0,38—0,47 на 1000), высокая — в странах 130
Восточной Европы (Болгария, Венгрия и пр.) и России. В среднем заболеваемость в большинстве стран Западной Европы не превышает 1-2 случая на 1000 населения [4]. В США частота инсульта среди лиц европеоидной расы составляет 1,67 у мужчин и 1,38 у женщин на 1000 населения. Ежегодно в США регистрируют приблизительно 750 000 случаев инсульта, из них более 75% в каротидной системе; 30-дневная и 5-летняя летальность достигают 17% и 40% соответ- ственно (5]. В целом */3 пациентов, перенёсших инсульт, умирают в течение ближайшего года [6], а в течение 5 лет после инсульта умирают 44% пациентов [7, 8]. Инсульт наносит огромный экономический ущерб. Например, подсчитано, что средние затраты на одного больного с инсультом в Швеции от момента заболевания до смерти составляют 75 000 евро [9]. В США прямые и непрямые расходы в связи с инсультом оценивают в 6,5—11,2 млрд долларов в год [10]. За последнее десятилетие во многих странах Западной Европы заболеваемость и смертность от инсульта снизились, в Российской Федерации эти показатели остаются высокими (хотя в последние годы и наметилась тенденция к их снижению), что, вероятно, связано с высокой распространённостью АГ [11] и других факторов риска. Необходимо отметить, что достигнутые положительные результаты в значительной степени нивелируются общим постарением населе- ния, приводящим к возрастанию в популяции доли лиц пожилого возраста [12,13]. В Российской Федерации, по данным регистра инсульта НАБИ (Национальной ассоциации по борьбе с инсультом), заболеваемость в 2001—2003 гг. среди лиц старше 25 лет составила 3,48±0,21 на 1000 населения в год, а стандартизованная по возрасту и полу заболе- ваемость — 2,59 на 1000 населения в год. Смертность от инсульта в 2001—2003 гг. составила 1,17±0,06 (стандартизованная по возрасту и полу — 0,93) на 1000 населения в год. Среди всех форм инсульта значительно преобладают инфаркты мозга — 65,58% случаев, частота внутримозговых кровоизлияний составляет 14,1%, субарахноидаль- ных кровоизлияний — 3%; на недифференцированные инсульты приходится 18,77%. Соотношение между ишемическими и гемор- рагическими инсультами составило 4:1 [1]. Факторы риска Из практических соображений факторы риска инсульта разделяют на немодифицируемые (возраст, наследственная предрасположен- ность) и модифицируемые (в первую очередь АГ, курение, употреб- ление алкоголя, дислипидемия и др.). Ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки
Неврология Возраст старше 50 лет [14]. Инсульт — заболевание преимуществен- но пожилых людей. Половина всех инсультов возникает у людей старше 70 лет. Тем не менее важно помнить, что почти в 25% случаев заболевание развивается у лиц моложе 65 лет. ОР развития инсульта ориентировочно возрастает на 1,9 каждые 10 лет [17]. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), инсульты или атеросклероз пе- риферических артерий у родственников в возрасте до 60 лет [14]. Наличие у пациента ИБСВ (ОР развития инсульта 2,2 [15]), наруше- ний мозгового кровообращения® (в том числе ТИА, ОР повторного нарушения мозгового кровообращения 4,6 [15]), атеросклероти- ческого поражения периферических артерий. АГ. Значимым в плане увеличения риска инсульта считают любое повышение АД (как систолического, так и диастолического) выше оптимального (110—120/70—80 мм рт.ст.). Если диастолическое АД достигает 100 мм рт.ст. и вышеА, ОР развития инсульта составляет 3-5 [14]. Сахарный диабет (ОР развития инсульта 1,5—3) [15]. Повышенная концентрация холестерина в сыворотке крови (ОР смерти от ишемического инсульта при концентрации холестерина в сыворотке крови более 5,2 ммоль/л — 1,21—2,57)А [16]. Курение (ОР развития инсульта 1,5—3)А [14]. Шум над сонными артериями при аускультацииА (ОР развития инсульта 5,1 [17,18]). Риск развития инсульта в течение года при стенозе сонной артерии, вызывающем сужение её просвета более чем на 60%, составляет 2% [19]. Пароксизмальная или постоянная форма фибрилляции предсердий (ОР развития инсульта 5—18)А [14]. Фибрилляция предсердий ассо- циируется с 3—10% риском развития инсульта в течение года [20, 21] и обусловливает треть всех случаев инсульта у лиц старше 80 лет. ГипергомоцистинемияА (нарушение обмена метионина, харак- теризующееся избыточным накоплением гомоцистина в крови и его выведением с мочой). Гипергомоцистинемия связана с наследственной недостаточностью ряда ферментов, участвующих в обмене гомоцистина. В некоторых случаях проявлению генети- ческой предрасположенности способствуют те или иные небла- гоприятные факторы (хроническая почечная недостаточность, гипотиреоз, злокачественные опухоли, лечение метотрексатом, приём пероральных контрацептивов, избыток животного белка в рационе и пр.). Гипергомоцистинемия — независимый фактор риска цереброваскулярных и сердечно-сосудистых заболеваний. Предполагают, что повышенная концентрация гомоцистина в крови может повреждать эндотелий, вызывать пролиферацию 132
ГМК в стенке артерий, активировать перекисное окисление ли- пидов, повышать активность свёртывающих факторов (V, XII) и снижать активность противосвёртывающих. Употребление алкоголя (более 60 г/суг) (ОР развития инсульта 1-4) [14]. Приём пероральных контрацептивов, особенно в сочетании с ку- рением8 [22]. Заместительная гормональная терапия комбиниро- ванными препаратами (содержащими эстрогены и прогестерон) также повышает риск развития инсульта у здоровых женщин в постменопаузе* [23]. Инфекционное заболевание в предшествующую неделю [15]. Депрессия в анамнезе* [24]. Клапанные пороки сердца, в первую очередь аортальный стеноз* [25], пролапс митрального клапана8 [26]. При сочетанном воздействии факторов риска вероятность развития инсульта возрастает в геометрической прогрессии (при нажчии 1 -2 фак- торов риск инсульта составляет 6%, 3 факторов и более — 19%)в [27]. Профилактика Мероприятия первичной профилакгию! направлены на устранение или уменьшение воздействия факторов риска инсульта. Вторичная профилактика — см. далее раздел «Лечение». Нормализация АД (целевой уровень — ниже 140/90 мм рт.ст.). Адекватная терапия АГ позволяет снизить риск развития инсуль- та приблизительно на 40%* [28]. Лечение АГ включает общие мероприятия (изменение образа жизни, диета) и лекарственную терапию, которую подбирают индивидуально, учитывая возраст пациента, степень АГ, сопутствующие заболевания и другие фак- торы (подробно эти вопросы рассмотрены в Российских реко- мендациях «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии», второй пересмотр. — М., 2004). У больных сахарным диабетом следует поддерживать оптимальную концентрацию глюкозы в крови. Смертность от цереброваскуляр- ных заболеваний у пациентов с гипергликемией выше® [29]. При наличии у пациента ИБС, атеросклеротических поражений периферических артерий, сахарного диабета, а также АГ с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений [три и более следующих факторов риска: мужской пол, возраст 55 лет и старше, поражение почек (микроальбуминурия или протеинурия), отклонения на ЭКГ, курение, семейный анамнез ИБС, концентрация холесте- рина в крови 6 ммоль/л и выше] показано назначение статинов (например, симвастатина 20 мг/сут, аторвастатина 10 мг/сут дли- га й Ф sr s 2 ф а S ф 3 х а 2 § X а с; % X X о 0 т X о a X 133
Неврология тельно); это позволяет снизить риск инсульта приблизительно на 30%4 [30-34]. Рекомендуют прекратить курение: это снижает риск развития инсульта4 [34] на 50% [35]. Рекомендуют прекратить злоупотребление алкоголем [36]. Необходимо рассмотреть вопрос о прекращении заместительной гормональной терапии комбинированными препаратами (эстро- гены + прогестерон) у здоровых женщин в постменопаузе4 [14]. При бессимптомном стенозе сонных артерий (уменьшение про- света сосуда более 50-60%) и при отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству (тяжёлые сердечно-лёгочные заболевания) рассматривают возможность проведения каро- тидной эндартерэктомии®. Данная операция позволяет снизить риск развития инсульта у указанной категории пациентов до 1% в год [19]. Эффект каротидной эндартерэктомии более очевиден у мужчин, чем у женщин. Операция не оправдана у пожилых па- циентов с высоким риском развития операционных осложнений и при прогнозируемой продолжительности предстоящей жизни менее 5 лет. Пациентам с высоким риском инсульта (ИБС или сахарный диа- бет в сочетании с АГ, повышенной концентрацией холестерина, курением, микроальбуминурией) назначают профилактическую терапию ингибиторами АПФ4 [37, 38]. < После приёма первой дозы наблюдают за уровнем АД, при толерантности дозу увеличивают. ❖ Обычные дозы ингибиторов АПФ следующие: эналаприл — 2,5—5 мг/сут, затем дозу увеличивают до 10—20 мг/сут; пе- риндоприл — 2 мг/сут, затем дозу увеличивают до 4—8 мг/сут; рамиприл —1,25 мг/сут, затем дозу увеличивают до 5 мг/сут. Больным с фибрилляцией предсердий без поражения клапанов сердца при невозможности восстановить синусовый ритм назна- чают антикоагулянты (варфарин) или антиагреганты. ❖ Варфарин4 [39, 132, 133] показан при высоком или умеренном риске развития инсульта (см. ниже «Стратификация риска больных с фибрилляцией предсердий»), а также при сердечной недостаточности, наличии в анамнезе эмболизации. Во время терапии следует поддерживать международное нормализованное отношение (МНО) на уровне 2—З4 (у пациентов старше 75 лет — 1,6—2,5е) [132,133]. Риск развития серьёзного кровотечения при приёме варфарина не превышает 1—2% в год [40]. ❖ Пациентам с низким риском развития инсульта, а также при невозможности применения варфарина (низкая приверженность 134
к лечению, невозможность регулярного определения МНО или высокий риск кровотечений) назначают ацетилсалициловую кислоту по 325 мг/сут4 [132, 133]. Риск развития серьёзного кровотечения при приёме антиагрегантов не превышает 0,5—1 % в год [41]. Стратификация риска больных с фибрилляцией предсердий. — Высокий риск (риск развития инсульта в течение 1 года — 8%). Факторы риска: систолическое АД выше 160 мм рт.ст., дис- функция левого желудочка, инсульт или ТИА в анамнезе, женщины старше 75 лет. — Умеренный риск (риск развития инсульта в течение года — 3,5%); умеренная АГ без факторов риска в анамнезе. — Низкий риск (риск развития инсульта в течение года — 1%): отсутствие факторов риска или АГ в анамнезе. Ведение больных с инсультом Главный принцип оказания помощи больным с инсультом — этап- ность диагностических и лечебных мероприятий. Выделяют следу- ющие основные этапы. 1. Диагностика инсульта на догоспитальном этапе. 2. Максимально ранняя госпитализация всех больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. 3. Диагностика типа инсульта. 4. Уточнение патогенетического подтипа инсульта. 5. Проведение оптимальной терапии. 6. Вторичная профилактика и реабилитация. Первые два этапа, как правило, обеспечивают бригады скорой помощи. Подтверждение диагноза инсульта, определение его подтипа и терапию в острый период заболевания проводят в условиях невро- логического (ангионеврологического) отделения многопрофильного стационара. Вторичную профилактику и реабилитационные меро- приятия начинают в стационаре и продолжают в реабилитационных учреждениях и амбулаторно. ДИАГНОСТИКА Постановку диагноза «инсульт» можно условно разделить на три этапа. На I этапе (осмотр врачом скорой помощи) ставят предполо- жительный диагноз (острое нарушение мозгового кровообращения) и обеспечивают как можно более раннюю госпитализацию пациента. После поступления больного в стационар подтверждают диагноз инсульта и определяют его тип (ишемический или геморрагический) Ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки 135
Неврология (II этап), а также уточняют его патогенез и локализацию (бассейн поражённого сосуда) (III этап). Основные цели первичного осмотра (I этап) больного с подозре- нием на инсульт — выяснить, чем обусловлена имеющаяся сим- птоматика (нарушением мозгового кровообращения или другими неврологическими/соматическими заболеваниями), и оценить состояние витальных функций. о При сборе анамнеза важно выяснить наличие факторов риска инсульта (см. ранее в разделе «Профилактика»), сопутствующих заболеваний, быстроту и последовательность появления симп- томатики. - Для инсульта характерно внезапное или острое развитие симптоматики. Значительно реже наблюдают волнообразное нарастание симптоматики в течение нескольких часов. - При ишемическом инсульте сознание у большинства пациен- тов сохранено, хотя при обширных полушарных инфарктах, окклюзии основной артерии или инфарктах мозжечка, вызы- вающих отёк и компрессию ствола мозга, возможно снижение уровня сознания вплоть до комы. - Головная боль возникает в 25% случаев ишемического инсуль- та. Наличие очень сильной головной боли («самая сильная головная боль в жизни»), особенно в сочетании с менинге- альной симптоматикой, подозрительно на субарахноидальное кровоизлияние. — Системное головокружение, нарушение слуха, диплопия и другие глазодвигательные расстройства типичны для инфарк- тов ствола головного мозга и мозжечка. ❖ При физикальном обследовании оценивают состояние сознания, гемодинамику, дыхание, общий соматический статус. Острое развитие очаговой неврологической симптоматики у лиц пожилого возраста при наличии соответствующих фак- торов риска и отсутствии других очевидных этиологических факторов (ЧМТ, острое отравление и пр.) с большой долей вероятности указывает на нарушение мозгового кровообра- щения. Тем не менее, важно помнить и о других возможных причинах острого развития неврологической симптоматики: чаще всего имитируют инсульт гипогликемия, уремия, печё- ночная недостаточность, инфекционные заболевания, ЧМТ, интоксикации, опухоли головного мозга, мигрень (см. далее раздел «Дифференциальная диагностика»). Дифференциация ишемического и геморрагического инсульта на основании только клинических симптомов затруднительна. Для 136
геморрагического инсульта в целом характерна более выраженная общемозговая симптоматика, которая, как правило, преобладает над очаговой. Наличие хотя бы одного из таких признаков, как кома, рвота, выраженная головная боль, приём антикоагулянтов и гипергликемия (при отсутствии сахарного диабета), повышает вероятность наличия геморрагического инсульта более чем в 2 раза [54]. Тем не менее, достоверно установить тип инсульта можно только с помощью нейровизуализирующих методов исследования, поэтому всем больным с подозрением на инсульт необходимо провести КТ головного мозга, что позволит исключить кровоизли- яние, а также другие внутричерепные процессы (см. далее раздел «Лабораторные и инструментальные исследования»). •о При исследовании неврологического статуса необходимо опре- делить локализацию очага поражения и оценить выраженность симптоматики. Основные очаговые симптомы ишемического инсульта следующие (табл. 1). — Кортикальный инфаркт в доминантном (левом) полушарии: афазия (сенсорная или моторная); правосторонний гемипарез; нарушение чувствительности в правой половине тела; право- сторонняя гомонимная гемианопсия; парез взора вправо. — Кортикальный инфаркт в субдоминантном (правом) полу- шарии: анозогнозия, нарушение схемы тела; левосторонний гемипарез; нарушение чувствительности в левой половине тела; левосторонняя гомонимная гемианопсия; парез взора влево. — Субкортикальный (лакунарный) инфаркт: чистый двига- тельный инсульт — изолированный гемипарез вариабельной степени, одинаково выраженный в руке и ноге; сенсомотор- ный инсульт — сочетание двигательных и чувствительных нарушений на одной половине тела; чистый сенсорный инсульт — изолированное расстройство чувствительности на одной половине тела; дизартрия или синдром дизартрии—не- ловкой руки (выраженная дизартрия в сочетании с лёгким па- резом руки и центральный парезом мимических мышц с одной стороны); атактический гемипарез — гемипарез в сочетании с динамической атаксией в поражённых конечностях. Наруше- ния зрения, речи или когнитивных функций при лакунарных инфарктах отсутствуют. — Инфаркт ствола головного мозга: парез или нарушение чувст- вительности во всех 4 конечностях; альтернирующие синд- ромы; парезы горизонтального и/или вертикального взора; нистагм; атаксия. 137 Ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки
— Инфаркт мозжечка: динамическая атаксия в ипсилатеральных конечностях; статическая атаксия. Таблица 1. Формы ишемического инсульта в зависимости от локализации нарушений кровообращения (классификация Бэмфорда и соавт. [73], с изменениями) Форма инсульта Характеристика Лакунарный инфаркт головного мозга Чистый двигательный или сенсорный инсульт, сенсомоторный инсульт, атактический гемипарез Тотальный инфаркт в каротидной системе (передней мозговой циркуляции) Сочетание впервые возникших нарушений высших психических функций (например, афазии), гомонимной гемианопсии, двигательных и/или сенсорных нарушений по крайней мере в двух из следующих областей: лицо, рука, нога Частичный инфаркт в каротидной системе (передней мозговой циркуляции) Наличие только двух из трёх компонентов тотального инфаркта в каротидной системе; нарушение высших мозговых функций, изолированное или в сочетании с двигательными/сенсорными нарушениями Инфаркт в вертебрально- базилярной системе (задней мозговой циркуляции) Дисфункция ствола головного мозга или мозжечка, изолированная гомонимная гемианопсия, корковая слепота, корсаковский синдром, транзиторная глобальная амнезия Неврология ф- Целесообразно оценить тяжесть неврологической симптома- тики с помощью специально разработанных шкал. Широко распространена и хорошо зарекомендовала себя шкала NIHSS [43, 44] (National Institutes of Health Stroke Scale), приведённая в приложении. Оценка по шкале NIHSS имеет важное значение при планировании тромболитической терапии и контроля её эффективности (см. далее раздел «Тромболитическая терапия»). Риск внутричерепного кровоизлияния при троболизисе у паци- ентов с оценкой более 20 баллов составляет 17%, а при оценке менее 10 баллов — 3% [48]. Определение патогенетических подтипов ишемического инсульта. Классификация и диагностические критерии подтипов ишеми- ческого инсульта НИИ неврологии РАМН. — Атеротромботический инсульт (включая артерио-артериаль- ную эмболию). 138
Диагностические критерии: 1. Начало: чаще прерывистое, ступенеобразное, с постепенным нарастанием симптоматики на протяжении часов или суток. Часто дебютирует во время сна. 2. Наличие атеросклеротического поражения экстра- и/или интракраниальных артерий (выраженный стенозирующий, окклюзирующий процесс, атеросклеротическая бляшка с неровной поверхностью, прилежащим тромбом) соответ- ственно очаговому поражению головного мозга. 3. Часто предшествуют ипсилатеральные ТИА. 4. Размер очага поражения может варьировать от малого до обширного. - Кардиоэмболический инсульт. Диагностические критерии: 1. Начало: как правило, внезапное появление неврологичес- кой симптоматики у бодрствующего, активного пациента. Неврологический дефицит максимально выражен в дебюте заболевания. 2. Локализация: преимущественно зона васкуляризации сред- ней мозговой артерии. Инфаркт чаще средний или большой, корково-подкорковый. Характерно наличие геморрагического компонента (по данным КТ головы). 3. Анамнестические указания и КТ-признаки множественного очагового поражения мозга (в том числе «немые» корти- кальные инфаркты) в различных бассейнах, не являющихся зонами смежного кровоснабжения. 4. Наличие кардиальной патологии — источника эмболии. 5. Отсутствие грубого атеросклеротического поражения сосуда проксимально по отношению к закупорке интракраниальной артерии. Симптом «исчезающей окклюзии» при динамичес- ком ангиографическом обследовании. 6. В анамнезе — тромбоэмболии других органов. - Гемодинамический инсульт. Диагностические критерии: 1. Начало: внезапное или ступенеобразное как у активно дей- ствующего, так и у находящегося в покое пациента. 2. Локализация очага — зона смежного кровоснабжения, в том числе корковые инфаркты, очаги в перивентрикулярном и белом веществе полуовальных центров. Размер инфаркта — от малого до большого. 3. Наличие патологии экстра- и/или интракраниальных артерий: атеросклеротическое поражение (множественное, комбини- 139 Ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки
Неврология рованное, эшелонированный стеноз); деформации артерий (угловые изгибы, петлеобразование); аномалии сосудистой системы мозга (разобщение Виллизиева круга, гипоплазии артерий). 4. Гемодинамический фактор: снижение АД (физиологичес- кое — во время сна, а также ортостатическая, ятрогенная артериальная гипотензия, гиповолемия); падение минутного объёма сердца [уменьшение ударного объёма сердца вслед- ствие ишемии миокарда, значительное снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС)]. — Лакунарный инсульт. Диагностические критерии: 1. Предшествующая АГ. 2. Начало: чаще интермиттирующее, симптоматика нарастает в течение часов или дня. АД обычно повышено. 3. Локализация инфаркта: подкорковые ядра, прилежащее белое вещество полуовального центра, внутренняя капсула, основа- ние моста мозга. Размер очага малый, до 1—1,5 см в диаметре, может не визуализироваться при КТ головы. 4. Наличие характерных неврологических синдромов (чисто двигательный, чисто чувствительный лакунарный синдром, атактический гемипарез, дизартрия и монопарез; изолиро- ванный монопарез руки, ноги, лицевой и другие синдромы). Отсутствие общемозговых и менингеальных симптомов, а также нарушений высших корковых функций при локали- зации в доминантном полушарии. Течение часто по типу малого инсульта. — Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии. Диагностические критерии: 1. Минимальная выраженность сосудистого заболевания (ате- росклероз, АГ, васкулит, васкулопатия). 2. Наличие выраженных гемореологических изменений, нару- шений в системе гемостаза и фибринолиза. 3. Выраженная диссоциация между клинической картиной (уме- ренный неврологический дефицит, небольшой размер очага) и значительными гемореологическими нарушениями. 4. Течение заболевания по типу малого инсульта. о TOAST-классификация подтипов ишемического инсульта (рас- пространена в Западной Европе и США, широко используется при клинических испытаниях) [42]. — Обусловленный атеросклерозом крупных сосудов головного мозга. 140
Диагностические критерии: 1. Подтверждённый с помощью дуплексного УЗ-сканирования или ангиографии стеноз экстракраниального отдела соответ- ствующей (локализации поражения) артерии головного мозга более чем на 50%. 2. Наличие кортикального, субкортикального, мозжечкового или стволового инфаркта диаметром более 1,5 см. 3. Наличие симптомов поражения коры головного мозга, ствола или мозжечка. 4. Отсутствие очевидного источника или подозрения на кар- диоэмболию. — Обусловленный окклюзией небольшого сосуда (лакунарный). Диагностические критерии: 1. Наличие у пациента типичного лакунарного синдрома при отсутствии признаков корковых поражений. 2. Наличие согласующегося с симптоматикой субкортикально- го или стволового очага на КТ или МРТ (либо нормальная КТ/МРТ). 3. Отсутствие стеноза экстракраниальных отделов артерий голов- ного мозга и очевидного источника кардиоэмболии. — Обусловленный кардиоэмболией. Диагностические критерии: 1. Наличие клинических или радиографических признаков, аналогичных таковым при атеросклерозе крупных артерий головного мозга; либо инфаркты в бассейнах нескольких артерий головного мозга (ещё более характерны для кардио- эмболии). 2. Отсутствие стеноза экстракраниальных отделов соответству- ющих артерий головного мозга более чем на 50%. 3. Наличие источников кардиоэмболии высокого или среднего риска (табл. 2). — Обусловленный другими установленными причинами. Диагностические критерии: 1. Отсутствие источников кардиоэмболии или стеноза экстра- краниальных отделов соответствующих артерий головного мозга более чем на 50%. 2. Наличие других очевидных причин. — Причина неизвестна. Диагностические критерии: этиологию не удалось установить, либо присутствуют две причины и более, либо обследование не завершено. 141 Ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки
Таблица 2. Источники кардиоэмболии высокого и среднего риска Высокий риск Средний риск Механический протез клапана сердца Митральный стеноз с фибрил- ляцией предсердий Тромб в полости левого пред- сердия или желудочка Синдром слабости синусового узла Недавний (<4 нед) инфаркт ми- окарда Дилатационная кардиомиопатия Участок акинезии стенки левого желудочка Миксома предсердия Инфекционный эндокардит Пролапс митрального клапана Кальцификация митрального кла- пана Митральный стеноз без фибрилля- ции предсердий Биопротез клапана сердца Открытое овальное окно Трепетание предсердий Изолированная фибрилляция пред- сердий Участок гипокинезии стенки левого желудочка Инфаркт миокарда в срок от 4 нед до 6 мес Неврология Лабораторные и инструментальные методы исследования Всем больным с подозрением на инсульт необходимо для под- тверждения диагноза, установления причины инсульта и контроля за состоянием витальных функций провести ряд исследований. КТ головного мозга (для дифференциальной диагностики ишеми- ческого и геморрагического инсультов и уточнения локализации поражения); желательно провести исследование максимально быстро (КТ в течение 30 мин от поступления больного в стаци- онар — необходимое условие для проведения тромболитической терапии). При внутричерепном кровоизлиянии чувствительность и специфичность КТ составляют 90—100%, при инфаркте мозга в первые 24 ч — менее 50%, а затем 50—90% [14]. Примечание: МРТ в диффузионно-взвешенном режиме более информативна для выявления ишемических очагов, однако в плане исключения геморрагического инсульта уступает КТ (вы- явить кровоизлияние в первые часы можно только с помощью аппаратуры с высокой напряжённостью магнитного поля). До- 142
полнительную информацию можно получить при комбинации диффузионно-взвешенной и перфузионно-взвешенной МРТ: выраженное диффузионно-перфузионное несоответствие пред- полагает наличие значительной зоны ишемической полутени и хороший эффект реперфузионной терапии, однако данный метод в клинической практике пока широкого распространения не получил. ЭКГ0 — для выявления острых ишемических нарушений (инфаркт миокарда) и других состояний (в частности, аритмий), требующих неотложной помощи либо имитирующих острый инсульт (при выраженных нарушениях системной гемодинамики) [56]. Клинический анализ крови, общий анализ мочи. Концентрация в сыворотке крови электролитов, мочевины и кре- атинина, липидов. Концентрация в крови глюкозы4 (гипергликемия повышает риск летального исхода и повторного инсульта) [55]. Показатели системы коагуляции — МНО, АЧТВ. УЗ-сканированиеА (желательно в первые 1—3 дня) или МР-ангио- графию4 сонных артерий [57, 58] с последующей ангиографией при необходимости (в сомнительных случаях) проводят для уточ- нения причины острого нарушения мозгового кровообращения и профилактики повторного инсульта (выявление показаний к каротидной эндартерэктомии, см. далее раздел «Оперативное лечение»). ❖ Чувствительность и специфичность УЗ-сканирования при сте- нозе сонной артерии более 70% составляют 50—90% [14]. ❖ Чувствительность MP-ангиографии при стенозе сонной артерии более 50% составляет 80%, специфичность при стенозе более 80% - 80% [14]. ❖ Чувствительность и специфичность ангиографии при стенозе сонной артерии более 50% составляет 90—100% [14]. Для верификации источника эмболии при подозрении на кар- диоэмболический инсульт проводят трансторакальную (а при необходимости и трансэзофагеальную) ЭхоКГ (чувствительность и специфичность составляют 50—90%) [14]. Дополнительные исследования Посев крови (при наличии у больного лихорадки и подозрении на инфекционный эндокардит и эмболический инсульт). Волчаночный фактор, антикарциолипиновые АТ (при подозрении на васкулит), фактор упейден, антитромбин III. Функциональные пробы печени (трансаминазы, протромбин, били- рубин и др.) — при подозрении на печёночную энцефалопатию. Ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки 143
Неврология Рентгенография органов грудной клетки (при подозрении на ас- пирационную пневмонию и другие лёгочные осложнения). ЭЭГ — при судорожном синдроме, подозрении на эпилепсию. Концентрация в крови алкоголя, токсикологический скрининг (при подозрении на отравление). Концентрация в крови гомоцистина (при подозрении на гипер- гомоцистинемию). Поясничную пункцию с последующим исследованием ликвора для дифференциальной диагностики между ишемическим инсультом и субарахноидальным кровоизлиянием проводят при недоступнос- ти нейровизуализирующих методов исследования (КТ или МРТ) в отсутствие признаков объёмного процесса (предварительно нужно исследовать глазное дно и провести эхоэнцефалографию). Кроме того, поясничная пункция необходима при подозрении на нейроинфекцию и в тех случаях, когда при очевидной клини- ческой картине субарахноидального кровоизлияния результаты КТ отрицательны либо сомнительны. Следует учитывать, что при внутримозговом кровоизлиянии поясничная пункция может привести к ухудшению состояния больного и не всегда позволяет выявить наличие кровоизлияния. Дифференциальная диагностика Эпилептический припадок. Внезапное начало и прекращение присту- па; во время приступа может быть изменено состояние пациента, часто наблюдают непроизвольные движения, после приступа обыч- но наступает сонливость или спутанность сознания; возможна оча- говая неврологическая симптоматика, исчезающая в течение 24 ч. Ключом к диагнозу являются сходные приступы в прошлом, однако следует помнить, что эпилептический припадок может сопровождать инсульт. Гипогликемия. Симптомы могут быть сходны с инсультом или ТИА, почти всегда возникают у больных сахарным диабетом, принимающих гипогликемические ЛС; может сопровождаться эпилептиформным припадком. Единственный способ поставить правильный диагноз — определение концентрации глюкозы в крови. Осложнённый приступ мигрени. По началу и наличию очаговой неврологической симптоматики напоминает инсульт; до или после приступа наблюдается сильная головная боль; часто выражены на- рушения чувствительности и зрения; нарушения чувствительности нередко носят распространённый характер. Состояние следует подозревать у молодых пациентов, чаще женщин, с сильными 144
головными болями в анамнезе; МРТ обычно в норме; инсульт может сопровождать мигрень. Внутричерепное образование (опухоль или метастазы, абсцесс, субдуральная гематома). Очаговые симптомы развиваются в те- чение нескольких дней; могут затрагивать более одной области кровоснабжения мозговых артерий; в анамнезе нередко наличие злокачественных опухолей (рак лёгкого, молочных желёз), лихо- радки, иммуносупрессии или травмы черепа. Можно отличить от инсульта с помощью КТ или МРТ. Истерия. Симптомы могут напоминать инсульт, однако часто на- блюдают противоречивые симптомы, не соответствующие областям кровоснабжения мозговых артерий. МРТ обычно в норме. Показания к консультации других специалистов Экстренные. о При подозрении на такие осложнения, как обструктивная гид- роцефалия при инфаркте мозжечка, вторичное кровоизлияние в ишемизированную ткань, необходима консультация нейро- хирурга для решения вопроса о дальнейшей диагностической и лечебной тактике. Плановые (преимущественно необходимы для планирования ме- роприятий вторичной профилактики). <> При подозрении на этиологическую роль системного васкулита или заболевания соединительной ткани целесообразна консуль- тация ревматолога. 4 Для лечения сердечно-сосудистых осложнений инсульта или причины тромбоэмболии в сосуды головного мозга необходима консультация кардиолога. ❖ При неконтролируемой АГ целесообразно проконсультировать пациента у нефролога. 4 При выраженной дислипидемии или сахарном диабете необхо- дима консультация эндокринолога. ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения В острейшем периоде (первые 3—5 дней): о поддержание жизненноважных функций (дыхание, системная и церебральная гемодинамика, водно-электролитный баланс, параметры гомеостаза); о в период терапевтического окна: ограничение размеров сосу- дистого поражения головного мозга; 145 Ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки
•о предупреждение осложнений, вызывающих вторичное повреж- дение головного мозга, тромбоэмболических и инфекционных осложнений; о- вторичная профилактика инсульта. При состоявшемся инсульте: ❖ комплекс реабилитационных мероприятий; о вторичная профилактика инсульта. Показания к госпитализации Все пациенты с подозрением на инсульт и ТИА подлежат госпи- тализации по меньшей мере на 24 ч для проведения диагностичес- ких исследований, стабилизации состояния и назначения терапии. Госпитализацию можно считать неоправданной только при нали- чии у больного терминальной комы и децеребрации. При наличии у пациента критических нарушений дыхания и кровообращения, эпилептического статуса, психомоторного возбуждения необходимо купировать их во время транспортировки в стационар. Наиболее целесообразна госпитализация в многопрофильный стационар, име- ющий неврологическое (ангионеврологическое), нейрохирургическое и реанимационное отделения. Наиболее целесообразна (при наличии такой возможности) госпи- тализация в специализированное отделение по лечению инсультовА с мультидисциплинарным подходом к ведению больного. В состав ле- чебно-реабилитационной команды, как правило, входят врач-невролог, физиотерапевт, кинезиотерапевт (врач Л ФК), специалист по трудотера- пии (эрготерапевт), медицинская сестра, логопед, социальный работник и медицинский психолог. Специализированные отделения по лечению инсульта обеспечивают проведение интенсивной фармакотерапии, а в последующем — физиотерапииА и специальных реабилитационных мероприятий*, что в конечном итоге снижает летальность, улучшает функциональный исход, уменьшает экономические затраты* [59, 60, 61, 62] и улучшает качество жизни пациентов* [63]. Общие мероприятия Поддерживают проходимость дыхательных путей (при необходи- мости устанавливают трахеостомическую трубку или проводят интубацию). При очевидной гипоксемии (цианоз, низкое раО2) следует начать ингаляцию кислорода. 5 Контроль АД. < Инфаркт головного мозга часто сопровождается острым реактив- ным повышением АД. Показания к назначению гипотензивной терапии0 [4]: 146
- систолическое АД выше 200 мм рт.ст. или среднее АД выше 130 мм рт.ст. (если систолическое АД превышает 220 мм рт.ст., гипотензивную терапию следует начать незамедлительно); - острая коронарная недостаточность, острая почечная недо- статочность, острое кровоизлияние в сетчатку; - подозрение на расслаивающую аневризму аорты; - планируемая тромболитическая терапия. С целью постепенного снижения АД вводят легко титруемые препараты (ингибиторы АПФ, р-адреноблокаторы)с. Среднее АД целесообразно снижать ступенчато (на 10—15 мм рт.ст.), тщательно наблюдая при этом за общим состоянием и невроло- гическим статусом. У лиц с АГ в анамнезе АД обычно снижают до уровня 180/100-105 мм рт.ст., в остальных случаях — до 160-180/90—100 мм рт.ст.с Необходимо избегать ЛС, оказы- вающих сосудорасширяющий эффект и вызывающих резкое снижение АД (не следует применять нифедипин в жевательных таблетках)0 [4]. ❖ В последнее время появились сообщения, что раннее (в первые 24—48 ч) умеренное снижение АД с помощью блокаторов рецеп- торов ангиотензина IIе [64] улучшает прогноз при инсульте. Тем не менее, существующие данные противоречивы; необходимы дальнейшие исследования в этой области. ❖ Тромболитическую терапию не начинают, пока АД превышает 185/110 мм рт.ст. ❖ При артериальной гипотензии проводят инфузионную терапию декстранами (полиглюкином, реополиглюкином), при неэф- фективности вводят внутривенно капельно допамин (200 мг в 200—400 мл 0,9% раствора натрия хлорида, увеличивая ско- рость введения с 5 мкг/кг/мин до достижения систолического АД 120 мм рт.ст.). Контролируют и при необходимости корректируют водно-элект- ролитный баланс. Необходимо купировать гипертермию (если температура тела выше 38 °C). До оценки состояния функции глотания следует запретить паци- енту пить/принимать пищув. ❖ Дисфагия различной степени выраженности присутствует не менее чем у 45% пациентов с инсультом в момент госпитали- зации [51, 65, 66]. о Для скрининга дисфагии оценивают голос пациента, состояние глоточного рефлекса, произвольный кашель, проводят тест с питьём воды (10 или 50 мл порциями по 5 мл)в [67, 68, 69, 701. кий инсульт и транзиторные ишемические атаки 147
Неврология Если голос у пациента нормальный, он не попёрхивается при питье воды и возможен произвольный кашель, дисфагия, скорее всего, отсутствует и риск аспирации низкий. Изменение голоса (дисфония), отсутствие глоточного рефлекса, невозможность произвольного кашля, кашель или изменение голоса при/после теста с питьём воды указывают на наличие дисфагии и высокий риск аспирации. В таких случаях рассматривают вопрос об уста- новке назогастрального зонда или проведении эндоскопической гастростомии. Контролируют концентрацию глюкозы в крови. Гипергликемия усиливает ишемию головного мозга. Если концентрация глюко- зы превышает 10 ммоль/л, необходима инсулинотерапия. Также следует избегать гипогликемии (менее 3,58 ммоль/л), которую необходимо немедленно купировать введением 10—20% раствора глюкозы. При задержке мочи проводят катетеризацию мочевого пузыря, при необходимости устанавливают постоянный мочевой катетер, однако следует помнить, что при этом повышается риск инфекции мочевых путей [78]. Для профилактики пролежней обездвиженных больных периоди- чески поворачивают, обрабатывают кожу антисептическими раство- рами и др. (подробнее см. отраслевой стандарт 91500.11.0001—2002 «Протокол ведения больных. Пролежни»). Для профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии лёгочной артерии, которые весьма часто разви- ваются при инсульте [82, 83], особенно при наличии параличей конечностей [84], необходимо обеспечить пациента пневмати- ческими компрессионными чулкамиА [81, 134] либо назначить гепарин-натрий в малых дозах (подкожно по 5000 ЕД каждые 12 чА [79, 80]). Тромболитическая терапия В течение первых 3 ч от начала ишемического инсульта рассмат- ривают возможность проведения тромболитической терапии с целью уменьшения степени неврологических нарушений*. Наиболее эффективно и безопасно проведение тромболитической терапии в течение первых 3 ч после начала инсульта (тромболизис в первые 90 мин ещё более эффективен). Хотя тромболитическая терапия оказывает эффект по крайней мере в течение 4,5 ч от начала инсульта (по некоторым данным, до 6 ч), её проведение за пределами 3-часового «терапевтического окна» сопряжено с вы- соким риском геморрагических осложнений и в настоящее время 148
практикуется исключительно в рамках клинических исследований. В среднем тромболитическая терапия позволяет увеличить коли- чество благоприятных исходов ишемического инсульта (полное функциональное восстановление) с 35 до 50%. Риск развития кровотечения при тромболитической терапии со- ставляет 6%. Тем не менее, риск летального исхода или тяжёлой инвалидизации вследствие кровоизлияния, индуцированного тромболитической терапией, меньше, чем таковой вследствие кровоизлияния при тяжёлом инсульте без лечения* [85, 86, 87]. Тромболитическая терапия эффективна при всех субтипах ише- мического инсультас [88, 135]. Интраартериальное введение тромболитиков непосредственно в область тромба в некоторых случаях позволяет восстановить про- ходимость сосуда. Лечение можно проводить в течение 6 ч от нача- ла инсульта. Эффективность этого вида лечения (с использованием проурокиназы) была продемонстрирована у больных с окклюзией средней мозговой артерии® [89, 90]. Интраартериальный тромбо- лизис также применяли для лечения окклюзии основной артерии. Тем не менее в настоящее время интраартериальный тромболизис остаётся преимущественно экспериментальным методом лечения и не рекомендован к рутинному использованию [91]. Показания Проведение тромболитической терапии допустимо при наличии информированного согласия пациента (который должен быть осве- домлён о риске внутричерепного кровоизлияния и летального исхода) и следующих условий [71]: возраст пациента 18 лет и старше; подтверждённый диагноз ишемического инсульта (проведено КТ, результаты которого позволили исключить геморрагический инсульт*); от момента появления симптоматики до начала лечения прошло не более 3 ч; у пациента присутствует явный неврологический дефицит (более 3 баллов по шкале NIHSS), предполагающий развитие инвали- дизации. Противопоказания Абсолютные Наличие на КТ признаков внутричерепного кровоизлияния, опу- холи мозга, абсцесса, артериовенозной мальформации, крупной аневризмы, а также обширного инфаркта (более '/3 бассейна СМА, грубый масс-эффект, смешение срединных структур мозга). о Тяжёлая ЧМТ или инсульт в течение последних 3 мес. Ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки 149
Неврология Значительное повышение АД (систолическое выше 185 мм рт.ст., диастолическое выше ПО мм рт.ст.). Гипокоагуляция (приём непрямых антикоагулянтов, протромби- новое время более 15 с и/или МНО более 1,7; введение гепарина в предшествующие 48 ч с увеличением АЧТВ более 40 с). Бактериальный эндокардит. Относительные Неврологические симптомы за время наблюдения существенно регрессировали. Инфаркт миокарда в течение последних 3 мес. Лёгкие и изолированные неврологические симптомы (дизартрия, атаксия). Кровотечение из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или мочевых путей в течение последних 3 нед. Большие оперативные вмешательства или травмы (за исключением травмы головы) в течение последних 14 дней, малые операции или инвазивные манипуляции (в том числе поясничная пункция, лапаро- и торакоцентез, биопсия печени или почек) в течение последних 10 дней. Пункция артерии в области, где невозможна компрессия в течение последних 7 сут. Беременность, первые 10 дней после родов. Геморрагический инсульт в анамнезе. Геморрагические диатезы, в том числе при печёночной и почечной недостаточности. Данные о кровотечении или острой травме (переломе) на момент осмотра. Содержание тромбоцитов в крови менее 100 000 в 1 мкл; Концентрация глюкозы в крови менее 2,75 ммоль/л или более 22 ммоль/л. Судорожные приступы с постикгальным резидуальным дефицитом в анамнезе. Судорожные приступы в дебюте инсульта. Тяжёлый неврологический дефицит (более 25 баллов по шкале NIHSS; у данной категории пациентов тромболитическая терапия не оказывает существенного влияния на исход заболевания). Тактика ведения пациента до начала тромболитической терапии Перед началом тромболитической терапии необходимо: провести КТ или МРТ (в течение 30 мин после поступления больного); \ провести ЭКГ; 150
определить гематокрит, содержание тромбоцитов и концентрацию глюкозы в крови; определить МНО, а у пациентов, принимавших антикоагулянты, также и АЧТВ. Тромболитическую терапию не начинают, если систолическое, диастолическое и среднее АД превышает 185, ПО и 130 мм рт.ст. соответственно. В таких случаях внутривенно вводят антигипертен- зивный препарат (обычно ингибитор АПФ, например эналаприл 1,25 мг). Если не АД не удаётся снизить до необходимого уровня, тромболитическую терапию не проводят. Проведение тромболизиса Наиболее изученный препарат, рекомендуемый в настоящее время для проведения тромболитической терапии, — тканевый активатор плазминогена (алтеплаза). Общую дозу 0,9 мг/кг (но не более 90 мг) вводят по частям: 10% — в/в болюсно в течение минуты, осталь- ное — в виде в/в инфузии в течение последующего часа. Стрептокиназа при ишемическом инсульте неэффективна; кроме того, её применение может нанести вред пациенту4 [92, 93, 94]. Тактика ведения пациента после тромболитической терапии Отменяют ацетилсалициловую кислоту и антикоагулянты на 24 ч. Осуществляют мониторинг АД. ❖ Если диастолическое АД превышает 140 мм рт.ст., внутривенно вводят нитропруссид натрия со скоростью 0,5—10 мкг/кг-мин. ❖ Если систолическое АД превышает 230 мм рт.ст. и/или диа- столическое АД 121—140 мм рт.ст. либо если систолическое АД 180—230 мм рт.ст. и/или диастолическое АД 105—120 мм рт.ст. при двух измерениях, проведённых с интервалом в 5—10 мин, внутривенно вводят эналаприл (1,25 мг). При неэффективности переходят на инфузию нитропруссида натрия. При введении антигипертензивных препаратов необходимо каждые 15 мин измерять АД (избегать артериальной гипотензии). В течение первых 2 ч после введения тканевого активатора плаз- миногена каждые 15 мин оценивают витальные функции и не- врологический статус. Наблюдение за неврологическим статусом нужно продолжать в течение 48 ч. При появлении новых очаговых симптомов, головной боли, тош- ноты или рвоты, развитии выраженной АГ необходима срочная КТ (для исключения внутричерепного кровоизлияния). Если ухудшение развивается во время инфузии тканевого активатора плазминогена, её немедленно прекращают. Если планируется терапия антикоагулянтами, через 24 ч проводят контрольную КТ. Если обнаруживают признаки внутричерепного 151 Ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки
Неврология кровоизлияния, ацетилсалициловая кислота, гепарин и варфарин противопоказаны. Терапия антиагрегантами и антикоагулянтами Всем больным с подозрением на ишемический инсульт следует назначить антиагреганты (обычно ацетилсалициловую кислоту по 50—100 мг в день)А не позднее 48 ч или как только будет исключено интракраниальное кровоизлияние (см. далее раздел «Вторичная про- филактика»), При проведении тромболитической терапии тканевым активатором плазминогена антиагреганты назначают через 24 ч после её окончания [79, 80, 95]. В большинстве случаев ишемического инсульта терапия антико- агулянтами нецелесообразна (за исключением низких доз гепарина для профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей — см. ранее раздел «Общие мероприятия»). Проведённые исследования в целом не подтвердили целесообразность рутинного применения гепарина (нефракционированного, низкомолекулярного и синтети- ческих гепариноидов) для лечения ишемического инсультаА [77, 96]. Возможные показания для назначения гепарина после ишемического инсульта включают [4]: коагулопатии, такие, как дефицит протеинов С и S, резистентность к активированному протеину С; подозрение на тромбоз мозговых вен или синусов; аневризма экстракраниальных артерий, сопровождающаяся кли- нической симптоматикой; стенозы экстра- или интракраниальных артерий, сопровождаю- щиеся клинической симптоматикой (ТИА), рецидивирующей на фоне терапии антиагрегантами. Препараты других групп Эффективность при инсульте ЛС с вазоактивным (пентоксифил- лин, теофиллин и пр.) и нейропротективным действием (пирацетам, нимодипин, антагонисты NMDA-рецепторов, ганглиозиды, ней- ротрофические факторы и пр.) окончательно не доказанаА [74]. Лечение осложнений инсульта Основные осложнения инсульта — отёк мозга (локальный, отяго- щённый дислокацией структур мозга), обструктивная гидроцефалия с синдромом внутричерепной гипертензии, судорожный синдром. Локальный отёк головного мозга развивается в течение 24—48 ч после инсульта и является основной причиной раннего и позд- него клинического ухудшения. Наиболее опасны в этом плане 152
обширные инфаркты в бассейне средней мозговой артерии, при которых отёк головного мозга может привести к вклинению и летальному исходу в течение первых 2—4 сут от развития инсульта. Основные мероприятия для купирования отёка головного мозга следующие. ❖ Правильное позиционирование пациента (с приподнятым на 30° головным концом кровати). ❖ Исключение вредных внешних раздражителей, обезболивание, нормализация температуры тела, адекватная оксигенация, ис- ключение из инфузионной терапии гипотоничных и содержащих глюкозу растворов. • о Осмотические диуретики: 10% водный раствор глицерина внут- ривенно (250 мл в течение 30—60 мин до 4 раз в сутки), маннитол (25—50 г внутривенно каждые 3—6 ч). ❖ Дексаметазон и другие глюкокортикоиды при ишемическом отёке головного мозга неэффективны. Для экстренного купирования отёка головного мозга (например, перед оперативным лечением) можно использовать барбитураты короткого действия (тиопентал-натрий 250—500 мг внутривенно болюсно), однако их применение требует мониторинга внутри- черепного давления, ЭЭГ и АД (риск выраженной артериальной гипотензии). ❖ При неэффективности указанных мероприятий необходимо экстренное оперативное вмешательство: при обширном инфар- кте в бассейне средней мозговой артерии — гемикраниэктомия (эффективность данной операции окончательно не доказана), при обширном церебеллярном инфаркте с отёком ствола голо- вного мозга — хирургическая декомпрессия задней черепной ямки. В острой фазе инсульта возможны парциальные или вторично- генерализованные эпилептические припадки. Препараты выбора для их купирования — клоназепам, лоразепам или диазепам (внутривенно). В дальнейшем противоэпилептическую терапию назначают только при повторных непровоцированных приступах после инсульта. Профилактическое назначение противоэпилеп- тических препаратов (при отсутствии у пациента припадков) нецелесообразно [4]. Психомоторное возбуждение редко бывает прямым следствием ин- сульта и обычно связано с другими его осложнениями, такими, как гипертермия, обезвоживание или инфекция, поэтому устранение причинных факторов должно предшествовать назначению любых седативных или антипсихотических препаратов [4]. Ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки 153 янм
Неврология Вторичная профилактика Риск развития повторного нарушения мозгового кровообраще- ния после ТИА или инсульта составляет 5-7% в течение первых нескольких дней и приблизительно 10% в течение первых 1—3 мес. В определённой степени риск повторного инсульта зависит от харак- тера патологического процесса, приведшего к нарушению мозгового кровообращения: например, при патологии крупных артерий риск рецидива почти в 8 раз выше, чем при патологии мелких артерий [91]. Высокая вероятность развития повторного инсульта обуслов- ливает необходимость немедленного начала вторичной профилак- тики, основу которой составляют антиагреганты, купирование АГ и устранение прочих факторов риска. Терапия антиагрегантами — эффективная профилактика рецидивов у пациентов, перенёсших ТИА или ишемический инсульт4 [80, 97, 98, 100, 101]. Наиболее часто применяют ацетилсалициловую кислоту, дипиридамол и клопидогрел. ❖ Препарат выбора — ацетилсалициловая кислота, которую обычно назначают в дозе 75—100 мг/сут (приблизительно 1 мг/кг/сут). Ежедневный приём ацетилсалициловой кислоты уменьшает риск повторного инсульта на 10—20% (от 7—8 до 5—6% в год)А . Риск развития побочных эффектов вероятно повышается при приёме ацетилсалициловой кислоты в дозе более 80 мг (а эффективность препарата при увеличение дозы существенно не изменяется) [98]. ❖ При плохой переносимости ацетилсалициловой кислоты, а также в случаях, если ТИА/инсульт развились на фоне её при- ёма, назначают альтернативные препараты — дипиридамол или клопидогрел [76, 91, 100]. — Дипиридамол4: 300-450 мг/сут в 3-6 приёмов, при примене- нии ретардных форм — 200 мг 2 раза в сутки). — Клопидогрел4: 75 мг 1 раз в сутки. ❖ При неэффективности/недостаточной эффективности ацетилса- лициловой кислоты назначают комбинацию ацетилсалициловой кислоты (25 мг 2 раза в день) и дипиридамола (формы с замед- ленным высвобождением) по 200 мг 2 раза в день. Указанная ком- бинация более эффективно, чем монотерапия ацетилсалициловой кислотой, позволяет снизить риск развития инсульта на 30% и не сопровождается выраженными побочными эффектами4 [101]. Терапия пероральными антикоагулянтами (варфарин) позволяет предотвратить рецидивы только при ТИА или инсультах, обус- 154
ловленных кардиоэмболией (в частности, при мерцательной арит- мии, ревматических пороках сердца, сердечной недостаточности, кардиомиопатии)* В остальных случаях она не показана. При ТИА терапию антикоагулянтами начинают немедленно, при небольших инфарктах — через 2—4 дня, при обширных инфарктах — через 2—4 нед. Перед началом лечения необходимо провести повторную КТ для исключения внутричерепного кровоизлияния. Цель лече- ния — достижение МНО 2,0—3,0 (у больных с протезированными клапанами — 3,0—4,0). ❖ Варфарин снижает риск повторного инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий, особенно в возрасте старше 65 лет, с сахарным диабетом или АГ0 [39, 102]. Варфарин неэффек- тивен для профилактики повторного инсульта у пациентов с нормальным синусовым ритмом, одновременно он повышает риск развития внутричерепного кровоизлияния (и кровотече- ний другой локализации)* [103]. Варфарин не более эффективен, чем ацетилсалициловая кис- лота, для профилактики повторного инсульта у пациентов, перенёсших некардиоэмболический инсульт*. Кроме того, при его применении чаще развиваются осложнения [103]. Корригируют факторы риска инсульта (см. также ранее раздел «Профилактика»). ❖ Доказано, что нормализация АД (в том числе и у пациентов с высоким нормальным АД) эффективна не только для пер- вичной профилактики нарушений мозгового кровообращения, но и для предотвращения повторного инсульта или ТИА* [91]. — Применение комбинации ингибитора АПФ периндоприла и диуретика индапамида позволяет снизить ОР повторного инсульта в течение последующих 4 лет на 28 %® [75]. Также установлено, что антигипертензивная терапия блокаторами рецепторов ангиотензина II более эффективна для профи- лактики повторного инсульта, чем терапия блокаторами кальциевых каналовс [91]. — Антигипертензивную терапию для профилактики повторно- го инсульта следует начинать сразу же после стабилизации состояния больного, обычно через 2 нед после инсультас [91]. 4 Всем пациентам, перенесшим инсульт или ТИА, следует реко- мендовать (при отсутствии противопоказаний) терапию стати- нами (например, симвастатином, аторвастатином)* [30, 99]. Ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки 155
Неврология Симптоматическая терапия Для уменьшения спастичности применяют миорелаксанты цент- рального действия (толперизон, тизанидин), ЛФК, массаж, крио- и теплолечение, локальные инъекции ботулотоксина* [104]. Акупун- ктура не оказывает влияния на двигательный дефицит, однако может улучшить функциональные возможности* [105]. Дисфагия при инсульте — чаще всего транзиторное явление, ис- чезающее в течение нескольких недель в 43—86% случаев [106]. Специальное лечение необходимо в случаях персистирующей дисфагии, которая, помимо повышения риска аспирации, также нарушает нутритивный статус пациента [107]. 4 Пациентам с выраженной персистирующей (более 8 дней)* дисфагией следует провести эндоскопическую гастростомию0 [108], поскольку в таких случаях она более безопасна, чем кормление через назогастральный зонд [109]. Одновременно необходимо назначить антибиотики* [109]. Наложение гастро- стомы возможно только при отсутствии патологии ЖКТ, асцита или гепатомегалии, нарушений гемокоагуляциис [108]. Следует помнить, что прогноз у пациентов, которым потребовалось на- ложение гастростомы, остаётся в целом неудовлетворительным [НО]. о В некоторых случаях при слабо выраженной дисфагии для предотвращения аспирации бывает достаточно модификации консистенции пищи [111] и применения специальных приёмов, облегчающих глотание (постуральные методики [112], «сенсор- ное усиление» [113, 114], глотательные манёвры [115, 116]). Болезненное плечо (плечелопаточный периартроз, синдром «пле- чо-кисть») — весьма частое осложнение инсульта, развивающе- еся в 16—72% случаев [117, 118]. Профилактика заключается в обеспечении правильных манипуляций с пациентом, сводящих к минимуму травматизацию верхней конечности как самим паци- ентом, так и медицинским персоналом0 [119]. Описаны и другие методы профилактики, но их эффективность не изучена. Лечение, помимо обезболивающих препаратов, включает физиотерапию, направленную на нормализацию объёма движений и тонуса в верхней конечности [120]. При депрессии назначают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина* (эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин и др.) или, в качестве альтернативы, амитриптилин, начиная с 75 мг в день. Трициклические антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина обладают приблизительно одинаковой эф- 156
фективностью, однако последние вызывают меньшее количество побочных эффектов0 [121, 122]. Реабилитация Основные цели реабилитации — коррекция или облегчение последствий заболевания и помощь в реадаптации. Чаще всего реабилитационные мероприятия необходимы в связи с наличием у больного: параличей конечностей; дефектов полей зрения; нарушений высших психических функций; депрессии (у половины пациентов); персистирующих нарушений глотания (у половины пациентов). Эффективность реабилитационных мероприятий напрямую зави- сит от своевременности их проведения. Наибольшее функциональ- ное восстановление возможно в первые 3 мес после инсульта [123], поэтому необходимо начать реабилитацию как можно раньше — как только позволит состояние больного® [124]. Наибольшие возмож- ности для проведения реабилитационных мероприятий предостав- ляет ведение пациента мультидисциплинарной бригадой в условиях специализированного отделения для лечения инсульта* [59]. В таких случаях напрямую вопросами реабилитации занимаются физиотера- певт, специалист по трудотерапии, логопед и медицинский психолог. Основные формы реабилитации следующие. Кинезиотерапия: способствует самопроизвольному восстановле- нию, предотвращает деформацию осанки и нарушения двигатель- ных функций, нормализует мышечной тонус. Эрготерапия: позволяет трансформировать навыки, приобретённые при физиотерапии, в повседневные действия, выявляет потребнос- ти пациента во вспомогательных средствах и позволяет приобрести навыки их использования. Коррекция речевых расстройств помогает определить характер афатических или дизартрических нарушений и спланировать индивидуальный курс коррекции речевых расстройств. Также может включать обучение членов семьи больного альтернативным методам общения. Нейропсихологическая реабилитация: установление характера и протяжённости когнитивного нарушения, исправление функцио- нальных нарушений и обеспечение их компенсации с помощью сохранившихся способностей. Приблизительный план реабилитационных мероприятий Интенсивная реабилитация в палате стационара. Ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки
Неврология <> Начинают с постуральной терапии, в дальнейшем переходят к более активным физическим упражнениям, возрастающим по интенсивности. Тренировку необходимо направить преиму- щественно на парализованную сторону тела; нельзя допус- кать, чтобы непоражённая сторона компенсировала функции парализованной. В ранней стадии не следует использовать вспомогательные устройства. Оценку необходимости во вспо- могательных устройствах нужно отложить до стабилизации ситуации. ❖ Во время пребывания в стационаре также следует при первой возможности начать и другие формы реабилитации (например, коррекцию расстройств речи). ❖ Первоначально терапию необходимо проводить ежедневно. ❖ Больного нужно выписать из стационара, как только он будет способен находиться дома. ❖ Если пациент после острой стадии не способен к самостоятель- ному проживанию дома, но всё ещё существует потенциал для реабилитации, следует рассмотреть возможность продолжения интенсивной реабилитации в специализированном медицинском учреждении. Интенсивная реабилитация после выписки. о Интенсивную реабилитацию после выписки из стационара сле- дует продолжить в амбулаторных условиях (2—3 раза в неделю), её проводят до максимальной стабилизации положительной динамики. Поддерживающая реабилитация начинается после окончания стадии интенсивной реабилитации (обычно через 6—12 мес после острого нарушения мозгового кровообращения). ❖ Цель поддерживающей реабилитации — сохранить полученные результаты реабилитационных мероприятий. < В поддерживающую реабилитацию обычно входят следующие мероприятия. — Курсы физиотерапии 2—3 раза в год (по необходимости в каждом индивидуальном случае). — Другие виды терапии, например коррекция расстройств речи (несколько посещений в год или контрольные посещения). — Групповая терапия (по необходимости), например групповая терапия, корректирующая речевые расстройства, труппы для улучшения памяти и т.д. — Тяжелоинвалидизированных больных, находящихся на уходе в домашних условиях, при необходимости можно направить на лечение в реабилитационное отделение на 3—4 нед. 158
Оперативное лечение Каротидная эндартерэктомияА показана при выраженном (более 70%) стенозе сонной артерии у пациентов, перенесших ТИА или инсульт с хорошим функциональным исходом в течение послед- них 6 мес [91]. Без операции (только лекарственная терапия) риск повторного инсульта в течение 1 года у этой категории пациентов составляет 15—20%. Эффективность каротидной эндартерэктомии повышается с уве- личением выраженности стеноза: она максимальна при сужении просвета артерии на 70—99% и значительно ниже при сужении на 50—69%А [91]. При стенозе менее чем на 50% каротидная эн- дартерэктомия не показана. Операцию проводят только в том случае, если показатель операционных осложнений (все инсульты и летальный исход) в данном центре не превышает 6% (стеноз на 70—99%) или 3% (стеноз на 50—69%). На эффективность каротидной эндартерэктомии также оказывает влияние время проведения операции. Если оперативное вмеша- тельство проводят по прошествии 2 нед от развития симптоматики, степень снижения абсолютного риска уменьшается в 2 раза, а через 4 нед — в 4 раза [91]. В качестве альтернативы каротидной эндартерэктомии рассматри- вают каротидную ангиопластику со стентированием или без такового. Однако достоверная информация о сравнительной эффективности и безопасности этой операции пока отсутствует. По предварительным данным можно считать, что каротидная ангиопластика обладает не меньшей эффективностью, чем каротидная эндартерэктомия, как у пациентов с бессимптомным стенозом, так и у перенесших ТИА или инсульт [91]. Дальнейшее ведение Ежедневное исследование неврологического статуса в течение первой недели после инсульта (впоследствии — по необходимос- ти). Для объективизации результатов наблюдения предложено несколько шкал, позволяющих оценить динамику симптомов и функциональных нарушений, эффективность терапии, необ- ходимость в дополнительных реабилитационных мероприятиях, вспомогательных приспособлениях и пр., например шкала Рэнкина (Modified Rankin Scale), индекс Бартелла {Barthel Index) [72], см. раздел «Приложения». Контроль за коррекцией факторов риска инсульта. Активное выявление признаков депрессии (с помощью спе- циальных вопросников), при необходимости назначают свое- Ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки 159
Неврология временное лечение. Функциональный исход у пациентов без постинсультной депрессии в 2 раза лучше, чем при наличии таковой. Однако, хотя лечение антидепрессантами и снижает выраженность симптомов депрессии, оно не улучшает функци- онального исхода8 [125]. Может потребоваться контроль за концентрацией липидов в крови (при гиперлипидемии), уровнем гликозилированного НЬ (при са- харном диабете), протромбиновым временем или МНО (у больных, получающих варфарин). При изменениях состояния сердечно-сосудистой системы или неврологического статуса проводят соответствующее обследова- ние (ЭКГ, холтеровское мониторирование, пробы с физической нагрузкой, допплеровское исследование сонных артерий, нейрови- зуализирующие исследования и т.д. в зависимости от конкретной клинической ситуации). Амбулаторная физиотерапия и лечебная физкультура. Контроль за эффективностью и при необходимости коррекция антигипертензивной, антиагрегантной, антикоагулянтной и/или гиполипидемической терапии. Проведение реабилитационных мероприятий. Обучение больного Всем пациентам с факторами риска инсульта и членам их семей следует рассказать о первых признаках нарушения мозгового крово- обращения. Особенно необходимо подчеркнуть важность немедлен- ного обращения за медицинской помощью, поскольку проведение тромболитической терапии возможно только в первые 3 ч от начала заболевания. Настоятельно рекомендуют коррекцию факторов риска инсульта. Пациентов, перенёсших инсульт, необходимо информи- ровать о мерах вторичной профилактики. Прогноз У '/3 больных в течение первых 4 сут после инсульта отмечают ухудшение состояния® [126, 127], в частности прогрессирование неврологических нарушений. Предикторы такого ухудшения — нарушение сознания, АГ или гипергликемия при поступлении в стационар. У 1 из 5 пациентов в течение следующих 5 лет развивается по- вторный инсульт® [128]. У 1 из 8 пациентов с «малым» инсультом в течение следующих 10 лет развивается «большой» инсульт4 [129]. 160
У '/3 больных в течение следующего года наступает летальный исход®. При «малом» инсульте или ТИА риск нижеА [6]. Риск рецидива и летального исхода при различных формах инсульта приведён в табл. 3. Таблица 3. Риск повторного инсульта и летального исхода Форма инсульта Повторный инсульт* Летальный исход* Лакунарный инфаркт головного мозга 9 11 Тотальный инфаркт в каротидной системе 6 60 Частичный инфаркт в каротидной системе 17 16 Инфаркт в вертебрально-базилярной системе 20 19 * В течение следующего года, %. Предикторы неблагоприятного прогноза инсульта следующие. Старческий возраст* [7, 25]. Тяжёлый* [7] или прогрессирующий инсульт® [130]. Наличие фибрилляции предсердий* [131]. Наличие ИБС (особенно раннее её начало)® [25] или перемежаю- щейся хромоты® [6]. Наличие сердечной недостаточности® [25]. Гипергликемия при поступлении в стационар* [7]. Отсутствие супруга/супруги® [6]. Снижение уровня сознания* (независимый фактор риска леталь- ного исхода, ОР — 9,53) [49]. Дисфагия* [независимый фактор риска аспирационной пневмонии (ОР— 11,8 [50]) и летального исхода — приблизительно у ’Л па- циентов с дисфагией (с сохранённым сознанием) в течение 6 мес наступает летальный исход, по сравнению с 10% у пациентов в отсутствие дисфагии] [51]. Нарушения двигательной функции в верхней конечности®, нару- шения проприоцепции®, нарушения статики или походки® (отсут- ствие этих нарушений — предиктор хорошего функционального исхода) [52]. Недержание мочи® (независимый фактор риска летального исхода, ОР - 7,32) [53]. Ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки 161
Неврология Приложения Шкала NIHSS 1а. Уровень созна- ния 0 — сознание ясное 1 — заторможен, но реагирует на минимальные стимулы 2 — заторможен, для привлечения внимания не- обходимы повторные стимулы 3 — кома 16. Ответы на вопросы: «Какой сегодня месяц» и «Сколько Вам лет» 0 — оба ответа правильные 1 — один ответ неправильный 2 — оба ответа неправильные 1в. Выполнение ко- манд: «Откройте гла- за», «Закройте глаза» 0 — обе команды выполняет правильно 1 — не выполняет одну из команд 2 — не выполняет ни одну из команд 2. Движения глаз в горизонтальной плоскости 0 — нормальные 1 — частичный парез взора 2 — девиация глазных яблок 3. Исследование поля зрения 0 — норма 1 — частичная гемианопсия 2 — полная гемианопсия 3 — билатеральная гемианопсия (слепота, в том числе и корковая) 4. Парез мимичес- ких мышц (пациен- ту предлагают оска- лить зубы, поднять брови, зажмурить глаза) 0 — мимические движения симметричны в полном объёме 1 — минимальный парез (сглаженность носогуб- ной складки, асимметрия лица при улыбке) 2 — частичный парез (полный или почти пол- ный парез нижних мимических мышц) 3 — полный парез мимических мышц (верхних и нижних) с одной или обеих сторон 5. Двигательные функции верхней конечности (отдель- но оценивают пра- вую и левую руку) 0 — нормальные (удерживает поднятую на 45 или 90° руку в течение 10 с) 1 — рука начинает опускаться менее чем через 10 с 2 — рука падает менее чем через 10 с 3 — не может преодолеть силу тяжести 4 — движения отсутствуют 162
6. Двигательные функции нижней конечности (отдель- но оценивают пра- вую и левую ногу) 0 — нормальные (удерживает поднятую на 30° ногу в течение 5 с) 1 — нога начинает опускаться менее чем через 5 с 2 — нога падает менее чем через 5 с 3 — не может преодолеть силу тяжести 4 — движения отсутствуют 7. Атаксия в конеч- ностях 0 — отсутствует 1 — присутствует в одной конечности 2 — присутствует в двух конечностях 8. Чувствительность (сравнивают боле- вую чувствитель- ность на лице, ко- нечностях и тулови- ще справа и слева) 0 — нормальная 1 — лёгкое или умеренное снижение чувстви- тельности 2 — грубое снижение или отсутствие чувстви- тельности 9. Речь (предлагают описать картинку, назвать предметы, прочитать предло- жение) 0 — афазии нет 1 — лёгкая или умеренная афазия 2 — грубая афазия 3 — речь отсутствует 10. Дизартрия (предлагают про- читать несколько слов) 0 — нормальная артикуляция 1 — лёгкая или умеренная дизартрия 2 — грубая дизартрия 11. Феномен игно- рирования 0 — отсутствует 1 — умеренное игнорирование стимулов одной модальности при одновременном раздражении с обеих сторон 2 — полное игнорирование стимулов более чем одной модальности Примечание. Результаты оценки состояния пациента по шкале NIHSS также позволяют ориентировочно определить прогноз заболевания [45, 46]. Так, при оценке менее 10 баллов вероятность благопри- ятного исхода через 1 год составляет 60—70%, а при оценке более 20 баллов - 4-16% [47]. Ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки 163
Модифицированная шкала Рэнкина Баллы Описание 0 Симптоматика отсутствует 1 Симптоматика не вызывает иного нарушения функций, паци- ент может выполнять любые повседневные действия 2 Лёгкое нарушение функций, не способен выполнять повсе- дневные действия в прежнем объёме, однако самостоятельно ухаживает за собой; посторонняя помощь не нужна 3 Умеренное нарушение функций, нуждается в некоторой по- сторонней помощи, но может самостоятельно ходить 4 Выраженное нарушение функций, не может без посторонней помощи ходить, ухаживать за собой 5 Грубое нарушение функций, «прикован к постели», нарушение функций тазовых органов, нуждается в постоянном уходе и присмотре 6 Летальный исход Неврология Индекс Бартелла* Приём пищи 0 — невозможен без посторонней помощи 5 — нужна некоторая помощь (при разрезании пищи, намазывании масла на хлеб и т.д.) либо нуждается в специальной диете 10 — самостоятельно Приём ванны 0 — посторонняя помощь нужна 5 — посторонняя помощь не нужна Личная гигиена 0 — нуждается в посторонней помощи 5 — самостоятельно моет лицо, причёсывается, чис- тит зубы, бреется Одевание 0 — невозможно без посторонней помощи 5 — нужна посторонняя помощь, но приблизительно половину манипуляций выполняет самостоятельно 10 — самостоятельное (в том числе сам застёгивает пуговицы, молнии, завязывает шнурки) Контроль функ- ций прямой кишки 0 — недержание либо для опорожнения необходимы очистительные клизмы 5 — периодические нарушения 10 — полный контроль 164
Контроль функ- ций мочевого пузыря 0 — недержание либо необходим катетер, пользовать- ся которым самостоятельно не может 5 — периодические нарушения 10 — полный контроль Пользование унитазом 0 — невозможно без посторонней помощи 5 — нужна посторонняя помощь, но некоторые ма- нипуляции может выполнять сам 10 — самостоятельно Перемещение (с кровати на кресло и на- оборот) 0 — невозможно, не может сидеть 5 — необходима помощь, сидеть может 10 — необходима незначительная помощь (физичес- кая или вербальная) 15 — свободное Перемещение (на ровной по- верхности) 0 — невозможно или менее 40 м 5 — возможно с помощью инвалидного кресла (в том числе повороты), более 40 м 10 — может пройти с посторонней помощью (физи- ческой или вербальной) более 40 м 15 — самостоятельное (допустимо использование трости), более 40 м Перемещение по ступенькам 0 — невозможно 5 — необходима помощь (физическая, вербальная) 10 — самостоятельное * Оценка от 0 (полная инвалидизация) до 100 баллов (независимость от посторон- ней помощи). Список литературы 1. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Киликовский В.В., Айриян Н.Ю. Эпидемиология инсульта в России // Consilium Medicum. — 2003. - 5(5). 2. Bonita R. Epidemiology of stroke // Lancet. — 1992. — Vol. 339. — P. 342-344. 3. Bonita R., Beaglehole R., Asplund K. // Curretn Opin Neurol. — 1994. — Vol. 7. - P. 5-10. 4. European Stroke Initiative Recommendations, 2004 // http://www. eusi-stroke.org. 5. Williams G.R., Jiang J. G., Matchar D.B., Samsa G.P. Incidence and oc- currence of total (first-ever and recurrent) stroke // Stroke. — 1999. — Vol. 30 (12). - P. 2523-2528. Ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки 765
Неврология 6. Anderson C.S., Jamrozik K.D., Broadhurst R.J. etal. Predicting survival for 1 year among different subtypes of stroke: results from the Perth Community Stroke Study. - Stroke. - 1994. - Vol. 25. - P. 1935-1944. 7. Sacco R.L., Shi T, Zamanillo M. C. et al. Predictors of mortality and recurrence after hospitalized cerebral infarction in an urban community: the Northern Manhattan Stroke Study // Neurology. — 1994. — Vol. 44. — P. 626-634. 8. Bamford J., Sandercock P., Dennis M. et al. Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction // Lancet. — 1991. - Vol. 337. - P. 1521-1526. 9. Asplund K., MarkeL.A., Terent A., Gustafsson C., Wester P. Costs and gains in stroke prevention: european perspective // Cerebrosvasc. Dis. — 1993. — Vol. 3 (suppl). - P. 34-42. 10. Kaste M., Fogelholm R. Economic burden of stroke and the evaluation of new therapies // A. Publ. Hlth. - 1998. - Vol. 112. - P. 103-112. 11. Stegmayr B., Vinogradova T., Malyutina S., Peltonen M., Nikitin Y, Asplund K. Widening gap of stroke between east and west: eightyear trends in oc- currence and risk factors in Russia and Sweden // Stroke. — 2000. — Vol. 31. — P. 2-8. 12. Thorvaldsen P., Davidsen M., Bronnum-Hansen H., Schroll M. Stable stroke occurrence despite incidence reduction in an aging population: stroke trends in the Danish monitoring trends and determinants in cardiovascular disease (MONICA) population // Stroke. - 1999. - Vol. 30. - P. 2529- 2534. 13. Thorvaldsen P., Kuulasmaa K., Rajakangas A.M., Rastenyte D., Sard C., Wilhelmsen L. Stroke trends in the WHO MONICA project // Stroke. — 1997. - Vol. 28. - P. 500-506. 14. James C. Grotta. PIER. Clinical guidance from ACP. Stroke and tran- sient ischemic attack. 15. Grau A. J., Buggle F., Heindl S. et al. Recent infection as a risk factor for cerebrovascular ischemia // Stroke. — 1995. — Vol. 26. — P. 373-379. 16. Iso H., Jacobs D.R., Wentworth D. et al. Serum cholesterol levels and six-year mortality from stroke in 350,977 men screened for the multiple risk factor intervention trial // N. Engl. J. Med. — 1989. — Vol. 320. — P. 904-910. 17. Hankey G.J., Slattery J.M., Warlow C.P. Prognosis and prognostic factors of retinal infarction: a prospective cohort study // Br. J. Med. — 1991. — Vol. 302. - P. 499-504. 18. Mead G.E., Wardlaw J.M., Lewis S.C. et al. Can simple clinical features be used to identify patients with severe carotid stenosis on Doppler ultrasound? // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1999. — Vol. 66. — P. 16—19. 19, Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study // JAMA. — 1995. - Vol. 273. - P. 1421-1428. 166
20. Helgason C.M., Wolf P.A. American Heart Association Prevention Conference IV: prevention and rehabilitation of stroke: executive summary // Circulation. - 1997. - Vol. 96. - P. 701-707, 21. Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B. Atrial fibrillation: a major contribu- tor to stroke in the elderly. The Framingham Study // Arch. Intern. Med. — 1987. ™ Vol. 147. - P. 1561-1564. 22* Hannaford P.C., Croft PR., Kay C.R. et al. Oral contraceptives and stroke: Evidence from the Royal College of General Practitioners’ Oral Con- traception Study // Stroke. — 1994. — Vol. 25. — P. 935-942. 23. Wassertheil-Smoller S., Hendrix S.L, LimacherM., Heiss G., Kooperberg C, Baird Л. et al. Effect of estrogen plus progestin on stroke in postmenopausal women: the Women’s Health Initiative: a randomized trial // JAMA* — 2003. — Vol* 289. - P* 2673-2684* 24* Everson S.A., Roberts R.E., Goldberg D.E. et al. Depressive symptoms and increased risk of stroke mortality over a 29-year period // Arch* Intern. Med. - 1998. - Vol. 158. - P. 1133-1138. 25. Petty G.W., Khandheria B.K, Whisnant J.P. et al. Predictors of cere- brovascular events and death among patients with valvular heart disease: a population-based study // Stroke. — 2000. — Vol. 31. — P. 2628—2635. 26. Orencia A.J., Petty G. W, Khandheria B.K et al. Risk of stroke with mitral valve prolapse in population-based cohort study // Stroke. — 1995. — Vol. 26. - P. 7-13. 27. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators: Predictors of thromboembolism in atrial fibrillation: I. Clinical features of patients at risk // Ann. Intern. Med. - 1992. - Vol. 116 (1). - P. 1-5* 28. MacMahon S., Rodgers A. Blood pressure, antihypertensive treatment and stroke risk // J* Hypertens Suppl. — 1994. — Vol. 12 (10). — P. 5-14. 29. Balkau B., Shipley M., Jarrett R.J., Pyorala K, Pyorala M., Forhan A. et al. High blood glucose concentration is a risk factor for mortality in middle- aged nondiabetic men. 20-year follow-up in the Whitehall Study, the Paris Prospective Study, and the Helsinki Policemen Study // Diabetes Care. — 1998. - Vol. 21. - P. 360-367. 30* Bucher H.C., Griffith L.E., Guyatt G.H. Effect of HMGcoA reductase inhibitors on stroke. A meta-analysis of randomized, controlled trials // Ann. Intern. Med. - 1998. - Vol. 128. - P. 89-95* 31. Sever P.S., DahlofB., PoulterN.R. etal. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than- average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial—Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial// Lancet. - 2003. - Vol. 361 (9364). - P. 1149-1158. 32. Collins R., Armitage J., Parish S. et al. Effects of cholesterol-lowering with simvastatin on stroke and other major vascular events in 20536 people with cerebrovascular disease or other high-risk conditions // Lancet. — 2004. — Vol. 363 (9411). - P. 757-767, Ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки 167
Неврология 33. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) // Lancet. — 1994. - Vol. 344. - P. 1383-1389. 34. WolfP. A., D’Agostino R.B., Kannel W.B., Bonita R., Belanger A J. Cigarette smoking as a risk factor for stroke. The Framingham Study // JAMA. — 1988. - Vol. 259. - P. 1025-1029. 35. Colditz G.A., Bonita R., Stampfer M.J., Willett W.C., Rosner B., Speizer F.E., Hennekens C.H. Cigarette smoking and risk of stroke in middle-aged women // N. Engl. J. Med. - 1988. - Vol. 318. - P. 937-941. 36. Reynolds K., Lewis L.B., Nolen J.D.L., Kinney G.L., Sathya B., He J. Alcohol consumption and risk of stroke. A meta-analysis // JAMA. — 2003. — Vol. 289. - P. 579-588. 37. YusufS., Sleight P., Pogue J., Bosch J., Davies R., Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators // N. Engl. J. Med. — 2000. — Vol. 342. P. 145-153. 38. Progress Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack // Lancet. — 2001. — Vol. 358. — P. 1033-1041. 39. Koudstaal P. Anticoagulants for preventing stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and a history of stroke or transient ischemic attacks // The Cochrane Library. Issue 3. — Oxford: Update Software, 1999. 40. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials // Arch. Intern. Med. - 1994. - Vol. 154. - P. 1449-1457. 41. HartR.G., PearceL.A., McBrideR., RothbartR.M,,AsingerR.W. Factors associated with ischemic stroke during aspirin therapy in atrial fibrillation: analysis of 2012 participants in the SPAF 1-111 clinical trials. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) Investigators // Stroke. — 1999. — Vol. 30. - P. 1223-1229. 42. Adams H.P. Jr., Bendixen B.H., Kappelle L.J., Biller J., Love B.B., Gordon D.L., Marsh E.E. 3rd. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment // Stroke. — 1993. — Vol. 24 (1). — P. 35—41. 43. Brott T., Adams H.P. Jr., Olinger C.P. et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale // Stroke. — 1989. — Vol, 20. — P. 864-870. 44. Goldstein L.B., Bertels C., Davis J.N. Interrater reliability of the NIH stroke scale //Arch. Neurol. - 1989. - Vol. 46. - P. 660-662. 45. Muir K.W., Weir C.J., Murray G.D., Povey C., LeesKR. Comparison of neurological scales and scoring systems for acute stroke prognosis // Stroke. — 1996. - Vol. 27. - P. 1817—1820. 168 ЯИВВ
46. Adams H.P. Jr., Davis P.H., Leira E.C. etal. Baseline NIH Stroke Scale score strongly predicts outcome after stroke // Neurology. — 1999. — Vol. 53. — P. 126-131. 47. Kwiatkowski T.G., Libman R.B., Frankel M., Tilley B.C., Morgenstern L.B., Lu M. Effects of tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke at one year: National Institute of Neurological Disorders and Stroke Recombinant Tissue Plasminogen Activator Stroke Study Group // N. Engl. J. Med. — 1999. — Vol. 340. - P. 1781—1787. 48. The NINDS t-PA Stroke Study Group. Intracerebral hemorrhage after intravenous t-PA therapy for ischemic stroke // Stroke, — 1997. — Vol. 28. — P. 2109-2118. 49. Arboix A., Comes E., Massons J. et al. Relevance of early seizures for in-hospital mortality in acute cerebrovascular disease // Neurology. — 1996. — Vol. 47. - P. 1429-1435. 50. Mann G., Hankey GJ., Cameron D. Swallowing function after stroke; Prognosis and prognostic factors at 6 months // Stroke. — 1999. — Vol. 30. — P. 744-748. 51. Barer DJI. The natural history and functional consequences of dysphagia after hemispheric stroke//J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1989. —Vol. 52. — P. 236-241. 52. Prescott RJ., Gamway W.M., AkhtarAJ. Predicting functional outcome following acute stroke using a standard clinical examination // Stroke. — 1982. — Vol. 13 (5). - P. 641-647. 53. Anderson C.S., Jamrozik KJ)., Broadhurst RJ. etal. Predicting survival for 1 year among different subtypes of stroke: Results from the Perth Community Stroke Study // Stroke. - 1994. - Vol. 25. - P. 1935-1944. 54. Panzer RJ., Feibel J.H., Barker W.H., Griner P.F. Predicting the likelihood of hemorrhage inpatients with stroke //Arch. Intern. Med. —1985. — Vol. 145. - P. 1800-1803. 55. Davalos A., Cendra E., Teruel J. et al. Deteriorating ischemic stroke: Risk factors and prognosis // Neurology. — 1990. — Vol. 40. — P. 1865- 1869. 56. Koudstaal PJ, van Gijn J., Klootwijk A.PJ. et al. Holter monitoring in patients with transient and focal ischaemic attacks of the brain // Stroke. — 1986. - Vol. 17 (2). - P. 192-195. 57. Blakeley D.D., Oddone E.Z., Hasselblad V. et al. Noninvasive carotid artery testing: a meta-analytic review // Ann. Intern. Med. — 1995. — Vol. 122. - P. 360-367. 58. MittlR.L., Broderick M., Carpenter J.P. etal Blinded-reader comparison of magnetic resonance angiography and duplex ultrasonography for carotid artery bifurcation stenosis // Stroke. — 1994. — Vol. 25. — P. 4-10. 59. Collaborative systematic review of the randomised trials of organised inpatient (stroke unit) care after stroke. Stroke Unit Trialists’ Collaboration // BMJ. - 1997. - Vol. 314. - P. 1151-1159. 169 Ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки
Неврология 60. Indredavik В., Вакке Е, Slordahl S.A., Rokseth R., Haheirn L.L. Treatment in a combined acute and rehabilitation stroke unit: which aspects are most important? // Stroke. — 1999. — Vol. 30. — P. 917—923. 61. Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke // Cochrane Database Syst. Rev. — 2002. — (1):CD000197. 62. Evans A., Harraf E, Donaldson N., Kalra L. Randomized controlled study of stroke unit care versus stroke team care in different stroke subtypes // Stroke. - 2002. - Vol. 33. - P. 449-455. 63. Sulch D., Melboum A., Perez Kalra L. Integrated care pathways and quality of life on a stroke rehabilitation unit // Stroke. — 2002. — Vol. 33. — P. 1600-1604. 64. Schrader J., LudersS., Kulschewski A., Berger J., Zidek W., TreibJ. etal. The ACCESS Study: evaluation of Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors // Stroke. - 2003. - Vol. 34. - P. 1699-1703. 65. Gordon C., Hewer R.L., Wade D.T. Dysphagia in acute stroke // BMJ. — 1987. - Vol. 295. - P. 411-414. 66. Penington G.R., Krutsch J.A. Swallowing disorders: assessment and re- habilitation // Brit. J. Hosp. Med. - 1990. - Vol. 44. - P. 17-22. 67. Linden P., Siebens A.A. Dysphagia: predicting laryngeal penetration // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1983. - Vol. 64. - P. 281-284. 68. Homer J., Braser S.R., Massey E.W. Aspiration in bilateral stroke pa- tients: a validation study // Neurology. — 1993. — Vol. 43. — P. 430-433. 69. Park C., Neill P.A. Management of neurological dysphagia // Clin. Rehab. - 1994. - Vol. 8. - P. 166-174. 70. Smithard D. G., Crockford C. Dysphagia: Are speech and language therapists coping with increasing referrals? // CSLT Bulletin. — 1995. — March 8-9. 71. Яворская B.A., Фломин Ю.В., Дъолог H.B., Гребенюк А.В. Тромболи- тическая терапия: становление и современная практика внутривенного тромболизиса при остром ишемическом инсульте // Инсульт. Прило- жение к журн. невр. и псих. — 2005. — № 15. — С. 13—27. 72. Mahoney F.I., Barthel D. Functional evaluation: the Barthel Index // Maryland State Med. J. - 1965. - Vol. 14. - P. 56-61. 73. Bamford J., Sandercock P., Dennis M. et al. Classification and natural history of clinical sub types of cerebral infarction // Lancet. — 1991. — Vol. 337. - P. 1521-1526. 74. Adams H, Adams R., Zoppo G., Goldstein L.B. Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke // Stroke. — 2005. — Vol. 36, - P. 916. 75. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril- based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack // Lancet. — 2001. — Sep. 29. — Vol. 358 (9287). - P. 1033-1041. 76. Harker L.A., Boissel J.P., Pilgrim A.J., Gent M. Comparative safety and tolerability of clopidogjel and aspirin: results from CAPRIE. CAPRIE Steering 170
Committee and Investigators. Clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events // Drug Saf. — 1999. — Oct. 21 (4). — P. 325-335. 77. CoullB.M., Williams L.S., Goldstein L.B., MeschiaJ.F. era/. Anticoagu- lants and Antiplatelet Agents in Acute Ischemic Stroke // Stroke. — 2002. •— Vol. 33. - P. 1934. 78. Garrett V.E., Scott J.A., Costich J., Aubrey D.L., Gross J. Bladder emp- tying assessment in stroke patients // Arch. Phys. Med. Rehabil. — 1989. — Vol. 70. -P. 41-43. 79. The International Stroke Trial (1ST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke. International Stroke Trial Collaborative Group // Lancet. — 1997. - Vol. 349. - P. 1569-1581. 80. Berge E., Sandercock P. Anticoagulants versus antiplatelet agents for acute ischaemic stroke // Cochrane Database Syst Rev. — 2002. — CD003242. 81. Turpie A.G., Hirsh J., Gent M., Julian D., Johnson J. Prevention of deep vein thrombosis in potential neurosurgical patients. A randomised trial comparing graduated compression stockings alone or graduated compression stockings plus intermittent pneumatic compression with control // Arch. Intern. Med. - 1989. - Vol. 149. - P. 679-681. 82. Brandstater M.E., Roth E.J., Siebens H. C. Venous thromboembolism in stroke: literature review and implications for clinical practice // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1992. - Vol. 73. - P. 379-391. 83. Silver F.L., Norris J.W., Lewis A.J., Hachinski V.C. Early mortality following stroke. A prospective review // Stroke. — 1984. — Vol. 15. — P. 492-496. 84. Warlow C., Ogston D., Douglas A.S. Deep venous thrombosis of the legs after stroke. Incidence and predisposing factors // BMJ. — 1976. — Vol. 1. — P. 1178-1181. 85. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group // N. Engl. J. Med. - 1995. - Vol. 333. - P. 1581-1587. 86. Haley E.C. Jr., Lewandowski C., Tilley В. C. Myths regarding the NINDS rt-PA Stroke Trial: setting the record straight [Editorial] //Ann. Emerg. Med. — 1997. - Vol. 30. - P. 676-682. 87. Marler J.R., Jones P. W., Emr M. Setting New Directions for Stroke Care: Proceedings of a National Symposium on Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke. — National Institute of Neurological Disorders and Stroke. U.S. Office of Scientific and Health Reports. Bethesda, MD: National Institute of Neurological Disorders and Stroke, National Institutes of Health, 1997. — N1H publication no. 97-4239. 88. AdamsH.P. Jr, Brott T.G., FurlanAJ., Gomez C.R., GrottaJ., Helgason C.M. et al. Guidelines for thrombolytic therapy for acute stroke: a supplement to the guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. A statement for healthcare professionals from a Special Writing Group of the Stroke Ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки 171
Неврология Council, American Heart Association // Circulation. — 1996. — Vol 94. — P. 1167—1174. 89. del Zoppo GJ., Higashida R.T., Furlan A.J., Pessin M.S., Rowley H.A., Gent M. PRO ACT: a phase II randomized trial of recombinant pro-urokinase by direct arterial delivery in acute middle cerebral artery stroke. PROACT In* vestigators. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism // Stroke. — 1998. — Vol. 29. - P. 4—11. 90. Lisboa R.C., Jovanovic B.D., Alberts MJ. Analysis of the safety and efficacy of intra-arterial thrombolytic therapy in ischemic stroke // Stroke. — 2002. - Vol. 33. - P. 2866-2871. 91. Karolinska stroke update // Update on stroke therapy. — 2004. 92. Randomised controlled trial of streptokinase, aspirin, and combination of both in treatment of acute ischaemic stroke. Multicentre Acute Stroke Trial- Italy (MAST-I) Group // Lancet. - 1995. - Vol. 346. - P. 1509-1514. 93. Thrombolytic therapy with streptokinase in acute ischemic stroke. The Multicenter Acute Stroke Trial-Europe Study Group // N. Engl. J. Med. — 1996. - Vol. 335. - P. 145-150. 94. Donnan G.A., Davis S.M., ChambersB.R. Gates P.C. Hankey GJ McNeil J J. et al. Trials of streptokinase in severe acute ischaemic stroke [Letter] I I Lancet. — 1995. - Vol. 345. - P. 578-579. 95. CAST randomised placebo-controlled trial of early aspirin use in 20,000 patients with acute ischaemic stroke. CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Col- laborative Group I I Lancet. - 1997. - Vol. 349. - P< 1641-1649. 96. Low molecular weight heparinoid, ORG 10172 (danaparoid), and outcome after acute ischemic stroke: a randomized controlled trial. The Publications Committee for the Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Investigators // JAMA. — 1998. — Vol. 279. — P. 1265-1272. 97. Albers G.W., Hart R.G, Lutsep H.L., Newell D.W., Sacco R.L. AHA Scientific Statement. Supplement to the guidelines for the management of transient ischemic attacks: a statement from the Ad Hoc Committee on Guidelines for the Management of Transient Ischemic Attacks, Stroke Council, American Heart Association // Stroke. — 1999. — Vol. 30. — P. 2502-2511. 98. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy-1: Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. Antiplatelet Trialists Collaboration // BMJ. - 1994. - Vol. 308. - P. 81-106. 99. Amarenco P., Bogousslavsky J., Callahan A. et al. Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators // N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 355 (6). - P. 549-559 100. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee // Lancet. — 1996. - Vol. 348. - P. 1329-1339. 172
101. Diener Н.С., Cunha L., Forbes C., Sivenius J., Smets P., LowenthalA. European Stroke Prevention Study. 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke I I J. Neurol. Sci. — 1996. — Vol. 143. ~ P. 1-13. 102. Plehn J.F., DavisB.R., Sacks F.M., Rouleau J.L., PfefferMA, Bernstein V. etal. Reduction of stroke incidence after myocardial infarction with pravastatin: the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) study. The Care Investigators // Circulation. - 1999. - Vol. 99. - P. 216-223. 103. Mohr J.P., Thompson J.L., Lazar R.M., Levin B., Sacco R.L., Furie K.L. et al. A comparison of warfarin and aspirin for the prevention of recurrent ischemic stroke // N. Engl. Med. - 2001. - Vol. 345. - P. 1444-1451. 104. Brashear A., Gordon M.F., Elovic E., Kassicieh V.D., Marciniak C., Do M. et al. Intramuscular injection of botulinum toxin for the treatment of wrist and finger spasticity after a stroke // N. Engl. J. Med. — 2002. —- Vol. 347. - P. 395-400. 105. SzeF.K., WongE., OrK.K., LauJ., Woo J. Does acupuncture improve motor recovery after stroke? A meta-analysis of randomized controlled trials // Stroke. - 2002. - Vol. 33. - P. 2604-2619. 106. Teasell R. W., Bach D., McRrae M. Prevalence and recovery of aspiration post stroke. A retrospective analysis // Dysphagia. — 1994. — Vol. 9. — P. 35-39. 107. Smithard D.G., Neill PA, Parks C., Morris J. Complications and outcome after acute stroke: does dysphagia matter? // Stroke. — 1996. — Vol. 27. — P. 1-5. 108. Park R.H., Allison M.C., Lang J., Spence E., Morris A.J., Danesh B.J. et al. Randomised comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patients with persisting neurological dysphagia // BMJ. - 1992. - Vol. 304. - P. 1406-1409. 109. Norton B., Homer-WardM., Donnelly M. T., Long R.G., Holmes G.K. A randomised prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding after acute dysphagic stroke // BMJ. — 1996. — Vol. 312. - P. 13-16. 110. Wanklyn P., Cox N., Belfield P. Outcome in patients who require gastrostomy after a stroke // Age Ageing. — 1995. — Vol. 24. — P. 510-514. 111. Groher M.E. Bolus management and aspiration: pneumonia in patients with pseudobulbar dysphagia // Dysphagia. — 1987. — Vol. 1. — P. 215-216. 112. Logemann J.A., Kahtilas P.J., Kobara M., Vakil N.B. The benefit of head rotation on pharyngoesophageal dysphagia // Arch. Phys, Med. Rehabil. 1989. - Vol. 70. - P. 767-771. 113. Lazarus C.L., Logemann JA., RademakerA. W., Kahrilas P.J., Pajak T., Lazar R. etal. Effects of bolus volume, viscosity and repeated swallows in non stroke subjects and stroke patients // Arch. Phys. Med. Rehabil. — 1993. — Vol. 74. - P. 1066-1070. ИЦ Ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки
Неврология 114. Kahrilas PJ., Logemann J.A., Krugler G, Flanagan E. Volitional augmentation of upper oesophageal sphincter opening during swallow // Am. J. Physiol. - 1991. - Vol. 260. - P. 450-456. 115. Kahrilas PJ., Logemann J,A. Volume accommodation during swallowing // Dysphagia. - 1993. - Vol. 8. - P. 259-265. 116. Martin BJ,, Logemann J.A,, Shaker R., Dodds WJ. Normal laryngeal valving patterns during three breath-hold manoeuvres: a pilot investigation // Dysphagia. - 1993. - Vol. 8. - P. 11-20. 117. Braus D.F., Krauss J.K, Strobel J. The shoulder hand syndrome after stroke: a prospective clinical trial I I Ann. Neurol. — 1994. — Vol. 36. —• P. 728-733. 118. Chalsen G.G., Fitzpatrick KA, Navia R,A, Bean S.A, Reding MJ, Prevalence of the shoulder-hand pain syndrome in an in-patient stroke rehabilitation population: a quantitative cross-sectioned study // J. Neurol. Rehab. - 1987. - Vol. 1. - P. 137-141. 119. Forster A. The painful hemiplegic shoulder: physiotherapy treatment // Reviews in Clinical Gerontology. — 1994. — Vol. 4. — P. 343-348. 120. Partridge CJ., Edwards S.M., Mee R., van Langenberghe H,V, Hemiplegic shoulder pain: a study of two methods of physiotherapy treatment // Clin. Rehabil. - 1990. - Vol. 4. - P. 43-49. 121. Turner-Stokes L., Hassan N. Depression after stroke: a review of the evidence base to inform the development of an integrated care pathway. Part 1: Diagnosis, frequency and impact // Clin. Rehabil. — 2002. — Vol. 16. — P. 231-247. 122. Turner-Stokes L,, Hassan N. Depression after stroke: a review of the evidence base to inform the development of an integrated care pathway. Part 2: Treatment alternatives // Clin. Rehabil. — 2002. — Vol. 16. — P. 248-260. 123. Wade D.T., Wood KA., Hewer R.L. Recovery after stroke: the first 3 months // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1985. — Vol. 48. ~~ P. 7-13. 124. Smith M.E., Garraway W.M., Smith D.L,, Akhtar A J, Therapy impact on functional outcome in a controlled trial of stroke rehabilitation // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1982. - Vol 63. - P. 21-24. 125. PaolucciS,, Antonucci G., GrassoM.G., Morelli D., Troisi E., Cairo P. etal. Post-stroke depression, antidepressant treatment and rehabilitation results. A case-control study // Cerebrovasc. Dis. — 2001. —• Vol. 12. — P. 264—271. 126. Yamamoto H, Bogousslavsky J,, van Melle G. Different predictors of neurological worsening in different causes of stroke // Arch. Neurol. —1998. — Vol. 55. - P. 481-483. 127. Qureshi AL,, SafdarK, Weil J, etal. Predictors of early deterioration and mortality in black Americans with spontaneous intracerrebral hemorrhage // Stroke. - 1995. - Vol. 26. - P. 1764-1767. 128 . Burn J,, Dennis M., Bamford J, et al. Long-term risk of recurrent stroke after a first-ever stroke: the Oxfordshire community stroke project // Stroke. — 1994. - Vol. 25. - P. 333-337. 174
129. Prencipe M., Culasso F, Rasura M et al. Long-term prognosis after a minor stroke: 10-year mortality and major stroke recurrence rates in a hospital- based cohort // Stroke. - 1998. - Vol. 29. - P. 126-132. 130. Toni D., Fiorelli M., Bastianello S. et al. Acute ischaemic strokes improving during the first 48 hours of onset: predictability, outcome, and possible mechanism // Stroke. — 1997. — Vol. 28. — P. 10—14. 131. Lin H.J., Wolf P.A., Kelly-Hayes M. et al. Stroke severity in atrial fibrillation: The Framingham Study // Stroke. — 1996. — Vol. 27. — P. 1760-1764. 132. The European Atrial Fibrillation Study Group. Optimal oral anticoagulation therapy with nonrheumatic atrial fibrillation and recent cerebral ischemia // N. Eng. J. Med. - 1995. - Vol. 333. - P. 5-10. 133. Fuster V., Ryden L.E., Asinger R, W., Cannom D.S. et al. АСС/АНА/ ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary // J. Am. Coll. Cardiol. - 2001. - Vol. 38. - P. 1231-1266. 134. Kamran S.L, Downey D., Ruff R.L. Pneumatic sequential compression reduces the risk of deep vein thrombosis in stroke patients // Neurology. — 1998. - Vol. 50. - P. 1683-1688. 135. Hsia A.W., Sachdev H.S., Tomlinson J., Hamilton S.A., Tong D.C. Efficacy of IV tissue plasminogen activator in acute stroke: does stroke subtype really matter? // Neurology. —- 2003. — Vol. 61. — P. 71—75. Ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки
МИГРЕНЬ Мигрень — заболевание, предположительно связанное с дис- функцией вазомоторной регуляции и проявляющееся приступами головной боли, обычно пульсирующего характера, часто сопровож- дающейся тошнотой, рвотой, фото- и фонофобией. МКБ-10: G43 Мигрень; G43.0 Мигрень без ауры [простая мигрень]; G43.1 Мигрень с аурой [классическая мигрень]: аура без головной боли, базилярная, эквиваленты, семейная гемиплегическая, гемипле- гическая, с типичной аурой; G43.2 Мигренозный статус; G43.3 Ос- ложнённая мигрень; G43.8 Другая мигрень: офтальмоплегическая*, ретинальная; G43.9 Мигрень неуточнённая. Классификация Классификация мигрени Международного общества по изучению головной боли [International Headache Society (IHS), 2004] [1, 2] представлена в табл. 1. Таблица 1. Классификация мигрени Международного общества по изучению го- ловной боли (2004)** Мигрень без ауры Мигрень с аурой Мигрень с типичной аурой Немигренозная головная боль с типичной аурой Типичная аура без головной боли Семейная гемиплегическая мигрень * «Офтальмоплегическую мигрень» (головные боли, сопровождающиеся различны- ми преходящими глазодвигательными расстройствами) в настоящее время относят к краниальным невралгиям. Заболевание наблюдают очень редко, большинство описанных случаев, вероятно, представлено идиопатической демиелинизирующей глазодвигательной невропатией. ** Фрагмент Международной классификации головных болей (2-я редакция) Междуна- родного общества по изучению головной боли (The International Headache Classification 2nd Edition, International headache society, 2004). 177 Мигрень
Окончание табл. 1 Спорадическая гемиплегическая мигрень Мигрень базилярного типа Детские периодические синдромы, обычно предшествующие мигрени Циклическая рвота Абдоминальная мигрень Доброкачественное пароксизмальное вертиго детского возраста Ретинальная мигрень Осложнения мигрени Хроническая мигрень Мигренозный статус Персистирующая аура без инсульта Мигренозный инсульт Спровоцированный мигренью эпилептиформный припадок Возможная мигрень Возможная мигрень без ауры Возможная мигрень с аурой Возможная хроническая мигрень Неврология Эпидемиология Мигрень — одна из самых частых форм головной боли; распро- странённость заболевания в общей популяции достигает 5—25% среди женщин и 2—10% среди мужчин. Чаще заболевание начинается в детском и подростковом возрасте: пик заболеваемости мигренью без ауры приходится на возраст 10—11 лет среди мальчиков (10 случаев на 1000 в год) и 14—17 лет среди девочек (19 случаев на 1000 в год); мигренью с аурой — на возраст 5 лет среди мальчиков (7 случаев на 1000 в год) и 12—13 лет среди девочек (14 случаев на 1000 в год) [3]. Распространённость мигрени достигает пика к возрасту 35—40 лет. У женщин (в меньшей степени у мужчин) после 45—50 лет распро- странённость мигрени постепенно снижается [4]. Факторы риска Наиболее значимые факторы риска мигрени — женский пол (жен- щины болеют в 1,5-2,5 раза чаще, чем мужчины) и наследственная 178
предрасположенность (положительный семейный анамнез выявляют более чем у 50% больных мшренью) [5, 6]. Скрининг В общей популяции скрининг не проводят. Среди пациентов с головной болью для скрининга мигрени можно использовать при- ведённый ниже опросник, основанный на диагностических крите- риях IHS (см. ниже раздел «Диагностика») и предназначенный для выявления наиболее типичных характеристик мигренозной боли. 1. Сопровождается ли головная боль тошнотой и/или рвотой? 2. Продолжается ли головная боль 4-72 ч? 3. Имеет ли головная боль пульсирующий характер? 4. Является ли головная боль односторонней? 5. Нарушает ли головная боль повседневную активность? При положительном ответе на 3 вопроса вероятность наличия у пациента мигрени достигает 90%, на 4 вопроса — почти 100% [7, 8]. Профилактика Первичная профилактика не разработана, мероприятия по вто- ричной профилактики — см. ниже в разделе «Лечение». ДИАГНОСТИКА Анамнез и физикальное обследование При сборе анамнеза необходимо уточнить следующие аспекты. Локализация и характер головных болей. Для мигрени типичны односторонние боли (чаще в лобно-височно-теменной области), причём у большинства пациентов наблюдают чередование сторон боли. По мере развития приступа односторонние боли могут ста- новиться диффузными, иногда они с самого начала двусторонние. По характеру боль обычно пульсирующая, реже распирающая или давящая. Продолжительность и выраженность болей. Продолжительность головных болей при неосложнённой мигрени (при отсутствии лечения) составляет от 4 до 72 ч (чаще 6—24 ч). Боли обычно интенсивные и в большей или меньшей степени ограничивают повседневную активность пациента. В зависимости от степени нарушения последней приступы мигрени подразделяют на лёгкие (не ограничивают повседневную активность), средней тяжести (частично ограничивают повседневную активность) и тяжёлые (полностью ограничивают повседневную активность, пациент вынужден соблюдать постельный режим). 179 Мигрень
Неврология Наличие ауры и её соотношение с головными болями. Приступ классической мигрени (мигрени с типичной аурой) характери- зуется стадийностью и начинается с появления ауры (иногда за несколько часов до начала приступа наблюдают продромальные симптомы — раздражительность, эмоциональную лабильность, повышенную утомляемость и др.). Аура обычно представлена зрительными расстройствами, как правило, гомонимными (сверка- ющие линии, шары, точки, зигзаги и др., которые могут сменятся выпадением участков полей зрения). Реже наблюдают сенсорную ауру — чувство покалывания, онемения на одной половине лица, тела. При односторонней головной боли симптомы ауры обычно возникают на контралатеральной, реже на ипсилатеральной сто- роне. В редких случаях аура может быть представлена афазией или (при гемиплегической мигрени) слабостью в конечностях. Продолжительность ауры составляет от 5 мин до 1 ч (чаще 15- 30 мин), в конце ауры или вскоре после её исчезновения возни- кает головная боль, которая постепенно усиливается, достигает максимума в течение 0,5—1 ч и сохраняется на таком уровне от нескольких часов до 3 сут, после чего постепенно уменьшается. Наличие сопутствующих симптомов. Головная боль при мигрени в большинстве случаев сопровождается тошнотой/рвотой, фото- и фонофобией и усиливается даже от обычной физической нагрузки (например, подъём по лестнице). Возможны вегетативные рас- стройства: зябкость, озноб, умеренное повышение температуры тела, повышенная потливость, дисфункция кишечника, чувство сердцебиения и др. Наличие факторов, провоцирующих развитие головной боли или способствующих ему. Приступ мигрени могут вызывать: о любые стрессовые ситуации, сильные эмоции, у некоторых больных — расслабление после эмоционального напряжения; ❖ изменение обычных жизненных стереотипов (избыточный/не- достаточный сон, пропуск приёма пищи, необычная физическая активность и пр.) и условий внешней среды (смена погоды, изме- нение барометрического давления, смена часовых поясов и пр.); 4 - алкоголь, некоторые пищевые продукты (шоколад, кофе, сыры, орехи), пищевые добавки и консерванты (нитриты, нитраты, глутамат натрия, аспартам); 4 сенсорные стимулы: яркий или мелькающий свет, сильные запахи и шумы; ❖ у женщин — гормональные изменения (период менструации, овуляции, приём прогестеронсодержащих пероральных контра- цептивов и др.). 180
Факторы, способствующие уменьшению головных болей [сон, на- хождение в тихом, тёмном помещении, холод/тепло к голове, приём обезболивающих препаратов (простые/комбинированные анальгетики, НПВС; уточнить дозу и кратность приёма)]. Когда и при каких обстоятельствах впервые появились головные боли, как часто они возникают и какова их динамика. В типичных случаях мигрень начинается в подростковом или юношеском, реже — в зрелом и крайне редко — в пожилом возрасте; как пра- вило, дебют заболевания не связан с какими-либо экзогенными факторами. Частота приступов мигрени подвержена значительной индивидуальной вариации: от нескольких в течение всей жизни до еженедельных (чаще 1—2 приступа в месяц). Частота и тяжесть приступов головной боли часто варьируют в зависимости от сезона, образа жизни, наличия/отсутствия стрессовых ситуаций, измене- ний гормонального статуса у женщин и других факторов, однако явно проградиентное течение для мигрени не характерно. Семейный анамнез (положителен у большинства больных мигре- нью). При исследовании неврологического статуса у больных с мигре- нью в межприступный период каких-либо отклонений не выявляют. При обнаружении любых очаговых симптомов следует поставить под сомнение диагноз мигрени и провести тщательное обследование пациента для исключения вторичных головных болей. Персистен- ция субъективной симптоматики после разрешившегося приступа мигрени, тем более появление объективной очаговой симптоматики обычно свидетельствует о развитии осложнений мигрени (в частнос- ти, мигренозного инсульта). Лабораторные и инструментальные исследования Диагноз мигрени — клинический, основывается на данных анам- неза и физикального обследования. Дополнительные методы иссле- дования необходимы в случаях, когда диагноз мигрени сомнителен и возникает подозрение на вторичные головные боли. Общеклинические исследования (OAK, ОАМ). Повышение СОЭ (более 30 мм/ч) может быть признаком височного артериита (не- обходима биопсия височной артерии). Методы нейровизуализации (МРТ, КТ) показаны при подозрении на вторичные головные боли, связанные с поражением головно- го мозга (в частности, при наличии очаговой неврологической л симптоматики в межприступный период). Кроме того, они необ- ® ходимы для дифференциальной диагностики при изолированной & мигренозной ауре, базилярной мигрени (в первую очередь для 5 ...................................................
Неврология исключения объёмных образований головного мозга). У пациен- тов с типичной клинической картиной мигрени и нормальным неврологическим статусом нейровизуализирующие исследования не показаны, поскольку вероятность того, что головные боли у них связаны с какой-либо серьёзной патологией головного мозга, очень низкая (менее 0,2%) [9]. ЭЭГ в рутинной диагностике мигрени не применяют, исследо- вание может потребоваться при дифференциальной диагностике изолированной мигренозной ауры и парциальных эпилептических припадков [10]. В крайне редких случаях приступ мигрени может спровоцировать эпилептический припадок (см. ниже раздел «Диа- гностические критерии»). Для дифференциальной диагностики изолированной мигренозной ауры и ТИА могут потребоваться ультразвуковое сканирование магистральных артерий головы и/или транскраниальная доппле- рография (см. рекомендацию «Ишемический инсульт и транзи- торные ишемические атаки»). Диагностические критерии мигрени Мигрень без ауры (простая мигрень) А. Наличие в анамнезе не менее 5 приступов, соответствующих критериям В—D. В. Приступ головной боли продолжается от 4 до 72 ч (при отсутствии или неадекватности лечения). С. Головная боль соответствует как минимум двум из приведённых ниже характеристик. 1. Односторонняя локализация. 2. Пульсирующий характер. 3. Средняя или высокая интенсивность. 4. Усиление при обычных физических нагрузках (например, при ходьбе, подъёме по лестнице) (либо головная боль заставляет избегать обычных физических нагрузок). D. Головная боль сопровождается хотя бы одним из перечисленных ниже симптомов. 1. Тошнота и/или рвота. 2. Фото- и фонофобия. Е. Головная боль не связана с другим заболеванием (анамнез, физикальное и неврологическое исследование не позволяют за- подозрить вторичный характер головных болей, либо анамнез, физикальное и неврологическое исследование предполагают такое заболевание, но оно исключено с помощью адекватных дополни- тельных исследований, либо такое заболевание присутствует, но 182
возникновение головных болей не связано с ним во временном отношении). Мигрень с аурой Мигрень с типичной аурой (классическая мигрень) А. Наличие в анамнезе не менее 2 приступов, соответствующих критериям В—D. В. Аура представлена как минимум одним из приведённых ниже симптомов (но не двигательными расстройствами). 1. Полностью обратимые зрительные расстройства, которые могут быть представлены симптомами раздражения (например, мер- цающие точки, линии) и/или выпадения (например, выпадение участков поля зрения). 2. Полностью обратимые сенсорные расстройства, которые могут быть представлены симптомами раздражения (например, па- рестезии) и/или выпадения (чувство онемения). 3. Полностью обратимые нарушения речи. С. Симптомы ауры соответствуют как минимум двум из приведённых ниже характеристик. 1. Гомонимные зрительные и/или односторонние сенсорные расстройства. 2. Как минимум один из симптомов ауры развивается постепенно в течение не менее 5 мин и/или другой симптом ауры возникает последовательно в течение не менее 5 мин. 3. Каждый из симптомов ауры сохраняется не менее пяти и не более 60 мин. D. Головная боль соответствует критериям В—D мигрени без ауры и возникает во время ауры или в течение 60 мин после неё. Е. Головная боль не связана с другим заболеванием (см.'критерий Е мигрени без ауры). Немигренозная головная боль с типичной аурой А. Наличие в анамнезе не менее 2 приступов, соответствующих критериям В—D. В. Аура представлена как минимум одним из приведённых ниже симптомов (но не двигательными расстройствами). 1. Полностью обратимые зрительные расстройства, которые могут быть представлены симптомами раздражения (например, мер- цающие точки, линии) и/или выпадения (например, выпадение участков поля зрения). 2. Полностью обратимые сенсорные расстройства, которые могут быть представлены симптомами раздражения (например, па- рестезии) и/или выпадения (чувство онемения). Мигрень
Неврология 3. Полностью обратимые нарушения речи С. Симптомы ауры соответствуют как минимум двум из приведённых ниже характеристик. 1. Гомонимные зрительные расстройства и/или односторонние сенсорные расстройства. 2. Как минимум один из симптомов ауры развивается постепенно в течение не менее 5 мин и/или другой симптом ауры возникает последовательно в течение не менее 5 мин. 3. Каждый из симптомов ауры сохраняется не менее пяти и не более 60 мин. D. Головная боль не соответствует критериям В—D мигрени без ауры и возникает во время ауры или в течение 60 мин после неё. Е. Головная боль не связана с другим заболеванием (см. критерий Е мигрени без ауры). Типичная аура без головной боли А. Наличие в анамнезе не менее 2 приступов, соответствующих критериям В—D. В. Аура представлена как минимум одним из приведённых ниже симптомов (но не двигательными расстройствами). 1. Полностью обратимые зрительные расстройства, которые могут быть представлены симптомами раздражения (например, мер- цающие точки, линии) и/или выпадения (например, выпадение участков поля зрения). 2. Полностью обратимые сенсорные расстройства, которые могут быть представлены симптомами раздражения (например, па- рестезии) и/или выпадения (чувство онемения). 3. Полностью обратимые нарушения речи. С. Симптомы ауры соответствуют как минимум двум из приведённых ниже характеристик. 1. Гомонимные зрительные расстройства и/или односторонние сенсорные расстройства. 2. Как минимум один из симптомов ауры развивается постепенно в течение не менее 5 мин и/или другой симптом ауры возникает последовательно в течение не менее 5 мин. 3. Каждый из симптомов ауры сохраняется не менее пяти и не более 60 мин. D. Головная боль не возникает во время ауры или в течение 60 мин после неё. Е. Симптомы ауры не связаны с другим заболеванием (анамнез, физи- кальное и неврологическое исследование не позволяют заподозрить заболевание, которое может вызвать симптомы ауры; либо анамнез, физикальное и неврологическое исследование предполагают такое 184
заболевание, но оно исключено с помощью адекватных дополни- тельных исследований; либо такое заболевание присутствует, но возникновение симптомов ауры не связано с ним во временном отношении). Семейная гемиплегическая мигрень А. Наличие в анамнезе не менее 2 приступов, соответствующих критериям В—С. В. Аура представлена полностью обратимыми двигательными рас- стройствами (слабость в конечностях) и как минимум одним из приведённых ниже симптомов. 1. Полностью обратимые зрительные расстройства, которые могут быть представлены симптомами раздражения (например, мер- цающие точки, линии) и/или выпадения (например, выпадение участков поля зрения). 2. Полностью обратимые сенсорные расстройства, которые могут быть представлены симптомами раздражения (например, па- рестезии) и/или выпадения (чувство онемения). 3. Полностью обратимые нарушения речи. С. Наличие как минимум двух из приведённых ниже критериев. 1. Как минимум один из симптомов ауры развивается постепенно в течение не менее 5 мин и/или другой симптом ауры возникает последовательно в течение не менее 5 мин. 2. Каждый из симптомов ауры сохраняется не менее 5 мин и не более 24 ч. 3. Головная боль соответствует критериям В—D мигрени без ауры и возникает во время ауры или в течение 60 мин после неё. D. У пациента есть как минимум один родственник первой или второй степени родства, страдающий аналогичным заболеванием (удовлетворяющим критериям А—Е). Е. Симптомы не связаны с другим заболеванием (см. критерий Е мигрени без ауры). Спорадическая гемиплегическая мигрень А. Наличие в анамнезе не менее 2 приступов, соответствующих критериям В—С. В. Аура представлена полностью обратимыми двигательными рас- стройствами и как минимум одним из приведённых ниже симп- томов. 1. Полностью обратимые зрительные расстройства, которые могут быть представлены симптомами раздражения (например, мер- цающие точки, линии) и/илй выпадения (например, выпадение участков поля зрения). Мигрень 185
Неврология 2. Полностью обратимые сенсорные расстройства, которые могут быть представлены симптомами раздражения (например, па- рестезии) и/или выпадения (чувство онемения). 3. Полностью обратимые нарушения речи. С. Наличие как минимум двух из приведённых ниже критериев. 1. Как минимум один из симптомов ауры развивается постепенно в течение не менее 5 мин и/или другой симптом ауры возникает последовательно в течение не менее 5 мин. 2. Каждый из симптомов ауры сохраняется не менее 5 мин и не более 24 ч. 3. Головная боль соответствует критериям В—D мигрени без ауры и возникает во время ауры или в течение 60 мин после неё. D. У пациента нет ни одного родственника первой или второй сте- пени родства, страдающего аналогичным заболеванием (удовлет- воряющим критериям А—Е). Е. Симптомы не связаны с другим заболеванием (см. критерий Е мигрени без ауры). Мигрень базилярного типа (базилярная мигрень) А. Наличие в анамнезе не менее 2 приступов, соответствующих критериям В—D. В. Аура представлена как минимум двумя из приведённых ниже симптомов, которые должны быть полностью обратимыми. 1. Дизартрия. 2. Вертиго. 3. Шум в ушах. 4. Гипоакузия. 5. Диплопия. 6. Зрительные расстройства, возникающие одновременно в височ- ных и назальных половинах поля зрения обоих глаз. 7. Атаксия. 8. Снижение уровня сознания. 9. Одновременно возникающие двусторонние парестезии. С. Наличие как минимум одной из приведённых ниже особенностей. 1. Как минимум один из симптомов ауры развивается постепенно в течение не менее 5 мин и/или другой симптом ауры возникает последовательно в течение не менее 5 мин. 2. Каждый из симптомов ауры сохраняется не менее пяти и не более 60 мин. D. Головная боль соответствует критериям В-D мигрени без ауры и возникает во время ауры или в течение 60 мин после неё. Е. Симптомы не связаны с другим заболеванием (см. критерий Е мигрени без ауры). 186
Детские периодические синдромы, обычно предшествующие мигрени Циклическая рвота А. Наличие в анамнезе не менее 5 приступов, соответствующих критериям В и С. В. Эпизодические приступы (стереотипные у индивидуального па- циента) интенсивной тошноты и рвоты, продолжающиеся от 1 ч до 5 дней. С. Рвота во время приступа возникает не менее 4 раз в час в течение не менее чем 1 ч. D. Вне приступа симптомы отсутствуют. Е. Симптомы не связаны с другим заболеванием (данные анамнеза и физикального обследования не позволяют заподозрить какое- либо заболевание ЖКТ). Абдоминальная мигрень А. Наличие в анамнезе не менее 5 приступов, соответствующих критериям В—D. В. Приступы болей в животе продолжительностью от 1 до 72 ч (при отсутствии или неадекватности лечения). С. Боль в животе соответствует всем приведённым ниже характе- ристикам. 1. Локализуется по срединной линии, в околопупочной области или неопределённой локализации. 2. Боль тупая. 3. Интенсивность боли средняя или высокая. D. Боли в животе сопровождаются как минимум двумя из перечис- ленных ниже симптомов. 1. Анорексия. 2. Тошнота. 3. Рвота. 4. Бледность. Е. Симптомы не связаны с другим заболеванием (данные анамнеза и физикального обследования не позволяют заподозрить какое-либо заболевание ЖКТ, почек и др. либо такое заболевание было исклю- чено с помощью адекватного дополнительного исследования). Доброкачественное пароксизмальное вертиго детского возраста А. Наличие в анамнезе не менее 5 приступов, соответствующих критерию В. В. Множественные эпизоды сильного вертиго, возникающие без предвестников и спонтанно исчезающие через несколько минут или часов. Мигрень 187
Неврология С. Вне приступов неврологический статус, слух и вестибулярные функции не нарушены. D. Нормальная ЭЭГ. Ретинальная мигрень А. Наличие в анамнезе не менее 2 приступов, соответствующих критериям В и С. В. Полностью обратимые монокулярные зрительные расстройства, представленные симптомами раздражения и/или выпадения (на- пример, сцинтилляции, скотомы или утрата зрения). С. Головная боль соответствует критериям В—D мигрени без ауры и возникает во время зрительных нарушений или в течение 60 мин после них. D. Вне приступа результаты офтальмологического исследования нормальные. Е. Симптомы не связаны с другим заболеванием (с помощью адек- ватного исследования исключены другие причины транзиторной утраты зрения на один глаз). Осложнения мигрени Хроническая мигрень А. Головная боль соответствует критериям С и D мигрени без ауры и продолжается более 15 дней в месяц в течение более 3 мес (в отсутствие чрезмерного употребления лекарственных препаратов для купирования головной боли). В. Головная боль не связана с другим заболеванием (см. критерий Е мигрени без ауры). Мигренозный статус А. Приступ головной боли у пациента с мигренью без ауры, ана- логичный его обычным приступам, за исключением продолжи- тельности. В. Головная боль соответствует двум приведённым ниже характе- ристикам. 1. Продолжается более 72 ч. 2. Высокой интенсивности. С. Головная боль не связана с другими заболеваниями (см. критерий Е мигрени без ауры). Персистирующая аура без инсульта А. Приступ у пациента с мигренью с аурой, аналогичный его обыч- ным приступам, за исключением сохранения одного или несколь- ких симптомов ауры в течение более 1 нед. 188
В. Симптомы не связаны с другим заболеванием (с помощью адек- ватного исследования исключены мигренозный инсульт и другие причины, которые могли вызвать симптомы ауры). Мигренозный инсульт А. Приступ у пациента с мигренью с аурой, аналогичный его обыч- ным приступам, исключая сохранение одного или нескольких симптомов ауры в течение более 60 мин. В. С помощью методов нейровизуализации выявлен ишемический очаг, топически соответствующий симптоматике. С. Симптомы не связаны с другим заболеванием. Спровоцированный мигренью эпилептиформный припадок А. Мигрень, соответствующая критериям мигрени с аурой. В. Эпилептиформный припадок, соответствующий критериям одно- го из эпилептических приступов, возникший во время ауры или в течение 1 ч после неё. Возможная мигрень Возможная мигрень без ауры А. Приступ головных болей, не соответствующий одному из крите- риев А-D мигрени без ауры. В. Симптомы не связаны с другим заболеванием (см. критерий Е мигрени без ауры). Возможная мигрень с аурой А. Приступ, не соответствующий одному из критериев A—D любой из форм мигрени с аурой. В. Симптомы не связаны с другим заболеванием (см. критерий Е мигрени без ауры). Возможная хроническая мигрень А. Головная боль, соответствующая критериям С и D мигрени без ауры, возникающая более 15 дней в месяц в течение более 3 мес. В. Симптомы не связаны с другим заболеванием (см. критерий Е мигрени без ауры), однако имеет место (в настоящее время или в течение 2 предшествовавших месяцев) чрезмерное употребление лекарственных препаратов для купирования головной боли*. Дифференциальная диагностика На практике мигрень чаще всего приходится дифференциро- вать от ГБН (см. соответствующую рекомендацию). Кроме того, * Чрезмерным считают приём эрготамина, триптанов, опиоидных анальгетиков или любых комбинаций этих препаратов более 10 дней в месяц в течение более 3 мес; ненаркотических анальгетиков — более 15 дней в месяц в течение более 3 мес. 189 Мигрень
Неврология важно исключить вторичные головные боли, которые могут быть обусловлены многими неврологическими и соматическими забо- леваниями. Ниже приведены нетипичные для мигрени симптомы и особенности головной боли, которые могут указывать на наличие серьёзной патологии; при выявлении любого из них необходимо тщательно обследовать пациента для исключения вторичных го- ловных болей. Прогрессирующий характер головных болей — постепенное уве- личение их частоты, продолжительности и интенсивности (необ- ходимо исключить хронический интракраниальный процесс). Возникновение головных болей при физической нагрузке, в наклонном положении, при кашле или чиханье; в ночное время или по утрам (могут быть обусловлены внутричерепной гипер- тензией). Сочетание головных болей с нарушениями походки, координации движений (необходимо исключить хронический интракраниальный процесс). Сочетание головных болей с изменениями личности, угнетением или утратой сознания (необходимо исключить хронический инт- ракраниальный процесс). Временная инверсия ауры и головной боли (аура возникает или продолжается после исчезновения головных болей, возможный признак острых нарушений мозгового кровообращения). Начало головных болей в пожилом возрасте (после 50 лет). Возникновение головных болей на фоне повышенного АД (диасто- лическое АД 120 мм рт.ст. и выше) (обусловлены гипертоническим кризом, острой гипертонической энцефалопатией). Возникновение головных болей после травмы головы (необходимо исключить субдуральную гематому). Сочетание головных болей с болезненностью мягких тканей головы (особенно в височной области), уплотнением и узелками по ходу височной артерии, клаудикацией языка или жевательных мышц (симптомы височного артериита). Сочетание головных болей с лихорадкой, ригидностью затылочных мышц (необходимо исключить менингит, энцефалит). Сочетание головных болей с болями в области глазных яблок, тошнотой/рвотой, снижением остроты зрения (необходимо ис- ключить острую глаукому). Показания к консультации других специалистов Консультация ревматолога необходима при подозрении на височ- ный артериит. 190
Консультация офтальмолога может потребоваться при ретиналь- ной мигрени или в случаях изолированной ауры, проявляющейся зрительными расстройствами. Консультация нейрохирурга необходима при подозрении на объ- ёмное образование головного мозга. ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения Купирование головных болей и сопутствующих симптомов при приступе мигрени. Профилактика повторных приступов мигрени, хронизации забо- левания и повышение качества жизни пациента. Показания к госпитализации Лечение мигрени в большинстве случаев проводят амбулаторно. Госпитализация необходима при осложнённой мигрени (мигреноз- ный статус, мигренозный инсульт); кроме того, она может потре- боваться для проведения обследования пациента в диагностически сложных случаях. Немедикаментозное лечение Важное значение имеет устранение триггерных факторов. Необхо- димо совместно с пациентом тщательно проанализировать его образ жизни для выявления факторов, провоцирующих возникновение головной боли или способствующих ему и по возможности устра- нить или свести к минимуму их воздействие. В ряде случаев данное мероприятие позволяет существенно снизить частоту приступов головной боли (например, соблюдение элиминационной диеты при мигрени, провоцируемой пищевыми продуктами® [11—13]. У некоторых пациентов могут оказаться эффективными биоло- гическая обратная связь, обучение технике релаксации и пове- денческая терапия; в ряде исследований получены данные, что эти методы позволяют уменьшить частоту приступов мигрени на 30—40%А [14]. Эффективность методов альтернативной медицины (акупунктуры, мануальной терапии, гипноза и др.) не доказана [15, 16]. Лекарственная терапия Лекарственная терапия предусматривает лечение приступа миг- рени (купирование головной боли и сопутствующих симптомов) и предотвращение возникновения новых приступов. 191 Мигрень
Неврология Лечение при приступе мигрени При лёгких или среднетяжёлых приступах мигрени препараты выбора —парацетамол, ацетилсалициловая кислота или их ком- бинированные препараты (ацетилсалициловая кислота + кофеин + парацетамол — аскофен П’, кофицил-плюс*, цитрамон* и др.). Все указанные препараты обладают сравнимой эффективностьюА [17,18] и в большинстве случаев позволяют купировать умеренную головную боль или существенно снизить её интенсивность (при- нимать их следует как можно раньше, в самом начале приступа мигрени). < Парацетамол назначают по 0,65-1 г перорально, при необходи- мости повторно (через 4-6 ч, максимальная доза до 4 г/сут). Ацетилсалициловую кислоту назначают по 0,5-1 г перорально, при необходимости повторно (максимальная доза — до 3 г/сут); можно использовать специальные лекарственные формы аце- тилсалициловой кислоты для купирования мигренозной боли (например, аспирин 1000* по 2 таблетки) [19]. При тяжёлых приступах мигрени (а также при среднетяжёлых и лёгких приступах при неэффективности анальгетиков) назначают специфические препараты — триптаныА [20-22] (суматриптан, элетриптан, наратриптан, ризатриптан, золмитриптан), эрготамин0 [23], дигидроэрготаминА [24]. ❖ Суматриптан: перорально 50—100 мг (при необходимости повторно через 2 ч, максимальная доза — 200 мг/сут) или интраназально 20 мг (при необходимости повторно через 2 ч, максимальная доза — 40 мг/сут). ❖ Элетриптан: перорально 20—40 мг (при необходимости повторно через 2 ч, максимальная доза — 80 мг/сут). ❖ Наратриптан: перорально 1—2,5 мг (при необходимости повтор- но через 2 ч, максимальная доза — 5 мг/сут). ❖ Ризатриптан: перорально 5—10 мг (при необходимости повторно через 2 ч, максимальная доза — 30 мг/сут). ❖ Золмитриптан: перорально 1,25—2,5 мг (при необходимости повторно через 2 ч, максимальная доза — 10 мг/сут). ❖ Дигидроэрготамин: интраназально 1 доза (0,5 мг) в обе ноздри, при необходимости введение повторяют через 15 мин (макси- мальные дозы: 4 впрыскивания для купирования одного при- ступа; 8 впрыскиваний в сутки, 24 впрыскивания в неделю); подкожно или внутримышечно — 1 мг, при необходимости введение повторяют через 1 ч (максимальные дозы: 3 мг для купирования одного приступа, 6 мг/нед). 192
❖ Эрготамин: перорально 1—2 мг, при необходимости повторно через 1 ч (максимальная доза — 4 мг/сут); подкожно или внут- римышечно 0,5 мг (максимальная доза — 2 мг/сут). В случаях, если приступ мигрени сопровождается тошнотой и рвотой, дополнительно к анальгетикам или специфическим про- тивомигренозным препаратам назначают метоклопрамид4 [25, 26] перорально или внутримышечно по 10 мг, при необходимости повторно через 3—4 ч (максимальная доза — 60 мг/сут). При мигренозном статусе лечение предусматривает повторное (с интервалом 1 ч) парентеральное (внутривенное) введение ме- токлопрамида (10 мг, не более 60 мг/сут) и дигидроэрготамина (1 мг, не более 6 мг/сут). Для купирования рвоты при недостаточ- ной эффективности метоклопрамида можно использовать хлор- промазин (25 мг внутривенно, при необходимости можно ввести повторно в той же дозе через 30 мин). Дополнительно назначают глюкокортикоиды (дексаметазон внутривенно), проводят инфу- зионную терапию. Профилактика приступов мигрени Лекарственная профилактическая терапия оправданна при частых (не менее 3 раз в месяц) тяжёлых приступах мигрени, а также при наличии коморбидных нарушений, если они существенно нарушают состояние пациентов в межприступном периоде и качество жизни в целом. К таким нарушениям относятся эмоциональные (депрессия и повышенная тревога) и вегетативные (панические атаки, гипер- вентиляционный синдром) расстройства, нарушения ночного сна, дисфункция перикраниальных мышц и др. [27—29]. Чаще всего при- меняют p-адреноблокаторы (пропранолол4 [30]), антиконвульсанты (вальпроевую кислоту4 [31]), антидепрессанты (амитриптилин4, се- лективные ингибиторы обратного захвата серотонина — флуоксетин и др.), блокаторы кальциевых каналов (верапамил4 нимодипин и ДР.) [32]. Пропранолол: перорально 120—240 мг/сут в 3—4 приёма. Вальпроевая кислота: перорально 250—500 мг 2 раза в день или топирамат 25—100 мг/сут [33—35]. Амитриптилин: перорально 30—150 мг 1 раз в день. Флуоксетин: перорально 20—40 мг 1 раз в день. Верапамил: 80—120 мг 3 раза в день. Выбор препарата проводят в индивидуальном порядке, с учётом его эффективности, переносимости и сопутствующих заболеваний. Продолжительность профилактической терапии обычно составляет не менее 2—3 мес. Мигрень 193
При наличии болезненности и напряжения перикраниальных мышц показаны миорелаксанты центрального действия: тизанидин 6— 12 мг/сут в 3 приёма или толперизон 100—150 мг/сут в 3 приёма. Дальнейшее ведение Оценивают эффективность терапии для купирования приступов миг- рени. Поскольку интенсивность и продолжительность болей могут варьировать от приступа к приступу, прежде чем вынести заключение об эффективности/неэффекгивности назначенного препарата, необ- ходимо оценить его действие не менее чем при трёх эпизодах голо- вной боли [36]. При неэффективности препарата его заменяют либо рассматривают вопрос о назначении профилактической терапии. Оценку эффективности профилактической терапии обычно про- водят не ранее чем через 6—12 нед после её начала [37]. Если час- тота/тяжесть приступов мигрени не уменьшаются, увеличивают дозу препарата либо заменяют его. Если пациент затрудняется оценить эффект принимаемого препарата (или при сомнениях в адекватности его субъективной оценки), целесообразно предло- жить ему вести дневник головной боли, что позволит более объек- тивно отследить динамику заболевания (пример дневника головной боли приведён в табл. 2 [38]). Вопрос о прекращении профилактической терапии решают в ин- дивидуальном порядке (обычно через 6—12 мес после достижения стабильного клинического эффекта) [32]. Таблица 2. Примерный дневник головной боли Дата Выраженность* и продолжительность головной боли Факторы, вызвавшие головную боль** Факторы, способствовавшие прекращению/уменыпению головной боли*** Д___ 31 * 0 — головная боль отсутствует; 1 — слабая головная боль (не затрудняет по- вседневной активности); 2 — умеренная головная боль (частично ограничивает повседневную активность; 3 — сильная головная боль (полностью ограничивает повседневную активность). ** Приём алкоголя; употребление определённых пищевых продуктов и блюд [сыры, шоколад, кофе, цитрусовые, орехи, солёности, копчёности и др. (указать)]; стресс; усталость; зрительное напряжение; пропуск приёма Л С и др. (указать). *** Холод на голову; постельный режим/сон; нахождение в тёмном, тихом помещении; приём ЛС (указать название, дозу, возникновение побочных эффектов) и др. (указать). Неврология 194
Прогнрз В плане жизни прогноз благоприятный, в плане излечения — не- определённый. Адекватно подобранная терапия практически во всех случаях позволяет существенно уменьшить частоту приступов мигрени и улучшить качество жизни пациента. У женщин во многих случаях после наступления менопаузы приступы мигрени исчезают (или становятся более редкими). Список литературы 1. Olesen J., Steiner T.J. The international classification of headache dis- orders, 2nd edn (ICDH-II) // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2004. — Vol. 75 (6). - P. 808-811. 2. IHS classification ICHD-II // http://ihs-classification.org. 3. Stewart W., Linet M., Celentano D. et al. Age and sex specific incidence rates of migraine with and without visual aura // Am. J. Epidemiol. —1991. — Vol. 134. - P. 1111-1120. 4. Lipton R.B., Diamond S., Reed M., Diamond M.L., Stewart W.F Migraine diagnosis and treatment: results from the American Migraine Study II // Headache. - 2001. - Vol. 41. - P. 638-645. 5. Stewart W., Lipton R., Celentano D. et al. Prevalence of migraine headache in the United States // JAMA. - 1992. - Vol. 267. - P. 64-69. 6. Stewart W., Staffa J,, Lipton R. et al. Familial risk of migraine: a popula- tion based study // Ann. Neurol. - 1997. - Vol. 41. - P. 166-172. 7. Michel P., Henry P., Letenneur L., Jogeix M., Corson A., Dartigues J.F. Diagnostic screen for assessment of the IHS criteria for migraine by general practitioners // Cephalalgia. — 1993. — Vol. 13 (suppl 12). — P. 54-59. 8. Michel P., Dartigues J.F., Henry P., Tison S., Auriacombe S., Brochet B. et al. Validity of the International Headache Society criteria for migraine. GRIM. Groupe de Recherche Interdisciplinaire sur la Migraine // Neuroepidemiology. — 1993. - Vol. 12. - P. 51-57. 9. Frishberg B.M. The utility of neuroimaging in the evaluation of headache in patients with normal neurologic examinations // Neurology. —1994. — Vol. 44. — P. 1191-1197. 10. Gronseth G.S., Greenberg M.K. The utility of the electroencephalogram in the evaluation of patients presenting with headache: a review of the literature // Neurology. - 1995. - Vol. 45. - P. 1263-1267. Я 11. Peatfteld R.C. Relationships between food, wine, and beer-precipitated migrainous headaches // Headache. — 1995. — Vol. 35. — P. 355-357. 12. Van den Bergh V., Amery IV. K., Waelkens J. Trigger factors in migraine: a study conducted by the Belgian Migraine Society // Headache. — 1987. — Vol. 27. - P. 191-196. Мигрень 195
Неврология 13. MansfieldLE., Vaughan T.R., Waller S.E, Haverly R.W., TingS. Food allergy and adult migraine: double-blind and mediator confirmation of an al- lergic etiology // Ann. Allergy. — 1985. — Vol. 55. — P. 126— 129. 14. Holroyd K.A., Penzien D.B. Pharmacological versus non-pharmacological prophylaxis of recurrent migraine headache: a meta-analytic review of clinical trials // Pain. - 1990. - Vol, 42. - P. 1-13. 15. Pryse-Phillips WE., Dodick D.W, Edmeads J.G., Gavel MJ., Nelson R.F., Purdy Л.Л. et al. Guidelines for the nonpharmacologic management of migraine in clinical practice. Canadian Headache Society // CMAJ. — 1998. — Vol. 159. - P. 47-54. 16. Goslin R.E., Gray R.N., McCrory D.C., Penzlen D., Rains J., Hasselblad V. Behavioral and physical treatments for migraine headache. Technical review 2.2. // Agency for Health Care Policy and Research. — 1999. — AHCPR no. 290- 94-2025. 17. Lipton R.B., Baggish J.S., Stewart WE, Codispoti ER., Fu M. Efficacy and safety of acetaminophen in the treatment of migraine: results of a ran- domized, double-blind, placebo-controlled, population-based study // Arch. Intern. Med. - 2000. - Vol. 160. - P. 3486-3492. 18. Goldstein J., Hoffman H.D., Armellino J J., Battikha J.P., Hamelsky S. W., Couch J. et al. Treatment of severe, disabling migraine attacks in an over- the-counter population of migraine sufferers: results from three randomized, placebo-controlled studies of the combination of acetaminophen, aspirin, and caffeine // Cephalalgia. - 1999. - Vol. 19. - P. 684-691. 19. Пре-конгресс симпозиум «Головная боль и мигрень— новые кли- нические исследования EMSASI и NAUSEA по Аспирину®». 12 сентября 2003. Фиуджи, Италия // Cephalalgia. —- 2003. — Vol. 23. — Р. 704. 20. Tfelt-Hansen Р. Efficacy and adverse events of subcutaneous, oral, and intranasal sumatriptan used for migraine treatment: a systematic review based on number needed to treat // Cephalalgia. — 1998. — Vol. 18. — P. 532-538. 21. Ferrari M.D., Roon K.L., Lipton R.B., Goadsby PJ. Oral triptans (sero- tonin 5-HT(l В/ID) agonists) in acute migraine treatment: a meta-analysis of 53 trials // Lancet. - 2001. - Vol. 358. - P. 1668-1675. 22. Oldman A.D., Smith LA., McQuay HJ., Moore R.A. Pharmacological treatments for acute migraine: quantitative systematic review // Pain. — 2002. — Vol. 97. - P. 247-257. 23. Tfelt-Hansen P., Saxena P.R., Dahlof C., Pascual J., Lainez M., Henry P. et al. Ergotamine in the acute treatment of migraine: a review and European consensus // Brain. — 2000. — Vol. 123. — P. 9—18. 24. Winner P., Ricalde O., Le Force B., Saper L, Margul B. A double- blind study of subcutaneous dihydroergotamine vs subcutaneous sumatriptan in the treatment of acute migraine // Arch. Neural. — 1996. — Vol. 53. — P. 180-184. 25. Tfelt-Hansen P., Henry P., Mulder L.J., Scheldewaert R.G., SchoenenJ., Chazot G. The effectiveness of combined oral lysine acetylsalicylate and 196
metoclopramide compared with oral sumatriptan for migraine // Lancet. — 1995. - Vol. 346. - P. 923-926. 26. Ellis G.L., Delaney J., DeHart D.A., Owens A. The efficacy of metoclo- pramide in the treatment of migraine headache // Ann. Emerg. Med. —1993. — Vol. 22. - P. 191-195. 27. Пухалъская Т.Г., Колосова O.A., Осипова B.B., Вейн А.М. Новые перспективы в лечении мигрени // Клиническая фармакология и тера- пия. - 1997. - №3. - С. 82-92. 28. Осипова В, В. Мигрень; клинико-психологический анализ, качество жизни, коморбидность, терапевтические подходы // Дис.... докт. мед. наук. - М., 2003. - 250 с. 29. Осипова В.В. Качество жизни при мигрени: роль коморбидных нарушений // Боль. — 2005. — №1. — С. 45-46. 30. HolroydK.A., Penzien D.B., Cordingley G.E. Propranolol in the manage- ment of recurrent migraine: a meta-analytic review // Headache. — 1991. — Vol. 31. - P. 333-340. 31. Mathew N.T., Super J. R., Silberstein S.D., RankinL., Markley H.G., Solo- mon S. et al. Migraine prophylaxis with divalproex // Arch. Neural. — 1995. — Vol. 52. - P. 281-286. 32. GrayR.N, Goslin R.E., McCrory D.C., Eberlein K, TulskyJ., Hasselblad V. Drug treatments for the prevention of migraine headache. Technical review 2.3 // Agency for Health Care Policy and Research. — 1999. — ACHPR no. 290- 94-2025. 33. Филатова Е.Г., Климов M.B. Антиконвульсанты в профилакти- ческом лечении мигрени // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2003. - Ns 10. - С. 65-68. 34. Brandes J., Super J.R., Diamond М. et al. Topiramate for migraine prevention: a randomized controlled trial I I J. Am. Med. Assoc. — 2004. •— Vol. 291. - P. 965-973. 35. Silberstein S.D., Neto W., Schmitt J., Jacobs D. For the MIGR-001 Study Group. Topiramate in migraine prevention: results of a large, controlled trial // Arch. Neurol. - 2004. - Vol. 61. - P. 490-495. 36. Lipton R.B., Stewart W.F., Stone A.M., Lainez MJ., Sawyer J.P. Strati- fied care vs step care strategies for migraine: the Disability hi Strategies of Care (DISC) Study; A randomized trial // JAMA. - 2000. - Vol. 284. - P. 2599-2605. 37. Tfelt-Hansen P., Block G., DahlofC., Diener H.C., FerrariM.D., Goadsby P.I. etal. Guidelines for controlled trials of drugs in migraine: second edition // Cephalalgia. - 2000. - Vol. 20. - P. 765-786. 38. Headache Diary of American Council for Headache Education // http://www.achenet.org/resources/diary.php. Мигрень
НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА Невралгия тройничного нерва (НТН) — заболевание, характери- зующееся пароксизмами сильной боли в зонах иннервации одной или более ветвей тройничного нерва. МКБ-10: G50.0 Невралгия тройничного нерва. Эпидемиология Заболеваемость составляет в среднем 4 случая на 100 000 населения в год [1]. НТН — болезнь пожилых людей, средний возраста начала заболевания — 60 лет. Несколько чаще НТН развивается у женщин (соотношение мужчины/женщины среди заболевших составляет в среднем 1/1,74) [2]. Заболевание более распространено в северных широтах. Классификация Принято выделять идиопатическую и симптоматическую НТН. Идиопатическая НТН —невропатия, развивающаяся в среднем и пожилом возрасте из-за сдавления корешка тройничного нерва либо его ветвей (обычно II или III). Полагают, что она в большинстве случаев обусловлена патологически изменёнными (расширенными, дислоцированными) кровеносными сосудами задней черепной ямки (чаще всего одной из мозжечковых артерий). Компрессия может быть связана и с сужением костных каналов, обычно вследствие хронического воспалительного процесса в смежных областях (си- нуситы, периодонтит и пр.). Симптоматическую НТН наблюдают относительно редко, она развивается как одно из проявлений других заболеваний ЦНС (PC, глиома ствола мозга, опухоли мостомозжеч- ковой области, стволовой инсульт и пр.). Профилактика Первичная профилактика не разработана. Скрининг В рутинном порядке скрининг не проводят. 1ЭГ- Невралгия тройничного нерва
Неврология ДИАГНОСТИКА Анамнез и физикальное обследование При сборе анамнеза необходимо обратить особое внимание на следующие аспекты0. Продолжительность каждого эпизода боли. Для НТН характерны болевые пароксизмы продолжительностью от нескольких секунд до 1-2 мин. Более продолжительные, а тем более постоянные боли для НТН нетипичны. Болевые пароксизмы возникают внезапно, чаще в дневное время. Их частота весьма вариабельна — от еди- ничных в течение суток до непрерывно повторяющихся в течение нескольких часов (так называемый status neuralgicus, при котором может создаться ошибочное впечатление о необычно большой продолжительности болевых пароксизмов). Локализация, характер и выраженность боли. Боли при НТН од- носторонние, чаще возникают справа и обычно ограничиваются областью иннервации одной, реже двух ветвей тройничного нерва. В некоторых случаях локализация болей соответствует области иннервации одной из конечных ветвей тройничного нерва — языч- ного, верхних альвеолярных, нижнего альвеолярного нервов и пр. (парциальные формы НТН). Боли очень интенсивные, невыноси- мые, больные обычно описывают их как прострелы или чувство прохождения электрического тока. Наличие провоцирующих факторов и факторов, устраняющих боль. Провоцировать боли при НТН могут разговор, приём пищи, жева- ние, мимические движения. Весьма характерно наличие триггер- ных зон, лёгкое раздражение которых (прикосновение, дуновение ветра и пр.) вызывает приступ боли. Локализация триггерных зон индивидуальна, но обычно они располагаются в медиальных отде- лах лица: при невралгии I ветви тройничного нерва — в области внутреннего угла глаза, II ветви — на коже носа или слизистой оболочке верхней челюсти, III ветви — на коже подбородка или слизистой оболочке нижней челюсти. Иногда приступ болей удаёт- ся купировать или предотвратить интенсивным растиранием или давлением на кожу лица (жест-антагонист). Принимаемые ЛС и их влияние на боль. Боли при НТН можно купировать противоэпилептическими препарами. Ненаркотичес- кие анальгетики и НПВС обычно не оказывают существенного влияния на выраженность болей. Симптомы, сопутствующие болевым пароксизмам. Болевой при- ступ при НТН часто сопровождается рефлекторным спазмом ми- мических мышц (болевой тик) — парциальным (круговой мышцы 200
глаза, щёчной мышцы и пр.) или по типу лицевого гемиспазма. Иногда болевые пароксизмы сопровождаются вегетативными симптомами (гиперемия лица, слезотечение, заложенность носа и пр.), однако последние обычно выражены слабо или умеренно. Течение заболевания, наличие аналогичных приступов боли в про- шлом. Для НТН характерно рецидивирующее течение: периоды обострений сменяются периодами ремиссий вариабельной про- должительности. Наличие сопутствующих неврологических и соматических забо- леваний (АГ, по данным некоторых эпидемиологических иссле- дований, может быть фактором риска НТН) [3]. Для оценки характеристик болевого синдрома целесообразно ис- пользовать одну из многомерных шкал боли, например, опросник МакГилла [4] (см. раздел «Приложения»), что не только оказывает определённую помощь в диагностике, но и позволяет объективно оценивать в дальнейшем динамику заболевания и эффективность проводимой терапии. Неврологическое исследование направлено в первую очередь на исключение других заболеваний0. При типичной НТН какой-либо объективной симптоматики, как правило, не выявляют, за исключе- нием болезненности точки выхода поражённой ветви тройничного нерва и, иногда, участков гиперестезии в области её иннервации. При длительном течении заболевания иногда развивается гипостезия в области иннервации поражённой ветви. При наличии выраженных симптомов выпадения со стороны тройничного нерва и, особенно, признаков поражения смежных черепных нервов и другой очаговой неврологической симптоматики диагноз НТН следует поставить под сомнение. В таких случаях прежде всего очередь необходимо исключить вторичную НТН, в первую очередь ассоциированную с PC, особенно при дебюте заболевания у лиц молодого возраста. При затруднениях в диагностике допустимо проведение пробного лечения карбамазепином, который обьино назначают в дозе 400— 600 мг/сут в 2 приёма. При НТН подобное лечение через 24—72 ч вызывает купирование болевого синдрома или существенное умень- шение его выраженности® [5]. При неэффективности карбамазепина диагноз НТН следует поставить под сомнение. Лабораторные и инструментальные исследования Общеклинические исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи). Методы нейровизуализации (МРТ) показаны при атипичном течении НТН (наличие очаговой неврологической симптомати- Невралгия тройничного нерва
Неврология ки, неэффективность лекарственной терапии). МРТ позволяет в большинстве случаев исключить причины вторичной НТН (PC, опухоли и пр.) и, кроме того, выявить васкулярную компрессию корешка тройничного нерва, которую обнаруживают приблизи- тельно в 60% случаев первичной НТН [6]. Для выявления периферической компрессии ветвей тройничного нерва проводят ортопантомографию, позволяющую оценить ши- рину костных каналов. Для выявления хронических воспалительных и других патологичес- ких процессов в синусах проводят рентгенографию придаточных пазух полости носа. Дифференциальная диагностика Вторичная НТН. ❖ Наиболее частая причина вторичной НТН — PC (1—8% всех случаев НТН [7]). Подозрительны на PC дебют заболевания в относительно молодом возрасте (до 45 лет) и двусторонняя сим- птоматика (10—20% по сравнению с 3% при первичной НТН [8]). Невралгические боли в области иннервации тройничного нерва как первый признак PC наблюдают в 11—20% случаев [9], одна- ко они редко бывают единственным проявлением заболевания: как правило (более чем в 90% случаев), присутствуют и другие симптомы поражения ствола мозга (нистагм, межъядерная оф- тальмоплегия и пр.). При МРТ выявляют очаги демиелинизации в области ядер или волокон тройничного нерва [10]. ❖ Приблизительно 5% всех случаев НТН обусловлено опухолями задней черепной ямки (менингиомы, невриномы VIII или, ред- ко, V пары черепных нервов и др.) [ 11,12]. Характерно прогрес- сирующее течение: к типичным невралгическим пароксизмам присоединяются постоянные жгучие боли, симптомы выпадения (гипостезия, отсутствие роговичного рефлекса, слабость жева- тельных мышц). Как правило, присутствуют симптомы пораже- ния смежных черепных нервов (ипсилатеральный прозопарез, шум в ухе и снижение слуха, вестибулярные расстройства и т.п.). Диагноз подтверждают с помощью МРТ. При невралгии языкоглоточного нерва боли напоминают таковые при НТН, однако локализуются они в области корня языка, глотки, нёбных миндалин, там же располагаются и триггерные зоны. Боли могут провоцировать разговор, глотание, зевание, смех, повороты головы. Приступы болей иногда сопровождаются синкопальными состояниями (см. рекомендацию «Обмороки») [13]. 202
Невралгия верхнегортанного нерва — редкое заболевание, харак- теризующееся приступами односторонних невралгических болей в области гортани, которые иногда иррадиируют в скуловую область, нижнюю челюсть, ухо. Провоцируют боли глотание и кашель. Триггерные зоны отсутствуют, однако пальпаторно обычно удаётся обнаружить болезненную точку в области боковой поверхности шеи над щитовидным хрящом. Постгерпетическая невропатия тройничного нерва развивается как следствие перенесённого ганглионита гассерова узла герпетической этиологии. От НТН отличается постоянными жгучими болями, на фоне которых возможны и приступообразные стреляющие боли, наличием выраженных расстройств чувствительности (гипо- и анестезия, дизестезии, аллодиния), отсутствием триггерных зон. Иногда невропатия тройничного нерва развивается при Лайм- боррелиозе, коллагенозах (системной красной волчанке, синдроме Шегрена) и в редких случаях может быть идиопатической. Синдром SUNCT (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache with Conjunctival injection and Tearing) — редкое заболевание, харак- теризующееся приступами односторонних невралгических болей в области глазницы продолжительностью от 10 до 250 с, возника- ющих с различной частотой (от 1 приступа в сутки до более чем 30 в течение часа). Характерный признак — выраженные ипси- латеральные вегетативные нарушения во время приступа болей: инъецированность конъюнктивы, слезотечение, заложенность носа или ринорея. Приступы болей могут провоцироваться движениями головы. Иногда присутствуют триггерные зоны на лице. Атипичную лицевую боль определяют как персистирующую боль в области лица, не имеющую признаков невралгий черепных нервов и не ассоциированную с объективными симптомами или органическими заболеваниями [14]. Атипичные лицевые боли обычно постоянные, ноющего характера, часто двусторонние, их локализация не соответствует области иннервации тройничного нерва. В некоторых случаях возможно приступообразное усиление болей, что может имитировать НТН. Триггерные зоны отсутствуют. Характерны многолетнее течение и частое сочетание с хроничес- кими болями другой локализации (головными, в области шеи, спины и пр.). Пациенты обычно предъявляют множество жалоб, однако при тщательном расспросе обычно удаётся выяснить, что боли не вызывают существенного нарушения повседневной ак- тивности. Болеют преимущественно женщины, средний возраст начала заболевания — 45 лет. Большинство случаев атипичных лицевых болей имеет психогенную этиологию и часто сочетается с 203 Невралгия тройничного нерва
Неврология депрессией (выявляют у 72% пациентов [15]). Обычно эффективны трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин по 30 мг/сут в течение 4 нед); напротив, эффективность карбамазе- пина не превышает таковую плацебо. Показания к консультации других специалистов При болях в зубах или области дёсен необходима консультация стоматолога (исключение пульпита, периодонтита и другой сто- матологической патологии) [16]. При болях в области глотки, а также для выявления возможной этиологической роли хронического синусита может потребоваться консультация оториноларинголога. к Вопрос о применимости и целесообразности оперативного лечения решают совместно с нейрохирургом. В случаях атипичной лицевой боли может потребоваться консуль- тация психиатра. ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения Основная цель лечения — купирование болевого синдрома и пре- дупреждение рецидивов заболевания. Показания к госпитализации Лечение при НТН обычно проводят в амбулаторных условиях. Госпитализация может потребоваться в диагностически сложных случаях для проведения комплексного обследования. Кроме того, госпитализация показана при крайне тяжёлом течении НТН с не- купируемым болевым синдромом, препятствующим пероральному питанию и приёму ЛС, и в случаях, когда планируют хирургическое лечение (в нейрохирургический стационар). Немедикаментозные методы лечения Важное значение имеют выявление и, по возможности, устранение факторов, провоцирующих возникновение болей (см. далее раздел «Обучение пациента»). Лекарственная терапия Препараты выбора — карбамазепин®, окскарбазепин и габапентин. Лечение карбамазепином начинают с дозы 200 мг/сут в 2—3 приё- ма, которую постепенно повышают (на 200 мг/сут) до достижения 204
клинического эффекта (обычно 400—1000 мг/сут). Максимальная суточная доза — 1200 мг. Монотерапия карбамазепином оказывает эффект более чем в 70% случаев [17—19]. Наиболее частые по- бочные эффекты — сонливость, головокружение, тошнота, рвота. Постепенное повышение дозы препарата обычно позволяет свести побочные эффекты к минимуму. Окскарбазепин назначают в дозе 600 мг/сут в 2 приёма с постепенным увеличением дозы до 1200 мг/суг. Габапентин применяют в дозе 300 мг 3 раза в сутки с постепенным повышением дозы на 300 мг/сут (но не более 3600 мг/сут). Также применяют топирамат, ламотриджин и прегабалин. После достижения клинического эффекта дозы ЛС медленно снижают до минимальных поддерживающих, лечение которыми проводят в течение длительного периода времени. Вопрос об отмене лекарственной терапии решают в индивидуальном порядке. Оперативное лечение Редко при неэффективности лекарственной терапии, а также в случаях развития выраженных побочных эффектов, существенно затрудняющих её проведение, ставят вопрос об оперативном лечении0 (например, микроваскулярной декомпрессии). Дальнейшее ведение План наблюдения составляют в индивидуальном порядке. Осу- ществляют мониторинг за выраженностью болевого синдрома (с этой целью удобно использовать одну из шкал боли, например, опросник МакГилла), эффективностью и переносимостью лекарственной тера- пии, наличием и выраженностью побочных эффектов. У пациентов, принимающих карбамазепин, необходим мониторинг за содержанием эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, активностью печёночных аминотрансфераз и концентрацией электролитов в сыворотке крови. В течение первых 2 мес анализы проводят каждые 2 нед, в дальней- шем 1 раз в 2—3 мес (в течение не менее 6 мес). У пациентов после операции частичной денервации с гипо- или анестезией в области I ветви тройничного нерва необходимо тщательно наблюдать за состоянием роговицы. При появлении признаков кератита (боль в глазу, его гиперемия, нарушение зрения и пр.) он должен немедленно обратиться к офтальмологу. Обучение пациента Пациенту рекомендуют выявить факторы, провоцирующие воз- никновение болей, и по возможности устранить их. Невралгий тройничного нерва 205
Неврология Избегать воздействия потоков холодного воздуха (например, от работающего кондиционера), в холодную, ветреную погоду следует прикрывать лицо мягкой тканью. Следует принимать полужидкую или мягкую пищу, избегать очень холодных или очень горячих напитков, пищи, требующей тща- тельного пережёвывания. При локализации триггерных зон в полости рта приём жидкости через соломинку иногда позволяет предотвратить возникновение болевых пароксизмов. При локализации триггерных зон в области дёсен или нёба в неко- торых случаях эффективно применение местных анестезирующих средств. Интенсивное разминание или давление на мягкие ткани лица иногда позволяет предотвратить или купировать приступ бо- лей. Прогноз В отношении жизни прогноз благоприятный: заболевание не оказывает влияния на общую продолжительность жизни [20]. В плане излечения прогноз неопределённый. Для НТН характерно хроническое рецидивирующее течение. Иногда периоды ремиссии могут быть весьма продолжительными (месяцы и годы), однако в большинстве случаев с течением времени частота обострений и их продолжительность увеличиваются, а эффективность лекарственной терапии снижается [21]. Приложения МакГилловский болевой опросник [22, 23] МакГилловский опросник в русскоязычном варианте состоит из 78 слов, описывающих характеристики боли (дескрипторы), которые сгруппированы в 20 классов по нарастанию смыслового значения; классы, в свою очередь, объединены в три шкалы, характеризую- щие сенсорный (1—13-й классы), аффективный (14—19-й классы) и эвалюативный (количественный, 20-й класс) компоненты боли. Пациенту предлагают описать боль, используя дескрипторы в любых классах (не обязательно во всех, но в каждом классе можно выбрать только один вариант). Для дальнейшего анализа используют индекс числа выбранных дескрипторов — общее количество выбранных слов (максимальная оценка 20), и ранговый индекс боли — сум- ма порядковых номеров (сверху вниз) выбранных дескрипторов 206
в целом и по каждой из трёх шкал (максимальная оценка по сен- сорной шкале 54, по аффективной — 19, по количественной — 5, общая — 78). Класс Дескрипторы Сенсорная шкала (какими словами Вы можете описать свою боль?) 1 1. Пульсирующая 2. Схватывающая 3. Дёргающая 4. Стегающая 5. Колотящая 6. Долбящая 2 Подобная: ' 1) электрическому разряду; 2) удару тока; 3) выстрелу 3 1. Колющая 2. Впивающаяся 3. Буравящая 4. Сверлящая 5. Пробивающая 4 1. Острая 2. Режущая 3. Полосующая 5 1. Давящая 2. Сжимающая 3. Щемящая 4. Стискивающая 5. Раздавливающая 6 1. Тянущая 2. Выкручивающая 3. Вырывающая 7 1. Горячая 2. Жгучая 3. Ошпаривающая 4. Палящая Невралгия тройничного нерва 207
Неврология 8 1. Зудящая 2. Щиплющая 3. Разъедающая 4. Жалящая 9 1. Тупая 2. Ноющая 3. Мозжащая 4. Ломящая 5. Раскалывающая 10 1. Распирающая 2. Растягивающая 3. Раздирающая 4. Разрывающая 11 1. Разлитая 2. Распространяющаяся 3. Проникающая 4. Пронизывающая 12 1. Царапающая 2. Саднящая 3. Дерущая 4. Пилящая 5. Грызущая 13 1. Немая 2. Сводящая 3. Леденящая Аффективная шкала (какие чувства вызывает боль, какое воздействие оказывает на психику?) 14 1. Утомляет 2. Изматывает 15 Вызывает чувство: 1) тошноты; 2) удушья 16 Вызывает чувство: 1) тревоги; 2) страха; 3) ужаса
17 1. Угнетает 2. Раздражает 3. Злит 4. Приводит в ярость 5. Приводит в отчаяние 18 1. Обессиливает 2. Ослепляет 19 Боль — 1) помеха; 2) досада; 3) страдание; 4) мучение; 5) пытка Количественная шкала (как Вы оцениваете свою боль?) 20 1. Слабая 2. Умеренная 3. Сильная 4. Сильнейшая 5. Невыносимая Список литературы 1. Yoshimasu F, Kurland L.T., ElvebackL.R. Tic douloureux in Rochester, Minnesota, 1945—1969 // Neurology. - 1972. - Vol. 22. - P. 952-956. 2. Katusic S., Beard C.M., Bergstralh E., Kurland L. T. Incidence and clinical features of trigeminal neuralgia, Rochester, Minnesota, 1945-1984 // Ann. Neural. - 1990. - Vol. 27. - P. 89-95. 3. Zakrzewska J.M., Hamlyn P.J. Facial pain // Crombie I.K., Croft P.R., Linton S.J. (eds) Epidemiology of Pain: For the lasp Task Force on Epide- miology. - Seattle: IASP Press, 1999. - P. 171-202. 4. Melzack R., Terrence C, Fromm G., Amsel R. Trigeminal neuralgia and atypical facial pain: use of the McGill Pain Questionnaire for discrimination and diagnosis // Pain. - 1986. - Vol. 27. - P. 297-302. 5. Killian J.M., Fromm G.H. Carbamazepine in the treatment of neuralgia. Use of side effects // Arch. Neural. - 1968. - Vol. 19. - P. 129-136. 6. Brisman R., Khandji A.G., MooijR.B. Trigeminal nerve-blood vessel re- lationship as revealed by high-resolution magnetic resonance imaging and its effect on pain relief after gamma knife radiosurgery for trigeminal neuralgia // Neurosurgery. — 2002. — Vol. 50. — P. 1261-1266, discussion 1266—1267. 7. Brisman R. Trigeminal neuralgia and multiple sclerosis // Arch. Neural. — 1987. — Vol. 44. — P. 379-381. Невралгия тройничного нерва 209
Неврология 8. Brisman В. Bilateral trigeminal neuralgia // J. Neurosurg. —1987.—Vol. 67. — P. 44-48. 9. Rushton J.G., Olafson R.A. trigeminal neuralgia associated with multiple sclerosis. A case report // Arch. Neural. — 1965. — Vol. 13. — P. 383-386. 10. Gass A., Kitchen N., MacManus D.G., Moseley I.F., Hennerici M.G., Miller D.H. Trigeminal neuralgia in patients with multiple sclerosis: lesion local- ization with magnetic resonance imaging // Neurology. — 1997. — Vol. 49. — P. 1142-1144. 11. Bullitt E., Tew J.M., Boyd J. Intracranial tumors in patients with facial pain I/ J. Neurosurg. - 1986. - Vol. 64. - P. 865-871. 12. Cheng T.M., Cascino T.L., OnofrioB.M. Comprehensive study of diagno- sis and treatment of trigeminal neuralgia secondary to tumors I I Neurology. — 1993. - Vol. 43. - P. 2298-2302. 13. Rushton J.G., Stevens J.C., Miller R.H. Glossopharyngeal (vagoglossopha- ryngeal) neuralgia: a study of 217 cases // Arch. Neural. — 1981. — Vol. 38. — P. 201-205. 14. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgia and facial pain // Cephalalgia. — 1988. — Vol. 8. — P. 71. 15. Weddington W.W. Jr., Blazer D. Atypical facial pain and trigeminal neuralgia: a comparison study I I Psychosomatics. — 1979. — Vol. 20. — P. 348-349, 362, 365-366. 16. Zakrzewska J.M. Diagnosis and differential diagnosis of trigeminal neuralgia // Clin. J. Pain. - 2002. - Vol. 18. - P. 14-21. 17. Kiluk K.L., Knighton R.S., Newman JD. The treatment of trigeminal neuralgia and other facial pain with carbamazepine // Mich. Med. — 1968. — Vol. 67. - P. 1066-1069. 18. Rasmussen P., Riishede J. Facial pain treated with carbamazepin (Te- gretol) Ц Acta. Neural. Scand. — 1970. — Vol. 46. — P. 385—408. 19. Campbell F. G., Graham J. G., Zilkha K.J. Clinical trial of carbazepine (te- gretol) in trigeminal neuralgia //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1966. — Vol. 29. - P. 265. 20. Rothman K.J., Monson R.R. Survival in trigeminal neuralgia // J. Chronic. Dis. - 1973. - Vol. 26. - P. 303-309. 21. Zakrzewska J.M., Patsalos P.N. Long term cohort study comparing medical (oxcarbazepine) and surgical management of infractable trigeminal neuralgia // Pain. - 2002. - Vol. 95. - P. 259-266. 22. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major proporesties and scoring methods // Pain. - 1975. - Vol. 1. - P. 277-299. 23. Кузьменко B.B. Фокин B.A., Маттис Э.Р. Психологические ме- тоды количественной оценки боли // Сов. мед. — 1986. — №10. — С. 44-48.
НЕВРОПАТИЯ ЛИЦЕВОГО НЕРВА Невропатия лицевого нерва (НЛН) — заболевание, характеризую- щееся парезом мышц, иннервируемых лицевым нервом. Причины её развития до конца не изучены, однако принято считать, что заболе- вание этиологически связано с инфекционным фактором, в первую очередь с вирусом простого герпеса типа I [1, 2]. В 75% случаев острой невропатии причина остаётся неизвестной (идиопатическая невропатия лицевого нерва или паралич Белла). МКБ-10: G51.0 Паралич Белла. Эпидемиология На НЛН приходится приблизительно 60—75% случаев односто- роннего пареза мимических мышц [3]. Заболеваемость составляет в среднем 20—30 случаев на 100 000 населения в год [4]. НЛН возможна в любых возрастных группах, средний возраст заболев- ших — 40 лет [5]. У детей до 10 лет НЛН наблюдают редко, частота заболеваемости постепенно повышается в период от 10 до 30 лет и остаётся стабильной приблизительно до 70-летнего возраста, после чего вновь повышается. Мужчины и женщины в целом болеют оди- наково часто, хотя в возрастном периоде от 10 до 20 лет НЛН чаще развивается у женщин. Этнические и географические различия не характерны. Скрининг В рутинном порядке скрининг не проводят. Профилактика Первичная профилактика не разработана. ДИАГНОСТИКА Анамнез и физикальное обследование При сборе анамнеза особое внимание нужно уделить следующим аспектам. 211 Невропатия лицевого нерва
Неврология Наличие возможных факторов риска. Заболеваемость НЛН выше у лиц, страдающих АГ, сахарным диабетом (приблизительно в 4 раза) [6, 7], а также во время беременности, особенно в III триместре (приблизительно в 3,3 раза). Тип начала заболевания и наличие провоцирующих факторов. Сла- бость мимических мышц при НЛН развивается остро и достигает максимума в течение нескольких часов (реже в течение 1—3 сут). Развитию заболевания часто предшествует общее или локальное переохлаждение. Медленно нарастающий парез мимических мышц (в течение недель или месяцев) не характерен, большинство таких случаев имеет опухолевую этиологию. Наличие и выраженность болевого синдрома. Приблизительно в 60% случаев НЛН начинается с боли за ухом (в области сосце- видного отростка), которая иногда может иррадиировать в затылок и лицо. Боли обычно ноющего или жгучего характера, умеренной интенсивности. Стойкий выраженный болевой синдром для НЛН не характерен и подозрителен на синдром Рамсея Ханта. Сопутствующие симптомы. Слезотечение, обусловленное слабостью круговой мышцы глаза, наблюдают у 2/3 больных, существенно реже (17%) возникает сухость глаза вследствие поражения слезоотделительных воло- кон. Около 30% пациентов отмечают искажённое, неприятно усиленное восприятие звуков (гиперакузию) с больной стороны, связанное с парезом tn. stapedius. Нарушение вкуса на передних 2/3 языка с больной стороны отмечают приблизительно у поло- вины больных [8]. * Общие симптомы (лихорадка, общая слабость и пр.) не харак- терны, при их наличии важно исключить вторичную невропатию лицевого нерва (особенно развивающуюся на фоне системных инфекций). о Наличие симптомов поражения других черепных нервов (нару- шения чувствительности на лице, слабость жевательных мышц, шум в ухе, снижение слуха, глазодвигательные и вестибулярные расстройства и т.д.), двигательных и/или чувствительных наруше- ний в конечностях, атаксии подразумевает патологический процесс в стволе мозга или в области проксимального отрезка лицевого нерва (мостомозжечковый угол) и исключает диагноз НЛН. Случаи пареза мимических мышц в анамнезе. НЛН рецидивирует относительно редко (приблизительно в 8% случаев [9]), причём в таких случаях обычно положителен семейный анамнез (семейная рецидивирующая лицевая невропатия; OMIM *134200, 91 и др.). При повторных эпизодах пареза мимических мышц необходимо 212
тщательное обследование пациента для выявления более тяжёлых заболеваний (патологические процессы на основании черепа, синдром Рамсея Ханта на фоне иммунодефицита и пр.). Сопутствующие заболевания. На вторичную невропатию лицевого нерва приходится не более 20—25% случаев одностороннего пареза мимических мышц, однако она может развиться при многих невро- логических и соматических заболеваниях. Чаще всего поражение лицевого нерва обусловлено опухолями мостомозжечкового угла, задней черепной ямки, височной кости, околоушной железы и пр. (приблизительно 4% случаев), ЧМТ (4%), патологией среднего уха и смежных областей (острый/хронический отит, мастоидит и пр.) (3%). Кроме того, вторичная лицевая невропатия может раз- виться при многих системных инфекциях (сифилис, туберкулёз, Лайм-боррелиоз, ВИЧ-инфекция и пр.), саркоидозе, коллагенозах (системная красная волчанка, синдром Шегрена), амилоидозе, синдроме Гийена—Баре (СГБ), PC и т.д. При физикальном обследовании важно дифференцировать НЛН от центральных поражений (надъядерных и в стволе мозга) и исключить вторичные формы невропатии лицевого нерва. Оценивают степень и распределение пареза мимических мышц. ❖ НЛН обычно имеет односторонний характер, правая и левая половины лица поражаются с одинаковой частотой. В боль- шинстве случаев парез грубый (до степени плегии в 30—40% случаев) и одинаково выражен во всех мимических мышцах. ❖ Отсутствие пареза круговой мышцы глаза и мышц лба (либо очевидное преобладание слабости мышц нижней половины лица) предполагает надъядерные поражения, которые также сопровождаются центральным парезом языка и, как правило, более или менее выраженными двигательными расстройствами и/или повышенными рефлексами и пирамидными знаками в ипсилатеральных конечностях. Надбровный рефлекс при цент- ральных парезах не выпадает. Кроме того, в случае надъядерного паралича возможна диссоциация между произвольными и эмо- ционально регулируемыми (улыбка, смех, плач и пр.) сокраще- ниями лицевой мускулатуры. Например, при преимущественно кортикальных поражениях у пациента может быть выраженная асимметрия при произвольном оскале зубов, в то время как при смехе лицо практически симметрично (при глубоких субкорти- кальных очагах возможна обратная ситуация). ❖ Парциальный парез мимических мышц (например, слабость только круговой мышцы глаза или щёчной мышцы) для НЛН не характерны, большинство таких случаев связано с опухоля- Невропатия лицевого нерва 213
Неврология ми околоушной железы (или другими объёмными процессами в данной области), вызывающими компрессию отдельных ветвей лицевого нерва. Особое внимание нужно уделить состоянию других черепных нервов, в первую очередь тройничного (чувствительность, состо- яние жевательных мышц), преддверно-улиткового (острота слуха, камертональные пробы) и бульбарных (глотание, фонация, дви- жения языка, нёбный и глоточный рефлекс). Наличие объектив- ных симптомов поражения смежных черепных нервов исключает диагноз НЛН. Проверяют мышечную силу, состояние проприорефлексов и на- личие патологических пирамидных знаков для исключения надъ- ядерных поражений, а также процессов в области ствола мозга (в последнем случае периферический парез мимических мышц входит в клиническую картину альтернирующих синдромов, сочетаясь с поражением других черепных нервов, обычно VI, и двигательными/чувствительными расстройствами в противопо- ложных конечностях). Необходимо осмотреть ушную раковину и наружный слуховой проход (макулопапулёзная или везикулярная сыпь при синдроме Рамсея Ханта, выделения при отитах), пропальпировать шейные лимфатические узлы и околоушную железу. Осматривают кожные покровы (мигрирующая эритема при Лайм- боррелиозе, высыпания при сифилисе и пр.) Лабораторные и инструментальные исследования Общеклинические исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи). Концентрация глюкозы в крови. Серологические исследования при подозрении на этиологичес- кую роль тех или иных инфекций (на сифилис, ВИЧ-инфекцию, Лайм-боррелиоз). Рентгенография органов грудной клетки при подозрении на сар- коидоз, туберкулёз. Методы нейровизуализации показаны в атипичных случаях, а также при затяжном течении (отсутствие признаков восстанов- ления через 3 нед от начала заболевания). При подозрении на патологический процесс в стволе мозга или мостомозжечковом углу проводят МРТ, для исключения патологии в области височной кости — КТ. ЭМГ (стимуляционная и игольчатая), помимо подтверждения диагноза, позволяет оценить динамику течения заболевания (опре- 214
делить стадию и степень денервационного процесса в мимических мышцах, а также оценить эффективности реиннервации)4. Иссле- дование показано при грубом парезе (до степени плегии) [10,11], в том числе когда планируется оперативное вмешательство. Если величина М-ответа на больной стороне составляет 30% и более от таковой на здоровой, вероятность полного функционального восстановления составляет 84%; напротив, если она менее 30%, то в 88% случаев восстановление будет неполным [12]. При подозрении на нейроинфекцию необходима поясничная пункция с последующим исследованием ликвора. Показания к консультации других специалистов При подозрении на лицевую невропатию отогенной этиологии (наличие в анамнезе заболеваний уха, выделения из наружного слухового прохода, кондуктивное снижение слуха) необходима консультация оториноларинголога. При подозрении на Лайм-боррелиоз или другое инфекционное заболевание показана консультация инфекциониста. При подозрении на саркоидоз/туберкулёз необходима консульта- ция фтизиатра. Дифференциальная диагностика Лайм-боррелиоз, возможно, наиболее частая причина лицевой невропатии в эндемичных областях. Приблизительно в 8—10% случаев наблюдают двусторонний парез мимических мышц [13, 14]. Хотя лицевая невропатия — одна из наиболее частых форм поражения нервной системы при Лайм-боррелиозе, её редко на- блюдают как единственное проявление заболевания: более чем у 80% пациентов присутствуют другие симптомы (интоксикация, кожные высыпания, поражения суставов) [15]. Имеют значение и данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичной зоне, укус клещом или возможность такового). Диагноз подтверж- дают с помощью серологических исследований (ИФА). Синдром Рамсея Ханта связан с поражением узла коленца вирусом опоясывающего герпеса, проявляется герпетическими высыпани- ями в ушной раковине, наружном слуховом проходе, сильными болями в глубине уха, снижением вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка, парезом мимических мышц. В части случаев возможно поражение VIII пары черепных нервов: головокруже- ние, звон в ухе, снижение слуха. Появления макулопапулёзной или везикулярной сыпи в области наружного слухового прохода и ушной раковине в течение недели до или после остро развившегося 215 Невропатия лицевого нерва
Неврология пареза мимических мышц достаточно для постановки диагноза. При иммунодефицитах, а также у пациентов старческого возраста синдром Рамсея Ханта может быть как двусторонним, так и ре- цидивирующим. Мелькерссона—Розенталя синдром (*155900, 9pl 1, ген MROS, 91) характеризуется лицевой невропатией в сочетании с отёком и уплотнением лица и губ, со складчатым языком, реже с паресте- зиями пальцев и эпизодами расстройства глотания. Заболевание начинается в детстве или юности, течение рецидивирующее. ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения Ускорение выздоровления и улучшение функционального ис- хода. Профилактика осложнений (патологические синкинезии, кератит и пр.). Показания к госпитализации Лечение при НЛН обычно проводят в амбулаторных условиях. Госпитализация может быть показана при неопределённости диагно- за для проведения стационарного обследования, а также в случаях, когда планируется оперативное лечение (в нейрохирургический стационар). Немедикаментозные методы лечения Для профилактики развития кератита необходимо закапывание увлажняющих глазных капель (с метилцеллюлозой), ношение защит- ных очков в дневное время и наложение повязки на глаз на ночь. Эти мероприятия проводят до тех пор, пока не станет возможным произвольное закрытие глаза и не восстановится мигательный реф- лекс. При их неэффективности, особенно при затяжном течении НЛН с выраженной ксерофтальмией, рассматривают необходимость проведения тарзорафиис [16]. Данные об эффективности физиотерапевтических методов ле- чения ограничены. Существуют сведения о том, что упражнения для мимических мышц с использованием электромиографической биологической обратной связи приводит к улучшению функцио- нального исхода и снижению частоты патологических синкинезий® [17]. Эффективность акупунктуры [18], электростимуляции и других методов не доказана. 216
Лекарственная терапия Основу лечения при НЛН составляют глюкокортикоиды, которые назначают в высоких дозах коротким курсомА, например, предни- золон перорально по 1 мг/кг/сут (или 70 мг/кг) в течение 7 дней с последующей быстрой отменой. Терапию следует начать как мож- но раньше (сразу же после установления диагноза), независимо от степени выраженности пареза. Наилучшие результаты получены при приёме преднизолона, начатом в первые 24 ч от развития пареза [19]. Своевременно проведённое лечение глюкокортикоидами увеличивает частоту полного функционального восстановления на 17% [20]. С учётом возможной этиологической роли вируса простого герпеса в последнее время рекомендуют дополнительно к преднизолону назначать антивирусные препараты в высоких дозах, например ацикловир по 200 мг 5 раз в день, или валацикловир по 500—1000 мг 3 раза в день, или фамцикловир по 500 мг 3 раза в день. Согласно предварительным данным, дополнительное назначение ациклови- ра позволяет повысить эффективности терапии преднизолоном в 1,22 разаА [21]. Аналогичные результаты получены и в отношении других противовирусных препаратов [22]. Назначение противогер- петических препаратов безусловно показано при синдроме Рамсея Ханта (или признаках активной герпетической инфекции). В случае выраженного и/или длительного болевого синдрома назначают НПВСС [5]. Оперативное лечение Оперативное лечение может быть показано при отогенной лице- вой невропатии (при остром или хроническом среднем отите либо при патологии других смежных структур), его проводят в условиях оториноларингологического отделения. При первичной НЛН оперативное лечение (трепанация средней черепной ямки с последующей декомпрессией фаллопиевою кана- ла) в настоящее время применяют редко; оно может быть показано при полном параличе мимических мышц с высоким риском не- благоприятного функционального исхода (амплитуда М-ответа на поражённой стороне менее 10% от значения на здоровой стороне). Проведение оперативного вмешательства возможно в течение 2 нед от начала заболевания, оно позволяет достичь удовлетворительного функционального исхода в данной группе пациентов в 91% случаев (по сравнению с 42% при консервативном лечении)®. Наиболее частое осложнение — повреждение VIII пары черепных нервов со стойким снижением слуха [23]. Невропатия лицевого нерва 217
Неврология Дальнейшее ведение В течение первого месяца желательно проводить повторные осмот- ры еженедельно (при терапии преднизолоном обязателен контроль- ный осмотр через 1 нед), в дальнейшем — 1 раз в 3 мес. Оценивают эффективность и переносимость лечения, степень восстановления движений. При отсутствии положительной динамики в течение 3 мес необходимо углублённое обследование (включая МРТ) для исключе- ния других заболеваний, также оно показано при появлении любых новых неврологических симптомов. Продолжительность наблюдения определяют в индивидуальном порядке (обычно 12 мес). Обучение пациента Пациента необходимо кратко информировать о сущности забо- левания, акцентировав при этом его внимание на благоприятном (в плане жизни) прогнозе. При назначении преднизолона следует предупредить больного о возможных побочных эффектах кратко- временной глюкокортикоидной терапии (изменение настроения, задержка жидкости, нарушения сна и пр.). При выраженном парезе т. orbicularis oculi (невозможность закрыть глаз) важно предупре- дить пациента о необходимости максимально оберегать от любых повреждений глаз и при появлении любых признаков кератита (боли, покраснение) немедленно обратиться к врачу (офтальмоло- гу). Пациенту также рекомендуют систематические упражнения в произвольном сокращении поражённых мимических мышц, чтобы ускорить восстановление их функции. Прогноз Прогноз в плане жизни благоприятный. Большинство (71%) случаев НЛН заканчивается полным выздоровлением с восстановлением функций мимических мышц, в 13% случаев сохраняется минималь- ная резидуальная симптоматика, и у 16% больных восстановление бывает неполным, с формированием контрактур мимических мышц и патологических синкинезий [24]. Неблагоприятные прогности- ческие факторы включают пожилой возраст, АГ, сахарный диабет, наличие расстройств вкуса, болей (за исключением локализующихся за ухом) и полный паралич мимических мышц [25, 26]. Вероятность неблагоприятного прогноза также выше при рецидивах НЛН (при- близительно в 30—40% случаев рецидивов функциональный исход хуже, чем во время первого эпизода, особенно при локализации на той же стороне). 218
Список литературы 1. Murakami S., Mizobuchi M., Nakashiro Y, Doi T., Hato N., Yanagihara N, Bell palsy and herpes simplex virus: identification of viral DNA in endoneurial fluid and muscle // Ann. Intern. Med. — 1996. — Vol. 124. — P. 27—30. 2. Furuta K, Takasu T., Sato К. C, Fukuda S., Inuyama Y., Nagashima K. Latent herpes simplex virus type 1 in human geniculate ganglia // Acta. Neuropathol. (Berl.). - 1992. - Vol. 84. - P. 39-44. 3. AdourKK., Byl F.M., Hilsinger R.L. Jr., Kahn Z.M., Sheldon M.I. The true nature of Bell’s palsy: analysis of 1,000 consecutive patients // Laryngoscope. — 1978. - Vol. 88. - P. 787-801. 4. Hauser W.A., Karnes W.E., Annis J., Kurland L. T. Incidence and prognosh of Bell’s palsy in the population of Rochester, Minnesota // Mayo Clin. Proc. — 1971. - Vol. 46. - P. 258-264. 5. KatusicS.K., Beard CM., Wiederholt Ж.С., Bergstralh E.J., KurlandL.T. Incidence, clinical features, and prognosis in Bell’s palsy, Rochester, Minnesota, 1968—1982 //Ann. Neurol. - 1986. - Vol. 20. - P. 622-627. 6. Merwarth H.R. The occurrence of peripheral facial paralysis in hypertensive vascular disease //Ann. Intern. Med. — 1942. — Vol. 17. — P. 298—307. 7. Raff M.C., Asbury A.K. Ischemic mononeuropathy and mononeuropathy multiplex in diabetes mellitus // N. Engl. J. Med. — 1968. — Vol. 279. — P. 17-22. 8. AdourK.K. Current concepts in neurology: diagnosis and management of facial paralysis // N. Engl. J. Med. - 1982. - Vol. 307. - P. 348-351. 9. van Amstel A.D., Devriese P.P. Clinical experiences with recurrences of Bell’s palsy // Arch. Otorhinolaryngol. - 1988. - Vol. 245. - P. 302-306. 10. Engstrom M., Jonsson L., Grindlund M., StalbergE. Electroneurographic facial muscle pattern in Bell’s palsy // Otolaryngol Head Neck Suig. — 2000. — Vol. 122. - P. 290-297. 11. Danielides V., Skevas A., van Cauwenberge P. A comparison of electroneuronography with facial nerve latency testing for prognostic accuracy in patients with Bell’s palsy // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. — 1996. — Vol. 253. — P. 35-38. I 12. May M., Blumenthal F., Klein S.R. Acute Bell’s palsy: Prognostic value of evoked electromyography, maximal stimulation, and other electrical tests // Am. J. Otol. - 1983. - Vol. 5. - P. 1-7. 13. Smouha E.E., Coyle P.K., Shukri S. Facial nerve palsy in Lyme disease: evaluation of clinical diagnostic criteria //Am. J. Otol. — 1997. Vol. 18. — P. 257-261. 14. Cook S.P., Macartney K.K., Rose CD., Hunt P. G., Eppes S. C, Reilly J.S. Lyme disease and seventh nerve paralysis in children // Am. J. Otolaryngol. — 1997. - Vol. 18. - P. 320-323. 15. Ljostad U., OkstadS., Topstad T., MyglandA., Monstad P. Acute peripheral facial palsy in adults // J. Neural. — 2005. — Vol. 252. — P. 672—676. Невропатия лицевого нерва 219
16. Collin J.R., Leatherbarrow В. Ophthalmic management of seventh nerve palsy Ц Aus. N. Z. J. Ophthalmol. - 1990. - Vol. 18. - P. 267-272. 17. Ross B., Nedzelski J.M., McLean J.A. Efficacy of feedback training in long-standing facial nerve paresis I I Laryngoscope. — 1991. — Vol. 101 (7 Pt 1). - P. 744-750. 18. He L., Zhou D., Wu B., Li N., Zhou M.K. Acupuncture for Bell’s palsy // Cochrane Database Syst. Rev. — 2004. — CD002914. 19. Shafshak T.S., EssaA.Y., Bakey F.A. The possible contributing factors for the success of steroid therapy in Bell’s palsy: a clinical and electrophysiological study Ц J. Laryngol. Otol. - 1994. - Vol. 108. - P. 940-903. 20. Ramsey M.J., DerSimonian R., Holtel M.R., Burgess L.P. Corticosteroid treatment for idiopathic facial nerve paralysis: a meta-analysis // Laryngoscope. — 2000. - Vol. 110 (3 Pt 1). - P. 335-341. 21. Adour K.K., Ruboyianes J.M., Von Doersten P.G., Byl F.M., Trent C.S., Quesenberry C.P. Jr. et al. Bell’s palsy treatment with acyclovir and prednisone compared with prednisone alone: a double blind, randomized, controlled trial // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1996. - Vol. 105. - P. 371-378. 22. Axelsson S., Lindberg S., Stjernquist~Desatnik A. Outcome of treatment with valacyclovir and prednisone in patients with Bell’s palsy // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 2003. - Vol. 112. - P. 197-201. 23. Gantz B.J., Rubinstein J.T., Gidley P., Woodworth G.G. Surgical management of Bell’s palsy // Laryngoscope. — 1999. — Vol. 109. — P. 1177— 1188. 24. Peitersen E. The natural history of Bell’s palsy // Am. J. Otol. — 1982. — Vol. 4. - P. 107-111. 25. Adour K.K., Wingerd J. Idiopathic facial paralysis (Bell’s palsy): factors affecting severity and outcome in 446 patients// Neurology. —1974. — Vol. 24. — P. 1112-1116. 26. DiamantH., EkstrandT., Wiberg A. Prognosis ofidiopathic Bell's palsy// Arch. Otolaryngol. - 1972. - Vol. 95. - P. 431-433. Неврология
ОБМОРОКИ Обморок (syncope, синкопе) — кратковременная потеря сознания, сопровождающаяся утратой постурального тонуса, обусловленная кратковременным уменьшением кровоснабжения головного мозга. МКБ-10: R55 Обморок [синкопе] и коллапс; 195.1 Ортостатическая гипотензия. Эпидемиология Обмороки — весьма распространённая патология: не менее 20—30% в общей популяции перенесли хотя бы один обморочный эпизод в течение жизни [1]. Синкопальные эпизоды возможны в любом возрасте, однако чаще их наблюдают у пожилых лиц. Заболеваемость среди лиц зрелого возраста составляет 3 на 1000 среди мужчин и 3,5 на 1000 среди женщин; у лиц в возрасте старше 65 лет заболе- ваемость возрастает до 6 на 1000 [2]. В детской популяции распро- странённость обмороков не превышает 0,1% [3]. Наиболее часто встречаются вазовагальные обмороки, на долю которых приходится приблизительно 18%, реже наблюдают кардиоваскулярные [связанные с аритмиями — 14%, с другими заболеваниями сердца (клапанные пороки, кардиомиопатии, ИБС и пр.) — 3%], ортостатические (8%), ситуационно обусловленные (5%) и синокартодные (1%) обмороки. Не менее чем в */3 случаев (34%) причину синкопального эпизода установить не удаётся [4, 5]. Классификация Нейрогенный тип: о вазовагальный; ❖ синокаротидный; ❖ ситуационно обусловленный: кашлевой (беттолепсия), при чи- ханье, никтурический, при стимуляции рецепторов ЖКТ (при глотании, дефекации, висцеральных болях), постнагрузочный, постпрандиальный; ❖ при невралгии языкоглоточного или тройничного нерва. Ортостатический тип: Обмороки
Неврология • > периферическая вегетативная недостаточность (первичная или вторичная): ❖ лекарственно-индуцированная ортостатическая гипотензия; ❖ уменьшение ОЦК (кровопотеря, диарея). Кардиогенный тип: ❖ аритмии: — брадиаритмии: синдром слабости синусового узла, атриовен- трикулярные блокады, дисфункция кардиостимулятора; — тахиаритмии: пароксизмальная наджелудочковая и желудоч- ковая тахикардия, желудочковая тахикардия типа «пируэт» (ассоциированная с наследственным синдромом удлинённого интервала Q—Т или лекарственно-обусловленная); ❖ обструкция выносящего тракта левого желудочка: аортальный стеноз, обструктивная кардиомиопатия, аневризма аорты; обструкция малого круга кровообращения: ТЭЛА, стеноз лёгоч- ного ствола, первичная лёгочная гипертензия; о снижение сердечного выброса при инфаркте миокарда, мит- ральном стенозе, тампонаде сердца; о миксома или тромб предсердия. Цереброваскулярный тип: ❖ подключичный синдром обкрадывания. Скрининг В рутинном порядке скрининг не проводят. Профилактика Первичная профилактика не разработана, мероприятия вторичной профилактики — см. разделы «Лечение», «Обучение больных». Факторы риска Кардиоваскулярные заболевания, в том числе ИБС [6]. Наличие в анамнезе инсульта или ТИА (ОР — 2,56). АГ (ОР - 1,46). Прочие возможные факторы риска включают низкий индекс массы тела, избыточное употребление алкоголя, сахарный диабет или повышенную концентрацию глюкозы в крови [7]. ДИАГНОСТИКА Анамнез При сборе анамнеза необходимо получить от пациента и/или сопровождающих его лиц следующую информацию. 222
Обстоятельства, при которых развился синкопальный эпизод. ❖ В каком положении пациент находился (стоя, сидя, лёжа). ❖ Чем он занимался (состояние покоя, смена позы, во время или после физической нагрузки, во время или непосредственно после кашля, микции, дефекации). ❖ Наличие предрасполагающих (длительное пребывание в поло- жении стоя, в душном или влажном помещении) или провоци- рующих (страх, сильная боль, движения шеей) факторов. Наличие продромальных симптомов (тошнота, рвота, дискомфорт в животе, чувство холода, боли в шее или руках, усиленное пото- отделение, потемнение в глазах, аура). Подробное описание собственно синкопального эпизода: как быстро пациент потерял сознание, было ли падение или он успел сесть/лечь, продолжительность потери сознания, цвет кожных покровов во время обморока (бледность, цианоз, гиперемия), наличие непроизвольных движений (тонические/клонические судороги, миоклонии, автоматизмы), их продолжительность и отношение к потере сознания (возникли одновременно или после), наличие прикуса языка, непроизвольного мочеиспуска- ния/дефекации. Описание состояния пациента после прихода в сознание: наличие тошноты/рвоты, спутанности состояния, болей в груди, сердце- биения, цвет кожных покровов, полученные повреждения. Подробный анамнез жизни: v наличие в семейном анамнезе случаев внезапной смерти; о наличие синкопальных эпизодов в прошлом, их характер (ана- логичные настоящему или отличающиеся от него); ❖ предшествующие заболевания, особенно кардиологические (аритмии, ИБС, кардиомопатии, клапанные пороки сердца), неврологические (эпилепсия, нарколепсия) и эндокринные (сахарный диабет); ❖ принимаемые ЛС, особенно снижающие АД (антигипертен- зивные, нитраты, диуретики) и сердечный выброс (0-адрено- блокаторы), удлиняющие интервал Q—T (трициклические антидепрессанты, фенотиазины, хинидин, амиодарон). Наличие судорог и эпилепсии у пациента и его родственников. Физикальное обследование При неврологическом исследовании особое внимание необходимо уделить уровню сознания и наличию очаговой симптоматики. Не- значительные отклонения в неврологическом статусе (лёгкая сла- Обмороки 223
Неврология бость в конечностях, негрубая асимметрия сухожильных рефлек- сов, патологические рефлексы) возможны после обморока любой этиологии, если исследование пациента проводят непосредственно после синкопального состояния, однако они нестойкие и быстро исчезают. Наличие стойкой очаговой симптоматики и сниженный уровень сознания подозрительны на заболевание ЦНС (в частно- сти, острое нарушение мозгового кровообращения). Необходимо измерить АД и прощупать пульс на обеих руках (очевидная асимметрия пульса и разница АД более чем на 20 мм могут указывать на наличие аневризмы аорты или синдрома под- ключичного обкрадывания). Для выявления ортостатической гипотензии определяют АД и ЧСС в положении лёжа (после пребывания в состоянии покоя JO- 15 мин), а затем через 1-2 мин после принятия пациентом верти- кального положения. Ортостатическую гипотензию диагностируют при снижении систолического АД не менее чем на 20 мм рт.ст. Обязательно проводят аускультацию сердца и лёгких. Лабораторные и инструментальные исследования Всем пациентам с обмороком необходимо провести исследования. Общий анализ крови. Биохимический анализ крови: концентрация глюкозы, электро- литов. ЭКГ, в том числе с нагрузочными пробами, если обморочные состояния возникают при/после физической нагрузки, а также при подозрении на наличие ИБС [8, 9]. У 2—11% пациентов с обмороками выявляют те или иные отклонения на ЭКГ [10]. Осо- бое внимание обращают на наличие признаков ишемии миокарда (патологический зубец Q) и аритмий. Изменения ЭКГ, предполагающие синкопальные состояния, свя- занные с аритмией: ❖ двухпучковые блокады (блокада левой ножки пучка Хиса или блокада правой ножки пучка Хиса в сочетании с блокадой пе- редней или задней ветви левой ножки пучка Хиса); ❖ другие нарушения внутрижелудочкой проводимости (уширение комплекса QRS >0,12 с). о атриовентрикулярная блокада II степени типа Мобитц I; ❖ бессимптомная синусовая брадикардия (ЧСС менее 50 в минуту), синоатриальная блокада или пауза синусового узла 3 с и более при отсутствии приёма ЛС с отрицательным хронотропным действием; ❖ синдромы преждевременного возбуждения желудочков; 224
удлинение интервала Q—Т, ❖ синдром Бругада (блокада правой ножки пучка Хиса с элевацией сегмента ST в отведениях Vj—V3); ❖ инверсия зубца Т в правых грудных отведениях, волны е и позд- ние потенциалы желудочков (аритмогенная дисплазия правого желудочка). Дополнительные исследования Мониторирование по Холтеру показано пациентам с обмороками, подозрительным на аритмию, особенно при наличии известной патологии сердца, а также при наличии патологических изменений на ЭКГ [5]. Продолжительность мониторинга определяют в инди- видуальном порядке (обычно 24—48—72 ч) [11]. Важно учитывать, что те или иные аритмии при длительном мониторинге выявляют у 64% пациентов с обмороками и у 12% здоровых пациентов [12, 13], поэтому клинически значимыми считают только эпизоды аритмий, ассоциированные с синкопальными состояниями или другими симптомами [14]. Исключение составляют частые пов- торные эпизоды желудочковых аритмий и паузы синусового узла, которые считаются клинически значимыми, даже если они не сопровождаются какими-либо симптомами [15]. УЗИ брахиоцефалических сосудов. ЭхоКГ показана при подозрении на обморок, обусловленный органической патологией сердца, в частности, для выявления и количественной оценки обструкции выносящего тракта левого желудочка, обнаружения аномалий, обусловливающих аритмии (кардиомиопатии, клапанные пороки, лёгочная гипертензия и пр.)с [16]. Определение активности в крови кардиоспецифических ферментов (MB-изофермент КФК) и тропонинов проводят при подозрении на инфаркт миокарда. Нейровизуализирующие исследования (КТ, МРТ) показаны при подозрении на заболевания ЦНС (наличие очаговой неврологи- ческой симптоматики). и Проба с пассивным ортостазом (tilt-table testing) позволяет выявить предрасположенность к вазовагальным обморокам/ортостатичес- кой гипотензии и с наибольшей точностью оценить изменения АД и ЧСС при перемене положения тела. Исследование показано при повторных обморочных состояниях неясной этиологии (при отсутствии органической патологии сердца или после исключения её этиологической роли) и для подтверждения диагноза вазова- гального обморока в сомнительных случаях1*. Исследование про- 225 Обмороки
Неврология тивопоказано при значительной обструкции выносящего тракта левого желудочка и нестабильной стенокардии [17]. Исследование проводят с помощью специального наклонного стола. Применяемые протоколы варьируют в отдельных ла- бораториях. Обычно после определения базовых АД и ЧСС (в горизонтальном положении) пациента переводят в верти- кальное положение (60—80°) на 20—45 мин под контролем АД и ЧСС. Пробу считают положительной при развитии обморока или предобморочного состояния. Некоторые протоколы пре- дусматривают проведение провокационных фармакологических проб, например, с нитроглицерином. — При кардиоингибиторном вазовагальном обмороке регис- трируют выраженную брадикардию (ЧСС менее 40 в минуту в течение не менее 10 с) или период асистолии продолжи- тельностью не менее 3 с, которые возникают одновременно или перед снижением АД. — При вазодепрессорном вазовагальном обмороке происходит снижение АД без изменения ЧСС. — При смешанном вазовагальном обмороке происходит резкое снижение АД с последующим урежением ЧСС. — При вегетативной недостаточности происходит медленное постепенное снижение АД, сопровождающееся незначитель- ным изменением ЧСС. — Синдром постуральной ортостатической тахикардии: раннее значительное повышение ЧСС, часто сопровождаемое по- степенным снижением АД. ЭЭГ проводят при подозрении на эпилептическую природу эпи- зодов потери сознания. Клинические формы Вазовагальный обморок Вазовагальные обмороки, как правило, возникают у лиц юно- шеского или молодого возраста при внезапной неожиданной боли, страхе, неприятном зрелище, звуках или запахе; после длительного пребывания в состоянии напряжения, в душном или влажном поме- щении. Обмороку практически всегда предшествуют общая слабость, тошнота, зевота, потливость. Продолжительность продромальных симптомов обычно более 10 с [18]. Если пациенту удаётся принять положение сидя или лёжа, то обморок можно предотвратить. После восстановления сознания пациент может быть испуган или пребывать в состоянии паники, однако спутанности сознания не бывает. 226
Ситуационно обусловленные обмороки Никтурический обморок, как правило, наблюдают у мужчин пожилого возраста с гиперплазией предстательной железы. В ти- пичных случаях синкопальный эпизод развивается во время или непосредственно после мочеиспускания в ночное время. Кашлевой обморок (бетголепсия) развивается во время продолжи- тельного эпизода сильного кашля (типичный пациент — пожилой мужчина с ХОБЛ). Постпрандиальные обмороки обычно развиваются у лиц пожилого возраста после приёма большого количества пищи. Обмороки при невралгиях Обморок при невралгии тройничного/языкоглоточного нерва развивается во время приступа типичных невралгических болей в лице или в области глотки и основания языка. Синокаротидный обморок Обморок, связанный с гиперчувствительностью каротидного си- нуса, возникает при поворотах головы или давлении на каротидный синус (тугой воротник, во время бритья и пр.). Чаще развивается у пожилых мужчин, во многих случаях внезапно, без очевидных продромальных симптомов. Основное диагностическое значение имеет проба с массажем каротидного синуса. Ортостатический обморок Ортостатический обморок возникает при переходе из горизон- тального в вертикальное положение (особенно при резкой смене положения тела). Ортостатические обмороки — типичное проявление периферичес- кой вегетативной недостаточности — первичной (идиопатическая ортостатическая гипотензия, при БП, мультисистемной атрофии) и вторичной (при диабетической, алкогольной, амилоидной по- линевропатии, СГБ и пр.). Ортостатический обморок может быть проявлением системной гиповолемии при кровопотерях (в том числе при остром крово- течении из ЖЕТ), потерях жидкости вследствие повышенного потоотделения, рвоты и диареи. Кардиогенные обмороки Обмороки, связанные с патологией сердца, относительно редки, однако наиболее важны в практическом плане, поскольку ассоци- 227 Обмороки
Неврология ируются с повышенным риском смертельного исхода. Тревожные признаки, которые могут указывать на патологию сердца, — боль в грудной клетке, одышка, выраженные тахикардия (с ЧСС более 160 в минуту) и брадикардия (менее 40 в минуту), артериальная ги- потензия, сохраняющаяся в горизонтальном положении тела. Чем старше пациент, тем больше вероятность того, что обморок у него обусловлен серьёзной патологией сердца («Первый обморок у муж- чины старше 55 лет может стать последним в его жизни»). Наиболее частая причина кардиогенных обмороков — аритмии: желудочковая тахикардия, атриовентрикулярные блокады, парок- сизмальная суправентрикулярная тахикардия. Фибрилляция пред- сердий может вызывать обмороки у больных пожилого возраста. Особое значение придают желудочковой тахикардии типа «пируэт» (torsade de pointes), возникающей при удлинённом интервале Q—Т, поскольку она ассоциируется с риском внезапной смерти. Син- дром удлинённого интервала Q-T может быть врождённым или возникать вследствие лекарственной терапии (см. ниже). Обмо- роки, связанные с аритмией, как правило, развиваются внезапно, без продромальных симптомов. Некоторые пациенты отмечают ощущение «перебоев» в сердце или сердцебиения, предшествую- щие обмороку, либо другие продромальные симптомы, однако их продолжительность обычно не превышает 5 с. Обмороки во время физической нагрузки или вскоре после неё — классический признак аортального стеноза, гипертрофичес- кой кардиомиопатии и других заболеваний, сопровождающихся обструкцией выносящего тракта левого или правого желудочков. Следует помнить, что, если при аортальном стенозе возникают обмороки, это означает, что порок угрожает жизни больного и необходима экстренная операция. Обмороки, возникающие при перемене положения тела (из по- ложения сидя в положение лёжа, при наклонах, переворачивании в постели), подозрительны на миксому или тромб предсердия. Обмороки, связанные с приёмом лекарственных препаратов ЛС — весьма частая причина обмороков, особенно у лиц пожилого возраста. ЛС могут вызывать удлинение интервала Q—Т, ортостати- ческую гипотензию или брадикардию. Наиболее частая причина лекарственной ортостатической гипо- тензии —избыточные дозы диуретиков (у больного может также развиваться поражение сердечной мышцы с низкой фракцией выброса). Также она может быть связана с приёмом производных 228
фенотиазина, леводопы, вазодилататоров (в том числе нитрогли- церина) и других ЛС [19]. Хинидин, соталол (в обычных дозах) и производные фенотиази- на (в больших дозировках) удлиняют интервал Q—T, что может привести к тахикардии типа «пируэт». 0-Адреноблокаторы могут вызывать брадикардию или атриовен- трикулярную блокаду у больных с предшествующим поражением проводящей системы сердца. Синдром подключичного обкрадывания При синдроме подключичного обкрадывания обморочные со- стояния обычно возникают при интенсивной физической работе руками; возможны вертиго, дизартрия, диплопия и другие признаки недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне. Синдром развивается при окклюзии или выраженном стенозе прок- симального отдела подключичной артерии, в результате чего кровь в неё поступает из позвоночной артерии, что приводит к ишемии головного мозга. Показания к консультации других специалистов Обследование и лечение пациентов с кардиогенными обмороками проводит кардиолог. Консультация психиатра показана при подозрении на психогенный «обморок». Консультация сосудистого хирурга необходима при подозрении на подключичный синдром обкрадывания. Дифференциальная диагностика Важно дифференцировать обморок от эпизодов кратковременной потери сознания при других заболеваниях, в частности при эпилеп- тических припадках, острых нарушениях мозгового кровообращения, метаболических расстройствах (гипогликемия, гипервентиляционный синдром). Кроме того, ряд состояний, сопровождающихся внезапны- ми падениями (например, катаплексия) без потери сознания, также могут напоминать обмороки. Эпилептический припадок обычно развивается внезапно в любое время суток, в том числе ночью. Возможно наличие той или иной стереотипной ауры. Следует помнить, что непроизвольные движе- ния (миоклонии, тонические или тонико-клонические судороги) возможны и при обмороке (вследствие гипоксии головного моз- га), однако они возникают через некоторое время после утраты сознания и, как правило, лишены фокального компонента. Для Обмороки 229
эпилептического припадка также характерны прикусывание язы- ка, непроизвольное мочеиспускание, мышечные боли, вялость и сонливость после приступа. При ТИА в вертебробазилярном бассейне эпизод потери сознания, как правило, сопровождается признаками дисфункции ствола моз- га (системное головокружение, глазодвигательные расстройства, парезы, мозжечковые нарушения). Гипогликемия — одна из частых причин потери сознания. Об- морок редко бывает первым проявлением. Чаще всего больные теряют сознание постепенно, частые продромальные симпто- мы — чувство голода, сердцебиение, повышенное потоотделение, тревожность. Катаплексия характеризуется короткими (от секунд до минут) эпизодами мышечной слабости или обездвиженности на фоне ясного сознания, обычно провоцируемыми сильными эмоциями (смех, гнев, возбуждение, страх, смущение и пр.). В большинстве случаев катаплексия представляет собой одно из проявлений нар- колепсии. Психогенные (истерические) обмороки (более точный термин — псевдообмороки, поскольку сознание у этой категории пациентов не утрачивается в полном объёме) обычно наблюдаются у лиц молодого возраста, чаще у женщин. Больные обычно предъявля- ют много соматических и неврологических жалоб, в то время как объективные признаки минимальны или отсутствуют (например, в пробе с пассивным ортостазом характерным для истерических обмороков считают развитие «синкопального состояния» или других симптомов при отсутствии значимых изменений ЧСС и АД). Постановка диагноза истерического обморока часто является очень сложной задачей и предполагает проведение как негатив- ной (обязательное исключение всех других неврологических и кардиологических причин обморока), так и позитивной (премор- бидные особенности личности, предшествующие эмоциональные стрессы, первичная и вторичная «полезность» для пациента и др.) диагностики. Помимо истерических, к психогенным обморокам также относят синкопальные состояния вследствие гипокапнии при гипервентиляционном синдроме (который чаще всего разви- вается в рамках панических атак). Неврология ЛЕЧЕНИЕ Ниже рассматривается лечение при нейрогенных обмороках. Лече- ние пациентов с кардиогенными обмороками входит в компетенцию
кардиолога и зависит от основного заболевания (антиаритмические препараты, имплантация кардиостимулятора при аритмиях, опера- тивное лечение при обструктивной кардиомиопатии и клапанных пороках сердца и т.д.). Немедикаментозное лечение В первую очередь необходимо установить факторы, способствую- щие возникновению обморочных состояний, и по возможности уст- ранить их (при вазовагальных обмороках — длительное пребывание в вертикальном положении, нахождение в душном помещении; при ортостатических — резкий переход из горизонтального в вертикаль- ное положение, при синокаротидных — давление на каротидный синус, при постпрандиальных — приём большого количества пищи и т.д.). Во многих случаях устранения провоцирующих факторов бывает достаточно для излечения пациента, а в некоторых ситуациях (большинство ситуационно обусловленных обмороков) это факти- чески единственный эффективный метод лечения. При лекарственной ортостатической гипотензии и других син- копальных состояниях, связанных с приёмом ЛС, отменяют соот- ветствующий препарат или корригируют его дозу и/или время и кратность приёма. При вазовагальных и ортостатических обмороках рекомендуют увеличение количества потребляемой жидкости (до 3,5—4 л/сут) и натрия хлорида (под контролем АД)С [20, 21], ношение компресси- онных чулок®. Лекарственная терапия Лекарственную терапию начинают при повторных обмороках и неэффективности немедикаментозных методов лечения® [22]. Вазовагальный обморок Препараты выбора — p-адреноблокаторы®, флудрокортизон® (ми- нералокортикоид) и мидодрин® (а,-адреномиметик периферичес- кого действия). ❖ p-Адреноблокаторы назначают перорально: атенолол — 25— 100 мг/сут, метопролол — 50—400 мг/сут, пропранолол — 40— 320 мг/сут. Эффективность терапии р-адреноблокаторами достигает 90%с [23]. < Флудрокортизон назначают перорально в дозировке 0,1 —0,4 мг/сут, эффективность препарата сопоставима с таковой р-адренобло- каторов® [24]. Обмороки 231
Неврология ❖ Мидодрин назначают перорально по 2,5—5 мг 2—3 раза в день (в дневное время) [25, 26]. При отсутствии эффекта от монотерапии назначают 2 препаратас (чаще p-адреноблокатор и минералокортикоид) [27]. Следует учитывать, что вазовагальные обмороки обычно раз- виваются в рамках психовегетативного синдрома и сочетаются с другими его проявлениями, поэтому важное значение имеют общие мероприятия и лекарственная терапия, направленные на коррекцию вегетативных расстройств. Объём и характер лечеб- ных мероприятий определяются преимущественной причиной вегетативной дисфункции (психотерапия, седативные препараты, транквилизаторы при невротических состояниях; компенсация основного заболевания при соматогенной этиологии вегетативных расстройств и т.д.). Ортостатический обморок Чаще всего применяют флудрокортизон (0,1-1 мг/сут) в сочета- нии с увеличением количества натрия хлорида в суточном рационе (необходим контроль АД). Следует помнить, что длительная тера- пия минералокортикоидами плохо переносится и её эффективность с течением времени постепенно снижается (необходимо увеличе- ние дозировки) [28]. При неэффективности флудрокортизона или его плохой переносимости назначают мидодрин (2,5—5 мг 3 раза в день) [29]. Важное значение имеет адекватное лечение невро- логических и соматических заболеваний, приведших к развитию ортостатической гипотензии. Синокаротидный обморок Возможно применение вазоконстрикторных препаратов (напри- мер, мидодрина) [30, 31]. При выраженной кардиоингибиторной реакции рассматривают вопрос об имплантации кардиостимулятора [32-34]. Показания к госпитализации При простом вазовагальном обмороке необходимости в стаци- онарном обследовании и лечении нет. Госпитализация показана в следующих случаях: при подозрении на обморок, связанный с кардиологическими или неврологическими заболеваниями; возраст пациента более 70 лет; частые обмороки; обмороки, возникающие при физической нагрузке или после неё;
обмороки, ассоциированные с умеренной или выраженной ор- тостатической гипотензией. Оперативное лечение Хирургическое лечение необходимо при подключичном синдроме обкрадывания (ангиопластика, каротидно-подключичное шунтиро- вание, устранение экстравазального сдавления). Дальнейшее ведение Активное наблюдение необходимо при рецидивирующих вазо- вагальных обмороках и в случае, если пациент получает активную лекарственную терапию (контроль её эффективности и побочных эффектов). При единичном вазовагальном обмороке необходимости в активном наблюдении за пациентом нет. Обучение пациента Пациента с вазовагальными и ортостатическими обмороками следует обучить приёмам, позволяющим предотвратить развитие синкопального состояния. За 10—15 мин до воздействия факторов, которые провоцируют обморок, рекомендуют выпить большое количество жидкости (0,5 л)в [35]. При появлении первых продромальных симптомов обморока реко- мендуют как можно быстрее принять горизонтальное положение тела. При отсутствии такой возможности следует скрестить ноги и плотно прижать их друг к другу, одновременно напрягая мышцы ног, живота и ягодиц; сцепив кисти в «замок», пытаться развести руки. Подобные приёмы необходимо проводить приблизительно в течение 2 мин (или в течение как минимум 30 с после исчезно- вения симптомов); они уменьшают депонирование крови в ко- нечностях и увеличивают венозный возврат к сердцу, тем самым улучшая кровоснабжение головного мозгаА [36, 37]. Прогноз Прогноз напрямую зависит от этиологии обморока. При вазо- вагальных и других нейрогенных обмороках прогноз относительно благоприятный, смертность у этой категории пациентов практически не превышает таковой в общей популяции (риск смертельного исхода в течение года, по данным различных исследователей, составляет 0—12%) [38, 39]. Кардиогенные обмороки ассоциируются с повы- шением общей смертности и риска внезапной смерти [40, 41]. Па- тологические изменения на ЭКГ, наличие в анамнезе желудочковых 233 Обмороки
Неврология аритмий или сердечной недостаточности — независимые факторы риска неблагоприятного прогноза (летальный исход в течение пос- ледующего года) [42]. Риск смертельного исхода в течение 1 года у пациентов с кардиогенными обмороками составляет 20—30%. Список литературы 1. Wright К.Е. Jr., McIntosh H.D. Syncope: a review of pathophysiological mechanisms // Prog. Cardiovasc. Dis. — 1971. — Vol. 13. - P. 580—594. 2. Savage D.D., Corwin L., McGee D.L. et al. Epidemiologic features of isolated syncope: the Framingham Study // Stroke. — 1985, Jul.-Aug. — Vol. 16 (4). - P. 626-629. 3. Pratt J.L., Fleisher G.R. Syncope in children and adolescents // Pediatr. Emerg. Care. - 1989, Jun. - Vol. 5 (2). - P. 80-82. 4. Linzer M., Yang E.H., Estes N.A. III, Wang P., Vorperian V.R., Kapoor W.N. Diagnosing syncope. 1. Value of history, physical examination, and electrocardiography: Clinical Efficacy Assessment Project of the American College of Physicians // Ann. Intern. Med. — 1997. — Vol. 126. — P. 989-996. 5. Linzer M., Yang E.H., Estes N.A. Ill, Wang P., Vorperian V.R., Kapoor W.N. Diagnosing syncope. 2. Unexplained syncope: Clinical Efficacy Assessment Project of the American College of Physicians // Ann. Intern. Med. - 1997. - Vol. 127. - P. 76-86. 6. Soteriades E.S., Evans J.C., Larson M.G. etal. Incidence and prognosis of syncope // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 347. - P. 878. 7. Chen L., Chen M.H., Larson M.G. et al. Risk factors for syncope in a community-based sample (the Framingham Heart Study) // Am. J. Cardiol. —- 2000. - Vol. 85. - P. 1189. 8. Calkins FL, Shyr Y., Frumin H. et al. The value of the clinical history of the differentiation of syncope due to ventricular tachycardia, atrioventricular block, and neurocardiogenic syncope // Am. J. Med. — 1995. — Vol. 98. — P. 365-373. 9. Gibbons R.J., Balady G.J., Beasley J. W., Bricker J. T., Duvemoy W.F., Froelicher V.F. et al. ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing. A report of the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing) // J. Am. Coll. Cardiol. - 1997. - Vol. 30. - P. 260-311. 10. DiMarco J.P., Philbrick J.T. Use of ambulatory electrocardiographic (Holter) monitoring // Ann. Intern. Med. — 1990. — Vol. 113. — P. 53—68. 11. Bass E.B., Curtiss E.L., Arena V.C., Hanusa B.H., CecchettiA., Karpf M. et al. The duration of Holter monitoring in patients with syncope. Is 24 hours enough? // Arch. Intern. Med. - 1990. - Vol. 150. - P. 1073-1078. 12. Kapoor W.N. The duration of holter monitoring in patients patients with syncope: is 24 hours enough? // Arch. Intern. Med. — 1990. — Vol. 150. - P. 1073-1078. 234
13. Glasser P., Clark P.I., Applebaum H.J. Occurrence of frequent complex arrhythmias detected by ambulatoiy monitoring // Chest. — 1979. — Vol. 756. — P. 565-568. 14. Kapoor W.N. Workup and management of patients with syncope // Med. Clin. North. Am. - 1995. - Vol. 79. - P. 1153-1170. 15. Kapoor W.N., Peterson J., Wieand H.S., Karpf M. Diagnostic and prognostic implications of recurrences in patients with syncope I I Am. J. Med. — 1987. - Vol. 83. - P. 700-708. 16. Cheitlin M.D., Alpert J.S., Armstrong W.F., Aurigemma G.P., Beller G.A., Bierman F.Z. et al. ACC/AHA guidelines for the clinical application of echocardiography: executive summary. A report of the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee on Clinical Application of Echocardiography). Developed in collaboration with the American Society of Echocardiography // J. Am. Coll. Cardiol. - 1997. - Vol. 29. - P. 862-879. 17. Benditt D.G., Ferguson D.W., Grubb B.P., Kapoor W.N., Kugler J., Leman B.B. et al. Tilt table testing for assessing syncope. American College of Cardiology//J. Am. Coll. Cardiol. - 1996. - Vol. 28. - P. 263-275. 18. Martin G.J., Adams S.L., Martin H.G., Mathews J., Zull D., Scanlon P.J. Prospective evaluation of syncope // Ann. Emeig. Med. — 1984. — Vol. 13. — P. 499-504. 19. Hanlon J. T„ Linzer M., MacMillan J.P. et al. Syncope and presyncope associated with probable adverse drug reactions // Arch. Intern. Med. — 1990. — Vol. 150.__P. 2309—2312. 20. Younoszai A.K., Franklin W.H., Chan D.P., Cassidy S.C., Allen H.D. Oral fluid therapy. A promising treatment for vasodepressor syncope // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. - 1998. - Vol. 152. - P. 165-168. 21. El-Sayed H., Hainsworth R Salt supplement increases plasma volume and orthostatic tolerance in patients with unexplained syncope // Heart. — 1996. — Vol. 75. - P. 134-140. 22. Calkins H. Pharmacologic approaches to therapy for vasovagal syncope // Am. J. Cardiol. - 1999. - Vol. 84. - P. 20Q-25Q. 23. CoxM.M., Perlman B.A., Mayor M.R., Silberstein T.A., Levin E., Pringle L. et al. Acute and long-term beta-adrenergic blockade for patients with neurocardiogenic syncope // J. Am. Coll. Cardiol. — 1995. — Vol. 26. — P. 1293-1298. 24. Scott W.A., Pongiglione G., Bromberg B.L., Schaffer M.S., Deal B.J., Fish F.A. et al. Randomized comparison of atenolol and fludrocortisone acetate in the treatment of pediatric neurally mediated syncope // Am. J. Cardiol. — 1995. - Vol. 76. - P. 400-402. 25. Sra J., Maglio C., Biehl M„ Dhala A., Blanck Z., Deshpande S. et al. Efficacy of midodrine hydrochloride in neurocardiogenic syncope refractory to standard therapy // J. Cardiovasc. Electrophysiol. — 1997. — Vol. 8. — P. 42-46. Обмороки 235
Неврология 26. Ward C.R., Gray J.C, Gilroy J. J., Kenny KA, Midodrine: a role in the management of neurocardiogenic syncope // Heart. -- 1998. — Vol. 79. — P. 45-49. 27. Bloomfield D.M., Sheldon R., Grubb B.P., Calkins H, Sutton R. Putting it together: a new treatment algorithm for vasovagal syncope and related disorders // Am. J. Cardiol. - 1999. - Vol. 84. - P. 33Q-39Q. 28. Hussain R.M.f McIntosh S.J., Lawson J. et al. Fludrocortisone in the treatment of hypotensive disorders in the elderly // Heart. — 1996. — Vol 76. — P. 507. 29. Fouad- Tarazi F.M., Okabe M., Goren H. Alpha sympathomimetic treatment of autonomic insufficiency with orthostatic hypotension // Am. J. Med. - 1995. ™ Vol. 99. - P. 604. 30. Almquist A., Gornick C.C., Benson D.W Jr. et ah Carotid sinus hypersensitivity: Evaluation of the vasodepressor component // Circulation. — 1985. - Vol. 67. - P. 927-936. 31. Grubb B.P., Sarnoil D., Kosinski D., Temesy-Armos P., Akpunonu B. The use of serotonin reuptake inhibitors for the treatment of carotid sinus hypersensitivity syndrome unresponsive to dual chamber pacing // PACE. — 1994. - Vol. 17. - P. 1434-1436. 32. Brignole M., Menozzi C, Lolli G., OddoneD., Gianfranchi L.f BertullaA. Validation of a method for choice of pacing mode in carotid sinus syndrome with or without sinus bradycardia // PACE. — 1991. -- Vol. 14. — P. 196—203. 33. Menozzi C, Brignole M., Lolli G. etal. Follow-up of asystolic episodes in patients with cardioinhibitory, neurally mediated syncope and WI pacemaker // Am. J. Cardiol. - 1993. - Vol. 72. ™ P. 1152-1155. 34. Brignole M., Sartore B., Barra M., Menozzi C., Lolli G. Ventricular and dual chamber pacing for treatment of carotid sinus syndrome // PACE. — 1989. - Vol. 12. - P. 582-590. 35. Schroeder C., Bush У.Е. , Norcliffe L.J., Luft E C., Tank J., Jordan J. et al. Water drinking acutely improves orthostatic tolerance in healthy subjects // Circulation. - 2002. - Vol. 106. - P. 2806-2811. 36. Brignole M.> Croci F.} Menozzi C., Solano A.f Donateo P., Oddone D. etal. Isometric arm counter-pressure maneuvers to abort impending vasovagal syncope // J. Am. Coll. Cardiol. - 2002. - Vol. 40. - P. 2053-2059. 37. Krediet C.T., van Dijk N., Linzer M., van Lieshout J.J., Wieling W. Management of vasovagal syncope: controlling or aborting faints by leg crossing and muscle tensing // Circulation, — 2002. — Vol. 106. — P. 1684-1689. 38. Kapoor W, Karpf M., Wieand S., Peterson J., Levey G. A prospective evaluation and follow-up of patients with syncope // N. Engl. J. Med. — 1983. — Vol. 309. - P. 197-204. 39. Kapoor W. Evaluation and outcome of patients with syncope // Medicine. — 1990. - Vol. 69. - P. 169-75. 236
40. Kapoor W.N., Hanusa B.H. Is syncope a risk factor for poor outcomes? Comparison of patients with and without syncope // Am. J. Med. — 1996. — Vol. 100. - P. 646-655. 41. Lee R.T., Cook F.E., Day S.C., Goldman L. Long-term survival after transient loss of consciousness // J. Gen. Intern. Med. — 1988. — Vol. 3. — P. 337-343. 42. Martin T.P., Hanusa B.H., Kapoor W.N. Risk stratification of patients with syncope // Ann. Emerg. Med. — 1997. — Vol. 29. — P. 459—466. Обмороки
РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ Рассеянный склероз (PC) — хроническое заболевание головного и спинного мозга, характеризующееся развитием рассеянных во времени и пространстве очагов демиелинизации и проявляющееся рассеянной неврологической симптоматикой. МКБ-10: G35 Рассеянный склероз. Эпидемиология Распространённость PC значительно варьирует в различных регионах мира. Согласно традиционной классификации Куртцке, принято выделять 3 зоны, различающиеся по распространённости PC: низкого (менее 5 случаев на 100 000 населения), среднего (5—30 на 100 000) и высокого (более 30 на 100 000) риска [1]. В последние годы в связи с повышением заболеваемости PC предложено изменить первоначальные градации: для зоны высокого риска — более 50 слу- чаев на 100 000 населения, для зоны среднего риска — 10—50 случаев на 100 000 населения, для зоны низкого риска — менее 10 случаев на 100 000 населения. Зона высокого риска включает Северную Европу, север США, юг Канады, Новую Зеландию и юго-восток Австралии. К зоне среднего риска относятся Восточная и Южная Европа, юг США и большая часть Австралии. Центральная и Южная Америка, Африка, Азия и Океания составляют зону низкого риска. Наибольшая распространённость PC зарегистрирована на Оркней- ских островах (Великобритания) — приблизительно 300 случаев на 100 000 населения. В США распространённость PC составляет 100 на 100 000 населения. Точные данные о частоте PC в РФ отсутствуют, ориентировочная распространённость PC в большинстве регионов России составляет 35—70 случаев на 100 000 населения [2]. PC — болезнь людей молодого возраста, чаще всего заболевание начинается в 20—40 лет (средний возраст заболевших в различных популяциях варьирует от 29 до 33 лет). Тем не менее, в редких случаях PC может дебютировать как на седьмом десятилетии жизни, так и и подростковом возрасте. Пик заболеваемости среди женщин наблю- дают в среднем на 5 лет раньше, чем у мужчин. Ремиттирующий PC 239 Рассеянный склероз
Неврология обычно начинается в 25—29 лет и трансформируется во вторично- прогрессирующий PC в 40—44 года. Первично-прогрессирующий PC, как правило, начинается позже, в возрасте 35—39 лет. PC, как и большинство других аутоиммунных заболеваний, чаще наблюдают у женщин; соотношение мужчины—женщины в среднем составляет 1:1,77 [3]. Первично-прогрессирующий PC несколько чаще регис- трируют мужчин. PC — одна из основных причин инвалидизации лиц молодого возраста [4]. Смертность от PC оценить сложно, тем не менее не вызывает сомнений, что средняя продолжительность жизни больных PC заметно ниже, чем в общей популяции (в США, например, 58 и 71 год соответственно). Этиология и факторы риска В основе патогенеза PC лежат аутоиммунные реакции, преиму- щественно клеточно-опосредованные, которые приводят к развитию хронического воспалительного процесса в ЦНС, сопровождающегося разрушением миелина (демиелинизацией). Этиология PC точно не известна. Принято считать, что это мультифакториальное заболева- ние, для развития которого необходимо как наличие наследствен- ной предрасположенности, так и воздействие факторов внешней среды. Несомненно, что генетические факторы играют значительную роль в развитии заболевания. Подтверждают наличие генетической предрасположенности семейные случаи PC (3—23%): риск развития заболевания у сибсов больного достигает 3—5% (т.е. как минимум в 30—50 раз выше, чем в общей популяции), а у монозиготных близнецов — 20—39% [5]. Риск развития PC у неродственных боль- ному членов семьи, проживающих совместно с ним, не превышает таковой в общей популяции [6]. PC наследуется как полигенное заболевание [7], однако роль отдельных генов в формировании предрасположенности к заболеванию до конца не выяснена. ❖ В настоящее время больше всего доказательств получено о связи PC с некоторыми Аг HLA. Установлено, что у лиц европеоид- ной расы наличие аллеля HLA-DR2 (и особенно его подгруппы DR15) ассоциируется с повышенным риском развития PC [8, 9]. Впрочем, выявленная ассоциация относительно слабая (наличие гаплотипа DR2 не означает обязательного развития заболевания, а его отсутствие не гарантирует невосприимчивости к PC) [10]. ❖ Помимо генов HLA, идентифицировано ещё несколько генов, ассоциированных с PC. Точечная мутация в гене, кодирующем экспрессию изоформ рецептора CD45 на иммунных клетках, ММММММММ.................*........... *. ......*..... 240
связана с семейными случаями PC в германской популяции [11]. Выявлена связь между PC и аллелем G49 гена CTLA4 (бе- лок, ассоциированный с цитотоксическими Т-лимфоцитами) [12]. Существуют сведения о возможной связи PC с локусами вариабельных доменов тяжёлых цепей иммуноглобулинов [13], Gm-аллотипами генов иммуноглобулинов [14], генами белков миелина [15, 16]. Также описано несколько генов, ассоцииро- ванных с течением PC. Например, специфический полиморфизм в семействе генов глутатион-S-трансферазы (которая участвует в нейтрализации свободных радикалов) ассоциируется с более тяжёлым течением заболевания [17], наследование аллеля е-4 аполипопротеина Е ассоциируется с более быстрым наступлени- ем инвалидизации [18]. Тем не менее, роль этих и других генов при PC точно не установлена. Вероятно, их доля в патогенезе заболевания варьирует в отдельных популяциях. Заболеваемость PC повышается с увеличением географической широты: она минимальна в тропиках и достигает максимума в странах с умеренным климатом. Причины зависимости забо- леваемости PC от географической широты остаются не вполне понятными [19]. Отчасти географические различия могут быть объяснены этническими факторами: PC чаще развивается у лиц европеоидной расы (особенно у выходцев из Северной Европы). Существуют популяции, проживающие в зоне высокого риска PC, но относительно устойчивые к заболеванию (например, маори в Новой Зеландии [20], индейцы в США и Канаде [21]). С дру- гой стороны, установлено, что риск развития PC у лиц, мигри- ровавших из области с высокой частотой заболевания в область с низкой, остаётся высоким, если переезд произошёл после периода пубертата, и снижается, если перемещение было в раннем детстве. В связи с этим предполагают, что повышенная инсоляция в детстве и подростковом периоде снижает риск развития PC [22]. Из факторов внешней среды наибольшее значение в развитии PC, по всей видимости, имеют инфекции, особенно вирусные. Доказано, что риск обострения PC повышается во время инфек- ционных заболеваний и в течение нескольких недель после их окончания® [23—25]. Предполагают, что инфекции играют роль триггерного фактора, воздействуя на генетически предрасполо- женного субъекта в критические периоды. Однако до настоящего времени нет убедительных доказательств прямой связи между PC и каким-либо возбудителем [26], хотя и существует множество сообщений об ассоциации PC и некоторых инфекций. Например, выявлен повышенный риск развития PC после инфекционного Рассеянный склероз 241
Неврология мононуклеоза [27]. PC очень редко развивается у лиц, у которых отсутствуют сывороточные АТ к вирусу Эпстайна—Барр [28], а де- бюту заболевания в некоторых случаях предшествует значительное повышение титра АТ к этому вирусу (особенно к ядерному Аг-2, EBNA-2) [29]. Выявлена ассоциация между PC и АТ к ядерному комплексу и капсидному Аг вируса Эпстайна-Барр [30]. Вирус герпеса типа 6 был обнаружен в очагах демиелинизации [31], а АТ к нему в высоких титрах — у части больных с PC [32]. Помимо герпесвирусов, в качестве возможных «возбудителей» PC также предполагаются Chlamydia pneumoniae [33], вирусы кори и других детских инфекций, ретровирусы [34] и прочие микроорганизмы. К возможным факторам риска PC относят курение (ОР — 1,81 [35, 36]) и недостаток витамина D в рационе [37]. Кроме того, не исключено, что психоэмоциональные стрессовые ситуации имеют значение в развитии PC и его обострений® [38—40]. Факторы, не ассоциированные с повышенным риском PC. В насто- ящее время не существует каких-либо достоверных доказательств, что физические травмы, в том числе ЧМТ, повышают риск развития PC или его обострения® [41—43]. Также не установлена связь между PC (и его обострениями) и вакцинацией [44—46]. Скрининг В рутинном порядке скрининг не проводят. Профилактика Первичную профилактику PC не проводят. Мероприятия вторич- ной профилактики — см. ниже в разделе «Лечение». Классификация В настоящее время выделяют 4 варианта течения PC [47]. Ремиттирующее течение: чётко очерченные рецидивы сменяются ремиссией с полным исчезновением симптоматики либо с резиду- альной симптоматикой. В периодах между рецидивами заболевание не прогрессирует. Первично-прогрессирующее течение: заболевание с самого начала прогрессирует, возможна временная стабилизация симптоматики или незначительное улучшение. Вторично-прогрессирующее течение: ремиттирующее течение сменяется прогрессированием с возможными кратковременными ремиссиями. Прогрессирующее течение с обострениями: заболевание прогрес- сирует с самого начала и протекает с очевидными рецидивами и 242
последующими ремиссиями или без таковых. В промежутках между рецидивами заболевание прогрессирует. В начале заболевания в среднем у 66% пациентов отмечают ремит- тирующий тип течения, у 15% — прогрессирующий с обострениями, у 19% — первично-прогрессирующий [48]. Дополнительно выделяют доброкачественный и злокачественный PC. При доброкачественном PC пациент сохраняет все функциональ- ные возможности в течение 15 лет после начала заболевания. При злокачественном PC заболевание характеризуется быстрым прогрессирующим течением, приводящим к значительной ин- валидизации или к смерти через относительно короткий период времени. ДИАГНОСТИКА Диагностика PC преимущественно клиническая, основана на тщательном сборе анамнеза и неврологическом обследовании и на- правлена на выявление основной черты заболевания — диссемина- ции во времени и пространстве, которую подтверждают с помощью дополнительных методов исследования (МРТ, вызванные зрительные потенциалы). Анамнез и физикальное обследование В типичных случаях при ремиттирующем PC симптоматика по- степенно развивается в течение нескольких дней, стабилизируется, а затем подвергается полному или частичному обратному развитию (спонтанно или под влиянием терапии ГК) в течение нескольких недель. Признаков, патогномоничных для PC, не существует, тем не менее некоторые симптомы очень для него характерны. В боль- шинстве случаев заболевание проявляется различными сочетаниями симптомов поражения двигательных и чувствительных проводящих путей, мозжечка, черепных нервов, нарушений функций тазовых органов, аффективных и когнитивных расстройств. Парезы и параличи вследствие поражения пирамидного тракта — одно из наиболее частых проявлений PC. Возможны гемипарезы, монопарезы, но в большей степени для PC характерен нижний парапарез. Парезы, как правило, сопровождаются выраженной спастичностью, повышением сухожильных рефлексов, клонусами стоп и коленных чашечек, патологическими стопными знаками (чаще разгибательного типа) и снижением кожных рефлексов, в первую очередь брюшных. Однако возможно сочетание централь- ного пареза с выраженной мышечной гипотонией (вследствие Рассеянный склероз 243
Неврология поражения мозжечка) или дистонией. В редких случаях наблюда- ют снижение сухожильных рефлексов (при локализации очагов демиелинизации в соответствующих сегментах спинного мозга) и мышечные атрофии (вследствие бездействия). Чувствительные нарушения — частые начальные признаки PC. Боль- ные отмечают чувство онемения, покалывания, холода, припухлости в конечностях или туловище, ощущение сильного зуда. Возможны корешковые боли. Наиболее типичные объективные признаки — на- рушения вибрационной чувствительности и мышечно-суставного чувства в конечностях (особенно нижних), снижение болевой и тактильной чувствительности в дистальных отделах конечностей или в неопределённых областях на туловище или конечностях, а также болевая гиперестезия или гиперпатия. Характерен для PC симптом Лермитга — чувство прохождения электрического тока вдоль спины или в конечностях при сгибании шеи. При локализации очагов в области ствола мозга развиваются симп- томы поражения черепных нервов, чаще всего глазодвигательного, отводящего, лицевого и тройничного. Для PC также характерно поражение зрительного нерва. о Оптический неврит — типичное проявление поражения зри- тельных путей при PC. Обычно проявляется болью в одном глазу, усиливающейся при движениях глазного яблока, с после- дующим снижением зрения различной степени выраженности. Двусторонние поражения при PC возникают редко и практи- чески всегда бывают асимметричными, изолированное острое снижение зрения обоих глаз более характерно для Леберовской атрофии или токсической невропатии зрительного нерва. Не характерна для PC и битемпоральная гемианопсия (гомонимная гемианопсия возможна при полушарной локализации пораже- ния с вовлечением зрительной лучистости). При физикальном обследовании выявляют афферентный зрачковый дефект. При осмотре глазного дна в острой стадии каких-либо изменений обычно не обнаруживают (ретробульбарный неврит), в редких случаях возможен отёк диска зрительного нерва. В дальнейшем отмечают побледнение (деколорацию) диска зрительного нерва, более выраженную в височных областях. В большинстве случаев зрение нормализуется в течение 2—6 мес. Важно помнить, что иногда оптический неврит не проявление PC, а самостоятельное заболевание. PC после перенесённого изолированного опти- ческого неврита развивается у 39% через 10 лет, у 49% — через 20 лет, у 54% через 30 лет и у 60% — через 40 лет [49]. 244
❖ Нистагм — типичный симптом PC, однако он редко появляется в дебюте заболевания. Субъективно пациенты отмечают осцил- лопсию (дрожание предметов в поле зрения). Другой весьма ха- рактерный для PC симптом — межъядерная офтальмоплегия. ❖ НТН, особенно у лиц молодого возраста, — частое проявление дебюта PC. ❖ Ирритация волокон лицевого нерва может проявиться лицевой миокимией (медленные волнообразные подёргивания мимичес- ких мышц) или лицевым гемиспазмом. Поражение мозжечка проявляется статической и динамической атаксией, дисметрией, гиперметрией, интенционным тремором и дизартрией (скандированная речь). Расстройства функции тазовых органов — очень частое проявле- ние PC. В ранних стадиях больные часто отмечают императивные позывы или задержку мочеиспускания, запор, по мере прогресси- рования заболевания возможно развитие недержания мочи и кала. У большинства мужчин с PC развивается эректильная дисфункция, которая, помимо поражения спинного мозга, может быть также обусловлена психосоциальными факторами [50]. Повышенная утомляемость — частая жалоба при PC, описываемая как усталость, не соответствующая объёму фактической нагрузки. Как правило, повышенная утомляемость сопровождает рецидивы заболевания, но может появляться до развития очаговой симпто- матики и сохраняться долгое время после наступления ремиссии [51], причём она не коррелирует с общей тяжестью заболевания. Аффективные нарушения вариабельной степени, чаще всего пред- ставленные депрессией, выявляют у 2/3 больных PC, [52]. Эйфория обычно сочетается с умеренными или тяжёлыми нарушениями когнитивных функций. Очевидная деменция при PC развивается относительно редко (не более чем у 5% больных), однако те или иные нарушения ког- нитивных функций при нейропсихологических тестах выявляют у 34—65% пациентов [53], причём нередко уже в начальных стадиях заболевания [54]. В наибольшей степени страдают абстрактное мышление, кратковременная память и внимание [55]. В целом выраженность когнитивных расстройств коррелирует с тяжестью полушарных поражений (по данным МРТ) [56—58]. Типичнейший, почти патогномоничный признак PC — появление или ухудшение симптоматики при повышении температуры тела (например, после приёма горячей ванны, питья горячего чая). ы К редким клиническим проявлениям PC относят эпилептиформные припадки (наблюдают у 2—3% пациентов) [59] и пароксизмальные 245 Рассеянный склероз
Неврология симптомы [кратковременные стереотипные эпизоды диплопии, лицевых парестезий, тригеминальной невралгии, атаксии, дизарт- рии либо двигательных нарушений — болезненных тонических спазмов мышц одной или двух (гомолатеральных) конечностей, туловища, иногда лица]. Нарушения высших мозговых функций (афазия, агнозия, апраксия) при PC бывают очень редко. Столь же малохарактерны и экстрапирамидные нарушения (ригидность, хорея, атетоз). Лабораторные и инструментальные методы исследования МРТ МРТ — метод выбора для подтверждения диагноза PC. Типичные изменения на МРТ головного мозга выявляют у 90% пациентов с клинически достоверным PC, а изменения на МРТ спинного мозга — у 75% [60]. В типичных случаях на Т2-взвешенных изображениях головного мозга выявляют очаги повышенной интенсивности овальной формы в перивентрикулярной области, мозолистом теле, полу- овальном центре, реже — в области базальных ганглиев и глубоком белом веществе, а также в стволе мозга и мозжечке. Свежие очаги (с активным воспалением) хорошо усиливаются при контрастиро- вании гадолинием. Следует, впрочем, учитывать, что аналогичные изменения возможны и при других заболеваниях (см. ниже раздел «Дифференциальная диагностика»). Особые затруднения могут вызвать ишемические очаги, поэтому диагностическая значи- мость изменений на МРТ ниже у пациентов в возрасте старше 50 лет [61]. Типичные признаки MPT-очагов при PC в спинном мозге следу- ющие. ❖ Располагаются на протяжении 1 или 2 сегментов. ❖ Диаметр не менее 3 мм, но не занимает весь поперечник спин- ного мозга (обычно в области задних и боковых столбов). ❖ В меньшей степени контрастируются гадолинием. ❖ Отсутствует отёчность спинного мозг