АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССр
Г. Д. Вилявин, В. И. Кочиашвили, К- К. Калтаев
кисты и свищи
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
/МОСКВА. «МЕДИЦИНА». 1977

УДК 616 37-003.4-f 616.37-007.253
№69
ИЗДАНИЕ ОДОБРЕНО И РЕКОМЕНДОВАНО К ПЕЧАТИ
НАУЧНО-ИЗДАТЕЛЬСКИМ СОВЕТОМ ПРЕЗИДИУМА АМН СССР
Кисты и свищи поджелудочной железы. Внлявнн Г. Д., Кочиашвили В. И.„
Калтаев К. К. М., «Медицина», 1976, 192 с, ил.
В монографии приведен разносторонний анализ большой (571) группы,
больных с кистами и свищами поджелудочной железы, на основе чего
создана классификация этих заболеваний. С большой тщательностью изучены
вопросы клиники, симптоматологии и диагностики кист и свищей. Подробно'
изложены методы определения диагноза, как путем анализа клинических
проявлений заболевания, так и с помощью применения специальных
инструментальных методик исследования. Разработаны вопросы консервативной
тактики при кистах и свищах, показания к оперативному лечению, методики
предоперационной подготовки больных с разбираемой патологией, а также выбор-
оптимальных сроков для производства хирургического вмешательства. Особое^
внимание уделено описанию различных методов, применяемых для
хирургического лечения кист н свищей поджелудочной железы. Приведена
современная классификация операций при панкреатических кистах.
Книга рассчитана на хирургов, тералевтов.
В книге 89 рис., 10 табл., библиография 88 названий.
For Summary see page 190.
1
В-5"00-'88 147-76
039(01)—77
(g) Издательство «Медицина», Москва, 1977..

ВВЕДЕНИЕ
Кисты поджелудочной железы считаются редким
заболеванием, поскольку большинство сообщений! в
периодической литературе касается единичных наблюдений
отдельных авторов. Нет также и обобщающих этот вопрос
монографий. Это одна из причин недостаточности
сведений о симптоматике и диагностике кист поджелудочной
.железы. Лишь в последние десятилетия появился ряд
работ, посвященных данному вопросу (В. В. Виноградов,
1959, 1972; Г. Д. Вилявин и др., 1969, 1972; Н. М. Махов,
С С. Калантарова, 1970, и др.)- Заметный рост
публикаций по данной нозологической форме является,
несомненно, следствием увеличения числа заболеваний острым
деструктивным панкреатитом, разработкой диагностики
этого тяжелого страдания и его осложнений, к числу
которых и относится образование кист поджелудочной
железы.
По собранным нами статистическим материалам за
■период с 1887 по 1971 г., в отечественной литературе
было описано 771 наблюдение над больными с
панкреатическими кистами. Анализ этих данных показал, что до
-сих пор остаются спорными причины образования кист и
•свищей поджелудочной железы, недостаточно раскрыт
их патогенез. Далеко не удовлетворительными являются
диагностика и дифференциальная диагностика этого
■страдания, в связи с чем в литературе приводятся
многочисленные ошибочные диагнозы, допущенные не только
до операции, но и во время нее. Совершенно не решен
вопрос о наиболее рациональной хирургической тактике
при панкреатических кистах. До сих пор в ряде работ
настойчиво повторяются рекомендации использовать в
качестве основного лечебного мероприятия наружное
дренирование кист. Вместе с тем показания к более
радикальным вмешательствам, таким, как внутренний
дренаж кист, цистэктомия и резекция поджелудочной
железы, а также техника этих операций остаются
недостаточно разработанными.
3

В настоящее время в Институте хирургии
им. А. В. Вишневского АМН СССР накоплен
значительный опыт по диагностике и лечению кист поджелудочной;
железы. Учитывая сравнительную редкость
панкреатических кист, в нашей работе, кроме собственных, были
использованы также отдельные наблюдения других
хирургов, любезно предоставленные нам (И. С. Жоров,
П. Н. Напалков, Л. М. Шор и др.). Анализ нашего
клинического материала, одного из наиболее крупных в
литературе (71 больной, оперированные по поводу
панкреатических кист, и 34 больных со свищами
поджелудочной железы), по нашему мнению, позволяет сделать
ряд обобщений. Одновременно полученные данные
сравнивались с разработанной нами статистикой
отечественных хирургов по лечению заболевания данной нозологи-
ческой формы.
■Учитывая трудности определения этиологии,
патогенеза и патоморфологической картины, а также техники
выполнения операции при кистах, нами в специальной
главе изложены вопросы анатомии и клинической
физиологии поджелудочной железы. При этом многие
анатомические изыскания являются оригинальными.
Особое внимание мы уделили разработке вопросов--
хирургического лечения кист поджелудочной железы. Все
виды операции представлены в оригинальных рисунках,.
выполненных одним из нас (В. И. Кочиашвили) на
основе описания авторами техники проделанной операции.
Поскольку в литературе нет капитальных работ,
посвященных вопросам симптоматики и лечения
панкреатических свищей и связям последних с кистами, мы
выделили этот раздел в отдельную главу.
Отдаленные результаты, описанные в специальной
главе, анализировались с учетом методов оперативного
лечения и состояния компенсаций функции
поджелудочной железы.
Мы не считаем, что предлагаемая читателям работа*
полностью разрешает все вопросы указанной проблемы,,
и будем признательны за критические замечания и
советы.

Гл а в а 1
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ
О ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Поджелудочная железа располагается забрюшинно позади
желудка, на уровне 1л — Ln растянута по горизонтальной плоскости от
правой до левой почечной областей и делится на четыре отдела:
головку, перешеек, тело и хвост.
В головке органа, являющейся самым массивным отделом
железы, различают верхнюю часть — «верхний полюс», которая
соприкасается с верхнегоризонтальной ветвью двенадцатиперстной
кишки, среднюю часть, расположенную главным образом позади кишки,
и большую — нижнюю часть.
Поджелудочная железа имеет две основные поверхности:
переднюю, обращенную в полость сальниковой сумки, и заднюю,
обращенную к позвоночнику; это определяет и число краев (или ребер)
поджелудочной железы. Их три: верхний, передний и нижний.
Верхний и передний края четко выражены, заострены, в то время
как нижний край закруглен, вследствие чего граница перехода
нижней поверхности в заднюю не всегда четко выражена. На задней
поверхности головки, от нижнего ее края, отходит назад и влево крюч-
ковидный отросток (processus uncinatus s. pancreas Winslowi),
который у своего основания отделяется от головки поджелудочной
железы вырезкой (выемкой), в которой располагаются верхние
брыжеечные сосуды. Тело железы изогнуто и как бы повторяет
выпуклость позвоночника. Хвост, постепенно суживаясь, поднимается
несколько вверх к воротам селезенки.
Подвижность поджелудочной железы в основном зависит от
собственного связочного аппарата и тесной взаимосвязи ее с соседними
органами (двенадцатиперстной кишкой, селезенкой), причем
главным фиксирующим звеном следует считать клетчатку, лежащую
позади железы («ретропанкреатическую»).
Большой практический интерес представляет область ворот
селезенки, где в процессе операции приходится выделять селезеночные
сосуды, в ряде случаев для их перевязки.
На нашем материале (исследования на 40 неконсервированных
трупах) поджелудочно-селезеночная связка была длиной 1—3 см (в
26 случаях из 40); в 7 случаях длина связки была свыше 3 см.
Длина поджелудочно-селезеночной связки имеет пропорциональную
зависимость от технических трудностей выделения селезеночных
сосудов. При короткой, слабо выраженной связке отыскать и выделить
сосуды бывает значительно труднее, так как длина ее полностью
соответствует длине свободного отрезка селезеночных сосудов
(особенно вены), не покрытых тканью поджелудочной железы.
Считается, что поджелудочная железа принадлежит к
сравнительно малоподвижным органам, особенно правые ее отделы
(головка, перешеек). Такая малоподвижность не может быть объяснена
лишь тесным спаянием голопки с ограниченной в подвижности
дугой двенадцатиперстной кишки.
5

В результате исследований данной области на 45 поперечных
срезах по методу Н. И. Пнрогова удалось выявить (В. И. Кочиашви-
лн), что верхушка крючковидного отростка головки
поджелудочной железы на всем своем протяжении прикреплена к клетчаточному
футляру, окружающему аорту и ее ветви, при помощи отчетливо
выраженной клетчаточной фасциальной перемычки.
^ Этот дополнительный связочный аппарат головки
поджелудочной железы, в частности ее крючковидного отростка, был назван
нами собственной связкой крючковидного отростка (Iig. processus
nncinatus proprium — В. II. Кочиашвили).
Свою наружную секрецию поджелудочная железа осуществляет
с помощью двух панкреатических протоков: главного — duct, pancre-
aticus Wirsungi и добавочного — duct, pancreaticus accessorius,
описанного в 1775 г. Santorini.
Главный выводной (вирсунгов) проток идет вдоль
поджелудочной железы, по оси ее, от хвоста к головке. Секреторные щелевид-
ные канальцы, прободая во всех направлениях ткань железы, служат
началом выводного протока. Постепенно расширяясь от хвоста к
головке, главный выводной проток располагается больше кзади, делая
в головке изгиб вправо и вниз перед входом в двенадцатиперстную
кишку (рис. 1).
Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется
ветвями трех основных сосудистых стволов: печеночной, верхней
брыжеечной и селезеночной артериями. Печеночная и селезеночная артерии
берут начало из чревной артерии (рис. 2).
Особое значение имеет изучение анатомических особенностей
левой половины поджелудочной железы, ибо именно здесь чаще
располагаются кистозные образования и свищи, и именно эта половина
является объектом вмешательства при резекции железы и гемипан-
креатэктомии.
Тело и хвост поджелудочной железы питает селезеночная
артерия. Отойдя от чревной артерии влево, ниже левой желудочной
артерии, селезеночная артерия идет вдоль верхнего края железы
спускаясь ниже ее края.
По всему протяжению селезеночной артерии от нее отходят
сосудистые ветви, питающие целый ряд соседних органов. От 1 до
10—12 ветвей селезеночной артерии питают тело и хвост
поджелудочной железы: с помощью этих ветвей образуется широкая сеть
анастомозов селезеночной артерии с системами верхней брыжеечной,
печеночной артериями и артериями желудка.
Анатомия селезеночной артерии представляет практический
интерес с точки зрения возможности перевязки селезеночной артерии
при удалении кистозно измененной левой половины поджелудочной
железы с оставлением селезенки.
Мы получили следующие данные: в области ворот селезенки
селезеночные сосуды (артерия и вена) располагаются рядом, тесно
переплетаясь своими ветвями. Подойдя к хвосту поджелудочной
железы, они заметно расходятся друг от друга. Обычно артерия идет
вдоль верхнего края железы в собственном клетчаточном футляре,
причем соединительнотканные тяжи, отходящие от этого футляра,
связывают его с верхним краем железы.
Артерия иногда имела резко извитой ход, то исчезая позади
железы, то изгибаясь клубками над ее верхним краем. В 27 случаях
из 40 мы наблюдали ход селезеночной артерии вдоль верхнего края

поджелудочной железы. В 2 случаях артерия шла на 0,5—0,7 см
выше верхнего края железы и лишь в области хвоста на незначительном
протяжении прикрывалась им до входа в «ворота» селезенки. В
б случаях селезеночная артерия располагалась позади хвоста и тела
поджелудочной железы, примерно на ее середине, ближе к оси
железы. Нам ни разу не удалось отметить прохождение артерии вдоль
нижнего края поджелудочной железы. В 5 случаях артерия
располагалась в глубокой борозде по задней поверхности поджелудочной
железы, со всех сторон окутанная ее паренхимой. Выделить при этом
артерию нам не удалось и пришлось прибегнуть, к двойной ее
перевязке и пересечению. Ствол артерии обычно хорошо контурировался,
был ясно выражен и отдавал книзу или вперед (к железе) 2—6
тонких, хорошо различимых стволиков, легко поддающихся перевязке
(рис. 3).
Селезеночная вена идет от селезенки к месту своего слияния с
воротной веной, располагаясь всегда ниже артерии и по
направлению слева направо и сверху вниз, ближе к. оси поджелудочной
железы. По отношению к железе вена может располагаться за
железой, под или над ее верхним краем, т. е. часто идет параллельно п
вблизи от одноименной артерии. По диаметру она в 11/2 раза
превосходит артерию, принимая в себя вены большого сальника,
поперечной ободочной кишки с ее брыжейкой, в некоторых случаях и
нижнюю брыжеечную вену (рис. 4).
В 29 случаях из 40 мы наблюдали прохождение вены позади
тела и хвоста поджелудочной железы, ближе к ее оси. В 8 случаях
вена располагалась вдоль нижнего края железы, в двух шла по
верхнему краю, причем в одном случае здесь и вливалась в верхнюю
брыжеечную вену, а в другом ■— уходила под верхний край железы, шла
книзу, где примерно на середине тела сливалась с верхней
брыжеечной веной. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев
(37 из 40) селезеночная вена шла позади поджелудочной железы
или посередине, или несколько ниже срединной линии хвоста и тела
железы (рис. 5).
Место образования воротной вены во всех наших исследованиях
находилось позади тела (или шейки) поджелудочной железы,
несколько выше ее нижнего края.
Ни разу нам не пришлось видеть слияние верхней брыжеечной и
селезеночной вен ниже нижнего края поджелудочной железы.
Образовавшийся ствол воротной вены, диаметром в некоторых
случаях до 2 см, располагался на крючковидном отростке в
выемке по задней поверхности головки, спереди прикрытый телом
поджелудочной железы. Таким образом, главными сосудистыми
стволами, с которыми обязательно приходится сталкиваться в процессе
выделения тех или иных отделов поджелудочной железы, будут;
селезеночные и верхнебрыжеечные артерии и вены, ряд ветвей
печеночной артерии (желудочно-двенадцатиперстная, желудочно-сальнн-
ковая и др.). воротная вена и средняя ободочная артерия.
Подавляющее большинство перечисленных сосудов располагается
по задней поверхности поджелудочной железы, что в основном
определяет трудность выделения именно этой поверхности органа.
Изложенные анатомические данные имеют существенное
значение при определении локализации панкреатических кист и свищей и
главным образом в момент их оперативного выделения из
окружающих тканей и органов.

>ис. 1. Система выводных протоков поджелудочной железы
(двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа рассечены).
> — просвет двенадцатиперстной кишки; 2 —добавочный проток Санторинн;
3 — главный проток Вирсунга; 4 — внутрижелезистые мелкие протоки.
Рис. 2. Кровоснабжение поджелудочной железы.
1' — правый, левый и общий печеночный желчные протоки; 2 —желчный пу
зырь и пузырный проток; 3 — печеночные артерии; 4 —желудочио-двенадцати
перстпокишечная артерия; 5 — передняя поджелудочно-двепадцатиперстноки
шсчиая арка; 6 — верхние брыжеечные вена и артерии; 7 — селезеночная ар
терия, 8 — аорта.

Являясь единственной железой человека, в которой имеются
столь тесные взаимоотношения эндокринной и экзокринной систем
поджелудочная железа иннервируется из двух основных источников:
от симпатического и блуждающего нервов и обильно снабжена
«чувствительными» нервными окончаниями.
Симпатическая иннервация железы осуществляется солнечным,
печеночным, селезеночным, верхнебрыжеечным и левым почечным
сплетениями. Парасимпатическая иннервация осуществляется за счет
ветвей блуждающего нерва.
Чувствительная иннервация поджелудочной железы
осуществляется за счет ветвей, идущих в составе больших чревных нервов,
причем чувствительные волокна к головке идут по правому, а. к хвосту
по левому нерву. Пути симпатической иннервации совпадают с
ходом чувствительных проводников. Основная роль в иннервации
поджелудочной железы принадлежит, таким образом, спинному мозгу н
пограничному симпатическому стволу.
Отток лимфы от поджелудочной железы совершается по
четырем основным направлениям: вверх, вниз, направо и палево, по лим-

Рис. 4. Варианты селезеночных артерий и вены, взаимоотношения в
воротах селезенки и связь их с поджелудочной железой и селезенкой.
фатичесюш сосудам и этапным лимфатическим узлам.
Лимфатические сосуды паренхимы поджелудочной железы начинаются из
капиллярной сети железы, сливаются в более крупные протоки,
залегая в междольковой соединительной ткани. Сосуды сопровождают
выводные протоки и кровеносные сосуды, образуя петлистые сети
на наружной стенке выводных протоков. Далее они идут к более
крупным сосудистым стволам, вступая затем в лимфатические узлы
I этапа. Отток лимфы от хвостового отдела железы осуществляется
в лимфатические узлы, расположенные четырьмя цепочками по ходу
селезеночных сосудов.
Существует постоянная связь между лимфатическими узлами
поджелудочной железы и других органов. Так, через лимфатические
узлы, лежащие по задней поверхности поджелудочной железы и по
ходу печеночных артерий, происходит связь между желчным
пузырем, двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой.
По своему гистологическому строению поджелудочная железа
относится к разряду высокодифференцировапных альвеолярных
желез е дольчатым строением. Каждая из долек разделена прослойкой
(перемычкой), состоящей из соединительной ткани и проходящих в
10

Рис. 5. Взаимоотношения задней поверхности поджелудочной желе-
. зы с селезеночными сосудами и общим желчным протоком.
1 — селезеночная артерия; 2 — ворота селезенки; 3 — селезеночная вена; 4—
крючковидный отросток головки поджелудочной железы; 5—главный
панкреатический проток; 6 — ампула фатерова соска; 7 — общий желчный проток.
ней кровеносных и лимфатических сосудов, нервных стволов и
выводных долевых протоков. Долька железы состоит из
эпителиальных клеток, концентрирующихся в виде ацинусов, в которых
формируются выводные протоки, переходящие в короткие внутридольковые
протоки. Последние, соединяясь, образуют густую сеть междолько-
вых протоков, впадающих в главный выводной панкреатический
проток, который, так же как и междольковые протоки, выстлан изнутри
цилиндрическим эпителием.
Среди массы клеток панкреатической паренхимы имеются
клеточные скопления особого вида, называемые панкреатическими
островками (островками Лангерганса). Они разбросаны по всей железе, но
преобладание их отмечается в левой ее половине, в частности в
хвостовом отделе.
Поджелудочная железа в течение суток выделяет 500—2000 мл
сока, представляющего собой в чистом виде бесцветную,
прозрачную, чуть клейкую жидкость щелочной (рН 7,8—8,4) реакции, с
относительной плотностью (удельным весом) от 1010 до 1030.
Важнейшими составными элементами сока поджелудочной железы
являются ферменты: трипсин, амилаза, липаза, а также мальтаза, инвер-
таза, лактаза, нуклеаза, эрепсин, ренин.
Трипсин в инактивном состоянии в виде трнпсиногена попадает
в двенадцатиперстную кишку и здесь под влиянием фермента
кишечного сока — энтерокиназы, превращается в активноденствующин
трипсин.
И

Липаза — жирорасщепляющий фермент — попадает в кишечник
также в недеятельном состоянии, переходит в активную фазу лишь
под влиянием желчных кислот. При воздействии липазы на
нейтральный жир последний расщепляется на жирные кислоты и глицерин.
Отсутствие панкреатического сока в кишечнике приводит к резкому
увеличению содержания нейтрального жира в фекальных массах.
Амилаза — первично активный фермент, под влиянием которого
углеводы (крахмал, полисахариды, гликоген) гидролизуются в
мальтозу и далее при воздействии фермента мальтазы расщепляются
до стадии декстрозы (виноградного сахара). Все ферменты
поджелудочной железы проявляют свое действие в щелочной среде.
Парасимпатическое возбуждение вызывает выделение
панкреатического сока, содержащего большое количество органических веществ
и ферментов. Стимулирующими секрецию факторами являются
также зрительные и обонятельные восприятия, вкусовые ощущения,
эмоциональные взрывы, механические раздражения слизистой оболочки
двенадцатиперстной кишки.
В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки под влиянием
соляной кислоты образуется особое вещество — секретин. Этот
гормон, поступая в кровь, стимулирует секрецию поджелудочной
железы. Концентрация гормонов в крови даже в разведении 1 : 4 000 000
является достаточно эффективной. Выделение панкреатического
сока в кишку происходит периодами: наиболее активная секреция
насыщенного ферментами и органическими веществами панкреатическо:
го сока наблюдается через 5—6 мин после приема пищи и
продолжается от 20—30 мин до нескольких часов в зависимости от
количества и состава пищи.
Наконец, Krant, Frey, Bauer (1928) обнаружили в поджелудочной
железе еще один гормон,- участвующий в регуляции
кровообращения, и названный ими калликреином (падутин). Этот гормон не
содержит инсулина, он вызывает понижение периферического кровяного
давления, расширяя сосуды кишечника. Точкой приложения действия
падутина является нервно-мышечный аппарат сосудистой стенки
периферических сосудов.
Инсулин вырабатывается в р-клетках панкреатических
островков. Главный эффект при его введении: снижение количества сахара
в крови, депонирование гликогена в печени и поглощение сахара
тканями.
Вторым панкреатическим гормоном, влияющим на углеводный
ебмен, является глкжоген, выделенный в кристаллическом виде.
Действие его противоположно действию инсулина: он способствует
выделению глюкозы в кровь, мобилизуя запасы печеночного гликоген
на. Считается, что гликоген вырабатывается сс-клетками
панкреатических островков. Являясь по своему действию антагонистами,
инсулин и гликоген сохраняют сбалансированный уровень сахара крови.
Третьим гормоном поджелудочной железы является липокаин.
По предварительным данным, липокаин участвует в регуляции
жирового обмена и препятствует жировой дегенерации печени.
Как наружная, так и внутренняя секреция поджелудочной
железы могут быть исследованы благодаря возможности определения в
моче, крови, кале, дуоденальном содержимом, слюне основных
выделяемых железой ферментов. Недостаточность внешней секреции
железы находит свое отражение в извращении или нарушении
процесса пищеварения; недостаточность внутренней секреции — в
нарушении углеводного обмена.

Для выяснения функционального состояния поджелудочной
железы в первую очередь исследуют выделение трех основных
ферментов: уроамилазы, липазы и трипсина.
Изучению уроамилазы в моче, амилазы крови и дуоденального
■содержимого придается важное значение. По методу Вольгемута
количество амилазы в моче в норме не превышает 32—64 единиц
(1—2,9 мг сахара по методу Энгельгардта и Герчука), а в
дуоденальном содержимом 640—1280 единиц. Резкое увеличение
содержания амилазы в крови и уроамилазы, достигающее порой 8—16—
32 тыс. единиц и более, отмечаются как правило при повреждении
панкреатической паренхимы и повышении внутридолькового
давления. Подобные состояния, наблюдающиеся в клинике при острых
формах панкреатита, чаще бывают кратковременными (несколько
■суток), а затем уровень диастазы снижается до нормальных цифр.
При этом процесс снижения происходит быстрее в крови, чем в мо-
«ае, что делает исследование мочи в клинической практике более
денным.
Функциональное состояние экскреторного аппарата
поджелудочной железы помогает выяснить проба с простигмином: при введении
I мг простигмина утром натощак, после предварительного
определения у больного амилазы сыворотки крови, производит повторные
анализы через 30, 60 и 90 мин. У здоровых людей колебания диастазы
не наблюдается.
В связи с тем, что повышение диастазы в крови и моче может
быть, несмотря на продолжающийся процесс в железе,
кратковременным, предложен ряд проб, позволяющих выявлять скрытые или
стертые колебания диастазы. Так, А. А. Шелагуров предложил метод
получения «диастазных кривых», который автор считает более ценным,
■чем однократные исследования диастазы. По згой методике
.производится сочетанное динамическое иследование диастазы и сахара в кро-
■ви в течение 3 час после двукратной дачи глюкозы натощак, и через
яас после первого приема.
Кроме исследования крови на содержание амилазы, для
определения липотропной функции поджелудочной железы целесообразно
исследовать кровь на общую и атоксилрезистентную липазу.
Количество липазы в сыворотке крови повышается обычно при тех же
патологических состояниях поджелудочной железы, при которых
наблюдается диастаземия. Однако в отличие от последней повышение
липазы наблюдается на 2—3-й день и держится иногда больше
недели.
При опухолях поджелудочной железы повышенное
количество липазы в крови может отмечаться в 46—55,5% случаев.
Определение трипсина в крови прямым путем невозможно из-за
-быстрого инактивирования его трипсиновым ингибитором сыворотки
крови. Поэтому исследование производится с помощью антитромби-
•нового титра, норма которого составляет 50—60 единиц.
Повышение антитромбинового титра может быть отмечено при
■воспалительном процессе в поджелудочной железе.
Определенное значение для выявления функциональной
деятельности поджелудочной железы имеет исследование панкреатических
■ферментов в дуоденальном содержимом. Определение амилазы в
дуоденальном содержимом проводится теми же методами, что и при
исследованиях крови и мочи. Для определения трипсина пользуются
методом Гросса; здесь средняя трипсическая активность здорового
человека равна 2,5 единицы.
13

В настоящее время в качестве стимулятора панкреатической
секреции используются секретин, соляная кислота, витамин А, овощные?
соки и т. д., вводимые интрадуодеиально.
Некоторое значение в определении функциональной активности?
поджелудочной железы имеет исследование фекальных масс.
Поскольку панкреатические ферменты принимают участие в
расщеплении и переваривании жира и белков, недостаточность их в кишечном
содержимом сказывается на составе испражнений. Последние
становятся обильными, зловонными, содержат значительное количество-
нейтрального жира и жирных кислот, азота и непереваренных
мышечных волокон.
Изучение внутрисекреторной деятельности поджелудочной
железы сводится в основном к исследованию углеводного обмена,
активности ее островкового аппарата. Для этого производят: а)
определение сахара в крови, б) пробы с сахарными нагрузками, в)
определение суточного сахарного профиля, г) пробы с нагрузкой инсулином,,
д) пробы на сахар с голоданием и другие исследования.
В нормальных условиях количество сахара крови колеблется or
80 до 120 г/л. При поражении инсулинного аппарата уровень сахара
резко возрастает (свыше 200 г/л). Более точное представление о
функциональной деятельности островкового аппарата дают пробы с
сахарной нагрузкой — однократной и двойной.
Метод однократной нагрузки заключается в том, что после
исследования крови больного на сахар ему дают выпить 50—100 г
глюкозы, а затем в течение 3 ч через каждые полчаса вновь берут
анализы крови на сахар. В норме, после быстрого подъема, уровень сахара
возвращается к исходным цифрам через 2 ч.
Более точна проба с двойной нагрузкой, которая проводится так-
утром натощак у исследуемого берут кровь на сахар, после чего ему
дают внутрь 50 г глюкозы и повторно через час еще 50 г. Кровь на?
анализ берут каждые полчаса в течение 3 ч.
В норме повторная нагрузка не дает гипергликемии; при
функциональных нарушениях поджелудочной железы отмечается второй?
подъем («двугорбая кривая») сахарной кривой, которая нередко не
возвращается к исходным цифрам в течение 4 ч и более.

Глава 2
КЛАССИФИКАЦИЯ И МОРФОЛОГИЯ КИСТ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
КЛАССИФИКАЦИЯ КИСТ
Кистой поджелудочной железы считается осумкован-
<ное соединительнотканной оболочкой скопление
жидкости в области сальниковой сумки, которое возникает
чаще в результате воспалительного или травматического
разрушения ткани поджелудочной железы; сюда же
относятся и паразитарные кисты.
Панкреатическая киста-может" быть одиночной или
множественной (поликистоз). По анатомическому
расположению и по направлению роста кисты встречаются
многочисленные варианты. Наиболее часто в клинической
практике наблюдаются следующие 3 типа локализации
кист:
I. Киста, исходящая из головки железы,
располагается в сальниковой сумке, смещает пилороантральный
отдел желудка вверх и увеличивает разворот «подковы»
двенадцатиперстной кишки.
II. Киста, исходящая из тела железы, располагается
выше малой кривизны желудка, смещает его вниз или
растет в направлении желудочно-толстокишечной связки,
•оттесняет желудок вверх, а поперечную ободочную
кишку вниз. rfc
III. Киста, исходящая из хвоста железы, располагав
егся между проксимальным отделом желудка,
селезенкой и селезеночным углом толстой кишки.
Следует оговориться, что в подавляющем
большинстве случаев даже в процессе операции не удается
достаточно четко определить тип и локализацию кисты
вследствие имеющегося обширного воспалительно-спаечного
процесса, резко изменяющего привычную анатомию
верхнего этажа брюшной полости.
Несмотря на то что кисты поджелудочной железы
имеют различное происхождение, они объединены
общностью топографии, сходностью клинических проявлений
и применяемыми для их лечения оперативными техннче-
15

скими приемами. Ниже мы будем говорить о различных
причинах возникновения панкреатических кист и о тех
факторах, которые играют существенную роль в их
появлении.
Попытки систематизировать и классифицировать
сведения о кистах поджелудочной железы
предпринимались с середины XIX века. Не оставляют подобных
попыток и в настоящее время.
Так, уже в 1875 г. Friedrich делил панкреатические
кисты на геморрагические и ретенционные, основываясь,
по-видимому, лишь на характере содержащейся в
полости кисты жидкости.
В 1897 г. А. В. Мартынов предложил свою
классификацию, которая предусматривала разделение
панкреатических кист на следующие основные группы: 1)
врожденные, 2) ретенционные, 3) дегенерационные, 4) пролифе-
рацнонные, 5) паразитарные.
Lasarus (1903) делил панкреатические кисты на две
большие группы: группа А — пролиферативные,
ретенционные, дегенеративные; группа Б — кистоиды без
эпителиальной выстилки, размягчения в опухолях и др.
Как видно, уже в то время многообразие кистозных
образований в поджелудочной железе было замечено и
отражено в классификациях.
Позднее Korte (1911) подразделил кисты на
истинные, исходящие из ткани панкреатической железы и
выстланные изнутри эпителиальным покровом, и ложные
(псевдокисты), не имеющие эпителиальной выстилки и
образованные главным образом за счет тканей и
органов, окружающих поджелудочную железу.
Таким образом, в основу предложенных
классификаций были положены патоморфологические различия кис-
тозных панкреатических образований.
В 1931 г. клиникой Мейо (Machorner, Mattson)
предложена классификация, учитывающая этиологию
возникновения кист, в которой кисты не подразделялись на
истинные и ложные, исходя из отсутствия или наличия
эпителиальной внутренней выстилки, поскольку авторы
совершенно обоснованно считали, что в клинической
практике эту особенность кист установить крайне
затруднительно.
Приведенные выше классификации, учитывающие не
только морфологию, но и патогенез кистообразования, не
могли, однако, быть признаны совершенными, так как из-
16

вестно, что под действием одних и тех же этиологических
факторов (травма, панкреатит, опухоль) механизм
образования кист нередко оказывается совершенно
различным.
Видимо, учитывая подобные возможности, не
укладывающиеся в единую схему, некоторые авторы стали
стремиться охватить в классификации все варианты и оттен-
I ки кистообразования.
Так, в 1925 г. Б. Э. Линберг предложил
классификацию с делением панкреатических кист на две большие-
группы: группу А — околоорганные кисты и группу Б —
кисты паренхимы органа. Такое необоснованное
клиникой и морфологией разделение не оправдывается
механизмом кистообразования.
Ряд авторов пытались усовершенствовать и
усложнить классификации, вводя в них морфологические
признаки и этиологические факторы кистообразования.
Однако сложность и громоздкость большинства
предложенных классификаций затрудняют пользование ими в-
клинической практике.
Поэтому большинство хирургов в СССР долгое
время пользовались классификацией М. В. Мартынова, не
потерявшей полностью свою актуальность до сих пор я
подкупающей своей простотой.
А. Н. Бакулев и В. В. Виноградов в 1952 г.
предложили близкую к предшествующей классификацию, в основу
которой положен этиопатогенетический принцип. Авторы
разделили кисты на: 1) травматические, 2)
воспалительные, 3) опухолевые, 4) паразитарные и 5)
врожденные.
На основании ознакомления с литературными
данными и главным образом в результате изучения
собственного клинического материала мы пришли к выводу, что-
все перечисленные классификации, несмотря на
имеющиеся положительные их качества, имеют существенные
недостатки. При чрезмерной сложности одних
классификаций и упрощении других все они страдают
незаконченностью определения заболевания, ибо не отражают
клинической характеристики кист. Последнее же имеет
несомненно главенствующее значение для хирургической
практики.
Практическому хирургу небезразлично, появилась ли
киста на фоне полного здоровья или вследствие травмы
или приступа острого панкреатита. В первом случае еле-
17

дует ожидать встречу на операции с кистоаденомой или
ретеншюиной кистой, во втором — с так называемой
.ложной кистой, основой которой является деструкция
ткани поджелудочной железы и нередко сообщение кис
ты с панкреатическими протоками. Каждая из этих форм
кист требует своей хирургической тактики.
Вместе с тем для клинициста важнейшим является
правильная диагностика, основанная на учете этиопато
тенеза кист, характера клинической симптоматики тече
ния заболевания для определения срока и выбора метода
хирургического лечения этой тяжелой патологии.
Пользуясь в своей работе в основном классификаци
■ей, основанной на этиологическом принципе, мы считаем
необходимым, с точки зрения клинической практики, раз
делять наиболее распространенные формы заболева
ния — псевдокисты — по механизму развития, динамике
кистообразования и течения процесса. Исходя из этого,
мы предлагаем следующую классификацию
панкреатических кист.
I. По этиологическому признаку: 1—после
воспалительно-деструктивного панкреатита; а) у оперированных,
б) у неоперированных больных; 2 — посттравматические
кисты; 3 — паразитарные; 4 — опухолевые (первичные и
метастатические); 5 — врожденные.
II. По клиническим признакам. По срокам
кистообразования на: 1 — острые формы (до 2—3 мес
существования кисты); 2 — подострые формы (3—6 мес); 3 —
хронические формы (от 6 мес до нескольких лет).
По тяжести течения кист на: 1:—простые, 2 —
осложненные (нагноение, перфорация с перитонитом,
кровотечение, фистулообразование, злокачественные
перерождения и др.).
III. Первичные и рецидивирующие кисты.
IV. Панкреатические свищи (классификацию см. на
с. 153).
МОРФОЛОГИЯ КИСТ
Кисты поджелудочной железы могут, развиваться в
различных отделах органа. Так, по данным
отечественных авторов, из наблюдавшихся ими 443 больных, у
которых была изучена локализация панкреатических кист,
последние исходили из головки железы в 72
наблюдениях, тела — в ПО случаях, дистальной части железы в
(8

. 241 случае. По нашим наблюдениям, кисты
поджелудочной железы исходили из головки у 13 больных, из тела в ■
1 хвоста — у 58 больных. Таким образом, панкреатические
кисты в большинстве случаев образуются в левой
половине поджелудочной железы (83,1%), значительно
реже — в головке (16,9%). (Схемы см. на с. 176.) Это
положение находит свое патогенетическое обоснование,
поскольку поражение дистальных отделов чаще всего встре-
[ чается при травме и панкреатите — наиболее
распространенных причинах кистообразования. Напротив, кистозные-
доброкачественные и злокачественные опухоли обычно
локализуются в головке поджелудочной железы.
Двумя основными патоморфологическими формами'
заболевания признаются истинные и ложные кисты
поджелудочной железы. Главное различие между этими
двумя формами состоит в том, что истинные кисты имеют
стенку, выстланную эпителием, в то время как
псевдокисты представляют собой скопление жидкости,
ограниченной плотной фиброзной капсулой, лишенной
эпителиального покрова.
Последняя часто интимно прилежит к органам
полости малого сальника. Следует отметить, что в литературе
недостаточно отражен вопрос динамики развития кист
поджелудочной железы; между тем это имеет
принципиальное значение как в оценке клиники заболевания, так и
методов лечения.
Необходимо подчеркнуть, что в раннем периоде
кистообразования после панкреонекроза или травмы
поджелудочной железы происходит ферментативный аутолиз-
паренхимы железы и окружающих тканей. В результате
этого возникает асептический воспалительный рыхлый
инфильтрат, содержащий продукты распада тканей и*
элементов крови, окруженных вначале грануляционной
оболочкой типа membranae pyogenica. Лишь в
дальнейшем, через 2—3 мес, постепенно развивается плотная'
фиброзная оболочка (капсула) так называемой
псевдокисты.
Истинные кисты всегда расположены интрапанкреа-
тически, тогда как псевдокисты могут находиться внутри
железы, но чаще вне ее.
Морфологическая форма панкреатических кист в
значительной мере определяется этиологией заболевания.
Так, ложные кисты преобладают среди больных с
осложнениями острого панкреатита. По данным Warren (1958),.

(Рис. 6. Очаг хронического неспецифического воспаления и
склероз в стенке панкреатической кисты (микрофотограмма).
Рис. 7. Стенка панкреатической кисты с большим количеством
лейкоцитарных и лимфоцитарных инфильтратов
(микрофотограмма).

среди 140 больных, у которых причиной заболевания
было воспаление поджелудочной железы, псевдокисты
отмечены в 79 случаях. Другие авторы (Yordan, 1970)
отмечают еще больший удельный вес ложных кист
поджелудочной железы, возникших вследствие панкреатита.
В свою очередь кисты опухолевого характера, в
особенности кистоаденомы, по своему строению приближаются
к истинным кистам. Наконец, при пороках развития
поджелудочной железы, как правило, обнаруживаются
истинные кисты.
По материалам Н. И. Махова и С. С. Калантаровой
(1970), ложные кисты наблюдались в 76% случаев.
По нашей сводной статистике, число ложных кист
наблюдалось в 90,5%. Из числа 71 наблюдения истинные
кисты отмечены лишь у 3 больных.
На практике не только до операции, но и на
операционном столе провести эту дифференциацию не удается. ■
Далеко не всегда находят эпителиальный покров в
оболочке кисты и патоморфологи по препарату. Лишь при
тщательном гистологическом поиске иногда можно
обнаружить островки эпителия внутри фиброзной оболочки
вторично образовавшейся капсулы псевдокисты.
Подобные случаи можно отнести к смешанным формам
панкреатических кист.
По данным литературы, размеры кист варьируют по
содержанию жидкости в них от 50 мл до 6—8 л. В нашем
материале наблюдались кисты, содержащие от 300 мл
до 6 л.
При воспалительных и травматических неинфициро-
ванных ложных кистах жидкость обычно была мутной,
серовато-желтого цвета, имела включения жира, а также
некротических тканей (секвестров) поджелудочной
железы. В-таких случаях цитологические исследования
указывают на наличие эритроцитов, лейкоцитов,
макрофагов, нейтральных жиров, следов клеток железистого
эпителия и др.
Основное значение в оценке морфологии
панкреатических кист имело гистологическое исследование их
стенки. Как уже было сказано, при псевдокистах вследствие
особенностей механизма кистообразования стенки кист
состоят из соединительной ткани и лишены
выстилающего их изнутри эпителиального слоя. При
микроскопическом исследовании в стенках ложных кист
обнаруживаются признаки иеспецифического воспаления в виде лей-
21

Ряс. 8. Стенка панкреатической кисты представлена грубоволок-
нистой соединительной тканью с явлениями хронического
воспаления и наличием множества гигантских клеток
(микрофотограмма).
Рис. 9. Эпителий, выстилающий стенку истинной
панкреатической кисты (микрофотограмма)-.

коцитарной инфильтрации и скоплений фибробластов,
участки жировой ткани, происходящие из поврежденного
сальника, отложения кровяного пигмента, развитие
молодой грануляционной ткани и наличие некротических
масс на внутренней, лишенной эпителия поверхности
кисты (рис. 6).
В тех случаях, когда у больных с панкреатической
кистой имелась клиника инфицирования (нагноения)
последней, во время операции обнаруживалась мутная,
серого цвета жидкость более густой консистенции, иногда
со зловонным запахом. При цитологическом
исследовании содержимого отмечались эритроциты, нейтрофилы в
стадии распада, единичные макрофаги, скудная
палочковая и диплококковая флора в стадии внутриклеточного
незавершенного фагоцитоза. Резко выраженное гнойное
расплавление стенки кистозной полости и свищевого
хода отмечалось при наличии в кистозной полости
инородного тела, как это наблюдалось у одного из наших
больных.
При гистологическом исследовании стенки этой кисты
обнаружено, что она состоит из грубоволокнистой
соединительной ткани с большим количеством сосудов,
признаками хронического воспаления и наличием
многоядерных гигантских клеток (рис. 7, 8).
В тех случаях, когда операционными находками были
истинные панкреатические кисты, содержимое их было
прозрачным, бесцветным. При микроскопии стенки
истинных кист обнаруживалась эпителиальная выстилка
внутренней поверхности последней (рис. 9).
Истинные кисты поджелудочной железы в
большинстве случаев можно рассматривать как ретенционные
кисты выводных канальцев железы, т. е. ложную водянку
системы выводных протоков поджелудочной железы,
развивающуюся дистальнее места закупорки или сдавления
главного панкреатического протока. При этом
развиваются мешковидные, цилиндрические или четкообразные
полости, размеры которых редко достигают больших
величин, таких, как при псевдокистах.
Несомненно, что в результате давления
скапливающейся в полости кисты жидкости слизистая оболочка
протоков подвергается, атрофии, а в паренхиме
железистой ткани возникают дегенеративные процессы и
происходит развитие межуточной соединительной ткани
(рис. 10).

Рис. 10. Хроническое воспаление, склероз, атрофия паренхимы
поджелудочной железы с кистозным расширением протоков — ретенци.-
онная киста (микрофотограмма).
Внешний вид истинных панкреатических кист
отличается значительным разнообразием. Такие кисты могут
быть одиночными и множественными, иметь
шаровидную, мешотчатую или неправильную форму, варьировать
от небольших расширений панкреатических протоков да
обширных полостей, вмещающих несколько литров
жидкости. Стенки истинных панкреатических кист имеют
различную толщину и образуются из наружного плотного
слоя фиброзной соединительной ткани, содержащей
сосуды, и внутреннего слоя, состоящего из . плоского,
кубического, цилиндрического или многослойного
эпителия.
В четырех наших наблюдениях тщательное
гистологическое исследование стенки кисты выявило, что лишь
часть ее покрыта эпителиальной выстилкой, остальные
отделы были представлены соединительной тканью.
Вместе с тем ни у одного из этих больных не было отмечена
типичной картины ретенционных кист, где эпителий
полностью покрывает изнутри стенку кисты.
24

Таким образом, разделение панкреатических кист на
ложные и истинные следует считать условным. Видимо,
правильно признать существование переходных
(смешанных) форм.
Интерес представляют гистотопографические
исследования резецированных участков поджелудочной железы,
находящихся в зоне кистообразования. Здесь
обнаруживались, как правило, явления хронического панкреатита,
атрофия паренхимы железы, склероз, кистовидное
расширение канальцев и т. д., более выраженные вблизи от
очага кистообразования.
Приведенные морфологические данные служат
подтверждением патогенетического единства развития
воспалительно-деструктивного процесса в ткани
поджелудочной железы с образованием панкреатических кист,
которые могут рассматриваться как осложнение
первичного или вторичного панкреатита.

лава
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕН
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Кисты поджелудочной железы могут встретиться
у мужчин, так и у женщин всех возрастов. При этом н
основании статистических данных можно обнаружить оп
ределенную зависимость пола и возраста больных о
этиологии данного страдания. Так как наиболее часто
причиной кистообразования является панкреатит, т
распространенность последнего среди различных труп
населения оказывает влияние на распределение больны
кистами поджелудочной железы по полу и возрасту. Так
по литературным данным, в странах Западной Европы
США панкреатит, особенно алкогольный, значительн
шире распространен среди мужской части населения
Соответственно этому западноевропейские и американ
ские авторы приводят примерное соотношение 2:1 межд
заболевшими мужчинами и женщинами как при воспали
тельных (Thomford, Josseph, 1969), так и при всех други
кистах поджелудочной железы.
В отличие от этого в нашей стране преобладает панк
реатит, обусловленный воспалительными заболеваниям
желчных путей, которые, как известно, чаще встречаются
среди женщин. В связи с этим, по сводным данным
отечественных авторов, а также согласно нашим
наблюдениям, образование кист поджелудочной железы
отмечается у женщин чаще, чем у мужчин (табл. 1).
Посттравматическне кисты гораздо чаще встречаются
у мужчин. На нашем материале в 11 наблюдениях
посттравматических кист мужчин было 8, женщин 3. В
группе больных с доброкачественными кистозными
опухолями (кистоаденомами) число женщин, как указывает
Piper (1962), примерно в 10 раз превышает число
мужчин.
Наконец, рак поджелудочной железы, в том числе
кистозные его формы, несколько чаще встречается
мужской части населения.
Кисты поджелудочной железы могут образовываться
в любом возрасте — от рождения до глубокой старости,.
26

Распределение заболевания по полу
Пол
Мужчины
Женщины
Не известен или не укгзгн
Итого . . .
Данные
отечественной
литературы с 1957 по
"19/1 г.
152
291
57
500
Наши
данные
22
49
71
Всего
174
340
57
571
1 Здесь, как и в дальнейшем изложении, анализу будут подвер
саться статистические материалы за период с 1957 г.
Таблица 2
Заболеваемость панкреатическими кистами по возрасту
Возраст (годы)
До 20
20—40
40—60
Свыше 60
Не известен
Итого . . .
Данные
отечественной
литературы с 1957 по
1 97] г.
(наша статистика)
51
92
178
43
136
500
Наши
данные
1
38
28
4
71
Всего
52
130
206
47
136
571
встречаясь наиболее часто в зрелом возрасте (20—60 лет)
(табл. 2).
Распределение больных по возрасту также зависит от
этиологии заболевания, послужившего причиной кисто-
образования. Так, в детском возрасте обнаруживаются
преимущественно врожденные кисты.
Посттравматические кисты обычно наблюдаются также в детском и
молодом возрасте, тогда как кисты воспалительного
происхождения—у лиц средней возрастной группы; наконец,
опухолевые, в особенности злокачественные, кисты —
чаще в пожилом возрасте.
По литературным данным, наиболее частыми
причинами кистообразовапня (до 75%) являются панкреатит и
травма поджелудочной железы (Warren е. а., 1958). Та-

кого мнения придерживаются и Athanassiades с соавтор
рами (1966), которые на материале 183 больных выясни-
ли, что главным этиологическим фактором кистообразо-
вания является панкреатит — у 140; у 15 больных причи-
ной явилась закрытая абдоминальная травма. В 1939 г.
Warren сообщил, что на 546 операций по поводу
панкреатита в 70 случаях были обнаружены кисты
поджелудочной железы. Baker с соавторами (1955) сообщают, что
панкреатит осложняется кистами приблизительно в 5%
случаев.
Подводя итог сведениям, имеющимся в современной
литературе, можно констатировать, что наиболее частым
этиологическим фактором является деструктивный
панкреатит. На втором месте стоит травма живота, которая,
по данным различных авторов, составляет 8,2—10%
(Waugh, Lunn, 1958) до 19% (Yordan, 1970) и даже 20—
30% наблюдений (Н. И. Махов, С. С. Калантарова,
1970). Более редкими причинами кистообразования
служат опухоли, паразитарные заболевания, а также пороки
развития поджелудочной железы.
Литературные данные и собственные наблюдения
показывают постепенное нарастание числа кист, возникших
на фоне острого панкреатита.
Исходя из этиологического принципа образования
кист, мы составили сводную таблицу, охватывающую
результаты наших наблюдений и данные отечественных
авторов (табл. 3).
Как видно из таблицы, максимальное число кист
(250) в нашем сводном материале имело этиологическим
фактором развитие острого (деструктивного)
панкреатита (59,4%). На втором месте (127) стоит травма
поджелудочной железы (30,2%).
Правильнее же объединить эти две основные
идентичные этиологические причины кистообразования,
обозначив их как первичный деструктивный панкреатит (пан-
креонекроз, гнойный панкреатит) и вторичный
панкреатит, возникший на фоне травматического кровоизлияния
и некроза ткани. Эти две формы панкреатита, по нашим
материалам, являлись причинными факторами
кистообразования в 89,6% случаев.
На все остальные причинные процессы приходится
лишь 10,4%. Это подтверждает превалирующую роль
деструктивного панкреатита в развитии псевдокист
поджелудочной железы. Механизм образования паикреати-
28
■

Таблица 3-
Этиология кист поджелудочной железы
Причина образования кист
Травма под желуде чной железы
Панкреатит
Опухоли
Паразитарные заболевания
железы
Пороки развития железы
Не известна
Итого . . .
Данные
отечественной
литературы 1957—19/1 г.
(наша статистика)
116
200
11
10
15
148
500
Наши
данные
11
50
8
2
711
Всего
127
250
19
10
15
150
571
1 За период 1973—1974 гг. нами наблюдались еще 10 больных с
панкреатическими кистами, которые не включены в анализ.
ческих кист на фоне деструктивного панкреатита или.
травмы происходит следующим образом.
Воспалительно-деструктивный я геморрагический или.-
травматический процесс в паренхиме поджелудочной
железы под влиянием выделенных ферментов приводит к:
протеолитическому распаду ткани и образованию
полости в малом сальнике или в забрюшинной клетчатке.
Возникающий вокруг очага распада рыхлый спаечно-
грануляционный, часто асептический процесс в
дальнейшем превращается в фиброзную капсулу, которая
формируется через 27г—3 мес. Поэтому, с нашей точки
зрения, это патологическое образование следует считать-
кистой не ранее как через 27г—3 мес.
Обращает на себя внимание то, что, по данным
отечественной литературы, особенно в прежние годы,
авторами приведено большое число панкреатических кист
неизвестной этиологии (150), что раньше относили к ндиопа-
тическим причинам. На нашем материале тщательное-
изучение анамнеза и объективные исследования больных
позволили выявить почти во всех случаях истинную
причину кистообразоваиия. Так, из 71 случая кист
поджелудочной железы этиологическими факторами являлись:,
воспаление поджелудочной железы — у 50, травма
железы— у 11, опухоли — у 8 и лишь у 2 причина
кистообразоваиия не была выяснена.
29»

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ КИСТЫ
Травма поджелудочной железы в силу глубокого
анатомического расположения последней встречается срав
нительно редко. Однако общее число повреждений этого
«органа в-последнее время увеличивается в связи с рос
том бытового и в основном транспортного травматизма
Как по литературным данным, так и в наших наблю
дениях, травма занимает одно из главных мест в этиоло
гни кист поджелудочной железы, особенно у детей. .
Хирургические вмешательства на органах верхнего
.этажа брюшной полости, сопровождающиеся поврежде
нием поджелудочной железы при удалении прорастаю-
.щей ее опухоли или при биопсии, могут также приводит
к образованию травматических псевдокист.
Механизм повреждений железы разнообразен, однакс
ведущее место занимает прямой тупой удар по эпигаст
ральной области. При этом поджелудочная железа резке
прижимается к позвоночному столбу и разрывается (над
;рывается), чему способствует ее малая подвижность.
Чаще имеет место именно такая закрытая травма жи
■вота. Однако мы наблюдали развитие панкреатической
зшеты и после проникающего ранения брюшной полости
Своеобразный механизм образования поеттравмати
ческой кисты наблюдали А. А. Гринберг с соавторами
(1968). Киста у 55-летнего больного возникла в
результате пункциониой диагностической биопсии
поджелудочной железы.
Время, прошедшее с момента травмы до кистообразо-
вания, как по данным литературы, так и по нашим
материалам, может варьировать от 2—3 нед до нескольких
месяцев и даже лет. Мы наблюдали больного, у которого
панкреатическая киста возникла через 17 лет после
проникающего осколочного ранения в живот.
Механизм формирования кисты и характер последней
(истинная, ложная) в значительной мере определяются
этиологией заболевания. Так, при закрытой травме
возникают, как правило, лишь псевдокисты. При
проникающих повреждениях кисты возникают реже, поскольку в
этом случае имеются условия для оттока
панкреатического сока наружу с образованием свища. При тупой
травме может возникать обширное кровоизлияние в
железу и окружающие ее ткани, а также повреждение про-
токовой системы железы с экстравазацией панкреатнче-

ского сока и самоперевариванием железистой ткани.
В результате происходит скопление панкреатического-
секрета, некротических масс, крови как в самой железе,.
так и в сальниковой сумке. По существу развивается
ограниченный асептический перитонит в полости малого-
сальника. Постепенно формируется стенка кисты,
образованная вначале грануляционной тканью, затем
развитием фиброзной капсулы. Увеличение кисты происходит
по мере истечения в образовавшуюся полость
панкреатического сока.
В патогенезе кист поджелудочной железы имеет
значение ряд таких факторов, как расстройство питания
паренхимы, нарушение целости протоков железы,
возникновение препятствия оттоку панкреатического секрета с
развитием внутрипротоковой гипертензии. Как
показывают экспериментальные исследования, одного из этих
факторов для возникновения кисты недостаточно. Так,.
Lasarus (1903) безуспешно пытался добиться
образования у собак панкреатических кист путем введения в
протоки блокирующих их взвесей, а также путем нарушения
целости ткани железы. Неудачу потерпели и попытки
Jackson, Howard (1957) вызывать в эксперименте
формирование кисты: перевязка панкреатического протока
вела лишь к фиброзу железы, также как инъекции крови,,
желчи и панкреатического сока в паренхиму и протоки
железы. Вскрытие просвета протоков также было
неэффективным, так как отверстия в них быстро закрывались
сальником. Лишь Warren, March, Muller (1957) смогли
создать модель панкреатической псевдокисты путем двух-
этапного вмешательства: 1) введения в сальниковую
сумку полиэтиленового мешка, наполненного марлей для
образования фиброзных стенок полости, и 2) удаления:
спустя 4—6 нед инородного тела и имплантации в
полученную полость общего панкреатического протока.
Приведенные экспериментальные данные объясняют
сравнительную редкость кист поджелудочной железы при
довольно широком распространении абдоминальной,
травмы.
КИСТООБРАЗОВАНИЕ ПОСЛЕ ПАНКРЕАТИТА
Связь кистообразоваиия с деструктивным
панкреатитом известна с давних времен. Так, еще в 1899 г.
В. И. Разумовский описал наблюдение, где больной 29

лет перенес острый приступ болей в животе и при опера*
ции через 25 дней у него была обнаружена геморрагиче-
екая киста, В связи с этим автор упоминает Spiess,
который в 1866 г. обратил внимание на кровоизлияние в
pancreas и высказал мнение о том, что часть
геморрагических кист, причисленных предположительно к
травматическим, должна быть отнесена к
апоплексическим.
Несомненно, что подавляющее большинство так
называемых идиопатических ложных кист вследствие
нераспознанного происхождения на самом деле возникали
•вследствие бывшего панкреатита.
По сборной статистике отечественных авторов за
1886—1956 гг., приводимой В. В. Виноградовым (1959),
-кисты воспалительного происхождения наблюдались
всего у 47 (17,7%) из 240 больных. В то же время в личных
наблюдениях В. В. Виноградова панкреатит как причи-
•на кистообразования был отмечен более чем в половине
(16 из 31) наблюдений.
Среди наблюдавшихся нами 71 больного кисты
воспалительного происхождения отмечены в 50 случаях.
При этом на основании тщательного изучения
анамнеза и выписок из истории болезни учреждений, где
лечился больной во время острого панкреатита, нам в
какой-то степени уяалось установить зависимость
кистообразования от тяжести и характера предшествующего
приступа. Так, 21 из 50 больных ранее перенесли
тяжелый панкреонекроз, по поводу которого были
оперированы; у 12 больных наблюдался приступ острого
(затяжного) панкреатита; 13 больных длительно страдали
хроническим рецидивирующим панкреатитом; у 4 больных
кистообразование возникало на фоне так называемой
латентной формы хронического панкреатита.
Некротический очаг в поджелудочной железе чаще
выходит за ее пределы, образуя кистозную полость в
непосредственной близости от железы, в частности в саль-
i пиковой сумке, брыжейке поперечной ободочной
кишки и т. д.
Подобная образовавшаяся псевдокиста может носить
изолированный, замкнутый характер или имеет
сообщение с протоками поджелудочной железы того или иного
калибра. При этом быстрота образования кисты прямо
пропорциональна калибру вскрытого протока и
величине давления в протоковой системе (Doubilet, 1959).

Наиболее частыми причинами затруднений
проходимости панкреатического протока являются:
облитерация, воспалительный инфильтрат, рубцы, спазм и стеноз
сфинктера Одди и другие сходные причины, зависящие
от предшествующих воспалительных процессов как в
самой поджелудочной железе, так и в желчевыводной
системе. Подобные осложнения могут вызываться
давлением беременной матки (А. Г. Наджаров и др., 1958).
Истечение панкреатического сока за пределы прото-
кового русла до некоторой степени снимает гипертензию
внутри протоков, что в известной мере ограничивает
зону распространения панкреонекроза. По А. Г. Шарафе-
еву (1962), этот процесс является «спасительной
операцией, выполненной силами самой природы». С подобным
утверждением вряд ли можно согласиться, ибо
образование панкреатической кисты не есть компенсаторное
приспособление организма, а переход одного
патологического процесса в другой, в ряде случаев не менее
сложный и грозный, чем первый. Формирование кисты после
острого деструктивного панкреатита следует
рассматривать как его тяжелое осложнение. К подобным
осложнениям могут приводить и приводят и другие формы
острого панкреатита, в частности геморрагический некроз
(апоплексия) железы (В. Д. Колосов, П. М. Рачек,
1964, и др.), и в ряде случаев хронический
рецидивирующий панкреатит и холецистопанкреатит.
Процесс формирования кистозной полости вслед за
острой атакой панкреатита может происходить в
весьма быстрые сроки, но в среднем он занимает 2—3 мес
(В. В. Виноградов, В. И. Кочиашвили, 1954; Г. Д. Ви-
лявин, 1969; Jordan, 1966, и др.).
При хроническом панкреатите механизм кистообра-
зования может быть различным. В частности,
формирование кист бывает следствием ограниченных некрозов
поджелудочной железы, не проявляющихся выраженной
клинической картиной острого панкреатита
(«субклинические» формы панкреонекроза). Большое значение имеют
рубцевание и стриктуры крупных панкреатических
протоков с образованием престенотического кистозного
расширения их. Такого рода кистозное перерождение
поджелудочной железы особенно характерно для
алкогольного панкреатита. При этом система панкреатических
протоков приобретает характерный вид «цепи озер,
соединенных протоками» (Sarles, 1965).
2-

При хроническом, особенно алкогольном,
панкреатите в поджелудочной железе могут возникать ретенцион-
ные кисты не вследствие некроза ткани железы, а в
результате растяжения застойным панкреатическим секретом
ацинусов и канальцев. В том случае, когда наступает
разрыв этих ретенционных кист и нарастает
скопление секрета в сальниковой сумке, возникают
псевдокисты.
Приведенные варианты механизма кистообразования
при хроническом панкреатите, как правило,
комбинируются. Возникновение кист при этом заболевании можно
рассматривать одновременно и как следствие некроза и
аутолиза отдельных участков железистой ткани,
сопровождающегося вскрытием протоков и выделением
поджелудочного секрета, и как проявление рубцовых
изменений и возникновения гипертенции в протоковой
системе. При этом образование кист при панкреатите
является, с нашей точки зрения, нехарактерным
осложнением хронического воспалительного поражения
поджелудочной железы.
РЕТЕНЦИОННЫЕ КИСТЫ
Эта форма возникает в результате затрудненного
оттока секрета поджелудочной железы по выводным
протокам. Существует мнение, что ретенционные кисты
образуются вследствие разрастания эпителия выводных
протоков, а не потому, что затруднен отток. Поэтому не
всегда легко отличить кистоаденому от ретенционной
кисты: пролиферативные и регенеративные процессы здесь
нередко сочетаются.
Иногда после травмы вместо возникновения ложной
травматической кисты образуется ретенционная киста
вследствие развития в выводных протоках слипчивого
воспаления, приводящего к их стриктуре на протяжении.
Облитерацию выводного протока можно себе
представить не только на почве травм, но и в результате
тяжелого воспалительного процесса.
Мы располагаем подобным наблюдением
возникновения ретенционно-травматической кисты через 18 лет
после тяжелой закрытой травмы живота.
Ретенционные кисты могут быть одно- и
многокамерными, в некоторых случаях имеют ножку и,
спускаясь вниз, достигают малого таза. Причина, мешающая
34

прохождению секрета, может быть самая разнообразная.
Это или опухоль, или камни, или воспалительно-рубцо-
вые процессы, при которых происходит закупорка
выводных протоков поджелудочной железы.
Ю. К. Трейберг (1888) экспериментально доказал,
что можно получить образование ретенционных кист у
кроликов путем перевязки вирсунгова протока.
Однако, как сообщают Jackson, Howard (1957), путем
подобных экспериментов им не удалось вызвать процесс
кистообразования. Как правило, позади места закупорки
происходит расширение протока, четкообразное,
мешковидное или цилиндрическое, причем в случаях,
длительно текущих, цилиндрическое расширение выводного
протока может достигать калибра толстой кишки; при
мешковидных расширениях расширенный участок может
достигнуть размеров головы взрослого человека и
содержать до 20 л прозрачной серозной или с примесью крови
жидкости, в которой могут быть обнаружены все три
фермента поджелудочной железы. Четкообразное
расширение протоков происходит за счет перехватов в месте
отхождения боковых протоков, развивающихся главным
образом вследствие рубцовых процессов в паренхиме
железы, и напоминает образования бронхоэктазов в
легочной ткани. Стенки кисты плотные, фиброзные, иногда
достигающие 4 мм. Снаружи они покрыты густо
развитой сосудистой сетью, а изнутри обычно выстланы
многослойным плоским эпителием (Э. М. Кастанян, 1939).
ПРОЛИФЕРАЦИОННЫЕ КИСТЫ
Пролиферационные кисты, или кистоаденомы,
встречаются реже других видов кист поджелудочной железы
и относятся к разряду «истинных».
По своему течению они могут быть
доброкачественные и злокачественные. Частота кист опухолевого
происхождения невелика.
По сборной статистике В. В. Виноградова, в 1955 г.
в мировой литературе было описано 75 наблюдений
указанной патологии.
К 1971 г., по данным отечественных авторов,
кистоаденомы достоверно отмечены в 5,4% из 770
опубликованных наблюдений панкреатических кист. На нашем
материале пролиферационные кисты доброкачественного
характера наблюдались у двух из 71 больного.
<г*
35

По механизму образования кистозные опухоли под-
желудочной железы могут быть отнесены к пролифера-
ционным кистам, формирующимся в результате
особенностей роста самой ткани новообразования. Опухоли
поджелудочной железы могут быть причиной развития
истинных ретенционно-пролиферационных кист на почве
непроходимости вирсунгова протока. Реже кисты
являются дегенерационными, образующимися от
размягчения ткани опухоли на почве некроза.
Развивается кистоаденома из пролиферирующих, се-
кретирующих железистых клеток и совершенно
идентична подобным опухолям в молочной железе, яичниках,
печени. Из аденомы по мере продолжающегося секре-
тирования образуется киста, иногда достигающая
огромных размеров и вмещающая в полости до 15 л
жидкости.
В литературе имеется ряд указаний на склонность
кпстоаденом к злокачественному перерождению, когда
выстилающий полость кисты эпителий бурно растет и
теряет типический характер, прорывает стенку кисты,
внедряется в соседние ткани и органы, дает метастазы по
типу аденокарциномы или кистоаденокарциномы
(Э. М. Кастанян, 1939).
На нашем материале злокачественные кистозные
опухоли поджелудочной железы отмечены у 8 человек;
причем у трех имела место цистоаденокарцинома; у
одного — злокачественная мезотелиома; у одного
метастатическая дилиозпителиальная киста; у одного — ретику-
лосаркома, у одного больного — кистоаденома и у
одного — псевдомуцинозная кистома.
В группу опухолевых кист должны быть включены те
случаи, когда кистообразование происходит вторично, на
фоне злокачественного процесса парапанкреатической
клетчатки, что мы и встретили в одном из наших
наблюдений у 42-летнего больного с ретикулосаркомой забрю-
шинной клетчатки.
Кисты поджелудочной железы, относимые к
опухолевым кистам, в основном следует разделить на две
разновидности. Первая из них — первичные истинные
опухолевые кисты, имеющие характер ретенционных, когда
элементы опухоли, закупоривая один из протоков,
продолжают разрастаться уже в виде капсулы кисты. В этих
случаях в капсуле железы определяются элементы
опухолевой ткани.
36

Вторую форму опухолевого кистообразования следует
представлять себе как псевдокисту. Здесь распад
первичной опухоли поджелудочной железы вызывает скопление
продуктов деструкции и секрета с последующим
реактивным процессом вокруг нее, что ведет к образованию
грануляционного вала и фиброзной капсулы. При этой
форме опухолевых кист гистологическое определение
элементов злокачественной опухоли далеко не всегда удается.
ПАРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ
Паразитарные кисты поджелудочной железы
представляют собой казуистически редкую патологию. Их
возникновение может быть следствием оседания и
развития паразита непосредственно в ткани железы
(эхинококк, цистоцерк и др.).
Многие авторы вообще называют этот вид кист
просто эхинококковыми. Последние встречаются в
поджелудочной железе чрезвычайно редко. После 1924 г. в
русской литературе появилось несколько сообщений о
случаях оперативного вмешательства на поджелудочной
железе по поводу эхинококка.
По Г. Маждракову (1961), в мировой литературе
описано около 200 случаев эхинококка поджелудочной
железы. Согласно данным Jordan, гидатидоз
поджелудочной железы отмечается не чаще чем у 0,1% больных,
страдающих эхинококкозом других локализаций.
Клиника эхинококка поджелудочной железы мало
отличается от таковой при кистах поджелудочной железы
другого происхождения, поэтому дооперационная
диагностика эхинококка поджелудочной железы чрезвычайно
редка. Располагается эхинококковая киста чаще в
головке железы, имеет плотную фиброзную хитиновую
капсулу. В мутной, зеленоватой, серозной жидкости плавают
дочерние эхинококковые кисты различных размеров.
В нашем сводном материале из отечественной
литературы на 500 случаев кист поджелудочной железы
эхинококковые кисты отмечены у 10 больных (2%).
ВРОЖДЕННЫЕ КИСТЫ
Группа врожденных кист к настоящему времени еще
недостаточно полно изучена может быть потому, что
выделена она в самостоятельную лишь сравнительно не-
37

давно. В литературе встречаются сообщения лишь о
единичных наблюдениях врожденных панкреатических кист.
Н. Н. Михайлов (1895) сообщает о больной 38 лет,
поступившей с жалобой на опухоль живота, у которой на
секции была обнаружена киста поджелудочной железы с
головку взрослого ребенка с толстыми стенками, . с
известковыми наложениями изнутри. Главный выводной
проток и прилегающие к нему протоки оказались
занятыми каменистыми сгустками.
М. Б. Ариель (1931) на секции больной 64 лет,
погибшей при клинической картине сахарного диабета,
обнаружил множественные кисты хвоста поджелудочной
железы, выстланные эпителием.
Причиной возникновения врожденных кист являются
пороки развития, часто комбинирующиеся с пороками
развития других органов и систем.
Иногда обнаружение эпителиальной выстилки на
стенке кисты помогает отличить врожденную кисту от
группы ложных кист. При этом эпителий, выстилающий
кисту врожденную, чаще однослойный, плоский или
кубический в отличие многослойного эпителия,
покрывающего полиповидные выросты истинных пролиферацион-
ных кист (кистоаденом).
Особую форму врожденной патологии поджелудочной
железы представляет фиброзно-кистозный панкреатит.
Он встречается сравнительно редко и описывается
обычно.как самостоятельная нозологическая форма
врожденного панкреатического кистоза. Однако в клинической
практике, у операционного стола, такая дифференциация
между кистозными панкреатитом и множественными
кистами, скажем, ретенционного происхождения
представляется крайне затруднительной.
Врожденный фиброзно-кистозный панкреатит являет
собой своеобразную патологию, обусловленную
неправильным формированием зародышевых закладок
поджелудочной железы в виде отшнуровывания отдельных
железистых долек и мелких панкреатических протоков.
Мелкие протоки при этом подвергаются кистозно-мешко-
видному расширению и выполняются своеобразной
гомогенной слизистой массой. В ткани железы по окружности
кист наблюдаются некротические изменения и атрофия
железистых элементов.
Одновременно с изменениями в поджелудочной
железе обычно отмечаются патологические процессы в легких
38

(бронхоэкгазии, ателектазы, пневмонии), кишечнике (ме-
кониевые илеусы, идиопатическая стеаторея), печени
(жировая инфильтрация, циррозы), а также общий
упадок питания с картиной дистрофии.
Своеобразной сопутствующей аномалией развития
может считаться факт обнаружения добавочных
поджелудочных желез, которые могут располагаться в стенке
желудка или двенадцатиперстной кишки (А. Г. Савиных,
1927), в брыжейке (Ю. В. Визен, 1911), в стенке
желчных путей (А. А. Опокин, 1916), в селезенке, в
червеобразном отростке (А. Г. Савиных, Н. И. Лепорский, 1952).
X. М. Маликов (1958) сообщает о случае развития
панкреатической кисты у ребенка 1 года 7 мес из
добавочной доли, аберрированной в мезоколон.
НЕКОТОРЫЕ ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ КИСТООБРАЗОВАНИЯ
Smith, Cooke (1940) обратили внимание на
патогенетическую связь между гиперпаратиреозом и кистой
поджелудочной железы.
Е. С. Футорян с соавторами (1969) описали больного
кистой поджелудочной железы, где патогенетическим
моментом был гиперпаратиреоз, вызванный аденомой пара-
щитовидной железы, что привело к кальцификации
поджелудочной железы с образованием кисты. Ю. А.
Чистяков (1961) наблюдал возникновение кисты после
перенесенного «абдоминального гриппа». В. В. Власов и
К. П. Кузьмин (1964) описали случай образования
гигантской панкреатической кисты после ожога уксусной
кислотой слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
A. Б. Вартанян (1967) наблюдал кисту поджелудочной
железы, возникшую после тяжелой ожоговой болезни.
B. И. Корхов (1962), Е. С. Миронова (1969) сообщили о
больных, имевших панкреатическую кисту и страдавших
эпилептиформными припадками. Авторы считают, что
этиопатогенетическим фактором этих припадков явилось
токсическое действие инсулина (гипериисулинизм) в
результате постоянного раздражения содержимым кисты
островкового аппарата поджелудочной железы. В. Нельп
(1961) указывает, что неоправданно долгое применение
стероидных гормонов может вызвать образование
панкреатической кисты, поскольку эти гормоны приводят к
гиперлипемии и изменению вязкости панкреатического
секрета.
39

Нам кажется, что под влиянием усиленной
гормонотерапии причиной кистообразования может явиться
склонность этих больных к кровоизлияниям и к деструктивным
процессам. При предшествующем же панкреатите в этом
отношении поджелудочная железа становится местом
наименьшего сопротивления.
Резюмируя эту главу, следует подчеркнуть, что
наиболее частой причиной развития кист поджелудочной
железы является деструктивный панкреатит в форме
геморрагического панкреонекроза. На втором месте стоит по сути
тоже деструктивный же геморрагический процесс в
железе на почве травмы закрытой или открытой, в том числе и
в связи с хирургическим вмешательством на железе или в
соседних органах.
Значительно реже в основе этиологии и патогенеза
кистообразования могут быть опухолевые процессы.
Остальные причины можно отнести к казуистическим.
Также мало оснований придавать большое значение
развитию кист на почве хронического панкреатита, тем более
бессимптомно текущего. Вместе с тем в основе
определения диагноза панкреатической кисты должно лежать
изучение анамнеза заболевания и динамика его развития.
Как видно из изложенного, многообразие причин,
которые могут быть названы в качестве этиопатогенетиче-
ского фактора кистообразования, ставит перед
клиницистом серьезную диагностическую и лечебную задачу.
Выбор правильного и рационального метода оперативного
лечения во многом зависит от точного выяснения
причины, приведшей к возникновению кисты поджелудочной
железы.

Г л а в а 4
СИМПТОМАТОЛОГИЯ
И ДИАГНОСТИКА КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА
Диагностика кист поджелудочной железы весьма
трудна. По данным В. И. Линдемана (1922), правильный
диагноз ставится лишь в 33% случев. Miiller (1926)
приводит данные, где на 160 случаев кист поджелудочной
железы правильный диагноз был установлен в 61 случае
(т. е. в 38,1%). А. Н. Бакулев и В. В. Виноградов
считают, что правильный диагноз ставится лишь в 30%
случаев.
Главные из причин, затрудняющих диагноз, — это
глубокое расположение органа и то, что растущая в
различных направлениях киста сдавливает окружающие ее
органы; спаивается с ними, симулируя тем самым
заболевание последних.
Симптоматология кист поджелудочной железы
отличается полиморфизмом, что зависит . от многообразия
этиологических факторов, различного механизма кисто-
образования, различий положения кист в брюшн-ой
полости. Клинические симптомы, наблюдаемые у больных
панкреатическими кистами, могут быть обусловлены:
1) основным заболеванием, на фоне которого возникла
киста; 2) самим наличием кисты; 3) возникшими
осложнениями последней.
При кистах небольшого размера заболевание может
протекать бессимптомно, и диагноз случайно
устанавливается в ходе лапаротомии, выполненной по другому
поводу. Так, на нашем материале в 6 случаях киста
поджелудочной железы в дооперационном периоде не была
распознана из-за небольшого ее размера. У 2 больных
киста головки поджелудочной железы размером 5X5 см
обнаружена во время мобилизации луковицы
двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу язвы
и опухоли желудка. У 3 больных киста обнаружена слу-
йно после операции холецистэктомии при тщательной

операционной ревизии панкреато-дуоденальиои зоны.
В одном случае киста тоже небольшого размера
обнаружена при лапаротомии по поводу послеоперационной
вентральной грыжи.
В большинстве случаев заболевание не проявляется
клиническими симптомами до тех пор, пока сам больной
или врач не прощупает опухолевидное образование в
животе. Наиболее часто бессимптомными оказываются ре-
тенционные кисты врожденного характера, а также кис-
тоаденомы небольших размеров. При псевдокистах
большого размера бессимптомное течение заболевания
является редкостью.
Для предположения о наличии панкреатической
кисты весьма важным является указание в анамнезе на
приступы панкреатита или на травму верхней половины
живота. Ранние симптомы кист весьма неопределенны.
Так, больные могут жаловаться на умеренные
диспепсические явления, снижение аппетита, похудание, иногда
запоры, чередующиеся порой с поносами, общую
слабость и т. д. Все эти явления, безусловно, не являются
характерными только для кисты поджелудочной железы.
Э. М. Кастанян (1939), например, придает большое
значение сиалореи (слюнотечению), считая это за
объективный признак панкреатических кист; нами этот
симптом не наблюдался.
Симптоматология кист поджелудочной железы в
основном определяется; а) болевым синдромом; б)
наличием прощупываемой опухоли; в) симптомами, зависящими
от давления кисты на органы живота; г) признаками,
сопровождающими осложнения кист, —■ кровотечение,
перфорация, свищеобразование и др.
Болевой синдром составляет одно из основных
клинических проявлений кист поджелудочной железы.
По данным В. В. Виноградова (1959), боли
встречаются у 80% больных с кистами поджелудочной железы.
Как и при других воспалительных и опухолевых
заболеваниях поджелудочной железы, боли обычно
локализуются в эпигастральной области, в левом или, реже,
правом подреберье, часто иррадиируют в спину и поясницу,
левый реберно-позвоночный угол (симптом Мейо-Робсо-
на), нередко имеют опоясывающий характер или отдают
вниз живота. В ряде случаев больные также отмечают
иррадиирующие боли в надплечье, свидетельствующие о
раздражении диафрагмы.

Характеру болей при кистах некоторыми авторами
придается особое значение. Боли бывают
приступообразные, коликообразные, тупые, опоясывающие и т. д. в
зависимости от величины кисты и степени ее давления на
соседние органы и нервные образования, в частности на
солнечное сплетение и нервные узлы по ходу крупных
сосудов.
При наличии выраженного болевого синдрома
больной иногда получает облегчение лишь при приеме
вынужденного положения: на том или ином боку, сидя, стоя
с резким наклоном вперед и даже в коленно-локтевом
положении. Указанные симптомы чаще отмечаются при ма-
лигнизации панкреатических кист и свидетельствуют о
вовлечении в патологический процесс солнечного
сплетения.
В свою очередь больные часто не переносят
прикосновения слишком тесной одежды или сгибания тела через
стол или прилавок, так как при этом резко усиливаются
боли.
Однако в основном боли, вызываемые кистой, чаще
имеют неинтенсивный характер, определяются в виде
чувства давления или тяжести в эпигастрии,
усиливающихся после еды. Более резкие боли, как правило,
сопровождают острую форму кисты в начальной (1-й) фазе ее
формирования. Они по сути дела являются следствием
панкреатита воспалительного или травматического
происхождения и прогрессирующего протеолитического
распада тканей с исходом в некроз.
По сводным данным отечественной и нашей
статистики, боли различной интенсивности отмечены у 509 из
571 больного (табл. 4).
Как видно из таблицы, наиболее частыми
симптомами панкреатических кист являлись боли той или иной
степени выраженности и наличие «опухоли» в верхней
половине живота, а также чувство тяжести в животе и
диспепсические явления.
В зависимости от клинической формы панкреатита,,
вызвавшего кисту, в ранних стадиях кистообразования
могут наблюдаться различного характера боли: от
кратковременных колик, до тяжелых продолжительных
приступов, не купирующихся даже наркотиками («морфин-
ные боли»). При этом наличие длительно не стихающих
болей после приступа панкреатита и высокой амилазы
крови и мочи должно настораживать клинициста на воз-
4а

Таблица 4
Симптоматика кист поджелудочной железы
Симптомы заболевания
Боли в животе
Наличие опухоли в животе
Чувство тяжести в животе
Тошнота и рвота
Отрыжка
Запоры
Поносы
Повышение температуры
Похудание
Слабость
Желтуха
Зуд
Асцит
Симптомы не выражены,
указаний нет
Данные
отечественной
литературы с 1957 по 1971 г.
(наша статистика)
442
301
287
243
202
109
73
200
191
66
—
—
—
45
Наши
данные
67
60
21
28
9
5
2
35
20
16
6
2
4
—
Всего
509
356
308
271
211
114
75
235
211
82
6
2
4
—
45
можность формирования у больного тюстнекротической
кисты поджелудочной железы.
Среди наблюдавшихся нами 71 больного боли
различной интенсивности были отмечены у 67 (в
объединенных данных 87,4%). Этот симптом был особенно
выраженным, нося характер повторных панкреатических
колик, у 41 больного, у которого киста сформировалась
вслед за приступом острого панкреатита.
Особенно сильные боли в животе возникают при
осложнениях панкреатических кист: нагноении и
кровоизлиянии в их полость, прорыве кисты в соседний орган и
особенно при перфорации ее в свободную брюшную
полость.
Болевой синдром иногда зависит от места
формирования кисты, быстроты и направления роста по отношению
к другим органам. Так, например, при поражении
кистой головки поджелудочной железы боль иррадиирует в
правую половину грудной клетки, правое плечо, при
вовлечении в патологический процесс, дистальной ее
части—в левую половину груди, левую лопатку.
У больных с кистами поджелудочной железы иногда
могут возникнуть острые боли, обусловленные приступом

печеночной» колики, на почве острой желчной гипертен-
зии, вследствие сдавления дистального отдела холедоха
отечной тканью головки поджелудочной железы.
■ На нашем материале из 71 больного с кистами
поджелудочной железы у 8 наблюдалась выраженная
печеночная колика.
Довольно интенсивные, а подчас и мучительные боли
в эпигастральной области, особенно в спине,
наблюдаются у ряда больных раком поджелудочной железы,
сопровождающимся кистообразованием. Отличительной
особенностью таких болей, свидетельствующих о сдавле-
нии или прорастании опухолью элементов солнечного или
чревного сплетения, является их упорный, сверлящий
характер, что требует назначения больших доз наркотиков.
Боли, вызванные наличием кисты, обычно не носят
коликообразного характера, чаще бывают тупыми и
постоянными, иногда распирающими. В тех случаях, когда
до формирования кисты боли отсутствовали,
интенсивность их в дальнейшем остается небольшой. По мере
роста кисты имеется тенденция к усилению болевого
синдрома, зависящего от давления на окружающие органы.
Наличие опухоли при исследовании больных с
кистами поджелудочной железы нередко удается определить
на глаз в виде выбухания передней брюшной стенки.
Наиболее часто «опухоль» обнаруживается в
подложечной области. Она может занимать левое подреберье,
область правого подреберья и пупка. При перкуссии над
«опухолью» определяется тупость, окруженная зоной
тимпанита. Эта тупость может сливаться с притуплением
над печенью и селезенкой.
Опухолевидное образование, прощупываемое в
эпигастральной области, является, с нашей точки зрения,
одним из самых характерных симптомов кист
поджелудочной железы.
Н. А. Скульский (1932) придает огромное значение
физическому методу обследования больного при
заболеваниях поджелудочной железы путем последовательной
глубокой пальпации в сочетании с пальпаторно-перку-
торным методом исследования. При этом он определял
не только наличие «опухоли», но и болезненные точки и
зоны повышенной чувствительности, возникшие в
результате висцеро-висцеральиых рефлексов. В частности, при
кистах он отмечал зону гиперестезии в области
дорсального 8-го сегмента и точку болезненности под левым ре-
45

берным краем. По Н. А. Скульскому (1932), наличие
левой болезненной точки и иррадиации в левую руку и
лопатку встречается в 17,1% случаев, а болезненность 8-го
дорсального сегмента с иррадиацией —■ в 24,3%
случаев.
При значительных размерах кисты перкуссия над ней
дает тупой звук, тем более отчетливый, если
предварительно раздуть воздухом желудок и поперечную
ободочную кишку.
Д. Э. Абкин (1963) пишет, что при панкреатических
кистах выявляемая иногда флюктуация при перемене
положения не отражается на форме живота. При
надавливании на стенку кисты по направлению к позвоночнику
больной, находящийся в лежачем положении, ощущает
боль, учащается пульс, слегка снижается артериальное
давление. Этот клинический феномен С. П. Шиловцев
(I960) объясняет давлением кисты на солнечное
сплетение. На основании данных осмотра, пальпации и
перкуссии отношение опухоли к поджелудочной железе не
всегда удается определить, в связи с чем часто требуется
ряд дополнительных исследований.
Частота выявления «опухоли» в верхней половине
живота у больных с панкреатическими кистами, по
данным различных авторов, неодинакова и составляет 45%
Waugh, Lunn, 1958; Caravati e. a., 1966), 60%
(В.В.Виноградов, 1959) и 75% (Parshall, Remine, 1965); на
нашем материале — 68,3%.
На ощупь «опухоль» обычно плотно-эластической
консистенции отладкой поверхностью, представляется
подвижной и малоболезненной. Симптом флюктуации
обычно редко выражен, что зависит от высокого давления
(напряжения) жидкости в кистозной полости.
Наши наблюдения показывают, что в большинстве
случаев удается пальпаторно определить кисту больших
и средних размеров.
Мы считаем, что лишь при обнаружении «опухоли»
при прочих второстепенных симптомах может быть с
достоверностью установлен диагноз панкреатической кисты.
Однако малое знакомство большинства практических
врачей с описываемой патологией часто приводит к
неверной трактовке обнаруженной «опухоли». В
большинстве своем такую «опухоль» относят к разряду
злокачественных, притом неоперабельных новообразований
различных органов брюшной полости.
46

При определении «опухоли» в правом подреберье
предполагали эхинококк печени (Н. М. Николаев, 1956),
в левом подреберье — эхинококк и кисту селезенки
(А. А. Опокин, 1916; П. П. Митрофанов, 1936), в
центре— эхинококк сальника (С. А. Смирнов, 1925), саркому
кишечника, опухоль брюшной полости (Н. И. Блинов,
1938) и т. д.
Ошибочная трактовка пальпаторных данных и самые
разнообразные диагнозы встречались и у современных
авторов.
Остается правильным положение, высказанное еще
в конце прошлого века А. В. Мартыновым: «Если
перечитать сообщения хирургов об оперированных ими
кистах поджелудочной железы, то перед нами окажется
немалое разнообразие диагностик».
На нашем сводном материале «опухоль» была
обнаружена у 356 из 571 больного (68,3%), на личном
материале— у 60 из 71 больного (84,5%).
Величина кист колеблется в широких пределах: от
незначительных до гигантских размеров, как это было в
случае, описанном Г. Д. Осняч (1962), когда содержимое
кисты составляло 22 л. Как уже было сказано, в нашем
материале обнаруживались кисты вмещаемостью от
50 мл до 6 л.
Иногда опухолевидное образование носит интермитти-
рующий характер — то появляется, то вновь исчезает,
как это впервые было описано В. Н. Лариным (1912).
Причина этого феномена заключается, видимо, в том,
что в подобных случаях киста частично и периодически
дренируется через панкреатический проток. Другое
объяснение состоит в возможности спонтанного «излечения»
панкреатической кисты вследствие прорыва ее в полый
орган и образования цистодигестивного свища.
Внезапное исчезновение кистозной опухоли чаще
отмечается при прорыве кисты в брюшную полость с
последующим развитием перитонита. Нами наблюдались
4 случая перфорации панкреатической кисты в
брюшную полость.
При объективном исследовании больных
панкреатическими кистами могут быть выявлены и другие
симптомы. Так, по данным большинства авторов,
приблизительно у 10% больных наблюдается желтуха, которая носит
клинические и лабораторные признаки обтурационнон.
Hess (1961) наблюдал обтурационную желтуху, обус-
47

ловленную сдавливаем общего желчного протока кистой
поджелудочной железы у 4 из 17 больных.
Среди наших больных желтуха отмечена у шести,
преимущественно при кистах, исходящих из головки
поджелудочной железы. Она носила, как правило,
перемежающийся характер, напоминая картину вентильного
камня.
В редких случаях панкреатических кист могут быть
выявлены клинические симптомы, характерные для
портальной гипертензии: наличие асцита, гидроторакса и
т. д. Симптоматология указанных осложнений описана
ниже.
Диспепсические расстройства в клинике
панкреатических кист занимают значительное место. Диспепсические
явления: тошнота, рвота, отрыжка, отвращение к жирам,
мясу, расстройства стула — запоры, поносы и
чередование их, как видно из табл. 4, довольно часто встречаются
при кистах поджелудочной железы. В части случаев эти
симптомы обусловлены основным заболеванием,
послужившим причиной кистообразования, прежде всего
хроническим панкреатитом. Они либо носят рефлекторный
характер, либо являются проявлением внешнесекретор-
ной недостаточности поджелудочной железы. Особенно
характерным для этого состояния является неустойчивый
стул с чередованием поносов и запоров и наличием в
каловых массах примеси непереваренной пищи и жира.
По данным В. В. Виноградова, киста поджелудочной
железы в 20—30% случаев вызывает различные
нарушения желудочно-кишечного тракта. Обширные кистозные
образования б верхней половине живота, сдавливая
желудок и кишечник, могут привести к явлениям
частичной или полной их непроходимости, о чем подробнее
будет сказано ниже.
На наших личных наблюдениях и в сводном
материале, диспепсические явления при панкреатических кистах,
как это видно из табл. 4, соответственно отмечены были:
тошнота и рвота в 40 и 47,5%, отрыжка в 12,7 и 36,6%,
запоры и поносы в 12,7 и 27% случаев.
Изменения общего состояния больных с кистами
поджелудочной железы иногда проявляются в виде
нарастающей слабости, похудании и повышенной
утомляемости.
Однако это чаще является следствием внешнесекре-
торной недостаточности поджелудочной железы на почве
4Н

хронического панкреатита. Прогрессирующее похудание
отмечено нами как по сводной статистике, так и на
личном материале приблизительно в 7з случаев.
Изменения общего состояния наиболее часто и
стабильно наблюдались при кистах с наружными
панкреатическими свищами, что отмечено у 19 наших больных.
При этом у них отмечались похудание, слабость,
диспепсические явления, потеря аппетита и другие симптомы,
обусловленные количественной и качественной
недостаточностью панкреатического секрета, явлениями гнойной
интоксикации, поддерживаемые наружным свищом.
Быстрое и резкое похудание отмечено при
злокачественных опухолевых кистах у 3 наблюдаемых нами
больных. Значительное похудание также отмечено при
алкогольном хроническом панкреатите у 2 больных. В группе
травматических кист поджелудочной железы изменения
общего состояния были отмечены у некоторых больных
при сопутствующем хроническом панкреатите с
явлениями выраженной внешнесекреторной недостаточности.
Лабораторное исследование при кистах
поджелудочной железы обычно не выявляет патогномоничных для
этого заболевания симптомов. Функциональные
расстройства поджелудочной железы, особенно ее
внутренней секреции при кистах, встречаются сравнительно
редко. Островковый аппарат железы более устойчив по
отношению к различным патологическим процессам,
развивающимся в органе, поэтому гипергликемия и глюко-
зурия наблюдаются не часто, приблизительно в 4,8—7%
случаев.
Признаком, косвенно указывающим на возможность
формирования кисты, является длительное — свыше
1—2 нед — сохранение после приступа острого
панкреатита повышенного уровня панкреатических ферментов,
прежде всего амилазы. В то время как кратковременное
повышение содержания в крови ферментов говорит лишь
об обострении панкреатита, длительная гиперамилазе-
мия и гиперамилазурия более чем у половины больных
сопровождаются образованием панкреатических
псевдокист Ebessena, Schonebeck (1967), Thomford, Yesseph
(1969).
А. А. Шелагуров (1967) отмечает, что внешиесекре-
торная функция поджелудочной железы страдает чаще,
чем инкреторная. Автор использовал пробу с секретином
и нашел, что при хронических панкреатитах концентра-

ция ферментов в панкреатическом соке снижается так
же, как и концентрация в нем бикарбонатов;
уменьшается и само количество панкреатического сока.
В. М. Глускина (1968), изучая активность диастазы в
крови при остром панкреатите, обратила внимание на
изменение характера кривой амилолитической активности
при образовании панкреатических кист. Кривая начинает
повышаться, долгое время оставаясь на высоких цифрах,
тогда как при неусложненном кистой остром панкреатите
высокие цифры диастазы держатся не более 2—3 дней.
А. П. Воробьев (1967), отмечая, что кисты
поджелудочной железы часто возникают на фойе или вследствие
хронического панкреатита, производил пробу мочи с
сульфатом цинка, являющуюся специфической для
воспалительно-дегенеративных процессов в ткани
поджелудочной железы. По мнению автора, данная проба может
служить показателем прогрессирования вопалительно- I
некротических процессов в ткани поджелудочной железы.
Что касается других данных лабораторного исследо- [
вания, то они, не оказывая клиницисту большой помощи )\
в распознавании кист поджелудочной железы, помогают i
диагностике осложнений данного, страдания. Они в ряде
случаев дают возможность оценить степень поражения !
железы и утраты ее функций, обусловленных скорее
исходным заболеванием, чем наличием самой кисты.
Нами было произведено копрологическое исследова- !
ние при кистах поджелудочной железы у 21 больного. |
При этом не было выявлено заметного снижения функ- /■
ции поджелудочной железы почти у всех обследованных
нами больных.
Основные ферменты поджелудочной железы при
помощи дуоденального зондирования были исследованы у
18 больных. В подавляющем большинстве случаев не
было обнаружено выраженного повышения содержания
амилазы и снижения липазы. Таким образом, частота
выявляемой при лабораторном исследовании
недостаточности внешней секреции поджелудочной железы у больных
с кистами не превышает таковой при выраженном, но
неосложненном хроническом панкреатите.
Нарушения внутрисекреторной функции
поджелудочной железы при панкреатических кистах, по данным
большинства зарубежных авторов, встречаются у 20—25%
больных (Caravati е. а., 1966). Следует подчеркнуть, что
в большинстве случаев речь идет не о стойком сахарном
50

диабете, а о проходящей гипергликемии, причем уровень
сахара снижается по мере стихания воспалительного
процесса в поджелудочной железе либо после успешно
выполненного оперативного вмешательства.
На нашем материале -у 5 больных имело место
явление нестойкой гипергликемии. Перемещающаяся
гипергликемия наблюдалась у 1 больного с кистой
поджелудочной железы травматического происхождения. У 2
пациентов компенсаторная гипергликемия развилась" после
тяжелого острого панкреонекроза с последующим
исходом в кисту. В 2 случаях сахарный диабет легкой
степени развился после дистальной гемипанкреатэктомии по
поводу кисты и свища хвостовой части железы.
В большинстве случаев нам не удавалось с помощью
гликемических нагрузок обнаружить нарушение инсу-
лярного аппарата при кистах пожелудочной железы.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА
Рентгенологическое исследование, которое, по данным
Thomford, Yesseph (1969), дает возможность установить
диагноз панкреатической кисты в 85% случаев,
базируется в основном на выявлении ряда косвенных
признаков.
На обзорных рентгенограммах живота лишь иногда
удается определить наличие патологической тени,
положение которой соответствует границам кисты. Более или
менее четко очертания могут быть видны при наличии
отложений известковых солей в ее стенке, что наблюдается
редко. Среди наших больных при обзорной
рентгеноскопии области поджелудочной железы очаг обызвествления
был выявлен лишь в одном наблюдении.
При контрастном рентгенологическом исследовании
желудочно-кишечного тракта следует определять
границы, формы, контуры окружающих поджелудочную
железу органов, главным образом желудка,
двенадцатиперстной и поперечной ободочной кишок. Диагностическая
ценность метода при этом находится в прямой
зависимости от размеров и местоположения кисты.
Весьма показательными являются следующие
признаки: 1) развертывание подковы двенадцатиперстной
кишки,'свидетельствующее об увеличении головки
поджелудочной железы за счет расположенной в ней кисты;
2) смещение тени желудка кверху или книзу и оттесне-
51

Рис. 11. Рентгено-
грамма желудка
больной Т. Разверну,
тая «подкова» две.
надцатиперстной кищ.
ки, пилорический ц
препилорический
отделы желудка
оттеснены вверх и
изогнуты по выпуклому
контуру.
ние его кпереди, а также наличие вдавления контуров
желудка по большой и малой- кривизне; 3) смещение
книзу и кпереди поперечной ободочной кишки (В. В.
Виноградов, Г. И. Варновицкий, 1958; Г. Д. Вилявин и др.,
1965) и т. д. Особенно наглядной рентгенологическая
картина оказывается при одновременном заполнении
бариевой взвесью желудка и толстой кишки, когда
отмечается смещение желудка вправо и вверх, а поперечной
кишки — вниз и смещение обоих органов кпереди.
"Наш анализ данных рентгенологического
исследования желудочно-кишечного тракта показывает, что во всех
случаях отмечались такие симптомы заболевания, как
вдавление стенки желудка, двенадцатиперстной или
поперечной ободочной кишки и смещение их в том или ином
направлении.
При кистах головки поджелудочной железы обычно
наблюдается оттеснение антрального отдела желудка
кверху с образованием вдавления на его большой
кривизне, развертывание подковы двенадцатиперстной кишки и
перемещение ее кпереди. Одновременно при этом иногда
отмечаются и нарушения моторики кишки; контрастная
52

Рис. 12.
Рентгенограмма желудка больной
С. Сдавление кистой
и оттеснение книзу со
стороны малой
кривизны желудка,
имеющего форму
растянутого крючка.
Рис. 13. Ирригоскоггия
больной С.
Поперечная кишка резко
оттеснена кистой книзу
и влево.

масса продвигается небольшими, неравномерными пор.
циями на фоне неизмененного рельефа слизистой
оболочки (рис. 11).
При ирригоскопии в ряде случаев отмечается отчет-
ливое смещение поперечной ободочной кишки книзу.
Примером может быть наше наблюдение гигантской
кисты тела поджелудочной железы.
Больная С, 52 лет, поступила в Институт хирургии
им. А. В. Вишневского 26/Ш I960 г. При осмотре живот резко
увеличен за счет выпячивания большой «опухоли» в верхнем и среднем
отделах живота. При рентгенологическом исследовании желудочно-
кишечного тракта установлено: весь желудок сдавлен со стороны
задней стенки и тем самым деформирован в виде растянутого
крючка (рис. 12). При ирригоскопии — поперечная ободочная кишка
резко оттеснена пальпируемой «опухолью» книзу (рис. 13), а
нисходящая кишка — влево. Диагноз: киста поджелудочной железы.
Операция (Г. Д. Вилявин) экстирпации кисты, содержащей около 6 л се-
розно-геморрагической жидкости. Выздоровление.
При сравнительно небольших размерах кист тела или
хвостового отдела железы в желудке может быть
отмечена локальная деформация типа «дефекта наполнения»
(рис. 14).
Весьма важным является исследование больного в
боковом положении, при котором удается определить
увеличение расстояния между передней поверхностью
позвоночника и задней стенкой желудка, что позволяет
заподозрить наличие кисты поджелудочной железы
(рис. 15, 16).
Для кист, исходящих из дистального отдела
поджелудочной железы, ведущими симптомами являются: вдав-
ление желудка по большой кривизне в области кардиаль-
ного отдела и оттеснение его вправо (рис. 17), а также
смещение вниз левой половины поперечной ободочной'
кишки.
Для выявления небольших кист, располагающихся
преимущественно в области головки поджелудочной
железы, большое значение имеет метод.'искусственной (с ме-
тацином) релаксационной дуоденографии. При этом у
больных с панкреатическими кистами, несмотря на
сужение просвета кишки и компрессию складок слизистой
оболочки, контуры кишки и эластичность ее стенок
бывают сохранены (рис. 18). На нашем материале
релаксационная дуоденография была применена у 13 больных с
кистами поджелудочной железы.
;^4

Рис. 14. Рентгенография
желудка больного Т.
Ложный «дефект
наполнения» по большой
кривизне желудка
вследствие давления
панкреатической кисты извне.
Рис. 15. Рентгенограмма
желудка (в боковой
проекции) больного М.
Желудок оттеснен
кпереди от позвоночника и
распластан по
полуокружности на кисте, резко
увеличено расстояние
между позвоночником и
задней стенкой желудка.

Рис. 16. Рентгенограмма
желудка (в боковой
проекции) больного У.
Резкое оттеснение кпереди
и вправо антрального
отдела желудка и
верхнегоризонтального отрезка:
двенадцатиперстной
кишки. Расстояние между
позвоночником и
желудком значительно
увеличено.
Рис.. 17.
Рентгенограмма желудка
больного Н. Сдавление
кистой большой
кривизны желудка в
области его кардиаль-
ного отдела.

ис. 18.
Релаксационная дуоденография
больного Ж.
Развернутость «подковы»
две надцатиперстной
кишки, выраженное
сужение ее
вертикального отдела при
сохраненной структуре
слизистой оболочки.
Рис. 19. Томограмма
после двойного
контрастирования
поджелудочной железы
больного Б. На фоне
введенного в забрю-
шииное пространство
газа видны четкие
ровные контуры
резко увеличенной
поджелудочной железы.
Контрастиров а н н ы й
желудок оттеснен
BRepx и кпереди.

Рис. 20. Целиако-
грамма
(артериальная фаза) больного
С. Киста головки под.
желудочной железы
размером 15X12 см.
По контуру ее капсу.
лы располагаются со-
судистые стволы: по
верхнему полюсу ~-
оттесненная вверх же-
лудочно - двенадцати-
перстнокишечная ар-
терия; по нижнему
полюсу — обильная
сосудистая сеть
смещенных книзу подже-
лудочно - двенадцати-
перстнокишечной и
средней ободочной
артерий.
Рис. 21. Целиакограм-
ма того же больного
(«венозная фаза»). В
области головки
поджелудочной железы
выявляется округлой
формы образование
диаметром до 15 см
четко выраженно
утолщенной стенко

Рис. 22. Целиакограм-
ма того же больного
(«паренхиматозная
фаза»). По стенке
кисты контурируются
кольцо сосудистого
скопления венозной
фазы толщиной до
5 мм,
характеризующее уплотненную,
усиленно васкуляризо-
ванную капсулу и
окружающий слой
паренхимы
поджелудочной железы.
Однако в подавляющем большинстве случаев даже
при обычной рентгеноскопии выявлялись такие признаки,
как увеличение разворота «подковы»
двенадцатиперстной кишки, сужение вертикальной ветви ее и оттеснение
последней вправо.
Значительно повышает диагностические
рентгенологические возможности при панкреатических кистах метод
томографии поджелудочной железы с ее двойным
контрастированием (Г. И. Варновицкий, 1966). Последнее
достигается с помощью наложения пневморетроперитоиеу-
ма с одновременным введением в желудок бария или
кислорода. Томографию производят по фронтальной и
сагиттальной проекциям, причем наиболее наглядной
рентгеноскопическая картина бывает на боковых
томографических срезах, выполненных на уровне головки,
тела и хвоста поджелудочной железы. Томографическое
изображение панкреатической кисты, в отличие от
раковой опухоли, характеризуется округлой тенью кнстозно-
образования, четко ограниченного от окружающих
59

Рис. 23. Целиакограмма больного Г. Массивная киста' тела
поджелудочной железы, по контуру которой расположена замкнутая
артериальная дуга.
тканей и органов введенным в забрюшинное
пространство газом (рис. 19). В зависимости от локализации кисты
тень ее может обнаруживаться по средней линии либо !
преимущественно справа или слева от позвоночника. На
нашем клиническом материале томография
поджелудочной железы как дополнительный метод диагностики
панкреатических кист применялась у 7 больных.
В последние годы все большее внимание привлекает
возможность использования методов ангиографии для
распознавания ряда заболеваний органов брюшной
полости и забрюшинного пространства. Данная методика,
предложенная Odman (1956), в настоящее время
развивается как самостоятельный раздел рентгенологии —
абдоминальная рентгеноангиология. Среди различных
методов ее на первом месте должна быть селективная це-
лиакография, которая, как указывают Kadell, Riley
(1967), позволяет уверенно выявлять панкреатические
кисты в половине тех случаев, когда никакие другие
клинические и рентгенологические методы исследования не
помогают установлению диагноза. Согласно данным

Рис. 24. Целиакограмма (ранняя артериальная фаза) больного
Б. Гиперваскуляризация левой половины поджелудочной
железы, зависящая от обильного развития межартериальных
анастомозов — киста хвостового отдела железы.
Parshall, Remine (1965), с помощью ангиографии
чревной артерии и ее ветвей могут быть диагностированы
кисты поджелудочной железы, имеющие 3 см в диаметре.
В СССР методикой селективной ангиографии сосудов
поджелудочной железы и печени занимались П. Н. Маза-
ев, X. Д. Кулиева (1963), В/В. Виноградов (1965),
Г. Г. Шаповальянц (1967) и др. По данным Г. Г. Ша-
повальянца (1970), артерии, питающие кисты
поджелудочной железы, исходят в основном из ветвей чревной
артерии; при кистах головки железы — из желудочно-две-
надцатиперстной артерии; при кистозном перерождении
тела и хвоста — из селезеночной артерии. При
доброкачественных кистах сохраняется правильная
архитектоника сосудов, но отмечаются гиперваскуляризация,
дугообразные смещения сосудов, как бы оплетающих кисту с
разных сторон. Селективная целиакографпя позволяет
установить следующие изменения: а) гиперваскуляриза-
цию зоны панкреатической кисты; б) оттеснение сосудов
по периферии кисты без признаков их повреждения (эта
картина определяется как «кисть, держащая теннисный
яч»).
61

Рис. 25. Целиакограмма того же больного (поздняя
артериальная фаза). Сохранен усиленный артериальный рисунок капсулы
кисты левой половины поджелудочной железы.
На нашем материале целиако- и мезентерикография
по Сельдингеру была произведена у 15 больных с
подозрением на кисту поджелудочной железы. Изучение ан-
гиограмм в ряде случаев позволяло определить
локализацию панкреатической кисты даже при сравнительно
небольших ее размерах (рис, 20—22).
Киста поджелудочной железы всегда имеет более
богатую, чем окружающие ткани, сеть сосудов. Питающие
кисту сосуды увеличены в диаметре начиная с самого
устья. Они имеют четкие контуры и в большинстве
случаев оттеснены кистой по дугообразной линии в ту или
иную сторону. Артерии, идущие к кисте, образуют
богатую сеть анастомозов, но всегда сохраняют
правильность строения. Важно оценить изменение скорости
кровотока в ветвях 4—5-го порядка в области
расположения кисты.
Представление об этом дает изучение артериальных
фаз заполнения и паренхиматозной фазы, в которых
можно видеть необычную задержку контрастного вещества в
сосудах, расположенных непосредственно в капсуле
кисты (рис. 23—25).
62

Рис. 26. Спленопортограмма больного К. Резкое смещение ствола
селезеночной вены книзу и влево.
Однако описанные симптомы, несмотря на их
ценность в указании локализации и характере поражения,
являются косвенными симптомами. Только в некоторых
случаях удается получить прямое контрастирование
кисты, возникающее в наших наблюдениях
одновременно с артериальной фазой заполнения. Это зависит, по-
видимому, от обильного развития межартериальных
анастомозов в поверхностных слоях (капсулах) кисты.
В последние годы Kisseler (1964), А. С. Розенштраух
и В. А. Демин (1969) и др. разработали метод
контрастирования паренхимы поджелудочной железы —
экскреторную панкреатографию. При этом авторам удается
обнаруживать следующие рентгенологические симптомы:
а) увеличение общей массы поджелудочной железы;
б) неравномерное контрастирование участков
поджелудочной железы; в) кажущаяся фрагментация железы;
г) сохранность светлой полосы между поджелудочной
железой и желудком; д) втяжеиие задней стенки желудка
в сторону железы при опухолях. По-видимому, данный
метод можно рассматривать как перспективный.
По мнению некоторых авторов (Г. И. Варновицкий,
1966, и др.), определенную помощь в диагностике
панкреатических кист может оказать спленопортография.
63

Рис. 27. Наикреатохо-
леграфия (ретроград,
ная) больной Д. Уме,
рснное сужение сфиц.
ктера Одд.и,
панкреатический проток не
расширен и
блокирован на границе
головки с телом; дисталь-
ный отдел общего
желчного протока
несколько сужен и
оттеснен вправо, видна
расширенная культя
пузырного протока
(«ложный желчный
пузырь»).
Нами данное исследование было выполнено у 3
больных. Лишь в одном наблюдении мы получили четкие
ные — резкое смещение ствола селезеночной вены книзу
и влево, вызванное кистой левой половины
поджелудочной железы (рис. 26).
Мы считаем, что диагностические возможности спле-
нопортографии при кистах поджелудочной железы
ограничены. Кроме того, спленопортография
противопоказана при больших кистах, исходящих из тела и хвост;
поджелудочной железы, вследствие технической
трудности пунктирования оттесненной и сдавленной селезенки.
Здесь реальна опасность возникновения перитонита,
вызванного проколом кистозной полости, как было в одном
из наших наблюдений.
В последние годы в диагностике заболеваний
поджелудочной железы большие надежды возлагаются на
применение фибродуоденоскопии с ретроградной панкреато-
графией.
Однако при определении панкреатической кисты
информативность этого метода не всегда может
удовлетворить, так как причиной блокировки протока может
быть любая опухоль и даже панкреатит.
Лишь в редких случаях возможно заполнение кисты,
когда имеется ее сообщение с панкреатическими прото-
64

Рис. 28. Панкреато-
сцинтиграмма
больного У. «Симптом
ампутации» кистозно
пораженной
поджелудочной железы.
ками сравнительно большого калибра. Чаще здесь
можно получить сдавление гепатикохоледоха кистой,
расположенной в головке или теле железы. В этом
отношении представляет интерес следующее наблюдение.
Больная Д. находилась на лечении с диагнозом:
хронический рецидивирующий панкреатит, киста поджелудочной железы,
состояние после холецистэктомии. При обследовании выявлено
следующее. На скеннограмме поджелудочной железы определяется ее
увеличение, контуры закруглены. Наибольшее накопление индикатора в
головке органа. На тень железы накладывается тень овальной
формы с четкими контурами. При фиброгастродуоденоскопии с
ретроградной панкреатохолеграфией определяется нерасширенный
проксимальный отрезок панкреатического протока на протяжении 5—6 см.
Далее вирсунгов проток не контрастируется. Общий желчный проток
в дистальной части сужен и оттеснен кнаружи.
Справа от общего желчного протока определяется расширенный
остаточный пузырный проток (рис. 27).
Таким образом, в данном случае имелась блокада
вирсуягова протока на границе проксимальной и средней
трети его, смещение общего желчного протока кнаружи
вместе с двенадцатиперстной кишкой. Медиальнее от
этого участка определялись контуры панкреатической
кисты.
В течение последних 10 лет все большее развитие
получаст радиоизотопная диагностика заболевании
поджелудочной железы. С тех пор как Blau, Bender (1961)
разработали принципы скеннирования поджелудочной же-

лезы с помощью радиоактивного селенометионина (75Se)
эта методика применяется и для исследования больны
с кистами поджелудочной железы.
Из числа наблюдаемых нами больных 9 человек был
подвергнуты гаммасцинтиграфии поджелудочной желез
С помощью получения гамма-топографического изобр
жения железы больным через час после приема пищ
внутривенно вводили по 250 75Se метионина. Сразу же
после введения радиометки производили динамическую
запись распределения изотопа в гепатопанкреатической
зоне. Полученные сцинтиграммы изучали с помощью
телевизионного устройства «Хромоскен-3». При этом
показателями морфологического состояния железы являлись
сцинтиграфические данные о форме, положении,
размерах железы и о качестве и степени распределения
меченого селенометионина в паренхиме органа (рис. 28).
Функциональное состояние поджелудочной железы
оценивали по времени фиксации 75Se метионина
паренхимой органа и экскреции меченого панкреатического
сока.
При кистах поджелудочной железы ведущим сцинти-
графическим признаком является наличие дефекта
включения радиоизотопа соответственно проекции кисты. При
сохраненной функциональной способности оставшейся
ткани поджелудочной железы изображение ее более ил
менее четкое.
Опыт показывает, что с помощью рентгенологического
и сцинтиграфического исследований поджелудочной
железы и смежных органов можно в ряде случаев получить
достаточно достоверные данные о величине и
локализации панкреатических кист.
В последние годы начала применяться
ультразвуковая эхолокация поджелудочной железы (В. В.
Виноградов, 1971; Holm, 1968, и др.). Это исследование по
разнице плотности различных сред позволяет отличать
наполненные жидкостью кисты от однородных солидных
опухолей, при этом двухмерная эхография имеет
большую разрешающую способность, выявляя панкреатиче
ские кисты диаметром 4—5 см.
Иногда необходимые данные дают исследования по
чек и мочеточников с помощью экскреторной урографии
для определения давления кисты на почку, ретроградная
пиелография на фоне ретропневмоперитонеума — для
определения расположения мочеточников и лоханок
и
;

(Б. М. Кудиш, Л. О. Фунштейн, И. Г. Шлифер, А. И. Шех-
тер, 1938. Цнт, по В. В. Виноградову).
Главное же при этом исследовании —
дифференциация кисты с опухолью или кистозным перерождением
почки.
Анализируя приведенные многочисленные методы
исследования для диагностики кист поджелудочной железы
мы должны подчеркнуть, что отнюдь не во всех случаях
для определения панкреатической кисты необходимо
применять многие из них, тем более такие сложные, как ци-
лиакография, ретроградная панкреатохолангиография,
скеннирование поджелудочной железы и др. Они не
всегда легко переносятся и без того тяжелобольными.
Необходимо учесть, что в большинстве случаев диагноз
панкреатической кисты удается с большей или меньшей
уверенностью предположить при внимательном изучении
анамнеза и клиники больного. При наличии же в
подреберье выраженного опухолевидного образования диагноз
может быть установлен почти с достоверностью.
Лишь при отсутствии пальпируемой «опухоли» и
подозрении на кисту или другое заболевание
поджелудочной железы или соседних органов целесообразно
прибегать к дополнительным методам исследования, выбирая
их последовательность по мере сложности и
информативности, с учетом оснащенности учреждения необходимой
аппаратурой и при условии безопасности для здоровья
больного. Последнее надо учитывать и при лапаротомии
в аспекте решения одновременного вмешательства
на соседних органах по поводу сопутствующих и
даже причинно связанных заболеваний (холецистит,
панкреатит и др.)> прибегая к ним лишь при императивных
показаниях.
В одном нашем случае после экстирпации большой
панкреатической кисты были обнаружены камни в
желчном пузыре без видимых воспалительных изменений
стенки его. Была выполнена холецистолитотомия с
глухим швом на стенку пузыря.
В общем диагноз кисты поджелудочной железы
может быть обычно установлен в любом хирургическом
учреждении, не оснащенном сложной современной
аппаратурой. Следует лишь помнить о возможности этого
заболевания.
В сомнительных случаях не следует отказываться от
диагностической лапаротомии.
3*
67

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Отсутствие патогномоничных симптомов,
разнообразие клинической картины, глубокое расположение и
сложные топографо-анатомические взаимоотношения
поджелудочной железы с другими органами, а также
сравнительная редкость кист поджелудочной железы
затрудняют их диагностику. Изучение 571 случая кист
поджелудочной железы, опубликованных в отечественной
литературе, показывает, что данное заболевание было
правильно диагностировано всего у 148 больных (26%).
При этом необходимо подчеркнуть, что процент
правильного распознавания по данным, опубликованным до
1956 г. и в 1957—1972 гг., примерно одинаков.
Это указывает не столько на сложность диагноза,
сколько на незнакомство врачей с данной
нозологической формой заболевания.
О трудностях распознавания кист поджелудочной
железы наглядно свидетельствуют диагнозы, с которыми
больные направлялись в хирургические стационары
(табл. 5).
Таблица 5
Диагнозы больных при поступлении в хирургические стационары
Диагноз
Опухоль брюшной полости
Киста поджелудочной железы
Острый живот
Опухоль з&брюшинного
пространства
Спленомегалия
Опухоль (эхинококк) печени
» желудка
» поджелудочной железы
» брыжейки
Киста яичника
Острый холецистопанкреатит
Аневризма брюшной аорты
Водянка желчного пузыря
Опухоль ободочной кишки
Диагноз не указан
Всего . . .
Данные
отечественной
литературы с 1957 по 1971 г.
(наша статистика)
165
105
63
51
47
32
13
10
7
5
2
500
Наши
данные
27
21
6
2
2
i
2
4
2
1
1
71
Всего
192
126
69
53
49
. 34
14
12
7
5
4
2
1
I
2
571
68

Как видно из табл. 5, большинство больных (192, т. е.
33,6%) поступили с диагнозом «опухоль брюшной
полости», несколько меньшее число (126—22%) —с
диагнозом «киста поджелудочной железы»; остальные больные
поступали с различными другими диагнозами.
В ряде случаев хирург может не распознать кисту
даже во время операции по поводу осложненной кисты с
развившимся воспалением брюшины.
Больной Б., 39 лет, поступил в Институт 27/IX 1963 г. с
явлениями острого живота. При лапаротомии (через 18 ч после начала
острого заболевания) обнаружен разлитой гнойный перитонит.
Однако дежурный хирург установить источник перитонита не мог.
Вызванный для консультации профессор установил разрыв
нагноившейся панкреатической кисты. Проведена санация брюшной полости и
наружное дренирование кисты. Больной выздоровел.
Кисты поджелудочной железы были заподозрены у
7 наблюдаемых нами больных, у которых после
детального клинического обследования и при последующей
операции были выявлены такие заболевания, как спленоме-
галия, внутрипеченочиая травматическая киста, киста
круглой связки печени, рак головки поджелудочной
железы., гипернефрома, липома брыжейки тонкого
кишечника, ретикулосаркома забрюшинной клетчатки.
. Несмотря на встречаемые трудности, при
целенаправленном проведении специальных исследований число
диагностических ошибок может быть снижено.
Доказательством этому может служить тот факт, что среди 28
наших больных, обследованных в последние годы,
клинический диагноз кисты поджелудочной железы был
установлен у 26.
Ретроспективный диагноз ряда историй болезни
больных с панкреатическими кистами показал, что в
анамнезе и в объективном статусе этих больных имелись
косвенные или прямые указания на истинную природу
заболевания. Однако они не были учтены в процессе
установления диагноза. По-видимому, здесь сыграло роль
общепринятое мнение о редкости описываемой
патологии.
Диагностика кист в значительной степени облегчается
при наличии пальпируемого опухолевидного образования
в верхнем этаже брюшной полости. В этих случаях
следует выяснить у больного путем тщательного опроса о
возможности предшествующей травмы живота, о нали-
■

чип в прошлом резких болевых приступов (панкреатита)
с характерной иррадиацией, о злоупотреблении
некоторыми пищевыми продуктами и алкоголем и т. п.
Изучение данных отечественной литературы и
собственных наблюдений показало, что в первую очередь
при панкреатических кистах следует проводить
дифференциальный диагноз между следующими
заболеваниями: а) опухолью желудка, б) опухолью (кистой) печени,
в) водянкой желчного пузыря, г) раком поджелудочной
железы; д) спленомегалией, е) раком ободочной кишки,
ж) опухолями почек, з) аневризмой брюшного отдела
аорты.
В сравнительно редких случаях при обширных
панкреатических кистах, спускающихся в полость малого
таза, возникает необходимость тщательного
гинекологического обследования с целью исключения кистозных
образований внутренних половых органов.
Определение принадлежности пальпируемой
«опухоли» к тому или иному органу брюшной полости подчас
бывает весьма затруднительным. В каждом случае,
естественно, учитывается место расположения данного
образования. При поражении желудка, как правило,
пальпируются опухоли антрального отдела и малой кривизны.
При этом пальпируемая опухоль, как правило,
сочетается с выраженными общими проявлениями раковой
болезни; анемией, кахексией, явлениями стеноза привратника,
днсфагией и т. д.
Рентгенологическое исследование в случаях рака дает
прямое указание на поражение стенки желудка, включая
изменение рельефа его слизистой оболочки. Именно этот
последний признак отличает «дефект наполнения» при
раке желудка от схожего с ним ложного «дефекта
наполнения», вызванного давлением на стенку желудка извне
кистой поджелудочной железы.
В тех случаях, когда при обычном
рентгенологическом обследовании желудка возникают сомнения в
органной принадлежности пальпируемой опухоли, а также
для выяснения характера окружающих ее сращений, мы
считаем целесообразным применять метод париетогра-
фии, основанный на двойном газовом контрастировании
стенок желудка.
Значительные трудности возникают перед
клиницистами при распознавании опухолей, исходящих из печени
(чаще из левой ее доли). Методом, доступным в настоя-
70

Рис. 29. Гепатоскеннограмма больного П. Обширная эхинококковая
киста левой доли печени (обозначена стрелками).
щее время многим хирургическим стационарам, который
может помочь топической диагностике, является
радиоизотопное скеннирование печени, позволяющее также
определить и истинную величину пальпируемого
образования.
В отдельных случаях в специализированных
клиниках большое подспорье в диагностике оказывают методы
селективной ангиографии. Особенно ценной следует
считать комбинацию обоих последующих методов
обследования, что подтверждает следующее наше
наблюдение.
Больная П., 46 лет, поступила в Институт хирургии
им. А. В.Вишневского АМН СССР 10/XI 1973 г. с направляющим
диагнозом: опухоль (киста?) брюшной полости. Объективно; в эпигаст-
ральной области больше справа пальпируется опухолевидное
образование мягко-эластической консистенции, неподвижное, незначительно
71

Рис. 30. Ангиограмма
того же больного, что
и на рис. 29.
Дугообразное оттеснение
сосудов печени вправо
эхинококковой кистой.
Рис. 31.
Лапароскопическая холецистограм-
ма больного Е.
Блокада пузырного протока
с образованием
водянки желчного
пузыря.

болезненное, размером 8X10X10 см. При радиоизотопном скенниро-
ванин печени обнаружен «холодный очаг» левой доли печени
размером 10X15X15 см (рис. 29).
При селективной ангиографии выявлено четкое дугообразное
оттеснение сосудов печени вправо соответственно образованию
(рис. 30). Реакция Касони резко положительная. Диагноз:
эхинококковая киста левой доли печени. Операция (18/XII 1973 г.) — эхино-
коккотомия. Выздоровление.
Иногда возникает необходимость дифференцировать
панкреатическую кисту с водянкой желчного пузыря
вследствие внешнего сходства этих заболеваний, так как
в том и в другом случае наблюдаем кистозную полость
без четкой органной локализации. Естественно, что
решающим диагностическим методом следует считать рент-
геноконтрастное исследование желчных путей в
совокупности с рядом других специальных методов
исследования.
В случае, где изложенные комплексы исследования не
дадут окончательного результата, ведущую роль для
дифференциации с водянкой желчного пузыря может
сыграть лапароскопия или лапароскопическая пункцион-
ная холецистография (рис. 31).
Злокачественные опухоли поджелудочной железы в
сравнительно редких случаях достигают столь обширных
размеров, что могут быть прощупаны через переднюю
брюшную стенку. Они, как правило, сопровождаются
резко выраженными болями и общими проявлениями
раковой болезни. При раковом поражении головки
поджелудочной железы сравнительно рано возникает
синдром механической желтухи.
Распознать рак левой половины железы трудно,
особенно если опухоль сочетается с кистозным
перерождением паренхимы органа. В этих случаях необходимо
применение перечисленных выше специальных методов
исследования. Из них можно рекомендовать селективную
ангиографию, томографию поджелудочной железы с
двойным ее газовым контрастированием, дуоденографию и,
наконец, радиоизотопное скеннирование поджелудочной
железы. При раке последней ценные сведения дает
радиоизотопная гаммасциитиграфия, которая в одном из
наших наблюдений позволила установить точный доопе-
рационный диагноз (рис. 32).
Убедительные данные при раке поджелудочной
железы можно получить также с помощью селективной
ангиографии поджелудочной железы. В этих случаях на ан-
73

Рис. 32. Гаммасцинти
грамма поджелудочНол
железы больного К;, р"
тела и хвоста органа;
сохранился лишь неболь
шой участок здоровой
ткани в головке (белое
округлое пятно в цопт
ре).
Рис. 33. Анпюграмма
больного Г. Рак
поджелудочной железы,
сосуды железы
деформированы, узурированы, извиты,
местами с колбовпднымн
расширениями.
гиограммах выявляются узурированные
панкреатические сосуды с беспорядочным скоплением «озер»
контрастного вещества, колбовидным расширением на концах
сосудов и т. д. (рис. 33).

Рис. 34. Релаксационная дуоденография больного А. Циркулярное
сужение нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и «изъеден-
ность» ее медиального контура — рак головки поджелудочной
железы.
Имеет значение в дифференцировании между кистой
и опухолью поджелудочной железы искусственная
релаксационная дуоденография. При этом изъеденность и
«зубчатость» медиальной стенки двенадцатиперстной
кишки в проекции головки поджелудочной железы
говорит в пользу рака, тогда как при панкреатических кистах
всегда сохраняется ровный рельеф (рис. 34).
Представляет определенные трудности
дифференциальная диагностика между кистой левой половины
поджелудочной железы и изолированной спленомегалией.
Лабораторные анализы и общепринятые
рентгенологические методы исследования желудочно-кишечного
тракта обычно не дают убедительных результатов.
Особые затруднения возникают при интимном спаянии
капсулы кисты с селезенкой, когда последняя распластана
на кисте и резко смещена вверх или в стороны. Здесь
даже при лапароскопии не всегда удается четко
разлита

Рис. 35. Ангиорено-
грамма больного
Киста головки
поджелудочной железы
Правая почка оттесш
на книзу и вправ(
функция ее не
нарушена (контуры вер;
него полюса khcti
обозначены
стрелками).
чить заинтересованные органы в обширном инфильтра
тивно-спаечном конгломерате.
Наиболее достоверными методами диагностики
следует считать селективную ангиографию и в меньшей
степени спленопортографию. Мы отдаем предпочтение
контрастированию артериальной системы (целиакография)
перед контрастированием венозной сети (спленопорто-
графия). Последняя отличается в ряде случаев нечетким
рисунком спленопортального ствола в поздней венозной
фазе.
В ряде случаев контрастное вещество или
депонируется в селезенке или не улавливается на серийных
рентгенограммах. Возникают и некоторые технические
трудности при проведении спленопортографии, связанные
со смещением селезенки. Иногда при попытке
пунктировать селезенку игла проходит мимо органа и проникает
либо в кишечник, либо в свободную брюшную полость,
76

Рис. 36. Реноскеннограмма больного Л. Гипернефрома правой почки.
Левая почка четко контурирована. Контуры правой почки стерты.
либо в полость панкреатической кисты. Подобная
неудача при спленопортографии имелась в одном нашем
наблюдении.
Обширные пальпируемые опухоли толстого
кишечника, особенно расположенные в области селезеночного
угла, как правило, сопровождаются выраженным
нарушением проходимости толстой кишки. Окончательный
диагноз устанавливается с помощью ирригоскопии.
Непосредственная близость головки и хвостового
отдела поджелудочной железы соответственно к правой и
левой почкам дает основания при наличии подозрения на
панкреатическую кисту исключать почечную патологию
(гипернефрома, гидронефроз и т. д.). С этой целью мы
проводили комплекс урологических исследований:
экскреторную урографию, ретроградную пиелографию и
при необходимости ретропневмоперитонеум и реноскен-
нирование (рис. 35, 36).
77

При кистах поджелудочной железы иногда
наблюдается смещение и деформация почек, зависящих от
компрессии их растущей кистой. Нарушение экскреторной
функции при этом наблюдается сравнительно редко.
Очень большие кисты поджелудочной железы могут
вызвать двустороннюю компрессионную деформацию почек
в ряде случаев с нарушением функции их, что
наблюдалось у одного из наших больных.
В сравнительно редких случаях возникает
необходимость дифференцировать панкреатическую кисту с
аневризмой брюшного отдела аорты. Последняя отличается
от кисты наличием боковой пульсации при двуручном ее
исследовании. Иногда над аневризмой выслушивается
характерный шум. Решающим исследованием для
окончательного установления диагноза следует считать аор-
тографию.
Более сложным является распознавание кисты в той
стадии, когда опухоль еще не прощупывается. В этих
случаях основная трудность состоит в том, чтобы
отличить признаки формирующейся кисты от симптомов
текущего острого или хронического панкреатита.
К основным признакам кистообразования после
деструктивного панкреатита следует отнести затяжной
характер болевого приступа с повышенной амилазой крови
и мочи, субфебрилитетом. В других случаях эта
симптоматика возникает через некоторый промежуток времени
после затихшего приступа панкреатита с ограниченной
локальной болезненностью в глубине эпигастрия, иногда
с отдачей в поясницу. По этой картине, напоминающей
клинику хронического панкреатита, трудно
утвердительно диагностировать развитие кисты, за наличие которой
почти с несомненностью будет говорить обнаружение
опухолевидного, малоболезненного, иногда быстро
растущего образования в эпигастрии, определяемого паль-
паторно или на глаз.

Глава 5
ОСЛОЖНЕНИЯ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
.
Кисты поджелудочной железы отличаются
склонностью к различного рода осложнениям, частота
которых, по данным В. В. Виноградова (1959), составляла
около 20%. Число осложнений по нашим данным
достигает 32,4%.
Изучение данных мировой литературы и анализ
собственных наблюдений позволили нам выделить два вида
осложнений панкреатических кист, наиболее часто
встречающихся в клинической практике. К первому виду
осложнений мы относим те, которые зависят от
патологических процессов, происходящих непосредственно в
самой кисте. Ко второму виду отнесены все осложнения,
возникающие в соседних с кистой органах как следствие
ее появления и роста.
К числу первых относятся следующие осложнения:
а) перфорации кисты в свободную брюшную полость с
последующим развитием перитонита; б)
«панкреатический асцит»; в) кровотечения из кисты в свободную
брюшную полость, в просвет самой кисты или в органы
желудочно-кишечного тракта; г) нагноение содержимого
кисты и некроз стенки ее; д) злокачественное
перерождение стенки кисты; е) образование внутренних и
наружных свищей.
К числу осложнений второго вида относятся: а)
острая и хроническая непроходимость
желудочно-кишечного тракта; б) механическая желтуха; в) сахарный
диабет (вторичный); г) экссудативно-ферментативный
плеврит; д) портальная гипертензия.
Перфорации панкреатических кист, по мнению
Hess и Ruthe (1950), представляют казуистическую
редкость, так как авторы смогли собрать в мировой
литературе описание всего 30 наблюдений. Однако
сообщения последующих лет указывают на большую частоту
этих осложнений (Г. Д. Вилявин, 1965, и др.).
Среди наших больных у 4 отмечен разрыв стенки
панкреатической кисты, причем у одного из них пер-
79

форация произошла в результате случайной пункции ки
сты, принятой за увеличенную селезенку во время
производства спленопортографии.
Клиническая картина прорыва панкреатической ки-<
сты в свободную брюшную полость характеризуется
возникновением выраженных симптомов резкого
раздражения брюшины наряду с одновременным исчезновение
ранее пальпируемой «опухоли» и появлением свободно
жидкости в отлогих местах живота. В последующем при
соединяется картина развития острого перитонита.
«Панкреатический асцит», наблюдаемый крайн
редко, может развиться при точечной или клапанной
перфорации стенки кисты с медленным поступле
нием в брюшную полость асептического содержимог
кисты.
Rosenberg с соавторами (1969) собрали в литерату
ре 17 случаев подобного осложнения, добавив к ним 7
своих наблюдений.
Иногда точечное отверстие в стенке кисты может
припаяться к соседним органам или тканям с возможным
самоизлечением.
Нагноение кист поджелудочной железы является
весьма частым осложнением описываемого заболевания
(Р. Г. Карагюлян, 1970; Warren, 1958, и др.).
Среди наших 71 больных нагноение панкреатической
кисты встретилось в 5 случаях, т. е. значительно чаще,
чем все другие осложнения. Абсцедирование
панкреатических кист может быть первичным, если оно возникает
на фоне гнойного панкреатита, или вторичным, когда
содержимое кисты инфицируется контактным,
гематогенным или лимфогенным путями.
Клиническое проявление нагноившихся,
панкреатических кист существенно не отличается от течения любых
других изолированных абсцессов брюшной полости и за-
брюшинного пространства. Оно характеризуется
появлением выраженных болей как в самом прощупываемом
образовании, так и в окружности его, лихорадочным
состоянием с резкими размахами температурной кривой,
изменениями крови и признаками общей гнойной
интоксикации.
Кровотечение из сосудов кист поджелудочной железы
является одним из грозных осложнений, нередко
заканчивающихся смертельным исходом. Это осложнение
в настоящее время не может быть отнесено к разряду ка-
80

зуистически редко встречающихся. Так, по данным
Caravati с соавторами (1966), оно наблюдается в 10%
случаев. А. А. Беляев и А. П. Шиндяйкин (1973) из 30
больных с кистами у двух отметили кровотечение.
Из 71 наших больных с панкреатическими кистами
кровотечение наблюдалось в 4 случаях.
Предпосылками для возникновения кровотечения
служит обильная васкуляризация стенки кисты и
возможность вовлечения в процесс крупных артериальных
и венозных стволов. Описаны случаи разрыва крупных
ветвей чревной и верхнебрыжеечной артерий,
составляющих стенку кисты, с развитием тяжелого кровотечения
в полость ее и в желудочно-кишечный тракт и даже
кровотечением из воротной вены (Kadell, Riley, Cagbill,
1968).
Вероятнее всего, кровотечение из кисты является
следствием аррозии сосудов в результате протеолитиче-
ских и некротических процессов, происходящих в стенке
кисты. Разбираемое осложнение может наблюдаться как
до хирургического вмешательства, так и после него,
особенно при тех видах операций, когда киста или часть ее
остается неудаленной (наружное и внутреннее
дренирование, тампонада и др.).
Необходимо различать следующие виды
кровотечения: 1) в полость самой кисты (гемоцист); 2) в
свободную брюшную полость; 3) в просвет
желудочно-кишечного тракта (при самопроизвольных или оперативно
созданных внутренних свищах); 4) наружное (при наличии
наружного панкреатического свища).
Клиническая картина кровоизлияния в полость кисты
характеризуется стертыми признаками внутреннего
кровотечения, постепенным развитием анемии. Характерным
признаком данного осложнения является быстрый рост
ранее пальпируемого опухолевидного образования в
брюшной полости.
Кровотечение в свободную брюшную полость по
своим клиническим признакам практически не отличается
от подобного же осложнения, возникающего от других
причин (внематочная беременность, разрыв селезенки,
«шоколадной» кисты яичника и т.п.).
Наиболее часто в клинической практике наблюдается
кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта.
Оно характеризуется признаками быстро
прогрессирующей анемии и выраженными симптомами острого гаст-

Рис. 37. Релаксационная дуоденография больного С. Резкий разворот
■«подковы» двенадцатиперстной кишки с выраженным сужением ее
просвета.
ро-дуоденального кровотечения: кровавая рвота,
дегтеобразный стул, обморочное состояние и т. п. Однако в
ряде случаев отмечается своеобразное клиническое
течение подобных осложнений. Речь идет о так
называемых перемежающихся кровотечениях, когда при
наличии внутреннего цистодигестивного свища периодически
возникают симптомы внутреннего кровотечения.
Особый интерес представляет один наш больной, где
механизм «перемещающегося» кровотечения наблюдался
при сообщении с полостью кисты главного или
добавочного протока поджелудочной железы. В этих условиях
кровь из панкреатической кисты поступает в протоковую
систему железы и далее через фатеров сосок в просвет
двенадцатиперстной кишки. Клиническая картина
подобного осложнения соответствует острой кровоточащей
дуоденальной язве. Приводим это наблюдение.
Больной С, 47 лет, поступил в Институт хирургии
им. А. В. Вишневского АМН СССР 30/Ш 1973 г. Жалобы при
поступлении на общую слабость, частые обмороки, опоясывающие боли в
82

Рис. 38. Панкреато-
цистография
больного С. Контрастная
масса, введенная в
полость кисты,
принятой вначале за
аневризму аорты,
поступила по вирсунгову
протоку в
двенадцатиперстную кишку.
эпигастральной области, периодическое появление дегтеобразного
стула и кровавой рвоты.
Больным себя считает с июня 1971 г., когда среди полного
здоровья почувствовал обморочное состояние с потерей сознания,
«кинжальные» боли в правом подреберье; через 2—3 дня появился
черный кал. В течение 2 мес находился на обследовании в одной из
больниц Москвы; источник кровотечения не выявлен. В сентябре 1971 г.
вновь темный кал, коллаптоидное состояние, по поводу чего в этой
же больнице произведена лапаротомия, при которой обнаружена
пульсирующая опухоль в области головки поджелудочной железы.
При пункции ее получена кровь. Установлен диагноз: аневризма
брюшной аорты.
При рентгенологическом исследовании в институте обнаружено
оттеснение дистального отдела желудка вверх, а двенадцатиперстной
кишки — вправо с сужением ее просвета и увеличением подковы
(рис. 37).
При целикографии получено смещение сосудистых стволов с
гиперваскуляризацией вокруг головки поджелудочной железы
соответственно контурам кисты (см. рис. 21—23). Установлен диагноз:
панкреатическая киста.
В связи с тем что у больного было отмечено заметное
уменьшение «опухоли» в момент возникновения «гастродуоденального
кровотечения», заподозрено наличие сообщения полости кисты с
выводящей системой поджелудочной железы.
83

26/1V 1973 г. операция (Г. Д. Вилявин) — верхнесрединиая ла-
паротомия, в области головки и тела поджелудочной железы
обнаружена «опухоль» туго-эластической консистенции до 20 см в диа-
метре с плотной капсулой и множеством крупных сосудов в ней. На
передней поверхности опухоли распластан желудок и
двенадцатиперстная кишка. Произведена пункция «опухоли» и удалено 400 мл
том но-коричневой жидкости, опухоль спала. Цистография — 20°/
верографином. На снимке выявлена кистозная полость до 20 см
диаметре, контрастированы панкреатические протоки (рис. 38).
Полость кисты вскрыта, произведен тщательный гемостаз. Нало
жен иистоеюностомоз по Ру. Выписан в удовлетворительном состоя
нии. Через 2 года 3 мес — здоров.
Кровотечение из кисты при наличии внутренних сви
щей, как самопроизвольных, так и созданных хирур
гическим путем, характеризуется всеми признаками
внутреннего кровотечения. Клиническая их симптомати
ка определяется тем отделом пищеварительного тракт
куда происходит кровотечение. Так, при цистовентрику
лярных и цистоеюнальных свищах клиническая картин
геморрагии соответствует таковой при острых гастро
дуоденальных кровотечениях. При более низких цисто
интестинальных свищах, а также при цистотрансвер
сальных фистулах имеет место клиника кишечных кро
вотечений.
Приводим одно из двух наблюдений у больных с внут
ренним кровотечением с летальными исходами в обои
случаях.
Больной М, 32 лет, поступил в Институт хирурги
им. А. В. Вишневского АМН СССР 27/VIII 1964 г. по поводу острог
деструктивного панкреатита. Проводимое консервативное лечение н
дало эффекта, и 26/IX 1964 г. произведена операция холецистостомш
антибиотико-новокаиновая блокада поджелудочной железы.
На 43-е сутки после операции развилась острая кишечная не
проходимость в результате сдавления двенадцатиперстной кишки об
разовавшейся острой постнекротической кистой поджелудочной желе
зы. 9/XI — срочная операция. Наложен цистогастроанастомоз ,п
Юрашу. В послеоперационном периоде неоднократные кровотечения
кровавая рвота, дегтеобразный стул, нарастающая анемия. J/XII |
вновь лапаротомия, обнаружена обширная пептическая кровоточа
щая язва желудка с некрозом стенки его. Операция закончилась
тампонадой полости распада. На следующий день от массивного
желудочного кровотечения больной умер.
При вскрытии установлено: тотальный геморрагический некроз
поджелудочной железы с образованием кисты. Операция цистогаст
ростомии. Некроз стенки желудка. Эррозивное кровотечение из ки
сты и желудка. Острая анемия.
Причиной неблагоприятного исхода у данного больно
го следует считать два фактора: первый — вынужденно

раннее вмешательство (до V/2 мес) при еще не вполне
сформировавшейся стенке кисты и при наличии
остаточных явлений деструкции в поджелудочной железе, и
второй, главный — то, что в этой ситуации при
повторной операции был напрасно наложен цистогастроанасто-
моз. При этом попадание в открытые протоки
поджелудочной железы соляной кислоты, вызвало, по-видимому,
резкое повышение продукции ферментов, в частности
трипсина, и усиление его активности. Это привело к
образованию пептической язвы анастомоза, некрозу
стенки желудка с развитием повторного профузного
кровотечения.
Исходя из изложенных физиологических предпосылок
и учитывая этот печальный опыт, мы относимся
сдержанно к наложению внутреннего анастомоза
панкреатической кисты с желудком независимо от сроков
вмешательства.
Образование спонтанных внутренних свищей панк-
креатических кист с желудком ц толстой кишкой в
ряде случаев осложняется возникновением некротических
(протеолитических) язв этих органов, склонных к
тяжелым кровотечениям в просвет желудочно-кишечного
тракта. Внутренние цистодигестивные свищи возникают
иногда самостоятельно в результате интимного
сращения кисты с окружающими органами
желудочно-кишечного тракта.
Среди наших больных спонтанные внутренние свищи
между просветом кисты и желудочно-кишечным трактом
были отмечены в 4 случаях, причем у 2 больных
наблюдалось образование двойных свищей: у одного — с
толстой кишкой и с левой плевральной полостью, у
другого— с толстой кишкой и наружной поверхностью
брюшной стенки.
Клиническая картина внутреннего свища может быть
разнообразной. При образовании соустья большого
диаметра киста быстро опорожняется в просвет кишечника,
что сопровождается появлением обильного жидкого
стула и исчезновением или резким уменьшением ранее
определяемой «опухоли». Указанное состояние может
проявляться возникновением болей, повышением
температуры, рвотой или поносами в зависимости от поступления
в тот или иной орган содержимого кисты. Иногда
размеры кисты периодически изменяются в связи с неполным
ее опорожнением — «интермиттирующая киста». Нако-
85

нец, образование внутренних свищей может приводить .'i
к развитию внутрибрюшинных гнойников, перитонита, а >
также тяжелых кровотечений в просвет кисты, желудоч- ■■
но-кишечного тракта и свободную брюшную полость.
В случае, описанном Honigmann, Adler (1961), кис- ч
та поджелудочной железы вскрылась в мочевые пути,
что сопровождалось резкими болями внизу живота,
обильным выделением мочи мутного цвета щелочной
реакции, содержавшей белок и капли жира.
Мы располагаем довольно интересным наблюдением
самостоятельного излечения острой кисты
поджелудочной железы.
Больной М., 56 лет, поступил в Институт 14/Н 1972 г. с
диагнозом рака желудка. 29/11 на операции выявлено, что большая
бугристая опухоль желудка (аденокарцинома) проросла мезоколон и
поджелудочную железу. При отделении опухоли острым путем была
повреждена ткань железы. Произведена перитонизация этого
участка.
На 14-й день появилась умеренная боль в подложечной области,
повысилась температура до 37,8—37,9°. На 17-й день в эпигастраль-
ной области обнаружено пульсирующее опухолевое образование раз- j
мером 10x15 см с гладкой поверхностью. Через 2 сут размер
опухоли достиг 25x15 см, пульсация ее исчезла. Содержание диастазы
мочи достигло 1024 ед, амилазы сыворотки крови 5,7 мг%. Интраопе-
рационная травма железы, наличие опухолевидного образования с
гладкой поверхностью и диастазурия позволили установить диагноз
острой травматической послеоперационной кисты поджелудочной
железы.
В день назначенной операции обнаружено, что опухоль резко
уменьшилась, контуры ее не прощупывались. Ночью у больного,,
страдавшего запорами, появился обильный жидкий стул.
Предположено вскрытие кисты в просвет кишечника. Операция была отменена.
Через 3 дня в верхнем углу рубца возник свищ, из которого
выделилось 1,5 л прозрачной соломенно-желтого цвета жидкости с
высоким (2048 ед.) содержанием диастазы. При фистулографии
обнаружено, что свищевой ход ведет в двухкамерную полость между
желудком и позвоночником (рис. 39). Постепенно отделяемое
уменьшилось и свищ закрылся через месяц. Через 8 мес больной
поправился, опухоль не определяется, наружного и внутреннего свища нет.
По данным зарубежной и отечественной литературы,
в последнее время все чаще описываются случаи озлока-
чествления кистозной стенки. На нашем материале
злокачественное перерождение кисты отмечалось у 2
больных, причем у обоих киста имела наружный
панкреатический свищ, который не поддавался консервативному
лечению. Клиническая картина малигнизации
панкреатических кист не имеет специфических симптомов и, они:
чаще обнаруживаются как случайная операционная на-
80

Рис. 39. Фистулограм-
ма больного М.
Крупная полость
панкреатической кисты (на
снимке вверху),
соединенная внутренним
свищевым ходом
(обозначен стрелкой) с
ободочной кишкой.
ходка или при гистологическом исследовании удаленного
кистозного мешка.
Наряду с перечисленными осложнениями,
происходящими непосредственно в самой кисте поджелудочной
железы, существует и ряд более редких осложнений со
стороны других органов и систем, обусловленных
сдавленней их растущей кистой.
В литературе сообщалось о случаях
желудочно-кишечной непроходимости вследствие сдавления кистой
(В. В. Орнатский, 1936; Н. В. Мун, 1966, и др.).
Клиническая симптоматология данного осложнения целиком
определяется уровнем обтурации кишечного тракта. Она
чаще возникает на уровне двенадцатиперстной кишки.
Киста может приводить к сдавлеиию внепеченочных
желчных путей с развитием синдрома механической
желтухи. В наших наблюдениях мы встретились с данными
осложнениями у 3 больных.
Обширные кисты поджелудочной железы могут
также сопровождаться сдавленней воротной вены и ее вет-
87

вей, что может вызвать сегментарную портальную гипер-
тензию. При этом увеличение селезенки обычно не
достигает большой степени и бывает слабо выражено, а
выявление ее маскируется наличием панкреатической
кисты.
Описанные осложнения обычно исчезают после
ликвидации панкреатической кисты.
Кроме перечисленных осложнений при обширных
кистах, иногда наблюдается развитие экссудативного
плеврита той или иной степени выраженности. Чаще он
бывает односторонним, преимущественно слева, но
изредка — двусторонним.
Причина происхождения этих осложнений до конца не
выяснена. Существует предположение, что в основе их
лежит расстройство лимфообращения (В. М. Лащевкер,
1965; Moredux, 1966, и др.).
Обычно считают эти плевриты реактивными. Однако
если отличительной особенностью описываемых
плевритов является высокое содержание в экссудате
панкреатических ферментов, прежде всего амилазы, то это
показывает на непосредственную связь появления экссудата
с воспалительно-деструктивными изменениями в
поджелудочной железе. Чаще здесь имеется образование
внутреннего свища кисты с плеврой.
Указанные экссудативные плевриты могут послужить
причиной диагностических ошибок. Это и естественно,
если учесть, что при развитии плеврита на почве
панкреатической кисты в первую очередь выступают нарушения
со стороны органов грудной, а не брюшной полости.
Определенный интерес с этой точки зрения представляет
следующее наше наблюдение.
Больной Н., 33 лет, 16/V 1973 г. доставлен в Институт
хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР в крайне тяжелом состоянии
с выраженной сердечно-легочной недостаточностью: одышка — 42
дыхания в минуту, цианоз, пульс 150 ударов в минуту слабого
наполнения, интоксикация, истощение. Больным себя считает с 1961 г.,
когда после нарушения режима питания и злоупотребления
алкоголем появился первый приступ панкреатита. С 1969 г. приступы
участились. С 13 по 30/XI 1970 г. находился в институте, где ему был
произведен ряд обследований. Выписан на амбулаторное наблюдение с
диагнозом: хронический рецидивирующий панкреатит. В конце
1970 г-, после тяжелого очередного приступа панкреатита, заметно
появление «опухоли» в подложечной области. В феврале 1973 г. при
подъеме по лестнице почувствовал сильные боли в левой половине
грудной клетки, одышку, сердцебиение. В это же время отметил
уменьшение «опухоли» в эпигастральной области. Был срочно поме-

Рис. 40.
Рентгенограмма грудной клетки
больного Н.
Массивное затемнение левой
плевральной полости
с четким уровнем
жидкости в ней.
Рис. 41.
Рентгенограмма грудной клетки
того же больного, что и
на рис. 40, в боковой
проекции.

щен в терапевтический стационар, где находился до перевода в наш I
институт с диагнозом: плеврит.
При осмотре в нашем отделении — выраженная деформация
левой половины грудной клетки за счет выпячивания ее, дыхание здесь
не выслушивается, перкуторно тупость на всем протяжении. В эпига-
стральной области прощупывается «опухоль» размером 15X20 см с j
гладкой поверхностью, плотно-эластической консистенции, уходящая
в левое подреберье. Рентгенологически определяется почти тотальное
затемнение левого легочного поля (рис. 40, 41). Органы средостения
резко смещены вправо. Диагноз: обширная киста поджелудочной i
железы, вскрывшаяся в левую плевральную полость. Срочно, в день
поступления, произведена пункция левой плевральной полости. Эва- I
куировано 2300 мл густой жидкости темно-шоколадного цвета с
содержанием диастазы в ней 2048 единиц. Пункциями левой плевраль
ной полости через 1—2 дня эвакуировалось по 1—2 л содержимого
вначале густого шоколадного цвета, затем ставшего жидким,
желтоватого цвета. Жидкость содержала амилазу — 8096 единиц. Уроами-
лазурия от 1024 до 2048 единиц.
Рентгенологически в левой плевральной полости имеется
несколько крупных горизонтальных уровней жидкости и воздуха до уровн
II ребра. Справа выпот до V ребра. При пункции справа получен
700 мл серозно-геморрагической жидкости. Лишь в конце шон
общее состояние несколько улучшилось, исчезли цианоз и одышка
покое. Однако уроамилазурия определялась: 28/VI—2048 единиц
2/VII — 4096 единиц; 3/VII — 1024 единицы.
П/VII — операция (Г. Д. Вилявин). При верхнесрединной лапа
ротомни обнаружена огромная киста поджелудочной железы с тол
стой стенкой, заполняющая всю сумку малого сальника и левое под
реберье. Она интимно сращена с задней стенкой желудка, поперечной
ободочной кишкой, селезенкой, диафрагмой и двенадцатиперстной
кишкой. Желчный пузырь не изменен. Из-за плотности сращений и
тяжести больного попытка удаления кисты не предпринималась. Про
изведено вскрытие передней стенки кисты, выделилось около 400 мл
жидкости. Осуществлено наружное дренирование кисты. Послеопе
рационный период в первые два дня протекал тяжело, с коллаптоид
ными явлениями. Лишь через неделю больной вышел из тяжелого
состояния. Диауроамилазурия снизилась 12/VII до 128 единиц.
19/VII — фистулография через дренаж, оставленный в полости
кисты. Обнаружено незначительное поступление контраста в полость;
основная масса попала в поперечную ободочную кишку через свищ
В дальнейшем у больного наступило медленное улучшение общего со
стояния. Постепенно исчезал выпот левой плевры, легкое
расправилось. Не пальпировалась киста. Свищ закрылся. Больной выписан в
удовлетворительном состоянии 6/IX 1973 г.
Данное наблюдение поучительно со многих точек
зрения. Специально следует отметить следующие моменты
1. Уникальность осложнения панкреатической кисть
с прорывом в полость плевры и характерной для этого
крайней тяжестью течения заболевания.
2. Трудность диагностики заболевания, когда в
течение 3-месячного пребывания больного в терапевтическом

стационаре не была установлена причина гидроторакса,
хотя на это указывали внезапность его возникновения и
наличие в жидкости высоких показателей амилазы. Это
объясняется малым знакомством врачей с патологией
панкреатических кист.
3. Тяжесть течения этого осложнения с резким
нарушением сердечно-сосудистой деятельности следует
объяснить не только механическим воздействием жидкости
на органы грудной клетки, но и возникновением
патологических рефлексов (плевропульмональный шок) за счет
перераздражения панкреатическими ферментами плевры.
.4. Длительное отсутствие улучшения в течении
заболевания, несмотря на постоянные массивные
откачивания содержимого плевральной полости и интенсивную
общую терапию, объяснялось постоянным поступлением
содержимого кисты в плевру.
5. Отсутствие заметного улучшения состояния
больного, обычно наблюдающегося при прорыве кисты в
полость кишки, объясняется малым просветом
образовавшегося свища. Это подтверждается эффективностью
операции наружного дренирования кисты.
6. Отсутствие изменений в желчевыводящих путях и
нарушений в пигментной функции печени, а также анем-
нез больного, говорящие о наличии у него первичного
алкогольного панкреатита как причине кистообразо-
вания.

Глава 6
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ КИСТ
История хирургического лечения кист поджелудоч
ной железы насчитывает немногим более 100 лет и начи
нается со времени сообщений Le Dentu, который впервы
в 1862 г. пунктировал через брюшную стенку полост
кисты, но больной умер от перитонита. В 1886 г. Luck
выполнил операцию наружного дренажа кистозного об
разования, которая, однако, также закончилась деталь
ньш исходом. Только начиная с 80-х годов прошлого сто
летия появляются сообщения об успешно окончившихс
операциях при кистах поджелудочной железы.
Так, в 1881 г. Bozeman дает первую успешную
операцию— цистэктомию, причем до лапаротомии у больной
предполагалась киста яичника. Thiersh (1881), Kulen-
kampf (1882) сообщили о случаях наружного
дренирования панкреатических кист. К 1882 г. относится и
предложение Gussenbauer, ученика Billroth, производить
марсупиализацию кист поджелудочной железы. Эта
операция на длительное время стала основным
хирургическим вмешательством при описываемом заболевании
(рис. 42).
В развитие хирургии кист поджелудочной железы
значительный вклад внесен отечественными хирургами.
Так, А. В. Мартыновым (1890) было предложено
обнажение тела и хвоста поджелудочной железы через лево-
Рис. 42. Операция марсупиализации кисты поджелудочной железы
(Гуссенбауер, 1882).
а —линия разреза передней брюшной стенки; б — вид кисты после рассечения
апоневроза и вскрытия желудочно-печеночной связки (передней стенки
полости малого сальника); в — вскрытие полости кисты и отсасывание
содержимого; г —подшивание краев разреза кистозпой полости к апоневрозу;
д—подшивание кожных краев раны к апоневрозу швами, изолирующими от раны
подкожной жировой слой, и введение в полость кисты тампонов и резиновой
дренажа с частичным ушиванием разреза передней брюшной стенкн; е —в
закопченной операции.

сторонний поясничный разрез, что позволяло дрениро
вать кисты через заднюю брюшную стенку.
Б 1897 г. в своей диссертации А. В. Мартынов при
водит описание свыше 100 случаев оперативных
вмешательств, предпринятых на поджелудочной железе. В
работе А. В. Мартынова упоминаются такие
вмешательства, как прокол через брюшную стенку с целью
отсасывания содержимого кисты, прижигание едким кали
брюшной стенки, чтобы вызвать слипчивое воспаление ее
с серозным покровом кисты и др. Все эти методы
представляют лишь исторический интерес.
В 1895 г. В. Н. Михайлов, говоря об оперативном лече
нни панкреатической кисты, упоминает о четырех основ
иых способах вмешательства. Это вшивание кисты в ран}
с дренированием полости, частичное иссечение кисты с по
следующим дренированием, полное удаление кисты (эк
стирпация) и двухмоментный способ, состоящий из под
шивания стенки кисты к брюшной стенке — в первый мо
мент, вскрытия и дренирования кисты — во второй мо
мент. А. Т. Богаевский (1910), Г. Писемский (1911) в чис
ле первых опубликовали сообщения об успешном опера
тивном лечении панкреатических кист.
Другими хирургами изучались новые методы опера
тивного лечения данного заболевания; в частности, бьш
предложена операция цистостомии (С. И. Спасокукоц
кий, 1917; И, К. Спижарный, 1919).
В последующие годы отечественными клиницистам!
был сделан ряд предложений, совершенствующих техни
ку операций при кистах поджелудочной железы, в част
ности «мостовидная резекция» последних (А. В. Мель
ников, 1962), электрокоагуляция стенки кист (С. П. Ши
ловцев, 1954), имплантация в них сальника на ножк(
(Н. И. Блинов, 1961) и т. д.
Хирургия кист поджелудочной железы к настоящем}
времени располагает арсеналом самых разнообразны?
вмешательств. Некоторые из них стали достоянием исто
рии, другие изредка применяются и сейчас.
Прогрессивным этапом развития хирургии кист под
желудочной железы была разработка методов отведение
содержимого кист в просвет различных полых
органов— операции внутреннего дренажа. Первой попыткой
такого рода явилась операция создания соустья полостр
кисты с двенадцатиперстной кишкой (рис. 43), которая
была выполнена Ombredarme (1911); больной умер н

Рис. 44. Операция наружной (передней) цисто-
гастростомии (Едличка, 1921)-

Рис. 45. Операция внутренней (задней) цистогастростомии
(Юраш, 1931).
11-е сутки. В дальнейшем было предложено анастомози-
ровать полость кисты с передней или задней стенкой
желудка (Yedlicka, 1921; Jurasz, 1931) (рис. 44, 45), а
также с тонкой кишкой (Henle, 1923). Операция цистоеюно-
анастомоза в различных модификациях в дальнейшем
получила широкое распространение. Предложены разные
варианты цитоеюноанастомоза (рис. 46), в частности с
петлей кишки, выключенной из пищеварения браунов-
ским или У-образным анастомозом (Konig, 1946).
Впервые в нашей стране выполнил операцию внутреннего
дренирования кисты поджелудочной железы Ю.
Ю.Джанелидзе в 1935 г.
В последние годы стали применяться новые варианты
анастомозов кист поджелудочной железы, например
путем введения дренажной трубки в полость кисты через
96

-532

Рис. 47. Наружное
дренирование кисты поджелудочной
железы (по Доубиле). Один
дренаж введен через разрез
общего желчного протока,
проведен ретроградно в
главный выводной
панкреатический проток и через
него в полость кисты; второй
дренаж установлен в общем
желчном протоке; концы
обоих дренажей выводятся
наружу на переднюю
брюшную стенку.
Рис. 48. Наружное чрезназальное дренирование кисты поджелудочно
железы с одновременным транспапиллярным дренированием общег
желчного протока.
главный панкреатический проток. Последнее может быт-
выполнено ретроградно и после трансдуоденально
сфинктеротомии (Doubilet, Mulholiand, 1953) или анте
градно после резекции хвоста железы (Menguy, Blalock
1961) или без нее (рис. 47—50).
Не располагая опытом подобных операций, мы счи
таем, что они могут приводить к осложнениям в били
арной системе. Кроме того, некоторые из них весьм
трудны в техническом отношении.

Рис. 49. Резекция левой половины поджелудочной железы вместе с
кистой хвостового ее отдела и селезенкой (Малле-Ги, 1942).
а — пересечение тела поджелудочной железы; б, в — формирование панкреато-
энтероанастомоза по типу конец в конец с «потерянным» внутренним
дренажем главного выводного панкреатического протока.
Не останавливаясь подробно на описании техники
этих операций, мы сочли целесообразным познакомить
читателя с отдельными из них на серии рисунков-схем,
на которых отчетливо виден смысл проделанного
вмешательства. Считаем, что в ряде случаев эти схемы
операций могут помочь хирургу в неожиданных или
сложных ситуациях (рис. 51—56).
Наиболее радикальным методом оперативного
лечения панкреатических кист надо считать экстирпацию ее
(цистэктомию), которая стала применяться рядом
хирургов (В. В. Виноградов, 1952; В. И. Русаков, 1955;
М. И. Коломийченко, 1962; Г. Д. Вилявин и др., 1965;
Mallet-Guy, 1942; Hess, 1950; Tourinho, 1954, и др.)-
Однако в ряде случаев эту операцию приходится закан-
99

б
Рис. 50. Операция цистопанкреатико-энтеростомии (Менджии Блелок,
1961).
а — инструментом, введенным антеградно в русло главного выводного
панкреатического протока через разрез паренхимы железы, вскрывается изнутри
просвет кисты, б— формирование цистопанкреатико-энтеростомии по типу конец
в бок с внутренним дренажем, введенным в просвет кисты.
чивать частичным иссечением стенок кисты (А. В.
Мельников, 1952, и др.). Наравне с этими работами ряд
авторов в практике лечения кист поджелудочной железы стал
применять резекцию поджелудочной железы вместе с
кистой или частичную резекцию тела поджелудочной
железы с оставлением неизмененных головки и хв0СТаоДе
(А. Н. Великорецкий, 1952; В. В. Виноградов, 195У;
100

Рис. 51. Операция
холецистоцистостомии (Нейффер, 1939)
Рис. 52. Операция холедохоцистостомпи
(Мейер, 1949)

i
Рис. 53. Операция холецистоцистостомии с наружным
дренированием кисты и перевязкой пузырного протока
(Вальцель, 1926).
Рис. 54. Операция холедохоцистостомии с наружным ДРе
нированием и холецистэктомией.

Рис. 55. Операция наружной- холедохоцистостомии через
культю пузырного протока.
Рис. 56. Операция холедохоцистостомии на Т-образном
дренаже.

Рис. 57. Операция левосторонней гемипанкреатэктомии по поводу
многокамерной кисты тела поджелудочной железы; проксимальная
культя железы укрыта с помощью неизолированного сальника, ди-
стальная культя вшита в просвет кишки (3. Т. Сенчилло-Явероаум,
1947).

3. Т. Сенчилло-Явербаум, 1959; В. И. Кочиашвили, 1960)
(рис. 57). О внедрении в практику подобных вмешательств
свидетельствуют данные Warren (1966), который среди
158 операций по поводу панкреатических кист у 25 больных
выполнил дистальную резекцию поджелудочной железы,
у 21 —панкреато-дуоденальную резекцию, а в одном
случае — панкреатэктомию.
С нашей точки зрения, подобный радикализм
отвечает современным требованиям и допустим при лечении
некоторых осложненных кист поджелудочной железы и при
кистозном перерождении левой половины
поджелудочной железы.
Г ЛЕЧЕНИЕ ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ КИСТ
В настоящее время следует признать эффективным
лишь хирургическое лечение кист поджелудочной
железы. Рекомендации отдельных авторов не оперировать
больных с кистами поджелудочной железы, особенно
если нет осложнений (Vuori, 1944), нельзя считать
обоснованными.
Разногласие вызывает лишь вопрос об оптимальных
сроках выполнения вмешательства. При остро
развившихся кистах ряд авторов предлагают откладывать
операцию на несколько недель и даже месяцев до
сформирования более плотной стенки панкреатической кисты и
стихания явлений сопутствующего панкреатита (Cerillia,
Faris, 1967). Несомненно, что такая тактика создает
более благоприятные условия для выполнения наиболее
радикальных операций по поводу панкреатических кист.
Другие хирурги признают необходимым ставить
показания к операции независимо от сроков развития кисты
вслед за установлением диагноза (В. В. Виноградов,
1959; А. А. Шалимов, 1964; Warren, 1958, и др.).
Необходимость подобной активной хирургической
тактики обосновывается возможностью развития
тяжелых осложнений панкреатических кист, таких, как
кровотечение, нагноение, перфорация в свободную брюшную
полость, озлокачествление и т. п. Thomford, Yosseph
(1969) указывают, что они из-за несоблюдения этого
правила потеряли 6 из 50 больных.
Однако на основании анализа нашего материала на
ранних сроках развития кист (до Р/г—2 мес) следует в
сновном предпочитать консервативный метод ведения
105.

больных. Так, все летальные исходы (6) после
хирургического лечения 71 больного падают на операции,
выполненные в первые 11/2 мес кистообразования.
В то же время при консервативно-выжидательной
тактике мы наблюдали и самоизлечение острой кисты
Действительно, в ранней фазе развития кисты
клиническая картина заболевания напоминает проявление
острого деструктивного панкреатита: боли, рвота, вздутие
живота, гипертермия, лейкоцитоз, амилаземия и т. д
Лишь быстрый рост «опухоли» в верхней половине
живота может указывать на развитие панкреатической кисты
В этих случаях при лапаротомии обнаруживается еще
не киста, а воспалительный инфильтрат (конгломерат)
в который вовлечен ряд соседних органов.
В этот ранний период (1—3 мес) лапаротомия не
создает условий для наложения ни внутреннего, ни даже
наружного дренажа, ибо .чапсулы кисты как таковой еще
нет. Манипуляция же в этих деструктивных массах
иногда приводит к повреждению органов с последующим
образованием кишечных и желудочных свищей и к
перитониту (Р. Г. Карагулян, 1972, и др.).
Подтверждением сказанному послужило наше
наблюдение за 27-летним больным, где предпринятая операция
при еще несформированной капсуле кисты вынудила
хирурга ограничиться минимальным вмешательством.
Попытка ликвидировать кисту путем вылущения или
путем частичной резекции не увенчалась успехом в
связи с возникновением кровотечения из травмированных
окружающих тканей. Наложить анастомоз между
кистой и тонкой кишкой также не удалось из-за
прорезывания швов на рыхло сформированной стенке кисты.
Эти обстоятельства заставили ограничиться наружным
дренированием полости кисты по А. В. Вишневскому.
Послеоперационный период осложнился наружным
панкреатическим свищом, самостоятельно закрывшимся
через 2 мес.
Р. Г. Карагулян (1972) сделал попытку
классифицировать фазы формирования панкреатической кисты и в
зависимости от этих фаз обосновать хирургическую
тактику. Автор обоснованно считает, что псевдокисты-—это
понятие собирательное, в которое включаются все фазы
развития кисты — от бесформенной полости распада
(«острая псевдокиста» — Yordan), до прочного мешетча-
того образования с жидким содержимым. Он правильно
106

указывает, что не может быть единой тактики для
псевдокист вообще. Она должна быть дифференцированной
для каждой фазы развития псевдокисты.
Р. Г. Карагулян выделяет 4 периода формирования
псевдокисты: I период возникновения, когда идет
образование инфильтрата с распадом тканей; оперативное
вмешательство не рекомендуется; длится 1 х/2 мес; II
период: капсула кисты еще рыхлая, непрочная, не
поддается вылущению; длится 2—3 мес; III период: капсула
уже прочно сформирована, плотна; здесь показаны как
внутренние дренирования, так и марсупиализация;
длится от 3 мес до 1 года; IV период: киста становится
подвижной, легко выделяется из спаек с окружающими
органами; оперативное лечение должно быть максимально
радикальным (энуклеация); начинается через год после
возникновения кисты. Наши данные подтверждают
указанное разделение процесса кистообразования на фазы
развития и целесообразность выжидательной тактики при
остроразвившихся панкреатических кистах.
Однако подобная тактика непременно должна
сопровождаться целеустремленной консервативной терапией.
В ранний период кистообразования мы рекомендуем
проводить комплекс массивных лечебных мероприятий,
направленных на ликвидацию основного заболевания —
острого панкреатита, являющегося ведущим этиопато-
генетическим фактором кистообразования.
Как известно, большинство отечественных и
зарубежных хирургов придерживаются консервативной
тактики при остром панкреатите. Срочного хирургического
вмешательства требует лишь гнойно-некротическая
форма этого заболевания, осложненная перитонитом.
Поскольку развитие панкреонекроза может протекать
молниеносно (3—6 ч), активную консервативную
терапию следует проводить немедленно, вне зависимости от
предполагаемой формы панкреатита. При этом ставятся
следующие задачи: а) снять спазм сфинктера Одди и ги-
пертензию в поджелудочной железе; б) приостановить
развитие интерстициального отека в тканях железы;
в) блокировать ферментативную агрессию
панкреатического сока; г) снять интоксикацию организма.
Для осуществления поставленных задач применяется
комплекс следующих мероприятий (схема лечения).
1. Блокады: двусторонние паранефральные по
"А. В. Вишневскому, круглой связки печени по В. В. Вп-

ноградову, паравертебральные (D5—Di2) no Mallet-Guy
ваго-симпатическая блокада по Рому: в положении на
боку вводят иглу отступя на 4—5 см от средней линии
под XII ребро в направлении тел позвоночника; попада
ют в чревное сплетение, куда вводят 20 мл 1 % раствор
новокаина (желательно с 1 мл гиалуронидазы для лу^
шей диффузии).
2. Голод на 3—4 дня. Постоянный зонд через нос ил
рот с промыванием желудка содовым раствором (бор
жом).
3. Лед на живот на 3—4 дня.
4. Подкожно: промедол 2% 1—2 мл, атропин 0,1 °;
1 мл, платифилин 0,2% 2 мл. Подобную комбинаци
можно повторять до 4—5 раз в день.
5. Внутримышечно: папаверин 2% 1мл (или эуфил
лин 2,4% 1 мл) до 5—6 раз в день; димедрол 2% 2 мл
сульфат магния 25% 10 мл; аминокапроновая кислот
5% 100 мл, парааминометилбензойная кислот
(ПАМБК) по 50 мл 2 раза в день, новурит по 1—2 м
2 раза в день.
6. Внутривенно: репфил 5 мл (угнетает альтерацию
экссудацию, стимулирует пролиферацию и повышает ан
титоксическую функцию печени), ПАМБК — по 50
100 мл 2 раза в день, трасилол (25 000—50 000—75 00
100 000 ЕД) одномоментно в течение 4—5 дней, капель
но с 5% глюкозой, или контрика л (20 000—60 000 ЕД)
или цалол (25000—50 000 ЕД) или трасколан
(100000 ЕД) или иникрол (1000 000—2 000 000 ЕД) ил
кантрипин (30 ЕД) и др.; глюкоза 5% 1000 мл + 12 Е/
инсулина, раствор электролитов (К, Na, Ca и др.
500 мл, раствор Рингера с 0,25% новокаином 500 мл
добавлением витаминов Вь Be, B12, С, кальция хлори
да 10% 10—20 мл или глюконата кальция 10% 20 мл
гидрокортизон 0,025—0,05 г в день, АКТГ по 50 ЕД ил
по 1 мл 3% преднизолона 2—3 раза в день, лактасол (ма
нитол, неокомпенсан) 200 мл, лазикс 1% 2 мл 2 -
13 раза в день.
По показаниям — переливание крови, плазмы, альбу
минов, кровезаменителей.
7. Под язык: нитроглицерин 1—2 капли.
8. Сердечно-сосудистые препараты, кислород и др.
Однако при консервативно-выжидательной тактик
следует строго следить за динамикой развития процесса
и быть готовым к необходимости срочного хирургическо
И

го вмешательства. Она возникает в случаях появления
различного рода осложнений, способных развиться в
любой фазе кистообразования.
Консервативная тактика в раннем периоде отчасти
оправдывается также и тем, что изредка кистообразова-
ние может заканчиваться самоизлечением благодаря
вскрытию кисты в один из полостных органов.
ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ
КИСТАХ
При уже сформированных кистах, требующих
оперативного лечения, следует учитывать длительность
существования кисты, характер течения процесса, размер
кисты, от которых иногда зависит состояние соседних
органов.
Все виды предложенных операций при
панкреатических кистах можно классифицировать следующим
образом.
/. Наружное дренирование кист: 1) пункция,
опорожнение и наружное дренирование; 2) наружное
дренирование с тампонадой по А. В. Вишневскому; 3) марсупиа-
лизация.
II. Внутреннее дренирование кисты: 1) цистоеюноана-
стомоз; 2) цистогастроанастомоз; 3) цистодуоденоанасто-
моз.
///. Неполное удаление кисты: 1) вскрытие и
ушивание полости кисты; 2) цистотомия с частичной резекцией
и ушиванием оставшейся стенки кисты; 3) «мостовидная
резекция» по А. В. Мельникову и др.
IV. Полное удаление кисты: 1) экстирпация (цистэк-
томия, энуклеация); 2) резекция части поджелудочной
железы вместе с кистой и др.
Исходя из приведенного деления всех видов
оперативных вмешательств при панкреатических кистах на
4 группы, мы составили сводную таблицу операций,
проделанных наблюдаемым нами больным (табл. 6).
Показания к выбору метода операции зависят от
ряда индивидуальных особенностей каждого больного. Как
правило, показания определяются лишь на
операционном столе, после полной ревизии органов брюшной
полости, с учетом топографии кисты, характера связи ее с
окружающими органами и морфологической структуры ки-
стозной опухоли.
109

Таблица 6
Сводные данные о методах оперативного лечения при кистах
поджелудочной железы
Название операций
I. Наружное

дренирование
II.
Внутреннее

нирование
Вскрытие и
ушивание кисты
Наружный дренаж
Дрениродание с
тампонадей по
А, В. Вишневскому
Марсупиализация
Цистоеюноанасто-
моз
Цистогастроанасто-
моз
Цистодуоденоана-
стомоз
III. Экстирпация кисты
IV. Резекция поджелудочной
железы с кистой
Лапаротомия
Способ не указан
Всего . -. .
Данные
отечественной
литературы
1957—1971 гг.
207
95
72
20
2
104
500
Наши
наблюдения
число
операций
1
9
9
7
14
3
2
11
14
1
71
число
летальных
исходов
4
I
]
1
■
6
Всего
233
114
83 ;
34,
-.1
104
571
В последние годы, как показывают данные
отечественной и зарубежной литературы, в тактике
хирургического лечения панкреатических кист определилось более
радикальное направление. Так, многие хирурги
совершенно обоснованно отказываются от операции типа
пункции и вскрытия кисты, ушивания и
электрокоагуляции ее в связи с малой эффективностью этих
вмешательств. В прежние годы операцией выбора было
наружное дренирование и его вариант — марсупиализация кист
(А. Н. Бакулев, В. В. Виноградов, 1952; Р. А. Мурсало-
ш

ва, 1950, и др.). В настоящее время удельный вес
данных вмешательств постепенно снижается (В. В.
Виноградов и др., 1965, 1972; Г. Д. Вилявин с соавт., 1965,
1972; А. А. Шалимов, 1969) в пользу более радикальных
операций.
Отдавая предпочтение радикальным операциям при
панкреатических кистах, следует тем не менее избегать
шаблонного подхода к выбору оперативного пособия.
Как показывают наши наблюдения, все основные
способы операции—наружное и внутреннее дренирование
кист, экстирпация кисты и резекция поджелудочной
железы, имеют свои показания, о чем было сказано
выше.
Абсолютным показанием к резекции поджелудочной
железы мы считаем кистозное перерождение ее,
поражение паразитом и озлокачествление. К относительным
показаниям относятся случаи выраженного цирроза
панкреатической ткани в окружности кисты.
В ряде случаев, особенно при множественных кистах,
приходится использовать комбинацию двух или более
перечисленных методов (Н. И. Дорожко, 1966, и др.).
Кроме того, операция по поводу кисты поджелудочной
железы иногда вынужденно дополняется
вмешательством на других органах, прежде всего на желчных
путях.
Цель подобных операций — коррекция панкреато-би-
лиарной системы при сочетанных ее поражениях.
При операции по поводу панкреатической кисты,
развившейся после деструктивного панкреатита, необходимо
выяснить и причину последнего. При наличии в анемнезе
желчнокаменной болезни следует до операции или при
лапаротомии выявить характер поражения билиарной
системы и при императивных показаниях произвести
одновременно операцию на желчных путях, учитывая
состояние больного и тяжесть уже выполненной операции
по поводу кисты.
У одной наблюдаемой нами больной при удалении
гигантской кисты поджелудочной железы со
злокачественно перерожденной стенкой одновременно была
обнаружена и удалена большая цилиоэпителиальная киста
яичника. Обнаруженные затем камни в желчном
пузыре без воспалительных изменений стенки его были уда-
(лены путем идеальной холецистолитотомии (Г. Д.
Вилявин с соавт., 1965).
in

И
J-
с
IM
Ниже мы приступаем к более подробному изложении:
отдельных видов операций согласно предложенной
классификации.
Итак, вслед за установлением показаний к оператив
ному лечению кисты необходимо решить вопрос о выборе
места для вскрытия брюшной полости и вида разреза
Это зависит в значительной степени от расположен™
панкреатической кисты в смысле проекции ее на
переднюю брюшную стенку. Она может быть локализована
ближе к средней линии, реже слева, или справа от нее
Поэтому хирурги по-разному производят разрез брюш
ной стенки. Более частым подходом являлся разрез п
средней линии, реже через левую прямую мышцу или
вдоль правого или левого подреберья. Иногда к
срединной лапаротомии добавлялся разрез через правую или
левую прямую мышцу живота.
В одном нашем случае при наличии двух кист, рас
положенных слева и справа, осложненных раздвоеннны
свищом, был применен атипичный поперечный разрез
через обе прямые мышцы в направлении конца левого
X ребра (Г. Д. Вилявин, 1972).
Наиболее рациональным разрезом в большинстве
случаев следует считать срединный от мечевидного
отростка до нижней границы «опухоли». При этом возможен
осмотр всей малой сальниковой сумки и левого
подреберья до диафрагмы, где чаще всего и располагаются
кисты.
Подходы к кисте в брюшной полости избираются в
зависимости от максимального участка выпячивания
опухоли, обычно через желудочно-толстокишечную связку
или через печеночно-желудочную связку. Это — при
удалении кисты или ее наружном дренировании.
При больших кистах, когда решается выбор в пользу
внутреннего дренажа с тонкой кишкой, доступ
осуществляется чаще через мезоколон, реже впереди поперечной
ободочной кишки.
Наружное дренирование кисты. Данная операция до
настоящего времени остается на вооружении как у за
рубежных, так и у отечественных хирургов, но она по
степенно вытесняется более радикальными вмешательст
вами.
Так, Warren (1966) использовал наружное дрениро
вание у 35 из 93 больных псевдокистами и у 5 из 65 боль
ных ретенционными панкреатическими кистами.
112
Как

Рис. 58. Этапы операции задней (внутренней) цистогастросто-
мии с наружной цистогастростомией с помощью дренажа Пет-
цера (Джордан, 1960).
показывают статистические данные А. В. Мартынова
(1897), Muller (1962), летальность при этом виде
операций составляет 3—12%.
Несмотря на многие недостатки, присущие
наружному дренированию, данная операция остается
незаменимой в целом ряде случаев, в частности при псевдокистах
|с плохо сформированной стенкой, при нагноении кист,
наконец, при невозможности, в силу тяжелого общего
состояния больного, произвести более сложную
операцию (Г. И. Малов, 1969, и др.). Наружное
дренирование в ряде случаев показано также при опухолевых ки-
113

ис. 59. Операция задней (внутренней) цистогастростомии с наруж
ным дренированием (Дос Сантос, 1944).
а — вскрыта передняя стенка желудка, через заднюю его стенку пунктируется,
а затем вскрывается полость кисты поджелудочной железы; б — стенка
вскрытой кисты сшивается с краями разреза задней стенки желудка; в —
анастомоз сформирован; г — через переднюю брюшную стенку выведены гаст-
ро-дуоденальный и гастро-цистопанкреатический дренаж.
стах поджелудочной железы, удаление которых или
внутреннее дренирование технически невозможно
(А. В. Мельников и др.).
При необходимости произвести наружное
дренирование кисты поджелудочной железы вначале по
возможности освобождают от сращений предлежащие в рану
стенки кисты. Тщательно отгородив операционное поле
салфетками, прошивают стенку кисты толстыми
шелковыми лигатурами, которые используются в качестве
держалок, и между ними с помощью троакара
пунктируют кисту и эвакуируют ее содержимое. Опорожненную
кисту рассекают на месте пункции, в полость ее вводят
резиновую или хлорвиниловую трубку и здесь ее
фиксируют. Брюшная полость тампонируется и ушивается Д
114

[ее время надо
дренажа. Подведение сальника в наст
считать излишним.
Yordan рекомендует для дренирования полости кисты
использовать грибовидный катетер (типа Петцера),
который через небольшой разрез вводят в полость кисты и
через отдельный прокол брюшной стенки выводят
наружу. При этом способе опасность инфицирования
брюшной раны, по мнению автора, становится минимальной
(рис. 58).
Dos Santos (1944), Brewer, Shamway (1959)
применяют чрезжелудочное наружное дренирование
панкреатических кист; введенный в полость кисты катетер
проходит через отверстие в задней и передней стенках желудка
и подшивается в виде гастростомы к передней брюшной
стенке (рис. 59). После фистулографии, к моменту
облитерации полости кисты, катетер удаляют. Таким образом,
данное вмешательство может рассматриваться как
комбинированный метод наружйого и внутреннего
дренирования кисты поджелудочной железы.
i Мы не можем одобрить эту операцию как слишком
усложненную и физиологически малообоснованную, тем
более что способ наружного дренирования показан как
раз при необходимости упростить операцию.
Ближайшие послеоперационные исходы операций
наружного дренирования панкреатических кист можно
считать удовлетворительными, если помнить о тяжести со-
состояния пациентов. По сведениям.отечественных и
зарубежных авторов, летальность после такой операции
составляет 3—11%. Yordan (1960), приводя данные о 4,5%
летальности, указывает, что большинство смертельных
исходов обусловлено именно тем, что эту операцию
обычно производят у наиболее тяжелого контингента
больных, не способных перенести более радикальные
вмешательства.
Наружное дренирование кист иногда может
сопровождаться различными осложнениями, наиболее опасным
из которых является перитонит, вследствие подтекания в
1 брюшную полость содержимого кисты. Могут
наблюдаться такие осложнения, как профузное кровотечение через
дренаж из полости кисты, наружные
желудочно-кишечные или панкреатические свищи, злокачественное
перерождение стенки и т. д. Почти всегда из-за медленного
спадения полости кисты и наличия свища,
послеоперационное лечение больных, даже в благоприятно текущих

случаях, занимает от нескольких недель до нескольких
месяцев.
В связи с продолжающейся секрецией в полость
кисты сока поджелудочной железы приблизительно у трети
оперированных больных образуются незаживающие
панкреатические свищи, требующие повторных операций.
Нередко после заживления наружного свища вновь
начинается скопление панкреатического секрета в
оставшейся полости, что ведет к рецидиву кисты и свища.
Иногда кистозная полость может полностью облитери- .
роваться как за счет роста грануляций, так и за счет
сдавления окружающими органами (И. Б. Олешкевич,
И. И. Жибуль, 1964). После указанного выше
вмешательства нередко возникают послеоперационные грыжи.
Описано развитие кишечной непроходимости,
обусловленной наличием спаек и рубцовых тяжей в брюшной
полости, идущих от поджелудочной железы к передней
брюшной стенке.
Таким образом, несмотря на техническую простоту,
сравнительно небольшую опасность и в общем
благоприятные ближайшие исходы, отдаленные результаты
наружного дренирования панкреатических кист
оставляют желать лучшего. Так, по данным Warren с соавторами
(1966), на 46 операций наружного дренирования у 20
больных получены плохие результаты, причем в 7
случаях возникли рецидивы кисты.
Ограничивая показания к применению операции
наружного дренажа, мы, однако, далеки от мысли
рекомендовать полный отказ от этого метода, который при
строгом учете показаний к нему часто является
спасительным для больного.
Наружное дренирование кисты с тампонадой п
А. В. Вишневскому. Исходя из наличия воспалительно
деструктивных процессов в полости кисты, возникающих
на фоне дегенеративных изменений поджелудочной
железы, мы впервые стали применять принцип лечения по
А. В. Вишневскому.
Наиболее частым показанием к данной операции слу
жили нагноившиеся панкреатические кисты, особенно
многокамерные. Эта же методика предпочтительна пр
операции по поводу острой кисты с несформировавшими
ся стенками (до 2—3-го месяца кистообразования), ког
да хирургическое вмешательство производится вынуж
денно.
:
U6

Рис. 60. Тампонада кистозной полости по А. В. Вишневскому.
«-вид кистозной полости спереди; б - вид сбоку; в - пРав»ЛЬ1^яптаа"Пс?ав:
** прлоСТи; г-извлечение (смена) средних тампонов; д- тампонада остав
щейся полости; е-отсасывание содержимого из оставшейся полости.

Рис. 61. Тампонада кистозной полости,
а — тампоны введены правильно; б — тампоны не заведены до дна кисты
Тампонадой по А. В. Вишневскому следует закончить
и цистотомию по поводу кровотечения из кисты, когда не
удается найти кровоточащего сосуда.
Техника операции следующая: пунктируют кисту,
отсасывают ее содержимое и затем в этом же месте
рассекают капсулу на протяжении 7—8 см для ревизии и
санации кистозной полости. Последняя обрабатывается
антибиотиками и антисептиками после механического-
очищения ее от детрита и секвестров. Вскрываются
отдельные карманы. Полость кисты туго заполняется
тампонами, пропитанными масляно-бальзамической
эмульсией А. В. Вишневского с таким расчетом, чтобы не
осталось свободного кармана или пространства
(рис. 60, 61).
В большинстве случаев между тампонами
укладывают дренаж, через который в послеоперацинном
периоде каждые 2—3 дня тампоны смачиваются мазью-
А. В. Вишневского.
Начиная с 7-го дня при каждой перевязке удаляют по-
1—2 тампона, остальные снова заливают эмульсией и
периодически подтягивают. В среднем к 15—17-му дню все
тампоны обычно отходят сами. К этому времени почти
отсутствует кистозная полость, а рана заполняется сочной
грануляционной тканью.
По изложенной методике нами оперировано 9
больных без летальных исходов. В качестве примера
приводим следующее наблюдение.
118

Рис. 62. Фистулограм-
ма больного Т.
Обширная полость по
средней линии,
сообщающаяся
внутренним свищевым ходом
с другой полостью,
расположенной в
левом подреберье,
непосредственно под
куполом диафрагмы.
Больной Т., 33 лет, поступил в Институт хирургии
им. А. В. Вишневского АМН СССР 11/Х 1971 г. с жалобами на
наличие свища с гнойным отделяемым и опухолевидного образования в
верхней половине живота. Заболел остро 4/VII после погрешностей
в диете (алкоголь, обильная жирная пища). Спустя 6 ч от начала
заболевания в районной больнице по месту жительства была
произведена экстренная лапаротомия. Был обнаружен острый
геморрагический панкреонекроз. Операция закончена антибиотико-новокаино-
ьои блокадой парапанкреатической клетчатки и рассечением
«капсулы» поджелудочной железы с дренированием брюшной полости.
На 10-е сутки послеоперационного периода разыгралась картина
абсцесса малого сальника. Произведена релапаротомня, во время
которой травмирована селезенка и возникло сильное кровотечение.
Операция закончилась спленэктомией и дренированием малой
сальниковой сумки. В дальнейшем образовался стойкий гнойный
панкреатический свищ. При фистулографии: свищевой ход длиной 15 см идет
в сообщающиеся кистозиые полости неправильной формы и
неровными контурами, расположенными слева от позвоночника (рис. 62).
Рентгенологическое исследование желудка выявило сдавление его по
большой кривизне в области средней трети тела желудка. При
релаксационной дуоденографии обнаружен увеличенный разворот
«подковы» двенадцатиперстной кишки. Установлен диагноз—киста
поджелудочной железы, осложненная панкреатическим свищом. 17/ХТ —
операция (Г. Д. Вилявин). Поперечный разрез на середине расстоя-

Рис. 63. Киста хвостового отдела и нагноившаяся киста головки
поджелудочной железы с наружным У-образным свищом (авторское
наблюдение).
а — схема расположения кист в брюшной полости, обозначена линия кожного-
разреза; б — операционная ситуация; в — частичное иссечение стенок правой
кисты с тампонадой и дренированием оставшейся полости; рассечение стенки
левой кисты и ее тампонада и дренирование: свищевые ходы иссечены.
ния между мечевидным отростком и пупком с рассечением обеих
прямых мышц и с обходом свища сверху. На расстоянии 5 см от
брюшной стенки свищ раздваивается и дает второй свищ, идущий вправо
от средней линии на глубину около 8 см. После вскрытия левого
свища с последующим иссечением его стенок обнаружилась большая
кистозная полость, занимающая все пространство малой сальниковой
сумки и ложе селезенки. Размер полости около 20X20 см. В ней
содержалось небольшое количество прозрачной серозной жидкости.
Полость кисты вскрыта, обработана спиртом, дренирована и туго-
заполнена тампонами с масляно-бальзамической эмульсией по
А. В. Вишневскому. Концы их выведены слева от средней линии.
Затем рассечен правый свищ, в конце которого открылась вторая
полость размером 8ХЮ см, заполненная гнойно расплавленными
тампонами. Полость санирована, дренирована и тампонирована по-
А. В. Вишневскому с последующим ушиванием раны брюшной
стенки до тампонов и дренажей (рис. 63). В последующем
производились редкие перевязки с постепенным удалением тампонов. Через^
120

18 дней обе полости наполнились грануляционной тканью. Через
месяц обе раны брюшной стенки зажили. Выписан в
удовлетворительном состоянии. Через 2 года больной сообщил в письме, что он здоров
и выполняет прежнюю работу.
В данном случае эффективность операции по
А. В. Вишневскому с заживлением и облитерацией в
короткие сроки'обеих полостей превзошла наши ожидания.
Нам представляется, что тампонада по А. В.
Вишневскому, оказывая свойства слабого раздражителя трофики,
способствует стимулированию репаративных процессов,
приводящих к быстрой облитерации кистозных полостей.
Марсупиализация кисты. Операция до настоящего
времени имеет широкое распространение. Она выгодна
своей простотой и сравнительно благоприятными
ближайшими результатами. Техника операции следующая.
По вскрытии брюшной полости по возможности шире
обнажается передняя стенка кисты. Троакаром
прокалывается капсула и эвакуируется содержимое кисты. Киста
вскрывается на протяжении 8—10 см, полость ее
тщательно обрабатывается антисептиками. Края
рассеченной капсулы подшиваются к краям брюшной раны.
Последняя ушивается до образованного свища. В
полость кисты вводятся дренаж и тампоны.
Описанная операция не имеет единой оценки со
стороны отечественных хирургов. Так, М. И. Коломийчен-
ко и В. К. Баев (1962) считают марсупиализацию
«негуманной» операцией. Ф. М. Голуб (1938) придерживается
мнения, что нельзя настаивать на том, что
марсупиализация является операцией выбора, но нельзя «сдавать ее
в архив».
По данным ряда авторов, а также по нашим
наблюдениям, после операции марсупиализации в 30% случаев
остаются длительно незаживающие свищи и рецидивы
кист.
Не меньшую опасность представляет
злокачественное перерождение оставленной стенки кисты.
Так, Б. Э. Линберг через 2 года после операции по
поводу кисты был вынужден оперировать больную
повторно с картиной кишечной непроходимости и "обнаружил
опухоль, исходящую из поджелудочной железы.
Изложенные выше обстоятельства в значительной
степени снижают достоинства описываемой операции. В
то же время она подкупает своей технической простотой
и доступностью для всех хирургов. Поэтому некоторые

хирурги пытаются усовершенствовать операцию мерсу,
пнализации.
Так, Б. Е. Франкенберг (1965) использовал для на- !
ружного дренирования полости панкреатической кисты \
два дренажа: через один водится раствор антибиотиков, 1
а через другой промывная жидкость оттекает наружу.
Применение этой ирригационной системы позволяет, по
мнению автора, удалить накапливающийся секрет
уменьшить опасность развития панкреатита и ускоряе
сокращение кистозной полости.
Применяемый рядом авторов двухмоментный спосо
дренирования панкреатической кисты, когда вначал
стенку ее подшивают к краям брюшной раны, а через не
сколько дней производят вскрытие, следует считать вы
иужденным и имеющим весьма ограниченное примене
ние. В последние годы двухэтапное вмешательство, осо
бенно при тяжелом общем состоянии больных, предла
гают Н. И. Махов и С. С. Калантарова (1970). Они ре
комендуют производить наружное дренирование кист как
первый этап операции, затем через определенное
время— внутренний дренаж или удаление кисты как второй
этап.
На нашем материале мы ни разу не применили двух
этапный метод хирургического лечения и считаем, что i
нему следует относиться с осторожностью, поскольку вы
полнение повторной операции при наличии наружной
панкреатического свища и массивных сращений пред
ставляет большие технические трудности.
Операция марсупиализации кисты на нашем мате
риале была применена у 7 больных.
Исходя из сравнительно небольшого опыта, мы Teiv
не менее считаем, что к наружному дренированию с мар
супиализацией могут быть следующие показания: 1) тех
нически неудалимые кисты на фоне общего тяжелого со
стояния больного, не позволяющие применять сложные
оперативные вмешательства; 2) нагноившиеся, а также
перфоративные кисты с явлениями разлитого перитонита
Ко 2-й группе операций относятся те из них, при ко
торых искусственно создаются соустья между полостьк
кисты и одним из участков желудочно-кишечного тракта
с целью опорожнения содержимого кисты в его просвет
Метод внутреннего дренирования в настоящее время
используется часто с достаточным успехом. Операция
подкупает сравнительной простотой и отсутствием внеш
122

них проявлений (тампоны, дренажи, свищи и т.д.)
процесса. Хотя и существуют иногда технические трудности
в проведении этих операций, зависящие от
анатомической характеристики стенки кисты, тем не менее
положительные ближайшие результаты внутренних
анастомозов дали основание ряду авторов назвать операцию
анастомоза при кисте поджелудочной железы операцией
выбора. Они считают преувеличенной опасность
затекания содержимого желудочно-кишечного тракта в кисту и
i инфицирование ее. За цистодигестивные анастомозы
выступает В. И. Корхов (1953). Однако вызывает сомнение
его утверждение, что нагноение кисты не является
препятствием для подобной операции, а, наоборот,
способствует естественному развитию процесса.
Совсем по-иному расценивает эту операцию
А. В. Мельников (1952), который выступает
категорически против внутреннего дренажа. Он пишет: «Анастомоз
между кистой и тонкой кишкой есть искусственное
образование внутреннего кишечного свища, т.е. операция,
которая заменяет один вид патологического процесса
другим, и потому мы считаем ее необоснованной».
С подобным утверждением А. В. Мельникова трудно
согласиться, поскольку проведенные в последующие годы
исследования позволили уточнить состояние оставляемой
кистозной полости.
Так, по данным В. В. Виноградова и Г. И. Верховиц-
кого (1956), уже через 2 нед после наложения анастомо-
г за рефлюкс желудочно-кишечного содержимого в
полость кисты прекращается и она спадает. Исследования
Ehrlich, Gonzales-Lavin (1966), проводивших в
послеоперационном периоде констрастную цистографию,
показали, что уже через неделю после наложения цистогастро-
анастомоза полость кисты уменьшается вдвое, а через
2—3 нед полностью облитерируется.
Важным преимуществом данной операции надо
считать то, что в случае сообщения полости кисты с круп-
, ным панкреатическим протоком наложение соустья с
желудочно-кишечным трактом обеспечивает декомпрессию
протоков железы и после спадения кистозной полости.
Это способствует обратному развитию явлений
хронического панкреатита.
Указанные достоинства метода внутреннего
дренирования панкреатических кист послужили причиной того,
что за последние годы эта операция получает все более
123

широкое распространение как в нашей стране (В. В.
Виноградов, 1952; В. И. Корхов, 1953; Г. Д. Вилявин и др.,
1969), так и за рубежом (Yordan, Warren и др.).
Согласно сборной статистике Yordan (1960), из
общего числа 602 операции внутреннее дренирование было
выполнено у 246 больных с летальностью 4,5%, в том
числе цистогастростомии подверглось 124
оперированных, цистодуоденостомии 21, различным вариантам ци-
стоеюноанастомоза 101.
Рецидивы кист, отмечаемые примерно в 5—8%
случаев, зависят прежде всего от сужения соустья и
недостаточного опорожнения кистозной полости. Во избежание
этого анастомоз должен быть не менее 3—4 см
(В. В. Виноградов и др.)- В большинстве случаев это
осложнение наблюдается после цистогастро- и
цистодуоденостомии, когда был наложен анастомоз заведомо
небольшого диаметра. Рецидивы заболевания могут также
обусловливаться развитием другой кисты, которая не была
дренирована, или злокачественным перерождением кисты
и ростом развивающейся опухоли.
Среди других осложнений операции внутреннего
дренажа необходимо указать на возможность нагноения
в полости кисты, недостаточность и расхождение швов
анастомоза, развитие пептических язв соустья и профуз-
ных кровотечений. Особенно часто это осложнение
возникает, если свежую постнекротическую кисту анастомо-
зируют с желудком, при этом поступление большого
количества активных панкреатических ферментов может
вести к образованию обширных язв желудка и соустья
На нашем материале операция внутреннего дренажа
кист поджелудочной железы была выполнена у 19
больных, из которых цистоеюноанастомоз у 14, цистогастро-
анастомоз у 3, цистодуоденоанастомоз — у 2 больных
Среди них летальный исход наблюдался у одного
больного, который умер от кровотечения из пе"птической язвы
после анастомоза острой кисты с желудком.
Были отмечены и некоторые другие осложнения
(панкреатит, анастомозит, септическое состояние,
обострение диабета), с которыми удалось справиться с по
мощью активных консервативных мероприятий.
Возможность осложнений не должна служить причи
ной отказа от операции внутреннего дренажа панкреати
ческих кист, поскольку главными причинами неудач яв
ляются неправильно установленные показания к вмеша
124

гельству или несовершенство техники. В большинстве
случаев возникшие осложнения являются обратимыми и
купируются после проведения соответствующих
консервативных мероприятий. Операцию внутреннего дренажа
следует признать одним из ведущих методов
хирургического пособия, имеющим существенные преимущества
перед операциями наружного дренирования кист
поджелудочной железы.
Операцию внутреннего дренажа нельзя
рекомендовать при кистозных злокачественных опухолях, для
лечения эхинококковых и нагноившихся кист. Наконец, по
техническим причинам эта операция не может быть
использована при псевдокистах с плохо сформированной
капсулой из-за опасности прорезывания швов
анастомоза, а также в случаях, когда имеются множественные
кисты и трудно обеспечить хороший отток содержимого
всех кистозных полостей.
Цистоеюностомия. Соустье кисты с тощей кишкой
является наиболее простым и доступным способом
внутреннего дренажа, так как оно возможно при любом
положении кисты и лишено ряда недостатков цистогастро- и
цистодуоденоанастомоза. При этом использование для
анастомоза выключенной из пищеварения петли тонкой
кишки уменьшает опасность забрасывания в полость
кисты пищи, развития пептических язв анастомоза,
кровотечения и рецидива панкреатита. Наконец, указанный
вид соустья в комбинации с другим видом цистодигестив-
ного анастомоза может быть выполнен и при двухполост-
ных кистах.
Впервые цистоеюностомия с брауновским соустьем
была выполнена Henle (1923). Имеется ряд вариантов
операции, зависящих, во-первых, от способа соединения
кишки с полостью кисты, во-вторых, от метода
выключения кишечной петли. Так, большинство хирургов анасто-
мозируют кишечную петлю с кишкой по типу бок в бок,
что позволяет сформировать соустье достаточной, ширины.
Однако ряд авторов (Hess, 1961, и др.) петлю тонкой
кишки сшивают с кистой по типу конец в бок.
В настоящее время большинство хирургов
применяют для анастомоза кишечную петлю, выключенную
межкишечным соустьем по Брауну. Некоторые авторы
(А. А. Шалимов, 1970; Howarth е. а., 1963, и др.)
настаивают на применении У-образного межкишечного
анастомоза по Ру.
125

Рис. 64. Панкреатоци-
стоеюностомия через
брыжейку поперечной
ободочной кишки с
межкишечным
анастомозом (авторское
наблюдение).
Рис. 65. Операция
двойной панкреатоци-
стоеюностомии с
межкишечным
анастомозом (П. Штайнер,
А. Бирингер, 1960).

Рис. 66. Одномоментная операция цистогастростомии по Юрашу и
цистоеюностомия с межкишечным анастомозом по Хенле (Н. И. До-
рожко, 1966).
Технически операция проводится следующим
образом: по вскрытии брюшной полости выделяют на
достаточном протяжении стенку кисты от сращений с
окружающими органами и выбирают место для наложения
соустья в нижней части кисты. Опорожнив кисту путем
пункции троакаром, подводят свободную петлю тощей
кишки, взятой на расстоянии 20—30 см от связки Трейт-
ца, к месту наложения соустья. В зависимости от
анатомических взаимоотношений и величины кисты петля
кишки может быть помещена позади поперечной кишки
либо впереди последней. Накладывают анастомоз
двухрядными швами. Ширина соустья на опорожненной кисте
Должна быть не менее 4 см, учитывая возможность
сокращения стенки, отека и последующего рубцевания
127

анастомоза. Подшивают края рассеченной желудочно
ободочной связки или брыжейки ободочной кишки к
стенке кисты. В заключение производят наложение
межкишечного соустья по одной из описанных методик
(рис. 64). По такому же принципу формируется и У-об-
разный анастомоз.
Помимо типичных описанных вариантов операции
внутреннего отведения панкреатических кист, необычные
технические условия могут диктовать необходимость
расширения и усложнения плана операции. Так, при
наличии у больного не одной, а 2—3 изолированных или
сообщающихся кистозньгх полостей анастомоз может быть
наложен на каждую из них. Лучше в такой ситуации
применять соустье всех кист с одной кишечной петлей,
выключенной энтероэнтероанастомозом (рис. 65)
(П. Штайнер, А. Бирингер, 1960). Н. И. Дорожко у
одного больного выполнил цистогастростомию по поводу
кисты головки поджелудочной железы и анастомозиро-
вал с тонкой кишкой кисту дистального отдела железы г
(рис. 66). '!
Цистогастростомия. Наложение соустья между
кистой и желудком производится обычно при обширных
псевдокистах тела железы, прилежащих и тесно
спаянных с задней стенкой желудка. Операция цистогастро-
стомии впервые была выполнена Jedlicka в 1921 г.
Наиболее технически проста методика цистогастростомии по
Juracz (1931), обеспечивающая отток содержимого кисты
в желулок прямым и коротким путем.
Технически операция производится следующим
образом. После вскрытия брюшной полости, уточнения
диагноза и объема поражения разрезом в бессосудистой
зоне рассекают переднюю стенку желудка над местом
наибольшей выпуклости флюктуирующей кисты.. Удалив
желудочное содержимое, растягивают края разреза и
накладывают на заднюю стенку желудка четыре шелковые
лигатуры — «держалки» вокруг предполагаемого места
разреза задней стенки. Потягивая за них,
соответственно месту будущего соустья прокалывают троакаром
заднюю стенку желудка и спаянную с ней переднюю стенку
кисты и эвакуируют содержимое последней. Затем,
следуя ходу троакара, рассекают стенку желудка и кисты
на протяжении 4—6 см, останавливают кровотечение и,
взяв зажимами слизистую оболочку желудка и
внутреннюю оболочку кисты, сшивают их узловыми шелковыми

или лавсановыми швами, формируя таким образом
анастомоз. Определив достаточную проходимость соустья,
ширина которого должна быть не менее 4—5 см, и
убедившись в отсутствии кровотечения, зашивают отверстие
передней стенки желудка двухрядным швом. Закрывают
брюшную полость, оставляя в ней дренаж.
Как указано выше, цистогастростомия была
применена у 3 больных с одним летальным исходом.
Нам представляется, что цистогастроанастомоз,
помимо преимуществ, имеет ряд недостатков. Так, пища
из просвета желудка сравнительно легко попадает в
просвет кисты под влиянием мощной перистальтики
желудка. Поэтому после цистогастроанастомоза приходится
прибегать к более сложному ведению больных в
послеоперационном периоде. Необходимо способствовать
лучшей эвакуации содержимого кисты и препятствовать
забрасыванию в нее пищевых масс. Для этого сразу же
после операции мы проводим непрерывное отсасывание
желудочного содержимого через зонд в течение 2—
3 дней. Кормить больного начинаем не ранее чем спустя
3 дня после операции, в дальнейшем заставляя больного
лежать на животе после приема пищи. Целесообразным
также является прием препаратов и минеральных вод,
ощелачивающих содержимое желудка.
Существенным недостатком этого анастомоза
является возможность поступления в полость кисты соляной
кислоты, способной резко повысить ферментативную
i активность панкреатического сока. Это обстоятельство
способно привести к расплавлению стенки желудка с
образованием пептических язв, нередко осложняющихся
профузным кровотечением, и может закончиться
летальным исходом (Zaossis, 1953). Массивное кровотечение
после цистогастростомии впервые описали Cholletta,
James (1961). Это осложнение может вызвать
необходимость в срочной повторной операции и даже в резекции
желудка (Maxliner, 1950).
Поскольку один из наших больных погиб от про-
фузного кровотечения из пептической
язвы'цистогастроанастомоза, в настоящее время мы относимся
настороженно к описанному виду операции, особенно при
«свежих» кистах.
Цистодуоденостомия. При локализации кисты в
головке поджелудочной железы, непосредственно
прилегающей к внутренней стенке двенадцатиперстной кишки, со-
5-532
129

Рис. 67. Операция (С. С. Шариманян, 1961) (внутренней цистодуоде-
ностомии.
■рассекается продольно-вертикальная ветвь двенадцатиперстной кишки,,
нижне-горизонтальная ее ветвь распластана на кисте; б — через заднюю
стенку кишки вскрывается полость кисты поджелудочной железы; в —
двенадцатиперстная кишка ушивается в поперечном направлении.
здаются благоприятные технические условия для нало
жения цистодуоденоанастомоза.
Некоторые хирурги указывают, что анастомоз'кисты
с двенадцатиперстной кишкой дает хорошие результаты.
Так, Mercadier (1961) выполнил 8 подобных операций с
хорошим исходом.
Методика наложения цистодуоденоанастомоза прак
тически не отличается от таковой при создании цисто-
гастростомии. Вскрыв просвет кишки в продольном на
правлении, производят пункцию кисты через стенку
кишки и вскрывают кистозную полость по направлению хода
иглы. Края слизистой оболочки кишки и внутренней
оболочки кисты соединяют узловыми шелковыми швами.
Закончив наложение анастомоза, ушивают разрез
передней стенки кишки поперечно двухрядным швом
(рис. 67, 68). Послеоперационное ведение больного такое
же, как и при цистогастростомии. Однако в силу особен-

Рис. 68. Операция (Киршнер, 1929) цистодуоденостомии
(внутренней) с задней гастроэнтеростомией.
а — продольный разрез вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки;
б —просвет кишки вскрыт, рассечена задняя ее стенка, видна стенка кисты
поджелудочной железы, которая также рассекается; в — края разреза стенки
кисты подшиты к краям разреза двенадцатиперстной кишки; г — вид
законченной операции.
ностей локализации кист выполнить данное
вмешательство удается не всегда. Ограничивает применение этой
операции и большая сложность ее техники. При
выполнении этого вида соустья хирург должен быть особенно
внимательным, чтобы избежать повреждения фатерова
соска, общего желчного и панкреатического протоков.
Некоторые хирурги идут по пути усложнения
методов операции внутреннего дренажа. Так, Г. Г. Караванов
и Д. И. Климанский (1965), считая, что оптимальным
вариантом дренажа кисты является отведение его
содержимого в двенадцатиперстную кишку, при
невозможности прямого соустья, рекомендуют производить цисто-
дуоденоеюнопластику изолированной петлей . тонкой
кишки. Это, по мнению авторов, значительно уменьшает
опасность инфицирования полости кисты (рис. 69). По
нашему мнению, широкое использование в клинической
£* 131

Рис. 69. Операция (Г. Г.
Караванов, Д. И. Климанский,
1965) цистоеюнодуоденосто-
мии (пластики).
практике подобных оперативных приемов, значительно
усложняющих и удлиняющих операцию, вряд ли может
быть рекомендовано.
К 3-й группе операций относятся следующие.
Вскрытие и ушивание кисты. Сравнительно простым
методом хирургического лечения панкреатических кист
является операция вскрытия и опорожнения кистозной
полости с последующим ее ушиванием. Техника такой
операции весьма проста: после лапаротомии и
обнаружения кисты производят прокол ее стенки троакаром,
соединенным с резиновой трубкой, через которую
уделяют содержимое кисты. Опорожненную кисту вскрывают
на месте пункции, осматривают изнутри и после
удаления остатков жидкости, свертков крови и секвестров
обрабатывают полость антисептиками. Рассеченную
стенку кисты ушивают. Брюшную полость зашивают
наглухо или дренируют. В настоящее время эта операция
почти не применяется из-за возможности рецидива.
132

Рис. 70. Этапы операции энуклеации кисты с электрокоагуляцией и
ушиванием дна ее, оставшегося на поджелудочной железе и
последующим укрытием шва сальником (С. И. Шиловцев, I960).
I Правда, при эхинококковой кисте допустимо
подобное вмешательство после обработки ее внутренней
оболочки 2% формалином по методике Боброва — Посада.
Частичная резекция стенки кисты с ушиванием. Эти
операции предусматривают максимально возможное
выделение кисты из окружающих сращений с
последующей резекцией освобожденных участков стенки кисты.
Остающаяся часть кисты обрабатывается одним из
способов, предложенных различными хирургами.
1Так, С. П. Шиловцев (1954) рекомендовал
производить электрокоагуляцию внутренней оболочки кисты с
133

Рис. 71. Операция иссечения стенок кисты и тугая тампонада
оставшегося «ложа» (авторское наблюдение).
а — круговое иссечение стенок кисты, б — «ложе» кисты в ткани
поджелудочной железы, в — к «ложу> подведены тампоны.
последующей обработкой ее спиртом, йодом и
формалином, а также (в 1960 г.) предложил субтотальную
резекцию кисты с последующим подшиванием места резекции
кисты к передней брюшной стенке с помощью П-образ-
яых швов во избежание подсачивания панкреатического
сока в брюшную полость (рис. 70).
Н. И. Блинов (1961) предложил метод имплантации
сальника в неудаленную капсулу кисты с тщательным
прошиванием для биологической пломбировки и
тампонады оставшейся полости кисты. Однако эти
предложения вряд ли могут гарантировать от рецидива
заболевания.
У одного из наших больных мы после иссечения
почти всей высвобожденной кисты прибегли к тугому
тампонированию оставленного участка ее (рис. 71).
Однако хирурги чаще прибегают к ушиванию
оставшейся части кисты путем наложения вворачивающих
швов таким образом, чтобы повернутые внутрь края
соприкасались своими поверхностями, покрытыми
брюшиной.
Несмотря на перечисленные способы обработки
оставшейся кистозной полости, описываемые вмешательства
не могут быть отнесены к разряду радикальных.

'ис. п. «Листовидная» резекция кисты поджелудочной железы по
методу А. В. Мельникова (1952).
а —дно кисты в ткани головки поджелудочной железы после иссечения
стенок кисты и нанесения на дно ее перекрестных насечек; б, в — отпрепариро-
вание и иссечение дна кисты квадратами; г—вид дна кисты после удаления
восьми квадратов.
После этих операций возможны возникновение
стойких, плохо поддающихся консервативному лечению
панкреатических свищей, рецидивы кист и явления инду-
ративного панкреатита (П. М. Рачек, 1951, и др.)-
Мостовидная резекция по А, В. Мельникову. В 1952 г.
А. В. Мельников после максимального выделения и
иссечения возможно большей части стенки кисты на
оставшийся, спаянный с тканью железы участок ее наносил
ряд взаимно перекрещивающихся разрезов (рис. 72).
Разделенный таким образом на квадраты внутренний
слой стенки кисты постепенно удаляют, ложе
тампонируется сальником на ножке. Эта методика нами не
применялась. Думается, что она может быть показана лишь
при определенных условиях, в частности при истинных
кистах.
К 4-й группе операций относятся следующие.

Экстирпация (цистэктомия, энуклеация). Самым
эффективным и радикальным способом хирургического
лечения кисты поджелудочной железы является ее полное
удаление (цистэктомия, экстирпация). Радикальность
вмешательства и хорошие отдаленные результаты
заставляют большинство хирургов рассматривать цистэктомшо
как метод выбора (В. И. Линдеман, 1931; В. И. Русаков,
Л. Н. Стародубцева, 1955; М. И. Коломийченко, В. К.
Баев, 1962; Г. Д. Вплявин, 1965, и др.).
Впервые успешная операция цистэктомии была
выполнена Bozeman (1881). В последующие годы эту one
рацию выполнили А. Н. Великорецкий, Н. И.
Краковский (1956) и др.
Считая разбираемый вид операций наиболее предпоч
тительным, мы тем не менее должны предостеречь о
возможных осложнений. В литературе описаны случа
ранения желчных протоков, воротной вены и ее крупны
ветвей, нарушения кровоснабжения кишечника, потребо
вавшего его резекции при операциях вылущения кист
(Р. Л. Сыркина, 1949; Carter, Slattery, 1947, и др.). Од
нако эту опасность следует считать преувеличенной. Так
по сводной статистике В. В. Виноградова (1959), при 55
цистэктомиях погибли лишь 3 (5,6%) больных, а полно
стью выздоровели 50 человек (94,4%). По данным ста
тистики Hess (1950) и Tourinho (1954), полное выздоров
ление больных после цистэктомии наступает в 80—90%
случаев.
В последнее время развитие хирургии, введение со
временной многокомпонентной анестезии и усовершенст
вование оперативной техники позволяют расширять
показания к цистэктомии. При этом незаменимым приемом
является тщательная послойная новокаиновая гидропре
паровка по А. В. Вишневскому, которая способствует вы
делению стенки кисты тупым путем (Г. Д. Вилявин
1965).
В. А. Головинчиц (1969) на основании изучения опы
та операций 12 случаев панкреатических кист рекомен
дует тщательное обкалывание всей зоны железы
раствором новокаина, которое облегчает мобилизацию
поджелудочной железы и предупреждает развитие осложнений
главным образом шока.
В большинстве своем экстирпация кисты
оказывается возможной, когда она обладает хорошо сформиро
ванной стенкой и не имеет массивных сращений с со

Рис. 73. Операция цистэктомии (энуклеации) с перитонизацией
«ложа» кисты участком неизолированного сальника (авторское
наблюдение) .
а — «ложе» кисты в ткани железы; б — сальник, подшитый по окружности
ложа отдельными узловыми швами.
седними органами. Такие условия чаще всего имеются
при ретенционных, паразитарных и доброкачественных
опухолевых кистах и часто отсутствуют при наличии
обширных воспалительных или посттравматических
псевдокист.
Из наблюдаемых нами больных цистэктомия была
произведена у 11, из них опухолевидные кисты были у
трех, воспалительные — у шести, травматические —
у двух. После цистэктомии летальных исходов не
наблюдалось.
Приступая к операции удаления кисты поджелудочной
железы, прежде всего необходимо обеспечить хороший
доступ к прилежащим органам. Это достигается
правильным выбором разреза брюшной стенки и широким
вскрытием сальниковой сумки. При отсутствии сращений с
окружающими органами, особенно когда киста
располагается на ножке, иногда сразу же удается вывести ее в
рану и легко удалить после пересечения ножки на
зажимах.
В других случаях выделение кисты оказывается
возможным только после разделения сращений с соседними
органами, перевязки многочисленных сосудов и после
эвакуации содержимого кисты.

Удалив кисту, производят обработку ее ложа в ткани
железы путехм лигирования более крупных сосудов и
обкалывания тех участков железы, где отмечается
капиллярное кровотечение. Дефекты ткани поджелудочной
железы по возможности ушивают, закрывая их
брюшиной или сальником (рис. 73). Весьма перспективно, как
показали экспериментальные исследования В. И. Кочи-
ашвили, В. В. Нарбекова, Н. Н. Куликовского (1974),
укрывать дефект поджелудочной железы коллагеновыми
пленкой пли губкой с введенными в их состав
ингибиторами (трасилол, контрикал и др.).
В связи с возможностью истечения панкреатического
сока из ложа удаленной кисты операцию заканчивают
подведением дренажа к ложу кисты. Технику
операции удаления обширной кисты поджелудочной железы
можно иллюстрировать следующим нашим
наблюдением.
Больная С, 52 лет, поступила в Институт хирургии
им. А. В. Вишневского 26/XI 1960 г. с жалобами на ноющие боли е
эпигастральной области, тошноту и нарастающую общую слабость
Около месяца назад заметила «опухоль» в верхнем отделе живота
которая стала быстро увеличиваться. При обследовании: живот
резко увеличен, асимметричен за счет выпячивания большой «опухоли»
в верхнем и среднем отделах живота. При пальпации определяется
больших размеров образование (30X40 см), плотно-эластическок
консистенции, ограниченно подвижное. За час до операции у
больной внезапно появились острые боли в животе, она покрылась
холодным потом, пульс стал нитевидным; одновременно отмеченс
уменьшение в размерах пальпируемой «опухоли» и появление в
свободной брюшной полости жидкости.
Констатирован разрыв кистозной опухоли. Срочная операция
(Г. Д. Вилявин). Срединная лапаротомия. В брюшной полости
обнаружено большое количество темной геморрагической жидкости
верхний и средний отделы живота заполнены «опухолью», верхний
полюс которой уходит под печень и под левый купол диафрагмы
Нижняя поверхность опухоли доходит до входа в малый таз. В
средней части опухоль сильно выпячивает малый сальник и желудочно-
ободочную связку (рис. 74). В верхнем полюсе опухоли под
диафрагмой обнаружен разрыв стенки кисты длиной 3 см, через
который выделяется серозно-геморрагическая жидкость. Опухоль с-
капсулой отделена тупым и острым путем от задней стенки желудка,
поджелудочной железы, диафрагмы и левой почки при помощи
новокаиновой гидравлической препаровки по методу А. В. Вишневскогс
и целиком удалена. Кроме того, обнаружена кистозная опухоль
правого яичника размером 12X18 см, стенки ее покрыты бугристыми
образованиями. Произведена экстирпация кисты. Брюшная полость
ушита наглухо. Внутренняя поверхность стенки панкреатической
кисты покрыта слизистой оболочкой с множественными ворсинчатыми
разрастаниями. Из кисты выделилось около 6 л жидкости. Гистоло-

Рис. 74. Вид кисты поджелудочной
железы, расположенной между
листками mesocolon: поперечная
кишка распластана на кисте,
желудок оттеснен кверху, тонкой
кишечник книзу (б-ная С).
гически — цилиоэпителиальная киста яичника с метастазом в
поджелудочную железу. Течение послеоперационного периода гладкое.
Выписана в удовлетворительном состоянии.
Эта история болезни показывает пределы возможных
обширных комбинированных вмешательств —
экстирпации гигантской панкреатической кисты, несмотря на
предшествующую перфорацию ее и большой кисты
яичника. Риск в данном случае оправдывался
злокачественной природой кисты.
Таким образом, радикальность вмешательства,
хорошие отдаленные послеоперационные результаты после
цистэктомии позволяют считать удаление кисты
«операцией выбора». Применение современного наркоза и
гидравлической препаровки по А. В. Вишневскому дает
возможность рекомендовать расширение показаний к
цистэктомии.
При таких вмешательствах, чтобы обеспечить
полноценный дренаж брюшной полости, мы применяли
методику (Т. Т. Даурова, Г. В. Митькова, 1969) активной
аспирации.
Метод вакуумного дренирования дает возможность:
а) ликвидировать «мертвые пространства» после
цистэктомии и резекции поджелудочной железы,
способствующие скоплению панкреатического сока; б) обеспечить
плотное прилегание окружающих органов к поджелудоч-
139

Рис. 75. Общий вид вакуум-дренажной системы.
1—резиновая трубка, вводимая в брюшную полость; 2— колба-«ловушка»
для раневого отделяемого; 3—.груша-аспиратор.
ной железе; в) осуществить постоянное удаление раневого
секрета (рис. 75). Создаваемое при этом отрицательное
давление около 40—50 мм рт. ст. — было вполне
достаточным для удаления жидкости, скапливающейся в
брюшной полости.
Для профилактики острого послеоперационного пан-
креонекроза нами иногда одновременно с вакуумным
дренажем к «ложу» железы подводился тонкий
хлорвиниловый дренаж для постоянного введения трасилола, контри-
кала, гордокса и др. В зависимости от амилаземии и ами-
лазурии внутривенно капельно переливались
антиферментные ингибиторы железы. Соответственно больные
получали диету, щадящую секрецию поджелудочной
железы. Вакуумный дренаж удалялся обычно на 4—5-е
сутки.
Резекция части поджелудочной железы вместе с
кистой. Наиболее радикальным способом лечения кист
поджелудочной железы наряду с вылущением ее является
операция резекции патологически измененной части
поджелудочной железы вместе с кистой. Это
вмешательство в ряде случаев позволяет также ликвидировать
основной зтиопатогенетический фактор, вызвавший кисту-

Рис. 76. Операция цистэктомии с клиновидной резекцией тела
поджелудочной железы (3. Т. Сенчилло-Явербаум, 1960).
а —вид кисты до операции (заштрихованный участок — «ложе» ее в ткани
железы), б — клиновидная резекция тела железы с перевязкой выводного
протока н ушиванием с помощью сальника правой половины раны; в — панкре-
атоэнтеростомия с левой половиной железы.
По сообщениям зарубежных хирургов, процент
резекций поджелудочной железы постепенно
увеличивается. Так, по данным Collins (1950), радикальное
вмешательство было выполнено всего у 13% больных, тогда
как Warren уже в 1966 г. сообщает, что на его материале
удельный вес этих операций достигает 42,5%.
Одним из основоположников гемипанкреатэктомии со
спленэктомией по поводу их кистозного поражения
является Mallet-Guy (1942). Из отечественных хирургов
резекцию поджелудочной железы при кистах и свищах
производили В. В. Виноградов, В. И. Кочиашвили, Г. И. Лу-
комский (1962), 3. Т. Сенчилло-Явербаум (1947, 1962)
и др. (рис. 76—78).
В. А. Северов (1958) считает, что если киста исходит
из хвостовой части железы и сращена с селезенкой и ее
сосудами, то следует лигировать и пересекать ножку
селезенки на первых же этапах операции во избежание
кровотечения и облегчения мобилизации дистальной
части поджелудочной железы.
141

С этим положением мы согласиться не можем,
поскольку состояние поджелудочной железы и возможность
осуществления резекции ее выявляются лишь к концу
операции. В то же время при резекции дистальной части
поджелудочной железы в благоприятных анатомических
условиях, о которых говорилось в главе 1, нам удавалось
(В. И. Кочиашвили) сохранить селезенку (рис. 79).
Удаление части поджелудочной железы с селезенкой
или без нее является весьма сложной операцией.
Показанием к ней следует считать невозможность осуществить
цистэктомию, массивное кистозное перерождение ткани
левой половины железы, веские данные за малигиизацию
процесса.
Убедившись в возможности выделения тела и
хвостового отдела железы, производят мобилизацию ее путем
создания в ретропанкреатическом пространстве новокаи-
нового инфильтрата (В. И. Кочиашвили, 1954), застав-
Рляющего железу «всплыть» на своем ложе. Вскрыв
задний брюшинный листок по верхнему и нижнему краям
железы, осторожно отделяют ее от забрюшинной клет-
■ чатки вместе с прилежащими к ней селезеночными
сосудами, опасаясь при этом ранения левого надпочечника,
верхнего полюса почки, верхней брыжеечной вены.
Закончив выделение железы, определяют уровень ее
отсечения. При невозможности сохранить селезенку
перевязывают селезеночные артерию и вену, после чего дис-
тальная часть поджелудочной железы оказывается
мобилизованной. Пересечение поджелудочной железы
производят на 1—1,5 см дистальнее уровня лигатуры
селезеночных сосудов. Находят в культе железы главный
панкреатический проток, интубируют его полиэтиленовой
трубкой и производят операционную панкреатографию
путем введения 3—5 мл контрастного вещества. При
наличии блокады панкреатического протока показано
наложение панкреато-кишечного анастомоза. В случае
свободной проходимости протока культю ушивают с
помощью скрепочного сшивающего аппарата или путем
наложения узловых шелковых швов с перитонизацией
линии швов сальником на ножке (рис. 80, 81).
Обязательным является подведение дренажей (предпочтительно
вакуумных) и тампонов к культе железы и ложу
удаленной селезенки.
На нашем материале из 71 операции по поводу
панкреатических кист у 14 больных произведена дистальная

Рис. 77. Операция левосторонней гемипанкрсатэктомин со сплеиэкто-
Мие« и резекцией топкой кишки и анастомозом (В. В. Виноградов,
1955, 1961).
*~~ВиД панкреатической кисты с ранее наложенным V-образным цистоеюно-
"acToM03oMi пунктиром обозначены места пересечения органов; б-культя
Вди Ушита с помощью сальника; кишка восстановлена анастомозом
конец в конец; в — удаленный блок органов.

Рис. 78. Операция резекции тела поджелудочной железы с кистой
(3. Т. Сенчилло-Явербаум, 1947).
а —операционная ситуация: киста тела поджелудочной железы с ранее
наложенным цистоеюноанастомозом; б — киста с телом резецированы, анастомоз
снят, кишка ушнта; в — культя железы ушита с помощью неизолированного
сальника, наложен панкреатоёюноанастомоз.
л
Рис. 79. Операция резекции кистозно измененных тел и хвоста
поджелудочной железы с оставлением селезенки (авторское наблюдение)

Рис. 80. Операция резекции левой половины п.Д
лудочной железы с частью поперечнойi кишк
спленэктомией (авторское наблюдении-

Рис. 81. Ушивание
панкреатической культи
того же больного, что на
рис. 80, по нашей
методике (В. И. Кочиашвили).
резекция поджелудочной
железы с кистой. При этом
ведущими показаниями для ди-
стальной гемипанкреатэкто-
мии были следующие:
а) множественные мелкие
кисты (поликистоз),
занимающие дистальный отдел
поджелудочной железы;
б) необратимая дегенерация
паренхимы железы (цирроз)
на почве хронического инду-
ративного панкреатита;
в) комбинация кистозного
перерождения железы с
наружным панкреатическим
свищом; г) раковое
перерождение кисты.
Характер произведенных
нами вмешательств с
приложением кратких описаний
некоторых из них мы
приводим ниже в разделе
касающемся лечения
панкреатических свищей.
По сборной статистике
Yordan (1970), летальность
после резекции
поджелудочной железы с кистой
составляет 8,7%, что почти вдвое
превышает таковую после
наружного и внутреннего
дренирования; в то же время
рецидивы наблюдаются
значительно реже (в 3,2%).
Благоприятные
результаты и полное выздоровление
после этих сверхр адикаль-
ных операций, по данным
В. В. Виноградова,
отмечаются в 80—90%.
С нашей точки зрения,
расширенные радикальные
операции на поджелудочной

железе должны в основном производиться по
абсолютным показаниям или носить вынужденный характер. Мы
не можем рекомендовать их для широкого
распространения, тем более в неспециализированных учреждениях.
Ряд авторов при наличии кист головки
поджелудочной железы рекомендуют производить панкреато-гастро-
дуоденальную резекцию (Carter, 1947; Miller, 1962;
Warren, 1958). Учитывая сложность этого вмешательства,
опасность тяжелых осложнений, в большом проценте
случаев оканчивающихся летальным исходом, мы не
можем поддержать подобную рекомендацию.
При локализации кист в головке предпочтение
должно быть отдано более безопасным паллиативным
операциям типа внутреннего дренажа. Панкреато-гастродуоде-
нальная резекция показана лишь при абсолютно
доказанном гистологически злокачественном перерождении кист.
Резюмируя сказанное, мы считаем наиболее
рациональными и эффективными методами хирургического
лечения кист поджелудочной железы следующие: а)
внутреннее дренирование в виде цистоеюноанастомоза на
выключенной петле; б) цистэктомию; в) при особых
показаниях — цистэктомию с резекцией дистальных
отделов поджелудочной железы.

Глава 7
СВИЩИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ
СВИЩЕЙ
Свищи поджелудочной железы, равно как и кистозные
образования в ней, являются, как правило, осложнениями
воспалительного процесса или травмы этого органа.
До сих пор большинством авторов они описываюта
как самостоятельные нозологические формы, к тому ж<
встречающиеся редко. В связи с этим панкреатически*
свищи в клинической практике часто рассматривают каз
казуистику.
В отечественной и зарубежной литературе публик;
ются, как правило, описания единичных наблюдени]
панкреатических свищей (Ю. П, Бородин, 1956; В. И. Ко-
чиашвили, 1961; В. И. Русаков, Л. Н. Стародубцева,
1965; Mallet-Guy, 1958, и др.). Лишь в работах
В. Н. Брежневой (1959), О. И. Виноградовой и Е. И. Фид-
рус (1966), Daniel (1970) приводится большее число
больных. Однако описание отдельных наблюдений над
больными с панкреатическими свищами не есть свид
тельство их редкости.
Объектом описаний в основном становятся случа
успешного излечения длительно существующих панкре
.атических свищей, а также случаи, когда проводилос
тщательное и всестороннее лабораторное исследование
отделяемого свища в динамике. Незаживающие свищи
приводящие к различным осложнениям и даже к смерт
больного, не являются предметом публикации.
Подобное отношение к вопросу создает ложное пред
■ставление о числе свищей, возникающих после операцш
на поджелудочной железе.
Общеизвестно, и мы об этом говорили выше, что
последнее время число больных с острыми и хронически
ми воспалениями поджелудочной железы значительн*
возросло. Возросло и количество оперативных вмеша
тельств, предпринятых по поводу острых панкреатитов
И это несмотря на то, что в настоящее время для леченш
t8

различных форм воспаления поджелудочной железы
применяются мощные антибиотики, кортикостероиды и
ингибиторы ферментов.
Естественно, что с увеличением количества операций
увеличилось и число послеоперационных осложнений, в
ряду которых образование панкреатических свищей
занимает далеко не последнее место".
В материале О. И. Виноградовой и Е. И. Фидрус, из
134 больных, оперированных на поджелудочной железе,
у девяти возникли панкреатические свищи (6,7%)- Эти
авторы совершенно обоснованно большое значение в
возникновении свища придают тампонаде брюшной полости
при операциях по поводу острого панкреатита.
И. А. Шрайер и А. Е. Кучеренко (1960) после 15
операций по поводу деструктивных панкреатитов с
рассечением брюшины над железой и тампонадой у 11
больных наблюдали осложнения в виде панкреатических
свищей.
Описаны случаи развития свища после биопсии
железы (В. И. Кочиашвшш, Н. И. Самарин, 1949).
Появление свищей после операции на железе в этих случаях
•отмечалось в сроки от 2—4 дней до 6—12 сут.
Наиболее часто наружные свищи возникают после
различных операций по поводу панкреатических кист.
Чаще этим осложнением заканчивается наружное
дренирование и марсупиализация кист.
По данным ряда авторов (В. В. Виноградов, Р. А.
Уткин, А. А. Стангревиц, 1959; В. В. Мачабели, 1960),
операция марсупиализации панкреатической кисты в 30%
осложняется наружными свищами.
Обычным условием для возникновения
панкреатических свищей является тр"авма поджелудочной железы в
различных ее проявлениях. Это или разрыв (надрыв)
органа в результате прямого (огнестрельного, ножевого
и т. п.) насилия, или неизбежное повреждение паренхимы
органа при рассечении «капсулы» железы при операциях
по поводу острого панкреатита, или случайные, или пред-
•намереиные (биопсия, резекция) нарушения целостности
паренхимы железы.
Однако наибольшие разрушения паренхимы же.юзы
наблюдаются в случаях острого деструктивного
панкреатита типа панкреонскроза. С этой формой хирургам
чаще всего приходится сталкиваться в повседневной
практике.
149

Во всех этих случаях повреждаются выводные
протоки того или иного калибра с последующим протеолити-
ческим воздействием панкреатического сока на
поджелудочную железу и окружающие ткани.
При достаточной сопротивляемости организма, в
отсутствие резко агрессивной инфекции или вследствие
массивной консервативной терапии дело не доходит до
тотального панкреоиекроза. В результате локального
ограничения процесса дело кончается или образованием
ложной кисты поджелудочной железы, или, если была
нарушена передняя брюшная стенка (лапаротомия),
образованием наружного панкреатического свища.
Таким образом, в патогенезе панкреатофистулообра-
зования играет важную роль нарушение целости как
паренхимы (выводных протоков) поджелудочной железы
так непременно и передней брюшной стенки.
Самопереваривание участка панкреатической ткани при некроз
или травме железы ведет к скоплению некротически
масс, крови, панкреатического секрета внутри железы
или в полости малого сальника. Очаг деструкции,
ограничиваясь сращениями, образует кистозную полость
В этих случаях, если тому предшествовала операция или
проникающая травма передней брюшной стенки, созда
ется раневой канал и образуется наружный
панкреатический свищ как путь наименьшего сопротивления для
скапливающегося содержимого.
Другим существенным фактором, кроме сообщения
свища с панкреатическими протоками, определяющим
процесс фистулообразования, является наличие препятст
вия к оттоку панкреатического сока в просвет
двенадцатиперстной кишки. Таким препятствием чаще всего явля
ется стойкий спазм сфинктера Одди, рубцовый его сте
яоз, вклиненный в фатеров сосок камень, опухоль фате-
рова соска, калькулезный панкреатит и т. п.
В тех случаях, когда панкреатические свищи
возникают в результате повреждения поджелудочной железы
вследствие внешней травмы либо после операции на
воспалительно неизмененной железе, причем без нарушения
целости и проходимости главного ее протока, обычно име
ет место тенденция к закрытию этих свищей либо под
влиянием активных консервативных мер лечения, либо
(реже) — спонтанному. При этом быстрота закрытия
свища может зависеть от калибра вскрытых
панкреатических протоков и внутрипротокового давления.
150

Это подтверждается экспериментами Jackson, Howard
(1957), показавшими, что даже после вскрытия просвета
главного панкреатического протока отверстие в нем
быстро закрывается, если секрет свободно оттекает в
кишечник. Соответственно этому при отсутствии
препятствия в панкреатических протоках, несмотря на
сообщение их с панкреатической кистой или каналом
свища, последний может довольно быстро облитериро-
ваться.
При этом наличие наружного свища при всей своей
патологической сущности является до некоторой
степени благотворным для больного, поскольку свищ
разгружает панкреатические протоки и поддерживает в них
нормальное давление.
Иное положение создается, когда возникновение, и
существование свищей (кист) поддерживаются наличием
частичной или полной непроходимости панкреатических
протоков с внутрипротоковой гипертензией.
Возникновение рубцового сужения и обтурации протоков железы
при этом может быть травматического, воспалительного
и калькулезного характера. В этих случаях возникающие
полости в железе часто достигают больших размеров и
содержат панкреатический секрет, а послеоперационные
посттравматические свищи' имеют упорный характер.
Если в создавшихся условиях производят наружное
дренирование или марсупиализацию кисты, то после этого
вмешательства формируется стойкий панкреатический
свищ. Возникновение нового патологического
состояния — киста + свищ поджелудочной железы, ставит
перед хирургом новые важные проблемы выбора
рационального метода лечения этой комбинированной
патологии.
Таким образом, на основании изучения данного
вопроса и анализа своих наблюдений мы можем отметить, что
оба патологических процесса (киста + свищ) могут
состоять и, как правило, состоят в тесной
причинно-следственной взаимосвязи, могут иметь и часто имеют ряд
общих признаков и в большинстве своем объединены общим
этиопатогенезом (например, острый панкреатит той или
иной формы). Более того, одна из этих патологических
форм (чаще киста) может осложняться другой формой
(свищом), что не только резко ухудшает клиническое
течение первичного заболевания, но затрудняет
понимание причины его.

Мы располагаем наблюдениями над 34 больными со
свищами поджелудочной железы. Причинами образова
ния свищей у них явились: деструктивный панкреатит —
16; травмы поджелудочной железы — 5; операции н
поджелудочной железе — 13. В чистом виде свищ
наблюдался у 22 больных, а в комбинации с кистой — у 12
Таким образом, максимальное число фистулообразо
вания было в результате панкреатита, преимущественно
в форме геморрагического некроза поджелудочной желе
зы. Близко к этому ведущему причинному фактору
стоит травма поджелудочной железы. Как в том, так и
другом случае предпринималось срочное оперативное
вмешательство с дренированием и тампонадой брюшной
полости.
После операций наружного дренирования и марсупиа-
лизацни кист поджелудочной железы развился стойкий
панкреатический свищ у 11 больных. Как правило,
подобные свищи имеют сложный извилистый ход со
множественными карманами и затеками и комбинируются
кистозным поражением поджелудочной железы. Свищи
после травм железы (разрыв, ножевое ранение и т. д.),
а также после операции по поводу острого панкреатита
отличаются обычно прямым ходом и более коротким ка
налом.
Эти особенности каждого из видов свищей определи
ют лечебную хирургическую тактику. Свищи,
развивающиеся из кист, требуют более сложных оперативных
вмешательств, связанных, как правило, с удалением
оболочек кисты, а иногда с резекцией того или иного
отдела поджелудочной железы. При втором варианте свищей .
выбор метода лечения должен быть сделан после фисту
лографии в динамике. Если при этом не обнаружится
по ходу или у основания свища полости или карманов,
которые обычно указывают на наличие некротических
тканей или инородного тела, следует проводить настой
чивую попытку консервативного лечения в виде введе
ния в свищ склерозирующих или прижигающих препара
тов или проведения рентгенотерапии.
При неуспехе консервативного лечения, что может
быть проконтролировано фистулографией, указывающей,
например, на наличие в глубине полости, следует
прибегнуть к оперативному лечению.
Изложение принципов консервативного и
оперативного лечения различных форм свищей приводится ниже.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ СВИЩЕЙ
До сего времени нет достаточно убедительной и
удобной для практического применения классификации
свищей, которая учитывала бы не только анатомическую
характеристику свищей, но и их этиопатогенетическую
сущность.
Отсутствие подобной классификации крайне
затрудняет выбор рациональной лечебной тактики, что в свою
очередь приводит к неудачам как при консервативном,
так и при оперативном методе лечения.
Мы считаем, что не один из методов лечения свищей
(терапевтический, лучевой, хирургический и т. д.) не
может быть применен без учета состояния паренхимы
поджелудочной железы, главным образом того участка в ней,
где свищевой канал берет свое начало.
В своей практической работе мы выделяем три
основных патоморфологических состояния паренхимы
поджелудочной железы, на фоне которых происходит
образование панкреатического свища. Так, если вопрос идет
о свище, возникшем после травмы железы (разрыва) или
операции на поджелудочной железе, — это одно. Здесь в
случае возникновения свища фоном будет служить
неизмененная здоровая паренхима поджелудочной железы.
Другое — образование свища после операции по поводу
тех или иных форм острого панкреатита. Здесь фоном
фистулообразования служат патологически измененные
ткани органа, поддерживающие существование и
функционирование свища. Последний процесс тем более
выражен, чем глубже и обширнее некротический процесс,
происходящий в паренхиме железы.
Наконец, третье, совсем иное, если речь идет о
панкреатических свищах, остающихся после оперативного
лечения кист поджелудочной железы путем их наружного
дренирования и марсупиализации. Здесь существование
к характер свища часто связаны с состоянием основного
заболевания, а главное с наличием неудаленной капсулы
кисты.
На основании изложенных выше положений, а также
изучения литературы мы разработали классификацию,
отражающую, с нашей точки зрения, сущность
фистулообразования. Нам представляется, что данная схема
поможет практическим хирургам в выборе оптимальных
методов лечения при данной патологии.
153

свищи
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
исходящие
из тела и хвоста
после

деструктивного
панкреатита
после
нерадикальной
операции
по поводу
кисты
осложненный
рецидивный
полный
неполным
Нами панкреатические свищи делятся:
1. По локализации — исходящие: а) из головки, б) из
тела и хвоста железы.
2. По этиологическому фактору: а) после травмы, в
том числе операционной; б) после деструктивного пан
креатита; в) после нерадикальных операций по поводу
кист.
3. Деление на осложненные и неосложненные преду
сматривает: а) осложненные, когда свищ связан с воспа
лительно-некротической тканью поджелудочной желез*
или с панкреатической кистой; б) неосложненные, когд;
свищ связан с предшествующей травмой, в том чнсл<
54

операционной, когда вышеуказанных изменений в
паренхиме железы нет.
4. Под первичными и рецидивирующими свищами
подразумевается свойство вторых периодически
открываться после излечения.
5. Деление на «полный» и «неполный» относится ко
' всем свищам, при этом признаком полного свища
считается его связь с главным панкреатическим протоком.
Разделение свищей по локализации представляется
нам важным, поскольку в ряде случаев определяет не
только выбор, но и объем хирургического вмешательства.
Свищи, исходящие из головки, следует считать менее
благоприятными, поскольку здесь сложные топографо-
анатомические условия препятствуют проведению
радикальных операций по ликвидации свища. Именно в
головке калибр панкреатического протока наиболее велик,
и повреждение его часто ведет к стойкому свищу с
обильным отделяемым панкреатического сока.
Свищи, исходящие из левой половины поджелудочной
железы, могут быть ликвидированы с помощью дисталь-
ной резекции органа.
При определении свищей по этиологическому
фактору наиболее трудными для лечения являются свищи после
нерадикальных операций по поводу кист, т. е. после
наружного дренирования или марсупиализации. В этих
случаях добиться стойкого закрытия свища
консервативным мероприятием не удается. Оперативное же лечение
должно включать по возможности полное удаление
оставшейся кисты или, в крайнем случае, обширного
дренирования ее с широким вскрытием всех карманов.
Мы считали целесообразным оттенить в
классификации вопрос клинического течения свищей, для чего
разделили их на первичные и рецидивные. Первые
возникают сразу же после тех или иных процессов, приведших
к образованию свища, и сохраняют стабильность в своем
клиническом течении. Чаще всего это нелечеиные в
прошлом свищи.
Рецидивные свищи, как это видно из самого названия,
склонны к периодическому закрытию, иногда на
длительные сроки. Они могут возникать также после
консервативного лечения и ряда попыток закрыть свищевое
отверстие оперативно.
Наша классификация охватывает лишь наиболее
Йаспространеипые формы наружных панкреатических
155

ев
свищей, без учета более редких форм образования
внутренних свищей, проникающих в один из полостных
органов. Иногда внутренние свищи сочетаются с наружными,
которые возникают, если внутренний свищ малого
размера недостаточно разгружает кисту.
Таким образом, к нашей классификации следует до-
бавнть еще две разновидности свищей, возникающих
обычно из панкреатической кисты: 1) внутренние свищи
поджелудочной железы; 2) комбинированные —
внутренний и наружный свищи.
Чаще внутренние панкреатические свищи образуются
между кистой и поперечной ободочной кишкой, реже —
с тонкой, двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем,
а иногда с плевральной полостью и даже бронзами. Ниже
мы приводим подобные наблюдения.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ
СВИЩЕЙ
Как уже было сказано, моменту образования свища
способствуют два обстоятельства: затрудненный отток
панкреатического секрета по главному выводному
протоку железы и непрекращающаяся сокоотделительная
функция органа.
Наличие операционной раны, нарушение брюшинного
покрова передней поверхности поджелудочной железы,
оставление тампонов, дренажей и т. п. — практически
постоянные компоненты фистулообразования. Свищи
поджелудочной железы обычно располагаются в верхнем
этаже брюшной стенки по средней линии, по ходу
операционного рубца.
Обычно к 5—7-му дню после операции на фоне
локальных или разлитых болей в эпигастральной области
(реже без болей) появляется покраснение, припухлость
-в области раны, на определенном уровне которой, чаще
в центре, определяется пустула. При вскрытии из
пустулы выделяется мутное, а затем светло-желтое, иногда
темное отделяемое. Вскоре краснота исчезает, боль
стихает и остается лишь небольшое отверстие, из которого
поступает чистый панкреатический сок, светлый и
прозрачный, почти без запаха.
Количество отделяемого сока может варьировать -в
зависимости от различных причин, в том числе от диеты,
эмоциональных реакций больного и времени суток.
156

Наряду с учетом клинико-симптоматических
признаков в распознавании природы наружного свища и
патогенетической связи с поджелудочной железой большую
роль играет определение внешнесекреторной функции
последней. Так, исследования А. С. Сидоренко (1957) у
больного с панкреатической фистулой дали весьма
интересные сведения. Выделявшийся панкреатический сок
учитывался автором через каждые полчаса на
протяжении 4—5 ч. Для выявления общего количества секреции
исследования сока повторялись. В целях исключения
посторонних влияний наблюдения над больным
производились в изолированной комнате. Данные проведенного
А. С. Сидоренко, наблюдения представлены в табл. 7.
Таблица 7
Выделение панкреатического сока (в мл) в зависимости
от характера пищи (по А. С. Сидоренко, 1957)
Часы
ш
IV
Итого за 4 ч
Хлеб и
сладкий чай
5
1,5
1
1
8,5
Жирная
пища
2,8
4,5
2,5
2,2
' 12
Мясная
пища
3
0,6
2
1,5
7,1
Молоко
1,3
2,2
1,5
1
6
Из табл. 7 видно, что наибольшее количество сока
выделялось при употреблении жирной пищи, наименьшее —
на молоко, причем на мясные продукты сока
продуцировалось меньше, чем на углеводы.
Большой интерес представляют исследования
активности трех основных ферментов поджелудочной железы,
проведенные А. С. Сидоренко. Они отражены в табл. 8.
Приведенные сведения могут в ряде случаев помочь
клиницисту в установлении истинной природы наружного
свища, а также выработать оптимальные условия для
проведения консервативного лечения.
В результате большой потери панкреатических
ферментов через свищ нарушается усвоение основных ингре-
157

Т а блица 8
Степень активности ферментов поджелудочного сока
при потреблении различной пищи (по А. С. Сидоренко, 1957)
Характер
пищи
Хлеб
Ж'фы
Мясо
Молоко
Всего исследований
7
10
10
12
Активность ферментов (средние цифры)
амилаза
128—256
256
256—512
512
липаза
неактиви- активиро-
рованная | ванная
1 щелочью
100
239
230
36
139
322
300
123
трипсин

неактивированный
0
0
32—128
0

активированный
64—128
32
256—1024
256—1024
диентов пищи; развивается гипопротеинемия, анемия
иногда инсулярная недостаточность, что может приводить
к истощению больного. Длительный гнойный процесс
кисте, осложненный свищом, может привести к амило!
дозу почек.
Диагностика свищей поджелудочной железы не пред
ставляет обычно больших затруднений. Здесь в первую
очередь следует учесть анамнестические данные, а так
же характер выделяемого секрета.
При наличии в анамнезе тяжелых приступов панкре
атита или закрытой травмы живота с последующей ла
паротомией надо думать о панкреатическом свище.
Панкреатические свищи необходимо дифференциро
вать с кишечными свищами, чаще всего с дуоденальные
свищом.
В отличие от последних содержимое панкреати
чсского свища является прозрачным с высокими показа
телями амилазы — до 20 048 единиц и выше. При неко
торых видах свищей отделяемое может быть серозно
гнойным и в небольшом количестве. При дуоденальные
свищах содержимое, как правило, мутное, окрашенс
желчью, иногда с примесью пищевых масс, количестве
его может достигать 3—4 л.
Как при дуоденальных, так и при полных панкреати
ческих свищах обычно отмечается мацерация кожи во
круг свища. У одного нашего больного с панкреатичес
;
Ь ,

кпм свищом, помимо сильного раздражения кожи, мы
наблюдали расплавление нательного белья.
Окончательный диагноз панкреатического свища
может быть установлен путем фистулографии. При этом
удается определить уровень образования свища,
отношение его к протоку железы или наличие сообщения
последнего с двенадцатиперстной кишкой, желудком и
другими органами. Дифференциальная диагностика со
свищом двенадцатиперстной кишки проводится также с
L помощью рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта,
ЛЕЧЕНИЕ СВИЩЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
До настоящего времени среди хирургов нет единого
мнения по вопросу лечебной тактики при свищах
поджелудочной железы. Между тем лечение панкреатических
свищей представляет весьма сложную задачу в
хирургии.
Разумное и обоснованное сочетание консервативного
и оперативного методов лечения, видимо, должно
считаться в настоящее время оптимальным тактическим
решением. При этом наиболее сложным вопросом,
стоящим перед хирургом, является определение точных
показаний к выбору каждого из методов и к
своевременному переходу от консервативной тактики к активной
хирургической.
Как уже было сказано, основная задача хирурга при
j всех видах свищей—правильно оценить состояние
поджелудочной железы и того источника в ней, где свищевой
канал берет свое начало.
Необходимо также учесть клиническую особенность
течения свищей, возникших после наружного
дренирования (марсупиализации) поджелудочной железы. В этих
случаях может быть два положения: или свищ является
полным, т. е. связанным с панкреатическим протоком,
или он поддерживается за счет наличия воспалительно
измененных стенок кисты. В последнем случае у осрюва-
пия свища имеется большего или меньшего размера оста-
; точная кистозная полость, которая при заживлении свн-
! Щевого канала может являться источником рецидива как
. кисты, так и свища.
Как правило, почти все панкреатические свищи в на-
I чальных стадиях своего появления лечатся консерватив-
I но. Лишь при безуспешности этого лечения ставится вол-
.

рос о хирургическом вмешательстве. По-видимому,
подобную тактику вряд ли следует считать оправданной,
ибо она базируется не на точном знании характера
свища, а на эмпирических поисках «счастливого» средства.
Мы считаем, что, прежде чем приступить к лечению,
следует произвести детальное исследование поджелудочной
железы и классифицировать вид свища.
Консервативное лечение
Консервативному лечению подлежат неполные неос-
ложненные свищи, возникшие после травмы (разрыва,
разреза, биопсии и т. д.) поджелудочной железы, и
некоторые виды неполных свищей после закончившегося
воспалительного процесса при деструктивном
панкреатите. Полные, а также осложненные рецидивные фистулы,
особенно развившиеся из кист, должны излечиваться
только оперативным путем, ибо консервативное лечение
здесь, как правило, бывает безуспешным.
В качестве консервативных лечебных мероприятий
предложено большое количество различных
медикаментозных, химических и биологических средств.
Применялись также различные методики диетотерапии.
Первую попытку излечения свищей с помощью
диетического питания предпринял в 1907 г. Wolgemutth.
Исходя из предпосылки о тормозящем влиянии жиров на
панкреатическую секрецию человека, им был предложен
следующий пищевой рацион: сливочное масло, сметана,
молоко, 100 г хлеба и чай. Эта диета долгое время была
ведущей и при консервативном лечении острых
панкреатитов. Некоторые авторы, базируясь на данных
Wolgemutth, видоизменяли пищевой рацион или
комбинировали его с другими видами лечения. Elliter, Kahn (1905),
Haberer (1917) пришли к заключению, что при
углеводной диете количество выделяемого через фистулу сока
было значительно меньше, чем при жирной и мясной
пище.
Willar, Besanson (1926), Wajo (1928), Delbe, Albert
(1929) не получили лечебного эффекта от диеты Воль-
гемута.
В последние четверть века основные положения
Wolgemutth претерпели существенную поправку благодаря
работам отечественных и зарубежных авторов. Так,
Л. С. Луканцевер (1948), исследовавший 2 боль-

ных с панкреатической фистулой, указывает, что
углеводно-белковый безжировой рацион уменьшает секрецию
поджелудочной железы, а белково-жировой — увеличи-
I вает ее (А. С. Сидоренко). Окончательно вопросы
диетотерапии до настоящего времени не могут считаться до
конца изученными.
А. П. Мясников и С. И. Стоматин, (1958), отмечая
быстрое появление у больных отвращения к диете Воль-
гемута, предложили следующую диету, • которой в
основном придерживались и мы. На завтрак (8—8 ч 30
;г мин) 90 г сливочного масла, 100 г жирного творога, 50 г
хлеба; на обед (12—12 ч 30 мин) 80 г масла, 300 г
творога, 200 г молока, 50 г хлеба; на ужин (18—19 ч) 30 г
масла, 200 г сливок, 200 г молока, 50 г хлеба.
К этому добавлялось введение витаминов и
применение питьевой соды по 1 г Зраза в день во время еды.
Калорийность рациона составляла 2924 кал, из которых
2094 кал составляли жиры.
Много внимания уделялось клиницистами и физиоло-
* гами поискам лекарственных препаратов, способных
максимально подавить панкреатическую секрецию. Так, еще
И. П. Павлов отмечал подобное свойство у питьевой
соды. Это впоследствии подтвердили Г. Н. Булыгинский
(1947), Н. И. Лепорский (1952) и др.
Для этого же применялись атропин, эфедрин,
панкреатин, викалин, пентоксил, орошение двенадцатиперстной
кишки соляной кислотой, кортизон, АКТГ и др. Местно
на наружное отверстие свища наносились йодная
настойка, ляпис, сульфат цинка, сухая кровь (А. Н. Филатов,
1946).
В последние годы для лечения свищей применяется
инактиватор трипсина — трайцлол. Впервые для этого
его предложил в 1959 г. Nehrb^uer. В 1965 г. А. А. Беляев
получил хорошие результаты при панкреатических
свищах у 2 больных, применяя трасилол внутривенно
сначала по 10 000 ЕД, затем по 5000 ЕД.
Все перечисленные мероприятия могут
комбинироваться с введением в свищевой канал различных
медикаментозных препаратов. Так, определенное
благотворное влияние на заживление панкреатических свищей
оказывает введение в свищевой канал йодистых препаратов,
в частности йодолипола. Подобной методикой нам
удалось добиться полного закрытия свищей, возникших
после операции по поводу панкреатита у 11 больных.
б—532
161

В качестве консервативного лечения может быть
использована рентгенотерапия и облучение радием. Так,
Л. П. Волкова и Л. А. Шарова (1965) рекомендуют
следующую схему рентгенотерапии: курс проводится дробно
с интервалами 2—5 дней, с разовой дозой 40—65 Р.
Количество облучений 2—5, лечебная доза 350—500 Р.
Все изложенные методы консервативного лечения
могут применяться в качестве самостоятельных средств
лечения, а также* в комбинации с хирургическим методом
закрытия свищей.
Вне зависимости от характера свища длительная без-
(успешная консервативная терапия его является
показанием к хирургическому вмешательству.
-
;;;
ТС
п,
Хирургическое лечение
Вопрос об оперативной тактике при панкреатических
свищах весьма труден, что может быть объяснено как
редкостью самой патологии, так и атипичностью ее в
каждом отдельном случае.
Все способы применяемых операций при
панкреатических свищах можно разделить условно на 3 основных
вида: а) анастомоз свища с желудочно-кишечным
трактом; б) панкреато-фистулотомия (эктомия); в) резекция
поджелудочной железы со свищом.
Панкреатофистулоеюностомия и фистулогастростомия
Принципиальной целью операции первого вида
является отведение панкреатического сока в просвет
желудочно-кишечного тракта. Такая необходимость возникает
всегда при обильных выделениях из свища, способных
приводить больных к нарастающему общему истощению.
Потеря белков, электролитов, солей, ферментов, а также
развивающаяся в ряде случаев тяжелая мацерация
кожных покровов вокруг свища диктуют необходимость его
ликвидации.
В качестве резервуара, куда вливается
панкреатический свищ, может служить желудок (Dowen, 1905),
тонкий кишечник (Carachan, 1928), желчный пузырь (Kher,
1904) и т. д.
Подобные операции производили в СССР Г. К. Алиев
(1962), В. И. Русаков и Л. Л. Стародубцева, В. В. Ви
ноградов (1966) и др. (рис. 82,86).
162

Рис. 82, Этапы операции вшивания панкреатического свища (с
участком брюшной стенки) в заднюю стенку желудка (Дуаен, 1905).
Однако такая операция связана с большими
техническими трудностями. Очень сложно выделение (отпрепа-
ровка) свищевого хода, трудно контурирующегося в
условиях рубцово-спаечных окружающих образований. Эта
манипуляция нередко ведет к разрыву просвета свища,
что заставляет отказаться от намеченного плана
операции образования стомы. Хуже, если нарушение канала
свища окажется незамеченным.
Поэтому иссечение свища необходимо делать с
помощью введенного в него металлического или
эластичного бужа, если это возможно, а свищевой ход под
давлением заполнить метиленовой синькой. Эти приемы нам
6*
163

Рис. 83. Операция фистулоэнтеростомии (Карахан, 1928).
а — панкреатический свищ, отпрепарован и взят на «цапки», дно желудка
приподнято зеркалом кверху; б — первый вариант —вшивание свища в бок
тонкой кишки, петля которой проведена через отверстие брыжейки поперечной
ободочной кишки; в — второй вариант — вшивание свища в конец тонкой
кишки, изолированной по Ру—Герцену и проведенной через брыжейку поперечной
ободочной кишки.
всегда помогали ориентироваться в поисках направления
свища при иссечении или рассечении его до основания
или до полости кисты, карманов и пр.
Отрицательной стороной внутрибрюшинной
имплантации свища в желудочно-кишечный тракт является
опасность просачивания или расхождения швов анастомоза
под влиянием панкреатических ферментов или
перистальтики органа. Кроме того, затруднение в оттоке
содержимого свища вследствие его закупорки, а также возмож-
164

Рис. 84. Операция фис-
тулогастростомии.
Желудок мобилизован
по большой кривизне
и откинут зеркалом
кверху; отпрепаро-
ванный свищевой
канал вшивается
двухрядным швом в
заднюю стенку желудка
(авторское наблюде-
г ние).
Рис. 85. Операция фистулоэнтеростомии. Этапы вшивания
панкреатического свища в изолированную У-образным знтероэнтероанастомо-
зом тонкую кишку (В. И. Русаков, Л. Н. Стародубцева, 1965).

Рис. 86. Операция фистулоэнтеростомии. Этапы вшивания
панкреатического свища в тонкую кишку (Г. К. Алиев» 1962).
ность рефлюкса из полостного органа в поджелудочную
железу могут привести к развитию панкреатита и
несостоятельности стомы.
Все это делает операцию панкреато-фистулогастро-
или еюностомии неоправданной и малоперспективной.
Проводя аналогию панкреатических свищей с
идентичными наружными желчными свищами, следует
подчеркнуть, что по тем же причинам от этой операции
отказались многие хирурги (Е. В. Смирнов, 1969;
А. Н. Ищенко, 1966; Perten, 1950, и др.).
Изложенные выше серьезные недостатки внутри-
брюшных анастомозов вынуждают к поискам более
безопасных хирургических методов. К ним следует отнести
создание анастомоза свища с выключенной петлей тощей
кишки подкожно.
Подобные операции применительно к наружным
желчным свищам были разработаны Е. В. Смирновым в 1948 г.
166

Считая операцию внебрюшииной фистулоэнтеросто-
мии более безопасной и надежной, мы предпочитаем
создание подкожного анастомоза на выключенной У-образ-
но петле тощей кишки.
Операция начинается с мобилизации свища до 2—3 см
(не вскрывая брюшины) с выкраиванием кожной
манжетки радиусом до 5—8 мм, иссечением рубца выше и
ниже свища на 5—6 см и отслоением по сторонам
кожных лоскутов.
При локализации свища по средней линии
производится лапаротомия параректально или трансректально
слева. Отыскивается начальный отдел тощей кишки,
определяется ее необходимая длина для подведения к
подкожному свищу в зависимости от возможности
перемещения в верхний этаж позади или впереди поперечной
ободочной кишки. Производится пересечение кишки на 20—
30 см от трейтцевой связки с образованием У-образного
анастомоза по Ру — Герцену. Просвет отводящей петли
закрывается 2-этажными швами.
Затем у нижнего края лапаротомного разреза на
протяжении 5 см сшивается брюшина с апоневрозом с обеих
сторон. В правом лоскуте раны создается подкожный
туннель косо, по направлению к свищу, куда проводится
петля кишки. Последняя укладывается сбоку от свища на
3 см выше его и конец ее фиксируется швами к
апоневрозу. Вскрывается боковая стенка кишки и сюда
вшивается кожная кайма свища. Если конец свища без
манжетки (каймы), его лучше вшить в кишку по принципу
Витцеля. Отсепарованная кругом кожа зашивается над
петлей кишки. Лапаротомная рана зашивается послойно.
Такую операцию мы успешно выполнили у 2 больных
с панкреатическими свищами и у одной больной с
наружным желчным свищом.
Операцию внебрюшииной панкреато-фистулосюносто-
мии с У-образным анастомозом мы считаем наиболее
безопасным и в какой-то мере оптимальным
вмешательством при полных неосложненных свищах поджелудочной
железы, выделяющих активный панкреатический сок.
Панкреато-фистулотомия (эктомия)
Мы уже писали о большой трудности выделения
панкреатического свища, особенно непосредственно в
брюшной полости, ибо канал его обычно формируется за счет
167

■
стенок желудка, толстой кишки, брыжейки тонкой и
толстой кишок и др. Стенка свища представляет собой слой
рыхлых грануляций; старые свищи могут иметь соедини
тельнотканную оболочку.
Свищевой ход по пути входит в структуру стенок
перечисленных органов. Поэтому попытка тщательного вы
деления свищевого тоннеля может закончиться
повреждением окружающих его органов. В связи с этим при
любом виде операции, как внутрибрюшинной фистулосто-
мии с полостными органами, так и при более
радикальных операциях, не следует стремиться иссечь свищ на
всем его протяжении. В большинстве случаев это весьма
сложная, часто недостижимая и неоправданно опасная
часть операции.
Ведь сам по себе свищ не является частью очага
деструкции, он представляет собой лишь компенсаторно
образованный организмом канал, служащий для
удаления из глубины на поверхность продуктов гнойного оча
га, нагноившегося инородного тела, содержимого кист
или вскрывшегося панкреатического протока.
Поэтому при хирургическом вмешательстве ев кпд дол
жен являться лишь путеводителем для доступа к основ
ному патологическому очагу, с удалением которого он в
большинстве случаев может облитерироваться
самостоятельно.
До самого целевого момента операции — вскрытия
полости кисты или затеков,- мы не иссекаем, а рассекаем
свищ, предварительно расслаивая гидравлической
препаровкой окружающие ткани, дабы не повредить стенки
органов, составляющих его канал. При стремлении же
создать внутренний анастомоз свищ сохраняется лишь в
конечной его части длиной 4—6 см. Это делает операцию
менее опасной по сравнению с тем, как описывают ее
многие авторы.
Операция панкреато-фистулотомии по поводу
осложненных свищей с наличием в глубине остаточной полости
нами производится следующим образом.
На операционном столе свищ под давлением
заполняется раствором синьки, затем в просвет свища вводится
эластичный или металлический катетер или буж, лучше
оловянный. Иссекается лапаротомный рубец и
вскрывается выше и ниже свища свободная брюшная полость
С помощью пальпируемого бужа отпрепаровывается
свищ, а в наиболее трудных для препаровки местах свищ

крывается и с помощью гидравлической препаровки по
бужу продвигается в глубжележащий канал. Так,
открытым путем достигаются киста или ее спавшиеся оболочки.
Теперь необходимо стремиться к удалению всей кисты
или ее оболочек. Если осуществление этого этапа по
разным причинам оказывается затрудненным, если в полость
кйсты не поступает панкреатический сок, можно
отказаться от ее удаления. Киста вскрывается, полость ее
санируется, грануляции соскабливаются (тоже по ходу
свища) и полость заполняется тампонами с мазью А. В.
Вишневского.
Тампоны выводятся наружу, лапаротомная рана
ушивается до размера 5—6 см.
После такой операции нам удавалось наблюдать
полное заживление раны в течение месяца и выздоровление
больного.
В случаях сообщения остаточной кисты с
панкреатическим протоком следует стремиться к удалению всех
стенок кисты и свища иногда с резекцией дистального
отдела поджелудочной железы.
■
Резекция поджелудочной железы со свищом
Этот вид операции может считаться наиболее
радикальным, но является в то же время травматичным и
технически сложным (В. В. Виноградов, 1970; Mallet-Guy,
Ferddi, 1944, и др.) (рис. 87).
Операция оправдана при длительно незаживающих
наружных панкреатических свищах, в основе которых
лежат неустраненные патологические процессы в
поджелудочной железе. Наиболее часто она показана при
комбинации двух патологических процессов — киста -f свищ,
в тех случаях, когда последние сообщаются с
панкреатическими протоками значительного калибра, а также при
подозрении на малигнизацию железы и кистозиом ее
перерождении.
Иллюстрацией к сказанному может служить
следующее наблюдение.
У б о л ь н о г о К-, 49 лет, на операции (В. И. Кочнашвили) в
поджелудочной железе обнаружена кистозная полость в
инфильтрате, заканчивающаяся наружным свищом. Произведена резекция тела
и хвоста поджелудочной железы единым блоком с кистой,
инфильтратом и свищевым ходом (рис. 88).
Больной выписан. Через 3 года получено письмо: здоров»
поправился на 10 кг, работает по специальности.
169

Рис. 87. Операция левосторонней гемнпанкреатэктомни по поводу
кистозного поражения тела и хвоста поджелудочной железы,
осложненного наружным свищом; культя железы ушита механическим
швом аппаратом УКЛ (В. В. Виноградов, 1970).
Гистологическое обследование препарата: резкий
склероз поджелудочной железы с расширением протоков,
полнокровие и кровоизлияние в тканях. Полость
выстлана вытянутыми клетками с большим количеством
инфильтратов из круглых плазматических клеток.
Очевидно, что в данных условиях любая другая,
попытка закрыть свищ, кроме предпринятой нами,
закончилась бы неудачно. Почти подобная операция
произведена еще 3 больным с кистами и свищами поджелудочной
железы с хорошими результатами у двух, причем
совершенно аналогичное течение и развитие болезни мы
наблюдали у одной из 3 больных, которой произвели почти
такую же операцию (рис. 89).
Наконец, столь радикальное вмешательство является
абсолютно показанным при получении данных,
указывающих на озлокачествление процесса.
К относительным, а в ряде случаев и абсолютным
показаниям для подобного вмешательства могут быть
отнесены случаи повторных профузных кровотечений из
свища.
В течение 1950—1972 гг. под нашим наблюдением,
как уже было сказано, находилось 34 больных со
свищами поджелудочной железы. Почти все больные
оперированы ранее в других лечебных учреждениях и поступали
170

Рйс. 88. Операция резекции левой половины кистозно измененной
поджелудочной железы вместе с наружным свищевым ходом
(авторское наблюдение).
а — картина, обнаруженная на операции; б — картина после удаления
патологического очага; в — ушивание культи тела пересеченной железы с укрытием
ее прядью неизолированного сальника; г — удаленный макропрепарат.
1 — рубцово-воспалительный инфильтрат левой половины поджелудочной
железы; 2 — отдельные мелкие кистозные полости в инфильтрате; 3 — свищевой
канал; 4 — наружное выходное отверстие свища на передней брюшной стенке;
5 —культя тела железы после ее пересечения; 6 — перевязанный ствол
селезеночной вены; 7 —ушитый десерознрованиый участок желудка; 8 —участок
декапсуляции верхнего полюса левой поя»н; 9— кисты в инфильтрате; 10 —
левый надпочечник; 11 — остаток вирсунгова протока; 12 — оставшийся
неизмененным участок хвоста поджелудочной железы; 13 —стенка инфильтрата;
tобрывки брыжейки поперечной ободочной кишки; 15 — гнойная полость
в центре инфильтрата; 16 — рассеченный вдоль свищевой канал.
t длительно незаживающими наружными
панкреатическими фистулами. Из них 20 подверглись
консервативному лечению; излечено 17, не достигнуто эффекта у двух,
один больной умер.
Оперативному лечению подверглись 14 больных,
излечение наступило у 11, рецидив заболевания наблюдал-
я У двух, один больной умер.
171

Рис. 89. Операция резекции кистозно измененной левой половины
поджелудочной железы с наружным свищевым ходом (авторское
наблюдение).
а — картина, обнаруженная на операции; б — картина после операции.
1 — самоампутировавшаяся культя поджелудочной железы в области тела;
2 — свищевой канал; 3 — наружное выходное отверстие свищевого канала на
передней брюшной стенке; 4 — кистозные полости левой половины железы;
5 — рубцово-воспалительный инфильтрат; 6 — остаток хвоста поджелудочной
железы; 7 — ушитая серозная оболочка задней стенки желудка; 8 — прядь
сальника, подшитая к культе тела железы; 9—перевязанный ствол
селезеночной вены.
Виды оперативных вмешательств, которые были
предприняты наблюдаемым нами больным, приведены в
табл. 9.
Таблица 9
Виды операций при панкреатических свищах
г — ■
Вид операции
Рассечение свища и кисты с
тампонадой по А. В.
Вишневскому
Фистулогастростомия
Фистулоеюностомия
Резекция части
поджелудочной железы вместе со
свищом
Число
больных
Исходы
излечение
5 4
1 1
2 1
6 5
рецидивы умерло
III
1
172

Как уже было сказано в начале данного раздела,
наибольшего лечебного эффекта следует ожидать при
комбинации оперативного и консервативного методов
лечения.
Однако длительность консервативной терапии должна
быть ограничена в зависимости от определения характера
источника свища. Здесь причиной может быть
оставшаяся после наружного дренирования киста или ее
спавшиеся стенки. Реже свищ возникает на почве
несостоятельности внутреннего анастомоза кисты с полостным органом,
[ что можно определить с помощью фистулографии и
исследования содержимого свища, или в глубине свищевого
хода имеется инородное тело, как было в нашем
наблюдении, когда в одной из двух кист, сообщавшихся одним
свищом на поверхности, была обнаружена гнойная,
расплавленная марлевая салфетка, оставленная при
предыдущей операции.
Следовательно, для определения тактики лечения
необходимо пользоваться приведенной выше нашей класси-
* фикацией панкреатических свищей. При этом следует
обратить особое внимание на этиологические факторы сви-
щеобразования; выявить связь свища с панкреатическим
протоком: «полный» или «не полный» свищ. Это
определяется исследованием содержимого свища на диастазу, а
также фистулографией. Точное определение механизма
образования свища помогает наметить план радикальной
операции, не слишком усложняя объем вмешательства.
Мы считаем, что любая операция должна
сопровождаться одновременным проведением консервативных
мероприятий, направленных на снижение функции
поджелудочной железы, нормализацию пассажа желчи и на
ликвидацию воспалительно-некротических процессов.

Занимаясь вопросами хирургического лечения описы
ваемой патологии, основными критериями успеха лече
ния мы считали клиническое выздоровление больного,
сохранение его трудоспособности и отсутствие рецидив
кист и свищей поджелудочной железы.
Изучение отдаленных результатов проводилось нам
путем амбулаторного обследования больных, а при
наличии тех или иных жалоб — в условиях стационара.
Результат лечения у больных, которые лично не могли
явиться в институт, изучались с помощью анкет.
При анализе отдаленных результатов хирургических
вмешательств при кистах поджелудочной железы мы
пользовались трехбалльной системой оценки исходов ле
чения.
Хорошим отдаленным результатом лечения мы. счита
ли полное клиническое выздоровление больного при or
сутствии жалоб, признаков рецидива кисты или свища,
симптомов выраженного хронического панкреатита, от
сутствии необходимости в соблюдении строгой диеты и
лечебных мероприятий, а также восстановление трудо
способности.
Как удовлетворительный результат мы рассматрива
ли наличие у больных жалоб на периодические умерен
.ные боли, ограничение трудоспособности при отсутствии
указаний на рецидив кисты и свища и наличие осложне
ний, не требующих оперативного вмешательства. Впрочем
здесь снижение эффективности можно считать условным,
так как основная задача — излечение кисты (а не
панкреатита) — была выполнена.
Плохой отдаленный результат фиксировался в том
случае, если состояние больных, несмотря на проведенное
лечение, не улучшалось или даже ухудшалось, наступал
рецидив кист или свища, больные страдали от приступов
рецидивирующего панкреатита, наблюдались, такие
осложнения, как желудочно-кишечные или желчные сви-
174

щи, малигнизация и т. д. Больные этой группы, как
правило, были нетрудоспособными, некоторые из них
погибли в отдаленном периоде после операции от
прогрессировав^ основного заболевания (главным образом при
злокачественных кистозных опухолях).
Нами прослежен отдаленный результат у 42 больных
в сроки от 1 года до 10 лет и более.
Поскольку не только ближайшие, но и отдаленные
результаты стоят в тесной связи с локализацией кисты (см.
схему стр. 176) и с характером произведенных операций,
мы считали целесообразным разделить всех
оперированных больных на следующие три группы: а) после
операции наружного дренажа и марсупиализации; б) после
внутреннего дренажа кисты; в) после цистэктомии и пос-
/Ле дистальной резекции поджелудочной железы
(табл.10).
Таблица 10
Отдаленные результаты оперативного лечения
кист поджелудочной железы
Вид операции
Наружное дренирование и марсу-
пиализация
Внутреннее дренирование
Цистэктомия и резекция
поджелудочной железы вместе с кистой и
свищом
Всего ...
Общее число
оперированных больных
26
19
26
71
Число прослеженных
больных
11
14
17
42
Отдаленные
результаты
хорошие
2
10
13
25

удовлетворительные
СО COCO
9
плохие
6
1
1
8
Отдаленные результаты наружного дренирования
марсупиализации. Из 26 пациентов данной группы у 11
удалось проследить исход предпринятого
вмешательства; пять из них были госпитализированы, шесть ответили
на нашу анкету.
Как видно, число плохих результатов в данной группе
весьма велико (6). Эти плохие отдаленные результаты

Схемы возможных
локализаций кист
поджелудочной железы.
а — киста задне-лат.е-
i рального отдела головки
I поджелудочной железы с
'оттеснением
вертикального отдела
двенадцатиперстной . кишки кнутри
(влево); б—киста
передней поверхности головки
железы; в — киста
хвостового отдела; г —
киста, расположенная
между желудком и
поперечно-ободочной кишкой;
д — киста между нижней
поверхностью печени и
желудком (в полости
малого сальника); е —
киста между листками
брыжейки,
поперечно-ободочной кишки,
последняя расположена на
кисте; ж — киста под
брюшиной брыжейки
тонкого кишечника; з — киста,
спускающаяся в малый
таз.

обусловлены следующим: рецидивы панкреатической
кисты —у 2 больных, вновь открывшимся стойким
свищом— у одного больного, возникновением тяжелых
приступов острого панкреатита — у 2 больных, раковым
перерождением оставшейся стенки кистозной полости —
у одного больного.
Трое больных, результаты операций у которых
оценивались как удовлетворительные, жаловались на
появление периодических кратковременных болей
опоясывающего характера, особенно после погрешностей в диете.
При обследовании этих больных выявились умеренные
явления внутри- и внешнесекреторной недостаточности
поджелудочной железы.
Хороший отдаленный результат, прослеженный до
10 лет, был получен у 2 больных.
. Отдаленные результаты внутреннего дренирования.
Отдаленные результаты операции внутреннего
дренирования в сроки от 1 года до 10 лет были прослежены у 14
(из 19) больных; 4 из них были повторно
госпитализированы в институт.
Плохой результат после внутреннего дренирования
кисты отмечен лишь у одного больного, у которого через
2 года выявился билиарный цирроз печени с явлениями
нарушения портального кровообращения (асцит,
кахексия-и др.). Однако неблагоприятный отдаленный
результат у данного больного зависел не столько от
перенесенной операции, сколько от прогрессирующего холангита,
который еще до образования кисты привел к циррозу
печени.
Удовлетворительные результаты операций
внутреннего дренирования отмечены у 3 больных. Неполное
выздоровление их выразилось в наличии симптомов
хронического панкреатита, проявляющегося в виде болевого
синдрома, и признаков внешнесекреторной
недостаточности поджелудочной железы.
Хорошие отдаленные результаты хирургического
лечения, выразившиеся практически в полном
выздоровлении больных, получены у 10 пациентов.
Большинство авторов, выступающих против операции
внутреннего дренирования, в качестве основного
недостатка этих операций указывают на возможность
забрасывания желудочно-кишечного содержимого в полость
кисты. Наши рентгенологические обследования, при
которых мы направленно изучали состояние анастомоза,
177

показали, что ни у одного из обследованных больных реф-
люкса контрастной массы в кистозную полость не
обнаружено.
Полученные данные позволяют считать, что
описываемый вид операций, по данным отдаленных результатов,
может считаться вполне благоприятным.
Отдаленные результаты цистэктомии и резекции
поджелудочной железы вместе с кистой. Данный вид
операций, относящихся к категории радикальных, в свете
отдаленных результатов, оказался наиболее эффективным.
Один больной, результат операции которого расценен
как плохой, был оперирован по поводу цистоаденокарци-
номы. Через 17г года после цистэктомии больной погиб
от рецидива опухоли.
Неудовлетворительных отдаленных исходов после
радикальных вмешательств по поводу доброкачественных
кистозных опухолей нами не наблюдалось.
Удовлетворительные отдаленные результаты
зафиксированы у 3 больных, перенесших гемипанкреатэкто-
мию. Несмотря на, казалось бы, полное отсутствие
предпосылок для рецидива заболевания, больные, отмечали
появление периодических болей в правом подреберье,
сопровождающихся в ряде случаев . кратковременной
желтухой.
Клинико-рентгенологические данные у этих больных
свидетельствовали о сохранившихся, правда в умеренной
степени, явлениях желчной гипертензии, интерстициаль-
ного гепатита и индуративного панкреатита в оставшейся
части железы. Эти явления не явились последствием
перенесенной операции, они наблюдались еще до нее и, по-
видимому, не могли быть полностью устранены в
процессе вмешательства.
В одном из наших наблюдений через 5 лет после ге-
мипанкреатэктомии по поводу комбинированного
поражения поджелудочной железы (киста + свищ),
выявилась картина внутрисекреторной (инсулярной)
недостаточности железы; больной вынужден прибегать к
ежедневным инъекциям 8—12 ЕД инсулина.
Резюмируя эту главу, следует подчеркнуть условность
оценки описанных результатов, так как они определялись
в основном по числу излеченных от панкреатита, а не по
числу оперированных по поводу кист и свищей
поджелудочной железы. Исходя из этого к неудовлетворительным
результатам хирургического лечения следует отнести
178

лишь 6 больных, из которых у 3 были выявлены рецидивы
кист (2) и свищи (1) и у 3 — злокачественное
перерождение. Почти все эти (5) неудачи относятся к таким
операциям, как дренирование или марсупиализация кист. Эти
относительно простые, но мало радикальные операции
часто производятся по вынужденным показаниям и
нередко требуют повторных радикальных вмешательств.
Наилучшие отдаленные результаты наблюдаются при
цистэктомии, резекции измененной части железы вместе
с кистой и свищом, а также при внутреннем
дренировании их.
Анализируя отдаленные результаты радикальных
операций по поводу кист и свищей, мы можем
констатировать, что они при соответствующих
показаниях и правильной технике в большинстве случаев
приводят к выздоровлению, исключают опасность
рецидивов кисты, ее перерождения в рак и др.

:
Кисты поджелудочной железы за последнее врем
привлекают все большее внимание хирургов. Однако,
большинство работ сообщающих о панкреатических
кистах, носит чисто описательный характер. Остаются
неясными многие вопросы этиопатогенеза, клиники,
хирургической тактики и оперативной техники при данном
■страдании.
А между тем, за последнее время значительно увели
чилось число больных кистами поджелудочной железы
что связано с большим ростом заболеваемости острым
.деструктивным панкреатитом, как наиболее частым при
чинным фактором кистообразования. Это делает пробле
■лгу актуальной и требует дальнейшего изучения ее на до
статочном для анализа клиническом материале.
В основу монографии положены многочисленные лич
ные наблюдения авторов, охватывающие 71 заболевание
кистами и 34 больных свищами поджелудочной железы
Помимо этого, авторы собрали всю статистику заболевае
мости из отечественной литературы за период публика
ции о кистах с 1887 по 1974 год в количестве 571 больного
Всестороннее изучение собственного материала и со
поставление его с анализом сводной статистики, а также
литературных изысканий, позволили нам выявить ряд за
кономерностей по проблеме панкреатических кист и сви
щей.
Патогенез кистообразования стоит в прямой связи с
этиологическими факторами. Так, на личном материале
71 больного деструктивный панкреатит в анамнезе отме
■чен у 50 (70,4%), по сводной статистике — у 250 (50%)
человек, в среднем на весь материал — 59,4%- На втором
месте стоит травма, в том числе и операционная — соот
ветственно у 11 из 127 больных (30,2%).
Опухоли явились причиной кистообразования у 8 на'
ших больных, а на общем материале у 19 — 4,5%. Другие
причины отмечены по сводной статистике в 5,9%; невы
180

явленные этиологические факторы по сводной статисти- -
ке_у 150 — 26,3%.
При панкреонекрозе и при травме железы происходит
нарушение протоковой системы с последующим протео-
лнтическим воздействием панкреатического сока на па-'
ренхиму железы и на окружающие ткани с образованием
грануляционного вала.
В дальнейшем под специфическим воздействием
ферментов поджелудочной железы происходит увеличение
рективного воспаления в полости малой сальниковой
■сумки с развитием плотной фиброзной капсулы, так
называемой ложной кисты. Поэтому, с нашей точки зрения,
кистой это образование следует считать не ранее как
через 2—3 месяца.
При истинных кистах внутренняя поверхность капсулы
выстлана эпителием панкреатических протоков. По
нашей сводной статистике число ложных кист наблюдалось
в 90,5%. Из числа наших 71 наблюдения истинные кисты
отмечены лишь у 2 больных. Однако на практике
провести эту дифференциацию не удается. Далеко не всегда
находят эпителиальный покров в оболочке кисты даже
, патоморфологи по препарату. Поэтому мы считаем, что
деление панкреатических кист на истинные и ложные
почти не имеет практического значения.
У 33 больных было произведено микроскопическое .
исследование биопсийного материала из стенки кисты и
прилегающей ткани поджелудочной железы." Полученные
данные подтверждают высказанные соображения о па-
,. тогенезе образования кист поджелудочной железы.
У 29 больных имелся характер псевдокист со стенкой,
выстланной грубоволокнистой соединительной тканью.
Лишь в двух случаях стенка кист имела внутреннюю эпи-
■ телиальную выстилку, но не по всей поверхности.
Клиническая симптоматика кист поджелудочной
железы разнообразна и нехарактерна. Болевой синдром
провляется в нерезкой степени в форме стеснения и
давления в верхней половине живота. Ведущим же
клиническим симптомом, решающим для диагноза, является
наличие опухолевидного образования в верхней половине
живота, что отмечено на нашем и сводном материале у
301 больного (60,6%)-. Из основной симптоматики 71
I больного боли были у 66, опухоли у 55.
Диагноз кист поджелудочной железы представляет
обычно большие затруднения и по литературным данным
181

[устанавливается правильно при поступлении лишь в 30%
случаев. По нашим сводным статистическим данным
диагноз был поставлен у 105 (из 500) больных, т. е. в
21% случаев; на личном материале достоверный диагноз
определялся у 27 из 71 больного, т. е. в 38% случаев.
Для распознавания панкреатических кист важнейшее
значение имеют методы рентгенологического
исследования. Так, при обширных панкреатических кистах желудок
отесняется кверху или сдавливается, располагаясь на
кисте, а поперечно-ободочная кишка смещается вниз.
При локализации кисты в голове поджелудочной железы
■ наблюдается развернутость «подковы»
двенадцатиперстной кишки.
В ряде случаев с целью уточнения диагноза мы
прибегали к томографии поджелудочной железы, а при
необходимости— к лапароскопии скеннированию и
селективной ангиографии поджелудочной железы. Внешнесек-
реторная функция поджелудочной железы при кистах,
■ заметных изменений не-имеет.
Дифференциальная диагностика кист поджелудочной
железы должна проводиться с опухолями, исходящими
из различных органов верхнего этажа брюшной полости
(печени, желудка, толстой кишки, почек и т. д.).
Пользуясь в основном этиологическим принципом
классификации, мы дополнили ее необходимой, с точки
» зрения клинической практики, детализацией. Наиболее
распространенные формы заболевания псевдокисты
мы разделили по механизму развития, динамике кистооб-
разования и течению процесса.
/. По срокам кистообразования: 1) ранние (острые) —
до 2—3 месяцев; 2) подострые — от 3 до 6 месяцев;
13) хронические — от 6 месяцев до нескольких лет.
ТУ. По тяжести заболевания: 1) простые, 2)
осложненные.
///• Первичные и рецидивирующие.
Следует подчеркнуть, что как для диагностики, так
особенно, для определения хирургической тактики,
необходимо строго различать сроки кистообразования.
Ранние— до 2—3 месяцев, когда еще не развилась
фиброзная капсула, и более поздние формы. На нашем
материале оперативное лечение кист в первые 17г месяца от
начала кистообразования, дало высокую летальность: из
8 больных умерло 5.
182

При длительном существовании кист могут возникать
такие осложнения как разрыв ее с развитием
перитонита, кровотечение, нагноение и малигнизация.
При установлении диагноза панкреатической кисты
должны ставиться показания к ее оперативному лечению.
Самоизлечение возможно лишь как казуистика н преи-
существенно в ранних фазах кистообразования.
Особое внимание нами уделено.хирургическому
лечению панкреатических кист. Характер и объем
хирургического вмешательства определяются в основном на
операционном столе. В зависимости от топографо-анатомиче-
•ских и морфологических особенностей избирается один
из существующих методов операции.
Нашему 71 больному были выполнены следующие
операции: цистэктомия у 11, цистэктомия с резекцией
участка поджелудочной железы — у 8 человек, внутреннее
дренирование:--у 16, наружное дренирование — у 9,
марсупиализация-—у 9, лапаротомия-—у 1 больного,
летальный исход у 2 больных.
Для операции наружного дренирования показания
необходимо сузить до осложненных случаев или ранних
форм заболевания, таю как она может приводить к
нагноению и развитию свищей. Лишена этих недостатков
операция цистотомии с:дренированием масляно-бальзамиче-
ской эмульсией по А. В. Вишневскому, показанная в ряде
случаев. Наиболее-рациональной, достаточно
эффективной и наименее травматичной надо считать операцию
внутреннего дренирования с У-образно выключенной петлей
тощей кишки.
К менее физиологичным операциям мы относим
анастомоз кисты с двенадцатиперстной кишкой вследствие
возможного забрасывания дуоденального содержимого в
полость кисты.
И совсем нефизиологичным мы считаем анастомоз с
желудком. Поступление через кисту в панкреатические
протоки соляной кислоты приводит к резкому
увеличению продукции секрета поджелудочной железы и
повышению его активности.
Под влиянием .этого наблюдались язвы анастомоза и
кровотечения.
В последнее время круг оперативных вмешательств
расширился в сторону большего радикализма. Наиболее
идеальной из них надо считать экстирпацию кисты.
Трудностью в технике этой операции является интимное
183

сращение стенки кишки с окружающими органами. Од
нако при хронических кистах, давностью более года, эта
связь становится более рыхлой.
Наконец, при особых показаниях стали выполняться
экстирпации кист с резекцией участка перерожденной
поджелудочной железы. Однако большая травматич-
ность гемппанкреатэктомии, влекущей за собой обычно и
спленэктомию, заставляет относиться к ней с большой
осторожностью.
Панкреатические свищи развиваются обычно после
оперативных вмешательств на поджелудочной железе по
поводу острого панкреатита с рассечением брюшинного
покрова железы и тампонадой или после
наружного дренирования и марсупиализации панкреатических
кист.
Основным патогенетическим фактором свищеобразо-
вания является нарушение стенок панкреатических
протоков под влиянием травмы или некроза паренхимы
железы. При этом выделяющийся в окружающие ткани
секрет поджелудочной железы приводит к протеолитиче-
скому распаду окружающей ткани с последующим
образованием свищевого канала по ходу тампонов или по
послеоперационному рубцу на коже. Образование свища
после наружного дренирования кисты является
следствием задержки содержимого нагноившейся полости или
связи ее с панкреатическими протоками.
Мы наблюдали 34 больных свищами поджелудочной
келезы, причинами образования которых были:
деструктивный панкреатит — у 16, травма железы — у 5,
операция на поджелудочной железе — у 2, наружное
дренирование и марсупиализация кисты — у 11 больных.
Предлагаемая нами клиническая схема
—классификация свищей поджелудочной железы предусматривает
вопросы: локализации, патогенеза, клинического течения
и отношения свища к панкреатическим протокам.
В диагностике панкреатических свищей важное
значение имеет наличие в анамнезе травмы, острого
панкреатита или кисты и характера выполненных при них
операций.
Основным методом объективного исследования
является: а) фистулография, б) рентгеноскопия желудочно-
кишечного тракта с обязательной ирригоскопией; в)
изучение отделяемого свища на предмет количества
содержания в нем диастазы.
184

Лечение свищей может быть как консервативное, так
оперативное, в зависимости от характера заболевания.
еративному лечению подлежат согласно нашей клас-
фикации кисты, «осложненные» и «полные». В осталь-
ibix случаях следует начинать с настойчивого
консервативного лечения, которое применено нами у 20 (из 34)
больных.
Выбор метода операции при панкреатическом свище
зависит от индивидуальных показаний, обусловленных
характером заболевания.
Оперативному лечению подверглось 14 наших
больных. Из них рассечение свища и кисты с тампонадой по
Л. В. Вишневскому выполнено у 5, фистулогастросто-
мия — у 1, фистулоеюностомия — у 2, резекции
поджелудочной железы со свищом — у 6. Непосредственные
результаты излечения — 12, рецидивы — 2, умер 1.
Наиболее рациональным следует считать
комбинированное оперативное и консервативное лечение. Последнее
должно применяться как в до, так и в
послеоперационном периоде.

ЛИТЕРАТУРА
Алиев Г. К. К методике оперативного закрытия свища
поджелудочной железы травматического происхождения. — «Азербайджана
мед. ж.», 1962, № 1, с. 25—34.
Бакулев А. #., Виноградов В. В. .Клиника и хирургическое лечени
кист поджелудочной железы. — «Хирургия», 1952, № 2, с. 22—3£
Беляев А. А. Применение инактиватора трипсина при свищах под
желудочной железы. — «Вестн. хир.», 1965, №7, с. ПО—112.
Блинов Я. И. Имплантация сальника в неудалимые непаразитарны
кисты органов брюшной полости. — «Вестн. хир.», 1961, № i
с. 3—5.
Бородин Ю. П. Послеоперационный свищ поджелудочной железы
его лечение. — «Хирургия», 1956, № 2, с. 64—65.
Варновицкий Г, И. Рентгенодиагностика заболеваний поджелудочно
железы (клинико-рентгенологические наблюдения). М., «Медици
на», 1966, 232 с.
Вартанян А. В. Киста поджелудочной железы у больного с тяжельп
термическим ожогом.—В кн.: Сборник научн. трудов Ленин
градск. окружного военного госпиталя. Вып. 6. Л., 1967, с. 176—
177.
Вилявин Г. Д., Калтаев К. К. Клиника и лечение кист поджелудочно
железы. — «Хирургия», 1973, № 5, с. 61—64.
Вилявин Г. Д., Данилов М. В,, Кочиашвили В, И. и др. К патогене
зу и хирургии кист поджелудочной железы. — «Вестн. хир.», 1972
№ 7, с. 38—41.
Виноградов В. В. Опухоли и кисты поджелудочной железы. М., «Мед
гиз», 1959, 219 с.
Виноградова О. И., Фидрус Е. И. О лечении свищей поджелудочно
железы.— «Хирургия», 1966, № 6, с. 147—153.
Власов В. В., Кузьмин К. Л. Киста поджелудочной железы.-
«Вестн. хир.», 1964, № 12, с. 98—99.
Волкова Л. П., Шарова Л. А. Лечение наружных панкреатически
свищей рентгеновыми лучами. — «Вестн. хир.», 1965, № 4, с. 94-
96.
Тельфер А. П. Хирургическое лечение непаразитарных кист подже
лудочной железы. — «Клин, хир.», 1965, № 5, с. 14—20.
Голуб Ф. М. К вопросу о кистах поджелудочной железы. — «Мед. ж
Белорусск. ССР», 1938, № 6, с. 48—51.
Гринберг А. А., Дубровский А. А., Рутман 10. В. и др. Панкреатиче
екая псевдокиста после биопсии поджелудочной железы. — «Хи
рургия», 1968, № 3, с. 135—137.
Гришин С. Д. О хирургическом лечении кисты поджелудочной желе
зы. — «Хирургия», 1968, № 3, с. 133—134.
Головинчиц В. А. О кистах поджелудочной железы. — «Хирургия»
1969, № 8, с. 115—119.
Голощапов В. А. К вопросу о лечении наружных панкреатически:

свищей. —В кн.: Материалы Научн. конференции слушателе
Воен.-мед. акад. Л., 1971, с. 38—39.
Джанелидзе Ю. Ю. Панкреатоцисто-эитеростомия при
травматической кисте поджелудочной железы. — «Вестн. хир.», 1945, № 5,
с. 77—78.
Дорожко Н. И. Излечение псевдокист поджелудочной железы
внутренним дренажом. — «Здравоохр. Белоруссии», 1966, № 11, с. 74—
74.
Захаров Е. И., Волобуев Н. Н. О выборе метода хирургического
лечения псевдокист и свищей поджелудочной железы. — «Клин,
хир.», 1972, № 6, с. 32—34.
Калантарова С. С. Кисты поджелудочной железы. Дис. канд. М., 1970.
Калтаев К. К. Кисты поджелудочной железы (Патогенез,
диагностика и хирургическое лечение). Дис. канд. М., 1973.
Карагулян Р. Г. Хирургическая тактика при постнекротических
псевдокистах поджелудочной железы. — «Хирургия», 1972, № 7, с. 6—
10.
Кастанян Э. М. Болезни поджелудочной железы. Ростов-на-Дону,
1939, 92 с.
Колесов В. Д., Рачек П. М. Киста поджелудочной железы. — В кн.:
Сборник научн. работ Киевск. военного госпиталя. Вып. 5, 1964,
(с. 42—44.
Коломийченко М. И., Баев В. К. К вопросу о хирургическом лечении
кисты поджелудочной железы.—«Хирургия», 1962, № Ю, с. 81—89.
Корхов В. И. Тактика хирурга при лечении кист поджелудочной
железы.— «Хирургия», 1953, № 1, с. 26—31.
Кочиашвили В. И. К характеристике оперативных вмешательств при
непаразитарных кистах поджелудочной железы. — «Хирургия»,
1955, № 12, с. 51—53.
Кульнев С. В. Внутреннее дренирование кист и свищей
поджелудочной железы. — «Хирургия», 1973, № 5, с. 64—67.
Лепорский Н. И. Болезни поджелудочной железы. М., «Медгнз»,
1951, 348 с.
Маждраков Г. М. Болезни поджелудочной железы. Пер. с болгарск.
София, «Медицина и физкультура», 1961, 188 с.
• Маргарин Д. А. О кистах поджелудочной железы. — «Вестн. хир.»,
1964, № 3, с. 136—138.
f Мартынов А. В. Хирургия поджелудочной железы. Дис. М., 1897.
I Махов Н. И., Калантарова С. С. Кисты поджелудочной железы. —
«Хирургия», 1970, Ня 10, с. 69—75.
Надхаров А. Г., Мамиконов М. Г. Шесть случаев кист поджелудочной
железы. — «Нов. хир. арх.», 1958, № 3, с. 90—92.
1 Нестеров С. С. Панкреатические свищи при резекциях
поджелудочной железы. — «Хирургия», 1972, № 1, с. 97—100.
Осняч Г. Д. Травматическая киста поджелудочной железы. — «Клин.
хир.», 1962, № 8, с. 74—75.
Uun.ua И. К. О хирургическом лечении свищей поджелудочной
железы. — «Клин, хир.», 1966, № 9, с. И—14.
Русаков В. И., Стародубцева Л. Н, Диагностика и лечение кист
поджелудочной железы. — «Хирургия», 1965, № ю, с. 119—124.
Северин В. И. Послеоперационный свищ поджелудочной железы. —
«Хирургия», 1957, № 11, с. 113—114.
Сенчилло-Явербаум 3. Т. К хирургии кист поджелудочной железы —
«Вестн. хир.», 1959, № 4, с. 132—134.

Сидоренко А. С. Внешняя секреция поджелудочной железы у
больного с панкреатической фистулой после операции по поводу
травматической кисты. — В кн.: Сборник научн. трудов
Днепропетровск, мед. ин-та, 1957, т. 3, с. 193—198.
Ct/ворова Т. Л. Два случая истинных кист поджелудочной железы. —
«Хирургия», 1949, № 3, с. 65—66.
Телков Я. А., Жетимкаримов Д. И. К вопросу о кистах поджелудоч
ной железы. — «Клин, хир.», 1969, № 6, с. 19—21.
Трунин М. А., Шаханова Э. А. О кистах поджелудочной железы. —
«Сов. мед.», 1967, № 6, с. 113—117.
Франкенберг Б. Е. О новом способе лечения воспалительных кист
поджелудочной железы. —В кн.: Материалы Конференции по па
тогенезу, клинике и терапии заболеваний поджелудочной желе
зы. М., 1965, с. 145—146.
Чайков И. М. О кистах поджелудочной железы.-—«Хирургия», 1951
№ Ю, с. 25—31.
Шалимов А. А. Болезни поджелудочной железы и их хирургическое
лечение. М., «Медицина», 1970, 280 с.
Шарафеев А. Г. Патогенетическое значение образования ложной кис
ты при остром панкреатите. — «Хирургия», 1962, № 3, с. 33—35
Шелагуров А. А, Болезни поджелудочной железы. М., «Медицина»
1970, 392 с.
Шиловцев С. П. Новый метод хирургического лечения кист поджелу
дочной железы. — «Вестн. хир.», I960, № 10, с. 134—137.
Шрайер И. А., Кучеренко А. Е. О патогенезе и закрытии свищей под
желудочной железы. — «Вестн. хир.», 1960, № 10, с. 22—24.
Штайнер П., Бирингер А. Одновременное образование двух посттрав
матических кист поджелудочной железы.—«Хирургия», 1960,№4
с. 117—118.
Baker S. С, Thistlethwaite J. R. Pseudocysts of panoreas. — "Am,
Surg.", 1955, v. 21, p. 774—780.
Berne T. V., Edmondson H. A. Colonic fistulization due to
pancreatitis.— "Am. J. Surg.", 1966, v. Ill, p. 359-363.
Caravatl С M.? Ashworth /. 5., Frederick P. Pancreatic pseudocysts.
A. medical evaluation. — "J. A. M. A.", 1966, v. 197, p. 572—576.
Cerilll /., Farts T. D. Pancreatic pseudocysts: delayed versus irnrnedia
te tratment. —"Surgery", 1967, v. 61, p. 541—543.
Cogbill C. L. Hemorrhage in pancreatic pseudocysts: review of litera
ture and report of two cases. — "Ann. Surg.", 1968, v. 167, p. 112—
115.
Doubitet H. Pancreatic pseudocysts. Present concept as to etiology anc
treatment. —"Surgery", 1957, v. 41, p. 522—524.
Ehrllch E. W., Gonzales-Lav in L. Pseurocysts treated by cystogastro-
stomy. — "Arch. Surg.", 1966, v. 93, p. 996—1001.
Erb W. tf., Grimes E. L. Pseudocysts of the pancreas. — "Am. J. Surg."
1960, v. 100, p. 30—37.
Gross J. В., Comfort M. W., Waugh J. M. Painless single stone in
pancreatic duct: report of a case with steatorrhea! diarrhea. —
"Gastroenterology", 1957, v. 32, p. 126—136.
Gussenbauer С Zur operativen Behandlung der Pankreascysten.—
"Arch. klin. Chir.", 1883, Bd 29, S. 355—364.

fess W. Die erkrankungen der Gallenwege und des Pankreas.
Diagnostic, Klinik und chirurgische Therapie. Stuttgart, 1961.
Joist-Nielsen F. Pseudocyst of the pnacreas. Internal drainage with
the Roux-V anastmosis in seven cases. — "Acta chir. scand.", 1966,
v. 132, p. 134—142.
ickson W, M., Howard J. M. Experimental attempts to produce
pancreatic pseudocysts in the god.— "Am. Surg.", 1957, v. 23, p. 292—
297.
idlicka R. Eine neue Operationsmetyode der Pankreascysten (Pan-
creato-gastrostomie). —"Zbl. Chir.", 1923, Bd 50, S. 132.
Jordan С L, Pancreatic fistula. — "Am. J. Surg.", 1970, v. 119, p. 200—
207.
Judd E. S.t Mattson H., Mahorner H. R. Pancreatic cysts. ■— "Arch.
Surg.", 1931, v. 22, p. 838—849.
Kadell B. M., Riley J. M. Major arterial involvement by pancreatic
pseudocysts.— "Am. J. Roentgenol.", 1967, v. 99, p. 632—636.
Mahorner H. R., Mattson H. The etiology and pathology of cysts of the
pancrea. —"Arch. Surg.", 1931, с 22, p. 1018—1033.
Mallet-Guy P.t Etienne-Martin P., Klepping C. e. a. Document pour
»1'etude du canal de Wirsung Pancreatite chronique recidivante
compliquee de pseudo-kuste necrotique. — "Lyn. Chir.", 1958, v. 54,
p. 785—788.
Menguy R.j Blalock J. С Retrograde transuctal internal drainage of
> pancreatic pseudocyst. — "Surgery", 1961, v. 50, p. 877—880.
Mercadier M. Cystoduodenal anastomosis for cephalic cyst of the
pancreas.—"Ann. Surg.", 1961, v. 153, p. 81—93.
•• Muller H. Zur Lehre von den Pankreascysten. — "Arch. klin. Chir."
1962, Bd 143, S. 285—330.
Murphy R. F., Hinkamp J. F. Pancreatic pseudocysts. — "Arch. Surg.",
1960, v. 81, p. 564—568.
lelp W. В., Marshall S. B. Internal drainage of actue pseudocyst of
the pancreas. — "J. A. M. A.", 1960, v. 172, p. 1033—1036.
^cijico A. D., March E. R., Diethelm A. G. Pancreatic ascites
associated with an internal pancreatic fistula: cast report and review
of the literature. — „Am. Surg.", 1971, v. 37, p. 331—334.
Marshall W. A.t Rem'tne W. H. Internal drainage of pseudocysts of the
pancreas. —"Arch. Surg.", 1965, v. 91, p. 480—484.
[osenberg I. K., Kahn J. A., Walt A. J. Surgical experience with
pancreatic pseudocysts. — "Am. J. Surg.", 1969, v. 117, p. 11—17.
4homford N. R., Jesseph J. E. Pseudocyst of the pancreas. A review of
fity cases. —"Am. J. Surg.", 1969, v. 118, p. 86—94.
4ourinho О. В. Kystes du pancreas. — "Lyon. Chri.", 1954, v. 49,
p. 700—714.
Walzel C, Pokieser H. Komplikation nach Pankreatozystogastrosto-
mie.— "Klin. Med. (Wien)", 1963, Bd 18, S. 349—353.
'arren K. W., Baker A. L. The choice of surgical procedures in the
treatment of panvreati cysts. — "Surg. Clin. N. Amer.", 1958, v. 38,
, p. 815-829.
w<zugh J. M, Lynn Т. Е. Clinical and surgical aspects of pancreatic
pseudocysts. —"Arch. Surg.", 1958, v. 77, p. 47—54.
lllPpte A. O. Hyperinsulinism in relation to pancreatic tumors
Surgery", 1944, v. 16, p. 289—305.

Cysts and Fistulae of the Pancheas. V i 1 j a v i n G. D-, К о
chiashvili В-J., Kaltaev К. К. M., "Meditsina"
1976, 192 pp., ill.
An extensive analysis of the large group (517) of pati
ents with systs and fistulae of the pancreas is given in this
book and it is on this analysis that the classification of
these diseases was fased- The authors made a thorough study
of the priblems of signs of the existence of the disease, sym
ptomathology and the diagnosis of cysts and fistulae. Along
with the use of special instrumental way of investigation
different methods of diagnosis while anaypsing clinical pat
terns are discyssed in detail. The problems of conservative
treatment of cysts and fistulae, and surgical ones, the me
thods of presurgical preperation of patients with the discus
sed pathology as well as the choise of the optimal time for
the surgical operation are elagorated by the authors Sped
al attention is paid to the discription of various methods
being used for the surgical treatment of cysts and fistulae о
the pancreas. Modern classification of the operations on
cysts and fistulae of the pancreas is available in this mono
graph.
This book is intended for surgeons, therapeutists am
other doctors.
The book contains 89 pictures, 10 tables and the biblio
graphy of 88 items.

ИБ № 514
Вилявин Георгий Данилович,
Кочиаишили Владимир Ильич,
Калтаев Касен Калтаевич
Кисты и свищи поджелудочной железы
Редактор К- С. Симонян
Художественный редактор Т. М. Смага
Корректор Л. В. Юрина
Техн. редактор Я. И. Людковская
Обложка художника И. М. Ивановой
Сдано в набор 28fV 1976 г. Подписано к печати
18/XI 1976 г. Формат бумаги 84ХЮ87з2- Печ. л.
6,0 (условных 10,08 л.) 10,15 уч.-изд. л." Бум, тип.
№ 1. Тираж 6000 экз. Цена 76 кол. МН—75.
Издательство «Медицина». Москва, Петрозериг-
ский пер., 6/8.
Ярославский полиграфкомбинат Союзполиграф-
прома при Государственном комитете Совета
Министров СССР по делам издательств,
полиграфии и книжной торговли. 150014, Ярославль,
Ул. Свободы, 97. Зак. 532.

' ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение
Глава 1
Анатомо-физиологические сведения о
поджелудочной железе
Глава 2. Классификация и морфология кист поджелудочной
железы
Классификация кист '. .
Морфология кист
Глава 3. Этиология и патогенез кист поджелудочной железы
Посттравматические кисты
Кистообразование после панкреатита
Ретенционные кисты
Пролиферационные кисты
Паразитарные кисты
Врожденные кисты
Некоторые другие причины кистообразования . .
Глава 4. Симптоматология и диагностика кист
поджелудочной железы
Клиническая симптоматика
Рентгенологическая симптоматика
Диагностика и дифференциальная диагностика
кист поджелудочной железы
Глава 5. Осложнения кист поджелудочной железы . . .
Глава 6. Хирургическое лечение кист поджелудочной
железы
История развития хирургического лечения
панкреатических кист
Лечение панкреатических кист
(Выбор метода операции при панкреатических
кистах
Глава 7. Свищи поджелудочной железы
Этиология и патогенез панкреатических свищей
Классификация панкреатических свищей ....
Клиника и диагностика панкреатических свищей
Лечение свищей поджелудочной железы ....
^ Глава 8. Отдаленные результаты хирургического лечения
|кист поджелудочной железы
Заключение
■Литература
ICTW
15
15
18
26
за
31
34
35
37
37
39
41
41
51
68
79
92
92
105
109
148
148
153
156
159
174
180
186