/
Author: Пальцев М.А. Аничков Н.М. Рыбакова М.Г.
Tags: патологическая анатомия здравоохранение медицинские науки медицина практическая медицина анатомия анатомия человека практическое руководство
ISBN: 5-225-04349-6
Year: 2002
Text
Учебная литература
для студентов медицинских вузов
М.А.Пальцев,
Н.М.Аничков, М.Г.Рыбакова
Руководство
к практическим
занятиям
по патологической
анатомии
Рекомендовано Департаментом образовательных
медицинских учреждений и кадровой политики
Министерства здравоохранения Российской
Федерации в качестве учебного пособия
для студентов медицинских вузов
Москва
“Медицина”
2002
первичным развитием острого воспаления в интерстиции рес-
пираторных отделов легких и в альвеолярной стенке с воз-
можным вторичным образованием экссудата в просвете альве-
ол и бронхиол.
Этиология. Она связана с вирусами, микоплазмой, ле-
гионеллой, грибами, пневмоцистой, а также часто остается
неустановленной. Хаммен и Рич описали острую межуточную
пневмонию неустановленной этиологии с летальным исходом
в течение 2—4 мес от острой легочно-сердечной недостаточ-
ности, получившей название болезни Хаммена—Рича. Сино-
ним термина "острая межуточная пневмония" — "острый
пневмонит". Последний является предпочтительным и важен
для практического врача, поскольку подчеркивает отличие
данной группы болезней от острых пневмоний, что определя-
ет и другие методы лечения. Использование антибиотиков
при межуточных пневмониях не рекомендуется, оно может
способствовать усугублению иммунопатологических процес-
сов и прогрессированию заболевания
Патогенез. Патогенез острых пневмонитов связан с
первичным поражением возбудителями элементов альвеоляр-
ной стенки — пневмоцитов 1- и 2-го порядка и эндотелия ка-
пилляров, что сопровождается развитием на этой территории
острого воспаления. Нередко в процессе участвуют иммунопа-
тологические механизмы по типу реакций гиперчувствитель-
ности немедленного и замедленного типов.
Патологическая анатомия. Морфологические
проявления в значительной степени стереотипны, характери-
зуются повреждением и регенерацией альвеолярного эпите-
лия, полнокровием альвеолярных капилляров, воспалитель-
ной инфильтрацией альвеолярной стенки, скоплением белко-
вой жидкости в просветах альвеол нередко с формированием
гиалиновых мембран, часто с примесью полиморфно-ядерных
лейкоцитов и макрофагов, иногда с характерными включе-
ниями. В исходе нередко возникает интерстициальный фиброз.
Осложнения определяются этиологией заболевания и
тяжестью его течения. Смерть больных может быть обуслов-
лена прогрессирующей легочно-сердечной недостаточностью.
Острые межуточные пневмонии, вызывае-
мые вирусами. Разнообразные вирусные заболевания
(грипп, парагрипп, аденовирусные инфекции и др.) сопрово-
ждаются развитием пневмоний как вирусной, так и вирусно-
бактериальной природы (гриппозная пневмония). Нередко
вирусные пневмонии возникают и при детских вирусных ин-
фекциях. Особенностью вирусных межуточных пневмоний яв-
ляется преобладание лимфогистиоцитарных элементов в вос-
палительном инфильтрате интерстиция, что обусловлено ре-
акциями клеточного иммунитета, а также обнаружением в ря-
де случаев характерных внутриклеточных включений (адено-
534
УДК 616-091(075.8)
ББК 52.2
П14
Федеральная программа книгоиздания России
Пальцев М. А., Аничков Н. М., Рыбакова М. Г.
П14 Руководство к практическим занятиям по патологиче-
ской анатомии. — М.: Медицина, 2002. — 896 с. (Учеб,
лит. Для студентов медицинских вузов).
ISBN 5-225-04349-6
Руководство ориентировано на учебник М. А. Пальцева и
Н. М. Аничкова "Патологическая анатомия" (М.: Медицина, 2001) и
соответствует программе по патологической анатомии для студентов
медицинских вузов, принятой в 2001 г.
Количество глав, а также их содержание в основном соответствуют
содержанию учебника. Авторы полагают, что план и оснащение заня-
тий, а также тесты и ситуационные задачи послужат основой для орга-
низации занятий на каждой из кафедр патологической анатомии с уче-
том имеющихся возможностей.
Для студентов медицинских вузов.
ISBN 5-225-04349-6
ББК 52.5
© М. А. Пальцев, Н. М. Аничков,
М. Г. Рыбакова, 2002
Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может
быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым спосо-
бом без предварительного письменного разрешения издателя.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие 15
ОБЩИЙ КУРС
Глава 1. Методические основы патологической анатомии.
Повреждение и гибель клеток и тканей. — М.А. Пальцев 18
Методические основы патологической анатомии 18
Повреждение и гибель клеток и тканей 20
Оснащение занятия 24
План занятия 25
Вопросы 26
Ответы 31
Глава 2. Морфология нарушений белкового, липидного и пигментного
обмена. Патологическое обызвествление. —А.В. Берестова 37
Внутриклеточные скопления 37
Патологическое обызвествление 42
Гиалиновые изменения 43
Оснащение занятия 44
План занятия 44
Вопросы 47
Ответы 50
Глава 3. Расстройства кровообращения. I. Тромбоз. Эмболия.
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
(ДВС-синдром) инфаркт. —М.Г. Рыбакова 53
Тромбоз 53
Эмболия 56
ДВС-синдром 57
Инфаркт 59
Оснащение занятия 61
План занятия 62
Вопросы 63
Ответы 67
Глава 4. Расстройства кровообращения. П. Нарушения кровенаполнения
(артериальное, венозное). Кровотечение. Шок. —М.Г. Рыбакова 72
Артериальное и венозное полнокровие 72
Кровотечение 74
Шок 76
Оснащение занятия 78
План занятия 78
Вопросы 80
Ответы 84
Глава 5. Воспаление и репарация. Общие сведения о воспалении.
Острое воспаление. Исходы воспаления. Репарация. — Е.А. Коган 89
Общие сведения о воспалении 89
Определение и этиология воспаления 89
Фазы воспалительных реакций 90
Фагоцитоз 93
Исходы и значение воспаления для организма 94
Патогенез и морфогенез 96
Классификация 104
Острое воспаление 105
Виды острого воспаления 106
Репарация 115
Заживление ран 117
Оснащение занятия 118
План занятия 119
Вопросы 120
Ответы 125
Глава 6. Хроническое воспаление. Гранулематозное воспаление
(туберкулез, сифилис, лепра, риносклерома). —Е.А. Коган 129
Общие сведения о хроническом воспалении 129
Межуточное (интерстициальное) воспаление 134
Гранулематозное воспаление 135
Гранулематозные болезни 143
Оснащение занятия 144
План занятия 144
Вопросы 146
Ответы 150
Глава 7. Иммунопатологические процессы. Реакции гиперчувствительности.
Аутоиммунные болезни. Иммунодефицитные состояния.
Амилоидоз.—М.А. Пальцев 153
Иммунное повреждение тканей (реакции гиперчувствительности) 153
Аутоиммунные болезни 158
Иммунодефицитные состояния 158
Амилоидоз 161
Оснащение занятия 164
План занятия 165
Вопросы 166
Ответы 170
Глава 8. Процессы адаптации. Гиперплазия. Гипертрофия. Атрофия.
Метаплазия. — ELM. Аничков 175
Гиперплазия 182
Гипертрофия 183
Атрофия 185
Метаплазия 187
Оснащение занятия 189
План занятия 189
Вопросы 191
Ответы 194
Глава 9. Опухоли. Общие положения. Опухоли из эпителия. — И.М. Аничков 198
Факторы риска развития опухолей 198
Номенклатура и классификации 201
Эпителиальные опухоли 203
Оснащение занятия 206
План занятия 207
Вопросы 208
Ответы 213
Глава 10. Мезенхимальные опухоли. Воздействие опухоли на
организм.—И.В. Антонова 217
Мезенхимальные опухоли 217
Воздействие опухоли на организм 219
Оснащение занятия 221
План занятия 221
Вопросы 223
Ответы 227
Глава 11. Болезни перинатального периода. — И.Н. Волощук 229
Недоношенность 229
Переношенность 230
Задержка внутриутробного роста плода 230
Родовая травма и родовые повреждения 231
Болезни легких 235
Врожденные пороки развития 237
Внутриутробные инфекции 245
Гемолитическая болезнь новорожденных 246
Муковисцидоз 249
Опухоли у детей 252
Оснащение занятия 260
План занятия 260
Вопросы 262
Ответы 266
Глава 12. Патология, связанная с факторами окружающей среды.
Ятрогении. Лекарственная болезнь. Алкогольная интоксикация.
Наркомании. Пневмокониозы. — 11.Л. Данилова 270
Химические и лекарственные повреждения 270
Алкогольная интоксикация 272
Наркомании 274
Пневмокониозы 275
Оснащение занятия 278
План занятия 278
Вопросы 279
Ответы 283
Глава 13. Учение о диагнозе. Танатология, врачебная констатация
смерти. Вскрытие трупа. — И.В. Антонова 286
Учение о диагнозе 286
Признаки смерти и посмертные изменения 289
Этапы приготовления микропрепаратов 291
Оснащение занятия 292
Вопросы 292
Ответы 296
ЧАСТНЫЙ КУРС
Глава 14. Болезни сердечно-сосудистой системы. I. Атеросклероз.
Гипертоническая болезнь. Ишемическая болезнь сердца.
— Б.Б. Салтыков 300
Атеросклероз 300
Гипертоническая болезнь 304
Ишемическая болезнь сердца 307
Оснащение занятия 311
План занятия 312
Вопросы 315
Ответы 319
Глава 15. Болезни сердечно-сосудистой системы. II. Врожденные пороки
сердца. Болезни эндокарда. Болезни миокарда. Болезни перикарда.
Опухоли сердца. Васкулиты. Болезни артерий. Аневризмы.
Болезни вен. Опухоли сосудов. — Б.Б. Салтыков 322
Врожденные пороки сердца 322
Болезни эндокарда 325
Болезни миокарда 328
Болезни перикарда 337
Опухоли сердца 339
Васкулиты 340
Аневризмы 343
Болезни вен 344
Опухоли сосудов 345
Оснащение занятия 347
План занятия 348
Вопросы 350
Ответы 355
Глава 16. Ревматические болезни. Классификация. Ревматизм.
Узелковый периартериит. Ревматоидный артрит. Системная
красная волчанка. Системная склеродермия. Дерматомиозит.
Болезнь Шегрена. —М.Б. Рыбакова 358
Классификация 358
Ревматизм (болезнь Сокольского-Буйо) 359
Узелковый периартериит 362
Системная красная волчанка (болезнь Либмана-Сакса) 364
Ревматоидный артрит 366
Системная склеродермия (системный склероз) 369
Дерматомиозит 3 71
Болезнь Шегрена 372
Оснащение занятия 373
План занятия 374
Вопросы 375
Ответы 380
Глава 17. Болезни системы кроветворения. Анемии. Полицитемии.
Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей. —В.В. Байков 385
Анемии 386
Полицитемии 390
Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей 390
Опухоли миелоидной ткани 392
Опухоли лимфоидной ткани 397
Оснащение занятия 402
План занятия 402
Вопросы 404
Ответы 409
Глава 18. Инфекционные и паразитарные болезни. Туберкулез
— А.В. Берестова 413
Инфекционные агенты 414
Механизмы инфицирования 417
Распространение и диссеминация возбудителей 421
Освобождение и передача микробов 422
Механизмы патогенного действия болезнетворных агентов 423
Механизмы уклонения инфекционных агентов от защитных реакций организма 427
Методы выявления инфекционных агентов 428
Варианты местных и общих реакций при инфекциях 428
Туберкулез 430
Оснащение занятия 438
План занятия 438
Вопросы 440
Ответы 444
Глава 19. Вирусные и бактериальные инфекции, передающиеся
воздушно-капельным путем. — О.А. Смирнов 446
Грипп 446
Риновирусные инфекции (парагрипп) 447
Корь 448
Коклюш 449
Дифтерия 450
Скарлатина 452
Оснащение занятия 452
План занятия 453
Вопросы 455
Ответы 458
Глава 20. Вирусные, хламидийные и риккетсиозные инфекции.
Прионовые болезни. — И.А. Данилова 461
Вирусные инфекции 461
Хламидийные инфекции 467
Риккетсиозные инфекции 469
Прионовые болезни 473
Оснащение занятия 473
План занятия 473
Вопросы 474
Ответы 478
Глава 21. Бактериальные кишечные инфекции. Холера. —В.В. Байков 481
Дизентерия 481
Брюшной тиф и другие сальмонеллезы 484
Иерсиниозы 487
Холера 488
Оснащение занятия 489
План занятия 489
Вопросы 490
Ответы 495
Глава 22. Пиогенные инфекции, вызванные грамположительной
микрофлорой. Сепсис. — В.В. Байков 497
Пиогенные инфекции, вызванные грамположительной микрофлорой 497
Пневмонии 498
Поражения кожи 501
Поражения желудочно-кишечного тракта 506
Сепсис 507
Оснащение занятия 515
План занятия 515
Вопросы 517
Ответы 521
Глава 23. Болезни легких. I. Легочные инфекции. Пневмонии.
Врожденные аномалии. Ателектазы. Сосудистая патология
легких. — Е.А. Коган 524
Легочные инфекции 524
Пневмонии 526
Врожденные аномалии 536
Ателектазы 536
Сосудистая патология легких 536
Оснащение занятия 539
План занятия 539
Вопросы 540
Ответы 544
Глава 24. Болезни легких. П. Хронические диффузные заболевания
легких. Интерстициальные болезни легких. Бронхиальная
астма. Рак легкого. — Е.А. Коган 547
Хронические диффузные заболевания легких 547
Хронические обструктивные заболевания легких 549
Интерстициальные болезни легких 555
Бронхиальная астма 561
Рак легкого 562
Оснащение занятия 567
План занятия 567
Вопросы 569
Ответы 573
Глава 25. Болезни желудочно-кишечного тракта. 1. Болезни пищевода.
Болезни желудка. Болезни экзокринной части поджелудочной
железы. — М. Г. Рыбакова 576
Болезни пищевода 576
Болезни желудка 580
Болезни экзокринной части поджелудочной железы 585
Опухоли поджелудочной железы 588
Оснащение занятия 589
План занятия 590
Вопросы 592
Ответы 596
Глава 26. Болезни желудочно-кишечного тракта.
П. Болезни кишечника. —М.Г. Рыбакова 600
Врожденные аномалии 600
Сосудистые заболевания кишечника 600
Неспецифический язвенный колит 601
Болезнь Крона 602
Заболевания червеобразного отростка слепой кишки 604
Дивертикулы кишечника 607
Опухоли толстой кишки 608
Оснащение занятия 612
План занятия 613
Вопросы 614
Ответы 618
Глава 27. Болезни печени и желчевыводящих путей. — Т.П. Некрасова 624
Общие сведения 624
Печеночно-клеточная недостаточность 627
Желтуха 628
Холестаз 630
Поражение печени, вызванное лекарствами и токсинами 631
Циркуляторные нарушения в печени 632
Гепатит 634
Алкогольные поражения печени 642
Цирроз печени 645
Опухоли печени 649
Заболевания желчного пузыря и желчных протоков 652
Оснащение занятия 654
План занятия 654
Вопросы 656
Ответы 660
Глава 28. Болезни почек. —М.А. Пальцев 665
Гломерулярные болезни 665
Острый гломерулонефрит 666
Заболевания почек, связанные с поражением канальцев и интерстиция 672
Пиелонефрит и инфекции мочевыводящих путей 673
Уролитиаз (камни почек) 675
Опухоли почек 676
Оснащение занятия 678
План занятия 678
Вопросы 681
Ответы 685
Глава 29. Болезни мужской половой системы. —М.Г. Рыбакова 690
Инфекции мужской половой системы 690
Опухоли мужского полового члена 691
Болезни предстательной железы 692
Заболевания яичек и их придатков 696
Оснащение занятия 700
План занятия 700
Вопросы 701
Ответы 706
Глава 30. Болезни молочных желез и женской половой системы.
— И.В. Антонова 710
Болезни молочных желез 710
Болезни матки 716
Болезни яичников 722
Оснащение занятия 726
План занятия 726
Вопросы 727
Ответы 731
Глава 31. Патология плаценты и пуповины. Патология
беременности. —И.Н. Волощук 734
Патология плаценты 734
Патология пуповины 739
Патология беременности 740
Оснащение занятия 748
План занятия 748
Вопросы 749
Ответы 754
Глава 32. Болезни эндокринной системы. —Б.Б. Салтыков 758
Болезни эндокринной части поджелудочной железы 758
Опухоли поджелудочной железы 767
Болезни щитовидной железы 769
Опухоли щитовидной железы 773
Болезни околощитовидных желез 775
Болезни гипофиза 776
Болезни надпочечников 779
Синдром множественной эндокринной неоплазии 783
Оснащение занятия 784
План занятия 784
Вопросы 785
Ответы 790
Глава 33. Болезни опорно-двигательного аппарата. —Н.М. Аничков 794
Заболевания, связанные с патологией матрикса кости 794
Заболевания, вызванные дисфункцией остеокластов 796
Заболевания, связанные с нарушениями минерального гомеостаза 798
Переломы костей 800
Остеонекроз (аваскулярный остеонекроз, асептический некроз кости) 801
Остеомиелит 802
Сифилитические поражения костей 804
Опухоли и опухолеподобные поражения костей 805
Оснащение занятия 816
План занятия 817
Вопросы 818
Ответы 822
Глава 34. Болезни центральной и периферической нервной
системы. — И. А. Данилова 825
Основные проявления поражений мозговой ткани 825
Расширяющиеся (объемные) внутричерепные поражения 827
Черепно-мозговая травма 831
Расстройства кровообращения 835
Инфекционные поражения центральной нервной системы 841
Демиелинизирующие заболевания 848
Метаболические заболевания и центральная нервная система 850
Неметастатические (дистанционные) воздействия злокачественных опухолей
на центральную нервную систему 852
Опухоли центральной нервной системы 853
Патология периферических нервов и параганглиев 858
Опухоли периферических нервов 861
Опухоли из периферических ганглиев и параганглиев 862
Оснащение занятия 863
План занятия 863
Вопросы 864
Ответы 868
Глава 35. Болезни кожи. —И.В. Антонова $Л2
Макроскопические образования и микроскопические изменения 872
Меланоцитарные опухоли кожи 873
Доброкачественные эпителиальные опухоли кожи 875
Предраковые состояния и злокачественные опухоли эпидермиса 877
Опухоли дермы 878
Опухоли кожи, развивающиеся из "пришлых" клеточных элементов 879
Острые воспалительные дерматозы 880
Хронические воспалительные дерматозы 882
Буллезные заболевания кожи 883
Инфекционные и паразитарные заболевания кожи 884
Оснащение занятия 886
План занятия 886
Вопросы 887
Ответы 891
Рекомендуемая литература
893
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
АВС — авидинбиотиновый комплекс
АДФ — адснозиндифосфат
АКТГ — адренокортикотропный гормон
АПК — антигенпредставляюшие клетки
АТФ — аденозинтрифосфат
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ГДФ — гуанозиндифосфат
ГЗТ — гиперчувствительностъ замедленного типа
ГКГС — главный комплекс гистосовместимости
ГМФ — гуанозинмонофосфат
ГТФ — гуанозинтрифосфат
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИЛ — интерлейкин
И ПФР — инсулиноподобный фактор роста
И НФ — интерферон
И ЭЛ — интраэпителиальные лимфоциты
КСФ — колониестимулирующий фактор
ЛПНП — липопротеины низкой плотности
ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности
ЛППП — липопротеины промежуточной плотности
МАК — мембраноатакующий комплекс
МЭН — множественная эндокринная неоплазия
мРНК — матричная РНК
ПАП — пероксидазно-антипероксидазный комплекс
ПГ — простагландин
ТцФР — тромбоцитарный фактор роста
ТФР — трансформирующий фактор роста
Тх — тромбоксан
ФАТ — фактор активации тромбоцитов
ФНО — фактор некроза опухоли
ФРФ — фактор роста фибробластов
цАМФ — циклический аденозинмонофосфат
ЭФР — эпидермальный фактор роста
САМ — молекула прилипания клеток
CTL — цитотоксические Т-лимфоциты
ELAM — молекула эндотелиально-лейкоцитарного прилипания
EVB — вирус Эпштейна—Барр
GALT — кишечно-ассоциированные лимфоидные ткани
HBV — вирус гепатита В
13
HLA — лейкоцит-ассоциированный антиген
I САМ — молекула межклеточного прилипания
LFA — лимфоцит-ассоциированный антиген
MALT — мукозоассоциированные лимфоидные ткани
NK — естественные киллеры
NO — оксид азота
VLA — медленно реагирующий антиген
УСАМ — молекулы прилипания клеток сосудов
ПРЕДИСЛОВИЕ
При подготовке руководства авторы постарались в полной
мере учесть имеющийся опыт подготовки таких изданий, в
первую очередь В. В. Серова, Т. Н. Дрозд, В. А. Варшавского
и Г. О. Татевосянца "Руководство к практическим занятиям
по патологической анатомии" (М., "Медицина", 1987) и В. В. Се-
рова, М. А. Пальцева, Т. Н. Ганзен "Руководство к практиче-
ским занятиям по патологической анатомии" (М., "Медици-
на", 1998).
Основные материалы настоящего руководства ориентиро-
ваны на недавно вышедший из печати учебник М. А. Пальце-
ва и Н. М. Аничкова "Патологическая анатомия" (М., "Меди-
цина", 2001). Принципиальным отличием этого учебника от
иных отечественных учебников по паталогической анатомии
является широкое использование достижений смежных дис-
циплин для объяснения механизмов развития тех или других
заболеваний и патологических процессов.
Руководство призвано обеспечить работу студентов с учеб-
ником, а также помочь при подготовке к практическим заня-
тиям. Поэтому каждая из глав содержит краткое изложение
материала соответствующей главы учебника, план работы во
время практического занятия, а также вопросы и задачи с от-
ветами для самоконтроля.
Приведены примеры вопросов, сформулированных в виде
тестовых заданий. Их можно использовать как в традиционно
организованном учебном процессе, так и в автоматизирован-
ных системах контроля знаний.
Тестовые задания представлены в 4 вариантах: с выбором
одного или нескольких правильных ответов, в виде открытой
формы, на установление соответствия или правильной после-
довательности .
В главах, посвященных частной патологии, кроме того,
приведены примеры ситуационных задач, особенно полезных
для итогового контроля. Авторы выражают искреннюю благо-
дарность профессору В. С. Аванесову за консультации и по-
мощь при подготовке тестовых заданий.
При подготовке руководства учтены требования нового
учебного плана лечебного факультета и новой программы по
15
патологическом анатомии, предусматривающих преподавание
патологической анатомии в течение 4 семестров — с V по
VIII — с экзаменом после VIII семестра. Представлен более
полный объем материала, включающий заболевания нервной
системы, кожи и ее придатков и др.
Руководство предназначено для студентов лечебного, педи-
атрического и медико-профилактического факультетов, а так-
же интернов и клинических ординаторов, осуществляющих
подготовку по патологической анатомии.
Академик РАН и РАМН М. А. Пальцев
Член-корреспондент РАМН Н. М. Аничков
Профессор М. Г. Рыбакова
ОБЩИЙ КУРС
Глава 1
МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ.
ПОВРЕЖДЕНИЕ И ГИБЕЛЬ
КЛЕТОК И ТКАНЕЙ
Методические основы патологической анатомии
Объекты, изучаемые патологоанатомом, можно разделить
на три группы: 1) трупный материал; 2) субстраты, получен-
ные от больных при их жизни (органы, ткани и их части,
клетки и их части, продукты секреции, жидкости) и 3) экспе-
риментальный материал.
Трупный материал. Основная цель аутопсии — установ-
ление окончательного диагноза и причин смерти боль-
ного. Оценивают также правильность или ошибочность
клинического диагноза, эффективность лечения. Значе-
ние секционной работы патологоанатома состоит не
только в контроле за качеством лечебно-диагностиче-
ской деятельности клиницистов, но и в накоплении ста-
тистических и научно-практических данных о болезнях
и патологических процессах.
Материал, взятый при жизни больного. Гораздо больший
объем в работе патологоанатома занимает микроскопи-
ческое изучение материала, полученного с диагностиче-
ской целью при жизни больного. Чаше всего такие объ-
екты исследуют гистологически или цитологически.
Гистологическое исследование. Этому исследованию под-
вергают операционный и биопсийный материалы. При поступле-
нии к патологоанатому операционного материала клиниче-
ский диагноз, как правило, уже установлен. Требуется лишь
гистологическое подтверждение (уточнение) диагноза. Однако
в случае биопсии и саму операцию, и взятие материала (био-
птата) производят с целью установления диагноза.
Для обычной диагностики широко используют универсаль-
ную гистологическую окраску срезов гематоксилином и эози-
ном. Тинкториальные, т. е. красящие, свойства гематоксилина
проявляются в слабощелочной среде, и структуры, окрашен-
ные этим красителем в синий или темно-синий цвет, принято
называть базофильными. К ним относятся ядра клеток, отло-
жения солей кальция и колонии бактерий. Слабую базофилию
могут проявлять некоторые виды слизи. Эозин, напротив, при
pH менее 7,0 окрашивает так называемые оксифильные компо-
ненты в розово-красный или красный цвет. К ним относятся
цитоплазма клеток, волокна, эритроциты, белковые массы и
18
большинство видов слизи. Очень часто применяют окраску
пикрофуксином по ван Гизону. При этом элективно, т. е. изби-
рательно, в красный цвет окрашиваются коллагеновые волок-
на соединительной ткани, тогда как прочие структуры стано-
вятся желтыми или зеленовато-желтыми.
Цитологическое исследование проводят на мазках, сделан-
ных из содержимого полых или трубчатых органов, а также на
препаратах-отпечатках, пунктатах и аспиратах (аспирацион-
ные пунктаты, отсасываемые шприцем). Мазки нередко изго-
тавливают из материала смывов со стенок органов, что позво-
ляет захватить клетки, находящиеся в процессе естественного
или патологического слущивания (десквамация, эксфолиа-
ция), например с шейки матки. Более активным вмешательст-
вом является соскоб со стенок органов. Если материал соско-
ба обилен, то его обрабатывают с помощью гистологических
методик. В частности, так поступают с диагностическими со-
скобами эндометрия. При скудных соскобах материал идет на
цитологическую обработку. Нередко препараты готовят из
мокроты, слизи, тканевых цугов и осадков в жидкостях. Осад-
ки можно получить после центрифугирования взвесей.
Цитологический материал фиксируют обычно на предмет-
ном стекле, часто во время окраски. Наиболее популярны ок-
раски азур-эозином (его тинкториальные свойства близки к
гематоксилину и эозину) или бисмарк-брауном по Папани-
колау.
Иммуногистохимическое исследование. При некоторых па-
тологических состояниях (особенно опухолях) бывает трудно
и даже невозможно с помощью гисто- или цитологических
окрасок определить тип ткани либо ее происхождение (гисто-
генез). Между тем такая верификация имеет важное значение
для диагностики и прогнозирования. Поэтому используют
различные дополнительные методические подходы. Одним из
них является иммуногистохимический метод: на гисто- или
цитологические препараты наносят растворы с антителами к
искомым антигенам: опухолевым, вирусным, микробным, ау-
тоантигенам и др. Антигены при обычных гистологических
окрасках тканей не видны. Антитела в сыворотках несут на
себе метку: либо флюорохром, т. е. краситель, светящийся в
темном поле (иначе говоря, дающий флюоресценцию), либо
красящий фермент. Если искомый антиген есть в исследуе-
мых тканях или клетках, то возникший комплекс антиген—
антитело плюс маркер точно укажут его локализацию, количе-
ство, помогут изучить некоторые свойства.
Методы молекулярной биологии. В хорошо оснащенных па-
тологоанатомических отделениях и научно-исследовательских
институтах для прижизненной диагностики применяют мето-
ды молекулярной биологии: проточную цитометрию и технику
гибридизации in situ. Проточная цитометрия необходима для
19
количественного анализа содержания ДНК в клетках опухо-
лей и других патологических субстратов.
Гибридизация in situ (обычно в виде полимеразной цепной
реакции) позволяет определить состав нуклеиновых кислот и
сложных белков в изучаемом материале.
Исследование хромосом. С помощью хромосомного анали-
за выявляют отклонения в генетическом аппарате (геноме)
клеток, имеющие врожденный или приобретенный характер.
Этот анализ особенно важен при распознавании и изучении
опухолей, различные варианты которых сопровождаются
вполне специфическими маркерными перестройками или
аберрациями хромосом.
Электронная микроскопия бывает трансмиссионная (в про-
ходящем пучке, подобно светооптической микроскопии) и
сканирующая (снимающая рельеф поверхности). Первую при-
меняют чаще, особенно для изучения в ультратонких срезах
ткани деталей строения клеток, выявления микробов, виру-
сов, отложений иммунных и других комплексов и т. д.
Экспериментальный материал. Эксперимент с достаточ-
ным количеством лабораторных животных позволяет
моделировать и изучать болезни и патологические про-
цессы на любом этапе их развития.
Повреждение и гибель клеток и тканей
Существуют два типа гибели клеток — некроз и апоптоз.
Некроз — наиболее распространенный тип гибели клетки при
экзогенных воздействиях, включая ишемию и химические
стимулы. Он проявляется резким набуханием или разрушени-
ем клетки, денатурацией и коагуляцией цитоплазматических
белков, разрушением клеточных органелл.
Апоптоз — естественная гибель клетки — служит для эли-
минации (устранения) ненужных клеточных популяций в про-
цессе эмбриогенеза и при различных физиологических про-
цессах. Главной морфологической особенностью апоптоза яв-
ляются конденсация и фрагментация хроматина. Хотя меха-
низмы некроза и апоптоза различны, между этими процесса-
ми много общего.
Различают три основных вида повреждения клеток: 1) ише-
мическое и гипоксическое; 2) вызванное свободными радика-
лами кислорода; 3) токсическое.
В классической морфологии нелетальное повреждение кле-
ток называется дистрофией, или обратимым повреждением
клеток. Светооптически различают два вида таких изменений:
набухание и жировые изменения. Набухание развивается то-
гда, когда клетки не способны поддерживать ионный и жид-
костный гомеостаз. Жировые изменения также могу!' быть при-
20
знаком обратимого повреждения клетки. Светооптически для
них характерно появление мелких или крупных липидных
включений в цитоплазме. Они встречаются при гипоксиче-
ских и различных формах токсических повреждений, главным
образом в клетках, участвующих или зависящих от обмена
жиров, таких как гепатоциты и миокардиоциты.
Некроз представляет собой спектр морфологических измене-
ний, которые развиваются вслед за гибелью клетки в живой
ткани. Это результат разрушающего действия ферментов на
летально поврежденную клетку. Фактически развиваются два
конкурирующих процесса: ферментное переваривание клетки и
денатурация белков.
Макроскопические признаки некроза могут проявляться по-
разному: они зависят от своеобразия органа, в котором возни-
кает некроз, а также от характера повреждающего фактора.
Микроскопические признаки касаются как ядра, так и цито-
плазмы клеток, а также внеклеточного матрикса.
Изменения ядра включают:
— кариопикноз — сморщивание ядер в связи с конденса-
цией хроматина;
— кариорексис — распад ядер на глыбки;
— кариолизис — растворение ядра в связи с активацией
гидролаз (рибонуклеазы и дезоксирибонуклеазы; РНКазы
и ДНКазы).
Изменения цитоплазмы выражаются в:
— плазмокоагуляции — денатурации и коагуляции белка с
появлением в цитоплазме ярко-розовых глыбок;
— плазморексисе — распаде цитоплазмы на глыбки;
— плазмолизисе — расплавлении цитоплазмы.
Изменения внеклеточного матрикса проявляются:
— в расщеплении ретикулярных, коллагеновых и эластиче-
ских волокон под воздействием протеаз, эластаз, колла-
геназ. Некротические массы нередко пропитываются
фибрином с развитием фибриноидного некроза.
Различают 5 видов некроза', коагуляционный, колликваци-
онный (влажный), гангренозный (гангрена), казеозный (тво-
рожистый, сыровидный) и жировой (ферментный, или стеато-
некроз).
Коагуляционный некроз — сохранение общих контуров оча-
га в течение по крайней мере нескольких дней. При этом виде
некроза повреждение или возрастающий впоследствии внут-
риклеточный ацидоз денатурируют не только структурные
белки, но и ферменты и тем самым блокируют протеолиз
клетки. Коагуляционный некроз характерен для гипоксиче-
ской гибели ткани во всех органах, кроме головного мозга.
21
Одним из самых частых видов такого некроза является ин-
фаркт.
Инфаркт — некроз тканей, возникающий при нарушении
кровообращения (сосудистый, ишемический некроз). Ин-
фаркт развивается вследствие тромбоза, эмболии, длительного
спазма артерий или функционального перенапряжения органа
в условиях недостаточного кровоснабжения (последнее отно-
сится только к инфаркту миокарда).
Колликвационный (влажный) некроз возникает в результате
аутолиза или гетеролиза, чаще встречается в очагах пораже-
ний бактериальными инфекционными агентами и обусловлен
разжижающим действием протеолитических лейкоцитарных
ферментов. Что касается влажного некроза при гипоксиче-
ской гибели ткани головного мозга, то причины его появле-
ния остаются неясными. Природу такого некроза объясняют
тем, что ткань мозга богата водой и процессы аутолиза в ней
преобладают над коагуляционными изменениями.
Гангрена — некроз черного или темно-коричневого цвета,
развивающийся в тканях, прямо или через анатомические ка-
налы соприкасающихся с внешней средой. Помимо конечно-
стей, гангрена возникает в легких, кишечнике, коже щек и
других местах. Темный цвет гангренозной ткани обусловлен
сульфитом железа, образующимся из железа гемоглобина и
сероводорода воздуха. Различают три морфологические разно-
видности гангрены’, сухую, влажную и пролежень.
Сухая гангрена сопровождается мумификацией, хоро-
шо выраженной зоной демаркационного воспаления, часто
возникает в нижних конечностях. Макроскопически некроти-
зированные ткани (чаще ткани стопы) уменьшены в объеме,
сухие, черного цвета, хорошо выражена демаркационная зона.
Влажная гангрена развивается при инфицировании
погибшей ткани бактериями, обычно анаэробными (напри-
мер, из группы клостридий). При влажной гангрене ткань на-
бухает, становится отечной, демаркационная зона не опреде-
ляется. Такая гангрена возникает в кишечнике, легких, матке,
конечностях.
Пролежень — разновидность сухой или влажной ган-
грены, возникает вследствие трофоневротических нарушений
у ослабленных лежачих больных на участках тела, подвергаю-
щихся наибольшему давлению.
Газовая гангрена встречается редко. При ней пу-
зырьки с сероводородом, продуцированным обычно микро-
бом Clostridium welchii, находятся внутри некротизированной
ткани.
Казеозный (творожистый, сыровидный) некроз как разно-
видность коагуляционного чаще всего встречается в туберку-
лезных очагах. Макроскопически он действительно напоминает
творог или мягкий сыр. Микроскопически представлен бес-
22
структурными розовыми массами, окруженными зоной грану-
лематозного воспаления, состоящей из туберкулезных бу-
горков.
Жировой (ферментный) некроз, или стеатонекроз, — очаг
разрушенной жировой клетчатки бледно-желтого цвета, за-
мазкообразного вида, разной формы и величины. Чаще это
следствие освобождения активированных липаз поджелудоч-
ной железы, действующих прямо в брюшной полости при
остром панкреатите.
Исходы некроза связаны с реактивными изменениями: про-
цессами отграничения и репарации, распространяющимися из
зоны демаркационного воспаления:
— организация, или рубцевание, — замещение некротиче-
ских масс соединительной тканью;
— инкапсуляция — отграничение участка некроза соедини-
тельнотканной капсулой;
— петрификация — пропитывание участка некроза солями
кальция (дистрофическое обызвествление);
— оссификация ~ появление в участке некроза костной
ткани (встречается очень редко, в частности, в очагах
Гона —- заживших очагах первичного туберкулеза);
— образование кисты в исходе колликвационного некроза.
При неблагоприятных обстоятельствах происходит гнойное
расплавление некротических масс, при этом возможно развитие
сепсиса.
Апоптоз. Если некроз считается патологической формой
клеточной смерти, возникающей в результате резкого повреж-
дающего воздействия на клетку, то апоптоз противопоставля-
ется ему как контролируемый процесс самоуничтожения клет-
ки. Морфологическими проявлениями апоптоза являются кон-
денсация ядерного гетерохроматина и сморщивание клетки с
сохранением целостности органелл и клеточной мембраны.
Клетка распадается на апоптозные тельца, представляющие
собой мембранные структуры с заключенными внутри орга-
неллами и частицами ядра. Затем апоптозные тельца фагоци-
тируются и разрушаются при помощи лизосом окружающими
клетками.
Характерные признаки апоптоза обусловлены видом воз-
действия и типом клеток. Конденсация хроматина связана с
расщеплением ядерной ДНК, которое происходит в участках
связей между нуклеосомами и приводит к образованию фраг-
ментов. Нарушение объема и размеров клеток объясняют актив-
ностью трансглутаминазы. Этот фермент катализирует пере-
крестное связывание цитоплазматических белков, образую-
щих оболочку под плазматической мембраной. Фагоцитоз
апоптозных телец макрофагами и клетками других типов
обеспечивается рецепторами последних. Одной из важных
23
особенностей апоптоза является его зависимость от актива-
ции генов и синтеза белка. Индукция апоптозоспецифических
генов обеспечивается за счет специальных стимулов, таких
как протеины теплового шока и протоонкогены. Некоторые
гены, участвующие в возникновении и росте злокачественной
опухоли (онкогены и супрессорные гены), играют регулятор-
ную роль в индукции апоптоза. Например, онкоген р53 стиму-
лирует апоптоз в норме.
Апоптоз ответствен за многочисленные физиологические и
патологические процессы, идущие в организме:
— опосредует запрограммированное удаление клеток при
эмбриогенезе (включая имплантацию, органогенез и ин-
волюцию);
— благодаря апоптозу происходит гормонзависимая инво-
люция клеток у взрослых (например, отторжение клеток
эндометрия в процессе менструального цикла, атрезия
фолликулов в яичниках во время менопаузы, регрессия
лактирующей грудной железы после прекращения корм-
ления ребенка);
— обеспечивает уничтожение клеток в пролиферирующих
клеточных популяциях, таких как эпителий крипт тон-
кой кишки, и гибель клеток в опухолях;
— через апоптоз реализуются гибель аутореактивных кло-
нов Т-лимфоцитов и патологическая атрофия гормонза-
висимых тканей (например, атрофия предстательной
железы после кастрации и исчезновение лимфоцитов в
тимусе после введения гликопротеинов);
— апоптоз лежит в основе патологической атрофии парен-
химатозных органов после перекрытия протока (напри-
мер, поджелудочной железы, околоушной слюнной же-
лезы, почки);
— с апоптозом связаны смерть клеток, вызванная цитоток-
сическими Т-клетками (например, при отторжении
трансплантата), и гибель клеток при некоторых вирус-
ных заболеваниях (например, при вирусном гепатите,
при котором фрагменты клеток при апоптозе известны
как тельца Каунсильмена);
— апоптоз лежит в основе клеточной гибели, вызванной
различными слабыми повреждающими воздействиями,
которые в больших дозах приводят к гибели клетки
(термальные воздействия, радиация, цитотоксические
противоопухолевые препараты и, возможно, гипоксия).
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Макропрепараты: ишемический инфаркт головного мозга, ише-
мический инфаркт селезенки, гангрена стопы, гангрена кишки, ту-
беркулез лимфатических узлов, панкреонекроз.
24
Микропрепаратъг. некроз и апоптоз лимфоцитов фолликулов селе-
зенки при возвратном тифе (окраска гематоксилином и эозином),
апоптозные тельца (тельца Каунсильмена) при гепатите (окраска ге-
матоксилином и эозином), некроз эпителия извитых канальцев поч-
ки (окраска гематоксилином и эозином), ишемический инфаркт
почки (окраска гематоксилином и эозином).
Электронограммы'. апоптозное тельце.
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
1. Изучить некротические изменения и апоптоз лимфоцитов
фолликулов селезенки по микроскопической картине. Описать
микропрепарат "Некроз и апоптоз лимфоцитов фолликулов
селезенки при возвратном тифе" (окраска гематоксилином и
эозином). При малом увеличении обратить внимание на из-
менения в центре фолликулов, а при большом увеличении —
на изменения ядер, характерные для некроза и апоптоза.
2. Изучить изменения в клетке при апоптозе с помощью
электронной микроскопии. Описать электрон ограм му "Апоптоз-
ное тельце". Обратить внимание на изменения хроматина,
строение апоптозного тельца.
3. Изучить признаки апоптоза гепатоцита по микроскопиче-
ской картине. Описать микропрепарат "Апоптозные тельца
(тельца Каунсильмена) при гепатите" (окраска гематоксили-
ном и эозином). Обратить внимание на локализацию, форму,
структуру и цвет телец Каунсильмена.
4. Изучить некротические изменения эпителия почечных ка-
нальцев по микроскопической картине. Описать микропрепарат
"Некроз эпителия извитых канальцев почки" (окраска гема-
токсилином и эозином). Обратить внимание на состояние
ядер и цитоплазмы эпителия канальцев, кровенаполнение ка-
пилляров клубочков и сосудов мозгового вещества почки.
5. Изучить колликвационный (влажный) некроз по макроско-
пической картине. Описать макропрепарат "Ишемический ин-
фаркт головного мозга". Обратить внимание на форму, конси-
стенцию и цвет очага некроза.
6. Изучить инфаркт селезенки по макроскопической картине.
Описать макропрепарат "Ишемический инфаркт селезенки".
Обратить внимание на форму, цвет и консистенцию очага
некроза.
7. Изучить инфаркт почки по микроскопической картине.
Описать микропрепарат "Ишемический инфаркт почки" (ок-
раска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на из-
менения в очаге некроза и зоне демаркационного воспаления.
8. Изучить сухую гангрену по макроскопической картине.
Описать макропрепарат "Гангрена стопы". Обратить внимание
на объем некротизированных тканей, их цвет и консистен-
цию, отметить наличие демаркационной линии.
9. Изучить влажную гангрену по макроскопической картине.
25
Описать макропрепарат "Гангрена кишки". Отметить состоя-
ние слизистой оболочки, цвет, толщину, консистенцию ки-
шечной стенки, состояние серозной оболочки и сосудов бры-
жейки.
10. Изучить казеозный некроз по макроскопической картине.
Описать макропрепарат "Туберкулез лимфатических узлов".
Обратить внимание на цвет, форму, консистенцию очагов
некроза в лимфатических узлах.
11. Изучить жировой (ферментный) некроз, или стеатонек-
роз, по макроскопической картине. Описать макропрепарат
"Панкреонекроз". Обратить внимание на цвет, форму, конси-
стенцию и локализацию некротических изменений.
ВОПРОСЫ
Выбрать один правильный ответ
1. Биопсийный материал для гистологического исследования
присылают патологоанатому.
а) в формалине,
б) в спирте,
в) в изотоническом растворе,
г) замороженным,
д) в глутаральдегиде.
Выбрать все правильные ответы
2. Базофильные структуры в тканях'.
а) ядра клеток,
б) коллагеновые волокна,
в) отложения солей кальция,
г) эритроциты,
д) ретикулярные волокна.
Выбрать один правильный ответ
3. Окраска пикрофуксином по ван Гизону элективно (избира-
тельно) выявляет'.
а) секретирующий слизь эпителий,
б) нервные волокна,
в) макрофаги соединительной ткани,
г) гладкомышечные клетки,
д) коллагеновые волокна соединительной ткани.
Выбрать все правильные ответы
4. Популярность иммуногистохимического метода определя-
ют'.
а) простота и доступность,
б) высокая чувствительность,
в) использование флюорохрома,
г) неспецифическое свечение,
д) использование депарафинированных средств.
Выбрать все правильные ответы
5. Электронная микроскопия необходима для идентификации'.
26
а) вирусов в тканях,
6) лимфом В- и Т-клеточного типов,
в) бактерий в тканях,
г) иммунных комплексов при пемфигоиде,
д) иммунных комплексов при гломерулонефрите.
Выбрать все правильные ответы
6. Проточная цитометрия для анализа содержания ДНК по-
зволяет определить'.
а) количество делящихся клеток,
б) количество покоящихся (стабильных) клеток,
в) анэуплоидию,
г) диплоидность,
д) наличие патогенов.
Выбрать все правильные ответы
7. Техника гибридизации применяется для'.
а) идентификации вирусной ДНК,
б) идентификации Т-клеточных лимфом,
в) диагностики некоторых анемий,
г) дифференцировки рака молочной железы и рака яич-
ника,
д) изучения генома при его врожденных нарушениях.
Выбрать один правильный ответ
8. При вскрытии, проведенном на 3-и сутки после смерти
больного инфарктом миокарда, макроскопически были обнаруже-
ны выраженные признаки аутолиза во всех органах, что затруд-
няло подтверждение клинического диагноза. В такой ситуации
для дифференциальной диагностики между некрозом и посмерт-
ным аутолизом можно использовать'.
а) кариолизис,
б) плазморексис,
в) плазмолизис,
г) демаркационное воспаление,
д) кариорексис.
Выбрать один правильный ответ
9. Ранние признаки некроза выявляют с помощью гистохими-
ческой реакции'.
а) с трифенилтетразолием,
б) по Шуенинову,
в) с толуидиновым синим,
г) по Браше,
д) по Фельгену.
Выбрать все правильные ответы
10. Выбрать верные высказывания'.
а) цитоплазма некротизированных клеток более эозино-
фильна,
б) пикнотичные ядра окрашиваются гематоксилином слабее,
в) жировые некрозы представлены преципитатами каль-
циевых мыл,
27
г) при казеозном некрозе клетки сохраняют свои очер-
тания,
д) колликвационный некроз развивается вследствие при-
соединения инфекции.
Выбрать все правильные ответы
11. Уровень сывороточной креатинкиназы повышается при
некрозе.
а) головного мозга,
б) почки,
в) поперечнополосатых мышц,
г) поджелудочной железы,
д) миокарда.
Выбрать один правильный ответ
12. Признак апоптоза'.
а) активация синтеза ДНК,
б) активация эндонуклеаз,
в) кариолизис,
г) демаркационное воспаление,
д) снижение содержания свободного кальция в цитозоле.
Выбрать один правильный ответ
13. Запрограммированная гибель клетки, которая встречает
ся в норме в органах плода, называется'.
а) апоптозом,
б) аутолизом,
в) гетеролизисом,
г) фибриноидным некрозом,
д) гетерофагией.
Установить соответствие
14. Клинико-морфо-
логические формы
некроза:
а) гангрена сухая,
б) гангрена влажная,
в) инфаркт,
г) секвестр.
Ответы'. 1 , 2 , 3 , 4 , 5 .
Установить соответствие
15. Клинико-морфо-
логические формы р
Орган:
I) кишечник,
2) сердце,
3) головной мозг,
4) кости,
5) матка.
Характеристика нек-
о з а:
не кроза:
1) пролежень,
2) секвестр.
Ответы'. 1,2.
а) разновидность гангрены,
б) часто локализуется в лег-
ких, головном мозге,
в) часто сопровождается раз-
витием свищей,
г) имеет красный цвет.
28
Выбрать все правильные ответы
16. Выбрать верные высказывания'.
а) гангрена — некроз тканей, соприкасающихся с внешней
средой,
б) секвестр — разновидность гангрены,
в) гангрена кишки всегда влажная,
г) гангрена конечности может быть как сухой, так и
влажной,
д) цвет тканей при гангрене обусловлен накоплением хло-
рида гематина.
Выбрать один правильный ответ
17. У больного 71 года, страдавшего атеросклерозом, появи-
лись боли в левой стопе. К врачу не обращался. К моменту ос-
мотра: стопа увеличена в объеме, ткани дряблые, черного цвета,
кожные покровы мацерированы. Демаркационная зона не выра-
жена. Все положения верны, за исключением:
а) диагноз — влажная гангрена,
б) наиболее вероятные причины развития — тромбоз или
тромбоэмболия мезентериальной артерии,
в) цвет тканей связан с накоплением сульфита железа,
г) нечеткое отграничение пораженных участков — благо-
приятный прогностический признак,
д) имелось присоединение гнилостной флоры.
Выбрать все правильные ответы
18. Больная 67 лет, длительно страдавшая атеросклерозом
мезентериальных сосудов, поступила в хирургическое отделение
с симптомами острого живота. При лапаротомии обнаружены
петли тонкой кишки с выраженными некротическими измене-
ниями. Выбрать верные положения’.
а) в кишке развилась влажная гангрена,
б) в кишке развился пролежень,
в) стенка кишки набухшая, багрово-черного цвета, на се-
розной оболочке фибринозные наложения,
г) наиболее вероятная причина — тромбоз мезентериаль-
ной артерии,
д) наличие кишечной флоры роли не играет.
Установить соответствие
19. Локализа-
ция инфаркта:
1) миокард,
2) легкое,
3) головной мозг,
4) тонкая кишка.
Характеристика процесса:
а) белый с геморрагическим венчи-
ком,
б) может приводить к изъязвлению,
в) приводит к кровотечению,
г) приводит к образованию кисты,
д) треугольная форма.
Ответы. 1 ,2,3,4.
Выбрать все правильные ответы
20. У больного, страдавшего трансмуральным инфарктом
29
миокарда, появились боли в пояснице, гематурия. Еще через 2
дня внезапно возникли правосторонняя гемиплегия, расстройство
речи. Больной скончался при явлениях нарастающего отека моз-
га. Выбрать верные положения'.
а) инфаркт миокарда — это очаг коагуляционного некроза,
б) в почке развился инфаркт,
в) в головном мозге развился инфаркт,
г) инфаркт почки — это очаг колликвационного некроза,
д) инфаркт миокарда красного цвета.
Установить соответствие
21. Локализа-
ция инфаркта:
1) головной мозг,
2) миокард,
3) почка.
Ответы'. 1,2,3.
Характеристика процесса:
а) треугольная форма,
б) дряблая консистенция,
в) красный с бледным венчиком,
г) может приводить к тромбоэмболии.
Выбрать один правильный ответ
22. Особенностью необратимых повреждений миокардиоци-
тов при ишемии миокарда являются'.
а) включение липидов в цитоплазме,
б) исчезновение гликогена из цитоплазмы,
в) набухание клеток,
г) конденсация хроматина,
д) линии пересокращения в цитоплазме.
Выбрать один правильный ответ
23. Красный инфаркт развивается в результате'.
а) тромбоза коронарной артерии,
б) эмболии ветви легочной артерии,
в) перекрута яичка,
г) эмболии верхней мезентериальной артерии,
д) тромбоза портальной вены.
Установить соответствие
24. Орган:
1) сердце,
2) почка,
3) мышцы,
4) головной мозг,
5) селезенка.
Ответы'. 1 , 2 , 3 , 4 , 5 .
Вид некроза:
а) коагуляционный,
б) колликвационный,
в) фибриноидный,
г) восковидный,
д) гангренозный.
Выбрать все правильные ответы
25. Выбрать верные высказывания'.
а) коагуляционный некроз сопровождается уплотнением и
обезвоживанием ткани,
б) колликвационный некроз — ферментативное размягче-
ние и расплавление ткани,
в) казеозный некроз — разновидность коагуляционного
некроза,
30
г) гангрена — некроз тканей, соприкасающихся с внешней
средой,
д) секвестр — ишемический некроз.
ОТВЕТЫ
1, а, б. Даже кратковременное пребывание удаленной тка-
ни на воздухе, в воде или солевом растворе приводит к необ-
ратимым изменениям, которые затрудняют или препятствуют
постановке правильного гистологического диагноза. Если есть
сомнения, клиницист посылает патологоанатому свежий ма-
териал. Существует практика, когда клиницист и патологоана-
том советуются, каким образом лучше всего обработать мате-
риал.
2, а, в. Базофильными называют те компоненты тканей,
которые в слабощелочной среде окрашиваются гематоксили-
ном в синий или темно-синий цвет: ядра клеток, отложения
солей кальция, колонии некоторых микробов и некоторые ви-
ды слизи.
3, д. Методика ван Гизона (окраска пикрофуксином) изби-
рательно выявляет коллагеновые волокна соединительной
ткани, окрашивая их в красный цвет. Остальные структуры
при этом становятся желтыми или зеленовато-желтыми.
4, а, б, д. Популярность иммунопероксидазного метода
связана с его простотой и доступностью, высокой чувстви-
тельностью, относительной стойкостью, возможностью при-
менения некоторых реакций на депарафинированных срезах.
Антитела красящей сыворотки несут не флюорохром, а
фермент — пероксидазу хрена или (реже) щелочную фосфа-
тазу.
5, а, в, г, д. Электронно-микроскопическое исследование
тканей необходимо для распознавания различных заболева-
ний. С помощью электронной микроскопии легко идентифи-
цировать вирусы, бактерии (например, в гистиоцитах при бо-
лезни Уиппла), а также депозиты иммунных комплексов (на-
пример, в коже при пемфигоиде и в клубочках почки при гло-
мерулонефрите). Однако только с помощью иммуногистохи-
мии или анализа генной ДН К можно отличить один тип лим-
фомы от другого.
6, а, б, в, г. Проточная цитометрия позволяет определить
количество делящихся и покоящихся клеток (в фазах клеточ-
ного цикла S и G2, Go и Gt). Этот подсчет является ценной
информацией для клиники. При проточной цитометрии выяв-
ляются также анэуплоидия и диплоидность. Большинство
карцином и многие саркомы анэуплоидны; однако высокая
частота диплоидности характерна для лейкозов и лимфом, а
также некоторых карцином и сарком. Патогены определяют с
помощью техники гибридизации.
31
7, а, б, в, д. С помощью техники гибридизации невозмож-
но отличить разные виды рака. Эту технику применяют для
изоляции и идентификации мелких фрагментов ДНК. Пробы
ДНК используют для диагностики инфекционных, наследст-
венных заболеваний и злокачественных опухолей. Вирусная
ДНК и аномальные гемоглобины (так же как гемоглобин S
при серповидно-клеточной анемии) могут быть идентифици-
рованы с помощью техники гибридизации. Для обнаружения
злокачественных лимфом определяют измененные иммуно-
глобулины и рецепторные белки Т-клеток; их не бывает при
реактивных (доброкачественных) изменениях в лимфатиче-
ском узле.
8, г. Аутолиз — расплавление погибших структур с помо-
щью выделяющихся из них гидролаз. Аутолиз возникает как
при некрозе — местной смерти (только на стадии аутолиза
появляются различимые морфологическими методами при-
знаки гибели), так и при общей смерти. Аутолиз проявляется
характерными изменениями ядер (сморщиванием — карио-
пикнозом, распадом на глыбки — кариорексисом и
исчезновением — кариолизисом) и цитоплазмы (коагуляцией
белка —- плазмокоагуляцией, распадом на глыбки — плазмо-
рексисом и расплавлением цитоплазмы — плазмолизисом).
Только демаркационное воспаление (реакция на поврежде-
ние) позволяет дифференцировать некроз от посмертного ау-
толиза.
9, а. Одним из ранних признаков некроза служит исчезно-
вение ферментов в зоне поражения (например, лактатде гидро-
геназы). Это можно определить уже через 4—6 ч с помощью
реакции с трифенилтетразолием, дающим темно-красное ок-
рашивание.
10, а, в. Цитоплазма некротизированных клеток более эо-
зинофильна, т. е. окрашена в более интенсивный розовый
цвет вследствие коагуляции и денатурации белков и отчасти
вследствие потери РНК, обычно придающей цитоплазме слег-
ка базофильный оттенок. Жировые некрозы в поджелудочной
железе связаны с выходом липолитических ферментов из по-
врежденных клеток при панкреатите. Это приводит к образо-
ванию жирных кислот, которые, связываясь с кальцием, пре-
вращаются в мыла. Микроскопически кальциевые мыла вы-
глядят как аморфные базофильные гранулярные массы.
11, в, д. При некрозе вследствие повреждения клеточных
мембран в кровь начинают выходить ферменты. Повышенный
уровень ферментов в крови служит клиническим методом
ранней диагностики некроза в тех или иных органах. Первич-
ный источник креатинкиназы — кардиомиоциты и попереч-
нополосатые мышцы, для которых этот фермент имеет боль-
шое значение, — обеспечивает их энергией, необходимой для
мышечного сокращения. Некроз мышечной ткани (попереч-
32
ных мыши, кардиомиоцитов) сопровождается повышением
уровня креатинкиназы.
12, б. Апоптоз характеризуется активацией эндонуклеаз,
которые вызывают фрагментацию ДНК.
13, а. Запрограммированная гибель клетки, которая встре-
чается в норме в процессе формирования многих органов
плода, называется апоптозом.
14: 1, б; 2, в; 3, в; 4, г; 5, б. Сухая гангрена возникает в
конечностях; при присоединении гнилостной флоры гангрена
становится влажной. Кроме того, влажная гангрена развивает-
ся в кишке, легком и матке (всегда влажная). Инфаркт (нек-
роз вследствие нарушения кровоснабжения) часто возникает в
сердце, головном мозге. Секвестры могут образовываться в
костях, легких.
15: 1, а; 2, в. Секвестр — участок некроза, не подвергший-
ся аутолизу и склерозу, чаще всего возникает в костях при ос-
теомиелите; типично образование гнойных свищей, через ко-
торые происходит выход фрагментов секвестра. Пролежень —
разновидность гангрены, обычно образуется в коже и подкож-
ных тканях у ослабленных лежачих больных при трофоневро-
тических нарушениях.
16, а, в, г. Гангрена — некроз тканей, соприкасающихся с
внешней средой. Среди клинико-морфологических вариантов
гангрены различают сухую и влажную гангрену, пролежни.
Секвестр — это клинико-морфологическая форма некроза.
Развитие влажной гангрены определяет присоединение гнило-
стных микробов, поэтому в кишке всегда развивается влажная
гангрена. В конечностях возникает сухая гангрена, при
инфицировании — влажная. Цвет гангренозных тканей всегда
черный благодаря накоплению сульфита железа, а не хлорида
гематина. Последний появляется только в дне эрозий и язв
желудка.
17, г. У больного в конечности развилась влажная гангре-
на. Плохо выраженная демаркационная зона, характерная для
влажной гангрены, — плохой прогностический признак.
Вследствие этого при влажной гангрене имеется тенденция к
увеличению зоны поражения, что требует проведения более
высокой ампутации конечности. Цвет некротизированных
тканей при гангрене обусловлен накоплением сульфита желе-
за. Гангрена у больного атеросклерозом скорее всего связана
либо с тромбозом сосудов нижних конечностей, либо с тром-
боэмболией из аорты. При развитии влажной гангрены у
больного имелось присоединение гнилостной флоры.
18, а, в, г. В кишке развилась влажная гангрена, которой
соответствует макроскопическое описание, приведенное в
пункте "в". Наиболее вероятная причина развития гангрены
кишки при атеросклерозе — тромбоз мезентериальной арте-
рии (возможна также тромбоэмболия из аорты). Таким обра-
33
зом, возникший некроз — это сосудистый некроз (инфаркт).
Однако, учитывая то, что кишка сообщается с внешней сре-
дой, возникший участок некроза обычно называют не ин-
фарктом, а гангреной. Гангрена кишки всегда влажная; это
обусловлено наличием в просвете кишки соответствующей
гнилостной флоры. Пролежень — разновидность гангрены;
пролежнями называют некроз, который возник у ослаблен-
ных больных в тканях, подвергающихся наибольшему дав-
лению.
19: 1, а; 2, д; 3, г; 4, б. Инфаркт миокарда всегда непра-
вильной формы, белый с геморрагическим венчиком, при за-
живлении образуется рубец. Инфаркт легкого в подавляющем
большинстве наблюдений красный и связан с тромбоэмболи-
ей (реже тромбозом) ветвей легочной артерии. Однако
изредка — при тромбозе бронхиальных артерий — может раз-
виться белый инфаркт легкого. В обоих случаях инфаркт лег-
кого треугольной формы вследствие магистрального типа
ветвления сосудов. В головном мозге чаще возникает белый
инфаркт (очаг серого размягчения). Если инфаркт появляется
на фоне значительных нарушений кровообращения, венозно-
го застоя, то очаг некроза становится красным. В обоих слу-
чаях инфаркт неправильной формы (рассыпной тип ветвления
мозговых сосудов). В исходе инфаркта мозга образуется киста.
Инфаркт тонкой кишки (чаще называют гангреной) нередко
изъязвляется, т. е. образуется дефект слизистой оболочки (и
подлежащих тканей) на месте некроза.
20, а, б, в. Трансмуральный инфаркт захватывает всю тол-
щу миокарда, сопровождаясь развитием фибринозного пери-
кардита и пристеночного тромбоза. Очаг представлен коагуля-
ционным некрозом обычно белесоватого или белесовато-жел-
того цвета и в подавляющем большинстве случаев локализует-
ся в стенке левого желудочка и межжелудочковой перегород-
ке. Вследствие тромбоэмболии из полости левого желудочка
развился инфаркт почки (боль в поясничной области,
гематурия — характерные клинические проявления) и ишеми-
ческий инфаркт головного мозга (гемиплегия, расстройство
речи — типичные проявления).
21: 1, б; 2, г; 3, а. Ишемический инфаркт головного моз-
га, развившийся вследствие тромбоэмболии, имеет непра-
вильную форму, дряблую консистенцию, сероватый цвет,
поэтому его называют очагом серого размягчения. В исходе
ишемического инфаркта головного мозга формируется кис-
та. Лишь в случае небольшого по размерам инфаркта на его
месте может возникнуть глиальный рубец. Инфаркт миокар-
да по виду белый с геморрагическим венчиком, неправиль-
ной формы, в случае благоприятного исхода на месте ин-
фаркта образуется рубец. Трансмуральный инфаркт миокар-
да сопровождается развитием пристеночного тромбоза, кото-
34
рый может привести к тромбоэмболии. Инфаркт почки так-
же по виду белый с геморрагическим венчиком, однако по
форме он конусовидный, что обусловлено магистральным
типом ветвления почечной артерии. В случае благоприятно-
го исхода также образуется рубец.
22, д. Необратимые повреждения клеток появляются в свя-
зи с развитием некроза, обычно через несколько часов после
биологической смерти ткани. Наиболее частые признаки —
эозинофилия цитоплазмы (в результате уменьшения содержа-
ния базофильных рибонуклеопротеинов в цитоплазме) и
сморщивание (пикноз) либо разрушение (кариорексис или ка-
риолизис) ядра. Уникальной микроскопической особенностью
некроза миокардиоцитов являются линии пересокращения
(эозинофильная поперечная исчерченность, вызванная час-
тичным взаимным перекрытием миофиламентами друг друга)
в цитоплазме. Они возникают в результате поступления Са2+ в
погибающие клетки и стимуляции пересокращения миофиб-
рилл в цитоплазме.
23, а. Инфаркт называют красным из-за геморрагического
компонента (некротизированная ткань содержит большое ко-
личество крови). Красный инфаркт чаще всего встречается в
тканях с двойным кровоснабжением и рыхлых. В других тка-
нях он развивается при венозных тромбозах. Инфаркт легкого
вследствие эмболии сегментарных ветвей легочной артерии
служит классическим примером красного инфаркта в органе с
двойным кровоснабжением. Перекрут яичка (перекручивание
сосудистой ножки яичка) приводит к развитию красного ин-
фаркта, так как давление на сосуды вызывает уменьшение ве-
нозного оттока в большей степени, чем артериального прито-
ка. Если происходит окклюзия портальной вены или мезенте-
риальной артерии, то формируется инфаркт тонкой кишки.
Он всегда геморрагический, так как подслизистый слой пред-
ставлен рыхлой соединительной тканью.
24: 1, а; 2, а; 3, г; 4, б; 5, а. Как правило, в селезенке,
сердце и почках возникает коагуляционный некроз. Коллик-
вационный некроз в этих органах может появиться вторично
в результате действия гидролаз полиморфно-ядерных лейко-
цитов или бактериальных ферментов. Колликвационный нек-
роз наиболее характерен для головного мозга (очаг серого раз-
мягчения). Восковидный (ценкеровский) некроз развивается в
мышцах передней брюшной стенки при острых инфекцион-
ных заболеваниях (брюшной тиф и др.).
25, а, б, в, г. Секвестр — участок мертвой ткани, не под-
вергающийся аутолизу и организации. Ишемический, или со-
судистый, некроз называется инфарктом. Коагуляционный
некроз отличается от колликвационного преобладанием про-
цессов коагуляции белка и обезвоживания тканей, благодаря
чему последние становятся плотными, сухими. При колликва-
35
ционном некрозе преобладают процессы расплавления, кол-
ликвации. Часто колликвационный некроз в тканях возникает
вторично с помощью гетеролиза (ферментов лейкоцитов или
бактерий). Казеозный некроз — это разновидность коагуляци-
онного некроза, названная так из-за внешнего сходства нек-
ротических масс с творогом. Чаще он наблюдается при тубер-
кулезе, хотя может встречаться и при других заболеваниях
(сифилис, лимфогранулематоз и др.). Гангрена возникает в
тканях, соприкасающихся с внешней средой; вследствие этого
образуется сернистое железо, окрашивающее ткани в черный
цвет.
Глава 2
МОРФОЛОГИЯ НАРУШЕНИЙ
БЕЛКОВОГО, ЛИПИДНОГО
И ПИГМЕНТНОГО ОБМЕНА.
ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ
ОБЫЗВЕСТВЛЕНИЕ
Нелетальное повреждение клеток называется дистрофией.
Это повреждение может проявляться внутриклеточными или
внеклеточными скоплениями (аккумуляцией) ненормальных
количеств различных веществ: 1) воды, липидов, белков и уг-
леводов; 2) аномальных веществ, в том числе экзогенных, та-
ких как ионы, продукты нарушенного метаболизма; 3) пиг-
ментов. Все они могут накапливаться транзиторно или посто-
янно, быть безвредными или токсичными, локализоваться в
цитоплазме (чаще в лизосомах) или в ядре.
Внутриклеточные скопления
Различают три разновидности внутриклеточных скоплений.
Во-первых, это скопления естественных эндогенных метаболи-
тов, которые образуются в нормальном или ускоренном рит-
ме, а скорость их удаления недостаточна (например, при жи-
ровых изменениях печени). Во-вторых, это накопления эндо-
генных веществ, которые не могут метаболизироваться. Час-
тая причина таких скоплений — генетический дефект, в ре-
зультате продукты обмена не используются, а откладываются
внутри клетки, развиваются болезни накопления. В-третьих, ак-
кумуляция аномальных экзогенных веществ, которые клетка не
может ни разрушить с помощью ферментов, ни транспорти-
ровать в другое место (например, частицы угля).
Липиды. В клетках могут накапливаться разные липиды:
триглицериды, эфиры холестерина и фосфолипиды. Накопле-
ние липидов (триглицеридов) в паренхиматозных клетках, как
правило, обратимо и называется стеатозом, или жировой дис-
трофией. Жировые включения можно выявить при помощи
ряда окрасок, наиболее часто применяется Судан III, окраши-
вающий липиды в желто-красный цвет. Чаще всего такие жи-
ровые изменения встречаются в печени, которая является
главным органом, участвующим в метаболизме жиров, а также
в сердце, мышцах и почках.
Наиболее часто стеатоз печени наблюдается при алкого-
лизме, тучности, сахарном диабете, гипоксии, токсических
воздействиях, при нарушении питания (недостатке белка или
избытке липидов в пище). Липиды поступают в печень из жи-
ровой ткани или пищи в основном в виде свободных жирных
37
кислот, а в печеночных клетках превращаются в триглицери-
ды. Для транспорта липидов из печеночной клетки необходим
апопротеин, при соединении внутриклеточных триглицеридов
с его молекулами образуются липопротеины. Накопление
триглицеридов в печени может происходить в результате де-
фектов в процессе превращения жирных кислот в липопро-
теины. Возникновению таких дефектов способствует алко-
голь, повреждающий функции митохондрий и микросом. Не-
которые токсины снижают синтез апопротеина. Гипоксия
тормозит окисление жирных кислот. Голодание увеличивает
мобилизацию липидов из жировой ткани и ускоряет синтез
триглицеридов, белковое голодание нарушает синтез апопро-
теина.
Значение стеатоза обусловлено причиной и выраженно-
стью накопления липидов. Слабовыраженное накопление не
влияет на функцию печени, а значительная аккумуляция ли-
пидов может нарушать функцию клетки, необратимо повреж-
дать внутриклеточные процессы.
Жировая дистрофия миокарда развивается, как правило,
вследствие гипоксии (при болезнях крови, сердечно-сосуди-
стой недостаточности) и интоксикации (при алкоголизме, ин-
фекционных заболеваниях, отравлении фосфором, мышьяком
и т. д.). Механизм развития такой дистрофии связан со сни-
жением окисления липидов из-за деструкции митохондрий
под влиянием гипоксии или токсина. Особенностями жиро-
вой дистрофии миокарда являются очаговый характер пора-
жения преимущественно по ходу венозного колена капилля-
ров и мелких вен, а также накопление липидов в цитоплазме
в виде мелких капель (пылевидное ожирение). Сократитель-
ная способность миокарда при жировой дистрофии снижа-
ется.
Холестерин и его эфиры. Большинство клеток использует
холестерин для синтеза клеточных мембран, однако при неко-
торых патологических процессах может происходить накопле-
ние холестерина в клетках.
При атеросклерозе холестерин и его эфиры находят в глад-
комышечных клетках и макрофагах в атеросклеротических
бляшках, расположенных в интиме аорты и крупных артерий.
Такие клетки называются пенистыми, так как при окраске ге-
матоксилином и эозином вакуоли на месте растворенных при
изготовлении препарата липидов придают цитоплазме пени-
стый вид, их называют также ксантомными, так как они со-
держат липиды. Некоторые из этих клеток разрываются, а ли-
пиды попадают во внеклеточное пространство. Внеклеточный
холестерин может кристаллизоваться, приобретая форму
длинных игл (кристаллов).
При врожденных гиперлипидемических состояниях скоп-
ления пенистых клеток, содержащих холестерин, обнаружива-
38
ют в поверхностных отделах дермы и в сухожилиях. Они фор-
мируют опухолеподобные скопления (ксантомы). Пенистые
макрофаги часто встречаются в местах повреждения клеток в
очагах воспаления, где они образуются вследствие фагоцитоза
холестерина из мембран разрушенных клеток. Множествен-
ные мелкоочаговые отложения эфиров холестерина, содержа-
щиеся в макрофагах, при хроническом холецистите придают
слизистой оболочке желчного пузыря пестрый вид за счет
желтых полос и мелких пятен (холестероз желчного пузыря).
Белки. При избытке белка в цитоплазме клеток выявляют-
ся скопления, которые выглядят как округлые эозинофильные
капли, вакуоли или массы. Такие изменения называют белко-
вой дистрофией.
При почечных заболеваниях, связанных с потерей белка с
мочой (протеинурия), белок проходит через гломерулярный
фильтр в проксимальные канальцы, откуда реабсорбируется
эпителиальными клетками с помощью пиноцитоза. В случае
избытка белка в первичной моче процесс реабсорбции нару-
шается и при слиянии пиноцитозных пузырьков с лизосома-
ми формируются фаголизосомы, которые образуют крупные
эозинофильные капли в цитоплазме эпителиальных клеток
проксимальных канальцев.
Примером избыточного накопления белка служат тельца
Русселя. Эозинофильные включения в клетках печени при ал-
когольной болезни, особенно характерные для острого алко-
гольного гепатита, называют тельцами Маллори.
Нарушение обмена белков часто сочетается с повреждени-
ем 1Ма+/К+-помпы. Клетки теряют способность поддерживать
ионный и жидкостный гомеостаз, что приводит к накоплению
ионов натрия и набуханию или гидратации клетки. Такой па-
тологический процесс называют гидропической дистрофией.
Белковая гидропическая дистрофия может возникать в эпите-
лии канальцев почек при нефротическом синдроме в резуль-
тате повреждения систем, ответственных за реабсорбцию бел-
ка и воды.
Гидропическая дистрофия гепатоцитов характерна для ви-
русного гепатита В, что отражает извращение белково-синте-
тической функции клеток печени вследствие репродукции ви-
руса. Максимально выраженную гидропическую дистрофию,
граничащую с колликвационным некрозом клетки, называют
баллонной дистрофией.
Гликоген. Внутриклеточные скопления гликогена встреча-
ются при нарушениях метаболизма глюкозы или гликогена.
Например, при сахарном диабете гликоген обнаруживают в
эпителиальных клетках дистального отдела извитых канальцев
почек и иногда в нисходящей части петли Генле (вследствие
выделения глюкозы с мочой при гипергликемии), а также в
клетках печени, р-клетках островкового аппарата поджелудоч-
39
ной железы и т. д. Гликоген накапливается в клетках при гли-
когенозах (болезнях накопления, тезаурисмозах).
Пигменты (окрашенные вещества) могут встречаться в
клетках в норме или накапливаться при патологических со-
стояниях. Пигменты могут быть экзогенными и эндогенными.
Самым распространенным экзогенным пигментом является
уголь. Попадая в легкие, он захватывается альвеолярными
макрофагами и по лимфатическим каналам проникает в ре-
гионарные лимфатические узлы, где откладывается в виде
включений черного цвета (антракоз). Угольная пыль накапли-
вается и в очагах пневмосклероза.
К эндогенным пигментам относятся липофусцин, меланин и
некоторые производные гемоглобина. Липофусцин — желто-
коричневый нерастворимый пигмент, известный также как
липохром, или пигмент старения. Липофусцин не нарушает
функцию клетки, состоит из полимеров липидов и фосфоли-
пидов, связанных с белком, это продукт внутриклеточного пе-
рекисного окисления полиненасыщенных липидов мембран.
Его находят в клетках, подвергающихся медленным регрес-
сивным изменениям, чаще всего в печени, миокарде и попе-
речнополосатых мышцах старых людей, а также у больных с
недостаточностью питания или выраженным истощением (ка-
хексия). Обычно происходят уплотнение органа и уменьшение
его размеров (бурая атрофия).
Меланин — пигмент буровато-черного цвета, синтезируется
в меланосомах (меланоцитах) при окислении тирозина в дегид-
роксифенилаланин под действием тирозиназы. Меланоциты
имеют нейроэктодермальное происхождение, располагаются в
базальном слое эпидермиса, сетчатке и радужной оболочке
глаза, мягких мозговых оболочках. Нарушения обмена мела-
нина бывают врожденными или приобретенными, местными и
распространенными, выражаются в гипер- или гипопигментаци-
ях. Приобретенный распространенный гипермеланоз развива-
ется при аддисоновой болезни. В основе заболевания лежит
двустороннее поражение надпочечников (при аутоиммунном
повреждении, туберкулезе, опухолях, метастазах, амилоидозе
и т. д.), приводящее к усилению синтеза АКТГ, обладающего
меланинстимулирующим действием. Местные гиперпигмента-
ции проявляются различными процессами, наиболее извест-
ный из которых — невоклеточный невус (родинка). Злокачест-
венную опухоль из меланоцитов называют злокачественной
меланомой (см. главу 35).
Гемосидерин — золотисто-желтый или золотисто-коричне-
вый пигмент, связанный с обменом гемоглобина. В норме же-
лезо доставляется в клетки с помощью транспортных белков —
трансферринов. Не использованное для синтеза гема железо
накапливается в клетках (гепатоцитах, макрофагах печени, ко-
стного мозга, селезенки), связываясь с белком апоферрити-
40
ном и образуя ферритин (гетерогенный комплекс белковых
молекул, сгруппированный вокруг состоящего из железа яд-
ра). При избытке железа ферритин формирует гранулы гемо-
сидерина. Как и ферритин, гемосидерин в норме встречается
в макрофагах печени, селезенки, костного мозга. Пигмент мо-
жет быть выявлен при помощи реакции Перлса, в результате
которой гранулы приобретают сине-зеленый цвет за счет об-
разования берлинской лазури.
Избыточное накопление гемосидерина называют гемосиде-
розом. Различают местный и общий гемосидероз. Местный гемо-
сидероз возникает при внесосудистом гемолизе в очагах крово-
излияний. Лучшим примером местного гемосидероза является
обычный синяк. Местный гемосидероз в виде бурой индура-
ции легких характерен для хронического венозного застоя в
системе малого круга кровообращения, при этом вследствие
гипоксии и повышения проницаемости сосудов возникают
множественные мелкие кровоизлияния. Легкие имеют пест-
рый вид за счет буроватых включений гемосидерина и плот-
ную консистенцию из-за разрастания соединительной ткани
(склероза).
Общий гемосидероз возникает при избытке железа в резуль-
тате внутрисосудистого гемолиза (при заболеваниях крови, от-
равлении гемолитическими ядами, инфекционных заболева-
ниях, переливании несовместимой по группе и резус-фактору
крови и т. д.) или при повышении всасывания железа из пи-
щи. Гемосидерин откладывается во многих органах и тканях,
преимущественно в гепатоцитах, макрофагах печени, селезен-
ки, костного мозга и других органов. В большинстве случаев
пигмент (анаболический гемосидерин) не повреждает парен-
химатозные клетки и не вызывает нарушений функций орга-
на. Повышенное содержание катаболического железа сопро-
вождается повреждением тканей, такое состояние называют
гемохроматозом. Гемохроматоз может быть наследственным
заболеванием, при этом вследствие отложения гемосидерина
и склероза развиваются цирроз печени, сахарный диабет, кар-
диомегалия, недостаточность желез внутренней секреции,
бронзовая окраска кожи и т. д.
Билирубин — нормальный пигмент желчи. Он образуется
при гемолизе, но не содержит железа. Билирубин выявляется
морфологически в клетках и тканях только при желтухе. В
печени (особенно при заболеваниях, сопровождающихся на-
рушением оттока желчи) билирубин встречается в синусоидах,
звездчатых ретикулоэндотелиоцитах (клетках Купфера) и ге-
патоцитах. Скопления билирубина могут вызывать некроз ге-
патоцитов. Длительное нарушение оттока желчи сопровожда-
ется развитием билиарного цирроза печени. При различных
формах желтухи билирубин накапливается также в эпители-
альных клетках канальцев почек.
41
Патологическое обызвествление
При патологическом обызвествлении происходит аномаль-
ное выпадение солей кальция одновременно с малыми коли-
чествами железа, магния и других минеральных солей. Разли-
чают две формы патологического обызвествления: дистрофи-
ческую и метастатическую.
Дистрофическое обызвествление. При нем уровень Са2+ в
крови не меняется, соли кальция откладываются в участках
некроза и склероза. Кальцификация происходит, например, в
фиброзных бляшках с распадом (атероматозом) при атеро-
склерозе (что сопровождается повреждением интимы аорты и
крупных артерий), в легких при заживлении очагов казеозно-
го некроза при туберкулезе. Фокусы обызвествления приобре-
тают каменистую плотность и называются петрификатами.
При старении и ревматических болезнях соли кальция откла-
дываются в клапанах сердца.
При дистрофическом обызвествлении образуются кристал-
лические минералы, состоящие из фосфата кальция, в виде
апатита, похожего на гидроксиапатит костей. Процесс дистро-
фического обызвествления складывается из двух фаз: инициа-
ции (нуклеации) и распространения, развивается как в клетках,
так и внеклеточно. Инициация внутриклеточного обызвеств-
ления происходит в митохондриях умерших или умирающих
клеток, которые накапливают Са2+.
Вне клеток фаза инициации проходит в окруженных мем-
браной пузырьках около 200 нм в диаметре, образующихся
при старении или разрушении клетки. Полагают, что Са2+
концентрируется в этих пузырьках благодаря его сродству с
кислыми фосфолипидами, содержащимися в пузырьках, а за-
тем к Са2+ присоединяются фосфатные группы, образовав-
шиеся в результате действия ассоциированных с мембраной
фосфатаз. Этот процесс циклический, в результате формиру-
ются микрокристаллы, которые постепенно увеличиваются в
размерах (фаза распространения или роста). Образование кри-
сталлов зависит от концентрации ионов кальция и фосфора
во внеклеточных пространствах, наличия минеральных инги-
биторов, коллагена и других белков. В возникновении дистро-
фического обызвествления определенную роль может играть и
остеопонтин, кислый фосфопротеин, участвующий в минера-
лизации костей. Дистрофическое обызвествление, как прави-
ло, служит признаком повреждения, хотя оно может вызывать
и нарушение функции органов, например при обызвествле-
нии клапанов сердца и атеросклерозе.
Метастатическое обызвествление. Этот процесс происходит
в нормальных тканях при гиперкальциемии. Причинами ги-
перкальциемии являются гиперпаратиреоидизм, интоксика-
ция витамином D, системный саркоидоз и другие гранулема-
42
тозы, гипертиреоидизм, идиопатическая гиперкальциемия,
болезнь Аддисона (адренокортикальная недостаточность),
усиленное разрушение костей, связанное с множественной
миеломой или метастазами рака и лейкозом, сниженное обра-
зование кости при иммобилизации. Гиперкальциемия в неко-
торых случаях развивается также при выраженной почечной
недостаточности с задержкой фосфора, приводящей ко вто-
ричному гиперпаратиреоидизму.
Соли кальция откладываются в различных тканях, но обя-
зательно в интерстиции слизистой оболочки желудка, почек,
легких, миокарда, артерий и легочных вен. Все эти ткани при
функционировании теряют кислоту и ощелачиваются, что
предрасполагает к метастатическому обызвествлению. Соли
кальция могут иметь вид некристаллических аморфных депо-
зитов или структуру кристаллов гидроксиапатита. Чаще всего
минеральные соли не вызывают дисфункции органов клини-
чески, однако массивное обызвествление, например тканей
легкого или почек (нефрокальциноз), может нарушить функ-
цию этих органов.
Гиалиновые изменения
Термин "гиалиноз" чаще используют как описательную
гистологическую характеристику, чем как название специфи-
ческого маркера клеточного повреждения. Обычно это повре-
ждение клеток и внеклеточного вещества, которое дает гомо-
генное розовое окрашивание (подобное окрашиванию гиали-
нового хряща) при использовании гематоксилина и эозина. В
качестве примера внутриклеточных гиалиновых депозитов
можно привести накопления белка, описанные ранее (капли
при нарушении реабсорбции белка в канальцах почки, такой
процесс в классической морфологии называется гиалиново-ка-
пельной дистрофией; тельца Русселя и алкогольный гиалин Мал-
лори).
Внеклеточный гиалин может встречаться при гиалинозе со-
единительной ткани в старых рубцах, очагах склероза, в исхо-
де фибриноидного некроза. Классическим примером является
гиалиноз клапанов сердца при ревматическом пороке. При
длительной гипертензии и сахарном диабете стенки артерий
становятся гиалинизированными вследствие проникновения
белков сквозь стенки сосудов и их отложения в базальной
мембране (плазматическое пропитывание). При гиалинозе ар-
териол и мелких артерий просвет сосуда сужен, что приводит
к хронической гипоксии, атрофии и гибели паренхимы орга-
на, его склерозу и сморщиванию.
43
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Макропрепаратьг. стеатоз печени ("гусиная" печень), жировая дис-
трофия миокарда ("тигровое" сердце), атеросклероз аорты, холестероз
желчного пузыря, бурая атрофия миокарда, меланоз кожи при адди-
соновой болезни, гиалиноз и склероз клапанов при ревматическом
пороке сердца, артериолосклеротический нефросклероз (нефроцир-
роз, первично-сморщенная почка).
Микропрепараты', стеатоз печени (окраска гематоксилином и эо-
зином, Суданом III), жировая дистрофия миокарда (окраска Суданом
III), липоидоз аорты (окраска гематоксилином и эозином, Суданом
III), белковые гиалиновые капли в эпителии проксимальных извитых
канальцев почки (гиалиново-капельная дистрофия эпителия каналь-
цев почки) (окраска гематоксилином и эозином), гидропическая дис-
трофия эпителия проксимальных извитых канальцев почки (окраска
гематоксилином и эозином), антракоз бронхиального лимфатическо-
го узла (окраска гематоксилином и эозином), меланоз кожи при ад-
дисоновой болезни (окраска гематоксилином и эозином), бурая ин-
дурация легких (окраска гематоксилином и эозином, реакция Пер-
лса), гемосидероз печени (реакция Перлса), известковые метастазы в
миокарде или почке (окраска гематоксилином и эозином), гиалиноз
артерий селезенки (окраска гематоксилином и эозином).
Электронограммы. баллонная дистрофия гепатоцита, молекулы
ферритина в грануле гемосидерина, известковые метастазы в почке.
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
1. Изучить стеатоз печени по макроскопической картине.
Описать макропрепарат "Стеатоз печени" ("гусиная" печень).
Обратить внимание на размеры, поверхность, консистенцию,
цвет и вид печени на разрезе.
2. Изучить стеатоз печени по микроскопической картине.
Описать микропрепарат "Стеатоз печени" (окраска гематокси-
лином и эозином, Суданом III). При окраске гематоксилином
и эозином обратить внимание на изменения в цитоплазме и
ядрах гепатоцитов, при окраске Суданом III отметить цвет ка-
пель в цитоплазме гепатоцитов. Обратить внимание на разли-
чия величины капель в периферических и центральных отде-
лах долек.
3. Изучить жировую дистрофию миокарда по макроскопиче-
ской картине. Описать макропрепарат "Жировая дистрофия
миокарда" ("тигровое" сердце). Обратить внимание на размеры
сердца, величину его камер, консистенцию, цвет, наличие
желто-белой исчерченности под эндокардом левого желудочка
в области трабекул и сосочковых мышц.
4. Изучить жировую дистрофию миокарда по микроскопиче-
ской картине. Описать микропрепарат "Жировая дистрофия
миокарда" (окраска Суданом III). Обратить внимание на лока-
лизацию изменений, размеры и цвет включений.
5. Изучить нарушения обмена холестерина по макроскопиче-
ской картине. Описать макропрепарат "Атеросклероз аорты".
44
Обратить внимание на цвет, форму, консистенцию изменений
в интиме аорты.
6. Изучить нарушения обмена холестерина по микроскопиче-
ской картине. Описать микропрепарат "Липоидоз аорты" (ок-
раска Суданом III). Обратить внимание на толщину интимы,
наличие включений, характерных клеток и кристаллов.
7. Изучить нарушения обмена холестерина по макроскопиче-
ской картине. Описать макропрепарат "Холестероз желчного
пузыря". Обратить внимание на толщину стенки и состояние
слизистой оболочки желчного пузыря.
8. Изучить белковые накопления и гиалиновые изменения по
микроскопической картине. Описать микропрепарат "Белковые
гиалиновые капли в эпителии проксимальных извитых ка-
нальцев почки (гиалиново-капельная дистрофия эпителия ка-
нальцев почки)" (окраска гематоксилином и эозином). Обра-
тить внимание на размеры, форму, цвет, количество включе-
ний в цитоплазме эпителия, состояние ядер и размеры эпите-
лиальных клеток, просвет канальцев.
9. Изучить набухание (гидропическую дистрофию) клеток по
микроскопической картине. Описать микропрепарат "Гидропи-
ческая дистрофия эпителия проксимальных извитых каналь-
цев почки" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить
внимание на количество и размеры вакуолей в цитоплазме,
состояние ядер и размеры эпителиальных клеток, просвет ка-
нальцев.
10. Изучить набухание (гидропическую дистрофию) клеток с
помощью электронной микроскопии. Описать электронограмму
"Баллонная дистрофия гепатоцита". Обратить внимание на со-
стояние цитоплазматической сети.
11. Изучить накопление экзогенных пигментов по микроско-
пической картине. Описать микропрепарат "Антракоз бронхи-
ального лимфатического узла" (окраска гематоксилином и эо-
зином). Обратить внимание на состояние синусов, цвет и ло-
кализацию включений.
12. Изучить нарушение обмена липофусцина по макроскопиче-
ской картине. Описать макропрепарат "Бурая атрофия мио-
карда". Обратить внимание на размеры сердца, цвет сердеч-
ной мышцы, количество жира и особенности хода сосудов
под эпикардом.
13. Изучить нарушение обмена меланина по макроскопической
картине. Описать макропрепарат "Меланоз кожи при аддисо-
новой болезни". Обратить внимание на изменение цвета ко-
жи, характер поверхности.
14. Изучить нарушение обмена меланина по микроскопической
картине. Описать микропрепарат "Меланоз кожи при аддисо-
новой болезни" (окраска гематоксилином и эозином). Обра-
тить внимание на локализацию и количество клеток, запол-
ненных пигментом, состояние эпидермиса и дермы.
45
15. Изучить строение гемосидерина с помощью электронной
микроскопии. Описать электронограмму "Молекулы ферритина
в грануле гемосидерина". Обратить внимание на строение гра-
нулы гемосидерина.
16. Изучить местный гемосидероз по микроскопической кар-
тине. Описать микропрепарат "Бурая индурация легких" (ок-
раска гематоксилином и эозином, реакция Перлса). Назвать
клетки и отметить локализацию этих клеток, "нагруженных"
пигментом в различных структурах легкого, цвет гранул пиг-
мента при окраске гематоксилином и эозином и реакции
Перлса. Отметить состояние межальвеолярных перегородок,
перибронхиальной ткани, сосудов легкого.
17. Изучить общий гемосидероз по микроскопической карти-
не. Описать микропрепарат "Гемосидероз печени" (реакция
Перлса). Обратить внимание на локализацию и цвет гранул
пигмента.
18. Изучить патологическое обызвествление с помощью элек-
тронной микроскопии. Описать электронограмму "Известковые
метастазы в почке". Обратить внимание на органеллы, являю-
щиеся местом фиксации солей кальция.
19. Изучить патологическое обызвествление по макроскопи-
ческой картине. Описать макропрепарат "Петрификаты в лег-
ком". Обратить внимание на локализацию, количество, фор-
му, размеры, цвет и консистенцию очагов в ткани легкого.
20. Изучить патологическое обызвествление по микроскопи-
ческой картине. Описать микропрепарат "Известковые мета-
стазы в миокарде" (окраска гематоксилином и эозином). Об-
ратить внимание на цвет и локализацию отложений солей
кальция, состояние поврежденных кардиомиоцитов, измене-
ния в строме миокарда.
21. Изучить гиалиновые изменения по макроскопической кар-
тине. Описать макропрепарат "Гиалиноз и склероз клапанов
при ревматическом пороке сердца". Обратить внимание на
размеры сердца, состояние створок митрального клапана и
митрального отверстия.
22. Изучить гиалиновые изменения по микроскопической кар-
тине. Описать микропрепарат "Гиалиноз сосудов селезенки"
(окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на
просвет центральных артерий, толщину стенок, характер от-
ложений в интиме, состояние белой пульпы.
23. Изучить гиалиновые изменения по макроскопической кар-
тине. Описать макропрепарат "Артериолосклеротический
нефросклероз (нефроцирроз) (первично-сморщенная почка)".
Обратить внимание на размеры почки, ее поверхность и кон-
систенцию, толщину и цвет коркового и мозгового вещества
на разрезе.
46
ВОПРОСЫ
Выбрать все правильные ответы
1. К накоплению метаболитов в клетке приводит’.
а) ускоренное образование веществ,
б) недостаточное выведение веществ,
в) генетический дефект,
г) нарушение иннервации,
д) нарушение кровообращения.
Выбрать один правильный ответ
2. Накопление липидов в паренхиматозных клетках назы-
вают'.
а) апоптозом,
б) стеатозом,
в) гиалинозом,
г) склерозом,
д) меланозом.
Выбрать все правильные ответы
3. Стеатоз печени наблюдается при’.
а) алкогольной болезни,
б) ожирении,
в) сахарном диабете,
г) анемии,
д) атеросклерозе.
Выбрать один правильный ответ
4. Достоверно определить липиды в микропрепарате поможет’.
а) конго красный,
б) гематоксилин и эозин,
в) Судан III,
г) толуидиновый синий,
д) пикрофуксин.
Выбрать один правильный ответ
5. При белковом голодании стеатоз развивается в:
а) печени,
б) почках,
в) сердце,
г) надпочечниках,
д) селезенке.
Выбрать один правильный ответ
6. Образное название печени при стеатозе’.
а) "гусиная",
б) "глазурная",
в) "тигровая",
г) "саговая",
д) "сальная".
Выбрать один правильный ответ
7. Основная причина развития жировой дистрофии миокарда’.
а) гипопротеинемия,
47
б) гипокальциемия,
в) гипогликемия,
г) гиперхолестеринемия,
д) гипоксия.
Выбрать один правильный ответ
8. Образное название сердца при жировой дистрофии:
а) "волосатое",
б) "капельное",
в) "бычье",
г) "гусиное",
д) "тигровое".
Выбрать один правильный ответ
9. Содержащие холестерин клетки в атеросклеротических
бляшках называются:
а) перстневидными,
б) пенистыми,
в) липоцитами,
г) липофибробластами,
д) кониофагами.
Выбрать один правильный ответ
10. Белковые включения в цитоплазме клеток выглядят как:
а) базофильные зерна,
б) эозинофильные капли или массы,
в) вакуоли,
г) гранулы бурого цвета,
д) гранулы золотистого цвета.
Выбрать один правильный ответ
11. Плазматическая клетка при избыточном накоплении бел-
ка называется тельцем:
а) Каунсильмена,
б) Маллори,
в) Русселя,
г) Гейнца,
д) Паппенгейма.
Выбрать один правильный ответ
12. При белковой дистрофии и набухании эпителия прокси-
мальных канальцев почки развивается клинический синдром:
а) протеинурический,
б) отечный,
в) портальной гипертензии,
г) нефротический,
д) гемолитико-уремический.
Выбрать один правильный ответ
13. Гидропическая дистрофия гепатоцитов наиболее харак-
терна для:
а) мускатного фиброза,
б) стеатоза,
в) алкогольной болезни,
48
г) гепатомы,
д) вирусного гепатита В.
Выбрать один правильный ответ
14. При жировой дистрофии сократительная способность
миокарда'.
а) снижается,
б) не изменяется,
в) повышается.
Выбрать один правильный ответ
15. При жировой дистрофии миокарда сердце называется
"тигровым", так как'.
а) видны отложения жира под эпикардом,
б) размер сердца увеличивается,
в) видны бледно-желтые полоски под эндокардом левого
желудочка,
г) повышается сократительная способность кардиомиоци-
тов,
д) на перикарде имеются наложения фибрина в виде ни-
тей.
Выбрать один правильный ответ
16. Наследственные болезни накопления называются'.
а) тезаурисмозами,
б) системными,
в) аутоиммунными,
г) цереброваскулярными,
д) иммунокомплексными.
Выбрать все правильные ответы
17. Пигменты — это'.
а) липиды,
б) липофусцин,
в) гемосидерин,
г) уголь,
д) меланин.
Выбрать все правильные ответы
18. Эндогенные пигменты — это'.
а) липофусцин,
б) ферритин,
в) меланин,
г) гемосидерин,
д) уголь.
Выбрать один правильный ответ
19. Изменения легких и регионарных лимфатических узлов при
накоплении в них частиц угля называют'.
а) гемосидерозом,
б) антракозом,
в) меланозом,
г) липофусцинозом,
д) силикозом.
49
Выбрать один правильный ответ
20. Бурая индурация легких сопровождается накоплением'.
а) гемосидерина,
б) меланина,
в) угля,
г) липофусцина,
д) двуокиси кремния.
Выбрать один правильный ответ
21. Распространенный приобретенный гипермеланоз развива-
ется при болезни:
а) Альцгеймера,
б) Крона,
в) Аддисона,
г) Грейвса.
Выбрать один правильный ответ
22. Гемосидерин в тканях выявляет реакция:
а) ШИК (PAS),
б) Вассермана,
в) Браше,
г) Фельгена,
д) Перлса.
Выбрать один правильный ответ
23. Накопление гемосидерина приводит к нарушению функции
органов при:
а) гемосидерозе,
б) гемохроматозе,
в) гемомеланозе,
г) гемофилии.
Выбрать один правильный ответ
24. Метастатическое обызвествление обусловлено:
а) гиперкальциемией,
б) гипокальциемией,
в) воспалением,
г) очагами некроза.
Выбрать все правильные ответы
25. Гиперкальциемия развивается при:
а) гиперпаратиреоидизме,
б) саркоидозе,
в) гиперспленизме,
г) множественной миеломе,
д) иммобилизации.
ОТВЕТЫ
1, а, б, в. К появлению внутриклеточных скоплений могут
приводить накопления естественных эндогенных метаболитов,
образующихся в нормальном или ускоренном ритме при не-
достаточной скорости удаления; накопление эндогенных ве-
50
ществ, которые не могут метаболизироваться (часто вследст-
вие генетического дефекта); аккумуляция экзогенных ве-
ществ, которые клетка не может ни разрушить с помощью
ферментов, ни транспортировать в другое место.
2, б. Накопление липидов в паренхиматозных клетках на-
зывается стеатозом.
3, а, б, в, г. При атеросклерозе липиды появляются в инти-
ме артерий, печень не изменяется.
4, в. Одной из окрасок, позволяющих достоверно выявить
липиды в гистологических препаратах, является окраска Суда-
ном III.
5, а. При белковом голодании возникает стеатоз печени.
Голодание увеличивает мобилизацию жировой ткани и уско-
ряет синтез триглицеридов, белковое голодание нарушает
синтез апопротеина, необходимого для транспорта липидов из
печеночной клетки.
6, а. Образное название печени при стеатозе — "гусиная”
печень — связано с характерным внешним видом органа.
7, д. Основная причина развития жировой дистрофии
миокарда — гипоксия, механизм развития которой связан со
снижением окисления липидов из-за деструкции митохондрий.
8, д. При жировой дистрофии сердце образно называется
"тигровым", так как наблюдается очаговое отложение липидов
в виде бледно-желтых полос в области трабекул и сосочковых
мышц; этот процесс виден под эндокардом левого желудочка.
9, б. Такие клетки называются пенистыми, так как при ок-
раске гематоксилином и эозином пустые вакуоли на месте
растворенных при изготовлении препарата липидов придают
цитоплазме пенистый вид.
10, б. Белковые включения в цитоплазме клеток выглядят
как эозинофильные капли или массы.
11, в. При избытке синтеза белка и расширении цитоплазмати-
ческой сети плазматическая клетка называется тельцем Русселя.
12, г. Признаки набухания и накопления белка в виде зе-
рен в эпителии проксимальных канальцев почки можно обна-
ружить при нефротическом синдроме. Эти изменения отража-
ют нарушение реабсорбции белка и воды из-за большого ко-
личества белка в первичной моче, появившегося в результате
усиления фильтрации белка через поврежденную мембрану
капилляров клубочков почки.
13, д. Гидропическая дистрофия гепатоцитов характерна
для вирусного гепатита В. При других заболеваниях преобла-
дает жировая дистрофия. Гепатома — доброкачественная опу-
холь из гепатоцитов, для нее дистрофия нехарактерна.
14, а. Сократительная способность миокарда при жировой
дистрофии снижается, так как липиды накапливаются в мио-
цитах из-за разрушения митохондрий при гипоксии, сокраще-
ние таких миоцитов нарушено.
51
15, в. При жировой дистрофии миокарда сердце называет-
ся "тигровым”, поскольку отложения липидов под эндокардом
левого желудочка имеют вид светло-желтых пятен и полосок;
отложения имеют очаговый характер, потому что располага-
ются там, где сильнее выражена гипоксия, по ходу мелких вен
и венул.
16, а. Наследственные болезни накопления называются те-
заурисмозами.
17, б, в, г, д. Пигменты — окрашенные вещества, встре-
чающиеся в клетках в норме и/или при патологии. К пигмен-
там относят липофусцин, меланин и некоторые производные
гемоглобина (гемосидерин), уголь.
18, а, б, в, г. Уголь — самый распространенный экзоген-
ный пигмент.
19, б. Накопление частиц угля в легких и лимфатических
узлах придает им черный цвет. Этот процесс называется ан-
тракозом.
20, а. Развитие бурой индурации легких сопровождается
накоплением гемосидерина. Местный гемосидероз в виде бу-
рой индурации легких характерен для хронического венозного
застоя в системе малого круга кровообращения, при котором
вследствие гипоксии и повышения проницаемости сосудов
возникают множественные мелкие кровоизлияния. Легкие
имеют пестрый вид за счет буроватых включений гемосидери-
на и плотную консистенцию из-за разрастания соединитель-
ной ткани (склероза).
21, в. Распространенная приобретенная гиперпигментация
(гипермеланоз) служит одним из проявлений болезни Аддисона.
22, д. Гемосидерин — железосодержащий пигмент, его
можно определить с помощью реакции Перлса. Гранулы ге-
мосидерина окрашиваются в сине-зеленый цвет.
23, б. Если повышенное содержание железа сопровождает-
ся повреждением тканей, такое состояние называют гемохро-
матозом. Гемохроматоз может быть наследственным заболева-
нием, при этом вследствие отложения гемосидерина и склеро-
за развиваются цирроз печени, сахарный диабет, кардиомега-
лия, недостаточность желез внутренней секреции, бронзовая
окраска кожи (из-за поражения надпочечников) и т. д.
24, а. Метастатическое обызвествление развивается при ги-
перкальциемии.
25, а, б, г, д. Причинами гиперкальциемии являются ги-
перпаратиреоидизм, интоксикация витаминами группы В,
системный саркоидоз и другие гранулематозы, гипертирео-
идизм, идиопатическая гиперкальциемия, болезнь Аддисона
(адренокортикальная недостаточность), усиленное разрушение
костей, связанное с множественной миеломой или метастаза-
ми рака и лейкозом, сниженное образование кости при иммо-
билизации.
52
Глава 3
РАССТРОЙСТВА
КРОВООБРАЩЕНИЯ.
I. ТРОМБОЗ. ЭМБОЛИЯ.
ДИССЕМИНИРОВАННОЕ
ВНУТРИСОСУДИСТОЕ
СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ
(ДВС-СИНДРОМ). ИНФАРКТ
Расстройство кровообращения может быть представлено 4
вариантами:
нарушение реологических свойств крови — стаз, сладж-
феномен, тромбоз, ДВС-синдром, эмболия;
нарушение регуляции сосудистого тонуса — шок;
нарушение кровенаполнения — полнокровие (артери-
альное, венозное) и малокровие (ишемия);
нарушение проницаемости сосудистой стенки — крово-
течение.
Тромбоз
Нормальное кровообращение и реологические свойства
крови поддерживаются системой регуляции, обеспечивающей
жидкое состояние крови, влияющей на проницаемость стенки
сосудов и предотвращающей выход элементов плазмы в ин-
терстиций.
Нарушение регуляции гемостаза, т. е. сбалансированного
взаимодействия его 4 систем — коагуляции, фибринолиза,
структуры эндотелия и тромбоцитов — приводит к прижиз-
ненной патологической коагуляции крови в просвете крове-
носного русла — тромбозу (от греч. thrombosis — свертывание).
Причины, приводящие к развитию тромбов в артериаль-
ном и венозном кровеносном русле, достаточно разнообраз-
ны. Немецкий патолог Рудольф Вирхов выделил три основ-
ные причины тромбообразования.
1. Нарушение целостности эндотелия сосудистой стенки. В
нормальных неповрежденных сосудах эндотелий обладает
свойствами атромбогенности, т. е. к нему не прилипают тром-
боциты. Кроме того, эндотелий играет роль механического
барьера между кровью и тромбогенной субэндотелиальной
выстилкой. Эндотелий продуцирует ряд антитромбогенных
факторов, основным из которых является поверхностный бе-
лок тромбомодулин, связывающий тромбин. Последний инак-
тивируется протеином С плазмы. Выделяя ингибитор адено-
зиндифосфата (АДФ) и простациклина, эндотелий тормозит
53
агрегацию тромбоцитов, а также усиливает фибринолиз за
счет продукции активаторов плазмина. Все это обеспечивает
скольжение крови по эндотелию, покрывающему базальную
мембрану сосудов. В то же время в эндотелии синтезируются
различные вещества, усиливающие адгезию и агрегацию
тромбоцитов — так называемые протромбические вещества. К
ним относятся фактор Виллебрандта и фактор активации
тромбоцитов, а также фибронектин, обеспечивающий адге-
зию. На поверхности нормального эндотелия преобладают ан-
тикоагуляционные механизмы, а протромбическая активность
минимальна. Вот почему при повреждении эндотелия нару-
шается баланс между тромбогенными и антитромбогенными
факторами, что и ведет к образованию тромба. Особенно час-
то возникают тромбы при повреждении эндотелия в зоне ате-
росклеротической бляшки, при аллергических и инфекцион-
ных повреждениях эндотелия (васкулитах), при альтерации
створок клапанов при эндокардитах, при трансмуральном ин-
фаркте миокарда, когда некроз захватывает все слои сердца.
2. Нарушение тока крови — замедление или изменение на-
правления (завихрение) кровотока. Замедление тока крови,
особенно при хроническом венозном застое, часто приводит к
тромбозу вен, в которых и в норме скорость кровотока ниже,
чем в артериях. При этом возникают тромбы в венах клетчат-
ки малого таза, нижних конечностей. Повышенная вязкость
крови вызывает стаз и как следствие тромбоз мелких сосудов.
При формировании завихрений, турбулентных потоков, при
перемешивании слоев кровяного потока тромбоциты, переме-
щаясь из центра (где находятся в норме), соприкасаются с по-
врежденной сосудистой стенкой. Это способствует концентра-
ции тромбогенных факторов и нарушению их клиренса пе-
ченью.
3. Изменения состава крови, ведущие к гиперкоагуляции.
Процесс коагуляции крови совершается последовательно, на-
чинаясь с активации проферментов, называемых факторами
свертывания, и завершаясь образованием тромбина, транс-
формирующего растворимый фибриноген в нерастворимый
белок фибрин. Каждый этап реакции осуществляется при уча-
стии фермента (активированного фактора коагуляции
субстрата — профермента) и системы кофакторов (акселера-
тов). К кофакторным системам относятся фосфолипидные
глобулы кровяных пластинок, на поверхности которых проте-
кают все реакции, а также ионы кальция.
Торможение свертывания крови происходит при участии
следующих механизмов’.
• снижении концентрации свертывающих факторов;
• прекращении поступления свертывающих факторов к
месту тромбоза из-за закупорки сосуда, а также за счет
54
увеличения в крови концентрации факторов противо-
свертывающей системы — ингибиторов протеаз. Анти-
тромбин III в присутствии гепарина является основным
ингибитором тромбина, а протеин С ингибирует факто-
ры Va и VIII, поэтому их недостаточность предраспола-
гает к развитию тромбов.
Изменение состава крови может происходить при следую-
щих заболеваниях:
• нефротическом синдроме (антитромбин III выводится с
мочой);
• врожденной недостаточности антитромбина III и про-
теина;
• тяжелой травме, ожогах;
• распространенных злокачественных опухолях (гиперкоа-
гуляция, гиперфибриногенемия);
• в поздние сроки беременности и при родах.
По структуре и цвету тромбы могут быть белыми, красны-
ми, гиалиновыми и смешанными.
Белые тромбы чаще встречаются в артериях, состоят
из тромбоцитов, фибрина, лейкоцитов. Макроскопически эти
тромбы представлены плотными, хрупкими, серовато-белыми
массами. Если они пристеночные, то имеют шероховатую
гофрированную поверхность, что отражает ритмичное выпаде-
ние и склеивание тромбоцитов и фибрина в условиях крово-
тока.
Красные тромбы. Кроме тромбоцитов и фибрина,
они представлены большим количеством эритроцитов. Макро-
скопически такие тромбы мягкие, желатинообразные, темно-
красного цвета, поверхность их неровная, тусклая. Чаще крас-
ные тромбы встречаются в венах в условиях замедления кро-
вотока.
Смешанные тромбы характеризуются чередующими-
ся участками белого и красного цвета, расположенными слоя-
ми. Нередко эти тромбы обладают характерным строением:
головкой, прикрепленной к эндотелиальной выстилке сосудов
и имеющей строение белого тромба; телом, свободно лежа-
щим в просвете и включающим зоны белого и красного цвета;
хвостом, по строению соответствующим красному тромбу.
Смешанные тромбы часто образуются в венах, в полости
аневризм аорты и сердца.
Гиалиновые тромбы образуются в мелких сосудах.
Они в основном состоят из разрушенных эритроцитов, тром-
боцитов и преципитирующих белков плазмы, что делает их
похожими на гиалин.
По отношению к просвету сосуда или полостям сердца
тромбы бывают пристеночные, обтурирующие и шаровидные.
55
Тромбы могут образовываться в артериях, венах, полостях
сердца, в аневризмах сердца и сосудов.
Причинами тромбообразования в венах являются:
• прогрессирующая сердечная недостаточность;
• обездвиженность после сложных операций;
• тяжелое и длительное течение опухолей и инфекций
(марантические тромбы);
• воспаление вен (флебиты);
• катетеризация вен.
Причинами тромбообразования в артериях являются:
• изъязвление атеросклеротических бляшек;
• аневризмы артерий;
• воспаление артерий (васкулиты).
Тромбообразование в полостях сердца происходит в предсер-
диях в области ушка либо в хронической аневризме, либо на
створках клапанов левого желудочка. Причинами тромбоза яв-
ляются:
• сердечная недостаточность и расширение полостей
сердца;
• инфаркт миокарда, распространяющийся и на эндокард;
• поражение клапанов (эндокардит) при ревматических
болезнях и сепсисе.
Исходы тромбов включают:
• увеличение размеров тромба путем наслоения тромботи-
ческих масс на первичный тромб;
• контракция (сжатие) ткани тромба за счет сокращения в
ней массы фибрина;
• лизис тромба при участии плазмина и протеолитических
ферментов нейтрофильных лейкоцитов;
• организация и канализация тромба, т. е. его замещение
соединительной тканью и развитие сети капилляров;
• образование фиброзной ткани на месте тромба и ее
обызвествление (петрификация);
• отрыв тромба и развитие тромбоэмболии;
• гнойное септическое расплавление тромба.
Эмболия
Эмболией называется перенос током крови материала или
частиц, которые в нормальной крови отсутствуют.
Тромбоэмболия — один из частых неблагоприятных исхо-
дов тромбоза, когда тромб или его части отрываются и начи-
нают циркуляцию по току крови (ортоградная эмболия). Го-
раздо реже тромбоэмбол в результате своей тяжести движется
56
против тока крови (ретроградная эмболия). Прогностически
наиболее неблагоприятна тромбоэмболия легочной артерии и ее
ветвей, которая может быть причиной внезапного прекраще-
ния кровоснабжения легких либо, что встречается чаще, вне-
запной остановки сердца за счет пульмонокоронарного реф-
лекса. При этом наступает спазм бронхиол, ветвей легочной
артерии и коронарных артерий. Закупорка ветвей легочной
артерии частями эмбола приводит к развитию геморрагиче-
ского инфаркта легких, особенно на фоне венозного застоя.
Также достаточно часто наблюдается отрыв тромбов при на-
личии пристеночных тромбов на месте изъязвленных атеро-
склеротических бляшек. Из восходящего отдела аорты тром-
боэмболы попадают в сонную артерию и сосуды головного
мозга, вызывая ишемический инфаркт (серое размягчение го-
ловного мозга); из грудного и брюшного отдела аорты, попа-
дая в мезентериальные артерии, тромбоэмболы приводят к
развитию гангрены кишки, в почечные артерии — к инфаркту
почек, в артерии нижних конечностей — к гангрене стопы.
Источником тромбоэмболии могут быть тромбы в полостях
сердца либо тромботические наложения на створках клапанов.
Кроме оторвавшихся тромбов, в кровь могут попадать опухо-
левые клетки при прорастании злокачественной опухолью со-
судов. При их приживлении (имплантации) развиваются до-
черние узлы — метастазы.
Возможны также микробная эмболия (циркулирующие в
крови микробы обтурируют мельчайшие сосуды), жировая эм-
болия (попадание в сосуды частиц жира, например, при пере-
ломе длинных трубчатых костей). Наиболее часто частицы
жира попадают в капилляры легких, приводя к появлению
острой легочной недостаточности и остановке сердца.
При торакальных операциях (операциях в грудной полос-
ти), венозной или артериальной катетеризации, при деком-
прессии возможна воздушная эмболия, когда пузырьки возду-
ха (если их объем в крови более 100 мл) вызывают закупорку
капилляров малого круга кровообращения и приводят к вне-
запной сердечной смерти.
ДВС-синдром
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови —
ДВС-синдром — характеризуется распространенным свертыва-
нием крови в сосудах микроциркуляторного русла, обуслов-
ленным прогрессирующей активацией коагуляции. Для дан-
ного состояния характерно сочетание гиперкоагуляции в мел-
ких сосудах с одновременным развитием геморрагического
диатеза и как следствие возникновением острого, часто смер-
тельного кровотечения. Геморрагические явления обусловле-
ны выраженным потреблением факторов свертывания крови и
57
чрезмерным усилением фибринолиза, который возникает в
ответ на повышение свертываемости крови. ДВС-синдром
развивается при тяжелых состояниях организма’.
• эмболии околоплодными водами;
• отслойке плаценты;
• гипоксии новорожденных;
• ожогах;
• острых панкреатитах;
• инфекционно-септических состояниях;
• отравлении гемокоагулирующим змеиным ядом;
• злокачественных опухолях легкого, поджелудочной и
предстательной желез, толстой кишки, желудка;
• переливании несовместимой крови;
• практически при всех видах шока (очень редко при кар-
диогенном).
Факторы, инициирующие этот синдром, многочисленны и
взаимосвязаны. Так, при инфекциях, вызванных грамотрица-
тельными микробами, эндотоксины, высвобождаемые микро-
бами и повреждающие эндотелий, могут активировать и на-
ружную, и внутреннюю системы коагуляции. Активация про-
исходит вследствие не только повреждения эндотелия, но и
выделения тромбопластина из клеток воспалительного экссу-
дата. Кроме того, эндотоксины снижают антикоагулянтную
активность белка С путем торможения экспрессии тромбомо-
дулина. Также эндотоксины могут непосредственно активиро-
вать фактор XII.
При массивной травме и обширных ожогах ведущим меха-
низмом формирования ДВС-синдрома является аутоинфузия
тканевых тромбопластинов. При акушерской патологии и
даже нормальном родоразрешении тромбопластины, проис-
ходящие из плаценты или внутриутробно погибшего плода
либо амниотической жидкости, тоже могут попадать в кро-
воток.
Из злокачественных опухолей чаще всего с ДВС-синдромом
связаны острый промиелоцитарный лейкоз, рак легкого, под-
желудочной железы, толстой кишки и желудка. При этих опу-
холях выделяются различные тромбопластические субстанции,
в частности тканевые факторы, протеолитические ферменты,
муцины и другие продукты опухолей.
Таким образом, для развития ДВС-синдрома значима гене-
рализованная активация системы коагуляции, возникающая
под воздействием разных факторов. Это и освобождение в
кровоток тромбопластина, и уменьшение синтеза простаглан-
дина (ПГ) ПГ12 и белка S, и активация системы коагуляции.
Результатом агрегации тромбоцитов с помощью тромбина яв-
ляется уменьшение их количества (тромбоцитопения). Агрега-
ты с тромбоцитами либо откладываются в поврежденных уча-
58
стках кровеносного русла, либо удаляются мононуклеарными
фагоцитами.
Из поврежденного эндотелия, а также из тромбоцитов и
лейкоцитов освобождаются активаторы плазминогена, кото-
рые превращают его в плазмин, в свою очередь расщепляю-
щий фибрин. В крови появляются продукты деградации фиб-
рина. Эффективность фибринолитического процесса опреде-
ляется объемом фибрина, депонированного в мелких сосудах.
Микротромбы приводят к нарушению кровотока в микро-
циркуляторном русле и развитию в различных органах дис-
трофии и некроза, сочетающихся с множественными кровоиз-
лияниями.
Тромбы, образующиеся в микрососудах, состоят из фибри-
на с небольшой примесью тромбоцитов, лейкоцитов и эрит-
роцитов. Они представляют собой округлые и цилиндриче-
ские гомогенные образования, их, как правило, называют гиа-
линовыми, или фибриновыми, тромбами. Чаще всего тромбы
обнаруживают в сосудах головного мозга, сердца, легких, по-
чек, надпочечников, селезенки и печени. В почках тромбоз
почечных капилляров приводит к микроинфарктам и даже к
двустороннему кортикальному некрозу. Множественные фиб-
риновые тромбы в капиллярах легкого могут сочетаться с об-
разованием гиалиновых мембран респираторных альвеол.
Фибриновые тромбы в капиллярах коры надпочечников при
обширных кровоизлияниях обусловливают развитие синдрома
острой надпочечниковой недостаточности (синдрома Уотер-
хауса—Фридериксена) либо аналогичных изменений в
гипофизе — синдрома недостаточности передней доли гипо-
физа (синдром Шихена).
Инфаркт
Ишемия (местное малокровие) — состояние тканей при
уменьшении или недостаточности кровоснабжения. Причина-
ми ишемии являются окклюзия, обструкция либо обтурация
(т. е. закупорка) артерий тромбом, эмболом и длительный
спазм сосуда. Ишемия может наступить при сдавлении арте-
рии опухолью, лигатурой или в результате перераспределения
крови. Так, например, при быстром выходе жидкости из
брюшной полости (лапароцентез при асците) в ее сосуды уст-
ремляется кровь, а ткань головного мозга испытывает мало-
кровие. Выделяют гемодинамический механизм ишемии, в
основе которого могут лежать "феномен обкрадывания", сис-
толический и диастолический эффекты в миокарде, а также
феномен "no reflow". При стенозе подключичной артерии воз-
никает синдром подключичного обкрадывания^ и кровь из позво-
ночной артерии через анастомозы переходит в подключичную
артерию, уменьшая кровоснабжение мозга. При синдроме
59
внутримозгового обкрадывания появление артериальной гипе-
ремии вокруг зоны ишемии приводит к еще большему умень-
шению кровотока в этой области (синдром Робин Гуда). Фе-
номен "no reflow" возникает в тех случаях, когда после кратко-
временной ишемии восстанавливается ток крови, однако
вследствие гипоксии возникает выраженный отек эндотели-
альных клеток, просвет капилляров резко суживается и крово-
ток не восстанавливается. Изменения тканей при малокровии
обусловлены длительностью возникающей при этом гипок-
сии, накоплением метаболитов, снижением дренажной функ-
ции и степенью чувствительности к ней тканей. Малокровие
может быть острым, и если оно полное, развивается инфаркт,
а если частичное, то дистрофия паренхимы. Выделяют также
хроническое малокровие, при котором возникают атрофия па-
ренхимы, склероз стромы. Область ишемии отличается от
нормальных тканей бледностью вследствие уменьшения при-
тока артериальной крови.
Инфаркт. Это некроз тканей, обусловленный прекращени-
ем и значительным снижением притока артериальной крови.
Однако вероятность инфаркта в различных органах неодина-
кова, так как большое значение имеет степень развития кол-
латерального кровообращения. В некоторых органах, как, на-
пример, в головном мозге, существуют анастомозы, обеспечи-
вающие при закупорке или пережатии одной из артерий кол-
латеральное кровоснабжение, при этом инфаркт головного
мозга может и не развиться. Так, легкие и печень относитель-
но устойчивы к ишемии из-за того, что при окклюзии ветвей
легочной или печеночной артерии дефицит кровенаполнения
компенсируется за счет двойного кровоснабжения из систем
бронхиальных артерий и воротной вены.
Если выключение основной артерии происходит медленно,
то восстановление кровоснабжения также постепенное, по-
этому даже при закупорке магистральной артерии инфаркт
может сразу не развиться.
Прекращение венозного дренажа, замедляющее и даже ос-
танавливающее артериальный приток, также может привести
к инфаркту, но чаще всего инфаркт возникает при образова-
нии тромба или закупорке сосуда эмболом.
Макроскопически инфаркты подразделяют на белые (анеми-
ческие) и красные (геморрагические).
Белые инфаркты встречаются в миокарде, селезенке,
почках, головном мозге; представлены серовато-белой бес-
структурной тканью, приобретающей желтоватый оттенок че-
рез 48—64 ч после его развития. Между очагом инфаркта и
неизмененной тканью в миокарде и почках бывает хорошо
видна зона гиперемии в виде геморрагического венчика. В се-
лезенке геморрагический венчик не виден, так как он слива-
ется с малиновым фоном пульпы. Белые инфаркты чаще все-
60
го представляют собой сухой (коагуляционный), а в ткани го-
ловного мозга влажный (колликвационный) некроз.
Красные инфаркты возникают при окклюзии арте-
рий и вен в легких, тонкой кишке, яичниках, иногда в голов-
ном мозге. В развитии геморрагических инфарктов большое
значение имеют наличие венозного застоя, а также двойной
тип кровоснабжения. Как правило, возникновение красных
инфарктов тоже связано с закупоркой артерий тромбами или
тромбоэмболом (например, ветвей легочной артерии). Однако
при динамических перекрутах кишечных петель и их ущемле-
ниях в грыжевом мешке появляется пережатие вен, что и при-
водит к геморрагическому инфаркту кишки.
Форма инфаркта зависит от ангиоархитектоники органа,
выраженности коллатерального кровоснабжения и может быть
клиновидной (треугольной) и неправильной. В первые часы
развития макроскопически инфаркт бывает трудно различим, и
только бледность либо геморрагия позволяют его диагности-
ровать. Если инфаркт достигает капсулы или серозной обо-
лочки органа, то на них часто появляется фибрин. Оконча-
тельная диагностика и определение срока развития инфаркта
возможны при микроскопическом исследовании. По периферии
очага некроза развиваются отек, гиперемия; накапливаются
лейкоциты, макрофаги и тучные клетки, формируется зона
демаркационного (т. е. отграничительного) воспаления. Нако-
пление лейкоцитов, содержащих протеолитические ферменты,
и частичная резорбция способствуют размягчению, растворе-
нию и могут привести к разрыву некротизированной ткани.
Например, в результате разрыва некротизированной мышцы и
кровоизлияния в полость перикарда возникает остановка
сердца. Наряду с инфильтрацией увеличивается число новооб-
разованных сосудов и формируется грануляционная ткань, со-
зревание которой приводит к образованию рубца на месте ин-
фаркта. Этот процесс называют организацией.
В почках в зоне рубца образуются втяжения, и поверхность
почки становится неровной, крупнобугристой. В головном
мозге при маленьких размерах зоны некроза может сформи-
роваться мелкий глиальный рубец, при больших — полость,
заполненная жидкостью (киста). Геморрагические инфаркты
легкого при присоединении инфекции и развитии гнойного
воспаления могут расплавляться. Геморрагические инфаркты
кишечника обычно осложняются возникновением гангрены
кишки, перфорации стенки и каловым перитонитом.
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Макропрепараты: атеросклероз аорты с пристеночным тромбом,
тромбы в глубоких венах нижних конечностей, тромбоэмболия ле-
гочной артерии, эмболический гнойный нефрит, метастазы рака же-
61
лудка в печень, ишемический инфаркт селезенки, ишемический с ге-
моррагическим венчиком инфаркт миокарда, геморрагический ин-
фаркт легкого.
Микропрепаратъг. смешанный тромб в сосуде (окраска гематокси-
лином и эозином), организующийся тромб (окраска гематоксилином
и эозином), жировая эмболия легкого (окраска Суданом III), инфаркт
миокарда (окраска гематоксилином и эозином), геморрагический ин-
фаркт легкого (окраска гематоксилином и эозином).
Электронограммъг. II стадия образования тромба.
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
1. Изучить вторую стадию образования тромба с помощью
электронной микроскопии. Описать электронограмму "Вторая
стадия образования тромба". Обратить внимание на состояние
эндотелия, тромбоцитов и превращение фибриногена в участ-
ках повреждения.
2. Изучить пристеночный смешанный тромб в аорте при
атеросклерозе по макроскопической картине. Описать макро-
препарат "Атеросклероз аорты с пристеночным тромбом". Об-
ратить внимание на цвет, поверхность тромба, его отношение
к интиме и просвету сосуда. Отметить изменения интимы
аорты, способствовавшие тромбообразованию.
3. Изучить обтурирующий красный тромб в сосуде по макро-
скопической картине. Описать макропрепарат "Тромбы в глу-
боких венах нижних конечностей". Обратить внимание на вид
и цвет тромботических масс, на их отношение к интиме и
просвету сосуда.
4. Изучить смешанный тромб в сосуде по микроскопической
картине. Описать микропрепарат "Смешанный тромб в сосу-
де" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание
на состояние просвета и стенки сосуда, локализацию и строе-
ние тромба.
5. Изучить процесс организации тромба по микроскопиче-
ской картине. Описать микропрепарат "Организующийся
тромб" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить вни-
мание на появление в тромбе соединительной ткани и ее ло-
кализацию.
6. Изучить тромбоэмболию легочной артерии по макроскопи-
ческой картине. Описать макропрепарат "Тромбоэмболия ле-
гочной артерии". Обратить внимание на локализацию тромбо-
эмбола, описать его цвет, форму, состояние поверхности, от-
ношение к интиме сосуда.
7. Изучить жировую эмболию легкого по микроскопической
картине. Описать микропрепарат "Жировая эмболия легкого"
(окраска Суданом III). Обратить внимание на локализацию и
цвет капель жира в ткани легкого.
8. Изучить микробную эмболию по макроскопической карти-
не. Описать макропрепарат "Эмболический гнойный нефрит".
62
Обратить внимание на количество, форму, размеры, цвет, ло-
кализацию очагов гнойного воспаления.
9. Изучить клеточную эмболию по макроскопической карти-
не. Описать макропрепарат "Метастазы рака желудка в пе-
чень". Обратить внимание на количество, форму, размеры,
цвет, локализацию опухолевых узлов в ткани печени.
10. Изучить различные виды инфаркта по макроскопической
картине. Описать макропрепараты: "Ишемический инфаркт
селезенки", "Ишемический с геморрагическим венчиком ин-
фаркт миокарда", "Геморрагический инфаркт легкого". Обра-
тить внимание на форму, цвет, консистенцию некротизиро-
ванного участка, изменения перикарда, плевры и капсулы се-
лезенки в зоне инфаркта.
11. Изучить ишемический и геморрагический инфаркты по
микроскопической картине. Описать микропрепараты "Ин-
фаркт миокарда" (окраска гематоксилином и эозином) и "Ге-
моррагический инфаркт легкого" (окраска гематоксилином и
эозином). Обратить внимание на изменения в зонах некроза,
демаркационного воспаления и сохранной ткани.
ВОПРОСЫ
Выбрать все правильные ответы
1. Образование тромбов в мелких сосудах при стазе обуслов-
ливают'.
а) деформация стенок сосудов,
б) нарушения осевого слоя кровотока,
в) накопление активированных факторов коагуляции,
г) изменения состава крови,
д) гиперкоагуляция крови.
Выбрать один правильный ответ
2. У молодого мужчины, умершего внезапно, на вскрытии обна-
ружен разрыв стенки средней мозговой артерии в области анев-
ризмы (выпячивания) и округлый очаг, содержащий кровь, в лобной
доле головного мозга. Этот вид кровоизлияния называется'.
а) кровоподтеком,
б) гематомой,
в) петехией,
г) пурпурой.
Выбрать все правильные ответы
3. Нарушение равновесия между стимуляторами и ингибито-
рами агрегации тромбоцитов может привести к:
а) гиперемии,
б) кровотечению,
в) стазу,
г) тромбозу.
Выбрать один правильный ответ
4. Белые тромбы описывают как'.
63
а) плотные серовато-красные массы,
б) эластичные серовато-белые массы,
в) эластичные серовато-красные массы,
г) плотные серовато-белые массы.
Выбрать все правильные ответы
5. Наиболее частые причины жировой эмболии'.
а) избыточное накопление нейтрального жира,
б) переломы трубчатых костей,
в) переломы губчатых костей,
г) травмы с размозжением жировой клетчатки.
Выбрать все правильные ответы
6. Тромбоэмболия легочной артерии может привести к:
а) внезапной смерти,
б) жировой дистрофии миокарда,
в) разрыву стенки сосуда,
г) инфарктам легких.
Выбрать все правильные ответы
7. Смерть 23-летней женщины наступила в родах от эмбо-
лии околоплодными водами. Гистологическое исследование вы-
явило'.
а) спазм легочных сосудов,
б) ДВС-синдром,
в) гемосидероз легких,
г) инфаркты легких,
д) тромбоз вен клетчатки малого таза.
Выбрать все правильные ответы
8. В коагуляции и фибринолизе участвуют'.
а) макрофаги,
б) эндотелий,
в) тромбоциты,
г) эритроциты,
д) мезотелий.
Установить соответствие
9. Вид тромба:
1) белый,
2) красный,
3) гиалиновый,
4) смешанный.
ft окал и зация:
а) капилляры,
б) артерии,
в) полость аневризмы,
г) лимфатические сосуды,
д) вены.
Ответы. 1 ,2,3,4.
Выбрать все правильные ответы
10. У 27-летнего мужчины, страдавшего полицитемией, воз-
ник тромбоз мелких сосудов головного мозга, что привело к раз-
витию инфарктов в ткани головного мозга и смерти. Основные
причины тромбообразования в этом случае.
а) повышенная вязкость крови и стаз,
б) снижение адгезии и агрегации тромбоцитов,
в) накопление активированных факторов коагуляции,
64
г) прилипание тромбоцитов к эндотелию,
д) аномальное расширение капилляров.
Выбрать один правильный ответ
11. "Тромб застойного кровотока ":
а) белый,
б) красный,
в) смешанный,
г) гиалиновый.
Установить соответствие
12. О бра з ован и е: Признак:
1) тромба, а) тусклая поверхность,
2) посмертного сверт- б) гладкая поверхность,
ка крови. в) прикреплен к стенке сосуда,
г) лежит свободно в просвете со-
суда,
д) плотный, хрупкий.
Ответы. 1,2.
Выбрать все правильные ответы
13. Образованию красного инфаркта соответствуют'.
а) окклюзия венозного русла,
б) тромбоз артерий,
в) двойной тип кровоснабжения органа,
г) венозный застой,
д) артериальная гиперемия.
Выбрать все правильные ответы
14. При сужении просвета почечной артерии атеросклероти-
ческой бляшкой в ткани почки развиваются'.
а) ишемический инфаркт,
б) киста,
в) атрофия,
г) склероз,
д) геморрагический инфаркт.
Выбрать один правильный ответ
15. Исход инфаркта селезенки:
а) организация,
б) канализация,
в) васкуляризация,
г) образование кисты,
д) образование глиального рубца.
Выбрать все правильные ответы
16. Мужчина 54 лет на 3-и сутки после начала инфаркта
миокарда умер от разрыва сердца в зоне поражения. Причина
разрыва мышечной стенки:
а) аутолиз,
б) протеолиз,
в) организация,
г) гиперемия, отек,
д) вторичная колликвация.
65
Выбрать все правильные ответы
17. Исходы инфаркта'.
а) рубец,
б) киста,
в) резорбция,
г) размягчение,
д) опеченение.
Выбрать все правильные ответы
18. Смертельное осложнение инфаркта миокарда'.
а) организация,
б) острая аневризма,
в) разрыв сердца,
г) хроническая аневризма,
д) кардиогенный шок.
Выбрать все правильные ответы
19. Для выявления изменений в тканях, вызванных острой
ишемией, используют'.
а) реакцию Перлса,
б) пикрофуксин,
в) соли тетразолия,
г) ШИК(РА5)-реакцию.
Выбрать все правильные ответы
20. Низкая устойчивость к ишемии головного мозга и сердца
обусловлена'.
а) особенностями строения сосудов,
б) высоким уровнем метаболизма,
в) ограниченными резервами кровоснабжения,
г) аэробным характером метаболизма,
д) анаэробным характером метаболизма.
Выбрать один правильный ответ
21. Причиной развития инфаркта легкого является'.
а) спазм сосудов легкого,
б) артериальная гипертензия,
в) хроническое венозное полнокровие,
г) легочная гипертензия,
д) тромбоз мелких ветвей легочной артерии.
Выбрать все правильные ответы
22. Основные механизмы геморрагических осложнений при
ДВ С-синдроме\
а) альтерация паренхимы органов,
б) массивное поступление в кровоток прокоагулянтов,
в) активация тромбоцитов,
г) усиление фибринолиза,
д) коагулопатия потребления.
Выбрать все правильные ответы
23. Развитие ДВС-синдрома обусловливают'.
а) повышенная продукция тромбопластинов,
б) растворимые тканевые факторы в кровотоке,
66
в) недостаточность факторов коагуляции,
г) повреждение эндотелия,
д) геморрагический диатез.
Выбрать все правильные ответы
24. ДВС-синдром наиболее часто встречается при'.
а) эмболии околоплодными водами,
б) отслойке плаценты,
в) сепсисе,
г) шоке,
д) венозном полнокровии внутренних органов.
Выбрать все правильные ответы
25. У мужчины 54 лет с распадающимся раком поджелудоч-
ной железы развилось массивное кровоизлияние в головной мозг,
что и явилось причиной смерти. На вскрытии обнаружили при-
знаки ДВС-синдрома и геморрагического диатеза. Механизм раз-
вития ДВС-синдрома и кровотечения'.
а) наличие антагонистов витамина К,
б) продукция тромбопластина,
в) продукция тканевых факторов,
г) снижение адгезии тромбоцитов,
д) коагулопатия потребления.
ОТВЕТЫ
1, б, в. При стазе крови и замедлении кровотока, особенно
при заболеваниях, изменяющих вязкость крови (полиците-
мия, криоглобулинемия, миеломная болезнь и др.), нарушает-
ся циркуляция форменных элементов в осевом слое кровото-
ка. Они выходят во внешний слой кровотока, контактируют с
эндотелием и прилипают к нему. При этом происходит мест-
ное накопление активированных факторов коагуляции.
2, б. Образование называется "гематома". Это кровоизлия-
ние в ткань с разрушением структуры последней. В данном
случае кровоизлияние произошло путем разрыва измененной
стенки сосуда, так как в артерии была обнаружена аневризма.
Величина гематомы зависит от калибра сосуда и плотности
окружающей ткани.
3, б, г. В норме существует равновесие между тромбокса-
ном А2 (метаболит арахидоновой кислоты), сильным вазокон-
стриктором и стимулятором агрегации тромбоцитов, и ПГ12,
являющимся мощным вазодилататором и ингибитором агрега-
ции тромбоцитов. Нарушение равновесия между стимулятора-
ми и ингибиторами агрегации тромбоцитов может сопровож-
даться кровотечениями и тромбозом.
4, г. Для белых тромбов характерен серовато-белый цвет,
по консистенции они плотные. Поверхность их неровная,
тусклая, тромбы тесно связаны со стенкой сосуда.
5, б, г. Жировая эмболия чаще возникает при травмах с
67
размозжением жировой клетчатки и переломах трубчатых кос-
тей, когда создаются условия для попадания частиц жира в
венозное русло.
6, а, г. При обструкции тромбоэмболами мелких концевых
ветвей развиваются инфаркты легких. Однако значительно ча-
ще, особенно тогда, когда эмболы застревают в области би-
фуркации легочного ствола, возникает острая правожелудоч-
ковая недостаточность и наступает смерть от сердечно-сосу-
дистого коллапса.
7, а, б. Эмболия околоплодными водами (амниотической
жидкостью) возможна при обычном родоразрешении, выки-
дыше, кесаревом сечении. Амниотическая жидкость, попадая
через плацентарное русло в вены матки и большой круг кро-
вообращения, вызывает спазм легочных сосудов, сердечную
недостаточность и ДВС-синдром, что в 80 % случаев заканчи-
вается смертью.
8, б, в. Эндотелий и тромбоциты. Эндотелий — слой кле-
ток мезодермального происхождения, выстилающий изнутри
кровеносные и лимфатические сосуды. В норме кровь легко
скользит по эндотелию, покрывающему базальную мембрану.
В то же время нормальный эндотелий вырабатывает субстан-
ции, способствующие коагуляции, так называемые протром-
бические продукты. Тромбоциты (кровяные пластинки) цир-
кулируют в кровотоке в качестве самостоятельных безъядер-
ных клеток, имеющих дисковидную форму и содержащих ос-
гранулы, плотные гранулы и лизосомы. К нормальному эндо-
телию пластинки не прилипают, однако через несколько секунд
после повреждения и сжатия эндотелия они прилипают к обна-
жившейся базальной мембране сосуда и образуют агрегат.
9: 1, б; 2, д; 3, а; 4, в. Белые тромбы встречаются чаще в
артериях, а красные тромбы — в венах в условиях замедлен-
ного кровотока. Смешанные тромбы часто образуются в по-
лости аневризмы аорты и сердца. Гиалиновые тромбы образу-
ются в мелких сосудах.
10, а, в, г. При полицитемии повышается вязкость крови,
что приводит к стазу, т. е. временной патологической оста-
новке кровотока. При стазе тромбоциты выходят во внешний
слой кровотока, контактируют с эндотелием и прилипают к
нему. Стаз способствует также местному накоплению активи-
рованных факторов коагуляции. Все перечисленные причины
приводят к тромбозу мелких сосудов и как следствие к разви-
тию ишемии тканей.
11, б. Тромб застойного кровотока — это красный тромб,
который выглядит как мягкое эластичное образование, не-
сколько желатинозное, темно-красного цвета, прикрепленное
к стенке сосуда, чаще всего вены. В своем составе, кроме
тромбоцитов, фибрина и лейкоцитов, он содержит много
эритроцитов.
68
12: 1, а, в, д; 2, б, г. Важными макроскопическими отли-
чиями тромбов от посмертных свертков крови является вид
поверхности: тусклый — у тромба, гладкий, блестящий — у
свертка; отношение к стенке сосуда, камер сердца: тромб
плотно прикреплен, а посмертный сверток лежит свободно;
консистенция: тромб плотный, хрупкий, посмертный сверток
крови эластичный.
13, а, в, г. В патогенезе красных инфарктов имеет значение
двойной тип кровоснабжения. Так, легкие и печень относи-
тельно устойчивы к ишемии, так как при окклюзии ветвей ле-
гочной или печеночной артерии дефицит кровенаполнения
устраняется за счет систем бронхиальных артерий и воротной
вены соответственно. Кроме того, существует система анасто-
мозов, через которые возможно коллатеральное кровообраще-
ние. Пережатие вен, например при ущемлении кишки в гры-
жевом мешке, может привести к развитию геморрагического
инфаркта.
14, в, г. При сужении просвета почечной артерии развива-
ется хроническая ишемия почки, в результате недостатка кро-
воснабжения возникает атрофия паренхимы почки и происхо-
дит постепенное замещение ее соединительной тканью. Почка
уменьшается в размерах, но ее поверхность остается гладкой.
15, а. В процессе развития инфаркта происходит резорбция
некротизированной ткани с последующим замещением ее со-
единительной тканью и образованием рубца. Этот процесс на-
зван "организацией".
16, б, д. Начиная со 2-х суток по краям некротизированно-
го очага в миокарде отмечается выраженное накопление лей-
коцитов и макрофагов, участвующих в резорбции. Содержа-
щееся в клетках, особенно в лейкоцитах, большое количество
протеолитических ферментов способствует вторичной
колликвации — размягчению зоны инфаркта с возможным
разрывом стенки сердца.
17, а, б, в, г. На 2-е сутки по краям некротической зоны
инфаркта микроскопически определяется воспаление. Гипере-
мия, отек и лейкоцитарная инфильтрация могут привести к
размягчению. В течение нескольких дней лейкоциты и макро-
фаги осуществляют частичную резорбцию некротизированных
участков с последующим образованием грануляционной ткани
и рубца. В головном мозге на месте инфаркта образуется кис-
та (полость, заполненная жидкостью).
18, в, д. При обширном, особенно трансмуральном (с по-
ражением всей толщи стенки сердца), инфаркте миокарда
вследствие накопления лейкоцитов могут развиться вторичная
колликвация и произойти разрыв сердца в зоне поражения с
образованием гемоперикарда. Острое снижение объема сер-
дечного выброса (минутный объем сердца, т. е. объем крови,
выбрасываемый желудочком за 1 мин) приводит к развитию
69
кардиогенного шока. Снижается центральное венозное и же-
лудочковое диастолическое давление.
19, в, г. Для выявления ишемии можно использовать соли
тетразолия, которые, взаимодействуя с дегидрогеназами, ок-
рашивают нормальные ткани, содержащие окислительно-вос-
становительные ферменты, в серый или темно-синий цвет.
Зоны ишемии, в которых активность ферментов значительно
уменьшается, остаются неокрашенными. В зоне ишемии так-
же исчезает гликоген (ШИК-реакция) и резко снижается ак-
тивность других ферментов.
20, б, в, г. Низкая устойчивость к гипоксии и ишемии тка-
ней головного мозга и сердца обусловлена прежде всего высо-
ким уровнем их метаболизма, его аэробным характером по-
следнего и очень ограниченными резервами кровоснабжения.
В то же время строма органа, а также жировая, хрящевая и
костная ткани способны долгое время обходиться тканевыми
факторами питания, снижая до минимума метаболизм, и даже
осуществлять его в анаэробных условиях.
21, д. В легком чаще всего возникают красные инфаркты.
Причиной развития инфаркта легкого является тромбоз мел-
ких ветвей легочной артерии, приводящий к закупорке про-
света; фоном для развития инфаркта служит венозный застой.
Зона некроза пропитывается кровью и хорошо выделяется на
фоне неизмененной ткани.
22, г, д. При ДВС-синдроме одномоментно с образованием
тромбов в микрососудах и активацией фибринолитической
системы возникают выраженное потребление факторов свер-
тывания крови и чрезмерное усиление фибринолиза. В ре-
зультате этого развиваются множественные кровоизлияния во
многих органах. Наиболее значимы кровоизлияния в оба над-
почечника (синдром Уотерхауса—Фридериксена), головной
мозг, почки, гипофиз. Кровоизлияния могут быть от точечных
до обширных, захватывающих всю толщу органа и ведущих к
деструкции тканей.
23, а, б, г. ДВС-синдром развивается после массивного
или продолжительного освобождения в кровоток растворимых
тканевых факторов, а также тромбопластинов — дериватов
эндотелия. При этом активируется система коагуляции. По-
вреждение эндотелия вызывает не только освобождение тром-
бопластинов в кровоток, но и уменьшение синтеза белка С и
ПГ12. Из поврежденного эндотелия, а также тромбоцитов и
лейкоцитов освобождаются активаторы плазминогена, кото-
рые превращают плазминоген в плазмин, в свою очередь рас-
щепляющий фибрин.
24, а, б, в, г. ДВС-синдром чаще встречается как осложне-
ние акушерской патологии: эмболии околоплодными водами,
отслойки плаценты, гипоксии новорожденных. Острые фор-
мы бывают также при сепсисе, шоке, тяжелых травмах, ост-
70
ром панкреатите и укусах ядовитыми змеями. ДВС-синдром
развивается вслед за массивным или продолжительным посту-
плением в кровоток растворимых тканевых факторов, а также
тромбопластинов. При этом происходит генерализованная ак-
тивация системы коагуляции.
25, б, в, д. Злокачественные опухоли могут продуцировать
тромбопластины. Кроме того, в опухолях часто возникают
некрозы и при этом освобождаются тканевые факторы. Все
это приводит к активации системы коагуляции, и развивается
ДВС-синдром. Прогрессирующая активация коагуляции со-
провождается недостаточностью всех компонентов гемостаза.
Часто возникает коагулопатия потребления, т. е. расходование
всех факторов свертывания при образовании микротромбов,
что является причиной кровотечения.
Глава 4
РАССТРОЙСТВА
КРОВООБРАЩЕНИЯ.
II. НАРУШЕНИЯ
КРОВЕНАПОЛНЕНИЯ (артериальное,
венозное). КРОВОТЕЧЕНИЕ. ШОК
Артериальное и венозное полнокровие
Артериальное полнокровие (гиперемия) — повышение объе-
ма циркулирующей крови в артериальной системе органа. В
зависимости от причин и механизмов развития она может
быть физиологической, соответствующей гиперфункции органа,
например, усиленной секреции желез и т. д., и патологиче-
ской'. воспалительной, постишемической (после местной ише-
мии), декомпрессионной (после резкой смены барометриче-
ского давления). При артериальной гиперемии увеличивается
снабжение тканей кислородом.
При воспалении и аллергии артериальная гиперемия спо-
собствует усиленному поступлению в ткань лейкоцитов, обес-
печивает высокий уровень доставки антител и других эффек-
торов иммунной системы. Она имеет важное значение для
удаления продуктов распада и стимуляции регенераторных
процессов. При усилении эндокринных функций артериаль-
ная гиперемия обусловливает повышенный приток гормонов.
В медицинской практике широко используют местнодейст-
вующие активные вещества, усиливающие артериальную ги-
перемию (грелки, горчичники, банки и т. п.)
Вместе с тем патологическая артериальная гиперемия вслед-
ствие избыточного расширения кровеносных сосудов и повы-
шения давления может привести к разрыву сосуда и кровоиз-
лиянию. Она может быть причиной распространения инфек-
ции, повреждения мембран клеток, чрезмерного выброса гор-
монов.
Макроскопически гиперемированные ткани имеют красный
цвет, более высокую температуру. Микроскопически сосуды
(преимущественно микроциркуляторного русла) резко расши-
рены и полнокровны.
Венозное полнокровие (застой) может быть острым и хрони-
ческим. При остром венозном застое наблюдается местный
отек ткани соответственно вене, вовлеченной в патологиче-
ский процесс, например отек нижней конечности при воспа-
лении стенок г. femoralis или лица при воспалении v. angularis.
Однако значительно чаще венозный застой имеет системный
характер и возникает при сердечной недостаточности, заболе-
ваниях легких и печени.
72
Хроническое венозное полнокровие характе-
ризуется хронической гипоксией органа, ткани, в результате
чего в различных органах возникают три стереотипных про-
цесса. Для первого характерны увеличение проницаемости со-
судов, вытеснение эритроцитов из переполненных вен (диапе-
дез), их разрушение (экстраваскулярный гемолиз) и захват
макрофагами. В последних образуется железосодержащий
пигмент бурого цвета — гемосидерин, выявляющийся с помо-
щью реакции Перлса (в основе лежит реакция образования
берлинской лазури при наличии железа). Второй процесс,
происходящий одновременно, это активация фибриллогенеза и
появление новообразованной соединительной ткани, приво-
дящей к уплотнению (индурации) органа — склерозу. Третий
процесс характеризуется развитием капиллярно-паренхиматоз-
ного блока, вызванного утолщением базальных мембран эндо-
телия и эпителия за счет активации фибробластов, гладкомы-
шечных клеток и липоцитов.
Морфологическая картина острого венозного застоя в малом
круге кровообращения характеризуется увеличением проницае-
мости сосудов и развитием отека легких (сердечная астма), а
при хроническом венозном полнокровии — появлением бурой
индурации легких. Легкие становятся плотными за счет раз-
растания в межальвеолярных перегородках и вокруг сосудов
соединительной ткани, приобретают бурый цвет, обусловлен-
ный накоплением гемосидерина.
Причины, приводящие к венозному застою в малом круге
кровообращения, следующие:
• недостаточность (снижение сократительной способно-
сти) левого желудочка сердца;
• порок митрального и аортального клапанов с преоблада-
нием сужения (стеноза) атриовентрикулярного отвер-
стия либо деформации створок (недостаточность) кла-
пана;
• сдавление легочных вен опухолью средостения.
При венозном застое в большом круге кровообращения за
счет нарастающей гипоксии увеличивается плазморрагия, воз-
никает отек подкожной жировой клетчатки (анасарка), а так-
же скопление жидкости в серозных полостях: в плевральной
(гидроторакс}, в полости сердечной сумки (гидроперикард), в
брюшной полости (асцит). При этом печень, почки, селезен-
ка увеличены и плотны. Края печени становятся закруглен-
ными, а поверхность разреза пестрой: наблюдается чередова-
ние участков желтого цвета с красным ('мускатная печень').
Желтые очаги представляют собой участки жировой дистро-
фии гепатоцитов на фоне резкого полнокровия центров пече-
ночных долек (красные очаги).
Прогрессирование венозного застоя в печени ведет к гибе-
73
ли гепатоцитов и разрастанию соединительной ткани в зоне
кровоизлияний. Механизм склероза связан с пролиферацией
клеток синусоидов — липоцитов (клетки Ito) и фибробластов
адвентиции центральных и собирательных вен. В финале раз-
вивается застойный фиброз (склероз) печени, называемый также
мускатным, или сердечным, циррозом.
В селезенке и почках при хроническом венозном застое
развивается цианотическая индурация. Органы несколько уве-
личены в размерах, плотные, синюшно-бордового цвета.
Наиболее частой причиной венозного застоя в большом
круге кровообращения является предшествующий застой в
малом круге кровообращения. Кроме того, могут иметь значе-
ние диффузные склеротические изменения в легких, возни-
кающие при некоторых формах туберкулеза, пороках правого
отдела сердца.
Венозное полнокровие в системе воротной
вены (портальная гипертензия) сопровождается
развитием асцита, повышением массы селезенки (до 500 г и
более), варикозным расширением внепеченочных портока-
вальных анастомозов. В увеличенной селезенке микроскопи-
чески обнаруживаются резко расширенные синусоиды, пери-
артериальные кровоизлияния с последующим развитием на их
месте фиброзных узелков (узелки Ганди—Гамны).
Причинами портальной гипертензии могут быть диффуз-
ный склеротический процесс (цирроз печени), синдром Бад-
да—Киари при закупорке или сжатии печеночных вен, пора-
жение печени шистосомами (шистосомоз), сдавление опухо-
лью устья воротной вены.
Кровотечение
Кровотечение, геморрагия — выход крови из кровеносных
сосудов или полости сердца, при котором кровь может накап-
ливаться в тканях (кровоизлияние).
Причины кровотечения следующие.
1. Разрыв стенки сосуда при ранении (травма, хирургиче-
ские операции) либо при развитии в ней патологических про-
цессов (атеросклероз с формированием аневризм, гипертони-
ческая болезнь с фибриноидным некрозом стенки артериол).
2. Разъедание стенки сосуда при обострении язвенной бо-
лезни, некрозе тканей при туберкулезе, воспалении (особенно
гнойном), прорастании опухолью и ее распаде.
3. Повышение проницаемости стенки сосуда, сопровож-
дающееся диапедезом эритроцитов (dia — через, pedao — ска-
чу), т. е. прохождение эритроцитов в местах контакта эндоте-
лиоцитов.
Важными факторами, особенно в развитии диапедезных
кровотечений, являются наследственные заболевания крови,
74
такие как гемофилия или геморрагические диатезы, когда воз-
никает спонтанное кровотечение в ответ на незначительное
повреждение. Такое состояние может быть обусловлено коли-
чественными либо качественными изменениями тромбоцитов,
недостаточностью одного или более факторов коагуляции, па-
тологической ломкостью или повышенной проницаемостью
сосудистой стенки.
Кроме того, при ДВС-синдроме наблюдается выраженный
геморрагический синдром, являющийся следствием коагуло-
патии потребления, так как при ДВС-синдроме происходят
ингибирование синтеза тромбина, агрегация тромбоцитов, по-
лимеризация фибрина, протеолиз факторов V и VIII.
Принципы, положенные в основу классификации кровотече-
ний, следующие.
1. В зависимости от места, куда изливается кровь, различа-
ют наружное кровотечение, следствием которого являются
кровопотеря и развитие анемии либо гиповолемического шо-
ка, и внутреннее, заканчивающееся кровоизлиянием. Различают
следующие виды кровоизлияний.
Гематома — скопление свернувшейся крови в тканях с
нарушением их целостности и образованием полости. Разме-
ры гематомы различны, они зависят от калибра поврежденно-
го сосуда, уровня артериального давления, плотности окру-
жающей ткани. Гематома в забрюшинной клетчатке может со-
держать до 2 л крови, в ткани головного мозга — гораздо
меньше. По периферии гематомы, где происходит свертыва-
ние крови, возникает организация свертка — осумкованная
или кистозная гематома. Гематома головного мозга может
прорываться в его желудочки либо в субарахноидальное про-
странство. Кровоизлияние в различные полости и скопление
крови в них называют гемотораксом (грудная полость), гемо-
перикардом (полость перикарда), гемоперитонеумом (брюшная
полость), гемартрозом (полость сустава).
Геморрагическое пропитывание — кровоизлия-
ние при сохранении целостности тканевых элементов. Оно
может быть в виде скопления эритроцитов вокруг сосуда, так
называемые точечные кровоизлияния — петехии (от итал. pe-
techia — пятнышко) и более крупные — экхимозы (от греч.
chymos — сок). Выраженные мелкие точечные кровоизлияния
называют пурпурой (purpura cutis, cerebry).
2. Различают артериальное, венозное и капиллярное (парен-
химатозное) кровотечения. Артериальное кровотечение чаще
всего бывает острым, иногда мгновенным, если разрываются
аорта, сонная артерия. Кровотечение может быть и хрониче-
ским, тогда оно продолжается длительно или возникает пе-
риодически (геморрагические диатезы).
3. С учетом степени кровопотери выделяют малую (до
10 % — 7—10 мл/кг), умеренную (до 25 % — 15—20 мл/кг),
75
массивную (30—45 % — 20—30 мл/кг) и смертельную (50—
60 % — 40—60 мл/кг) кровопотерю.
Исходы кровотечений различны.
1. Излившаяся кровь вызывает сдавление ткани, нарушает
доставку субстратов, что приводит к гибели клеток и наруше-
нию функции органа. Например, сдавление сердца и крупных
сосудов при разрыве сердца и кровотечении в полость пери-
карда (гемоперикард, тампонада полости перикарда) приводит
к остановке сердца. Свежее кровоизлияние состоит из обыч-
ной крови. Старое же кровоизлияние представляет собой ге-
молизированную кровь, частично рассосавшуюся.
2. Потеря крови приводит к гиповолемии, т. е. уменьше-
нию объема циркулирующей жидкости и анемии. Уменьше-
ние венозного возврата крови обусловливает падение ударно-
го возврата крови и последующее уменьшение артериального
давления, в результате чего снижается перфузия тканей кро-
вью и развивается шок.
3. Уменьшение числа эритроцитов и их разведение вследст-
вие компенсаторного выхода жидкости из тканей в сосуды
вызывает анемию и последующую гемическую гипоксию,
приводящую к альтерации и нарушению функции органов, в
первую очередь мозга, почек, печени и миокарда.
4. Прекращение кровотечения в результате повышения свер-
тываемости крови и тромбообразования в месте повреждения
сосуда и нормализация объема циркулирующей жидкости.
5. Рассасывание крови с образованием кисты, содержащей
жидкость бурого цвета — "ржавая" киста. Бурый цвет обуслов-
лен накоплением гемосидерина, содержащегося в цитоплазме
макрофагов в стенке кисты или находящегося вне клеток.
6. Возможны организация гематомы и образование на ее
месте соединительной ткани.
7. Присоединение инфекции и нагноение кровоизлияния.
Шок
Шок — генерализованное острое нарушение гемодинами-
ки, наступающее после сверхсильного воздействия на орга-
низм и приводящее к резко нарастающему падению крово-
снабжения тканей.
Различают 5 основных типов шока', гиповолемический,
кардиогенный, септический, нейрогенный, анафилактиче-
ский.
Гиповолемический шок возникает при уменьшении объема
циркулирующей крови. Одной из наиболее частых его при-
чин является острая массивная кровопотеря. Кроме того,
при обширных ожогах, когда поражено более 20 % поверх-
ности кожи, наблюдается пропотевание плазмы из повреж-
денного микро циркуляторного русла, и возможно развитие
76
гиповолемического шока. Такой же механизм развития ги-
поволемического шока отмечен при аллергических повреж-
дениях кожи, сильной многократной рвоте и профузном по-
носе.
Кардиогенный шок развивается в ответ на острое снижение
объема сердечного выброса при инфаркте миокарда, массив-
ных некоронарогенных некрозах в миокарде на фоне сильных
болевых ощущений.
Септический шок чаще всего появляется при распростране-
нии в организме грамотрицательных микробов, выделяющих
эндотоксин, часто встречается у людей с иммунодефицитом
(первичным и вторичным). Важную патогенетическую роль
играют воздействие эндотоксинов и массивное повреждение
эндотелия с последующей активацией внутренней системы
свертывания крови (фактора ХП Хагемана), комплемента,
фактора некроза опухолей (ФНО), эндорфинов, интерлейки-
нов и других цитокинов, входящих в группу эндогенных ме-
диаторов, которые участвуют в патогенезе шока.
Нейрогенный шок возникает при отравлении снотворными
препаратами, наркотиками, ганглиоблокаторами.
Анафилактический шок развивается под влиянием аллерге-
нов на фоне сенсибилизации. В патогенезе имеют значение
IgG- и lgE-антитела с последующим вовлечением в процесс
лаброцитов, базофилов и высвобождением медиаторов, гиста-
мина, анафилатоксина (С3- и С5-компоненты комплемента),
кининов, простагландинов.
Основные морфологические изменения при шоке связаны
с расстройствами кровообращения.
1. Расстройства коагуляции — коагулопатии. При патолого-
анатомическом исследовании в крупных сосудах и полостях
сердца определяется жидкая кровь. В основе процесса лежат
экстремальное повышение функции противосвертывающей
системы крови и коагулопатия потребления (использование
всех факторов свертывания).
2. Развитие ДВС-синдрома (см. главу 3).
3. Секвестрация крови в микроциркуля торном русле. При
этом наблюдается неравномерность кровенаполнения органов.
Полости сердца почти не содержат крови ("пустое" сердце), а
крупные сосуды и паренхиматозные органы переполнены
жидкой кровью.
4. Шунтирование кровотока — включение обходных путей в
почках, печени, легких. В почках особенно ярко проявляется
в виде анемизации коркового и гиперемии мозгового вещест-
ва, особенно в области пирамид.
Расстройства кровообращения ведут к выраженным цирку-
ляторно-токсическим повреждениям ткани. В сосудах органов
(особенно в почках, надпочечниках, гипофизе, поджелудоч-
ной железе) выявляются стазы, сладж-феномен, тромбы. Кро-
77
ме того, отмечается повышение проницаемости капилляров,
на фоне коагулопатий развивается геморрагический синдром.
Возникают петехиальные и крупноочаговые кровоизлияния в
органах.
Легкие — бронхиолоспазм, ателектазы (спадение легочной
ткани), выпадение фибрина в просвет альвеол и образование
гиалиновых мембран, серозно-геморрагический отек.
Почки — некроз эпителия канальцев.
Печень — дистрофия с образованием клеток Краевского
(быстрое исчезновение гликогена из гепатоцитов придает ци-
топлазме пенистый вид) с их последующим некрозом.
Надпочечники — потеря липидов клетками коры, кровоиз-
лияния.
Желудочно-кишечный тракт — кровоизлияния, некрозы, ве-
дущие к образованию острых эрозий и язв.
Головной мозг — отек и набухание ткани.
Миокард — некоронарогенные некрозы.
В позднем периоде шока отмечаются угнетение фагоцитар-
ной активности лейкоцитов, резкие сдвиги в количестве и по-
пуляционном составе лимфоцитов и развитие вторичной им-
мунодепрессии.
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Макропрепаратьг. цианотическая индурация почек, цианотическая
индурация селезенки, мускатная печень, бурая индурация легких,
кровоизлияние в головной мозг, ишемия почки.
Микропрепараты’, хроническое венозное полнокровие кожи (окра-
ска гематоксилином и эозином), хроническое венозное полнокровие
печени (мускатная печень) (окраска гематоксилином и эозином,
эритрозином), бурая индурация легких (окраска гематоксилином и
эозином, реакция Перл с а)., стаз в капиллярах головного мозга (окра-
ска гематоксилином и эозином), кровоизлияние в головной мозг
(окраска гематоксилином и эозином).
Электронограмма’. мускатный фиброз печени.
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
1. Изучить хроническое венозное полнокровие почки и селезен-
ки по макроскопической картине. Описать макропрепараты
"Цианотическая индурация почек" и "Цианотическая индура-
ция селезенки". Обратить внимание на размеры, консистен-
цию и цвет органов.
2. Изучить хроническое венозное полнокровие кожи по микро-
скопической картине. Описать микропрепарат "Хроническое
венозное полнокровие кожи" (окраска гематоксилином и эо-
зином). Обратить внимание на состояние вен, капилляров и
лимфатических сосудов, а также соединительной ткани дер-
мы, эпидермиса.
78
3. Изучить хроническое венозное полнокровие печени по
макроскопической картине. Описать макропрепарат "Мускат-
ная печень". Обратить внимание на размеры, консистенцию,
цвет печени на разрезе.
4. Изучить хроническое венозное полнокровие печени по
микроскопической картине. Описать микропрепарат "Хрониче-
ское венозное полнокровие печени (мускатная печень)" (окра-
ска гематоксилином и эозином, эритрозином). Обратить вни-
мание на кровенаполнение центральной вены и синусоидов
центров долек, состояние гепатоцитов в этих отделах долек, а
также кровенаполнение синусоидов и состояние гепатоцитов
периферических отделов долек.
5. Изучить механизм склероза при развитии мускатного
фиброза печени с помощью электронной микроскопии. Описать
электронограмму "Мускатный фиброз печени". Обратить вни-
мание на локализацию коллагеновых волокон, состояние
фибробластов и звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (клеток
Купфера).
6. Изучить хроническое венозное полнокровие легких по
макроскопической картине. Описать макропрепарат "Бурая ин-
дурация легких". Обратить внимание на размеры, консистен-
цию и цвет легочной ткани.
7. Изучить хроническое венозное полнокровие легких по
микроскопической картине. Описать микропрепарат "Бурая ин-
дурация легких" (окраска гематоксилином и эозином, реакция
Перлса). Обратить внимание на локализацию сидеробластов и
сидерофагов, цвет пигмента при реакции Перлса, толщину
межальвеолярных перегородок.
8. Изучить стаз крови по микроскопической картине. Опи-
сать микропрепарат "Стаз в капиллярах головного мозга"
(окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на
состояние просвета капилляров, эритроцитов, ткани головно-
го мозга.
9. Изучить кровоизлияние в головной мозг по макроскопиче-
ской картине. Описать макропрепарат "Кровоизлияние в го-
ловной мозг". Обратить внимание на локализацию и форму
кровоизлияния, цвет свернувшейся крови, состояние ткани
мозга в зоне кровоизлияния.
10. Изучить кровоизлияние в головной мозг по микроскопиче-
ской картине. Описать микропрепарат "Кровоизлияние в го-
ловной мозг" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить
внимание на локализацию эритроцитов в ткани мозга, отме-
тить состояние эритроцитов и ткани мозга в зоне кровоизлия-
ния и вокруг нее, состояние стенок артериол.
11. Изучить малокровие почки по макроскопической картине.
Описать макропрепарат "Ишемия почки". Обратить внимание
на размеры, консистенцию и цвет органа.
79
ВОПРОСЫ
Установить соответствие
1. Наруше- ние кровена- полнения: Характеристика:
1) артериальное полнокровие, 2) венозное пол- а) приток не изменен, отток увеличен, б) приток увеличен, отток не изменен, в) приток не изменен, отток умень-
нокровие. шен.
Ответы: 1,2.
Дополнить
2. В легком при хроническом венозном застое накапливается
пигмент .
Выбрать все правильные ответы
3. У 23-летней женщины выявлен порок митрального клапана
с преобладанием стеноза, который привел к развитию венозного
застоя в малом и большом круге кровообращения. Системные
проявления хронического венозного застоя'.
а) бурая индурация легкого,
б) мускатная печень,
в) анасарка,
г) фиброзирующий альвеолит,
д) хронический гепатит.
Выбрать все правильные ответы
4. Хроническое венозное полнокровие легких характеризуется'.
а) воспалением,
б) диффузным пневмосклерозом,
в) периваскулярным склерозом,
г) диффузным гемосидерозом,
д) тромбами в микроциркуляторном русле.
Выбрать все правильные ответы
5. Портальная гипертензия характеризуется'.
а) гипертрофией правого желудочка сердца,
б) спленомегалией,
в) асцитом,
г) варикозным расширением верхней полой вены,
д) варикозным расширением внепеченочных портокаваль-
ных анастомозов.
Выбрать один правильный ответ
6. У женщины 63 лет на фоне венозного полнокровия в систе-
ме воротной вены возник асцит; при эвакуации жидкости из
брюшной полости развился коллапс. Причина падения артериаль-
ного давления'.
а) выключение магистральной артерии,
б) быстрая эвакуация асцитической жидкости,
в) гиповолемический шок,
г) большая потеря белков и ионов,
80
д) варикозное расширение портокавальных анастомозов.
Выбрать все правильные ответы
7. Пестрый вид печени при хроническом венозном застое обу-
словливают:
а) расширение и полнокровие синусоидов,
б) разрастание соединительной ткани,
в) жировая дистрофия гепатоцитов,
г) регенерация гепатоцитов,
д) баллонная дистрофия гепатоцитов.
Выбрать все правильные ответы
8. Смерть 43-летнего мужчины, страдавшего хроническим
гепатитом В с исходом в цирроз, наступила от кровотечения из
вен пищевода. Причины разрыва вен пищевода:
а) варикозное расширение вен круглой связки печени,
б) варикозное расширение вен пищевода и кардии же-
лудка,
в) легочная гипертензия,
г) венозное полнокровие в системе воротной вены.
Выбрать все правильные ответы
9. Портальная гипертензия приводит к:
а) развитию асцита,
б) циррозу печени,
в) увеличению почек,
г) увеличению селезенки,
д) прижизненному свертыванию крови в полостях сердца.
Выбрать один правильный ответ
10. У 22-летнего мужчины, страдающего ревматическим по-
роком митрального клапана, в мокроте обнаружены клетки сер-
дечных пороков. Это:
а) плазматические клетки, заполненные иммуноглобули-
нами,
б) макрофаги, заполненные гемосидерином,
в) макрофаги, заполненные липофусцином,
г) многоядерные гигантские клетки,
д) лейкоциты, заполненные пигментом.
Выбрать все правильные ответы
11. Осложнения массивной кровопотери:
а) гиповолемический шок,
б) уменьшение количества железа,
в) снижение артериального давления,
г) ДВС-синдром,
д) нарастающая гипоксия тканей.
Выбрать один правильный ответ
12. Мужчина 70 лет страдает гипертонической болезнью, 10
лет назад перенес кровоизлияние в головной мозг. В головном
мозге определяется:
а) кровь в желудочках мозга,
б) гемосидероз подкорковых ядер,
81
в) очаг серого размягчения,
г) киста с "ржавыми" стенками,
д) свертки крови в ткани мозга.
Выбрать все правильные ответы
13. Осложнения у летчиков во время скоростных стартов'.
а) жировая эмболия,
б) воздушная эмболия,
в) газовая эмболия,
г) инфаркт легкого,
д) обструкция сосудов пузырьками воздуха.
Выбрать все правильные ответы
14. Неблагоприятные исходы гематомы.
а) анемия,
б) гиповолемический шок,
в) организация,
г) нагноение,
д) петрификация.
Выбрать все правильные ответы
15. Выбрать верные утверждения'.
а) венозный застой — повышенное кровенаполнение орга-
на или ткани в связи с уменьшением оттока крови,
б) венозное полнокровие — повышенное кровенаполнение
органа или ткани из-за увеличения притока крови,
в) кровотечение — выход крови из кровеносного сосуда
или полости сердца в ткани либо в окружающую среду,
г) гематома — скопление свернувшейся крови в тканях с
нарушением их целостности,
д) петехии — плоскостные кровоизлияния в подкожной
клетчатке.
Выбрать один правильный ответ
16. Точечные кровоизлияния — это'.
а) пурпура,
б) экхимозы,
в) петехии,
г) гематомы.
Выбрать один правильный ответ
17. Пурпура — это\
а) мелкие точечные кровоизлияния,
б) крупные множественные кровоизлияния.
Выбрать один правильный ответ
18. Геморрагический диатез — это:
а) прогрессирующая активация коагуляции,
б) спонтанное кровотечение в ответ на незначительное по-
вреждение,
в) множественные мелкоточечные кровоизлияния,
г) распространенные петехии и экхимозы.
Выбрать все правильные ответы
19. У женщины 40 лет при лейкозе на фоне иммуносупрессив-
82
ной терапии развился септический шок, вызванный грамотрица-
тельными бактериями. Смерть наступила от острой надпочеч-
никовой недостаточности. Выявлены следующие изменения'.
а) пристеночные тромбы в полостях сердца,
б) обширные кровоизлияния и некрозы в надпочечниках,
в) жидкая кровь в крупных сосудах,
г) множественные геморрагические инфаркты в легком,
д) стазы и глобулярные тромбы в микрососудах легкого.
Выбрать все правильные ответы
20. У мужчины 23 лет при ожоге с утратой более 20 % по-
верхности кожи развился гиповолемический шок и наступила
смерть. Механизмы гиповолемии при ожоге'.
а) выпотевание плазмы из поврежденных сосудов,
б) тяжелая дегидратация,
в) выраженный болевой синдром,
г) ДВС-синдром,
д) сгущение крови.
Выбрать все правильные ответы
21. Непрогрессирующую стадию шока характеризуют'.
а) снижение давления крови,
б) снижение объема сердечного выброса,
в) повреждение эндотелия и мембран клеток,
г) расширение сосудов,
д) функциональная недостаточность органов.
Выбрать все правильные ответы
22. У 43-летней женщины по поводу заболевания почек при
внутривенном введении урографина (контрастное вещество) с
диагностической целью развился анафилактический шок.
Смерть наступила от легочной недостаточности. Признаки шо-
кового легкого'.
а) спадение легочной ткани,
б) геморрагические инфаркты,
в) гиалиновые тромбы в микрососудах,
г) серозно-геморрагический отек,
д) фибрин в просветах альвеол.
Выбрать все правильные ответы
23. В сердце при шоке обнаруживают'.
а) венозное полнокровие,
б) субэндокардиальные кровоизлияния,
в) участки некроза,
г) сжатие и уплотнение мышечных волокон,
д) геморрагический отек.
Выбрать один правильный ответ
24. Женщина 62 лет страдала атеросклерозом с развитием
аневризмы брюшного отдела аорты. Разрыв аневризмы привел к
массивной острой кровопотере. Причина смерти'.
а) инфаркт миокарда,
б) гиповолемический шок,
83
в) железодефицитная анемия,
г) отек головного мозга.
Выбрать все правильные ответы
25. Артериальная гиперемия может осложняться'.
а) развитием воспаления,
б) распространением инфекции,
в) разрывом сосуда и кровоизлиянием,
г) изменением реологических свойств крови,
д) чрезмерным выбросом гормонов.
ОТВЕТЫ
1: 1, а, 2, в. Артериальное полнокровие — повышенное
кровенаполнение органа и ткани вследствие увеличенного
притока артериальной крови. Венозное полнокровие — повы-
шенное кровенаполнение органа или ткани в связи с умень-
шением оттока крови; приток крови при этом не изменен или
уменьшен.
2. Гемосидерин. Повышение сосудистой проницаемости в
результате гипоксии ткани и переполнения капилляров ме-
жальвеолярных перегородок кровью ведет к множественным
диапедезным кровоизлияниям. Разрушенные эритроциты за-
хватываются макрофагами, в которых происходит образование
железосодержащего пигмента бурого цвета — гемосидерина.
Клетки получили название сидерофагов, или клеток сердеч-
ных пороков. Гемосидероз диагностируется с помощью реак-
ции Перлса, при которой пигмент приобретает характерное
зеленовато-голубое окрашивание (цвет берлинской лазури).
3, а, б, в. Хронический венозный застой характеризуется
хронической гипоксией пораженных тканей. При пороке мит-
рального клапана вначале развиваются застой в малом круге
кровообращения и фиброз ткани легкого с накоплением же-
лезосодержащего пигмента гемосидерина — бурая индурация
легкого. Вслед за этим при прогрессировании заболевания
сердца возникает хронический венозный застой и в большом
круге кровообращения, который сопровождается развитием
’’мускатной" печени и выраженными отеками подкожной жи-
ровой клетчатки — анасаркой.
4, б, в, г. При нарушенном оттоке крови по легочным ве-
нам нарастает гипоксия тканей, происходит активация фиб-
риллогенеза и диффузно разрастается соединительная ткань.
В сосудах сначала возникает гипертрофия мышечной оболоч-
ки, их просвет (особенно внутридольковых вен) суживается.
Затем вокруг сосудов (периваскулярно) разрастается соедини-
тельная ткань. Резко повышается сосудистая проницаемость,
появляются множественные диапедезные кровоизлияния. В
альвеолах, бронхах и межальвеолярных перегородках появля-
ются нагруженные гемосидерином клетки — сидерофаги. Раз-
84
вивается диффузный гемосидероз легких. Склероз сосудов и
недостаточность дренажа усиливают легочную гипоксию. Лег-
кое становится плотным, безвоздушным, бурого цвета (бурая
индурация легких).
5, б, в, д. Для портальной гипертензии характерно наличие
асцита (жидкости в брюшной полости), застойной спленоме-
галии (увеличение селезенки) и варикозного расширения вне-
печеночных портокавальных анастомозов.
6, б. При накоплении большого количества жидкости в
брюшной полости (ее объем может достигать многих литров)
происходит сдавление сосудов. Быстрая эвакуация асцитиче-
ской жидкости из брюшной полости приводит к местной ги-
перемии и перераспределению крови, которое ведет к ишемии
головного мозга. Кроме механического перераспределения,
достаточно значим дефицит кислорода.
7, а, в. При венозном застое в системе большого круга
кровообращения происходит застойное увеличение печени,
которая на разрезе имеет рисунок мускатного ореха: чередова-
ние извитых переплетающихся желтоватых полосок на темно-
красном фоне. Полоски — это периферические отделы пече-
ночных долек с отложениями жира в гепатоцитах (жировая
дистрофия). Темно-красный фон — резко полнокровные цен-
тральные вены и синусоиды центральных отделов долек.
8, б, г. Любой диффузный склеротический процесс в пече-
ни (а цирроз именно такой процесс), сдавливающий ее мик-
роциркуляторное русло, препятствует прохождению крови че-
рез этот орган из воротной вены в печеночную и далее в ниж-
нюю полую вену. Возникает венозное полнокровие в системе
воротной вены, или портальная гипертензия, и развивается
варикозное расширение внепеченочных анастомозов. Наибо-
лее важным является варикоз вен пищевода и кардии желуд-
ка, которые связывают левую желудочную вену (портальная
система) и малую непарную (v. hemiazygos minor), относящую-
ся к кавальной системе. Около 65 % больных циррозом пече-
ни страдают кровотечениями из варикозно расширенных вен
пищевода, которые часто являются смертельными.
9, а, г. При портальной гипертензии отмечено увеличение
массы селезенки до 700 г и более. Кроме того, в брюшной по-
лости накапливается жидкость, объем которой может дости-
гать многих литров, что приводит к значительному увеличе-
нию живота — асциту.
10, б. При митральном пороке при декомпенсации сердца
наступает застой крови в венах легкого. Эритроциты вытесня-
ются из переполненных вен. За пределами сосудов эритроци-
ты разрушаются, захватываются макрофагами, которые синте-
зируют гемосидерин и превращаются в сидеробласты. Альвео-
лярные макрофаги, захватывающие готовый пигмент, называ-
ются сидерофагами. Они-то и обнаруживаются в мокроте у
85
больных с хронической недостаточностью сердца, обусловлен-
ной пороком сердца, придавая мокроте ржавый цвет. Поэтому
сидеробласты и сидерофаги еще называют клетками сердеч-
ных пороков или сердечной недостаточности.
11, а, б, в, д. Кровотечение приводит к уменьшению объе-
ма циркулирующей жидкости — гиповолемии. Вследствие
снижения венозного возврата крови гиповолемия обусловли-
вает падение ударного объема сердца и снижение артериаль-
ного давления. Многократные кровотечения приводят не
только к утрате массы крови, но и уменьшению количества
железа в плазме крови и развитию анемии.
12, г. Образование гематомы в головном мозге сопровож-
дается разрушением ткани головного мозга, при этом выделя-
ются ферменты. Происходят расплавление и гемолиз эритро-
цитов, часть из них захватывается макрофагами, и в них обра-
зуется гемосидерин. Вокруг гематомы образуется тонкая кап-
сула, состоящая из глии. Содержимое кисты и стенка имеют
бурый, ржавый цвет, отсюда и название — "ржавая киста".
13, в, д. Во время скоростных стартов происходит резкая
смена нормального атмосферного давления на пониженное.
При этом растворенные в крови газы воздуха, например азот,
переходят в газообразное состояние и циркулируют в виде пу-
зырьков. Последние обтурируют просветы сосудов головного
мозга, вызывая кому либо легочную недостаточность при об-
струкции сосудов легкого.
14, г. Исходы гематомы могут быть различными — от рас-
сасывания до образования рубца, однако в процессе организа-
ции возможны инфицирование гематомы и развитие гнойного
воспаления.
15, а, в, г. Венозный застой, или полнокровие, это повы-
шенное кровенаполнение органа либо ткани в связи с умень-
шением оттока крови. Кровотечение (геморрагия) — выход
крови из кровеносного русла (кровеносного сосуда или по-
лости сердца) в ткани либо во внешнюю среду. Если излив-
шаяся кровь скапливается в тканях, формируется кровоизлия-
ние. Гематома — скопление свернувшейся крови в тканях с
нарушением их целостности.
16, в. Петехии — точечные кровоизлияния при сохранении
тканевых элементов, когда наблюдается скопление эритроци-
тов в виде венчика вокруг сосуда. Возможно при нарушении
свертываемости крови при дефекте тромбоцитов, при врож-
денных дефектах стенок капилляров, аномальном расширении
капилляров.
17, б. Мелкие точечные кровоизлияния в кожу, слизистые
и серозные оболочки называют петехиями, а более крупные и
множественные — пурпурой. Кровоизлияние в подкожную
клетчатку не более 2 см называют экхимозом. Скопление из-
лившейся крови называют гематомой.
86
18, б. Спонтанное кровотечение в ответ на незначительное
повреждение обозначается сборным понятием "геморрагиче-
ский диатез". Такое состояние возникает при количественном
или качественнОхМ изменении тромбоцитов, недостаточности
одного либо более факторов коагуляции, патологической лом-
кости или повышенной проницаемости сосудистой стенки.
19, б, в, д. Обнаружение стазов и глобулярных тромбов в
микрососудах легкого свидетельствует о развитии диссемини-
рованного внутрисосудистого свертывания крови, для которо-
го характерно образование множественных тромбов в микро-
циркуляторном русле. Резкое снижение количества большин-
ства факторов свертывания крови приводит к тому, что в
крупных сосудах обнаруживается жидкая кровь, появляются
множественные кровоизлияния (геморрагический синдром) в
слизистые и серозные оболочки, а также в органы. Множест-
венные кровоизлияния и некрозы в надпочечниках служат
структурной основой для развития надпочечниковой недоста-
точности при прогрессировании шока.
20, а, д. При обширных ожогах с утратой 10 % и более по-
верхности кожи может развиться гиповолемический шок.
Гиповолемия — это уменьшение объема циркулирующей жид-
кости, при котором снижается венозный возврат крови. При-
чина развития гиповолемии является следствием выпотевания
плазмы из поврежденных микрососудов и значительного сгу-
щения крови.
21, а, б, г. Для не прогрессирующей (ранний шок) стадии
шока характерны компенсированное снижение давления кро-
ви и объема сердечного выброса, расширение сосудов с сохра-
нением нормального кровенаполнения органов. В последних
отмечаются начальные проявления метаболических и цирку-
ляторных нарушений в виде дистрофии.
22, а, в, г, д. При анафилактическом шоке наиболее часто
изменения развиваются в легком, и в механизме смерти мо-
жет превалировать легочно-сердечная недостаточность. Для
шокового легкого характерны очаги ателектаза (спадение ле-
гочной ткани), серозно-геморрагический отек; в просвете аль-
веол может обнаруживаться фибрин, а в микрососудах —
сладж и аглютинация форменных элементов крови с образо-
ванием гиалиновых и тромбоцитарных тромбов.
23, б, в, г. Возникновение при шоке недостаточности кро-
воснабжения на уровне микроциркуляторного русла приводит
к повреждению эндотелия, затем мембран клеток в тканях.
Одновременно с развитием ДВС-синдрома вследствие коагу-
лопатии потребления появляются множественные кровоиз-
лияния. При патологоанатомическом исследовании в сердце
обнаруживают субэндокардиальные кровоизлияния, участки
некроза, а в мышечных волокнах — участки сжатия и уплот-
нения. Последнее связано с укорочением саркомер и фраг-
87
ментацией Z-дисков, что особенно отчетливо проявляется при
исследовании миокарда в поляризованном свете.
24, б. При разрыве атеросклеротической аневризмы брюш-
ного отдела аорты могла сформироваться массивная забрю-
шинная гематома. При этом массивная острая потеря боль-
шого количества крови заканчивается смертью. Наиболее час-
тый механизм — развитие гиповолемического шока, который
проявляется уменьшением объема циркулирующей крови. Как
правило, это происходит при быстрой потере около 50 % мас-
сы крови.
25, б, в, д. При артериальной гиперемии вследствие избы-
точного расширения кровеносных сосудов и повышения дав-
ления возможны разрыв сосуда и кровотечение. Кроме того,
артериальная гиперемия может быть причиной распростране-
ния инфекции, чрезмерного выброса гормонов. В то же время
повышение объема циркулирующей крови в артериальной
системе способствует увеличению обеспечения тканей кисло-
родом, разнообразными субстратами, что и лежит в основе
использования таких активных воздействий, как грелки, гор-
чичники, банки.
Глава 5
ВОСПАЛЕНИЕ И РЕПАРАЦИЯ.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
О ВОСПАЛЕНИИ.
ОСТРОЕ ВОСПАЛЕНИЕ. ИСХОДЫ
ВОСПАЛЕНИЯ. РЕПАРАЦИЯ
Общие сведения о воспалении
Воспаление — один из наиболее древних и распространен-
ных патологических процессов, лежащий в основе многих за-
болеваний человека. Как общепатологический процесс воспа-
лительная реакция появляется только в многоклеточных орга-
низмах, имеющих сосудистую систему. Терминологически
воспаление обозначается прибавлением к корню названия ор-
гана суффикса "ит". Например, воспаление миокарда — мио-
кардит, почек — нефр/zm, печени — гепатит.
Определение и этиология воспаления
Среди множества определений воспаления, приводимых в
литературе, большинство включает такие важные его черты,
как реактивные проявления, повреждение тканей, различные
формы воспаления, течения и осложнений.
Воспаление — комплексный, местный и общий патологиче-
ский процесс, возникающий в ответ на повреждение или дейст-
вие патогенного раздражителя и проявляющийся в реакциях, на-
правленных на устранение продуктов повреждения, а если воз-
можно, то и агентов (раздражителей), а также приводящий к
максимальному для данных условий восстановлению в зоне повре-
ждения.
Воспаление направлено на ограничение очага поврежде-
ния, что препятствует распространению повреждающего фак-
тора, а также на элиминацию последнего и погибших клеток с
восстановлением поврежденных тканей.
Этиология воспаления многообразна. Оно может быть вы-
звано как экзогенными, так и эндогенными факторами различ-
ного происхождения.
Среди экзогенных факторов, способных индуцировать вос-
паление, наиболее важное значение имеют следующие:
• токсические, химические агенты (химические вещества,
в том числе лекарства, токсины и яды);
• физические факторы (воздействие высоких и низких
температур, электричества, лучевой энергии, пылей, аэ-
розолей, травма);
89
• микробы и их метаболиты (вирусы, микоплазмы, бакте-
рии, грибы, животные паразиты).
Среди эндогенных факторов, вызывающих воспалительную
реакцию в месте их действия, наиболее важны следующие:
▲ ишемия (воспаление на границе с зоной ишемического
некроза);
▲ токсические агенты, образующиеся при некоторых забо-
леваниях (соли мочевой кислоты при подагре, мочевина
и ее метаболиты при уремии);
▲ микробы — сапрофиты и их метаболиты в условиях им-
мунодепрессии (пневмонии, вызванные аутогенной
флорой);
▲ иммунопатологические реакции (реакции гиперчувстви-
тельности, аутоиммунные реакции), сопровождающиеся
так называемым иммунным воспалением.
Несомненное значение в развитии воспалительной реак-
ции имеет ряд генетических и метаболических нарушений.
Фазы воспалительных реакций
Воспалительные реакции разыгрываются на территории
любой ткани и затрагивают все ее компоненты: паренхиму ор-
гана, кровеносные сосуды, циркулирующие в кровотоке клет-
ки, плазму крови, лимфатические сосуды и лимфу, клетки со-
единительной ткани и внеклеточный матрикс.
Воспаление является динамичным, фазовым процессом,
конечная цель которого заключается в элиминации повреж-
дающего агента и репарации тканей. Существуют различные
подходы в выделении фаз воспаления. Мы придерживаемся
отечественной классификации фаз воспаления, согласно ко-
торой воспалительная реакция проходит три последовательные
фазы'.
• повреждения, или альтерации;
• экссудации;
• пролиферации и дифференцировки клеток.
Наиболее четко и последовательно три фазы воспаления
представлены при острой его форме, продолжительность ко-
торой исчисляется днями и которая заканчивается восстанов-
лением целостности ткани — репарацией.
Инициальным компонентом воспаления часто служит по-
вреждение (альтерация). Воспаление начинается с альтерации
ткани и клеток, в том числе клеток — носителей медиаторов
воспаления — химических веществ, регулирующих воспаление
(тучных клеток, макрофагов, тромбоцитов). Альтерация обес-
печивает инициальный выброс и накопление медиаторов воспа-
90
ления в тканях. Нередко альтерация и накопление медиаторов
в очаге воспаления занимают очень короткий промежуток
времени.
Далее развивается экссудативная фаза воспаления, которая
включает в себя реакцию микроциркуляторного русла, выход
жидкой части крови и клеток на поле воспаления и клеточ-
ные реакции. Выделяют три основных компонента фазы экссу-
дации'.
• изменения кровотока в сосудах микроциркуляторного
русла (артериолах, капиллярах и венулах) в ответ на
инициальное повреждение;
• образование жидкой части воспалительного экссудата за
счет повышения тканево-сосудистой проницаемости в
результате структурных перестроек в микроциркулятор-
ном русле;
• эмиграция клеточных элементов и фагоцитоз в очаге
воспаления.
Первый компонент экссудативной реакции —
изменение кровотока в сосудах микроциркуляторного русла в от-
вет на инициальное повреждение — характеризуется сменой
следующих событий:
• кратковременный спазм артериол;
• приходящее ему на смену расширение артериол, приво-
дящее к увеличению и замедлению кровотока в очаге
воспаления (воспалительной артериальной гиперемии);
• повышение тканево-сосудистой проницаемости с фор-
мированием воспалительного отека;
• краевое стояние лейкоцитов в кровотоке на фоне его за-
медления.
Второй компонент экссудативной реакции —
образование жидкой части воспалительного экссудата за счет
повышения тканево-сосудистой проницаемости в результате
структурных перестроек в микроциркуляторном русле — обес-
печивается согласно закону Старлинга увеличением гидроста-
тического давления в сосудах микроциркуляции с одновре-
менным понижением в них осмотического давления в резуль-
тате выхода в ткани плазменных белков в сочетании с повы-
шением проницаемости стенок сосудов.
При этом в очаге воспаления скапливается воспалительный
экссудат — жидкость с высоким содержанием белка и детри-
та, имеющая относительную массу более 1020. В дальнейшем
в экссудате в результате миграции из кровотока появляются и
клеточные элементы. Экссудат накапливается в полостях ор-
ганов, просветах трубчатых структур и желез, полостях, воз-
никших в результате вторичного лизиса ткани нейтрофильны-
ми лейкоцитами. Накопление гнойного экссудата в предсуще-
91
ствующих полостях тела называется эмпиемой (эмпиема плев-
ры, эмпиема желчного пузыря).
Экссудат следует отличать от транссудата, образующегося
в результате ультрафильтрации плазмы при повышении гид-
ростатического давления, содержащего небольшое количество
низкомолекулярных белков и имеющего низкую относитель-
ную массу (менее 1020).
Образование жидкой части экссудата происходит в резуль-
тате повышения проницаемости эндотелия сосудов в очаге
воспаления в связи со следующими событиями:
• кратковременным сокращением эндотелия в венулах
(диаметром 20—60 мкм) с расширением межклеточных
промежутков при воздействии гистамина и некоторых
других медиаторов, происходящее на ранних этапах вос-
палительной реакции и имеющее обратимый характер;
• сокращением эндотелиальных клеток за счет реоргани-
зации их цитоскелета и межклеточных контактов под
действием ИЛ-1, ФИО и ИНФу, что приводит к относи-
тельно более стойкому расширению межэндотелиальных
промежутков;
• непосредственным повреждением эндотелия, заканчи-
вающимся его некрозом и слущиванием, что обычно
происходит при сильном повреждении, захватывает все
участки микроциркуляции в очаге воспаления и закан-
чивается тромбозом;
• повреждением эндотелия, вызванным активными форма-
ми кислорода и протеазами, генерируемыми лейкоцитами
в момент их эмиграции из кровотока в очаг воспаления;
• повышением эндоцитоза (трансцитоза) жидкости эндо-
телиальными клетками под воздействием некоторых ци-
токинов;
• экссудацией из вновь образующихся капилляров, кото-
рые обладают повышенной проницаемостью.
Третий компонент экссудативной реакции — эмиграция
клеточных элементов и фагоцитоз — связан с клеточными со-
бытиями в очаге воспаления.
Накопление лейкоцитов в очаге воспаления проходит несколь-
ко этапов'.
а краевое стояние лейкоцитов в кровотоке, прокатывание
лейкоцитов по поверхности эндотелиальных клеток и
адгезия лейкоцитов к поверхности последних;
▲ миграция лейкоцитов сквозь сосудистую стенку, назы-
ваемую также лейкодиапедезом',
а миграция лейкоцитов в интерстициальную ткань в очаге
воспаления по направлению разницы градиентов концен-
трации определенных химических веществ (хемотаксис).
92
Прокатывание лейкоцитов по поверхности эндотелиальных
клеток и адгезия лейкоцитов к их поверхности происходят за
счет лигандрецепторных взаимодействий адгезивных молекул,
находящихся на поверхности лейкоцитов (лиганды к селекти-
нам Р и Е, интегрины CD11/CD18 и VLA-4; L-селектин), и
адгезивных молекул на эндотелиальных клетках (селектинов Р
и Е, иммуноглобулинов 1САМ-1 и VCAM-1).
Адгезия лейкоцитов осуществляется с помощью трех меха-
низмов путем:
• перехода адгезивных молекул из цитоплазматических
структур на поверхность эндотелиальных клеток, как это
происходит с Р-селектином при воздействии гистамина;
• индукции и усиления экспрессии адгезивных молекул
на поверхности эндотелия под влиянием ИЛ-1 и ФИО;
• увеличения силы связывания интегринов лейкоцитов с
соответствующими адгезивными молекулами эндотелия,
что делает такие связи прочными и подготавливает ус-
ловия для следующего этапа — диапедеза лейкоцитов.
Миграция лейкоцитов всех типов сквозь сосудистую стенку
происходит в области межклеточных контактов эндотелиаль-
ных клеток. Базальную мембрану лейкоциты преодолевают
благодаря выделению разрушающих ее нейтральных протеаз.
Далее лейкоциты осуществляют хемотаксис, т. е. движутся
в очаге воспаления в направлении нарастания градиента кон-
центрации хемотаксических агентов. Хемотаксис лейкоцитов
обеспечивается лигандрецепторными взаимодействиями меж-
ду хемотаксическими агентами, находящимися в очаге воспа-
ления, и соответствующими рецепторами на поверхности лей-
коцитов. Такое взаимодействие приводит к синтезу вторичных
мессенджеров, активации фосфолипазы С и протеинкиназы
С, возрастанию концентрации внутриклеточного Са24 и кон-
трактильных элементов, необходимых для движения лейкоци-
тов. Первыми в очаг воспаления приходят нейтрофильные
лейкоциты, затем моноциты и лимфоциты.
Активация нейтрофильных лейкоцитов индуцируется хемо-
таксическими агентами и включает такие процессы, как их
дегрануляция и секреция ферментов, развитие оксидативного
взрыва, продукция метаболитов арахидоновой кислоты, моду-
ляция адгезивных молекул.
Фагоцитоз
Фагоцитоз — поглощение и переваривание клетками (фагоци-
тами) различных частиц — микробов, инородных тел, апоптоз-
ных телец, детрита и др.
Различают следующие стадии фагоцитоза'.
▲ распознавание и прикрепление объекта фагоцитоза к
93
поверхности лейкоцита; в случае фагоцитоза микробов
эти процессы происходят за счет взаимодействия рецеп-
торов, расположенных на поверхности лейкоцита, с оп-
сонинами (Fc-фрагментами иммуноглобулина G и СЗЬ-
компонентами), покрывающими поверхность микробов;
▲ захват объекта фагоцитоза и формирование фаголизо-
сомы;
▲ уничтожение и/или разрушение поглощенного материа-
ла. В случае фагоцитоза бактерий их уничтожение осу-
ществляется, как правило, посредством генерации ак-
тивных форм кислорода и НОС1 , генерируемых в ходе
дыхательного взрыва и при взаимодействии миелопе-
роксидазы лейкоцитов с перекисью водорода и ионами
хлора. Кроме описанного механизма, существует способ
уничтожения бактерий с помощью бактерицидных бел-
ков, содержащихся во вторичных гранулах лейкоцитов
(бактерицидный катионный белок, лизоцим, лактофер-
рин), и эозинофилов (главный основной белок).
Фагоцитоз может быть завершенным и незавершенным,
т. е. не заканчивающимся полным перевариванием объекта
фагоцитоза. В случае незавершенности фагоцитоза микробы
могут длительно существовать (персистировать) в макрофаге,
а макрофаг при этом может продуцировать в окружающие
ткани медиаторы воспаления и вызывать тем самым вторич-
ное повреждение, что приводит к хронизации воспаления.
Активированные лейкоциты выделяют лизосомальные фер-
менты, активные формы кислорода и продукты метаболизма
арахидоновой кислоты (простагландины и лейкотриены) в ок-
ружающие ткани, что может вызвать вторичное повреждение
этих тканей. Данные события часто лежат в основе осложне-
ний острого воспаления и его хронизации.
Пролиферация клеток в очаге воспаления, направленная
на восстановление целостности ткани, начинается очень рано,
еще в разгар воспалительной реакции. Пролиферация и диф-
ференцировка клеток встречаются в очагах как острого, так и
хронического воспаления.
Исходы и значение воспаления для организма
Воспалительная реакция имеет защитный характер для ор-
ганизма хозяина, так как направлена на:
• локализацию и отграничение очага поражения;
• нейтрализацию, инактивацию и элиминацию повреж-
дающего агента и поврежденных тканей;
• подготовку к восстановлению (репарации) тканей в оча-
ге поражения. Возможны следующие благоприятные ис-
ходы воспаления.
94
Полное разрешение. Полное восстановление ткани
наблюдается при малых объемах повреждения. Разрешение
воспаления включает в себя нейтрализацию химических ме-
диаторов, восстановление нормальной сосудистой проницае-
мости, прекращение лейкоцитарной инфильтрации и, нако-
нец, удаление отечной жидкости, белка, лейкоцитов, инород-
ных агентов и тканевого детрита.
Заживление путем замещения соединитель-
ной тканью (фиброз). Процесс начинается после час-
тичного разрушения ткани или развития воспалительного по-
вреждения в тканях, не способных регенерировать, а также
при массивной экссудации фибрина. В том случае, если фиб-
ринозный экссудат в ткани или серозных полостях (на плевре
и брюшине) рассасывается (резорбируется) не полностью, со-
единительная ткань прорастает экссудат, превращая его в мас-
су фиброзной ткани. Этот процесс называют организацией.
В то же время в ряде ситуаций воспаление может оказы-
вать вредное воздействие на организм хозяина, вызывая мест-
ные симптомы в виде боли, отека, а также общие симптомы,
такие как общая интоксикация и лихорадка при попадании
ряда токсичных продуктов метаболизма и цитокинов из очага
воспаления в кровоток.
К неблагоприятным относятся следующие исходы воспа-
ления.
Прогрессирование острого воспалительно-
го ответа в различные формы хронического
воспаления встречается в тех случаях, когда острый вос-
палительный ответ не разрешается, имеется персистирование
повреждающего агента или нарушение процесса организации.
Например, бактериальная инфекция легкого начинается как
фокус острого воспаления (пневмония), однако расплавление
поврежденных тканей может привести к образованию полос-
ти, в которой продолжается воспаление, обусловливающее
формирование хронического абсцесса легкого. Другой пример
хронического воспаления с персистирующей стимуляцией —
это развитие пептической язвы желудка или двенадцатиперст-
ной кишки. Пептические язвы могут персистировать в тече-
ние месяцев и лет и проявляться как острой, так и хрониче-
ской воспалительными реакциями.
Образование хронического абсцесса наблюда-
ется при инфекциях и связан с неполным удалением пиоген-
ных микроорганизмов или их фрагментов. Хронический абс-
цесс отграничен от остальной ткани фиброзной капсулой.
Распространение воспаления на прилежа-
щие ткани. При этом формируются свищи и фистулы и
даже наблюдаются генерализация инфекта (как это бывает
при сепсисе), а также расплавление тканей с перфорацией
стенок органов и сосудов, являющееся причиной распростра-
95
нения воспаления на брюшину, плевру, а также внутренних
кровотечений.
Иммунное воспаление, приобретающее, как правило, хрони-
ческий характер, лежит в основе таких тяжелых заболеваний
человека, как гломерулонефриты, вирусные гепатиты, идио-
патический фиброзирующий альвеолит, туберкулез, бронхи-
альная астма, ревматические болезни, системные васкулиты
и др.
Существует целый ряд приобретенных и наследственных
болезней, обусловленных нарушениями различных функций
лейкоцитов и проявляющихся в предрасположенности паци-
ентов к инфекционным заболеваниям и развитию хрониче-
ских форм воспаления.
Патогенез и морфогенез
Патогенез и морфогенез воспаления наиболее интенсивно
изучались в последние десятилетия благодаря исследованиям
не только в области патологической анатомии, патологиче-
ской физиологии и биохимии, но и молекулярной биологии,
молекулярной патологии, клеточной биологии и генетики.
Клетки, участвующие в воспалении. В очаге воспаления в
органах присутствуют не только клетки мезенхимального про-
исхождения (нейтрофильные лейкоциты, моноциты, лимфо-
циты, эндотел и опиты, фибробласты, миофибробласты и др.),
но и паренхиматозные клетки. Ведущая роль в течении воспа-
лительной реакции признается за клетками мезенхимального
происхождения. Последние могут быть местного, гистиогенно-
го (эндотелиоциты, фибробласты, миофибробласты и др.), а
также гематогенного происхождения, пришедшие в очаг вос-
паления из кровотока (нейтрофильные лейкоциты, моноциты,
лимфоциты и др.).
Нейтрофильные лейкоциты (полиморфно-ядер-
ные нейтрофилы, нейтрофильные гранулоциты), как правило,
обнаруживаются в очагах острого воспаления, при хрониче-
ских абсцессах и эмпиеме. Их количество повышается в пери-
ферической крови (лейкоцитоз) при большинстве инфекцион-
ных воспалительных заболеваний. В цитоплазматических гра-
нулах (лизосомах) нейтрофильных лейкоцитов содержатся
разнообразные ферменты и активные вещества: миелоперок-
сидаза, кислая гидролаза, протеазы, лизоцим и катионные
белки. В очаге воспаления нейтрофильные лейкоциты появля-
ются первыми, осуществляют фагоцитоз бактериальных тел и
деструкцию (лизис, гистолиз, протеолиз) тканей за счет выде-
ления лизосомальных ферментов.
Эозинофильные лейкоциты (эозинофильные гра-
нулоциты) характерны для очагов иммунного воспаления (ре-
акции гиперчувствительности I типа) (бронхиальная астма,
96
экзогенные аллергические альвеолиты, системные эозинофи-
лии), куда они привлекаются хемотаксическим фактором эо-
зинофилов, выделяемым тучными клетками. Содержание эо-
зинофилов может повышаться в кровотоке (эозинофилия) при
различных аллергических и паразитарных заболеваниях. В
гранулах эозинофилов содержатся гистаминаза, арилсульфата-
за и главный основной протеин.
Базофилы (базофильные гранулоциты) выявляют в пе-
риферической крови (реакции гиперчувствительности I типа)
и очагах иммунного воспаления с гиперергическим патогене-
зом (реакции гиперчувствительности I типа, IgE-зависимые
реакции, а также IV типа при контактном дерматите). При
этом IgE-антитела, связанные с Fc-рецептором на поверхно-
сти базофилов, могут взаимодействовать с антигеном, что вы-
зывает дегрануляцию базофилов с высвобождением вазоак-
тивных субстанций — гистамина, гепарина и медленно реаги-
рующей субстанции анафилаксии.
Тучные клетки по структуре и функциям похожи на
базофилы. Однако в отличие от последних встречаются в со-
единительной ткани вблизи мелких сосудов. Гранулы тучных
клеток дают метахромазию при окраске толуидиновым синим
и содержат гистамин, гепарин и медленно реагирующую суб-
станцию анафилаксии, а также фактор хемотаксиса эозино-
филов. Продукция гистамина тучными клетками может сти-
мулироваться некоторыми физическими факторами, лекарст-
венными веществами, иммуноглобулинами, СЗа- и С5а-ком-
понентами комплемента, катионными белками.
Макрофаги (мононуклеарные фагоциты) входят в со-
став моноцитарно-макрофагальной системы и распределены
в разных органах и тканях. Полагают, что все макрофаги
имеют костномозговое происхождение. В очаге воспаления
моноцит трансформируется в тканевый макрофаг. Кроме то-
го, имеются так называемые тканевые, или резидентные,
макрофаги, вероятно, также моноцитарного происхождения.
К резидентным макрофагам относятся альвеолярные макро-
фаги легких, плевральные и перитонеальные макрофаги,
звездчатые ретикулоэндотелиоциты (клетки Купфера) пече-
ни, гистиоциты соединительной ткани, мезангиальные клет-
ки почек.
Макрофаги участвуют в разнообразных процессах, связан-
ных с воспалительной и иммунной реакциями. Основная
функция макрофагов — это фагоцитоз. Они осуществляют
фагоцитоз не только повреждающих агентов (например, мик-
робов), но и тканевого детрита, подготавливая тем самым
почву для репаративных процессов. В иммунных реакциях
макрофаг принимает участие на стадии процессинга и пред-
ставления антигена Т-клеткам. Кроме того, макрофаги проду-
цируют ИЛ-1, стимулирующий секрецию ИЛ-2 Т-клетками и
97
активацию В-клеток. Макрофаги участвуют в уничтожении
опухолевых клеток.
Активация макрофагов происходит под действием различ-
ных антигенов, повреждающих факторов, иммунных комплек-
сов и цитокинов, выделяемых лимфоцитами (лимфокинов),
прежде всего ИЛ-2. При активации в макрофагах происходит
дыхательный взрыв, синтезируются радикалы NO и активиру-
ются протеазы, что в определенных условиях может приво-
дить к вторичному повреждению тканей, хронизации воспале-
ния и выраженным склеротическим изменениям.
Кроме перечисленных выше факторов, макрофаги выделя-
ют колониестимулирующий фактор (КСФ), поддерживающий
популяцию моноцитов и макрофагов на необходимом уровне,
а также ФНОос и ИНФа, блокирующие репликацию вирусов,
предшественники простагландинов, индуцирующих совместно
с ИЛ-1 лихорадку и лейкоцитоз со сдвигом влево в перифери-
ческой крови.
Лимфоциты (В- и Т-клетки), NK-клетки,
К-клетки, плазматические клетки участвуют в
воспалительных реакциях непосредственно, а также через ак-
тивацию макрофагов. Их значение особенно велико при им-
мунном воспалении.
Химические медиаторы воспаления. Воспаление регулирует-
ся различными химическими веществами, называемыми ме-
диаторами воспаления и имеющими плазменное или клеточное
происхождение. Биологическое действие медиаторов воспале-
ния на клетки зависит от их природы, при этом выделяют не-
сколько типов взаимодействий'.
• лигандрецепторные, при которых медиатор воспаления
играет роль лиганда, рецептор же локализуется на чувст-
вительной клетке;
• ферментативные, при которых медиатор воспаления яв-
ляется ферментом;
• свободнорадикальные при генерации клетками актив-
ных форм кислорода и радикалов оксида азота.
В работе медиаторов воспаления можно выделить ряд прин-
ципов'.
• медиаторы стимулируют выработку других медиаторов,
которые могут потенцировать или, напротив, тормозить
их действие;
• медиаторы относятся к короткоживущим биологиче-
ским субстанциям, могут спонтанно разрушаться, быст-
ро расщепляться соответствующими ферментами, со-
единяться с белками — ингибиторами;
• практически все медиаторы воспаления потенциально
опасны, поскольку могут повреждать ткани. Баланс ме-
98
жду медиаторами воспаления контролируется сложной
системой субстанций, поддерживающей динамическое
равновесие между ними.
Медиаторы воспаления классифицируются в зависимости
от их происхождения (плазменные и клеточные), а также их
химической природы.
Вазоактивные амины — гистамин и серотонин — яв-
ляются медиаторами клеточного происхождения, продуциру-
ются тромбоцитами и тучными клетками на ранних этапах
воспаления, вызывают расширение сосудов и усиление сосу-
дистой проницаемости. Кроме того, гистамин обнаруживается
в базофильных лейкоцитах, а серотонин — в энтерохромаф-
финных клетках APUD-системы. Выброс вазоактивных ами-
нов тромбоцитами инициируется при их взаимодействии с
коллагеном, тромбином, АДФ, иммунными комплексами и
ФАТ. Тучные клетки продуцируют гистамин и серотонин в
ответ на физическое повреждение (при травмах, обморожени-
ях и ожогах), при реакциях гиперчувствительности I типа
(IgE-зависимых) и взаимодействии с анафилатоксинами (СЗа
и С5а), ИЛ-1, ИЛ-8, нейропептидами (субстанция Р), а также
с гистамин-рилизинг фактором лейкоцитов.
Плазменные протеазы представлены тремя важней-
шими плазменными системами, играющими ключевую роль в
воспалительной реакции: системой комплемента} кининовой
системой} свертывающей системой крови.
Система комплемента включает группу плазменных про-
теаз, циркулирующих в крови в неактивной зимогенной
форме и активирующихся в виде каскада реакций с образо-
ванием в итоге мембраноатакующего комплекса (МАК),
представляющего собой C5b—С9. МАК образует гидрофоб-
ную связь с двойным липидным слоем клеток-мишеней и
формирует трансмембранные каналы, обеспечивающие ли-
зис клетки.
Продукты активации комплемента участвуют при воспале-
нии в следующих процессах:
• увеличении сосудистой проницаемости;
• опсонизации и фагоцитозе;
• индукции хемотаксиса, иммобилизации и адгезии лей-
коцитов к эндотелию;
• фиксации цитолитических комплексов на поверхности
клетки для осуществления цитолитического действия на
микробов и клетки-мишени.
Активация системы комплемента может осуществляться по
одному из двух путей:
▲ классическому, инициируемому иммунными комплек-
сами;
99
л альтернативному, активируемому эндотоксином, ком-
плексом полисахаридов и агрегатами глобулинов.
Наиболее важными провоспалительными компонентами
системы комплемента являются:
• СЗа — вызывает повышение сосудистой проницаемости;
• С5а — вызывает повышение сосудистой проницаемости
и хемотаксис лейкоцитов;
• СЗЬ и C3bi — являются опсонинами, участвующими в
реакциях фагоцитоза;
• C5b—С9, или МАК, — вызывает лизис клеток, стимули-
рует метаболизм арахидоновой кислоты и продукцию
активных форм кислорода лейкоцитами.
Функционирование системы комплемента контролируется
белковыми ингибиторами СЗ,С5-конвертазы и С1-ингиби-
тором.
Кининовая система состоит из протеинов плазменного про-
исхождения, называемых кининогенамщ а также сериновых
протеаз, калликреинов, их расщепляющих и приводящих к об-
разованию конечного продукта каскадных реакций — бради-
кинина. Эта система содержит 4 плазменных белка: фактор
Хагемана (коагуляционный фактор XII), прекалликреин, вы-
сокомолекулярный кининоген и коагуляционный фактор XI.
Запуск системы начинается с активации фактора Хагемана,
происходящей при контакте с коллагеном или отрицательно
заряженными поверхностями. Активная форма фактора Хаге-
мана конвертирует плазменный прекалликреин в калликреин,
а затем последний расщепляет высокомолекулярный кинино-
ген, из которого образуется брадикинин.
Кининовая система участвует в регуляции следующих про-
цессов в ходе воспаления:
• повышения сосудистой проницаемости;
• хемотаксиса и агрегации лейкоцитов.
Свертывающая система крови состоит из двух взаимосвя-
занных частей — внутренней и внешней. Внутренняя часть
системы представляет собой каскад реакций, которые могут
вызвать активацию фактора Хагемана, приводящую к актива-
ции тромбина, расщеплению фибриногена и образованию
фибринового тромба. При этом продуцируются фибринопеп-
тиды, вызывающие увеличение сосудистой проницаемости и
хемотаксис лейкоцитов. Тромбин также обладает провоспали-
тельным действием и усиливает адгезию лейкоцитов к эндо-
телию.
Одновременно активированный фактор Хагемана обуслов-
ливает активацию системы фибринолиза, приводящую к син-
тезу плазмина, который разрушает фибрин и сгусток. Однако
100
плазмин способен влиять на воспалительную реакцию через
систему комплемента путем расщепления СЗ-компонента, ак-
тивации фактора Хагемана и образования продуктов деграда-
ции фибрина, вызывающих повышение сосудистой проницае-
мости.
Метаболиты арахидоновой кислоты, участвую-
щие в воспалительных реакциях, образуются в ходе двух раз-
личных путей метаболизма этой кислоты. Простагландины и
тромбоксан синтезируются в циклооксигеназном, а лейко-
триены и липоксины — липооксигеназном пути.
Циклооксигеназный путь приводит к синтезу простагланди-
нов и тромбоксана А2, каждый из которых образуется под воз-
действием специфического фермента. Простагландины Е2, D2
и F2 играют важную роль в развитии острого воспаления, по-
скольку вызывают расширение сосудов и повышение их про-
ницаемости. В то же время простагландины могут оказывать и
противовоспалительный эффект., препятствуя дегрануляции
нейтрофильных лейкоцитов и тучных клеток. Простациклин
расширяет сосуды и является мощным ингибитором агрега-
ции тромбоцитов. Тромбоксан А2 и простациклин играют при
гемостазе противоположную роль.
При липооксигеназном пути под действием 5-липооксигена-
зы образуются лейкотриены (В4, С4, D4) и гидроксиэйкозатет-
раноидные кислоты (НЕТЕ). Лейкотриен В4 — сильный хемо-
таксический агент, вызывающий агрегацию и прилипание
лейкоцитов к эндотелию венул; он является также выражен-
ным хемотаксическим агентом, действующим в наномоляр-
ных концентрациях. Лейкотриены С4 и D4 обусловливают гис-
таминнезависимый спазм сосудов, бронхоспазм и повышение
сосудистой проницаемости. НЕТЕ (5-НЕТЕ, 12-НЕТЕ) служат
хемотаксическими факторами для нейтрофилов и эозино-
филов.
Фактор активации тромбоцитов (ФАТ) явля-
ется мембранным фосфолипидным медиатором. Он образует-
ся после активации фосфолипазы А2 и часто выделяется со-
вместно с метаболитами арахидоновой кислоты. Помимо это-
го, ФАТ стимулирует агрегацию и активацию тромбоцитов, вы-
зывает спазм сосудов и бронхов, а в низких концентрациях —
расширение сосудов и увеличение проницаемости венул в
100—10 000 раз сильнее, чем гистамин. ФАТ усиливает прили-
пание лейкоцитов к эндотелию и хемотаксис. Многие типы
клеток, включая базофилы, нейтрофилы, моноциты и эндоте-
лиальные клетки, могут вырабатывать ФАТ, действующий не-
посредственно на клетки-мишени через специфические ре-
цепторы и ускоряющий синтез медиаторов (особенно эйкоза-
ноидов) лейкоцитами или другими клетками.
Цитокины и хемокины. В воспаление вовлекается
большое число клеток. Сообщение между клетками различных
101
типов осуществляется через сеть молекулярных медиаторов.
Цитокины представляют собой низкомолекулярные поли-
пептиды, которые продуцируются клетками многих типов и
модулируют функцию клеток других типов. Хемокинами на-
зывают химические вещества, вызывающие хемотаксис лей-
коцитов. Будучи вовлеченными в клеточный иммунный от-
вет, эти вещества играют важную роль в воспалении. Основ-
ными цитокинами, регулирующими воспаление, являются
ИЛ-1, ФИО (а и р), ИНФу, основной и кислый факторы
роста фибробластов (оФРФ и кФРФ) и ТФРр. Их эффекты
реализуются тремя способами. Они могут действовать на те
же клетки, которые их выделяют (аутокринный эффект), на
клетки, находящиеся в непосредственной близости от кле-
ток-продуцентов (паракринный эффект) или оказывать
системное действие, подобно гормонам (эндокринный эф-
фект).
Семейство интерлейкина-1 (ИЛ-1) состоит из
двух форм — а и р — и антагониста рецептора ИЛ-1. Перво-
начально ИЛ-1 был описан как основной продукт моноцитов
и макрофагов, позже, найден в нейтрофилах, лимфоцитах, ке-
ратиноцитах, в глиальных, эндотелиальных и большинстве
стромальных клеток. Синтез ИЛ-1 стимулирует образование
эндотоксина бактериями и вирусами. Его провоспалительная
активность включает стимуляцию лимфоцитов, синтез про-
стагландинов, хемокинов и экспрессию эндотелиальных адге-
зивных молекул. Повышение уровня ИЛ-1 в крови приводит
к нейтрофильному лейкоцитозу, лихорадке и продукции бел-
ков острой фазы воспаления. В то же время ИЛ-1 стимулиру-
ет выработку глюкокортикоидов, которые подавляют продук-
цию ИЛ-1 по принципу обратной связи. Макрофаги способ-
ны синтезировать антагонист рецептора ИЛ-1, который тор-
мозит биологические эффекты ИЛ-1.
Факторы некроза опухоли (ФНО) включают в
себя две формы — аир (лимфотоксин). Это два других важ-
ных фактора воспаления. ФНОа, основным источником кото-
рого являются моноциты, впервые был открыт в плазме жи-
вотных после введения бактериального эндотоксина. Многие
функции этого цитокина подобны таковым ИЛ-1. Паренте-
ральное введение ФНОа вызывает подъем температуры тела,
лейкопению и гипотензию. ФНОа является главным медиато-
ром септического шока и кахексии при хронических заболева-
ниях. ФНОр, или лимфотоксин, продуцируют активирован-
ные В-лимфоциты.
Интерлейкин-8 (ИЛ-8) — наиболее известный по-
липептид из семейства "малых" цитокинов или хемокинов.
Наряду с моноцитарным хемоаттрактантным белком 1 и мак-
рофагальными воспалительными белками аир ИЛ-8 является
сильным хемоаттрактантом и активатором лейкоцитов. Хемо-
102
кины выделяются под действием других цитокинов, главным
образом ИЛ-1 и ФНОсс.
Интерферон у ( И Н Фу), как и другие интерфероны,
тормозит репликацию вирусов. В отличие от других интерфе-
ронов, продуцируемых стромальными клетками, ИНФу обра-
зуется клетками миелоидного ряда, он способен активировать
лейкоциты (в первую очередь, моноциты) и поддерживает
рост В-лимфоцитов.
Факторы роста (ФРФ и ТФРр) являются хемо-
таксическими агентами для лейкоцитов и мезенхимальных
клеток, регулируют их пролиферативную и синтетическую ак-
тивность. Данные факторы активно участвуют как в контроле
воспалительной реакции, так и в процессе репарации повреж-
денной ткани. ТФРр принимает участие в регуляции ин-
фильтрации зоны повреждения лейкоцитами и регулирует
пролиферацию мезенхимальных клеток.
Оксид азота (NO) — растворимый свободный газо-
образный радикал, который выделяется эндотелиальными
клетками и макрофагами. Он синтезируется из L-аргинина,
молекулярного кислорода и NADP с помощью синтазы NO.
NO вызывает релаксацию гладкомышечных клеток, уменьша-
ет агрегацию и прилипание тромбоцитов. NO, образованный
макрофагами, действует как свободный радикал, обладающий
цитотоксическими свойствами в отношении микробов и опу-
холевых клеток.
Содержимое лизосом. Нейтрофилы, моноциты и
тромбоциты содержат лизосомальные гранулы, которые могут
участвовать в воспалительном ответе. Более мелкие специфи-
ческие (вторичные) гранулы содержат лактоферрин, лизоцим,
щелочную фосфатазу, компоненты NADP-оксидазы, интраци-
топлазматический пул интегринов и коллагеназу. Крупные
азурофильные (первичные) гранулы содержат бактерицидные
факторы (лизоцим, дефензины), кислые гидролазы и различ-
ные нейтральные протеазы (эластаза, неспецифические кол-
лагеназы, протеиназа). Эти ферменты выделяются также по-
сле гибели клеток. Имеются, однако, и различия в мобилиза-
ции специфических и азурофильных гранул. Специфические
гранулы легче секретируются под действием меньших концен-
траций агонистов. Потенциально более деструктивные азуро-
фильные гранулы выделяют свое содержимое вначале в фаго-
сому, а для выделения за пределы клетки они нуждаются в
очень высокой концентрации агонистов.
Кислые протеазы разрушают белки при кислых значениях
pH. Наиболее вероятным механизмом их действия является
разрушение бактерий и тканевого детрита в фаголизосомах,
где имеется кислое значение pH.
Нейтральные протеазы способны разрушать различные вне-
клеточные компоненты. Эти ферменты могут атаковать колла-
103
ген, базальную мембрану, фибрин, эластин и хрящ, вызывая
разрушение тканей, характерное для гнойного воспаления.
Нейтральные протеазы могут непосредственно расщеплять
СЗ- и С5-компоненты, выделяя анафилатоксины и кининопо-
добный пептид из кининогена. Моноциты и макрофаги также
содержат кислые гидролазы, коллагеназу, эластазу и активатор
плазминогена. Они наиболее активны при хроническом вос-
палении. Изначальная лейкоцитарная инфильтрация может
потенцировать дальнейшее увеличение сосудистой проницае-
мости, хемотаксиса и тканевых повреждений. Протеазы регу-
лируются системой ингибиторов протеаз, содержащейся в сы-
воротке крови или тканевой жидкости. Дефицит этих ингиби-
торов может привести к усилению действия лейкоцитарных
протеаз.
Свободные кислородные радикалы могут выде-
ляться лейкоцитами за пределы клетки под действием хемо-
таксических агентов, иммунных комплексов или факторов,
стимулирующих фагоцитоз. Их продукция зависит от актива-
ции NADP-окислительной системы и образования перекиси.
Сыворотка, тканевая жидкость и клетки-мишени обладают за-
щитными механизмами, которые обеспечивают детоксикацию
потенциально опасных радикалов кислорода. Эти антиокси-
данты включают содержащий медь сывороточный белок церу-
лоплазмин', железосодержащую фракцию сыворотки трансфер-
рин', фермент супероксиддисмутазу, которая находится или мо-
жет быть активирована в различных типах клеток; ферменты
каталазу и глютатионпероксидазу. Таким образом, влияние
свободных радикалов кислорода при любой воспалительной
реакции зависит от баланса между образованием и разруше-
нием этих метаболитов клетками и тканями.
Нейропептиды, например субстанция Р, вызывают
расширение сосудов и увеличение их проницаемости как не-
посредственно, так и путем стимуляции выброса гистамина и
эйкозаноидов тучными клетками.
Таким образом, любая стадия воспалительного ответа на
повреждение характеризуется своим спектром медиаторов, ко-
торые обеспечивают регуляцию основных событий, характер-
ных только для этой стадии.
Классификация
Классификация воспаления учитывает его этиологию, па-
тогенез, течение и морфологические формы в зависимости от
преобладающего типа тканевой реакции. Знание этиологии
воспаления необходимо для подбора адекватного лечения,
особенно в случаях инфекционных заболеваний. При воспа-
лительных заболеваниях с неустановленной этиологией лечеб-
ная тактика определяется патогенезом заболевания и основа-
104
на на патогенетических принципах, как, например, это бывает
при иммунопатологических процессах.
В соответствии с данными принципами воспаление может
бытъ\
• по этиологии — с установленной или неустановленной
этиологией. Хроническое воспаление бактериальной этио-
логии подразделяется на банальное и специфическое. Спе-
цифическим называют воспаление при 5 хронических
инфекционных заболеваниях: туберкулезе, сифилисе,
лепре, сапе и риносклероме;
• по течению — острое и хроническое. При некоторых за-
болеваниях выделяют также подострый тип воспаления,
однако критерии его выделения весьма условны;
• по морфологии (по типу преобладающей тканевой реак-
ции) — экссудативное и продуктивное, каждое из кото-
рых подразделяется на несколько видов. Экссудативное
воспаление характеризуется преобладанием экссудации с
образованием экссудата в тканях и полостях тела. Про-
дуктивное воспаление характеризуется преобладанием
продуктивной тканевой реакции с пролиферацией и
дифференцировкой клеточных элементов гематогенного
и гистиогенного происхождения в очаге воспаления.
Разновидностью продуктивного воспаления является
гранулематозное — с образованием гранулем.
Острое воспаление
Острое воспаление — форма воспалительной реакции, разви-
вающейся немедленно после воздействия повреждающего агента
и характеризующейся преобладанием экссудативной тканевой
реакции, а также быстрым завершением с элиминацией повреж-
дающего агента и репарацией ткани.
Экссудативная тканевая реакция при остром воспалении
характеризуется изменениями кровотока в сосудах микроцир-
куляторного русла (артериолах, капиллярах и венулах) в ответ
на инициальное повреждение; образованием жидкой части
воспалительного экссудата за счет повышения тканево-сосу-
дистой проницаемости в результате структурных перестроек в
микроциркуляторном русле; эмиграцией клеточных элементов
(преимущественно нейтрофильных лейкоцитов) и фагоцито-
зом в очаге воспаления.
Основные клинические проявления. Сосуди-
сто-тканевые изменения, соответствующие экссудативной фа-
зе острого воспаления, имеют клинические проявления в виде
5 классических клинических признаков’.
• повышение температуры тела (сд/ог);
• покраснение (rubor)’,
105
• отек (tumor)’,
• боль (dolor)’,
• потеря функции (functio laesa).
Виды острого воспаления
Морфологической особенностью острого воспаления являет-
ся преобладание экссудативной тканевой реакции. Острое
воспаление классифицируется в зависимости от его локализа-
ции и вида образующегося экссудата. При локализации про-
цесса на слизистых оболочках наблюдается гиперпродукция
слизи, которая примешивается к воспалительному экссудату,
что и определяет развитие особого вида экссудативного
воспаления — катарального.
Встречаются различные виды экссудата, отличающиеся по
своему белковому и клеточному составу.
▲ серозный экссудат содержит до 2 % белка, единичные
нейтрофильные лейкоциты, спущенные поврежденные
эпителиальные клетки;
▲ фибринозный экссудат богат фибрином;
▲ гнойный экссудат богат белками и содержит не только
большое количество нейтрофильных лейкоцитов, но и
тканевый детрит, образовавшийся в результате лизиса
тканей;
▲ геморрагический экссудат характеризуется преобладани-
ем эритроцитов;
▲ гнилостный экссудат связан с гнилостной флорой;
▲ смешанные формы.
В зависимости от характера экссудата выделяют различные
виды экссудативного воспаления’.
• серозное;
• фибринозное — крупозное и дифтеритическое;
• гнойное — очаговое (абсцесс), диффузное (флегмона),
эмпиема;
• геморрагическое;
• гнилостное;
• смешанное;
• катаральное.
Серозное воспаление. Оно характеризуется образованием
серозного экссудата. Серозное воспаление развивается чаще
всего в серозных полостях, слизистых оболочках, синовиаль-
ных и мягких мозговых оболочках, реже во внутренних ор-
ганах.
Этиология серозного воспаления разнообразна
и может определяться различными инфекционными агентами,
физическими факторами, эндогенно образующимися токсиче-
106
скими веществами (аутоинтоксикация). Серозное воспаление
характерно для многих вирусных инфекций. Так, в коже при
инфекциях, вызванных вирусами семейства Herpesviridae (про-
стой герпес, ветряная оспа), возникает серозное воспаление с
образованием пузырей. Некоторые бактерии (микобактерия
туберкулеза, менингококк, диплококк, шигелла) также могут
вызывать серозное воспаление. Термические, реже химиче-
ские, ожоги характеризуются образованием в коже пузырей,
заполненных серозным экссудатом. Серозный экссудат спо-
собствует удалению из пораженных тканей возбудителей и
токсинов.
Морфология серозного воспаления различна в
зависимости от локализации воспаления. Так, в паренхима-
тозных органах серозный экссудат скапливается обычно в ин-
терстиции, а при воспалении серозных оболочек — в сероз-
ных полостях. Макроскопически серозные оболочки несколько
утолщены, гиперемированы, тусклые, пропитаны серозным
экссудатом, который имеет вид мутноватой жидкости. Такая
же картина наблюдается в мягких мозговых оболочках, кото-
рые становятся тусклыми, утолщенными, набухшими.
При микроскопическом исследовании обнаруживают отек и
незначительную инфильтрацию оболочек и тканей нейтро-
фильными лейкоцитами, полнокровие сосудов микроциркуля-
ции, слущивание мезотелиальных клеток. Серозный экссудат
беден клеточными элементами, среди которых преобладают
слущенные мезотелиальные клетки и единичные нейтрофиль-
ные лейкоциты. В печени серозный экссудат скапливается пе-
рисинусоидально, в миокарде — между мышечными волокна-
ми, в почках — в просвете капсулы клубочка. Серозное воспа-
ление паренхиматозных органов сопровождается дистрофией
паренхиматозных клеток. Серозное воспаление кожи характе-
ризуется скоплением выпота в толще эпидермиса, иногда экс-
судат накапливается под эпидермисом, отслаивая его от дер-
мы с образованием крупных пузырей (например, при ожогах).
Исходы серозного воспаления, как правило,
благоприятные. Экссудат обычно рассасывается без каких-ли-
бо последствий. К неблагоприятным исходам можно отнести
редко развивающийся интерстициальный фиброз паренхима-
тозных органов. Серозный экссудат в мозговых оболочках мо-
жет привести к нарушению оттока цереброспинальной жидко-
сти (ликвора) и отеку мозга, выпот в перикарде затрудняет ра-
боту сердца, а серозное воспаление паренхимы легкого может
привести к острой дыхательной недостаточности.
Фибринозное воспаление характеризуется образованием
фибринозного экссудата. Однако, помимо фибрина, в экссу-
дате обнаруживают также нейтрофильные лейкоциты и эле-
менты некротизированных тканей. Фибринозное воспаление
чаще локализуется на серозных и слизистых оболочках. Кроме
107
того, оно может развиваться в легком при крупозной пневмо-
нии и очаговой пневмонии с фибринозным экссудатом.
Этиология фибринозного воспаления разно-
образна. Это воспаление вызывают бактерии, вирусы, химиче-
ские вещества экзогенного и эндогенного происхождения.
Иногда этиология может быть неустановленной, как это бы-
вает при ревматических болезнях. Фиброзное воспаление мо-
жет развиваться при реакциях гиперчувствительности I, П и
III типов, а также при аутоиммунных заболеваниях. Среди
инфекционных агентов следует назвать дифтерийную корине-
бактерию, шигеллы, диплококки, пневмококки, стрептококки
и стафилококки, некоторые вирусы. Примером фибринозного
воспаления, вызванного аутоинтоксикацией, служит фибри-
нозное воспаление при почечной недостаточности (уремии).
Патогенез фибринозного воспаления определяется двумя фак-
торами: выраженным повреждением ткани в очаге воспаления
с развитием ее некроза и резким повышением проницаемости
сосудистой стенки, что может быть обусловлено, с одной сто-
роны, особенностями бактериальных токсинов (например, ва-
зопаралитическое действие экзотоксина дифтерийной корине-
бактерии), с другой — гиперергической реакцией организма.
Морфология фибринозного воспаления. При
макроскопическом исследовании на поверхности слизистых или
серозных оболочек обнаруживают светло-серую пленку. Из-за
внешнего сходства с пленкой или мембраной в зарубежной
литературе фибринозное воспаление получило название мем-
бранозного или псевдомембранозного. Выделяют два вида фиб-
ринозного воспаления в зависимости от глубины некроза и
вида эпителия — крупозное и дифтеритическое.
Крупозное воспаление развивается при поверхностном нек-
розе и чаще на однослойном эпителии слизистой или сероз-
ной оболочки, имеющем плотную соединительнотканную ос-
нову. При крупозном воспалении пленка рыхло связана с
подлежащими тканями. При этом фибринозная пленка тон-
кая, легко снимающаяся. При отделении такой пленки обра-
зуются поверхностные дефекты. Слизистая оболочка набух-
шая, тусклая. Серозная оболочка тусклая, покрыта серо-бе-
лым налетом или серыми нитями фибрина, поэтому ее образ-
но сравнивают с маслом, покрывающим хлеб ("bred and but-
ter"), или же с волосяным покровом (фибринозное воспаление
перикарда называют волосатым сердцем). Фибринозное воспа-
ление в легком с образованием крупозного экссудата в альве-
олах и на плевре называют крупозной пневмонией.
Дифтеритическое воспаление возникает при глубоком нек-
розе и чаще на слизистых оболочках, покрытых многослой-
ным плоским эпителием или однослойным эпителием с рых-
лой соединительнотканной основой, способствующей разви-
тию глубокого некроза ткани. В таких случаях фибринозная
108
пленка толстая, трудно снимающаяся, при ее отторжении воз-
никает глубокий дефект ткани. Дифтеритическое воспаление
может появиться в зеве, на истинных голосовых связках, в эн-
дометрии, на слизистой оболочке влагалища, мочевого пузы-
ря, желудка и кишечника, как казуистический случай — в
ранах.
Исходы фибринозного воспаления неодинако-
вы на слизистых и серозных оболочках, а также различаются в
зависимости от вида воспаления. К благоприятным исходам
на слизистых оболочках следует отнести заживление с пол-
ным или неполным (с формированием рубца) восстановлени-
ем тканей. Вид заживления определяется тем, что при оттор-
жении фибринозных пленок образуются язвы: поверхностные
при крупозном воспалении и глубокие — при дифтеритиче-
ском. Поверхностные язвы обычно регенерируют полностью,
при заживлении глубоких язв образуются рубцы. В легком
при крупозной пневмонии экссудат расплавляется протеоли-
тическими ферментами нейтрофилов и рассасывается макро-
фагами.
Нередко исход фибринозного воспаления бывает неблаго-
приятным и сопровождается развитием разного рода осложне-
ний. Судьба экссудата во многом зависит от активности и
сбалансированной работы нейтрофильного лейкоцита и мак-
рофага. Следует отметить, что фибринозный экссудат трудно
поддается резорбции лейкоцитами. При недостаточной про-
теолитической функции нейтрофилов на месте экссудата по-
является соединительная ткань (происходит организация экссу-
дата). На серозных оболочках фибринозный экссудат чаще
подвергается организации с образованием спаек между лист-
ками этих оболочек. Может произойти полная облитерация
серозной полости с последующим кальцинозом, как это быва-
ет при развитии панцирного сердца в исходе ревматического
перикардита. Напротив, при чрезмерной активности нейтро-
филов и макрофагов возможно возникновение гнойного воспа-
ления, например абсцесса легкого или эмпиемы плевры, как это
бывает при крупозной пневмонии.
При дифтерии зева некроз тканей глубокий, фибринозная
пленка плотно связана с подлежащими тканями, что обеспе-
чивает благоприятные условия для размножения возбудителей
и продукции ими большого количества экзотоксина, посту-
пающего в кровоток. При этом развивается токсическая фор-
ма дифтерии — тяжелая интоксикация токсинами коринебак-
терий и продуктами распада некротизированных тканей.
При дифтерии трахеи интоксикация выражена незначи-
тельно, однако легко отторгающиеся пленки закрывают про-
свет верхних дыхательных путей, что приводит к истинному
крупу (по-шотландски croup — хриплый кашель) и может за-
кончиться асфиксией.
109
Гнойное воспаление лежит в основе многих заболеваний и
их осложнений. Оно развивается при образовании гнойного
экссудата (гноя). Гнойный экссудат содержит много белков (в
основном глобулинов), нейтрофильных лейкоцитов, лизиро-
ванные ткани (тканевый детрит) и, как правило, колонии
гноеродных микроорганизмов. Нейтрофилы погибают через
8—12 ч после попадания в очаг воспаления. Такие распадаю-
щиеся клетки называют гнойными тельцами. Помимо живых
нейтрофилов и гнойных телец, в гнойном экссудате могут
присутствовать немногочисленные лимфоциты и макрофаги.
Гнойный экссудат содержит большое количество ферментов,
в первую очередь нейтральных протеаз (эластаза, катепсин G
и коллагеназа), выделяющихся из лизосом распадающихся
нейтрофилов, расплавляющих ткани (гистолиз). Поэтому при
вскрытии очага гнойного воспаления и дренировании гноя на
его месте остается полость. Протеиназы нейтрофилов повы-
шают проницаемость сосудов, способствуют образованию хе-
мотаксических веществ и усиливают фагоцитоз. Гной облада-
ет также бактерицидными свойствами благодаря бактерицид-
ным веществам, выделяемым нейтрофилами (катионные бел-
ки, активные формы кислорода).
Этиология гнойного воспаления. Гнойное вос-
паление вызывают гноеродные бактерии и грибы: стафило-
кокки, стрептококки, гонококки, менингококки, диплококки,
брюшнотифозные палочки, аспергиллы, кандиды и др. Воз-
можно также и асептическое гнойное воспаление, например
при попадании в ткани некоторых химических агентов (ски-
пидар, керосин, отравляющие вещества), патогенез которого
связан с индукцией данными агентами чрезмерной активно-
сти нейтрофильных лейкоцитов.
Морфология гнойного воспаления. Гнойное
воспаление может возникать в любых органах и тканях и быть
острым и хроническим. При макроскопическом исследовании
гной представляет собой густую сливкообразную массу желто-
зеленого цвета с характерным запахом.
Основными формами гнойного воспаления являются'.
• абсцесс;
• флегмона;
• эмпиема.
Абсцесс — очаговое гнойное воспаление, характеризующееся
расплавлением ткани с образованием полости, заполненной
гноем. Вокруг острого абсцесса формируется зона демаркаци-
онного серозного воспаления. Абсцесс может иметь хрониче-
ское течение. При этом он окружается валом грануляционной
ткани, через многочисленные капилляры которой в полость
абсцесса поступают лейкоциты, поэтому ее называют пиоген-
ной мембраной. При длительном течении воспаления грануля-
110
ционная ткань, образующая пиогенную мембрану, созревает,
и в мембране формируются два слоя: внутренний, состоящий
из грануляций, и наружный, представленный зрелой волокни-
стой соединительной тканью.
Флегмона, диффузное гнойное воспаление, характеризующее-
ся диффузным распространением гнойного экссудата в тка-
нях, с лизисом тканевых элементов. Флегмона развивается в
тканях, где есть условия для легкого распространения гноя —
в жировой клетчатке, области сухожилий, фасций, по ходу со-
судисто-нервных пучков и т. д. Диффузное гнойное воспале-
ние может наблюдаться также в мягких мозговых оболочках
головного и спинного мозга. При образовании флегмоны,
кроме анатомических особенностей, важную роль играют па-
тогенность возбудителя и состояние защитных систем орга-
низма. Различают мягкую и твердую флегмону. Мягкая флег-
мона характеризуется отсутствием видимых очагов некроза в
тканях, при твердой флегмоне в тканях образуются очаги коа-
гуляционного некроза, которые не подвергаются расплавле-
нию, а постепенно отторгаются. Флегмону жировой клетчатки
называют целлюлитом.
Эмпиема — гнойное воспаление полых органов или полос-
тей тела со скоплением в них гноя. В полостях тела эмпиема
может образоваться при наличии гнойных очагов в соседних
органах (например, эмпиема плевры при абсцессе легкого).
Эмпиема полых органов развивается при нарушении оттока
гноя при гнойном воспалении (эмпиема желчного пузыря,
червеобразного отростка, сустава и т. д.). При длительном те-
чении эмпиемы слизистые, серозные или синовиальные обо-
лочки некротизируются, на их месте появляется грануляцион-
ная ткань, в результате созревания которой образуются спай-
ки или происходит облитерация полостей.
Исходы гнойного воспаления и осложнения
гнойного воспаления зависят от множества факторов: виру-
лентности микробов, состояния защитных сил организма,
распространенности воспаления. Благоприятный исход наблю-
дается в тех случаях, когда происходит разрешение гнойного
воспаления спонтанно или благодаря вскрытию очага хирур-
гом. При спонтанном или хирургическом опорожнении абс-
цесса его полость спадается и заполняется грануляционной
тканью, которая созревает с образованием рубца. Реже абс-
цесс инкапсулируется, гной сгущается и может подвергнуться
петрификации. При флегмоне заживление начинается с отгра-
ничения процесса с последующим образованием грубого
рубца.
Неблагоприятные исходы и осложнения обусловлены основ-
ной особенностью гнойного воспаления, заключающейся в
аккумуляции в очаге воспаления большого числа активных
нейтрофильных лейкоцитов, генерирующих высокое количе-
111
ство протеаз, которые способствуют распространению и вос-
паления, и фактора, его вызвавшего. Поэтому возможны сле-
дующие осложнения гнойного воспаления:
• прогрессирующее расплавление окружающих тканей;
• образование свищей в случаях недостаточного или от-
сутствия дренирования полости абсцесса, флегмоны или
эмпиемы. Свищ представляет собой канал, выстланный
грануляционной тканью или эпителием и соединяющий
полость абсцесса с полым органом либо поверхностью
тела;
• образование натечников в тех случаях, когда гной рас-
пространяется под влиянием силы тяжести по ходу
мышечно-сухожильных влагалищ, нервно-сосудистых
пучков, жировых прослоек в нижележащие отделы и
образует там скопления. Такие скопления гноя обычно
не сопровождаются заметной гиперемией, чувством
жара и болью, в связи с чем их называют также холод-
ными абсцессами. Обширные затеки гноя вызывают
резкую интоксикацию и приводят к истощению орга-
низма;
а аррозия сосудов с развитием кровотечения при распро-
странении гнойного воспаления на сосудистую стенку;
▲ септические инфаркты и гангрена при тромбозе пора-
женных сосудов (в случае контакта органа с внешней
средой говорят о вторичной гангрене);
▲ генерализация инфекции при распространении гнойно-
го воспаления на кровеносные и лимфатические сосуды,
при этом возможны гематогенное и лимфогенное рас-
пространение возбудителя, сепсис и кровотечение;
▲ хроническое гнойное воспаление, при длительном тече-
нии ведущее к интоксикации, кахексии и развитию вто-
ричного амилоидоза.
Геморрагическое воспаление — вид воспаления характери-
зуется геморрагическим экссудатом. В возникновении воспа-
ления основное значение принадлежит резкому повышению
проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, а также
отрицательному хемотаксису нейтрофилов.
Этиология геморрагического воспаления.
Геморрагическое воспаление характерно для некоторых тяже-
лых инфекционных заболеваний из группы карантинных ин-
фекций (чумы, сибирской язвы, натуральной оспы). При этих
заболеваниях в экссудате с самого начала преобладают эрит-
роциты. Геморрагическое воспаление при многих инфекциях
может быть компонентом смешанного воспаления, как это
происходит, например, при гриппе. Кроме того, существует
ряд заболеваний легких неустановленной этиологии с иммун-
112
ным патогенезом, характеризующихся развитием геморрагиче-
ского воспаления респираторных отделов легких (геморраги-
ческие альвеолиты).
Морфология геморрагического воспаления.
Макроскопически участки геморрагического воспаления напо-
минают кровоизлияния. Микроскопически в очаге воспаления
определяются большое количество эритроцитов, единичные
нейтрофилы и макрофаги. Характерно значительное повреж-
дение тканей.
Исход геморрагического воспаления часто не-
благоприятный, определяется высокой патогенностью возбу-
дителей, обычно вызывающих геморрагическое воспаление, и
тяжестью иммунопатологического процесса.
Гнилостное воспаление характеризуется наличием в очагах
поражения гнилостной флоры. Оно может развиваться при
ранениях во время войн и катастроф, а также в виде споради-
ческих случаев, например в матке после криминального абор-
та, в толстой кишке у новорожденных (так называемый нек-
ротический колит новорожденных).
Этиология гнилостного воспаления. Гнилост-
ное воспаление вызывают возбудители анаэробной инфекции
и группа клостридий — С. perfringens, С. novyi, С. septicum. В
развитии воспаления могут участвовать и аэробные бактерии
(стафилококки, стрептококки), образующие масляную и ук-
сусную кислоты, СО2, сероводород и аммиак, что придает
экссудату характерный гнилостный (ихорозный) запах. Источ-
ником заражения человека, как правило, является земля, где
много бактерий и их спор. Гнилостное воспаление чаще всего
возникает в ранах с обширным размозжением ткани и нару-
шенными условиями кровоснабжения. Гнилостное воспале-
ние тканей называют анаэробной гангреной.
Морфология гнилостного воспаления. Мак-
роскопически очаг гнилостного воспаления (анаэробной ган-
грены) имеет характерный вид: некротизированные ткани
бледные, местами синюшные, выбухают над поверхностью,
при пальпации в тканях определяется крепитация, рана издает
неприятный запах. Микроскопически на ранних стадиях выяв-
ляется серозное или серозно-геморрагическое воспаление, ко-
торое сменяется распространенными некротическими измене-
ниями. Нейтрофилы, попадающие в очаг воспаления, быстро
погибают. Появление достаточно большого количества лейко-
цитов служит прогностически благоприятным признаком и
свидетельствует о затухании процесса.
Исходы гнилостного воспаления обычно небла-
гоприятные, что связано с массивностью поражения и сниже-
нием резистентности макроорганизма. Выздоровление воз-
можно при активной антибиотикотерапии в сочетании с хи-
рургическим лечением.
113
Смешанное воспаление — воспаление характеризуется сме-
шанным экссудатом, что обычно обусловлено особенностями
этиологии и патогенеза данного вида воспаления.
Катаральное воспаление. Отличительной особенностью ка-
тарального воспаления является примесь слизи к любому экс-
судату, поскольку оно развивается на слизистых оболочках и
характеризуется обильным выделением экссудата, стекающего
с поверхности слизистой оболочки, отсюда и название этого
вида воспаления (греч. katarrheo — стекаю). Следует отметить,
что секреция слизи при воспалении слизистых оболочек явля-
ется защитной реакцией, направленной на удаление повреж-
дающего агента и создание защитного барьера на поверхности
эпителия.
Катаральное воспаление может быть острым и хрониче-
ским. Острое катаральное воспаление характерно для ряда ин-
фекций, особенно для острых респираторных вирусных ин-
фекций. Существует несколько видов острого катарального
воспаления:
• серозное — серозный катар;
• слизистое — слизистый катар;
• гнойное — гнойный катар;
• геморрагическое — геморрагический катар.
Хроническое катаральное воспаление может встречаться как
при инфекционных (хронический гнойный катаральный
бронхит), так и неинфекционных (хронический катаральный
гастрит) заболеваниях.
Этиология катарального воспаления многооб-
разна. Воспаление развивается при многих респираторных и
кишечных, бактериальных и вирусных инфекциях, аллергиче-
ских реакциях (аллергический ринит), под действием химиче-
ских и термических факторов, эндогенных токсинов (уреми-
ческий катаральный колит и гастрит).
Морфология катарального воспаления. Сли-
зистая оболочка отечная, полнокровная, с ее поверхности сте-
кает обильный экссудат. Характер экссудата может быть раз-
личным (серозным, слизистым, гнойным), но обязательным
его компонентом является слизь, вследствие чего экссудат
принимает вид тягучей, вязкой массы. При микроскопическом
исследовании в экссудате определяются лейкоциты, слущенные
клетки покровного эпителия и слизистых желез. Сама слизи-
стая оболочка имеет признаки отека, гиперемии, инфильтри-
рована лейкоцитами, плазматическими клетками, в железах
слизистой оболочки много бокаловидных клеток.
Хроническое воспаление в слизистой оболочке нередко со-
провождается нарушением регенерации эпителиальных клеток
с развитием атрофии или гипертрофии. В первом случае обо-
лочка становится гладкой и тонкой, во втором — утолщается,
114
поверхность ее становится неровной, может выбухать в про-
свет органа в виде полипов.
Исходы катарального воспаления. Острое ка-
таральное воспаление продолжается 2—3 нед и обычно закан-
чивается полным выздоровлением. Хроническое катаральное
воспаление опасно развитием атрофии или гипертрофии сли-
зистой оболочки.
Репарация
Репарация — процесс восстановления целостности ткани.
Репарация тесно связана с воспалением, поскольку является
его закономерным исходом. Репарацию трудно дифференци-
ровать с пролиферативной фазой воспаления. Воспаление и
репарация разделены лишь условно, так как пролиферация
клеточных элементов и прежде всего фибробластов в очаге
воспаления начинается уже в 1-е сутки после повреждения.
Существует три варианта репарации поврежденной ткани'.
• поврежденная ткань восстанавливается в результате ре-
генерации паренхиматозных клеток;
• поврежденная ткань замещается путем заполнения дефек-
та соединительной тканью (рубцевание)',
• поврежденная ткань восстанавливается в результате ком-
бинации этих двух процессов.
То, какой вариант репарации имеется в каждом конкрет-
ном случае, зависит от многих условий, но в первую очередь
от размеров повреждения и способности клеток данной ткани
к пролиферации (регенерации).
По способности к регенерации все клетки могут быть разде-
лены на три вида'.
а лабильные клетки, сохранившие способность пролифе-
рировать и тем самым поддерживать тканевый гомео-
стаз. Такой тип клеток характерен для тканей с высоким
уровнем гибели клеток в физиологических условиях, на-
пример для лимфоидной и костномозговой ткани, эпи-
телиальной ткани слизистых оболочек;
а стабильные клетки имеют ограниченную способность к
пролиферации, они могут регенерировать в случае по-
вреждения, но в обычных условиях не делятся. Печень,
поджелудочная железа, почки, эндокринные железы и
кровеносные сосуды построены из стабильных клеток.
Для восстановления нормальной структуры в данных
органах имеет значение сохранение целостности базаль-
ной мембраны;
а перманентные клетки не обладают способностью делиться.
К таким клеткам относятся нейроны и кардиомиоциты.
115
В органах и тканях, построенных из лабильных клеток,
возможна репарация с полным восстановлением целостности
и структуры ткани, получившая название реституции. В орга-
нах и тканях из стабильных клеток реституция не всегда воз-
можна, поэтому в них нередко происходит восстановление це-
лостности ткани в очаге повреждения с образованием соеди-
нительной ткани, т. е. рубца. Такой тип репарации назван не-
полной репарацией, или субституцией. Наконец, при гибели
кардиомиоцитов и нейронов возможно только неполное
заживление — субституция — с образованием фиброзного (в
миокарде) или глиального (в нервной ткани) рубца.
Различают 4 компонента процесса заживления с образовани-
ем соединительной ткани'.
• новообразование кровеносных сосудов (ангиогенез);
• миграция и пролиферация фибробластов;
• продукция внеклеточного матрикса;
• созревание соединительной ткани.
Процесс восстановления начинается в раннюю фазу воспа-
ления. Иногда уже через 24 ч после повреждения пролифери-
руют фибробласты и эндотелиальные клетки, образуя (через
3—5 дней) специализированный тип ткани (грануляционную
ткань), которая играет главную роль в рубцевании. Эта ткань
называется грануляционной потому, что, располагаясь на по-
верхности раны, она имеет зернистый (гранулярный) вид. Для
нее характерна пролиферация вновь образованных мелких
кровеносных сосудов и фибробластов. Множественные изги-
бы мелких сосудов макроскопически выглядят сероватыми
зернами (гранулами). Новые сосуды образуются от сущест-
вующих почкованием или ответвлением. Этот процесс назы-
вают ангиогенезом, или неоваскуляризацией.
В развитии новых капилляров различают 4 этапа’.
а протеолитическое разрушение базальной мембраны со-
судов с образованием капиллярных отростков и одно-
временной миграцией клеток;
▲ миграция эндотелиальных клеток в направлении ангио-
генного стимула;
а пролиферация эндотелиальных клеток сразу после ми-
грации клеток;
а созревание эндотелиальных клеток и их организация в
капиллярные трубки.
Вновь образованные сосуды имеют проницаемые межэндо-
телиальные контакты, допускающие выход белков и эритро-
цитов из сосудистого русла. Поэтому грануляционная ткань
нередко бывает отечной.
Некоторые факторы могут стимулировать ангиогенез, в том
числе оФРФ и фактор роста эндотелия сосудов; оФРФ выде-
116
ляется активированными макрофагами и может влиять на лю-
бые этапы ангиогенеза. Фактор роста эндотелия сосудов про-
дуцируют опухолевые клетки; он вызывает как ангиогенез, так
и повышение проницаемости сосудов (влияет на опухолевый
ангиогенез и рост кровеносных сосудов в норме), а также уча-
ствует в хроническом воспалении и заживлении ран. Мигра-
цию фибробластов к месту повреждения и их одновременную
пролиферацию вызывают факторы роста и фиброгенные ци-
токины, которые образуются макрофагами. Некоторые из
этих факторов роста стимулируют синтез коллагена и других
молекул соединительной ткани, а также модулируют синтез и
активацию металлопротеиназ и ферментов, участвующих в
разрушении компонентов внеклеточного матрикса.
Когда происходит значительная утрата клеток и тканей,
например при инфаркте, изъязвлении, образовании абсцесса,
а также поверхностных ранах с большими дефектами тканей,
репаративные процессы затруднены. Основной проблемой во
всех этих случаях является значительный дефект ткани, кото-
рый должен быть замещен. Регенерация паренхиматозных
клеток не может полностью восстановить оригинальную архи-
тектонику. Обильная грануляционная ткань растет с краев,
формируя рубец. Такое заживление ран называют заживлени-
ем вторичным соединением, или вторичным натяжением.
Заживление ран
Классическим примером полного заживления ран является
заживление чистых неинфицированных хирургических разре-
зов, соединенных с помощью хирургического шва. Такое за-
живление называют первичным соединением, или заживлением
первичным натяжением. При этом последовательно развива-
ются следующие изменения'.
• заполнение дефекта свертками крови, содержащими
фибрин и клетки крови;
• дегидратация поверхности свертка крови с образовани-
ем струпа, закрывающего рану;
• инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами и резорб-
ция тканевого детрита;
• пролиферация базальных кератиноцитов, фибробластов
и миофибробластов, стягивающих края раны;
• синтез компонентов базальной мембраны базальными
кератиноцитами;
• формирование непрерывного тонкого слоя эпителия;
• смена лейкоцитарной инфильтрации на макрофагаль-
ную.
Вторичное заживление отличается от первичного следующи-
ми признаками'.
117
л значительные тканевые дефекты вначале заполняются
большИхМ количеством фибрина и остатков некротизи-
рованных тканей, а также экссудатом, которые должны
быть удалены. Следовательно, развивается более интен-
сивная воспалительная реакция;
▲ образуется значительно большее количество грануляци-
онной ткани. Когда крупные дефекты имеются в более
глубоких тканях (например, в органах), формируется
грануляционная ткань, которая утилизирует остатки
разрушенной ткани, так как поверхностный дренаж от-
сутствует;
▲ возможно особенностью, которая позволяет легче всего
отличить первичное заживление от вторичного, является
феномен сжатия раны. Последний наблюдается при
больших раневых поверхностях. Сжатие связывают с на-
личием миофибробластов — измененных фибробластов,
которые имеют ультраструктурные характеристики глад-
комышечных тканей и экспрессируют гладкомышечный
актин (SMA), нехарактерный для типичных фибробла-
стов.
Таким образом, заживление ран является сложным фено-
меном, включающим острое воспаление, регенерацию парен-
химатозных клеток, миграцию и пролиферацию как паренхи-
матозных, так и соединительнотканных клеток, синтез белков
внеклеточного матрикса, перестройку соединительной ткани
и паренхиматозных компонентов, а также коллагенизацию и
натяжение раны. В основе большинства этих процессов лежат
уже описанные факторы и механизмы: медиаторы острого
воспаления, факторы роста и взаимодействие клеток с вне-
клеточным веществом в процессе миграции клеток, их проли-
ферации и дифференцировки, а также механизмы ангиогенеза
и фиброза.
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Макропрепаратъг. эмболический гнойный нефрит, гнойный леп-
томенингит, фибринозный перикардит, дифтеритический колит, ка-
таральный гастрит, крупноочаговый кардиосклероз.
Микропрепараты', эмболический гнойный нефрит (окраска гема-
токсилином и эозином), гнойный лептоменингит (окраска гематок-
силином и эозином), крупозная пневмония (окраска гематоксилином
и эозином, на фибрин — по Шуенинову), дифтеритический колит
(окраска гематоксилином и эозином), дифтеритическое воспаление
зева при дифтерии (окраска гематоксилином и эозином), грануляци-
онная ткань (окраска гематоксилином и эозином), крупноочаговый
кардиосклероз (окраска гематоксилином и эозином, пикрофук-
сином).
Электронограммъг. пиноцитоз в эндотелии сосуда при воспалении,
эмиграция нейтрофила через стенку сосуда при воспалении.
118
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
1. Изучить механизм образования экссудата с помощью элек-
тронной микроскопии. Описать электронограмму "Пиноцитоз в
эндотелии сосуда при воспалении". Обратить внимание на со-
стояние цитоплазмы эндотелиальных клеток, количество пи-
ноцитозных пузырьков и межклеточные промежутки.
2. Изучить механизм образования экссудата с помощью элек-
тронной микроскопии. Описать электронограмму "Эмиграция
нейтрофила через стенку сосуда при воспалении". Обратить
внимание на то, в каком участке сосудистого русла нейтро-
фильный лейкоцит преодолевает эндотелиальный барьер, осо-
бенности его взаимоотношений с эндотелиальной клеткой и
расположение его псевдоподий.
3. Изучить очаговое гнойное воспаление по макроскопической
картине. Описать макропрепарат "Эмболический гнойный
нефрит". Обратить внимание на размеры и консистенцию
почки, количество, цвет, форму, размеры и локализацию оча-
гов поражения.
4. Изучить очаговое гнойное воспаление по микроскопической
картине. Описать микропрепарат "Эмболический гнойный
нефрит" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить вни-
мание на клеточный состав инфильтрата и состояние ткани
почки в очаге поражения, а также в зоне демаркационного
воспаления, локализацию колоний микробов и их связь с со-
судом.
5. Изучить диффузное гнойное воспаление по макроскопиче-
ской картине. Описать макропрепарат "Гнойный лептоменин-
гит". Обратить внимание на внешний вид, цвет, толщину, со-
стояние сосудов мягких мозговых оболочек, содержимое суб-
арахноидального пространства, состояние ткани головного
мозга, а также вид извилин и борозд.
6. Изучить диффузное гнойное воспаление по микроскопиче-
ской картине. Описать микропрепарат "Гнойный лептоменин-
гит" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание
на толщину мягких мозговых оболочек, расположение, рас-
пространенность и состав инфильтрата, состояние сосудов, а
также ткани оболочек в зоне поражения и прилежащей ткани
головного мозга.
7. Изучить крупозное воспаление по макроскопической карти-
не. Описать макропрепарат "Фибринозный перикардит". Об-
ратить внимание на толщину, прозрачность, цвет перикарда и
особенности фибринозной пленки на его поверхности — цвет,
внешний вид и плотность связи с подлежащими тканями.
8. Изучить крупозное воспаление по микроскопической карти-
не. Описать микропрепарат "Крупозная пневмония" (окраска
гематоксилином и эозином, на фибрин — по Шуенинову). Об-
ратить внимание на распространенность поражения, локализа-
119
цию и состав экссудата, состояние межальвеолярных перегоро-
док и капилляров. При окраске по Шуенинову обратить внима-
ние на локализацию и цвет нитей фибрина в экссудате.
9. Изучить дифтеритическое воспаление по макроскопиче-
ской картине. Описать макропрепарат "Дифтеритический ко-
лит". Обратить внимание на цвет, поверхность, толщину и ха-
рактер прикрепления пленки, замещающей слизистую обо-
лочку толстой кишки.
10. Изучить дифтеритическое воспаление по микроскопиче-
ской картине. Описать микропрепарат "Дифтеритический ко-
лит" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить внима-
ние на состояние слизистой оболочки кишки, толщину, со-
став и локализацию фибринозной пленки, изменения в под-
лежащих тканях.
И. Изучить дифтеритическое воспаление по микроскопиче-
ской картине. Описать микропрепарат "Дифтеритическое вос-
паление зева при дифтерии" (окраска гематоксилином и эози-
ном). Обратить внимание на состояние слизистой оболочки в
области крипты миндалины, толщину, состав и локализацию
фибринозной пленки, изменения в подлежащих тканях.
12. Изучить катаральное воспаление по макроскопической
картине. Описать макропрепарат "Катаральный гастрит". Об-
ратить внимание на толщину, цвет и внешний вид слизистой
оболочки желудка, локализацию, количество, цвет и прозрач-
ность экссудата.
13. Изучить грануляционную ткань по микроскопической кар-
тине. Описать микропрепарат "Грануляционная ткань" (окра-
ска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на коли-
чество и особенности сосудов, назвать клетки грануляцион-
ной ткани.
14. Изучить крупноочаговый кардиосклероз по макроскопиче-
ской картине. Описать макропрепарат "Крупноочаговый кар-
диосклероз". Обратить внимание на локализацию, размеры,
цвет и форму очага поражения, толщину стенки и состояние
окружающего миокарда.
15. Изучить крупноочаговый кардиосклероз по микроскопиче-
ской картине. Описать микропрепарат "Крупноочаговый кар-
диосклероз" (окраска гематоксилином и эозином, пикрофук-
сином). Обратить внимание на форму и строение очага пора-
жения, состояние прилежащих к нему миокардиоцитов, а так-
же на разницу в цвете очага поражения и миокардиоцитов
при окраске пикрофуксином.
ВОПРОСЫ
Выбрать один правильный ответ
1. Местная, комплексная, сосудисто-мезенхимальная реакция
в ответ на повреждение'.
120
а) некроз,
б) адаптация,
в) воспаление,
г) тромбоз,
д) полнокровие.
Выбрать все правильные ответы
2. Воспаление имеет следующие фазы.
а) альтерация,
б) экссудация,
в) пролиферация,
г) репарация.
Выбрать все правильные ответы
3. Основные компоненты фазы экссудации'.
а) альтерация,
б) изменение кровотока,
в) образование воспалительного отека,
г) пролиферация,
д) эмиграция клеток и фагоцитоз.
Выбрать все правильные ответы
4. Эмиграция лейкоцитов в очаг воспаления имеет следующие
стадии'.
а) краевое стояние в кровотоке,
б) диапедез,
в) хемотаксис,
г) фагоцитоз.
Выбрать все правильные ответы
5. Медиаторы воспаления, принимающие участие в эмиграции
лейкоцитов на поле воспаления’.
а) адгезивные молекулы на поверхности лейкоцитов,
б) адгезивные молекулы на поверхности эндотелия,
в) интегрины CD11/CD18, VLA-4, L-селектин,
г) иммуноглобулины ICAM-1, VCAM-1,
д) ИЛ-1 и ФИО.
Установить соответствие
6. Состав инфильт- Патологический
р ата: процесс:
1) нейтрофильные лейко- а) репарация,
питы, б) острое воспаление,
2) мононуклеарные клетки. в) атрофия,
г) хроническое воспаление.
Ответы. 1,2.
Выбрать все правильные ответы
7. Компоненты системы плазменных протеаз'.
а) система комплемента,
б) семейство ФИО,
в) кининовая система,
г) свертывающая система крови,
д) мембрано-атакующий комплекс.
121
Выбрать все правильные ответы
8. Виды экссудативного воспаления'.
а) гранулематозное,
б) абсцесс,
в) катаральное,
г) хроническое.
Выбрать все правильные ответы
9. Катаральное воспаление характеризуется следующими
признаками:
а) может быть дифтеритическим,
б) в состав экссудата всегда входит фибрин,
в) очень большое количество экссудата,
г) образующиеся пленки плотно связаны с подлежащими
тканями,
д) исход — полное восстановление тканей.
Выбрать все правильные ответы
10. Фибринозный перикардит характеризуется следующими
признаками:
а) часто возникает при уремии,
б) образное название "волосатое сердце",
в) может быть при трансмуральном инфаркте миокарда,
г) возникают спайки в полости сердечной сорочки,
д) сопровождается шумом трения плевры,
е) дифтеритическое воспаление.
Установить соответствие
11. Вид воспаления: Характеристика:
1) экссудативное, а) острое, заканчивается
2) продуктивное. склерозом,
б) острое, заканчивается
выздоровлением,
в) хроническое, заканчива-
ется склерозом,
г) хроническое, заканчива-
ется выздоровлением.
Ответы: 1,2.
Выбрать все правильные ответы
12. Эмиграции лейкоцитов (лейкодиапедез) характеризуются
следующими признаками:
а) лейкоциты выходят интерэндотелиально,
б) базальная мембрана преодолевается с помощью меха-
низма тиксотропии,
в) лейкоциты образуют псевдоподии,
г) лейкоциты выходят на поле воспаления вслед за моно-
цитами,
д) лейкоциты выходят за пределы сосудистой стенки с по-
мощью механизма пиноцитоза.
122
Установить соответствие
13. Клетка ин- Характеристика:
фильтрата:
1) полиморфно- а) первый появляется на поле воспа-
ядерный лейкоцит, ления,
2) макрофаг, б) основа серозного экссудата,
3) мастоцит (туч- в) выявляется с помощью окраски
ная клетка), толуидиновым синим,
4) В-лимфоцит. г) предшественник эпителиоидной
клетки,
д) предшественник плазматической
клетки.
Ответы: 1 ,2,3,4.
Выбрать все правильные ответы
14. Фагоциты — это:
а) полиморфно-ядерный лейкоцит,
б) В-лимфоцит, с
в) базофил,
г) макрофаг,
д) мастоцит.
Установить соответствие
15. Признак вос-
паления:
1) rubor (краснота),
2) dorol (боль),
3) calor (жар),
4) tumor (припухлость).
Причина:
а) выход жидкости из просвета
сосудов в ткани,
б) вазодилатация,
в) увеличение скорости крово-
тока, воспалительная гиперемия,
г) воспалительный инфильтрат
раздражает чувствительные нерв-
ные окончания,
д) раздражение болевых рецеп-
торов медиаторами и отеком.
Ответы: 1 ,2,3,4.
Выбрать один правильный ответ
16. Мобилизация и активация макрофагов при воспалении
обусловлены действием медиаторов:
а) лейкотриены,
б) цитокины (интерлейкины),
в) протеазы,
г) простагландины,
д) кинины.
Выбрать все правильные ответы
17. Для гранулематозного воспаления при туберкулезе харак-
терны:
а) казеозный некроз,
б) гигантские многоядерные клетки Пирогова—Лангханса,
в) эпителиоидные клетки,
123
г) плазматические клетки,
д) фибриноидный некроз.
Выбрать все правильные ответы
18. У ребенка, больного дифтерией, развилась асфиксия, от
которой наступила смерть. При патологоанатомическом иссле-
довании обнаружены воспалительные изменения в зеве и трахее.
Выберите верные положения'.
а) в зеве и трахее возникло фибринозное воспаление,
б) в зеве возникло дифтеритическое воспаление,
в) асфиксия — осложнение крупозного трахеита,
г) вид развившегося воспаления зависит от характера эпи-
телия,
д) фибринозная пленка на миндалинах рыхло связана с
подлежащими тканями.
Выбрать один правильный ответ
19. В тканях при очаговом гнойном воспалении образуется по-
лость вследствие'.
а) травмы,
б) дренирования,
в) гистолиза,
г) апоптоза.
Выбрать один правильный ответ
20. В эпикарде при уремии развивается воспаление'.
а) гнойное,
б) гнилостное,
в) фибринозное,
г) геморрагическое,
д) катаральное.
Выбрать один правильный ответ
21. Образное название сердца при хронической почечной недос-
таточности’.
а) тигровое,
б) бычье,
в) гигантское,
г) капельное,
д) волосатое.
Выбрать один правильный ответ
22. В желудке и кишечнике при хронической почечной недос-
таточности развивается воспаление’.
а) гнилостное,
б) гнойное,
в) серозно-геморрагическое,
г) катаральное,
д) продуктивное.
Выбрать один правильный ответ
23. В почках при септикопиемии развивается экссудативное
воспаление'.
а) продуктивное,
124
б) серозное,
в) геморрагическое,
г) гнойное,
д) фибринозное.
Выбрать все правильные ответы
24. Экссудат при фибринозном воспалении включает'.
а) фибрин,
б) полиморфно-ядерные лейкоциты,
в) лаброциты,
г) отечную жидкость,
д) тканевый детрит.
Выбрать все правильные ответы
25. Виды фибринозного воспаления следующие.
а) гнойное,
б) смешанное,
в) катаральное,
г) дифтеритическое,
д) крупозное.
ОТВЕТЫ
1, в. Воспаление — это общепатологический процесс, ха-
рактеризующийся развитием местной, комплексной, сосуди-
сто-мезенхимальной реакции в ответ на повреждение тканей
и органов, вызванное действием различных агентов.
2, а, б, в. Воспаление имеет фазы альтерации, экссудации
и пролиферации.
3, б, в, д. Основными компонентами фазы экссудации яв-
ляются изменения кровотока, заканчивающиеся воспалитель-
ной гиперемией, образованием жидкой части экссудата и
эмиграции клеточных элементов с последующим фагоцито-
зом.
4, а, б, в. Этапы эмиграции лейкоцитов в очаг воспаления:
краевое стояние в кровотоке, диапедез, хемотаксис.
5, а, в, г, д. В эмиграции лейкоцитов на поле воспаления
участвуют адгезивные молекулы на поверхности лейкоцитов,
интегрины, иммуноглобулины, ИЛ-1, ФИО.
6: 1, б; 2, г. Острое воспаление характеризуется быстрым
течением, преобладанием процессов экссудации, лейкоцитар-
ной инфильтрацией и заканчивается репарацией. Хрониче-
ское воспаление, напротив, характеризуется длительным тече-
нием и, как правило, продуктивной тканевой реакцией с мо-
нонуклеарной инфильтрацией и несостоятельной репарацией
с развитием склероза.
7, а, в, г, д. К компонентам системы плазменных протеаз
относят систему комплемента, кининовую систему, сверты-
вающую систему крови, мембрано-атакующий комплекс.
8, б, в. В зависимости от характера экссудата выделяют
125
следующие виды экссудативного воспаления: серозное, фиб-
ринозное (крупозное и дифтеритическое), гнойное (абсцесс и
флегмона), геморрагическое, гнилостное, катаральное и сме-
шанное.
9, в, д. Катаральное воспаление возникает только на сли-
зистых оболочках, характеризуется большим количеством экс-
судата, который стекает с поверхности. Катаральное воспале-
ние может быть серозным, гнойным или слизистым. Обычно
при этом воспалении деструкция тканей выражена минималь-
но (может быть слущивание эпителия), поэтому слизистая
оболочка полностью восстанавливается.
10, а, б, в, г. Фибринозный перикардит — "волосатое серд-
це" — может возникать при уремии (вследствие активного вы-
деления серозными оболочками токсических продуктов),
трансмуральном инфаркте миокарда (реакция на некроз), а
также при ревматизме, крупозной пневмонии и других забо-
леваниях. Клинически сопровождается появлением шума тре-
ния перикарда. Образующиеся фибринозные пленки легко от-
торгаются (мезотелий рыхло связан с подлежащей тканью),
поэтому данное воспаление — крупозное. Отделившиеся фиб-
ринозные пленки остаются в полости сердечной сорочки и
подвергаются организации (фибрин рассасывается плохо), что
и приводит к образованию соединительнотканных спаек.
11: 1, б; 2, в. Экссудативное воспаление чаще протекает
остро, заканчивается выздоровлением. При невозможности
элиминировать возбудителя воспаление может приобретать
хроническое течение, но при этом наряду с экссудативным
компонентом будет значительная пролиферативная реакция.
Продуктивное воспаление чаще возникает при персистенции
возбудителя и бывает хроническим. Для продуктивного воспа-
ления характерны клеточная пролиферация и трансформация
с появлением лимфо-макрофагального инфильтрата с приме-
сью других клеток; постоянная стимуляция фибробластов при
продуктивном воспалении приводит к развитию склероза.
12, а, б, в. Лейкоцит — первая клетка, появляющаяся на
поле воспаления. Лейкоцит преодолевает эндотелий, раздви-
гая контакты между эндотелиальными клетками (интерэндо-
тел иально) и образуя псевдоподии, проникающие под эндоте-
лий. Механизм преодоления базальной мембраны лейкоцита-
ми не выяснен, но полагают, что он связан с феноменом тик-
сотропии: при контакте с базальной мембраной она из плот-
ного состояния (гель) переходит в жидкое (золь), после чего
вновь принимает исходный вид.
13: 1, а; 2, г; 3, в, 4, д. При воспалении под воздействием
медиаторов появляется множество клеток, каждая из которых
выполняет определенную функцию. Первым выходит поли-
морфно-ядерный лейкоцит (ПЯЛ) (осуществляет фагоцитоз
микроорганизмов). Макрофаг — клетка, в которую превраща-
126
ется моноцит по выходе из сосуда. При стимуляции цитоки-
нами макрофаг трансформируется в эпителиоидную и затем в
гигантскую клетку. Мастоциты (тучные клетки) окрашивают-
ся толуидиновым синим метахроматично (в фиолетовый цвет)
благодаря содержащимся в них гранулам гистамина.
Мастоциты — стромальные клетки, которые обычно распола-
гаются вблизи сосудов. В-лимфоцит является предшественни-
ком плазматической клетки.
14, а, г. ПЯЛ и макрофаги — клетки, наиболее активно
участвующие в фагоцитозе в острой фазе воспаления. Клеточ-
ные рецепторы на фагоцитах для Fc-фрагмента IgG и СЗ-
компонента комплемента позволяют им фагоцитировать час-
тицы, связанные с опсонинами (антитела и СЗв-компонент).
15: 1, б; 2, д; 3, в; 4, а. Краснота в очаге острого воспале-
ния связана с вазодилатацией. Боль возникает при увеличе-
нии гидростатического давления в тканях и под действием ме-
диаторов (брадикинина) на болевые рецепторы. Жар связан с
увеличением скорости кровотока и воспалительной гипереми-
ей. Припухлость — следствие выхода жидкости из просвета
сосудов в ткани.
16, б. Мобилизация макрофагов и их активация при воспа-
лении связана с интерлейкинами (цитокинами).
17, а, б, в. Гранулема — клеточный узелок моноцитарно-
макрофагального происхождения. Для гранулемы характерны
не только появление макрофагов, но и их трансформация в
эпителиоидные клетки. Остальные признаки обнаруживаются
не во всех гранулемах. Гигантские клетки Пирогова—Лангхан-
са содержатся в туберкулезной гранулеме, клетки типа Пиро-
гова-Лангханса могут выявляться в некоторых других грану-
лемах (сифилитической, саркоидной, лепрозной и др.).
18, а, б, в, г. При дифтерии выделяется сильнодействую-
щий экзотоксин, вызывающий значительное повышение сосу-
дистой проницаемости и развитие фибринозного воспаления,
вид которого определяется характером эпителия: на много-
слойном плоском эпителии в миндалинах и зеве возникает
дифтеритическое воспаление, при котором пленка плотно
связана с подлежащими тканями. В гортани, трахее (иногда в
бронхах) появляется крупозное воспаление, при котором
пленки легко отделяются и могут привести к асфиксии вслед-
ствие обтурации дыхательных путей.
19, в. Гистолиз при гнойном воспалении является его не-
отъемлемой чертой и связан с продукцией кислых лизосо-
мальных протеаз нейтрофилами.
20, в. При уремии через серозные и слизистые оболочки
выделяются токсичные продукты (мочевина), накапливаю-
щиеся в крови из-за прекращения выведения их почками и
вызывающие воспалительную реакцию в месте их выведения.
В эпикарде развивается фибринозное воспаление.
127
21, д. "Волосатое сердце" — одно из образных названий
сердца при фибринозном перикардите. В англоязычной лите-
ратуре используется сравнение с маслом, покрывающим кусок
хлеба.
22, г. При хронической почечной недостаточности разви-
вается уремия, при которой через серозные и слизистые обо-
лочки выделяются токсичные продукты (мочевина), накапли-
вающиеся в крови из-за прекращения выведения их почками
и вызывающие воспалительную реакцию в месте их выведе-
ния. В желудке и кишечнике развивается катаральное воспа-
ление.
23, г. Микробная эмболия при септикопиемии является
причиной возникновения гнойного воспаления во многих ор-
ганах, в том числе и в почках, где развивается эмболический
гнойный нефрит.
24, а, б, д. Фибринозный экссудат состоит из трех компо-
нентов: некротизированной ткани, фибрина и полиморфно-
ядерных лейкоцитов.
25, г, д. Дифтеритическое и крупозное воспаления являют-
ся видами фибринозного воспаления, развивающегося на сли-
зистых оболочках. На серозных оболочках возникает фибри-
нозное воспаление только одного вида — крупозное.
Глава б ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ.
ГРАНУЛЕМАТОЗНОЕ
ВОСПАЛЕНИЕ
(ТУБЕРКУЛЕЗ, СИФИЛИС,
ЛЕПРА, РИНОСКЛЕРОМА)
Общие сведения о хроническом воспалении
Хроническое воспаление можно определить как длительный (в
течение недель и месяцев) воспалительный процесс, при котором
одновременно существуют признаки активного воспаления, по-
вреждения тканей и репарации повреждения.
В отличие от острого воспаления, проявляющегося в за-
метной альтерации, сосудистых реакциях, экссудации, отеке и
выраженной инфильтрации нейтрофилами, при хроническом
воспалении альтерация бывает выражена меньше. Процесс ха-
рактеризуется продуктивной тканевой реакцией с инфильтра-
цией мононуклеарными клетками (макрофаги, лимфоциты и
плазматические клетки), с очагами некроза, образовавшимися
в результате активности клеток воспалительного инфильтрата,
а также несостоятельной репарацией, ангиогенезом и склеро-
зом ткани.
Хроническое воспаление может развиваться в исходе ост-
рого воспаления. Однако часто оно с самого начала имеет
хронический характер и в течение длительного времени
скрытое бессимптомное течение. Многие хронические забо-
левания человека характеризуются развитием хронического
прогрессирующего воспаления в органах и тканях-мишенях.
Например, хронический гломерулонефрит или определенные
формы идиопатического фиброзирующего альвеолита с са-
мого начала протекают как хронические воспалительные за-
болевания.
Этиология и патогенез хронического воспаления. Хрониза-
ция воспаления зависит как от особенностей вызвавшей его
причины, так и индивидуальных особенностей реагирования
организма, в котором оно развивается.
Хроническое воспаление может быть вызвано разнообраз-
ными агентами. Оно встречается при бактериальных, вирус-
ных, грибковых инфекционных заболеваниях (туберкулез, си-
филис, сепсис, дифтерия, сыпной тиф, хронические вирусные
гепатиты и др.), а также при хронических экзогенных и эндо-
генных интоксикациях (пылевые и интерстициальные болезни
легких, интерстициальный нефрит). Однако при многих хро-
нических заболеваниях с иммунным патогенезом (идиопати-
ческий фиброзирующий альвеолит, миокардит Абрамова-
129
Фидлера) этиология хронического воспаления остается неус-
тановленной.
Патогенез хронического воспаления может быть понят с по-
зиций анализа причин, которые препятствуют воспалительной
реакции завершиться репарацией. К причинам хронизации
воспаления относятся следующие:
1) продолжающееся воздействие причины хронического
воспаления, начавшегося как острое воспаление;
2) несостоятельность процессов репарации при хрониче-
ском воспалении, начавшемся как острое воспаление;
3) повторные эпизоды острого воспаления;
4) хроническое течение с самого начала (наиболее частый
вариант), обусловленное’.
• персистенцией инфекта, связанной с некоторыми мик-
робами, такими как бациллы туберкулеза, бледная тре-
понема (возбудитель сифилиса) и некоторые грибы. Эти
микроорганизмы обладают низкой токсичностью и вы-
зывают развитие реакций гиперчувствительности замед-
ленного типа (ГЗТ). Воспалительный ответ при этом
продуктивный в виде гранулематозной реакции;
• длительным воздействием потенциально токсичных экзо-
генных и эндогенных веществ. Это наблюдается при попа-
дании в организм неразрушающихся неорганических ве-
ществ, например при длительном вдыхании частиц крем-
ния возникает воспалительное заболевание легких — си-
ликоз;
• иммунопатологическими процессами, прежде всего ауто-
иммунными реакциями. При некоторых заболеваниях
возникают защитные реакции против собственных тка-
ней организма, что приводит к развитию аутоиммун-
ных болезней. При этих заболеваниях аутоантигены вы-
зывают самопроизвольную иммунную реакцию, обу-
словливающую некоторые генерализованные хрониче-
ские воспалительные заболевания, например рассеян-
ный склероз, ревматоидный артрит, системная красная
волчанка.
Морфология хронического воспаления. Морфологические
изменения при хроническом воспалении отражают его основ-
ную особенность — длительное течение с разной степенью ак-
тивности. В связи с этим можно выделить 5 основных призна-
ков хронического воспаления:
▲ преобладание продуктивной тканевой реакции;
▲ наличие вторичного повреждения тканей, вызванного
клетками самого очага хронического воспаления;
▲ особенности и слабая выраженность экссудативной тка-
невой реакции, незавершенный фагоцитоз;
130
▲ мононуклеарная инфильтрация тканей, диффузная или
очаговая, вплоть до образования гранулем;
▲ склероз и персистирующая деструкция соединительной
ткани.
Продуктивная тканевая реакция. Ее преоблада-
ние не случайно, поскольку воспаление становится хрониче-
ским, когда по разным причинам не происходит эффективной
пролиферации клеток в очаге воспаления, завершающейся ре-
парацией тканей. В то же время следует помнить, что продук-
тивная тканевая реакция при хроническом воспалении соче-
тается с альтерацией, экссудацией и склерозом.
Вторичное повреждение (альтерация) тка-
ней, вызванное клетками самого очага хро-
нического воспаления. Альтерация в виде некроза и
гистолиза при хроническом воспалении индуцируется медиа-
торами воспаления плазменного и клеточного происхожде-
ния, накапливающимися в очаге хронического воспаления.
Примером может служить появление казеозного некроза в ту-
беркулезной гранулеме, индуцированное не только фактора-
ми, выделяемыми микобактерией туберкулеза, но и цитокина-
ми, продуцируемыми макрофагальными элементами самой
гранулемы (прежде всего ФНОсс).
Иногда альтерация при хроническом воспалении по степе-
ни выраженности может преобладать над продуктивной тка-
невой реакцией, например при деструктивных формах гемато-
генного и вторичного туберкулеза (кавернозном туберкулезе
легких, казеозной пневмонии) или при хроническом абсцессе.
Особенности и слабая выраженность экссу-
дативной тканевой реакции. При хроническом вос-
палении экссудативные изменения выражены, как правило,
незначительно и представлены в основном эмиграцией кле-
точных элементов и фагоцитозом, часто имеющим незавер-
шенный характер (например, при гранулематозном воспале-
нии). Без процесса экссудации невозможно представить себе
образование клеточных воспалительных инфильтратов в оча-
гах хронического воспаления и гранулем, поскольку большин-
ство клеток этих инфильтратов имеет гематогенное происхож-
дение. При отдельных видах хронического воспаления экссу-
дация бывает выраженной, как, например, при хроническом
катаральном воспалении, хроническом абсцессе, а также при
инфильтративной форме вторичного туберкулеза легких.
Мононуклеарная инфильтрация тканей,
диффузная или очаговая вплоть до образова-
ния гранулем. Основными клетками мононуклеарной
инфильтрации являются клетки моноцитарного происхожде-
ния и лимфоциты. Традиционное гистологическое понятие
"мононуклеарные клетки, мононуклеары" охватывает все од-
131
неядерные клетки, происходящие из стволовой кроветворной
клетки, кроме эритроцитов и сегментоядерных лейкоцитов.
Макрофаг — основная клетка хронического воспаления.
Моноциты крови живут около 1 дня, тогда как тканевые
макрофаги — несколько месяцев. Макрофаги входят в состав
моноцитарно-макрофагальной системы и представлены в раз-
ных органах и тканях. Полагают, что все макрофаги имеют
костномозговое моноцитарное происхождение. В очаге воспа-
ления моноцит трансформируется в тканевый макрофаг. Мак-
рофаги секретируют медиаторы воспаления под воздействием
цитокинов, продуцируемых Т-клетками. Макрофаги участву-
ют в разнообразных процессах, связанных как с воспалитель-
ной, так и иммунной реакциями. Основная функция
макрофагов — фагоцитоз. Они осуществляют фагоцитоз не
только повреждающих агентов (например, микробов), но и
тканевого детрита, подготавливая тем самым "почву" для ре-
паративных процессов. В иммунных реакциях макрофаг при-
нимает участие на стадии процессинга и представления анти-
гена, связанного с главным комплексом гистосовместимости,
Т-клеткам.
При хроническом воспалении встречаются и другие типы
мононуклеаров: лимфоциты, плазматические клетки, эозино-
филы и тучные клетки. Лимфоциты являются главным компо-
нентом реакций ГЗТ — тканевого ответа на вирусные инфек-
ции, а также при неиммунном воспалении. Лимфоциты раз-
ных типов (Т-, В-лимфоциты) или в различных состояниях
(нативном, активированном) выделяют разные адгезивные
молекулы и химические медиаторы. При хроническом воспа-
лении они имеют реципрокную связь с макрофагами. Активи-
рованные лимфоциты продуцируют лимфокины, причем ос-
новным стимулятором моноцитов и макрофагов является
ИФНу. Цитокины из активированных макрофагов (моноки-
ны), наоборот, активируют лимфоциты, которые сами по себе
также продуцируют воспалительные медиаторы. Так обеспе-
чивается продолжительность воспалительного ответа.
Плазматические клетки продуцируют антитела, направлен-
ные против персистирующего антигена в очаге воспаления
или против компонентов разрушенной ткани.
Эозинофилы характерны для иммунных ответов, связанных
с аллергическими реакциями, и паразитарных инфекций.
Скопления эозинофилов наблюдаются в респираторном трак-
те при аллергенассоциированной бронхиальной астме и в тка-
нях, инфицированных многоклеточными паразитами, в част-
ности гельминтами. Подобно нейтрофилам, они используют
адгезивные молекулы и хемотаксические агенты, образован-
ные тучными клетками, лимфоцитами и макрофагами, для
выхода за пределы кровеносного русла. Их гранулы содержат
главный белок, а также катионный белок, токсичный для па-
132
разитов и вызывающий лизис эпителиальных клеток млеко-
питающих.
Несмотря на то что нейтрофилы играют главную роль при
остром воспалении, многие формы хронического воспаления,
продолжающегося месяцами, также сопровождаются накопле-
нием больших количеств нейтрофилов. Это связано с перси-
стенцией бактерий или выбросом медиаторов макрофагами
либо некротизированными клетками. При хроническом бак-
териальном воспалении костей (остеомиелит) нейтрофильный
экссудат может обнаруживаться в течение нескольких меся-
цев. Нейтрофилы имеют важное значение в хроническом по-
вреждении легких, связанном, например, с курением или вы-
званном иными причинами.
Мононуклеарная инфильтрация обычно происходит в интер-
стициальной ткани, формируется путем диапедеза и пролифе-
рации клеточных элементов, вышедших из кровотока, а также
пролиферации клеток соединительной ткани местного (гис-
тиогенного) происхождения. Клетки гематогенного происхож-
дения попадают в инфильтрат в результате процессов экссуда-
ции и представлены моноцитами, макрофагами, лимфоцита-
ми, плазматическими клетками, единичными нейтрофилами,
эозинофилами и тучными клетками. Плазматические клетки
инфильтрата могут превращаться в гиалиновые шары или фук-
синофильные тельца (тельца Русселя). Клетки гистиогенного
происхождения в составе тканевого инфильтрата представле-
ны гистиоцитами, фибробластами, миофибробластами, эле-
ментами сосудистой стенки. Как видно, большинство из пере-
численных клеток относится к дифференцированным и утра-
чивает способность к пролиферации. Полагают, что способ-
ность к делению сохраняется у моноцитов, лимфоидных эле-
ментов при выходе из сосуда, а также у фибробластов, мио-
фибробластов и клеток сосудистой стенки.
Склероз и персистирующая деструкция со-
единительной ткани. Важнейшим признаком хрониче-
ского воспаления является также развитие склеротических из-
менений с персистирующей деструкцией соединительной ткани,
что служит проявлением нарушения процессов репарации.
Поэтому восстановление разрушенных тканей происходит пу-
тем замещения поврежденных паренхиматозных клеток со-
единительной тканью, в результате чего развивается фиброз
или рубцевание. Этот процесс сходен с заживлением ран, но в
связи с тем, что повреждение продолжается, а воспалительная
реакция то стихает, то возобновляется, события становятся
менее предсказуемыми.
Исходы хронического воспаления редко бывают благопри-
ятными и связаны с замещением очага воспаления соединитель-
ной тканью. В большинстве случаев возникают разнообразные
осложнения (вторичный амилоидоз, кахексия, аррозивные
133
кровотечения), склеротические изменения, ведущие к недос-
таточности функции органов, а также злокачественные опу-
холи.
Связь хронического воспаления с опухолевым ростом дока-
зывается развитием рака желудка у больных с хроническим
гастритом, рака легкого у больных с хроническими воспали-
тельными заболеваниями легких с диффузным и очаговым
пневмосклерозом (концепция "рака в рубце").
Хроническое воспаление может быть представлено различ-
ными морфологическими вариантами продуктивного и экссу-
дативного воспаления. Хроническое продуктивное воспаление
имеет три основных вида. При локализации мононуклеарного
инфильтрата в межуточной ткани паренхиматозных органов
говорят о межуточном (интерстициальном) воспалении, а в
случае образования гранулем в тканях — о гранулематозном
хроническом воспалении. Развитие же хронического воспаления
на слизистых оболочках часто сопровождается пролиферацией
эпителиальных клеток, что приводит к появлению воспали-
тельных полипов и кондилом. Хроническое экссудативное воспа-
ление представлено хроническим гнойным (хронический абсцесс)
и хроническим катаральным воспалением.
Межуточное (интерстициальное) воспаление
Межуточное воспаление развивается в строме паренхима-
тозных органов — миокарда, печени, почек и легких. Оно может
быть не только хроническим, но и острым. При межуточном
воспалении характерно сочетание продуктивной и экссудатив-
ной тканевых реакций со склеротическими изменениями.
Этиология межуточного воспаления разнообразна. Оно
встречается при бактериальных и вирусных инфекциях с тя-
желым течением (сепсис, дифтерия, сыпной тиф, острые и
хронические вирусные гепатиты и др.), хронических экзо-
генных и эндогенных интоксикациях (интерстициальные бо-
лезни легких, интерстициальный нефрит) и заболеваниях
неустановленной этиологии с иммунным патогенезом (идио-
патический фиброзирующий альвеолит, миокардит Абрамо-
ва-Фидлера).
При макроскопическом исследовании органы изменены не-
значительно. Можно отметить некоторое увеличение их раз-
меров, неравномерность кровенаполнения сосудов и дряблую
консистенцию. Микроскопически можно выявить очаговый
или диффузный воспалительный клеточный инфильтрат в
строме миокарда, печени, почек и легких. В паренхиме орга-
нов обнаруживаются выраженные дистрофические, а иногда и
некробиотические изменения. Подобные изменения наблюда-
ются, например, в пневмоцитах 1-го и 2-го порядков при ин-
терстициальных болезнях легких, кардиомиоцитах при мио-
134
кардите Абрамова—Фидлера, в гепатоцитах при вирусном ге-
патите.
Склероз в исходе межуточного воспаления обусловлен ак-
тивацией фибробластов, которая происходит в результате
инициального повреждения, вторичного повреждения за счет
медиаторов воспаления, продукции факторов роста клетками
инфильтрата, прежде всего макрофагами, эндотелиальными
клетками.
Исходы хронического интерстициального воспаления. В ис-
ходе диффузно разрастается соединительная ткань, что может
привести к нарушению функции органа. Так, в исходе межу-
точного миокардита нередко развивается диффузный мелко-
очаговый кардиосклероз, лежащий в основе хронической сер-
дечной недостаточности. Интерстициальные заболевания лег-
ких часто приводят к возникновению интерстициального
фиброза с формированием так называемого сотового легкого
и прогрессирующей легочно-сердечной недостаточности.
Гранулематозное воспаление
Гранулематозное воспаление — форма хронической воспали-
тельной реакции, при которой образуются узелки и диффузные
тканевые инфильтраты, преобладающим типом клеток в ин-
фильтратах являются клетки моноцитарно-макрофагального
происхождения: макрофаги, эпителиоидные клетки, гигантские
многоядерные клетки инородных тел и клетки Пирогова—Ланг-
ханса.
Этиология гранулематозного воспаления многообразна.
Гранулематозное воспаление установленной этиологии вызы-
вают как эндогенные, так и экзогенные факторы, которые в
свою очередь могут иметь инфекционную и неинфекционную
природу. К экзогенным факторам, вызывающим образование
гранулем, относят биологические (бактерии, грибы, простей-
шие, гельминты), органические и неорганические вещества
(пыли, дымы и т. п.), лекарства (гранулематозный гепатит). К
эндогенным факторам относят труднорастворимые продукты
поврежденных тканей, особенно жировой ткани (мыла), а
также продукты нарушенного обмена, такие как ураты.
Среди инфекционных агентов, вызывающих гранулематоз-
ное воспаление, выделяют банальные и специфические (ту-
беркулезная микобактерия, бледная трепонема, лепрозная ми-
кобактерия, палочка риносклеромы).
Однако в ряде случаев этиология гранулематозного воспа-
ления остается неустановленной. К гранулемам неустановлен-
ной этиологии относят гранулемы при саркоидозе, болезни
Крона, первичном билиарном циррозе и др.
Патогенез обусловлен персистенцией повреждающего фак-
тора в связи с незавершенностью или невозможностью фаго-
135
цитоза, что характерно и для других видов хронического вос-
паления. Существуют три гипотезы, объясняющие образова-
ние скоплений моноцитов в тканях: гипотезы перманентного
диапедеза моноцитов, иммортализации моноцитов, пролифе-
рации моноцитов и трансформированных клеток гранулемы.
Особенностью гранулематозного воспаления является нали-
чие клеточной трансформации моноцита в макрофаг — эпите-
лиоидную клетку — многоядерную гигантскую клетку. Покинув
кровоток, моноцит делится лишь 1—2 раза, а затем трансфор-
мируется в макрофаг. Через 7 дней после возникновения и
размножения макрофаг превращается в эпителиоидную клет-
ку, названную так из-за ее внешнего сходства с эпителиаль-
ной клеткой.
Важнейшей причиной трансформации макрофага в эпите-
лиоидную клетку служит незавершенный фагоцитоз. При неза-
вершенном фагоцитозе может возникать своеобразный сим-
биоз макрофаг—бактерия, называемый эндоцитобиозом. Эн-
доцитобиоз — форма симбиоза, при котором микроб сохраня-
ет жизнеспособность в клетке.
Причинами незавершенности фагоцитоза могут быть:
• невозможность переваривания повреждающего агента
(инородные тела);
• повреждение макрофага (кристаллы SiO2 при силикозе);
• ингибирование активности макрофага продуктами бак-
терий (корд-фактор и гетерополисахарид LAM микобак-
терии туберкулеза) или Т-клетками;
• проникновение возбудителя в макрофаг путем взаимо-
действия с СЗ-рецепторами без индукции дыхательного
взрыва (туберкулез);
• секреция возбудителем уреазы, препятствующей закис-
лению среды лизосом (туберкулез).
Эпителиоидная клетка имеет крупное бледное ядро оваль-
ной формы и бледно-розовую зернистую цитоплазму. Эпите-
лиоидные клетки обычно не формируют вторичных лизосом,
что свидетельствует о низкой фагоцитарной активности. В то
же время в этих клетках развита шероховатая эндоплазматиче-
ская сеть и синтезируются разнообразные цитокины (ФРФ,
ТФР, ИПФР-1; фибронектин, ИЛ-1), стимулирующие про-
цессы склероза в тканях.
На 2-й неделе эпителиоидные клетки трансформируются в
гигантские многоядерные клетки Пирогова—Лангханса^ а через
2—3 нед — в гигантские клетки инородных тел. Появление
многоядерных клеток большинство авторов связывают со
слиянием эпителиоидных клеток в многоядерный симпласт, в
котором со временем происходит упорядочение цитоскелета,
ядра располагаются под цитолеммой. Однако не исключен и
другой механизм образования гигантских многоядерных
136
клеток — путем деления ядер эпителиоидных клеток без деле-
ния клетки. Морфологическими особенностями гигантских
клеток Пирогова— Лангханса являются крупные размеры (до
40—50 мкм), наличие большого (до 20) количества ядер, кото-
рые располагаются эксцентрично с одной стороны в форме
подковы. В гигантской клетке инородных тел встречается до
30 ядер (описывают клетки, содержащие до 100 ядер), кото-
рые располагаются хаотично, преимущественно в центре клет-
ки. Оба типа гигантских клеток отличает отсутствие лизосом,
поэтому, захватывая различные патогенные факторы, гигант-
ские клетки не в состоянии их переварить, т. е. фагоцитоз в
них имеет незавершенный характер и "подменяется" эндоци-
тобиозом. Вопрос о цитокиновой активности многоядерных
гигантских клеток остается открытым.
Во многих инфекционных иммунных гранулемах развива-
ется вторичное повреждение ткани в виде казеозного некроза
в центре очага воспаления. Развитие казеозного некроза связа-
но с продукцией активированными макрофагами гранулем
большого количества медиаторов (ФНОсс, активные формы
кислорода, протеазы), обладающих не избирательным повреж-
дающим действием.
Морфогенез гранулемы складывается из 4 стадий:
1) накопление в очаге повреждения ткани моноцитов;
2) созревание этих клеток в макрофаги и образование мак-
рофагальной гранулемы;
3) трансформация макрофагов в эпителиоидные клетки и
образование эпителиоидно-клеточной гранулемы;
4) трансформация эпителиоидных клеток в гигантские
(Пирогова—Лангханса и/или инородных тел) и формирование
гигантоклеточных гранулем.
Таким образом, учитывая клеточный состав гранулемы, по
морфологическим признакам различают 3 вида гранулем: мак-
рофагальную (простую или фагоцитому); эпителиоидно-кле-
точную и гигантоклеточную.
Классификация гранулематозного воспаления учитывает
его этиологию, патогенез, течение и морфологические осо-
бенности. Выделяют следующие виды гранулематозного вос-
паления:
По этиологии'.
• неустановленной этиологии;
• установленной этиологии:
1) неинфекционное,
2) инфекционное (банальное и специфическое).
По патогенезу.
• иммунное;
• неиммунное.
137
По морфологии'.
• туберкулоидный тип (с образованием гранулем, класси-
фицируемых по клеточному составу и типу некроза);
• диффузный тип (с образованием гранулематозного ин-
фильтрата).
Морфология. Гранулематозное воспаление может быть
представлено гранулемами. Такой тип гранулематозного воспа-
ления принято называть туберкулоидным. Однако при ряде за-
болеваний (третичный сифилис, лепра) развивается и второй
тип гранулематозного воспаления — диффузная гранулематоз-
ная инфильтрация. Строение гранулем во многом стереотип-
ное, что определяется их патогенезом.
Иммунные гранулемы являются морфологическим выраже-
нием реакций гиперчувствительности III и IV типов и харак-
теризуются клеточной кооперацией макрофаг — лимфоцит —
фибробласт. Иммунные гранулемы чаще всего построены по
типу эпителиоидно-клеточных, хотя в зависимости от стадии
развития могут быть построены из макрофагов и содержать
гигантские клетки Пирогова—Лангханса. В них всегда имеет-
ся примесь довольно большого количества лимфоцитов и
плазматических клеток, а на более поздних стадиях и фибро-
бластов. Иммунные гранулемы развиваются в тех случаях, ко-
гда повреждающий агент является антигеном (например, при
туберкулезе, лепре, сифилисе, риносклероме). Иногда продук-
ты тканевого повреждения становятся источником антигенно-
го раздражения. В этих случаях включаются аутоиммунные
механизмы образования гранулем. Наконец, иммунные грану-
лемы образуются в результате контакта больного с органиче-
скими и неорганическими частицами пылей и аэрозолей (на-
пример, оксид бериллия является соединением, вызывающим
появление иммунных гранулем саркоидного типа).
К числу неиммунных гранулем относится большинство гра-
нулем, которые развиваются вокруг инородных тел, состоя-
щих прежде всего из частиц неорганической пыли, шовного
материала, паразитов. Чаще всего они построены по типу фа-
гоцитомы либо гигантоклеточной гранулемы, состоящей из
макрофагов и гигантских многоядерных клеток инородных
тел. При сравнении этих гранулем с иммунными отмечается
меньшее количество лимфоцитов и плазматических клеток.
Некоторые гранулемы инфекционной этиологии обладают
относительной морфологической специфичностью. Для подтвер-
ждения диагноза необходима идентификация возбудителя.
Специфическими называют те гранулемы, образование кото-
рых связано со специфическими возбудителями:
▲ микобактериями туберкулеза;
▲ микобактериями лепры;
138
▲ бледной трепонемой;
▲ палочкой риносклеромы.
Специфические гранулемы характеризуются относительно
специфичными морфологическими проявлениями (только для
этих возбудителей и ни для каких других), причем клеточный
состав, а иногда и расположение клеток внутри гранулем (на-
пример, при туберкулезе) также довольно специфичны.
Гранулемы всех 4 типов возникают при заболеваниях, ко-
торые имеют хроническое волнообразное течение, т. е. с пе-
риодами обострения и ремиссий. Как правило, при всех этих
заболеваниях в центре гранулем развивается особый вид вто-
ричного повреждения тканей — казеозный некроз.
Исходы гранулематозного воспаления. Возможны следую-
щие исходы:
• рассасывание клеточного инфильтрата;
• развитие склероза;
• некроз гранулемы;
• нагноение гранулемы.
При многих инфекциях (сап, иерсиниоз, туляремия) и
грибковых поражениях на первых этапах появляется много
нейтрофилов, но только в случае микотического поражения
они не справляются с возбудителем, погибают, а продукты их
гибели, будучи хемоаттрактантами, привлекают лейкоциты.
Так возникают своеобразные гранулемы с абсцессом в центре.
Туберкулезная гранулема. При макроскопическом
исследовании органов, содержащих туберкулезные гранулемы,
обнаруживают мелкие, величиной с зернышко проса (от лат.
milium — просо) бугорки (tuberculum), представляющие собой
скопления нескольких гранулем. Это и послужило основани-
ем для названия болезни туберкулезом, или бугорчаткой, а
данной формы туберкулеза — милиарным туберкулезом. Ту-
беркулезные гранулемы настолько малы (их диаметр не пре-
вышает 1—2 мм), что при других формах туберкулеза их чаще
всего выявляют лишь микроскопически.
Микроскопически гранулема построена из эпителиоидных
клеток, гигантских клеток Пирогова—Лангханса и лимфоци-
тов, что отражает ее патогенез (является гранулемой с иммун-
ным патогенезом). В центре гранулемы обнаруживается очаг
казеозного некроза, за которым находится вал радиально рас-
положенных (вытянутых по длиннику от центра к периферии)
эпителиоидных клеток; за ним располагаются единичные ги-
гантские многоядерные клетки Пирогова—Лангханса и, нако-
нец, на периферии гранулемы находится вал лимфоидных
клеток. Кроме перечисленных типичных клеток, в гранулеме
может быть примесь небольшого количества плазматических
клеток и макрофагов. При импрегнации солями серебра среди
139
клеток гранулемы обнаруживают тонкую сеть аргирофильных
(ретикулярных) волокон. Кровеносные сосуды в туберкулез-
ной гранулеме обычно не встречаются. При окраске по Ци-
лю—Нильсену в гигантских клетках выявляется кислотоустой-
чивая микобактерия туберкулеза.
При благоприятном течении гранулемы склерозируются и
гиалинизируются, а зона казеозного некроза подвергается
петрификации. При неблагоприятном течении происходит уве-
личение экссудативных и некротических изменений, развива-
ются инфильтративные и деструктивные формы туберкулеза,
приводящие к легочной или дыхательной недостаточности и
смертельным аррозивным кровотечениям. Нередко заболева-
ние осложняется развитием кахексии и вторичного амилои-
доза.
Сифилитическая гранулема называется гуммой
(от лат. gummi — камедь). Гумма характерна для третичного
периода сифилиса, который обычно развивается через не-
сколько лет (4—5 и позже) после заражения и длится десяти-
летиями. При третичном сифилисе, помимо гумм, может воз-
никнуть диффузный вариант гранулематозного воспаления —
гуммозный инфильтрат.
Помимо гранулематозного воспаления, возбудитель
сифилиса — бледная трепонема — вызывает развитие облите-
рирующих эндартериитов и продуктивных васкулитов с пери-
васкулярно расположенными мононуклеарными инфильтрата-
ми. Васкулиты появляются вторично в ответ на фиксацию
трепонемы в эндотелиальных клетках сосудов. Связывание
трепонемы с эндотелием обеспечивают молекулы фибронек-
тина, покрывающие микроб. Затем в стенках сосудов и приле-
жащих тканях возникает иммунное воспаление (реакции ги-
перчувствительности III и IV типов).
Макроскопически гумма может локализоваться в разных ор-
ганах и тканях: костях, коже, печени, головном мозге и др.
Она имеет вид солитарного (от лат. solitarius — склонный к
одиночеству) узла размером от 0,3—1,0 см (на коже) до вели-
чины куриного яйца (во внутренних органах). На разрезе из
этих узлов выделяется желеобразная масса желтого цвета, на-
поминающая клей гуммиарабик (аравийскую камедь), откуда
и возникло название сифилитической гранулемы — "гумма”.
Микроскопически центр гуммы представлен очагом казеоз-
ного некроза, гораздо более крупным по размерам, чем при
туберкулезе. По периферии очага некроза располагается мно-
жество лимфоцитов, плазматических клеток и фибробластов.
Эти три типа клеток преобладают, но в небольшом количестве
в гумме могут встречаться эпителиоидные клетки, макрофаги
и единичные гигантские клетки типа Пирогова—Лангханса.
Для сифилитической гранулемы характерно быстрое, благода-
ря пролиферации фибробластов и синтезу ими проколлагена,
140
разрастание массивной плотной соединительной ткани, кото-
рая формирует подобие капсулы. С внутренней стороны этой
капсулы среди клеток инфильтрата видны многочисленные
мелкие, а снаружи — более крупные сосуды с явлениями про-
дуктивного эндоваскулита. Крайне редко среди клеток ин-
фильтрата с помощью серебрения удается выявить бледную
трепонему.
Помимо гумм, в третичном периоде сифилиса может раз-
виваться диффузное гранулематозное воспаление — гуммозная
инфильтрация. Гуммозный инфильтрат обычно представлен
теми же клетками, которые доминируют и в гумме, т. е. лим-
фоцитами, плазмоцитами и фибробластами. При этом очень
быстро проявляется тенденция к склерозу — разрастается гра-
нуляционная ткань. Клетки инфильтрата располагаются в
средней и наружной оболочках аорты по ходу vasa vasorum —
мелких капиллярного типа сосудов: в этих сосудах также об-
наруживают продуктивный васкулит.
Гуммозная инфильтрация чаще всего возникает в восходя-
щей части и дуге грудного отдела аорты и носит название си-
филитического мезаортита. Гуммозный инфильтрат разрушает
эластический каркас аорты. Разрушение эластики связано с
продукцией клетками инфильтрата эластазы и в условиях вы-
сокого давления крови в аорте может приводить к развитию
аневризмы восходящей части или грудного отдела аорты. При
окраске фукселином на месте бывшего инфильтрата обнару-
живается лизис эластических волокон. На месте эластических
волокон разрастается соединительная ткань.
Интима аорты при этом не поражается гуммозным ин-
фильтратом, однако становится неровной и морщинистой из-
за множества рубцовых втяжений и выбуханий и напоминает
"шагреневую кожу". Гуммозный инфильтрат может распро-
страняться на аортальный клапан, что заканчивается форми-
рованием аортального порока сердца.
Диффузная гуммозная инфильтрация в печени приводит к
развитию дольчатой печени.
Исходы сифилитического гранулематозного воспаления, как
правило, неблагоприятные. Гуммы в органах вызывают разру-
шение и развитие цирротических изменений. Сифилитиче-
ский мезаортит осложняется аневризмой аорты, пороком
сердца, и больной погибает от разрыва аневризмы аорты и
смертельного артериального кровотечения или же от прогрес-
сирующей хронической сердечной недостаточности.
Лепрозная гранулема (лепрома) имеет поли-
морфный клеточный состав: большое количество макрофагов,
эпителиоидные клетки, а также гигантские, плазматические
клетки, фибробласты. Микобактерии Гансена—Нейссера в ог-
ромном количестве содержатся в макрофагах (установлено,
что в 1 г лепромы содержится до 5 х Ю9 лепроматозных ми-
141
кобактерий). Последние, переполненные возбудителями, уве-
личиваются, как бы разбухают, в их цитоплазме появляются
жировые включения. В таких макрофагах (лепрозных клетках
Вирхова) микобактерии расположены строго упорядоченными
рядами, напоминая сигареты в пачке, что особенно хорошо
видно при окраске по Цилю—Нильсену. В последующем ми-
кобактерии, склеиваясь, образуют лепрозные шары. Макрофаг
со временем разрушается, выпавшие лепрозные шары фаго-
цитируются гигантскими клетками инородных тел. Наличие в
лепроме огромного количества микобактерий обусловлено не-
завершенным фагоцитозом в макрофагах при проказе.
Тканевые реакции при проказе тесно связаны с реактивно-
стью организма, а также взаимоотношениями между макро- и
микроорганизмом, что и определяет все разнообразие клини-
ческих проявлений болезни. Различают несколько вариантов
течения проказы, в том числе форму с высокой резистентно-
стью хозяина — туберкулоидную и с низкой резистентностью
хозяина — лепроматозную.
Туберкулоидная форма проказы протекает клинически доб-
рокачественно, иногда с самоизлечением на фоне выраженно-
го клеточного иммунитета. Поражение кожи диффузное, с
множеством пятен, бляшек и папул, с последующей депиг-
ментацией пораженных участков. Морфологически обнаружи-
ваются эпителиоидно-клеточные гранулемы, а микобактерии
выявляются в редких случаях, что подтверждает развитие ле-
промы по механизму ГЗТ. Поражение нервов характеризуется
диффузной инфильтрацией их эпителиоидными клетками, что
проявляется ранними нарушениями чувствительности. Изме-
нения внутренних органов для этой формы нехарактерны.
Лепроматозная форма проказы характеризуется развитием
диффузного гранулематозного воспаления. Поражение кожи
нередко имеет диффузный характер, в процесс вовлекаются, а
затем полностью разрушаются придатки кожи — потовые и
сальные железы, повреждаются сосуды. В лепроме выявляют-
ся макрофаги, гигантские клетки и множество микобактерий.
Диффузная инфильтрация кожи лица иногда приводит к пол-
ному обезображиванию внешности ("львиная морда"). Лепроз-
ный неврит имеет восходящий характер, развивается диффуз-
ная инфильтрация всех элементов чувствительных нервов
макрофагами с постепенным замещением нервного волокна
соединительной тканью. Гранулемы из макрофагов с большим
количеством микобактерий обнаруживают в печени, селезен-
ке, костном мозге, лимфатических узлах, слизистой оболочке
верхних дыхательных путей, в эндокринных органах. Все пе-
речисленное может свидетельствовать о значительном угнете-
нии клеточных реакций иммунитета при лепроматозной фор-
ме лепры, при этом отмечают выраженную дисфункцию гумо-
рального звена.
142
При эффективном лечении возможен благоприятный исход
вплоть до полного излечения. Неблагоприятные исходы обу-
словлены деструкцией тканей с формированием язв, некрозом
больших участков ткани вплоть до самоампутации частей
тела.
Риносклеромная гранулема характеризуется ско-
плением макрофагов, лимфоцитов, большого числа плазмати-
ческих клеток и продуктов их деградации — эозинофильных
телец Русселя. Специфическими для склеромной гранулемы
являются очень крупные одноядерные клетки с вакуолизиро-
ванной цитоплазмой — клетки Микулича. Макрофаги интен-
сивно захватывают диплобациллы, однако фагоцитоз в них
незавершенный. Часть макрофагов разрушается, а часть, уве-
личиваясь, превращается в клетки Микулича, в которых и на-
ходят возбудителя риносклеромы — палочку Волковича--
Фриша.
Риносклеромная гранулема обычно располагается в слизи-
стой оболочке верхних дыхательных путей — носа, гортани,
трахеи, реже — бронхов.
Процесс заканчивается образованием на месте гранулем
грубой рубцовой ткани, в результате чего слизистая оболочка
деформируется, дыхательные пути резко суживаются и даже
иногда полностью закрываются, появляется опасность асфик-
сии.
Гранулематозные болезни
Это гетерогенная группа заболеваний (нозологических
форм) различной этиологии, структурную основу которых со-
ставляет гранулематозное воспаление. Данные заболевания
объединяет ряд признаков'.
• наличие гранулематозного воспаления;
• нарушение иммунологического гомеостаза;
• полиморфизм тканевых реакций;
• склонность к хроническому течению с частыми рециди-
вами;
• нередкое поражение сосудов в форме васкулита.
Классификация гранулематозных болезней. Она основана
на этиологии заболевания.
Гранулематозные болезни установленной
этиологии.
1. Гранулематозные болезни инфекционной этиологии’, бешен-
ство, вирусный энцефалит, болезнь кошачьих царапин, сып-
ной тиф, брюшной тиф, паратифы, иерсиниоз, бруцеллез, ту-
ляремия, сап, ревматизм, риносклерома, туберкулез, сифилис,
лепра, малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз, актиномикоз,
кандидоз, шистосомоз, трихинеллез, альвеококкоз.
143
2. Гранулематозные болезни неинфекционной этиологии', си-
ликоз, асбестоз, талькоз, антракоз, алюминоз, бериллиоз,
циркониоз, богассоз, биссиноз, амилоз.
3. Гранулематозные болезни медикаментозные', гранулематоз-
ный лекарственный гепатит, олеогранулематозная болезнь,
ягодичная гранулема грудных детей.
Гранулематозные болезни неустановленной
этиологии. К ним относят саркоидоз, болезнь Крона, бо-
лезнь Хортона, ревматоидный артрит, первичный билиарный
цирроз, гранулематоз Вегенера, панникулит Вебера—Крисче-
на, ксантогранулематозный пиелонефрит.
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Макропрепараты', альвеококкоз печени, милиарный туберкулез
легких, казеозная пневмония, сифилитический мезаортит.
Микропрепараты: межуточный (интерстициальный) миокардит
(окраска гематоксилином и эозином); альвеококкоз печени (окраска
гематоксилином и эозином); туберкулезные гранулемы в легких (ми-
лиарный туберкулез) (окраска гематоксилином и эозином); экссуда-
тивная тканевая реакция в легких при туберкулезе (казеозная пнев-
мония) (окраска гематоксилином и эозином); солитарная гумма пе-
чени (окраска гематоксилином и эозином); сифилитический мезаортит
(окраски гематоксилином и эозином, фукселином); лепрозная грану-
лема (окраски гематоксилином и эозином, по Цилю—Нильсену); ри-
носклеромная гранулема (окраска гематоксилином и эозином).
Электронограммы: макрофаг тканевого инфильтрата, гигантская
клетка Пирогова—Лангханса.
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
1. Изучить межуточное (интерстициальное) воспаление по
микроскопической картине. Описать микропрепарат "Межуточ-
ный (интерстициальный) миокардит" (окраска гематоксили-
ном и эозином). Обратить внимание на клеточный состав и
локализацию воспалительного инфильтрата, количество со-
единительнотканных элементов в миокарде; оценить состоя-
ние миокар ди оцитов в зоне воспаления.
2. Изучить строение макрофага и гигантской клетки Пиро-
гова—Лангханса с помощью электронной микроскопии. Описать
электронограммы "Макрофаг тканевого инфильтрата" и "Ги-
гантская клетка Пирогова—Лангханса". Обратить внимание на
состояние ультраструктур: количество лизосом и фаголизосом,
наличие и характер включений в канальцах цитоплазматиче-
ской сети в обеих клетках.
3. Изучить продуктивное воспаление вокруг животного пара-
зита по макроскопической картине. Описать макропрепарат
"Альвеококкоз печени". Обратить внимание на размеры и
консистенцию печени, особенности ее строения на разрезе.
144
4. Изучить продуктивное воспаление вокруг животного пара-
зита по микроскопической картине. Описать микропрепарат
"Альвеококкоз печени" (окраска гематоксилином и эозином).
Обратить внимание на локализацию паразита, структуру его
оболочки, локализацию и клеточный состав воспалительного
инфильтрата, состояние ткани печени.
5. Изучить милиарный туберкулез легких по макроскопиче-
ской картине. Описать макропрепарат "Милиарный туберкулез
легких". Обратить внимание на размеры и консистенцию лег-
кого, количество, локализацию, размеры и цвет туберкулез-
ных бугорков.
6. Изучить туберкулезную гранулему по микроскопической
картине. Описать микропрепарат "Туберкулезная гранулема в
легких (милиарный туберкулез)" (окраска гематоксилином и
эозином). Обратить внимание на локализацию, клеточный со-
став, состояние центральной части туберкулезной гранулемы,
изменения окружающей ткани легкого.
7. Изучить казеозную пневмонию по макроскопической кар-
тине. Описать макропрепарат "Казеозная пневмония". Обра-
тить внимание на площадь поражения, консистенцию, цвет
ткани легкого в этих участках.
8. Изучить экссудативную тканевую реакцию в легких при
туберкулезе. Описать микропрепарат "Экссудативная тканевая
реакция в легких при туберкулезе (казеозная пневмония) (ок-
раска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на ло-
кализацию и состав экссудата, морфологические признаки ка-
зеозного некроза.
9. Изучить сифилитическую гранулему (гумму) по микроско-
пической картине. Описать микропрепарат "Солитарная гумма
печени" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить вни-
мание на локализацию, клеточный состав, состояние цен-
тральной части и сосудов гранулемы.
10. Изучить сифилитический мезаортит по макроскопиче-
ской картине. Описать макропрепарат "Сифилитический меза-
ортит". Обратить внимание на локализацию поражения в аор-
те, периметр и толщину стенки аорты в поврежденном отделе,
характер поражения интимы.
11. Изучить сифилитический мезаортит по микроскопиче-
ской картине. Описать микропрепарат "Сифилитический мез-
аортит" (окраски гематоксилином и эозином, фукселином).
Обратить внимание на локализацию и клеточный состав ин-
фильтрата, состояние эластических волокон в стенке аорты и
очагах поражения.
12. Изучить лепрозную гранулему по микроскопической карти-
не. Изучить микропрепарат "Лепрозная гранулема" (окраски ге-
матоксилином и эозином, по Цилю—Нильсену). Обратить вни-
мание на локализацию и клеточный состав гранулемы, скопле-
ния возбудителя, выявляемого при окраске по Цилю—Нильсену.
145
13. Изучить риносклеромную гранулему по микроскопической
картине. Описать микропрепарат "Риносклеромная грануле-
ма" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание
на клеточный состав гранулемы.
ВОПРОСЫ
Выбрать один правильный ответ
1. Хроническое воспаление развивается в исходе острого вос-
паления'.
а) всегда (часто),
б) иногда (редко),
в) никогда.
Выбрать все правильные ответы
2. Больной умер в третичном периоде сифилиса от разрыва
аневризмы аорты. Выбрать верные положения'.
а) аневризма локализуется в брюшном отделе аорты,
б) интима аорты имеет вид шагреневой кожи,
в) развитие аневризмы связано с врожденным дефектом
эластических волокон,
г) эластические волокна разрушены трепонемой,
д) часто сопровождается развитием порока аортальных кла-
панов.
Выбрать все правильные ответы
3. В печени больного с третичным периодом сифилиса обнару-
жен характерный очаг воспаления. Выбрать верные положения'.
а) название очага — "гумма",
б) в центре очага казеозный некроз,
в) полностью рассасывается при выздоровлении,
г) локализуется только в печени,
д) в очаге полностью отсутствуют сосуды.
Выбрать все правильные ответы
4. Морфологические формы лепры'.
а) лепроматозная,
б) кожная,
в) легочная,
г) туберкулоидная,
д) генерализованная.
Выбрать один правильный ответ
5. Больному произведена резекция печени по поводу альвеокок-
коза. Все положения верны, за исключением'.
а) в печени плотный белесоватый узел ячеистого вида,
б) вокруг паразита возникло интерстициальное воспа-
ление,
в) вокруг паразита большое количество гигантских клеток
инородных тел,
г) вокруг узла капсула,
д) альвеококк обладает инфильтрирующим ростом.
146
Выбрать все правильные ответы
6. Признаки саркоидной гранулемы'.
а) эпителиоидные клетки,
б) астероидные тельца в гигантских клетках,
в) казеозный некроз в центре,
г) лимфоциты,
д) фибробласты,
е) гигантские многоядерные клетки Пирогова—Лангханса.
Выбрать все правильные ответы
7. Моноцитарное происхождение имеют следующие клетки
туберкулезной гранулемы.
а) эпителиоидные,
б) гигантские многоядерные Пирогова—Лангханса,
в) лимфоциты,
г) плазматические,
д) фибробласты.
Выбрать все правильные ответы
8. Виды гранулематозного воспаления в зависимости от па-
тогенеза'.
а) диффузное,
б) иммунное,
в) неиммунное.
Выбрать все правильные ответы
9. Больной перенес операцию пульмонэктомии по поводу рака
легкого. В культе бронха обнаружены воспаление и остатки
шовного материала. Характеристика воспаления'.
а) хроническое,
б) острое,
в) гранулематозное со специфическими признаками,
г) неиммунное гранулематозное,
д) гранулематозное вокруг инородного тела.
Выбрать все правильные ответы
10. Характеристика воспаления при милиарном туберкулезе
легких'.
а) хроническое,
б) острое,
в) гранулематозное со специфическими признаками,
г) неиммунное гранулематозное,
д) гранулематозное воспаление вокруг инородного тела.
Выбрать все правильные ответы
11. Признаки туберкулезной гранулемы.
а) эпителиоидные клетки,
б) астероидные тельца в гигантских клетках,
в) казеозный некроз в центре,
г) лимфоциты,
д) фибробласты,
е) гигантские многоядерные клетки Пирогова—Ланг-
ханса.
147
Выбрать все правильные ответы
12. Гранулемы с морфологической специфичностью'.
а) гумма,
б) эмпиема,
в) лепрома,
г) туберкул ом а.
Выбрать все правильные ответы
13. Признаки сифилитической гранулемы'.
а) наличие сосудов и коллагеновых волокон,
б) творожистый некроз, окруженный валом эпителиоидных
клеток,
в) большое количество плазматических клеток, фибробла-
стов,
г) гигантские клетки Пирогова—Лангханса, лимфоциты,
д) продуктивные васкулиты.
Выбрать один правильный ответ
14. Больной с сифилитическим мезаортитом умер от смер-
тельного кровотечения в связи с разрывом аневризмы аорты.
При патологоанатомическом исследовании обнаружено'.
а) грудной отдел аорты расширен, интима с множеством
изъязвлений,
б) грудной отдел аорты расширен, интима вида шагреневой
кожи,
в) брюшной отдел аорты расширен, интима с множеством
изъязвлений,
г) брюшной отдел аорты расширен, интима вида шагрене-
вой кожи.
Выбрать один правильный ответ
15. Механизм развития аневризмы аорты у больного с тре-
тичным периодом сифилиса'.
а) разрушение эластического каркаса вследствие высокого
давления в аорте,
б) разрушение эластического каркаса аорты вследствие
атеросклеротических изменений,
в) разрушение эластического каркаса аорты клетками
гуммы,
г) разрушение эластического каркаса аорты гуммозным ин-
фильтратом.
Выбрать все правильные ответы
16. Изменения vasa vasorum при сифилитическом мезаортите
характеризуются'..
а) ангионеогенезом,
б) продуктивными васкулитами,
в) лимфоидной инфильтрацией,
г) тромбоэндартериитами,
д) казеозным некрозом стенок сосудов.
Выбрать один правильный ответ
17. Гумма печени выглядит как'.
148
а) множество мелких желтых очагов,
б) один большой ячеистый очаг,
в) один большой плотный очаг,
г) несколько больших красных очагов,
д) один желеобразный желтый очаг.
Выбрать все правильные ответы
18. Солитарные гуммы наиболее часто локализуются в\
а) желудке и кишечнике,
б) печени,
в) аорте,
г) головном мозге,
д) коже.
Выбрать один правильный ответ
19. У больного при биопсии трахеи обнаружены гранулемы с
клетками Микулича. Заключение’.
а) туберкулез,
б) сифилис,
в) лепра,
г) риносклерома,
д) дифтерия.
Выбрать один правильный ответ
20. В биоптате кожи обнаружены гранулемы, содержащие
гигантские клетки Вирхова. Заключение’.
а) туберкулез,
б) сифилис,
в) лепра,
г) риносклерома,
д) дифтерия.
Выбрать все правильные ответы
21. Казеозный некроз в туберкулезной гранулеме является
следствием действия'.
а) токсинов,
б) протеаз,
в) ФНО,
г) активных форм кислорода,
д) ИЛ-1.
Выбрать все правильные ответы
22. Основные признаки хронического воспаления’.
а) длительное течение,
б) мононуклеарная инфильтрация ткани,
в) склеротические изменения в зоне воспаления,
г) вторичная альтерация в зоне воспаления,
д) преобладание экссудативной тканевой реакции.
Выбрать все правильные ответы
23. Морфологический эквивалент хронической сердечной не-
достаточности в результате хронического межуточного мио-
кардита’.
а) жировая дистрофия кардиомиоцитов,
149
б) крупноочаговый кардиосклероз,
в) диффузный мелкоочаговый кардиосклероз,
г) некроз кардиомиоцитов,
д) массивная инфильтрация стромы миокарда.
Выбрать один правильный ответ
24. Хроническое межуточное воспаление в легких приводит к
развитию'.
а) сотового легкого,
б) туберкулеза,
в) легкого курильщика,
г) антракоза.
Выбрать все правильные ответы
25. Исходы воспаления вокруг животных паразитов’.
а) альтерация,
б) экссудация,
в) инкапсуляция,
г) гиалиноз,
д) петрификация.
ОТВЕТЫ
1, б. Хроническое воспаление редко развивается в исходе
острого воспаления. В основном хроническое воспаление яв-
ляется следствием длительной персистенции в тканях возбу-
дителя в результате незавершенности фагоцитоза и несостоя-
тельности репаративных процессов, что часто сопровождается
реакциями гиперчувствительности П—IV типа и аутоиммун-
ными реакциями.
2, б, д. Сифилитическая аневризма — характерное прояв-
ление третичного периода сифилиса. Возникает как осложне-
ние сифилитического мезаортита, при котором в средней обо-
лочке аорты находят гуммозный инфильтрат, разрушающий
эластические волокна. Сифилитический мезаортит (и анев-
ризма) локализуется в восходящем отделе и дуге аорты в отли-
чие от атеросклеротической аневризмы, которая чаще всего
развивается в брюшном отделе аорты, где наиболее выражены
атеросклеротические изменения. Патогномоничным призна-
ком сифилитического мезаортита является характерный мор-
щинистый вид интимы, напоминающий шагреневую кожу.
Он связан с рубцеванием участков повреждения средней обо-
лочки и втяжениями интимы. Сифилитический мезаортит
часто сопровождается пороком аортальных клапанов.
3, а, б. Для третичного периода сифилиса характерно обра-
зование гранулем, которые называют гуммами. Гуммы —
крупные образования (до нескольких сантиметров в диа-
метре), центральная часть которых представлена зоной казе-
озного некроза. В клеточном инфильтрате преобладают лим-
фоидные и плазматические клетки, фибробласты, возможны
150
единичные (а не многочисленные) гигантские многоядерные
клетки Пирогова—Лангханса. В гумме в отличие от многих
других гранулем имеются многочисленные сосуды, которые
находятся в состоянии воспаления (продуктивного эндоваску-
лита).
4, а, г. Лепроматозная и туберкулоидная формы лепры раз-
личаются по характеру гранулематозного воспаления и про-
гнозу. При лепроматозной форме отмечаются диффузное гра-
нулематозное воспаление и худший прогноз, при
туберкулоидной — воспаление с формированием гранулем.
5, б. Пораженная альвеококком часть печени содержи!
плотный белесоватый узел ячеистого вида. По периферии уча-
стка поражения формируется соединительнотканная капсула.
Вокруг альвеококка (животный паразит) возникает продук-
тивное воспаление, но не интерстициальное, а гранулематоз-
ное, для которого характерно появление многочисленных кле-
ток инородных тел. Альвеококк обладает инфильтрирующим
ростом (распространяется в окружающие ткани), может про-
никать в кровеносные сосуды и с током крови в разные орга-
ны, в том числе в легкие.
6, а, б, г, д. Саркоидная гранулема характеризуется эпите-
лиоидными клетками, гигантскими многоядерными клетками
Пирогова—Лангханса с астероидными тельцами в цитоплазме,
лимфоцитами, фибробластами на периферии, придающими
гранулеме четкие контуры. Некроз (в том числе казеозный)
нехарактерен для саркоидной гранулемы.
7, а, б. При гранулематозном воспалении имеется транс-
формация моноцита в очаге воспаления в макрофаг, эпите-
лиоидную клетку, гигантские многоядерные клетки.
8, б, в. По патогенезу различают иммунные и неиммунные
гранулемы.
9, а, г, д. У больного появилось гранулематозное воспале-
ние вокруг инородного тела — шовного материала, которое
является разновидностью хронического гранулематозного вос-
паления с неиммунным патогенезом.
10, а, в. При милиарном туберкулезе легких развивается
хроническое инфекционное иммунное гранулематозное вос-
паление со специфическими признаками.
11, а, в, г, е. Туберкулезная гранулема имеет в центре казе-
озный некроз, окруженный валом эпителиоидных клеток,
лимфоцитами, гигантскими многоядерными клетками Пиро-
гова-Лангханса.
12, а, в. Некоторые гранулемы инфекционной этиологии
обладают относительной морфологической специфичностью.
Образование их связано со специфическими возбудителями:
микобактериями лепры — лепрома, бледной трепонемой —
сифилитическая гранулема или гумма.
13, а, в, г, д. В центре сифилитической гранулемы опреде-
151
ляется казеозный (творожистый) некроз, который окружен
плазматическими клетками, лимфоцитами, фибробластами,
единичными гигантскими клетками Пирогова—Лангханса. В
гранулеме встречаются сосуды (продуктивный эндоваскулит)
и коллагеновые волокна.
14, б. При сифилитическом мезаортите аневризма локали-
зуется в грудном отделе аорты, интима имеет вид шагреневой
кожи или коры дерева.
15, г. Аневризма грудного отдела аорты является типичным
осложнением сифилитического мезаортита и развивается из-
за разрушения эластического каркаса аорты протеазами, вы-
деляемыми клетками гуммозного инфильтрата.
16, б, в. Поражение vasa vasorum при сифилитическом ме-
заортите происходит в результате гуммозной инфильтрации
аорты, для которой нехарактерно развитие казеозного некро-
за. Все другие перечисленные изменения в сосудах отражают
иммунный ответ макроорганизма на внедрение спирохеты в
клетки эндотелия путем взаимодействия с фибронектином и
рецепторами на эндотелиальных клетках.
17, д. Гумма печени, как правило, одна и большая (дости-
гает размеров куриного яйца). При разрезе из узла выделяется
желеобразная масса желтого цвета.
18, б, г. Гумма может возникнуть в любом органе в третич-
ном периоде сифилиса, однако чаще всего в печени и голов-
ном мозге. В аорте развивается гуммозный инфильтрат.
19, г. Клетки Микулича обнаруживаются в гранулемах при
риносклероме.
20, в. Гигантские клетки Вирхова выявляются при лепре.
21, б, в, г. Казеозный некроз в гранулеме — это вторичная
альтерация ткани в зоне воспаления за счет секреции акти-
вированными макрофагами ряда факторов, основными из ко-
торых являются протеазы, активные формы кислорода и
ФИО.
22, а, б, в, г. Основными признаками хронического воспа-
ления служат длительное течение, мононуклеарный характер
инфильтрата, вторичная альтерация ткани и склеротические
изменения в зоне воспаления.
23, а, в. В исходе межуточного миокардита развивается
диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Со временем он
может закончиться хронической сердечной недостаточностью,
для которой характерна жировая дистрофия миокардиоцитов.
24, а. Речь идет о заболевании из группы интерстициаль-
ных болезней легких. Сотовое легкое — крайняя степень фиб-
роза легких с нарушением его структуры; в клинике проявля-
ется в виде тяжелой легочно-сердечной недостаточности.
25, в, г, д. Воспаление вокруг животных паразитов может
заканчиваться интоксикацией, гиалинозом и петрификацией
очага поражения.
152
Глава 7
ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ
ПРОЦЕССЫ. РЕАКЦИИ
ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ.
АУТОИММУННЫЕ БОЛЕЗНИ.
ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ
СОСТОЯНИЯ. АМИЛОИДОЗ
Различают 4 основных типа патологических состояний им-
мунной системы: 1) реакции гиперчувствительности, которые
представляют собой иммунологическое повреждение тканей;
2) аутоиммунные болезни, являющиеся иммунными реакция-
ми, направленными против собственного организма; 3) син-
дромы иммунного дефицита, возникающие вследствие врож-
денного или приобретенного дефекта нормального иммунного
ответа; 4) амилоидоз.
Иммунное повреждение тканей
(реакции гиперчувствительности)
Контакт организма с антигеном приводит к развитию не
только защитного иммунного ответа, но и реакций, повреж-
дающих ткани.
Реакции гиперчувствительности могут быть инициированы
взаимодействием антигена с антителом или клеточными им-
мунными механизмами. Иммунные реакции, повреждающие
ткани, могут быть связаны не только с экзогенными, но и эн-
догенными антигенами.
I тип реакций гиперчувствительности (анафилактический
тип) может быть местным или системным. Системная реакция
возникает в ответ на внутривенное введение антигена, к кото-
рому организм хозяина был предварительно сенсибилизиро-
ван. Местные реакции зависят от места проникновения анти-
гена и проявляются в ограниченном отеке кожи (кожная ал-
лергия, крапивница), выделениях из носа и конъюнктив (ал-
лергический ринит и конъюнктивит), сенной лихорадке,
бронхиальной астме или' аллергическом гастроэнтерите (пи-
щевая аллергия). Развитие реакций гиперчувствительности I
типа у человека обеспечивает IgE. lgE-антитела, образованные
в ответ на аллерген, атакуют тучные клетки и базофилы, обла-
дающие высокочувствительными Fc-рецепторами. При по-
вторном контакте тучных клеток и базофилов, сенсибилизи-
рованных цитофильными IgE-антителами, со специфическим
антигеном происходит выброс медиаторов, ответственных за
клинические проявления.
153
Системная анафилаксия развивается после введе-
ния гетерологичных белков, например антисывороток, гормо-
нов, ферментов, полисахаридов и некоторых лекарств, напри-
мер пенициллина. Тяжесть состояния зависит от уровня пред-
варительной сенсибилизации. При патологическом исследова-
нии у одних больных обнаруживают отек и кровоизлияния в
легких, у других — острую эмфизему легких с дилатацией пра-
вого желудочка сердца.
Местная анафилаксия. Иногда это состояние назы-
вают атопической аллергией. Около 10 % населения страдает
от местной анафилаксии, возникающей в ответ на попадание
в организм аллергенов: пыльцы растений, перхоти животных,
домашней пыли и т. п. К заболеваниям, в основе которых ле-
жит местная анафилаксия, относят крапивницу, ангионевро-
тический отек, аллергический ринит (сенную лихорадку) и
некоторые формы астмы. Существует семейная предрасполо-
женность к аллергии этого типа.
II тип реакций гиперчувствительности. При II типе реакции
гиперчувствительности появляются антитела, направленные
против собственных тканей, выступающих в роли антигенов.
Известны три антителозависимых механизма развития реакций
этого типа.
Комплементзависимые реакции. Существуют
два механизма, с помощью которых антитело и комплемент
могут вызывать гиперчувствительность II типа: прямой лизис и
опсонизация. В первом случае антитело (IgM или IgG) реагиру-
ет с антигеном на поверхности клетки, обусловливая актива-
цию системы комплемента. Это приводит в действие мембра-
ноатакующий комплекс (МАК), который нарушает целост-
ность мембраны, "продырявливая" липидный слой. Во втором
случае клетки фагоцитируются после фиксации антитела или
СЗЬ-компонента комплемента к поверхности клетки (опсони-
зация). При данном варианте гиперчувствительности II типа в
качестве мишени чаще всего выступают клетки крови (эрит-
роциты, лейкоциты и тромбоциты), но антитела могут быть
направлены также против внеклеточных структур, например
против гломерулярной базальной мембраны.
Антителозависимая клеточная цитотоксич-
ность не сопровождается фиксацией комплемента, однако
вызывает кооперацию лейкоцитов. Клетки-мишени, покры-
тые IgG-антителами в низких концентрациях, уничтожаются
несенсибилизированными клетками, обладающими Fc-рецеп-
торами. Эти клетки связывают клетки-мишени с помощью ре-
цепторов для Fc-фрагмента IgG, а лизис клеток происходит
без фагоцитоза. В таком виде цитотоксичности участвуют мо-
ноциты, нейтрофилы, эозинофилы и NK-клетки.
А нтител оопосредованная дисфункция кле-
ток. В некоторых случаях антитела, направленные против
154
рецепторов на поверхности клеток, нарушают их функциони-
рование, не вызывая повреждения клеток или развития воспа-
ления. Например, при миастении антитела вступают в реак-
цию с ацетилхолиновыми рецепторами в двигательных конце-
вых пластинках скелетных мышц, повреждая нервно-мышеч-
ную передачу и вызывая таким образом мышечную слабость.
Ш тип реакций гиперчувствительности (связанный с иммун-
ными комплексами). Развитие реакций гиперчувствительности
III типа связано с комплексами антиген—антитело, образую-
щимися в результате связывания антигена с антителом в кро-
веносном русле (циркулирующие иммунные комплексы) или
вне сосудов (иммунные комплексы in situ). Циркулирующие им-
мунные комплексы вызывают повреждение при попадании в
стенку кровеносных сосудов или фильтрующие структуры
(гломерулярный фильтр в почках).
Известны два типа иммунокомплексных повреждении, кото-
рые возникают при поступлении в организм экзогенного ан-
тигена (чужеродный белок, бактерия, вирус) и при образова-
нии антител против собственных антигенов. Заболевания,
обусловленные иммунными комплексами, могут быть генера-
лизованными, если иммунные комплексы образуются в крови
и оседают во многих органах, либо связанными с отдельными
органами, такими как почки (гломерулонефрит), суставы
(артрит) или мелкие кровеносные сосуды кожи (местная реак-
ция Артюса).
Системная иммунокомплексная болезнь.
Одной из ее разновидностей является острая сывороточная бо-
лезнь, возникающая в результате многократного введения
больших доз чужеродной сыворотки крови, используемой для
пассивной иммунизации.
Патогенез системной иммунокомплексной болезни скла-
дывается из трех фаз: образование в крови комплексов анти-
ген-антитело; осаждение иммунных комплексов в различных
тканях; воспалительная реакция. Первая фаза начинается с
попадания антигена в кровь и продукции антител. Приблизи-
тельно через 5 дней после введения сыворотки образуются ан-
титела против ее компонентов, которые, еще находясь в кро-
вотоке, формируют комплексы антиген—антитело. Во вторую
фазу эти комплексы оседают в различных тканях. На это оса-
ждение влияют следующие факторы: заряд иммунных ком-
плексов (анионный против катионного), валентность антиге-
на, авидность (степень сродства антител к антигену) антитела,
аффинность (родство) антигена к компонентам различных
тканей, трехмерная структура комплексов (решетка) и гемоди-
намические факторы. Чаще всего иммунные комплексы осе-
дают в почечных клубочках, суставах, коже, сердце, серозных
оболочках и мелких кровеносных сосудах. Для того чтобы эти
комплексы покинули систему кровообращения и осели в тка-
155
нях, необходимо увеличение проницаемости сосудистого рус-
ла. Как только комплексы осядут в тканях, они инициируют
острую воспалительную реакцию.
В третью фазу (приблизительно через 10 дней после введе-
ния антигена) наблюдаются клинические проявления болез-
ни, такие как лихорадка, крапивница, артралгии, увеличение
лимфатических узлов и протеинурия. Вслед за осаждением
иммунных комплексов происходит активация системы ком-
племента с образованием ее биологически активных компо-
нентов. Такая активация сопровождается провоспалительны-
ми эффектами. Фагоцитоз комплексов антиген—антитело
лейкоцитами приводит к выбросу или образованию различ-
ных дополнительных про воспалительных веществ, включая
простагландины, сосудорасширяющие белки и хемотаксиче-
ские вещества. В результате развиваются васкулит, гломеруло-
нефрит, артрит и т. п.
В морфологической картине иммунокомплексного повреж-
дения доминирует острый некротизирующий васкулит. Напри-
мер, для пораженных клубочков почек характерны гиперкле-
точность (большое количество клеток) в результате набухания
и пролиферации эндотелиальных и мезангиальных клеток, а
также инфильтрация нейтрофилами и моноцитами. При им-
мунофлюоресцентной микроскопии иммунные комплексы вид-
ны в виде гранулярных депозитов иммуноглобулина и ком-
племента, а под электронным микроскопом — в виде электрон-
но-плотных отложений (депозитов) вдоль гломерулярной ба-
зальной мембраны.
Хроническая сывороточная болезнь возникает при повторном
или продолжительном контакте с антигеном. Постоянная ан-
тигенемия необходима для развития хронической иммуноком-
плексной болезни, так как иммунные комплексы чаще всего
оседают в сосудистом русле. Например, системная красная
волчанка связана с долгим сохранением (персистенцией) ау-
тоантигенов. Часто, однако, несмотря на наличие характер-
ных морфологических изменений и других признаков, свиде-
тельствующих о развитии иммунокомплексной болезни, анти-
ген остается неизвестным. Такая ситуация характерна для рев-
матоидного артрита, узелкового периартериита, мембранозной
нефропатии и некоторых васкулитов.
Местная иммунокомплексная болезнь (реак-
ция Артюса) выражается в местном некрозе ткани, возникаю-
щем вследствие острого иммунокомплексного васкулита. Этот
процесс можно вызвать в эксперименте путем внутрикожного
введения антигена иммунному животному, которое уже имеет
циркулирующие антитела против антигена. Из-за избытка ан-
тител при попадании антигена в стенку сосудов образуются
крупные иммунные комплексы, которые вызывают воспали-
тельную реакцию. Реакция Артюса развивается в течение не-
156
скольких часов и достигает пика через 4—10 ч после инъек-
ции, когда появляется зона видимого отека с кровоизлияния-
ми. При иммунофлюоресцентной микроскопии удается выявить
комплемент, иммуноглобулины и фибриноген, осажденные в
стенках сосудов. При светооптическом исследовании описыва-
ют фибриноидный некроз сосудов. Разрыв сосудов приводит
к местным кровоизлияниям, но чаще всего наблюдается тром-
боз, способствующий развитию местных ишемических повре-
ждений.
IV тип гиперчувствительности (клеточно-опосредованный).
Эти реакции вызывают специфически сенсибилизированные
Т-лимфоциты. IV тип включает в себя классические замедлен-
ные реакции гиперчувствительности, вызываемые CD4
Т-клетками, и прямую клеточную цитотоксичность, опосредо-
ванную CD8+ Т-клетками. Это основной тип иммунного отве-
та на различные внутриклеточные инфекционные агенты,
особенно микобактерии туберкулеза, а также на многие виру-
сы, грибы, простейшие и паразиты. Другими примерами слу-
жат контактная кожная чувствительность к химическим веще-
ствам и реакция отторжения. Описаны два варианта реакций
гиперчувствительности IV типа.
Гиперчувстви тельность замедленного типа
( Г 3 Т). Примером служит реакция на внутрикожно введен-
ный туберкулин — компонент из стенок микобактерий тубер-
кулеза. У сенсибилизированного человека через 8—12 ч воз-
никают покраснение и уплотнение в месте введения, а пик
реакции наступает через 24—72 ч. У сильно сенсибилизиро-
ванных больных в зоне инъекции развивается некроз. Свето-
оптически ГЗТ характеризуется накоплением мононуклеарных
клеток в подкожной ткани и дерме (преимущественно вокруг
мелких вен и венул) с появлением характерных периваскуляр-
ных манжеток. Увеличение сосудистой проницаемости связа-
но с образованием пор между эндотелиальными клетками.
Выход белков плазмы за пределы сосудистого русла увеличи-
вает отек дермы и сопровождается оседанием фибрина в ин-
терстипии. В участках повреждения преобладают CD4
Т-клетки.
При персистенции антигена макрофаги трансформируются
в эпителиоидные клетки, окруженные валом из лимфоцитов, —
формируется гранулема. Такой вид воспаления характерен для
IV типа гиперчувствительности и называется гранулематозным
воспалением.
Цитотоксичность, опосредованная Т-лим-
фоцитами. При этом состоянии сенсибилизированные
CD8+ Т-клетки уничтожают клетки-мишени, которые являют-
ся носителями антигена (цитотоксические лимфоциты —
CTL). Т-клетки, реагирующие на антигены гистосовместимо-
сти, фиксированные на поверхности клеток, играют важную
157
роль в отторжении трансплантата. Они также участвуют в за-
щите от вирусных инфекций. В клетках, пораженных виру-
сом, вирусные пептиды связываются с молекулами I класса
главного комплекса гистосовместимости (ГКГС) и в виде
комплексов транспортируются к поверхности клетки. Этот
комплекс распознается цитотоксическими CD8+ Т-клетками.
Лизис зараженных клеток завершается до репликации вируса,
что приводит к уничтожению последнего. Полагают, что мно-
гие опухолевые антигены представлены на поверхности кле-
ток, a CTL участвуют в противоопухолевом иммунитете.
Отторжение трансплантата. Реакция отторжения транс-
плантата связана с распознаванием хозяином пересаженной
ткани как чужеродной. Антигенами, ответственными за оттор-
жение, являются антигены HLA. Отторжение трансплантата —
сложный процесс, во время которого имеют значение как
клеточный иммунитет, так и циркулирующие антитела.
Аутоиммунные болезни
Причиной некоторых заболеваний человека является раз-
витие иммунной реакции, направленной против собственных
антигенов.
Различают три основных признака аутоиммунных заболева-
ний: 1) наличие аутоиммунной реакции; 2) наличие клиниче-
ских и экспериментальных данных о том, что такая реакция
не вторична к повреждению ткани, а имеет первичное патоге-
нетическое значение; 3) отсутствие иных определенных при-
чин болезни. Встречаются аутоиммунные болезни, при кото-
рых действие аутоантител направлено против единственного
органа или ткани и в результате развивается местное повреж-
дение. Например, при тиреоидите Хаши мото антитела абсо-
лютно специфичны для щитовидной железы. При системной
красной волчанке аутоантитела реагируют с составными час-
тями ядер различных клеток. При синдроме Гудпасчера анти-
тела против базальной мембраны легких и почек вызывают
повреждения только в этих органах. Патологическая анатомия
отдельных аутоиммунных болезней будет рассмотрена в гла-
вах, посвященных болезням соответствующих органов или
систем органов.
Иммунодефицитные состояния
Все иммунодефициты делят на первичные, которые почти
всегда детерминированы генетически, и вторичные, связанные
с осложнениями инфекционных заболеваний, нарушенным
всасыванием, старением, побочными эффектами иммуносу-
прессии, облучением, химиотерапией, другими аутоиммунны-
ми болезнями.
158
Первичные иммунодефициты — генетически детерминиро-
ванные заболевания поражают специфический иммунитет (гу-
моральный и клеточный) или неспецифические механизмы
защиты хозяина, обусловленные комплементом и клетками
(фагоцитами или естественными киллерами). Хотя большин-
ство иммунодефицитов встречается довольно редко, некото-
рые из них, например дефицит IgA, довольно распространены
(особенно у детей). Обычно первичные иммунодефициты
проявляются у детей в возрастном интервале между 6 мес и 2
годами повышенной чувствительностью к инфекционным за-
болеваниям.
Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Возбу-
дителем СПИДа служит вирус иммунодефицита человека
(ВИЧ) — ретровирус, относящийся к семейству лентивирусов.
Существуют две основных мишени для ВИЧ: иммунная систе-
ма и центральная нервная система. Иммунопатогенез СПИДа
характеризуется развитием глубокой иммунодепрессии, что
связано главным образом с выраженным уменьшением коли-
чества CD4+ Т-клеток.
В покоящихся Т-лимфоцитах вирус и провирусная ДНК
могут оставаться в цитоплазме в линейной эписомальной
форме. В делящихся Т-лимфоцитах провирусная ДНК входит
в ядро, а затем интегрируется в геном хозяина. Затем прови-
рус может оставаться в хромосоме в течение ряда месяцев и
лет, и с этих пор инфекция может стать латентной. Наоборот,
провирусная ДНК может быть транскрибирована с образова-
нием полноценных вирусных частиц, которые отпочковыва-
ются от клеточной мембраны. Инфекция, связанная с интен-
сивным отпочкованием вируса, ведет к гибели клетки. Ини-
циация транскрипции провирусной ДНК происходит под
влиянием антигенов или цитокинов.
Кроме гибели инфицированных CD4+ Т-клеток, существу-
ют и другие непрямые механизмы развития заболевания. Во-
первых, снижается число незрелых предшественников CD4+
Т-клеток, что связано с их прямым инфицированием в тиму-
се, а также инфицированием клеток, секретирующих цитоки-
ны, необходимые для дифференцировки CD4+ Т-клеток. Во-
вторых, инфицированные и неинфицированные клетки сли-
ваются, при этом образуется синцитий (гигантские клетки),
происходит аутоиммунная деструкция как инфицированных,
так и неинфицированных CD4+ Т-клеток. Поскольку многие
больные имеют циркулирующие антитела к gp!20, клетки, не-
сущие на поверхности gp!20, могут быть разрушены. Умень-
шение количества CD4+ Т-клеток вызывает изменение соот-
ношения CD4/CD8 в периферической крови.
Инфицирование моноцитов и макрофагов исключительно
важно для патогенеза СПИДа. Как и Т-лимфоциты, большин-
ство макрофагов, инфицированных ВИЧ, образовано в тка-
159
нях, а не в периферической крови. Многие макрофаги экс-
прессируют малые количества CD4, а вирус может инфициро-
вать эти клетки. Кроме того, вирус может проникать в макро-
фаги с помощью фагоцитоза или эндоцитоза его частиц, по-
крытых антителами, либо с помощью Fc-рецепторов. Инфи-
цированные макрофаги отпочковывают относительно неболь-
шие количества вируса, но эти клетки содержат много вирус-
ных частиц, расположенных исключительно во внутриклеточ-
ных вакуолях. Несмотря на тот факт, что в макрофагах воз-
можна репликация вируса, в отличие от CD4+ Т-клеток они
совершенно резистентны к цитоплазматическому действию
вируса.
Инфицирование макрофагов приводит к тому, что моноци-
ты и макрофаги превращаются в настоящую "фабрику" по
производству вирусов и резервуар для их хранения. Кроме то-
го, макрофаги способны транспортировать вирус по всему те-
лу, особенно в нервную систему. В отличие от тканевых мак-
рофагов количество моноцитов в кровотоке уменьшается. Од-
новременно снижаются противомикробная активность, хемо-
таксис, секреция ИЛ-1 и ФНОа, способность представлять
антигены Т-лимфоцитам. Важным резервуаром вируса служат
и дендритические клетки лимфатических узлов.
Таким образом, CD4+ Т-клетки, макрофаги и дендритиче-
ские клетки, а не клетки крови являются главными резервуа-
рами вируса. У больных СПИДом значительно повреждаются
функции В-лимфоцитов. Так, возникают гипергаммаглобули-
немия и циркулирующие иммунные комплексы, связанные с
поликлональной активацией В-клеток. Среди причин этого
феномена называют инфицирование В-лимфоцитов цитомега-
ловирусом и вирусом Эпштейна—Барр, каждый из которых
является поликлональным активатором В-клеток. Gpl20 сам
по себе может вызывать рост и дифференцировку В-лимфо-
цитов, а инфицированные ВИЧ макрофаги продуцируют по-
вышенные количества ИЛ-6, который способствует активации
В-лимфоцитов. Несмотря на наличие спонтанно активирован-
ных В-клеток, у больных СПИДом не может поддерживаться
антительный ответ на новый антиген, поэтому такие больные
подвержены диссеминированным инфекциям, вызванным ин-
капсулированными бактериями.
Макрофаги и микроглия (клетки, относящиеся к моноци-
там и макрофагам) являются основными типами клеток мозга,
которые инфицируются ВИЧ. Инфицированные макрофаги
продуцируют растворимые факторы (например, ИЛ-1 и
gpl20), которые могут быть токсичными для нейронов или на-
рушать их функции без прямой токсичности.
Течение синдрома приобретенного иммунодефицита склады-
вается из трех фаз, отражающих динамику взаимодействия
вируса с хозяином: ранней острой фазы; средней хронической
160
фазы; финальной кризисной фазы. В раннюю фазу развивается
первоначальный ответ иммунокомпетентного организма на
вирус. Эта фаза характеризуется высоким уровнем образова-
ния вируса, виремией и распространенным обсеменением
лимфоидной ткани. В данный период, однако, инфекция кон-
тролируется с помощью антивирусного иммунного ответа.
Хроническая фаза представляет собой период относительного
сдерживания размножения вируса. Иммунная система интакт-
на, однако наблюдается слабая репликация вируса (преиму-
щественно в лимфоидной ткани). Эта фаза может продол-
жаться несколько лет. Финальная фаза характеризуется нару-
шением защитных механизмов организма хозяина и безудерж-
ной репликацией вируса. Снижается содержание CD4+
Т-клеток. После "неустойчивого" периода развиваются тяже-
лые оппортунистические инфекции, вторичные опухоли, при-
знаки неврологического заболевания.
Амилоидоз
Амилоид представляет собой белок, который откладывает-
ся между клетками в различных тканях и органах. Распознава-
ние белка в клинике зависит исключительно от обнаружения
его в биоптатах. При светооптическом исследовании с исполь-
зованием традиционных окрасок амилоид выглядит как
аморфное, эозинофильное, гиалиноподобное межклеточное
вещество, в результате прогрессирующего накопления и дав-
ления которого развивается атрофия клеток. Для того чтобы
отличить амилоид от других депозитов (коллаген, фибрин),
используют ряд гистохимических методов, например окраску
конго красным. В поляризационном микроскопе амилоид зеле-
новатого цвета, дает двойное лучепреломление.
Несмотря на то что все депозиты имеют одинаковый вид и
тинкториальные свойства, химически амилоид неоднороден.
Различают две основные и несколько малых биохимических
форм. Они образуются с участием разных патогенетических
механизмов. Видимо, амилоидоз представляет собой группу
заболеваний, основным признаком которой служит отложение
похожих веществ белкового строения.
В электронном микроскопе амилоид состоит из неветвящих-
ся фибрилл длиной около 7,5—10,0 нм (F-компонент). Эта
структура одинакова при всех видах амилоидоза. При кри-
сталлографии и инфракрасной спектроскопии обнаружено ха-
рактерное складчатое строение оболочки. Такая особенность
строения и объясняет появление двойного лучепреломления.
Кроме того, в меньших количествах выявлен и второй компо-
нент (Р), который имеет пентагональное строение.
Приблизительно 95 % амилоида состоит из фибриллярного
белка, остальные 5 % — из гликопротеинового Р-компонента.
161
Среди 15 различных биохимических вариантов амилоидного
белка выделены два основных: амилоид из легких цепей (AL),
который продуцируют плазматические клетки (иммуноциты),
он содержит легкие цепи иммуноглобулина; связанный амило-
ид (АА) — уникальный неиммуноглобулиновый белок, синте-
зирующийся в печени.
В депозитах амилоида обнаруживают и другие белки. Транс-
тиретин — нормальный белок сыворотки крови, который
связывает и транспортирует тироксин и ретинол. Мутантная
форма транстиретина (и его фрагменты) выявляются при ге-
нетически детерминированных заболеваниях, которые назы-
вают семейной амилоидной полинейропатией. Амилоидный
транстиретин (ATTR) отличается от нормального транстире-
тина единственным аминокислотным остатком в молекуле.
р2~Амилоид — пептид, составляющий ядро мозговых бля-
шек при болезни Альцгеймера. Он формируется из наиболее
крупных трансмембранных гликопротеинов, так называемых
белковых предшественников амилоида (АРР). Встречаются
также депозиты амилоида, образованные из разных предшест-
венников, таких как гормоны (прокальцитонин) и кератин.
P-компонент отличается от амилоидных фибрилл, но тесно
с ними связан при веек формах амилоидоза. Он обладает
структурной гомологией с С-реактивным белком. Сывороточ-
ный P-компонент обладает сродством к фибриллам амилоида
и необходим для образования депозитов в тканях.
Классификация амилоидоза основана на химическом строе-
нии молекулы амилоида (AL, АА, ATTR) и клинических син-
дромах. Амилоидоз может быть системным (генерализованным) с
поражением нескольких систем органов или местным, когда
депозиты обнаруживают только в одном органе. Системный
(генерализованный) амилоидоз бывает первичным, если он
связан с дискразией иммунопитов, или вторичным, когда воз-
никает как осложнение хронического воспаления или дест-
руктивных процессов в тканях. Врожденный (семейный) ами-
лоидоз входит в отдельную гетерогенную группу.
Дискразия иммуноцитов с амилоидозом (первичный амилои-
доз) — тип амилоидоза обычно системный, характеризуется
наличием AL-амилоидом и составляет около 75 % всех ами-
лоидозов. В основе амилоидоза этого типа лежит развитие
дискразии плазматических клеток. Он встречается у больных с
множественной миеломой, для которой характерны остеоли-
тические повреждения скелета. Необходимым, хотя и недоста-
точным, условием развития амилоидоза является наличие бел-
ка Бенс-Джонса, имеющего в молекуле только легкие цепи.
Реактивный системный амилоидоз. Для амилоидоза этого
вида характерно образование АА-амилоида. Его еще называют
вторичным амилоидозом, так как он связан с хроническим
воспалением, сопровождающимся разрушением тканей. Ами-
162
лоидоз встречается при туберкулезе, бронхоэктатической бо-
лезни, хроническом остеомиелите. Чаще всего реактивный
системный амилоидоз осложняет течение ревматоидного арт-
рита и других заболеваний соединительной ткани, таких как
анкилозирующий спондилит, воспалительные заболевания
кишечника (особенно региональный энтерит и язвенный ко-
лит). Амилоидоз развивается приблизительно у 3 % больных
ревматоидным артритом.
Амилоидоз, связанный с гемодиализом возникает после дли-
тельного гемодиализа, проводимого в связи с почечной недос-
таточностью, и вследствие выпадения р2“микРогл°булина. По-
следний обнаруживается в больших количествах в сыворотке
крови у больных с патологией почек, так как не фильтруется
через диализные мембраны. Примерно у 70 % больных выяв-
ляют депозиты амилоида в синовии суставов и сухожилиях.
Врожденный семейный амилоидоз — относительно редкое
заболевание, которое встречается в определенных географиче-
ских районах. Наиболее полно исследован аутосомно-рецес-
сивный вариант семейного амилоидоза, который называют се-
мейной средиземноморской лихорадкой. Он характеризуется при-
ступами лихорадки, сопровождающимися воспалением сероз-
ных оболочек, включая брюшину, плевру и синовиальные
оболочки. При этом заболевании амилоид представлен АА-ва-
риантом.
В отличие от аутосомно-рецессивного варианта аутосомно-
доминантный семейный амилоидоз характеризуется выпадени-
ем амилоида преимущественно в периферических нервах. При
всех этих заболеваниях фибриллы амилоида состоят из ATTR.
Локализованный амилоидоз. Депозиты амилоида обычно
бывают в виде узелков, выявляемых только микроскопически
и, как правило, только в одном органе. Опухолеподобные де-
позиты амилоида чаще всего встречаются в легких, гортани,
коже, мочевом пузыре, языке и около глаз. Нередко на пери-
ферии амилоидных масс находят инфильтрацию лимфоцита-
ми и плазматическими клетками, которую расценивают как
ответ на выпадение амилоида. В некоторых случаях амилоид
состоит из AL-белка и имеет иммуноцитарное происхождение.
Эндокринный амилоидоз. Микроскопические депозиты
амилоида иногда обнаруживают в некоторых эндокринных
опухолях, таких как медуллярная карцинома, опухоли остров-
ков поджелудочной железы, феохромоцитома, низкодиффе-
ренцированные карциномы желудка, а также в панкреатиче-
ских островках (островках Лангерганса) при II типе сахарного
диабета. В этих случаях амилоидогенные белки образуются из
полипептидных гормонов, например амилоидный полипептид
панкреатических островков (IAPP).
Амилоид старения. При старении встречаются два вида
амилоидных депозитов. Старческий сердечный амилоидоз ха-
163
растеризуется выпадением амилоида в сердце престарелых
больных (обычно на 8—9-м десятке лет жизни). Он встречает-
ся в двух формах: выпадение транстиретина, повреждающего
желудочки, или выпадение атриального натрийуретического
пептида, повреждающего предсердие. Заболевание обычно те-
чет бессимптомно, но может вызывать тяжелые нарушения
сердечной деятельности. Одновременно выявляют депозиты
амилоида в легких, поджелудочной железе и селезенке. Это
позволяет предполагать, что старческий амилоидоз является
системным заболеванием.
Старческий церебральный амилоидоз развивается в результа-
те отложений депозитов АВ2-белка в мозговые кровеносные
сосуды и бляшки у лиц с болезнью Альцгеймера.
Хотя предшественники двух основных амилоидных белков
идентифицированы, некоторые аспекты их происхождения еще
неясны. При реактивном системном амилоидозе имеют значе-
ние длительное разрушение тканей и воспаление, которые
приводят к повышению уровня сывороточного АА (SAA) в
сыворотке крови. Увеличенное количество SAA характерно
для воспаления, но в большинстве случаев не приводит к
амилоидозу. Во-первых, SAA в норме разрушается до конеч-
ных растворимых продуктов под действием ферментов моно-
цитов. Те больные, у которых развивается амилоидоз, видимо,
имеют дефект этого фермента, что приводит к неполному раз-
рушению SAA, и таким образом формируется нерастворимая
молекула АА. Наоборот, генетически детерминированные
структурные аномалии в молекуле SAA сами по себе вызыва-
ют ее резистентность к разрушению моноцитами. При имму-
ноцитарной дискразии обнаружен излишек легких цепей мо-
лекул иммуноглобулинов, а амилоид может образовываться в
результате протеолиза этих цепей. В свою очередь неполно-
ценная деградация приводит к формированию легких цепей,
резистентных к полному протеолизу.
При семейном амилоидозе выпадение транстиретина в ви-
де амилоидных фибрилл не является следствием гиперпродук-
ции транстиретинов. Полагают, что генетически детермини-
рованные повреждения структуры "подталкивают" к образова-
нию транстиретинов, "склонных" к аномальной агрегации и
протеолизу.
Клетки, участвующие в превращении белков-предшествен-
ников в фибриллы, охарактеризованы не полностью, но ос-
новными кандидатами на выполнение этих функций являют-
ся макрофаги.
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Макропрепаратъг. большая пестрая почка, зоб Хашимото, амилои-
доз селезенки.
164
Микро препараты', биоптат бронха при бронхиальной астме (окра-
ска гематоксилином и эозином), волчаночный нефрит (окраска гема-
токсилином и эозином), вирусный хронический активный гепатит
(окраска гематоксилином и эозином), лепрозная гранулема (окраски
гематоксилином и эозином, по Цилю—Нильсену), вилочковая желе-
за при миастении (окраска гематоксилином и эозином), зоб Хаши-
мото (окраска гематоксилином и эозином), амилоидоз селезенки
(окраски гематоксилином и эозином, конго красным).
Электронограммы'. клеточный цитолиз при хроническом вирусном
гепатите В, фибриноидный некроз.
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
1. Изучить реакцию гиперчувствительности I типа по мик-
роскопической картине. Описать микропрепарат ’’Биоптат
бронха при бронхиальной астме" (окраска гематоксилином и
эозином). Обратить внимание на кровенаполнение и прони-
цаемость сосудов слизистой оболочки, базальную мембрану
эпителия, слизистые железы, состав и локализацию клеточно-
го инфильтрата, содержимое бронха.
2. Изучить реакцию гиперчувствительности II типа по мак-
роскопической картине. Описать макропрепарат "Большая пе-
страя почка". Обратить внимание на размеры, консистенцию,
цвет поверхности почки и на разрезе.
3. Изучить реакцию гиперчувствительности III типа по мик-
роскопической картине. Описать микропрепарат "Волчаночный
нефрит" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить вни-
мание на некроз сосудистых петель клубочков, толщину ба-
зальных мембран капилляров, тромбы в просвете некоторых
капилляров, изменения ядер клеток.
4. Изучить фибриноидный некроз с помощью электронной
микроскопии. Описать электронограмму "Фибриноидный нек-
роз". Обратить внимание на состояние коллагеновых фиб-
рилл, скопление фибрина в зоне некроза.
5. Изучить реакцию гиперчувствительности IV типа по мик-
роскопической картине. Описать микропрепарат "Вирусный
хронический активный гепатит" (окраска гематоксилином и
эозином). Обратить внимание на толщину портальных трак-
тов, локализацию и клеточный состав инфильтрата, локализа-
цию и размеры фокусов некроза гепатоцитов, апоптозные
тельца.
6. Изучить воздействие лимфоцита на гепатоцит при вирус-
ном хроническом активном гепатите с помощью электронной
микроскопии. Описать электронограмму "Клеточный цитолиз
при хроническом вирусном гепатите В". Обратить внимание
на контакт лимфоцита-киллера с гепатоцитом, изменение ци-
топлазматической мембраны гепатоцита.
7. Изучить реакцию гиперчувствительности IV типа по мик-
роскопической картине. Описать микропрепарат "Лепрозная
165
гранулема" (окраска гематоксилином и эозином, по Цилю—
Нильсену). Обратить внимание на локализацию и клеточный
состав инфильтрата, отметить крупные макрофаги — лепроз-
ные клетки Вирхова. Обнаружить в цитоплазме этих клеток
при окраске по Цилю—Нильсену скопление возбудителя.
8. Изучить гипоплазию тимуса по микроскопической карти-
не. Описать микропрепарат "Вилочковая железа при миасте-
нии" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить внима-
ние на отсутствие разницы в строении коркового и мозгового
вещества, количество лимфоцитов, количество и размеры те-
лец Гассаля.
9. Изучить зоб Хашимото по макроскопической картине.
Описать макропрепарат "Зоб Хашимото". Обратить внимание
на размеры и поверхность железы, консистенцию, вид ткани
на разрезе.
10. Изучить зоб Хашимото по микроскопической картине.
Описать микропрепарат "Зоб Хашимото" (окраска гематокси-
лином и эозином). Обратить внимание на локализацию и кле-
точный состав инфильтрата, состояние паренхимы.
11. Изучить амилоидоз селезенки по макроскопической кар-
тине. Описать макропрепарат "Амилоидоз селезенки". Обра-
тить внимание на размеры органа, консистенцию, цвет и вид
на разрезе.
12. Изучить амилоидоз селезенки по микроскопической кар-
тине. Описать микропрепарат "Амилоидоз селезенки" (окра-
ска гематоксилином и эозином, конго красным). Обратить
внимание на локализацию, структуру и цвет амилоида, со-
стояние клеточных элементов пульпы. Отметить цвет амилои-
да при окраске конго красным.
ВОПРОСЫ
Выбрать все правильные ответы
1. Макрофаги секретируют'.
а) ИЛ-1,
б) ФИО,
в) производные арахидоновой кислоты,
г) активатор плазминогена,
д) к-цепи иммуноглобулинов.
Выбрать все правильные ответы
2. Характеристика СD4^ -лимфоцитов'.
а) составляют менее */3 всех лимфоцитов,
б) выполняют супрессорные функции,
в) выделяют ИЛ-2,
г) обладают цитотоксичностью,
д) выделяют IgE.
Выбрать все правильные ответы
3. Характеристика NK-клеток'.
166
а) могут фагоцитировать опухолевые клетки,
б) их активность снижает ИЛ-2,
в) распознают и убивают зараженные вирусами клетки,
г) их активность стимулирует ПГЕ2,
д) действуют в кооперации с В-клетками.
Выбрать один правильный ответ
4. Заложенность носа и приступы чиханья как проявление /
типа гиперчувствительности наблюдаются при:
а) аллергическом рините,
б) бронхиальной астме,
в) изолированном дефиците IgA,
г) болезни Шегрена,
д) синдроме Вискотта—Олдрича.
Выбрать один правильный ответ
5. При атопическом дерматите преобладает иммунный меха-
низм:
а) антителосвязанная цитотоксичность,
б) иммунокомплексный,
в) ГЗТ,
г) цитотоксичность, связанная с клетками.
Выбрать один правильный ответ
6. Заболевание характеризуется приступами кашля и свистя-
щего учащенного дыхания. Главную патогенетическую роль игра-
ют лейкотриены, вызывающие спазм гладких мышц в стенках
бронхов. Заключение:
а) аллергический ринит,
б) бронхиальная астма,
в) хронический бронхит,
г) бронхопневмония,
д) крупозная пневмония.
Выбрать один правильный ответ
7. Реакция гиперчувствительности, связанная с образованием
IgE:
а) I тип, анафилактическая реакция,
б) II тип, цитотоксическая реакция,
в) 111 тип, иммунокомплексная реакция,
г) IV тип, ГЗТ,
д) реакция "трансплантат против хозяина".
Выбрать все правильные ответы
8. Ко II типу реакций гиперчувствительности относятся:
а) аутоиммунная гемолитическая анемия,
б) миастения,
в) реакция на переливание крови,
г) болезнь Грейвса,
д) сенная лихорадка.
Выбрать все правильные ответы
9- Аутоантитела играют важную роль в патогенезе:
а) болезни "трансплантат против хозяина",
167
б) миастении,
в) системной красной волчанки,
г) атрофического гастрита, сопровождающегося перници-
озной анемией,
д) I типа (инсулинзависимого) сахарного диабета.
Выбрать один правильный ответ
10. У 50-летней женщины отмечены потливость, тахикардия,
потеря массы тела и экзофтальм. Ее щитовидная железа увеличена
и теплая на ощупь. Уровень тиреоидстимулирующего гормона в кро-
ви низкий, а тиреоидных гормонов Т3 и Т4 повышен. Заключение'.
а) опухоль щитовидной железы,
б) синдром Ди Джорджи,
в) болезнь Грейвса,
г) миастения,
д) синдром В и скотта—Олдрича.
Выбрать один правильный ответ
11. Наиболее специфичны для склеродермии антитела к:
а) ядрам,
б) ядрышкам,
в) двунитевой ДНК,
г) гистону.
Выбрать один правильный ответ
12. Антитела к центромере бывают при:
а) системной красной волчанке,
б) болезни Шегрена,
в) прогрессирующей склеродермии,
г) полимиозите,
д) СREST-синдроме.
Выбрать все правильные ответы
13. Характеристика системной красной волчанки:
а) повреждение органов связано с NК-клетками,
б) аутоантитела против нативной двунитевой ДНК,
в) дефицит С2- и С4-компонентов комплемента,
г) депозиты иммунных комплексов во многих органах.
Выбрать один правильный ответ
14. Иммунный механизм при аутоиммунной гемолитической
анемии:
а) цитотоксичность, связанная с антителами,
б) иммунокомплексный,
в) гиперчувствительность немедленного типа,
г) цитотоксичность, связанная с клетками,
д) гиперчувствительность замедленного типа.
Выбрать один правильный ответ
15. 39-летняя женщина страдает от сухости рта и глаз,
имеются затруднения при глотании твердой пищи. При осмотре
отмечена припухлость слева около уха. Серологические тесты
позволили выявить противоядерные антитела и антитела к ри-
бонуклеопротеинам. Заключение:
168
а) дерматомиозит,
б) смешанное заболевание соединительной ткани,
в) тяжелый комбинированный иммунодефицит,
г) болезнь Шегрена,
д) синдром Вискотта—Олдрича.
Выбрать один правильный ответ
16. У 33-летней женщины обнаружены слабость глазных
мышц и общая утомляемость, антитела к ацетилхолиновым ре-
цепторам. Заключение’.
а) дерматомиозит,
б) болезнь Грейвса,
в) миастения,
г) полимиозит.
Выбрать один правильный ответ
17. Иммуннокомплексная реакция (III тип гиперчувствитель-
ности) повреждает ткани при".
а) узелковом полиартериите,
б) pemphigus vulgaris,
в) буллезном пемфигоиде,
г) реакции на ядовитый плющ,
д) хроническом отторжении почечного трансплантата.
Выбрать один правильный ответ
18. Сверхострое отторжение почечного трансплантата обу-
словлено’.
а) Т-хелперами,
б) Т-супрессорами,
в) NK-клетками,
г) IgE,
д) комплементом.
Выбрать один правильный ответ
19. Кожная сыпь, диарея и желтуха выявлены у больного лей-
козом, леченного облучением и пересадками костного мозга. За-
ключение'.
а) дерматомиозит,
б) болезнь "трансплантат против хозяина",
в) вирусный гепатит С,
г) вирусный гепатит В,
д) системная красная волчанка.
Выбрать один правильный ответ
20. Наиболее распространенное иммунодефицитное состоя-
ние’.
а) агаммаглобулинемия Брутона,
б) синдром Ди Джорджи,
в) селективный дефицит IgA,
г) общий вариабельный иммунодефицит,
д) тяжелый комбинированный иммунодефицит.
Выбрать один правильный ответ
21. У 6-летнего мальчика с повторной бактериальной пневмо-
169
нией практически нет в крови IgG. Клеточный иммунитет в
норме. Его брат страдал тем же заболеванием и умер от эхови-
русного энцефалита. Его родители и две сестры здоровы. Заклю-
чение'.
а) бронхиальная астма,
б) синдром Ди Джорджи,
в) хронический бронхит,
г) тяжелый комбинированный иммунодефицит,
д) Л'-связанная агаммаглобулинемия Брутона.
Выбрать один правильный ответ
22. У ребенка 2 лет диагностирован Х-связанный, рецессив-
ный, врожденный иммунодефицит, характеризующийся рециди-
вирующими инфекциями, отеками и кровотечениями, обуслов-
ленными тромбоцитопенией. Заключение'.
а) синдром Ди Джорджи,
б) изолированный иммунодефицит IgA,
в) тяжелый комбинированный иммунодефицит,
г) синдром Вискотта—Олдрича,
д) Л-связанная агаммаглобулинемия Брутона.
Выбрать один правильный ответ
23. Аффинностью к ВИЧ обладают:
a) CD8+ Т-клетки,
б) CD4+ Т-клетки,
в) NK-клетки,
г) дендритные клетки.
Выбрать один правильный ответ
24. Пневмония, вызванная pneumocystis carinii, диагностирова-
на у 40-летнего мужчины с лимфопенией. Заключение:
а) СПИД,
б) тяжелый комбинированный иммунодефицит,
в) синдром Гудпасчера,
г) изолированный дефицит IgA,
д) болезнь Шегрена.
Выбрать один правильный ответ
25. При аутопсии диагностировано системное заболевание. В
печени, почках, селезенке и надпочечниках выявлены депозиты
эозинофильного внеклеточного вещества, которое окрашивается
конго красным. Заключение:
а) амилоидоз,
б) дерматомиозит,
в) синдром Гудпасчера,
г) полимиозит,
д) системная красная волчанка.
ОТВЕТЫ
1, а, б, в, г. Макрофаги синтезируют ИЛ-1, ФИО, ИНФа,
фактор ангиогенеза, производные арахидоновой кислоты
170
(ПГЕ2, простациклин, тромбоксаны, лейкотриены) и различ-
ные ферменты (например, активатор плазминогена).
2, в. СD4+-лимфоциты, известные также как Т-хелперы,
составляют 65 % всех лимфоцитов. Они регулируют иммун-
ные функции, секретируя хелперные молекулы, такие как
ИЛ-2.
3, в. NK-клетки распознают и убивают некоторые опухоле-
вые и зараженные вирусами клетки, но не фагоцитируют их.
ИЛ-2 содействует, а ПГЕ2 подавляет активность NK-клеток.
NK-клетки не нуждаются в кооперации с В-лимфоцитами.
Они действуют без предварительной сенсибилизации.
4, а. Аллергический ринит — наиболее распространенное
проявление гиперчувствительности I типа у взрослых. Он мо-
жет быть вызван пыльцой, домашней пылью, перхотью жи-
вотных и многими другими аллергенами. После попадания в
воздухоносные пути антигены реагируют с IgE на базофилах,
находящихся в слизистой оболочке носа. Затем происходит
выброс вазоактивных веществ, находящихся в гранулах туч-
ных клеток. Гистамин, главный медиатор, выделяющийся из
тучных клеток, увеличивает проницаемость сосудов слизистой
оболочки, вызывая отек и чиханье.
5, в. Атопический дерматит — клиническое проявление ре-
акции гиперчувствительности I типа, связанной с IgE. Други-
ми клиническими проявлениями гиперчувствительности не-
медленного типа (I типа) служат анафилаксия, аллергический
ринит и пищевая аллергия.
6, б. Бронхиальную астму, вызванную внешними аллерге-
нами, запускают IgE, связанные с тучными клетками, которые
расположены в слизистой оболочке бронхов. Выброс гистами-
на и других медиаторов тучных клеток вызывает бронхоспазм
и воспаление в слизистой оболочке бронхов. Лейкотриены,
известные также как медленно реагирующая субстанция ана-
филаксии, образуются из арахидоновой кислоты в процессе
воспаления и являются наиболее важными медиаторами при
астме.
7, а. Анафилактическая реакция I типа связана с IgE, тогда
как реакции типов II и III — с IgG или IgM. ГЗТ и реакция
"трансплантат против хозяина" не связаны с образованием ан-
тител, но регулируются Т-лимфоцитами с помощью макро-
фагов.
8, а, б, в, г. II тип реакций гиперчувствительности обу-
словлен антителами, связывающимися с поверхностью кле-
ток-мишеней. При гемолитической анемии и реакции на пе-
реливание крови разрушение эритроцитов обеспечивается ци-
тотоксическими IgG- и IgM-антителами. Антитела к ацетил-
холиновым рецепторам в нервно-мышечных соединениях вы-
зывают миастению. Антитела к рецепторам тиреоидстимули-
рующего гормона вызывают развитие болезни Грейвса.
171
9, б, в, г, д. Миастения, системная красная волчанка, атро-
фический гастрит, сопровождающийся пернициозной анеми-
ей, и I тип (инсулинзависимый) сахарного диабета являются
примерами иммунологически обусловленных заболеваний,
при которых аутоантитела служат основной причиной заболе-
вания. При миастении аутоантитела к ацетилхолинэстеразным
рецепторам блокируют нормальную передачу импульсов в
нервно-мышечном соединении и вызывают выраженную мы-
шечную слабость. При системной красной волчанке аутоанти-
тела к различным компонентам нормальных клеток (особенно
составляющих ядро) обусловливают системное повреждение
клеток. Атрофический гастрит, сопровождающийся перници-
озной анемией, является аутоиммунным заболеванием, кото-
рое характеризуется образованием аутоантител против парие-
тальных клеток желудка и внутренних факторов. В результате
развиваются ахлоргидрия и дефицит витамина В12, что вто-
рично приводит к исчезновению париетальных клеток. Инсу-
линзависимый сахарный диабет — сложный процесс, вклю-
чающий как гуморальный, так и клеточный аутоиммунный
ответ. Аутоантитела высокоспецифичны для инсулинзависи-
мого сахарного диабета. Некоторые из этих антител могут об-
наруживаться в сыворотке крови еще до начала заболевания.
Около 90 % больных инсулинзависимым сахарным диабетом
имеют циркулирующие антитела к различным антигенам пан-
креатических островков.
10, в. Болезнь Грейвса представляет собой заболевание,
связанное со II типом гиперчувствительности и вызванное ан-
тителами к рецептору тиреоид-стимулирующего гормона на
фолликулярных клетках щитовидной железы. Антитела, свя-
зываясь с рецепторами тиреоидстимулирующего гормона, сти-
мулируют выброс тетрайодтиронина (Т4) и трийодтиронина
(Т3) из щитовидной железы в кровоток. Циркулирующие Т4 и
Т3 подавляют продукцию тиреоидстимулирующего гормона в
гипофизе. Потливость, снижение массы тела и тахикардия яв-
ляются признаками усиленного метаболизма, типичного для
гипертиреоидизма. Для болезни Грейвса характерно также
развитие экзофтальма.
11, б. Хотя у больных склеродермией обнаружено много
аутоантител, специфичными для прогрессирующего систем-
ного склероза считают антитела к ядрышковым антигенам и
антитела к Scl-70 (негистоновому ядерному белку).
12, д. У больных склеродермией встречается более добро-
качественный медленно прогрессирующий вариант заболева-
ния — CREST-синдром (кальциноз, болезнь Рейно, дисфунк-
ция пищевода, синдактилия и телеангиэктазия). При этом ва-
рианте течения склеродермии появляются антитела к центро-
мере.
13, б, в. Системная красная волчанка — мультисистемное
172
аутоиммунное заболевание с неясными этиологией и патоге-
незом. Установлена генетическая связь с некоторыми антиге-
нами HLA; имеется также связь с дефицитом С2- и С4-ком-
понентов. Болезнь характеризуется образованием многочис-
ленных аутоантител. Многие из них направлены против ком-
понентов ядра. Известно мультиорганное распространение
иммунных комплексов. В тяжелых случаях поражаются мно-
гие системы органов.
14, а. При аутоиммунной гемолитической анемии аутоан-
титела связываются с собственными эритроцитами, оказывая
прямое цитотоксическое действие. Реакция на переливание
крови представляет собой сходный процесс, вызванный ауто-
антителами.
15, г. Болезнь Шегрена — аутоиммунное заболевание, ко-
торое в типичных случаях представлено хроническим воспале-
нием слезных и слюнных желез. Болезнь Шегрена может раз-
виваться при генерализованных иммунных заболеваниях, та-
ких как системная красная волчанка (вторичная болезнь Шег-
рена), или в виде изолированного варианта (первичная бо-
лезнь Шегрена). Дакриоцистит и сиалоаденит клинически
представлены соответственно ксерофтальмией (сухие глаза)
или ксеростомией (сухой рот). Болезнь Шегрена может при-
водить к увеличению слюнных желез (синдром Микулича). В
подобных случаях при биопсии дифференцируют синдром
Микулича от саркоидоза и лимфомы. Серологические тесты,
например на ревматоидный фактор и противоядерные антите-
ла, в большинстве случаев положительны. Однако эти тесты
бесполезны для дифференциального диагноза первичной и
вторичной болезни Шегрена. Последняя развивается при рев-
матоидном артрите, системной красной волчанке или систем-
ном склерозе. Антитела против рибонуклеопротеинов полезны
для распознавания первичной болезни Шегрена, но бесполез-
ны при вторичной болезни Шегрена.
16, в. Миастения представляет собой II тип гиперчувстви-
тельности, вызванной антителами к ацетилхолиновым рецеп-
торам. Эти антитела нарушают передачу нервных импульсов в
нервно-мышечных соединениях, обусловливая мышечную
слабость и быструю утомляемость. Чаще всего поражаются
внешние глазные мышцы и мышцы, поднимающие веко. За-
болевание часто прогрессирует и приводит к смерти вследст-
вие паралича дыхательных мышц.
17, а. Местное образование иммунных комплексов в стен-
ках кровеносных сосудов — первичный патогенетический ме-
ханизм узелкового полиартериита.
18, д. Сверхострое отторжение почечного трансплантата
обусловлено предсуществующими циркулирующими антите-
лами к трансплантату у реципиента. Эти антитела активируют
комплемент и систему свертывания крови.
173
19, б. Реакция "трансплантат против хозяина" проявляется
кожной сыпью, диареей и желтухой. Эти симптомы обуслов-
лены Т-лимфоцитами донора, которые при трансплантации
костного мозга были пересажены больному после иммуносу-
прессии вместе с другими гемопоэтическими клетками. Т-
лимфоциты донора распознают ткань хозяина как чужерод-
ную и реагируют разрушением клеток хозяина. Часто поража-
ются слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта, эпи-
дермиса и внутрипеченочные желчные протоки.
20, в. Селективный дефицит IgA наиболее распространен.
Уровень IgA в сыворотке крови низкий, но количество цирку-
лирующих клеток, синтезирующих IgA, остается нормальным.
Больные страдают синопульмональными инфекциями, IgE-
связанной аллергией, а также воспалительными заболевания-
ми кишечника.
21, д. A-связанная агаммаглобулинемия Брутона — рецес-
сивное заболевание, поражающее мальчиков в конце 1-го года
жизни; оно проявляется рецидивирующей бактериальной ин-
фекцией. Заболевание связано с мутацией гена, кодирующего
синтез тирозинкиназы, которая необходима для созревания В-
лимфоцитов в плазматические клетки. Поскольку плазматиче-
ские клетки не образуются, отсутствует продукция иммуно-
глобулинов, а пациенты подвержены бактериальным инфек-
циям. Т-клетки интактны и защищают больного от большин-
ства вирусов, за исключением немногих, таких как эховирусы,
которые могут вызвать фатальный энцефалит.
22, г. Синдром Ви скотта—Олдрича — сложное Л-связанное
заболевание, характеризующееся клинически триадой призна-
ков: рецидивирующими инфекциями, экземой и тромбоцито-
пенией. Периферические Т-клеточные зоны лимфатических
узлов лишены лимфоцитов, хотя тимус (вилочковая железа)
обычно остается нормальным. У этих больных повышен риск
развития лимфомы.
23, б. ВИЧ является ретровирусом, который обладает троп-
ностью к Т-хелперам. Инфицирование ВИЧ начинается со
связывания вируса с рецептором CD4 на Т-хелперах посред-
ством гликопротеина на оболочке вируса. Аффинность ВИЧ
для основной клетки иммунной системы способствует разви-
тию этой летальной инфекции.
24, a. Pneumocystis carinii вызывает пневмонию только у лиц
с иммунодефицитом, часто высеивается у больных СПИДом.
В связи с этим пневмония, развившаяся у больного, может
служить проявлениями СПИДа.
25, а. Амилоидоз — системное заболевание, которое харак-
теризуется выпадением фибриллярного белка, известного как
амилоид. Последний окрашивается конго красным и имеет
типичные электронно-микроскопические особенности.
Глава 8
ПРОЦЕССЫ АДАПТАЦИИ.
ГИПЕРПЛАЗИЯ. ГИПЕРТРОФИЯ.
АТРОФИЯ. МЕТАПЛАЗИЯ
В процессе восстановления тканей выделяют регенерацию,
т. е. возмещение утраченных элементов клетками того же ти-
па, иногда без нанесенного повреждения, и рубцевание — за-
мещение дефекта сначала грануляционной, затем зрелой во-
локнистой (фиброзной) соединительной тканью (фибропла-
стика, фиброплазия) с образованием рубца. В большинстве
случаев восстановления оба процесса сочетаются. Кроме того,
и регенерация, и фибропластика обусловлены весьма схожими
механизмами, включающими миграцию клеток, пролифера-
цию, дифференцировку и клеточно-матриксные взаимодей-
ствия.
Дифференцировка — процесс реализации генетически обу-
словленной программы формирования специализированного
фенотипа (т. е. совокупности характерных морфофункцио-
нальных, цитогенетических, биохимических и других призна-
ков) клеток, отражающего их способность к выполнению тех
или иных профильных функций. Фенотип клетки — это ре-
зультат согласованного функционального выражения опреде-
ленного набора генов.
В большинстве тканей взрослого организма объем популя-
ции тех или иных клеток обусловлен степенью их пролифера-
ции, дифференцировки и гибели. Увеличение числа клеток
может быть вызвано либо повышением темпа их пролифера-
ции, либо снижением темпа гибели. Клетки тканей человека
разделяют на 3 группы: непрерывно делящиеся (лабильные),
покоящиеся (стабильные) и неделящиеся (перманентные)
клетки.
Непрерывно делящиеся (лабильные) клетки совершают свой
цикл путем перехода от одного митоза к другому, затем к сле-
дующему и т. д. Их назначение заключается в возмещении тех
клеток, которые подвергаются непрерывному разрушению
или слущиванию. В большинстве тканей физиологическое об-
новление (регенерация) осуществляется из популяций, беру-
щих начало от стволовых клеток. Последние генетически
фиксированы в недифференцированном состоянии и имеют
неограниченную способность к делению. Одна часть их по-
томков остается во фракции лабильных клеток, другая часть
проходит через этапы дифференцировки. Для того чтобы не
было избыточного или недостаточного воспроизведения таких
потомков, стволовые клетки, а также их производные — ла-
бильные клетки с помощью рецепторов воспринимают из
175
своего микроокружения сигналы, регулирующие число непре-
рывно делящихся клеток. При этом большую или меньшую
часть лабильных клеток эти сигналы могут ’’направить" по пу-
ти дифференцировки, когда клетки теряют способность к де-
лению. Такое согласованное взаимодействие в микроокруже-
нии называется межклеточной интеграцией.
Популяция, или линия, однопрофильных (дифференциро-
ванных в одном и том же направлении) клеток, потомков од-
ной стволовой клетки, образует клон. Совокупность, или сис-
тема интегрированных однопрофильных клонов, составляет
дифферон. Последний является уже более крупной составной
частью ткани. Ткань — это частная морфофункциональная
система организма, состоящая из одного или нескольких (раз-
нопрофильных) согласованно взаимодействующих дифферо-
нов и обладающая специфическими функциями. Органоспе-
цифическая ткань, определяющая фенотип, т. е. совокупность
признаков органа, обозначается как паренхима, а опорная
ткань, в которой проходят сосуды, нервы и др., — как строма.
В составе эпидермиса имеются три дифферона'. домини-
рующий, профильный, т. е. кератиноцитарный; меланоцитар-
ный, специализированный совершенно иначе; дифферон мак-
рофагальных белых отростчатых эпидермоцитов (клеток Лан-
герганса), тоже обладающий специализированными признака-
ми. Известно также, что в состав многих эпителиев пищева-
рительного, дыхательного и мочевыводящего трактов входят
диффероны рассеянных нейроэндокринных клеток. Все вме-
сте они образуют диффузную эндокринную систему. Нейроэн-
докринные клетки обнаруживают при импрегнации солями
серебра, а также с помощью иммуногистохимических реакций
на какой-либо продукт этих клеток. Нейроэндокринные клет-
ки выделяют в кровь и лимфу, реже в выводной проток или в
полость нейроамины и белковые (олигопептидные) гормоны
путем поглощения и декарбоксилирования предшественников
амина (сокращенно APUD). Отсюда появились другие назва-
ния для нейроэндокринных дифферонов и клеток'. APUD-систе-
ма, апудоцитарные диффероны, апудоциты. Нейроэндокрин-
ных дифферонов в указанных эпителиях значительно меньше,
чем профильных эпителиоцитов. Иногда они развиты на-
столько слабо, что их клетки трудно обнаружить. Однако из
этих клеток все же могут развиваться специфические опухоли
(карциноиды, апудомы), в которых апудоциты доминируют.
Покоящиеся (стабильные) клетки. Им свойственна низкая
митотическая активность. Однако в ответ на действие различ-
ных митогенных стимулов эти клетки способны к весьма бы-
строму размножению и восстановлению первоначальной тка-
ни. Полагают, что они находятся в фазе клеточного цикла Go,
но при стимуляции могут перейти в фазу G,. К покоящимся
относятся паренхиматозные клетки многих органов: печени,
176
почек, поджелудочной железы, а также мезенхимальные
клетки — фибробласты, гладкомышечные клетки и эндотелий
сосудов. Способность стабильных клеток к регенерации луч-
ше всего иллюстрируется на примере регенерации печени по-
сле гепатэктомии либо вследствие вирусного, токсического
или химического повреждения.
Несмотря на то что и лабильные, и стабильные клетки мо-
гут регенерировать, полное восстановление предсуществовав-
шей нормальной структуры не происходит. Для правильно ор-
ганизованной регенерации паренхимы нужна подлежащая и
поддерживающая строма, формирующая необходимый каркас
и участвующая в кровоснабжении растущей ткани. В частно-
сти, при регенерации эпителиев очень важна '’каркасная” роль
базальной мембраны, без которой не восстанавливается пер-
воначальный порядок расположения делящихся эпителиоци-
тов (полярная ориентация, послойное напластование и др.).
При незначительных вирусных поражениях печени сохранив-
шийся стромальный остов обусловливает возможность полно-
го восстановления долек органа, а абсцесс печени, расплав-
ляющий паренхиму и строму, заканчивается рубцеванием.
Клетки соединительнотканного и мезенхимального
происхождения — фибробласты, эндотелиоциты, гладкомы-
шечные клетки, хондроциты и остеоциты — являются покоя-
щимися. Однако в ответ на повреждение все они способны к
пролиферации. Особенно это касается фибробластов, иногда
делящихся настолько интенсивно, что это приводит к форми-
рованию рубцовых полей.
Неделящиеся, или неизменные (перманентные), клетки уже
прошли клеточный цикл и в родившемся и живущем организ-
ме не могут подвергнуться митотическому делению. К этой
группе относятся нейроны, клетки поперечнополосатых мы-
шечных волокон и кардиомиоциты. Если нейроны головного
мозга разрушаются, то они утрачиваются навсегда. Замещение
происходит за счет опорных элементов мозговой ткани, гли-
альных клеток. Скелетная мускулатура обладает некоторой
способностью к регенерации, которая обычно осуществляется
путем трансформации сателлитных клеток, находящихся в
прослойках эндомизия (внутримышечной рыхлой стромы).
Если в эксперименте на млекопитающих можно добиться хо-
рошего сопоставления и фиксации разорванных мышечных
волокон, то возможно достичь и отличного сращения, однако
в медицинской практике это происходит исключительно ред-
ко. Что касается клеток миокарда, то их возможности регене-
рации ограничены. Поэтому все повреждения (инфаркты
миокарда) заканчиваются рубцеванием.
Важную роль в пролиферативных и адаптационных ткане-
вых изменениях играют факторы роста. В настоящее время
их относят к системе цитокинов. Некоторые из полипептид-
177
ных факторов роста действуют на клетки многих типов, а
другие — только на определенные мишени. Помимо пролифе-
рации, факторы роста влияют на движение, сократимость и
дифференцировку клеток. Этот эффект может иметь столь же
важное значение для восстановительных процессов и зажив-
ления ран, как и воздействия, способствующие росту.
Факторы роста действуют с помощью сигналов эндо-, па-
ра- или аутокринного характера. Паракринная стимуляция ча-
ще встречается при восстановлении соединительной ткани в
заживающих ранах, в которых фактор, продуцированный
клетками одного типа, стимулирует рост прилегающих клеток
других типов. Именно так действуют на фибробласты факто-
ры роста, вырабатываемые макрофагами. Однако многие
клетки снабжены рецепторами для эндогенно вырабатывае-
мых факторов роста (аутокринная стимуляция). Такой эндо-
генный механизм играет определенную роль при компенса-
торной эпителиальной гиперплазии, а также при опухолевом
росте.
Эпидермальный фактор роста (ЭФР) и фактор некроза опу-
холи а (ФНОа). ЭФР впервые обнаружили благодаря его спо-
собности вызывать преждевременное прорезывание зубов и
раскрытие век у новорожденных лабораторных мышей. Он
является митогеном in vitro для эпителиальных клеток многих
типов, а также для фибробластов, вызывая в то же время in vi-
vo деление гепатоцитов. Это фактор прогрессии, стимулирую-
щий клетки к митозу путем связывания со специфическими
тирозинкиназными рецепторами на плазмолемме. Рецептором
ЭФР является c-erb В1. ЭФР всегда можно определить в раз-
личных секретах и тканевых жидкостях.
ФНОа первоначально выделили из клеток саркомы, вы-
званной вирусом в эксперименте. В этой связи возникла
мысль об участии данного фактора в малигнизации нормаль-
ных клеток. Позднее обнаружили, что он на значительном
протяжении (своей молекулы) гомологичен (т. е. имеет струк-
турное сходство или соответствие) с ЭФР, связывается с ре-
цептором последнего и осуществляет большинство из активи-
рующих функций ЭФР.
Тромбоцитарный фактор роста (ТцФР) — белок, молекула
которого состоит из двух цепей — А и В. Он сохраняется в а-
гранулах тромбоцитов и освобождается при активации этих
клеток. ТцФР также может продуцироваться активированны-
ми макрофагами, эндотелиальными и гладкомышечными
клетками, моноцитами, что наблюдается при воспалении.
Этот фактор связывается со специфическими рецепторами
двух типов — аир — обладающими протеинкиназной актив-
ностью. Но в отличие от ЭФР он запускает клеточный цикл,
действуя как фактор компетенции. Поэтому для митогенеза
ему нужны факторы прогрессии (ЭФР, инсулин).
178
Семейство факторов роста фибробластов (ФРФ) впервые
было описано как группа митогенов фибробластов после того,
как эти факторы удалось выделить из головного мозга и гипо-
физа быков. Обе формы — основный и кислый ФРФ (оФРФ
и кФРФ) — представляют собой семейство полипептидных
факторов роста со многими видами активности дополнитель-
но к той, которая стимулирует рост. В частности, оФРФ спо-
собен запускать все этапы формирования новых сосудов (ан-
гиогенез). Обнаружено тесное родство ФРФ с гепарином (ге-
паринсвязывающими факторами роста) и другими анионными
молекулами. Эти факторы хорошо связываются со структура-
ми внеклеточного матрикса; оФРФ определяется в экстрактах,
взятых из многих органов, и вырабатывается активированны-
ми макрофагами, кФРФ выявляется в нервной ткани.
Трансформирующий фактор роста р (ТФРр) и связанные с
ним факторы роста. ТФРр относится к семейству гомологич-
ных (сходных) полипептидов, включающему три изоформы
указанного фактора (ТФРр 1—3), а также такие факторы, об-
ладающие разнообразными функциями, как морфогенетиче-
ский белок кости и мюллеровский ингибиторный фактор.
ТФРр 1 распространен у млекопитающих и оказывает разные
и часто противоположные воздействия. In vitro, т. е. в культу-
ре тканей, он является ингибитором роста для большинства
типов эпителиоцитов. Но действие на пролиферацию фибро-
бластов и гладкомышечных клеток различное. В низких кон-
центрациях этот фактор вызывает синтез и секрецию ТцФР и,
таким образом, обладает непрямым митогенным действием.
При высоких концентрациях он тормозит рост благодаря сво-
ей способности ингибировать экспрессию рецепторов ТцФР.
ТФРр вызывает также хемотаксис фибробластов, а также про-
дукцию коллагена и фибронектина этими клетками. Одновре-
менно он тормозит расщепление коллагена путем снижения
уровня протеаз и повышения количества ингибиторов этих
протеолитических ферментов. Все указанные функции спо-
собствуют фиброгенезу или фибропластике. Поэтому понят-
но, что ТФРр вовлечен во всевозможные варианты фиброза
или склероза при хронических воспалительных процессах.
Этот фактор вырабатывается клетками различных типов:
тромбоцитами, эндотелиоцитами, Т-лимфоцитами и макрофа-
гами.
Другие цитокины. Наличие ряда похожих функций у двух
групп медиаторов (факторов роста и других цитокинов) делает
различия между ними несущественными. Например, ИЛ-1 и
ФНОа являются для фибробластов митогенными факторами
и стимулируют их хемотаксис. Кроме того, они вызывают
синтез коллагена и коллагеназы, и поэтому известны как
фиброгенные цитокины.
Клетки растут, передвигаются и дифференцируются в тес-
179
ном контакте с внеклеточным матриксом. Известно, что мат-
рикс оказывает решающее влияние на все эти функции. На
его долю приходится значительная часть объема любой ткани.
Внеклеточный матрикс состоит из структурных фибрилляр-
ных белков и интерстициального (межуточного) матрикса.
Фибриллярные структурные белки представлены коллагеном
разных типов и эластином. Интерстициальный матрикс обра-
зован адгезивными гликопротеинами, заключенными в гель
из протеогликанов и гликозаминогликанов. Он обеспечивает
тургор (эластичность) мягких тканей и ригидность (жесткость,
неподатливость) скелета. В частности, к интерстициальному
матриксу относят базальные мембраны, окружающие эпители-
альные, эндотелиальные и гладкомышечные структуры. Ба-
зальная мембрана играет также роль субстрата, способствую-
щего адгезии, миграции и пролиферации клеток, а также не-
посредственно влияющего на форму, расположение и некото-
рые функции клеток.
Коллаген. Молекулы всех типов коллагена состоят из трой-
ной спирали, имеющей три полипептидных ос-цепи, в кото-
рых содержатся повторяющиеся последовательности Gly-x-y.
Около 30 ос-цепей формируют примерно 15 типов коллагена.
Некоторые типы образуют волокна, например типы I, II и V
так называемого интерстициального, или фибриллярного,
коллагена. Другие, например тип IV, являются нефибрилляр-
ными и входят в состав базальных мембран. Интерстициаль-
ные коллагены составляют большую часть всей соединитель-
ной ткани в заживающих ранах, а также в рубцах.
Адгезивные гликопротеины — белки, имеющие структурные
различия, их главным свойством является способность связы-
ваться с другими компонентами внеклеточного матрикса, с
одной стороны, и со специфическими интегральными белка-
ми плазмолеммы — с другой. Таким образом, они связывают
компоненты внеклеточного матрикса с клетками и между со-
бой. Группа этих белков включает фибронектин, ламинин,
тромбоспондин и другие субстанции.
Фибронектин — крупномолекулярный, многофункциональ-
ный гликопротеин, молекула которого состоит из двух цепей,
удерживаемых дисульфидными связями. Огромная молекула
фибронектина способна одновременно связываться с клеточ-
ной поверхностью, базальными мембранами и внеклеточным
матриксом. Фибронектин вырабатывается фибробластами,
моноцитами, эндотел и оцитами и некоторыми другими клет-
ками. Он связывается с несколькими компонентами внекле-
точного матрикса — коллагеном, фибрином, гепарином и
протеогликанами — посредством специфических доменов
(участков аминокислотной последовательности), а также с по-
верхностью клеток — посредством интегриновых рецепторов
(интегрины — трансмембранные гликопротеины, состоящие
180
из а- и p-цепей, внутриклеточные домены которых взаимо-
действуют в зонах адгезии с элементами цитоскелета, напри-
мер талином, винкулином, а-актином, для сигнального при-
крепления клеток, их передвижения или дифференцировки).
Внеклеточные домены интегринов связываются с фибронек-
тином путем распознавания специфической аминокислотной
последовательности трипептидной аргинин-глицин-аспараги-
новой кислоты, которая предположительно играет ключевую
роль в клеточной адгезии. Интегрины аир соединяют вне-
клеточный матрикс с сократительными элементами (актином)
через различные белки цитоскелета. Таким образом, считает-
ся, что фибронектин непосредственно участвует в прикрепле-
нии, распространении и миграции клеток. Кроме того, он мо-
жет повышать чувствительность определенных клеток, напри-
мер эндотелиоцитов капилляров, к пролиферативным стиму-
лам факторов роста.
Ламинин — гликопротеин находящийся в основном в ба-
зальных мембранах, имеющий большую молекулярную массу,
стабилизирующий структуру базальной мембраны путем фор-
мирования мостиков между коллагеном IV типа, фибронекти-
ном и гепарансульфатпротеогликаном. Через интегриновые
рецепторы ламинин связывается с клеточной поверхностью,
обеспечивая, подобно фибронектину, прикрепление клеток к
субстратам соединительной ткани. In vitro он влияет на рост,
выживание, дифференцировку и подвижность клеток многих
типов. В культуре эндотелиальных клеток, подвергшихся воз-
действию ЭФР, этот белок регулирует формирование капил-
лярных трубочек, т. е. узловое событие в ангиогенезе. Другие
белки внеклеточного матрикса тоже способны стимулировать
образование капилляров in vitro.
Протеогликаны являются еще одним компонентом внекле-
точного матрикса и состоят из гликозаминогликанов, в част-
ности дерматан- и гепаран сульфатов, ковалентно связанных с
протеиновым стержнем. В тканях находятся также гликозами-
ногликаны без белкового стержня, например гиалуроновая
кислота. Эти вещества играют разную роль в регуляции струк-
туры и проницаемости соединительной ткани. Протеогликаны
могут быть также интегральными (связывающими) мембран-
ными белками. Например, синдекан, интегральный мембран-
ный гликопротеин, связывает коллаген, фибронектин, тром-
боспондин и оФРФ. Он связывается также с актином цито-
скелета и поддерживает дифференцировку клеточных слоев в
многослойных эпителиях.
В нормальных условиях клетки должны постоянно адап-
тироваться к изменениям, происходящим в их микроокруже-
нии. Физиологическая адаптация представляет собой тот или
иной ответ клеток на нормальную стимуляцию гормонами
или эндогенными биохимическими субстанциями, например
181
увеличение железистой ткани молочной железы и наступле-
ние периода лактации при беременности. При патологиче-
ской адаптации могут быть использованы те же механизмы,
но они направлены на обеспечение выживания клетки в но-
вом микроокружении и на защиту от повреждения. В этой
связи можно рассматривать адаптацию клеток как некое
промежуточное состояние между нормальной клеткой вне
стресса и поврежденной, подвергшейся какому-либо избы-
точному воздействию. Важнейшими процессами тканевой
адаптации являются гиперплазия, гипертрофия, атрофия и
метаплазия.
Гиперплазия
Гиперплазия представляет собой повышение числа клеток в
органе или ткани, которые вследствие этого могут увеличи-
ваться в объеме. Гиперплазия бывает физиологической и пато-
логической.
Физиологическая гиперплазия. Этот процесс подразделяется
на гормональную и компенсаторную. Гормональная гиперпла-
зия — пролиферация эпителиальных структур в молочной же-
лезе или матке во время беременности.
Компенсаторная гиперплазия хорошо изучена на экспери-
ментальной модели с парциальной гепатэктомией. Показано,
что в нормальной печени лишь 0,5—1,0 % клеток способны к
делению. Возрастание количества клеток, синтезирующих
ДНК, отмечается через 12 ч после удаления части органа и
достигает пика через 1—2 дня, когда около 10 % всех клеток
могут участвовать в синтезе ДНК. Начало роста клеток связа-
но со специфическим и последовательным повышением экс-
прессии протоонкогенов c-fos, с-тус, c-ras и др., участвующих
в пролиферации. Постепенно синтез ДНК падает, и ко време-
ни восстановления массы печени, в течение 1—2 нед, гепато-
циты снова становятся покоящимися клетками. Имеются су-
щественные признаки того, что пролиферация клеток зависит
от воздействия полипептидных факторов роста. В качестве
важнейших рассматривают два фактора: ТФРа и фактор роста
гепатоцитов. Первый из них является митогенным для гепато-
цитов в культуре тканей. Спустя 4—24 ч после парциальной
гепатэктомии его экспрессия заметно повышается в остав-
шихся гепатоцитах. Второй фактор был впервые идентифици-
рован в сыворотке крови лабораторных крыс, перенесших ге-
патэктомию. Он является еще более мощным митогеном для
гепатоцитов, растущих в культуре, и относится к семейству
ФРФ. Данный фактор вырабатывается непаренхиматозными
клетками печени и мезенхимальными элементами других
внутренних органов. Прекращение роста клеток по достиже-
нии прежней массы печени вызывают местные, органные ин-
182
гибиторы роста. Одним из них является ТФРр, продуцируе-
мый непаренхиматозными клетками печени.
Кроме пролиферирующих дифференцированных гепатоци-
тов, печень взрослого человека содержит небольшую популя-
цию стволовых клеток, рассеянных по местам стыка печеноч-
ных балок и мельчайших сегментов желче вы носящего древа.
В компенсаторной гиперплазии после гепатэктомии эти ство-
ловые клетки важной роли не играют, но они дают начало
пролиферирующим клеткам, появляющимся после некоторых
токсических поражений печени.
Патологическая гиперплазия. Большинство ее форм разви-
вается при избыточной гормональной стимуляции или являет-
ся следствием воздействий факторов роста на клетки-мишени.
Иллюстрацией дисгормонального процесса следует желези-
стая гиперплазия эндометрия. Известно, что после нормаль-
ного менструального кровотечения наблюдается пик пролифе-
ративной активности эндометрия, что можно рассматривать
как репаративную регенерацию или физиологическую гипер-
плазию. Эта пролиферация обеспечивается действием гормо-
нов гипофиза и эстрогенов яичников. В норме она останавли-
вается повышенными уровнями прогестерона, обычно при-
мерно за 10—14 дней до следующей менструации. Однако в
некоторых случаях равновесие между содержанием эстрогенов
и прогестерона может быть нарушено. Это приводит к абсо-
лютному или относительному возрастанию уровня эстрогенов
с последующей гиперплазией желез эндометрия. Несмотря на
то что такая гиперплазия часто служит причиной ненормаль-
ного менструального кровотечения, гиперпластический про-
цесс остается все же обратимым: если стимуляция эстрогена-
ми снижается, гиперплазия исчезает. В исходе патологической
гиперплазии может произойти малигнизация (озлокачествле-
ние) ткани. Поэтому женщины с железистой или железисто-
кистозной гиперплазией эндометрия в какой-то мере подвер-
жены риску возникновения рака тела матки.
Гиперплазия является также важной частью реактивных
процессов в соединительной ткани при заживлении ран, когда
восстановлению ткани способствуют пролиферирующие фиб-
робласты и капилляры. При этих процессах гиперплазия тоже
обеспечивается факторами роста. Стимуляция последних от-
мечается и при вирусных инфекциях, например вызванных
вирусом папиллом, возбудителем кожных бородавок. Эти бо-
родавки в значительной степени состоят из гиперплазирован-
ного эпителия.
Гипертрофия
Гипертрофия выражается в увеличении объема клеток, что
приводит к возрастанию объема ткани и органа. Иными слова-
183
ми, гипертрофированный орган не содержит каких-то вновь
произведенных клеток, а имеет только более крупные преж-
ние клетки. Увеличение их объема обусловлено не повышен-
ным всасыванием жидкости, приводящим к набуханию или
отеку, а более выраженным по сравнению с нормой синтезом
структурных компонентов клеток.
Гипертрофия бывает физиологической и патологической. Она
развивается при повышенном функциональном запросе или
специфической гормональной стимуляции. Физиологическое
увеличение матки во время беременности сопровождается ги-
пертрофией. Гипертрофия клеток стимулируется эстрогенами
через рецепторы этих гормонов на гладкомышечных клетках
матки. Рецепторы обеспечивают взаимодействие гормонов с
ядерной ДНК, приводя к повышению синтеза гладкомышеч-
ных белков и увеличению объема гладкомышечных клеток.
Это физиологическая гипертрофия вследствие гормональной сти-
муляции.
Примером адаптации служит увеличение массы сердечной
или скелетной мышц. Волокна (или клетки) в обоих случаях
способны к гипертрофии, поскольку для того, чтобы спра-
виться с нагрузкой, они не могут адаптироваться к возросшим
метаболическим требованиям с помощью не присущего им
митотического деления. Внешние причины, приводящие к ра-
бочей гипертрофии поперечнополосатых мышц, связаны с по-
вышением функциональной нагрузки на орган. В сердце наи-
более частым стимулом патологической рабочей гипертрофии
миокарда является хроническая гемодинамическая перегрузка,
обусловленная либо артериальной гипертензией, либо поро-
ком сердца, чаще митральным или аортальным. В таких слу-
чаях масса сердца увеличивается до 350—500 г и более, тол-
щина стенки левого желудочка превышает норму в 1,5—2
раза. В скелетной мышце стимулом физиологической рабочей
гипертрофии является тяжелая, продолжительная и регуляр-
ная физическая нагрузка. И в случаях увеличения массы серд-
ца, и при гипертрофии скелетной мускулатуры для достиже-
ния равновесия между запросами и функциональными воз-
можностями волокон/клеток возрастает синтез белков и фи-
ламентов. Повышенное количество миофиламентов позволяет
лучше справляться с перегрузкой, причем с тем же уровнем
метаболической активности на единицу объема клетки, что и
в норме.
При гипертрофии изменяется не только объем мышечных
клеток, но и их фенотип. В условиях перегрузки в этих клет-
ках происходит переключение синтеза контрактильных (со-
кратительных) протеинов на белковые формы, характерные
для плодов и новорожденных. Все это приводит к снижению
скорости сокращения гипертрофированных волокон. В ходе
гипертрофии активируются также несколько других генов,
184
включая некоторые ранние регуляторы роста, гены ответа на
тепловой удар и факторы роста (ТФРр), а также ген предсерд-
ного натрийуретического фактора. Последний представляет
собой пептидный гормон, который путем регуляции кровяно-
го давления и выделения солей почками способствует умень-
шению гемодинамической перегрузки сердца.
Что же служит пусковым стимулом для гипертрофии и из-
менений в экспрессии генов? В миокарде выделяют две груп-
пы сигналов: механические (растяжение) и трофические (дей-
ствие полипептидных факторов роста и вазоактивных аген-
тов — ангиотензина II, а-адренергических факторов). Каким
бы ни был точный механизм гипертрофии миокарда, в конце
концов гипертрофия достигает предела, за которым увеличе-
ние мышечной массы не будет компенсировать все возрас-
тающую нагрузку, и тогда развивается сердечная недостаточ-
ность. На этой стадии в кардиомиоцитах возникают дистро-
фические изменения. Наиболее важными из них являются ли-
зис и утрата миофибриллярных контрактильных элементов.
До настоящего времени не объяснены ни природа факторов,
лимитирующих продолжающуюся гипертрофию, ни механиз-
мы дисфункции миокарда. Все это может быть обусловлено
недостаточным кровоснабжением гипертрофированной мыш-
цы, снижением окислительных способностей митохондрий,
изменениями в синтезе и расщеплении белков или измене-
ниями цитоскелета.
Несмотря на то что гипертрофия и гиперплазия являются
двумя разными четко очерченными процессами, они часто
встречаются вместе и могут быть вызваны одним и тем же
фактором. Например, процессы роста в матке, вызванные эст-
рогенами, проявляются и в повышенном синтезе ДНК, и в
увеличении толщины миометрия и эндометрия. В других слу-
чаях, наоборот, даже клетки, способные к делению (напри-
мер, клетки почечного эпителия), претерпевают только гипер-
трофию, без гиперплазии. В этот феномен могут быть вовле-
чены ингибиторы роста, такие как ТФРр. Что касается кле-
ток, не способных к делению, например миокардиоцитов, то
они могут подвергаться только гипертрофии. Показано, что
ядра таких клеток содержат гораздо больше ДНК, чем нор-
мальные миокардиоциты. Возможно это происходит потому,
что данные клетки задержались в фазе G2 без последующего
вступления в митоз.
Атрофия
При атрофии уменьшается объем клеток, тканей и органов
вследствие утраты некоторых частей и субстанций клеток.
Атрофию трактуют как одну из форм адаптационных реакций.
Среди причин атрофии выделяют недостаточную функцио-
185
нальную нагрузку, давление на ткань растущей опухолью или
содержимым органа, утрату иннервации, снижение крово-
снабжения, неадекватное питание, прекращение эндокринной
стимуляции, старение.
Когда при переломе конечность иммобилизуют (обездви-
живают) в гипсовом ложе, то через некоторое время развива-
ется атрофия мышц. При закупорке камнем одного из моче-
точников у больных мочекаменной болезнью в почке развива-
ется гидронефроз, в ходе которого ткань почки постепенно
атрофируется из-за давления накапливающейся мочой. В ста-
рости головной мозг (особенно его кора) претерпевает про-
грессирующую атрофию, по-видимому, из-за того, что атеро-
склеротические бляшки в артериях мозга препятствуют адек-
ватному снабжению кровью. Половые железы у старых людей
тоже атрофируются вследствие снижения эндокринной стиму-
ляции. Некоторые из атрофических изменений имеют физио-
логическую природу, другие — патологическую. Однако в ос-
новном изменения в клетках носят сходный характер, что вы-
ражается в таком уменьшении объема клеток, при котором
возможно их выживание. При достижении соответствия меж-
ду новым объемом и сниженными снабжением, питанием или
трофической стимуляцией возникает новое динамическое
равновесие. Ведь, несмотря на значительное снижение функ-
ции атрофичных клеток, последние еще не погибли. Сигналы,
вызывающие атрофию, могут индуцировать и апоптоз. Это
еще больше способствует потере массы органа. Так, именно
апоптоз ведет к регрессии эндокринных органов после сниже-
ния гормональной стимуляции и к сморщиванию секретор-
ных железистых структур после обструкции выводных про-
токов.
При атрофии сокращается количество структурных компо-
нентов клетки. В ней становится меньше митохондрий и мио-
филаментов, уменьшается и объем эндоплазматической сети.
Биохимические механизмы, обеспечивающие атрофию, рас-
шифрованы недостаточно полно. Однако известно, что в нор-
мальных клетках возникает регулируемое равновесие между
синтезом и расщеплением белков. Атрофию могут вызвать
или уменьшение синтеза, или повышенный уровень катабо-
лизма белков или и то, и другое. Катаболизм белков способны
вызвать инсулин, глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны и
простагландины. В расщеплении белков важную роль играют
внутриклеточные нелизосомальные протеиназы, участвуют
также белки теплового удара (убиквитин).
Во многих случаях атрофия сопровождается заметным уве-
личением количества аутофагических вакуолей или аутолизо-
сом (аутофагия — разрушение клетки собственными лизосо-
мальными ферментами). Эти вакуоли связаны с мембранами
внутри клеток и содержат фрагменты клеточных компонентов:
186
митохондрий, эндоплазматической сети и др. Указанные
фрагменты в вакуолях проходят различные стадии разруше-
ния, и в них освобождаются аутолизосомальные гидролитиче-
ские ферменты. Затем остатки клеточных компонентов пере-
вариваются. Аутофагические вакуоли могут формироваться
очень быстро. Например, при экспериментальной окклюзии
ветвей портальной вены, приносящих кровь в дольки печени,
они возникают в гепатоцитах в течение 5—10 мин после пре-
кращения венозного кровотока.
Некоторые клеточные обломки, находящиеся внутри ауто-
лизосом, могут не поддаваться перевариванию и сохраняются
в виде остаточных телец, своеобразных цитоплазматических
саркофагов. Примером таких остаточных телец служат грану-
лы липофусцина. Накапливаясь в большом количестве, они
придают ткани коричневую окраску. При макроскопии и в
сочетании с атрофией органа (сердца или печени) при так на-
зываемой общей атрофии (истощении, или кахексии) этот про-
цесс называется бурой атрофией.
Атрофия может прогрессировать вплоть до гибели клетки.
Если снабжение кровью неадекватно уровню, поддерживаю-
щему жизнь даже значительно атрофированных клеток, насту-
пают повреждение, затем разрушение клетки, а потом заме-
щение освободившегося пространства соединительной или
жировой тканью.
Метаплазия
Метаплазия — патологический процесс, при котором одна
дифференцированная ткань замещается другой дифференциро-
ванной тканью в пределах одного гистиотипа: либо эпителиаль-
ного, либо мезенхимального (нервным и мышечным тканям мета-
плазия не свойственна). Такое замещение имеет адаптацион-
ный характер. Появляющийся новый подтип эпителия или
соединительной ткани лучше приспособлен к сложившемуся
неблагоприятному микроокружению, нежели прежний естест-
венный подтип.
Наиболее распространенной формой адаптационной мета-
плазии является замещение однослойного призматического
или цилиндрического эпителия на многослойный плоский
эпителий при каком-либо хроническом раздражении либо
воспалении. Этот процесс, называемый также эпидермизацией,
встречается в виде отдельных очажков, реже в виде крупных
участков в бронхах у заядлых курильщиков. Аналогичные из-
менения возникают в эпителии при формировании камней в
выводных протоках слюнных желез, поджелудочной железы, а
также в желчных путях. Дефицит витамина А в тканях при
авитаминозе различного происхождения вызывает эпидерми-
зацию респираторного эпителия и выстилки мочевых путей. В
187
последних, особенно в мочевом пузыре, плоскоклеточная ме-
таплазия бывает и при хроническом воспалении. Если она со-
провождается ороговением на участке вновь сформированно-
го плоского эпителия, то внешне это может выглядеть в виде
’’белых бляшек’’, от которых возникло название ’’лейкоплакия”.
В приведенных примерах более прочный и устойчивый
многослойный плоский эпителий, конечно, лучше приспособ-
лен к выживанию (даже при воздействии на него твердыми
камнями). Однако многие качества естественной выстилки
(секреция слизи, обеспечение скольжения желчи, мочи, гер-
метичность и др.) в зонах эпидермизации утрачиваются. По-
этому в большинстве случаев такая метаплазия сопровождает-
ся осложнениями. Более того, если факторы, предрасполагаю-
щие к метаплазии, продолжают действовать, то с течением
времени они могут привести к малигнизации ткани. Сущест-
вует множество форм рака с признаками метаплазии (плоско-
клеточный рак бронха, мочевого пузыря, молочной железы
и др.). До настоящего времени нет четких представлений о
том, когда происходит метаплазия — до начала канцерогенеза
(развития злокачественной опухоли) или на каком-то его
этапе.
Некоторые исследователи допускают возможность мета-
плазии многослойного плоского эпителия в однослойный ци-
линдрический, секретирующий муцины (слизь). Так, на вла-
галищной порции шейки матки среди эпидермоидной вы-
стилки могут появляться островки однослойного железистого
эпителия. Этот процесс называется псевдоэрозией шейки мат-
ки, или эндоцервикозом. Аналогичное замещение может проис-
ходить в многослойном плоском эпителии дистальной трети
пищевода при рефлюксном эзофагите и пищеводе Барретта,
когда "не на месте" оказывается эпителий желудка и даже
кишки.
Более сложным представляется адаптационный характер
метаплазии в мезенхимальных тканях. Описано, как клетки
волокнистой соединительной ткани при различных вариантах
хронического воспаления и опухолей трансформируются в
хондробласты или остеобласты, вырабатывая хрящ либо кость
там, где в норме этого не должно быть. Например, известна
очаговая оссификация стромы переходно-клеточного рака мо-
чевого пузыря или хромофобного почечно-клеточного рака.
Биологический смысл этого процесса не всегда ясен. Обрат-
ного процесса, т. е. перехода хряща или кости в волокнистую
строму, никто не наблюдал.
Полагают, что в основе метаплазии лежит изменение гене-
тической программы дифференцировки на уровне стволовых
клеток в эпителиях или недифференцированных клеток в со-
единительной ткани. Стимулами для подобных изменений
могут служить различные биохимические субстанции, витами-
188
ны и факторы роста. Например, ретиноиды, производные ре-
тиноевой кислоты (витамин А), известны как регуляторы рос-
та и дифференцировки клеток, в частности в ходе эмбриоге-
неза. Факторы морфогенеза кости (из семейства ТФРр 1) вы-
зывают оссальную дифференцировку (в направлении костной
ткани) мезенхимальных клеток in vivo и in vitro. Определенные
цитостатические препараты, используемые в онкологии, пре-
рывают метилирование ДНК и могут трансформировать ме-
зенхимальные клетки одного типа (фибробласты) в другой
(хондроциты). Дальнейшее изучение функции генов тканевой
специфичности и дифференцировки несомненно поможет
расшифровке такого распространенного патологического из-
менения, как метаплазия.
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Макропрепаратпъг. гипертрофия сердца, железистая гиперплазия
слизистой оболочки матки, рубец в миокарде после инфаркта, бурая
атрофия печени, гидронефроз.
Микропрепаратпъг. гипертрофия миокарда (окраска гематоксили-
ном и эозином), железистая гиперплазия слизистой оболочки матки
(окраска гематоксилином и эозином), грануляционная ткань (окра-
ска гематоксилином и эозином), крупноочаговый кардиосклероз (ок-
раска пикрофуксином), бурая атрофия печени (окраска гематоксили-
ном и эозином), гидронефроз (окраска гематоксилином и эозином),
метаплазия эпителия бронха (окраска гематоксилином и эозином).
Электроногралшсг. гипертрофия миокарда в стадии компенсации и
декомпенсации.
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
1. Изучить гипертрофию сердца по макроскопической карти-
не. Описать макропрепарат ’’Гипертрофия сердца”. Обратить
внимание на размеры сердца, толщину стенки предсердий и
желудочков, объем основных и трабекулярных мышц, разме-
ры полостей, консистенцию и цвет миокарда.
2. Изучить гипертрофию миокарда по микроскопической кар-
тине. Описать микропрепарат "Гипертрофия миокарда” (окра-
ска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на раз-
меры миокардиоцитов, размеры и гиперхромию ядер, количе-
ство стромы.
3. Изучить стадии компенсации и декомпенсации гипертро-
фии миокарда с помощью электронной микроскопии. Описать
электронограммы "Гипертрофия миокарда в стадии компенса-
ции и декомпенсации". Обратить внимание на количество,
размеры, состояние крипт и матрикса митохондрий, жировые
включения в цитоплазме.
4. Изучить железистую гиперплазию слизистой оболочки
матки по макроскопической картине. Описать макропрепарат
189
"Железистая гиперплазия слизистой оболочки матки". Обра-
тить внимание на размеры матки, толщину и цвет слизистой
оболочки.
5. Изучить железистую гиперплазию слизистой оболочки
матки по микроскопической картине. Описать микропрепарат
"Железистая гиперплазия слизистой оболочки матки" (окраска
гематоксилином и эозином). Обратить внимание на толщину
эндометрия, количество и форму желез, количество клеточ-
ных элементов в железистом эпителии и строме.
6. Изучить грануляционную ткань по микроскопической кар-
тине. Описать микропрепарат "Грануляционная ткань" (окра-
ска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на коли-
чество и строение сосудов, клетки, из которых построена
ткань.
7. Изучить рубец в миокарде после инфаркта по макроскопи-
ческой картине. Описать макропрепарат "Рубец в миокарде
после инфаркта". Обратить внимание на форму, цвет и конси-
стенцию очага в стенке левого желудочка, толщину мышеч-
ной стенки вокруг него.
8. Изучить крупноочаговый кардиосклероз по микроскопиче-
ской картине. Описать микропрепарат "Крупноочаговый кар-
диосклероз" (окраска пикрофуксином). Обратить внимание на
разницу в цвете мышечной и соединительной ткани, размеры
мышечных клеток вокруг рубца, величину и гиперхромию их
ядер.
9. Изучить бурую атрофию печени по макроскопической кар-
тине. Описать макропрепарат "Бурая атрофия печени". Обра-
тить внимание на размеры и цвет печени, состояние ее перед-
него края.
10. Изучить бурую атрофию печени по микроскопической
картине. Описать микропрепарат "Бурая атрофия печени" (ок-
раска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на раз-
меры гепатоцитов и их ядер, локализацию и цвет пигмента,
ширину синусоидов.
11. Изучить почку при гидронефрозе по макроскопической
картине. Описать макропрепарат "Гидронефроз". Обратить
внимание на размеры почки, просвет лоханки и чашечек, тол-
щину паренхимы, локализацию камня.
12. Изучить почку при гидронефрозе по микроскопической
картине. Описать микропрепарат "Гидронефроз" (окраска ге-
матоксилином и эозином). Обратить внимание на толщину
паренхимы, состояние клубочков, канальцев и стромы почки.
13. Изучить метаплазию эпителия бронха по микроскопиче-
ской картине. Описать микропрепарат "Метаплазия эпителия
бронха" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить вни-
мание на состояние эпителия слизистой оболочки бронха, из-
менения в стенке бронха.
190
ВОПРОСЫ
Выбрать один правильный ответ
1. Компонент ткани, необходимой для правильной (завершен-
ной) регенерации эпидермиса и эпителия внутренних органов’.
а) кровеносные сосуды,
б) лимфатические сосуды,
в) базальная мембрана,
г) нервные волокна,
д) стволовые клетки.
Выбрать один правильный ответ
2. Процесс реализации генетически обусловленной программы
формирования специализированного фенотипа'.
а) пролиферация,
б) метаплазия,
в) гиперплазия,
г) дифференцировка.
Выбрать все правильные ответы
3. По отношению к клеточному циклу клетки разных тканей
делятся на:
а) лабильные,
б) мобильные,
в) стабильные,
г) неизмененные.
Выбрать один правильный ответ
4. Популяция или линия однопрофильных (дифференцирован-
ных в одном и том же направлении) клеток, потомков одной
стволовой клетки, образует:
а) клон,
б) дифферон,
в) ткань.
Выбрать все правильные ответы
5. Нейроэндокринные клетки осуществляют:
а) экспрессию предшественников аминов,
б) декарбоксилирование солей серебра,
в) поглощение предшественников аминов,
г) экспрессию солей серебра,
д) декарбоксилирование предшественников аминов.
Выбрать все правильные ответы
6. Покоящиеся (стабильные) клетки:
а) гепатоциты,
б) фибробласты,
в) клетки уротелия мочевого пузыря,
г) эндотелиальные клетки,
д) нейроны.
Выбрать все правильные ответы
7. Неделящиеся (перманентные) клетки:
а) клетки эпидермиса,
191
б) нейроны,
в) клетки эпителия почечных канальцев,
г) каемчатые энтероциты,
д) кардиомиоциты.
Установить соответствие
8. Клетки: Способность к пролифе-
рации:
1) эпидермиса, а) лабильные,
2) кардиомиоциты, б) стабильные,
3) костного мозга, в) неизмененные,
4) нейроны,
5) гепатоциты,
6) фибробласты.
Ответы. 1 ,2,3,4,5,6.
Выбрать все правильные ответы
9. Функции циклинкиназных комплексов'.
а) фосфорилирование белков, участвующих в репликации
ДНК,
б) формирование митотического веретена,
в) продукция интегринов,
г) продукция кадгеринов,
д) продукция селектинов.
Выбрать все правильные ответы
10. Эпидермальный фактор роста'.
а) является митогеном для эпителиальных клеток,
б) является митогеном для фибробластов,
в) синтезируется эозинофилами,
г) обнаруживается только в желудочно-кишечном тракте,
д) является митогеном для эпителиоидных клеток.
Выбрать все правильные ответы
11. Фибронектин'.
а) низкомолекулярный гликопротеин,
б) вырабатывается многими клетками,
в) важнейший адгезивный гликопротеин,
г) обеспечивает тургор мягких тканей.
Выбрать все правильные ответы
12. Ламинит
а) гликопротеин базальных мембран,
б) важнейший адгезивный гликопротеин,
в) крупномолекулярный гликопротеин,
г) стимулятор ангиогенеза.
Выбрать один правильный ответ
13. Повышение числа клеток в органе или ткани, приводящее
к увеличению объема органа или ткани'.
а) гипертрофия,
б) гиперфункция,
в) гиперплазия.
192
Выбрать все правильные ответы
14. К физиологической гиперплазии относятся'.
а) увеличение в 10 раз по сравнению с исходной толщины
эндометрия в пролиферативной фазе менструального цикла,
б) увеличение объема железистых структур и количества
гландулоцитов в молочной железе при беременности,
в) компенсаторное возмещение гепатоцитов в зоне гепат-
эктомии,
г) утолщение соединительной ткани и увеличение числа
фибробластов при избыточной фиброплазии в ходе формиро-
вания рубца,
д) обильная пролиферация фибробластов, эндотелия и
гладкомышечных клеток при репарации.
Выбрать один правильный ответ
15. Возможность гиперплазии в клеточной популяции опреде-
ляется ее способностью к\
а) синтезу факторов роста,
б) синтезу ДНК,
в) дифференцировке,
г) продукции цитокинов.
Выбрать все правильные ответы
16. Морфологические проявления гипертрофии’.
а) гранулы липофусцина в цитоплазме,
б) гиперхромия,
в) вакуолизация цитоплазмы,
г) увеличение объема клеток.
Выбрать один правильный ответ
17. Атрофия клеток и ткани сопровождается накоплением'.
а) гемосидерина,
б) липопротеинов,
в) меланина,
г) липофусцина.
Выбрать все правильные ответы
18. Исходы железистой гиперплазии эндометрия’.
а) атрофия эндометрия,
б) обратное развитие,
в) метаплазия эндометрия,
г) малигнизация.
Выбрать все правильные ответы
19. Патологическая гипертрофия возможна в’.
а) головном мозге,
б) сердце,
в) легких,
г) селезенке,
д) мочевом пузыре.
Выбрать один правильный ответ
20. Уменьшение в объеме клеток, тканей и органов, сопрово-
ждающееся снижением их функции’.
193
а) гипоплазия,
б) атрофия,
в) агенезия.
Выбрать все правильные ответы
21. Причины атрофии'.
а) гормональная стимуляция,
б) прекращение гормональной стимуляции,
в) давление на ткань,
г) недостаточное кровоснабжение,
д) недостаточная функциональная нагрузка,
е) старение.
Выбрать все правильные ответы
22. При кахексии отмечаются'.
а) плоскоклеточная метаплазия бронхов,
б) бурая атрофия миокарда,
в) гидронефроз,
г) липофусциноз печени,
д) атрофия коры головного мозга.
Выбрать один правильный ответ
23. Замещение одной дифференцированной ткани на другую
дифференцированную ткань в пределах одного гистиона'.
а) трансформация,
б) дисплазия,
в) метаплазия,
г) анаплазия.
Выбрать все правильные ответы
24. Эпидермизация встречается npw.
а) хроническом бронхите,
б) дефиците витамина А,
в) эндоцервикозе,
г) крупозной пневмонии.
Выбрать все правильные ответы
25. К причинам метаплазии относят'.
а) недостаточную функциональную нагрузку,
б) хроническое воспаление,
в) дефицит витамина А,
г) нарушение баланса половых гормонов,
д) нарушение иннервации.
ОТВЕТЫ
1, в. Для правильной и последовательной регенерации эпи-
дермиса и эпителия внутренних органов требуется наличие
базальной мембраны.
2, г. Реализация генетически обусловленной программы
формирования специализированного фенотипа (совокупности
характерных морфофункциональных, цитогенетических, био-
химических и других признаков) клеток, отражающего их спо-
194
собность к тем или иным профильным функциям, называется
дифференцировкой ткани.
3, а, в, г. Клетки разных тканей человека разделяют на 3
группы: непрерывно делящиеся (лабильные), покоящиеся
(стабильные) и неделящиеся, или неизменные (перманентные).
4, а. Популяция или линия однопрофильных (дифферен-
цированных в одном и том же направлении) клеток, потомков
одной стволовой клетки, образует клон.
5, в, д. В состав многих эпителиев пищеварительного, ды-
хательного и мочевыводящего трактов входят диффероны рас-
сеянных нейроэндокринных клеток. Все вместе они образуют
диффузную эндокринную систему. Нейроэндокринные клетки
выделяют в кровь и лимфу, реже в выводной проток или по-
лость нейроамины и белковые (олигопептидные) гормоны пу-
тем поглощения и декарбоксилирования предшественников
амина (сокращенно APUD). Отсюда и возникли другие назва-
ния для нейроэндокринных дифферонов и клеток: "APUD-
система", "апудоцитарные диффероны", "апудоциты".
6, а, б, г. К покоящимся, или стабильным, относятся па-
ренхиматозные клетки многих органов (печени, почек, подже-
лудочной железы), а также мезенхимальные клетки — фиб-
робласты, гладкомышечные клетки и клетки эндотелия сосу-
дов.
7, б, д. К этой группе относятся неделящиеся (перманент-
ные) клетки: нервные клетки (нейроны), поперечнополосатые
мышечные волокна и кардиомиоциты.
8: 1, а; 2, в; 3, а; 4, в; 5, б; 6, б. К непрерывно делящимся
(лабильным) относятся наряду с другими клетки эпидермиса
и костного мозга. К покоящимся (стабильным) клеткам отно-
сятся наряду с другими гепатоциты и фибробласты. К неделя-
щимся (неизменным, перманентным) клеткам относятся ней-
роны и кардиомиоциты.
9, а, б. Циклинкиназные комплексы фосфорилируют не-
сколько субстратных белков, участвующих в репликации
ДНК, формировании митотического веретена и в других про-
цессах клеточного цикла.
10, а, б. ЭФР является митогеном для эпителиальных кле-
ток разных типов, а также для фибробластов.
11, б, в. Фибронектин — крупномолекулярный много-
функциональный гликопротеин, продуцируемый фибробла-
стами, моноцитами, клетками эндотелия и др. Является од-
ним из важнейших адгезивных гликопротеинов и связывается
как с компонентами внеклеточного матрикса, так и с поверх-
ностью клеток.
12, а, в, г. Ламинин — крупномолекулярный гликопроте-
ин, представленный в базальной мембране и стабилизирую-
щий ее структуру. Наряду с фибронектином является одним
из адгезивных гликопротеинов. В культуре эпителиальных
195
клеток, подвергшихся воздействию ЭФР, вызывает формиро-
вание капиллярных трубочек (узловое событие в ангиогенезе).
13, в. Повышение числа клеток в органе или ткани, кото-
рые вследствие этого могут увеличиваться в объеме, называет-
ся гиперплазией.
14, а, б, в. Физиологическая гиперплазия подразделяется
на гормональную и компенсаторную. Первая наблюдается при
пролиферации эпителиальных структур в молочной железе и
матке во время беременности. Кроме того, в пролифератив-
ной фазе менструального цикла благодаря активному росту
желез стромы и сосудов толщина эндометрия может возрас-
тать в 10 раз и более. Компенсаторная физиологическая ги-
перплазия встречается в печени после частичной гепатэкто-
мии.
15, б. Гиперплазия наблюдается лишь в том случае, если
клеточная популяция способна к синтезу ДНК.
16, б, д. Морфологически гипертрофия выражается в уве-
личении объема клеток, а также размеров и гиперхромии
ядер.
17, г. Атрофия клетки и ткани сопровождается накоплени-
ем липофусцина.
18, б, г. Железистая гиперплазия эндометрия — дисгормо-
нальный процесс. В случае нормализации гормонального фо-
на железистая гиперплазия подвергается обратному развитию;
при длительном ее существовании появляется риск малигни-
зации.
19, б, д. Патологическая гипертрофия может развиться в
сердце при артериальной гипертензии или пороке, а также в
мочевом пузыре при аденоме предстательной железы.
20, в. Уменьшение в объеме клеток, тканей и органов, со-
провождающееся снижением их функции, называется атро-
фией.
21, б, в, г, д, е. Причины атрофии: недостаточная функ-
циональная нагрузка, давление на ткань растущей опухолью
или содержимым органа, утрата иннервации, снижение кро-
воснабжения, неадекватное питание, прекращение эндокрин-
ной стимуляции, старение.
22, б, г. Кахексия (общая атрофия или истощение) может
быть при многих заболеваниях. При этом отмечаются резкое
похудание, уменьшение размеров внутренних органов, сниже-
ние количества жировой клетчатки или ее отсутствие. В клет-
ках миокарда, печени и скелетных мышц накапливается пиг-
мент липофусцин, придающий органам бурый цвет. Сочета-
ние липофусциноза с уменьшением размеров и уплотнением
органа называют бурой атрофией.
23, в. Метаплазия — патологический процесс, при котором
одна вполне дифференцированная ткань замещается другой
вполне дифференцированной тканью в пределах одного гис-
196
тиотипа: либо эпителиального, либо мезенхимального (нерв-
ным и мышечным тканям метаплазия не свойственна).
24, а, б, в. Эпидермизация встречается в виде отдельных
очажков, реже в виде крупных участков в бронхах у заядлых
курильщиков, при дефиците витамина А в респираторном
эпителии и выстилке мочевого пузыря, при эндоцервикозе во
влагалищной порции шейки матки.
25, б, в, г. К метаплазии могут приводить хроническое вос-
паление, дефицит витамина А и нарушение баланса половых
гормонов.
Глава 9
ОПУХОЛИ. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.
ОПУХОЛИ ИЗ ЭПИТЕЛИЯ
Опухоль (новообразование, тумор, неоплазма, бластома) —
это патологический процесс или субстрат, представленный но-
вообразованной тканью, в которой изменения генетического ап-
парата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и
дифференцировки.
Факторы риска развития опухолей
Выделяют 4 группы важнейших факторов риска, способст-
вующих возникновению новообразований как доброкачест-
венных, так и (особенно) злокачественных.
1. Старение. По мере старения может увеличиваться коли-
чество невусов ("родимых пятен"), иногда возникают базаль-
но-клеточные папилломы кожи ("старческие бородавки"). Лю-
ди старше 55 лет вступают в тот период жизни, когда с каж-
дым годом прогрессивно повышается возможность появления
злокачественной опухоли. Больше всего случаев смерти от
злокачественных новообразований отмечают в возрастном ин-
тервале от 55 до 74 лет.
2. Влияние географических зон и факторов окружающей сре-
ды. Существуют значительные географические различия в по-
казателях заболеваемости и смертности от злокачественных
опухолей: смертность от рака желудка в Японии выше, чем в
США, в 7—8 раз, а смертность от рака легкого, наоборот, в 2
раза выше в США, чем в Японии; по сравнению с Исландией
меланомы кожи встречаются и приводят к смерти в Новой Зе-
ландии в 6 раз чаще; из факторов окружающей среды следует
назвать ультрафиолетовое облучение (солнечную радиацию);
определенный образ жизни людей, например курение, алкого-
лизм, особенности питания и превышение массы тела на 25 %
от средней конституциональной нормы; большое число поло-
вых партнеров, особенно при раннем начале половой жизни.
3. Наследственность. От 5 до 10 % злокачественных опухо-
лей человека связаны с наследственной предрасположенно-
стью. Смертность от рака легкого среди некурящих ближай-
ших родственников лиц, умерших именно от этого заболева-
ния, в 4 раза выше, чем у некурящих родственников людей,
погибших от других болезней. Наследуемые формы злокачест-
венных новообразований разделяют на 3 группы: 1) наследст-
венные опухолевые синдромы; 2) семейные формы неопла-
зии; 3) аутосомно-рецессивные синдромы нарушенной репа-
рации ДНК.
Наследственные опухолевые синдромы. К
198
этой группе относятся известные новообразования, при кото-
рых наследование единственного мутантного гена значитель-
но повышает риск их развития. Такая предрасположенность
относится к аутосомно-доминантному типу наследования. Са-
мый частый пример из этой группы — ретинобластома (злока-
чественная нейроэпителиома сетчатки), сочетающаяся у детей
с остеосаркомой или аденоматозным полипозом толстой киш-
ки. При каждом из синдромов опухолевый процесс затрагива-
ет весьма определенную органную и тканевую локализацию.
Так, синдром множественной эндокринной неоплазии (МЭН)
типа 2 касается лишь поражений щитовидной железы, около-
щитовидных желез и надпочечников. Как и при других ауто-
сомно-доминантных состояниях, в этом случае отмечаются
неполная пенетрантность (частота или вероятность проявле-
ния гена) и различная экспрессивность (степень развития
признака) гена.
Семейные формы неоплазии. Многие распро-
страненные типы злокачественных опухолей, которые встре-
чаются спорадически, наблюдаются также и в семейных фор-
мах: карциномы кишки, молочной железы, яичников, опухо-
ли головного мозга. Общими признаками семейной неопла-
зии являются возникновение в раннем возрасте, появление
минимум у двух, а то и большего числа ближайших родствен-
ников, частое формирование двусторонних или множествен-
ных поражений. Семейным формам не свойственны ни харак-
терный фенотип, ни специфическая динамика.
Аутосомно-рецессивные синдромы нару-
шенной репарации ДНК. Речь идет о нестабильности
структуры ДНК или хромосом при пигментной ксеродерме
(проявляющейся в пигментации, гиперкератозе, отеке и дру-
гих изменениях кожи при солнечном облучении), анемии
Фанкони (характеризующейся гипоплазией костного мозга,
низким содержанием клеток крови, многими аномалиями).
4. Хронические пролиферативные изменения. Основой для
малигнизации служат и метаболические, и дисгормональные,
и хронические воспалительные процессы: очаговая гиперпла-
зия, метаплазия и дисплазия эпителия бронхов, возникающие
у курильщиков; гиперплазия, дисплазия, а также нарушения
дифференцировки в выстилке влагалищной порции шейки
матки, имеющие дисгормональную природу; хроническая язва
желудка, цирроз печени.
Раздел современной онкологии, посвященный молекуляр-
ным основам канцерогенеза, касается почти исключительно
злокачественных опухолей. В основе канцерогенеза лежат не-
летальные повреждения генетического аппарата (генома)
клеток — мутации', генные, при которых изменяется число или
последовательность мононуклеотидов в пределах одного гена,
или геномные, при которых изменяется число хромосом или
199
их наборов. Указанные повреждения генома в соматических
клетках могут быть приобретенными вследствие воздействия
факторов окружающей среды:
— химических канцерогенных веществ (полициклических уг-
леводородов, ароматических аминов, нитрозаминов
и др.);
— радиации (ультрафиолетовой, ионизирующей);
— вирусов — ДНК-содержащих (вирусов папилломы чело-
века, возбудителей гепатитов В и С, Эпштейна—Барр
и Др ), ретровирусов (лимфотропного вируса человека,
HTLV-1).
Генетическая концепция канцерогенеза подразумевает, что
популяция опухолевых клеток — это результат размножения,
"идущего" от одной клетки — родоначальницы клона, пре-
терпевшей опухолевую трансформацию. В этом заключается
смысл представления о моноклональном развитии опухолей.
Установлено, что основными мишенями для генетического
воздействия при опухолевой трансформации служат два
класса нормальных регуляторных генов: протоонкогены-про-
моторы (активаторы) роста клеток и канцеросупрессорные ге-
ны (антионкогены), тормозящие рост клеток. Протоонкогены —
гены нормальных клеток, обычно находятся в неактивном
состоянии. При активации они превращаются в онкогены,
которые кодируют определенные онкобелки. При этом про-
исходят опухолевая трансформация и, как правило, проли-
ферация клеток. Мутантные аллели (измененные состояния)
протоонкогенов расценивают как доминантные (преобла-
дающие и препятствующие появлению других состояний),
поскольку они трансформируют клетки, несмотря на нали-
чие их нормальных копий. В противоположность этому обе
нормальные аллели антионкогенов должны быть поврежде-
ны для того, чтобы осуществилась трансформация. В связи с
этим семейство генов (Rb, р53 и др.) иногда относят к рецес-
сивным онкогенам (проявляющимся в гомозиготном состоя-
нии, т. е. при наличии двух своих идентичных аллелей). К 3-му
классу генов, тоже имеющих важное значение в канцероге-
незе, относят гены, контролирующие запрограммированную ги-
бель клеток (апоптоз).
В настоящее время под канцерогенезом понимают стадий-
ный, многоступенчатый процесс как на генетическом (ини-
циация), так и на фенотипическом (промоция) уровнях. Этот
фенотип у злокачественных опухолей обладает несколькими
свойствами — способностью к избыточному росту, инвазии и
метастазированию. Данные свойства приобретаются в ходе
прогрессии опухоли, т. е. постепенных изменений ее фенотипа,
направленных обычно в сторону наращивания злокачествен-
ности.
200
Номенклатура и классификации
Главный принцип обозначения опухолей', в качестве корня
слова используется название ткани, реже органа (или его час-
ти), к которому добавляется суффикс "ома". Примеры: липо-
ма, фиброма, ангиома, гепатома, менингиома. Важнейшие ис-
ключения из этого принципа: карцинома — злокачественная
опухоль из эпителиальной ткани, саркома — злокачественная
опухоль из неэпителиальной ткани (канцер — понятие, сум-
марно обозначающее злокачественную опухоль вообще), лей-
козы — злокачественные опухоли кроветворной системы, лим-
фомы — злокачественные опухоли иммунной системы.
Традиционная и самая распространенная клинико-морфоло-
гическая классификация подразделяет все новообразования на
два важнейших класса: доброкачественные и злокачест-
венные.
Доброкачественные опухоли:
• растут экспансивно, раздвигая и сдавливая окружающие
ткани;
• как правило, четко ограничены и могут иметь фиброз-
ную капсулу;
• в полых и трубчатых органах характеризуются экзофит-
ным типом роста (растут в просвет);
• почти всегда растут медленно;
• не дают метастазов;
• обладают тканевым атипизмом, но не имеют атипии и
полиморфизма клеток опухолевой паренхимы;
• характеризуются митотической активностью опухолевой
паренхимы, редко выходящей за пределы соответствую-
щей нормы.
Злокачественные опухоли:
▲ обладают инвазивным (инфильтрирующим) ростом с
прорастанием окружающих тканей и их разрушением;
▲ в полых и трубчатых органах характеризуются эндофит-
ным типом роста (растут в толщу стенки органа);
▲ почти всегда растут быстро;
л часто дают метастазы;
▲ обладают тканевым атипизмом, а также атипизмом и
полиморфизмом клеток опухолевой паренхимы (отли-
чиями этих клеток от нормальных аналогов и отличия-
ми между собой по расположению, величине, форме и
степени окраски);
▲ часто характеризуются повышенной митотической ак-
тивностью опухолевой паренхимы и наличием зон нек-
роза.
Весьма важными в клиническом и прогностическом отно-
201
шении являются гистологическая градация злокачественных
новообразований по степени дифференцировки паренхимы, а
также классификация по стадии инвазии. По уровню гистологи-
ческой дифференцировки выделяют:
• высокодифференцированные опухоли (степень G,) облада-
ют паренхимой, которая по строению и функции ближе
всего к своему нормальному аналогу. Клеточный ати-
пизм и полиморфизм в них, как правило, выражены
слабо. Склонность к росту, инвазии и метастазированию
не достигает максимального уровня;
• умереннодифференцированные опухоли (степень G2). Ука-
занные показатели выражены сильнее, степень злокаче-
ственности выше;
• низкодифференцированные опухоли (степень G3). Призна-
ки, перечисленные выше, выражены особенно сильно,
что реализуется в более значительных злокачественных
потенциях.
Для обозначения стадий инвазии чаще всего пользуются
классификацией, отражающей стадии прорастания и распро-
странения опухоли и получившей название системы TNM. Бу-
квой Т (tumor) обозначают протяженность местной инвазии в
зоне основного опухолевого узла, буквой N (nodes) — вовлече-
ние в метастатический процесс региональных лимфатических
узлов, буквой М (metastases) — наличие дистантных гемато-
генных метастазов. Индексация символа Т, означающая ту
или иную стадию (уровень) внутри органной инвазии первич-
ного опухолевого узла, имеет отличия, специфичные для раз-
ных органов. Однако укажем на некоторые общие принципы.
• ТХ — опухоль не обнаруживается;
• ТО — инвазивного процесса нет, но может быть добро-
качественная опухоль;
• TIS — внутриэпителиальная форма рака — карциномы
in situ (рака "на месте"), возникающего в толще эпителия
без прорастания через базальную мембрану, т. е. без
главного признака злокачественности — инвазии;
• Т1 — опухолевая инвазия в толщу слизистой оболочки и
подслизистого слоя трубчатых и полых органов;
• Т2—3 — инвазия в/через мышечные слои;
• Т4 — прорастание сквозь стенку органа.
Несколько иная индексация принята в отношении букв N и М:
• NO — нет метастазов в регионарных лимфатических
узлах;
• Nl, N2 или N3 — один, два или три лимфогенных мета-
стаза (или же: поражены первый, второй или третий
уровни регионарных коллекторов);
202
• МО — нет гематогенных метастазов;
• М1(печ) или М2(леГ) — один метастаз в печени или два в
легких, а М1(печ),2(лег) — один метастаз в печени и два в
легких одновременно.
Эпителиальные опухоли
При характеристике эпителиальных опухолей выделяют два
групповых признака', наличие в большинстве опухолей четкой
границы между комплексами (пластами) паренхимы и стро-
мой; возможность озлокачествления (малигнизации) многих
доброкачественных эпителиальных опухолей.
Доброкачественные опухоли из эпителия. Папилломы, раз-
вивающиеся из покровного эпителия, возникают на коже, в
выстилке мочевых и дыхательных путей, полости рта, пище-
вода, влагалища. Макроскопически они представляют собой
ворсинчатую или сосочковую, обычно подвижную опухоль,
растущую на широком основании или тонкой ножке. Микро-
скопически для папиллом характерна триада признаков, отра-
жающих тканевый атипизм:
— сосочковое строение (в каждом сосочке имеется стро-
мальный фиброваскулярный стержень, покрытый опу-
холевой паренхимой, т. е. гиперплазированным эпите-
лием);
— избыточная функция эпителия ворсин (например, ги-
перкератоз в папилломах кожи);
— погружной экспансивный рост эпителия в основании
опухоли (например, акантоз в папилломах кожи).
Аденомы развиваются из железистого эпителия и возни-
кают в тех трубчатых и полых органах, слизистая оболочка ко-
торых содержит множество мелких желез, а также в органах,
паренхима которых целиком построена из эпителия (печень,
почки, различные железистые органы). В зависимости от кон-
фигурации и размеров концевых железистых трубок, состав-
ляющих паренхиму новообразования и подверженных ткане-
вому атипизму, различают трабекулярную, тубулярную, альвео-
лярную, кистозную (цистаденому) аденомы. При локализации и
экзофитном росте, например в толстой кишке, такие опухоли
называют железистыми полипами. В некоторых органах, на-
пример в молочной железе, встречаются варианты аденом с
хорошо развитой стромой — фиброаденомы.
Макроскопически трабекулярная, тубулярная и альвеоляр-
ная аденомы представляют собой хорошо ограниченные, ок-
руглые узлы умеренной плотности. На разрезе альвеолярная
аденома нередко имеет мелкоячеистую структуру; цистадено-
ма — тонкостенная киста, которая часто бывает заполнена
полупрозрачной жидкостью и может иметь сосочки на внут-
203
ренней поверхности (сосочковая цистаденома). Железистый по-
лип пищеварительной трубки имеет вид экзофитной пальце-
видной или ворсинчатой опухоли, растущей на ножке либо
широком основании, а фиброаденома — плотный, округлый,
подвижный, хорошо ограниченный узел, серовато-белого цве-
та на разрезе.
Микроскопически при трабекулярной, тубулярной и альвео-
лярной аденомах паренхима опухоли представлена сильно из-
мененными железистыми структурами, принимающими вид
соответственно трабекул, вытянутых трубок и мелких мешоч-
ков. Цистаденома имеет одну или несколько кистозно растя-
нутых концевых желез, в просвет которых вдаются эпители-
альные сосочки. Железистый (аденоматозный) полип ворсин-
чатого строения отличается от папилломы и тем, что ворсины
"одеты" эпителием железистого типа (часто с бокаловидными
клетками), а также наличием в стромальных стержнях ворсин
многочисленных железистых комплексов. В фиброаденоме
строма значительно преобладает над железистой паренхимой,
формирующей различные по форме структуры.
В паренхиме папиллом и аденом, как и в эпителии, не по-
раженном опухолью, могут обнаруживаться участки дисплазии.
Это варьирующие по степени выраженности внутриэпители-
альные нарушения дифференцировки, не достигающие уров-
ня озлокачествления (малигнизации). При слабовыраженной
дисплазии эпителиальные клетки начинают терять свою нор-
мальную ориентацию в архитектонике покровного или желе-
зистого комплекса. Намечаются признаки клеточного атипиз-
ма и полиморфизма, часто бывает гиперплазия этих клеток. В
многослойных эпителиях все эти процессы начинаются в ба-
зальных отделах и сопровождаются исчезновением границы
между указанными отделами и промежуточной зоной. В одно-
слойных эпителиях желез, например в слизистой оболочке
пищеварительного тракта, часто имеются элонгация (удлине-
ние) ядер клеток и очаговая гиперплазия последних, приводя-
щая к многорядно-многослойному строению эпителия в таких
очагах. При сильно выраженной дисплазии отмеченные измене-
ния выражены больше и могут приближаться к уровню карци-
номы in situ. Многослойный эпителий может терять зональное
строение и приобретать "анархию архитектоники". Клетки,
типичные для базального слоя, встречаются в более поверхно-
стных слоях эпителия. Фигуры митозов отмечаются в проме-
жуточных и даже поверхностных слоях. В железистых структу-
рах аденом по мере прогрессирования дисплазии происходит
разрастание желез, в которых наряду с увеличивающимся кле-
точным атипизмом и полиморфизмом прогрессирует страти-
фикация, т. е. превращение эпителия в многорядно-много-
слойный пласт.
Злокачественные опухоли из эпителия (карциномы, рак).
204
Существуют различные классификации и системы обозначения
карцином:
• по (органному) типу эпителия, из которого они возника-
ют (почечно-клеточный рак, гепатоцеллюлярный рак,
переходно-клеточный рак);
• по типу дифферона, давшего начало опухолевой парен-
химе (В- или С-клеточная карцинома щитовидной же-
лезы; G- или D-клеточный рак поджелудочной железы);
• по гистологическому строению и степени развития парен-
химы, независимо от тканевого источника.
Чаще всего используется последний принцип. При этом
различают плоскоклеточный рак, аденокарциному, солидный
рак, скирр и анапластическую карциному.
Плоскоклеточный рак развивается в органах, в ко-
торых в норме есть многослойный плоский эпителий (влага-
лищная порция шейки матки, кожа, пищевод и др.); возмож-
на метаплазия (бронхи, мочевой пузырь).
Микроскопически при высокой степени дифференцировки
(эпидермоидный рак) в пластах раковой паренхимы клеточ-
ный атипизм и полиморфизм выражены незначительно. Во
многих из них прослеживается определенная зональность
строения, напоминающая базальный, шиповатый и зернистый
слои эпидермиса. В центре некоторых раковых пластов встре-
чаются гомогенные и/или слоистые эозинофильные массы ке-
ратогиалина ("жемчужины"). При низкой степени дифференци-
ровки уровень клеточного атипизма и полиморфизма высок,
зональное строение раковых пластов почти не встречается,
мелкие "жемчужины" чаще отсутствуют.
Аденокарцинома (железистый рак) возникает в органах, в
которых в норме есть железистый эпителий (предстательная
железа, толстая кишка, желудок, молочная железа и др.); воз-
можна метаплазия (органы моче выводящего тракта).
Микроскопически при высокой степени дифференцировки ра-
ковый эпителий формирует инвазивные железистые структу-
ры, в которых многие клетки, несмотря на слабовыраженный
атипизм и полиморфизм, напоминают свои нормальные ана-
логи (например, каемчатые энтероциты, бокаловидные клетки
в аденокарциноме толстой кишки). В просвете таких желези-
стых структур может находиться соответствующий секрет.
При низкой степени дифференцировки железистые комплексы
могут выглядеть по-разному. Если секреция слизи в них не
выражена, то обычно увеличиваются не размеры, а число этих
комплексов. Уровень клеточного атипизма и полиморфизма
эпителиоцитов высок. В других случаях железистые структуры
могут значительно расширяться и переполняться слизью
("озера слизи"). Такую форму называют слизистым, или колло-
идным, раком. Нередко по соседству с "озерами слизи" ветре-
205
чаются перстневидные клетки, заполненные вакуолями слизи,
с ядром, оттесненным к плазмолемме. Есть вариант низко-
дифференцированной аденокарциномы, в которой "озера сли-
зи" отсутствуют, но указанных клеток много. Его называют
перстневидно-клеточным раком.
Умеренно- и низкодифференцированные карциномы раз-
личных локализаций могут обладать паренхимой, которая не
имеет четкого направления дифференцировки в сторону плос-
коклеточного рака или аденокарциномы. Такая раковая па-
ренхима может представлять собой пласты злокачественного
эпителия с выраженным атипизмом и полиморфизмом клеток
без каких-либо их зонального расположения и просвета в
центре пласта. Такие формы нередко обозначают по соотно-
шению площадей, занимаемых паренхимой и стромой. Если в
опухолевом узле много массивных пластов паренхимы, а стро-
мы относительно мало, то это медуллярный, солидный или мяг-
кий рак. Если же преобладает строма, то это скирр, твердый
или фиброзный рак.
Самая низкая степень гистологической дифференцировки
в карциномах — анаплазия — выражается в утрате раковым
эпителием способности формировать какой-либо пласт или
комплекс. При этом клетки анапластического рака с макси-
мально выраженными атипизмом и полиморфизмом растут
беспорядочно или мелкими группами. Их эпителиальное про-
исхождение приходится часто определять с помощью допол-
нительных окрасок на мукополисахариды и другие суб-
станции.
В покровном и железистом эпителиях многих органов пи-
щеварительной, дыхательной и мочеполовой систем содержат-
ся диффузно рассеянные нейроэндокринные клетки (апудоци-
ты). В их цитоплазме специализированные гранулы выраба-
тывают тот или иной биогенный амин либо полипептидный
гормональный продукт. Опухолевая трансформация может за-
трагивать апудоциты, не поражая при этом соседние эпите-
лиоциты. Развиваются карциноиды, паренхима которых фор-
мирует четко ограниченные трабекулярные или солидные
комплексы, похожие на пласты солидного рака. Карциноиды
могут продуцировать большое количество какого-либо гормо-
на, например серотонина (карциноидный синдром). Чаще
всего такие опухоли развиваются в аппендиксе, желудке и
легком. Обычно они доброкачественные, но иногда возникает
и малигнизация.
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Макропрепараты: папиллома кожи, цистаденома яичника, рак
матки, почечно-клеточный рак, метастазы рака в печень.
Микропрепараты: папиллома кожи (окраска гематоксилином и эо-
206
зином), сосочковая цистаденома яичника (окраска гематоксилином и
эозином), фиброаденома молочной железы (окраска гематоксилином
и эозином), плоскоклеточный рак пищевода (без ороговения) (окра-
ска гематоксилином и эозином), аденокарцинома матки (в соскобе)
(окраска гематоксилином и эозином), мелкоклеточный рак легкого
(окраска гематоксилином и эозином), хориокарцинома матки (окра-
ска гематоксилином и эозином).
Электронограммъг. аденома гипофиза, солидный рак молочной
железы.
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
1. Изучить доброкачественную опухоль из покровного эпите-
лия по макроскопической картине. Описать макропрепарат "Па-
пиллома кожи". Обратить внимание на размеры, форму, вид
поверхности, консистенцию, основание опухоли.
2. Изучить доброкачественную опухоль из покровного эпите-
лия по микроскопической картине. Описать микропрепарат
"Папиллома кожи" (окраска гематоксилином и эозином). Об-
ратить внимание на характер разрастаний и свойства покров-
ного эпителия, базальную мембрану, разрастания стромы.
3. Изучить доброкачественную опухоль из железистого эпи-
телия по макроскопической картине. Описать макропрепарат
"Цистаденома яичника". Обратить внимание на размеры, фор-
му и границы опухоли, внутреннюю поверхность стенки, со-
держимое кистозной полости (полостей), состояние ткани
яичника.
4. Изучить доброкачественную опухоль из железистого эпи-
телия по микроскопической картине. Описать микропрепарат
"Сосочковая цистаденома яичника" (окраска гематоксилином
и эозином). Обратить внимание на эпителиальную выстилку в
полостях кист, строение сосочков и стенок кист.
5. Изучить органоспецифическую доброкачественную опухоль
из железистого эпителия по микроскопической картине. Опи-
сать микропрепарат "Фиброаденома молочной железы" (окра-
ска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на лока-
лизацию, величину и форму железистых образований, свойст-
ва эпителия в железистых комплексах, их количество и осо-
бенности локализации стромы опухоли.
6. Изучить органоспецифическую доброкачественную опухоль
из железистого эпителия с помощью электронной микроскопии.
Описать электронограмму "Аденома гипофиза". Обратить вни-
мание на количество и локализацию инкреторных гранул.
7. Изучить злокачественную опухоль из многослойного плоско-
го эпителия по микроскопической картине. Описать микропре-
парат "Плоскоклеточный рак пищевода (без ороговения)" (ок-
раска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на ло-
кализацию тяжей многослойного плоского эпителия по отно-
шению к слоям стенки пищевода, особенности строения опу-
207
холевых клеток и их ядер (размеры, форму, интенсивность ок-
раски), вторичные изменения в ткани опухоли.
8. Изучить злокачественную опухоль из железистого эпите-
лия (железистый рак) по макроскопической картине. Описать
макропрепарат "Рак матки". Обратить внимание на размеры
матки и локализацию новообразования, размеры, состояние
поверхности и вид на разрезе, характер роста опухоли.
9. Изучить злокачественную опухоль из железистого эпите-
лия по микроскопической картине. Описать микропрепарат
"Аденокарцинома матки (в соскобе)" (окраска гематоксили-
ном и эозином). Обратить внимание на строение комплексов
атипичных клеток среди скоплений крови, особенности
строения опухолевых клеток и ядер (размеры, форму, интен-
сивность окраски), вторичные изменения в ткани опухоли.
10. Изучить недифференцированную злокачественную опухоль
из эпителия с помощью электронной микроскопии. Описать
электронограмму "Солидный рак молочной железы". Обратить
внимание на локализацию атипичных эпителиальных клеток
и характер стромы.
11. Изучить недифференцированную злокачественную опухоль
из эпителия по микроскопической картине. Описать микропре-
парат "Мелкоклеточный рак легкого" (окраска гематоксили-
ном и эозином). Обратить внимание на локализацию опухоли,
характер роста и расположения, особенности строения опухо-
левых клеток, вторичные изменения в ткани опухоли.
12. Изучить органоспецифический рак по макроскопической
картине. Описать макропрепарат "Почечно-клеточный рак".
Обратить внимание на локализацию, размеры, границу, цвет
опухолевого узла.
13. Изучить органоспецифический рак по микроскопической
картине. Описать микропрепарат "Хориокарцинома матки"
(окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на
два вида опухолевых клеток и их строение, состояние стромы
опухоли.
14. Изучить метастазы рака по макроскопической картине.
Описать макропрепарат "Метастазы рака в печень". Обратить
внимание на размеры и поверхность печени, вид на разрезе,
локализацию, количество, размеры, форму и цвет метастазов.
ВОПРОСЫ
Выбрать один правильный ответ
1. Протоонкогены семейства erb-B кодируют'.
а) факторы роста ФРФ,
б) тирозинкиназу,
в) активаторы транскрипции,
г) рецепторы ЭФР,
д) рецепторы ТцФР.
208
Выбрать один правильный ответ
2. Чаще всего гематогенные метастазы колоректального ра-
ка встречаются в:
а) легких,
б) селезенке,
в) головном мозге,
г) поджелудочной железе,
д) печени.
Выбрать один правильный ответ
3. Чаще всего гематогенные метастазы рака молочной желе-
зы встречаются в:
а) костях,
б) печени,
в) легких,
г) надпочечниках,
д) почках.
Установить соответствие
4. Группа опухо- Признаки:
леи:
1) доброкачествен -
ные,
2) злокачественные.
а) только тканевой атипизм,
б) признаки клеточного ати-
пизма,
в) экспансивный рост,
г) метастазирование.
Ответы. 1,2.
Выбрать один правильный ответ
5. Особенность метастазирования хориокарциномы.
а) раннее лимфогенное,
б) позднее лимфогенное,
в) раннее гематогенное,
г) позднее гематогенное,
д) раннее смешанное.
Выбрать один правильный ответ
6. Злокачественная опухоль средней трети пищевода'.
а) аденома,
б) аденокарцинома,
в) плоскоклеточный рак,
г) карциноид,
д) липома.
Выбрать один правильный ответ
7. Раковые "жемчужины"характерны для'.
а) медуллярного рака молочной железы,
б) плоскоклеточного рака кожи,
в) аденокарциномы мочевого пузыря,
г) меланомы глаза,
д) скирра молочной железы.
Выбрать один правильный ответ
8. Нарушение пролиферации и дифференцировки эпителия с
209
развитием клеточного атипизма и нарушением гистоархитек-
тоники без разрушения базальной мембраны'.
а) метаплазия,
б) гиперплазия,
в) дисплазия,
г) анаплазия.
Выбрать все правильные ответы
9. Морфологически папиллома кожи характеризуется:
а) желудочными комплексами,
б) сосочковым строением,
в) акантозом,
г) амилоидозом стромы ворсин,
д) гиперплазией эпителия.
Выбрать один правильный ответ
10. Дисплазия часто отмечается в:
а) фиброаденоме молочной железы,
б) анапластическом раке,
в) карциноиде аппендикса,
г) аденокарциноме бронха,
д) аденоматозном полипе толстой кишки.
Выбрать один правильный ответ
11. У мужчины 50 лет отмечена микрогематурия. При ульт-
развуковом исследовании в правой почке обнаружен очаг уплот-
нения. При рентгеноскопии грудной клетки в верхней доле левого
легкого выявлен округлый очаг диаметром 2 см. При лобэктомии
в ткани легкого имеется четко очерченный плотноватый узел,
не связанный с бронхом, желтый на разрезе с темно-красными
участками. При гистологическом исследовании узла обнаружен:
а) карциноид бронха,
б) плоскоклеточный рак бронха,
в) метастаз опухоли неясной локализации,
г) бронхиолоальвеолярный рак,
д) метастаз почечно-клеточного рака.
Выбрать все правильные ответы
12. Признаки клеточного атипизма:
а) полиморфизм клеток,
б) инфильтрация стромы,
в) гиперхромия ядер,
г) кровоизлияния,
д) неправильные митозы.
Выбрать один правильный ответ
13. Для скирра характерно:
а) преобладание паренхимы над стромой,
б) равное соотношение паренхимы и стромы,
в) преобладание стромы над паренхимой.
Выбрать один правильный ответ
14. Перстневидно-клеточный рак может развиться в:
а) шейке матки,
210
б) толстой кишке,
в) печени,
г) эпидермисе кожи,
д) верхней трети пищевода.
Выбрать все правильные ответы
15. Основные признаки при классификации опухолей'.
а) ультраструктурный,
б) гистогенетический,
в) биохимический,
г) степень дифференцировки клеток,
д) клинико-морфологический.
Выбрать все правильные ответы
16. Характеристика онкогенов'.
а) входят в геном нормальной клетки,
б) кодируют онкопротеины,
в) могут входить в геном некоторых вирусов,
г) играют канцеросупрессорную роль.
Выбрать все правильные ответы
17. У больной 57 лет появились рецидивирующие маточные
кровотечения. С диагностической целью проведено выскаблива-
ние матки. В соскобе эндометрия среди элементов крови видны
железистые комплексы различной величины и формы, образован-
ные атипичными клетками с гиперхромными ядрами с многочис-
ленными митозами (в том числе неправильными). Выбрать вер-
ные утверждения’.
а) диагностирован рак тела матки (эндометрия),
б) в соскобе — картина аденокарциномы,
в) в соскобе — картина аденоматозной гиперплазии эндо-
метрия,
г) для лечения достаточно провести надвлагалищную ампу-
тацию матки,
д) для исключения метастазов необходимо исследовать
лимфатические узлы малого таза.
Выбрать один правильный ответ
18. При злокачественном новообразовании наибольшее прогно-
стическое значение имеет'.
а) кровоизлияние в опухоль,
б) стадия инвазии,
в) выраженность инфильтрации в опухолевой строме,
г) васкуляризация стромы опухоли,
д) размер опухоли.
Выбрать все правильные ответы
19. У мужчины 45 лет рак желудка с обширными метастаза-
ми. Выбрать верные утверждения'.
а) есть метастазы в селезенке,
б) опухоль имеет строение плоскоклеточного рака с орого-
вением,
в) есть метастазы в пери гастральные лимфатические узлы,
211
г) характер роста опухоли — язвенно-инфильтративный,
д) в анамнезе у больного хронический атрофический га-
стрит.
Выбрать все правильные ответы
20. В карциномах пищеварительного тракта и молочной же-
лезы могут активироваться'.
а) с-sis,
б) c-erb В1,
в) c-erb В2,
г) c-erb ВЗ,
д) v-src.
Выбрать один правильный ответ
21. Концепция Кнудсона ("два удара") получила реальное под-
тверждение у.
а) больных карциномой молочной железы,
б) лиц с почечно-клеточным раком,
в) детей, пораженных ретинобластомой,
г) женщин с раком шейки матки и фиброаденомой молоч-
ной железы,
д) мужчин с аденокарциномой предстательной железы.
Выбрать один правильный ответ
22. Сколько популяционных удвоений должны совершить по-
томки одной трансформированной клетки, родоначальницы но-
вообразования, для формирования опухолевой массы 10? клеток с
массой около 1 г:
а) 50,
б) около 80,
в) 130,
г) около 30,
д) более 150.
Выбрать все правильные ответы
23. Факторы опухолевого ангиогенеза'.
а) колониестимулирующий фактор,
б) трансформирующие факторы роста,
в) гепаринсвязывающие факторы роста фибробластов,
г) ЭФР.
Выбрать один правильный ответ
24. Способность опухолевых клеток прикрепляться друг к
другу снижается из-за\
а) нарушения регуляции экспрессии Е-кадгеринов,
б) дефектов рецепторов для компонентов внеклеточного
матрикса,
в) неравномерности экспрессии ЭФР,
г) действия протеаз клеток иммунного инфильтрата,
д) недостаточности ангиогенеза.
Выбрать все правильные ответы
25. Опухолесвязанные антигены.
а) опухолесвязанные углеводные,
212
б) онкофетальные,
в) диффероно-специфичные,
г) опухолеспецифичные,
д) колоно-специфичные.
ОТВЕТЫ
1, г. Протоонкогены семейства erb-B кодируют рецепторы
ЭФР. Ген erb-Bl путем сверхэкспрессии участвует в возник-
новении плоскоклеточного бронхопульмонального рака. Ген
erb-B2 с помощью амплификации "задействован” в механиз-
мах формирования карцином молочной железы, яичника, лег-
кого и желудка. Ген erb-ВЗ путем сверхэкспрессии участвует в
возникновении рака молочной железы.
2, д. Рак толстой кишки метастазирует по кровеносному
руслу чаще всего в печень. В 2 раза реже поражаются легкие,
изредка кости, совсем редко головной мозг.
3, а. Карцинома молочной железы поражает гематогенны-
ми метастазами кости в 70 % случаев, в 50 % — печень, в
30 % — легкие и в 20 % — головной мозг.
4: 1, а, в; 2, а, в, г. Доброкачественные опухоли имеют
признаки тканевого атипизма (неправильное соотношение па-
ренхимы и стромы опухоли, неправильные размеры и форма
тканевых структур), обычно обладают экспансивным ростом —
окружены соединительнотканной капсулой, граница с окру-
жающими тканями четкая. Доброкачественные опухоли не
метастазируют. Злокачественные опухоли имеют не только
тканевый, но и клеточный атипизм, они инфильтрируют при-
лежащие ткани (инвазивный, инфильтрирующий рост), мета-
стазируют.
5, в. Хорионэпителиома дает ранние гематогенные мета-
стазы в легкие, мозг, печень и т. д. В метастазах часто возни-
кают кровоизлияния. Характерное проявление метастазов в
легкие — кровохарканье.
6, в. Плоскоклеточный рак весьма характерен для пище-
вода.
7, б. При высокой степени гистологической дифференци-
ровки плоскоклеточного рака кожи или другого органа (пи-
щевода, влагалищной части шейки матки, мочевого пузыря,
бронхов) в пластах раковой паренхимы определяются окси-
фильные концентрические массы кератогиалина — раковые
’’жемчужины". Последние не встречаются в новообразованиях
других типов.
8, в. Нарушение пролиферации и дифференцировки эпите-
лия с развитием клеточного атипизма и нарушением гистоар-
хитектоники без разрушения базальной мембраны называется
дисплазией.
9, б, в, д. Морфологически папиллома кожи характеризует-
213
ся сосочковым строением, гиперплазией эпителия, гиперкера-
тозом, сохранением свойств эпителия, акантозом.
10, д. Дисплазия часто отмечается в эпителиальных струк-
турах железистого полипа (аденомы) толстой кишки.
11, д. Все признаки свидетельствуют в пользу метастаза по-
чечно-клеточного рака: наличие микрогематурии, данные
УЗИ в отношении очага в почке, отсутствие связи опухолево-
го узла в легочной ткани с бронхом, характерный пестрый вид
опухолевой ткани на разрезе.
12, а, в, д. К признакам клеточного атипизма относят по-
лиморфизм клеток и ядер, гиперхромию ядер (большое коли-
чество ДНК в опухолевых клетках), неправильные митозы
и др.
13, в. Для скирра характерно преобладание фиброзной
стромы над паренхимой.
14, б. Перстневидно-клеточный рак развивается там, где
есть железистый эпителий (толстая кишка), а также там, где
возможна железистая метаплазия.
15, б, г, д. Современные классификации опухолей основа-
ны на трех принципах: степени дифференцировки клеток,
происхождении из определенных клеток и тканей (гисто- и
цитогенез) и клинико-морфологической характеристике опу-
холи (доброкачественные и злокачественные).
16, а, б, в. Протоонкогены — нормальные гены клеток, на-
ходящиеся в неактивном состоянии. Активация протоонкоге-
нов и превращение их в онкогены сопровождаются синтезом
определенных белков — онкобелков. Последние участвуют в
передаче митотических сигналов от клеточной мембраны к
ядерным генам: некоторые онкобелки являются гомологами
факторов роста или гомологами рецепторов факторов роста.
Кроме того, выделяют онкобелки, связанные с рецептором, и
протеинкиназные белки, а также белки, передающие ростовые
сигналы на ДНК. Таким образом, активация онкогенов со-
провождается пролиферацией клеток. Онкогены обнаружива-
ют в геноме быстро трансформирующихся РНК-содержащих
ретровирусов.
17, а, б, д. У больной диагностирован рак тела матки. В со-
скобе эндометрия выявлена типичная картина аденокарцино-
мы: выражены признаки как тканевого (железы различной
формы и величины), так и клеточного атипизма. Признаки
тканевого и клеточного атипизма позволяют дифференциро-
вать рак от аденоматозной гиперплазии эндометрия. Для ле-
чения рака матки обычно производят экстирпацию матки с
яичниками и клетчаткой малого таза (удаляют регионарные
лимфатические узлы, в которых возникают первые мета-
стазы).
18, б. Из всех перечисленных признаков стадия инвазии
злокачественной опухоли имеет наибольшее прогностическое
214
значение. Остальные признаки также имеют относительную
ценность для прогноза, но все же менее важны.
19, в, г, д. Рак желудка часто развивается на фоне хрониче-
ского атрофического гастрита, первые метастазы обнаружива-
ют в пери гастральных лимфатических узлах (вдоль малой и
большой кривизны), один из вариантов роста — инфильтра-
тивно-язвенный.
20, а, б, в. В клетках рака пищеварительной трубки и мо-
лочной железы можно обнаружить признаки активации c-sis,
c-erbBl и c-erbВ2.
21, в. Примерно 60 % ретинобластом имеют спорадический
(случайный), а около 40 % — наследственный характер. Пред-
полагают, что в последнем случае передача осуществляется по
аутосомно-доминантному типу. При попытке объяснить, по-
чему фенотипически идентичные опухоли обладают то спора-
дической, то наследственной природой, была выдвинута те-
перь уже широко известная гипотеза "двух ударов". Кнудсон
предположил, что в случае наследования от пораженного ро-
дителя передается одно генетическое изменение ("первый
удар"), которое имеется во всех соматических клетках ребенка.
В то же время вторая мутация ("второй удар") возникает в од-
ной из многих клеток сетчатки, уже претерпевших первую му-
тацию. В случае спорадического возникновения обе мутации
или оба "удара" происходят в единственной клетке сетчатки,
потомки которой формируют опухоль.
22, г. Подсчитано, что трансформированная клетка — ис-
точник злокачественной опухоли, имеющая диаметр около 10
мкм, должна подвергнуться по крайней мере 30 популяцион-
ным удвоениям для образования 109 клеток, имеющих массу
около 1 г.
23, б, в, г. В настоящее время выделено очень большое
количество опухолевых факторов ангиогенеза. Среди наибо-
лее известных находится семейство гепаринсвязывающих
ФРФ. Эти молекулы обладают следующими функциями:
обеспечивают хемотаксис (передвижение) и митогенные сти-
мулы для клеток эндотелия, вызывают продукцию протеоли-
тических ферментов. Другие факторы ангиогенеза, произ-
водные опухолевой паренхимы, включают ТФРос и р, ЭФР,
ТцФР и др.
24, а. Нормальные клетки прикреплены друг к другу или к
компонентам микроокружения с помощью молекул адгезии.
Среди этих молекул важное значение имеет семейство кадге-
ринов, относящееся к трансмембранным гликопротеинам.
Эпителиальные (Е) кадгерины обеспечивают адгезию эпите-
лиоцитов, способствуя формированию пласта или тканевого
комплекса. В то же время в карциномах (молочной железы,
толстой кишки и др.) регуляция экспрессии Е-кадгеринов за-
метно ухудшена. Это снижает способность клеток к взаимно-
215
му прикреплению и облегчает их освобождение из первичного
опухолевого узла.
25, а, б, в. Большинство известных опухолевых антигенов
человека не уникальны (единственны в своем роде, специ-
фичны) по отношению к опухоли. Часто их продуцируют нор-
мальные клетки определенных типов. Всю группу таких не-
уникальных опухолесвязанных антигенов делят на три катего-
рии: опухолесвязанные углеводные, онкофетальные и диффе-
роно-специфичные. Поскольку опухолесвязанные антигены
представляют собой нормальные аутобелки, они не вызывают
иммунного ответа и имеют небольшое значение в реакциях
отторжения опухоли у человека. Тем не менее их выявление
необходимо при диагностике определенных опухолей, а полу-
ченные антитела к ним могут использоваться для иммуноте-
рапии.
Глава 10
МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ.
ВОЗДЕЙСТВИЕ ОПУХОЛИ
НА ОРГАНИЗМ
Мезенхимальные опухоли
К мезенхимальным тканям относятся соединительная
ткань и ее производные (жировая, хрящевая, костная), мы-
шечная ткань (гладкомышечная и поперечнополосатая), нерв-
ная ткань (центральная и периферическая нервная система),
кроветворная ткань.
Для новообразований из мезенхимальных тканей можно
выделить два групповых признака: доброкачественные вари-
анты крайне редко подвергаются малигнизации, а при неко-
торых разновидностях мезенхимальных опухолей, возникаю-
щих, например, из фиброзной, сосудистой или нервной тка-
ни, трудно определить гистологическую границу между эле-
ментами паренхимы и стромы.
Наиболее распространенной доброкачественной мезенхи-
мальной опухолью является лейомиома. Предполагают, что не-
зависимо от локализации она развивается из околососудистых
элементов типа перицитов. Опухоль встречается в матке, же-
лудочно-кишечном тракте, мочевом пузыре, коже, половых
органах и др. Лейомиома матки, которую из-за двухкомпо-
нентного состава называют фибромиомой, является одной из
самых частых опухолей человека. Обычно она множественная.
Макроскопически ее размеры варьируют от микроскопической
до громадной. Форма почти всегда круглая. Опухоль возника-
ет во всех слоях матки, но самые важные в клиническом от-
ношении субмукозные узлы, вызывающие кровотечения,
встречаются реже интрамуральных или субсерозных. Микро-
скопически опухоль построена из пучков длинных гладкомы-
шечных и фибробластоподобных клеток, а также соедини-
тельнотканных волокон, переплетающихся во всевозможных
направлениях (тканевый атипизм). При постепенном наруше-
нии кровоснабжения в ''старых' или быстро растущих фибро-
миомах могут появиться очаги некроза, а затем обызвествле-
ния. В клетках таких опухолей обнаруживают полиморфизм и
гиперхроматоз ядер.
Еще одной частой доброкачественной мезенхимальной
опухолью является липома. Она возникает везде, где есть жи-
ровая ткань, но преимущественно в дерме. Опухоль бывает
множественной. Макроскопически четко ограниченные узлы
имеют дольчатое строение. Микроскопически жировые дольки
разной величины радиально разделены тонкими или толсты-
217
ми прослойками фиброзной ткани (тканевый атипизм). Раз-
меры липоцитов в дольках колеблются от мелких до крупных,
но ядра этих клеток мономорфны. Как правило, липома доб-
рокачественна. В большинстве случаев она растет медленно,
иногда почти не увеличиваясь в течение многих лет.
О других доброкачественных мезенхимальных опухолях
будет сказано в главах, посвященных органной патологии.
Следует упомянуть еще об одной форме, название которой,
подобно раку и саркоме, не согласуется с принципами но-
менклатуры новообразований. Речь идет о тератоме. Ее па-
ренхима построена из тканей, относящихся более чем к од-
ному гистиотипу и развившихся из более чем одного заро-
дышевого листка, часто — из всех трех. Тератома встречает-
ся в яичниках, яичках, тимусе, реже в других внутренних ор-
ганах и образуется из островков зрелых тканей, появивших-
ся в результате нарушения органогенеза в эмбриональном
периоде. Опухолевый узел может состоять из производных
эктодермы (эпидермоидные структуры), энтодермы (образо-
вания, напоминающие кишку) и мезодермы (островки хря-
ща). Злокачественный вариант этой опухоли называют тера-
тобластомой, или эмбриональным раком. Тератомы не следует
путать с гамартомами.
Гамартома — опухолевидное дисэмбриопластическое обра-
зование, состоящее из таких же компонентов, что и органы, в
которых они встречаются, однако отличающиеся неправиль-
ным расположением компонентов и незавершенностью их
дифференцировки. И тератомы, и гамартомы не следует сме-
шивать с хор истомами, или хористиями, участками нормаль-
ной ткани, расположенной в каком-либо необычном для нее
органе в результате эктопии (локализации "не на месте" в ходе
эмбриогенеза).
Самой частой злокачественной мезенхимальной опухолью
является липосаркома. Обычно она развивается не из липо-
мы, a de novo. Преимущественные локализации: жировая
клетчатка бедер, ягодиц и забрюшинной области. Макроско-
пически одиночная опухоль растет относительно медленно и
может достигать внушительных размеров, иногда долго не
метастазируя. Микроскопически для высоко дифференциро-
ванных форм характерно преобладание липоцитов со слабо-
выраженным атипизмом и полиморфизмом ядер. Существует
несколько низкодифференцированных разновидностей ли-
посарком. Важнейшими среди них являются миксоидная (с
ослизнением стромы), круглоклеточная и полиморфно-клеточ-
ная липосаркомы. При распознавании этих форм обычно
применяют ту или иную гистологическую окраску на жир.
Чаще других используют краситель Судан III, окрашиваю-
щий жир в замороженных гистологических срезах в оранже-
во-красный цвет.
218
Воздействие опухоли на организм
Важнейшие клинико-патологические проявления опухолевого
роста можно объединить в 4 группы: 1) местное действие; 2) на-
рушения гемостаза; 3) метастазы; 4) системные неметастати-
ческие воздействия.
Местное действие первичного опухолевого узла или процес-
са. И доброкачественные, и злокачественные новообразова-
ния могут приводить к сдавлению окружающих тканей и их
атрофии, нарушению оттока жидкости. При экспансивном
росте может происходить сдавление извне близлежащих про-
токов или каналов. Примерами могут служить атрофия голов-
ного мозга при затруднении оттока ликвора (гидроцефалия),
вызванного опухолью головного мозга; атрофия почечной па-
ренхимы (гидронефроз) в результате затруднения оттока мочи
при опухоли предстательной железы; узуры тел позвонков от
давления опухоли на костную ткань. Если новообразование
растет экзофитно в трубчатом или полом органе, то оно мо-
жет выступать в просвет и суживать его, приводя к задержке
содержимого и вторичному инфицированию. При инвазивном
росте деструктивные последствия способствуют развитию тех
или иных функциональных расстройств, а также кровотече-
ний. Последние у некоторых онкологических больных бывают
многократными, что может сопровождаться возникновением
железодефицитной анемии. В то же время кровоизлияния,
происходящие внутри некоторых опухолей, например гипо-
физа или щитовидной железы, иногда приводят к заметному
увеличению объема этих новообразований, которые до крово-
излияния росли медленно.
Нарушения гемостаза. Внутри некоторых опухолевых узлов
кровоток может быть неустойчивым, эндотелий изменяется и
подвержен повреждению. Более того, ряд новообразований
освобождают в кровоток тромбопластины. Все это создает
предпосылки для тромбоза. Тяжелая симптоматика наблюда-
ется при мигрирующем тромбофлебите (политромбофлебите),
когда множественные тромбы, возникающие в перифериче-
ских венах, сочетаются с опухолью, например карциномой
поджелудочной железы. У онкологических больных, как у
подвергшихся хирургическим операциям, так и у перенесших
такой тромбоз, создаются условия для тромбоэмболии, часто в
системе легочной артерии. Эрозивно-деструктивный рост
многих злокачественных новообразований в трубчатых и по-
лых органах, реже сдавливающее экспансивное расширение
доброкачественных узлов нередко приводят к некрозу и крово-
течениям (мелена, гематурия). В развитии последних опреде-
ленную роль играют не столько механические причины (хотя
при доброкачественном процессе это бывает), сколько мест-
ное действие многочисленных факторов.
219
Метастазы. Выше отмечалось, что практически все злокаче-
ственные опухоли способны в том или ином объеме к метаста-
зированию. Последнее может начаться уже тогда, когда первич-
ный инвазивный опухолевый узел достигает диаметра 1 см и
массы, примерно равной массе 109 клеток. Чем больших темпов
роста и массы достигает первичный узел, тем выше вероятность
метастазирования. Приблизительно 30 % впервые выявленных
инвазивных злокачественных новообразований сопровождаются
развитием метастазов, которые являются результатом либо эм-
болии опухолевыми клетками по лимфатическому или крове-
носному руслу, либо обсеменения серозных полостей непосред-
ственно из первичного узла. Воздействие метастазов выражает-
ся в многократном повторении (увеличении) эффекта, оказы-
ваемого первичным узлом. При карциномах первые метастазы
появляются обычно в регионарных по отношению к поражен-
ному органу лимфатических узлах, затем развиваются дистант-
ные лимфогенные и, наконец, гематогенные метастазы в пече-
ни, легких, костном и головном мозге и т. д. Кроме молекуляр-
ных стимулов и механизмов, на анатомическую локализацию
метастазов при карциномах и саркомах влияют те или иные ва-
рианты строения дренажной сети лимфы и крови.
Карциномы органов, богатых лимфатическими сосудами
(молочная железа, кишечник и др.), метастазируют в первую
очередь лимфогенно, а органов, имеющих мало таких сосудов
(печень, почки), — сразу же гематогенно. Рак легкого, обла-
дающий развитой лимфатической сетью, распространяется
вначале по лимфатическим, затем по кровеносным путям.
Саркомы возникают, как правило, в органах, бедных лимфа-
тическими сосудами (кости, мышцы и др.), и поэтому мета-
стазируют сразу гематогенно, однако при локализации в матке
с обширной лимфатической сетью они могут сначала распро-
страняться через эту сеть.
Системные неметастатические воздействия. К ним можно
отнести железодефицитную анемию, анорексию (отсутствие
аппетита), приводящую к снижению массы тела и витамин-
ной недостаточности, а также общую малоподвижность, спо-
собствующую потере Са2+ костями, раковую кахексию и ряд
паранеопластических синдромов (гиперкальциемия, эндокри-
нопатии и др.).
Раковая кахексия (так называемая общая атрофия) прояв-
ляется снижением массы тела, возникающим при утрате жира
из жировых депо и катаболизме мышечных белков. Макроско-
пически при кахексии отмечается резкое похудание. Кожа ста-
новится сухой и дряблой. Жировые депо, т. е. места естест-
венных отложений расходного (лабильного или обменного)
жира под кожей, за брюшиной, под эпикардом и в костном
мозге, практически отсутствуют. Мышцы атрофичны. Размер
и масса внутренних органов, в частности сердца, заметно сни-
220
жены. Из-за уменьшения сердца коронарные артерии, сохра-
няющие естественную длину, приобретают извитой ход. Отме-
чают расстройства пигментного обмена: слабовыраженный
меланоз (окраска меланином) кожи, приобретающей серова-
тый оттенок, буроватая окраска липохромом остатков жира в
жировых депо и бурый цвет атрофированной сердечной мыш-
цы (бурая атрофия миокарда), а также печени и поперечнопо-
лосатых мышц вследствие накопления липофусцина. Микро-
скопически в сохранившейся жировой клетчатке выявляется
пигмент липохром, в цитоплазме кардиомиоцитов, гепатоци-
тов и поперечнополосатых мышечных клеток — липофусцин;
возможно ослизнение костной и хрящевой ткани.
Примерно у 10 % онкологических больных возникают па-
ранеопластические синдромы. Наиболее частым является син-
дром гиперкальциемии — симптоматическое повышение кон-
центрации Са2т в крови. При злокачественном росте два сис-
темных процесса бывают вовлечены в гиперкальциемию: ос-
теолиз, вызванный метастатическим, реже первичным пора-
жением кости (например, при миеломе), чаще выработкой ка-
кой-либо некостной опухолью гуморальных субстанций, при-
водящих к поступлению Са2+ в кровь.
К паранеопластическим синдромам относят также эндокрино-
патии, например синдром Кушинга с артериальной гипертензи-
ей, остеопорозом (разрежением костной ткани) и т. д. Опухоли,
развивающиеся в органах эндокринной системы, тоже могут
проявлять системную гормональную активность. Причем послед-
няя даже больше свойственна доброкачественным новообразова-
ниям, клетки которых имеют почти нормальную (высокую) сте-
пень дифференцировки и сохраняют свою функцию.
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Макропрепаратъг. миома матки, фибросаркома, злокачественная
опухоль головного мозга (глиобластома), метастазы меланомы в пе-
чень, бурая атрофия миокарда.
Микропрепаратьг. фиброма пищевода (окраска гематоксилином и эо-
зином), кавернозная гемангиома печени (окраска гематоксилином и эо-
зином), лейомиома матки (окраски гематоксилином и эозином, пикро-
фуксином), недифференцированная фибросаркома (окраски гематокси-
лином и эозином), мультиформная глиобластома (окраска гематоксили-
ном и эозином), меланома кожи (окраска гематоксилином и эозином).
Электронограммьг. улътраструктурный атипизм опухолевой клетки,
меланоцит.
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
1. Изучить доброкачественную опухоль из гладкомышечной
ткани по макроскопической картине. Описать макропрепарат
"Миома матки". Обратить внимание на размеры, локализа-
221
шло, границы опухоли, капсулу, цвет и вид опухоли на
разрезе.
2. Изучить доброкачественную опухоль из соединительной
ткани по микроскопической картине. Описать микропрепарат
"Фиброма пищевода" (окраска гематоксилином и эозином).
Обратить внимание на строение опухоли (толщину и направ-
ление пучков соединительной ткани, вид клеток, количест-
венные взаимоотношения между клеточными и волокнисты-
ми структурами), капсулу.
3. Изучить доброкачественную опухоль из гладкомышечной
ткани по микроскопической картине. Описать микропрепарат
"Лейомиома матки" (окраска гематоксилином и эозином, пик-
рофуксином). Обратить внимание на строение опухоли (тол-
щину и направление пучков гладкомышечных клеток, количе-
ственные взаимоотношения между клеточными и волокни-
стыми структурами), капсулу. При окраске пикрофуксином
обратить внимание на цвет гладкомышечных клеток и соеди-
нительнотканных прослоек.
4. Изучить доброкачественную опухоль из кровеносных сосу-
дов по микроскопической картине. Описать микропрепарат
"Кавернозная гемангиома печени" (окраска гематоксилином и
эозином). Обратить внимание на строение опухоли (размеры
и форму полостей, содержимое, характер выстилки), капсулу,
состояние ткани печени.
5. Изучить ультраструктурные признаки опухолевой клетки
с помощью электронной микроскопии. Описать электронограм-
му "Ультраструктурный атипизм опухолевой клетки". Обра-
тить внимание на величину и форму ядра, расположение хро-
матина, ядерно-цитоплазматическое отношение, величину и
форму органелл.
6. Изучить злокачественную мезенхимальную опухоль по мак-
роскопической картине. Описать макропрепарат "Фибросарко-
ма". Обратить внимание на консистенцию, цвет и границы
опухоли, отсутствие капсулы.
7. Изучить злокачественную опухоль из соединительной тка-
ни по микроскопической картине. Описать микропрепарат "Не-
дифференцированная фибросаркома" (окраска гематоксили-
ном и эозином). Обратить внимание на строение опухоли
(расположение, размеры, форму клеток и ядер, взаимоотно-
шение паренхимы и стромы), вторичные изменения в опухо-
левой ткани.
8. Изучить опухоль головного мозга по макроскопической кар-
тине. Описать макропрепарат "Злокачественная опухоль го-
ловного мозга (глиобластома)". Обратить внимание на лока-
лизацию, четкость границ опухоли и ее цвет на разрезе.
9. Изучить опухоль головного мозга по микроскопической кар-
тине. Описать микропрепарат "Мультиформная глиобластома"
(окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на
222
строение опухоли (расположение, размеры и форму клеток,
величину и количество ядер, количество стромы и сосудов),
вторичные изменения в опухолевой ткани.
10. Изучить меланоцит с помощью электронной микроскопии.
Описать электронограмму "Меланоцит". Обратить внимание
на величину и форму ядра, расположение хроматина, ядерно-
цитоплазматическое отношение, большое количество запол-
ненных пигментом меланосом.
11. Изучить меланому по микроскопической картине. Опи-
сать микропрепарат "Меланома кожи" (окраска гематоксили-
ном и эозином). Обратить внимание на строение опухоли (со-
отношение паренхимы и стромы, полиморфизм клеток, нали-
чие в их цитоплазме пигмента), вторичные изменения в опу-
холевой ткани.
12. Изучить метастазы меланомы по макроскопической кар-
тине. Описать макропрепарат "Метастазы меланомы в пе-
чень". Обратить внимание на размеры и поверхность печени,
вид на разрезе, локализацию, количество, размеры, форму и
цвет метастазов.
13. Изучить бурую атрофию миокарда по макроскопической
картине. Описать макропрепарат "Бурая атрофия миокарда".
Обратить внимание на размеры сердца, цвет и консистенцию
сердечной мышцы, количество жира под эпикардом, особен-
ности хода сосудов.
ВОПРОСЫ
Выбрать один правильный ответ
1. Характерный признак неэпителиальных опухолей:
а) редкое озлокачествление доброкачественных вариантов
опухоли,
б) лимфогенное метастазирование,
в) раковые "жемчужины",
г) язвенно-инфильтративный рост.
Выбрать один правильный ответ
2. Лейомиома часто локализуется в:
а) желудке,
б) кишке,
в) матке,
г) коже,
д) пищеводе.
Выбрать один правильный ответ
3. Вызывающая кровотечения фибромиома матки локализу-
ется:
а) субсерозно,
б) интрамурально,
в) субсерозно-интрамурально,
г) субмукозно.
223
Выбрать один правильный ответ
4. Фибромиома матки малигнизируется'.
а) всегда,
б) редко,
в) никогда.
Выбрать один правильный ответ
5. Частая локализация липомы'.
а) забрюшинная жировая клетчатка,
б) околопочечная жировая клетчатка,
в) кожа,
г) большой сальник,
д) малый сальник.
Выбрать один правильный ответ
6. Типичный гистологический признак липомы:
а) клеточный атипизм,
б) тканевый атипизм,
в) гиперхромия ядер опухолевых клеток,
г) полиморфизм клеток и ядер.
Выбрать один правильный ответ
7. Подтвердить соединительнотканное происхождение опухо-
ли поможет окраска'.
а) гематоксилином и эозином,
б) муцикармином,
в) пикрофуксином,
г) Суданом III,
д) толуидиновым синим.
Выбрать один правильный ответ
8. Злокачественный вариант тератомы.
а) эмбриональный рак,
б) эпидермоидный рак,
в) липосаркома,
г) фибросаркома.
Выбрать один правильный ответ
9. Субплевральный узел незрелой хрящевой ткани'.
а) хористом а,
б) тератома,
в) гамартома,
г) тератобластома.
Выбрать один правильный ответ
10. Участок ткани поджелудочной железы в стенке желудка'.
а) хористома,
б) гамартома,
в) тератома,
г) тератобластома.
Выбрать один правильный ответ
11. Частая локализация тератомы.
а) матка,
б) предстательная железа,
224
в) желудок,
г) яичник.
Выбрать один правильный ответ
12. Из перечисленных видов опухолей чаще всего встреча-
ется'.
а) лейомиома желудка,
б) папиллома мочевого пузыря,
в) фиброма матки,
г) рак тела матки,
д) аденома гипофиза.
Выбрать один правильный ответ
13. Характерная особенность липосаркомьг.
а) раннее метастазирование,
б) позднее метастазирование,
в) не метастазирует.
Выбрать один правильный ответ
14. Наиболее частая локализация липосаркомьг.
а) шея,
б) забрюшинная область,
в) верхняя конечность,
г) средостение.
Выбрать один правильный ответ
15. Доброкачественная опухоль из поперечнополосатой муску-
латуры'.
а) лейомиома,
б) рабдомиома,
в) миоэпителиома,
г) миома из миобластов.
Выбрать один правильный ответ
16. Тип роста доброкачественных опухолей'.
а) экспансивный,
б) деструктивный,
в) инвазивный,
г) инфильтрирующий.
Выбрать один правильный ответ
17. Очаги хрящевой или костной ткани в лейомиосаркоме —
результат'.
а) гиперплазии,
б) метаплазии,
в) дисплазии.
Выбрать один правильный ответ
18. Нарушение оттока ликвора при опухоли головного мозга
часто приводит к\
а) инфаркту мозга,
б) гидроцефалии,
в) кровоизлиянию в мозг,
г) энцефалиту.
225
Выбрать один правильный ответ
19. Первые гематогенные метастазы саркомы бедра локали-
зуются в\
а) печени,
б) почках,
в) легких,
г) головном мозге,
д) лимфатических узлах.
Выбрать один правильный ответ
20. Саркомы метастазируют преимущественно'.
а) гематогенно,
б) лимфогенно,
в) имплантационно.
Выбрать один правильный ответ
21. Охряно-желтый цвет жировой клетчатки при кахексии
обусловлен накоплением пигмента'.
а) липофусцина,
б) меланина,
в) липохрома,
г) гемосидерина.
Выбрать один правильный ответ
22. Бурая атрофия миокарда обусловлена накоплением в кар-
диомиоцитах пигмента'.
а) липохрома,
б) липофусцина,
в) гемосидерина,
г) меланина.
Выбрать все правильные ответы
23. Прогноз меланомы определяется'.
а) локализацией,
б) стадией опухоли,
в) уровнем инвазии,
г) толщиной опухоли.
Выбрать один правильный ответ
24. Полиморфизм и клеточный атипизм — гистологические
признаки'.
а) лейомиомы,
б) фибромиомы,
в) фибромы,
г) фибросаркомы.
Выбрать один правильный ответ
25. Низкодифференцированную карциному отличает от сар-
комы наличие в цитоплазме опухолевых клеток включений'.
а) слизи,
б) жира,
в) амилоида,
г) гемосидерина.
226
ОТВЕТЫ
1, а. Доброкачественные неэпителиальные опухоли редко
подвергаются озлокачествлению.
2, в. Лейомиома матки является одной из самых частых
опухолей человека, в развитой стадии из-за двухкомпонентно-
го состава ее называют фибромиомой. Другие перечисленные
локализации возможны.
3, г. Эта форма встречается относительно редко, растет эк-
зофитно в полость матки, приводит к кровотечениям.
4, б. При нарушении кровоснабжения фиброматозного уз-
ла возможны полиморфизм клеток и гиперхроматоз ядер, что
может симулировать малигнизацию, которая в действительно-
сти происходит редко.
5, в. Липома может возникать везде, где есть жировая
ткань, но чаще встречается в дерме и бывает множественной.
6, б. В липоме жировые дольки разной величины разделя-
ются тонкими или толстыми прослойками соединительной
ткани, создающими тканевый атипизм. Остальные перечис-
ленные признаки свойственны злокачественным опухолям.
7, в. Это избирательная окраска для выявления коллаге-
новых волокон соединительной ткани, которые приобретают
кирпично-красный цвет. Можно использовать для диффе-
ренциальной диагностики фибромы с миомой или неври-
номой. . *
8, а. Злокачественный вариант тератомы называют тера-
тобластомой или эмбриональным раком., Дареихйма этих опу-
холей построена из тканей,, относящихся более чем к одному
гистиотипу и развившихся из более чем одного зародышевого
листка.
9, в. Гамартомами называют опухолевидные дисэмбрио-
пластические формы, состоящие из таких же компонентов,
как и органы, в которых они встречаются, однако отличаю-
щиеся неправильным расположением компонентов и незавер-
шенностью их дифференцировки.
10, а. Хористома — это результат эктопии, локализация "не
на месте" в ходе эмбриогенеза.
11, г. Тератома встречается в яичниках, яичках, тимусе, ре-
же в других внутренних органах; образуется из островков зре-
лых тканей, появившихся в результате нарушения органогене-
за в эмбриональном периоде.
12, в. Наиболее распространенной разновидностью добро-
качественных неэпителиальных опухолей является лейомиома.
Ее локализация варьирует, однако самым частым органным
вариантом такого новообразования служит миома матки, ко-
торая из-за двухкомпонентного состава называется фибро-
миомой.
13, б. Липосаркома растет относительно медленно и может
227
достигать внушительных размеров, склонна к рецидивирова-
нию, долго не метастазирует.
14, б. Липосаркома развивается обычно не из липомы, a de
novo, преимущественная локализация — жировая клетчатка
забрюшинной области, бедер, ягодиц.
15, б. Эти опухоли встречаются редко, могут быть связаны
с пороком развития мышечной ткани.
16, а. Доброкачественные опухоли растут экспансивно,
т. е. расширяясь в разные стороны, раздвигая и нередко сдав-
ливая окружающие ткани.
17, б. Иногда в опухолевой паренхиме происходит мета-
плазия, например развивается плоскоклеточный рак бронха
или мочевого пузыря. Так бывает и в опухолях мезенхималь-
ной природы.
18, б. Это пример местного воздействия опухолевого узла.
Затруднение оттока ликвора, обусловленное опухолью (даже
доброкачественной), может привести к атрофии головного
мозга от сдавления с развитием гидроцефалии.
19, в. В данном случае метастаз саркомы бедра в легкие —
результат клеточной эмболии по нижней полой вене.
20, а. Саркомы возникают, как правило, в органах, бедных
лимфатическими сосудами, и поэтому метастазируют сразу ге-
мато генно.
21, в. Окрашивание жировой клетчатки липохромом явля-
ется результатом нарушения пигментного обмена при про-
грессировании злокачественной опухоли.
22, б. Окрашивание миокарда и печени липофусцином яв-
ляется результатом нарушения пигментного обмена при про-
грессировании злокачественной опухоли.
23, б, в, г. Прогноз меланомы определяется стадией опухо-
ли, уровнем инвазии и толщиной опухоли.
24, г. Это гистологические признаки, свойственные злока-
чественным опухолям.
25, а. Опухолевые клетки эпителиальной природы (низко-
дифференцированнная карцинома) могут сохранить способ-
ность вырабатывать слизь, которую выявляют с помощью се-
лективных окрасок гистологических срезов.
Глава 11
БОЛЕЗНИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО
ПЕРИОДА
Перинатальный период — это период с 22-й полной недели
(со 154-го дня) внутриутробной жизни плода до 7 полных
дней после рождения ребенка. В этот период жизни ребенок
наиболее уязвим к действию неблагоприятных факторов
внешней среды. Именно перинатальный период включает в
себя такой ответственный этап жизни, как роды. В первые
дни после рождения проявляются многие врожденные заболе-
вания. Кроме того, существует ряд заболеваний, характерных
именно для перинатального периода.
Недоношенность
Недоношенными считаются дети, родившиеся ранее 37 нед
беременности, имеющие массу тела меньше 2500 г и рост ме-
нее 45 см. Частота преждевременных родов в среднем состав-
ляет 5—10 %. Причины невынашивания разнообразны, во
многих случаях оно обусловлено их комплексом. Основные
факторы риска рождения недоношенного ребенка', социально-
экономические (отсутствие или недостаточность медицинской
помощи, неблагоприятные условия жизни, стрессы, профес-
сиональные вредности), предшествующие медицинские абор-
ты (особенно неоднократные), небольшой интервал между бе-
ременностями, хронические соматические и гинекологиче-
ские заболевания матери, эндокринопатии, гестозы. Врожден-
ные пороки развития плода различной этиологии тоже часто
сочетаются с невынашиванием. Характерно невынашивание и
при внутриутробных инфекциях, особенно в случаях, когда
заражение произошло восходящим путем.
Для недоношенных детей характерна высокая заболевае-
мость и смертность, причем чем меньше срок беременности и
масса тела, тем выше смертность детей. Очень часто у недоно-
шенных детей развивается дыхательная недостаточность, свя-
занная с незрелостью легочной ткани, повышенной податли-
востью хрящей грудной клетки и недостаточным развитием
грудных мышц, незрелостью центральных механизмов регуля-
ции дыхания. Многие недоношенные новорожденные нужда-
ются в интубации и искусственной вентиляции легких сразу
же после рождения. У недоношенных новорожденных часто
наблюдают заболевания и состояния, большинство из которых
характерно именно для перинатального периода: перинатальная
гипоксия, гипотермия, гипогликемия, синдром дыхательных
расстройств, аномалии водно-солевого обмена, гипербилиру-
бинемия, внутричерепные кровоизлияния, некротизирующий
229
энтероколит, инфекции, ретинопатия, бронхолегочная дис-
плазия.
Морфологические признаки недоношенности’, пушковое ово-
лосение лица, плеч, спины. Ушные раковины низко располо-
жены, имеют мягкую консистенцию из-за слабого развития
хрящей. Ногтевые пластинки на пальцах рук и ног не полно-
стью прикрывают ногтевые ложа. Кости черепа мягкие. У
мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек большие
половые губы не прикрывают малые. Ядра окостенения в эпи-
физах длинных трубчатых костей отсутствуют или недоразви-
ты (у доношенного зрелого плода ядро окостенения нижнего
эпифиза бедра достигает 5—6 мм). Внутренние органы недо-
ношенного новорожденного имеют макро- и микроскопиче-
ские особенности, так как процесс гисто- и органогенеза про-
исходит активно в течение всей внутриутробной жизни (и
продолжается после рождения). У преждевременно родивше-
гося ребенка имеются признаки незрелости органов и тканей,
что, как правило, патогенетически связано с болезнями пери-
натального периода.
Перекошенность
Переношенные новорожденные — дети, родившиеся позднее
42 нед беременности. При переношенной беременности плод
может продолжать расти и поэтому бывает необычно боль-
шим. При неблагоприятных условиях внутриутробного разви-
тия у новорожденного, наоборот, может наблюдаться дефицит
жировой и мышечной ткани. При родах в 42 нед перинаталь-
ная смертность удваивается, а в 43 нед — утраивается по срав-
нению со смертностью детей, родившихся в 38—40 нед. Час-
тые причины смерти — асфиксия, аспирация мекония, поли-
цитемия, гипогликемия. В связи с высокой перинатальной
смертностью при сроке беременности более 42 нед произво-
дят стимуляцию родов.
Морфологические признаки перекошенности’, отсутствие сы-
ровидной смазки, сухая, шелушащаяся кожа, возможна час-
тичная мацерация кожи. В тяжелых случаях наблюдается ок-
рашивание меконием кожи, ногтей и пуповины. В прокси-
мальных эпифизах большеберцовой и плечевой костей появ-
ляются ядра окостенения, которые у доношенных новорож-
денных отсутствуют.
Задержка внутриутробного роста плода
Масса тела родившегося ребенка может соответствовать
норме для данного срока беременности, не достигать или пре-
вышать ее. Задержку внутриутробного роста и развития плода
диагностируют у детей, имеющих массу тела ниже 10 перцен-
230
тилей для данного срока беременности. Причины задержки де-
лят на три основные группы: фетальные, материнские и пла-
центарные. К фетальным причинам относят генетические при-
чины (расовые, семейные, этнические, хромосомные и ген-
ные болезни), внутриутробные инфекции. Материнские при-
чины'. артериальная гипертензия, гестозы, дефекты питания,
хроническая гипоксия (болезни легких, сердца, крови, куре-
ние), прием алкоголя, наркотиков, маленький рост, масса те-
ла до беременности менее 50 кг, многоплодная беременность.
Плацентарные причины', гипоплазия, отслойка, предлежание и
инфаркты плаценты, инфекции, аномалии пуповины.
Дети с задержкой внутриутробного роста имеют более вы-
сокие показатели заболеваемости по сравнению с детьми с
нормальной для данного гестационного возраста массой тела.
Повышена частота перинатальной асфиксии, гипотермии, ги-
погликемии и инфекционных заболеваний. Задержка внутри-
утробного роста, как правило, сочетается с отставанием в со-
зревании внутренних органов. Смертность детей с задержкой
внутриутробного роста в 3—5 раз выше средних показателей.
Отставание в росте может быть симметричным, когда мас-
са, длина и окружность головы снижены на равное количест-
во перцентилей. Это гипопластический вариант задержки
внутриутробного роста. Такой вариант наблюдается, если рост
нарушается в 1 и 11 триместрах беременности. У большинства
детей в органах уменьшено количество клеток. Гипопластиче-
ский вариант характеризуется плохим прогнозом.
Если рост и окружность головы нормальные или снижены
на меньшую долю, чем масса тела ребенка, такую "асиммет-
ричную" форму называют гипотрофическим вариантом за-
держки внутриутробного роста. Этот вариант отмечается, если
рост нарушается в последние 2—3 мес беременности. У детей
повышен риск перинатальных осложнений, но в целом про-
гноз более благоприятный, чем при гипопластическом варианте
задержки внутриутробного роста.
Родовая травма и родовые повреждения
Родовая травма — разрушение тканей или органов плода,
возникающее в процессе родов в результате действия механи-
ческих сил. Родовая травма проявляется разрывами, перело-
мами, размозжением ткани в месте механического воздейст-
вия и часто сопровождается расстройствами кровообращения.
Предрасполагающие факторы', несоответствие размеров плода
и таза матери (анатомически узкий таз, избыточная или не-
достаточная масса плода), недоношенность, стремительные
или затяжные роды, аномалии положения и предлежания
плода, различные акушерские манипуляции (наложение щип-
цов, вакуум-экстрактора, поворот плода на ножку и др.).
231
Родовая опухоль представляет собой подкожные кро-
воизлияния и отек в области предлежащей части плода. Это
частый вид родовой травмы, обычно не имеющий клиниче-
ского значения.
Кефалогематома характеризуется скоплением крови
под надкостницей костей свода черепа. Поскольку надкостни-
ца плотно прикреплена к кости в области черепных швов,
скопление крови ограничивается пределами одной (чаще те-
менной) кости. Эта форма не имеет большого клинического
значения, однако в редких случаях скопление крови может
нагнаиваться.
Травма костей черепа проявляется в переломах,
трещинах, вклинениях костей, надрывах и разрывах швов, ча-
ще теменных, лобных и затылочных костей. В настоящее вре-
мя она встречается редко.
Эпидуральные кровоизлияния образуются при
трещинах и переломах костей свода черепа, реже при разрыве
средней менингеальной артерии.
Разрыв дупликатур твердой мозговой обо-
лочки и крупных вен, сопровождающийся
субдуральными кровоизлияниями — самый час-
тый вид смертельной родовой травмы черепа. Разрыв намета
мозжечка составляет 90—93 % всех смертельных родовых
травм. Он нередко сопровождается субдуральным кровоизлия-
нием в средней и задней черепных ямках.
Родовую травму позвоночника наблюдают в 2—
3 раза чаще, чем внутричерепную. Родовая травма позвоноч-
ника проявляется в виде разрывов и растяжений межпозво-
ночных дисков, перелома позвоночника (чаще в области VI-
VI! шейного позвонка), отрыва тел позвонков и их отростков.
При переломах и разрывах позвоночника, как правило, на-
блюдают массивные кровоизлияния в окружающие ткани. Тя-
желая травма позвоночника может сопровождаться разрывом
или размозжением спинного мозга, разрывом его оболочек.
Однако повреждение спинного мозга чаще бывает связано не
с механическим повреждением позвоночника, а с нарушением
кровообращения в бассейне позвоночных артерий с развитием
ишемии в области ствола мозга, мозжечка и шейного отдела
спинного мозга. Травму спинного мозга наблюдают чаще, чем
травму позвоночника, ее клиническая симптоматика зависит
от локализации и вида повреждения.
Родовая травма периферических нервов мо-
жет иметь центральное и периферическое происхождение. Ча-
ще встречается паралич лицевого нерва, плечевого сплетения
и диафрагмального нерва. Морфологически отмечают отек, эн-
до- и периневральные кровоизлияния. Реже возникают над-
рывы и даже разрывы нервов с массивными кровоизлия-
ниями.
232
Перелом ключицы — один из наиболее частых видов
родовой травмы, встречается у 0,5—3 % всех новорожденных.
Переломы плечевой кости (при затруднении извлечения руч-
ки плода) и костей голени (при экстракции плода за ножку)
встречаются редко.
Родовые повреждения гипоксического генеза. В перинаталь-
ном периоде в результате гипоксии могут возникнуть измене-
ния, которые иногда трудно отличить от механической родо-
вой травмы. Для обозначения указанных расстройств исполь-
зуют термин "родовое повреждение". Родовые повреждения по
своим проявлениям напоминают родовую травму, однако в их
генезе основную роль играют острая и хроническая гипоксия,
развивающаяся в перинатальном периоде и приводящая к
диапедезным кровоизлияниям, отеку, некрозу. Гипоксия яв-
ляется причиной развития субкапсулярных гематом в печени.
Последние могут достигать больших размеров, прорываться в
брюшную полость и служить источником гемоперитонеума.
Кровоизлияния в надпочечники могут быть настолько массивны-
ми, что приводят к смерти ребенка от надпочечниковой не-
достаточности.
Гипоксическое повреждение центральной
нервной системы. Возникающая во время родов и в
раннем послеродовом периоде гипоксия вызывает в головном
мозге недоношенного новорожденного своеобразные измене-
ния, патогенез которых обусловлен особенностями строения
незрелого мозга. В головном мозге 18—34-недельных плодов
перивентрикулярно расположена зародышевая матриксная зо-
на, представленная скоплением незрелых клеток — предшест-
венников нейронов. Зародышевый слой находится непосред-
ственно под эпендимой, преимущественно в области боковых
желудочков. По мере развития плода толщина его уменьшает-
ся за счет миграции клеток. Зародышевый слой имеет густую
сеть капилляров при почти полном отсутствии глиальных кле-
ток. Сосуды зародышевого слоя обладают очень высокой чув-
ствительностью к гипоксии, ацидозу и изменению давления,
которые часто возникают у недоношенных детей. При повы-
шении давления из-за отсутствия стромы сосуды легко рвутся.
В свою очередь понижение давления может сопровождаться
развитием некротических изменений.
Геморрагическое повреждение возникает чаще,
чем ишемическое, и имеет характерную локализацию. При
пери вентрикулярных кровоизлияниях кровь часто прорывает-
ся в просвет желудочков, но иногда кровоизлияние может со-
провождаться прорывом крови в перивентрикулярное белое
вещество. На месте таких кровоизлияний впоследствии могут
обнаруживаться мелкие, окрашенные в бурый цвет перивен-
трикулярные кисты. Внутрижелудочковые кровоизлияния воз-
никают при прорыве пери вентрикулярных гематом в просвет
233
желудочков. Обычно они начинаются в области боковых же-
лудочков, но быстро распространяются по всей желудочковой
системе и кровь может заполнять просвет всех желудочков
(тампонада). Через отверстие в крыше IV желудочка кровь мо-
жет распространяться в субарахноидальное пространство ос-
нования мозга. При гипоксии в перинатальном периоде могут
также наблюдаться субарахноидальные и субпиальные кровоиз-
лияния.
Перечисленные выше кровоизлияния гипоксического гене-
за чаще всего развиваются у недоношенных и незрелых детей
в первые 3 дня после рождения.
Описаны случаи, когда перивентрикулярные кровоизлия-
ния развивались во внутриутробном периоде. У доношенных
детей источником внутрижелудочковых кровоизлияний явля-
ются не сосуды зародышевого слоя, исчезающего после
34 нед, а сосудистые сплетения желудочков. Частота кровоиз-
лияний из сосудистых сплетений очень высока у детей с "си-
ними" пороками сердца.
Ишемические повреждения головного моз-
га. У новорожденных они могут развиваться в сером и белом
веществе. Спектр возникающих изменений обусловлен осо-
бенностями развивающегося мозга. В таком мозге наиболее
чувствительны к гипоксии зрелые нейроны и белое вещество.
Морфологическая и функциональная зрелость нейронов в
различных отделах мозга плода значительно варьируют. На-
пример, ядра черепно-мозговых нервов плода уже полностью
сформированы ко II половине беременности, в то же время
большинство нейронов коры до конца беременности остается
незрелым.
Различная степень созревания нейронов объясняет спектр
ишемического повреждения серого вещества мозга у новоро-
жденных: чаще всего поражаются ствол мозга, нейроны моз-
жечка, таламус и базальные ганглии. Незрелые нейроны коры
больших полушарий относительно устойчивы к гипоксии и
повреждаются редко.
Некроз белого вещества головного мозга у новорожденных
назван перивентрикулярной лейкомаляцией. Повреждение обыч-
но двустороннее, но не всегда симметричное. Лейкомаляция
наиболее выражена в области боковых желудочков и может
распространяться от перивентрикулярной зоны до субкорти-
кальной. Свежие изменения макроскопически выглядят как
очажки серо-белого цвета, нечетко отграниченные от окру-
жающего белого вещества. Микроскопически в пораженных
участках определяется некроз с кариопикнозом и отеком бе-
лого вещества. Границы некротических участков хорошо вы-
являются с помощью PAS (ШИК)-реакции. В дальнейшем на
месте очагов некроза формируются кисты или глиальные руб-
чики.
234
Болезни легких
Большую группу заболеваний, характерных именно для пе-
ринатального периода, составляют заболевания легких неин-
фекционной природы, которые клинически проявляются в та-
хипноэ, втяжении "уступчивых" мест грудной клетки, цианозе
и других признаках дыхательной недостаточности. Их называ-
ют синдромом дыхательных расстройств новорожденных или
респираторным дистресс-синдромом. Эту группу заболеваний
обозначают также термином "пневмопатии".
Ведущим звеном в патогенезе пневмопатий является дефи-
цит сурфактанта, что наблюдается у недоношенных детей из-
за незрелости легочной ткани. Недостаток сурфактанта приво-
дит к низкому поверхностному натяжению альвеол и ателек-
тазу, гиповентиляции и как следствие — гипоксемии и гипер-
капнии. Развивающиеся ацидоз и спазм легочных артерий
обусловливают повреждение эндотелия капилляров и эпите-
лия альвеол. В результате этого в альвеолах накапливается бо-
гатый фибрином экссудат, выстилающий внутреннюю поверх-
ность альвеол и по внешнему виду получивший название гиа-
линовых мембран. Последние, нарушая газообмен, усиливают
гипоксемию и способствуют снижению синтеза сурфактанта,
формируя, таким образом, порочный круг. Факторами риска
для пневмопатий являются заболевания и состояния, приво-
дящие к недостатку сурфактанта в легких новорожденного:
недоношенность и незрелость, внутриутробная гипоксия, са-
харный диабет матери, кесарево сечение.
Первичный (врожденный) ателектаз проявляется у глубоко
недоношенных новорожденных сразу после рождения. Макро-
скопически легкие безвоздушные, синюшные, уменьшены в
объеме. Края легких заострены. Микроскопически значитель-
ная часть легочной паренхимы безвоздушная, с отдельными
расширенными респираторными бронхиолами и альвеоляр-
ными ходами.
Болезнь гиалиновых мембран называют также респиратор-
ным дистресс-синдромом I типа. Макроскопически легкие
безвоздушные, темно-красного цвета, имеют характерную
"резиновую" консистенцию. Микроскопически на фоне ате-
лектаза незрелой легочной ткани в просвете альвеол опреде-
ляется отечная жидкость, альвеолярный эпителий некроти-
зирован. Среди базофильного детрита появляются гомоген-
ные эозинофильные массы и примерно через 12 ч после на-
чала болезни формируется типичная гистологическая карти-
на: внутренняя поверхность альвеол, альвеолярных ходов и
терминальных бронхиол выстлана гиалиновыми мембранами
— гомогенными эозинофильными массами, лежащими на
эпителии или непосредственно на базальной мембране в
местах гибели эпителия. Основой гиалиновых мембран явля-
235
ется фибрин; в мембранах также определяется большое ко-
личество тирозин-а,-антитрипсина и СЗ-компонента ком-
племента. Нередки кровоизлияния в строму и просвет альве-
ол. Артерии сужены, вены и лимфатические сосуды расши-
рены. Клеточная воспалительная реакция на гиалиновые
мембраны не выражена. Уже через 36 ч после родов опреде-
ляются первые признаки репарации: регенерируют пневмо-
циты, мембраны фрагментируются и подвергаются фагоци-
тозу. Наблюдается активная пролиферация фибробластов,
что приводит к частичной организации мембран и фиброзу
межальвеолярных перегородок.
Отек и кровоизлияния в легких чаще бывают у новорожден-
ных, проживших более 2 сут. Макроскопически легкие плот-
ные, тяжелые, с одним или несколькими участками кровоиз-
лияний, обычно занимающими одну или несколько долей. В
трахее и бронхах — окрашенная кровью пенистая жидкость.
Микроскопически альвеолы, бронхиолы и некоторые бронхи
заполнены эритроцитами. Кровоизлияния могут сочетаться с
гиалиновыми мембранами, аспирацией околоплодных вод,
пневмонией. Существует мнение, что кровоизлияния в легкие
представляют собой проявление острой левожелудочковой не-
достаточности, т. е. по существу не являются истинной пнев-
мопатией.
Синдром массивной аспирации околоплодных вод и мекония
развивается при активации дыхательных движений плода в
ответ на внутриутробную гипоксию. При тяжелой гипоксии
происходят также рефлекторное усиление перистальтики ки-
шечника и выделение мекония в околоплодные воды, кото-
рые при этом окрашиваются в зеленый цвет. При аспирации
мекониальных вод макроскопически легкие приобретают зеле-
новатый оттенок, в просвете трахеи и крупных бронхов изред-
ка встречаются мекониальные пробки. Микроскопически в
просвете дыхательных путей обнаруживают содержимое око-
лоплодных вод: слущенные клетки плоского эпителия, рого-
вые чешуйки, пушковые волоски (лануго), частицы мекония.
Основной патогенетический механизм синдрома связан с уг-
нетением сурфактанта меконием, последующим развитием
ателектазов и нередко гиалиновых мембран.
Основным осложнением всех рассмотренных форм пневмо-
патий является пневмония.
Бронхолегочная дисплазия — осложнение терапии пневмо-
патий (т. е. ятрогенная патология) у недоношенных детей.
Большинство таких детей массой тела менее 1500 г в течение
продолжительного времени получают кислород в высоких
концентрациях и подвергаются искусственной вентиляции
легких под высоким давлением. Макроскопические изменения
неспецифичны. Постоянно наблюдается лишь сочетание оча-
гов эмфиземы и ателектаза (дистелектаз). Микроскопически
236
выявляют некроз эпителия дистальных бронхов, бронхиол и
альвеол, позднее мононуклеарную воспалительную реакцию,
пролиферацию фибробластов и миофибробластов, приводя-
щую в итоге к выраженному фиброзу стромы. Регенерация
эпителия бронхов и бронхиол, как правило, сопровождается
гиперплазией и плоскоклеточной метаплазией. Мышечный
слой бронхов и бронхиол подвергается гиперплазии. В тяже-
лых случаях возникают облитерирующий бронхит и бронхио-
лит в сочетании с выраженной плоскоклеточной метаплазией
эпителия. Формируется фиброз межальвеолярных перегоро-
док. Наблюдаются признаки персистирующей эмфиземы и ле-
гочной гипертензии. Одним из последствий бронхолегочной
дисплазии являются нарушение процессов постнатального
развития легких, отсутствие мультипликации альвеол, что ве-
дет к уменьшению размеров и объема легких. Дети, страдаю-
щие бронхолегочной дисплазией, отстают в физическом и ум-
ственном развитии, подвержены вторичной легочной ин-
фекции.
Врожденные пороки развития
Врожденным пороком развития называют дефект органа, его
части или области тела, ведущий к нарушению функции орга-
нов. Когда имеются изменения, выходящие за пределы нор-
мальных вариаций развития и не нарушающие функции орга-
на, говорят о микроаномалиях или морфогенетических вариан-
тах. Среди живых новорожденных частота пороков развития
составляет в среднем 3 %, при учете микроаномалий она пре-
вышает 10 %.
Среди причин смерти новорожденных врожденные пороки
развития занимают одно из ведущих мест. Частота врожден-
ных пороков развития в структуре смертности зависит от
уровня медицинской помощи беременным и новорожденным.
Чем меньше смертность новорожденных от родовой травмы,
инфекций и других причин, тем с большей частотой будут вы-
являться пороки. В странах с высоким уровнем медицинской
помощи врожденные пороки развития достигают 20 % среди
причин смерти новорожденных.
Классификация врожденных пороков развития. По распро-
страненности в организме эти пороки подразделяют на изоли-
рованные (т. е. возникающие в одном органе, например, по-
рок сердца), системные (в пределах одной системы органов,
например, хондродисплазии) и множественные (в органах
двух и более систем, например, синдромы Патау, Эдвардса,
Дауна).
Первичные пороки — пороки, возникшие в результате непо-
средственного воздействия наследственного или экзогенного
тератогенного фактора. Вторичные пороки являются осложне-
237
нием ^первичных и патогенетически связаны с ними. Напри-
мер, при диафрагмальной грыже (первичный порок) развива-
ется гипоплазия легких и происходит неправильное деление
печени на доли (вторичные пороки). Для определения множе-
ственности учитывают лишь первичные пороки. Так, приве-
денный пример комплекса пороков не следует считать множе-
ственными пороками.
Изолированные и системные пороки классифицируют по .Сис-
темам органов. Множественные пороки подразделяют на син-
дромы и неуточненные комплексы.
Синдром множественных врожденных пороков развития —
устойчивое сочетание двух и более первичных пороков, при
которых очевидна их патогенетическая связь и ясна клиниче-
ская картина. Множественные аномалии, которые развивают-
ся в виде "каскада" вслед за одним первичным нарушением,
называют последовательностью.
По этиологии врожденные пороки развития подразделяют
на наследственно обусловленные, обусловленные факторами
внешней среды, пороки многофакторной этиологии.
Наследственно обусловленные пороки развития возникают
вследствие хромосомных и геномных мутаций (хромосомные
болезни) и генных мутаций.
Хромосомные болезни — большая группа врожден-
ных наследственных болезней, в основе которых лежат хромо-
сомные и геномные мутации.
У человека обнаружены только три типа геномных мута-
ций: тетраплоидия, триплоидия и анэуплоидия. Из всех вари-
антов анэуплоидий встречаются только трисомии по аутосом-
ным хромосомам, полисомии по половым хромосомам, из мо-
носомий наблюдаются только моносомия X. Среди хромосом-
ных мутаций выделяют делеции, дупликации, инверсии и
транслокации. Клинико-цитогенетически делеция одной из
гомологичных хромосом — это частичная моносомия по это-
му участку, а дупликация — частичная трисомия. Большинст-
во хромосомных аномалий является летальными и элимини-
руется на ранних стадиях эмбриогенеза.
Частота хромосомных аномалий у живых новорожденных
составляет 0,5 %. Хромосомные болезни, как правило, харак-
теризуются комплексом множественных врожденных пороков
развития. Среди живых новорожденных с врожденными поро-
ками развития на долю хромосомных болезней приходится
10—15 %. Еще выше доля хромосомных аномалий у мертворо-
жденных детей с пороками развития. Наиболее частыми хро-
мосомными болезнями у новорожденных являются трисомии
хромосом 27, 18 и 13, моносомия X. Большинство детей с три-
сомиями 18 и 13 умирают на 1-м году жизни, поэтому частота
разных видов хромосомной патологии у детей старших воз-
растных групп меняется: увеличивается доля заболеваний,
238
связанных с нарушением половых хромосом и синдромов час-
тичных аутосомных анэуплоидий (моносомий и трисомий).
Синдром Дауна (трисомия 21). Частота синдро-
ма Дауна среди новорожденных составляет 1:700—1:800. Веро-
ятность рождения ребенка с этим синдромом существенно
возрастает у женщин старше 35 лет, а в возрасте 45 лет она
составляет 1:12.
Основные внешние проявления', монголоидный разрез глаз,
плоская спинка носа, эпикант, крупный высунутый язык,
брахицефалия, маленькие деформированные ушные ракови-
ны, клинодактилия мизинцев, четырехпальцевая ладонная
складка. Характерна мышечная гипотония.
Пороки внутренних органов', сердца (дефекты перегородок, в
том числе атриовентрикулярная коммуникация — дефект
межжелудочковой перегородки, сочетающийся с деформацией
передней створки митрального клапана), желудочно-кишеч-
ного тракта (атрезия или стеноз двенадцатиперстной кишки,
пищевода, прямой кишки и ануса), мочевой системы (гипо-
плазия или дисплазия почек, гидроуретер, гидронефроз), го-
ловного мозга (гипоплазия лобных долей, височных извилин,
ножек мозга и моста, структурная дезорганизация коры боль-
ших полушарий головного мозга и мозжечка).
При синдроме Дауна отмечаются задержка физического и
умственного развития, снижение показателей клеточного и
гуморального иммунитета. У таких детей повышена частота
лейкозов. Смерть часто наступает в первые годы жизни.
Синдром Патау (трисомия 13). Частота синдро-
ма Патау среди новорожденных составляет 1:5000—1:7000. Ос-
новные внешние проявления', выраженная пренатальная гипо-
плазия, низко расположенные и деформированные ушные ра-
ковины, расщелины губы и неба (обычно двусторонние), не-
доразвитие нижней челюсти, скошенный низкий лоб, узкие
глазные щели, дефекты скальпа, полидактилия кистей и стоп,
аномалии половых органов.
Пороки внутренних органов', центральной нервной системы
(микроцефалия, нарушение разделения переднего мозга на
полушария, аплазия и гипоплазия мозолистого тела и мозжеч-
ка), сердца и сосудов, желудочно-кишечного тракта (эктопия
фрагментов селезенки в поджелудочную железу), почек (чрез-
мерно дольчатая мелкокистозная почка), глаз (микрофталь-
мия, дисплазия сетчатки, колобомы радужки и сосудистой
оболочки, пороки хрусталика, эктопия хряща).
Большинство детей с синдромом Патау умирают в первые
недели и месяцы жизни, лишь 5 % больных детей живут более
1 года.
Синдром Эдвардса (трисомия 18). Частота
синдрома среди новорожденных составляет 1:5000—1:7000.
Основные внешние проявления', пренатальная гипоплазия, доли-
239
хоцефалия, микростомия (маленькая ротовая щель), флексор-
ное положение пальцев кистей, гипоплазия I пальца кистей,
’’стопа-качалка”, короткий и широкий I палец стопы, частич-
ная синдактилия стоп, крипторхизм, гипоспадия, гипертро-
фия клитора у девочек.
Пороки внутренних органов', сердца (дефекты перегородок,
аплазия одного из парусов клапанов легочной артерии и аор-
ты), головного мозга (гипоплазия и аплазия мозолистого тела,
нарушение строения олив, гипоплазия и дисплазия мозжеч-
ка), органов пищеварения (атрезия пищевода, незавершенный
поворот кишечника, дивертикул Меккеля, эктопия ткани под-
желудочной железы в стенку двенадцатиперстной кишки).
Синдром Тернера (45X0 и другие вариан-
ты). Частота синдрома Тернера составляет 1 случай на 5000
живорожденных девочек. Живыми рождаются только */10 заро-
дышей с моносомией X, а 9/ю зародышей погибают на стадии
эмбрионального развития. Только 50 % случаев синдрома Тер-
нера обусловлены истинной моносомией — 45X0, а 10 % —
изохромосомой 46Х, i(Xq), в остальных случаях наблюдается
мозаицизм.
Основные внешние проявления’, низкий рост, короткая склад-
чатая шея, избыток кожи на шее, низкая граница роста волос,
лимфоотек кистей и стоп. В старшем возрасте отмечается не-
достаточное развитие вторичных половых признаков, у боль-
шинства больных имеются первичная аменорея, бесплодие.
Пороки внутренних органов’, сердца (коарктация аорты, от-
крытый артериальный проток), почек (подковообразная поч-
ка, гипоплазия почек, гидронефроз), дисгенезия гонад. При
мозаицизме клиническая картина синдрома стерта.
Генные болезни. Их очень много, в настоящее время
известно 3500—4500 таких болезней. Генные болезни подраз-
деляют на группы по типам наследования: аутосомно-доми-
нантные, аутосомно-рецессивные, Л-сцепленные доминант-
ные и рецессивные. Они могут проявляться врожденными по-
роками развития или нарушениями обмена веществ, или со-
четанием пороков и метаболических нарушений.
Врожденные пороки развития, обусловленные факторами
внешней среды возникают при действии на зародыш тератоге-
нов (агентов, которые могут вызывать пороки при влиянии на
развивающийся эмбрион).
Особенности действия тератогенов'.
• тератогены могут вызывать гибель клеток, нарушение
тканевого роста и дифференцировки;
• для действия тератогенов характерно сочетание врож-
денных пороков развития с задержкой роста плода, на-
рушением функций различных органов, в первую оче-
редь центральной нервной системы;
240
• тератогены часто вызывают внутриутробную гибель
плода;
• наибольшая чувствительность зародыша человека к дей-
ствию тератогенов наблюдается в конце 1-й — начале
2-й недели беременности и между 3-й и 6-й неделями.
Эти сроки называют критическими периодами развития.
Они связаны со временем наиболее интенсивного фор-
мирования органов;
• воздействие одного и того же тератогена в разные
периоды эмбрионального развития может вызвать раз-
ные пороки и, наоборот, различные тератогены, приме-
ненные в одно и то же время, могут привести к фор-
мированию однотипных пороков. Однако некоторые
тератогены обладают специфическим действием, напри-
мер талидомид поражает преимущественно зачатки ме-
зодермального происхождения, варфарин — эпифизы
трубчатых костей, алкоголь — центральную нервную
систему и лицевые структуры.
Тератогенным эффектом обладают инфекционные агенты,
лекарства и другие химические вещества, физические агенты,
метаболические болезни матери.
Основные тератогены человека. Вирус краснухи. По-
ражение плода происходит, если беременная женщина заболе-
вает краснухой. Максимальное трансплацентарное проникнове-
ние вируса отмечается в инкубационный период, соответствую-
щий виремии. Поражение плода наблюдается в 50 % случаев
при болезни женщины на 1-м месяце беременности, в 15—
25 % — при заболевании на 2—3-м месяце и всего 3—8 % во II
и III триместрах беременности. Проявления синдрома врожденной
краснухи (краснушная эмбриофетопатия): внутриутробная за-
держка роста, врожденные пороки развития глаз (катаракта,
пигментная ретинопатия, микрофтальмия, глаукома), аномалии
сердечно-сосудистой системы (открытый артериальный проток,
стеноз легочной артерии и аорты, дефекты межпредсердной и
межжелудочковой перегородок), миокардит, аномалии цен-
тральной нервной системы, глухота. Персистирование вируса в
организме новорожденного обусловливает такие изменения и
состояния, как гепатоспленомегалия, кожная сыпь, тромбоци-
топения и иммунодефицит. Классической диагностической
триадой являются катаракта, пороки сердца и глухота.
Цитомегаловирус встречается у 5—6 % беременных
женщин. Обычно инфекция протекает бессимптомно. У жен-
щин с первичной инфекцией риск поражения плода достигает
30—40 %. Врожденная цитомегаловирусная инфекция характе-
ризуется поражением центральной нервной системы (микро-
цефалия, микрогирия, паравентрикулярные кальцификаты,
глухота, умственная отсталость, судороги) и глаз (хориорети-
241
нит, атрофия зрительных нервов, микрофтальмия). Возможны
также гепатоспленомегалия, желтуха, тромбоцитопения, гемо-
литическая анемия, петехиальная сыпь.
Токсоплазма. Заражение плода происходит в основ-
ном в случае острого заболевания беременной. В отличие от
вирусных заболеваний риск поражения плода увеличивается
со сроком беременности женщины: при заболевании женщи-
ны в I триместре риск поражения плода равен 25 %, во II и
Ill - 75 %. У пораженных новорожденных наблюдается кли-
ническая картина генерализованной инфекции, микро- и гид-
роцефалия, микрофтальмия. У детей более старшего возраста
отмечают умственную отсталость, церебральный паралич, на-
рушения зрения и слуха.
Радиация. Тератогенный эффект ионизирующей радиа-
ции не вызывает сомнений, однако для его реализации доза
облучения должна быть достаточно большой (техногенные
аварии, терапевтическое облучение в области развивающегося
зародыша, например при раке шейки матки). Дозы излучения,
получаемые женщиной при диагностических манипуляциях,
тератогенного действия не оказывают. Высокие дозы радиа-
ции вызывают поражение центральной нервной системы и
умственную отсталость у ребенка.
Лекарственные вещества. Тератогенное действие
лекарственного средства зависит от его химического строения,
способности проникать через плацентарный барьер, дозы пре-
парата, генетически обусловленной скорости его метаболизма
в организме матери. В эксперименте можно получить терато-
генный эффект при назначении очень высоких доз лекарств,
однако в клинической практике такие ситуации встречаются
крайне редко.
Талидомид — транквилизатор, при введении которого в ор-
ганизм женщины на 4—10-й неделе беременности значитель-
но нарушается развитие конечностей, а также ушей и глаз
плода. В настоящее время талидомид в медицинской практике
не применяется.
Варфарин — антикоагулянт, который при назначении бере-
менной по поводу тромбофлебита в I триместре беременности
вызывает гибель плода или развитие у него пороков в 33 %
случаев. Период максимальной чувствительности к препарату
равен 6—9 нед. Характерные пороки: гипоплазия носа, атре-
зия хоан, микроцефалия, агенезия мозолистого тела, анома-
лии глаз, очаговая хондродисплазия.
Дифенилгидантоин — антиконвульсант. Женщины, стра-
дающие эпилепсией, вынуждены принимать его во время бе-
ременности. Дифенилгидантоин вызывает пороки развития
плода примерно в 10 % случаев: недоразвитие срединных
структур лица, задержка роста, расщелины губы и неба, гипо-
плазия дистальных фаланг и ногтей.
242
Ретиноевую кислоту назначают при лечении акне (угрей);
при применении во время беременности препарат вызывает
черепно-лицевые аномалии (отсутствие или недоразвитие уш-
ных раковин, расщелина неба, аномалии лицевых костей),
врожденные пороки сердца, пороки центральной нервной
системы, аномалии конечностей.
Алкоголь. Хронический прием алкоголя во время бере-
менности в 40—50 % случаев приводит к рождению ребенка с
фетальным алкогольным синдромом. Дети рождаются с низкой
для гестационного возраста массой тела, в постнатальном пе-
риоде наблюдаются задержка умственного и физического раз-
вития, серьезные неврологические нарушения. Внешние при-
знаки'. умеренная микро- и гидроцефалия, короткие и узкие
глазные щели, эпикант, гипоплазия нижней челюсти. Повы-
шена частота врожденных пороков сердца, скелета (воронко-
образная грудная клетка), суставов и др.
Сахарный диабет матери сопровождается ком-
плексом врожденных пороков развития у плода (диабетиче-
ская эмбриопатия). Вероятно тератогенный эффект сахарного
диабета обусловлен гипер- и гипогликемией, но не инсули-
ном, который не проникает через плаценту. Наиболее харак-
терны отсутствие крестца, копчика, иногда бедренных костей,
сиреномелия (слияние нижних конечностей). Повышена так-
же частота пороков сердца, центральной нервной и мочеполо-
вой систем. Дети от матерей с сахарным диабетом обычно
имеют большую массу тела за счет избыточного развития под-
кожной клетчатки. При декомпенсированном диабете воз-
можна, напротив, пренатальная гипоплазия. Характерным
гистологическим признаком является гиперплазия эндокринной
части поджелудочной железы, обусловленная гипергликемией.
У новорожденных от матерей с сахарным диабетом очень вы-
сок риск развития болезни гиалиновых мембран.
Фенилкетонурия матери. У женщины, больной
фенилкетонурией, в крови значительно повышено содержание
фенилаланина, фенилпировиноградной кислоты и других ме-
таболитов, повреждающих плод. Дети от женщин с фенилке-
тонурией, не соблюдавших диету во время беременности, в
90 % случаев страдают умственной отсталостью, в 25 % —
врожденными пороками развития (главным образом сердца).
Многофакторные (мультифакториальные) врожденные поро-
ки развития — такие формы патологии, которые вызваны со-
вместным действием наследственных и экзогенных факторов,
причем ни один из них по отдельности не является причиной
порока. К многофакторным порокам относят пилоростеноз,
расщелины губы и неба, пороки развития нервной трубки
(анэнцефалия, spina bifida), некоторые врожденные пороки
сердца.
Из общего количества врожденных пороков генетически
243
обусловленные формы (хромосомные и генные) составляют
20—30 %, экзогенные формы — 2—5 %, мультифакторные —
30—40 %. В 25—50 % случаев, по данным разных авторов,
этиология пороков остается невыясненной.
Патогенез врожденных пороков развития. Клеточные
механизмы тератогенеза. К ним относятся наруше-
ние размножения, миграции и дифференцировки клеток. В
результате нарушения размножения клеток, обычно связанного
со снижением митотической активности, развивается гипо-
плазия или аплазия органа либо части его. Этот же механизм
может вызвать нарушение слияния эмбриональных структур,
так как слияние происходит в строго определенные периоды,
а в результате низкой пролиферативной активности контакт
между эмбриональными структурами нарушается. Такой меха-
низм лежит в основе некоторых дизрафий (незаращений ана-
томических структур по срединной линии) — расщелин губы
и неба, спинномозговых грыж. Пролиферация клеток разви-
вающегося зародыша обусловлена теми же самыми регулятор-
ными молекулами, которые участвуют в процессах регенера-
ции и неоплазии. Установлено, что спонтанные или экспери-
ментально индуцированные аберрации факторов роста вызы-
вают развитие врожденных пороков. Например, описана мута-
ция ТФРос, обусловливающая расщелину неба.
В результате нарушения миграции клеток могут развиться
гетеротопии, агенезии и другие пороки. Миграция клеток при
нормальном развитии происходит во внеклеточном матриксе
при участии адгезивных гликопротеинов. Наследственные или
экзогенно обусловленные изменения состава внеклеточного
матрикса, действуя на миграцию клеток, приводят к форми-
рованию врожденных пороков развития. Так, врожденные по-
роки развития характерны для мышей с наследственно обу-
словленными дефектами интегринов и/или фибронектина.
При введении кадмия беременным мышам у их эмбрионов
нарушается образование коллагенового матрикса, в связи с
чем не происходит миграция клеток нейроэктодермального
гребня в верхнечелюстные отростки и у плодов образуются
черепно-лицевые аномалии. С нарушением миграции клеток
в эмбриональном периоде у человека связывают развитие
синдромов Ди Джорджи и срединных расщелин лица.
Нарушение дифференцировки клеток может вызвать разно-
образные пороки в зависимости от того, на каком этапе эм-
бриогенеза произошла остановка дифференцировки. Послед-
няя может обусловить рост бесформенной массы недиффе-
ренцированных клеток (у ранних абортусов), агенезию орга-
нов, их незрелость, персистирование эмбриональных структур.
Механизмы тератогенеза на тканевом уров-
н е включают в себя гибель клеточных масс, нарушение апоп-
тоза в процессе нормального эмбриогенеза и адгезии тканей.
244
Вторичная гибель клеток и тканей связана с циркуляторными
расстройствами (тромбоз сосудов, их сдавление) или непо-
средственным цитолитическим действием повреждающего
фактора (например, вируса). Апоптоз наблюдается при слия-
нии первичных анатомических структур (например, небных
отростков), реканализации кишечной трубки, регрессии меж-
пальцевых перепонок. При недостаточном апоптозе формиру-
ются такие пороки, как атрезия кишечника, синдактилия
(сращение пальцев), при избыточном апоптозе — дефекты пе-
регородок сердца, свищи и др.
Нарушение механизма адгезии может быть даже в тех слу-
чаях, когда пролиферация тканей была нормальной. Этот ме-
ханизм лежит в основе дизрафий.
Врожденные пороки развития, которые
формируются на поздних этапах внутриут-
робного развития, после окончания основно-
го органогенеза. К ним относятся остановка в развитии
(гипоплазия), задержка перемещения органа на место его
окончательной локализации (крипторхизм), деформации —
изменения, связанные с механическими воздействиями (де-
формация конечностей при маловодии, амниотические пере-
тяжки).
Внутриутробные инфекции
Внутриутробные инфекции — заболевания, которые вызыва-
ют возбудители, проникшие к плоду от матери до родов (анте-
натально) или при прохождении ребенка по родовым путям
(интранатально). Не менее 10 % новорожденных инфициру-
ются до или во время родов, но лишь немногие из них забо-
левают (по разным данным, 1 — 10 % инфицированных). Внут-
риутробное заражение плода может происходить двумя основ-
ными путями: трансцервикально (восходящая инфекция) и
трансплацентарно (гематогенная инфекция).
Восходящая инфекция плода обусловлена преимущественно
бактериями, реже вирусами и грибами, проникающими к пло-
ду из влагалища и шейки матки. Чаще всего инфекция сопро-
вождается воспалением плодных оболочек — хориоамниони-
том. Попадание околоплодных вод в органы дыхания плода
приводит к развитию внутриутробной пневмонии, при кото-
рой микроскопически в просветах альвеол, кроме клеток воспа-
ления (полиморфно-ядерных лейкоцитов, макрофагов), часто
обнаруживают аспирированные частицы околоплодных вод.
При заглатывании вод развиваются гастрит, энтерит и ко-
лит, которые могут осложняться перитонитом. Возможны
также поражения кожи и глаз. Дети с восходящей инфекцией
часто рождаются недоношенными.
Гематогенная инфекция. Гематогенное проникновение воз-
245
будителя в плод характерно для вирусных и паразитарных ин-
фекций. Наиболее частыми возбудителями гематогенной ин-
фекции у плода являются цитомегаловирус, вирусы герпеса,
парвовирус и токсоплазма. Из бактериальных инфекций гема-
тогенным путем передаются листериоз, сифилис и туберкулез.
Другие бактерии редко вызывают гематогенное инфицирова-
ние. При таком пути заражения возбудитель по пупочной ве-
не попадает в печень плода, оттуда с током крови — в разные
органы. У плодов и новорожденных развиваются интерстици-
альная пневмония, гепатит, менингит, энцефалит, хориорети-
нит. Заболевание обычно сопровождается гемолитической
анемией, гепатоспленомегалией, геморрагической сыпью на
коже. Спектр морфологических изменений и соответственно
клинической симптоматики при гематогенных внутриутроб-
ных инфекциях очень разнообразен, что зависит от особенно-
стей возбудителя, времени заражения, наличия у плода анти-
тел. При морфологическом исследовании обнаруживают харак-
терные для различных возбудителей изменения (гранулемы
при листериозе и туберкулезе, псевдоцисты и петрификаты
при токсоплазмозе, цитомегаловирусные клетки и др.). В то
же время эти инфекции имеют ряд общих признаков: ранний
и выраженный фиброз, интенсивное экстрамедуллярное кро-
ветворение, геморрагический синдром, замедленное созрева-
ние тканей, задержку внутриутробного роста плода, признаки
виллита (при гематогенном заражении плаценты), возможное
формирование врожденных пороков развития. При инфици-
ровании на ранних сроках беременности плод может погиб-
нуть. Дети, перенесшие внутриутробную инфекцию, отстают в
умственном и физическом развитии.
Гемолитическая болезнь новорожденных
Гемолитическая болезнь новорожденных (эритробластоз)
обусловлена иммунологическим конфликтом между матерью
и плодом из-за несовместимости по эритроцитарным антиге-
нам, с чем связано развитие гемолитической анемии и желту-
хи. Гемолитическая болезнь встречается примерно у 0,5 % но-
ворожденных.
Несовместимость по резус-фактору — самая частая причина
гемолитической болезни новорожденных. Среди множества
антигенов системы резус основное значение в возникновении
конфликта имеет D-антиген. Гемолитическая болезнь разви-
вается в том случае, если плод наследует от отца эритроцитар-
ные антигены, отсутствующие в материнском организме. По-
падание эритроцитов плода в кровь матери приводит к обра-
зованию в ее- организме антител, которые в свою очередь,
проникая через плаценту к плоду, фиксируются на его эрит-
роцитах и вызывают гемолиз. При неосложненной беремен-
246
ности и отсутствии предшествующей сенсибилизации транс-
плацентарное проникновение резус-антигенов в организм ма-
тери и соответственно антирезусных антител в плод имеет не-
выраженный характер. Поэтому первая беременность при ре-
зус-несовместимости матери и плода, как правило, заканчива-
ется благополучно. Наиболее интенсивно эритроциты плода
проникают в кровь матери во время родов, после чего начи-
нается активная выработка антител. Предшествующая сенси-
билизация матери (повторные роды, аборты, переливание
крови), а также осложненное течение беременности, сопрово-
ждающееся повреждением плацентарного барьера, способст-
вуют развитию тяжелых форм болезни.
Несовместимость по антигенам системы АВО — вторая по
частоте причина гемолитической болезни новорожденных.
Хотя АВО-несовместимость наблюдается примерно у 20—25 %
беременных женщин, лабораторные признаки гемолитической
болезни обнаруживаются лишь в 1 из 10 таких случаев, а фор-
мы, требующие терапевтического вмешательства, — лишь в 1
из 200. Это обусловлено тремя причинами: анти-А- и анти-В-
антитела относятся преимущественно к IgM, которые не про-
никают через плаценту; экспрессия А- и В-антигенов на эрит-
роцитах плода невысока; кроме эритроцитов, эти антигены
продуцируются другими клетками, на которых частично фик-
сируются трансплацентарно проникшие антитела. Гемолити-
ческая болезнь при АВО-несовместимости возникает почти
исключительно у новорожденных от матерей с 1(0) группой
крови, так как у них иногда определяются анти-А- и анти-В-
IgG-антитела без предшествующей очевидной сенсибилизации.
Патогенез. В патогенезе ведущими являются два процесса,
обусловленные избыточным разрушением эритроцитов: ане-
мия и желтуха. Тяжесть болезни значительно варьирует в за-
висимости от степени гемолиза и зрелости органов плода.
Анемия может стимулировать экстрамедуллярный (внекост-
номозговой) гемопоэз, что приводит к увеличению размеров
печени и селезенки. С анемией связано также гипоксическое
повреждение сердца и печени. Повреждение миокарда обу-
словливает развитие сердечной недостаточности с последую-
щим возникновением отеков. Нарушение функции печени
приводит к гипопротеинемии, что усугубляет отеки.
Билирубин, образующийся при гемолизе, представлен не-
прямой формой. Его конъюгация происходит крайне медлен-
но в связи с несовершенством ферментных систем печени но-
ворожденного. Непрямой билирубин, не растворимый в воде
и обладающий аффинностью к липидам, легко проникает че-
рез гематоэнцефалический барьер (несовершенный у новоро-
жденного) и, будучи токсичным, вызывает повреждение цен-
тральной нервной системы ребенка. Концентрация билируби-
на максимальна в подкорковых ядрах, которые окрашиваются
247
в желтый цвет, в связи с чем это тяжелое осложнение гемоли-
тической болезни новорожденных названо ядерной желтухой.
Клиническая картина. Клинические признаки обычно по-
являются вскоре после рождения, на 1-й неделе жизни. Но
при высоком уровне антител и болезнях во время беременно-
сти, способствующих нарушению проницаемости плацентар-
ного барьера, заболевание может развиться еще во внутриут-
робном периоде и привести к гибели плода до родов или к ро-
ждению ребенка с выраженными проявлениями болезни. Вы-
деляют три основные формы гемолитической болезни в зависи-
мости от преобладания патологических изменений: отечную,
желтушную и анемическую.
Отечная форма гемолитической болезни — наиболее тяже-
лая, характеризуется анасаркой и скоплением жидкости в по-
лостях тела, бледностью кожных покровов, значительным уве-
личением печени и селезенки. Смерть наступает от сердечной
недостаточности в утробе матери или вскоре после рождения.
Желтушная форма — самая частая форма гемолитической бо-
лезни новорожденных. Первым симптомом является желтуха,
развивающаяся на 1—2-е сутки после рождения. Эта форма
нередко осложняется ядерной желтухой. Анемическая форма
встречается у 10—15 % детей с гемолитической болезнью, при
этой форме гипербилирубинемия выражена незначительно.
Патологоанатомические изменения. При гемолитической бо-
лезни эти изменения зависят от тяжести гемолиза и, следова-
тельно, от клинической формы болезни. Общим признаком
для всех форм болезни является увеличение печени и селезен-
ки, обусловленное реакцией на гемолиз и компенсаторным
экстрамедуллярным эритропоэзом. Внутрисосудистый гемолиз
приводит к образованию гемосидерина и накоплению его в
печени, селезенке, костном мозге, лимфатических узлах (об-
щий гемосидероз), которые приобретают бурый цвет. При ядер-
ной желтухе головной мозг отечен, на разрезе определяется
ярко-желтое окрашивание преимущественно в области ба-
зальных ядер, таламуса, мозжечка и спинного мозга, реже — в
области серого вещества головного мозга. Пигментация не-
стойкая и исчезает в течение суток даже при оптимальной
фиксации материала. Гистологический диагноз гемолитической
болезни новорожденного основывается на обнаружении ано-
мально высокой эритропоэтической активности. Повышается
активность костного мозга, очаги экстрамедуллярного крове-
творения обнаруживают в печени и селезенке, а также неред-
ко в лимфатических узлах, почках, легких и даже в сердце.
При этом в периферической крови возрастает количество ре-
тикулоцитов, нормо- и эритробластов. Плацента увеличена,
бледная. Микроскопически определяется выраженная незре-
лость ткани плаценты и отечность ворсин. В фетальных сосу-
дах определяется множество нормобластов.
248
Существует немало заболеваний, при которых могут на-
блюдаться отеки плода, не обусловленные иммунологическим
конфликтом. Их следует отличать от отеков при гемолитиче-
ской болезни новорожденных. Основными причинами неим-
мунной водянки плода являются некоторые хромосомные и ген-
ные болезни (триплоидия, синдром Дауна, синдром Шере-
шевского—Тернера, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогена-
зы, синдром Нунан, ахондрогенез и др.), болезни сердечно-
сосудистой системы (врожденные пороки сердца, тромбоз
нижней полой вены, артериовенозные шунты), пороки моче-
половой системы, инфекции, патология плаценты (хориоан-
гиоматоз, синдром плацентарной трансфузии). Ядерная жел-
туха также не является состоянием, присущим только гемо-
литической болезни, она может сопровождать ряд заболева-
ний и состояний, при которых в крови повышен уровень не-
прямого билирубина (наследственные гемолитические ане-
мии, наследственные дефекты ферментных систем печени,
незрелость последних у глубоко недоношенных детей и др.).
Муковисцидоз
Муковисцидоз — аутосомно-рецессивное заболевание, ха-
рактеризующееся генерализованным метаболическим дефек-
том с поражением эндокринных желез, а также слюнных,
поджелудочной, потовых желез и кишечника. Это наиболее
частое летальное наследственное заболевание среди лиц белой
расы. В Европе средняя частота его составляет 1 на 2500 ново-
рожденных. Частота гетерозигот среди лиц белой расы очень
высока (до 5 % населения). Муковисцидоз редко встречается у
восточных и африканских народов.
Муковисцидоз обусловлен мутацией гена, локализующего-
ся в хромосоме 7 (7q31-32) и кодирующего белок, названный
муковисцидозным трансмембранным регулятором проводимости
(МТРП). У европейцев в большинстве случаев обнаруживает-
ся мутация, ведущая к потере фенилаланина в позиции 6F508.
Известно еще 6 относительно частых мутаций гена муковис-
цидоза и более 300 редких. Мутация &F508 вызывает тяжелую
форму заболевания, при других мутациях возникают более
легкие клинические синдромы.
В нормальном слизеобразующем эпителии хлоридные ка-
налы открываются в ответ на повышенную концентрацию
цАМФ, активирующего протеинкиназу. Фосфорилирование
МТРП приводит к открытию каналов, через которые секрети-
руются хлориды, вода и Na+. При мутации 6F508 на клеточ-
ной поверхности МТРП отсутствует, поэтому клетки утрачи-
вают способность секретировать воду и хлориды, слизь стано-
вится очень вязкой. Аномально густой вязкий секрет слизи-
стых желез закупоривает протоки желез, что приводит к раз-
249
витию патологии поджелудочной железы, легких, печени, ки-
шечной непроходимости. В протоках потовых желез дефект
транспорта хлоридов сопровождается снижением реабсорбции
NaCl. Концентрация хлоридов в поте больных муковисцидо-
зом повышена в 3—5 раз, что служит основным признаком
для клинической диагностики.
Особенность муковисцидоза — крайняя вариабельность
клинических проявлений по локализации, возрасту манифе-
стации и тяжести болезни.
Формы муковисцидоза. Выделяют 4 основные формы: ме-
кониальный илеус, кишечную, бронхолегочную и смешанную
форму.
Мекониальный илеус проявляется избыточным на-
коплением в кишечнике густого вязкого мекония, что приво-
дит к полной кишечной непроходимости в первые дни жизни
ребенка. Илеус может осложниться заворотом, прободением и
атрезией тонкой кишки, гангреной, мекониальным перитони-
том. Иногда перфорация кишки происходит внутриутробно, и
ребенок рождается с признаками мекониального перитонита.
Врожденная форма составляет не более 5—10 % от всех случа-
ев муковисцидоза.
Кишечная форма характеризуется расстройством пи-
щеварения в связи с нарушением поступления в кишечник
ферментов поджелудочной железы, расщепляющих жиры. Де-
ти отстают в развитии, живот вздут, стул обильный, зловон-
ный, с обилием жира. В патологический процесс вовлекается
печень (стеатоз, холестатический гепатит). Из-за нарушения
всасывания липидов возникает тяжелый дефицит жирораство-
римых витаминов (A, D, К). Частота кишечной формы со-
ставляет 5—10 %.
Бронхолегочная форма развивается в связи с обра-
зованием в просвете дыхательных путей вязкого секрета, что
вызывает их обструкцию с появлением ателектазов и наруша-
ет функцию мерцательного эпителия. Задержка секрета в про-
свете дыхательных путей приводит к быстрому присоедине-
нию бактериальной инфекции. Повторные хронические вос-
палительные процессы в легких обусловливают обструкцию
дыхательных путей (преимущественно дистальных), бронхоэк-
тазы, диффузную обструктивную эмфизему. Возможен спон-
танный пневмоторакс. Легочная гипертензия приводит к раз-
витию легочного сердца. Легочная форма встречается у 15—
20 % больных муковисцидозом.
Смешанная форма является наиболее распространен-
ной (65—75 % всех случаев муковисцидоза). При этой форме
наблюдается сочетание симптомов бронхолегочной и кишеч-
ной форм.
Кроме перечисленных выше симптомов, у большинства
больных наблюдается поражение воздухоносных пазух с призна-
250
ками хронического синусита. Для больных муковисцидозом
опасно перегревание: избыточное выведение электролитов по-
товыми железами делает высоким риск теплового удара. 95 %
мужчин с муковисцидозом бесплодны в связи с атрофией се-
мявыносящих протоков. Яички гистологически нормальны.
Способность женщин, больных муковисцидозом, к зачатию
несколько снижена в результате сгущения слизистой пробки
цервикального канала.
Патологоанатомические изменения. Поджелудочная железа
очень плотная, с множественными кистами, очагами некроза
и жировой инфильтрации. Микроскопически эпителий железы
атрофирован, протоки закупорены секретом, в некоторых из
них могут быть камни, развивается прогрессирующий фиброз.
У детей, умерших в раннем возрасте, изменения могут быть
минимальными. У детей старшего возраста и у взрослых мо-
жет развиться полная атрофия экзокринной части, при этом в
поджелудочной железе определяются лишь панкреатические
островки (островки Лангерганса) среди фиброзной и жировой
ткани. Атрофия эндокринной части поджелудочной железы
наблюдается относительно редко; клинические признаки са-
харного диабета встречаются не более чем у 5 % больных му-
ковисцидозом.
Легкие увеличены, эмфизематозно вздуты, с отдельными
участками ателектаза. Бронхи и бронхиолы расширены, за-
полнены вязким экссудатом. Микроскопически отмечаются
диффузное расширение бронхов и бронхиол, почти полная за-
купорка их просвета слизистым секретом с большим количе-
ством воспалительных клеток и микробов. Слизеобразующие
клетки эпителия бронхов гипертрофированы. Возможна плос-
коклеточная метаплазия эпителия. Постепенно формируются
цилиндрические бронхоэктазы. В легочной ткани очаги брон-
хопневмонии, хронические абсцессы, пневмосклероз и эмфи-
зема.
В печени наблюдают холангит и очаговый фиброз. У 5 %
больных при длительном течении заболевания может развить-
ся билиарный цирроз.
При мекониалъном илеусе макроскопически отмечается рез-
кое расширение петель тонкой кишки из-за заполнения их
густым вязким темно-зеленым меконием. Расширение более
выражено в проксимальных отделах подвздошной кишки.
Толстая кишка спавшаяся. Микроскопически ворсины сдав-
лены меконием, просветы слизистых желез заполнены густым
секретом. Эпителиальные клетки уплощены, атрофичны. Ме-
кониальный перитонит, который может развиться еще внут-
риутробно, гистологически проявляется воспалительной реак-
цией с гигантскими клетками инородных тел, кальцифика-
тами.
Слюнные железы. Наблюдаются прогрессирующее расшире-
251
ние протоков, плоскоклеточная метаплазия эпителия, атро-
фия желез, фиброз. Возможно образование камней в прото-
ках. Эти изменения могут отсутствовать в околоушных желе-
зах, так как они относятся к серозному типу желез и не имеют
слизеобразующих клеток.
Опухоли у детей
Опухоли у детей встречаются гораздо реже, чем у взрослых.
Злокачественные опухоли у детей составляют всего 2 % от
всех злокачественных опухолей, однако среди причин смерти
у детей они занимают одно из ведущих мест. В экономически
развитых странах смертность детей от злокачественных опухо-
лей занимает второе место после несчастных случаев и состав-
ляет 10 %.
Особенности опухолей у детей
1. Опухоли у детей часто возникают из эмбриональных тка-
ней в результате нарушения формирования органов и тканей
в период внутриутробного развития (дизонтогенетические
опухоли). Так, 85 % злокачественных опухолей у детей в воз-
расте до 1 года представлено дизонтогенетическими опухо-
лями.
2. Относительно часто имеется связь между развитием опу-
холи (онкогенезом) и пороками развития (тератогенезом). У
30 % детей с опухолями различной этиологии диагностируют
пороки развития.
3. В развитии опухолей у детей важную роль играют гене-
тические факторы. Известно более 100 наследственных син-
дромов, при которых повышена частота развития опухоли.
Доказано, что в этиологии ряда врожденных опухолей генети-
ческие факторы имеют основное значение. Наследственный
характер установлен для ретинобластомы, нефробластомы,
нейробластомы.
4. Доброкачественные опухоли встречаются у детей гораздо
чаще, чем злокачественные. Доброкачественные опухоли со-
ставляют более 80 % опухолей у детей в возрасте до 14 лет.
5. Среди злокачественных опухолей у детей преобладают
опухоли кроветворной ткани и центральной нервной системы.
Рак встречается относительно редко (не более 6 % случаев), в
то время как у взрослых рак — самая частая злокачественная
опухоль. Среди экстракраниальных злокачественных опухолей
чаще всего бывают саркомы.
6. Критерии, принятые в патологии для характеристики
злокачественных и доброкачественных опухолей, не всегда
применимы к опухолям у детей. Так, резко выраженный кле-
точный атипизм и полиморфизм могут наблюдаться у детей
при некоторых доброкачественных опухолях надпочечников.
Многие доброкачественные опухоли у маленьких детей могут
252
расти очень быстро (например, невусы и гемангиомы). В та-
ких опухолях, несмотря на их доброкачественный характер,
можно найти большое число митозов. Инфильтрирующий
рост типичен для ювенильной фибромы, капиллярной геман-
гиомы и лимфангиомы. Напротив, некоторые злокачествен-
ные опухоли в первые годы жизни ребенка растут очень мед-
ленно. Нефробластома и нейробластома обычно имеют тон-
кую капсулу и некоторое время растут в ее пределах.
7. Уникальна способность некоторых опухолей детей к
’’дозреванию”: нейробластома превращается в ганглионейро-
му, злокачественная гепатобластома — в доброкачественную
аденому, тератобластома — в тератому. Это явление совер-
шенно необыкновенное, противоречащее характерной для
злокачественных новообразований опухолевой прогрессии и
до конца не объяснено. Оно наблюдается в опухолях, разви-
вающихся из эмбриональных тканей, задержавшихся в разви-
тии по сравнению с другими тканями ребенка, или из стволо-
вых недифференцированных (камбиальных) клеток.
8. Имеет особенности и метастазирование: 1/3 или 1/2 сар-
ком мягких тканей у детей метастазирует лимфогенно, что
противоречит классическому представлению о гематогенном
метастазировании сарком. Напротив, эмбриональные гепато-
бластомы дают первые метастазы не в регионарные лимфати-
ческие узлы, а в легкие.
9. В целом прогноз при злокачественных опухолях у детей
более благоприятен, чем у взрослых, что заставляет уделять
больше внимания уменьшению неблагоприятных последствий
и отдаленных эффектов химио- и лучевой терапии у выжив-
ших детей, включая развитие вторичных опухолей.
Классификация опухолей у детей. При такой классифика-
ции не всегда можно применить принятый для опухолей
взрослых гистогенетический принцип, так как дизонтогенети-
ческие опухоли могут состоять из элементов разных зароды-
шевых листков. В зависимости от происхождения опухоли у
детей делят на три типа: дизонтогенетические; опухоли из
камбиальных эмбриональных тканей; опухоли, возникающие
по типу опухолей у взрослых.
Доброкачественные опухоли. Наиболее часто у детей из
доброкачественных опухолей диагностируют гемангиомы,
лимфангиомы и фибромы.
Гемангиома встречается наиболее часто. Чаще всего у
детей бывают капиллярная и кавернозная гемангиомы или их
комбинация. Опухоль локализуется в коже головы, шеи, туло-
вища, реже — во внутренних органах. Капиллярные гемангио-
мы могут увеличиваться в размерах, особенно быстрый рост
наблюдается в первые месяцы жизни. В 1—3 года рост опухо-
ли останавливается, к 5 годам она обычно подвергается спон-
танной регрессии; опухоль обладает инфильтрирующим рос-
253
том, в связи с чем возможны рецидивы. Гигантская гемангио-
ма конечностей и туловища у детей грудного возраста может
сопровождаться развитием тромбоцитопенической пурпуры
вследствие распространенного тромбоза сосудов гемангиомы
(синдром Казабаха—Мерритта). Гемангиомы являются одним
из проявлений наследственного синдрома Хиппеля—Линдау.
Лимфангиома обычно выявляется у детей в возрасте
до 3 лет. Опухоль имеет наибольшее клиническое значение
тогда, когда локализуется в глубоких областях шеи, подмы-
шечной впадине, средостении, забрюшинном пространстве.
Несмотря на отсутствие клеточного атипизма, лимфангиомы
обладают местнодеструирующим ростом и увеличиваются в
размерах после рождения, в связи с чем могут повреждать
жизненно важные органы (например, в средостении) или
нервные стволы.
Фиброзные опухоли. У детей они разнообразны;
часто трудно определить степень их злокачественности. Фиб-
роматозы, встречающиеся у детей, нередко характеризуются
гиперцеллюлярностью и быстрым инфильтрирующим ростом,
что делает их трудно отличимыми от фибросарком взрослых.
Наблюдаются случаи спонтанной регрессии.
Инфантильный миофиброматоз характеризуется наличием
небольших плотных узелков в дерме, подкожной клетчатке,
мышцах и внутренних органах. Узлы могут быть одиночными
и множественными (более 50). При одиночных опухолях про-
гноз благоприятный, при множественных — дети умирают на
1-м году жизни.
Ювенильная ангиофиброма носоглотки встречается обычно у
мальчиков старше 8 лет. Микроскопически она состоит из по-
лей фиброзной ткани с небольшим количеством фибробла-
стов и тонкостенными кровеносными сосудами. Опухоль об-
ладает инфильтрирующим ростом и иногда прорастает кости
черепа. Локализация опухоли и характер роста затрудняют ее
радикальное удаление. При повреждении или попытке удале-
ния может возникнуть профузное кровотечение. Опухоль гис-
тологически доброкачественная, метастазов не дает; может
спонтанно регрессировать.
Тератомы — опухоли из эмбриональных недифферен-
цированных половых клеток, возникающие при нарушении
миграции этих клеток в период морфогенеза половых желез
плода. Тератома представлена тканями трех зародышевых ли-
стков, однако основную часть обычно составляют ткани экто-
дермального происхождения. В зрелой тератоме определяются
эпидермис со всеми производными (волосы, железы), глиаль-
ная ткань, скопления ганглиозных клеток, жировая и мышеч-
ная ткани, хрящ, реже — другие ткани в самых разных сочета-
ниях. Опухоль может содержать также элементы трофобласта.
Тератомы могут быть и злокачественными (см. ниже).
254
Тератомы имеют типичную локализацию: яичники и яич-
ки, крестцово-копчиковая область, средостение, забрюшин-
ное пространство, зев, основание черепа. У новорожденных и
детей первых 2 лет жизни преобладают крестцово-копчиковые
тератомы, с 15—16-летнего возраста увеличивается частота
яичниковых тератом; большая часть тератом яичка манифе-
стирует в возрасте 20—49 лет.
Крестцово-копчиковая тератома — основная разновид-
ность тератом новорожденных и детей младшего возраста. У
девочек она встречается в 3 раза чаще, чем у мальчиков. Опу-
холь нередко сочетается с неиммунной водянкой плода, мно-
говодием; может вызывать затруднения при родоразрешении.
Чаще всего крестцово-копчиковые тератомы состоят из зре-
лых тканей с органоидной дифференцировкой.
Злокачественные опухоли. Наиболее часто злокачественные
опухоли у детей развиваются в кроветворной системе, нерв-
ной и мягких тканях, костях, почках. Такие опухоли, как пра-
вило, дизонтогенетического происхождения, микроскопически
они часто имеют признаки органогенеза, специфические для
органа, в котором развились эти опухоли.
Злокачественные тератомы (тератобластомы) со-
держат элементы крупноклеточной карциномы, формирую-
щей сосочковые структуры или растущей солидно. Для тера-
тобластом характерно присутствие элементов опухоли эндо-
дермального синуса. При таких опухолях прогноз очень не-
благоприятный.
Нейробластома — наиболее частая солидная опухоль
у детей, развивающаяся за пределами центральной нервной
системы. Частота нейробластомы составляет 6—8 на 1 млн де-
тей. Среди всех новообразований у детей она составляет 14 %.
Средний возраст заболевших 2 года; в 85—90 % случаев опу-
холь обнаруживают у детей младше 5 лет. У девочек нейробла-
стома встречается несколько реже и имеет лучший прогноз,
чем у мальчиков. Существует наследственная предрасполо-
женность к развитию нейробластомы, вероятно, в форме
унаследованных мутаций в зародышевых клетках, "предраспо-
лагающих" к индивидуальной восприимчивости к вторичным
соматическим повреждениям. Частота опухоли повышена у
близнецов и сибсов, при синдроме Видемана—Беквита, ней-
рофиброматозе. У маленьких детей опухоль, как правило, об-
наруживают случайно при пальпации живота или рентгеноло-
гическом обследовании по поводу каких-либо других заболе-
ваний. У детей старших возрастов опухоль в большинстве слу-
чаев диагностируется лишь при появлении отдаленных мета-
стазов.
Нейробластома развивается из клеток неврального гребеш-
ка. Наиболее частая (до 40 % случаев) локализация — мозго-
вое вещество надпочечника и параспинальные ганглии. Реже
255
опухоль локализуется в области таза, шеи и груди. У взрослых
в редких случаях нейробластома локализуется в области голо-
вы, шеи, ног. Макроскопически нейробластома имеет вид узла,
размеры которого могут значительно варьировать. Некоторые
нейробластомы четко отграничены от окружающих тканей и
могут иметь тонкую капсулу, другие же обладают выражен-
ным инфильтрирующим ростом и быстро прорастают окру-
жающие ткани (почки, почечная вена, нижняя полая вена,
аорта). На разрезе опухоль представлена мягкими серыми тка-
нями, напоминающими вещество мозга; в опухолях крупных
размеров нередки очаги некроза, кровоизлияния, петрификаты.
Микроскопическая картина определяется степенью диффе-
ренцировки опухоли. В большинстве случаев опухоль состоит
из мелких лимфоцитоподобных клеток с темными ядрами и
скудной цитоплазмой, расположенных солидными пластами.
Более дифференцированные опухолевые клетки имеют эози-
нофильные нейрофибриллярные отростки и располагаются в
фибриллярной строме. В некоторых опухолях можно наблю-
дать формирование псевдорозеток в виде венчика клеток, ок-
ружающих эозинофильные скопления нейрофибрилл. При
электронно-микроскопическом исследовании в опухолевых клет-
ках определяются нейросекреторные гранулы и нервные отро-
стки с микротрубочками.
Дальнейшая дифференцировка приводит к образованию
клеток типа ганглиозных — крупных клеток с широким обод-
ком эозинофильной цитоплазмы, большим пузырьковидным
ядром с хорошо выраженными ядрышками; в ткани опухоли
увеличивается количество фибриллярной стромы. Опухоль с
законченной дифференцировкой представлена зрелыми ганг-
лиозными клетками, окруженными пучками соединительной
ткани, нервных волокон, леммопитами (шванновскими клет-
ками). Такие опухоли называют ганглионейромами. Опухоль
может содержать участки с разной дифференцировкой, поэто-
му диагноз ганглионейромы можно поставить лишь при ана-
лизе множества срезов из разных участков опухоли. Некото-
рые нейробластомы подвергаются дифференцировке и дозре-
вают до ганглионейром или спонтанно регрессируют. Регрес-
сия чаще наблюдается при маленьких размерах опухоли. Ме-
тастазы отмечаются в 50 % случаев нейробластом у детей в
возрасте до 1 года и в 70 % случаев у детей старшего возраста.
Наиболее характерны метастазы в лимфатические узлы, кост-
ный мозг, кости, печень, подкожную клетчатку.
Ретинобластома встречается у 1 из 20 000 новорож-
денных и составляет 2,5—4,5 % всех злокачественных опухо-
лей у детей. Она может быть одно- и двусторонней, одно- и
многоочаговой, часто врожденной. Ретинобластома, как и не-
которые другие опухоли у детей, может подвергаться спонтан-
ной регрессии.
256
Описаны семейные и спорадические случаи ретинобласто-
мы. Ненаследственные ретинобластомы всегда односторонние
и одноочаговые. На долю семейных (наследственных) случаев
приходится около 50 %; опухоль при этом обычно двусторон-
няя, часто многоочаговая. Больные с генетическими формами
ретинобластомы предрасположены к развитию и других видов
злокачественных новообразований. Большая часть случаев ре-
тинобластомы приходится на возраст до 4 лет.
Развитие ретинобластомы связано с мутацией гена Rb, рас-
положенного в хромосоме 13 (13ql4). Этот ген кодирует ядер-
ный белок, который блокирует выход клетки из фазы G1 кле-
точного цикла, а также имеет определенное значение в диф-
ференцировке клеток. В случае генетически детерминирован-
ных опухолей дети рождаются с одним нормальным и одним
дефектным геном Rb, который унаследован от одного из ро-
дителей или стал результатом новой мутации в зародышевых
клетках. Мутация второго гена — соматическая, она происхо-
дит в сетчатке. При ненаследственных (спорадических) опухо-
лях обе мутации соматические. Таким образом, в клетке сет-
чатки, дающей начало ненаследственной ретинобластоме,
должны возникнуть две соматические мутации. Поскольку
уровень соматических мутаций низкий, у пациентов при спо-
радических случаях имеется лишь единичный очаг опухоли. У
больных с семейной ретинобластомой повышен риск развития
остеосарком и других опухолей мягких тканей.
Проявления заболевания разнообразны. Первые клиниче-
ские признаки ретинобластомы: беловатое свечение и расшире-
ние зрачка, ослабление его реакции на свет, косоглазие. Сни-
жается острота зрения. При прорастании опухолью сосуди-
стой оболочки появляются боль в глазу, отек роговицы. Не-
редко развиваются воспалительные процессы (иридоциклит,
увеит). Вследствие отека орбитальной клетчатки возникает эк-
зофтальм. При распространении ретинобластомы в полость
черепа присоединяются мозговые симптомы.
Ретинобластома развивается из клеток нейроэпителиально-
го происхождения. Опухоль располагается в задней камере
глаза как одиночное или множественное сосочковое образова-
ние розовато-белого цвета с очагами некроза и петрификата-
ми. Микроскопически опухоль представлена мелкими округлы-
ми клетками с гиперхромными ядрами и скудной цитоплаз-
мой, иногда образующими лентовидные структуры. Более
дифференцированные формы опухоли содержат кубические
или невысокие призматические клетки, формирующие истин-
ные розетки Флекснера—Винтерштейнера. В таких клетках
находятся образования, напоминающие фоторецепторы. Сна-
чала опухоль располагается в пределах сетчатки. По мере рос-
та она разрушает стекловидную пластинку, распространяясь
на сосудистую оболочку и стекловидное тело, может запол-
257
нить всю полость глазного яблока, разрушить костные стенки
глазницы. По ходу зрительного нерва опухоль может прорасти
в полость черепа. Ретинобластома метастазирует лимфогенно
и гематогенно. Наиболее частая локализация лимфогенных ме-
тастазов — околоушные, подчелюстные и шейные лимфати-
ческие узлы, гематогенных — кости черепа и трубчатые кости
конечностей, печень. Возможна спонтанная регрессия опухо-
ли, сопровождающаяся обызвествлением и выраженной вос-
палительной реакцией.
Опухоль Вильмса (нефробластома). Частота ее
возникновения составляет 7,8 на 1 млн детей в возрасте от 1
года до 14 лет. Среди всех злокачественных новообразований
у детей на долю нефробластомы приходится 6—7 %. Опухоль
редко встречается у детей в возрасте до 6 мес и после 5 лет;
наибольшая частота ее наблюдается в возрасте 2—3 года.
Опухоль Вильмса встречается в виде спорадических, семей-
ных и ассоциированных с синдромами форм. Большинство
пациентов с опухолью имеют нормальный кариотип, однако
иногда существует связь с делецией Пр 13, где расположен ас-
социированный с опухолью ген WT-1. Ген WT-1 является ге-
ном опухолевой супрессии, его продукт — регулятором факто-
ра транскрипции, связывающегося с ДНК. Белок WT-1 экс-
прессируется почками и гонадами плода; у трансгенных мы-
шей с отсутствием обеих копий локуса WT-1 обнаруживается
агенезия почек. В некоторых случаях опухоли Вильмса обна-
ружены другие аномалии: мутация гена WT-2, расположенно-
го в коротком плече хромосомы 11 дистальнее локуса гена
WT-1, потеря гетерозиготности длинного плеча хромосомы 16.
Опухоль Вильмса часто ассоциируется с врожденными поро-
ками развития, наиболее постоянно это сочетание наблюдает-
ся при следующих синдромах.
1. WAGR-синдром (Wilms, tumour, aniridia, genital anomalies,
mental retardation) наблюдается у пациентов с аниридией, ано-
малиями половых органов и умственной отсталостью. Риск
развития опухоли Вильмса у таких больных составляет 33 %.
При WAG R-синдроме выявлена мутация аутосомно-доми-
нантного гена с локализацией Пр 13. Проксимальнее его, так-
же в районе р13, располагается ген WT-1. Во многих случаях у
пациентов с WAGR-синдромом имеется спорадическая деле-
ния генетического материала в области Пр 13, включающая
оба эти локуса.
2. Синдром Дени—Драша характеризуется дисгенезией гонад
(мужской псевдогермафродитизм) и нефропатией, приводя-
щей к почечной недостаточности. У большинства таких паци-
ентов развивается опухоль Вильмса. Генетическая аномалия у
этих больных также локализована в Пр 13, однако она пред-
ставлена не делецией, а негативной доминантной мутацией
гена WT-1.
258
3. Синдром Видемана—Беквита характеризуется увеличени-
ем размеров внутренних органов (висцеромегалией), гемиги-
пертрофией, кистами мозгового слоя надпочечников, ано-
мально большими клетками коры надпочечников и высоким
риском развития опухоли Вильмса. У этих пациентов повреж-
ден локус Пр 15.5, расположенный дистальнее локуса гена
WT-1 и названный геном WT-2. Функция гена WT-2 остается
неясной. У больных со спорадическими случаями синдрома
Видемана—Беквита выявлена потеря материнских аллелей в
сочетании с отцовской дисомией в локусе Пр 15.5, что указы-
вает на роль геномного импринтинга в генезе опухоли. У па-
циентов с синдромом Видемана—Беквита, кроме того, повы-
шена частота развития гепатобластомы, рака коры надпочеч-
ников, рабдомиосарком и опухолей поджелудочной железы.
Как правило, опухоль Вильмса проявляется впервые как
объемное образование в брюшной полости, случайно обнару-
женное родителями или педиатром. Возможны боли в животе,
обычно связанные с кровоизлиянием в опухоль, в 20 %
случаев — кровь в моче, чаще микрогематурия. Может раз-
виться непроходимость кишечника. У некоторых больных
возникают симптомы, связанные с секрецией опухолью рени-
на: артериальная гипертензия, жажда и полиурия. В большин-
стве случаев при первичном выявлении опухоли уже имеются
метастазы в легкие. Лечение опухоли Вильмса комбинирован-
ное, хирургическое с пре- и послеоперационной химио- и лу-
чевой терапией.
Макроскопически нефробластома, как правило, представлена
большим одиночным узлом, четко отграниченным от ткани
почки. Опухоль имеет мягкую консистенцию, на разрезе она
серовато-розовая, с очагами некроза, кровоизлияниями и кис-
тами. Многоочаговое и двустороннее поражение встречается в
10 % случаев. Микроскопически опухоль представлена производ-
ными нефрогенной ткани на разных стадиях дифференциров-
ки. Характерно сочетание трех компонентов: бластемного, эпи-
телиального и стромального. Бластемный компонент представ-
лен мелкими округлыми клетками с гиперхромными ядрами и
узким ободком цитоплазмы. Эпителиальный компонент опухоли
представлен трубочками различного вида (что отражает различ-
ные стадии дифференцировки нефрона), реже — клубочками.
Мезенхимальный компонент представлен рыхлой незрелой со-
единительной тканью, в которой могут встречаться участки
гладких и поперечнополосатых мышц, жировая ткань, хрящ и
кости. Наличие в опухоли дифференцированных тканей не
влияет на прогноз. Единственный гистологический признак,
свидетельствующий о плохом прогнозе — наличие в опухоли
анаплазии. Применительно к опухоли Вильмса понятие анапла-
зии означает появление клеток с увеличенными гиперхромны-
ми полиморфными ядрами и патологическими митозами. Опу-
259
холь метастазирует как лимфогенно, так и гематогенно. Лимфо-
генные метастазы обнаруживают в лимфатических узлах ворот
почки и печени, а также в парааортальных и мезентериальных
узлах. Гематогенные метастазы встречаются преимущественно
в легких. Метастазы в кости нехарактерны (в отличие от других
опухолей почек). В метастазах, как правило, преобладают не-
эпителиальные компоненты опухоли.
Во многих опухолях Вильмса, а также при различных вро-
жденных и наследственных аномалиях в почках находят очаги
примитивных недифференцированных клеток, формирующих
тубулярные метанефрогенные структуры. В отличие от опухо-
ли Вильмса стромальные и эпителиальные структуры в них не
встречаются; митозы очень редки. Эти очаги называют неф-
робластоматозом. В почках, удаленных по поводу опухоли
Вильмса, такие очаги обнаруживают в 20—44 % случаев. Эти
очаги считают предшественниками опухоли Вильмса, однако
известно, что в большинстве случаев нефробластоматоз не со-
провождается развитием опухоли.
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Макропрепаратпъг. кровоизлияние в желудочки головного мозга;
анэнцефалия; спинномозговая грыжа; поликистоз почек инфантиль-
ного типа.
Микропрепараты', болезнь гиалиновых мембран (окраска гематок-
силином и эозином); аспирация околоплодных вод (окраска гематок-
силином и эозином); бронхолегочная дисплазия (окраска гематокси-
лином и эозином); кровоизлияния под эпендиму боковых желудоч-
ков головного мозга у недоношенного ребенка (окраска гематокси-
лином и эозином); поликистоз почек инфантильного типа (окраска
гематоксилином и эозином); легкое при муковисцидозе (окраска ге-
матоксилином и эозином); капиллярная гемангиома (окраска гема-
токсилином и эозином); зрелая тератома (окраска гематоксилином и
эозином); нейробластома (окраска гематоксилином и эозином); опу-
холь Вильмса (окраска гематоксилином и эозином).
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
1. Изучить синдром дыхательных расстройств по микроско-
пической картине. Описать микропрепарат ’’Болезнь гиалино-
вых мембран" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить
внимание на локализацию эозинофильных гомогенных масс
("гиалиновых мембран"), признаки незрелости легочной тка-
ни, ателектаз, кровоизлияния в ткань легких.
2. Изучить синдром массивной аспирации околоплодных вод по
микроскопической картине. Описать микропрепарат "Аспира-
ция околоплодных вод" (окраска гематоксилином и эозином).
Обратить внимание на локализацию, содержимое околоплод-
ных вод, ателектаз легочной ткани.
260
3. Изучить бронхолегочную дисплазию по микроскопической
картине. Описать микропрепарат ”Бронхолегочная дисплазия"
(окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на
фиброз межальвеолярных перегородок, сочетание очагов эм-
физемы и ателектаза, локализацию и клеточный состав ин-
фильтрата, гиперплазию и плоскоклеточную метаплазию эпи-
телия бронхов.
4. Изучить гипоксическое поражение головного мозга новоро-
жденного по макроскопической картине. Описать макропрепа-
рат "Кровоизлияние в желудочки головного мозга". Обратить
внимание на состояние и содержимое боковых, 111 и IV желу-
дочков, кровенаполнение сосудов в белом веществе мозга во-
круг боковых желудочков.
5. Изучить гипоксическое поражение головного мозга новоро-
жденного по микроскопической картине. Описать микропрепа-
рат "Кровоизлияния под эпендиму боковых желудочков го-
ловного мозга у недоношенного ребенка" (окраска гематокси-
лином и эозином). Обратить внимание на локализацию и
строение (клетки и строму) зародышевой (матриксной) зоны,
кровенаполнение капилляров и локализацию кровоизлияний.
6. Изучить анэнцефалию по макроскопической картине. Опи-
сать макропрепарат "Анэнцефалия". Обратить внимание на
отсутствие костей свода черепа, мягких тканей и большого
мозга. Описать замещающую их ткань.
7. Изучить расщелину позвоночника по макроскопической
картине. Описать макропрепарат "Спинномозговая грыжа".
Обратить внимание на наличие расщелины в поясничном от-
деле позвоночника с дефектом мягких тканей и мозговых обо-
лочек (полный рахисхиз), отсутствие грыжевого мешка, лока-
лизацию спинного мозга.
8. Изучить поликистоз почек по макроскопической картине.
Описать макропрепарат "Поликистоз почек инфантильного
типа". Обратить внимание на размеры и характер поверхности
почек, количество и размеры кист, выявляемых на разрезе.
9. Изучить поликистоз почек по микроскопической картине.
Описать микропрепарат "Поликистоз почек инфантильного
типа" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить внима-
ние на количество, локализацию, эпителиальную выстилку
кист, состояние клубочков и стромы почки.
10. Изучить муковисцидоз по микроскопической картине.
Описать микропрепарат "Легкое при муковисцидозе" (окраска
гематоксилином и эозином). Обратить внимание на состояние
и содержимое просвета бронхов и бронхиол, состояние эпите-
лия бронхов, толщину и клеточный состав инфильтрата сте-
нок бронхов, пневмосклероз, эмфизему, локализацию и кле-
точный состав инфильтрата в паренхиме легкого.
11. Изучить доброкачественную опухоль из сосудов по микро-
скопической картине. Описать микропрепарат "Капиллярная
261
гемангиома" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить
внимание на строение опухоли (размеры и форму полостей,
содержимое, характер выстилки), количество митозов, грани-
цы опухоли.
12. Изучить дизонтогенетическую опухоль по микроскопиче-
ской картине. Описать микропрепарат "Зрелая тератома" (ок-
раска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на
строение опухоли (перечислить дифференцированные ткани,
производные трех зародышевых листков, входящие в состав
опухоли).
13. Изучить злокачественную опухоль из нервной ткани по
микроскопической картине. Описать микропрепарат "Нейро-
бластома" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить вни-
мание на строение опухоли (расположение, размеры и форму
клеток, величину и количество ядер, количество стромы и со-
судов), особенности расположения клеток вокруг скоплений
нейрофибрилл, вторичные изменения в опухолевой ткани.
14. Изучить злокачественную опухоль почки по микроскопиче-
ской картине. Описать микропрепарат "Опухоль Вильмса" (ок-
раска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на
строение опухоли (сочетание трех компонентов: бластемного,
эпителиального и мезенхимального), клеточные и тканевые
составляющие каждого компонента.
ВОПРОСЫ
Выбрать все правильные ответы
1. Мальчик родился недоношенным на сроке 32 нед. Признаки
недоношенности'.
а) пушковое оволосение,
б) мягкие низко расположенные ушные раковины,
в) яички не опушены в мошонку,
г) ядро окостенения нижнего эпифиза бедра 0,2 см,
д) ногтевые пластинки полностью прикрывают ногтевые
ложа.
Дополнить
2. Переношенными считаются дети, родившиеся на сроке бе-
ременности более___нед.
Выбрать один правильный ответ
3. Вариант задержки внутриутробного роста плода, при ко-
тором масса тела, длина и окружность головы снижены на оди-
наковое количество перцентилей'.
а) гипопластический,
б) гипотрофический.
Установить соответствие
4. Опухоль:
1) нейробластома,
2) ретинобластома,
Происхождение:
а) нефрогенная ткань,
б) дизонтогенетическое,
262
3) Вильмса,
4) гемангиома,
5) тератома.
в) жировая ткань,
г) сосудистая ткань,
д) сетчатка глаза,
е) мышечная ткань,
ж) клетки неврального гребешка.
Ответы. 1 , 2 , 3 , 4,5 .
Выбрать все правильные ответы
5. Предрасполагающие к развитию родовой травмы факторы.
а) анатомически узкий таз,
б) стремительные роды,
в) артериальная гипертензия,
г) аномалии положения плода,
д) акушерские манипуляции.
Выбрать один правильный ответ
6. Разновидность родовой травмы, при которой происходит
скопление крови под надкостницей костей свода черепа'.
а) родовая опухоль,
б) кефалогематома,
в) эпидуральное кровоизлияние,
г) субдуральное кровоизлияние,
д) разрыв намета мозжечка.
Выбрать все правильные ответы
7. Родовые повреждения гипоксического генеза’.
а) субкапсулярные гематомы в печени,
б) кровоизлияния в надпочечники,
в) субарахноидальные кровоизлияния в головном мозге,
г) разрыв намета мозжечка,
д) кровоизлияния под эпендиму боковых желудочков го-
ловного мозга.
Выбрать один правильный ответ
8. Источник внутрижелудочковых кровоизлияний у недоно-
шенных детей'.
а) сосудистые сплетения желудочков,
б) сосуды зародышевой зоны под эпендимой боковых же-
лудочков,
в) сосуды коры головного мозга,
г) сосуды мозжечка.
Выбрать все правильные ответы
9. У недоношенного ребенка, перенесшего внутриутробную ги-
поксию и умершего на 2-е сутки жизни от отека головного моз-
га, выявлены признаки перивентрикулярной лейкомаляции. Ха-
рактеристика перивентрикулярной лейкомаляции'.
а) гипоксический генез,
б) поражение обычно двустороннее,
в) некроз белого вещества головного мозга,
г) обусловлена родовой травмой,
д) некроз подкорковых ядер.
263
Выбрать все правильные ответы
10. Состав гиалиновых мембран'.
а) фибрин,
б) лейкоциты,
в) тирозин-оц-антитрипсин,
г) СЗ-компонент комплемента.
Выбрать все правильные ответы
11. У недоношенного ребенка 36 нед с рождения определялись
цианоз, тахипноэ, втяжение "уступчивых мест " грудной клетки.
Умер на 2-е сутки от болезни гиалиновых мембран. Выбрать
верные утверждения’.
а) легкие темно-красные, "резиновой" консистенции,
б) ателектаз легких,
в) выражена воспалительная реакция в строме легких,
г) основой гиалиновых мембран является фибрин,
д) кровоизлияния в просвете альвеол и строме легкого.
Выбрать один правильный ответ
12. При синдроме аспирации околоплодных вод центральная
регуляция дыхания плода'.
а) угнетается,
б) не изменяется,
в) активируется.
Выбрать один правильный ответ
13. У переношенного ребенка, родившегося мертвым с тугим
обвитием пуповины вокруг шеи, при патологоанатомическом ис-
следовании обнаружены легкие с зеленоватым оттенком, на раз-
резе при надавливании из бронхов выделяются густые зеленые
массы. Заключение'.
а) бронхолегочная дисплазия,
б) болезнь гиалиновых мембран,
в) синдром массивной аспирации околоплодных вод и ме-
кония,
г) ателектаз легких.
Выбрать все правильные ответы
14. Микроскопическая характеристика бронхолегочной дис-
плазии’.
а) полиморфно-ядерные лейкоциты в просвете альвеол,
б) дистелектаз,
в) плоскоклеточная метаплазия эпителия бронхов,
г) фиброз межальвеолярных перегородок,
д) лимфомакрофагальная инфильтрация стромы.
Выбрать все правильные ответы
15. Виды врожденных пороков развития по распространенности'.
а) изолированные,
б) органные,
в) множественные,
г) системные,
д) полиорганные.
264
Установить соответствие
16. Хромосом-
ный синдром:
1) Дауна (трисо-
мия 21),
2) Эдвардса (три-
сомия 18),
3) Патау (трисо-
мия 13).
Признак:
а) удвоение почки,
б) монголоидный разрез глаз,
в) пупочная грыжа,
г) анэнцефалия,
д) полидактилия,
е) эктопия ткани поджелудочной же-
лезы в стенку двенадцатиперстной
кишки.
Ответы'. 1 ,2,3.
Выбрать все правильные ответы
17. Синдром Тернера характеризуется’.
а) низким ростом,
б) короткой складчатой шеей,
в) коарктацией аорты,
г) гипоплазией полового члена, крипторхизмом,
д) нарушением формирования яичников.
Выбрать все правильные ответы
18. У ребенка, родившегося от женщины, перенесшей краснуху
в 1 триместре беременности, выявлены следующие признаки син-
дрома врожденной краснухи'.
а) катаракта,
б) дефект межжелудочковой перегородки сердца,
в) глухота,
г) гепатоспленомегалия,
д) повышенная ломкость костей.
Выбрать все правильные ответы
19. Лекарственные вещества с установленным тератогенным
действием'.
а) варфарин,
б) фенобарбитал,
в) талидомид,
г) ретиноевая кислота,
д) аспирин,
е) аскорутин.
Выбрать один правильный ответ
20. В основе образования спинномозговых грыж находится на-
рушение’.
а) размножения клеток,
б) миграции клеток,
в) дифференцировки клеток,
г) апоптоза в процессе нормального эмбриогенеза,
д) адгезии тканей.
Выбрать один правильный ответ
21. В основе синдактилии находится нарушение:
а) размножения клеток,
265
б) миграции клеток,
в) дифференцировки клеток,
г) апоптоза в процессе нормального эмбриогенеза,
д) адгезии тканей.
Установить соответствие
22. Возбудитель внут-
риутробной инфекции:
1) стафилококк,
2) цитомегаловирус,
3) токсоплазма,
4) кишечная палочка,
5) листерия.
Ответы: 1 , 2 , 3 , 4 , 5 .
Путь заражения:
а) гематогенный,
б) восходящий,
в) фекально-оральный,
г) лимфогенный.
Выбрать один правильный ответ
23. У новорожденного с муковисцидозом возникла кишечная
непроходимость. Форма болезни:
а) кишечная,
б) бронхолегочная,
в) мекониальный илеус,
г) смешанная.
Выбрать один правильный ответ
24. Тромбоцитопеническая пурпура, развивающаяся вследст-
вие распространенного тромбоза сосудов гигантской гемангиомы
конечностей и туловища, называется синдромом:
а) Хиппеля—Линдау,
б) Дауна,
в) антифосфолипидным,
г) Казабаха—Мерритта,
д) Видемана—Беквита.
Выбрать один правильный ответ
25. Наиболее частая локализация тератом у детей раннего
возраста:
а) яичники,
б) яички,
в) крестцово-копчиковая область,
г) средостение,
д) полость черепа.
ОТВЕТЫ
1, а, б, в, г. К признакам недоношенности относятся пуш-
ковое оволосение, мягкие низко расположенные ушные рако-
вины, крипторхизм и недоразвитость ногтевых пластинок.
2. Переношенными считаются дети, родившиеся на сроке
беременности более 42 нед.
3, а. На равное количество перцентилей масса и длина те-
ла, окружность головы снижены при гипопластическом (сим-
метричном) варианте задержки внутриутробного роста плода.
266
4: 1, ж; 2, д; 3, а; 4, г; 5, б. При классификации опухолей
у детей не всегда можно применять принятый в онкологии
взрослых гистогенетический принцип. В зависимости от про-
исхождения нейробластома развивается из клеток неврального
гребешка, ретинобластома — из клеток сетчатки, опухоль
Вильмса — из нефрогенной ткани, гемангиома имеет сосуди-
стое, а тератома — дизонтогенетическое происхождение.
5, а, б, г, д. Родовой травмой называют разрушение тканей
или органов плода, возникающее в процессе родов в результа-
те действия механических сил. Предрасполагающими факто-
рами родовой травмы являются несоответствие размеров пло-
да размерам таза матери (анатомически узкий таз, избыточная
или недостаточная масса плода, недоношенность, стремитель-
ные или зятяжные роды, аномалии положения и предлежания
плода, акушерские манипуляции — (наложение щипцов, по-
ворот плода на ножку).
6, б. При скоплении крови под надкостницей костей свода
черепа образуется кефалогематома. Чаще всего она наблюда-
ется в области теменной кости. Иногда может нагнаиваться.
7, а, б, в, д. К родовым повреждениям гипоксического ге-
неза относятся субкапсулярные гематомы в печени, кровоиз-
лияния в надпочечники и под эпендиму боковых желудочков
головного мозга, субарахноидальные кровоизлияния в голов-
ном мозге.
8, б. У недоношенных детей под эпендимой боковых желу-
дочков (перивентрикулярно) расположена зародышевая (мат-
риксная) зона из незрелых клеток — предшественников ней-
ронов. Зародышевый слой имеет густую сеть капилляров при
почти полном отсутствии глии. При повышении сосудистого
давления легко образуются гематомы, которые могут проры-
ваться в просвет желудочков, обусловливая внутрижелудочко-
вые кровоизлияния.
9, а, б, в. Перивентрикулярная лейкомаляция является
ишемическим повреждением головного мозга, поражение
обычно двустороннее, представлено некрозом белого вещест-
ва головного мозга.
10, а, в, г. Основой гиалиновых мембран служит фибрин, в
них также определяются большие количества тирозин-а(-ан-
титрипсина и СЗ-компонента комплемента. Обычно гиалино-
вые мембраны располагаются в просвете альвеол на базальной
мембране в местах гибели альвеолярного эпителия.
11, а, б, г, д. Болезнь гиалиновых мембран макроскопиче-
ски характеризуется темно-красным цветом легких и плотной
"резиновой" консистенцией. Гистологически наряду с другими
признаками в легких определяются ателектаз незрелой ткани,
гиалиновые мембраны (основой которых является фибрин),
кровоизлияния в просвете альвеол и строме.
12, в. Ключевым фактором в развитии синдрома аспира-
267
ции околоплодных вод и мекония служит внутриутробная ги-
поксия, которая вызывает рефлекторное усиление дыхатель-
ных движений плода.
13, в. У ребенка возник синдром массивной аспирации
околоплодных вод и мекония. Причиной его развития явилась
внутриутробная гипоксия. Тугое обвитие пуповины и перено-
шенность могли лишь способствовать появлению внутриут-
робной гипоксии.
14, б, в, г, д. Бронхолегочная дисплазия является осложне-
нием терапии синдрома дыхательных нарушений у недоно-
шенных детей. Она характеризуется развитием дистелектаза,
некрозом эпителия бронхов, бронхиол и альвеол, позднее —
мононуклеарной воспалительной реакцией, пролиферацией
фибробластов и миофибробластов, приводящей в конечном
итоге к выраженному фиброзу стромы. Регенерация эпителия
бронхов и бронхиол нередко сопровождается гиперплазией и
плоскоклеточной метаплазией.
15, а, в, г. По распространенности в организме врожден-
ные пороки развития делят на изолированные (возникающие
в одном органе, например порок сердца), системные (в преде-
лах одной системы органов, например хондродисплазии) и
множественные (в органах двух и более систем).
16: 1, б; 2, е; 3, д. Три указанных синдрома (Дауна, Эдвар-
дса и Патау) являются наиболее частыми аутосомными трисо-
миями человека. Они характеризуются множественными по-
роками развития, встречающимися с различной частотой. Не-
которые пороки развития бывают преимущественно при том
или ином синдроме и могут иметь диагностическое значение.
Так, для синдрома Дауна характерны монголоидный разрез
глаз, атриовентрикулярная коммуникация и ряд других при-
знаков. Аплазия паруса клапанов легочной артерии или аор-
ты, эктопия ткани поджелудочной железы в стенку двенадца-
типерстной кишки характерны для синдрома Эдвардса, но
редко встречаются при других заболеваниях. При синдроме
Патау с высокой частотой наблюдаются полидактилия, много-
дольчатые почки с микрокистами, эктопия фрагментов селе-
зенки в поджелудочную железу.
17, а, б, в, д. Кариотип больных синдромом Тернера 45X0.
Он бывает только у девочек, поэтому при нем не могут быть
аномалии мужских половых органов.
18, а, б, в, г. Классической триадой синдрома врожденной
краснухи является катаракта, врожденные пороки сердца и
глухота. Персистирование вируса может обусловливать кож-
ную сыпь, гепатоспленомегалию, тромбоцитопению и другие
изменения.
19, а, б, в, г. К лекарственным препаратам с доказанным
тератогенным эффектом относятся талидомид (транквилиза-
тор), антикоагулянты (варфарин), назначаемые женщинам
268
при тромбофлебите и реже при протезировании сердечных
клапанов, антиконвульсанты (дифен ил гидантоин, фенобарби-
тал), которые женщина, больная эпилепсией, вынуждена про-
должать принимать во время беременности, ретиноевая ки-
слота, применяемая при лечении угрей.
20, а. Недостаточное размножение клеток (чаще связанное с
нарушением митотической активности) может приводить к по-
вреждению контакта между эмбриональными структурами, в
том числе к незарагцению анатомических структур по средин-
ной линии — расщелин губы и неба, спинномозговых грыж.
21, г. Недостаточный апоптоз в процессе регрессии меж-
пальцевых перегородок приводит к формированию синдакти-
лии.
22: 1, б; 2, а; 3, а; 4, б; 5, а. Восходящая инфекция плода
обусловлена преимущественно бактериями, реже вирусами и
грибами, проникающими в плод из влагалища и шейки мат-
ки. Гематогенное проникновение в плод характерно для воз-
будителей вирусных и паразитарных инфекций, из бактери-
альных инфекций гематогенным путем передаются листериоз,
сифилис и туберкулез.
23, в. Мекониальный илеус проявляется избыточным нако-
плением в кишечнике густого вязкого мекония, что приводит
к развитию полной кишечной непроходимости в первые дни
жизни ребенка.
24, г. Гигантская гемангиома конечностей и туловища у де-
тей грудного возраста может сопровождаться развитием тром-
боцитопенической пурпуры вследствие распространенного
тромбоза сосудов гемангиомы (синдром Казабаха— Мерритта).
25, в. У новорожденных и детей первых 2 лет жизни преоб-
ладают крестцово-копчиковые тератомы.
Глава 12
ПАТОЛОГИЯ, СВЯЗАННАЯ
С ФАКТОРАМИ ОКРУЖАЮЩЕЙ
СРЕДЫ. ЯТРОГЕНИИ.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ.
АЛКОГОЛЬНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ.
НАРКОМАНИИ.
ПНЕВМОКОНИОЗЫ
Патология, связанная с факторами окружающей среды,
представлена значительной группой заболеваний. Чужеродные
для живого организма и нарушающие равновесие в биосфере
соединения (ксенобиотики) вызывают патологические состоя-
ния, обусловленные.
• загрязнением воздуха;
• химическими и лекарственными повреждениями;
• физическими воздействиями;
• белковым голоданием;
• изменением витаминного баланса и диетическими нару-
шениями.
Химические и лекарственные повреждения
Химические и лекарственные повреждения являются след-
ствием побочных лекарственных реакций, возникают в ре-
зультате самостоятельного, без назначения врача, приема хи-
мических или лекарственных агентов (суицидальные попытки
и самоубийства в результате передозировки лекарственных
препаратов) и употребления наркотиков. К побочным лекар-
ственным реакциям относят любой вредоносный ответ на ле-
карственный препарат, назначенный в обычной дозировке с
профилактической, диагностической или лечебной целью (ле-
карственная или ятрогенная патология).
Среди патологических лекарственных повреждений разли-
чают предсказуемые, обусловленные чрезмерно выражен-
ным фармакологическим эффектом препарата (облысение,
острый миелолейкоз и токсическая кардиомиопатия при
терапии злокачественных новообразований), и непредска-
зуемые (идиосинкразия, анафилактические реакции при
антибиотикотерапии, острый гепатоз под действием фторо-
тана).
Применение экзогенных (синтетических) эстрогенов может
вызвать развитие следующих патологических процессов’.
▲ рак эндометрия — риск развития возрастает в 1,7—2,0
270
раза при длительном приеме без одновременного назна-
чения прогестинов;
а рак молочной железы — связь с применением эстроге-
нов не вполне доказана, целесообразен прием малых доз
натуральных эстрогенов в постменопаузальном периоде
одновременно с прогестином;
а сердечно-сосудистые поражения — уменьшение по
сравнению с нелечеными пациентками на 50 % риска
развития инфаркта миокарда при заместительной эстро-
генной терапии в менопаузе;
а венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии
возрастают в постменопаузальном периоде у женщин,
принимающих синтетические эстрогены (диэтилстильб-
эстрол);
а остеопороз — положительный эффект заместительной
гормонотерапии с добавлением препаратов кальция;
а холецистит и обратимый холестаз;
а вагинальный аденоз (псевдоэрозия, эндоцервикоз),
светлоклеточная аденокарцинома матки — повышен
риск развития у молодых женщин при заместительной
терапии диэтилстильбэстролом их матерей в период бе-
ременности.
Оральные контрацептивы могут индуцировать следующие
патологические процессы:
• венозный тромбоз — 5—10-кратное увеличение частоты
тромбоэмболии легочной артерии у пожилых куриль-
щиц, длительное время употреблявших ми ни-пилюли;
• инфаркт миокарда — связь с применением оральных
контрацептивов обсуждается;
• рак молочной железы — возрастание риска развития в
1,2—1,4 раза при минимальном применении в течение
10 лет женщиной моложе 46 лет;
• рак эндометрия — не исключается предохранительное
противоопухолевое воздействие на эндометрий;
• рак яичников — протективный противоопухолевый эф-
фект, прямо пропорциональный длительности приема;
• доброкачественные опухоли молочной железы — досто-
верное снижение частоты малигнизации фиброзно-кис-
тозных поражений органа;
• аденома печени — доказанное повышение частоты разви-
тия осложненных форм (разрыв опухоли, кровотечение);
• иные поражения — прямо пропорциональное длитель-
ности употребления развитие артериальной гипертен-
зии, холецистита, холестаза и рака печени.
Ряд других лекарственных препаратов также может вызы-
вать ятрогенные патологические реакции'.
ХП
▲ противоопухолевые средства — подавление лейко- и эри-
тропоэза в костном мозге, проявляющееся панцитопе-
нией (анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией), им-
муносупрессией с понижением устойчивости к воздей-
ствию инфекционных агентов, развитием злокачествен-
ных опухолей (миелоидный лейкоз);
а иммуносупрессоры (кортикостероиды, циклоспорин, аза-
тиоприн) — подавление гуморального и клеточного им-
мунитета, обусловливающее высокую уязвимость паци-
ентов перед микробными инфекциями, в том числе ци-
томегаловирусной, кандидозной, аспергиллезной, пнев-
моцистной; повышенный риск развития реакции
"трансплантат против хозяина" после пересадки костно-
го мозга; возможность возникновения лимфом; цито-
токсический эффект при длительном воздействии пре-
паратов;
▲ противомикробные препараты — индуцированное разви-
тие реакций гиперчувствительности различного характе-
ра и степени тяжести (кожная сыпь, дерматит, анафи-
лаксия); появление лекарственно устойчивых форм воз-
будителей; подавление нормальной микрофлоры кишеч-
ника с развитием очаговых или генерализованных форм
кандидозов, дисбактериозов.
Алкогольная интоксикация
Алкогольная интоксикация возникает под воздействием
этилового спирта (этанол, алкоголь) и вызывает существенные
повреждения, проявляющиеся в виде как острого, так и хро-
нического алкоголизма.
Острый алкоголизм. Основной "точкой приложе-
ния" является центральная нервная система, в которой угнета-
ются тормозные контролирующие центры с прямой зависимо-
стью от дозы и уровня этанола в крови. Превалирует прогрес-
сивное поражение коры, лимбической системы, мозжечка,
нижних отделов стволовой части головного мозга. Проявляет-
ся характерным эйфорическим синдромом при содержании
этанола в крови от 20—30 до 100 мг/дл, наркотическим со-
стоянием (алкогольный ступор) — при 200—250 мг/дл, комой
и остановкой дыхания с летальным исходом — при 300—
400 мг/дл.
Хронический алкоголизм (алкогольная бо-
лезнь) сопровождается вовлечением в патологический про-
цесс практически всех органов и тканей.
В печени развиваются стеатоз и/или алкогольный гепатит с
исходом в цирроз. Стеатоз (жировой гепатоз) проявляется
накоплением в цитоплазме гепатоцитов капель нейтрального
жира (по данным гепатобиопсий, встречается у 90 % больных
272
алкоголизмом). Макроскопически печень увеличена в размерах,
желтого цвета, дряблой консистенции. Микроскопически выяв-
ляется ожирение гепатоцитов по типу мелко- и крупнокапель-
ного. Для начальных стадий характерно преимущественное
поражение центролобулярных гепатоцитов с последующим
разрывом цитоплазматических мембран и формированием
жировых кист и липогранулем. Изменения в печени обратимы
в срок от 2 до 4 нед после прекращения приема алкоголя.
Для алкогольного гепатита характерны жировая дистрофия
гепатоцитов; наличие цитоплазматических эозинофильных
включений алкогольного гиалина (тельца Маллори) в резуль-
тате накопления промежуточных микрофиламентов; некрозы
гепатоцитов, смешанный клеточный инфильтрат с преоблада-
нием лейкоцитов; ранний перивенулярный (перицентраль-
ный) фиброз с обструкцией центральных вен; прогрессирую-
щее течение с исходом в мелкоузловой цирроз печени; колла-
генизация синусоидов.
Алкогольный цирроз — хроническое, неуклонно прогресси-
рующее заболевание печени с тотальной структурной пере-
стройкой органа. Морфологическими признаками являются дис-
трофические и некротические изменения гепатоцитов; дисре-
генераторные процессы со структурной перестройкой и фор-
мированием ложных долек; склероз и деформация органа.
Макроскопически наблюдаются уменьшение печени (атрофи-
ческий цирроз), плотная консистенция органа, образование
узлов желтоватого цвета диаметром менее 0,3 см, разделенных
узкими соединительнотканными септами. Микроскопически
отмечаются фрагментация паренхимы на ложные дольки оди-
наковой величины, нарушение балочного строения, жировая
дистрофия гепатоцитов, смешанно-клеточный инфильтрат с
примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов.
Для клинико-морфологических проявлений характерно разви-
тие портальной гипертензии, представленной варикозом вен
нижней трети пищевода и кардии желудка, приводящим к же-
лудочно-кишечному кровотечению; варикоза геморроидаль-
ных вен; формирование околопупочных коллатералей ("голова
медузы"); асцит; спленомегалия.
Стойкое повреждение гепатоцитов и их функциональная
недостаточность проявляются дефицитом факторов свертыва-
ния крови, связанным со снижением их синтеза в печени; ги-
перэстрогенизмом, представленным пальмарной эритемой
("печеночные ладони"); телеангиэктазиями лица, верхних ко-
нечностей, грудной клетки; облысением, тестикулярной атро-
фией, гинекомастией; желтухой смешанного генеза; гипоаль-
буминемией (снижение синтеза альбумина гепатоцитами).
Сочетанные проявления портальной гипертензии и повре-
ждения гепатоцитов представлены снижением онкотического
давления плазмы, ведущим к развитию отеков; задержкой в
273
организме Na+ и воды в связи с уменьшенной утилизацией
альдостерона и активацией ренин-ангиотензиновой системы;
энцефалопатией, обусловленной неполноценной дезинтокси-
кационной функцией печени; неврологическими проявления-
ми — от преходящих поверхностных нарушений до глубокой
комы.
Нередко встречается энцефалопатия Вернике (верхний ост-
рый геморрагический полиоэнцефалит), связанный с тиами-
новой недостаточностью: атаксия, спутанность сознания, оф-
тальмоплегия, нистагм; амнестический синдром Корсакова.
Макроскопически в головном мозге обнаруживаются застойные
симметричные очаги, точечные кровоизлияния в паравентри-
кулярной зоне таламуса и гипоталамуса, сосцевидных телах,
среднем мозге, над водопроводом, в дне IV желудочка, перед-
нем отделе мозжечка. Микроскопически выражена дилатация
мелких сосудов, наблюдается очаговая пролиферация эндоте-
лия, фокусы кровоизлияний, зоны демиелинизации, дегенера-
тивные изменения нейронов, атрофические изменения груше-
видных невроцитов мозжечка (клеток Пуркинье). В перифе-
рической нервной системе обнаруживается демиелинизирую-
щая поли нейропатия. Характерно также развитие острого и
хронического панкреатита (чаще хронического индуративно-
го); эрозивного острого и хронического гастрита (атрофиче-
ский гастрит зачастую приводит к пернициозной анемии);
хронического бронхита; аспирационной пневмонии; рака пи-
щевода, полости рта, гортани, желудка, прямой кишки, легко-
го; алкогольной миопатии, артериальной гипертензии.
Наркомании
Наркотики — психотропные средства, злоупотребление ко-
торыми приводит к психологической и физической
зависимости — наркомании.
Проблема наркомании имеет большую медико-социальную
значимость: 4 % населения земного шара регулярно употреб-
ляют наркотики, повсеместный рост числа больных наркома-
нией происходит в геометрической прогрессии.
При разовом применении марихуаны наблюдаются эйфо-
рия, релаксация, изменения чувствительных восприятий, а
при длительном употреблении — снижение распознаватель-
ных и психомоторных функций, транзиторный психоз, воспа-
лительные и неопластические процессы в бронхолегочной
системе, нарушение сперматогенеза.
Кокаин используют в медицине как местный анестетик или
стимулятор центральной нервной системы, воздействующий
на допаминовые синапсы или эффекторные клетки. При ост-
рой кокаиновой интоксикации наблюдают симпатомиметиче-
ские эффекты (тахикардию, артериальную гипертензию, арит-
274
мии), эйфорию, сменяемую депрессией. При хронической ин-
токсикации выражена сердечная аритмия, возможны внезап-
ная остановка сердца, инфаркт миокарда, миокардит, кардио-
миопатия с дилатацией полостей, внутримозговые кровоиз-
лияния, редко — разрыв восходящей части аорты, осложнен-
ное течение беременности, подверженность широкому спек-
тру вирусных и бактериальных инфекций с развитием септи-
ческого эндокардита трехстворчатого клапана.
Героин вызывает прогрессирующее привыкание, быстрое
достижение общего успокоения, эйфории. Передозировка со-
провождается глубоким угнетением дыхания, тяжелым отеком
легких, развитием респираторного дистресс-синдрома, арит-
миями, остановкой сердца.
Для наркомании характерны следующие патологоанатоми-
ческие изменения'.
• в легких умеренный или выраженный отек, микробная
эмболия, абсцессы, пневмонии (в том числе вызванные
простейшими — пневмоцистные пневмонии), грануле-
мы инородных тел (отложение частиц талька или иных
примесей);
• в коже и мягких тканях в зоне внутривенного введения —
гиперпигментация, рубцовая деформация, флеботром-
боз, абсцессы, целлюлиты, изъязвления;
• нефротический синдром с массивной протеинурией.
Часто встречаются вирусные и бактериальные инфекции. Раз-
виваются септический эндокардит с поражением трехстворча-
того клапана; гепатит В; генерализованная стафилококковая
инфекция; остеомиелит; острый диссеминированный васку-
лит; ВИЧ-инфекция.
Пневмокониозы
Пневмокониозы — собирательное название профессиональ-
ных болезней легких, обусловленных воздействием производ-
ственной пыли и характеризующихся прогрессирующим скле-
розом легочной паренхимы.
Выраженность морфологического процесса определяет сле-
дующая физико-химическая характеристика вдыхаемой пыли'.
▲ количество вдыхаемой пыли (определяется ее концен-
трацией в окружающей среде, длительностью аспира-
ции);
▲ размер и форма частиц (наиболее опасны частицы диа-
метром 1—5 мкм, достигающие терминальных бронхиол
и альвеол);
▲ растворимость и цитотоксические свойства (во многом
определяются размерами: мелкие частицы накапливают-
275
с я в тканевой жидкости легких, более крупные — плохо
растворимы, годами сохраняются в паренхиме легкого);
▲ физико-химическая реактивность определяется приро-
дой пылевых частиц с возможностью непосредственного
повреждения свободными поверхностными радикалами
ткани и клеточных мембран (кварц), способностью вы-
звать активацию альвеолярных макрофагов с выделени-
ем метаболитов, поддерживающих воспаление и стиму-
лирующих фибропластическую реакцию (асбестоз).
Пневмокониоз угольщиков возникает при аспирации уголь-
ной пыли (каменный уголь и антрацит). Встречается три
клинико-морфологических варианта пневмокониоза уголь-
щиков.
Бессимптомный антракоз (пигмент накапливается
без выраженной клеточной реакции). Для такого антракоза
характерно активное фагоцитирующее действие альвеолярных
и интерстициальных макрофагов с их пролиферацией в стро-
ме по ходу лимфатических сосудов, в области корня легкого и
парабронхиальных лимфатических узлах. Макроскопически об-
наруживают черные полоски, "звездочки" в паренхиме легко-
го, маркирующие участки запыления; незначительно увели-
ченные лимфатические узлы черного цвета.
Простой пневмокониоз — интенсивная клеточная
реакция с накоплением макрофагов без выраженного наруше-
ния функции легких. Макроскопически выявляют угольные
пятна (1—2 мм), угольные кониотические узелки. Чаще разви-
вается диффузное поражение обоих легких с большей выра-
женностью изменений в верхних долях и верхних зонах ниж-
них долей. Микроскопически обнаруживают макрофаги, фаго-
цитировавшие угольную пыль и образующие угольные пятна;
фагоцитирующие макрофаги и нежную сеть коллагеновых во-
локон, формирующих узелки; эмфиземоподобное расширение
перифокальных альвеол без деструкции альвеолярных перего-
родок.
Осложненный пневмокониоз — прогрессирую-
щий массивный фиброз со значительным снижением функ-
ции легких. Макроскопически наблюдают двустороннее диф-
фузное поражение легких и черные рубцы длиной 3—10 см.
Микроскопически выявляются плотная рубцовая ткань, интен-
сивно запыленная пигментом, фокусы некроза, занимающие
центральное положение в рубцах.
Для пневмокониоза угольщиков характерны легочная ги-
пертензия с формированием легочного сердца, частая заболе-
ваемость туберкулезом, хроническим бронхитом, эмфиземой и
бронхопульмональным раком.
Довольно редко встречается синдром Каплана’, сочетание
пневмокониоза с ревматоидным артритом. Синдром обладает
276
прогрессирующим течением с преимущественно узелковыми
поражениями легких. Центральная зона узелков некрозирова-
на, периферическая образована макрофагами, фибробластами
и коллагеновыми волокнами. Синдром Каплана встречается
при асбестозе и силикозе.
Силикоз — наиболее распространенное профессиональное
легочное заболевание обусловлено вдыханием частиц кристал-
лического кварца. Силикоз — медленно прогрессирующий,
узелковый фиброзирующий пневмокониоз, развивающийся че-
рез десятилетия от начала аспирации частиц. При чрезвычайно
интенсивном массивном запылении возможны острые формы.
Макроскопически различают два типа изменений:
• узелковый силикоз с бледными или черноватыми (при на-
личии примеси угольной пыли) узелками в верхних от-
делах легких, иногда с размягчением центральной части
легких (ишемия или наслоение туберкулезной инфек-
ции); перифокальная легочная ткань сдавливается или
становится повышенно воздушной — ячеистое (сотовое)
легкое;
• склеротический силикоз с фиброзом плевры и прикорне-
вых лимфатических узлов, часто содержащих сфериче-
ские пластины извести (рентгенологический признак
"яичной скорлупы").
Микроскопически наблюдаются концентрические слои гиа-
линизированных коллагеновых волокон, окруженных плотной
коллагеновой капсулой и составляющих основу узелков. Ха-
рактерно двойное лучепреломление в поляризационном мик-
роскопе частиц кварца, находящихся в узелках.
Асбестоз — пневмокониоз, связанный с воздействием асбе-
ста (минералы из кристаллических силикатов). К основным
морфологическим проявлениям относятся: очаговые плевраль-
ные париетальные фиброзные бляшки (коллагеновые массы,
содержащие известь) и диффузный фиброз плевры; плевраль-
ный выпот (серозный, реже серозно-геморрагический); диф-
фузный интерстициальный фиброз легких. Для асбестоза ха-
рактерно развитие бронхогенной карциномы, мезотелиомы
плевры или брюшины, новообразований гортани и других ор-
ганов (например, толстой кишки).
В основе патогенеза асбестоза лежат хроническая аспира-
ция и оседание асбестовых волокон с активацией фагоцитов,
выделением медиаторов с развитием интерстициального вос-
паления и фиброза. Морфогенез асбестоза включает периброн-
хиолярное фиброзирование, вовлечение в фибропластический
процесс альвеол с нарушением архитектоники легкого; пери-
артериальный и периартериолярный фиброз с формировани-
ем сотового легкого. У больных возникает легочная гипертен-
зия и формируется легочное сердце.
277
Микроскопически выявляются асбестовые тельца в виде зо-
лотисто-коричневых веретеновидных палочек или иголок с
прозрачным центром.
Бериллиоз — пневмокониоз, развивающийся при профес-
сиональном контакте с пылью (парами) металлического бе-
риллия или его окислов, солей и сплавов. К клинико-морфоло-
гическим вариантам бериллиоза относят острый пневмонит и
хронический бериллиоз, которые встречаются у 2 % лиц, заня-
тых в ядерной энергетике и аэрокосмической промышленно-
сти. Относительно редкое поражение "контактных" лиц не ис-
ключает генетическую предрасположенность, стимулирующую
клеточно-опосредованный иммунитет.
При патологоанатомическом исследовании обнаруживают
гранулематоз легких и региональных лимфатических узлов,
реже — селезенки, печени, почек, надпочечников и отдален-
ных лимфатических узлов. Из особенностей клинического те-
чения следует отметить длительный бессимптомный период,
сменяющийся одышкой, кашлем, похуданием, артралгиями.
Часто развивается бронхиолоальвеолярная карцинома.
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Макропрепаратъг. стеатоз печени, алкогольный мелкоузловой
(портальный) цирроз печени, хронический абсцесс легкого, легочное
сердце.
Микропрепаратъг. стеатоз печени (окраска гематоксилином и эо-
зином, Суданом III), алкогольный монолобулярный (портальный)
цирроз печени (окраска гематоксилином и эозином, пикрофукси-
ном), силикоз легкого (окраска гематоксилином и эозином, пикро-
фуксином).
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
1. Изучить стеатоз печени по макроскопической картине.
Описать макропрепарат "Стеатоз печени". Обратить внимание
на размеры печени, состояние ее поверхности, цвет, конси-
стенцию, вид на разрезе.
2. Изучить стеатоз печени по микроскопической картине.
Описать микропрепарат "Стеатоз печени" (окраска гематокси-
лином и эозином, Суданом III). Обратить внимание на состоя-
ние гепатоцитов и их ядер в 1-й и 3-й зонах ацинуса, срав-
нить размеры и количество вакуолей в разных зонах ацинуса.
Отметить цвет вакуолей при окраске Суданом 111.
3. Изучить алкогольный мелкоузловой (портальный) цирроз
печени по макроскопической картине. Описать макропрепарат
"Алкогольный мелкоузловой (портальный) цирроз печени".
Обратить внимание на размеры печени, консистенцию, цвет,
вид поверхности органа и ткани на разрезе.
278
4. Изучить алкогольный монолобулярный (портальный) цирроз
печени по микроскопической картине. Описать микропрепарат
"Алкогольный монолобулярный (портальный) цирроз печени"
(окраска гематоксилином и эозином, пикрофуксином). Обра-
тить внимание на нарушение строения печени, строение уз-
лов-регенератов, толщину фиброзных прослоек, состояние ге-
патоцитов, клеточный состав и локализацию инфильтрата.
Отметить цвет гепатоцитов и соединительной ткани при окра-
ске пикрофуксином.
5. Изучить хронический абсцесс легкого по макроскопической
картине. Описать макропрепарат "Хронический абсцесс лег-
кого". Обратить внимание на локализацию, размеры, форму,
содержимое и толщину стенок полости, состояние окружаю-
щей легочной ткани.
6. Изучить силикоз легкого по микроскопической картине.
Описать микропрепарат "Силикоз легкого" (окраска гематок-
силином и эозином, пикрофуксином). Обратить внимание на
локализацию и строение силикотических узелков, состояние
окружающей легочной ткани. Отметить цвет паренхимы, со-
единительной ткани легкого и силикотических узелков при
окраске пикрофуксином.
7. Изучить легочное сердце по макроскопической картине.
Описать макропрепарат "Легочное сердце". Обратить внима-
ние на размеры органа и камер, толщину стенки правого же-
лудочка, цвет и консистенцию миокарда.
ВОПРОСЫ
Установить соответствие
1. Лекарствен-
ный препарат:
1) тетрациклин,
2) теофиллин,
3) аспирин,
4) сульфаниламид,
5) циклофосфан.
Побочное действие:
а) желудочно-кишечное крово-
течение,
б) стеатоз печени,
в) крапивница,
г) панцитопения,
д) кардиомиопатия,
е) аритмия,
ж) холестаз.
5 .
Ответы'. 1 , 2 , 3 , 4 ,
Выбрать все правильные ответы
2. При остром алкоголизме поражаются'.
а) почки,
б) желудок,
в) головной мозг,
г) костный мозг,
д) печень.
279
Выбрать все правильные ответы
3. Последствия истощения озонового слоя Земли'.
а) увеличение частоты меланом,
б) парниковый эффект,
в) снижение иммунной реактивности кожи,
г) увеличение популяции фитопланктона.
Выбрать все правильные ответы
4. Признаки мелкоузлового монолобулярного (портального)
цирроза печени'.
а) отложение амилоида в синусоидах,
б) смешанно-клеточный инфильтрат с преобладанием лей-
коцитов,
в) мелко- и крупнокапельное ожирение гепатоцитов,
г) флебосклероз,
д) нарушение естественной структуры органа.
Выбрать все правильные ответы
5. Клинико-морфологические проявления хронического алкого-
лизма’.
а) периферическая полинейропатия,
б) перитонит,
в) хронический индуративный панкреатит,
г) хронический обструктивный бронхит,
д) стеатогепатит.
Выбрать все правильные ответы
6. Пневмокониозы’.
а) силикоз,
б) саркоидоз,
в) асбестоз,
г) бериллиоз,
д) антракоз,
е) туберкулез.
Выбрать все правильные ответы
7. Морфологические проявления асбестоза:
а) кровоизлияния,
б) очаги казеозного некроза в легких,
в) плевральные бляшки,
г) узловой фиброзирующий тип поражения легкого,
д) интерстициальный пневмокониоз.
Выбрать все правильные ответы
8. Клинико-морфологические варианты пневмокониоза шах-
тера:
а) острый пневмонит,
б) бессимптомный антракоз,
в) простой антракоз,
г) осложненный антракоз (прогрессирующий массивный
фиброз).
Выбрать все правильные ответы
9. Морфологические проявления пневмокониоза шахтера:
280
а) неказеозные гранулемы,
б) черные пятна,
в) кониотические узелки,
г) пигментированные рубцы.
Выбрать все правильные ответы
10. Признаки свинцовой интоксикации'.
а) боли в животе,
б) панкреатит,
в) артралгии,
г) дерматит.
Установить соответствие
11. Канцероген:
1) хром,
2) кадмий,
3) р-нафтиламин,
4) асбест,
5) нитриты.
Опухоль:
а) мезотелиома,
б) рак почки,
в) аденокарцинома желудка,
г) липома,
д) рак мочевого пузыря,
е) рак гортани,
ж) глиобластома.
Ответы’. 1 , 2 , 3,4,5 .
Выбрать один правильный ответ
12. Вредоносный ответ организма на лекарственный препа-
рат, употребляемый в обычной дозировке для лечения, диагно-
стически или профилактически’.
а) нежелательные лекарственные реакции,
б) побочные лекарственные реакции,
в) непредсказуемые лекарственные реакции.
Выбрать все правильные ответы
13. Морфологические маркеры алкогольного поражения печени'.
а) тельца Маллори,
б) лейкоциты в инфильтрате,
в) капилляризация синусоидов,
г) тельца Каунсилмена,
д) накопление жира в гепатоцитах.
Выбрать один правильный ответ
14. При длительном применении эстрогенов возрастает риск
развития:
а) сердечно-сосудистых заболеваний,
б) рака эндометрия,
в) остеопороза,
г) рака молочной железы,
д) туберкулеза.
Выбрать один правильный ответ
15. Провоцирует развитие светлоклеточной аденокарциномы
матки у потомства длительное применение препарата во время
беременности:
а) диэтилстильбэстрола,
б) прогестина,
281
в) натуральных эстрогенов,
г) прогестогена.
Выбрать все правильные ответы
16. При приеме оральных контрацептивов возрастает риск
развития'.
а) рака молочной железы,
б) рака яичников,
в) доброкачественной опухоли молочной железы,
г) аденомы печени,
д) холецистита.
Выбрать один правильный ответ
17. Длительное применение оральных контрацептивов в соче-
тании с курением создает опасность смертельной тромбоэмбо-
лии в:
а) легочный ствол,
б) венозные синусы мозга,
в) портальную вену,
г) ветви легочной артерии,
д) легочные вены.
Выбрать все правильные ответы
18. Побочные эффекты противоопухолевых препаратов".
а) лейкопения,
б) тромбоцитопения,
в) тромбоэмболия легочной артерии,
г) анемия,
д) высокая восприимчивость к инфекциям.
Выбрать один правильный ответ
19. Энцефалопатия Вернике развивается при:
а) остром алкоголизме,
б) пристрастии к марихуане,
в) употреблении героина,
г) табакокурении,
д) хроническом алкоголизме.
Выбрать все правильные ответы
20. Синдром передозировки героина:
а) глубокое угнетение дыхания,
б) энцефалопатия Вернике,
в) аритмия,
г) амнестический синдром Корсакова,
д) выраженный отек легких.
Выбрать один правильный ответ
21. Локализация септического эндокардита у наркоманов:
а) трехстворчатый клапан,
б) митральный клапан,
в) аортальный клапан.
Выбрать один правильный ответ
22. Пневмокониоз с казеозным гранулематозом — это:
а) хронический бериллиоз,
282
б) саркоидоз,
в) туберкулез,
г) хронический пневмокониоз.
Выбрать все правильные ответы
23. Поражение печени вызывают'.
а) тетрациклины,
б) салицилаты,
в) фторотан,
г) парацетамол,
д) эстрогены.
Выбрать один правильный ответ
24. "Мраморное легкое" формируется при'.
а) осложненном гриппе,
б) пневмокониозе шахтера,
в) бронхиальной астме,
г) фиброзно-кавернозном туберкулезе,
д) крупозной пневмонии.
Выбрать один правильный ответ
25. У больных асбестозом часто встречается’.
а) рак яичников,
б) рак желудка,
в) лимфосаркома,
г) мезотелиома плевры,
д) рак гортани.
ОТВЕТЫ
1: 1, б; 2, е; 3, а; 4, в; 5, г. Многие лекарственные пре-
параты могут вызывать побочные реакции. Так, тетрацик-
лины вызывают стеатоз печени, теофиллин — аритмию,
аспирин — желудочно-кишечное кровотечение из острых
язв, сульфаниламид — крапивницу, циклофосфан — панци-
топению.
2, б, в, д. При остром алкоголизме (острой алкогольной
интоксикации) в первую очередь поражаются центральная
нервная система, желудок и печень.
3, а, в. К последствиям истощения озонового слоя относят
значительное увеличение частоты меланом и рака кожи, пред-
расположенность к катаракте, снижение иммунной реактив-
ности кожи и общего иммунитета.
4, б, в, г, д. Мелкоузловой монолобулярный (портальный)
цирроз печени наряду с другими признаками характеризуется
нарушением архитектоники органа, мелко- и крупнокапель-
ным ожирением гепатоцитов, смешанно-клеточным инфильт-
ратом с преобладанием лейкоцитов и склерозом стенок цен-
тральных вен (флебосклероз).
5, а, в, г, д. При хроническом алкоголизме поражаются
многие органы, развиваются, например, периферическая по-
283
линейропатия, хронический индуративный панкреатит и об-
структивный бронхит, стеатогепатит.
6, а, в, г, д. К пневмокониозам относятся силикоз, асбе-
стоз, бериллиоз и антракоз.
7, в, д. Асбестоз морфологически характеризуется интер-
стициальным пневмосклерозом, плевральными бляшками и
асбестовыми тельцами в легких.
8, б, в, г. Все перечисленное — это основные клинико-
морфологические варианты пневмокониоза шахтера.
9, б, в, г. Легкие при пневмокониозе шахтера характеризу-
ются мелкими черными пятнами, фиброзными (кониотиче-
скими) узелками, пигментированными черными рубцами.
10, а, в. У взрослых людей признаками свинцовой инток-
сикации являются боли в животе, утомляемость, артралгии.
11: 1, е; 2, б; 3, д; 4, а; 5, в. Хром способствует возникно-
вению рака гортани, кадмий — раку почки, р-нафтиламин —
раку мочевого пузыря, асбест вызывает асбестоз с последую-
щим развитием мезотелиомы, натриты способстуют развитию
аденокарциномы желудка.
12, б. Побочными лекарственными реакциями являются
любые вредоносные и непредсказуемые ответные патологиче-
ские реакции на лекарственные препараты, используемые в
обычной дозировке для лечения, диагностики и профилакти-
ки. Поэтому сознательное искажение и нарушение ограниче-
ний в приеме лекарственных средств исключаются из пред-
ставленного перечня.
13, а, б, д. Морфологическими маркерами алкогольного
поражения печени является сочетание жировой дистрофии ге-
патоцитов, гиалина (тельца Маллори) и примесь лейкоцитов в
инфильтрате.
14, б. Достоверно показано почти двукратное возрастание
числа случаев рака эндометрия у женщин, длительное время
применявших эстрогены.
15, а. Фактический материал подтверждает повышенный
риск развития светлоклеточной аденокарциномы матки (к
счастью, крайне редко) у молодых женщин, матери которых
получали диэтилстильбэстрол в период беременности при уг-
рожающем выкидыше.
16, г, д. В группу прогнозируемых побочных эффектов
оральных контрацептивов традиционно входит склонность к
холестазам и холециститу, а также к развитию аденом печени,
являющихся довольно редкими опухолями. При этом в адено-
мах возможны осложнения в виде разрывов и кровотечений.
17, а. Частота развития смертельной тромбоэмболии легоч-
ной артерии у пожилых женщин, длительно употреблявших в
молодости оральные контрацептивы в сочетании с курением,
достоверно возрастает в 5—10 раз.
18, а, б, г, д. Противоопухолевые препараты оказывают уг-
284
нетающее действие на делящиеся клетки, в том числе в кост-
ном мозге. Это приводит к снижению количества форменных
элементов крови — лейкопении, тромбоцитопении, анемии.
Уменьшение числа лимфоцитов снижает клеточный иммуни-
тет и сопротивляемость организма к инфекциям.
19, д. Энцефалопатия Вернике — поражение центральной
нервной системы, связанное с недостаточностью тиамина из-
за снижения его всасывания в кишечнике у больных хрониче-
ским алкоголизмом.
20, а, в, д. Терминальные патологические процессы, свя-
занные с передозировкой героина.
21, а. Типичная локализация септического эндокардита у
больных наркоманией, использующих шприцы и иглы мно-
горазового употребления, — трехстворчатый клапан.
22, а. Неказеозные гранулемы развиваются в легких и лим-
фатических узлах при хроническом бериллиозе с участием
клеточно-опосредованного иммунитета. Их редкая
локализация — селезенка, печень, почки, надпочечники и от-
даленные лимфатические узлы.
23, а, в, г, д. Перечисленные препараты вызывают разно-
образные поражения печени (ожирение гепатоцитов, холестаз,
аденомы).
24, б. Легкое при пневмокониозе шахтера характеризуется
наличием мелких пигментированных фокусов и фиброзных
узелков диаметром до 2 см, имитирующих мраморную окраску.
25, г. У больных асбестозом часто встречается мезотелиома
плевры, поражающая рабочих судостроительной промышлен-
ности, кровельщиков и лиц, выполняющих теплоизоляцион-
ные работы.
Глава 13
УЧЕНИЕ О ДИАГНОЗЕ.
ТАНАТОЛОГИЯ, ВРАЧЕБНАЯ
КОНСТАТАЦИЯ СМЕРТИ.
ВСКРЫТИЕ ТРУПА
Учение о диагнозе
Диагноз — краткое врачебное заключение о состоянии здо-
ровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (в
том числе травмах), патологических процессах, а также о при-
чинах смерти, выраженное в терминах Международной клас-
сификации болезней (МКБ).
Патологоанатомический диагноз может быть предваритель-
ным, окончательным, иногда ретроспективным (после по-
вторного исследования).
Требования, предъявляемые к оформлению патологоанато-
мического (морфологического) диагноза: 1) своевременность
диагностики (касается срочных биопсий, операционного и секци-
онного материалов)} 2) соблюдение нозологического принципа
построения диагноза; термины, обозначающие тот или иной
патологический процесс, должны соответствовать принятой в
данное время МКБ; под нозологической формой понимают оп-
ределенную болезнь, выделенную в МКБ на основе данных об
ее этиологии, патогенезе и клинико-морфологических прояв-
лениях; 3) максимально возможная информативность диагно-
стического заключения патологоанатома.
В России принят патогенетический принцип построения ди-
агноза, т. е. принцип расположения патологических процессов
согласно степени их выраженности, причинной взаимосвязи,
механизмов и последовательности развития. Учитываются
также локализация, давность процесса и прочие его характе-
ристики.
Как клинический, так и патологоанатомический диагнозы
включают в себя три категории’, основное заболевание, его ос-
ложнение^) и сопутствующее(ие) заболевание(ия).
Основное заболевание — болезнь (нозологическая форма
МКБ), которая в данный момент представляет наибольшую
угрозу для здоровья больного и сама по себе или через тесно
связанные с ней осложнения требует наибольшего внимания
врача и основных лечебных мер, или болезнь, которая приве-
ла больного к смерти.
Осложнения — патологические процессы, имеющие этио-
логическую и(или) патогенетическую связь с основным забо-
леванием, реже с лечебными воздействиями, и отягощающие
течение основного заболевания. Иногда осложнение может
286
быть включено в рубрику "основное заболевание" как его про-
явление, например инфаркт миокарда как проявление ишеми-
ческой болезни сердца или кровоизлияние в головной мозг
как проявление цереброваскулярной болезни.
Сопутствующие заболевания — это те заболевания, которые
не имеют ни этиологической, ни патогенетической связи с
основным заболеванием. Ко времени постановки диагноза
они не играют ведущей роли в клинико-морфологических
проявлениях болезни у пациента.
В тех случаях, когда у пациента имеется не одно, а два и
более основных заболеваний, пользуются термином "комбини-
рованное основное заболевание", при этом основные заболева-
ния могут быть конкурирующими, сочетанными или фоновы-
ми. Конкурирующие заболевания — это те нозологические фор-
мы, каждая из которых в отдельности может сама по себе или
через свои осложнения требовать наибольшего внимания вра-
ча и применения основных лечебных мер (либо становиться
причиной смерти). Сочетанными считают заболевания, каждое
из которых в отдельности может не требовать наибольшего
внимания врача и применения основных лечебных мер (мо-
жет не быть причиной смерти), но, развиваясь параллельно и
проявляясь через совокупность общих осложнений, они отве-
чают указанным выше требованиям. Фоновые заболевания иг-
рают существенную роль в развитии (и смертельном исходе)
основного заболевания. Хотя убедительное доказательство
прямого патогенетического влияния "второй болезни" на ос-
новное заболевание удается получить не всегда, подчеркнуть
важную роль этой болезни в диагнозе удается именно с помо-
щью указанной категории.
Сопоставление клинического и патологоанатомического ди-
агнозов. При этом вскрываются ошибки диагностики, допус-
каемые в клинике. Данное сопоставление способствует учету
этих ошибок и, следовательно, повышению квалификации ле-
чащих врачей. Сопоставление диагнозов осуществляют по го-
ризонтальному принципу, т. е. вначале сопоставляют основ-
ные заболевания, затем их осложнения, потом сопутствующие
болезни. В результате можно сделать заключение о совпаде-
нии или расхождении диагнозов. В случаях совпадения основ-
ного клинического и патологоанатомического диагнозов воз-
можно расхождение по смертельному осложнению.
Расхождением клинического и патологоанатомического (по-
смертного) диагнозов — несовпадение формулировок по нозоло-
гическому обозначению, локализации процесса или этиологии
заболевания, что касается и тех случаев, когда не распознано
одно из комбинированных заболеваний.
Причины (объективные и субъективные)
расхождений клинического и патологоанато-
мического диагнозов следующие: недостаточное об-
287
следование больного, объективные трудности исследования
(неправильная диагностика на догоспитальном этапе, кратко-
временное пребывание пациента в стационаре, тяжелое, бес-
сознательное состояние и др.), недоучет или переоценка дан-
ных клинического наблюдения, анамнеза, а также лаборатор-
ного и рентгенологического исследований, неправильная
оценка заключения консультанта, неправильное построение и
оформление диагноза и др. В каждом случае необходимо вы-
явить причины и категории расхождений клинического и па-
тологоанатомического диагнозов.
В России приняты три категории расхождения диагнозов. К
первой категории относят расхождения, при которых заболева-
ние оказалось нераспознанным на предыдущих этапах, а в
данном лечебном учреждении установление правильного кли-
нического диагноза было невозможным из-за объективных
трудностей: тяжести состояния больного, кратковременности
пребывания в больнице (со смертью в приемном отделении)
и т. д.
Вторая категория оценивает расхождения, когда в данном
лечебном учреждении заболевание оказалось нераспознанным
из-за недостаточного обследования больного, недоучета или
переоценки каких-либо данных, но ошибочный диагноз не
повлиял на смертельный исход заболевания.
К третьей категории относят те расхождения, когда непра-
вильный диагноз, поставленный в данном лечебном учрежде-
нии, привел к ошибочной врачебной тактике, что сыграло ре-
шающую роль в смертельном исходе заболевания.
Разбор случаев расхождения клинического
и патологоанатомического диагнозов проводят
на клинико-патологических (клинико-анатомических) конфе-
ренциях. Главная задача этих конференций заключается в по-
вышении квалификации врачей и улучшении качества госпи-
тальной работы. Если больница очень большая или специали-
зированная, то патологоанатомы обычно проводят профиль-
ные конференции — хирургические, терапевтические, аку-
шерско-гинекологические и др., а если небольшая, то на кон-
ференцию собирается весь врачебный штат. Принята как ми-
нимум ежемесячная периодичность собраний такого рода. На
клинико-анатомических конференциях подлежат обсуждению:
• наблюдения, представляющие научный и практический
интерес;
• случаи расхождения клинического и патологоанатоми-
ческого диагнозов;
• редкие наблюдения и необычно протекающие заболева-
ния;
• случаи лекарственных болезней и лекарственного пато-
морфоза заболеваний;
288
• случаи смерти больных, госпитализированных по экс-
тренным показаниям;
• острые инфекционные заболевания;
• неясные случаи и др.
В России лечебно-контрольные комиссии (ЛКК) и комис-
сии по изучению летальных исходов (КИЛИ) проводит более
узкий круг специалистов. Такие комиссии имеют ограничен-
ный круг задач и ни в коем случае не заменяют клинико-ана-
томические конференции.
Признаки смерти и посмертные изменения
Биологическая смерть — необратимое прекращение жизне-
деятельности организма, являющееся неизбежным исходом
его индивидуального существования. Есть еще ряд понятий,
связанных с этим общим понятием. Внутриутробная смерть —
это гибель зародыша или плода на любом этапе внутриутроб-
ной жизни, в том числе при родах. Клиническая смерть — тер-
минальное состояние, наступающее вследствие прекращения
сердечной деятельности, клинически определяемого дыхания
и продолжающееся до появления необратимых изменений в
высших отделах (сером веществе) головного мозга.
Скоропостижная, или внезапная, смерть наступает неожи-
данно, на фоне кажущегося здоровья. Понятие "терминальное
состояние" означает постепенное угасание функций организ-
ма, имеет обратимый характер и включает в себя предагональ-
ное состояние, агонию и клиническую смерть. И агония, и кли-
ническая смерть характеризуются поражениями в первую оче-
редь головного мозга, приводящими к неуправляемой дея-
тельности систем и внутренних органов, что делает возмож-
ной реанимацию (оживление организма). Чаще всего продол-
жительность клинической смерти не превышает 3—4 мин,
максимум 5—6 мин.
К недостоверным (ориентирующим) признакам смерти от-
носят:
• непродолжительное отсутствие спонтанного дыхания и
кровообращения;
• непродолжительное расширение зрачков и временная
утрата рефлексов.
Достоверными признаками смерти являются:
• продолжительное и устойчивое отсутствие самостоятель-
ного дыхания;
• продолжительное и устойчивое прекращение сердечной
деятельности;
• выключение сознания;
• устойчивое расширение зрачков, помутнение роговиц,
289
устойчивая арефлексия [последняя проявляется отсутст-
вием роговичного и конъюнктивального рефлексов, т. е.
смыкания век при раздражении роговицы и конъюнкти-
вы, а также кожных (болевых, температурных) и сухо-
жильных рефлексов];
• признак Белоглазова, или "феномен кошачьего глаза",
определяется при сдавливании глазного яблока с боков
двумя пальцами. Уже через 10—15 мин после гибели ко-
ры головного мозга в результате легкого сдавливания
глаза с боков зрачок принимает вертикально-веретено-
видную форму (как у кошки); при жизнеспособной коре
головного мозга зрачок сохраняет круглую форму;
• пятна Лярше — сухие треугольные буроватые пятна, по-
являющиеся у трупа на поверхности склеры вследствие
ее подсыхания, если глаза были открыты в течение не-
которого времени после наступления смерти; основание
треугольных пятен Лярше обращено к роговице, а
вершина — к углу глаза;
• снижение ректальной температуры: при температуре ок-
ружающей среды 18—20 °C у трупа человека атлетиче-
ского телосложения, находящегося в одежде, ректальная
температура становится ниже 35 °C через 4 ч, ниже
30 °C — через 11 ч и ниже 22 °C — через 26 ч после
смерти; считается, что температура тканей человека,
равная 20 °C, не совместима с жизнью;
• трупное окоченение, т. е. уплотнение скелетной муску-
латуры, вызывается исчезновением из мышц АТФ и на-
коплением в них молочной кислоты;
• трупные пятна появляются в связи с перераспределени-
ем крови и трупным гемолизом. Через 3—6 ч после
смерти кровь перемещается в вены наиболее низко рас-
положенных частей тела, не подвергающихся давлению
снаружи. Возникают темно-фиолетовые трупные гипо-
стазы, которые при надавливании обычно бледнеют.
Они лучше выражены при смерти от болезней, сопрово-
ждающихся общим венозным застоем, и хуже выражены
при кахексии, анемиях. В дальнейшем, когда наступает
трупный гемолиз и пигменты крови пропитывают ткани
в области трупных гипостазов, появляются красновато-
розовые трупные пятна, не исчезающие при надавли-
вании;
• трупное разложение, связанное с аутолизом и гниением
тканей;
• трупная зелень обусловлена образованием сульфида же-
леза под действием сероводорода на продукты распада
гемоглобина.
Если труп находится при комнатной температуре, то при-
290
мерно через неделю после смерти газы, вырабатывающиеся
при гниении и сначала раздувающие только кишечник, про-
никают в разные ткани и органы, придавая им пенистый вид
(трупная эмфизема) и обеспечивая крепитацию (хруст) при их
ощупывании.
После вскрытия трупа кусочки тканей и органов извлекают
для проведения гистологического исследования.
Этапы приготовления микропрепаратов
Для гистологического исследования биопсийного, опера-
ционного и секционного материала проводят следующие про-
цедуры.
1. Фиксация необходима для предотвращения аутолиза.
Основные правила: а) своевременность — фиксировать ткань
сразу после извлечения; б) правильность — соотношение объе-
мов кусочка ткани и фиксатора не должно быть меньше 1:10,
перед фиксацией крупного материала делают параллельные
надрезы; сроки фиксации зависят от размеров, плотности ку-
сочков ткани и проникающей способности фиксатора.
Фиксирующие жидкости', формалин (10—15 % водный рас-
твор формальдегида), этиловый спирт, ацетон. Ускорение
фиксации достигается кипячением в формалине или помеще-
нием кусочка ткани в термостат с температурой 37—40 °C.
Для срочного исследования (экспресс-биопсии для определе-
ния объема операции) гистологические срезы готовят с помо-
щью замораживающего микротома или криостата, затем окра-
шивают.
2. Вырезка. Основные правила: а) не нарушать целост-
ность материала; б) поперечный размер кусочков не должен
превышать 0,5 см; в) тщательная маркировка вырезанных ку-
сочков тканей. Для каждого органа существуют свои правила
вырезки.
3. Обезвоживание и обезжиривание. Обезвожи-
вание достигается проведением кусочка через спирты восхо-
дящей крепости (от 70 ° до абсолютного); время нахождения в
каждой порции спирта зависит от размера и плотности кусоч-
ка. Для обезжиривания используют смесь спирта с органиче-
ским растворителем (ксилол, толуол).
4. Заливка в плотные (парафин, аралдит) и л и вяз-
кие (целлоидин) смеси необходима для изготовления тон-
ких и полутонких срезов тканей.
5. При изготовлении срезов. Срезы готовят с по-
мощью санного, ротационного микротомов или ультрамикро-
тома.
6. Гистологические окраски. Традиционной об-
зорной окраской является окраска гематоксилином и эозином.
Гематоксилин окрашивает базофильные структуры (ядра, соли
291
кальция, колонии микробов и некоторые формы слизи) в си-
не-фиолетовый цвет. Эозин окрашивает оксифильные струк-
туры (цитоплазму клеток, основное вещество и коллагеновые
волокна соединительной ткани, жидкость, содержащую белок,
и некоторые формы слизи) в розовый цвет. Окраска пикро-
фуксином элективно выявляет коллагеновые волокна соедини-
тельной ткани. Они окрашиваются в ярко-красный цвет, мы-
шечные и эластические волокна — в желтый, нервная ткань —
в желтовато-серый, ядра клеток — в черный. Применяют так-
же селективные окраски, т. е. избирательные, для выявления
определенных веществ, например, жира — судан III, амилои-
да — конго красный, слизи — муцикармин, гликогена и ней-
тральных мукополисахаридов — PAS (ШИК)-реакция, кислых
мукополисахаридов — реакция Хейла. Метахроматическими
являются окраски, при которых взаимодействие с определен-
ным веществом приводит к изменению основного цвета кра-
сителя. Так, фиолетовый генциан виолет или зеленый иод грюн
окрашивают амилоид в красный цвет.
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
1. Бланк направления на гистологическое исследование операци-
онного или биопсийного материала, поступающего из клинических
отделений.
2. Бланк протокола вскрытия.
3. Бланк врачебного свидетельства о смерти.
4. Примеры протоколов вскрытия (с совпадением диагнозов, с
нераспознанным смертельным осложнением, с расхождениями диаг-
нозов по этиологии, нозологии, локализации процесса, 1, 2 и 3 кате-
горий, с выявленной ятрогенной патологией 1, 2 и 3 категорий).
5. Примеры гистологических заключений при исследовании:
срочных, плановых биопсий и операционного материала.
ВОПРОСЫ
Выбрать один правильный ответ
1. Основное заболевание'.
а) перитонит,
б) уремия,
в) аппендицит,
г) нефросклероз.
Выбрать один правильный ответ
2. Основное заболевание'.
а) желтуха,
б) паратифлит,
в) перитуморозная пневмония,
г) панкреатит.
Выбрать один правильный ответ
3. Основное заболевание'.
292
а) крупозная пневмония,
б) периаппендицит,
в) постгеморрагическая анемия,
г) оментит.
Выбрать один правильный ответ
4. Осложнение'.
а) панкреатит,
б) гастрит,
в) оментобурсит,
г) аденокарцинома.
Выбрать один правильный ответ
5. Осложнение'.
а) очаговая пневмония,
б) саркома,
в) туберкулез,
г) холецистит.
Выбрать один правильный ответ
6. Осложнение'.
а) кахексия,
б) саркома,
в) гломерулонефрит,
г) тиреоидит.
Выбрать один правильный ответ
7. Обзорная гистологическая окраска'.
а) муцикармином,
б) пикрофуксином,
в) гематоксилином и эозином,
г) альциановым синим.
Выбрать один правильный ответ
8. Селективная окраска на коллагеновые волокна
а) гематоксилином и эозином,
б) Суданом III,
в) муцикармином,
г) пикрофуксином.
Выбрать один правильный ответ
9. Селективная окраска на жир’.
а) Суданом III,
б) пикрофуксином,
в) альциановым синим,
г) конго красным.
Выбрать один правильный ответ
10. Селективная окраска на амилоид'.
а) Суданом III,
б) гематоксилином и эозином,
в) конго красным,
г) эозином.
Выбрать один правильный ответ
11. Селективная окраска на слизь:
293
а) пикрофуксином,
б) Суданом III,
в) муцикармином,
г) конго красным.
Выбрать один правильный ответ
12. Концентрация раствора формалина для фиксации тканей'.
а) 1 %,
б) 10 %,
в) 20 %,
г) 30 %.
Выбрать один правильный ответ
13. Фиксирующим свойством обладает'.
а) дистиллированная вода,
б) спирт,
в) бензин,
г) ксилол.
Выбрать один правильный ответ
14. Фиксирующим свойством обладает'.
а) толуол,
б) ксилол,
в) ацетон,
г) парафин.
Выбрать все правильные ответы
15. Для фиксации ткани используют'.
а) спирт,
б) ацетон,
в) формалин,
г) парафин.
Выбрать один правильный ответ
16. Операционный материал фиксируют'.
а) до вырезки,
б) после вырезки,
в) после заливки,
г) перед окраской.
Выбрать один правильный ответ
17. Объективная причина расхождения клинического и пато-
логоанатомического диагнозов'.
а) кратковременное пребывание больного в стационаре,
б) недоучет данных анамнеза,
в) недостаточное обследование,
г) низкая квалификация врача.
Выбрать один правильный ответ
18. Субъективная причина расхождения клинического и пато-
логоанатомического диагнозов'.
а) кратковременное пребывание больного в стационаре,
б) тяжелое, бессознательное состояние больного,
в) переоценка заключения консультанта,
г) неправильная диагностика на догоспитальном этапе.
294
Выбрать один правильный ответ
19. Достоверный признак смерти'.
а) снижение температуры тела менее 22 °C,
б) отсутствие самостоятельного дыхания,
в) отсутствие пульса,
г) отсутствие сердцебиения.
Выбрать один правильный ответ
20. Недостоверный признак смерти.
а) устойчивая арефлексия,
б) трупное окоченение,
в) отсутствие самостоятельного дыхания,
г) трупные пятна.
Выбрать все правильные ответы
21. Понятие "терминальное состояние" включает’.
а) агонию,
б) биологическую смерть,
в) клиническую смерть,
г) предагональное состояние.
22. Сформулируйте патологоанатомический диагноз.
На вскрытии обнаружены: сморщенные почки (масса обе-
их почек 180 г, поверхность мелкозернистая, консистенция
плотная), гипертрофия сердца (масса 500 г, толщина стенки
левого желудочка — 2,5 см), фибринозный перикардит ('воло-
сатое сердце"), фибринозный гастрит, отек легких и головного
мозга, деформированный желчный пузырь с утолщенной
стенкой и конкрементами в просвете. Клинические данные о
первичном заболевании почек отсутствуют.
23. Сформулируйте патологоанатомический диагноз.
На вскрытии обнаружены: резкое уменьшение массы тела,
бурая атрофия миокарда и печени, множественные метастазы
в печени и легких, канцероматоз брюшины с выпотом в
брюшной полости, крупная опухоль без четких границ в об-
ласти тела поджелудочной железы, распространенный атеро-
склероз, миома матки.
24. Сформулируйте патологоанатомический диагноз.
На вскрытии обнаружены: распадающийся язвенно-ин-
фильтративный рак выходного отдела желудка, разлитой
гнойный перитонит, множественные метастазы в печени, лег-
ких и лимфатических узлах, гипертрофия сердца (масса 550 г,
толщина стенки левого желудочка 2,8 см), артериолосклеро-
тический нефросклероз, распространенный атеросклероз,
массивное кровоизлияние в головной мозг с прорывом в же-
лудочки, аденоматозная гиперплазия предстательной железы.
25. Определите категорию расхождения диагнозов, укажите
причину.
Больной экстренно госпитализирован в бессознательном
состоянии после сильного болевого приступа в грудной клет-
ке; через 1 ч 30 мин наступила смерть. Клинический диагноз:
295
основное заболевание — ишемическая болезнь сердца, острый
инфаркт миокарда. Осложнение основного заболевания —
кардиогенный шок.
Патологоанатомический диагноз: основное заболевание —
атеросклероз аорты, мешковидная аневризма аорты с разры-
вом. Осложнение основного заболевания — массивное крово-
излияние в забрюшинную клетчатку, корень брыжейки киш-
ки; постгеморрагическая анемия.
26. Больная находилась в терапевтической клинике 23 дня.
Госпитализирована с жалобами на ноющие боли в области серд-
ца, похудание, слабость, одышку, увеличение живота.
Клинический диагноз: основное заболевание — ишемиче-
ская болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. Ослож-
нение основного заболевания — сердечная недостаточность,
асцит; двухсторонняя пневмония.
Патологоанатомический диагноз: основное заболевание —
рак тела желудка. Осложнение основного заболевания — мно-
жественные метастазы рака в печень и легкие, канцероматоз
брюшины с выпотом в брюшной полости.
27. Больная госпитализирована с жалобами на похудание, от-
сутствие аппетита, слабость, боли в животе. Рентгенологиче-
ски выявлено сужение в нижней трети пищевода, повторное ис-
следование для исключения кардиоспазма не проводилось. Была
назначена симптоматическая терапия.
Клинический диагноз: основное заболевание — рак пигце-
. вода. Осложнение основного заболевания — метастазы рака в
печень, раковая интоксикация.
Патологоанатомический диагноз: основное заболевание —
язвенная болезнь (хроническая язва луковицы двенадцатипер-
стной кишки с перфорацией). Осложнение основного
заболевания — фибринозно-гнойный перитонит.
ОТВЕТЫ
1, в. Аппендицит — самостоятельное заболевание. Перито-
нит — осложнение, патогенетически связанное с заболевания-
ми органов брюшной полости и малого таза. Уремия — тер-
минальная стадия хронической почечной недостаточности.
Нефросклероз — исход различных патологических процессов
в почках.
2, г. Панкреатит — самостоятельное заболевание. Желтуха —
осложнение, патогенетически связанное с затруднением отто-
ка желчи, заболеванием печени или гемолизом эритроцитов.
Паратифлит — воспаление жировой клетчатки, окружающей
слепую кишку, чаще в результате аппендицита. Перитумороз-
ная пневмония — воспаление окружающей опухоль легочной
ткани.
3, а. Крупозная пневмония — самостоятельное заболевание
296
с определенной этиологией и характерной клинической кар-
тиной. Периаппендицит — распространение воспалительного
процесса с аппендикса на окружающую ткань. Постгеморра-
гическая анемия — малокровие вследствие кровопотери.
Оментит — воспаление сальника, чаще вследствие панкреа-
тита.
4, в. Оментобурсит — воспаление сальниковой сумки, па-
тогенетически связанное с воспалением поджелудочной желе-
зы. Панкреатит, гастрит, аденокарцинома — самостоятельные
нозологические формы.
5, а. Очаговая пневмония часто является осложнением раз-
ных заболеваний. Саркома, туберкулез, холецистит — само-
стоятельные нозологические формы.
6, а. Кахексия — истощение в сочетании с интоксикацией,
чаще вследствие прогрессирования злокачественных опухо-
лей. Гломерулонефрит, тиреоидит, саркома — самостоятель-
ные нозологические формы.
7, в. Обзорная гистологическая окраска — гематоксилином
и эозином.
8, г. Селективная окраска на коллагеновые волокна — пик-
рофуксином, при этом волокна окрашиваются в красный
цвет.
9, а. Селективная окраска на жир — Суданом Ш, при этом
липиды окрашиваются в оранжевый цвет.
10, в. Селективная окраска на амилоид — конго красным,
при этом амилоидные массы окрашиваются в кирпично-крас-
ный цвет.
11, в. Селективная окраска на слизь — муцикармином.
12, б. Оптимальная концентрация формалина для фикса-
ции тканей 10 %. Формалин в меньших концентрациях гние-
ние не предотвращает. При больших концентрациях происхо-
дит дубление поверхностных отделов кусочка.
13, б. Фиксирующим свойствОхМ обладает спирт.
14, в. Фиксирующим свойством обладает ацетон.
15, а, б, в. Для фиксации ткани используют спирт, ацетон
или формалин.
16, а. Фиксацию ткани производят сразу после извлече-
ния, до вырезки, для предотвращения аутолитических про-
цессов.
17, а. Объективная причина расхождения диагнозов —
кратковременность пребывания больного в стационаре. Ос-
тальные причины субъективные.
18, в. Субъективная причина расхождения диагнозов —
кратковременность пребывания больного в стационаре. Ос-
тальные причины объективны и не могли быть устранены
врачом данного лечебного учреждения.
19, а. Достоверный признак смерти — снижение темпера-
туры тела менее 22 °C. Остальные признаки свидетельствуют о
297
клинической смерти и возможности проведения реанимаци-
онных мероприятий.
20, в. Недостоверный признак смерти — отсутствие само-
стоятельного дыхания. Остальные признаки свидетельствуют
о биологической смерти и бесперспективности реанимацион-
ных мероприятий.
21, а, в, г. Терминальное состояние включает в себя пред-
агональное состояние, агонию, клиническую смерть. Эти со-
стояния обратимы при реанимационных мероприятиях.
22. Основное заболевание — гипертоническая болезнь. Ос-
ложнения основного заболевания — артериолосклеротический
нефросклероз (первично сморщенные почки); уремия: фибри-
нозный перикардит, фибринозный гастрит, уремический отек
легких и ткани головного мозга. Сопутствующее заболевание —
желчнокаменная болезнь.
23. Основное заболевание — рак тела поджелудочной желе-
зы с метастазами в печень, легкие и с канцероматозом брю-
шины. Осложнение основного заболевания — раковая кахек-
сия: бурая атрофия миокарда и печени. Сопутствующие
заболевания — распространенный атеросклероз, миома матки.
24. Конкурирующие заболевания: распадающийся язвенно-
инфильтративный рак выходного отдела желудка с множест-
венными отдаленными метастазами; гипертоническая болезнь
и распространенный атеросклероз. Осложнения основного за-
болевания: гнойный перитонит, массивное кровоизлияние в
головной мозг с прорывом в желудочки. Сопутствующее
заболевание — аденоматозная гиперплазия предстательной
железы.
25. Первая категория расхождения, причина — кратковре-
менность пребывания и тяжесть состояния больного.
26. Вторая категория расхождения, причина — недообсле-
дование больного, хотя нераспознанное заболевание и неизле-
чимо.
27. Третья категория расхождения, причина — переоценка
рентгенологических данных, в результате чего проводилось
неправильное лечение, что и привело к летальному исходу.
ЧАСТНЫЙ КУРС
Глава 14
БОЛЕЗНИ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ
СИСТЕМЫ. I. АТЕРОСКЛЕРОЗ.
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ.
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
СЕРДЦА
Перечисленные в названии главы заболевания занимают
основное место среди сердечно-сосудистой патологии как по
распространенности, так и их доле в общей структуре смерт-
ности.
Атеросклероз
Атеросклероз — хроническое заболевание, проявляющееся
в очаговом утолщении интимы артерий эластического и мы-
шечно-эластического типов за счет отложения липидов (липо-
протеинов) и реактивного разрастания соединительной ткани.
Атеросклероз является одной из разновидностей артерио-
склероза, к которому также относятся первичный склероз с
обызвествлением средней оболочки артерий (медиакальциноз
Менкеберга), артериосклероз при гиалинозе мелких артерий и
артериол, а также вторичные склеротические (воспалитель-
ные, токсические, аллергические) поражения сосудов. В на-
стоящее время атеросклероз является самым распространен-
ным заболеванием сосудов.
Этиология. В основе заболевания лежат различные воздей-
ствия (факторы риска), приводящие к нарушению жиробелко-
вого обмена и повреждению интимы крупных артерий.
К факторам риска атеросклероза относят возраст, пол, наслед-
ственную предрасположенность, гиперлипидемию, артериаль-
ную гипертензию, сахарный диабет, курение, психоэмоцио-
нальное перенапряжение и др. Атеросклероз встречается
практически в любом возрасте, но подавляющее большинство
случаев клинической манифестации заболевания отмечают у
пожилых и старых людей. Эта частота увеличивается с каж-
дым новым 10-летием жизни. В возрасте до 40 лет мужчины
болеют значительно чаще женщин. После 45—50 лет (период
развития менопаузы у женщин) данный показатель начинает
выравниваться, а после 70 лет заболевание одинаково часто
встречается у обоих полов. Это объясняют прежде всего зна-
чительной нивелировкой по содержанию андрогенов и эстро-
генов с возрастом гормональных различий у мужчин и жен-
щин. Существует семейная предрасположенность к заболева-
300
нию, обусловленная генетически закрепленной гиперлипиде-
мией, гипертензией, сахарным диабетом, а также характером
питания (ожирение), образом жизни (гиподинамия) и др.
Длительно существующая гиперлипидемия первичного или
вторичного генеза приводит к тяжелым атеросклеротическим
поражениям. Артериальная гипертензия вызывает повышение
сосудистой проницаемости, повреждая тем самым сосудистую
стенку и способствуя действию других факторов риска. Забо-
леваемость атеросклерозом (особенно у женщин) значительно
увеличивают курение и сахарный диабет.
Патогенез. В настоящее время доминирует точка зрения,
что атеросклероз развивается в ответ на повреждение эндоте-
лия различными факторами.
Существуют различные теории атеросклероза. Инфильтра-
ционная теория Н. Н. Аничкова указывает на значение гипер-
холестеринемии и гиперлипидемии как на ключевой момент в
развитии этого заболевания. Нервно-метаболическая теория
А. Л. Мясникова основную роль в развитии заболевания отво-
дит повторяющимся стрессовым ситуациям, вызывающим
психоэмоциональное перенапряжение, которое приводит к
расстройству нейроэндокринной регуляции жиробелкового
обмена и вазомоторным нарушениям. Иммунологическая тео-
рия А. Н. Климова и В. А. Нагорнева рассматривает атеро-
склероз как иммунное воспаление. Вирусная теория объясняет
деструкцию эндотелиоцитов воздействием герпетической, ци-
томегаловирусной инфекции и находит свое подтверждение
главным образом в эксперименте.
Морфология. При атеросклерозе поражаются артерии эла-
стического и мышечно-эластического типов, тогда как арте-
рии мышечного типа повреждаются значительно реже. Атеро-
генез включает в себя три стадии: жировые полоски, атерома-
тозные бляшки и осложненные поражения.
Жировые пятна и полоски (липоидоз). Мак-
роскопически они проявляются участками желтоватого или се-
ро-желтого цвета, образующими небольшие (обычно до 1 см в
продольном размере) очаги, которые не возвышаются над по-
верхностью. Микроскопически эти образования состоят из вне-
клеточных липидов и пенистых (ксантомных) клеток, содер-
жащих большое количество липидов и окрашивающихся Суда-
ном III в желтый цвет (макрофаги и гладкомышечные клет-
ки). Эта стадия является обратимой, однако может перейти в
следующую.
Атероматозные (фиброзные, липосклероти-
ческие) бляшки. Они представляют собой белые или бе-
лесовато-желтые хаотично расположенные плотные образова-
ния до 1,5 см в диаметре, выступающие над поверхностью ин-
тимы. Особенно часто бляшки располагаются в области раз-
ветвления и изгибов артерий, где отмечаются наибольшие ге-
301
модинамические нагрузки. На разрезе бляшка состоит из
фиброзной покрышки, под которой находится небольшое ко-
личество желтоватого содержимого. Центральный отдел круп-
ных бляшек представлен кашицеобразными, или атероматоз-
ными (от греч. athere — кашица), массами. При микроскопиче-
ском исследовании фиброзная бляшка состоит из трех компо-
нентов: клеточного, волокнистого и липидного. Клетки, лока-
лизованные по периферии бляшки, представлены миоцитами,
макрофагами, Т-лимфоцитами и отдельными лейкоцитами.
Волокнистый компонент состоит из внеклеточного матрикса
соединительной ткани — коллагеновых, эластических волокон
и протеогликанов. Третий компонент состоит из скоплений
липидов (пенистые клетки). Последние занимают весь цен-
тральный отдел бляшки, представляющий собой детрит, кото-
рый состоит из липидов, кристаллов холестерина, плазменных
белков, разрушенных клеток и солей Са2\ Кроме того, по пе-
риферии бляшки отмечается образование сосудов благодаря
поступлению липопротеинов и плазменных белков, способст-
вующих росту бляшки. Располагаясь в артериях мышечно-
эластического типа (например, в венечных артериях сердца),
атеросклеротическая бляшка приводит к атрофии и склерозу
мышечной оболочки сосуда.
Осложненные поражения. Они отражают дальней-
шие структурные изменения атеросклеротических бляшек,
проявляющиеся их изъязвлением и разрывом сосудистой
стенки. Атероматозные язвы возникают вследствие распада
содержимого бляшек и их фиброзных покрышек. При этом
возможно образование пристеночных или обтурирующих
тромбов с последующим развитием тромбоэмболии. При раз-
рыве стенки артерии или разрушении новообразованных в
бляшке сосудов происходит кровоизлияние по типу интраму-
ральной расслаивающей гематомы, высока вероятность фор-
мирования атеросклеротической аневризмы сосуда.
При осмотре не всегда можно точно сказать, о какой ста-
дии атеросклероза идет речь. Поэтому на основании более
тонких морфологических методов выделяют следующие мор-
фогенетические стадии заболевания: липоидоз (соответствует
стадии жировых пятен и полосок), липосклероз, атероматоз
(отражает стадию фиброзных бляшек), изъязвление и атеро-
кальциноз.
Клинико-морфологические варианты атеросклероза. В зави-
симости от преимущественной локализации сосудистых изме-
нений выделяют 6 форм заболевания.
▲ Атеросклероз аорты. Он встречается наиболее
часто, особенно в брюшном отделе аорты, где, как пра-
вило, возникают наиболее выраженные изменения (изъ-
язвление фиброзных бляшек, пристеночные тромбы,
302
кальциноз). В связи с этим у больных может развиться
гангрена кишечника, нижних конечностей, инфаркты
почек, цилиндрическая, мешковидная или грыжевидная
аневризма аорты с ее возможным разрывом.
▲ Атеросклероз венечных артерий сердца.
Такая форма является по существу ишемической болез-
нью сердца (см. далее).
▲ Атеросклероз артерий головного мозга.
Он приводит к атрофии коры (старческая деменция)
или ишемическим инфарктам и является по существу
цереброваскулярной болезнью (см. далее).
▲ Атеросклероз артерий нижних конечно-
стей. Как правило, изменения наиболее выражены в
бедренных артериях. В пораженной конечности (конеч-
ностях) отмечают атрофию и склероз тканей; возможно
развитие гангрены.
▲ Атеросклероз мезентериальных артерий.
Эта форма может привести к гангрене кишечника, ише-
мическому колиту.
а Атеросклероз почечных артерий. Наиболее
часто поражается одна из почек. В ткани почки возмож-
ны инфаркты (с последующей их организацией) или
клиновидные участки субкапсулярной атрофии. Форми-
руется крупно-бугристая, немного уменьшенная в раз-
мерах почка с множественными треугольными на разре-
зе рубцовыми втяжениями, что получило название ате-
росклеротического нефросклероза (атеросклеротически
сморщенная почка).
Атеросклеротическое поражение брюшного отдела, бифур-
кации аорты, подвздошных и бедренных артерий может вы-
звать развитие синдрома Лериша, проявляющегося нарастаю-
щей ишемией нижних конечностей вплоть до развития ган-
грены.
В результате выраженного атеросклеротического пораже-
ния дуги и грудного отдела аорты в отдельных случаях может
развиться синдром дуги аорты. Из-за стенозирования устьев
ветвей аорты множественными фиброзными бляшками с изъ-
язвлением, кальцинозом и частыми пристеночными тромбами
у больных наблюдают ослабление и даже отсутствие пульса на
лучевой артерии, ишемию головного мозга с соответствующей
симптоматикой, нарушение зрения, вплоть до слепоты.
Вследствие сдавления пищевода затруднено глотание, а воз-
вратного нерва — развивается охриплость голоса.
В любом случае длительное стенозирование просвета сосу-
да приводит к хроническому недостатку кровоснабжения соот-
ветствующего органа, что вызывает дистрофические и атро-
фические изменения паренхимы, диффузное разрастание
303
фиброзной стромы (например, диффузный мелкоочаговый
кардиосклероз). При острой обтурации просвета артерии, что
возможно при тромбозе, тромбоэмболии, кровоизлиянии в
бляшку, развиваются ишемия и некроз тканей (инфаркт, ган-
грена).
Причины смерти. При атеросклерозе смерть наступает в ре-
зультате ишемической болезни сердца (см. далее), ишемиче-
ского (реже геморрагического) инфаркта головного мозга,
гангрены кишечника или нижних конечностей, разрыва анев-
ризмы аорты.
Гипертоническая болезнь
Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) — хро-
ническое заболевание, основным проявлением которого слу-
жит длительное и стойкое повышение артериального давле-
ния. Как правило, наблюдается медленно развивающаяся ги-
пертензия (доброкачественное течение). В ряде случаев воз-
можен быстрый и значительный подъем артериального давле-
ния (гипертонический криз) (злокачественное течение).
У 5—10 % больных артериальная гипертензия развивается
вторично, что наблюдается при поражениях почек (ренальная
гипертензия), атеросклеротическом стенозе почечных артерий
(вазоренальная гипертензия), эндокринных заболеваниях
(феохромоцитома, болезнь Грейвса и т. д.), врожденных и
приобретенных сужениях крупных артерий (например, при
коарктации аорты) и др. Однако во всех этих случаях повы-
шение артериального давления является осложнением, а не
основным проявлением болезни.
Этиология. Гипертоническая болезнь встречается у 20—
25 % населения. Мужчины болеют несколько чаще женщин,
горожане в 4—6 раз чаще, чем жители сельской местности.
Представители негроидной расы (особенно мужчины) заболе-
вают примерно в 2 раза чаще белого населения и имеют худ-
ший прогноз, так как у них часто встречается злокачествен-
ный вариант болезни. Отмечается заметный рост заболеваемо-
сти с возрастом, причем к 55—60 годам показатели артериаль-
ного давления обычно стабилизируются. Следует отметить,
что в случаях развития гипертонической болезни у молодых
людей (обычно у мужчин) заболевание часто приобретает тя-
желый, быстро прогрессирующий характер.
Факторами риска гипертонической болезни являются:
• генетические факторы; к ним относят наследуемые на-
рушения выделения почками Na+, повреждения натрий-
калиевого транспорта в миоцитах артериол, изменения
генов ренин-ангиотензиновой системы;
• избыточное потребление поваренной соли, часто соче-
304
тающееся с генетической предрасположенностью к ги-
пертонической болезни; кроме того, увеличение содер-
жания ионов натрия в организме приводит к дисбалансу
ионов К, Са, Mg и др.;
• психоэмоциональное перенапряжение (стресс).
Кроме того, определенную роль играют курение, злоупот-
ребление алкоголем, повышенная масса тела, гиподинамия,
профессиональные вредности (вибрация, электромагнитное
поле, постоянный шум и др.).
Патогенез. В основе повышения артериального давления
лежит нарушение соотношения между объемом циркулирую-
щей крови и общим артериолярным сопротивлением, что мо-
жет быть связано с повышением минутного объема сердца,
зависящим от снижения экскреции почками ионов натрия.
Развивающаяся задержка воды ведет к увеличению объема
циркулирующей крови (теория первичного повышения минут-
ного объема сердца). Гиперволемия вызывает повышение тону-
са сосудов, большую восприимчивость к воздействию вазо-
прессорных гормонов и, наоборот, понижает чувствитель-
ность к вазодепрессорным веществам. При этом растет и пе-
риферическое сосудистое сопротивление, что и обусловливает
рост артериального давления. Первоначально возникшие на-
рушения компенсируются за счет усиления кровотока, но в
последующем развиваются необратимые изменения артериол,
что запускает своеобразный порочный круг гипертензии.
Теория вазоконстрикции развитие гипертензии объясняет
длительным спазмом артериол вследствие воздействия пове-
денческих нейрогенных факторов и вазоконстрикторов (преж-
де всего ренина, ангиотензина, эндотелина, катехоламинов),
повышенной чувствительности гладкомышечных клеток арте-
риол к сокращению. Последнее может быть обусловлено гене-
тическими дефектами функционирования мембранных на-
триевого и кальциевого насосов, что ведет к накоплению Na4
и Са2+ в цитоплазме клеток и само по себе вызывает сокраще-
ние миоцитов.
Эти теории рассматриваются как дополняющие друг друга,
тем более что все они придают большое значение почечному
фактору. Почки являются одним из основных регуляторов ар-
териального давления вследствие выделения не только сосудо-
суживающих, но и сосудорасширяющих веществ (в частности,
каликреин-кини новой системы, простагландинов, оксида
азота).
Клинико-морфологические признаки. Изменения, развиваю-
щиеся при доброкачественном течении гипертонической бо-
лезни, зависят от стадии заболевания.
Транзиторная (доклиническая, функцио-
нальная) стадия. Эта стадия проявляется эпизоди-
305
ческими небольшими подъемами артериального давле-
ния, сопровождающимися спазмом, плазматическим
пропитыванием, гипертрофией гладкомышечных клеток
и эластических структур артериол. При электронно-мик-
роскопическом исследовании отмечают сужение просвета
артериолы, плотное смыкание эндотел и оцитов, гофри-
рованность и расщепление базальной мембраны инти-
мы, разрыхление сосудистой стенки за счет плазматиче-
ского пропитывания. Макроскопически наблюдается
компенсаторная гипертрофия стенки левого желудочка
сердца. При микроскопическом исследовании в миокарде
выявляют увеличенные в размерах кардиомиоциты с ги-
перхромными ядрами, разрастание стромы.
▲ Стадия распространенных сосудистых из-
менений. Она характеризуется стойкой артериальной
гипертензией. При этом в результате длительного плаз-
матического пропитывания развивается гиалиноз арте-
риол, который приводит к сужению их просвета. Дли-
тельная гипертензия вызывает повышение сосудистой
проницаемости, повреждение клеточных мембран, ухуд-
шает состояние ионных насосов клеток, способствует
накоплению Са2+ и Na+ в их цитоплазме. Кроме того, в
ответ на продолжительную гемодинамическую нагрузку
изменяются стенки аорты, крупных и средних артерий.
В них наблюдается разрастание эластических волокон
(гиперэластоз), а затем и фиброзной ткани, вытесняю-
щей эластику (фиброэластоз). Все это обусловливает по-
вреждение эндотел и оцитов и формирование атероскле-
роза, носящего более генерализованный и тяжелый ха-
рактер. При гипертонической болезни атеросклеротиче-
ские бляшки циркулярно (концентрически) охватывают
просвет сосуда в отличие от эксцентрического их распо-
ложения при атеросклерозе без гипертензии. В сердце
на этой стадии выявляется жировая дистрофия кардио-
миоцитов, отражающая сердечную недостаточность.
Макроскопически сердце увеличено в размерах прежде
всего за счет утолщенной стенки левого желудочка,
дряблой консистенции, с расширенными полостями
(эксцентрическая, или миогенная, гипертрофия сердца).
▲ Стадия вторичных органных поражений.
Эта стадия отличается грубыми изменениями в пора-
женных органах. В большинстве случаев процесс разви-
вается постепенно и проявляется прогрессирующей ат-
рофией паренхимы и склерозом стромы органа. В ги-
пертрофированном сердце наблюдается диффузный
мелкоочаговый кардиосклероз. В почках развивается
доброкачественный (артериолосклеротический) неф-
росклероз, или первично сморщенные почки. Почки
306
симметрично уменьшены в размерах, плотной конси-
стенции, с мелкозернистой поверхностью, истонченным
на разрезе корковым слоем. Микроскопически отмечают
значительное утолщение стенок приносящих артериол,
представленных гомогенными эозинофильными гиали-
новыми массами, суживающими просвет сосудов. Клу-
бочки со спавшимися капиллярами, многие склерозиро-
ваны и гиалинизированы. Канальцы пораженных неф-
ронов атрофичны, а строма органа склерозирована. Сле-
дует отметить, что сохранные клубочки компенсаторно
гипертрофируются. Чередование склерозированных и
гипертрофированных клубочков придает поверхности
почки мелкозернистый вид.
При гипертонической болезни часто поражается головной
мозг, где возможно развитие мелких диапедезных кровоизлия-
ний, а иногда и обширных гематом, возникающих вследствие
разрыва приобретенной микроаневризмы сосуда.
Для злокачественного течения гипертонической болезни ха-
рактерны фибриноидный некроз и тромбоз артериол различ-
ных органов, приводящие к множественным инфарктам и
кровоизлияниям. В почках развивается злокачественный неф-
росклероз, при котором возможны два типа поражения сосу-
дов: фибриноидный некроз артериол и концентрический (лу-
ковичный) артериолит. Последний проявляется утолщением
интимы в стенозированных междольковых артериях и арте-
риолах, пролиферацией миоцитов, появлением концентриче-
ски расположенных коллагеновых волокон. Почечные клубоч-
ки при этом могут быть некротизированы (за счет тромбов в
капиллярах) и инфильтрированы нейтрофилами. Кроме того,
отмечают отек стромы и множественные кровоизлияния (кли-
нически проявляющиеся гематурией), придающие почкам пе-
стрый вид (некротизирующий гломерулонефрит).
Причины смерти. При доброкачественном течении гиперто-
нической болезни летальный исход связан с хронической сер-
дечно-сосудистой недостаточностью (или острой — при ин-
фаркте миокарда), кровоизлиянием в головной мозг и очень
редко с хронической почечной недостаточностью. Смерть воз-
можна в результате выраженных атеросклеротических измене-
ний (см. выше). При злокачественном варианте течения высо-
ка вероятность формирования не только хронической, но и
острой почечной недостаточности
Ишемическая болезнь сердца
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это группа заболева-
ний, возникающих вследствие ишемии миокарда, вызванной
относительной или абсолютной недостаточностью коронарно-
307
го кровообращения. Заболевание чрезвычайно широко рас-
пространено, особенно в промышленно развитых странах, в
которых на долю ИБС приходится основное число летальных
исходов, вызванных сердечной патологией. Мужчины заболе-
вают чаще женщин, хотя после достижения 70-летнего воз-
раста показатели заболеваемости у них выравниваются.
ИБС является по существу сердечной формой атеросклеро-
за и гипертонической болезни (служащих фоновыми заболе-
ваниями). Для ИБС выделяют факторы риска 1-го порядка,
при сочетании которых вероятность заболевания достигает
60 %. К ним относят гиперлипидемию (дислипидемию), арте-
риальную гипертензию, курение, гиподинамию, мужской пол.
При наличии факторов риска 2-го порядка (пожилой возраст,
тучность, стрессы, нарушение обмена веществ типа сахарного
диабета, подагры и т. д., дефицит ионов магния и селена
и др.) возможность развития болезни существенно ниже.
Течение ИБС хроническое с эпизодами острой коронарной
недостаточности, в связи с чем выделяют часто патогенетиче-
ски тесно связанные между собой острую и хроническую фор-
мы заболевания.
Острая ИБС. К ней относят стенокардию, внезапную ко-
ронарную смерть и инфаркт миокарда. Причиной всех этих
заболеваний могут быть длительный спазм, тромбоз, эмболия
и функциональное перенапряжение миокарда при стенози-
рующем атеросклерозе венечных артерий и недостаточном
коллатеральном кровообращении. Следует отметить, что
спазм атеросклеротически измененной артерии сам по себе
может привести к повреждению фиброзной покрышки бляш-
ки, что активирует тканевый тромбопластин, стимулирующий
агрегацию тромбоцитов. В результате формируется пристеноч-
ный или обтурирующий тромб. Развитие коллатерального
кровообращения в ряде случаев может компенсировать нару-
шенное кровоснабжение пораженного участка.
Стенокардия. Она характеризуется приступами давя-
щих, сжимающих, реже колющих болей в области сердца,
обусловленных кратковременной ишемией миокарда. Выделя-
ют следующие ее виды:
— стабильная форма (стенокардия напряжения) встречается
наиболее часто. В основе заболевания лежит стенози-
рующий атеросклероз венечной артерии (или артерий),
приводящий к длительной ишемии субэндокардиальных
отделов миокарда. При этом сердечная мышца стано-
вится очень чувствительной к любой функциональной
нагрузке, повышающей потребность миокарда в крово-
снабжении. Приступы обычно проходят через несколько
минут (как правило до 15 мин) покоя или после приема
сосудорасширяющих препаратов;
308
— стенокардия покоя развивается в спокойном состоянии —
при отдыхе, во время сна. Для нее характерен спазм ве-
нечных артерий сердца, приводящий к трансмуральной
ишемии миокарда. Продолжительность приступа может
достигать 15—30 мин;
— нестабильная форма проявляется частыми нарастающи-
ми приступами (как при физической нагрузке, так и в
состоянии покоя) большой продолжительности. В ее ос-
нове лежит разрушение атеросклеротической бляшки с
пристеночным тромбозом венечных артерий, хотя воз-
можны ангиоспазм и эмболия. Поскольку такое состоя-
ние часто предшествует инфаркту миокарда, то оно по-
лучило название предынфарктной стенокардии.
При стенокардии отмечают отек миокарда, дистрофию
кардиомиоцитов с уменьшением содержания гликогена в ци-
топлазме. Эти изменения, как правило, обратимы, однако
часто повторяющиеся приступы приводят к развитию диффуз-
ного мелкоочагового кардиосклероза.
Внезапная коронарная смерть. Это смерть, наступившая в
первые 6 ч после возникновения острой ишемии миокарда в
результате фибрилляции желудочков. Обязательным условием
является отсутствие каких-либо других болезней, вызываю-
щих быструю смерть. В основе заболевания лежит длительный
спазм венечных артерий сердца или реже встречающийся их
тромбоз.
Это патологическое состояние является наиболее частой
(до 85 %) разновидностью внезапной сердечной смерти. По-
следняя включает, помимо коронарной смерти, внезапную
смерть при миокардитах, кардиомиопатиях, пороках развития
венечных артерий, врожденных пороках сердца, коарктации
аорты и др.
При острой ишемии миокарда в результате разрушения мем-
бран кардиомиоцитов образуются аритмогенные вещества
(креатинфосфат, АТФ, молочная кислота). Последние появля-
ются уже через 5—10 мин после начала ишемии. Аритмоген-
ные субстанции вызывают электрическую нестабильность
сердца и создают предпосылки для развития фибрилляции его
желудочков. Однако основным пусковым механизмом является
реперфузия (рециркуляция), т. е. возобновление циркуляции
крови в ишемизированном участке миокарда, особенно если
реперфузия появляется через 40—60 мин после ишемии. Эф-
фект реперфузии связан с вымыванием кровью аритмогенных
субстанций из зоны ишемии. Последние повреждают мембра-
ны кардиомиоцитов функционирующего миокарда, вызывая в
нем электрическую нестабильность и фибрилляцию желудоч-
ков сердца. Тем же эффектом обладает и остаточный крово-
ток в зоне ишемии.
309
Если кровообращение в пораженном участке не восстанав-
ливается, то аритмогенные вещества остаются в пораженном
участке сердечной мышцы и не поступают в кровь, что и на-
блюдают в случаях инфаркта миокарда, при котором фибрил-
ляция желудочков развивается сравнительно редко.
Сердце обычно дряблое, с расширенной полостью левого
желудочка. Наиболее характерным микроскопическим призна-
ком является фрагментация мышечных волокон. На ультра-
структурном уровне видны повреждения сарколеммы кардио-
миоцитов, деструкция митохондрий, набухание саркоплазма-
тического ретикулума, отек цитоплазмы и расхождение вста-
вочных дисков.
Инфаркт миокарда. Это сосудистый некроз сердечной
мышцы, в подавляющем большинстве случаев развивается в
левом желудочке. Инфаркт миокарда — наиболее тяжелый ва-
риант острой ИБС, почти в каждом третьем случае заканчи-
вающийся летально. По локализации выделяют инфаркт пе-
редней, задней, боковой стенок левого желудочка, межжелу-
дочковой перегородки, верхушки сердца, а также обширный
инфаркт. По отношению к слою сердечной мышцы различают
трансмуральный (наиболее частый), субэндокардиальный, ин-
трамуральный и редко встречающийся субэпикардиальный ин-
фаркты миокарда.
В зависимости от временных особенностей возникновения
можно говорить о первичном (остром) инфаркте, возникаю-
щем впервые, повторном, развивающемся через 4 нед после
первичного инфаркта, и рецидивирующем, наблюдающемся в
течение 4 нед первичного или повторного инфаркта.
В своем развитии инфаркт миокарда проходит две стадии.
Некротическая стадия. Она характеризуется нали-
чием в миокарде очага неправильной формы, желтовато-бело-
го цвета, дряблой консистенции, окруженного темно-красным
венчиком (ишемический инфаркт с геморрагическим венчи-
ком). При микроскопическом исследовании сердечной мышцы
выделяют три зоны: некротическую, демаркационную и со-
хранного миокарда. Зона некроза представлена кардиомиоци-
тами с явлениями кариолизиса, плазмолизиса и плазморекси-
са, окруженных демаркационным воспалением, в зоне кото-
рого, помимо большого количества гиперемированных сосу-
дов, имеется большое количество полиморфно-ядерных лей-
коцитов (лейкоцитарный вал). В сохранном миокарде наблю-
даются явления отека.
Стадия организации. С 3-го дня начинается дезин-
теграция погибших мышечных клеток, появляются отдельные
фибробласты. К 7-му дню по краям некроза формируется гра-
нуляционная ткань с большим количеством фибробластов и
макрофагов, постепенно замещающая пораженный участок. В
итоге образуется рубец (постинфарктный кардиосклероз).
310
Осложнения и причины смерти. Чаще всего больные умира-
ют от острой сердечно-сосудистой недостаточности, кардио-
генного шока, фибрилляции желудочков, асистолии. В ре-
зультате размягчения сердечной мышцы в области инфаркта
(миомаляция) возможно развитие острой аневризмы сердца с
ее последующим разрывом. В этом случае смерть наступает от
тампонады полости перикарда. В случаях острой аневризмы и
при субэндокардиальной локализации некроза могут произой-
ти повреждение эндокарда и формирование пристеночных
тромбов. Последние могут стать источником тромбоэмболии.
При трансмуральном инфаркте миокарда возможно также
развитие фибринозного перикардита, отека легких.
Хроническая ИБС. Такая ИБС включает в себя постин-
фарктный (крупноочаговый) кардиосклероз, диффузный мел-
коочаговый (атеросклеротический) кардиосклероз и хрониче-
скую аневризму сердца.
Макроскопически в результате организации инфаркта воз-
никает белесоватый рубец плотной консистенции, неправиль-
ной формы, окруженный компенсаторно гипертрофирован-
ным миокардом. При микроскопическом исследовании при ок-
раске пикрофуксином рубцовая ткань окрашивается в крас-
ный, а сохраненная мышечная ткань — в желтый цвет.
Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.
В миокарде на разрезе наблюдаются множественные мелкие,
диаметром до 1—2 мм, очаги белесоватой соединительной
ткани. В венечных артериях сердца при этом отмечаются су-
живающие просвет фиброзные бляшки.
Хроническая аневризма сердца. Образуется из
неразорвавшейся острой аневризмы или в результате выпячи-
вания постинфарктной рубцовой ткани под давлением крови.
Сердце при этом увеличено в размерах с выбухающей истон-
ченной в области аневризмы стенкой левого желудочка, пред-
ставленной фиброзной тканью. Часто в области аневризмы
встречаются пристеночные тромбы.
Больные хронической ИБС наиболее часто умирают от
хронической сердечно-сосудистой недостаточности, возни-
кающей при декомпенсации сердца. При хронической анев-
ризме сердца возможно развитие тромбоэмболического син-
дрома.
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Макропрепараты', атеросклероз аорты с аневризмой брюшного от-
дела, ишемический инфаркт головного мозга, атеросклеротический
нефросклероз, гангрена нижней конечности, гипертрофия сердца,
артериолосклеротический нефросклероз (нефроцирроз), кровоизлия-
ние в головной мозг, инфаркт миокарда, трансмуральный инфаркт
миокарда с разрывом сердца, хроническая аневризма сердца.
Микропрепаратъг. липоидоз аорты (окраска Суданом III), липо-
311
склероз аорты (окраска гематоксилином и эозином, Суданом III),
атеросклероз и тромбоз венечной артерии сердца (окраска гематок-
силином и эозином), гипертрофия миокарда (окраска гематоксили-
ном и эозином), артериолосклеротический нефросклероз (окраска
гематоксилином и эозином), кровоизлияние в головной мозг (окра-
ска гематоксилином и эозином), инфаркт миокарда (стадия некроза)
(окраска гематоксилином и эозином), рубцующийся инфаркт мио-
карда (стадия организации) (окраска гематоксилином и эозином),
крупноочаговый кардиосклероз (окраска гематоксилином и эозином,
пикрофуксином).
Электронограммъг. долипидная стадия атеросклероза, спазм арте-
риолы.
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
1. Изучить долипидную стадию атеросклероза с помощью
электронной микроскопии. Описать электронограмму "Доли-
пидная стадия атеросклероза". Обратить внимание на состоя-
ние эндоплазматической сети и пластинчатого комплекса эн-
дотелия интимы аорты, характер включений в его цитоплазме,
состояние базальной мембраны, характер депозитов в субэн-
дотелиальном слое.
2. Изучить липоидоз аорты по микроскопической картине.
Описать микропрепарат "Липоидоз аорты" (окраска Суданом
III). Обратить внимание на цвет и локализацию суданофиль-
ных включений.
3. Изучить липосклероз аорты по микроскопической картине.
Описать микропрепарат "Липосклероз аорты" (окраска гема-
токсилином и эозином, Суданом III). Обратить внимание на
локализацию и строение бляшки (содержимое, покрышку,
васкуляризацию, характерные клетки, обызвествление, раз-
растание соединительной ткани). Отметить цвет содержимого
бляшки и цитолазмы характерных клеток при окраске Суда-
ном III.
4. Изучить липосклероз и тромбоз венечной артерии сердца
по микроскопической картине. Описать микропрепарат "Ли-
посклероз и тромбоз венечной артерии сердца" (окраска гема-
токсилином и эозином). Обратить внимание на локализацию
и строение бляшки (содержимое, покрышку, васкуляризацию,
характерные клетки, обызвествление, разрастание соедини-
тельной ткани), состояние мышечной оболочки, форму и со-
держимое просвета артерии.
5. Изучить атеросклероз аорты по макроскопической карти-
не. Описать макропрепарат "Атеросклероз аорты с аневризмой
брюшного отдела". Обратить внимание на локализацию, фор-
му, размеры, поверхность, цвет, консистенцию разных вари-
антов поражения аорты; просвет сосуда; локализацию, форму,
размеры аневризмы; консистенцию, цвет, толщину, строение
ее стенки, содержимое полости.
312
6. Изучить ишемический инфаркт головного мозга по макро-
скопической картине. Описать макропрепарат "Ишемический
инфаркт головного мозга". Обратить внимание на локализа-
цию, форму, цвет и консистенцию очага в ткани мозга, со-
стояние окружающей ткани, а также стенок и просвета арте-
рий основания мозга.
7. Изучить атеросклеротический нефросклероз по макроско-
пической картине. Описать макропрепарат "Атеросклеротиче-
ский нефросклероз". Обратить внимание на размеры, характер
поверхности и консистенцию почек, толщину коркового и
мозгового слоя на разрезе.
8. Изучить гангрену нижней конечности по макроскопической
картине. Описать макропрепарат "Гангрена нижней конечно-
сти". Обратить внимание на объем, цвет и консистенцию тка-
ни, границу пораженного участка.
9. Изучить спазм артериолы с помощью электронной микро-
скопии. Описать электронограмму "Спазм артериолы". Обра-
тить внимание на содержимое и форму просвета сосуда, рас-
положение эндотелиоцитов, профиль и состояние базальной
мембраны, набухание и очаги деструкции стенки артериолы,
состояние окружающей сосуд ткани.
10. Изучить гипертрофию сердца по макроскопической кар-
тине. Описать макропрепарат "Гипертрофия сердца". Обра-
тить внимание на размеры сердца, толщину стенок предсер-
дий и желудочков, объем сосочковых и трабекулярных мышц,
размеры полостей, консистенцию и цвет миокарда.
И. Изучить гипертрофию миокарда по микроскопической
картине. Описать микропрепарат "Гипертрофия миокарда"
(окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на
размеры кардиомиоцитов, размеры и гиперхромию ядер, ко-
личество стромы.
12. Изучить артериолосклеротический нефросклероз по мак-
роскопической картине. Описать макропрепарат "Артериоло-
склеротический нефросклероз (нефроцирроз)". Обратить вни-
мание на размеры, характер поверхности и консистенцию по-
чек, толщину коркового и мозгового слоя на разрезе.
13. Изучить артериолосклеротический нефросклероз по мик-
роскопической картине. Описать микропрепарат "Артериоло-
склеротический нефросклероз" (окраска гематоксилином и
эозином). Обратить внимание на толщину, цвет, структуру
стенок и просвет приносящих артериол; размеры, форму,
структуру и цвет пораженных клубочков, состояние каналь-
цев, стромы и сохранившихся клубочков.
14. Изучить кровоизлияние в головной мозг по макроскопиче-
ской картине. Описать макропрепарат "Кровоизлияние в го-
ловной мозг". Обратить внимание на локализацию, размеры,
цвет, форму, консистенцию и содержимое очага в ткани моз-
га, состояние окружающей ткани.
313
15. Изучить кровоизлияние в головной мозг по микроскопиче-
ской картине. Описать микропрепарат "Кровоизлияние в го-
ловной мозг" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить
внимание на толщину, цвет, структуру стенок и просвет мел-
ких артерий и артериол, локализацию эритроцитов, состояние
ткани головного мозга в очаге кровоизлияния и за его преде-
лами.
16. Изучить инфаркт миокарда по макроскопической карти-
не. Описать макропрепарат "Инфаркт миокарда". Обратить
внимание на локализацию, размеры, форму, цвет и конси-
стенцию участка некроза, прилегающие отделы миокарда, эн-
докарда и перикарда; размеры сердца, толщину стенки левого
желудочка и предсердия, объем сосочковых и трабекулярных
мышц, цвет и консистенцию миокарда.
17. Изучить трансмуральный инфаркт миокарда по макро-
скопической картине. Описать макропрепарат "Трансмураль-
ный инфаркт миокарда с разрывом сердца". Обратить внима-
ние на локализацию, размеры, форму, цвет и консистенцию
участка некроза, прилегающие отделы миокарда, эндокарда и
перикарда; локализацию, размеры и форму отверстия в стен-
ке; содержимое сердечной сорочки.
18. Изучить стадию некроза инфаркта миокарда по микро-
скопической картине. Описать микропрепарат "Инфаркт мио-
карда (стадия некроза)" (окраска гематоксилином и эозином).
Обратить внимание на изменения ядер, цитоплазмы кардио-
миоцитов и стромы в зоне некроза; локализацию, клеточный
состав и васкуляризацию демаркационной зоны, соотношение
площадей обеих зон, состояние сохранного миокарда.
19. Изучить стадию организации инфаркта миокарда по
микроскопической картине. Описать микропрепарат "Инфаркт
миокарда (стадия организации)" (окраска гематоксилином и
эозином). Обратить внимание на строение зоны некроза; ло-
кализацию, клеточный состав и васкуляризацию демаркаци-
онной зоны; соотношение площадей обеих зон, состояние со-
хранного миокарда.
20. Изучить крупноочаговый кардиосклероз по микроскопиче-
ской картине. Описать микропрепарат "Крупноочаговый кар-
диосклероз" (окраски гематоксилином и эозином, пикрофук-
сином). Обратить внимание на локализацию, размеры, строе-
ние очага соединительной ткани в миокарде, размеры окру-
жающих очаг кардиомиоцитов, размеры и гиперхромию их
ядер. Отметить цвет соединительной и мышечной ткани при
окраске пикрофуксином.
21. Изучить хроническую аневризму сердца по макроскопиче-
ской картине. Описать макропрепарат "Хроническая аневриз-
ма сердца". Обратить внимание на размеры сердца, локализа-
цию, форму и размеры аневризмы, консистенцию, цвет и тол-
щину ее стенки, содержимое полости.
314
ВОПРОСЫ
Выбрать все правильные ответы
1. При атеросклерозе первично поражаются'.
а) артериолы,
б) артерии мышечного типа,
в) артерии эластического типа,
г) артерии мышечно-эластического типа,
д) вены.
Выбрать все правильные ответы
2. Первичный артериосклероз'.
а) атеросклероз,
б) артериолосклероз,
в) врожденные аневризмы артерий,
г) медиакальциноз Менкеберга,
д) воспалительный артериосклероз.
Выбрать один правильный ответ
3. Оболочка стенки артерии, которая преимущественно по-
ражается при атеросклерозе'.
а) адвента ция,
б) медиа,
в) интима.
Выбрать все правильные ответы
4. Клинико-морфологические формы атеросклероза'.
а) аорты,
б) почечных артерий,
в) артерий желудка,
г) артерий мозга,
д) легочной артерии.
Выбрать все правильные ответы
5. Стадии атеросклероза'.
а) жировые бляшки,
б) пристеночный тромб,
в) жировые пятна и полоски,
г) фиброзные бляшки,
д) осложненные поражения.
Выбрать один правильный ответ
6. Жировые пятна и полоски в интиме'.
а) возвышаются,
б) не возвышаются,
в) западают.
Выбрать все правильные ответы
7. Факторы риска атеросклероза'.
а) гиперлипидемия,
б) увеличение уровня ЛПВП в сыворотке крови,
в) гипергликемия,
г) артериальная гипертензия,
д) стресс.
315
Выбрать все правильные ответы
8. Длительная относительная ишемия ткани приводит к\
а) склерозу стромы,
б) некрозу,
в) отеку стромы,
г) атрофии паренхимы,
д) липоматозу стромы.
Выбрать все правильные ответы
9. Компоненты атероматозной бляшки'.
а) клеточный,
б) волокнистый,
в) липидный,
г) пигментный.
Выбрать один правильный ответ
10. Поверхность почки при атеросклеротическом нефросклерозе'.
а) гладкая,
б) мелкозернистая,
в) мелкобугристая,
г) крупнобугристая.
Выбрать один правильный ответ
11. Синоним гипертонической болезни'.
а) доброкачественная артериальная гипертензия,
б) злокачественная артериальная гипертензия,
в) эссенциальная гипертензия,
г) эндокринная гипертензия,
д) вазоренальная гипертензия.
Выбрать все правильные ответы
12. В электронном микроскопе в стенке артериолы при гипер-
тоническом кризе можно увидеть'.
а) гофрированность базальной мембраны,
б) плазматическое пропитывание,
в) диапедезные кровоизлияния,
г) казеозный некроз,
д) гранулы гемосидерина.
Выбрать все правильные ответы
13. В головном мозге при гипертоническом кризе могут раз-
виться'.
а) ржавая киста,
б) гематома,
в) диапедезные кровоизлияния,
г) отек,
д) гиалиноз артериол.
Выбрать один правильный ответ
14. При патологоанатомическом исследовании у мужчины 68
лет, погибшего в автомобильной аварии, обнаружены равномерно
уменьшенные почки плотной консистенции, с мелкозернистой
поверхностью, истонченными корковым и мозговым слоями. Раз-
новидность нефросклероза'.
316
а) атеросклеротический,
б) артериолосклеротический,
в) атероартериолосклеротический.
Выбрать все правильные ответы
15. Стадии гипертонической болезни'.
а) транзиторная (доклиническая),
б) распространенных сосудистых изменений,
в) локальных изменений,
г) третичных органных поражений,
д) вторичных органных поражений.
Выбрать все правильные ответы
16. Клинико-морфологические формы эссенциальной гипер-
тензии:
а) кардиальная,
б) мезентериальная,
в) почечная,
г) церебральная,
д) легочная.
Выбрать один правильный ответ
17. При гипертонической болезни первично поражаются:
а) артерии эластического типа,
б) артерии мышечно-эластического типа,
в) артерии мышечного типа,
г) артериолы,
д) капилляры.
Выбрать один правильный ответ
18. Изменения артериол во II стадии гипертонической болез-
ни вне криза:
а) плазматическое пропитывание,
б) фибриноидный некроз,
в) гиперэластоз,
г) атеросклероз,
д) гиалиноз.
Выбрать все правильные ответы
19. Формы стенокардии:
а) напряжения,
б) климактерическая,
в) покоя,
г) нестабильная,
д) приобретенная.
Выбрать один правильный ответ
20. Причина гибели больных при внезапной коронарной
смерти:
а) разрыв сердца,
б) тромбоэмболический синдром,
в) асистолия,
г) фибрилляция желудочков,
д) кардиогенный шок.
317
Выбрать все правильные ответы
21. Стадии инфаркта миокарда'.
а) дисциркуляторная,
б) транзиторная,
в) дистрофическая,
г) некротическая,
д) организации.
Выбрать все правильные ответы
22. Инфаркт миокарда в зависимости от времени его возник-
новения'.
а) острый (первичный),
б) хронический,
в) рецидивирующий,
г) повторный,
д) вторичный.
Выбрать все правильные ответы
23. Формы хронической ишемической болезни сердца'.
а) повторный инфаркт миокарда,
б) хронический миокардит,
в) диффузный мелкоочаговый кардиосклероз,
г) крупноочаговый кардиосклероз,
д) хроническая аневризма сердца.
Выбрать все правильные ответы
24. Больной трансмуральным инфарктом миокарда может
умереть от:
а) острой сердечно-сосудистой недостаточности,
б) хронической сердечно-сосудистой недостаточности,
в) гангрены кишечника,
г) тампонады перикарда,
д) кардиогенного шока.
Выбрать все правильные ответы
25. Осложнения хронической аневризмы сердца:
а) разрыв сердца,
б) фибрилляция желудочков,
в) ишемический инфаркт головного мозга,
г) хроническая сердечно-сосудистая недостаточность,
д) асистолия.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДА ЧА
Мужчина 60 лет в течение 15 лет страдает гипертонической
болезнью; в последнее время появились жалобы на слабость,
быструю утомляемость, полиурию. При обследовании выявле-
ны протеинурия, значительное повышение содержания креа-
тинина в крови. Больной умер от нарастающей почечной не-
достаточности.
Выбрать один правильный ответ
26. Клинико-морфологическая форма гипертонической бо-
лезни:
а) мозговая,
318
б) сердечная,
в) почечная,
г) полиорганная.
Выбрать один правильный ответ
Т1. Патологический процесс в почках'.
а) эмболический гнойный нефрит,
б) первично-сморщенная почка,
в) атеросклеротический нефросклероз,
г) гидронефротическая трансформация.
Выбрать все правильные ответы
28. Проявления уремии'.
а) катаральный гастрит,
б) крупозная пневмония,
в) фибринозный колит,
г) дифтеритическое воспаление зева,
д) диффузный гнойный лептоменингит.
ОТВЕТЫ
1, в, г. В основе атеросклероза лежит первичное поражение
артерий эластического и мышечно-эластического типов.
2, а, б, г. Проявлениями первичного артериосклероза явля-
ются атеросклероз, артериолосклероз и медиакальциноз Мен-
кеберга.
3, в. При атеросклерозе основные и первоначальные изме-
нения возникают в интиме артерий. Средняя оболочка может
поражаться вторично в результате давления утолщенной за
счет фиброзной бляшки внутренней оболочки сосуда.
4, а, б, г. Клинико-морфологические формы атеросклероза:
аорты, коронарных артерий сердца, артерий головного мозга и
нижних конечностей, мезентериальных и почечных артерий.
5, в, г, д. Макроскопически выделяют следующие стадии
атеросклероза: жировые пятна и полоски, фибринозные
бляшки, осложненные поражения.
6, б. Эта стадия атеросклероза характеризуется наличием
не возвышающихся над поверхностью интимы желтоватых пя-
тен и полосок. Интима не повреждена, плотность стенки аор-
ты не изменяется.
7, а, в, г, д. Для развития атеросклероза большое значение
имеет гиперлипидемия любого генеза, приводящая к повреж-
дению эндотелиоцитов и накоплению липопротеинов в инти-
ме. Этому способствуют артериальная гипертензия, психоэмо-
циональное перенапряжение (стрессы), повышающие сосуди-
стую проницаемость. Гипергликемия вызывает образование
модифицированных в результате гликозилирования липопро-
теинов, которые легко захватываются эндотелиоцитами и мак-
рофагами, что приводит к увеличению содержания липопро-
теинов во внутренней оболочке сосуда.
319
8, а, г, д. При стенозирующем атеросклерозе в результате
длительного относительного недостатка кровоснабжения и
обусловленной этим пролонгированной ишемии в тканях раз-
виваются дистрофические и атрофические изменения парен-
химы, склероз и липоматоз стромы.
9, а, б, в. Атероматозная (фиброзная) бляшка состоит из
клеточного, волокнистого и липидного компонентов.
10, г. Атеросклеротический нефросклероз возникает вслед-
ствие организации инфарктов и клиновидной атрофии почек,
поэтому орган становится крупнобугристым.
11, в. Гипертоническая болезнь иначе называется эссенци-
альной гипертензией.
12, а, б, в. В ходе гипертонического криза в стенке арте-
риолы появляются следующие изменения, которые можно
увидеть в электронном микроскопе: гофрированность базаль-
ной мембраны, плазматическое пропитывание стенки, диапе-
дезные кровоизлияния, суженный в виде звездочки просвет
артериолы, иногда с тромбом, расположение эндотелиопитов
в виде частокола, фибриноидный некроз стенки.
13, б, в, г. При гипертоническом кризе в ткани мозга на-
блюдаются множественные мелкие петехиальные кровоизлия-
ния, отек, а в ряде случаев и гематома.
14, б. Речь идет скорее всего об артериолосклеротическом
нефросклерозе, часто возникающем при доброкачественном
течении гипертонической болезни вследствие гиалиноза арте-
риол.
15, а, б, д. В своем развитии гипертоническая болезнь про-
ходит три стадии: транзиторную (доклиническую), распро-
страненных сосудистых изменений, вторичных органных по-
ражений.
16, а, в, г. Эссенциальная гипертензия — синоним гипер-
тонической болезни. По преобладанию изменений выделяют
кардиальную, почечную и церебральную формы.
17, г. При гипертонической болезни прежде всего поража-
ются артериолы, спазм которых и вызывает повышение арте-
риального давления..
18, д. Основным изменением артериол, которое свидетель-
ствует о II стадии гипертонической болезни (стадии распро-
страненных сосудистых изменений), является гиалиноз.
19, а, в, г. Различают три вида стенокардии: стабильную
(типичную, устойчивую, напряжения), стенокардию Принц-
метала (покоя), нестабильную (неустойчивую, быстро нарас-
тающую).
20, г. При внезапной коронарной смерти летальный исход
наступает в подавляющем большинстве случаев от фибрилля-
ции желудочков.
21, г, д. В течении инфаркта миокарда выделяют стадию
некроза и стадию организации (рубцевания).
320
22, а, в, г. Инфаркт, развившийся впервые в жизни, назы-
вают острым, если следующий инфаркт возникает в течение
4 нед после предыдущего, его называют рецидивирующим, а
если через 4 нед — повторным.
23, в, г, д. Хроническая ИБС объединяет постинфарктный
крупноочаговый, диффузный мелкоочаговый кардиосклероз и
хроническую аневризму сердца.
24, а, в, г, д. Из названных причин смерти при трансму-
ральном инфаркте миокарда могут быть острая сердечно-сосу-
дистая недостаточность, кардиогенный шок, тампонада по-
лости сердечной сорочки (вследствие разрыва сердца). Может
развиться и гангрена кишечника, так как инфаркт миокарда
иногда приводит к образованию пристеночных тромбов в по-
лости левого желудочка, являющихся источником тромбоэм-
болий.
25, в, г. Больные хронической аневризмой сердца наиболее
часто умирают от хронической сердечно-сосудистой недоста-
точности. В полости аневризмы, как правило, формируются
пристеночные тромбы, служащие источником тромбоэмбо-
лий, что может вызвать ишемический инфаркт головного
мозга.
26, в. У больного почечная форма гипертонической бо-
лезни.
27, б. В результате диффузного поражения артериол раз-
вился артериолосклеротический нефросклероз или первично-
сморщенная почка.
28, а, б, в. Уремия, или хроническая почечная недостаточ-
ность, проявляется катаральным и/или фибринозным воспа-
лением серозных и слизистых оболочек, крупозной (уремиче-
ской) пневмонией.
Глава 15
БОЛЕЗНИ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ
СИСТЕМЫ.
II. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ
СЕРДЦА. БОЛЕЗНИ ЭНДОКАРДА.
БОЛЕЗНИ МИОКАРДА. БОЛЕЗНИ
ПЕРИКАРДА. ОПУХОЛИ СЕРДЦА.
ВАСКУЛИТЫ. БОЛЕЗНИ АРТЕРИЙ.
АНЕВРИЗМЫ. БОЛЕЗНИ ВЕН.
ОПУХОЛИ СОСУДОВ
Врожденные пороки сердца
К врожденным порокам сердца относится группа структур-
ных аномалий клапанов, отверстий, перегородок сердца и/или
устьев отходящих от него крупных сосудов. Эти заболевания
встречаются у 6—8 детей на 1000 родов и составляют в целом
до 1—2 % от всех органических поражений сердца.
Этиология в подавляющем большинстве случаев неизвест-
на. Имеет значение наследственный фактор, так как у детей
от родителей с этой патологией вероятность развития врож-
денного порока сердца существенно возрастает. Определен-
ную роль играют хромосомные аберрации. Так, коарктацию
аорты часто отмечают при синдроме Тернера (полной или
частичной моносомии хромосомы X). Среди внешних факто-
ров большое значение придают вирусам. Например, заболева-
ние матери коревой краснухой в III триместре беременности
может привести к формированию у ребенка незаращения ар-
териального протока, стеноза устья легочной артерии или
устья аорты, тетраде Фалло, дефектам межжелудочковой пере-
городки. Врожденные пороки сердца в ряде случаев возника-
ют под воздействием физико-химических факторов — радиа-
ции, после приема некоторых лекарственных препаратов, зло-
употребления родителями алкоголем.
Большинство врожденных пороков сердца по течению
можно разделить на две группы в зависимости от степени на-
рушения кровообращения и смешения артериальной и веноз-
ной крови:
• пороки "синего типа" характеризуются цианозом, сниже-
нием объема кровотока в малом круге кровообращения,
аномальным движением крови из правой (венозной) по-
ловины сердца в левую, что и приводит к выраженной
гипоксии;
322
• пороки "белого пита" проявляются кровотоком из левой
(артериальной) половины сердца в правую и отличаются
длительным компенсированным течением без цианоза
(гипоксии).
Врожденные дефекты перегородок сердца. Дефекты
межжелудочковой перегородки. Они обычно лока-
лизуются в верхней трети перегородки и протекают по "бело-
му типу". Вследствие сброса крови из левой половины сердца
в правую развивается гипертрофия правого желудочка, сте-
пень выраженности которой прямо коррелирует с площадью
дефекта.
Дефекты межпредсердной перегородки.
В большинстве случаев они располагаются над атриовентрику-
лярными клапанами или проявляются незаращением овально-
го окна (foramen ovale). Переполнение правой половины серд-
ца приводит к гипертрофии правого желудочка, расширению
ствола легочной артерии и ее ветвей, легочной гипертензии.
Трехкамерное сердце. Этот дефект встречается
сравнительно редко, отличается полным отсутствием межже-
лудочковой или межпредсердной перегородок. Порок проте-
кает тяжело, по "синему типу", со значительными гемодина-
мическими нарушениями и выраженной гипоксией.
Дефекты артериальных стволов сердца. Общий артери-
альный ствол. Этот дефект возникает в отдельных случа-
ях. Ствол выходит из обоих желудочков и в своем устье имеет
клапан, состоящий из 4 или 3 полулунных заслонок. Несколь-
ко выше клапана от общего ствола отходят легочные артерии.
Иногда они могут отсутствовать, тогда кровоснабжение легких
осуществляется за счет системы бронхиальных артерий. Этот
порок, как правило, сочетается с дефектом межжелудочковой
перегородки. Заболевание протекает по "синему типу" и быст-
ро заканчивается смертью.
Транспозиция (смещение) крупных арте-
рий. При аномальном развитии межжелудочковой перего-
родки возможно смещение устьев легочной артерии и аорты,
в результате чего легочный ствол может исходить из левого, а
аорта — из правого желудочка. При этом артериальная кровь
попадает в большой круг кровообращения только через неза-
ращенные артериальный (боталлов) проток или овальное ок-
но, в связи с чем данный порок "синего типа" быстро приво-
дит к летальному исходу.
Стеноз и аномалии устьев крупных арте-
рий. В зависимости от лево- или правосторонней транспози-
ции перегородки артериального ствола формируются сужение
и смещение устья или легочной артерии (как правило, соче-
тающиеся с дефектами межжелудочковой перегородки) или
аорты. Обычно в последнем случае отмечают недоразвитие ле-
323
вого и гипертрофию правого желудочков, переполнение по-
лости правого предсердия, легочную гипертензию.
Коарктация аорты. Дефект проявляется локальным
сужением аорты, как правило, в области перехода дуги в нис-
ходящий отдел. Развиваются гипертрофия левого желудочка,
коллатеральное кровообращение через межреберные и тора-
кальные артерии, что длительно компенсирует гемодинамиче-
ские расстройства. При измерении артериального давления у
больных определяют гипертензию на верхних конечностях, а
на нижних — гипотензию.
Незаращение артериального (боталлова)
протока. Дефект протекает по "белому типу" и приводит к
сбрасыванию крови из аорты в легочный ствол. В результате
имеются значительная легочная гипертензия и гипертрофия
правого желудочка, что может приводить (в отдельных наблю-
дениях) к обратному току крови из легочной артерии в аорту.
Это необходимо учитывать при оперативном лечении заболе-
вания, так как после перевязки протока в подобной ситуации
может возникнуть тяжелая декомпенсация кровообращения,
сопровождающаяся выраженным нарастающим отеком легких
и даже (редко) легочными кровотечениями.
Комбинированные врожденные пороки сердца. Наиболее
часто встречаются триада, тетрада и пентада Фалло. Так, на
долю тетрады Фалло приходится до 50 % всех врожденных
пороков сердца. Триада Фалло состоит из дефекта межжелу-
дочковой перегородки, стеноза устья легочной артерии и ги-
пертрофии правого желудочка. Для тетрады Фалло характер-
но также смещение вправо (декстрапозиция) устья аорты, то-
гда как для пентады Фалло — и дефект межпредсердной пере-
городки. Все эти пороки сопровождаются движением крови
из правой половины сердца в левую, что приводит к уменьше-
нию объема кровотока в малом круге кровообращения и тя-
желой гипоксии (пороки "синего" типа).
Существуют и другие врожденные пороки сердца — атрезия
легочной артерии или аорты (несовместимые с жизнью), су-
жение левого атриовентрикулярного отверстия в сочетании с
дефектом межпредсердной перегородки, ответвление левой
венечной артерии сердца от легочного ствола, различные ано-
малии клапанов сердца и т. д.
Следует учитывать, что, как правило, "синие пороки" со-
провождаются значительным компенсаторным увеличением
количества эритроцитов (полицитемией) и сгущением кро-
ви. В связи с этим в различных органах и тканях возможно
развитие множественных микротромбов. В результате в тка-
нях возникают не только дистрофические, но и некротиче-
ские изменения (мелкие инфаркты). По мере нарастания ги-
пертрофии миокарда формируется прогрессирующий мелко-
очаговый диффузный кардиосклероз, хотя коронарные арте-
324
рии остаются интактными. Иногда наблюдают диффузное
равномерное утолщение эндокарда в результате фиброэла-
стоза.
Болезни эндокарда
Стенка сердца состоит из трех разнородных тканей и этим
объясняется нередкое возникновение изолированного воспа-
ления одного из слоев — эндокардита, миокардита или пери-
кардита, хотя при определенных условиях в воспалительный
процесс могут вовлекаться все оболочки органа, и тогда речь
идет о панкардите.
Эндокардит — воспаление внутренней оболочки сердца
различной этиологии. Он занимает 4-е место среди болезней
сердца после ишемических, гипертрофических поражений
миокарда и изменений, возникающих при хронических забо-
леваниях легких (легочное сердце). Мужчины болеют пример-
но в 3 раза чаще женщин. На основании этиологических и
клини ко-морфологических признаков выделяют следующие
виды эндокардитов’.
— инфекционный септический, или бактериальный, прояв-
ляющийся в виде острого и подострого, язвенного или
полипозно-язвенного эндокардита;
— неинфекционный тромбоз ндокардит, текущий как боро-
давчатый эндокардит;
— ревматический эндокардит, морфологическим проявле-
нием которого является бородавчатый, диффузный или
фибропластический эндокардит;
— париетальный фибропластический эозинофильный эндокар-
дит (эндомиокардит) Леффлера.
По локализации воспаления наиболее часто встречаются
клапанный, а также пристеночный (поражающий париеталь-
ный эндокард) и хордальный (изменения затрагивают сухо-
жильные хорды) эндокардиты. Однако нередко наблюдается
сочетанное воспаление этих отделов эндокарда.
Инфекционный септический, или бактериальный, эндокар-
дит. Он развивается при сепсисе, особенно при септикопие-
мии. Предпосылкой для этого эндокардита почти всегда слу-
жит бактериемия. В 60—80 % случаев заболевание вызывают
стрептококки, энтерококк, в 30 % — стафилококки, а также
грамотринательные микробы и другие более редкие возбуди-
тели (патогенные грибы, риккетсии). Следует отметить, что
примерно у 5—20 % больных инфекционным эндокардитом
не находят возбудителей инфекции в крови.
Воспаление локализуется на клапанах сердца, значитель-
но реже — в париетальном эндокарде. В 70 % наблюдений
инфекционному эндокардиту предшествуют другие заболева-
325
ния (скарлатина, дифтерия, пневмония, ангина, брюшной и
сыпной тиф, туберкулез, сифилис и др.), а также болезни,
вызывающие тяжелые изменения клапанов сердца. Так, при-
мерно в 6,5 % случаев заболевания изменения развиваются
на фоне врожденных пороков сердца, в 10 % — при ревмати-
ческих пороках, в 6 % — при пролабировании митрального
клапана и в 5 % — при гипертрофической обструктивной
кардиомиопатии. После операций на сердце указанный эн-
докардит встречается примерно у 2 % больных. В ряде на-
блюдений эндокардит возникает у больных наркоманией,
алкоголизмом и токсикоманиями, у пациентов, которым
проводят хронический гемодиализ или иммунодепрессивную
терапию.
В развитии острого инфекционного эндокардита ведущую
роль играют иммунокомплексные механизмы. В зависимости от
количества и особенностей инфекта могут образовываться
разные виды циркулирующих иммунных комплексов, опреде-
ляющих особенности течения, клиническую и морфологиче-
скую картины заболевания.
По характеру течения выделяют три формы. Так, если за-
болевание продолжается до 2 нед, то говорят об остром, от
6 нед до 3 мес — о подостром, от 3 мес до года (или даже бо-
лее) — о затяжном бактериальном септическом эндокардите.
Острый бактериальный эндокардит. Обычно
он возникает на интактных клапанах сердца при тяжелых об-
щих инфекциях и при септикопиемии. В 80 % случаев инфек-
том служит золотистый стафилококк, в 20 % — другие возбу-
дители (пневмококки, гонококки, патогенные грибы, риккет-
сии). На эндокарде клапанов возникают язвенные или язвен-
но-полипозные изменения.
Сначала макроскопически по краям створок митрального
(иногда аортального) клапана появляются мелкие грануляр-
ные тромботические образования величиной от нескольких
миллиметров до 1 см и более, желтого или темно-коричневого
цвета (вегетации). Под ними обнаруживают язвенные дефекты
клапанов, которые могут переходить на сухожильные хорды и
пристеночный эндокард. Часто изъязвление створок клапанов
приводит к развитию их аневризмы или перфорации. По кра-
ям язвенных дефектов образуются тромбы (вегетации) и эндо-
кардит становится язвенно-полипозным. При острых эндо-
кардитах, вызванных бактериями или риккетсиями (напри-
мер, при Q-лихорадке) объем тромботических масс относи-
тельно невелик, а при эндокардитах, вызванных патогенными
грибами, полипозные разрастания могут быть большими и
крошащимися.
При микроскопическом исследовании на некротизированной
поверхности клапана часто видны колонии микробов и тром-
ботические наложения. Ткани клапана набухшие, пронизаны
326
фибрином и инфильтрированы нейтрофильными лейкоцита-
ми. Изредка в инфильтрате имеются гистиоциты и фибро-
бласты.
При затихании процесса тромботические массы подверга-
ются организации, створки клапана сморщиваются и дефор-
мируются, т. е. развивается порок сердца.
Подострый инфекционный эндокардит. Он
встречается в 50 % наблюдений септического эндокардита. В
50 % случаев эндокардит связан с зеленящим стрептокок-
ком. Другие возбудители (золотистый стафилококк, грамот-
рицательная флора, грибы) наблюдаются реже. Как правило,
заболевание развивается на порочных клапанах (в результате
атеросклероза, сифилиса, при врожденных пороках клапанов
сердца) и называется вторичным. Вместе с тем в 18—25 %
случаев затяжной септический эндокардит возникает на не-
измененных клапанах и называется первичным, или болезнью
Черногубова. Как правило, поражается аортальный клапан, в
15—20 % случаев — митральный (обычно при сепсисе у
больных наркоманией или как осложнение, связанное с
внутрисердечным катетером). Сочетанное поражение клапа-
нов отмечается примерно в 25 % случаев. Примерно в 10 %
наблюдений эндокардит возникает изолированно в трех-
створчатом клапане.
Морфологически для заболевания характерны язвенные де-
фекты створок клапанов, сухожильных хорд и иногда присте-
ночного эндокарда с массивными суховатыми крошащимися
тромботическими наложениями. Вокруг очагов некроза нахо-
дятся лимфогистиоцитарные инфильтраты, иногда видны ги-
гантские клетки и отдельные колонии микробов. В последую-
щем появляется грануляционная и фиброзная ткань. В связи с
тем что заболеванию свойственно хроническое рецидивирую-
щее течение, в клапане одновременно можно видеть органи-
зованные и свежие тромбы, рубцующиеся и свежие участки
некроза и изъязвлений.
Осложнениями и причинами смерти больных инфекцион-
ным эндокардитом является тромбоэмболический синдром,
возможна эмболия отрывающимися частями клапана, сухо-
жильных нитей, сердечная недостаточность. В ряде случаев
развиваются подклапанные абсцессы миокарда с возможной
перфорацией аорты.
Неинфекционный тромбоэндокардит (абактериальный тром-
боэндокардит, минимальный эндокардит, дегенеративный бо-
родавчатый эндокардит, марантический или терминальный
эндокардит, небактериальные тромботические вегетации) воз-
никает у значительно ослабленных больных, а также при эн-
догенных и экзогенных интоксикациях. Характерны поверх-
ностное повреждение эндотелия и образование на эндокарде
створок клапанов (как правило, аортального или митрально-
327
го) небольших, до 1—2 мм диаметром, стерильных тромботи-
ческих наложений без какой-либо воспалительной реакции.
Ревматический эндокардит, небактериальный бородавчатый
эндокардит Либмана—Сакса и эндокардит при ревматоидном
артрите. Эти эндокардиты служат проявлениями соответст-
венно ревматизма, системной красной волчанки и ревматоид-
ного артрита соответственно и приводят к развитию клапан-
ных пороков сердца. Изменения в виде острого бородавчатого
или возвратно-бородавчатого эндокардита возникают, как
правило, на митральном, реже аортальном клапанах. При ост-
ром эндокардите отмечаются мелкие, до 1—2 см в диаметре
серо-красные пристеночные тромбы, расположенные по краю
тонких тусклых створок. При возвратно-бородавчатом эндо-
кардите эти тромботические наложения развиваются на утол-
щенных, склерозированных, местами сращенных между собой
створках клапана. Сердце в этом случае увеличено в размерах,
прежде всего за счет гипертрофированного левого желудочка
(митральная конфигурация сердца). Если поражен аорталь-
ный клапан, то значительно увеличивается в основном левое
предсердие (аортальная конфигурация сердца). При микроско-
пическом исследовании выявляются лимфогистиоцитарные ин-
фильтраты у основания бородавок, свежие очаги дезорганиза-
ции соединительной ткани в виде мукоидного или фибрино-
идного набухания. Последнее лучше определяется при элек-
тронно-микроскопическом исследовании выявляющем деструк-
тивные изменения фибрилл коллагена, между которыми
встречаются нити фибрина (см. главу 16).
Париетальный фибропластический эозинофильный эндокар-
дит Леффлера (фибропластический париетальный эндокардит с
эозинофилией, эндокардит Леффлера). Как правило, в процесс
вовлекается и миокард, поэтому правильней называть заболе-
вание эндомиокардитом Леффлера (описание приведено ниже).
Болезни миокарда
К болезням миокарда относят заболевания, возникающие в
миокарде вследствие различных причин, но не связанных с
первичным поражением коронарных артерий сердца, остаю-
щихся интактными. Кардиомиопатии — это группа заболева-
ний сердца некоронарогенной природы, морфологической ос-
новой которых является дистрофия миокарда.
Первичные кардиомиопатии встречаются сравнительно ред-
ко (у 7—10 человек на 100 000 населения).
Дилатационная (конгестивная) кардиомиопатия. Это диф-
фузное поражение миокарда с гипертрофией, сочетающейся с
расширением всех полостей сердца, резким снижением его
сократительной функции (систолическая недостаточность) и
прогрессирующей хронической сердечно-сосудистой недоста-
328
точностью. Дилатационная кардиомиопатия составляет 60 %
всех идиопатических кардиомиопатий и чаще наблюдается у
мужчин в возрасте 10—30 лет. В настоящее время по поводу
дилатационной кардиомиопатии проводят большинство опе-
раций трансплантации сердца, являющейся наилучшим спо-
собом лечения. В противном случае смерть наступает через
2—5 лет от начала клинической манифестации заболевания.
Этиология заболевания не установлена. Полагают, что ди-
латационная кардиомиопатия является результатом латентно
протекавшего вирусного миокардита. Отмечены случаи гене-
тической предрасположенности к заболеванию, передающе-
муся по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивно-
му типу. Выявлена также связь с хромосомой X. Существуют
отдельные сообщения о роли в генезе заболевания алкоголя,
интоксикации, алиментарного фактора и др.
Макроскопически характерна выраженная дилатация всех
полостей сердца, масса которого достигает 600—800 г, а ино-
гда даже 1200 г. Сердце приобретает дряблую консистенцию,
шаровидную форму за счет расширения в поперечном направ-
лении. При этОхМ толщина стенки левого желудочка, хотя и
составляет 2—2,5 см, не соответствует значительно большей
массе сердца. Венечные артерии и клапанный аппарат не из-
менены, но иногда развивается функциональная регургитация
митрального клапана. В субэндокардиальных отделах левого
желудочка выявляется мелкоочаговый кардиосклероз, возни-
кающий из-за несоответствия уровня кровоснабжения объему
гипертрофированного миокарда. На поверхности эндокарда
обоих желудочков, особенно в области верхушки сердца, час-
то обнаруживают пристеночные тромбы.
Микроскопические изменения не специфичны и заключаются
в наличии гипертрофированных мышечных волокон (чере-
дующихся с мелкими, атрофичными клетками), очагов кон-
трактурных изменений миофибрилл и участков миоцитолиза,
иногда с небольшой клеточной реакцией лимфоцитов и поли-
морфно-ядерных лейкоцитов. Встречаются мелкоочаговый
кардиосклероз и увеличение объема межмышечной жировой
ткани. На улътраструктурном уровне отмечается расхождение
вставочных дисков кардиомиоцитов, что является основой
электрической нестабильности миокарда.
Аритмогенная правожелудочковая дилата-
ционная кардиомиопатия (правожелудочковая кар-
диомиопатия, болезнь Фонтана). Она встречается как редкий
вариант заболевания. Иногда заканчивается внезапной сер-
дечной смертью; наблюдается у детей, подростков и спорт-
сменов. Для заболевания типичны желудочковая тахикардия,
экстрасистолия, синоатриальная блокада, изредка возможны
разрывы правого желудочка и тампонада сердца. При этом в
правом желудочке отмечают истончение стенки и замещение
329
миокарда фиброзной и жировой тканью ("пергаментное серд-
це"). Предполагают, что истончение миокарда связано с вяло-
текущими сливающимися очагами некроза в сердечной
мышце.
Гипертрофическая кардиомиопатия (обструктивная, конст-
риктивная кардиомиопатия, идиопатический гипертрофиче-
ский субаортальный стеноз). Заболевание характеризуется вы-
раженной гипертрофией миокарда, преимущественно левого
желудочка сердца, что приводит к уменьшению полостей же-
лудочков (гиперконтрактильное сердце) и нарушению диасто-
лы при нормальной или (реже) лишь несколько усиленной
систоле. Это отличает это заболевание от рабочей гипертро-
фии сердца.
В этиологии болезни большую роль отводят наследственно-
му фактору (около 50 % случаев заболевания). Семейный ха-
рактер заболевания объясняют мутацией гена тяжелых цепей
кардиального р-миозина, а также гена тропонина. Болеют
преимущественно мужчины, у которых клиническая симпто-
матика может появляться уже с 10—20-летнего возраста. Од-
нако наиболее часто гипертрофическая кардиомиопатия
встречается у 40-летних мужчин. Предполагают, что имеется
повышенная чувствительность к катехоламинам, которая и
обусловливает возросшую сократительную функцию миокар-
да. Кроме того, у этих больных, помимо дефекта миозина и
тропонина, отмечают врожденную патологию образования
коллагена. В результате нарушается формирование стромы
миокарда, возникает дезорганизация миофибрилл, а усилен-
ная сократительная функция кардиомиоцитов приводит к их
гибели, замещению соединительной тканью и прогрессирова-
нию диффузного фиброза мышцы сердца.
Гипертрофическая кардиомиопатия характеризуется увели-
чением массы сердца до 500—700 г, иногда даже больше. Тол-
щина стенки левого желудочка составляет 2,5—3 см, верхушка
сердца заострена. Размер полостей сердца уменьшен, полости
приобретают банановидную конфигурацию, клапанный аппа-
рат и венечные артерии не изменены. Характерна асиммет-
ричность гипертрофии стенки левого желудочка, сопровож-
дающаяся диспропорциональным утолщением и выпячивани-
ем межжелудочковой перегородки, значительнее всего выра-
женной в субаортальных (реже в других) отделах. При этом
толщина межжелудочковой перегородки почти в 1,5 раза пре-
вышает толщину стенки левого желудочка, в результате чего
просвет его выносящего тракта суживается. Отмечается суже-
ние устья аорты или (реже) левого атриовентрикулярного от-
верстия. Вот почему эту форму иногда называют локальной ги-
пертрофической обструктивной кардиомиопатией или гипертро-
фическим субаортальным стенозом.
Кроме этого варианта асимметрии, встречаются среднеже-
330
лудочковая гипертрофия, локализованная ниже выносящего
тракта левого или правого желудочков, а также асимметричная
гипертрофия верхушки сердца. В ряде случаев наблюдается
диффузная (необструктивная) форма гипертрофической кардио-
миопатии, характеризующаяся равномерным увеличением
толщины стенки левого желудочка и межжелудочковой пере-
городки. В связи с этим стенозирование выносящего тракта
сердца не происходит.
Микроскопическими признаками заболевания являются хао-
тичное расположение гипертрофированных миофибрилл (час-
то пересекающихся в различных направлениях), особенно в
межжелудочковой перегородке, зазубренность контуров ядер
кардиомиоцитов, вокруг которых имеется светлый ободок.
Отмечают также диффузный склероз стромы (с произвольным
расположением коллагеновых волокон), очаги контрактурных
изменений миофибрилл и миоцитолиза.
Рестриктивная (ограничительная) кардиомиопатия. Это
заболевание миокарда характеризуется ригидностью стенок
желудочков сердца (чаще левого) и выраженным фиброзом
эндокарда, что препятствует диастолическому расслаблению
миокарда, наполнению полостей сердца и приводит к вторич-
ному нарушению функции атриовентрикулярных клапанов.
Этиология неизвестна. В России заболевание встречается
очень редко. Клинически проявляется прогрессирующей сим-
птоматикой легочной гипертензии с развитием сердечно-ле-
гочной недостаточности.
Заболевание характеризуется почти нормальными разме-
рами желудочков, ткань которых имеет эластичную конси-
стенцию. Однако предсердия (особенно правое) резко рас-
ширены, что и приводит к функциональной недостаточности
атриовентрикулярных клапанов. Микроскопически выявляют-
ся мелкие диффузные очаги интерстициального фиброза.
Распространение процесса на проводящую систему сердца
обусловливает появление аритмий. Исход неблагоприятный,
до 70 % больных погибают в течение 5 лет от начала заболе-
вания.
Выделяют еще три разновидности рестриктивных заболева-
ний сердца, которые могут поражать отделы миокарда и, ве-
роятно, иногда в последующем приводить к формированию
рестриктивной кардиомиопатии.
Эндомиокардиальный фиброз. Он встречается
преимущественно у детей и юношей стран Африки. Этиология
неизвестна. Существует точка зрения, что болезнь вызывает
избыток в пище ионов цезия при недостатке ионов магния.
Морфологически выявляется диффузный или очаговый фиброз
эндокарда желудочков (преимущественно левого) и субэндо-
кардиального слоя миокарда, распространяющийся от вер-
хушки сердца к основанию одного либо обоих желудочков.
331
В результате происходит уменьшение объема желудочков,
иногда сопровождающееся пристеночными тромбами.
Эндомиокардит Леффлера (фибропластический,
эозинофильный эндокардит). Причины его возникновения
также не установлены (вероятно, вследствие иммунных нару-
шений). Болезнь проявляется воспалением пристеночного эн-
докарда и субэндокардиального миокарда обоих желудочков с
частыми пристеночными тромбами на фоне выраженной эо-
зинофилии периферической крови. При микроскопическом ис-
следовании обнаруживают эозинофильноклеточные инфильт-
раты, мелкие фокусы некроза, с последующим рубцеванием.
Уже через 5—6 нед после начала заболевания отмечается зна-
чительный фиброз не только эндокарда, но и субэндокарди-
альных и даже средних отделов миокарда, сосочковых мышц.
В финале развиваются изменения, аналогичные эндомиокар-
диальному фиброзу.
Эндокардиальный фиброэластоз. Причины бо-
лезни не установлены. Заболевание встречается редко, пора-
жает детей первых 2 лет жизни и иногда сопровождается вро-
жденным стенозом устья аорты. В париетальном эндокарде
левого желудочка отмечают очаговые или диффузные утолще-
ния, возникающие за счет фиброэластоза.
Вторичные кардиомиопатии. Они являются следствием за-
болеваний различной этиологии. К ним относят дистрофиче-
ские поражения сердца, развивающиеся при интоксикации,
инфекции, эндокринной патологии, амилоидозе, подагре и
тезаурисмозах и др.
Наибольшее распространение имеет алкогольная кардио-
миопатия. Она составляет одно из основных проявлений хро-
нической интоксикации этанолом и его токсическим
метаболитом — ацетальдегидом, оказывающими прямое по-
вреждающее действие на кардиомиоциты и клеточные ультра-
структуры.
Алкогольная кардиомиопатия. Часто она явля-
ется важнейшим звеном патогенеза хронической алкогольной
интоксикации и внезапной сердечной смерти (особенно мо-
лодых мужчин), занимая второе место после ишемической бо-
лезни сердца.
Макроскопически сердце при алкогольной кардиомиопатии
умеренно гипертрофированно, но иногда может иметь нор-
мальную массу. Под эпикардом выражен слой жировой клет-
чатки. Полости сердца, в том числе и правого желудочка, рас-
ширены. Миокард дряблый, на разрезе желтоватого цвета за
счет жировой дистрофии, видны мелкие очаги соединитель-
ной ткани (диффузный мелкоочаговый кардиосклероз). Ве-
нечные артерии либо вообще не поражены атеросклерозом,
либо он представлен начальными стадиями. Стенозирующий
атеросклероз отмечается лишь в исключительных случаях.
332
Микроскопически характерны чередование атрофичных и ги-
пертрофированных миокардиоцитов, жировая дистрофия кар-
диомиоцитов. Встречаются очаги пересокрашения кардиомио-
цитов и перифокальной лимфогистиоцитарной инфильтра-
ции. Характерно разрастание жировой клетчатки в межмы-
шечной строме и вокруг интрамуральных сосудов.
Миокардиты. К ним относят заболевания, характеризую-
щиеся воспалением сердечной мышцы. Миокардиты различ-
ного происхождения встречаются в 5 % всех патологоанато-
мических исследований. По этиологии выделяют первичный и
вторичный миокардиты. Последние разделяют на: 1) инфекци-
онные миокардиты (вирусный, бактериальный, паразитарный,
грибковый); 2) инфекционно-аллергические миокардиты (при
ревматических болезнях, гигантоклеточном артериите, грану-
лематозе Вегенера, генерализованном саркоидозе и др.); 3) ток-
сические миокардиты, среди которых целесообразно выде-
лять инфекционно-токсические типа дифтерийного, миокар-
диты, развивающиеся под действием различных ядов (фосфо-
ра, мышьяка и др.) и в результате действия эндотоксинов
(уремический миокардит), а также лекарственные миокар-
диты.
Идиопатический (гигантоклеточный) миокардит (Абрамо-
ва) Фидлера. Этиология заболевания неизвестна. Возможно
участие вирусной инфекции и медикаментов, а также аллер-
гических механизмов, тем более что 25 % больных миокарди-
том (Абрамова) Фидлера страдают также миозитом, миастени-
ей, некоторыми видами опухолей вилочковой железы (тимо-
мы). Встречаются диффузные и гранулематозные формы этого
заболевания. В ряде случаев миокардит протекает остро, с бы-
стро наступающим смертельным исходом, но возможны и ла-
тентные варианты течения. Характерным признаком является
диффузный воспалительный инфильтрат, состоящий из лим-
фоцитов, эозинофилов, плазматических клеток, макрофагов, а
также гигантских клеток. Как правило, инфильтрат располага-
ется вокруг мелких или крупных очагов некроза с последую-
щим замещением их соединительной тканью и развитием кар-
диосклероза, в основном мелкоочагового.
Инфекционный миокардит. Вирусный миокардит.
Он встречается наиболее часто, обусловлен кардиотропностью
определенных вирусов. Спектр вирусов, вызывающих миокар-
дит, довольно широк, однако наиболее часто обнаруживают
вирусы Коксаки, ECHO, полиомиелита, гриппа и краснухи.
Иногда вирусный миокардит возникает при вирусном гепати-
те, инфекционном мононуклеозе, кори, полиомиелите, псит-
такозе и др.
Кардиотропные вирусы могут вызывать прямой цитотокси-
ческий лизис кардиомиоцитов. Однако, как правило, наблюда-
ется иммуноопосредованное воздействие. При этом появляются
333
антивирусные и комплементактивирующие антитела. В капси-
де вируса содержится гликопротеин, имеющий молекулярное
сходство с гликопротеинами сарколеммы миофибрилл. Сенси-
билизированные CD8+ Т-лимфоциты разрушают инфицирован-
ные вирусом кардиомиоциты. Стимулируются естественные
клетки-киллеры. В результате развивается аутоиммунная реак-
ция, приводящая к разрушению мышечных клеток сердца.
При вирусном миокардите у новорожденных наблюдаются
очаги некроза миофибрилл, вокруг которых формируется гра-
нулематозная реакция, быстро сменяющаяся очаговым лим-
фогистиоцитарным инфильтратом. Затем в этих участках раз-
вивается грануляционная ткань, а в участках некротизирован-
ных кардиомиоцитов может откладываться известь.
У взрослых вирусный миокардит обычно поражает заднюю
стенку предсердий, перегородку сердца и его верхушку. Ино-
гда поражен лишь миокард в области атриовентрикулярного
узла, и миокардит протекает с нарушениями ритма сердца. В
ранних стадиях заболевания (активная фаза) развиваются вы-
раженная эозинофилия, дистрофия отдельных групп кардио-
миоцитов и отек интерстиция. Затем происходит глыбчатый
распад кардиомиоцитов и образуются очаги некроза, вокруг
которых появляется лимфоплазмоцитарная и моноцитарная
инфильтрация. Миокард дряблой консистенции, нередко пят-
нистого вида на разрезе за счет очагов воспаления, фокусов
некроза и мелких кровоизлияний. Нередко появляются мел-
кие пристеночные тромбы, серозно-фибринозный перикар-
дит. В дальнейшем очаги некроза склерозируются, а в сохран-
ном миокарде возникает компенсаторная гипертрофия.
Бактериальные миокардиты. Они встречаются
несколько реже вирусных, возникают при воздействии на
миокард токсинов бактерий или как проявление аллергиче-
ских реакций, связанных с инфекционным заболеванием.
Обычно миокардит развивается через 2—3 нед после начала
тонзиллита, туберкулеза легких, скарлатины, сальмонеллезной
или менингококковой инфекции и др.
Гнойный миокардит, который возникает при септикопие-
мии или остром язвенном эндокардите, имеет наиболее яркую
морфологическую картину. В миокарде выявляются множест-
венные абсцессы величиной с булавочную головку, в которых
обнаруживают стафилококки или стрептококки, изредка —
патогенные грибы.
Туберкулезный миокардит встречается редко. В миокарде
появляются многочисленные мелкие туберкулезные грануле-
мы. Крупные туберкулезные бугорки встречаются чрезвычай-
но редко.
Паразитарный миокардит. При протозойных инфекциях
миокард также может вовлекаться в процесс, особенно при
токсоплазмозе. Паразитарный миокардит могут вызвать и не-
334
которые трипаносомы (болезнь Шагаса), трихины (интерсти-
циальный эозинофильный миокардит), эхинококк и другие
паразиты. Сам паразит или его токсины разрушают кардио-
миоциты. Вокруг очагов некроза возникают инфильтраты из
лимфоцитов, эозинофилов, нейтрофилов и других гранулоци-
тов. В дальнейшем процесс может протекать латентно, очаги
некроза склерозируются, но жизнедеятельность паразитов
продолжается. Поэтому при некоторых паразитарных миокар-
дитах могут развиваться аневризмы сердца, аритмии, а токсо-
плазменный миокардит часто приводит к остановке сердца.
Инфекционно-аллергический миокардит. Ведущим звеном па-
тогенеза миокардита является длительный контакт с возбудите-
лями, в результате чего в организме развивается реакция кле-
точной гиперчувствительности. Изменения появляются преиму-
щественно в правых отделах сердца, его верхушке и межжелу-
дочковой перегородке. В строме миокарда, в основном перива-
скулярно, образуется серозный экссудат, а также развиваются
очаговые некробиотические и некротические изменения кар-
диомиоцитов, диффузные и очаговые лимфоплазмоцитарные и
моноцитарно-макрофагальные инфильтраты, которые иногда
могут принимать вид гранулем (при некоторых ревматических
заболеваниях, туберкулезе, саркоидозе и др.).
Среди инфекционно-аллергических миокардитов наиболее
часто встречается ревматический миокардит — обязательный
компонент ревматизма. Чаше всего возникает узелковый про-
дуктивный (гранулематозный) миокардит, при котором в стро-
ме миокарда определяются очаговые клеточные скопления,
состоящие из гистиоцитов, лимфоцитов, отдельных плазмати-
ческих клеток [гранулема Ашоффа (Талалаева)]. Миокардит
встречается при генерализованном саркоидозе, гигантоклеточ-
ном артериите, гранулематозе Вегенера, некоторых видах ти-
мом (см. главу 16).
Токсический миокардит. Это большая группа воспалитель-
ных заболеваний миокарда. Наибольшее значение имеют
дифтерийный и лекарственный миокардиты.
Дифтерийный (инфекционно-токсический)
миокардит. Он возникает при дифтерии и противодифте-
рийных прививках. Дифтерийный токсин, имея сходную мо-
лекулярную структуру с цитохромом С, замещает его в цикле
Кребса, что приводит к нарушению окислительного фосфори-
лирования в митохондриях кардиомиоцитов, нарушает транс-
порт жирных кислот, а также рибосомальный синтез протеи-
нов. Вследствие этих метаболических нарушений развиваются
выраженная жировая дистрофия и распад кардиомиоцитов.
Морфологически наблюдаются очаговая эозинофилия, жировая
дистрофия и некроз кардиомиоцитов ("восковидная дегенера-
ция"); в интерстиции (преимущественно периваскулярно) по-
являются серозный экссудат и небольшие очаговые лимфо-
335
плазмоцитарные инфильтраты. Некроз кардиомиоцитов при-
водит к коллапсу стромы, что в ряде случаев проявляется
фибрилляцией желудочков и может составлять один из ком-
понентов острой сердечной недостаточности, развивающейся
на 2-й неделе заболевания (ранний паралич сердца при диф-
терии). Сердце увеличивается из-за расширения всех полос-
тей, становится дряблым. Если больной выживает, то очаги
некроза подвергаются организации и формируется диффуз-
ный мелкоочаговый кардиосклероз.
Лекарственный миокардит. Этот миокардит раз-
вивается при передозировке или индивидуальной непереноси-
мости некоторых лекарств. В основе поражения миокарда ле-
жит реакция ГЗТ. Миокардит возникает в субэндокардиаль-
ном слое преимущественно левых отделов сердца и в межже-
лудочковой перегородке, где проявляются множественные
очаги миоцитолиза и некроза мышечных волокон. В интер-
стиции отмечается диффузная лимфоплазмоцитарная ин-
фильтрация, особенно много эозинофильных гранулоцитов. В
мелких сосудах — признаки васкулита. Иногда в воспалитель-
ный процесс вовлекаются перикард и пристеночный эндо-
кард. В таких случаях бывает трудно дифференцировать эози-
нофильный миокардит с эндомиокардитом Леффлера. Исхо-
дом лекарственного миокардита является мелкоочаговый диф-
фузный кардиосклероз, может развиться фиброз пристеноч-
ного эндокарда и перикарда.
Другие заболевания миокарда. Околородовая кардиомиопа-
тия может развиться в течение нескольких месяцев до родов
или сразу после них. Она проявляется резким расширением
полостей сердца. Такое состояние может возникнуть вследст-
вие артериальной гипертензии, часто осложняющей беремен-
ность, возросших гемодинамических нагрузок, метаболиче-
ских и иммунологических нарушений. В противоположность
дилатационной кардиомиопатии перечисленные изменения
полностью исчезают в большинстве случаев в течение не-
скольких месяцев.
Амилоидоз сердца. Он может возникать при изолированном
или системном процессе. Выделяют две формы старческого
(сенильного) очагового амилоидоза, отмечаемого у престаре-
лых людей в возрасте, как правило, более 80 лет, — желудоч-
ковую и предсердную. Амилоидоз сердца развивается при
миеломной болезни (множественной миеломе), некоторых на-
следственных формах заболевания. Наиболее часто отмечается
нарушение гемодинамики по рестриктивному (ограничитель-
ному) типу, что может приводить к аритмиям, хронической
сердечной недостаточности, ишемическим либо клапанным
расстройствам. Сердце обычно увеличено в размерах, плотной
или резиноподобной консистенции, с расширенными полос-
тями. Иногда встречаются мелкие полупрозрачные узелки на
336
эндокарде желудочков, преимущественно левого. Микроскопи-
чески во всех оболочках отмечаются отложения амилоида: в
интерстиции, в стенках интрамуральных сосудов, иногда за-
мурованных и сдавленных амилоидными массами.
Перегрузка железом. Такая перегрузка возникает при на-
следственном гемохроматозе или при гемосидерозе, развиваю-
щемся при интраваскулярном гемолизе (например, в случаях
многократных переливаний крови). Возникают изменения по
типу дилатационной кардиомиопатии с преимущественным
поражением желудочков, причем миокард на разрезе имеет
ржаво-коричневую окраску. Гемосидерин при микроскопиче-
ском исследовании выявляется в цитоплазме кардиомиоцитов,
особенно в перинуклеарной зоне.
Эндокринные поражения миокарда. Гипертиреоз. При
гипертиреозе развиваются гипертрофия сердца, отек интер-
стиция и тиреотоксический миокардит, в финале приводящий
к диффузному мелкоочаговому кардиосклерозу. Хроническая
сердечно-сосудистая недостаточность возникает редко.
Гипотиреоз. Сердце при этом заболевании также изме-
няется. Вследствие отека сердце увеличено в размерах, с рас-
ширенными полостями, обнаруживаются набухшие дистрофи-
чески измененные кардиомиоциты. Отечная жидкость в ин-
терстиции богата гликозаминогликанами. Такие изменения
получили название микседемы сердца. Клинически она проявля-
ется нарастающей сердечно-сосудистой недостаточностью.
Карциноидный синдром. Данный синдром приво-
дит к нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому
типу, при этом развивается гипертрофия кардиомиоцитов, со-
четающаяся с отеком стромы, дистрофическими изменениями
мышечных клеток вплоть до образования мелких некрозов. В
пристеночном и клапанном эндокарде возникают карциноид-
ные бляшки — фиброзные утолщения молочно-белого цвета.
Эти изменения получили название карциноидной кардиопатии.
Диабетическая кардиопатия. Сахарный диабет
сопровождается развитием диабетической кардиопатии, за-
ключающейся не только в атеросклеротическом поражении
венечных артерий сердца (диабетическая макроангиопатия),
но и поражении интрамуральных сосудов (диабетическая мик-
роангиопатия), а также в нарушении метаболизма сердечной
мышцы вследствие обменных сдвигов и диабетической нейро-
патии. Наиболее часто у больных имеется диффузный мелко-
очаговый кардиосклероз.
Болезни перикарда
Накопление жидкости в полости перикарда наблюдается при
гидроперикарде, когда в полости сердечной сорочки скаплива-
ется транссудат (обычно при сердечной недостаточности).
337
Сдавление камер сердца жидкостью, иногда в довольно зна-
чительном объеме (300—600 мл), усугубляет нарушения дея-
тельности сердца, хотя сам орган не меняется.
При разрыве сердца (инфаркт миокарда, травма) или над-
клапанном разрыве аорты развивается гемоперикард. Из-за
большого давления крови возникает тампонада сердца, приво-
дящая к его остановке. Следует учитывать, что этому способ-
ствует и раздражение рецепторных окончаний блуждающего
нерва. Как правило, смерть наступает при излиянии 200—
300 мл крови.
Перикардит может быть самостоятельным заболеванием,
но чаще он является осложнением других болезней, особенно
органов средостения, сердца, легких. В связи с этим выделяют
первичный изолированный перикардит и группу вторичных
перикардитов.
Первичный изолированный перикардит (идиопатический пе-
рикардит) составляет примерно 7 % всех перикардитов. Забо-
левание протекает остро или имеет хроническое рецидиви-
рующее течение. Этиология неизвестна, хотя имеются сведе-
ния о его вирусной природе. Морфологически перикардит име-
ет серозный, серозно-фибринозный или геморрагический ха-
рактер. В начале заболевания отмечают отек и гиперемию
обоих листков перикарда, в полости перикарда обнаруживают
фибринозный экссудат, который постепенно организуется.
Затем в листках перикарда появляется лимфоплазмоцитарная
и макрофагальная инфильтрация. При выздоровлении экссу-
дат обычно рассасывается, облитерация полости перикарда
возникает крайне редко.
Вторичные перикардиты. Это группа перикардитов инфек-
ционной или токсической природы, которые могут быть как
острыми (серозный, серозно-фибринозный, фибринозный,
гнойный, геморрагический, казеозный), так и хроническими
(адгезивный, констриктивный).
Серозный перикардит. Он развивается при ревма-
тических заболеваниях, злокачественных опухолях, уремии,
некоторых инфекциях, очагово-сливной пневмонии, плеври-
тах. Объем серозного выпота в полости сердечной сорочки
обычно не превышает 200 мл. При микроскопическом исследо-
вании перикард инфильтрирован лимфоидными клетками, от-
дельными нейтрофилами и макрофагами. Исход обычно бла-
гоприятный, так как в большинстве случаев экссудат рассасы-
вается.
Серозно-фибринозный и фибринозный пе-
рикардиты. Эти перикардиты возникают вследствие тех
же причин, что и серозное воспаление перикарда, а также при
трансмуральном инфаркте миокарда, постинфарктном син-
дроме Дресслера, после операций на сердце. Крупозное вос-
паление приводит к развитию "волосатого сердца", при кото-
338
ром сердце и париетальный перикард покрыты тонкими, рых-
ло связанными с подлежащими тканями фибринозными
пленками сероватого цвета. Клинически отмечают шум трения
перикарда. Рассасывание фибринозного экссудата наблюдают
редко; обычно происходит его организация.
Гнойный перикардит. Практически всегда этот пе-
рикардит вызывает инфекция, проникающая в полость сер-
дечной сорочки гематогенно или лимфогенно из плевральных
полостей (эмпиема плевры), из легких при очагово-сливной,
долевой пневмонии, абсцессе, при сепсисе и операциях на
сердце. Возможен также и прямой переход гнойного воспале-
ния с окружающих тканей (например, при гнойном медиасти-
ните). Количество гноя в полости перикарда может достигать
400—500 мл. Серозные листки при этом гиперемированы, туск-
лые, инфильтрированы полиморфно-ядерными лейкоцитами. В
исходе, как правило, происходит организация экссудата, воз-
можно развитие констриктивного перикардита (см. ниже).
Геморрагический перикардит. Он наблюдается
при вовлечении перикарда в туберкулезный или опухолевый
процесс, при геморрагическом диатезе.
Казеозный перикардит. Заболевание развивается в
случаях генерализации инфекции при туберкулезе и иногда
при поражении грибами. Туберкулезный перикардит состав-
ляет до 10 % от всех перикардитов. Микобактерия туберкулеза
может попасть в перикард гематогенным или лимфогенным
путем из легких, но чаще всего — при туберкулезе лимфатиче-
ских узлов средостения.
Адгезивный (слипчивый) перикардит. Пери-
кардит возникает вследствие организации экссудата после
кардиохирургических операций и облучения области средо-
стения. Полость сердечной сорочки облитерирована фиброз-
ными спайками между париетальными и висцеральными ли-
стками перикарда, что затрудняет сокращение сердца. Вслед-
ствие этого развивается рабочая гипертрофия миокарда.
Констриктивный (сдавливающий) перикар-
дит. Он является следующей стадией развития хронических
изменений. В облитерированную полость сердечной сорочки
начинают откладываться соли Са2+. В результате петрифика-
ции формируется "панцирное сердце", сопровождающееся
значительными функциональными нарушениями его деятель-
ности. Для лечения требуется оперативное вмешательство —
перикардэктомия.
Опухоли сердца
Опухоли сердца встречаются относительно редко по срав-
нению с метастатическим поражением. Первичные новообра-
зования могут быть доброкачественными и злокачественными.
339
Миксома происходит из примитивных мульти потентных
клеточных элементов сердечной стенки и является наиболее
частой опухолью сердца. На ее долю приходится около 50 %
всех опухолей сердца, в том числе 75—80 % его доброкачест-
венных новообразований. Опухоль обнаруживают обычно в
возрасте 40—60 лет, несколько чаще у женщин. Основным
клиническим проявлением служат быстро прогрессирующая
одышка при физической нагрузке, снижение массы тела, сла-
бость, иногда субфебрильная температура тела, обмороки. Ло-
кализуясь, как правило, под эндотелием в левом предсердии
на межпредсердной перегородке, опухоль диаметром от не-
скольких миллиметров до 10 см растет экзофитно, иногда рас-
пространяясь на клапанный аппарат. Обращает на себя вни-
мание ее сосочковая поверхность. Микроскопически отмечают
звездчатые или округлые миксоматозные клетки, элементы
эндотелия, зрелые и незрелые кардиомиоциты, фигуры, напо-
минающие недифференцированные сосудистые трубочки. Все
эти структуры окружены рыхлой соединительной тканью,
обильными массами основного вещества с большим количест-
вом гликозаминогликанов.
Среди других доброкачественных опухолей в сердце встреча-
ются рабдомиома (самая частая опухоль сердца в раннем дет-
ском возрасте), мезотелиома, фиброма, липома, папиллярная
фиброэластома. Они имеют типичную морфологию, однако
прогноз без лечения, так же как и при миксоме, неблагопри-
ятный. Смерть наступает в результате нарастающей хрониче-
ской сердечно-сосудистой недостаточности или от нарушений
ритма сердца вплоть до асистолии. Внезапная сердечная
смерть может быть и при закупорке опухолью левого атрио-
вентрикулярного отверстия.
Злокачественные опухоли составляют 20—25 % всех первич-
ных опухолей сердца, при этом преобладают различные вари-
анты сарком.
Метастазы опухолей в сердце наблюдаются у 5 % больных
раком (особенно легкого или молочных желез), меланомой,
лейкозами, лимфомой.
Васкулиты
Воспалительные поражения сосудов можно разделить в за-
висимости от локализации изменений — аортиты, артерииты,
артериолиты, капилляриты и флебиты. По отношению к стен-
ке сосуда различают эндо-, мезо-, пери- и панваскулиты. По
происхождению выделяют инфекционные и иммуноопосредован-
ные васкулиты.
Инфекционные васкулиты. Их могут вызывать бактерии
(например, менингококковая инфекция), риккетсии (сыпной
тиф), спирохеты (сифилис), вирусы (герпес), грибы (аспер-
340
гиллез). Описание сосудистых изменений при этих заболева-
ниях приведено в соответствующих разделах, поэтому в дан-
ной главе рассмотрена только вторая группа васкулитов.
Иммуноопосредованные васкулиты. Их этиология в боль-
шинстве случаев неизвестна. Они развиваются в результате
иммунокомплексного или (реже) антительного механизмов
повреждения сосудистой стенки.
Узелковый периартериит (нодозный поли-
артериит). Болезнь характеризуется генерализованным по-
ражением артерий среднего и мелкого калибра. Наиболее зна-
чительные изменения возникают в почках, сердце, скелетных
мышцах, желудочно-кишечном тракте и нервной системе. Ча-
ще болеют мужчины в возрасте 20—40 лет, причем, чем рань-
ше развивается заболевание, тем тяжелее оно протекает. Вот
почему у детей в большинстве случаев смерть наступает через
2—3 года. Летальный исход связан с почечной и сердечной
недостаточностью, с осложнениями.
В самом начале и при обострении заболевания во внутрен-
ней и средней оболочках артерий и артериол возникает фиб-
риноидный некроз (деструктивный васкулит). Отмечается ин-
фильтрация сосудистой стенки полиморфно-ядерными лейко-
цитами, эозинофилами, наиболее выраженная в адвентици-
альной оболочке, а также в периваскулярной ткани. Эти изме-
нения могут иметь сегментарный или тотальный характер и
осложняются образованием тромбов, разрывом стенки сосуда
и кровоизлияниями. Вот почему узелковый периартериит на
этой стадии часто приводит к распространенным мелкоочаго-
вым некротическим изменениям (инфарктам). Вследствие
ишемии почек, как правило, развивается артериальная гипер-
тензия. При наступлении ремиссии разрастается фиброзная
ткань, инфильтрат сменяется на лимфоплазмоцитарный с
примесью макрофагов (пролиферативно-деструктивный и
пролиферативный васкулит) вплоть до полного склерозирова-
ния пораженных участков. В связи с этим возникают узелко-
вые утолщения стенок артерий, давшие название заболе-
ванию.
Аллергический ангиит с гранулематозом
(синдром Черджа —Строе). В настоящее время его
относят к узелковому периартерииту. Для этого васкулита ха-
рактерны изменения, развивающиеся при узелковом периар-
териите, к которым присоединяются гранулемы, состоящие из
гладкомышечных клеток, макрофагов с примесью эозинофи-
лов и локализующиеся в сосудистой стенке и/или периваску-
лярно.
Микроскопический полиангиит (лейкоци-
токластический васкулит, ангиит гиперчувст-
вительности). Болезнь поражает мелкие артерии, арте-
риолы, капилляры и венулы преимущественно кожи, легких,
341
почек, кишечника, сердца и скелетных мышц. В связи с этим
у больных постоянно отмечают пурпуру, кровохарканье, гема-
турию и протеинурию, мелену. Это заболевание иммунной
природы может возникать в ответ на прием некоторых лекар-
ственных средств (пенициллин, белковые препараты), стреп-
тококковую инфекцию, при наличии злокачественных опухо-
лей. У большинства больных определяют антитела к перинук-
леарным и цитоплазматическим компонентам нейтрофилов.
Следует отметить, что часть нейтрофилов фрагментирована,
лишена цитоплазмы, что получило название лейкоцитоклазии.
В средней и внутренней оболочках сосудов отмечаются сег-
ментарные участки фибриноидного некроза, лейкоцитарная
инфильтрация. В почках выявляются некротизирующий и
экстракапиллярный продуктивный гломерулонефрит. Как
правило, в течение 4—5 мес наступает летальный исход в свя-
зи с нарастающей легочной и/или почечной недостаточно-
стью.
Гигантоклеточный (височный) артериит. В
большинстве случаев болезнь развивается у лиц старше 50 лет,
захватывая не только височные, но и другие артерии вплоть
до аорты. Существует определенная генетическая предраспо-
ложенность к заболеванию. У больных отмечают головные бо-
ли, нарушения зрения вплоть до слепоты, полимиалгии и в
ряде случаев инфаркты головного мозга. В стенке артерий
микроскопически выявляются гигантоклеточные гранулемы,
часто связанные с фрагментированной внутренней эластиче-
ской мембраной. Эти изменения сочетаются как с инфильтра-
тами из лимфоцитов и эозинофилов, захватывающих всю тол-
щу сосудистой стенки, так и с фиброзом интимы. В ряде слу-
чаев образуются тромбы. В результате заболевания может воз-
никнуть тотальный артериосклероз с облитерацией просвета
сосуда на значительном протяжении.
Синдром Такаясу (артериит молодых жен-
щин, неспецифический аортоартериит). Забо-
левание распространено в странах Азии, поражает обычно
женщин в возрасте 15—40 лет. Изменения локализуются в
стенке дуги аорты, но могут захватывать ее нисходящий отдел
и крупные ветви. Развивающийся стеноз аорты приводит к ге-
модинамическим нарушениям, перемежающейся хромоте, на-
рушениям зрения и слуха, отсутствию пульса на руках и шее.
При микроскопическом исследовании обнаруживают лимфомак-
рофагальные инфильтраты в адвентиции аорты, в частности
вокруг vasa vasorum. Могут возникать гранулемы с гигантски-
ми клетками Лангханса и некрозом в центре. В последующем
появляются медиафиброз и очаговое утолщение интимы за
счет гиперплазии миоцитов и продукции внеклеточного мат-
рикса.
Гранулематоз Вегенера (некротический
342
гранулематоз). Как правило, он возникает у мужчин и
женщин в возрасте старше 40 лет. Характеризуется злокачест-
венным течением. Проявляется некротическим ринитом, си-
нуситом, носовыми кровотечениями, пневмонитом с крово-
харканьем, протеинурией, гематурией. Поражаются мелкие
артерии (в меньшей степени вены) различных органов и тка-
ней, где развиваются изменения, аналогичные узелковому пе-
риартерииту, а также макрофагальные гранулемы, окружен-
ные фибробластами с примесью нейтрофилов и гигантских
клеток. В почках отмечается очаговый некротизирующий гло-
мерулонефрит, в ряде случаев сочетающийся с экстракапил-
лярным продуктивным гломерулонефритом.
Облитерирующий тромбангиит (болезнь
Бюргера). Болезнь развивается в большинстве случаев у
молодых мужчин, особенно злоупотребляющих курением.
Возникают очаговые поражения артерий (реже вен) конечно-
стей среднего и мелкого калибра. Характерен тромбоваскулит,
иногда с микроабсцессами, что приводит к некротическим
поражениям.
Болезнь Кавасаки (васкулит кожи, слизи-
стых оболочек и лимфатических узлов). Пора-
жает преимущественно мальчиков в возрасте до 4 лет. Заболе-
вание встречается в Японии и США, проявляется повышени-
ем температуры тела, острым, преимущественно шейным,
лимфаденитом, диффузной гиперемией (эритемой) слизистых
оболочек рта и глотки, гиперемией склер, кожной сыпью,
эритемой ладоней и подошв с утолщением их кожи. При мик-
роскопическом исследовании отмечается некротический васку-
лит, который может захватывать не только интиму, но и всю
толщу сосудистой стенки (панваскулит). Возможны разрывы
артерий и кровоизлияния. Иногда развиваются миокардит,
перикардит, тромбоз венечных артерий сердца с формирова-
нием инфаркта миокарда. Однако в большинстве случаев че-
рез 3—6 нед наступает спонтанное выздоровление.
Аневризмы
Аневризмой называют местное патологическое расширение
сосуда. По строению выделяют истинные и ложные аневриз-
мы. Стенка истинной аневризмы построена из всех трех оболо-
чек сосудистой стенки, тогда как стенка ложной аневризмы
представляет собой разорвавшуюся сосудистую стенку и огра-
ничена окружающими тканями либо гематомой. По форме
различают шаровидную (редко превышающую 1 — 1,5 см в диа-
метре), мешковидную и цилиндрическую (веретеновидную) анев-
ризмы.
Наиболее часто встречаются атеросклеротические аневриз-
мы аорты, имеющие, как правило, цилиндрическую форму и
343
локализованные в большинстве случаев в брюшном отделе
аорты. В интиме аорты определяется множество местами изъ-
язвленных фиброзных бляшек, а полость аневризмы содержит
большое количество пристеночных серо-красных тромбов.
Сифилитическая аневризма развивается в третичном перио-
де сифилиса и локализуется, как правило, в восходящей части
и дуге аорты. Лимфоидные и плазматические клетки (гуммоз-
ная инфильтрация) находятся в адвентиции, прежде всего во-
круг vasa vasorum, и в средней оболочке, что и служит прояв-
лением сифилитического мезаортита. Воспалительный ин-
фильтрат разрушает эластические волокна в стенке аорты и
приводит к аневризматическому расширению аорты.
Расслоение стенки аорты возникает при проникновении
крови через поврежденную интиму в стенку сосуда с форми-
рованием канала между его оболочками. Наиболее часто забо-
левание развивается при атеросклерозе, особенно в сочетании
с артериальной гипертензией. В редких случаях эти измене-
ния возможны при болезни Марфана и в результате ятроген-
ной патологии.
Болезни вен
Варикозное расширение вен широко распространено. У боль-
ного, как правило, в нижних конечностях вены неравномерно
расширены, принимают извилистый ход. Заболевание возни-
кает обычно у лиц старше 50 лет, причем женщины поража-
ются значительно чаще, чем мужчины. Имеется генетическая
предрасположенность, проявляющаяся дефектами строения
венозных стенок. Из внешних причин большое значение при-
дают продолжительному (особенно профессиональному) стоя-
нию или сидению, что приводит к существенному повыше-
нию венозного давления в дистальных отделах. Развиваются
недостаточность венозных клапанов и замедление венозного
кровотока. Нарушение гемодинамики способствует отеку,
трофическим изменениям окружающих тканей, частому воз-
никновению тромбов (флеботромбоз). При микроскопическом
исследовании в участках поражения отмечают истончение
(вследствие атрофии) и утолщение (из-за гипертрофии глад-
комышечных клеток, субинтимального фиброза) стенки вены.
При синдроме портальной гипертензии, развивающемся
наиболее часто при циррозах печени, возможно кровотечение
из варикозно расширенных (вследствие сброса крови по пор-
токавальным и кавакавальным анастомозам) вен пищевода,
кардиального отдела желудка и геморроидального сплетения.
Тромбофлебит может возникать вследствие как воспаления
вен с последующим их тромбозом, так и тромбоза, приводя-
щего к флебиту. Наиболее часто заболевание осложняет хро-
ническую сердечно-сосудистую недостаточность, течение бе-
344
ременности, злокачественных опухолей, послеоперационным
период, требует длительного постельного режима и иммоби-
лизации конечности. Как правило, поражаются глубокие вены
нижних конечностей, несколько реже — вены клетчатки ма-
лого таза. Местный тромбофлебит может также осложнить те-
чение гнойного менингита, отита, перитонита, аппендицита
и др.
Флеботромбоз и тромбофлебит нижних конечностей, вен
малого таза могут привести к тромбоэмболии легочной арте-
рии, геморрагическим инфарктам легкого. Следует учитывать
возможность нагноения тромба с последующей бактериальной
тромбоэмболией.
Опухоли сосудов
Доброкачественные опухоли. Эти опухоли построены из хо-
рошо дифференцированных сосудов, выстланных нормаль-
ным эндотелием и имеют все отличительные признаки добро-
качественных новообразований другой локализации.
Гемангиома. Она является одной из самых распростра-
ненных опухолей. Выделяют следующие ее варианты.
• капиллярная (ювенильная) гемангиома — одна из самых
частых опухолей, построена из сосудов, напоминающих
капилляры. Локализуется наиболее часто в коже, слизи-
стых оболочках полости рта и губ, реже в печени, селе-
зенке, почках. Представляет собой образование темно-
красного или синеватого цвета, имеет диаметр до не-
скольких сантиметров, растет или в виде узла на широ-
ком основании (который может даже не возвышаться
над окружающими тканями), или на тонкой ножке. В
просвете сосудистых образований опухоли могут быть
тромбы, иногда организованные, возможны кровоизлия-
ния;
• кавернозная гемангиома характеризуется крупными пе-
щеристыми полостями (кавернами). Опухоль может рас-
полагаться в коже, слизистых оболочках и во внутрен-
них органах (печень, почки, поджелудочная железа);
представляет собой темно-красный узел диаметром до
2 см, губчатого строения на разрезе;
• гемангиома типа грануляционной ткани (пиогенная грану-
лема) рассматривается как вариант капиллярной геман-
гиомы. Для нее характерны красные узелки в коже или
слизистой оболочке десен, полости рта. Опухоль имеет
диаметр до 2 см, часто на ножке. Иногда эти гемангио-
мы возникают после травмы и быстро растут. Микроско-
пически капиллярные образования разделены прослой-
ками фиброзной ткани с выраженным отеком и воспа-
345
лительным инфильтратом, напоминающим грануляци-
онную ткань (откуда и возникло название "пиогенная
гранулема").
Гломус - анги ом а (гломусная опухоль, ан-
гиомионеврома). Опухоль возникает из гломусных те-
лец, представляющих собой клубочковые артериоловенуляр-
ные богато иннервированные анастомозы. Поэтому опухоль
очень болезненная. Она представляет собой синюшное плот-
ное новообразование диаметром от нескольких миллиметров
до 1 см, чаще всего располагается под ногтями, хотя может
встречаться в любом отделе кожи. Микроскопически опухоль
состоит из разветвленных сосудистых трубочек и скоплений
гломусных клеток (круглой или кубической формы со скуд-
ной цитоплазмой), разделенных фиброзными прослойками.
Телеангиэктазии. Они представляют собой чрезмер-
ное опухолевидное расширение мелких сосудов кожи и слизи-
стых оболочек врожденной, травматической или другой при-
роды. Эти сосудистые изменения возникают обычно в возрас-
те 40—50 лет и не требуют врачебного вмешательства. Однако
существуют телеангиэктазии, нуждающиеся в симптоматиче-
ском лечении. К ним относится болезнь Ослера—Вебера—Рандю
(врожденная геморрагическая телеангиэктазия, геморрагиче-
ский ангиоматоз), характеризующаяся локализацией телеанги-
эктазий на губах, слизистых оболочках носа, кишечника, мо-
чевыводящих путей. Заболевание протекает бессимптомно, но
иногда возникают беспричинные носовые кровотечения, реже
кровохарканье, мелена, гематурия. Пламенеющий невус (nevus
flammeus) отличается интенсивной меняющейся красной окра-
ской и локализацией по ходу тройничного нерва. Редко встре-
чается паукообразная телеангиэктазия в виде пульсирующего
пятна неправильной формы, состоящего из неравномерно
расширенных мелких артерий лица, шеи, верхней половины
туловища.
Сосудистые опухоли промежуточной группы. Внутрисосуди-
стая гемангиоэндотелиома построена из комплексов эндотели-
альных клеток, растущих внутри и вокруг сосудов и образую-
щих многочисленные каналы и тяжи веретеновидных поли-
морфных эндотелиоцитов с отдельными фигурами митоза.
Опухоль локализуется в коже, иногда в селезенке и печени;
может разрушать сосудистую стенку, в 20 % случаев (как пра-
вило, при длительном течении) дает метастазы, а после удале-
ния в 40 % случаев рецидивирует.
Злокачественные опухоли. Гемангиосаркома. Чаще
всего эта опухоль возникает в возрасте 30—60 лет, иногда
встречается и у детей. Локализуется в коже, мягких тканях ко-
нечностей, туловища, реже — в щитовидной железе, печени,
селезенке, молочных железах. Характеризуется быстрым рос-
346
том и ранними обильными метастазами. Представляет собой
узел до 10 см в диаметре, мягкой консистенции, розового или
красного цвета, часто изъязвленный из-за некроза. Микроско-
пически опухоль построена из полиморфных, беспорядочно
анастомозирующих сосудов, выстланных двумя или более
слоями разнообразных атипичных эндотелиальных клеток с
повышенной митотической активностью. Строма скудная.
Выделяют высокую, умеренную и низкую степени дифферен-
цировки.
Гемангиоперицитома. Опухоль представляет собой
плотный красноватый узел с нечеткими границами, имеет
диаметр до 8 см, состоит из перицитов, которые образуют
околососудистые муфты и клубки, оплетенные густой сетью
аргирофильных волокон. Ядра гиперхромные, вакуолизирова-
ны, встречаются фигуры митозов. Опухоль возникает в любом
возрасте, часто у детей. Как правило, она имеет длительное
доброкачественное течение, склонна к рецидивированию, мо-
жет давать метастазы в легкие, кости, печень, а также (редко)
в лимфатические узлы.
Саркома Капоши. По происхождению она имеет 4
варианта. Классическая, или европейская, форма встречается
повсеместно. Представлена множественными красными или
багрово-фиолетовыми узлами, иногда в виде бляшек, распола-
гающихся чаще всего в коже нижних конечностей. Африкан-
ская форма сходна с европейской, встречается у детей и моло-
дых мужчин Экваториальной Африки. Отличительным при-
знаком является вовлечение в процесс лимфатических узлов,
что требует дифференцировки с лимфомой. Саркома Капоши,
связанная с пересадкой органов, возникает после посттранс-
плантационной иммуносупрессивной терапии. Локализован-
ные кожные поражения редко дают метастазы.
Саркома Капоши обнаруживается почти у 30 % больных
СПИДом. Очаги поражения широко распространены на коже
туловища и конечностей. Во всех случаях микроскопически оп-
ределяются зазубренные, тонкостенные и расширенные сосу-
дистые полости в толще эпидермиса, окруженные воспали-
тельной реакцией и отложениями гемосидерина. Встречаются
и вполне дифференцированные сосуды. В генезе опухоли
большое значение имеет иммунодефицит.
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Макропрепараты\ острый бородавчатый эндокардит при ревматиз-
ме, возвратно-бородавчатый эндокардит при ревматизме, полипозно-
язвенный эндокардит склерозированных клапанов аорты, порок
сердца, фибринозный перикардит ("волосатое сердце"), атеросклеро-
тическая аневризма аорты, сифилитический мезаортит, тромбы в
глубоких венах голени.
Микропрепаратъг. острый бородавчатый эндокардит (окраска ге-
347
матоксилином и эозином), возвратно-бородавчатый эндокардит при
ревматизме (окраска гематоксилином и эозином), острый септиче-
ский полипозно-язвенный эндокардит (окраска гематоксилином и
эозином), полипозно-язвенный эндокардит склерозированных кла-
панов аорты (окраска гематоксилином и эозином), узелковый про-
дуктивный (гранулематозный) миокардит при ревматизме (окраска
гематоксилином и эозином), миокардит при дифтерии (окраска ге-
матоксилином и эозином), кавернозная гемангиома печени (окраска
гематоксилином и эозином).
Электронограммы. фибриноидные изменения эндокарда при рев-
матизме.
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
1. Изучить острый бородавчатый эндокардит при ревматиз-
ме по макроскопической картине. Описать макропрепарат
"Острый бородавчатый эндокардит при ревматизме". Обратить
внимание на размеры сердца; толщину и прозрачность ство-
рок пораженного клапана; локализацию, размеры, форму,
цвет и консистенцию наложений на створках.
2. Изучить острый бородавчатый эндокардит при ревматизме
по микроскопической картине. Описать микропрепарат "Острый
бородавчатый эндокардит при ревматизме" (окраска гематокси-
лином и эозином). Обратить внимание на состояние и степень
деструкции створки, повреждение эндотелия, характер наложе-
ний, клеточный состав инфильтрата у основания створки.
3. Изучить фибриноидные изменения эндокарда при ревматиз-
ме с помощью электронной микроскопии. Описать электроно-
грамму "Фибриноидные изменения эндокарда при ревматиз-
ме". Обратить внимание на состояние и расположение колла-
геновых волокон, межклеточного вещества и локализацию
фибрина.
4. Изучить возвратно-бородавчатый эндокардит при ревма-
тизме по макроскопической картине. Описать макропрепарат
"Возвратно-бородавчатый эндокардит при ревматизме". Обра-
тить внимание на размеры сердца, толщину стенки предсер-
дий и желудочков, объем сосочковых и трабекулярных мышц,
размеры полостей; консистенцию и цвет миокарда; длину,
толщину и прозрачность хордальных нитей; толщину, про-
зрачность, форму и сращение створок пораженного клапана;
локализацию, размеры, форму, цвет и консистенцию наложе-
ний на створках.
5. Изучить возвратно-бородавчатый эндокардит при ревма-
тизме по микроскопической картине. Описать микропрепарат
"Возвратно-бородавчатый эндокардит при ревматизме" (окра-
ска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на со-
стояние и степень деструкции створки, повреждение эндоте-
лия, характер наложений, клеточный состав инфильтрата у
основания створки.
348
6. Изучить острый септический полипозно-язвенный эндокар-
дит по микроскопической картине. Описать микропрепарат
"Острый септический полипозно-язвенный эндокардит" (ок-
раска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на со-
стояние и степень деструкции створки, повреждение эндоте-
лия, характер наложений на створке, клеточный состав ин-
фильтрата у основания створки.
7. Изучить полипозно-язвенный эндокардит склерозированных
клапанов аорты по макроскопической картине. Описать макро-
препарат "Полипозно-язвенный эндокардит склерозирован-
ных клапанов аорты". Обратить внимание на размеры сердца,
толщину стенки предсердий и желудочков, объем сосочковых
и трабекулярных мышц, размеры полостей, консистенцию и
цвет миокарда; толщину, прозрачность, форму и сращение
створок аортального клапана; локализацию, размеры, форму,
цвет и консистенцию наложений на створках.
8. Изучить полипозно-язвенный эндокардит склерозированных
клапанов аорты по микроскопической картине. Описать микро-
препарат "Полипозно-язвенный эндокардит склерозирован-
ных клапанов аорты" (окраска гематоксилином и эозином).
Обратить внимание на состояние и степень деструкции створ-
ки, повреждение эндотелия, характер наложений на створке,
клеточный состав инфильтрата у основания створки.
9. Изучить порок сердца по макроскопической картине. Опи-
сать макропрепарат "Порок сердца". Обратить внимание на
размеры сердца, толщину стенки предсердий и желудочков,
объем сосочковых и трабекулярных мышц; размеры полостей;
консистенцию и цвет миокарда; длину, толщину и прозрач-
ность хордальных нитей; форму отверстия пораженного кла-
пана; толщину, прозрачность, форму и сращение створок по-
раженного клапана.
10. Изучить продуктивный (гранулематозный) миокардит
при ревматизме по микроскопической картине. Описать микро-
препарат "Узелковый продуктивный (гранулематозный) мио-
кардит при ревматизме" (окраска гематоксилином и эозином).
Обратить внимание на локализацию, структуру и клеточный
состав гранулемы, состояние кардиомиоцитов и стромы ор-
гана.
11. Изучить миокардит при дифтерии по микроскопической
картине. Описать микропрепарат "Миокардит при дифтерии"
(окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на
локализацию и клеточный состав воспалительного инфильт-
рата, состояние цитоплазмы и ядер кардиомиоцитов.
12. Изучить фибринозный перикардит по макроскопической
картине. Описать макропрепарат "Фибринозный перикардит
(волосатое сердце)". Обратить внимание на толщину перикар-
да, цвет и вид наложений, связь с подлежащими тканями.
13. Изучить атеросклеротическую аневризму аорты по мак-
349
роскопической картине. Описать макропрепарат ’’Атеросклеро-
тическая аневризма аорты". Обратить внимание на просвет
аорты, локализацию, форму, размеры аневризмы, консистен-
цию, цвет, толщину ее стенки, содержимое полости; характер
повреждения интимы аорты.
1 4. Изучить аневризму аорты при сифилисе по макроскопиче-
ской картине. Описать макропрепарат ’’Сифилитический мез-
аортит". Обратить внимание на просвет аорты, локализацию,
форму, размеры аневризмы, консистенцию, цвет, толщину ее
стенки, содержимое полости, характер повреждения интимы
аорты.
15. Изучить тромбы в глубоких венах голени по макроскопи-
ческой картине. Описать макропрепарат ’’Тромбы в глубоких
венах голени’’. Обратить внимание на цвет и консистенцию
тромботических масс, отношение их к интиме и просвету со-
суда.
16. Изучить кавернозную гемангиому печени по микроскопиче-
ской картине. Описать микропрепарат ’’Кавернозная геман-
гиома печени’’ (окраска гематоксилином и эозином). Обратить
внимание на строение опухоли (размеры и форму полостей,
содержимое, характер выстилки), капсулу, состояние ткани
печени.
ВОПРОСЫ
Выбрать один правильный ответ
1. Наиболее часто встречающийся врожденный порок сердца'.
а) общий артериальный ствол,
б) трехкамерное сердце,
в) коарктация аорты,
г) болезнь Лютам баше,
д) тетрада Фалло.
Выбрать все правильные ответы
2. Тетрада Фалло'.
а) дефект межжелудочковой перегородки,
б) стеноз устья легочной артерии,
в) гипертрофия правого желудочка,
г) декстрапозиция устья аорты,
д) дефект межпредсердной перегородки.
Выбрать все правильные ответы
3. Виды врожденных пороков сердца по течению'.
а) желтого типа,
б) красного типа,
в) белого типа,
г) синего типа.
Выбрать все правильные ответы
4. Эндокардит по локализации'.
а) клапанный,
350
б) пристеночный,
в) хордальный,
г) сосочковый,
д) трабекулярный.
Выбрать все правильные ответы
5. Морфологические варианты клапанных эндокардитов'.
а) язвенно-бородавчатый,
б) возвратно-язвенный,
в) острый бородавчатый,
г) возвратно-бородавчатый,
д) полипозно-язвенный.
Выбрать один правильный ответ
6. "Вегетации " при инфекционном эндокардите:
а) пристеночные тромбы на эндокарде,
б) колонии микробов в тромбе,
в) очаги гнойного воспаления в миокарде,
г) разрастания фиброзной ткани в створке,
д) участки некроза в створке.
Выбрать один правильный ответ
7. Главное морфологическое проявление болезни Черногубова:
а) острый бородавчатый эндокардит,
б) возвратно-бородавчатый эндокардит,
в) первичный полипозно-язвенный эндокардит,
г) вторичный полипозно-язвенный эндокардит,
д) фибропластический эозинофильный эндокардит.
Выбрать один правильный ответ
8. Морфологическая форма эндокардита при неинфекционном
тромбоэндокардите:
а) полипозно-язвенный,
б) острый бородавчатый,
в) возвратно-бородавчатый,
г) фибропластический,
д) диффузный.
Выбрать все правильные ответы
9. Изменения сердца при карциноидном синдроме:
а) поражается эндокард преимущественно правых отделов
сердца,
б) поражается эндокард преимущественно левых отделов
сердца,
в) бляшковидные утолщения эндокарда,
г) диффузные утолщения эндокарда,
д) сочетается, как правило, с поражением миокарда.
Выбрать все правильные ответы
10. Варианты первичных кардиомиопатий:
а) атрофическая,
б) гипертрофическая,
в) дилатационная,
г) рестриктивная,
351
д) диабетическая.
Выбрать все правильные ответы
11. Дилатационная кардиомиопатия характеризуется'.
а) дряблой консистенцией сердца,
б) диффузным мелкоочаговым кардиосклерозом,
в) чередованием гипертрофированных и атрофированных
кардиомиоцитов,
г) атеросклерозом венечных артерий сердца,
д) значительным увеличением сердца.
Выбрать один правильный ответ
12. Мужчина 38 лет умер от хронической сердечно-сосуди-
стой недостаточности. На вскрытии обнаружено увеличенное
дряблое сердце массой 630 г, с равномерным утолщением до
2,7 см стенок. Полости сердца уменьшены и имеют банановид-
ную конфигурацию. Клапаны и венечные артерии сердца без из-
менений. Микроскопически миокард состоит из гипертрофиро-
ванных, хаотично расположенных кардиомиоцитов с зазубренны-
ми ядрами, окруженными светлым ободком. Отмечается диф-
фузный склероз стромы с беспорядочным расположением коллаге-
новых волокон. Заключение:
а) дилатационная кардиомиопатия,
б) гипертрофическая кардиомиопатия,
в) рестриктивная кардиомиопатия,
г) системная (левожелудочковая) гипертензионная болезнь
сердца,
д) фибропластический эндомиокардит Леффлера.
Выбрать один правильный ответ
13. Рестриктивная кардиомиопатия характеризуется нару-
шением следующей функции желудочков'.
а) диастолической,
б) систолической,
в) диастолической и систолической.
Выбрать все правильные ответы
14. Патологические процессы, которые могут развиться в
сердце:
а) склероз,
б) амилоидоз,
в) катаральное воспаление,
г) крупозное воспаление,
д) продуктивное воспаление.
Выбрать один правильный ответ
15. При микроскопическом исследовании сердца 46-летнего
мужчины, умершего от острой сердечной недостаточности, об-
наружен диффузный воспалительный инфильтрат, состоящий из
лимфоцитов, плазматических клеток, отдельных эозинофилов,
макрофагов и гигантских клеток, окружающий мелкие очаги
некроза кардиомиоцитов. Заключение:
а) идиопатический миокардит Абрамова—Фидлера,
352
б) эндомиокардит Леффлера,
в) гранулематоз Вегенера,
г) ревматический продуктивный миокардит,
д) ревматический диффузный миокардит.
Выбрать один правильный ответ
16. У 40-летнего мужчины в течение 2 мес после перенесенно-
го гриппа сохранялись слабость, аритмия, нарастала сердечная
недостаточность, от которой он умер. Гистологически в мио-
карде выявлены диффузная лимфомакрофагальная инфильтрация
с примесью эозинофилов, дистрофия и мелкие очажки некроза
кардиомиоцитов, отек, полнокровие сосудов и диапедезные кро-
воизлияния. Заключение:
а) эозинофильный миокардит Леффлера,
б) вирусный миокардит,
в) болезнь Такаясу,
г) синдром Черджа—Строе,
д) синдром Лериша.
Выбрать все правильные ответы
17. Миокардит при дифтерии характеризуется'.
а) некрозом отдельных кардиомиоцитов,
б) жировой дистрофией кардиомиоцитов,
в) серозным отеком интерстиция,
г) лимфоплазмоцитарной инфильтрацией стромы,
д) нейтрофильной инфильтрацией стромы.
Выбрать все правильные ответы
18. Виды перикардитов'.
а) серозный,
б) фибринозный,
в) гнойный,
г) катаральный,
д) геморрагический.
Выбрать один правильный ответ
19. При патологоанатомическом исследовании у 57-летней
женщины, умершей от хронической сердечно-сосудистой недос-
таточности, в полости левого предсердия обнаружено округлое,
диаметром 5 см образование на широком основании, с четкими
границами, построенное из звездчатых и округлых клеток со
светлой цитоплазмой, отдельных кардиомиоцитов, эндотелио-
цитов, окруженных массами основного вещества с большим ко-
личеством гликозаминогликанов. Заключение'.
а) первичный амилоидоз сердца,
б) вторичный амилоидоз сердца,
в) миокардит Абрамова—Фидлера,
г) миксома сердца,
д) паразитарный миокардит.
Выбрать один правильный ответ
20. При узелковом периартериите поражаются следующие
артерии:
353
а) среднего и мелкого калибра,
б) крупные,
в) восходящая часть и дуга аорты,
г) брюшной отдел аорты.
Выбрать все правильные ответы
21. Микроскопический полиангиит характеризуется'.
а) поражением мелких артерий, артериол и капилляров,
б) фокусами фибриноидного некроза сосудистой стенки,
в) образованием гранулем,
г) экстракапиллярным продуктивным гломерулонефритом,
д) лейкоцитоклазией.
Выбрать один правильный ответ
22. Васкулит, который приводит к стенозу аорты'.
а) узелковый периартериит,
б) синдром (артериит) Такаясу,
в) гигантоклеточный артериит,
г) гранулематоз Вегенера,
д) облитерирующий тромбангиит.
Выбрать все правильные ответы
23. Аневризмы по макроскопической форме’.
а) шаровидная,
б) мешковидная,
в) цилиндрическая,
г) грушевидная,
д) овальная.
Выбрать один правильный ответ
24. Аневризма брюшного отдела аорты развивается при'.
а) сифилисе,
б) туберкулезе,
в) гигантоклеточном артериите,
г) синдроме Черджа—Строе,
д) атеросклерозе.
Выбрать один правильный ответ
25. Смертельное осложнение тромбофлебита глубоких вен
нижних конечностей'.
а) тромбоэмболия ствола легочной артерии,
б) геморрагический инфаркт легкого,
в) инфаркт (гангрена) кишечника,
г) ишемический инфаркт головного мозга,
д) трофические язвы стоп и голеней.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДА ЧА
Женщина 45 лет жалуется на одышку, сердцебиение, боли за
грудиной, внезапные кратковременные потери сознания, про-
ходящие при изменении положения тела. Артериальное давле-
ние в пределах нормы. При ультразвуковом исследовании вы-
явлен одиночный узел диаметром 7,0 см в левом предсердии.
Выбрать один правильный ответ
26. Основное заболевание'.
354
а) сердечная форма атеросклероза,
б) хроническая аневризма левого предсердия,
в) шаровидный тромб левого предсердия,
г) миксома сердца,
д) метастаз в сердце.
Выбрать один правильный ответ
27. Первичная локализация опухоли’.
а) матка,
б) желудок,
в) легкие,
г) надпочечник,
д) сердце.
Выбрать один правильный ответ
28. Возможная причина смерти'.
а) гемоперикард,
б) острая сердечно-сосудистая недостаточность,
в) разрыв стенки хронической аневризмы,
г) желудочное кровотечение.
ОТВЕТЫ
1, д. Тетрада Фалло, на ее долю приходится до 50 % всех
врожденных пороков сердца, тогда как другие пороки встре-
чаются значительно реже.
2, а, б, в, г. Тетрада Фалло включает дефект межжелудоч-
ковой перегородки, стеноз устья легочной артерии, декстра-
позицию устья аорты, гипертрофию правого желудочка.
3, в, г. Врожденные пороки сердца по течению делят на
пороки "белого" и "синего" типов, что связано с наличием
(или отсутствием) цианоза, обусловленного степенью наруше-
ния кровообращения и смешивания артериальной и венозной
крови.
4, а, б, в. По локализации различают клапанный, присте-
ночный и хордальный эндокардит.
5, в, г, д. Морфологические варианты клапанных эндокар-
дитов: острый бородавчатый, возвратно-бородавчатый и поли-
позно-язвенный.
6, а. При инфекционном эндокардите вегетациями называ-
ют пристеночные тромбы на пораженном эндокарде.
7, в. Болезнь Черногубова — это затяжной септический
(бактериальный) эндокардит, развившийся на неизмененных
клапанах. Его морфологическим проявлением служит первич-
ный полипозно-язвенный эндокардит.
8, б. Неинфекционный (абактериальный) тромбоэндокар-
дит проявляется в форме острого бородавчатого эндокардита.
Заболевание развивается у ослабленных больных (как прави-
ло, пожилых) при эндо- или экзогенной интоксикации на ра-
нее интактных створках аортального или митрального клапа-
355
нов с острыми поверхностными повреждениями только одной
эндотелиальной выстилки.
9, а, в, д. Возникающий при карциноидном синдроме па-
риетальный и клапанный эндокардит локализуется прежде
всего в правых отделах сердца, приводя к появлению очаго-
вых (а не диффузных) белесоватых бляшковидных утолщений
эндокарда. Как правило, поражается и миокард, в котором от-
мечают гипертрофию, дистрофию и мелкие некрозы кардио-
миоцитов, отек и склероз стромы. Все это получило название
карциноидной кардиопатии.
10, б, в, г. Варианты первичных кардиомиопатий: гипер-
трофическая, дилатационная, рестриктивная.
11, а, б, в, д. Дилатационная кардиомиопатия относится к
первичным кардиомиопатиям и характеризуется значитель-
ным увеличением сердца, диффузным мелкоочаговым кар-
диосклерозом, дряблой консистенцией миокарда и чередова-
нием гипертрофированных и атрофированных кардиомиоци-
тов.
12, б. Дано описание диффузного (необструктивного) ва-
рианта гипертрофической кардиомиопатии.
13, а. Изменения, возникающие при рестриктивной кар-
диомиопатии, приводят к нарушению диастолического рас-
слабления желудочков, прежде всего левого, что и вызывает
легочную гипертензию.
14, а, б, г, д. В сердце могут развиться склероз и амилои-
доз, а также крупозное и продуктивное воспаление.
15, а. Приведено описание идиопатического (гигантокле-
точного) миокардита Абрамова—Фидлера. Характерным мор-
фологическим признаком этого заболевания является ин-
фаркт, состоящий из лимфоцитов, эозинофилов, плазматиче-
ских клеток, гигантских клеток и макрофагов. Инфильтрат
либо локализуется диффузно в строме, либо окружает мелкие
очажки некроза кардиомиоцитов.
16, б. Описанные изменения больше всего "подходят" для
вирусного миокардита.
17, а, б, в, г. Для миокардита при дифтерии характерны не
только дистрофические изменения кардиомиоцитов, но и их
мелкие некрозы. При заболевании возникают лимфоплазмо-
цитарная инфильтрация и серозный отек стромы.
18, а, б, в, д. В перикарде возможно развитие серозного,
фибринозного, гнойного и геморрагического воспаления.
19, г. Приведено типичное описание миксомы, являющей-
ся самой частой первичной опухолью сердца.
20, а. При узелковом периартериите поражаются артерии
среднего и мелкого калибра.
21, а, б, г, д. Микроскопический полиангиит характеризу-
ется поражением мелких артерий, артериол и капилляров, в
стенках которых появляются фокусы фибриноидного некроза,
356
лейкоцитоклазией, поражением почек по типу экстракапил-
лярного продуктивного гломерулонефрита и другими проявле-
ниями.
22, б. Синдром Такаясу может приводить к стенозу аорты,
как правило, в области ее дуги. Узелковый периартериит и
гранулематоз Вегенера обычно аорту не поражают. Гиганто-
клеточный (височный) артериит захватывает не только височ-
ные, но и другие артерии вплоть до аорты, но без стенозиро-
вания последней. Облитерирующий тромбангиит (болезнь
Бюргера) развивается в артериях среднего и мелкого калибра
нижних конечностей.
23, а, б, в. По форме выделяют шаровидную, мешковид-
ную и цилиндрическую аневризмы.
24, д. Поражение брюшного отдела аорты вплоть до разви-
тия аневризмы наиболее характерно для атеросклероза.
25, а. Смертельным осложнением тромбофлебита глубоких
вен нижних конечностей являются тромбоэмболия ствола ле-
гочной артерии и развитие острой правожелудочковой сердеч-
ной недостаточности или пульмонокоронарного рефлекса.
26, г. У женщины миксома левого предсердия.
27, д. ’’Излюбленная" локализация опухоли — зона fossa
ovalis на межпредсердной перегородке.
28, б. Чаще всего причиной смерти бывает острая сердеч-
но-сосудистая недостаточность.
Глава 16
РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ.
КЛАССИФИКАЦИЯ. РЕВМАТИЗМ.
УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ.
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ.
СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ
ВОЛЧАНКА.
СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ.
ДЕРМАТОМИОЗИТ.
БОЛЕЗНЬ ШЕГРЕНА
Классификация
Ревматические болезни объединяют по двум признакам: па-
тогенезу и особенностям морфогенеза. В основе патогенеза ле-
жит иммунное повреждение (антителами, иммунными комплек-
сами, цитотоксическими Т-клетками, появляющимися в ходе
реализации иммунных реакций, направленных против собст-
венных антигенов). Антитела могут быть направлены против
единственного органа или ткани, и в результате развивается
местное повреждение. Антитела могут реагировать с антигена-
ми многих тканей, вызывая повреждение во многих органах.
1. Для развития ревматических болезней имеет значение
наличие хронической очаговой инфекции (р-гемолитический
стрептококк группы А, микоплазмы, вирусы кори, Эпштей-
на—Барр, Коксаки и др.).
2. Ревматические болезни представляют собой системные
заболевания, связанные прежде всего с аутоиммунным меха-
низмом повреждения. Нарушения иммунного гомеостаза на
тканевом уровне реализуются реакциями гиперчувствительно-
сти немедленного типа с развитием экссудативно-некротиче-
ских изменений и реакцией ГЗТ с образованием клеточных,
диффузных или очаговых (гранулематозных) инфильтратов.
3. К некоторым ревматическим болезням существует семей-
ная предрасположенность. Имеется связь аутоиммунных забо-
леваний с HLA, особенно с молекулами II класса ГКГС.
4. В основе ревматических болезней лежит системная дез-
организация соединительной ткани (мукоидное набухание —
фибриноидное набухание — воспалительные клеточные
реакции — фибриноидный некроз — склероз — гиалиноз).
Для мукоидного набухания характерно накопление в основном
веществе соединительной ткани гликозаминогликанов (пре-
имущественно гиалуроновой кислоты), что способствует по-
вышению сосудистой проницаемости и выходу альбуминов из
плазмы крови. Возникает так называемый хромотропный отек,
358
который микроскопически проявляется феноменом метахро-
мазии с такими красителями, как толуидиновый синий, мети-
леновый синий и др. В участках мукоидного набухания появ-
ляется сиреневое либо сиренево-красное окрашивание, а при
окраске гематоксилином отмечается базофилия. Для фибрино-
идного набухания характерна более выраженная деструкция ос-
новного вещества и волокон соединительной ткани. При этом
наблюдаются резкое повышение сосудистой проницаемости и
выход грубодисперсных плазменных белков, в первую очередь
фибриногена, превращающегося в фибрин. Процесс необра-
тим и заканчивается фибриноидным некрозом (некротиче-
ские массы пропитываются плазменными белками и фибри-
ногеном), склерозом и гиалинозом.
5. Как правило, в результате повреждения циркулирующи-
ми иммунными комплексами наблюдаются генерализованные
васкулиты с развитием фибриноидного некроза, плазморра-
гии, тромбоза, пролиферации эндотелия и перителия. Морфо-
логически выявляют деструктивно-пролиферативные тромбо-
васкулиты, которые могут быть эндо-, мезо-, пери- и панва-
скулитами. Генерализованные васкулиты характерны для всех
ревматических заболеваний.
6. Ревматические болезни имеют хроническое прогрессирую-
щее волнообразное течение с чередованием периодов обострения
и ремиссии. Особенности структурных проявлений этих болез-
ней определяются степенью повреждения соединительной
ткани и сосудов и преимущественным поражением того или
иного органа.
К ревматическим болезням относят:
▲ ревматизм (поражаются преимущественно сердце и со-
суды);
▲ узелковый периартериит (преимущественно поражаются
сосуды, почки, сердце);
▲ системную красную волчанку (в процесс вовлекается
преимущественно кожа, почки, легкие);
▲ ревматоидный артрит (поражаются суставы);
▲ системную склеродермию (поражаются преимуществен-
но кожа, почки, сердце, легкие);
▲ дерматомиозит (поражаются мышцы и кожа);
▲ болезнь Шегрена (поражаются слюнные и слезные же-
лезы, суставы).
Ревматизм (болезнь Сокольского—Буйо)
Ревматизм рассматривают как иммунопатологическое забо-
левание, развивающееся после инфекции и характеризующее-
ся повышенной иммунологической реактивностью к стрепто-
кокковым антигенам, которые вызывают синтез антител, пе-
359
рекрестно реагирующих с тканевыми антигенами человека.
Ревматизм возникает примерно у 3 % больных стрептококко-
вым фарингитом, поэтому полагают, что индивидуальная чув-
ствительность может быть связана с генетически детермини-
рованным иммунным ответом на антигены стрептококков.
Возможными тканевыми мишенями для антител являются
прежде всего гликопротеины клапанов сердца, которые сход-
ны с гиалуронатом (солью гиалуроновой кислоты) капсулы
стрептококков. Этот гиалуронат идентичен гиалуронату чело-
века. Сарколемма миокарда и гладких мышц также может
иметь сходство с мембранными антигенами стрептококков. И
наконец, показано, что сердечный миозин является антиген-
ной детерминантой наряду со стрептококковым белком М,
который считается главным фактором вирулентности стрепто-
кокков группы А. Заболевание имеет рецидивирующий харак-
тер. Повторные ангины могут спровоцировать рецидив — ата-
ку ревматизма. Процессы дезорганизации соединительной
ткани развиваются прежде всего в сосудах и сердце, однако
может наблюдаться поражение суставов, кожи и головного
мозга. В связи с этим выделяют 4 формы ревматизма', кардио-
васкулярную, полиартритическую, нодозную и церебральную.
Кардиоваскулярная форма ревматизма. Она встречается
наиболее часто и характеризуется поражением сердца и сосу-
дов. В сердце поражаются миокард, эндокард и перикард. В
миокарде наиболее типичным является образование узелков
Ашоффа, или ревматических гранулем. В центре узелков рас-
полагается зона фибриноидного некроза, которая окружена
лимфоцитами, макрофагами, иногда плазматическими клетка-
ми, а также несколько набухшими гистиоцитами, так назы-
ваемыми клетками Аничкова. Эти клетки имеют базофильную
цитоплазму и ядро с характерным расположением хроматина
в виде ершика для мытья посуды. Иногда встречаются круп-
ные гистиоциты с несколькими ядрами — многоядерные
клетки Ашоффа. Гранулемы, состоящие из таких крупных
клеток, называют цветущими. В миокарде узелки Ашоффа,
как правило, располагаются диффузно в интерстициальной
строме, часто вокруг сосудов. Находящиеся рядом кардиомио-
циты могут быть повреждены. Развивается диффузный мио-
кардит, который может привести к аритмиям и фибрилляции
предсердий. Фибрилляция в свою очередь нередко сопровож-
дается тромбозом в ушке предсердия, а затем и тромбоэмбо-
лией. При миокардите снижается сократительная способность
желудочков и развивается дилатация. В исходе может разви-
ваться диффузный кардиосклероз.
В эндокарде поражение локализуется в париетальных и кла-
панных участках. В париетальном эндокарде очаговые утолще-
ния известны под названием бляшек Мак-Каллума. У 65—70 %
больных поражается только митральный клапан, а примерно у
360
25 % — одновременно митральный и аортальный клапаны.
В редких случаях ревматические изменения обнаруживают в
трехстворчатом клапане или клапане легочной артерии.
По А. И. Абрикосову принято выделять 4 вида ревматиче-
ского клапанного эндокардита'.
1) диффузный эндокардит (вальвулит), при котором возни-
кают изменения от мукоидного и фибриноидного набухания
до формирования в редких случаях узелков Ашоффа; эндоте-
лий не поврежден;
2) острый бородавчатый эндокардит характеризуется более
выраженными фибриноидными изменениями эндокарда с по-
вреждением эндотелия, в результате чего по краю смыкания
створок клапанов, чаще на предсердной поверхности, возни-
кают пристеночные тромботические наложения, имеющие вид
бородавок. В соединительной ткани клапана могут обнаружи-
ваться диффузные лимфоидно-макрофагальные инфильтраты,
реже — узелки Ашоффа;
3) фибропластический эндокардит является следствием двух
указанных выше форм и характеризуется выраженным фибро-
зом ткани клапана, в результате чего возникают фиброзные
спайки между створками, укорачиваются и срастаются хор-
дальные нити;
4) возвратно-бородавчатый эндокардит, при котором на
фоне фибропластических изменений вновь возникают про-
цессы повреждения соединительной ткани, повреждается эн-
дотелий и на клапанах образуются бородавки (тромбы разных
размеров).
В исходе эндокардита развиваются склероз и гиалиноз
створок клапана. Створки клапана деформируются, утолща-
ются, срастаются, в них откладывается известь (петрифика-
ция). Отмечаются склероз и петрификация фиброзного коль-
ца. Хордальные нити утолщаются и укорачиваются, в резуль-
тате чего створки клапанов подтягиваются к папиллярным
мышцам. Такую деформацию клапанного аппарата классифи-
цируют как порок сердца, который представлен либо недоста-
точностью клапанов, либо стенозом атриовентрикулярного
отверстия. Сформированный митральный и(или) аортальный
пороки влекут за собой тяжелые расстройства кровообраще-
ния сначала в малом, затем и в большом круге кровообраще-
ния (хроническая сердечно-сосудистая недостаточность).
В перикарде узелки располагаются в субсерозной жировой
клетчатке и фиброзной ткани. Их появление сопровождается
фибринозным или серозно-фибринозным перикардитом
('"волосатое" сердце). В исходе перикардита образуются спай-
ки, иногда происходит полная облитерация полости пери-
карда с обызвествлением фибринозных наложений (панцир-
ное сердце).
Узелки Ашоффа могут локализоваться в любой из оболочек
361
сердца, иногда даже во всех трех (в этих случаях говорят о
ревматическом панкардите).
Сосуды. Ревматические васкулиты (особенно микросо-
судов) достаточно характерны. В артериях и артериолах разви-
ваются фибриноидный некроз, тромбоз, пролиферация эндо-
телиальных и адвентициальных клеток. Все это приводит к
повышению проницаемости стенок сосудов, и возникают диа-
педезные, а иногда более крупные очаги кровоизлияний. В
исходе развивается склероз.
Полиартрическая форма ревматизма. Поражение суставов
наблюдается у 10—15 % больных. Вероятность их вовлечения
в процесс увеличивается с возрастом и достигает 90 %. Боль-
шинство атак начинается с мигрирующего полиартрита с ли-
хорадкой. При этом сначала один, а затем другой сустав в те-
чение нескольких дней выглядят опухшими и болезненными,
после чего возвращаются в нормальное состояние без функ-
циональных изменений. Поражаются главным образом круп-
ные суставы, в полости которых развивается серозно-фибри-
нозное воспаление. Синовиальная оболочка выглядит полно-
кровной, наблюдаются пролиферация синовиоцитов и отек
соединительной ткани. Суставной хрящ в процесс не вовле-
чен, поэтому при ревматизме нет деформации суставов.
Нодозная форма ревматизма. Она проявляется в виде под-
кожных узелков и ревматической эритемы. Подкожные пора-
жения локализуются над сухожилиями разгибательных мышц
в области запястных, локтевых, голеностопных и коленных
суставов. Макроскопически в коже отмечаются красноватые
плоские или незначительно приподнятые узелки. При благо-
приятном течении на месте этих узелков образуются неболь-
шие рубчики. Микроскопически в участках поражения обнару-
живают очаги фибриноидного некроза с узелками Ашоффа.
Церебральная форма ревматизма обусловлена развитием
равматического васкулита, встречается у детей и называется
малой хореей.
Осложнения ревматизма. Чаще всего они связаны
с развитием тромбоэмболического синдрома, обусловленного
бородавчатым эндокардитом, и сердечной недостаточности
при ревматических миокардитах. При пороке сердца возника-
ет сердечная недостаточность, обусловленная декомпенса-
цией.
Узелковый периартериит
Узелковый периартериит, или нодозный полиартериит (бо-
лезнь Куссмауля—Майера), распространен достаточно широ-
ко. Болеют люди разного возраста, но чаще в возрасте 20—40
лет и, как правило, мужчины. В менее чем 10 % случаев при
узелковом периартериите поражения обусловлены отложени-
362
ем комплексов, содержащих поверхностный антиген вируса
гепатита В. Кроме того, обнаруживают антитела к цитоплазме
нейтрофильных лейкоцитов, в частности к перинуклеарным и
цитоплазматическим ее компонентам. Первые из них направ-
лены против миелопероксидазы, содержащейся в гранулах
лейкоцитов, а вторые — против протеазы. В результате в кро-
ви в избытке циркулируют иммунные комплексы средних и
мелких размеров, которые наиболее патогенны. В морфологи-
ческой картине иммунокомплексного повреждения при уча-
стии комплемента доминирует некротический васкулит. В па-
тологический процесс вовлекаются артерии среднего и мелко-
го калибра любой локализации, но преимущественно почек,
сердца, скелетной мускулатуры, желудочно-кишечного тракта
и нервной системы.
Микроскопически на ранних этапах узелкового периарте-
риита во внутренней и средней оболочке артериол, мелких и
средних артерий обнаруживают фибриноидный некроз, вслед
за которым появляется выраженная инфильтрация всех обо-
лочек нейтрофильными и эозинофильными лейкоцитами.
Инфильтрация бывает наиболее интенсивной в адвентициаль-
ной и периваскулярной тканях. В самых мелких артериях по-
ражается вся толща стенки, а в более крупных — небольшой
сегмент. Постепенно острая стадия сменяется хронической, а
участки некроза сосудистой стенки замещаются соединитель-
ной тканью с лимфоцитами, плазматическими клетками и
макрофагами.
Наиболее часто поражаются почки, сердце, желудочно-ки-
шечный тракт и центральная нервная система.
Почки. В почках макроскопически определяют разной ве-
личины и давности инфаркты, участки западения клиновид-
ной формы на фоне мелкозернистой поверхности почек. Мик-
роскопически обнаруживается деструктивно-продуктивный
тромбоваскулит, осложненный инфарктами. Кроме того, мо-
жет наблюдаться продуктивный эндо- и панваскулит с суже-
нием или облитерацией просвета сосудов. Иногда в почках
доминируют плазморрагии, фибриноидный некроз, гиалиноз
стенок артериол и петель капилляров клубочков с исходом в
очаговый и диффузный нефросклероз.
Сердце. Для него также характерны деструктивно-про-
лиферативные васкулиты в крупных, средних и мелких ветвях
коронарных артерий. Вследствие их поражения возникают
очаги инфарктов с миомаляцией и последующим склерозом.
Желудок и кишечник. В результате тромбоваскули-
та брыжеечных артерий наблюдаются геморрагический гаст-
рит, энтерит, энтероколит с геморрагическими инфарктами в
стенке желудка и кишечника.
Головной мозг. Его поражение характеризуется во-
влечением в процесс мелких сосудов, что ведет к развитию
363
аневризм, разрыв которых и последующее кровотечение явля-
ются причиной смертельных осложнений узелкового периар-
териита.
Осложнения. В острой стадии заболевания наблюдают
тромбоз, реже разрыв артерии и кровоизлияния. В зоне нек-
роза может сформироваться аневризма. В хронической стадии
при заживлении формируются фиброзные утолщения артери-
альных стенок. Большинство больных узелковым периарте-
риитом умирают от сердечной и почечной недостаточности.
Изменения в почках могут сопровождаться гипертензией, ко-
торая возникает вследствие ишемии коркового вещества.
Иногда развиваются инфаркты головного мозга или кишечни-
ка. При разрыве аневризм возможно кровотечение.
Системная красная волчанка
(болезнь Либмана—-Сакса)
Это системное заболевание имеет острое или хроническое
течение. Характерно преимущественное поражение кожи, со-
судов, почек. Чаще болеют женщины (90 %) в возрасте 20—
30 лет. Причины возникновения системной красной волчанки
обсуждаются. Известно, что чаще всего у этой группы боль-
ных определяются антигены HLA DR-2, HLA DR-3. Неспеци-
фическими провоцирующими факторами развития системной
красной волчанки служат ультрафиолетовое облучение, бере-
менность, некоторые лекарственные препараты (гидразин, а-
пеницилламин); отмечена роль снижения активности N-аце-
тилтрансферазы.
В патогенезе системной красной волчанки большое значе-
ние имеет дисбаланс функции Т-супрессоров и Т-хелперов.
Снижение функциональной активности Т-супрессоров спо-
собствует развитию аутоиммунитета и, наоборот, чрезмерная
активность Т-хелперов может вызвать повышение продукции
аутоантител В-лимфоцитами. Наблюдается нарушение функ-
ционирования или уменьшение количества (иногда то и дру-
гое одновременно) Т-супрессоров. Может также быть актива-
ция Т-хелперов. В результате появляются антинуклеарные ан-
титела, реагирующие с составными частями ядер различных
клеток (ДНК, РНК, гистоны, нуклеопротеины и др.). В крови
начинают циркулировать иммунные комплексы, которые,
осаждаясь, активируют систему комплемента с образованием
ее биологически активных компонентов. Иммунные комплек-
сы вызывают агрегацию тромбоцитов и активацию фактора
Хагемана, что приводит к усилению воспалительного процес-
са и образованию микротромбов. В результате развиваются
васкулит, гломерулонефрит, артрит и другие проявления бо-
лезни. Для системной красной волчанки типичны волчаноч-
ные клетки (LE-клетки — фагоцитоз нейтрофильными лейко-
364
цитами и макрофагами ядер клеток) и волчаночный фактор
(антинуклеарные антитела).
Патологическая анатомия заболевания достаточно разнооб-
разна. Превалируют фибриноидные изменения в стенках со-
судов микроциркуляторного русла: возникают артериолиты,
капилляриты, венулиты. В крупных сосудах наблюдаются эла-
стофиброз и эластолиз, так как поражается vasa vasorum. Вас-
кулиты вызывают вторичные ишемические изменения в орга-
нах в виде дистрофии и некроза. Особенно отчетливо прояв-
ляется патология ядра в виде кариорексиса, центрального
хроматолиза.
Кожа. Системная красная волчанка обычно проявляется
слабо выраженной эритемой щек либо большими эритематоз-
ными шелушащимися бляшками с четко очерченными грани-
цами, что похоже на "красную бабочку". Вокруг венул и при-
датков кожи определяется инфильтрация лимфоцитами и гис-
тиоцитами. Кожные проявления могут начинаться или усугуб-
ляться при воздействии солнечных лучей. Микроскопически
эпидермис истончен или атрофирован, линия его стыка с дер-
мой сглажена. В волосяных фолликулах обнаруживают атро-
фию эпителиальных структур. С помощью РА8(ШИК)-реак-
ции определяется утолщение базальной мембраны эпидерми-
са, а методика прямой иммунофлюоресценции позволяет вы-
явить вдоль дерматоэпител и ал ьного и дерматофолликулярного
стыков характерную гранулярную полосу IgG и комплемента
(С5—С9-компонентов комплемента). Вокруг сосудов отмеча-
ют выраженную лимфогистиоцитарную инфильтрацию, а в
сосудах — пролиферативно-деструктивный васкулит.
Почки. При системной красной волчанке развивается
волчаночный гломерулонефрит, проявляющийся рецидиви-
рующей микро- или макрогематурией, нефротическим син-
дромом, хронической почечной недостаточностью и гипертен-
зией. Гломерулярные изменения чаще всего представлены
волчаночным гломерулонефритом и мезангиопролифератив-
ным гломерулонефритом. При волчаночном гломерулонефрите
выявляются субэндотелиальные и мезангиальные иммунные
комплексы, изменения капилляров в виде "проволочных пе-
тель", для которых характерны утолщенные, пропитанные
плазменными белками и оголенные вследствие слущивания
эндотелия базальные мембраны клубочковых капилляров.
Волчаночному гломерулонефриту свойственны фибриноид-
ные изменения капилляров клубочка.
При мезангиопролиферативном гломерулонефрите почечные
клубочки крупные и многоклеточные. Гиперклеточность свя-
зана с пролиферацией мезангиальных клеток. Клубочки име-
ют дольчатый вид из-за пролиферации мезангиальных клеток
и увеличения мезангиального матрикса. Гломерулярная ба-
зальная мембрана диффузно утолщена, что наиболее заметно
365
на периферии капиллярных петель. При окрашивании сереб-
ром и РА5(ШИК)-реакции стенка гломерулярных капилляров
часто двуконтурна. Кроме того, возможны фокальный, диф-
фузный пролиферативный и диффузный мембранозный гло-
мерулонефриты. В исходе гломерулонефрита может возник-
нуть сморщивание почек. Как правило, поражение почек яв-
ляется основной причиной смерти больных при системной
красной волчанке.
Сердце. У больных системной красной волчанкой на-
блюдается абактериальный бородавчатый эндокардит (эндокар-
дит Либмана—Сакса), характерным признаком которого явля-
ется наличие в очагах некроза гематоксилиновых телец. В отли-
чие от ревматического эндокардита при эндокардите Либмана-
Сакса не выражено мукоидное и фибриноидное набухание.
Селезенка. Характерен периартериальный "луковичный
склероз", который проявляется слоистым кольцевидным раз-
растанием волокон соединительной ткани вокруг селезеноч-
ных артерий и артериол. Допускают, что "луковичный скле-
роз" в выраженной форме не встречается ни при каких других
заболеваниях.
Осложнения. Прежде всего они связаны с развитием
почечной недостаточности. Причиной смерти могут быть так-
же анемия и ДВС-синдром с множественными кровоизлия-
ниями. При интенсивном лечении кортикостероидами и ци-
тостатиками на фоне иммунодепрессии могут возникать гной-
но-септические процессы, особенно в легком. Следует отме-
тить возможность развития на фоне стероидной терапии ту-
беркулеза, который может быть причиной смерти.
Ревматоидный артрит
Это системное хроническое заболевание, при котором ве-
дущим признаком является развитие негнойного пролифера-
тивного синовита. Однако могут поражаться кожа, кровенос-
ные сосуды, сердце, легкие и мышцы. Ревматоидным артри-
том в основном болеют женщины. Причина болезни остается
неизвестной, тем не менее имеются убедительные доказатель-
ства того, что главную роль в хронизации и прогрессировании
суставного процесса играют аутоиммунные реакции. Допуска-
ют, что заболевание начинается после контакта иммунологи-
чески чувствительного организма с микробным антигеном.
Этот механизм лежит в основе не только острого артрита, но
и продолжающейся аутоиммунной реакции, при которой ве-
дущую роль играют Т-лимфоциты, выделяющие медиаторы
воспаления и лизирующие цитокины. И медиаторы, и цито-
кины разрушают сустав. Имеется генетическая предрасполо-
женность, которая представляется главной детерминантой
чувствительности к ревматоидному артриту.
366
Однако наиболее важно, что большинство больных с раз-
витыми формами ревматоидного артрита имеют HLA DR4 и
DR1 или оба фактора. Полагают также, что инициатором бо-
лезни может быть какой-либо микробный агент либо вирус
(Эпштейна—Барр, ретровирусы, парвовирусы) и многие дру-
гие агенты. У большинства больных развиваются аутоиммун-
ные реакции к коллагену П типа. Гуморальная иммунная ре-
акция выражается в образовании аутоантител, относящихся к
IgM, возможно IgG, IgA и IgD, направленных к собственному
IgG. Эти аутоантитела называют ревматоидным фактором.
Последний продуцируется в синовиоцитах, клетках инфильт-
рата сустава. Его обнаруживают в синовиальной жидкости и
крови в виде циркулирующего иммунного комплекса. При-
соединение к иммунному комплексу СЗ- и С5-компонентов
определяет повреждающее действие комплекса на синовий и
микроциркуляторное русло.
Морфологические проявления ревматоидного артрита очень
разнообразны и охватывают опорно-двигательный аппарат,
кожу, кровеносные сосуды и некоторые другие органы.
Опорно-двигательный аппарат. В развитии си-
новита выделяют 3 стадии. На 1-й стадии в полости сустава
обнаруживают серозную жидкость, содержащую большое ко-
личество белка и нейтрофильные лейкоциты. Синовиальная
оболочка набухшая и полнокровная, ворсины отечны, в них
определяются мукоидное, фибриноидное набухание и фибри-
ноидный некроз. Пораженная синовиальная оболочка утрачи-
вает ровный контур и покрывается нежными луковицеобраз-
ными ворсинами. В ее строме вокруг сосудов определяются
воспалительные инфильтраты, которые обычно состоят из
CD4+ Т-хелперных, а также из плазматических клеток и мак-
рофагов.
Во 2-й стадии происходят разрастание ворсин и пролифе-
рация синовиоцитов. По краям суставных концов костей по-
степенно образуется грануляционная ткань, которая покрыва-
ет суставную поверхность, формируя паннус (пленку), и вы-
зывает эрозию подлежащего суставного хряща, обнажение ко-
стной поверхности, эпифизов и развитие остеопороза костей.
Медиаторы, выделяемые клетками воспалительного инфильт-
рата и синовиоцитами, активируют остеокласты. Все это по-
зволяет синовиальной ткани проникать в кость, формируя
околосуставные эрозии, субхондроидальные кисты и очаги ос-
теопороза.
На 3-й стадии характерно появление фиброзно-костного
анкилоза. После разрушения хряща противостоящие кости
соединяются с помощью фиброзирующего паннуса, который
сначала приводит к фиброзному анкилозу, а затем оссифици-
руется, и процесс заканчивается костным анкилозом. Артрит
часто сопровождается вовлечением в процесс сухожилий и
367
связок. Воспалительные изменения синовиальных влагалищ
вызывают необратимые повреждения или даже разрыв сухо-
жилий и связок.
Кожа. В околосуставной соединительной ткани опреде-
ляются безболезненные округлые плотные очажки, лежащие
под кожей. Микроскопически в их центре выявляется зона
фибриноидного некроза, окруженная ободком из эпителиопо-
добных гистиоцитов, многочисленных лимфоцитов и плазма-
тических клеток. Подобные узелки, получившие название
ревматоидных узелков, возникают в участках, подверженных
давлению, включая локтевую кость предплечья, локтевой сус-
тав, затылок и пояснично-крестцовую область. Реже эти узел-
ки обнаруживают в легких, селезенке, перикарде, миокарде,
сердечных клапанах и аорте.
Сосуды. При высоких титрах ревматоидного фактора
возникают ревматоидные васкулиты. Поражаются участки
мелких артерий, таких как vasa vasorum и артерий пальцев.
Из-за облитерирующего эндартериита и некроза средней обо-
лочки в них появляется обструкция, сопровождающаяся пери-
ферической нейропатией, язвами и гангреной. Кроме того,
венулит приводит к развитию кожных язв и инфарктов ногте-
вого ложа.
Неспецифическое воспаление, ревматоидные узелки и вас-
кулиты могут встречаться практически в любых органах и сис-
темах, особенно в глазах, легких и сердце. Сочетание ревмато-
идного артрита со спленомегалией и нейтропенией характер-
но для синдрома Фелти.
Сердце. У основания митрального клапана вблизи фиб-
розного кольца чаще всего определяются ревматоидные узел-
ки, которые имеют достаточно выраженную зону фибриноид-
ного некроза, окруженную палисадообразно расположенными
крупными базофильными гистиоцитами, лимфоцитами и
плазматическими клетками. Развивающийся в исходе склероз
способствует формированию порока сердца.
Легкие. Для них характерны капилляриты и васкулиты,
которые сопровождаются отеком и кровоизлияниями. Очень
часто возникает очаговый субплевральный склероз. Межаль-
веолярные перегородки утолщены и инфильтрированы лим-
фоцитами и плазматическими клетками. Диффузный пнев-
москлероз может привести к гипертрофии правого сердца и
легочно-сердечной недостаточности.
Осложнения. Прежде всего следует назвать амилоидоз,
который, поражая почки, приводит к уремии, а при пораже-
нии кишечника — к истощению. Кроме того, возможны ос-
ложнения, связанные с терапией стероидными и нестероид-
ными препаратами: желудочное кровотечение и инфекции.
Ювенильный ревматоидный артрит. Это одно из частых за-
болеваний соединительной ткани у детей. Оно служит причи-
368
ной детской инвалидности, развиваясь в возрасте до 16 лет, в
2 раза чаще у девочек. В патогенезе ювенильного ревматоид-
ного артрита имеют значение генетически обусловленные на-
рушения иммунорегуляции. Сенсибилизированные CD4+-
лимфоциты, активированные В-клетки и макрофаги выделя-
ют внутрь воспаленной синовиальной оболочки разнообраз-
ные токсины, а также интерлейкины, ФНО, которые вызыва-
ют резорбцию хряща и кости путем стимуляции выделения
коллагена из синовиальных клеток. Они нарушают экспрес-
сию адгезивных молекул ICAM-1, ELAM-1 и V-CAM эндоте-
лиальными клетками и тем самым "облегчают” накопление
лейкоцитов в пораженной синовиальной оболочке, а также
подавляют синтез протеогликанов в хряще, стимулируют про-
лиферацию фибробластов с помощью фактора роста тромбо-
цитов.
При ювенильном ревматоидном артрите ревматоидный
фактор не образуется. Данное заболевание отличается от рев-
матоидного артрита взрослых наличием весьма характерного
олигоартрита, более частым первично-системным началом за-
болевания, поражением крупных, а не мелких суставов. При
микроскопическом исследовании ревматоидные узелки не обна-
руживают. Изменения в суставах сходны с таковыми при рев-
матоидном артрите взрослых. При всех формах ювенильного
артрита чаще поражаются коленные, запястные, локтевые и
голеностопные суставы.
Системная склеродермия (системный склероз)
Заболевание характеризуется диффузным склерозом и гиа-
линозом соединительной ткани органов и тканей, поэтому ча-
ще употребляют термин "системный склероз". Этиология и па-
тогенез неизвестны. Предполагают, что определенную роль
играют вирусная инфекция (вирусы Коксаки, опоясывающего
лишая, краснухи) и наследственные факторы. Подострое тече-
ние системной склеродермии связывают с локусом DRS,
хроническое — с DR3. При склеродермии выявлено повреж-
дение ДНК и РНК фибробластов соединительной ткани,
вследствие чего бесконтрольно продуцируется аномальный
коллаген (аномальный неофибриллогенез). Поврежденные
клетки и их органеллы становятся аутоантигенами, и запуска-
ется механизм аутоиммунного заболевания. Механизм этих
процессов обусловлен гиперактивностью фибробластов, нару-
шением межклеточного и межтканевого взаимодействия на
этапах фибриллогенеза, изменением рецепторов на мембранах
фибробластов.
Во внутренних органах наиболее выраженные изменения
находят в сердце, почках, желудочно-кишечном тракте, сосу-
дах и коже.
369
Сердце. Макроскопически сердце округлой формы, уве-
личено в размерах, с множественными белесоватыми про-
слойками в миокарде, с очаговым уплотнением эпикарда и
эндокарда. Возможны склероз и укорочение створок митраль-
ного клапана. Микроскопически наблюдается субэндокардиаль-
ный кардиосклероз с возможным развитием сердечно-сосуди-
стой недостаточности — "склеродермическое сердце". Кроме
периваскулярного склероза с участками грубой гомогенной
фуксинофильной соединительной ткани, отмечается диф-
фузный миофиброз, для которого характерно разрастание
эндоперимизиальной соединительной ткани, отделяющей
каждое мышечное волокно. Особенностью "склеродермиче-
ского сердца" являются выраженное запустевание капилляр-
ного русла, склероз и гиалиноз стенок венул и артериол. В
крупных ветвях коронарных артерий находят концентриче-
ский склероз и гиалиноз. При активном течении патологи-
ческого процесса могут наблюдаться отек межуточной ткани,
единичные капилляриты и продуктивные венулиты. Вокруг
сосудов выявляют инфильтраты из лимфоцитов, макрофагов
и плазматических клеток, что соответствует картине продук-
тивного миокардита.
Кожа. В ней отмечаются диффузная или очаговая атро-
фия эпидермиса, склероз и атрофия сосочков. Коллагеновые
волокна, особенно в глубоких отделах дермы на границе с
подкожной жировой клетчаткой, толстые и гомогенные. В со-
судах дермы в острый период может развиться острый васку-
лит, а в последующем — редукция сосудистой сети. Местами
периваскулярно определяются заключенные в гиалинизиро-
ванную соединительную ткань лимфоидные инфильтраты. Че-
рез много лет в коже возникает резко выраженная атрофия
эпидермиса, сильно гиалинизируется соединительная ткань
дермы. Лицо становится маскообразным из-за малоподвижно-
сти и уплотнения, а в результате плохой васкуляризации по-
являются некрозы и язвы. При этом можно видеть и васкули-
ты с пролиферацией интимы, расщеплением базальных мем-
бран и отложением иммунных комплексов. В результате кожа
выглядит резко уплотненной, с очагами гиперпигментации и
гемангиэктазии.
Почки. В почках развивается прогрессирующий васкулит.
Особенностью поражения сосудов почек при склеродермии
считают концентрическое утолщение интимы междольковых
артерий. Возникает истинная "склеродермическая почка", для
которой характерно развитие тромбоза артерий, кортикальных
некрозов и инфарктов, выраженного склероза. К концу 1-го
месяца после начала заболевания может появиться почечная
недостаточность.
Легкие. Легкие уплотнены (особенно в базальных отде-
лах) вследствие диффузного фиброза. Микроскопически выяв-
370
ляется утолщение межальвеолярных перегородок вследствие
пролиферации септальных клеток и лимфогистиоцитарной
инфильтрации. Возникает пневмосклероз с утолщением ба-
зальных мембран, причем этот процесс выражен сильнее бли-
же к плевре. В участках пневмосклероза определяют запусте-
вание капилляров и склероз артериол.
Суставы. В суставах возникает экссудативный синовит с
фибринозными наложениями.
Желудочно-кишечный тракт. Обнаруживают вы-
раженные склеротические изменения подслизистого и мы-
шечного слоев, что приводит к нарушению глотания, замедле-
нию моторики и развитию синдрома недостаточного всасыва-
ния (синдром мальабсорбции).
Осложнения. У больных системной склеродермией
часто развиваются кахексия и недостаточность тех органов и
систем, в которых больше всего выражены склеротические из-
менения и поражения сосудов. Стенки сосудов (особенно
подслизистого слоя) резко утолщены.
Дерматомиозит
Для этого системного заболевания характерно поражение
поперечнополосатой, в меньшей мере гладкой мускулатуры и
кожи. Возможно поражение только мышц, и тогда заболева-
ние обозначают как миозит. Допускается вирусная природа
дерматомиозита. У некоторых больных в цитоплазме миоци-
тов обнаруживают структуры, сходные с парамиксовирусами,
которые рассматривают как пусковые факторы. Имеется связь
дерматомиозита с опухолями, при этом опухолевые антигены
могут быть перекрестно реагирующими с антигенами мышц,
что усугубляет аутоагрессию. Отмечено улучшение состояния
больных после удаления опухоли.
Чаще всего поражаются скелетная мускулатура, мышцы
глотки, гортани, глаз и диафрагмы. Макроскопически скелет-
ная мускулатура атрофирована: мышцы определяются в виде
тонких тяжей с белесоватыми прослойками, иногда — с очага-
ми кальциноза. При обострении заболевания мышцы отечны,
желтого цвета, с очагами некрозов и кровоизлияний. Микро-
скопически в мышцах преобладают дистрофические измене-
ния, исчезает исчерченность, уменьшается содержание глико-
гена и резко снижается активность ферментов. Часть мышеч-
ных волокон подвергается коагуляционному некрозу с актив-
ным фагоцитозом некротизированных участков. В соедини-
тельной ткани отмечаются отек, очаговая (местами диффуз-
ная) инфильтрация лимфоцитами, макрофагами и единичны-
ми лейкоцитами. Со временем при неуклонно прогрессирую-
щем дерматомиозите в мышцах определяются массивные уча-
стки склероза и липоматоза. В эндотелии капилляров выявля-
371
ются пролиферация и десквамация эндотелия вплоть до пол-
ного закрытия просвета сосуда.
Сердце. В миокарде наблюдают картину очагового или
диффузного межуточного миокардита с продуктивными вас-
кулитами, отеком межуточной ткани и инфильтратами, со-
стоящими из лимфоцитов, макрофагов и плазматических кле-
ток. В кардиомиоцитах выявляют дистрофию. При хрониче-
ском течении дерматомиозита отмечаются диффузный кар-
диосклероз и атрофия кардиомиоцитов.
Легкие. В легких наблюдают диффузные изменения в
виде утолщения межальвеолярных перегородок за счет проли-
ферации септальных клеток, лимфоцитов и макрофагов. Мо-
жет развиться гнойная бронхопневмония, которая часто при-
водит к смерти.
Желудочно-кишечный тракт. В стенке пищевода,
желудка, тонкой и толстой кишки определяются дистрофиче-
ские и атрофические изменения мышечных клеток, перива-
скулярные лимфоидно-макрофагальные инфильтраты, скле-
роз слизистого и подслизистого слоев.
Другие органы. В них также наблюдают воспалитель-
ные и склеротические изменения.
Выделяют первичную (идиопатическую) и вторичную (опу-
холевую) формы дерматомиозита. Морфологические проявле-
ния этих форм идентичны. Первичная форма чаще встречает-
ся у детей, а вторичная — у взрослых. После удаления опухо-
ли отмечено улучшение состояния больных.
Осложнения. При дерматомиозите они связаны, как
уже отмечалось, с бронхопневмонией, развивающейся на фо-
не слабости дыхательной мускулатуры. Возможны кахексия,
сердечно-сосудистая недостаточность, связанная с миокарди-
том или кардиосклерозом. Достаточно часто возникают ос-
ложнения гормональной терапии (кровотечения из аррозиро-
ванных сосудов язв желудочно-кишечного тракта).
Болезнь Шегрена
Для этого заболевания характерны выраженная ксеросто-
мия (сухой рот), ксерофтальмия (сухие глаза) и кератоконъ-
юнктивит. Заболевание развивается чаще у женщин среднего
и пожилого возраста. Главным фактором риска болезни Шег-
рена считают семейную предрасположенность, а также связь с
определенными локусами антигенов гистосовместимости сис-
темы HLA DW3 и D8. В крови отмечается повышение коли-
чества иммуноглобулинов всех классов. У некоторых больных
выявляются антинуклеарные антитела и ряд органоспецифи-
ческих аутоантител к тиреоглобулину и обкладочным клеткам
желудка. Однако основным признаком служит наличие цир-
кулирующих аутоантител к клеткам эпителия протоков слюн-
372
них желез. Обычно наблюдается двустороннее поражение око-
лоушных слюнных желез, но в процесс могут быть вовлечены
и другие большие и малые слюнные железы, слезные и брон-
хиальные железы.
Макроскопически слюнные железы увеличены в размерах,
плотные, бугристые, могут быть сращены с окружающими
тканями. Микроскопически может наблюдаться следующая ди-
намика изменений. Вначале отмечаются небольшое расшире-
ние выводных протоков и слабовыраженная инфильтрация
преимущественно лимфоцитами и плазматическими клетка-
ми. Затем вокруг протоков возникают выраженные инфильт-
раты, состоящие преимущественно из лимфоцитов, прони-
кающих между ацинусами. Между дольками увеличивается
количество грубоволокнистой соединительной ткани. И, на-
конец, финалом морфологических изменений являются рез-
кое увеличение количества лимфоцитов (иногда образующих
фолликулы), плазматических клеток, фиброзной соединитель-
ной ткани и уменьшение числа ацинусов. В сохранившихся
железистых клетках отмечают признаки гиперсекреции. Одно-
временно с нарастанием клеточной инфильтрации наблюдают
очаговую пролиферацию эпителия и миоэпителия с формиро-
ванием эпимиоэпителиальных островков. В малых слюнных
железах выявляют такие же изменения, поэтому часто именно
они служат объектом для диагностической биопсии при сухом
синдроме (чаще делают биопсию нижней губы).
Поражение слюнных желез может наблюдаться также при
ревматоидном артрите, системной склеродермии и системной
красной волчанке. Однако часто встречается и изолирован-
ный аутоиммунный процесс с поражением только околоуш-
ных слюнных желез.
Осложнения. Имеет значение развитие заболеваний
органов полости рта (кариес, пародонтит и др.) и злокачест-
венных лимфом в слюнных железах.
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Макропрепараты', острый бородавчатый эндокардит, возвратно-
бородавчатый эндокардит, порок сердца, фибринозный перикардит
("волосатое сердце"), волчаночный гломерулонефрит с исходом в
сморщивание.
Микропрепараты', острый бородавчатый эндокардит (окраска ге-
матоксилином и эозином), возвратно-бородавчатый эндокардит
(окраска гематоксилином и эозином), узелковый продуктивный
миокардит (окраска гематоксилином и эозином), волчаночный гло-
мерулонефрит (окраска гематоксилином и эозином), синовит при
ревматоидном артрите (окраска гематоксилином и эозином), ауто-
иммунный паротит при болезни Шегрена (окраска гематоксилином
и эозином).
Электронограммъг. фибриноидные изменения при ревматизме.
373
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
1. Изучить острый бородавчатый эндокардит при ревматиз-
ме по макроскопической картине. Описать макропрепарат
"Острый бородавчатый эндокардит". Обратить внимание на
размеры сердца; толщину и прозрачность створок пораженно-
го клапана; локализацию, размеры, форму, цвет и консистен-
цию наложений на створках.
2. Изучить острый бородавчатый эндокардит при ревматиз-
ме по микроскопической картине. Описать микропрепарат
"Острый бородавчатый эндокардит" (окраска гематоксилином
и эозином). Обратить внимание на состояние и степень дест-
рукции створки, повреждение эндотелия, характер наложе-
ний, клеточный состав инфильтрата у основания створки.
3. Изучить возвратно-бородавчатый эндокардит при ревма-
тизме по макроскопической картине. Описать макропрепарат
"Возвратно-бородавчатый эндокардит при ревматизме". Обра-
тить внимание на размеры сердца, толщину стенки предсер-
дий и желудочков, объем сосочковых и трабекулярных мышц,
размеры полостей; консистенцию и цвет миокарда; длину,
толщину и прозрачность хордальных нитей; толщину, про-
зрачность, форму и сращение створок пораженного клапана;
локализацию, размеры, форму, цвет и консистенцию наложе-
ний на створках.
4. Изучить возвратно-бородавчатый эндокардит при ревма-
тизме по микроскопической картине. Описать микропрепарат
"Возвратно-бородавчатый эндокардит" (окраска гематоксили-
ном и эозином). Обратить внимание на состояние и степень
деструкции створки, повреждение эндотелия, характер нало-
жений, клеточный состав инфильтрата у основания створки.
5. Изучить порок сердца по макроскопической картине. Опи-
сать макропрепарат "Порок сердца". Обратить внимание на
размеры сердца, толщину стенки предсердий и желудочков,
объем сосочковых и трабекулярных мышц; размеры полостей;
консистенцию и цвет миокарда; длину, толщину и прозрач-
ность хордальных нитей; форму отверстия пораженного кла-
пана; толщину, прозрачность, форму и сращение створок по-
раженного клапана.
6. Изучить фибриноидные изменения эндокарда при ревматиз-
ме с помощью электронной микроскопии. Описать электроно-
грамму "Фибриноидные изменения эндокарда при ревматиз-
ме". Обратить внимание на состояние и расположение колла-
геновых волокон, межклеточного вещества и локализацию
фибрина.
7. Изучить продуктивный (гранулематозный) миокардит по
микроскопической картине. Описать микропрепарат "Узелко-
вый продуктивный миокардит" (окраска гематоксилином и
эозином). Обратить внимание на локализацию, структуру и
374
клеточный состав гранулемы, состояние кардиомиоцитов и
стромы органа.
8. Изучить фибринозный перикардит по макроскопической
картине. Описать макропрепарат "Фибринозный перикардит
("волосатое сердце")". Обратить внимание на толщину пери-
карда, цвет и вид наложений, связь с подлежащими тканями.
9. Изучить волчаночный гломерулонефрит по микроскопиче-
ской картине. Описать микропрепарат "Волчаночный гломеру-
лонефрит" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить
внимание на толщину, цвет и строение базальных мембран
клубочков, ядерную патологию, очаги деструкции в клубоч-
ках, тромбы в просвете капиллярных петель, пролиферацию
мезангиальных клеток.
10. Изучить волчаночный гломерулонефрит с исходом в смор-
щивание по макроскопической картине. Описать макропрепарат
"Волчаночный гломерулонефрит с исходом в сморщивание".
Обратить внимание на размеры, вид поверхности, консистен-
цию почки, толщину коркового и мозгового вещества на раз-
резе.
11. Изучить синовит при ревматоидном артрите по микро-
скопической картине. Описать микропрепарат "Синовит при
ревматоидном артрите" (окраска гематоксилином и эозином).
Обратить внимание на толщину и ворсины синовиальной
оболочки, локализацию и клеточный состав инфильтрата, ло-
кализацию гемосидерина и фибрина.
12. Изучить аутоиммунный паротит при болезни Шегрена по
микроскопической картине. Описать микропрепарат "Аутоим-
мунный паротит при болезни Шегрена" (окраска гематокси-
лином и эозином). Обратить внимание на состояние ацину-
сов, склероз, клеточный состав и локализацию инфильтрата,
пролиферацию миоэпителия.
ВОПРОСЫ
Выбрать один правильный ответ
1. Патогенез ревматизма'.
а) появление секвестрированного антигена,
б) молекулярная мимикрия,
в) поликлональная активация лимфоцитов,
г) иммунный дефицит.
Выбрать один правильный ответ
2. Индивидуальная чувствительность к антигенам стрепто-
кокка связана с\
а) генетически детерминированным иммунным ответом,
б) возрастом,
в) повышенными титрами антител,
г) перекрестным реагированием антител,
д) обходным путем толерантности.
375
Выбрать один правильный ответ
3. У девочки 7 лет через 5 нед после перенесенной стрепто-
кокковой ангины появились лихорадка, мигрирующие боли и при-
пухлость в суставах, шум трения перикарда. Заключение.
а) ревматоидный артрит,
б) мигрирующий полиартрит,
в) системная красная волчанка,
г) острый ревматизм.
Выбрать один правильный ответ
4. Клеточный состав узелков Ашоффа'.
а) лимфоциты,
б) лейкоциты,
в) макрофаги,
г) плазматические клетки,
д) клетки Аничкова.
Выбрать все правильные ответы
5. Строение "цветущих" гранулем при ревматическом мио-
кардите.
а) фибриноидный некроз,
б) клетки Ашоффа,
в) клетки Аничкова,
г) известковые образования,
д) лимфоциты и макрофаги.
Выбрать все правильные ответы
6. Ревматические болезни'.
а) системная склеродермия,
б) системная красная волчанка,
в) болезнь Шегрена,
г) болезнь Рейно,
д) ревматоидный артрит.
Выбрать все правильные ответы
7. Клинико-морфологические особенности ревматических бо-
лезней'.
а) наличие очага хронической инфекции,
б) преимущественно острое течение,
в) нарушение иммунного гомеостаза,
г) генерализованные васкулиты,
д) системное поражение соединительной ткани.
Выбрать один правильный ответ
8. Бляшки Мак-Каллума обнаруживают в:
а) аорте,
б) париетальном эндокарде,
в) митральном клапане,
г) перикарде,
д) трехстворчатом клапане.
Выбрать все правильные ответы
9. Варианты ревматических пороков сердца'.
а) стеноз митрального отверстия,
376
б) недостаточность аортального клапана,
в) стеноз устья аорты,
г) стеноз легочной артерии.
Выбрать один правильный ответ
10. Женщина 25 лет с детства болела пороком митрального
клапана. На фоне активного ревматизма у нее развилось нару-
шение мозгового кровообращения. Причины развития инсульта’.
а) гипертонический криз,
б) атеросклеротическая окклюзия сосудов головного мозга,
в) тромбоэмболия со створок клапана в сосуды головного
мозга,
г) разрыв врожденной аневризмы сосуда.
Выбрать один правильный ответ
11. Для ревматизма, кроме поражения сердца, характерны:
а) поражение крупных суставов,
б) казеозная эритема,
в) панкреатит,
г) поликистоз почек,
д) малая хорея.
Выбрать все правильные ответы
12. Мужчина 60 лет с детства имел кардиоваскулярную фор-
му ревматизма, умер от хронической сердечно-сосудистой недос-
таточности. При патологоанатомическом исследовании обнару-
жены:
а) стеноз митрального клапана,
б) диффузный мелкоочаговый кардиосклероз,
в) деформация и анкилоз суставов,
г) мускатная печень,
д) инфаркты почек.
Выбрать все правильные ответы
13. Для узелкового периартериита характерны:
а) поражение артерий среднего и мелкого калибра,
б) аневризмы сосудов,
в) стеатоз печени,
г) кровоизлияние в головной мозг,
д) эссенциальная гипертензия.
Выбрать все правильные ответы
14. Для ревматоидного артрита характерны:
а) артрит 3 или более суставов,
б) симметричный характер поражений,
в) негнойный пролиферативный синовит,
г) неограниченность объема движения суставов,
д) ревматоидные узелки в коже.
Выбрать все правильные ответы
15. Женщина 70 лет длительное время болела ревматоидным
артритом. Умерла от хронической почечной недостаточности,
обусловленной вторичным амилоидозом. Гистологически в суста-
ве выявлены:
377
а) луковицеобразные ворсины,
б) фиброзирующий паннус,
в) гранулематозный синовит,
г) лимфомакрофагальная инфильтрация хряща,
д) примесь лейкоцитов в инфильтрате.
Выбрать все правильные ответы
16. Осложнения ревматоидного артрита'.
а) вторичный амилоидоз,
б) хроническая язва желудка,
в) синдром Рейтера,
г) анкилоз,
д) облитерирующий эндартериит.
Выбрать все правильные ответы
17. Патогенез ревматоидного артрита'.
а) генетически обусловленная восприимчивость,
б) стрептококковая инфекция,
в) аутоиммунные реакции в синовиальных оболочках,
г) травмы суставов,
д) вирус Эпштейна—Барр.
Выбрать все правильные ответы
18. Для ревматоидного артрита характерны'.
а) негнойный пролиферативный синовит,
б) синдром Фелти,
в) нодозная эритема,
г) инфаркты ногтевого ложа,
д) костный анкилоз.
Выбрать все правильные ответы
19. Для системной красной волчанки характерно'.
а) васкулиты,
б) луковичный склероз артериол фолликулов селезенки,
в) волчаночный гломерулонефрит,
г) полипозно-язвенный эндокардит,
д) "красная бабочка" на коже лица.
Выбрать все правильные ответы
20. Для склеродермии характерны.
а) маскообразность лица,
б) сотовое легкое,
в) крупноочаговый кардиосклероз,
г) серозно-фибринозный синовит,
д) поражение сосудов почек.
Выбрать все правильные ответы
21. Для поражения желудочно-кишечного тракта при сис-
темной склеродермии характерны.
а) склероз подслизистого слоя,
б) фиброз мышечного слоя,
в) гипертрофия слизистой оболочки,
г) нарушение глотания и моторики,
д) развитие синдрома мальабсорбции.
378
Выбрать все правильные ответы
22. Поражения кожи при системной склеродермии'.
а) диффузная атрофия эпидермиса,
б) образование узелковых утолщений,
в) язвы и некрозы в коже,
г) васкулиты с пролиферацией интимы,
д) уплотнение и малоподвижность.
Выбрать все правильные ответы
23. Для болезни Шегрена характерно'.
а) ксеростомия,
б) ксерофтальмия,
в) мезангиопролиферативный гломерулонефрит,
г) аутоиммунный паротит.
Выбрать все правильные ответы
24. У пожилой женщины недавно выявлены ксеростомия, ксе-
рофтальмия и кератоконъюнктивит. При микроскопическом ис-
следовании биоптата малых слюнных желез нижней губы обна-
ружены'.
а) расширение выводных протоков,
б) инфильтрация лимфоидными и плазматическими клет-
ками,
в) атрофия ацинусов,
г) эпимиоэпителиальные островки,
д) известковые камни в протоках.
Выбрать все правильные ответы
25. Осложнения дерматомиозита'.
а) гломерулонефрит,
б) бронхопневмония,
в) кахексия,
г) анкилоз,
д) портальная гипертензия.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДА ЧА
Девушка 24 лет заболела остро, повысилась температура те-
ла, появились боли в горле при глотании. Диагностирована
лакунарная ангина. На 10-е сутки отмечены отечность, болез-
ненность, нарушение функции коленного и локтевого суста-
вов, сохранялся субфебрилитет. На 12-е сутки присоедини-
лись некоординированные движения верхних конечностей,
подергивание мышц лица, заторможенность.
Выбрать один правильный ответ
26. Основное заболевание'.
а) диффузный гнойный лептоменингит,
б) микроскопический полиартериит,
в) ревматоидный артрит,
г) менингоэнцефалит,
д) малая хорея Сиденхема.
Выбрать один правильный ответ
Т1. Для выявления изменений в ткани суставов используют'.
379
а) судан III,
б) пикрофуксин,
в) реакцию Перлса,
г) толуидиновый синий,
д) гематоксилин и эозин.
Выбрать все правильные ответы
28. Возможные проявления заболевания'.
а) кардит,
б) эритема кожи,
в) пиелонефрит,
г) аортит.
ОТВЕТЫ
1, б. Ревматизм рассматривают как постинфекционное за-
болевание, развивающееся вследствие повышенной иммуно-
логической реактивности к стрептококковым антигенам, ко-
торые вызывают синтез антител, перекрестно взаимодейст-
вующих с тканевыми антигенами человека, т. е. молекулярная
мимикрия — один из механизмов, запускающих аутоиммун-
ные процессы.
2, а. Известно, что ревматизм возникает примерно у 3 %
больных стрептококковым фарингитом, причем более тяже-
лые и продолжительные приступы фарингита повышают веро-
ятность развития ревматизма. Считают, что индивидуальная
чувствительность может быть связана с генетически детерми-
нированным иммунным ответом на антигены стрептококков.
3, г. Острый ревматизм встречается преимущественно у де-
тей в возрасте 5—15 лет. Заболевание начинается с мигрирую-
щего полиартрита с лихорадкой. Суставы по очереди на не-
сколько дней становятся опухшими и болезненными, затем
возвращаются в нормальное состояние. Шум трения перикар-
да свидетельствует о перикардите. После первой атаки остает-
ся повышенная восприимчивость к заболеванию. Новые анги-
ны или фарингит могут спровоцировать рецидив.
4, б. При острой ревматической атаке в сердце формиру-
ются узелки Ашоффа. Эти узелки включают в себя зону фиб-
риноидного некроза, которая окружена лимфоцитами, макро-
фагами, плазматическими клетками, а также набухшими гис-
тиоцитами, называемыми клетками Аничкова. Они имеют ба-
зофильную цитоплазму и круглое или овальное ядро с харак-
терным распределением хроматина.
5, а, б, в, д. При ревматической атаке часто развивается
миокардит с образованием полиморфных ’’цветущих” грану-
лем. В их состав входят очаги фибриноидного некроза, лим-
фоциты, макрофаги, изредка плазматические клетки, гистио-
циты Аничкова и многоядерные гигантские клетки Ашоффа.
Узелки располагаются диффузно в интерстициальной строме,
380
вокруг сосудов. Ближайшие кардиомиоциты могут быть по-
вреждены.
6, а, б, в, д. Системная красная волчанка и системная
склеродермия, ревматоидный артрит и болезнь Шегрена вхо-
дят в группу ревматических болезней, для которых характерна
волнообразность течения, чередование ремиссий и обостре-
ний и системное поражение соединительной ткани.
7, а, в, г, д. Ревматические болезни характеризуются нали-
чием очага хронической инфекции, нарушением иммунного
гомеостаза, генерализованными васкулитами, системными по-
ражениями соединительной ткани и волнообразным тече-
нием.
8, б. Очаговые утолщения в париетальном эндокарде на-
званы бляшками Мак-Каллума.
9, а, б, в. Наиболее часто при ревматизме поражаются мит-
ральный и аортальный клапаны, возможно развитие как сте-
ноза, так и недостаточности, а также разные их комбинации в
одном и/или обоих клапанах.
10, в. У больной кардиоваскулярная форма ревматизма.
Нарушение мозгового кровообращения можно связать с воз-
вратно-бородавчатым эндокардитом и эмболией тромботиче-
скими наложениями со створок клапана в сосуды головного
мозга, где развился ишемический инфаркт.
11, г. При ревматизме, кроме сердца, поражаются сосуды
преимущественно микроциркуляторного русла. Характерны
фибриноидный некроз стенки и тромбоз. Отмечено также по-
ражение крупных суставов, в полости которых возникает се-
розно-фибринозное воспаление. В коже появляется нодозная
эритема. В детском возрасте наиболее часто поражается го-
ловной мозг, что проявляется малой хореей, непроизвольны-
ми мышечными движениями и гримасами.
12, а, б, г, д. Кардиальная форма ревматизма осложняется
деформирующим фиброзом клапанов (обычно митрального
клапана), сопровождающимся стенозом или недостаточно-
стью митрального отверстия и формированием порока сердца,
что приводит к сердечной недостаточности. При обострении
ревматизма на клапане образуются тромбы (бородавки), кото-
рые, отрываясь, приводят к тромбоэмболии и инфарктам (го-
ловного мозга, почек, селезенки, кишки). В миокарде при
атаке ревматизма образуются узелки Ашоффа, на месте кото-
рых впоследствии возникает рубец, а в миокарде — диффуз-
ный мелкоочаговый кардиосклероз.
13, а, б, в, г. Для узелкового периартериита характерно по-
ражение артерий среднего и мелкого калибра. На ранних эта-
пах в них выявляется фибриноидный некроз, возможно раз-
витие аневризм. При поражении почек возникает ишемия
коркового вещества почек, которая приводит к симптоматиче-
ской гипертензии. Поражение сосудов головного мозга обу-
381
словливает развитие аневризм, при разрыве которых возмож-
ны смертельные кровоизлияния в мозг.
14, а, б, в, д. Ревматоидный артрит — хроническое систем-
ное заболевание, для которого характерно поражение многих
тканей и органов (суставов, кожи, кровеносных сосудов, серд-
ца, легких и мышц), однако основным проявлениегл служит
негнойный пролиферативный синовит. Как правило, симмет-
рично поражается несколько мелких суставов. Процесс в сус-
тавах заканчивается тугоподвижностью и анкилозом. В коже
появляются ревматоидные узелки, представляющие собой зо-
ну фибриноидного некроза, окруженную лимфоцитами, эпи-
телиоидными и плазматическими клетками.
15, а, б, г. Микроскопически синовиальная оболочка при
ревматоидном артрите утрачивает ровный контур, покрывает-
ся нежными луковицеобразными ворсинами. Воспаленная си-
новиальная оболочка покрывает суставную поверхность в ви-
де паннуса и вызывает эрозию подлежащего суставного хря-
ща. После разрушения хряща противостоящие кости соединя-
ются с помощью фиброзирующего паннуса, который приво-
дит к анкилозу. Лейкоциты могут накапливаться в синовиаль-
ной жидкости, в хряще их нет. Одним из осложнений ревма-
тоидного артрита является системный амилоидоз.
16, а, г, д. Многочисленные осложнения при ревматоид-
ном артрите связаны с поражением как суставов (деформа-
ция, анкилозы), так и других органов. Кроме того, лекарст-
венные препараты, назначаемые при ревматоидном артрите,
могут вызывать такие осложнения, как острые язвы и крово-
течение из желудочно-кишечного тракта. Системный вторич-
ный амилоидоз с преимущественным поражением почек явля-
ется достаточно частым осложнением. Возможно развитие об-
литерирующего эндартериита и некроза средней оболочки со-
суда, что ведет к периферической нейропатии, язвам и ган-
грене.
17, а, в, д. Для ревматоидного артрита причинными факто-
рами могут быть Т-лимфоциты, выделяющие медиаторы вос-
паления и лизирующие цитокины. Важная роль отводится ге-
нетической предрасположенности. Полагают, что инициато-
ром болезни может быть микробный агент, который пока не
идентифицирован. Среди вирусов, играющих патогенную
роль, выделяют вирусы Эпштейна—Барр, ретро- и парвови-
русы.
18, а, б, г, д. В суставах при ревматоидном артрите возни-
кает негнойный пролиферативный синовит, который со вре-
менем переходит в стадию фиброзно-костного анкилоза. В
околосуставной соединительной ткани под кожей могут обра-
зовываться ревматоидные узлы — очаги фибриноидного нек-
роза, окруженные гистиоцитами и макрофагами. Узлы могут
быть размером с лесной орех. Нередко поражаются участки
382
мелких артерий, таких как vasa vasorum. Возникающий обли-
терирующий эндартериит может привести к кожным язвам и
инфарктам ногтевого ложа. Сочетание ревматоидного артрита
со спленомегалией и нейтропенией получило название син-
дрома Фелти.
19, а, б, в, д. При системной красной волчанке возникают
васкулиты, как правило, деструктивно-пролиферативные ар-
териолиты, капилляриты, которые приводят к склерозу и гиа-
линозу сосудов. При этом вокруг артериол фолликулов селе-
зенки появляются концентрические наслоения коллагена —
луковичный склероз. На коже лица отмечается "красная ба-
бочка", морфологически представленная лимфогистиоцитар-
ной инфильтрацией вокруг венул и атрофией эпидермиса. В
почках возникает волчаночный нефрит, а в сердце — абакте-
риальный бородавчатый эндокардит Либмана—Сакса.
20, а, б, в, д. Для склеродермии характерны склеротиче-
ские изменения в коже, которые приводят к ее уплотнению и
малоподвижности, появляется маскообразность лица. Харак-
терен интерстициальный фиброз легкого с развитием "сотово-
го легкого". В сердце возникают диффузный фиброз миокар-
да, часто крупноочаговый кардиосклероз. В почках доминиру-
ет васкулит, осложняющийся тромбозом артерий. Особенно-
стью поражения сосудов почек считается концентрическое
утолщение интимы междольковых артерий.
21, а, б, г, д. При системной склеродермии в стенке пище-
вода, желудка, тонкой и толстой кишки отмечают разрастание
фиброзной соединительной ткани в подслизистом и мышеч-
ном слое и атрофию слизистой оболочки. Резко утолщена
стенка сосудов. Все это сопровождается нарушением глота-
ния, моторики и развитием синдрома мальабсорбции.
22, а, г, д. В коже при системной склеродермии наступает
атрофия. Наблюдается диффузное разрастание соединитель-
ной ткани, в результате развиваются ее уплотнение и мало-
подвижность; лицо при этом выглядит как маска. В коже из-
за плохого кровоснабжения (васкулиты с пролиферацией ин-
тимы, склероз) появляются некрозы и язвы.
23, а, б, г. При болезни Шегрена чаще поражаются слюн-
ные железы, в которых отмечают выраженную лимфоидную
инфильтрацию, склероз и атрофию ацинусов — аутоиммун-
ный паротит. В результате развиваются ксеростомия (сухой
рот), а при подобном поражении слезных желез — ксероф-
тальмия (сухие глаза). В крови — поликлональная гипергам-
маглобулинемия с повышенным титром антител к протоково-
му эпителию.
24, а, б. При болезни Шегрена изменения в малых слюн-
ных железах коррелируют с перестройкой больших слюнных
желез. На начальных стадиях развития заболевания отмечают
расширение выводных протоков, инфильтрацию лимфоцита-
383
ми и плазматическими клетками. На более поздних стадиях
нарастают склероз и атрофия ацинусов, появляются эпимио-
эпителиальные островки.
25, б, в. Осложнения при дерматомиозите связаны с брон-
хопневмонией, развивающейся на фоне слабости дыхательной
мускулатуры. Возможны кахексия и сердечно-сосудистая не-
достаточность. Часто возникают кровотечения из аррозиро-
ванных сосудов при язвах желудочно-кишечного тракта, раз-
вивающиеся на фоне стероидной терапии.
26, д. У больной возникло одно из проявлений острой рев-
матической атаки — малая хорея Сиденхема.
27, г. Для выявления изменений в ткани суставов исполь-
зуют толуидиновый синий: поврежденные ткани окрашивают-
ся в сиреневый цвет (метахромазия).
28, а, б. Острая ревматическая атака может также прояв-
ляться разными сочетаниями поражения оболочек сердца или
одновременным вовлечением их в процесс (панкардит), а так-
же поражением кожи.
Глава 17
БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ
КРОВЕТВОРЕНИЯ. АНЕМИИ.
ПОЛИЦИТЕМИИ. ОПУХОЛИ
КРОВЕТВОРНОЙ
И ЛИМФОИДНОЙ ТКАНЕЙ
Патология системы крови включает в себя патологию мие-
лоидной и лимфоидной тканей. Последние гистогенетически
едины (родоначальной клеткой является стволовая клетка ко-
стного мозга). В процессе нормальной дифференцировки
стволовых клеток лимфоидное направление "отделяется" пер-
вым. Лимфоидные клетки заселяют тимус (вилочковые желе-
зы) и периферические лимфоидные органы, несколько обо-
собляясь таким образом в структурном и функциональном от-
ношении от центрального органа гемо- и лимфопоэза — кост-
ного мозга. Поэтому патология миелоидной и лимфоидной
тканей часто рассматривается раздельно. В то же время систе-
ма кроветворения и лимфопоэза едина, что обеспечивается
общими гуморальными механизмами регуляции клеточной
пролиферации и дифференцировки, а также рециркуляцией
клеток.
Рециркуляция означает постоянный обмен клеточными
элементами между кровью и тканями (гемопоэтическими и
лимфоидными, с одной стороны, и периферическими — с
другой). Наиболее подробно этот процесс описан для лимфо-
идных клеток. В ходе кроветворения и лимфопоэза в перифе-
рическую кровь выходят преимущественно зрелые (диффе-
ренцированные) клетки. В небольших количествах в крови
можно обнаружить и незрелые, в том числе стволовые,
клетки.
Как и во всех тканях с преимущественно клеточным типом
физиологической регенерации, при различных патологиче-
ских состояниях в костном мозге и лимфоидных органах в
первую очередь наблюдаются изменения клеточного состава
тканей (уменьшение или увеличение количества клеток опре-
деленного типа, нарушение их взаимного расположения и зо-
нального распределения) и лишь иногда (при наследственных
болезнях, диспластических состояниях и опухолях) — измене-
ние структуры клеток. Изменение (увеличение и уменьшение)
числа клеток определенного типа (ростка кроветворения) с
изменением соотношения зрелых и незрелых клеток обозна-
чают соответственно как гипер- или гипорегенераторный
сдвиг гемопоэза. При гиперрегенераторном сдвиге повышает-
ся относительное содержание незрелых клеток, а при
гипорегенераторном — зрелых.
385
Анемии
Анемией (малокровием) называется снижение содержания
гемоглобина в единице объема крови. Часто (за исключением
железодефицитных состояний и некоторых наследственных
аномалий эритроцитов) анемия сопровождается снижением и
числа эритроцитов в единице объема крови.
В большинстве наблюдений анемия представляет собой
проявление какого-либо другого заболевания, поэтому строгая
нозологическая классификация анемий невозможна.
По механизму развития различают анемии:
• вследствие усиления гемолиза (кроверазрушения) или
кровотечения (гемолитические и постгеморрагические
анемии);
• вследствие снижения продукции эритроцитов (дисэри-
тропоэтические) — мегалобластные, а(гипо)пластиче-
ские.
Анемии вследствие усиления гемолиза или кровотечения. Ге-
молиз может быть иммунологически обусловленным (аутоим-
мунные, изоиммунные гемолитические анемии) или связан с
наследственными аномалиями мембран, ферментов эритроци-
тов или гемоглобина, которые в конечном итоге обусловлива-
ют усиленное разрушение клеток. Гемолиз наблюдается также
при токсических и лекарственных воздействиях, травмах, ин-
фекциях, механических влияниях на клетки (искусственные
клапаны, длительная ходьба), гиперспленизме (смешанные ге-
молитические анемии).
Постгеморрагические анемии. Эти анемии свя-
заны с быстрой потерей значительного объема крови. Макро-
скопически обнаруживают бледность кожи и внутренних орга-
нов. Паренхиматозные органы дряблые, иногда с желтоватым
оттенком (исчерченностью). Костный мозг губчатых и трубча-
тых костей ярко-красный, сочный. При гемолитических ане-
миях органы приобретают желтую (желтуха) или буроватую
(гемосидероз) окраску.
Микроскопически при всех анемиях, связанных с потерей
зрелых эритроидных клеток из крови, наблюдается гиперре-
генераторный сдвиг эритропоэза. Объем гемопоэтического
костного мозга увеличен и не соответствует возрасту паци-
ента: отмечаются гиперплазия костного мозга губчатых кос-
тей и превращение жирового (желтого) костного мозга труб-
чатых костей в красный. В некоторых случаях можно обна-
ружить и очаги внекостномозгового (экстрамедуллярного)
кроветворения в селезенке и вокруг сосудов. В перифериче-
ской крови отмечается высокое содержание ретикулоцитов.
Постоянно выявляются обусловленные тканевой гипоксией
дистрофические изменения миокарда, печени, почек и го-
386
ловного мозга. В миокарде и печени дистрофия может иметь
жировой характер.
При постгеморрагических анемиях размеры и форма эрит-
роидных клеток периферической крови и костного мозга не
меняются, в периферической крови количество ретикулоци-
тов гложет достигать 15 %. Изменения при острой постгемор-
рагической анемии выражены резче, чем при хронической.
Гемолитические анемии. При этих анемиях обна-
руживают ряд дополнительных признаков. Общими для них
являются гемосидероз и гемолитическая желтуха. При внесосу-
дистом гемолизе (чаще при наследственных аномалиях эритро-
цитов) гемосидерин откладывается в местах разрушения де-
фектных эритроцитов — костном мозге, селезенке, печени;
при внутрисосудистом гемолизе (иммунном, токсическом) —
во многих внутренних органах, где имеются клетки, способ-
ные выполнять функции сидеробластов. Кроме того, при ге-
молизе, обусловленном генетическими дефектами структуры
эритроцитов, в периферической крови, селезенке и костном
мозге обнаруживают атипичные эритроциты — сфероциты,
овалоциты, мишеневидные клетки и т. д.
При перечисленных формах анемий могут быть вторичные
нарушения эритропоэза, что усложняет клиническую и мор-
фологическую картину. Так, при гемолитических анемиях ге-
мопоэз может приобретать мегалобластические черты (из-за
недостаточности фолата при гиперрегенерации эритрона).
При хронической анемии, связанной с кровотечениями (ма-
точными, язвенными, из опухолей и т. д.) возникает дефицит
железа — анемия становится железодефицитной.
Анемии, связанные с нарушением продукции эритроцитов
(дисэритропоэтические). В эту группу включены анемии, свя-
занные с нарушением пролиферации и дифференцировки
эритроидных клеток.
Замедление пролиферации клеток костного мозга чаще всего
касается не только эритроидного, но и других ростков гемо-
поэза. Это приводит к снижению объема красного костного
мозга с уменьшением количества всех гемопоэтических кле-
ток. Для обозначения этого явления используют термин "гипо-
плазия". Практически полное отсутствие гемопоэтических ост-
ровков называют аплазией (в других тканях аналогичное явле-
ние назвали бы атрофией). А анемию называют соответствен-
но гипопластической или апластической. Реже встречаются
изолированные дефекты пролиферации эритроидного ростка.
Они могут быть связаны с нарушением продукции/рецепции
специфических факторов роста (эритропоэтина) или с генети-
ческими дефектами родоначальных клеток.
Апластическая анемия. Макроскопически кожа и
внутренние органы резко бледные. В коже выявляют точеч-
ные кровоизлияния. Часты также инфекционные процессы на
387
слизистых оболочках (главным образом желудочно-кишечного
тракта). Во всех костях скелета обнаруживают желтый кост-
ный мозг. Иногда видны мелкие красноватые участки —
очажки сохранившегося гемопоэза.
При исследовании периферической крови определяется кар-
тина панцитопении. Ретикулоциты немногочисленны или от-
сутствуют. В костном мозге сохраняются в основном лимфо-
идные клетки.
Нарушения регенерации, ведущие к апластической анемии,
могут быть первым этапом неопластической трансформации.
Таким образом, апластические состояния гемопоэза рассмат-
риваются как предлейкоз.
Иногда при исследовании трепанобиоптата у больного с
панцитопенией обнаруживают, что все пространства костно-
мозговых лакун заняты опухолевыми клетками некостномоз-
гового происхождения (например, рака молочной железы или
легкого). Разрастание метастатической опухоли приводит к
подавлению нормального гемопоэза — панмиелофтизу. При
этом клетки эпителиального происхождения проявляют дес-
мопластические свойства — способны стимулировать проли-
ферацию соединительнотканных клеток и колл аге ногенез.
Возникает вторичный, иногда очень грубый фиброз ткани ко-
стного мозга.
Нарушение дифференцировки эритроидных клеток происхо-
дит при дефиците необходимых для этого веществ. Наиболь-
шее значение имеют анемии при недостатке железа (железо-
дефицитная анемия), витаминов В12 и фолиевой кислоты (ме-
галобластные анемии). Железо входит в состав гема, при его
недостатке нарушается процесс синтеза гемоглобина и вклю-
чения его в состав эритроцитов.
Железодефицитные анемии обычно возникают
при хронической потере крови. Имеют значение также повы-
шение потребности в железе, недостаток его в пище и нару-
шение всасывания. При всех обстоятельствах анемия развива-
ется только после мобилизации железа из всех его депо.
Макроскопически обращают внимание на состояния, спо-
собствующие дефициту железа (заболевания желудочно-ки-
шечного тракта, резецированный желудок) и сопутствующие
ему [изменения ногтей (койлонихия), атрофический глоссит].
Эритроциты периферической крови бледные (гипохроглны), с
тенденцией к уменьшению в размерах (микроцитоз). Встреча-
ются эритроциты разных размеров (анизоцитоз) и формы
(пойкилоцитоз). В костном мозге самым важным признаком,
указывающим на дефицит железа, является отсутствие как
внутри-, так и внеклеточных гранул гемосидерина (выявляют-
ся по голубому окрашиванию при реакции Перлса). Измене-
ния гемопоэза не столь значительны. Может наблюдаться не-
которая активация эритропоэза; количество базофильных и
388
полихроматофильных нормобластов увеличено, а
оксифильных — уменьшено.
Мегалобластные анемии. Так называемую перни-
циозную анемию впервые описали Аддисон и Бирмер. Наибо-
лее частой причиной дефицита витамина В12 является сниже-
ние продукции "внутреннего фактора Касла" в слизистой обо-
лочке желудка, что наблюдается, в частности, при патологии
желудка — при аутоиммунном гастрите (А) или после обшир-
ных резекций. Другими причинами служат нарушение всасы-
вания (при энтерите) и конкурентное потребление больших
количеств витамина В12 при инвазиях (в частности, дифилло-
ботриозе). Недостаточность фолата встречается при алкого-
лизме, глютеновой энтеропатии, болезни Крона, после опера-
ций на желудочно-кишечном тракте.
Однако дефицит обоих факторов (витамина В12 и фолата)
вне зависимости от причины его развития оказывает на гемо-
поэз сходное влияние — нарушаются синтез ДНК и диффе-
ренцировка эритроидных и других клеток гемопоэза. Эритро-
поэз становится мегалобластическим. Мегалобласты — это яд-
росодержащие эритроидные клетки, отличающиеся от нор-
мобластов прежде всего задержкой созревания ядра. Процесс
образования гемоглобина почти не нарушается, в результате
степень гемоглобинизации в мегалобласте не соответствует
степени созревания ядра (асинхрония). Часть мегалобластов
разрушается еще в костном мозге, разрушение эритроидных
элементов в типичных случаях преобладает над их образова-
нием (неэффективный гемопоэз). По мере углубления анемии
прогрессирует гиперплазия костного мозга, особенно эритро-
идного ростка. Раннее разрушение большого числа незрелых
и уменьшение продолжительности жизни зрелых клеток мега-
лобластического эритропоэза приводят к развитию гемолити-
ческой желтухи и гемосидероза. Поражения желудочно-ки-
шечного тракта и нервной системы характерны для дефицита
витамина В12.
Макроскопически кожа бледная, с лимонно-желтым оттен-
ком. Внутренние органы, особенно селезенка, печень и почки
с буроватым оттенком (гемосидероз). В тяжелых случаях
встречаются кровоизлияния в слизистые и серозные оболоч-
ки. Костный мозг в губчатых костях малиново-красный, соч-
ный, а в трубчатых костях имеет вид малинового желе. Слизи-
стые оболочки органов желудочно-кишечного тракта атро-
фичны. Язык имеет своеобразный "лакированный вид". Атро-
фия слизистой оболочки желудка, как уже указывалось, явля-
ется одной из причин болезни. Кроме того, развивается фуни-
кулярный миелоз.
При исследовании периферической крови и костного мозга
обнаруживают признаки гиперплазии кроветворных клеток.
Ядра мегалобластов крупнее, хроматин нежнее, чем у нормо-
389
бластов, ядра имеют мелкоячеистую структуру в отличие от
таковых грубодисперсного хроматина нормобластов, между
глыбками которого имеются щелевидные просветления. Эрит-
роциты увеличены в размере (макроциты), характерны пойки-
ло- и/или анизоцитоз. В некоторых клетках присутствуют ос-
татки ядерного материала — тельца Жолли. Ядросодержащие
эритроидные клетки могут выходить в периферическую кровь,
при этом количество ретикулоцитов в крови снижено. Лейко-
эритробластическое отношение в костном мозге сдвигается в
сторону эритропоэза. Эритроидные клетки занимают не менее
50 % площади костномозговых лакун.
Структурные аномалии клеток (дисплазия) определяются
во всех ростках кроветворения. Для миелоидных клеток (в том
числе гранулоцитов) характерен гипорегенераторный сдвиг.
Выявляются гигантские нейтрофилы с гиперсегментирован-
ными (более 5 сегментов) ядрами, гигантские мегакариоциты
с ядрами неправильной формы и др. Число лейкоцитов и
тромбоцитов в периферической крови уменьшено.
Полицитемии
Так называются противоположные анемиям состояния, при
которых повышается количество эритроцитов в перифериче-
ской крови. Эти изменения происходят в рамках приспособи-
тельных реакций, например при хронической гипоксии (сер-
дечная или легочная недостаточность), у жителей высокогорья
и т. д. В костном мозге наблюдается умеренная гиперплазия
эритроидного ростка без структурных аномалий клеток.
Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей
Опухоли системы крови (миелоидной и лимфоидной тка-
ней) — это клональные новообразования, родоначальными
клетками клона являются трансформированные стволовые
или ближайшие к ним клетки. Периферические лимфоидные
опухоли могут происходить из клеток, малигнизированных на
этапах бласттрансформации. Большинство опухолей проходит
две стадии: моноклоновую с менее агрессивным биологиче-
ским поведением и поликлоновую, которая отражает опухоле-
вую прогрессию.
Традиционный подход к классификации опухолей системы
крови подразумевает выделение первично-системных — лейкозов
и первично-локальных — гематосарком (миелосарком и лимфом)
процессов. При лейкозах опухолевые клетки, в том числе лим-
фоидные, растут в костном мозге и, как правило, выходят в
кровь. У больных с лимфомами в течение длительного време-
ни единственным местом локализации опухоли может оста-
ваться внекостномозговая лимфоидная ткань. Однако клетки
390
однотипных лимфомы и лейкоза (например, лимфобластных
или лимфоцитарных) совершенно идентичны по морфологи-
ческим, антигенным и генетическим параметрам. Поэтому со-
ответствующие лимфома и лейкоз должны быть классифици-
рованы как единая опухоль. Различия в поведении опухоли не
являются абсолютными, это подтверждается частотой перехо-
да локализованной опухоли в системную (так называемая лей-
кемизация лимфом). В то же время структура лимфатического
узла у больного с лимфоцитарной лимфомой и хроническим
лимфолейкозом одинакова. Миелосаркомы встречаются редко
и чаще всего представляют собой кратковременный внекост-
номозговой старт острого лейкоза.
Клеточный состав опухоли зависит от’. 1) степени коммита-
ции клетки — родоначальницы клона, т. е. широты возмож-
ных направлений ее дифференцировки; 2) степени сохране-
ния способности к созреванию. Именно сохранение способно-
сти трансформированных клеток к дифференцировке лежит в
основе классификации лейкозов на острые и хронические. Если
опухолевые клетки такую способность утратили, то опухоль
состоит из бластов с очень небольшой примесью зрелых кро-
ветворных клеток. Если промежуточные формы отсутствуют,
то такое состояние называют лейкозным провалом. Если со-
зревание опухолевых клеток происходит, то лейкоз обознача-
ют как хронический. При этом в костном мозге и крови обна-
руживаются клетки на всех стадиях дифференцировки от бла-
стов до зрелых форм.
Морфологическим проявлением лейкозов служит разрастание
атипичных кроветворных клеток в костном мозге, селезенке,
лимфатических узлах, затем в факультативных кроветворных
органах (печени, почках) и, наконец, в строме остальных ор-
ганов (лейкозные инфильтраты). В основе выбора ткани для
внекостномозговой пролиферации лежат особенности микро-
окружения, с которым встречаются лейкозные клетки, пере-
несенные в орган-мишень током крови или лимфы, а также
способность микроокружения поддерживать пролиферацию и
дифференцировку опухолевых клеток. Пролиферация опухо-
левых клеток в негемопоэтических тканях (кожа, оболочки
мозга и др.) отражает обычно поликлоновую трансформацию
и соответствует терминальным стадиям болезни. Атипичные
клетки, как правило, в больших количествах поступают в
кровь (иногда до сотен х109/л лейкозный вариант). В неко-
торых случаях костномозговой барьер оказывается непрони-
цаем, тогда в периферической крови лейкозных клеток нет
(алейкозный вариант). Разрастающиеся клетки обычно не раз-
рушают органы и не прорастают в окружающие ткани.
В основу современной классификации опухолей миелоидной
и лимфоидной тканей (ВОЗ, 1999) положен принцип гисто(ци-
то)генеза, т. е. тканевого (клеточного) происхождения.
391
В раздел "Опухоли миелоидной ткани" включены:
— острые миелоидные лейкозы;
— миелодиспластический синдром;
— миелопролиферативные заболевания (хронические лей-
козы).
В раздел "Опухоли лимфоидной ткани" включены:
— В-клеточные опухоли (в том числе лейкозы и соответст-
вующие им лимфомы);
— Т-клеточные опухоли (в том числе лейкозы и соответст-
вующие им лимфомы);
— лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз).
Клинико-морфологические проявления опухолей системы крови
обусловлены неконтролируемой пролиферацией клеток, а вы-
деление ими медиаторов или токсинов (при распаде) опреде-
ляет изменения тканей за пределами опухоли. При поражении
костного мозга происходит подавление роста нормальных
клонов гемопоэтических клеток (недостаточность костного
мозга). При пролиферации опухолевых клеток во внутренних
органах возникают дистрофия и атрофия их паренхимы. Опи-
санные изменения практически исчерпывают перечень важ-
нейших причин смерти таких больных.
Принадлежность опухолевых клеток миелоидного типа к
определенному ростку кроветворения не всегда идентифици-
руется при светооптическом исследовании. Обычно для этих
целей используют методы определения активности ферментов
и концентрации субстратов (гистохимическое исследование на
пероксидазу, кислую фосфатазу, эстеразу, гликоген, жир). В
сложных случаях применяют электронную микроскопию.
Уровень дифференцировки в большинстве случаев определить
проще, так как в ходе дифференцировки существенно меняет-
ся структура клеток. В последнее время для решения этих во-
просов стало возможным использовать иммуногистохимиче-
ское исследование с выявлением дифференцировочных анти-
генов отдельных клеточных линий. Диагностика лимфоидных
опухолей требует обязательного определения иммунофенотипа
опухолевых клеток.
Опухоли миелоидной ткани
Современная классификация миелопролиферативных забо-
леваний основывается на определении клеточного состава
опухолевых пролифератов, причем прежде всего учитывают их
принадлежность к определенному ростку кроветворения и
уровень дифференцировки. Значительное место в классифи-
кации уделено генотипу опухоли.
Острые миелоидные лейкозы. Они составляют более 85 %
392
острых лейкозов у взрослых. Макроскопически костный мозг
губчатых и трубчатых костей красный, иногда сероватый или
зеленоватый ("пиоидный"). Печень, селезенка и лимфатиче-
ские узлы увеличены, но значительных размеров не достига-
ют. В полости рта, зеве, желудке и кишечнике часто обнару-
живают язвенно-некротические изменения. Почки или диф-
фузно увеличены, или с очаговыми разрастаниями в виде
узелков. Очаги саркомоподобного роста могут встречаться и в
других органах. Резко выражены явления геморрагического
диатеза. При монобластном лейкозе часты гиперпластически-
язвенные поражения десен.
При микроскопическом исследовании опухолевых пролифера-
тов с применением дополнительных методов морфологиче-
ского и генетического анализа определяют место опухоли в
классификации острых лейкозов.
В отдельную группу включены варианты острого миелоидно-
го (миелобластного) лейкоза, характеризующиеся стойкими ци-
тогенетическими аномалиями, в частности острый миелоидный
лейкоз с транслокацией (8;21), указывающей на относительно
благоприятный прогноз, а также острый промиелоцитарный
лейкоз t(15;17). Опухолевые клетки имеют сходство с
промиелоцитами — содержат большое количество гранул, в
том числе палочки Ауэра.
Остальные лейкозы этой группы классифицированы в со-
ответствии с критериями FAB (1982). Выделяют острый мие-
лоидный лейкоз с минимальной дифференцировкой. При нем опу-
холевая ткань состоит из бластов с отрицательной реакцией
на пероксидазу и отсутствием каких-либо других цитологиче-
ских и цитохимических признаков миелоидного происхожде-
ния. Ультраструктура клеток соответствует таковой миелобла-
стов. Клетки экспрессируют антигены миелоидной линии.
При остром миелоидном лейкозе без созревания в опухолевой
ткани преобладают бласты (более 90 % неэритроидных кле-
ток) без цитологических признаков дифференцировки; более
3 % из них содержат пероксидазу. Отдельные клетки имеют
азурофильную зернистость в цитоплазме и тельца Ауэра. При
остром миелоидном лейкозе с созреванием обнаруживают 20—
90 % бластных клеток с признаками миелоидной дифферен-
цировки, в опухоли менее 20 % моноцитов. При остром мие-
ломоноцитарном (миеломонобластном) лейкозе бласты составля-
ют более 20 %, моноциты и предшественники — более 20 %.
Имеются явные признаки гранулоцитарной и моноцитарной
дифференцировки опухолевых клеток. Встречается значитель-
ное количество моноцитов и их предшественников с положи-
тельной реакцией на эстеразу. При остром моноцитарном (мо-
нобластном) лейкозе наблюдается резкое преобладание моно-
бластов. При остром эритроидном (эритробластном, эритро-
миелобластном) лейкозе опухолевые клетки представлены мие-
393
лобластами и эритробластами. Обнаруживается не менее 20 %
бластов среди неэритроидных элементов. При остром мегака-
риоцитарном (мегакариобластном) лейкозе в опухолевой ткани
выявлено не менее 30 % мегакариобластов.
Миелодиспластический синдром. Этот термин объединяет
клональные нарушения гемопоэза, которые характеризуются
цитопенией в периферической крови и дисплазией костного
мозга. При этом количество миелобластов может быть увели-
чено (до 5 % в периферической крови и до 20 % в костном
мозге). Цитопения не поддается терапии и может привести к
смерти. Кроме того, в исходе часто (8—60 % случаев при раз-
ных формах) развивается острый миелоидный лейкоз. Дети
болеют реже, чем взрослые, но частота трансформации в ост-
рый миелоидный лейкоз у детей выше.
В периферической крови анемия; размеры эритроцитов
нормальные или увеличены (микроцитоз). В тяжелых случаях
наблюдаются анизо- и пойкилоцитоз. Количество ретикуло-
цитов нормальное или снижено. Часто встречаются нейтро-
пения и тромбоцитопения. Количество гранул нейтрофилов
может быть уменьшено, или гранулы не определяются при
гематологических окрасках. Тромбоциты могут быть гигант-
скими.
В костном мозге число клеток увеличено или нормальное.
Черты клеточной атипии (дисплазии) определяются во всех
ростках гемопоэза. В эритроидных клетках имеются "почкую-
щиеся" ядра (с полициклическими контурами), гранулы гемо-
сидерина могут в виде кольца окружать ядро ("ringed sidero-
blasts"), часто возникает мегалобластоидная трансформация
эритропоэза. Гранулоциты двуядерные либо с двудольчатыми
ядрами, цитоплазма базофильная и/или вакуолизирована. Ко-
личество вторичных гранул снижено. Активность миелоперок-
сидазы снижена, эстеразы — повышена. Мегакариоциты ма-
лых размеров (микромегакариоциты) полиморфны — от мно-
гоядерных мегакариоцитов с изолированными ядрами до кле-
ток с однодольчатым ядром.
Признаки тканевой дисплазии заключаются в аномальной
локализации незрелых клеток миелопоэза. Миелобласты (час-
то группами) располагаются в центральных отделах лакун ко-
стного мозга (а не паратрабекулярно, как в норме).
Миелопролиферативные заболевания. Это опухоли миелоид-
ного ростка костного мозга, развивающиеся из трансформи-
рованных клеток — предшественников миелопоэза. Диффе-
ренцировка клеток не блокирована, поэтому опухолевая ткань
состоит из как незрелых, так и зрелых клеток трех ростков
миелопоэза — гранулоцитарного, эритроцитарного и мегака-
риоцитарного. Зрелые клетки преобладают. При длительном
течении миелопролиферативных заболеваний развивается
фиброз костного мозга. Другим исходом является вторичный
394
острый (как правило, миелоидный) лейкоз (при хроническом
миелолейкозе это состояние называют бластным кризом). На
основании преобладания в опухоли клеток тех или иных рост-
ков миелопоэза и времени развития фиброза различают 4 ос-
новных варианта этих болезней, проявления которых во мно-
гом перекрывают друг друга.
Хронический миелолейкоз имеет наибольшее
значение среди миелопролиферативных заболеваний. В отли-
чие от других миелопролиферативных заболеваний, хрониче-
ский миелолейкоз характеризуется стойкой (более 90 % боль-
ных) генетической аномалией t(9,22) (филадельфийская хро-
мосома), которая приводит к появлению гибридного гена
bcr-abl.
Заболевание проходит ряд стадий (начальная, развернутых
проявлений, акселерации, бластный криз). Начиная со стадии
развернутых проявлений, макроскопически обнаруживают ги-
перплазию костного мозга губчатых и трубчатых костей, кост-
ный мозг становится серо-красным или зеленоватым ("пиоид-
ный"). Кровь серо-красная, органы малокровны. Селезенка и
печень резко увеличены в размерах (масса селезенки может
превышать нормальную в 50 раз). На разрезе селезенка темно-
красная, часто с инфарктами. Печень серо-красная (серо-ко-
ричневая), часто желтоватая (жировая дистрофия). Объем
лимфатических узлов и лимфоидной ткани слизистых оболо-
чек увеличивается незначительно. Лимфатические узлы мяг-
кие, серо-красные. В терминальной стадии могут выявляться
очаги саркоматозного роста (лейкемиды) в коже и оболочках
мозга.
В крови число лейкоцитов превышает 100 х 109/л. Выражен
сдвиг до миелоцитов и промиелоцитов. Часто в значительном
количестве присутствуют эозинофильные и базофильные гра-
нулоциты. Число тромбоцитов повышено.
Костный мозг исключительно богат клетками. Жировые
клетки почти полностью вытеснены. Выражена трехростковая
пролиферация с преобладанием гранулоцитарного ростка.
Имеются очаговые скопления мегакариоцитов, в том числе
мелких диспластичных. Структура нейтрофилов почти нор-
мальная, однако содержание миелопероксидазы в них может
быть снижено, а щелочная фосфатаза обычно полностью от-
сутствует (при лейкемоидных реакциях активность щелочной
фосфатазы очень высокая). В терминальной стадии резко воз-
растает число бластных клеток. Количество зрелых клеток
уменьшается (недостаточность костного мозга). Чаще всего
(более 70 % случаев) бластные клетки имеют морфологиче-
ские, цитохимические и антигенные маркеры миелобластов, в
других случаях — лимфобластов.
В сосудах внутренних органов выявляются скопления лей-
козных клеток. В печени инфильтраты располагаются по ходу
395
синусоидов, в селезенке — в красной пульпе. В других
органах — тромбозы, кровоизлияния. Почка может быть по-
дагрической (вследствие гиперурикемии при массивном рас-
паде опухолевых клеток).
Истинная полицитемия. Это миелопролифератив-
ные заболевания, которые на первых стадиях развития сопро-
вождаются выраженным эритроцитозом в периферической
крови и относительно запаздывающими во времени тромбо-
цитозом и нейтрофилезом. Филадельфийская хромосома от-
сутствует. Важнейший признак, позволяющий отличить ис-
тинную полицитемию от вторичных эритроцитозов, — отсут-
ствие эритропоэтина в крови. Макроскопически костный мозг
в состоянии гиперплазии. Все органы и ткани резко полно-
кровны. В сосудах встречаются тромбы, в органах — инфарк-
ты. Часто имеется гипертрофия левого желудочка сердца. Се-
лезенка и печень увеличены, особенно значительно при раз-
витии фиброза костного мозга (на поздних стадиях болезни).
При микроскопическом исследовании в костном мозге обнару-
живают разрастание клеток всех ростков миелопоэза. Относи-
тельно рано возникает ретикулиновый, а затем и коллагено-
вый фиброз. При развитии выраженного фиброза опухолевая
ткань разрастается в селезенке и печени.
Миелофиброз. Особенностью этого миелопролифера-
тивного заболевания является стимуляция опухолевыми клет-
ками фибробластов костного мозга с возникновением выра-
женного реактивного фиброза. Макро- и микроскопическая
картина зависит от стадии процесса. Заболевание начинается
с пролиферации всех ростков миелопоэза, но особенно — ме-
гакариоцитов. В дальнейшем нарастает фиброз костномозго-
вых лакун, при этом в тяжах соединительной ткани длительно
сохраняются очаги гемопоэза, в которых по-прежнему преоб-
ладают мегакариоциты. Одновременно с уменьшением объема
костномозговых пространств опухолевая миелоидная ткань
разрастается в селезенке и печени, что приводит к прогрес-
сивному увеличению их размеров.
Эссенциальная тромбоцитемия. Это заболева-
ние встречается реже. Преобладает гиперплазия мегакарио-
цитов, что сопровождается продукцией большого количества
тромбоцитов. В периферической крови умеренно увеличено
содержание лейкоцитов. Количество тромбоцитов может
превышать в 5 раз и более нормальные показатели. Тромбо-
циты разных размеров, много гигантских форм. Костный
мозг имеет признаки небольшой или умеренной гиперпла-
зии. Резко увеличено содержание мегакариоцитов. Они по-
лиморфны, многие гигантских размеров. Несколько повы-
шено число ретикулиновых волокон. Разрастание соедини-
тельной ткани никогда не достигает такой степени, как при
миелофиброзе.
396
Опухоли лимфоидной ткани
В основу классификации ВОЗ (1999) лимфом положена пе-
ресмотренная Европейско-американская классификация лим-
фоидных опухолей (REAL, 1994). По морфологическим и кли-
ническим признакам лимфома Ходжкина (лимфогранулема-
тоз) в большинстве случаев резко выделяется из группы лим-
фом. По отношению к В- и Т-клеточным опухолям допустимо
применять термин "неходжкинские лимфомы". Классифика-
ция лимфом строится на основе определения иммунофенотипа
опухолевых клеток и (по возможности) морфологического и
антигенного сходства с нормальными аналогами. Большинст-
во (до 85 %) неходжкинских лимфом представляет собой В-
клеточные опухоли.
Опухолевая природа лимфоидного пролиферата может
быть доказана при иммуногистохимическом или молекуляр-
но-генетическом исследовании. Перестройка генов иммуно-
глобулинов и рецепторов Т-клеток в ходе нормальной диффе-
ренцировки в большинстве опухолей предшествует опухоле-
вой трансформации. Клетки опухолевого клона, следователь-
но, несут одинаковые рецепторы или иммуноглобулины. Их
выявление доказывает клональность пролиферата и таким об-
разом его опухолевую природу.
Опухолевые В- и Т-лимфоциты в лимфоидных органах
обычно занимают ниши, свойственные их нормальным ана-
логам.
Неходжкинские лимфомы. Опухоли из предшественников В-
и Т-клеток. К этой группе относятся лимфобластные лимфо-
мы/лейкозы. Опухоли из лимфоидных предшественников
встречаются у детей значительно чаще, чем у взрослых. Среди
лейкозов до 85 % приходится на пре-В-клеточные опухоли,
среди лимфом до 70 % — на пре-Т-клеточные. Большинство
лимфом этого типа локализуется в средостении. Лимфобласт-
ные лимфомы (независимо от фенотипа) склонны к быстрой
лейкемизации.
Макроскопически костный мозг губчатых и трубчатых кос-
тей мал и ново-красный, сочный. Селезенка, лимфатические
узлы, лимфоидные узелки слизистых оболочек, тимус, а также
почки увеличены. Селезенка сочная, красная на разрезе, ри-
сунок ее стерт. Лимфатические узлы резко увеличены, на раз-
резе ткань их бело-розовая, сочная. Разрастания опухолевой
ткани также обнаруживаются в оболочках мозга, яичках и т. д.
В крови преобладают бластные клетки. Микроскопически опу-
холевая ткань представлена однотипными бластными клетка-
ми с нежной структурой хроматина, ядрышки неяркие или от-
сутствуют. В опухолевых клетках нет пероксидазы, имеются
PAS(ШИК)- положительные гранулы.
Периферические В-клеточные лимфомы. В-клеточный
397
хронический л и м фо л е й коз/л и м ф о м а из ма-
лых лимфоцитов. Среди лимфом это одна из самых
"доброкачественных" опухолей. Иногда встречается ее транс-
формация в В-клеточные опухоли с более агрессивным тече-
нием. Макроскопически костный мозг губчатых и трубчатых
костей красный, но в нем можно видеть желтоватые участки.
Лимфатические узлы всех локализаций увеличены и сливают-
ся в пакеты. Их консистенция мягкая или плотноватая. На
разрезе ткань серо-розовая, сочная. Также выглядит лимфоид-
ная ткань прочих локализаций. Селезенка резко увеличена (но
меньше, чем при хроническом миелоидном лейкозе), мяси-
стая, красная на разрезе. Печень и почки увеличены. На по-
верхности печени иногда определяются небольшие светлые
узелки. В крови абсолютный лимфоцитоз. Даже если количе-
ство лимфоидных клеток в крови достигает очень высоких
цифр (50—70 х 109/л и более), признаки анемии и тромбоци-
топении часто отсутствуют. При приготовлении мазков опухо-
левые клетки легко повреждаются, что приводит к своеобраз-
ному артефакту — появлению "смазанных (smudge) клеток"
(теней Гумпрехта). Микроскопически опухолевая ткань пред-
ставлена малыми лимфоцитами. Имеется примесь более круп-
ных клеток, часть которых содержит центральное ядрышко
(пролимфоциты). Последние местами образуют скопления —
"пролиферативные центры". В случаях пролимфоцитарных
лейкозов/лимфом эти клетки преобладают. Иммунофенотип:
клетки содержат В-клеточные антигены CD 19, 20+; CD79a+,
CD5+, CD23+.
Лимфоплазмоцитарная лимфома (иммуно-
ц и т о м а). Опухоль состоит из малых лимфоцитов, плазмо-
цитоидных лимфоцитов и плазмоцитов. В лимфатических уз-
лах опухоль обычно растет между фолликулами, не повреждая
синусы. Иммуноцитома соответствует так называемой макро-
глобулинемии Вальденстрема. Иммунофенотип: В-клеточных
антигенов нет, имеются цитоплазматические иммуноглобули-
ны, CD5-, CD10-.
Плазмоклеточная миелома/плазмоцитома.
Опухоль состоит из клеток, которые напоминают зрелые или
незрелые плазматические клетки, диффузно поражает кост-
ный мозг или формирует очаги (нередко множественные) в
костях. Чаще всего локализуется в позвоночнике. В большин-
стве случаев в крови определяется большое количество имму-
ноглобулинов, в моче — легкие цепи иммуноглобулинов (бе-
лок Бенс-Джонса). Опухоль часто осложняется развитием
амилоидоза (AL). Иммунофенотип: клетки содержат иммуно-
глобулины в цитоплазме, большинство В-клеточных антиге-
нов не выявляется, CD79a+, CD38+, EMA—/+.
Экстранод ал ьные лимфомы MALT-типа.
Опухоли локализуются в лимфоидной ткани, ассоциирован-
398
ной со слизистыми оболочками. Опухоль представлена разно-
образными клетками — центроцитоидными (клетки марги-
нальной зоны), моноцитоидными В-лимфоцитами, малыми
лимфоцитами и плазматическими клетками. Встречаются от-
дельные крупные клетки типа центро- или иммунобластов. В
эпителиальных органах (слизистые оболочки, слюнные желе-
зы и др.) опухолевые клетки обычно инфильтрируют эпите-
лий, формируя так называемые лимфоэпителиальные пораже-
ния. Иммунофенотип: опухолевые клетки содержат поверхно-
стные иммуноглобулины, В-клеточные антигены, отсутствуют
CD5, CD10 и CD23.
Фолликулярная лимфома. Опухоль составляет
45 % лимфом взрослых в США. В Европе встречается значи-
тельно реже. Опухоль представлена смесью центроцитов и
центробластов в различных пропорциях. Полагают, что она
происходит из клеток фолликулярного центра. Тип роста
диффузный или нодулярный (фолликулярный). Иммунофено-
тип: клетки содержат поверхностные иммуноглобулины, В-
клеточные антигены, обычно CD 10 и CD23, нет CD5. При
фолликулярном росте экспрессия bcl-2 позволяет доказать
опухолевый характер фолликулов.
Лимфома из клеток мантии. Опухоль состоит из
клеток мелких и средних размеров. Хроматин в ядре более
дисперсный, чем у зрелых лимфоцитов. Ядра неправильной
формы, цитоплазма в виде небольшого светлого ободка. Опу-
холь растет диффузно с вовлечением мантийных зон фоллику-
лов. Характеризуется агрессивным течением. Иммунофено-
тип: поверхностные иммуноглобулины (М), В-клеточные ан-
тигены, CD5+, CD 10—, CD23—, Cyclin D1+.
Диффузная крупноклеточная В-клеточная
лимфома. Опухоль состоит из крупных клеток, имеющих
структуру иммуно- или центробластов. Характеризуется агрес-
сивным течением. Иммунофенотип: экспрессированы В-кле-
точные антигены.
Лимфома Беркитта. Опухолевые клетки мономорф-
ны, с округлыми ядрами, многочисленными (до 5) ядрышка-
ми, относительно широкой базофильной цитоплазмой. Ти-
пична картина "звездного неба", которая создается многочис-
ленными макрофагами с обильной цитоплазмой, находящи-
мися среди опухолевых клеток. Опухоль исключительно агрес-
сивна.
Периферические Т-клеточные лимфомы. Важнейшими сре-
ди них являются грибовидный микоз и анапластическая круп-
ноклеточная лимфома CD30+.
Грибовидный микоз. Опухоль локализуется в коже
и состоит из мелких клеток с церебриформными ядрами.
Клетки инфильтрируют эпидермис, формируя внутриэпидер-
мальные скопления, растут также в паракортикальной зоне
399
региональных лимфатических узлов. Опухоль развивается в
течение многих лет. Возможна трансформация в более агрес-
сивные формы. Иммунофенотип: Т-клеточные антигены
(CD2, CD3, CD5); в большинстве случаев опухолевые клетки
экспрессируют CD4.
Анапластическая крупноклеточная лимфо-
м a CD 30+. Опухоль состоит из крупных клеток с причудли-
выми (подковообразными и др.) ядрами и многоядерных кле-
ток. Клетки этой опухоли значительно крупнее клеток круп-
ноклеточных В-лимфом и имеют обильную цитоплазму. Опу-
холь характеризуется агрессивным течением.
Лимфома Ходжкина. Лимфома Ходжкина (лимфогрануле-
матоз) обычно развивается в лимфатических узлах шеи или
средостения. Опухоль распространяется лимфогенно и гема-
тогенно сначала в соседние, затем в отдаленные от места пер-
вичной локализации лимфатические узлы. Позднее поража-
ются селезенка, костный мозг, печень и другие органы. Ста-
дию болезни определяют на основании оценки распростра-
ненности поражения лимфоидных, гемопоэтических и других
органов. Макроскопически пораженные лимфатические узлы
резиновой плотности, на разрезе серовато-розовые, могут
быть четко или не вполне четко очерчены, в ряде случаев
очень плотные. Микроскопическая картина зависит от формы
заболевания. Опухолевыми являются клетки двух типов: клет-
ки Рида—Штернберга (в отечественной литературе Березов-
ского-Штернберга) и клетки Ходжкина.
Клетки Рида—Штернберга крупные, с двумя ядрами (или
двулопастным ядром). Ядра (лопасти) имеют зеркальный вид
(симметричны), часто с инвагинациями ядерной мембраны
на обращенных друг к другу поверхностях, в них есть до-
вольно крупные оксифильные ядрышки, напоминающие
включения и окруженные зоной просветления. Цитоплазма
клеток амфофильна (окрашивается и основными, и кислыми
красителями). Такие клетки называются диагностическими.
Выделяют также варианты клеток Рида—Штернберга: лим-
фогистиоцитарные со светлым, неправильной формы ядром
(в форме ступни слона, жареных кукурузных зерен и т. д.) и
лакунарные с вакуолизированной "поджатой" цитоплазмой.
Кроме того, в опухоли встречаются гигантские многоядер-
ные клетки разнообразной структуры. Клетки Ходжкина од-
ноядерные, крупные, с крупным светлым ядром и крупным
ядрышком, напоминающим включение. Считают, что для
диагностики лимфогранулематоза необходимо обнаружение
диагностических клеток. Особенностью опухоли является
значительное количество клеток реактивной популяции: ма-
лых лимфоцитов, гистиоцитов, плазмоцитов, эозинофилов.
Иммунофенотип опухолевых клеток относительно стабилен
и включает положительные реакции на CD30 и CD15; реак-
400
ции на В- и Т-клеточные антигены, CD45 (LCA) и ЕМА от-
рицательные.
Классическая лимфома Ходжкина. Выделяют 4 варианта
этой опухоли.
Классический вариант с большим количе-
ством лимфоцитов. Рост опухоли диффузный. Опухоль
содержит небольшое количество диагностических клеток.
"Фон" представлен большим количеством лимфоцитов, не-
многочисленными плазмоцитами и эозинофилами. Прогноз
благоприятный.
Нодулярный склероз. Рост опухоли (по крайней
мере частично) нодулярный. Характерной чертой является
разрастание соединительной ткани в виде тяжей, которые раз-
деляют ткань на узелки. Опухолевые клетки имеют вид лаку-
нарных. Встречаются также диагностические клетки. Реактив-
ная популяция может включать в себя лимфоциты, гистиоци-
ты, плазмоциты и эозинофилы. Иногда опухолевые узелки с
типичными клетками содержат очень мало зрелых лимфоци-
тов. Однако эта особенность, по-видимому, не влияет на про-
гноз. В целом прогноз при этой форме благоприятный.
Смешанно-клеточный вариант. Рост опухоли в
основном диффузный. Определяется большое количество ди-
агностических клеток Рида—Штернберга и их вариантов на
"фоне" большого числа лимфоцитов, гистиоцитов, плазмоци-
тов и эозинофилов. Встречаются поля некроза, диффузный
склероз. Течение умеренно агрессивное.
Вариант с лимфоидным истощением. Рост
опухоли диффузный, часто ткань выглядит малоклеточной из-
за обширных полей некроза и склероза. Преобладают опухо-
левые клетки, в том числе атипичные многоядерные. Клетки
реактивной популяции немногочисленны. Характерно агрес-
сивное течение.
Нодулярный вариант лимфомы Ходжкина с лимфоидным
преобладанием. В последнее время его рассматривают от-
дельно. Это связано со значительными морфологическими,
иммунофенотипическими и клиническими отличиями от
классических вариантов. Данная опухоль обладает нодуляр-
ным типом роста. Опухолевые клетки имеют структуру "лим-
фогистиоцитарных" клеток с многолопастными несколько
вздутыми ядрами. Диагностических клеток Рида—Штернбер-
га нет. "Фоновую" популяцию составляют малые лимфоциты
и гистиоциты. Другие клетки встречаются редко. Иммунофе-
нотип опухолевых клеток противоположен иммунофенотипу
клеток классической лимфомы Ходжкина: в "лимфогистио-
цитарных" клетках не выявляется экспрессия ни CD 15, ни
CD30, в то же время атипические клетки экспрессируют
CD45 (LCA), В-клеточные антигены (CD 19, CD20, CD79a) и
ЕМА.
401
У некоторых больных (5 %) нодулярный вариант лимфомы
Ходжкина с лимфоидным преобладанием трансформируется в
крупноклеточную В-клеточную лимфому.
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Макропрепараты: малокровие почки при острой постгеморрагиче-
ской анемии, костный мозг при анемии, жировая дистрофия мио-
карда, гемосидероз селезенки, некроз миндалин при остром лейкозе,
костный мозг при хроническом миелоидном лейкозе, печень и селе-
зенка при хроническом миелоидном лейкозе, лимфатические узлы
при хроническом лимфоидном лейкозе, селезенка при лимфограну-
лематозе.
Микропрепараты: внекостномозговое кроветворение в печени при
анемии (окраска гематоксилином и эозином), атрофия слизистой
оболочки желудка при пернициозной анемии (окраска гематоксили-
ном и эозином), петехиальные кровоизлияния в головной мозг, жи-
ровая дистрофия миокарда (окраска Суданом III), гемосидероз пече-
ни (реакция Перлса), головной мозг при остром миелобластном лей-
козе (окраска гематоксилином и эозином), печень при хроническом
миелоидном лейкозе (окраска гематоксилином и эозином), печень
при хроническом лимфоидном лейкозе (окраска гематоксилином и
эозином), лимфатический узел при лимфогранулематозе (окраска ге-
матоксилином и эозином).
Электронограммы: серповидно-клеточная анемия, бластная клетка
при лейкозе, миеломная клетка
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
1. Изучить изменения почек при острой постгеморрагической
анемии по макроскопической картине. Описать макропрепарат
"Малокровие почки при острой постгеморрагической ане-
мии". Обратить внимание на размеры, консистенцию и цвет
органа.
2. Изучить изменения костного мозга плоских и трубчатых
костей при хронической постгеморрагической анемии по макро-
скопической картине. Описать макропрепарат "Костный мозг
при анемии". Обратить внимание на цвет и вид костного моз-
га плоских костей и диафизов трубчатых костей.
3. Изучить внекостномозговое кроветворение в печени при
хронической постгеморрагической анемии по микроскопической
картине. Описать микропрепарат "Внекостномозговое крове-
творение в печени при анемии" (окраска гематоксилином и
эозином). Обратить внимание на локализацию и клеточный
состав островков кроветворной ткани, состояние гепатоцитов.
4. Изучить атрофию слизистой оболочки желудка при перни-
циозной анемии по микроскопической картине. Описать микро-
препарат "Атрофия слизистой оболочки желудка при перни-
циозной анемии" (окраска гематоксилином и эозином). Обра-
тить внимание на толщину слизистой оболочки, количество
402
желез, соотношение высоты желудочных ямок и желез, изме-
нение клеточного состава желез, эпителия, состояние лимфо-
идного аппарата и собственного слоя слизистой оболочки же-
лудка.
5. Изучить диапедезные кровоизияния в головной мозг по мик-
роскопической картине. Описать микропрепарат "Петехиаль-
ные кровоизлияния в головной мозг" (окраска гематоксили-
ном и эозином). Обратить внимание на просвет и стенки ка-
пилляров, локализацию эритроцитов, состояние ткани мозга в
очагах скопления эритроцитов и за их пределами.
6. Изучить жировую дистрофию миокарда при анемии по
макроскопической картине. Описать макропрепарат "Жировая
дистрофия миокарда". Обратить внимание на размеры сердца
и полостей, консистенцию и цвет миокарда на разрезе; цвет
поперечной исчерченности миокарда под эндокардом в облас-
ти сосочковых мышц левого желудочка.
7. Изучить жировую дистрофию миокарда при анемии по
микроскопической картине. Изучить микропрепарат "Жировая
дистрофия миокарда" (окраска Суданом Ш). Обратить внима-
ние на локализацию изменений, размеры и цвет включений.
8. Изучить гемосидероз селезенки при гемолитической анемии
по макроскопической картине. Описать макропрепарат "Гемо-
сидероз селезенки". Обратить внимание на размеры, конси-
стенцию и цвет селезенки, состояние пульпы.
9. Изучить гемосидероз печени при гемолитической анемии по
микроскопической картине. Описать микропрепарат "Гемоси-
дероз печени" (реакция Перлса). Обратить внимание на лока-
лизацию, форму и цвет гранул пигмента.
10. Изучить серповидно-клеточную анемию с помощью элек-
тронной микроскопии. Описать электронограмму "Серповидно-
клеточная анемия". Обратить внимание на форму эритроцитов.
11. Изучить бластную клетку при лейкозе с помощью элек-
тронной микроскопии. Описать электронограмму "Бластная
клетка при лейкозе". Обратить внимание на соотношение раз-
меров ядра и цитоплазмы, форму ядра, распределение хрома-
тина, органеллы клетки.
12. Изучить головной мозг при остром миелобластном лейкозе
по микроскопической картине. Описать микропрепарат "Голов-
ной мозг при остром миелобластном лейкозе" (окраска гема-
токсилином и эозином). Обратить внимание на просвет и
стенки сосудов; локализацию и клеточный состав лейкозных
инфильтратов; состояние ткани мозга в очагах скопления лей-
козных клеток и за их пределами.
13. Изучить миндалины при остром лейкозе по макроскопиче-
ской картине. Описать макропрепарат "Некроз миндалин при
остром лейкозе". Обратить внимание на размеры, цвет, по-
верхность миндалин и кровенаполнение перитонзиллярной
ткани.
403
14. Изучить костный мозг при хроническом миелоидном лей-
козе по макроскопической картине. Описать макропрепарат
"Костный мозг при хроническом миелоидном лейкозе". Обра-
тить внимание на цвет и сочность костного мозга.
15. Изучить печень и селезенку при хроническом миелоидном
лейкозе по макроскопической картине. Описать макропрепарат
"Печень и селезенка при хроническом миелоидном лейкозе".
Обратить внимание на размеры, поверхность, консистенцию
органов, цвет на разрезе.-
16. Изучить печень при хроническом миелоидном лейкозе по
микроскопической картине. Описать микропрепарат "Печень
при хроническом миелоидном лейкозе" (окраска гематоксили-
ном и эозином). Обратить внимание на локализацию и клеточ-
ный состав лейкозного инфильтрата; состояние гепатоцитов.
17. Изучить лимфатические узлы при хроническом лимфоид-
ном лейкозе по макроскопической картине. Описать макропре-
парат "Лимфатические узлы при хроническом лимфоидном
лейкозе". Обратить внимание на размеры и цвет лимфатиче-
ских узлов на разрезе, сохранность капсулы.
18. Изучить печень при хроническом лимфоидном лейкозе по
микроскопической картине. Описать микропрепарат "Печень
при хроническом лимфоидном лейкозе" (окраска гематоксили-
ном и эозином). Обратить внимание на локализацию и клеточ-
ный состав лейкозных инфильтратов, состояние гепатоцитов.
19. Изучить миеломную клетку с помощью электронной мик-
роскопии. Описать электронограмму "Миеломная клетка". Об-
ратить внимание на состояние и содержимое канальцев эндо-
плазматической сети.
20. Изучить селезенку при лимфогранулематозе (болезни Ход-
жкина) по макроскопической картине. Описать макропрепарат
"Селезенка при лимфогранулематозе". Обратить внимание на
размеры, цвет и консистенцию органа, вид на разрезе.
21. Изучить лимфатический узел при лимфогранулематозе
(болезни Ходжкина) по микроскопической картине. Описать
микропрепарат "Лимфатический узел при лимфогранулемато-
зе" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание
на рисунок строения лимфатического узла; строение опухоле-
вой ткани (локализация, размеры, форма, особенности опухо-
левых клеток и их ядер), вторичные изменения в ткани опу-
холи.
ВОПРОСЫ
Выбрать один правильный ответ
1. В мазке крови обнаружены: макроцитоз, эритроциты с
тельцами Жолли, гиперсегментированные нейтрофилы, сниже-
ние количества тромбоцитов. Заключение — анемия'.
а) мегалобластная,
404
б) гемолитическая,
в) железодефицитная,
г) постгеморрагическая.
Выбрать все правильные ответы
2. Причины гемолитической анемии'.
а) гемосидероз печени,
б) отравление соединениями свинца,
в) введение пенициллина,
г) долгие пешие переходы,
д) сфероцитоз.
Выбрать один правильный ответ
3. У больного анемией развилась желтуха, в крови 10 % рети-
кулоцитов, в биоптатах печени и костного мозга диффузные
отложения гемосидерина. Указанные признаки характерны для
анемии'.
а) железодефицитной,
б) В12-фолиеводефицитной,
в) гемолитической,
г) апластической.
Выбрать один правильный ответ
4. Признак железодефицитной анемии'.
а) снижение числа ретикулоцитов в периферической
крови,
б) увеличение размеров эритроцитов,
в) резкое уменьшение содержания гемосидерина в костном
мозге,
г) гиперхромия эритроцитов,
д) дефицит фолиевой кислоты.
Выбрать все правильные ответы
5. Для апластической анемии характерны'.
а) панцитопения,
б) увеличение числа ретикулоцитов,
в) склонность к кровотечениям,
г) редукция гемопоэза,
д) склонность к инфекциям.
Выбрать один правильный ответ
6. У ребенка 6 лет заболевание началось с лихорадки, петехи-
альных высыпаний на коже, в периферической крови 30*109/л
лейкоцитов, из них 60 % лимфобласты. Заключение'.
а) хронический лимфолейкоз, бластный криз,
б) лимфогранулематоз,
в) лимфобластная лимфома,
г) острый лимфобластный лейкоз.
Выбрать все правильные ответы
7. Морфологическая картина острого миелоидного (миелобла-
стного) лейкоза'.
а) "пиоидный" костный мозг,
б) спленомегалия (6 кг),
405
в) умеренная гепатомегалия,
г) "лейкемический провал" в формуле крови,
д) язвенно-некротические изменения в желудке и кишеч-
нике.
Выбрать один правильный ответ
8. Признак острого монобластного лейкоза'.
а) гиперплазия десен с изъязвлениями,
б) редукция гемопоэза,
в) лейкемоидная реакция,
г) не менее 80 % клеток в костном мозге — моноциты.
Выбрать один правильный ответ
9. У больного 50 лет в периферической крови картина цито-
пении с микроцитозом. В костном мозге количество клеток уве-
личено, эритропоэз с признаками мегалобластоидности. Грануло-
циты двуядерные или с двудольчатыми ядрами, цитоплазма ба-
зофильна. Количество вторичных гранул снижено. Активность
миелопероксидазы снижена. Большое количество микромегака-
риоцитов. Бласты локализуются в центральных отделах лакун.
В костном мозге количество бластов 15 %. Заключение — ане-
мия'.
а) В12-дефицитная,
б) метал областная,
в) рефрактерная с избытком бластов,
г) железосодефицитная,
д) гемолитическая.
Выбрать все правильные ответы
10. Миелопролиферативные заболевания (хронические)'.
а) хронический миелолейкоз,
б) миелофиброз,
в) истинная полицитемия,
г) миеломная болезнь,
д) эссенциальная тромбоцитемия.
Выбрать один правильный ответ
11. У больной 40 лет, поступившей в стационар по поводу
маточного кровотечения, в периферической крови число эритро-
цитов 10* 10,2/л, 18 г/л гемоглобина. В костном мозге картина
гиперплазии трех ростков миелопоэза, преимущественно эритро-
идного. Эритропоэтин в периферической крови отсутствует.
Заключение'.
а) острый эритробластный лейкоз,
б) нормальная реакция на кровопотерю,
в) хронический миелоидный лейкоз,
г) истинная полицитемия.
Выбрать один правильный ответ
12. Клетки, имеющие диагностическое значение при лимфо-
гранулематозе:
а) Лангханса,
б) Микулича,
406
в) Рида—Штернберга,
г) Уортина,
д) Аничкова.
Выбрать один правильный ответ
13. У больного 80 лет в периферической крови лейкоцитоз
90 х Ю9/л; 80 % составляют зрелые лимфоциты; анемии нет;
тромбоцитов 100 х 109/л. Подмышечные и шейные лимфатиче-
ские узлы увеличены, в виде пакетов. Заключение'.
а) хронический лимфоидный лейкоз,
б) острый лимфобластный лейкоз,
в) лимфогранулематоз,
г) миеломная болезнь.
Выбрать все правильные ответы
14. При пункции единственного очага деструкции кости вы-
явлено большое количество плазматических клеток, часть их с
цитоплазматическими и внутриядерными РА8(ШИК)-позитив-
ными включениями. Морфологическая характеристика заболе-
вания'.
а) хроническое воспаление костного мозга,
б) кардиомиопатия,
в) резкое снижение уровня иммуноглобулинов,
г) в моче белок Бенс-Джонса,
д) амилоидная нефропатия.
Выбрать все правильные ответы
15. Варианты ''классической лимфомы Ходжкина"'.
а) нодулярный склероз,
б) смешанно-клеточный,
в) классический с большим количеством лимфоцитов,
г) нодулярный с лимфоидным преобладанием,
д) с лимфоидным истощением.
Выбрать один правильный ответ
16. Признак клетки Рида—Штернберга:
а) зона просветления вокруг клетки,
б) мононуклеарность,
в) отсутствие ядрышек,
г) экспрессия антигены CD20 и CD79a,
д) экспрессия CD 15 и CD30.
Выбрать все правильные ответы
17. Недостаточность фолиевой кислоты встречается при:
а) алкоголизме,
б) глютеновой энтеропатии,
в) болезни Крона,
г) операциях на желудочно-кишечном тракте,
д) атрофическом гастрите.
Выбрать все правильные ответы
18. Вторичные эритроцитозы (полицитемии) встречаются:
а) при почечной недостаточности,
б) у жителей высокогорья,
407
в) при сердечной недостаточности,
г) у беременных,
д) при легочной недостаточности.
Выбрать все правильные ответы
19. Причины дефицита витамина В]2:
а) аутоиммунный гастрит,
б) хронический колит,
в) резекция желудка,
г) хронический энтерит,
д) дифилл оботри оз.
Выбрать один правильный ответ
20. Признак фуникулярного миелоза'.
а) повреждение миелина нейронов,
б) очаговые некрозы продолговатого мозга,
в) гиперплазия миелоидного ростка,
г) миелофиброз.
Выбрать все правильные ответы
21. Бластный криз возможен при:
а) истинной полицитемии,
б) хроническом миелоидном лейкозе,
в) хроническом лимфоидном лейкозе,
г) лимфогранулематозе,
д) миелофиброзе.
Выбрать все правильные ответы
22. В-клеточные лимфомы:
а) плазмоцитома,
б) фолликулярная лимфома,
в) лимфома Беркитта,
г) лимфома MALT-типа,
д) грибовидный микоз.
Выбрать один правильный ответ
23. Наиболее частая локализация лимфомы Ходжкина у
взрослых'.
а) лимфатические узлы шеи,
б) лимфатические узлы брюшной полости,
в) селезенка,
г) костный мозг,
д) паховые лимфатические узлы.
Выбрать один правильный ответ
24. Опухолевая природа лимфоидного пролиферата может
быть доказана при:
а) окраске азуром и эозином,
б) выявлении антигенов В-клеточной дифференцировки,
в) РА8(ШИК)-реакции,
г) выявлении легких цепей иммуноглобулинов.
Выбрать один правильный ответ
25. Наиболее частая локализация Т-лимфобластных лимфом:
а) средостение,
408
б) шея,
в) паховая область,
г) забрюшинное пространство,
д) селезенка.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДА ЧА
Больной 39 лет с инфильтративно-язвенным раком желуд-
ка периодически отмечал рвоту цвета кофейной гущи, мелену.
В крови 2,0 х 1012/л эритроцитов. Умер от нарастающей сер-
дечно-сосудистой недостаточности.
Выбрать один правильный ответ
26. Вид анемии’.
а) гемолитическая,
б) дисэритропоэтическая,
в) постгеморрагическая,
г) гипопластическая.
Выбрать один правильный ответ
Т1. Изменение костного мозга плоских и трубчатых костей’.
а) гипоплазия,
б) гиперплазия,
в) дисплазия,
г) аплазия.
Выбрать все правильные ответы
28. Гистологическая характеристика печени:
а) белковая дистрофия гепатоцитов,
б) липофусциноз,
в) жировая дистрофия гепатоцитов,
г) инфильтрация портальных трактов,
д) вне костномозговое кроветворение.
ОТВЕТЫ
1, а. Макроцитоз, тельца Жолли в эритроцитах, гипореге-
нераторный сдвиг гранулоцитарного ростка и тромбоцитопе-
ния характерны для мегалобластной анемии. Такая анемия
развивается при дефиците витамина В12 и/или фолиевой ки-
слоты. Нарушение синтеза ДНК приводит к асинхронности
созревания ядра и цитоплазмы, значительная часть эритроид-
ных клеток разрушается в костном мозге ("неэффективный
эритропоэз").
2, б, в, г, д. Соединения свинца относятся к гемолитиче-
ским ядам. Введение пенициллина может вызвать лекарствен-
ный иммунный гемолиз. Долгие пешие переходы могут быть
причиной маршевой гемоглобинурии из-за травмы эритроци-
тов в сосудах стоп. Сфероцитоз — наследственное заболева-
ние, при котором существуют дефекты в молекуле спектрина.
Это приводит к неустойчивости мембраны эритроцитов и ге-
молизу.
3, в. Перечисленные признаки свидетельствуют о гемолизе.
409
Для железодефицитной анемии нехарактерны желтуха и гемо-
сидероз, при В12-фолиеводефицитных анемиях число ретику-
лоцитов уменьшается, при апластической анемии не встреча-
ется ни один из перечисленных признаков.
4, в. При железодефицитной анемии число ретикулоцитов
в пределах нормы, но может быть повышено, особенно после
приема препаратов железа или кровотечения. Характерен ани-
зоцитоз эритроцитов с тенденцией к микроцитозу. Все запасы
железа мобилизованы, поэтому гемосидерин отсутствует. Не-
достаточная гемоглобинизация эритроцитов приводит к их ги-
похромии. Отсутствует патогенетическая связь дефицита же-
леза и фолиевой кислоты.
5, а, в, г, д. Основное проявление апластической анемии —
недостаточность пролиферации стволовых клеток гемопоэза.
Поэтому в костном мозге наступает выраженная редукция ге-
мопоэза. Гемопоэтический костный мозг замещается жиро-
вым, в котором присутствуют лимфоциты и единичные зре-
лые элементы гранулоцито- и эритропоэза. Ретикулоцитов
мало. Из-за костномозговой недостаточности у больных воз-
никают панцитопения периферической крови и отчетливая
склонность к инфекциям и кровотечениям.
6, г. Хронический лимфолейкоз у детей не встречается.
Описанные признаки соответствуют острому лимфобластному
лейкозу. Опухоль имеет моноклональное происхождение, раз-
вивается из трансформированных пре-В-клеток. Пре-Т-клет-
ки чаще дают начало лимфобластным лимфомам средостения
в подростковом возрасте. Для лимфогранулематоза нехарак-
терно появление бластов в периферической крови.
7, а, в, г, д. Острый миелобластный лейкоз характеризуют
"лейкемический провал" в формуле крови, умеренная гепато-
и спленомегалия, "пиоидный" костный мозг, язвенно-некро-
тические изменения в желудке и кишечнике.
8, а. Острый монобластный лейкоз относится к группе ост-
рых миелоидных лейкозов. При монобластном лейкозе часто
встречается специфическая инфильтрация десен. Субстратом
опухоли являются монобласты (а не моноциты).
9, в. Описаны признаки панцитопении с диспластически-
ми изменениями костномозгового кроветворения. Это позво-
ляет заключить, что у больного имеется миелодиспластиче-
ский синдром — рефрактерная анемия с избытком бластов
(15 % в костном мозге). Для заключения об остром миелобла-
стном лейкозе такого количества бластов недостаточно. Дан-
ное заболевание обычно развивается у взрослых. Вероятность
острого лейкоза высока, но лейкоз обычно имеет фенотип
миелобластного. Мегалобластоидный характер гемопоэза ха-
рактерен для В12-дефицитной анемии, однако остальные при-
знаки выходят за рамки этого заболевания.
10, а, б, в, д. К хроническим миелопролиферативным за-
410
болеваниям относятся: хронический миелоидный лейкоз,
миелофиброз, истинная полинитопения и эссенциальная
тромбоцитопения.
11, г. Отсутствие эритропоэтина в костном мозге наряду с
описанной картиной крови и костного мозга свидетельствует
об истинной полицитемии, которая относится к миелопроли-
феративным заболеваниям (хроническим).
12, в. Диагностическими являются клетки Рида—Штерн-
берга (двуядерные клетки с зеркальными ядрами, крупными
ядрышками, амфофильной цитоплазмой). Они не встречаются
ни при каких других заболеваниях.
13, а. В периферической крови абсолютный резко выра-
женный лимфоцитоз. Бласты не найдены. Таким образом,
следует диагностировать хронический лимфоидный лейкоз.
14, г, д. Описанная картина типична для плазмоцитомы.
Опухоль синтезирует иммуноглобулины (цепи иммуноглобу-
линов), в моче обнаруживается парапротеин — белок Бенс-
Джонса. Фрагменты легких цепей иммуноглобулинов исполь-
зуются для построения амилоида типа AL. Аллергические ре-
акции могут сопровождаться накоплением плазматических
клеток, но не ведут к деструкции костей.
15, а, б, в, д. Представление о самостоятельности нодуляр-
ного варианта с лимфоидным преобладанием было сформули-
ровано в классификации REAL (1994) и подтверждено в клас-
сификации опухолей миелоидной и лимфоидной тканей
(ВОЗ, 1999).
16, д. Диагностические клетки Рида—Штернберга имеют
два зеркальных ядра, крупные ядрышки, окруженные зоной
просветления. Иммунофенотип диагностических клеток ха-
рактеризуется отсутствием экспрессии В-клеточных антиге-
нов, имеется экспрессия CD 15 и CD30.
17, а, б, в, г. Недостаточность фолиевой кослоты встреча-
ется при алкоголизме, глютеновой энтеропатии, болезни Кро-
на, после операций на желудочно-кишечном тракте.
18, б, в, д. Вторичные эритроцитозы (полицитемии) разви-
ваются в рамках приспособительных реакций, например при
хронической гипоксии (сердечная или легочная недостаточ-
ность), у жителей высокогорья и т. д. В костном мозге наблю-
дается умеренная гиперплазия эритроидного ростка без струк-
турных аномалий клеток.
19, а, в, г, д. Наиболее частой причиной дефицита витами-
на В12 является патология желудка — аутоиммунный гастрит
(А) или обширные резекции. Другими причинами служат на-
рушение всасывания (при энтерите) и конкурентное потреб-
ление больших количеств витамина В,2 (при инвазиях, в част-
ности, дифиллоботриозе). Толстая кишка в метаболизме вита-
мина В12 существенного участия не принимает.
20, а. Фуникулярный миелоз — повреждение миелина в
411
осевых цилиндрах, главным образом боковых и задних стол-
бов спинного мозга.
21, а, б, в, д. Бластный криз характерен для терминальной
(поликлоновой) стадии хронических лейкозов, поэтому может
наблюдаться при всех перечисленных состояниях, кроме лим-
фогранулематоза.
22, а, б, в, г. К группе В-клеточных лимфом относят плаз-
моцитому, фолликулярную лимфому, лимфому Беркитта,
лимфому MALT-типа.
23, а. Наиболее частая локализация лимфомы Ходжкина —
лимфатические узлы шеи и средостения.
24, г. Опухолевая природа лимфоидного пролиферата мо-
жет быть доказана при иммуногистохимическом или молеку-
лярно-генетическом исследовании. Перестройка генов имму-
ноглобулинов в В-клетках и генов рецепторов Т-клеток в ходе
нормальной дифференцировки в большинстве опухолей пред-
шествует опухолевой трансформации. Клетки опухолевого
клона будут, следовательно, нести одинаковые рецепторы или
иммуноглобулины (легкие цепи). Их выявление доказывает
клональность пролиферата и, таким образом, его опухолевую
природу.
25, а. Подавляющее большинство Т-лимфобластных лим-
фом локализуется в средостении.
26, в. В связи с повторяющимися кровопотерями у больно-
го развилась постгеморрагическая анемия.
27, б. В костном мозге в результате компенсаторной про-
лиферации эритробластов регистрируется гиперплазия.
28, б, в, д. Изменения печени связаны, с одной стороны, с
истощением онкологического больного — липофусциноз ге-
патоцитов, с другой — с хронической постгеморрагической
анемией — жировая дистрофия гепатоцитов и очаги экстраме-
дуллярного кроветворения.
Глава 18
ИНФЕКЦИОННЫЕ
И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ.
ТУБЕРКУЛЕЗ
Инфекция — биологическое явление, сущностью которого
являются внедрение в организм человека и размножение в
нем вредоносных прокариотических и эукариотических орга-
низмов с последующим развитием различных форм
взаимодействия — от бессимптомного носительства внедрив-
шихся агентов до выраженной болезни. В практической меди-
цине термином "инфекция' обозначают инфекционную болезнь,
или инфекционный процесс, т. е. комплекс патологических из-
менений и реакций на внедрение и размножение возбудите-
лей болезни. С этим тесно связано понятие "инфицирование"
(заражение) — попадание возбудителя инфекционной болезни
в клетки или ткани организма. Инфицирование может приво-
дить либо к возникновению инфекционной болезни, либо к носи-
тельству возбудителей инфекции в организме человека (в том
числе эндоцитобиоз) без каких-либо признаков заболевания.
Несмотря на улучшение условий жизни, смертность от ин-
фекционных заболеваний остается достаточно высокой.
Для того чтобы отнести болезнь к инфекциям, необходимо
соблюдение постулатов выдающегося немецкого бактериолога
Роберта Коха (R. Koch, 1843—1910):
л возбудитель инфекции должен обнаруживаться во всех
случаях при данной болезни, но не должен встречаться
при других заболеваниях или у здоровых людей;
а возбудитель может быть выделен или изолирован из ор-
ганизма больного в чистой культуре;
а экспериментальное введение чистой культуры микроба в
организм, чувствительный к этому возбудителю, вызы-
вает данную болезнь у подопытного животного.
При характеристике возбудителя учитывают его вирулент-
ность — меру патогенности возбудителя в отношении данного
организма, которая включает в себя инфективность (способ-
ность к внедрению в организм), инвазивность (способность к
распространению в организме) и токсичность.
Паразиты — это любые организмы, относящиеся либо к
прокариотам, либо к эукариотам, т. е. к вирусам, микробам,
простейшим, грибам, гельминтам и др., которые в качестве
среды обитания и(или) источника питания используют другой
организм (в частности, организм человека), нанося ему в
большинстве случаев вред. В таком широком толковании по-
нятия "паразит" и "возбудитель" практически уравнены. Пара-
413
зиты (возбудители) бывают облигатными (способными суще-
ствовать, или паразитировать, только находясь в другом орга-
низме) и факультативными, т. е. способными к существова-
нию как внутри организма (в том числе внутри его клеток),
так и вне его. В практической медицине термином "паразит"
нередко обозначают только эукариотические организмы, рас-
сматриваемые отдельно от вирусов и бактерий. Ими занима-
ется паразитология, которая изучает паразитарные болезни, вы-
зываемые одноклеточными и многоклеточными эукариотами.
Различают эндопаразитов, обитающих внутри полостей, тка-
ней и клеток макроорганизма, и эктопаразитов, живущих на
поверхности тела.
Инфекционные агенты
Патогенными, или инфекционными, агентами могут быть
вирусы, хламидии, риккетсии, микоплазмы, бактерии, спиро-
хеты, микобактерии, грибы, простейшие, гельминты, как пра-
вило, они являются эндопаразитами. Их величина варьирует
от 2 нм у полиовируса, возбудителя полиомиелита, до Юму
ленточных гельминтов (глистов). Кроме того, имеется не-
сколько групп членистоногих эктопаразитов.
Вирусы. Поскольку жизнедеятельность и размножение всех
вирусов зависят от клеточного метаболизма организма хозяи-
на, эти возбудители относятся к облигатным внутриклеточным
паразитам. Их классифицируют, исходя из ДНК- или РНК-
содержащего генома и формы их белковой оболочки — капси-
да. Из более чем 400 известных видов вирусов, населяющих
организм человека, значительная их часть не вызывает бо-
лезнь, однако другие являются частой причиной острых забо-
леваний. Отдельные виды патогенных вирусов способны к по-
жизненному латентному персистированию и долговременной
реактивации (например, вирус герпеса) или же могут дать на-
чало хроническому заболеванию (например, вирус гепатита
В). В совокупности вирусы вызывают большинство инфекци-
онных заболеваний человека.
Бактериофаги, плазмиды, транспозоны. Это передающиеся
генетические элементы (вирусные или иные фрагменты
ДНК), кодирующие факторы бактериальной вирулентности:
адгезины, токсины, ферменты, определяющие устойчивость к
антибиотикам, и др. Они способны инфицировать бактерии и
встраиваться в их геном, что превращает безвредные микробы
в вирулентные формы, а бактерии, чувствительные к антибио-
тикам, в лекарственно устойчивые формы.
Бактерии. Бактерии относятся к прокариотам, не имею-
щим ядер и эндоплазматической сети. Стенки бактериальных
клеток относительно плотные и устойчивые. Они состоят из
двух двойных фосфолипидных слоев, между которыми у грам-
414
отрицательных микробов располагается пептидогликановый
слой, или из одного двойного слоя, покрытого у грамположи-
тельных бактерий пептидогликаном. Микробы синтезируют
собственные ДНК, РНК и белки, но зависят от хозяина (но-
сителя), который создает им благоприятные условия для жиз-
недеятельности и размножения. Наряду с бактериями выделя-
ют бактериоиды — микробы с очень устойчивой многослой-
ной оболочкой, не образующие спор. Патогенные микроорга-
низмы, проникнув в ткани хозяина, могут размножаться вне
клеток, внутри клеток или вне и внутри клеток одновременно
(например, пневмококки, микобактерия туберкулеза). По час-
тоте заражения человека бактерии представляют собой сле-
дующую за вирусами группу возбудителей инфекционных за-
болеваний.
В естественных условиях бактерии формируют колониепо-
добные и смешанные микробные сообщества. Первые из них
представляют собой результат размножения большого числа
микробов одного вида, вторые — двух и более видов, не про-
являющих антагонизма. Вокруг таких сообществ образуется
общая поверхностная пленка, т. е. гигантская мембрана с до-
полнительными слоями белков и полисахаридов. Между мик-
робами в сообществах существуют контакты двух видов: ци-
топлазматические мостики и тесное прилипание, при котором
на определенных участках бактерии имеют общую стенку. На-
личие таких контактов обеспечивает обмен молекулами, важ-
ными для жизнедеятельности, генетической информацией и
возможность генерировать общий ответ на внешний раздра-
житель. В этих условиях легче возникает изменчивость, свой-
ственная многим патогенным возбудителям.
Тенденция к образованию сообществ сохраняется у многих
возбудителей и при попадании в организм человека. Форми-
рование сообществ повышает выживаемость колониеподобных
бактерий в организме человека в тысячи раз. Это важное био-
логическое свойство следует иметь в виду и при лечении
больных, и при определении чувствительности микробной
флоры к антибиотикам in vitro.
Хламидии, риккетсии и микоплазмы. Перечисленные возбу-
дители обладают свойствами микробов (размножаются деле-
нием, чувствительны к антибактериальным препаратам), но в
отличие от них не имеют некоторых структур (например, у
микоплазм отсутствует клеточная стенка) или особенностей
метаболизма (например, хламидии не синтезируют АТФ). Хла-
мидии часто служат причиной мочеполовых и легочных ин-
фекций, а также конъюнктивитов у новорожденных. Боль-
шинство риккетсий передается насекомыми, в частности вша-
ми, вызывающими эпидемический (сыпной) тиф, а также кле-
щами, индуцирующими лихорадку Скалистых гор, и водяными
клещами, которые вызывают лихорадку цуцугамуши (япон-
415
скую речную лихорадку, акамуши). Риккетсии — облигатные
внутриклеточные паразиты, размножающиеся в цитоплазме
эндотелиальных клеток. Микоплазма и близкородственная ей
уреаплазма являются после вирусов самыми мелкими из сво-
бодноживущих микроорганизмов. Mycoplasma pneumoniae пе-
редается от человека к человеку воздушно-капельным путем.
Уреаплазмы передаются половым путем и могут вызывать
уретрит.
Грибы обладают толстой клеточной стенкой, содержащей
эргостерин (эргостерол, полициклический спирт). Они растут
в качестве совершенных форм in vitro, размножаются половым
путем и как несовершенные формы — in vivo. Некоторые гри-
бы формируют споры, устойчивые к воздействиям окружаю-
щей среды, а гифы могут давать дочерние тельца, называемые
конидиями и представляющие собой разновидность спор.
Сплетение гифов формирует мицелий и образует вегетативное
тело гриба.
Некоторые виды грибов относятся к кожным паразитам,
другие (дерматофиты) поражают преимущественно мертвые
части кожи и ее производные (роговой слой, стержни волос
или ногти), некоторые грибы способны к инвазии в подкож-
ные ткани и формированию там абсцессов или гранулем. Глу-
бокие грибковые инфекции, т. е. глубокие микозы, могут пора-
жать жизненно важные органы, что, как правило, наблюдает-
ся у лиц с нарушенным иммунитетом. Распространение неко-
торых глубоких микозов — кокцидиозов, гистоплазмозов,
бластомикозов — ограничено конкретными географическими
регионами. Некоторые грибы (Candida, Aspergillus, Мисо г) яв-
ляются условно-патогенными (вызывают оппортунистические
инфекции). Они "вездесущи", заселяют нормальную кожу или
кишечник человека, но, как правило, индуцируют патологи-
ческий процесс только при иммунодефиците. Подобно бакте-
риям, многие грибы могут формировать смешанные и(или)
колонне подобные сообщества.
Простейшие. Патогенные простейшие являются однокле-
точными организмами, обладающими подвижностью, легко
деформируемой плазматической мембраной и сложными ци-
топлазматическими органеллами. Представитель жгутиковых —
влагалищная трихомонада (Trichomonas vaginalis) — передается
половым путем. Кишечные простейшие — дизентерийная аме-
ба (Entamoeba histolytica), кишечная лямблия (Giardia lambda) —
распространяются фекально-оральным путем. Паразиты, раз-
множающиеся внутри клеток системы крови, плазмодии и
лейшмании, передаются через кровососущих насекомых, в ор-
ганизме которых они совершают сложный жизненный никл,
прежде чем попадают к новому носителю. Еще один внутри-
клеточный паразит, токсоплазма (Toxoplasma gondii), проника-
ет в организм человека либо после контакта с котятами, выде-
416
ляющими ооцисты (оплодотворенные клетки споровиков),
либо при употреблении продуктов из недоваренного мяса, ко-
торые содержат цисты (оболочечные формы паразита).
Гельминты (глисты, паразитические черви) представляют
собой довольно сложные многоклеточные организмы с разли-
чающимися жизненными циклами. В зависимости от вида
червя человек может заразиться либо взрослыми его особями
(например, аскаридами), либо незрелыми (например, собачьи-
ми токсокарами) или неполовыми личиночными формами
(например, эхинококком). Взрослые особи, поселяясь в орга-
низме человека, в основном не размножаются, но откладыва-
ют яйца или личинки, предназначенные для следующих фаз
цикла, поэтому болезнь часто развивается как воспалительная
реакция на яйца или личинки. Степень выраженности болез-
ни, как правило, пропорциональна количеству червей, инфи-
цировавших организм.
Паразитические черви подразделяются на 3 подкласса. Не-
матоды (круглые черви) характеризуются наружной коллаге-
новой оболочкой и несегментированным строением (аскари-
ды, анкилостомы и кишечные угрицы, филярии, трихинеллы).
Цестоды (плоские расчлененные черви) относятся к внеки-
шечным паразитам, у которых от головки (scolex) отходит лен-
та, составленная из плоских сегментов (проглоттид), покры-
тых всасывающей оболочкой. К этому подклассу относят сви-
ного и бычьего солитеров, широкого лентеца, а также личиноч-
ные формы лентецов в виде цистицерков и гидатидных кист
(пузырьков с жидкостью). Трематоды (плоские нерасчленен-
ные черви) представляют собой подкласс примитивных листо-
видных червей с синцитиальной оболочкой. К ним относятся
печеночная и легочная двуустки и живущие в кровеносной сис-
теме шистосомы.
Эктопаразиты принадлежат к типу членистоногих. В эту
группу входят вши, клещи, клопы и блохи, которые, прикреп-
ляясь к коже, на ней и паразитируют. Кожные поражения
могут быть вызваны также жалом москитов или пчел. Члени-
стоногие могут выполнять и функцию переносчиков возбу-
дителей, например спирохет рода Borrelia, передаваемых кле-
щами.
Механизмы инфицирования
Первыми и наиболее трудно преодолимыми барьерами для
инфекций являются здоровая кожа, слизистые оболочки и их
секреторно-экскреторные продукты. Для некоторых патоген-
ных возбудителей губительны лизоцим, секретируемый слез-
ными железами и расщепляющий пептидогликаны стенки
бактерий, а также кислый желудочный сок. Кожные инфек-
ции у здоровых людей с большей вероятностью возникают в
417
местах повреждения — раневого, ожогового, хирургического —
и могут вызываться резидентной микрофлорой (резидент —
постоянный житель), имеющей относительно низкую виру-
лентность. В то же время агенты, проникающие в дыхатель-
ный, пищеварительный и мочеполовой тракты, изначально
обладают вирулентностью, достаточной для нанесения повре-
ждения и даже для преодоления барьеров в виде неповреж-
денных слизистых оболочек.
Итак, местом первичного внедрения инфекционных агентов,
иначе говоря, входными воротами инфекции являются слизи-
стые оболочки и кожа. Часто в области входных ворот разви-
ваются патологические изменения, имеющие характерные
черты инфекционного процесса, — формируется первичный
аффект. Иногда входные ворота и первичный аффект не сов-
падают. Локализацией первичного аффекта определяются воз-
можные пути распространения возбудителей по организму и
даже весь ход заболевания. Все это заставляет уделять особое
внимание тем защитным барьерам и тем механизмам их пре-
одоления возбудителями, которые действуют в области ворот
инфекции.
Дыхательный тракт. Ежедневно жители городов вдыхают в
среднем около 10 000 микробов, включая вирусы, бактерии и
грибы. Альвеол достигают только частицы размером 5 мкм и
менее. Их атакуют и, как правило, поглощают альвеолярные
макрофаги или нейтрофилы, привлекаемыми цитокинами.
Эта система очищения в норме вполне эффективна, однако ее
роль может быть снижена при курении, секреции вязкого суб-
страта при наследственном муковисцидозе, аспирации желу-
дочного содержимого и травматической интубации. Она также
"ослабевает" при вирусных инфекциях. Некоторые вирусы
респираторной группы (например, возбудители гриппа) обла-
дают гемагглютининами, которые прикрепляют углеводы к
поверхности эпителия и тем самым препятствуют мукоцилиар-
ному клиренсу, т. е. очищению с помощью слизи и ресничек.
Встречаются бактерии (из гемофильной, коклюшной и пара-
коклюшной групп), которые вырабатывают токсины, парали-
зующие деятельность эпителиальных ресничек. Туберкулезная
палочка поселяется в альвеолах благодаря своей устойчивости
к киллерному действию неактивированных макрофагов.
Желудочно-кишечный тракт. Большинство патогенных воз-
будителей попадает в пищеварительную трубку вместе с пи-
щей или питьем. Профилактика', санитарное уничтожение от-
бросов и паразитов, борьба с мухами, мытье рук, использова-
ние чистой воды и хорошо проваренной пищи. Естественные
барьеры на пути проникновения возбудителей кишечной груп-
пы включают кислотную часть желудочного сока, вязкий слой
слизи, покрывающий внутреннюю поверхность кишечника,
лизирующее действие панкреатических ферментов и выделе-
418
ние IgA-антител. Кроме того, патогенные возбудители долж-
ны конкурировать за овладение питательными веществами с
обильной сосуществующей аутофлорой (резидентными бакте-
риями). Защитные свойства пищеварительной трубки снижа-
ются при небольшой кислотности желудочного сока, приеме
антибиотиков, изменяющих баланс нормальной кишечной ау-
тофлоры, при нарушении перистальтики или механической
обструкции кишечника. Большинство вирусов, снабженных
оболочкой, погибает под действием пищеварительных соков,
однако вирусы, лишенные оболочки, могут оказаться устой-
чивыми (например, вирус гепатита А, ротавирусы, вирус Нор-
вока и реовирусы). Ротавирусы непосредственно повреждают
инфицированные ими кишечные эпителиоциты, в то время
как реовирусы проходят через М-клетки слизистой оболочки
кишки и проникают в кровоток без повреждающего воздейст-
вия на какие-либо клетки.
Эшперопатогенные бактерии поражают желудочно-кишеч-
ный тракт различными путями. Вырастая на загрязненных пи-
щевых продуктах, определенные штаммы стафилококков вы-
свобождают сильные энтеротоксины (экзотоксины), вызы-
вающие пищевое отравление без признаков размножения воз-
будителя в кишке. Холерный вибрион и токсигенная кишеч-
ная палочка размножаются в слизи, покрывающей эпителий
кишки. Их колониеподобные сообщества освобождают экзо-
токсины, в результате действия которых слизистая оболочка
начинает выделять избыточное количество жидкости, что кли-
нически проявляется диареей. Шигеллы, сальмонеллы и кам-
пилобактер, напротив, проникают в слизистую оболочку и
собственную пластинку слизистой оболочки кишки, повреж-
дают их, вызывая изъязвления, кровоизлияния и воспаление.
Возбудитель брюшного тифа Salmonella typhi проходит путь,
начинающийся в поврежденной слизистой оболочке тонкой
кишки, проникает через групповые лимфатические фоллику-
лы (пейеровы бляшки) в лимфатические сосуды брыжейки и
мезентериальные лимфатические узлы, достигает кровенос-
ных сосудов. После попадания возбудителя в кровоток возни-
кает системная инфекция.
Микозы желудочно-кишечного тракта встречаются главным
образом у людей с неполноценным иммунитетом. Грибы рода
Candida склонны к паразитированию в многослойном плос-
ком эпителии и могут вызывать кандидозный стоматит (мо-
лочницу полости рта), мембранозный эзофагит, а также пора-
жать желудок, дистальные отделы кишечника и некоторые
другие внутренние органы.
Цистные, т. е. оболочечные, формы кишечных простейших
устойчивы к хлористоводородной кислоте желудочного сока.
В кишке цисты превращаются в подвижные трофозоиты (ве-
гетативные формы простейших) и с помощью лектинов при-
419
крепляются к сахарам на поверхности кишечного эпителия.
Дальнейшие события зависят от видовой принадлежности па-
разита. Лямблии прикрепляются к щеточной кайме эпители-
альных клеток, тогда как криптоспоридии проникают в энте-
роциты, внутри которых образуют гаметы и споры. Entamoeba
histolytica вызывает контактно-опосредованный цитолиз, ана-
логичный тому, который возникает под влиянием цитотокси-
ческих Т-лимфоцитов. Под действием каналоформирующего
белка в оболочке ядра появляются поры, происходят деполя-
ризация и гибель эпителиальных клеток, а возбудитель полу-
чает возможность проникнуть в стенку органа.
Кишечные гельминты, как правило, вызывают болезнь либо
при скоплении в большом количестве (глистная обструкция
кишки), либо при локализации в нетипичном месте (напри-
мер, инвазия аскарид в желчные протоки с повреждением по-
следних). Личинки некоторых глистов довольно быстро про-
ходят через кишку, существенно не повреждая ее, а основные
изменения можно видеть в тканях и внутренних органах. Так,
личинки трихинелл образуют оболочку чаще всего в мышцах, а
личинки эхинококка — в печени или легких.
Мочеполовой тракт. Нормальные мочевыводящие пути
обычно стерильны, ток мочи способствует их постоянному
очищению и изгнанию возбудителей. Механизмы, с помощью
которых развивается инфекция этих путей, обсуждаются в
главе 28.
Кожа здорового человека населена различными видами
бактерий и грибов. Эти смешанные сообщества поддержива-
ются в метаболическом равновесии и подавляют избыточный
рост любого из "пришельцев". Плотный внешний роговой
слой эпидермиса периодически слущивается и обновляется.
Низкий pH и наличие жирных кислот в нормальной коже да-
ют преимущества резидентным микроорганизмам перед пато-
генными микробами. Формирование сообществ и распростра-
нение микробов по влажной и теплой поверхности слизистых
оболочек происходят быстрее, чем по прохладной и сухой ко-
же. Нагревание, загрязнение, повышенная влажность и повре-
ждение могут снизить устойчивость кожи. При значительных
повреждениях возбудители проникают не только в кожу, но и
в кровь. Многие возбудители избегают эпидермальный барьер,
попадая в кожу при укусах насекомых. Спектр таких возбуди-
телей варьирует от вирусов (возбудитель лихорадки Денге),
риккетсий (возбудители пятнистых лихорадок) и бактерий
(возбудитель болезни Лайма) до простейших (например, воз-
будитель малярии или лейшманиоза) и даже гельминтов (воз-
будители филяриоза). В некоторых случаях проникновение
возбудителя облегчается под действием факторов распростра-
нения или ферментов, содержащихся в слюне насекомого.
Некоторые инфекционные агенты, например вирус бешенст-
420
ва, могут передаваться при укусах животных и даже активно
преодолевать кожный барьер с помощью секреции протеоли-
тических ферментов (личинки глистов анкилостом и шис-
тосом).
Распространение и диссеминация возбудителей
Многочисленные инфекционные агенты являются инвазив-
ными паразитами, т. е. способны проникать во внутренние
ткани благодаря собственной подвижности и продукции про-
теолитических ферментов (стрептококковой гиалуронидазы,
шистосомной протеазы и др.). Первоначально возбудители
распространяются по поверхностям тканей, имеющих низкую
сопротивляемость, например вдоль апоневрозов. Еще быстрее
они расселяются по поверхностям серозных полостей (плев-
ры, брюшины, мозговых оболочек) или вдоль периферических
нервов. Это контактный путь распространения инфекции. Из
ворот инфекции бактерии по лимфатическим путям могут
проникать в региональные лимфатические узлы. Это лимфо-
генный путь распространения. При этом в воспалительный
процесс последовательно вовлекаются сначала сосуды (возни-
кает лимфангит), а потом лимфатические узлы (развивается
лимфоаденит). Сочетание первичного аффекта с лимфангитом
и региональным лимфаденитом называется первичным комплек-
сом (первичным инфекционным комплексом).
Из лимфатических узлов микробы попадают в кровенос-
ные сосуды, давая начало гематогенному пути распростране-
ния инфекции. Например, нелеченая стафилококковая ин-
фекция из локализованного небольшого абсцесса (фурункула)
в области входных ворот способна формировать первичный
комплекс. Далее возможны бактериемия и более тяжелые
проявления: эндокардит и множественные абсцессы в почках,
головном мозге и других органах. Развивается септикопиемия —
форма сепсиса, при которой в результате микробной эмболии
в разных органах возникают метастатические абсцессы (о сеп-
сисе см. главу 22). При гематогенном пути распространения
в зависимости от вида возбудителя вторично формируются
дистантные (по отношению к воротам инфекции) очаги вос-
паления, например абсцессы или гранулемы. Они бывают
одиночными и множественными или крупными и мелкими,
имеющими размер зерен проса. Таковы очажки при милиар-
ном туберкулезе или микроабсцессы при кандидозе.
Вирусы могут распространяться от клетки к клетке при
слиянии последних или благодаря транспорту по аксонам (по-
лиовирус). Они способны также проникать в кровоток и пере-
мещаться с помощью либо блуждающих макрофагов (ВИЧ-1),
либо эритроцитов (возбудитель клещевой колорадской лихо-
радки).
421
Таким образом, в ряде случаев важнейшие признаки инфек-
ционного процесса формируются и проявляются в зонах, уда-
ленных от ворот инфекции. Так, вирусы кори и ветряной оспы
проникают в организм через дыхательные пути, но первые
признаки болезни проявляются в виде кожной сыпи.
Проникновение в кровоток отдельных слабовирулентных
или невирулентных возбудителей происходит достаточно час-
то. Массивное проникновение в кровоток и распространение
патогенных возбудителей, т. е. виремия, бактериемия, циркуля-
ция в крови грибов или паразитов, сопровождаются повышени-
ем температуры тела, снижением артериального давления, ги-
перплазией селезенки и костного мозга и множеством других
системных и органных симптомов и синдромов. Возникаю-
щие патологические процессы запускаются с помощью каска-
да цитокинов и других медиаторов, которые активируются
бактериальными эндотоксинами или лизированными продук-
тами поврежденных клеток. При попадании инфекционных
агентов в беременную матку через наружный маточный зев
или кровоток могут возникать тяжелые поражения плода. Воз-
будитель сифилиса Treponema pallidum преодолевает плаценту
в конце II триместра беременности и обусловливает у ребенка
развитие врожденного сифилиса.
Освобождение и передача микробов
Для того чтобы произошла передача патогенных микробов,
последние должны покинуть организм хозяина. В зависимо-
сти от локализации процесса освобождение возбудителей обес-
печивается при слущивании эпидермиса, контактах слизистых
оболочек разных людей, разговоре, кашле, чиханьи и других
вариантах выброса слюны и содержимого носа и носоглотки,
при выделении молока, слизи, спермы, мочи и каловых масс.
Микробы, передаваемые непосредственно от человека к чело-
веку контактным или воздушно-капельным путем (например,
вирусы кори и ветряной оспы), называют контагиозными.
Эволюционно выработанные приспособления (сообщества,
споры, цисты, толстая оболочка у яиц гельминтов) помогают
возбудителям инфекционных болезней выживать в неблаго-
приятных условиях.
Множество инфекционных агентов передается половым пу-
тем: ВИЧ-1, вирусы герпеса и папиллом, возбудители гоно-
реи, сифилиса, а также трихомонады, хламидии, уреаплазма
и др. Бактерии и грибы, передающиеся через респираторный
тракт, становятся опасными, если очаг, содержащий эти аген-
ты, сообщается с воздухоносными путями. Множество возбу-
дителей передается фекально-оральным путем при употребле-
нии воды или пищи, содержащей визуально незаметные при-
меси фекальных масс, часто принесенных мухами. Передача
422
возбудителей гепатита В и ВИЧ-инфекции через кровь и про-
дукты крови (парентерально) нередко происходит при перели-
вании крови и ее продуктов и инъекциях загрязненных суб-
станций. Транс плацентарная передача вирусов или токсоплаз-
мы наиболее опасна в ранние сроки беременности. При ин-
фицировании матерей ВИЧ-1 возрастает частота мертворож-
ден ности и пороков развития у ребенка. У женщин, инфици-
рованных вирусами гепатита В и С, могут родиться инфици-
рованные дети, у которых в дальнейшем развиваются гепатит,
цирроз и рак печени.
В то же время некоторые люди, носители возбудителей ин-
фекционных болезней, оставаясь здоровыми, способны выде-
лять эти возбудители в течение долгого времени, являясь ис-
точниками инфицирования других людей.
Кровососущим насекомым для передачи возбудителей тре-
буются либо циркуляция возбудителя в кровотоке, либо его
постоянное присутствие в коже. Некоторые глистные парази-
ты (анкилостомы и шистосомы) получают доступ к новому
хозяину посредством проникновения личинок в кожу.
У высокоорганизованных видов паразитов — простейших и
гельминтов — в ходе эволюции выработались сложные циклы,
включающие в себя цепь промежуточных и векторных хозяев
(векторный хозяин — переносчик в определенном направле-
нии). Передача человеку патогенных агентов может происхо-
дить от различных животных (полевых мышей, крыс, домаш-
них животных, скота и др.). Болезни, передающиеся таким
путем, называют антропозоонозами, или антропозоонозными ин-
фекциями.
Механизмы патогенного действия болезнетворных
агентов
Инфекционные агенты вызывают развитие болезни и по-
вреждение тканей, действуя по трем важнейшим направлени-
ям. Во-первых, они могут непосредственно способствовать ги-
бели клеток, либо контактируя с ними, либо проникая в них.
Во-вторых, эти агенты могут освобождать эндо- или экзоток-
сины, уничтожающие клетки на разном удалении от возбуди-
теля, а также повреждающие сосуды и вызывающие ишемиче-
ский некроз. Кроме токсинов, выделяются ферменты, расще-
пляющие компоненты тканей. В-третьих, патогенные возбу-
дители вызывают клеточные реакции. Последние, будучи на-
правлены против возбудителей, тем не менее могут дополни-
тельно повреждать ткани.
Действие на ткани патогенных вирусов. Вирусы повреждают
организм, проникая и размножаясь в клетках носителя. На
поверхности вирусов имеются специфические белки, которые
связываются со специфическими рецепторными белками кле-
423
точной поверхности. Одна из причин тропизма вирусов, т. е.
избирательной локализации повреждения, связана с наличием
или отсутствием клеточных рецепторов, позволяющих вирусу
прикрепляться к клетке. Другая и тоже важная причина тако-
го тропизма — избирательная способность вируса размно-
жаться в клетках определенного типа. После прикрепления
вирион (вирус, существующий вне клетки) или его часть, тоже
содержащая геном и весьма важные полимеразы, проникают в
цитоплазму клетки по одному из трех путей: перемещение
всего вируса через плазмолемму; слияние оболочки вируса с
плазмолеммой; рецептор-опосредованное поглощение (эндо-
цитоз) вируса и слияние его с мембранами эндосом. Внутри
клетки вирусная частица теряет оболочку, ее геном отделяется
от своих структурных компонентов и сам вирус утрачивает
инфективные свойства. Затем вирус начинает размножаться,
используя ферменты, специфичные для каждого семейства
вирусов. Для синтеза вирусы используют также ферменты ор-
ганизма-носителя. Из вновь синтезированных вирусных гено-
мов и капсидных белков в ядре или цитоплазме "монтируется"
следующее поколение вирионов, которые могут освобождать-
ся непосредственно, если они лишены оболочки, и отпочко-
вываться через плазмолемму, если они имеют оболочку.
Вирусная инфекция бывает абортивной, т. е. не достигшей
полного развития, латентной с неполным циклом размножения
возбудителя [например, при опоясывающем лишае (герпесе),
когда возбудитель персистирует (сохраняется) в скрытом со-
стоянии в дорсальных корешковых ганглиях, а затем вызывает
болезненные опоясывающие поражения] или персистентной,
при которой вирионы синтезируются непрерывно без измене-
ния или с изменениями функции клеток (гепатит В).
Существуют по меньшей мере 8 механизмов, с помощью
которых вирусы уничтожают клетки и оказывают воздейст-
вие на организм-носитель. Во-первых, они способны подавлять
синтез ДНК, РНК и белков в клетках организма. Во-вторых,
вирусные белки встраиваются в плазмолемму клеток, нарушают
ее целостность или способствуют слиянию клеток (ВИЧ, ви-
русы кори и герпеса). В-третьих, вирусы хорошо размножа-
ются и лизируют клетки хозяина. Так происходит с гепатоци-
тами, пораженными возбудителем желтой лихорадки, и с ней-
ронами, в которые внедряется вирус полиомиелита. В-четвер-
тых, медленные вирусные инфекции, характеризующиеся
длительными персистированием и инкубационным периодом
(временем накопления возбудителя до порогового количества,
вызывающего болезнь), достигают максимального развития
уже в форме тяжелой прогрессирующей болезни. В-пятых, ви-
русные белки, находящиеся на поверхности клеток, распозна-
ются иммунной системой, и лимфоциты хозяина атакуют клет-
ки организма, содержащие вирусы, например гепатоциты, ин-
424
фицированные вирусом гепатита В. В-шестых, вирусы повре-
ждают клетки, участвующие в противомикробных защитных
реакциях, что приводит к развитию вторичных инфекций. На-
пример, вирусные поражения респираторного эпителия спо-
собствуют возникновению очаговых пневмоний, вызванных
пневмококком; ВИЧ повреждает Т-хелперы, которые в фи-
зиологических условиях участвуют в защите от оппортунисти-
ческих инфекций. В-седьмых, уничтожение вирусами одного
типа клеток создает риск или влечет за собой уничтожение
какого-либо другого типа, тесно связанного с первым через
метаболизм, клеточные кооперации и т. д. Атака полиовируса
на моторные нейроны приводит к денервации, а затем и к ат-
рофии мышечной ткани. В-восъмых, вирусы способны вызы-
вать опухолевую трансформацию клеток. Это доказано, в част-
ности, в отношении Т-клеточного лимфотропного вируса че-
ловека (HTLV-1), HBV, вируса папилломы, вируса Эпштей-
на—Барр и др.
Бактериальные адгезины и токсины. Повреждающее дейст-
вие микробов на ткани зависит от способности микробов
прикрепляться к клеткам, с помощью адгезинов проникать в
них, а также от способности освобождать токсины. Согласо-
ванные действия в прикреплении возбудителей и выделении
токсинов настолько важны для проявления вирулентности
бактерий, что гены, кодирующие синтез адгерентных (прикре-
пительных) белков и токсинов, часто регулируются одновре-
менно с помощью специфических сигналов из микроокру-
жения.
Адгезины — комплекс веществ и приспособлений, свя-
зывающих возбудителей с клетками. Фибриллы, покрывающие
поверхность грамположительных кокков, например стрепто-
кокков, состоят из белка М и липотейхоевых кислот. Послед-
ние гидрофобии и связываются с поверхностью всех клеток
эукариот. Фимбрии (реснички) на поверхности грамотрицатель-
ных палочек и кокков имеют на внешних концах, реализую-
щих адгезию, белковые компоненты, которые определяют, к
каким именно типам клеток данный вид возбудителя будет
прикрепляться. Так осуществляется бактериальный тропизм.
Факультативные внутриклеточные паразиты — бактерии (ши-
геллы и энтероинвазивные кишечные палочки) — инфициру-
ют преимущественно эпителиальные клетки; в макрофаги
проникают туберкулезные и лепрозные микобактерии, Le-
gionella pneumophila, иереинии, в оба указанных типа клеток
способен внедряться возбудитель брюшного тифа (Salmonella
typhi).
Многие микробы прикрепляются к клеточным интегри-
нам — белкам плазмолеммы, связывающимися с комплемен-
том или белками внеклеточного матрикса. Так, легионеллы,
туберкулезная палочка и лейшмании связываются с CR3, яв-
425
ляющимся клеточным рецептором для компонента компле-
мента C3bi. Некоторые внутриклеточные микробные паразиты
не способны к прямому проникновению в клетки организма,
но они активно поглощаются с помощью эндоцитоза эпители-
альными клетками и фагоцитоза макрофагами. В дальнейшем
они могут использовать гемолизин для высвобождения из фа-
госомы в цитоплазму поглотившей их клетки. Находясь в ци-
топлазме, определенные бактерии (например, шигеллы и ки-
шечные палочки) подавляют белковый синтез клетки, быстро
размножаются, формируют колониеподобное сообщество и
лизируют клетку. Другие внутриклеточные паразиты (сальмо-
неллы, микобактерии и иерсинии), напротив, способны раз-
множаться внутри фаголизосом макрофагов (эндоцитобиоз).
Легионеллы и токсоплазмы подавляют окисление, которое
происходит, когда эндосомы сливаются с лизосомами. Мно-
жество бактерий способны размножаться внутри макрофагов
при отсутствии действенного иммунного ответа организма хо-
зяина. Так, в частности, происходит при лепроматозной ле-
пре. Однако активированные макрофаги могут убивать таких
возбудителей и замедлять и даже подавлять инфекции.
Эндотоксин представляет собой липополисахарид,
являющийся структурным компонентом внешней части
стенки грамотрицательных микробов. Молекула эндотокси-
на состоит из фиксирующей жирной кислоты (липида А),
скомпонованной из длинных цепей и связанной со стержне-
вой цепью сахара. Обе части одинаковы у всех грамотрица-
тельных бактерий. К стержневому сахару прикрепляется из-
менчивая углеводная цепь (0-антиген), которая используется
для серотипирования и распознавания различных микробов.
Все биологические свойства липополисахаридов, повышаю-
щих температуру тела, активирующих макрофаги и повы-
шающих митогенность В-клеток, обусловлены липидом А и
стержневым сахаром и опосредуются цитокинами (ФНО,
ИЛ-1).
Экзотоксины. Микробы выделяют различные фермен-
ты: лейкоцидины, гемолизины, гиалуронидазы, коагулазы, фибри-
нолизины. Механизмы действия большинства экзотоксинов ис-
следованы весьма подробно. С помощью АДФ-рибозилирова-
ния одна молекула дифтерийного токсина способна уничто-
жить любую клетку организма. В результате действия термо-
лабильных энтеротоксинов холерного вибриона (Vibrio chole-
гае) и кишечной палочки (Escherichia coll) образуется избыток
цАМФ, который стимулирует кишечные эпителиоциты к сек-
реции изоосмотической жидкости, что приводит к выражен-
ной диарее, обезвоживанию организма (эксикозу) и потере
электролитов.
Экзотоксин, вырабатываемый возбудителем газовой ган-
грены, грамположительной анаэробной палочкой Clostridium
426
perfringens, представляет собой лецитиназу, которая способна
разрушать плазматические мембраны эритроцитов, лейкоци-
тов и эндотелиальных клеток, приводя к повреждению
тканей.
Механизмы уклонения инфекционных агентов
от защитных реакций организма
Гуморальные и клеточные иммунные реакции, защищаю-
щие организм от большинства инфекций, а также механизмы
иммуноопосредованного повреждения тканей, вызванного
микробами — анафилактические реакции, образования им-
мунных комплексов и др. — обсуждены в главе 7. К другим
механизмам относятся: недоступность для иммунных реакций;
устойчивость к опосредованному комплементом лизису и фа-
гоцитозу; изменение или узрата антигенов; осуществление
специфической или неспецифической иммуносупрессии. Из-
бежать иммунного ответа могут, например, бактерии, находя-
щиеся в просвете кишки или желчного пузыря (Salmonella
typhi), вирусы, инфицирующие ороговевший эпителий (по-
ксвирусы из группы возбудителей оспы). Некоторые инфек-
ционные агенты повреждают клетки до того, как разовьется
эффективный иммунный ответ макроорганизма (возбудители
малярии, трихинеллы, трипаносомы). Более крупные парази-
ты (личинки ленточных червей) образуют цисты (кисты), по-
крытые плотной капсулой, защищающей от иммунных реак-
ций. Капсула, окружающая ряд возбудителей (пневмококки,
менингококки и др.), "скрывает" бактериальные антигены и
препятствует фагоцитозу. Антиген К кишечной палочки пре-
дупреждает активацию комплемента. Полисахаридные 0-анти-
гены грамотрицательных бактерий связывают антитела хозяи-
на. Стафилококки покрыты молекулами белка А, которые
связывают Fc-порцию антител и подавляют фагоцитоз. Нейс-
серии, гемоглобинофильные палочки и стрептококки секрети-
руют расщепляющие антитела протеазы.
Вирусы и некоторые бактерии затрудняют продукцию спе-
цифических нейтрализующих антител, образуя множество ан-
тигенных вариантов (возбудители гриппа, риновирусы), и та-
ким образом препятствуют формированию иммунного ответа.
У пневмококков может быть более 80 пермутаций капсульных
полисахаридов; обеспечивающие прикрепление гонококков
реснитчатые белки состоят из постоянного и переменного
районов. Церкарии (последние стадии личинки) Schistosoma
mansoni при пенетрации в кожу сбрасывают антигенные суб-
станции. Наконец, многие вирусы (наиболее типичны ВИЧ,
вирус Эпштейна—Барр) повреждают клетки иммунной систе-
мы, что способствует развитию оппортунистических ин-
фекций.
427
Методы выявления инфекционных агентов
Инфекционные агенты и продукты их жизнедеятельности в
ряде случаев можно обнаружить в гистологических срезах, ок-
рашенных гематоксилином и эозином (оксифильные и базо-
фильные внутриклеточные тельца, образованные цитомегало-
вирусом, возбудителями герпеса или гриппа; базофильные
микроколонии различных бактерий; скопления грибов; боль-
шинство простейших; все гельминты). Многие возбудители
выявляются лишь при специальных, основанных на характер-
ных свойствах их оболочек, окрасках цитологических или гис-
тологических препаратов. К таким окраскам относятся попу-
лярный дифференциально-диагностический метод Грама, а
также окраски анилиновыми красителями (метиленовым си-
ним, тионином), азур-эозином, по Гимзе, муцикармином, проч-
ным зеленым, солями серебра или PAS( ШИ К)-реакция. Туберку-
лезные палочки окрашиваются карболовым фуксином по Ци-
лю—Нильсену. Параллельно применяют бактериологические по-
севы из исследуемого материала с целью изучения свойств ин-
фекционных агентов в культуральных условиях. В настоящее
время используют также анализ последовательностей ДНК с
помощью полимеразной цепной реакции на гистологических
срезах.
Варианты местных и общих реакций
при инфекциях
В противоположность обширному молекулярно-биологиче-
скому и биохимическому разнообразию инфекционных аген-
тов количество вариантов тканевых реакций на эти агенты
весьма невелико. Многие патогенные вирусы, микробы и бо-
лее крупные паразиты вызывают идентичные микроскопиче-
ские изменения в тканях, и лишь немногие процессы носят
черты этиологической специфичности.
Гнойное воспаление. Этот вид воспаления характеризуется
повышенной сосудистой проницаемостью и лейкоцитарной
инфильтрацией, представленной нейтрофилами, которые по-
падают в очаги инфекционного поражения под действием хе-
моаттрактантов, освобождающихся из пиогенных микробов.
Кроме того, бактерии освобождают эндотоксин, который сти-
мулирует макрофаги к секреции ИЛ-2, ФИО или расщепляет
комплемент на пептиды. Эти продукты являются также хемо-
аттрактантами для нейтрофилов.
Массовые скопления лейкоцитов приводят к лизису ткани
и образованию гноя. Степень разрушающего действия гной-
ного очага зависит прежде всего от локализации и вида возбу-
дителя. Например, бактериальный фарингит заживает без по-
следствий, а нелеченый острый микробный артрит может вы-
428
звать разрушение сустава за несколько дней. Пневмококки, как
правило, не разрушают межальвеолярные перегородки, а ста-
филококки и клебсиеллы, формируя абсцессы, разрушают их.
Мононуклеарная и гранулематозная реакции. Диффузные,
преимущественно мононуклеарные, инфильтраты (особенно в
интерстициальной ткани) встречаются при вирусных, спиро-
хетозных и гельминтных поражениях, а также при внутрикле-
точном паразитировании бактерий и более крупных парази-
тов. Гранулематозное воспаление бывает в тех случаях, когда
формируются скопления измененных макрофагов, обычно во-
круг зоны некроза. Иногда макрофаги могут сливаться и фор-
мировать гигантские многоядерные клетки. Такие клетки
придают гранулемам весьма характерный вид. Их можно на-
блюдать при поражениях, вызванных относительно медленно
размножающимися инфекционными агентами (туберкулезной
палочкой, гистоплазмой и др.) или крупными возбудителями
(например, яйцами шистосом) при наличии иммунитета, опо-
средованного Т-лимфоцитами.
Воспаление, связанное с вирусным поражением клеток. Не-
которые вирусы размножаются внутри клеток и создают в них
скопления, оптически различимые в виде телец или включений.
Ряд возбудителей (например, вирусы кори и герпеса) могут
вызывать слияние клеток и образование многоядерных гигант-
ских клеток (симпластов). Очаговые клеточные повреждения
приводят к утрате способности клеток к сцеплению, что про-
является в образовании пузырей. Есть вирусы, которые могут
вызывать пролиферацию эпителиальных клеток и формирова-
ние всевозможных образований продуктивного типа, напри-
мер остроконечных кондилом. Вирусы индуцируют диспла-
стические изменения и злокачественные опухоли в эпители-
альных и лимфоидных тканях.
Воспаление с преобладанием некроза. Возбудители, выде-
ляющие очень сильные токсины (Clostridium perfringens), на-
столько быстро вызывают тяжелые повреждения тканей, что в
морфологической картине воспаления некротические измене-
ния становятся доминирующими. Поскольку при этом в зону
некроза вовлекается крайне малое число клеток, то указанная
зона может иметь вид абсцесса с невыраженной воспалитель-
ной реакцией или напоминать ишемический инфаркт с ка-
риолизисом, кариорексисом и сохранением контуров некото-
рых клеток. Повреждения при вирусных инфекциях также бы-
вают весьма значительными, например в виде разрушения ви-
сочных долей головного мозга вирусом герпеса или обширных
некрозов печени при вирусном гепатите В.
Бактериемия (наличие микробов в циркулирующей крови).
Для выявления бактериемии используют бактериологические
посевы крови.
Даже при легких инфекционных процессах у человека в
429
кровь время от времени попадает небольшое количество воз-
будителей. Примеры временной и самокупирующейся бакте-
риемии многочисленны и не имеют клинического значения.
Важнее те варианты бактериемии, которые приводят к посе-
лению возбудителей в каком-либо одном или нескольких
внутренних органах, удаленных от входных ворот инфекции
и(или) первичного очага воспаления. В таких случаях встреча-
ются не только гематогенная диссеминация микробов, но и ге-
нерализация инфекции с распространением повреждения по ор-
ганам и системам организма. Гематогенная генерализация ин-
фекции может принимать форму сепсиса (см. главу 22).
Хроническое воспаление и рубцевание. Финальным измене-
нием, общим для многих инфекций, является хроническое вос-
паление, которое может завершаться заживлением и даже пол-
ным восстановлением ткани, но часто заканчивается рубцева-
нием и нарушением функции пораженных органов.
Туберкулез
В конце XX в. Mycobacterium tuberculosis инфицировала око-
ло 30 % населения Земли, ежегодно умирали примерно 3 млн
больных. Внедрение в лечебную практику эффективных анти-
биотиков, более равномерное географическое распределение
населения, наконец, повсеместная профилактическая вакци-
нация новорожденных — все это в течение около 40 лет при-
вело к значительному снижению заболеваемости туберкулезом
в наиболее развитых странах. В последнее десятилетие вновь
отмечен рост заболеваемости практически во всех странах ми-
ра. Причинами этого стало появление штаммов, устойчивых к
лекарствам, и распространение ВИЧ-инфекции (больные
СПИДом имеют сниженную устойчивость к туберкулезной
палочке, болеют туберкулезом чаще и тяжелее). В России про-
блема туберкулеза вновь приобрела былую остроту. Лишь в
течение 1993—1998 гг. заболеваемость взрослых российских
граждан этой болезнью выросла на 42 %, а детей — на 62 %.
На каждые 100 000 человек в России приходится 15 умерших
от разных форм туберкулеза.
Этиология и патогенез. Два вида возбудителя туберкулеза
патогенны для человека: М. tuberculosis и М. bovis (бычий тип).
Оба возбудителя называют иногда палочками Коха.
М. tuberculosis передается при вдыхании мелких капелек со-,
держащей возбудитель слюны, выделяемой больным при каш-
ле или чиханье. М. bovis передается через молочные продукты,
полученные от больных коров, и сначала поражает небные
миндалины и кишечник. В промышленно развитых странах
гигиенические условия содержания скота, бактериологиче-
ский контроль и пастеризация молока практически искорени-
ли М. bovis. Еще два типа микобактерий — М. avium (птичий
430
тип) и М. intracellulare (внутриклеточный тип) — не проявля-
ют вирулентности у практически здоровых людей, но могут
вызывать диссеминированные формы инфекции у 15—24 %
больных СПИДом.
Микобактерии относятся к факультативным аэробным, не-
спорообразующим, неподвижным микробам с восковой кап-
сулой, которая обеспечивает устойчивость возбудителя к ки-
слотам и воспринимает красный карболовый фуксин Циля.
С целью выявления носительства возбудителя, но не активной
инфекции, традиционно используют пробу Пирке (измеряют
площадь местной гиперемии кожи, т. е. выраженность реак-
ции ГЗТ в ответ на нанесение туберкулина на искусственно
поврежденный участок кожи) и пробу Манту (реакцию оце-
нивают после внутрикожного введения туберкулина). Вместо
туберкулина, ранее представлявшего собой концентрирован-
ную водно-глицериновую вытяжку культуры микобактерий, в
настоящее время применяют очищенный белковый дериват
(PPD) М. tuberculosis.
У взрослых лиц, впервые заболевших туберкулезом, можно
обнаружить не только классические формы палочки Коха, но
и измененные варианты в виде L-форм и очень мелких мик-
рококковых форм.
В патогенезе туберкулеза есть три важнейших аспекта: под-
держание вирулентности возбудителя, взаимосвязь между ги-
перчувствительностью и противотуберкулезным иммунитетом,
патогенез специфического повреждения тканей и развития
творожистого (казеозного) некроза.
У палочек Коха до сих пор не выявлены какие-либо эндо-
токсины, экзотоксины или "гистолитические" ферменты. Их
патогенное действие связано главным образом со способно-
стью избегать губительного влияния макрофагов и вызывать
реакции ГЗТ. Это обеспечивается 5 компонентами клеточной
стенки туберкулезной палочки, к которым относятся корд-
фактор; сульфатиды; фактор, подавляющий активацию макро-
фагов (LAM); белок теплового шока с молекулярной массой
65 kD; комплемент, активированный на поверхности мико-
бактерий (способен опсонизировать возбудителей и облегчать
их поглощение с помощью макрофагального комплементного
рецептора CR3).
Развитие клеточно-опосредованной гиперчувствительности
IV типа (см. главу 7) к возбудителю туберкулеза, возможно,
объясняет его разрушение в тканях, а также возникновение
устойчивости к нему. В самом начале первичного проникно-
вения палочек Коха в ткани воспалительная реакция не явля-
ется специфической и напоминает реакцию на любую форму
бактериальной инвазии. Однако в течение 2—3 нед воспали-
тельная реакция приобретает гранулематозный характер. За-
тем центральные зоны гранулем подвергаются творожистому
431
(казеозному) некрозу и формируются типичные гранулемы
(туберкулезные бугорки).
Развитый туберкулезный бугорок содержит в центре округ-
лую зону творожистого некроза. Названия "творожистый" и
"казеозный" появились благодаря внешнему виду серовато-бе-
лых, маслянистых и крошковатых некротических масс. Вокруг
некроза располагаются активированные и трансформирован-
ные макрофаги, известные как эпителиоидные клетки. Они
образуют циркулярный слой различной толщины. Среди них
встречаются гигантские многоядерные клетки Пирогова—Ланг-
ханса, возникающие в результате слияния эпителиоидных
клеток. Некоторые исследователи находили в цитоплазме
эпителиоидных и гигантских клеток палочки Коха, окрашивая
их по Цилю—Нильсену или флюорохромом аурамином. Одна-
ко большинство исследователей считают, что возбудителя
можно обнаружить лишь при обострении некротического
процесса, протекающего с небольшой лейкоцитарной реакци-
ей. Внешние слои бугорка, как правило, представлены сенси-
билизированными Т-лимфоцитами. Наиболее ранняя стадия
развития туберкулезной гранулемы — эпителиоидно-клеточный
бугорок — еще не имеет в центре зону некроза. Это затрудняет
морфологическую диагностику туберкулеза. При неблагопри-
ятном течении бугорок может увеличиться (иногда значитель-
но) за счет расширения зоны казеозного некроза (казеифика-
ция), при благоприятном течении (заживление туберкулезных
очагов) отмечают фиброз и петрификацию (обызвествление), а
также инкапсуляцию.
В классической патологической анатомии выделяют 3 кли-
нико-морфологические формы туберкулеза', первичный, гемато-
генный, вторичный.
Первичный туберкулез легких начинается после аспирации
или заглатывания туберкулезной палочки, а заканчиваться
может по-разному. Впервые палочка попадает в организм че-
ловека в детском, реже юношеском возрасте. В результате воз-
никает первичный аффект, т. е. очаг первичного повреждения,
небольшой бугорок или более крупный очаг казеозного нек-
роза, который чаще всего располагается под плеврой в правом
легком, в хорошо аэрируемых сегментах — III, VIII, IX и X.
Очаг может занимать либо несколько альвеол, либо ацинус,
дольку и даже сегмент. У детей с развитым противотуберку-
лезным иммунитетом процесс заканчивается выздоровлением:
активированные макрофаги постепенно уничтожают фагоци-
тированного возбудителя, а в зоне первичного аффекта фор-
мируется рубчик или петрификат — участок, инкрустирован-
ный солями кальция. Этот участок может иметь разные раз-
меры, но редко превышает диаметр горошины; его называют
очагом Гона. Он может служить вместилищем неактивного
возбудителя у носителей инфекции. С течением времени из
432
него могут развиваться прогрессирующие формы первичного
туберкулеза или вторичный туберкулез.
У детей со слабым противотуберкулезным иммунитетом
менее активированные макрофаги не способны справиться с
микобактериями в зоне первичного аффекта, процесс про-
грессирует и приводит к формированию наиболее характерно-
го проявления первичного туберкулеза — первичного туберку-
лезного комплекса. Этот комплекс при туберкулезе является ва-
риантом первичного инфекционного комплекса и состоит из
первичного аффекта (очага Гона), туберкулезного лимфангита
и лимфаденита (очага казеозного некроза в одном из регио-
нальных лимфатических узлов). Через несколько недель раз-
вивается иммунитет, опосредованный Т-лимфоцитами, что
можно определить по положительным кожным пробам. Пер-
вичный туберкулезный комплекс при этом заживает.
Т-лимфоциты, активированные микобактериями, взаимо-
действуют с макрофагами двумя путями. Во-первых, CD4+T-
хелперы выделяют ИНФу, который активирует макрофаги и
обусловливает их способность к уничтожению возбудителя с
помощью промежуточных азотистых соединений (NO, NO2 и
HNO3). На этом этапе формируются эпителиоидные гранулемы
и происходит очищение от возбудителя. Во-вторых, CD8+T-
супрессоры уничтожают макрофаги, содержащие палочки Ко-
ха, приводя к образованию развитых бугорков с казеозным
некрозом, что отражает реакцию ГЗТ. Некроз может быть ре-
зультатом и прямого токсического действия возбудителя на
макрофаги. Возбудитель не может далее размножаться в под-
кисленной среде, вне клеток, без кислорода и таким образом
инфекция попадает под контроль иммунных реакций организ-
ма. Те зоны первичного комплекса, где развился творожистый
некроз, подвергаются фиброзированию и петрификации. Так
формируется комплекс Гона (петрификат на месте первичного
аффекта, петрификат в лимфатическом узле, фиброз по ходу
лимфангита).
При прогрессировании первичного туберкулеза возбудитель
может распространяться по организму 4 путями — контакт-
ным, гематогенным, лимфогенным и по анатомическим кана-
лам. Прогрессирующий первичный туберкулез проявляется в
6 основных формах, обусловленных тем или иным путем рас-
пространения возбудителя. Увеличение и казеификация первич-
ного аффекта как следствие контактного пути распростране-
ния захватывает иногда долю легкого. Могут произойти час-
тичное удаление творожистых масс и образование острой ка-
верны’, обширная казеозная пневмония часто заканчивается
смертью от "скоротечной чахотки" (до эры антибиотиков ту-
беркулез называли чахоткой).
Каналикулярное и гематогенное распространение выража-
ются в 3 формах, быстро развивающихся крупноочаговых легоч-
433
ных поражениях (с казеозным некрозом), милиарном туберку-
лезе (с генерализацией процесса и появлением просовидных
очажков в легких и других органах) и базилярном лептоменин-
гите (поражении мягких мозговых оболочек). Очень редко на-
блюдается острый туберкулезный сепсис в сочетании с менин-
гитом. Лимфогенное распространение приводит к вовлечению
в процесс бифуркационных, паратрахеальных, шейных и дру-
гих групп лимфатических узлов. Увеличение пораженных
шейных лимфатических узлов, приводящее к утолщению шеи,
называется скрофулезом (от лат. scrofa — свинья, scrofula —
свинка).
Гематогенный туберкулез развивается из очагов дремлю-
щей инфекции, находящейся либо в не вполне зажившем
комплексе Гона, либо в очагах гематогенного отсева при про-
грессировании первичного туберкулеза. Для этой формы ха-
рактерны преобладание продуктивной тканевой реакции,
склонность к гематогенной генерализации, поражение различ-
ных органов и тканей (генерализованный туберкулез, гемато-
генный туберкулез с преимущественным поражением легких, ге-
матогенный туберкулез с преимущественно внелегочными пора-
жениями).
Самой частой разновидностью в этой группе является вне-
легочный туберкулез, при котором встречаются и деструктив-
ные, и продуктивные изменения. Различают несколько форм
внелегочного туберкулеза — костно-суставную, с поражением
головного мозга, мочеполовой системы.
Костн о - суета вная форма туберкулеза. К ней
относятся туберкулезный спондилит, коксит и гонит. Де-
структивные поражения тел позвонков нередко приводят к
сколиозу, т. е. искривлению позвоночника в виде кифосколио-
за (горба, обращенного кзади) или лордосколиоза (горба, обра-
щенного кпереди). Попадание в тазобедренный или коленный
сустав микобактерий обусловливает формирование в его тка-
нях сливающихся туберкулезных гранулем с казеозным некро-
зом. Пораженная синовиальная оболочка может образовывать
паннус на суставном хряще и проникать в кость вдоль краев
сустава. Хронический процесс заканчивается тяжелой дест-
рукцией с облитерацией суставного пространства и фиброз-
ным анкилозом, т. е. неподвижностью сустава в результате
сращения суставных поверхностей.
В мозге может развиться туберкулезный менингит или ту-
беркулёма. Туберкулезный менингит. Практически
во всех случаях возбудитель достигает субарахноидального
пространства гематогенным путем при милиарном обсемене-
нии или распространении из туберкулезного очага. Туберку-
лезные палочки могут попадать в субарахноидальное про-
странство из костно-суставных поражений, особенно при де-
структивном спондилите. Клинически туберкулезный менингит
434
в большинстве случаев протекает в подострой форме. Экссу-
дат имеет студенистый или творожистый (казеозный) вид и в
наибольшем количестве определяется в цистернах основания
мозга и вокруг спинного мозга. В сосудистой и паутинной
оболочках, вблизи от кортикальных сосудистых ветвей можно
обнаружить мелкие (диаметром 1—2 мм) беловатые бугорки.
Развивается обструкция тока ликвора, в результате чего почти
всегда возникает выраженная в той или иной степени гидро-
цефалия. Под микроскопом определяется фибринозно-казеоз-
ный экссудат с большим количеством лимфоцитов, плазмати-
ческих клеток и макрофагов. Лишь изредка можно встретить
гигантские клетки Пирогова—Лангханса. Как правило, отме-
чается облитерирующий эндартериит, приводящий к значи-
тельному сужению просвета пораженных артерий, следствием
которого являются мелкие инфаркты мозга или корешков че-
репных нервов. В последнем случае развивается очаговая нев-
рологическая симптоматика.
Туберкулёма представляет собой инкапсулированный
очаг казеозного некроза. У взрослых лиц туберкулёму, как
правило, обнаруживают в больших полушариях, а у детей —
чаще в мозжечке. Макро- и микроскопически выявляется до-
вольно широкая соединительнотканная капсула, в толще ко-
торой хорошо заметны обычные туберкулезные бугорки с ги-
гантскими клетками Пирогова—Лангханса. В массах казеоз-
ного некроза лишь изредка удается обнаружить микобакте-
рии, окрашивающиеся по методике Циля—Нильсена.
Туберкулез мочевыводящей системы прояв-
ляется чаще всего интерстициальным туберкулезным неф-
ритом.
Туберкулез половой системы. У мужчин, как
правило, он начинается с придатка яичка, после чего может
распространиться на семенник. В большинстве случаев одно-
временно развиваются туберкулезный простатит и везикулит
(воспаление семенных пузырьков). У женщин возникает ту-
беркулезный эндометрит или аднексит (воспаление придатков
матки). Морфология гранулем вполне типична. У обоих полов
туберкулез половой системы приводит к бесплодию.
Кроме указанных органов, нередко поражаются кожа и
подкожная клетчатка, эндокринные железы (двустороннее по-
ражение надпочечников приводит к развитию синдрома Адди-
сона), глаза.
При гематогенном (внелегочном) туберкулезе иногда разви-
вается и гематогенное поражение легких. При этом встреча-
ются как очаговые (милиарные, крупноочаговые), так и ка-
вернозные изменения. Отличия гематогенных поражений от
вторичного туберкулеза легких заключаются в наличии внеле-
гочного очага, симметричного поражения обоих легких,
склонности легочных очагов или каверн к прогрессирующему
435
перифокальному фиброзу ("штампованные каверны"), отсут-
ствии "этажности" поражений в легком. Иногда у больных ге-
матогенным туберкулезом развивается генерализованная ин-
фекция, которая проявляется во многих органах в виде мили-
арной или крупноочаговой ди ссе ми наци и, изредка сочетаю-
щейся с менингитом.
Вторичный туберкулез легких. Как правило, заболевают
взрослые люди, у которых в детстве сформировались и хоро-
шо зажили как минимум небольшой туберкулезный первич-
ный аффект, а часто и полный первичный комплекс. Вторич-
ный туберкулез возникает либо вследствие повторного зара-
жения легких (реинфицирование), либо при реактивации воз-
будителя в старых очагах, возможно не дающих клинической
симптоматики. Характерны преимущественно интраканалику-
лярный (по естественным анатомическим каналам) путь рас-
пространения инфекции и преимущественное поражение лег-
ких. Вторичный туберкулез называют также легочным.
В организме, который уже встречался с возбудителем ту-
беркулеза или инфицирован им, после разрешающей дозы по-
вторного заражения могут формироваться активные иммун-
ные реакции в различных сочетаниях и реакции ГЗТ (см. вы-
ше). Эти сочетания выражаются в разнообразных морфологи-
ческих формах поражения легочной ткани.
В России и некоторых других странах принято различать 8
морфологических форм вторичного туберкулеза, часть из кото-
рых может переходить одна в другую и, следовательно, яв-
ляться стадиями одного процесса.
Острый очаговый туберкулез (очаги Абрикосо-
ва). Заболевание проявляется фокусами ацинозной или доль-
ковой казеозной пневмонии, развивающейся после предшест-
вующего поражения внутридолькового бронха (фокусы казе-
озной бронхопневмонии). По периферии очагов некроза рас-
полагаются слои эпителиоидных клеток, затем лимфоцитов.
Встречаются клетки Пирогова—Лангханса. Один или два оча-
га Абрикосова возникают в верхушках, т. е. в I и II сегментах
правого (реже левого) легкого, в виде фокусов уплотнения
диаметром менее 3 см. Иногда наблюдают двустороннее и
симметричное поражение верхушек еще более мелкими очага-
ми. При заживлении очагов Абрикосова возникают петрифи-
каты — очаги Ашоффа—Пуля.
Фиброзно-очаговый туберкулез. Он развивается
на основе заживающих, т. е. инкапсулированных и даже пет-
рифицированных очагов Абрикосова. Такие вновь "ожившие"
очаги могут дать начало новым ацинозным или лобулярным
фокусам казеозной пневмонии. Сочетание процессов зажив-
ления и обострения и характеризует эту форму туберкулеза.
Инфильтративный туберкулез (очаг Ассманна—
Редекера). Это заболевание представляет собой дальнейшую
436
стадию прогрессии острой очаговой формы или обострения
фиброзно-очаговой формы. Фокусы казеозного некроза не-
большие, вокруг них на значительной площади располагают-
ся перифокальный клеточный инфильтрат и серозный экссу-
дат, который иногда может охватывать целую долю. Специ-
фические черты, эпителиоидные и гигантские клетки Пи-
рогова-Лангханса, в инфильтрате не всегда четко выра-
жены.
Туберкулёма. Это инкапсулированный очаг творожи-
стого некроза диаметром до 5 см, располагается в I или II сег-
менте верхней доли легкого, чаще справа.
Казеозная пневмония может быть продолжением
инфильтративной формы, если некротические процессы на-
чинают преобладать над продуктивными, и захватывает пло-
щадь легкого от ацинуса до доли.
Острый кавернозный туберкулез. Болезнь раз-
вивается в результате быстрого формирования полости в казе-
озных массах, дренируемых через бронх с мокротой при каш-
ле. Каверна имеет неправильную форму диаметром 2—7 см,
располагается обычно в области верхушки легкого и часто со-
общается с просветом сегментарного бронха. Ее стенки изнут-
ри покрыты грязно-серыми творожистыми массами, под ко-
торыми находятся слои эпителиоидных клеток с рассеянными
клетками Пирогова—Лангханса.
Фиброзно-кавернозный туберкулез (хрониче-
ская легочная чахотка). Заболевание характеризуется хрониче-
ским течением, является продолжением предыдущей формы.
Внутренний слой каверны представлен казеозными массами,
в среднем слое много эпителиоидных клеток, многоядерных
гигантских клеток Пирогова—Лангханса и лимфоцитов, на-
ружный слой образован фиброзной капсулой. При этой фор-
ме (особенно в период обострения) характерна "этажность"
изменений: под каверной можно видеть очаговые поражения,
более старые в средних и более свежие в нижних отделах лег-
кого. По бронхам с мокротой процесс переходит на второе
легкое.
Цирротический туберкулез характеризуется мощ-
ным развитием рубцовой ткани не только на месте бывшей
каверны и в окружающей ткани. Легочная ткань при этом де-
формируется, появляются межплевральные спайки, а также
бронхоэктазы.
Осложнения вторичного туберкулеза обуслов-
лены главным образом кавернами. Кровотечения из повреж-
денных крупных сосудов, особенно повторяющиеся, могут за-
канчиваться смертью от постгеморрагической анемии. Разрыв
каверны и проникновение ее содержимого в плевральную по-
лость приводят к пневмотораксу и плевриту. Из прочих ос-
ложнений следует назвать спутогенное поражение кишечника
437
(вплоть до развития язв) при постоянном заглатывании инфи-
цированной мокроты (sputum — мокрота). При долговремен-
ном волнообразном течении вторичного туберкулеза легких
может развиться вторичный амилоидоз. Последний особенно
часто отмечается при фиброзно-кавернозной форме и иногда
приводит к смерти от хронической почечной недостаточно-
сти. Хроническое воспаление в легких с развитием пневмо-
склероза и эмфиземы может обусловить развитие хронического
легочного сердца и смерть от хронической легочно-сердечной
недостаточности.
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Макропрепараты: первичный туберкулезный комплекс, туберкулез
лимфатических узлов, милиарный туберкулез легких, туберкулезный
спондилит, петрификаты в легком, казеозная пневмония, фиброзно-
кавернозный туберкулез легких.
Микропрепараты: первичный туберкулезный легочный аффект
(окраска гематоксилином и эозином), туберкулез лимфатического уз-
ла (окраска гематоксилином и эозином), заживший первичный ле-
гочный аффект (окраска гематоксилином и эозином), милиарный ту-
беркулез легких (окраска гематоксилином и эозином), туберкулез
фаллопиевой трубы (окраска гематоксилином и эозином), фиброзно-
очаговый туберкулез легких (окраска гематоксилином и эозином),
стенка каверны при фиброзно-кавернозном туберкулезе (окраска ге-
матоксилином и эозином).
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
1. Изучить морфологические проявления первичного туберку-
леза по макроскопической картине. Описать макропрепарат
"Первичный туберкулезный комплекс". Обратить внимание на
локализацию, размеры, цвет, консистенцию первичного аф-
фекта, прилежащую к очагу плевру; размеры, цвет, конси-
стенцию бронхиального лимфатического узла; размеры и цвет
очажков вдоль оттока лимфы от субплеврального очага.
2. Изучить первичный туберкулезный легочный аффект по
микроскопической картине. Описать микропрепарат "Первич-
ный туберкулезный легочный аффект" (окраска гематоксили-
ном и эозином). Обратить внимание на локализацию, цвет,
размеры и структуру очага некроза; состояние плевры; кле-
точный состав инфильтрата, экссудат; состояние окружающей
ткани легкого.
3. Изучить туберкулезный лимфаденит по микроскопической
картине. Описать микропрепарат "Туберкулез лимфатического
узла" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить внима-
ние на локализацию и структуру очагов некроза, клеточный
состав периферической зоны гранулем; состояние ткани лим-
фатического узла.
438
4. Изучить заживший легочный аффект (очаг Гона) по мик-
роскопической картине. Описать микропрепарат "Заживший
первичный легочный аффект" (окраска гематоксилином и эо-
зином). Обратить внимание на локализацию, цвет, размеры,
структуру очага некроза; соединительнотканную капсулу с
очагами кроветворения и костными балками; цвет и локализа-
цию солей кальция и угольного пигмента; состояние окру-
жающей ткани легкого.
5. Изучить туберкулез лимфатических узлов по макроскопи-
ческой картине. Описать макропрепарат "Туберкулез лимфати-
ческих узлов". Обратить внимание на локализацию, размеры,
цвет, консистенцию лимфатических узлов, особенности вида
на разрезе.
6. Изучить милиарный туберкулез легких по макроскопиче-
ской картине. Описать макропрепарат "Милиарный туберкулез
легких". Обратить внимание на локализацию, количество, раз-
меры, цвет, консистенцию, форму очажков; воздушность и
консистенцию ткани легких.
7. Изучить милиарный туберкулез легких по микроскопиче-
ской картине. Описать микропрепарат "Милиарный туберку-
лез легких" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить
внимание на локализацию, количество, размеры, структуру
(вид некроза в центре, клеточный состав на периферии, вас-
куляризация) туберкулезных гранулем; состояние окружаю-
щей ткани легкого.
8. Изучить туберкулезный спондилит по макроскопической
картине. Описать макропрепарат "Туберкулезный спондилит".
Обратить внимание на деформацию позвоночника, состояние
тел позвонков и межпозвоночных дисков; локализацию, фор-
му и цвет содержимого полости.
9. Изучить туберкулез маточной трубы по микроскопической
картине. Описать микропрепарат "Туберкулез маточной тру-
бы" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание
на просвет и толщину стенки трубы, локализацию, количест-
во, структуру (вид некроза в центре, клеточный состав по пе-
риферии, васкуляризация) туберкулезных гранулем; состояние
слизистой оболочки маточной трубы.
10. Изучить петрификаты в легком по макроскопической
картине. Описать макропрепарат "Петрификаты в легком".
Обратить внимание на локализацию, количество, форму, кон-
систенцию и цвет очагов.
11. Изучить фиброзно-очаговый туберкулез легких по микро-
скопической картине. Описать микропрепарат "Фиброзно-очаго-
вый туберкулез легких" (окраска гематоксилином и эозином).
Обратить внимание на локализацию, размеры, структуру фоку-
сов казеозного некроза, гранулем, петрификатов; соединитель-
нотканную капсулу; локализацию и цвет солей кальция и
угольного пигмента; состояние окружающей ткани легкого.
439
12. Изучить казеозную пневмонию по макроскопической кар-
тине. Описать макропрепарат "Казеозная пневмония". Обра-
тить внимание на локализацию и объем поражения, состоя-
ние плевры; консистенцию и цвет ткани легкого в очаге пора-
жения и вне его.
13. Изучить фиброзно-кавернозный туберкулез легких по мак-
роскопической картине. Описать макропрепарат "Фиброзно-ка-
вернозный туберкулез легких". Обратить внимание на локали-
зацию, размеры, форму, толщину, плотность и внутреннюю по-
верхность стенок каверны, состояние сосудов и бронхов в по-
лости каверны; спектр поражения ткани легкого вне каверны.
14. Изучить стенку каверны при фиброзно-кавернозном ту-
беркулезе по микроскопической картине. Описать микропрепа-
рат "Стенка каверны при фиброзно-кавернозном туберкулезе"
(окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на
структуру и клеточный состав внутреннего, среднего и наруж-
ного слоев стенки каверны при фиброзно-кавернозном тубер-
кулезе.
ВОПРОСЫ
Выбрать один правильный ответ
1. Инфицирование — это:
а) попадание возбудителя в организм,
б) носительство возбудителя в организме,
в) распространение возбудителя в организме,
г) реакция макроорганизма на внедрение возбудителя,
д) способность возбудителей к инвазии.
Выбрать все правильные ответы
2. Вирулентность — это:
а) способность возбудителя к внедрению в организм,
б) способность возбудителя активировать макрофаги,
в) мера патогенности возбудителя,
г) мера токсичности возбудителя,
д) способность возбудителя повреждать ткани.
Выбрать все правильные ответы
3. Инфекционные агенты:
а) микобактерии,
б) грибы,
в) ленточные гельминты,
г) комары,
д) хламидии.
Выбрать один правильный ответ
4. Облигатные внутриклеточные паразиты:
а) микобактерии,
б) простейшие,
в) вирусы,
г) грибы,
440
д) гельминты.
Выбрать один правильный ответ
5. Факультативные внутриклеточные паразиты.
а) вирусы,
б) микобактерии,
в) клещи,
г) вши,
д) риккетсии.
Выбрать все правильные ответы
6. Входные ворота инфекции'.
а) слизистые оболочки,
б) мочеполовая система,
в) кожа,
г) лимфоидная ткань,
д) серозные оболочки.
Выбрать все правильные ответы
7. Систему очищения дыхательного тракта нарушают'.
а) курение,
б) вирусные респираторные инфекции,
в) интубация,
г) аспирация желудочного содержимого,
д) кондиционированный воздух.
Выбрать все правильные ответы
8. Защитные барьеры желудочно-кишечного тракта'.
а) высокая кислотность желудочного сока,
б) вязкий слой слизи, выстилающий кишечник,
в) панкреатические ферменты,
г) IgA-антитела,
д) большая всасывающая поверхность.
Выбрать все правильные ответы
9. Возбудители кишечных инфекций'.
а) вирусы,
б) дерматофиты,
в) бактерии,
г) грибы рода Candida,
д) лямблии.
Выбрать все правильные ответы
10. Пути передачи инфекции'.
а) половой,
б) парэнтеральный,
в) лимфогенный,
г) фекально-оральный,
д) трансплацентарный.
Выбрать все правильные ответы
11. Пути распространения инфекции в организме'.
а) фекально-оральный,
б) лимфогенный,
в) гематогенный,
441
г) парентеральный.
Выбрать один правильный ответ
12. Сочетание первичного аффекта, лимфангита и лимфаде-
нита’.
а) первичный инфекционный комплекс,
б) входные ворота инфекции,
в) первичный инвазивный комплекс,
г) первичный септический комплекс.
Выбрать все правильные ответы
13. Механизмы патогенного действия возбудителей болезни'.
а) прямое повреждение клеток и тканей,
б) запуск иммунопатологических реакций,
в) активация фагоцитоза,
г) выделение экзо- и эндотоксинов,
д) повреждение сосудов.
Выбрать один правильный ответ
14. Тропизм определяется:
а) путем передачи,
б) локализацией первичного аффекта,
в) реактивностью организма,
г) динамикой иммунного ответа,
д) наличием клеточных рецепторов.
Выбрать все правильные ответы
15. Опухолевую трансформацию способны вызывать вирусы:
а) гепатита В,
б) Эпштейна—Барр,
в) папилломы,
г) кори,
д) гриппа.
Выбрать все правильные ответы
16. Повреждающее действие микробов на организм реализу-
ется через:
а) прикрепление к клеткам,
б) проникновение в клетки,
в) активацию фагоцитоза,
г) секрецию ферментов,
д) выделение токсинов.
Выбрать все правильные ответы
17. Для уклонения от защитных реакций организма у инфек-
ционных агентов вырабатываются:
а) факторы роста,
б) устойчивость к фагоцитозу,
в) изменчивость антигенов,
г) факторы иммуносупрессии,
д) устойчивость к антибиотикам.
Выбрать все правильные ответы
18. Методы выявления инфекционных агентов в мазках и
тканях.
442
а) окраска пикрофуксином,
б) метод Грама,
в) окраска анилиновыми красителями,
г) метод Циля—Нильсена,
д) полимеразная цепная реакция.
Выбрать один правильный ответ
19. Возбудитель туберкулеза’.
a) Mycobacterium tuberculosis,
б) Mycobacterium microti,
в) Mycobacterium vaccae,
г) Mycobacterium ulcerans,
д) Mycobacterium leprae.
Выбрать один правильный ответ
20. Патогенное действие палочки Коха определяется способ-
ностью вызывать’.
а) реакции анафилаксии,
б) развитие казеозного некроза,
в) гнойное воспаление,
г) реакции ГЗТ.
Выбрать все правильные ответы
21. Компоненты туберкулезной гранулемы’.
а) казеозный некроз,
б) плазматические клетки,
в) эпителиоидные клетки,
г) лимфоциты,
д) сосуды с признаками продуктивного васкулита.
Выбрать все правильные ответы
22. Пути прогрессирования первичного туберкулеза.
а) контактный,
б) гематогенный,
в) лимфогенный,
г) парентеральный,
д) трансплацентарный.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДА ЧА
Мужчина 60 лет длительно болел фиброзно-кавернозным
туберкулезом легких, осложнившимся эмпиемой плевры. В
течение последнего года появилась и нарастала почечная не-
достаточность. Умер от массивного легочного кровотечения.
Выбрать один правильный ответ
23. Клинико-морфологическая форма туберкулеза у больного’.
а) первичный,
б) гематогенный,
в) вторичный.
Выбрать один правильный ответ
24. Причина развития хронической почечной недостаточно-
сти’.
а) хронический пиелонефрит,
б) вторичный амилоидоз,
443
в) туберкулез мочеполовой системы,
г) нефросклероз.
Выбрать один правильный ответ
25. Для диагностики заболевания почек используют окраску.
а) по методу Циля—Нильсена,
б) Суданом HI,
в) пикрофуксином,
г) конго красным,
д) толуидиновым синим.
ОТВЕТЫ
1, а. Инфицирование — попадание возбудителя в орга-
низм.
2, б. Вирулентность — мера патогенности возбудителя.
3, а, б, в, д. Инфекционными агентами могут быть мико-
бактерии, грибы, ленточные гельминты и хламидии.
4, в. Облигатные внутриклеточные паразиты — вирусы.
Другие возбудители (микобактерии) — либо факультативные
внутриклеточные паразиты, либо вовсе не являются внутри-
клеточными паразитами.
5, б. Факультативными внутриклеточными паразитами яв-
ляются только микобактерии. Другие возбудители — либо об-
лигатные внутриклеточные паразиты (вирусы, риккетсии), ли-
бо не относятся к внутриклеточным паразитам.
6, а, в. Входными воротами инфекции являются слизистые
оболочки и кожа.
7, а, б, в, г. Факторами, нарушающими систему очищения
дыхательного тракта, считаются курение, вирусные респира-
торные инфекции, интубация, аспирация желудочного содер-
жимого.
8, а, б, в, г. Естественными барьерами на пути возбудите-
лей кишечной группы являются высокая кислотность желу-
дочного сока, вязкий слой слизи, выстилающий кишечник,
панкреатические ферменты и IgA-антитела.
9, а, в, г, д. Возбудителями кишечных инфекционных за-
болеваний могут быть вирусы, бактерии, грибы рода Candida
и лямблии.
10, а, б, г, д. Путями передачи инфекции являются половой,
парентеральный, фекально-оральный и трансплацентарный.
11, б, в. Для распространения инфекции в организме ха-
рактерны лимфогенный и гематогенный пути.
12, а. Сочетание первичного аффекта, лимфангита и лим-
фаденита в начале инфекционного заболевания называется
первичным инфекционным комплексом.
' 13, а, б, г, д. Механизмами патогенного действия болезне-
творных агентов являются непосредственное повреждение
клеток и тканей, запуск иммунопатологических реакций, вы-
444
деление экзо- и эндотоксинов, повреждение сосудов с разви-
тием ишемических некрозов.
14, д. Тропизм определяется наличием клеточных рецепто-
ров.
15, а, б, в. Вирусами, способными вызывать опухолевую
трансформацию, являются: вирус гепатита В, вирус Эпштей-
на—Барр, вирус папилломы и Т-клеточный лимфотропный
вирус человека.
16, а, б, г, д. Повреждающее действие микробов на орга-
низм определяют способность прикрепляться к клеткам, про-
никать в клетки, секретировать ферменты и выделять ток-
сины.
17, б, в, г. Уклонение инфекционных агентов от защитных
реакций организма обеспечивается недоступностью для им-
мунных реакций, устойчивостью к фагоцитозу, изменчиво-
стью антигенов, осуществлением иммуносупрессии.
18, б, в, г, д. Методами выявления инфекционных агентов
в мазках и тканях являются: метод Грама, окраска анилино-
выми красителями, метод Циля—Нильсена, полимеразная
цепная реакция.
19, а. Возбудителем туберкулеза является Mycobacterium tu-
berculosis.
20, г. Патогенное действие палочки Коха определяется
способностью вызывать реакции ГЗТ.
21, а, в, г. Компонентами туберкулезной гранулемы явля-
ются казеозный некроз, эпителиоидные клетки, лимфоциты.
22, а, б, в. Прогрессирование первичного туберкулеза осу-
ществляется контактным, гематогенным, лимфогенным путя-
ми и по анатомическим каналам.
23, в. У больного развился вторичный туберкулез с пре-
имущественным поражением легких.
24, б. Причиной развития хронической почечной недоста-
точности является вторичный амилоидоз с преимуществен-
ным поражением почек, осложнивший течение туберкулеза.
25, г. Для диагностики амилоидоза используют окраску
конго красным, при этом массы амилоида приобретают кир-
пично-красный цвет.
Глава 19
ВИРУСНЫЕ И БАКТЕРИАЛЬНЫЕ
ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ
ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫМ ПУТЕМ
Грипп
Грипп — острое эпидемическое вирусное заболевание с по-
ражением респираторного эпителия верхних и нижних отде-
лов дыхательных путей. Возбудители гриппа относятся к
РНК-содержащим вирусам, которые разделяются на три ти-
па — А, В и С. В двухслойной липидной оболочке возбудите-
ля гриппа содержатся вирусные антигены — гемагглютинин
(Н) и нейраминидаза (N), определяющие подтип вируса (Н1 —
НЗ; Nl—N2). Гемагглютинин обеспечивает внедрение в цито-
золь, а нейраминидаза — освобождение вирусов из клеток.
Антитела к гемагглютинину и нейраминидазе, вырабатывае-
мые организмом больного, предупреждают повторную инфек-
цию или снижают ее интенсивность. У вирусов гриппа типа А
могут мутировать гены гемагглютинина и нейраминидазы (ан-
тигенный дрейф). Это позволяет возбудителю ускользать от
воздействия большинства антител организма. В результате
возникают ежегодно повторяющиеся эпидемии гриппа в раз-
ных странах, а периодически — пандемии заболевания. Виру-
сы гриппа типов В и С не подвержены антигенному дрейфу.
Поэтому они чаще поражают детей.
Наиболее часто при гриппе развиваются ринит и ларинго-
трахеобронхит. Различают легкую, средней тяжести и тяже-
лую формы заболевания.
Макроскопически при легкой форме в слизистых оболочках
носа и гортани развивается катаральное воспаление с обиль-
ным серозно-слизистым экссудатом, гиперемией и отеком
слизистых оболочек. Грипп средней тяжести характеризуется
вовлечением в воспалительный процесс не только верхних
дыхательных путей, но также трахеи, бронхов, бронхиол и
иногда легочной ткани. В трахее и бронхах развивается сероз-
но-геморрагическое воспаление, в результате эти оболочки
приобретают малиновый цвет, на их поверхности накаплива-
ется экссудат, напоминающий малиновое желе. При тяжелой
форме возможны два варианта течения: токсический и с ле-
гочными осложнениями. Для токсического варианта, помимо
изменений, отмеченных выше, характерны геморрагический
отек легких и кровоизлияния в головной мозг, серозные и
слизистые оболочки, некоторые внутренние органы. Вариант,
протекающий с легочными осложнениями, обусловлен присое-
динением вторичной бактериальной инфекции. Обнаружива-
ются фибринозно-геморрагический ларингит и трахеит, пан-
446
бронхит и крупноочаговая пневмония. Характерна картина
большого пестрого легкого. При вскрытии грудной клетки та-
кие легкие не спадаются (большое), на разрезе чередуются
светло-серые очаги пневмонии, темно-красные зоны полно-
кровия и отека, мелкие красные участки кровоизлияния (пе-
строе).
Микроскопически при легкой форме гриппа мерцательные
эпителиоциты слизистых оболочек теряют реснички, местами
слущиваются. В их цитоплазме обнаруживают мелкие округ-
лые базофильные и оксифильные тельца. Считают, что базо-
фильные тельца представляют собой скопления вирусных час-
тиц, а оксифильные являются продуктом реакции клетки на
вирус. Бокаловидные клетки усиленно секретируют слизь.
Слизистая оболочка инфильтрирована лимфоцитами, макро-
фагами и плазматическими клетками. При иммунофлюоресцен-
ции хмикроколонии вируса внутри и вне клеток имеют вид
мелких светящихся точек. При гриппе средней тяжести в тра-
хее и бронхах развивается серозно-i еморрагическое воспале-
ние, иногда с очагами некроза в слизистой оболочке. В слизи-
стой оболочке резко расширены кровеносные сосуды, встре-
чаются очаги кровоизлияний, лейкоцитарная инфильтрация.
Спущенные эпителиоциты и слизистый экссудат создают
пробки, закупоривающие бронхи. Поражаются пневмоциты и
нарушается выработка сурфактанта. Это приводит к ателекта-
зам (спадению легочной ткани), очаговой эмфиземе и очаго-
вой пневмонии. При пневмонии альвеолы заполнены сероз-
ным, реже серозно-геморрагическим экссудатом. В нем встре-
чаются макрофаги, эритроциты, слущенные клетки альвео-
лярного эпителия, единичные лейкоциты. При тяжелом грип-
пе с легочными осложнениями в ткани легкого сочетаются очаги
пневмонии и микроабсцессы, участки ателектаза, отека, мел-
кие кровоизлияния. Характерно развитие гнойно-некротиче-
ского панбронхита с густой лейкоцитарной инфильтрацией
разрушенных стенок бронхов.
Осложнения: бронхоэктатическая болезнь (у детей), пнев-
мофиброз, хронический бронхит, хроническая эмфизема, гай-
морит, энцефалит, арахноидит и др.
Риновирусные инфекции (парагрипп)
Риновирусные инфекции — острые заболевания с преимуще-
ственным поражением респираторного эпителия верхних от-
делов дыхательных путей. Они составляют более 50 % про-
студных заболеваний. Возбудители этих заболеваний относят-
ся к семейству пикорнавирусов, частицы которых содержат
одну нить РНК. Вирусы не имеют капсулы, а капсид построен
как правильный двадцатигранник, содержит 4 белка, варьи-
рующих по антигенной структуре и насчитывающих более 100
447
серотипов. На поверхности вирусной частицы есть расщели-
на, не доступная для антител и служащая местом прикрепле-
ния вируса к клеткам хозяина. Рецептором, с которым связы-
ваются эти вирусы, является молекула межклеточной адгезии
1САМ-1. Поэтому возбудители поражают человека и тех выс-
ших приматов, у которых на эпителиальных клетках есть эти
рецепторы. Преимущественное поражение верхних дыхатель-
ных путей обусловлено тем, что возбудители лучше всего раз-
множаются при температуре 33—35 °C. Вирусы индуцируют
выработку специфических IgG- и IgA-антител, предохраняю-
щих в течение некоторого времени от повторного заражения
возбудителем того же серотипа, но не защищающих от друго-
го серотипа.
Течение заболевания напоминает легкую форму гриппа с
умеренной интоксикацией. Обычно наблюдаются ’’семейные
эпидемии" или спорадические случаи заболевания.
Макроскопически характерно развитие катарального ларин-
готрахеобронхита с обильным серозно-слизистым экссудатом,
гиперемией и отеком слизистых оболочек. Микроскопически
повреждение эпителиоцитов выражено довольно слабо. Отме-
чаются усиленная секреция слизи бокаловидными клетками,
пролиферация эпителия бронхов с образованием подушкооб-
разных выростов. В слизистой оболочке выявляются отек,
полнокровие сосудов, инфильтрация лимфоцитами, макрофа-
гами и плазматическими клетками. В просветах бронхов и
альвеол накапливается серозный или серозно-слизистый экс-
судат. В межальвеолярных перегородках развивается слабо вы-
раженное интерстициальное воспаление. Поражение других
органов характеризуется дистрофическими изменениями, не-
значительным полнокровием сосудов, небольшой очаговой
лимфомакрофагальной инфильтрацией стромы.
Наиболее частыми осложнениями риновирусных инфекций
являются ложный круп, обусловленный отеком гортани, при-
соединение вторичной инфекции, реже — менингоэнцефалит.
Корь
Корь — это вирусное контагиозное (заразное) заболевание,
которое характеризуется кашлем, насморком, лихорадкой,
конъюнктивитом и макулопапулезной сыпью. Вирус кори со-
держит РНК и относится к семейству парамиксовирусов. Из-
вестен только один его штамм. В оболочке вируса содержатся
гемагглютинин, с помощью которого происходит связывание
с клетками хозяина, и небольшой гликопротеин, обладающий
гемолитической активностью и обеспечивающий проникнове-
ние вируса в цитозоль клетки. Существуют также мутантные
формы возбудителя, не формирующие матричные оболочеч-
ные белки. Заражение происходит воздушно-капельным пу-
448
тем. Вирус размножается в эпителиоцитах верхних дыхатель-
ных путей, В- и Т-лимфоцитах, а также в макрофагах. Распро-
странение возбудителя по организму осуществляется гемато-
генным путем (виремия). Различают первичную виремию, во
время которой возбудитель проникает в мононуклеарные
клетки, и вторичную, связанную с выбросом вируса из гибну-
щих макрофагов с последующим захватом лейкоцитами. В ре-
зультате вторичной виремии вся слизистая оболочка респира-
торного тракта оказывается вовлеченной в патологический
процесс. У большинства детей развивается Т-клеточный им-
мунитет к возбудителю.
Макроскопически на коже лица, туловища и конечностей
обнаруживают красновато-коричневую сыпь (экзантему). В
полости рта, на слизистой оболочке щек напротив малых
нижних коренных зубов появляются мелкие беловатые пятна
Коплика (энантема). Элементы энантемы могут изъязвляться.
Лимфатические узлы увеличены. Микроскопически элементы
сыпи представлены расширенными сосудами с периваскуляр-
ными ’’муфтами" из мононуклеарных клеток (васкулиты). При
изъязвлении энантемы наблюдается некроз и нейтрофильная
инфильтрация. В лимфатических узлах отмечается гиперпла-
зия фолликулов с увеличением герминативных центров и по-
явлением беспорядочно рассеянных гигантских многоядерных
клеток Уортина—Финкельдея. В ядрах и цитоплазме гигант-
ских клеток содержатся мелкие и полиморфные оксифильные
включения (тельца). Такие же гигантские клетки можно ви-
деть в перибронхиальных и интерстициальных мононуклеар-
ных инфильтратах при легких формах коревой пневмонии.
При тяжелых формах происходят наслоение бактериальной
инфекции и развитие гнойно-некротического панбронхита с
фокусами пневмонии.
Осложнениями кори являются ложный круп (острый ларин-
гит и ларинготрахеит с отеком гортани), бронхиолит, очаговая
пневмония (коревая или вследствие бактериальной суперин-
фекции), бронхоэктатическая болезнь, энтеропатия с диареей
и потерей белка, энцефалит и кровоизлияния в мозг.
Коклюш
Коклюш — острое контагиозное заболевание, характери-
зующееся повторными и сильными пароксизмами кашля, ко-
торые чередуются с судорожными и шумными вдохами. Кок-
люш вызывает грамотрицательная коккобацилла Bordetella per-
tussis. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Па-
тогенез коклюша во многом связан с токсинами возбудителя.
В. pertussis заселяет щеточную кайму бронхиального эпителия
и проникает в макрофаги респираторного тракта. Возбудитель
вырабатывает множество патогенных факторов: нитчатый ге-
449
магглютинин, коклюшный токсин и токсический аденилат-
циклазогемолизин. Нитчатый (филаментозный) гемагглюти-
нин связывается с углеводами на поверхности респираторного
эпителия, а также с интегринами CR3 (МАС-1) на макрофа-
гах. Коклюшный токсин — это экзотоксин, который подобно
холерному токсину инактивирует гуаниннуклеотидсвязываю-
щие белки. К токсинам В. pertussis относятся также гемоли-
зин, необходимый для быстрого формирования колониепо-
добных сообществ, бактериальный липополисахарид, обла-
дающий активностью эндотоксина, небольшой пептидоглика-
новый токсин, играющий определенную роль в поселении
возбудителя на эпителии. Все вместе эти токсины уменьшают
количество как реснитчатых эпителиоцитов в респираторной
выстилке, так и ресничек на поверхности пораженной клетки.
Широкое применение вакцины АКДС (ассоциированная кок-
люшно-дифтерийно-столбнячная), содержащей убитые кок-
люшные палочки, значительно снижает заболеваемость у детей.
Макроскопически при коклюше развивается ларинготрахео-
бронхит, который в тяжелых случаях сопровождается резкой
гиперемией и изъязвлениями слизистых оболочек бронхов,
обильным слизисто-гнойным экссудатом. Легкие повышенно
воздушны (эмфизематозны) со скоплением под плеврой воз-
душных пузырьков (интерстициальная эмфизема) и участками
ателектазов. Перибронхиальные лимфатические узлы увеличе-
ны. Микроскопически респираторные эпителиоциты вакуоли-
зированы, бокаловидные клетки усиленно продуцируют слизь.
На отдельных участках эпителиальная выстилка отсутствует.
Наблюдаются отек, полнокровие сосудов, инфильтрация лим-
фоцитами, макрофагами и плазматическими клетками слизи-
стой оболочки. В просвете бронхов накапливается слизисто-
гнойный экссудат. Фолликулы лимфатических узлов гипер-
плазированы.
Осложнения коклюша связаны с присоединением вторич-
ной инфекции, при которой развиваются гнойный панброн-
хит и пери бронхиальная пневмония. Причиной смерти груд-
ных детей могут стать асфиксия, спонтанный пневмоторакс,
пневмония.
Дифтерия
Дифтерия — острое контагиозное заболевание, которое ха-
рактеризуется формированием фибринозных пленок в дыха-
тельных путях и глотке, а также токсическим повреждением
миокарда, нервов и других тканей. Дифтерию вызывает грам-
отрицательная палочка Corynebacterium diphtheriae. Заражение
происходит воздушно-капельным или контактным путем.
Возбудитель обладает только одним экзотоксином, который
состоит из двух фрагментов: В, расположенного на карбо-
450
нильном конце молекулы и обеспечивающего прикрепление к
клеткам, и А. Последний находится на аминовом конце моле-
кулы и связан с фрагментом В дисульфидным мостиком. Свя-
занный дифтерийный токсин проникает в эндосомы, в кото-
рых он сливается с мембраной и проходит в цитоплазму, где
дисульфидный мостик разрушается с освобождением фраг-
мента А. Этот фрагмент катализирует ковалентный переход
АДФ-рибозы в рибосомный фактор удлинения, что приводит
к нарушению синтеза белка. Одна молекула дифтерийного
токсина способна инактивировать более 1 млн молекул рибо-
сомного фактора удлинения и уничтожить любую клетку орга-
низма. Corynebacterium diphtheriae образует в клетке колоние-
подобные сообщества и подавляет рост конкурирующих мик-
робов. Распространение токсина вызывает характерное пора-
жение нервной ткани и миокарда. Вакцина АКДС, включаю-
щая дифтерийный токсоид (токсин, фиксированный форма-
лином), не предохраняет от формирования колониеподобных
сообществ возбудителя, но предотвращает тяжелые и подчас
смертельные воздействия освобождающегося экзотоксина.
Макроскопически местные изменения чаще обнаруживают в
слизистых оболочках зева и небных миндалин, реже — дыха-
тельных путей, гениталий (у девочек), а также в коже и ранах.
При дифтерии зева и миндалин сначала формируются отек и
гиперемия слизистой оболочки. Затем быстро развивается
фибринозное воспаление дифтеритического типа. Из-за проч-
ной связи эпителия с подлежащей основой и глубокого нек-
роза фибринозная пленка долго не отторгается. Это создает
благоприятные условия для формирования колониеподобных
сообществ возбудителя и проявления массивного местного и
общего токсического воздействия. При тяжелой форме дифте-
рии развивается миокардит. Дифтерия дыхательных путей со-
провождается фибринозным воспалением крупозного типа в
слизистой оболочке гортани, трахеи и бронхов. В их просветах
появляются рыхло связанные с подлежащими тканями фиб-
ринозные пленки.
Микроскопически при дифтерии зева и миндалин верхние
слои многослойного плоского эпителия подвергаются некро-
зу, остальные — пропитываются фибрином с примесью лей-
коцитов. В сердце развиваются жировая дистрофия и очажки
миолиза кардиомиоцитов. Токсическое поражение обнаружи-
вается в черепных нервах и вегетативных ганглиях. В блуж-
дающем, диафрагмальном и языкоглоточном нервах наблюда-
ется очаговая демиелинизация с воспалительными инфильт-
ратами, а в нервных ганглиях — нарушение кровообращения
и дистрофические изменения. Поражение дыхательных путей
характеризуется слущиванием респираторного эпителия в со-
ставе отторгающихся фибринозных пленок. Последние состо-
ят из тонких переплетающихся нитей фибрина с примесью
451
лейкоцитов. В слизистой оболочке наблюдаются отек, полно-
кровие и воспалительная инфильтрация.
Осложнения дифтерии зева связаны с токсическим миокар-
дитом, развивающимся на 2-й неделе заболевания (ранний
паралич сердца), и невритами периферических нервов (позд-
ние параличи сердца, диафрагмы, мягкого неба через 1,5—
2 мес после начала болезни). Исходом токсического миокар-
дита является диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. При
осложненной дифтерии дыхательных путей часто происходит
закупорка гортани и трахеи пленками фибрина с развитием
удушья (истинный круп). Поражение мелких бронхов (нисхо-
дящий круп) часто сопровождается очаговой пневмонией.
Скарлатина
Скарлатина — острое инфекционное заболевание с пре-
имущественным поражением зева, сопровождающееся рас-
пространенной экзантемой. Скарлатину вызывает р-гемолити-
ческий стрептококк группы А. Заболевание обычно встречает-
ся у детей в возрасте от 3 до 15 лет и нередко связано с фа-
рингитом или тонзиллитом, сопровождается сильной лихорад-
кой. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Ток-
син возбудителя состоит из двух фракций: термолабильной
(токсической) и термостабильной (аллергизирующей).
Макроскопически местные изменения в начальном периоде
имеют вид гиперемии слизистой оболочки полости рта и зева
("алый зев", "малиновый язык") и катаральной ангины. Затем
развивается некроз миндалин с отторжением тусклых серова-
тых очажков некроза, на месте которых остаются язвы. Под-
челюстные и шейные лимфатические узлы увеличены, соч-
ные. На теле и лице, кроме носогубного треугольника, появ-
ляется мелкоточечная красная сыпь, в последующем сменяю-
щаяся шелушением кожи. Микроскопически в миндалинах об-
наруживают очаги некроза, заполняющие крипты и окружен-
ные лейкоцитами. Демаркационное воспаление выражено
слабо. Видны микроколонии стрептококка. В элементах кож-
ной сыпи отмечаются гиперкератоз эпидермиса, полнокровие,
периваскулярные лимфомакрофагальные инфильтраты (вас-
кулит).
Осложнения скарлатины в настоящее время редки и связа-
ны с распространением инфекции (отит, заглоточные абсцес-
сы, флегмона шеи, сепсис и др.), а также с развитием реакции
ГЗТ (постстрептококковый гломерулонефрит).
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Макропрепаратьг. геморрагический трахеит при гриппе средней
тяжести, фибринозно-геморрагический трахеит при тяжелом гриппе,
452
коревая бронхопневмония, трахеит при дифтерии, воспаление мин-
далин при дифтерии, некроз миндалин при скарлатине.
Микропрепараты: геморрагический трахеит при гриппе средней
тяжести (окраска гематоксилином и эозином), фибринозно-геморра-
гический трахеит при тяжелом гриппе (окраска гематоксилином и
эозином), бронхопневмония при осложненном гриппе (окраска гема-
токсилином и эозином), дифтеритическое воспаление миндалин
(окраска гематоксилином и эозином), коревая бронхопневмония
(окраска гематоксилином и эозином), миокардит при дифтерии
(окраска гематоксилином и эозином), некроз миндалин при скарла-
тине (окраска гематоксилином и эозином), пролиферативный интра-
капиллярный гломерулонефрит (окраска гематоксилином и эо-
зином).
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
1. Изучить геморрагический трахеит при гриппе средней тя-
жести по макроскопической картине. Описать макропрепарат
"Геморрагический трахеит при гриппе средней тяжести".
Обратить внимание на толщину, цвет, кровенаполнение сосу-
дов слизистой оболочки трахеи.
2. Изучить геморрагический трахеит при гриппе средней тя-
жести по микроскопической картине. Описать микропрепарат
"Геморрагический трахеит при гриппе средней тяжести"
(окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на
толщину, эпителиальную выстилку, кровенаполнение сосудов,
клеточный состав и локализацию инфильтрата.
3. Изучить фибринозно-геморрагический трахеит при тяже-
лом гриппе по макроскопической картине. Описать макропре-
парат "Фибринозно-геморрагический трахеит при тяжелом
гриппе". Обратить внимание на просвет трахеи; состояние
слизистой оболочки; локализацию, цвет, поверхность, плот-
ность прикрепления пленки.
4. Изучить фибринозно-геморрагический трахеит при тяже-
лом гриппе по микроскопической картине. Описать микропре-
парат "Фибринозно-геморрагический трахеит при тяжелом
гриппе" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить вни-
мание на толщину, эпителиальную выстилку, кровенаполне-
ние сосудов, клеточный состав и локализацию инфильтрата
слизистой оболочки трахеи, локализацию и компоненты
пленки, покрывающей слизистую оболочку.
5. Изучить бронхопневмонию при осложненном гриппе по
микроскопической картине. Описать микропрепарат "Бронхо-
пневмония при осложненном гриппе" (окраска гематоксили-
ном и эозином). Обратить внимание на содержимое просвета
мелкого бронха, локализацию и клеточный состав инфильтра-
та стенки бронха, содержимое и клеточный состав экссудата в
прилежащих к бронху альвеолах, очаги гнойного воспаления с
разрушением ткани легкого, клеточный состав инфильтрата
453
межальвеолярных перегородок, кровенаполнение сосудов,
степень воздушности групп альвеол, группы спавшихся аль-
веол.
6. Изучить коревую бронхопневмонию по макроскопической
картине. Описать макропрепарат "Коревая бронхопневмония".
Обратить внимание на количество, локализацию, размеры,
цвет и поверхность разреза очагов в легком.
7. Изучить коревую бронхопневмонию по микроскопической
картине. Описать микропрепарат "Коревая бронхопневмония"
(окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на
содержимое просвета и состояние эпителия мелких бронхов,
локализацию, клеточный состав инфильтрата, очаги деструк-
ции стенки бронха, содержимое и клеточный состав экссудата
в прилежащих к бронху альвеолах, клеточный состав ин-
фильтрата межальвеолярных перегородок, кровенаполнение
сосудов, степень воздушности групп альвеол.
8. Изучить трахеит при дифтерии по макроскопической кар-
тине. Описать макропрепарат "Трахеит при дифтерии". Обра-
тить внимание на просвет трахеи; состояние слизистой обо-
лочки; локализацию, цвет, поверхность, плотность прикреп-
ления пленки.
9. Изучить воспаление миндалин при дифтерии по макроско-
пической картине. Описать макропрепарат "Воспаление мин-
далин при дифтерии". Обратить внимание на локализацию,
форму, размеры, цвет, поверхность, плотность прикрепления
пленки; состояние слизистой оболочки миндалин и прилежа-
щих тканей.
10. Изучить воспаление миндалин при дифтерии по микроско-
пической картине. Описать микропрепарат "Воспаление мин-
далин при дифтерии" (окраска гематоксилином и эозином).
Обратить внимание на локализацию и глубину некроза мин-
далин, вид и состав экссудата, изменение тканей, прилежа-
щих к зоне воспаления (клеточный состав инфильтрата, кро-
венаполнение сосудов).
11. Изучить миокард при дифтерии по микроскопической кар-
тине. Описать микропрепарат "Миокардит при дифтерии"
(окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на
характер изменений кардиомиоцитов, состояние стромы, ло-
кализацию и клеточный состав инфильтрата, кровенаполне-
ние сосудов.
12. Изучить некроз миндалин при скарлатине по макроскопи-
ческой картине. Описать макропрепарат "Некроз миндалин
при скарлатине". Обратить внимание на локализацию, форму,
размеры, цвет, поверхность дефектов слизистой оболочки
миндалин; состояние слизистой оболочки миндалин вне
поражения и прилегающих тканей.
13. Изучить некроз миндалин при скарлатине по микроскопи-
ческой картине. Описать микропрепарат "Некроз миндалин
454
при скарлатине" (окраска гематоксилином и эозином). Обра-
тить внимание на локализацию и глубину некроза миндалин,
локализацию и клеточный состав инфильтрата, кровенаполне-
ние сосудов.
14. Изучить пролиферативный интракапиллярный гломеруло-
нефрит по микроскопической картине. Описать микропрепарат
"Пролиферативный интракапиллярный гломерулонефрит"
(окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на
размеры клубочков, расположение их капиллярных петель,
пролиферирующие клетки клубочка, локализацию и клеточ-
ный состав инфильтрата.
ВОПРОСЫ
Выбрать один правильный ответ
1. Риновирусы связываются с рецептором'.
a) VCAM-1,
б) LFM-1,
в) ICAM-1.
Выбрать все правильные ответы
2. Семейство пикорнавирусов'.
а) вирус гепатита А,
б) риновирусы,
в) вирус полиомиелита,
г) вирус Эпштейна—Барр,
д) вирус гриппа А.
Выбрать один правильный ответ
3. Иммунитет после риновирусной инфекции'.
а) не развивается,
б) нестойкий,
в) пожизненный.
Выбрать один правильный ответ
4. Вид воспаления при риновирусной инфекции'.
а) катаральное,
б) фибринозное,
в) гнойное,
г) геморрагическое.
Выбрать все правильные ответы
5. Антигены вируса гриппа'.
а) протеаза,
б) некроз-фактор,
в) белок теплового шока,
г) гемагглютинин,
д) нейраминидаза.
Выбрать один правильный ответ
6. Вирус гриппа содержит'.
а) РНК,
б) ДНК,
455
в) РНК и ДНК.
Выбрать все правильные ответы
7. Механизмы санации от гриппозной инфекции:
а) активация фагоцитоза макрофагов,
б) индукция синтеза белка Мх1 макрофагами,
в) активация лейкоцитов,
г) цитотоксические Т-лимфоциты.
Выбрать один правильный ответ
8. Антигенный дрейф возможен у вируса гриппа типа:
а) А,
б) В,
г) С.
Выбрать все правильные ответы
9. При легкой форме гриппа в цитоплазме мерцательных эпи-
телиоцитов обнаруживаются:
а) включения кератогиалина,
б) базофильные тельца,
в) включения слизи,
г) оксифильные тельца.
Выбрать один правильный ответ
10. Вид воспаления в трахее и бронхах при гриппе средней тя-
жести:
а) катаральное,
б) серозно-геморрагическое,
в) гнойно-геморрагическое,
г) крупозное.
Выбрать все правильные ответы
11. Варианты тяжелой формы гриппа:
а) токсический,
б) нейропатический,
в) с сердечными осложнениями,
г) с легочными осложнениями,
д) нефропатический.
Выбрать все правильные ответы
12. При тяжелой токсической форме гриппа встречаются:
а) пневмосклероз,
б) мелкоочаговая нижнедолевая пневмония,
в) кровоизлияние в головной мозг,
г) инфаркт селезенки.
Выбрать все правильные ответы
13. Гистологическая характеристика бронхопневмонии при
осложненном гриппе:
а) фокусы казеозного некроза,
б) очаги гнойного воспаления,
в) панбронхит,
г) васкулиты,
д) гранулематозное воспаление.
Выбрать все правильные ответы
456
14. Осложнения тяжелой формы гриппа.
а) гангрена тонкой кишки,
б) гайморит,
в) арахноидит,
г) бронхоэктатическая болезнь,
д) поздний паралич сердца.
Дополнить
15. Заражение ребенка при кори происходит__путем.
Выбрать все правильные ответы
16. Вирус кори размножается в:
а) эпителиальных клетках верхних дыхательных путей,
б) бокаловидных клетках бронхов,
в) В-лимфоцитах,
г) Т-лимфоцитах,
д) макрофагах.
Выбрать все правильные ответы
17. Для кори характерны.
а) сыпь,
б) диарея,
в) пятна Коплика,
г) желтуха,
д) орхит.
Выбрать один правильный ответ
18. Острое заболевание, передается воздушно-капельным пу-
тем, характеризуется повторными сильными пароксизмами
кашля, чередующимися с судорожными и шумными вздохами'.
а) острый бронхит,
б) острая пневмония,
в) бронхиальная астма,
г) ложный круп,
д) коклюш.
Выбрать все правильные ответы
19. Самые распространенные формы дифтерии'.
а) раны,
б) дыхательных путей,
в) половых органов у девочек,
г) зева и миндалин.
Выбрать один правильный ответ
20. Вид воспаления дыхательных путей при дифтерии'.
а) флегмонозное,
б) абсцедирующее,
в) серозно-геморрагическое,
г) крупозное,
д) дифтеритическое.
Выбрать все правильные ответы
21. Осложнения дифтерии зева и небных миндалин'.
а) токсический миокардит,
б) ранний паралич сердца,
457
в) демиелинизация черепных нервов,
г) поздний паралич сердца,
д) истинный круп.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА
У ребенка 5 лет пявились боли при глотании, тепература
тела повысилась до 38,5 °C, на теле обнаружена мелкоточеч-
ная ярко-красная сыпь. Язык малиновый, "пылающий зев",
шейные лимфатические узлы увеличены. Через 3 нед в моче
обнаружены белок, эритроциты, единичные гиалиновые ци-
линдры.
Выбрать один правильный ответ
22. Выявлено заболевание’.
а) ангина,
б) дифтерия,
в) скарлатина,
г) краснуха.
Выбрать один правильный ответ
23. Это заболевание’.
а) кантагиозно,
б) не контагиозно.
Выбрать один правильный ответ
24. Возбудитель данного заболевания’.
а) вирус гриппа,
б) стрептококк,
в) стафилококк,
г) коринебактерия,
д) вирус краснухи,
е) палочка коклюша.
Выбрать один правильный ответ
25. Патологический процесс в почках.
а) эмболический гнойный нефрит,
б) пиелонефрит,
в) острый гломерулонефрит,
г) вторичный амилоидоз.
ОТВЕТЫ
1, в. Рецептором, с которым связываются риновирусы, яв-
ляется молекула межклеточной адгезии ICAM-1, входящая в
суперсемейство иммуноглобулинов.
2, а, б, в. В семейство пикорнавирусов входят риновирусы,
вирусы полиомиелита, гепатита А и Коксаки.
3, б. Риновирусы индуцируют выработку специфических
IgG- и IgA-антител, в течение некоторого времени предохра-
няющих от повторного заражения возбудителем того же серо-
типа.
4, а. Риновирусная инфекция проявляется катаральным
воспалением верхних дыхательных путей.
458
5, г, д. Поверхность сферической частицы вируса гриппа
сформирована двухслойной липидной оболочкой, содержащей
вирусные антигены — гемагглютинин и нейраминидазу.
6, а. Вирус гриппа содержит РНК.
7, б, г. Известны два механизма освобождения организма
от первичной гриппозной инфекции: Т-лимфоциты, обладаю-
щие цитотоксическим действием, разрушают клетки, инфици-
рованные вирусом; цитокины — интерферон аир — вызыва-
ют синтез в макрофагах внутриклеточного противогриппозно-
го белка, обозначаемого Мх1.
8, а. Только вирус гриппа типа А подвержен антигенному
дрейфу.
9, б, г. В цитоплазме клеток мерцательного эпителия при
легкой форме гриппа встречаются мелкие округлые базофиль-
ные и оксифильные тельца. Считается, что базофильные тель-
ца представляют собой скопления вирусных частиц, а окси-
фильные тельца являются продуктами реакции клетки на ви-
рус.
10, б. При гриппе средней тяжести в трахее и бронхах раз-
вивается серозно-геморрагическое воспаление.
11, а, г. Для тяжелой формы гриппа характерны два вари-
анта течения: токсический и с легочными осложнениями.
12, б, в. При токсической форме гриппа бывают измене-
ния, характерные для гриппа средней тяжести, например се-
розно-геморрагическая очаговая пневмония, а также геморра-
гический отек легких или кровоизлияния в головной мозг
(часто смертельные), в серозных и слизистых оболочках, не-
которых внутренних органах.
13, б, в. Гистологически бронхопневмония при осложнен-
ном гриппе характеризуется гнойным панбронхитом, очаговой
гнойной бронхопневмонией с микроабсцедированием, ателек-
тазами, кровоизлияниями, участками эмфиземы.
14, б, в, г. Тяжелая форма гриппа у детей нередко приво-
дит к бронхоэктатической болезни (в связи с деструктивным
панбронхитом). У взрослых тяжелая форма гриппа сопровож-
дается как легочными (пневмосклерозом, эмфиземой), так и
внелегочными осложнениями — гайморитом, энцефалитом и
арахноидитом (при диссеминации инфекции).
15. Заражение при кори происходит воздушно-капельным
путем.
16, а, в, г, д. Вирус кори размножается не только в эпите-
лиоцитах верхних дыхательных путей, но и в мононуклеарных
клетках: В- и Т-лимфоцитах, а также макрофагах.
17, а, в. Пятнистая красновато-коричневая сыпь обнару-
живается на лице, туловище и конечностях детей. Ее элемен-
ты представлены расширенными сосудами кожи с периваску-
лярными муфтами из мононуклеарных клеток. В полости рта,
на слизистой оболочке щек, напротив малых нижних корен-
459
ных зубов появляется энантема (сыпь на слизистой оболочке),
представленная мелкими беловатыми пятнами Коллика.
18, д. Коклюш вызывает грамотринательная коккобацилла
Bordetella pertussis. Это острое заболевание, легко передающее-
ся воздушно-капельным путем и характеризующееся повтор-
ными и сильными пароксизмами кашля, которые чередуются
с судорожными и шумными вздохами.
19, б, г. Двумя самыми распространенными формами диф-
терии являются дифтерия зева и небных миндалин, а также
дифтерия дыхательных путей.
20, г. Дифтерия дыхательных путей сопровождается фибри-
нозным воспалением типа крупозного, развивающегося в сли-
зистой оболочке гортани, трахеи и бронхов.
21, а, б, в, г. При тяжелой форме дифтерии большая сум-
марная доза экзотоксина может привести к жировой дистро-
фии и даже мелкоочаговому некрозу миокарда. Миокардит,
развившийся в начале 2-й недели заболевания, часто заканчи-
вается острой сердечной недостаточностью и смертью ребенка
от раннего паралича сердца. Токсические поражения нервной
ткани локализуются прежде всего в черепных нервах и вегета-
тивных ганглиях. В блуждающем, диафрагмальном и языко-
глоточном нервах можно обнаружить очаговую демиелиниза-
цию с воспалительными инфильтратами, а в нервных гангли-
ях — расстройства кровообращения и дегенеративные измене-
ния. Через 1—2 мес наблюдаются последствия в виде поздних
параличей сердца, диафрагмы и мягкого неба. Кроме того,
при тяжелой дифтерии зева и миндалин иногда бывают жиро-
вые или некротические поражения паренхиматозных клеток
печени, почек и надпочечников.
22, в. У ребенка выявлена скарлатина.
23, а. Это высококонтагиозное заболевание, передающееся
воздушно-капельным путем, возможна также передача через
предметы и продукты питания (в основном через молоко).
24, б. Возбудитель — р-гемолитический стрептококк груп-
пы А.
25, в. В почках появилось одно из осложнений скарлати-
ны — острый постстрептококковый гломерулонефрит. Его
развитие связывают с реакцией ГЗТ.
Глава 20
ВИРУСНЫЕ, ХЛАМИДИЙНЫЕ
И РИККЕТСИОЗНЫЕ ИНФЕКЦИИ.
ПРИОНОВЫЕ БОЛЕЗНИ
Вирусные инфекции
Вирусы являются облигатными внутриклеточными парази-
тами. Их классифицируют, исходя из ДНК- или РНК-содер-
жащего генома и формы белковой оболочки — капсида, сфе-
рического или цилиндрического. Многие вирусы способны к
пожизненному латентному персистированию, долговременной
реактивации (вирус герпеса) и инициированию хронического
заболевания (вирус гепатита В). Они вызывают большую часть
инфекционных заболеваний человека, имеющих сходную кли-
ническую картину. Один вид вируса (цитомегаловирус) может
приводить к различным поражениям (в зависимости от воз-
раста и иммунного статуса человека). Наследственная переда-
ча материнских вирусов (цитомегаловирусная инфекция) наи-
более опасна в ранние сроки беременности, так как вызывает
тяжелые системные заболевания, нарушения развития плода,
глухоту и врожденные пороки сердца. При TORCH-инфекции
(токсоплазма, вирусы краснухи, герпеса, цитомегаловирус)
поражается центральная нервная система, а частота дефектов
развития плода и мертворожденности возрастает у матерей,
инфицированных ВИЧ-1.
Воздействие на ткани патогенных вирусов, вирусный тро-
пизм, связано с наличием или отсутствием и функциональной
активностью специфических клеточных рецепторов, локали-
зованной избирательностью репликации вируса, проникнове-
нием, размножением и повреждением клетки за счет носи-
теля.
Вирион (вирус вне клетки) проникает в цитоплазму клетки
тремя путями’, перемещается через плазмолемму, путем
слияния оболочки вируса с плазмолеммой, посредством ре-
цепторопосредованного поглощения (эндоцитоз) вируса и
слияния с эндосомальными мембранами. Внутри клетки ви-
рус теряет оболочку, отделяет геном и утрачивает инфектив-
ность.
Размножение вируса осуществляется с использованием фер-
ментов, специфичных для каждого семейства вирусов (РНК-
полимераза — РНК-негативные вирусы, обратная транскрип-
таза — ретровирусы).
Вирусная инфекция бывает'.
— абортивной (не достигающей полного развития, с непол-
ным циклом размножения возбудителя);
461
— латентной (возбудитель персистирует в скрытом состоя-
нии);
— персистирующей (вирионы синтезируются непрерывно).
Распространенность в развитых странах "классических" ве-
нерических болезней (гонорея, трихомоноз, хламидиоз, сифи-
лис, фтириаз) постепенно уменьшается, однако заметен рост
заболеваемости другими формами половых инфекций. Большое
значение приобретает группа вирусов, распространяющихся
при интимных контактах и поражающих полость рта и гени-
талии [вирусы герпеса обезьян (HSV-1 и HSV-2), инфекцион-
ного мононуклеоза (вирус Эпштейна—Барр, EBV) и врожден-
ных оппортунистических инфекций у детей, больных
СПИДом (цитомегаловирус, CMV)].
Инфекции, вызванные вирусами герпеса. Возбудителями
этих инфекций являются крупные вирусы с оболочкой, содер-
жащие двойную нить ДНК. Известно три группы вирусов, вы-
деленных от человека: 1) нейротропные a-группы (HSV-1,
HSV-2, возбудители ветряной оспы и опоясывающего лишая);
2) лимфотропные p-группы (CMV, вирусы герпеса человека 6
и 7); 3) вирусы у-группы (EBV и др.).
Патогномоничными признаками при поражении HSV-1 и
HSV-2 являются внутриядерные тельца Каудри типа А, содер-
жащие интактные (разрушенные) вирионы и оттесняющие ба-
зофильный ядерный хроматин к ядерной мембране; формиро-
вание многоядерного синцития с тельцами Каудри (диагно-
стически ценны при изучении содержимого кожных пузырей).
Выделяют несколько клинико-морфологических форм герпе-
тической инфекции.
Простой герпес (герпетическая лихорадка). Простой
герпес локализуется чаще всего на стыке эпидермиса и слизи-
стых оболочек (углы ротового отверстия или область ноздрей).
Макроскопически выявляются пузырьки, вскрывающиеся, эпи-
тел изирующиеся или прогрессирующие в поверхностные яз-
вы. Микроскопически типичны межклеточный отек и баллони-
зация эпидермальных клеток.
Гингивит и стоматит. Чаще они встречаются у детей
(HSV). Для новорожденных характерны пузырьковидные (пус-
тулезные) очажки, распространяющиеся от языка к ретрофа-
рингеальной зоне и сопровождающиеся лимфаденопатией шеи.
Герпетический эпителиальный кератит. При
этом заболевании развивается типичный вирусный цитолиз
поверхностных слоев роговицы. При герпетическом стромаль-
ном кератите микроскопически выявляют инфильтраты из мо-
нонуклеарных и эндотелиальных клеток с васкуляризацией,
рубцеванием, помутнением роговицы и слепотой, что являет-
ся морфологическим выражением иммунологической реакции
на вирус (поддается кортикостероидной терапии).
462
Диссеминированные герпетические пора-
жения кожи и внутренних органов. Они наблю-
даются у больных с тяжелым опухолевым процессом или со-
стоянием после иммуносупрессивной терапии. Вариолиморф-
ный пустулез — генерализованный дерматоз в виде множест-
венных пузырьков на коже. Герпетическая экзема — дерматоз
со сливными пустулезными (геморрагическими) поражения-
ми, часто осложненными наслаивающейся микробной инфек-
цией, возможны диссеминированные поражения внутренних
органов. Герпетический эзофагит обычно сопровождается вто-
ричной бактериальной или фунгозной инфекцией. Герпетиче-
ская бронхопневмония часто протекает по некротическому ти-
пу. Герпетический гепатит осложняется печеночной недоста-
точностью.
Герпетический энцефалит. Для него характерны
три основных типа изменений: острый некротизирующий энце-
фалит (более распространен в Западной Европе); асептиче-
ский менингит; молниеносная герпетическая диссеминация (раз-
вивается у детей и пациентов с иммунодефицитом). Характер-
но внезапное и быстрое прогрессирование с частым леталь-
ным исходом. Макроскопически наблюдаются обширный
асимметричный некроз в височных долях, островке головного
мозга (дно латеральной борозды, отделенное циркулярной бо-
роздой от лобной, теменной и височной долей) и в поясной
извилине (опоясывает мозолистое тело на медиальной поверх-
ности полушария), выраженное набухание височной доли с
пространственным сдвигом структур средней линии и форми-
рованием грыж намета мозжечка, обширные кровоизлияния.
Микроскопически типичны внутриядерные включения, дест-
рукция нейронов, васкулиты, в подостром периоде — очаго-
вая пролиферация глии.
В исходе отмечают сморщивание некротизированных уча-
стков и формирование кист. Чаще всего наблюдается острое
течение, которое сопровождается лихорадкой, сонливостью;
характерно последующее развитие комы.
Генитальный герпес (HSV-2). В 90 % случаев
болезнь протекает субклинически. При наличии клинической
манифестации макроскопически отмечают формирование бо-
лезненных везикул в вульве, влагалище и шейке матки, со-
провождающееся дизурией, лихорадкой и общим недомогани-
ем. Возможны самопроизвольное рассасывание в течение 1 —
3 нед и последующее рецидивирование. Микроскопически вы-
являются многоядерные гигантские клетки с гомогенными
внутриядерными включениями (диагностическая окраска маз-
ков по Папаниколау), образование в многослойном плоском
эпителии койлоцитов с конденсированным гиперхромным
ядром и вакуолизированной цитоплазмой.
К осложнениям относят достоверно высокий риск развития
463
карциномы шейки матки (экспериментально доказан онколо-
гический потенциал HSV-2), лимфаденопатию, спленомега-
лию, очаги некроза в легких, печени, надпочечниках и цен-
тральной нервной системе.
Инфекционный мононуклеоз. Это доброкачест-
венный, самокупирующийся лимфопролиферативный про-
цесс, вызываемый вирусом Эпштейна—Барр (EBV), принад-
лежащим к у-группе вирусов герпеса. Характерны лихорадка,
генерализованная лимфоаденопатия, спленомегалия, фарин-
гит, появление в крови атипичных активированных Т-лимфо-
цитов (клеток мононуклеоза). Возможно развитие гепатита,
менингоэнцефалита и пневмонита. Чаще болеют подростки,
возможно бессимптомное течение. У переболевших людей со-
храняется стойкий иммунитет к возбудителю.
Вирус Эпштейна—Барр передается от человека к человеку
при непосредственном (интимном) контакте, часто со слюной
(при поцелуе). Оболочечный гликопротеин вируса связывает-
ся с белком CD21, рецептором комплемента CR2, имеющим-
ся на эпителиальных клетках и В-лимфоцитах. Вирус прони-
кает в цитоплазму эпителиоцитов носо- и ротоглотки, слюн-
ных желез и В-клеток путем слияния с плазмолеммой и эндо-
сомальными мембранами.
В периферической крови отмечается лейкоцитоз от 12 х Ю3
до 18 х ] о3 на 1 мкл, лимфоцитоз (более 60 %) с атипичными
лимфоцитами диаметром от 12 до 16 мкм и обильной вакуоли-
зированной цитоплазмой, овальным ядром с выемкой или из-
вилистыми контурами.
Лимфатические узлы увеличены (задняя поверхность шеи,
подмышечная впадина, паховая область). Микроскопически об-
щая архитектоника лимфатических узлов сохраняется, однако
их рисунок может быть стерт, в паракортикальных (Т-клеточ-
ных) зонах выявляются атипичные лимфоциты, возможна
слабовыраженная гиперплазия лимфоидных фолликулов (В-
клеточная реакция). Необходима дифференциальная диагно-
стика со злокачественными лимфомами, в частности с лим-
фогранулематозом. Аналогичные изменения встречаются в
небных миндалинах и лимфатических образованиях рото-
глотки.
Селезенка чаще всего увеличена (масса 300—500 г). Макро-
скопически имеет сочную паренхиму, мясистую консистенцию.
Микроскопические изменения аналогичны таковым в лимфати-
ческих узлах.
Небольшое увеличение размеров печени сопровождается
транзиторными функциональными нарушениями. Микроско-
пически в инфильтратах, локализующихся в портальных трак-
тах и синусоидах, обнаруживаются атипичные лимфоциты.
В головном мозге наблюдаются венозный застой и отек.
Микроскопически в мягкой мозговой оболочке выявляются пе-
464
ри васкулярные мононуклеарные инфильтраты, в перифериче-
ских нервах — морфологические признаки демиелинизации,
разрушение осевых цилиндров.
Диагностика инфекционного мононуклеоза основана на
обнаружении: лимфоцитоза и атипичных лимфоцитов в пери-
ферической крови; лимфоидных инфильтратов с атипичными
лимфоцитами во внутренних органах; специфических антител
к антигенам EBV (капсидным, ранним и ядерным).
Ветряная оспа (ветрянка) и опоясывающий
герпес. Возбудитель ветряной оспы Varicella zoster virus ин-
фицирует слизистые оболочки, кожу и нейроны. У детей и
взрослых с активным иммунитетом вызывает самокупирую-
щуюся первичную инфекцию, передается человеку, находяще-
муся в эпидемических очагах, воздушно-капельным путем,
распространяется гематогенно, обусловливая множественные
сосудистые поражения кожи — ветряную оспу. Вирус прони-
кает в сателлитные клетки нейронов ганглиев задних кореш-
ков, возможен рецидив в виде опоясывающего лишая через
много лет после первичной инфекции. Рецидивные формы ин-
фекции — это болезненное поражение кожи и мягких тканей,
иннервируемых ганглием тройничного нерва (гассеровым или
полулунным узлом). Чаще всего встречается у лиц со снижен-
ным иммунитетом или у старых людей. Макроскопически ха-
рактерна кожная сыпь. Она появляется через 2 нед после рес-
пираторной инфекции на туловище, распространяясь на лицо
и конечности. Каждый элемент сыпи быстро прогрессирует от
макулы до везикула ("капля росы"). Микроскопически выявля-
ют внутриядерные включения в поврежденных кератиноцитах.
Эволюция везикул включает их вскрытие, образование струпа
и эпителизацию без рубцевания. При травматизации и вто-
ричном микробном инфицировании возможны деструкция
базальной мембраны эпидермиса и последующее рубцевание
("оспины" на коже).
Опоясывающий герпес (опоясывающий лишай) возникает
при длительной персистенции вируса в латентной форме в
ганглиях задних корешков после первичной инфекции (часто
в форме ветрянки) с последующим инфицированием чувстви-
тельных нервов. Патогенетические особенности связаны с
дальнейшим распространением вируса по нервным корешкам
до иннервируемых участков кожи и мягких тканей с развити-
ем везикулярных поражений. Клинико-морфологическое от-
личие от ветрянки состоит в сильном зуде, чувстве жжения,
острых интенсивных болях, вызванных одновременно возни-
кающим радикулоневритом. Типично вовлечение в процесс
тройничных нервов (особая интенсивность болей), коленчато-
го узла с временным параличом лицевого нерва, болями в на-
ружных слуховых проходах и ушных раковинах. Микроскопи-
чески в чувствительных ганглиях выявляют мононуклеарные
465
инфильтраты, в нейронах — внутриядерные герпесоподобные
включения.
Осложнениями заболевания являются интерстициальная
пневмония, энцефалит, преходящий миелит.
Цитомегаловирусная инфекция. Возбудитель
инфекции — цитомегаловирус, относящийся к p-группе виру-
сов герпеса. Клинически болезнь протекает бессимптомно в
виде монононуклеозоподобной инфекции или системных
процессов у новорожденных и лиц со сниженным иммуните-
том. Передача цитомегаловируса осуществляется разными пу-
тями: при внутриматочном инфицировании новорожденного в
родах, с материнским молоком, воздушно-капельным путем,
со спермой и влагалищным секретом, с кровью и ее продукта-
ми при переливании (примерно у 5 % доноров лейкоциты со-
держат латентную форму вируса), при пересадке протезов и
трансплантатов от инфицированных доноров. При инфициро-
вании людей с активным иммунитетом возможна скрытая
персистенция вируса в лейкоцитах.
У лиц с дефектом иммунитета, инфицированных цитомега-
ловирусом, развиваются эзофагит, колит, гепатит, пневмонит,
хориоретинит и менингоэнцефалит. У 90 % инфицированных
новорожденных возможна яркая клиническая манифестация
цитомегалии: гемолитическая анемия, желтуха, тромбоцито-
пения, пурпура, гепатоспленомегалия (экстрамедуллярный ге-
мопоэз), пневмонит, глухота, хориоретинит, распространен-
ное повреждение головного мозга. Летальность достигает
50 %, у выживших детей выявляется умственная отсталость.
Диссеминированные формы цитомегалии у лиц со снижен-
ным иммунитетом аналогичны таковым у новорожденных,
они манифестируют очаговыми некрозами с минимально вы-
раженным воспалением практически в каждом органе, чаще в
слюнных железах, почках, печени, легких, кишечнике, подже-
лудочной железе, щитовидной железе, надпочечниках и го-
ловном мозге с описанными выше включениями в эндотелии
и эпителиальных тканях (эпителий почечных канальцев, гепа-
тоциты, выстилка желчных протоков).
Микроскопически наблюдаются увеличение инфицированных
клеток до гигантских размеров, наличие крупных фиолетовых
внутриядерных включений, окруженных светлым венчиком, и
более мелких базофильных цитоплазматических включений.
В легких цитомегаловирус инфицирует клетки альвеолярно-
го эпителия, макрофаги и эндотелий с развитием интерстици-
ального пневмонита и интраальвеолярным отеком, экссудатом
в виде белкового выпота, очаговым образованием гиалиновых
мембран. Обнаруживают четко очерченные изъязвления в
слизистых оболочках тонкой и толстой кишки. Энцефалит
наиболее характерен для врожденной цитомегалии. При этом
в ткани мозга наблюдаются неравномерно распределяющиеся,
466
иногда кальцифицированные очаги некроза над боковыми
желудочками, водопроводом мозга и IV желудочком. Микро-
скопически выявляются острые очаговые воспалительные реак-
ции, гигантские клетки, содержащие включения в узкой зоне
субэпендимальной и субпиальной тканей. Хориоретинит мо-
жет возникать как самостоятельное или сочетанное пораже-
ние с вовлечением в процесс других органов. Он является час-
той причиной развития слепоты у больных СПИДом.
Полиомиелит. Возбудитель полимиелита, полиовирус, —
сферическая, лишенная капсулы РНК-содержащая частица,
относится к семейству пикорнавирусов (род энтеровирусов),
сходен с риновирусами. В геноме кодируются 4 структурных
белка, две протеазы и РНК-зависимая РНК-полимераза.
Возбудитель полиомиелита инфицирует ткани ротоглотки,
заглатывается со слюной и размножается в слизистой оболоч-
ке кишечника и в лимфатических узлах, вызывая транзитор-
ную виремию и лихорадку. У 1 % больных детей полиовирус
проникает в мозговую ткань, размножаясь в двигательных
нейронах спинного (спинальный полиомиелит) или в стволовой
части головного (бульбарный полиомиелит) мозга.
Микроскопически при острых формах заболевания в мозго-
вой ткани обнаруживают периваскулярные мононуклеарные
муфты с характерной нейронофагией — поглощением частиц
погибших нейронов. Основные изменения наблюдаются в пе-
редних рогах спинного мозга, реже — в задних рогах спинного
и стволовой части головного мозга.
В исходе заболевания развиваются заместительный глиоз
(разрастание астроцитарной нейроглии с избыточной продук-
цией глиальных волокон) в пораженных передних рогах спин-
ного мозга, атрофия двигательных корешков спинного мозга с
последующей нейрогенной атрофией денервированных ске-
летных мышц.
Род энтеровирусов включает также вирусы Коксаки (выявле-
ны среди детей, страдающих сходной с полиомиелитом пато-
логией) и вирусы ECHO (enteric cytopathogenic human orphan vi-
rus), которые распространены достаточно широко. Представи-
тели семейства вызывают вариабельные клинико-морфологи-
ческие формы, важнейшие среди них: детские диарея и сыпь,
конъюнктивит, асептический серозный менингит, асептиче-
ский миоперикардит, энцефаломиелит, вирусный менингит,
коксакивирус-В-миоперикардит, эпидемический гепатит (бо-
лезнь Боткина).
Хламидийные инфекции
Хламидии, риккетсии и микоплазмы по поведению сходны с
микробами (размножаются делением, чувствительны к анти-
бактериальным препаратам), однако лишены некоторых ха-
467
рактерных для микробов структур (микоплазмы — клеточной
стенки) или особенностей метаболизма (хламидии не синтези-
руют АТФ).
Chlamydia trachomatis —- облигатный внутриклеточный па-
разит (эпителиоциты). Хламидии — элементарные (неделя-
щиеся) заразные тельца или сетчатые (ретикулярные) незараз-
ные тельца, размножающиеся внутри вакуолей клеток хозяи-
на. Они не чувствительны к пенициллину (особое строение
стенки, обусловленное дисульфидными связями), имеют на
поверхности связывающие с микроворсинками клеток хозяи-
на адгезины. Инфицирование осуществляется через эндосомы
или фагосомы. Хламидии не способны синтезировать АТФ
(вступают в тесный контакт с митохондриями клеток-носи-
телей).
Основными методами диагностики служат выявление внут-
риклеточных включений при окраске специфическими флюо-
ресцирующими антителами, культивирование на среде Мак-
Коя (свернутый желток свежих куриных яиц), выявление сы-
вороточных антихламидийных антител.
Клинико-морфологическими формами хламидиоза являются
трахома, паховая лимфогранулема и уретрит. С. pneumoniae и
С. psittaci служат причиной соответственно легкой и тяжелой
пневмонии. Хламидиозная этиология негонорейного уретрита
подтверждена более чем у 500 тыс. больных в США, чаще бо-
леют мужчины. Патогномоничен синдром Рейтера с типичной
триадой: уретрит, коньюнктивит и полиартрит.
Трахома. Ее вызывает специфический штамм С. Trachoma-
tis. При этом развивается хронический гнойный фолликулярный
кератоконъюнктивит, чаще двусторонний. Он связан с аэро-
зольным или контактным инфицированием. Трахома является
одной из ведущих причин слепоты. Прогрессирующая форма
трахомы встречается в сухих и песчаных регионах (у кочевни-
ков, бродяг), возможно инфицирование в детском возрасте
при непосредственном контакте через одежду и предметы об-
щего пользования, возможно, с помощью мух. Среди клинико-
морфологических форм выделяют прогрессирующие и самокупи-
рующиеся (выздоровление наступает без лечения).
Прогрессирующая форма трахомы. Эта форма
проявляется гнойным кератитом с распространением за пре-
делы роговицы. В глубоких тканях глаза выявляются лимфо-
плазмоцитарные инфильтраты, формируются лимфатические
фолликулы. На верхнем крае (лимбе) роговицы и верхней тар-
зальной (т. е. относящейся к хрящу века) пластинке развива-
ются выраженная эпителиальная гиперплазия и фолликуляр-
ная гипертрофия. Изъязвление конъюнктивы и переход про-
цесса на роговицу формируют паннус (кератит с помутнением
роговицы, субэпителиальной инфильтрацией и врастанием
кровеносных сосудов), происходит рубцевание и развивается
468
слепота. Рубцевание затрудняет закрывание век, что способ-
ствует возникновению бактериальной суперинфекции. При-
знаками деформаций глаза (поздние стадии трахомы) являют-
ся бороздчатая слизистая оболочка, покрывающая тарзальную
пластинку, и углубление ободка лимба.
Паховый (венерический) лимфогранулематоз (четвертая
венерическая болезнь, паховая лимфогранулема). Болезнь
вызывает специфический штамм С. Trachomatis. Инфекция
проявляется гранулематозным воспалением в паховых и рек-
тальных лимфатических узлах. Макроскопически наблюдают
мелкие эпидермальные пузырьки в области гениталий (вход-
ные ворота инфекции), развитие язвы и экссудации (нейтро-
фильный клеточный инфильтрат). Прогрессирующая язва
является основой хронического, часто гранулематозного,
воспаления с формированием первичного комплекса. Типо-
вая локализация лимфогранулемы — паховые, тазовые и
ректальные лимфатические узлы. Микроскопически в лимфа-
тических узлах выявляют смешанное, гранулематозное или
гнойное воспаление. Формируются абсцессы неправильной
формы ("звездчатые") с некротизированным центром, окру-
женные зоной грануляционной ткани. Многоядерные ги-
гантские клетки не характерны. Имеется морфологическое
сходство с тканевыми реакциями при болезни кошачьих ца-
рапин, вызываемой полиморфными грамотрицательными
микробами. На поздних стадиях происходит уменьшение ко-
личества гранулем, появляются плазмоцитарные инфильтра-
ты, прогрессирует фиброз.
Орнитоз (респираторный хламидиоз). Болезнь возникает
при воздушно-капельном заражении человека от птиц возбу-
дителем Chlamydia psittaci. Протекает бессимптомно или кли-
нически благоприятно. В эпидемических очагах возможны тя-
желые пневмонии с крупноочаговыми, иногда лобарными по-
ражениями. При генерализации инфекции в печени и селе-
зенке возникают очаги некроза, нередки смертельные исходы.
Риккетсиозные инфекции
Зоонозы — инфекционные болезни животных и человека
(антропозоонозы). Трансмиссивные зоонозы — инфекции, пере-
даваемые человеку через живых переносчиков возбудителей.
Риккетсиозы — группа трансмиссивных заболеваний, вы-
зываемых риккетсиями, которые являются облигатными внут-
риклеточными паразитами. К ним относятся сыпной тиф
(возбудитель Rickettsia prowazekiiy, японская речная лихорадка,
или цуцугамуши (возбудитель R. tsutsugamushi), а также пятни-
стые лихорадки (R. rickettsii и др.). Открытый недавно внутри-
клеточный паразит Ehrlichia chaffeensis вызывает лихорадку,
похожую на пятнистые аналоги, но без сыпи. Риккетсиозы
469
передаются клещами. Исключение составляет возбудитель Ку-
лихорадки Coxiella burnetii, передающийся наследственно. Та-
ким образом, риккетсии передаются насекомыми [вши (эпи-
демический сыпной тиф), клещи (лихорадка Скалистых гор),
водяные клещи (цуцугамуши, японская речная лихорадка)] и
являются облигатными внутриклеточными паразитами, раз-
множающимися в цитоплазме эндотелиоцитов (геморрагиче-
ский васкулит, проявляющийся кожной сыпью). Они могут
привести к развитию пневмонии или гепатиту (Ку-лихорад-
ка), а также повреждению центральной нервной системы со
смертельным исходом.
Риккетсии проникают в кожу при укусах насекомых или
при попадании их испражнений в расчесы и царапины. Неза-
висимо от путей передачи и мест инвазии риккетсии поселя-
ются преимущественно в эндотелии и гладкомышечных клет-
ках сосудов, вызывая распространенные васкулиты, которые
осложняются тромбозом и кровоизлияниями. Риккетсии свя-
зываются с холестеринсодержащими рецепторами, поглоща-
ются клеткой путем эндоцитоза, попадают в фаголизосомы и
цитозоль с последующим размножением и разрушением клет-
ки-хозяина. При этом выделяются эндотоксин и слабые ток-
сические субстанции, которые активируют калликреин и ки-
нины, вызывая местное свертывание крови. Коксиеллы и эр-
лихии инфицируют преимущественно лейкоциты. Антитело-
зависимый и клеточный варианты иммунитета могут предот-
вратить реинфекцию риккетсиями, но не предохраняют от ре-
активации тифа через много лет в виде болезни Брилла-
Цинссера (рецидив сыпного тифа в более легкой форме после
многолетней ремиссии). Диагностика риккетсиозов основана
на определении сывороточных антител и иммуногистохимиче-
ском выявлении возбудителя.
Сыпной тиф. Клинически легкие формы сыпного тифа ха-
рактеризуются кожной сыпью и мелкими кровоизлияниями
(поражение сосудов). Более тяжелые случаи отличаются воз-
никновением на коже участков некроза — гангрены (кончики
пальцев, носа, краевые отделы век, мошонка, головка полово-
го члена, части вульвы). Характерны массивные кровоизлия-
ния в головной мозг, серозные оболочки, легкие, почки. Мик-
роскопически обнаруживаются поражения мелких сосудов, со-
ответствующие элементам кожной сыпи, диссеминированные
очаги кровоизлияний и воспаления, набухание и пролифера-
ция эндотелия с сужением просветов капилляров, артериол и
венул, периваскулярные муфты из клеток воспалительного
экссудата со значительной примесью лейкоцитов, нередко
тромбоз. Тромбоз осложняется некрозом кожи и гангреной. В
головном мозге выявляют сыпнотифозные узелки — грануле-
мы из микроглии с примесью лейкоцитов на месте продук-
тивных васкулитов.
470
Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Болезнь проявляется
образованием маленького струпа в месте укуса клеща и гене-
рализованной геморрагической сыпью (кожа тела и конечно-
стей, включая ладони и стопы). Клинически тяжелые формы
заболевания отмечаются более обширными, чем в элементах
сыпи, очагами некроза в коже пальцев верхних и нижних ко-
нечностей, локтей, век и мошонки. Дифференциально-диагно-
стические признаки', некроз сосудистой стенки, осложнения
(тромбоз, васкулиты), сочетание генерализованного выражен-
ного тромбоза мелких сосудов с редким развитием ДВС-син-
дрома. Микроскопически в элементах сыпи обнаруживают зону
некроза, отложения фибрина, тромбоз мелких кровеносных
сосудов, в частности артериол. Периваскулярные воспали-
тельные инфильтраты аналогичны сыпнотифозным изменени-
ям. Они определяются в головном мозге, скелетной мускула-
туре, легких, почках, яичках и миокарде. В головном мозге
возможен некроз сосудистой стенки крупных сосудов, что
приводит к ишемической демиелинизации и микроинфарк-
там. Тяжелые формы болезни сопровождаются пневмонитом.
Ку-лихорадка (крымская, среднеазиатская лихорадка). Ее
вызывают коксиеллы. Болезнь проявляется интерстициаль-
ным пневмонитом (напоминает вирусную пневмонию). Тяже-
лые случаи сопровождаются появлением в селезенке, печени
и костном мозге периваскулярных воспалительных муфт и
макрофагальных гранулем.
Цуцугамуши (японская речная лихорадка, тиф джунглей,
тропический тиф, индийская клещевая лихорадка, акамуши).
Это ’’мягкий” вариант сыпного тифа, сопровождающийся
транзиторной сыпью либо ее отсутствием. Некроз и тромбоз
редки. Возможна лимфоаденопатия, реже — висцеральные
гранулемы.
Возвратный тиф. Возбудителем является спирохета Borrelia
recurrentis или В. spirochetes. Инфекция передается от человека
человеку платяными вшами, от животных человеку — через
клещей. В первой половине XX в. боррелии, передаваемые
вшами, стали источниками крупных эпидемий возвратного
тифа. При вшивом и клещевом возвратном тифе боррелии
размножаются и накапливаются в крови в течение 1—2-не-
дельного латентного периода после укуса. Симптоматика за-
болевания: озноб, лихорадка, головная боль, утомляемость,
ДВС-синдром, полиорганная недостаточность. Очищение ор-
ганизма происходит с помощью антиборрелиозных антител,
атакующих единственный главный поверхностный белок воз-
будителя (изменчивый главный белок). Через несколько дней
после начала иммунологических реакций бактерии изменяют
строение своего поверхностного антигена и достигают высо-
ких концентраций (титров) в крови.
Симптоматика болезни возобновляется до тех пор, пока к
471
изменившемуся антигену не сформируется новый набор анти-
тел (возвратный тиф).
При патологоанатомическом исследовании выявляют спле-
номегалию (масса селезенки 400—500 г). Капсула гладкая, на-
пряженная, возможны разрывы с массивными кровоизлия-
ниями. На поверхности разреза селезенка полнокровна, выра-
жена гиперплазия красной пульпы, видны серовато-желтые
мелкие очажки некроза, реже — подкапсульные инфаркты.
Микроскопически обнаруживают гиперплазию, эритрофагоци-
тоз и лейкоцитоз в зонах фолликулов, мелкие очажки некро-
за, содержащие возбудителя и окруженные лейкоцитами. В ис-
ходе наблюдается заживление очажков с образованием рубчи-
ков или замещением лимфоидной тканью.
Печень может быть увеличена в размерах и застойна. Отме-
чаются гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (куп-
феровских клеток), иногда микроабсцессы в результате диссе-
минации возбудителя.
В серозных и слизистых оболочках, коже и внутренних орга-
нах наблюдают признаки ДВС-синдрома (кровоизлияния).
При тяжелых формах сыпного тифа в результате бактериаль-
ной суперинфекции может развиться очаговая пневмония.
Болезнь Лайма (Lyme disease). Заболевание вызывает Вогге-
lia burgdorferi. Источником возбудителя являются грызуны,
переносчиками — мелкие клещи Ixodes dammini, I. ricinus,
промежуточными хозяевами — различные виды оленей. Бо-
лезнь Лайма характеризуется системными поражениями.
Выделяют три стадии заболевания. На первой стадии возбу-
дитель размножается в области входных ворот инфекции (зо-
на укуса клеща) и в дерме, в результате возникает расширяю-
щийся очаг гиперемии с бледным и плотным центром, в слу-
чае формирования первичного комплекса увеличиваются ре-
гионарные лимфатические узлы. Далее возможно выздоровле-
ние или развитие второй стадии с ранней гематогенной дис-
семинацией возбудителя и вторичными кольцевидными пора-
жениями кожи, генерализованной лимфоаденопатией, мигри-
рующими суставными и мышечными болями, аритмией и ме-
нингитом. В головном мозге возможна изоляция боррелий,
уклонившихся от воздействия антител и Т-клеточных реакций
в эндотелиоцитах. Третья стадия характеризуется поздней
диссеминацией возбудителя через (2—3 года после начала за-
болевания). Возникают хронические артриты в крупных сус-
тавах, энцефалит различной степени тяжести. Кожные пора-
жения, вызванные В. burgdorferi, проявляются отеком и лим-
фоплазмоцитарной инфильтрацией.
Ранние этапы изменений в синовиальных оболочках при
артрите аналогичны таковым при ревматоидном артрите
(виллезная гипертрофия, гиперплазия выстилающих клеток,
обильная лимфоидная и плазмоцитарная инфильтрация в суб-
472
синовиальных слоях). Диагностически отчетливый признак
артрита — артериит с формированием луковичных структур.
На поздних этапах артрита на суставных поверхностях хрящей
крупных суставов развиваются обширные эрозивные дефекты,
затрудняющие функционирование суставов. При менингите в
ликворе обнаруживают большое количество лимфоцитов,
плазматических клеток и антиспирохетозных IgG.
Прионовые болезни
Прионовые болезни обусловлены модифицированными про-
теинами: куру (ассоциирована с каннибализмом), болезнь
Крейтцфельда—Якоба (связана с трансплантацией роговицы),
бычья губчатая энцефалопатия (более известна как болезнь
коровьего бешенства) и атипичная болезнь Крейтцфельда-
Якоба, передающаяся человеку при употреблении пищевых
продуктов от животных, больных коровьим бешенством. Осо-
бенностями патогенеза являются продолжительный инкуба-
ционный период, непрерывное прогредиентное течение, ней-
ротропность и высокая летальность. Возбудитель представляет
собой белковые структуры, не содержащие нуклеиновых ки-
слот. Для прионовых болезней характерно микрокистозное
(губчатое, пористое) перерождение серого вещества головного
мозга (избыток гипертрофированных астроцитов и прогресси-
рующая гибель нейронов).
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Макропрепараты: скелетные мышцы, атрофированные после пе-
ренесенного полиомиелита, селезенка при сыпном тифе.
Микропрепараты: спинной мозг при полиомиелите (окраска гема-
токсилином и эозином), сыпнотифозная экзантема (окраска гематок-
силином и эозином), сыпнотифозный энцефалит (окраска гематок-
силином и эозином), межуточный миокардит (окраска гематоксили-
ном и эозином).
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
1. Изучить спинной мозг в паралитическую стадию полио-
миелита по микроскопической картине. Описать микропрепа-
рат "Спинной мозг при полиомиелите" (окраска гематоксили-
ном и эозином). Обратить внимание на состояние нейронов,
локализацию и клеточный состав инфильтрата, кровенаполне-
ние сосудов.
2. Изучить атрофию скелетных мышц после перенесенного
полиомиелита по макроскопической картине. Описать макро-
препарат "Атрофия скелетных мышц после перенесенного по-
лиомиелита". Обратить внимание на размеры и цвет мышеч-
ных волокон.
473
3. Изучить сыпнотифозную экзантему по микроскопической
картине. Описать микропрепарат "Сыпнотифозная экзантема"
(окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на
просвет и состояние эндотелия сосудов дермы, локализацию и
клеточный состав сыпнотифозных гранулем.
4. Изучить сыпнотифозный энцефалит по микроскопической
картине. Описать микропрепарат "Сыпнотифозный энцефа-
лит" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить внима-
ние на кровенаполнение сосудов головного мозга, деструктив-
но-пролиферативные изменения в капиллярах и артериолах,
локализацию и клеточный состав сыпнотифозных гранулем.
5. Изучить межуточный миокардит при сыпном тифе по
микроскопической картине. Описать микропрепарат "Межуточ-
ный миокардит" (окраска гематоксилином и эозином). Обра-
тить внимание на локализацию и клеточный состав инфильт-
рата, состояние кардиомиоцитов.
6. Изучить селезенку при сыпном тифе по макроскопической
картине. Описать макропрепарат "Селезенка при сыпном ти-
фе". Обратить внимание на размеры, поверхность, консистен-
цию, цвет и состояние пульпы на разрезе.
ВОПРОСЫ
Выбрать один правильный ответ
1. Возбудитель из семейства пикорнавирусов вызывает'.
а) инфекционный мононуклеоз,
б) полиомиелит,
в) ветряную оспу,
г) опоясывающий лишай,
д) цитомегалию.
Установить соответствие
2. Заболевание: Морфологические
проя вления:
1) простой генитальный а) множественные везикулы,
герпес, б) серозный конъюнктивит,
2) герпетический стро- в) васкуляризация и рубцева-
мальный кератит роговицы, ние роговицы,
г) мелкоточечная сыпь,
д) глубокие язвы на коже.
Ответы. 1,2.
Выбрать один правильный ответ
3. Атипичные Т-лимфоциты в периферической крови и лим-
фоидных органах появляются при'.
а) инфекционном мононуклеозе,
б) опоясывающем лишае,
в) ветряной оспе,
г) сыпном тифе,
д) прионовых инфекциях.
474
Выбрать все правильные ответы
4. Варианты герпетического энцефалита'.
а) диффузный гнойный менингит,
б) асептический менингит,
в) острый некротизирующий энцефалит,
г) молниеносная герпетическая диссеминация.
Выбрать один правильный ответ
5. Синдром Рейтера — это'.
а) уретрит, конъюнктивит, полиартрит,
б) дерматит, паховый лимфаденит, уретрит,
в) полиартрит, эндокардит, конъюнктивит,
г) мезаденит, уретрит, кольпит,
д) вагинит, конъюнктивит, медиастинит.
Выбрать все правильные ответы
6. Морфологические признаки ветряной оспы.
а) везикулы,
б) макулы,
в) пустулы,
г) абсцессы,
д) петехии.
Установить соответствие
7. Заболевание:
Симптомы:
1) сыпной (эпидемический)
тиф,
2) Ку-лихорадка,
3) лихорадка цуцугамуши.
а) васкулиты,
б) экхимозы,
в) пневмонит,
г) лимфоаденопатия,
д) макулопапулезная сыпь,
е) конъюнктивит.
Ответы: 1,2,3.
Выбрать один правильный ответ
8. Признак поражения кератиноцитов вирусом герпеса
(тип 2)'.
а) дискератоз,
б) койлоцитоз,
в) паракератоз,
г) гиперкератоз.
Выбрать один правильный ответ
9. Внутриядерные тельца Каудри — характерный признак:
а) герпетической инфекции,
б) цитомегалии,
в) полиомиелита,
г) сыпного тифа,
д) инфекционного мононуклеоза.
Выбрать все правильные ответы
10. Локализация поражений при простом герпесе:
а) кожа живота,
б) крылья носа,
в) гениталии,
475
г) углы рта,
д) тыльная поверхность стоп.
Выбрать все правильные ответы
11. Морфологические проявления трахомы’.
а) уретрит,
б) гнойный кератоконъюнктивит,
в) язвенно-гнойный паннус,
г) дерматит,
д) деформация глазного яблока.
Выбрать один правильный ответ
12. Макроскопическое поражение головного мозга при прионо-
вых инфекциях.
а) отек и набухание,
б) киста с ржавыми стенками,
в) гидроцефалия,
г) микрокистозная ("губчатая") дегенерация,
д) гнойное пропитывание оболочек.
Выбрать один правильный ответ
13. Поражение селезенки характерно для’.
а) генитального герпеса,
б) паховой лимфогранулемы,
в) орнитоза,
г) инфекционного мононуклеоза,
д) полиомиелита.
Установить соответствие
14. Возбуди- Характеристика:
т е л ь:
1) хламидии,
2) микоплазмы
3) риккетсии,
4) прионы,
5) полиовирус.
а) белковые структуры, не содержа-
щие нуклеиновых кислот,
б) не имеют клеточной стенки,
в) размножаются почкованием,
г) не синтезируют АТФ,
д) являются эктопаразитами,
е) облигатные внутриклеточные па-
разиты.
Ответы: 1 ,2,3,4.
Выбрать все правильные ответы
15. Поражение кожи развивается при’.
а) простом герпесе,
б) опоясывающем герпесе,
в) ветряной оспе,
г) сыпном тифе,
д) полиомиелите.
Выбрать все правильные ответы
16. Гистологические признаки вирусного энцефалита’.
а) выраженная лейкоцитарная инфильтрация,
б) гиалиноз стенок артериол,
в) лимфоидная периваскулярная инфильтрация,
476
г) очаговый глиоз,
д) гемосидероз.
Выбрать все правильные ответы
17. Клинико-морфологические проявления полиомиелита'.
а) гидроцефалия,
б) заместительный глиоз в передних рогах спинного мозга,
в) токсическое набухание головного мозга,
г) атрофия двигательных корешков спинного мозга,
д) нейрогенная атрофия скелетных мышц.
Выбрать все правильные ответы
18. Поражения кожи вирусом герпеса.
а) множественные пустулы,
б) распространенный гиперкератоз,
в) экзема,
г) генерализованный дерматоз (пустулез),
д) поверхностные язвы.
Выбрать все правильные ответы
19. Признаки инфекционного мононуклеоза.
а) распространенная кожная сыпь,
б) генерализованная лимфодценопатия,
в) спленомегалия,
г) атрофия скелетных мышц,
д) интерстициальный пневмонит.
Выбрать все правильные ответы
20. Признаки цитомегаловирусного поражения клеток'.
а) уменьшение размеров клеток,
б) гигантоклеточная трансформация,
в) кариорексис,
г) внутриядерные включения, окаймленные светлым ободком,
д) цитоплазматические включения.
Выбрать все правильные ответы
21. Микроскопические признаки сыпнотифозного энцефалита.
а) гранулемы,
б) липофусциноз,
в) тромбоз мелких сосудов,
г) периваскулярные инфильтраты,
д) фибриноидный некроз стенки сосудов.
Выбрать один правильный ответ
22. Риккетсиоз с доброкачественным клиническим течением'.
а) Ку-лихорадка (крымская),
б) цуцугамуши (японская),
в) сыпной тиф,
г) пятнистая лихорадка Скалистых гор.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДА ЧА
У ребенка 6 лет внезапно повысилась температура тела до
39 °C, обнаружены катаральные явления в верхних дыхатель-
ных путях, боль при глотании, боли в животе. На 5-й день за-
болевания возник вялый паралич нижних конечностей. Веко-
477
ре присоединились дыхательные расстройства. Смерть насту-
пила от дыхательной недостаточности.
Выбрать один правильный ответ
23. Возбудитель данного заболевания'.
а) вирус Эпштейна—Барр,
б) хламидия,
в) коксиелла,
г) риккетсия Провачека,
д) полиовирус,
е) вирус герпеса.
Установить правильную последовательность
24. У этого заболевания выделяют периоды.
а) паралитический,
б) инкубационный,
в) препаралитический,
г) восстановительный.
Выбрать один правильный ответ
25. Иммунитет после этого заболевания'.
а) стойкий стерильный,
б) стойкий нестерильный,
в) нестойкий стерильный,
г) нестойкий нестерильный.
ОТВЕТЫ
1, б. Возбудитель полиомиелита относится к семейству пи-
корнавирусов, роду энтеровирусов. В эту же группу включены
вирусы Коксаки и ECHO.
2; 1, а; 2, в. Простой генитальный герпес вызывает множе-
ственные везикулы, поверхностные язвы на коже и слизистых
оболочках половых органов. Герпетический стромальный ке-
ратит приводит к васкуляризации и рубцеванию роговицы.
3, а. Диагностический критерий инфекционного монону-
клеоза — лимфоцитоз и атипичные лимфоциты, выявляемые
в мазках периферической крови.
4, б, в, г. Для герпетического энцефалита характерны три
основных варианта изменений: острый некротизирующий эн-
цефалит, асептический менингит и молниеносная герпетиче-
ская диссеминация.
5, а. Синдром Рейтера (возбудитель Chlamydia trachomatis)
представляет собой классическую триаду патогномоничных
проявлений: уретрит, конъюнктивит, полиартрит.
6, а, б. Ветряная оспа проявляется кожной сыпью, каждый
элемент которой прогрессирует от макулы до везикулы, затем
лопается, покрывается корочкой и заживает без заметных
рубцов.
7; 1, а; 2, в; 3, г. Для сыпного (эпидемического) тифа харак-
терны распространенные васкулиты. Лихорадка Цуцугамуши
478
сопровождается транзиторной лимфоаденопатией. Ку-лихорад-
ка отличается развитием интерстициального пневмонита.
8, б. Койлоцитоз проявляется сморщиванием и гиперхром-
ностью ядра кератиноцитов и просветлением цитоплазмы.
9, а. Внутриядерные крупные розовато-красные тельца Ка-
удри, содержащие интактные или разрушенные вирионы, —
характерный микроскопический признак поражения клеток
вирусами HSV-1 и HSV-2, т. е. герпетической инфекции.
10, б, г. Стык слизистых оболочек и эпидермиса — типич-
ная локализация герпетического поражения (углы рта, область
ноздрей).
11, б, в, д. Морфологические проявления трахомы: гной-
ный кератоконъюнктивит, язвенно-гнойный паннус, дефор-
мация глазного яблока.
12, г. Для прионовых инфекций (куру, болезнь Крейтц-
фельда—Якоба) характерно образование микрокист в голов-
ном мозге, связанное с прогрессирующей гибелью нейронов.
13, г. Поражение селезенки, проявляющееся выраженной
лимфоидной гиперплазией с наличием атипичных Т-лимфо-
цитов, ведет к значительному увеличению массы органа (300—
500 г), чреватому разрывом и массивной кровопотерей.
14; 1, г; 2, б; 3, е; 4, а. Перечисленные возбудители имеют
некоторые особые характеристики. Так, хламидии не синтези-
руют АТФ, микоплазмы не имеют клеточной стенки, риккет-
сии являются облигатными внутриклеточными паразитами, а
прионы — белковыми структурами, не содержащими нуклеи-
новых кислот.
15, а, б, в, г. При простом герпесе поражения локализуют-
ся чаще всего на стыке эпидермиса и слизистых оболочек (уг-
лы рта, крылья носа). При ветряной оспе и опоясывающем
герпесе поражается кожа туловища и конечностей. При сып-
ном тифе поражаются сосуды разных локализаций, в том чис-
ле кожи.
16, в, г. Тканевые воспалительные реакции в ответ на ви-
русное повреждение ограничиваются в основном лимфоидной
инфильтрацией периваскулярных пространств Вирхова—Ро-
бина. Очаговый глиоз — неспецифический признак актива-
ции клеток мононуклеарной фагоцитирующей системы в моз-
говой ткани.
17, б, г, д. Разрастание нейроглии (глиоз) с избыточной
продукцией глиальных волокон — типовой исход, отражаю-
щий замещение погибших нейронов, разрушенных возбудите-
лем (полиовирус). Вследствие массовой гибели нейронов в
передних рогах спинного мозга возникает атрофия двигатель-
ных корешков с последующей атрофией денервированной по-
перечнополосатой мускулатуры.
18, а, в, г, д. Типовой исход герпетического поражения ко-
жи и слизистых оболочек — полная эпителизация. Пустулы
479
(пузырьки), поверхностные язвы, герпетическая экзема и ге-
нерализованный вариолиморфный пустулез (дерматоз) — кли-
нико-морфологические формы герпетического поражения
тканевых покровов.
19, б, в. Для инфекционного мононуклеоза характерна ге-
нерализованная лимфоаденопатия с преимущественным пора-
жением лимфатических узлов задней поверхности шеи, под-
мышечных и паховых. Увеличение селезенки, иногда сущест-
венное, объясняется выраженной лимфоидной гиперплазией.
Реактивный гепатит встречается далеко не всегда, требует
дифференциальной диагностики с вирусным (наличие ати-
пичных лимфоцитов в синусоидах и портальных трактах).
20, б, г, д. Клетки под воздействием цитомегаловирусов
резко увеличиваются в размерах вплоть до гигантских. Внут-
риядерные включения (фиолетового цвета), окруженные свет-
лым ободком по периферии, имеют вид "совиных глаз", цито-
плазматические включения — неспецифический микроскопи-
ческий признак вирусного поражения.
21, а, в, г. Сыпнотифозные гранулемы представлены мак-
рофагами мозга (глия) с небольшой примесью лейкоцитов —
характерный признак риккетсиозного поражения. Периваску-
лярные инфильтраты отражают сосудисто-мезенхимальную
ответную тканевую реакцию. Одной из причин тромбоза яв-
ляются набухание и пролиферация эндотелия, пораженного
возбудителем.
22, б. Цуцугамуши (японская речная лихорадка, тиф
джунглей, тиф тропический) — наиболее мягкий в клиниче-
ском отношении вариант сыпного тифа: сыпь нехарактерна
или транзиторна, тромбоз и некрозы редки. Возможны лим-
фоаденопатия и редкие висцеральные гранулемы.
23, д. У ребенка развился полиомиелит, возбудителем ко-
торого был полиовирус.
24, б — в — а — г. В течении полиомиелита выделяют ин-
кубационный, препаралитический, паралитический и восста-
новительный периоды.
25, а. Иммунитет после полиомиелита стойкий стерильный.
Глава 21
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ КИШЕЧНЫЕ
ИНФЕКЦИИ. ХОЛЕРА
Поражения кишечника могут быть вызваны практически
любыми бактериями. Чаще всего возбудителями кишечных
инфекций являются бактерии семейства Enterobacteriaceae.
Последнее включает роды Shigella (возбудитель дизентерии),
Salmonella (возбудитель брюшного тифа и других сальмонелле-
зов), Yersinia (возбудитель иерсиниоза), Esherichia (возбудитель
эшерихиозов, или коли-инфекции) и др. Возбудителем холе-
ры является холерный вибрион (семейство Vibrionaceae).
Для возникновения любой инфекционной болезни, в том
числе бактериальной кишечной инфекции, необходимо:
— инфицирование (инфицирующая доза может быть
невелика — от 10 бактериальных тел, например, при ди-
зентерии), наибольшее значение имеет фекально-ораль-
ный путь инфицирования;
— преодоление механизмов противодействия инфекции в сли-
зистых оболочках желудочно-кишечного тракта', при
этом имеют значение несостоятельность барьеров, не-
достаточность фагоцитарной системы, а также специфи-
ческих механизмов иммунитета (прежде всего IgA).
Среди барьерных механизмов важнейшую роль играют аде-
кватные величины pH и концентрации ферментов желудка и
кишечника, а также колонизационная резистентность. По-
следняя связана преимущественно с анаэробными бактерия-
ми, формирующими непрерывный биослой на поверхности
слизистой оболочки кишечника. Эти микроорганизмы конку-
рируют с патогенными микробами за рецепторные поля на
поверхности эпителиальных клеток. Кроме того, нормальная
кишечная микрофлора вырабатывает антибиотикоподобные
вещества и индуцирует активацию специфических иммунных
механизмов. В многочисленных экспериментах предваритель-
ное введение антибиотиков существенно снижало дозу возбу-
дителя, необходимую для развития инфекции.
Дизентерия
Дизентерию вызывают бактерии рода Shigella. Он включает
4 вида: S. dysenteriae, S. flexneri, S. sonnei и S. boydii. Сходные
по клиническим и морфологическим проявлениям заболева-
ния могут обусловливать энтероинвазивные кишечные палоч-
ки {Esherichia coll), однако эти заболевания следует классифи-
цировать как коли-инфекцию (эшерихиоз), а не дизентерию.
Шигеллы размножаются в просвете кишечника (по некото-
481
рым данным, также и в цитоплазме эпителиоцитов). Диссеми-
нация шигелл происходит преимущественно интраканал и ку-
лярно, лимфогенная и гематогенная диссеминации нехарак-
терны.
При дизентерии в той или иной степени поражаются все
отделы желудочно-кишечного тракта (иногда развивается га-
строэнтероколит). Наиболее тяжелые изменения у большинст-
ва больных возникают в дистальных отделах толстой кишки
(проктосигмоидит). Кишечные и внекишечные поражения
обусловлены токсинами возбудителей. Наиболее выраженны-
ми токсическими свойствами обладает Shigella dysenteriae,
меньшими — Shigella flexneri, еще меньшими — Shigella sonnei.
В такой же последовательности снижается глубина и тяжесть
структурных изменений в кишечнике. Возникновение тенез-
мов определяется токсическим поражением интрамурального
нервного аппарата кишки.
В толстой кишке различают несколько видов изменений
(форм поражений), при развитии более тяжелых изменений
эти формы последовательно сменяют друг друга (стадии): ка-
таральный колит, фибринозный колит, язвенный колит, зажив-
ление язв. Если заболевание вызвано менее патогенными фор-
мами шигелл (sonnei), то развитие фибринозного воспаления
и язв встречается только при наслоении вторичной инфекции.
Суперинфекцию чаще всего вызывают стафилококки или си-
негнойная палочка, а также грибы.
Катаральный колит. В тонкой и толстой кишке при этом
колите находят полужидкие и кашицеобразные массы с боль-
шим количеством слизи и прожилками крови. Слизистая обо-
лочка набухшая (отечная), гиперемирована, с наложениями
слизи, иногда встречаются небольшие поверхностные эрозии
в вершинах складок. Изменения кишечника выражены нерав-
номерно (между участками измененной слизистой оболочки
встречаются зоны без отчетливо видимых изменений). Микро-
скопически наблюдаются гиперемия и гиперсекреция слизи,
очаговые и более крупные кровоизлияния. Позже появляется
лимфоплазмоцитарная инфильтрация, интенсивность которой
нарастает по мере стихания экссудативных реакций. Лейкоци-
тарная инфильтрация — от умеренной до резко выраженной.
В интрамуральных нервных сплетениях (подслизистом —
мейсснеровом и межмышечном — ауэрбаховом) наблюдаются
вакуолизация и некроз нервных клеток, распад нервных во-
локон.
Фибринозный колит. Наложения могут иметь вид нежных
хлопьев, легко отделяющихся от поверхности кишки (крупоз-
ное воспаление), либо более плотных шероховатых серых или
серо-бурых с желтоватым или зеленоватым оттенком пленок,
часто замещающих значительные участки слизистой оболоч-
ки, плотно фиксированных к стенке кишки (дифтеритическое
482
воспаление). Пленка при фибринозном воспалении состоит из
фрагментов некротизированной ткани, фибрина и лейкоци-
тов. В стенке кишки отмечают гиперемию, кровоизлияния,
диффузную лейкоцитарную инфильтрацию. Иногда колит мо-
жет иметь характер флегмонозного воспаления, на фоне резко
выраженного полнокровия в сосудах кишки можно наблюдать
стаз и свежие тромбы, в ряде случаев с быстро возникающим
гемолизом.
Язвенный колит. Пленки (см. выше) обычно не отторгают-
ся в просвет, а рассасываются (расплавляются), обнажая изъ-
язвленную поверхность слизистой оболочки. Язвы имеют непра-
вильную форму, их дно желтоватое или красноватое. Они
обычно неглубокие и не выходят за пределы слизистой обо-
лочки, но могут быть и глубокими. В участках изъязвления
выражена гиперемия стенки кишки. Лимфатические узлы
брыжейки увеличены, с участками кровоизлияний.
В ряде случаев (особенно у детей) описывают своеобразное
язвенное поражение кишечника. На фоне катарального вос-
паления развивается гиперплазия лимфоидных фолликулов
кишки, в дальнейшем последние подвергаются некрозу и
гнойному расплавлению. В результате в кишке на месте лим-
фоидных фолликулов образуются язвочки с нависшими края-
ми (фолликулярно-язвенный колит).
Стихание воспаления и регенерация слизистой оболочки
при катаральном воспалении развиваются довольно быстро.
Через 3—4 нед структура слизистой оболочки не отличается от
нормальной. При деструктивных поражениях полное анато-
мическое восстановление достигается через 5—6 мес от начала
заболевания.
В ходе регенерации дефекты заполняются грануляционной
тканью, которая эпителизируется и созревает в фиброзную.
Если деструктивные изменения распространены, регенерация
происходит медленно. Медленно заживают язвы и при фолли-
кулярно-язвенном колите. При формировании грануляцион-
ной ткани могут длительно сохраняться очаги экссудативного
воспаления.
Внекшиечные изменения возникают в результате интракана-
ликулярной диссеминации шигелл (например, пневмонии),
токсического воздействия и обезвоживания (особенно у де-
тей). Часто обнаруживают повреждение печени (жировая дис-
трофия) и почек (дистрофия канальцев и интракап ил л ярный
гломерулонефрит).
Осложнения. Глубокие язвы могут осложниться крово-
течением или перфорацией стенки кишки с развитием пери-
тонита (парапроктита). Регенерация в условиях продолжаю-
щегося воспаления с прогрессирующей деформацией слизи-
стой оболочки может привести к формированию и закрепле-
нию хронического воспаления. При этом возможны два вари-
483
анта поражений: хроническая дизентерия (сопровождается вы-
делением шигелл) и хронический неспецифический постдизен-
терийный (язвенный) колит. Стенка кишки при обеих формах
утолщена за счет разрастания соединительной ткани, преиму-
щественно в подслизистом слое слизистой оболочки. В слизи-
стой оболочке находят дефекты с ровными краями и серова-
тым дном. Крипты деформированы, имеются участки атро-
фии. Поражение кишки мозаично. Хроническое воспаление
может привести к развитию рубцовых стенозов толстой
кишки.
Брюшной тиф и другие сальмонеллезы
Брюшной тиф. Брюшной тиф — наиболее тяжелое заболе-
вание, вызываемое сальмонеллами, его возбудителем является
Salmonella typhl (abdominalis). Патогенез этого заболевания ос-
тается не вполне ясным. Сальмонеллы размножаются в про-
свете кишечника, проникают в стенку кишки и распространя-
ются лимфогенно и гематогенно. Поражаются все отделы же-
лудочно-кишечного тракта, однако наиболее тяжелые измене-
ния развиваются в тонкой кишке. Ранние изменения склады-
ваются из картины катарального воспаления слизистой обо-
лочки и своеобразных изменений групповых лимфоидных
фолликулов тонкой кишки.
Изменения слизистой оболочки наиболее отчетливо опре-
деляются в терминальном отделе подвздошной кишки. В про-
свете кишечника находятся полужидкие каловые массы с при-
месью слизи (кал у больных имеет вид горохового супа). Сли-
зистая оболочка полнокровна, отечна. Групповые и солитар-
ные лимфоидные фолликулы кишки набухшие, сочные, на
разрезе серовато-красные. Так же выглядит ткань региональ-
ных лимфатических узлов. Поверхность лимфоидных образо-
ваний стенки тонкой кишки [групповых лимфатических фол-
ликулов (пейеровых бляшек)] имеет бороздчатый вид. Осо-
бенности поверхности пейеровых бляшек позволили охаракте-
ризовать эти изменения как "мозговидное набухание".
При микроскопическом исследовании в стадии мозговидного
набухания выявляют полнокровие и отек слизистой оболочки
кишки. В лимфоидной ткани слизистой оболочки лимфоци-
тов мало, они вытеснены более крупными клетками с окси-
фильной цитоплазмой. Эти клетки располагаются в лимфоид-
ной ткани диффузно или в виде очаговых скоплений ("тифоз-
ные узелки"). Возбудителей брюшного тифа в этих клетках
нет. Мозговидное набухание групповых лимфатических фол-
ликулов (пейеровых бляшек) может быть единственным эта-
пом морфогенеза поражений кишечника при данной инфек-
ции. По крайней мере у некоторых больных воспаление сти-
хает, и лимфоидный аппарат кишки принимает нормальный
484
вид. В ряде случаев, однако, развиваются деструктивные из-
менения, которые локализованы в области мозговидно изме-
ненных пейеровых бляшек. В этих случаях выделяют еще 4
стадии местных изменений кишки: некроз, образование язв и
чистых язв, заживление язв. Продолжительность каждой ста-
дии около 1 нед. Причина развития деструкции — один из
наиболее спорных вопросов патогенеза брюшного тифа. При-
нято считать некрозы аллергическими, однако доказательств
этого положения пока не получено.
На стадии некроза происходит некроз ткани лимфоидных
фолликулов, начиная с их поверхностных участков. Некроз
чаще всего не достигает краев бляшек и фолликулов, но мо-
жет распространяться за их пределы. Некротизированные уча-
стки грязно-серые, при пропитывании желчными пигментами
зеленоватые. Раньше всего некротическим изменениям под-
вергаются бляшки, находящиеся у илеоцекального клапана
(баугиниевой заслонки).
Стадия образования язв характеризуется отторжением нек-
ротических масс и формированием язвенных кратеров в пора-
женных бляшках и фолликулах. Края таких кратеров нависа-
ют над образующимися дефектами, имеют "грязный" вид из-
за наличия в них детрита и экссудата.
На стадии чистых язв дефекты слизистой оболочки обычно
неглубокие, с низкими краями. Некротические массы в них
отсутствуют.
Затем следует заживление язв. На дне язвы формируется
тонкий слой грануляционной ткани, одновременно с краев
дефекта нарастает регенерирующий эпителий. После заживле-
ния обычно не бывает грубых рубцовых изменений стенки
кишки, обращают на себя внимание отсутствие лимфоидных
фолликулов и сероватая пигментация на месте бывших язв.
Внекишечные проявления брюшного тифа связаны с об-
ширной диссеминацией сальмонелл и токсическим повреж-
дением тканей. В конце 1-й — начале 2-й недели болезни
появляется брюшнотифозная сыпь (экзантема). Она локализу-
ется на коже туловища, имеет розеолезно-папулезный харак-
тер. Микроскопически выявляются полнокровие, отек и
лимфогистиоплазмоцитарная инфильтрация стенок сосудов.
В соскобах с элементов сыпи обнаруживают возбудитель.
В кроветворных и лимфоидных органах отмечаются диффуз-
ная и очаговая (в виде гранулем) пролиферация макрофагов
и/или ретикулярных клеток. Селезенка увеличена в 3—
4 раза, на разрезе красная, полнокровная. Печень увеличена.
Ткань ее желтоватая, тусклая. При микроскопическом иссле-
довании отмечается картина белковой и жировой дистрофии
гепатоцитов.
Осложнения брюшного тифа. Кровотечение воз-
никает на стадии образования язв (чаще на 3-й неделе болез-
485
ни), прободение (перфорация) кишки с развитием перитонита —
на стадии чистых язв (чаще на 4-й неделе). Перитонит может
быть следствием некроза брыжеечных лимфатических узлов.
Иногда на 2—3-й неделе болезни развиваются коагуляцион-
ные восковидные (ценкеровские) некрозы скелетных мышц. Они
имеют вид плотных серовато-желтых очагов с сальным бле-
ском, локализуются чаще всего в мышцах передней брюшной
стенки.
Кроме того, возбудители брюшного тифа после бактерие-
мии могут обнаруживаться в любом органе, вызывая гнойное
воспаление. Возможны менингит, нефрит, простатит, пери-
хондриты (например, хрящей гортани), периоститы, остео-
миелиты, артриты и т. п. Часто развивается пневмония. Она
может иметь сальмонеллезную или смешанную (при присое-
динении другой флоры) этиологию. Иногда возникает инфек-
ционно-токсический шок. Возможен и брюшнотифозный сепсис.
При этом изменения в кишечнике могут быть слабовыражены
и неспецифичны для брюшного тифа, заболевание течет в
форме септикопиемии.
Другие сальмонеллезы. Существует большая группа кишеч-
ных инфекций, вызываемых сальмонеллами. Для человека па-
тогенны более 700 видов (антигенных вариантов) сальмонелл.
Наибольшее значение имеют S. typhimurium, S. enteritidis. Реже
встречаются инфекции, вызванные 5. paratyphi A, S. paratyphi
В и др.
Различают 3 основные клинико-анатомические формы саль-
монеллеза — гастроинтестинальную, септическую и брюшно-
тифозную. Изменения при сальмонеллезе напоминают тако-
вые при брюшном тифе, но выражены значительно слабее.
При гастроинтестинальной форме сальмонеллеза наблюдает-
ся картина катарального гастроэнтерита. В просвете желудка и
кишечника выявляют большое количество полужидких или
жидких, часто пенистых масс с резким запахом, значительную
примесь слизи. Слизистая оболочка отечна, полнокровна,
часто с кровоизлияниями и поверхностными эрозиями. Все-
гда наблюдается умеренная гиперплазия лимфоидной ткани
стенки кишки и региональных лимфатических узлов. При тя-
желом течении воспаление в кишке приобретает геморрагиче-
ский характер.
При септической форме гематогенная генерализация ин-
фекции приводит к формированию многочисленных очагов
гнойного воспаления (абсцессов) во внутренних органах, ча-
ще в печени, легких и почках. Наряду с сальмонеллами в этих
очагах часто обнаруживают и другие микроорганизмы.
При брюшнотифозной форме сальмонеллеза в кишечнике и
лимфатических узлах возникают изменения, похожие на тако-
вые при брюшном тифе. Однако они значительно слабее вы-
ражены.
486
Иереи ниозы
Иерсиниозы вызывают бактерии рода Yersinia — Y. pseudo-
tuberculosis (псевдотуберкулез) и Y. enterocolitica (кишечный
иереиниоз). Морфогенез этих инфекций изучен недостаточно.
Местные изменения лучше всего выражены в терминальном
отделе подвздошной кишки и червеобразном отростке (аппен-
диксе), а также в лимфатических узлах, прежде всего илеоце-
кальной области. Иерсиниозы могут начинаться с тонзиллита
или фарингита, лишенных характерных признаков. Типичные
изменения заключаются в развитии терминального илеита, ап-
пендицита и регионального лимфаденита. Они могут встречать-
ся изолированно друг от друга или в любом сочетании. Возбу-
дитель локализуется в просвете кишки, клетках эпителия и
макрофагах. Слизистая оболочка пораженных участков кишки
отечна, гиперемирована, встречаются поверхностные эрозии.
В лимфоидных фолликулах слизистой оболочки и в еще боль-
шей степени в региональных лимфатических узлах развивает-
ся гиперплазия зародышевых центров, стромальных и макро-
фагальных элементов с их эпителиоидно-клеточной транс-
формацией и формированием в части случаев эпителиоидно-
клеточных гранулем. В центре гранулем наблюдаются очаго-
вые скопления полиморфно-ядерных лейкоцитов (эпителио-
идно-клеточные гранулемы абсцедирующего типа). Среди
эпителиоидных клеток иногда встречаются гигантские клетки
типа Пирогова—Лангханса. Скопления полиморфно-ядерных
лейкоцитов встречаются и в лимфоидных фолликулах без
признаков гиперплазии и эпителиоидно-клеточной трансфор-
мации. Возможно, именно скопления полиморфно-ядерных
лейкоцитов отражают начальную тканевую реакцию при иер-
синиозе. При выздоровлении гранулемы подвергаются рубце-
ванию.
В некоторых случаях (при псевдотуберкулезе) наиболее тя-
желые изменения развиваются в лимфатических узлах илеоце-
кальной области. Лимфатические узлы увеличиваются в раз-
мерах до 3, реже 6 см, сливаются в конгломераты, внешне на-
поминают опухоль. На разрезе они розовато-серые, с очагами
желтоватого цвета (некрозы).
Внекишечные проявления иерсиниозов определяются лимфо-
и гематогенной диссеминацией иерсиний, всасыванием их
токсинов и аллергическими реакциями. В начальном периоде
заболевания обычно возникает гиперемия кожи лица, шеи,
кистей и стоп. Часто встречается экзантема, представленная
точечными розеолезными элементами на нормальном фоне
кожи. В целом сыпь напоминает скарлатинозную ("скарлати-
ноподобная лихорадка"). Она разрешается, как и при скарла-
тине, пластинчатым шелушением. Отмечается поражение
суставов — полиартриты. Возможно развитие конъюнктивита,
487
иридоциклита, гепатита, холецистита, нефрита, уретрита
и т. п.
Осложнения. На фоне катарального воспаления киш-
ки могут развиваться флегмона и гангрена. Это происходит при
присоединении вторичной бактериальной флоры. Диффузный
илеит осложняется сужением просвета кишки, некрозом, пер-
форацией стенки. В исходе возникает спаечная кишечная не-
проходимость. Склонность иереиний к диссеминации опреде-
ляет возможность септической формы болезни, при которой
поражаются печень и селезенка. В них отмечаются расстрой-
ства кровообращения, мелкие абсцессы и участки некроза с
умеренной гранулематозной реакцией.
Холера
Холера является карантинной инфекцией, которую вызыва-
ет Vibrio cholerae (семейство Vibrionaceae, включающее палоч-
ки, свободно живущие в пресной и морской воде). Патоген-
ность возбудителя связана с наличием токсинов, главным об-
разом, экзотоксина (холерогена). Связываясь с мембранами
энтероцитов, холероген стимулирует кишечную секрецию, что
сопровождается массивной потерей воды и электролитов (по-
нос, рвота). С нарастающим обезвоживанием связаны основ-
ные проявления холеры. Системные признаки инфекционно-
го заболевания выражены слабо, лихорадка отсутствует. Выде-
ляют 4 клинико-анатомические стадии течения инфекции: эн-
терит, гастроэнтерит, алгид и тифоид.
Кишечник переполнен бесцветной или розоватой жидко-
стью, имеющей вид мутного супа (рисового отвара) с запахом
рыбы или сырого тертого картофеля. Желчь водянистая, про-
зрачная. При макроскопическом исследовании в стенке тонкой
кишки и желудка отмечаются резко выраженные отек и пол-
нокровие. Имеются мелкие кровоизлияния. Эпителий кишки
вначале сохранен, а по мере нарастания отека слизистой обо-
лочки он подвергается дистрофическим изменениям и в даль-
нейшем местами слущивается в просвет. Строма слизистой
оболочки инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими
клетками. Встречаются также лейкоциты, они обычно немно-
гочисленны. Эти изменения соответствуют фазе холерного эн-
терита и гастроэнтерита. Аналогичные, но менее тяжелые
изменения, наблюдаются и в толстой кишке. Очень тяжелое
течение холеры сопровождается резко выраженным парезом
желудка и кишечника, рвота и понос при этом могут отсутст-
вовать ("сухая " холера).
Внекишечные изменения обусловлены нарастающим эксико-
зом и сгущением крови. При развитии алгидной фазы лицо
приобретает характерный вид — заострившиеся черты, запав-
шие глаза, кожа землистого цвета (facies Hyppocratica). Сокра-
488
щение мышц конечностей придает телу характерную позу
"боксера" ("гладиатора"). Кожа сухая, морщинистая ("рука
прачки"), складки кожи не расправляются. У умерших труп-
ное окоченение резко выражено и долго не разрешается.
Кровь густая и темная ("смородиновое желе").
Осложнения. При потере жидкости в объеме 10 % и
более массы тела развивается гиповолемический шок. Гипо-
калиемия приводит к нарушению ритма сердца. Сгущение
крови, повышение ее вязкости, гипотония обусловливают воз-
никновение кортикальных некрозов почек и почечной недос-
таточности. Холерный тифоид следует также рассматривать как
осложнение холеры. Он характеризуется развитием дифтери-
тического воспаления толстой кишки и связан с присоедине-
нием вторичной (чаще стафилококковой) инфекции.
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Макропрепаратьг. фибринозный колит при дизентерии, мозговид-
ное набухание групповых фолликулов тонкой кишки при брюшном
тифе, язвы тонкой кишки при брюшном тифе.
Микропрепараты', фибринозный колит при дизентерии (окраска
гематоксилином и эозином), фолликулярно-язвенный колит при ди-
зентерии (окраска гематоксилином и эозином), мозговидное набуха-
ние групповых фолликулов тонкой кишки при брюшном тифе (окра-
ска гематоксилином и эозином), мезентериальный лимфатический
узел при брюшном тифе (окраска гематоксилином и эозином), ап-
пендицит при иерсиниозс (окраска гематоксилином и эозином), эн-
терит при холере (окраска гематоксилином и эозином).
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
1. Изучить фибринозный колит по макроскопической карти-
не. Описать макропрепарат "Фибринозный колит при дизенте-
рии". Обратить внимание на толщину стенки кишки, локали-
зацию, поверхность, цвет и плотность прикрепления фибри-
нозной пленки.
2. Изучить фибринозный колит при дизентерии по микроско-
пической картине. Описать микропреперат "Фибринозный ко-
лит при дизентерии" (окраска гематоксилином и эозином).
Обратить внимание на локализацию и глубину некроза, вид и
состав экссудата; изменение тканей; прилежащих к зоне вос-
паления (клеточный состав инфильтрата, кровенаполнение
сосудов; состояние подслизистого слоя).
3. Изучить фолликулярно-язвенный колит при дизентерии по
микроскопической картине. Описать микропрепарат "Фоллику-
лярно-язвенный колит при дизентерии" (окраска гематокси-
лином и эозином). Обратить внимание на размеры, форму и
локализацию, состояние дна и краев дефектов слизистой обо-
лочки; состояние слизистой оболочки вне дефектов (кровена-
489
полнение сосудов, локализацию и клеточный состав инфильт-
рата).
4. Изучить мозговидное набухание групповых фолликулов тон-
кой кишки при брюшном тифе по макроскопической картине.
Описать макропрепарат "Мозговидное набухание групповых
лимфоидных фолликулов тонкой кишки при брюшном тифе".
Обратить внимание на размеры, поверхность, вид на разрезе
групповых фолликулов; состояние слизистой оболочки тон-
кой кишки (толщина, цвет, блеск).
5. Изучить язвы тонкой кишки при брюшном тифе по макро-
скопической картине. Описать макропрепарат "Язвы тонкой
кишки при брюшном тифе". Обратить внимание на число, ло-
кализацию, форму, размеры, глубину, состояние краев и дна
дефектов слизистой оболочки тонкой кишки.
6. Изучить мозговидное набухание групповых фолликулов тон-
кой кишки при брюшном тифе по микроскопической картине.
Описать микропрепарат "Мозговидное набухание групповых
лимфоидных фолликулов тонкой кишки при брюшном тифе"
(окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на
состояние слоев слизистой оболочки, размеры и структуру
групповых фолликулов; локализацию и клеточный состав
брюшнотифозных гранулем.
7. Изучить мезентериальный лимфатический узел при брюш-
ном тифе по микроскопической картине. Описать микропрепа-
рат "Мезентериальный лимфатический узел при брюшном ти-
фе" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание
на сохранность рисунка строения лимфатического узла, коли-
чество лимфоцитов, локализацию и клеточный состав брюш-
нотифозных гранулем.
8. Изучить аппендицит при иерсиниозе по микроскопической
картине. Описать микропрепарат "Аппендицит при иерсинио-
зе" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание
на размеры, структуру и клеточный состав лимфоидных фол-
ликулов слизистой оболочки, кровенаполнение сосудов, со-
хранность слизистой оболочки.
9. Изучить энтерит при холере по микроскопической карти-
не. Описать микропрепарат "Энтерит при холере" (окраска ге-
матоксилином и эозином). Обратить внимание на состояние
эпителия стромы ворсин, кровенаполнение сосудов, локали-
зацию и клеточный состав инфильтрата слизистой оболочки.
ВОПРОСЫ
Выбрать все правильные ответы
1. К семейству энтеробактерий относятся'.
a) Salmonella typhi,
б) Shigella flexneri,
в) Yersinia pseudotuberculosis,
490
г) Vibrio cholerae,
д) Esherichia coli.
Выбрать все правильные ответы
2. Характеристика колонизационной резистентности'.
а) связана преимущественно с аэробными бактериями,
б) формирует компонент барьера слизистых оболочек,
в) нарушается при дисбактериозе,
г) чувствительна к введению антибиотиков,
д) основана на конкуренции за свободные клеточные ре-
цепторы.
Выбрать один правильный ответ
3. Возбудители дизентерии'.
а) шигеллы,
б) сальмонеллы,
в) иерсинии,
г) эшерихии,
д) вибрионы.
Выбрать все правильные ответы
4. Стадии развития колита при дизентерии'.
а) катаральный,
б) фибринозный,
в) язвенный,
г) фолликулярно-язвенный,
д) гнойно-геморрагический.
Выбрать один правильный ответ
5. Кишка, которая наиболее часто поражается при дизенте-
рии'.
а) слепая и прямая,
б) ободочная и сигмовидная,
в) сигмовидная и прямая,
г) слепая и сигмовидная.
Выбрать один правильный ответ
6. Вид Shigella, который вызывает наиболее тяжелые повре-
ждения кишки'.
a) Flexneri,
б) Dysenteriae,
в) Sonnei.
Выбрать один правильный ответ
7. Диссеминация возбудителей дизентерии из первичного очага
наиболее часто происходит'.
а) периневрально,
б) интраканаликулярно,
в) лимфогенно,
г) гематогенно.
Выбрать все правильные ответы
8. Осложнения дизентерии'.
а) жировая дистрофия печени,
б) пневмония,
491
в) парапроктит,
г) хронический колит,
д) гнойный менингит.
Выбрать один правильный ответ
9. У ребенка 5 лет в летний период появились лихорадка, час-
тый болезненный стул, в каловых массах примесь слизи с про-
жилками крови. Заключение'.
а) дизентерия,
б) брюшной тиф,
в) сальмонеллез,
г) псевдотуберкулез,
д) холера.
Выбрать один правильный ответ
10. Характерный для детей колит при дизентерии'.
а) катаральный,
б) фибринозный,
в) фолликулярно-язвенный,
г) язвенный,
д) флегмонозный.
Выбрать все правильные ответы
11. Формирование и вид язв при дизентерийном язвенном ко-
лите:
а) формируются при расплавлении фибринозных пленок,
б) обычно не выходят за пределы слизистой оболочки,
в) формируются на месте лимфоидных фолликулов,
г) имеют овальную форму,
д) в дне определяется гидрохлорид (солянокислый) гема-
тина.
Выбрать один правильный ответ
12. Возбудители брюшного тифа:
а) ши геллы,
б) сальмонеллы,
в) иерсинии,
г) эшерихии,
д)вибрионы.
Выбрать один правильный ответ
13. Кишка, в которой при брюшном тифе возникает первич-
ное повреждение:
а) прямая,
б) сигмовидная,
в) двенадцатиперстная,
г) подвздошная,
д) ободочная.
Выбрать все правильные ответы
14. Стадии поражения кишечника при брюшном тифе:
а) мозговидное набухание,
б) образование фолликулов,
в) некроз,
492
г) образование язв,
д) чистые язвы.
Установить правильную последовательность
15. Стадии энтерита при брюшном тифе:
а) некроз,
б) образование язв,
в) мозговидное набухание,
г) заживление язв,
д) чистые язвы.
Выбрать все правильные ответы
16. Осложнения брюшного тифа'.
а) кровотечение,
б) перфорация кишки,
в) коагуляционные (ценкеровские) некрозы,
г) хронический колит,
д) перихондрит гортани.
Выбрать один правильный ответ
17. Мужчина 30 лет заболел остро. Диагностирована кишеч-
ная инфекция. На 4-й неделе болезни на фоне улучшения самочув-
ствия внезапно развилась картина перитонита. На операции об-
наружены перфоративные отверстия по свободному краю тон-
кой кишки. Заключение’.
а) дизентерия,
б) брюшной тиф,
в) сальмонеллез,
г) псевдотуберкулез,
д) холера.
Выбрать все правильные ответы
18. Состав гранулем при иерсиниозе’.
а) эпителиоидные клетки,
б)лейкоциты,
в) плазматические клетки,
г) клетки Пирогова—Лангханса,
д) макрофаги.
Выбрать все правильные ответы
19. Внекишечные проявления иерсиниоза'.
а) орхит,
б) гепатит,
в) полиартрит,
г) скарлатиноподобная экзантема,
д) гиперемия кожи стоп и кистей.
Выбрать все правильные ответы
20. Осложнения иерсиниоза'.
а) флегмона кишки,
б) гангрена кишки,
в) парапроктит,
г) спаечная непроходимость,
д) перфорация стенки кишки.
493
Выбрать один правильный ответ
2\. В летний период на одном из черноморских курортов воз-
никла вспышка заболевания, ведущим признаком которого была
профузная диарея. Лихорадка не отмечалась. Заключение'.
а) дизентерия,
б) брюшной тиф,
в) сальмонеллез,
г) псевдотуберкулез,
д) холера.
Выбрать один правильный ответ
22. К группе карантинных инфекций относится'.
а) холера,
б) брюшной тиф,
в) сальмонеллез,
г) псевдотуберкулез,
д) дизентерия.
Выбрать все правильные ответы
23. Резкое обезвоживание (холерный алгид) приводит к:
а) "руке прачки",
б) "лицу Гиппократа",
в) "позе боксера",
г) "малиновому языку",
д) "крови вида смородинового желе".
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДА ЧА
У больного дизентерией, подтвержденной результатами
бактериологического исследования, обнаружены явления па-
рапроктита. Спустя некоторое время появились боли в пояс-
нице, пиурия, лихорадка.
Выбрать один правильный ответ
24. Причина парапроктита'.
а) гематогенная диссеминация инфекции,
б) разрыв стенки кишки,
в) перфорация язвы,
г) лимфогенная диссеминация инфекции.
Выбрать один правильный ответ
25. Колит при указанной стадии дизентерии'.
а) катаральный,
б) фибринозный,
в) гнойный,
г) фолликулярный,
д) язвенный.
Выбрать один правильный ответ
26. Патологический процесс в почках'.
а) гломерулонефрит,
б) пиелонефрит,
в) эмболический гнойный нефрит,
г) инфаркт почек.
494
ОТВЕТЫ
1, а, б, в, д. К семейству энтеробактерий относятся саль-
монеллы, шигеллы, иерсинии и кишечная палочка.
2, б, в, г, д. Колонизационная резистентность — одна из
функций биоценоза кишечника, обеспечивающая противо-
действие заселению слизистой оболочки патогенными микро-
бами. Кишечный биоценоз формируется на 98 % анаэробны-
ми микробами, которые конкурируют с патогенами за доступ
к рецепторам на поверхности эпителиоцитов, к питательным
веществам и т. д. Нормальная микрофлора чувствительна к
действию антибиотиков, что является одной из причин разви-
тия дисбактериоза.
3, а. Дизентерию вызывают шигеллы. Сальмонеллы — это
возбудители брюшного тифа и сальмонеллезов, иерсинии —
чумы, псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза, эшери-
хии — кол и-инфекции, вибрионы — холеры.
4, а, б, в. Стадии развития колита при дизентерии: ката-
ральный, фибриноидный, язвенный и заживления язв.
5, в. При дизентерии могут поражаться все отделы кишеч-
ника, но чаще всего это сигмовидная и прямая кишка.
6, б. Наиболее тяжелые изменения кишечника возникают
при дизентерии, вызванной Shigella dysenteriae, способными
вырабатывать экзотокси н.
7, б. Диссеминация шигелл происходит преимущественно
интраканаликулярно, например в легкие с развитием пневмо-
нии; лимфогенная и гематогенная диссеминация нехарактерны.
8, а, б, в, г. При глубоком повреждении стенки прямой киш-
ки дизентерия осложняется парапроктитом. Циркуляция токси-
нов в системе воротной вены обусловливает выраженное повреж-
дение печени с развитием чаще всего жировой дистрофии. При
интраканаликулярной диссеминации шигелл может возникнуть
пневмония. При глубоком и распространенном повреждении
кишки в остром периоде исходом дизентерии часто является хро-
нический колит. Шигеллезные менингиты не встречаются.
9, а. Перечисленные клинические признаки характерны
для дизентерии.
10, в. Фолликулярно-язвенный колит представляет собой
своеобразный вариант поражения толстой кишки при дизен-
терии, встречающийся главным образом у детей и связанный
с некрозом гиперплазированных солитарных лимфоидных
фолликулов.
11, а, б. При обычном течении дизентерии язвы формируют-
ся при расплавлении фибринозных пленок, имеют неправиль-
ную форму, обычно не выходят за пределы слизистой оболочки.
12, б. Возбудителем брюшного тифа является Salmonella
typhi. Остальные возбудители вызывают другие кишечные ин-
фекции.
495
13, г. Наиболее ранними изменениями при брюшном тифе
являются катаральное воспаление слизистой оболочки тонкой
кишки и мозговидное набухание пейеровых бляшек.
14, а, в, г, д. У больных брюшным тифом в кишечнике
сменяют друг друга нижеперечисленные стадии: мозговидного
набухания, некроза, образования язв, чистых язв, заживления
язв.
15, в — а — б — д — г. У больных брюшным тифом в ки-
шечнике сменяют друг друга перечисленные стадии: мозго-
видное набухание, некроз, образование язв, чистые язвы, за-
живление язв.
16, а, б, в, д. К осложнениям брюшного тифа относят ки-
шечное кровотечение, перфорацию кишки, коагуляционные
(ценкеровские) некрозы скелетных мышц, ряд гнойных ос-
ложнений, включая перихондрит гортани, связанных с диссе-
минацией возбудителей.
17, б. Поражение кишки при брюшном тифе на 4-й неделе
болезни характеризуется чистыми язвами на месте некротизи-
рованных групповых лимфатических фолликулов (пейеровых
бляшек). Именно на этой стадии наиболее часто возникает
осложнение — перфорация язв.
18, а, б, г, д. Гранулемы при иерсиниозе состоят из эпите-
лиоидных клеток (макрофагов) с примесью гигантских клеток
типа Пирогова—Лангханса. В центре гранулемы имеются ско-
пления лейкоцитов с признаками апоптоза.
19, б, в, г, д. При иерсиниозе достаточно часто встречают-
ся гепатит, полиартрит, скарлатиноподобная экзантема, гипе-
ремия кожи стоп и кистей.
20, а, б, г, д. Максимальные изменения при иерсиниозе
развиваются обычно в подвздошной кишке. Илеит может ос-
ложниться флегмоной и гангреной кишки, ее перфорацией и
возникновением спаечной кишечной непроходимости.
21, д. Профузная диарея без лихорадки наиболее характер-
на для холеры.
22, а. К особо опасным (карантинным) инфекциям отно-
сится холера.
23, а, б, в, д. Резкое обезвоживание приводит к появлению
землистого оттенка кожи, ее сухости и складчатости ("рука
прачки", "лицо Гиппократа"), напряжение мышц со сгибанием
конечностей формирует "позу боксера", густая кровь напоми-
нает "смородиновое желе".
24, в. Характерными осложнениями третьей стадии дизен-
терии являются перфорация (чаще микроперфорация) язвы и
развитие парапроктита или тазового перитонита.
25, д. Перфорации стенки кишки развиваются на стадии
язвенного колита.
26, б. Наиболее частым внекишечным осложнением дизен-
терии является пиелонефрит.
496
Глава 22
ПИОГЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ,
ВЫЗВАННЫЕ
ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ
МИКРОФЛОРОЙ. СЕПСИС
Пиогенные инфекции, вызванные
грамположительной микрофлорой
К грамположительной микрофлоре относятся стафилококки
и стрептококки. Инфицирование патогенными штаммами
этих микробов происходит экзогенно, поэтому чаще всего по-
ражаются кожа и слизистые оболочки (органов дыхания, пи-
щеварения, мочеполового тракта). В ряде случаев гематоген-
ная диссеминация микробов обусловливает поражения других
органов.
Стафилококки относятся к семейству Micrococcaceae, кото-
рое включает три вида: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epi-
dermidis (старое название — albus), Staphylococcus saprophiticus.
Большинство патогенных стафилококков принадлежит к
S. aureus.
Стафилококковая инфекция может быть причиной разви-
тия блефаритов, бронхитов, дакриоциститов, дерматитов,
конъюнктивитов, отитов, паронихий и панарициев, пневмо-
ний, синуситов, энтероколитов. Кроме того, стафилококки
могут быть причиной абсцессов разной локализации, менин-
гитов, орхитов, остеомиелитов, периоститов, перитонитов, хо-
лециститов, эндокардитов и эпидидимитов. Стафилококки
обусловливают вторичные поражения слизистых оболочек при
других бактериальных и вирусных инфекциях — гриппе, кори,
ветряной оспе, дифтерии, дизентерии и холере. Наряду с грам-
отрицательными палочками они приводят к развитию мно-
гообразных раневых, в том числе ожоговых и послеопераци-
онных, инфекций. Стафилококки (особенно S. epidermidis) яв-
ляются микроорганизмами, наиболее часто вызывающими
инфицирование катетеров и искусственных имплантатов (це-
реброспинальных шунтов, искусственных клапанов, суставов,
сосудистых и глазных имплантатов).
При употреблении пищевых продуктов, содержащих боль-
шое количество стафилококков, развиваются токсикоин-
фекции.
Стрептококки (семейство Streptococcaceae). Единая система
классификации стрептококков отсутствует. Тип роста колоний
в различных условиях (среда, температура и т. д.) определяет
видовое название. Антигенная структура клеточной стенки
(углеводы и тейхоевые кислоты), выявляемая в реакциях пре-
497
ципитации, определяет принадлежность стрептококков к од-
ной из серогрупп, обозначаемых латинскими буквами (А, В и
т. д.), в каждой из которых выделяют десятки серотипов. На-
конец, при культивировании на кровяном агаре стрептококки
вызывают гемолиз (а, р или у). При этом у некоторых видов
отсутствуют групповые антигены, а часть серогрупп пока не
классифицирована по принадлежности к определенному виду.
Из более чем 20 видов стрептококков наибольшее значение
в патологии имеют Streptococcus pyogenes — р-гемолитические
стрептококки группы A, Streptococcus agalactiae — р-гемолити-
ческие стрептококки группы В, Streptococcus faecalis — группа
D, многие штаммы а-гемолитических или негемолитических
стрептококков, а также а-гемолитические Streptococcus viridans
(зеленящий стрептококк), Streptococcus pneumoniae (пневмо-
кокк) и Streptococcus mutans. Streptococcus pyogenes является воз-
будителем конъюнктивита, фарингита, ангины, скарлатины,
поражений кожи, имеет значение в патогенезе ревматизма и
гломерулонефрита. Streptococcus agalactiae может вызывать ин-
фекции половых путей, в том числе у родильниц, и инфекции
перинатального периода, иногда очень тяжелые. Streptococcus
faecalis служит причиной инфекций мочевых путей, эндокар-
дитов и выявляется при абсцессах в брюшной полости и про-
лежнях. Streptococcus viridans — самый частый возбудитель по-
дострого бактериального эндокардита. Streptococcus pneumoniae
является причиной пневмоний, отитов, ринитов, синуситов и
менингитов. Streptococcus mutans наряду с родственными мик-
роорганизмами служит основным бактериальным фактором
развития кариеса.
Характер взаимодействия стафилококков и стрептококков
с тканями во многом сходен ("пиогенные кокки"). В то же
время имеются и некоторые отличия. Так, фиксация стафило-
кокков в тканях вызывает, как правило, быструю лейкоцитар-
ную реакцию. Массовый распад и/или экзоцитоз стимулиро-
ванных нейтрофилов с высвобождением большого количества
активных компонентов гранул (прежде всего гидролаз), рас-
пад лейкоцитов с высвобождением активных компонентов в
ткани (протеолитических ферментов) приводят к гистолизу и
образованию абсцессов. Стрептококки, проникая в ткани, в
типичных случаях вызывают развитие некроза, лейкоцитарная
реакция возникает на периферии этих очагов. Наиболее ярко
эти различия проявляются при развитии пневмоний.
Пневмонии
Очаговая стафилококковая пневмония (бронхопневмония).
Центром очага является бронх. Макроскопически на слизистой
оболочке крупных бронхов определяют наложения гноя.
В легких видны множественные темно-красные очажки, в
498
центре которых имеются участки округлой или удлиненной
формы серого или желтого цвета (абсцедирование). Эти очаж-
ки могут сливаться друг с другом, формируя обширные поля
плотной темно-красной, иногда с синюшным оттенком ткани.
Микроскопически в начальной стадии процесса в бронхах, а
также в респираторной ткани обнаруживаются скопления ста-
филококков в серозном или серозно-геморрагическом экссу-
дате с примесью лейкоцитов. В центре абсцессов содержатся
массы стафилококков. Они окружены скоплениями поли-
морфно-ядерных лейкоцитов, которые фагоцитируют кокки и
в непосредственной близости от колоний микробов обычно
распадаются. По периферии лейкоцитарного вала располага-
ется зона фибринозного и далее — серозного экссудата. Про-
светы бронхов заполнены гнойным экссудатом. В стенке
бронхов (больше во внутренних слоях) также видны скопле-
ния лейкоцитов. В слизистой оболочке бронхов могут встре-
чаться участки некроза. Мелкие бронхи открываются в обра-
зовавшиеся на месте бронхиол удлиненные полости, запол-
ненные лейкоцитами. В редких случаях развиваются крупные
очаги некроза, расположенные обычно субплеврально; их
структура напоминает поражения при стрептококковой ин-
фекции (см. ниже).
Очаговая стрептококковая пневмония (бронхопневмония).
Центром очагов также является бронх. Стенка не только
мелких, но и средних и крупных бронхов может быть некро-
тизирована. В некротизированной ткани находятся значи-
тельные скопления микробов. Иногда на месте бронха фор-
мируется канал, заполненный гноем. Вокруг него располага-
ется зона альвеол, содержащих фибринозный и далее от
центра — серозный экссудат. Реже встречается крупноочаго-
вая стрептококковая пневмония (очаговые стрептококковые
некрозы легких). Макроскопически в легких обнаруживают не-
сколько очагов диаметром 1—4 см, обычно расположенные
под плеврой. Центральная часть этих очагов серовато-крас-
ная, дряблая, желеобразная. Вначале они нечетко очерчены,
затем резко отграничиваются от окружающей их плотной
воспаленной ткани, становятся серыми или беловатыми.
Микроскопически в очагах некроза выявляется большое коли-
чество стрептококков. При развитии некроза первыми раз-
рушаются ядра клеток, очертания структур легкого еще не-
которое время сохраняются. На границе некроза накаплива-
ются полиморфно-ядерные лейкоциты. По периферии опи-
санных очагов в альвеолах определяется фибринозный и да-
лее от центра — серозный экссудат. Как правило, в зоне оча-
га некротизируется и плевра, что приводит к развитию плев-
рита, обычно гнойного. При стрептококковых поражениях
легких воспаление (вслед за лимфогенной диссеминацией
микробов) распространяется по ходу лимфатических сосудов
499
в направлении корня легкого, что обусловливает поврежде-
ние лимфатических узлов.
Таким образом, различия структурных проявлений стафило-
кокковых и стрептококковых пневмоний заключаются в том,
что при стрептококковых пневмониях имеется большая
склонность к некротическим изменениям, а при стафилокок-
ковых поражениях — к образованию абсцессов. Кроме того,
при стрептококковых пневмониях процесс прогрессирует
лимфогенно с вовлечением региональных лимфатических
узлов.
Если распространенного некроза легочной ткани не было,
то исходом пневмонии могут быть рассасывание экссудата и
полное восстановление структуры легкого. При неэффектив-
ности механизмов, обеспечивающих элиминацию, прежде
всего недостаточной активности макрофагов, наступает орга-
низация экссудата ("карнификация"). При развитии некрозов
легочной ткани заживление очагов пневхмонии происходит с
образованием рубцов. На месте разрушенной ткани легкого
могут формироваться полости, обычно связанные с бронхом и
выстланные бронхиальным эпителием. Деформация легочной
ткани (рубцы, кисты) нарушает дренажную функцию бронхов
и местный иммунитет, обусловливает развитие хронического
воспаления в зоне перенесенной острой деструктивной пнев-
монии.
Тяжелые стафилококковые и стрептококковые пневмонии
чаще всего возникают на фоне каких-либо других заболева-
ний, в частности осложняют течение вирусных инфекций или
развиваются в результате интраканаликулярной диссеминации
при наличии первичных очагов инфекции в зеве и верхних
отделах дыхательных и пищеварительных путей (некротиче-
ские тонзиллиты, травмы лица и тканей шеи, опухоли с рас-
падом и вторичным воспалением). В настоящее время при
своевременной активной терапии антибиотиками тяжелые
формы пневмонии, отличающиеся морфологическим своеоб-
разием, встречаются редко; преобладают очаговые пневмонии
со сходными проявлениями — чаще в виде экссудативного
воспаления серозного типа (изредка с некрозом клеток экссу-
дата), с большим или меньшим количеством лейкоцитов.
Пневмококковые пневмонии (возбудитель Streptococcus pneu-
moniae). Традиционно их рассматривают отдельно от других
форм стрептококковой инфекции. Пневмококковые пневмо-
нии могут быть очаговыми или долевыми ("крупозными").
Очаги пневмококковой пневмонии тесно связаны с респиратор-
ными бронхиолами. Просветы бронхиол и прилежащих рес-
пираторных отделов заполнены полиморфно-ядерными лей-
коцитами с примесью фибрина. По периферии очага опреде-
ляется зона отека (серозного воспаления), в которой в отли-
чие от воспаления, вызванного стафилококками и стрепто-
500
кокками, обнаруживают большое количество возбудителей.
При развитии долевой пневмонии ("крупозной") распростране-
ние богатого микробами серозного экссудата через межальве-
олярные поры на соседние респираторные отделы обеспечи-
вает сравнительно быстрое вовлечение в воспалительный про-
цесс больших объемов легочной ткани.
Приводимая в большинстве учебников последовательность
смены фаз такой пневмонии с указанием четких сроков, по-
видимому, соблюдается в реальных условиях далеко не всегда.
Многие факты указывают на то, что красное и серое опечене-
ние являются не фазами, а формами пневмонии, причем
пневмония в форме красного опеченения течет значительно
тяжелее (и может обусловить летальный исход в первые не-
сколько суток болезни). Патологическая анатомия этих пнев-
моний подробно рассмотрена в главе 23.
Поражения кожи
Стафилококковые (стафилодермии) и стрептококковые
(стрептодермии) пиодермии проявляются очаговым гнойным
воспалением. При этом в зависимости от вида возбудителя
наблюдается определенное структурное своеобразие очагов.
Стафилодермии. Среди стафилококковых поражений раз-
личают фолликулит, сикоз, фурункул, карбункул и гидраде-
нит. Эти процессы развиваются в области волосяных фолли-
кулов, в потовых и сальных железах. Гнойнички имеют кони-
ческую или полушаровидную форму, стенки их относительно
толстые, напряженные. В центре гнойника располагается
волос.
Фолликулит. Это воспаление волосяного фолликула.
Различают поверхностный и глубокий фолликулит. Поверхно-
стным фолликулитом, или стафилококковым импетиго (от лат.
impeto — нападать, поражать), называют образование в устьях
волосяных фолликулов поверхностных пустул. Они имеют ве-
личину с булавочную головку, окружены венчиком красного
цвета. Покрышка пузырьков желтого цвета из-за скапливаю-
щегося под ней гноя. Встречаются единичные и множествен-
ные поражения. В случае множественных поражений очаги
располагаются группами, без тенденции к латеральному рас-
пространению или слиянию. Микроскопически непосредствен-
но под роговым слоем в устье волосяного фолликула обнару-
живается пузырек, полость которого заполнена фибрином и
лейкоцитами, здесь же содержатся частично фагоцитирован-
ные микробы. Сосуды сосочкового слоя дермы полнокровны.
Вокруг них располагается клеточный инфильтрат, состоящий
из полиморфно-ядерных лейкоцитов и лимфоцитов.
В исходе поверхностного фолликулита наблюдают полную
регенерацию, иногда с легкой пигментацией в месте располо-
501
женил гнойника. Распространение процесса из устья фолли-
кула на большую его часть или весь фолликул, нередко с во-
влечением в процесс и пери фолликулярной ткани, приводит к
развитию глубокого фолликулита. Вначале в зоне волосяных
фолликулов появляются красноватые узелки, в центре кото-
рых затем формируется гнойник. Микроскопически ткани во-
круг фолликула полнокровны, инфильтрированы лейкоцита-
ми, обнаруживается гнойное расплавление фолликула. В исхо-
де на месте фолликула образуется рубчик.
Сикоз. Поверхностные и глубокие фолликулиты с хро-
ническим рецидивирующим течением, располагающиеся на
лице, особенно у мужчин в области роста усов и бороды, обо-
значают термином "сикоз" (вульгарный). В отличие от фолли-
кулитов, описанных выше, в этом случае макроскопически от-
мечают уплотнение дермы за счет слияния перифолликуляр-
ных инфильтратов соседних очагов. Микроскопически в кле-
точном инфильтрате обнаруживается значительное количество
лимфоцитов, гистиоцитов и плазматических клеток.
Фурункул. Это очаговое гнойное воспаление с некро-
зом и расплавлением волосяного фолликула и сальной желе-
зы. Фурункулы могут развиваться на неизмененной коже или
на фоне уже существующего инфекционного поражения. Вна-
чале образуется очень плотный очаг красного цвета с нечетки-
ми границами, возвышающийся над поверхностью кожи. Со
временем очаг несколько расширяется (до 1—3 см в диамет-
ре), поверхность приобретает синюшный оттенок, возникает
отек дермы. В центре очага формируется зона гнойного рас-
плавления тканей ("стержень фурункула"). Покрышка фурун-
кула вскрывается, и гной выделяется наружу. Микроскопически
гнойное воспаление охватывает волосяной фолликул, сальную
железу, окружающую дерму. Ткани обильно инфильтрирова-
ны лейкоцитами. На этапе формирования стержня отмечают-
ся гнойное расплавление всего сально-волосяного аппарата и
густая перифокальная лейкоцитарная инфильтрация. Выраже-
ны полнокровие и отек дермы. Образовавшаяся при вскрытии
фурункула полость заполняется грануляционной тканью, ко-
торая в дальнейшем формирует рубец. При созревании объем
рубцовой ткани резко сокращается.
Карбункул. Несколько фурункулов, расположенных
рядом и формирующих общий очаг, называют карбункулом.
Морфологическая картина соответствует описанной выше,
однако после вскрытия гнойников процесс не заканчивается,
а может прогрессировать с появлением обширных очагов нек-
роза. Отторжение некротических масс приводит к формирова-
нию обширного дефекта — язвы, иногда дном ее являются
скелетные мышцы. В исходе образуется обширный деформи-
рующий рубец.
Гидраденит. Гидраденитом называют гнойное воспале-
502
ние апокриновых потовых желез (чаще в подмышечной впа-
дине), паховых складках и в области промежности. В начале
развития гидраденита в глубоких отделах дермы формируются
небольшие плотные узлы, затем они увеличиваются в разме-
рах, спаиваются с кожей и выбухают над ее поверхностью в
виде сосков. В дальнейшем кожа становится сине-красной,
нарастает отек дермы. В центре инфильтрата возникает гной-
ное расплавление. Гнойный стержень, как при фурункуле, не
образуется. Затем гнойник вскрывается и заживает с образо-
ванием рубца. Часто отмечают рецидивы. Микроскопически
процесс локализуется в глубоких отделах дермы на границе с
подкожной клетчаткой. В апокриновых потовых железах и ок-
ружающей ткани определяется густая лейкоцитарная ин-
фильтрация.
Гнойное воспаление может находиться в тканях пальцев
(коже, клетчатке, сухожилиях, костях, суставах и т. п.). При
такой локализации используют термин "панариций". Воспале-
ние околоногтевых валиков называют паронихией. Эти пора-
жения могут иметь как стафилококковую (чаще), так и стреп-
тококковую этиологию.
Описанные выше формы стафилококковых поражений ко-
жи характеризуются гнойным воспалением. Они встречаются
в любом возрасте. Возможно, кроме того, развитие тяжелого
эксфолиативного (отслаивающего) дерматита (синдром "ошпа-
ренной кожи"), вызванного, как полагают, действием токси-
нов стафилококка. При этом гнойное воспаление не развива-
ется. Заболевание возникает, как правило, при наличии ста-
филококковых поражений носоглотки или кожи у детей, чаще
новорожденных (синдром Риттера), очень редко у взрослых.
Заболевание может проявляться только сыпью типа скарлати-
нозной ("стафилококковая скарлатина"). Другим вариантом
служит образование крупных пузырей, которые, вскрываясь,
формируют эрозированные поверхности. Вне пузырей отмеча-
ется отслоение эпидермиса даже при небольшой механиче-
ской травме. Внешний вид пораженной кожи напоминает
ожоги II степени. При микроскопическом исследовании сероз-
ный экссудат накапливается в зернистом слое эпидермиса.
Клетки шиповатого слоя разобщены. Дерма полнокровна,
отечна. Сохранность базального слоя эпидермиса и его ба-
зальной мембраны обеспечивает возможность полной регене-
рации.
Стрептодермии. В отличие от стафилодермий при стрепто-
дермии волосяные фолликулы, сальные и потовые железы в
процесс обычно не вовлекаются. Наблюдают в основном по-
ражение гладкой кожи, образование гнойников плоской фор-
мы с тонкими дряблыми стенками, заполненными серозно-
гнойным экссудатом. Эти гнойники имеют тенденцию к пе-
риферическому росту.
503
Стрептококковое импетиго. Это наиболее типич-
ная форма стрептококковых поражений кожи. На коже, обыч-
но тонкой, вначале появляется маленькое красное пятно,
вскоре образуется тонкостенный пузырек (фликтена), окру-
женный красноватым венчиком. Он содержит сначала про-
зрачную, затем мутноватую или кровянистую жидкость. Мик-
роскопически под роговым слоем эпидермиса виден пузырек,
дном которого служит зернистый слой. В содержимом флик-
тены выявляются разрушенные клетки, лейкоциты, реже лим-
фоциты и эритроциты. Обнаруживается большое количество
стрептококков. Дерма полнокровна, отечна, имеются клеточ-
ные инфильтраты, состоящие из полиморфно-ядерных лейко-
цитов и лимфоцитов. При выздоровлении образуется серова-
тая довольно толстая корка, которая затем отторгается. При
прогрессировании (периферический рост) площадь фликтены
увеличивается, при этом отдельные ее элементы могут сли-
ваться. Возможно также распространение воспаления в глубь
кожи с вовлечением в процесс подкожной клетчатки (экти-
ма). Формируется пустула с глубоким округлым изъязвлением
в центре, прикрытая плотно прикрепленной коркой. При раз-
витии эктимы в процесс, как правило, вовлекаются регио-
нальные лимфатические узлы.
Иногда стрептококковые поражения кожи протекают хро-
нически. На фоне стрептококковой пиодермии может возник-
нуть гломерулонефрит, но даже при хроническом течении не
описано развитие ревматизма.
Поражения кожи и подкожной клетчатки. Воротами инфек-
ции являются повреждения кожи (в том числе микроповреж-
дения или хирургические раны), язвы (в том числе трофиче-
ские) или дефекты кожи при дерматитах другой этиологии.
Причиной развития гнойного воспаления мягких тканей (абс-
цессов и флегмон) могут быть как стафилококки, так и стреп-
тококки. Последние, кроме того, вызывают некротические
фасцииты и рожистое воспаление.
Абсцессы и флегмоны кожи и клетчатки. Воспаление глубо-
ких слоев дермы и гиподермы чаще всего является результа-
том прогрессирования поверхностной или глубокой пиодер-
мии или возникает в результате травмы.
Абсцессы дермы и гиподермы. Обычно их вы-
зывают стафилококки. Очаги имеют типичную структуру: гус-
тые лейкоцитарные инфильтраты с распадом лейкоцитов и
ткани преимущественно в центре, где имеются скопления
микробов.
Стафилококковые и стрептококковые флег-
моны. В полной мере соответствуя определению гнойного
воспаления (диффузная, преимущественно лейкоцитарная,
инфильтрация с массивным распадом полиморфно-ядерных
лейкоцитов и гистолизом), они все же различаются по соот-
504
ношению некроза и гнойного воспаления. Гнойное воспале-
ние стрептококковой этиологии в типичных случаях имеет ха-
рактер гной но-некротического ('твердая флегмона") с доволь-
но плотными некротическими очагами, которые не подверга-
ются гнойному расплавлению. При стафилококковой инфек-
ции гнойное расплавление преобладает ("мягкш? флегмона"), в
связи с чем ткани на разрезе выглядят тусклыми, дряблыми, с
поверхности разреза стекает мутный желтоватый или зелено-
ватый экссудат.
При гнойном воспалении клетчатки в процесс обычно во-
влекаются сосуды, что может привести к развитию тромбоф-
лебитов. При флебитах конечностей чаще всего выделяется
золотистый стафилококк, а при флебитах малого таза —
стрептококки групп А и В.
Травма кожи, осложненная или не осложненная воспале-
нием дермы и гиподермы, может сопровождаться острым лим-
фангитом (стрептококки группы А). Он характеризуется появ-
лением красных полос, распространяющихся от места травмы
до региональных лимфатических узлов.
В редких случаях стрептококки группы А (обычно в ассо-
циации с анаэробными стрептококками) обусловливают так
называемую гемолитическую стрептококковую гангрену. Она
характеризуется некрозом кожи и подкожной жировой клет-
чатки и распространением процесса вдоль фасциальных пере-
городок. Близким к ней является некротизирующий фасциит,
при котором возникает прогрессирующая деструкция (некроз)
фасций на фоне серозного воспаления гиподермы. По ходу
фасций располагаются массивные скопления стрептококков.
Рожистое воспаление ("огонь святого Антония"). Это острая
стрептококковая инфекция с поражением кожи и подкожной
клетчатки и вовлечением в процесс лимфатических сосудов.
Болезнь начинается с появления небольшого участка эрите-
мы, который быстро увеличивается в размерах, становится яр-
ко-красным, возвышается над поверхностью окружающей ко-
жи. Его границы обычно очень четкие, но с неправильными
очертаниями. Иногда эпителий расслаивается, формируя пу-
зыри, заполненные прозрачной жидкостью. При микроскопи-
ческом исследовании отмечают отек, резко выраженную гипе-
ремию, главным образом периваскулярную (реже диффуз-
ную), инфильтрацию полиморфно-ядерными лейкоцитами и
лимфоцитами. Стрептококки распространяются по ходу лим-
фатических сосудов как поверхностного, так и глубокого
сплетений. Иногда развиваются микроабсцессы, но некроз
возникает редко.
На периферии зоны поражения воспаление может продол-
жаться, в то время как в центральных участках кожа бледнеет,
уменьшается ее отек, кожа приобретает нормальный вид или
несколько пигментирована. Чаще всего поражается кожа лица
505
и конечностей. Рожистое воспаление на лине локализуется на
спинке носа, одной или обеих щеках. В последнем случае по-
раженная зона имеет форму бабочки.
Поражения желудочно-кишечного тракта
Стафилококки могут вызывать пищевые токсикоинфекции
(острый гастроэнтероколит) или энтероколит, который разви-
вается обычно на фоне имеющихся поражений бактериальной
или вирусной природы. Стрептококки являются наиболее час-
тыми возбудителями бактериальных фарингитов и тонзил-
литов.
Стафилококковая желудочно-кишечная инфекция. Ост-
рый гастроэнтероколит. Болезнь развивается при
массивном инфицировании стафилококками, накопившимися
в загрязненных продуктах питания, чаще молочных. Возника-
ет фибринозно-гнойное (в легких случаях катаральное) воспа-
ление преимущественно слизистой оболочки желудка и тон-
кой кишки. В расширенном просвете желудка и тонкой киш-
ки имеются скопления жидких зеленовато-желтых масс с при-
месью слизи. Слизистая оболочка набухшая, тусклая, полно-
кровная. На ее поверхности появляются небольшие сероватые
или более массивные фибринозно-гнойные наложения. Мик-
роскопически определяются поля некроза эпителия ворсинок с
оголением их поверхности. Изредка возникают более глубо-
кие некротические изменения слизистой оболочки. В них
обычно обнаруживают большое количество кокков. Слизистая
оболочка инфильтрирована лейкоцитами, имеются выражен-
ные нарушения кровообращения (полнокровие, стазы, крово-
излияния). Внекишечные изменения представлены дистрофиче-
скими нарушениями органов кровообращения, возникающи-
ми в результате токсического повреждения и эксикоза. При
тяжелом течении воспаления с глубокими некротическими
изменениями стенки кишки регенерация не приводит к пол-
ному восстановлению ее структуры. В частности, обычно не
восстанавливаются разрушенные ворсинки.
Стафилококковый энтероколит. При этой фор-
ме поражения желудочно-кишечного тракта максимальные
изменения наблюдают в толстой кишке. Они выражены в зна-
чительно большей степени, чем при токсикоинфекции. Воз-
никают глубокие язвы неправильной формы, прикрытые нек-
ротическими массами и пленчатыми наложениями серо-ко-
ричневого или грязно-зеленого цвета. Эти наложения не все-
гда плотно связаны с подлежащими тканями. Слизистая обо-
лочка резко полнокровна, с кровоизлияниями. В просвете
кишки содержатся слегка пенистые желто-коричневые массы
с примесью слизи. При микроскопическом исследовании обна-
руживают глубокие дефекты слизистой оболочки, выполнен-
506
ные некротическими массами, которые пропитаны фибрином
и лейкоцитами — фибринозные пленки. По краю этих дефек-
тов располагаются массивные скопления лейкоцитов, интен-
сивность инфильтрации снижается по направлению к сероз-
ной оболочке. Значительные скопления стафилококков на-
блюдаются в поверхностных отделах слизистой оболочки в
области изъязвлений и на поверхности фибринозных пленок.
Стрептококковый фарингит и тонзиллит. Они могут разви-
ваться самостоятельно или осложнять течение вирусных инфек-
ций с поражением верхних отделов дыхательной и пищеваритель-
ной системы. Слизистая оболочка глотки красная, набухшая.
Миндалины увеличены, гиперемированы, в устьях крипт или
на всей их поверхности определяются скопления экссудата
желтого или серого цвета. Обычно достаточно рано увеличива-
ются региональные лимфатические узлы (в области угла ниж-
ней челюсти) — результат ранней лимфогенной диссеминации
возбудителей, типичной для стрептококковых инфекций. При
микроскопическом исследовании в тканях глотки видны отек, ги-
перемия и лейкоцитарная инфильтрация. В криптах миндалин
может развиваться некроз, что, однако, более типично для
скарлатины. Стрептококковую инфекцию называют скарлати-
ной, если она вызвана штаммами р-гемолитического стрепто-
кокка (группы А), продуцирующими токсин, а у больного от-
сутствует антитоксический иммунитет (см. главу 19).
При всех вариантах локальных стафило- и стрептококко-
вой (а также других) инфекций некоторое количество бакте-
рий периодически может поступать в кровь. Чаще всего они
разрушаются (или инактивируются, а потом разрушаются)
бактерицидными системами крови и фагоцитами. Они могут
также фиксироваться на эндотелии в разных органах, а акти-
вация их размножения в конечном итоге приводит к развитию
в этом месте вторичного очага бактериальной инфекции.
Иногда такой очаг единичен. Это могут быть менингит при
пневмококковой пневмонии или менингококковом назофа-
рингите, пилефлебитический абсцесс печени при аппендици-
те, остеомиелит при стафилококковой инфекции и т. д.
Сепсис
Сепсис — это особая форма генерализованной инфекции,
характеризующаяся неспособностью макроорганизма локали-
зовать инфекционный процесс. В появлении генерализации
имеют значение особенности обеих взаимодействующих
сторон — и микроба, и макроорганизма. С одной стороны,
сепсис развивается на фоне несостоятельности барьерных и
собственно иммунных механизмов, с другой — определенную
роль играют вирулентность и количество микробов в первич-
ном септическом очаге. По сложившейся традиции к сепсису
507
относят инфекции, вызванные бактериями и грибами, и толь-
ко при преобладании гематогенного пути генерализации. При
этом в очагах генерализации (вторичных септических очагах)
обычно сохраняются особенности взаимодействия микро- и
макроорганизма, типичные для данной инфекции, что обу-
словливает их характерную структуру. Генерализованные ин-
фекции, вызванные риккетсиями, хламидиями и микоплазма-
ми, к сепсису относить не принято.
В классических определениях сепсиса (И. В. Давыдовский,
А. И. Струков, Д. С. Саркисов, В. В. Серов) обычно имеется
указание на "особым образом измененную реактивность орга-
низма". Имеется в виду, что по крайней мере часть проявле-
ний сепсиса связана с необычным ответом организма на мик-
роб. Этот ответ в последнее время стали обозначать как сис-
темную воспалительную реакцию. В ее основе лежит систем-
ный дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов. Он
возникает при генерализованном токсическом и иммунном
(иммунокомплексном) повреждении эндотелия и гиперстиму-
ляции макрофагов. Системная воспалительная реакция не со-
пряжена с образованием вторичных инфекционных очагов.
Определение "септический" применяют (или применяли до
последнего времени) к различным процессам. Так, традици-
онно выделяли септический шок, септицемию, септикопие-
мию, септический эндокардит (острый и подострый), хронио-
сепсис. В основе патогенеза этих форм инфекционного про-
цесса лежит разное соотношение степени генерализации инфек-
ции (с образованием вторичных инфекционных очагов) и тя-
жести системной воспалительной реакции. Определение этого
соотношения при генерализованных инфекциях до настояще-
го времени является предметом дискуссий.
Известное согласие в определении сепсиса и критериев его
диагностики достигнуто только среди клиницистов, преиму-
щественно американских (Чикаго, 1991). Сформулированы
критерии системной воспалительной реакции (температура
тела выше 38 °C или ниже 36 °C; частота сердечных сокраще-
ний более 90 в минуту; частота дыхания более 20 в минуту
или Расо, менее 32 мм рт.ст.; количество лейкоцитов в пери-
ферической крови более 12 000 или менее 4000 в мкл, их не-
зрелых форм более 10 %). В соответствии с этими критериями
предложено сепсисом считать наличие указанной реакции в
связи с инфекцией (ее характер не уточняется). Таким обра-
зом, имеется тенденция к расширению понятия "сепсис" с
включением в него любой инфекции, в том числе местной, с
жизнеугрожающими проявлениями, без учета образования
вторичных очагов. В то же время именно точное определение
степени генерализации инфекции и степени развития систем-
ной воспалительной реакции позволяет обосновать выбор аде-
кватной схемы лечения.
508
Классификация сепсиса основана на двух принципах: этио-
логии и локализации входных ворот. По этиологии: в настоящее
время сепсис чаще всего вызывают стафилококки и синегной-
ная палочка. Несколько реже его возбудителями являются
другие грамотринательные палочки семейства энтеробакте-
рий — клебсиелла, протей, эшерихии и др. Еще реже он вы-
зывается стрептококками. Весьма часты ассоциации грамот-
рицательных палочек и стафилококков. По входным воротам
(месту первичного внедрения микроба) различают хирургиче-
ский, терапевтический (параинфекционный), урологический,
раневой, пупочный, маточный, отогенный, одонтогенный и
тонзиллогенный сепсис. Если входные ворота неизвестны,
сепсис называют криптогенным. Внедрение микробов часто
происходит при катетеризации сосудов, длительной интуба-
ции трахеи, фиксации в организме разнообразных импланта-
тов и других медицинских манипуляциях ("ятрогенный сеп-
"X
сис ).
Первичный септический очаг. Это фокус обычно гнойного
(гнойно-некротического) воспаления в сочетании с флебитом
и тромбофлебитом. Он часто развивается непосредственно во
входных воротах инфекции, но может находиться и в отдале-
нии от них (абсцесс печени при флегмонозном аппендиците,
одиночный абсцесс легкого при любой очаговой инфекции и
т. д.). Из первичного очага возбудители распространяются по
организму. Структура первичного очага зависит от вида возбу-
дителя. Так, для стафилококковой инфекции типично гной-
ное воспаление с образованием абсцессов. При стрептококко-
вой инфекции обычно выражен некроз, а лейкоцитарная ре-
акция формируется на его периферии. При синегнойной ин-
фекции возникают некрозы ткани с резко выраженными на-
рушениями кровообращения, клеточная реакция вокруг этих
очагов незначительная, в некротических массах содержатся
обломки ядер лейкоцитов, а также моноциты и лимфоциты.
Синегнойные палочки интенсивно размножаются в стенках
некротизированных сосудов.
Характерный вид септических очагов может утрачиваться.
Это происходит, в частности, при разнообразных нарушениях
структуры и функции гранулоцитов. Лейкоцитарная реакция
может отсутствовать при агранулоцитозе разного происхожде-
ния (врожденном, иммунном или токсическом) или быть рез-
ко сниженной на фоне стероидной, цитостатической или лу-
чевой терапии, при синдромах нарушенной миграции лейко-
цитов и других врожденных аномалиях лейкоцитов. При от-
сутствии клеток в септических очагах преобладают некротиче-
ские изменения.
Вторичные септические (метастатические) очаги. Такие оча-
ги возникают в результате диссеминации возбудителей из пер-
вичного септического очага, при этом характер воспаления в
509
первичном и вторичных септических очагах сходен. Механизм
диссеминации включает микробную эмболию и тромбоэмбо-
лию. Тромбоэмболия развивается, если в сосудах наряду с
микробами циркулируют кусочки инфицированного тромба,
образовавшегося в венах в зоне первичного очага. В этом слу-
чае в органах развиваются септические инфаркты. Обычно
первые отсевы образуются в легких, в дальнейшем они возни-
кают в других органах и тканях — почках, печени, селезенке,
костном мозге, в оболочках и ткани головного мозга, на кла-
панах сердца (острый септический эндокардит).
Системная воспалительная реакция. Реакция проявляется
васкулитами, межуточным воспалением и дистрофическими
изменениями паренхиматозных органов (нефрит, гепатит,
миокардит). В органах кроветворения и иммунитета при ост-
рых формах сепсиса, как правило, обнаруживают гиперпла-
стические изменения. Они заключаются в гиперплазии лим-
фатических узлов, костного мозга и селезенки.
Васкулиты. Они проявляются плазматическим пропи-
тыванием и фибриноидным некрозом стенок сосудов микро-
циркуляторного русла, определяются периваскулярные скоп-
ления лимфоцитов, макрофагов и лейкоцитов, иногда возни-
кает картина эндоваскулита. Отмечается развитие микроанев-
ризм. Резко увеличивается сосудистая проницаемость, что
приводит к возникновению кровоизлияний.
Межуточное воспаление. Такое воспаление парен-
химатозных органов диагностируют по массивным скоплени-
ям лимфоцитов, макрофагов и полиморфно-ядерных лейко-
цитов в строме органов. Строма резко отечна.
Гиперплазия костного мозга. Мозг становится
красным, сочным. Эти изменения происходят и в желтом
костном мозге длинных трубчатых костей у взрослых людей.
При микроскопическом исследовании обнаруживают изменение
соотношения жировой и кроветворной ткани костного мозга в
"пользу" кроветворных клеток, преимущественно клеток гра-
нулоцитопоэза. В периферической крови выявляют лейкоци-
тоз, иногда до степени лейкемоидной реакции, часто с появ-
лением незрелых форм гранулоцитов.
Гиперплазия лимфатических узлов. Она про-
является увеличением узлов. Ткань узлов сочная, серо-розо-
вая, в случае преобладания фолликулярной гиперплазии —
зернистая.
Гиперплазия селезенки. "Септической" называют
увеличенную дряблую селезенку. На разрезе она красная, ее
пульпа дает обильный соскоб. При микроскопическом исследо-
вании в красной пульпе обнаруживают значительное количе-
ство преимущественно зрелых гранулоцитов.
При всех формах сепсиса во внутренних органах развива-
ются дистрофические изменения, связанные с интоксикацией
510
и гипоксией. Часто возникает гемолиз. Он обусловлен непо-
средственным действием на эритроциты токсинов бактерий.
Формы сепсиса. Септпикопиемия. При этой форме сепсиса
обнаруживают первичный и вторичные (метастатические)
септические очаги. В типичных случаях они имеют вид мел-
ких гнойников — абсцессов. Так, в почках с поверхности и на
разрезе в корковом и мозговом веществе определяют множе-
ственные мелкие серовато-желтые или зеленоватые очажки,
содержащие гной. Микроскопически видны многочисленные
очаги густой лейкоцитарной инфильтрации, в центре которых
структура ткани не определяется, иногда имеются скопления
микробных тел. Вокруг очагов выражены полнокровие и отек
ткани. В оболочках мозга развивается диффузное гнойное
воспаление — диффузный гнойный менингит. Оболочки утол-
щены, тусклые. Цвет их зависит от пигментов (синтезируемых
микробами или освобождаемых при гемолизе) и варьирует от
беловато-желтого до желто-зеленого и сине-зеленого. Перво-
начально гной скапливается по ходу борозд, затем диффузно
пропитывает оболочки мозга. Микроскопически отмечается на-
копление гнойного экссудата сначала в субарахноидальном
пространстве, позже он пропитывает все мягкие оболочки.
Имеются большое количество полиморфно-ядерных лейкоци-
тов, примесь макрофагов (зависит от длительности процесса).
Часто выявляются нити фибрина. Сосуды мягкой мозговой
оболочки резко полнокровны, встречаются очаговые кровоиз-
лияния.
Системная воспалительная реакция (васкулиты, межуточ-
ное воспаление, гиперплазия иммунных и кроветворных орга-
нов) при септикопиемии выражена умеренно или слабо.
Септицемия. Под септицемией традиционно понимают
форму сепсиса при отсутствии септических очагов. Выявляют
бактериемию, гемолиз, геморрагический синдром, васкулиты,
межуточное воспаление в различных органах и гиперпласти-
ческие процессы в кроветворной и лимфоидной ткани. Может
развиваться ДВС. Септицемию чаще описывают при инфек-
циях, вызванных грамотрицательными палочками. Следует
иметь в виду, что вторичные септические очаги в тканях могут
не выявляться по следующим причинам:
— они не видны, так как очень маленькие и/или немного-
численные;
— они не успевают развиться;
— организм не способен к лейкоцитарной реакции.
Таким образом, септицемия может представлять собой ко-
роткий этап на пути к септикопиемии либо септикопиемию с
генерализацией. В целом же при септицемии отсутствуют
признаки генерализованной инфекции, а все тканевые пора-
жения обусловлены системной воспалительной реакцией, ре-
511
акциями гиперчувствительности и их последствиями. Итак,
при септицемии преобладают проявления токсико-аллергиче-
ского повреждения системы крови, кровообращения и соеди-
нительной ткани при наличии бактериемии. На фоне септи-
цемии может развиться шок.
Бактериальный (эндотоксический) шок. Раньше этот вид
шока называли септическим. Его вызывают грамотрицатель-
ные микробы семейств энтеробактерий и псевдомонад, а так-
же менингококки, значительно реже грамположительные
кокки — стафилококки. Он встречается также при пневмо-
кокковой и анаэробной инфекциях.
Наибольшее значение в патогенезе бактериального шока
имеют не бактериемия как таковая, а высвобождение больших
количеств эндотоксина при разрушении (в том числе и при
воздействии антибиотиков) микробных тел. При стафилокок-
ковых инфекциях развитие шока связывают с одним из экзо-
токсинов этого микроорганизма. Эндотоксины (липополисаха-
риды клеточной стенки микробов) активируют фосфолипазы
клеточных мембран, компоненты комплемента, систему коа-
гуляции, калликреин-кининовую систему, клетки перифери-
ческой крови и эндотелий, что ведет к освобождению медиа-
торов с преобладанием тех из них, которые имеют провоспа-
лительную активность. В результате происходят стимуляция
коагуляции, подавление фибринолиза, повреждение эндоте-
лия, расширение сосудов микроциркуляторного русла. Разви-
ваются шок, ДВС, тканевая ишемия, следствием чего является
полиорганная недостаточность. Шок может быть осложнени-
ем местного инфекционного процесса или возникает на фоне
одной из форм генерализованных инфекций.
Инфекционный (бактериальный) эндокардит. Это инфекци-
онное поражение эндокарда, как правило, клапанного, вызыва-
ется бактериями и грибами. Развитие эндокардита начинается с
фиксации возбудителей на поверхности эндокарда в процессе
бактериемии. Прикрепление бактерий значительно облегчается
при врожденных или приобретенных аномалиях клапанов. По-
этому чаще всего эндокардиты возникают на фоне приобретен-
ных пороков сердца (ревматического, реже атеросклеротиче-
ского или сифилитического), а также при врожденных пороках
сердца, после протезирования клапанов сердца.
Классификация эндокардитов предполагает выделение пора-
жений неизмененных клапанов (первичный эндокардит) и из-
мененных вследствие врожденного или приобретенного поро-
ка (вторичный эндокардит). Инфекционные эндокардиты мо-
гут протекать остро, приводя без лечения к смерти больных в
течение 2—3 нед (острый эндокардит), или более длительно —
подострый (затяжной) бактериальный (септический) эндокар-
дит. Кроме того, эндокардиты классифицируют по характеру
возбудителя и локализации поражений.
512
Возбудителями эндокардита чаще всего являются стрепто-
кокки (ос-гемолитические), стафилококки, а также грамотри-
цательные палочки и грибы. Эндокардиты неизмененных кла-
панов чаще вызывают Staphylococcus aureus, собственных
измененных — Streptococcus viridans, а эндокардиты протезиро-
ванных клапанов — Staphylococcus epidermidis, грамотрицатель-
ные бактерии и грибы.
Общая характеристика эндокардитов. Обыч-
но поражаются клапаны левых камер сердца — аортальный и
митральный. При инфицировании через венозные катетеры и
у лиц, вводящих наркотики внутривенно, часто развиваются
поражения клапанов правых камер — трехстворчатого клапана
и клапана легочной артерии. Макроскопически при эндокарди-
тах обнаруживают полипозные образования на створках кла-
панов, прикрывающие более или менее выраженные дефекты
створок — полипозно-язвенный эндокардит. Полипозные обра-
зования представляют собой тромботические массы. Дефекты
эндокарда бывают разной величины и глубины, от быстро
развивающихся проникающих (фенестры, язвы) до почти не-
заметных. В большинстве случаев при эндокардитах, вызван-
ных высоковирулентными штаммами возбудителей, возника-
ют глубокие проникающие дефекты створок клапанов, объем
тромботических масс на створках бывает небольшим. Если
возбудителем эндокардита является маловирулентный штамм,
то часто обнаруживают вегетации большого размера при по-
верхностном повреждении эндокарда. Дефекты створок и ор-
ганизация тромботических наложений приводят к формирова-
нию порока сердца. Он может проявляться как стенозом от-
верстия, так и недостаточностью клапана. Стеноз наиболее
часто возникает при подостром эндокардите с поражением
аортального клапана, когда своевременно начатая терапия ос-
танавливает процесс деструкции клапана, а массивные тром-
ботические наложения подвергаются организации.
Острые бактериальные эндокардиты. Чаще
всего они развиваются на неизмененных клапанах (первично),
их вызывают микробы с высокой патогенностью (Staphylococ-
cus aureus). Обычно имеются признаки гнойного воспаления в
первичном очаге (в области входных ворот инфекции). Пора-
жение эндокарда часто является одним из вторичных очагов
при септикопиемии. Быстро возникают глубокие поврежде-
ния створок клапанов (острый язвенный или полипозно-язвен-
ный эндокардит). Деструкция клапанов может осложниться
отрывом хорд или перфорацией створок, что обусловливает
острую недостаточность сердца. При микроскопическом иссле-
довании обнаруживают некроз створок, их обширную лейко-
цитарную инфильтрацию со скоплениями бактерий как в оча-
гах расплавления клапана, так и тромботических массах. К ос-
ложнениям относится прежде всего выраженный тромбоэмбо-
513
лический синдром (на сетчатке глаза очаги кровоизлияний с
бледным пятном в центре — пятна Рота, на пальцах рук эри-
тематозные пятна — высыпания Джейнуэя, септические эмбо-
лии и инфаркты). Возможно развитие диффузного гломеруло-
нефрита.
Подострые бактериальные эндокардиты (sep-
sis lenta — старое название). Чаще они бывают вторичными,
их вызывают менее патогенные возбудители, в подавляющем
большинстве случаев Streptococcus viridans. Первичный подост-
рый септический (бактериальный) эндокардит известен как
болезнь Черногубова. Признаки воспалительного процесса в об-
ласти входных ворот выражены неотчетливо или отсутствуют.
При подостром эндокардите единственный стойкий инфекци-
онный очаг существует на клапанах сердца. Бактерии нахо-
дятся глубоко под слоями тромботических наложений. Кровь
сохраняет бактерицидные свойства, поэтому бактериемия не-
постоянна. На клапанах появляются массивные полиповид-
ные пестроватые серо-красные или темно-красные наложе-
ния. Они легко крошатся, содержат поля обызвествления.
При удалении этих наложений обнаруживаются дефекты
створок, чаще поверхностные язвы (полипозно-язвенный эндо-
кардит}. Наложения могут располагаться не только на створ-
ках, но и на пристеночном эндокарде, а при поражении аор-
тального клапана — и на интиме аорты. Микроскопически на-
ложения представлены тромботическими массами с очаговы-
ми отложениями извести. В ткани клапана может выявляться
лимфогистиоцитарная инфильтрация с единичными поли-
морфно-ядерными лейкоцитами. Инфильтраты такого же со-
става располагаются у основания створок. Встречаются коло-
нии бактерий. Имеются признаки организации тромбов в ви-
де разрастаний грануляционной ткани. Грануляционная ткань
созревает, створки деформируются, возникает порок сердца
(недостаточность или стеноз).
Подострый бактериальный эндокардит сопровождается
резко выраженной сенсибилизацией, гиперергическими (пре-
жде всего иммунокомплексными) реакциями. Это обусловли-
вает выраженные проявления системной воспалительной ре-
акции (васкулиты, межуточное воспаление, гиперплазия лим-
фоидных и кроветворных органов), развитие гломерулонефри-
та и артритов. Типичны кровоизлияния в коже, слизистых
оболочках. При локализации в конъюнктиве глаз, у внутрен-
него угла нижнего века, их называют пятнами Лукина—Либ-
мана. Тромбоэмболические осложнения развиваются очень
часто. В результате эмболий возникают инфаркты селезенки,
почек, головного мозга, сетчатки глаза. Развивается также
гангрена кишки, конечностей. Проявлением тромбоэмболии в
коже являются узелки Ослера — мелкие эритематозные плот-
ные узелки, возникающие на кончиках пальцев рук, пятках,
514
ладонях. При длительном течении эндокардита селезенка уве-
личена, плотная, на разрезе малиновая, с очагами инфарктов
и рубцовых изменений.
Эндокардиты протезированных клапанов.
Они возникают в различные сроки после операции. Тромбо-
тические наложения могут формироваться на элементах про-
теза, мешая функционированию последнего. Кроме того, в
процесс часто вовлекаются структуры клапанного кольца. Это
приводит к отрыву клапана, проникновению микробов в мио-
кард и образованию абсцессов. Процесс может осложниться
формированием фистулы в просвет правого желудочка или
перикард.
Хрониосепсис. Этим термином ранее обозначали длительно
текущие обширные нагноения, медленно прогрессирующие
по протяжению тканей обычно после травм или оперативных
вмешательств. Токсины бактерий и продукты тканевого рас-
пада всасываются, что ведет к интоксикации, нарастающему
истощению (гнойно-резорбтивная лихорадка по И. В. Давы-
довскому) и развитию амилоидоза. В отсутствие признаков ге-
матогенной (часто и любой другой) генерализации инфекции
нет оснований рассматривать эти процессы как сепсис.
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Макропрепаратьг. септический эндометрит, эмболический гной-
ный нефрит, гнойный лептоменингит, шоковая почка, полипозно-
язвенный эндокардит склерозированных клапанов аорты, селезенка
при инфекционном эндокардите, острый гломерулонефрит.
Микропрепаратьг. септический эндометрит (окраска гематоксили-
ном и эозином), эмболический гнойный нефрит (окраска гематокси-
лином и эозином), межуточный миокардит (окраска гематоксилином
и эозином), некротический нефроз (окраска гематоксилином и эози-
ном), шоковое легкое (окраска гематоксилином и эозином), острый
септический полипозно-язвенный эндокардит (окраска гематоксили-
ном и эозином), полипозно-язвенный эндокардит склерозированных
клапанов аорты (окраска гематоксилином и эозином).
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
I. Изучить септический эндометрит по макроскопической
картине. Описать макропрепарат "Септический эндометрит".
Обратить внимание на размеры и консистенцию матки; тол-
щину, цвет и поверхность слизистой оболочки; состояние
крупных сосудов миометрия.
2. Изучить септический эндометрит по микроскопической
картине. Описать микропрепарат "Септический эндометрит"
(окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на
характер повреждения слизистой оболочки, локализацию и
клеточный состав экссудата, локализацию и цвет микробных
515
тел, просвет, содержимое, локализацию и клеточный состав
инфильтрата кровеносных и лимфатических сосудов.
3. Изучить эмболический гнойный нефрит по макроскопиче-
ской картине. Описать макропрепарат "Эмболический гной-
ный нефрит". Обратить внимание на локализацию, распреде-
ление, размеры, форму, цвет, количество, содержимое очаж-
ков; размеры и консистенцию почки.
4. Изучить эмболический гнойный нефрит по микроскопиче-
ской картине. Описать микропрепарат "Эмболический гной-
ный нефрит" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить
внимание на локализацию, форму, микробные тела, клеточ-
ный состав очагов воспаления, состояние ткани почки в оча-
гах воспаления и вне их; кровенаполнение сосудов.
5. Изучить гнойный лептоменингит по макроскопической
картине. Описать макропрепарат "Гнойный лептоменингит".
Обратить внимание на толщину, прозрачность, цвет, блеск,
кровенаполнение сосудов оболочек мозга; локализацию и
цвет экссудата; состояние ткани мозга.
6. Изучить межуточный миокардит по микроскопической
картине. Описать микропрепарат "Межуточный миокардит"
(окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на
локализацию, расположение, клеточный состав инфильтрата;
состояние кардиомиоцитов.
7. Изучить шоковую почку по макроскопической картине.
Описать макропрепарат "Шоковая почка". Обратить внимание
на толщину, структуру, разницу цвета коркового и мозгового
слоя; размеры и консистенцию почки.
8. Изучить некротический нефроз по микроскопической кар-
тине. Описать микропрепарат "Некротический нефроз" (окра-
ска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на со-
стояние ядер, цитоплазмы эпителия и базальной мембраны
извитых канальцев; кровенаполнение капилляров клубочков и
сосудов мозгового вещества; состояние и клеточный состав
инфильтрата стромы коркового вещества почки.
9. Изучить шоковое легкое по микроскопической картине.
Описать микропрепарат "Шоковое легкое" (окраска гематок-
силином и эозином). Обратить внимание на разницу в воз-
душности разных участков ткани легкого, содержимое респи-
раторных отделов; кровенаполнение сосудов легкого.
10. Изучить острый септический полипозно-язвенный эндо-
кардит по микроскопической картине. Описать микропрепарат
"Острый септический полипозно-язвенный эндокардит" (ок-
раска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на глу-
бину, локализацию и структуру участков деструкции створок;
толщину, клеточный состав инфильтрата створок клапана;
размеры, локализацию, структуру наложений на створках;
цвет и локализацию микробных колоний.
11. Изучить полипозно-язвенный эндокардит склерозирован-
516
ных клапанов аорты по макроскопической картине. Описать
макропрепарат "Полипозно-язвенный эндокардит склерозиро-
ванных клапанов аорты". Обратить внимание на размеры
сердца и его камер; толщину, цвет, консистенцию миокарда;
толщину, прозрачность, подвижность, сращения, форму ство-
рок аортального клапана; локализацию, размеры, форму,
цвет, консистенцию тромботических наложений; нарушения
целостности створок аортального клапана.
12. Изучить полипозно-язвенный эндокардит склерозирован-
ных клапанов аорты по микроскопической картине. Описать
микропрепарат "Полипозно-язвенный эндокардит склерози-
рованных клапанов аорты" (окраска гематоксилином и эози-
ном). Обратить внимание на толщину, структуру и васкуляри-
зацию створок клапана; локализацию, глубину и структуру
участков деструкции створок; клеточный состав и локализа-
цию инфильтрата; локализацию и цвет колоний бактерий.
13. Изучить селезенку при инфекционном эндокардите по
макроскопической картине. Описать макропрепарат "Селезенка
при инфекционном эндокардите". Обратить внимание на раз-
меры, поверхность и консистенцию селезенки; локализацию,
форму, консистенцию, цвет, состояние прилежащей капсулы
очагов в ткани органа.
14. Изучить острый гломерулонефрит при бактериальном эн-
докардите с затяжным течением по макроскопической картине.
Описать макропрепарат "Острый гломерулонефрит". Обратить
внимание на размеры, консистенцию и цвет органа; ширину
и цвет коркового и мозгового вещества.
ВОПРОСЫ
Выбрать один правильный ответ
1. Вид стрептококка, который наиболее часто вызывает по-
ражения мочеполовых путей и перинатальные инфекции:
a) pyogenes,
б) agalactiae,
в) viridans,
г) mutans,
д) pneumoniae.
Выбрать один правильный ответ
2. Гидраденитом называется гнойное воспаление:
а) потовых желез,
б) сальных желез,
в) волосяных фолликулов,
г) молочных желез.
Выбрать один правильный ответ
3. Он может локализоваться в коже, клетчатке, суставах,
сухожилиях и костях:
а) карбункул,
517
б) фурункул,
в) панариций,
г) фолликулит.
Выбрать один правильный ответ
4. Гнойно-некротический стержень образуется при'.
а) поверхностном фолликулите,
б) глубоком фолликулите,
в) фурункуле,
г) гидрадените,
д) синдроме Риттера.
Выбрать один правильный ответ
5. Имеет тенденцию к периферическому росту'.
а) поверхностный фолликулит,
б) глубокий фолликулит,
в) фурункул,
г) гидраденит,
д) импетиго.
Выбрать все правильные ответы
6. Фурункул характеризуется’.
а) гнойным воспалением,
б) поражением волосяного фолликула,
в) гнилостным воспалением,
г) поражением потовой железы,
д) образованием в коже рубца.
Выбрать все правильные ответы
7. Рожистое воспаление характеризуется'.
а) вызывается стафилококком,
б) распространяется по ходу лимфатических сосудов,
в) область поражения имеет четкую границу,
г) часто локализуется на лице,
д) пораженные участки возвышаются над поверхностью
кожи.
Выбрать все правильные ответы
8. Острый стафилококковый гастроэнтероколит характери-
зуется'.
а) катаральным гастритом,
б) флегмонозным гастритом,
в) катаральным энтеритом,
г) фибринозно-гнойным энтеритом,
д) фибринозным колитом.
Выбрать один правильный ответ
9. Streptococcus mutans имеет наибольшее значение в патоло-
гии следующего органа:
а) ротовой полости,
б) пищевода,
в) желудка,
г) тонкой кишки,
д) толстой кишки.
518
Выбрать все правильные ответы
10. Сепсис могут вызвать’.
a) Staphylococcus epidermidis,
б) Salmonella typhi,
в) Candida albicans,
г) Mycoplasma hominis,
д) Cryptococcus neoformans.
Выбрать один правильный ответ
11. Бактериальный эндокардит макроскопически описывает-
ся как:
а) диффузный (вальвулит),
б) острый бородавчатый,
в) фибропластический,
г) возвратный бородавчатый,
д) полипозно-язвенный.
Выбрать все правильные ответы
12. Причины смерти больных при бактериальном эндокарди-
те:
а) амилоидоз,
б) кровоизлияние в мозг,
в) инфаркт головного мозга,
г) инфаркт миокарда,
д) недостаточность сердца.
Выбрать один правильный ответ
13. При инфекционном эндокардите на фоне массивной анти-
биотикотерапии развивается:
а) порок пораженного клапана,
б) очаговый кардиосклероз,
в) облитерация полости перикарда,
г) бурая атрофия сердца,
д) лекарственная болезнь.
Выбрать один правильный ответ
14. Особенность первичного септического очага при крипто-
генном сепсисе:
а) выявляется вдали от входных ворот,
б) не выявляется,
в) выявляется во входных воротах.
Выбрать один правильный ответ
15. У молодой женщины после криминального аборта появи-
лись гектическая лихорадка, лейкоцитоз со сдвигом формулы
влево, помрачение сознания. Кожа желтушная, с кровоизлияния-
ми. Смерть наступила через 3 сут от начала болезни. Вид сеп-
сиса в зависимости от входных ворот инфекции:
а) маточный,
б) терапевтический,
в) хирургический,
г) раневой,
д) криптогенный.
519
Выбрать все правильные ответы
16. Гистологическая характеристика септического эндокар-
дита’.
а) очаги некроза в эндометрии,
б) фибринозно-гнойный эндометрит,
в) колонии микробов в эндометрии,
г) тромбофлебит,
д) лимфогистиоцитарная инфильтрация.
Выбрать все правильные ответы
17. Клинико-морфологическая характеристика инфекционного
эндокардита с подострым течением’.
а) полипозно-язвенный эндокардит,
б) обильная лейкоцитарная инфильтрация створок кла-
пана,
в) гемолитическая желтуха,
г) пятна Лукина, узелки Ослера,
д) межуточный миокардит.
Установить соответствие
18. Заболевание:
1) врожденный подострый
инфекционный эндокардит,
2) острый бактериальный эн-
докардит.
И н фил ьтрат:
а) эпителиально-клеточ-
ный,
б) лейкоцитарный,
в) плазмоцитарный,
г) гигантоклеточный,
д) лимфомакрофагальный.
Ответы'. 1,2.
Выбрать все правильные ответы
19. Признаки "септической" селезенки'.
а) увеличена,
б) дает соскоб пульпы,
в) плотная,
г) красного цвета,
д) поверхность морщинистая.
Выбрать один правильный ответ
20. Отличие сепсиса от других инфекционных заболеваний'.
а) высокая контагиозность,
б) вариабельность инкубационного периода,
в) стойкий иммунитет,
г) легкость экспериментального моделирования,
д) полиэтиологичность.
Выбрать один правильный ответ
21. У больного в течение длительного времени хронический
гнойный отит. При очередном обострении появились высокая
температура тела, озноб, желтуха. Из крови высеян стафило-
кокк. В анализах мочи: пиурия, бактериурия. Рентгенологически:
абсцессы легкого. Патологический процесс в почках'.
а) острый гломерулонефрит,
б) инфаркты почек,
520
в) эмболический гнойный нефрит,
г) амилоидоз почек.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА
Больная 50 лет поступила в клинику для вскрытия абсцесса
ягодицы, образовавшегося после внутримышечной инъекции
реопирина. После вскрытия абсцесса температура тела остава-
лась 39 °C, появилась одышка, вскоре развилась кома. Смерть
наступила от острой сердечной недостаточности.
Выбрать один правильный ответ
22. Вид сепсиса в зависимости от входных ворот инфекции'.
а) терапевтический,
б) хирургический,
в) внутримышечный,
г) криптогенный.
Установить соответствие
23. Орган:
1) легкие,
2) сердце,
3) головной
мозг,
4) почки,
5) селезенка.
Ответы'. 1,2,
Макроскопические изменения
а) абсцессы,
б) гиперплазия,
в) гнойный менингит,
г) острый септический эндокардит,
д) возвратно-бородавчатый эндокардит,
е) инфаркты.
3,4,5.
Выбрать все правильные ответы
24. Макроскопическая характеристика селезенки'.
а) увеличение размеров,
б) морщинистая капсула,
в) дряблая консистенция,
г) обильный соскоб пульпы,
д) инфаркты.
ОТВЕТЫ
1, б. Streptococcus agalactiae наиболее часто вызывает пора-
жения мочеполовых путей и перинатальные инфекции.
2, а. Гидраденитом называют гнойное воспаление апокри-
новых потовых желез, чаще в подмышечной впадине, паховых
складках и в области промежности.
3, в. Панариций — это гнойное воспаление в тканях паль-
цев. Оно может локализоваться в коже, клетчатке, сухожили-
ях, костях, суставах и т. п.
4, в. Гной но-некротический стержень образуется при
фурункуле — очаговом гнойном воспалении с некрозом и рас-
плавлением волосяного фолликула и сальной железы.
5, д. Тенденция к периферическому росту характерна для
импетиго, вызванного стрептококками. Это поражение глад-
кой кожи, не связанное с ее придатками. Если фликтены рас-
положены близко, они могут сливаться друг с другом.
521
6, а, б, д. Фурункулом называют гнойное воспаление с
некрозом волосяного фолликула и сальной железы. После
вскрытия фурункула (спонтанном или при рассечении) гной-
ная полость заполняется грануляционной тканью, которая со-
зревает в рубцовую.
7, б, в, г, д. Рожистое воспаление — острая стрептококко-
вая инфекция с поражением кожи и подкожной клетчатки с
вовлечением в процесс лимфатических сосудов. Иногда эпи-
телий расслаивается, образуя пузыри, заполненные прозрач-
ной жидкостью. Пораженные участки кожи ярко-красные,
возвышаются над поверхностью окружающей кожи, границы
его обычно очень четкие, но имеют неправильные очертания.
Очаги локализуются на лице и конечностях.
8, а, в, г. Острый стафилококковый гастроэнтероколит раз-
вивается при массивном инфицировании стафилококками,
накопившимися в загрязненных продуктах питания, чаще мо-
лочных. Появляется фибринозно-гнойное, в легких случаях —
катаральное воспаление преимущественно слизистой оболоч-
ки желудка и тонкой кишки. Поражения толстой кишки все-
гда выражены значительно меньше.
9, a. Streptococcus mutans наряду с родственными видами
(Streptococcus salivarius, Streptococcus sanguis) являются основ-
ным бактериальным фактором кариеса.
10, а, б, в, д. По сложившейся традиции к сепсису относят
генерализованные инфекции, вызванные бактериями и гриба-
ми. При этом не принято использовать термин "сепсис" при
микоплазмозе, хламидиозе и риккетсиозе.
11, д. Бактериальный эндокардит сопровождается образо-
ванием дефектов (язв) на створках клапана и тромботически-
ми наложениями, т. е. является полипозно-язвенным.
12, б, в, г, д. При бактериальном эндокардите из-за разви-
тия васкулитов, микроаневризм сосудов и резкого повышения
их проницаемости могут возникать кровоизлияния в мозг, в
том числе смертельные. Тромбоэмболии могут приводить к
инфарктам различных органов, в том числе головного мозга и
миокарда. Недостаточность сердца может быть связана с мас-
сивными вегетациями или прогрессирующей деструкцией
клапана с перфорацией створок, разрывом хорд.
13, а. Массивная этиотропная терапия останавливает про-
цесс деструкции клапанов, ускоряет организацию тромботиче-
ских наложений, что приводит к склерозу и деформации ство-
рок и формированию (усугублению) порока сердца.
14, б. Это криптогенный сепсис — сепсис с неизвестным
первичным септическим очагом (от греч. kryptos — скрытый,
тайный).
15, а. По локализации входных ворот инфекции это маточ-
ный сепсис, септическим очагом является эндометрит.
16, а, б, в, г. Септический очаг — это очаг гнойного воспа-
522
ления, как правило, с развитием тромбофлебита, в данном
случае — фибринозно-гнойный эндометрит. При этом в эндо-
метрии возникают некрозы, содержащие колонии микробов,
окруженные лейкоцитарной инфильтрацией.
17, а, в, г, д. Бактериальный эндокардит — это полипозно-
язвенный эндокардит с выраженными проявлениями систем-
ной воспалительной реакции. Токсические иммунные ком-
плексы обусловливают появление межуточного воспаления в
различных органах, в том числе в миокарде. Петехиальные
кровоизлияния при локализации в конъюнктиве глаз у внут-
реннего угла нижнего века называются пятнами Лукина. Про-
явлением тромбоэмболии в коже служат узелки Ослера —
мелкие эритематозные плотные узелки, возникающие на кон-
чиках пальцев рук, пятках, ладонях. Гемолитическая желтуха
развивается в связи с действием бактериальных токсинов.
При эндокардите с подострым течением в эндокарде наблю-
дается лимфогистиоцитарная инфильтрация.
18: 1, д; 2, б. При острых бактериальных эндокардитах в
створке клапана вокруг зоны некроза и в основании выявля-
ется обильная лейкоцитарная инфильтрация. При подостром
бактериальном эндокардите инфильтрация представлена лим-
фомакрофагальными элементами.
19, а, б, г. "Септической" называют увеличенную дряблую
селезенку. На разрезе она красная и дает обильный соскоб
пульпы.
20, д. В отличие от других инфекционных заболеваний
сепсис полиэтиологичен. В настоящее время наиболее часты-
ми возбудителями сепсиса являются стафилококки и синег-
нойная палочка. Сепсис не заразен, с трудом моделируется в
эксперименте, иммунитет не вырабатывается.
21, в. При обострении хронического гнойного воспаления
в среднем ухе возникли характерные для сепсиса клинические
проявления, что сопровождалось образованием очагов гной-
ного воспаления в почках (пиурия), легком (абсцессы) и по-
явлением стафилококков в крови. В почках возник эмболиче-
ский гнойный нефрит.
22, б. После хирургических операций (манипуляций) раз-
вивается хирургический сепсис.
23: 1, а; 2, г; 3, а, в; 4, а; 5, б. В связи с бактериальной
тромбоэмболией в легких появляются множественные абсцес-
сы; в сердце — острый септический эндокардит; в головном
мозге — абсцессы и гнойный менингит; в почках — абсцессы.
В селезенке развивается гиперплазия в ответ на гнойное вос-
паление.
24, а, в, г. Характеристика септической селезенки: увели-
чена, пульпа дает обильный соскоб, консистенция дряблая.
Глава 23
БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ.
I. ЛЕГОЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ.
ПНЕВМОНИИ.
ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ.
АТЕЛЕКТАЗЫ. СОСУДЦСТАЯ
ПАТОЛОГИЯ ЛЕГКИХ
Болезни органов дыхания относятся к наиболее распро-
страненным заболеваниям современного человека. Эти болез-
ни характеризуются высокими показателями летальности.
При заболеваниях легких, как правило, патологический про-
цесс, развивающийся на территории легких, оказывает сис-
темное действие на организм, поскольку нарушается как рес-
пираторная, так и метаболическая функция легких. Патологи-
ческие процессы в легких приводят к развитию дыхательной
гипоксии, что вызывает дистрофические, атрофические и
склеротические процессы во многих внутренних органах. Од-
нако следует помнить, что легкие выполняют и нереспиратор-
ные функции, связанные с инактивацией ангиотензинконвер-
тазы, адреналина, норадреналина, серотонина, гистамина,
брадикинина, простагландинов, с утилизацией липидов, гене-
рацией и инактивацией активных форм кислорода.
Легочные инфекции
Инфекции респираторной системы служат наиболее частой
причиной нетрудоспособности человека и осложнением дру-
гих тяжелых заболеваний или нередко самостоятельно приво-
дят к летальному исходу. Условиями развития инфекционных
заболеваний легких являются факторы, повреждающие работу
барьерных систем легкого.
Механизмы защиты бронхолегочной системы. Легкие явля-
ются самой большой по площади (80 м2 при выдохе и 120 м2
при вдохе) мембраной, отделяющей организм от внешней сре-
ды, через которую происходят поступление в организм О2 и
выделение СО2. Поэтому легкие снабжены сложными защит-
ными системами, препятствующими проникновению инфек-
ционных и других повреждающих агентов в легочную ткань,
которая ниже уровня гортани в норме остается стерильной.
Механизмы защиты бронхолегочной системы действуют на
уровне проводящих и респираторных отделов легкого и реали-
зуются путем кондиционирования воздуха и его очищения
(клиренса) через механическую очистку, эндоцитоз бронхи-
альным эпителием, гуморальную и клеточную неспецифиче-
скую защиту, а также иммунную специфическую защиту.
524
Кондиционирование воздуха связано с его обогреванием или
охлаждением, увлажнением в верхних дыхательных путях и
крупных бронхах. Клиренс воздуха происходит, начиная с но-
совой полости (носовой клиренс), затем на уровне трахеи и
бронхов (трахеобронхиальный клиренс) и альвеол (альвеоляр-
ный клиренс).
Носовой клиренс. Механическая очистка воздуха на-
чинается с его фильтрации при прохождении полости носа.
При этом происходит осаждение частиц на слизистых оболоч-
ках носа, трахеи и бронхов с последующим удалением их при
чиханье и кашле. Осаждение частиц зависит от их диаметра.
Трахеобронхиальный клиренс. Наиболее важ-
ную часть механической очистки воздуха от микробов и дру-
гих повреждающих агентов составляет мукоцилиарный клиренс,
действующий на уровне бронхов и бронхиол. Он обеспечива-
ется выработкой секрета слизистыми железами бронхов, бока-
ловидными клетками и клетками Клара покровного эпителия,
а также биением ресничек реснитчатых клеток. В состав сли-
зистого секрета, помимо слизи, входят различные гликопро-
теины, протеазы, сурфактант, IgA. Слизистый покров имеет
толщину 5—7 мкм и разделен на два слоя: на уровне ресничек
он представлен жидкой фазой (золем), что обеспечивает бла-
гоприятные условия для их движения, на поверхности
эпителия — плотной фазой (гелем). Функционирование муко-
цилиарной системы связано с задержкой вдыхаемых частиц
слизью с последующим перемещением их за счет биения рес-
ничек по направлению к трахее и удалением при кашлевом
рефлексе.
Известно множество состояний, при которых происходит
повреждение мукоцилиарного клиренса, способствующее раз-
витию острых пневмоний: первичная цилиарная дискинезия
(синдром Картагенера), холодный или горячий воздух, нарко-
тические препараты, табачный дым, аллергены, медленно реа-
гирующая субстанция анафилаксии, ПГЕ,, ПГЕ2 и лейкотриен
(ускоряют биение ресничек).
Неспецифические защитные факторы продуцируются в ос-
новном полиморфно-ядерными лейкоцитами и макрофагами,
постоянно присутствующими в дыхательных путях, а также
серозными клетками желез. К ним относятся: интерферон,
лизоцим, лактоферрин, протеазы, антипротеазы, секреторный
иммуноглобулин и др.
Альвеолярный клиренс. Клеточные механизмы не-
специфической защиты легочной ткани имеют наибольшее
значение в респираторных отделах легочной ткани, где нет
мукоцилиарной системы и секрета, содержащего гуморальные
факторы неспецифической защиты. Важнейшими клетками
этой системы являются альвеолярный макрофаг, полиморф-
но-ядерный лейкоцит, лаброцит и эозинофил.
525
Иммунные механизмы специфической защиты бронхов и
легочной паренхимы реализуются лимфоидными и макрофа-
гальными клетками бронхоассоциированной лимфоидной
ткани и лимфатических узлов. Особое значение имеет секре-
ция IgA и IgG. IgA в большом количестве содержится в секре-
те и защищает легкие от вирусной инфекции, обеспечивает
агглютинацию бактерий и нейтрализацию их токсинов. IgG
сыворотки и нижних отделов дыхательных путей агглютини-
рует и опсонизирует бактерии, активирует комплемент, уско-
ряя хемотаксис гранулоцитов и макрофагов, нейтрализует
бактериальные токсины и вирусы, лизирует грамотрицатель-
ные бактерии.
Все перечисленные механизмы защиты обеспечивают дре-
нажную функцию бронхов, при нарушении которой возника-
ют благоприятные условия для развития острых пневмоний.
Пневмонии
Этиология и патогенез. Пневмонии — групповое понятие,
включающее в себя острые воспалительные заболевания лег-
ких инфекционной природы с различным патогенезом и кли-
нико-морфологическими проявлениями, которые характери-
зуются развитием острого воспаления преимущественно в
респираторных отделах легких.
В тех случаях, когда острое воспаление распространяется
преимущественно на альвеолярную стенку и интерстициаль-
ную ткань респираторных отделов легкого с вторичным нако-
плением экссудата в просветах альвеол, говорят об интерсти-
циальном воспалении легких и обозначают его термином "ост-
рый пневмонит".
Острые пневмонии — одни из самых распространенных за-
болеваний с относительно высокой смертностью среди ново-
рожденных и старых людей. Все острые пневмонии подразде-
ляют на контагиозные и внутрибольничные. Наиболее высокая
заболеваемость регистрируется среди пациентов больниц, осо-
бенно в отделениях интенсивной терапии и химиотерапии
опухолей. Внутрибольничные, или нозокомиальные, острые пнев-
монии определяют как пневмонии, развившиеся не ранее чем
через 48 ч после госпитализации. Внутрибольничные пневмо-
нии могут быть связаны в основном с двумя факторами: нару-
шениями в вентиляционной системе больницы, а также с осо-
бой этиологией и измененной реактивностью людей, страдаю-
щих другими заболеваниями и нередко получающих иммуно-
супрессивную и цитостатическую терапию. При внутриболь-
ничных острых пневмониях, как правило, речь идет об акти-
вации аутофлоры или о грамотрицательных аэробных бакте-
риях, полученных пациентом от медицинского персонала.
При этом нередко обнаруживают смешанную флору.
526
Этиология. Основной этиологический фактор пневмо-
ний — Streptococcus pneumoniae, выявляемый более чем в 90 %
случаев заболеваний. Все 82 серологических варианта пневмо-
кокка могут вызывать острые пневмонии. Среди взрослых
70 % случаев заболеваний связаны с типами 1, 3, 4, 5, 7, 8, 12,
14 и 19. У детей чаще обнаруживаются пневмококки 1,6, 14 и
16 типов. Пневмококки типов 1, 2, 5, 7, 12 и 14 высоко виру-
лентны и могут поражать совершенно здоровых людей. Типы
4, 6, 10, 18, 19, 22 и 23 менее вирулентны, проникают, как
правило, в ранее измененные ткани, поэтому чаще выявляют-
ся при острых пневмониях у ослабленных пациентов и могут
считаться оппортунистическими инфекциями. Пневмонии,
вызванные пневмококком типа 3, имеет плохой прогноз.
Пневмококки могут стать причиной как крупозной, так и
бронхопневмонии. Пневмонии могут вызывать и другие мик-
роорганизмы: бактерии (клебсиелла, синегнойная палочка,
палочка Пфейффера, стрептококк, стафилококк, кишечная
палочка, протей, гемофильная палочка), а также смешанная
флора.
Среди факторов риска острых пневмоний выделяют инфек-
ции верхних дыхательных путей (прежде всего вирусные), об-
струкцию бронхиального дерева, иммунодефициты, потребле-
ние алкоголя, курение, вдыхание токсических веществ и пы-
лей, травму, ранения, нарушения легочной гемодинамики,
послеоперационный период, массивную инфузионную тера-
пию, старческий возраст, злокачественные опухоли, переохла-
ждение, стресс.
Патогенез. Механизмы развития пневмоний различны.
Известны 4 основных пути попадания микробов в легкие:
— воздушно-капельный, с вдыхаемым воздухом;
— аспирация из носо- и ротоглотки;
— гематогенный из отдаленных очагов инфекции;
— контактный путь из соседнего инфицированного уча-
стка.
При развитии острых пневмоний наибольшее значение
имеют воздушно-капельный и аспирационный пути проник-
новения инфекта в сочетании с повреждением барьерных сис-
тем легочной защиты.
Вирусные частицы, как правило, способны проникать в
респираторые отделы легкого, повреждать пневмоциты 1-го
порядка и альвеолярную стенку, приводя к развитию интер-
стициального воспаления с характерным мононуклеарным
инфильтратом и реакциями клеточного иммунитета. Напро-
тив, гноеродные бактерии, повреждая легочную паренхиму и
обладая хемотаксическим действием на лейкоциты, приводят
к развитию экссудативного воспаления со скоплением экссу-
дата в полостях альвеол, альвеолярных ходов и бронхиол.
527
Классификация. В отечественной пульмонологии использу-
ют классификацию пневмоний, базирующуюся на 7 основных
принципах: этиологическом, патогенетическом, клинико-мор-
фологическом, нозологическом, распространенности процес-
са, степени тяжести и характере течения. Знание этиологии
острой пневмонии необходимо для выработки правильной ле-
чебной тактики и назначения эффективных антибактериаль-
ных препаратов. Поэтому диагностику каждого случая острой
пневмонии начинают с установления ее этиологии.
По патогенезу пневмонии подразделяются на первичные и
вторичные. Острую пневмонию считают первичной при отсут-
ствии какой-либо легочной патологии и заболеваний других
органов и систем, которые могут осложниться пневмонией
или способствовать ее возникновению. Яркими примерами
первичных пневмоний являются крупозная, микоплазменная
пневмонии, болезнь легионеров.
Вторичные пневмонии развиваются у людей, страдающих
хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, а так-
же соматическими или инфекционными заболеваниями с ло-
кализацией первичного аффекта вне легких. Вторичные пнев-
монии встречаются значительно чаще первичных и имеют
разнообразную этиологию. Следует отметить, что все случаи
внутрибольничных острых пневмоний относятся ко вторич-
ным. Среди вторичных пневмоний большой удельный вес за-
нимают аспирационная, гипостатическая и послеоперационная
пневмонии. Все они возникают в результате активации аутоин-
фекции. При аспирационной пневмонии на первом этапе разви-
тия имеет значение повреждение легочной паренхимы кисло-
той желудочного содержимого. Гипостатическая и послеопера-
ционные пневмонии развиваются на фоне нарушения мукоци-
лиарного клиренса в бронхиальной системе и расстройства
кровообращения.
Согласно клинико-морфологическим особенностям острые
пневмонии подразделяют на лобарную (крупозную), бронхопнев-
монию (очаговую) и острую интерстициальную (острый пневмо-
нит). Лобарная (крупозная) пневмония — это нозологическая
форма, которая относится к контагиозным инфекционно-ал-
лергическим заболеваниям. Бронхопневмония в подавляющем
большинстве случаев развивается как осложнение другой бо-
лезни. Однако есть особые этиологические варианты брон-
хопневмонии, которые можно рассматривать как самостоя-
тельные болезни (например, болезнь легионеров), а также
бронхопневмонии новорожденных и старых людей. Острые
интерстициальные пневмонии, или пневмониты, встречаются
при действии определенных возбудителей — вирусов, мико-
плазмы, риккетсий, хламидий и пневмоцист. В литературе та-
кие заболевания легких обозначаются также термином "ати-
пические пневмонии", подчеркивающим, что данные острые
528
инфекционные заболевания легких от пневмоний не только
отличаются клинической картиной, но и требуют других ме-
тодов лечения. Они могут иметь вторичный характер (пневмо-
цисты) или быть самостоятельной нозологической формой
(болезнь Хаммена—Рича, или идиопатический фиброзирую-
щий альвеолит). Не меньший интерес в последние годы при-
влекают внутрибольничные, или нозокомиальные, пневмонии (в
том числе и пневмонии у больных с подавленным иммуните-
том), относящиеся в большинстве случаев к оппортунистиче-
ским инфекциям.
По распространенности острые пневмонии могут быть од-
но- и двухсторонними; ацинарными, милиарными, очагово-слив-
ными, сегментарными, полисегментарными, долевыми и тоталь-
ными', по характеру течения', тяжелыми, средней тяжести,
легкими; острыми и затяжными.
Лобарная (крупозная) пневмония. Лобарная, или крупозная,
пневмония — острое инфекционно-аллергическое воспали-
тельное заболевание легких; имеет несколько синонимов: до-
левая (лобарная), поскольку поражается одна или несколько
долей легкого; плевропневмония — в связи с вовлечением
висцеральной плевры пораженной доли и развитием плеври-
та; фибринозная, крупозная, что отражает характер экссуда-
тивного воспаления в легких. Вызывается пневмококками ти-
пов 1, 2 и 3, реже диплобациллой Фридлендера (клебсиел-
лой), а также некоторыми другими возбудителями. Заражение
происходит, как правило, от больного или носителя. Заболе-
вают люди в возрасте около 30 и старше 50 лет, не имеющие
иммунитета к вирулентным штаммам пневмококка. Путь
заражения — воздушно-капельный. Распространению бакте-
рий благоприятствуют опьянение, охлаждение, наркоз, вдыха-
ние токсичных ядов и пылей. Летальность составляет около
3 %, несмотря на антибиотикотерапию.
Патогенез. Патогенез крупозной пневмонии объясняют
развитием реакции гиперчувствительности немедленного типа
на территории респираторных отделов легкого, включающих
альвеолы и альвеолярные ходы. Существуют две точки зрения
на ранние этапы патогенеза. Согласно первой, пневмококки
попадают в верхние дыхательные пути и вызывают сенсиби-
лизацию макроорганизма. При действии разрешающих факто-
ров (переохлаждение и др.) происходит аспирация возбудите-
ля в альвеолы и развивается гиперергическая реакция с воз-
никновением крупозной пневмонии. Согласно второй точке
зрения, возбудитель из носоглотки проникает в легочную па-
ренхиму и органы ретикуло-эндотелиальной системы, где раз-
виваются иммунные реакции. Затем наступает стадия бакте-
риемии. При повторном попадании пневмококков с кровью в
легкие осуществляется их взаимодействие с антителами и
комплементом. Происходит иммунокомплексное повреждение
529
микроциркуляторного русла альвеол с характерной экссуда-
тивной тканевой реакцией.
Морфогенез. В начальной стадии заболевания разви-
вается выраженная экссудация. Немаловажную роль в этом
играют гемолизины, гиалуронидаза и лейкоцидин, выделяе-
мые пневмококками и повышающие сосудистую проницае-
мость.
Патологическая анатомия. Крупозная пневмония
в классическом варианте протекает в 4 стадии, отличающиеся
своими макро- и микроскопическими проявлениями: стадия
прилива (воспалительного отека), красного опеченения, серо-
го опеченения и разрешения.
Стадия прилива продолжается в течение 1 -х суток заболева-
ния, характеризуется резким полнокровием альвеолярных ка-
пилляров, отеком интерстиция и накоплением жидкого экссу-
дата, напоминающего отечную жидкость, в просветах альвеол.
Экссудат образуется чрезвычайно быстро и по альвеолярным
ходам и порам перегородки распространяется на территорию
целой доли. В экссудате содержится большое количество мик-
робов, которые активно размножаются, а также единичные
альвеолярные макрофаги и полиморфно-ядерные лейкоциты.
Морфологически картина напоминает таковую при отеке лег-
ких. Поэтому большую помощь в диагностике этой стадии
пневмонии могут оказать методы, позволяющие выявить
пневмококк (посевы, окраска мазков). Одновременно разви-
ваются отек и воспалительные изменения в плевре, что кли-
нически проявляется острейшими болями в боку на стороне
пораженной доли легкого. Характерно поражение альвеол
всей доли одновременно при сохранении бронхов интактны-
ми. Этот микроскопический признак сохраняется и на других
стадиях заболевания. Макроскопические изменения на стадии
прилива характеризуются полнокровием и уплотнением пора-
женной доли легкого.
Стадия красного опеченения развивается на 2-й день болез-
ни, когда в экссудате появляются большое количество эритро-
цитов, единичные полиморфно-ядерные лейкоциты, макро-
фаги, выпадает фибрин. Макроскопически пораженная доля
безвоздушная, плотная, красная, напоминает ткань печени, от
чего и произошло название этой стадии болезни. На утолщен-
ной плевре отчетливо видны фибринозные наложения.
Стадия серого опеченения занимает 4—6-й день болезни. В
это время отмечается спадение легочных капилляров, концен-
трация в экссудате живых и погибших полиморфно-ядерных
лейкоцитов, макрофагов и фибрина. Гранулоциты в основном
осуществляют фагоцитоз опсонизированных пневмококков и
лизис фибрина, а макрофаги — некротического детрита. Мак-
роскопически пораженная доля легкого увеличена в размерах,
тяжелая, плотная, безвоздушная, на разрезе с зернистой по-
530
верхностью. Плевра утолщена, непрозрачная с фибринозными
наложениями.
Стадия разрешения наступает на 9—11-й день болезни.
Фибринозный экссудат подвергается расплавлению под влия-
нием протеолитических ферментов гранулоцитов и макрофа-
гов и фагоцитозу. Экссудат элиминируется по лимфатическим
дренажам легкого и отделяется с мокротой. Фибринозные на-
ложения на плевре рассасываются. Морфологические изменения
обычно несколько запаздывают по сравнению с клинически-
ми проявлениями заболевания и могут быть обнаружены в те-
чение нескольких недель после клинического выздоровления.
Осложнения. Они подразделяются на легочные и вне-
легочные. К легочным осложнениям относят карнификацию лег-
кого (от латинского сато — мясо) — организацию экссудата;
образование острого абсцесса или гангрены легкого; эмпиему
плевры. Смертельным осложнением может быть также респира-
торный дистресс-синдром взрослых.
Внелегочные осложнения связаны с возможностью распро-
странения инфекции по лимфогенным и кровеносным путям.
Следует отметить, что бактериемия при крупозной пневмонии
регистрируется в 30 % случаев. При лимфогенной генерализации
возникают гнойный медиастенит и перикардит, при
гематогенной — метастатические абсцессы в головном мозге,
гнойный менингит, острый язвенный и полипозно-язвенный эндо-
кардит, чаще трехстворчатого клапана, гнойный артрит, пери-
тонит и др.
Смерть при крупозной пневмонии наступает от острой ле-
гочно-сердечной недостаточности или гнойных осложнений.
Бронхопневмония. Бронхопневмония, или очаговая пнев-
мония, характеризуется развитием в легочной паренхиме оча-
гов острого воспаления размерами от ацинуса до сегмента,
связанных с пораженной бронхиолой. Заболеванию предшест-
вуют воспалительные процессы в бронхах, которые можно об-
наружить одновременно с очагами бронхопневмонии. Болезнь
диагностируется у 60 % лиц, госпитализированных по поводу
острой пневмонии.
Патогенез. Патогенез связан с воздушно-капельным
распространением возбудителя, его аспирацией из верхних
дыхательных путей, а также с гематогенным и реже контакт-
ным путями.
Морфогенез. Обязательным условием развития брон-
хопневмонии является нарушение дренажной функции брон-
хов, чему могут способствовать переохлаждение, опьянение,
наркоз и др. Нарушение дренажной функции бронхов способ-
ствует проникновению микробов в респираторные отделы
легкого — альвеолярные ходы и альвеолы. При этом первона-
чально происходит поражение бронхов, а затем воспалитель-
ный процесс, вызванный микробами, с мелких бронхов и
531
бронхиол распространяется на прилежащие альвеолы. Воспа-
ление обычно переходит на легочную ткань нисходящим пу-
тем, интрабронхиально. При развитии деструктивного брон-
хита и бронхиолита возможен и перибронхиальный путь. При
генерализованной инфекции (септикопиемия) наблюдается
гематогенный путь проникновения возбудителя в легкие. Как
уже отмечалось ранее, особую группу бронхопневмоний со-
ставляют аспирационная, гипостатическая и послеоперацион-
ная пневмонии, связанные с активацией аутоинфекции.
Патологическая анатомия. В значительной степе-
ни она определяется видом возбудителя. Однако имеются и
стереотипные изменения, характерные для всех видов брон-
хопневмоний. К ним можно отнести формирование очага вос-
паления вокруг мелкого бронха и бронхиолы с явлениями
бронхита и/или бронхиолита, который представлен различны-
ми формами катарального воспаления (серозного, слизистого,
гнойного, смешанного). Нарушение дренажной функции
бронхов способствует проникновению возбудителей в респи-
раторные отделы легких.
Воспаление распространяется на респираторные бронхио-
лы и альвеолы. В просветах альвеол и бронхиол, а также
бронхов накапливается экссудат. Экссудат может быть сероз-
ным, гнойным, геморрагическим и смешанным, что в значи-
тельной степени определяется этиологией заболевания и тя-
жестью процесса. По периферии очагов располагается сохран-
ная легочная ткань с явлениями перифокальной эмфиземы.
Макроскопически обнаруживают плотные безвоздушные
очаги различных размеров, формирующиеся обычно вокруг
бронхов, просвет которых заполнен жидким мутным содержи-
мым серо-красного цвета и локализованные, как правило, в
задних и задненижних сегментах легких (II, VI, VIII, IX и X).
В зависимости от размеров очагов различают милиарную, аци-
нозную, дольковую, сливную дольковую, сегментарную и полисег-
ментарную бронхопневмонию.
Осложнения во многом обусловлены этиологией заболева-
ния и тяжестью его течения. Они могут быть подразделены на
легочные и внелегочные и представлены теми же вариантами,
что и при крупозной пневмонии. Среди легочных осложнений
бронхопневмонии следует назвать также плеврит, развиваю-
щийся в тех случаях, когда очаг воспаления расположен под
плеврой. В последние годы особое внимание уделяют такому
осложнению, как респираторный дистресс — синдром взрос-
лых, характеризующийся чрезвычайно высокой летальностью.
Смерть может быть обусловлена самой пневмонией, ее
гнойными осложнениями и легочно-сердечной недостаточно-
стью.
Бронхопневмония, вызываемая пневмокок-
ком. Болезнь встречается чаще всего, характеризуется обра-
532
зованием очагов, связанных с бронхиолами и содержащих
фибринозный экссудат. По периферии таких очагов выражен
микробный отек, где обнаруживается большое количество
возбудителей.
Бронхопневмония, вызываемая стафило-
кокком. Она встречается крайне редко и может развиться
вслед за фарингитом, а также как осложнение после вирусной
инфекции (чаще гриппа). Это заболевание имеет морфологию
типичной бронхопневмонии с геморрагическим и деструктив-
ным бронхитом и склонностью к нагноениям и некрозу ме-
жальвеолярных перегородок. Поэтому нередко возникают ост-
рые абсцессы, гнойный плеврит, а также выраженный фиброз
в исходе заболевания.
Бронхопневмония, вызываемая стрептокок-
ком. Заболевание составляет 11 — 13 % острых пневмоний,
его обычно вызывает гемолитический стрептококк групп А и
В, нередко в сочетании с вирусами; часто развивается у боль-
ных сахарным диабетом. Характерно поражение нижних до-
лей. Микроскопически обнаруживают очаги бронхопневмонии
с серозно-лейкоцитарным экссудатом и выраженным интер-
стициальным компонентом. Иногда возникают острые абс-
цессы и бронхоэктазы. Этот вид бронхопневмонии нередко
осложняется плевритом.
Бронхопневмония, вызываемая синегной-
ной палочкой. Это одна из самых частых внутриболь-
ничных острых пневмоний. Описаны два варианта пути про-
никновения возбудителя в легкие: воздушно-капельный и ге-
матогенный. В первом случае развивается бронхопневмония с
абсцедированием и плевритом. Во втором случае речь идет о
больных со злокачественными опухолями или обширными
нагноившимися ранами, когда бронхопневмония протекает с
выраженным коагуляционным некрозом и геморрагическим
компонентом. Прогнозируемая смертность составляет 50 %.
Бронхопневмония, вызываемая кишечной
палочкой. Обычно возбудитель попадает в легкие гемато-
генным путем при инфекциях мочевых путей, желудочно-ки-
шечного тракта, после хирургических вмешательств. Пневмо-
ния часто двухсторонняя с геморрагическим экссудатом, оча-
гами некроза и абсцедирования.
Бронхопневмония, вызываемая грибами. Ча-
ще всего ее вызывают грибы рода Candida. Очаги пневмонии
имеют различные размеры со скоплениями полиморфно-
ядерных лейкоцитов и эозинофилов и склонностью к образо-
ванию полостей распада, где можно обнаружить нити гриба.
При гиперергических реакциях возникает интерстициальное
воспаление с последующим фиброзом.
Острая межуточная пневмония (острый пневмонит). Острая
межуточная пневмония (острый пневмонит) характеризуется
533
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Зиновьев А С, Кононов А В, Костерина Л Д Клиническая пато-
логия орофациальной области и шеи — Омск, 1999
Пальцев М А, Аничков Н М Патологическая анатомия / Учеб-
ник — Г 1, 2 (ч 1,2) — М Медицина, 2001
Патологическая анатомия / Курс лекций, Под ред В В Серова,
М А Пальцева — М Медицина, 1998
Пономарев А Б, Берестова А В Атлас по патологической анато-
мии на лазерном диске / Под ред М А Пальцева М 1-я часть —
1998, 2-я часть — 1999
Серов В В, Пальцев М А , Ганзен Т Н Руководство к практиче-
ским занятиям по патологической анатомии — М Медицина, 1998
Цинзерлинг А В, Цинзерлинг В А Патологическая анатомия —
СПб Сотис, 1996
вирусы, цитомегаловирусы) и многоядерных клеток (вирус
кори). Достоверную верификацию этиологического фактора
проводят при иммунолюминесцентном исследовании с анти-
телами к антигенам вирусов.
Микоплазменная межуточная пневмония.
Mycoplasma pneumoniae является частым возбудителем инфек-
ционных поражений верхних дыхательных путей. В городах
15—25 % пневмоний вызывает именно этот микроб. Болеют в
основном дети и подростки, а также взрослые старше 45 лет.
Поражение, как правило, одностороннее, распространено на
определенной территории. Возможна генерализация инфек-
ции с поражением других органов и систем. Микроскопически
выявляют картину острой интерстициальной пневмонии с
бронхиолитом и характерным мононуклеарным инфильтра-
том. При PAS(ШИ К)-реакции и окраске по Романовскому-
Гимзе в макрофагах можно увидеть характерные PAS-положи-
тельные включения, косвенно подтверждающие присутствие
микоплазмы. Достоверным методом верификации возбудителя
является иммуногистохимическое исследование с антителами
к антигенам микоплазмы.
Пневмоцистная межуточная пневмония. Ее
выявляют при пониженном иммунитете с лекарственной и
вирусной иммунодепрессией. При ВИЧ-инфекции она разви-
вается примерно в 75 % случаев. Возбудитель — Pneumocystis
carini. Характерно развитие диффузного, двухстороннего ин-
терстициального процесса с выраженной дыхательной недос-
таточностью. Микроскопически выявляют диффузную ин-
фильтрацию межальвеолярных перегородок со скоплением в
просвете альвеол пенистого PAS-положительного эозино-
фильного материала с тяжами неокрашенных цист (иногда
видны базофильные спорозоиты).
Острая межуточная пневмония, вызывае-
мая L. pneumoph ilia (болезнь легионеров). За-
болевание было описано в 1970 г., когда впервые зарегистри-
ровали эпидемию своеобразной пневмонии у американских
легионеров в Филадельфии. Из 182 заболевших умерли 29 че-
ловек. Заболевание начинается с головной боли, болей в
мышцах, сухого кашля. Возбудитель не окрашивается по Гра-
му, антитела усиливают фагоцитоз бактерий макрофагами, од-
нако в связи со способностью инфекта к эндоцитобиозу в фа-
гоцитах возбудитель может персистировать в организме дли-
тельное время. В легких развивается бронхопневмония с во-
влечением в процесс нескольких долей. Иногда макроскопиче-
ски поражение может напоминать крупозную пневмонию в
стадии серого опеченения с развитием фибринозного плеври-
та. Микроскопически характерны геморрагический отек, ин-
фильтрация межальвеолярных перегородок макрофагами и
полиморфно-ядерными лейкоцитами.
535
Врожденные аномалии
Врожденные кисты легко возникают вследствие отделения
фрагментов от первичной кишки в ходе эмбриогенеза. Наибо-
лее частым вариантом являются бронхогенные кисты, выстлан-
ные бронхиальным эпителием. Кисты осложняются развитием
гнойного воспаления с формированием абсцессов, а в случае
деструктивных изменений тканей — пиотораксом, пневмото-
раксом, а также легочным кровотечением.
Бронхолегочная секвестрация — порок развития с формиро-
ванием легочного сегмента, не связанного с бронхиальным
деревом и легочной артерией и получающего артериальную
кровь из аорты или ее ветвей. Выделяют экстралобарную и
интралобарную секвестрацию. При экстралобарной секвестра-
ции аномальный легочный сегмент локализуется в средосте-
нии. Данную патологию обнаруживают, как правило, у ново-
рожденных; она сочетается с другими пороками развития. Ин-
тралобарная секвестрация характерна для взрослых и выявля-
ется как очаг внутри легочной паренхимы, манифестирует по-
вторными инфекционными осложнениями.
Ателектазы
Ателектаз — патологический процесс, характеризующийся
обратимым неполным расправлением или коллапсом части
или целого легкого. Выделяют три вида ателектазов'.
— резорбционный, возникающий при полной обструкции
бронхиального дерева при обструктивных заболеваниях
легких, аспирации инородного тела, опухолевым узлом;
— компрессионный при коллапсе легочной ткани за счет
скопления жидкости (экссудата, крови), воздуха (при
пневмотораксе) в плевральной полости или сдавлении
легкого растущей извне опухолью;
— очаговый, развивающийся при дефиците сурфактанта,
как это бывает при респираторном дистресс-синдроме
новорожденных.
Сосудистая патология легких
Сосудистая патология легких встречается при различных
заболеваниях. Для нее характерны разнообразные синдромы,
такие как отек легких, респираторный дистресс-синдром
взрослых, синдром тромбоэмболии легочной артерии, синдро-
мы первичной и вторичной легочной гипертензии.
Отек легких. Отек осложняет многие заболеваниях легких,
сердца и других органов. В ткани отечного легкого аккумули-
руется более 4—5 мл жидкости на 1 г сухого вещества. Меха-
536
низм развития отека легких связан с дисбалансом между тре-
мя составляющими: гидростатическим внутри капиллярным
давлением, онкотическим давлением, сосудисто-тканевой
проницаемостью и работой лимфатического дренажа. При
отеке легких повышаются показатели одного или нескольких
из первых трех составляющих и, напротив, снижается работа
лимфатического дренажа.
Патогенез. Отек легких чаще всего возникает как след-
ствие причин двух групп: повышения гидростатического дав-
ления в венозной части малого круга кровообращения (при
острой левожелудочковой недостаточности, митральном сте-
нозе, гиперволемии малого круга кровообращения, обструк-
ции легочных вен или местного повышения проницаемости
капилляров альвеолярной перегородки (при респираторном
дистресс-синдроме взрослых); при снижении онкотического
давления крови при нефротическом синдроме, болезнях пече-
ни, энтеропатиях, сопровождающихся гипоальбуминемией, а
также отеке, вызванном обструкцией лимфатического дре-
нажа.
Морфогенез. Морфология отека легких складывается
из макро- и микроскопических проявлений. Макроскопически
легкие красного цвета, тяжелые и влажные. При надавлива-
нии с поверхности разреза стекает пенистая красная жид-
кость. Микроскопически отек легких на разных стадиях своего
развития имеет различные проявления. На первой стадии
отечная жидкость накапливается в интерстициальной ткани
легкого, на второй —- в просвете альвеол, что становится воз-
можным только при разрушении плотных контактов между
пневмоцитами 1-го порядка при резком повышении давления
интерстициальной отечной жидкости. При прогрессировании
отека в просвет альвеол выходят эритроциты и другие клеточ-
ные элементы крови.
Отек легких может разрешиться без каких-либо последст-
вий. Однако нередко в исходе возникает интерстициальный
фиброз, а при хронизации процесса — склероз и гемосидероз
легких.
Респираторный дистресс-синдром взрослых. Респираторный
дистресс-синдром взрослых описан под разными названиями:
шоковое легкое, диффузное повреждение альвеол, острое по-
вреждение альвеол, травматическое мокрое легкое. Клиниче-
ская картина и морфологические изменения при респиратор-
ном дистресс-синдроме взрослых аналогичны таковым при
респираторном дистресс-синдроме новорожденных, что и да-
ло название данному заболеванию.
Респираторный дистресс-синдром взрослых (от латинского
distringo — тяжелое страдание) может осложнять аспирацию
желудочного содержимого, ДВС-синдром, инфекционные за-
болевания легких (прежде всего пневмонии), различные виды
537
шока (септического, травматического, постгеморрагического,
ожогового, а также возникшего при вдыхании токсических ве-
ществ, в том числе избыточных количеств кислорода, передо-
зировке наркотических средств, при операциях на сердце с
экстракорпоральным кровообращением, при радиационных
воздействиях). Более 60—65 % взрослых больных с респира-
торным дистресс-синдромом погибают, несмотря на совре-
менные методы лечения. Особенно высока смертность в исхо-
де респираторного дистресс-синдрома взрослых при аспира-
ции желудочного содержимого (93,8 %), сепсисе (77,8 %) и
пневмониях (60 %).
Патогенез и морфогенез. Респираторный дист-
ресс-синдром взрослых связан с повреждением эндотелия ка-
пилляров и нередко пневмоцитов 1-го порядка в зоне аэроге-
матического барьера и развитием дыхательной недостаточно-
сти. В патогенезе ранних изменений важную роль играют по-
лиморфно-ядерные лейкоциты. В эксперименте удается умень-
шить повреждение легочной ткани в условиях нейтропении.
Патогенетическая роль активированных нейтрофилов обуслов-
лена генерацией ими многообразных факторов, таких как:
1) протеолитические лизосомальные ферменты;
2) свободные радикалы кислорода;
3) оксид азота;
4) производные арахидоновой кислоты (лейкотриены и
простагландины), активирующие фосфолипазу А;
5) фактор активации тромбоцитов, приводящий к агрега-
ции и секвестрации тромбоцитов и продукции ТцФР, стиму-
лирующего процессы склерозирования. Поэтому неслучайно у
этих больных нередко развивается тромбоцитопения, а в
исходе — интерстициальный фиброз легких.
Кроме того, происходит нарушение синтеза сурфактанта
пневмоцитами 2-го порядка, приводящее к развитию ателек-
тазов.
Респираторный дистресс-синдром взрослых протекает в
три стадии:
▲ доклиническая стадия характеризуется морфологически-
ми признаками повреждения капилляров межальвеоляр-
ных перегородок;
а острая стадия характеризуется интерстициальным и
альвеолярным отеками, она развивается в течение 1-й
недели после начала действия повреждающего фактора.
При этом возникают внутриальвеолярный и интерсти-
циальный отеки, воспалительные изменения с большим
количеством полиморфно-ядерных лейкоцитов и фиб-
рина как во внутриальвеолярном экссудате, так и в тка-
невых инфильтратах; гиалиновые мембраны; ателектаз;
538
л стадия организации экссудата и пролиферации пневмоци-
тов 2-го порядка приводят к интерстициальному фибро-
зу. Процессы организации начинаются со 2—3-го дня
заболевания.
При прогрессировании респираторного дистресс-синдрома
взрослых развивается интерстициальный фиброз легких.
Смерть наступает от легочно-сердечной недостаточности.
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Макропрепаратпы. крупозная пневмония (стадия серого опечене-
ния), карнификация легкого, бронхопневмония.
Микропрепараты'. крупозная пневмония, стадия серого опечене-
ния (окраска гематоксилином и эозином, на фибрин по Шуенино-
ву), карнификация легкого (окраска гематоксилином и эозином),
бронхопневмония (окраска гематоксилином и эозином).
Электпронограмма: резорбция фибрина при крупозной пневмонии.
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
1. Изучить крупозную пневмонию (стадия серого опеченения)
по макроскопической картине. Описать макропрепарат "Кру-
позная пневмония (стадия серого опеченения)". Обратить
внимание на толщину пораженной части легкого, консистен-
цию, воздушность и цвет на разрезе, состояние плевры в об-
ласти поражения.
2. Изучить крупозную пневмонию (стадия серого опеченения)
по микроскопической картине. Описать микропрепарат "Кру-
позная пневмония, (стадия серого опеченения)" (окраска ге-
матоксилином и эозином, на фибрин по Шуенинову). Обра-
тить внимание на локализацию и распространенность процес-
са, характер и клеточный состав экссудата в альвеолах, со-
стояние капилляров межальвеолярных перегородок. Опреде-
лить цвет нитей фибрина при окраске по Шуенинову.
3. Изучить резорбцию фибрина в легком при крупозной пнев-
монии с помощью электронной микроскопии. Описать электро-
нограмму "Резорбция фибрина при крупозной пневмонии".
Обратить внимание на количество лизосом в цитоплазме ней-
трофильных лейкоцитов вблизи скоплений фибрина; состоя-
ние фибрина.
4. Изучить карнификацию легкого при крупозной пневмонии
по макроскопической картине. Описать макропрепарат "Карни-
фикация легкого при крупозной пневмонии". Обратить вни-
мание на воздушность, цвет и консистенцию ткани легкого,
состояние плевры в области карнификации.
5. Изучить карнификацию легкого при крупозной пневмонии
по микроскопической картине. Описать микропрепарат "Кар-
нификация легкого при крупозной пневмонии" (окраска гема-
539
токсилином и эозином). Обратить внимание на замещение
фибрина тканью, охарактеризовать ее локализацию, структуру
и клеточный состав, просветы альвеол.
6. Изучить бронхопневмонию по макроскопической картине.
Описать макропрепарат "Бронхопневмония". Обратить внима-
ние на локализацию, размеры, форму, цвет, консистенцию,
вид на разрезе очагов поражения; содержание просветов
бронхов в пораженной части легкого; состояние окружающей
легочной ткани.
7. Изучить бронхопневмонию по микроскопической картине.
Описать микропрепарат "Бронхопневмония" (окраска гема-
токсилином и эозином). Обратить внимание на содержание
просвета пораженного бронха, клеточный состав инфильтрата
и состояние его стенки, характер и клеточный состав экссуда-
та в просвете прилежащих к бронху альвеол, состояние окру-
жающей легочной ткани.
ВОПРОСЫ
Выбрать все правильные ответы
1. Механизмы бронхолегочной защиты.
а) механическая очистка воздуха,
б) экзоцитоз бронхиальным эпителием,
в) гуморальная неспецифическая защита,
г) иммунная специфическая защита.
Выбрать все правильные ответы
2. Этиологические факторы пневмонии'.
а) бактерии,
б) вирусы,
в) простейшие,
г) грибы,
д) тальк.
Дополнить:
3. Острые воспалительные заболевания легких инфекционной
природы называются_____
Выбрать все правильные ответы
4. Виды пневмоний в зависимости от клинико-морфологиче-
ских особенностей'.
а) лобарная,
б) дольковая,
в) острый пневмонит,
г) бронхопневмония,
д) очагово-сливная.
Установить соответствие
5. Забол е ван и е : Локализация воспале-
ния:
1) острый пневмонит,
2) бронхопневмония,
а) только мелкие бронхи,
б) альвеолы,
540
3) крупозная пневмония. в) межальвеолярные перего-
родки,
г) мелкие бронхи и альвеолы,
д) альвеолы и межальвеоляр-
ные перегородки,
е) мелкие бронхи и межальве-
олярные перегородки.
Ответы: 1 ,2,3.
Дополнить
6. Острое воспаление мелких бронхов, бронхиол и прилежащих
к ним альвеол, которое развивается как осложнение другого за-
болевания и имеет разную этиологию, называется
Выбрать все правильные ответы
7. Синонимы крупозной пневмонии'.
а) сегментарная,
б) долевая,
в) плевропневмония,
г) фибринозная.
Выбрать все правильные ответы
8. Возбудители крупозной пневмонии'.
а) клебсиелла,
б) стафилококк,
в) пневмококк,
г) гонококк,
д) аспергиллы.
Выбрать все правильные ответы
9. Стадии крупозной пневмонии'.
а) карнификация,
б) красное опеченение,
в) абсцедирование,
г) прилив,
д) разрешение.
Выбрать один правильный ответ
10. В течение 4—6 сут казеозной пневмонии обычно развива-
ется стадия'.
а) прилива,
б) серого опеченения,
в) красного опеченения,
г) разрешения.
Выбрать все правильные ответы
11. Распространение воспаления при крупозной пневмонии'.
а) развивается на уровне альвеол,
б) захватывает бронхиолы, мелкие бронхи и альвеолы,
в) распространяется на целую долю легкого,
г) захватывает плевру.
Выбрать один правильный ответ
12. Больной 25 лет заболел внезапно после переохлаждения в
состоянии алкогольного опьянения. Жалобы на подъем темпера-
541
туры тел& до 39 °C, озноб, кинжальную боль в правом боку и
резкую слабость в течение 7 сут. Объективно: над нижней долей
правого легкого тупость звука при перкуссии, дыхание не прово-
дится, выслушивается шум трения плевры. На рентгенограммах
легких — затемнение нижней доли правого легкого, полость в
области 8-го сегмента, утолщение плевры. Заключение'.
а) крупозная пневмония, стадия серого опеченения,
б) бронхопневмония, осложнившаяся плевритом,
в) крупозная пневмония, осложнившаяся карнификацией,
г) крупозная пневмония, осложнившаяся острым абс-
цессом,
д) крупозная пневмония, стадия разрешения.
Выбрать один правильный ответ
13. Шум трения плевры при крупозной пневмонии обусловлен'.
а) эмпиемой плевры,
б) гидротораксом,
в) серозным плевритом,
г) пневмотораксом,
д) фибринозным плевритом.
Выбрать все правильные ответы
14. Внелегочные осложнения крупозной пневмонии'.
а) абсцесс головного мозга,
б) менингит,
в) медиастинит,
г) респираторный дистресс-синдром взрослых,
д) гнойный артрит.
Выбрать все правильные ответы
15. Легочные осложнения крупозной пневмонии'.
а) плеврит,
б) эмпиема плевры,
в) бронхопневмония,
г) респираторный дистресс-синдром взрослых,
д) острый бронхит.
Установить соответствие
16. Стад и я плев-
ропневмонии:
1) прилив,
2) красное опечене-
ние,
3) серое опеченение.
Состав экссудата:
а) эозинофилы, макрофаги,
б) фибрин, лейкоциты, макрофаги,
в) лейкоциты, макрофаги,
г) фибрин, эритроциты,
д) транссудат с большим количе-
ством пневмококков.
Ответы: 1 ,2,3.
Выбрать один правильный ответ
17. У больного с инсультом и левосторонним гемипарезом на
14-е сутки температура тела повысилась до 38 °C, что сопро-
вождалось появлением кашля и мелкопузырчатых хрипов в ниж-
них отделах левого легкого. Заключение'.
542
а) крупозная пневмония, стадия серого опеченения,
б) бронхопневмония, осложнившаяся плевритом,
в) крупозная пневмония,
г) крупозная пневмония, осложнившаяся острым абс-
цессом,
д) бронхопневмония.
Выбрать все правильные ответы
18. Макроскопические изменения в легких при бронхопневмо-
нии'.
а) поражена доля легкого, серого цвета, увеличена в разме-
рах,
б) поражение легких очаговое,
в) в очагах поражения обнаруживаются мелкие бронхи со
слизисто-гнойным экссудатом в просветах,
г) поражение распространяется на висцеральную плевру
всей доли,
д) легкое повышенной воздушности, хрустит при разрезе.
Выбрать один правильный ответ
19. Микроскопические изменения в легких при очаговой пнев-
монии'.
а) серозно-лейкоцитарный экссудат в просвете альвеол,
бронхиолит,
б) гнойный экссудат с формированием микроабсцессов,
в) ателектазы,
г) карни фикация,
д) фибринозный экссудат в просветах альвеол на террито-
рии целой доли.
Выбрать все правильные ответы
20. Внелегочные осложнения бронхопневмонии'.
а) абсцесс головного мозга,
б) менингит,
в) медиастинит,
г) карнификация,
д) гнойный артрит.
Выбрать все правильные ответы
21. Легочные осложнения бронхопневмонии'.
а) плеврит,
б) фиброзирующий альвеолит,
в) карнификация,
г) амилоидоз легкого,
д) острый бронхит.
Выбрать один правильный ответ
22. Синоним острой интерстициальной пневмонии'.
а) десквамативная пневмония,
б) острый идиопатический фиброзирующий альвеолит,
в) обычный фиброзирующий альвеолит,
г) обструктивный бронхиолит с карнифицирующейся пнев-
монией,
543
д) респираторный дистресс-синдром взрослых.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДА ЧА
Женщина 24 лет доставлена в приемное отделение с при-
знаками наркотического отравления. Спустя сутки развилось
массивное желудочно-кишечное кровотечение. В крови об-
наружены продукты деградации фибрина. Диагностирован
ДВС-синдром. Смерть от острой дыхательной недостаточно-
сти. При патологоанатомическом исследовании обнаружены
признаки аспирации желудочного содержимого.
Выбрать один правильный ответ
23. Патологический процесс в легких:
а) отек легких,
б) бронхопневмония,
в) плевропневмония,
г) респираторный дистресс-синдром взрослых.
Выбрать один правильный ответ
24. Наиболее полное описание морфологической картины в
острую стадию заболевания:
а) отечная жидкость в просвете альвеол с большим количе-
ством пневмококков,
б) интрастициальный отек с гиалиновыми мембранами,
лейкоцитарной инфильтрацией и ателектазами,
в) лейкоцитарный экссудат в просвете бронхиол и приле-
жащих альвеол,
г) отечная жидкость в просвете альвеол, макрофаги,
д) фибринозно-лейкоцитарный экссудат в просвете аль-
веол.
Выбрать все правильные ответы
25. Развитию заболевания способствовали:
а) возраст и пол,
б) ДВС-синдром,
в) острая дыхательная недостаточность,
г) аспирация желудочного содержимого,
д) желудочно-кишечное кровотечение.
ОТВЕТЫ
1, а, в, г. Механизмы защиты бронхолегочной системы
включают: кондиционирование воздуха; носовой клиренс;
трахеобронхиальный клиренс, в том числе мукоцилиарный
клиренс; альвеолярный клиренс; иммунную неспецифическую
и специфическую защиту.
2, а, б, в, г. Бактерии, вирусы, простейшие и грибы явля-
ются этиологическими факторами пневмонии.
3. Острые воспалительные заболевания легких инфекцион-
ной природы назвают пневмониями.
4, а, в, г. По клинико-морфологическим особенностям
острые пневмонии подразделяют на лобарную (крупозную),
544
бронхопневмонию (очаговую) и острую интерстициальную
(острый пневмонит).
5: 1, в; 2, г; 3, б. Острый пневмонит — острое воспаление
интерстиция респираторных отделов легкого (межальвеоляр-
ных перегородок). Бронхопневмония — острое воспаление
мелких бронхов, бронхиол и прилежащих к ним альвеол. Кру-
позная пневмония — острое воспаление с развитием фибри-
нозного альвеолита.
6. Бронхопневмония развивается обычно как осложнение
другого заболевания, полиэтиологична, характеризуется ост-
рым воспалением мелких бронхов, бронхиол и прилежащих к
ним альвеол, имеет очаговый характер с очагами размером от
ацинуса до сегмента.
7, б, в, г. Крупозная пневмония по характеру воспаления
является фибринозной, по площади пораженной территории —
долевой, а в связи с обязательным вовлечением в воспаление
плевры — плевропневмонией.
8, а, в. Пневмококки и клебсиелла — наиболее частые воз-
будители крупозной пневмонии.
9, б, г, д. Крупозная пневмония в классическом варианте
протекает в 4 стадии: прилива, красного опеченения, серого
опеченения и разрешения.
10, б. При классическом течении крупозной пневмонии на
4—6-е сутки развивается стадия серого опеченения.
11, а, в, г. При крупозной пневмонии воспаление возника-
ет на уровне альвеол, распространяется на целую долю легко-
го и захватывает плевру.
12, г. Заключение: крупозная пневмония, осложненная
острым абсцессом; соответствует сроку и клинико-рентгено-
логическим данным.
13, д. Поражение плевры при крупозной пневмонии —
фибринозный плеврит — дает стетоакустический феномен
шума трения плевры.
14, а, б, в, д. К внелегочным осложнениям крупозной
пневмонии относят абсцесс головного мозга, менингит, ме-
диастенит, гнойный артрит.
15, б, г. К легочным осложнениям крупозной пневмонии
относят эмпиему плевры и респираторный дистресс-синдром
взрослых.
16: 1, д; 2, г; 3, б. На стадии прилива крупозной пневмо-
нии в экссудате, напоминающем отечную жидкость, т. е.
транссудат, определяется большое количество пневмококков;
на стадии красного опеченения в экссудате выявляются фиб-
рин и эритроциты; на стадии серого опеченения в состав экс-
судата входят фибрин, лейкоциты и макрофаги.
17, д. Бронхопневмония в данном случае является ослож-
нением инсульта.
18, б, в. При бронхопневмонии в очагах поражения обна-
545
руживаются мелкие бронхи со слизисто-гнойным экссудатом
в просветах.
19, а. Для бронхопневмонии характерно наличие серозно-
лейкоцитарного экссудата в альвеолах и бронхиолах.
20, а, б, в, д. К внелегочным осложнениям бронхопневмо-
нии относят абсцесс головного мозга, менингит, медиастинит
и гнойный артрит.
21, а, в. К легочным осложнениям бронхопневмонии отно-
сят плеврит и карнификацию легкого.
22, д. Синонимом названия "острая интерстициальная
пневмония" является острый идиопатический фиброзирую-
щий альвеолит.
23, г. У больной развился респираторный дистресс-син-
дром взрослых.
24, б. Морфологическая картина респираторного дистресс-
синдрома взрослых складывается из интерстициального отека
с гиалиновыми мембранами, лейкоцитарной инфильтрации и
ателектазов.
25, б, г. Респираторный дистресс-синдром взрослых может
осложнять аспирацию желудочного содержимого, ДВС-син-
дром, инфекционные заболевания легких, различные виды
шока, передозировку наркотиков, операции на сердце с экст-
ракорпоральным кровообращением, радиационные воздей-
ствия.
Глава 24
БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ.
II. ХРОНИЧЕСКИЕ ДИФФУЗНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ.
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ
ЛЕГКИХ. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА.
РАК ЛЕГКОГО
Хронические диффузные заболевания легких
Хронические диффузные заболевания легких являются
наиболее распространенными среди хронической патологии
бронхолегочной системы. В странах бывшего СССР рост за-
болеваемости хроническими воспалительными заболеваниями
легких составлял в среднем 6—7 % в год для городского и 2—
3 % — для сельского населения. Наибольший удельный вес в
структуре хронических диффузных заболеваний легких прихо-
дится на хронический бронхит — 65-90 % больных. Особую
тревогу вызывает рост заболеваемости бронхиальной астмой,
эпидемические вспышки которой были описаны в городах
России (Кириши, Ангарск).
Хронические диффузные заболевания легких в соответст-
вии с функциональными и морфологическими особенностями
поражения воздухопроводящих или респираторных отделов
легких разделены на три группы, обструктивные, рестриктив-
ные, смешанные — обструктивные с рестриктивными нару-
шениями или рестриктивные с обструктивными нарушения-
ми. Сочетание рестрикции с обструкцией наблюдается на
поздних стадиях практически всех хронических диффузных
заболеваний легких.
Хронические обструктивные заболевания легких — это болез-
ни воздухопроводящих путей, характеризующиеся увеличени-
ем сопротивления прохождению воздуха за счет частичной
или полной обструкции их на любом уровне (от трахеи до
респираторных бронхиол). К обструктивным относят следую-
щие заболевания: хроническую обструктивную эмфизему лег-
ких, хронический обструктивный бронхит, бронхоэктатиче-
скую болезнь и хронические бронхиолиты. В основе обструк-
тивных болезней легких лежит нарушение дренажной функ-
ции бронхов, что является главной причиной их обструкции.
В последние годы широко используют групповое понятие "об-
структивная болезнь легких" применительно к группе хрони-
ческих обструктивных болезней.
Рестриктивные болезни легких характеризуются уменьшени-
ем объема легочной паренхимы с понижением жизненной ем-
547
кости легких. В эту группу входят интерстициальные болезни
легких. В основе рестриктивных заболеваний лежит развитие
воспаления и фиброза в интерстиции респираторных отделов
легких (нередко на иммунной основе), ведущее к интерстици-
альному фиброзу и блоку аэрогематического барьера, что со-
провождается клиническими симптомами прогрессирующей
дыхательной недостаточности. Большинство легочных заболе-
ваний на поздних стадиях развития имеет, как правило, одно-
временно обструктивный и рестриктивный компоненты.
По отношению к хроническим диффузным заболеваниям
легких до сих пор используют также термин "хронические не-
специфические заболевания легких" (ХНЗЛ), предложенный
на симпозиуме, организованном фармацевтической фирмой
"Ciba" в 1962 г. Тогда было окончательно сформировано поня-
тие ХНЗЛ как группы болезней легких различных этиологии,
патогенеза и морфологии, при которых характерно развитие
хронического кашля с выделением мокроты и пароксизмаль-
ным или постоянным затруднением дыхания, что не связано
со специфическими инфекционными заболеваниями, прежде
всего туберкулезом легких.
До 80-х годов XX в. выделяли такую нозологическую еди-
ницу, как хроническая пневмония, подчеркивая, что данный
вид хронического заболевания легких характеризуется сочета-
нием многих патологических процессов в легких — карнифи-
кации, хронических абсцессов, бронхоэктазов, хронического
бронхита, пневмофиброза с явным преобладаем поражений
респираторных отделов легких.
В настоящее время в подобных случаях вопрос решается
путем выяснения преобладающей патологии, истории заболе-
вания с тем, чтобы установить первопричину патологического
процесса в легких — хронический абсцесс, бронхоэктатиче-
ская болезнь или хронический бронхит. Сейчас хроническая
пневмония как нозологическая форма признается не всеми.
Этиология и патогенез. Отмечается высокая зави-
симость развития хронических диффузных заболеваний лег-
ких от неблагоприятных факторов внешней среды (выбросов
в атмосферу поллютантов), курения, профессиональных фак-
торов (контакта с органическими и минеральными пылями,
токсическими газами, изоцианатами и др.), острых инфекций
дыхательных путей (прежде всего вирусных), состояния им-
мунной системы, наличия генетической предрасположенности
(фенотипы PiZZ, PiSS). Взаимосвязь между хроническими
диффузными заболеваниями легких и неблагоприятными эко-
логическими факторами может быть объяснена морфофунк-
циональными особенностями легких.
Морфогенез. Хронические диффузные заболевания
легких развиваются по одному из трех морфогенетических пу-
тей: бронхитогенному, пневмониогенному и пневмонитоген-
548
ному. Развитие по бронхитогенному механизму обусловлено
нарушением дренажной функции легких и бронхиальной про-
ходимости и приводит к таким обструктивным заболеваниям
легких, как хронический бронхит, бронхоэктатическая бо-
лезнь, хроническая обструктивная эмфизема легких. Пневмо-
ниогенный механизм связан с бронхопневмониями, крупозной
пневмонией и их осложнениями — острым абсцессом и кар-
нификацией. Развивающиеся в исходе данных осложнений
хронические абсцесс и пневмония имеют выраженный рест-
риктивный компонент. Пневмонитогенный механизм определя-
ет хроническое воспаление и фиброз на территории интерсти-
ция респираторных отделов легких и встречается при интер-
стициальных заболеваниях легких. В финале все три механиз-
ма хронических диффузных заболеваний легких ведут к разви-
тию пневмосклероза (пневмоцирроза), вторичной легочной
гипертензии, гипертрофии правого желудочка сердца и легоч-
но-сердечной недостаточности. Хронические диффузные за-
болевания легких являются фоновыми заболеваниями для
возникновения рака легкого.
Хронические обструктивные заболевания легких
К обструктивным заболеваниям легких относят: хрониче-
скую обструктивную эмфизему легких, хронический обструк-
тивный бронхит, бронхоэктатическую болезнь.
Хронический обструктивный бронхит. Это заболевание, ха-
рактеризующееся гиперплазией и избыточной продукцией
слизи бронхиальными железами, что приводит к появлению
продуктивного кашля по меньшей мере в течение 3 мес еже-
годно на протяжении 2 лет.
Хронический бронхит может быть простым и обструктив-
ным. Обструктивный хронический бронхит отличается от
простого обструкцией периферических отделов бронхиаль-
ного дерева в результате воспаления бронхиол (бронхиоли-
та). Морфологический субстрат хронического бронхита —
хроническое воспаление бронхиальной стенки с гиперплази-
ей продуцирующих слизь бокаловидных клеток и слизистых
желез, что в клинике выражается симптомом выделения
мокроты.
Этиология и факторы риска. Курение — наибо-
лее важный этиологический фактор хронического бронхита. В
эксперименте установлено влияние табачного дыма на актив-
ность движения ресничек бронхиального эпителия, что при-
водит к нарушению мукоцилиарного клиренса, повреждению
бронхиального покровного эпителия с его плоскоклеточной
метаплазией, а затем дисплазией и развитием рака. Кроме то-
го, табакокурение снижает активность альвеолярных макро-
фагов, повреждая тем самым механизмы местной легочной за-
549
щиты. Вторично гиперплазируются клетки, продуцирующие
слизь.
Атмосферные поллютанты имеют наибольшее значение в
развитии хронического бронхита в индустриально развитых,
урбанизированных регионах. Обострения хронического брон-
хита отчетливо связаны с выбросами в атмосферу SO2 и NO2.
Высокая частота хронического бронхита у рабочих, имеющих
по роду своей профессиональной деятельности контакты с ор-
ганическими, минеральными пылями и токсическими газами,
доказывает этиологическую роль этих факторов. Обсуждается
также этиологическое значение респираторных вирусных ин-
фекций и генетических факторов. Развитие хронического
бронхита при наследственных заболеваниях может быть про-
иллюстрировано синдромом "неподвижных ресничек" — син-
дромом Картагенера, а также хроническим бронхитом у людей
с муковисцидозом.
Патогенез и морфогенез. Они обусловлены нару-
шением дренажной функции прежде всего мелких бронхов в
результате длительного воздействия различных этиологиче-
ских факторов. При этом в стенке бронхов развиваются хро-
ническое воспаление, патологическая регенерация (метапла-
зия), адаптивная гиперпродукция слизи продуцирующими
слизь бокаловидными клетками и слизистыми железами. В
бронхах возникает хроническое катаральное воспаление —
слизистый или гнойный катар. Описанные изменения могут
ассоциироваться с бронхообструктивными изменениями и ас-
тматическим компонентом.
Классификация. Она основана на трех критериях: на-
личии бронхиальной обструкции, виде воспаления и распро-
страненности процесса. По распространенности хронический
бронхит может быть локальным и диффузным. Локальный
хронический бронхит чаще возникает в бронхах II, IV, VIII,
IX и X сегментов, особенно правого легкого.
Патологическая анатомия. Макроскопически стен-
ки бронхов становятся утолщенными, окружаются прослойка-
ми соединительной ткани, иногда отмечается деформация
бронхов. При длительном течении хронического бронхита мо-
гут возникать мешотчатые и цилиндрические бронхоэктазы —
расширения просветов бронхов. Микроскопические изменения
обусловлены развитием в бронхах хронического слизистого
или гнойного катарального воспаления с метаплазией покров-
ного эпителия и гиперплазией слизистых желез и бокаловид-
ных клеток. При этом в стенке бронха выражены клеточная
воспалительная инфильтрация, разрастание грануляционной
ткани, которая может приводить к формированию воспали-
тельных полипов слизистой оболочки бронха, склероз и атро-
фия мышечного слоя. Гиперплазия слизистых желез является
одним из основных морфологических признаков хроническо-
550
го бронхита. На уровне мелких бронхов имеет значение оцен-
ка гиперплазии бокаловидных клеток бронхиальной выстил-
ки. Следует подчеркнуть, что при хроническом бронхите наи-
более выраженные изменения наблюдают именно в этих от-
делах.
Осложнения. Нередко это бывают бронхопневмонии,
формирование очагов ателектаза, обструктивной эмфиземы
легких и пневмофиброза.
Бронхоэктатическая болезнь. Это заболевание характеризу-
ется определенным комплексом легочных и внелегочных из-
менений (хронической легочной недостаточностью с призна-
ками тканевой гипоксии и развитием легочного сердца) при
наличии бронхоэктазов в бронхах.
Термин "бронхоэктаз" принят для обозначения стойкого
патологического расширения одного или нескольких бронхов,
содержащих хрящевые пластинки и слизистые железы, с раз-
рушением эластического и мышечного слоев бронхиальной
стенки.
Классификация. Бронхоэктазы могут быть врожден-
ными (2—3 % всех диффузных заболеваний легких) и приобре-
тенными. Приобретенные бронхоэктазы развиваются при
бронхоэктатической болезни и хроническом бронхите. Разли-
чия между этими двумя легочными заболеваниями определя-
ются по характерному для бронхоэктатической болезни внеле-
гочному симптомокомплексу и степени выраженности расши-
рения бронхов.
На основании макроскопических особенностей выделяют ме-
шотчатые, цилиндрические и варикозные бронхоэктазы. Мешот-
чатые (кистовидные) бронхоэктазы локализуются преимуще-
ственно на уровне проксимальных бронхов, включая бронхи
4-го порядка, и имеют форму мешка. Цилиндрические брон-
хоэктазы находятся на уровне бронхов 6—10-го порядка, име-
ют вид последовательно соединенных между собой полых бу-
синок цилиндрической формы, образованных бронхиальной
стенкой. Варикозные бронхоэктазы напоминают варикозно
расширенные вены.
Патогенез и морфогенез. При врожденных и при-
обретенных бронхоэктазах они имеют некоторые особенно-
сти. Врожденные бронхоэктазы формируются у детей с различ-
ными пре- и постнатальными дефектами развития трахеоб-
ронхиального дерева, что приводит к застою и инфицирова-
нию бронхиального секрета. Нарушения качества секрета при
муковисцидозе и синдроме Картагенера являются благоприят-
ным фоном для повторных эпизодов бронхолегочного воспа-
ления. Присоединение бактериальной инфекции приводит к
деструкции эластического каркаса и мышечной оболочки
стенки бронхов, последующему склерозу и дилатации их про-
света. В развитии приобретенных бронхоэктазов большое зна-
551
чение имеет механизм обструкции бронхов в сочетании с вто-
ричной бактериальной инфекцией. Поскольку бронхиальная
обструкция обычно ограничена одним или несколькими
бронхами, то приобретенные бронхоэктазы, как правило,
имеют локальный характер в отличие от врожденных бронхо-
эктазов диффузного характера. Исключение составляют боль-
ные с диффузной бронхиальной обструкцией и распростра-
ненными приобретенными бронхоэктазами. Особое место за-
нимают бронхоэктазы, патогенез которых связан с предшест-
вующими им бронхопневмониями с выраженной деструкцией
легочной ткани, что наблюдается при осложненной кори,
дифтерии, аденовирусной инфекции, гриппе. Иногда бронхо-
эктазы могут развиваться вследствие попадания в бронхи ино-
родного тела, казеозных масс при туберкулезе, сдавления
бронхов опухолью.
Патологическая анатомия. Патологическая анато-
мия определяется сочетанием выраженных бронхоэктазов и
внелегочного симптомокомплекса. Бронхоэктазы имеют, как
правило, приобретенный характер, связаны с бронхообструк-
тивным синдромом, предшествующей бронхопневмонией, по-
паданием инородного тела и поэтому носят локальный харак-
тер. Наиболее часто поражаются бронхи нижней доли правого
легкого.
Микроскопически в полости бронхоэктаза обнаруживается
гнойный экссудат, содержащий микробные тела и слущенный
эпителий. Покровный эпителий представлен оголенными ба-
зальными клетками, очагами полипоза и плоскоклеточной ме-
таплазии. Базальная мембрана гиалинизирована, имеет гоф-
рированный вид. Обнаруживаются дистрофия и разрушение
хрящевой пластинки бронха, атрофия и разрушение мышеч-
ного и эластического слоев, склероз и диффузная гистиолим-
фоцитарная инфильтрация всех слоев стенки бронхоэктаза с
примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов. В прилежащей
легочной паренхиме видны поля фиброза, очаги обструктив-
ной эмфиземы легких.
Внелегочный симптомокомплекс при бронхоэктатической бо-
лезни обусловлен выраженной дыхательной гипоксией и раз-
витием гипертензии в малом круге кровообращения. У боль-
ных обнаруживают следующие симптомы: деформацию дис-
тальных ногтевых фаланг в виде "барабанных палочек", изме-
нения ногтевых пластинок по типу "часовых стекол", "теплый"
цианоз. Гипертензия в малом круге кровообращения ведет к
гипертрофии правого желудочка и развитию легочного сердца.
Осложнения. Они связаны с возможностью развития
легочного кровотечения, абсцессов легкого, эмпиемы плевры,
хронической легочно-сердечной недостаточности. Амилоидоз
(вторичный — АА-амилоид) и абсцессы головного мозга —
частые осложнения в прошлые годы, в настоящее время
552
встречаются значительно реже. Каждое из названных ослож-
нений может стать причиной смерти пациента с бронхоэкта-
тической болезнью.
Хроническая обструктивная эмфизема легких. Заболевание
характеризуется формированием хронической обструкции
воздухоносных путей вследствие хронического бронхита и/или
эмфиземы легких.
"Эмфизема легких — это синдромное понятие, связанное
со стойким расширением воздухоносных пространств дис-
тальнее терминальных бронхиол (от греч. emphysio — вздуваю)
и, как правило, сопровождающееся нарушением целостности
межальвеолярных перегородок. Помимо хронической об-
структивной эмфиземы легких встречаются и другие виды эм-
физемы легких: хроническая очаговая (перифокальная, рубцо-
вая), викарная, старческая, идиопатическая, межуточная. По
данным патологоанатомических исследований примерно у 2/з
больных мужчин и 1/4 женщин выявляются различные виды
эмфиземы легких.
Этиология приобретенной хронической об-
структивной эмфиземы легких. Она та же, что и
хронического бронхита, который в большинстве случаев ей и
предшествует. Имеется определенная генетическая предраспо-
ложенность к развитию данной патологии, сцепленная с Ла-
геном. У больных хронической обструктивной эмфиземой
легких описаны два патологических фенотипа этого гена —
PiZZ и PiSS, что обусловливает низкий уровень сывороточно-
го о^-антитрипсина — ингибитора протеаз, разрушающих со-
единительнотканный каркас межальвеолярных перегородок.
Основной источник оц-антитрипсина — гепатоциты и брон-
хиолярные экзокриноциты терминальных бронхиол.
Патогенез и морфогенез хронической об-
структивной эмфиземы легких. Они связаны с от-
носительной или абсолютной недостаточностью а,-антитрип-
сина. Абсолютная недостаточность а 1-антитрипсина может
быть врожденной или приобретенной. При врожденной не-
достаточности ингибитора протеаз даже незначительная вос-
палительная инфильтрация легочной ткани гистиоцитами, по-
лиморфно-ядерными лейкоцитами, плазмоцитами и другими
клетками, выделяющими эластазу и иные протеазы, локализо-
ванными на уровне респираторных отделов легкого, заканчи-
вается лизисом эластических волокон межальвеолярной пере-
городки и развитием эмфиземы. Приобретенная недостаточ-
ность ингибитора может быть обусловлена как заболеваниями
печени, так и хроническим бронхитом, при котором в резуль-
тате метаплазии и бокаловидноклеточной трансформации
бронхиального эпителия резко снижается количество брон-
хиолярных экзокриноцитов, синтезирующих ос,-антитрипсин
и осуществляющих местную защиту межальвеолярной перего-
553
родки от действия протеаз воспалительного инфильтрата. От-
носительная недостаточность ингибитора протеаз может воз-
никать при чрезмерно высокой несбалансированной активно-
сти клеток воспалительного инфильтрата. Вентильный (кла-
панный) механизм патогенеза имеет место при выраженной
бронхиальной обструкции.
Патологическая анатомия. Легкие увеличены в
размерах, прикрывают своими краями переднее средостение,
вздутые, бледные, мягкие, не спадаются, режутся с хрустом.
Из просвета бронхов выдавливается слизисто-гнойный экссу-
дат. Микроскопически характерно сочетание признаков хрони-
ческого обструктивного бронхита, бронхиолита и эмфиземы
легких. Отмечают расширение и уплощение альвеол, истонче-
ние межальвеолярных перегородок с лизисом и фрагментаци-
ей эластики, гипертрофия и гиперэластоз замыкательных пла-
стинок, редукция альвеолярно-капиллярного кровотока с раз-
витием его блока. Нарушения микроциркуляции в малом кру-
гу кровообращения являются причиной легочной гипертен-
зии, гипертрофии правого желудочка и развития легочного
сердца. В соответствии с распространенностью изменений в
ацинусе выделяют несколько основных морфологических вари-
антов эмфиземы легких — центроацинарную, панацинарную, па-
расептальную и иррегулярную.
Центроацинарная эмфизема легких обусловлена преоблада-
нием расширения респираторных бронхиол и альвеолярных
ходов, тогда как периферические отделы долек остаются отно-
сительно сохранными. Поскольку легкие обладают большими
компенсаторными возможностями, то лишь вовлечение в па-
тологический процесс абсолютного большинства долек легоч-
ной паренхимы сопровождается развитием вентиляционной
недостаточности.
При панацинарной эмфиземе легких в процесс вовлекаются
как центральные, так и периферические отделы ацинусов.
При этом формируется блок аэрогематического барьера за
счет спадения межальвеолярных капилляров и склероза ме-
жальвеолярных перегородок с быстрым развитием тяжелой
вентиляционной недостаточности.
При парасептальной эмфиземе легких изменена вся дисталь-
ная часть ацинуса, проксимальная же часть выглядит неизме-
ненной. Наиболее часто она встречается в верхних долях легко-
го, субплевральных отделах и вокруг очагов пневмосклероза.
Прогрессирование заболевания может приводить к формирова-
нию кистозных полостей, заполненных воздухом, до несколь-
ких сантиметров в диаметре — буллами, что послужило основа-
нием называть данный процесс в легких буллезной эмфиземой.
При иррегулярной эмфиземе легких ацинус поражен нерав-
номерно, и клинические проявления эмфиземы, как правило,
отсутствуют.
554
Осложнения хронической обструктивной
эмфиземы легкого. К осложнениям относится прогрес-
сирующая легочно-сердечная недостаточность, быстро приво-
дящая к смерти при отсутствии оксигенотерапии и других со-
временных методов лечения.
Интерстициальные болезни легких
Интерстициальные болезни легких — гетерогенная группа
заболеваний, характеризующихся преобладанием диффузного
и обычно хронического поражения легочного интерстиция
респираторных отделов легких, прежде всего альвеол и брон-
хиол.
История изучения интерстициальных болезней легких свя-
зана с именами американских врачей Хаммена и Рича. В по-
следние годы достигнут определенный успех в изучении ин-
терстициальных болезней легких, однако вопросы этиологии,
патогенеза и классификации многих из них остаются дискус-
сионными.
Патологическая анатомия. При большинстве ин-
терстициальных болезней легких развивается фиброзирующий
альвеолит. Сложность проблемы фиброзирующего альвеолита
связана с отсутствием четкого определения данного понятия и
употреблением множества синонимов для его обозначения:
склерозирующий альвеолит, идиопатический фиброзирующий
альвеолит, диффузный интерстициальный фиброз, интерсти-
циальный пневмонит, болезнь Хаммена—Рича (острый и пер-
вичный варианты), синдром Скеддинга, болезнь Ослера-
Шарко, фиброзная дисплазия легких. Ситуация усугубляется
еще и тем, что перечисленными терминами часто одновре-
менно называют патологический процесс, синдром и заболе-
вание.
На самом деле термином "фиброзирующий альвеолит" следу-
ет обозначать патологический процесс, характеризующийся
диффузным или очаговым, острым или хроническим негной-
ным воспалением с исходом в фиброз, который развивается
на территории интерстиция респираторных отделов легких:
альвеол, альвеолярных ходов и респираторных бронхиол.
Фиброзирующий альвеолит является характерным морфо-
логическим проявлением большинства интерстициальных бо-
лезней легких и в первую очередь таких, как идиопатический
фиброзирующий альвеолит, вторичных фиброзирующих аль-
веолитов при ревматических заболеваниях, аллергических эк-
зогенных альвеолитов и пневмокониозов. Фиброзирующий
альвеолит формируется не только при интерстициальных бо-
лезнях легких с диффузным поражением интерстиция, но и
при гранулематозном воспалении. В последней группе заболе-
ваний фиброзирующий альвеолит обнаруживается на предгра-
555
нулематозной стадии (пневмокониозы, саркоидоз), а также в
легочной ткани, прилежащей к гранулеме.
Имеются как стереотипные морфологические признаки,
повторяющиеся при разных заболеваниях, так и нозологиче-
ские особенности, отличающие их между собой. Стереотип-
ным для всех интерстициальных болезней легких является разви-
тие в начале заболевания альвеолита и интерстициального фиб-
роза в финале заболевания. Крайним выражением интерстици-
ального фиброза служит формирование сотового легкого, ха-
рактеризующегося сочетанием интерстициального фиброза и
кистозной трансформации терминальных и респираторных
бронхиол, что сопровождается блоком аэрогематического
барьера, развитием вторичной легочной гипертензии, гипер-
трофии правого желудочка и легочного сердца. Нозологиче-
ские же особенности проявляются преимущественно на ран-
них стадиях интерстициальных болезней легких.
Этиология. Фиброзирующие альвеолиты могут вызы-
вать разные причины: вирусы, бактерии, грибы, органические
и неорганические пыли, радионуклиды, гипероксия в услови-
ях гипербарической оксигенации, токсические факторы, ле-
карственные препараты и др. Однако при большинстве интер-
стициальных болезней легких их этиология остается невыяс-
ненной. Среди лекарственных препаратов наибольшую опас-
ность представляют цитостатики (блеомицин, бусульфан, кар-
мустин, циклофосфамид, метотрексат, прокарбозид, митоми-
цин) и некоторые другие препараты (амидарон, амитрипти-
лин, нитрофурантоин).
Патогенез и морфогенез. Они различны в зависи-
мости от характера инициального воспаления на территории
респираторных отделов легкого. Воспаление может быть им-
мунным (как это бывает, например, при идиопатическом
фиброзирующем альвеолите) или саркоидозе, или неиммун-
ным (при большинстве пневмокониозов). Однако независимо
от природы воспалительной реакции и вида этиологического
фактора происходит повреждение межальвеолярной перего-
родки. Морфогенез инициального повреждения может быть
связан с попаданием этиологического фактора с воздухом и
повреждением альвеолоцитов 1-го порядка, в других случаях —
с кровью, тогда речь может идти об иммунных комплексах.
Возможно также сочетание описанных путей попадания в лег-
кие повреждающего агента.
Классификация. Существует несколько принципов
классификации интерстициальных болезней легких, основны-
ми из которых являются:
— по этиологии: по этиологии интерстициальные болезни
легких подразделяются на заболевания с установленной
и неустановленной этиологией;
556
— по виду продуктивного воспаления в легких, продуктивное
интерстициальное или гранулематозное.
Среди основных интерстициальных болезней легких с уста-
новленной этиологией следует назвать пневмокониозы, вы-
званные органическими и неорганическими пылями, острые
межуточные пневмонии (вирусные, грибковые, пневмоцист-
ная, экзогенный аллергический альвеолит — лекарственный
и др.).
Подавляющее большинство интерстициальных болезней
легких относится к болезням с неустановленной этиологией,
важнейшими из которых являются: идиопатический фибрози-
рующий альвеолит (болезнь Хаммена—Рича), вторичный фиб-
розирующий альвеолит при ревматических болезнях, вторич-
ный фиброзирующий альвеолит при инфекции HBV, легоч-
ных васкулитах, саркоидозе, фиброзирующий альвеолит при
синдроме Гудпасчера и других легочно-почечных синдромах,
идиопатический гемосидероз легких, эозинофильная пневмо-
ния, гистиоцитоз X альвеолярный протеиноз, десквамативная
интерстициальная пневмония и др.
Клинические особенности. Они обусловлены ре-
стриктивным характером изменений, резким прогрессирую-
щим снижением жизненной емкости легких и диффузионной
способности, появлением таких симптомов, как одышка, та-
хипноэ, цианоз.
Идиопатический фиброзирующий альвеолит. Это заболева-
ние легких встречается у 15 % пациентов легочных стациона-
ров, нередко протекает "под маской" пневмонии и наиболее
часто поражает людей в возрасте 30—50 лет.
Идиопатический фиброзирующий альвеолит — группа интер-
стициальных заболеваний легких с неустановленной этиоло-
гией, характеризующаяся развитием фиброзирующего альвео-
лита, который сопровождается прогрессирующей легочной
недостаточностью.
Идиопатический фиброзирующий альвеолит представляет
собой группу заболеваний, включающую классическую интер-
стициальную пневмонию, "неспецифическую" интерстициаль-
ную пневмонию, десквамативную пневмонию, облитерирую-
щий бронхиолит с организующейся пневмонией, гигантокле-
точную интерстициальную пневмонию.
Морфогенез. Важная роль в морфогенезе альвеолита
отводится альвеолярным макрофагам и полиморфно-ядерным
лейкоцитам, первыми появляющимися в альвеолах и призван-
ными оказывать защитное действие. Однако в активирован-
ном состоянии эти клетки генерируют большие количества
активных форм кислорода, протеаз, а также цитокинов, вызы-
вающих повреждение и склероз легочной паренхимы. Диагно-
стика идиопатического фиброзирующего альвеолита базирует-
557
ся на комплексе клинико-лабораторных данных, включающих
результаты исследования лаважной жидкости и открытой био-
псии легкого. В лаважной жидкости характерны наличие ци-
тоза, увеличение количества нейтрофилов (нейтрофильный
характер лаважа) или лимфоцитов (лимфоцитарный характер
лаважа), что бывает при некоторых видах идиопатического
фиброзирующего альвеолита, а также на фоне терапии.
Патологическая анатомия. Заболевание протекает
в несколько стадий. На ранней стадии в лаважной жидкости
отмечают выраженный цитоз. Клеточный состав жидкости
варьирует в зависимости от типа альвеолита и нозологии: при
идиопатическом фиброзирующем альвеолите чаще, чем при
других интерстициальных болезнях легких, встречается ней-
трофильный и нейтрофильно-лимфоцитарный лаваж. Макро-
скопические изменения легких в начальной стадии фиброзирую-
щего альвеолита описаны на основе данных открытых и тора-
коскопических биопсий. Легкие могут быть изменены незна-
чительно: неравномерно воздушные, полнокровные, с увели-
ченной плотностью. Микроскопические проявления начальных
изменений при идиопатическом фиброзирующем альвеолите
укладываются в картину экссудативного и экссудативно-про-
дуктивного воспаления. В межальвеолярных перегородках об-
наруживают явления отека, воспалительную инфильтрацию и
начальные проявления склероза. Нарушение проницаемости
сосудов приводит к скоплению экссудата в просветах альвеол,
протеинозу, десквамации эпителия, выпадению фибрина,
вплоть до образования гиалиновых мембран. Нередко обнару-
живаются деструктивные, продуктивные и деструктивно-про-
дуктивные капилляриты. Склеротические процессы на ранней
стадии фиброзирующего альвеолита сопровождаются усилен-
ной секрецией различных цитокинов прежде всего альвеоляр-
ными макрофагами: факторов роста (ТФРр, ФРФр, фибро-
нектина и др.), онкопротеинов, стимулирующих пролифера-
цию фибробластов и склероз. Одновременно усиливается син-
тез фибробластами коллагенов Ш, IV и V типов.
Поздняя стадия фиброзирующего альвеолита характеризуется
типичными макроскопическими изменениями в виде уплотнения
легочной ткани, которая при этом приобретает резиновую
плотность, понижения воздушности и эластичности с форми-
рованием ячеистых структур, напоминающих пчелиные соты —
"сотовое легкое". При микроскопическом исследовании выявля-
ются выраженный склероз интерстиция респираторных отде-
лов легких и кистозная перестройка легочной ткани с плоско-
клеточной метаплазией, дисплазией эпителия и формирова-
нием в отдельных случаях очагов аденоматоза. Использование
иммуногистохимического и электронно-микроскопического мето-
дов позволяет обнаружить тяжелую патологию, развивающую-
ся в области аэрогематического барьера, которая и проявляет-
558
ся в клинике в виде прогрессирующей дыхательной недоста-
точности. Аэрогематический барьер блокируется и перестает
функционировать за счет как выраженного фиброза интерсти-
ция межальвеолярных перегородок, так и дисрегенераторных
изменений в эпителиальной выстилке. Легочный эпителий на
поздних стадиях фиброзирующего альвеолита подвергается
перестройке. Альвеолоциты 1-го типа на больших участках за-
мещаются альвеолоцитами 2-го типа с незрелыми осмиофиль-
ными мультиламеллярными тельцами, нередко с признаками
незрелости и клеточного атипизма. Из-за нарушенной про-
дукции сурфактанта и облитерации бронхиол развиваются
очаги ателектаза легочной ткани.
Осложнения. Они связаны с развитием легочного
сердца и прогрессированием легочно-сердечной недостаточ-
ности. Атипическая аденоматозная гиперплазия, обнаружи-
ваемая в сотовом легком в 12,5 % случаев, заканчивается ра-
ком легкого.
Саркоидоз — наиболее часто встречающееся среди интер-
стициальных болезней легких заболевание с неустановленной
этиологией. Это системное заболевание характеризуется раз-
витием неказеозных гранулем (макрофагальных, эпителиоид-
ноклеточных и гигантоклеточных) в легких, лимфатических
узлах и других органах (кожа, печень, селезенка, глаза). Забо-
леваемость саркоидозом у женщин выше, чем у мужчин. Забо-
левание может протекать бессимптомно и обнаруживаться
случайно при рентгенологическом обследовании или уже на
аутопсии в виде диссеминированного процесса в легких в со-
четании с лимфаденопатией. Клинически может проявляться
в виде лихорадки, ночных потов, узловой эритемы, полиарт-
рита. В крови отмечается повышение IgG и Са2+. Окончатель-
ный диагноз обычно ставят на основании результатов био-
псии.
Этиология саркоидоза неизвестна. Высказывают пред-
положение о значении в развитии саркоидоза L-форм тубер-
кулезной микобактерии. В пользу этого свидетельствует обна-
ружение у больных саркоидозом ряда изменений, типичных
для туберкулеза: положительные данные полимеразно-цепной
реакции на фрагменты ДНК микобактерий в саркоидных гра-
нулемах и аккумуляция Ту>б-клеток (ассоциированы с мико-
бактериальными инфекциями).
Патогенез иммунный с развитием реакции гиперчувст-
вительности IV типа с участием С D4+Т-лимфоцитов. Об им-
мунном патогенезе саркоидоза свидетельствуют следующие
факты:
— лимфоцитарный характер альвеолита с аккумуляцией
СО4+Т-лимфоцитов, усиленно продуцирующих ИЛ-2 и
экспрессирующих HLA-DR;
559
— активация альвеолярных макрофагов, продуцирующих
ИЛ-1, активные формы кислорода и ФНОа;
— кожная анергия при введении туберкулина;
— снижение циркулирующих Т-лимфоцитов при наличии
нормального уровня В-лимфоцитов.
Патологическая анатомия. В органах и тканях
имеются иммунное воспаление с лимфогистиоцитарной ин-
фильтрацией, васкулиты, саркоидные гранулемы, интерстици-
альный фиброз. Легкие при саркоидозе поражаются обязатель-
но. Полагают, что для постановки диагноза саркоидоза необ-
ходимо доказать поражение легких и лимфаденопатию. В про-
тивном случае ставят диагноз саркоидной реакции. Измене-
ния в легких развиваются в две стадии — лимфоцитарного аль-
веолита и гранулематозную. Фиброз в исходе заболевания мо-
жет быть выражен в разной степени. Саркоидоз легких харак-
теризуется минимально выраженным фиброзирующим альве-
олитом со слабой лимфогистиоцитарной инфильтрацией и ха-
рактерными гранулемами, которые иногда могут отсутствовать
(догранулематозная стадия заболевания). Альвеолярные мак-
рофаги содержат как первичные, так и вторичные лизосомы,
генерируют большие количества активных форм кислорода,
но меньше, чем при идиопатическом фиброзирующем альвео-
лите, и значительные количества ФНОа.
Саркоидные гранулемы — типичные гранулемы иммунного
типа, состоят из клеток моноцитарного происхождения —
макрофагов, эпителиоидных и гигантских многоядерных кле-
ток типа Пирогова—Лангханса, СО4+Т-лимфоцитов и фиб-
робластов. Характерной особенностью саркоидных гранулем
являются отсутствие казеозного некроза, "штампованный” вид
за счет периферически расположенных фибробластов и колла-
гена и единообразная морфология.
Примерно в 60 % случаев в гигантских многоядерных клет-
ках можно обнаружить характерные цитоплазматические
включения — звездчатые или астероидные тельца. Нередко в
ткани легкого выявляют кальцифицированные пластинчатые
тельца — тельца Шаумана.
Осложнения и исходы. У большинства больных
саркоидоз имеет хороший прогноз. Излечение может насту-
пать спонтанно. У 65—70 % пациентов имеются минимальные
остаточные изменения, связанные с незначительным пнев-
москлерозом. У 20 % больных саркоидоз протекает как мед-
ленно прогрессирующее хроническое заболевание с эпизода-
ми ремиссий и обострений. И только в 10 % случаев саркои-
доз приводит к прогрессирующему фиброзу с развитием ле-
гочного сердца и легочно-сердечной недостаточности.
Силикоз. Силикоз представляет собой интерстициальное
заболевание легких установленной этиологии с развитием гра-
560
нулематозного воспаления и относится к группе
пневмокониозов — пылевых профессиональных заболеваний
легких, индуцированных неорганическими пылями. Силикоз
является самым распространенным профессиональным забо-
леванием.
Этиология и патогенез связаны с попаданием в
легкие частичек кварцевой пыли. Альвеолярный макрофаг по-
глощает частички кремниевой пыли, но не в состоянии пере-
варить их. Последнее вызывает активацию макрофага, генера-
цию им активных форм кислорода, провоспалительных цито-
кинов (ИЛ-1 и ФНОос), приводящих к повреждению и фибро-
зу легочной ткани. Макрофаг при этом погибает, а частицы
кремния, вновь оказавшись в легочной ткани, вызывают но-
вый цикл изменений.
Патологоанатомическая картина силикоза ха-
рактеризуется узелковым и диффузным пневмосклерозом. На
ранних стадиях можно обнаружить крошечные черно-белые
узелки, расположенные преимущественно в верхних отделах
легкого. При микроскопическом исследовании им соответствуют
силикотические гранулемы, состоящие из кониофагов, кото-
рые содержат пылевые частицы, легко определяемые в поля-
ризованном свете. На поздних стадиях по мере прогрессиро-
вания в узелках накапливается коллаген, узелки гиалинизиру-
ются, сливаются в большие конгломераты. В центре таких
конгломератов со временем возникают очаги некроза и даже
кавернозные полости. Выявляются пневмосклероз и признаки
вторичной легочной гипертензии.
Осложнения и исходы силикоза. Они обуслов-
лены развитием легочного сердца, прогрессированием легоч-
но-сердечной недостаточности. Встречаются случаи присоеди-
нения туберкулеза (силикотуберкулез) и возникновение рака
легкого.
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма — хроническое рецидивирующее вос-
палительное заболевание, характеризующееся повышенной
возбудимостью трахеобронхиального дерева в ответ на различ-
ные стимулы и приводящее к пароксизмальной констрикции
воздухопроводящих путей.
Выделяют два основных вида заболевания — экзогенная,
атопическая (аллергическая, реагинобусловленная) бронхиальная
астма; эндогенная нереагиновая (идиопатическая) или индуциро-
ванная различными факторами. Кроме того, встречаются ятро-
генная (лекарственная) и профессиональная бронхиальная
астма.
Этиология экзогенной, атопической бронхиальной астмы свя-
зана с аллергенами окружающей среды, например пылевыми
561
частицами, пыльцой растений, пищевыми факторами и др.
Нередко имеется семейная предрасположенность.
Патогенез реагинобусловленной бронхиальной астмы связан
с IgE-обу словленной реакцией гиперчувствительности I ти-
па. Ранние изменения в бронхиальном дереве инициируются
связыванием антигена тучными клетками, покрытыми IgE,
что приводит к высвобождению из них вначале первичных
(лейкотриенов и др.), а затем и вторичных (цитокинов, ней-
ропептидов и др.) медиаторов. Данные медиаторы, выбрасы-
ваемые в острой фазе, индуцируют бронхоспазм, отек слизи-
стой оболочки, секрецию слизи и инфильтрацию лейкоцита-
ми. Поздние изменения инициируются лейкоцитами ин-
фильтрата (эозинофилами, нейтрофилами, моноцитами).
Морфологически при этом наблюдаются бронхоспазм, отек,
лейкоцитарная инфильтрация и слущивание бронхиального
эпителия.
Нереагиновую бронхиальную астму могут вызывать самые
разные факторы и прежде всего инфекционные, химические
агенты и лекарства. Семейный анамнез отсутствует в боль-
шинстве случаев. Причина гиперреактивности бронхов оста-
ется неизвестной.
Рак легкого
В легком развиваются разнообразные опухоли. Однако 90—
95 % всех опухолей составляет рак легкого, около 5 % — кар-
циноиды и 2—5 % — опухоли мезенхимального происхожде-
ния. Рак легкого называют также бронхогенной карциномой, или
бронхогенным раком, что подчеркивает наиболее распростра-
ненное мнение о гистогенезе данной опухоли из эпителия
бронхов и бронхиол.
Бронхогенная карцинома. Ее считают ’’убийцей № 1" в ин-
дустриально развитых странах по двум причинам. Во-первых,
она является самой распространенной злокачественной опу-
холью, на ее долю приходится примерно 30 % смертей от всех
видов злокачественных новообразований среди мужского на-
селения. Хотя среди женщин уровень заболеваемости и смерт-
ности от рака легкого значительно ниже, за последние 20 лет
отмечается значительный рост этого показателя. Поэтому в
настоящее время показатели смертности от рака легкого опе-
режают таковые при раке молочной железы. Во-вторых, брон-
хогенная карцинома относится к наиболее фатальным злока-
чественным опухолям человека, так как в подавляющем боль-
шинстве случаев (75 %) диагностируется на поздних стадиях,
когда хирургическое лечение уже не проводится. Но даже по-
сле полномасштабной комплексной современной терапии по-
казатели выживаемости пациентов с диагнозом бронхогенной
карциномы чрезвычайно низкие.
562
Этиология. В 98 % случаев этиология связана с воздей-
ствием экзогенных канцерогенных агентов (курение, профес-
сиональные вредности, радиация) и только в единичных
случаях — с генетическими факторами.
Патогенез и морфогенез подчиняются общим за-
кономерностям и связаны с нарушением процессов пролифе-
рации, дифференцировки и апоптоза в эпителиальных клетках
под действием канцерогенных факторов, с появлением очагов
гиперплазии, метаплазии и дисплазии бронхиального, брон-
хиолярного и альвеолярного эпителия. Ключевым моментом
патогенеза рака легкого служит повреждение генома эпите-
лиальной клетки. При этом регистрируются хромосомные
аберрации и мутации генов, большинство из которых не яв-
ляются строго специфическими и постоянно встречающими-
ся только при раке легкого. Наиболее типична для мелко-
клеточного рака легкого делеция в коротком плече хромосо-
мы 3 — 3р14-23.
Клеточные онкогены при раке легкого.
В патогенезе рака легкого наибольшее значение имеют кле-
точные онкогены 4 семейств: тус, ras, bcl и erb-B. Семейство
клеточных онкогенов тус, с-тус, L-myc, N-myc кодирует син-
тез клеточных регуляторных белков, индуцирующих пролифе-
рацию и подавляющих дифференцировку.
Семейство клеточных онкогенов ras нередко подвергается
изменениям при опухолевом росте. Гены кодируют синтез
белков р21, обладающих ГТФазной активностью и действую-
щих на передачу ростового сигнала клетке. Описаны мутации,
активирующие гены ras. Наиболее часто в раке легкого обна-
руживают мутации K-ras, присущие только немелкоклеточно-
му раку легкого в отличие от мелкоклеточного рака легкого.
Семейство bcl состоит из bcl-2, bax, bak и bclXL, bclXS. Его
белковые продукты способны образовывать гомо- и гетероди-
меры, оказывающие диаметрально противоположное действие
на пролиферацию и апоптоз опухолевых клеток. Наиболее
изученный из данного семейства ген bcl-2 локализуется на
внутренней мембране митохондрий, а также в ядре, стимули-
рует пролиферацию клеток и ингибирует апоптоз. Протеины,
синтез которых кодирует bax, транскрипция и синтез которых
регулируются р53, блокируют пролиферацию и стимулируют
апоптоз опухолевых клеток. BclXL ингибирует апоптоз и сти-
мулирует пролиферацию, a bclXS, напротив, индуцирует апо-
птоз. Таким образом, баланс между белковыми продуктами
bcl-2 — bax, bclXL — bclXS определяет сдвиг равновесия в сто-
рону пролиферации или апоптоза в опухоли.
Гены-супрессоры при раке легкого. Роль ге-
нов-супрессоров при развитии опухолей сводится к блокиро-
ванию апоптоза. Ген р53 подвергается наиболее частым изме-
нениям при опухолевом росте. Дикий тип р53 (природный)
563
является транскрипционным фактором с множественными
функциями, включающими регулировку перехода клеток из
фазы G1 в фазу S, репарацию ДНК, апоптоз вслед за повреж-
дением генома. Мутированный р53 действует фактически как
клеточный онкоген, стимулируя пролиферацию опухолевых
клеток и вызывая образование антител.
Ген Rb кодирует синтез ядерного фосфопротеина и контро-
лирует выход клетки из фазы G1. Гипофосфорилирование Rb
приводит к блокаде клетки на стадии G1 и апоптозу. Инакти-
вация Rb в опухолях достигается потерей одного из аллелей и
мутацией второго аллеля гена.
Большое значение в прогрессировании рака легкого имеют
и некоторые факторы роста — бомбезин, ЭФР и система ин-
сулинподобных факторов роста.
Роль хронического воспаления в канцерогенезе обусловле-
на генерацией клетками гранулем, клеточных пролифератов и
инфильтратов, а также самими фибробластами — различных
факторов роста и онкобелков, способствующих пролиферации
эпителия.
Значение рубцов в морфогенезе периферического рака лег-
кого заключается в том, что в рубце может происходить депо-
нирование экзо- и эндогенных канцерогенов, вызывающих
активацию протоонкогенов, а также возникают местная ги-
поксия и иммунодепрессия, нарушение межклеточных взаи-
модействий, изменение состава коллагенов внеклеточного
матрикса. Пневмосклероз независимо от его происхождения
может играть роль пробластоматозного, фонового процесса
для развития рака.
Предопухолевая дисплазия характеризуется развитием изме-
нений как в паренхиматозных, так и в стромальных элемен-
тах. Основными морфологическими критериями диспластиче-
ских процессов считают появление признаков клеточного ати-
пизма в паренхиме органа при сохранной структуре ткани. В
строме же очагов дисплазии регистрируют изменения состава
внеклеточного матрикса, появление клеточного инфильтрата,
фибробластической реакции и др. Генетические перестройки
могут значительно опережать морфологические изменения и
служить ранними признаками предопухолевых изменений. В
крупных бронхах перечисленные выше процессы развиваются
при попадании канцерогенов с вдыхаемым воздухом, что при-
водит к повреждению мукоцилиарного барьера и плоскокле-
точной метаплазии, дисплазии и злокачественной трансфор-
мации. Описанные механизмы имеют большое значение для
возникновения рака крупных бронхов.
В мелкие бронхи, бронхиолы и альвеолы канцерогенные
агенты не только могут попадать с вдыхаемым воздухом, но и
приноситься с кровью и лимфой и стать причиной развития
периферического рака легкого. Наибольшее значение для раз-
564
вития периферического рака легкого имеют хроническое вос-
паление и пневмосклероз при туберкулезе, идиопатическом
фиброзирующем альвеолите, в рубцах после перенесенного
инфаркта легкого, вокруг инородных тел (”рак в рубце”). В
очагах хронического воспаления и пневмосклероза возникают
фокусы пролиферации эпителия бронхов, бронхиол и альвеол,
состоящие из базальных, реснитчатых, слизистых клеток,
бронхиолярных экзокриноцитов, альвеолоцитов 2-го типа.
При прогрессировании процесса развиваются метаплазия и
дисплазия бронхиального и бронхиолярного эпителия, очаги
аденоматоза с атипией эпителиальных клеток и атипическая
гиперплазия эпителия.
Классификация рака легкого. Классификация
построена на основе локализации опухоли, характере роста,
макроскопическом виде, стадии процесса, гистогенезе [по
Струкову А. И., 1956; ВОЗ, 1999].
По локализации выделяют: 1) прикорневой (центральный),
исходящий из стволового, долевого и проксимальной части
сегментарного бронха; 2) периферический, исходящий из
бронхов меньшего калибра, бронхиол и, вероятно, альвеол;
3) смешанный (массивный) рак.
По характеру роста выделяют: 1) экзофитный (эндоброн-
хиальный); 2) эндофитный (экзобронхиальный и перибронхи-
альный) рак.
По макроскопической форме. 1) бляшковидный; 2) полипоз-
ный; 3) эндобронхиальный диффузный; 4) узловатый; 5) раз-
ветвленный; 6) узловато-разветвленный; 7) полостной; 8) пнев-
мониоподобный рак.
По микроскопическому виду (гистогенезу)'. 1) плоскоклеточ-
ный (варианты по гистологическому строению и уровню диф-
ференцировки); 2) мелкоклеточный — классический (овся-
ноклеточный, лимфоцитоподобный, промежуточно-клеточ-
ный), комбинированный; 3) аденокарцинома — ацинарная,
сосочковая, бронхиоло-альвеолярная карцинома, солидная с
продукцией слизи; 4) крупноклеточный рак — гигантоклеточ-
ный рак, светлоклеточный рак; 5) железисто-плоскоклеточный
рак; 6) карциноидная опухоль; 7) рак бронхиальных желез —
аденоидно-кистозный рак, мукоэпидермоидный рак и др.
Наихудший прогноз имеет крупно- и мелкоклеточный рак.
Крупноклеточный рак легкого при световой микроскопии содер-
жит крупные раковые клетки, которые при гистохимическом
и электронно-микроскопическом исследованиях обнаружива-
ют признаки плоского или железистого эпителия.
Мелкоклеточный рак легкого — группа опухолей, которые
на светооптическом уровне построены из мелких недифферен-
цированных раковых клеток. Однако при гистохимическом и
электронно-микроскопическом исследованиях в этой группе
обнаруживают опухоли различной дифференцировки: плоско-
565
клеточную, железистую, нейроэндокринную (преобладает), а
также неклассифицируемые опухоли. Мелкоклеточный рак
легкого характеризуется особыми биомолекулярными марке-
рами из группы клеточных онкогенов, генов-супрессоров и
факторов роста. Кроме того, мелкоклеточный рак отличается
и признаками нейроэндокринной дифференцировки, выяв-
ляемыми более чем в 90 % случаев. Паренхиматозные клетки
экспрессируют и хромогранин, и панцитокератины.
Немелкоклеточный рак легкого — это гетерогенная группа
опухолей, относящихся к разным гистогенетическим группам:
плоскоклеточный рак (маркерами являются цитокератины,
кератогиалин), аденокарцинома (цитокератины, слизь, сур-
фактант), а также крупноклеточный рак, который может быть
представлен как низкодифференцированной аденокарцино-
мой, так и низкодифференцированным плоскоклеточным
раком.
Среди множества гистологических типов рака легкого в на-
стоящее время выделяют нейроэндокринные карциномы, пред-
ставленные тремя типами опухолей: высокодифференциро-
ванной нейроэндокринной карциномой (синоним — типич-
ный, ''доброкачественный'' карциноид), умеренно дифферен-
цированной нейроэндокринной карциномой (атипичный,
"злокачественный" карциноид), низкодифференцированной
нейроэндокринной карциномой (мелкоклеточный рак с ней-
роэндокринной дифференцировкой).
Патологическая анатомия прикорневого и периферического
рака различна. Массивный рак фактически является поздней
стадией развития центрального или периферического рака.
Прикорневой рак. Этот рак развивается в крупных бронхах.
Предраковые процессы: плоскоклеточная метаплазия и диспла-
зия бронхиального эпителия — возникают, как правило, на
фоне хронического воспаления. Преобладающие макроскопи-
ческие формы: полипозный, узловатый, разветвленный, узло-
вато-разветвленный рак. Гистологически прикорневой рак свя-
зан с клетками бронхиального эпителия — базальной, бокало-
видной и реснитчатой. Наиболее часто встречающиеся гисто-
логические типы прикорневого рака — плоскоклеточный и
мелкоклеточный. Его течение нередко осложняется ретросте-
ническими абсцессами легких, ателектазами. Опухоль может
прорастать в средостение, сердечную сорочку, пищевод, сосу-
дистые стволы, что может стать причиной легочного кровоте-
чения.
Периферический рак легкого нередко развивается на фоне
предшествующих склеротических изменений — очаговых или
диффузных. Предраковые процессы: плоскоклеточная метапла-
зия, дисплазия эпителия мелких бронхов и бронхиол, адено-
матоз с атипией клеток и атипическая гиперплазия эпителия.
Преобладающие макроскопические формы: узловатая, узловато-
566
разветвленная, полостная и пневмониоподобная. Гистогенез
периферического рака связан не только с базальной, бокало-
видной и реснитчатой клетками бронхов и бронхиол, но и с
бронхи олярным и экзокриноцитами (клетки Клара) и альвео-
лоцитами 2-го типа. Это определяет существование большего
разнообразия гистологических типов периферического рака
легкого по сравнению с центральным. Так, в периферических
отделах легкого преобладают железистые карциномы, встреча-
ется бронхиоло-альвеолярная карцинома. Плоскоклеточный
рак и мелкоклеточный рак выявляются значительно реже. Ос-
ложнения опухоли связаны с ее прорастанием в плевральную
полость с развитием серозно-геморрагического или геморра-
гического плеврита, распространением на крупные бронхи,
распадом и нагноением самой опухоли.
Метастазирование рака легкого. На начальных
стадиях метастазирование происходит преимущественно лим-
фогенным путем. Первые метастазы обнаруживаются в регио-
нальных лимфатических узлах. На поздних стадиях лимфоген-
ные метастазы распространяются в бифуркационные, пара-
трахеальные, медиастинальные и шейные лимфатические уз-
лы, может развиться канцероматоз легких, плевры и брюши-
ны, появляются гематогенные метастазы в печени, костях,
надпочечниках, головном мозге.
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Макропрепараты: бронхоэктазы и пневмосклероз, идиопатиче-
ский фиброзирующий альвеолит, стадия сотового легкого, хрониче-
ское легочное сердце, центральный рак легкого, периферический рак
легкого.
Микропрепараты: бронхоэктазы и пневмосклероз (окраска гема-
токсилином и эозином), хроническая обструктивная эмфизема лег-
ких (окраска гематоксилином и эозином, фукселином), силикоз лег-
кого (окраска гематоксилином и эозином, пикрофуксином), плоско-
клеточный рак легкого (с ороговением) (окраска гематоксилином и
эозином).
Электронограмма: интракапиллярный склероз при эмфиземе
легких.
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
1. Изучить бронхоэктазы и пневмосклероз по макроскопиче-
ской картине. Описать макропрепарат "Бронхоэктазы и пнев-
москлероз". Обратить внимание на локализацию и площадь
поражения; просветы, толщину, цвет, консистенцию стенки
бронхов, окружающую ткани легкого.
2. Изучить бронхоэктазы и пневмосклероз по микроскопиче-
ской картине. Описать микропрепарат "Бронхоэктазы и
пневмосклероз" (окраска гематоксилином и эозином). Обра-
567
тить внимание на форму и содержание просвета бронха;
эпителиальную выстилку; толщину и профиль базальной
мембраны; локализацию, распространенность и клеточный
состав инфильтрата стенки бронха; состояние подслизистого
слоя; форму и цвет хрящевых пластинок; количество и раз-
меры бронхиальных желез, локализацию соединительной
ткани в стенке бронха; содержимое просветов прилежащих
альвеол.
3. Изучить хроническую обструктивную эмфизему легких по
микроскопической картине. Описать микропрепарат "Хрониче-
ская обструктивная эмфизема легких" (окраска гематоксили-
ном и эозином, фукселином). Обратить внимание на просве-
ты респираторных бронхиол и альвеол, толщину межальвео-
лярных перегородок. При окраске фукселином отметить цвет
и количество эластических волокон в межальвеолярных пере-
городках и замыкательных пластинках.
4. Изучить интракапиллярный склероз при эмфиземе легких с
помощью электронной микроскопии. Описать электронограмму
"Интракапиллярный склероз при эмфиземе легких". Обратить
внимание на просвет капилляра, строение вновь образованно-
го сосуда.
5. Изучить идиопатический фиброзирующий альвеолит по
макроскопической картине. Описать макропрепарат "Идиопа-
тический фиброзирующий альвеолит, стадия сотового легко-
го". Обратить внимание на воздушность легкого, консистен-
цию, вид и цвет на разрезе.
6. Изучить силикоз легких по микроскопической картине.
Описать микропрепарат "Силикоз легкого" (окраска гематок-
силином и эозином, пикрофуксином). Обратить внимание на
количество, локализацию, структуру и клеточный состав узел-
ков, содержимое альвеол. При окраске пикрофуксином отме-
тить цвет волокон, входящих в состав узелков.
7. Изучить хроническое легочное сердце по макроскопической
картине. Описать макропрепарат "Хроническое легочное
сердце". Обратить внимание на размеры сердца и его полос-
тей, толщину стенки правого желудочка; цвет, блеск и конси-
стенцию миокарда.
8. Изучить центральный рак легкого по макроскопической
картине. Описать макропрепарат "Центральный рак легкого".
Обратить внимание на локализацию опухолевого узла и его
связь с бронхом; размеры, цвет опухолевой ткани; состояние
слизистой оболочки бронха; связанного с опухолью.
9. Изучить периферический рак легкого по макроскопической
картине. Описать макропрепарат "Периферический рак легко-
го". Обратить внимание на локализацию опухолевого узла в
ткани легкого, его форму, границы, связь с бронхом.
10. Изучить плоскоклеточный рак легкого по микроскопиче-
ской картине. Описать микропрепарат "Плоскоклеточный рак
568
легкого (с ороговением)" (окраска гематоксилином и эози-
ном). Обратить внимание на локализацию, клеточный состав,
строение масс рогового вещества и связь с бронхом опухоле-
вой ткани.
ВОПРОСЫ
Выбрать все правильные ответы
1. Хронические диффузные воспалительные заболевания легких
включают следующие компоненты.
а) обструктивный,
б) рестриктивный,
в) обструктивный и рестриктивный.
Выбрать все правильные ответы
2. Обструктивные заболевания легких'.
а) бронхиальная астма,
б) хронический обструктивный бронхит,
в) хроническая обструктивная эмфизема легких,
г) бронхоэктатическая болезнь,
д) хронические бронхиолиты.
Выбрать все правильные ответы
3. Заболевания с рестриктивным механизмом'.
а) гранулематоз Вегенера,
б) микроскопический полиартериит,
в) саркоидоз,
г) хронический бронхиолит,
д) фиброзирующий альвеолит при ревматических заболева-
ниях.
Выбрать один правильный ответ
4. Термин "хроническая пневмония " в настоящее время'.
а) используют широко,
б) используют редко,
в) не используют.
Выбрать все правильные ответы
5. Патогенетические варианты хронического бронхита'.
а) сложный,
б) простой,
в) деструктивный,
г) обструктивный.
Выбрать один правильный ответ
6. Больной 53 лет выкуривает по 2 пачки сигарет в день на
протяжении 30 лет. Обратился в клинику с жалобами на по-
стоянный продуктивный кашель, усиливающийся в ночное время
суток и прогрессирующую одышку. На рентгенограммах: повы-
шение воздушности ткани легких и усиление легочного рисунка.
Заключение.
а) хронический простой бронхит,
б) хронический обструктивный бронхит,
569
в) бронхоэктатическая болезнь,
г) обструктивная болезнь легких,
д) бронхиальная астма.
Выбрать один правильный ответ
7. У больного с хроническим обструктивным бронхитом при
бронхоскопии обнаружены клетки атипичного вида с признаками
ороговения. Заключение’.
а) полипоз,
б) слизистая метаплазия,
в) плоскоклеточная метаплазия,
г) атипическая аденоматозная гиперплазия,
д) дисплазия бронхиального эпителия.
Выбрать один правильный ответ
8. Бронхоэктатическая болезнь и хронический бронхит с
бронхоэктазами — это:
а) разные заболевания,
б) одно заболевание.
Выбрать все правильные ответы
9. Макроскопические типы бронхоэктазов:
а) линейные,
б) мешотчатые,
в) цилиндрические,
г) варикозные,
д) грушевидные.
Выбрать все правильные ответы
10. Осложнения бронхоэктатической болезни:
а) вторичный амилоидоз,
б) легочное кровотечение,
в) хроническое легочное сердце,
г) хроническая левожелудочковая недостаточность,
д) абсцесс легкого.
Выбрать все правильные ответы
11. Виды эмфиземы легких:
а) викарная,
б) подростковая,
в) старческая,
г) криптогенная.
Выбрать все правильные ответы
12. Генетическую предрасположенность к хронической об-
структивной эмфиземе легких обусловливают:
a) ЬсГ2,
б) С-тус,
в) PiZZ,
г) PiSS.
Выбрать все правильные ответы
13. Морфологические варианты идиопатического фиброзирую-
щего альвеолита:
а) десквамативная пневмония,
570
б) острый фиброзирующий альвеолит,
в) обычный фиброзирующий альвеолит,
г) обструктивный бронхиолит с карнифицирующейся пнев-
монией,
д) респираторный дистресс-синдром взрослых.
Выбрать один правильный ответ
14. Наиболее частый гистологический тип центрального рака
легкого:
а) аденокарцинома,
б) бронхиоло-альвеолярный,
в) плоскоклеточный,
г) мелкоклеточный,
д) крупноклеточный.
Выбрать один правильный ответ
15. Наиболее частый гистологический тип периферического
рака легкого:
а) аденокарцинома,
б) бронхиоло-альвеолярный,
в) плоскоклеточный,
г) мелкоклеточный,
д) крупноклеточный.
Выбрать все правильные ответы
16. К предраку легкого относятся:
а) плоскоклеточная метаплазия,
б) атипическая аденоматозная гиперплазия,
в) дисплазия бронхиального эпителия,
г) гиперплазия нейроэндокринных клеток,
д) аденоматозная гиперплазия.
Выбрать все правильные ответы
17. Наиболее важные факторы развития хронического брон-
хита:
а) сердечная недостаточность,
б) курение,
в) гемосидероз легких,
г) лимфостаз,
д) профессиональные вредности — пыли.
Выбрать все правильные ответы
18. Больной 40 лет страдает хронической обструктивной
эмфиземой легких. Поступил в клинику со спонтанным пневмо-
тораксом, признаками хронической легочно-сердечной недоста-
точности. Умер от нарастающей легочно-сердечной недоста-
точности. На патологоанатомическом исследовании обнару-
жены:
а) сотовое легкое,
б) легочное сердце,
в) буллезная эмфизема легких,
г) мускатная печень,
д) гиперплазия селезенки.
571
Установить соответствие
19. Стадия идиопа- Морфологические из-
тического фибрози- менения:
рующего альвеолита:
1) ранняя, а) сотовое легкое,
2) поздняя. б) гиалиновые мембраны,
в) интерстициальный фиброз,
г) аденоматозная гиперплазия,
д) тельца Массона.
Ответы. 1,2.
Выбрать все правильные ответы
20. Основные методы диагностики идиопатического фибрози-
рующего альвеолита'.
а) функциональные пробы,
б) открытая биопсия легких,
в) трансбронхиальная биопсия легких,
г) исследование лаважной жидкости,
д) компьютерная томография высокого разрешения.
Выбрать все правильные ответы
21. Компоненты саркоидной гранулемы.
а) казеозный некроз,
б) эпителиоидные клетки,
в) СВ4+Т-лимфоциты,
г) фибробласты,
д) нейтрофилы.
Выбрать один правильный ответ
22. Астероидные включения в цитоплазме многоядерных кле-
ток обнаруживают при:
а) туберкулезе,
б) проказе,
в) гранулематозе Вегенера,
г) саркоидозе,
д) сифилисе.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДА ЧА
В клинику поступил мужчина 55 лет с жалобами на одыш-
ку, кашель с обильной мокротой. Курил с 15 лет по 2 пачки
сигарет в день. На рентгенограммах легких обнаружены эм-
физема, мешотчатые и цилиндрические расширения бронхов.
Границы сердца расширены за счет правого желудочка. Паль-
цы имеют вид барабанных палочек. В стационаре появились
симптомы нарастающей почечной недостаточности, на фоне
которых наступила смерть.
Выбрать один правильный ответ
23. Основное заболевание,:
а) хронический обструктивный бронхит,
б) хроничекий обструктивный бронхит с бронхоэктазами,
в) бронхоэктатическая болезнь,
г) бронхиальная астма.
572
Выбрать один правильный ответ
24. Причина нарастающей почечной недостаточности'.
а) нарастающая дыхательная недостаточность,
б) эмболический гнойный нефрит,
в) вторичный амилоидоз,
г) острый гломерулонефрит,
д) острый пиелонефрит.
Выбрать все правильные ответы
25. Возможные причины смерти'.
а) уремия,
б) легочно-сердечная недостаточность,
в) отек и набухание головного мозга,
г) кровотечение из вен пищевода.
ОТВЕТЫ
1, а, б, в. Хронические диффузные воспалительные заболе-
вания легких включают группу обструктивных, рестриктивных
заболеваний легких, а также заболеваний с обструктивным и
рестриктивным компонентом.
2, б, в, г, д. В группу обструктивных заболеваний легких
входят хронический обструктивный бронхит, хроническая об-
структивная эмфизема легких, бронхоэктатическая болезнь,
хронические бронхиолиты.
3, а, б, в, д. К заболеваниям с рестриктивным механизмом
развития относятся гранулематоз Вегенера, микроскопиче-
ский полиартериит, саркоидоз, фиброзирующий альвеолит
при ревматических заболеваниях.
4, в. Термин "хроническая пневмония" в настоящее время
в пульмонологии не используется. При сочетании в легких
нескольких видов хронических патологических изменений во-
прос решают путем выяснения преобладающей патологии, ис-
тории заболевания с тем, чтобы установить первопричину па-
тологического процесса в легких — хронический абсцесс,
бронхоэктатическую болезнь или хронический бронхит.
5, б, г. Выделяют простой и обструктивный варианты хро-
нического бронхита.
6, б. У больного имеются симптомы хронического воспа-
лительного процесса в бронхах с обструктивным компонен-
том.
7, д. При дисплазии бронхиального эпителия выявляются
признаки атипии и ороговения одновременно.
8, а. Бронхоэктатическая болезнь (в отличие от хрониче-
ского бронхита с бронхоэктазами) — это заболевание, харак-
теризующееся определенным комплексом легочных и внеле-
гочных изменений (хронической легочной недостаточностью
с признаками тканевой гипоксии и развитием легочного серд-
ца) при наличии бронхоэктазов.
573
9, б, в, г. Микроскопически различают мешотчатые, ци-
линдрические и варикозные бронхоэктазы.
10, а, б, в, д. При бронхоэктатической болезни развивается
вторичная легочная гипертензия, приводящая к увеличению
нагрузки на правый желудочек, которая прогрессирует в пра-
вожелудочковую недостаточность, возможно возникновение
легочного кровотечения, абсцесса легких, вторичного амилои-
доза.
11, а, в. Помимо хронической обструктивной эмфиземы
встречаются и другие виды эмфиземы легких: хроническая
очаговая (перифокальная, рубцовая), викарная, старческая,
идиопатическая, межуточная.
12, а, в, г. Генетическую предрасположенность к хрониче-
ской обструктивной эмфиземе легких обусловливают гены
bcl-2, PiZZ и PiSS.
13, а, б, в, г. Морфологическими вариантами идиопатиче-
ского фиброзирующего альвеолита являются десквамативная
пневмония, острый и обычный фиброзирующий альвеолит,
обструктивный бронхиолит с карнифицирующейся пневмо-
нией.
14, в. Наиболее частый гистологический тип центрального
рака легкого — плоскоклеточный рак.
15, а. Наиболее частым гистологическим типом перифери-
ческого рака легкого является аденокарцинома.
16, а, б, в, г. Такие процессы, как плоскоклеточная мета-
плазия, атипическая аденоматозная гиперплазия, дисплазия
бронхиального эпителия и гиперплазия нейроэндокринных
клеток, в соответствии с классификацией опухолей легких
1999 г. относятся к предраковым процессам в легких.
17, б, д. Курение и запыленность воздуха — важнейшие
этиологические факторы в развитии хронического бронхита.
18, б, в, г. У больного имелась хроническая обструктивная
эмфизема легких, осложнившаяся разрывом кист и пневмото-
раксом. Морфология хронической легочно-сердечной недо-
статочности характеризуется развитием хронического легоч-
ного сердца и хронического венозного застоя во внутренних
органах, в том числе мускатной печени.
19: 1, б; 2, а, в, г, д. Для ранней стадии характерно образо-
вание гиалиновых мембран в просветах альвеол. Все осталь-
ные морфологические изменения наблюдаются на поздней
стадии.
20, б, г, д. Основными методами диагностики идиопатиче-
ского фиброзирующего альвеолита являются открытая био-
псия легких, исследование лаважной жидкости и компьютер-
ная томография высокого разрешения.
21, б, в, г. Основными компонентами саркоидной грануле-
мы являются эпителиоидные клетки, CD44 Т-лимфоциты и
фибробласты.
574
22, г. Астероидные тельца в цитоплазме многоядерных ги-
гантских клеток обнаруживают примерно в 60 % наблюдений
саркоидоза.
23, в. У больного с 40-летним "стажем" курильщика разви-
лась бронхоэктатическая болезнь с комплексом легочных и
внелегочных проявлений.
24, в. Длительно текущее заболевание с периферически
обостряющимся гнойным воспалением в стенках бронхов ос-
ложнилось вторичным АА-амилоидозом с преимущественным
поражением почек и развитием нарастающей почечной недо-
статочности.
25, а, б. К возможным причинам смерти следует отнести
нарастающую почечную (уремию) и легочно-сердечную не-
достаточность.
Глава 25
БОЛЕЗНИ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО
ТРАКТА. I. БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА.
БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА. БОЛЕЗНИ
ЭКЗОКРИННОЙ ЧАСТИ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Болезни пищевода
Врожденные заболевания пищевода. Они встречаются до-
статочно редко. Среди этих болезней следует назвать атрезию
пищевода (аномалия развития с отсутствием естественного от-
верстия или канала), свищи (каналы, отсутствующие в норме и
соединяющие полости органов с внешней средой или другими
органами), стенозы (врожденные и приобретенные сужения
пищевода). Патологические (неопухолевые) стенозы пищево-
да могут появляться как дефекты развития, а чаще служат ис-
ходом тяжелых повреждений при облучении, химических и
термических ожогах. Если они локализуются в проксимальной
части органа, то их называют мембранами, а в дистальной
части — кольцами. Макроскопически развитые мембраны и коль-
ца представляют собой мягкие валики (толщиной 2—4 мм),
выступающие в просвет пищевода не более чем на 5 мм. Мик-
роскопически мембраны покрыты многослойным плоским эпи-
телием; пищеводные кольца имеют выстилку из цилиндриче-
ского эпителия желудочного типа. Из заболеваний пищевода,
связанных с нарушением моторной активности, следует на-
звать ахалазию, хиатальную грыжу, дивертикулы и разрывы
слизистой оболочки.
Варикозное расширение вен. Оно занимает особое место
среди заболеваний пищевода, служит проявлением порталь-
ной гипертензии. Венозная кровь, встретившая препятствие в
виде повышенного давления в системе портальной вены, от-
водится через коронарные вены желудка в сплетения субэпи-
телиальных и субмукозных вен пищевода. Это приводит к из-
вилистой деформации и расширению венозных стволов. Мак-
роскопически вены, располагающиеся в подслизистом слое
дистального отдела пищевода и кардии желудка, имеют вид
темно-синих извитых тяжей, выступающих в просвет. Микро-
скопически они резко расширены, стенка их истончена, можно
увидеть тромбы, если были эпизоды разрывов. В окружающей
ткани обнаруживается выраженная воспалительная реакция с
преобладанием лимфоцитов и склероза. Наиболее частым ос-
ложнением варикозно-расширенных истонченных вен явля-
576
ются разрыв и смерть от гиповолемического шока или постге-
моррагической анемии.
Эзофагит. Среди наиболее частых причин развития эзофа-
гита называют рефлюкс желудочного содержимого в пищевод,
длительную интубацию желудка, химические и термические
ожоги, курение, употребление неразбавленных крепких
спиртных напитков, вирусное и бактериальное инфицирова-
ние и много других причин и состояний, иногда действующих
сочетанно. Макроскопические изменения минимальны, иногда
отмечается венозная гиперемия. Микроскопически для неос-
ложненного рефлюксного эзофагита характерны инфильтрация
слизистой оболочки эозинофилами (которые преобладают) и
полиморфно-ядерными лейкоцитами, а также гиперплазия
клеток базального слоя эпителия и удлинение сосочков собст-
венной пластинки. Полиморфно-ядерные лейкоциты обычно
немногочисленны, их появление указывает на повреждение
эпителия, и чем оно обширнее, тем сильнее выражена ин-
фильтрация.
При кандидозе пищевода вся слизистая оболочка покрыта
фибринозными пленками, содержащими гифы гриба. При
герпетическом и цитомегаловирусном эзофагите образуются яз-
вы, в эпителии видны внутриядерные включения вируса гер-
песа, а в эндотелии — включения цитомегаловируса. При об-
лучении пищевода патологический процесс в виде продуктив-
ного васкулита больше выражен во внутренней оболочке со-
судов подслизистого и мышечного слоев. В результате разви-
ваются тяжелый фиброз подслизистого слоя, атрофия слизи-
стой оболочки с уплощением ее сосочков и истончением эпи-
телия. Различные по причине ожоги приводят к некрозам,
кровоизлияниям и воспалению с последующим выраженным
склерозом и возможным стенозом пищевода.
Пищевод Барретта. Это заболевание встречается чаще всего
как осложнение долго существующего пищеводно-желудочно-
го рефлюкса. Макроскопически отмечается чередование на
слизистой оболочке островков красноватой бархатистой тка-
ни, участков слизистой оболочки бледно-розового цвета с
продольной складчатостью и очагов слизистой оболочки же-
лудка светло-коричневого цвета. Для микроскопической карти-
ны характерны метаплазия плоскоклеточного эпителия абдо-
минального сегмента пищевода и переход его в однослойный
цилиндрический железистый эпителий. В основе патогенеза
пищевода Барретта лежат долго существующее воспаление и
изъязвление плоскоклеточного эпителия абдоминального сег-
мента пищевода. Заживление и эпителизация сопровождаются
проникновением в дефекты слизистой оболочки полипотент-
ных клеток, которых много в стыковой межэпителиальной зо-
не. Благодаря постоянному устойчивому желудочному реф-
люксу в абдоминальном сегменте очень высока кислотность.
577
Под ее влиянием стволовые клетки дифференцируются в на-
правлении цилиндрических эпителиоцитов желудочного (кар-
диального или фундального) или даже кишечного типа. Вновь
сформированные метапластические очаги однослойного эпи-
телия более устойчивы к хлористоводородной кислоте желу-
дочного сока.
Осложнения пищевода Барретта бывают двух типов:
1) развитие язв, кровотечение и последующие рубцовые
стриктуры;
2) малигнизация слизистой оболочки с возникновением
аденокарциномы, часто называемой барреттовой.
Опухоли пищевода. Доброкачественные опухоли. Среди
них встречаются опухоли из мезенхимальных тканей — лейо-
миомы, фибромы, нейрофибромы и гемангиомы. Из эпите-
лия образуется плоскоклеточная папиллома, имеющая ши-
рокое основание. Отмечаются также полипы, имеющие фиб-
роваскулярный стромальный стержень и покрытые неизме-
ненным эпителием. В дистальном отделе пищевода обнару-
живается аденома с таким же строением, как и аденома же-
лудка.
Злокачественные новообразования. Рак пищевода составля-
ет около 6 % всех злокачественных опухолей желудочно-ки-
шечного тракта. Плоскоклеточный рак. Он встречает-
ся наиболее часто. Факторами риска являются дефицит вита-
минов, цинка, молибдена, алкогольная интоксикация, куре-
ние, насыщение пищи нитритами и нитрозаминами. В качест-
ве факультативного предрака рассматривается хронический
эзофагит. Считают, что на скорость прогрессии предполагае-
мой последовательности эзофагит — дисплазия — рак влияют
генетические и расовые факторы. Показано, что представите-
ли африканской расы болеют раком пищевода в 4 раза чаще,
чем лица европейской расы. Характерная локализация рака
пищевода — средняя треть пищевода, однако возможны опу-
холи в верхней (20 %) и нижней (30 %) трети.
Макроскопически опухоль на ранних стадиях представлена
серовато-белыми небольшого размера бляшковидными утол-
щениями слизистой оболочки. Через несколько месяцев они
превращаются в крупные узлы, циркулярно охватывающие
просвет пищевода. По отношению к просвету пищевода рак
может иметь и экзофитный рост в виде полиповидных или
грибовидных узлов и эндофитный рост в виде плоского диф-
фузно-инфильтративного образования, которое вызывает
утолщение стенки пищевода и сужение его просвета. Возмож-
но образование в центре опухоли язвы, тогда говорят о язвен-
но-инфильтративной форме рака. При ней язвы могут глубоко
проникать в окружающие ткани.
Микроскопически выявляется картина плоскоклеточного ра-
ка, имеющего высокую или умеренную дифференцировку па-
578
ренхимы. Высокодифференцированный рак отличается ярко вы-
раженными признаками ороговения с формированием рого-
вых жемчужин, постепенным нарастанием признаков керати-
низации от периферии к центру опухолевых комплексов, ми-
нимально выраженным клеточным полиморфизмом. Высоко-
дифференцированный рак пищевода обычно растет в виде
комплексов и полей, для низкодифференцированных опухолей
характерны дискомплексация и диффузный характер роста.
Независимо от степени дифференцировки опухоли имеют
крупные размеры и прорастают стенку пищевода.
Распространение опухоли идет как в продольном направле-
нии, так и по окружности, нередко отмечают инвазию опухо-
ли в ткани средостения. Это обусловлено тем, что лимфатиче-
ская сеть, сильно развитая в подслизистом слое пищевода,
способствует внутриорганному распространению опухоли.
Поэтому при исследовании под микроскопом можно встре-
тить скопления опухолевых клеток, удаленных от материнско-
го узла на несколько сантиметров.
Плоскоклеточный рак пищевода метастазирует в зависимо-
сти от локализации опухоли. Лимфогенные метастазы рака,
расположенного в верхней трети пищевода, обнаруживают в
шейных лимфатических узлах. Рак средней трети пищевода
дает метастазы в медиастинальные, паратрахеальные и трахео-
бронхиальные лимфатические узлы, а рак нижней трети — в
лимфатические узлы желудка и брюшины. Гематогенные ме-
тастазы чаще всего обнаруживают в легких и головном мозге.
Из осложнений, кроме метастазирования, следует назвать фор-
мирование при язвенно-инфильтративном раке пищеводно-
трахеальных фистул с развитием абсцедирующих очаговых
пневмоний. При прорастании опухолью средостения возмож-
но вовлечение в процесс аорты с ее аррозией и развитием
смертельного кровотечения. Возможны также инфекционные
осложнения.
Аденокарциномы. Они встречаются реже, чем плос-
коклеточный рак, локализуются в дистальной трети пищевода.
Подавляющее большинство аденокарцином исходит из слизи-
стой оболочки пищевода на фоне пищевода Барретта. Их час-
то называют барреттовыми аденокарциномами.
Макроскопическая картина, характер роста и прогноз во
многом сходны с таковыми при плоскоклеточных карцино-
мах. Аденокарциномы появляются вначале в виде плоских
бляшек, затем могут превращаться в крупные (до 5 см в диа-
метре) экзофитные узлы, диффузные или язвенно-инфильтра-
тивные образования. Учитывая локализацию, следует отме-
тить возможное прорастание в подлежащую кардиальную
часть желудка. Микроскопически это железистый рак, выраба-
тывающий слизь и имеющий разную степень дифференци-
ровки.
579
Болезни желудка
В желудке наиболее часто встречаются воспалительно-де-
структивные процессы и опухоли.
Гастрит. Это воспаление слизистой оболочки желудка. По
характеру течения его разделяют на острый и хронический га-
стрит.
Острые гастриты развиваются при употреблении не-
стероидных и стероидных препаратов, избыточном курении и
употреблении алкоголя, при стрессах, ишемии, уремии и др.
Формы острого гастрита: катаральный, гнойный, фибринозный.
Макроскопически слизистая оболочка выглядит отечной и ги-
перемированной, иногда покрыта большим количеством сли-
зи беловато-серого либо желтоватого цвета, если развивается
гнойное воспаление, иногда видны пленчатые наложения. Мик-
роскопическая картина катарального гастрита характеризуется
полнокровием сосудов подслизистого слоя, между железами об-
наруживаются нейтрофилы, количество которых зависит от
формы гастрита: единичные — при катаральном и в большом
количестве — при гнойном. Возможно образование эрозий —
очаговых дефектов поверхностного эпителия, не достигающих
мышечного слоя. При почечной недостаточности повреждение
шлаками приводит к выходу эритроцитов и развитию острого
эрозивно-геморрагического гастрита.
Хронический гастрит. Это достаточно частое забо-
левание желудка. Факторы риска его развития разнообразны:
хронический алкоголизм, многолетнее курение, пернициозная
анемия, хроническая инфекция, вызванная чаще всего Helico-
bacter pylori, состояние после резекции желудка, атония (сла-
бость или недостаточность мышечной оболочки) и др.
В теле и дне желудка чаще всего встречается аутоиммунный
гастрит или диффузный атрофический гастрит. Обычно они
возникают у детей и старых людей и сочетаются с другими ау-
тоиммунными заболеваниями. Для гастрита характерно нали-
чие в крови аутоантител к париетальным клеткам желудочных
желез и внутреннему фактору желудка. У 10 % таких больных
развивается пернициозная анемия, резко снижается количест-
во НС1, отмечаются гиперплазия G-клеток и гастринемия.
Макроскопически обнаруживается сглаживание складок слизи-
стой оболочки желудка. Микроскопически между железами в
собственной пластинке слизистой оболочки выявляется боль-
шое количество лимфоцитов, иногда формируются фоллику-
лы с центрами размножения. При этом наблюдаются разру-
шение желез, уменьшение их числа и атрофия слизистой обо-
лочки. Изменения в эпителии могут сопровождаться диспла-
зией, поэтому гастрит часто рассматривают как факультатив-
ный предрак. Примерно у 3—4 % лиц с хроническим атрофи-
ческим гастритом возникает рак желудка.
580
В антральном отделе желудка хронический гастрит чаще
возникает на фоне колонизации Helicobacter pylori. Этот возбу-
дитель представляет собой неспорообразующую S-образную
грамотринательную палочку. Возбудитель образует пленчатые
колониеподобные сообщества, размещающиеся на поверхно-
сти эпителия. Распределение их неравномерно. Наличие этой
бактерии нарушает процессы регенерации слизистой оболоч-
ки желудка и поддерживает хроническое воспаление. Макро-
скопически слизистая оболочка при хроническом гастрите, ас-
социированном с Н. pylori^ в одних случаях может быть гипе-
ремированной, иметь более выраженные складки, а в других —
более истонченной и уплощенной. Микроскопически в собст-
венной пластинке слизистой оболочки обнаруживается боль-
шое количество лимфоцитов и плазмоцитов. На ранних ста-
диях хронического гастрита инфильтрат ограничен пределами
верхней трети слизистой оболочки и характеризуется как хро-
нический поверхностный гастрит. Вовлечение в процесс всей
толщи слизистой оболочки характерно для хронического глубо-
кого гастрита. При нем можно также обнаружить нейтро-
фильные лейкоциты среди эпителиоцитов поверхностной вы-
стилки и желез. При подобной микроскопической картине
ставят диагноз обострения хронического гастрита.
Прогрессирование процесса приводит к увеличению мито-
тической активности эпителия шеечных желез, нарушению их
дифференцировки и появлению цилиндрических клеток вса-
сывающего типа, чередующихся с бокаловидными клетками.
Эту перестройку эпителия по кишечному типу называют эн-
теролизацией. Кроме того, длинные железы тела и дна желуд-
ка могут приобретать вид желез, характерных для антральной
и пилорической зон. При долго существующем гастрите в
эпителиальных структурах часто развивается дисплазия разной
степени выраженности. При сильно выраженной дисплазии
изменения эпителиоцитов могут приближаться к таковым при
карциноме in situ. Считают, что именно такие измененные
структуры в дальнейшем подвергаются малигнизации. Ауто-
иммунный гастрит сопровождается исчезновением париеталь-
ных клеток, а также компенсаторной гиперплазией гастрин-
продуцирующих клеток в антральной зоне желудка.
Обычно для диагностики гастрита и определения его фор-
мы используют гастробиопсии. Кусочки слизистой оболочки,
взятые из разных отделов, окрашивают с помощью PAS-реак-
ции, что позволяет увидеть процессы энтеролизации желез.
Чаще всего используют окраску, позволяющую одновременно
выявить и слизь, и перестройку желез.
Язвенная болезнь желудка характеризуется наличием, как
правило, одиночного дефекта в виде ниши в слизистой обо-
лочке желудка, который распространяется за пределы мышеч-
ной пластинки вплоть до подслизистой основы и имеет хро-
581
ническое течение. Часто такие язвы называют пептическими,
что указывает на их развитие вследствие разрушающего дейст-
вия желудочного сока. Язвы желудка локализуются преиму-
щественно вдоль малой кривизны в пограничной зоне между
слизистой оболочкой тела и преддверия желудка. Реже быва-
ют язвы на передней или задней стенках, еще реже — вдоль
большой кривизны желудка. Течение язв рецидивирующее.
Даже при явных признаках заживления всегда возможен ре-
цидив.
Факторы риска развития и прогрессирования пептических
язв следующие. Прежде всего значима колонизация Н. pylori,
которая поддерживает хроническое воспаление. При массив-
ном употреблении аспирина и его аналогов тормозится синтез
простагландинов, возможно и прямое повреждающее действие
лекарств. Применение в больших дозах или повторными кур-
сами кортикостероидных препаратов также приводит к обра-
зованию язв. Курение и алкоголь замедляют заживление язв.
Большое значение придают неврогенным факторам, таким
как стресс, снижение тонуса блуждающего нерва.
Острые язвы. Обычно под действием перечисленных
выше причин возникают острые язвы, их еще называют
стрессорными. Острые язвы появляются в любой зоне желуд-
ка. Чаще всего они представляют собой множественные пора-
жения, которые варьируют по глубине (от поверхностных эро-
зий до дефектов во всю толщу слизистой оболочки). В дне яз-
вы часто образуется хлористоводородный гематин, который
окрашивает дно и края язвы в черный цвет. Размеры язв не
превышают 1 см. Края язвы неровные, а дно и края язв не уп-
лотнены. Микроскопически в дне острой язвы обнаруживают
некроз, кровоизлияния и нейтрофильную инфильтрацию.
Хронические язвы. Макроскопически они характери-
зуются разными размерами — от 0,3 до 4 см. Около 50 % всех
пептических язв имеют в поперечнике менее 2 см, а 10 % —
более 4 см. Это округлый или слегка овальный четко отграни-
ченный дефект стенки желудка, проникающий на различную
глубину, иногда до серозной оболочки. Дно язвы может быть
гладким, чистым либо рыхлым, представленным гнойно-нек-
ротическими массами. Края язвы валикообразно приподняты
и утолщены. Один край, обращенный к пищеводу, подрыт, а
противоположный, обращенный к привратнику, пологий. По-
добная конфигурация обусловлена постоянным смещением
краев при перистальтике желудка. Серозная оболочка под яз-
вой часто утолщена, иногда спаяна с прилежащими органа-
ми — поджелудочной железой, печенью, сальником. Слизи-
стая оболочка вокруг язвы изменена, складки ее могут распо-
лагаться радиально по отношению к язвенному дефекту. Под
микроскопом язва имеет зональное строение. Дно язвы пред-
ставлено зоной фибриноидного некроза, за ней располагается
582
грануляционная ткань, содержащая много новообразованных
сосудов, лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов,
фибробластов. Еще глубже находится зона грубоволокнистой
фиброзной ткани с сосудами, стенки которых утолщены, а
просветы сужены за счет пролиферации клеток внутренней
оболочки или разрастания соединительной ткани — это при-
знаки эндоваскулита. Подобные выраженные изменения стен-
ки сосудов могут препятствовать вазоконстрикции и тем са-
мым способствовать кровотечению при его возникновении.
В период обострения в области дна и краев язвы появляется
широкая зона фибриноидного некроза, покрытая фибриноз-
но-гнойным экссудатом, а под зоной некроза находится гра-
нуляционная ткань с большим числом тонкостенных сосудов
и полиморфно-ядерных лейкоцитов. В стенке крупных сосу-
дов могут наблюдаться фибриноидные изменения вплоть до
некроза и аррозии. Размеры язвы в период обострения увели-
чиваются в горизонтальном и вертикальном направлении и
служат основой для возникновения деструктивных ослож-
нений.
Осложнения язвенной болезни желудка разнообразны. Пре-
жде всего это кровотечения из язвы при увеличении зоны
некроза и аррозии стенки сосуда. Иногда они незначительны,
но могут быть объемными и приводить к смерти. Возможна
перфорация (прободение) язвы, обусловливающая развитие
гнойного перитонита. При рубцовых процессах возникают
стеноз и непроходимость желудка. Вокруг язвы могут развить-
ся воспалительные процессы {перигастрит), которые сопрово-
ждаются появлением эрозий и острых язв с возможным по-
следующим их слиянием. В ряде случаев описывают озлокаче-
ствление хронической язвы.
Опухоли желудка. Доброкачественные опухоли. Полипы
желудка. Они встречаются редко. Более 90 % полипов же-
лудка имеет воспалительную или иную гиперпластическую
природу. Макроскопически это узлы небольших размеров, воз-
вышающиеся над слизистой оболочкой желудка и имеющие
широкое основание. Их чаще обнаруживают при хроническом
гастрите. Считают, что полипы не малигнизируются, однако
часто бывают причиной диспепсии и анемии. Микроскопиче-
ски полипы покрыты гиперплазированными железистыми
структурами пилорического типа, под которыми находится
отечная собственная пластинка слизистой оболочки, содержа-
щая лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги и глад-
комышечные клетки.
Аденомы желудка. Эти опухоли являются истинны-
ми и относятся к факультативному предраку. Частота их воз-
никновения с возрастом увеличивается (особенно после 70
лет). Мужчины заболевают в 2 раза чаще женщин. Около 40 %
аденом желудка к моменту морфологической диагностики со-
583
держат фокусы малигнизации. Чаще они локализуются в дис-
тальной части желудка, главным образом в преддверии. Мак-
роскопически представляют собой одиночный узел, имеющий
либо широкое основание, либо ножку Микроскопически опре-
деляются железистые трубочки неправильной формы, различ-
ных размеров, иногда встречаются участки дисплазии эпите-
лия В аденомах наблюдаются все признаки дисплазии (кле-
точная атипия, нарушение дифференцировки и дезорганизация
структуры слизистой оболочки). Аденомы возникают, как пра-
вило, на фоне хронического гастрита с выраженной энтероли-
зацией эпителия, особенно часто при пернициозной анемии.
Рак желудка. Среди опухолей желудка рак наиболее рас-
пространен. Чаще всего он локализуется в привратнике и
преддверии на малой кривизне желудка, т. е. в антропилори-
ческой зоне. Факторами риска развития карцином желудка
являются диетические факторы, хронические воспалительные
процессы (особенно атрофический гастрит в сочетании с пер-
нициозной анемией), аденомы желудка и др. Риск развития
рака желудка высок у больных, перенесших различные опера-
ции на желудке (по поводу полипов, язв). Мужчины болеют в
2,5—3 раза чаще, чем женщины. Наиболее часто поражаются
пилорический отдел желудка, малая кривизна и кардиальный
отдел.
Макроскопически выделяют 4 формы рака желудка:
▲ экзофитные — представлены полипозными или грибо-
видными формами, быстро некротизируются и изъязв-
ляются;
▲ эндофитные — плоские бляшковидные формы;
▲ язвенно-инфильтративные — представляют собой язвен-
ные кратеры или дефекты, напоминающие хроническую
язву желудка;
▲ пластический линит (linitis plastica), при котором выявля-
ется тотальная инфильтрация стенки желудка опухоле-
вой тканью, что приводит к уменьшению органа и утол-
щению стенок
Микроскопически выделяют два основных типа рака желуд-
ка: интестинальный (кишечный) и диффузный.
Интестинальный рак. Опухоль построена из при-
чудливых по форме желез кишечного типа и напоминает аде-
нокарциному. По степени дифференцировки аденокарциномы
могут быть высоко-, умеренно- и низкодифференцированны-
ми, а по строению — тубулярными, сосочковыми и муциноз-
ными. Продукция слизи в опухолевых клетках выражена сла-
бо. Опухоль развивается из слизистых эпителиоцитов желуд-
ка, подвергающихся энтеролизации. Рак этого типа встречает-
ся чаще всего у лиц старше 50 лет и в 2 раза чаще у мужчин,
чем у женщин.
584
Рак желудка диффузного типа. Он развивается
из эпителиоцитов, не подвергшихся метаплазии. Опухолевые
структуры характеризуются более низкой степенью дифферен-
цировки и образуют комплексы и тяжи железистых клеток,
иногда содержащих слизь, которая оттесняет ядро, и клетка
напоминает перстень. Опухоли, состоящие преимущественно
из перстневидных клеток, выделяют в отдельную группу —
перстневидно-клеточный рак. Эти опухоли представлены изо-
лированными, не связанными между собой клетками, содер-
жащими в цитоплазме большое количество слизи (муцин, му-
коид). Опухолевые клетки располагаются рядом друг с другом,
образуя сплошные поля, нередко среди внеклеточной слизи,
но могут обнаруживаться и в виде изолированных клеток и
мелких групп в строме слизистой оболочки или среди просло-
ек фиброзной соединительной ткани в более глубоких слоях
стенки желудка. Соотношение паренхимы и стромы может
быть различным, но чаще преобладают скиррозные формы.
Одним из важных морфологических показателей, опреде-
ляющих прогноз, является глубина инвазии. Обычно для опреде-
ления глубины инвазии при раке желудка используют систему
TNM: T1S — преинвазивный рак (карцинома in situ)', Tf — опу-
холь ограничена пределами слизистой оболочки и подслизисто-
го слоя без инвазии в мышечную оболочку; Т2 — имеется инва-
зия в мышечную оболочку; Т3 — имеется прорастание стенки
желудка без распространения на соседние органы и ткани; Т4 —
опухоль прорастает в соседние с желудком органы и ткани.
Рак желудка метастазирует лимфогенным и гематогенным
путем, а также имплантационно по брюшине. Поражаются ре-
гиональные лимфатические узлы вдоль малой или большой
кривизны желудка и отдаленные лимфатические узлы, в том
числе и левый надключичный (метастаз Вирхова). Иногда у
женщин встречается рак Крукенберга — метастатическое пора-
жение обоих яичников (ретроградный лимфогенный путь).
Наблюдаются метастазы в параректальную клетчатку — шниц-
леровские метастазы. Гематогенные отсевы обнаруживают в
печени, легких и в головном мозге.
Смерть больных раком желудка возможна от кахексии, кро-
вотечения при распаде опухоли, выраженной интоксикации
при множественных метастазах. Прорастание опухолью головки
поджелудочной железы и клетчатки ворот печени может сопро-
вождаться асцитом, развитием портальной гипертензии.
Болезни экзокринной части поджелудочной
железы
Панкреатит. Различают острый и хронический панкреа-
титы.
Острый панкреатит. В 80 % случаев он связан либо
585
с желчнокаменной болезнью, либо с алкоголизмом. Независи-
мо от причины повреждение поджелудочной железы начина-
ется с экскреторных протоков.
При желчнокаменной болезни воспаление в поджелудочной
железе начинается тогда, когда камень проходит по общему
желчному протоку и вызывает временное закрытие панкреа-
тического выводного протока в дуоденальном соске (фатеров
сосок). Кроме того, при ряде состояний возможно попадание
инфицированной или подвергшейся воздействию трипсина
желчи в выводной проток поджелудочной железы (холедохо-
панкреатический рефлюкс). Метаболиты бактерий и трипсин
превращают первичные желчные соли во вторичные, которые
токсичны для выстилки панкреатического протока.
При воздействии алкоголя рассматривают возможность раз-
вития острого панкреатита за счет резкого нарушения жиро-
вого обмена и возникновения гиперлипидемии. Кроме того,
возможно вовлечение в патологический процесс холинергиче-
ских структур поджелудочной железы, приводящее к наруше-
нию экзокринной секреции.
Кроме желчных камней и алкоголя, в патогенезе острого
панкреатита имеют значение ишемия ацинарной ткани при
тромбозе ветвей чревной и верхней брыжеечной артерии, ле-
карственное поражение ацинарных клеток и др.
По мере прогрессирования процесса из разрушенных аци-
нарных клеток освобождаются пищеварительные ферменты,
которые усиливают действие первичных факторов. В некроти-
ческий процесс самоперевари вания вовлекаются жировая
ткань и кровеносные сосуды. Ткани пропитываются кровью.
В жировой клетчатке, окружающей поджелудочную железу, и
в клетчатке сальника появляются белые и бело-желтые участ-
ки жирового некроза, или стеатонекроза. Иногда такие очаги
сливаются, пропитываются кровью и выглядят как обширные
плотные и черные некротические массы. Макроскопически же-
леза при остром панкреатите отечна, может наблюдаться вы-
раженное геморрагическое пропитывание, и тогда железа име-
ет черно-бордовый цвет с различными по размеру очагами
некроза. Микроскопические изменения в поджелудочной железе
начинаются либо с протоков и перидуктальной ткани, либо с
лобулярной ацинарной паренхимы, где отмечаются зоны пан-
лобулярного некроза, захватывающие и кровеносные сосуды.
Обнаруживают кровоизлияния с геморрагическим пропитыва-
нием некротизированной ткани. По периферии пораженных
участков выражена нейтрофильная инфильтрация.
Осложнения острого панкреатита можно разделить на мест-
ные и общие. К местным осложнениям относят развитие пан-
креатических абсцессов, формирование псевдокист поджелу-
дочной железы, ограниченных грануляционной тканью. Об-
щие осложнения включают сначала развитие острого серозно-
586
фибринозного перитонита, а затем, при присоединении ин-
фекции, — гнойного. Выраженную реакцию со стороны брю-
шины вызывают протеолитические и липолитические фер-
менты. В результате переваривания жировой ткани образуют-
ся жирные кислоты, что приводит к омылению жиров с выде-
лением Са2+ и появлению в зонах переваривания и некроза
белых известковых преципитатов. В накапливающейся пери-
тонеальной жидкости можно встретить частицы свободного
жира. Через 24—48 ч ферментное повреждение кишечника
снаружи и проникновение микробов через стенку кишки при-
водят к развитию гнойного воспаления. Одним из грозных ос-
ложнений является шок, в механизме которого имеет значе-
ние возникающий при повреждении ткани поджелудочной
железы каскад цитокиновых реакций, оказывающий альтера-
тивное воздействие на эндотелий сосудов. Все это приводит к
неконтролируемому расширению микрососудов, отеку интер-
стиция и расстройству тканевого метаболизма. Кроме того,
возможно развитие дистресс-синдрома.
Хронический панкреатит. Это довольно частое
поражение поджелудочной железы, особенно у людей, дли-
тельно употребляющих алкоголь. Основной механизм повреж-
дения заключается в том, что алкоголь, способствуя повыше-
нию концентрации белка в панкреатическом соке, приводит к
образованию камней (конкрементов) в панкреатических про-
токах. Последние вызывают изъязвление протокового эпите-
лия, перидуктальное воспаление и фиброз. Развивающаяся
фиброзная ткань в свою очередь обусловливает появление
рубцовых сужений протоков. При этом отмечается атрофия
ацинарной ткани. Местом первоначального повреждения при
хроническом панкреатите алкогольной этиологии является
панкреатический проток.
Макроскопически поджелудочная железа при хроническом
воспалении уплотнена, сероватого цвета, выраженность долек
уменьшена. Крупные протоки расширены и в отдельных мес-
тах образуют кистовидные полости, заполненные известковы-
ми камнями. Под микроскопом выявляют сужение протоков,
утолщение их стенки, а в просвете обнаруживают белковые
отложения. В зонах перидуктального склероза возможна ги-
перплазия мелких протоков. При длительном течении хрони-
ческого панкреатита белковые преципитаты превращаются в
камни, которые закупоривают просветы протоков. Эти про-
цессы сочетаются с атрофией экзокринной части поджелудоч-
ной железы при сохранности островков эндокринного аппара-
та железы. Однако при возникновении вторичной ишемии
могут повреждаться и островки, что сопровождается развити-
ем сахарного диабета. Это одно из осложнений хронического
панкреатита. Среди других осложнений следует отметить обо-
стрение и осложнения, характерные для острого панкреатита.
587
Кистозный фиброз. Это заболевание поджелудочной желе-
зы, которое встречается редко и является одним из проявле-
ний системного процесса, захватывающего кишечник, желче-
выводящие пути, бронхи, потовые железы. Поджелудочная
железа поражается диффузно. Внутри- и междольковые про-
токи расширены, а в просвете их находится белковый матери-
ал. При этом очень быстро возникает атрофия ацинарной па-
ренхимы. Несмотря на то что панкреатические островки (ост-
ровки Лангерганса) не поражены, из-за обструктивных про-
цессов в протоках может возникнуть дисфункция эндокрин-
ного аппарата.
Опухоли поджелудочной железы
Доброкачественные опухоли. Среди них можно назвать
редко встречающуюся цистоаденому. Макроскопически опу-
холь достигает крупных размеров, может быть многокамер-
ной, на разрезе имеет сероватый цвет. Микроскопически об-
наруживается много кистозно расширенных железистых
структур, выстланных кубическим эпителием, не вырабаты-
вающим слизи, но содержащим гликоген. Однако некоторые
из цистоаденом, секретирующих муцин, могут малигнизиро-
ваться.
Рак поджелудочной железы. Среди злокачествен-
ных опухолей желудочно-кишечного тракта рак поджелудоч-
ной железы занимает 2-е место после карциномы толстой
кишки. Как правило, рак поджелудочной железы возникает у
лиц старше 60 лет, преимущественно у мужчин. Чаще всего
поражается головка поджелудочной железы (60 %), далее —
тело (15—20 %) и реже — хвост (5 %). Карциномы головки
поджелудочной железы обычно закупоривают выход из обще-
го желчного протока, вызывая обтурационную желтуху и тем
самым проявляя себя, в то время как рак тела или хвоста от-
личается латентным течением и обширным метастазировани-
ем. Из факторов риска рака поджелудочной железы следует
назвать сахарный диабет, потребление пищи, богатой жирами
и белками.
Макроскопически рак головки поджелудочной железы пред-
ставляет собой небольшие очаги уплотнения, не всегда замет-
ные на разрезе. Но иногда они имеют крупноузловатую форму
роста, достигая 8—10 см в диаметре. В теле и хвосте опухоль
обычно представлена крупноузловатой формой. Микроскопи-
чески рак поджелудочной железы представляет собой низко-
дифференцированную аденокарциному, в которой часто пре-
обладает строма. Опухолевые структуры в виде ацинусов за-
ключены в фиброзную строму, и диагноз карциномы при
этом бывает затруднительным. Одним из характерных призна-
ков, подтверждающих злокачественный рост, считают прорас-
588
тание опухолевой ткани по ходу нервных стволов (перинев-
ральная инвазия).
По системе TNM инвазию рака поджелудочной железы
оценивают следующим образом: Г, — опухоль ограничена
пределами поджелудочной железы; Т2 ~ отмечается распро-
странение рака в двенадцатиперстную кишку, парапанкреати-
ческие ткани, общий желчный проток; Т3 — инвазия достига-
ет желудка, селезенки, толстой кишки и магистральных со-
судов.
Рак поджелудочной железы метастазирует лимфогенно в
перипанкреатические лимфатические узлы, в узлы ворот пече-
ни. Гематогенные метастазы обнаруживают в печени и легких.
Из осложнений необходимо выделить распространение опухо-
ли в двенадцатиперстную кишку и общий желчный и пан-
креатический протоки. Обструкция желчного протока проис-
ходит за счет как сдавления протока опухолью извне, так и за-
полнения протока опухолью. При этом нарастает обтурацион-
ная желтуха. Обструкция опухолевыми массами панкреатиче-
ского протока приводит к тому, что экзокринная ацинарная
ткань, располагающаяся проксимальнее зоны обтурации, под-
вергается атрофии и хроническому воспалению. Кроме того,
при прогрессировании опухоли усиливается продукция факто-
ров агрегации тромбоцитов и возникает мигрирующий тром-
боз вен, входящий в симптом Труссо и сочетающийся с пери-
ферической нейро- или миопатией.
Выживаемость при раке поджелудочной железы исключи-
тельно низкая. Около 9 % больных живут не более 6 мес с мо-
мента установления диагноза.
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Макропрепаратъг. множественные эрозии и острые язвы желудка,
хроническая (пептическая) язва желудка, полипоз желудка, грибо-
видный рак желудка, блюдцеобразный рак желудка, язва — рак же-
лудка, диффузный рак желудка, метастазы рака желудка в печень,
панкреонекроз, рак головки поджелудочной железы.
Микропрепаратъг. острый катаральный гастрит (окраска гематок-
силином и эозином), хронический поверхностный гастрит (окраска
гематоксилином и эозином), хронический атрофический гастрит с
кишечной метаплазией (окраска гематоксилином и эозином), острая
эрозия слизистой оболочки желудка (окраска гематоксилином и эо-
зином), хроническая язва желудка с обострением (окраска гематок-
силином и эозином), аденокарцинома желудка (окраска гематокси-
лином и эозином), перстневидно-клеточный рак желудка (окраска
гематоксилином и эозином), метастаз аденокарциномы желудка в
лимфатический узел (окраска гематоксилином и эозином), хрониче-
ский панкреатит (окраска гематоксилином и эозином).
589
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
1. Изучить острый катаральный гастрит по микроскопиче-
ской картине. Описать микропрепарат "Острый катаральный
гастрит" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить вни-
мание на локализацию, количество и состав экссудата, со-
стояние покровного и железистого эпителия, кровенаполне-
ние сосудов, клеточный состав инфильтрата собственной пла-
стинки слизистой оболочки желудка.
2. Изучить множественные эрозии и острые язвы слизистой
оболочки желудка по макроскопической картине. Описать мак-
ропрепарат "Множественные эрозии и острые язвы желудка".
Обратить внимание на локализацию, форму и глубину язв и
эрозий, консистенцию краев и цвет дна острых язв и эрозий.
3. Изучить хронический атрофический гастрит с кишечной
метаплазией по микроскопической картине. Описать микропре-
парат "Хронический атрофический гастрит с кишечной мета-
плазией" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить вни-
мание на толщину слизистой оболочки и количество желез;
клеточный состав поверхностного и железистого эпителия;
клеточный состав инфильтрата собственной пластинки слизи-
стой оболочки; лимфоидную ткань в слизистой оболочке.
4. Изучить хроническую (пептическую) язву желудка по мак-
роскопической картине. Описать макропрепарат "Хроническая
язва желудка". Обратить внимание на локализацию, размеры,
форму, консистенцию краев, профиль проксимального и дис-
тального края, глубину, характер дна язвы.
5. Изучить хроническую язву желудка с обострением по мик-
роскопической картине. Описать микропрепарат "Хроническая
язва желудка с обострением" (окраска гематоксилином и эо-
зином). Обратить внимание на форму, глубину язвы и про-
филь краев; послойные изменения в дне язвы (описать строе-
ние каждого слоя); толщину стенок, очаги деструкции и кро-
венаполнения сосудов в дне язвы; мышечные и нервные во-
локна в дне язвы; состояние желез слизистой оболочки в кра-
ях язвы.
6. Изучить полипоз желудка по макроскопической картине.
Описать макропрепарат "Полипоз желудка". Обратить внима-
ние на количество, локализацию, форму, цвет, размеры, кон-
систенцию и поверхность образований, расположение их на
ножке или широком основании, наличие границы с окружаю-
щими тканями.
7. Изучить грибовидный рак желудка по макроскопической
картине. Описать макропрепарат "Грибовидный рак желудка".
Обратить внимание на локализацию, размеры, консистенцию,
форму, основание узла, цвет, состояние ткани, покрывающей
опухоль, наличие границы с окружающими тканями.
8. Изучить аденокарциному желудка по микроскопической
590
картине. Описать микропрепарат "Аденокарцинома желудка"
(окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на
расположение, форму и строение желез, глубину прорастания
в стенку желудка, размеры и форму клеток и ядер, митотиче-
скую активность, слизеобразование, развитие стромы, вторич-
ные изменения в ткани опухоли.
9. Изучить диффузный рак желудка по макроскопической
картине. Описать макропрепарат "Диффузный рак желудка".
Обратить внимание на размеры и форму желудка, консистен-
цию, толщину и ригидность стенок, высоту и толщину скла-
док, серозную оболочку.
10. Изучить перстневидно-клеточный рак желудка по микро-
скопической картине. Описать микропрепарат "Перстневидно-
клеточный рак желудка" (окраска гематоксилином и эози-
ном). Обратить внимание на расположение и форму опухоле-
вых структур, размеры и форму опухолевых клеток и ядер,
митотическую активность, включения в цитоплазме и особен-
ности расположения ядра, развитие стромы, вторичные изме-
нения в ткани опухоли.
11. Изучить метастазы рака желудка в печень по макроско-
пической картине. Описать макропрепарат "Метастазы рака
желудка в печень". Обратить внимание на размеры, поверх-
ность и консистенцию печени; размеры, форму, цвет, конси-
стенцию опухолевых узлов, состояние границы с окружающей
тканью.
12. Изучить метастаз аденокарциномы желудка в лимфати-
ческий узел по микроскопической картине. Описать микропре-
парат "Метастаз аденокарциномы желудка в лимфатический
узел" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить внима-
ние на сохранность и строение лимфоидной ткани, наличие в
лимфатических узлах железистых структур; расположение,
форму и строение желез; размеры и форму клеток и ядер, ми-
тотическую активность, слизеобразование, вторичные измене-
ния в ткани опухоли.
13. Изучить панкреонекроз по макроскопической картине.
Описать макропрепарат "Панкреонекроз". Обратить внимание
на локализацию, форму, цвет, консистенцию очагов некроза в
ткани поджелудочной железы и окружающей жировой клет-
чатке.
14. Изучить хронический панкреатит по микроскопической
картине. Описать микропрепарат "Хронический панкреатит"
(окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на
просветы и их содержимое крупных и мелких протоков, раз-
растание соединительной ткани в стенках протоков, вокруг и
внутри ацинусов, локализацию жировой клетчатки, состояние
клеток ацинусов.
15. Изучить рак головки поджелудочной железы по макроско-
пической картине. Описать макропрепарат "Рак головки под-
591
желудочной железы". Обратить внимание на локализацию,
размеры, форму, цвет, консистенцию узлов, границы с окру-
жающей тканью.
ВОПРОСЫ
Выбрать все правильные ответы
1. Микроскопические признаки катарального гастрита'.
а) умеренный отек,
б) небольшая гиперемия,
в) единичные лейкоциты в собственной пластинке слизи-
стой оболочки,
г) сохранность поверхностной выстилки,
д) точечные кровоизлияния.
Выбрать все правильные ответы
2. Микроскопические признаки тяжелой формы острого гаст-
рита’.
а) язвы с плотными краями,
б) эрозии слизистой оболочки,
в) очаговые кровоизлияния,
г) лейкоциты выше базальной мембраны,
д) очаги десквамации поверхностного эпителия.
Выбрать все правильные ответы
3. Патогенез пернициозной анемии у больного аутоиммунным
гастритом'.
а) прекращение выработки НС1,
б) продукция антител к Helicobacter pylori,
в) продукция антител к париетальным клеткам,
г) продукция антител к внутреннему фактору,
д) разрушение желез и атрофия слизистой оболочки.
Выбрать все правильные ответы
4. Хронический гастрит, ассоциированный с Helicobacter py-
lori, характеризуется'.
а) поражением антрального отдела,
б) лимфоплазмоцитарной инфильтрацией,
в) метаплазией,
г) множественными эрозиями,
д) увеличением митотической активности эпителия шееч-
ных отделов желез.
Выбрать все правильные ответы
5. Изменения эпителия при хроническом гастрите'.
а) атрофия,
б) дисплазия,
в) кишечная метаплазия,
г) гиперплазия,
д) атипия.
Выбрать все правильные ответы
6. Женщина 43 лет, болевшая циррозом печени, умерла от
592
постгеморрагической анемии. Возможные источники кровоте-
чения'.
а) вены пищевода,
б) аневризма грудного отдела аорты,
в) вены матки,
г) вены кардии желудка,
д) аневризма брюшного отдела аорты.
Выбрать все правильные ответы
7. Этиологические факторы эзофагита'.
а) хронический гастрит,
б) рефлюкс желудочного содержимого в пищевод,
в) химические ожоги,
г) лечение большими дозами антибиотиков,
д) уремия.
Выбрать все правильные ответы
8. Гистологические признаки пищевода Барретта'.
а) кишечная метаплазия,
б) желудочная метаплазия,
в) метаплазия эпителия,
г) гиперплазия эпителия.
Выбрать все правильные ответы
9. Края хронической язвы желудка'.
а) проксимальный и дистальный пологие,
б) проксимальный пологий,
в) проксимальный подрыт,
г) дистальный пологий,
д) дистальный подрыт.
Выбрать все правильные ответы
10. Осложнения хронической язвы желудка'.
а) кровотечение,
б) перфорация,
в) стеноз и непроходимость желудка,
г) гастроптоз,
д) малигнизация.
Выбрать все правильные ответы
11. Мужчина 63 лет оперирован по поводу кровотечения из
хронической язвы малой кривизны желудка. Микроскопически в
дне язвы обнаружены'.
а) казеозный некроз,
б) фибринозно-гнойный экссудат,
в) фиброзная соединительная ткань,
г) фибриноидный некроз,
д) гнойно-геморрагический экссудат.
Выбрать все правильные ответы
12. Ульцерогенные промоторы'.
а) кортикостероиды,
б) стресс,
в) аспирин,
593
г) курение,
д) повышение тонуса блуждающего нерва.
Выбрать все правильные ответы
13. У молодой женщины с обширными ожогами кожи возник-
ло массивное желудочное кровотечение, послужившее причиной
смерти. Возможные источники желудочного кровотечения'.
а) острые язвы антрального отдела,
б) хроническая язва малой кривизны,
в) острые язвы дна и тела желудка,
г) хронические язвы привратника.
Выбрать один правильный ответ
14. Фоном для развития аденомы желудка является гастрит
вида'.
а) хронический поверхностный,
б) острый эрозивно-геморрагический,
в) острый фибринозный,
г) хронический с энтеролизацией.
Выбрать все правильные ответы
15. Клинико-морфологическая характеристика рака желудка
интестинального типа'
а) встречается чаще в возрасте до 30 лет,
б) имеет высокую степень дифференцировки,
в) развивается на фоне хронического гастрита,
г) в 2 раза чаще поражает мужчин,
д) развивается из метаплазированных эпителиоцитов.
Выбрать все правильные ответы
16. У 40-летней женщины появились боли в эпигастральной
области, снизился аппетит. При фиброгастроскопии в области
малой кривизны выявлены утолщение стенки желудка и ее де-
фект, что расценено как язвенно-инфильтративный рак. Клини-
ко-морфологическая характеристика рака диффузного типа'.
а) развивается из эпителиоцитов,
б) возникает в относительно молодом возрасте,
в) гистологически — перстневидно-клеточный рак,
г) возникает на фоне хронического гастрита,
д) имеет низкую степень дифференцировки.
Выбрать один правильный ответ
17. Самый важный морфологический показатель, имеющий
прогностическое значение при раке желудка'.
а) гистологический вариант,
б) макроскопическая форма,
в) глубина инвазии,
г) слизеобразование,
д) вторичные изменения.
Выбрать все правильные ответы
18. Микроскопическая характеристика полиповидного рака
желудка'.
а) железы причудливой формы,
594
б) перстневидные клетки,
в) слизь в просвете желез,
г) стелющийся рост,
д) железы кишечного типа.
Выбрать все правильные ответы
19. Осложнения рака желудка'.
а) кровохарканье,
б) дилатация привратника,
в) перфорация,
г) истощение,
д) желудочное кровотечение.
Выбрать все правильные ответы
20. В патогенезе острого панкреатита могут иметь значе-
ние:
а) желчнокаменная болезнь,
б) алкоголизм,
в) ишемия ацинарной ткани,
г) липоматоз паренхимы,
д) лекарственное поражение.
Выбрать все правильные ответы
21. Морфологические изменения при остром геморрагическом
панкреатите:
а) гиперплазия мелких протоков,
б) стеатонекрозы парапанкреатической клетчатки,
в) пропитанные кровью очаги некроза,
г) нейтрофильная инфильтрация по периферии зон нек-
роза,
д) некроз стенок кровеносных сосудов.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДА ЧА
Мужчина 38 лет длительно злоупотреблял алкоголем. По-
сле приема алкоголя появились острые опоясывающие боли в
области живота. В крови резко увеличено количество сыворо-
точной амилазы. Спустя сутки развились геморрагический
синдром, массивное желудочно-кишечное кровотечение. Умер
от постгеморрагической анемии.
Выбрать один правильный ответ
22. Основное заболевание:
а) ДВС-синдром,
б) желудочно-кишечное кровотечение,
в) острый панкреонекроз,
г) острый живот,
д) хронический панкреатит.
Выбрать все правильные ответы:
23. Осложнения основного заболевания:
а) желудочно-кишечное кровотечение,
б) острая постгеморрагическая анемия,
в) ДВС-синдром,
г) острый панкреонекроз,
595
д) острый живот.
Выбрать один правильный ответ
24. Макроскопическая характеристика поджелудочной же-
лезы:
а) массивный плотный бело-розовый узел,
б) массивный дряблый бело-желтый очаг,
в) бело-желтые дряблые очажки,
г) бело-розовые плотные очажки.
Дополнить
25. При острой постгеморрагической анемии в миокарде раз-
вивается дистрофия.
ОТВЕТЫ
1, а, б, в, г. При наиболее легкой катаральной форме гаст-
рита в собственной пластинке слизистой оболочки обнаружи-
вают умеренный отек, небольшую гиперемию. Поверхностная
выстилка не изменена, а между железами видны немногочис-
ленные рассеянные полиморфно-ядерные лейкоциты. Лейко-
циты могут располагаться выше базальной мембраны, т. е.
среди клеток поверхностного эпителия, что является призна-
ком активности процесса.
2, б, в, г, д. При тяжелых формах острого гастрита микро-
скопически выявляются эрозии, очаги кровоизлияний. Эро-
зии могут быть причиной кровотечений. Лейкоциты распола-
гаются выше базальной мембраны, что свидетельствует об ак-
тивности процесса. Сочетание эрозий с кровоизлияниями по-
зволяет ставить диагноз острого эрозивно-геморрагического
гастрита.
3, а, в, г, д. Аутоиммунный гастрит, который называют
также диффузным атрофическим гастритом, может привести к
развитию пернициозной анемии. Механизм ее развития обу-
словлен тем, что при этой форме гастрита имеются антитела к
париетальным клеткам желудочных желез и внутреннему фак-
тору желудка. Одно из антител к париетальным клеткам на-
правлено против Н+, К+-зависимой АТФазы, катализирующей
образование хлористоводородной кислоты. Разрушение желез
и атрофия слизистой оболочки приводят к прекращению вы-
работки хлористоводородной кислоты. При этом также пре-
кращается продукция внутреннего фактора, что и приводит к
развитию пернициозной анемии.
4, а, б, в, д. Helicobacter pylori отводят не первую этиологи-
ческую роль в развитии гастрита, не связанного с аутоиммун-
ными процессами. Основная концепция сводится к тому, что
колонизация Н. pylori в слизистой оболочке, поврежденной
другими факторами, приводит к замедлению выздоровления и
хронизации воспаления. При этом виде гастрита преимущест-
венно поражается антральный отдел желудка. Макроскопиче-
596
ски слизистая оболочка может быть утолщенной либо упло-
щенной. В собственной пластинке наблюдается скопление
лимфоцитов и плазматических клеток. В эпителии шеечных
желез увеличивается митотическая активность, появляются
металлазированные клетки.
5, а, б, в, г. При хроническом гастрите наблюдают увели-
чение митотической активности эпителия шеечных отделов
желез. При этом менее дифференцированные клетки, находя-
щиеся в слизистой оболочке, увеличены, имеют гиперхром-
ные ядра, снижается их способность к слизеобразованию. От-
дельные участки обычной выстилки могут быть замещены ци-
линдрическими клетками всасывающего типа. Это энтероли-
зация (кишечная метаплазия). Аутоиммунный гастрит сопро-
вождается исчезновением париетальных клеток, но при этом
возникает компенсаторная гиперплазия гастринпродуцирую-
щих клеток. При длительно существующем хроническом гаст-
рите часто развивается дисплазия, степень которой варьирует
от слабой до сильной.
6, а, г. Варикозное расширение вен пищевода наблюдается
примерно у 60 % больных циррозом печени. Общее расшире-
ние внепеченочных портокавальных венозных стволов в боль-
шей степени реализуется в венах пищевода и кардии желудка.
Разрывы вен сопровождаются массивными кровотечениями в
просвет пищевода и полость желудка. Больные умирают от
постгеморрагической анемии, возникшей после обильных,
часто повторных кровотечений или шока.
7, б, в, г, д. Этиологические факторы, приводящие к раз-
витию эзофагита, достаточно разнообразны. Иногда действует
не одна причина, а целый их комплекс. Из них наиболее зна-
чимы рефлюкс желудочного содержимого в пищевод, продол-
жительное зондирование желудка, химические и термические
ожоги, курение, употребление крепких спиртных напитков,
уремия, облучение пищевода, массивное лечение антибиоти-
ками.
8, а, б. Пищевод Барретта выражается в замещении (мета-
плазии) плоскоклеточного эпителия абдоминального сегмента
пищевода эпителием желудочного или кишечного типа в от-
вет на продолжительное повреждение слизистой оболочки.
9, в, г. Края хронической язвы валикообразно приподняты,
покрыты слегка нависающей над кратером слизистой оболоч-
кой и имеют плотную консистенцию, проксимальный край
подрыт, дистальный — пологий.
10, а, б, в, д. В период обострения хронической язвы же-
лудка возможны кровотечение и перфорация. При язвах, су-
ществующих долго, разрастание соединительной ткани в стен-
ке желудка может привести к стенозу, деформации и непрохо-
димости желудка. Язва может малигнизироваться.
11, б, в, г. При хронической язве желудка в период обост-
597
рения дно язвы представлено фибринозно-гнойным или гной-
ным экссудатом. За этой зоной располагается слой фибрино-
идного некроза, глубже которого лежит слой грануляционной
ткани, и еще глубже — фиброзная соединительная ткань.
Гнойное воспаление и фибриноидный некроз, захватывая со-
суд, вызывают его аррозию и кровотечение.
12, а, б, в, г. Наиболее значимыми факторами риска язвен-
ной болезни являются кортикостероидные препараты при
применении их в больших дозах или повторными курсами.
При массивном употреблении аспирина и его аналогов тормо-
зится синтез простагландинов. Кроме того, возможно и пря-
мое действие этих препаратов. Имеются данные о влиянии на
развитие язвенной болезни неврогенных факторов, таких как
стресс, снижение тонуса блуждающего нерва и др. Курение
увеличивает сроки заживления язвы, способствует рецидивам
за счет того, что продукты сгорания табака и сигаретной бу-
маги тормозят синтез простагландинов.
13, а, в. Развитие острых язв часто связано с действием
сверхсильных раздражителей, из-за чего их часто называют
стрессорными язвами. Они возникают при шоке, обширных
ожогах, сепсисе, тяжелых травмах. Острые язвы локализуются
в различных зонах желудка, они множественны.
14, г. Аденома желудка является истинной опухолью. Опу-
холь, как правило, одиночная, относится к факультативному
предраку. Около 40 % аденом желудка к моменту морфологи-
ческой диагностики содержит очаги малигнизации. Фоном
для аденом служит хронический гастрит с выраженной энте-
ролизацией.
15, б, в, г, д. Рак желудка интестинального типа возникает
из слизистых эпителиоцитов желудка, претерпевающих энтеро-
лизацию (кишечную метаплазию). Как правило, рак этого типа
имеет более высокую степень гистологической дифференци-
ровки. Чаще встречается у лиц старше 50 лет и поражает муж-
чин в 2 раза чаще, чем женщин. Рак желудка интестинального
типа чаще развивается на основе хронического гастрита.
16, а, б, в, д. Рак желудка диффузного типа возникает из
эпителиоцитов, не подвергающихся метаплазии, обладает
низкой степенью дифференцировки (низкодифференцирован-
ный рак, перстневидно-клеточный рак). Рак диффузного типа
появляется в относительно молодом возрасте. Его развитие не
связано с полом и не обусловлено хроническим гастритом.
17, в. При раке желудка 5-летняя выживаемость составляет
менее 10 %. Одним из важных морфологических показателей,
имеющих прогностическое значение, является глубина ин-
вазии.
18, а, б, г, д. Микроскопически рак интестинального типа
напоминает аденокарциному толстой кишки. Паренхима опу-
холи построена из причудливых по форме желез кишечного
598
типа. Для данной формы рака характерен стелющийся рост
вдоль слизистой оболочки. Раковые клетки содержат вакуоли
слизи только в апикальных отделах клеток.
19, в, г, д. При запущенных формах опухоли и множест-
венных метастазах смерть наступает от истощения — кахек-
сии. При изъязвлении опухоли или язвенно-инфильтративной
ее форме возможны желудочное кровотечение, перфорация
стенки желудка.
20, а, б, в, д. Более 50 % наблюдений острого панкреатита
связано либо с наличием желчнокаменной болезни, либо с
алкоголизмом. При желчнокаменной болезни воспаление в
поджелудочной железе начинается тогда, когда камень прохо-
дит по общему желчному протоку, это приводит к временно-
му закрытию панкреатического выводного протока в дуоде-
нальном сосочке. Кроме того, в патогенезе острого панкреа-
тита могут играть важную роль ишемия ацинарной ткани при
тромбозе, тромбоэмболии ветвей чревной и верхней брыжееч-
ной артерий, лекарственные препараты (антибактериальные,
эстрогены, диуретические средства и др.).
21, б, в, г, д. При остром геморрагическом панкреатите в
поджелудочной железе отмечают панлобулярные некрозы, за-
трагивающие и кровеносные сосуды. Погибшая ткань — с вы-
раженным геморрагическим пропитыванием. По периферии
зон повреждения отмечают выраженную нейтрофильную ин-
фильтрацию. В жировой клетчатке, окружающей ткань подже-
лудочной железы, и в клетчатке сальника появляются белые и
бело-желтые бесструктурные участки жирового некроза —
стеатонекрозы.
22, в. У больного развился острый панкреонекроз, спрово-
цированный алкоголем, который вызывает повышение внут-
рипротокового давления. Это приводит к усилению выброса
пищеварительных ферментов ацинарными клетками. В усло-
виях нарушенного оттока панкреатического секрета поврежде-
ние и некрозы развиваются в ткани железы и окружающей
жировой клетчатке (панкреонекроз и стеатонекроз).
23, а, б, в. При панкреонекрозе выброс в кровь ферментов
приводит к активации прокоагулянтного звена и формирова-
нию диссеминированного тромбоза микроциркуляторного
русла, что сопровождается развитием коагулопатии потребле-
ния и повышенной кровоточивостью (ДВС-синдром), одним
из проявлений которой является желудочно-кишечное крово-
течение. Массивное кровотечение из желудочно-кишечного
тракта сопровождается острой постгеморрагической анемией.
24, в. При остром панкреонекрозе в ткани поджелудочной
железы определяется множество округлых бело-желтых кро-
шащихся очажков разного размера.
25. При острой постгеморрагической анемии в миокарде
развивается жировая дистрофия.
599
Глава 26
БОЛЕЗНИ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО
ТРАКТА.
II. БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА
Болезни кишечника достаточно разнообразны. Они могут
быть врожденными и приобретенными.
Врожденные аномалии
Из врожденных аномалий наиболее характерны дивертикул
Меккеля, болезнь Гиршпрунга, атрезия и стеноз.
Дивертикул Меккеля. Он формируется не далее чем в 30 см
от илеоцекальной заслонки и представляет собой не подверг-
шийся инволюции желточный проток. Сохранение протока в
той части стенки подвздошной кишки, которая находится на-
против места отхождения заслонки, приводит к развитию
кармана — дивертикула. Его стенка имеет три оболочки стен-
ки кишки и форму небольшого мешочка. Как правило, дивер-
тикул не дает клинической симптоматики, но в нем может
развиться воспаление при застое содержимого.
Болезнь Гиршпрунга. Болезнь Гиршпрунга — наследствен-
ный мегаколон — характеризуется отсутствием ганглиозных
клеток и ганглиев в подслизистом слое и мышечной оболочке
нисходящей части толстой кишки. Проксимальнее поражен-
ного сегмента имеются дилатация кишки и гипертрофия ее
мышечной оболочки. Расширенная кишка может достигать
15—20 см в диаметре, с чем и связано ее название "мегаколон".
У детей, как правило, это связано с тем, что целый сегмент
кишки в результате нарушений в ходе эмбриогенеза может
быть лишен субмукозных и межмышечных нервных сплете-
ний. Встречается и приобретенный мегаколон как следствие
трипаносомоза кишки, когда разрушаются нервные сплетения
(болезнь Шагаса), при обструкции кишки опухолью или ток-
сическом воздействии при колитах.
Атрезия и стеноз. Это врожденная обструкция кишки в лю-
бом ее отделе. Обструкция бывает полной {атрезия) и непол-
ной (стеноз). Данные дефекты рассматривают как аномалии
развития, которые могут быть связаны с многими причинами.
Сосудистые заболевания кишечника
В большинстве случаев сосудистые заболевания кишечника
связаны с ишемией, которая возникает при тромбозе артерий,
пораженных атеросклерозом, при системных васкулитах, ги-
600
перкоагуляции и др. При эмболии артериальных систем ки-
шечника возможны тромботические образования на клапанах
сердца, частицы тромбов из аорты (прежде всего в верхней
брыжеечной артерии).
Изменения в кишке могут быть разными — от небольших
очаговых до трансмурального инфаркта кишки, затрагиваю-
щего все ее оболочки. Инфаркты кишки макроскопически, как
правило, бывают геморрагическими. При этом кишка на ран-
них стадиях развития инфаркта выглядит синюшной, фиоле-
тово-красной, с различными по размерам очагами кровоиз-
лияний. Со временем стенка пораженного участка становится
отечной, утолщенной, пропитывается кровью, и может раз-
виться гангрена. Микроскопически обнаруживают отек, крово-
излияния, некроз слизистой оболочки, по периферии инфарк-
та выражена воспалительная реакция. Осложнением является
развитие гнойного перитонита.
Геморрой — проявление варикозного расширения вен
анального и перианального сплетений (прямокишечных вен).
Он возникает вследствие повышенного давления в геморрои-
дальных венах. Причиной могут быть венозный стаз при бере-
менности, потуги при запоре, варикозное расширение вен при
портальной гипертензии. Под микроскопом в подслизистом
слое прямой кишки обнаруживают тонкостенные резко рас-
ширенные вены. Локализация узлов (особенно ниже анорек-
тальной линии) и их частая травматизация предрасполагают к
тромбозу вен. В области геморроидальных узлов возможны
изъязвления и трещины прямой кишки.
Неспецифический язвенный колит
Неспецифический язвенный колит — системное заболева-
ние с преобладанием воспалительного процесса в толстой
кишке. Язвенный колит распространяется от прямой кишки в
проксимальном направлении. У многих больных он сочетает-
ся с полиартритом, воспалением крестцово-подвздошного со-
членения, анкилозирующим спондилитом, увеитом, склерози-
рующим холангитом и поражением кожи.
Макроскопически процесс захватывает в основном прямую
кишку, но в тяжелых случаях может поражать всю толстую
кишку. Слизистая оболочка гиперемирована, рыхлая, зерни-
стая. На этом фоне могут возникать обширные изъязвления,
между которыми определяются островки регенерирующей
слизистой оболочки в виде псевдополипов. Иногда подрытые
кратеры рядом расположенных язв образуют туннели, покры-
тые истонченной слизистой оболочкой. Язвы вытянуты по
длиннику кишки и, как правило, не извилисты. При язвен-
ном колите нет утолщений стенки кишки, и ее серозная обо-
лочка выглядит нормальной. Только в наиболее тяжелых слу-
601
чаях язвенного поражения наблюдается токсическое повреж-
дение мышечной оболочки и нервных сплетений. В этом слу-
чае толстая кишка подвергается вздутию, а затем может воз-
никнуть гангрена. Под микроскопом в собственной пластинке
слизистой оболочки отмечают диффузную инфильтрацию мо-
нонуклеарными клетками с примесью нейтрофилов, эозино-
филов, эритроцитов и тучных клеток. Скопление полиморф-
но-ядерных лейкоцитов в криптах кишки формирует харак-
терные крипт-абсцессы. Язвы наблюдаются постоянно. При
заживлении в подслизистом слое отмечают фиброз, причем
соединительная ткань может находиться в мышечной оболоч-
ке и разъединять ее слои. Язвенный колит нередко сопровож-
дается выраженной дисплазией эпителия, что может быть фо-
ном для малигнизации.
Кроме малигнизации, осложнениями язвенного колита мо-
гут быть массивные кровотечения, потеря жидкости и элек-
тролитов. Может внезапно прекратиться функция кишки с ее
токсической дилатацией.
Болезнь Крона
Заболевание поражает преимущественно терминальные от-
делы подвздошной кишки, однако считают, что в процесс мо-
жет вовлекаться любой отдел пищеварительного тракта. Кро-
ме поражения кишки, так же как и при язвенном колите, мо-
гут быть системные изменения в виде мигрирующего поли-
артрита, сакроилеита (воспаление крестцово-подвздошного
сочленения), поражения суставно-связочного аппарата позво-
ночника с развитием анкилоза, узловатой эритемы (подкож-
ные узелки), утолщения кончиков пальцев рук в виде бара-
банных палочек.
Макроскопически в пораженном кишечнике серозная обо-
лочка выглядит тусклой и серой. Брыжейка пораженного сег-
мента кишки утолщена, отечна, иногда фиброзирована. Бры-
жеечный жир окутывает кишечник. Стенка кишки утолщена
за счет отека, воспалительной инфильтрации, участков фиб-
роза и гипертрофии мышечной оболочки. В результате про-
свет кишки в зоне изменений сужен (так называемая шнуро-
видная кишка). Для болезни Крона характерно четкое отгра-
ничение пораженных сегментов кишки от прилежащих и не
вовлеченных в процесс.
На ранней стадии болезни возникают поверхностные язвы,
а по мере прогрессирования процесса язвы сливаются в длин-
ные, извилистые, линейные некротические полосы, ориенти-
рованные по длиннику кишки. Поверхность кишки из-за че-
редования зон некроза и неизмененной слизистой оболочки
напоминает булыжную мостовую. Между складками слизи-
стой оболочки могут появляться тонкие щели, которые неред-
602
ко продолжаются в глубину стенки кишки вплоть до серозной
оболочки. На более поздних стадиях могут развиваться свищи
или спайки между петлями кишечника или между кишкой и
другими органами.
Под микроскопом на ранних стадиях болезни Крона в по-
верхностном слое можно увидеть очаговые скопления поли-
морфно-ядерных лейкоцитов, а в более глубоком слое в сли-
зистой оболочке — лимфоциты. Отдельные крипты также мо-
гут содержать нейтрофилы. На поздних стадиях в зоне крипт
тонкой или толстой кишки накапливается значительное коли-
чество полиморфно-ядерных лейкоцитов и формируются абс-
цессы, которые вызывают разрушение слизистой оболочки и
ведут к появлению язв. Язвы имеют различную глубину и чет-
кие границы.
Гораздо чаще встречаются хронические формы болезни Кро-
на, которые характеризуются выраженными деструктивными
процессами. В тонкой кишке ворсины становятся короче и
толще, а в толстой — теряют равномерное распределение и
становятся ветвистыми. Разрушение крипт сопровождается
прогрессирующей атрофией слизистой оболочки толстой
кишки. В железистых клетках наблюдается метаплазия либо в
направлении антральных желез (пилорическая метаплазия),
либо в дистальных отделах толстой кишки в направлении вы-
стилки с экзокриноцитами с ацидофильными гранулами
(клетками Панета) (в норме эти клетки в данном отделе от-
сутствуют). Во всех слоях стенки кишки имеются скопления
лимфоцитов. В любом слое стенки кишки примерно у 50 %
больных можно найти гранулемы без некроза, состоящие из
эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток (напоми-
нают саркоидные гранулемы).
Из осложнений болезни Крона следует назвать местные'.
развитие фиброзных стриктур, в частности, в терминальных
отделах подвздошной кишки, а также образование свищей в
другие отделы кишечника, мочевой пузырь, влагалище, на ко-
жу около заднего прохода. Вследствие рубцового стеноза мо-
жет развиться кишечная непроходимость. Общие осложнения'.
тяжелые электролитные нарушения, специфическая мальаб-
сорбция витамина В12 с последующим развитием пернициоз-
ной анемии, генерализованная мальабсорбция, воспаление
сосудистой оболочки глаза (увеит), перинхолангит, гидронеф-
роз в связи с поражением мочеточников, системный амилои-
доз. При болезни Крона риск рака желудочно-кишечного
тракта в 5—6 раз выше, чем у здоровых людей.
Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит объе-
динены в группу идиопатических заболеваний кишечника. Бо-
лезнь Крона — гранулематозное заболевание, поражающее ча-
ще всего тонкую и толстую кишку. Язвенный колит ограни-
чен пределами толстой кишки, и при нем не образуются гра-
603
нулемы. В основе патогенеза этих заболеваний лежит неспо-
собность иммунной системы кишечника, поддерживающей
гомеостаз слизистой оболочки кишечника и регулирующей
воспалительные реакции, адекватно реагировать на антигены
(кишечная флора, пищевые антигены). Результатом такого не-
соответствия является иммуноопосредованное повреждение.
Возможны следующие механизмы иммунопатологических
процессов: неспособность эпителиоцитов тонкой и толстой
кишки выступать в качестве антигенпредставляющих клеток;
нарушение выработки цитокинов; изменение функции естест-
венных киллеров; образование цитотоксических антиэпители-
альных антител. Одним из главных источников медиаторов,
повреждающих стенку толстой и тонкой кишки, что наблюда-
ется при хроническом неспецифическом язвенном колите и
болезни Крона, являются нейтрофилы. Несколько менее зна-
чимы в выработке медиаторов эозинофилы, тучные клетки и
фибробласты. О значении иммунологических механизмов в
патогенезе болезни Крона и неспецифического язвенного ко-
лита свидетельствует и системное поражение различных орга-
нов: вовлечение в патологический процесс суставов, связоч-
ного аппарата и кожи. Все это по важности может превосхо-
дить кишечные поражения.
Заболевания червеобразного отростка слепой
кишки
Болезни червеобразного отростка составляют значительную
часть патологии органов брюшной полости, их осложнения
служат причиной возникновения группы острых состояний,
объединенных клиницистами в общее название "острый жи-
вот". По течению различают острый и хронический аппен-
дицит.
Острый аппендицит. В его патогенезе большое значение
имеет непроходимость, обусловленная закупоркой червеоб-
разного отростка каловыми массами и конкрементами. Секре-
ция слизи, продолжающаяся в закупоренном отростке, приво-
дит к нарастанию давления содержимого. Это вызывает сдав-
ление вен, дренирующих отросток, что приводит к его ише-
мии и повреждению. Размножение местной флоры, нарастаю-
щий отек еще больше затрудняют кровоснабжение. Однако
при исследовании воспаленных отростков не всегда выявляют
их непроходимость. Выделяют 4 морфологические формы ост-
рого аппендицита.
Простой аппендицит. Для него характерны в ос-
новном микроскопические изменения, захватывающие только
слизистую оболочку дистального отдела червеобразного отро-
стка. Это небольшой отек, мелкие кровоизлияния, краевое
стояние лейкоцитов в мелких сосудах.
604
Поверхностный аппендицит. Макроскопически
серозная оболочка блестящая, беловато-серого цвета, не-
сколько отечна и полнокровна. Под микроскопом в слизистой
оболочке дистального отдела обнаруживают треугольный очаг
гнойного воспаления. Вершина треугольного нейтрофильного
инфильтрата обращена к просвету отростка, а основание — к
мышечной оболочке.
Флегмонозный аппендицит. Макроскопическая
картина достаточно яркая. Воспаленный отросток увеличен в
размерах, серозная оболочка его тусклая, полнокровная, мо-
жет быть покрыта фибринозными пленками. На разрезе и в
просвете определяется гной или содержимое, пропитанное
кровью. Стенка утолщена и тоже пропитана гноем. Брыжейка
отечна, с резко инъецированными сосудами. Микроскопически
выявляют диффузную нейтрофильную инфильтрацию, рас-
пространяющуюся на все оболочки органа, отек и полнокро-
вие. В отдельных случаях могут наблюдаться мелкие интраму-
ральные абсцессы (апостематозный аппендицит) и изъязвле-
ние слизистой оболочки (флегмонозно-язвенный аппендицит).
Гангренозный аппендицит. Он возникает в ре-
зультате перехода гнойного воспаления на окружающие ткани
(периаппендицит), в том числе и на брыжейку отростка (мезен-
териолит), что может привести к тромбозу аппендикулярной
артерии. Кроме того, гангренозный аппендицит может возни-
кать при тромбозе или тромбоэмболии артерии брыжейки ап-
пендикса (первичный гангренозный аппендицит). Макроскопиче-
ски отросток утолщен, серозная оболочка покрыта грязно-зе-
леными фибринозно-гнойными наложениями, из просвета
выделяется гной. Микроскопически обнаруживают обширные
очаги некроза с колониями бактерий, кровоизлияниями,
тромбы в микрососудах. Слизистая оболочка отростка изъязв-
лена почти на всем протяжении.
Осложнения острого аппендицита возникают при деструк-
ции отростка и распространении гнойного воспаления. При
флегмонозном аппендиците может произойти перфорация черве-
образного отростка, что приводит к развитию ограниченного
или разлитого гнойного перитонита. Формирование перитони-
та начинается сразу после проникновения микробов в брюш-
ную полость. Уже через 2—4 ч после начала воспаления брю-
шина утрачивает присущую ей светло-серую блестящую по-
верхность и становится тусклой. Происходит накопление сна-
чала небольшого количества серозного, слегка мутного экссу-
дата, затем экссудат становится более густым, местами обра-
зуются пленки фибрина. В последующем появляется гной. Во
многих случаях экссудат ограничен сальником и внутренними
органами (ограниченный перитонит). При общем генерализован-
ном перитоните возможно накопление экссудата в надпочеч-
ном и подпочечном пространствах. Образуются поддиафраг-
605
мальный и подпеченочные абсцессы. Может быть также само-
ампутация гангренозно измененного отростка, что тоже со-
провождается развитием гнойного перитонита. Распростране-
ние гнойного процесса на окружающие ткани может привес-
ти, во-первых, к периаппендикулярному абсцессу с последую-
щим разрастанием фиброзной ткани, а во-вторых, к переходу
воспаления на забрюшинную клетчатку. Если при флегмоноз-
ном аппендиците происходит обструкция проксимального от-
дела отростка, то просвет дистального отдела растягивается и
развивается эмпиема отростка. Достаточно грозным осложне-
нием являются гнойный тромбофлебит сосудов брыжейки и
распространение его на ветви воротной вены с возникновени-
ем пилефлебита (воспаление воротной вены). Это может при-
вести к тромбобактериальной эмболии разветвлений воротной
вены в печени и образованию в ней пилефлебитических абс-
цессов.
Хронический аппендицит. Он развивается после перенесен-
ного острого аппендицита. После острого простого и поверх-
ностного аппендицита разрастается грануляционная ткань,
которая созревает и превращается в фиброзную. Может воз-
никнуть резкий фиброз с облитерацией просвета отростка и
атрофией всех слоев стенки.
Мукоцеле и псевдомиксома. Они развиваются, когда проис-
ходит скопление слизистого секрета в червеобразном отрост-
ке. Избыточная секреция слизи возможна при пролиферации
эпителия отростка: при неопухолевой гиперплазии железистых
структур и опухолях — муцинозной, продуцирующей слизь, цис-
таденоме и слизеобразующей цистаденокарциноме. При неопухо-
левой гиперплазии железистых структур несколько изменен-
ные цилиндрические энтероциты продуцируют большое коли-
чество слизи, при этом признаки деструкции отростка отсут-
ствуют. В доброкачественных цистаденомах наблюдаются со-
сочковые выросты, у злокачественных обнаруживаются па-
пиллярные разрастания, узловые и неравномерные утолще-
ния, капсулы, кисты. При цистаденоме происходит расшире-
ние просвета отростка и в 20 % случаев возможна его перфо-
рация. Скопления слизи могут свободно располагаться в
брюшной полости и быть прикрепленными к серозной обо-
лочке аппендикса. Микроскопическое изучение слизи не выяв-
ляет опухолевых клеток, после обычной аппендэктомии не
наблюдается рецидива.
Слизеобразующая цистаденокарцинома. Она
встречается в 5 раз реже цистаденом. Внешне эта опухоль ма-
ло отличается от последних и проявляется в виде кистозных
расширений отростка, содержащих слизь. Однако для слизе-
образующей аденокарциномы характерны инвазия малигнизи-
рованных клеток за пределы стенки червеобразного отростка
и распространение их по брюшине; при этом в брюшной по-
606
лости появляются липкие, умеренно плотные массы, среди
которых под микроскопом можно увидеть анаплазированные
раковые клетки. Дальнейшая диссеминация раковых клеток
по брюшине сопровождается накоплением в брюшной полос-
ти обильного муцинозного содержимого.
Карциноид. Карциноид — самая частая опухоль червеобраз-
ного отростка. Опухоль возникает в апикальной зоне отростка
и представляет собой шаровидный, напоминающий луковицу
узел 2—3 см в диаметре. На разрезе плотная ткань карциноида
желтовато-коричневая. Микроскопически карциноиды состоят
из нейроэндокринных клеток (апудоцитов) и развитой соеди-
нительной ткани. Опухолевая паренхима представлена изоли-
рованными комплексами, трабекулами и железистыми струк-
турами. Клетки, формирующие структуры, характеризуются
мономорфностью. Атипия и полиморфизм выражены незна-
чительно. Большинство опухолевых клеток содержит в грану-
лах хромогранин А, синаптофизин и нейронспецифическую
енолазу. Как правило, карциноиды червеобразного отростка
протекают бессимптомно, но иногда секреторные продукты
могут вызывать эндокринопатию.
Дивертикулы кишечника
Дивертикулы — слепой карман, отходящий от пищевари-
тельной трубки и имеющий обычную слизистую оболочку,
продолжающуюся в соседние сегменты кишки. Их разделяют
на врожденные и приобретенные.
Врожденные дивертикулы имеют все три оболочки стенки
органа. В приобретенных дивертикулах мышечная оболочка
либо отсутствует, либо истончена. Чаще всего приобретенные
дивертикулы встречаются в двенадцатиперстной кишке, а в
тощей и подвздошной кишке их обнаруживают редко и, как
правило, в сочетании с аномалиями мышечной оболочки. Ди-
вертикулы толстой кишки встречаются достаточно часто. У
лиц европейской расы старше 60 лет их частота достигает
50 %, чаще всего они бывают множественными.
В патогенезе дивертикулов толстой кишки ведущими фак-
торами являются местная слабость кишечной стенки и воз-
росшее давление в просвете кишки. Учитывая, что в толстой
кишке продольный мышечный слой не полностью окружает
кишечную трубку, а собран в три равностоящие друг от друга
ленты, участки кишки, находящиеся между лентами, образуют
вздутия, выбухающие наружу. При дивертикуле очаговые де-
фекты во внутреннем мышечном слое кишки образуются
вдоль лент в тех местах, где этот слой пронизывают нервные
стволы и артерии. И именно эти участки, в которых между
нервами проходят прослойки соединительной ткани, являют-
ся слабыми в структурном отношении зонами. Аномально
607
сильные перистальтические сокращения со спастической изо-
ляцией некоторых сегментов толстой кишки лежат в основе
возрастающего кишечного давления. Усиление перистальтики
(особенно в сигмовидной кишке) может быть спровоцировано
пищей, обедненной волокнистыми компонентами, так как
при этом снижается объем образуемого кала. Именно в связи
с этим в сигмовидной кишке происходят перистальтическая
сегментация и формирование дивертикулов.
Макроскопически дивертикулы толстой кишки представля-
ют собой колбовидные или сферические выпячивания, не
превышающие 0,5—1 см в диаметре, имеют эластичную стен-
ку, легко сдавливаются и опорожняются от кал обидных масс.
На ранних стадиях развития дивертикулы могут регрессиро-
вать или, наоборот, быть множественными и давать выражен-
ную симптоматику.
Под микроскопом стенка дивертикула выглядит истончен-
ной из-за уплощенной и атрофичной слизистой оболочки,
сдавленного подслизистого слоя и тонкой либо отсутствую-
щей мышечной оболочки. В прилежащих отделах кишки оп-
ределяется гипертрофия циркулярного слоя мышечной обо-
лочки и продольных лент.
Осложнения возникают тогда, когда происходит обструкция
или перфорация дивертикула и развивается воспаление — ди-
вертикулит. Распространение инфекции из дивертикула мо-
жет привести к околокишечным абсцессам, ограниченному
или разлитому перитониту. Со временем возможны фиброз-
ное утолщение стенки кишки и даже ее рубцовое сужение. На
этом фоне может развиться кишечная непроходимость.
Опухоли толстой кишки
В толстой кишке, включая прямую кишку, наиболее часто
встречаются первичные опухоли. Колоректальный рак по при-
чине смерти занимает среди онкологических заболеваний од-
но из первых мест. Раку толстой кишки могут предшествовать
некоторые виды полипов.
Неопухолевые полипы возникают в толстой кишке по мере
старения человека. Термином "полип" (как и полип желудка)
обозначают любое экзофитное образование, выступающее в
просвет кишки. Полип может иметь ножку различной толщи-
ны или широкое основание. Воспалительные полипы пред-
ставляют собой экзофитные выросты воспаленной и регене-
рирующей слизистой оболочки. Выделяют три важнейшие
формы неопухолевых полипов.
Гиперпластические полипы. Макроскопически это
множественные сосцевидной формы мягкие и влажные высту-
пы слизистой оболочки. Диаметр этих образований, распола-
гающихся на вершине складок, как правило, не превышает
608
5 мм. Под микроскопом видно, что такие полипы состоят из
вполне оформленных желез и крипт, выстланных обычным
эпителием. Дифференцировка эпителия происходит в направ-
лении либо энтероцитов всасывающего типа, либо бокаловид-
ных клеток. Основу этих образований составляет хорошо раз-
витая собственная пластинка слизистой оболочки. Задержка
отторжения нормальных эпителиоцитов приводит к формиро-
ванию дополнительных складок из таких скапливающихся
клеток и зубчатому профилю выстилки.
Ювенильные (юношеские) полипы. Они пред-
ставляют собой пороки развития, связаны с аутосомно-доми-
нантным синдромом ювенильного полипоза. Обычно развива-
ются у детей до 5 лет, а локализуются преимущественно в
прямой кишке. Макроскопически ювенильные полипы доста-
точно крупные, могут иметь диаметр 1—3 см, округлую фор-
му, мягкую консистенцию, дольчатое строение. Под микроско-
пом в качестве основы полипов обнаруживают вырост собст-
венной пластинки слизистой оболочки, содержащий много
кистозно расширенных желез. Поверхность полипа может
быть изъязвлена, а его стромальный стержень — отечным.
Единичные ювенильные полипы не малигнизируются, однако
при синдроме ювенильного полипоза возможно развитие аде-
нокарцином.
Полипы Пейтца—Йегерса. Эти полипы также
представляют собой пороки развития. Чаще всего они множе-
ственные, встречаются при одноименном синдроме. Это ред-
кий аутосомно-доминантный синдром, характеризующийся не
только множественными полипами желудочно-кишечного
тракта, но и пятнами типа "кофе с молоком" на коже лица,
конечностей, на губах, конъюнктивах и слизистой оболочке
полости рта, а также вторичной анемией и похуданием. Тонкая
кишка, как правило, вовлечена в патологический процесс,
толстая — в 30 %, желудок — в 25 % случаев. Макроскопически
полипы крупные, имеют хорошо выраженную ножку, плотную
консистенцию и дольчатое строение. Микроскопически обнару-
живают ветвящуюся сеть стромальных стержней, содержащих
гладкомышечные волокна, развитые железы. Эти стержни по-
крыты обычным кишечным эпителием, богатым бокаловидны-
ми клетками. На месте этих полипов злокачественные опухоли
не образуются, однако у больных с синдромом Пейтца—Иегер-
са имеется высокий риск развития рака поджелудочной железы,
молочных желез, легких, яичников и матки.
Аденомы (аденоматозные или железистые полипы). Адено-
мы встречаются у лиц в возрасте до 40 лет в 30 % и у людей
старше 60 лет в 40—50 % случаев. Имеется семейная предрас-
положенность к спорадически развивающимся железистым
полипам. Макроскопически аденомы представляют собой либо
маленькие экзофитные опухоли на ножке, либо крупные но-
609
вообразования на широком основании. Микроскопически вы-
является три типа строения аденом.
Тубулярная аденома. Этот вид аденом преобладает.
В них более 75 % площади представлено тубулярными струк-
турами. Большинство тубулярных аденом является маленьки-
ми новообразованиями, по мере роста приобретающими нож-
ку. Макроскопически эти аденомы имеют мягкую консистен-
цию, четкие границы и широкое основание. Более крупные
аденомы характеризуются грубодольчатым строением и тон-
кой ножкой. Их диаметр редко превышает 2,5 см. Микроско-
пически ножка тубулярного полипа состоит из фиброзно-мы-
шечной ткани, содержащей развитые сосуды, которые отходят
от сосудов подслизистого слоя. Тубулярные аденомы покрыты
слизистой оболочкой, содержащей кишечные железы. Вы-
стилка желез представлена высоким эпителием, клетки кото-
рого имеют гиперхромные ядра, расположены беспорядочно и
могут секретировать слизь. В эпителии может наблюдаться
дисплазия разной степени. Появление резко выраженной дис-
плазии и особенно карциномы in situ должно настораживать в
плане возможной инвазии.
Ворсинчатые (виллезные) аденомы. Они воз-
никают в прямой кишке и ректосигмовидной зоне. Макроско-
пически опухоли имеют достаточно большие размеры (могут
достигать 10 см в диаметре), широкое основание; их поверх-
ность выглядит бархатистой или напоминает цветную капусту.
Полипы обычно возвышаются на 1—3 см над слизистой обо-
лочкой. Под микроскопом определяют пальцевидные ворсины,
содержащие развитые стромальные стержни и покрытые ци-
линдрическим эпителием. В эпителии часто определяют при-
знаки дисплазии разной степени выраженности.
Тубуловиллезные аденомы. Эти опухоли занима-
ют промежуточное положение между тубулярными и ворсин-
чатыми типами.
Все аденоматозные полипы возникают в результате проли-
феративных и диспластических изменений в кишечном эпите-
лии. Уровень дисплазии может варьировать от небольшого до
значительного, вплоть до карциномы in situ. Существуют до-
казательства развития инвазивных колоректальных аденокар-
цином из предшествующих аденоматозных полипов. Считают,
что риск малигнизации аденоматозных полипов связан с тре-
мя взаимозависимыми морфологическими признаками: раз-
мером опухоли, гистологическим строением и степенью дис-
плазии. Обычно тубулярные аденомы менее 1 см в диаметре
малигнизируются редко. Ворсинчатые полипы, превышающие
в размере 4 см, малигнизируются в 40 % случаев. Время, за-
трачиваемое аденомой на удвоение своей массы, равно при-
близительно 10 годам. Следовательно, это довольно медленно
растущие образования.
610
Осложнения, которые наблюдаются при аденомах, чрезвы-
чайно разнообразны. При изъязвлении аденом возникают
кровотечение и анемия. Иногда опухолевые клетки вырабаты-
вают большое количество слизи, богатой белком и К+. В тех
случаях, когда наблюдается резко выраженная дисплазия или
развивается карцинома in situ, но нет метастазирования, при
выполнении полной хирургической резекции отдаленные ре-
зультаты могут быть обнадеживающими. Это обусловлено тем,
что в слизистой оболочке кишки отсутствуют лимфатические
сосуды и при локализации опухоли в ее пределах отмечается
низкая склонность к метастазированию.
Рак толстой кишки. Чаще всего колоректальный рак разви-
вается в 60—70-летнем возрасте, причем у мужчин в 2 раза ча-
ще, чем у женщин; обычно это аденокарциномы. Фактором
риска является неспецифический язвенный колит или адено-
мы толстой кишки. Для развития рака могут быть значимы
особенности питания, в частности пища, содержащая мало
волокон растительного происхождения и микроэлементов, а
также относительно большие количества очищенных углево-
дов и животных жиров. Все это влияет на уменьшение объема
каловых масс, а следовательно, способствует увеличению кон-
центрации токсичных побочных продуктов бактериального
расщепления углеводов. Высокое содержание животных жи-
ров увеличивает синтез холестерина и желчных кислот в пече-
ни, которые в свою очередь могут быть превращены кишеч-
ными бактериями в потенциальные карценогены. Рафиниро-
ванные пищевые продукты практически не содержат необхо-
димых витаминов (А, С и Е), которые нейтрализуют кисло-
родные радикалы. Клинические и генетические данные по-
зволили создать концепцию многостадийного процесса канце-
рогенеза в толстой кишке. Наличие аденом всегда должно на-
стораживать в плане возможной малигнизации.
Колоректальный рак локализуется одинаково часто в пря-
мой кишке, в слепой или восходящей ободочной кишке, в
проксимальной части сигмовидной и нисходящей ободочной
кишки и других отделах кишки. Менее 50 % таких опухолей
определяется клинически с помощью пальцевого исследова-
ния или при проктосигмоидоскопии. Макроскопическая кар-
тина карцином, находящихся в разных отделах кишки, раз-
лична. Карциномы проксимальных отделов кишки (слепой и
восходящей) чаще имеют полиповидную и грибовидную фор-
мы. Рак дистальных отделов толстой кишки обладает тенден-
цией к циркулярному росту, приводящему к сужению просве-
та кишки. В центре стенозирующего опухолевого узла часто
отмечают изъязвление. Выше (проксимальнее) зоны опухоле-
вого стеноза часто обнаруживают вздутие кишки. Со време-
нем карцинома прорастает стенку органа и в виде плотных
беловатых масс появляется в субсерозном слое или на сероз-
61 1
ной оболочке. На фоне язвенного колита карцинома прямой
кишки протекает бессимптомно, без манифестации инфильт-
рирующего роста. Такие формы отличаются особенно агрес-
сивным течением и ранним распространением.
Микроскопические признаки право- и левосторонней адено-
карциномы толстой кишки сходны. Степень дифференцировки
выстилки раковых желез различна. Можно видеть высокий ци-
линдрический эпителий, напоминающий таковой в аденомах,
но с выраженными признаками атипизма, полиморфизма и ин-
вазии, и анапластические клетки. Эпителий практически всех
колоректальных карцином продуцирует слизь, которая скапли-
вается в просвете опухолевых желез или в строме стенки киш-
ки. Слизь может разъединять слои кишечной стенки, что уско-
ряет распространение опухолевых клеток и ухудшает прогноз.
Среди анапластических форм рака следует обратить внима-
ние на мелкоклеточный рак, состоящий из мономорфных ок-
руглых клеток. Они происходят из нейроэндокринных клеток
и продуцируют разнообразные биологически активные секре-
торные продукты. При инвазии опухоли наблюдают выражен-
ную десмопластическую (фибропластическую) реакцию стро-
мы опухоли. В результате консистенция карциномы толстой
кишки становится плотной.
В дистальных отделах толстой кишки в колоректальной
карциноме может встречаться очаговая плоскоклеточная диф-
ференцировка. Такие опухоли называют аденосквамозным ра-
ком. Карциномы, развивающиеся в зоне аноректального кана-
ла, имеют плоскоклеточную дифференцировку. Стадии роста
(уровни распространения колоректальной карциномы) оцени-
вают по международной системе TNM и по классификации
Астлера—Коллера (АСС), в которой отмечают стадии роста
опухоли и гистологические критерии степени распростране-
ния опухоли.
Осложнения колоректальной карциномы зависят от локали-
зации опухолевого узла. Левосторонние поражения характери-
зуются более значительными кровотечениями, изменениями
функций кишки (мелена, диарея, запор). Рано развивается же-
лезодефицитная анемия. Возможны присоединение воспале-
ния, развитие кишечной непроходимости (обструкция кишки).
Колоректальные карциномы метастазируют лимфогенно в
региональные лимфатические узлы, а гематогенные метастазы
обнаруживаются в печени, легких, костях, мозговых оболоч-
ках и брюшине.
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Макропрепаратъг. флегмонозный аппендицит, абсцессы печени,
полипоз толстой кишки, циркулярный стенозирующий рак сигмо-
видной кишки.
612
Микропрепараты', неспецифический язвенный колит (окраска ге-
матоксилином и эозином), болезнь Крона (окраска гематоксилином
и эозином), флегмонозно-язвенный аппендицит (окраска гематокси-
лином и эозином), тубулярная аденома толстой кишки (окраска ге-
матоксилином и эозином), аденокарцинома толстой кишки (окраска
гематоксилином и эозином).
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
1. Изучить флегмонозный аппендицит по макроскопической
картине. Описать макропрепарат ’’Флегмонозный аппенди-
цит". Обратить внимание на размеры, толщину стенки и со-
держание просвета червеобразного отростка, блеск, цвет, на-
личие наложений, кровенаполнение сосудов серозной оболоч-
ки; толщину, цвет, целостность слизистой оболочки.
2. Изучить абсцессы печени по макроскопической картине.
Описать макропрепарат "Абсцессы печени". Обратить внима-
ние на количество, размеры, локализацию, форму абсцессов,
цвет и консистенцию содержимого.
3. Изучить флегмонозно-язвенный аппендицит по микроско-
пической картине. Описать микропрепарат "Флегмонозно-яз-
венный аппендицит" (окраска гематоксилином и эозином).
Обратить внимание на локализацию, распространенность и
клеточный состав инфильтрата, целостность слизистой обо-
лочки, лимфоидный аппарат отростка, кровенаполнение сосу-
дов, серозную оболочку.
4. Изучить неспецифический язвенный колит по микроско-
пической картине. Описать микропрепарат "Неспецифиче-
ский язвенный колит" (окраска гематоксилином и эозином).
Обратить внимание на локализацию, распространенность и
клеточный состав инфильтрата, состояние крипт, целост-
ность и толщину слизистой оболочки, кровенаполнение со-
судов.
5. Изучить болезнь Крона по микроскопической картине.
Описать микропрепарат "Болезнь Крона" (окраска гематокси-
лином и эозином). Обратить внимание на локализацию, рас-
пространенность и клеточный состав инфильтрата; локализа-
цию, размеры и клеточный состав гранулем; покровно-ямоч-
ный эпителий; целостность и толщину слизистой оболочки;
кровенаполнение сосудов.
6. Изучить полипоз толстой кишки по макроскопической
картине. Описать макропрепарат "Полипоз толстой кишки".
Обратить внимание на количество, локализацию, форму, кон-
систенцию, размеры, цвет, поверхность выступающих над
слизистой оболочкой узлов, расположение их на ножке или
широком основании.
7. Изучить тубулярную аденому толстой кишки по микро-
скопической картине. Описать микропрепарат "Тубулярная
613
аденома толстой кишки” (окраска гематоксилином и эози-
ном). Обратить внимание на расположение, форму, строе-
ние, размеры желез, размеры и форму клеток и ядер, мито-
тическую активность, выраженность дисплазии, строение
ножки аденомы, развитие стромы, вторичные изменения в
ткани опухоли.
8. Изучить циркулярный стенозирующий рак сигмовидной
кишки по макроскопической картине. Описать макропрепарат
"Циркулярный стенозирующий рак сигмовидной кишки". Об-
ратить внимание на локализацию, размеры, форму и конси-
стенцию узла; целостность слизистой оболочки и состояние
просвета кишки.
9. Изучить аденокарциному толстой кишки по микроскопиче-
ской картине. Описать микропрепарат "Аденокарцинома тол-
стой кишки" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить
внимание на расположение, форму и строение желез, размеры
и форму клеток и ядер, митотическую активность; слизеобра-
зование, развитие стромы, вторичные изменения в ткани опу-
холи.
ВОПРОСЫ
Выбрать все правильные ответы
1. При неспецифическом язвенном колите могут поражаться'.
а) слизистая оболочка глаза,
б) суставы,
в) поджелудочная железа,
г) крестцово-подвздошное сочленение,
д) желче вы водящие пути.
Выбрать все правильные ответы
2. Морфологические признаки неспецифического язвенного ко-
лита'.
а) псевдополипоз,
б) атрофия слизистой оболочки,
в) нейтрофильный инфильтрат,
г) эпителиоидно-клеточные гранулемы,
д) изъявления слизистой оболочки.
Выбрать все правильные ответы
3. Осложнения неспецифического язвенного колита'.
а) утолщение стенки кишки,
б) малигнизация,
в) токсическая дилатация,
г) фиброз подслизистой основы,
д) гангрена кишки.
Выбрать один правильный ответ
4. У мужчины, страдавшего рецидивирующим кроваво-слизи-
стым поносом, при ректороманоскопии обнаружено поражение
614
прямой кишки с изъязвлениями слизистой оболочки. Гистологиче-
ски выявлены псевдополипоз, атрофия слизистой оболочки и вы-
раженная инфильтрация нейтрофилами. Заключение.
а) болезнь Крона,
б) неспецифический язвенный колит,
в) аденоматоз,
г) ювенильный полипоз.
Выбрать все правильные ответы
5. Признаки болезни Крона'.
а) терминальный илеит,
б) четкие границы пораженных сегментов,
в) фиброзные стриктуры кишки,
г) псевдополипы,
д) обширные язвы.
Выбрать все правильные ответы
6. У женщины при обширном поражении тонкой кишки, обу-
словленном болезнью Крона, возникла генерализованная мальаб-
сорбция. Другие возможные осложнения'.
а) специфическая мальабсорбция витамина В12,
б) мальабсорбция солей желчных кислот,
в) пернициозная анемия,
г) потеря жидкостей и электролитов,
д) токсическая дилатация кишки.
Выбрать все правильные ответы
7. Микроскопические признаки болезни Крона'.
а) эрозии слизистой оболочки,
б) крипт-абсцессы,
в) пилорическая метаплазия,
г) атрофия слизистой оболочки кишки,
д) саркоидоподобные гранулемы.
Выбрать один правильный ответ
8. Патогенез болезни Крона включает'.
а) активизацию кишечной флоры,
б) иммуноопосредованное повреждение,
в) сосудистые изменения,
г) поражение нервных стволов.
Выбрать все правильные ответы
9. Развитию аппендицита способствуют'.
а) тромбоз артерий червеобразного отростка,
б) закупорка копролитами,
в) закупорка желчными камнями,
г) сдавление вен отростка,
д) размножение микробной флоры.
Выбрать все правильные ответы
10. Гистологические признаки поверхностного аппендицита'.
а) отек серозной оболочки,
б) конусовидный очаг гнойного воспаления,
в) диффузная нейтрофильная инфильтрация,
615
г) полнокровие,
д) мелкие кровоизлиянии.
Выбрать все правильные ответы
11. Макроскопические признаки флегмонозного аппендицита'.
а) обычные размеры,
б) нити фибрина на серозной оболочке,
в) гной в просвете отростка,
г) утолщение стенки,
д) изъязвление слизистой оболочки.
Выбрать один правильный ответ
12. Молодому человеку с клинической картиной острого
живота произведена аппендэктомия. Удален увеличенный в
размерах червеобразный отросток, покрытый зеленовато-се-
рыми фибринозно-гнойными наложениями. Под микроскопом в
стенке отростка видны некроз слизистой оболочки, кровоиз-
лияния и тромбоз микрососудов. Морфологическая форма ап-
пендицита'.
а) простой,
б) поверхностный,
в) флегмонозный,
г) апостематозный,
д) гангренозный.
Выбрать все правильные ответы
13. Осложнения острого аппендицита’.
а) флебитические абсцессы поджелудочной железы,
б) перфорация стенки отростка,
в) самоампутация отростка,
г) гнойный тромбофлебит брыжеечных артерий,
д) пилефлебитические абсцессы печени.
Выбрать все правильные ответы
14. Расширение просвета червеобразного отростка за счет
накопления слизистого секрета — это'.
а) эмпиема,
б) гидроцеле,
в) мукоцеле,
г) пневмоцеле,
д) псевдомиксома.
Выбрать один правильный ответ
15. При гистологическом исследовании в апикальном отделе
червеобразного отростка обнаружен небольшой узел, состоящий
из изолированных комплексов мономорфных атипичных клеток.
При иммуногистохимическом исследовании в цитоплазме клеток
визуализирован хромогранин А. Заключение.
а) аденома,
б) цистаденома,
в) мукоцеле,
г) аденокарцинома,
д) карциноид.
616
Выбрать все правильные ответы
16. Причины фибринозно-гнойного перитонита при остром
аппендиците'.
а) самоампутация червеобразного отростка,
б) перфорация стенки отростка,
в) гнойный тромбофлебит брыжеечных вен,
г) пилефлебит,
д) абсцессы печени.
Выбрать все правильные ответы
17. Неопухолевые полипы толстой кишки'.
а) аденоматозные,
б) Пейтца—Йегерса,
в) тубулярные,
г) гиперпластические,
д) ювенильные.
Выбрать все правильные ответы
18. Клинико-морфологическая характеристика тубулярных
аденом толстой кишки'.
а) длительное бессимптомное течение,
б) повторные кровотечения и анемия,
в) возможна малигнизация,
г) головка полипа напоминает луковицу,
д) построены из кишечных желез.
Выбрать все правильные ответы
19. Риск малигнизации аденом толстой кишки связан с:
а) размерами опухоли,
б) степенью метаплазии эпителия,
в) гистологическим строением,
г) степенью дисплазии эпителия,
д) вторичными изменениями.
Выбрать все правильные ответы
20. Предраковые заболевания толстой кишки
а) тубулярная аденома,
б) болезнь Крона,
в) неспецифический язвенный колит,
г) гиперпластический полип,
д) ворсинчатая аденома.
Выбрать все правильные ответы
21. Факторы риска развития рака толстой кишки'.
а) недостаток в пище волокон растительного происхожде-
ния,
б) избыток очищенных углеводов,
в) рафинированные продукты,
г) богатая белками пища,
д) недостаток микроэлементов.
Выбрать все правильные ответы
22. Пожилой мужчина жалуется на слабость, недомогание,
снижение массы тела. При проктосигмоидоскопии в проксималь-
617
ном отделе сигмовидной кишки выявлена карцинома. Возможные
осложнения'.
а) железодефицитная анемия,
б) кровотечение,
в) сужение просвета кишки,
г) изъязвление,
д) прорастание в брыжейку кишки.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДА ЧА
Женщина 64 лет многие годы страдает ожирением и запо-
рами. За последние 6 мес появилась слабость, похудела на 10
кг. При обследовании обнаружены большая плотная бугри-
стая печень, железодефицитная анемия. При ректороманоско-
пии выявлена большая плотная опухоль, циркулярно охваты-
вающая стенку сигмовидной кишки с изъязвлением в цен-
тральной части.
Выбрать один правильный ответ
23. Патологический процесс в печени'.
а) мускатный фиброз,
б) крупноузловой цирроз,
в) абсцессы,
г) лимфогенные метастазы,
д) гематогенные метастазы.
Выбрать все правильные ответы
24. Наиболее распространенные гистологические варианты
рака сигмовидной кишки'.
а) плоскоклеточный без ороговения,
б) слизистый,
в) плоскоклеточный с ороговением,
г) аденокарцинома,
д) медуллярный.
Выбрать все правильные ответы
25. Локализация гематогенных метастазов:
а) регионарные лимфатические узлы,
б) легкие,
в) забрюшинная клетчатка,
г) кости,
д) левый надключичный лимфатический узел.
ОТВЕТЫ
1, а, б, г, д. Язвенный колит распространяется от прямой
кишки в проксимальном направлении. Кроме того, имеются
внекишечные поражения в виде мигрирующего полиартрита,
сакроилеита (воспаления крестцово-подвздошного сочлене-
ния), анкилозирующего спондилита, увеита (воспаления сосу-
дистой оболочки глаза), перихолангита и склерозирующего
холангита (воспаления желчных протоков).
618
2, а, б, в, д. Для неспецифического язвенного колита ха-
рактерны обширные изъязвления слизистой оболочки. Меж-
ду ними видны островки регенерирующей слизистой обо-
лочки в виде псевдополипов. Вялотекущее воспаление или
процессы заживления приводят к прогрессирующей атрофии
слизистой оболочки. В собственной пластинке слизистой
оболочки имеется диффузный инфильтрат, состоящий пре-
имущественно из нейтрофилов, эозинофилов, эритроцитов и
тучных клеток.
3, б, в, г, д. Неспецифический язвенный колит сопровож-
дается дисплазией эпителия, что может привести к малигни-
зации. В тяжелых случаях язвенного поражения возникает
токсическое повреждение мышечной оболочки и нервных
сплетений, что приводит к полному выключению нейтромы-
шечной функции органа. В этом случае толстая кишка под-
вергается вздутию, а затем гангрене (токсический мегаколон).
При заживлении в подслизистом слое отмечается фиброз, ко-
торый может внедряться в мышечную оболочку и разъединять
ее слои. Стриктуры встречаются редко.
4, б. Для неспецифического язвенного колита характерно
поражение прямой кишки. При макроскопическом исследова-
нии обнаруживают обширные изъязвления слизистой оболоч-
ки, между которыми видны островки регенерирующей обо-
лочки в виде псевдополипов. Наблюдается прогрессирующая
атрофия слизистой оболочки. В криптах возможно накопле-
ние нейтрофильных лейкоцитов с образованием крипт-абс-
цессов.
5, а, б, в. Болезнь Крона возникает преимущественно в
терминальных отделах подвздошной кишки, однако возможно
поражение любого отдела пищеварительного тракта. Для бо-
лезни Крона характерно четкое отграничение пораженных
сегментов кишки от прилежащих и не вовлеченных в процесс.
Множественные поражения являются перемежающимися. По-
скольку участки слизистой оболочки, расположенные между
зонами некроза, имеют небольшие размеры, внутренняя по-
верхность кишки становится более грубой, чем в норме, мес-
тами напоминает булыжную мостовую. В терминальных отде-
лах кишки могут встречаться осложнения в виде фиброзных
стриктур.
6, а, б, в, г. При обширном поражении тонкой кишки,
включающем терминальные отделы подвздошной кишки, воз-
можны значительная потеря альбумина, генерализованная
мальабсорбция витамина В12 с последующей пернициозной
анемией, мальабсорбция солей желчных кислот, приводящая
к стеаторее.
7, б, в, д. При болезни Крона на ранних стадиях болезни в
поверхностном эпителии обнаруживают очаговую нейтро-
фильную инфильтрацию, под которой в слизистой оболочке
619
видны скопления лимфоцитов. Позднее нейтрофилы ин-
фильтрируют крипты, образуются абсцессы. Эпителиальные
структуры могут подвергаться метаплазии либо в направлении
антральных желез желудка (пилорическая метаплазия), либо
(в дистальных отделах толстой кишки) в направлении выстил-
ки с клетками Панета. В любом слое кишки могут быть сар-
коидоподобные гранулемы с многоядерными гигантскими
клетками.
8, б. Имеются доказательства, что первично возникающие
воспалительные заболевания кишечника, к которым относят
болезнь Крона, являются результатом несоответствия между
кишечной иммунной системой и антигенами, имеющимися в
просвете органа или на его слизистой оболочке, что приводит
к иммуноопосредованному повреждению. Возможные меха-
низмы аномальной иммунной реактивности слизистой обо-
лочки включают снижение функции эпителиоцитов тонкой и
толстой кишки в качестве антигенпредставляющих клеток;
нарушение выработки цитокинов; изменение функции естест-
венных киллеров; образование цитотоксических антиэпители-
альных антител.
9, б, в, г, д. В большинстве случаев воспаление червеобраз-
ного отростка связано с его непроходимостью. Это могут быть
каловые конкременты, желчные камни и др. В закупоренном
отростке продолжается секреция слизи, что приводит к нарас-
танию давления содержимого. При этом наблюдается сдавле-
ние вен, дренирующих отросток, возникает ишемическое по-
вреждение. Размножение местной флоры, отек и воспаление
еще более затрудняют кровоснабжение. Однако в ряде случаев
аппендицит бывает без признаков непроходимости червеоб-
разного отростка.
10, а, б, в, г, д. Поверхностный аппендицит характеризует-
ся появлением в слизистой оболочке дистального отдела чер-
веобразного отростка конусовидного очага гнойного воспале-
ния. Вершина треугольного нейтрофильного инфильтрата об-
ращена к просвету отростка, а основание — к мышечной обо-
лочке. Серозная оболочка при этом отечная, полнокровная и
тусклая.
11, б, в, г, д. При флегмонозном аппендиците червеоб-
разный отросток увеличен, стенка его утолщена за счет вы-
раженного отека, полнокровия и скопления гноя, который
определяется в стенке и просвете органа. Серозная оболоч-
ка покрыта фибринозными наложениями. Слизистая обо-
лочка изъязвлена. Брыжейка отростка отечна и полно-
кровна.
12, д. Значительное увеличение в размерах червеобразного
отростка с зеленовато-серыми фибринозно-гнойными нало-
жениями на серозной оболочке характерно для гангренозного
аппендицита. В просвете такого отростка определяется гной,
620
стенка его пропитана грязноватыми массами гноя. Под мик-
роскопом видны поля некроза, содержащие микроколонии
бактерий, очаги кровоизлияний и тромбоза в сосудах. Слизи-
стая оболочка некротизирована.
13, б, в, г, д. Для острого аппендицита характерны прежде
всего осложнения, связанные с прогрессированием гнойного
воспаления в червеобразном отростке, развитием интраму-
ральных абсцессов, изъязвлением слизистой оболочки. Воз-
никновение гнойного тромбофлебита брыжеечных вен и вет-
вей воротной вены (пилефлебит) сопровождается развитием
пилефлебитических абсцессов печени. Вследствие гнойного
расплавления стенки червеобразного отростка и некрозов мо-
жет возникнуть перфорация отростка, осложняющаяся пери-
тонитом.
14, в, д. Расширение просвета червеобразного отростка за
счет скопившегося слизистого секрета называют мукоцеле.
Выраженная секреция происходит при неопухолевой гипер-
плазии железистых структур, муцинозной цистаденоме и сли-
зеобразующей цистаденоме (псевдомиксома).
15, д. Червеобразный отросток -- орган, чаще всего пора-
жаемый карциноидами. Последние локализуются в апикаль-
ном отделе отростка, похожи на луковицу, заполняют просвет
органа. На разрезе плотная ткань карциноида имеет желто-ко-
ричневый оттенок. Под микроскопом паренхима опухоли
представлена гнездами, тяжами, состоящими из мономорф-
ных умеренно атипичных клеток. Клетки имеют светлую ци-
топлазму и небольшое круглое ядро. В большинстве случаев
опухолевые клетки содержат в характерных гранулах хромо-
гранин А и синаптофизин, выявляемые с помощью монокло-
нальных антител.
16, а, б. Развитие фибринозно-гнойного перитонита чаще
всего связано с перфорацией стенки при гангренозном аппен-
диците, при котором в стенке отростка имеются и гнойное
воспаление, и различные по протяженности поля некроза, со-
держащие микроколонии микробов, и самоампутацией отро-
стка.
17, б, г, д. Неопухолевые полипы толстой кишки составля-
ют около 90 % всех эпителиальных полипов. К ним относят
три важнейшие формы: гиперпластические полипы (самые
частые), ювенильные полипы, полипы Пейтца—Йегерса. Ги-
перпластические полипы бывают у лиц старше 60 лет, чаще
множественные, локализуются в ректосигмовидной зоне.
Ювенильные полипы встречаются у детей до 5 лет, чаще оди-
ночные, локализуются в прямой кишке. Полипы Пейтца—Йе-
герса чаще множественные и сочетаются с поражениями кожи
лица, конечностей, конъюнктивы и слизистой оболочки по-
лости рта, где появляются пятна типа ’’кофе с молоком", с
вторичной анемией и похуданием.
621
18, а, б, в, д. Аденомы толстой кишки характеризуются
бессимптомным течением в течение долгого времени. Затем
возникают кровотечения и анемии. Чаще встречаются тубу-
лярные аденомы, которые имеют грубо дольчатое строение,
головка полипа по форме напоминает ягоду малины. Мик-
роскопически тубулярная аденома построена из опухолевого
эпителия, образующего разветвленные железы, выстланные
высоким эпителием. В эпителии желез встречается диспла-
зия различной степени и возможно развитие карциномы in
situ.
19, а, в, г. Аденомы или аденоматозные полипы могут
быть источником развития колоректальных аденокарцином.
Считают, что риск малигнизации аденоматозных полипов
связан с тремя взаимозависимыми морфологическими при-
знаками: размером, гистологическим строением опухоли и
степенью дисплазии. Например, тубулярные аденомы менее
1 см в диаметре озлокачествляются редко. Ворсинчатые же-
лезистые полипы на широком основании, превышающие в
диаметре 4 см, малигнизируются в 40 % случаев. Резко выра-
женная дисплазия, наблюдаемая в эпителии, особенно кар-
цинома in situ, является неблагоприятной в прогностическом
отношении.
20, а, б, в, д. Существуют доказательства развития инва-
зивных колоректальных аденокарцином из предшествующих
аденоматозных полипов, так как в них уровень дисплазии
может быть выраженным вплоть до карциномы in situ. При
болезни Крона и язвенном колите риск развития рака желу-
дочно-кишечного тракта в 5—6 раз выше, чем у здоровых
лиц.
21, а, б, в, д. Фактором риска развития колоректальных
карцином признана пища, содержащая мало волокон расти-
тельного происхождения, микроэлементов, а также относи-
тельно большие количества очищенных углеводов и животных
жиров. Сниженное количество волокон в рационе обусловли-
вает уменьшение калообразования и способствует накопле-
нию токсических веществ в высоких концентрациях. Большое
содержание в пище животных жиров увеличивает синтез холе-
стерина и желчных кислот в печени, которые могут быть пре-
вращены кишечными бактериями в потенциальные канцеро-
гены. Рафинированные продукты практически не содержат
необходимых витаминов (А, С и Е), которые нейтрализуют
кислородные радикалы.
22, а, б, в, г. Характерным осложнением колоректальных
карцином является железодефицитная анемия, которая обу-
словлена кровотечениями. Рак дистальных отделов кишки об-
ладает тенденцией к циркулярному росту и может приводить
к сужению кишки. В центральных участках стенозирующей
опухоли может быть изъязвление.
622
23, д. Большая плотная бугристая печень у больной сфор-
мировалась в результате гематогенного метастазирования опу-
холи сигмовидной кишки.
24, б, г. Наиболее частыми гистологическими вариантами
рака сигмовидной кишки являются аденокарцинома и слизи-
стый рак.
25, б, г. Гематогенные метастазы рака сигмовидной кишки
чаще всего обнаруживаются в печени, а также в легких, кос-
тях, почках, надпочечниках и других органах.
Глава 27
БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Общие сведения
Печень является уникальным органом, поддерживающим
гомеостаз. Она осуществляет трансформацию экзогенных
(алиментарных) аминокислот, углеводов, липидов и витами-
нов; синтез сывороточных белков, образование желчи, деток-
сикацию и экскрецию в желчь эндогенных продуктов обмена
и ксенобиотиков. Ввиду многообразия функций болезни пече-
ни проявляются самыми разнообразными симптомами и син-
дромами.
Широкий спектр повреждающих факторов способен нару-
шить работу печени. К ним относят метаболические, токсиче-
ские, инфекционные (вирусные и микробные), циркулятор-
ные факторы, а также опухоли. В одних ситуациях поврежде-
ние печени первично (например, при вирусных гепатитах), в
других — вовлечение в патологический процесс органа проис-
ходит вторично при генерализованных болезнях (туберкулез,
сепсис, алкогольная болезнь, опухоли другой локализации).
Печень обладает огромным функциональным резервом, что
обусловливает отсутствие клинических проявлений на ранних
стадиях болезни. Однако при нарастании диффузных измене-
ний в органе нарушение функции печени часто приводит к
летальному исходу. Состояние, характеризующееся снижени-
ем функции печени, называют печеночно-клеточной недоста-
точностью.
Клинико-лабораторные синдромы по интенсивности часто
уступают и не соответствуют выраженности морфологических
изменений в печени. Точный диагноз может быть поставлен
только с помощью прижизненного морфологического иссле-
дования — биопсии печени. Показаниями к проведению био-
псии являются: необходимость установления диагноза, опре-
деление активности процесса и стадии болезни, оценка эф-
фективности терапии, распознавание и исключение других
видов поражения.
Для уточнения морфологических изменений и установле-
ния этиологии заболевания используют ряд специальных ок-
расок. Так, жировую дистрофию гепатоцитов выявляют с по-
мощью окрашивания замороженных срезов Суданом III, нако-
пление железосодержащих веществ определяют в реакции
Перлса, включения вирусных частиц обнаруживают при окра-
ске орсеином по Шиката, а также с помощью иммуногистохи-
мических методов; электронная микроскопия позволяет вы-
явить детали клеточных повреждений. Специальные гистоло-
624
гические окраски позволяют определить наличие соедини-
тельной ткани (пикрофуксин, по Ван-Гизону), амилоида
(конго красный), гликогена (PAS-реакция).
При действии различных повреждающих факторов в пече-
ни развиваются стереотипные изменения. Различают 5 групп
таких изменений.
1. Дистрофия и внутриклеточные накопле-
ния в гепатоцитах. Токсические или иммунные повре-
ждения гепатоцитов приводят к набуханию, отеку клеток с
комковатым расположением цитоплазмы и большими светлы-
ми пространствами — развивается баллонная дистрофия. За-
держка желчи в гепатоците может вызвать набухание клеток,
цитоплазма при этом принимает пенистый вид. Железо и медь
могут накапливаться в жизнеспособных гепатоцитах. В цито-
плазме гепатоцитов третьей зоны ацинуса (центральные отде-
лы долек) часто обнаруживают липофусцин — нерастворимый
золотисто-коричневый пигмент. Он находится в клетках, под-
вергающихся медленным регрессивным изменениям (поэтому
липофусцин иногда называют пигментом старения). Накопле-
ние липидов в гепатоцитах, известное как стеатоз, как пра-
вило, не нарушает функцию печени. Появление множества
мельчайших липидных капелек, не смещающих ядро, называ-
ют микровезикулярным стеатозом. Он наблюдается при алко-
гольной болезни, остром ожирении печени у беременных. По-
явление одной огромной липидной вакуоли, смещающей ядро
гепатоцита на периферию цитоплазмы, называют макровези-
кулярным стеатозом. Он может наблюдаться при алкогольной
болезни, ожирении, сахарном диабете, вирусном гепатите С.
При болезнях накопления в гепатоцитах откладывается гли-
коген.
2. Апоптоз и некроз гепатоцитов. Любое по-
вреждение печени может индуцировать апоптоз и/или некроз
гепатоцитов. Иммунологически опосредованная гибель гепа-
тоцита обычно происходит по механизму апоптоза (путем сти-
муляции АРО-рецепторов гепатоцита). При этом отдельные
гепатоциты сморщиваются, появляется интенсивная эозино-
филия цитоплазмы, ядро сморщивается и фрагментируется. В
итоге образуется округлое эозинофильное, иногда с базофиль-
ными вкраплениями апоптозное тельце {тельце Каунсильмена).
Оно выталкивается в перисинусоидальное пространство Диссе
и в течение короткого времени подвергается фагоцитозу. Вос-
паление при этом не развивается. В печени различают ишеми-
ческий коагуляционный и литический некроз. В первом случае
гепатоциты слабо окрашены и уменьшены в размере ("муми-
фицированы"), их ядра часто лизированы. В противополож-
ность этому при литическом некрозе отмечаются осмотиче-
ский отек цитоплазмы, набухание и разрушение клеток. Неза-
висимо от типа некроза в окружающей ткани печени возника-
625
ет воспалительная инфильтрация. Необходимо отличать нек-
роз гепатоцитов от аутолиза, который появляется через сутки
после смерти и выражается в разъединении, ферментной де-
зинтеграции гепатоцитов, побледнении и исчезновении ядер,
а затем и гепатоцитов. Аутолиз захватывает группы клеток и
не сопровождается воспалительной реакцией. В зависимости
от площади и топографии различают следующие варианты
некроза гепатоцитов: центролобулярный (сливающийся) — нек-
роз гепатоцитов, располагающихся вокруг центральных пече-
ночных вен; перипортальный (ступенчатый) — некроз гепато-
цитов пограничной пластинки и первой зоны ацинуса (пери-
ферические отделы долек); фокальный (пятнистый) — некроз
небольших групп гепатоцитов, разбросанных в разных отделах
ацинуса; мостовидный — некроз большого количества гепато-
цитов с образованием "перемычек" между соседними долька-
ми, возможна центре-центральная, порто-центральная и пор-
то-портальная локализация очагов некроза; субмассивный —
некроз большей части ацинуса; массивный — некроз большей
части паренхимы печени. Последние два варианта, как прави-
ло, сопровождаются развитием острой печеночно-клеточной
н ед остаточ н ости.
3. Воспаление. Повреждение печени, обычно соче-
тающееся с накоплением клеток гематогенного и гистиоген-
ного происхождения и развитием острого или хронического
воспаления, называют гепатитом. Хотя воспаление обычно
инициируется некрозом гепатоцитов, сопровождающие его
накопление и дегрануляция клеток воспалительного инфильт-
рата, а также выделение ряда цитокинов часто приводят к
вторичному некрозу окружающих гепатоцитов. Воспалитель-
ный инфильтрат может иметь разный состав в зависимости от
этиологии процесса. Бактериальная инфекция сопровождает-
ся лейкоцитарной инфильтрацией, в тяжелых случаях возмож-
но образование абсцессов в печени. Употребление этанола ве-
дет к накоплению лейкоцитарного инфильтрата. При болез-
нях с иммунным механизмом в инфильтрате обнаруживают в
основном лимфоциты и макрофаги (вирусный гепатит В), а
иногда плазматические клетки (аутоиммунный гепатит). Ин-
фильтрат может локализоваться только в портальных трактах,
только в паренхиме печени или повсеместно. В ряде случаев
(повреждение, вызванное инородными телами, микробами
или лекарствами) воспаление может приобретать черты грану-
лематоза.
4. Регенерация гепатоцитов. Печень обладает
огромным регенераторным потенциалом. Гепатоциты проли-
ферируют путем митоза. Вследствие этого отмечают утолще-
ние печеночных балок, иногда очаги дискомплексации или
дезорганизации балок. Регенерация стимулируется некрозом
гепатоцитов. Если при некрозе соединительнотканный каркас
626
органа не был поврежден, то возможно практически полное
восстановление структуры печени. Регенерации и пролифера-
ции могут подвергаться желчные протоки в ответ на повреж-
дение и воспаление. Их пролиферация приводит к увеличе-
нию количества срезов желчных протоков в границах пор-
тальных трактов.
5. Фиброз и цирроз. Соединительная ткань в пече-
ни образуется в результате некроза, воспаления или прямого
токсического действия повреждающего фактора. Фиброз счи-
тают изначально необратимым. В коллагеногенезе участвуют
фибробласты портальных трактов и трансформированные в
миофибробласты звездчатые клетки (клетки Ито), которые в
нормальных условиях накапливают липиды и участвуют в ме-
таболизме витамина А. Трансформация клеток Ито и синтез
ими коллагена стимулируются следующими факторами: хро-
ническим воспалением с выделением цитокинов клетками ин-
фильтрата, выделением цитокинов другими активированными
клетками печени (звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами, эн-
дотелиальными гепатоцитами, эпителием желчных протоков),
продуктами разрушения внеклеточного матрикса, прямой сти-
муляцией клеток Ито токсинами. Накопление коллагена в
пространстве Диссе нарушает прерывность стенки синусоида
и перфузию гепатоцитов плазмой. Морфологически стенка
синусоида приобретает сходство с капилляром. Этот процесс
называют капилляризацией синусоидов. Соединительная ткань
может также накапливаться в портальных трактах, стенках
терминальных печеночных вен (флебосклероз) или вокруг от-
дельных клеток (перицеллюлярный фиброз). При прогресси-
рующем фиброзе печень дробится на узелки из регенерирую-
щих гепатоцитов, окруженных соединительной тканью. Это
состояние называют циррозом печени. В условиях цирроза ре-
генерация гепатоцитов извращается и может привести к не-
стабильности генома и мутациям, что служит предпосылкой
опухолевой трансформации и развития опухоли печени.
Печеночно-клеточная недостаточность
Печеночно-клеточная недостаточность развивается при ут-
рате более 80 % паренхимы печени. К ней может приводить
не только некроз гепатоцитов, но и нарушение кровоснабже-
ния органа и утрата нормальной структуры печени. Печеноч-
но-клеточная недостаточность проявляется как неспособность
выделять определенные вещества (билирубин), обезвреживать
токсичные экзо- и эндогенные продукты (аммиак), невозмож-
ность синтезировать белки (факторы свертывания крови и
альбумины). Для оценки функции печени в клинической
практике применяют печеночные тесты: определение билиру-
бина, сывороточного альбумина, протромбина, аминотранс-
627
фераз. Клинически печеночно-клеточная недостаточность
проявляется следующими симптомами и синдромами: желту-
хой, энцефалопатией, гепаторенальным синдромом, коагуло-
патией, гипоальбуминемией, эндокринными нарушениями.
Желтуха
Желтуха — желтушное окрашивание кожи, склер, внутрен-
них органов, серозных и слизистых оболочек — связана с уве-
личением количества билирубина в крови. Энцефалопатия
развивается при накоплении в крови токсичных метаболитов
(аммиак, меркаптаны, у-аминомасляная кислота) в связи с не-
способностью печени их метаболизировать. Клинически отме-
чают раздражимость, 'порхающий" тремор, "печеночный" за-
пах изо рта, психические расстройства, кому. Гепаторенальный
синдром характеризуется острой почечной недостаточностью с
олигурией у лиц с острой печеночно-клеточной недостаточно-
стью или хронической болезнью печени. Патогенез этого син-
дрома неясен, его развитие связывают с гипоперфузией по-
чек, отмечается его полная обратимость. Гистологически поч-
ки выглядят обычно, нет признаков некротического нефроза.
Коагулопатия развивается в связи с неспособностью печени
синтезировать факторы свертывания крови. Развивается по-
вышенная кровоточивость, возможно появление геморрагиче-
ского синдрома — множественных точечных и сливающихся
кровоизлияний в коже, серозных и слизистых оболочках, во
внутренних органах, кровотечения. Гипоальбуминемия возни-
кает на поздних стадиях болезни, так как печень является
единственным источником альбуминов. Гипоальбуминемия
может способствовать развитию отеков, а также асцита при
хронической печеночно-клеточной недостаточности. Эндок-
ринные нарушения возникают вследствие неспособности пече-
ни катаболизировать стероидные гормоны. Избыток эстроге-
нов вызывает появление сосудистых звездочек на коже верх-
ней половины туловища, "печеночных" ладоней, гинекома-
стии, атрофии яичек (гипогонадизма).
Клинический синдром, развивающийся при тяжелой пече-
ночно-почечной недостаточности или печеночной интоксика-
ции и проявляющийся нервно-психическими нарушениями,
"печеночным" запахом изо рта, возможной печеночной ко-
мой, называют гепатаргией.
Основное количество (80 %) билирубина синтезируется из
гема гемоглобина, остальная часть — из других гемопротеинов
(миоглобин, каталаза, пероксидаза, цитохром) и белков неэф-
фективного гемопоэза. В клетках системы мононуклеарных
фагоцитов селезенки и печени гем освобождается от железа и
глобина и выделяется в кровь в форме нерастворимого в воде
несвязанного (непрямого, неконъюгированного, свободного)
628
билирубина, который транспортируется в печень в связанной с
альбумином форме. Попадая с плазмой в пространство Диссе,
комплекс билирубин—альбумин связывается с белком-пере-
носчиком на поверхности гепатоцита, который опосредует за-
хват и трансмембранный перенос билирубина. В цитоплазме
гепатоцита билирубин подвергается конъюгации с глюкуроно-
вой кислотой [(катализатор — уридиндифосфоглюкуроновая
трансфераза (УДФГТ)] с образованием растворимого в воде
связанного (прямого, конъюгированного) билирубина, выде-
ляющегося в просвет желчных капилляров и в итоге в двенад-
цатиперстную кишку.
Желтуха появляется при концентрации билирубина крови
выше 2,0—2,5 мг/дл. В зависимости от механизма развития
различают три вида желтухи', надпеченочная, печеночная и
подпеченочная. Надпеченочная (гемолитическая) желтуха свя-
зана с избыточным образованием билирубина при интрава-
скулярном гемолизе (гемолитическая анемия, мегалобластная
анемия). Печеночная (печеночно-клеточная) желтуха обуслов-
лена нарушением метаболизма билирубина в гепатоците (ге-
патит, цирроз печени). Подпеченочная (обструктивная, холе-
статическая) желтуха связана с нарушением экскреции жел-
чи (обструкция желчевыводящих путей камнем, опухолью).
Биохимически различают неконъюгированную и конъюгирован-
ную гипербилирубинемию. При надпеченочной желтухе имеет
место неконъюгированная гипербилирубинемия. При пече-
ночной желтухе в крови присутствуют обе формы билируби-
на, но конъюгированный билирубин преобладает. При подпе-
ченочной желтухе в крови определяется в основном конъюги-
рованная форма пигмента.
Надпеченочная (гемолитическая) желтуха,
форма неконъюгированной гипербилирубине-
мии. Она является следствием избыточного разрушения
эритроцитов. Обычно течение болезни нетяжелое, так как при
гемолизе уровень билирубина редко превышает 2—3 мг/дд. У но-
ворожденных с гемолитической анемией (из-за несовместимо-
сти групп крови матери и плода) количество билирубина мо-
жет превышать 20 мг/дл. Это связано с незрелостью механиз-
мов захвата и конъюгации пигмента. Высокая концентрация
билирубина приводит к проникновению его через гематоэнце-
фалический барьер и отложению в базальных ядрах головного
мозга (керниктерус), что вызывает тяжелую билирубиновую
энцефалопатию.
Печеночная желтуха. Эта желтуха развивается в ре-
зультате неадекватного захвата, конъюгации или экскреции
билирубина гепатоцитом. Обычно она наблюдается при гепа-
тите и болезнях печени с поражением паренхимы. Печеноч-
ные тесты значительно изменены.
Неполная или нарушенная конъюгация билирубина в гепа-
629
тоцитах как причина желтухи имеется при ряде наследствен-
ных болезней. Болезнь Криглера—Найяра — аутосомно-рецес-
сивное заболевание, характеризующееся либо полным отсут-
ствием активности УДФГТ (I тип), либо значительным сни-
жением активности УДФГТ (11 тип). У новорожденных со II
типом болезни после назначения фенобарбитала активность
УДФГТ повышается, а дети с I типом болезни не отвечают на
стимуляцию и быстро погибают вследствие билирубиновой
энцефалопатии.
Синдром Жильбера — аутосомно-доминантное, доброкачест-
венно протекающее заболевание с низкой неконъюгирован-
ной гипербилирубинемией вследствие дефекта в процессе
конъюгации билирубина. Болезнь наблюдается примерно у
5 % популяции, преимущественно мужского пола.
Синдром Дабина—Джонсона — относительно нетяжелое за-
болевание, связанное с нарушением внутриклеточного транс-
порта и/или экскреции конъюгированного билирубина. Кли-
нически проявляется постоянной или периодической желту-
хой, конъюгированной гипербилирубинемией. Печень таких
больных окрашена в черный цвет благодаря накоплению в ли-
зосомах черного пигмента.
Синдром Ротора — семейная форма мало- или бессимптом-
ной конъюгированной гипербилирубинемии с множественны-
ми дефектами захвата и выделения билирубина гепатоцитами.
Макроскопически печень не изменена.
Холестаз
Холестаз развивается вследствие нарушения оттока желчи.
Обструкция желчевыводящих путей может иметь место на
разных уровнях и независимо от локализации вызывает рас-
ширение вышележащих отделов. Различают внутрипеченоч-
ную и внепеченочную обструкцию, а следовательно, и холе-
стаз. Внутрипеченочная обструкция может быть обусловлена
фиброзом, опухолями, разрушением внутри печеночных желч-
ных протоков (первичный билиарный цирроз печени). Внепе-
ченочная обструкция может быть обусловлена камнями в об-
щем желчном протоке, опухолями, рубцовыми спайками. Как
правило, поддается хирургической коррекции. Клинически
холестаз проявляется желтухой, кожным зудом (в связи с по-
вышением в плазме желчных кислот), образованием кожных
ксантом, повышением уровня щелочной фосфатазы.
Макроскопически при длительном и выраженном холестазе
печень увеличивается в размерах, паренхима печени приобре-
тает зеленый цвет, на разрезе видны удлиненные зеленовато-
коричневые пробки желчи в расширенных желчных протоках.
Стаз желчи и повышенное внутрипротоковое давление вызы-
вают пролиферацию эпителия желчных протоков. Вновь
630
сформированный лабиринт протоков приводит к снижению
скорости тока желчи, создавая условия для камнеобразования
и усугубляя холестаз. Микроскопически в портальных трактах
отмечаются отек и перидуктальная лейкоцитарная инфильтра-
ция, пролиферация желчных протоков. Внутри ацинуса выяв-
ляются переполнение желчью и разрывы желчных канальцев с
фагоцитозом желчи купферовскими клетками. Капельки
желчного пигмента накапливаются в цитоплазме гепатоцитов,
придавая ей пенистый вид. Длительный холестаз разрушает
паренхиму печени, приводя к образованию "озер желчи", за-
полненных клеточным детритом и пигментом. Неразрешаю-
щаяся обструкция желчных протоков вызывает фиброз пор-
тальных трактов и перипортальных зон. Соединительная
ткань врастает в паренхиму печени и разделяет ее на мелкие
фрагменты, что в конце концов приводит к формированию
вторичного билиарного цирроза печени.
Поражение печени, вызванное лекарствами
и токсинами
Печень является главным органом, в котором происходят
метаболизм и детоксикация большинства лекарственных пре-
паратов и химических веществ, поступающих из окружающей
среды, поэтому всегда существует угроза ее повреждения. В ка-
честве механизмов повреждения рассматривают прямое ток-
сическое действие на орган (яд бледной поганки), образова-
ние активных токсинов в процессе конверсии ксенобиотиков
(тетрациклин, салицилаты), иммунные механизмы, включаю-
щиеся в случае, если лекарства или метаболиты, действуя как
гаптены, превращают обычные белки гепатоцита в иммуноге-
ны (галотан).
Повреждение печени может сразу же проявиться печеноч-
ной недостаточностью, если морфологически оно представле-
но некрозом гепатоцитов, холестазом и выраженным воспале-
нием. Возможно также постепенное развитие печеночно-кле-
точной недостаточности, имеющей вначале малосимптомное
течение. Хронический лекарственный гепатит неотличим кли-
нически и морфологически от хронического вирусного гепа-
тита. Только серологические маркеры вирусной инфекции по-
зволяют разграничить эти болезни. Обычно лекарственный
гепатит разрешается после отмены препарата.
Тяжелое поражение печени с развитием массивных некро-
зов и острой печеночно-клеточной недостаточности возникает
при отравлении грибами. Макроскопически печень уменьшена в
размерах, капсула ее морщинистая, консистенция дряблая,
цвет паренхимы в начале болезни желтый, затем становится
красным. Микроскопически во 2-й и 3-й зонах ацинуса (цен-
тральные и промежуточные отделы долек) определяются суб-
631
массивные некрозы гепатоцитов с образованием жиро-белко-
вого детрита и инфильтрация полиморфно-ядерными лейко-
цитами, макрофагами. Гепатоциты 1-й зоны ацинуса содержат
в цитоплазме большие оптически пустые вакуоли. При окра-
ске Суданом III в цитоплазме гепатоцитов определяются оран-
жевые капли липидов. Большинство пациентов погибают от
острой печеночно-клеточной недостаточности. У выживших
больных развивается постнекротический крупноузловой цирроз
печени.
Циркуляторные нарушения в печени
Печень имеет обильное кровоснабжение, интенсивный
внутриорганный кровоток и мощный венозный отток. Нару-
шение гемодинамики на любом из этих этапов отражается на
структуре органа, хотя клинически может какое-то время ос-
таваться мало- или бессимптомным.
Нарушение притока крови к печени. Обструкция и
тромбоз печеночной артерии. Благодаря двойному
кровоснабжению (a. hepatica, v. porta) инфаркты в печени воз-
никают редко. Однако нарушение кровотока во внутрипече-
ночных ветвях a. hepatica вследствие тромбоза, эмболии или
сдавления опухолью может привести к инфаркту печени.
Макроскопически инфаркт имеет неправильную форму, блед-
но-желтый или темно-красный (из-за пропитывания венозной
кровью). Нарушение кровотока в стволе a. hepatica не сопро-
вождается ишемическим некрозом всего органа. При неизме-
ненной другой болезнью печени кровоснабжения по v. porta
достаточно, а часть артериальной крови поступает в орган
благодаря ретроградному артериальному кровотоку по доба-
вочным сосудам.
Тромбоз и обструкция портальной вены.
Клинически они проявляются болью в животе, асцитом и
другими признаками портальной гипертензии. Асцит обычно
массивный, трудно поддающийся лечению. Часто развиваются
инфаркты кишечника. Причинами внепеченочного наруше-
ния кровотока в у. porta могут быть перитонит с пилефлеби-
том в бассейне портальной вены (дивертикулит, аппендицит),
метастазы опухоли в лимфатические узлы ворот печени со
сдавлением v. porta, панкреатит с тромбозом селезеночной ве-
ны и ростом тромба в у. porta, тромбоз после хирургических
операций на органах брюшной полости, пупочный сепсис но-
ворожденных. Возможно нарушение кровотока в веточках у.
porta внутри печени (чаще вследствие прорастания их опухо-
лью). В этом случае образуется очаг красно-синюшного цвета,
в котором наблюдаются полнокровие синусоидов и атрофия
гепатоцитов (без некроза).
Нарушение циркуляции крови в печени. Наиболее частой
632
причиной этой патологии является цирроз печени. Механиче-
ская окклюзия синусоидов возможна также при ряде болез-
ней, например серповидно-клеточной анемии, ДВС-синдро-
ме, лимфомах и лейкозах. В результате механической окклю-
зии синусоидов тромбами или опухолевыми клетками нару-
шается ток крови, гепатоциты подвергаются некрозу, развива-
ется печеночно-клеточная недостаточность.
Циркуляторные повреждения печени сис-
темного характера. Они возникают при острой и/или
хронической сердечно-сосудистой недостаточности. Правоже-
лудочковая недостаточность сопровождается венозным засто-
ем в центральных отделах долек (в 3-й зоне ацинуса). Макро-
скопически печень увеличена, цианотическая (с поверхности
разреза стекает большое количество темной венозной крови),
края закруглены. Микроскопически определяется застой крови
вокруг терминальных печеночных вен. Со временем гепатоци-
ты 3-й зоны ацинуса подвергаются атрофии, печеночные бал-
ки истончаются.
Левожелудочковая недостаточность может привести к сни-
жению кровотока в печени и гипоксии с развитием некрозов
гепатоцитов 3-й зоны ацинуса — центролобулярные некрозы.
Недостаточность обоих желудочков может возникнуть одно-
временно, особенно в терминальном периоде. В этом случае
морфологические изменения в печени накладываются, приво-
дя к формированию так называемой мускатной печени. Макро-
скопически печень увеличена, плотная, с гладкой поверхно-
стью, закругленными краями. На разрезе паренхима имеет пе-
стрый вид вследствие чередования мелких темно-красных,
слегка западающих участков с желтовато-коричневыми, что
напоминает рисунок мускатного ореха. Микроскопически в
центральных отделах долек определяются атрофия и некроз
гепатоцитов, резкое полнокровие центральных вен, синусои-
дов центральных отделов долек. На периферии долек крове-
наполнение синусоидов нормальное, гепатоциты в состоянии
жировой дистрофии, иногда отмечается компенсаторная узел-
ковая гиперплазия гепатоцитов.
Нарушение оттока крови от печени. Тромбоз пече-
ночных вен (синдром Бадда—Киари). Синдром
включает острую, подострую и хроническую окклюзию пече-
ночных вен, которая проявляется гепатомегалией, асцитом и
болями в животе. Синдром Бадда—Киари наблюдается с убы-
вающей частотой при истинной полицитемии, беременности,
в послеродовом периоде, при использовании оральных кон-
трацептивов, пароксизмальной ночной гемоглобинурии и
опухолях брюшной полости (особенно гепатоцеллюлярной
карциноме). У 30 % больных причина остается невыясненной.
При остро развившейся окклюзии макроскопически печень
отечная, пурпурно-красная, капсула напряжена. Микроскопи-
633
чески выявляются резчайшее венозное полнокровие в цен-
тральных отделах долек, некрозы гепатоцитов. При постепен-
ной окклюзии в центральных отделах долек развивается фиб-
роз. В просвете печеночных вен или нижней полой вены мож-
но обнаружить либо свежие обтурирующие, либо пристеноч-
ные, либо организующиеся тромбы. Смертность у нелеченых
больных очень высока.
Веноокклюзионная болезнь. Впервые болезнь
была описана на Ямайке у лиц, употреблявших чай с травами,
содержащими алкалоиды пиролизидиновой группы. В настоя-
щее время она является причиной смерти 30 % реципиентов
костного мозга (после операции пересадки костного мозга).
Диагноз в этой группе больных ставят на основании клиниче-
ских симптомов: болезненная печень, асцит, увеличение мас-
сы тела, желтуха. Микроскопически болезнь характеризуется
облитерацией бассейна печеночных вен (терминальных пече-
ночных вен) вследствие отека и отложения тонковолокнисто-
го коллагена в субэндотелиальном пространстве с появлением
нагруженных гемосидерином макрофагов. При хроническом
течении болезни перивенулярный фиброз распространяется в
паренхиму дольки, часто наблюдается полная облитерация
центральных вен с очаговым гемосидерозом.
Гепатит
Термином "гепатит" обозначают диффузное воспаление
ткани печени различной этиологии. Среди гепатитов различа-
ют первичные (самостоятельные нозологические единицы) и
вторичные (развивающиеся при других заболеваниях).
Гепатиты. По этиологии первичные гепатиты чаще бывают
вирусными, алкогольными, лекарственными, аутоиммунны-
ми. По течению различают острые (до 6 мес) и хронические
(свыше 6 мес) гепатиты.
Острые гепатиты. Вирусные гепатиты являются одной из
сложнейших общемедицинских проблем, поскольку имеют
широкое распространение и неблагоприятный исход. Часто
после перенесенной острой инфекции формируется хрониче-
ский гепатит (особенно часто при гепатите С); возможно раз-
витие цирроза печени; доказана этиологическая связь между
гепатоцеллюлярной карциномой и вирусами гепатита В и С.
В настоящее время известно 5 гепатотропных вирусов. Ви-
русы названы по буквам английского алфавита от А до Е.
Ежегодно к этому списку прибавляются новые "кандидаты".
Так, недавно были идентифицированы вирусы F, G и TTV,
вызывающие парентеральный гепатит. Кроме того, существует
группа неуточненных вирусных гепатитов, при которых пока
не удается идентифицировать ни один из известных вирусов.
В таких случаях используют термин "гепатит ни А ни В ни С'.
634
Гепатиты А и Е относят к болезням с фекально-оральным
(энтеральным) механизмом передачи и полностью обрати-
мым течением. Носительство и хроническое течение для них
нехарактерны. Гепатиты В, С и D имеют парентеральный
(через кровь и ее продукты, через секреты организма) меха-
низм передачи. Вакцины разработаны для вирусного гепати-
та А и В.
Вирусный гепатит А (болезнь Боткина). За-
болевание имеет эндемический и эпидемический характер.
Вирус гепатита A (HAV) относится к семейству Picornaviridae,
имеет диаметр 27 нм, содержит одну цепь РНК, имеет 7 гено-
типов. Распространен повсеместно. Устойчив во внешней сре-
де. Инкубационный период 15—40 дней. Около 80 %
заболевших — дети моложе 15 лет. Болезнь обычно имеет лег-
кое циклическое течение, сопровождаясь небольшой желтухой
и неспецифическими симптомами. Печеночные тесты изме-
нены. У большинства инфицированных лиц болезнь протека-
ет в безжелтушной, часто субклинической форме. Молние-
носная форма встречается в 0,1 % случаев. Репликация вируса
происходит в печени. Гепатоциты повреждаются, по-видимо-
му, не за счет прямого цитопатического действия вируса, а в
результате иммунопатологических механизмов, запускаемых
им. Активация всех звеньев иммунной системы приводит к
быстрому накоплению противовирусных антител, которые
способствуют прекращению репликации вируса и очищению
организма с полным выздоровлением. Диагноз подтверждает-
ся при обнаружении в сыворотке крови специфических
маркеров — противовирусных IgM-антител (анти-HAV-IgM-
антитела) с помощью иммун©ферментного анализа. Благодаря
развитию молекулярно-биологических методов исследования
стало возможным определение специфических вирусных нук-
леиновых кислот, в данном случае РНК, что также подтвер-
ждает диагноз. После заболевания остается пожизненный им-
мунитет, обусловленный анти-HAV-IgG-антителами.
Вирусный гепатит Е. Возбудитель относится к се-
мейству Caliciviridae, диаметр вируса гепатита Е (HEV) 32—34
нм, геном представлен одной нитью ДНК. Гепатит Е характе-
ризуется неравномерностью распространения (эпидемиче-
ские вспышки в Индии, Непале, Пакистане, Китае, ряде
стран Африки и Латинской Америки). По течению напомина-
ет гепатит А. Отличием является преимущественно водный
путь распространения. Вирус поражает детей, подростков, мо-
лодых людей. Инкубационный период составляет 15—60 дней.
Заболевание обычно протекает в легкой форме. Смертность
равна 0,5—3,0 %. Исключение составляют беременные жен-
щины во II—III триместре: у них болезнь имеет фульминант-
ное течение, смертность достигает 20 %.
Вирусный гепатит В. Он может протекать в форме
635
моноинфекции или коинфекции, если происходит одновре-
менное заражение вирусом гепатита В и дельта-вирусом.
Острый гепатит В без дельта-вируса вызывает вирус гепа-
тита В (HBV) из семейства Hepadnaviridae. Вирус диаметром
42 нм содержит циркулярную двунитевую ДНК. В состав пол-
ного вириона (частицы Дейна) входят ряд вирусных антиге-
нов: HBsAg — поверхностный ("австралийский”) антиген,
HBcAg — сердцевинный антиген, HBeAg — антиген реплика-
ции или инфекционности, HBxAg — наименее изучен, пред-
положительно опосредует злокачественную трансформацию
клеток печени. Инфекционен только полный вирион, именно
его присутствие в крови и секретах организма делает их кон-
тагиозными.
При попадании HBV в организм развивается первичная
виремия (циркуляция вируса в крови). Вирус накапливается в
лимфоидной ткани, звездчатых ретикулоэндотелиоцитах (куп-
феровских клетках) печени, половых клетках, костном мозге.
Развивается первичный иммунный ответ. В случае адекватной
его выраженности происходит элиминация вируса, у больного
возникает безжелтушная форма гепатита В (в 70 % случаев).
При недостаточности иммунного ответа отмечается вторичная
генерализация процесса. Реализуется тропизм вируса к гепато-
цитам. HBV с помощью белковых молекул HBsAg адсорбиру-
ется на гепатоцитах, и ДНК вируса проникает в клетку. Нить
ДНК, составляющая полное кольцо, разрушается, фрагмент
ДНК встраивается в геном гепатоцита. Начинается синтез ви-
русных белков, при этом собственные белки гепатоцита также
используются вирусом. Тип течения болезни связан с разме-
ром встроенной ДНК.
Если встроенный фрагмент ДНК был близок к полному
кольцу, то вирусный белок генетически достаточно чужероден
организму, и клетки иммунной системы быстро разрушают
такие вирусы — развивается молниеносная форма болезни.
Это может показаться легким исходом, но следует иметь в ви-
ду, что вирусный белок встраивается в клеточную мембрану
гепатоцита для последующего включения в состав вирусной
оболочки. Клетки иммунной системы организма, реагируя на
чужеродный белок, разрушают и сам гепатоцит. Поэтому при
синтезе чужеродного организму вирусного белка происходит
массовое разрушение (некроз) гепатоцитов с этим белком на
поверхности клетками иммунной системы (в основном Т-кил-
лерами).
Если встроенная вирусная ДНК имела достаточно большой
дефект, то синтезированный вирусный белок больше похож
на белки организма, и реакция иммунной системы умеренная.
Вследствие этого может произойти хронизация процесса.
В патогенезе повреждения гепатоцитов встречается пере-
крестная сенсибилизация клеток иммунной системы на собст-
636
венные антигены гепатоцитов за счет как определенной схо-
жести антигенов гепатоцита и вируса, так и реакции клеток
иммунной системы, как с вирусным белком, так и с белком
гепатоцита, содержащим в себе вирусный белок.
Все антигены HBV и образующиеся к ним антитела явля-
ются маркерами инфекционного процесса. Их различные со-
четания характеризуют стадию течения болезни. Маркерами
активно текущей инфекции служат HBsAg, HBeAg, анти-НВс-
IgM-антитела, специфическая вирусная ДНК и ДНК-полиме-
раза. При завершившейся инфекции в крови определяются ан-
ти-HBs и анти-НВс-^С-антитела. Длительная персистенция
HBsAg и HBeAg свидетельствует о возможности развитии хро-
нического процесса.
Существуют мутанты HBV — генетические варианты, отли-
чающиеся нуклеотидными последовательностями ДНК. У боль-
ных, инфицированных мутантным штаммом HBV, наблюда-
ются более высокие темпы прогрессирования болезни, чаще
формируется цирроз печени, хуже эффект терапии.
Вирусный гепатит дельта. Его вызывает мелкий
(36 нм) сферический вирус (HDV). Он состоит из генома
(РНК) и белка, кодирующего синтез специфического дельта-
антигена. Уникальность HDV состоит в том, что он дефектен
и его репликация зависит от вируса-помощника — HBV. По
существу это вирус вируса. Репродукция HDV и реализация
его патогенных свойств осуществляются лишь в организме,
инфицированном HBV. Поэтому больные хроническим вирус-
ным гепатитом В и носители HBsAg имеют повышенный риск
инфицирования HDV. Молекула HDV формируется из обо-
лочки HBV и нити РНК вируса гепатита дельта. При этом ак-
тивность HBV уменьшается, так как он лишается своих по-
верхностных компонентов. HDV обладает выраженным цито-
патическим действием и разрушает гепатоцит.
Вирусный гепатит С. Возбудитель болезни — вирус
семейства Flaviviridae, имеет диаметр 50—60 нм, содержит од-
ну нить РНК. Существуют 6 генотипов и более 100 субтипов
вируса гепатита С. Особенностью этого вируса (HCV) являет-
ся его генетическая неоднородность, обусловленная быстрой
замещаемостью нуклеотидов. Патогенез инфекции, вызван-
ной HCV, изучен недостаточно. Вирус проникает в организм
так же, как и HBV, хотя может проникать и через неповреж-
денную кожу. Имея тропизм к гепатоцитам, вирус оказывает
на них прямое цитопатическое действие. Белки HCV могут
индуцировать апоптоз гепатоцитов. Повреждение гепатоцитов
также может быть связано со специфическим или неспецифи-
ческим иммунным ответом организма. Вследствие генетиче-
ской гетерогенности HCV имеет множество антигенных вари-
антов ("квазивидов"), что затрудняет реализацию адекватного
иммунного ответа. Вирус как бы ускользает от иммунной сис-
637
темы, способен длительно персистировать в организме чело-
века и вызывать хронический гепатит. Антиген HCV, HCAg, в
сыворотке крови не обнаруживается.
Вирусный гепатит G. Его вызывает вирус гепатита
G (HGV), который относится к семейству Flaviviridae, содер-
жит в геноме РНК и характеризуется значительно меньшей
изменчивостью, чем HCV. Вирус гепатита G имеет паренте-
ральный путь передачи, часто встречается в сочетании с виру-
сами гепатитов В, С и D (24—37 %), не отягощая при этом те-
чение болезни.
Все вирусные гепатиты — антропонозы. Источником па-
рентеральных вирусных гепатитов являются носители (HBsAg,
HCAg) — больные хроническим гепатитом В или С, значи-
тельно реже — больные острым вирусным гепатитом. Инфек-
ционные агенты обнаруживают практически во всех жидко-
стях и секретах организма (кровь, моча, слюна, желчь, слезы,
фекалии, грудное молоко, вагинальный секрет, сперма, спин-
номозговая жидкость, кровь пуповины). Однако реальную
эпидемическую опасность при гепатите В представляют
кровь, сперма и слюна, так как в других жидкостях концен-
трация вируса невелика. При гепатите С концентрация вируса
в крови, сперме и других биологических субстратах сущест-
венно ниже, чем при гепатите В.
Распространение HBV возможно естественными путями:
при половых контактах, вертикально от HBsAg(+)-матери к
плоду или новорожденному. Искусственные пути передачи
создаются при лечебно-диагностических мероприятиях, со-
провождающихся нарушением целостности кожных покровов
и слизистых оболочек (инъекции, стоматологические проце-
дуры, гинекологические и гастроэнтерологические обследова-
ния при недостаточной обработке инструментов); перелива-
ниях крови и ее компонентов, если они содержат вирусы ге-
патитов; при иглоукалывании, татуировке, выполнении риту-
альных обрядов, проколе мочки уха, пирсинге, маникюре,
косметических процедурах, выполненных общими инструмен-
тами.
В недавнем прошлом наиболее распространенным спосо-
бом инфицирования являлся посттрансфузионный (при пере-
ливании крови). В основной группе риска находились боль-
ные гемофилией и другими заболеваниями крови. Среди них
доля инфицированных HBV и HCV была очень высока (до
90 %). Благодаря установленным нормативам обследования
доноров переливание крови и внутривенное введение продук-
тов крови стали более безопасными. Особую группу риска со-
ставляют медицинские работники, как средний медицинский
персонал, так и врачи; среди врачей на первом месте хирурги,
стоматологи, гинекологи, патологоанатомы. Эпидемия парен-
теральных гепатитов (В и С) в России в последние годы обу-
638
словлена катастрофическим увеличением числа лиц, исполь-
зующих внутривенное введение наркотических средств. Это
так называемый инъекционный путь заражения. Передача виру-
са происходит при использовании общего шприца или иглы.
Бывают случаи, когда зараженным оказывается сам наркотик.
Доля инфицированных вирусом гепатита С среди больных
наркоманией особенно высока. Пик заболеваемости прихо-
дится на возраст 15—20 лет.
Морфологическая характеристика острого
вирусного гепатита. Макроскопически печень большая,
красная. Микроскопически в ткани печени определяется некроз
гепатоцитов, который может быть пятнистым, перипорталь-
ным, центрилобулярным, мостовидным, субмассивным и мас-
сивным. Гепатоциты находятся в состоянии гидропической и
баллонной дистрофии’, часть гепатоцитов — в состоянии апоп-
тоза с образованием апоптозных телец {телец Каунсильмена).
В портальных трактах и ацинусах выявляется обильная ин-
фильтрация, представленная преимущественно лимфоцитами
и макрофагами с примесью небольшого количества лейкоци-
тов. Отмечают гиперплазию и очаговую пролиферацию куп-
феровских клеток. В 3-й зоне ацинуса наблюдаются регенери-
рующие гепатоциты. Возможен холестаз.
Иногда в печени при вирусных гепатитах развивается суб-
массивный и массивный некроз гепатоцитов. Эту форму бо-
лезни называют фульминантной, или быстро прогрессирующей.
Клинически она характеризуется развитием острой печеноч-
но-клеточной недостаточности и часто приводит к смерти.
Если пациент выживает, то в дальнейшем у него формируется
постнекротический цирроз печени.
Вирус в клетке может быть обнаружен с помощью следую-
щих маркеров’, а) иммуногистохимических (при реакции со
специфическими антителами); б) гистохимических (орсеин по
Шиката) — выявляется HBsAg в цитоплазме инфицированных
гепатоцитов; в) морфологических (окраска гематоксилином и
эозином) — матовостекловидная цитоплазма гепатоцитов при
накоплении избытка HBsAg в гладкой эндоплазматической
сети, песочные ядра гепатоцитов — при наличии HBcAg в яд-
рах определяются вакуоли с мелкими эозинофильными вклю-
чениями.
Все вирусные гепатиты проходят 4 фазы’. 1) инкубацион-
ный период от 2 до 26 недель; 2) преджелтушный (продро-
мальный) период, характеризующийся неспецифическими
симптомами; 3) желтушный период развернутых клинических
проявлений; 4) период реконвалесценции.
Существует несколько клинико-морфологических форм ост-
рого вирусного гепатита’. 1) циклическая желтушная, класси-
ческое проявление вирусного гепатита А; 2) безжелтушная,
проявление вирусного гепатита С и вирусного гепатита В;
639
3) субклиническая (инаппарантная); 4) молниеносная, или
фульминантная, с массивным прогрессирующим некрозом ге-
патоцитов; 5) холестатическая с вовлечением в процесс мел-
ких желчных протоков.
При одновременном инфицировании HBV и HDV развива-
ется коинфекция, заболевание протекает тяжелее, чем моноин-
фекция, преимущественно в среднетяжелой форме. Сущест-
венной особенностью является двухфазное течение болезни.
Выражен цитолитический синдром. Период реконвалесцен-
ции более длительный. Выздоравливают 90 % больных, у
10 % — развивается хронический гепатит.
Острая дельта-вирусная инфекция у вирусоносителя или
больного вирусным гепатитом В называется суперинфекцией.
Лица, имеющие антитела к HBsAg в результате перенесенного
заболевания или вакцинации, не заболевают дельта-гепати-
том. При суперинфекции развивается наиболее тяжелый и
прогностически неблагоприятный гепатит. Характерны отеч-
но-асцитический синдром, гепатоспленомегалия, нарушение
белково-синтетической функции печени, многоволновой ха-
рактер течения болезни с повторными обострениями, ранние
признаки хронизации, которая наблюдается в 70—80 %, в
20 % случаев болезнь имеет фульминантное течение.
Исходы острого вирусного гепатита. Вирус-
ный гепатит В принимает хроническое течение у 5—10 %
больных, преимущественно мужчин. Вирусный гепатит С бо-
лее склонен к хронизации, которая отмечается примерно у
50—70 % больных, в основном у женщин. При обоих заболе-
ваниях существует риск развития цирроза печени и гепатоцел-
люлярной карциномы. Факторами высокого риска хрониза-
ции острого вирусного гепатита считают легкое течение забо-
левания, высокую репликативную способность вируса (HBV-
ДНК в высоком титре, HBeAg), низкий иммунный ответ
(CD4+/CD8+ < 3).
Хронические гепатиты. Новая классификация хронических
гепатитов была рекомендована Международным конгрессом
гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе в 1994 г. Она учитывает
три категории оценки: этиологию, степень активности про-
цесса и стадию заболевания. Руководствуясь этиологическим
фактором, выделяют вирусный, аутоиммунный, лекарствен-
ный и криптогенный (неустановленной этиологии) хрониче-
ский гепатит. К хроническим принято относить также алко-
гольный гепатит, наследственный гепатит (при недостаточно-
сти -антитрипсина и болезни Вильсона) и гепатит смешан-
ной этиологии. Этиологический критерий оценки и система-
тизации хронического гепатита дополняется двумя клинико-
морфологическими — степенью активности процесса и стади-
ей заболевания, определенными методом полуколичественно-
го анализа. Все хронические гепатиты считают активными.
640
При определении степени активности процесса следует
учитывать проявления гепатита за пределами печени, особен-
но при вирусном и аутоиммунном гепатите. Внепеченочные
(системные) проявления хронического гепатита, отражающие
активность болезни, обусловлены как иммунокомплексными
реакциями, так и сочетанием их с реакциями ГЗТ. У больных
описаны узелковый периартериит, гломерулонефрит, артрал-
гии, экзантема типа крапивницы, макулопапулезная сыпь.
Иногда такая разнообразная клиническая картина маскирует
патологию печени.
Стадия хронического гепатита определяется полуколичест-
венной оценкой выраженности фиброза печени. Цирроз пече-
ни рассматривают как необратимую стадию хронического ге-
патита.
Хронический вирусный гепатит В. Микроско-
пически он характеризуется сочетанием следующих призна-
ков: гидропической и баллонной дистрофии гепатоцитов,
апоптозных телец (телец Каунсильмена), некроза гепатоци-
тов (см. выше), лимфомакрофагальной инфильтрации как в
паренхиме, так и портальных трактах, гиперплазии и проли-
ферации звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (купферовских
клеток), а также выраженного в разной степени склероза
портальных трактов. Характерны прямые маркеры HBV-ин-
фекции (матовостекловидные гепатоциты и песочные ядра
гепатоцитов).
Хронический вирусный гепатит С. Микроско-
пически он характеризуется сочетанием следующих признаков:
жировой дистрофии гепатоцитов (наряду с гидропической и
баллонной), апоптозных телец (телец Каунсильмена), выра-
женной гетерогенности (полиморфизм — разные размеры и
форма) гепатоцитов. При этом некрозы гепатоцитов слабо
выражены, преобладают перипортальные, лимфоидные скоп-
ления и фолликулы в портальных трактах и внутри долек, ги-
перплазия и пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоци-
тов, расположение лимфоцитов в виде цепочек в синусоидах,
поражение желчных протоков с их деструкцией и пролифера-
цией.
Аутоиммунный гепатит. Этот гепатит имеет хрони-
ческое течение. Его этиология не установлена. Развивается
преимущественно (70 % случаев) у молодых женщин. Наряду
с поражением печени в сыворотке крови определяются широ-
кий спектр аутоантител [антинуклеарные, к микросомальному
антигену печени и почек, специфическому печеночному про-
теину (LSP), гладкой мускулатуре], повышение уровня IgG.
Серологические маркеры вирусных гепатитов отрицательные.
Более чем у 50 % больных в сыворотке крови обнаруживают
HLA-B8. Приблизительно в 10 % случаев заболевание начина-
ется как острый гепатит, у остальных пациентов начало забо-
641
левания стертое, течение постепенное. У 10—20 % больных к
моменту первичной диагностики имеются признаки деком-
пенсированного цирроза печени.
Морфологическая картина аутоиммунного гепатита соответ-
ствует тяжелому хроническому гепатиту. Характерны наличие
лимфомакрофагальных инфильтратов с примесью большого
количества плазматических клеток, а также появление в пор-
тальных трактах лимфоидных фолликулов, рядом с которыми
могут формироваться макрофагальные гранулемы. Инфильт-
рат из портальных трактов может выходить в 1-ю зону ацину-
са, разрушая пограничную пластинку и вызывая перипорталь-
ные или ступенчатые некрозы. Активное течение аутоиммун-
ного гепатита приводит к развитию мелкоузлового цирроза
печени.
Алкогольные поражения печени
Граница между безопасным (полезным) и рискованным
потреблением алкоголя, согласно данным разных экспертных
групп, составляет ориентировочно 30 г в день чистого алкого-
ля для мужчин и 16 г в день — для женщин. Систематическое
превышение данной границы с высокой долей вероятности
влечет за собой появление соматических заболеваний, прямо
или косвенно обусловленных алкоголем. В печени при этом
возможно развитие алкогольного стеатоза, алкогольного гепа-
тита и цирроза.
Алкогольный стеатоз печени (жировая дис-
трофия, ожирение печени). Под действием этанола
в гепатоците накапливаются жирные кислоты (подавляется их
окисление в цикле лимонной кислоты, увеличивается концен-
трация а-глицерофосфата) и эфиров холестерина (возрастает
синтез и снижается катаболизм холестерина). Это вызывает
ожирение гепатоцитов, которое полностью обратимо в усло-
виях абстиненции (прекращения приема алкоголя). Прием да-
же небольшого количества алкоголя приводит к микровезику-
лярному стеатозу. При употреблении значительных количеств
алкоголя развивается макровезикулярный стеатоз. Изначально
эти изменения локализуются в 3-й зоне, но со временем могут
захватывать весь ацинус. Макроскопически печень увеличена
(ее масса может достигать 4—6 кг), мягкая, желтого цвета, с
сальным блеском на разрезе. Передний край закруглен. Об-
разно такую печень называют "гусиной". Микроскопически при
окраске гематоксилином и эозином во всех зонах ацинуса в
цитоплазме гепатоцитов выявляют крупные круглые, как бы
штампованные, оптически пустые вакуоли на месте липидных
капель. Это связано с растворением и удалением липидов из
вакуолей при окрашивании ткани. Ядра гепатоцитов смещены
на периферию цитоплазмы, распластаны. Клетки несколько
642
напоминают перстень, поэтому иногда их называют перстне-
видными (не путать с опухолью). Для того чтобы подтвердить
факт наличия жировой дистрофии, необходимо заморожен-
ные срезы окрасить Суданом III. В этом случае липиды окра-
шиваются в оранжевый цвет.
Алкогольный гепатит. Болезнь развивается после
3—5-летнего систематического употребления алкоголя, но
только у 35 % больных алкоголизмом. Одним из механизмов
поражения печени является прямое цитопатическое действие
ацетальдегида — основного метаболита этанола. Ацетальдегид
является химически реактогенной молекулой, способной свя-
зываться с гемоглобином, альбумином, тубулином и актином
(основными белками цитоскелета гепатоцита), трансферри-
ном, коллагеном I и II типов, цитохромом Р450-2Е1, форми-
руя стабильные соединения, способные длительно сохранять-
ся в ткани печени, несмотря на завершение метаболизма эта-
нола. Связывание ацетальдегида с основными белками цито-
скелета может приводить к необратимому повреждению клет-
ки, нарушая секрецию белка и способствуя формированию
баллонной дистрофии гепатоцитов. Стабильные соединения
ацетальдегида с белками внеклеточного матрикса в простран-
стве Диссе способствуют фиброгенезу (активация клеток Ито)
и приводят к развитию склероза. Обсуждается роль кислород-
ных радикалов, образующихся в процессе метаболизма этано-
ла, которые в сочетании с истощением пула глутатиона при-
водят к перекисному окислению липидов мембран гепатоци-
тов. Образование гидрокси этиловых радикалов, способных
связываться с Р450-2Е1 и формировать основной антиген ау-
тоиммунитета при алкоголизме, способный индуцировать им-
мунный ответ, также является одним из факторов поражения
печени и других органов. Стабильные соединения ацетальде-
гида с белками распознаются иммунной системой как антиге-
ны. Предполагают, что внепеченочная циркуляция соедине-
ний ацетальдегида с белками может быть ответственна за ал-
коголь-индуцированное повреждение других органов и тканей
при алкоголизме. В последние годы обсуждается роль апопто-
за в патогенезе алкогольного гепатита. Основными механиз-
мами апоптоза являются формирование стабильных соедине-
ний ацетальдегида с гистонами и ДНК, замедляющих клеточ-
ный цикл, и окислительное стресс-воздействие свободных ра-
дикалов на ДНК гепатоцита с последующей ее фрагмента-
цией.
Макроскопически печень пестрая, красная с окрашенными
желчью участками, размер ее нормальный или несколько уве-
личен, на разрезе часто видны мелкие узелки и фиброз, ука-
зывающие на начало цирроза.
Микроскопически алкогольный гепатит характеризуется со-
четанием следующих признаков: жировой и баллонной дис-
643
трофии гепатоцитов, появления внутриклеточных эозино-
фильных включений, что соответствует накоплению цитоке-
ратиновых промежуточных филаментов, известных как алко-
гольный гиалин, или тельца Маллори (эти включения характер-
ны, но не специфичны для алкогольного гепатита, они описа-
ны также при первичном билиарном циррозе, болезни Виль-
сона, хроническом холестазе и печеночно-клеточных опухо-
лях), преимущественно лейкоцитарной клеточной инфильтра-
ции (нейтрофилы накапливаются главным образом вокруг по-
гибающих гепатоцитов, особенно с алкогольным гиалином),
развития соединительной ткани вокруг центральных вен (пе-
ривенулярный фиброз), отдельных гепатоцитов (перицеллюляр-
ный фиброз) и в портальных трактах; иногда выявляются при-
знаки холестаза.
При частых эпизодах острой алкогольной интоксикации
алкогольный гепатит прогрессирует в мелкоузловой цирроз
печени, который наблюдается у 30 % больных. Неблагоприят-
ными прогностическими факторами считают продолжающее-
ся злоупотребление алкоголем, инфицирование вирусами ге-
патита В и/или С, наличие в генотипе аллеля гена 2*2 алко-
гол ьд еги дроге назы 2, кодирующего синтез суперактивного
изофермента алкогольде гидроген азы. Наличие такой "патоген-
ной триады" увеличивает риск развития цирроза печени почти
в 100 раз.
Алкогольный цирроз печени (лаэннековский,
мелкоузловой, монолобулярный). Болезнь развивается у 8—
20 % интенсивно пьющих людей. Характеризуется прогресси-
рующим фиброзом печени, при котором тонкие прослойки
соединительной ткани (септы) "вторгаются" в ацинус со сто-
роны как центральных вен, так и портальных трактов, дробя
паренхиму на мелкие, одинаковых размеров (мономорфные)
фрагменты. Эти фрагменты со всех сторон окружены соеди-
нительной тканью, в них нарушена радиальная ориентация
балок, отсутствует центральная вена, отмечается узловая реге-
нерация гепатоцитов. Их называют ложными дольками, или
узлами -регенератами.
Макроскопически на ранних стадиях болезни печень увели-
чена, плотной консистенции, ее поверхность мелкоузловая,
размеры узлов не превышают 3 мм, узлы ярко-желтого цвета,
разделены тонкими прослойками сероватой плотной соедини-
тельной ткани. В финале заболевания печень может умень-
шаться в размерах, приобретать коричнево-красный цвет, раз-
меры узлов могут варьировать от 3 до 10 мм. Микроскопически
нормальное строение печени нарушено, видны мелкие моно-
морфные узлы-регенераты (ложные дольки), разделенные уз-
кими прослойками соединительной ткани. Гепатоциты в со-
стоянии жировой и баллонной дистрофии. В цитоплазме от-
дельных гепатоцитов определяется алкогольный гиалин. В сеп-
644
тах обнаруживают инфильтрат, состоящий из полиморфно-
ядерных лейкоцитов, лимфоцитов и макрофагов, пролифера-
цию желчных протоков.
В клинической картине ведущим является синдром пор-
тальной гипертензии (см. ниже). Причиной смерти могут стать
кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода или
желудка, тромбоз воротной вены, печеночная кома.
Цирроз печени
Цирроз печени находится в первой десятке причин смерти
и характеризуется следующими признаками: диффузным фиб-
розом (в виде тонких прослоек или широких септ) и деформа-
цией органа, нарушением долькового строения паренхимы
печени, образованием узлов-регенератов (ложных долек)
вследствие регенерации гепатоцитов, дистрофией и некрозом
гепатоцитов, воспалительной инфильтрацией в паренхиме и
септах. Ведущим звеном в патогенезе цирроза печени являют-
ся некроз гепатоцитов и воспалительная реакция, что приво-
дит к прогрессирующему фиброзу стромы с перестройкой
структуры органа, нарушением кровообращения (синусои-
дальный блок и реорганизация сосудов с образованием шун-
тов между притекающей и оттекающей кровью в обход пече-
ни) и выраженной регенерацией гепатоцитов.
Этиология определяет морфогенез поражения печени. В за-
висимости от этиологии различают наследственные и приоб-
ретенные циррозы. Среди приобретенных циррозов печени вы-
деляют токсический, чаще алкогольный (30—35 %); инфекци-
онный, чаще вирусный, цирроз печени (15—20 %), а также
билиарный, обменно-алиментарный, дисциркуляторный,
криптогенный и смешанного происхождения цирроз печени.
К наследственным циррозам печени относят цирроз печени при
гемохроматозе, болезни Вильсона, недостаточности ос1-анти-
трипси на и др.
По макроскопической картине выделяют крупноузловой,
мелкоузловой и смешанный цирроз печени. Критерием явля-
ются размеры узлов-регенератов (при мелкоузловом не более
3 мм, при крупноузловом могут достигать нескольких санти-
метров) и толщина септ. Этот подход к классификации не
представляет ценности для клиницистов, так как не отражает
этиологии процесса. Микроскопически различают монолобу-
лярный, мультилобулярный и мономультилобулярный цирроз
печени. Критериями являются особенности строения узлов-
регенератов. При монолобулярном циррозе узлы-регенераты
строятся на основе одной раздробленной на фрагменты доль-
ки. При мультилобулярном циррозе в состав узлов-регенератов
входят фрагменты нескольких долек. Мономультилобулярный
цирроз характеризуется сочетанием первых двух видов. По
645
морфогенезу различают постнекротический, портальный и
смешанный цирроз печени.
Постнекротический цирроз печени. Заболевание развивается
в результате массивных некрозов гепатоцитов. В участках нек-
роза происходят коллапс стромы и разрастание соединитель-
ной ткани с образованием широких фиброзных полей. В ре-
зультате коллапса стромы сближаются портальные триады и
центральные вены. В одном поле зрения может быть более трех
триад, что считают патогномоничным морфологическим при-
знаком постнекротического цирроза печени. Узлы-регенераты
состоят из пролиферирующих гепатоцитов (крупных, с не-
сколькими ядрами), возможна дистрофия гепатоцитов
(белковая — при вирусном гепатите В, жировая — при токси-
ческом поражении). Нередко отмечаются пролиферация хо-
лангиол, холестаз. Пост некротический цирроз печени разви-
вается быстро (иногда в течение нескольких месяцев), связан
с разнообразными причинами, чаще всего это фульминантная
форма вирусного гепатита В, массивный некроз печени при
токсическом повреждении.
Макроскопически печень уменьшена, плотной консистен-
ции. Поверхность крупноузловая. На разрезе паренхима обра-
зована узлами разных размеров, превышающими 3 мм в диа-
метре, разделенными плотными широкими сероватыми про-
слойками соединительной ткани. Микроскопически нормаль-
ное строение печени нарушено, определяются узлы-регенера-
ты разных размеров, окруженные со всех сторон соединитель-
ной тканью; радиальная ориентация балок нарушена, цен-
тральная вена отсутствует или смещена к периферии. Узлы-
регенераты разделены широкими соединительнотканными
прослойками, в которых наблюдаются сближенные триады, а
также лимфомакрофагальная инфильтрация и пролиферирую-
щие желчные протоки. Гепатоциты в состоянии гидропиче-
ской и баллонной дистрофии, много регенерирующих клеток.
Для постнекротического цирроза печени характерны ранняя
печеночно-клеточная недостаточность и поздняя портальная
гипертензия.
Портальный цирроз печени. Заболевание возникает вследст-
вие вклинения в дольки фиброзных септ из портальных трак-
тов и/или центральных вен, что ведет к соединению цен-
тральных вен с портальными сосудами и появлению мелких
ложных долек. Печень характеризуется однородностью микро-
скопической картины, тонкопетлистая соединительнотканная
сеть, малые размеры ложных долек. Портальный цирроз пече-
ни обычно появляется в финале хронического гепатита алко-
гольной или вирусной (вирусный гепатит С) этиологии, что
определяет характер дистрофии гепатоцитов (жировая) и ин-
фильтрата. (Макроскопическую и микроскопическую характе-
ристику см. в разделе ’’Алкогольный цирроз печени".) Пор-
646
тальный цирроз печени развивается медленно (в течение ряда
лет). Для него характерны ранние признаки портальной ги-
пертензии и поздняя печеночно-клеточная недостаточность.
Истинным портальным циррозом является первичный били-
арный цирроз печени, морфологическую основу которого со-
ставляют негнойный деструктивный холангит и холангиолит.
Смешанный цирроз печени. Он обладает признаками как
постнекротического, так и портального цирроза печени; до-
вольно долго может иметь мало- или даже бессимптомное
клиническое течение. Болезнь манифестирует обычно сниже-
нием или отсутствием аппетита, уменьшением массы тела,
слабостью, остеопорозом, кровотечениями, желтухой, феми-
низацией, печеночной энцефалопатией. Некоторые из этих
симптомов связаны с развитием печеночно-клеточной недос-
таточности (см. выше), другие обусловлены синдромом пор-
тальной гипертензии.
Синдром портальной гипертензии. Синдром
возникает при повышении давления в портальной вене. При
циррозе печени он связан с повышенной сопротивляемостью
току крови из-за диффузного разрастания соединительной
ткани в органе и нарушения обычной циркуляции крови и
лимфы. Клинически синдром портальной гипертензии прояв-
ляется асцитом, образованием портокавальных и кава-каваль-
ных анастомозов, застойной спленомегалией.
Клинико-функциональная характеристика цирроза печени
учитывает степень печеночно-клеточной недостаточности,
портальной гипертензии, активность процесса, характер тече-
ния заболевания. Имея в виду первые два параметра, говорят
о компенсированном и декомпенсированном циррозе печени.
Об активности цирроза судят по данным гистологического ис-
следования, клиническим проявлениям, результатам биохи-
мического исследования. Активация цирроза печени обычно
ведет к его декомпенсации.
Осложнениями цирроза печени считают печеночную кому,
кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и/или
желудка, асцит-перитонит, тромбоз воротной вены, развитие
гепатоцеллюлярной карциномы.
Болезни желчевыводящих путей, приводя-
щие к формированию цирроза печени. Первич-
ный склерозирующий холангит — прогрессирующие фиброзно-
воспалительные изменения желчных протоков, приводящие к
их стенозу или обструкции. Обычно поражаются внутри- и
внепеченочные желчные протоки. Заболевание диагностируют
чаще к 30—40 годам, 90 % больных составляют женщины. Из-
вестно несколько наследуемых форм. У больных выявляют
гликопротеины HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DRw и 52а. Клини-
ческая картина формируется постепенно, в течение ряда лет:
боли в правом верхнем квадранте живота, желтуха, кожный
647
зуд. Позже присоединяются печеночно-клеточная недостаточ-
ность и/или портальная гипертензия. У 30 % больных выявля-
ются болезнь Крона, неспецифический язвенный колит. Под-
твердить диагноз можно с помощью холангиографии, при ко-
торой обнаруживают множественные короткие участки стено-
за или мешковидные расширения по ходу внутри- и внепече-
ночных желчных протоков (четкообразный вид). Микроскопи-
чески выявляются облитерация желчных протоков, перидук-
тальный фиброз, воспаление и исчезновение протоков. Про-
гноз неопределенный. У 10—15 % больных развивается холан-
гиокарцинома.
Первичный билиарный цирроз печени. Это редкое хрониче-
ское холестатическое воспалительное заболевание, обуслов-
ленное предположительно аутоиммунными реакциями. Харак-
теризуется гранулематозным воспалением мелких желчных
протоков с последующей их деструкцией. Чаще болеют жен-
щины в возрасте 35—60 лет. В начале заболевания клиниче-
ские проявления скудные, значительно повышен уровень ще-
лочной фосфатазы. Часто заболевание манифестирует кож-
ным зудом, который может быть крайне выражен, особенно
по ночам. На поздних стадиях присоединяется желтуха (конъ-
югированная гипербилирубинемия), появляются ксантомы (в
связи с увеличением количества холестерина сыворотки), на-
рушается остеогенез, увеличиваются печень и селезенка. Пор-
тальная гипертензия появляется поздно. При первичном би-
лиарном циррозе печени могут развиваться синдром Шегрена
и ревматоидный артрит.
Наиболее достоверным диагностическим критерием служит
обнаружение антимитохондриальных антител, повышение
уровня IgG и IgM. Эти антитела периодически выявляют у
больных хроническим гепатитом и циррозом печени. Кроме
того, обнаруживают антитела к специфическому антигену
внутренней мембраны митохондрий (М2). Они определяются
у 90 % больных первичным билиарным циррозом печени, при
других заболеваниях эти антитела не встречаются. Для под-
тверждения диагноза исключают внепеченочную обструкцию
желчных протоков.
Макроскопически печень увеличена, плотная, на разрезе се-
ро-зеленая, поверхность ее гладкая или мелкозернистая.
Микроскопически эпителий мелких и средних желчных про-
токов некротизирован, стенки их и окружающая соединитель-
ная ткань инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими
клетками и макрофагами. Часто обнаруживают эпителиоидно-
клеточные гранулемы, состоящие из эпителиоидных клеток,
лимфоцитов, макрофагов и гигантских многоядерных клеток.
Такие гранулемы появляются не только в строме портальных
трактов, но и лимфатических узлах ворот печени, в сальнике.
Воспаление и некроз приводят к пролиферации и рубцеванию
648
желчных протоков, появлению инфильтрации и фиброза в пе-
рипортальной зоне, разрушению гепатоцитов и образованию
тонких септ, дробящих паренхиму печени на мелкие моно-
морфные ложные дольки. Таким образом, первичный билиар-
ный цирроз печени является истинным портальным цир-
розом.
Вторичный билиарный цирроз печени. Он развивается при
длительном холестазе на уровне крупных внутри- и внепече-
ночных желчных протоков. Этиологическими факторами счи-
тают желчнокаменную болезнь, фиброзно-индуративный пан-
креатит, воспалительные и рубцовые сужения (стриктуры)
желчных путей, первичные и метастатические опухоли гепато-
панкреодуоденальной зоны, врожденные пороки развития
желчных путей, паразитарные заболевания печени и желчных
путей (эхинококкоз печени, аскаридоз, описторхоз). Ведущую
роль в патогенезе играет застой желчи с расширением выше-
лежащих желчных протоков. Характерен выраженный холе-
стаз в 1-й зоне ацинуса с образованием озер желчи (см. разде-
лы "Желтуха" и "Холестаз"). Развитие вторичного билиарного
цирроза печени ускоряется при присоединении инфекции
желчных путей и возникновении гнойного холангита и холан-
гиолита.
Опухоли печени
Среди всех первичных опухолей печени доброкачественные
опухоли составляют 5 %, остальные 95 % приходятся на долю
злокачественных опухолей эпителиального и мезенхимального
происхождения.
Доброкачественные новообразования. Кавернозная ге-
мангиома. Она чаще всего встречается среди таких опу-
холей.
Макроскопически опухоль представлена отдельными си-
нюшно-красными мягкими узлами, обычно не превышает
2 см в диаметре, на разрезе имеет губчатый вид, часто локали-
зуется непосредственно под капсулой.
Микроскопически опухоль образована сосудистыми полостя-
ми разного размера, выстланными эндотелием и заполненны-
ми кровью или тромбами. Строма представлена тонкими со-
единительнотканными перегородками. Кавернозная гемангио-
ма имеет фиброзную капсулу; чаще развивается у женщин,
принимающих оральные контрацептивы.
Гепатоцеллюлярная (печеночно-клеточ-
ная) аденома (гепатома). Эта опухоль встречается
редко. Чаще развивается у молодых женщин, принимающих
оральные контрацептивы, однако при отмене препарата под-
вергается обратному развитию.
Макроскопически опухоль представлена множественными
649
узлами, заключенными в капсулу, часто они располагаются на
ножке вне печени; могут иметь разные размеры (до 30 см) и
цвет на разрезе (пестрые, желто-коричневые с зелеными оча-
гами).
Микроскопически опухоль состоит из пластов и балок гепа-
тоцитов, иногда напоминает нормальную печень, но часто
имеет трабекулярное или тубулярное строение. Отмечается
некоторый полиморфизм ядер и клеток. В цитоплазме клеток
возможно накопление большого количества гликогена, что
придает ей просветленный вид. Портальные тракты отсутству-
ют. Внутри аденомы желчные капилляры сохранены, но желч-
ные протоки отсутствуют. Опухоль хорошо кровоснабжается.
Может манифестировать кровотечениями.
Аденома внутрипеченочных желчных про-
токов. Эта опухоль встречается еще реже, чем предыдущая.
Опухоль располагается под капсулой. Макроскопически выгля-
дит как четко отграниченный узел диаметром до 1 см. Микро-
скопически представлена мелкими желчными протоками, на-
ходящимися в фиброзной строме.
Первичные злокачественные опухоли. В 85 % случаев они
представлены гепатоцеллюлярной карциномой (гепатоцеллю-
лярным раком). В 5—10 % случаев выявляется холангиоцел-
люлярная аденокарцинома (холангиоцеллюлярный рак). Ос-
тавшиеся наблюдения представлены редкими мезенхимальны-
ми опухолями (гемангиосаркома, гепатобластома).
Гепатоцеллюлярная карцинома. Опухоль разви-
вается из гепатоцитов. Заболеваемость имеет географические
различия, что объясняют употреблением в пищу зерна и дру-
гого сырья, зараженного афлотоксинами (продукты обмена
плесневого гриба Aspergillus flavus), а также носительством
HBsAg и HBV- и HCV-инфекций. Подавляющее большинство
(70—80 %) заболевших — мужчины. У 70—80 % больных опу-
холь возникает на фоне цирроза печени, преимущественно
крупноузлового. В настоящее время получены убедительные
данные о связи между вирусным гепатитом В и гепатоцеллю-
лярной карциномой. У 85 % больных уровень а-фетопротеина
в сыворотке крови превышает 10 нг/мл. Прогноз неблагопри-
ятный: 90 % больных погибают в течение 6 мес.
Выделяют узловую, массивную и диффузно-инфильтратив-
ную формы гепатоцеллюлярной карциномы.
Макроскопически опухоль представлена одним или множе-
ством узлов бледно-коричневого или зеленого цвета (клетки
гепатоцеллюлярной карциномы продуцируют желчь). Все
формы гепатоцеллюлярной карциномы могут приводить к
увеличению массы печени до 2000—3000 г.
Микроскопически в большинстве случаев опухоль имеет тра-
бекулярное строение. Опухолевые клетки более крупные, чем
гепатоциты, с обильной эозинофильной цитоплазмой. Иногда
650
обнаруживают внутриклеточные включения — тельца Малло-
ри, гранулы -антитрипсина. Клетки образуют двух-, трех-
или многоядерные трабекулы и тяжи. Между ними встречают-
ся синусоиды, иногда желчные капилляры. В гепатоцеллю-
лярной карциноме постоянно обнаруживают участки некроза,
кровоизлияния, иногда холестаз. Опухоль может иметь желе-
зистое, ацинарное (псевдожелезистое), компактное (солидное)
строение. В некоторых случаях она обладает низкодифферен-
цированным строением с признаками анаплазии и гигантски-
ми многоядерными атипичными клетками. Для гепатоцеллю-
лярной карциномы характерен инвазивный рост, особенно
инвазия в вены, часто сопровождающаяся тромбозом ворот-
ной вены. Метастазирует гематогенно в 50 % случаев.
Холангиоцеллюлярный рак (холангиокар-
цинома, рак желчных протоков). Опухоль возни-
кает из эпителия желчных протоков, чаще у людей старше 60
лет. Встречается реже, чем гепатоцеллюлярная карцинома, не
связана с циррозом печени и HBV-инфекцией. Чаще наблю-
дается на Востоке, что связывают с глистной инвазией (Opis-
torchis sinensis). Описаны случаи холангиоцеллюлярного рака
после применения торотраста (контрастное вещество для
рентгенологического обследования).
Макроскопически опухоль имеет вид плотного белесоватого
узла (возможен мультицентрический рост).
Микроскопически в опухоли определяются железистые, со-
сочковые и тубулярные структуры, выстланные атипичным
кубическим или высоким цилиндрическим эпителием. Холан-
гиоцеллюлярному раку присуще слизеобразование. Строма
обычно хорошо развита: широкие соединительнотканные про-
слойки разделяют железистые элементы. Опухоль напоминает
аденокарциному других органов, поэтому для постановки ди-
агноза следует исключить метастатическое поражение печени
(тщательный поиск аденокарциномы других органов). Мета-
стазирует лимфогенно и гематогенно.
Вторичное метастатическое поражение печени. Оно встреча-
ется значительно чаще других опухолей. Чаще всего в печень
метастазируют опухоли желудочно-кишечного тракта, легких,
молочной железы, почек.
Макроскопически печень увеличена в размерах (может ве-
сить несколько килограммов), имеет бугристую поверхность.
Паренхима замещена множеством округлых узлов серо-белого
цвета с четкой границей. Обычно узлы располагаются хаотич-
но в обеих долях. В центре узлов иногда обнаруживают запа-
дения в связи с некрозом опухолевой ткани ("раковый пу-
пок"). При метастазах меланомы в печень опухолевые узлы
окрашены в темно-коричневый цвет. Даже при замещении до
80 % печени опухолевой тканью печеночно-клеточная недос-
таточность развивается редко.
651
Заболевания желчного пузыря и желчных
протоков
Заболевания желчного пузыря и желчных протоков (желч-
нокаменная болезнь, холецистит, холангит) встречаются при-
мерно у 3000 на 100 000 населения России, преимущественно
у женщин в возрасте 55—70 лет.
Желчнокаменная болезнь (холелитиаз). Камни в желчном
пузыре обнаруживают у 10—20 % взрослого населения в раз-
витых странах. У подавляющего большинства (> 80 %) носи-
телей камней в течение десятилетий отсутствуют какие-либо
жалобы. Факторами риска камнеобразования считают пожилой
возраст, женский пол, повторные роды, сахарный диабет,
ожирение, использование оральных контрацептивов, резек-
цию подвздошной кишки, наследственные факторы. К пред-
располагающим факторам относят изменение состава желчи,
застой желчи в желчном пузыре, инфекции желчевыводящих
путей.
По составу различают холестериновые (80 %) (чисто холе-
стериновые и смешанные), пигментные и кальциевые камни.
Холестериновые камни на 50—100 % состоят из кристалличе-
ского моногидрата холестерина. Механизм камнеобразования
состоит из двух этапов: образования органической матрицы и
кристаллизации солей. Чаще всего встречаются смешанные
холестериновые камни.
Макроскопически желчный пузырь увеличен, стенка его
утолщена, уплотнена, слизистая оболочка имеет зернистый
вид. В просвете пузыря располагается большое количество не-
крупных (редко более 1 см) светло-коричневых камней с при-
тертыми фасетированными поверхностями. На распиле отчет-
ливо видно слоистое строение: чередование темно-коричне-
вых (желчные пигменты) и бледно-коричневых (холестерин)
слоев.
Чистые холестериновые камни обычно одиночны, округлой
формы, диаметр их может превышать 3 см. Они имеют блед-
но-желтый цвет, плавают в воде. На распиле видна кристал-
лическая структура из радиально расположенных кристаллов
холестерина.
Пигментные камни, как правило, множественные, темно-
коричневые или черные, неправильной многоугольной фор-
мы, с фасетированными поверхностями. Могут иметь хруп-
кую или плотную консистенцию. Желчный пузырь за исклю-
чением наличия в просвете камней не изменен.
Холецистит. Это острое или хроническое воспаление желч-
ного пузыря. О стр ы й холецистит. В его развитии опре-
деленную роль играют камни желчного пузыря и инфекция
(как восходящая из просвета кишки, так и нисходящая по
лимфатическим или кровеносным сосудам). Различают не-
652
сколько морфологических вариантов острого холецистита: ка-
таральный, фибринозный, гнойный (флегмонозный). Макро-
скопически стенка пузыря утолщена, отечна, с мелкоточечны-
ми кровоизлияниями, в просвете пузыря появляется гной.
Микроскопически при гнойном холецистите в стенке пузыря
появляются нейтрофильная инфильтрация (иногда с форми-
рованием абсцессов), отек, кровоизлияния, на поверхности
слизистой оболочки могут формироваться фибринозный экс-
судат, очаги некроза. Острый холецистит осложняется пробо-
дением стенки пузыря и желчным перитонитом, в случае за-
крытия пузырного протока и скопления гноя в полости
пузыря — эмпиемой пузыря, желчной коликой, гнойным хо-
лангитом и холангиолитом, желтухой, перихолециститом с об-
разованием спаек.
Хронический холецистит. Этот холецистит возни-
кает как следствие острого холецистита. Макроскопически
стенка желчного пузыря утолщена, уплотнена, слизистая обо-
лочка имеет тяжистый вид. Микроскопически в стенке желчно-
го пузыря определяются явления атрофии слизистой оболоч-
ки, лимфомакрофагальная инфильтрация, склероз собствен-
ной пластинки слизистой оболочки, гипертрофия или склероз
мышечной оболочки желчного пузыря. При обострении в ин-
фильтрате появляются лейкоциты. Осложнения связаны, как
правило, с обострением (см. выше).
Опухоли желчного пузыря и желчевыводящих протоков.
Доброкачественные новообразования встречаются исключитель-
но редко и представлены эпителиальными (папиллома) и ме-
зенхимальными (фиброма, липома) опухолями. Злокачествен-
ные опухоли представлены карциномой желчного пузыря и
желчных протоков.
Карцинома желчного пузыря. Эта редкая опу-
холь возникает из эпителия желчного пузыря. Зона малигни-
зации чаще всего находится в дне или шейке пузыря. Встреча-
ется после 50 лет, преимущественно (в 3—4 раза чаще) у жен-
щин. В более раннем возрасте (до 40 лет) развивается у лиц с
язвенным колитом или семейным аденоматозным полипозом.
Макроскопически опухоль может образовывать бугристые или
сосочковые массы или расти диффузно в стенку пузыря.
В этом случае она неотличима от хронического холецистита.
Опухоль рано прорастает стенку пузыря и может врастать в
соседние органы (печень). Микроскопически в большинстве
случаев опухоль имеет строение аденокарциномы, но иногда
плоскоклеточного рака.
Карцинома желчных протоков. Опухоль возни-
кает из эпителия желчных протоков и развивается у лиц стар-
ше 70 лет, несколько чаще у женщин. У пациентов с язвен-
ным колитом риск возникновения карциномы повышается в
10 раз, причем в более раннем возрасте (40—50 лет). Макро-
653
скопически опухоль имеет вид узла, сосочковых разрастании
или обладает диффузным ростом. Часто прорастает в окру-
жающие ткани. Растет медленно, но из-за стратегической ло-
кализации рано манифестирует подпеченочной желтухой.
Возможна локализация в дистальной трети общего желчного
протока [в области дуоденального сосочка (фатерова соска)]
или в зоне слияния правого и левого печеночных желчных
протоков. Микроскопически опухоль имеет строение аденокар-
циномы.
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Макропрепараты: стеатоз печени, вирусный крупноузловой (пост-
некротический) цирроз печени, алкогольный мелкоузловой (порталь-
ный) цирроз печени, печень при механической желтухе, камни желч-
ного пузыря.
Микропрепараты: острое ожирение и массивный некроз печени
(окраска гематоксилином и эозином, Суданом III), острый вирусный
гепатит (биоптат печени) (окраска гематоксилином и эозином), хро-
нический вирусный гепатит В с минимальной активностью (биоптат
печени) (окраска гематоксилином и эозином), хронический вирус-
ный гепатит В высокой активности (биоптат печени) (окраска гема-
токсилином и эозином), вирусный мультилобулярный (постнекроти-
чекий) цирроз печени (окраска гематоксилином и эозином), алко-
гольный монолобулярный (портальный) цирроз печени (окраска ге-
матоксилином и эозином).
Электронограмма: баллонная дистрофия гепатоцита при вирусном
гепатите В.
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
1. Изучить стеатоз печени по макроскопической картине.
Описать макропрепарат "Стеатоз печени". Обратить внимание
на размеры и поверхность печени, цвет, консистенцию, вид
на разрезе.
2. Изучить острое ожирение и массивный некроз печени по
микроскопической картине. Описать микропрепарат "Острое
ожирение и массивный некроз печени" (окраска гематоксили-
ном и эозином, Суданом III). Обратить внимание на состоя-
ние гепатоцитов 1- и 3-й зон ацинуса, клеточный состав и ло-
кализацию инфильтрата. Отметить цвет вакуолей в цитоплаз-
ме гепатоцитов при окраске Суданом III.
3. Изучить острый вирусный гепатит по микроскопической
картине. Описать микропрепарат "Острый вирусный гепатит"
(биоптат печени) (окраска гематоксилином и эозином). Обра-
тить внимание на состояние гепатоцитов, портальных трак-
тов, клеточный состав и локализацию инфильтрата.
4. Изучить баллонную дистрофию гепатоцита при вирусном
гепатите В с помощью электронной микроскопии. Описать
электронограмму "Баллонная дистрофия гепатоцита при ви-
654
русном гепатите В". Обратить внимание на состояние каналь-
цев эндоплазматической сети, их мембран, рибосом, митохон-
дрий, ядра гепатоцита.
5. Изучить хронический вирусный гепатит ft с минимальной
активностью по микроскопической картине. Списать микро-
препарат "Хронический вирусный гепатит В с минимальной
активностью" (биоптат печени) (окраска гематоксилином и
эозином). Обратить внимание на состояние гегатоцитов, пор-
тальных трактов, пограничной пластинки, клеточный состав и
локализацию инфильтрата.
6. Изучить хронический вирусный гепатит В зысокой актив-
ности по микроскопической картине. Описать чикропрепарат
"Хронический вирусный гепатит В высокой активности" (био-
птат печени) (окраска гематоксилином и эозитом). Обратить
внимание на состояние гепатоцитов, портальных трактов, по-
граничной пластинки, клеточный состав и локализацию ин-
фильтрата.
7. Изучить вирусный крупноузловой (постнекротический)
цирроз печени по макроскопической картине. Списать макро-
препарат "Вирусный крупноузловой (поел екротический)
цирроз печени". Обратить внимание на размер >i печени, кон-
систенцию, цвет, поверхность органа и вид тка ш на разрезе.
8. Изучить вирусный мулыпилобулярный (постнекротический)
цирроз печени по микроскопической картине. Описать микро-
препарат "Вирусный мультилобулярный (пост! екротический)
цирроз печени" (окраска гематоксилином и эозином). Обра-
тить внимание на нарушение структуры печени, строение уз-
лов-регенератов, особенности расположения тэиад, толщину
фиброзных прослоек, состояние гепатоците в, изменения
желчных ходов, клеточный состав и локализацию инфильт-
рата.
9. Изучить алкогольный мелкоузловой (портальный) цирроз
печени по макроскопической картине. Описать макропрепарат
"Алкогольный мелкоузловой (портальный) щ рроз печени".
Обратить внимание на размеры печени, консистенцию, цвет,
поверхность органа и вид ткани на разрезе.
10. Изучить алкогольный монолобулярный (портальный) цир-
роз печени по микроскопической картине. Описать микропрепа-
рат "Алкогольный монолобулярный (портальный) цирроз пе-
чени" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить внима-
ние на нарушение структуры печени, строение узлов-регене-
ратов, толщину фиброзных прослоек, состоянье гепатоцитов,
клеточный состав и локализацию инфильтрата.
11. Изучить печень при механической желтухе по макроско-
пической картине. Описать макропрепарат "Печень при меха-
нической желтухе". Обратить внимание на размеры, конси-
стенцию и цвет печени, состояние желчных пре токов.
12. Изучить камни желчного пузыря по макроскопической
655
картине. Описать макропрепарат "Камни желчного пузыря".
Обратить внимание на количество, форму, размеры, цвет,
консистенцию и поверхность камней, состояние стенки желч-
ного пузыря.
ВОПРОСЫ
Выбрать один правильный ответ
1. Клетки печени, участвующие в накоплении и метаболизме
витамина А.
а) гепатоциты,
б) звездчатые клетки (клетки Ито),
в) звездчатые ретикулоэндотелиоциты (купферовские
клетки),
г) эндотелиальные клетки,
д) фибробласты портальных трактов.
Выбрать все правильные ответы
2. Макровезикулярный стеатоз может наблюдаться при'.
а) вирусном гепатите С,
б) алкогольной болезни,
в) ожирении,
г) вирусном гепатите В,
д) сахарном диабете.
Выбрать один правильный ответ
3. Появление воспалительного инфильтрата в печени'.
а) регенерация,
б) цирроз,
в) гепатома,
г) дистрофия,
д) гепатит.
Выбрать один правильный ответ
4. Изменение окраски кожи, склер, серозных и слизистых обо-
лочек внутренних органов в результате увеличения концентра-
ции билирубина в сыворотке крови — это'.
а) меланоз,
б) витилиго,
в) желтуха,
г) цианоз,
д) невус.
Выбрать все правильные ответы
5. Наследственная гипербилирубинемия встречается при син-
дроме.
а) Криглера—Найяра тип 1,
б) Жильбера,
в) Криглера—Найяра тип II,
г) Пейтца—Йегерса,
д) Дабина—Джонсона.
Выбрать все правильные ответы
656
6. Печеночно-клеточная недостаточность может развиться
при\
а) микровезикулярном стеатозе,
б) массивном некрозе гепатоцитов,
в) остром воспалении печени,
г) циррозе печени,
д) хроническом воспалении печени.
Выбрать все правильные ответы
7. Морфологические изменения при циррозе печени'.
а) нарушение структуры печени,
б) узлы-регенераты из гепатоцитов,
в) мостовидные фиброзные септы,
г) пролиферация звездчатых клеток (клеток Ито),
д) изменение сосудистой сети печени.
Выбрать все правильные ответы
8. Причины смерти больных вирусным циррозом печени'.
а) тромбоэмболия легочной артерии,
б) печеночно-клеточная недостаточность,
в) осложнения портальной гипертензии,
г) гепатоцеллюлярная карцинома,
д) генерализованная инфекция.
Выбрать все правильные ответы
9. Синтез коллагена активированными миофибробластами
начинается в результате'.
а) разрушения внеклеточного матрикса,
б) прямой стимуляции токсинами,
в) апоптоза звездчатых клеток (клеток Ито),
г) продукции цитокинов гепатоцитами,
д) продукции цитокинов клетками инфильтрата.
Выбрать все правильные ответы
10. Проявления портальной гипертензии:
а) кровотечение из вен пищевода,
б) застойная спленомегалия,
в) асцит,
г) расширение вен передней брюшной стенки,
д) кровоизлияние в головной мозг.
Выбрать один правильный ответ
11.7? биоптате печени 65-летнего мужчины с желтухой вы-
явлены выраженный холестаз, пенистый вид цитоплазмы гепа-
тоцитов и озера желчи. Заключение:
а) цирроз печени,
б) обструкция желчных путей,
в) синдром Жильбера,
г) вирусный гепатит В,
д) вирусный гепатит С.
Выбрать один правильный ответ
12. При гепаторенальном синдроме у больного вирусным цир-
розом печени в биоптате почки можно обнаружить:
657
а) фокальный некроз клубочков,
б) пролиферативный гломерулонефрит,
в) некротический нефроз,
г) обычную гистологическую картину,
д) интерстициальный нефрит.
Выбрать один правильный ответ
13. Мужчина 50 лет в течение 20лет страдает алкогольным
циррозом печени с развитием синдромов портальной гипертензии
и печеночно-клеточной недостаточности. Для этого больного
характерен симптом".
а) гипоальбуминемии,
б) тромбоцитоза,
в) гипогаммаглобулинемии,
г) гирсутизма,
д) увеличенного уровня тестостерона в крови.
Выбрать один правильный ответ
14. Часто вызывает фульминантное течение гепатита вирус
гепатита".
а) А,
б) В,
в) С,
г) D,
Д) Е.
Выбрать все правильные ответы
15. Характеристика вирусного гепатита А.
а) доброкачественное циклическое течение,
б) фекально-оральный путь передачи,
в) низкая смертность,
г) развитие цирроза печени,
д) пожизненный иммунитет.
Выбрать все правильные ответы
16. Характеристика вирусного гепатита В".
а) вертикальный путь передачи,
б) мелкие размеры вируса с дефектной РНК,
в) длительная персистенция вируса в организме,
г) формирование носительства,
д) парентеральный путь передачи.
Выбрать все правильные ответы
17. Характеристика вирусного гепатита С:
а) парентеральный путь передачи,
б) отсутствие эффективного иммунитета,
в) низкая частота развития цирроза печени,
г) высокая частота хронизации,
д) нетяжелое клиническое течение.
Выбрать все правильные ответы
18. Характеристика вирусного гепатита D:
а) низкая частота хронизации,
б) встречается у гомосексуалистов,
658
в) трансформирует гепатит В в фульминантную форму,
г) встречается у больных гемофилией,
д) развивается печеночно-клеточная карцинома.
Выбрать все правильные ответы
19. В биоптате печени мужчины 38 лет с острым вирусным
гепатитом В обнаружены.
а) гидропическая дистрофия гепатоцитов,
б) инфильтрат в паренхиме и портальных трактах,
в) расширение портальных трактов за счет фиброза,
г) апоптозные тельца (тельца Каунсильмена),
д) сливающиеся и/или мостовидные некрозы гепатоцитов.
Выбрать все правильные ответы
20. В биоптате печени женщины 40 лет с хроническим вирус-
ным гепатитом В мягкого течения обнаружены.
а) сохраненное дольковое и балочное строение,
б) перипортальный фиброз,
в) инфильтрат в портальных трактах,
г) выраженный холестаз,
д) апоптозные тельца (тельца Каунсильмена).
Выбрать все правильные ответы
21. В биоптате печени мужчины 25 лет с хроническим вирус-
ным гепатитом С обнаружены.
а) макровезикулярный стеатоз гепатоцитов,
б) формирование лимфоидных фолликулов в портальных
трактах,
в) сливающиеся и/или мостовидные некрозы гепатоцитов,
г) апоптозные тельца (тельца Каунсильмена),
д) расширение портальных трактов за счет фиброза.
Выбрать все правильные ответы
22. Макроскопическая характеристика алкогольного стеато-
за печени'.
а) увеличение размеров органа,
б) мягкая консистенция,
в) гладкая поверхность,
г) желтый цвет,
д) множество округлых очагов в паренхиме.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА
Больной 60 лет в течение 30 лет страдает хроническим ал-
коголизмом. При обследовании печень плотная, поверхность
бугристая. На передней брюшной стенке вены расширены,
пальпируется селезенка. Выполнена биопсия печени.
Выбрать все правильные ответы
23. В биоптате обнаружены.
а) мономорфные мелкие узлы-регенераты,
б) широкие септы со сближенными триадами,
в) макровезикулярный стеатоз гепатоцитов,
г) лейкоцитарный инфильтрат в строме,
д) тельца Маллори в гепатоцитах.
659
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДА ЧА
Женщину 50 лет в течение 10 мес беспокоят кожный зуд,
быстрая утомляемость. В сыворотке крови уровни трансами-
наз незначительно повышены, значительно увеличено количе-
ство щелочной фосфатазы, высокие титры антимитохондри-
альных антител. При обследовании обструкция желчных пу-
тей не выявлена. Выполнена биопсия печени.
Выбрать все правильные ответы
24. В биоптате обнаружены'.
а) гранулематозный холангит,
б) матовостекловидные гепатоциты,
в) уменьшение количества желчных протоков,
г) инфильтрация портальных трактов,
д) расширение портальных трактов за счет фиброза.
Выбрать один правильный ответ
25. Для выявления склероза в печени используют'.
а) гематоксилин и эозин,
б) PAS-реакцию,
в) толуидиновый синий,
г) Судан Ш,
д) реакцию Перлса,
е) пикрофуксин.
ОТВЕТЫ
1, б. Звездчатые макрофагоциты (клетки Ито) имеют ме-
зенхимальное происхождение, диффузно располагаются в пе-
чени, локализуются в перисинусоидальном пространстве
(Диссе). В обычных условиях они накапливают липиды и уча-
ствуют в метаболизме витамина А. В их цитоплазме определя-
ются мелкие липидные включения. В условиях воспаления и
стимуляции данные клетки трансформируются в клетки, син-
тезирующие коллаген миофибробласты.
2, а, б, в, д. При алкогольной болезни, ожирении, сахар-
ном диабете имеются гиперлипидемия и нарушение утилиза-
ции липидов гепатоцитами, что приводит к накоплению ли-
пидов в гепатоцитах в виде больших капель или вакуолей. Для
вирусного гепатита С характерно развитие макровезикулярно-
го стеатоза, механизм которого неясен.
3, д. Заболевание печени воспалительной природы называ-
ют гепатитом.
4, в. Увеличение концентрации билирубина в сыворотке
крови более 2—2,5 мг/дл приводит к желтушному окрашива-
нию кожи, склер, внутренних органов, серозных и слизистых
оболочек (желтуха). При тяжелом течении болезни концен-
трация билирубина может достигать 30—40 мг/дл. При сниже-
нии уровня билирубина желтушное окрашивание исчезает
(желтуха разрешается).
660
5, а, б, в, д. Синдромы Криглера—Найяра (I и II типа),
Жильбера, Дабина—Джонсона характеризуются гипербилиру-
бинемией в связи с наследственными дефектами в процессах
захвата, конъюгации, внутриклеточного транспорта и/или
экскреции билирубина гепатоцитами.
6, б, в, г, д. Острое и хроническое воспаление, массивный
некроз гепатоцитов и цирроз печени приводят к печеночно-
клеточной недостаточности вследствие утраты части паренхи-
мы печени.
7, а, б, в, д. Цирроз — хроническое заболевание печени,
характеризующееся рядом морфологических признаков. Зна-
чительно повреждаются паренхима, затем возникает диффуз-
ный фиброз в виде септ, разграничивающих узлы-регенераты
(ложные дольки) из пролиферирующих гепатоцитов. Фиброз
необратим и приводит к нарушению структуры (архитектуры)
печени. Одновременно подвергается реорганизации сосуди-
стое русло. Развивается синусоидальный блок, образуются па-
тологические сообщения (шунты) между притекающей и отте-
кающей кровью, что ухудшает кровоснабжение узлов-регене-
ратов, приводя к некрозу гепатоцитов и нарастанию фиброза.
8, б, в, г, д. У больных циррозом печени развиваются син-
дромы печеночно-клеточной недостаточности и портальной
гипертензии, осложнения которых часто приводят к летально-
му исходу. Возникновение гепатоцеллюлярной карциномы
связывают с персистенцией вируса гепатита В, формировани-
ем цирроза печени с извращенной регенерацией гепатоцитов.
Для больных циррозами печени также характерен вторичный
приобретенный иммунодефицит, благодаря чему у них часто
развиваются вторичные бактериальные инфекции.
9, а, б, г, д. Трансформация звездчатых клеток (клеток
Ито) и синтез ими коллагена стимулируются следующими
факторами: хроническим воспалением с выделением цитоки-
нов клетками инфильтрата, выделением цитокинов другими
активированными клетками печени (звездчатыми эндотелио-
цитами, эндотелиальными гепатоцитами, эпителием желчных
протоков), продуктами разрушения внеклеточного матрикса,
прямой стимуляцией клеток Ито токсинами.
10, а, б, в, г. Синдром портальной гипертензии развивает-
ся при увеличении давления в портальной вене. При циррозе
печени это связано с повышенной сопротивляемостью току
крови в связи с диффузным разрастанием соединительной
ткани в органе и нарушением обычной циркуляции крови и
лимфы. Клинически синдром портальной гипертензии прояв-
ляется асцитом, образованием портокавальных и кава-каваль-
ных анастомозов, застойной спленомегалией. Асцит — накоп-
ление отечной жидкости (транссудата) в брюшной полости.
К портокавальным анастомозам относят вены нижней трети
пищевода и кардиального отдела желудка, к кава-кавальным —
661
вены передней брюшной стенки (особенно околопупочные,
расширение которых называют "голова медузы"), а также вены
геморроидального сплетения. Спленомегалия имеет застой-
ный характер.
И, б. Выявленные гистологические изменения характери-
зуют выраженный холестаз: в портальных трактах отмечаются
отек и перидуктальная лейкоцитарная инфильтрация, проли-
ферация желчных протоков. Внутри ацинуса выявляются пе-
реполнение желчью и разрывы желчных канальцев с фагоци-
тозом желчи звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами. Капель-
ки желчного пигмента накапливаются в цитоплазме гепатоци-
тов, придавая ей пенистый вид. Длительный холестаз разру-
шает паренхиму печени, приводя к образованию озер желчи,
заполненных клеточным детритом и пигментом. Такая гисто-
логическая картина определяется при обструкции желчных
путей.
12, г. Гепаторенальный синдром характеризуется острой
почечной недостаточностью с олигурией у больных с острой
печеночно-клеточной недостаточностью или хронической бо-
лезнью печени. Патогенез этого синдрома неясен, отмечается
его полная обратимость. Развитие синдрома связывают с ги-
поперфузией почек. Гистологически почки выглядят обычно,
признаки повреждения не обнаруживаются.
13, а. Клинически печеночно-клеточная недостаточность
проявляется следующими симптомами и синдромами: гипо-
альбуминемией, желтухой, энцефалопатией, гепаторенальным
синдромом, коагулопатией, эндокринными нарушениями, ко-
торые представлены избытком эстрогенов.
14, б. Для вируса гепатита В наиболее характерны фульми-
нантные формы вирусного гепатита. В большинстве случаев
больные умирают от печеночно-клеточной недостаточности.
У выживших больных формируется крупноузловой постнек-
ротический цирроз печени.
15, а, б, в, д. Вирусный гепатит А (болезнь Боткина) пере-
дается фекально-оральным путем. Инкубационный период
15—40 дней. Около 80 % заболевших — дети моложе 15 лет.
Болезнь обычно имеет легкое циклическое течение, сопро-
вождается небольшой желтухой и неспецифическими симпто-
мами. Печеночные тесты изменены. У большинства инфици-
рованных лиц болезнь протекает в безжелтушной, часто суб-
клинической форме. Молниеносная форма встречается в
0,1 % случаев. Смертность низкая. Формирование цирроза пе-
чени не происходит.
16, а, в, г, д. Вирусный гепатит В индуцируется вирусом
гепатита В, содержащим циркулярную двухцепочечную ДНК.
Вирус способен долго персистировать в организме. Часто
формируется носительство HBsAg. Вирус гепатита В передает-
ся парентеральным и вертикальным путем.
662
17, а, б, г, д. Вирусный гепатит С передается парентераль-
ным путем. Особенностью вируса гепатита С является его ге-
нетическая неоднородность, обусловленная быстрой замещае-
мостью нуклеотидов. Вследствие генетической гетерогенности
вирус имеет множество антигенных вариантов ("квазивидов"),
что затрудняет реализацию адекватного иммунного ответа.
Вирус как бы ускользает от иммунной системы, способен
длительно персистировать в организме человека и вызывать
хронический гепатит и цирроз печени.
18, а, б, в, г. Вирусный гепатит D передается парентераль-
ным путем. Уникальность вируса гепатита D состоит в том,
что он дефектен и его репликация зависит от вируса-
помощника — HBV. Репродукция вируса гепатита D и реали-
зация его патогенных свойств осуществляются лишь в орга-
низме, инфицированном HBV. Поэтому больные хрониче-
ским вирусным гепатитом В и носители HBsAg имеют повы-
шенный риск инфицирования вирусом гепатита D. Среди них
значительную часть составляют мужчины — гомосексуалисты
и больные гемофилией. При инфицировании вирусом гепати-
та D часто наблюдается трансформация хронического гепати-
та В в фульминантную форму.
19, а, б, г, д. В биоптате печени при остром вирусном ге-
патите, как правило, обнаруживают сохранное дольковое и
балочное строение печени, гидропическую и баллонную дис-
трофию гепатоцитов, апоптозные тельца (тельца Каунсил ьме-
на), сливающиеся и/или мостовидные некрозы гепатоцитов,
гипертрофию и гиперплазию звездчатых эндотелиоцитов, ин-
фильтрат в паренхиме и портальных трактах.
20, а, б, в, д. В биоптате печени при хроническом вирус-
ном гепатите В мягкого течения, как правило, обнаруживают:
сохранное дольковое и балочное строение печени, гидропиче-
скую и баллонную дистрофию отдельных гепатоцитов, апоп-
тозные тельца (тельца Каунсильмена), некрозы единичных ге-
патоцитов, гипертрофию и гиперплазию звездчатых эндоте-
лиоцитов, инфильтрат в паренхиме и портальных трактах. Вы-
является перипортальный фиброз, так как процесс имеет хро-
ническое течение.
21, а, б, г, д. В биоптате печени при хроническом вирус-
ном гепатите С, как правило, обнаруживают сохранное доль-
ковое и балочное строение печени, жировую и гидропическую
дистрофию гепатоцитов, апоптозные тельца (тельца Каун-
сильмена), некрозы отдельных гепатоцитов, гипертрофию и
гиперплазию купферовских клеток, инфильтрат в портальных
трактах, расширение портальных трактов за счет фиброза.
22, а, б, в, г. При алкогольном стеатозе макроскопически
печень увеличена (масса может достигать 4—6 кг), мягкая,
желтого цвета, с сальным блеском на разрезе. Передний край
закруглен. Образно такая печень называется гусиной.
663
23, а, б, в, г. У больного сформировался алкогольный мо-
нолобулярный (портальный) цирроз печени, который характе-
ризуется следующими гистологическими признаками. Нор-
мальное строение печени нарушено, видны мелкие моно-
морфные узлы-регенераты (ложные дольки), разделенные уз-
кими прослойками соединительной ткани. Гепатоциты в со-
стоянии жировой и баллонной дистрофии. В цитоплазме от-
дельных гепатоцитов определяется алкогольный гиалин. В
септах выявляются инфильтрат, состоящий из полиморфно-
ядерных лейкоцитов, лимфоцитов и макрофагов, пролифера-
ция желчных протоков.
24, а, в, г, д. Клинические и лабораторные данные соот-
ветствуют диагнозу первичного билиарного цирроза. Морфо-
логические проявления при этом заболевании меняются с те-
чением времени. Наиболее характерными изменениями слу-
жат гранулематозный холангит и холангиолит с образованием
эпителиально-клеточных гранулем и деструкцией желчных
протоков, пролиферацией более мелких протоков и их исчез-
новением. Характерен выраженный лимфоидно-макрофагаль-
ный инфильтрат. Особенность заболевания — выраженный
холестаз.
25, е. Для выявления соединительной ткани (склероза) в
любом органе (в том числе в печени) используют окраску
пикрофуксином. При этом соединительная ткань окрашивает-
ся в красный цвет, паренхима органа — в желтый.
Глава 28
БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
Болезни почек можно разделить на 4 группы в зависимости
от того, какая морфологическая структура поражена в боль-
шей степени — клубочки, канальцы, строма (интерстиций)
или кровеносные сосуды. Некоторые структуры почек, види-
мо, более уязвимы для специфических форм повреждения.
Например, гломерулярные заболевания чаще всего бывают
иммунологически обусловленными, а канальцевые (тубуляр-
ные) и интерстициальные поражения чаще вызываются ток-
сическими или инфекционными агентами. Взаимозависи-
мость структур почки приводит к тому, что повреждение од-
ной из них почти всегда вторично вызывает поражение
других.
Широкое использование биопсии почек изменило пред-
ставления о почечных заболеваниях, особенно о различных
типах гломерулонефрита. Для выяснения морфологических и
иммунологических деталей используют ряд методических под-
ходов. Так, комплекс перйодная кислота плюс реактив, краси-
тель Шиффа (ШИК-, или PAS-реакция), окрашивает базаль-
ные мембраны клубочков и канальцев, а также мезангиаль-
ный матрикс; импрегнация срезов серебром позволяет вы-
явить базальные мембраны клубочков и канальцев; иммуноги-
стохимические методы служат для обнаружения в срезах по-
чек различных типов иммуноглобулинов, антигенов, компле-
мента, фибринсвязанных соединений и маркеров на поверх-
ности клеток; с помощью электронной микроскопии можно
обнаружить детали гломерулярных повреждений; другие спе-
циальные гистологические окраски дают возможность опреде-
лить фибрин, амилоид и липиды.
Гломерулярные болезни
Гломерулярные (клубочковые) болезни являются причиной
ряда серьезных проблем в нефрологии. Например, хрониче-
ский гломерулонефрит — одна из наиболее распространенных
причин хронической почечной недостаточности. Клубочки
могут быть повреждены под воздействием различных факто-
ров, а также при системных заболеваниях. Аутоиммунные за-
болевания, такие как системная красная волчанка, сосудистые
заболевания — гипертензия и узелковый периартериит, мета-
болические заболевания (сахарный диабет), а также некото-
рые врожденные заболевания, например болезнь Фабри, часто
повреждают клубочек. Различают первичный гломерулонефрит,
при котором почка является единственным или преимущест-
венно поврежденным органом, и вторичный гломерулонефрит,
665
при котором этот парный орган повреждается в результате ка-
кого-либо общего заболевания.
Разные типы гломерулонефрита характеризуются одной
(или более) из 4 основных тканевых реакций:
1. Многоклеточность (гиперцеллюлярность) клубочков возни-
кает при так называемых воспалительных поражениях, сопро-
вождающихся увеличением количества клеток в клубочках.
Многоклеточность связана с одной или с комбинацией двух
причин: пролиферацией мезангиальных, эндотелиальных, а в
некоторых случаях и париетальных эпителиальных клеток; лей-
коцитарной инфильтрацией, представленной нейтрофилами,
моноцитами, а при некоторых заболеваниях и лимфоцитами.
2. Утолщение базальной мембраны под световым микроско-
пом проявляется в утолщении стенок капилляров, лучше все-
го видимом в срезах, окрашенных с помощью РА5(ШИК)-ре-
акции. При электронной микроскопии можно распознать
причину утолщения: утолщение собственно базальной мем-
браны, например при диабетическом гломерулосклерозе; оса-
ждение аморфного электронно-плотного вещества, представ-
ляющего собой преципитированные белки, на эндотелиаль-
ной или эпителиальной стороне базальной мембраны или в
самой базальной мембране. Наиболее распространенный тип
утолщения обусловлен появлением субэпителиальных депози-
тов, например при мембранозном гломерулонефрите.
3. Гиалиноз и склероз. Гиалиноз клубочков связан с накоп-
лением вещества, которое под световым микроскопом выгля-
дит гомогенным и эозинофильным. При электронной микро-
скопии видно, что это вещество расположено вне клеток и со-
стоит из преципитированных белков плазмы. Наблюдается
также увеличение собственно базальной мембраны и мезанги-
ального матрикса. Эти изменения приводят к облитерации ка-
пиллярных петель почечного клубочка (склероз) и развивают-
ся обычно в исходе различных гломерулярных повреждений.
4. Дополнительные повреждения вызывают осаждение фиб-
рина, интрагломерулярный тромбоз, осаждение аномальных
веществ (амилоида, так называемых плотных депозитов, ли-
пидов).
По масштабу и локализации поражения разделяют на гло-
бальные, вовлекающие целый клубочек, и сегментарные, пора-
жающие лишь часть клубочка; диффузные, захватывающие все
клубочки, и фокальные, повреждающие часть почечных клу-
бочков. Эти термины используются в гистологической клас-
сификации гломерулонефрита.
Острый гломерулонефрит
Первая из рассматриваемых групп гломерулярных заболе-
ваний характеризуется воспалительными повреждениями по-
666
чечных клубочков, а клинически — острым нефритом. У
больных нефритом обычно обнаруживают гематурию, цилин-
дры из эритроцитов в моче, азотемию, олигурию и слабую
или умеренно выраженную гипертензию.
Острый постстрептококковый (пролифера-
тивный) гломерулонефрит. Это диффузное глобаль-
ное заболевание клубочков развивается обычно через 1—4 нед
после стрептококковой инфекции глотки или кожи и чаще
всего встречается у детей в возрасте 6—10 лет, однако могут
болеть и взрослые любого возраста. Нефритогенными являют-
ся лишь некоторые штаммы p-гемолитического стрептококка
группы А. Постстрептококковый гломерулонефрит — имму-
нологически обусловленное заболевание. Макроскопически
почки увеличены, дряблые, с широким полнокровным корко-
вым веществом, в котором виден красный крап ("большие пе-
стрые почки"}. Микроскопическая картина представлена увели-
ченными многоклеточными, относительно малокровными
клубочками. Гиперклеточность связана с 4 главными причи-
нами: пролиферацией и набуханием эндотелиальных клеток;
отложением глыбок иммунных комплексов на эпителиальной
стороне гломерулярной базальной мембраны; присутствием
нейтрофилов в просвете капиллярных петель; незначительной
пролиферацией мезангиальных клеток. При иммунофлюорес-
центной микроскопии в мезангии и вдоль базальной мембраны
обнаруживаются гранулярные депозиты IgG, IgM и СЗ-ком-
понента комплемента. При электронной микроскопии элек-
тронно-плотные депозиты на эпителиальной стороне мембра-
ны часто имеют вид "горбов".
Нестрептококковый острый гломерулонеф-
рит. Сходная форма гломерулонефрита возникает споради-
чески в связи с другими бактериальными инфекциями, на-
пример стафилококковым эндокардитом, пневмококковой
пневмонией и менингококкемией, вирусными заболеваниями,
например гепатитом В, свинкой, ветрянкой, инфекционным
мононуклеозом и паразитарными инфекциями (малярией,
токсопл азмозом).
Быстропрогрессирующий (полулунный)
гломерулонефрит. Болезнь проявляется в быстром и
прогрессирующем снижении функции почек, нередко с тяже-
лой олигурией и анурией (в течение нескольких недель или
месяцев), обычно приводящей к необратимой почечной не-
достаточности. Все случаи быстропрогрессирующего гломеру-
лонефрита сопровождаются формированием эпителиальных
полулуний в большинстве почечных клубочков.
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит подразделяют
на три группы, постинфекционный (постстрептококковый);
при системных заболеваниях; идиопатический (так называе-
мый первичный, или изолированный). Единого патогенетиче-
667
ского механизма, который мог бы объяснить все случаи быс-
тропрогрессирующего гломерулонефрита, не существует. Мак-
роскопически почки увеличены в размерах, бледные, часто с
петехиальными кровоизлияниями на поверхности (большие пе-
стрые или большие красные почки). Микроскопически наблюда-
ется образование характерных клеточных фигур — полулуний,
которые формируются в результате пролиферации париеталь-
ных клеток и миграции моноцитов и макрофагов в простран-
ство между капсулой и капиллярным клубочком. Полулуния
облитерируют указанное пространство и сдавливают почеч-
ный клубочек. Между слоями клеток в полулуниях обнаружи-
ваются полоски фибрина. С помощью электронной микроско-
пии выявляются субэпителиальные депозиты, однако во всех
случаях наблюдаются отчетливые разрывы гломерулярной ба-
зальной мембраны. Со временем большинство полулуний
склерозируется.
Нефротический синдром. Некоторые гломерулярные забо-
левания (мембранозная гломерулопатия, липоидный нефроз,
фокально-сегментарный гломерулосклероз) всегда сопрово-
ждаются развитием нефротического синдрома, для которого
характерны массивная протеинурия с ежедневными потерями
3,5 г и более белка, гипоальбуминемия с уровнем альбумина в
плазме крови менее 3 г/дл, генерализованный отек и гиперли-
пидемия. Все это является следствием увеличения проницае-
мости гломерулярной капиллярной стенки для белков плаз-
мы из-за потери отрицательного заряда гломерулярным филь-
тром.
Мембранозная нефропатия. Она служит основ-
ной причиной нефротического синдрома взрослых и характе-
ризуется наличием электронно-плотных депозитов, содержа-
щих иммуноглобулины и расположенных вдоль эпителиаль-
ной стороны (субэпителиально) базальной мембраны. Мем-
бранозная нефропатия сопровождает некоторые распростра-
ненные заболевания: злокачественные опухоли эпителиально-
го происхождения, особенно карциномы легких, толстой
кишки и меланомы; системную красную волчанку; отравле-
ния неорганическими солями (золото, ртуть), лекарствами
(перицикламин, каптоприл); инфекций (гепатит В, сифилис,
малярия); метаболические болезни (сахарный диабет, тиреои-
дит). Примерно у 85 % больных заболевание считается идио-
патическим. Микроскопически на ранней стадии заболевания
клубочки выглядят нормальными либо в них обнаруживается
диффузное утолщение стенки гломерулярных капилляров.
При электронной микроскопии видно, что утолщение капил-
лярной стенки обусловлено плотными депозитами, находящи-
мися между базальной мембраной и слоем эпителиальных
клеток, которые утрачивают отростки. Вещество базальной
мембраны расположено между этими депозитами и выглядит
668
под световым микроскопом в виде шипиков, пронизывающих
гломерулярную базальную мембрану. В дальнейшем скопле-
ния вещества гломерулярной базальной мембраны, образуя
куполообразные выступы, окутывают иммунные депозиты и
погружают их в сильно утолщенную и неровную базальную
мембрану. При иммунофлюоресцентной микроскопии зерни-
стые депозиты содержат как иммуноглобулины, так и ком-
племент
Болезнь минимальных изменений (липоид-
ный нефроз). Это относительно доброкачественное забо-
левание, которое чаще всего является причиной нефротиче-
ского синдрома у детей. Оно характеризуется диффузным ис-
чезновением ножек отростков подоцитов, которые выглядят
нормальными под световым микроскопом. Пик заболеваемости
приходится на 2—6-й год жизни. Болезнь иногда развивается
вслед за респираторной инфекцией или после обычной про-
филактической иммунизации. Микроскопически клубочки вы-
глядят интактными. При электронной микроскопии базальная
мембрана также не изменена. Основные повреждения возни-
кают в висцеральных эпителиальных клетках, ножки отрост-
ков которых сливаются. Ободок цитоплазмы при этом выгля-
дит вакуолизированным и набухшим, в нем появляется мно-
жество мелких ворсин (виллезная гиперплазия).
Фокальный сегментарный гломерулоскле-
роз. Болезнь характеризуется склерозом некоторых (но не
всех) клубочков, а в пораженных клубочках — вовлечением в
процесс лишь части капиллярных петель. Эта болезнь клини-
чески часто сопровождается нефротическим синдромом или
тяжелой протеинурией. Микроскопически клубочки выглядят
интактными на ранней стадии, но в них можно наблюдать не-
значительное увеличение зоны мезангия и потерю тургора в
ряде капиллярных петель — первые признаки их спадения.
При электронно-микроскопическом исследовании в несклерози-
рованных участках наблюдается диффузное исчезновение но-
жек отростков, характерное для болезни с минимальными из-
менениями. Однако, кроме этого, происходит выраженная
фокальная отслойка эпителиальных клеток с обнажением
подлежащей гломерулярной базальной мембраны. Появляют-
ся нежные синехии (адгезия) между периферическими капил-
лярными петлями и капсулой клубочка, возникающие в ре-
зультате охвата (покрытия) части капиллярных петель, лишен-
ных подоцитов, рядом расположенными париетальными клет-
ками. В склерозированных сегментах наблюдаются коллапс
базальных мембран, увеличение мезангиального матрикса и
накопление гиалиновых масс (гиалиноз), часто с липидными
каплями. При иммунофлюоресцентной микроскопии в гиалино-
вых массах склерозированных участков выявляются IgM и СЗ-
компонент комплемента.
669
Мембранопролиферативный гломерулонеф-
рит. Это группа заболеваний, характеризующихся утолщени-
ем гломерулярной базальной мембраны и пролиферацией ме-
зангиальных клеток. Поскольку пролиферация наблюдается
чаще всего только в мезангии, нередко используют синоним
"мезангиокапиллярный гломерулонефрит". Мембранопролифера-
тивный гломерулонефрит встречается в 5—10 % наблюдений
идиопатического нефротического синдрома у детей и взрос-
лых, вызванного повреждениями гломерулярной базальной
мембраны.
Различают два типа мембранопролиферативного гломеру-
лонефрита, выделенных на основе отчетливых ультраструктур-
ных, иммунофлюоресцентных и патогенетических признаков:
I тип — с субэндотелиальными депозитами; II тип — с плотны-
ми депозитами внутри гломерулярной базальной мембраны (бо-
лезнь плотных депозитов). В большинстве случаев при мембра-
нопролиферативном гломерулонефрите 1 типа обнаруживают
иммунные комплексы в клубочках, а также активацию систе-
мы комплемента по классическому пути. Участие антигенов в
патогенезе этого вида гломерулонефрита не установлено. И
наоборот, у большинства больных со II типом выявлены при-
знаки активации комплемента по альтернативному пути. У
этих больных постоянно снижено содержание СЗ-компонента
комплемента в сыворотке крови.
Микроскопически оба типа гломерулонефрита похожи. По-
чечные клубочки крупные и многоклеточные. Гиперклеточ-
ность связана с пролиферацией мезангиальных клеток, хотя
во многих случаях обнаруживаются инфильтрация почечных
клубочков лейкоцитами, а также полулуния из париетального
эпителия. Клубочки имеют дольчатый (лобулярный) вид из-за
пролиферации мезангиальных клеток и увеличения мезанги-
ального матрикса. Гломерулярная базальная мембрана диф-
фузно утолщена, наиболее заметно — на периферии капил-
лярных петель. При окрашивании серебром и PAS-реакции стен-
ка гломерулярных капилляров часто двухконтурная. Этот эф-
фект обусловлен проникновением отростков мезангиальных
клеток на периферию капиллярных петель (интерпозиция ме-
зангия) под эндотелием и синтезом ими компонентов внекле-
точного матрикса. В результате между мезангиальными клет-
ками и эндотелием формируется как бы дополнительная мем-
брана.
I и II типы мембранопролиферативного гломерулонефрита
имеют электронно-микроскопические и иммунофлюоресцентные
отличия. При электронной микроскопии I тип в 60 % случаев
характеризуется наличием субэндотелиальных электронно-
плотных депозитов. Встречаются также мезангиальные и ред-
кие субэпителиальные депозиты. При иммунофлюоресценции
часто обнаруживают гранулярные депозиты СЗ-компонента, а
670
также IgG и ранние компоненты комплемента (Clq и С4).
При II типе в электронном микроскопе lamina densa гломеру-
лярная базальная мембрана трансформируется в неправиль-
ную лентовидную, исключительно электронно-плотную
структуру, появление которой связано с осаждением плотного
вещества неизвестного происхождения. Такой тип гломеруло-
нефрита назван болезнью плотных депозитов. При II типе при
иммунофлюоресценции СЗ-компонент встречается на любой
стороне неровных гломерулярно-линейных участков базаль-
ной мембраны, но не в плотных депозитах. СЗ-компонент оп-
ределяется также в мезангии в виде характерных округлых
включений (мезангиальные кольца). IgG обычно отсутствует,
как и ранние компоненты комплемента (Clq и С4).
IgA-нефропатия (болезнь Берже). Болезнь вхо-
дит в группу мезангиопролиферативного гломерулонефрита и
характеризуется депозитами IgA в мезангии, выявляемыми с
помощью иммунофлюоресцентной микроскопии. IgA-
нефропатия — частая причина рецидивирующей макро- и
микрогематурии и, возможно, является самым распространен-
ным типом гломерулонефрита. Обычно выявляется слабая
протеинурия, может развиваться нефротический синдром.
Микроскопически в клубочках расширена зона мезангия за счет
пролиферации мезангиальных клеток. В некоторых клубочках
встречается сегментарная пролиферация (по типу фокального
пролиферативного гломерулонефрита), в других — диффузная
пролиферация мезангиальных клеток (по типу мезангиопро-
лиферативного гломерулонефрита) или реже полулунный гло-
мерулонефрит. Рубцевание фокальных пролиферативных из-
менений может привести к фокальному склерозу. Для заболе-
вания характерна иммунофлюоресцентная картина мезангиаль-
ных депозитов IgA, нередко вместе с СЗ-компонентом, про-
пердином и небольшими количествами IgG или IgM. Другие
компоненты комплемента обычно не встречаются. При элек-
тронной микроскопии в большинстве случаев выявляются элек-
тронно-плотные депозиты в мезангии.
Морфологическая форма мезангиопролиферативного гломе-
рулонефрита в настоящее время самостоятельно не рассмат-
ривается. Это скорее групповое понятие, объединяющее це-
лый ряд заболеваний, в частности системную красную вол-
чанку (мезангиальная форма), синдром Шенлейна—Геноха,
инфекционный эндокардит, ревматоидный артрит, гепатит А,
IgA- и IgM-нефропатии и некоторые другие.
Хронический гломерулонефрит. Под термином "хрониче-
ский гломерулонефрит" понимают терминальную стадию гло-
мерулярных заболеваний. Постстрептококковый гломеруло-
нефрит редко предшествует хроническому гломерулонефриту.
У больных с быстропрогрессирующим гломерулонефритом,
если они переживают острый период, обычно развивается
671
хронический гломерулонефрит. Мембранозная нефропатия,
мембранопролиферативный гломерулонефрит и IgA-нефропа-
тия медленно прогрессируют в хроническую почечную недос-
таточность, тогда как при фокальном сегментарном гломеру-
лосклерозе хронический гломерулонефрит развивается быст-
рее. Однако в некоторых наблюдениях не удается определить
форму гломерулонефрита, предшествовавшую хроническому
гломерулонефриту. Такие наблюдения представляют собой
конечный результат относительно бессимптомных форм гло-
мерулонефрита, которые заканчиваются уремией.
Макроскопически почки при хроническом гломерулонефри-
те симметрично сморщены и имеют мелкозернистую поверх-
ность. На разрезе корковое вещество истончено, наблюдается
разрастание жировой ткани вокруг лоханок.
Микроскопические изменения в клубочках зависят от стадии
заболевания. На ранних стадиях клубочки могут сохранять
признаки первичного заболевания (например, мембранозного
или мембранопролиферативного гломерулонефрита). По-
скольку хронический гломерулонефрит сопровождается ги-
пертензией, может быть выражен склероз артерий и артериол.
Наблюдают также выраженную атрофию канальцев, неравно-
мерный склероз и лимфоцитарную инфильтрацию интер-
стиция.
У больных хроническим гломерулонефритом развиваются
патологические изменения и вне почек. Они связаны с уремией
и встречаются также при других формах хронической почеч-
ной недостаточности. Эти изменения очень важны и пред-
ставлены уремическими перикардитом и гастроэнтеритом,
вторичным гиперпаратиреоидизмом с нефрокальцинозом и
почечной остеодистрофией, гипертрофией левого желудочка,
обусловленной гипертензией. Встречаются также изменения в
легких в виде диффузных поражений альвеол, связанных с
уремией (уремический пневмонит).
Заболевания почек, связанные с поражением
канальцев и интерстиция
Большинство форм повреждения канальцев затрагивает и
интерстиций. Различают ишемические, или токсические, по-
вреждения канальцев, приводящие к острому некрозу каналь-
цев и острой почечной недостаточности, а также воспалитель-
ные изменения канальцев и интерстиция (тубулоинтерстици-
альный нефрит).
Острый некроз канальцев. Болезнь характеризуется разру-
шением эпителиальных клеток. Это наиболее частая причина
острой почечной недостаточности, которая проявляется ост-
рым подавлением функции почек и мочевыделения. Острый
некроз канальцев является обратимым повреждением почек и
672
связан с периодом неадекватного кровотока в перифериче-
ских органах, обычно сопровождающимся выраженной гипо-
тензией и шоком. Критической фазой как при ишемическом,
так и нефротоксическом остром некрозе канальцев служит их
повреждение. Эпителиальные клетки канальцев особенно чув-
ствительны к аноксии, они также подвержены действию ток-
синов.
Ишемический острый некроз канальцев. Он
характеризуется фокальным некрозом канальцев во многих
участках по ходу нефрона и часто сопровождается разрывами
базальных мембран (тубулорексис) и окклюзией просвета ка-
нальцев цилиндрами. Другими наиболее распространенными
признаками ишемического острого некроза канальцев явля-
ются интерстициальный отек и накопление лейкоцитов в рас-
ширенных прямых сосудах.
Токсический острый некроз канальцев. Бо-
лезнь начинается с повреждения, наиболее заметного в про-
ксимальных извитых канальцах. Этот некроз может быть не-
специфическим, но иногда отчетливо связан с повреждающи-
ми агентами.
Клиническое течение острого некроза канальцев имеет три
стадии" начальную, основную и стадию выздоровления.
Тубулоинтерстициальный нефрит. Этот нефрит характеризу-
ется гистологическими и функциональными нарушениями,
затрагивающими преимущественно канальцы и интерстиций.
Гломерулярные и сосудистые повреждения также встречают-
ся, хотя они слабовыражены и развиваются лишь в период
развернутой клинической картины болезни. Тубулоинтерсти-
циальный нефрит имеет разные причины и патогенетические
механизмы. Он классифицируется в зависимости от причины
или характера первичного заболевания, например анальгети-
ческий нефрит, лучевой нефрит. Это заболевание может быть
острым или хроническим.
Острый тубулоинтерстициальный нефрит.
Клинически он имеет острое начало, а гистологически харак-
теризуется интерстициальным отеком, часто сопровождаю-
щимся лейкоцитарной инфильтрацией и фокальным некро-
зом канальцев.
Хронический интерстициальный нефрит.
При нем наблюдаются инфильтрация стромы мононуклеар-
ными клетками, выраженный интерстициальный фиброз, а
также распространенная атрофия канальцев.
Пиелонефрит и инфекции мочевыводящих путей
Пиелонефрит — одно из наиболее распространенных забо-
леваний почек, сопровождающееся поражением канальцев,
интерстиция и почечных лоханок. Пиелонефрит встречается в
673
двух формах. Острый пиелонефрит вызывает бактериальная
инфекция. Он характеризуется повреждением почек, связан-
ным с инфекционным поражением мочевыводящих путей.
Хронический пиелонефрит является более сложным заболева-
нием: бактериальная инфекция также играет доминирующую
роль, однако в патогенезе участвуют и другие факторы (вези-
коуретеральный рефлюкс, обструкция).
Наиболее распространенными возбудителями являются Е.
coll (самая частая причина), а также Proteus, Klebsiella и Entero-
bacter. Различают два пути распространения микробов, по-
средством которых они достигают почек: через кровеносное
русло (гематогенная инфекция) и через нижние отделы моче-
выводящих путей (восходящая инфекция).
Острый пиелонефрит. Болезнь представляет собой острое
гнойное воспаление почек, вызванное бактериальной инфек-
цией, которая попадает в почку гематогенным или восходя-
щим путем и связана с везикоуретеральным рефлюксом. В ос-
нове острого пиелонефрита лежат интерстициальное гнойное
воспаление и некроз канальцев. Нагноение встречается в виде
ограниченных абсцессов, поражающих одну или обе почки,
либо крупных клинообразных участков нагноения. Известны
три основных осложнения острого пиелонефрита', папиллярный
некроз, пионефроз и перинефритический абсцесс.
После острой фазы пиелонефрита начинается рубцевание.
Нейтрофильный инфильтрат сменяется преимущественно мо-
нонуклеарным с макрофагами, плазматическими клетками, а
позже лимфоцитами. Очаги воспаления замещаются рубцовой
тканью, которую можно увидеть на кортикальной поверхно-
сти в зонах характерных фиброзных вдавлений.
Хронический пиелонефрит и рефлюксная нефропатия. Хро-
нический пиелонефрит представляет собой тубулоинтерстици-
альное заболевание почек и проявляется хроническим тубуло-
интерстициальным воспалением и рубцеванием почечной тка-
ни, сопровождающимся вовлечением в процесс чашечек и ло-
ханок. Различают две формы хронического пиелонефрита: хро-
нический обструктивный и хронический рефлюксный (реф-
люксная нефропатия).
Хронический обструктивный пиелонефрит.
При этой форме хронического пиелонефрита закупорка моче-
выводящих путей предшествует инфекции. Рецидив инфек-
ции накладывается на диффузные или местные обструктив-
ные повреждения и приводит к рецидивирующему воспале-
нию и рубцеванию паренхимы почек, сопровождаясь призна-
ками хронического пиелонефрита.
Рефлюксная нефропатия. Это наиболее распро-
страненная форма хронического пиелонефрита. Вовлечение в
патологический процесс почек при рефлюксной нефропатии
обнаруживается в раннем детском возрасте как результат на-
674
слоения мочевой инфекции на врожденный везикоуретераль-
ный и внутрипочечный рефлюкс. Рефлюкс может быть одно-
и двусторонним. Таким образом, повреждение почек может
выражаться рубцеванием и атрофией одной или обеих почек и
заканчиваться хронической почечной недостаточностью. Ве-
зи коуретеральный рефлюкс обычно вызывает повреждение
почек без инфекции (стерильный рефлюкс)
При хроническом пиелонефрите макроскопически почки
неравномерно сморщены, а при двустороннем поражении —
асимметричны. При хроническом гломерулонефрите, наобо-
рот, почки подвергаются диффузному и симметричному смор-
щиванию. В основе хронического пиелонефрита лежит обра-
зование грубых кортикомедуллярных рубцов, связанных с рас-
ширенными и деформированными чашечками. Количество
рубцов колеблется от одного до нескольких, они могут встре-
чаться в одной или обеих почках. Большинство рубцов нахо-
дится в верхних и нижних полюсах почек, что совпадает с
частотой рефлюкса в этих участках.
Микроскопические изменения встречаются в основном в ка-
нальцах и интерстиции. Обнаруживаются атрофия одних и ги-
пертрофия других канальцев либо их дилатация. Расширен-
ные канальцы могут быть заполнены коллоидными цилиндра-
ми (тиреоидизация канальцев, т. е. превращение их в структу-
ры, напоминающие фолликулы щитовидной железы, запол-
ненные эозинофильным коллоидом). Наблюдается разная сте-
пень выраженности хронического интерстициального воспа-
ления и фиброза в корковом и мозговом веществе. В случае
активной инфекции в интерстиции появляются нейтрофилы,
а в канальцах — гнойные цилиндры.
Уролитиаз (камни почек)
Камни могут образовываться на любом уровне мочевыво-
дящих путей, но чаще всего они встречаются в почках. Уроли-
тиаз поражает 5—10 % населения, чаще мужчин. Различают 4
основных типа камней. Большинство камней (около 75 %) со-
держит Са2+, представленный главным образом оксалатом
кальция или оксалатом кальция, смешанным с фосфатом
кальция. Другие 15 % камней состоят из фосфата магния. Еще
6 % камней построены из солей мочевой кислоты, а 1—2 %
камней содержат цистин. Органический матрикс камней со-
стоит из мукопротеина.
Повышенная концентрация веществ, идущих на образова-
ние камней в моче, изменение pH мочи, уменьшение объема
мочи и наличие бактерий влияют на образование камней. Од-
нако многие камни появляются и без этих факторов, и, на-
оборот, у больных с гиперкальциурией, гипероксалурией и ги-
перурикозурией камни часто не образуются вовсе.
675
Опухоли почек
В почках встречаются как доброкачественные, так и злока-
чественные опухоли. Доброкачественные опухоли чаще всего
обнаруживают случайно при патологоанатомическом исследо-
вании, они редко имеют клиническое значение. Злокачествен-
ные опухоли, напротив, играют очень важную роль. Наиболь-
шее значение имеют почечно-клеточная карцинома, опухоль
Вильмса, характерная для детского возраста, а также уротели-
альные опухоли чашечек и лоханок.
Доброкачественные опухоли. Кортикальная адено-
м а. Мелкие аденомы, образующиеся из эпителия почечных
канальцев, встречаются в 7—22 % аутопсий. Кортикальные
аденомы имеют менее 2 см в диаметре. Они определяются в
корковом веществе в виде ограниченных бледных и инкапсу-
лированных узелков желто-серого цвета.
Микроскопически эти опухоли состоят из сложных ветвя-
щихся сосочковых структур с многочисленными выростами,
выступающими в просвет кист. Клетки могут формировать
канальцы, железы, тяжи и совершенно недифференцирован-
ные массы клеток. Клетки имеют кубическую или полиго-
нальную форму, мелкие, расположенные в центре ядра, —
правильную форму, а также цитоплазму, которая может быть
заполнена липидными вакуолями.
Фиброма почки, или гамартома (опухоль из ин-
терстициальных клеток мозгового вещества). Обычно макро-
скопически эта опухоль представлена мелкими (чаще всего ме-
нее 1 см в диаметре) очагами плотной бело-серой ткани, рас-
положенными в пирамидах почек.
При микроскопическом исследовании видно, что новообразо-
вание состоит из фибробластоподобных клеток и коллагено-
вых волокон. Электронно-микроскопическое исследование опу-
холевых элементов выявляет особенности почечных интерсти-
циальных клеток.
Онкоцитома. Это эпителиальная опухоль, состоящая
из крупных эозинофильных клеток, которые имеют мелкие
округлые ядра. При электронно-микроскопическом исследова-
нии клетки содержат многочисленные крупные митохонд-
рии.
Макроскопически опухоль рыжевато-коричневого цвета, от-
носительно гомогенная, обычно хорошо инкапсулирована.
Однако онкоцитомы могут достигать и крупных размеров (до
12 см в диаметре).
Злокачественные опухоли. Почечно-клеточная кар-
цинома (гипернефрома, гипернефроидный рак, аденокар-
цинома почки). Почечно-клеточные аденокарциномы состав-
ляют 1—3 % наблюдений рака у взрослых. Чаще всего они
встречаются у больных пожилого возраста, причем мужчины
676
болеют в 3 раза чаще женщин. Из-за желтого цвета и преоб-
ладания клеток, напоминающих светлые клетки коркового ве-
щества надпочечников, эти опухоли называют также гипер-
нефромами.
Макроскопически опухоли имеют характерный вид. Они мо-
гут располагаться в любой части почки, однако чаще всего об-
наруживаются в области полюсов, особенно верхних. Обычно
эти новообразования встречаются в виде односторонних оди-
ночных узлов сферической формы диаметром 3—15 см и со-
стоят из светлой желто-серо-белой ткани, строение которой
отличается от строения почечной ткани. Как правило, обнару-
живают крупные участки ишемического некроза серо-белого
цвета, фокусы кровоизлияний и участки размягчений. Все это
создает пеструю картину. Границы опухоли могут быть четки-
ми благодаря наличию капсулы у основного узла. Однако в
окружающей ткани часто выявляются мелкие добавочные
узелки, что свидетельствует об агрессивном характере опухо-
левого роста. По мере роста опухоль может проникать в ча-
шечки и лоханки, а также прорастать стенки мочевыводящей
системы, включая мочеточник. Одной из особых характери-
стик почечно-клеточного рака является его тенденция к про-
никновению в почечные вены и росту в виде солидных столб-
цов клеток внутри вен. Дальнейший рост опухоли может при-
водить к прорастанию в нижнюю полую вену и даже попада-
нию опухолевой ткани в правые отделы сердца.
Микроскопически паренхима почечно-клеточного рака име-
ет вид папиллярной, солидной, трабекулярной (тяжеподоб-
ной) или тубулярной (похожей на канальцы) структуры. В од-
ной и той же опухоли могут быть представлены все варианты
опухолевой дифференцировки. Наиболее распространенной
разновидностью раковых клеток (70 % случаев) являются
крупные клетки округлой или полигональной формы с обиль-
ной светлой цитоплазмой. В их цитоплазме выявляются гли-
коген и липиды; 15 % случаев составляют папиллярные ново-
образования из светлых или гранулярных клеток (гранулярно-
клеточная карцинома). Клетки таких опухолей содержат уме-
ренно эозинофильную цитоплазму.
Гранулярно-клеточный рак обладает саркоматозным харак-
тером роста и плохим прогнозом. Большинство почечно-кле-
точных карцином имеют довольно высокую гистологическую
дифференцировку, но некоторые из них обладают выражен-
ной клеточной атипией в виде ядер причудливой формы и ги-
гантских клеток. Строма опухоли обычно скудная, но хорошо
васкуляризована.
5—10 % первичных опухолей почек развивается в выстилке
лоханок. Это доброкачественные папилломы и папиллярные
карциномы. Гистологически опухоли лоханок похожи на та-
ковые в мочевом пузыре.
677
Опухоли мочевого пузыря. Около 95 % этих опу-
холей имеют уротелиальное переходно-клеточное происхож-
дение. Экзофитная папиллома — экзофитное переходно-кле-
точное новообразование, которое трудно отличить от неинва-
зивного папиллярного рака. Папиллома представляет собой
мягкую ветвящуюся структуру, прикрепленную к слизистой
оболочке тонкой ножкой. Отдельные пальцевидные сосочки
имеют сердцевину в виде слаборазвитой фиброзно-сосудистой
ткани, покрытой гиперплазированным уротелием толщиной 7
слоев клеток или менее.
До 90 % карцином мочевого пузыря представлены переход-
но-клеточным раком. Чаще поражается зона треугольника или
заднебоковые части стенки мочевого пузыря. Папиллярный рак
представляет собой экзофитную опухоль, прикрепленную к
слизистой оболочке мочевого пузыря с помощью ножки.
Бляшковидный рак — это утолщение слизистой оболочки без
образования папиллярных структур.
Макроскопически все раки мочевого пузыря выглядят как
грубо-ворсинчатые папилломатозные или бляшковидные, не-
инвазивные или инвазивные.
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Макропрепараты: подострый гломерулонефрит (большая пестрая
почка), хронический гломерулонефрит с исходом в сморщивание
(вторично-сморщенные почки), амилоидоз почки, камни почки и
гидронефроз.
Микропрепараты: интракапиллярный пролиферативный гломеру-
лонефрит (биоптат почки) (окраска гематоксилином и эозином),
экстракапиллярный продуктивный гломерулонефрит (окраска гема-
токсилином и эозином), мембранозная нефропатия (биоптат почки)
(PAS-реакция), хронический гломерулонефрит (окраска гематокси-
лином и эозином), амилоидоз почки (окраска конго красным, Суда-
ном III), некротический нефроз (окраска гематоксилином и эози-
ном), гидронефроз (окраска гематоксилином и эозином), переходно-
клеточная папиллома мочевого пузыря (окраска гематоксилином и
эозином), переходно-клеточный рак мочевого пузыря (окраска гема-
токсилином и эозином).
Электронограмма: мембранозная нефропатия.
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
1. Изучить интракапиллярный пролиферативный гломеруло-
нефрит по микроскопической картине. Описать микропрепарат
"Интракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит"
(биоптат почки) (окраска гематоксилином и эозином). Обра-
тить внимание на количество эндотелиальных и мезангиаль-
ных клеток в клубочке, локализацию и количество полиморф-
но-ядерных лейкоцитов; взаиморасположение и кровенапол-
678
нение сосудистых петель клубочка; ширину мочевого про-
странства клубочка; дистрофические изменения эпителия из-
витых канальцев.
2. Изучить подострый гломерулонефрит (большая пестрая
почка) по макроскопической картине. Описать макропрепарат
"Подострый гломерулонефрит (большая пестрая почка)". Об-
ратить внимание на размеры, консистенцию, цвет поверхно-
сти почки, ширину и цвет коркового и мозгового вещества на
разрезе.
3. Изучить экстракапиллярный продуктивный гломерулонеф-
рит по микроскопической картине. Описать микропрепарат
"Экстракапиллярный продуктивный гломерулонефрит" (окра-
ска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на ши-
рину мочевого пространства клубочка; локализацию, структу-
ру, профиль и клеточный состав полулуний; взаиморасполо-
жение и кровенаполнение сосудистых петель клубочка; про-
лиферативную активность мезангиальных клеток; состояние
базальной мембраны, очаги деструкции и склероза в почеч-
ном клубочке; дистрофические изменения эпителия извитых
канальцев.
4. Изучить мембранозную нефропатию по микроскопической
картине. Описать микропрепарат "Мембранозная нефропа-
тия" (биоптат почки, PAS-реакция). Обратить внимание на
цвет и толщину базальных мембран капилляров, пролифера-
тивную активность мезангиальных клеток.
5. Изучить мембранозную трансформацию при мембранозной
нефропатии с помощью электронной микроскопии. Описать
электронограмму "Мембранозная нефропатия". Обратить вни-
мание на толщину и структуру базальной мембраны капилля-
ров, локализацию и строение депозитов иммунных комплек-
сов.
6. Изучить хронический гломерулонефрит с исходом в смор-
щивание (вторично-сморщенная почка) по макроскопической
картине. Описать макропрепарат "Хронический гломеруло-
нефрит с исходом в сморщивание (вторично-сморщенные
почки)". Обратить внимание на размеры, консистенцию, по-
верхность почки, толщину коркового и мозгового вещества на
разрезе.
7. Изучить хронический гломерулонефрит с исходом в смор-
щивание по микроскопической картине. Описать микропрепарат
"Хронический гломерулонефрит" (окраска гематоксилином и
эозином). Обратить внимание на размеры, структуру и кле-
точность поврежденных клубочков, размеры, пролифератив-
ную активность мезангиальных клеток, толщину стенок сосу-
дистых петель сохранившихся клубочков; ширину просвета и
состояние эпителия извитых канальцев; толщину и структуру
стенок артериол; состояние стромы коркового и мозгового ве-
щества.
679
8. Изучить амилоидоз почек по макроскопической картине.
Описать макропрепарат "Амилоидоз почек". Обратить внима-
ние на размеры, цвет, консистенцию и поверхность почек;
ширину, цвет и блеск коркового и мозгового вещества.
9. Изучить амилоидоз почки по микроскопической картине.
Описать микропрепарат "Амилоидоз почки" (окраска конго
красным, Суданом III). Обратить внимание на локализацию
амилоидоза в структурах почки и его цвет при окраске конго
красным. Отметить цвет и локализацию липидных вакуолей
при окраске Суданом III.
10. Изучить некротический нефроз по микроскопической кар-
тине. Описать микропрепарат "Некротический нефроз" (окра-
ска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на изме-
нение эпителия и базальной мембраны проксимальных и дис-
тальных отделов нефрона; кровенаполнение сосудов корково-
го и мозгового вещества, степень отека, локализацию и кле-
точный состав инфильтрата, локализацию кровоизлияний.
11. Изучить гидронефроз по макроскопической картине. Опи-
сать макропрепарат "Камни почек и гидронефроз". Обратить
внимание на размеры и форму почки, размеры и форму по-
лостей лоханок и чашечек, ширину коркового и мозгового ве-
щества на разрезе; количество, размеры, форму, цвет, поверх-
ность, консистенцию и локализацию камней.
12. Изучить атрофию почки при гидронефрозе по микроскопи-
ческой картине. Описать микропрепарат "Гидронефроз" (окра-
ска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на тол-
щину коркового и мозгового вещества почки; размеры, струк-
туру и клеточность большинства поврежденных клубочков;
размеры, клеточность сохранившихся клубочков; ширину
просвета, содержание и состояние эпителия извитых и пря-
мых канальцев; состояние стромы коркового и мозгового ве-
щества почки.
13. Изучить переходно-клеточную папиллому мочевого пузыря
по микроскопической картине. Описать микропрепарат "Пере-
ходно-клеточная папиллома мочевого пузыря" (окраска гема-
токсилином и эозином). Обратить внимание на форму и рас-
положение разрастаний переходного эпителия; структуру от-
дельных сосочков (наличие и строение стромы; расположе-
ние, толщину и строение паренхимы); сохранность базальной
мембраны; строение ножки опухоли.
14. Изучить переходно-клеточный рак мочевого пузыря по
микроскопической картине. Описать микропрепарат "Переход-
но-клеточный рак мочевого пузыря" (окраска гематоксилином
и эозином). Обратить внимание на структуру опухоли; толщи-
ну, зональную дифференцировку пласта эпителия, размеры и
форму клеток и ядер, митотическую активность клеток парен-
химы; сохранность базальной мембраны; строение стромы
опухоли; вторичные изменения в ткани опухоли.
680
ВОПРОСЫ
Выбрать все правильные ответы
1. При иммунологически обусловленном гломерулонефрите в
повреждении клубочка участвуют'.
а) тучные клетки,
б) макрофаги,
в) тромбоциты,
г) нейтрофилы,
д) мезангиальные клетки.
Выбрать все правильные ответы
2. Гематурия является характерным клиническим признаком'.
а) гломерулонефрита,
б) малакоплакии,
в) нефролитиаза,
г) почечно-клеточной карциномы,
д) папилломы мочевого пузыря.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА
У мальчика 6 лет через 2 нед после острой инфекции верх-
них дыхательных путей появились олигурия, протеинурия, ге-
матурия и генерализованные отеки. При исследовании био-
птата почки обнаружена гиперклеточность клубочков в ре-
зультате пролиферации эндотелиальных и мезангиальных кле-
ток и инфильтрации клубочков нейтрофилами и макрофа-
гами.
Выбрать один правильный ответ
3. Заключение'.
а) острый гломерулонефрит,
б) полулунный гломерулонефрит,
в) диффузный пролиферативный гломерулонефрит,
г) липоидный нефроз,
д) мембранозная нефропатия.
Выбрать один правильный ответ
4. У больного, перенесшего стрептококковую ангину, через 3
нед появились отеки на лице по утрам, моча приобрела цвет
мясных помоев, отмечалась головная боль. Макроскопический вид
почек'.
а) первично-сморщенные,
б) "большие белые",
в) "большие пестрые",
г) вторично-сморщенные.
Выбрать все правильные ответы
5. Нефритический синдром — это'.
а) олигурия,
б) артериальная гипертензия,
в) выраженная гипопротеинемия,
г) гематурия,
д) азотемия.
681
Выбрать один правильный ответ
6. Морфология острого постстрептококкового гломерулонеф-
рита'.
а) потеря малых отростков подоцитов,
б) мембранозная трансформация,
в) экстракапиллярный продуктивный гломерулонефрит,
г) интракапиллярный продуктивный гломерулонефрит.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДА ЧА
Больной 23 лет заболел остро после переохлаждения. Отме-
чались повышение артериального давления, гематурия и оте-
ки на лице. Несмотря на лечение, нарастали явления почеч-
ной недостаточности. Через 6 мес больной умер от уремии.
Выбрать один правильный ответ
7. Основное заболевание'.
а) подострый гломерулонефрит,
б) острый постстрептококковый гломерулонефрит,
в) амилоидоз почек,
г) IgA-нефропатия,
д) почечно-клеточная карцинома.
Выбрать один правильный ответ
8. Морфологический эквивалент заболевания'.
а) опухолевый рост,
б) гиперклеточность клубочков,
в) мембранозная трансформация,
г) отложение масс амилоида,
д) образование полулуний в клубочках.
Выбрать все правильные ответы
9. Морфологическая характеристика экстракапиллярного
продуктивного гломерулонефрита'.
а) пролиферация нефротелия и подоцитов с образованием
полулуния,
б) узелки Киммельстиля—Уилсона,
в) образование полулуний,
г) белковая дистрофия эпителия канальцев,
д) фибрин в просвете капсулы клубочка,
е) пролиферация подоцитов.
Установить соответствие
10. Нефротиче- Заболевание:
с ки й с и ндром:
1) первичный, а) амилоидоз почек,
2) вторичный. б) диабетическая нефропатия,
в) мембранозная нефропатия,
г) фокальный сегментарный
гломерулярный гиалиноз,
д) волчаночный нефрит,
е) липоидный нефроз,
Ответы: 1,2.
Выбрать один правильный ответ
682
11. У мужчины, больного гепатитом В, развился нефротиче-
ский синдром. При исследовании биоптата почки обнаружено
утолщение гломерулярной базальной мембраны, которая содер-
жала депозиты иммуноглобулинов. При электронной микроско-
пии депозиты располагались субэпителиально. Заключение’.
а) острый гломерулонефрит,
б) хронический гломерулонефрит,
в) мембранопролиферативный гломерулонефрит, тип I,
г) мембранопролиферативный гломерулонефрит, тип II,
д) мембранозная нефропатия.
Выбрать один правильный ответ
12. У мальчика 2 лет с выраженными отеками (анасарка),
развившимися вскоре после острой респираторной вирусной ин-
фекции, при проведении лабораторных исследований выявлены
значительная альбуминурия, гипопротеинемия, гиперлипидемия.
Изменения исчезли при применении кортикостероидной терапии.
Заключение.
а) болезнь минимальных изменений (липоидный нефроз),
б) фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз,
в) мембранозная нефропатия,
г) острый гломерулонефрит,
д) быстро прогрессирующий гломерулонефрит.
Выбрать один правильный ответ
13. У больного, употребляющего наркотики, развилась про-
теинурия. При исследовании биоптата почки обнаружена обли-
терация капиллярных петель некоторых клубочков. Заключение:
а) амилоидоз,
б) полулунный гломерулонефрит,
в) фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз,
г) болезнь минимальных изменений (липоидный нефроз),
д) узелковый или диффузный диабетический гломерулоск-
лероз.
Выбрать все правильные ответы
14. Осложнения хронического гломерулонефрита:
а) хроническая почечная недостаточность,
б) гипергликемическая кома,
в) анемия,
г) сердечно-сосудистая недостаточность,
д) кровоизлияние в головной мозг.
Выбрать один правильный ответ
15. При патологоанатомическом исследовании у мужчины 60
лет, больного хроническим гломерулонефритом в течение 12 лет,
обнаружены маленькие, плотные, мелкозернистые почки, фибри-
нозное воспаление серозных и слизистых оболочек, дистрофические
изменения миокарда и печени, отек легких. Причина смерти:
а) дистрофия миокарда,
б) дифтеритический колит,
в) фибринозная пневмония,
683
г) фибринозный перикардит,
д) уремия.
Выбрать один правильный ответ
16. Признак острой почечной недостаточности после кардио-
генного шока'.
а) олигурия,
б) полиурия,
в) гематурия,
г) протеинурия,
д) глюкозурия.
Выбрать один правильный ответ
17. Больному произведена гастрэктомия по поводу рака; опе-
рация сопровождалась массивным кровотечением. В послеопера-
ционном периоде, несмотря на восполнение кровопотери, сохра-
нялась стойкая анурия, на 5-е сутки больной умер. Морфологи-
ческое выражение стойкой анурии'.
а) полулунный гломерулонефрит,
б) некротический нефроз,
в) интракапиллярный продуктивный гломерулонефрит,
г) мембранозная трансформация,
д) потеря малых отростков подоцитов.
Выбрать все правильные ответы
18. У больного, пострадавшего во время землетрясения и из-
влеченного из-под обломков здания с разможженной ногой, на 2-е
сутки отмечалась стойкая анурия. Патогенетические факторы
краш-синдрома'.
а) гипертонический криз,
б) стресс,
в) шок,
г) миоглобинурия,
д) альбуминурия.
Выбрать один правильный ответ
19. Главное условие полной регенерации эпителия при некро-
тическом нефрозе’.
а) сохранение единичных клубочков,
б) целостность тубулярной базальной мембраны,
в) выраженная лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация,
г) фибробласты в строме,
д) умеренный отек стромы.
Выбрать один правильный ответ
20. Аллергия на лекарственные средства в почках чаще всего
встречается в форме'.
а) полулунного гломерулонефрита,
б) фокального некротизирующего гломерулонефрита,
в) острого тубулоинтерстициального нефрита,
г) острого пиелонефрита,
д) острого папиллярного некроза.
Выбрать один правильный ответ
684
21. Этиология острого пиелонефрита’.
а) иммунные комплексы,
б) вирусы,
в) грамотрицательные бактерии,
г) грамположительные бактерии,
д) микобактерии.
Выбрать все правильные ответы
22. У 25-летней беременной температура тела повысилась до
38 °C, появилась дизурия и боли в поясничной области справа. В
моче многочисленные нейтрофилы, бактерии. Диагностирован
острый пиелонефрит. Факторы риска.
а) возраст,
б) пол,
в) беременность,
г) погрешности в диете,
д) лихорадка и пиурия.
Выбрать один правильный ответ
23. Почки с асимметричными кортикомедуллярными рубцами,
выраженной деформацией чашечно-лоханочной системы, склеро-
зом стромы с появлением резко расширенных атрофичных ка-
нальцев, заполненных эозинофильными массами и перигломеру-
лярным склерозом формируются в исходе’.
а) хронического гломерулонефрита,
б) хронического пиелонефрита,
в) амилоидоза,
г) гипертонической болезни,
д) диабетической нефропатии.
Выбрать все правильные ответы
24. Предрасполагающие к развитию уролитиаза состояния’.
а) серповидно-клеточная нефропатия,
б) гиперпаратиреоидизм,
в) подагра,
г) амилоидная нефропатия,
д) гипероксалурия.
Выбрать один правильный ответ
25. Большинство почечно-клеточных карцином растет из
эпителия’.
а) клубочков,
б) канальцев,
в) чашечек,
г) лоханок.
ОТВЕТЫ
1, б, в, г, д. Иммунное воспаление при гломерулонефрите
чаще всего связано с антительным механизмом или обуслов-
лено участием иммунокомпетентных клеток. Иммунные ком-
плексы локализуются в клубочках, а клубочки повреждаются в
685
результате комбинации вторичных механизмов. Активация
комплемента вызывает хемотаксис нейтрофилов, которые вы-
деляют протеазы и свободные радикалы кислорода, повреж-
дающие базальную мембрану. Макрофаги и моноциты также
инфильтрируют клубочек и выделяют большое количество
биологически активных молекул, свободных радикалов и про-
теаз, которые усугубляют повреждение базальной мембраны.
Тромбоциты, которые накапливаются в клубочке при иммун-
ном повреждении, выделяют метаболиты арахидоновой ки-
слоты (эйкозаноиды) и факторы роста. Полагают, что эти фи-
зиологически активные вещества действуют как медиаторы
повреждения клубочков и снижают скорость клубочковой
фильтрации. Резидентные мезангиальные клетки, по-видимо-
му, также играют активную роль в стимуляции выделения ме-
диаторов воспаления, таких как свободные радикалы, цитоки-
ны и эйкозаноиды, которые способствуют повреждению и
развитию воспалительного процесса в клубочках.
2, а, в, г, д. Гематурия — важный, но не специфический
признак заболеваний почек. Она встречается в большинстве
случаев заболеваний почек и нижних отделов мочевыводящих
путей, включая гломерулонефрит, нефролитиаз и опухоли
(доброкачественные или злокачественные).
3, а. Острый гломерулонефрит проявился типичными сим-
птомами, включая олигурию, протеинурию, гематурию и ги-
попротеинемию. Последняя и привела к развитию отеков. Эта
разновидность гломерулонефрита в типичных случаях возни-
кает после стрептококковой инфекции, которая часто поража-
ет верхние дыхательные пути. В поврежденных клубочках на-
блюдается гиперклеточность, связанная с пролиферацией эн-
дотелиальных и мезангиальных клеток и инфильтрацией ней-
трофилами и макрофагами.
4, в. У больного острый постстрептококковый гломеруло-
нефрит, для которого характерны "большие пестрые почки".
5, а, б, г, д. Сочетание гематурии, олигурии, азотемии и
гипертензии характерно для нефритического синдрома, наи-
более часто возникающего при остром постстрептококковом
гломерулонефрите. Отеки, как правило, бывают незначитель-
ными (обычно только под глазами) и связаны не с потерей
белка и гипопротеинемией, что характерно для нефротическо-
го синдрома, а с уменьшением выделения соли и воды поч-
ками.
6, г. Морфологическим выражением острого постстрепто-
коккового гломерулонефрита является интракапиллярный
пролиферативный гломерулонефрит.
7, а. У больного подострый гломерулонефрит, синонимом
которого является злокачественный, быстро прогрессирую-
щий гломерулонефрит, по морфологии — экстракапиллярный
продуктивный гломерулонефрит с полулуниями.
686
8, д. Образование эпителиальных или фиброэпителиальных
полулуний в клубочках является сущностью экстракап илляр-
ного продуктивного гломерулонефрита — морфологического
эквивалента подострого (быстро прогрессирующего, злокаче-
ственного) гломерулонефрита, который может привести к
сморщиванию почки и смерти от почечной недостаточности в
течение нескольких месяцев.
9, а, в, г, д, е. Для экстракапиллярного продуктивного гло-
мерулонефрита характерно грубое повреждение капилляров
клубочка с появлением в просвете капсулы фибрина и проли-
ферацией эпителия капсулы (нефротелия) и подоцитов с об-
разованием полулуний. Повреждение клубочка с повышением
порозности капиллярных петель влечет за собой развитие бел-
ковой дистрофии канальцевого эпителия.
10: 1, в, г, е; 2, а, б, д. Первичный нефротический син-
дром связан с первичным поражением клубочков почек. К не-
му, помимо мембранозной нефропатии (идиопатический неф-
ротический синдром взрослых) и фокального сегментарного
гломерулярного гиалиноза, относят минимальные изменения
(болезнь малых отростков подоцитов, или липоидный неф-
роз). Вторичный нефротический синдром связан с почечными
проявлениями различных заболеваний, в частности генерали-
зованных форм амилоидоза, системной красной волчанки, са-
харного диабета и др.
11, д. Мембранозная нефропатия — осложнение вирусного
гепатита В. На ранних стадиях болезни антитела к вирусным
белкам реагируют с антигеном в крови, образуя иммунные
комплексы. Депозиты последних нарушают проницаемость
гломерулярной базальной мембраны. Морфологически гломе-
рулярная базальная мембрана выглядит утолщенной, содер-
жит массивные депозиты иммунных комплексов на субэпите-
лиальной стороне мембраны, которые практически не вызы-
вают воспалительный ответ.
12, а. У ребенка после перенесенного ОРВИ развился
нефротический синдром, проявления которого исчезли под
влиянием кортикостероидной терапии. Наиболее вероят-
ный диагноз в данной ситуации — минимальные измене-
ния (нефротический синдром маленьких детей) — одна из
форм первичного нефротического синдрома, в основе ко-
торого лежит дефект подоцитов — отсутствие малых отро-
стков. Для подтверждения диагноза выполняют пункцион-
ную биопсию почки и электронно-микроскопическое ис-
следование.
13, в. Фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз —
наиболее частое осложнение при внутривенном введении нар-
котиков. Патогенез этого заболевания изучен недостаточно.
Морфологически обнаруживается фокальное и сегментарное
поражение, т. е. гиалинизированы лишь сегменты некоторых
687
клубочков. Клинически обнаруживается протеинурия, которая
может быть и массивной.
14, а, в, г, д. Хронический гломерулонефрит закономерно
приводит к нефросклерозу, клиническим выражением которо-
го является хроническая почечная недостаточность. Развитие
хронической сердечно-сосудистой недостаточности при хро-
ническом гломерулонефрите может быть обусловлено: 1) де-
компенсацией гипертрофированного вследствие симптомати-
ческой артериальной гипертензии (почечной) миокарда; 2) дис-
трофией миокарда при хронической почечной недостаточно-
сти; 3) гиперволемией, связанной с задержкой натрия и воды
почками и отягощающей работу сердца. Анемия обусловлена
снижением синтеза эритропоэтина в почках. Кровоизлияние в
мозг может быть связано с артериальной гипертензией.
15, д. При хроническом гломерулонефрите развивается
нефросклероз. Клиническим эквивалентом нефросклероза
служит хроническая почечная недостаточность, в финале ко-
торой возникла уремия, явившаяся непосредственной причи-
ной смерти. Наличие уремии при патологоанатомическом ис-
следовании подтверждено фибринозным воспалением сероз-
ных и слизистых оболочек с развитием "волосатого сердца"
(синоним фибринозного перикардита). В легких при уремии,
помимо отека, часто возникает фибринозная пневмония
("уремическая пневмония").
16, а. Острая почечная недостаточность при шоке первона-
чально связана с изменениями почечной гемодинамики, кото-
рые возникают из-за спазма артерии и шунтирования крови
через мозговое вещество. Преренальная почечная недостаточ-
ность обусловлена значительными изменениями клубочковой
фильтрации, в результате снижения ультрафильтрации через
клубочки развивается олигурия или анурия.
17, б. У больного после операции возникла острая почеч-
ная недостаточность, морфологическим выражением которой
является некротический нефроз.
18, в, г. У больного развился краш-синдром (синдром дли-
тельного раздавливания) — своеобразная форма острой почеч-
ной недостаточности, патогенетическим фактором которой,
помимо шоковых нарушений кровообращения, является мио-
глобинурия (миоглобин выделяется из раздавленных мышц
при извлечении тела из-под обломков), повреждающая неф-
роциты.
19, б. Полное восстановление некротизированного каналь-
цевого эпителия при острой почечной недостаточности воз-
можно только при сохранении тубулярной базальной мем-
браны.
20, в. Острый тубулоинтерстициальный нефрит с густым
клеточным инфильтратом типичен для заболеваний почек,
связанных с аллергией на лекарственные средства. Иногда в
688
инфильтрате встречаются эозинофилы, но они не играют осо-
бой роли при постановке диагноза.
21, в. Острый пиелонефрит — это бактериальная инфек-
ция, которая обычно развивается в связи с восходящим инфи-
цированием, связанным с забросом (рефлюксом) инфициро-
ванной мочи из нижних мочевыводящих путей. Е. coll, Pseu-
domonas и другие грамотрицательные бактерии служат наибо-
лее частой причиной этого заболевания. Возможно и гемато-
генное распространение инфекции. Персистирование инфек-
ции и повторное инфицирование могут привести к развитию
хронического пиелонефрита.
22, б, в. Пиелонефрит значительно чаще возникает у жен-
щин, что связывают с анатомическими особенностями урет-
ры. Фактором, провоцирующим развитие острого пиелонеф-
рита, часто является беременность, при которой может быть
затруднен отток мочи по мочеточникам и возрастает риск воз-
никновения восходящей мочевой инфекции.
23, б. Сочетание асимметричных кортико-медуллярных
рубцов с деформацией чашечно-лоханочной системы и соот-
ветствующими микроскопическими проявлениями (перигло-
мерулярный склероз, атрофия канальцев) характерны для
пиелонефритического сморщивания почек. К наиболее ти-
пичным морфологическим проявлениям последнего относят
атрофию канальцев с кистозным расширением их просветов и
появлением в них эозинофильных масс, вследствие чего они
похожи на фолликулы щитовидной железы. В связи с этим
сморщенную почку при пиелонефрите часто называют щито-
видной почкой.
24, б, в, д. Уролитиаз встречается у 5—10 % населения. Хо-
тя камни могут образовываться на любом уровне мочевыводя-
щих путей, чаще всего их обнаруживают в почках. Большин-
ство камней (около 75 %) содержат соли кальция, что сопро-
вождается гиперкальциемией и гиперкальциурией (например,
при гиперпаратиреоидизме). Первичная и вторичная подагра
сопровождается повышением уровня уратов в сыворотке кро-
ви, что ведет к образованию уратных камней.
25, б. Почечно-клеточные карциномы растут из эпителия
почечных канальцев и состоят из кубических клеток, которые
образуют как канальцы, так и гнездные скопления. Эти клет-
ки обычно имеют светлую цитоплазму, так как она богата
гликогеном и жиром, которые растворяются в процессе обра-
ботки гистологических препаратов.
Глава 29
БОЛЕЗНИ МУЖСКОЙ ПОЛОВОЙ
СИСТЕМЫ
Инфекции мужской половой системы
Достаточно большое распространение среди заболеваний
мужской половой системы имеют инфекции, передающиеся по-
ловым или преимущественно половым путем — венерические за-
болевания.
Генитальный герпес. Его вызывает ДНК вируса герпеса. Бо-
лезнь характеризуется образованием пузырьков (везикул) в
слизистых оболочках внутренних и наружных половых орга-
нов. Везикулы быстро превращаются в поверхностные язвы,
вокруг которых развивается воспаление.
Хламидиозы. Хламидиозы возникают при попадании в мо-
чевыводящие пути Chlamydia trachomatis — облигатного внут-
риклеточного паразита, обитающего в эпителиоцитах. Пора-
жение воспалительного характера возникает в уретре, церви-
кальном канале, паховых лимфатических узлах.
Хламидиозный уретрит. Чаще он бывает у мужчин, иногда
сопровождается развитием синдрома Рейтера', уретрит, конъ-
юнктивит, полиартрит. Внутриклеточные включения хлами-
дий лучше всего выявлять с помощью окраски флюоресци-
рующими антителами к этому возбудителю. Диагноз устанав-
ливают после определения в сыворотке крови антихламидий-
ных антител.
Паховая гранулема. Она характеризуется гранулематозным
воспалением, развивающимся в паховых и параректальных
лимфатических узлах. Вначале появляются мелкие эпидер-
мальные пузырьки в области гениталий. Пузырек изъязвляет-
ся, и на поверхности возникает гнойный экссудат; формиру-
ются абсцессы неправильной формы (звездчатые абсцессы), в
центре которых определяется некроз. Вокруг абсцесса образу-
ется грануляционная ткань, содержащая лимфоциты, макро-
фаги и плазматические клетки. Гигантские многоядерные
клетки, как правило, отсутствуют.
Гонорея. Болезнь вызывает гноеродный грамотрицательный
микроб гонококк. При этом развиваются гонорейные уретриты,
имеющие затяжное хроническое течение. Осложнения у муж-
чин: стриктуры уретры, эпидидимиты, простатиты с вовлече-
нием в процесс семенных пузырьков. Параллельно могут воз-
никать артриты и дерматиты. При гонококковой инфекции
сначала появляется гнойное воспаление, затем образуется гра-
нуляционная ткань с выраженной плазмоцитарной инфильт-
рацией и фиброзом.
Сифилис. Сифилис характеризуется системным поражени-
690
ем. Его вызывает Treponema pallidum. Если входными ворота-
ми являются гениталии, то через 3 нед после заражения на го-
ловке полового члена возникает первичный аффект — твер-
дый шанкр. Это одиночное красноватое уплотнение слизистой
оболочки диаметром несколько миллиметров, которое через
10—14 дней превращается в поверхностную язву. Микроскопи-
чески определяется диффузное скопление плазматических
клеток с рассеянными макрофагами и лимфоцитами. В мел-
ких артериях наблюдается пролиферация эндотелия. Одновре-
менно в процесс вовлекаются региональные лимфатические
узлы. Через 8—12 нед на месте язвы формируется рубец. Ге-
матогенное распространение инфекции приводит к вторично-
му и третичному проявлению сифилиса с выраженным про-
дуктивно-некротическим воспалением во многих органах.
Трихомоноз. Возбудитель Trichomonas vaginalis у мужчин
может вызывать уретрит и изредка простатит.
Болезни мужского полового органа включают воспалитель-
ные и опухолевые процессы. Среди воспалительных заболева-
ний выделяют баланопостит — воспаление кожи головки по-
лового члена и внутреннего листка крайней плоти и фимоз —
патологическое сужение отверстия крайней плоти.
Опухоли мужского полового члена
Доброкачественные опухоли. Остроконечная конди-
лома. Ее вызывает вирус папилломы человека. Опухоль по-
является на половом члене в зоне венечной борозды головки
и внутренней поверхности крайней плоти. Макроскопически
она выглядит как одиночные или множественные красновато-
розовые бородавчатые сосочковые разрастания диаметром от
1 мм до нескольких миллиметров. При микроскопическом ис-
следовании остроконечная кондилома по строению напомина-
ет папиллому кожи. Однако сосочки и стромальные фиброз-
но-васкулярные стержни толще, чем в папилломах. Сверху
кондилома покрыта многослойным плоским эпителием с при-
знаками акантоза и гиперкератоза. Его дифференцировка со-
хранена, но в клетках шиповатого слоя обнаруживают светлые
вакуоли. Этот признак называют койлоцитозом — он характе-
рен для вирусного поражения. Базальная мембрана при этом
не нарушена.
Гигантская кондилома (опухоль Бушке—Левен-
штейна) обычно встречается в виде одиночного экзофитного
узла. В отличие от остроконечной кондиломы гигантская кон-
дилома способна к локальной инвазии и рецидивам после
удаления.
Злокачественные опухоли. Карцинома in situ (внут-
риэпителиальный рак). Опухоль проявляется в трех вариантах:
1) болезнь Боуэна; 2) эритроплакия Кейра; 3) бовеноидный
691
папулез. Эти варианты различаются по локализации, макро-
скопической и микроскопической картине. Однако общим
для них являются морфологические признаки внутриэпители-
ального рака. Из всех вариантов наибольшая вероятность пре-
вращения карциномы in situ в инвазивный рак характерна для
болезни Боуэна.
Инвазивный рак полового члена. Опухоль ло-
кализуется на головке или внутренней поверхности крайней
плоти возле венечной борозды. Макроскопически опухоль мо-
жет быть представлена в виде двух вариантов. Первый харак-
теризуется появлением сначала утолщения слизистой оболоч-
ки сероватого цвета с превращением в последующем в круп-
ную язву неправильной формы с приподнятыми плотными
краями и некротическим дном. Для второго варианта свойст-
венно образование папиллярных структур, напоминающих
кондилому с постепенным формированием грибовидного узла
в виде "цветной капусты". Микроскопическая картина пред-
ставляет плоскоклеточный рак с различной степенью гистоло-
гической дифференцировки. Метастазирует карцинома по-
лового члена преимущественно в паховые и подвздошные
лимфатические узлы.
Болезни предстательной железы
Для предстательной железы характерны заболевания воспа-
лительной, гиперпластической и опухолевой природы.
Воспаление предстательной железы. Простатиты бывают
острыми и хроническими. Этиология воспаления в основном
микробная. Самым частым возбудителем является кишечная
палочка, затем другие грамотрицательные палочки, энтеро-
кокки, стафилококки. Развитие простатита возможно после
оперативного вмешательства на уретре или предстательной
железе, катетеризации, цистоскопии, бужирования уретры
или резекции предстательной железы. Однако иногда встреча-
ется хронический безмикробный простатит.
Острый бактериальный простатит. Для него
характерно гнойное воспаление в виде отека, застойных явле-
ний и диссеминированных мелких абсцессов либо крупных
сливающихся гнойно-некротических очагов. Возможно разви-
тие флегмоны предстательной железы. При этом железа уве-
личена и размягчена. Чаще всего при микроскопическом иссле-
довании обнаруживают минимальную лейкоцитарную ин-
фильтрацию в строме, скопления лейкоцитов в просвете кон-
цевых отделов желез и усиленную секрецию в железистых
клетках. Возможны заживление с исходом в рубцевание и по-
следующее обызвествление. Если экскреторные протоки на
фоне воспаления закупорены экссудатом или секретом, про-
исходит хронизация воспаления.
692
Хронический бактериальный простатит. Он
характеризуется скоплениями в ткани предстательной железы
лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов и нейтро-
филов, развитием соединительной ткани. При этом заболева-
нии имеют значение рецидивы инфекций мочевых путей
(уретриты, циститы), вызванные тем же видом возбудителя.
Диагностика основана на лейкоцитозе в простатическом сек-
рете и положительных результатах посева этого секрета.
Хронический безмикробный простатит. По
морфологическим признакам он сходен с бактериальным про-
статитом, однако в анамнезе отсутствуют рецидивы инфекции
мочевых путей. Посевы простатического секрета дают отрица-
тельную реакцию. Нередко высказывают мнение об этиологи-
ческой роли в развитии хронического безмикробного проста-
тита таких возбудителей, как гарднереллы, хламидии и уреа-
плазмы.
Доброкачественная нодулярная гиперплазия предстательной
железы. Гиперпластические заболевания предстательной же-
лезы представлены доброкачественной нодулярной гиперпла-
зией. В препростатической зоне, находящейся проксимальнее
семенного бугорка, отмечаются появление первых узелков,
масса которых колеблется от 60 до 200 г. Далее нодулярная
гиперплазия распространяется в зоны предстательной железы
по бокам от мочеиспускательного канала и сдавливает уретру
до узкого щелевидного канала. Узлы, формирующиеся в сред-
ней доле, могут оттеснять дно простатической части уретры.
Микроскопические изменения при нодулярной гиперплазии за-
ключаются в основном в пролиферации концевых отделов же-
лез, их расширении и в пролиферации фиброзно-мышечной
стромы. Эпителий образует скопления мелких и более круп-
ных концевых железистых отделов, которые могут быть кис-
тозно расширены. Возможно формирование сосочковых обра-
зований и складок, направленных в железистые полости.
Концевые отделы желез выстланы двуслойным эпителием.
Внутренний слой, обращенный в просвет желез, представлен
цилиндрическими экзокриноцитами, а внешний, базально
ориентированный слой — кубическим или уплощенным эпи-
телием. Макроскопическая картина узлов зависит от микро-
скопического строения. Узлы с преимущественно железистой
пролиферацией довольно хорошо отграничены, имеют мягкую
консистенцию и желтовато-розоватый цвет. С поверхности
разреза обычно стекает молочно-белая простатическая жид-
кость. При фиброзно-мышечной пролиферации узлы менее
четко отграничены, более плотные, бледно-серого цвета и не
выделяют жидкости на разрезе.
Злокачественные опухоли предстательной железы. Рак
предстательной железы. Это достаточно частая опу-
холь у мужчин. К факторам риска относят возраст, наличие
693
рака предстательной железы у кровных родственников, дис-
гормональные процессы, активное солнечное облучение, из-
быточное поступление жиров с различными продуктами пита-
ния. Существует точка зрения, что избыток жиров повышает
синтез тестостерона, который в свою очередь является актива-
тором пролиферации эпителиальных структур в предстатель-
ной железе. Есть сведения о вредоносном действии повторяю-
щегося избыточного солнечного облучения на пожилых лиц
европейской расы. Рак предстательной железы локализуется в
периферических зонах предстательной железы.
Макроскопически на разрезе железы обнаруживают плот-
ный узел беловато-серого цвета, не имеющий четких границ.
Микроскопически в преобладающем большинстве случаев это
аденокарцинома с выраженным трабекулярно-железистым
строением. Раковые железы имеют небольшой или средний
размер и чаще всего выстланы одним слоем мономорфных
кубических или цилиндрических клеток. Встречается преоб-
ладание темных клеток, типичных для нормальных или ги-
перплазированных концевых отделов, или более крупных ра-
ковых желез с сосочковыми или криброзными структурами.
Раковые железы разделены узкими прослойками соедини-
тельной ткани. При раке может быть инвазия железистых
структур в капсулу органа и за ее пределы. При местной ин-
вазии раковой ткани поражаются семенные узелки и дно мо-
чевого пузыря. Возможна обструкция мочеиспускательного
канала.
Высокодифференцированная аденокарци-
нома. В хорошо отграниченном узле эту опухоль необходи-
мо отличать от нодулярной гиперплазии. Главные отличия за-
ключаются в том, что малигнизированные дольки мельче и
располагаются теснее. Раковые железы, выстланные одним
слоем опухолевых эпителиоцитов, разделены минимально уз-
кими прослойками стромы.
Анапластическая карцинома и переходно-
клеточный рак. Кроме простой аденокарциномы, в
предстательной железе встречаются анапластическая карцино-
ма, имеющая низкую степень дифференцировки эпителия, и
переходно-клеточный рак, развивающийся из выстилки, либо
бульбоуретральных желез (желез Купера), либо парауретраль-
ных слизистых желез (желез Литтре).
Примерно в 70 % случаев в ткани предстательной железы,
удаленной по поводу рака, можно обнаружить изменения,
расцениваемые как предраковые’, дольковую или протоковую
дисплазию, или внутриэпителиальную неоплазию (карциному
in situ). В отличие от рака при этих состояниях нет признаков
инвазии, базальная мембрана остается интактной.
По соотношению паренхимы и стромы выделяют солидный
рак (стромы немного) и скирр (преобладание стромы). Очень
694
редко встречаются плоскоклеточный рак, апудомы и неэпители-
альные новообразования.
Для оценки степени гистологической дифференцировки рако-
вой паренхимы используют систему Д. Глисона (D. F.
Gleason), в которой представлена дифференцировка эпителия
по 5 основным степеням с последующей оценкой по баллам.
Высокодифференцированный рак (1 степень) имеет четко
контурированные и округлые концевые железы, упакованные
в хорошо отграниченные железистые комплексы. Низкодиф-
ференцированный рак (V степень) не обладает железистой
дифференцировкой, состоит из солидных скоплений, тяжей
или разрозненных клеток. Между этими двумя крайними ва-
риантами "укладываются” остальные формы дифференциров-
ки. Поскольку при анализе выживаемости больных Д. Глисон
обнаружил, что в случаях, в которых опухоль имела разное
строение в различных участках, уровень смертности оказался
между двух ожидаемых значений, он предложил использовать
оба показателя, что и составляет "сумму Глисона". Величина
этой суммы колеблется от 2 (1 + 1) до 10 (5 + 5) баллов. Сум-
ма Глисона оказалась чрезвычайно точным прогностическим
признаком, особенно значимым является показатель 7 и более,
свидетельствующий о высоком проценте инвазии капсулы
предстательной железы, семенных пузырьков и метастатиче-
ского поражения лимфатических узлов.
Оценка уровней распространения рака предстательной желе-
зы представлена двумя популярными схемами: системой
оценки стадий инвазии по Глисону и классификацией TNM.
Для диагностики рака предстательной железы используют
трансректальное ультразвуковое исследование, а также чрес-
промежностную или трансректальную биопсию. Применяют
также биохимические тесты: определение простатической ки-
слой фосфатазы и простатического специфического антигена
(PSA). Обе субстанции продуцируются и нормальным и опу-
холевым эпителием предстательной железы; они могут менять
концентрацию в крови и при ряде доброкачественных патоло-
гических процессов, поэтому не являются абсолютными мар-
керами рака предстательной железы. При исследовании био-
псий железы используют иммуногистохимические методы, в
частности, при раке выявляют высокую экспрессию гена-су-
прессора р53, протоонкогена С-егЬВ-2 и PSA.
Карциномы предстательной железы метастазируют в ре-
гиональные лимфатические узлы. Гематогенные метастазы
могут быть в костях, головном мозге, печени и легких. В кап-
суле опухоль распространяется по периневральным и перива-
скулярным пространствам.
Прогноз при раке предстательной железы зависит от стадии
инвазии и степени гистологической дифференцировки. Эти
же признаки определяют и характер лечения.
695
Заболевания яичек и их придатков
Заболевания яичек и их придатков включают врожденные и
регрессивные изменения, воспаление и опухоли.
Неспецифические воспалительные заболевания яичек и их
придатков. Неспецифический эпидидимит и ор-
хит. Они возникают при инфекционных заболеваниях моче-
вых путей. Инфекция попадает в придаток яичка через семя-
выносящий проток или лимфатические сосуды семенного ка-
натика. Бактериальная инфекция вызывает острое воспале-
ние, характеризующееся гиперемией, отеком, вначале выра-
женной нейтрофильной, позже — макрофагальной и лимфо-
цитарной инфильтрацией. Сначала воспаление интерстици-
альное, затем оно распространяется на канальцы и приобрета-
ет выраженный гнойный характер. Первым в процесс вовле-
кается придаток, а затем инфекция по канальцам или лимфа-
тическим сосудам распространяется на яичко. Процесс закан-
чивается рубцеванием, которое является структурной основой
мужского бесплодия.
Гранулематозный аутоиммунный орхит. Это
редкое одностороннее поражение яичка, характеризующееся
увеличением органа, который сохраняет мягкую консистен-
цию. Микроскопически в канальцах и строме обнаруживают
гранулемы, представленные плазматическими клетками, лим-
фоцитами и нейтрофилами, которые располагаются во внеш-
нем слое гранулемы.
Специфические поражения. Воспалительные заболевания
яичек и их придатков. Гонорея приводит к развитию в придат-
ке яичек абсцессов, которые разрушают структуры органа.
Инфекция может распространяться на яичко, в котором раз-
вивается гнойный орхит.
Эпидемический паротит. Это вирусное заболева-
ние, при котором через неделю после начала заболевания в
околоушных слюнных железах в яичке возникает острое вос-
паление, характеризующееся отеком, инфильтрацией лимфо-
цитами, плазматическими клетками и макрофагами. Нейтро-
филы обычно единичны.
Туберкулез яичка. Как правило, туберкулез всегда
начинается с придатка яичка, после чего может распростра-
няться в семенники. В большинстве случаев одновременно
развиваются туберкулезные простатит и везикулит. Придатки
яичка поражаются при гематогенной диссеминации первич-
ного туберкулеза или при его гематогенной форме. Микроско-
пически наблюдают множественные туберкулезные гранулемы.
Сифилис. Семенники и придатки яичка могут пора-
жаться при врожденном и приобретенном сифилисе. Возни-
кают либо гуммы, либо диффузная интерстициальная ин-
фильтрация с преобладанием плазматических клеток. В про-
696
цесс всегда вовлечены сосуды, в которых обнаруживают обли-
терирующий эндартериит и периваскулярные муфты из лим-
фоцитов и плазматических клеток.
Опухоли яичек. Эти опухоли могут развиваться из половых
и зародышевых клеток (герминогенные), а также могут проис-
ходить из стромы полового тяжа (не герм иногенные).
Герминогенные опухоли. Большинство герминогенных опу-
холей отличается злокачественным течением, выраженной аг-
рессией и обширным ранним метастазированием. К факторам
риска, имеющим значение для патогенеза опухолей яичек, от-
носят крипторхизм, генетические факторы и дисгенезию
яичек.
Семинома. Среди наиболее часто встречающихся гер-
миногенных новообразований следует назвать семиному. Гис-
тологически выделяют три варианта семиномы: типичный,
анапластический и сперматоцитарный.
Типичный вариант макроскопически выглядит как серовато-
белый узел дольчатого строения. Белочная оболочка обычно
не проращена, но иногда обнаруживают распространение опу-
холи в придаток яичка, семенной канатик или мошонку. Мик-
роскопически для типичной формы характерно сочетание мо-
номорфных округлых или полигональных клеток, содержащих
гликоген или (реже) липиды. Количество стромы в типичной
семиноме варьирует. Чаще всего наблюдается наличие фиб-
розных перегородок, создающих дольчатое строение паренхи-
мы опухоли. Эти перегородки во многих местах инфильтриро-
ваны Т-лимфоцитами и могут содержать гранулемы, постро-
енные из гистиоцитов.
Анапластический вариант семиномы представлен клетками с
выраженной клеточной атипией, полиморфизмом и фигурами
митозов. Могут встречаться уродливые гигантские клетки.
Сперматоцитарная семинома встречается редко, поражает
мужчин в возрасте старше 65 лет. Опухоль растет медленно и
в отличие от других вариантов семином не метастазирует.
Макроскопически она представляет собой опухолевый узел
мягкой консистенции, бледно-серого цвета. Микроскопически
определяется сочетание клеток трех типов: многочисленных
клеток среднего размера (15—18 мкм), содержащие круглое
ядро и эозинофильную цитоплазму; более мелкие клетки (6—
8 мкм) с узким ободком эозинофильной цитоплазмы, напо-
минающие сперматоциты 2-го порядка; редкие гигантские од-
но- или многоядерные клетки (50—100 мкм). Электронно-мик-
роскопически в опухолевых клетках выявляются ядерные и ци-
топлазматические признаки сперматоцитарной дифференци-
ровки.
Эмбриональный рак яичек. Опухоль встречается
у мужчин в возрасте 20—30 лет и относится к агрессивным.
Макроскопически эмбриональная карцинома обычно неболь-
697
ших размеров, узел нечетко отграничен, на разрезе имеет пе-
стрый вид с мелкими очагами некрозов и кровоизлияний. Не-
редко отмечают инвазию в белочную оболочку органа, в при-
даток или семенной канатик. Микроскопически опухолевые
клетки формируют железистые альвеолярные или тубулярные
структуры. Клетки паренхимы карциномы имеют вид эпите-
лиальных. Они крупные, с нечеткими границами, выражен-
ными признаками атипии и полиморфизма, гликоген в цито-
плазме не содержат.
Опухоль желточного мешка (эмбриональный рак
новорожденных, опухоль эмбрионального синуса). Она наи-
более часто встречается у новорожденных и детей в возрасте
до 3 лет. Макроскопически опухоль не имеет капсулы, на раз-
резе желтовато-белого цвета, гомогенная. Микроскопически
она выглядит как кружевная сеть, построенная из кубических
или веретеновидных клеток средних размеров. Почти в 50 %
случаев можно обнаружить так называемые энтодермальные
синусы. Они состоят из мезодермального стержня, в центре
которого имеется капилляр, а вокруг него расположены в два
слоя клетки, напоминающие примитивный почечный клу-
бочек.
Хориокарцинома. Эта злокачественная опухоль яи-
чек построена из элементов цито- и синцитиотрофобласта,
встречается редко. Макроскопически узел небольших (до 5 см)
размеров, с очагами некрозов и кровоизлияний, способный
быстро прорастать в снабжающие его сосуды. В итоге первич-
ный узел в яичке замещается рубцовой тканью, но в организ-
ме уже имеются гематогенные метастазы. Микроскопически
опухоль состоит из двух типов клеток: крупных с многочис-
ленными причудливыми или дольчатыми гиперхромными яд-
рами и эозинофильной вакуолизированной цитоплазмой (эле-
мент синцитиотрофобласта); клеток с правильной полиго-
нальной формой и более светлой цитоплазмой, которые рас-
тут тяжами и комплексами и имеют одно ядро (клетки цито-
трофобласта).
Тератома. Опухоль имеет сложное строение, содержит
различные клеточные или органоидные компоненты, которые
напоминают нормальные структуры, производные более чем
одного зародышевого листка. Макроскопически тератома пред-
ставляет собой узлы 5—10 см в диаметре, состоящие из раз-
ных тканей — плотных, нередко хрящевых либо волокнистых,
содержащих кисты. Микроскопически по уровню дифференци-
ровки компонентов опухолевого узла различают три гистоло-
гических типа тератом яичка:
— зрелые тератомы из дифференцированных компонентов
или органоидных производных трех зародышевых лист-
ков (нервной ткани, мышечных пучков, островков хря-
698
щевой ткани, пластов многослойного плоского эпите-
лия, структур, напоминающих щитовидную железу,
комплексов бронхиального или бронхиолярного эпите-
лия и т. д.);
— незрелые тератомы рассматривают как промежуточную
форму между зрелыми тератомами и эмбриональным
раком. В них встречаются элементы трех зародышевых
листков. Незрелые тератомы характеризуются незавер-
шенностью дифференцировки и не формируют органо-
идных структур, хотя в них можно определить плохо
сформированный хрящ, нейробласты, рыхлую мезенхи-
му и участки железистых структур;
— тератомы со злокачественной трансформацией, характе-
ризующиеся образованием очагов плоскоклеточного ра-
ка, слизеобразующей аденокарциномы или саркомы.
Опухоли, представляющие собой комбина-
ции классификационных типов. Более 50 % герми-
ногенных новообразований яичек в своем строении имеют соче-
тание нескольких классификационных морфологических ти-
пов. Самым частым из них является "смесь" из тератомы, эм-
брионального рака, опухоли желточного мешка и синцитио-
трофобласта.
С практической точки зрения все герминогенные опухоли яи-
чек делят на семиномы, у которых в течение длительного вре-
мени выражена тенденция к росту в пределах яичка, и несеми-
номы, которые рано метастазируют гематогенным путем. Наи-
более агрессивным вариантом несемином является хориокар-
цинома. Семиномы и несеминомы обладают разной чувстви-
тельностью к радиотерапии. Несеминомы относительно ус-
тойчивы к лучевой терапии.
Герминогенные опухоли классифицируют по системе
TNM.
Герминогенные опухоли яичек вырабатывают ряд полипеп-
тидных и ферментных маркеров, которые можно определить в
крови.
Прогноз при герминогенных опухолях яичек в значительной
мере зависит от стадии распространения процесса и морфоло-
гического типа новообразования. Наилучшим прогнозом об-
ладает типичная семинома.
Негерминогенные опухоли. Эти опухоли развиваются из
структур полового тяжа и стромы яичек. Наиболее часто
встречается опухоль из гландулоцитов (клеток Лейдига) (лей-
дигома) и опухоль из сустентоцитов (клеток Сертоли) (серто-
лиома). (По новой классификации клетки Лейдига называют
гландулоцитами, а Сертоли — сустентоцитами.) Ведущим
симптомом для обеих опухолей служат увеличение яичка и
различные проявления гормональных нарушений, так как обе
699
опухоли способны вырабатывать гормоны — андрогены или
андрогены и эстрогены. В большей степени эти признаки вы-
ражены при лейдигоме. Гормональные воздействия, оказывае-
мые лейдигомой на больного ребенка, выражаются в прежде-
временном половом созревании, которое является домини-
рующим клиническим признаком болезни. Макроскопически в
обеих опухолях определяются хорошо очерченные узлы, на
разрезе желтовато-белого (сертолиома) или золотисто-корич-
невого (лейдигома) цвета. Микроскопически опухолевые интер-
стициальные клетки (клетки Лейдига) похожи на свои анало-
ги в норме, т. е. они крупные, округлые или полигональной
формы с эозинофильной цитоплазмой и центрально располо-
женным ядром. Их границы часто неотчетливы. В цитоплазме
нередко выявляют липиды, вакуоли, липофусцин и палочко-
видные кристаллоиды. Опухолевые сустентоциты (клетки
Сертоли) образуют отчетливые трабекулы, напоминающие не-
зрелые семявыносящие канальцы, по строению подобные по-
ловому тяжу. Примерно 10 % опухолей из интерстициальных
клеток и опухолей из сустентоцитов обладают инвазивным
ростом и метастазируют.
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Макропрепараты', нодулярная гиперплазия предстательной железы
и гипертрофия стенки мочевого пузыря, рак предстательной железы,
семинома яичка.
Микропрепараты’, остроконечная кондилома (окраска гематокси-
лином и эозином), хронический простатит (окраска гематоксилином
и эозином), нодулярная гиперплазия предстательной железы (окра-
ска гематоксилином и эозином), аденокарцинома предстательной
железы (окраска гематоксилином и эозином), семинома яичка (окра-
ска гематоксилином и эозином).
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
1. Изучить остроконечную кондилому полового члена по мик-
роскопической картине. Описать микропрепарат "Остроконеч-
ная кондилома" (окраска гематоксилином и эозином). Обра-
тить внимание на форму и расположение разрастаний плоско-
го эпителия; структуру отдельных сосочков (наличие и строе-
ние стромы; расположение, толщину, кератинообразование,
особенности шиповатого слоя эпителиального пласта); со-
хранность базальной мембраны.
2. Изучить хронический простатит по микроскопической
картине. Описать микропрепарат "Хронический простатит"
(окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на
локализацию и клеточный состав инфильтрата, степень скле-
роза, очаги обызвествления; состояние концевых отделов
желез.
700
3. Изучить нодулярную гиперплазию предстательной железы
и гипертрофию стенки мочевого пузыря по макроскопической
картине. Описать макропрепарат "Нодулярная гиперплазия
предстательной железы и гипертрофия стенки мочевого пузы-
ря". Обратить внимание на локализацию, размеры, форму,
цвет, консистенцию и границу узлов; состояние ткани пред-
стательной железы; толщину стенки мочевого пузыря, цвет и
рельеф слизистой оболочки.
4. Изучить нодулярную гиперплазию предстательной железы
по микроскопической картине. Описать микропрепарат "Ноду-
лярная гиперплазия предстательной железы" (окраска гема-
токсилином и эозином). Обратить внимание на количество
концевых отделов желез, величину их просвета, характер эпи-
телиальной выстилки, состояние базальной мембраны и фиб-
розно-мышечной стромы.
5. Изучить рак предстательной железы по макроскопической
картине. Описать макропрепарат "Рак предстательной желе-
зы". Обратить внимание на локализацию, размеры, форму,
цвет, консистенцию и границу узла; состояние ткани предста-
тельной железы.
6. Изучить рак предстательной железы по микроскопической
картине. Описать микропрепарат "Аденокарцинома предста-
тельной железы" (окраска гематоксилином и эозином). Обра-
тить внимание на расположение, форму и строение желез;
размеры и форму клеток и ядер, митотическую активность;
сохранность базальной мембраны; развитие стромы; вторич-
ные изменения в ткани опухоли.
7. Изучить семиному яичка по макроскопической картине.
Описать макропрепарат "Семинома яичка". Обратить вни-
мание на локализацию, размеры, форму, консистенцию,
цвет и строение узла, вид ткани на разрезе; состояние тка-
ни яичка.
8. Изучить семиному яичка по микроскопической картине.
Описать микропрепарат "Семинома яичка" (окраска гематок-
силином и эозином). Обратить внимание на форму и размеры
клеток и ядер, митотическую активность, развитие стромы,
локализацию и клеточный состав инфильтрата.
ВОПРОСЫ
Выбрать все правильные ответы
1. Вирус папилломы человека вызывает'.
а) болезнь Боуэна,
б) гигантскую кондилому,
в) эритроплазию Кейра,
г) остроконечную кондилому,
д) бовеноидный папулез.
Выбрать один правильный ответ
701
2. Характерный для остроконечной кондиломы, вызванной ви-
русом папилломы человека, морфологический признак’.
а) папиллярные структуры,
б) разрушение базальной мембраны,
в) светлые вакуоли в клетках шиповатого слоя,
г) гиперкератоз многослойного эпителия.
Выбрать все правильные ответы
3. Формы неинвазивного рака мужских половых органов'.
а) остроконечная кондилома,
б) опухоль Бушке—Левенштайна,
в) эритроплазия Кейра,
г) болезнь Боуэна,
д) бовеноидный папулез.
Выбрать все правильные ответы
4. Морфологическая характеристика острого бактериального
простатита’.
а) мелкие диссеминированные абсцессы,
б) гнойно-некротические поражения,
в) стромальный лейкоцитарный инфильтрат,
г) лимфоциты в просвете железистых концевых отделов,
д) диффузный отек стромы.
Выбрать все правильные ответы
5. У мужчины в анамнезе рецидивирующий уретрит. В на-
стоящее время жалобы на боли в пояснице, дизурию. Заподозрен
хронический бактериальный простатит. Морфологическая ха-
рактеристика этого процесса’.
а) диффузный отек ткани предстательной железы,
б) лимфоплазмоцитарная инфильтрация,
в) диффузный склероз стромы,
г) обильная лейкоцитарная инфильтрация,
д) атрофия концевых отделов желез.
Выбрать один правильный ответ
6. Рост узлов при нодулярной гиперплазии предстательной
железы начинается в’.
а) задней доле,
б) препростатической зоне,
в) простатической части уретры,
г) передней доле.
Выбрать все правильные ответы
7. Макроскопическая характеристика узлов предстательной
железы с первичной и преимущественно железистой пролиферацией'.
а) желтовато-розовый цвет,
б) мягкая консистенция,
в) нечеткое отграничение от окружающей ткани,
г) очаги кровоизлияний на разрезе,
д) с поверхности разреза стекает простатическая жидкость.
Выбрать все правильные ответы
8. Макроскопическая характеристика узлов предстательной
702
железы с преимущественно фиброзно-мышечной пролиферацией'.
а) нечеткое отграничение от неизмененной ткани,
б) очаги некрозов на разрезе,
в) бледно-серый цвет,
г) сухая поверхность разреза,
д) плотная консистенция.
Выбрать все правильные ответы
9. Микроскопические признаки нодулярной гиперплазии пред-
стательной железы.
а) пролиферация концевых отделов желез,
б) расширение концевых отделов желез,
в) мелкие зоны инфаркта,
г) пролиферация фиброзно-мышечной ткани,
д) очаги плоскоклеточной метаплазии выстилки желез.
Выбрать все правильные ответы
10. Основные факторы риска развития рака предстательной
железы.
а) курение,
б) избыток жиров в пище,
в) дисгормональные процессы,
г) избыточная инсоляция,
д) избыток углеводов в пище.
Выбрать все правильные ответы
11. Предраковые изменения в предстательной железе:
а) дольковая дисплазия,
б) пролиферация железистых отделов,
в) внутриэпителиальная неоплазия,
г) фиброзно-мышечная дисплазия,
д) протоковая дисплазия.
Выбрать один правильный ответ
12. Карцинома предстательной железы чаще всего развива-
ется в:
а) препростатической зоне,
б) периферической зоне,
в) простатической части уретры,
г) внутренней периуретральной порции,
д) передней доле.
Выбрать все правильные ответы
13. Узлы значительной величины при нодулярной гиперплазии
предстательной железы могут привести к:
а) задержке мочи,
б) развитию карциномы,
в) гипертрофии стенки мочевого пузыря,
г) развитию цистита,
д) развитию восходящего пиелонефрита.
Выбрать все правильные ответы
14. Гистологические формы рака предстательной железы:
а) плоскоклеточный,
703
б) солидный,
в) высокодифференцированная карцинома,
г) анапластическая карцинома,
д) переходно-клеточный.
Выбрать все правильные ответы
15. При местной инвазии карциномы предстательной железы
чаще всего поражаются'.
а) клетчатка малого таза,
б) прямая кишка,
в) семенные пузырьки,
г) дно мочевого пузыря,
д) яички.
Выбрать один правильный ответ
16. Высокодифференцированная карцинома отличается от
нодулярной гиперплазии предстательной железы следующим'.
а) слабым развитием стромы,
б) протоковой дисплазией,
в) инвазией железистых структур в капсулу органа,
г) наличием лимфоидной инфильтрации.
Выбрать все правильные ответы
17. С помощью системы Глисона при раке предстательной
железы оценивают'.
а) степень дифференцировки,
б) степень дисплазии,
в) стадию инвазии,
г) степень развития стромы,
д) стадию метастазирования.
Выбрать все правильные ответы
18. Прогноз при раке предстательной железы зависит от’.
а) локализации опухоли,
б) стадии развития,
в) степени гистологической дифференцировки,
г) глубине инвазии,
д) метастазирования.
Выбрать все правильные ответы
19. При патологоанатомическом исследовании мужчины 63
лет в предстательной железе обнаружены опухолевый узел без
четких границ и множественные метастазы. Гематогенные ме-
тастазы локализуются в:
а) селезенке,
б) легких,
в) печени,
г) головном мозге,
д) костях.
Выбрать все правильные ответы
20. Характеристика герминогенных опухолей яичка'.
а) развиваются из половых и зародышевых клеток,
б) построены из структур более чем двух типов,
704
в) доброкачественное течение,
г) безболезненное увеличение яичка,
д) обширная диссеминация.
Выбрать все правильные ответы
21. Основные факторы риска развития опухолей яичек’.
а) принадлежность к европейской расе,
б) крипторхизм,
в) дисгенезия яичка,
г) генетические,
д) специфическое воспаление.
Выбрать все правильные ответы
22. Морфологические признаки типичного варианта семино-
мы:
а) серовато-белый узел дольчатого строения,
б) очаги некроза и кровоизлияний,
в) инвазия в белочную оболочку,
г) состоит из мономорфных округлых клеток,
д) выраженные клеточный атипизм и полиморфизм.
Выбрать все правильные ответы
23. Клинико-морфологическая характеристика сперматоци-
тарной семиномьг.
а) быстрый рост,
б) крупный узел бледно-серого цвета,
в) метастазирует рано и обильно,
г) поражает мужчин старше 65 лет,
д) состоит из клеток, имеющих сперматоцитарную диффе-
ренцировку.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДА ЧА
У 20-летнего мужчины при осмотре в яичке обнаружен не-
большой нечетко ограниченный узел. На разрезе он выглядел
пестрым, содержал мелкие очажки некрозов и кровоизлия-
ний. При микроскопическом исследовании выявлен эмбрио-
нальный рак.
Выбрать все правильные ответы
24. Морфологическая характеристика опухоли’.
а) инвазия в белочную оболочку,
б) очаги некроза и кровоизлияний,
в) хаотичное расположение клеток,
г) фигуры митоза и гигантские клетки,
д) хорошо развитая фиброзная строма.
Выбрать все правильные ответы
25. Клетки опухоли секретируют’.
а) бомбезин,
б) а-фетопротеин,
в) АКТГ,
г) хорионический гонадотропин,
д) серотонин,
е) инсулин.
705
ОТВЕТЫ
1, б, г. Вирус папиломы человека (HPV) вызывает остроко-
нечную кондилому и гигантскую кондилому (опухоль Бушке—
Левенштейна). Имеются доказательства, что эти заболевания
передаются половым путем.
2, в. Под микроскопом остроконечная кондилома напоми-
нает папиллому кожи. Гиперплазированный многослойный
эпителий, покрывающий ворсины, сохраняет дифференци-
ровку. В клетках шиповатого слоя появляются светлые вакуо-
ли. Этот признак называется койлоцитозом и считается харак-
терным для поражения, вызванного вирусом папилломы чело-
века.
3, в, г, д. Карцинома in situ — внутриэпителиальный рак в
мужских половых органах проявляется в трех вариантах: бо-
лезни Боуэна, эритроплазии Кейра и бовеноидном папулезе.
Общими для этих форм служат признаки карциномы in situ
либо дисплазия разной степени. Эти опухоли отличаются раз-
ной локализацией и внешним видом.
4, а, б, в, д. Морфологически для острого бактериального
простатита характерно появление либо диссеминированных
абсцессов, либо крупных сливающихся очагов некроза (гной-
но-некротические поражения), либо диффузного отека. В
просвете концевых отделов желез отмечается скопление лей-
коцитов; секреция эпителия этих отделов усилена.
5, а, б, в, д. При хроническом простатите в строме органа
отмечаются скопления многочисленных лимфоцитов, плазма-
тических клеток, макрофагов. Нейтрофильные лейкоциты не-
многочисленны и могут выявляться в простатическом секрете,
на чем основана диагностика хронического простатита в кли-
нике. При хроническом процессе отмечаются склероз и атро-
фия концевых отделов желез.
6, б. Рост узлов при нодулярной гиперплазии начинается
в препростатической зоне предстательной железы. Эта зона,
находящаяся проксимальнее семенного бугорка, относится к
внутренней периуретральной порции долей органа — сре-
динной и обеих боковых. Из этой зоны узлы распространя-
ются в зоны предстательной железы по бокам от мочеиспус-
кательного канала, сдавливая уретру до узкого щелевидного
канала.
7, а, б, д. Узлы с первичной и преимущественно желези-
стой пролиферацией хорошо отграничены, имеют мягкую
консистенцию и желтовато-розовый цвет. С поверхности их
разреза стекает молочно-белая простатическая жидкость.
8, а, в, г, д. Узлы с преимущественно фиброзно-мышечной
пролиферацией отграничены менее четко (особенно если они
расположены под капсулой органа), плотные, бледно-серые и
не отделяют жидкости на разрезе. Несмотря на отсутствие ис-
706
тинной капсулы, сдавленная ткань предстательной железы
создает вокруг узлов узкую зону отграничения.
9, а, б, в, г, д. При нодулярной гиперплазии предстатель-
ной железы в процессе гистологического исследования отме-
чают пролиферацию концевых отделов желез и их расшире-
ние, пролиферацию фиброзного и мышечного компонентов
стромы железы. Концевые отделы желез формируют мелкие и
более крупные скопления. Иногда эпителий формирует со-
сочковые выросты и складки. Нередко обнаруживают очаги
плоскоклеточной метаплазии выстилки железы, мелкие зоны
инфаркта.
10, б, в, г. К основным факторам риска, имеющим значе-
ние в развитии рака предстательной железы, относят дисгор-
мональные процессы, наличие рака предстательной железы у
кровных родственников. Отмечается неблагоприятная роль
жиров, поступающих в организм с продуктами питания. Име-
ется точка зрения, что избыток жиров повышает синтез тесто-
стерона, который в свою очередь может стимулировать рост
эпителиальных структур в предстательной железе. Отмечена
также неблагоприятная роль избыточного солнечного облу-
чения.
11, а, в, д. В качестве предраковых рассматривают долько-
вую или протоковую дисплазию, внутриэпителиальную нео-
плазию (карцинома in situ).
12, б. Рак предстательной железы чаще всего развивается в
периферических зонах органа в отличие от нодулярной гипер-
плазии, локализующейся в периуретральной зоне.
13, а, в, г, д. При значительной величине узлов происходит
сдавление уретры иногда до полной обструкции, что создает
затруднение при мочеиспускании, вызывает появление оста-
точной мочи в мочевом пузыре в результате его неполного
опорожнения. Это служит причиной задержки мочи, рабочей
гипертрофии стенки мочевого пузыря, инфицирования и раз-
вития цистита и восходящего пиелонефрита.
14, б, в, г, д. Микроскопически рак предстательной железы
чаще всего представляет собой аденокарциному, которая мо-
жет быть высокодифференцированной, тогда ее необходимо
отличать от нодулярной гиперплазии. При низкой гистологи-
ческой дифференцировке формируется анапластический рак.
Возможен переходно-клеточный рак, который развивается из
выстилки бульбоуретральных желез (Купера), а также пара-
уретральных слизистых желез (Литтре). Иногда при слабом
развитии стромы формируется солидный рак.
15, в, г. При местной инвазии карциномы предстательной
железы поражаются семенные пузырьки и дно мочевого пузы-
ря. В случае выраженной инвазии узловой характер опухоли
определить не удается.
16, в. Высокодифференцированную аденокарциному в хо-
707
рошо ограниченном узле необходимо дифференцировать от
нодулярной гиперплазии. Самым надежным дифференциаль-
но-диагностическим признаком является обнаружение инва-
зии железистых структур в капсулу органа и за ее пределы. В
капсуле опухоль распространяется по периневральным и пе-
риваскулярным пространствам.
17, а, в. Систему Глисона используют для оценки степени
гистологической дифференцировки раковой паренхимы. Она
позволяет выделить дифференцировку по 5 основным степе-
ням. Кроме того, существует система оценки стадий инвазии
Глисона.
18, б, в, г, д. Прогноз при раке предстательной железы за-
висит от стадии развития, т. е. глубины инвазии, метастазиро-
вания, размеров опухоли, степени гистологической диффе-
ренцировки. Эти показатели оценивают по системам Глисона,
одна из которых учитывает степень дифференцировки парен-
химы, другая — стадии инвазии. Характер лечения также мо-
жет влиять на прогноз. Рак предстательной железы лечат хи-
рургическим путем, с помощью лучевой и гормональной тера-
пии. Сочетание этих методов зависит от стадии развития опу-
холи.
19, б, в, г, д. Высокодифференцированный рак предста-
тельной железы метастазирует в региональные лимфатические
узлы. Гематогенные метастазы локализуются в костях, голов-
ном мозге, печени и легких.
20, а, б, г, д. Герминогенные опухоли развиваются из по-
ловых и зародышевых клеток, в начале заболевания проявля-
ются безболезненным увеличением яичка. Большинство опу-
холей характеризуется злокачественным течением, агрессив-
ностью и обширной диссеминацией.
21, а, б, в, г. Патогенез опухолей яичка сложен, но все же
принято выделять в числе важнейших патогенетических фак-
торов риска и состояний: крипторхизм (неопущение яичек в
мошонку), генетические факторы и дисгенезию яичек. Из-
вестно о семейной "линии", внутри которой имеется отчетли-
вая связь между заболеваемостью опухолью яичка у кровных
родственников. Лица африканской расы заболевают новооб-
разованием яичек гораздо реже мужчин европейской расы.
22, а, г. Типичный вариант семиномы на разрезе представ-
ляет собой гомогенный серовато-белый узел, лишенный оча-
гов некроза и кровоизлияний. Белочная оболочка обычно не
проращена, но иногда опухолевая ткань распространяется в
придаток яичка. Микроскопически типичная форма построе-
на из мономорфных округлых или полигональных довольно
крупных и хорошо очерченных клеток, содержащих чаще все-
го гликоген.
23, б, д. Сперматоцитарная семинома — медленно расту-
щая опухоль, как правило, не метастазирует. Прогноз благо-
708
приятен. Макроскопически опухолевый узел мягкой конси-
стенции, бледно-серого цвета. Микроскопически определяет-
ся три вида клеток, отличающихся размерами: средние много-
численные клетки, более мелкие клетки с узким ободком ци-
топлазмы, напоминающие сперматоциты 2-го порядка, и ред-
кие гигантские одно- или многоядерные клетки.
24, а, б, г. Клетки эмбрионального рака формируют желе-
зистые альвеолярные или тубулярные структуры, иногда с со-
сочковыми выростами. В клетках часто встречаются фигуры
митоза, выражен атипизм и полиморфизм; в опухоли часто
встречаются гигантские клетки. Опухоль обладает инвазивным
ростом, часто прорастает в белочную оболочку яичка. Выра-
жены вторичные изменения в виде некроза и кровоизлияний,
что придает опухоли пестрый вид.
25, б, г. В клетках эмбрионального рака с помощью имму-
нопероксидазных методов можно обнаружить сс-фетопротеин
и/или хорионический гонадотропин.
Глава 30
БОЛЕЗНИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
И ЖЕНСКОЙ ПОЛОВОЙ
СИСТЕМЫ
Болезни молочных желез
Воспалительные и некротические болезни. Острый мас-
тит. Мастит чаще всего развивается в период вскармливания
ребенка грудью. Входные ворота инфекции — трещины груд-
ного соска, дерматологические заболевания, поражающие ко-
жу груди. Наиболее частыми возбудителями являются золоти-
стый стафилококк и стрептококки.
Макроскопически в молочной железе определяется очаговое
уплотнение с отеком и гиперемией, возможно диффузное по-
ражение всей железы. В воспаленной ткани могут образовы-
ваться абсцессы. Поражение обычно одностороннее. Микро-
скопически в протоке и окружающей ткани железы видны кар-
тина гнойного воспаления, острый абсцесс. Острый мастит
может осложняться формированием свищей, рубцовой дефор-
мацией ткани молочной железы.
Эктазия молочных протоков. Заболевание обыч-
но развивается у многорожавших женщин и, вероятно, связа-
но со сгущением секрета молочной железы, что приводит к
прогрессирующему растяжению протоков с возникновением
хронического воспаления. Кроме того, в генезе заболевания
предполагается роль избыточной секреции пролактина.
Макроскопически в железе выявляют утолщенные уплотнен-
ные протоки, при вовлечении в процесс нескольких сегментов
поражение сравнивают с "клубком червей". Микроскопически
стенка протоков утолщена, густо инфильтрирована плазмати-
ческими клетками, лимфоцитами, макрофагами и нейтрофи-
лами. Эпителий протоков атрофирован, местами некротизи-
рован. Возможна плоскоклеточная метаплазия эпителия мо-
лочных синусов. За пределами протоков, вокруг отложений
холестерина иногда развивается гранулематозное воспаление.
В исходе формируется выраженный фиброз с втяжениями ко-
жи железы и грудного соска, требующий дифференциальной
диагностики с карциномой молочной железы.
Жировой некроз. Очаговый некроз жировой клетчат-
ки часто бывает после травмы. Макроскопически выявляют се-
ровато-белую зону плотной ткани, которая в центре может со-
держать кашицу ярко-белого цвета или геморрагического ви-
да. Микроскопически вокруг некротических масс обнаружива-
ются макрофаги, заполненные жировыми каплями, а также
многочисленные нейтрофилы. В дальнейшем в центре очага
710
могут еще долгое время сохраняться лишь кристаллы липидов
и гемосидерин. Кристаллы вызывают гранулематозную реак-
цию с появлением гигантских клеток инородных тел. В исходе
происходит рубцевание, реже образуются кисты с фиброзны-
ми стенками.
Фиброзно-кистозные изменения (фиброаденоматоз, диспла-
зия молочных желез, дисгормональная мастопатия и др.).
Фиброзно-кистозная болезнь является одним из наиболее
частых поражений молочной железы. Она имеет большое кли-
ническое и рентгенологическое сходство с раком; некоторые
формы фиброзно-кистозных изменений относят к предрако-
вым заболеваниям. Выделяют три варианта: простые фиброз-
но-кистозные изменения и гигантские кисты; протоковую и
дольковую эпителиальную гиперплазию; склерозирующий аденоз.
Кисты и фиброз (простое фиброзно-кистозное изме-
нение). Болезнь характеризуется увеличением количества
фиброзной стромы и расширением протоков с формировани-
ем кист различного размера. Макроскопически крупная киста
определяется иногда в одной железе, но чаще поражения мно-
гоочаговые и двусторонние. Микроскопически в мелких кистах
эпителий может быть кубическим, цилиндрическим, много-
рядно-многослойным. В более крупных кистах выстилающий
эпителий уплощен или полностью атрофирован. Кисты рас-
полагаются в фиброзной строме. Разрыв кист и попадание их
секрета в строму сопровождаются развитием хронического
воспаления с участием лимфоцитов, плазматических клеток,
макрофагов.
Эпителиальная гиперплазия (дольковая гипер-
плазия, протоковая гиперплазия, цистаденопапиллома). Эта
гиперплазия относится к факультативному предраку. Макро-
скопически она может ничем не отличаться от простого фиб-
розно-кистозного изменения. Микроскопически в протоках, а
иногда и в расширенных альвеолах отмечаются многослой-
ные, иногда солидные и солидно-криброзные, реже ворсинча-
тые эпителиальные структуры. В эпителии можно обнаружить
признаки клеточной атипии (дисплазии), и в этом случае по-
ражение называют атипичной эпителиальной гиперплазией мо-
лочной железы (предрак).
Склерозирующий (фиброзирующий) аде-
ноз. Макроскопически в молочной железе определяют узлы
разной консистенции — от мягких с небольшими кистами до
узлов хрящевой плотности. Микроскопически эпителий мелких
протоков и альвеол с признаками выраженной пролиферации
образует трабекулярно-железистые комплексы и гнезда, лежа-
щие в фиброзной строме. На более поздних стадиях болезни
выраженный фиброз смещает и сдавливает железистые раз-
растания.
Клиническое значение фиброзно-кистозных изменений различ-
711
но. При простых фиброзно-кистозных изменениях частота ра-
ка молочной железы не повышается, однако клинические и
рентгенологические признаки могут симулировать карциному
и требовать дифференциальной диагностики. Повышенный
риск малигнизации отмечают при эпителиальной гиперпла-
зии. Умеренная и выраженная гиперплазия эпителия повыша-
ют риск развития рака в 1,5—2 раза, атипичная гиперплазия —
в 5 раз. Наличие рака молочной железы у ближайших родст-
венниц значительно увеличивает вероятность малигнизации
всех фиброзно-кистозных изменений, особенно атипичной
гиперплазии.
Опухоли молочных желез. Доброкачественные опухоли.
Фиброаденома. Макроскопически фиброаденома пред-
ставляет собой одиночный, четко ограниченный, шаровидный
узел, легко смещаемый в ткани железы при пальпации. Наи-
более типичная локализация — в верхненаружном квадранте
органа. Размеры узла варьируют обычно в пределах 1—4 см,
но изредка могут достигать 10—15 см. На разрезе опухоль се-
ровато-белая, может содержать щелевидные пустоты. Микро-
скопически в нежной, но коллагенизированной строме опухо-
ли, напоминающей внутридольковую строму, выявляются же-
лезистые, иногда кистозно расширенные полости, выстлан-
ные мелкими темными эпителиоцитами. При периканалику-
лярном варианте фиброаденомы соединительная ткань окружа-
ет расширенные протоки, выстланные однослойным или мно-
гослойно-многорядным эпителием. При интраканаликулярном
варианте пролиферирующая строма врастает в стенку прото-
ков, сдавливает железистые структуры, которые приобретают
вид узких полос или ветвящихся тяжей, напоминающих рога
оленя.
Филлодная (листовидная) опухоль. Макроско-
пически диаметр этих опухолей варьируют от 2—3 до 10—
20 см. На разрезе узлы имеют дольчатое строение, с щелевид-
ными и кистозными полостями, характерным сетевидным ри-
сунком, напоминающим структуру листа, давшим название
опухоли. Микроскопически опухоль состоит из богатой клетка-
ми стромы в сочетании с железистыми структурами. Четкое
разграничение между доброкачественной и злокачественной
филлодной опухолями не всегда возможно. Низкодифферен-
цированную опухоль высокой степени злокачественности бы-
вает трудно отличить от мягкотканной саркомы.
Внутрипротоковая папиллома. Опухоль развива-
ется из эпителия крупных или мелких молочных протоков. В
большинстве случаев она одиночная, риск ее малигнизации
невелик. Редко встречаются множественные папилломы,
обычно возникающие из эпителия мелких протоков. Множе-
ственные папилломы имеют высокий риск озлокачествления.
Макроскопически в просвете протока обнаруживают полипо-
712
видные массы, просвет протока расширен. Размеры опухоли
редко превышают 1—3 см. Микроскопически папиллома имеет
вид фиброзных сосочков, выстланных двуслойным эпителием.
Рак молочной железы. Это наиболее частая злокачествен-
ная опухоль у женщин. Факторы риска: длительный репро-
дуктивный период жизни; первые роды в возрасте старше 30
лет; ожирение; лечение эстрогенами, использование оральных
контрацептивов, содержащих эстрогены; фиброзно-кистозные
изменения в молочной железе с атипичной гиперплазией эпи-
телия; рак в противоположной молочной железе или в эндо-
метрии. Четко установлена также наследственная предраспо-
ложенность к развитию рака молочной железы. Значительно
повышена частота рака у женщин, имеющих близких родст-
венниц с раком молочной железы. 60 % наследственных раков
молочной железы связаны с мутациями генов BRCA1 и
BRCA2.
Макроскопически различают три формы рака молочной же-
лезы: узловой, диффузный, рак соска и соскового поля (болезнь
Педжета).
Узловой рак встречается наиболее часто, характеризу-
ется наличием плотных желтовато-серых или мягких, напоми-
нающих кисту, узлов с бугристыми стенками и большим ко-
личеством некротизированных тканей бурого цвета.
Диффузный рак. Опухоль имеет вид желтовато-серых
тяжей, пронизывающих молочную железу. Может сопровож-
даться выраженным отеком и гиперемией (отечная, мастито-
подобная, рожистоподобная формы).
Рак соска и соскового поля. Это редкая форма,
начинается с экземы и корочек в области соска и околососко-
вой ткани. Затем сосок уплотняется и втягивается, опухолевая
инфильтрация переходит на ткань молочной железы и жиро-
вую клетчатку.
Гистологическая классификация рака молочной железы по-
строена на двух основных признаках: 1) наличии или отсутст-
вии инвазии в строму; 2) источнике опухоли — протоковый
или дольковый эпителий. С учетом этих признаков выделяют
следующие формы рака молочной железы.
А. Неинвазивный рак: 1, а) внутрипротоковый; 1, б) внут-
рипротоковый рак с болезнью Педжета; 2) внутридольковый.
Б. Инвазивный рак: 1, а) протоковый; 1, б) протоковый
рак с болезнью Педжета; 2) дольковый; 3) медуллярный рак;
4) коллоидный рак; 5) тубулярный рак.
Неинвазивный рак. Внутрипротоковый рак (кар-
цинома in situ). Этот рак имеет несколько гистологиче-
ских разновидностей в зависимости от характера роста опухо-
левых клеток: папиллярный, солидный, криброзный, комедо-
карцинома и др. Особенность комедокарциномы — некроз опу-
холевых клеток, расположенных в просвете протока. Некроти-
713
ческие массы при надавливании выделяются из протоков в
виде "червей" или угрей (от лат. comedo — угорь). Комедокар-
цинома характеризуется высокой степенью клеточного ати-
пизма и митотической активности, вероятность рецидивов
при этой форме неинвазивного рака наиболее высока.
Внутридольковый рак (карцинома in situ).
Обычно он не имеет характерных макроскопических призна-
ков, его обнаруживают случайно в ткани молочной железы,
удаленной по другим причинам. Микроскопически альвеолы и
терминальные протоки расширены, содержат относительно
мономорфные округлые клетки. Признаки клеточного атипиз-
ма при этом варианте опухоли слабовыражены.
Инвазивный рак. Протоковый рак. Это самая частая
форма рака молочной железы. Большинство разновидностей
протокового рака составляет скирр (или скиррозный, твер-
дый, фиброзный рак). Макроскопически опухоль определяется
в виде узлов, относительно хорошо отграниченных от ткани
молочной железы, имеющих плотную хрящевидную конси-
стенцию. Микроскопически темные атипичные клетки прото-
ковой выстилки с гиперхромными и почти мономорфными
ядрами располагаются небольшими гнездами, тяжами, мелки-
ми трубочками, которые инфильтрируют развитую фиброзную
строму. Во многих случаях значительно выражен клеточный
полиморфизм, и размеры раковых эпителиоцитов варьируют
от мелких до весьма крупных. По уровню ядерной атипии и
общей гистологической дифференцировки паренхимы инва-
зивные протоковые раки подразделяют на высоко-, умеренно-
и низкодифференцированные.
Дольковый рак. Дольковый рак — относительно ред-
кая форма рака, особенностью которой является частое воз-
никновение нескольких узлов опухоли (мультицентрический
характер роста), а также более частое, чем при протоковом ра-
ке, вовлечение в процесс двух молочных желез. Макроскопиче-
ски опухолевый узел обладает резиновой консистенцией и не-
четкими границами, иногда имеет вид скирра. Микроскопиче-
ски паренхима новообразования состоит из узких тяжей и це-
почек, составленных из мелких, темных и относительно моно-
морфных раковых эпителиоцитов, которые инфильтрируют
фиброзную строму разной степени плотности. Встречаются и
солидные гнезда. Комплексы раковой паренхимы часто рас-
положены концентрическими полосами вокруг нормальных
протоков. Между тем отличить инвазивный дольковый рак от
инвазивного протокового аналога бывает крайне трудно.
Встречаются смешанные или так называемые промежуточные
формы.
Медуллярный рак (мозговик). Макроскопически
опухолевый узел имеет мягкую консистенцию, в нем нередки
очаги некроза и кровоизлияний. Микроскопически опухоль
714
представлена солидными пластами крупных клеток с пузырь-
ковидными полиморфными ядрами, в которых отчетливо вид-
ны ядрышки. Строма очень скудная, обычно с лимфоцитар-
ной инфильтрацией.
Коллоидный, или слизеобразующий, рак.
Эта опухоль встречается реже, чем предыдущие формы. Мак-
роскопически очень мягкий опухолевый узел имеет на разрезе
вид бледного голубовато-серого желатина. Микроскопически
опухоль состоит из слизеобразующих клеток, часто с вакуоли-
зированной цитоплазмой, а также перстневидных клеток,
формирующих небольшие островки или мелкие железы. Ком-
плексы опухолевых клеток окружены слизью, местами обра-
зующей "озера". Внеклеточная слизь занимает до 75 % объема
опухолевого узла.
Существуют смешанные формы рака, в которых обнаружи-
вают как очаги со скоплением слизи, так и участки других
гистологических форм протокового рака.
Болезнь Педжета. Болезнь представляет собой по-
верхностный рак соска и ареолы молочной железы. Это одна
из форм протокового рака, который возникает в выстилке мо-
лочных синусов. Считают, что затем данный рак распростра-
няется интраэпителиально и захватывает кожу соска и ареолы.
Кожные поражения при болезни Педжета всегда связаны с
подлежащей протоковой карциномой in situ, реже с инвазив-
ным протоковым раком, растущим глубже в ткани железы.
Макроскопически характерной особенностью болезни Педжета
является поражение кожи соска и ареолы: трещины, изъязвле-
ния, экзема. Опухолевую ткань в подлежащей ткани молоч-
ной железы удается обнаружить не всегда. Микроскопически
опухоль характеризуется наличием в пораженном эпидермисе
клеток Педжета — крупных клеток с обильной светлой или
оптически пустой цитоплазмой и ядрами средних или боль-
ших размеров. В подлежащей ткани молочной железы обнару-
живают картину протокового рака.
Признаки, общие для всех инвазивных раков молочных желез,
следующие. Инфильтративная карцинома способна расти
внутри молочной железы во всех направлениях. Рост в сторо-
ну грудной клетки приводит к врастанию опухоли в глубокую
фасцию грудной клетки и фиксации опухоли. Распростране-
ние в сторону кожи приводит не только к фиксации, но и к
втяжениям и впадинам на коже груди. Вовлечение в инвазив-
ный и метастатический процессы лимфатических сосудов,
дренирующих пораженный орган, приводит к значительной
лимфедеме и утолщению кожи молочной железы с развитием
клинического симптома "апельсиновой корки". По мере во-
влечения в процесс крупных протоков может происходить
втяжение соска. Иногда рак широко прорастает ткани груд-
ной клетки, поражая множество лимфатических сосудов и
715
приводя к острому отеку, гиперемии и болезненности молоч-
ной железы. Такой вариант опухолевого роста получил назва-
ние "воспалительной" карциномы. Рак молочной железы мета-
стазирует лимфогенно и гематогенно. В зависимости от лока-
лизации опухоли в железе в процесс могут вовлекаться под-
мышечные, надключичные, шейные лимфатические узлы, а
также лимфатические узлы по ходу артерий, кровоснабжаю-
щих молочную железу. Наиболее частая локализация лимфо-
генных метастазов — подмышечная область. Гематогенные
метастазы могут наблюдаться во многих органах, чаще — в
легких, печени, костях, надпочечниках, центральной нервной
системе.
Болезни матки
Болезни шейки матки. Шейка матки имеет две части: влага-
лищную, выстланную многослойным плоским неороговеваю-
щим эпителием, и эндоцервикс, или цервикальный канал,
выстланный железистым эпителием. Оба вида эпителия в
шейке матки развиваются из единой клетки-предшественни-
цы, так называемой резервной клетки. Локализация и состоя-
ние границы между двумя видами эпителия, переходной зо-
ны, определяются многими факторами — гормональным фо-
ном, количеством родов, наличием воспаления и другими. В
зависимости от изменившихся условий в переходной зоне
происходит врастание плоского эпителия со стороны эндо-
цервикса (эпидермизация) или образование островков плос-
кого эпителия из резервных клеток эндоцервикса (плоскокле-
точная метаплазия). Формирующуюся таким образом границу
между плоским и железистым эпителием называют зоной
трансформации. В связи с активными процессами пролифера-
ции и дифференцировки клеток зона трансформации является
местом, где наиболее часто развиваются предраковые измене-
ния и рак шейки матки.
Цервицит (воспаление шейки матки). Он может быть ост-
рым и хроническим. Его вызывают многочисленные бакте-
рии, вирусы и грибы. Среди наиболее частых возбудителей —
хламидии, вирусы папилломы человека и герпеса, гонококки,
трихомонады, грибы рода Candida. Макроскопические измене-
ния при цервицитах в большинстве случаев неспецифичны.
Микроскопически цервицит характеризуется сочетанием воспа-
лительной инфильтрации стромы и повреждения эпителия.
Острый цервицит. Для него характерны преимущест-
венно лейкоцитарная инфильтрация, отек стромы.
Хронический цервицит. При этом цервиците ин-
фильтрация обычно представлена лимфоцитами, макрофага-
ми, плазматическими клетками. В эпителии развиваются дис-
трофические изменения, возможны его некроз и десквамация
716
с образованием эрозии. Истинные эрозии шейки матки обыч-
но очень быстро (в течение нескольких дней) эпител изируют-
ся. Как правило, на месте дефекта вначале появляется желе-
зистый эпителий, и эти участки шейки матки выглядят ярко-
розовыми по сравнению с многослойным плоским эпителием
серого цвета. Для обозначения данной патологии применяют
несколько терминов: "псевдоэрозия", "эктропион", "эндоцерви-
коз". В дальнейшем в очаге псевдоэрозии появляются призна-
ки эпидермизации и плоскоклеточной метаплазии. Плоско-
клеточная метаплазия выстилки эндоцервикса вызывает за-
крытие железистых крипт, что приводит к скоплению в них
слизистого секрета и формированию наботовых кист.
Полипы эндоцервикса. Макроскопически полипы могут быть
разных размеров — от очень маленьких и на широкой ножке
до крупных, диаметром до 5 см, выступающих в полость вла-
галища. Они имеют мягкую консистенцию. Микроскопически в
рыхлой фибромиксоидной строме определяются расширенные
эндоцервикальные железы, часто секретирующие слизь. В не-
которых из них встречаются признаки плоскоклеточной мета-
плазии. В строме нередко определяется воспалительная ин-
фильтрация.
Рак шейки матки. Шейка является наиболее частой лока-
лизацией рака в матке. При этой форме рака профилактиче-
ские мероприятия, ранняя диагностика и своевременное лече-
ние существенно влияют на показатели заболеваемости и
смертности. В странах с высоким уровнем медицинской по-
мощи частота рака шейки матки неуклонно снижается. Стати-
стически доказанные факторы риска: раннее начало половой
жизни, половые связи с многочисленными партнерами, нали-
чие партнера, имевшего в прошлом многочисленные половые
связи.
Неинвазивный рак шейки матки. Чаще всего
встречается цервикальная интраэпителиальная неоплазия. Пре-
обладающее большинство раков шейки матки возникает на
фоне предшествующих предраковых изменений. Такие изме-
нения в шейке матки обычно развиваются в течение длитель-
ного времени, иногда несколько десятилетий. В большинстве
случаев предраковые изменения эпителия связаны с папилло-
мавирусом человека, разные типы которого имеют различный
"онкогенный потенциал". Дисплазию эпителия в шейке матки
принято обозначать как цервикальную интраэпителиальную
неоплазию (C1N).
Микроскопически для C1N характерны появление клеточно-
го атипизма и нарушение гистоархитектоники эпителия. Ано-
малии эпителиальных клеток при CIN включают в себя ги-
перхромность и плеоморфизм ядер, аномальное распределе-
ние хроматина и повышение ядерно-цитоплазматического со-
отношения, койлоцитоз. Клеточный атипизм сопровождается
717
нарушением созревания эпителия и потерей полярности. Вы-
деляют три степени CIN. При CIN I степени эти изменения
выражены незначительно и обнаруживаются лишь в поверх-
ностных слоях эпителия, при CIN II степени поражается 2/з
или вся толща эпителиального пласта. CIN III степени вклю-
чает в себя и карциному in situ.
Инвазивный рак шейки матки. У 75—90 % боль-
ных в шейке матки развивается плоскоклеточный рак разной
степени гистологической дифференцировки, исходящий из
эпителия эктоцервикса. Макроскопически рак шейки матки
может расти экзофитно (в виде гриба или цветной капусты) и
реже эндофитно (язвенно-инфильтративная форма роста).
Опухоль способна прорастать мочевой пузырь, мочеточники,
прямую кишку, что особенно выражено при эндофитном ха-
рактере роста. При прорастании мочеточников и прямой
кишки быстро присоединяется вторичная инфекция.
Микроскопически преобладающее большинство случаев цер-
викального плоскоклеточного рака представлено или высоко-,
или умеренно-дифференцированными формами; 10—25 % рака
шейки матки составляют аденокарциномы, железисто-плоско-
клеточные и анапластические варианты. Гистогенетическим
источником для первых двух форм служат поверхностный
эпителий и железы эндоцервикса. Анапластический рак разви-
вается из любых эпителиальных структур шейки матки. Из-
редка возникают также овсяноклеточные карциномы (апудомы),
происходящие из нейроэндокринных клеток эндоцервикса.
Болезни тела матки и эндометрия. Дисфункциональные ма-
точные кровотечения. С момента полового созревания и до
наступления менопаузы эндометрий претерпевает цикличе-
ские изменения, обусловленные циклическими же измене-
ниями уровня гормонов гипофиза и яичников. Абсолютное
или относительное изменение количества эстрогенов и про-
гестерона сопровождается нарушением циклического созрева-
ния и/или отторжения, атрофией или наоборот гиперплазией
эндометрия. Наиболее частым клинически значимым прояв-
лением этих нарушений служат избыточное кровотечение во
время менструации (меноррагия) или вне ее (метроррагия).
Маточные кровотечения, обусловленные нарушением гормо-
нальной регуляции любого генеза, называют дисфункциональ-
ными. Среди состояний, при которых возникают дисфункцио-
нальные маточные кровотечения, различают ановуляторный
цикл, недостаточность желтого тела, результат применения
оральных контрацептивов, период менопаузы. Маточные кро-
вотечения могут быть также при фибромиомах, полипах эндо-
метрия, раке.
Ановуляторный цикл. Причины отсутствия овуля-
ции разнообразны: эндокринные расстройства (заболевания
щитовидной железы, надпочечников, опухоли гипофиза); гра-
718
нулезо- или текаклеточные опухоли, поликистоз яичников;
генерализованные метаболические нарушения (ожирение, тя-
желое алиментарное истощение, хронические системные за-
болевания). Однако чаще всего причину ановуляторных цик-
лов установить не удается. Ановуляторный цикл по продол-
жительности может совпадать с овуляторным, быть укорочен-
ным и удлиненным. Отсутствие овуляции приводит к избы-
точной и длительной стимуляции эндометрия эстрогенами и
отсутствию прогестиновой фазы цикла. Микроскопически об-
наруживают отсутствие секреторных изменений желез, неред-
ко их кистозное расширение. Персистирующая ановуляция
приводит к гиперплазии эндометрия.
Недостаточность желтого тела. Недостаточная
функция желтого тела обусловливает низкий уровень прогес-
терона, что приводит к неполноценным секреторным измене-
ниям. Микроскопически в соскобах эндометрия, произведен-
ных в прогестиновую фазу менструального цикла, наблюдает-
ся отставание секреторных изменений по сравнению с ожи-
даемыми на данный день цикла. Недостаточность желтого те-
ла может проявляться не только кровотечением, но и отсутст-
вием менструации (аменореей), бесплодием.
Гиперплазия эндометрия. Она является еще од-
ной причиной патологических маточных кровотечений, фа-
культативного предрака, связана с повышенными и долго су-
ществующими уровнями эстрогенной стимуляции при сни-
женной или отсутствующей активности прогестинов. Гипер-
плазия эндометрия низкой степени включает в себя простую и
сложную гиперплазию эндометрия. Простая (кистозная, сла-
бовыраженная) гиперплазия характеризуется чрезвычайно
варьирующими размерами и формой желез, часть которых
кистозно расширена. Выстилка этих желез соответствует про-
лиферативной фазе цикла. Количество клеток стромы также
увеличено. Такие изменения обычно заканчиваются кистоз-
ной атрофией, редко прогрессируют в рак. При сложной ги-
перплазии (аденоматозной гиперплазии без атипии) повышены
число и размеры желез эндометрия. Имеются участки с мно-
гочисленными железами неправильной формы разных разме-
ров. В таких участках железы иногда расположены "спинка к
спинке". Давая пальцевидные ответвления, они претерпевают
своеобразное "почкование". Их выстилка многорядно-много-
слойная, но сохраняет ровные контуры просветов желез. Кле-
точной атипии нет. Тем не менее более 4 % таких состояний
подвергаются малигнизации.
Гиперплазию высокой степени чаще обозначают как атипи-
ческую гиперплазию эндометрия или аденоматозную гиперпла-
зию с атипией. Помимо описанных выше изменений, харак-
терных для сложной гиперплазии низкой степени, обнаружи-
вают неправильные внутренние контуры выстилки желез. Еще
719
более развитая стратификация сопровождается появлением
фестончатого силуэта этой выстилки, а также сосочковыми
выростами и клиньями эпителия. Выраженная атипия эпите-
лиоцитов дополняется утратой полярного расположения кле-
ток, гиперхроматозом некоторых ядер, более заметными яд-
рышками, увеличением ядерно-цитоплазматического соотно-
шения. Встречаются очень крупные эпителиоциты, фигуры ми-
тоза. Гиперплазию высокой степени бывает трудно отличить от
высокодифференцированной аденокарциномы тела матки.
Аденомиоз (внутренний эндометриоз). Аденомиоз — нали-
чие в миометрии эндометриальных желез и стромы. Макро-
скопически стенка матки утолщена, на разрезе зернистого ви-
да, иногда с мелкими кистами и кровоизлияниями. Микроско-
пически обнаруживаются гнезда типичной стромы эндометрия,
имеющие неправильную форму и содержащие железы или ли-
шенные их; эти гнезда лежат в толще миометрия и удалены от
базального слоя слизистой оболочки минимум на 2—3 мм. Ес-
ли гнезда участвуют в менструальном цикле, то со временем
это может привести к формированию геморрагических кист.
Клинически проявляется меноррагией, коликообразной дис-
менореей, диспареунией и болями в тазовой области, особен-
но в предменструальном периоде.
Эндометриоз. Этим термином обозначают наличие фраг-
ментов эндометрия в каких-либо тканях за пределами матки:
в яичниках, связках матки, ректовагинальной зоне, тазовой
части брюшины, рубцах, оставшихся после лапаротомий, тка-
нях пупка, влагалища, вульвы и червеобразного отростка, ре-
же в легких, печени и других органах. Теории происхождения
эндометриоза: теория регургитации, теория метаплазии и ге-
матогенного или лимфогенного распространения. Наряду с
этим обсуждают также всевозможные генетические, гормо-
нальные и иммунные факторы, повышающие предрасполо-
женность к формированию эндометриоза. Макроскопически
для эндометриоза характерно развитие "шоколадных кист".
Микроскопические признаки эндометриоза: наличие желез эн-
дометрия, его стромы и отложений гемосидерина.
Опухоли тела матки. Полип эндометрия. Макроско-
пически опухоль на широком основании имеет разные разме-
ры (0,5—3,0 см диаметром) и выступает в полость матки. По-
липы бывают одиночными и множественными. Они могут не
давать симптоматики или же в случае изъязвления или каких-
либо некротических изменений приводить к кровотечениям.
Микроскопически различают два основных гистологических типа
полипов', а) из функционирующего эндометрия, изменения ко-
торого развиваются параллельно фазам и даже стадиям цикла,
б) из гиперпластического эндометрия с кистозным расшире-
нием желез. Этот тип полипов может сосуществовать парал-
лельно с общей дисгормональной гиперплазией эндометрия.
720
Рак эндометрия. В большинстве случаев он развива-
ется на фоне гиперплазии эндометрия. Основная причина его
возникновения — длительная эстрогенная стимуляция, приво-
дящая к гиперплазии с последующей малигнизацией.
Макроскопически рак характеризуется либо локализован-
ным полипообразным ростом, либо диффузным распростра-
нением по всей полости органа с поражением эндометрия и
массивной инвазией в миометрий. Микроскопически более
85 % раковых опухолей эндометрия представляет собой адено-
карциномы. В высокодифференцированных аденокарциномах
хорошо видна железистая структура паренхимы опухоли. При
умеренной гистологической дифференцировке оформленные
раковые железы чередуются с солидными пластами паренхи-
мы. Низкодифференцированный рак характеризуется преоб-
ладанием солидных эпителиальных пластов с выраженной
ядерной атипией и высокой митотической активностью. Зна-
чительно реже встречаются другие гистологические типы ра-
ка: железисто-плоскоклеточный, светлоклеточный, папилляр-
ная серозная аденокарцинома.
Проникновение опухоли за пределы матки происходит пу-
тем прямой инвазии через миометрий и околоматочные тка-
ни. Рак эндометрия метастазирует вначале в региональные
лимфатические узлы (тазовой области), затем гематогенным
путем в легкие, печень, кости и другие органы.
Лейомиомы обнаруживают у 25 % женщин репродук-
тивного возраста. Макроскопически лейомиомы — всегда четко
отграниченные круглые, плотные серовато-белые на разрезе,
волокнистые опухоли. Их размеры варьируют от едва замет-
ных узелков до массивных новообразований, заполняющих
тазовую полость. Крупные узлы могут содержать желтовато-
коричневые или красные зоны размягчения ткани. Почти все-
гда лейомиомы растут в теле матки, но изредка они появля-
ются в миометрии истмической зоны или шейки матки. Мио-
ма может располагаться в толще миометрия (интрамурально),
под слизистой оболочкой (субмукозно) или под серозной обо-
лочкой (субсерозно). Микроскопически опухоль состоит из бес-
порядочно расположенных пучков гладкомышечных клеток и
соединительнотканной стромы. Обычно мышечные клетки
имеют одинаковые размеры и форму. Однако в ряде случаев
опухоль состоит из причудливых клеток разных размеров и
формы с гиперхромными ядрами, встречаются многоядерные
клетки. Такие лейомиомы следует дифференцировать с лейо-
миосаркомами. Степень выраженности стромального компо-
нента варьирует, при наличии большой доли фиброзной тка-
ни опухоль называют фибромиомой. В опухоли возможны вто-
ричные изменения: некроз, гиалиноз, ослизнение, обызвеств-
ление.
721
Болезни яичников
К основным видам патологии яичников относят неопухоле-
вые кисты, опухоли и воспаление. Преобладающими по частоте
являются неопухолевые кисты и доброкачественные эпители-
альные опухоли. Воспаление яичников (оофорит) встречается
относительно редко и почти всегда сочетается с воспалением
маточных труб.
Неопухолевые кисты яичников. Фолликулярные кисты.
Кистозно расширенные фолликулы обнаруживают в яичниках
очень часто, они развиваются из граафовых пузырьков, кото-
рые не претерпевают разрыва и овуляции. Если диаметр тако-
го фолликула превышает 2 см, его называют фолликулярной
кистой. Макроскопически тонкостенная киста заполнена свет-
лой серозной жидкостью и имеет гладкую блестящую внут-
реннюю поверхность серого цвета. Микроскопически киста вы-
стлана клетками теки, внутренний слой из клеток гранулезы
встречается непостоянно, в крупных старых кистах он атро-
фирован.
Кисты желтого тела. Их часто обнаруживают в яичниках.
Кисты обычно единичные, выстланы ободком ярко-желтой
ткани. Микроскопически стенка кисты состоит из лютеинизи-
рованных клеток гранулезы и слоя теки. Иногда кисты желто-
го тела разрываются с кровотечением в брюшную полость и
вызывают воспаление брюшины.
Поликистоз яичников. При поликистозной болезни яични-
ков основным проявлением служат многочисленные кистозно
расширенные фолликулы и фолликулярные кисты. Если про-
цесс связан с олигоменореей и бесплодием, то используют на-
звание "синдром Штейна—Левенталя". Больные с указанным
синдромом страдают ановуляцией, ожирением в 40 % случаев,
гирсутизмом, изредка вирилизмом. Причины поликистозной
болезни яичников неизвестны.
Макроскопически яичники увеличены, иногда в 2 раза круп-
нее нормальных, беловато-серые, имеют гладкую наружную
часть коркового вещества. Субкортикальная зона пронизана
многочисленными кистами диаметром 0,5—1,5 см. Микроско-
пически поверхностный слой коркового вещества представлен
толстым слоем фиброзной ткани, под которым обнаруживают
фолликулярные кисты с гиперплазией внутренней теки. Жел-
тые и белые тела обычно отсутствуют.
Опухоли яичников. Опухоли яичников развиваются из сле-
дующих тканевых компонентов: 1) поверхностного эпителия
целома; 2) зародышевых клеток; 3) стромы яичников. Кроме
того, в яичниках относительно часто встречаются метастазы.
Опухоли из поверхностного (целомического) эпителия. Это
серозные, муцинозные и эндометриоидные опухоли. В одном
и том же первичном узле могут встречаться ткани разных ти-
722
пов. Опухоли указанных трех типов варьируют по величине,
строению и биологическим потенциям. Подозрение на малиг-
низацию вызывает обнаружение сосочковых структур, утол-
щений выстилки кист и участков солидизации эпителиальных
опухолевых комплексов (особенно при наличии в них нек-
роза).
Серозные опухоли. Макроскопически серозные опу-
холи — это одна или несколько кист с фиброзными стенками,
имеющих диаметр, в среднем 10—15 см, но изредка до 40 см.
У доброкачественных (цилиоэпителиальных) вариантов внут-
ренняя поверхность гладкая, блестящая. В пограничных уча-
стках она местами имеет сосочковые выросты, у злокачест-
венных аналогов обнаруживают папиллярные разрастания, уз-
ловые и неравномерные утолщения капсулы кисты. Двусто-
роннее поражение отмечают примерно у 20 % больных добро-
качественными серозными опухолями и у 66 % — злокачест-
венными. Микроскопически выстилка доброкачественных (ци-
лиоэпителиальных) кист представлена высоким цилиндриче-
ским эпителием. Иногда встречаются сосочки, покрытые та-
ким же эпителием. У пограничных (промежуточных) кист от-
мечают более сложное строение сосочков, в образовании ко-
торых участвует строма, а покрывающий их эпителий имеет
признаки стратификации и ядерной атипии. Признаков инва-
зии в строму нет. Цистаденокарцинома, помимо кисты с со-
сочковыми малигнизированными структурами, характеризует-
ся инвазией солидных или железистых раковых комплексов в
строму яичника, наличием псаммомных телец.
Муцинозные опухоли. Макроскопически эти опухо-
ли отличаются от серозных по нескольким признакам: боль-
шим количеством кист различного размера, отсутствием внут-
ри кист сосочковых структур, односторонним поражением.
Кистозные многокамерные полости у муцинозных опухолей
могут достигать больших размеров (общая масса более 25 кг)
и содержать вязкую студенистую жидкость, богатую гликопро-
теинами. Микроскопически муцинозные кисты выстланы высо-
ким безреснитчатым цилиндрическим эпителием, содержа-
щим в апикальной части клетки слизь. По составу слизи и
строению этот эпителий близок выстилке эндоцервикса. По-
граничные варианты муцинозных опухолей характеризуются бо-
лее интенсивным ростом железистых (иногда сосочковых)
структур, появлением очагов атипии ядер и стратификации
эпителия. В муцинозных цистаденокарциномах имеются при-
знаки клеточного атипизма, стратификации выстилки и ис-
чезновения железистых структур, солидные пласты ракового
эпителия. Встречаются зоны некроза.
Эндометриоидные опухоли яичников. Боль-
шинство эндометриоидных опухолей яичников представлено
раком. Изредка встречаются доброкачественные формы,
723
обычно со значительно выраженным стромальным компонен-
том — цистаденофибромы. Макроскопически эндометриоидная
карцинома представляет собой сочетание участков солидного
строения и кист, чаще двусторонних. Микроскопически опу-
холь аналогична аденокарциноме эндометрия. Преобладают
высокодифференцированные формы. Как и в эндометрии,
встречаются железисто-плоскоклеточный и другие гистологи-
ческие формы рака.
Герминогенные опухоли яичников (опухоли из зародышевых
клеток). Они чаще встречаются у детей и молодых женщин.
Тератомы яичников. Эти опухоли составляют по-
давляющее большинство (95 %) опухолей данной группы. Раз-
личают зрелые (доброкачественные), незрелые (злокачествен-
ные) и монодермальные или высокоспециализированные те-
ратомы.
Зрелые (доброкачественные) тератомы яичников в подав-
ляющем большинстве случаев являются кистозными опухоля-
ми, фигурирующими в практической терминологии как дер-
моидные кисты. Макроскопически они представляют собой од-
но- или двусторонние однокамерные кисты, содержащие во-
лосы и сыровидный сальный материал, иногда ткани зубов,
очаги обызвествления. Выстилка кисты тусклая, кожистая,
слегка сморщенная, серовато-белая. Из нее в просвет кисты
нередко выдаются стержни волос. Микроскопически выстилка
представлена плоским эпителием, под которым определяются
сальные железы, волосяные фолликулы и прочие придатки
кожи. В большинстве случаев выявляют также структуры дру-
гих зародышевых листков: хрящевые, костные и даже структу-
ры щитовидной железы.
Незрелая (злокачественная) тератома яичников встречается
значительно реже, чем зрелая. Макроскопически в мягком со-
лидном узле выявляют очаги некроза и кровоизлияний. Могут
быть также волосы, комковатый материал, участки хрящевой
или костной ткани, кальцификаты. Микроскопически в различ-
ных соотношениях видны участки незрелых компонентов,
дифференцирующихся в направлении хряща, желез, кости,
мышц, нервов и прочих тканей. Такие опухоли растут быстро
и, прорастая капсулу, часто дают метастазы.
Монодермальная (специализированная) тератома яичников —
редкое новообразование, имеет варианты — струму яичника и
карциноид. Оба варианта, как правило, односторонние, хотя
на противоположной стороне возможно одновременное суще-
ствование тератомы яичника.
Овариальная струма макроскопически на разрезе напомина-
ет ткань щитовидной железы, нередко содержит кисты. Мик-
роскопически опухоль представлена зрелой тканью щитовид-
ной железы, в которой иногда могут наблюдаться признаки
узловой или диффузной гиперплазии, явления тиреоидита и
724
даже рака. Опухоль может сопровождаться гипертиреои-
дизмом.
Карциноид яичника предположительно развивается из зачат-
ков кишечного эпителия. Макроскопически он имеет гладкую
или бугристую поверхность, на разрезе — желтовато-коричне-
вый, гладкий. Микроскопически он не отличается от карцинои-
дов другой локализации. Может сопровождаться карциноид-
ным синдромом.
Дисгерминома. Макроскопически поражение двусто-
роннее, размер опухоли варьирует, на разрезе сочная и мяси-
стая опухолевая ткань выглядит то желтовато-белой, то серо-
вато-розовой. Микроскопически тяжи и комплексы паренхимы
состоят из крупных округлых или полигональных клеток, раз-
деленных не очень плотной стромой, практически всегда ин-
фильтрированной лимфоцитами. В их цитоплазме можно об-
наружить гликоген. Все дисгерминомы злокачественны, но
лишь 30 % из них свойственно агрессивное поведение.
Другие опухоли из эмбриональных клеток: опухоль желточно-
го мешка, эмбриональная карцинома яичников, хориокарци-
нома, полиэмбриома (злокачественная опухоль, содержащая
так называемые эмбриоподобные тельца), смешанная опухоль
из эмбриональных клеток (представляющая собой комбина-
цию из элементов дисгерминомы, тератомы, опухоли энтодер-
мального синуса и хориокарциномы).
Опухоли стромы полового тяжа. В эту группу входят опу-
холи, возникшие из клеток полового тяжа и/или специализи-
рованной стромы яичника.
Гранулезотекаклеточные опухоли. Это новооб-
разования, состоящие из различных по объему гранулезокле-
точного компонента и компонента текомы. Клетки опухоли
продуцируют эстрогены. У 5—25 % больных гранулезоклеточ-
ными опухолями отмечают малигнизацию, которая, как пра-
вило, возникает на основе рецидива. Иногда рецидив появля-
ется через 10—20 лет после удаления первичного узла.
Макроскопически опухоль обычно инкапсулирована, на
разрезе — солидная или кистозная, серого цвета, в участках
лютеинизации — желтого цвета. Микроскопически картина
гранулезотекаклеточной опухоли значительно варьирует в
зависимости от сочетания компонентов опухоли. Гранулезок-
леточный компонент представлен кубическими или полиго-
нальными клетками, напоминающими клетки гранулезы
нормального яичника. Клетки могут располагаться в виде
тяжей, солидных пластов, островков, трабекул, макро- и
микрофолликулов. Текаклеточный компонент может опреде-
ляться в виде достаточно крупных полей, окружающих ост-
ровки гранулезы, либо клетки обоих компонентов переме-
шаны между собой.
Текомы и фибромы — новообразования, развивающиеся из
725
овариальной стромы. Макроскопически опухоли односторон-
ние, округлые, иногда дольчатые, инкапсулированные, плот-
ные, серовато-белые, покрыты блестящей серозной оболочкой
яичника. Микроскопически они построены либо из фибробла-
стов, лежащих в то более, то менее скудной и рыхлой строме
(фибромы), либо из веретеновидных клеток с обильной цито-
плазмой с включениями липидов (текомы). В текомах развита
аргирофильная сеть, волокна которой оплетают каждую клет-
ку. Опухоль хорошо васкуляризирована. Многие поражения
имеют смешанный характер, поэтому их называют текомо-
фибромами или фибромотекомами. Крайне редко наблюдается
переход фибромотеком в фибросаркомы яичника.
Метастатические поражения яичников. Самыми частыми
являются метастазы опухолей матки, маточных труб, яичника,
расположенного на противоположной стороне, реже молоч-
ной железы, органов желудочно-кишечного тракта и желчевы-
водящих путей, а также поджелудочной железы. Классиче-
ским примером является опухоль Крукенберга — метастазы ра-
ка желудка в яичник (двустороннее поражение перстневидно-
клеточной карциномой).
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Макропрепаратъг. рак молочной железы, железистая гиперплазия
слизистой оболочки матки, септический эндометрит, метастазы хо-
риокарциномы в легкие.
Микропрепараты. нсинвазивный протоковый рак молочной желе-
зы (окраска гематоксилином и эозином), железистая гиперплазия
слизистой оболочки матки (окраска гематоксилином и эозином), эн-
доцервикоз (окраска гематоксилином и эозином), аденокарцинома
тела матки в соскобе (окраска гематоксилином и эозином), хорио-
карцинома матки (окраска гематоксилином и эозином).
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
1. Изучить рак молочной железы по макроскопической кар-
тине. Описать макропрепарат "Рак молочной железы”. Обра-
тить внимание на размеры молочной железы и вид опухоле-
вых разрастаний в ней.
2. Изучить неинвазивный рак молочной железы по микроско-
пической картине. Изучить микропрепарат "Неинвазивный
протоковый рак молочной железы" (окраска гематоксилином
и эозином). Обратить внимание на расположение атипичного
эпителия, содержимое протоков; размеры и форму клеток и
ядер, митотическую активность клеток, сохранность базаль-
ной мембраны.
3. Изучить железистую гиперплазию слизистой оболочки
матки по макроскопической картине. Описать макропрепарат
"Железистая гиперплазия слизистой оболочки матки". Обра-
726
тить внимание на размеры матки; толщину, цвет и очаговые
изменения слизистой оболочки матки.
4. Изучить железистую гиперплазию слизистой оболочки
матки по микроскопической картине. Описать микропрепарат
"Железистая гиперплазия слизистой оболочки матки" (окраска
гематоксилином и эозином). Обратить внимание на толщину
слизистой оболочки, количество, размеры и форму желез, вы-
соту и митотическую активность эпителия желез; клеточность
и кровенаполнение сосудов стромы.
5. Изучить эндоцервикоз по микроскопической картине. Опи-
сать микропрепарат "Эндоцервикоз" (окраска гематоксилином
и эозином). Обратить внимание на характер эпителия, покры-
вающего слизистую оболочку влагалищной части шейки мат-
ки; разрастание под покровным эпителием желез, напоми-
нающих маточные железы; локализацию и клеточный состав
инфильтрата.
6. Изучить аденокарциному матки в соскобе по микроскопи-
ческой картине. Описать микропрепарат "Аденокарцинома
матки в соскобе" (окраска гематоксилином и эозином). Обра-
тить внимание на расположение, форму и строение желез во
фрагментах слизистой оболочки; размеры и форму клеток и
ядер, митотическую активность клеток желез; развитие и кро-
венаполнение сосудов стромы; вторичные изменения в ткани
опухоли; сгустки крови в препарате.
7. Изучить септический эндометрит по макроскопической
картине. Описать макропрепарат "Септический эндометрит".
Обратить внимание на размеры и консистенцию матки, тол-
щину, консистенцию и цвет ее слизистой оболочки.
8. Изучить хориокарциному матки по микроскопической кар-
тине. Описать микропрепарат "Хориокарцинома матки" (ок-
раска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на
строение компонентов паренхимы опухоли (размеры и форму
клеток и ядер, митотическую активность); строение стромы
опухоли, отсутствие истинных сосудов, вторичные изменения
в ткани опухоли.
9. Изучить метастазы хориокарциномы в легкие по макро-
скопической картине. Описать макропрепарат "Метастазы хо-
риокарциномы в легкие". Обратить внимание на количество,
локализацию, форму, консистенцию и цвет опухолевых узлов
в ткани легкого.
ВОПРОСЫ
Выбрать один правильный ответ
1. Факультативный предрак молочной железы — это:
а) плазмоклеточный мастит,
б) фиброаденома,
в) эпителиальная гиперплазия,
727
г) абсцесс.
Выбрать все правильные ответы
2. Фиброзно-кистозные заболевания молочных желез’.
а) склерозирующий аденоз,
б) интраканаликулярная фиброаденома,
в) периканаликулярная фиброаденома,
г) филлоидная опухоль,
д) эпителиальная гиперплазия.
Выбрать один правильный ответ
3. Атипичная гиперплазия молочных желез подразумевает’.
а) метаплазию,
б) дисплазию,
в) гиперплазию.
Выбрать один правильный ответ
4. Типичный гистологический признак склерозирующего адено-
за:
а) сосочковые структуры,
б) клеточный атипизм,
в) тесное расположение альвеолярных структур,
г) микрокисты.
Выбрать один правильный ответ
5. Характерный гистологический признак интраканаликуляр-
ной фиброаденомы'.
а) круглые железистые полости,
б) железистые полости неправильной формы,
в) структуры, напоминающие рога оленя,
г) сосочковые структуры.
Выбрать один правильный ответ
6. Характерный гистологический признак периканаликулярной
фиброаденомы’.
а) круглые или овальные железистые полости,
б) структуры, напоминающие рога оленя,
в) фокусы рабдомиосаркомы,
г) высокая митотическая активность клеток.
Выбрать все правильные ответы
7. Факторы риска развития рака молочной железы’.
а) генетическая предрасположенность,
б) дисгормональные состояния,
в) влияние окружающей среды,
г) количество абортов в анамнезе.
Выбрать один правильный ответ
8. Наиболее частый морфологический вариант рака молочной
железы’.
а) инвазивный протоковый рак,
б) инвазивный дольковый рак,
в) медуллярный рак,
г) коллоидный рак.
Выбрать один правильный ответ
728
9. Морфологический вариант внутрипротоковой карциномы
in situ:
а) тубулярный рак,
б) комедокарцинома,
в) коллоидный рак,
г) скирр.
Выбрать один правильный ответ
10. Самый частый морфологический вариант рака молочной
железы:
а) скирр,
б) мозговик,
в) болезнь Педжета,
г) коллоидный рак.
Выбрать один правильный ответ
11. Характерный гистологический признак скиррозного рака:
а) преобладание опухолевых клеток,
б) округлые железистые полости,
в) преобладание фиброзной стромы,
г) папиллярные структуры.
Выбрать один правильный ответ
12. Характерный гистологический признак медуллярного рака:
а) преобладание фиброзной стромы,
б) "озера слизи",
в) преобладание опухолевых структур,
г) крупные железистые полости.
Выбрать один правильный ответ
13. Наиболее злокачественная неэпителиальная опухоль мо-
лочной железы — это:
а) липосаркома,
б) ангиосаркома,
в) остеосаркома,
г) хондросаркома.
Выбрать один правильный ответ
14. Эндоцервикальный эктропион возникает в результате:
а) метаплазии цервикального эпителия в многослойный
плоский,
б) метаплазии резервных клеток эндоцервикса в много-
слойный плоский эпителий,
в) смещения линии межэпителиального стыка в шейке
матки,
г) хронического воспаления.
Выбрать один правильный ответ
15. Достоверный фактор риска для развития рака шейки
матки — это:
а) раннее начало половой жизни,
б) использование оральных контрацептивов,
в) курение,
г) хронические инфекции полового тракта.
729
Выбрать один правильный ответ
16. Опухоль, которая развивается из нейроэндокринных кле-
ток эндоцервикса’.
а) аденокарцинома,
б) эпидермоидная карцинома,
в) овсяноклеточная карцинома,
г) аденоакантома.
Выбрать все правильные ответы
17. Теории происхождения эндометриоза’.
а) регургитации,
б) механического раздражения,
в) метаплазии,
г) гематогенного или лимфогенного распространения.
Выбрать все правильные ответы
18. Гистологические признаки эндометриоза’.
а) отложение гемосидерина,
б) эндометриальные железы,
в) "светлые железы" Овербека,
г) эндометриальная строма.
Выбрать один правильный ответ
19. Наиболее частая доброкачественная опухоль эндометрия'.
а) полип,
б) лейомиома,
в) смешанная мезодермальная опухоль,
г) фибромиома.
Выбрать один правильный ответ
20. Наиболее частый гистологический вариант рака эндо-
метрия'.
а) аденокарцинома,
б) эпидермоидная карцинома,
в) аденоакантома,
г) железисто-плоскоклеточный.
Выбрать один правильный ответ
21. Фолликулярные кисты яичников развиваются из:
а) солитарных фолликулов,
б) тека-ткани,
в) граафовых пузырьков,
г) желтого тела.
Выбрать все правильные ответы
22. Синдром Штейна—Левенталя:
а) фолликулярные кисты яичников,
б) олигоменорея,
в) гирсутизм,
г) истощение,
д) гинекомастия,
е) полименорея.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА
У женщины 25 лет через 4 нед после аборта появился ка-
730
шель, температура тела поднялась до 37,8 °C. На рентгено-
граммах в легких выявлены очаги затемнения с двух сторон. В
течение 10 дней получала антибиотики, без эффекта. Выпол-
нена краевая резекция легкого. В препарате обнаружена опу-
холь, состоящая из клеток цитотрофобласта и полиморфных
гигантских элементов синцитиотрофобласта с высокой мито-
тической активностью; строма отсутствует; множественные
кровоизлияния.
Выбрать один правильный ответ
23. Заключение по гистологической картине'.
а) аденокарцинома,
б) плоскоклеточный рак,
в) смешанноклеточный рак,
г) хориокарцинома,
д) трофобластическая опухоль плацентарного ложа.
Выбрать один правильный ответ
24. Первичная локализация опухоли'.
а) легкие,
б) желудок,
в) миометрий,
г) плацента,
д) шейка матки.
Выбрать один правильный ответ
25. Механизм поражения легких.
а) лимфогенные метастазы,
б) гематогенные метастазы,
в) интраканаликулярная диссеминация,
д) имплантационная диссеминация.
ОТВЕТЫ
1, в. Эпителиальная гиперплазия (особенно при наличии
дисплазии) является факультативным предраком молочной
железы.
2, а, д. В группу фиброзно-кистозных заболеваний молоч-
ных желез входят болезни, при которых в ткани органа выяв-
ляется пальпируемый узел или несколько узлов. К этой груп-
пе относят простые фиброзно-кистозные изменения и гигант-
ские кисты, протоковую и дольковую эпителиальную гипер-
плазию и склерозирующий аденоз.
3, б. Атипичная гиперплазия молочной железы подразуме-
вает признаки клеточной атипии или дисплазии.
4, в. Данное поражение относится к фиброзно-кистозным
изменениям молочных желез, гистологически выявляются
признаки бурной пролиферации мелких протоков и альвеол,
дольковый план строения железы сохраняется; в фокусах же-
лезистой пролиферации альвеолярные структуры часто нахо-
дятся очень близко друг к другу (аденоз).
731
5, в. Гистологически интраканаликулярная фиброаденома
предствлена сдавленными пролиферирующей стромой желе-
зистыми структурами, которые приобретают вид узких полос
или ветвящихся тяжей, напоминающих рога оленя.
6, а. Для периканаликулярной фиброаденомы характерны
круглые или овальные железистые полости, иногда немного
расширенные, выстланные однослойным или многослойно-
многоядерным эпителием, окруженные коллагенизированной
стромой опухоли.
7, а, б, в. Выделяют три группы факторов, влияющих на
возникновение рака молочной железы: генетические факторы,
нарушения гормонального равновесия и некоторые факторы
окружающей среды.
8, а. На долю этой формы приходится 80 % всех случаев
рака молочной железы, инвазивный дольковый рак составляет
5—10 %, медуллярный рак — 1—5 %, коллоидный рак встре-
чается реже предыдущих форм.
9, б. Комедокарцинома является морфологическим вариан-
том внутрипротоковой карциномы in situ.
10, а. Скирр — наиболее частая форма инвазивной прото-
ковой карциномы, составляет 60—80 % всех случаев рака мо-
лочной железы; медуллярный и коллоидный рак — редкие
формы.
11, в. Скиррозный (твердый, фиброзный) рак характеризу-
ется преобладанием фиброзной стромы, сдавлением опухоле-
вых структур, что при исследовании мелких биоптатов застав-
ляет дифференцировать его с хроническим воспалением. По-
этому остальные перечисленные гистологические признаки не
характерны для истинного скиррозного рака.
12, в. Медуллярный рак (мозговик) характеризуется сла-
бым развитием стромы и преобладанием солидных пластов,
построенных из крупных клеток с относительно светлыми по-
лиморфными ядрами.
13, б. Наиболее злокачественными из этой группы опухо-
лей считаются ангиосаркомы. Как и при саркомах других ор-
ганов, прогноз почти всегда плохой.
14, в. Эндоцервикальный эктропион — это локализация
слизистой оболочки цервикального канала “не на месте" в ре-
зультате смещения линии межэпителиального стыка в шейке
матки. Встречается у подавляющего большинства рожавших
женщин, даже очень молодых.
15, а. К статистически доказанным факторам риска воз-
никновения рака шейки матки относят раннее начало поло-
вой жизни, половые связи с многочисленными партнерами.
Остальные факторы риска входят в число потенциальных, их
достоверность не доказана.
16, в. Из нейроэндокринных клеток (апудоцитов) эндоцер-
викса возникают овсяноклеточные карциномы (апудомы).
732
17, а, в, г. Существует три наиболее признанных теории
происхождения эндометриоза: регургитации, метаплазии, ге-
матогенного или лимфогенного распространения.
18, а, б, г. Микроскопическое распознавание эндометриоза
основано на наличии триады признаков: железы и строма эн-
дометрия, отложения гемосидерина.
19, а. Наиболее частой доброкачественной опухолью эндо-
метрия является полип.
20, а. Более 85 % раковых опухолей эндометрия представ-
ляют собой аденокарциномы.
21, в. Фолликулярные кисты яичников развиваются из
граафовых пузырьков, в которых не происходят разрыв и ову-
ляция, или из тех фолликулов, которые подверглись разрыву,
а затем немедленной изоляции и уплотнению.
22, а, б, в. Синдром Штейна—Левенталя характеризуется
множественными кистозно расширенными фолликулами и
фолликулярными кистами яичников, олигоменореей, анову-
лярными циклами, ожирением, гирсутизмом, изредка вири-
лизмом.
23, г. У женщины диагностирована злокачественная опу-
холь из трофобластического эпителия — хориокарцинома.
24, г. Источником опухолевого роста служат ткани пла-
центы.
25, б. В связи с особенностью строения опухоли (отсутст-
вие стромы и кровеносных сосудов) она дает ранние обшир-
ные гематогенные метастазы в легкое, влагалище, головной
мозг, печень, почки.
Глава 31
ПАТОЛОГИЯ ПЛАЦЕНТЫ
И ПУПОВИНЫ.
ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Патология плаценты
Во время беременности взаимосвязь между организмами ма-
тери и плода осуществляется плацентой, которая объединяет
два организма, обеспечивая поступление к плоду кислорода,
питательных веществ, гормонов и выведение СО2, азотистых
шлаков и других продуктов метаболизма. Одновременно с этим
плацента разъединяет два организма, обеспечивая существова-
ние в организме женщины плода, несущего отцовские антиге-
ны. Кроме того, плацента обладает способностью к избиратель-
ному транспорту иммуноглобулинов, синтезирует гормоны. Ве-
лика роль плаценты также в защите плода от инфекций.
У человека плацента имеет гемохориальный тип строения.
Ее ворсины омываются материнской кровью, которая прони-
кает в межворсинчатое пространство из устьев разрушенных
трофобластом спиральных артерий. Через плаценту из мате-
ринского организма в эмбрион, а по прошествии 8 нед бере-
менности и в плод, поступают аминокислоты, электролиты,
гормоны, витамины, вода, кислород, липиды, глюкоза, а так-
же вирусы и лекарственные вещества. В свою очередь из орга-
низма плода в кровь матери направляются продукты метабо-
лизма и углекислый газ. В норме кровь плода и матери не
смешивается. Этому препятствует гемато плацентарный барь-
ер. Он состоит из эндотелия хориальных сосудов, базальной
мембраны, рыхлой стромы, окружающей сосуды, базальной
мембраны, на которой расположен трофобластический эпите-
лий, и трофобласта (цитотрофобласта и синцитиотрофобласта).
В связи с множеством функций и сложным строением пла-
центы ее патология многообразна. Патологию плаценты клас-
сифицируют по двум основным признакам: локализации и ха-
рактеру патологического процесса. Патологический процесс
может локализоваться в базальной пластинке (decidua basal is),
межворсинчатом пространстве, плодовой части плаценты
(ворсинах, хориальной пластинке), пуповине и во внеплацен-
тарных плодных оболочках. Наиболее частые патологические
процессы, наблюдаемые в плаценте, — воспаление и наруше-
ния кровообращения.
Инфекционные процессы в плаценте. Проникновение воз-
будителей в плаценту может происходить различными путями:
восходящим, через влагалище и шейку матки; гематогенным,
из материнского кровотока; нисходящим, через маточные тру-
734
бы, при источнике инфекции в области малого таза или са-
мой трубе; при амниоцентезе. Основными путями заражения
являются первые два. Воспаление может локализоваться в де-
цидуальной оболочке (децидуит), ворсинах (виллит), межвор-
синчатом пространстве (интервиллезит), хориальной и амнио-
тической оболочках (хориоамнионит) и пуповине (фуникулит).
Восходящая инфекция плаценты. Наиболее
частые возбудители — энтерококки, стафилококки, анаэроб-
ные стрептококки и кишечная палочка, реже Hemophilus influ-
enzae, гонококки и пневмококки. В последние годы отмечают
повышение частоты хламидийной, микоплазменной, уреа-
плазменной инфекции плаценты. Восходящее микотическое
поражение наблюдают относительно редко, преимущественно
за счет Candida albicans. Gardnerella vaginalis вызывает воспале-
ние только в сочетании с другими микробами, чаще с мико-
плазмой или анаэробами. Гемолитический стрептококк груп-
пы В, обусловливающий высокую перинатальную заболевае-
мость и смертность, относительно редко служит причиной
инфекции плаценты. Предполагают, что этот микроб спосо-
бен быстро проникать через оболочки, вызывая минимальный
воспалительный ответ. Факторами, предрасполагающими к
развитию восходящей инфекции плаценты, являются: вульво-
вагинит, цервицит беременной, преждевременный разрыв
плодного пузыря, длительные роды (и как следствие длитель-
ный безводный период), истмико-цервикальная недостаточ-
ность.
Восходящая инфекция обычно начинается с поражения
внеплацентарных оболочек (внеплацентарный хориоамнионит,
или мембранит), часто имеет острый характер и проявляется
очаговой или диффузной лейкоцитарной инфильтрацией. Ин-
фильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами может рас-
пространяться на межворсинчатое пространство, но обычно
локализована только в области хориальной пластинки плацен-
ты (субхориальный интервиллезит). Распространение инфекции
на пупочный канатик проявляется воспалительной инфильт-
рацией вартонова студня с быстрым присоединением воспале-
ния сосудов, вначале — вены, позже — артерий. Присоедине-
ние тромбоза (тромбофлебит, тромбартериит пупочных сосу-
дов) может привести к нарушению кровотока в пуповине и
внутриутробной смерти плода.
При хориоамнионитах повышается частота преждевремен-
ных родов. Действие протеаз лейкоцитов и самих бактерий на
оболочки приводит к их преждевременному разрыву. В ответ
на инфекцию повышается синтез макрофагами оболочек ИЛ-
1, 2, би 8, ФИО и гранулоцитарно-макрофагального КСФ,
которые стимулируют синтез простагландинов децидуальной
и амниотической оболочками, тормозят синтез прогестерона
и, таким образом, усиливают сократимость матки и стимули-
735
руют роды. Плод при наличии хориоамнионита имеет высо-
кий риск заражения инфекционным агентом. При вдыхании
инфицированных вод может развиться внутриутробная пнев-
мония', непосредственный контакт с инфицированной амнио-
тической жидкостью способен привести к поражению кожи и
глаз плода; заглатывание вод может быть причиной гастрита,
энтерита, перитонита. У женщин с хориоамнионитом повы-
шается вероятность послеродовых инфекционных осложне-
ний. При инфекции, вызванной грамотринательными микро-
организмами, может развиться эндотоксический шок.
Гематогенные плацентиты. Гематогенное инфи-
цирование наиболее характерно для вирусов. Поражение пла-
центы описано при краснухе, ветряной и натуральной оспе,
герпесе, энтеровирусной инфекции, паротите, кори, парвови-
русной, цитомегаловирусной и других вирусных инфекциях.
Гематогенным путем распространяются также бледная спиро-
хета, листерии, микобактерии, бруцеллы, хламидии, а также
некоторые паразиты (токсоплазма, трипаносома). Среди ми-
козных плацентитов следует выделить поражения при кокци-
диоидозе, аспергиллезе, криптококкозе и кандидозе. Стрепто-
кокки, стафилококки и кишечная палочка редко вызывают
гематогенное поражение плаценты.
Для плацентита гематогенного происхождения характерно
преобладание поражения паренхимы плаценты над поражени-
ем оболочек. Основной показатель гематогенного инфициро-
вания — воспаление ворсин (виллит). Виллит может быть оча-
говым или диффузным, экссудативным (обычно гнойным)
или продуктивным, нередко с выраженным альтеративным
компонентом. В исходе хронического виллита развивается
склероз стромы ворсин, сопровождающийся редукцией фе-
тальных сосудов. Воспаление плаценты является источником
инфицирования плода. Оно часто заканчивается внутриутроб-
ной смертью плода, обусловленной как инфекционным пора-
жением организмов матери и плода, так и нарушением функ-
ции плаценты в связи с воспалением ворсин.
Аномалии плацентарного диска, локализации и прикрепле-
ния плаценты. В большинстве случаев собственно плацента
представляет собой диск округлой или овальной формы, од-
нако возможны варианты ее строения — диффузная плацента
(placenta membranaced), окончатая (placenta fenestratd), кольце-
видная, дву- и многодолевая, плацента, окруженная валиком
или ободком. В большинстве случаев эти изменения не имеют
клинического значения, но они могут сопровождаться доро-
довыми кровотечениями и аномалиями прикрепления пупо-
вины.
Предлежание плаценты (placenta previa) возникает в
том случае, когда зародыш имплантируется в нижнем сегмен-
те матки и плацента частично или полностью прикрывает
736
внутренний зев. Частота предлежания плаценты колеблется от
0,2 до 0,9 % случаев беременности. Более распространено час-
тичное предлежание. Клинически оно характеризуется маточ-
ными кровотечениями. При полном предлежании плаценты
самопроизвольные роды представляют собой серьезную угрозу
жизни беременной из-за тяжести кровотечения.
Приращение плаценты (placenta accreta). Она разви-
вается при отсутствии или значительном истончении базаль-
ной децидуальной оболочки. В результате этого ворсины
плотно прикреплены к миометрию, прорастают поверхност-
ные слои или всю толщу миометрия. Клинически приращение
плаценты проявляется отсутствием самостоятельного отделе-
ния последа или его фрагмента с развитием кровотечения. В
14 % случаев это сопровождается разрывом матки. Прираще-
ние часто сочетается с предлежанием плаценты. В большинст-
ве случаев бывает достаточным ручное отделение последа, од-
нако иногда требуется гистерэктомия (удаление матки).
Нарушения кровообращения. Расстройства кровообращения
в плаценте могут быть обусловлены нарушением как материн-
ского, так и фетального кровотока. Признаки расстройства
кровообращения могут быть обнаружены в плаценте при нор-
мальном течении беременности, однако частота и тяжесть по-
ражения увеличиваются при токсикозах, гипертонической бо-
лезни и других заболеваниях, осложняющих течение беремен-
ности. Поэтому при оценке роли патологических изменений в
плаценте следует учитывать распространенность процесса.
Поскольку плацента обладает большими компенсаторными
возможностями, поражение менее 25 % ворсинчатого дерева
может не иметь клинических проявлений. При большом объе-
ме поражения реологические нарушения приводят к недоста-
точному снабжению плода кислородом, поэтому сопровожда-
ются внутриутробной гипоксией, задержкой роста плода,
внутриутробной смертью. Наиболее частыми и важными вида-
ми нарушений кровообращения в плаценте являются следующие 4
вида.
Периворсинковое отложение фибрина. Мак-
роскопически это плотный, хорошо отграниченный, бело-жел-
тый очаг диаметром до нескольких сантиметров, чаще распо-
лагается на периферии плаценты. Микроскопически в нем оп-
ределяется фибрин, окружающий ворсины. В ворсинах посте-
пенно облитерируются сосуды и прогрессирует фиброз. Ука-
занное повреждение развивается вследствие остановки крово-
тока в межворсинчатом пространстве плаценты.
Ретроплацентарная гематома. Она располагается
на материнской поверхности и сдавливает паренхиму. Свежая
гематома — мягкая, красная, легко изымается пинцетом,
старая — бурая, плотная, прикреплена к плаценте. Отличить
ретроплацентарную гематому от обычного сгустка крови мож-
737
но по кратерообразному вдавлению паренхимы под ней. В
участке плаценты под гематомой нередко образуется инфаркт.
Ретроплацентарная гематома часто, но не всегда, сопровожда-
ется клиническими признаками отслойки плаценты. Развитие
гематомы связывают с разрывом артериол децидуальной обо-
лочки и/или нарушением венозного оттока. Как и другие ви-
ды нарушений кровообращения, ретроплацентарная гематома
сопровождается снижением поступления кислорода к плоду.
Клиническое значение может иметь также кровопотеря мате-
ри при массивных гематомах.
Инфаркт. Свежий инфаркт имеет треугольную или не-
правильную форму. Он плотный, темно-красный, с четкими
границами. Старые инфаркты — желтые или белые, иногда с
кистами. Микроскопически межворсинчатое пространство рез-
ко сужено, ворсины сближены, сосуды в них спавшиеся. В
старых инфарктах остаются лишь '’тени” ворсин. Вокруг ин-
фаркта формируется зона инфильтрации из полиморфно-
ядерных лейкоцитов. Причина инфаркта — отсутствие посту-
пления крови матери в межворсинчатое пространство (чаще
всего при тромбозе спиральных артерий).
Тромбоз фетальных артерий. Макроскопические
плаценте определяется треугольный белый участок, представ-
ленный бессосудистыми ворсинами с фиброзированной стро-
мой. В верхушке очага видна стволовая артерия с обтурирую-
щим тромбом в одном из сосудов. Межворсинчатое простран-
ство свободно. Патогенез остается неясным.
Плаценты близнецов. Близнецы могут развиваться при оп-
лодотворении двух яйцеклеток (дизиготные) или при разделе-
нии одной оплодотворенной яйцеклетки (монозиготные). Ко-
гда две оплодотворенные яйцеклетки дизиготных близнецов
имплантируются в матке, формируются две отдельные пла-
центы. При этом каждый близнец имеет свой амниотический
мешок. Такую плацентацию называют дихориальной диамнио-
тической. Форма плацентации монозиготных близнецов зави-
сит от стадии, когда возникло разделение. Если разделение
произошло в первые 3 сут после оплодотворения, до начала
дифференцировки трофобласта, то также образуются дихори-
альные ди амниотические плаценты, как у дизиготных близне-
цов. Если удвоение возникло на стадии бластоцисты, т. е. ме-
жду 3-м и 8-м днями после оплодотворения, формируется мо-
нохориалъная диамниотическая плацента. При разделении за-
родыша в период 8—13 сут, когда амниотический мешок уже
сформирован, образуется монохориальная моноамниотическая
плацента. Таким образом, монохориальная плацента может
принадлежать только монозиготным, а дихориальная — как
моно-, так и дизиготным близнецам. Монохориальная моно-
амниотическая плацента — самый редкий вид плацентации у
близнецов. Поскольку при этом два плода ничем не разделе-
738
ны, пуповины часто скручиваются, что ведет к антенатальной
смерти.
С клинической точки зрения наибольшее значение в близ-
нецовых плацентах имеет образование анастомозов между со-
судами двух близнецов. Наиболее часто такие анастомозы на-
блюдают при монохориальных диамниотических плацентаци-
ях. Большое значение имеют глубокие артериовенозные ана-
стомозы. В этом случае долька плаценты одного из близнецов
получает артериальную кровь из своей собственной части пла-
центы, а отток крови происходит в вены части плаценты,
принадлежащей другому близнецу. В случае одностороннего
направления таких анастомозов развивается синдром плацен-
тарной (фетальной) трансфузии', один близнец является доно-
ром, другой — реципиентом. В таких случаях близнецы значи-
тельно отличаются по размерам и массе, уровню гемоглобина.
Различаются и объемы амниотической жидкости, проявляю-
щиеся в многоводии у близнеца-реципиента и маловодии у
близнеца-донора. Синдром фетальной трансфузии сопровож-
дается высокой смертностью близнецов, в первую очередь
близнецов-доноров.
Патология пуповины
Пуповина имеет две артерии и вену, расположенные в вар-
тоновом студне, состоящем из основного вещества соедини-
тельной ткани и фибробластов. Пупочные артерии не имеют
эластической мембраны, а вена имеет. По пупочной вене к
плоду течет оксигенированная кровь, а по артериям от плода
к плаценте — венозная. Длина пуповины значительно варьи-
рует, в среднем она составляет 59 см. Пуповина считается ко-
роткой, если ее длина не достигает 32 см, и длинной, если
длина превышает 70 см.
Короткая пуповина. Она ограничивает движения
плода. При родах может натягиваться, что приводит к нару-
шению кровотока в ней или отслойке плаценты. Аномаль-
но длинная пуповина. При такой длине повышается
частота обвития пуповины, образования истинных узлов, вы-
падения петель при родах. Эти осложнения опасны возмож-
ностью сжатия сосудов пуповины и, таким образом, развития
гипоксии плода. Единственная пупочная артерия (гипоплазия
артерии пуповины) часто сочетается с врожденными порока-
ми развития и внутриутробной гипотрофией. Этиология и па-
тогенез этого порока не ясны. Тромбоз сосудов пуповины
обычно является осложнением сдавления пуповины (при об-
витии, узлах, аневризмах и др.) или воспаления пупочного ка-
натика. Тромбоз вены встречается чаще, чем артерий. При об-
турирующем тромбозе крайне высок риск внутриутробной
смерти.
739
Патология беременности
Спонтанные аборты. Спонтанные аборты составляют 10—
20 % клинически диагностированных беременностей. Если
аборт происходит в первые 2—3 нед после оплодотворения, то
кровотечение по времени совпадает с менструацией, и такую
беременность нельзя установить без гормонального исследо-
вания. С учетом таких случаев частота спонтанных абортов
увеличивается до 30—40 %. Причины спонтанных абортов’, хро-
мосомные и генные мутации, иммунологические факторы,
эндокринные нарушения, психологические факторы, пороки
развития матки, инфекции, сахарный диабет, системная крас-
ная волчанка и другие экстрагенитальные заболевания мате-
ри, а также физические и химические агенты (радиация, ле-
карственные препараты).
Особая роль в этиологии спонтанных абортов принадлежит
хромосомным аберрациям. Основное число эмбрионов с па-
тологическим кариотипом погибает в первые недели беремен-
ности матери. Так, в первые 6—7 нед беременности аномаль-
ный кариотип имеют 60—75 %, в 12—17 нед — 20—25 %, а в
17—28 нед — только 2—7 % абортусов. Среди хромосомных
аберраций у абортусов 45—55 % составляют аутосомные три-
сомии, 20—30 % — моносомия 45X0, 15—20 % — триплоидия
и 5 % — тетраплоидия. Большинство цитогенетических ано-
малий, наблюдаемых у абортусов, возникает de novo. Неболь-
шое число аномалий связано с хромосомными аберрациями
родителей, чаще всего со сбалансированными транслокация-
ми. В таких случаях наблюдают повторные выкидыши. Хро-
мосомные мутации у спонтанных абортусов часто сопровож-
даются аномалиями развития ("пустые зародышевые мешки",
одиночные и множественные пороки развития), а также от-
клонениями в развитии плаценты.
Любая тяжелая инфекционная болезнь матери (грипп, кру-
позная пневмония и др.) на ранних сроках беременности мо-
жет вызвать аборт. Однако некоторые микробы обладают вы-
раженным абортивным эффектом, не вызывая при этом, как
правило, клинически выраженной "инфекционной" симпто-
матики у женщины. К ним относят вирус краснухи, листе-
рию, цитомегаловирус, токсоплазму, кампилобактер, вирусы
простого герпеса и Коксаки. При спонтанных абортах значи-
тельно повышена частота хламидийной, микоплазменной и
ряда других инфекций.
Материал, получаемый после спонтанных абортов для па-
томорфологического исследования, очень разнороден: это мо-
жет быть полностью сохранное плодное яйцо, или только вор-
сины хориона, или децидуальная ткань. Изменения зависят от
времени, прошедшего между отторжением продуктов оплодо-
творения и гибелью плода. Микроскопически в материале, по-
740
лученном после выскабливания полости матки, можно уви-
деть очаги некроза децидуальной ткани с выраженной ин-
фильтрацией нейтрофилами, тромбы в децидуальных крове-
носных сосудах, различные по объему очаги кровоизлияния
(как свежего, так и старого), отечные и лишенные сосудов
ворсины хориона. Исследование полностью сохранного мате-
риала позволяет оценить состояние эмбриона, наличие у него
пороков развития, аномалий плаценты и пуповины. Однако
такой материал редко доступен для исследования. Обычно ис-
следуют фрагменты децидуальной ткани и ворсины хориона.
Исследование при этом преследует следующие основные це-
ли: доказать наличие беременности; подтвердить локализацию
беременности в матке; оценить примерный срок аборта по
морфологии ворсин; исключить трофобластическую болезнь.
Эктопическая беременность. Внематочная (эктопическая)
беременность представляет собой беременность при локализа-
ции плодного яйца вне полости матки. Она встречается с час-
тотой примерно 1 случай на 150 наблюдений беременности. В
95—99 % случаев плод располагается в маточных трубах,
очень редко — в яичниках, брюшной полости, шейке матки.
К развитию внематочной беременности могут приводить
различные заболевания, прямо или косвенно влияющие на
передвижение оплодотворенной яйцеклетки. На первом месте
среди причин внематочной беременности находятся воспали-
тельные заболевания придатков матки, осложняющиеся раз-
витием спаек и сужением просвета маточных труб. При поло-
вом инфантилизме маточные трубы имеют узкий извитой
просвет, кроме того, нарушена перистальтика труб. В 50 %
случаев внематочная беременность связана с гипоплазией
желтого тела яичника, нередко в сочетании со структурной
патологией маточных труб. Среди более редких причин вне-
маточной беременности отмечают влияние гормональной
контрацепции, внутриматочных контрацептивов, пороки раз-
вития матки. Таким образом, при эктопической беременности
оплодотворенная яйцеклетка не попадает в полость матки и
имплантируется в ложе, не приспособленном к развитию бе-
ременности (труба, яичник, брюшина).
Морфологическая диагностика трубной беременности обыч-
но не представляет трудностей: маточная труба расширена на
каком-либо участке, в нем можно увидеть плодное яйцо, час-
то с массивным кровоизлиянием. Микроскопически определя-
ются ворсины хориона, проникающие в толщу мышечной
оболочки трубы. В слизистой оболочке труб и матки возника-
ет децидуальная реакция. При исследовании материала труб-
ной беременности важно обращать внимание на признаки,
указывающие на тот или иной патогенетический вариант
трубной беременности (наличие признаков хронического вос-
паления, недостаточная децидуальная реакция при гипопла-
741
зии желтого тела и др.). Это важно для разработки лечебной
тактики, препятствующей повторному развитию у женщины
трубной беременности, что заканчивается трубным беспло-
дием.
Эктопическая беременность, как правило, прерывается до
5—6-недельного срока и может сопровождаться опасным для
жизни внутренним кровотечением. Прерывание трубной бере-
менности может происходить двумя путями: посредством
трубного аборта или разрыва трубы. При разрыве трубы с вы-
хождением плодного яйца в брюшную полость возникают рез-
кая боль в животе, головокружение, симптомы коллапса. В
таком случае необходимо срочное хирургическое вмешатель-
ство. При трубном аборте плодное яйцо отслаивается от стен-
ки трубы и благодаря антиперистальтическим движениям из-
гоняется через ампулярную часть в брюшную полость. Непол-
ным называют трубный аборт в том случае, если зародыш с
плацентой, окруженные сгустками крови, остаются в просвете
трубы.
Казуистическими являются случаи, когда яйцеклетка им-
плантировалась в брюшной полости на брюшине, сальнике,
печени, желудке, селезенке (первичная брюшная беременность).
Чаще наблюдают вторичную брюшную беременность, возни-
кающую после прерывания трубной беременности. Исход та-
кой беременности также крайне неблагоприятен: в любой мо-
мент могут произойти разрыв плодовместилища и массивное
кровотечение. Жизнь больной подвергается при этом смер-
тельной опасности, а плод погибает. В некоторых случаях
внутреннее кровотечение не носит катастрофического харак-
тера, и больная выздоравливает. В таких случаях погибший
плод мумифицируется, иногда обызвествляется (литопедион).
В диагностике внематочной беременности большое значение
имеет определение уровня хорионического гонадотропина,
ультразвуковое исследование, лапароскопия.
Токсикозы беременных. Токсикозы (гестозы, токсемия бе-
ременности) являются наиболее частой патологией, непосред-
ственно связанной с беременностью. В зависимости от време-
ни возникновения выделяют ранние и поздние гестозы.
Ранние гестозы. К ним относят рвоту беременных,
чрезмерную рвоту и птиализм. Ранние гестозы возникают на
1—3-м месяце беременности и обусловлены, вероятно, пере-
раздражением вегетативных нервных центров импульсами от
увеличенной матки и угнетением коры головного мозга. Со-
гласно другой теории, основную роль в развитии рвоты бере-
менных играет резкое повышение концентрации эстрогенов и
прогестерона в крови женщины. Чрезмерная рвота — до 20
раз в сутки — приводит к резкому истощению и обезвожива-
нию больной, авитаминозу. В очень тяжелых случаях может
развиться гипохлоремическая кома. В таких ситуациях акуше-
742
ры предпочитают прерывание беременности. Птиализм (слю-
нотечение) — более редкая форма раннего токсикоза, характе-
ризуется обильным слюноотделением (более 1 л слюны в
сутки).
Поздние гестозы. Они представлены водянкой, неф-
ропатией, преэклампсией и эклампсией. Для обозначения
поздних токсикозов применяют также термины "ЕРН-гестоз"
(edema, proteinuria, hypertension) и "ОПГ-гестоз" (отеки, протеи-
нурия, гипертензия). Указанные в названии симптомы — оте-
ки, протеинурия, повышение артериального давления — слу-
жат основными диагностическими признаками этого состоя-
ния. Формы поздних гестозов являются последовательными
стадиями заболевания. В англоязычной литературе первые три
вида гестозов объединяют термином "преэклампсия" и, таким
образом, в общей сложности, выделяют лишь две формы
ЕРН-гестозов: преэклампсию и эклампсию.
Поздние гестозы развиваются, начиная с 32—34-й недели
беременности, однако, вероятнее всего, их начало приходится
на гораздо более ранние сроки, а в последнем триместре про-
исходит лишь клиническая манифестация. Частота поздних
токсикозов составляет 8—12 %. Поздние токсикозы чаще
встречаются у первобеременных, а также при многоплодной
беременности. Раннее развитие токсикоза отмечено при пу-
зырном заносе.
Причина ЕРН-гестозов не установлена. Известно лишь,
что заболевание связано с наличием в организме беременной
плацентарной ткани. Рождение плаценты прекращает течение
болезни. Существует множество теорий патогенеза гестозов,
ставящих во главу угла различные аспекты — наследственные,
иммунные, эндокринные, но ни одна из них не является ис-
черпывающей. В настоящее время наиболее распространено
мнение, что основным звеном в патогенезе гестоза служит па-
тология спиральных артерий матки.
При нормальной беременности внеплацентарный трофо-
бласт проникает глубоко в эндометрий и позднее — в мио-
метрий, закономерно вызывая следующие изменения спи-
ральных артерий: мышечная и эластическая оболочки разру-
шаются, на их месте образуется широкий слой фибриноида.
Диаметр спиральных артерий при этом увеличивается в 10—
15 раз, а отсутствие мышечной оболочки делает сосуды неза-
висимыми от действия сосудодвигательных агентов, посту-
пающих с кровью матери. Описанные изменения необходи-
мы для обеспечения нормального течения беременности, по-
этому их называют физиологическими, или гестационными.
При ЕРН-гестозах в спиральных артериях не происходит
физиологических изменений и обычно отсутствует инвазия
трофобласта в миометрий, при этом, как правило, в дециду-
альной ткани на границе с миометрием определяется скоп-
743
ление многоядерных элементов вневорсинчатого трофобла-
ста. Просвет спиральных артерий остается узким, плацента
испытывает недостаток крови. Кроме того, сосуды остаются
чувствительными к воздействию вазомоторных агентов, что
усиливает ишемию плаценты. Пока не установлено, связано
ли это с неполноценностью трофобласта, особенностями
стромы миометрия или с какими-то другими наследственны-
ми или приобретенными причинами.
Недостаточное кровоснабжение плаценты ведет к сниже-
нию продукции простациклина (ПГ12), ПГЕ и NO, обладаю-
щих сосудорасширяющим действием, и одновременному уси-
лению секреции вазоконстрикторов — ТхА2, ПГЕ, ангиотен-
зина, эндотел ина. Результатом является развитие системной
гипертензии. Другим важнейшим патогенетическим звеном
гестозов служит ДВС-синдром, который обусловлен поврежде-
нием эндотелия в результате повышения артериального давле-
ния, массивным выделением ишемизированной плацентой
тромбопластических субстанций и первичной аномалией
тромбоцитов.
Клинические проявления ЕРН-гестозов: нарастающие отеки,
протеинурия, повышение артериального давления. При пре-
эклампсии к перечисленным симптомам присоединяются го-
ловная боль и нарушение зрения. При малейшем внешнем
раздражении или без него могут начаться клонико-тонические
судороги — грозный симптом эклампсии (в переводе с грече-
ского языка термин "эклампсия" означает внезапность). Эк-
лампсия сопровождается высокой смертностью.
Наиболее часто (в 60—70 % случаев) поражается печень. В
ней появляются одиночные или сливные бледно-желтые оча-
ги некроза и множественные кровоизлияния разных размеров.
Расположенные под капсулой органа гематомы иногда дают
кровотечение в брюшную полость. Микроскопически в сосудах
портальных трактов определяются фибриновые тромбы, а так-
же очаги некроза и кровоизлияния.
Изменения почек варьируют. Постоянными признаками
являются набухание эндотелия капилляров клубочков и отло-
жение фибриновых депозитов на базальной мембране. Иногда
наблюдают картину мезангиального гломерулонефрита с отло-
жением на базальной мембране иммунных комплексов и про-
лиферацией мезангиальных клеток. В более тяжелых случаях в
капиллярах клубочков и стромы коркового вещества обнару-
живают тромбы. Реже развивается острая почечная недоста-
точность (некротический нефроз).
Головной мозг может иметь макро- или микроскопические
очаги кровоизлияний в сочетании с тромбозом мелких сосу-
дов. Кровоизлияния в головной мозг, особенно в подкорковые
узлы, являются одной из основных причин смерти. В разви-
тии кровоизлияний в головной мозг определенную роль игра-
744
ют как нарушение свертываемости крови, так и резкое повы-
шение артериального давления.
Морфологические изменения в плаценте, являющиеся
следствием ее ишемии, представлены избыточным образова-
нием синцитиальных узлов, утолщением базальной мембра-
ны трофобласта, гиперплазией цитотрофобласта, инфаркта-
ми. Возможна преждевременная отслойка плаценты. В спи-
ральных артериях плацентарного ложа отсутствует физиоло-
гическая трансформация либо есть признаки острого атероза
— фибриноидный некроз стенки с накоплением пенистых
липидсодержащих макрофагов и лимфогистиоцитарной пе-
риваскулярной инфильтрацией. В связи с поражением пла-
центы поздние гестозы оказывают неблагоприятное влияние
и на развитие плода. Дети часто рождаются недоношенны-
ми, с признаками гипоксии и внутриутробной гипотрофии.
При эклампсии нередко происходит внутриутробная смерть
плода.
Трофобластическая болезнь. Трофобластическая болезнь —
групповое понятие. Она включает в себя пузырный занос, ин-
вазивный пузырный занос, хориокарциному и трофобластиче-
скую опухоль плацентарного ложа. Источником заболевания
служат ткани плаценты. Трофобластическая болезнь встреча-
ется относительно редко. Так, на 1000 родов приходится 1
случай пузырного заноса, на 100 000 родов или абортов — 2
случая хориокарциномы. По сравнению с Европой частота
трофобластической болезни значительно выше в странах Азии
и Африки. Различия в заболеваемости могут иметь расовую
природу, а могут быть обусловлены большим числом родов и
возрастом беременных (установлено, что частота трофобла-
стической болезни повышена у беременных моложе 16 и стар-
ше 35 лет). Доля хориокарциномы среди злокачественных но-
вообразований женских половых органов составляет лишь
2,1 %.
Пузырный занос проявляется влагалищным кровоте-
чением в I триместре, которое может сопровождаться выделе-
нием пузырьковидных ворсин. При этом наблюдают увеличе-
ние размеров матки и необычно высокий уровень хориониче-
ского гонадотропина. При пузырном заносе макроскопически
видны грозде видные скопления, состоящие из многочислен-
ных пузырьков, заполненных прозрачной жидкостью. Пу-
зырьки могут свободно располагаться в полости матки и вы-
деляться из влагалища. Микроскопически выявляют резкий
отек ворсин, нередко с образованием в центре ворсин полос-
тей (цистерн), заполненных жидкостью. Степень пролифера-
ции трофобласта может быть различной. При полном пузырном
заносе поражается вся плацента; плод обычно отсутствует.
При частичном пузырном заносе, как правило, не наблюдается
заметного увеличения объема плаценты, везикулярные ворси-
745
ны распределены среди морфологически нормальной плацен-
тарной ткани. Плод обычно имеется, но рано погибает.
Полный пузырный занос. При этом виде заноса имеется дип-
лоидный набор хромосом, все отцовского происхождения.
Предполагают, что хромосомный набор сперматозоида удваи-
вается, а ядро яйцеклетки при этом инактивируется или поги-
бает. Реже наблюдают диспермное оплодотворение. При час-
тичном пузырном заносе кариотип триплоидный, причем до-
полнительный, третий набор хромосом имеет отцовское про-
исхождение. Если дополнительный набор хромосом материн-
ского происхождения, гидропическая трансформация ворсин
не развивается. Таким образом, кистозная трансформация
ворсин плаценты с образованием пузырного заноса обуслов-
лена преобладанием в кариотипе зародыша отцовских хро-
мосом.
После удаления ткани пузырного заноса чаще всего насту-
пает выздоровление женщины, но возможность прогрессиро-
вания болезни достаточно велика. Риск развития хориокарци-
номы после полного пузырного заноса составляет около 5 %.
Частота хориокарцином после частичного заноса не установ-
лена, однако известно, что она значительно ниже, чем при
полном заносе.
Инвазивный пузырный занос характеризуется
прорастанием ворсин в миометрий. Клинически проявляется
кровотечением, наступающим через несколько недель после
удаления пузырного заноса. Макроскопически в миометрии оп-
ределяют геморрагические очаги разных размеров. Реже ткань
трофобласта пенетрирует всю стенку матки и распространяет-
ся на прилежащие органы. Микроскопически обнаруживают
отечные ворсины в миометрии, чаще в сосудах. Степень про-
лиферации трофобласта может быть различной. Инвазивный
характер заноса не относят к признакам истинной неоплазии.
Нормальный трофобласт обладает способностью к инвазивно-
му росту, и ворсины нормальной плаценты могут проникать
глубоко в миометрий. Тем не менее при инвазивном пузыр-
ном заносе могут наблюдаться метастазы, чаще в легкие и
влагалище. Эти метастазы регрессируют спонтанно или после
однократного курса химиотерапии. Риск развития хориокар-
циномы у женщин с полным и инвазивным пузырным зано-
сом одинаков.
Хориокарцинома. Это злокачественная опухоль из
трофобластического эпителия. Около 50 % таких новообразо-
ваний развивается после беременности, осложненной пузыр-
ным заносом, 25 % — после аборта, 2,5 % — после эктопиче-
ской беременности и 22,5 % — после клинически нормальной
беременности. Хориокарцинома может возникнуть сразу же
после прекращения беременности, через несколько недель и
даже через 15—20 лет. Наиболее характерный симптом — вла-
746
галищное кровотечение. Относительно часто заболевание
проявляется признаками, обусловленными метастазами. Воз-
можно развитие легочной гипертензии, связанной с ростом
метастатических узлов в легочных артериях. Хориокарцинома
гормонально активна, так как трофобласт синтезирует хорио-
нический гонадотропин. В связи с этим независимо от разме-
ров первичной опухоли всегда отмечают увеличение матки и
утолщение ее слизистой оболочки с выраженной децидуаль-
ной реакцией. Хориокарцинома является одной из самых зло-
качественных опухолей, однако хорошо лечится при сочета-
нии гистерэктомии и химиотерапии. Исключение составляют
случаи, когда опухоль развивается после нормальной беремен-
ности. В этих случаях прогноз крайне неблагоприятный.
Хориокарцинома имеет вид сочного желтовато-белого
или пестрого губчатого узла на широком основании. При
расположении под слизистой или серозной оболочками узел
может просвечивать в виде темно-вишневого образования.
Микроскопически хориокарцинома состоит из клеток цито-
трофобласта и полиморфных гигантских элементов синци-
тиотрофобласта. В опухоли никогда не бывает истинных
ворсин. Степень атипизма и митотическая активность в
клетках опухоли значительно варьируют. С помощью имму-
ногистохимических методов в этих клетках можно обнару-
жить хорионический гонадотропин. Строма и сосуды в опу-
холи отсутствуют. Быстрый рост опухоли сопровождается
множественными очагами некроза и кровоизлияниями. Для
хориокарциномы характерны обширные ранние гематоген-
ные метастазы в легкие (80 %), влагалище (30 %), головной
мозг, печень, почки.
Трофобластическая опухоль плацентарного
ложа встречается редко. Обычно это новообразование разви-
вается после нормальной беременности, однако в анамнезе у
больных женщин отмечают высокую заболеваемость пузыр-
ным заносом. Матка увеличена, в миометрии видны бело-
желтые или желтовато-коричневые массы, выбухающие в по-
лость в виде полипов. Микроскопически опухоль состоит глав-
ным образом из одноядерных клеток промежуточного трофо-
бласта с примесью многоядерных клеток, напоминающих мно-
гоядерные клетки плацентарного ложа. Клетки формируют
островки и тяжи, проникающие между мышечными волокна-
ми. Кровоизлияния и некроз не характерны. Клетки опухоли
секретируют плацентарный лактоген, лишь в небольшой час-
ти из них обнаруживают хорионический гонадотропин. Исход
заболевания чаще благоприятный. Злокачественное течение с
метастазами наблюдают у 10—20 % больных. В отличие от
хориокарциономы клетки трофобластической опухоли пла-
центарного ложа нечувствительны к химиотерапии. Основное
лечение — хирургическое.
747
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Макропрепараты: трубная беременность, кровоизлияние в голов-
ной мозг, пузырный занос, инфаркты плаценты.
Микропрепараты: децидуальная ткань и ворсины хориона при
спонтанном аборте (окраска гематоксилином и эозином), трубная
беременность (окраска гематоксилином и эозином), физиологиче-
ские изменения спиральных артерий при беременности (окраска ге-
матоксилином и эозином), некротический нефроз (окраска гематок-
силином и эозином), частичный пузырный занос (окраска гематок-
силином и эозином), хориокарцинома матки (окраска гематоксили-
ном и эозином), инфаркт плаценты (окраска гематоксилином и эо-
зином), гнойный хориоамнионит (окраска гематоксилином и
эозином).
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
1. Изучить морфологию спонтанных абортов по микроскопи-
ческой картине. Описать микропрепарат "Децидуальная ткань
и ворсины хориона при спонтанном аборте" (окраска гематок-
силином и эозином). Обратить внимание на строение дециду-
альной ткани, очаги некроза, локализацию и клеточный со-
став инфильтрата; кровенаполнение и тромбы в децидуальных
сосудах; состояние ворсин хориона (состояние сосудов, стро-
мы, очаги деструкции).
2. Изучить трубную беременность по макроскопической кар-
тине. Описать макропрепарат "Трубная беременность". Обра-
тить внимание на толщину и форму маточной трубы, дефект в
ее стенке, состояние просвета и его содержимое.
3. Изучить трубную беременность по микроскопической кар-
тине. Описать микропрепарат "Трубная беременность" (окра-
ска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на ха-
рактерную для беременности трансформацию слизистой обо-
лочки маточной трубы; содержимое просвета трубы, локализа-
цию элементов плодного яйца; кровоизлияния.
4. Изучить физиологические изменения спиральных артерий
при беременности. Описать микропрепарат "Физиологические
изменения спиральных артерий при беременности" (окраска
гематоксилином и эозином). Обратить внимание на просвет
спиральных артерий децидуальной и мышечной оболочек, со-
стояние мышечного и эластического слоев стенок артерий.
5. Изучить кровоизлияния в головной мозг по макроскопиче-
ской картине. Описать макропрепарат "Кровоизлияние в го-
ловной мозг". Обратить внимание на локализацию, форму,
размеры, консистенцию, содержимое полости в веществе го-
ловного мозга; размеры, консистенцию ткани головного моз-
га, разделение на серое и белое вещество.
6. Изучить микропрепарат "Некротический нефроз" (окраска
гематоксилином и эозином). Обратить внимание на изменения
748
эпителия и базальной мембраны проксимальных и дисталь-
ных канальцев нефрона; кровенаполнение сосудов коркового
и мозгового вещества; степень отека; локализацию и клеточ-
ный состав инфильтрата; локализацию кровоизлияний.
7. Изучить пузырный занос по макроскопической картине.
Описать макропрепарат "Пузырный занос". Обратить внима-
ние на размеры матки, локализацию, форму, размеры и со-
держимое ворсин хориона.
8. Изучить частичный пузырный занос по микроскопической
картине. Описать микропрепарат "Частичный пузырный за-
нос" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить внима-
ние на строение нормальных ворсин; присутствие наряду с
неизмененными пораженных ворсин (описать их размеры,
степень отека стромы, локализацию и содержимое полостей).
9. Изучить хориокарциному по микроскопической картине.
Описать микропрепарат "Хориокарцинома матки" (окраска ге-
матоксилином и эозином). Обратить внимание на строение
компонентов паренхимы опухоли (размеры и форму клеток и
ядер, митотическую активность; строение стромы опухоли;
отсутствие истинных сосудов; вторичные изменения в ткани
опухоли).
10. Изучить инфаркт плаценты по макроскопической карти-
не. Описать макропрепарат "Инфаркт плаценты". Обратить
внимание на локализацию, размеры, форму, четкость границ,
цвет очагов в плаценте.
11. Изучить инфаркты плаценты по микроскопической кар-
тине. Описать микропрепарат "Инфаркт плаценты" (окраска
гематоксилином и эозином). Обратить внимание на ширину
межворсинчатого пространства в зоне инфаркта; состояние
ворсин (кровенаполнение сосудов, дистрофические и некро-
тические изменения в строме и эпителии); локализацию и
клеточный состав инфильтрата.
12. Изучить гнойный хориоамнионит по микроскопической
картине. Описать микропрепарат "Гнойный хориоамнионит"
(окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на
локализацию, распространенность и клеточный состав ин-
фильтрата; состояние хориальной пластинки и амниотическо-
го эпителия.
ВОПРОСЫ
Установить соответствие
1. Локализация вос-
паления:
1) ворсины плаценты,
2) плодные оболочки,
3) децидуальная оболочка,
4) пупочный канатик.
Название процесса:
а) децидуит,
б) виллит,
в) интервиллезит,
г) хориоамнионит,
749
д) фуникулит,
е) плацентит.
Ответы’. 1 ,2,3,4.
Выбрать один правильный ответ
2. При восходящей инфекции возбудитель проникает в пла-
центу через’.
а) маточные трубы,
б) влагалище и шейку матки,
в) кровь матери,
г) децидуальную ткань.
Установить соответствие
3. Путь инфициро- Топография:
вания плаценты:
1) восходящий,
2) гематогенный,
3) нисходящий.
а) материнский кровоток,
б) маточные трубы,
в) влагалище и шейка матки,
г) децидуальная ткань,
д) амниоцентез,
е) лимфатические сосуды.
Ответы’. 1 ,2,3.
Выбрать все правильные ответы
4. Типичные изменения для восходящего инфицирования последа
а) хориоамнионит,
б) децидуит,
в) интервиллезит,
г) фуникулит,
д) продуктивный виллит.
Выбрать все правильные ответы
5. Гематогенное инфицирование плаценты характерно для’.
а) цитомегаловируса,
б) бледной спирохеты,
в) кишечной палочки,
г) листерии,
д) токсоплазмы.
Выбрать все правильные ответы
6. К развитию восходящей инфекции плаценты предраспола-
гают'.
а) истмико-цервикальная недостаточность,
б) цервицит,
в) цитомегаловирусная инфекция,
г) длительный безводный период,
д) вульвовагинит.
Выбрать один правильный ответ
7. У женщины, родившей доношенного ребенка, в 111 периоде
родов отмечены нарушение отделения последа и тяжелое крово-
течение, в связи с которым была произведена гистерэктомия.
Причины приращения плаценты’.
а) глубокое внедрение ворсин хориона в миометрий,
750
б) врастание ворсин хориона в шейку матки,
в) прорастание ворсин хориона в органы малого таза,
г) плацента полностью закрывает маточный зев.
Установить соответствие
8. Нарушение кро- Причина развития:
вообращения в пла-
центе:
1) периворсинковое отло- а) остановка кровотока в
жение фибрина, межворсинчатом пространстве,
2) ретроплацентарная ге- б) обтурирующие тромбы,
матома, в) отсутствие поступления
3) инфаркт плаценты, крови в межворсинчатое про-
4) тромбоз фетальных ар- странство,
терий. г) обтурирующие тромбы в
пупочной вене,
д) тромбоз портальной вены,
е) нарушение венозного от-
Ответы'. 1 ,2,3,4.
Установить соответствие
9. Размер пуповины:
1) короткая,
2) длинная.
тока в децидуальной оболочке.
Длина пуповины:
а) менее 20 см,
б) менее 32 см,
в) менее 50 см,
г) более 60 см,
д) более 70 см.
Ответы'. 1,2.
Установить соответствие
Ю.Размер пупо- Осложнения родов:
вины:
1) короткая,
2) длинная.
а) обвитие пуповины,
б) образование узлов,
в) ограничение движения плода,
г) выпадение петель пуповины,
д) отслойка плаценты.
Ответы'. 1,2.
Выбрать один правильный ответ
11. Синдром плацентарной (фетальной) трансфузии чаще на-
блюдается у близнецов при плацентах'.
а) монохориальных моноамниотических,
б) дихориальных диамниотических,
в) монохориальных диамниотических.
Выбрать все правильные ответы
12. Характеристика синдрома плацентарной (фетальной)
трансфузии'.
а) развивается вследствие наличия анастомозов между ар-
териями из части плаценты одного плода и венами из части
плаценты второго плода,
751
б) чаще развивается в монохориальной моноамниотиче-
ской плаценте,
в) плоды значительно различаются по массе и длине,
г) у плодов значительное различие в содержании гемогло-
бина,
д) у плода-донора отмечается многоводие, а у плода-
реципиента — маловодие.
Выбрать один правильный ответ
13. Частота спонтанных абортов среди клинически диагно-
стированных беременностей'.
а) 5-10 %,
б) 10-20 %,
в) 30-40 %,
г) 40-50 %,
д) более 50 %.
Выбрать один правильный ответ
14. Основная причина спонтанных абортов при сроке беремен-
ности до 6 нед'.
а) иммунологические факторы,
б) эндокринные нарушения,
в) хромосомные и геномные мутации,
г) психологические факторы,
д) пороки развития матки.
Выбрать один правильный ответ
15. Наиболее частая локализация эктопической беременно-
сти'.
а) яичники,
б) маточные трубы,
в) брюшная полость,
г) шейка матки,
д) влагалище.
Выбрать один правильный ответ
16. У молодой женщины на 5-й неделе беременности появи-
лись сильные боли в животе, головокружение, резкая слабость и
бледность кожных покровов. При экстренной лапаротомии вы-
явлено скопление крови в брюшной полости. Правая маточная
труба резко увеличена, пропитана кровью, в ее стенке определя-
ется дефект с неровными краями. Механизм прерывания труб-
ной беременности'.
а) полный трубный аборт,
б) неполный трубный аборт,
в) разрыв трубы.
Установить соответствие
17. Вид гестоза: Характеристика:
1) ранний, а) птиализм,
2) поздний. б) эклампсия,
в) чрезмерная рвота,
г) отеки, протеинурия, гипертензия.
752
Ответы: 1,2.
Выбрать все правильные ответы
18. Поздние гестозы:
а) птиализм,
б) нефропатия,
в) преэклампсия,
г) водянка,
д) эклампсия.
Выбрать один правильный ответ
19. Основное звено патогенеза поздних гестозов:
а) нарушение водно-солевого обмена,
б) патология иммунной системы,
в) нарушение гестационной трансформации спиральных
артерий,
г) повышение уровня эстрогенов,
д) нарушение регуляции артериального давления.
Выбрать все правильные ответы
20. Возможные морфологические изменения в печени при позд-
них гестозах.
а) очаги некроза,
б) множественные кровоизлияния в паренхиму,
в) субкапсулярные гематомы,
г) лимфомакрофагальная инфильтрация портальных трак-
тов,
д) фибриновые тромбы в сосудах портальных трактов.
Выбрать все правильные ответы
21. Возможные морфологические изменения в почках при позд-
них гестозах.
а) набухание эндотелия капилляров клубочков,
б) фибриновые депозиты на базальной мембране капилля-
ров клубочков,
в) мезангиопролиферативный гломерулонефрит,
г) экстракапиллярный гломерулонефрит,
д) некротический нефроз.
Выбрать все правильные ответы
22. Трофобластическая болезнь — это:
а) приращение плаценты,
б) пузырный занос,
в) инвазивный пузырный занос,
г) хориокарцинома,
д) трофобластическая опухоль плацентарного ложа.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА
У женщины 28 лет на 3-м месяце беременности появилось
кровотечение из влагалища с выделением пузырьковидных
ворсин. При ультразвуковом исследовании выявлены отсутст-
вие плода и поражение всей плаценты. Произведено выскаб-
ливание полости матки.
Выбрать один правильный ответ
753
23. Основное заболевание'.
а) неполный пузырный занос,
б) полный пузырный занос,
в) инвазивный пузырный занос,
г) хориокарцинома,
д) трофобластическая опухоль плацентарного ложа.
Выбрать один правильный ответ
24. Кариотип зародыша'.
а) диплоидный (диандрогения),
б) триплоидный.
Выбрать все правильные ответы
25. Возможные осложнения’.
а) прогрессирование болезни,
б) развитие хориокарциномы,
в) инвазивный пузырный занос,
г) развитие аденокарциномы.
ОТВЕТЫ
1: 1, б; 2, г; 3, а; 4, д. В последе воспаление может локали-
зоваться в децидуальной оболочке (децидуит), ворсинах (вил-
лит), межворсинчатом пространстве (интервиллезит), хори-
альной и амниотической оболочках (хориоамнионит), пупови-
не (фуникулит).
2, б. Проникновение возбудителей в плаценту может про-
исходить различными путями: восходящим, через влагалище и
шейку матки; гематогенным, из материнского кровотока; нис-
ходящим, через маточные трубы, при источнике инфекции в
области малого таза или самой трубе; при амниоцентезе. Ос-
новными путями заражения являются первые два.
3: 1, в; 2, а; 3, б. Восходящая инфекция развивается при
проникновении возбудителя из влагалища и шейки матки. Ге-
матогенное инфицирование характеризуется проникновением
возбудителей из материнского кровотока. При нисходящей
инфекции ее источник находится в области малого таза или в
маточной трубе; возбудитель проникает в плаценту через ма-
точные трубы.
4, а, в, г. Восходящая инфекция плаценты обычно начина-
ется с поражения внеплацентарных оболочек (внеплацентар-
ный хориоамнионит), затем она распространяется на межвор-
синчатое пространство (интервиллезит) и на пупочный кана-
тик (фуникулит).
5, а, б, г, д. Гематогенное инфицирование наиболее харак-
терно для вирусов. Поражение плаценты описано при красну-
хе, ветряной и натуральной оспе, герпесе, энтеровирусной ин-
фекции, паротите, кори, парвовирусной, цитомегаловирусной
и других вирусных инфекциях. Гематогенным путем распро-
страняются также бледная спирохета, листерии, микобакте-
754
рии, бруцеллы, хламидии, а также некоторые паразиты (ток-
соплазма, трипаносома).
6, а, б, г, д. Факторами, предрасполагающими к развитию
восходящей инфекции плаценты, являются вульвовагинит,
цервицит беременной, преждевременный разрыв плодного пу-
зыря, длительные роды (и как следствие длительный безвод-
ный период), истмико-цервикальная недостаточность.
7, а. Приращение плаценты характеризуется глубоким вне-
дрением ворсин хориона в миометрий, в результате чего пла-
цента не может самостоятельно отделиться. Это состояние
проявляется маточным кровотечением и может сопровождать-
ся разрывом матки.
8: 1, а; 2, е; 3, в; 4, б. Перечисленные виды нарушения
кровообращения в плаценте являются наиболее частыми;
большинство из них связано с патологией кровотока в сосудах
децидуальной оболочки — замедлением кровотока в межвор-
синчатом пространстве при пери ворсинковом отложении
фибрина, прекращением кровотока при инфаркте, замедлени-
ем венозного оттока при ретроплацентарной гематоме. Пато-
генез тромбоза фетальных сосудов остается невыясненным.
9: 1, б; 2, д. В среднем длина пуповины составляет 59 см.
Короткая пуповина имеет длину менее 32 см, длинной счита-
ют пуповину длиной более 70 см.
10: 1, в, д; 2, а, б, г. Короткая пуповина ограничивает дви-
жения плода, при родах натягивается, что может привести к
нарушению кровообращения в ней и к отслойке плаценты.
При длинной пуповине повышена частота ее обвития, образо-
вания истинных узлов и выпадения петель во время родов.
Эти осложнения опасны сжатием сосудов пуповины и разви-
тием гипоксии плода.
11, в. Синдром плацентарной трансфузии наблюдают при
образовании в плаценте анастомозов между сосудами двух
близнецов. Чаще всего такие анастомозы возникают в моно-
хориальных диамниотических плацентах.
12, а, в, г, д. Синдром плацентарной (фетальной) трансфу-
зии развивается вследствие наличия анастомозов между арте-
риями из части плаценты одного плода и венами из части
плаценты второго плода, вследствие этого плоды значительно
различаются по массе и длине, по содержанию гемоглобина; у
плода — донора отмечается многоводие, а у плода —
реципиента — маловодие.
13, б. Спонтанные аборты составляют 10—20 % клиниче-
ски диагностированных беременностей. Если аборт происхо-
дит в первые 2—3 нед после оплодотворения, то кровотечение
по времени совпадает с менструацией, и такую беременность
нельзя установить без лабораторного обследования. С учетом
таких случаев частота спонтанных абортов увеличивается до
30-40 %.
755
14, в. Хромосомные и геномные мутации играют особую
роль в этиологии спонтанных абортов. Основное число эм-
брионов с аберрантным кариотипом гибнет в первые недели
беременности. В первые 6—7 нед беременности аномальный
кариотип имеют 60—75 % абортусов.
15, б. В 95—99 % внематочной беременности плодное яйцо
располагается в маточных трубах.
16, в. У женщины трубная беременность прервалась путем
разрыва трубы. При разрыве трубы плодное яйцо попадает в
брюшную полость, а у женщины возникают симптомы тяже-
лого внутрибрюшного кровотечения, требующего срочного
хирургического вмешательства.
17: 1, а, в; 2, б, г. К ранним гестозам относят рвоту бере-
менных, чрезмерную рвоту и птиализм. Чрезмерная рвота
приводит к обезвоживанию, истощению и авитаминозу.
Птиализм — редкая форма раннего гестоза, характеризующая-
ся обильным слюноотделением. Поздние гестозы характеризу-
ются триадой диагностических признаков: отеками, протеину-
рией, повышением артериального давления. Формы поздних
гестозов (водянка, нефропатия, преэклампсия и эклампсия)
являются последовательными стадиями заболевания. Эклам-
псия является наиболее тяжелой формой заболевания и харак-
теризуется высокой смертностью.
18, б, в, г, д. К поздним гестозам относят водянку, преэк-
лампсию, нефропатию и эклампсию. Формы поздних гестозов
являются последовательными стадиями заболевания.
19, в. Этиология поздних гестозов неизвестна. Однако в
настоящее время общепринято, что центральным звеном в па-
тогенезе поздних гестозов является нарушение гестационной
(физиологической) трансформации спиральных артерий, что
приводит к ишемии плаценты и ряду последовательных изме-
нений, формирующих симптомокомплекс поздних гестозов.
20, а, б, в, д. Печень наиболее часто поражается при позд-
них гестозах. В ней отмечают очаговые или сливные бледно-
желтые очаги некроза и множественные кровоизлияния. Под
капсулой образуются гематомы, которые могут прорываться с
кровоизлиянием в брюшную полость. Гистологически опреде-
ляются фибриновые тромбы в сосудах портальных трактов,
некрозы и кровоизлияния.
21, а, б, в, д. Изменения почек при позднем гестозе могут
быть различными. Постоянными признаками являются изме-
нения капилляров клубочков: набухание эндотелия и отложе-
ние фибриновых депозитов на базальной мембране. Может
наблюдаться картина мезангиопролиферативного гломеруло-
нефрита. В редких случаях развивается острая почечная не-
достаточность (некротический нефроз).
22, б, в, г, д. Трофобластическая болезнь — групповое по-
нятие, которое включает в себя пузырный занос, инвазивный
756
пузырный занос, хориокарциному и трофобластическую опу-
холь плацентарного ложа.
23, б. У женщины развился полный пузырный занос, кото-
рый характеризуется поражением всей плаценты и отсутстви-
ем плода.
24, а. Полный пузырный занос возникает при диплоидном
наборе хромосом зародыша, причем все они отцовского про-
исхождения.
25, а, б, в. После удаления ткани пузырного заноса чаще
всего наступает выздоровление, но возможность прогрессиро-
вания болезни достаточно высока. Риск развития хориокарци-
номы после полного пузырного заноса составляет около 5 %.
Глава 32
БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ
СИСТЕМЫ
В основе любого эндокринного заболевания лежит первич-
ная гипер-, гипо- или дисфункция той или иной железы внут-
ренней секреции в результате гиперплазии, гипоплазии, атро-
фии, склероза, опухоли или других изменений ее структуры.
Однако каждое эндокринное заболевание затрагивает все же-
лезы внутренней секреции, что связано с имеющейся между
ними тесной взаимосвязью.
Болезни эндокринной части поджелудочной
железы
Сахарный диабет. Это хроническое заболевание, обуслов-
ленное абсолютной или относительной инсулиновой недоста-
точностью, приводящей к нарушению всех видов метаболиз-
ма, прежде всего углеводного, поражению сосудов (ангиопа-
тия) и патологическим изменениям в различных органах и
тканях.
Сахарный диабет является самым распространенным эн-
докринным заболеванием, которым, по данным ВОЗ, во всем
мире страдает более 100 млн человек. Заболеваемость диабе-
том (особенно в промышленно развитых странах) постоянно
растет, ежегодно увеличиваясь на 6—10 %. В связи с этим са-
харный диабет (наряду с сердечно-сосудистыми и онкологиче-
скими болезнями) вошел в группу заболеваний, являющихся
наиболее частыми причинами смерти и инвалидности больных.
В соответствии с классификацией ВОЗ (1999) выделяют:
1) сахарный диабет 1 типа, проявляющийся деструкцией 13-
клеток панкреатических островков с абсолютной инсулиновой
недостаточностью (аутоиммунный и идиопатический);
2) сахарный диабет II типа, в основе которого лежат изме-
нения р-клеток, приводящие к относительной инсулиновой
недостаточности и резистентности к инсулину;
3) другие специфические типы диабета — генетические де-
фекты функции р-клеток, генетические дефекты в действии
инсулина, необычные формы иммуноопосредованного диа-
бета;
4) гестационный сахарный диабет (диабет беременных).
Сахарный диабет I и II типа. Этиология. Сахарный
диабет I типа обычно встречается у детей и подростков (юно-
шеский диабет), хотя в отдельных случаях может развиваться
и у взрослых. Заболевание характеризуется острым началом и
абсолютной инсулиновой недостаточностью. Как правило, бо-
лезнь возникает после перенесенной вирусной инфекции (ин-
758
фекции вирусами Коксаки ВЗ и В4, эпидемический паротит,
цитомегаловирусная инфекция, краснуха, ретровирусные ин-
фекции, корь, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз,
гепатит). Вирусы повреждают цитоплазматическую мембрану
Р-клеток по типу перекрестного иммунитета и у лиц с генети-
ческой предрасположенностью приводят, с одной стороны, к
воспалению островков (инсулит), а с другой — активируют
механизмы апоптоза [3-клеток. Характерна генетическая зави-
симость. Так, конкордантность у однояйцевых близнецов со-
ставляет до 50 %. Предрасположенность к сахарному диабету I
типа сочетается с наличием генов комплекса гистосовмести-
мости HLA DR3, DR4, DR3/DR4 и определенными аллелями
локуса HLA DQ, а также В8, В15, Dw3, Dw4, Drw3, Drw4,
присутствие которых значительно повышает (в 2— 10 раз) риск
заболевания. В то же время антигены В7 и Drw2 рассматрива-
ют как протективные, так как они обеспечивают снижение
частоты развития сахарного диабета I типа.
Имеют значение и предрасполагающие или разрешающие
факторы, среди которых выделяют лекарства, химикаты
(пентамидин, аллоксан, стрептозотоцин и др.), а также пи-
щевые компоненты (коровий альбумин, поступающий в ор-
ганизм ребенка при искусственном кормлении, копчености,
содержащие N-нитрозосоединения). Эти вещества могут
оказывать прямое токсическое воздействие на [3-клетки, за-
пуская или способствуя запуску иммунных реакций к ком-
понентам клеток, повышают чувствительность клеток к по-
вреждению и потребность организма в инсулине, одновре-
менно уменьшая выработку последнего в поджелудочной же-
лезе.
Сахарный диабет II типа обычно развивается у взрослых
лиц старше 40 лет (диабет пожилых), причем вероятность за-
болевания увеличивается с возрастом. Роль генетической
предрасположенности при этом чрезвычайно велика. Так,
конкордантность у монозиготных близнецов составляет 90 %,
а по некоторым данным, достигает 100 %. В основе заболева-
ния лежат недостаточная функция [3-клеток и инсулиновая
резистентность тканей. Внешние разрешающие факторы мно-
гочисленны: ожирение, возраст, гиподинамия, психические и
физические травмы и т. д. Все они вызывают компенсаторную
гиперинсулинемию, развивающуюся в ответ на повышенную
потребность в этом гормоне инсулинзависимых тканей, к ко-
торым относятся жировая ткань, а также миокард, скелетные
мышцы, оболочки глаз, печень, поджелудочная железа. Кроме
того, гиперинсулинемия возникает вследствие относительной
инсулинорезистентности, которая со временем становится аб-
солютной. Постоянная нагрузка на [3-клетки панкреатических
островков (островков Лангерганса) приводит к их декомпен-
сации и, следовательно, относительному, а в тяжелых случаях
759
и абсолютному дефициту инсулина с развитием гипергли-
кемии.
Патогенез. При сахарном диабете I типа у большинст-
ва больных, умерших менее чем через 1 год от начала заболе-
вания, отмечают иммунный инсулит, характеризующийся на-
личием в воспалительном инфильтрате Т-лимфоцитов (преж-
де всего CD8 и CD4), В-лимфоцитов, макрофагов и естест-
венных киллеров (NK-клеток). Т-лимфоциты взаимодейству-
ют с молекулами антигенов системы HLA, расположенных на
поверхности р-клеток, формируя антигенпредставляющие
клетки. Комплекс последних с Т-лимфоцитами вызывает не-
регулируемую активацию клеток иммунной системы, выраба-
тывающих аутоантитела, которые повреждают р-клетки. Ауто-
реактивные Т-лимфоциты могут присутствовать в организме
больного многие годы, обладая способностью разрушать клет-
ки-мишени даже в трансплантатах железы, пересаживаемых с
целью лечения диабета. Через 1—2 года после манифестации
сахарного диабета I типа содержание цитоплазматических ан-
тител к антигенам панкреатических островков существенно
снижается и отмечается лишь у отдельных больных.
Активированные макрофаги и Т-лимфоциты повреждают
р-клетки или путем непосредственного контакта с ними, или
опосредованно — через свободные радикалы и цитокины
(ИЛ-lp, ФНО-сс, у-ИНФ). В деструкции р-клеток участвует и
оксид азота, образуемый макрофагами или синтезируемый не-
посредственно в самих клетках островков. Экспрессия Fas-pe-
цепторов у больных сахарным диабетом 1 типа и у лиц с высо-
кой к нему предрасположенностью существенно снижена, что
приводит к замедлению удаления активированных Т-лимфо-
цитов и, следовательно, стимулирует активность аутоиммун-
ных процессов, тем более что при этом нарушается соотноше-
ние хелперов и супрессоров. Инсулит приводит к значитель-
ному понижению общего количества р-клеток, что и обуслов-
ливает абсолютную недостаточность инсулина. В поджелудоч-
ной железе развивается атрофия островков и разрастается со-
единительная ткань.
При сахарном диабете II типа в крови людей с избыточной
массой тела постоянно повышается содержание не только
глюкозы, но и свободных жирных кислот, ингибирующих уг-
леводный обмен, в связи с чем ожирение (как генетически
предопределенное, так и приобретенное) рассматривают как
фактор риска. Кроме того, у больных отмечают поражение
клеточных рецепторов для инсулина, постоянное уменьшение
их концентрации и аффинности по мере роста гиперинсули-
немии и массы тела. Поражается и пострецепторный меха-
низм транспорта глюкозы за счет подавления белков-транс-
портеров. Причиной инсулинорезистентности могут быть и
мутации гена инсулинового рецептора.
760
У больных усиливаются процессы липолиза, гликогенолиза
и глюконеогенеза, стимулируемые контринсулярным гормо-
ном глюкагоном, содержание которого возрастает. При ожи-
рении в жировой клетчатке и мышечной ткани обнаружено
увеличение содержания ФИО, ингибирующего действие инсу-
лина за счет блокады р-субъединицы инсулинового рецепто-
ра, и уменьшения синтеза белка-транспортера GLUT-4. Раз-
вивается относительный дефицит инсулина, так как количест-
во клеток панкреатических островков остается в пределах воз-
растной нормы. Однако в дальнейшем функциональная спо-
собность р-клеток истощается, чему способствует и липоматоз
поджелудочной железы, возникающий при общем ожирении,
а также очаговый амилоидоз островков, часто отмечаемый у
пожилых людей. В дальнейшем (у 15—20 % больных) развива-
ется атрофия островков, прежде всего р-клеток, что ведет к
абсолютной инсулиновой недостаточности, характерной для
тяжелого течения сахарного диабета 11 типа.
Сахарный диабет MODY-muna. Значительное распростра-
нение (2—5 % от всех случаев диабета) имеет связанный с мо-
ногенными генетическими дефектами р-клеточной функции
так называемый MODY-тип заболевания (maturity-onset diabe-
tes of the young — поздний диабет молодых), характеризующий-
ся аутосомно-доминантным типом наследования и манифе-
стацией в возрасте 13—20 лет.
Клиническое течение диабета MODY-типа такое же, как и
сахарного диабета II типа, в связи с чем ранее его рассматри-
вали как особый вариант последнего, развивающийся у детей
и подростков. Однако патогенетические особенности диабета
MODY-типа послужили основанием для выделения его в от-
дельную группу.
Митохондриальный диабет. Он обусловлен точечной мута-
цией в митохондриальной ДНК и транспортной РНК, приво-
дящей к развитию медленно прогрессирующего сахарного
диабета по типу 1 или II в сочетании с частой потерей слуха и
MELAS-синдромом (митохондриальная миопатия, лактат-
ацидоз, энцефалопатия и инсультоподобные приступы).
Встречается редко, передается по материнской линии.
Гестационный сахарный диабет (диабет беременных). Бо-
лезнь возникает примерно у 2—4 % беременных и, как прави-
ло, проходит после родов. Несмотря на обычно легкое тече-
ние, заболевание приводит к частым осложнениям беремен-
ности: многоводию, артериальной гипертензии (вследствие
поражения почек), ранним и поздним гестозам, присоедине-
нию вторичной инфекции (прежде всего мочевых путей), пре-
рыванию беременности, преждевременным родам, различным
травмам, обусловленным рождением крупного плода. У детей
в результате относительной инсулиновой недостаточности бо-
лее чем в 2 раза возрастает риск различных пороков развития
761
(диабетическая эмбриопатия). Как правило, развивается дез-
адаптационный синдром, в связи с чем постнатальная смерт-
ность новорожденных достаточно высока. Эти нарушения вы-
званы постоянным недостатком глюкозы в тканях, энергети-
ческим дефицитом плода, хронической гипоксией, возникаю-
щими в связи с поражением плацентарного гистогематическо-
го барьера из-за метаболических нарушений и диабетической
микроангиопатии. Кроме того, гипергликемия приводит у бе-
ременных к формированию диабетической макросомии — ха-
рактерному для заболевания увеличению плода.
Прочие типы сахарного диабета. Инсулиновая недостаточ-
ность и гипергликемия могут развиваться как проявление ка-
кого-либо заболевания, приводящего к вторичным поражени-
ям островкового аппарата поджелудочной железы. Наиболее
часто это отмечают при хронических панкреатитах, идиопати-
ческом гемохроматозе ("бронзовый диабет"), доброкачествен-
ных и злокачественных опухолях поджелудочной железы, раз-
личных дисгормональных патологиях (болезнь и синдром
Иценко—Кушинга, акромегалия, карциноидный синдром, ти-
реотоксикоз и др.), длительном применении различных хими-
ческих и лекарственных препаратов, например глюкокорти-
коидов (стероидный диабет), анальгетиков, героина, хлоро-
форма, эфира и т. д., приводящих к атрофии р-клеток. В ряде
случаев сахарный диабет служит проявлением различных ге-
нетических заболеваний. Так, гипергликемический синдром
отмечают при хромосомных болезнях Дауна, Клайнфелтера,
Шерешевского—Тернера, Мориака, а также при генных пато-
логиях, таких как синдром Луи-Бар (диабет, мозжечковая
атаксия, конъюнктивальные телеангиэктазии, гуморальный
иммунодефицит, прежде всего IgA, задержка роста), Вернера
(диабет, гипогонадизм, алопеция, двусторонняя катаракта,
снижение интеллекта, задержка роста), Руда (диабет, гипого-
надизм, гигантизм, врожденная деменция, эпилепсия), Труэл-
ля—Жюне (диабет, акромегалия, коллоидный зоб, диффузный
гиперостоз свода черепа) и др.
Изменения в органах и тканях при сахарном диабете. Повы-
шение содержания глюкозы в крови первоначально имеет
компенсаторный характер, так как в условиях инсулинопе-
нии, приводящей к снижению проницаемости гистогематиче-
ского (прежде всего гематоэнцефалического) барьера необхо-
димое количество глюкозы поступает в ткани только при по-
вышенной концентрации сахара. Однако при увеличении
глюкоземии в 3,75 раза общая утилизация глюкозы возрастает
лишь в 2,25 раза, а рециклирование — только в 2 раза. Кроме
того, длительная гипергликемия сама по себе способствует
развитию инсулинорезистентности и повреждает клетки (фе-
номен глюкозотоксичности), приводит к снижению количест-
ва белков-транспортеров глюкозы, уменьшает секреторную
762
активность р-клеток. Все это уменьшает утилизацию углево-
дов тканями и вызывает нарушение других видов обмена. Раз-
вивается энергетическое голодание тканей, чему способствует
и то обстоятельство, что использование липидов и белков для
энергетической замены глюкозы повышает потребление ки-
слорода на 15—20 %.
Гипергликемия приводит к развитию гиперлипидемии,
стимулирует процессы перекисного окисления липидов, вы-
зывая неферментное гликозилирование. Активируется внутри-
клеточный полиоловый путь окисления глюкозы, не требую-
щий участия инсулина. При этом нефосфорилированная глю-
коза под действием альдозоредуктазы превращается в цикли-
ческий спирт сорбитол, часть которого при участии сорбитол-
дегидрогеназы образует фруктозу. В нормальных условиях по
сорбитоловому пути обменивается до 1 % глюкозы, тогда как
в условиях инсулиновой недостаточности это количество воз-
растает до 10 %. Аккумуляция в глазах, нейролемме (шван-
новских оболочках) периферических нервов, почках и сосудах
сорбитола и фруктозы, обладающих гидрофильными свойст-
вами, вызывает выраженный отек и повреждение тканей,
утолщение базальных мембран сосудов, изменяет адгезивные
свойства форменных элементов крови.
Реакция образования сорбитола в отличие от фосфорили-
рования идет с расщеплением АТФ в клетках, что усугубляет
энергетический дефицит. Значительные метаболические нару-
шения сопровождаются гемодинамическими нарушениями по
типу ДВС крови.
В результате при сахарном диабете происходит прогресси-
рующее поражение различных органов и тканей. У больных
развиваются тяжелые изменения не только поджелудочной
железы, но и печени, сосудов, сетчатки глаз, почек, нервной
системы (диабетические ангиопатии, ретинопатия, нефропа-
тия, нейропатия).
Поджелудочная железа. У больных, умерших от са-
харного диабета, этот орган обычно уменьшен, при сахарном
диабете I типа имеет плотную консистенцию за счет фиброза,
сочетающегося с выраженными атрофическими изменениями
долек. Микроскопически отмечаются редкие мелкие панкреати-
ческие островки с уменьшенным количеством дегранулиро-
ванных [3-клеток.
При сахарном диабете II типа поджелудочная железа может
быть увеличена в размерах за счет липоматоза, но на разрезе
видны мелкие дольки. При микроскопическом исследовании р-
клетки небольшие, количество их может уменьшаться (осо-
бенно при длительном течении заболевания). Выявляются вы-
раженные прослойки жировой ткани, разделяющие дольки.
Иногда обнаруживают отложения амилина — очагового ами-
лоида.
763
Печень. Орган имеет явления жирового гепатоза (вплоть
до развития "гусиной печени").
В значительной мере современное течение сахарного диа-
бета обоих типов обусловливают диабетические ангиопатии,
так что сахарный диабет называют даже обменно-сосудистым
заболеванием. Именно вследствие поражения сосудов диабет
занимает первое место среди причин слепоты, у больных в 17
раз чаще развивается поражение почек, в 2—3 раза чаще —
инфаркт миокарда и инсульты, в 5 раз чаще — гангрена ниж-
них конечностей, чем у лиц того же возраста и пола с нормо-
гликемическими показателями.
Диабетическая макроангиопатия. Она характе-
ризуется поражением артерий среднего и крупного калибра и
встречается, как правило, у лиц зрелого и пожилого возраста,
в связи с чем наиболее выражена при сахарном диабете П ти-
па. Ее проявлениями служит атеросклероз, обычно более вы-
раженный и распространенный, чем у не больных диабетом
(сахарный диабет — фактор риска атеросклероза), и значи-
тельно реже возникающие медиакальциноз Менкеберга и диф-
фузный фиброз интимы. В результате поражения крупных арте-
рий возникают многочисленные сосудистые некрозы и ган-
грена нижних конечностей.
Диабетическая микроангиопатия имеет генера-
лизованный характер, развивается в любом возрасте, при этом
отмечают прямую зависимость от продолжительности сахар-
ного диабета. Поражаются артериолы и капилляры различных
органов и тканей (особенно часто почек, сетчатки глаз, кожи,
скелетных мышц). Наблюдается наряду с неспецифическими
изменениями (плазматическое пропитывание, гиалиноз сосу-
дистой стенки, дистрофия, пролиферация и атрофия клеток)
и характерное для сахарного диабета утолщение базальных
мембран эндотелиальной выстилки за счет накопления PAS-
положительных субстанций (прежде всего коллагена IV типа).
В патогенезе диабетических ангиопатий участвуют метаболи-
ческие, гормональные, гемореологические, иммунологиче-
ские, генетические и другие факторы, приводящие к наруше-
нию сосудистой проницаемости и повреждению сосудистой
стенки.
Диабетическая ретинопатия. Она поражает поч-
ти 100 % больных диабетом больше 15 лет. Помимо морфоло-
гических изменений, характерных для диабетической микро-
ангиопатии, лежащей в основе этой патологии глаз, при рети-
нопатии наряду с гиалинозом и облитерацией в капиллярах и
венулах сетчатки развиваются микроаневризмы, а
периваскулярно — отек, кровоизлияния, дистрофические и
атрофические изменения зрительного нерва. Выделяют сле-
дующие формы диабетической ретинопатии:
764
— непролиферативная, или простая, диабетическая ретино-
патия, характеризуется отдельными микроаневризмами,
точечными кровоизлияниями, как правило, лишь в око-
лососковой зоне. Зрение при этом не изменено или не-
сколько снижено;
— пролиферативная ретинопатия, при которой происходят
новообразование капилляров, обширные кровоизлияния
и склероз сетчатки и соска зрительного нерва, что мо-
жет приводить к развитию глаукомы, отслойки сетчатки
и потере зрения.
Кроме того, у больных сахарным диабетом возможны вне-
запные кровоизлияния в стекловидное тело с развитием сле-
поты на один глаз.
Диабетическая нефропатия. У больных сахарным
диабетом в почках возникает диабетический интракапилляр-
ный гломерулосклероз, приводящий к тяжелому нефротиче-
скому синдрому, названному по имени впервые описавших
его авторов синдромом Киммельстила—Уилсона. Почки сим-
метрично уменьшены в размерах, с мелкозернистой поверхно-
стью, плотной консистенцией за счет разрастания соедини-
тельной ткани (диабетически сморщенные почки). При мик-
роскопическом исследовании выделяют следующие разновидно-
сти клубочковых изменений, характерные для заболевания:
— узелковый (нодулярный) гломерулосклероз, отмечаемый у
15—35 % больных и являющийся специфичным для са-
харного диабета. Он характеризуется пролиферацией ме-
зангиальных клеток и выработкой ими мембраноподоб-
ного вещества с образованием гомогенных эозинофиль-
ных и PAS-положительных округлых образований;
— диффузный гломерулосклероз, наиболее часто развиваю-
щийся у больных и проявляющийся диффузным утол-
щением базальных мембран капилляров, сопровождает-
ся разрастанием мезангия клубочков;
— смешанный диабетический гломерулосклероз.
При электронно-микроскопическом изучении в клубочках по-
чек отмечаются увеличение мезангия и пролиферация мезан-
гиальных клеток (интеркапиллярный гломерулосклероз), со-
провождающиеся диффузным утолщением базальных мембран
капилляров.
Кроме того, у больных наблюдается гиалиноз не только
приносящих, но (в отличие от гипертонической болезни) и
выносящих артериол клубочков наряду с гиалинизацией и
склерозом более крупных артериальных сосудов. При деком-
пенсации сахарного диабета возможно развитие экссудатив-
ных проявлений диабетической гломерулопатии в виде "фиб-
риновых шапочек" и "капсульных капель", возникающих
765
вследствие значительного повышения проницаемости гломе-
рулярного фильтра. В канальцах отмечаются белковая (вплоть
до вакуольной) и жировая (при наличии нефротического син-
дрома) дистрофия эпителия. В проксимальных канальцах вы-
является гликогенная инфильтрация эпителия, обусловленная
полимеризацией глюкозы, реабсорбированной из первичной
мочи.
Помимо этих осложнений, заканчивающихся развитием
хронической почечной недостаточности при сахарном диабе-
те, в почках часто возникают неспецифические изменения —
острый и хронический пиелонефрит, приводящий иногда к
папиллонекрозу (некротическому папиллиту, медуллярному
некрозу почек) и острой почечной недостаточности. Наруше-
нию пассажа мочи вплоть до развития гидронефроза способ-
ствует атония мочевого пузыря, обусловленная диабетической
нейропатией.
Диабетическая нейропатия. Ее частота коррели-
рует с продолжительностью и тяжестью сахарного диабета,
достигая 90 % и более при продолжительности заболевания
свыше 25 лет. Наиболее часто отмечают симметричное пора-
жение чувствительности периферических нервов (парестезии,
нарушение контактной, температурной, вибрационной, боле-
вой чувствительности), наиболее выраженное в дистальных
отделах конечностей, прежде всего нижних. Несколько реже
поражаются двигательные нервы. В связи с этим у больных
часто отмечают безболевые формы инфаркта миокарда, нару-
шения моторики внутренних органов. В патогенезе нейропа-
тии, помимо метаболических факторов, большое значение
придают диабетической микроангиопатии невральных сосудов
(vasa nervorum), усугубляющей нарушения обмена веществ и
гипоксию. Развиваются сегментарная демиелинизация, отек и
дистрофия осевых цилиндров, приводящие к уменьшению
скорости проведения импульсов по нервным волокнам.
У больных сахарным диабетом часто возникают витилиго,
ксантоматоз и липоидный некроз кожи. Значительно возраста-
ет риск желчнокаменной болезни из-за метаболических наруше-
ний и атонии желчного пузыря. Вследствие вторичного имму-
нодефицита часто присоединяются гнойные осложнения (пио-
дермии, фурункулез, бронхопневмонии, сепсис), возможны
пиелонефрит и туберкулез.
Современное лечение привело к существенному увеличе-
нию продолжительности жизни больных сахарным диабетом.
В связи с этим летальный исход при сахарном диабете связан с
осложнениями заболевания (инфаркт миокарда, нарушения
мозгового кровообращения, гангрена нижних конечностей,
почечная недостаточность, присоединение вторичной инфек-
ции). От гипергликемической комы в настоящее время поги-
бают не более 2—5 % больных.
766
Опухоли поджелудочной железы
Опухоли чаще всего развиваются у взрослых (обычно после
50 лет) в любой части поджелудочной железы. Как правило,
одиночные (редко множественные) опухоли диаметром от не-
скольких миллиметров до сантиметров на разрезе гомогенные,
серовато-розовые или красные, изредка с участками мелких
кровоизлияний.
Инсуломы. Это опухоли, исходящие из клеток панкреати-
ческих островков (островков Лангерганса); доброкачествен-
ные, имеют строение хорошо дифференцированных аденом.
Злокачественные варианты (аденокарцинома, протоковый
рак, низкодифференцированные раки) метастазируют в регио-
нальные лимфатические узлы и печень. Более чем в 50 % слу-
чаев независимо от степени дифференцировки новообразова-
ния наблюдают склероз, гиалиноз, амилоидоз стромы с мик-
рокал ьци натами.
Глюкагонома (опухоль Маллисона). Она возникает из
ос-клеток островков. Значительное повышение синтеза глюка-
гона этими клетками приводит к формированию синдрома
Маллисона, включающего в себя дерматит, сахарный диабет,
анемию и похудание. Возможны развитие диареи, флеботром-
бозов, поражение слизистых оболочек. Доминируют кожные
изменения по типу некротической миграционной эритемы на
разных стадиях развития, что придает коже пестрый вид из-за
наличия папул, везикул, эрозий, участков гиперпигментации
на нижних конечностях, промежности, нижней части живота.
Отмечают явления стоматита, гингивита, глоссита, иногда ва-
гинита. В подавляющем большинстве случаев имеется незна-
чительный сахарный диабет, компенсируемый диетой. Причи-
на всех этих изменений заключается в гиперглюкагонемии,
приводящей к выраженным генерализованным катаболиче-
ским процессам, истощению больного.
Опухоль обычно одиночная, может достигать 10 см в диа-
метре, локализуется чаще всего в хвосте и теле железы, имеет
строение солидной или трабекулярной аденомы, часто адено-
карциномы. Электронно-микроскопически в клетках новообра-
зования выявляются однотипные крупные округлые плотные
секреторные гранулы.
Инсулинома. Это самая частая эндокринная опухоль
поджелудочной железы, происходит из р-клеток, в связи с чем
локализуется обычно в теле или хвосте органа. Проявляется
гипогликемическим состоянием, обусловленным гиперинсу-
линемией. Характерна триада Уиппла: коматозные приступы с
гипогликемией до 1,0 ммоль/л, высокий уровень иммунореак-
тивного инсулина в крови, тяжелые нервно-психические рас-
стройства вследствие гипогликемии. Чаще всего приступы бы-
вают утром, что связано с длительным ночным перерывом в
767
приеме пищи. Приступы быстро проходят после внутривенно-
го введения глюкозы.
Опухоль обычно одиночная, хотя может быть и множест-
венной, диаметром не более 0,5—2,0 см, имеет строение тра-
бекулярной или солидной аденомы. Злокачественные инсули-
номы встречаются редко и могут достигать больших размеров.
Электронно-микроскопически определяются секреторные гра-
нулы диаметром 50—350 нм с перстневидным светлым обод-
ком и темной сердцевиной.
Соматостатинома. Опухоль происходит из р-клеток
островков, клинически проявляется болями в животе, сахар-
ным диабетом, дисфункцией желчного пузыря с калькулез-
ным холециститом. Характерны гипоинсулинемия, гипоглю-
кагонемия, стеаторея, гипо- и ахлоргидрия, анемия, похуда-
ние. Симптоматика обусловлена ингибирующим действием
соматостатина на ферментативную экзокринную и эндокрин-
ную функции поджелудочной железы.
Ппома (пипома). Опухоль возникает из РР-клеток пан-
креатических островков, локализующихся в теле и головке
железы и секретирующих панкреатический полипептид
(ПП). Последний снижает сократительную активность желч-
ного пузыря и эндокринную функцию поджелудочной желе-
зы. Как правило, опухоль обнаруживают случайно при опе-
рациях на желудке, кишечнике или желчном пузыре. Един-
ственным ее проявлением может быть повышение уровня
ПП в крови, хотя редко развивается картина "панкреатиче-
ской холеры" с тяжелыми водно-электролитными наруше-
ниями. В большинстве случаев опухоль доброкачественная,
имеет строение солидной аденомы. При электронно-микро-
скопическом исследовании в клетках опухоли определяются
мелкие плотные круглые или овоидные гранулы диаметром
130—180 нм.
Гастринома. Она развивается из G-клеток и является
второй по частоте после инсулиномы эндокринной опухолью
поджелудочной железы. Клинически проявляется синдромом
Золлингера—Эллисона, вызванного гиперсекрецией гастрина.
Это приводит к гиперплазии париетальных клеток желудка,
гиперацидности желудочного сока, формированию язв (часто
множественных) желудка и двенадцатиперстной кишки с вы-
раженным болевым синдромом, частыми осложнениями (пер-
форации, пенетрации, кровотечения, стенозы) и рецидивами
после их хирургического удаления. Обычно опухоль встреча-
ется у молодых мужчин, часто бывает первично множествен-
ной, локализуется в теле, головке и хвосте органа. Имеет диа-
метр не более 4 см, строение паренхиматозной аденомы, час-
то бывает злокачественной. Электронно-микроскопически от-
мечается множество секреторных гранул диаметром от 175 до
250 нм с эксцентрически расположенной электронно-плотной
768
сердцевиной и узким светлым ободком между ней и погра-
ничной мембраной.
Ви пома (опухоль Вернера—Моррисона). Опухоль разви-
вается из D1 -клеток тела и хвоста поджелудочной железы,
продуцирующих вазоактивный интестинальный пептид
(ВИП). Это приводит к длительной выраженной водной диа-
рее (панкреатическая холера) с гипокалиемией, гипохлоргид-
рией, ацидозом, обезвоживанием из-за значительной экскре-
ции тонкой кишкой жидкости и электролитов. Развиваются
слабость, тетанические судороги, гипергликемический син-
дром и азотемия. Опухоль часто имеет большие размеры, со-
лидное или трабекулярное строение, часто злокачественная.
При электронной микроскопии в ее клетках обнаруживают мел-
кие гранулы диаметром от 10 до 130 нм высокой электронной
плотности.
Опухоль поджелудочной железы с карцино-
идным синдромом (карциноид). Она характеризуется
усиленным образованием биогенных аминов (в крови отмеча-
ется повышенное содержание серотонина, гистамина, 5-ок-
ситриптофана) и проявляется приливами, тахикардией, диаре-
ей, приступами бронхиальной астмы.
Болезни щитовидной железы
Заболевания щитовидной железы сопровождаются наруше-
нием ее функции — гипер- или гипотиреозом. Иногда функ-
циональная активность органа не меняется, тогда речь идет об
эутиреоидном состоянии. Гипертиреоидизм проявляется повы-
шенной возбудимостью, тахикардией, легкой утомляемостью,
мышечной слабостью, снижением массы тела при хорошем ап-
петите, повышением температуры тела, потливостью, тремором
рук и в далеко зашедших случаях экзофтальмом (пучеглазием),
лагофтальмом (несмыканием век), тиреотоксической кардио-
миопатией. Последняя заключается в гипертрофии и жировой
дистрофии кардиомиоцитов, отеке и интерстициальном мио-
кардите. Проявления гипотиреоидизма зависят от возраста боль-
ного при манифестации этого патологического состояния. Так,
у маленьких детей это кретинизм, проявляющийся в отставании
физического и интеллектуального развития. У взрослых боль-
ных развивается микседема, отличающаяся повышенной мы-
шечной утомляемостью, сонливостью, зябкостью, медлительно-
стью, снижением интеллекта, отечной, тестообразной кожей,
прежде всего лица и рук. В финале возможно формирование
гипотиреоидной кардиомиопатии (микседематозное сердце) за
счет набухания кардиомиоцитов, отека миокарда, скопления
жидкости в полости сердечной сорочки.
Среди заболеваний щитовидной железы выделяют тиреои-
диты, струмы (зоб) и опухоли.
769
Тиреоидиты. В основе тиреоидитов лежит воспаление щи-
товидной железы. Выделяют следующие тиреоидиты: Хаши-
мото, подострый гранулематозный, подострый лимфоцитар-
ный, фиброзный Риделя, гнойный.
Тиреоидит Хашимото (аутоиммунный, лимфоматоз-
ная струма, лимфаденоидный зоб). Болезнь в большинстве слу-
чаев возникает у пожилых женщин с генетической предраспо-
ложенностью, обусловленной определенными антигенами гис-
тосовместимости (HLA DR5, DR3). В генезе заболевания веду-
щую роль играет аутоиммунное поражение паренхимы органа
тиреоидспеиифическими Т-клетками. Развивается диффузная
лимфоплазмоцитарная инфильтрация железы с формированием
лимфоидных фолликулов с зародышевыми центрами. Орган
увеличен в размерах, иногда неравномерно в обеих долях (вари-
ант тиреоидита Хашимото с зобом). Сравнительно редко отме-
чается атрофический вариант с выраженным фиброзом и не-
значительным лимфоидно-клеточным инфильтратом. В обоих
случаях имеется нарастающий гипотиреоидизм.
Подострый гранулематозный тиреоидит де
Кервена (гигантоклеточный). Он связан с гаплотипом HLA
В35, развивается обычно у женщин в возрасте 25—45 лет.
Этиология неизвестна. Скорее всего в качестве разрешающего
фактора выступают вирусы, так как заболевание часто возни-
кает после свинки, кори, гриппа, а также инфекций, вызван-
ных аденовирусами, коксакивирусами, эховирусами, антитела
к которым определяются в крови больных. Болезненная желе-
за увеличивается асимметрично в результате поражения от-
дельных участков, реже всего органа. Отмечают бело-желтые
очаги плотной консистенции, выбухающие над поверхностью
разреза. При микроскопическом исследовании первоначально
определяется выраженный очаговый инфильтрат, состоящий
из полиморфно-ядерных лейкоцитов, которые образуют мик-
роабсцессы, расплавляющие ткань железы. В последующем
перифокально формируются макрофагальные гранулемы с
примесью гигантских клеток, которые сменяются фиброзом
пораженных участков. Продолжительность заболевания со-
ставляет 2—3 мес, после чего наступает выздоровление, со-
провождающееся нормализацией возможных явлений гипер-
или гипотиреоза.
Подострый лимфоцитарный тиреоидит (без-
болезненный, молчаливый). Болезнь протекает бессимптомно
и обнаруживается случайно при морфологическом исследова-
нии операционного или аутопсийного материала. При этом в
железе выявляют лимфоплазмоцитарные мелкоочаговые ин-
фильтраты, расположенные преимущественно субкапсулярно.
Этиология заболевания неизвестна, хотя возможна связь с ан-
ти митохондриальными антителами, обнаруживаемыми у от-
дельных больных.
770
Фиброзный тиреоидит (струма) Риделя (ка-
менный зоб). Этот тиреоидит развивается по не установлен-
ным пока причинам. Заболевание характеризуется гипотирео-
зом, возникающим за счет выраженной атрофии фолликулов
вследствие разрастающейся фиброзной стромы, которая при-
дает железе большую плотность. В отличие от атрофического
варианта тиреоидита Хашимото фиброз распространяется и на
капсулу органа.
Гнойный (инфекционный) тиреоидит. Бо-
лезнь возникает редко, как правило, вторично при гематоген-
ном или травматическом заносе инфекции (стрептококки,
стафилококки, сальмонеллы, энтеробактерии, микобактерии
туберкулеза, грибы) в железу. Отмечают болезненное увеличе-
ние органа, обусловленное его гнойным воспалением, сопро-
вождающимся незначительным уменьшением функции щито-
видной железы.
Зоб (струма). Зобом называют увеличение щитовидной же-
лезы, в основе которого лежит ее гиперплазия.
Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, Базедова,
Флаяни). Болезнь по частоте занимает второе место после са-
харного диабета среди эндокринных заболеваний, в большин-
стве случаев возникает у женщин в возрасте 20—40 лет и про-
является выраженным гипертиреозом. Прослеживается выра-
женная генетическая предрасположенность к заболеванию,
связанная с гаплотипами системы HLA В8 и DR3. Заболева-
ние обусловлено появлением по неизвестным причинам ти-
реоидстимулирующих антител, относящихся к IgG, усиливаю-
щих продукцию гормонов железы и вызывающих пролифера-
цию клеток фолликулов. Макроскопически орган диффузно
увеличен, однородной мягкой консистенции. При микроско-
пическом исследовании отмечают: превращение цилиндриче-
ского эпителия фолликулов в призматический; пролиферацию
эпителия с образованием псевдососочков; наличие жидкого
вакуолизированного коллоида в звездчатых фолликулах не-
правильной формы; лимфоидно-клеточный (CD4 и CD8) ин-
фильтрат стромы железы.
Клинически заболевание проявляется увеличением щито-
видной железы, тахикардией и глазными симптомами (эк-
зофтальм, лагофтальм). При этом отмечают понижение мас-
сы тела (за счет увеличения основного обмена), увеличение
потливости и нервную возбудимость. Гипертиреоидизм мо-
жет приводить к развитию тиреотоксического сердца за счет
гипертрофии и жировой дистрофии кардиомиоцитов, сероз-
ного отека, а в ряде случаев и межуточного миокардита, в
исходе которого формируется диффузный мелкоочаговый
кардиосклероз. Отек, жировая дистрофия и интерстициаль-
ное воспаление возникают и в печени с возможным развити-
ем в финале фиброза и цирроза органа. Смерть больных
771
диффузным токсическим зобом наступает от сердечно-сосу-
дистой недостаточности, присоединения вторичной инфек-
ции (вследствие формирующегося иммунодефицита). Ле-
тальный исход возможен и от острой надпочечниковой не-
достаточности, возникающей после оперативного лечения
заболевания.
Диффузный нетоксический (простой) зоб. Он характеризу-
ется равномерным увеличением всей щитовидной железы в
результате накопления коллоида в фолликулах (коллоидный
зоб). Различают эндемический и спорадический варианты забо-
левания.
Эндемический зоб. Он встречается в особых геогра-
фических областях (чаще всего в гористой местности), ха-
рактеризующихся недостатком йода в воде и пище. В России
это районы Ладожского озера, Карелия, Пермская область,
Кавказ, Восточное Забайкалье и в меньшей степени цен-
тральный регион. Дефицит йода (особенно при избытке со-
лей кальция) обусловливает снижение синтеза гормонов щи-
товидной железы. В ответ возникает компенсаторное повы-
шение образования тиреоидстимулирующего гормона гипо-
физа, приводящего к увеличению щитовидной железы за
счет гиперплазии и гипертрофии клеток фолликулов. Перво-
начально формируется эутиреоидное состояние, со временем
сменяющееся гипотиреоидизмом. В этом случае у взрослых
больных развивается микседема, а у маленьких детей — ум-
ственное и физическое отставание, получившее название эн-
демического кретинизма.
Спорадический зоб. Этот вид зоба является сравни-
тельно редким заболеванием, встречающимся повсеместно.
Заболевают, как правило, женщины подросткового и юно-
шеского возраста. Этиология не установлена. Клинически бо-
лезнь проявляется эутиреоидным состоянием, редко гипоти-
реозом.
При любом варианте течения диффузного нетоксического
зоба первоначально отмечают гиперпластическую стадию,
проявляющуюся умеренным увеличением массы железы (до
100—150 г). Микроскопически выявляют мелкие фолликулы,
выстланные призматическим эпителием и содержащие не-
большое количество коллоида. После достижения эутиреод-
ного состояния пролиферация фолликулярных клеток пре-
кращается, начинается стадия коллоидной инволюции. Фолли-
кулы при этом значительно увеличиваются из-за накопления
коллоидного эозинофильного и PAS-положительного содер-
жимого. Фолликулярный эпителий уплощается, атрофирует-
ся. Масса железы может достигать 500 г и более, орган ста-
новится плотным, желатиноподобным на разрезе (коллоид-
ный зоб), сдавливает соседние ткани вплоть до развития ас-
фиксии.
772
Опухоли щитовидной железы
Доброкачественные опухоли. Подавляющее большинство опу-
холей щитовидной железы представлено фолликулярными аде-
номами, возникающими из эпителия фолликулов.
Фолликулярные аденомы. Эти доброкачественные
новообразования разделяют на трабекулярную (эмбриональ-
ную), микрофолликулярную (фетальную), коллоидную (про-
стую) аденому, которая может быть макрофолликулярной и
смешанной по размерам фолликулов. Фолликулярная аденома
представляет собой, как правило, одиночную, редко множест-
венную опухоль однородного строения, рыжевато-коричневого
или сероватого цвета, округлой формы, диаметром до 10 см,
окруженную капсулой, отражающей экспансивный рост. Мик-
рофолликулярная аденома построена из мелких, иногда абортив-
ных фолликулов (выстланных уплощенным эпителием), содер-
жащих небольшое количество коллоида и разделенных обиль-
ной рыхлой стромой. Простая аденома состоит из крупных
фолликулов, заполненных коллоидным содержимым. Сравни-
тельно редко в опухоли отмечают вторичные изменения: мел-
кие кровоизлияния, очаги некроза, склероза и обызвествления.
Атипичные аденомы. Опухоли состоят из веретено-
видных (веретеноклеточные аденомы) клеток, отличающихся
разнообразием размеров и видом ядер. Редко в железе встре-
чаются аденома из парафолликулярных экзокриноцитов (клеток
Гюртле) (состоит из крупных зернистых эозинофильных кле-
ток), папиллярная аденома (отличается сосочковыми разраста-
ниями эпителия в полости крупных фолликулов), кисты
(иногда заполнены коричневатым секретом, кровью), дермоид-
ные кисты, липомы, гемангиомы и тератомы.
Злокачественные опухоли. Эти опухоли встречаются в щи-
товидной железе сравнительно редко. Они представлены пре-
жде всего раком, развивающимся обычно у женщин и имею-
щим строение папиллярной, фолликулярной и реже анапла-
стической и медуллярной карциномы.
Папиллярная карцинома. Она является самой рас-
пространенной (до 60 % случаев) злокачественной опухолью
щитовидной железы, возникающей обычно у женщин в воз-
расте 30—50 лет и проявляющейся клинически тиреотоксико-
зом. Белесовато-серая плотная опухоль с возможными участ-
ками петрификации и кистами, диаметром до 7—10 см по-
строена из сосочков, образованных разрастающимся атипич-
ным кубическим эпителием, расположенным в несколько ря-
дов. Гистологическими отличиями этой формы рака являются:
гипохромные "пустые" ядра, лишенные ядрышек; ядра с вдав-
лениями; эозинофильные внутриядерные включения инваги-
нированной цитоплазмы; псаммомные тельца в середине со-
сочков.
773
Выделяют следующие разновидности папиллярного рака:
инкапсулированный, редко метастазирующий и имеющий наи-
лучший прогноз, фолликулярный, характеризующийся наличи-
ем фолликулов и имеющий типичные для папиллярного рака
особенности ядер и псаммомные тельца. В отличие от фолли-
кулярной карциномы папиллярная опухоль не имеет капсулы,
так как имеет выраженный инфильтрирующий рост. Редко
встречается вариант с высокими клетками, отличающийся вы-
сокими призматическими клетками с эозинофильной цито-
плазмой, напоминающими парафолликулярные экзокриноци-
ты (клетки Гюртле). Этот вид папиллярного рака возникает у
пожилых людей и вследствие выраженного инфильтрирующе-
го роста имеет склонность к частому лимфо- и гематогенному
метастазированию. Однако в большинстве случаев папилляр-
ная карцинома протекает благоприятно, метастазы встречают-
ся редко и ограничиваются региональными лимфатическими
узлами шеи. Выживаемость больных почти 90 % и превышает
20 лет.
Фолликулярная карцинома. Новообразование со-
ставляет до 20 % рака щитовидной железы и развивается, как
правило, у пожилых женщин. Опухоль имеет диаметр не-
сколько сантиметров, серого или коричневато-розового цвета,
инкапсулирована, однако с участками прорастания капсулы и
окружающих тканей. Раковые клетки обычно полигональной
или веретеновидной формы. Отличительной особенностью те-
чения новообразования является выраженная склонность к
прорастанию кровеносных сосудов и гематогенному метаста-
зированию, прежде всего в легкие, печень и кости, тогда как
лимфогенные метастазы встречаются редко. Вот почему про-
гнозируемая 5-летняя выживаемость составляет лишь около
30 %.
Анапластическая карцинома. Новообразования
составляют около 15 % злокачественных опухолей щитовид-
ной железы, развивается у пожилых больных, проживающих в
бедных йодом регионах. Выделяют веретено-, гиганто- и мел-
коклеточную разновидности, отличающиеся выраженным ин-
фильтрирующим ростом, обильным метастазированием и ре-
зистентностью к лечению. Прогноз, как правило, неблагопри-
ятный.
Медуллярная карцинома. Опухоль происходит из
парафолликулярных С-клеток железы (С-клеточный рак), в
связи с чем продуцирует большое количество кальцитонина, а
также соматостатина, серотонина, простагландинов и других
биологически активных веществ. Заболевание, на долю кото-
рого приходится 5—10 % всех злокачественных опухолей щи-
товидной железы, с равной частотой развивается у мужчин и
женщин в возрасте старше 50 лет. Опухоль в виде одного, ре-
же нескольких небольших узлов, светло-желтого или красно-
774
ватого цвета, плотной консистенции, построена из скоплений
веретеновидных и полигональных клеток, разделенных фиб-
розной стромой и, как правило, амилоидными массами (рак с
амилоидом). Иногда эта форма рака имеет аутосомно-доми-
нантный тип наследования. В данных случаях опухоль может
поражать обе доли железы и часто является составной частью
синдрома множественной эндокринной неоплазии. Отмечают
частые метастазы в лимфатические узлы шеи и отдаленные —
в легкие, печень, кости, в связи с чем прогнозируемая 10-лет-
няя выживаемость составляет примерно 50 %.
Сравнительно редко в щитовидной железе развиваются
плоскоклеточный рак, фибросаркома, гемангиосаркома.
Болезни околощитовидных желез
Заболевания околощитовидных желез проявляются гипер- и
гипопаратиреоидизмом.
Первичный гиперпаратиреоидизм. Он возникает вследствие
поражения самих желез, сопровождающегося повышенной
секрецией ими гормона и обусловленных этим гиперкальцие-
мии и гипофосфатемии. Развиваются остеопороз, генерализо-
ванный фиброзно-кистозный остеит и метастатическое обыз-
вествление. Гиперкальциемия снижает активность антидиуре-
тического гормона, тем самым способствуя полиурии. Избы-
точное выведение Са24 с мочой приводит к повышению риска
мочекаменной болезни. Иногда отмечают пептические язвы
кишечника, неврологические (слабость, судороги, снижение
памяти) и офтальмологические (катаракта, кальцификаты ро-
говицы) изменения. Более чем в 80 % случаев причиной этого
состояния является аденома, тогда как на долю первичной ги-
перплазии желез приходится до 15 %, а карцином — 5 %.
Аденома околощитовидных желез. Это одиноч-
ная, реже множественная опухоль, развивается с равной час-
тотой у мужчин и женщин в виде инкапсулированного округ-
лого узла (узлов) массой до 10 г, имеет желтовато-коричневый
цвет, мягкую консистенцию. Опухоль, локализованная обыч-
но в нижних железах, построена из главных (светлоклеточная
аденома), реже из ацидофильных или переходных клеток, рас-
положенных в виде солидных, трабекулярных и фолликуляр-
ных структур. Часто в ее ткани отмечают участки кровоизлия-
ний, гемосидероза, некроза и фиброза.
Первичная гиперплазия околощитовидных
желез. Она отличается от аденомы локализацией во всех
околощитовидных железах, особенно в верхних. Отмечают
диффузное, реже узловатое, увеличение желез за счет гипер-
плазии главных или ацидофильных клеток, среди которых
встречаются жировые.
Карцинома околощитовидных желез. Эта кар-
775
цинома относится к редким опухолям, характеризуется мед-
ленным ростом, высокой гормональной активностью. Серова-
то-белое новообразование расположено, как правило, в одной
из желез и построено из полиморфных вытянутых клеток с
гиперхромными ядрами, инфильтрирующими окружающие
ткани.
Вторичный гиперпаратиреоидизм. Болезнь обусловлена уси-
ленной продукцией гормона околощитовидных желез, возни-
кающей в ответ на заболевания, вызывающие гипокальцие-
мию. Чаще всего развивается при почечной недостаточности
(уремический гиперпаратиреоидизм), дефиците витамина D,
остеомаляции. Изменения околощитовидных желез при этом
такие же, как и при первичной их гиперплазии.
Гипопаратиреоидизм. Болезнь встречается после ошибочно-
го удаления всех или большей части околощитовидных желез
при различных операциях, врожденном отсутствии желез
(синдром Ди Джорджи), редких наследственных и аутоиммун-
ных заболеваниях, уменьшении содержания Mg2+ (усиливаю-
щего действие паратгормона) в сыворотке крови. Во всех этих
ситуациях у больных наблюдают гипокальциемию, повыше-
ние нервно-мышечной возбудимости вплоть до развития тета-
нических судорог, ларингоспазм, увеличение концентрации
Са2+ в костях, катаракты, гипоплазию зубов и аномалии
ногтей.
Болезни гипофиза
Заболевания гипофиза делят на связанные с поражением
передней (аденогипофиз) и задней (нейрогипофиз) долей, они
проявляются изменениями секреции соответствующих гормо-
нов. Кроме того, поражение аденогипофиза часто сопровож-
дается местными изменениями: увеличением турецкого седла
(выявляют при клиническом рентгенологическом или компь-
ютерном исследовании), нарушениями зрения (вследствие
сдавления зрительных нервов), повышением внутричерепного
давления (приводит к головной боли, тошноте, рвоте).
Гиперпитуитаризм. Чаще всего его вызывают аденомы аде-
ногипофиза, выделяющие тот или иной гормон (редко гормо-
ны) и составляющие примерно 10 % всех внутричерепных
опухолей. Сравнительно частой находкой при патологоанато-
мическом исследовании являются микроаденомы диаметром
менее 10 мм, одиночные, в отдельных случаях множествен-
ные. Реже обнаруживают макроаденомы диаметром более 10
мм, заполняющие часть или все турецкое седло и сдавливаю-
щие окружающие ткани. Опухоль может иметь псевдожелези-
стое или папиллярное строение, состоит из одинаковых поли-
сегментарных клеток иногда с очагами некроза, псаммомны-
ми тельцами, кровоизлияниями. Точная функционально-мор-
776
фологическая характеристика этих новообразований возможна
лишь после электронно-микроскопического и иммуногистохими-
ческого исследований, выявляющих в цитоплазме клеток мно-
гочисленные секреторные гранулы, которые содержат опреде-
ленный гормон.
Соматотропная аденома. Опухоль обусловливает
развитие гигантизма (у детей) или акромегалии (у взрослых).
Последнее состояние проявляется увеличением дистальных
частей тела — кистей, стоп, нижней челюсти, языка (макро-
глоссия). Опухоль состоит из крупных эозинофильных, реже
хромофобных клеток, образующих солидные поля. Помимо
соматотропного гормона, новообразование может продуциро-
вать пролактин.
Пролактиномная аденома. Она является наиболее
частой опухолью гипофиза. Синтезируемый опухолью пролак-
тин вызывает гипогонадизм, потерю либидо, бесплодие у
женщин, лакторею, аменорею. Аденома представлена хромо-
фобными или слабоэозинофильными клетками.
Кортикотропная аденома. Опухоль построена из
крупных базофильных и в меньшей степени хромофобных
клеток. Усиленная продукция АКТГ активирует корковое ве-
щество надпочечников (с его гиперплазией) и ведет к разви-
тию болезни Кушинга. Заболевание чаще всего возникает у
женщин и характеризуется прогрессирующим ожирением по
верхнему типу (лицо и туловище), артериальной гипертензи-
ей, вторичным стероидным сахарным диабетом, дисфункцией
яичников, остеопорозом с возможными спонтанными перело-
мами костей, гипертрихозом, гирсутизмом, стриями на коже
живота и бедер. Возможно возникновение почечных камней и
пиелонефрита.
Гонадотропная аденома. Она является редкой опу-
холью, состоит из крупных хромофобных клеток. В крови
больных мужчин отмечают увеличенное содержание фоллику-
лостимулирующего и реже лютеинизирующего гормонов, что
приводит к гипогонадизму.
Тиреотропная аденома. Опухоль развивается ис-
ключительно редко, построена из крупных хромофобных кле-
ток. Может быть причиной отдельных случаев гипертиреои-
дизма.
Злокачественные опухоли (карциномы). Эти опу-
холи составляют около 1 % всех новообразований гипофиза и
являются, как правило, гормонально неактивными. Опухоли
построены из мелких хромофобных клеток с гиперхромными
полиморфными ядрами и большим количеством митозов. Од-
нако иногда злокачественность новообразования распознают
только после обнаружения внутричерепных метастазов. Вне-
черепное метастазирование (в лимфатические узлы, кости, пе-
чень) отмечают очень редко.
777
Гипопитуитаризм. Болезнь может быть обусловлена не
только поражением аденогипофиза, но и гипоталамуса, воз-
никающим наиболее часто при краниофарингиоме, глиомах.
У больных препубертатного возраста отмечают задержку роста
(гипофизарный нанизм, карликовость) и полового созревания. У
взрослых возникает гипогонадизм, характеризующийся у жен-
щин аменореей, сочетающейся (как и у мужчин) с исчезнове-
нием волос на лобке, под мышками, атрофией половых желез
и наружных половых органов, бесплодием. Кроме того, сни-
жается активность щитовидной железы и надпочечников. В
подавляющем большинстве случаев развитие гипопитуитариз-
ма связано с наличием несекретирующих аденом, некрозом
гипофиза и синдромом пустого турецкого седла.
Несекретирующая хромофобная аденома
(онкоцитома) гипофиза. Опухоль проявляется мест-
ными изменениями, связанными с ее ростом и сдавлением
окружающих тканей. Микроскопически выявляют мелкие сла-
боэозинофильные клетки, образующие периваскулярные ро-
зетки или железистоподобные структуры.
Послеродовый некроз гипофиза (синдром Ши-
хана). Синдром развивается остро после родов, сопровождав-
шихся обильным маточным кровотечением или шоком. Воз-
никает некроз передней доли как наиболее чувствительной к
ишемии. В редких случаях синдром Шихана может быть вы-
зван ДВС-синдромом, серповидно-клеточной анемией, тром-
бозом кавернозных синусов, височным артериитом (особенно
у больных сахарным диабетом).
Синдром пустого турецкого седла. Этот син-
дром является редкой патологией. Заболевание связано с де-
фектом мембраны турецкого седла или слишком большим от-
верстием для стебля гипофиза. Постоянное давление цереб-
роспинальной жидкости приводит к атрофии органа, не зани-
мающего, как в норме, все турецкое седло, что и выявляется
при рентгенологическом исследовании. Описаны наблюдения
данного патологического состояния после перенесенного син-
дрома Шихана, инфаркта аденомы гипофиза с последующей
организацией, облучения железы.
Гипо- и гиперфункция аденогипофиза могут вызвать супра-
селлярные опухоли гипоталамуса, среди которых чаще всего
встречаются глиомы и краниофарингиома. Краниофарингиома
возникает из остатков кармана воронки (Ратке) у детей и под-
ростков и достигает 3—4 см в диаметре. Ткань новообразова-
ния часто содержит кисты, кальцификаты и по своему строе-
нию напоминает зубную эмаль, почему и называется иначе
адамантиномой или амелобластомой.
Синдром задней доли гипофиза. Он встречается редко. У
больных возникает дефицит антидиуретического гормона,
приводящий к развитию несахарного диабета (полиурия, жаж-
778
да, диспепсия). Причинами этого состояния являются опухо-
ли и воспалительные изменения (супраселлярные опухоли,
метастазы рака, абсцессы, менингит, туберкулез, саркоидоз),
радиационные и травматические повреждения гипоталамо-ги-
пофизарной области.
Болезни надпочечников
Заболевания надпочечников условно разделяют на болезни
коркового и мозгового вещества, сопровождающиеся гипер-
или гипопродукцией соответствующих гормонов.
Гиперфункция коркового вещества (гиперадренализм). Наи-
более часто она возникает при синдроме Кушинга, гипераль-
достеронизме, адреногенитальных синдромах.
Синдром Кушинга (гиперкортизолизм). Синдром характери-
зуется гиперпродукцией кортизола, возникающей при увели-
чении синтеза АКТГ (особенно при кортикотропной аденоме)
гипофизом или эктопической продукции этого гормона дру-
гими опухолями, а также аденоме, карциноме, АКТГ-зависи-
мой узелковой и АКТГ-независимой узелковой гиперплазии
коркового вещества надпочечников или при длительной глю-
кокортикоидной терапии.
Аденомы и карциномы коркового вещест-
в а. Чаще всего они возникают у женщин в возрасте после 40
лет. Эти доброкачественные опухоли коричневого цвета окру-
жены тонкой капсулой, состоят из одинаковых полигональ-
ных липидсодержащих клеток. Карциномы, как правило, бо-
лее крупные и не имеют капсулы вследствие инфильтрирую-
щего роста, построены из полиморфных многоядерных клеток
с множеством митозов и участками некроза.
Гиперплазия коркового вещества. Такая ги-
перплазия чаще всего бывает диффузной, отмечается более
чем в 60 % случаев синдрома Кушинга, реже (примерно в
20 % случаев) она узелковая. Последняя проявляется в виде
желтоватых узелков до 2 см в диаметре в корковом веществе
обоих надпочечников. Эти образования состоят из бедных ли-
пидами клеток, разделенных сохранной тканью органа.
У девочек-подростков и молодых женщин может развиться
диффузная микро нодулярная гиперплазия коркового вещест-
ва. При этом образуются четко выделяющиеся на фоне желто-
ватой коры множественные мелкие до 0,3 см в диаметре, тем-
но-коричневые или черные узелки, состоящие из компактных
крупных клеток с небольшими ядрами. В цитоплазме они со-
держат гранулы пигмента (липофусцин, нейромеланин). Дан-
ное патологическое состояние является АКТГ-независимым в
отличие от узелковой гиперплазии.
Первичный гиперальдостеронизм. Болезнь характеризуется
увеличенной выработкой альдостерона, независимой (в отли-
779
чие от вторичного гиперальдостеронизма) от состояния ре-
нин-ангиотензиновой системы. Возникают гипокалиемия, ги-
пернатриемия и артериальная гипертензия. Характерными
клиническими проявлениями служат выраженная мышечная сла-
бость и симптоматика сердечной недостаточности (гипокалие-
мическая миопатия, миокардиодистрофия), парестезии, судо-
роги.
Аденома, продуцирующая альдостерон (аль-
достерома, синдром Конна). Она служит причиной 60 % слу-
чаев гиперальдостеронизма. Как правило, одиночная инкапсу-
лированная светло-желтая опухоль диаметром до 2 см встре-
чается у женщин старше 40 лет. Новообразование состоит из
полигональных зрелых клеток, содержащих липиды и напо-
минающих клетки пучковой зоны коркового вещества надпо-
чечника.
Двусторонняя идиопатическая гиперплазия
надпочечников. Она обусловливает примерно 30 % пер-
вичного гиперальдостеронизма. Гиперплазия клеток клубоч-
ковой зоны имеет диффузный или (реже) очаговый характер и
напоминает изменения при узелковой гиперплазии при син-
дроме Кушинга.
Адреногениталъные синдромы (врожденная гиперплазия
надпочечников). Они являются аутосомно-рецессивными за-
болеваниями, обусловленными врожденными ферментопатия-
ми. Во многих случаях удалось выявить связь с определенны-
ми гаплотипами системы гистосовместимости. Возникающий
из-за дефицита фермента недостаток глюкокортикоидов при-
водит к увеличению синтеза АКТГ с последующей значитель-
ной двусторонней гиперплазией коркового вещества надпо-
чечников. Поскольку синтез стероидных гормонов нарушен,
то образуется избыток андрогенных гормонов, приводящий к
вирилизму.
Дефицит 21-гидроксилазы почти в 90 % случаев
является причиной врожденной гиперплазии надпочечников.
Выделяют две формы заболевания. При вирилизирующей
форме за счет гиперплазии коры надпочечников уровень кор-
тизола нормальный или несколько пониженный, что сочета-
ется со значительным повышением концентрации тестостеро-
на. В результате у девочек увеличивается клитор, увеличива-
ются и сращиваются большие половые губы (ложный гермаф-
родитизм), а у мальчиков наблюдается макрогенитосомия. У
детей ускоренный рост, избыточное развитие скелетных
мышц. Ускоренное созревание костей приводит к преждевре-
менной остановке роста ребенка. Наблюдаются раннее оволо-
сение по мужскому типу, а у девочек — отсутствие менструа-
ций. Солыперяющая форма встречается редко и протекает
очень тяжело, что связано с полным отсутствием альдостеро-
на. У больных возникают не только вирилизм, но и значи-
780
тельные электролитные нарушения, обусловленные дефици-
том альдостерона. В этих случаях без заместительной гормо-
нальной терапии заболевание быстро заканчивается смертью.
Дефицит 1 lp-гидроксилазы. Данная патология
составляет примерно 5 % случаев адреногенитального синдро-
ма. Развивающаяся избыточная продукция 11-деоксикортизо-
ла и 11-деоксикортикостерона, обладающих выраженным ми-
нерал кортикоидным эффектом, приводит, помимо вирилиза-
ции, к стойкой артериальной гипертензии.
Дефицит Зр-гидроксистероиддегидрогена-
з ы . Этот дефицит нарушает синтез стероидных гормонов уже
на самых ранних этапах. Отмечается полное отсутствие корти-
зола и альдостерона при незначительном образовании андро-
генов. Заболевание протекает тяжело, по типу сольтеряющей
формы без вирилизации и, как правило, быстро заканчивает-
ся смертью.
Гипофункция коркового вещества надпочечников (гипоадре-
нализм). В основе первичного гипоадренализма (в отличие от
вторичного, обусловленного дефицитом АКТГ) лежат любые
самостоятельные поражения коркового вещества. Выделяют
острую (адреналовый криз) и хроническую (болезнь Аддисона)
варианты гипофункции коры.
Первичная острая недостаточность коркового вещества.
Патология встречается редко и наблюдается при стрессе у
больных с хроническим гипоадренализмом, после быстрой от-
мены гормонотерапии у лиц, длительно получавших стероид-
ные препараты, в результате кровоизлияния с массивным раз-
рушением надпочечников. Последний вариант возникает при
ДВС-синдроме с геморрагическим инфарктом надпочечников,
после длительных трудных родов с выраженной гипоксией
новорожденного, при бактериальных инфекциях (синдром
У отерхауса—Фрид ери ксе н а).
Синдром Уотерхауса —Фридериксена. Син-
дром возникает при выраженной инфекционной интоксика-
ции, как правило, у маленьких детей вследствие обширного
двустороннего кровоизлияния в надпочечники. Эта редкая па-
тология обычно заканчивается смертью, отмечается при ме-
нингококковой инфекции, дифтерии, сепсисе и в исключи-
тельных случаях при других бактериальных инфекциях. Зна-
чительное повышение до 41,5 °C температуры тела сопровож-
дается быстро прогрессирующим вплоть до коллапса падени-
ем артериального давления. Отмечают петехиальную сыпь,
элементы которой могут сливаться (звездчатая сыпь). Практи-
чески полное отсутствие катехоламинов приводит к паретиче-
скому расширению сосудов, в связи с чем на подлежащих
частях тела формируются "прижизненные трупные пятна" —
цианотические участки, пропитанные кровью. Сознание боль-
ного угнетено, быстро наступает кома.
781
Болезнь Аддисона. Клинически болезнь проявляется общей
слабостью, повышенной утомляемостью, анорексией, тошно-
той, рвотой, похуданием, гипотонией и гиперпигментацией
кожи (системный меланоз).
Аутоиммунный адреналит (первичная бо-
лезнь Аддисона). В ряде случаев им обусловлена бо-
лезнь Аддисона, когда надпочечники поражаются вследствие
неизвестных причин циркулирующими антиадреналовыми ан-
тителами. Первичная болезнь наблюдается обычно у женщин
с генетической предрасположенностью. Надпочечники умень-
шены в размерах, с атрофией коры, состоящей из мелких кле-
ток, которые содержат липофусцин и небольшое количество
липидов. Характерно наличие лимфоплазмоцитарной ин-
фильтрации с примесью макрофагов. Мозговое вещество при
этом остается интактным.
Вторичная болезнь Адди сон а обусловлена тубер-
кулезным (самая частая причина заболевания) и метастати-
ческим поражением желез. Двусторонний туберкулезный ад-
реналит возникает при генерализации инфекции, локали-
зующейся в легких или в мочеполовой системе. Поражается
не только корковое, но и мозговое вещество, что проявляет-
ся снижением синтеза всех гормонов надпочечников. Мета-
стазы опухолей (рак легкого, желудка, молочных желез, ме-
ланомы и др.) редко приводят к хронической надпочечникой
недостаточности вследствие очагового и, как правило, одно-
стороннего поражения желез, что дает возможность сохран-
ным отделам компенсировать выработку недостающих гор-
монов.
Вторичный гипоадренализм. Он развивается при любых па-
тологических состояниях, приводящих к дефициту АКТГ. Это
опухоли, воспаление, инфаркты, кровоизлияния, облучение
гипоталамуса и гипофиза. Подобная патология возникает так-
же при длительной глюкокортикоидной терапии, подавляю-
щей образование АКТГ и функцию надпочечников. Недоста-
ток кортизола и андрогенов при нормальном или незначи-
тельно уменьшенном количестве альдостерона приводит к ат-
рофии коры надпочечников, тогда как мозговое вещество
практически не изменяется.
Болезни мозгового вещества надпочечников. Феохромоцито-
ма. Это сравнительно редкая опухоль, приводящая к увеличе-
нию синтеза катехоламинов и артериальной гипертензии.
Иногда опухоль локализуется не только в мозговом веществе,
но и во вненадпочечниковых параганглиях. Одностороннее
новообразование возникает преимущественно у женщин стар-
ше 40 лет, хотя при наследственных синдромах возможна дву-
сторонняя локализация, отмечаемая также у детей и мужчин.
Плотная опухоль массой от 1 до 4000 г, бледно-серого или ко-
ричневого цвета (часто с участками кровоизлияний, некроза,
782
кистами) состоит из зрелых медуллярных клеток с базофиль-
ной цитоплазмой, содержащей секреторные гранулы. В еди-
ничных случаях возможно развитие злокачественной феохро-
моцитомы, отличающейся большим клеточным полиморфиз-
мом, инфильтрирующим ростом и метастазами в лимфатиче-
ские узлы, печень, легкие и кости.
Опухоли вненадпочечниковых ганглиев (параганглиомы)
возникают обычно у лиц в возрасте до 30 лет, имеют неболь-
шие размеры и строение аденомы, однако часто бывают зло-
качественными и мультицентрическими.
Синдром множественной эндокринной неоплазии
К синдрому множественной эндокринной неоплазии
(МЭН) относят ряд генетических заболеваний, наследуемых
по аутосомно-доминантному типу и проявляющихся множест-
вом опухолей или гиперплазией различных желез внутренней
секреции.
Множественная эндокринная неоплазия I типа (синдром
Вермера). МЭН 1 типа встречается в любом возрасте незави-
симо от пола больных. При МЭН 1 типа развиваются аденомы
и гиперплазия аденогипофиза, околощитовидных и щитовид-
ных желез, коры надпочечников, островков поджелудочной
железы (инсулинома, глюкагонома). Частыми проявлениями
заболевания служат гиперкальциемия, гиперинсулинемия,
пептические язвы тонкой кишки, множественные липомы,
синдромы Золлингера—Эллисона и Кушинга, акромегалия
или гигантизм. Иногда встречаются карциноиды бронхов и
желудочно-кишечного тракта.
Множественная эндокринная неоплазия II типа (синдром
Сипла). МЭН II типа характеризуется наличием феохромоци-
томы (часто двусторонней и вненадпочечниковой), а также
медуллярного рака щитовидной железы, сопровождающегося
значительным увеличением образования кальцитонина. Реже
встречается гиперплазия или аденома околощитовидных же-
лез. Усилена секреция вазоактивного интестинального пепти-
да, АКТГ, простагландинов и серотонина.
Множественная эндокринная неоплазия III типа (или Пб).
Эта неоплазия развивается, как правило, в юношеском воз-
расте. Проявлениями заболевания, очень похожего на преды-
дущее, служат феохромоцитома, медуллярный рак щитовид-
ной железы, а также нейрофиброматоз кожи и слизистых обо-
лочек век, полости рта, дыхательных путей, желудочно-ки-
шечного тракта и мочевого пузыря. Часто отмечают явления
гиперпаратиреоза, обусловленного гиперплазией околощито-
видных желез, и марфаноподобное состояние (мегаколон, ди-
вертикулез кишечника, аномалии скелета, мышечная сла-
бость, кифосколиоз, переразгибаемость суставов).
783
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Макропрепаратьг. атеросклероз аорты, гангрена стопы, вторично
сморщенная почка (диабетический гломерулосклероз), узловой кол-
лоидный зоб, аденома надпочечника.
Микропрепараты', поджелудочная железа при сахарном диабете
(окраска гематоксилином и эозином), гиалиноз сосудов кожи при са-
харном диабете (окраска гематоксилином и эозином, PAS-реакция),
диабетический гломерулосклероз (окраска гематоксилином и эози-
ном, PAS-реакция), узловой коллоидный зоб (окраска гематоксили-
ном и эозином, PAS-реакция), диффузный токсический зоб (окраска
гематоксилином и эозином), папиллярный рак щитовидной железы
(окраска гематоксилином и эозином).
Электронограмма’. диабетический гломерулосклероз.
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
1. Изучить поджелудочную железу при сахарном диабете по
микроскопической картине. Описать микропрепарат "Поджелу-
дочная железа при сахарном диабете" (окраска гематоксили-
ном и эозином). Обратить внимание на размеры и количество
панкреатических островков (островков Лангерганса), состоя-
ние р-клеток и стромы железы; клеточный состав, локализа-
цию и выраженность инфильтрата.
2. Изучить атеросклероз аорты по макроскопической карти-
не. Описать макропрепарат "Атеросклероз аорты". Обратить
внимание на целостность, толщину и цвет интимы, локализа-
цию, количество, консистенцию, форму и цвет фиброзных
бляшек, жировых пятен и полосок, осложненных поражений.
3. Изучить гангрену стопы по макроскопической картине.
Описать макропрепарат "Гангрена стопы". Обратить внимание
на объем и площадь, цвет, консистенцию и целостность пора-
женных тканей, четкость демаркационной линии.
4. Изучить гиалиноз сосудов кожи при сахарном диабете по
микроскопической картине. Описать микропрепарат "Гиалиноз
сосудов кожи при сахарном диабете" (окраска гематоксили-
ном и эозином, PAS-реакция). Обратить внимание на сосуды
дермы (толщину и структуру их стенок, ширину просвета, ко-
личество эндотелиальных клеток и перицитов, толщину ба-
зальных мембран); состояние эпидермиса и внутреннего мат-
рикса дермы. Отметить цвет стенки сосудов при PAS-реакции.
5. Изучить вторично сморщенные почки при сахарном диабе-
те (диабетический гломерулосклероз) по макроскопической кар-
тине. Описать макропрепарат "Вторично сморщенная почка
(диабетический гломерулосклероз)". Обратить внимание на
размеры, консистенцию, поверхность, толщину коркового и
мозгового вещества на разрезе.
6. Изучить диабетический гломерулосклероз по микроскопической
картине. Описать микропрепарат "Диабетический гломерулоск-
784
лероз" (окраска гематоксилином и эозином, PAS-реакция). Обра-
тить внимание на размеры клубочков; распространенность,
структуру и цвет изменений мезангия и базальных мембран ка-
пилляров; стенки и просветы артериол клубочков. Отметить цвет
очаговых отложений в мезангии, базальных мембран капилляров
и стенок артериол клубочков при PAS-реакции.
7. Изучить диабетический гломерулосклероз с помощью элек-
тронной микроскопии. Описать электронограмму "Диабетиче-
ский гломерулосклероз". Обратить внимание на локализацию
и структуру новообразованного вещества, ширину мезангия,
толщину базальных мембран капилляров, состояние эндоте-
лия и подоцитов.
8. Изучить узловой коллоидный зоб по макроскопической карти-
не. Описать макропрепарат "Узловой коллоидный зоб". Обратить
внимание на размеры, поверхность, консистенцию железы, со-
хранность капсулы, особенности строения и цвет на разрезе.
9. Изучить узловой коллоидный зоб по микроскопической кар-
тине. Описать микропрепарат "Узловой коллоидный зоб" (ок-
раска гематоксилином и эозином, PAS-реакция). Обратить
внимание на размеры, форму фолликулов и выстилающего их
эпителия, состояние коллоида. Отметить цвет и интенсив-
ность окраски коллоида при PAS-реакции.
10. Изучить диффузный токсический зоб по микроскопиче-
ской картине. Описать микропрепарат "Диффузный токсиче-
ский зоб" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить
внимание на размеры и форму фолликулов и выстилающего
их эпителия, состояние коллоида; клеточный состав, локали-
зацию и выраженность инфильтрата.
11. Изучить папиллярный рак щитовидной железы по микро-
скопической картине. Описать микропрепарат "Папиллярный
рак щитовидной железы" (окраска гематоксилином и эози-
ном). Обратить внимание на размеры и строение сосочков
опухоли (размеры, форма и митотическая активность клеток
паренхимы; размеры, форма, включения, вакуолизация ядер;
вакуолизация и количество стромы); особенности расположе-
ния опухоли по отношению к сохранным тканям железы; ло-
кализацию и клеточный состав инфильтрата; вторичные изме-
нения в ткани опухоли.
12. Изучить аденому надпочечника по макроскопической кар-
тине. Описать макропрепарат "Аденома надпочечника". Обра-
тить внимание на локализацию, размер, цвет, форму, вид тка-
ни на разрезе и границы опухоли.
ВОПРОСЫ
Выбрать все правильные ответы
1. Морфологические изменения поджелудочной железы при са-
харном диабете I типа.
785
а) инсулит
б) уменьшение количества и размеров панкреатических
островков,
в) фиброз островков,
г) отложение амилоида (амилина) в островках,
д) дегрануляция р-клеток.
Выбрать все правильные ответы
2. Характеристика сахарного диабета / типа'.
а) абсолютная инсулиновая недостаточность,
б) инсулинорезистентность,
в) связь с антигенами системы HLA-D,
г) аутоиммунное заболевание,
д) развитие болезни у лиц моложе 30 лет.
Выбрать один правильный ответ
3. В инфильтрате при инсулите у больных сахарным диабе-
том I типа преобладают'.
а) Т-лимфоциты,
б) полиморфно-ядерные лейкоциты,
в) эритроциты,
г) эпителиоидные клетки,
д) многоядерные гигантские клетки.
Выбрать все правильные ответы
4. Факторы риска развития сахарного диабета I типа'.
а) вирусная инфекция,
б) определенные антигены гистосовместимости,
в) ожирение,
г) стрептококковая инфекция,
д) токсическое поражение р-клеток.
Выбрать все правильные ответы
5. Характеристика сахарного диабета Л типа'.
а) циркулирующие антитела к островковым клеткам,
б) генетическая предрасположенность,
в) инсулинорезистентность,
г) очаговая атрофия, амилоидоз панкреатических остров-
ков,
д) относительная (реже абсолютная) инсулиновая недоста-
точность.
Выбрать все правильные ответы
6. Развитию диабетической макроангиопатии способствуют'.
а) гиперлипидемия,
б) артериальная гипертензия,
в) неферментное гликозилирование липопротеинов,
г) активация процессов тромбообразования,
д) частые вторичные инфекции.
Выбрать все правильные ответы
7. Клинико-морфологическая характеристика диабетического
гломерулосклероза'.
а) протеинурия,
786
б) экссудативные гломерулярные изменения,
в) некротический папиллит,
г) узелковый гломерулосклероз,
д) диффузный гломерулосклероз.
Выбрать один правильный ответ
8. Наиболее характерный признак диабетической микроангио-
патии, имеющий значение для ее диагностики'.
а) гиалиноз сосудов (гиалиновый артериолосклероз),
б) генерализованный и выраженный атеросклероз,
в) медиакальциноз Менкеберга,
г) пролиферация эндотелиоцитов и перицитов,
д) диффузное утолщение базальных мембран интимы сосу-
дов.
Выбрать один правильный ответ
9. У 41-летнего мужчины, приехавшего из Восточного Забай-
калья, при осмотре отмечены увеличение щитовидной железы,
вызывающее затруднение при глотании, повышение массы тела,
одутловатость лица, заторможенность, отечное, тестообраз-
ное утолщение кожи. Известно, что подобное состояние имеет-
ся у многих жителей этого региона. Заключение'.
а) эндемический зоб,
б) спорадический зоб.
Выбрать один правильный ответ
10. У женщины 32 лет повышенная возбудимость, бессонница,
снижение массы тела, экзофтальм, тахикардия, увеличение щи-
товидной железы. Заключение'.
а) эндемический зоб,
б) спорадический зоб,
в) болезнь Грейвса,
г) тиреоидит Хашимото,
д) тиреоидит Риделя.
Выбрать один правильный ответ
11. При гистологическом исследовании равномерно увеличен-
ной мясистой коричневой щитовидной железы 64-летней жен-
щины, умершей от хронической сердечно-сосудистой недоста-
точности, обнаружена выраженная диффузная лимфоплазмоци-
тарная инфильтрация стромы с формированием лимфоидных
фолликулов, вытесняющая атрофичную паренхиму и не затраги-
вающая капсулу органа. Заключение'.
а) болезнь Грейвса,
б) тиреоидит Хашимото,
в) тиреоидит Риделя,
г) тиреоидит де Кервена.
Выбрать все правильные ответы
12. Характеристика диабетической макроангиопатии'.
а) атеросклероз,
б) медиакальциноз Менкеберга,
в) диффузный фиброз интимы артерий,
787
г) луковичный склероз артерий,
д) гиалиновый артериолосклероз.
Выбрать все правильные ответы
13. Морфологические проявления диабетической нефропатии'.
а) узелковый гломерулосклероз,
б) диффузный гломерулосклероз,
в) гиалиноз артериол клубочков,
г) инфаркты почек,
д) экссудативные гломерулярные изменения.
Выбрать один правильный ответ
14. Мужчина 42 лет поступил с жалобами на заторможен-
ность, эпизоды спутанного сознания, психические расстройства,
особенно часто возникающие после сна или физической нагрузки
и быстро проходящие после еды или внутривенного введения глю-
козы. При обследовании в теле поджелудочной железы была об-
наружена и затем удалена опухоль диаметром 1,5 см, имеющая
строение аденомы. Заключение’.
а) инсулинома,
б) гастринома,
в) соматостатинома,
г) карциноид,
д) випома.
Выбрать один правильный ответ
15. У 34-летнего мужчины обнаружены две "целующиеся”
каллезные язвы пилорического отдела желудка, сопровождаю-
щиеся гиперацидностью желудочного сока, гипергастринемией. В
хвосте поджелудочной железы выявлена опухоль диаметром
2 см. Заключение’.
а) язвенная болезнь желудка,
б) синдром Золлингера—Эллисона,
в) болезнь Менетрие,
г) инсулинома,
д) випома.
Выбрать один правильный ответ
16. У 49-летней женщины выявлены множественные гормо-
нально активные опухоли околощитовидных и поджелудочной
желез, гипофиза (с развитием гиперкальциемии, синдромов Зол-
лингера—Эллисона, Кушинга), распространенный липоматоз под-
кожной жировой клетчатки. Заключение’.
а) множественная эндокринная неоплазия I типа,
б) множественная эндокринная неоплазия II типа,
в) множественная эндокринная неоплазия 111 (или Пб)
типа,
г) карциноидный синдром,
д) синдром Вернера—Моррисона.
Выбрать один правильный ответ
17. У 27-летней женщины отмечено болезненное симметрич-
ное увеличение и уплотнение щитовидной железы, сопровождаю-
788
щееся незначительными явлениями гипертиреоза, субфебрильной
температурой, умеренным лейкоцитозом. При гистологическом
исследовании в железе выявлены макрофагальные гранулемы с ги-
гантскими клетками и участками разрастания соединительной
ткани. Заключение.
а) тиреоидит Хашимото,
б) тиреоидит Риделя,
в) тиреоидит де Кервена,
г) диффузный токсический зоб,
д) спорадический зоб.
Выбрать один правильный ответ
18. Синдром Золлингера—Эллисона развивается при'.
а) сахарном диабете,
б) инсуломе из а-клеток,
в) инсуломе из р-клеток,
г) инсуломе из G-клеток,
д) хроническом панкреатите.
Выбрать один правильный ответ
19. Частое осложнение сахарного диабета, обусловленное
макроангиопатией — это'.
а) слепота,
б) инфаркт миокарда,
в) диабетический гломерулосклероз,
г) пиодермия,
д) диабетическая полинейропатия.
Выбрать один правильный ответ
20. У больного 64 лет при гистологическом исследовании уве-
личенной щитовидной железы обнаружены большие округлые
фолликулы, заполненные густым PAS-положительным коллоидом
и выстланные мономорфным уплощенным эпителием. Заключе-
ние'.
а) болезнь Грейвса,
б) тиреоидит Хашимото,
в) тиреоидит Риделя,
г) фолликулярная аденома щитовидной железы,
д) коллоидный зоб.
Выбрать один правильный ответ
21. У мужчины 68 лет проведена биопсия по поводу диффуз-
ного увеличения и уплотнения щитовидной железы, сопровож-
дающегося явлениями гипотиреоидизма. Обнаружены мелкие ат-
рофичные фолликулы, окруженные обширными полями фиброзной
ткани. Заключение'.
а) фолликулярная аденома щитовидной железы,
б) тиреоидит Хашимото,
в) тиреоидит Риделя,
г) болезнь Грейвса,
д) диффузный коллоидный зоб.
Выбрать один правильный ответ
789
22. Несахарный диабет развивается при поражении'.
а) аденогипофиза,
б) нейрогипофиза,
в) островков поджелудочной железы,
г) коркового вещества надпочечников,
д) мозгового вещества надпочечников.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДА ЧА
При исследовании биопсийного материала щитовидной
железы у женщины 50 лет с явлениями тиреотоксикоза обна-
ружен белесовато-серый плотный инкапсулированный узел
диаметром 2 см, построенный из сосочковых разрастаний ку-
бического эпителия, окружающего псаммомные тельца. Гипо-
хромные, лишенные ядрышек неровные ядра клеток содержат
эозинофильные включения.
Выбрать один правильный ответ
23. Заболевание щитовидной железы'.
а) фолликулярная аденома,
б) папиллярный рак,
в) медуллярный рак,
г) анапластическая карцинома.
Выбрать все правильные ответы
24. При иммуногистохимическом исследовании в клетках опу-
холи можно выявить'.
а) тиреоидстимулирующий гормон,
б) тиреоглобулин,
В) т3,
г) пролактин,
Д) Т4,
е) кератин.
Выбрать один правильный ответ
25. Метастазы обычно локализуются в'.
а) средостении,
б) печени,
в) подмышечных лимфатических узлах,
г) шейных лимфатических узлах,
д) легких.
ОТВЕТЫ
1, а, б, в, д. При сахарном диабете I типа в поджелудочной
железе развивается аутоиммунное воспаление панкреатиче-
ских островков (инсулит), приводящее к атрофии и фиброзу
последних. При этом отмечаются явления дегрануляции
р-клеток.
2, а, в, г, д. Сахарный диабет 1 типа в подавляющем боль-
шинстве случаев развивается у лиц в возрасте до 30 лет. Забо-
левание имеет четкую корреляционную связь с определенны-
ми антигенами гистосовместимости, прежде всего DQ, DR.
790
Аутоиммунное повреждение островковых клеток приводит к
их гибели, что обусловливает абсолютную инсулиновую не-
достаточность.
3, а. В основе сахарного диабета I типа лежит аутоиммун-
ное воспаление островков поджелудочной железы, получив-
шее название инсулита. В состав инфильтрата входят Т-лим-
фоциты (CD4, CD8), NK-клетки, макрофаги, эозинофилы,
тогда как полиморфно-ядерные лейкоциты встречаются ис-
ключительно редко.
4, а, б, д. Сахарный диабет I типа часто развивается после
перенесенных вирусных инфекций, таких как эпидемический
паротит, корь, краснуха, инфекционный мононуклеоз, Кокса-
ки и др. Вирусы повреждают р-клетки, запуская у генетически
предрасположенных лиц аутоиммунную реакцию. Доказано,
что разрушение р-клеток могут вызвать определенные токси-
ческие и пищевые вещества. К ним относятся соединения
нитрозомочевины, аллоксан, альбумин коровьего молока
и др., непосредственно влияющие на островковые клетки или
содействующие подключению аутоиммунного механизма их
повреждения.
5, б, в, г, д. Сахарный диабет II типа характеризуется вы-
раженной генетической предрасположенностью. При заболе-
вании первоначально развивается относительная инсулиновая
недостаточность, обусловленная повышенной массой тела и
формирующейся инсулинорезистентностью. В последующем
островковые клетки атрофируются, этому способствуют ами-
лоидные отложения и липоматоз железы. Возникает абсолют-
ная инсулиновая недостаточность, отмечаемая у 15—20 %
больных.
6, а, б, в, г. В генезе диабетической микроангиопатии уча-
ствуют (из названных) гиперлипидемия, артериальная гипер-
тензия и неферментное гликозилирование структур сосуди-
стой стенки (клеточных мембран и коллагена IV типа, состав-
ляющего основу базальной мембраны) и липопротеинов как
факторы, нарушающие состояние и целостность артериол и
капилляров. Все это обусловливает характерное для диабета
диссеминированное микросвертывание крови, утяжеляющее
изменения микроциркуляторного русла.
7, а, г, д. Диабетический гломерулосклероз может быть
диффузным или очаговым за счет утолщения базальных мем-
бран капилляров и расширения мезангия клубочков. Бывает
также смешанная его форма. Одним из постоянных клиниче-
ских проявлений этого состояния служит нарастающая про-
теинурия, вплоть до развития нефротического синдрома.
8, д. Генерализованное диффузное утолщение базальных
мембран сосудов за счет накопления коллагена IV типа отме-
чается практически у каждого больного сахарным диабетом в
отличие от других заболеваний, при которых этот признак
791
имеет случайный характер или наблюдается лишь в одном ор-
гане (например, при мембранозной нефропатии).
9, а. Дана клиническая картина микседемы, служащей
проявлением гипотиреоза у взрослых. Регионарный характер
заболевания, отмечаемого и у других жителей этой области,
свидетельствует об эндемическом (а не спорадическом) зобе,
вызываемом недостатком йода в воде и пище.
10, в. У больной гипертиреоидизм. Это состояние харак-
терно для болезни Грейвса (диффузного токсического зоба),
так как все остальные названные заболевания сопровождают-
ся гипотиреоидным или эутиреоидным состоянием.
11, б. Приведена морфологическая картина тиреоидита Ха-
шимото с зобом, связанного с аутоиммунным поражением
щитовидной железы. Заболевание развивается у пожилых
женщин и сопровождается нарастающим гипотиреоидизмом.
Наиболее частой причиной смерти является хроническая сер-
дечно-сосудистая недостаточность, обусловленная гипотирео-
идной кардиомиопатией.
12, а, б, в. Проявлениями диабетической макроангиопатии
служат выраженный атеросклероз и медиакальциноз Менке-
берга, диффузный фиброз интимы артерий крупного и сред-
него калибра.
13, а, б, в, д. Диабетическая нефропатия проявляется гло-
мерулосклерозом (узелковым и диффузным, а также смешан-
ным), экссудативными гломерулярными изменениями (фиб-
риновые шапочки и капсульные капли). Поражению клубоч-
ков способствует гиалиноз приносящих и выносящих арте-
риол.
14, а. У больного симптоматика тяжелой гипогликемии,
наиболее выраженной утром (из-за ночного голодания) и по-
сле физической нагрузки. Это состояние вызвано гиперинсу-
линемией, связанной с опухолью из р-клеток островков под-
желудочной железы, — инсулиномой.
15, б. Синдром Золлингера—Эллисона обусловлен гормо-
нально-активной опухолью поджелудочной железы — гастри-
номой. Вот почему у больных отмечается увеличение содержа-
ния гастрина в крови, приводящее к повышенной кислотно-
сти желудочного сока и формированию, как правило, не-
скольких язв.
16, а. Описанные изменения характерны для множествен-
ной эндокринной неоплазии I типа.
17, в. Приведена клиническая и морфологическая картина
подострого гранулематозного тиреоидита де Кервена.
18, г. Синдром Золлингера—Эллисона развивается при га-
стриноме, опухоли из G-клеток панкреатических островков.
Все опухоли островков называются инсуломами (от insula —
островок), хотя вызывают различную клиническую симптома-
тику.
792
19, б. Часто развивающийся при сахарном диабете инфаркт
миокарда связан прежде всего с атеросклерозом венечных ар-
терий сердца, служащим проявлением макроангиопатии.
20, д. Дано описание простого коллоидного зоба.
21, в. Приведена морфологическая картина тиреоидита Ри-
деля.
22, б. Несахарный диабет обусловлен дефицитом антидиу-
ретического гормона (что и приводит к полиурии), вырабаты-
ваемого в задней доле гипофиза (нейрогипофизе).
23, б. Приведено описание инкапсулированного варианта
папиллярного рака щитовидной железы.
24, б, в, д, е. При иммуногистохимическом исследовании в
клетках опухоли можно выявить тиреоглобулин, Т3, Т4 и низ-
комолекулярный кератин.
25, г. ’’Излюбленной” локализацией метастазов папилляр-
ного рака щитовидной железы являются шейные лимфатиче-
ские узлы.
Глава 33
БОЛЕЗНИ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО
АППАРАТА
Заболевания, связанные с патологией матрикса
кости
Несовершенный остеогенез. Это фенотипически связанные
заболевания, обусловленные недостаточностью синтеза колла-
гена 1 типа. Характерны поражения скелета и других структур,
богатых коллагеном I типа: суставов, глаз, кожи, зубов. Гене-
тические дефекты при несовершенном остеогенезе проявля-
ются мутациями генов, кодирующих цепи и а2-молекулы
коллагена, и наследуются по аутосомно-доминантному типу.
Клинические проявления представлены чрезмерной хрупкостью
скелета.
Различают 4 основных типа несовершенного остеогенеза.
Главный морфологический признак несовершенного остеоге-
неза всех типов — недостаточность остеосинтеза ("мало кост-
ного вещества"), приводящая к остеопорозу (истончению и
уменьшению числа костных балок в губчатой кости, уменьше-
нию остеонов в корковом слое пластинчатой кости), наруше-
нию процессов обновления кости с формированием очагов
гиперцеллюлярной грубоволокнистой кости.
I тип несовершенного остеогенеза. Патология
передается как аутосомно-доминантное заболевание и сопро-
вождается нормальной продолжительностью жизни. Типичны
частые переломы в детстве (частота уменьшается после поло-
вого созревания), наличие голубых склер (уменьшение содер-
жания коллагена и полупрозрачность склер), потеря слуха
(недостаточность чувствительных нервных путей и нарушения
проводимости), поражения зубов (уменьшение объема, нару-
шения формы, сине-желтый цвет), вторичные по отношению
к недостаточности дентина.
II тип несовершенного остеогенеза. Болезнь
заканчивается смертью плода, характеризуется необычайной
хрупкостью костей и множественными переломами еще во
внутриутробной жизни.
Мукополисахаридозы. Это группа лизосомных болезней на-
копления, вызванных недостаточностью ферментов (кислые
гидролазы), понижающих уровень дерматан-, гепаран-, хонд-
роитин- и кератансульфатов. Многие скелетные проявления
мукополисахаридозов обусловлены аномалиями гиалинового
хряща (аномалии хрящевых зачатков, пластин роста, ребер-
ных хрящей и суставных поверхностей), что приводит к ма-
794
ленькому росту, нарушению строения грудной клетки и от-
дельных костей.
Остеопороз. Болезнь представляет собой прогрессирующую
порозность (разреженность) костей скелета из-за снижения их
массы, локализуется в определенной кости (зоне) или являет-
ся генерализованной (общей). Генерализованный остеопороз
подразделяется на первичный (связан с определенными возрас-
тными и физиологическими состояниями) и вторичный (при
эндокринных расстройствах — гиперпаратиреозе, гипер- и ги-
потиреозе, гипогонадизме, акромегалии, синдроме Кушинга,
опухолях — множественной миеломе, карциноматозе, рас-
стройствах питания и всасывания, алкоголизме, авитаминозах
С и [), ревматических болезнях, анемиях, лекарственных
воздействиях — антикоагулянты, химиопрепараты, кортико-
стероиды).
Различают 4 формы первичного остеопороза’, сенильная
(старческая), постменопаузальная, ювенильная (идиопатиче-
ская) и форма среднего возраста (идиопатическая). Важными
звеньями патогенеза считают общее состояние костной массы
человека, зависящее от наследственных факторов, физических
нагрузок, мышечной силы, питания, гормонального обмена.
Главный генетический фактор — состояние гена рецептора
витамина D. При этом возникает дисбаланс между резорбци-
ей и формированием кости.
Возрастные изменения в остеоцитах и матриксе оказывают
сильное влияние на костный метаболизм и приводят к заселе-
нию кости клетками, формирующими остеоид и имеющими
сниженную способность к остеосинтезу (сенильный остеопо-
роз как следствие сниженного обновления костной ткани).
Снижение физической активности увеличивает темпы потери
костной ткани (потеря кости в обездвиженных или парализо-
ванных конечностях). Повышенный уровень паратиреоидного
гормона, авитаминоз D не относятся к существенным этиоло-
гическим факторам в развитии сенильного или постменопау-
зального остеопороза, более актуален дефицит кальция, посту-
пающего в организм с пищей.
Постменопаузальный остеопороз характеризуется гормоно-
зависимым ускорением потери костной массы (до 35 % кор-
тикального слоя скелета и 50 % массы губчатой кости в тече-
ние 30—40 лет после менопаузы). После 60 лет 50 % женщин
страдают остеопорозными переломами (1 из 40 мужчин).
Сенильному и постменопаузальному остеопорозу подвер-
жен весь скелет, но определенные отделы (губчатые части тел
позвонков) нарушаются больше остальных. Микроскопически
выявляются истончение остеопорозных трабекул и потеря
анастомозов, что сопровождается прогрессирующими микро-
переломами и коллапсом (компрессионным спадением) кости.
При сенильном остеопорозе происходят истончение остеопо-
795
розного коркового слоя костей, расширение костных каналов
(гаверсовых каналов) (поднадкостничная и внутрикостная ре-
зорбция). В тяжелых случаях корковый слой напоминает губ-
чатую кость. Непораженная кость имеет нормальное стро-
ение.
Среди осложнений выделяют тяжелые переломы позвоноч-
ника (грудной и поясничный отделы), существенное сниже-
ние роста и различные деформации (поясничные лордозы и ки-
фосколиозы), переломы шейки бедра и запястья. Вторичные ос-
ложнения открытых костных переломов проявляются эмболи-
ей системы легочного ствола и очаговой пневмонией.
Заболевания, вызванные дисфункцией
остеокластов
Остеопетроз (мраморная болезнь, болезнь Альберс-Шен-
берга). Это группа редких врожденных заболеваний, характе-
ризующихся дисфункцией остеокластов с развитием диффуз-
ного симметричного склероза костей, приобретающих каме-
нистую плотность. В то же время кости становятся аномально
хрупкими и ломкими ("кусок мела"). Выделяют 4 основных ва-
рианта остеопороза (учитывают вид наследственности и кли-
нические данные). Наиболее частые варианты: аутосомно-ре-
цессивный "злокачественный" и аутосомно-доминантный
"доброкачественный". Точная причина дисфункции остеокла-
стов при этих вариантах неизвестна. Экспериментально дока-
зана этиологическая роль ретровируса, мутаций гена, коди-
рующего КСФ.
Морфологические изменения связаны с недостаточной актив-
ностью остеокластов. Макроскопически определяют потерю
костномозгового канала, грушевидную форму концов длин-
ных костей (колбовидная деформация). Невральные отверстия
уменьшаются и сдавливают выходящие нервы. Первичная
спонгиоза, удаляемая в ходе начального роста, остается и за-
полняет полость костномозгового канала (отсутствие необхо-
димого для кроветворной части костного мозга пространства,
предотвращение формирования зрелых костных балок). Фор-
мирующаяся кость не образует естественные структуры и ос-
тается в грубоволокнистом состоянии, становясь хрупкой.
Микроскопически наблюдаются нормальное количество,
уменьшение или увеличение остеокластов.
Злокачественный аутосомно-рецессивный вариант остеопет-
роза выявляют во внутриутробном периоде или вскоре после
рождения больного ребенка. Причина гибели в послеродовом
периоде — переломы, анемия, гидроцефалия. Пациенты, пе-
режившие в детстве данный вариант заболевания, имеют оп-
тическую атрофию, лицевой паралич, глухоту (поражение че-
репных нервов), инфекционные осложнения (недостаточность
796
экстрамедуллярного кроветворения), существенную сплено- и
гепатомегалию (экстрамедуллярный гемопоэз). Доброкачест-
венный аутосомно-доминантный вариант проявляется в зрелый
период жизни (рентгеноскопическое выявление в связи с час-
тыми переломами). Возможны более легкие поражения череп-
ных нервов и анемия.
Болезнь Педжета (деформирующий остоз). Болезнь харак-
теризуется участками выраженной резорбции костной ткани
остеокластами (начальный период) и периодом беспорядочно-
го формирования костного вещества. Во вновь сформирован-
ной кости обнаруживают структурные нарушения и дефекты.
Этиология и патогенез. В возникновении болезни
Педжета доказана роль медленно прогрессирующей вирусной
инфекции, вызванной парамиксовирусом. В цитоплазме и яд-
рах остеокластов определяют вирусные частицы, похожие на
нуклеокапсиды парамиксовирусов. Идентифицированы анти-
гены, связанные с коревыми и респираторными, а также син-
цитиальными парамиксовирусами. Предполагаемая мишень
вируса — остеобласт, передающий возбудителя остеокласту
(вирусные частицы, ассоциированные с клеткой, выявлены
только в остеокластах).
В течении болезни Педжета различают 3 стадии’, началь-
ную (остеолитическую); смешанную (остеокласто-остеобла-
стическую, завершается преобладанием активности остеобла-
стов); скрытую (дистрофическую, остеосклеротическую). За-
болевание манифестирует в V декаду жизни, чаще у мужчин.
Монооссальный процесс (затрагивающий одну кость) встре-
чается у 15 % больных: поражаются кости черепа, позвонки,
большеберцовая, подвздошная, бедренная и плечевая кости. В
полиоссальный процесс (85 % случаев) вовлекаются кости та-
за, позвоночника, осевой скелет (позвоночник, грудная клет-
ка, кости мозгового черепа) и проксимальный отдел бедрен-
ной кости (80 % случаев). Рентгенографически наблюдают
утолщение измененных костей (преимущественно за счет кор-
кового слоя). Нередки надломы, компрессионные переломы,
искривления костей, формирование "львиного лица" или
очень тяжелого черепа (избыточный остеосинтез). К редким
проявлениям относятся гигантоклеточная опухоль, репаратив-
ная гранулема, саркома на основе "педжетовой кости".
Морфология болезни Педжета определяется очаговостью
поражения с заметной стадийностью развития в разных участ-
ках скелета. Микроскопически выявляется мозаичный характер
строения пластинчатой кости (аномально заметные линии ко-
стного цемента, соединяющие случайно ориентированные ос-
теоны причудливых очертаний и разных размеров).
Для начальной остеолитической фазы характерны колебания
остеокластической активности, наличие многочисленных ре-
зорбтивных ямок, крупные многоядерные (10—12, иногда до
797
100 ядер) остеокласты. Смешанная фаза характеризуется со-
хранением указанных клеточных форм, окаймлением поверх-
ности формирующейся костной ткани остеобластами, замеще-
нием близлежащего костного мозга рыхлой соединительной
тканью, содержащей клетки — предшественники костных эле-
ментов и множество кровеносных сосудов. Сформированная
кость — грубоволокнистая или пластинчатая — со временем
замещается пластинчатой костью, а рыхлая фиброваскулярная
строма — нормальным костным мозгом. Финальная стадия —
это беспорядочное выраженное утолщение костных балок, зо-
ны неравномерного утолщения, мягкий и разреженный остео-
ид коркового слоя, не имеющий структурного постоянства.
Пораженные кости подвержены выраженным деформациям и
переломам.
Заболевания, связанные с нарушениями
минерального гомеостаза
Рахит и остеомаляция. Они представляют собой группу за-
болеваний, характеризующихся дефектами минерализации ко-
стного матрикса. Чаще всего заболевания связаны с нехваткой
витамина D или нарушениями его метаболизма. Термин "ра-
хит" относится к заболеваниям детей, связанным с аномаль-
ным костным ростом и характерными скелетными деформа-
циями. Остеомаляция — заболевание взрослых, проявляющее-
ся недостаточной минерализацией формирующейся кости, ос-
теопенией (нарушением остеогенеза) и предрасположенно-
стью к переломам.
Гиперпаратиреоз. Первичный гиперпаратиреоз.
Он возникает в результате автономной гиперплазии или опу-
холи (чаще аденомы) околощитовидных желез.
Вторичный гиперпаратиреоз. Болезнь обусловле-
на продолжительной гипокальциемией, приводящей к ком-
пенсаторной гиперсекреции паратиреоидного гормона (парат-
гормона), увеличение уровня которого улавливается рецепто-
рами остеобластов. Последние инициируют освобождение ме-
диаторов, стимулирующих активность остеокластов. Возника-
ет прогрессирующая остеокластическая костная резорбция.
Как и при других метаболических костных заболеваниях, по-
ражается весь скелет с преимущественными изменениями не-
которых костей.
Морфологически увеличенная активность остеокластов
встречается преимущественно в кортикальном слое кости
(поднадкостничная, оссальная и эндоссальная поверхности).
Поднадкостничная резорбция кости приводит к истончению
коркового слоя (потеря твердой пластинки вокруг зубов). Ин-
тракортикальную резорбцию кости вызывают стреловидные
скопления остеокластов, "просверливающие" костные (гавер-
798
совы) и питательные (фолькманновские) каналы с формиро-
ванием "кортикальных высеченных конусов" (характерный
признак гиперпаратиреоза).
В губчатой кости отмечают продольное расщепление остео-
кластами костных балок с образованием структур, имитирую-
щих рельсы железнодорожного полотна — морфологическая
картина расслаивающего остита. Взаимосвязь костной резорб-
ции и остеосинтеза приводит к увеличению активности остео-
бластов. В зонах поражения кости и активации остеогенных
клеток отмечено замещение костного мозга фиброваскуляр-
ной тканью. Встречаются микропереломы и вторичные крово-
излияния, инициирующие приток многоядерных макрофагов
и врастание соединительной ткани. Фиброзная ткань, прокра-
шенная гемолизированной кровью и гемосидерином, имити-
рует "коричневую опухоль", позже подвергающуюся кистоз-
ной трансформации. Тяжелая форма гиперпаратиреоза прояв-
ляется сочетанием возросшей костно-клеточной активности,
перитрабекулярного фиброза и "коричневых опухолей" с кис-
тами, выявляемыми в разных частях скелета. Уменьшение ко-
стной массы предрасполагает к переломам, деформациям,
суставным болям и дисфункциям.
Почечная остеодистрофия проявляется изменениями скеле-
та при хронических почечных заболеваниях. Возрастает сте-
пень костной резорбции остеокластами, имитирующей фиб-
розно-кистозный остит, отмечают задержку минерализации
матрикса (остеомаляция), остеосклероз, замедление роста
костей и остеопороз.
Хроническая почечная недостаточность ведет к задержке
фосфатов и гиперфосфатемии, обусловливающей в связи с ги-
покальциемией развитие вторичного гиперпаратиреоза. К ги-
покальциемии приводят снижение уровня трансформации ви-
тамина D и его метаболитов (сморщивание почек), подавле-
ние активности почечной гидроксилазы, уменьшение всасы-
вания Са2т в кишечнике.
В развитии остеодистрофических изменений при хрониче-
ской почечной патологии участвуют также гиперфосфатемия,
метаболический ацидоз, накопление железа в костной ткани,
отложение алюминия в участках минерализации. Депозиты
алюминия — главная причина указанных изменений, привле-
кающая внимание ятрогенным происхождением. Источники
алюминия — диализные водные растворы с высокой концен-
трацией этого элемента и наполнители лекарственных табле-
ток, содержащие фосфаты алюминия. В зонах минерализации
костей алюминий препятствует отложению гидроксиапатита
кальция, приводя к остеомаляции, обусловленной декальци-
нацией. Диализная энцефалопатия и микроцитарная анемия у
пациентов с хронической почечной патологией также обу-
словлены отложением алюминия.
799
Переломы костей
Переломы костей подразделяют на полные и неполные
(надлом или перелом по типу "зеленой ветки", "ивового пру-
та"); закрытые (простые, без повреждения вышележащей
ткани) и открытые (сложные с повреждением кожи или
слизистой оболочки и сообщением места перелома с окру-
жающей средой); оскольчатые (образуется более двух кост-
ных отломков); переломы со смещением (концы костей в
месте перелома не сопоставляются); перелом, возникающий
в поврежденной в ходе заболевания кости, — патологический
перелом; маршевая стопа (перелом новобранцев, маршевый
перелом), развивается медленно после повторной и увели-
ченной физической нагрузки (спортивные тренировки, во-
енные переходы, марши). Восстановление кости возможно
путем реактивации процессов, встречающихся в норме в эм-
бриогенезе.
Факторы, осложняющие репарацию костной ткани:
— переломы со смещением и оскольчатые переломы приводят
к деформациям; нежизнеспособные фрагменты раздроб-
ленной кости нуждаются в резорбции (замедление сра-
щения увеличивает объем костной мозоли и повышает
период восстановления);
— неадекватная иммобилизация (обездвиживание костных
отломков в зоне перелома) сопровождается патологиче-
ской подвижностью с нарушением формирования сус-
тавных частей мозоли, нестабильностью и задержкой
сращения. При значительных движениях костных от-
ломков вдоль линии перелома центральная часть мозоли
подвергается кистозному перерождению с покрытием
поверхности, обращенной к щели перелома, клетками,
подобными клеткам синовиальной оболочки (формиро-
вание ложного сустава — псевдоартроза);
— инфекция в области перелома (зоны оскольчатых и от-
крытых переломов);
— недостаточность кальция и фосфора, авитаминоз, сис-
темные инфекции, сахарный диабет, сосудистая недоста-
точность.
Патогенез и морфология переломов. Разрыв
кровеносных сосудов во время перелома приводит к заполне-
нию зоны перелома гематомой, в которой формируется сеть
фибрина, заполняющая зону перелома и фиксирующая от-
ломки костей. В результате создается основа для притока кле-
ток, дальнейшего врастания фибробластов и капиллярных от-
почкований. Дегранулированные тромбоциты и мигрирующие
клетки воспалительного ответа высвобождают факторы роста,
активирующие в надкостнице, полости костного мозга и ок-
800
ружающих мягких тканях клетки — предшественники кост-
ных элементов.
К концу 1-й недели происходят организация гематомы и
подготовка прилежащей ткани к выработке матрикса, форми-
рование веретеновидной соединительнотканной мозоли (про-
каллюс), обеспечивающей связь между отломками костей, но
без структурной прочности. Активированные остеобласты
надкостницы формируют элементы грубоволокнистой кости и
балки, ориентированные перпендикулярно оси коркового
слоя. Остеосинтез происходит и в костномозговой полости.
Активированные мезенхимальные клетки окружающих мягких
тканей дифференцируются в хондробласты, производящие во-
локнистый и гиалиновый хрящ.
При неосложненном переломе репаративная ткань достигает
максимального развития к концу 2—3-й недели, стабилизируя
место перелома. По мере приближения грубоволокнистой
кости ко вновь сформированному хрящу вдоль линии перело-
ма хрящ подвергается энхондральной оссификации. Отломки
пораженной кости соединяются с помощью растущей костной
мозоли. Ранние стадии формирования мозоли сопровождаются
выработкой излишков соединительной ткани, хряща и кости.
Созревание и увеличение прочности костной мозоли сопрово-
ждаются резорбцией участков, оставшихся без физического
давления с сокращением объема мозоли до рациональной ве-
личины. Происходит восстановление и костномозговой по-
лости.
Остеонекроз (аваскулярный остеонекроз,
асептический некроз кости)
Инфаркт (ишемический некроз) кости и костного мозга.
Этот относительно частый патологический процесс встречает-
ся в костномозговой полости метафизов и диафизов и в суб-
хондральной зоне эпифизов. Причиной некроза кости, исклю-
чая прямые травмы, является ишемия. Механизмы и факторы,
приводящие к ишемии', механическое повреждение сосуда (при
переломе); тромбоз и эмболия (в частности, газовая при де-
компрессионной болезни); сосудистые повреждения (васкули-
ты, лучевая терапия, болезнь Гоше); возрастающее внутрико-
стное давление со сдавлением сосудов (стероидный некроз
кости); устойчивая венозная гипертензия. Причина некроза
при заболеваниях, сопровождающихся инфарктами в костях,
остается неизвестной. Симптоматика, обусловленная некро-
зом кости, зависит от локализации и размера инфаркта. Суб-
хондральные инфаркты вызывают прогрессирующую хрониче-
скую боль, приводят к спадению костной ткани, предраспола-
гая к тяжелым вторичным остеоартритам. Инфаркты костного
мозга протекают бессимптомно.
801
Морфология остеонекроза во многом зависит от этиологии.
Инфаркты костного мозга характеризуются определенной тер-
риторией поражения, вовлечением в процесс губчатой кости и
костномозговой ткани. Корковый слой кости обычно не пора-
жен (возможности коллатерального кровотока). Субхондраль-
ные инфаркты приводят к некрозу треугольного или клино-
видного сегмента ткани, обращенного основанием к субхонд-
ральной костной пластинке, а верхушкой — к эпифизу. Сус-
тавной хрящ над этим сегментом жизнеспособен в связи со
снабжением из синовиальной жидкости.
Омертвевшие костные балки окружены некротизированны-
ми жировыми клетками, при разрушении высвобождающими
жирные кислоты, которые связывают Са2+ и формируют не-
растворимые кальциевые мыла.
В исходе остеокласты резорбируют некротизированные тра-
бекулы и образуют остов для формирующейся кости — "сте-
лющаяся субституция", темп развития которой при субхонд-
ральных инфарктах недостаточен. Происходят окончательное
спадение некротической губчатой кости и деформация сустав-
ного хряща.
Остеомиелит
Остеомиелит, вызванный пиогенными бактериями. Извест-
ны 4 "стандартные" пути достижения инфекцией костной тка-
ни: гематогенный (наиболее частый), контактный, реже лим-
фогенный и каналикулярный. Бактериемия может возникать
при незначительных повреждениях и различной локализации
ворот (первичных очагов) инфекции (трещины и мелкие раз-
рывы слизистой оболочки прямой кишки при затрудненной
дефекации, травма слизистой оболочки полости рта и глотки
при поглощении твердых пищевых продуктов, фурункулы и
карбункулы кожи).
Этиологические факторы'.
— золотистый стафилококк (80—90 % случаев);
— кишечная палочка и представители родов Pseudomonas и
Klebsiella (при инфекциях мочеполового тракта, у боль-
ных наркоманией или лиц, получающих внутривенные
вливания);
— смешанная микробная флора, включающая анаэробных
возбудителей (последствия хирургических вмешательств
и открытых переломов костей);
— Haemophilus influenzae и стрептококки группы В (период
новорожденное™);
— сальмонеллы (у взрослых лиц, страдающих серповидно-
клеточной анемией). Почти в 50 % случаев гнойного ос-
теомиелита микробы не идентифицируются.
802
Локализация костных поражений при гнойном остеомиелите
варьирует, что зависит отчасти от возрастных особенностей
кровоснабжения костей: у новорожденных и детей других воз-
растных групп — нередкое инфицирование метафизов и эпи-
физов (пронизывание зон роста метафизарными сосудами); у
взрослых после закрытия зон роста метафизарные сосуды вос-
соединяются с эпифизарными, обеспечивая доступ бактерий к
эпифизам и субхондральным участкам костей. Гематогенный
остеомиелит может проявляться как острое системное заболе-
вание с недомоганием, лихорадкой, ознобом, лейкоцитозом и
пульсирующей болью в пораженном участке.
Морфологические изменения зависят от стадии (острая, подо-
страя или хроническая) и локализации инфекции. В костной
ткани возникает острая воспалительная реакция с высвобож-
дением токсинов и расщеплением ферментов, снижающих pH
ткани и кислородный потенциал, увеличивающих внутрикост-
ное давление и вызывающих гибель клеток.
В течение первых 48 ч пораженная кость некротизируется,
бактерии и воспалительный процесс распространяются по
диафизу, системе костных каналов, достигая надкостницы, в
детском возрасте свободно связанной с корковым слоем кости
(возможность формирования крупных поднадкостничных абс-
цессов, распространяющихся по диафизу вдоль поверхности
кости). Отслоение воспаленной надкостницы препятствует кро-
воснабжению пораженной зоны и приводит к развитию на-
гноения и ишемического повреждения, вызывая сегментарный
некроз кости с наличием погибших фрагментов кости — сек-
вестров. Разрыв пораженной надкостницы способствует форми-
рованию абсцесса(ов) в мягких тканях и возникновению дре-
нажных синусов. При фрагментации секвестров образуются
свободно лежащие инородные тела, которые могут проходить
через дренажный синус.
У детей, реже во взрослом периоде жизни, гнойный про-
цесс из эпифиза распространяется через суставную поверх-
ность, вдоль капсулы и мест прикрепления сухожилий и свя-
зок в сустав, вызывая септический или гнойный артрит, при-
водящий к обширной деструкции суставного хряща. Возмож-
но вовлечение в процесс позвонков с разрушением концевой
гиалиновой пластинки, межпозвоночных дисков с распро-
странением на соседние позвонки.
Ответная реакция макроорганизма связана с появлением
инфильтрата, стимулирующего резорбцию погибшей кости
остеокластами, рост соединительной ткани и остеосинтез по
периферии очагов поражения. При наличии секвестра форми-
руется грубоволокнистая и пластинчатая кость. Вокруг некро-
тизированных сегментов образуется футляр из жизнеспособ-
ной ткани.
Морфологические варианты остеомиелита'.
803
— абсцесс Броди — небольшой абсцесс в губчатом веществе
длинной трубчатой кости, нередко поражающий корко-
вый слой и ограниченный зоной растущей кости;
— склерозирующий остеомиелит Гарре чаще развивается в
челюсти и характеризуется преобладанием склеротиче-
ских изменений в кости.
Осложнения. При поздней диагностике, наличии об-
ширной зоны некроза, неадекватной антибактериальной тера-
пии, недостаточной хирургической санации и низком имму-
нитете отмечают переход острого гнойного остеомиелита в
хронический с обострениями. Прочие осложнения: патологи-
ческие переломы, вторичный амилоидоз, эндокардит, сепсис,
развитие плоскоклеточного рака в области дренажного синуса
и крайне редко возникновение остеосаркомы в зоне поражен-
ной кости.
Туберкулезный остеомиелит. Он наблюдается при легочном
и внелегочном (органном, гематогенном) туберкулезе. Чаще
других костей поражаются тела позвонков с деструкцией губ-
чатой кости, деформацией позвоночника и формированием
натечных абсцессов.
Сифилитические поражения костей
Сифилис и фрамбезия (тропическая инфекция, вызывае-
мая Treponema pertenue и характеризующаяся поражением кос-
тей, суставов и кожи) могут вызывать поражение костной тка-
ни. Скелетные поражения при сифилисе подразделяют на
врожденные или приобретенные.
Врожденный сифилис характеризуется костными изменения-
ми у плода на 5-м месяце беременности матери с полным раз-
витием таких повреждений к моменту рождения ребенка.
Спирохеты паразитируют в зонах активной энхондральной ос-
сификации и надкостнице.
Приобретенный сифилис приводит к появлению очагов в
костях на начальных этапах третичного периода (через 2—5
лет после заражения). Типично вовлечение в процесс костей
носа, неба, черепа, конечностей (большеберцовая кость). Саб-
левидная голень формируется благодаря массивному реактив-
ному костеобразованию в надкостнице на медиальной и пе-
редней поверхностях большеберцовой кости. Седловидный нос —
результат воспалительной деструкции и спадения носовых и
небной костей.
Морфологические изменения при врожденном и приобретен-
ном сифилитическом периостите характеризуются наличием
гумм. Окраска гистологических срезов солями серебра позво-
ляет выявить спирохеты.
804
Опухоли и опухолеподобные поражения костей
Наиболее распространены опухоли, вырабатывающие мат-
рикс (хондрогенные и остеогенные), а также фиброзные ново-
образования. Среди доброкачественных опухолей чаще встре-
чаются остеохондрома и фиброзный кортикальный дефект.
Если исключить злокачественные новообразования костно-
мозгового происхождения (миелома, лимфома, лейкозы), то
остеосаркома является наиболее распространенной первичной
злокачественной опухолью кости, вслед за ней по частоте на-
ходятся хондросаркома и саркома Юинга.
Доброкачественные опухоли встречаются в несколько со-
тен раз чаще злокачественных, особенно в первые 30 лет жиз-
ни, костные опухоли пожилых лиц чаще имеют злокачествен-
ный характер, отмечается некоторое преобладание заболевае-
мости мужчин.
При сохранении принципиальной возможности поражения
любой кости в любом возрасте для отдельных типов опухолей
характерны определенные возрастные группы и анатомиче-
ские области. Например, остеосаркомы чаще встречаются у
подростков в участках наиболее активного роста (коленная
область, метафизы дистальной части бедренной или прокси-
мальной части большеберцовой кости). Хондросаркомы чаще
развиваются в среднем и зрелом возрасте, поражая хрящи
костей туловища, таза, плечевого пояса, проксимальные части
длинных костей. Хондробластомы и гигантоклеточные опухо-
ли почти всегда возникают в эпифизах длинных костей и диа-
физах. Локализация опухолей в ряде случаев дает важную ди-
агностическую информацию.
Этиология большинства костных опухолей неизвестна.
При синдромах Ли—Фраумени и врожденной ретинобла-
стоме развитие костных сарком связано с мутациями спе-
цифичных опухолевых супрессорных генов. Костные ин-
фаркты, хронический остеомиелит, болезнь Педжета, облу-
чение, длительное использование металлопротезов играют
определенную этиологическую роль в появлении скелетных
новообразований. Костные опухоли отличаются разнообра-
зием своих клинических проявлений. Доброкачественные
опухоли могут существовать бессимптомно и диагностиру-
ются случайно. Многие опухоли вызывают боль и медлен-
ное увеличение массы пораженной кости. Первым призна-
ком, указывающим на наличие опухоли, может быть пато-
логический перелом.
В распознавании скелетных новообразований неоценимо
рентгенологическое исследование, выявляющее локализа-
цию, уровень распространения и динамику процесса. Очевид-
на и необходимость гистологического исследования. Исполь-
зуют оптическую и электронную микроскопию, иммуногисто-
805
химический и цитогенетический анализ (идентификация мел-
ких круглоклеточных новообразований).
Костеобразующие опухоли. Эти опухоли имеют общий при-
знак — кости построены из неопластических клеток. Кроме
остеомы, опухолевая костная ткань представлена трабекулами
из грубоволокнистого матрикса с различной степенью ми-
нерализации.
Остеома. Это медленно растущая опухоль. Клиническое
значение ее невелико, за исключением особых локализаций
(обструкция синусов, прорастание в ткань головного мозга
или глаза, нарушение функции органов полости рта, косме-
тические проблемы). Малигнизация нехарактерна. Макро-
скопически это бугристая округлая или овальная опухоль на
широком основании, выступающая над поднадкостничной
или эндостальной поверхностями коркового слоя. Поднадко-
стничная остеома локализуется на костях черепа (в прида-
точных пазухах) или лицевых костях, чаще это одиночное
новообразование, появляющееся у лиц среднего возраста,
преимущественно у мужчин. Множественные остеомы об-
наруживают при синдроме Гарднера', структурные комбина-
ции из грубоволокнистой и пластинчатой кости, определяю-
щиеся в кортикальном слое с системами, которые напоми-
нают костные каналы, могут содержать участки губчатой
кости с заполнением межбалочных пространств кроветвор-
ным костным мозгом.
Остеоидная остеома и остеобластома. Эти опухоли обла-
дают идентичными гистологическими признаками, отличаясь
размерами, происхождением и симптоматикой. Остеоидная
остеома (остеоид-остеома) имеет диаметр до 2 см, а
остеобластома — больше. Остеоид-остеома появляется на 2—
3-м десятке лет жизни (75 % больных не достигают возраста
25 лет), в 2 раза чаще у мужчин. Возможна любая локализа-
ция, чаще — кости нижних конечностей (в 50 % случаев в
бедренной или большеберцовой кости). Опухоль растет в кор-
ковом слое, реже в полости костного мозга, болезненна.
Возрастно-половое распределение остеобластомы не отлича-
ется от такового остеоид-остеомы. Для остеобластомы харак-
терны более частое поражение позвоночного столба, возмож-
ное отсутствие боли.
Остеоид-остеома и остеобластома представлены округлым
узлом, состоящим из кровоточащей крошковатой и рыжева-
той ткани. Микроскопически обнаруживают четкое ограниче-
ние, сложные сплетения из хаотично пересекающихся балок
грубоволокнистой кости, обрамленных остеобластами. Меж-
балочная строма представлена рыхлой соединительной тка-
нью, содержащей множество расширенных и полнокровных
капилляров. Относительно малый размер и четкие границы,
доброкачественные цитологические показатели опухолевых
806
остеокластов отличают данные новообразования от остео-
сарком.
Остеоид-остеомы поднадкостничной локализации сопрово-
ждаются бурным реактивным костеобразованием вокруг опу-
холевого очага. Рентгенологически и макроскопически разли-
чимая опухоль обозначается как nidus (гнездо, очаг) — не-
большой округлый участок просветления с различной минера-
лизацией.
Остеоид-остеома и остеобластома излечимы хирургическим
путем. При недостаточно радикальном удалении возможен ре-
цидив. Вероятность малигнизации мала, исключая случаи лу-
чевой терапии по различным поводам, повышающим ее веро-
ятность.
Остеосаркома. Это злокачественная мезенхимальная опу-
холь, клетки которой вырабатывают костный матрикс. Ис-
ключая миеломы и лимфомы (самое частое первичное злока-
чественное новообразование костей — около 20 % новообра-
зований), встречается во всех возрастных группах, до 75 %
всех остеосарком обнаруживают у пациентов моложе 20 лет,
реже наблюдают у пожилых лиц, страдающих болезнью Пед-
жета, инфарктами кости, перенесшими облучение.
Врожденные остеохондромы, энхондромы и фиброзная
дисплазия иногда также осложняются остеосаркомой. Мужчи-
ны болеют остеосаркомой достоверно чаще (в 1,6 раза), чем
женщины. Опухоли возникают в метафизарных зонах длин-
ных трубчатых костей, почти 60 % из них — вблизи коленного
сустава. Локализуются по убывающей частоте в следующих
зонах скелета: дистальные отделы бедренных костей, прокси-
мальные отделы большеберцовых и плечевых костей, прокси-
мальные отделы бедренных костей. В процесс может вовле-
каться любая кость, однако у лиц старше 25 лет частота пора-
жения плоских и длинных костей уравнена.
Остеосаркома проявляется в виде болезненного, прогрес-
сивно увеличивающегося узла, иногда с первым симптомом в
виде неожиданного перелома кости. Эта очень агрессивная
опухоль распространяется гематогенно и к моменту диагно-
стики примерно у 20 % больных обнаруживают метастазы в
легких. Рентгенологически первичная опухоль имеет вид
крупного плотного узла с деструкцией кости или без нее, не
имеющего четких границ. Часто растет через корковый слой,
приподнимая надкостницу и инициируя в ней реактивное
костеобразование. Рентгенологически выявляемая треугольная
тень между корковым слоем и приподнятыми концами
надкостницы — треугольник Кодмана — характерный, но не-
специфичный признак остеосаркомы.
В основе патогенеза остеосаркомы лежат мутации. Паци-
енты с наследственной ретинобластомой подвержены 100-
кратному риску последующего развития остеосаркомы, насле-
807
дуя мутантный аллель гена ретинобластомы — тумор-супрес-
сорного гена. При инактивации остающегося аллеля с помо-
щью соматической мутации наступает бесконтрольная проли-
ферация. В спорадических случаях остеосаркомы мутации ге-
на ретинобластомы обнаруживают нечасто, однако могут оп-
ределяться мутации в другом супрессорном гене — р53.
Многие остеосаркомы развиваются в зонах усиленного
костного роста в моменты пиков митотической активности
костных клеток. Малигнизация обнаружена в зонах роста бед-
ренной кости при формировании первичной губчатой кости, в
’’педжетовой кости" с ее бурным остеосинтезом и резорбцией.
Классификация остеосарком имеет особое значение в связи
с наличием специфических способов лечения отдельных ее
вариантов. Описано более 12 подтипов остеосарком, сгруппи-
рованных по следующим признакам:
— анатомическая и топическая (в самой кости — костно-
мозговая, интракортикальная, поверхностная) локализа-
ция опухоли;
— степень гистологической дифференцировки',
— мультицентрический (синхронный или метахронный) ха-
рактер роста опухоли;
— вторичная природа остеосаркомы (у 6—10 % больных
связана с предшествующими заболеваниями — доброка-
чественные опухоли, болезнь Педжета, костные инфарк-
ты, облучение);
— гистологический вариант новообразования — остеобласт-
ный, хондробластный, фибробластный, телеангиоэкта-
тический, мелкоклеточный и гигантоклеточный.
Самый распространенный подтип остеосарком — "обыч-
ный" подтип, развивающийся в метафизах длинных костей:
одиночная низкодифференцированная опухоль, вырабатываю-
щая костный матрикс и расположенная в полости костного
мозга.
Морфологически остеосаркома — крупная опухоль, состоя-
щая на разрезе из плотной крошковатой коричневато-белой
ткани с кровоизлияниями и зонами кистозной дегенерации.
Вышележащий корковый слой часто разрушен и замещен
опухолевым мягкотканным субстратом, способным к широко-
му распространению в костномозговом канале с прорастанием
и смещением костного мозга. Возможно врастание в эпифи-
зарную зону и сустав. При развитии внутрисуставной инвазии
остеосаркома растет вдоль линий сухожильно-связочных со-
единений или через суставную капсулу. Микроскопически опу-
холевые клетки варьируют по размерам и форме, содержат
большие гиперхромные ядра. Характерны гигантские клетки
неправильной формы с фигурами митоза, нередко патологи-
ческого. При патологоанатомическом исследовании в 90 %
808
случаев обнаруживают метастазы в легких, костях (удаленных
от кости с первичным опухолевым узлом), головном мозге,
реже в других органах.
Хрящеобразующие опухоли характеризуются формированием
главным образом гиалинового или миксоидного хряща. Чаще
встречаются доброкачественные хрящевые опухоли.
Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз). Это доброка-
чественный грибовидный отросток, соединенный с подлежа-
щим метафизом костной ножкой. Наружный слой головки
покрыт доброкачественным гиалиновым хрящом в виде дез-
организованной ростковой пластинки различной толщины,
ограниченной надхрящницей. Размеры опухоли варьируют
(1—20 см). Хрящ подвергается энхондральной оссификации, и
новообразованная кость формируется во внутренних частях
головки и ножки. Корковый слой ножки сливается с анало-
гичным слоем диафиза кости, а костномозговые полости ос-
теохондромы и самой кости сообщаются.
Остеохондрома бывает одиночной и множественной (множе-
ственный наследственный экзостоз — аутосомно-доминант-
ное заболевание).
Одиночная остеохондрома. Опухоль возникает в
результате смещения боковой порции ростковой зоны (впо-
следствии пролиферирует в косом направлении по отноше-
нию к оси кости и в направлении от ближайшего сустава). Ее
обнаруживают в позднем юношеском возрасте или у молодых
взрослых лиц (множественные остеохондромы определяют в
детском возрасте), в 3 раза чаще у мужчин. Опухоль растет от
метафиза, локализуясь рядом с ростовой пластинкой длинных
трубчатых костей, иногда развивается из костей таза, лопаток
и ребер. Редко поражаются короткие трубчатые кости кистей
и стоп. Остеохондрома — медленно растущее новообразова-
ние. При вовлечении в зону роста нерва или при переломе
ножки опухоль болезненна. Во многих наблюдениях она явля-
ется случайной находкой.
Множественные наследственные экзосто-
з ы. Для них характерны искривление и укорочение подлежа-
щих костей, что отражает генетическое нарушение эпифизар-
ного роста. В период закрытия ростковых пластинок рост ос-
теохондромы обычно прекращается за исключением вариан-
тов, продолжающих расти в течение всего детского возраста.
Большинство остеохондром отличается "безобидным’’ клини-
ческим поведением, менее 1 % — способны малигнизировать-
ся (наследственные варианты) в хондросаркомы или иные
саркомы.
Хондрома. Эта доброкачественная опухоль развивается из
гиалинового хряща, может расти в полость костного мозга
(энхондрома) или на поверхности кости (экхондрома, поднад-
костничная, юкстакортикальная).
809
Энхондрома — наиболее частая разновидность внутри-
костных хрящевых новообразований, встречается одинаково
часто у лиц обоего пола, особенно в 3-м и 5-м десятилетии
жизни. Чаще всего это одиночная опухоль, локализующаяся
в метафизарных зонах трубчатых костей (кости кистей и
стоп). Синдром множественных энхондром — энхондроматоз —
еще называют болезнью Оллье, а в случае сочетания энхон-
дроматоза с гемангиомой мягких тканей — синдромом Маф-
фуччи. Хондромы возникают из остатков ростковых пласти-
нок хряща в костях, развивающихся из зон энхондральной
оссификации.
Большинство энхондром бессимптомны и обнаруживаются
случайно. Обычно они болезненны и вызывают патологиче-
ские переломы. При энхондроматозе хрящевые опухоли могут
быть многочисленными, крупными, что приводит к деформа-
ции скелета. Рентгенологически выявляют характерные при-
знаки, обусловленные формированием неминерализованным
узлом хряща хорошо ограниченных овальных участков про-
светления, которые окружены тонким ободком рентгеноплот-
ной кости (в виде буквы "О"). Кальцификация матрикса опре-
деляется по рентгеноконтрастной зоне, имеющей неправиль-
ные очертания: опухолевый узел делает эндост фестончатым,
но не приводит к полному разрушению корковой зоны. По-
тенциальный рост хондром ограничен, поэтому размер опухо-
лей чаще стабилен. При неполном хирургическом иссечении
узла возможны рецидивы. Одиночная хондрома малигнизиру-
ется крайне редко. Озлокачествление более характерно для
энхондроматоза. Больные с синдромом Маффуччи подверже-
ны возникновению и других опухолей (рак яичника, глиома
головного мозга).
Макроскопически хондрома не превышает в диаметре 3 см и
определяется как голубовато-серый полупрозрачный узел.
Микроскопически выявляют четкие границы опухоли, разви-
тый гиалиновый матрикс и умеренное количество хондроци-
тов, находящиеся в лакунах, без признаков клеточной атипии.
По периферии узла хрящ подвергается энхондральной осси-
фикации, центр опухоли чаще всего обызвествляется и поги-
бает. При синдромах Оллье и Маффуччи опухолевая ткань
может содержать большое количество хондроцитов с призна-
ками клеточной атипии, что затрудняет дифференциальную
диагностику с хондросаркомой.
Хондробластома. Это редкая доброкачественная опухоль,
составляющая менее 1 % первичных костных новообразова-
ний, обычно встречается у молодых лиц в возрасте до 30 лет
(в 2 раза чаще у мужчин). Локализуется в области коленного
сустава, реже в тазовых костях и ребрах (у пожилых больных).
Патогенез хондробластомы неизвестен. Чаще всего опухоль
развивается в зонах эпифизов и апофизов костей (апофиз —
810
костный выступ вблизи эпифиза, место начала или прикреп-
ления мышц). Опухоль обычно болезненна. При околосустав-
ном росте она характеризуется появлением внутрисуставного
выпота и ограничением подвижности соседнего сустава.
Рентгенологически новообразование создает четко ограничен-
ную зону просветления, нередко содержащую пятнистые
кальцификаты. Как редкое осложнение опухоли встречаются
легочные метастазы, обычно в случае предшествующего пато-
логического перелома или повторного хирургического вы-
скабливания.
Микроскопически опухоль отличается многоклеточным
строением, состоит из пластов плотных многогранных, четко
отграниченных хондробластов с умеренно развитой эозино-
фильной цитоплазмой и гиперсегментированными ядрами,
имеющими продольные желобки. Часто выявляются фигуры
митоза и зоны некроза. Опухолевые клетки продуцируют при-
митивный гиалиновый матрикс, окружающий клетки в виде
кружевных структур. Хондробластомы, содержащие зрелый
гиалиновый хрящ, встречаются редко. В случае кальцифика-
ции матрикса образуются характерные "проволочные" фигуры
минерализации. Типичны неопухолевые гигантские остеокла-
сты. Иногда опухолевая ткань подвергается выраженной ге-
моррагической кистозной дегенерации. При дифференциаль-
ной диагностике следует исключать хондросаркому, гиганток-
леточную опухоль, пигментный ворсинчато-узловой синовит с
инвазией в кость.
Хондросаркома. Этим термином объединяется группа опу-
холей с широким спектром клинических и патологических
проявлений. Типовая особенность — продукция опухолевого
хряша. Морфологически хондросаркому подразделяют на ос-
новную интрамедуллярную (центральную) и юкстакортикаль-
ную формы, а также на светлоклеточные, недифференциро-
ванные и мезенхимальные варианты. Встречается в 2 раза ре-
же остеосарком и является второй по частоте злокачествен-
ной, матрикс-продуцирующей опухолью кости. Она возникает
на 4-м десятке лет жизни или позднее. Светлоклеточные и
особенно мезенхимальные варианты опухоли характерны для
20—30-летних больных, преимущественно мужчин. Значи-
тельное количество хондросарком возникает на основе пред-
существующей энхондромы, меньшая часть развивается в
предсуществующих остеохондромах, хондробластомах, фиб-
розной дисплазии или при болезни Педжета.
Хондросаркома нередко появляется в центральных частях
скелета — костях таза, плечевых костях, ребрах.
Светлоклеточный вариант опухоли. Он пора-
жает эпифизы длинных трубчатых костей. В противополож-
ность энхондроме хондросаркома редко поражает дистальные
отделы конечностей. Опухоль болезненна, растет быстро. Уз-
811
ловои тип роста хряща сопровождается рентгенологически за-
метным внутрикостным фестончатым рисунком. Медленно
растущая хондросаркома низкой степени злокачественности
обусловливает истончение коркового слоя. Более агрессивная
опухоль высокой степени злокачественности разрушает кор-
ковый слой и формирует мягкотканую массу. Обызвествлен-
ный матрикс рентгенологически выявляется в виде хлопье-
видных рентгеноплотных участков.
Морфологически основной подтип хондросаркомы состоит
из малигнизированного гиалинового и миксоидного хряща,
имеет узловатое строение, представлен серовато-белой полу-
прозрачной блестящей тканью.
Миксоидные варианты хондросаркомы. Опу-
холи имеют вязкий, студенистый вид, "стекают" с поверхности
разреза, для них типичны пятнистые кальцификаты, цен-
тральные зоны некроза, трансформированные в кистозные
полости. Прилежащий корковый слой утолщен (эрозирован),
окружающие мягкие ткани сдавлены. Малигнизированный
хрящ инфильтрирует костномозговую полость и костные
балки.
Соединительнотканные (фиброзные) и фиброзно-костные
опухоли. Эти опухоли представлены исключительно или пре-
имущественно соединительнотканными элементами.
Фиброзный кортикальный дефект и неоссифицирующая
фиброма (неостеогенная фиброма кости). Фиброзный
кортикальный дефект. Дефект достаточно распростра-
нен, его обнаруживают у 30—50 % детей в возрасте старше
2 лет и расценивают как порок развития. Он возникает экс-
центрично в метафизах дистальных отделов бедренной кости
и проксимальных отделах большеберцовой кости, чаще всего
это двусторонний или множественный дефект не более 0,5 см
в диаметре. При диаметре 5—6 см он развивается в неоссифи-
цирующую фиброму, обычно не обнаруживается до юноше-
ского возраста. Рентгенологически он представляет собой вы-
тянутые четко отграниченные участки просветления, окру-
женные тонкими зонами склероза. Макроскопически выявляют
сероватую и желтовато-коричневую ткань. Микроскопически
обнаруживают скопления фибробластов (без признаков ати-
пии, иногда с фигурами "завихрений") и гистиоцитов (много-
ядерные гигантские клетки или пучки макрофагов с пенистой
цитоплазмой). Неостеогенная фиброма кости асимптоматич-
на, в течение нескольких лет подвергается спонтанной регрес-
сии, замещаясь нормальной костью. Редко прогрессирует до
неоссифицирующей фибромы (возможен патологический пе-
релом кости).
Фиброзная дисплазия. Это доброкачественное опу-
холеподобное поражение кости (локальная задержка разви-
тия). Все компоненты нормальной кости присутствуют, но не
812
дифференцируются в зрелые структуры. Поражение протекает
в виде трех клинических вариантов с вовлечением в процесс
одной кости (монооссальность); многих костей (полиоссаль-
ность, не связанная с поражением всех костей); полиоссаль-
ность, сочетающаяся с кожной пигментацией (пятна вида "ко-
фе с молоком") и эндокринопатией (преждевременное поло-
вое созревание).
Монооссальная фиброзная дисплазия. Пато-
логия встречается в 70 % случаев фиброзной дисплазии, чаще
в раннем юношеском возрасте, останавливается в росте в пе-
риод закрытия ростковых пластинок. По убывающей частоте
поражаются ребра, бедренные и большеберцовые кости, че-
люсти, кости свода черепа и плечевые кости. Болезнь проте-
кает бессимптомно, ее обнаруживают случайно, может вызы-
вать заметное увеличение и деформацию кости, не трансфор-
мируется в полиоссальную форму.
Полиоссальная фиброзная дисплазия без
эндокринных расстройств. Патология составляет
27 % наблюдений фиброзной дисплазии. Опухоль проявляется
в более раннем возрасте, чем монооссальная фиброзная дис-
плазия. По убывающей частоте поражаются бедренные кости,
череп, большеберцовые и плечевые кости, ребра, малоберцо-
вые, лучевые и локтевые кости, нижние челюсти и позвонки.
Процесс может поражать кости плечевого и тазового пояса.
Полиоссальная фиброзная дисплазия с эн-
докринопатиями. Сочетание этой дисплазии с пигмен-
тацией кожи по типу пятен "кофе с молоком" и с синдромом
Мак-Кьюна—Олбрайта (болезнь Олбрайта—Мак-Кьюна—
Штернберга) встречается в 3 % случаев фиброзной дисплазии.
Это результат соматической (ненаследственной) мутации в
процессе эмбриогенеза. Характерны преждевременное поло-
вое созревание, гипертиреоз, аденомы гипофиза, продуцирую-
щие гормон роста, первичная гиперплазия надпочечников с
синдромом Кушинга. Костные поражения обычно развивают-
ся на стороне туловища, имеющей кожную пигментацию.
Рентгенологически обнаруживают четко ограниченные уча-
стки в виде "матовых стекол". Полиоссальная форма сочетает-
ся с частыми осложнениями (повторные переломы, деформа-
ции длинных костей, поражение костей лицевого черепа, при-
водящее к уродству). Редким осложнением является малигни-
зация фиброзной дисплазии с развитием остеосаркомы или
злокачественной фиброзной гистиоцитомы.
Макроскопически участки поражения четко отграничены,
располагаются в костномозговой полости, варьируют по раз-
мерам, на разрезе видна коричневато-белая ткань крошкова-
той консистенции. Микроскопически обнаруживают изогнутые
причудливые балки (вида китайских иероглифов) из грубово-
локнистой или новообразованной кости, не обрамленные ос-
813
теобластами и окруженные фиброзной стромой с умеренным
количеством фибробластов. В 20 % наблюдений выявляют
очаги гиалинового хряща с дезорганизацией роста, кистозную
дегенерацию, кровоизлияния, скопления "пенистых” макро-
фагов.
Фибросаркома и злокачественная фиброзная гистиоцитома.
Это фибробластические, коллагенпродуцирующие саркомы
кости со сходными клиническими, рентгенологическими и
патоморфологическими проявлениями.
Морфологические критерии диагностики следующие: опухо-
ли встречаются в любом возрасте (чаще в среднем и пожи-
лом); фибросаркому одинаково часто обнаруживают у мужчин
и женщин, а злокачественную фиброзную гистиоцитому —
чаще у мужчин; оба новообразования возникают de novo, не-
которые из них — вторичные опухоли, развивающиеся на ос-
нове предсуществующих заболеваний костей (доброкачествен-
ные опухоли, инфаркты, болезнь Педжета и нарушения после
облучения). Представлены увеличивающейся болезненной
массой, возникающей в метафизах длинных костей и костей
таза. Частым осложнением является патологический перелом
опухоли.
Фибросаркома. Микроскопически она построена из
злокачественных фибробластов, степень гистологической
дифференцировки клеток определяет объем продукции колла-
гена и уровень атипии фибробластов. Уродливые многоядер-
ные клетки встречаются редко, большинство костных фибро-
сарком высоко- или умереннодифференцированные (облада-
ют низкой или средней степенью злокачественности).
Злокачественная фиброзная i истиоцитома.
Опухоль представлена веретеновидными фибробластами, фор-
мирующими фигуры "завихрений" с примесью крупных оваль-
ных или причудливых, иногда многоядерных и гигантских
опухолевых клеток, напоминающих малигнизированные гис-
тиоциты.
Прогноз зависит от степени дифференцировки опухолей.
Низкодифференцированные новообразования сопровождают-
ся 20 % 5-летней выживаемостью.
Опухоли разного происхождения. Саркома Юинга. Это
первичное злокачественное новообразование кости, состоя-
щее из мелких и круглых клеток. Необходима дифференци-
альная диагностика с лимфомой, рабдомиосаркомой, нейроб-
ластомой и мелкоклеточным раком легкого. Маркеры этого
новообразования относятся к примитивному невральному фе-
нотипу. Предполагают, что саркома Юинга и примитивная
нейроэктодермальная опухоль кости — близкородственные
опухоли, отличающиеся по степени гистологической диффе-
ренцировки.
Саркома Юинга составляет до 6—10 % первичных злокаче-
814
ственных опухолей костей и занимает второе место после ос-
теосаркомы. Поражает исключительно лиц молодого возраста
(80 % пациентов моложе 20 лет), чаще юношей, преимущест-
венно европейской расы. Возникает в диафизах длинных
трубчатых костей (бедренные), в плоских губчатых костях та-
за. Проявляется болезненным, интенсивно растущим, теплым
на ощупь узлом.
Рентгенологически видна опухоль с деструкцией кости, не-
четкими границами, зоной реактивных изменений кости
(структуры "луковичной шелухи"). Достоверность диагноза
повышается при идентификации характерной хромосомной
транслокации и обнаружении гликогена в опухолевых клет-
ках. Опухоль возникает в полости костномозгового канала,
прорастает и разрушает корковый слой и надкостницу, обра-
зуя мягкотканый опухолевый узел. На разрезе видна коричне-
вато-белая новообразованная ткань с очагами кровоизлияния
и некроза.
Микроскопически обнаруживают пласты мономорфных ма-
леньких и круглых клеток (несколько больше лимфоцитов) со
скудной светлой оптически пустой цитоплазмой. Невральный
характер дифференцировки опухоли подтверждается наличием
клеточных "псевдорозеток"; строма скудная. Возможны очаги
некроза и немногочисленные фигуры митоза.
Гигантоклеточная опухоль. Данная опухоль со-
стоит из множества многоядерных гигантских остеокластов
(остеокластома). Это относительно доброкачественное ново-
образование с местным агрессивным (деструктивным) ростом,
появляется на 3—5-м десятилетии жизни, чаще поражает жен-
щин. Опухоль имеет моноцитарно-макрофагальное происхож-
дение. Считают, что гигантские клетки образуются посредст-
вом слияния мононуклеаров. У взрослых лиц в процесс вовле-
каются эпифизы и метафизы костей, у подростков — зоны ро-
стковых пластинок, предпочтительная локализация — область
коленного сустава. Возможно поражение практически любой
кости, включая крестец, кости таза, мелкие кости кистей и
стоп с симуляцией симптоматики артрита.
Рентгенологически характерны большие размеры, эксцен-
трический и остеолитический характер роста опухоли с вне-
дрением в субхондральную костную пластину и разрушением
вышележащего коркового слоя. Характерно формирование
выступающего мягкотканого узла, обрамленного узкой обо-
лочкой молодой костной ткани с четким отграничением от
прилежащей кости.
Макроскопически опухоль представлена одиночным узлом,
встречаются множественные опухоли или поражения с муль-
тицентрическим ростом (нижние конечности). Определяется
крупный красновато-коричневый узел с кистозными полос-
тями.
815
Микроскопически выявляют мономорфные овальные моно-
нуклеарные клетки (пролиферативный компонент, часты фи-
гуры митоза), обладающие неотчетливой плазмолеммой и
формирующие синцитиальные комплексы, а также многочис-
ленные многоядерные гигантские остеокласты. Нередко воз-
никают вторичные изменения: очаги некроза, кровоизлияния,
гемосидероз и реактивный остеосинтез.
Клиническое поведение опухоли биологически непредсказуе-
мо. При консервативном лечебном подходе (хирургический
кюретаж с сохранением пораженной кости) рецидивы наблю-
дают у 40—60 % больных. Около 4 % гигантоклеточных опухо-
лей метастазируют в легкие, чаще после первого хирургиче-
ского вмешательства, приводящего, возможно, к опухолевой
эмболии. Метастатические фокусы построены аналогично
первичному узлу.
Метастатические опухолевые поражения
скелета. Эти опухоли встречаются часто. Пути распростра-
нения опухолевых клеток — лимфо- и гематогенное метаста-
зирование, распространение по спинномозговому каналу. На-
блюдают частые источники костных метастазов в кости: кар-
циномы молочной железы, предстательной железы, легких,
почек, щитовидной железы; 75 % скелетных метастазов у
взрослых лиц происходят из рака предстательной или молоч-
ной железы, почек и легких. У детей часто встречается вто-
ричное поражение костей нейробластомой, опухолью Вильм-
са, остеосаркомой, саркомой Юинга и рабдомиосаркомой.
Метастазы в скелет обычно множественные (исключение —
рак почки и щитовидной железы). Типично вовлечение в про-
цесс осевого скелета, по убывающей частоте: позвоночный
столб, кости таза, ребра, череп, грудина, проксимальный от-
дел бедренной и плечевой кости. Метастазы в мелкие кости
кистей и стоп крайне редки (рак легких, почек, толстой
кишки).
Рентгенологически обнаруживают остеолитический, солид-
ный или комбинированный характер поражений. Деструкцию
пораженных костей отмечают при карциномах почки, легкого,
органов желудочно-кишечного тракта, меланомах.
В метастатически пораженных участках возможно сохране-
ние функциональной активности первичной опухоли (десмо-
пластика, характерная для аденокарциномы предстательной
железы). В большинстве случаев в метастазах кости отмечают
комбинированный — остеолитический и солидный — харак-
тер поражения.
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Макропрепаратьг. хондросаркома, остеосаркома, метастазы рака в
поясничный позвонок, остеомиелит голени.
816
' Микропрепараты’, гигантоклеточная опухоль кости (окраска гема-
токсилином и эозином), саркома Юинга (окраска гематоксилином и
эозином), метастаз аденокарциномы в кость (окраска гематоксили-
ном и эозином), остеопетроз (окраска гематоксилином и эозином),
остеопороз (окраска гематоксилином и эозином), хронический ос-
теомиелит (окраска гематоксилином и эозином).
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
1. Изучить хондросаркому по макроскопической картине.
Описать макропрепарат "Хондросаркома". Обратить внимание
на локализацию и размеры опухоли, границу с окружающими
тканями, цвет и консистенцию опухолевого узла.
2. Изучить остеосаркому по макроскопической картине.
Описать макропрепарат "Остеосаркома". Обратить внимание
на локализацию и размеры опухоли, границу с окружающими
тканями, цвет и консистенцию опухолевого узла.
3. Изучить гигантоклеточную опухоль кости по микроскопи-
ческой картине. Описать микропрепарат "Гигантоклеточная
опухоль кости" (окраска гематоксилином и эозином). Обра-
тить внимание на размеры и форму клеток и ядер, митотиче-
скую активность клеток, выскуляризацию и развитие стромы,
вторичные изменения в ткани опухоли.
4. Изучить саркому Юинга по микроскопической картине.
Описать микропрепарат "Саркома Юинга" (окраска гематок-
силином и эозином). Обратить внимание на локализацию
опухоли, размеры и форму клеток и ядер, митотическую ак-
тивность клеток; особые тканевые структуры в опухоли; вас-
куляризацию и развитие стромы; вторичные изменения в тка-
ни опухоли; состояние костного мозга.
5. Изучить метастазы рака в поясничный позвонок по макро-
скопической картине. Описать макропрепарат "Метастазы рака
в поясничный позвонок". Обратить внимание на состояние
тела поясничного позвонка; локализацию, размеры, конси-
стенцию, четкость границ опухолевой ткани.
6. Изучить метастаз аденокарциномы в кость по микроско-
пической картине. Описать микропрепарат "Метастаз адено-
карциномы в кость" (окраска гематоксилином и эозином).
Обратить внимание на состояние костных балок; размеры,
форму и расположение железистых структур, размеры и фор-
му клеток и ядер, митотическую активность; слизеобразова-
ние; строму опухоли; вторичные изменения в ткани опухоли;
перифокальную десмопластическую реакцию.
7. Изучить остеопетроз по микроскопической картине. Опи-
сать микропрепарат "Остеопетроз" (окраска гематоксилином и
эозином). Обратить внимание на толщину и вид костных тра-
бекул, состояние костномозговых полостей и губчатой кости,
количество остеокластов.
817
8. Изучить остеопороз по микроскопической картине.
Описать микропрепарат "Остеопороз” (окраска гематокси-
лином и эозином). Обратить внимание на толщину трабе-
кул кортикального слоя, уровень кальцификации костной
ткани.
9. Изучить остеомиелит голени по макроскопической карти-
не. Описать макропрепарат "Остеомиелит голени". Обратить
внимание на размеры голени, локализацию, количество, фор-
му, характер отделяемого кожных свищей.
10. Изучить хронический остеомиелит по микроскопической
картине. Описать микропрепарат "Хронический остеомиелит"
(окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на
очаги деструкции костной ткани с образованием секвестров,
фиброз и клеточный состав инфильтрата костного мозга, ха-
рактер регенерации костной ткани.
ВОПРОСЫ
Выбрать один правильный ответ
1. Опухоль моноцитарно-макрофагального происхождения с
преимущественной локализацией в области коленного сустава у
женщин среднего возраста — это'.
а) хондробластома,
б) остеосаркома,
в) гигантоклеточная опухоль,
г) фиброзная дисплазия,
д) саркома Юинга.
Выбрать один правильный ответ
2. Множественные остеомы развиваются при синдроме:
а) Оллье,
б) Фелти,
в) Гарднера,
г) Маффуччи,
д) Олбрайта—Мак-Кьюна.
Выбрать все правильные ответы
3. Характеристика остеомаляции:
а) дефект минерализации костного матрикса,
б) нарушение остеогенеза (остеопения),
в) предрасположенность к костным переломам,
г) скелетные деформации (в детском возрасте),
д) вирусная этиология.
Выбрать один правильный ответ
4. Патогенетическая основа болезни Педжета:
а) разрушение кортикального слоя в связи с повышенной
активностью остеокластов,
б) типовое образование остеоида со снижением кальцифи-
кации,
в) пролиферация опухолевых остеобластов,
818
г) беспорядочное формирование кости с увеличением чис-
ла остеобластов и остеокластов,
д) вторичное (метастатическое) поражение осевого скелета.
Выбрать все правильные ответы
5. Костная минерализация снижается при'.
а) гипопаратиреозе,
б) постменопаузе,
в) длительной стероидной терапии,
г) авитаминозе D,
д) старении.
Выбрать все правильные ответы
6. Клинико-морфологическая характеристика болезни Педже-
та'.
а) возможность малигнизации,
б) деформация длинных трубчатых костей с истончением
кортикального слоя,
в) развитие у лиц пожилого возраста,
г) моно- или полиоссальность поражения,
д) дисбаланс активности остеобластов и остеокластов.
Выбрать все правильные ответы
7. Характеристика остеогенной саркомы'.
а) характерны метастазы в легкие,
б) развитие у молодых людей,
в) метастазирует гематогенно,
г) наиболее распространенная костная опухоль,
д) локализация в метафизах длинных трубчатых костей.
Выбрать все правильные ответы
8. Характеристика пиогенного остеомиелита'.
а) осложнение травмы или хирургического вмешательства у
взрослых пациентов,
б) осложнение некрозом кости,
в) вызван гематогенным распространением из первичного
инфекционного очага у детей,
г) неадекватная терапия приводит к хронизации,
д) может осложняться вторичным амилоидозом.
Выбрать один правильный ответ
9. Лабораторный показатель при остеопорозе'.
а) повышенный уровень кальция, низкий — фосфора, вы-
сокая активность щелочной фосфатазы,
б) неизмененный уровень кальция и фосфора, неизменен-
ная активность щелочной фосфатазы,
в) неизмененный уровень кальция и фосфора, высокая ак-
тивность щелочной фосфатазы,
г) низкий уровень кальция, неизмененное количество фос-
фора, высокая активность щелочной фосфатазы,
д) неизмененный уровень кальция и фосфора, низкая ак-
тивность щелочной фосфатазы.
Выбрать один правильный ответ
819
10. Лабораторный показатель при болезни Реклингхаузена'.
а) высокий уровень кальция, низкое количество фосфора,
высокая активность щелочной фосфатазы,
б) низкий уровень кальция, неизмененная концентрация
фосфора, высокая активность щелочной фосфатазы,
в) неизмененный уровень кальция и фосфора, неизменен-
ная активность щелочной фосфатазы,
г) неизмененный уровень кальция и фосфора, повышенная
активность щелочной фосфатазы,
д) неизмененный уровень кальция и фосфора, сниженная
активность щелочной фосфатазы.
Выбрать все правильные ответы
11. Болезни, вызванные дисфункцией остеокластов'.
а) остеопетроз,
б) остеопороз,
в) болезнь Педжета,
г) гиперпаратиреоз,
д) почечная остеодистрофия.
Выбрать все правильные ответы
12. Механизмы ишемического некроза кости’.
а) газовая эмболия,
б) переломы кости,
в) продолжительная гипокальциемия,
г) стероидная терапия,
д) вирусная инфекция.
Выбрать все правильные ответы
13. Костеобразующие опухоли'.
а) скиррозная аденокарцинома,
б) остеоидная остеома,
в) остеома,
г) остеохондрома,
д) остеосаркома.
Выбрать все правильные ответы
14. Опухоли, способные к формированию одиночных костных
метастазов'.
а) рак почки,
б) рак предстательной железы,
в) опухоль Вильмса,
г) рак щитовидной железы,
д) лимфома.
Выбрать все правильные ответы
15. Характеристика гигантоклеточной опухоли кости'.
а) крупный узел красновато-коричневого цвета,
б) четкое отграничение от окружающих тканей,
в) локализация в области коленного сустава,
г) сочетание с эндокринопатией,
д) поражение женщин среднего возраста.
Выбрать один правильный ответ
820
16. Характерный рентгенологический признак остеосаркомы’.
а) множественные костные секвестры,
б) треугольник Кодмана,
в) энхондральная оссификация,
г) мозаичность поражения пластинчатой кости,
д) разрежение структуры костей скелета.
Выбрать все правильные ответы
17. Каи ни ко-морфологические стадии деформирующего остоза
болезни Педжета’.
а) остеолитическая,
б) энхондральная,
в) остеокласто-остеобластическая,
г) остеосклеротическая,
д) интракортикальная.
•Выбрать все правильные ответы
18. Формы первичного остеопороза'.
а) постменопаузальная,
б) сенильная,
в) аутосомно-доминантная,
г) ювенильная,
д) идиопатическая форма среднего возраста.
Выбрать один правильный ответ
19. Синоним "мраморной болезни"’.
а) болезнь Педжета,
б) болезнь Альберс-Шенберга,
в) болезнь Реклингхаузена,
г) синдром Гарднера,
д) синдром Ли—Фраумени.
Выбрать один правильный ответ
20. Характерное проявление синдрома Маффуччи'.
а) множественные энхондромы,
б) полиоссальная фиброзная дисплазия с эндокринопа-
тиями,
в) множественные энхондромы в сочетании с гемангиомой,
г) множественные остеомы,
д) ревматоидный артрит со спленомегалией и нейтропе-
нией.
Выбрать один правильный ответ
21. Наследственное заболевание, характеризующееся дис-
функцией остеокластов — это:
а) первичный остеопороз,
б) остеопетроз,
в) вторичный остеопороз,
г) болезнь Педжета,
д) почечная остеодистрофия.
Выбрать все правильные ответы
22. Опухоли, метастазирующие в мелкие кости скелета:
а) медуллярная карцинома щитовидной железы,
821
б) рак ободочной кишки,
в) лимфома,
г) рак почки,
д) рак бронха.
Выбрать все правильные ответы
23. Вторичные осложнения переломов костей при остеопо-
розе'.
а) лордоз,
б) эмболия ствола легочной артерии,
в) кифосколиоз,
г) очаговая пневмония,
д) анемия.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА
У мужчины 38 лет после автомобильной аварии сложный
перелом бедренной кости. Через 6 мес появились лихорадка,
озноб, лейкоцитоз, пульсирующие боли в бедре. На рентгено-
граммах кости видны очаги остеолиза и деструкции кости, ок-
руженные зоной склероза. Больной принимал антибиотики с
кратковременным эффектом. В течение 5 лет периодические
обострения болезни. При обследовании выявлены признаки
почечной недостаточности.
Выбрать один правильный ответ
24. Основное заболевание'.
а) острый гнойный остеомиелит,
б) склерозирующий остеомиелит Гарре,
в) аваскулярный остеонекроз,
г) остеосаркома бедренной кости,
д) хронический остеомиелит.
Выбрать один правильный ответ
25. Для выявления патологического процесса в ткани почки
используют’.
а) окраску Суданом III,
б) PAS-реакцию,
в) окраску по методу Грама,
г) окраску конго красным,
д) окраску толуидиновым синим,
е) окраску гематоксилином и эозином.
ОТВЕТЫ
1, в. Гигантоклеточная опухоль чаще развивается у жен-
щин в 3—5-м десятилетиях жизни в области коленного суста-
ва, имеет моноцитарно-макрофагальное происхождение.
2, в. Множественные остеомы входят в синдром, описан-
ный Гарднером: полипоз прямой и ободочной кишки в соче-
тании с множественными остеомами (черепа, длинных труб-
чатых костей), фибромами и эпидермоидными кистами кожи.
Реже к этому добавляются непрорезавшиеся и лишние зубы, а
822
также склонность к частому развитию рака двенадцатиперст-
ной кишки и щитовидной железы.
3, а, б, в, г. Для остеомаляции характерны нарушение ос-
теогенеза, дефект минерализации костного матрикса. Это
приводит к скелетным деформациям (при развитии заболева-
ния в детском возрасте) и предрасположенности к переломам
костей.
4, г. Нарушение баланса между остеобластами и остеокла-
стами (предполагается вирусная этиология) приводит к выра-
женной резорбции костной ткани с последующим беспоря-
дочным ее формированием.
5, б, в, г, д. Снижение костной минерализации характерно
для постменопаузального периода, длительной стероидной те-
рапии, авитаминоза D, пожилого возраста.
6, а, в, г, д. Болезнь Педжета развивается в результате дис-
баланса между активностью остеобластов и остеокластов, ча-
ще у пожилых лиц; характерна моно- или полиоссальность
поражения, представленного утолщением измененных костей,
преимущественно за счет коркового слоя (избыточный остео-
синтез).
7, а, б, в, д. Остеосаркома — наиболее частая первичная
злокачественная костная опухоль, однако первичные злокаче-
ственные опухоли костей в целом редки, более типично их
метастатическое поражение. Чаще опухоль возникает у моло-
дых людей (10—20 лет) в метафизах длинных трубчатых кос-
тей. Характерно гематогенное метастазирование с появлением
ранних метастазов в легких.
8, а, б, в, г, д. Пиогенный остеомиелит может быть вы-
зван у детей из-за гематогенного распространения инфекции
из первичного очага, у взрослых — как осложнение травмы
или хирургического вмешательства. Неадекватная терапия
приводит к хронизации болезни. В острый период пиоген-
ный остеомиелит может осложняться некрозом кости; хро-
нический остеомиелит может осложняться вторичным ами-
лоидозом.
9, б. Остеопороз вызван изменением костного матрикса
вследствие нарушенной минерализации. Сывороточные пока-
затели содержания кальция и фосфора, активности щелочной
фосфатазы не изменены.
10, а. Для болезни Реклингхаузена, связанной с гиперпара-
тиреозом, типично увеличение содержания сывороточного
кальция, снижение уровня фосфора и повышение щелочной
фосфатазы.
11, а, в. К заболеваниям, вызванным дисфункцией остео-
кластов, относятся остеопетроз и болезнь Педжета.
12, а, б, г. Ишемический некроз кости может развиться
при газовой эмболии, переломах кости и стероидной терапии.
13, б, в, д. Остеоидная остеома, остеома, остеосаркома —
823
типичные представители группы костеобразующих опу-
холей.
14, а, г. Вторичное метастатическое поражение скелета го-
раздо чаще имеет множественный характер с принципиальной
возможностью поражения любой кости. Для рака почки и
щитовидной железы типичны одиночные костные метастазы.
15, а, б, в, д. Гигантоклеточная опухоль кости часто разви-
вается у женщин среднего возраста, локализуется в области
коленного сустава. Для нее характерны четкое отграничение
от окружающих тканей, внешний вид в виде крупного узла
красновато-коричневого цвета.
16, б. Треугольник Кодмана — тень округлой формы, лока-
лизующаяся между корковым слоем и приподнятыми краями
надкостницы.
17, а, в, г. Остеолитическая, остеокласто-остеобластиче-
ская и остеосклеротическая стадии представляют собой клас-
сические морфогенетические стадии последовательного пора-
жения костной ткани при болезни Педжета, соответствуют
начальным, смешанным и поздним проявлениям болезни.
18, а, б, г, д. Постменопаузальная, сенильная, ювенильная
и идиопатическая формы среднего возраста иллюстрируют ос-
новные формы первичного остеопороза, обусловленного оп-
ределенным физиологическим и возрастным статусом чело-
века.
19, б. Редкое наследственное заболевание, характеризую-
щееся дисфункцией остеокластов, проявляется диффузным
симметричным склерозом костей, приобретающих камени-
стую плотность и одновременно хрупкость и ломкость.
20, в. Для синдрома Маффуччи характерно развитие мно-
жественных энхондром в сочетании с гемангиомой.
21, б. Остеопетроз является достаточно редким наследст-
венным заболеванием, характеризующимся дисфункцией ос-
теокластов.
22, б, г, д. При достоверно большей частоте метастатиче-
ского поражения крупных костей в мелкие кости могут мета-
стазировать карциномы ободочной кишки, почки и бронха.
23, б, г. В промышленно развитых странах эмболия ствола
легочной артерии и очаговая пневмония вызывают смертель-
ный исход у 40—50 тыс. больных.
24, д. У больного сформировался хронический остеомие-
лит. Возможно этому способствовали короткий курс антибио-
тикотерапии, устойчивость возбудителя к препарату, недоста-
точная хирургическая санация раны, снижение иммунитета.
25, г. Причиной развития почечной недостаточности у
больного является вторичный амилоидоз, осложнивший тече-
ние хронического гнойного воспаления костного мозга. Для
выявления амилоидоза в ткани используют окраску конго
красным.
824
Глава 34
БОЛЕЗНИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ
И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ
СИСТЕМЫ
Основные проявления поражений мозговой ткани
Существует несколько основных форм поражения нейро-
нов при различных патологических состояниях. При неадек-
ватном снабжении кислородом и глюкозой в нейронах развива-
ются изменения, обозначаемые как ишемический процесс.
Раннее морфологическое проявление гипоксии — это микро-
вакуолизация (набухание митохондрий) нейронов. При необра-
тимых повреждениях отмечается постепенный переход от мик-
ровакуолизации к ишемическим изменениям. Выявляются смор-
щивание, треугольная форма тел и ядер нейронов, исчезновение
гранул Ниссля, интенсивная эозинофильность цитоплазмы и
пикнотичность ядер нервных клеток. Следующий этап — это
появление на поверхности цитоплазмы пораженных нейронов
мелких, плотных гранул. Финальные стадии изменений прояв-
ляются гомогенизацией нейронов, потерей контуров цито-
плазмы и ядра. В исходе остатки погибших нейронов погло-
щаются элементами микроглии.
Ишемическая энцефалопатия с утратой нейронов и глиозом
в новой коре большого мозга приводит к неравномерной дест-
рукции серого вещества с сохранением одних и поражением
других слоев [(псевдо)ламинарный некроз]. Изменения в ней-
роглии и кровеносных сосудах вследствие гипоксического по-
вреждения соответствуют выраженности разрушения нейро-
нов. Морфологическая диагностика затруднена при слабо или
умеренно выраженной степени очагового разрушения ней-
ронов.
При пересечении аксонов возникают изменения двоякого ро-
да: 1) проксимальнее, в теле нейрона — хроматолиз (тигролиз,
разрушение гранул Ниссля в цитоплазме пораженных нейро-
нов); 2) дистальнее, в периферической части аксона — валле-
ровское перерождение.
Центральный хроматолиз развивается в телах пораженных
нейронов на 5— 8-й день после пересечения аксона или в ка-
честве ответной реакции на вирусные поражения или дефицит
витаминов группы В. Отмечаются набухание, бледность, го-
могенизация цитоплазмы нейронов (сферическая форма), от-
теснение ядра в периферическую зону, рассасывание субстан-
ции (гранул) Ниссля. Хроматолиз возможен не только в ней-
ронах коры, но и двигательных ядер стволовой части головно-
го мозга, передних рогов серого вещества спинного мозга.
825
Хроматолиз сопровождается увеличением синтеза белка. Но,
несмотря на данный регенераторный признак, эффективная
регенерация ограничена пределами периферической нервной
системы. Нейроны, расположенные в головном мозге, подвер-
гаются дегенерации и погибают.
Валлеровское перерождение развивается в аксоне прокси-
мальнее и дистальнее места его пересечения. Концы повреж-
денного аксона набухают и образуют "луковицы" (следствие
аксоплазматического тока — непрерывного перемещения
аксоплазмы — части цитоплазмы нейрона, входящей в состав
аксона). Утолщения обнаруживают при импрегнации гистоло-
гических срезов солями серебра и в виде эозинофильных те-
лец возле зоны инфаркта или при определенных видах повре-
ждения черепа.
В периферических нервах из проксимальных "луковиц" на-
чинается процесс регенерации (рост новых волокон). Дис-
тальные части аксонов вместе с миелиновыми оболочками
расщепляются путем валлеровского перерождения, теряя рав-
номерное строение и распадаясь на фрагменты. Миелиновые
оболочки расщепляются на простые и нейтральные жиры.
Продукты распада миелина в периферической нервной систе-
ме удаляются макрофагами в течение нескольких недель. Лем-
моциты (шванновские клетки) пролиферируют для создания
клеточных тяжей внутри эндо невральных трубок. Это необхо-
димый этап восстановления иннервации.
В центральной нервной системе процесс идет гораздо мед-
леннее. Макрофаги микроглии функционируют в зоне пора-
жения в течение многих месяцев (лет). В цитоплазме макро-
фагов, фагоцитировавших обломки миелиновых оболочек,
вырабатываются эфиры холестерина (окрашиваются в оран-
жево-красный цвет Суданом III или в черный цвет осмиевой
кислотой). После повреждения нейронов функция в зоне по-
ражения частично восстанавливается [обусловлена пластично-
стью выживших нервных клеток, формирующих новые кон-
такты с нейронами, которые утратили свои афферентные
(центростремительные) связи].
Дегенерация нервных волокон Альцгеймера происходит в от-
дельных нейронах коры головного мозга у старых людей. При
деменции (слабоумии) Альцгеймера и синдроме Дауна поражают-
ся нейроны. Грануловакуольная дегенерация сопровождается
появлением в цитоплазме пирамидальных нейронов коры
больших полушарий головного мозга одной или многих ва-
куолей (чаще после 65 лет). При деменции Альцгеймера пора-
жаются нейроны гиппокампа.
Заболевания центральной нервной системы сопровождают-
ся повреждением глии. При этом развиваются гипертрофия и
гиперплазия астроцитов (глиоз, астроцитоз), которые характе-
ризуются формированием внутри клеток большого количества
826
глиальных волокон диаметром около 10 нм, лежащих хаотич-
но или ориентированных в одном направлении, параллельно
друг другу (изоморфный глиоз). Различают волокна Розенталя —
гомогенные, гиалиновые и эозинофильные структуры в пери-
карионе и отростках астроцитов. Их обнаруживают при раз-
личных состояниях (продолжительный глиоз, некоторые мед-
ленно растущие глиальные опухоли).
Об участии в реактивных изменениях олигодендроцитов из-
вестно немного. В условиях интоксикации разного происхож-
дения отмечается острое набухание этих клеток. У нормально
стареющих и здоровых лиц разного возраста вокруг нейронов,
подвергающихся дегенерации, встречается пролиферация пе-
ринейрональных олигодендроцитов — сателлитоз.
Эпендимные клетки подвергаются незначительным реактив-
ным изменениям. Так, при гидроцефалии эпендима натягива-
ется и затем разрывается, эпендимные клетки не пролифери-
руют и не заполняют дефект (зону разрыва). Неспецифиче-
ской реакцией на хроническое раздражение является грануле-
матозный (гранулярный) эпендимит. Макроскопически отмеча-
ются многочисленные и мелкие выросты эпендимы, микро-
скопически в этих выростах выявляют очаговые пролифераты
(гранулемы), состоящие из субэпендимальных астроцитов.
Элементы микроглии относятся к системе мононуклеарных
фагоцитов, они особенно заметны при разрушении мозговой
ткани. При некоторых поражениях нейронов макрофаги мик-
роглии вытягиваются, на фоне почти незаметной цитоплазмы
определяются удлиненные и узкие ядра — палочковидные
клетки. Отдельные погибшие нейроны окружаются макрофа-
гами и нейтрофилами. Нейронофагия проявляется фагоцито-
зом остатков нейронов клетками микроглии. При обширных
зонах повреждения мозговой ткани элементы микроглии при-
обретают вид типичных макро- и липофагов — крупных ок-
руглых клеток, нагруженных продуктами распада миелина.
Если глиоз возникает при любом повреждении мозговой
ткани, то фиброз развивается при таких объемах поражения,
когда повреждены кровеносные сосуды. Гнойное воспаление
сопровождается сочетанными изменениями в виде глиального
и фибробластического ответа (глиомезодермальная реакция). В
перифокальной зоне различных патологических процессов
(инфаркт, абсцесс мозга, быстрорастущие опухоли) возможна
пролиферация со стороны капилляров.
Расширяющиеся (объемные) внутричерепные
поражения
Около 70 % общего внутричерепного объема занимает го-
ловной мозг, приблизительно по 15 % — цереброспинальная
жидкость и кровь.
827
Повышение внутричерепного давления. Любое увеличение
объема каждой из трех указанных частей содержимого черепа
(при отсутствии компенсаторного снижения объема другой
или обеих других частей) приводит к увеличению внутриче-
репного давления.
Временный период пространственной компенсации, в течение
которого внутричерепное давление не выходит за пределы
нормы, характеризуется уменьшением объема цереброспи-
нальной жидкости в желудочках и субарахноидальном про-
странстве, снижением объема крови во внутричерепных венах.
При медленно растущих новообразованиях (менингиома) во-
круг опухолевого узла возможна небольшая утрата мозговой
ткани. При использовании резервного пространства наступает
критический момент, при котором увеличение объема содер-
жимого черепа ведет к внезапному возрастанию внутричереп-
ного давления и быстрому ухудшению состояния больного.
Существенное значение имеет расширение артериол мозга,
обусловленное повышением в артериях парциального давле-
ния углекислоты. При быстром увеличении объема поражения
компенсаторные механизмы отказывают быстрее, чем при
медленной прогрессии аналогичного по размерам внутриче-
репного поражения.
Расширяющиеся внутричерепные поражения вызывают де-
формацию и смещение мозга. Повышение внутричерепного
давления при этом более существенно, чем характер первич-
ного поражения.
Клиническая симптоматика при высоком внутричерепном
давлении представлена головной болью, тошнотой, увеличе-
нием систолического артериального давления, медленным
пульсом, постепенной утратой сознания и переходом в кому
(глубокое угнетение функций головного мозга и других сис-
тем организма). Офтальмоскопически определяют отек диска
(соска) зрительного нерва (снижение в аксонах зрительного
нерва антероградного аксоплазматического тока и сдавление
вены сетчатки в той зоне, где она в оболочке зрительного
нерва пересекает субарахноидальное пространство).
Стандартная последовательность событий при расширяю-
щихся (объемных) поражениях над мозжечковым наметом
(супратенториальные поражения) следующая:
— по мере увеличения очага (узла) поражения меняется
объем соответствующего полушария, в субарахноидаль-
ном пространстве происходит смещение массы цереб-
роспинальной жидкости, под твердой мозговой оболоч-
кой наблюдается уплощение извилин мозга;
— борозды прогрессивно сужаются, при патологоанатоми-
ческом исследовании поверхность головного мозга вы-
глядит суховатой;
828
— цереброспинальная жидкость вытесняется из системы
желудочков, боковой желудочек на стороне поражения
уменьшается, противоположный расширяется;
— при дальнейшем распространении зоны поражения про-
грессирует деформация мозга со смещением структур
средней линии (межжелУД°чковая перегородка, перед-
ние мозговые артерии и третий желудочек);
— возможно развитие внутренних мозговых грыж. Поясная
извилина (дугообразная, опоясывающая мозолистое те-
ло, находящаяся на медиальной поверхности полушария
и входящая в сводчатую извилину) выпячивается, обра-
зуя грыжу под свободным краем серпа большого мозга и
над мозолистым телом (надмозолистая подсерповая
грыжа).
Наиболее важной формой внутренней мозговой грыжи,
связанной с объемным поражением, является тенториальная
[относящаяся к палатке (намету) мозжечка]. Медиальная
часть височной доли на стороне поражения выдавливается че-
рез отверстие в палатке, сдавливает и смещает средний мозг
(крышу четверохолмия и ножки большого мозга), который
проталкивается у противоположного и жесткого края мозжеч-
кового намета.
В результате неизбежной обструкции отверстия в палатке
мозжечка и продолжающейся выработки цереброспинальной
жидкости возрастает градиент давления с преобладанием суп-
ратенториального давления над инфратенториальным, что бы-
стро ограничивает объем сознания у больного. Структурные
нарушения заключаются в смещении в каудальном направле-
нии стволовой части мозга, сдавлении III и VI черепных нер-
вов (нарушение движения глазных яблок и зрачковых рефлек-
сов, иногда возникает инфаркт корковой ткани в медиально-
затылочной области на стороне поражения).
Инфаркт мозга может развиться вследствие компрессии
задней мозговой артерии в зоне ее прохождения через палатку
мозжечка. Типовое осложнение при расширяющихся супра-
тенториальных поражениях — это кровоизлияние в средний
мозг и мост мозга (варолиев мост), затрагивающее покрышку
(tegmentum) среднего мозга (следствие комбинации смещения
книзу стволовой части мозга, обструкции венозного дренажа
и растяжения артерий).
Расширяющееся супратенториальное поражение может
приводить к образованию грыжи миндалин мозжечка (вклине-
ние миндалин в большое затылочное отверстие), чаще встре-
чающееся при инфратенториальных расширяющихся поражени-
ях. Миндалины сдавливают продолговатый мозг, что приводит
к деформации дыхательного центра и остановке дыхания (ап-
ноэ). По мере развития обструкции тока цереброспинальной
829
жидкости через IV желудочек нарастает внутричерепное дав-
ление, что предопределяет возникновение порочного круга.
У больного с расширяющимся (объемным) внутричереп-
ным поражением спинномозговая пункция может ускорить
развитие внутренней грыжи и тяжелых осложнений. Больному
с повышенным внутричерепным давлением спинномозговая
пункция противопоказана.
Набухание головного мозга. Это возрастание объема ткани
головного мозга вследствие отека или увеличения массы кро-
ви. Основа увеличения массы крови — выраженная вазодила-
тация при гипоксии, гиперкапнии (повышенном содержании
двуокиси углерода в крови и других тканях), утрате вазомо-
торного тонуса. Набухание мозга в условиях вазодилатации —
главный фактор, способствующий повышению внутричереп-
ного давления при острых повреждениях черепа.
Отек головного мозга. Отек имеет сосудистое (вазогенное)
и цитотоксическое происхождение.
Отек головного мозга вазогенного типа. Он
сочетается с отеками других тканей, обусловленными возрос-
шими фильтрационным давлением и(или) проницаемостью
капилляров и венул, преобладает в зоне ушибов, свежих ин-
фарктов, абсцессов мозга, опухолей и имеет интерстициаль-
ный характер. Макроскопически ткань на поверхности разреза
выглядит бледной и набухшей. Микроскопически определяется
обособление элементов нервной ткани с помощью отечной
жидкости, встречаются набухшие астроциты.
Отек головного мозга цитотоксического
типа. Этот тип наблюдается реже (жидкость накапливается
внутри клеток), встречается при некоторых метаболических
расстройствах как следствие нарушенной клеточной осморегу-
ляции при сохранении интактного гематоэнцефалического
барьера.
Гидроцефалия. Это избыточное накопление цереброспи-
нальной жидкости в полости черепа, которое встречается в
следующих вариантах.
Внутренняя гидроцефалия — повышенные объемы церебро-
спинальной жидкости в системе желудочков с их расширени-
ем — самая частая форма гидроцефалии;
Наружная гидроцефалия — скопление избыточного количе-
ства цереброспинальной жидкости в субарахноидальном
пространстве — подразделяется на открытую и окклюзионную
(закрытую) формы. При открытой наружной гидроцефалии со-
хранен отток цереброспинальной жидкости из системы желу-
дочков в субарахноидальное пространство, а при закрытой —
нарушен. Накопление цереброспинальной жидкости, проис-
ходящее при утрате ткани головного мозга, называют компен-
саторной, или вакатной, гидроцефалией. Частая причина
заболевания — расширение желудочков в условиях атрофии
830
мозговой ткани (при деменции), внутричерепное давление
при ней не повышается.
Гидроцефалия в форме острого состояния с повышенным
внутричерепным давлением отмечается при блокаде (обструк-
ции) оттока цереброспинальной жидкости, при этом выявляют
уменьшение объема белого вещества в обоих полушариях го-
ловного мозга из-за расширения желудочков. При обструк-
тивной гидроцефалии это имеет наибольшее значение.
Даже маленький очаг поражения в зоне водопровода в
среднем мозге быстро приводит к гидроцефалии, при этом па-
тологический очаг должен прилегать к системе желудочков
(первичный менингит, субарахноидальное кровоизлияние с
частичной облитерацией субарахноидального пространства и
блокадой оттока цереброспинальной жидкости).
Несколько заболеваний, сопровождающихся обструкцией
оттока цереброспинальной жидкости и гидроцефалией, имеют
врожденную природу: мальформации (пороки развития) Киари
и синдром Денди— Уокера. Редкая причина гидроцефалии у
подростков и молодых лиц — глиоз в зоне водопровода как ре-
зультат пролиферации периакведуктальных астроцитов с про-
грессирующим стенозом водопровода.
Топическая диагностика блокады оттока цереброспинальной
жидкости показывает, что если блокада развивается в зоне
межжелудочкового отверстия, то происходит расширение од-
ного бокового желудочка, если в III желудочке или
водопроводе — расширение обоих боковых желудочков, если
в зоне выходных отверстий IV желудочка — расширение всей
системы желудочков, а если в субарахноидальном
пространстве — расширение всей системы желудочков, одна-
ко в этом случае цереброспинальная жидкость может попа-
дать в субарахноидальное пространство через выходные отвер-
стия IV желудочка.
К возможным причинам гидроцефалии относят также уве-
личение выработки цереброспинальной жидкости (встречается
при папиллярной опухоли в сосудистом сплетении) или сни-
жение всасывания цереброспинальной жидкости [следствие суб-
арахноидального кровоизлияния, в исходе которого арахнои-
дальные (пахионовы) грануляции подвергаются частичной об-
литерации гемосидерофагами].
Черепно-мозговая травма
В зонах военных действий, в промышленно развитых стра-
нах травмы головы занимают огромную долю в структуре
смертности лиц моложе 45 лет. Клиническое течение травм оп-
ределяется анатомической локализацией повреждения и огра-
ниченными возможностями функционального восстановления
мозговой ткани. Некроз мозговой ткани объемом в несколько
831
кубических сантиметров может не сопровождаться симптома-
тикой (лобные доли), вызывать тяжелое состояние (спинной
мозг) или смерть (стволовая часть головного мозга).
Выделяют два главных типа черепно-мозговой травмы'.
— ударный" тип связан с воздействием разнообразных по-
вреждающих объектов (пуль, осколков, камней) и пред-
ставляет собой открытую травму черепа с нарушением
целостности костных покровов;
— "динамический" тип возникает в результате внезапного
смещения головного мозга относительно костей черепа
и сопровождается сдавлением, смещением или натяже-
нием одних частей мозга по отношению к другим, осо-
бенно при ротационном воздействии и комбинации ус-
корения и торможения; обычно является закрытой
травмой черепа.
Переломы костей черепа. Полная корреляция между нали-
чием переломов костей черепа и значительными поврежде-
ниями головного мозга отсутствует (около 25 % лиц со смер-
тельной черепно-мозговой травмой не имеют переломов), что
не исключает высокую частоту вторичных повреждений в
форме внутричерепной гематомы. Вдавленный перелом с
местным давлением на ткань мозга и скальпированной раной
головы расценивают как открытый, он является возможным
источником первичного бактериального загрязнения оболочек
головного мозга. Любой вид перелома основания черепа спо-
собствует проникновению инфекции из носовых путей, око-
лоносовых пазух или полости среднего уха, часто сопровожда-
ется рино- или отореей цереброспинальной жидкостью (исте-
чением жидкости из полости носа или барабанных полостей).
Среди осложнений выделяют: разрыв менингеальной арте-
рии, экстрадуральную гематому, повреждение сонной артерии
в пещеристой пазухе, образование каротидно-кавернозного
соустья (свища).
Повреждения мозга при черепно-мозговой травме. В момент
травмы возможны первичное повреждение мозга (сотрясение,
контузия (ушиб), представляющие собой закрытые поврежде-
ния] и диффузное повреждение нервных волокон. В посттравма-
тическом периоде могут развиваться вторичные повреждения
мозговой ткани, обусловленные гематомами и повышением
внутричерепного давления.
Первичные повреждения головного мозга. Сотрясение
мозга. Это клинический синдром, по тяжести подразделяе-
мый на легкую, среднюю и тяжелую степени. Средняя степень
характеризуется быстрым развитием и преходящими невроло-
гическими расстройствами (потеря сознания, тошнота или
рвота, головная боль, задержка дыхания, утрата рефлексов),
возможно полное неврологическое восстановление. В течение
832
некоторого времени сохраняется ретроградная амнезия (утра-
та способности сохранения и воспроизведения ранее приобре-
тенной информации). Патогенез внезапного нарушения нерв-
ной активности неизвестен. При отсутствии структурных из-
менений и полной обратимости выявляют биохимические и
ультраструктурные нарушения в пораженной ткани мозга (ис-
тощение митохондриального АТФ, изменения сосудистой
проницаемости и повреждение аксонов). Тяжелую степень от-
носят к контузиям головного мозга.
Контузии (ушибы) головного мозга. Поверх-
ностные контузии — самая частая форма повреждения мозго-
вой ткани, непосредственно связанная с травмой, она воз-
можна в зоне самой травмы (вдавленный перелом костей че-
репа). При любом варианте "динамической" черепно-мозговой
травмы контузии более подвержены лобные полюса (передние
концы полушарий), глазничные извилины, височные полюса
(части височных долей кнаружи от носовых борозд), нижние
и боковые поверхности передних половин височных долей (их
уязвимость объясняется сдвигом головного мозга относитель-
но черепа и форсированным контактом с костными высту-
пами).
Контузии чаще асимметричны, с более тяжелыми повреж-
дениями на противоположной по отношению к зоне травмы
стороне (повреждение от "противоудара"). Тяжелые контузии
лобных долей нередко связаны с травмой затылочной области
(обратный вариант не встречается, поскольку внутренняя по-
верхность затылочной кости покрыта мягкой тканью).
При контузиях повреждаются гребни извилин мозга, а при
наиболее тяжелых ушибах — вся толща коры с вовлечением в
процесс белого вещества, внутримозговыми кровоизлияниями
и набуханием мозга. Зоны старых и заживших контузий пред-
ставлены золотисто-коричневыми участками сморщивания
мозгового вещества и глиоза.
Диффузное повреждение аксонов. В момент
повреждений нервные волокна разрываются в результате од-
новременного действия сил ускорения/замеддения. Указан-
ный тип повреждения мозга может происходить при отсутст-
вии поверхностных контузий.
При патологоанатомическом исследовании обнаруживают
кровоизлияния в мозолистом теле, заднебоковом квадранте
или квадрантах ростральной (переднеталамической) зоны
стволовой части мозга. У выживших больных в течение не-
скольких недель (месяцев) отмечают расширение системы же-
лудочков вследствие уменьшения массы белого вещества.
Микроскопически обнаруживают аксонные луковицы (выпячива-
ния аксоплазмы в области повреждения), в полушариях боль-
шого мозга и мозжечка, стволовой части мозга и спинном
мозге выявляют валлеровское перерождение, развивающееся
833
вторично по отношению к разрыву аксонов в момент повреж-
дения.
Вторичные повреждения головного мозга. Это частые ос-
ложнения травм головы. Внутричерепные кровоизлияния чаще
всего встречаются у лиц с переломами костей черепа. Они
подразделяются на экстрадуральные, субдуральные и внутри-
мозговые.
Экстрадуральная (эпидуральная) гематома.
Она формируется вследствие кровоизлияния из менингеаль-
ных кровеносных сосудов (чаще из средней менингеальной
артерии) с отделением по мере развития гематомы массами
крови твердой мозговой оболочки от подлежащих костей че-
репа. При этом возникает прогрессирующее сдавление ткани
головного мозга излившейся кровью (у маленьких детей раз-
вивается и без переломов костей черепа). Для начальных ста-
дий характерно относительно легкое течение заболевания.
Увеличение объема гематомы приводит к повышению внутри-
черепного давления, а затем к коматозному состоянию. Наи-
более частая локализация экстрадуральных гематом — лобная
и теменная зоны или задняя черепная ямка.
Субдуральная гематома. Эта гематома образуется
вследствие разрыва венозных перемычек, впадающих в верх-
несагиттальный синус, или при тяжелых поверхностных кон-
тузиях. Отмечено распространение масс крови по субдураль-
ному пространству. При быстром наступлении смерти на ау-
топсии нередко обнаруживают:
— острую субдуральную гематому, которая может быть
крупной. Встречаются очажки и в виде тонкой полоски
крови, что также ведет к повышению внутричерепного
давления в связи с набуханием подлежащей мозговой
ткани;
— хроническую субдуральную гематому — чаще двусторон-
нее поражение, которое продолжается в течение не-
скольких недель (месяцев) после обычной черепно-моз-
говой травмы. В исходе наблюдают постепенную орга-
низацию и инкапсуляцию очага поражения. Чаще встре-
чается у старых людей с атрофией мозга, распространя-
ется медленно, может достигать большого объема, а в
случае повторных очаговых кровоизлияний остается
бессимптомной.
Смертельный исход обусловлен вторичными повреждения-
ми мозговой ткани вследствие высокого внутричерепного дав-
ления.
Внутримозговая (паренхиматозная) гемато-
ма связана с контузиями, чаще встречается в лобной и ви-
сочной долях. Мелкие и глубоко расположенные внутримоз-
говые гематомы базальных ядер (хвостатого и чечевицеобраз-
834
ного подкорковых ядер основания полушарий большого моз-
га) чаше встречаются у лиц с диффузным повреждением ак-
сонов.
Вторичные повреждения мозга при черепно-мозговой
травме сопровождаются повышением внутричерепного дав-
ления, деформацией, грыжевыми выпячиваниями, набухани-
ем головного мозга в зонах контузий и субдуральной гемато-
мы. У 90 % лиц, погибающих от черепно-мозговых травм,
выявляют ишемические повреждения мозга неясного генеза.
Возможна связь с острым приступообразным нарушением
кровоснабжения ткани мозга вследствие самой травмы,
сдвигов и деформаций мозга при повышении внутричереп-
ного давления, в результате задержки сердечной деятельно-
сти и дыхания, эпилепсии.
Эпилепсия. Как хроническое заболевание церебраль-
ной природы, она проявляется повторными судорожными
припадками, разнообразными изменениями личности, разви-
вается у лиц с серьезными травмами головы в 10 % случаев.
При открытых черепно-мозговых травмах заболеваемость эпи-
лепсией достигает 45 % с клинической манифестацией в тече-
ние 1-й недели после травмы (ранняя эпилепсия), реже — через
2— 3 мес (поздняя эпилепсия). Предрасполагающие к возник-
новению поздней эпилепсии факторы — наличие вдавленных
переломов костей черепа и внутричерепных гематом.
Редкие вторичные поражения. К таким пораже-
ниям мозга относят посттравматическую амнезию и инфекци-
онные осложнения, связанные с открытой травмой крыши че-
репа или переломом основания черепа. Они обычно проявля-
ются в виде менингита. Возможно отсроченное развитие ме-
нингита, так как инфекционные агенты могут проникать по-
степенно через маленький травматический свищ из субарах-
ноидального пространства в одну из главных воздушных по-
лостей (пазух) в основании черепа. Более редкое инфекцион-
ное осложнение — это внутричерепной (травматический) абс-
цесс головного мозга.
Расстройства кровообращения
Цереброваскулярная болезнь встречается в форме общеизве-
стного мозгового, апоплексического удара или инсульта —
внезапного мозгового расстройства сосудистой природы (при-
чина смерти примерно 10 % лиц). Среди выживших после ин-
сульта около 15 % нетрудоспособны. Заболеваемость увеличи-
вается с возрастом, более 80 % пациентов старше 65 лет. Не
менее 84 % пациентов с цереброваскулярной болезнью стра-
дают инфарктами мозга (53 % — вследствие тромбоза, 31 % —
вследствие эмболии), оставшиеся 16 % больных имеют раз-
личные формы кровоизлияний (10 % — спонтанную геморра-
835
гию, 6 % — кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы со-
судов).
Острое нарушение мозгового кровообращения. Оно сопрово-
ждается отчетливым повреждением мозговой ткани. К факто-
рам риска развития острого нарушения мозгового кровообра-
щения относят атеросклеротические бляшки в мозговых арте-
риях и гипертензию; нарушения в содержании липидов плаз-
мы; сахарный диабет; атеросклероз коронарных артерий серд-
ца; сердечную недостаточность; фибрилляцию предсердий;
многолетнее курение сигарет; ожирение, некоторые особенно-
сти диеты; алкоголизм. Факторы, предрасполагающие к крово-
излиянию в мозг: гипертензия, врожденные аномалии и поро-
ки развития сосудов мозга, артерииты, геморрагический
диатез.
Инфаркт головного мозга (ишемический ин-
сульт). Ишемический инсульт вызывается местной задержкой
или значительным снижением кровоснабжения вещества моз-
га. Макроскопически он определяется зоной небольшого и чет-
ко отграниченного или занимающего большую часть органа
некроза, возникающей в любом отделе головного мозга. Наи-
более частая зона поражения — это бассейн средней мозговой
артерии с вовлечением части или (реже) всей территории зо-
ны. Типично острое начало: нарушение двигательных функ-
ций конечностей, расстройства речи; сознание сохранено.
Различают три наиболее частые причины инфаркта головно-
го мозга: тромбоэмболию в сосуды мозга, тромбоз и стенози-
рующий атеросклероз мозговых артерий, поражения артериаль-
ной сети мозга местного воспалительного или системного ха-
рактера. Источниками тромбоэмболии служат пристеночные
тромбы при инфекционном эндокардите, инфаркте миокарда,
аритмии, небактериальном тромбоэндокардите у лиц с кахек-
сией и тяжелыми хроническими заболеваниями, изъязвленная
атеросклеротическая бляшка (аорты, артерий шеи), осложне-
ния оперативных вмешательств на открытом сердце или коро-
нарных артериях с применением аппарата искусственного
(экстракорпорального) кровообраще н ия.
Тромбоз и атеросклеротические бляшки поражают внутрен-
нюю сонную и позвоночные артерии, при этом стеноз не все-
гда реализуется в инфаркт мозга (при нормальном кровяном
давлении кровоснабжение снижается при уменьшении калиб-
ра артерии на 90 %). Часто инфаркт головного мозга — след-
ствие сочетания системной циркуляторной недостаточности и
атеросклеротического стеноза артерий шеи и(или) мозга либо
результат окклюзии внутричерепных или шейных артерий.
Средняя мозговая артерия — наиболее частое место тромботи-
ческой окклюзии. Атеросклеротическое сужение (окклюзия)
возможно в любой части сонных и позвоночных артерий с
частой зоной поражения в месте начала внутренней сонной
836
артерии. Необходимым условием для развития инфаркта яв-
ляется неэффективность кровообращения по коллатеральным
путям. Возможно распространение тромба по внутренней сон-
ной артерии в среднюю и передние мозговые артерии с воз-
никновением инфаркта в обширной части полушария боль-
шого мозга. При закупорке или выраженном атеросклероти-
ческом сужении позвоночных артерий ишемические пораже-
ния возникают в стволовой части мозга, мозжечке и затылоч-
ных долях.
В ряде случаев патогенез церебральных инфарктов обуслов-
лен поражениями воспалительной природы или системного
характера: узелковым периартериитом, системной красной
волчанкой, гигантоклеточным артериитом. Цереброваскуляр-
ные катастрофы могут осложнять заболевания разной этиоло-
гии'. истинную полицитемию, серповидно-клеточную анемию,
беременность и послеродовой период, использование некото-
рых оральных контрацептивов, наркоманию (героин и ЛСД).
Морфологические изменения в области инфаркта определя-
ются объемом, условиями патогенеза, давностью поражения.
Инфаркт мозга подразделяют на красный (геморрагический) и
белый (бледный, ишемический). Выраженный геморрагиче-
ский компонент сходен с гематомой, отличием служит сохра-
нение общей архитектоники пораженной ткани. Белый ин-
фаркт (серое размягчение головного мозга) при давности
процесса менее суток макроскопически определить трудно. В
более поздние сроки погибшая ткань имеет влажную конси-
стенцию, набухшая, может прилипать к лезвию ножа. Неред-
ко развивается внутренняя и наружная гидроцефалия. Грани-
ца между серым и белым веществом в зоне поражения отсут-
ствует. Микроскопически обнаруживают ишемический некроз
нейронов, бледность окраски миелина, иногда скопления лей-
коцитов вокруг погибших сосудов. При обширном поврежде-
нии набухание погибшей ткани и отек окружающего мозгово-
го вещества, создающие повышенное внутричерепное давле-
ние, могут вызвать эффект расширяющегося (объемного) про-
цесса.
В течение нескольких суток ткань в зоне инфаркта подвер-
гается распаду, увлажняется. Микроскопически появляется
множество макрофагов ("зернистые шары"), заполненных кап-
лями жира и другими включениями (продукты распада миели-
на и компонентов мозговой ткани). Перифокально определя-
ются увеличенные астроциты и пролиферация капилляров. В
течение последующих недель погибшая ткань (продукты рас-
пада) удаляется, развивается глиоз. По границам инфаркта
возникает сморщивание ткани и формируется киста, иногда
пересеченная мелкими кровеносными сосудами и глиальными
волокнами.
В исходе красного (геморрагического) инфаркта макрофаги
837
поглощают гемосидерин, придавая формирующейся кисте
бурый цвет. Боковой желудочек на стороне поражения часто
расширяется (сморщивание мозговой ткани). Одно из по-
следствий инфаркта мозга — валлеровское перерождение
нервных волокон, разрушенных в зоне повреждения. При
распространении инфаркта на внутреннюю капсулу прогрес-
сируют перерождение и сморщивание ткани соответствую-
щего пирамидного пути в стволовой части мозга и в спин-
ном мозге.
Селективный нейронный некроз. Это дисциркуляторная, или
ишемическая, энцефалопатия. Диффузное повреждение мозга
может возникать при остановке сердца, очаговое поврежде-
ние — при приступе гипотензии. Функция саморегулирую-
щихся механизмов, поддерживающих относительное постоян-
ство объема крови, может быть снижена при хронической ги-
пертензии, гипоксии или гиперкапнии, острых состояниях
(черепно-мозговых травмах), сопровождающихся повреждени-
ем ткани мозга.
Повреждение мозга при остановке сердца.
Такие больные с диффузными поражениями головного мозга
умирают через несколько суток. Повреждение мозга чаще
представлено селективным нейронным некрозом при отсутствии
явного инфаркта мозга. У лиц, выживших в течение 12 ч по-
сле остановки сердца, микроскопически определяется распро-
страненный некроз нейронов, наиболее выраженный в гиппо-
кампе, III, V и VI слоях коры головного мозга (в частности, в
бороздах задних половин обоих полушарий), некоторых ба-
зальных ядрах и грушевидных невроцитах (клетках Пуркинье)
мозжечка.
Через несколько суток погибшие нейроны исчезают и вы-
является интенсивная реакция со стороны астроцитов, микро-
глии и капилляров. Сходные изменения отмечают при отрав-
лении окисью углерода, тяжелых формах эпилепсии и гипог-
ликемии.
Гипотензивные повреждения мозга. Эти по-
вреждения затрагивают пограничные зоны между артериаль-
ными бассейнами большого мозга и мозжечка. В теменно-за-
тылочных областях (соприкосновение бассейнов передней,
средней и задней мозговых артерий) инфаркты имеют боль-
шие объемы поражения с возможным вовлечением в зону по-
ражения базальных ядер (головка хвостатого ядра, чечевице-
образное ядро). Гиппокамп, несмотря на крайнюю чувстви-
тельность к ишемии, при гипотензии остается интактным. Ги-
потензивные поражения головного мозга встречаются при
внезапном значительном падении артериального давления,
после чего последнее быстро возвращается к норме. В то же
время такое снижение кровяного давления нарушает саморе-
гуляцию мозгового кровообращения. Удаленные от главных
838
артериальных стволов структуры мозга наиболее подвержены
н едостаточн ости кровоснабжен и я.
Спонтанное внутричерепное кровоизлияние. Чаще всего оно
встречается при гипертензии (внутримозговое кровоизлияние) и
разрыве аневризмы артерии (субарахноидальное кровоизлияние).
Внутримозговое кровоизлияние (геморрагический инсульт,
церебральная апоплексия) развивается вследствие разрыва од-
ной из многочисленных микроаневризм, формирующихся в со-
судистой сети мозга у большинства больных гипертонией.
Внутримозговые кровоизлияния. Чаще всего
они локализуются в зонах базальных ядер и внутренней кап-
сулы, моста мозга и мозжечка. Увеличивающаяся гематома
приводит к внезапному возрастанию внутричерепного давле-
ния, быстрой деформации мозга, формированию внутренних
грыж. Массы излившейся крови способны прорываться в сис-
тему желудочков или субарахноидальное пространство. Боль-
ные с обширным кровоизлиянием в мозг редко переживают
1—2 сут.
При патологоанатомическом исследовании внешний вид
внутримозговых гематом зависит от давности процесса. Не-
давнее кровоизлияние — это скопление темно-красных сгуст-
ков крови. Если объем его не настолько велик, чтобы привес-
ти к быстрой смерти, то через неделю периферическая зона
гематомы приобретает буроватый вид. Микроскопически све-
жее кровоизлияние представлено массами излившейся крови
без реакции глии. Со временем вокруг зоны кровоизлияния,
помимо глиоза и гемосидерина, отмечают пролиферативные
явления в капиллярах и астроцитах; в результате глиоза обра-
зуется нежная, плохо определяемая капсула. Продукты гемо-
лизированной крови расщепляются и удаляются макрофага-
ми. Формируется апоплексическая киста, заполненная желтой
жидкостью.
Другая частая причина спонтанного внутримозгового
кровоизлияния — разрыв сосудистой мальформации (порока
развития — варикозных расширений вен, артериовенозных
аневризм, варьирующих в размерах от мелких капиллярных
ангиом до массивных образований, построенных из крупных
толстостенных сосудистых каналов). Многие сосудистые
мальформации не препятствуют продолжительной жизни
больного человека, часть из них заканчивается субарахнои-
дальным кровоизлиянием и (если больной не погибает) нек-
ротическим миелитом. Другими причинами спонтанного
внутримозгового кровоизлияния являются кровотечения при
остром лейкозе и кровоизлияния в опухолевый узел при пер-
вичных или метастатических опухолях мозга.
Субарахноидальное кровоизлияние. У 65 %
больных спонтанные нетравматические субарахноидальные
кровоизлияния связаны с разрывом мешотчатой (в форме яго-
839
ды) аневризмы одной из главных мозговых артерий. В 5 % на-
блюдений субарахноидальных кровоизлияний выявлен разрыв
сосудистых мальформаций, в 5 % — заболевания крови, рас-
пространение внутричерепной или внутрижелудочковой гема-
томы в субарахноидальное пространство, в 25 % случаев при-
чина не определена, несмотря на полную ангиографию голов-
ного мозга и тщательные посмертные исследования. Леталь-
ность достигает 40 %, особенно при прорывах крови из веще-
ства мозга в боковой или IV желудочек.
Мешотчатые (шаровидные, в форме ягоды) аневризмы
встречаются в артериях основания мозга у 1—2 % внешне
здоровых взрослых лиц, чаще в следующих зонах: бифурка-
ции средней мозговой артерии в латеральной (сильвиевой)
борозде; сочленении передней соединительной и передней
мозговой артерий; разветвлении задней соединительной и
внутренней сонной артерий, изредка в ее ветвях. У 10—15 %
больных встречаются множественные аневризмы артерий
мозга, чаще поражаются женщины. Мешотчатые аневризмы
расценивают как врожденные дефекты (аномалии развития),
но они не являются истинными, так как в основе их разви-
тия лежит дефект мышечной стенки артерии в зонах бифур-
кации. Предпосылкой для развития аневризмы служит деге-
нерация внутренней эластической мембраны (атеросклеро-
тический процесс или гипертензия). Диаметр большинства
мешотчатых аневризм 5— 10 мм. До 10 % больных погибают
при первом кровоизлиянии, около 30 % — от последствий в
первые дни, у 35 % лиц в течение года развивается повтор-
ное кровоизлияние и, как правило, они не живут при этом
более 2 нед.
При разрыве мешотчатой аневризмы кровоизлияние ограни-
чивается близкой к аневризме территорией или (чаще) рас-
пространяется по субарахноидальному пространству с воз-
можностью проникновения масс излившейся крови в вещест-
во мозга и формирования внутримозговой гематомы. При ло-
кализации аневризмы в веществе мозга внутримозговое кро-
воизлияние может развиваться без субарахноидального крово-
излияния. Аневризмы передней соединительной артерии
склонны к разрывам в лобной доле, задней соединительной
артерии — в височной доле. У лиц с разрывом внутричереп-
ных аневризм, кроме явлений, связанных с субарахноидаль-
ной геморрагией, могут обнаруживаться клинические и пато-
морфологические признаки расширяющегося поражения го-
ловного мозга с частым прорывом в систему желудочков.
Поздние внутричерепные осложнения при субарахноидаль-
ных кровоизлияниях: инфаркты, развивающиеся чаще в об-
ластях мозга, снабжаемых пораженной артерией (связь со
спазмом артерии), гидроцефалия.
Возможной причиной веретеновидного расширения мозго-
840
вой артерии является атеросклеротическая бляшка, однако
атеросклеротические аневризмы разрываются редко. Микоти-
ческая и септическая аневризмы (эмболия сосудов мозга гри-
бами или бактериями) способны разрываться и давать крово-
излияния. Расслоение аорты ("расслаивающие аневризмы")
часто распространяется в сонные артерии и ограничивает уро-
вень мозгового кровообращения.
Тромбоз вен и венозных синусов. Различают первичный [не-
инфекционный или застойный (марантический)] и вторичный
по отношению к гнойной инфекции (септический) тромбоз
вен и венозных синусов.
Первичный венозный тромбоз. В головном моз-
ге он чаще встречается у истощенных и обезвоженных детей,
страдающих острой инфекцией, редко — у взрослых с застой-
ной сердечной недостаточностью, осложненной беременно-
стью или в послеродовом периоде, с побочными реакциями
на оральные контрацептивы, гематологическими заболевания-
ми. При закупорке нескольких кортикальных вен сагитталь-
ного синуса может возникнуть венозный инфаркт.
Вторичный тромбоз верхнего сагиттально-
го синуса. Данный тромбоз обусловлен инфекцией, рас-
пространяющейся из лобных пазух или зон открытых перело-
мов костей черепа, поперечного синуса твердой мозговой обо-
лочки, инфекцией из среднего уха.
Инфекционные поражения центральной нервной
системы
Гнойные (пиогенные) инфекции. Ткани головного и спин-
ного мозга достаточно хорошо защищены от проникновения
бактерий, однако при попадании возбудителя его дальнейшее
распространение происходит быстро. С током цереброспи-
нальной жидкости микробы, не патогенные при паразитиро-
вании в других тканях, способны вызвать в ткани мозга серь-
езные, часто смертельные инфекционные поражения.
Воспаления мозговых оболочек — менингит, при локализа-
ции в твердой мозговой оболочке — пахименингит, в мягкой
(сосудистой) и паутинной оболочках — лептоменингит, встре-
чаются чаще всего.
Лептоменингит. Острый гнойный менингит. Ме-
нингит вызывает инфекция, проникшая в субарахноидальное
пространство. Наиболее распространены менингококк, пнев-
мококк, возбудители из группы Haemophilus, кишечная палоч-
ка (детский контингент). Характерны гематогенное инфициро-
вание и воздушно-капельная передача.
В эпидемических очагах встречаются случаи смертельной
менингококковой септицемии, когда менингит не успевает раз-
виться. Характерны геморрагическая сыпь, спонтанные кро-
841
воизлияния в надпочечники (синдром Уотерхауза— Фриде -
риксена). Возможно развитие менингита в результате распро-
странения возбудителя из костей черепа (открытые перело-
мы). При инфицировании в ходе хирургической операции или
спинномозговой пункции встречаются случаи ятрогенного ме-
нингита.
Важнейший морфологический признак острого пиогенного
менингита — гной в субарахноидальном внутричерепном и
спинальном пространствах, более обильный в бороздах полу-
шарий и основании мозга (в частности, в мозжечково-мозго-
вых цистернах). При быстро наступившем смертельном исхо-
де в бороздах определяется избыток мутной цереброспиналь-
ной жидкости. Желудочки мозга могут содержать мутную це-
реброспинальную жидкость, фибрин и гной на стенках и со-
судистых сплетениях. Возможна небольшая гидроцефалия.
Диагностика в значительной мере основана на анализе це-
реброспинальной жидкости. Прижизненно (при подозрении
на высокое внутричерепное давление) или посмертно жид-
кость имеет мутный или отчетливо гнойный вид со значитель-
ным количеством нейтрофилов, повышенной концентрацией
белков при сниженном содержании сахара. Возможно обнару-
жение возбудителя в мазках (окраска по Граму) или при куль-
тивировании на питательных средах.
При неадекватном лечении гнойный экссудат организует-
ся, оболочки мозга утолщены и отечны. Возникает облитера-
ция отверстий в крыше IV желудочка и(или) субарахноидаль-
ного пространства, приводящая к гидроцефалии. Вовлечение в
процесс черепных (черепно-мозговых, по старой классифика-
ции) нервов проявляется неполными параличами.
Пахименингит. Это острое воспаление твердой мозговой
оболочки, практически всегда обусловленное распространени-
ем воспаления из костей черепа (хронический гнойный сред-
ний отит, открытые переломы костей черепа). Возможно оча-
говое нагноение. При локализации между костью и твердой
мозговой оболочкой формируется экстрадуральный (эпидураль-
ный) абсцесс. Спинальный эпидуральный абсцесс локализуется
в эпидуральной клетчатке позвоночного канала. При проник-
новении инфекции через твердую мозговую оболочку гной
распространяется по полушариям большого мозга или веще-
ству спинного мозга, образуя субдуральный абсцесс.
Абсцесс головного мозга. Инфекционные агенты
— анаэробные стрептококки, бактероиды, дифтероиды, пред-
ставители кишечной группы, дрожжевые и прочие грибы —
проникают в вещество мозга при гематогенной диссеминации.
Абсцессы мозга нередко множественны, чаще расположены в
теменных долях и мозжечке. Источник обсеменения может
находиться в любой части организма, более характерна легоч-
ная локализация. Частая причина абсцесса головного мозга —
842
непосредственное распространение возбудителей из соседней
костной ткани с воспалительными изменениями — гнойный
средний отит и мастоидит. В результате хронического остеита
с образованием экстра- и субдуральных абсцессов кость под-
вергается эрозии, что облегчает проникновение бактерий в ве-
щество мозга. Диффузный менингит нехарактерен, так как
ему препятствуют возникшие в субарахноидальном простран-
стве спайки.
Источник инфекции в среднем ухе приводит к распростра-
нению возбудителя вверх, через крышу барабанной полости
(среднего уха) в височную долю. Локализация процесса в пе-
щере сосцевидного отростка височной кости ведет к развитию
абсцесса в мозжечке, иногда абсцессы обнаруживают
параллельно — в височной доле и мозжечке.
Абсцесс ограничен снаружи пиогенной мембраной в виде
соединительнотканной капсулы, содержащей новообразован-
ные капилляры, увеличенные астроциты и макрофаги. Пери-
фокально развиваются отек, глиоз, макрофагальная и плазмо-
цитарная инфильтрация. По мере увеличения абсцесса воз-
растает внутричерепное давление. Внутримозговые гнойники
многокамерного строения способны к прорыву в систему же-
лудочков или в субарахноидальное пространство.
Негнойные инфекции. Туберкулез. Проникновение возбуди-
теля в ткань мозга всегда вторично по отношению к различ-
ным форме и локализации заболевания.
В мозге реализуются две главные формы туберкулезной ин-
фекции: туберкулезный менингит и туберкулема.
Туберкулезный менингит. При туберкулезном ме-
нингите доминирует гематогенное распространение возбуди-
теля как компонент милиарного обсеменения или результат
распространения из туберкулезного очага (попадание в суб-
арахноидальное пространство из костно-суставных поражений
при деструктивном спондилите). Клинически туберкулезный
менингит часто протекает подостро. Экссудат студенистого
или творожистого (казеозного) вида определяется в цистернах
основания мозга и вокруг спинного мозга. В сосудистой и
паутинной оболочках, вблизи кортикальных сосудистых вет-
вей можно обнаружить мелкие (диаметром 1— 2 мм) белова-
тые бугорки. Развивается обструкция тока цереброспинальной
жидкости, приводящая к гидроцефалии.
Микроскопически определяется фибринозно-казеозный экс-
судат, в инфильтрате лимфо- и плазмоциты, макрофаги. Ги-
гантские клетки Пирогова— Лангханса встречаются редко. Ти-
пичен облитерирующий эндартериит со значительным сужени-
ем просвета пораженных артерий, приводящим к мелким ин-
фарктам мозга или корешков черепных нервов, что коррелиру-
ет с прижизненной очаговой неврологической симптоматикой.
Отмечается повышение давления цереброспинальной жидко-
843
сти, последняя прозрачная, чаще “молочная", с нежной сетью
фибрина в осадке и пониженным содержанием глюкозы.
При исследовании цереброспинальной жидкости в обиль-
ной белковой массе выявляют большое количество лимфоци-
тов и макрофагов, при центрифугировании из осадка жидко-
сти можно выделить туберкулезную палочку.
Туберкулема. Это инкапсулированный очаг казеозного
некроза. У взрослых туберкулема локализуется в больших по-
лушариях головного мозга, а у детей — чаще всего в мозжеч-
ке. Макро- и микроскопически определяется широкая соедини-
тельнотканная капсула, в ее стенке различимы туберкулезные
бугорки с гигантскими клетками Пирогова— Лангханса и ка-
зеозным некрозом в центре, в котором изредка выявляются
микобактерии.
Сифилис. Возбудитель этого венерического заболевания —
Treponema pallidum — проникает в центральную нервную сис-
тему в начале вторичной стадии болезни, что сопровождается
некоторым повышением содержания в цереброспинальной
жидкости белка и клеток и редко манифестирует клиникой
преходящего менингоэнцефалита. Нейросифилис проявляется
двумя главными формами — третичным и паренхиматозным
(четвертичным) нейросифилисом.
Третичный нейросифилис. Он характеризуется
подострым менингитом. В субарахноидальное пространство
проникают лимфоциты и плазматические клетки, типичны
периартериит — признак менинговаскулярного сифилиса — и
облитерирующий эндартериит, осложняющийся ишемически-
ми поражениями вещества мозга, а также корешков черепных
и спинальных нервов. Возможен гипертрофический цервикаль-
ный пахименингит с утолщением и сращениями твердой и пау-
тинной оболочек мозга. В спинном мозге выявляют глиоз,
сдавление корешков нервов. В мозговых оболочках, покры-
вающих преимущественно выпуклые поверхности полушарий
большого мозга и мозжечка, встречаются гуммы с участками
некроза, явлениями периартериита, инфильтрацией лимфоци-
тами и плазматическими клетками.
Паренхиматозный нейросифилис. Его патоге-
нез неизвестен, клиническая манифестация может быть от-
срочена по отношению к первичной инфекции. Развиваю-
щийся подострый энцефалит сопровождается прогрессивным
параличом, психическими расстройствами и прогрессирующей
деменцией. Микроскопически обнаруживается лимфоплазмо-
цитарный периваскулярный инфильтрат в веществе мозга и
субарахноидальном пространстве.
В отсутствие лечения прогрессирует атрофия головного моз-
га, проявляющаяся узкими и закругленными извилинами,
широкими бороздами, расширенными желудочками и (неред-
ко) признаками гранулематозного эпендиматита.
844
Сухотка спинного мозга (“спинная сухотка”, tabes
dorsalis). Она возникает в результате дегенеративных измене-
ний в задних корешках и задних столбах спинного мозга.
Происходят сморщивание задних корешков, демиелинизация,
сморщивание и валлеровская дегенерация задних столбов,
уменьшение толщины спинного мозга, более выраженное в
переднезаднем диаметре. Чаще поражаются корешки пояс-
нично-крестцовых нервов, в особо тяжелой форме — корешки
шейных нервов (tabes cervicalis). В цереброспинальной жидко-
сти обнаруживают большое количество клеток (лимфоциты),
белок, повышенный уровень олигоклонального IgG. Реакция
Вассермана чаще положительна.
Грибковые инфекции центральной нервной системы. Это ис-
ключительно вторичные поражения при имеющемся микозе с
минимальными изменениями в области входных ворот ин-
фекции. Иногда нейромикоз — это монолокальное проявление
генерализованной грибковой инфекции.
Криптококкоз. В центральной нервной системе он прояв-
ляется в форме подострого менингита. Экссудат, находящийся
в субарахноидальном пространстве, студенистый, содержит
массы инкапсулированных криптококков. В поверхностных
слоях коры мозга обнаруживаются колбообразные кисты, за-
полненные криптококками. У лиц с ослабленным иммуните-
том повышена заболеваемость оппортунистическими микоза-
ми (Candida albicans, Aspergillus fumigatus и Nocardia asteroides) c
возможностью формирования абсцессов мозга. Острая стадия
заболевания похожа на геморрагические инфаркты, позднее
формируется капсула.
Микроскопически выявляются большое количество грибов
(микроколонии), преимущественно в краевых зонах абсцес-
сов, некротизирующий васкулит. Идентификация возбудителя
осуществляется путем культивирования в питательных средах.
Мукормикоз. Это редкая оппортунистическая инфекция,
характерна для больных сахарным диабетом, не находящихся
под лечебным контролем. Заболевание начинается в околоно-
совых пазухах, затем распространяется в переднюю черепную
ямку с избирательным поражением лобных долей головного
мозга.
Вирусные инфекции центральной нервной системы. Острые
вирусные поражения центральной нервной системы характе-
ризуются асептическим менингитом и вирусным энцефалитом.
Типична гематогенная диссеминация после первичного раз-
множения возбудителя в лимфоидной ткани. Отдельные виру-
сы (возбудитель бешенства) попадают в центральную нервную
систему контактным путем, распространяясь вдоль перифери-
ческих нервов. Небольшое число больных поражается нейро-
тропными вирусами, при этом обнаруживают признаки нев-
рологического заболевания с запоздалой симптоматикой (низ-
845
кии уровень виремии, нарастающий титр циркулирующих ан-
тител), что не исключает возможности частичного поврежде-
ния вещества мозга с участием иммунологических реакций к
антигенам, находящимся в центральной нервной системе.
Давление цереброспинальной жидкости незначительно увели-
чено. Микроскопически в цереброспинальной жидкости обна-
руживается возросшее количество клеток (лимфоциты и мо-
ноциты, реже плазмоциты). Несколько повышено содержание
белка, уровень глюкозы — в пределах нормы.
Асептический (безмикробный) менингит. Это нередкое ост-
рое инфекционное поражение центральной нервной системы
чаще развивается в детском возрасте. Обычно его вызывает
возбудитель из группы энтеровирусов или вирус эпидемиче-
ского паротита; морфологические данные скудны.
Острый вирусный энцефалит. Общим для различных этио-
логических вариантов является наличие лимфоцитов и плаз-
матических клеток в субарахноидальном пространстве, лим-
фоплазмоцитарные периваскулярные муфты, диффузная ги-
перплазия микроглии с образованием палочковидных клеток
и мелких пучков из элементов микроглии, астроцитоз и скоп-
ления липидсодержащих макрофагов в участках разрушения
мозговой ткани, хроматолиз (тигролиз), некроз нейронов и
нейронофагия глиоцитами и лейкоцитами. Объем некротиче-
ского повреждения — от отдельных нервных клеток (полио-
миелит) до зон инфаркта с поражением белого и серого веще-
ства (проявление энцефалита у лиц с простым герпесом). Ви-
рус выделяется из ткани мозга во время биопсии или при па-
тологоанатомическом исследовании и из цереброспинальной
жидкости (редко).
Поражения центральной нервной системы, вызванные арбо-
вирусами. РНК-содержащие вирусы, передающиеся человеку
от кровососущих членистоногих, способны размножаться в
организме всевозможных хозяев (позвоночные и беспозвоноч-
ные). Человек не является естественным хозяином, однако в
ходе эпизоотического распространения возбудителя среди ес-
тественных хозяев (птицы, мелкие млекопитающие) может
стать инфицированным. Среди типов арбовирусов, иниции-
рующих тяжелые формы энцефалита, выделяют энцефалит
Сент-Луис, восточный и западный лошадиный энцефаломие-
лит, японский энцефалит В. Они передаются через укусы ко-
маров. Морфологические изменения аналогичны возникающим
при диссеминированном энцефаломиелите, иногда выявляет-
ся очаговый некроз. Арбовирусы, передаваемые через укусы
клещей, — причина весенне-летнего клещевого (русского) энце-
фалита.
Бешенство. Бешенство чаще развивается после укуса беше-
ной собаки. Рабдовирус проникает в ткани со слюной живот-
ного и достигает центральной нервной системы, распростра-
846
няясь вдоль периферических нервов. Инкубационный период
вариабелен, зависит от расстояния между местом укуса беше-
ного животного и центральной нервной системы пострадав-
шего (2 нед — несколько месяцев). Ранние клинические сим-
птомы — это водобоязнь (спазм мускулатуры, ответственной за
акт глотания), двигательное возбуждение, судорожные изме-
нения в дыхательной мускулатуре, в терминальной стадии
болезни — параличи. При патологоанатомическом исследова-
нии в головном мозге обнаруживают незначительные призна-
ки венозного полнокровия. Микроскопически видны признаки
диффузного вирусного энцефалита с поражением преимуще-
ственно серого вещества, патогистологические маркеры —
тельца Негри (тельца Бабеша— Негри) — четко ограниченные
округлые оксифильные внутриклеточные включения диамет-
ром 1— 7 мкм, расположенные в любой части цитоплазмы
нервных клеток серого вещества (особенно стволовой части)
мозга или их дендритов. В одной клетке может быть два и бо-
лее тельца.
Персистирующие (устойчивые) вирусные инфекции цен-
тральной нервной системы. Подострый склерозирую-
щий панэнцефалит. Его вызывает вирус кори. Болезнь
встречается в возрастном интервале 4— 20 лет, характеризует-
ся высокой летальностью (через 6 нед — 6 мес от начала забо-
левания) и развивается через несколько лет после перенесен-
ной (неосложненной) кори.
Патогенез неясен, возможно связан с реактивацией вируса
кори, сохраняющегося в веществе мозга в латентном состоя-
нии. Отмечаются высокие уровни IgM и IgG (олигоклопаль-
ных антител) в крови и цереброспинальной жидкости. При па-
тологоанатомическом исследовании головной мозг не изменен,
белое вещество иногда необычно плотное. Микроскопически
характерны признаки менингоэнцефалита с многочисленны-
ми лимфоплазмоцитарными периваскулярными муфтами,
нейронофагия, внутриядерные и(или) цитоплазматические
включения в нейронах, в белом веществе умеренно выражен-
ный глиоз. Сходные изменения наблюдают при коревой крас-
нухе.
Прогрессирующая многоочаговая лейкоэн-
цефалопатия. Болезнь вызывают вирусы подгруппы по-
лиомавирусов (семейство паповавирусов). Она развивается у
лиц с ослабленным иммунитетом. В головном мозге обнару-
живают множественные мелкие сероватые очажки в белом ве-
ществе, местами сливающиеся и формирующие обширные зо-
ны серого цвета с дальнейшей трансформацией в кисты. Мик-
роскопически определяются фокусы демиелинизации, окру-
женные скоплениями макрофагов, аномальных олигодендро-
цитов с большими гиперхромными ядрами, содержащими не-
четко очерченные включения, и крупные причудливые астро-
847
циты. При электронной микроскопии обнаруживают внутри-
клеточные псевдокристаллические массы вирионов.
Воздействие вирусов ВИЧ на центральную
нервную систему. Более 50 % больных СПИДом имеют
поражения мозговой ткани. Частые повреждения обусловлены
оппортунистическими инфекциями: токсоплазмозом, крипто-
коккозом, цитомегаловирусным энцефалитом, микотически-
ми заболеваниями. Возможен неизученный вариант демен-
ции, при котором главным морфологическим признаком яв-
ляются гиперплазия микроглии и наличие многоядерных кле-
ток макрофагального типа с ВИЧ-антигеном.
Демиелинизирующие заболевания
К демиелинизирующим заболеваниям нервной системы от-
носят рассеянный (множественный) склероз, диффузный
склероз нервной системы (болезнь Шильдера), нейромиелит
зрительного нерва, острый диссеминированный энцефало-
миелит, острый геморрагический лейкоэнцефалит, прогресси-
рующую многоочаговую лейкоэнцефалопатию, центральный
понтинный миелинолиз (демиелинизация центральных отде-
лов моста мозга), подострый склерозирующий панэнцефалит
и поражения при отравлении моноокисью углерода. Эти забо-
левания характеризуются периаксиальной демиелинизацией (раз-
рушение миелинового слоя нервных волокон над осевыми ци-
линдрами при относительной сохранности аксонов). Они от-
личаются от генетических нарушений формирования миелина
(дисмиелинизации или лейкодистрофии) и болезней, сопро-
вождающихся вторичными по отношению к разрушению ней-
ронов вариантами распада миелина (валлеровская дегене-
рация).
Демиелинизирующие заболевания представляют собой хро-
нические заболевания с выраженным глиозом в очагах демие-
линизации (рассеянный склероз) или острые состояния, свя-
занные с экссудативными воспалительными изменениями
[острый диссеминированный (перивенозный) энцефаломие-
лит и острый геморрагический лейкоэнцефалит].
Рассеянный склероз (множественный склероз, диссемини-
рованный склероз). Это самая распространенная форма де-
миелинизирующих заболеваний, характеризующаяся очаговой
демиелинизацией и глиозом ткани головного и спинного моз-
га, встречается в возрасте до 50 лет, преимущественно у под-
ростков и молодых взрослых.
Этиология рассеянного склероза включает генетические на-
рушения и воздействие факторов окружающей среды: у забо-
левших повышена частота антигенов HLA главного комплекса
гистосовместимости. Получены данные эпидемиологических
исследований о важности влияния факторов окружающей
848
среды на детский организм (географический разброс в показа-
телях заболеваемости, склонность к сохранению указанных
показателей у эмигрировавших после наступления 14-летнего
возраста, повышенная заболеваемость у близких родственни-
ков). Не исключается инфекционное начало заболевания (от-
носительно высокие титры антител сыворотки крови и цереб-
роспинальной жидкости к вирусу кори и некоторым другим
вирусам, противоречивые данные о выделении вирусов из
тканей больных рассеянным склерозом и выявлении вирусо-
подобных частиц при электронной микроскопии). При ост-
рых формах заболевания обнаружены увеличение содержания
в цереброспинальной жидкости Т-лимфоцитов и плазматиче-
ских клеток, наличие IgG-антител, что интерпретируется как
ответная иммунологическая реакция на воздействие нейро-
тропного вируса или как показатель аутоиммунного ответа на
невральный тканевой компонент (сходно с эксперименталь-
ным аутоаллергическим энцефаломиелитом).
Клинически рассеянный склероз характеризуется развитием
в финале атаксической параплегии (паралича обеих верхних
или нижних конечностей). Самый частый ранний признак
рассеянного склероза — неврит зрительного нерва (очаговая
демиелинизация). Клиническая симптоматика рассеянного
склероза обусловлена очагами ("бляшками") неравномерной де-
миелинизации в ткани головного и спинного мозга.
Диагностика затруднена из-за отсутствия методических
приемов. Необходимы сравнительное изучение клинических,
электрофизиологических показателей, данных анализа цереб-
роспинальной жидкости и компьютерной томографии, видео-
мониторинг головного и спинного мозга. Различают два кли-
нико-морфологических варианта рассеянного склероза', нейро-
миелит зрительного нерва, встречающийся у взрослых и харак-
теризующийся быстрой потерей зрения и параплегией; суда-
нофильный диффузный склероз, относящийся к детской патоло-
гии и проявляющийся острым прогрессирующим течением с
поражением белого вещества мозга (затылочные доли), разру-
шением аксонов и появлением в зонах поражения обильных
скоплений макрофагов.
Острый диссеминированный (перивенозный) энцефаломие-
лит. Это однофазное, самокупирующееся заболевание детей
старших возрастных групп и молодых взрослых лиц. Выявлена
связь с вирусными инфекциями (эпидемический паротит,
корь, ветряная оспа, краснуха), вакцинациями против нату-
ральной оспы и бешенства. Типично быстрое начало (5— 14-й
день после заболевания или вакцинации). Характерны диф-
фузные поражения головного и спинного мозга в виде очаж-
ков перивенулярной демиелинизации, сопровождающихся
воспалительным отеком и инфильтрацией.
Острый геморрагический лейкоэнцефалит. Это редкое забо-
849
левание с быстрым течением и смертельным исходом. Разви-
вается после вирусных (респираторных) инфекций как ослож-
нение септического шока, лекарственной терапии и некото-
рых состояний (тромботическая, тромбоцитопеническая пур-
пура), сопровождающихся реакциями гиперчувствительности.
Этиология неизвестна, болезнь расценивают как сверхострый
вариант острого диссеминированного энцефаломиелита, вы-
званный отложениями иммунных комплексов и активацией
комплемента. При патологоанатомическом исследовании обна-
руживают набухание головного мозга и многочисленные пете-
хии, преимущественно в белом веществе. Микроскопически
видны очаги некроза в стенках венул и артериол, периваску-
лярные шаровидные и кольцевидные кровоизлияния и фоку-
сы демиелинизации с нейтрофильной (ранние стадии) или
лимфоплазмоцитарной (поздние стадии) инфильтрацией. В
оболочках мозга выявляются отек и воспалительный экссудат.
Другие формы периаксиалыюй демиелинизации. Цен-
тральный понтинный миелинолиз. Болезнь встре-
чается у лиц среднего возраста, страдающих хроническим ал-
коголизмом, истощением, недостаточностью питания, воз-
можно как следствие метаболических нарушений (содержание
электролитов). Может развиваться при слишком быстром (ят-
рогенном) терапевтическом выравнивании сниженного плаз-
менного уровня натрия. Характеризуется симметричной де-
миелинизацией в центральной части варолиева моста.
Токсическая демиелинизация. Болезнь сопрово-
ждается относительной сохранностью аксонов и вызывается
различными агентами (гексахлорофеном — бактерицидным
агентом, используемым в мылах, дезодорантах и косметиче-
ских средствах, оловом, окисью углерода).
Метаболические заболевания и центральная
нервная система
Первичные (чаще унаследованные) метаболические заболе-
вания. Такие заболевания встречаются редко. Они наследуют-
ся как аутосомно-рецессивные и ^-связанные рецессивные
болезни и возникают у детей, часто в течение первых дней
жизни. Наследственные метаболические дефекты обнаружива-
ют в обмене многих веществ (липидов, углеводов, мукополи-
сахаридов, аминокислот, микроэлементов). Структурные из-
менения в центральной нервной системе выражены не всегда.
Первичные (наследственные) метаболические заболевания
возникают вследствие недостаточности определенных лизосо-
мальных ферментов, что приводит к накоплению в увеличен-
ных лизосомах (болезни лизосомального накопления) некото-
рых клеток нерасщепленных субстратов. Выделяют следую-
щие группы болезней лизосомального накопления, затрагивающие
850
нервную систему: затрагивающие нейроны (нейронные болезни
накопления), поражающие глию (лейкодистрофии)', смешанные
формы. Типы пораженных клеток связаны с видами фермент-
ной недостаточности. Возможно поражение нейронов (балло-
низированный вид), при этом гистохимически выявляют на-
капливаемый материал. При электронной микроскопии обнару-
живают увеличенные лизосомы, наполненные нерасщеплен-
ным субстратом. Диагностика включает оценку содержания
лизосомальных ферментов в крови, моче, лейкоцитах или
фибробластах, культивированных in vitro.
Нейронные болезни накопления. К ним относятся сфинго-
липидозы и мукополисахаридозы.
Сф и н гол и п и д оз ы . Сфинголипиды включают ганг-
лиозиды, цереброзиды, сульфатиды и сфингомиелины, пред-
ставляющие собой важную составную часть нормальных кле-
ток. Наиболее распространенная нейронная болезнь накопле-
ния — это болезнь Тея—Сакса, классический детский тип
амавротической семейной идиотии (прогрессирующее сниже-
ние интеллекта и зрения).
Мукополисахаридозы. При некоторых вариантах
мукополисахаридозов происходит накопление мукополисаха-
ридов в нейронах.
Лейкодистрофии. Это сложная группа редких заболеваний с
диффузной симметричной демиелинизацией и глиозом белого
вещества полушарий большого мозга, иногда мозжечка, ство-
ловой части большого и спинного мозга. Клинически проявля-
ется сочетанием умственной деградации, двигательной недос-
таточности и периферической невропатии. Лейкодистрофии
часто относят к дисмиелинизирующим заболеваниям (дегенера-
ции подвергается биохимически аномальный миелин).
Болезнь Краббе (глобоидно-клеточная лейкодистро-
фия, диффузный инфантильный склероз). Это аутосомно-ре-
цессивное заболевание, развивающееся при недостаточности
галактоцереброзида р-галактозидазы (фермента, участвующего
в катаболизме галактоцереброзида в церамид и галактозу).
При этом нехарактерно накопление галакто цереброзидов в
нейронах или белом веществе: реализуется альтернативный
катаболический путь с удалением жирной кислоты из молекул
галактоцереброзидов и формированием психозина (галакто-
зилсфингозина) — цитотоксической субстанции, повреждаю-
щей олигодендроциты.
Заболевание быстро прогрессирует в интервале от 3 до 6
мес, заболевшие редко переживают двухлетний возрастной
период. Первые симптомы: тугоподвижность, слабость и по-
степенно нарастающие трудности с кормлением. В связи с во-
влечением в патологический процесс периферических нервов
возможна морфологическая верификация по биоптату. Микро-
скопически отмечается постепенная утрата миелина и олиго-
851
дендроцитов в центральной нервной системе и перифериче-
ских нервах, нейроны и аксоны сохранены. Характерный
признак — периваскулярные скопления макрофагов, прини-
мающих вид многоядерных (глобоидных) клеток и фагоцити-
рующих соответствующий материал. Электронно-микроскопи-
чески субстрат накопления определяется как линейные цито-
плазматические включения.
Метахроматическая лейкодистрофия. Это ау-
тосомно-рецессивное заболевание, которое является результа-
том недостаточности арил сульфатазы А, отщепляющей соль
серной кислоты от сульфатсодержащих липидов (сульфати-
дов). Патогенез связан с накоплением сульфатидов (преиму-
щественно цереброз и дсульфата) и расщеплением миелина.
Микроскопически выявляются разрушение миелина в белом ве-
ществе мозга, глиоз, макрофагальная инфильтрация с выра-
женной вакуолизацией цитоплазмы клеток, содержащей
сложные кристаллоидные структуры сульфатидов. В качестве
диагностической окраски применяют толуидиновый синий.
Положительным результатом считают светлое желтовато-ко-
ричневое окрашивание. В периферических нервах обнаружи-
вают сходные изменения. Надежный диагностический мар-
кер — выявление метахроматических субстанций в центрифу-
гате мочи.
Болезнь Пелицеуса —Мерцбахера. Это ^-свя-
занная лейкодистрофия. Клинически проявляется маятникооб-
разным (качательным) нистагмом и симптомами распростра-
ненного поражения белого вещества мозга. Патогенез опреде-
ляется мутацией гена, кодирующего протеолипидный белок
(PLP) — главный белок миелина в центральной нервной сис-
теме. Наблюдается практически полная утрата миелина в по-
лушариях большого мозга, что создает картину пятнистых
тигроидных изменений ткани, окрашенной на миелин.
Болезнь Кенэвэна (болезнь Канавана). Это
аутосомно-рецессивное заболевание, завершающееся спонги-
озной (губчатой) дегенерацией белого вещества. Патогенети-
ческая основа заболевания — недостаточность аспартоацилазы
у пораженных членов одной семьи, что приводит к изменени-
ям метаболизма в пероксисомах (ферментсодержащих орга-
неллах многих клеток) и развитию лейкодистрофии.
Неметастатические (дистанционные) воздействия
злокачественных опухолей на центральную
нервную систему
Некоторые злокачественные новообразования (карциномы
бронхов, злокачественные лимфомы) оказывают непрямое воз-
действие на нервную систему. До 6 % больных, имеющих ту
или иную форму рака, имеют отчетливую неврологическую
852
симптоматику. Распространенный дистанционный эффект
злокачественного новообразования — периферическая невропа-
тия двигательного, чувствительного или смешанного типов.
Иные формы неметастатических воздействий включают миа-
стенический синдром и диффузный энцефаломиелит, поражаю-
щий срединные части височных долей мозга и характеризую-
щийся наличием периваскулярных лимфоцитарных муфт.
Возможна подострая атрофия мозжечка с заметной утратой
грушевидных невроцитов мозжечка (клетки Пуркинье) и деге-
нерацией длинного двигательного и чувствительного трактов в
спинном мозге.
Опухоли центральной нервной системы
Сокращенная классификация опухолей нервной системы
основана на схеме, предложенной ВОЗ (1993). Опухоли ней-
роэпителиального происхождения ежегодно встречаются у
3—4 человек на 100 000 человек в популяции. Внутричереп-
ные новообразования вызывают местные осложнения и по-
следствия, которые зависят от локализации опухолевого узла
и проявляются: фокальной эпилепсией (судорожные припад-
ки, имеющие прямую связь с локализацией опухоли); геми-
парезом (уменьшение силы и амплитуды движений на одной
половине тела при одностороннем поражении пирамидного
пути); гемианопией (дефект поля зрения, локализующийся в
одной половине поля зрения каждого глаза). Внутричереп-
ные опухоли проявляют себя как расширяющиеся (объем-
ные) процессы головного мозга и сопровождаются повыше-
нием внутричерепного давления. Истинные размеры новооб-
разования увеличиваются за счет отека прилежащего вещест-
ва мозга.
Опухоли из нейроэпителиальной ткани происходят из ней-
роглии (астроциты, олигодендроциты, эпендимные клетки). С
происхождением связано и название опухолей: астроцитомы,
олигодендроглиомы, эпендимомы, собирательное название —
глиомы. Опухоли состоят из клеток, чрезвычайно сходных с
дифференцированными (зрелыми) нейроглиальными клетка-
ми, и анаплазированных клеток. Чем ниже гистологическая
дифференцировка опухолевой ткани, тем быстрее эта ткань
растет. Глиома почти всегда врастает в ткань мозга, метастази-
рует крайне редко и способна к диффузному распростране-
нию по субарахноидальному пространству — менингеальный
глиоматоз.
Астроцитома. Это самый распространенный тип гли-
ом: медленно растущий, серовато-белый узел, часто не имею-
щий четких границ с окружающим веществом мозга, может
содержать глиальные волокна (плотная, почти резиновая кон-
систенция). В опухолевом узле встречаются кисты (они неред-
853
ки в астроцитомах мозжечка детей). Различают следующие ви-
ды астроцитом:
— фибриллярную (самая распространенная, содержит боль-
шое количество глиальных волокон и вытянутых или
звездчатых астроцитов);
— протоплазматическую (состоит из небольших эозино-
фильных астроцитов с многочисленными нежными от-
ростками);
— смешанную (фибриллярно-протоплазматическая);
— гемистоцитическую, или пилоцитарную [представлена
крупными (тучными) астроцитами — гемистоцитами —
с эксцентрично лежащими ядрами].
Вторая и третья формы склонны к малигнизации. Многим
астроцитомам присущи анаплазия, выраженная в одном или
нескольких очагах опухолевого узла, участки некроза и крово-
излияний.
Олигодендроглиома. Это редкая опухоль с локали-
зацией в лобной или височной долях, чаще возникает у 30—
40-летних женщин. Макроскопически представлена однород-
ным сероватым узлом, может содержать мелкие кисты, запол-
ненные слизистыми массами. Микроскопически опухоль состо-
ит из многочисленных мелких мономорфных круглых клеток
со светлой цитоплазмой и четкой плазмолеммой, нередки
мелкие кальцификаты. Анаплазия нехарактерна.
Эпендимома. Опухоль развивается из эпителиальной
выстилки системы желудочков, чаще наблюдается у детей
или молодых лиц. Поражает желудочки (чаще IV) головного
мозга или спинной мозг (растет интрамедуллярно). Микро-
скопически опухолевые клетки нередко имеют отчетливые
признаки эпителиальных клеток с ориентацией вокруг мел-
ких кровеносных сосудов в виде периваскулярных псевдоро-
зеток, отделенных от сосудов светлой фибриллярной зоной;
возможно формирование мелких канальцев цилиндрически-
ми клетками.
Различают два морфологических варианта эпендимомы.
Миксопапиллярная эпендимома — опухоль "конского хвоста",
развивается из конечной нити спинного мозга (нитевидное
продолжение конуса спинного мозга и его оболочек, дости-
гающее I и 11 копчиковых позвонков). Это медленно, экспан-
сивно растущее под твердой мозговой оболочкой новообразо-
вание студенистой консистенции. Эпендимные клетки могут
располагаться пери вас кулярно или формировать папиллярные
структуры, имеющие вид кубического эпителия. Отмечаются
ослизнение и отек стромы. Папиллома хориоидного (сосудисто-
го) сплетения макроскопически представляет собой ворсинча-
тый узел, растущий в полости желудочка, обычно болеют де-
ти. Микроскопически сосочки опухоли содержат стромальный
854
стержень и покрыты цилиндрическим, реже кубическим эпи-
телием.
Ганглиоглиома. Данная опухоль сходна с некистоз-
ной астроцитомой и, кроме элементов астроцитомы, содержит
рассеянные ганглиозные клетки с крупными причудливыми,
нередко многочисленными ядрами и гранулами Ниссля с воз-
можной анаплазией.
Глиобластома. Это нейроэпителиальная опухоль, со-
ставляющая 15—25 % всех внутричерепных новообразований,
отличается выраженной анаплазией, чаще встречается у
взрослых лиц, преимущественно 40—55-летних мужчин. Ти-
пично поражение полушарий большого мозга. Макроскопиче-
ски это быстро растущее, зачастую четко отграниченное ново-
образование с обширными очагами некроза и кровоизлияний,
деформирующее головной мозг и вызывающее повышение
внутричерепного давления. Микроскопически вне зоны некроза
опухолевая ткань содержит большое количество атипичных и
полиморфных клеток (от тесно лежащих мелких и анаплази-
рованных элементов до причудливых гигантских клеток с фи-
гурами митоза) и небольшое количество глиальных волокон.
Характерна гиперплазия эндотелия сосудов.
Медуллобластома. Это редкая злокачественная опу-
холь, растущая в черве или полушариях мозжечка, обнаружи-
вается у детей 2—7 лет (чаще у мальчиков). Макроскопически
представляет собой мягкий серовато-розовый узел из желеоб-
разной или полужидкой полупросвечивающей ткани, может
вдаваться в полость IV желудочка. Типичны прорастание в
мягкие мозговые оболочки и распространение по субарахнои-
дальному пространству. Микроскопически опухоль состоит из
большого количества тесно лежащих, удлиненных клеток,
формирующих псевдорозетки (мелкие палисадообразные
структуры, не имеющие в центре полости, сосуда или канала).
Глиом ат оз мозга. Ранее он был известен как "диф-
фузная астроцитома". Характеризуется диффузной инфильтра-
цией опухолевыми астроцитами полушарий большого мозга,
стволовой части и мозжечка с наличием в ткани опухоли со-
хранившихся нейронов и волокон. Возможно поражение
спинного мозга.
Систему TNM применительно к опухолям центральной нерв-
ной системы используют для оценки уровня распространения
злокачественных новообразований (без учета опухолей, расту-
щих из элементов мозговых оболочек). В надмозжечковой зоне
символ Т, маркирует узлы менее 5 см в диаметре, Т2 — узлы
более 5 см, Т3 — опухоли, растущие в системе желудочков,
Т4 — опухоли с инвазией в противоположное полушарие. Для
новообразований подмозжечковой зоны символ Т, маркирует
узлы менее 3 см в диаметре, Т2 — узлы более 3 см, Т3 — опу-
холи, растущие в системе желудочков, и Т4 — опухоли, врас-
855
тающие в противоположную сторону или имеющие надмоз-
жечковое распространение.
Опухоли мозговых оболочек. Кроме наиболее часто встре-
чающихся менингиом, в центральной нервной системе разви-
ваются ксантоматозные, меланотические и другие опухоли.
Менингиома. Опухоль составляет 15—20 % всех внут-
ричерепных новообразований. Макроскопически она представ-
ляет собой солидный или дольчатый узел, покрытый тонкой
капсулой, четко отграниченный от ткани мозга, в которую
обычно вдается, плотно связан широким основанием с твер-
дой мозговой оболочкой. Менингиома — опухоль паутинной
оболочки, во многих случаях развивается из арахноидальных
грануляций (участков паутинной оболочки вблизи венозных
синусов), часто располагается рядом с сагиттальными синуса-
ми твердой мозговой оболочки, в зоне основания черепа, око-
ло обонятельной борозды или клиновидного гребня (середина
передней поверхности тела клиновидной кости). Возможен
рост из сосудистого сплетения желудочков мозга в виде ин-
травентрикулярного новообразования.
Спинномозговые менингиомы обладают сходными общими
признаками — рост в твердой мозговой оболочке и сдавление
спинного мозга. Большинство менингиом отличается добро-
качественным течением и успешно удаляется хирургически.
Возможны врастание в центральные (гаверсовы) каналы и
формирование остеолитических и остеопластических очагов.
Различают 8 гистологических типов менингиом, в том чис-
ле: менинготелиоматозную (представлена пластами светлых
полигональных эпителиоподобных клеток, разделенных про-
слойками стромы с "луковичными структурами" и псаммом-
ными тельцами); фиброзную; смешанную; псаммоматозную; ан-
гиоматозную. Анапластические формы редки. В исключитель-
ных случаях опухоли метастазируют в легкие.
Первичные злокачественные лимфомы центральной нервной
системы. Внутричерепные лимфомы макроскопически варьиру-
ют: одиночные и множественные, узловые и диффузно-ин-
фильтративные. Чаще поражаются полушария большого мозга
с вовлечением в процесс мозолистого тела, реже — подкорко-
вые ядра и стволовая часть мозга. Заболеваемость повышена у
больных СПИДом и лиц с ослабленным иммунитетом. Чаще
всего встречается лимфоплазмоцитарная лимфосаркома.
Новообразования сосудистого происхождения. Гемангио-
бластома. Это редкая доброкачественная опухоль, встреча-
ется у молодых лиц. Локализуется в мозжечке, реже в других
отделах центральной нервной системы. Макроскопически пред-
ставляет собой небольшой опухолевый узел, выступающий в
полость более крупной кисты, заполненной желтоватой жид-
костью. Микроскопически обнаруживается развитая сеть сосу-
дов капиллярного типа, ксантомные клетки с пенистой цито-
856
плазмой. Изредка опухоль имеет множественный характер
(болезнь Хиппеля—Линдау), сочетаясь с аналогичным ново-
образованием сетчатки глаза, врожденными кистами поджелу-
дочной железы и почек, светлоклеточными опухолями почек.
Дизонтогенетические (мальформационные) новообразования
и опухолеподобные процессы. Они встречаются крайне редко.
Краниофарингиома. Опухоль обнаруживают у детей и
лиц молодого возраста, преимущественно над турецким сед-
лом, реже спереди или сзади от него. Опухоль растет медлен-
но, развивается из сохраняющихся эмбриональных зачатков
гипофизарного кармана. Опухолевый узел может содержать
одну или две гладкостенных кисты, кальцификаты, отложения
холестерина и гемосидерина, участки хрящевой и костной
ткани. Различают два гистологических варианта краниофарин-
гиомы: эпителиальные пласты, представляющие собой парен-
химу новообразования и напоминающие развивающийся зуб-
ной (эмалевый) орган, который сходен с амелобластомой
(адамантинома); пласты паренхимы базалоидной дифференци-
ровки, напоминающие базалиому кожи.
Эпидермоидная и дермоидная кисты. Типич-
ная локализация — задняя черепная ямка или позвоночный
канал. По строению кисты практически не отличаются от
аналогов, возникающих в других органах и тканях.
Коллоидная киста Ill желудочка. Происхожде-
ние опухоли точно не известно. Считают, что она развивается
внутри Ill желудочка, содержит зеленоватую студенистую мас-
су, выстлана кубическим или многорядно-многослойным эпи-
телием, иногда содержащим реснитчатые клетки. Может воз-
действовать в виде своеобразного шаровидного клапана на
межжелудочковые отверстия, способствуя развитию присту-
пов повышения внутричерепного давления. Известны случаи
смерти пациентов в течение нескольких часов от прогресси-
рующей гидроцефалии.
Метастатические опухоли. Вторичные метастатические по-
ражения центральной нервной системы встречаются часто,
составляя 25—30 % всех внутричерепных опухолей. Первич-
ное новообразование может обладать любым типом гистоло-
гической дифференцировки и различной органной локализа-
цией. Чаще всего в центральную нервную систему метастази-
руют меланома кожи и мелкоклеточная карцинома бронха. Дру-
гие локализации первичного опухолевого узла — молочная же-
леза, почка, органы желудочно-кишечного тракта.
В головном мозге метастатические очаги чаще обнаружива-
ют в задних зонах лобных и теменных долей, мозжечке в виде
множественных или одиночного (чаще) очагов, обычно они
хорошо отграничены от прилежащего вещества мозга. Внеш-
ний вид широко варьирует: метастазы содержат зернистую
плотную и сероватую студенистую ткань, при метастазирова-
857
нии злокачественных меланом — с участками кровоизлияний.
Перифокально выражен отек. Метастатические фокусы обна-
руживают в спинном мозге (экстрадуральное пространство) с
нередкой компрессией. Частый вариант диффузного опухоле-
вого поражения оболочек мозга — менингеальный карцинома-
тоз с возможным отсутствием признаков другого метастатиче-
ского поражения центральной нервной системы. При распро-
странении вдоль черепных или спинальных нервов опухоле-
вые элементы способны достигать субарахноидального про-
странства, более типичен гематогенный путь. Часто макроско-
пические признаки поражения мягкой мозговой оболочки от-
сутствуют, возможно ее незначительное помутнение. Микро-
скопически малигнизированные клетки в субарахноидальном
пространстве и на поверхности мозжечка имеют тенденцию к
врастанию в подлежащую кору по периваскулярным про-
странствам. В цереброспинальной жидкости отмечают повы-
шенное содержание белка и пониженное — глюкозы. Сим-
птоматика сходна с проявлениями туберкулезного менингита
(дифференциально-диагностический критерий — обнаруже-
ние малигнизированных клеток). При лейкозах мягкие мозго-
вые оболочки подвергаются диффузному обсеменению лей-
козными клетками.
Патология периферических нервов и параганглиев
Дегенеративные изменения в периферических нервах. Разли-
чают два типа изменений в периферических нервах в ответ на
повреждение:
— аксонную дегенерацию (включает валлеровское перерож-
дение и развивается вследствие пересечения аксона);
— сегментарную демиелинизацию.
Оба типа с преобладанием одного их них часто сочетаются
у одного больного. Главное основание для дифференциальной
диагностики — различный прогноз. При отсутствии повреж-
дения аксона восстановление нервной проводимости происхо-
дит гораздо быстрее в связи со способностью леммоцитов
(шванновских клеток) к быстрой ремиелинизации волокон.
В случае пересечения аксона развивается валлеровское пере-
рождение с сохранением способности аксона к ежесуточному
росту на 1 мм от проксимальной культи.
Аксонная дегенерация. Она является следствием
тяжелого повреждения или гибели нейрона (аксона). Развива-
ется быстро, начинаясь с распада миелина. Затем начинаются
фагоцитоз макрофагами частиц миелина и других структур,
пролиферация леммоцитов, способных к формированию но-
вой миелиновой оболочки. Обычная причина повреждения —
травма периферического нерва с развитием перечисленных
858
изменений дистальнее места повреждения. Проксимальнее по-
вреждения тела нервных клеток набухают, эндоплазматиче-
ский ретикулум расщепляется (хроматолиз). Впоследствии
происходят восстановление и поддержание регенерации по-
врежденного аксона. Часть аксонных ростков не достигает
дистальной культи, продолжая пролиферативный процесс в
плотной рубцовой ткани с формированием болезненных
утолщений — ампутационные (травматические) невромы. В слу-
чаях первоначального повреждения самого аксона, более тя-
желого в дистальнОхМ конце, аксонная дегенерация происхо-
дит в обратном по отношению к нейрону направлении — рет-
роградная гибель аксона при ретроградной невропатии или дис-
тальной аксонопатии, проявляющейся в перчаточно-чулочной
анестезии. При болезни Дюшенна наблюдают вторичную по
отношению к дегенерации тела нейрона аксонную дегене-
рацию.
Сегментарная демиелинизация. Процесс возни-
кает при повреждении леммоцитов и миелиновых оболочек
при интактном (неповрежденном) аксоне и имеет очаговый
характер. При ремиелинизации происходит некоторое укоро-
чение пораженных сегментов волокон (между двумя ближай-
шими перехватами Ранвье). Повторные повреждения (наслед-
ственные невропатии) приводят к гиперплазии леммоцитов с
формированием вдоль нервных волокон "луковичных шаров",
отдаленно напоминающих чувствительные нервные тельца
Пачини в дерме.
Периферические невропатии. Они сопровождаются мышеч-
ной слабостью и атрофией, утратой или изменениями чувст-
вительности, вегетативными расстройствами. При развитии
аксонной дегенерации наступают фасцикуляция (непроизволь-
ное сокращение отдельных пучков мышечных волокон в ин-
нервируемой пораженными нервами зоне) и истощение. Забо-
левания, вызывающие периферические невропатии, бывают
острыми (в течение нескольких дней); подострыми (прогрес-
сируют за несколько недель); хроническими (протекают в те-
чение нескольких месяцев или лет).
Возможно поражение одного (мононевропатия), нескольких
отдельных (сложный мононеврит) или нескольких симметрич-
но расположенных нервов (полиневропатия).
Острая идиопатическая воспалительная по-
линевропатия (острый восходящий полирадикулоневрит).
Это распространенная форма демиелинизирующей перифе-
рической невропатии. Причины развития — иммунологиче-
ские нарушения. Болезнь начинается через 1—2 нед после
острого лихорадочного заболевания, иммунизации, хирурги-
ческого вмешательства или как следствие микоплазменной и
ВИЧ-инфекции, злокачественной опухоли. Характерны оне-
мение в иннервируемых пораженными нервами участках,
859
парестезии, восходящий паралич. Присоединяющаяся дыха-
тельная недостаточность может потребовать вспомогатель-
ной искусственной вентиляции легких. Возможно. вовлече-
ние в процесс черепных нервов (глазодвигательный). При
поражении вегетативной нервной системы характерны функ-
циональные расстройства сфинктеров и аритмии сердца. В це-
реброспинальной жидкости обнаруживают повышение кон-
центрации белка при малом количестве (отсутствии) лимфо-
цитов.
Синдром Гийена—Барре. При этом синдроме не-
зависимо от локализации поражения в периферической нерв-
ной системе происходит сегментарная демиелинизация с отно-
сительной сохранностью аксонов и появлением эндоневраль-
ных лимфомакрофагальных инфильтратов. Возможно полное
выздоровление или хронизация заболевания с рецидивами и
волнообразным характером течения.
Диабетическая невропатия (диабетическая поли-
нейропатия). Это поражение нервной системы при сахарном
диабете, главным образом затрагивающее периферические нер-
вы. Поражаются волокна разной толщины, включая безмиели-
новые. Микроскопически наблюдаются сужение просвета, утол-
щение и раздвоение базальной мембраны в пери- и эндонев-
ральных капиллярах.
Уремическая невропатия. Болезнь характеризует-
ся изменениями в центральной нервной системе, вызванными
накоплением токсических продуктов азотистого обмена. По-
ражения периферических нервов преходящи и вторичны.
Паранеопластическая невропатия. Она возни-
кает при опухолевОлМ росте.
Парапротеинемическая невропатия [парапро-
теи немия — наличие в крови моноклональных белков (имму-
ноглобулинов) любого изотипа, чаще IgG]. В пораженных пе-
риферических нервах обнаружены специфические IgM-анти-
тела к миелинсвязанному гликопротеину, наличие которых
обусловлено демиелинизацией.
Токсическая невропатия. Некоторые лекарства и
факторы окружающей среды вредоносно воздействуют на
нервную ткань, вызывая периферические невропатии (фура-
донин, диафенилсульфон, алкоголь). Алкогольная невропатия
может протекать с тяжелой дегенерацией миелиновых обо-
лочек.
Наследственные двигательные (моторные)
и чувствительные (сенсорные) невропатии.
Это редкие заболевания с избирательным поражением ниж-
них двигательных нейронов (болезнь Верднига—Гофмана, ин-
фантильная, спинальная, мышечная атрофия) или первичных
чувствительных нейронов (наследственная сенсорная невро-
патия).
860
Опухоли периферических нервов
Опухоли периферических нервов могут возникать в полос-
ти черепа или спинномозговом канале. Преобладают две свя-
занные друг с другом формы: шваннома (неврилеммома) и ней-
рофиброма. Злокачественные новообразования перифериче-
ских нервов редки. Возможно включение в эту классификаци-
онную группу мышечной формы редкой зернистоклеточной
опухоли Абрикосова. Миокардиальную форму такой опухоли
расценивают как возможный вариант гамартомы.
Шваннома (неврилеммома, невринома). Это
доброкачественное новообразование, возникающее в зонах
корешков чувствительных спинальных нервов, может пора-
жать черепные нервы (преддверная вестибулярная ветвь вось-
мой пары — вестибулярная шваннома, слуховой нерв — аку-
стическая неврома). Узел локализуется в зоне мостомозжечко-
вого угла, может врастать во внутренний слуховой проход.
Иногда растет в дистальных отделах периферических нервов,
проходящих в мягких тканях или во внутренних органах.
Макроскопически шваннома представляет собой одиночную,
четко отграниченную инкапсулированную опухоль, в диамет-
ре редко превышающую 2—3 см. Описаны редкие гигантские
формы (более 2 кг). Шваннома прикрепляется к нервному
стволу или отделена от него. На разрезе опухоль представлена
плотной сероватой тканью с кистами, содержащими бурова-
тую жидкость. Микроскопически шваннома состоит из пучков
и тяжей из многочисленных овальных или вытянутых клеток,
лежащих в сети аргирофильных и коллагеновых волокон, ко-
торые формируют упорядоченные фигуры типа палисадов
(тельца Верокаи). В центре таких фигур расположена гомоген-
ная эозинофильная безъядерная зона. Различают шванномы
типа А по Антони, содержащие тельца Верокаи, и типа В —
фасцикулярный тип с очагами ксантоматоза и фиброзом. Ма-
лигнизация шванном встречается исключительно редко.
Нейрофиброма. Это доброкачественная опухоль из
элементов эндо- и периневрия. Как и шваннома, опухоль свя-
зана с пораженным нервным стволом. Локализуется в мягких
тканях, под кожей, в зонах корешков спинного мозга, реже в
средостении или внутренних органах. Иногда поражается не-
сколько нервов с образованием множественных овальных или
бесформенных (плексиформных) шишек (волосистая часть'го-
ловы или шея). Кожа, покрывающая опухоль, уплотнена. В от-
личие от шванномы через опухолевый узел могут проходить
нервные стволы с утратой их непрерывности при хирургиче-
ском удалении. Микроскопически новообразование представле-
но смешанной популяцией из шванновских элементов, пери-
невральных клеток и фибробластов, рыхло лежащих в миксо-
идной строме с различным количеством коллагена. Клетки
861
формируют пучки, собирающиеся в ленты, волны или завих-
рения. Озлокачествление нехарактерно.
Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузе-
на). Это аутосомно-доминантное заболевание. Различают
два типа нейрофиброматоза — NF1 и NF2. NF1 характеризу-
ется наличием нейрофибром, шванном слухового нерва, гли-
ом зрительного нерва, менингиом, пигментных узелков на ра-
дужной оболочке глаз (узелки Лиша) и пигментированных ма-
кул на коже вида "кофе с молоком". Микроскопически опухоль
идентична спорадическим нейрофибромам. NF2 встречается
реже, для него характерно наличие двусторонней нейрофиб-
ромы слухового нерва, иногда множественных менингиом;
встречаются пятна вида "кофе с молоком". Микроскопически
опухоль полностью идентична шванномам.
Злокачественная опухоль периферических
нервных стволов (злокачественная шванно-
ма). Это новообразование по существу является высокозло-
качественной саркомой. Ей свойственны агрессивная местная
инвазия, метастазы и многократное рецидивирование после
удаления. Несмотря на название, такая опухоль практически
никогда не возникает в результате малигнизании доброкачест-
венной шванномы (по крайней мере описаны единичные слу-
чаи озлокачествления). Иными словами, опухоль возникает de
novo и лишь изредка — путем злокачественной трансформа-
ции плексиформных шванном. Опухоль отличается весьма
разнообразным гистологическим строением. В одном случае
она напоминает фибросаркому или злокачественную фиброз-
ную гистиоцитому, в другом — шванному. Всегда имеются
признаки анаплазии, большое количество фигур митоза и
очаги некроза.
Опухоли из периферических ганглиев
и параганглиев
Наименее зрелая (дифференцированная) опухоль перифе-
рических симпатических и парасимпатических ганглиев —
нейробластома (симпатогониома, симпатобластома), наиболее
зрелая — ганглионеврома. Параганглии — скопления нейроэн-
докринных клеток общего происхождения с ганглиями вегета-
тивной нервной системы, связанными с симпатической и па-
расимпатической нервной системой. Наиболее крупное скоп-
ление указанных клеток находится в мозговой части надпо-
чечников, из них развиваются феохромоцитомы. Их аналоги,
возникающие во вненадпочечниковых параганглиях (каротид-
ное тело), — параганглиомы. Опухоли из паравертебральных
параганглиев связаны с симпатической нервной системой.
Микроскопически опухоли состоят из хромаффинных клеток
(хромаффинные параганглиомы) или из клеток параганглиев,
862
иннервируемых парасимпатической нервной системой (нехро-
маффинные параганглиомы).
Параганглиомы каротидного тела называют хемодектома-
ми. Они встречаются редко, несколько чаще болеют женщины
(VI декада жизни). Поражение имеет одиночный и спорадиче-
ский характер, известны семейные формы опухоли каротид-
ного тела (аутосомно-доминантная передача признака при
множественной эндокринной неоплазии). В этом случае опу-
холевые узлы множественные, двусторонние или симметрич-
ные. Макроскопически опухоль редко превышает в диаметре
6 см, тесно прилегает или охватывает зону бифуркации общей
сонной артерии, может иметь тонкую капсулу, на разрезе цвет
узла варьирует от красновато-розового до коричневого, воз-
можны кровоизлияния. Микроскопически выявляются солид-
ные гнезда из светлых и полигональных мономорфных клеток
с обильной, часто зернистой и эозинофильной цитоплазмой и
округлыми, почти всегда пузырьковидными ядрами. Гнезда
клеток окружены фиброзными трабекулами или вытянутыми
поддерживающими клетками. Клеточный полиморфизм и ми-
тотическая активность минимальны. Типичны положительные
аргирофильная реакция и иммуногистохимические реакции
на серотонин, гастрин, соматостатин и бомбезин.
После неполного хирургического иссечения опухоль каро-
тидного тела обычно рецидивирует. Часто дает метастазы в
регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы. В
50 % случаев болезнь заканчивается смертью из-за осложне-
ний, связанных с инвазивным ростом. Биологическое поведе-
ние и прогноз непредсказуемы.
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Макропрепаратъг. кровоизлияние в головной мозг, цереброспи-
нальный гнойный лептоменингит, злокачественная опухоль головно-
го мозга (глиобластома).
Микропрепараты: кровоизлияние в головной мозг (окраска гема-
токсилином и эозином), цереброспинальный гнойный лептоменин-
гит (окраска гематоксилином и эозином), злокачественная опухоль
головного мозга (глиобластома) (окраска гематоксилином и
эозином).
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
1. Изучить кровоизлияние в головной мозг по макроскопиче-
ской картине. Описать макропрепарат "Кровоизлияние в го-
ловной мозг". Обратить внимание на локализацию, размеры,
форму, консистенцию, цвет содержимого очага поражения;
состояние ткани мозга в зоне кровоизлияния и за ее преде-
лами.
2. Изучить кровоизлияние в головной мозг по микроскопиче-
863
ской картине. Описать микропрепарат "Кровоизлияние в го-
ловной мозг" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить
внимание на локализацию и состояние эритроцитов; состоя-
ние ткани мозга в зоне кровоизлияния и за ее пределами; тол-
щину стенки и просветы артериол.
3. Изучить цереброспинальный гнойный лептоменингит по
макроскопической картине. Описать макропрепарат "Церебро-
спинальный гнойный лептоменингит". Обратить внимание на
локализацию поражения; толщину, прозрачность и кровена-
полнение сосудов, цвет мягких мозговых оболочек.
4. Изучить цереброспинальный гнойный лептоменингит по
микроскопической картине. Описать микропрепарат "Цереб-
роспинальный гнойный лептоменингит" (окраска гематокси-
лином и эозином). Обратить внимание на толщину мягких
мозговых оболочек, кровонаполнение сосудов, локализацию,
распространенность и клеточный состав экссудата; состояние
ткани мозга.
5. Изучить злокачественную опухоль головного мозга (глио-
бластому) по макроскопической картине. Описать макропрепа-
рат "Злокачественная опухоль головного мозга (глиобласто-
ма)". Обратить внимание на локализацию, размеры, форму,
четкость границ, цвет опухоли.
6. Изучить злокачественную опухоль головного мозга (глио-
бластому) по микроскопической картине. Описать микропрепа-
рат "Злокачественная опухоль головного мозга (глиобласто-
ма)" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить внима-
ние на расположение, размеры и форму клеток и ядер, мито-
тическую активность; васкуляризацию, развитие стромы; вто-
ричные изменения в ткани опухоли.
ВОПРОСЫ
Выбрать все правильные ответы
1. Изменения нейронов при гипоксии'.
а) валлеровское перерождение,
б) микровакуолизация,
в) хроматолиз,
г) кариопикноз,
д) транснейронная дегенерация.
Установить соответствие
2. Элемент
нейроглии:
1) олигодендро-
цит,
2) астроцит,
3) эпендималь-
ная клетка.
Патологический процесс:
а) палочковидная трансформация,
б) микроваскуляризация,
в) глиоз,
г) гранулематозный эпендимит,
д) сателлитоз,
е) нейронофагия.
864
Ответы'. 1 ,2,3.
Выбрать один правильный ответ
3. Отек головного мозга цитотоксического типа проявляется
накоплением жидкости'.
а) внутри клеток,
б) в интерстиции,
в) внутри клеток и в интерстиции.
Установить соответствие
4. Форма
гидроцефалии:
1) перемежаю-
щаяся,
2) внутренняя,
3) наружная,
4) открытая,
5) окклюзион-
ная.
Характеристика:
а) нормальное внутричерепное давле-
ние,
б) избыток цереброспинальной жид-
кости в желудочках мозга,
в) избыток цереброспинальной жид-
кости в субарахноидальном пространстве,
г) сохранен отток цереброспинальной
жидкости из желудочков в субарахнои-
дальное пространство,
д) нарушение отока цереброспиналь-
ной жидкости из желудочков в субарах-
ноидальное пространство,
е) пониженное внутричерепное давле-
ние.
Ответы'. 1 , 2 , 3 , 4 , 5 .
Выбрать все правильные ответы
5. Инфекционные осложнения при черепно-мозговой травме'.
а) гематома базальных ядер,
б) посттравматическая амнезия,
в) менингит,
г) эпилепсия,
д) внутричерепной абсцесс.
Выбрать один правильный ответ
6. Наиболее частая зона ишемического поражения головного
мозга — бассейн'.
а) передней мозговой артерии,
б) задней мозговой артерии,
в) средней мозговой артерии,
г) задней соединяющей артерии.
Выбрать один правильный ответ
7. Наиболее частая причина субарахноидального кровоизлия-
ния — это'.
а) разрыв мешотчатой аневризмы мозговой артерии,
б) разрыв атеросклеротической аневризмы,
в) разрыв сосудистых мальформаций,
г) заболевание крови,
д) системные васкулиты.
Выбрать все правильные ответы
865
8. Причины первичного тромбоза венозных синусов'.
а) инфекционный процесс в среднем ухе,
б) истощение (кахексия),
в) открытый перелом костей черепа,
г) выраженное обезвоживание,
д) бактериальная эмболия сосудов головного мозга.
Выбрать все правильные ответы
9. Формы туберкулезной инфекции в головном мозге'.
а) туберкулема,
б) хроническая туберкулезная каверна,
в) острая туберкулезная каверна,
г) специфический менингит,
д) внутричерепной абсцесс.
Выбрать все правильные ответы
10. Микроскопические признаки острого вирусного энцефали-
та’.
а) диффузная лейкоцитарная инфильтрация,
б) лимфоциты и плазматические клетки в субарахноидаль-
ном пространстве,
в) гемосидероз,
г) обширное кровоизлияние,
д) лимфоплазмоцитарные муфты.
Выбрать все правильные ответы
11. Варианты поражения центральной нервной системы виру-
сом простого герпеса’.
а) острый некротизирующий энцефалит,
б) весенне-летний энцефалит,
в) спонгиформная энцефалопатия,
г) асептический менингит,
д) молниеносная герпетическая диссеминация.
Выбрать один правильный ответ
12. Характерный микроскопический признак поражения цен-
тральной нервной системы при бешенстве’.
а) тельца Леви,
б) тельца Негри,
в) субстанция Ниссля,
г) "глобоидные" клетки,
д) гемосидерофаги.
Выбрать один правильный ответ
13. Через несколько лет после неосложненной кори может
развиться’.
а) спонгиформная энцефалопатия,
б) прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия,
в) подострый склерозирующий панэнцефалит,
г) лейкодистрофия.
Выбрать все правильные ответы
14. Болезни, вызываемые прионами'.
а) Кенэвэна,
866
б) Краббе,
в) Альцгеймера,
г) Куру,
д) Крейтцфельдта—Якоба.
Дополнить
15. Заболевание, характеризующееся очаговой демиелинизаци-
ей и глиозом ткани головного и спинного мозга, называется
Выбрать все правильные ответы
16. Клинико-морфологическая характеристика болезни Краб-
бе:
а) доброкачественное клиническое течение,
б) аутосомно-рецессивный тип наследования,
в) клиническая манифестация в первые годы жизни,
г) периваскулярная макрофагальная инфильтрация,
д) глобоидные клетки в инфильтрате.
Выбрать все правильные ответы
17. Опухоли из элементов нейроглии:
а) медуллобластома,
б) менингиома,
в) гемангиобластома,
г) астроцитома,
д) эпендимома.
Выбрать все правильные ответы
18. Гистологические варианты менингиомы:
а) ангиоматозный,
б) фиброзный,
в) смешанный,
г) миксо папиллярный,
д) псаммоматозный.
Выбрать все правильные ответы
19. В центральную нервную систему часто метастазируют:
а) рак головки поджелудочной железы,
б) мальтома желудка,
в) меланома кожи,
г) светлоклеточный рак эндометрия,
д) мелкоклеточная карцинома бронха.
Выбрать все правильные ответы
20. Гистологические типы шванном:
а) гемистоцитический,
б) фасцикулярный,
в) пилоцитарный,
г) тип А по Антони,
д) протоплазматический.
Выбрать все правильные ответы
21. Глиальные опухоли:
а) астроцитома,
б) менингиома,
867
в) шваннома,
г) олигодендроглиома,
д) эпендимома.
Выбрать все правильные ответы
22. Источники церебральной тромбоэмболии:
а) тромбофлебит вен голени,
б) стенозирующий атеросклероз мозговых артерий,
в) возвратно-бородавчатый эндокардит митрального кла-
пана,
г) хроническая аневризма левого желудочка сердца,
д) тромбоз печеночных вен.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДА ЧА
Больная 53 лет, страдавшая в течение 20 лет гипертониче-
ской болезнью (артериальное давление до 220/110 мм рт.ст.),
доставлена в неврологическое отделение больницы с жалоба-
ми на резкую головную боль, рвоту, нарушение движений в
руке и ноге слева. При спинномозговой пункции в церебро-
спинальной жидкости найдены эритроциты. Через сутки по-
сле госпитализации больная умерла.
Выбрать один правильный ответ
23. Характер поражения головного мозга:
а) ишемический инфаркт,
б) диапедезные кровоизлияния,
в) гематома,
г) злокачественная опухоль,
д) гнойное воспаление.
Выбрать все правильные ответы
24. Изменения сосудов мозга:
а) фиброзные бляшки в стенках артерий,
б) флебосклероз,
в) тромбофлебит,
г) гиалиноз стенок артериол,
д) микроаневризмы мелких артерий.
Выбрать все правильные ответы
25. Возможные причины смерти:
а) кардиогенный шок,
б) отек головного мозга с дислокацией ствола,
в) тромбоэмболия ствола легочной артерии,
г) прорыв крови в желудочки мозга,
д) острая дыхательная недостаточность.
ОТВЕТЫ
1, б, в, г. Микровакуолизация — раннее морфологическое
проявление ишемического повреждения нейронов, обуслов-
ленное набуханием митохондрий, расценивают как обрати-
мый процесс. Хроматолиз (тигролиз) — исчезновение гранул
Ниссля в цитоплазме пораженных нейронов — необратимое
868
повреждение. В финале нейроны гомогенизируются, их ядра
сморщиваются и исчезают.
2: 1, д; 2, в; 3, г. Повреждение центральной нервной сис-
темы сопровождается гипертрофией и гиперплазией
астроцитов — глиозом; вокруг погибающих нейронов встреча-
ется пролиферация олигодендроглиоцитов — сателлитоз; ре-
акцией на хроническое раздражение является образование
многочисленных мелких выростов эпендимы — гранулематоз-
ный эпендимит.
3, а. Отек цитотоксического типа является следствием на-
рушений осморегуляции. Жидкость при этом накапливается
внутри клеток.
4: 1, а; 2, б; 3, в; 4, г; 5, д. Внутренняя гидроцефалия ха-
рактеризуется повышенными объемами цереброспинальной
жидкости в системе желудочков, наружная — в субарахнои-
дальном пространстве. При открытой форме гидроцефалии
сохранен отток цереброспинальной жидкости из системы же-
лудочков в субарахноидальное пространство, при закрытой —
нарушен. Перемежающаяся гидроцефалия характеризуется
приступами умеренной внутричерепной гипертензии при нор-
мальном внутричерепном давлении.
5, в, д. Менингит может не только осложнять черепно-
мозговую травму в раннем посттравматическом периоде, но и
развиваться в отдаленные сроки в связи с постепенным про-
никновением инфекционных агентов через травматический
свищ из субарахноидального пространства. Аналогичный путь
инфицирования может привести к формированию травмати-
ческого абсцесса головного мозга.
6, г. Самая частая зона ишемического поражения головно-
го мозга — бассейн средней мозговой артерии.
7, а. Разрыв мешотчатой аневризмы мозговой артерии бо-
лее чем у 65 % больных является причиной спонтанных не-
травматических субарахноидальных кровоизлияний. Они ло-
кализуются в артериях основания мозга у 1—2 % взрослых
лиц, несколько чаще — в зоне бифуркации средней мозговой
артерии.
8, б, г. Первичный тромбоз венозных синусов — неинфек-
ционный, застойный (марантический) процесс, чаще разви-
вающийся в детском возрасте при резко выраженном истоще-
нии и обезвоживании. Инфекционная этиология характеризу-
ет вторичный тромбоз.
9, а, г. Туберкулема — инкапсулированный очаг казеозного
некроза, локализующийся чаще в больших полушариях (у
взрослых) или мозжечке (у детей). Туберкулезный менингит,
протекающий преимущественно в подострой форме, является
результатом гематогенной диссеминации микобактерий из ту-
беркулезного очага.
10, б, д. Одним из главных микроскопических признаков
869
острого вирусного энцефалита является наличие лимфоцитов
и плазматических клеток в субарахноидальном пространстве,
а также лимфоплазмоцитарные муфты вокруг сосудов в веще-
стве мозга.
11, а, г, д. Острый некротизирующий энцефалит, асептиче-
ский менингит и молниеносная герпетическая диссеминация —
это поражения центральной нервной системы, индуцирован-
ные вирусом простого герпеса, причем острый некротизирую-
щий энцефалит — наиболее распространенный в Европе тип
вирусного энцефалита.
12, б. Тельца Негри — это внутриклеточные единичные
или множественные включения, содержащие вирус бешен-
ства.
13, в. Подострый склерозирующий панэнцефалит вызывает
вирус кори. Он является редкой формой подострого энцефа-
лита, развивающегося в молодом возрасте через несколько лет
после перенесенной кори.
14, г, д. Болезни Куру и Крейтцфельдта—Якоба входят в
группу прионовых болезней, этиологическим агентом которых
считаются прионы — вирусоподобные частицы, не содержа-
щие нуклеиновых кислот.
15, б. Рассеянный склероз — самая распространенная фор-
ма демиелинизирующих заболеваний, характеризующихся
очаговой демиелинизацией и глиозом ткани головного и
спинного мозга.
16, б, в, г, д. Болезнь Краббе наследуется по аутосомно-ре-
цессивному типу, манифестирует в первые годы жизни, отно-
сится к метаболическим заболеваниям центральной нервной
системы. Характерными морфологическими признаками счи-
тают периваскулярные макрофагальные инфильтраты и глобо-
идные клетки (макрофаги, трансформированные в многоядер-
ные клетки и содержащие линейные цитоплазматические
включения психозина).
17, г, д. Астроцитому и эпендимому объединяют собира-
тельным термином "глиомы”, так как они развиваются из эле-
ментов нейроглии.
18, а, б, в, г. Выделяют не менее 8 типов менингиомы, сре-
ди них менинготелиоматозная, фиброзная, смешанная, псам-
моматозная, ангиоматозная и др.
19, в, д. Меланома кожи и мелкоклеточная карцинома
бронха часто метастазируют в головной мозг гематогенным
путем.
20, б, г. Различают два гистологических типа шванном — А
и В. Фасцикулярный вариант соответствует шванноме типа В.
Шваннома типа А по Антони представлена характерными па-
лисадоподобными структурами с формированием телец Ве-
рокаи.
21, а, г, д. Номенклатура опухолей отражает структуру ней-
870
роэпителиальной ткани, представленной астроцитами, олиго-
дендроцитами и эпендимальными клетками.
22, б, в, г. Тромбоэмболы в церебральные артерии посту-
пают по току крови из полостей сердца (хроническая аневриз-
ма левого желудочка сердца, возвратно-бородавчатый эндо-
кардит митрального клапана) или образуются непосредствен-
но в центральных артериях вследствие атеросклеротического
поражения.
23, в. У женщины развилось кровоизлияние в головной
мозг с разрушением ткани мозга — гематома.
24, а, г, д. При гипертонической болезни возникают гиа-
линоз стенок артериол и микроаневризмы мелких артерий го-
ловного мозга в связи с эпизодами повышения артериального
давления и плазматического пропитывания. Кроме того, при
гипертонической болезни вторично развивается атеросклеро-
тическое повреждение сосудов крупного и среднего калибра,
органных артерий, в том числе мозговых.
25, б, г. Среди возможных причин смерти у больных с кро-
воизлиянием в головной мозг чаще встречаются отек головно-
го мозга с дислокацией ствола и вклинением миндалин моз-
жечка в большое затылочное отверстие и прорыв крови в же-
лудочки мозга.
Глава 35
БОЛЕЗНИ КОЖИ
Макроскопические образования
и микроскопические изменения
Макроскопические образования. Макула представляет собой
четко ограниченное плоское пятно любого размера, отличаю-
щееся по цвету от окружающей кожи; папула — ограниченное
уплотнение диаметром до 5 мм, чуть возвышающееся над по-
верхностью эпидермиса; узелок — то же, что и папула, но его
ширина более 5 мм; бляшка — еще более крупная и плоская
папула; пузырек (везикула) — тонкостенная полость, возвы-
шающаяся над поверхностью эпидермиса и заполненная жид-
костью; пузырь (булла) — то же, что и везикула, но его шири-
на более 5 мм; пустула — пузырек, наполненный гноем; вол-
дырь — ограниченное, незначительно возвышающееся беспо-
лостное образование, отличающееся более бледным цветом
или, напротив, эритемой (ограниченной гиперемией кожи) в
результате отека дермы; чешуйка — сухая и тонкая роговая
пластинка, образующаяся при нарушении ороговения (кера-
тинизации); лихенизация, или лихенификация, — утолщение и
огрубение кожи с усилением ее рисунка и нарушением пиг-
ментации; экскориация — царапина или ссадина, возникаю-
щая в результате механического повреждения кожи, например
при расчесывании; онихолизис — отслоение ногтевой пластин-
ки от ногтевого ложа.
Микроскопические изменения. Гиперкератоз представляет
собой чрезмерное утолщение рогового слоя эпидермиса, кото-
рое часто бывает связано с качественной аномалией кератина;
паракератоз — вид ороговения (кератинизации), при котором
в роговом слое сохраняются клетки с ядрами, отсутствующие
там в норме, а зернистый слой эпидермиса отсутствует; акан-
тоз — гиперплазия эпидермиса с удлинением межсосочковых
отростков; дискератоз — патологическое ороговение отдель-
ных клеток шиповатого слоя и отдельных клеток под ним;
акантолиз — утрата межклеточных связей в результате разру-
шения соединений между кератиноцитами; папилломатоз —
термин, имеющий двоякое толкование и означающий либо
гиперплазию эпидермиса с формированием экзофитных со-
сочков и акантозом, либо образование множественных папил-
лом (об этих опухолях см. ниже); лентигиноз (профузное лен-
тиго, генерализованный лентикулярный меланоз) — появле-
ние пигментных пятен диаметром до 3 мм, являющихся про-
дуктом меланоцитарной пролиферации внутри базального
слоя; лентигинозная меланоцитарная гиперплазия может возни-
кать как реактивный или же опухолевый процесс; спонгиоз —
872
межклеточный отек эпидермиса; экзоцитоз — в дерматопато-
логии означает инфильтрацию эпидермиса клетками воспали-
тельного ответа или элементами крови; эрозия — поверхност-
ное повреждение кожи с неполной утратой эпидермиса; язва
(изъязвление) — повреждение кожи с полной потерей эпидер-
миса, иногда какой-то части дермы и даже подкожного жира,
при этом на коже может формироваться значительное углуб-
ление; вакуолизация — образование вакуолей в клетках или
рядом с ними, преимущественно в базальной зоне эпидер-
миса.
Меланоцитарные опухоли кожи
Витилиго. Это нарушение пигментации кожи, выражаю-
щееся в появлении депигментированных макул разных разме-
ров и очертаний, имеющих молочно-белый цвет и окантовку
в виде узкой зоны умеренной гиперпигментации. Макроскопи-
чески размер макул колеблется от нескольких до многих сан-
тиметров, обычно поражаются кожа запястий и подмышечных
впадин, кожа вокруг рта и глазниц, а также покровы половых
органов и вокруг ануса. Микроскопически очаги витилиго ха-
рактеризуются утратой меланоцитов. Витилиго отличается от
другого диффузного пигментного нарушения — альбинизма,
при котором меланоциты имеются, но вследствие прекраще-
ния или дефектного синтеза тирозиназы в них не вырабатыва-
ется меланин.
Веснушки. Веснушки — наиболее распространенные пиг-
ментные изменения кожи в детском возрасте у людей евро-
пейской расы, обладающих светлой кожей. Макроскопически
это маленькие (от 1 до 10 мм в диаметре) рыжие или светло-
коричневые макулы, которые впервые появляются в раннем
детстве после солнечного облучения, исчезают зимой и возни-
кают снова весной в своеобразном цикличном режиме. Мик-
роскопически отмечают повышенное количество меланина в
кератиноцитах базального слоя эпидермиса. В то же время ко-
личество меланоцитов не превышает показатели нормы, хотя
некоторые из этих клеток могут быть увеличены в размерах.
Меланодермия (меланоз кожи). Это избыточное отложение
меланина в коже, но несколько более выраженное, чем в эле-
ментах веснушек. Макроскопически характерна маскообразная
зона гиперпигментации на лице, которая часто возникает во
время беременности в виде макул, появляющихся на щеках,
висках и на лбу с обеих сторон. Солнечный свет может уси-
лить эту пигментацию, которая часто проходит спонтанно,
особенно после окончания беременности. Микроскопически
различают два типа меланодермии\ эпидермальный, при кото-
ром образуется повышенное количество меланина в клетках
базального слоя эпидермиса, и дермальный, характеризующий-
873
ся накоплением в сосочковом слое дермы макрофагов, кото-
рые фагоцитировали меланин, поступивший из эпидермиса
(этот процесс называется недержанием меланина).
Лентиго. Лентиго — доброкачественная гиперплазия мела-
ноцитов, которая встречается в любом возрасте, но особенно
часто в младенчестве и раннем детстве. Лентиго может пора-
жать как слизистые оболочки, так и кожу. Макроскопически
проявляется в виде маленьких (от 5 до 10 мм в диаметре),
овальных и коричневых макул. В отличие от веснушек ленти-
го не темнеет при воздействии солнечного света. Микроскопи-
чески основной признак — линейная меланоцитная гиперпла-
зия (происходящая в плоскости эпидермиса), в результате ко-
торой формируется "свой" базальный слой, содержащий избы-
точное количество пигмента.
Невоклеточный невус (пигментный невус, родинка). Назва-
ние "невоклеточный невус" применяют по отношению к лю-
бой врожденной или приобретенной опухоли, состоящей из
меланоцитов. Макроскопически невус представляет собой ры-
жевато-коричневую маленькую и однородно пигментирован-
ную плотную папулу, имеющую, как правило, диаметр менее
6 мм и хорошо очерченные закругленные границы. Микроско-
пически невоклеточный невус образован из меланоцитов. По-
следние превращаются из одиночных отростчатых клеток,
рассеянных среди базальных кератиноцитов, в круглые или
овальные клетки, растущие группами или гнездами вдоль сты-
ка эпидермиса и дермы. Ядра невусных клеток имеют округ-
лую форму, относительно мономорфны и содержат не слиш-
ком заметные ядрышки. Их митотическая активность незна-
чительна. Выделяют следующие формы невоклеточного невуса:
пограничный, сложный, дермальный (интрадермальный). Более
редкими вариантами невоклеточного невуса по сравнению с
указанными выше являются голубой невус и гало-невус.
Диспластический невус. Макроскопически это плоские маку-
лы или бляшки, слегка выступающие над поверхностью кожи
и имеющие "испещренную" поверхность. Микроскопически
диспластические невусы построены из элементов сложного
невуса, обладающего архитектурными и цитологическими
признаками аномального роста. Внутриэпидермальные гнезда
из невусных клеток имеют более крупные размеры и нередко
сливаются между собой. Частью этого процесса является то,
что отдельные невусные клетки начинают заменять кератино-
циты базального слоя, распространяясь вдоль дермоэпидер-
мального соединения и приводя к так называемой лентигиноз-
ной гиперплазии. При этом отмечают атипию невусных клеток,
проявляющуюся в виде неровных, часто угловатых контуров и
гиперхромазии ядер. Изменения затрагивают и поверхностные
отделы дермы. В них определяются редкие лимфоидные ин-
фильтраты, нетипичны утрата меланина из разрушающихся
874
невусных клеток и его фагоцитоз дермальными макрофагами
(недержание меланина), характерен линейный фиброз сетча-
того слоя, вовлеченного в невогенез.
Злокачественная меланома. Это относительно широко рас-
пространенное заболевание, которое не так давно рассматри-
вали как смертельное. Чаще поражается кожа, возможна лока-
лизация в слизистых оболочках полости рта, половых органов
и зоны заднего прохода и пищевода. Особенно часто эта опу-
холь развивается в сосудистой оболочке глаза. Изредка ее об-
наруживают в оболочках головного мозга и слизистых оболоч-
ках мочевых и желчевыводящих путей. Наиболее ранним кли-
ническим проявлением злокачественной меланомы кожи слу-
жит зуд, а самым важным симптомом — изменение цвета пиг-
ментного поражения.
Макроскопически пигментация меланом значительно варь-
ирует и проявляется во всевозможных оттенках черного, ко-
ричневого, красного и серого цветов. Иногда определяются
зоны гипопигментации белого или телесного цвета. Границы
меланомы нечеткие, а форма округлая, как при невоклеточ-
ном невусе. Границы меланомы имеют вид неправильной,
извитой и не везде четко определяемой линии. Возможны
два типа роста — радиальный и вертикальный. Выделяют
разновидности меланомы с радиальным типом роста: злока-
чественное лентиго, поверхностное распространение меланомы
и лентигинозные поражения слизистых оболочек и конечно-
стей. Со временем радиальное распространение меняется на
вертикальный тип роста. Микроскопически клетки меланомы
имеют значительно более крупные размеры, нежели элемен-
ты невуса. Они обладают большими ядрами с неровными
контурами, маргинально (под ядерной мембраной) располо-
женным хроматином и четко определяющимися эозино-
фильными ядрышками. Указанные клетки либо формируют
солидные гнезда, либо растут мелкими группами или пооди-
ночке во всех слоях эпидермиса или в дерме. Как и при дру-
гих злокачественных опухолях, важно отмечать не только
степень гистологической дифференцировки опухолевых
гнезд и комплексов, но и наличие, а также интенсивность
образования меланина и глубину инвазии. Важными прогно-
стическими признаками принято считать количество фигур
митоза, определяемых среди опухолевых клеток, и уровень
лимфоцитарной инфильтрации стромы и паренхиматозных
комплексов новообразования.
Доброкачественные эпителиальные опухоли кожи
Себорейные кератозы. Данные кератозы чаще всего появля-
ются в среднем возрасте или у пожилых лиц. Они возникают
спонтанно и могут быть особенно многочисленными на коже
875
туловища, хотя может поражаться и кожа конечностей, голо-
вы и шеи. Себорейные кератозы (старческие бородавки, или
сенильный кератоз) сопровождаются характерными клиниче-
скими признаками. Макроскопически это круглые плоские
бляшки в форме монеты, которые в размерах варьируют от
нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Такие
папулы имеют однородную темно-коричневую окраску и, как
правило, бархатистую или зернистую поверхность. Микроско-
пически экзофитные себорейные кератозы четко отграничены
от соседней ткани эпидермиса и построены из комплексов,
состоящих из мелких клеток, сходных с клетками базального
слоя нормального эпидермиса. В цитоплазме базалоидных
клеток обнаруживается различное количество меланина, пре-
имущественно темно-коричневого цвета. На поверхности се-
борейных кератозов можно видеть признаки избыточной вы-
работки кератина {гиперкератоз). В частности, очень харак-
терны маленькие, заполненные кератином кисты {роговые кис-
ты) и признаки внедрения кератина в основную массу опухо-
ли {псевдороговые кисты).
Черный акантоз {acanthosis nigricans) представляет собой
утолщенные (ворсинчатые или бородавчатые) новообразова-
ния эпидермиса черного цвета на коже шеи, подмышечных
впадин, наружных половых органов, промежности, заднего
прохода и пахово-бедренных складок симметричного характе-
ра. Доброкачественный тип черного акантоза (80 % случаев)
развивается в детстве или во время полового созревания. Зло-
качественный тип возникает у лиц среднего возраста или по-
жилых людей, часто сочетается со злокачественной опухолью,
особенно аденокарциномой какого-либо органа. Микроскопи-
чески оба варианта имеют сходные признаки. Наружная линия
эпидермиса сильно извита. Определяются зоны гиперплазии
эпидермиса, гиперкератоза и незначительной гиперпигмента-
ции (но не меланоцитарной гиперплазии) клеток базального
слоя.
Фиброэпителиальный полип. Это наиболее распространен-
ное доброкачественное кожное новообразование на шее, туло-
вище, лице, а также в зонах опрелостей (интертригинозного
дерматита). Макроскопически оно представляет собой мягкую
телесного цвета, мешковидную или роговидную опухоль, при-
крепленную к поверхности кожи с помощью маленькой тон-
кой ножки. Микроскопически полипы — экзофитные фиброз-
но-васкулярные выступы (стержни), покрытые плоскоклеточ-
ным эпителием. В ткани опухоли возможны ишемический
некроз, отек и воспаление как результат перекрута ножки
опухоли.
Эпителиальные кисты. Эти кисты представляют собой
внутрикожные или подкожные хорошо очерченные, плотные
и, как правило, легко смещаемые узелки. При крупных разме-
876
pax они могут иметь форму купола, телесный цвет и становят-
ся болезненными после разрыва в результате травмы. Микро-
скопически в узелках обнаруживают эпителиальные кисты, ко-
торые по строению стенок подразделяют на ряд гистологиче-
ских типов: внутриэпидермальная киста, волосяная киста, дер-
моидная киста, множественная стеатокистома.
Кератоакантома. Опухоль проявляется в виде узелка телес-
ного цвета, имеющего куполообразную форму и кератиновую
пробку в центре, которая заполняет кратер опухоли. Опухоль
варьирует в диаметре от одного до нескольких сантиметров и
развивается преимущественно в коже щек, носа, ушей и тыль-
ной поверхности кистей. Микроскопически она характеризует-
ся наличием кратера, заполненного кератином и окруженного
пролиферирующими эпителиальными клетками, формирую-
щими солидные структуры, которые, как воротничок, охваты-
вают кратер, а также в виде неровных язычков погружаются в
дерму.
Опухоли из придатков кожи. Эти опухоли представляют со-
бой весьма неопределенные единичные или множественные
папулы или узелки. У некоторых из них обнаруживается
склонность к возникновению на особых участках тела: эк-
кринная порома — опухоль протоков потовых желез — появля-
ется преимущественно на ладонях и подошвах; цилиндрома
развивается на лбу или волосистой части головы, слияние
опухолевых узлов может со временем привести к образованию
"тюрбанной опухоли", имеющей вид чепца или шляпы; сирин-
гома считается пороком развития потовых желез, ее происхо-
ждение обсуждается; трихоэпителиома — это новообразова-
ние, происходящее из волосяного фолликула, представляет
собой множественные полупрозрачные папулы в виде купола,
которые появляются на лице, поверхности головы, шее и
верхней части туловища. Злокачественные аналоги встречают-
ся редко, например рак из сальных желез, эккринные и апокри-
новые карциномы.
Предраковые состояния и злокачественные
опухоли эпидермиса
Актинический кератоз. Данный кератоз представляет собой
поражения кожи, обычно менее 1 см в диаметре, от рыжева-
то-коричневого до красного или телесного цвета, имеющие
вид наждачной бумаги на открытых участках кожи, иногда на
губах (актинический хейлит). В некоторых из таких пораже-
ний вырабатывается так много кератина, что развивается кож-
ный рог. Микроскопически наблюдаются клеточная атипия в
нижних слоях эпидермиса, дискератоз, эластоз дермы, утол-
щение рогового слоя. Предраковое значение актинического
кератоза не доказано, но предполагается.
877
Другие предраковые состояния. К ним относят болезнь Боу-
эна (внутриэпидермальный рак) и эритроплазию Кейра.
Плоскоклеточный рак кожи. Макроскопически развитый ин-
вазивный рак кожи сопровождается ороговением разной сте-
пени выраженности и может подвергаться изъязвлению. Мик-
роскопически раку эпидермиса присущи различные степени
гистологической дифференцировки. Изредка бывает невоз-
можно отличить высокодифференцированный плоскоклеточ-
ный рак кожи от кератоакантомы.
Базально-клеточный рак (базалиома, карциноид кожи, ulcus
rodens). Это распространенная, медленно растущая опухоль
эпидермиса, которая редко метастазирует и представляет со-
бой папулы жемчужного оттенка. В последних под эпидерми-
сом нередко определяются расширенные кровеносные сосуды.
Иногда опухоль содержит меланин и может напоминать нево-
клеточный невус или меланому. Развитая форма опухоли мо-
жет подвергаться изъязвлению {ulcus rodens — язва с поверх-
ностным разъеданием). Микроскопически элементы раковой
паренхимы напоминают клетки нормального базального слоя
эпидермиса или выстилку волосяных фолликулов. Опухоль не
развивается в слизистых оболочках. Для нее характерны сле-
дующие типы роста’, многоочаговый, "зарождающийся" в эпи-
дермисе и захватывающий площадь эпидермиса не менее не-
скольких квадратных сантиметров, и узловой, направленный в
глубь дермы тяжами и комплексами раковой паренхимы, по-
строенной из более или менее базофильных клеток с гипер-
хромными ядрами. Варианты базально-клеточного рака: аде-
ноидная базалиома, трихобазалиома, содержащая пилоидные
(волосоподобные) структуры, и другие, иногда комбинирован-
ные формы.
Рак из клеток Меркеля. Эта редкая злокачественная опу-
холь происходит из малочисленных и функционально неот-
четливых механорецепторов эпидермиса, которые называют
клетками Меркеля.
Опухоли дермы
Доброкачественная фиброзная гистиоцитома. Опухоль со-
стоит из фибробластов и гистиоцитов, встречается у взрослых
женщин на нижних конечностях, безболезненна, представляет
собой рыжевато-коричневую плотную папулу. Активно расту-
щие новообразования достигают нескольких сантиметров в
диаметре. Наиболее распространенная форма — дерматофиб-
рома. Микроскопически она построена из веретенообразных
фибробластов, образующих опухолевый конгломерат, который
не имеет капсулы и размещается в срединных отделах дермы с
распространением в подкожную жировую клетчатку. Другие
формы опухоли состоят из пенистых гистиоцитов, чередую-
878
щихся с небольшим количеством фибробластов, и могут со-
держать кровеносные сосуды и отложения гемосидерина —
склерозирующие гемангиомы.
Выбухающая дерматофибросаркома. Опухоль растет мед-
ленно и редко дает метастазы. Макроскопически она представ-
ляет собой плотный хорошо отграниченный узелок, одиноч-
ный или в виде скоплений внутри плотной бляшки на тулови-
ще. Микроскопически ткань опухоли представлена фибробла-
стами, часто формирующими фигуры завихрений, митозы не-
многочисленны. В отличие от дерматофибромы эпидермис
обычно становится более тонким. Возможно прорастание опу-
холи в подкожную жировую клетчатку, что препятствует пол-
ному ее хирургическому удалению.
Ксантома. Это внутридермальное опухолеподобное скопле-
ние гистиоцитов, обладающих пенистой цитоплазмой. Выде-
ляют ксантомы с сыпью, туберозные и сухожильные ксантомы,
плоские ксантомы и ксантелазмы. Макроскопически они пред-
ставляют собой желтые папулы, узелки, пятна или бляшки.
Микроскопически все варианты характеризуются скоплениями
гистиоцитов с обильной вакуолизированной (пенистой) цито-
плазмой. В цитоплазме гистиоцитов определяются холесте-
рин, фосфолипиды и триглицериды. Скопления гистиоцитов
могут быть окружены клетками инфильтрата или зоной фиб-
роза.
Сосудистые опухоли дермы. К ним относятся капиллярные
и кавернозные гемангиомы, пороки развития (капиллярная
гемангиома или "пламенеющий невус", "пятно портвейна"),
ангиопролиферативные поражения (саркома Капоши, бакте-
риальный ангиоматоз) и ангиосаркомы.
Опухоли кожи, развивающиеся из "пришлых"
клеточных элементов
Гистиоцитоз X. Опухоль представляет собой единичные или
множественные поражения, от папул до узелков и шелуша-
щихся эритематозных бляшек, которые у маленьких детей мо-
гут напоминать поражения при себорейном дерматите. Микро-
скопически гистиоцитоз X, поражающий кожу, во всех своих
формах сопровождается выраженной клеточной инфильтраци-
ей. Первая форма — диффузный дермальный инфильтрат из
крупных, округлых или овальных клеток с бледно-розовой
цитоплазмой, содержащих умеренно окрашивающиеся ядра с
выемками или зазубринами. Вторая форма представлена пуч-
ками из сходных клеток, собирающимися в небольшие скоп-
ления, похожие на гранулемы. Третья форма тоже характери-
зуется дермальным инфильтратом из клеток с пенистой цито-
плазмой, как при ксантоме. В инфильтрате определяется раз-
ное количество эозинофилов, особенно при первой форме
879
гистиоцитоза X. Для диагностики используют специальные им-
муногистохимические методики для определения маркеров кле-
точной поверхности, присущих белым отростчатым эпидермо-
цитам (клеткам Лангерганса) и гистиоцитарным Х-клеткам.
Грибовидный микоз (кожная Т-клеточная лимфома). Под
этим термином объединяют спектр лимфопролиферативных
заболеваний, поражающих кожу. Грибовидный микоз первич-
но возникает в коже и может трансформироваться в генерали-
зованную лимфому. Макроскопически он представлен шелуша-
щимися красно-коричневыми пятнами, бляшками или грибо-
видными узелками, экземоподобными изменениями и эрите-
матозными бляшками. В дальнейшем множественные, боль-
шие, красно-коричневые узелки развиваются одновременно с
системным распространением процесса. Иногда на бляшках и
узелках возникают язвы. Как правило, поражаются многие
участки кожи на туловище, конечностях, лице и волосистой
части головы. Микроскопически характерно наличие клеток
Сезари—Лютцнера, которые формируют характерные скопле-
ния в виде тяжей в поверхностном слое дермы, микроабсцессы
Потрие. Возможен эпидермотропизм или врастание малигни-
зированных Т-клеток глубоко в дерму, лимфатические сосуды
и периферические отделы кровеносной системы.
Мастоцитоз. Его локализованную кожную форму называют
пятнистым мастоцитозом. Макроскопически он представлен
инфильтратом из круглых или овальных, красновато-коричне-
вых нешелушащихся папул и мелких бляшек. Иногда масто-
цитомы проявляются в виде одного или нескольких рыжева-
то-коричневых узелков, которые могут вызывать зуд и приоб-
ретать строение пузыря. При системном мастоцитозе кожные
поражения сочетаются с поражением костного мозга, печени,
селезенки и лимфатических узлов. Симптомы и синдромы
мастоцитоза: синдром Дарье выражается в очаговом отеке и
эритеме (иногда волдырях), возникающих при расчесывании
пораженных участков кожи; дерматографизм — очаговая фор-
ма отека кожи; зуд и гиперемия', водянистые выделения из носа
(ринорея); желудочно-кишечные или носовые кровотечения', бо-
ли в костях. Микроскопически обнаруживают скопления вере-
тенообразных и звездчатых тучных клеток, отек, фиброз и не-
большое количество эозинофилов. Окраски толуидиновым
синим или по методу Гимзы помогают выявить в тучных
клетках цитоплазматические гранулы.
Острые воспалительные дерматозы
Крапивница. Макроскопически она представлена кожными
проявлениями от мелких зудящих папул до крупных и отеч-
ных бляшек с образованием угловых, линейных или арочных
фигур на туловище, дистальных отделах конечностей и ушах.
880
Микроскопически в поверхностных слоях дермы определяются
перивенулярные инфильтраты из мононуклеарных клеток,
редких нейтрофилов и эозинофилов, отек.
Острый экзематозный дерматит. Он встречается в следую-
щих формах: аллергический контактный; атопический; экзе-
матозный, связанный с применением лекарственных препара-
тов; светочувствительный экзематозный и первичный дерма-
тит раздраженной кожи. Макроскопически дерматит представ-
лен зудящими, отечными, сочащимися бляшками, содержа-
щими пузырьки и буллы. Микроскопически обнаруживают
спонгиоз, внутриэпидермальные пузыри, периваскулярные
лимфоцитарные инфильтраты, дегрануляцию тучных клеток.
Мультиформная эритема. Это реакция на определенные
инфекции или лекарственные препараты. Макроскопически
наблюдают макулы, папулы, везикулы и буллы, а также харак-
терные поражения, имеющие внешний вид мишени для
стрельбы ("мишеневые очаги ) на коже конечностей. Эритема
встречается в следующих разновидностях: фебрильная форма
встречается чаще у детей — синдром Стивенса—Джонсона;
токсический эпидермальный некролизис. Микроскопически в по-
верхностных слоях дермы обнаруживаются околососудистые
лимфоцитарные инфильтраты, отек дермы и скопления лим-
фоцитов вдоль дермоэпидермального стыка, миграция лимфо-
цитов в эпидермис, некроз эпидермиса.
Узловатая эритема и индуративная эритема (формы панни-
кулита). Узловатая эритема — наиболее частая форма, связа-
на с инфекциями, введением некоторых лекарственных пре-
паратов, саркоидозом, воспалительными кишечными заболе-
ваниями и определенными видами злокачественных новооб-
разований. Макроскопически представлена болезненными эри-
тематозными узелками на нижних конечностях. Микроскопи-
чески наблюдаются отек соединительнотканных перегородок,
отложения фибрина и нейтрофильная инфильтрация, позд-
нее — инфильтрация лимфоцитами, гистиоцитами, много-
ядерными гигантскими клетками и единичными эозинофила-
ми, фиброз без признаков васкулита.
Индуративная эритема — редкий тип панникулита, кото-
рый поражает подростков и женщин, вступивших в период
менопаузы. Макроскопически этот тип представлен эритема-
тозным, слегка болезненным узелком, который обычно под-
вергается изъязвлению. Микроскопически обнаруживаются гра-
нулемы и зоны казеозного некроза в подкожной жировой
клетчатке, явления некротизирующего васкулита, затрагиваю-
щего артерии мелкого и среднего калибра, а также вены в глу-
боких слоях дермы и подкожной ткани.
К другим типам панникулита относят болезнь Вебера—Крис-
чена, или рецидивирующий фебрильный узелковый панникулит, и
ложный (фактициальный) панникулит.
881
Хронические воспалительные дерматозы
Псориаз. Псориаз — распространенный воспалительный
хронический дерматоз, который поражает кожу локтей, коле-
ней, волосистой части головы, пояснично-крестцовой облас-
ти, межъягодичной щели и головки полового члена. Макро-
скопически обнаруживают четко ограниченную розовую или
оранжево-розовую бляшку, покрытую легко снимающимися
чешуйками характерного серебристо-белого цвета. Микроско-
пически значительно выше базального слоя эпидермиса на-
блюдаются гиперплазия эпидермиса, акантоз, фигуры митоза.
Зернистый слой истончен или отсутствует, на поверхности
эпидермиса обильные развитые роговые чешуйки, отражаю-
щие явления паракератоза. Типичным для псориатических
бляшек являются: истончение участков эпидермиса над со-
сочками дермы ("супрапапиллярные пластинки1'); расширен-
ные извилистые кровеносные сосуды в дермальных сосочках;
спонгиозные пустулы и микроабсцессы Манро.
Красный плоский лишай. Макроскопически обнаруживают
фиолетово-красные полигональные папулы на коже и слизи-
стых оболочках, они могут сливаться и формировать бляшки.
На папулах часто видны белые пятна или линии, образующие
сетку Уикхема — множественные и симметричные поражения
на конечностях вокруг запястий и локтевых суставов, а также
на головке полового члена. Очаги на слизистой оболочке ро-
товой полости у 70 % больных представлены в виде белых сет-
чатых или сетевидных зон. Микроскопически лишай характери-
зуется обширным и плотным лимфоцитарным инфильтратом
вдоль дермоэпидермального стыка, дистрофией и некрозом
кератинопитов с образованием коллоидных телец. Изменения
хронического типа представлены гиперплазией (реже атрофи-
ей) эпидермиса, утолщением зернистого и рогового слоев (ги-
пергранулез и гиперкератоз). Красный плоский лишай, пора-
жающий эпителий волосяных фолликулов, называют плоским
фолликурярным лишаем.
Красная волчанка. Она встречается в виде локализованной
кожной формы, без сопутствующих системных проявлений и
называется дискоидной красной волчанкой. Макроскопически об-
наруживают выраженную эритему щек или большие эритема-
тозные и шелушащиеся бляшки с четко очерченными грани-
цами. Микроскопически красная волчанка характеризуется
лимфоцитарным инфильтратом вдоль дермоэпидермального
или дермофолликулярного стыков, массивными инфильтрата-
ми вокруг сосудов и придатков кожи. Более развитая (преиму-
щественная) инфильтрация подкожной жировой клетчатки
возникает при так называемой глубокой волчанке. В базальном
слое эпидермиса определяется диффузная вакуолизация эпи-
телиоцитов. Эпидермис значительно истончен или атрофиро-
882
ван, линия его стыка с дермой сглажена, на поверхности вы-
ражен в различной степени гиперкератоз. Вовлеченные в про-
цесс волосяные фолликулы также имеют атрофию эпители-
альных структур, а отверстия волосяных сумок нередко рас-
ширены и закупорены кератином.
Обыкновенные угри. Это хронический воспалительный дер-
матоз, поражающий волосяные фолликулы у подростков. Уг-
ри проявляются в двух вариантах', невоспалителъном и воспали-
тельном. Первый вариант — угри открытого и закрытого типа.
Открытые угри построены из маленьких фолликулярных
папул, содержащих в центре роговую пробку черного цвета.
Закрытые угри представляют собой фолликулярные папулы
без видимой центральной пробки.
Микроскопически в срединной части пораженного волося-
ного фолликула определяются обильные массы липидов и ро-
гового вещества, лимфогистиоцитарные инфильтраты вокруг
пораженных волосяных фолликулов. При разрыве фолликулов
отмечается развитие острого, а затем хронического воспале-
ния. В связи с разрывом могут формироваться кожные абс-
цессы, а при их заживлении — рубцы.
Буллезные заболевания кожи
Пузырчатка (pemphigus). Пузырчатка встречается в следую-
щих вариантах', обыкновенная, вегетирующая, листовидная
(эксфолиативная) и эритематозная. Макроскопически она ха-
рактеризуется формированием пузырей в коже и слизистых
оболочках разной локализации в зависимости от варианта за-
болевания. Микроскопически наблюдаются акантолиз, образо-
вание супрабазального акантолизного пузыря, наличие в по-
верхностных отделах дермы лимфогистиоцитарного инфильт-
рата с эозинофилами.
Буллезный пемфигоид. Кожные поражения могут быть и
локализованными, и генерализованными, возможно вовлече-
ние в процесс слизистых оболочек. Характерны упругие бул-
лы, заполненные светлой жидкостью на коже внутренней по-
верхности бедер, сгибательной поверхности предплечий, под-
мышечных впадин, паховой области и нижней части живота,
слизистой оболочке ротовой полости. У некоторых лиц возни-
кают зудящие уртикароподобные бляшки. Микроскопически
отличие буллезного пемфигоида от пузырчатки основывается
на заключении Ливера, что пемфигоид — результат развития
субэпидермального неакантолизного пузыря. Характерны поверх-
ностные, иногда глубокие периваскулярные муфты (инфильт-
раты), состоящие из лимфоцитов, разного количества эозино-
филов и отдельных нейтрофилов, отек поверхностных отделов
дермы и вакуолизация клеток базального слоя эпидермиса,
возникновение пузыря, заполненного жидкостью. У некото-
883
рых людей пузырчатка может предшествовать развитию лим-
форетикулярных заболеваний (паранеопластическая пузыр-
чатка).
Герпетиформный дерматит. Данный дерматит связан с глю-
теновой болезнью и поддается лечению диетой. Макроскопиче-
ски встречаются зудящие везикулы на обеих сторонах тулови-
ща или обеих конечностях, коже разгибательных поверхно-
стей, области локтевых и коленных суставов, верхней части
спины и Ягодиц. Микроскопически обнаруживаются микроабс-
цессы, вакуолизация эпидермоцитов базального слоя над
микроабсцессами с образованием субэпидермальных пузырей.
Виды пузырчатки невоспалительной природы. К ним отно-
сятся порфирия (редкое врожденное или приобретенное нару-
шение порфиринового обмена), буллезный эпидермолиз (разви-
тие пузырей в местах давления на кожу, трения или травмы).
Инфекционные и паразитарные заболевания кожи
Бородавки. Их вызывают вирусы папилломы (семейство
паповавирусов). Заражение происходит при прямом контакте
людей. Папулы на коже имеют разную локализацию. Различа-
ют обыкновенную (вульгарную), плоскую, подошвенную и ладон-
ную, остроконечную (кондилома) бородавки. Микроскопически
выявляются гиперплазия эпидермиса, койлоцитоз, в цитоплазме
инфицированных клеток видны плотные гранулы кератогиа-
лина и "рваные" эозинофильные скопления кератина. Извест-
но более 49 типов вирусов, приводящих к возникновению бо-
родавок, например тип 16 способен вызывать в коже половых
органов карциному In situ и бовеноидный папулез.
Контагиозный моллюск. Заболевание вызывают поксвирусы
(из группы возбудителей оспы). Инфекция передается обычно
при прямом контакте, особенно среди детей и молодых лиц.
Макроскопически на коже туловища, половых органов и аналь-
ной зоны, а также на слизистых оболочках обнаруживают
множественные плотные, нередко зудящие папулы с пупкооб-
разным вдавлением в центре. Микроскопически очаги контаги-
озного моллюска имеют чашеобразную конфигурацию и бо-
родавчатую зону гиперплазии эпидермиса. Диагностически
важной структурой является тело моллюска. Оно имеет вид
довольно крупного эллипсоидного гомогенного цитоплазма-
тического включения, определяемого в клетках зернистого и
рогового слоя. Внутри тел моллюска содержатся многочислен-
ные вирионы.
Импетиго. Эта поверхностная инфекция кожи вызывается
стафилококками или стрептококками. Макроскопически на ко-
же лица и рук обнаруживают эритематозные макулы, множе-
ственные маленькие пустулы и неглубокие эрозии, покрытые
корочкой цвета меда. Буллезная форма импетиго встречается у
884
детей. Микроскопически характерно скопление нейтрофилов
под роговым слоем эпидермиса, часто с образованием субкор-
неальной пустулы. При окрасках по методу Грама в очагах
импетиго можно выявить бактерии. Определяются также не-
специфические реактивные изменения эпидермиса и воспале-
ние в поверхностных отделах дермы. Разрывы пустул сопрово-
ждаются появлением на поверхности поражения сыворотки,
нейтрофилов и продуктов распада, образующих характерную
корочку.
Поверхностные кожные инфекции, вызванные грибами-дер-
матофитами. Эти инфекции приводят к характерным пораже-
ниям, объединенным общим названием "фавус". В зависимо-
сти от локализации выделяют: фавус волосистой части головы;
фавус гладкой кожи лица; эритемосквамозный фавус; паховую
эпидермофитию; эпидермофитию стопы; онихомикоз, или эпи-
дермофитию, ногтей; разноцветный фавус. Микроскопически
грибы обнаруживаются в безъядерном роговом слое поражен-
ной кожи, в ногтях и волосах (окрашивается с помощью PAS-
реакции в мал и ново-красный цвет). Реактивные процессы в
эпидермисе похожи на проявления легкого экзематозного
дерматита.
Укусы членистоногих животных, насекомых, а также по-
следствия заражения паразитами. Последствия укусов члени-
стоногих могут внешне проявляться в виде папул и узелков,
напоминающих крапивницу или другие формы воспаления и
подвергающихся иногда изъязвлению. К контагиозным зудя-
щим дерматозам относят чесотку, возникающую после укусов
клеща Sarcoptes scabiei. Последний в коже межпальцевых скла-
док, ладоней, запястьев, периареолярных зон молочных желез
(у женщин) и половых органов (у мужчин) формирует чесо-
точные ходы длиной 0,2—0,6 см; педикулез (вшивость) вызыва-
ют головные, платяные и лобковые вши. Педикулез характе-
ризуется сильным зудом, а сами возбудители или их яйца,
прикрепленные к стержням волос, видны невооруженным
глазом. Педикулез волосистой части головы у детей сопрово-
ждается импетиго или увеличением шейных лимфатических
узлов. Лобковая вошь, как правило, передается при половом
контакте. Педикулез, вызванный платяной вошью ("болезнь
бродяг"), характеризуется расчесами и зонами гиперпигмента-
ции кожи.
Микроскопически проявления укусов членистоногих чрез-
вычайно варьируют. Характерны клиновидные периваску-
лярные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, гистиоци-
тов и эозинофилов, участки некроза, в которых обнаружива-
ются части ротового аппарата насекомого, реакция типа кра-
пивницы, явления спонгиоза с образованием внутриэпидер-
мальных пузырей, картины, напоминающие буллезный пем-
фигоид.
885
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
Макропрепараты\ пигментный невус кожи, меланома кожи, мета-
стазы меланомы в печень, папиллома кожи, оазалиома кожи, геман-
гиома кожи.
Микропрепаратъг. невоклеточный невус (окраска гематоксилином
и эозином), меланома кожи (окраска гематоксилином и эозином),
папиллома кожи (окраска гематоксилином и эозином), базально-кле-
точный рак кожи (окраска гематоксилином и эозином), ксантома
(окраска гематоксилином и эозином), псориаз (окраска гематоксили-
ном и эозином).
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
1. Изучить пигментный невус кожи по макроскопической
картине. Описать макропрепарат "Пигментный невус кожи".
Обратить внимание на размеры, форму, цвет, поверхность,
консистенцию, глубину поражения подлежащих тканей, чет-
кость границы образования.
2. Изучить невоклеточный невус по микроскопической карти-
не. Описать микропрепарат "Невоклеточный невус" (окраска
гематоксилином и эозином). Обратить внимание на локализа-
цию, расположение невусных клеток, размеры и форму кле-
ток и ядер, митотическую активность; локализацию и цвет
гранул пигмента; васкуляризацию; состояние стромы и мно-
гослойного плоского эпителия.
3. Изучить меланому кожи по макроскопической картине.
Описать макропрепарат "Меланома кожи". Обратить внима-
ние на размеры, форму, цвет, поверхность, консистенцию,
глубину поражения подлежащих тканей, четкость границы об-
разования.
4. Изучить меланому кожи по микроскопической картине.
Описать микропрепарат "Меланома кожи" (окраска гематок-
силином и эозином). Обратить внимание на локализацию,
расположение клеток меланомы, размеры и форму клеток и
ядер, митотическую активность; локализацию и цвет гранул
пигмента; васкуляризацию; развитие стромы; вторичные из-
менения в ткани опухоли.
5. Изучить метастазы меланомы в печень по макроскопиче-
ской картине. Описать макропрепарат "Метастазы меланомы в
печень". Обратить внимание на локализацию, форму, количе-
ство, размеры, четкость границ и цвет опухолевых узлов; раз-
меры, поверхность и консистенцию печени.
6. Изучить папиллому кожи по макроскопической картине.
Описать макропрепарат "Папиллома кожи". Обратить внима-
ние на локализацию, размеры, форму, поверхность, конси-
стенцию и основание опухоли.
7. Изучить папиллому кожи по микроскопической картине.
Описать микропрепарат "Папиллома кожи" (окраска гематок-
886
сплином и эозином). Обратить внимание на форму и распо-
ложение сосочковых разрастаний покровного эпителия;
структуру отдельных сосочков (наличие и строение стромы;
расположение, толщину и строение паренхимы); сохранность
базальной мембраны; строение ножки опухоли.
8. Изучить базалиому кожи. Описать макропрепарат ’'База-
лиома кожи". Обратить внимание на размеры, форму, цвет,
поверхность, консистенцию, глубину поражения подлежащих
тканей, четкость границ образования.
9. Изучить базально-клеточный рак кожи по микроскопиче-
ской картине. Описать микропрепарат "Базально-клеточный
рак кожи" (окраска гематоксилином и эозином). Обратить
внимание на локализацию и расположение клеток опухоли;
размеры и форму клеток и ядер; митотическую активность;
васкуляризацию; строение стромы опухоли; клеточный состав
инфильтрата в окружающей ткани; состояние многослойного
плоского эпителия.
10. Изучить гемангиому кожи по макроскопической картине.
Описать макропрепарат "Гемангиома кожи". Обратить внима-
ние на размеры, форму, цвет, консистенцию, поверхность,
глубину поражения подлежащих тканей, четкость границ опу-
холевого образования.
11. Изучить ксантому по микроскопической картине. Опи-
сать микропрепарат "Ксантома" (окраска гематоксилином и
эозином). Обратить внимание на локализацию и клеточный
состав скопления клеток, особенности цитоплазмы, клеточ-
ный состав инфильтрата и степень склероза окружающей тка-
ни, состояние многослойного плоского эпителия.
12. Изучить псориаз по микроскопической картине. Описать
микропрепарат "Псориаз" (окраска гематоксилином и эози-
ном). Обратить внимание на толщину, количество роговых
чешуек, очаги истончения эпидермиса, состояние сосудов в
дермальных сосочках; локализацию, выраженность и клеточ-
ный состав инфильтрата.
ВОПРОСЫ
Выбрать один правильный ответ
1. В состав эпидермиса входят клетки’.
а) Аничкова (гистиоциты),
б) Лангерганса (белые отростчатые эпидермоциты),
в) Штернберга,
г) Лангханса (многоядерные гигантские клетки).
Дополнить
2. Волокна коллагена VII типа, которые вплетаются в ба-
зальную мембрану, стабилизируют кожу и укрепляют связь эпи-
дермиса с дермой, называются____.
Выбрать один правильный ответ
887
3. Макула — это'.
а) уплотнение,
б) пятно,
в) тонкостенная полость,
г) царапина.
Выбрать один правильный ответ
4. Спонгиоз — это'.
а) чрезмерное утолщение рогового слоя эпидермиса,
б) гиперплазия эпидермиса с удлинением межсосочковых
островков,
в) межклеточный отек эпидермиса,
г) патологическое ороговение отдельных клеток шиповато-
го слоя.
Выбрать один правильный ответ
5. Витилиго следует дифференцировать с\
а) меланодермией,
б) лентиго,
в) невусом,
г) альбинизмом.
Выбрать один правильный ответ
6. Наиболее редкий вариант невуса'.
а) голубой,
б) пограничный,
в) сложный,
г) дермальный.
Выбрать один правильный ответ
7. Характерный гистологический признак диспластического
невуса'.
а) значительное скопление меланина,
б) распространение атипичных невусных клеток вдоль дер-
моэпидермального соединения,
в) гнезда меланоцитов в дерме,
г) гнезда меланоцитов в эпидермисе.
Выбрать один правильный ответ
8. Наиболее частая внекожная локализация меланомы'.
а) полость рта,
б) пищевод,
в) половые органы,
г) сосудистая оболочка глаза.
Выбрать один правильный ответ
9. Наиболее значимый прогностический показатель при мела-
номе'.
а) количество пигмента,
б) степень фиброза стромы,
в) число фигур митоза,
г) тип роста опухоли.
Выбрать один правильный ответ
10. Себорейный кератоз — это'.
888
а) доброкачественная эпителиальная опухоль кожи,
б) меланоцитарная опухоль,
в) злокачественная опухоль эпидермиса,
г) опухоль дермы.
Выбрать один правильный ответ
11. Кератоакантому следует дифференцировать с:
а) дермоидной кистой,
б) стеатокистомой,
в) черным акантозом,
г) плоскоклеточным раком.
Выбрать один правильный ответ
12. Трихоэпителиома — опухоль, происходящая из эпителия’.
а) потовых желез,
б) кожи,
в) сальных желез,
г) волосяного фолликула.
Выбрать один правильный ответ
13. Эккринная порома — это:
а) опухоль протоков потовых желез,
б) опухоль волосяного фолликула,
в) эпителиальная киста,
г) рак из сальных желез.
Выбрать один правильный ответ
14. Предраковое состояние:
а) кератоакантома,
б) болезнь Боуэна,
в) черный акантоз,
г) фиброэпителиальный полип.
Выбрать один правильный ответ
15. Высокодифференцированную эпидермоидную карциному
следует дифференцировать с:
а) базалиомой,
б) лимфомой,
в) кератоакантомой,
г) раком из клеток Меркеля (тактильных клеток).
Выбрать один правильный ответ
16. Опухоль из многослойного плоского эпителия, возникаю-
щая только в коже, — это:
а) кератоакантома,
б) эпидермоидная карцинома,
в) базалиома,
г) плоскоклеточная папиллома.
Выбрать один правильный ответ
17. Дерматофиброма — это:
а) доброкачественная опухоль дермы,
б) доброкачественная опухоль эпидермиса,
в) опухоль придатков кожи,
г) меланоцитарная опухоль.
889
Выбрать один правильный ответ
18. Грибовидный микоз — это'.
а) острый воспалительный дерматоз,
6) буллезное заболевание кожи,
в) опухоль кожи,
г) порок развития.
Выбрать один правильный ответ
19. Опухоль кожи, развивающаяся из пришлых клеточных эле-
ментов, — это\
а) гистиоцитоз X,
б) выбухающая дерматофибросаркома,
в) кавернозная гемангиома,
г) кератоакантома.
Выбрать один правильный ответ
20. Наиболее характерный гистологический признак острого
экзематозного дерматита'.
а) гиперкератоз,
б) паракератоз,
в) лентигиноз,
г) спонгиоз.
Выбрать один правильный ответ
21. Цитоплазматические гранулы в тучных клетках выявля-
ют с помощью окраски'.
а) гематоксилином и эозином,
б) толуидиновым синим,
в) пикрофуксином,
г) Судан ОхМ Ш.
Выбрать один правильный ответ
22. Типичный гистологический признак пузырчатки'.
а) спонгиоз,
б) экзоцитоз,
в) акантолиз,
г) дискератоз.
Выбрать один правильный ответ
23. Паразитические грибы при фавусе выявляют с помощью
окраски и реакции'.
а) гематоксилином и эозином,
б) реакции Хейла,
в) по методу Гимза,
г) PAS-реакции.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА
У женщины 30 лет после приема антибиотиков на коже ту-
ловища появились зудящие, отечные бляшки, окруженные зо-
ной гиперемии, которые позднее стали волдырями. Высыпа-
ния сохранялись в течение 2 сут, после чего постепенно ис-
чезли при приеме антигистаминных препаратов.
Выбрать один правильный ответ
24. Заболевание кожи'.
890
а) острый экзематозный дерматит,
6) мультиформная эритема,
в) псориаз,
г) крапивница.
Выбрать один правильный ответ
25. Гистологические признаки заболевания'.
а) акантолиз и гиперкератоз,
б) перивенулярные инфильтраты из мононуклеарных клеток,
в) спонгиоз,
г) очаги некроза, окруженные воспалительным инфильт-
ратом.
ОТВЕТЫ
1, б. Клетки Лангерганса (белые отростчатые эпидермоци-
ты) — дендритические гистиоцитарные клетки, которые при-
нимают и "обрабатывают" антигенные сигналы и передают эту
информацию лимфоидным клеткам.
2. Волокна коллагена VII типа, которые вплетаются в ба-
зальную мембрану, стабилизируют кожу и укрепляют связь
эпидермиса с дермой, называют якорными.
3, б. Макулой называют пятно.
4, в. Спонгиоз — это межклеточный отек эпидермиса.
5, г. При витилиго появляются де пигментированные маку-
лы, которые следует дифференцировать с проявлениями аль-
бинизма, когда в меланоцитах не вырабатывается меланин
вследствие прекращения или дефектного синтеза тирозиназы.
6, а. Наиболее редкий вариант невуса — голубой. Осталь-
ные варианты невоклеточного невуса встречаются значитель-
но чаще, у большинства людей имеется одно или несколько
родимых пятен.
7, б. Диспластические невусы построены из элементов
сложного невуса. Для диспластических невусов характерны
распространение невусных клеток вдоль дермоэпидермально-
го соединения и атипия невусных клеток.
8, г. Чаще всего меланома возникает в коже. При внекож-
ной локализации опухоли поражаются слизистые оболочки
полости рта, половых органов, зоны заднего прохода и пище-
вода. Особенно часто опухоль развивается в сосудистой обо-
лочке глаза.
9, в. Важным прогностическим показателем для меланомы
принято считать число фигур митоза среди опухолевых клеток
и степень лимфоцитарной инфильтрации стромы.
10, а. Себорейный кератоз — распространенная доброкаче-
ственная эпителиальная опухоль, часто множественная; имеет
другое название — "старческие бородавки".
11, г. В отличие от плоскоклеточного рака кератоакантома
может спонтанно заживать без всякого лечения.
891
12, г. Трихоэпителиома происходит из эпителия волосяно-
го фолликула, наследуется по доминантному типу, представ-
ляет собой множественные полупрозрачные папулы в виде ку-
пола на лице, поверхности головы, на шее и верхней части ту-
ловища.
13, а. Эккринная порома относится к опухолям из придат-
ков кожи (из протоков потовых желез), возникает преимуще-
ственно на ладонях и подошвах.
14, б. Болезнь Боуэна (внутриэпидермальный рак), как и
эритроплазию Кейра и актинический кератоз, относят к
предраковым состояниям. Макроскопически она проявляет-
ся в виде четко ограниченных красных и шелушащихся бля-
шек.
15, в. Кератоакантома может спонтанно заживать без лече-
ния. Микроскопически характеризуется наличием кратера, за-
полненного кератином и окруженного пролиферирующими
эпителиальными клетками со слабовыраженной атипией.
16, в. Базалиома — опухоль из многослойного плоского
эпителия, развивающаяся в коже. Появляется в местах, кото-
рые постоянно подвергаются солнечному облучению (особен-
но у людей со светлой пигментацией кожи).
17, а. Дерматофибромой называют наиболее распростра-
ненную форму доброкачественной фиброзной гистиоцитомы,
развивающейся из фибробластов и гистиоцитов дермы.
18, в. Другое название — кожная Т-клеточная лимфома,
вариант лимфопролиферативного процесса с поражением
кожи.
19, а. Гистиоцитоз X — опухоль кожи, развивающаяся из
"пришлых" клеточных элементов.
20, г. Острый экзематозный дерматит характеризуется
спонгиозом, т. е. отеком эпидермиса, который приобретает
вид губки, отсюда синоним названия — "спонгиозный дерма-
тит".
21, б. При окраске гематоксилином и эозином тучные
клетки нелегко отличить от лимфоцитов, поэтому используют
метахроматическую окраску толуидиновым синим.
22, в. Этот признак типичен при всех вариантах пузырчат-
ки, проявляется исчезновением межклеточных соединений в
многослойном плоском эпителии кожи и слизистых оболоч-
ках.
23, г. Наружная мембрана паразитических грибов богата
гликозаминогликанами (мукополисахаридами) и поэтому хо-
рошо окрашивается с помощью PAS-реакции в малиново-
красный цвет.
24, г. У женщины клиническая картина крапивницы.
25, б. В дерме обнаруживают периваскулярные инфильтра-
ты из мононуклеарных клеток, умеренный отек. Чаще всего
наблюдают нормальную гистологическую картину.
892