Кишечные стомы: правила формирования, осложнения и болезни кишечных стом - Петров В.П., Михайлова Е.В., Переходов С.Н.

Author: Петров В.П. Михайлова Е.В. Переходов С.Н.

Tags: патология клиническая медицина внутренние болезни медицина хирургия монография патофизиология

ISBN: 5-02-035487-2

Year: 2006

Similar

Руководство по гастроэнтерологии. Том 3. Болезни поджелудочной железы, кишечника, системные заболевания с нарушением функций пищеварительного тракта

Болезни печени по Шиффу. Цирроз печени и его осложнения. Трансплантация печени

Желудочно-кишечные заболевания и их предупреждение

Внутренние болезни

Text

Е.В. МИХАЙЛОВА, В.П. ПЕТРОВ, С.Н. ПЕРЕХОДОВ
КИШЕЧНЫЕ СТОМЫ
ПРАВИЛА ФОРМИРОВАНИЯ, ОСЛОЖНЕНИЯ
И БОЛЕЗНИ КИШЕЧНЫХ СТОМ
Москва
Наука
2006
УДК bib
ББК 54.13
М69
Михайлова Е.В.
Кишечные стомы: правила формирования, осложнения и бо-
лезни кишечных стом / Е.В. Михайлова, В.П.Петров, С.Н. Перехо-
дов. - М.: Наука, 2006. - 105 с. - ISBN (5-02-035487-2 (в пер.)
В монографии обобщен опыт хирургов и колопроктологов
Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишнев-
ского по лечению пациентов с заболеваниями и огнестрельными
ранениями тонкой и толстой кишок. В отличие от других исследо-
ваний по этой тематике большое внимание уделяется хирургиче-
ской и социальной реабилитации стомироваиных больных.
Для специалистов в области проктологии, хирургов различных
специальностей и врачей общей практики.
ISBN 5-02-035487-2
© Михайлова Е.В., Петров В.П.,
Переходов С.Н., 2006
2
ВВЕДЕНИЕ
В последние десятилетия неуклонно возрастает число больных
с различными видами кишечных стом. Это связано прежде всего с
возрастанием заболеваемости колоректальным раком, различными
аутоиммунными и воспалительными заболеваниями толстой киш-
ки. В результате увеличения числа региональных военных кон-
фликтов в последнее время тщательному изучению подвергается
огнестрельная травма органов брюшной полости, при которой дос-
таточно часто повреждается тонкая и толстая кишка. У этой кате-
гории пациентов правильная тактика на первых этапах оказания
хирургической помощи, четкое определение показаний к наложе-
нию кишечных стом как завершающего этапа операции имеют
первостепенное значение для дальнейшего выздоровления.
Существует достаточно большое число работ, посвященных
кишечным стомам, выработке техники их формирования, вопро-
сам профилактики и лечения параколостомических осложнений,
развивающихся в послеоперационном периоде. Однако при этом
нет единого понимания трактовки этого вопроса. Так, в различных
руководствах при описании техники формирования кишечных
стом не уделяется должного внимания точному исполнению и обя-
зательному соблюдению последовательности действий хирурга.
Формирование кишечных стом при окончании операции зачастую
доверяют начинающим малоопытным хирургам, которые не всегда
грамотно это выполняют, пренебрегая порой малозаметными, ру-
тинными, но очень значимыми элементами колостомии. Все это
приводит к послеоперационным осложнениям, удлиняющим сроки
пребывания больных в стационаре, ухудшению качества жизни,
а иногда и летальным исходам.
Отсутствие единого стандарта при выполнении различных ви-
дов колостомии, незавершенность клинических классификаций
3
параколостомпческих осложнений, недостаточное изучение про-
блемы улучшения качества жизни стомированных больных ведут к
тому, что в разных клиниках нашей страны существуют свои осо-
бенности формирования стом, порой отличные от традиционных
методик. Это является основной причиной различных осложнений
и болезней колостом, которые в некоторых учреждениях выделя-
ются под единой нозологией «параколостомические осложнения».
Такое объединение ведет к неоднозначному пониманию причин и
неправильной трактовке возникновения осложнений и, как следст-
вие, не улучшает результаты хирургического лечения пациентов.
До настоящего времени среди гражданских и военных хирур-
гов нет единого понимания в тактике лечения больных с повреж-
дениями тонкой и толстой кишки при огнестрельных ранениях
органов брюшной полости. Военная обстановка часто не позволяет
проводить оперативные вмешательства, в том числе, и формиро-
вание стомы в спокойных условиях. Поэтому в этой ситуации
послеоперационные осложнения развиваются значительно чаще,
требуя в последующем дополнительных реконструктивно-
восстановительных манипуляций. Большое беспокойство достав-
ляет тот факт, что сегодня нет однозначного мнения о необходи-
мости формирования кишечных стом при множественных изоли-
рованных повреждениях толстой и тонкой кишок. Некоторые ав-
торы предлагают первичное ушивание раневых дефектов с иссече-
нием краев кишки без наложения стом. Другие, наоборот, считают,
что формирование кишечной стомы при таких поражениях являет-
ся обязательным мероприятием. Не решен окончательно вопрос о
формировании разгрузочной колостомы при внебрюшинном по-
вреждении прямой кишки. Большинство авторов считают, что по-
сле первичной хирургической обработки раны промежности и
прямой кишки следует формировать разгрузочную колостому и
это позволяет предотвратить тяжелые осложнения, возникающие
после ранения. Так или иначе, необходима дальнейшая системати-
зация хирургической тактики при огнестрельных ранениях тонкой
и толстой кишок с выработкой единой концепции лечении.
4
В большинстве учебных пособий и монографий, посвященных
изучению вопроса о кишечных стомах, мало внимания уделяется
вопросам хирургической и социальной реабилитации стомирован-
ных больных, а также улучшению качества их жизни, недостаточ-
но четко определена законодательная база для успешного развития
этого процесса. Наличие колостомы у пациентов приводит к серь-
езным проблемам в социальной, бытовой и профессиональной
деятельности, что вынуждает нередко менять привычный жизнен-
ный уклад в том числе и профессию, вносить кардинальные пере-
мены в диету, выбор одежды. Все это еще раз свидетельствует об
актуальности данной проблемы и необходимости дальнейшей раз-
работки целенаправленных мероприятий и методов реабилитации,
направленных на улучшение качества жизни колостомированных
больных.
В работе проанализирован большой опыт хирургов и коло-
проктологов Центрального военного клинического госпиталя
им.А.А.Вишневского по лечению пациентов с различными заболе-
ваниями, а также огнестрельными ранениями тонкой и толстой
кишок. Освещена современная классификация кишечных стом и
методы их формирования, разделены понятия осложнений и бо-
лезней кишечных стом, определены показания к колостомии при
огнестрельных ранениях, а также выявлены основные виды дефек-
тов при формировании кишечных стом. Все это позволило опреде-
лить в последующем рациональные возможности медицинской
реабилитации указанной категории пациентов.
Надеемся, что данная работа будет полезна хирургам различ-
ных специальностей и поможет им в практической и научной дея-
тельности.
5
Глава 1. Исторические аспекты наложения кишечных стом
и методов реабилитации стомированных больных
Колостомия - выведение отрезка (отрезков) ободочной кишки
или ее петли в рану передней брюшной стенки. С библейских вре-
мен и вплоть до начала XVIII века в литературе были упоминания
о кишечных свищах, образовавшихся после ранений живота с по-
вреждением кишки, или как естественный исход ущемленных
грыж. Однако, только в 1710 году французский хирург Alexis Littre
(1658-1726) публично высказал мысль о возможности создания
кишечной стомы при лечении больных с кишечной непроходимо-
стью. Конкретно речь шла о шестидневном ребенке, который умер
при наличии у него высокой атрезии прямой кишки.
Первым хирургом, наложившим кишечный свищ (цекостому) у
больного раком прямой кишки с признаками обтурационной не-
проходимости был H.Pillore (1776), французский врач из неболь-
шого городка Руана. Но этот больной умер в ближайшие дни после
операции от перитонита.
Первую успешную левостороннюю подвздошную колостомию
выполнил 21 октября 1793 года профессор военно-морского гос-
питаля французского города Брест C.Duret. Он оперировал ребенка
с атрезией заднего прохода, через 3 дня после рождения, который
потом прожил 45 лет. Г.И.Воробьев и П.В.Царьков (2002) пишут,
что именно этот случай следует считать как начало истории ки-
шечных стом.
Но в то время, XVIII век, и эти операции представляли боль-
шие технические трудности, выполнялись редко и сопровождались
высокой летальностью. С 1776 года, когда H.Pillore наложил пер-
вую цекостому, до 1839 года описано 29 больных, которым вы-
полнены чрезбрюшинные колостомы. Из них 20 человек погибли
от перитонита. Такие результаты не могли удовлетворять хирур-
гов, начались поиски других, менее опасных методик формирова-
ния колостом. Известный в то время французский хирург, профес-
сор J.Z.Amussat предложил и стал практически выполнять пояс-
6
личную холостому (1839), что позволило избегать развития пери-
тонита и послужило толчком для дальнейшего усовершенствова-
ния техники формирования колостомы. В последующем эту мето-
дику рекомендовал выполнять английский хирург N.Ward (1865).
Кстати, поясничная сигмостома была наложена известным авст-
рийским хирургом Т. Бильротом в апреле 1877 года русскому пи-
сателю и поэту Н.А.Некрасову. Однако и поясничная колостома не
могла удовлетворить больных и хирургов, так как создавала боль-
шие неудобства при уходе за свищом. Кроме того, довольно часто
развивались гнойно-септические осложнения.
С внедрением в хирургическую практику антисептического
метода вновь появился интерес к чрезбрюшной методике форми-
рования колостом. Т.Бильрот в 1879 году одним из первых выпол-
нил одноствольную подвздошную колостому после резекции сиг-
мовидной кишки.
В 1881-1885 гг. O.Madelung и Schitsinger, R.Weir выполнили и
описали методику одноствольной колостомы с полным пересече-
нием петли сигмовидной кишки, заглушением дистального конца,
погружением его в брюшную полость и выведением проксималь-
ного конца на переднюю брюшную стенку. В России эту операцию
поддержал и выполнял Н.А.Вельяминов (1898 г.). В 1887 г. рус-
ский хирург А.Д.Кни в опытах на собаках разработал метод выве-
дения петли сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку с
оставлением открытыми приводящего и отводящего колена, а в
1888 г. эту операцию выполнил англичанин Майдль, чье имя до
сих пор носит петлевая колостома. В 1903 году J.V. Mikulicz-
Radecki предложил методику 2-этапного лечения обтурационной
кишечной непроходимости при раке толстой кишки. При этом 1-й
этап операции после резекции измененного участка толстой кишки
завершался созданием двуствольной разобщенной колостомы, 2-й
этап предполагал восстановление кишечной непрерывности.
H.Hartmann в 1920 году выполнил резекцию сигмовидной кишки
и верхнего отдела прямой кишки с закрытием наглухо дистального
конца и формированием одноствольной сигмостомы.
7
В 1958 г. J.Goligher предложил использовать метод забрюшин-
ного проведения одноствольной колостомы кишки и формирова-
ния ее на уровне кожи. В 1964 г. Н.Васоп усовершенствовал эту
методику. В последующем метод забрюшинной плоской колосто-
мы модифицирован П.В. Еропкиным (1990) в НИИ колопроктоло-
гии. Автор формирует стому на закрытой кишке путем циркуляр-
ного рассечения ее стенки до слизистого слоя и фиксации за се-
розно-мышечный слой к коже отдельными швами с последующим
вскрытием просвета кишки. Все этапы наложения колостомы,
кроме ее формирования на уровне кожи, осуществляются еще до
мобилизации прямой кишки.
Основным недостатком применявшихся колостом была невоз-
можность управлять актом дефекации, поэтому хирурги стреми-
лись к созданию «управляемого» противоестественного заднего
прохода. O.Lambret (1925) предложил выведение колостомы на
кожу с избытком и окутыванием ее кожным лоскутом. Этот метод
затем был модифицирован А.Н.Кругловым (1927). M.Kappis (1924)
предложил проводить проксимальный отрезок кишки в подкожной
клетчатке над кожным туннелем, через который проводится рези-
новая трубка для сдавления кишки. Г.С.Топровер (1936) разрабо-
тал способ проведения кишки между кожей и апоневрозом брюш-
ной стенки с замыканием ее путем сдавления поясом. Все эти опе-
рации не нашли широкого распространения из-за сложности вы-
полнения и невысокой эффективности.
Различные приспособления, работающие по принципу обтура-
торов, тоже не принесли желаемого результата. По данным
A.Schmauss (1979), описано более 450 механических приспособле-
нии различных конструкций, предназначенных для удержания ки-
шечного содержимого. Так, в начале 70-х годов XX столетия
H.Feustel и G.Henning предложили использовать намагниченное
кольцо, которое имплантировалось вокруг колостомы, и затвор. У
нас в стране в 1978 г. сотрудниками НИИ проктологии и кафедры
проктологии ЦОЛИУВ также было разработано магнитное запи-
рающее устройство (МЗУ), состоящее из кольца и затвора, с но-
8
вым принципом намагничивания, с более легкой массой (фото 1).
Но данным В.Д.Федорова и др. (1994), управляемая колостома с
МЗУ сформирована более, чем у 500 больных в различных клини-
ках мира. Однако, изучая ранние и поздние осложнения, проктоло-
ги постепенно отказались от наложения колостом с МЗУ.
Но принцип закрытого ведения колостомы не дает покоя хи-
рургам, предлагающим все новые и новые устройства. Так,
Д.А. Хубезов и соавт. (2000) сообщили о применении обтурирую-
щего устройства в виде расширяющегося эластического баллона с
вращающимися лопастями. Эти устройства были использованы у
11 пациентов, причем у 9 из них с положительным результатом.
В 2002 г. Г.К.Жерлов и соавт. опубликовал новый способ форми-
рования резервуарноудерживающей колостомы с рефлекторным
опорожнением.
У пациентов, у которых заднепроходное отверстие перемеща-
ется с его естественного места на брюшную стенку, качество жиз-
ни значительно снижается. Возникает целый комплекс социаль-
ных. бытовых, эстетических проблем. Пациенты не могут мирить-
ся с изменившимся образом тела, чаще всего это связано с невоз-
можностью преодоления трудностей в интимной сфере. Поэтому,
во всем мире многими коллективами ученых до сих пор продол-
жаются поиски путей улучшения качества жизни и социальной
реабилитации этой группы пациентов. Эти исследования идут по
двум направлениям: создание активных запирательных устройств
и разработка методики достижения пассивной функции держания.
Разработанные для решения этой задачи искусственные актив-
ные устройства, применяемые ранее, и используемые по сей день,
были объединены в классификации Hajivassiliou С. А. (1999). Со-
гласно этой классификации выделяют следующие методики:
1. С использованием наружных обтурирующих устройств:
а) деформирующиеся «заглушки»; б) наружные устройства, запол-
няющиеся жидкостью; в) баллонные катетеры; г) магнитные уст-
ройства; д) одноразовые анальные обтураторы.
9
2. Имплантация клапанов: а) использование аортальною кла-
пана: б) транспозиция привратника.
3. С использованием имплантируемых активных запиратель-
ных устройств: а) искусственный сфинктер The AMS sphincters
(models 721 and 800); б) «Электростимулированный» неосфинктер
из нежной мышцы бедра.
В 1950-1953 г. в США были изобретены и запатентованы де-
формирующиеся «заглушки». Однако, после клинического испы-
тания, такие устройства не нашли применения в широкой клини-
ческой практике и описано использование его в течение 22 лет
лишь у одного пациента (Surface C.F.,1950).
В 1981 г. О.Н. Beahrs и соавт. опубликовали данные об исполь-
зовании нового устройства, так называемого «наружного устрой-
ства, заполняющегося жидкостью. Аналогичное предыдущему ап-
парату по своей сути, оно также не нашло достаточно широкого
применения.
В 1991 г. N.J.M. Mortensen и соавт. предложили использовать
одноразовые анальные обтураторы - устройства по типу тампонов,
с оболочкой, растворяющейся под действием температуры тела.
При введении в кишку тампоны расправлялись, выполняя обтури-
рующую функцию. Эти устройства применялись на ограниченной
группе больных и не нашли широкого применения в клинической
практике.
В начале 80-х годов был изобретен аппарат и начались опыты
по применению искусственного сфинктера. Предложенное устрой-
ство, которое обозначалось как American Medical System (AMS) -
721, 800, представляло собой систему, состоящую из резервуара с
жидкостью, насоса и циркулярной манжетки. Манжетка имплан-
тировалась вокруг прямой (низведенной) кишки, насос импланти-
ровался в мошонку, а резервуар с жидкостью - под кожу брюшной
стенки. Путем перемещения жидкости из резервуара в манжетку и
обратно осуществлялось удержание кала и дефекации.
В начале 80-х годов представлены экспериментальные работы
на животных по имплантации искусственного сфинктера AMS 721,
10
а в последующем AMS 800. Эти устройства имплантировались во-
круг колостом на брюшной стенке и на промежности. Первые ре-
зультаты имплантации AMS 800 у людей опубликованы в 1987 г.
(Christiansen J, Lorenrzen М,1989). В последующем отмечено, что
при уменьшении давления в манжетке снижалась степень конти-
ненции, тогда как повышение давления приводило к ишемии
кишки.
В связи с этим возникла необходимость модификации устрой-
ства, применительно к особенностям кишки. Были созданы более
совершенные устройства с такими техническими характеристика-
ми, которые позволили избежать создания избыточного давления в
манжетке и вместе с тем достичь приемлемого уровня контииен-
ции (Carter К.В., Finlay I.G., Richardson W, 1992). Эта методика —
AASP 2000 Glasgow Neosphincter - является высокозатратной,
стоимость имплантируемого устройства составляет 8 000 долларов
США, поэтому ее применение распространено преимущественно в
экономически благополучных странах. Она используется для дер-
жания кала при тяжелых формах инконтиненции и после перене-
сенной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с
низведением сигмовидной кишки на промежность. После БПЭ
прямой кишки применяется также устройство “искусственный
сфинктер” - The Artificial Bowel Sphincter (Action ABS - American
Medical Systems, Minneapolis, MN, USA).
По результатам многочисленных исследований применение
данных методик позволяет значительно улучшить качество жизни
(Wong W., Romano G., 2003). Вместе с тем в этих работах отмеча-
ется очень высокое число послеоперационных осложнений, преж-
де всего, гнойно-воспалительных изменений в ране и реакций от-
торжения имплантата. Число этих осложнений колеблется от 24 до
41°о. По данным G.Romano (2003), при имплантации неосфинкте-
ра у 26% больных отмечены интраоперационные осложнения
(кровотечения, повреждения влагалища и уретры), у 15% после-
операционные нагноения раны, у 15% септические состояния.
J.M. Devesa и соавт. (2002) в своем исследовании отметили появ-
11
ленче поздних осложнений: в 18% случаев повреждения манжетки
или баллона, в 4% выход из строя устройства, в 22% затруднение
пассажа кала, в 8% болевой синдром. В то же время у 65% пациен-
тов установилась нормальная континенция, а у 98% держание
твердого стула.
По данным J. Christiansen (1999), из 17 пациентов с импланти-
рованным неосфинктером в 3 случаях из-за инфекционных ослож-
нений пришлось удалить этот аппарат, в 4 случаях неосфинктер
удален из-за нарушения его функции. У 4 больных отмечена
нормальная функция держания кала и у 3 - удовлетворитель-
ная.
Рядом авторов пропагандируется методика формирования не-
осфинктера из нежной мышцы бедра, операция, которая носит на-
звание «грацилопластика». Формирование сфинктера заднего про-
хода из нежной мышцы бедра впервые предложено И.Л. Фаерма-
ном в 1926 г. Эта методика подразумевает формирование неос-
финктера из нежной мышцы бедра с одной или 2 сторон. На пер-
вых этапах применения этой методики были получены разноречи-
вые результаты - от отличных до неудовлетворительных. Отлич-
ные и хорошие результаты отмечены у 70 % больных, они удержи-
вают оформленный и жидкий стул (Simonsen O.S., 1976).
J. Christiansen (1999) наблюдал 13 оперированных пациентов, из
них 6 удерживали твердый и мягкий кал, 4 — только твердый кал, у
двух остался прежний уровень недержания. Е. Rullier (1999) опи-
сывает больную, у которой после выполнения комбинированной
экстирпации прямой кишки с резекцией задней стенки влагалища,
после двойной динамической грацилопластики получен хороший
функциональный результат. Однако М. Rongen (1999), в связи с
большим количеством осложнений после двойной динамической
грацилопластики отказался от этой операции.
После модифицированной двойной динамической грацилопла-
стики Geerdes В.Р. и соавт. (1997) в 53% случаев наблюдали хоро-
шую функцию держания у специально подобранной группы паци-
12
ентов. Однако у 35% пришлось вернуться к операции с постоянной
колостомой в связи с полным недержанием или некрозом низве-
денной кишки.
Ненадежность операции транспозиции нежной мышцы бедра
не является удивительной. По данным B.D. George (1992) отмеча-
ются следующие недостатки данной методики: не всегда можно
достичь надежного произвольного сокращения перемещаемой
мышцы; иннервация перемещенной мышцы такова, что рефлек-
торного ответа (сокращения сфинктера) во время эпизодов повы-
шения внутрибрюшного давления не возникает; нежная мышца
относится ко 2-му типу мышц (утомляемые мышцы), которые не
подходят для выполнения функции сфинктера; транспозиция
мышцы подразумевает изменение ее формы (от линейной до пет-
леобразной), что отрицательно влияет на ее функцию.
Как подтвердили исследования, грацилопластика без исполь-
зования пейсмейкеров (нестимулированная грацилопластика) в
большинстве случаев приводит к атрофии и фиброзу перемещен-
ной мышцы, которая утрачивает удерживающую функцию (Ами-
нев А.М.,1979; Воробьев Г.И., Царьков П.В., 2002). Для преодоле-
ния этого недостатка в последнее время ряд авторов применяет
методику использования специальных водителей ритма, воздейст-
вующих на перемещаемую мышцу. Электрическая стимуляция
перемещенной мышцы приводит к перерождению ее в мышцу
1-го типа (мышца сопротивляющаяся утомлению). Однако высо-
кая цена водителя ритма и специальных электродов препятствует
широкому внедрению данной технологии. Полный комплект им-
плантируемого генератора импульсов стоит около 10 000 долларов
США (Violi V, Roncoroni L. et al, 1996).
По данным J.R. Saunders (2004), у 7 из 14 пациентов после гра-
цилопластики с водителем ритма отмечалось держание твердого и
жидкого стула. Однако в 6 случаях после операции отмечена пол-
ная инконтиненция. К тому же наблюдалось большое число после-
13
операционных осложнений: в 7 случаях тяжелое нагноение раны,
из них v 2 с формированием свищей, у 5 — поломки стимулирую-
щих электродов.
После выполнения стимулированной грацилопластики
Е. Cavma (1996) у 37% больных наблюдал гнойные осложнения,
однако 58% пациентов жили больше 5 лет с хорошими функцио-
нальными результатами.
А.М.Агавелян и соавт. (2001) отмечают хорошие функцио-
нальные результаты в группе пациентов из 15 человек после вы-
полнения неосфинктера из нежной мышцы бедра с применением
электростимуляции. Признаков атрофии мышцы не отмечалось, но
сохранялась недостаточность неосфинктера I—II степени.
Вторым основным направлением улучшения качества жизни
после выполнения БПЭ прямой кишки является достижение пас-
сивной функции держания. В ряде специализированных колопрок-
тологических учреждений применяется методика формирования
запирательного аппарата из гладкомышечной манжетки низводи-
мой кишки. Публикуются разноречивые данные об изменении ка-
чества жизни и функции держания при использовании этой мето-
дики (Воробьев Г.И. и соавт, 2002; Schlag P.M. et al, 1996). По дан-
ным Р. Lasser (2001), после такой операции из 40 пациентов у
20 развились послеоперационные осложнения, в результате чего в
2 случаях пришлось возвратиться к подвздошной колостоме.
У 4 пациентов отмечена нормальная континенция, у 23 осталось
недержание газов, у 9 недержание жидкого стула, у 2 - полное не-
держание. В то же время 86 % пациентов удовлетворены при этом
степенью держания.
Однако, по данным других авторов, дефекация у этой группы
пациентов осуществляется при помощи ритмичных ирригаций
кишки через промежностную колостому каждые 2-3 суток
(Gamagami R.A.,1999, Velitchkov N.G.,1997).
Одним из направлений в достижении социальной реабилита-
ции пациентов является формирование промежностной колостомы
без создания активных запирательных устройств. Разработка этой
14
мегодики была начата В.Б. Александровым в НИИ проктологи в
1968 1., в последующем продолжена на базе Московского город-
ского центра колопроктологии. Подобную методику формирова-
ния промежностной колостомы применил A. Lazaro da Silva (1997)
и дополнил ее серозо-мышечными разрезами низведенной кишки.
Формирование простой промежностной колостомы не подра-
зумевает какой-либо функции держания. Опорожнение кишечника
осуществляется ритмичной ирригацией через промежностную ко-
лостому каждые 24-48 часов или приемом слабительного, что по-
зволяет пациентам вести активный образ жизни в промежутках
между дефекациями.
Таким образом, ни одна из существующих методик формиро-
вания «искусственного активного заднего прохода» не гарантиру-
ют удовлетворительной континенции и соответственно не могут
полностью восстановить прежний социальный статус колостоми-
рованного человека Но каждый хирург, накладывающий кишеч-
ную стому, может облегчить жизнь своего пациента, сформировав
в удобном для ухода месте хорошо функционирующую стому.
15
Глава 2. Классификация кишечных сгом
Существуют различные классификации колоссом. Наиболее
распространена классификация, разработанная В.Д.Федоровым и
Л П.Рудиным (N85), согласно которой все колостомы делятся:
I) по цели - на постоянные и временные;
II) по типу - на пристеночную, петлевую, раздельную (дву-
ствольную), одноствольную (концевую);
III) по способу формирования: А! - с прямым проведением
кишки через рану передней брюшной стенки, А2 - с забрюшинным
проведением кишки, Б1 - выведение с избытком («столбиком»),
Б2 - создание «плоской» колостомы;
IV) по локализации - типичная зона (слепая, поперечная обо-
дочная, сигмовидная кишка) и нетипичная зона (восходящая обо-
дочная кишка, правый и левый изгибы ободочной кишки, нисхо-
дящая ободочная кишка);
V) по наличию или отсутствию осложнений: 1) неосложненная,
2) осложненная - а) ранние осложнения (кишечная непроходи-
мость, эвентрация, некроз кишки, ретракция кишки, нагноение),
б) поздние осложнения (параколостомическая грыжа, эвагинация
кишки, стриктура стомы, параколостомические и лигатурные
свищи).
Одну из самых подробных классификаций илеостом опублико-
вали Г.И. Воробьев с соавт. (1992), в соответствии с которой все
илеостомы можно подразделить:
I) по цели - на постоянные и временные;
II) по форме — на краевые, петлевые, раздельные и одностволь-
ные (концевые);
III) по отношению к брюшной полости — на внутрибрюшинные
и внебрюшинные;
IV) по способу формирования — на подвесные, плоские, стол-
биковые;
16
V) по локализации — на типичные (правая подв здошная об-
ласть) и нетипичные (левая подвздошная надлобковая, анальная
области) (рис.1);

Рис. 1. Типичные места для наложения кишечных стом: А — левая под-
вздошная область (сигмостома, трансверзостома); Б - правая подвздош-
ная область (илеостома, цекостома)
VI) по конструктивным особенностям — на простые, клапан-
ные, резервуарно-клапанные;
VII) по функции — на не управляемые и управляемые;
2 — 389U
17
VII) по клиническому течению - на не осложненные и ослож-
ненные; 1) ранние осложнения - некроз, ретракция, перфорация,
стеноз, ущемление; 2) поздние осложнения - свищи, стриктуры,
параилеостомические грыжи.
В своей работе для практического использования мы объеди-
няем колостомы и илеостомы в единую классификацию, согласно
которой кишечные стомы делятся на:
1) постоянные и временные;
2) одноствольные, двуствольные (петлевые и раздельные) и
пристеночные;
3) сформированные на уровне кожи («плоские») и выведенные
с избытком («столбиком»);
4) выведенные напрямую (чрезбрюшные) и через сформиро-
ванный забрюшинный тоннель (забрюшинные);
5) функционирующие нормально (не осложненные) и с нару-
шенной функцией, приносящие беспокойства пациенту (ослож-
ненные).
Глава 3. Методы формирования кишечных стом
Очень ответственным моментом формирования кишечной сто-
мы является выбор места на передней брюшной стенке. При этом
следует учитывать конституцию больного, выраженность подкож-
ного жирового слоя, цели, форму и способ формирования стомы.
Определять место на передней брюшной стенке необходимо в раз-
личных положениях больного: стоя, лежа, на боках. Нужно приме-
рить калоприемник, удостовериться, что он не мешает больному
принимать различные позы. Все это делается накануне операции,
расположение стомы обозначается цветным маркером.
3.1. Одноствольная колостома
Одноствольная колостома представляет собой выведенный на
переднюю брюшную стенку проксимальный отрезок толстой киш-
ки (фото 2). При этом дистальный конец кишки ушивается наглу-
хо и остается в брюшной полости.
Выбор способа формирования одноствольной колостомы зави-
сит от условий, в которых она формируется и от целей, которые
преследует операция. Одноствольная колостома может быть по-
стоянной или временной. При этом она формируется на уровне
кожи («плоская» колостома) или кишка выводится с избытком. По
способу выведения колостома бывает забрюшинной или чрез-
брюшной.
Постоянная одноствольная колостома формируется в тех слу-
чаях, когда в последующем не предполагается восстановление не-
прерывности толстой кишки. Такая ситуация может быть при вы-
полнении брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки,
брюшно-анальной резекции прямой кишки с колостомой, в неко-
торых случаях при операции Гартмана. Постоянную колостому
целесообразно выводить через забрюшинный канал.
Показания к наложению временной одноствольной колостомы
могут возникнуть тогда, когда приходится делать резекцию тол-
стой кишки в условиях кишечной непроходимости, перитонита,
тяжелого состояния больного, в некоторых случаях после опера-
2*
19
min Гартмана. Выведение кишки производится через тоннель в
передней брюшной стенке. Необходимо обязательно ушить брю-
шину бокового канала с целью профилактики перекрути или
ущемления петли тонкой кишки и развития кишечной непроходи-
мости. В таких случаях формирование стомы целесообразно вы-
полнять с избытком кишки. Помня о возможной в последующем
реконструктивно-восстановительной операции, необходимо за-
глушенную культю кишки подшить к париетальной брюшине ле-
вой подвздошной ямки.
В зависимости от того, какой участок толстой кишки выводит-
ся в виде стомы, намечается место формирования ее на передней
брюшной стенке. Одноствольная сигмостома, как правило, накла-
дывается в левой подвздошной области на середине расстояния
между пупком и передней верхней остью крыла левой подвздош-
ной кости. При необходимости выведения поперечной ободочной
кишки местом для наложения колостомы также может быть левая
подвздошная область и левое или правое подреберье. Если же
формируется атипичная колостома (десцендо-, асцендо-стома),
место на передней брюшной стенке выбирается, исходя из длины
выводимой кишки. Нисходящая ободочная кишка выводится в ле-
вой подвздошной области или левом подреберье, для выведения
восходящей ободочной кишки выбирается правая подвздошная
или область правого подреберья. Во всех случаях необходимо
помнить о том, как будет пациент ухаживать за колостомой и
сможет ли он использовать калоприемники.
В центре выбранного места выполняется круговой разрез кожи
и подкожной клетчатки диаметром 2—2,5 см. При этом не нужно
делать слишком большой разрез кожи, так как в дальнейшем кожа
растягивается. Крючками Фарабефа края разреза разводятся, об-
нажая апоневроз наружной косой мышцы живота, который рассе*
кают крестообразно. Тупым путем раздвигаются волокна внутрен-
ней косой и поперечной мышц живота, затем введенными в обра-
зовавшееся отверстие крючками Фарабефа растягивают рану, при
этом обнажается париетальная брюшина. Между двумя пальцами,
20
введенными со стороны брюшной полости, рассекают брюшину,
подхватывая ее четырьмя зажимами Микулича. Сформированное
отверстие дополнительно растягивают крючками Фар 1бефа, чтобы
диаметр отверстия соответствовал диаметру выводимой кишки.
Считается, что отверстие достаточно, если оно свободно пропус-
кает два пальца хирурга.
Дальше возникает вопрос, к чему фиксировать париетальную
брюшину? Так, Г.С.Михайлянц (1994) считает, что подшивание
париетальной брюшины к коже отрицательно влияет на бактери-
цидные и пластические свойства брюшины и снижает ее способ-
ность к сопротивлению инфекции. А.И.Абелевич и соавт. (2000),
наоборот, предпочитают соединять брюшину с кожей, что, по их
мнению, обеспечивает защиту тканей брюшной стенки от инфици-
рования. Практически во всех руководствах по проктологии реко-
мендуется подшивать париетальную брюшину к коже, тем самым
отграничивая подкожную клетчатку от возможного инфицирова-
ния со стороны кишки. Мы сшиваем париетальную брюшину с
апоневрозом, оставляя нити для фиксации выводимой кишки.
Через сформированное отверстие выводится проксимальный
конец кишки, который предварительно должен быть закрыт аппа-
ратным и кисетным швами с целью исключения инфицирования
канала в передней брюшной стенке (рис.2). Выведенная кишка
должна быть жизнеспособна, не иметь резкого изгиба в брюшной
полости, не быть перекрученной, ее брыжейка должна распола-
гаться свободно и не быть ущемленной в канале брюшной стенки.
Первоначально кишка всегда выводится с избытком, для форми-
рования плоской колостомы достаточно 3-4 см, столбиком - 5-
6 см. В тех случаях, когда есть сомнения в жизнеспособности
кишки, выводится максимально возможный ее избыток, который
может составлять 10-15 см. Затем при помощи нитей, оставленных
при подшивании брюшины к апоневрозу, подшивается кишка,
причем захватываются только серозно-мышечные слои ее стенки.
Нужно сказать, что окончательная фиксация кишки выполняется
уже после закрытия брюшной полости.
21
Рис. 2. Формирование одноствольной сигмостомы. Сформировано отвер-
стие в передней брюшной стенке, наложены швы на апоневроз с брюши-
ной, нити оставлены. Выведенная кишка фиксируется оставленными ни-
тями за серозно-мышечный слой
Перед наложением колостомы необходимо решить какой вид
стомы будет формироваться: «плоская» с подшиванием кишки на
уровне кожи «столбиком» или просто с оставлением избытка киш-
ки. «Плоской» колостомой заканчиваются, как правило, плановые
операции. В этих случаях отсутствует перерастяжение кишки и
нет сомнений в ее жизнеспособности. При этом избыток кишки
отсекается на уровне кожи и по периметру кишка подшивается
через все слои к краям кожи кетгутовыми нитями через 2—3 мм
(рис.З).
Существует так называемый закрытый способ формирования
плоской колостомы, т.е. без вскрытия просвета кишки (Ероп-
кин П.В., 1990). Для этого выполняется круговой надрез серозно-
мышечного слоя кишки на уровне кожи до слизистой оболочки.
22
Кишка фиксируется к коже с захватом только ее серозно-
мышечною слоя. После наложения всех швов выведенная кишка
окончательно отсекается (рис.4).
?ис. 3. Формирование «плоской» сигмостомы Кишка отсечена на уровне
кожи, по периметру подшита к коже
Рис. 4. Формирование «плоской» колостомы закрытым способом. Под-
шивается кишка к коже с захватом серозно-мышечного слоя, после чего
кишка отсекается
23
В условиях перитонита, кишечной непроходимости, когда
стенка кишки отечна, формирование колостомы необходимо вы-
полнить путем выведения избытка кишки (10-12 см) без фиксации
к коже. Выведенный участок кишки следует завернуть в салфетку,
смоченную вазелиновым маслом. В послеоперационном периоде
на 8—10 сутки избыток кишки отсекается на 2-3 см выше уровня
кожи с оставлением небольшого избытка кишки.
Рис. 5. Формирование колостомы «столбиком»
Некоторые авторы рекомендуют формировать колостому
«столбиком» - аналогично формированию илеостомы по Бруку
(рис.5). После выведения кишки на кожу на протяжении 12-15см,
не вскрывая просвет, накладываются кожно-серозно-мышечные
швы по периметру стомы на уровне кожи, нити не срезают. После
отсечения избытка кишки оставляется столбик высотой 4-5 см,
обрабатывается просвет кишки и оставленными нитками пооче-
редно край кишки подшивается к коже. Фиксация начинается с
брыжеечного края, при этом кишка выворачивается и постепенно
формируется столбик, состоящий из двух стенок кишки. Эта мето-
дика хороша при наложении илеостомы, когда имеется агрессив-
ное тонкокишечное отделяемое. Содержимое левой половины тол-
стой кишки (где чаще всего накладывается колостома) имеет более
24
оформленную консистенцию и оказывает менее выраженное раз-
дражающее действие на кожу, в связи с чем мы не применяем эту
методику для формирования колостомы.
В экстренных ситуациях некоторые хирурги (Каншин Н.Н.,
1999) предлагают использовать методику бесшовной чрезбрюш-
ной колостомии. При этом кишка выводится через сформирован-
ный прямой чрезбрюшной ход с избытком в 4-6 см, не подшивает-
ся к слоям передней брюшной стенки и фиксируется только к мар-
левому валику, укладываемому вокруг выведенной кишки. Автор
объясняет это большой вероятностью прорезывания швов, нало-
женных на воспаленную, отечную кишку с образованием перфо-
рации, свищей колостомы.
П.В.Еропкин (1990) обобщил опыт НИИ колопроктологии по
формированию одноствольной колостомы, усовершенствовал ме-
тодику и подробно описал в своей докторской диссертации два
способа формирования забрюшинной плоской колостомы. В обоих
случаях со стороны брюшной полости формируется тоннель - у
места рассечения париетальной брюшины на ее край накладывает-
ся зажим Микулича и тупым путем брюшины отслаивается от бо-
кового канала. Формируется отверстие на коже методом, описан-
ным выше, рассекают также апоневроз, раздвигают мышцы перед-
ней брюшной стенки, растягивают рану крючками Фарабефа, а со
стороны брюшной полости пальцами левой руки отодвигают
брюшину бокового канала. Далее за нити, оставленные после ре-
зекции кишки и наложения кисетного шва, проводят кишку за от-
слоенную брюшину и выводят на кожу через сформированное от-
верстие. Просвет выведенной кишки вскрывается, обрабатывается,
и кишка подшивается по краю через все слои к коже отдельными
швами. При втором способе после отсечения сигмовидной кишки
выполняется формирование забрюшинного тоннеля, отверстия на
передней брюшной стенке и выведение кишки еще до мобилиза-
ции прямой кишки (как более «грязного» этапа); формирование
колостомы на уровне кожи осуществляется при закрытой культе.
25
В настоящее время забрюшинное выведение кишки с формирова-
нием плоской колостомы является методом, приводящим к наи-
меньшему числу осложнении.
Техника формирования одноствольной трансверзостомы ана-
логична вышеуказанной. Особенностью является освобождение
поперечной ободочной кишки от большого сальника. В некоторых
случаях по онкологическим принципам выполняют его резекцию.
3.2. Двуствольная колостома
Двуствольная колостома характеризуется наличием на перед-
ней брюшной стенке двух концов толстой кишки. Двуствольная
колостома, так же как и одноствольная, может быть постоянной и
временной. При выведении петли кишки говорят о петлевой дву-
ствольной колостоме, которая, как правило, выполняет разгрузоч-
ную функцию. Примером является наложение петлевой сигмосто-
мы при раке прямой кишки, осложненном толстокишечной непро-
ходимостью, при неоперабельном раке прямой кишки, травмах
промежности с повреждением стенки кишки или сфинктера.
Петлевая колостома может выполнять профилактическую
функцию. Это, так называемая, превентивная колостома (от лат.
Praeventio - упреждать, предупреждать). Показанием к ней могут
быть, например, неуверенность в прочности сигморектального
анастомоза после чрезбрюшной резекции прямой кишки, выведе-
ние петли сигмовидной кишки при операции по поводу сложного
свища прямой кишки.
Иногда возникает необходимость в выведении двух концов
толстой кишки. При выведении кишок через один дополнитель-
ный разрез говорят о разобщенной двуствольной колостоме, если
же концы толстой кишки выведены в разных местах передней
брюшной стенки — о раздельной (фото 3). Например, при несо-
стоятельности толсто-толстокишечного анастомоза выполняется
его разобщение и, если невозможно заглушить дистальную часть
кишки и оставить ее в брюшной полости, выводятся оба конца
кишки.
26
Показаниями к наложению постоянной двуствольной колосто-
мы являются неоперабельный рак прямой кишки, обтурирующие
опухоли у лиц, радикальная операция для которых не переносима
в связи с сопутствующей патологией. При этой операции на пе-
реднюю брюшную стенку выводятся и проксимальный и дисталь-
ный концы кишки. Задняя стенка кишки может быть полностью
пересечена (разобщенная колостома) или сохраняется в виде
«шпоры» (петлевая, разгрузочная колостома). При формировании
постоянной двуствольной колостомы края выведенной кишки мо-
гут быть фиксированы по всему периметру к коже, образуя тем
самым плоскую двуствольную колостому.
Временная двуствольная колостома показана при травме про-
межности с повреждением прямой кишки и анального сфинктера,
а также как первый этап при лечении осложненного рака прямой
кишки (непроходимость, перфорация опухоли). При низко нало-
женных сигморектальных анастомозах, при сомнениях в надежно-
сти швов и с целью предотвращения возможных осложнений так-
же целесообразно формирование временной двуствольной (пре-
вентивной) трансверзостомы.
Наиболее удобными для формирования двуствольной коло-
стомы являются сигмовидная и поперечная ободочная кишки
(имеющие длинную брыжейку и легко выводящиеся на брюшную
стенку). Двуствольную сигмостому чаще всего выводят в левой
подвздошной области, используя либо косой разрез в этой зоне,
либо лапаротомию с дополнительным круговым разрезом в левой
подвздошной области.
Косым переменным доступом в левой подвздошной области
вскрывают брюшную полость, при этом апоневроз и брюшину
рассекают крестообразно. Париетальную брюшину берут на 4 за-
жима Микулича и подшивают к апоневрозу, не срезая нити. Как и
при формировании одноствольной колостомы мы не подшиваем
брюшину к коже, считая это ненужным в связи с возможной де-
формацией параколостомической кожи и частым развитием ос-
ложнений (22% по данным Г.И.Воробьева и П.В.Царькова, 2002).
27
Затем находят свободную петлю сигмовидной кишки, через окно в
брыжейке проводя! марлевую полоску («держалку»), с помощью
которой кишку выводят на переднюю брюшную стенку (рис.6).
Рис. 6. Формирование петлевой колостомы. Сформировано отверстие в
передней брюшной стенке. Брюшина сшита с апоневрозом, петля кишки
выведена на марлевой держалке
Рис. 7. Формирование петлевой колостомы. Марлевая держалка заменена
поддерживающей «шпилькой»
Меняют марлевую полоску на поддерживающую шпильку кото-
рую фиксируют к коже (рис.7). Если разрез кожи и апоневроза
28
оказывается большим по сравнению с диаметром выведенной пет-
ли кишки, то дефект ушивается узловыми швами до кишки, не
сдавливая ее. Оставленными нитями кишку фиксируют к апонев-
розу. Просвет кишки мы вскрываем сразу — выполняем попереч-
ный разрез па 3/4 окружности, оставляя не рассеченной только
заднюю стейку (рис.8). При формировании плоской колостомы
Рис. 8. Формирование петлевой колостомы. Выполнен поперечный разрез
на 3/4 окружности кишки
Рис. 9. Формирование «плоской» двуствольной колостомы. Края кишеч-
ного разреза подшиты к коже по периметру
края кишечного разреза подшиваются кетгутовыми швами по пе-
риметру к коже (рис.9). Мы предпочитаем не подшивать марлевую
полоску с мазью Вишневского вокруг выведенной кишки, так как
выполняем ежедневно смену асептических повязок с мазью или
29
вазелином, к тому же наличие современных калоприемников по-
зволяет применять их на 4—5 день после операции. На 10—12 сутки
поддерживающая шпилька удаляется. Некоторые авторы рекомен-
дуют пересекать заднюю стенку кишки, объясняя это возможно-
стью погружения петли ниже уровня кожи и забросом кала в дис-
тальные отделы. Мы не пересекаем заднюю стенку петлевой коло-
стомы, так как правильно сформированная шпора предохраняет
заброс кала в дистальное отверстие.
При формировании петлевой трансверзостомы местом на пе-
редней брюшной стенке может быть левая подвздошная, левая и
правая мезогастральная области, а также верхний угол лапаротом-
ной раны. Не все хирурги считают возможным выводить кишку в
углу срединной операционной раны, считая это высоким риском
развития гнойных осложнений. Мы иногда прибегаем к этой мето-
дике, когда имеется короткая поперечная кишка. В этих случаях
подготовленную петлю поперечной ободочной кишки выводят в
верхний угол срединной лапаротомной раны. С обеих сторон сши-
вают париетальную брюшину верхнего угла раны, захватывая
брюшину мезоколон. Далее по периметру подшивают выведенную
кишку к брюшине. У нижнего края разреза накладывают шов, ана-
логичный верхнему. Брюшная полость ушивается послойно наглу-
хо, при этом апоневроз и кожа плотно прилегают к выведенной
кишке. Отдельными швами фиксируют шпильку к коже. Для фор-
мирования трансверзостомы в подвздошной области выводимый
участок поперечной ободочной кишки на протяжении 10 см. осво-
бождается от большого сальника, с помощью марлевой держалки
кишка выводится из брюшной полости и формируется трансверзо-
стома так же, как и сигмостома.
3.3. Пристеночная колостома
Это тип кишечного свища, при котором на переднюю брюш-
ную стенку выводится только противобрыжеечный край кишки.
При этом пассаж кишечного содержимого в дистальный отдел
кишки сохраняется и лишь небольшая часть содержимого выделя-
ется через сформированное отверстие. Показанием к наложению
30
цекостомы являются острая кишечная непроходимость на фоне
рака правой половины ободочной кишки, в случаях невозможно-
сти выполнения радикального оперативного вмешательства (запу-
щенность ракового процесса, тяжесть сопутствующих .аболева-
ний). Чаще всего пристеночную колостому формируют на слепой
кишке (цекостома) в правой подвздошной области. Косым пере-
менным разрезом по Мак-Бурнею вскрывают брюшную полость.
В рану выводится купол слепой кишки, вокру< места
предполагаемого разреза, желательно на передней или правой
боковой стенке, накладывается кисетный шов, кишка вскрывается,
эвакуируется ее содержимое В просвет вводят катетер Петцера и
«кисет» затягивается (рис. 10). Затем размеры раны передней
брюшной стенки уменьшают до размеров цекостомы путем
наложения узловых швов на апоневроз, мышцы и кожу.
Рис. 10. Формирование цекостомы. В просвет кишки введен катетер
Петцера
31
Рис. 11. Формирование цекостомы. Кишка подшита по периметру к коже
с захватом серозно-мышечного слоя
Кишку подшивают к коже отдельными серозно-мышечными шва-
ми по периметру раны (рис. 11). Катетер дополнительно фиксиру-
ют к коже узловыми швами, создавая умеренное натяжение.
Еще один способ формирования цекостомы применялся в кли-
нике S.Keine (1973,1975) - на середине между пупком и передней
верхней остью правой подвздошной кости иссекается в горизон-
тальном направлении веретенообразной формы участок кожи и
подкожной клетчатки. Вскрывается брюшная полость. Купол сле-
пой кишки подшивается серозно-мышечными швами к париеталь-
ной брюшине. С помощью пункции удаляется застойное содержи-
мое и кишка вскрывается параллельно кожному разрезу. Края раз-
реза подшивают к коже, захватывая в шов серозно-мышечный
слой. Таким образом формируется губовидная цекостома.
В настоящее время большинство хирургов отказались от нало-
жения цекостомы, так как она не выполняет в полной мере всех
функции, присущих колостоме — отведение газов и кала, отключе-
ние дистальных отделов толстой кишки из пассажа калового со-
держимого. При необходимости выключения правых отделов тол-
стой кишки целесообразнее формировать илеостому, которая пол-
ностью выключает толстую кишку из пищеварения.
32
Фото 1. Магнитное запирательное устройство
Фото 2. Одноствольная плоская забрюшинная сигмостома
Фото 3. Разобщенная
двуствольная трансверзостома
Фото 4. Нагноение вокруг колостомы. ретракция кишки
Фото 5. Гранулирующая рана вокруг одноствольнои
асцендостомы после парастомального нагноения
Фото 6. Ретракция одноствольной сигмостомы.
При разведении краев раны видна слизистая выведенной
кишки на уровне подкожной жировой клетчатки
Фото 7. Рубцовая стриктура одноствольной
плоской сигмостомы
Фото 8. Рубцовая стриктура одноствольной плоской сигмостомы.
Окаймляющим разрезом выделена сигмовидная кишка
из рубцовых тканей на протяжении 10 см, избыток кишки отсечен
Сформирована новая плоская сигмостома

Фото 10. Петлевая трансверзостома.
Выпадение приводящей части кишки
Фото 11. Выпадение отводящей части петлевой сигмостомы
Фото 12. Петлевая сигмостома. Выпадение приводящего
и отводящего колепа - «молоточное» выпадение
Фото 13. Выпадение
цекостомы с баугиниевой заслонкой

Фото 14. Рак в колостоме. Одноствольная сигмостома после
операции Гартмана, виден налет фибрина на раковой опухоли.
Вокруг стомы проявления аллергического дерматита
на клеящуюся пластину
Фото 15. Парастомальный свищ
Фото 16. Проявления парастомального дерматита
вокруг илеостомы у больной с НЯК
Фото 17. Нагноение вокруг цекостомы
Фото 18. Осложнения колостомы у раненых:
выпадение приводящего колена петлевой сигмостомы
I HI и выпадение цекостомы

3.4. Илеостома
Плеостомия - это операция, при которой ла переднюю брюш-
ную стенку выводятся один или два конца или петля подвздошной
кишки с целью выключения всей толстой кишки из пищеварения.
Этот термин получил признание после сообщения J.Brown (1913)
об успешном лечении 10 больных НЯК и кишечной непроходимо-
стью. В 30-е годы впервые был применен (Bargen J., Brown Р.,
1931), а затем стал общепризнанным принцип формирования
илеостомы вне лапаротомной раны, в правой подвздошной облас-
ти (Counsel Р., Goliger J, 1952). В настоящее время наиболее часто
применяются методики формирования одноствольной илеостомы
по Бруку (Brooke В, 1932) и двуствольной - по Торнболлу
(Turnbull, 1957). Существует еще клапанная (резервуарная) илео-
стома по Коку (Kock, 1969).
Показаниями для выполнения илеостомии могут служить раз-
личные состояния. Постоянная одноствольная илеостома по Бруку
формируется как завершение колпроктэктомии по поводу неспе-
цифического язвенного колита, диффузного семейного полипоза,
множественного рака толстой кишки. Временными одностволь-
ными илео- и трансверзостомами заканчивается правосторонняя
гемиколэктомия по Лахею.
Петлевая илеостома накладывается при ранениях правой поло-
вины толстой кишки с развитием перитонита, когда нет условий
для наложения анастомоза, при толстокишечной непроходимости
на фоне рака правой половины толстой кишки При непроходимо-
сти и генерализации ракового процесса петлевая илеостома по
Торнболлу может оказаться и постоянной. Целью клапанной илео-
стомы является предотвращение постоянного истечения тонкоки-
шечного содержимого и, соответственно, улучшение качества
жизни пациентов.
Одноствольная илеостома по Бруку. После определения не-
обходимости в наложении илеостомы, выбирают место на перед-
ней брюшной стенке — чаще всего это правая подвздошная об-
4 — 3890
33
ласть, приблизительно середина расстояния между пупком и пе-
редней верхней остью подвздошной кости. Зажимом Кохера под-
хватывается кожа и выполняется циркулярный разрез кожи и под-
кожной клетчатки диаметром до 2,0 см. Не следует иссекать боль-
шой участок кожи, она достаточно хорошо растяжима крючками
Фарабефа. Апоневроз рассекается крестообразно, внутренняя ко-
сая и поперечная мышцы передней брюшной стенки тупо расслаи-
ваются до брюшины, которая рассекается под контролем зрения и
со стороны брюшной полости под контролем пальцев левой руки.
Подготовленный участок подвздошной кишки выводят через
сформированное отверстие на переднюю брюшную стенку. После
закрытия брюшной полости приступают к формированию илео-
стомы. Выведенную кишку серозно-мышечными швами фиксиру-
ют по периметру к коже отдельными кетгутовыми швами. После
обработки просвета кишки, оставленными нитями поочередно
прошивают свободный край кишки через все слои (выкол со сто-
роны просвета) и завязывают. Таким образом формируется стол-
бик стомы высотой 3—4 см (рис. 12). Раньше при отсутствии клея-
щихся калоприемников необходимой была высота столбика
6-7 см, чтобы «хоботок» свободно свисал в пакет калоприемника
и агрессивное тонкокишечное содержимое не попадало на кожу.
Не стоит забывать ушить пространство между брыжейкой под-
вздошной кишки и правым боковым каналом, так как в него могут
внедриться петли тонкой кишки, что приводит к кишечной непро-
ходимости, ущемлению и некрозу петель кишок. В литературе
описываются различные способы ликвидации этого свободного
пространства. Одна из них техника Харди-Голигера: накладывает-
ся кисетный шов, который начинается от края отверстия в брюши-
не для илеостомы. Продолжают шов по брюшине передней брюш-
ной стенки до ложа слепой кишки, далее шов продолжают по зад-
ней париетальной брюшине, захватывая в него часть свободного
края мобилизованной брыжейки.
34
в
Рис. 12. Формирование илеостомы по Бруку: А - выведенная кишка
фиксирована несколькими швами к париетальной брюшине; Б - наложе-
ны по периметру кожно-мышечные швы, оставленными нитями прошит
свобо шый край кишки через все слои, нити завязывают, формируя
«столбик»; В - сформирована «хоботковая» илеостома
Петлевая илеостома по Торнболлу. Формирование отверстия
передней брюшной стенки выполняется аналогично, как и при на-
ложении илеостомы по Бруку. Выбирают петлю подвздошной
кишки, минимальное расстояние до слепой кишки 15-20 см, про-
в 1ят марлевую держалку через брыжейку и с ее помощью выво-
дят петлю на переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы
приводящий конец был сверху, а отводящий снизу. Затем, после
4*
35
ушивания брюшной полости, по окружности подшивают кишку
кетгутовыми швами к коже. Поперечным разрезом рассекают
кишку на 1/2 окружности ближе к отводящему концу петли и ос-
тавленными нитями прошивают края разреза через все слои, стре-
мясь при этом приводящую часть вывернуть в виде столбика
(рис. 13).
Рис. 13. Формирование петлевой илеостомы по Торнболлу: А - выведен-
ная петля кишки подшита по окружности к коже; Б — выполнен попереч-
ный разрез кишки. Оставленными нитями на отводящем участке прошит
одный край разреза через все слои; В — сформирована петлевая илео-
36
Возможно также формирование раздельной двуствольной
илеостомы (Catell R. 1935). Косым разрезом в правой подвздошной
области, который начинается немногим выше пупка и идет до ли-
нии, соединяющей пупок с передней верхней остью крыла под-
вздошной кости, вскрывается брюшная полость. Подвздошная
кишка извлекается из брюшной полости и пересекается на рас-
стоянии около 20 см от слепой кишки. При необходимости кишка
мобилизуется так, чтобы у выводимых концов была достаточная
длина для формирования стом «столбиком». Подготовленные кон-
цы кишок выводят в разные углы раны — приводящий в нижний,
отводящий - в верхний. Такое расположение проксимального и
дистального участков кишки более удобно и целесообразно и для
ухода за илеостомой, и для выполнения при необходимости право-
сторонней гем и колэктомии. Выведенные отрезки кишки подши-
вают к париетальной брюшине, ушивают пространство между
брыжейкой и правым боковым каналом. После закрытия брюшной
полости и ушивания раны в правой подвздошной области до выве-
денной кишки выполняют окончательное формирование раздель-
ной илеостомы. Накладывают по периметру серозно-мышечно-
кожные швы, нитями которых затем подшивают свободный край
кишки, создавая столбик высотой 3—4 см. Отводящий конец кишки
при необходимости можно оставить не выворачивая. Однако, в
целях профилактики послеоперационных осложнений, следует
стремиться формировать дистальную стому также тщательно.
Клапанная илеостома по Кокку. В настоящее время имеются
некоторые виды илеостомии нечасто применяемые после опера-
тивных вмешательств (тотальной и субтотальной колэктомии и
тотальной колпроктэктомии), это касается клапанной (резервуар-
ной) илеостомии по Кокку, которая предусматривает формирова-
ние резервуара и узкого тоннеля, идущего на переднюю брюшную
стенку.
В правой подвздошной области формируют косо идущий канал
В передней брюшной стенке сквозь правую прямую мышцу живо-
та. На протяжении 40 см дистальную часть подвздошной кишки
37
рассекают вдоль по противобрыжеечному краю. Рассеченный сег-
мент кишки складывают вдвое и стенки сшивают узловыми кетгу-
товыми швами, поверх которых накладывают узловые серо-
серозные шелковые швы. Дистальный конец созданного резервау-
ра выводят наружу. При этом сформированный канал должен быть
достаточно узким. Выведенную часть стомы выворачивают, созда-
вая столбик высотой 1-2 см, подшивают к коже отдельными шва-
ми. Перед закрытием брюшной полости оставшуюся брюшину
правого бокового канала подшивают к резервуару с внутренней
стороны так, чтобы отграничить его от свободной брюшной по-
лости. Через илеостому вводят дренаж на 4—5 дней. Объем создан-
ного резервуара постепенно достигает 300-600 мл (к 3—4 месяцу),
опорожнение созданного резервуара выполняется самим больным
с помощью катетера 2-3 раза в сутки.
Причинами редкого применения данной методики после опе-
ративного лечения НЯК и диффузного семейного полипоза явля-
ются частое развитие рубцовой стриктуры и неудовлетворительная
эвакуаторная функция резервуара.
38
Глава 4. Осложнения и болезни кишечных стом
Частота осложнений колостомы, так же, как и илеостомы зави-
сит от многих причин, в первую очередь от ее вида, и колеблется в
широких пределах от 25,2 до 74%. Л.С.Богуславский (1971) разли-
чает остро развивающиеся ранние параколостомические осложне-
ния, постепенно развивающиеся осложнения и отдаленные, возни-
кающие через более длительные сроки, осложнения колостом. По
данным П.В.Еропкина (1990), все осложнения колостомы можно
разделить по степени выраженности клинических симптомов на 3
группы. Наиболее частыми осложнениями являются: нагноение
парастомальной клетчатки (21,9% общего числа параколостомиче-
ских осложнений), параколостомические грыжи (36,7%), выпаде-
ния кишки (21,7° о), рубцовые стриктуры колостом (17,5%) (Ероп-
кин П.В. и соавт., 2000).
Очень подробную классификацию осложнений энтеро- и коло-
стом представил А.В. Воробей (1996). Он различает по этиологии:
1) ятрогенные (неправильный выбор места, перфорация при клиз-
ме, ирригации, колоноскопии, рубцевание брыжейки вследствие
воспалительного процесса в «шпоре», лигатурные перистомальные
свищи некроз стомы, ретракция стомы; 2) условно ятрогенные
(рубцово-слизистые перетяжки над стомой, рубцовая деформация
кишки в зоне стомы, парастомическая грыжа, эвагинация, западе-
ние стомы, стеноз и стриктура; 3) гнойно-воспалительные (меж-
пстлевые абсцессы, псристомальный дерматит); 4) онкологические
(канцсроматозная кишечная непроходимость, рецидив рака в сто-
ме); 5) прочие (системные поражения, травмы стомы, атрофия от-
водящею участка кишки, атрофия культи кишки. По времени
развшия после операции: 1) ранние; 2) отсроченные; 3) поздние.
По выраженности проявления: А. Общие: 1) метаболические
(постколэктомический синдром, синдром укороченной тонкой
кишки); 2) эвакуаторные (дисфункция стомы, острая послеопера-
ционная кишечная непроходимость; 3) склонность к спайкообра-
зованию (спаечная болезнь); 4) хроническая тонкокишечная не-
39
проходимость; 5) психо-невротические, Б. Местные. 1) ранние (на-
гноения. неправильный выбор места, кишечная непроходимость,
пристеночная стома, некроз стомы, западение и дисфункция сто-
мы. дерматит; 2) отсроченные (межпеглевой абсцесс, свищи, рет-
ракция стомы; 3) поздние (склонность к спайкообразованию, ре-
цидив рака в стоме, рубцово-атрофические изменения). Также ме-
стные осложнения делятся по способу коррекции на: 1) устрани-
мые при восстановительной операции; 2) подлежащие реконструк-
тивной операции; 3) подлежащие медикаментозному лечению; 4)
подлежащие коррекции у психолога и сексопатолога.
Многие авторы считают, что частота поздних осложнений уве-
личивается со временем. По данным П.В.Еропкина (2000), частота
развития ранних осложнений в колостоме «столбиком» и «плоской»
составляет 31 и 22,9%, а поздних осложнений 70,6 и 50,3% соответ-
ственно. Через 5 лет у 90% больных развились осложнения коло-
стомы, из них у 57,2° 6 обнаружены параколостомические грыжи, у
20,9% - выпадение кишки через колостому, у 12,7° о - рубцовые
стриктуры колостомы (В.Д. Федоров, 1987). У некоторых пациентов
встречается сочетание нескольких осложнений.
Осложнения плоской колостомы встречаются реже, чем при
формировании колостомы «столбиком». При плоской колостоме
осложнения развивались у 18,5° о больных, в том числе стриктуры
и параколостомические грыжи у 2,1 и 10,6% соответственно (То-
пузов Э.Г., 1973). При колостомии с избытком общее число ос-
ложненных колостом достигает 67,5%, из них рубцовые стриктуры
наблюдаются у 13,1%, параколостомические грыжи у 17,9%. Вос-
палительные осложнения (параколостомические нагноения, абс-
цессы, флегмоны) выявляются у 24,4% пациентов со стомой, вы-
веденной «столбиком», и у 18,5% - с плоской стомой (Г.И.Во-
робьев, П.В.Царьков, 2002). Однако, несмотря на меньшее число
осложнений, развивающихся при формировании плоской колосто-
мы, не следует забывать, что она чаще всего формируется в более
благоприятных условиях — при плановых операциях, при неизме-
40
пенной кишечной стенке, при хорошо подготовленной к операции
кишке, которая начинает функционировать на 5-7 сутки после
операции. Некоторые хирурги (Г.И.Воробъев, П.В.Царьков, 2002)
считают что, формирование плоской колостомы на фоне ослож-
ненного течения основного заболевания позволяет снизить частоту
параколостомических осложнений с 51,9% при выведении кишки с
избытком до 26,4%, и объясняют этот факт тем, что при колосто-
мии с избытком натяжение швов, фиксирующих кишку к брюши-
не, более значительно и кишка имеет наименьшую площадь со-
прикосновения с окружающими тканями передней брюшной стен-
ки. Мы не подшиваем брюшину к коже и предпочитаем выводить
колостому с избытком при осложнениях основного заболевания. В
раннем послеоперационном периоде мы практически не наблюда-
ли осложнений, связанных с этим способом формирования коло-
стомы.
Причинами развития осложнений, в основном, являются тех-
нические погрешности операции (неправильный выбор места для
наложения колостомы, оставление длинной петли проксимального
отдела кишки, оставление латерального кармана между брюшной
стенкой и выводимой кишкой, слишком большой или маленький
разрез апоневроза, кожи), а также факторы, предрасполагающие к
возникновению осложнений (кашель, послеоперационный парез
кишечника, слабость брюшной стенки больного). По данным
К.П.Тарун (1995), наиболее частыми техническими ошибками при
формировании стом, приводящими к образованию параколостоми-
ческих осложнений, являются: натяжение кишки при фиксации ее
к тканям передней брюшной стенки, оголение кишки от брыжейки
при формировании концевой колостомы, сшивание отводящего и
приводящего отделов петлевой колостомы для создания «шпоры»,
прошивание в просвет стенки кишки при фиксации ее к тканям
передней брюшной стенки. По данным П.В.Еропкина (2000), раз-
витие ранних и поздних осложнений различно при формировании
колостомы с подшиванием брюшины к коже и без ее фиксации и
составляет соответственно 23,1 и 46% при подшивании и 1 и 23%
41
без него. По нашему мнению, после соединения брюшины
с кожей укорачивается путь проникновения инфекции в брюшную
полость и уменьшается площадь соприкосновения кишки
с кожей.
Осложнения илеостомии также встречаются довольно часто.
Так, у трети больных с наложенными илеостомами Maratka (1968)
выявил различные местные осложнения. По данным
В.Л.Джнмбеева и соавт. (2001), у 5 из 19 наблюдаемых больных с
илеостомой отмечались ранние парастомальные осложнения, что
соответствует 26,3° о. Причинами чаще всего являются техниче-
ские погрешности при формировании илеостомы. Так. при непра-
вильной технике фиксации наружного сегмента подвздошной
кишки к коже возникают параилеостомические свищи, частота ко-
торых колеблется от 3 до 20° о (Counsel! Р, 1952; Bacon Н,1956). По
данным А.М.Кузьминова и соавт. (2001), причиной развития пара-
илеостомального дерматита у 34% пациентов с илеостомами явил-
ся неправильный выбор места для формирования стомы.
После формирования кишечных стом может развиваться
большое число самых разнообразных осложнений. Среди них мы
выделяем группу, которую обозначили как болезни колостом. Они
возникают в сроки более 20 дней после операции, приобретают
самостоятельное значение, как заболевание, снижают качество
жизни и требуют, как правило, хирургической коррекции. Причи-
ной развития этих болезней, в большинстве случаев, является даже
не столько сами осложнения стом, сколько особая реакция орга-
низма и структура соединительной ткани, которые и способствуют
появлению новых заболеваний. К болезням стом мы относим руб-
цовую стриктуру стомы, парастомические грыжи, выпадение киш-
ки через стому, парастомические свищи.
4.1. Осложнения стом
К наиоолее частым осложнениям относится отек выведенной
кишки. Он наблюдается практически у каждого пациента с стомой,
но постепенно исчезает через 2-3 дня. Многие хирурги вообще не
42
относят отек к осложнениям, считая это процессом «созревания»
стомы (Воробьев Г.И. Царьков П.В., 2002). Острый послеопераци-
онный отек не требует хирургического вмешательства и исчезает в
результате проводимых консервативных местных мероприятий
(противоотечная терапия, мазевые повязки). Когда же отек кишки
перерастает в хроническую форму, причиной которой является
нарушенное венозное кровообращение, вследствие несоответствия
диаметра выведенной кишки и размеров кожно-апоневротического
разреза, необходимо хирургическое вмешательство, заключаю-
щееся в увеличении диаметра отверстия в брюшной стенке.
Для профилактики хронической формы отека стомы не следует
формировать слишком узкое отверстие передней брюшной стенки,
не соответствующее диаметру выведенной кишки.
Нагноение в области колостомы также нередкое осложнение,
оно составляет 21,9° о всех осложнений, в том числе при плоских
забрюшинных колостомах встречается в 15,8% случаев, при чрез-
брюшных с избытком в 24,4° о и при плоских чрезбрюшных в
18,5°о случаев (Еропкин П.В., 2000). По данным Г.И.Воробьева
(2002). формирование илеостом в 1,5° о случаев осложняется раз-
витием параилеостомических абсцессов. Нагноение может носить
локальный характер (парастомические абсцессы) или при распро-
странении процесса занимать довольно обширную часть подкож-
ной клетчатки вокруг стомы (парастомические флегмоны) (фото
4,5). Способствовать возникновению гнойного процесса могут та-
кие факторы, как проколы кишечной стенки при подшивании ее к
коже, некроз и ретракция края кишки ниже уровня кожи, натяже-
ние и нарушение кровоснабжения выведенной кишки, т.е. нагное-
ние может являться самостоятельным осложнением стомы или со-
провождать другие осложнения. Парастомические нагноения чаще
всего ликвидируются консервативными мероприятиями и тща-
тельным уходом за стомой. Однако при формировании парастоми-
ческого абсцесса или развития флегмоны передней брюшной стен-
ки требуется вскрытие и дренирование гнойного очага с одновре-
менной антибактериальной и противовоспалительной терапией.
43
Особенно длительное и тяжелое течение гнойного процесса на-
блюдается у больных с неспецифическим язвенным колитом
(НЯК).
Клиническое наб людение
Больном} А-ву, 24 года, по поводу хронического рецидиви-
рующего течения ПЯК, не поддающегося консервативному лече-
нию, выполнена резекция сигмовидной кишки по Гартману. Тече-
ние послеоперационного периода осложнилось нагноением пара-
колостомической раны, которое, несмотря на проводимую консер-
вативную местную терапию, распространялось по подкожной
клетчатке. Через 5 дней после первой операции потребовалась ре-
визия раны и вскрытие гнойных затеков. В последующем в тече-
ние 2-х недель сохранялись тяжелое состояние больного, фебриль-
ная температура тела, высокие цифры количества лейкоцитов с
выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, что требо-
вало повторных ревизий и санаций послеоперационных ран под
наркозом. В удовлетворительном состоянии больной был выписан
лишь на 55 сутки после основной операции.
Для профилактики нагноений необходимо соблюдать все пра-
вила формирования стомы, чтобы избежать некроза, ретракции
выведенной кишки, способствующих развитию нагноений.
Некроз стомы - не частое, но тяжелое по своим последствиям
осложнение, особенно если некроз распространяется на внутри-
брюшную часть выведенной кишки, что почти всегда ведет к раз-
витию перитонита. Частота некроза колостомы колеблется от 1,7%
(Воробьев Г.И., 2002) до 4,1% (Еропкин П.В., 2000) случаев. При
формировании илеостомы частота некроза достигает 0,9% (Юсуп-
беков А.А., 2002). Причинами некроза могут быть технические
погрешности при перевязке сосудов, тромбоз сосудов брыжейки,
механическое сдавление сосудов при чрезмерном подтягивании
кишки в рану, перекручивание выведенной кишки. Граница рас-
пространения некроза определяется по виду слизистой оболочки
выведенной кишки. Признаками нарушения кровоснабжения явля-
ется потеря блеска слизистой, синюшный или даже черный цвет.
44
Ухудшается состояние больного — повышается температура тела,
возникают воспалительные изменения крови.
Некроз стомы требует оперативного лечения, объем которого
зависит от уровня распространения некроза. Если нежизнеспособ-
ные темные участки слизистой небольших размеров, располагают-
ся по краю стомы и не распространяются ниже уровня кожи (крае-
вые некрозы), то нет особой опасности - достаточно иссечь омерт-
вевший участок стенки кишки под местной анестезией и подшить
края слизистой к коже.
Операция значительно усложняется, если выявляется некроз
кишки ниже уровня кожи и тем более, если некроз распространя-
ется на внутрибрюшинную часть кишки. В обоих случаях необхо-
дима срочная лапаротомия. В ходе операции приходится резеци-
ровать омертвевший участок и формировать новую стому на
прежнем месте. В тех случаях, когда приходится резецировать до-
вольно большую часть омертвевшей кишки вывести стому на
прежнем месте не удается в связи с коротким оставшимся участ-
ком. Тогда необходимо формировать стому в другом месте перед-
ней брюшной стенки.
Для профилактики этого грозного осложнения необходим тща-
тельный контроль жизнеспособности выводимой кишки как во
время операции, так и в первые дни после операции. В ходе опера-
ции кишка должна быть обычного цвета, с блестящей слизистой и
иметь достаточное кровоснабжение и выводиться без натяжения
брыжейки кишки. После операции ежедневно следует менять ма-
зевую повязку на стоме, оценивая при этом цвет кишки, изменения
парастомических тканей.
Ретракция выведенной кишки - перемещение сформирован-
ной стомы ниже уровня кожи — встречается в 0,9% (Воробьев Г.И.,
2002) - 4,1% (Еропкин П.В., 2000) случаев при колостомах и в
3,5°о (Lyons А, 1954) - 5,1°о (Brook В, 1956) при илеостомах. Ос-
новной причиной данного осложнения является выведение кишки
на переднюю брюшную стенку с натяжением брыжейки, что мо-
жет быть при недостаточной мобилизации кишки. Это осложнение
45
может развиваться как при одноствольных, так и при петлевых
коло- и илеостомах. Одной из причин ретракции кишки при дву-
ствольных атомах является раннее удаление поддерживающей
«шпильки». Выбор метода лечения при ретракции кишки зависит
от глубины перемещения кишки ниже уровня кожи. При неболь-
шом смещении кишки, на 1-3 см, т.е. до уровня апоневроза, и со-
хранении ее жизнеспособности, не требуется оперативного лече-
ния. Однако в последующем не исключены нагноение парастоми-
ческой области и рубцовая стриктура стомы. При перемещении
кишки в брюшную полость необходима релапаротомия, формиро-
вание новой стомы.
Клиническое наблюдение (фото 6)
Пациентка Р., 47 лет, находилась в гинекологическом отделе-
нии с диагнозом «Инфильтрат полости таза» по поводу чего
15.08.2000 г. оперирована. На операции установлено, что практи-
чески всю полость таза занимает воспалительный инфильтрат, в
который вовлечены матка, придатки матки и сигмовидная кишка.
Последняя при выделении из инфильтрата была вскрыта, в связи с
чем выполнена резекция сигмовидной кишки с выведением чрез-
брюшной плоской сигмостомы. Уже через сутки после операции
отмечена ретракция кишки ниже уровня кожи на 2 см, по-
видимому, обусловленная натяжением брыжейки выведенной
кишки. Этому способствовали недостаточная мобилизация выво-
димой кишки, инфильтрация ее брыжейки, а также большой слой
подкожной жировой клетчатки. На 6 сутки после операции разви-
лось нагноение параколостомической раны, которое купировано
консервативными местными мероприятиями — ежедневными пере-
вязками с водорастворимыми мазями «Левомеколь», «Диокси-
дин». В последующем, через 1 месяц, начала формироваться руб-
цовая стриктура колостомы.
Профилактикой ретракции кишечной стомы является адекват-
ная мобилизация кишки, выведение ее без натяжения, правильный
выбор метода формирования колостомы, удаление поддерживаю-
щей трубки при петлевых стомах на 10-12 сутки.
46
Перфорация выведенной кишки встречается нечасто. Непо-
средственными причинами перфорации кишки являются: I) трав-
ма стенки кишки при формировании стомы, приводящая в раннем
послеоперационном периоде к ее перфорации; 2) трофические рас-
стройства в стенке кишки, обусловленные нарушением ее крово-
снабжения, пролежнем калового камня, инородным телом (маг-
нитное запирательное устройство); 3) повреждение стенки стомы
при выполнении медицинских манипуляций.
Перфорация может быть осложнением выполняемой колоно-
скопии, иногда наблюдается при полипэктомии или в области ди-
вертикула и встречается в 0,3-2,14% случаев. Перфорации в об-
ласти колостомы могут быть при выполнении очистительных
клизм, реже при выполнении колоноскопии. При развитии перфо-
рации стенки выведенной кишки в раннем послеоперационном
периоде клиническая картина различна в зависимости от уровня
повреждения стенки кишки. При диагностированных перфорациях
показана срочная операция - лапаротомия, в ходе которой произ-
водят мобилизацию и резекцию поврежденной части кишки, затем
формируется новая стома, выполняется тщательная санация
брюшной полости, ее дренирование. При перфорации выведенной
кишки колоноскопом допустимо ушивание перфорационного от-
верстия, поскольку оперативное вмешательство выполняется на
подготовленной «чистой» кишке и при отсутствии явлений пери-
тонита. Вопрос о формировании новой стомы на новом или старом
месте решается индивидуально. При выраженных воспалительных,
рубцовых изменениях в области старого места стомы необходимо
формирование колостомы через вновь сформированное отверстие
на передней брюшной стенке. Попадание кишечного содержимого
и введенной с клизмой жидкости в мягкие ткани брюшной стенки,
как правило, приводит к образованию параколостомических абс-
цессов и фле! мои. Выздоровление таких больных наступает после
лечения гнойников хирургическим путем.
Кишечная непроходимость. При формировании колостомы
это осложнение встречается в 0,7% случаев (Воробьев Г.И., 2002).
47
Причиной чаще всего является не ушитый дефект париетальной
брюшины левого бокового канала. В более поздние сроки при на-
личии параколостомнческой грыжи причиной может явиться
ущемление тонкой! кишки в грыжевом мешке. После илеостомии
кишечная непроходимость встречается в 3-12°о случаев (Brown Р.,
1950, Lyons А., 1954). Причиной этого могут быть заворот под-
вздошной кишки, ее перегиб, отек стенок стомы, рубцовые изме-
нения в стенке кишки, ущемление в щелевидном пространстве
правого бокового канала. Лечение кишечной непроходимости все-
гда оперативное. После лапаротомии и ревизии брюшной полости
устраняют причину, послужившую развитию кишечной непрохо-
димости - ушивают дефект брюшины, ликвидируют изгиб кишки,
при необходимости резецируют рубцово-измененную часть кишки
и формируют новую стому. При наличии парастомической грыжи
выполняют пластику грыжевых ворот. При выраженном отеке
стомы лечение начинают с применения противовоспалительной,
противоотечной терапии. И только при неэффективности этой ме-
тодики переходят к хирургическому лечению.
4.2. Болезни стом
Рубцовая стриктура кишечных стом. Это заболевание кли-
нически проявляется в виде деформации и сужения выведенной
кишки. Рубцовая стриктура встречается в 9,4—17,5% случаев, не-
сколько чаще развивается при колостомии «столбиком» и реже
при плоских забрюшинных колостомах. У пациентов с илеостомой
рубцовый стеноз возникает, по данным P.Brown (1950) — в 3%, а по
данным J.Watts (1970) — в 30% случаев илеостомии.
Основной причиной развития рубцовой стриктуры является осо-
бая реакция соединительной ткани на воспалительный процесс в
стенке выведенной кишки и в подкожной клетчатке вокруг стомы
(фото 7). Чаще всего рубцовая стриктура развивается у больных,
ранний послеоперационный период у которых осложнился нагное-
нием парастомической раны или краевым некрозом выведенной
кишки. Однако у некоторых больных рубцевание возникает без вы-
48
раженного воспаления, в этих случаях заживление раны происходит
путем концентрического рубцевания, что еще раз подтверждает за-
интересованность соединительной ткани в развитии стриктур
(Краузе НМ, 1956). Некоторые хирурги считают, что более или ме-
нее выраженный парастомический воспалительный процесс разви-
вается только у 12-25% пациентов. У части больных невозможно
определить причину рубцевания колостомы. М.Х.Фридман (1998)
при рубцовых стриктурах колостомы различает следующие степени
выраженности: I степень - компенсированная, пассаж кишечного
содержимого не нарушен; II степень - субкомпенсированная, пас-
саж кишечного содержимого нарушен, ПА - стриктура поддается
пальцевому бужированию, ПБ - для проведения бужирования тре-
буются специальные инструменты; III степень - декомпенсирован-
ная, IIIА - выраженное нарушение кишечного пассажа, ШБ - разви-
тие кишечной непроходимости. По выраженности сужения мы вы-
деляем 3 степени рубцовой стриктуры стом:
1 степень сужения - незначительно выраженный рубцовый
процесс, диаметр стомы не менее 2 см. Опорожнение не нарушено,
болей нет. Ткани вокруг стомы эластичны, легко поддаются бужи-
рованию. Таким пациентам показано наблюдение проктолога по-
ликлиники и периодическое пальцевое бужирование;
2 степень сужения - умеренно выраженный рубцовый процесс,
диаметр стомы 1-2 см. Возникают периодические боли в области
выведенной кишки, функция опорожнения нарушена - плотные
каловые массы не проходят через суженное с ригидными стенками
отверстие колостомы. Больные вынуждены прибегать к приему
слабительных или методу ирригации. Функция илеостомы также
нарушена, хотя в меньшей мере. Попытка бужирования болезнен-
на, ткани вокруг стомы плотные, с трудом поддаются растяжению;
3 степень сужения - выраженный процесс рубцевания. Диаметр
стомы менее 1 см, вокруг плотные грубые деформирующие рубцы.
В кишку удается провести только кончик мизинца, при этом возни-
кают резкие боли. Появляется кровь. Резко болезненный акт дефе-
кации. Опорожнение возможно только при помощи клизм.
4 5 — 3890
49
При I степени сужения проводится консервативная терапия,
заключающаяся, в основном, в бужировании суженного отверстия
стомы. Бужирование выполняется при помощи пальца врача или
самого больного. Осторожно растягивая рубцовые края, постепен-
но вводят палец в выведенную кишку, при этом эластичные края
стомы легко растягиваются с незначительными болевыми ощуще-
ниями. Бужирование следует проводить 1-2 раза в неделю в зави-
симости от активности рубцового процесса. При неэффективности
бужирования, т.е. при прогрессировании рубцовых изменений,
необходимо решить вопрос о хирургической реконструкции сто-
мы. Реконструктивные операции по поводу рубцовой стриктуры
стомы выполняются под эндотрахеальным наркозом, местной или
сочетанной анестезией. Объем этих операций зависит от вида су-
жения.
При II степени сужения хирургическое вмешательство заклю-
чается в иссечении рубцово-измененных тканей и формировании
новой стомы (фото 8). Чаще при этой степени сужения кишка не
вовлечена в рубцовый процесс и не требуется ее резекции. Если же
в рубцовый процесс вовлечена стенка кишки, то после ее мобили-
зации пораженная часть кишки отсекается. При умеренно выра-
женном рубцовом процессе, захватывающим небольшой участок
кишки, возможно оставление кишечной стомы на прежнем месте.
При выраженном рубцовом процессе III степени сужения, как
правило, требуется лапаротомия, при которой выполняется моби-
лизация кишки, несущей стому. Рубцово-измененные ткани пе-
редней брюшной стенки иссекаются, резецируется кишка в преде-
лах здоровых тканей. При недостаточной длине выводимой кишки
приходится мобилизовать проксимальные отделы. На передней
брюшной стенке выполняется новый разрез, через который выво-
дится неизмененная часть кишки и формируется новая стома.
Клиническое наблюдение
Больная О., 36 лет, была оперирована по поводу рака средне-
ампулярного отдела прямой кишки, ей выполнена чрезбрюшная
резекция прямой кишки с наложением превентивной петлевой
50
сигмостомы. Развившаяся в послеоперационном периоде недоста-
точность анального жома 3 степени не позволила восстановить
непрерывность толстой кишки. Через 6 месяцев больная отметила
сужение просвета выведенной кишки за счет рубцовой ткани во-
круг колостомы. Поступила к нам еще через 2 месяца, при этом
просвет приводящей петли не пропускал даже кончик мизинца.
Под сочетанной анестезией были иссечены рубцовые ткани вокруг
колостомы, края ее были подшиты к краям сформированного кож-
ного отверстия. Однако через два месяца возник рецидив рубцовой
стриктуры колостомы. Под эндотрахеальным наркозом больная
вновь оперирована, произведена мобилизация петли кишки до
апоневроза. Иссечены все рубцовые ткани, под петлю кишки под-
ведена трубка, которая фиксирована к коже (удалена на 12 сутки).
В последующий год колостома функционировала хорошо.
Как видно из описанного примера, необходимо максимально
выделять кишку из рубцовых тканей, иссекать их и, по возможно-
сти, резецировать рубцово-измененную кишку.
Профилактикой данной болезни колостомы является преду-
преждение нагноения в области колостомы, формирование соот-
ветствующего диаметру выводимой кишки отверстия передней
брюшной стенки. Для предупреждения сужения на уровне кожи
многие хирурги рекомендуют на месте выведения кишки иссекать
участок кожи и подкожной клетчатки диаметром около 2 см.
Парастомические грыжи. Это заболевание при наличии ко-
лостомы развивается довольно часто и обусловлено многими фак-
торами. С.В.Коновалов (1998) считает, что причинами развития
параколостомичсских грыж являются: 1) технические погрешно-
сти при формировании колостом (у 41% обследованных им боль-
ных только слишком большое отверстие передней брюшной стен-
ки привело к формированию грыжи); 2) слабость брюшной стенки
(в 12° о случаев эта причина явилась единственным фактором раз-
вития параколостомнческой грыжи); 3) гипопротеинемия, как при-
знак ослабления защитных сил организма; 4) сопутствующие забо-
левания и состояния, приводящие к постоянному повышению
^5*
51
внутрибрюшного давления. Эти же причины приводят и к форми-
рованию параилеостомических грыж. Однако, несоответствие
шаметра выведенной кишки и разреза на передней брюшной
стенке может наблюдаться не только при неправильно выполнен-
ной стомии. В условиях кишечной непроходимости, как правило,
разрез выполняется на воспаленной, расширенной кишке. В после-
операционном периоде явления кишечной непроходимости купи-
руются, стенка и просвет кишки становятся меньше сформиро-
ванное отверстие оказывается «не по размеру» большим. Вследст-
вие этого рядом с стомой возникает дефект передней брюшной
стенки. Это в последующем приводит к формированию парасто-
мической грыжи (фото 9).
Многие хирурги придают важное значение в развитии пара-
стомических грыж техническим особенностям выполнения опера-
ции. Так, по данным В.Д.Федорова (1994), при плоских чрез-
брюшных колостомах грыжи образуются у 57,2% больных, при
плоских забрюшинных - у 6,6° о. По более поздним сведениям из
ГНЦ колопроктологии при колостомии «столбиком» грыжи фор-
мируются в 39,1% случаев, при плоских чрезбрюшных - в 26,9%,
при плоских забрюшинных - в 7,1° о По данным П.В.Еропкина
(2000), параколостомические грыжи развиваются в 36.7% случаев
концевой колостомы. Параилеостомические грыжи возникают по
данным разных авторов от 2,9 до 6% (Watts J., 1932; Кузьминов
А.М. и соавт., 2001).
Параколостомические грыжи различают по размеру и клиниче-
ским проявлениям. С.В.Коновалов (1998) предлагает следующую
классификацию параколостомических грыж:
По размерам: 1) небольшая грыжа — диаметр грыжи (грыжево-
го выпячивания) до 10 см; 2) большая грыжа — размеры грыжевого
выпячивания от 10 до 20 см; 3) гигантская грыжа - более 20 см в
диаметре.
По клиническим проявлениям: 1) бессимптомная грыжа; 2) с
клиническими проявлениями; 3) осложненная
52
Параколостомические грыжи с клиническими проявлениями
также классифицируются по степени выраженности клинических
симптомов. П.В.Еропкин (1990) выделяет 3 степени выраженности
клинических симптомов параколостомических осложнений, в том
числе и параколостомических грыж:
I степень - грыжа до 10 см в диаметре, другие осложнения от-
сутствуют. Нет астенизации больного, колостома функционирует
нормально;
II степень - большая грыжа (10-20 см), легко вправимая. Пе-
риодически возникают боли, стул 7-10 раз в сутки. Больные раз-
дражительны;
III степень - гигантская грыжа, стул от запоров до поносов.
Метод ирригации затруднен или невозможен. Больные раздражи-
тельны, астенизированы.
Клиническая картина параколостомической грыжи не всегда
соответствует размерам грыжи. Пациенты даже с небольшим раз-
мером грыжи могут испытывать боли в области колостомы, порой
достаточно интенсивные, запоры, неудобства при пользовании ка-
лоприемником. При больших размерах грыжи помимо трудностей
ухода за колостомой возникают проблемы эстетического плана:
появляется асимметрия живота, которую трудно скрыть под одеж-
дой, ухудшается качество жизни.
Показаниями к оперативному лечению служат большие и ги-
гантские грыжи, нарушающие нормальную работу стомы, затруд-
няющие уход за ней и ношение калоприемника. Необходимость в
операции повышается при появлении постоянных или периодиче-
ских болей в области грыжевого выпячивания.
Реконструкция по поводу парастомической грыжи может вы-
полняться как из местного доступа, так и после срединной лапаро-
томии. Пластику грыжевых ворот чаще всего производят местны-
ми тканями, по возможности, путем создания дупликатуры тканей
или путем сближения разошедшихся краев апоневроза двухряд-
ным швом. После пластики передней брюшной стенки колостома
(илеостома) может оставаться на прежнем месте или формиро-
ваться через новый разрез.
5 — ЗК90
53
При петлевых (временных) стомах грыжепластика может соче-
таться с восстановлением непрерывности толстой кишки. В этих
случаях вмешательство заключается в следующем. Окаймляющим
разрезом рассекается кожа и подкожная клетчатка, стома зашива-
ется. Выделяется кишка, производится краевая резекция кишки
вместе со стомой и формируется анастомоз в 3/4 по Мельникову.
При ликвидации илеостомы чаще всего выполняется резекция
кишки со стомой и накладывается тонко-тонкокишечный анасто-
моз «конец в конец». Затем иссекается грыжевой мешок, апонев-
роз ушивается двумя рядами швов и затем накладывают швы на
рану передней брюшной стенки.
Для профилактики парастомических грыж следует соблюдать
все принципы формирования стом, в частности нельзя оставлять
щелевидные карманы в левом боковом канале между заднебоковой
стенкой живота и выводимой кишкой и в правом боковом канале
после выведения подвздошной кишки, разрез апоневроза должен
соответствовать диаметру выводимой кишки. Необходим тща-
тельный уход за стомой в послеоперационном периоде, выполне-
ние мероприятий, направленных на борьбу с послеоперационным
парезом кишечника, кашлем и повышение общей реактивности
организма.
Эвагинация характеризуется выпадением слизистой или всех
слоев стенки кишки приводящих и отводящих отделов толстой
кишки через стомическое отверстие. По данным литературы, эта
болезнь встречается в 21,7% случаев при концевых колостомах и в
2-13% случаев при илеостомиях (Lyons A. et al, 1954; Warren S et
al, 1954; Кузьминов A M. и соавт.,2001). Частота выпадений кишки
через стому зависит в основном от методики ее формирования.
Так, при колостомии «столбиком» пролапс развивается в 21,7° о
случаев, при плоской чрезбрюшинной - в 14,4%, при плоской за-
брюшинной колостоме - в 2,2% (Еропкин П.В., Кашников В.Н.,
2001). Причинами выпадения толстой кишки также могут быть
избыточно большие дефекты в мышечно-апоневротических слоях
передней брюшной стенки, широкий диаметр выведенной кишки и
54
чрезмерно длинный нефиксированный проксимальный се конец.
Выпадение подвздошной кишки связано с недостаточной фикса-
цией ее к париетальной брюшине. Выпадение кишки через коло-
стому может проявляться в следующих вариантах:
• выпадение слизистой оболочки толстой кишки, при этом
длина выпадающей части составляет 3-4 см. Такую картину мож-
но наблюдать практически у каждого второго пациента это, как
правило, не сопровождается нарушениями состояния больного и
функции колостомы.
• полное выпадение всех слоев кишечной стенки с выворачи-
ванием кишки из колостомы. Размер эвагината 5 см и более. При
этом нарушается функция опорожнения, затруднен уход за коло-
стомой (ино1да выпавшая кишка настолько велика, что практиче-
ски невозможно использовать современные калоприемники).
Выпадение кишки развивается как при одноствольной, так и
при петлевой колостоме. Причем выпадение приводящего и отво-
дящего участка при петлевой колостоме встречается несколько
чаще, чем при одноствольной колостоме. Возможно, это связано с
необходимостью рассечения апоневроза на большем протяжении.
В петлевых колостомах выпадать может и приводящий (фото 10),
и отводящий участки (фото 11), а также оба конца выведенной
кишки (в этом случае говорят о «молоточном» выпадении кишки)
(фото 12). В илеостоме всегда выпадают все слои стенки кишки,
длина выпавшей части может достигать 40 см, хотя при этом
функция илеостомы может не нарушаться (Юдин И.Ю., 1976). До-
вольно часто наблюдается выпадение цекостомы с баугиниевой
заслонкой (фото 13).
Клиническая картина выпадения зависит от длины выпадаю-
щей кишки. При выпадении слизистой колостомы пациенты прак-
тически не предъявляют жалоб, за исключением косметических.
При выпадении на 5 см и более возникают болевые ощущения в
области стомы. Выпадающий участок иногда значительно затруд-
няет уход за стомой и ношение калоприемника. Размеры выпав-
шей кишки бывают настолько велики, что практически невозмож-
5*
55
но уместить кишку в мешочек калонриемника. Слизистая выпав-
шей кишки травмируется и кровоточит, кожа вокруг стомы маце-
рирована, болезненна. Все это беспокоит больного и требует хи-
рургической коррекции.
Показаниями к консервативному лечению при выпадении
кишки через стомическое отверстие являются: 1) выпадение толь-
ко слизистой оболочки выведенной кишки (до 5 см); 2) невозмож-
ность выполнения реконструктивной операции на стоме (возраст и
тяжелое состояние больного, прогрессирование ракового процесса,
сопутствующая патология). Лечение в перечисленных случаях
симптоматическое и заключается в ограничении физической на-
грузки, тщательном уходе за парастомической кожей.
Показаниями к оперативному лечению выпадения кишки через
кишечную стому являются: выпадение участка кишки более 5 см,
наличие клинических проявлений (катаральные или эрозивно-
язвенные изменения слизистой оболочки, дискомфорт, затрудне-
ния при уходе за стомой и ношении калоприемника); ущемление
выпадающей кишки.
Наиболее частым и простым хирургическим вмешательством
при выпадении кишки является ее мобилизация, выделение из пе-
редней брюшной стенки, без специального вскрытия брюшной по-
лости, отсечение избытка и формирование новой стомы. Однако,
Ш.Дробни (1983) считает, что такая операция требует соблюдения
максимальной осторожности ввиду возможности повреждения
проскользнувшей в инвагинат петли тонкой кишки и, во избежа-
ние осложнений, реконструкцию стомы нужно выполнять только
внутрибрюшинно.
После разреза, окаймляющего стому, ее ушивания, выделяется
кишка из подкожной клетчатки, отделяется от апоневроза, вытяги-
вается в рану и отсекается на уровне кожи. При необходимости
ушивается дефект в апоневрозе и формируется новая стома.
Полиповидные разрастания на слизистой стомы встречаются
в 6,1% случаев колостомии (Богуславский Л.С., 1971). Время их
возникновения и количество различно. Согласно гистологическим
56
исследованиям все они обусловлены воспалительным процессом,
связанным с травмой слизистой и не требуют какого-либо лечения.
Для профилактики образований на слизистой необходимо береж-
ное отношение к выведенной кишке.
Рак в стоме - довольно редкая болезнь колостомы, связанная с
имплантацией раковых клеток на слизистой выведенной кишки.
Мы наблюдали больную, которой по поводу рака сигмовидной
кишки IIIА степени, осложненного толстокишечной непроходимо-
стью, была выполнена операция Гартмана. Через 3 месяца больная
отметила уплотнение в области колостомы, постепенно увеличи-
вающееся со временем. К врачу обратилась лишь через 10 месяцев
после первой операции, при гистологическом исследовании обра-
зования в колостоме выявлена аденокарцинома (фото 14). Опера-
ция по поводу рака в области колостомы выполнена одновременно
с восстановлением непрерывности толстой кишки. Выведенная
кишка выделена из сращений с кожей, произведена лапаротомия,
кишка мобилизована, резецирована вместе с опухолью. Затем не-
прерывность толстой кишки была восстановлена путем наложения
аппаратного сигморектального анастомоза.
По наблюдениям А.М.Кузьминова и соавт. (2001) у 1,4% боль-
ных семейным аденоматозом толстой кишки после хирургическо-
го лечения с наложением илеостомы развился рак в илеостоме.
Оперативное лечение таких больных заключается в выполнении
лапаротомии, резекции кишки с опухолью и формировании новой
илеостомы.
Свищи - стойкое патологическое сообщение, чаще в виде уз-
кого канала, между кишкой и поверхностью тела (фото 15). Это
осложнение наблюдается у колостомированных больных в 4,5%
случаев (Еропкин П.В., 2000), хотя при операциях по поводу не-
специфического язвенного колита и болезни Крона могут дости-
гать 6,3° о (Мустяц А.П., 2000). Свищи у больных с илеостомами
встречаются несколько чаще, чем у больных с колостомами — в
10% случаев (Кузьминов А.М. и соавт., 2001).
57
Причиной формирования свищей могут явиться нагноение па-
растомнческой раны, некроз п ретракция выведенной кишки, по-
вреждение стенки кишки при формировании стомы. У больных с
илеостомой выведенная столбиком кишка может быть повреждена
острым краем калоприемника с формированием тонкокишечного
свища.
Различают два типа парастомических свищей:
• перистомальные («слепые») свищи, имеющие наружное от-
верстие на коже близко к стоме, но не сообщающиеся с просветом
кишки (возможно, связанные с наложенными швами);
• трансстомальные (обычные) свищи, имеющие наружное от-
верстие на перистомальной коже, сообщающееся свищевым ходом
с просветом кишки.
Иногда парастомические свищи бывают множественными и
периодически могут приводить к развитию абсцессов и флегмон.
Клиническое наблюдение
У больной К-вой, 72 лет, в 1992 г. по поводу рака сигмовидной
кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью, была
выполнена операция Гартмана с формированием чрезбрюшной
сигмостомы с избытком. Течение послеоперационного периода
осложнилось нагноением параколостомической раны с формиро-
ванием в последующем множественных параколостомических
свищей, которые периодически закрывались самостоятельно, но
привели к формированию параколостомического абсцесса, по по-
воду чего больная оперирована в 1998 г. К нам в госпиталь боль-
ная поступила в 1999 г. с параколостомической грыжей размерами
8x12 см. При обследовании данных за прогрессирование ракового
процесса не выявлено, и 18.06.99 г. больная оперирована по пово-
ду грыжи. На операции выявлен «холодный» параколостомиче-
ский абсцесс, сообщающийся свищевым ходом со срединным руб-
цом передней брюшной стенки, свищевого хода к выведенной
кишке не выявлено. Произведено иссечение стенок абсцесса и
свищевого хода. Течение послеоперационного периода без ослож-
58
нений, в удовлетворительном состоянии больная выписана на
30 сутки с рекомендациями восстановления кишечной непрерыв-
ности и пластики передней брюшной стенки через 6-8 месяцев.
Выбор метода лечения зависит от вида свища. Перистомаль-
ные свищи функционируют, как правило, периодически и не вы-
зывают беспокойства у больных. При таких свищах достаточно
проведения местных консервативных мероприятий - применение
антибактериальных мазей и препаратов, стимулирующих развитие
грануляций. При лечении трансстомальных свищей важно опреде-
лить на каком уровне имеется сообщение с просветом кишки. Если
внутреннее отверстие свища находится выше уровня апоневроза,
то реконструктивная операция заключается в мобилизации части
кишки с внутренним отверстием свища из местного разреза, ре-
зекции и формировании новой стомы. При более низком располо-
жении внутреннего отверстия свища можно наложить прокси-
мальную разгрузочную стому, и свищ заживет самостоятельно.
При большом внутреннем отверстии свища дожидаться его само-
стоятельного заживления бесполезно. В этом случае необходимо
решить вопрос о резекции выведенной кишки с внутренним отвер-
стием свища через лапаротомный доступ и формировании новой
стомы на новом месте.
Перистомальный дерматит наблюдается довольно часто, яв-
ляется сле дствием недостаточного ухода за кожей вокруг стомы и
раздражающего действия отделяемого из колостомы. В связи с бо-
лее агрессивным характером отделяемого из тонкой кишки дерма-
тит при наличии илеостомы развивается значительно чаще
(фото 16). Перистомальный дерматит может быть различной сте-
пени выраженности от небольшой гиперемии вокруг стомы, кото-
рая быстро исчезает при применении гормональных мазей, до об-
ширных участков мацерации кожи, сопровождающихся зудом, бо-
лями и невозможностью использовать клеящийся калоприемник.
Перистомальный дерматит может появиться в раннем послеопера-
ционном периоде при отсутствии опыта у пациента по уходу за
59
стомой или нагноения парастомической раны. В более поздние
сроки после операции парастомальный дерматит также может ос-
ложнять жизнь больного. Причиной его в этих случаях могут стать
реакция кожи на клеящиеся пластины калоприемников и незнание
больным основных правил ухода за колостомой. Лишь у одного
пациента мы наблюдали аллергический дерматит на клеящуюся
пластину калоприемника. При замене на обычный калоприемник,
крепящийся поясом, явления дерматита прошли самостоятельно.
У пациентов с илеостомой причиной развития дерматита мо-
жет явиться неправильный выбор места для стомы и вследствие
этого неплотное прилегание клеящейся пластины к коже, что при-
водит к подтеканию тонкокишечного отделяемого на кожу. В та-
ких случаях частота дерматита достигает 34°о (Кузьминов А.М. и
соавт., 2001). При этом добиться полного излечения невозможно.
Таким больным показана повторная операция с перемещением
илеостомы на более подходящее место.

60
Глава 5. Роль кишечных стом при огнестрельных ранениях
брюшной полости
5.1. Частота использования колостомы при огнестрельных
повреждениях толстой кишки
Искусственный задний проход в 1-ю мировую войну формиро-
вали у 50% раненых с повреждением прямой кишки (Аминев А.М.,
1965). В период Великой Отечественной войны эта операция стала
применяться значительно реже, в 6-7% ранений толстой кишки
(Шапошников ЮГ. и соавт., 1986). А.М.Аминев (1965) во второй
период Великой Отечественной войны вообще отказался от нало-
жения искусственного заднего прохода при повреждениях прямой
кишки. Во время войны в Афганистане вновь были расширены по-
казания к выполнению операций с формированием одно- или дву-
ствольных разгрузочных колостом при ранениях толстой кишки.
Так, по данным Ю.Г.Шапошникова и соавт. (1986), у 13,5% ране-
ных выполнены ушивание дефекта толстой кишки с разгрузочной
проксимальной колостомой, у 6,7% произведена резекция повреж-
денного участка кишки с выведением одно- или двуствольной коло-
стомы, у 20.3° о операция заключалась в выведении поврежденной
кишки в виде колостомы. Таким образом, в 40,5% случаев операция
заканчивалась формированием колостомы. В.П.Петров и
А.Н.Курицин (1997), анализируя материалы локальных военных
действий последних лет, установили, что при ранении толстой киш-
ки в 63,4° о случаев операция заканчивалась формированием коло-
стом по различным методикам. По данным В.К.Зуева и соавт.
(1999), из 143 раненых, поступивших в МОСН СКВО, колостома
наложена у 11,2° о, а из 123, поступивших в базовый госпиталь в
г.Владикавказе, — у 17,2° о. Я.Х.Джалашев и соавт. (1997) сообщили,
что из 16 раненых с повреждением толстой кишки в МОСН у 12
(75° о) операция закончена формированием колостомы. По данным
Ю.Т.Квитко и соавт. (1997), из 8 раненых с повреждением толстой
кишки только у 2 производили ушивание раны кишки без колосто-
мы. В 3 случаях вывели пораженный участок кишки на переднюю
61
брюшную стенку и еще у 3 раненых ушили рану кишки и наложили
проксимальную разгрузочную колостому. По сообщению
В.М.Клипака (1997), различные мегодики колостомы были исполь-
юваны во всех 29 случаях внутрибрюшинного или тотального по-
ражения прямой кишки и у 39 из 42 раненых с внебрюшинным по-
ражением прямой кишки.
Во время Великой Отечественной воины значительные по ве-
личине раны, частичные или полные разрывы кишечной петли,
повреждение сосудов брыжейки служили показанием для выведе-
ния пораженной кишки на кожу с целью образования колостомы.
При полных перерывах ободочной кишки, после иссечения краев
раны, выводили оба конца кишки на переднюю брюшную стенку
или заканчивали вмешательство по типу операции Гартмана.
В.П.Пашкевич и соавт. (1989) при обширных ранениях ободочной
кишки выполняли операцию типа Гартмана и только при поступ-
лении пострадавших в ранние сроки после ранения (2—4 часа) про-
изводили иссечение краев раны, ушивали дефект стенки кишки и
формировали разгрузочную колостому. А.Н.Ревин (1989) при ра-
нении левой половины ободочной кишки рекомендовал выводить
пораженный участок кишки на переднюю брюшную стенку или
выполнять операцию типа Гартмана и только при отсутствии при-
знаков перитонита считал возможным ограничиваться иссечением
краев раны кишки и ушиванием образовавшегося дефекта.
Т.К.Калантаров и соавт. (1997) наблюдали 118 раненых с повреж-
дением ободочной кишки. Основными операциями авторы при-
знают выведение поврежденного участка кишки на переднюю
брюшную стенку или операцию типа Гартмана. А.К.Хабурзания и
соавт. (1997) считают, что при ранениях ободочной кишки все
оперативные вмешательства должны заканчиваться формировани-
ем колостомы, при ушивании раны кишки или после резекции с
наложением анастомоза необходимо формировать разгрузочную
петлевую колостому. При повреждении сигмовидной кишки сле-
дует применять операцию типа Гартмана. При операции в услови-
62
ях перитонита оба конца поврежденной кишки целесообразно вы-
водить на переднюю брюшную стенку. Любая операция при соче-
танном повреждении ободочной кишки и других органов должна
заканчиваться формированием колостомы. П.Н.Зубарсв (1996) до-
пускает ушивание раны без разгрузочной колостомы только при
небольших, менее 1/3 окружности, повреждениях правой полови-
ны ободочной кишки. В.И.Хрупкин и соавт. (1997) считают, что
при обширных и множественных повреждениях ободочной кишки,
при разрывах ее брыжейки следует выполнять резекцию кишки по
Микуличу или по Гартману. Однако И.Д.Косачев и соавт. (1989) у
66 раненых с повреждением ободочной кишки после ушивания
раны или резекции с анастомозом ни разу не накладывали коло-
стому. В.К.Ан и соавт. (2001) при внебрюшинных ранениях пря-
мой кишки отказываются от наложения колостомы, объясняя это
тем, что в этих случаях исчезает опасность развития возможных
параколостомических осложнений и необходимость в последую-
щем закрытия колостомы. В.З.Тотиков и соавт. (2002) считают,
что оптимальным видом оперативного лечения огнестрельных ра-
нений ободочной кишки является резекция поврежденного участка
с учетом зоны действия контузии, с формированием кишечных
стом, а при повреждении противобрыжеечного края кишки - на-
ложение петлевой колостомы в месте ранения. Такая тактика по-
зволила авторам снизить количество внутрибрюшных воспали-
тельных осложнений с 46,7 до 6,5%, в том числе перитонита - с
24,4° о до 0, а летальность вследствие хирургических осложнений -
с 17,7 до 6.5° о.
Таким образом, при ранениях ободочной и прямой кишок в 40-
90% случаев требуется формирование колостомы. Военно-
медицинская обстановка довольно часто не позволяет производить
оперативные вмешательства, в том числе формирование колосто-
мы. в спокойных условиях, в связи с чем после операции развива-
ются осложнения, требующие дополнительных реконструктивно-
восстановительных манипуляций.
63
5.2. Показания к наложению стом при огнестрельных ра-
нениях толстой кишки
Показания к наложению искусственного заднего прохода у
раненых с огнестрельным повреждением прямой кишки различны
для формирования одноствольной концевой колостомы и дву-
ствольной петлевой колостомы.
Нет однозначного мнения в отношении показаний к наложе-
нию разгрузочной сигмостомы при внебрюшном повреждении
прямой кишки. Большинство авторов считают, что в этих случаях
после первичной хирургической обработки раны промежности и
прямой кишки следует формировать разгрузочную холостому. Не-
смотря на то, что во второй половине ВОВ многие хирурги отказа-
лись от формирования искусственного заднего прохода при вне-
брюшных ранениях прямой кишки, развитие каловой инфильтра-
ции в параректальной клетчатке, а тем более каловой флегмоны
заставляли хирургов формировать колостому. но в более худших
условиях. Кроме того, А.М.Аминев, который в конце ВОВ отка-
зался от формирования колостомы, считал, что наложение искус-
ственного заднего прохода необходимо при обширных разрушени-
ях прямой кишки, при отрыве промежностного отдела от ампулы
прямой кишки, при полном поперечном разрушении внебрюшного
отдела прямой кишки. Отказываться от формирования разгрузоч-
ной стомы при внебрюшных ранениях прямой кишки допустимо
только при изолированных ранениях промежности ниже тазовой
диафрагмы без повреждения сфинктера и размерах раны не более
1 см.
Внутрибрюшные повреждения прямой кишки на завер-
шающем этапе оказания хирургической помощи в большинстве
случаев требуют наложения разгрузочной колостомы. Эта проце-
дура особенно необходима, если ушивание внутрибрюшного де-
фекта прямой кишки производят в условиях перитонита. Кроме
того, показанием к формированию проксимальной разгрузочной
колостомы являются сочетанные повреждения прямой кишки и
64
других органов. Это относится к ранениям костей таза, мочевыво-
дящих путей, тазобедренного сустава, спинномозгового канала,
органов брюшной полости, массива ягодичных мышц.
В некоторых случаях при повреждении толстой кишки возни-
кают показания к выполнению операции типа Гартмана. Такое
вмешательство производят при множественных ранениях внутри-
и внебрюшной части прямой кишки, при дефекте стенки кишки
более 1/2 окружности, при полном отрыве прямой кишки, при об-
ширных повреждениях ободочной кишки, при значительных по
величине ранах толстой кишки, при частичных или полных разры-
вах кишечной петли, при повреждениях сосудов брыжейки.
Отказаться от наложения разгрузочной колостомы при внутри-
брюшных ранениях прямой кишки можно, если: 1) дефект прямой
кишки захватывает не более 1/3 окружности ее по передней стен-
ке; 2) нет повреждения других органов; 3) хирургическая помощь
оказывается в ранние сроки после ранения, не позже 3-4 часов;
4) во время операции нет признаков разлитого калового перитони-
та, 5) нет выраженной кровопотери (более 20% ОЦК). В период
Великой Отечественной войны при ранениях внутрибрюшного
отдела прямой кишки искусственный задний проход формировали
только в 20° о случаев (Николаев Г.Ф. и соавт., 1949). Во время
войны в Афганистане у 75° о раненых с внутрибрюшным повреж-
дением прямой кишки после ушивания дефекта ее стенки накла-
дывали разгрузочную колостому (Клипак В.М., 1996). Следует
признать, что по мере сокращения сроков поступления раненых и
увеличения числа тяжело пострадавших на этапе квалифициро-
ванной хирургической помощи показания к наложению разгрузоч-
ной колостомы будут расширяться.
При ранениях ободочной кишки колостомы формируются
также часто (Пырлик А.В. и соавт., 1997). Среди раненых с повре-
ждением ободочной кишки на этапе квалифицированной помощи
в 63,4° о случаев оперативные вмешательства заканчивались фор-
мированием одно- или двуствольной колостомы. В.И.Пашкевич и
соавт. (1989) при обширных ранениях ободочной кишки выполня-
65
in операцию типа Гартмана и только при небольшом сроке после
ранения (2-4 часа) производили иссечение краев раны, ушивали
дефект стенки кишки и формировали разгрузочную колостому.
Таким образом, при повреждении толстой кишки хирургиче-
ское вмешательство в большинстве случаев должно завершаться
формированием разгрузочной колостомы и только при незначи-
тельных изолированных ранах правой половины при отсутствии
калового перитонита и выраженной кровопотери можно отказаться
от наложения колостомы.
5.3. Методы и техника наложения кишечных стом
Среди известных способов наложения искусственного заднего
прохода не все пригодны для военно-полевых условий. Большинст-
во хирургов считают, что следует использовать наиболее простые
методы. Однако и они требуют высокой техники, тщательности ис-
полнения. Формирование колостомы при огнестрельных ранениях
имеет некоторые особенности. Это обусловлено, прежде всего, тем,
что большинство раненых в живот с повреждением толстой кишки
при поступлении их на этап квалифицированной помощи находятся
в тяжелом состоянии. Кроме того, у 78-90% таких раненых повреж-
дения носят сочетанный характер. Это ограничивает время опера-
тивного вмешательства и является показанием для применения наи-
более простых методик формирования колостом.
Двуствольная петлевая колостома наиболее часто накладыва-
ется на сигмовидную или поперечную ободочную кишки. Это оп-
ределяет и место разреза на передней брюшной стенке. Сигмосто-
ма выводится в левой подвздошной области и формируется по об-
щепринятой методике. Очень важно петлю вывести без малейшего
натяжения, место прилежания кишки к коже прикрыть марлевым
валиком, пропитанным мазью Вишневского или любой другой ма-
зью. Одну из модификаций простейшего метода предложил и
применял во время 1-й мировой войны русский хирург
Н.Н.Прохоров (1916). Через разрез в левой подвздошной области
выводилась сигмовидная кишка, через ее брыжейку проводилась
66
толстая резиновая трубка, удерживающая кишку на передней
брюшной стенке. Никаких швов не накладывается и вся операция,
по словам автора, продолжается 5—8 минут. Через сутки просвет
кишки вскрывался. Осложнении, обусловленных методом опера-
ции, не наблюдалось. Такая операция допустима и в настоящее
время, особенно в неблагоприятных военно-медицинских услови-
ях, хотя, логически рассуждая, вмешательство по общепринятому
варианту в большей степени должно предупреждать развитие ос-
ложнений. В.АПеп (1973) сравнил результаты формирования коло-
стом по двум методикам: I) выведение участка толстой кишки с
фиксацией его на передней брюшной стенке резиновой трубкой
(27 раненых) и 2) выведение толстой кишки с подшиванием ее
слизистой оболочки к краям кожной раны брюшной стенки
(38 раненых). Меньшее число гнойных осложнений получено при
первом варианте наложения стом. Некоторые хирурги выбирают
нечто среднее между этими модификациями: они не накладывают
швы между брюшиной и кожей, но подшивают несколькими шва-
ми выведенную кишку к коже.
Вопрос о сроках вскрытия выведенной кишечной петли реша-
ется индивидуально, определяется военно-медицинскими усло-
виями, состоянием раненого и предполагаемыми сроками эвакуа-
ции. Наиболее благоприятным вариантом является вскрытие киш-
ки сразу же по окончании ее выведения, такая методика имеет, по
крайней мере, два преимущества. Во-первых, позволяет сразу же
отмыть дистальный отдел кишки от содержимого. Это произво-
диться через резиновую трубку, введенную в верхний конец от-
ключенного дистального отдела, небольшими (200—300 мл) пор-
циями жидкости до получения «чистой воды», вытекающей через
анальный канал или промежностную рану. Такое отмывание реко-
мендуется и в руководстве по военно-полевой хирургии (Вишнев-
ский А.А.,1968). Мы особенно подчеркиваем необходимость тако-
го промывания, потому что, во-первых, оставление калового со-
держимого в дистальном отделе кишки сводит на нет целесооб-
разность вообще формирования колостомы: каловое содержимое с
67
первых часов будет поступать в еще ничем не защищенную (ране-
вой барьер) рану промежности. Во-вторых, в случае срочной эва-
куации такому раненому не грозит загрязнение промежностной
раны или «дискомфорт» в области наложенных швов в дистальном
отделе толстой кишки. Однако если раненый не эвакуируется, то
допустимо вскрытие просвета выведенной кишки произвести че-
рез 24 часа. Это же положение относится и к формированию одно-
ствольной колостомы.
Существуют различные мнения в отношении направления раз-
реза стенки кишки при вскрытии ее просвета. Многие хирурги ис-
пользуют длинный продольный разрез, причем края вскрытой
кишки сразу же подшивают к коже. Заднюю стенку кишки через
8-10 дней пересекают над трубкой в поперечном направлении
(Федоров В.Д., 1994). Другие авторы рекомендуют вскрывать вы-
веденную кишку в поперечном направлении (Холдин С.А, 1955;
Рыжих А.Н., 1968). Мы считаем этот вариант более приемлемым и
рассекаем кишку на 3/4—4/5 ее окружности, оставляя небольшой
участок слизистой на задней стенке. Целесообразно подшить края
пересеченной кишки к коже с помощью раннее наложенных брю-
шинно-кожных швов или наложить новые серозно-мышечно-
кожные швы. Преимущество поперечного рассечения кишки со-
стоит в том, что рана в стенке кишки растягивается за счет сокра-
щения продольных мышц и опорожнение из проксимального кон-
ца кишки совершается без затруднений. Кроме того, при закрытии
такой колостомы резецируется меньший объем кишечной стенки и
всегда можно использовать анастомоз (в 3/4 по Мельникову).
Наложение петлевой трансверзостомы производится по тем же
правилам, что и сигмостомы. Выводить петлю поперечной обо-
дочной кишки можно в двух местах: в рану по средней линии жи-
вота и через рану в левом подреберье. Преимущества второго ва-
рианта состоят в том, что неизбежное загрязнение после вскрытия
стомы не грозит нагноением срединной лапаротомной раны, она
остается в стороне от «грязной» стомы. Однако имеются трудно-
сти при наложении «боковой» трансверзостомы; 1) необходимость
68
делать дополнительный разрез в передней брюшной стенке в не-
простых топографо-анатомических слоях; 2) необходимость моби-
лизовать левую половину поперечной ободочной кишки, а это при
высоком и фиксированном левом изгибе нелегко сделать. Форми-
ровать трансверзостому через срединную рану технически легче,
следует только освободить кишку от большого сальника на протя-
жении 10-12 см, но в этих случаях существует опасность распро-
странения инфекции на срединную рану, что и ограничивает пока-
зания к этому доступу. Все же суммируя все за и против, следует
признать, что при ограниченном количестве времени и тяжелом
состоянии раненого трансверзостому целесообразно формировать
через срединную лапаротомную рану, приняв все меры для про-
филактики ее загрязнения.
Формирование одноствольной концевой колостомы также име-
ет свои особенности. После резекции пораженного участка сигмо-
видной кишки или ректосигмоидного и верхне-ампулярного отде-
лов прямой кишки дистальный конец ушивают наглухо, последо-
вательно накладывая аппаратный, кисетный и серо-серозные швы.
Ушитый конец фиксируют к париетальной брюшине в левой под-
вздошной области или, если он короткий, погружают под тазовую
брюшину, которую герметично, двумя рядами швов, ушивают.
Проксимальный конец резецированной кишки закрывают двумя
рядами швов, затем мобилизуют его таким образом, чтобы вывес-
ти на переднюю брюшную стенку без натяжения. Разрез в левой
подвздошной области для сигмостомы производится так же, как
при формировании петлевой сигмостомы, но меньшего размера,
длиной 5-6 см, выведенную кишку фиксируют несколькими шва-
ми рассасывающимися нитями к коже, захватывая в шов жировые
подвески или мышечные тении. После этого следует не забыть
ушить в брюшной полости образовавшееся отверстие между выве-
денной кишкой и париетальной брюшиной. После закрытия лапа-
ротомной раны конец выведенной кишки отсекают, оставляя от-
крытую колостому «столбиком» высотой 4-5 см. Накладывают
марлевый валик, пропитанный мазью, вокруг колостомы и такую
69
же салфетку на всю кишку. 11 в этих случаях, прежде чем закрыть
наглухо дистальную культю всю прямую кишку следует отмыть от
содержимого.
При формировании двуствольной раздельной сигмостомы ко-
нец дистального отдела кишки может быть выведен в нижний угол
срединной лапаротомной раны, либо, если у раненого наложена
цистостома, формируется в левой подвздошной области, ниже вы-
веденного проксимального конца кишки или, при операции Мику-
лича, оба конца кишки выводятся рядом. При огнестрельных ра-
нениях мы не рекомендуем накладывать плоские и забрюшинные
колостомы, хотя в плановой хирургии мирного времени именно
эти методики меньше всего приводят к осложнениям. Тяжелое
общее состояние раненых, наличие калового перитонита, сочетан-
ных повреждений ограничивает показания к сложным, тем более,
пластическим вмешательствам.
5.4. Дефекты при формировании стом
Основными причинами развития осложнений колостом явля-
ются технические ошибки при их формировании, которые наблю-
даются в 5-16,2% случаев. В основе каждого осложнения и болез-
ни колостомы лежат, как правило, конкретные дефекты оператив-
ной техники, причем одна ошибка может приводить к различным
осложнениям (табл.).
Таблица
Дефекты формирования и характер развивающихся ос-
ложнений и болезней колостомы
№ Дефекты операции Осложнения и болезни колостомы
1. Неправильный выбор места для наложения колостомы -Затруднения при уходе за колостомой - Нарушения функции колостомы - Инфицирование операционных ран пе- редней брюшной стенки
2. Выведение кишечной петли с натяжением - Превращение колостомы в каловый свищ - • Ретракция кишки - Некроз выведенной кишки — Несостоятельность швов, фиксирующих кишку к коже - Рубцовое сужение колостомы
70
3. Длинная петля колосто- мированной юпики - Выпадение кишки через колостому
4. Перекрут выведенной кишки вокруг своей оси - Некроз колостомы - Непроходимость кишечника - Ретракция колостомы
5. Не ушитые дефекты между выведенной киш- кой и раной брюшной стенки - Параколостомическая эвентрация — Параколостомическая грыжа
6. Большие размеры ко- лостомы - Выпадение кишки через колостому
7. Чрезмерное сужение кожной раны - Отек колостомы - Некроз колостомы - Рубцовое сужение колостомы
8. Неправильное вскры- тие выведенной петли - Превращение колостомы в каловый свищ — Инфицирование подкожной клетчатки
9. Позднее вскрытие просвета выведенной кишки - Попадание калового содержимого в ди- стальный отдел - Каловое загрязнение промежностной раны - Нагрузка на швы в дистальном отделе кишки с развитием их несостоятельности - Кишечная непроходимость
10. Неправильное формиро- вание шпоры. Отказ от использования поддер- живающей трубки, ран- нее ее удаление - Превращение колостомы в каловый свищ - Нагноение подкожной клетчатки - Ретракция колостомы - Рубцовое сужение колостомы
11. Проколы кишечной стенки при подшива- нии ее к коже -Нагноение подкожной клетчатки (фото 17) - Развитие параколостомических свищей
12. Оставление калового содержимого в дис- тальном отделе от- ключенной кишки - Инфицирование промежностной раны “ Расхождение швов на ушитой ране кишки
13. Недостаточный уход за колостомой - Дерматит - Инфицирование подкожной клетчатки
Выбор неправильного места для выведения колостом встреча-
ется не редко. При этом наиболее часто наблюдаются две ошибки:
1) колостома формируется очень близко к лапаротомной срединной
ране, что приводит к ее нагноению; 2) колостома выводится вблизи
реберной дуги, что затрудняет уход и ношение калоприемника.
71
Несмотря на то что большие размеры раны ушиваются, су-
ществует опасность гнойных осложнений. Большие размеры коло-
стомического отверстия у раненых со сформированной цекосто-
моп, приводят к выпадению через нее слепой кишки вместе с бау-
гиниевой заслонкой. Мы наблюдали такого раненого с наложен-
ной цекостомой - диаметр стомического отверстия был 5 см, дли-
на выпадающей части достигала 10 см (фото 18). В других случаях
этот дефект приводит к развитию параколостомнческой грыжи,
эвентрацип или выпадению кишки через колостому.
Также довольно часто встречается превращение колостомы
в каловый свищ. Причиной этого являются ошибки при форми-
ровании шпоры: под выведенную кишку подводится мягкая рези-
новая трубка, которая в ближайшее время прогибается, задняя
стенка выведенной петли погружается и стома перестает выпол-
нять функцию разделения калового потока. Такой же механизм
превращения колостомы в каловый свищ наблюдается при раннем,
до 5 дней, удалении поддерживающей трубки.
Вопрос о целесообразности формирования пристеночных коло-
стом (каловых свищей) при огнестрельных ранениях толстой кишки
требует дифференцированного подхода. Многие хирурги выступа-
ют против этой операции, справедливо считая, что при этом каловое
содержимое проходит в отключенный отдел толстой кишки. Однако
практика показывает, что выведение пораженного участка толстой
кишки в виде свища также как превращение двуствольной стомы в
каловый свищ необязательно ведет к неблагоприятным осложнени-
ям. Наш небольшой опыт также подтверждает это положение.
У 3 раненых в виде калового свища была выведена поврежденная
слепая кишка и в одном случае - поврежденный правый изгиб обо-
дочной кишки. Все эти раненые выздоровели. Общее, что было у
них и что обусловило благоприятный исход, — это отсутствие по-
вреждений в дистальном отделе толстой кишки. Наложение присте-
ночной колостомы недопустимо, если дистальнее ее была повреж-
дена толстая кишка и рана ушита или наложен анастомоз, или име-
ется внебрюшное повреждение прямой кишки.
72
Фото 20. Клеящиеся пластины и сборные мешочки
мио! оразового применения
Фото 21. Однокомпонеитные калопрремники ф„р„ы «Convatec»
Фото 22. Двухкомпонентные калоприемники
клеящиеся пластины и «закрытые» сборные мешки

Фото 23. Однокомпонентный калоприемник фирмы «Colopla »
с прозрачным мешком
Фото 24. Двухкомпонентныи калоприемник фирмы «Coloplast»
Фото 25. Анальный тампон
Также у наблюдаемых нами раненых встречались дефекты
при вскрытии выведенной кишки. Один раненый поступил в
госпиталь через 2 суток после сформирования у него петлевой
сигмостомы, не открытой на предыдущих этапах. Это привело к
тому, что каловое содержимое попадало в дистальный отдел киш-
ки и промежностная рана оказалась вся загрязненной. Кроме того,
в стенке приводящей к стоме кишки выявлены значительные тро-
фические изменения, она была серой, дряблой, но, к счастью, ока-
залась живой. У одного раненого одноствольная трансверзостома
была вскрыта только на 6 день. У него уже начинались клиниче-
ские признаки непроходимости кишечника и трофические измене-
ния в стенке поперечной ободочной кишки. В другом случае выве-
денная сигмовидная кишка была вскрыта, но разрез оказался про-
дольным и не более 2 см. Естественно, он не позволил выполнять
функцию отведения калового содержимого.
Некроз концевой колостомы - грозное осложнение. К счастью,
мы наблюдали лишь одного раненого с некрозом трансверзостомы
на предыдущих этапах. Осложнение было обнаружено на второй
день после первой операции, и сразу же была выполнена релапа-
ротомия, резекция омертвевшей кишки и формирование новой од-
ноствольной колостомы.
Недостаток, который встречается часто - оставление калово-
го содержимого в дистальном отрезке кишки. Это обязательно
ведет к загрязнению промежностной раны и к нагрузке на швы,
если была ушита рана прямой кишки. Толстая кишка дистальнее
петлевой колостомы, а также отключенный отрезок кишки после
операции типа Гартмана должны освобождаться от калового со-
держимого еще до окончания операции.
Довольно частым проявлением недостаточного ухода за коло-
стомой является дерматит, который быстро исчезает при тща-
тельном лечении и соблюдении правил гигиены (фото 19).
Болезни колостомы у раненых мы практически не наблюдали,
потому что во всех случаях колостомы были ликвидированы через
1,5-2 месяца после ранения. Лишь у 1 раненого с обширными по-
6 — 3890
73
вреж, 1СН11ЯМИ промежности и прямой кишки через 5 месяцев начал
выпа ать приводящий участок петлевой сигмостомы. Колостома у
>гого раненого была закрыта через 1 год
Таким образом, при огнестрельных ранениях ободочной и
прямой кишок в большинстве случаев требуется формирование
колостомы. Она может быть наложена путем выведения повреж-
денного участка ободочной кишки, а также после операции типа
Гартмана в виде одноствольной стомы или для защиты ушитой
раны кишки или промежностной раны в виде петлевой колостомы.
Необходимо стремиться к использованию наиболее простой мето-
дики и накладывать стому в более ранние сроки. Осложнения и
болезни колостомы, как правило, являются следствием ошибок и
дефектов при хирургическом вмешательстве и формировании ко-
лостомы. Профилактика и грамотное лечение осложнений и бо-
лезней колостом будут способствовать более раннему выздоров-
лению раненых, возвращению их в строй и улучшению качества
жизни.
74
Глава 6. Основные принципы реабилитации пациентов с
кишечными стомами
Медико-социальная реабилитация стомированных больных яв-
ляется такой важной проблемой медиков и всего общества, что
невозможно решить ее исчерпывающе. До недавнего времени у
врачей не было готовых ответов на все вопросы и жалобы стоми-
рованных пациентов. Однако в результате внимательного наблю-
дения, тщательного анализа всей полученной информации, опыта
общения с этой категорией больных, стало возможным постепен-
ное решение этой сложной проблемы. В результате коллективного
опыта врачей, стомированных людей и общественных организа-
ций, поддерживающих данную категорию больных, проблемы ме-
дико-социальной реабилитации приобретают форму организован-
ного процесса, решающего одновременно медицинские, психоло-
гические и социальные вопросы. Важно подчеркнуть возрастаю-
щую роль государственных органов здравоохранения и социаль-
ной защиты в успешном развитии процесса медико-социальной
реабилитации людей со стомой на основе совершенствования за-
конодательной базы, приближая ее к общепринятым нормам свет-
ской жизни.
Работа по реабилитации пациентов с кишечной стомой может
быть условно разделена на несколько периодов, в которые реша-
ются разные задачи, но преследующие в конечном итоге одну
главную цель - улучшение качества жизни стомированных паци-
ентов. Задачами дооперационного периода являются убеждение
больного в возможности продолжения активной жизни после опе-
рации, разъяснение правил ухода за стомой, ознакомление с но-
вейшими средствами по уходу за кишечными стомами, приведение
в пример людей, длительное время являющихся стомированными,
а также определение места формирования стомы для последующе-
го удобного хода за ней.
От тщательного соблюдения правил и техники формирования
стомы в ходе операции зависит характер ее функционирования,
а также развития осложнений и болезней кишечных стом. Об этом
подробно было сказано в предыдущих главах.
в»
75
Третий период, возможно, наиболее сложный - послеопера-
ционный. На этом этапе пациент реально ощущает перемены соб-
ственного организма, поэтому решаются конкретные задачи - ка-
кой калоприемник использовать, когда и как производить его за-
мену и т.п. Порой в этой ситуации человек один на один остается
со своей проблемой и здесь важно участие врачей-психологов по-
ликлинического звена Огромной поддержкой для этой группы
больных является ассоциация стомированных больных. Да и про-
сто ближайший стома-кабинет.
По данным современной литературы, после радикальных опе-
раций с наложением постоянной кишечной стомы более 50% па-
циентов проживают более 5 лет, сохраняя при этом трудоспособ-
ность и активную общественную деятельность. Благодаря приме-
нению современных методов комплексного лечения больных даже
после выполнения паллиативных операций, заканчивающихся на-
ложением кишечной стомы, удается значительно продлевать
жизнь этой категории пациентов. При этом известно, что наличие
кишечной стомы практически всегда является обременительным
состоянием для больного, отражается на психике человека, лишает
его полноценной семейной жизни, резко ограничивает трудовую
активность, иногда приводит к суицидальным попыткам. Причи-
нами подобных состояний являются, прежде всего, недостаток
информации, отсутствие понимания со стороны близких, физиче-
ская и эмоциональная изоляция, боязнь нетрудоспособности. Эти
состояния усугубляются особенно тогда, когда развиваются раз-
личные болезни и осложнения кишечных стом. Стомированные
пациенты ежедневно сталкиваются со множеством физических и
эмоциональных проблем. Формирование постоянной кишечной
стомы для больных является тяжелой физической и психологиче-
ской травмой, с которой многие из них не могут справиться в те-
чение всей последующей жизни. Приведя к выздоровлению от ос-
новного тяжелого заболевания, эта операция приводит к серьез-
ным проблемам в социальной, бытовой, профессиональной дея-
тельности. Многие пациенты не могут вернуться к прежней работе
76
в полном объеме, что, прежде всего, связано, с наличием стомы на
брюшной стенке. Необходимость ухода за стомой нередко вынуж-
дает пациентов менять привычный жизненный уклад, в том числе
и профессию, вносить кардинальные перемены в диету, выбор
одежды.
Очень сильное влияние последствия операции оказывают на
интимную сторону жизни больных. По данным опроса, до 80%
стомированных пациентов отметили значительные изменения в
жизни, более 40% респондентов - существенные трудности в сек-
суальной сфере.
По данным В.Г. Суханова (2003), множество проблем, возни-
кающих в результате стомирующих операций, можно разделить на
3 группы:
А. Проблемы медицинского плана;
Б. Утрата прежнего социального статуса, связанная, как с объек-
тивными причинами (присвоение группы инвалидности), так и с
субъективными (из-за своих эстетических и функциональных осо-
бенностей стомированные люди чувствуют себя в обществе других
людей крайне дискомфортно, что приводит их к самоизоляции);
В. Множество психологических проблем, среди которых мож-
но выделить два аспекта: изменение его взаимоотношения с окру-
жающими и в отношении к себе самому.
Все это еще раз свидетельствует об актуальности данной про-
блемы и необходимости дальнейшей разработки целенаправлен-
ных мероприятий и методов реабилитации, направленных на
улучшение качества жизни стомированных больных.
Для успешного преодоления возникающих в повседневной
жизни трудностей стомированному человеку необходимо прежде
всего понять, что его состояние не является болезнью, а измене-
ния, наступившие в его организме вследствие перенесенной опе-
рации, не являются фатальными. Данной категории людей необхо-
дима информация о том, что применение современных средств
ухода за стомой, получение квалифицированной помощи и обще-
77
ние с людьми, имеющими достаточный опыт жизни со стомой,
позволит найти свое достойное место в обществе, сохранить и ук-
рспить семейные взаимоотношения.
Специальные работы по реабилитации больных со стомами
(Еропкин П.В., 1990, Голубева М.Ю, Суханов В.Г, 2001, Во-
робьев Г.И. и соавт., 2002) известны только узкому кругу специа-
листов, а врачи поликлинического звена, которым чаще всего при-
ходится контактировать с этими больными, нс имеют элементар-
ных практических навыков и теоретических знаний при решении
угой сложной и многогранной проблемы.
Одним из важнейших факторов возвращения стомированных
людей к нормальной жизни является психологическая реабили-
тация. По нашему глубокому убеждению, реабилитационные ме-
роприятия необходимо начинать сразу же после поступления
больного в стационар. При первичном осмотре больного, которому
планируется наложение стомы, в тактичной форме необходимо
объяснять, что предлагаемая операция направлена, прежде всего,
на спасение его жизни. На основании нашего опыта наблюдения за
134 пациентами, которых мы интервьюировали до операции, поч-
ти в 20% наблюдений отмечено появление депрессии, появление
страха и отчаяния. Во многом это положение было основано на
осмыслении своего будущего состояния, ограничения жизненной
активности, отсутствия надежных устройств, контролирующих
непроизвольное отхождение из стомы кала и газов. В этой связи,
очень важным является предварительное информирование больно-
го о возможных неудобствах, ознакомление со специальной лите-
ратурой, содержащей описание возможных проблемных ситуаций,
а также условий формирования стомы и существующих способов
ухода за ней. Важным и эффективным способом разрешения со-
мнений в операции являются беседы пациента с людьми, ранее
перенесшими подобные вмешательства и успешно справляющи-
мися со стомой, внушение мысли о том, что колостома не является
препятствием к активному образу жизни и трудовой деятельности.
78
Ответственным моментом является предварительный выбор места
формирования стомы, что немаловажно для успешного дальней-
шего ухода за ней.
Одним из основных принципов реабилитации стомированных
больных является профилактика осложнений и болезней ки-
шечных стом как во время операции, так и в послеоперационном
периоде. Несмотря на тщательное выполнение всех правил фор-
мирования стом, процент осложнений остается еще высоким. Для
уменьшения отрицательного воздействия на эмоциональное со-
стояние больного после появления первого стула уже в первые дни
после операции нами использовались клеящиеся калопрнемники,
которые обеспечивали полную герметичность и исключали попа-
дание каловых масс в послеоперационную рану. Данная процеду-
ра, выполненная до появления неконтролируемого опорожнения,
позволяла больному поверить в возможность успешно управлять
эвакуаторной функцией кишечника. Мы старались убедить паци-
ентов, что кишечную стому следует рассматривать, как обычный
задний проход, расположенный, однако, на животе и лишенный
сфинктеров. Учитывая отсутствие функции держания, позыва на
дефекацию, спонтанное отхождение кала и газов, человек сразу
переживает состояние депрессии. Но получением необходимых
консультаций по уходу и современных калоприемников у него по-
является реальная возможность справиться с этой новой особенно-
стью самогигиены и быта.
По мере заживления послеоперационных ран и нормализации
функции кишечника необходимо приступать непосредственно к
обучению и уходу за противоестественным задним проходом.
Пациента необходимо убедить в том, что при уходе за стомой не
нужно никаких специальных и стерильных условий, а промывание
самой стомы и кожи вокруг нее проточной теплой водой является
необходимым, обязательным и достаточным гигиеническим меро-
приятием. При этом нельзя использовать для протирания кожи во-
круг стомы никаких специальных растворов и жидкостей (эфир,
79
алкоголь, бензин и т.п.), так как это может вызвать раздражение,
сухость и местную аллергическую реакцию, а также ухудшить
прилипание калоприемника. Важным для стомированного пациен-
та является вопрос - где и в каком положении производить замену
калоприемника? Необходимо объяснять, что если позволяют бы-
товые условия, это действие нужно производить в ванной комнате,
при этом предпочтительно находиться в положении стоя перед
зеркалом, чтобы хорошо видеть стому.
После выписки из стационара пациент попадает под наблюде-
ние хирурга или онколога поликлиники. Необходимо, чтобы врач
обращал внимание на жалобы пациента, состояние кишечной сто-
мы, парастомической кожи и т.д., давал необходимые советы и при
необходимости направлял больного для выполнения реконструк-
тивных операции. В нашей практике отмечен случай, когда один
из пациентов поступил с гигантской параколостомической гры-
жей, небольшой одноствольной колостомой, надетым калоприем-
ником, вдвое превышающим размер колостомы и прокладкой из
газетной бумаги. Больной был очень удивлен, узнав, что сущест-
вуют меньшие размеры калоприемников, более удобные в приме-
нении. По нашим данным, у 25,4° о пациентов, бывающих на прие-
ме у врача поликлинического звена, кишечная стома практически
не осматривается, при этом мало времени уделяется беседе и рас-
просу о возможных проблемах. Этот факт удручает многих боль-
ных, заставляет считать себя «прокаженными».
Правильное питание пациентов с кишечной стомой является
одним из самых важных элементов реабилитации. Послеопераци-
онный период у стомированных больных всегда связан с потерей
большого количества энергии, витаминов, белка и минеральных
веществ. Все это, естественным образом, проявляется быстрой
утомляемостью, слабостью, уменьшением массы тела, чувством
страха. Принимаемая человеком пища необходима для построения
и возобновления клеток и тканей тела, регуляций функций орга-
низма и покрытия энергетических затрат. Правильное питание при
80
наличии стомы, безусловно, не решает все возникающие пробле-
мы, но является, однако, необходимым условием для полноценной
жизни. Поэтому, рациональное питание для пациентов со стомой
предусматривает учет пола, возраста, веса, характера трудовой
деятельности.
Основными принципами рационального питания являются: со-
ответствие между энергией, поступающей с пищей, и энергией,
расходуемой в процессе жизнедеятельности; удовлетворение по-
требности организма в необходимом количестве белков, жиров и
углеводов; соблюдение правильного режима питания. Рациональ-
ное питание способствует сохранению здоровья, сопротивляемо-
сти вредным факторам внешней среды, высокой умственной и фи-
зической работоспособности.
Важным принципом является регулярность питания, которая
способствует выработке пищеварительных соков в определенное
конкретное время и позволяет в большинстве своем добиться того,
что опорожнение кишечника будет происходить в одно и тоже
время. В послеоперационном периоде с целью предотвращения
вздутия живота необходимо исключить продукты, вызывающие
газообразование: капуста любых сортов, черный хлеб, яйца, чес-
нок и лук, различные приправы и пряности, виноград, стручковые
и бобовые, шоколад, пиво, грибы. Эти же продукты усиливают
запах каловых масс. К продуктам, наоборот, ослабляющим запах
каловых масс, относят шпинат, зеленый салат, петрушку, брусни-
ку, йогурт. В дальнейшем в рацион необходимо постепенно вво-
дить новые продукты, чтобы не вызвать реакции со стороны ки-
шечника. Пациентам следует объяснять необходимость ведения
журнала приема пищи, что позволит установить, какие продукты
более приемлемы, а какие необходимо исключить из рациона пи-
тания. В журнале необходимо записывать употребляемые продук-
ты, их количество и время приема, время опорожнения кишечника,
консистенцию выделений, запах и количество отхождений газов
через стому. При этом пищу следует принимать чаще — небольши-
ми порциями до 5—6 раз в сутки.
81
В природе не существует продуктов, которые содержали бы
все необходимые человеку компоненты. В этой связи только упот-
ребление самых разнообразных продуктов лучше всего обеспечи-
вает организм полезными веществами, витаминам и микроэлемен-
тами. Для нормальной жизнедеятельности организма человека не-
обходимо определенное соотношение белков, жиров и углеводов,
минеральных веществ. Поэтому нужно питаться тем же, чем и до
операции, и не придерживаться специальной диеты.
Даже несмотря на внимательное и грамотное отношение к про-
дуктам, без видимых причин могут проявиться диспептические
расстройства, к которым относятся запоры и поносы. К этим со-
стояниям нужно относиться очень внимательно, так как они могут
вызвать тяжелые электролитные расстройства, болевые ощущения.
При возникновении этих состояний рекомендуется прием активи-
рованного угля, препаратов висмута; положительный эффект ока-
зывает истолченная яичная скорлупа. Для закрепления стула по-
могают рис и рисовые отвары, белые сухари, крахмальные кисели,
твердые сорта сыра, бананы.
Вышеуказаные рекомендации по питанию в основном подхо-
дят для всех пациентов, которым наложена колостома. В то же
время пациенты с илеостомой имеют некоторые особенности как в
питании, так и при возникновении диспептических расстройств.
Общеизвестно, что толстая кишка играет большую роль в процессе
пищеварения, и недооценивать ее значение нельзя. Несмотря на то
что в тонкой кишке всасывается большая часть ингредиентов, со-
держащихся в пище, толстая кишка формирует каловые массы за
счет резорбции воды, пищеварительных ферментов, минеральных
солей и всасывания легко расщепляемых белков. Из тонкой кишки
в толстую за сутки поступает до 2-3 литров содержимого. В связи
с этим у больных, которым произведено удаление всей толстой
кишки, происходит значительное изменение гомеостаза вследст-
вие больших потерь полезных веществ с химусом по илеостоме.
При этом тонкая кишка лишь частично способна компенсировать
возможность толстой кишки всасывать воду, минеральные соли и
82
некоторые витамины. Способность к накоплению и регулярному
выделению кишечного содержимого утрачивается полностью. Но
через 2-3 месяца тонкая кишка адаптируется настолько, что боль-
шая часть пациентов с илеостомой могут восстановить прежний
режим и характер питания. Усиленную перистальтику вызывают
твердая пища и жидкость, а также эмоциональное состояние паци-
ентов, волнение, стрессовые ситуации, физические нагрузки. Не-
пременным условием нормального функционирования илеостомы
является размеренный образ жизни с чередованием посильного
труда и отдыха.
У пациентов с илеостомой всегда имеются метаболические на-
рушения: анемия, водно-электролитный дисбаланс, гипопротеине-
мия с преимущественным снижением альбуминов плазмы, дефи-
цит объема циркулирующей крови в основном за счет уменьшения
глобулярного объема. Через несколько лет после операции отме-
чается ухудшение показателей гомеостаза, что свидетельствует об
углублении метаболических нарушений, в результате чего насту-
пает декомпенсация организма пациента.
В этой связи трудно переоценить значение правильного пита-
ния у больных с илеостомой. С точки зрения калорийности и каче-
ства пища должна быть питательной и вкусной. При этом необхо-
димо принимать достаточное количество белков и углеводов, а
жиры - в меньших количествах. Блюда должны быть не очень
жирными и несладкими. Для правильного регулирования деятель-
ности илеостомы необходимо знать, что акт дефекации тесно свя-
зан с приемом пищи и что через 15-20 минут после еды начинает-
ся перистальтика тонкой кишки, которая заканчивается опорожне-
нием через илеостому. Как правило, у большинства больных пер-
вое выделение через илеостому начинается после завтрака. При
этом важен режим питания — лучше питаться дробно, небольшими
порциями, потому что большой объем пищи может вызвать опо-
рожнение за короткое время, которое недостаточно для своевре-
менного всасывания полезных веществ в верхних отделах тонкой
кишки. Необходимо помнить о больших потерях воды и электро-
83
литов. В течение 1ня отдельно от тверднои пищи следует употреб-
лять не менее 1,5-2 литров жидкости и соблюдать уровень приема
со hi о 6-1’ г в сутки. Помимо соли очень важно поступление ви-
таминов (цптр\совые) и минеральных веществ.
Исследованиями, проведенными в нашем госпитале, а также на
основании наблюдений за илеостомой самих пациентов, питание
различными продуктами позволяет выявить некоторые общие за-
кономерности их влияния на деятельность илеостомы. К продук-
там ускоряющим опорожнение кишечника, относятся сахаристые
вещества (мед, фрукты); продукты, богатые поваренной солью
(соления, маринады, копчености) и растительной клетчаткой (чер-
ный хлеб, некоторые сырые овощи и фрукты); острая пища, жиры,
фасоль, шпинат, молочные продукты, холодные блюда. Для сгу-
щения содержимого, поступающего из тонкой кишки, необходим
прием риса черники, тертых яблок и киселей. Продукты, задержи-
вающие опорожнение кишечника, включают в себя вяжущие и
легко усвояемые блюда, в том числе белые сухари, злаки, творог,
слизистые супы, кисели крепкий чай, кофе, натуральное красное
вино (некрепленое). К продуктам, не влияющим на опорожнение
кишечника, относятся паровое и рубленое мясо, рыба, яйца, из-
мельченные фрукты и овощи без кожуры и косточек, пшеничный
хлеб.
Однако следует помнить, что реакция на все перечисленные
продукты индивидуальна, следовательно подбор диеты пациенты
должны проводить самостоятельно. Спокойный и размеренный
образ жизни с длительным пребыванием на свежем воздухе и уме-
ренными физическими нагрузками способствует удовлетворитель-
ной функции тонкой кишки
В Государственном научном центре колопроктологии Мини-
стерства здравоохранения и социального развития РФ совместно с
Институтом питания РАМН проведены клинические исследования
по применению больными с илеостомой специализированного
продукта «Белковый ЭНПИТ», который представляет собой сба-
лансированную смесь белков, жиров и углеводов с добавками ви-
84
таминов и микроэлементов. В результате исследований было уста-
новлено, что если больной находится на обычном питании, суточ-
ные потери по илеостоме составляют примерно 850 мл, вес их
около 830 г. При использовании ЭНПИТа в суточной дозе 250 мл
происходит снижение потерь по илеостоме, объем их снижался до
590 мл, вес до 560 г.
В нашей клинике накоплен опыт применения препарата для
энтерального питания «Пептамен» компании «Nestle», который
также содержит необходимое количество белков, жиров, углево-
дов, микроэлементов и витаминов, способствующих нормальной
жизнедеятельности организма. Более того, при использовании
«Пептамена» мы отметили еще большее (по сравнению с ЭНПИ-
Том) снижение объема и массы тонкокишечного отделяемого. При
этом, если ЭНПИТ для приготовления необходимо доводить до
кипения, то «Пептамен» просто разводится кипяченой водой без
термической обработки. Положительные результаты применения
этих питательных смесей позволяют рекомендовать их для паци-
ентов, имеющих илеостому.
Использование антидиаррейных препаратов у больных с илео-
стомой значительно снижает суточный объем потерь жидкости, при
этом значительно снижается вес илеоэкскрета за счет его сгущения.
К антидиаррейным препаратам относятся фосфат кодеина, препара-
ты белой глины, висмута, имодиум (лоперамид). При лечении дис-
функций илеостомы необходим сочетанный прием питательных
смесей (ЭНПИТ, «Пептамен») и антидиаррейных препаратов, что
позволяет в течение нескольких дней добиться нормализации функ-
ции стомы и ликвидировать электролитные нарушения.
Одним из важных условий возвращения стомированного чело-
века к полноценной жизни является активная трудовая деятель-
ность. В зависимости от характера и тяжести заболевания, вид
трудовой деятельности стомированных пациентов может карди-
нально измениться. В этой связи весьма важный и не до конца
изученный вопрос — определение группы инвалидности этой кате-
гории больных. Как правило, после операций с наложением посто-
85
явной кишечной с ГОМЫ определяют первую группу инвалидности,
а в последующем либо оставляют ее навсегда либо назначают вто-
рую групп}' инвалидности с резким ограничением трудовой дея-
тельности. Наши многолетние наблюдения свидетельствуют о не-
адекватности такой практики. Мы считаем, что при освидетельст-
вовании ВТЭК необходимо руководствоваться не первичным ди-
агнозом, а состоянием пациента и функцией самой стомы. При
этом активная трудовая реабилитация лучше всего воздействует на
психику оперированных, которые в этом случае не считают себя
«изгоями общества» и продолжают работать по прежней специ-
альности. Если же возникают какие-либо проблемы в отношении
возврата на прежнее место работы, можно проконсультироваться
со специалистами в области трудоустройства инвалидов. В на-
стоящее время широко используется надомный труд. Словом, если
человек хочет трудиться, то он найдет себе занятие по силам и
способностям.
В настоящее время в Российской Федерации существует боль-
шое количество организаций стомированных больных. Эти орга-
низации получают предложения от фирм и организаций по трудо-
устройству инвалидов. Понимая важность трудоустройства стоми-
рованных людей в процессе реабилитации, сотрудники этих орга-
низаций очень тщательно выясняют характер предлагаемой рабо-
ты, условия, размер оплаты и только после этого принимают или
отклоняют предложение работодателя. К сожалению, чаще всего
предложения отклоняются, как не отвечающие нормам использо-
вания труда инвалидов.
Если же после операции пациенты по состоянию здоровья не
могут продолжать трудовую деятельность и вынуждены находить-
ся большую часть времени дома, то в этом случае организации
стомированных больных могут предложить работу на дому, кото-
рая позволит отвлечь пациента от ненужных и тяжелых мыслей о
наличии стомы.
В последние годы приобретает все большее значение деятель-
ность различных объединений стомированных пациентов в про-
86
цессе медико-социальной реабилитации. Нужно отмстить, что за
рубежом в большинстве развитых стран работа в данном направ-
лении ведется уже несколько десятилетий и достигнуты высокие
результаты по социальной реабилитации этой категории людей.
Обобщая опыт работы различных зарубежных организаций стоми-
рованных пациентов, а также опыт работы подобных организаций
в России, можно абсолютно уверено утверждать, что главной си-
лой в развитии процесса медико-соцнальнои реабилитации являет-
ся общественное объединение самих пациентов со стомой. Именно
такое объединение людей на основе возникшей и существующей
проблемы способно решить эти многогранные задачи, убедить го-
сударственные власти о необходимости заботы о здоровье и бла-
гополучии своих граждан. Общественные организации пациентов
со стомой существенно улучшают качество реабилитационной ра-
боты, беря на себя часть функций по психологической и социаль-
ной реабилитации.
Проблема медико-социальной реабилитации - это проблема не
отдельно взятого города, региона или отдельно взятой страны. Это
мировая общественная проблема. В целях привлечения внимания
правительственных органов различных стран к нуждам стомиро-
ванных больных был установлен Всемирный день стомированных
больных, который впервые отмечался 2 октября 1993 года по ини-
циативе Международной ассоциации стомированных больных,
которая была создана в 1975 году. Результаты проделанной работы
показали, что благодаря созданию этой организации жизнь людей
со стомой стала более полноценной и активной. Кроме того, эта
работа позволила больше узнать о жизни стомированных больных,
лучше понять их проблемы и определить наиболее эффективные
пути их решения.
Вместе с тем имеется много других вопросов, которые пред-
стоит решить. Это касается, прежде всего, устранения экономиче-
ской и социальной дискриминации стомированных больных, обес-
печения их необходимыми средствами ухода за стомой и сниже-
ния стоимости этих средств, снятия всяческих запретов на осве-
87
щение проблем стомированных больных в электронных средствах
массовой информации, принятия «Хартии прав стомированых
больных». Одним из самых кардинальных направлений в решении
этих проблем шляется создание в перспективе Всероссийской ас-
социации стомированных больных. Это является очень сложной и
нелегкой задачей, требующей взаимодействия и полного взаимо-
понимания региональных организаций, которые в настоящее время
взяли на себя трудную миссию изменить нынешнюю ситуацию в
жизни этих людей.
88
Глава 7. Современные средства по уходу за кишечными
стомами
В настоящее время в нашей стране наметился прогресс по ком-
плексной реабилитации стомированных больных благодаря появ-
лению новых производственных технологий, удовлетворяющих
потребности этой категории людей современными средствами
ухода за стомой. Эти средства, обеспечивая надежность крепления
к телу, герметичность соединения и защиту кожи от контакта с
отделяемым, практически полностью компенсируют утраченную в
результате оперативного вмешательства функцию удержания. Ис-
пользование подобных средств дает пациенту возможность на дол-
гие годы сохранить социальную и трудовую активность.
Калоприемники - это устройства, носимые пациентом после
наложения стомы, предназначенные для сбора кишечного содер-
жимого и устранения его агрессивного воздействия на кожу. Как
средство медицинской реабилитации больных с противоестест-
венным задним проходом первые модели калоприемников пред-
ставляли собой шаровидные стеклянные приспособления, фикси-
руемые к стоме металлическими кольцами с резиновыми ремнями.
Они были громоздкими, крайне неудобными и, главное, не герме-
тичными. Существенный сдвиг произошел в конце 60-х годов
прошлого столетия с открытием полимерных материалов. Они по-
зволили достичь сегодняшних успехов, создать клеящиеся пласти-
ны, значительно уменьшающие размер калоприемника и облег-
чающие его использование.
К калоприемникам предъявляется ряд требований. Наряду с
медицинскими (безопасность для кожных покровов, полная изоля-
ция кишечного содержимого от внешней среды и одежды пациен-
та, герметичность, прочность прикрепления), эти требования име-
ют определенный социальный аспект, включающий в себя эсте-
тичность, незаметность, простоту использования и пр. Однако су-
ществует основной фактор, определяющий выбор калоприемни-
ка, - степень защиты калоприемником кожи пациента и надеж-
7 — 3890
89
ность изоляции кишечного содержимого. При отсутствии этого
возникают тяжелые парастомальные дерматиты, которые доста-
точно сложно поддаются лечению. Над решением этого вопроса
работали многие фирмы-изготовители. И только в 1972 году ком-
панией «Convatec» (США) на рынок был выпущен продукт под
маркой «Стомагезпв», который полностью изменил подход к ухо-
ду за кожей вокруг стомы. Его замечательные качества были осно-
ваны на уникальной комбинации желатина, пектина и ряда других
компонентов, которые позволяют «Стомагезиву» прилипать к ко-
же. Его преимущества использования в качестве барьера для за-
щиты кожи были доказаны 30-летней медицинской практикой во
всем мире.
Аналогичным средством ухода за кишечными стомами являет-
ся «Комбигезив». Эта система также не требует применения до-
полнительных клеящих средств, состоит из липкой пластины и
сборных мешочков (фото 20). Липкая пластина изготовлена из
предохраняющих кожу веществ: пектина, натриум карбоксиме-
тилцеллюлозы, желатина и полиизобутилена, которые обладают
лечебными свойствами, обеспечивающими быстрое заживление
язв на коже вокруг стомы, а также защищают кожу от новых по-
вреждений и травм. Пластина держится на коже пациента до 7 су-
ток. В нее впрессовано гибкое фланцевое кольцо, которое бывает
пяти различных размеров и с которым соединяются сборные ме-
шочки, имеющие фланцевый замок аналогичных размеров. Сбор-
ные мешочки изготовлены из многослойного мягкого материала,
который предотвращает проникновение неприятного запаха. Сис-
тема «Комбигезив» помогает многим больным избежать раздра-
жения кожи, вызываемого обычными липкими пластырями.
Все разновидности современных калоприемников можно раз-
делить на два основных вида — однокомпонентные и двухкомпо-
нентные.
Под однокомпонентными понимаются калоприемники, у кото-
рых клеящаяся пластина и пластиковый мешочек представляют
единое целое (фото 21). Если возникает необходимость в смене
90
мешка, то он меняется вместе с клеящейся пластиной. Под двух-
компонентными понимаются системы, которые имеют специаль-
ное устройство для фиксации мешка к липкой пластине. При >том
для каждой разновидности стомы предназначаются конструктивно
различные мешочки. Так, для колостомы используются так назы-
ваемые «закрытые мешки», которые заменяются по мере наполне-
ния калом и, соответственно, применяются однократно (фото 22).
Поскольку из илеостомы происходит выделение жидкого кала, то
удобнее использовать мешок с отверстием на конце, которое за-
крывается специальным зажимом и позволяет периодически опо-
рожнять мешок без отсоединения его от липкой пластины.
Система «Комбигезив» является двухкомпонентным калопри-
емником и состоит из клеящейся пластины и сборных мешочков.
Липкая пластина выполняет роль «второй кожи». Она приклеива-
ется к коже вокруг стомы, предохраняя ее от повреждающего воз-
действия находящихся в кале агрессивных ферментативных ве-
ществ. Липкую пластину можно не снимать в течение 7 и более
дней. При этом срок использования за счет удлинения времени
ношения позволил сократить финансовые расходы. Крайне важно
подчеркнуть, что пластину возможно клеить не только на здоро-
вую но и на изъязвленную кожу. Небольшие ранки, находящиеся
под пластиной, быстро заживают. Мешочки прикрепляются к лип-
кой пластине с помощью фланцевого замка. Они изготовлены из
многослойной полимерной пленки, не пропускающей неприятный
запах. С помощью фланцевого замка их легко заменить без смены
липкой пластины, что предотвращает излишнее травмирование
крайне чувствительной кожи в области стомы. Преимуществами
использования этой системы являются: защита кожи, надежность
крепления и герметичность, легкость манипулирования. Эта сис-
тема позволяет больным вернуться к полноценной жизни. Иногда
липкая пластина содержит лечебный состав не по всей поверхно-
сти, а только внутри фланцевого кольца и по его внешнему краю.
Далее на тканевую основу наносится специальный клеящийся ма-
териал. Такая пластина более легкая, края ее тонкие, она почти не
7‘
91
чувствуется на геле и имеет название «флексибил», что значит -
гибкий. Кроме того, выпускаются липкие пластины с аккордеоно-
образным фланцевым соединением. Такие пластины рекомендует-
ся применять в послеоперационном периоде, так как особая конст-
рукция фланца позволяет до минимума свести болевые ощущения
при замене мешочков. Они выпускаются двух размеров: первый
предназначен для стом до 38 мм в диаметре, а второй - для стом
до 64 мм в диаметре.
Поскольку из илеостомы, а также цеко- и трансверзостомы вы-
деляется жидкий кал, содержащий ферменты, то частым осложне-
нием является воспаление и изъязвление кожи в области стомы.
Повышению риска развития этого осложнения способствует час-
тая смена мешочков у больных, использующих однокомпонентные
калоприемники. Эффективным средством борьбы с этим осложне-
нием является применение защитного пластыря «Стомагезив», ко-
торый. как и липкая пластина «Комбигезив-системы», выполняет
роль «второй кожи». В результате воздействия на воспаленную
кожу пектина, желатина и других веществ, входящих в состав пла-
стыря, язвы быстро заживают, исчезает отек и гиперемия. Пла-
стырь может оставаться на коже в течение 7 дней и более, что так-
же является экономически выгодным. На «стомагезив-пластырь»
можно поместить любой клеящийся калоприемник, включая моде-
ли, фиксируемые обычным медицинским пластырем.
Для пациентов, имеющих неровности, складки и углубления на
коже в области стомы, когда трудно добиться плотного прилепа-
ния липкой пластины к коже, компания «Convatec» выпускает за-
щитную «Стомагезив-мазь», которая также содержит пектин, же-
латин и целлюлозу. Включенный в состав мази этиловый спирт
делает ее мягкой, при нанесении на кожу он быстро испаряется и
вызывает ее отвердение. Применение мази «Стомагезив» позволя-
ет сглаживать неровности кожи, что создает благоприятные усло-
вия для более надежной фиксации липкой пластины. Также воз-
можно применение мази для защиты участков кожи между стомой
92
н краем отверстия в липкой пластине. Кроме того, при помощи
этой мази увеличивается срок применения всей «Комбигезив-
системы».
Наряду с компанией «Convatec», вот уже более 45 лет на рынке
по производству медицинских средств по уходу за стомой успеш-
но работает компания «Coloplast» (Дания). Эта компания, учиты-
вая интересы больных со стомой, постоянно внедряет в производ-
ство последние научные достижения, используя высококачествен-
ные адгезивы нового поколения. К ним относятся адгезивы Кура-
гард («Curagard») и Баланс («Balance»). Курагард - это адгезив,
абсорбирующий жидкость и обеспечивающий высокую степень
прилипания. Он вызывает снижение влажности в эпидермисе, га-
рантирует защиту кожи от раздражения и мацерации. При этом не
нарушается эластичность кожи и не ограничиваются ее движения.
Баланс - это адгезив-термопластик, который имеет среднюю сте-
пень прилипания. Он очень комфортен для кожи, так как практи-
чески не меняет pH кожи, а его повышенная надежность сочетает-
ся с очень низкой нагрузкой на кожу. Адгезив Оксид цинка (Zinc
Oxide) показан абсолютно всем, у кого нет кожных проблем, и от-
личается от вышеуказанных адгезивов тем, что имеет более силь-
ную адгезию.
Средства по уходу за стомой, выпускаемые компанией
«Coloplast», отличаются друг от друга не только защитными свой-
ствами адгезива, но и способами крепления к ним мешочков. Раз-
личают одно- и двухкомпонентные колостомические системы,
причем производятся как закрытые, так и открытые мешки со
сбросом содержимого. Открытые мешки имеют зажимы, могут
быть прозрачными и непрозрачными, они мягкие и бесшумные,
незаметные под одеждой (фото 23,24). Мешки могут быть снабже-
ны запахпоглощающим фильтром, содержащим активированный
уголь. Кроме того, для поглощения запаха выпускается специаль-
ный порошок Остобон (Ostobon deodorizer).
93
Анальные тампоны Консил (Conseal) помогают создавать
надежность, комфорт и свободу действий пациентам со стомой
(Лото 25). Они могу г использоваться во время водных процедур,
посещения бассейна или бани, после промывания кишечника.
В о диском понентном анальном тампоне использован адгезив
«Balance», а в двухкомпонентном - «Curagard».
Компания «Coloplast» производит средства по уходу за кожей
вокруг стомы. Уход предполагает бережное удаление адгезивной
пластины, тщательное очищение кожи и ее сухость перед исполь-
зованием новых калоприемников. Защитный крем Comfeel облада-
ет питательными, лечебными и смягчающими свойствами. Крем
предохраняет кожу от раздражения, сухости и мацерации при кон-
такте с кишечным содержимым. Физиологический раствор Isorins
используется для обмывания кожи вокруг стомы, после чего ис-
пользуется средство для очищения кожи Cleanser, помогающее
удалить остатки клеевого слоя.
Защитная пленка - «двойное покрытие» (Protectiv film) создает
тонкий дополнительный защитный слой на коже, предотвращая
контакт с отделяемым кишечника. Пленка является водоустойчи-
вой, но кожа дышит и испаряется излишняя влага. Адгезивные уп-
лотнительные кольца «Curagard» (7 размеров) предохраняют кожу
вокруг стомы и служат для уплотнения перехода между стомой и
отверстием в мешке или пластине.
Более экономичным, но трудоемким является метод ирригации
толстой кишки, включающий в себя регулярное (1 раз в 2-3 дня)
опорожнение толстой кишки с помощью клизм. Для их выполне-
ния используются выпускаемые компанией «Coloplast» специаль-
ные изделия с конусовидным расширением на конце, так называе-
мые ирригационные системы, которые позволяли выполнять оро-
шение кишки без опасения ее перфорации. Метод ирригации мож-
но применять не ранее чем через 3 недели после операции, когда
полностью нормализуется функция толстой кишки. Этот метод
имеет ограниченное применение у пациентов, имеющих тенден-
цию к поносам, при наличии дивертикулярной болезни толстой
94
кишки, болезни Крона, тяжелой сердечно-сосудистой недостаточ-
ности. Ирригацию нельзя считать универсальным методом для ка-
ждого, кто перенес операцию.
Ирригационная система для контролируемого опорожнения
кишечника («Coloplast») — это устройство, состоящее из полиэти-
ленового мешка для воды, соединительной трубки с регулятором
подачи жидкости и конусообразного наконечника, предназначен-
ного для введения в колостому. Кроме предотвращения перфора-
ции кишки, устройство позволяет исключить возможность истече-
ния воды обратно из колостомы мимо зонда. Ирригацию необхо-
димо осуществлять в сидячем положении. Наполненный 2 литрами
воды комнатной температуры полиэтиленовый мешок необходимо
помещать на уровне плеч больного, а конусообразный наконечник
вводится в просвет стомы и плотно прижимается к коже. После
открытия регулятора подачи жидкости заполняется ободочная
кишка и через 15-20 минут происходит ее опорожнение по специ-
альному целлофановому рукаву, что позволяет пациенту переме-
щаться по комнате. Продолжительность процедуры около 40 ми-
нут, причем ее необходимо выполнять в определенные часы утром
или вечером. Выбор правильных показаний к проведению метода
ирригации толстой кишки позволил у всех 13 обученных пациен-
тов добиться положительного эффекта. Однако 3 из них испыты-
вали болезненные ощущения во время процедуры, у одного отме-
чалась тошнота и рвота. По нашему мнению, метод орошения тол-
стой кишки (ирригацию) можно широко рекомендовать пациен-
там, не имеющим противопоказаний. Последними, по нашему
мнению, являются: наличие параколостомических грыж и стрик-
тур в области стомы; дивертикулярная болезнь ободочной кишки,
осложненная частыми дивертикулитами; язвенный колит и бо-
лезнь Крона; распространенный рак с метастазами; тяжелая сер-
дечная патология, при которой имеется тенденция к задержке
жидкости в организме; цеко- и асцендостомы; прохождение курсов
химиотерапии и лучевой терапии.
05
Таким образом, комплексная реабилитация стомированных па-
циентов позволяет в подавляющем большинстве случаев вернуть
их к активной трудовой и общественной деятельности, а также
повышает их личную самооценку своего места в современном
обществе.
96
ЛИТЕРАТУРА
1. Абелевич А.И., Овчинников В.А., Серопян Г.А., Пацен-
керЕ.Н. Параколостомические осложнения и их профилактика.
Актуальные вопросы современной хирургии. М., 2000. С. 3-4.
2. Александров В.Б. Рак прямой кишки. М.: Медицина, 1977.
200 с.
3. Аминев А.М. руководство по проктологии. Куйбышев,
1965-1975. Т. 1-4.
4. Беркутов А.Н. (ред.). Военно-полевая хирургия. 2-е изд. Л.,
1973. 565 с.
5. Бирюков Ю.В., Волков О.В., Раджабов А.С. и др. Хирурги-
ческое лечение внебрюшинных ранений прямой кишки и
промежности. / Хирургия. 2000. № 6. С.37-39.
6. Богуславский Л.С. Техника колостомии «на уровне ко-
жи». И Там же. 1972. № 5. С.80-84.
7. Брайцев В.Р. Заболевания прямой кишки. М.: Медгиз,
1952. 296 с.
8. Брюсов П.Г., Нечаев Э.А. (ред.). Военно-полевая хирургия.
М.: ГЭОТАР, 1996.415 с.
9. Войновский Е.А., Клипак В.М. Диагностика и лечение огне-
стрельных ранений прямой кишки // Воен.-мед. журн. 1996. Т. 317,
№ 10. С. 35-39.
10. Воробей А.В. Реабилитация больных с энтеростомами И
Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.
1998. Т. 8, № 3. С. 68-75.
И. Воробей А.В., Щеповски М. Местные осложнения постоян-
ных энтеро- и колостом, их профилактика и лечение И Новости
хирургии. 1996. № 1. С. 13-17.
12. Воробьев Г.И., Гаджиев Г.И., Мушникова В.Н. Клиника и
диагностика параколостомической грыжи. Методические реко-
мендации. М., 1988, Юс.
13. Гаджиев Г.И. Клиника и лечение параколостомических
грыж: Дис.... канд.мед.наук. М., 1985. 112 с.
97
14. Гаджиев Г. П. Устранение параколостомичсской грыжи с
реконструкцией и перемещением колостомы на новое место //
Проблемы проктологии. М., i486. Вып. 7. С.69-71.
15. Гринев .1 !.В. Современное состояние хирургии поврежде-
ния (XII Междунар. контр, по неотложной хирургии, сентябрь
1945 г., Норвегия) // Вести, хирургии. 1996. Т. 155, № 5. С. 107-110.
16. Еропкин П.В. Профилактика и лечение осложнений конце-
вой колостомы. Дис. ... д-ра мед.наук. М., 1990. 239 с.
17. Еропкин П.Б.. Царьков П.В. и др. Хирургическое лечение
параколостомических грыж и пролапсов И Хирургия. 2000. № 1.
С. 15-18.
18. Еропкин П.В.. Царьков П.В.. Кашников В.И. Хирургическое
лечение параколостомических грыж и пролапсов // Высокие тех-
нологии в онкологии: Материалы V Всерос. съезда онкологов. Ка-
зань, 2000. С. 219-222.
19. Ефименко Н.А., Гу.маненко Е.К., Самохвалов И.М., Тру-
сов А. А. Хирургическая помощь раненым в вооруженном конфлик-
те: Организация и содержание специализированной хирургической
помощи // Воен.-мед. журн. 1999. Т. 320, № 10. С. 30-36.
20. Зуев В.К., Татарин С.Н., Юрьев В.Н. и др. Организация ле-
чения проникающих ранений живота // Там же. - 1999. Т. 320,
№ 7. С. 35-38.
21. Калантаров Т.К., Беспалько В.И., Есин Е.С., Комаров С.В.
Есть ли альтернатива колостоме? // Ранения толстой кишки в мирное
и военное время: Материалы конф. Красногорск, 1997. С. 114-115.
22. Каншин Н.Н. Расформированные кишечные свищи и гной-
ный перитонит: (Хирургическое лечение). М.: Биоинформсервис.
1999. 116 с.
23. Клипак В.М. Диагностика и лечение огнестрельных ране-
нии прямой кишки на этапах медицинской эвакуации: Автореф.
дис.... канд.мед.наук. М., 1996.
24. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки. М.: Медицина,
1997. 250 с.
25. Коновалов С.В. К вопросу об этиологии параколостомиче-
ских грыж И Хирургическая реабилитация больных с кишечными
свищами и колостомами. СПб., 1998. С. 23-25.
98
2b. Косачев ИД.. Алисов П.Г. Взрывные повреждения органов
брюшной полости // Взрывные поражения, М., 1994. С. 120-128.
(Тр. Воен.-мед.акад. Т. 236).
27. Косачев И.Д., Кудрявцев Б.И. О тактике хирургического
лечения при повреждении ободочной кишки Ц Актуальные вопро-
сы военной проктологии: Тез. докл. М„ 1989. С. 55-57.
28. Луд Н.Г., Виноградов Г.А. Лечение больных с постоянной
колостомой // Здравоохранение. Минск, 1995. № 6. С. 30-32.
29. Макаренко Т.П.. Богданов А.В. Свищи желудочно-
кишечного тракта. М.: Медицина, 1986. 144 с
30. Мартов Ю.Б.. Становенко В.В., Хмельников В.Я. Хирурги-
ческая реабилитация больных с колостомами // Хирургическая
реабилитация больных с кишечными свищами и колостомами.
СПб., 1998. С. 35-37.
31. Мустяц А.П., Запорожец В.К, Ходырев В.Н., Брежнев В.П.
Профилактика стомальных осложнений при операциях по поводу
неспецифического язвенного колита и болезни Крона толстой
кишки И Актуальные вопросы современной хирургии. М., 2000.
С. 226-227.
32. Немытин Ю.В., Петров В.П., Лазарев Г.В., Переходов С.Н.
Лечение рака толстой кишки И Воен.-мед. журн. 1998. Т. 319, № 5.
С. 21-25.
33. Одарюк Т.С., Еропкин П.В., Кашников В.П. Профилактика
и лечение параколостомических грыж и пролапсов // Хирургиче-
ская реабилитация больных с кишечными свищами и колостома-
ми. СПб., 1998. С. 42-44.
34. Одарюк Т.С., Еропкин П.В., Кашников В.П. Профилактика
осложнений концевой колостомы И Там же. 1998. С. 44-46.
35. Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А. Колостома. Методические ре-
комендации. М., 1981. 10 с.
36. Пашкевич В.И., Войновский Е.А. Хирургическое лечение
огнестрельных ранений ободочной кишки на этапах медицинской
эвакуации Ц Актуальные вопросы военной проктологии: Тез. докл.
М., 1989. С. 69-74.
99
37. Петров В.П.. Лазарев Г.В.. Диденко В.В., Дмитращен-
ко А.А. О выявлении и лечении рака толстой кишки // Воен.-мед.
журн. 1995. № 10. С. 28-30.
38. Петров В.П., Лазарев Г.В., Рожков А.Г., Карпин С.П. Хи-
рургическая тактика при огнестрельных ранениях толстой кишки
на этапе специализированной медицинской помощи // Ранения
толстой кишки в мирное и военное время: Материалы конф. Крас-
ногорск, 1997. С. 49-52.
39. Петров В.П., Ревской А.К., Курицин А.Н. Хирургическая
тактика при огнестрельных ранениях толстой кишки // Актуальные
вопросы военной проктологии: Тез. докл. М., 1989. С. 79-85.
40. Петров Н.Н. Ранения органов и стенок таза // Лечение ра-
нений. Л., 1945. С. 256-263,320-345.
41. Ревин А.Н. Оказание квалифицированной и специализиро-
ванной помощи раненым с повреждением ободочной и прямой
кишок И Актуальные вопросы военной проктологии: Тез. докл. М.,
1989. С. 85-89.
42. Рудин Э.П. Гнойные осложнения после восстановительных
операций у больных с колостомой И Проблемы клинической ме-
дицины. М., 1994. Т. 2. С. 232-233.
43. Рыжих А.Н. Хирургия прямой кишки. М.: Медгиз, 1956.
390 с.
44. Савчик А.Б., Аминев А.М., Качоровский Б.В., Лебедев Ю.А.
Противоестественный анус. Киев: Здоров’я, 1984. 136 с.
45. Савчук БД., Старовидченко А.И., Ульянов В.И. и др. Опыт
применения пневмообтуратора у больных с колостомой // Хирур-
гия. 1989. № 4. С. 68-70.
46. Сулейманов А.С., Хамраев А.Ж. Временная колостомия у
детей. Ташкент, 1993. 80 с.
47. Тарун К.Н. Ошибки в формировании колостом и недостат-
ки ухода за оперированными больными // Здравоохранение.
Минск, 1995. № 9. С. 44-46.
48. Топузов Э.Г., Зубаровский И.Н., Ерохина Е.А. Хирургиче-
ская тактика при ранениях толстой кишки // Ранения толстой киш-
ки в мирное и военное время: Материалы конф. Красногорск, 1997.
С. 69-71.
100
49. Федоров В.Д. Рак прямой кишки. М.: Медицина, 1979. 319 с.
50. Федоров В.Д., Брусиловский М.И., Костенко ПА., Одарюк
Т.С. Выбор метода формирования одноствольной сигмостомии
при операциях по поводу рака прямой кишки // Вестн. хирургии.
1977. № 6. С. 83-85.
51. Федоров В.Д., Воробьев Г.И. (ред). Клиническая оператив-
ная колопроктология. М„ 1994. 432 с.
52. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М.: Медицина,
1984. 384 с.
53. Федоров В.Д., Рудин Э.П. Классификация колостом //
Хирургия. 1985. № 4. С. 114-117.
54. Фридман М.Х. Стриктура колостомы: Причины возникно-
вения стриктур и их коррекция И Материалы науч.-практ. конф.
«Хирургическая реабилитация больных с кишечными свищами и
колостомами». СПб., 1998.
55. Хабурзания А.К, Петров В.П., Лазарев Г.В., Китаев А.В.
Общие вопросы хирургической тактики при огнестрельных ране-
ниях толстой кишки Ц Ранения толстой кишки в мирное и военное
время: Материалы конф. Красногорск, 1997. С. 74-77.
56. Хубезов Д.А., Хубезов А.Т., Пучков КВ. Применение обту-
раторов в реабилитации колостомированных больных // Актуаль-
ные вопросы современной хирургии. М., 2000. С. 371-372.
57. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного
тракта. Киев: Здоров’я, 1987. 567 с.
58. Шапошников Ю.Г.. Решетников Е.А., Михопулос Т.А. По-
вреждения живота. М.: Медицина, 1986. 254 с.
59. Шемякин А.А., Баглай В.Г., Баглай Г.Т., Иванов А.А. Опыт
хирургической реабилитации колостомированных больных // Ра-
нения толстой кишки в мирное и военное время: Материалы конф.
Красногорск, 1997. С. 164-165.
60. Шишкина Г.А., Топузов Э.Г., Данилов А.Г. и др. Социально-
трудовая реабилитация // Хирургическая реабилитация больных с
кишечными свищами и колостомами. СПб., 1998. С.72-73.
61. Щеповски М., Воробей А. 50-летие стомийного движения //
Хирургия. 1998. № 1. С. 72-73.
101
62. Яновой В.В.. Омельченко В. А. Повреждения прямой кишки,
особенности хирургической тактики // Ранения толстой кишки в
мирное и военное время: Материалы конф. Красногорск, 1997.
С. 81-82.
63. Abrams B.L., Alsikafi F.H., Waterman N.G. Colostomy: a new
look at morbidity and mortality // Amer. Surg. 1979. Vol. 45, № 5.
P. 462-464.
64. Allen-Mersch T.G., Thompson J.B. Surgical treatment of colos-
tomy complications // B.J. Surg. 1988. Vol. 75, № 3. P. 416-418.
65. Bagi P., Jendresen M., Kirkegaard P. Early local stoma com-
plications in relation to the applied suture material: comparison be-
tween monofilament and multifilament sutures // Diseac. Colon Rec-
tum. 1992. Vol. 35, № 8. P. 739-742.
66. Brooke B.N. The management of an ileostomy including its
complications // Ibid. 1993. Vol. 36, № 5. P. 512-516.
67. Fazio V.W., TJandra J.J. Prevention and management of ileo-
stomy complications // J. Nursing. 1992. Vol. 19, № 2. P. 48-53.
68. Goligher J. Extraperitoneal ileostomy and colostomy //
Brit.J.Surg. 1958. Vol. 46, № 1. P. 97.
69. Goligher J.C. Treatment of carcinoma of the colon with acute
obstruction // Surgery of the anus, rectum, and colon. 4th ed. L.: Bail-
lere Tindall, 1980. P. 475-490.
70. Hartmann H. Amputation abdominale // XXX Congr.Fran. de
Chir. P., 1921. P. 411.
71. Park J.J., Del Pino A. Stoma complications // Diseac. Colon
Rectum. 1999. Vol. 42. № 12. P. 1575-1580.
72. Karen P., Nugent M.S., Phyll D. et. al. Quality of life in stoma
patients // Ibid. 1999. Vol. 42, № 12. P. 1569-1574.
73. Kodner I.J. Colostomy and ileostomy // Clin. Symp. 1978.
№30. P.1-36.
74. MarinoA.W.M, MarinoA.B. Colostomy perforation: Report of
four cases // Diseac. Colon Rectum. 1967. Vol. 10, № 2. P. 103-106.
75. Martin L., Foster G. Parastomal hernia // Ann. Roy College
Surg. Engl. 1996. Vol. 78, №1. P. 81-84.
102
76. Peart R.K., Prasad t M„ Orsay C.P et al. Early local com„|iCd
tions from intestinal stomas I I Arch. Surg. 1985 Vol 120 № (
P.1145-1147. ’ ‘ ' ' K
77. Cataldo PA. Intestinal stomas : 200 years of digging // Disear
Colon Rectum. 1999. Vol. 42, № 2. P. 137-142.
78. Porter J.A., Salvati E.P., Rubin R.J., Eisenstat T.E. Com-
plications of colostomies Ц Ibid. 1989. Vol. 32, № 3. P. 299-303
79. Sjodahl R., Anderberg B., Boin T. Parasternal hernia in relation
to the site of the abdominal stoma // Brit. J. Surg. 1988 Vol 75 №3
P. 339-341. ’ ' ’ 2 •
80. Stothert J.C., Brubacher L., Simonowitz D.A. Complications of
emergency stoma formation //Arch. Surg. 1982. Vol. 117 №3 p 307
309.
81. Hofstetter W.L., Vukasin P., Ortega A.E. et al. New technique
for mesh repair of paracolostomy hernias // Diseac. Colon Rectum
1998. Vol. 41, № 8. P. 1054-1055.
103
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение.............................................. 3
Глава 1. Исторические аспекты хирургии кишечных стом и
методов реабилитации стомированных больных.......... 6
Глава 2. Классификация кишечных стом.................. 16
Глава 3. Методы формирования кишечных стом............ 19
3.1. Одноствольная колостома.................... 19
3.2. Двуствольная колостома..................... 26
3.3. Пристеночная колостома..................... 30
3.4. Илеостома.................................. 33
Глава 4. Осложнения и болезни кишечных стом.......... 39
4.1. Осложнения стом............................ 42
4.2. Болезни стом............................... 48
Глава 5. Роль кишечных стом при огнестрельных ранениях
брюшной полости...................................... 61
5.1. Частота использования колостомы при огне-
стрельных повреждениях толстой кишки............. 61
5.2. Показания к наложению стом при огнестрельных
ранениях толстой кишки........................... 64
5.3. Методы и техника наложения кишечных стом.. 66
5.4. Дефекты при формировании стом.............. 70
Глава 6. Основные принципы реабилитации пациентов с
кишечными стомами............................... 75
Глава 7. Современные средства по уходу за кишечными
стомами.............................................. 89
Литература........................................... 97
104
Научное издание
Михайлова Елена Викторовна
Петров Валентин Павлович
Переходов Сергей Николаевич
КИШЕЧНЫЕ СТОМЫ
правила формирования, осложнения
и болезни кишечных стом
Зав. редакцией Г.И Чертова
Заказ № 3890
Отпечатано в ППП «Типография «Наука»
121099, Москва, Шубинский пер., 6