Учебная литература для студентов
медицинских вузов
М.А.Пальцев, В.Л.Коваленко, Н.М.Аничков
РУКОВОДСТВО
по биопсийно-секционному
курсу
Рекомендовано Департаментом образовательных
медицинских учреждений и кадровой политики
Министерства здравоохранения Российской
Федерации в качестве учебного пособия
для студентов медицинских вузов
Москва
’’Медицина”
2002
УДК 616-091.8(076)
ББК 52.5
П14
Пальцев М.А., Коваленко В.Л., Аничков Н.М.
П14 Руководство по биопсийно-секционному курсу: Учеб-
ное пособие. — М.: Медицина, 2002. — 256 с.: ил. — (Учеб,
лит. Для студентов мед. вузов) ISBN 5-225-04350-Х
В руководстве представлены материалы, цель которых — оказать по-
мощь в освоении техники вскрытия, формулировании патологоанатоми-
ческого диагноза, использовании Международной статистической класси-
фикации болезней и проблем, связанных со здоровьем, а также заполне-
нии медицинских свидетельств о смерти. В приложениях к руководству
приведены основные морфометрические данные, необходимые при офор-
млении протокола вскрытия, образцы оформления патологоанатомичес-
кого диагноза, а также тесты и ситуационные задачи для самоконтроля.
Для студентов медицинских вузов.
ББК 52,5
Учебное пособие
МИХАИЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ ПАЛЬЦЕВ,
ВЛАДИМИР ЛЕОНТЬЕВИЧ КОВАЛЕНКО,
НИКОЛАЙ МИЛЬЕВИЧ АНИЧКОВ
Руководство
по биопсийно-секционному курсу
Зав. редакцией Т.П. Осокина.
Научный редактор И.А. Павлова. Художественный редактор С.М. Лымина.
Технический редактор В.И. Табенская. Корректор ТЕ Ганина
ЛР № 010215 от 29.04.97. Сдано в набор 20.03.2002. Подписано к печати
20.04.2002. Формат бумаги 60х90!Иб. Бумага офс. № 1. Гарнитура Таймс.
Печать офсетная. Усл.печ.л. 16,00. Усл.кр.-отт. 16,00. Уч.-изд.л. 16,38. Тираж
3000 экз. Заказ № 0204620.
Ордена Трудового Красного Знамени
издательство «Медицина». 101990, Москва,
Петроверигский пер., 6/8.
Отпечатано в полном соответствии с каче-
|-||2>1 ством предоставленного оригинал-макета в
ОАО «Ярославский полиграфкомбинат»
150049, Ярославль, ул. Свободы, 97.
ISBN 5-225-04350-Х
© М.А. Пальцев, В.Л. Коваленко,
Н.М. Аничков, 2002
Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть за-
несена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предвари-
тельного письменного разрешения издателя.
Авторский коллектив
ПАЛЬЦЕВ Михаил Александрович — академик РАН
и РАМН, доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой патологической анатомии
Московской медицинской академии имени
И.М.Сеченова. Автор более 300 научных работ,
включая 7 монографий, 5 учебников. В 1991 г. удос-
тоен Государственной премии СССР, в 2000 г. —
премии Правительства Российской Федерации.
КОВАЛЕНКО Владимир Леонтьевич — член-коррес-
пондент РАМН, доктор медицинских наук, профес-
сор, заслуженный деятель науки РФ, заведующий
кафедрой патологической анатомии Челябинской
государственной медицинской академии, начальник
Челябинского областного патологоанатомического
бюро. Автор около 300 научных работ, включая
10 монографий.
АНИЧКОВ Николай Мильевич — член-корреспон-
дент РАМН, доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой патологической анатомии
Санкт-Петербургской государственной медицин-
ской академии имени И.И. Мечникова. Автор
160 научных работ, включая 5 монографий, 1 учеб-
ник.
Оглавление
Введение в биопсийно-секционный курс.......................6
Глава 1. Задачи, методы и организация патологоанатомической
службы в Российской Федерации..............................9
Глава 2. Учение о диагнозе. Построение диагноза...........18
2.1.	Методология клинической диагностики........18
2.2.	Диагноз в медицине, его виды, функции, принци-
пы формулирования...............................24
2.3.	Нозологическая единица и нозологический прин-
цип в формулировании диагноза...................Т1
2.4.	Международная классификация болезней и ее
применение при оформлении диагноза..............30
2.5.	Структура диагноза и диагностические категории 33
2.6.	Патология диагностических и лечебных процедур
(ятрогения) и ее отражение в Международной
классификации болезней..........................36
Глава 3. Исследование биопсийного, операционного материалов
и последов................................................40
Глава 4. Порядок назначения и проведения патологоанатоми-
ческих вскрытий трупов....................................54
4.1.	Общие положения............................54
4.2.	Порядок проведения вскрытий трупов лиц, умер-
ших в стационаре................................55
4.3.	Порядок проведения вскрытий трупов лиц, умер-
ших вне стационара..............................57
4.4.	Порядок проведения вскрытий трупов новорож-
денных и мертворожденных, детских трупов........57
4.5.	Ответственность медицинских работников.....59
Глава 5. Техника патологоанатомнческого вскрытия..........65
5.1.	Материально-техническое обеспечение вскрытия.
Общие положения о технике вскрытия..............65
5.2.	Вскрытие трупов взрослых методом эвисцерации 70
5.3.	Особенности патологоанатомического исследова-
ния трупов плодов и новорожденных .............115
5.4.	Особенности патологоанатомического вскрытия
трупов лиц, умерших после хирургических вме-
шательств, а также интенсивной терапии и реа-
нимации........................................121
5.5.	Особенности патологоанатомического исследо-
вания трупов лиц, умерших от инфекционных
заболеваний и особо опасных инфекций...........125
4
Глава 6. Порядок оформления протокола патологоаиатомичес-
кого вскрытия трупа.................................... 132
Глава 7. Порядок заполнения и выдачи медицинских докумен-
тов, удостоверяющих случаи рождения и смерти............138
7.1.	Медицинское	свидетельство	о рождении.....138
7.2.	Медицинское свидетельство о перинатальной
смерти....................................139
7.3.	Медицинское	свидетельство	о смерти.......145
Глава 8. Клииико-анатомические сопоставления (патологоаиа-
томическая экспертиза)..................................149
8.1. Дефекты оказания медицинской помощи — вра-
чебные (медицинские) ошибки...............149
8.2. Использование материалов патологоанатомичес-
ких исследований в качестве критериев оценки
деятельности лечебно-профилактических учреж-
дений.........................................161
Глава 9. Деоитологические аспекты патологоаиатомической
практики. Этические нормы клинико-анатомического
анализа...............................................  172
Приложения
I.	Основные морфометрические характеристики
плодов, новорожденных, детей и взрослых.......176
IL	Основные клинические и клинико-биохимичес-
кие константы некоторых тканей, крови, мочи,
кала и костного мозга человека................184
III.	Примеры оформления патологоанатомического
диагноза, причин смерти в медицинских свиде-
тельствах, кодирования первоначальной причи-
ны смерти по МКБ-10...........................193
IV.	Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . 206
Список рекомендуемой литературы.......................  256
Введение в биопсийно-секционный курс
При написании руководства авторы преследовали не-
сколько главных целей: научить студентов медицинских
вузов правильному построению диагноза, охарактеризовать
методологию прижизненного (главным образом микроскопи-
ческого) исследования, осветить технические приемы ауто-
псии и порядок оформления патологоанатомической доку-
ментации.
Руководство служит дополнением к учебнику по патологи-
ческой анатомии и к той программе, которая действует по
этой дисциплине в медицинских вузах РФ в настоящее время.
Руководство может быть полезным не только для студентов
всех факультетов медицинских вузов, но и для врачей, особен-
но патологоанатомов.
Основная цель биопсийно-секционного курса — формиро-
вание клинического мышления, врачебного поведения, усвое-
ние алгоритма врачебной деятельности в решении профессио-
нальных и лечебных задач на основе клинико-анатомических
сопоставлений.
С учетом государственного образовательного стандарта выс-
шего профессионального образования выпускник по специ-
альностям «лечебное дело», «педиатрия» и «медико-профилак-
тическое дело» должен:
ЗНАТЬ — основные задачи, методы, систему мероприятий
патологоанатомической службы, направленные на проведение
диагностической работы; логику, принципы формулирования
клинического и патологоанатомического диагнозов, систему
оценки и анализа качества медицинской помощи на основе
клинико-морфологических сопоставлений, методы прижиз-
ненной морфологической диагностики, основы деонтологии
патологоанатомической деятельности;
УМЕТЬ — провести клинико-морфологический анализ ре-
зультатов патологоанатомического вскрытия трупа, сформули-
ровать посмертный патологоанатомический диагноз и напи-
сать эпикриз, оценить качество клинической диагностики и
лечения, заполнить «Медицинское свидетельство о смерти»,
«Медицинское свидетельство о перинатальной смерти», офор-
мить направление на морфологическое исследование биопта-
тов, операционного материала и последов, оценить результаты
исследования этих материалов.
6
Содержание биопсийно-секционного курса включает:
•	задачи, методы и структуру патологоанатомической служ-
бы;
•	положение о патологоанатомическом вскрытии трупов;
•	принципы формулирования клинического и патологоана-
томического диагнозов;
•	основные и дополнительные диагностические категории;
•	правила оформления и выдачи медицинских свидетельств
о смерти и перинатальной смерти;
•	принципы клинико-морфологических сопоставлений в
аспекте оценки качества прижизненной диагностики и
лечения (основы патологоанатомической экспертизы);
•	положения о клинико-анатомических конференциях, ко-
миссии по изучению летальных исходов и лечебно-кон-
трольной комиссии;
•	правила составления протоколов вскрытий трупов;
•	принципы и методы исследования биоптатов, операцион-
ного материала, последов, правила направления этих ма-
териалов в патогистологическую лабораторию.
Биопсийно-секционный курс включает также решение тес-
товых и ситуационных задач по клинико-анатомическому ана-
лизу аутопсийных и биопсийных материалов.
Согласно примерному учебному плану Государственного
стандарта по подготовке врача по специальности 040100 «ле-
чебное дело» и 040200 «педиатрия» в цикле «клинические
дисциплины», на биопсийно-секционный (секционный) курс
отводится 31 ч, в том числе 21 ч аудиторных занятий и 10 ч
самостоятельной работы, а по специальности 040300 —
«медико-профилактическое дело» всего 29 ч, в том числе
19 ч — на аудиторные занятия и 10 ч — на самостоятельную
работу.
Биопсийно-секционный курс проводится на клинической
базе кафедры патологической анатомии (централизованное
патологоанатомическое отделение лечебно-профилактическо-
го учреждения, патологоанатомическое бюро) по цикловой
системе и включает 7(6) трехчасовых аудиторных занятий:
Занятие 1
Лекция. Задачи, методы и организация патологоанатомичес-
кой службы, положение о порядке аутопсии (вскрытия) тру-
пов; основные положения теории диагноза. Демонстрация па-
тологоанатомического вскрытия, клинико-морфологический
анализ материалов проведенной аутопсии.
Занятие 2
Практическое занятие. Клинико-анатомические сопостав-
ления в аспекте оценки качества прижизненной диагностики
7
и лечения (патологоанатомическая экспертиза). Патологоана-
томическое вскрытие трупа, клинико-анатомический анализ.
Занятие 3
Лекция. Принципы исследования биопсийного, операцион-
ного материала и последов. Участие вместе с преподавателем в
макроскопическом изучении, вырезке, маркировке материа-
лов для прижизненной морфологической диагностики. Анализ
и оценка результатов морфологического исследования биопта-
тов, операционных материалов, последов.
Занятие 4—5(6)
Практическое занятие. Патологоанатомическое вскрытие
трупа, клинико-анатомический анализ. Оценка результатов
прижизненного морфологического исследования (биоптаты,
операционный материал, последы).
Занятие 6(7)
Деловая игра — учебная клинико-анатомическая конферен-
ция. Самостоятельный клинико-анатомический анализ, реше-
ние ситуационных задач по клинико-анатомическому анализу
секционных и биопсийных материалов.
Зачет.
Самостоятельная внеаудиторная работа студента включает
изучение методических рекомендаций по организации патоло-
гоанатомической службы и экспертизы, а также участие в де-
ловой игре по разбору конкретного аутопсийного наблюдения.
Оснащение курса
1.	Таблицы по данным годового отчета патологоанатоми-
ческого отделения: перечень основных заболеваний, характер
и причины диагностических ошибок, характеристика био-
псийного материала и т.д.
2.	Таблицы с примерами оформления патологоанатомичес-
кого диагноза и причины смерти в медицинских свидетельствах.
3.	Бланки медицинских свидетельств о смерти, перинаталь-
ной смерти, протоколов вскрытия, направлений биоптатов, опе-
рационных материалов и последов на патогистологическое ис-
следование, Международная статистическая классификация бо-
лезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10).
4.	Наборы контрольных тестов и ситуационных задач по
клинико-анатомическому анализу биопсийных и аутопсийных
материалов и другим разделам курса.
5.	Наборы макро- и микропрепаратов к ситуационным за-
дачам.
6.	Видеоматериалы по технике патологоанатомического
вскрытия трупа, исследованию биоптатов и операционного
материала.
8
Глава 1
ЗАДАЧИ, МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В современных социально-экономических условиях в Рос-
сии стало неизбежным реформирование прежней системы ох-
раны здоровья населения, введение страховой медицины при
сохранении и развитии лучших традиций отечественного здра-
воохранения. В связи с этим возросла роль патологоанатоми-
ческой службы, деятельность которой направлена на обеспе-
чение качества диагностики, а также на улучшение лечебно-
диагностической работы. Патологоанатомическая служба вы-
полняет ряд важных функций.
▲	Диагностическая и экспертная роль патологоанатомичес-
кой службы состоит в:
•	прижизненной диагностике заболеваний и патологичес-
ких процессов с помощью морфологических исследова-
ний биоптатов, операционного материала и последов;
•	динамическом контроле за эффективностью лечения
путем производства повторных прижизненных морфоло-
гических исследований;
•	учете результатов окончательной (посмертной) диагности-
ки заболеваний и патологических процессов по материа-
лам патологоанатомических вскрытий с установлением
причин и механизмов смерти;
•	экспертизе качества диагностики и лечения на основе
клинико-морфологических сопоставлений.
▲	Информационно-статистическая функция патологоанато-
мической службы включает:
•	анализ структуры заболеваемости и причин смерти насе-
ления по материалам патологоанатомических исследова-
ний;
•	обеспечение достоверной информацией органов управле-
ния здравоохранением о структуре заболеваемости и при-
чинах смерти населения по материалам патологоанатоми-
ческих исследований.
▲	Учебно-педагогические и научно-исследовательские задачи
решаются путем:
•	представления материалов патологоанатомических иссле-
дований для обучения врачей и средних медицинских ра-
ботников;
•	совершенствования профессионального мастерства и раз-
вития клинического мышления врачей различных специ-
9
альностей на основе клинико-анатомических сопоставле-
ний (в том числе на клинико-анатомических конферен-
циях, комиссиях по изучению летальных исходов и др.);
•	научной разработки материалов патологоанатомических
исследований.
▲	Лицензионно-аккредитационная деятельность патолого-
анатомической службы включает:
•	разработку и коррекцию медицинских стандартов патоло-
гоанатомических исследований;
•	участие в работе лицензионно-аккредитационных комис-
сий.
Основой деятельности патологоанатомической службы яв-
ляется определение морфологического субстрата конкретных
болезней человека, т. е. нозологических форм (единиц) Бла-
годаря сочетанию традиционных и современных (гистохими-
ческих, иммуноморфологических, электронно-микроскопи-
ческих и т.д.) методов в ходе морфологических исследований
познаются структурные основы патологического процесса на
всех его уровнях (организменном, системном, органном, тка-
невом, клеточном, ультраструктурном, молекулярном) и на
различных стадиях болезни.
Для современного этапа развития клинической медицины
характерен все возрастающий объем прижизненных морфоло-
гических исследований. До 75 % рабочего времени патолого-
анатома занимает в настоящее время прижизненная диагнос-
тика заболеваний и патологических процессов по биоптатам,
операционному материалу и путем изучения последов. В то же
время сохраняется важное значение аутопсии как единствен-
ного достоверного источника информации о причинах смерт-
ности населения, о качестве диагностики и лечения в лечеб-
но-профилактических учреждениях. Не снижается роль пато-
логоанатомических вскрытий трупов и в медицинском образо-
вании.
В США, Великобритании и других промышленно развитых
странах процент вскрытий трупов (больничная и внебольнич-
ная летальность) колеблется от 15 до 45. Еще в 1987 г. Амери-
канской медицинской ассоциацией было принято решение о
необходимости использовать все возможные меры для увели-
чения количества госпитальных аутопсий. Перед правительст-
вом и парламентом США были поставлены задачи по правово-
му и финансовому обеспечению патологоанатомических
вскрытий. Сходные проблемы требуют решения и в системе
российского здравоохранения. Так, в Москве, где процент ау-
топсий традиционно выше, чем в большинстве регионов Рос-
сийской Федерации, за 5 лет (1995—1999) процент патолого-
анатомических вскрытий снизился с 29 до 26. При этом, если
10
удельный вес госпитальных аутопсий варьировал в эти годы в
пределах 67—74 %, то процент вскрытий умерших вне стацио-
наров снизился с 4 до 3. Между тем клинико-морфологичес-
кие сопоставления показали, что ошибочный диагноз по ос-
новному заболеванию был установлен при жизни у каждого
шестого умершего в стационаре и у каждого второго — в амбу-
латорных условиях.
Анализ результатов патологоанатомических вскрытий тру-
пов показывает, что среди причин смерти в настоящее время
превалируют болезни системы кровообращения (IX класс
МКБ-10) и новообразования (II класс МК.Б-10). Так, по дан-
ным патологоанатомической службы Москвы, у 68 % умерших
в 2000 г. основным заболеванием являлись болезни системы
кровообращения, особенно часто инфаркты и гематомы го-
ловного мозга, а также инфаркты миокарда. Новообразования
как причина смерти выявлены в 11 % проведенных аутопсий:
опухоли легких и желудка — по 14 % от общего числа новооб-
разований, опухоли толстой кишки — около 10 %. В послед-
ние годы зафиксирован рост смертности от рака молочной же-
лезы, кожи и др. Алкогольные органные поражения (алкоголь-
ные энцефалопатии, цирроз печени и гепатоз, панкреонекроз
и панкреатиты, алкогольная кардиомиопатия), оцененные как
причина смерти, составили 9 % от общего числа вскрытий.
Среди биоптатов и операционных материалов, исследуемых
в учреждениях и подразделениях патологоанатомической
службы, преобладают объекты женской мочеполовой сферы.
В структуре неопухолевых заболеваний по результатам при-
жизненной морфологической диагностики у пациентов
многопрофильных больниц ведущее место занимают болезни
матки (29 %), затем червеобразного отростка (20 %), желудка
(8 %). Злокачественные опухоли определяются почти в 60 %
биоптатов от пациентов онкологических диспансеров, в то же
время они верифицируются в 32—42 % объектов из многопро-
фильных больниц. Среди злокачественных опухолей, выявляе-
мых в биоптатах и операционных материалах из онкологичес-
ких учреждений, превалируют новообразования кожи, мягких
тканей, желудка, прямой кишки, лимфатических узлов и
почек, а в соответствующих материалах больниц общего про-
филя — новообразования матки и тела матки, яичника, мо-
лочной железы.
Основой патологоанатомической службы в Российской Феде-
рации являются следующие учреждения (подразделения) вне за-
висимости от их подчиненности и характера финансирования.
1.	Подразделения патологоанатомической службы в составе
лечебно-профилактических и научно-исследовательских уч-
реждений:
•	патологоанатомические отделения лечебно-профилакти-
ческих учреждений (ЛПУ);
11
•	патоморфологические отделы (отделения, лаборатории,
группы) диагностических центров и других медицинских
учреждений;
•	патоморфологические отделы (отделения, лаборатории,
группы) научно-исследовательских учреждений.
2.	Патологоанатомические учреждения с правами юридичес-
кого лица, финансируемые и подотчетные соответствующему
территориальному органу управления здравоохранением:
•	республиканские, краевые, областные, городские, муни-
ципальные патологоанатомические бюро;
•	региональные институты патологии.
Организационно-методическое руководство патологоанато-
мической службой Российской Федерации осуществляет глав-
ный внештатный патологоанатом Минздрава РФ, а в субъек-
тах Российской федерации — главные патологоанатомы уп-
равлений (министерств, департаментов, комитетов) здраво-
охранения республик, краев, областей. В перечне видов меди-
цинской деятельности, подлежащих лицензированию, значат-
ся клинико-морфологические (гистологические) исследова-
ния, патологоанатомические диагностика и экспертиза.
Лицензионно-аккредитационные комиссии органов управ-
ления здравоохранением субъектов федерации при выдаче ли-
цензии на перечисленные виды деятельности устанавливают
три категории учреждений (подразделений) патологоанатоми-
ческой службы. При разработке критериев (стандартов) аккре-
дитации принимали во внимание оценку не только структуры
(материально-техническая база, кадры), но и объема диагнос-
тической работы и ее характер (диагностическая база), а также
объемные и качественные показатели деятельности; оценку
контроля качества диагностики и экспертизы в учреждении
(подразделении).
▲	К учреждениям (подразделениям) патологоанатомической
службы первой категории относят учреждения (подразде-
ления), удовлетворяющие следующим критериям:
1.	Статус: региональные институты патологии, региональ-
ные патологоанатомические бюро, централизованные патолого-
анатомические отделения (отделы) научно-исследовательских
учреждений, ЛПУ, диагностических центров категорий А, в том
числе являющихся базами медицинских училищ (колледжей) и
кафедр патологической анатомии медицинских вузов.
2	Кадры: врачи (с сертификатом врача-патологоанатома и
врача-специалиста), фельдшера-лаборанты и лаборанты (с сер-
тификатом лаборанта-специалиста по гистологическим/цитоло-
гическим методам исследования), наличие квалификационных
категорий и/или ученых степеней не менее чем у 75 % специа-
листов.
12
3.	Задачи: диагностика заболеваний и патологических про-
цессов на основе морфологических исследований биопсийных и
операционных материалов; динамический контроль за эффек-
тивностью лечения и прогностическая оценка заболеваний и па-
тологических процессов на основе морфологических исследова-
ний биопсийных и операционных материалов; диагностика за-
болеваний и патологических процессов на материалах патолого-
анатомических вскрытий с установлением причин и механизмов
смерти; экспертиза качества диагностики и лечения на основе
клинико-анатомических сопоставлений; межрегиональная па-
тологоанатомическая экспертиза; разработка и внедрение новых
технологий патологоанатомических исследований; консульта-
тивно-диагностическая работа; обеспечение информации о
структуре заболеваний и причинах смерти населения по матери-
алам патологоанатомических исследований; анализ структуры
заболеваний и причин смерти населения по материалам патоло-
гоанатомических исследований; научная и учебно-методическая
работа; подготовка и усовершенствование врачей и лаборантов
по специальности; разработка и корректировка медицинских,
технологических и экономических стандартов патологоанато-
мических исследований; участие в работе аттестационных, ли-
цензионно-аккредитационных и других комиссий, медицинских
(ученых) советов;
4.	Материально-техническое оснащение и методический уро-
вень: комплекс оборудования и методических приемов, соот-
ветствующий современным требованиям (гистоцитологичес-
кие, гистоцитохимические, иммуноморфологические, элек-
тронно-микроскопические исследования, микрофотография и
др.).
▲ К учреждениям (подразделениям) патологоанатомической
службы второй категории относят централизованные па-
тологоанатомические отделения лечебно-профилактичес-
ких учреждений, городские и межрайонные патологоана-
томические бюро, профильные патологоанатомические
отделения (фтизиопульмонологические, детские, инфек-
ционные и др.) лечебно-профилактических учреждений,
патоморфологические отделы (отделения, лаборатории)
научно-исследовательских институтов, диагностических
центров категорий Б и В.
▲ К учреждениям (подразделениям) патологоанатомической
службы третьей категории относят структурные подраз-
деления непрофилированных лечебно-профилактических
учреждений.
Штат патологоанатомических (прозекторских) отделений
представлен коллективом врачей-патологоанатомов во главе с
заведующим прозектурой, а также лаборантами-гистологами и
санитарами или служителями морга. Количество врачей-пато-
13
логоанатомов, лаборантов-гистологов и санитаров определяет-
ся объемом выполняемой ими работы по прижизненной мор-
фологической диагностике и аутопсиям. Так, одна ставка
врача-патологоанатома выделяется для проведения 200 пато-
логоанатомических вскрытий трупов взрослых лиц (или 160
детей) или для исследования 4000 объектов биопсийного и
операционного материала в течение года (приказ Минздрава
СССР от 23.10.81г. № 095). В штатное расписание патолого-
анатомического отделения вводятся на 1,0 ставку патолого-
анатома 1,5 ставки лаборанта-гистолога и 0,7 ставки санитара.
В настоящее время необходим пересмотр указанных нормати-
вов с учетом не только количества, но и сложности объектов
прижизненной морфологической диагностики и патологоана-
томических вскрытий трупов. В учреждениях патологоанато-
мической службы (институты патологии, патологоанатомичес-
кие бюро), как правило, штатное расписание расширяется за
счет сотрудников организационно-методического отдела и ла-
бораторий специальных методов исследования (иммуномор-
фологическая, электронно-микроскопическая и т.д.).
В перечень обязательных форм медицинской документации
в патологоанатомическом учреждении (подразделении) вклю-
чены:
1)	книга поступления и выдачи трупов;
2)	книга регистрации патологоанатомических вскрытий;
3)	протокол патологоанатомического исследования трупа;
4)	журнал регистрации исследований операционного, био-
псийного и цитологического материала, последов;
5)	журнал по регистрации срочных/интраоперационных
биопсий;
6)	результаты исследований биоптатов, операционных ма-
териалов, последов, отраженные в «направлениях на гистоло-
гическое исследование» (заполненная форма № 014/у), сбро-
шюрованных в книгу;
7)	журнал регистрации исследований консультативного ма-
териала;
8)	журнал регистрации протоколов клинико-анатомических
конференций;
9)	журнал по охране труда и технике безопасности;
10—	12) журналы учета спиртов, других реактивов и краси-
телей, а также драгоценных металлов;
13)	журнал контроля качества выполненной патологоанато-
мической работы;
14)	акты проверки выполнения стандартов качества патоло-
гоанатомических исследований.
Ключевой фигурой в патологоанатомической службе явля-
ется врач-патологоанатом. Эффективность работы патолого-
анатома (клинического патолога, врача-прозектора) зависит
от его профессиональных и личных качеств: высокого профес-
14
сионализма, исполнительской дисциплины, инициативы, ор-
ганизаторских способностей и умения общаться с людьми, от-
ветственности за порученное дело и соблюдения врачебной
этики, гуманности, воспитания, уровня культуры и др. Общие
врачебные действия и профессиональное умение патологоана-
тома могут быть сведены к следующему [Автандилов Г.Г.,
1994].
1.	Оценка предварительной информации — получить и оце-
нить информацию в полном объеме (данные истории болезни,
устное сообщение лечащего врача, направление на исследова-
ние материала биопсии и т.д.); оценить полученную информа-
цию и запросить (получить) дополнительные данные, необхо-
димые для целенаправленного исследования.
2.	Подготовка к проведению морфологического исследова-
ния — пр оконтролировать готовность помещения и оборудова-
ния; подготовить к проведению исследований необходимые
инструменты, аппараты, приборы и т.д.; составить план целе-
направленного морфологического исследования и определить
порядок его осуществления.
3.	Проведение вскрытия — осмотреть труп; провести
вскрытие трупа, соблюдая порядок процедуры и выполняя
общепринятые технические приемы (вскрытие по Шору, Аб-
рикосову, специальные методы вскрытия сердца и других ор-
ганов, вскрытие спинного мозга, околоносовых пазух и т.д.);
произвести измерение и взвешивание органов; визуально
оценить изменения в органах и тканях трупа, определив ло-
кализацию наиболее выраженных изменений; проанализиро-
вать результаты вскрытия (соотнести выявленную патологию
с симптомокомплексом сходных заболеваний); вскрывая но-
ворожденных, мертворожденных и плоды с учетом особен-
ностей процесса их исследования, выявить связь пре- и пе-
ринатальной патологии с течением беременности и родов у
матерей; умерших от карантинных и особо опасных инфек-
ций вскрывать с учетом особенностей этой процедуры и пра-
вил взятия материала; применять специальные методы иссле-
дования для диагностики у секционного стола (проба на воз-
душную эмболию, пробы на наличие воздуха в плевральных
полостях, особенности вскрытия при подозрении на амилои-
доз, пробы на ишемию миокарда, раздельное взвешивание
отделов сердца и т.д.); выбрать и вырезать нужные для гисто-
логического исследования участки органов и тканей; взять
секционный материал для проведения бактериологических,
цитологических, вирусологических, биохимических и других
видов исследований.
4.	Исследование гистологических препаратов биопсийного,
операционного и секционного материала — составить макроско-
пическое описание органов и тканей, при необходимости сфо-
тографировать и зарисовать; вырезать из присланного мате-
15
риала кусочки (участки) для последующего микроскопическо-
го исследования; выбрать оптимальные методы фиксации, об-
работки, окраски материала, определить число гистологичес-
ких препаратов; дать указания лаборанту по правильной ук-
ладке кусочков, применению методов их фиксации и необхо-
димой окраски срезов; выполнить микроскопическое исследо-
вание препаратов, отобрать участки для фотографирования;
проанализировать результаты исследований; использовать об-
щепринятые методы морфометрии и системы единиц измере-
ния, а также методы статистической обработки полученных
данных.
5.	Установление предварительного диагноза — соотнести вы-
явленный комплекс морфологических изменений с группой
заболеваний, имеющих сходные морфологические признаки;
на основании клинических данных, результатов морфологи-
ческого исследования установить предварительный диагноз
заболевания, оценить ход лечебного процесса.
6.	Привлечение консультантов — определить необходимость
консультации по материалам вскрытия, гистологическим пре-
паратам, методам исследования и т.д.; организовать консуль-
тацию (заведующего отделением, специалиста иного профиля
и т.д.); оценить результаты консультации и использовать их
при установлении диагноза.
7.	Установление патологоанатомического (патогистологи-
ческого) диагноза — провести дифференциальную диагности-
ку с рядом заболеваний, имеющих сходные клинико-морфо-
логические проявления; поставить диагноз основного заболе-
вания (первоначальной причины смерти) с учетом результа-
тов дополнительных исследований и мнения консультанта, в
соответствии с Международной классификацией болезней и
причин смерти; выявить наличие осложнений основного за-
болевания; установить диагнозы сопутствующих заболева-
ний; выявить непосредственную причину смерти; при иссле-
довании биоптатов и операционного материала установить
нозологическую единицу, диагностировать патологическое
состояние, процесс; оформить патологоанатомический диа-
гноз с выделением: а) основного заболевания; б) комбиниро-
ванного основного заболевания, двух конкурирующих, соче-
танных, основного с фоновым; в) осложнений основного за-
болевания; г) сопутствующих заболеваний.
8.	Составление развернутого клинико-анатомического эпи-
криза с обоснованием патологоанатомического диагноза — отме-
тить совпадение или расхождение с клиническим диагнозом,
оценить качество диагностики и лечения; сделать запись в
протоколе (карте) патологоанатомического исследования,
если ткани или органы изъяты для фотографирования, демон-
страции или приготовления музейных препаратов; внести в
протокол (карту) патологоанатомического исследования опи-
16
сание картины патологического процесса, анализ гистологи-
ческих препаратов и результатов дополнительных исследова-
ний (бактериологического, вирусологического и др.); запол-
нить свидетельство о смерти с учетом требований Междуна-
родной классификации болезней и причин смерти; про-
извести дополнительную запись в протоколе патологоанато-
мического исследования и медицинской карте стационарного
больного, указав окончательный патологоанатомический диа-
гноз, направить в органы статистического учета новое свиде-
тельство о смерти с отметкой «взамен предварительного» или
«взамен окончательного»; составить аннотацию, вести карто-
теку макро- и микропрепаратов для музея; вести документа-
цию по вопросам техники безопасности.
9.	Взаимодействие с другими специалистами и учреждения-
ми — осуществлять взаимосвязь с администрацией больницы,
заведующими отделениями, лечащими врачами; использовать
контакты с другими специалистами и учреждениями для кон-
сультаций, освоения новых методов исследования, проведе-
ния бактериологических, вирусологических, иммунофлюоре-
сцентных и других видов исследования.
10.	Планирование профессиональной деятельности — плани-
ровать свою работу на день; рационально распределять рабо-
чее время для проведения различных видов исследований; со-
ставить план самоподготовки по важнейшим разделам патоло-
гической анатомии; определить сроки заочно-очного усовер-
шенствования и стажировок; готовиться и выступать на кли-
нико-анатомических и научно-практических конференциях,
заседаниях лечебно-контрольных комиссий (ЛКК); рефериро-
вать важнейшие статьи и монографии по специальности; пла-
нировать участие в организационно-методических мероприя-
тиях отделения, работе научного общества и т.д.
И. Руководство деятельностью медицинского персонала —
распределять нагрузку среди персонала; научить лаборантов
рациональным приемам труда, новым методам; контролиро-
вать своевременность и качество выполнения работ лаборан-
тами; осуществлять контроль санитарного, противоэпидеми-
ческого режима (правильность и своевременность уборки тру-
пов, операционного и биопсийного материала, обеззаражива-
ние инструментов и т.д.); обучать персонал правилам техники
безопасности и контролировать их выполнение.
12.	Использование в работе принципов этики и деонтологии —
постоянно совершенствовать свой культурный уровень, расши-
рять медицинский кругозор, совершенствовать себя как лич-
ность и как специалиста; соблюдать врачебный и гражданский
долг; знать и соблюдать российское законодательство и хранить
врачебную тайну; соблюдать этические нормы медицинского
учреждения, уважительно относиться к коллегам и медицинско-
му персоналу, больным и родственникам умерших.
17
Глава 2
УЧЕНИЕ О ДИАГНОЗЕ.
ПОСТРОЕНИЕ ДИАГНОЗА
Знание основных положений теории диагноза, их прак-
тическое применение в повседневной диагностической дея-
тельности врача любой специальности особенно важны в ус-
ловиях страховой медицины, при которой внутриведомствен-
ный контроль качества диагностики и лечения в лечебно-
профилактических учреждениях, как известно, дополняет-
ся независимой экспертизой страховых медицинских компа-
ний.
Успех диагностической деятельности врача любой специ-
альности невозможен без высокого профессионализма и спо-
собности к логическому и аналитическому мышлению. Пере-
численные качества врача — необходимая основа его работы
в клинической (поликлинической) медицине и в патологии.
Это особенно важно иметь в виду, если учесть, что в настоя-
щее время в нозологическую номенклатуру входит примерно
20 тыс. болезней и около 100 тыс. симптомов. К тому же
трудности диагностического процесса усугубляются в связи с
изменчивостью болезней (их естественным и индуцирован-
ным патоморфозом), возрастанием частоты ятрогений (пато-
логии, связанной с лечением) и множественностью заболева-
ний (полипатиями) у индивидуума. В этих условиях форму-
лирование диагноза является зачастую сложнейшей задачей
даже при раскрытии у конкретного больного (умершего) при-
чин и механизмов развития заболевания, его предметно-со-
держательной характеристики, танатогенеза. Усложняет си-
туацию и отсутствие единых представлений даже у предста-
вителей одной специальности по ряду узловых вопросов тео-
рии диагноза, в том числе и по принципам формулирования
диагноза.
2.L Методология клинической диагностики
Наиболее сложным разделом в работе клинициста любой
специальности является диагностика — раздел клинической
медицины, касающийся распознавания болезней и оценки со-
стояния больного для принятия соответствующих лечебных и
профилактических мер.
Диагноз в клинической медицине — это краткое заключе-
ние о сущности заболевания и состоянии больного. Диагноз
должен быть правильным, развернутым и ранним. В основу
диагноза положен нозологический принцип, требующий дать
название болезни, выявленной у обследуемого в соответствии
18
с существующей номенклатурой (перечнем нозологических
форм).
Вопрос о своевременности установления клинического диа-
гноза не прост. При плановой госпитализации и проведении
первоначального комплекса обследования клинический диа-
гноз устанавливают, как правило, через 2—3 сут после поступ-
ления больного; при срочной (ургентной) госпитализации,
обусловленной кровотечением, состоянием «острого живота»
и др., — незамедлительно. В обеих ситуациях он может быть
предварительным и может быть изменен после комплекса ле-
чебно-диагностических мероприятий.
В работе патологоанатома время установления диагноза
имеет особое значение при исследовании биоптатов, получен-
ных при срочных интраоперационных биопсиях. Обычно на из-
готовление гистологических срезов, их окраску, изучение пре-
паратов уходит 20—25 мин, и диагноз часто сообщается прямо
в операционную по телефону (через врача). Нередко патогис-
тологическое заключение определяет клинический диагноз и
лечебную тактику. Наряду с этим, конечно, нельзя задержи-
вать морфологическую диагностику операционного материала
(на которую затрачивается около 5 дней) и посмертную диа-
гностику по результатам аутопсий. Следует помнить, что за-
держка с аутопсией может затормозить спланированный род-
ственниками умершего похоронный процесс.
Необходимо стремиться к максимальной информативности
любого диагноза. Упущения в этой части особенно наглядны в
онкологии или онкоморфологии. Например, вместо двух слов
«рак желудка» следует отражать подробно макроскопическую
форму и диаметр опухоли, степень и направление ее гистоло-
гической дифференцировки, стадию инвазии и распростране-
ния (по системе TNM).
По способу построения и обоснования выделяют два вида
диагноза — прямой и дифференциальный. Суть прямого диа-
гноза состоит в том, что врач, собрав все типичные, характер-
ные признаки, рассматривает их с точки зрения лишь одного
предполагаемого заболевания. Сущность же дифференциаль-
ного диагноза заключается в том, что из ряда различных забо-
леваний, имеющих много общих признаков, после установ-
ления различий исключают то или иное заболевание. Диффе-
ренциальная диагностика состоит в сравнении данной кон-
кретной клинической картины с рядом других клинических
картин с целью идентификации одной из них и исключения
остальных.
Признаками в диагностике болезней могут быть «симп-
том», «синдром», «симптомокомплекс», «клиническая карти-
на». Эти признаки различаются по своей специфичности и
степени общности. Симптом — это единичный (специфи-
ческий или неспецифический) признак. Симптомы могут
19
быть разделены на явные и скрытые. Явные симптомы обна-
руживаются непосредственно органами чувств врача, а скры-
тые — с помощью лабораторно-инструментальных методов
исследования. Симптомокомплекс — неспецифическая ком-
бинация, простая сумма симптомов. Синдром — специфичес-
кая комбинация нескольких внутренне взаимосвязанных
симптомов. Специфический симптом, симптомокомплекс,
синдром относятся к особенным признакам. Клиническая
картина — совокупность симптомов и симптомокомплексов —
является всеобщим (классическим) признаком болезни. Од-
нако признаки болезни в классическом общем виде, когда
имеются все симптомы и симптомокомплексы, редко встре-
чаются в действительности. Поэтому всеобщий признак об-
наруживается через единичные признаки и их особенные со-
четания.
Лишь в сравнительно редких случаях при выявлении харак-
терного или высокоспецифического симптома (симптомоком-
плекса) можно установить достоверный нозологический диа-
гноз. Значительно чаще врач имеет дело с совокупностью
общих неспецифических симптомов и должен затратить зна-
чительные усилия на их анализ. При этом в диагностике
симптомы не должны суммироваться механически, а взаимо-
увязываться с учетом значимости каждого из них.
В схеме диагностического процесса принято выделять три
фазы.
1.	Выявление всех симптомов заболевания с помощью кли-
нического и лабораторного обследования, включая и отрица-
тельные симптомы. Это фаза сбора сведений о заболевании у
конкретного больного.
2.	Анализ обнаруженных симптомов, их сортировка, оценка
по степени важности и характерности и сопоставление с
симптомами известных заболеваний. Это фаза анализа и диф-
ференциации.
3.	Формулирование диагноза заболевания на основе выяв-
ленных признаков и объединение их в логическое целое —
фаза интеграции и синтеза.
Однако разделение диагностического процесса на отдель-
ные этапы является условным, ибо в реальной диагностике
невозможно провести грань между этапами этого процесса,
точно определить, где завершается один и начинается второй.
В реальной жизни диагностический процесс непрерывен,
жестко ограничен во времени и никаких четко очерченных пе-
риодов и последовательных переходов в нем нет, поэтому врач
классифицирует симптомы непрерывно в ходе обследования
больного.
Клиническое мышление — это специфическая мыслительная
сознательная и подсознательная деятельность врача, позво-
ляющая наиболее эффективно использовать данные науки,
20
логики и опыта для решения диагностических и терапевтичес-
ких задач в отношении конкретного больного. Основные
формы клинического мышления реализуются посредством
анализа и синтеза. В диагностической деятельности много до-
гадок, так называемых гипотез, поэтому врач обязан постоян-
но обдумывать и размышлять, учитывая не только бесспор-
ные, но и труднообъяснимые явления. Предварительный диа-
гноз почти всегда является более или менее вероятной гипоте-
зой.
Важная часть в диагностической деятельности врача — это
знание семиотики, умение логически мыслить, клинический
опыт врача, а также его интуитивное мышление. Диагности-
ка — это творческий процесс, в котором участвует не только
сознательное, но и подсознательное мышление. При этом ин-
туиция играла и будет играть определенную роль, требуя, од-
нако, достаточно критичного отношения к себе и проверки на
практике.
Успехи профессиональной диагностической деятельности
врача в конечном итоге определяются логико-методологичес-
кими возможностями его мышления. Потребность в знании
врачами логики сегодня особенно возрастает, ибо становится
очевидным, что значительная часть диагностических оши-
бок — это не столько результат недостаточной медицинской
квалификации, сколько почти неотвратимое следствие незна-
ния и нарушения самых элементарных законов логики. Эти
законы для любого вида мышления, в том числе врачебного,
имеют нормативный характер, поскольку они отражают объ-
ективную определенность, отличия и обусловленность явле-
ний материального мира.
Основные правила логически стройного врачебного мышле-
ния раскрываются в четырех законах логики — законах вывод-
ного знания. Закон тождества характеризует определенность
мышления. Последовательность мышления определяется за-
коном противоречия и законом исключения третьего. Доказа-
тельность мышления характеризуется законом достаточного
основания.
Требования логического закона тождества заключаются в
том, чтобы понятие о предмете исследования (например,
о симптоме, нозологической единице и т.д.) было точно оп-
ределено и сохраняло свою однозначность на всех этапах
мыслительного процесса. Закон тождества выражается фор-
мулой: «А есть А». При этом под «А» можно подразумевать
какой угодно динамичный или относительно устойчивый
объект (процесс, признак процесса), лишь бы в ходе раз-
мышления раз взятое содержание представления об объекте
оставалось постоянным. В диагностической практике соблю-
дение закона тождества требует прежде всего конкретности и
определенности понятий. Подмена понятия, тезиса, отража-
21
ющего обсуждаемое явление в его существенных признаках,
служит частой причиной бесплодных дискуссий среди специ-
алистов различных профилей. Значение в диагностической
работе закона тождества постоянно возрастает. С развитием
медицинской науки уточняются не только названия многих
болезней, открываются их разновидности, появляются новые
средства обследования больного и вместе с ними дополни-
тельные диагностические признаки. Нередко существенно
меняется содержание используемых в диагностике понятий
(симптомов, синдромов, нозологических единиц). Изменение
экологических условий, темпов жизнедеятельности людей
порождает болезни, которые ранее не встречались. Закон
тождества требует постоянного обновления, уточнения меж-
дународной и национальной номенклатур нозологических
форм, классификаций болезней и использования их в повсе-
дневной диагностической деятельности врачом любой специ-
альности.
Закон противоречия требует последовательности в рассужде-
ниях, устранения противоречивых, исключающих друг друга
понятий и оценок. Этот закон выражается формулой: «А есть
В» и «А не есть В», причем эти суждения не могут быть одно-
временно истинными. Нарушение закона противоречия про-
является в том, что мысль истинная утверждается одновремен-
но и наравне с мыслью противоположной. Чаще всего эта си-
туация возникает в том случае, когда заключение о сущности
заболевания базируется на анализе неспецифических сим-
птомов и врач не принял должных мер к выявлению патогно-
моничных признаков нозологической формы. Подобная же
ситуация возникает и в случаях, когда диагностическая гипо-
теза основывается на части клинической симптоматики, а дру-
гие признаки заболевания, противоречащие высказанному
суждению, не учитываются. Формально-логические противо-
речия нельзя смешивать с диалектическими противоречиями в
объективной реальности и познании.
Закон исключения третьего, вытекающий из закона противо-
речия, выражается формулой: «А есть либо В, либо не В». Этот
закон гласит, что два противоречащих одно другому высказы-
вания об одном и том же предмете одновременно и относи-
тельно друг друга не могут быть параллельно истинными и
ложными. В этом случае из двух суждений выбирают одно —
истинное, так как третьего промежуточного суждения, кото-
рое также должно быть истинным, не существует. Например,
пневмония в определенных условиях может быть или основ-
ным заболеванием, приведшим больного к смерти, или только
осложнением других заболеваний.
Логический закон достаточного основания выражается фор-
мулой: «Если есть В, то есть как его основание А». Закон гла-
сит, что всякое суждение, чтобы быть истинным, должно
22
иметь достаточное основание. Обоснованность диагноза опи-
рается на установление специфических для данной нозологи-
ческой формы симптомов и синдромов, которые в свою оче-
редь также должны быть обоснованными. Для обоснования
диагноза используют проверенные практикой истины совре-
менной медицинской науки. Наиболее достоверным будет
диагноз у того врача, который постоянно применяет новейшие
достижения практической и теоретической медицины. Нару-
шение закона достаточного основания продолжает оставаться
источником противоречий в некоторых современных пред-
ставлениях о патогенезе ряда заболеваний, а также затрудне-
ний, связанных с воспроизводимостью одного и того же кли-
нического и патологоанатомического диагноза разными спе-
циалистами. Практическая проверка истинности диагноза яв-
ляется в настоящее время сложной проблемой. В этом плане
суждение о правильности диагноза на основании эффектив-
ности лечения больных имеет относительное значение, по-
скольку лечение может быть и независимым от диагноза в слу-
чаях, когда заболевание распознают, но плохо лечат или со-
стояние больных ухудшается при неясном диагнозе. К тому же
патогенетическая терапия может оказаться эффективной на
определенных этапах течения большой группы заболеваний,
имеющих различную этиологию, но некоторые общие меха-
низмы развития. Все же в части наблюдений и сейчас этот
метод проверки истинности диагноза может иметь положи-
тельное значение.
Наиболее часто для выявления диагностических ошибок
(истинности клинического диагноза) используют следующие
два метода:
•	изучение степени совпадения диагнозов одних медицин-
ских учреждений (поликлиник) с диагнозом других уч-
реждений (стационарных отделений больниц) — опосре-
дованная проверка истинности диагноза;
•	сличение клинических и патологоанатомических диагно-
зов по ряду параметров, определенных соответствующими
методическими разработками, — непосредственная про-
верка истинности диагноза. Однако следует учесть, что
эффективность клинико-патологоанатомических сопо-
ставлений (не только на аутопсиях и последующих клини-
ко-анатомических конференциях, но и на операционных
и биопсийных материалах) зависит от целого ряда объек-
тивных и субъективных факторов, прежде всего определя-
ется материально-технической оснащенностью отделений
патологоанатомической службы, профессионализмом па-
тологоанатома и лечащего врача, их сотрудничеством в
сложной работе по выявлению сущности страдания, при-
чины и механизма смерти пациента.
23
2.2.	Диагноз в медицине, его виды, функции,
принципы формулирования
Приступая к составлению диагноза, каждый врач должен
помнить, что это не формальный акт, а заключенные в четкую
словесную формулу результаты анализа наблюдавшихся у
больного клинических симптомов, морфологических измене-
ний в органах и тканях в динамике и взаимосвязи. Диагноз
формируется в результате сложного процесса сопоставления и
осмысливания многочисленных факторов, собираемых врачом
в ходе обследования больного (трупа), и процесса, в основе
которого лежат законы логики. В связи с этим следует под-
черкнуть близость медицинской диагностики к научному по-
знанию, однако их нельзя отождествлять. Хотя медицинская
диагностика постоянно раскрывает элементы нового, она
обычно не нацелена на поиск закономерного. Ее сущность за-
ключается в выявлении признаков уже известных нозологиче-
ских форм, установлении особенностей их проявления у кон-
кретного больного или социальных групп различной степени
общности, основанных на сложившемся теоретическом зна-
нии, специальных навыках и опыте.
Диагностику в самом общем виде можно понимать как рас-
познавание: особый вид познания, в ходе которого врач идет
от явного к «неизвестному». Однако это «неизвестное» — по-
знанное в человеческом организме, но еще не выявленное
именно в данном объекте. Явления богаче и разнообразнее
сущности. Сходные проявления могут быть детерминированы
различными сущностями подобно тому, как следствия могут
быть обусловлены разными причинами. Как указывалось, в
клинической медицине в ходе диагностирования необходимо
установить нозологическую единицу с учетом ее особенностей
у данного больного. Однако известно, что методы диагности-
ки широко используются не только в разделах медицины,
имеющих дело с выраженными формами патологии, но и в тех
областях, которые связаны с профилактикой болезней, укреп-
лением здоровья человека, — социальной гигиене, организа-
ции здравоохранения и др.
Наиболее полным и приемлемым можно считать следующее
определение диагноза в медицине: «Диагноз — медицинское за-
ключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого,
об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти,
выраженное в терминах, предусмотренных принятыми клас-
сификациями и номенклатурой болезней. Содержанием диа-
гноза могут быть также особые физиологические состояния
организма, например беременность, климакс, а также заклю-
чение об эпидемическом очаге».
24
Д.С. Саркисов (1990) считал, что «... понятие ”диагноз“
может быть определено как краткая формулировка врача о бо-
лезни пациента, ее осложнениях и исходах, в основу которой
положен принцип причинно-следственных отношений». При-
чем подчеркивается, что именно применение этого принципа
позволяет «диагнозу» (в идеале) быть нозологическим, этиоло-
гическим, патогенетическим и «историческим».
Принято выделять 4 основных вида диагноза в медицине:
клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский,
эпидемиологический. Вряд ли целесообразно расширять пред-
ставления об основных видах диагноза в связи с углубленной
разработкой тех или иных разделов медицинской науки.
В частности, так называемый иммунологический диагноз
(термин, используемый в некоторых руководствах) представ-
ляет собой лишь вариант расширенного клинического диагно-
за, в котором наряду с общепринятыми разделами предлагает-
ся осветить тип, степень функциональных и органических из-
менений в иммунной системе, провести интегральную оценку
болезни (тенденцию компенсации и декомпенсации).
Полноценными клинический и патологоанатомический
диагнозы могут быть только в тех случаях, когда при их фор-
мулировании учитывается вся многогранность их функцио-
нальной нагрузки.
В связи с этим полноценный клинический диагноз должен
способствовать:
•	преемственному комплексному лечению и вторичной
профилактике;
•	своевременному проведению противоэпидемических ме-
роприятий;
•	медицинской реабилитации;
•	медицинскому прогнозированию;
•	экспертизе трудоспособности, профессиональному отбору
и врачебному контролю в спорте;
•	экспертизе годности к военной службе, юридической дее-
способности;
•	статистическому учету заболеваемости и смертности;
•	обучению клиническому мышлению и его совершенство-
ванию;
•	научному анализу вопросов клиники, диагностики, тера-
пии и патоморфоза болезней.
Не менее сложны и многогранны функции патологоанато-
мического диагноза, так как полноценное заключение патоло-
гоанатома способствует:
а объективному установлению характера, сущности и про-
исхождения патологических процессов, состояний и за-
болеваний, определению давности и последовательности
25
и	х возникновения и формы, а также степени развития и
связи между ними;
▲	определению причины и механизма смерти больного;
▲	уточнению статистики смертности населения в соответст-
вии с Международной классификацией болезней;
▲	контролю за качеством клинической диагностики и ле-
чебного процесса;
▲	своевременному проведению противоэпидемических ме-
роприятий;
▲	обучению и совершенствованию врачебного мышления;
▲	научному анализу вопросов этиологии, патогенеза, пато-
логической анатомии, патоморфоза заболеваний.
Клинический и патологоанатомический диагнозы, будучи
целостной системой, представляют ее на различных этапах и с
несколько различных позиций. Если клинический (прижиз-
ненный) диагноз динамичен и по ходу наблюдения больного
может меняться, то заключительный (посмертный) клиничес-
кий и патологоанатомический диагнозы статичны, поддаются
большему логическому осмысливанию, а следовательно, и
требования к ним иные. В этом плане важно понять, что под-
ход к определению основного заболевания в прижизненном и
посмертном диагнозах разный. Например, больной может
длительно лечиться от цирроза печени, а умереть от инфаркта
миокарда. В таком случае в посмертном клиническом диагно-
зе основным заболеванием будет инфаркт миокарда. Вторым
отличием клинического диагноза от патологоанатомического
является то, что первый отражает в основном «функциональ-
ные изменения», хотя может использовать и морфологические
сведения (заключение по биопсии), второй же базируется в
основном на морфологических аспектах и использует клини-
ческие только в случае необходимости (когда морфологичес-
кие изменения недостаточно четкие или не успели развиться,
или ликвидированы при лечении). При этом в скобках указы-
вается, что эти данные поставлены в патологоанатомический
диагноз по материалам истории болезни. Например, больному
с почечной недостаточностью, с зафиксированными в анали-
зах повышенными цифрами остаточного азота мочевины про-
водят гемодиализ на аппарате «искусственная почка», вводят
гормоны и т.д. При такой ситуации на вскрытии морфологи-
ческие признаки уремии могут отсутствовать, и уремия в диа-
гнозе устанавливается по лабораторным данным. Третьим от-
личием является то, что, будучи клинико-морфологическими,
обладая несравненно большей разрешающей способностью,
патологоанатомический диагноз должен быть полным, т.е. от-
ражать все обнаруженные изменения.
Следовательно, при наличии некоторых специфических
различий, не имеющих принципиального значения, клиничес-
26
кий, заключительный клинический и патологоанатомический
диагнозы в интересах полноценного клинико-анатомического
сопоставления должны быть основаны на идентичных прин-
ципах и схемах.
В отечественной медицине эти принципы сформулированы
следующим образом:
•	нозологический;
•	соответствие Международной классификации болезней;
•	интранозологическая дополнительная характеристика
клинико-анатомической формы (синдромы), тип течения,
степень активности, стадия, функциональные нарушения;
•	патогенетический;
•	структурность с унифицированными рубриками;
•	фактическая, логическая обоснованность и достоверность;
•	своевременность и динамизм.
При этом важно подчеркнуть, что несоблюдение при со-
ставлении диагноза любого из вышеперечисленных принци-
пов порождает характерные ошибки и дефекты, не позволяю-
щие в функциональном плане медицинскому заключению вы-
полнить свои задачи.
В заключительном клиническом и патологоанатомическом
диагнозах при их формулировании особое внимание должно
быть акцентировано на применении первых шести принци-
пов. При этом, на наш взгляд, многогранные функции патоло-
гоанатомического диагноза, а также содержание приведенных
выше определений понятия «диагноз» не позволяют согла-
ситься с наметившимися тенденциями выделения в нем тана-
тологического аспекта — «танатологический диагноз» или
причинно-следственных отношений — патогенетический,
«исторический» диагноз. Гносеологические корни этих тен-
денций, ведущих к нарушению важнейшего принципа постро-
ения диагноза — нозологического, обусловлены недоучетом
значимости социального фактора в диагностике и нозологии,
тех огромных изменений, которым подверглись человек и ок-
ружающий его мир, медицина, в частности учение о нозологи-
ческих единицах.
2.3.	Нозологическая единица и нозологический
принцип в формулировании диагноза
Повседневное клиническое мышление организуется и
структурируется нозологическим принципом. Он является ве-
дущим в формировании клинического и патологоанатомичес-
кого диагнозов, так как позволяет учесть этиологию и патоге-
нез заболеваний, понять и логически обосновать все разнооб-
разие наблюдаемых у больного явлений. Выделяют нозологи-
27
ческие единицы или формы, т. е. ту или иную конкретную бо-
лезнь с типичным для нее сочетанием симптомов и лежащими
в их основе функционально-морфологическими изменения-
ми, а также определенной этиологией и патогенезом [Смо-
льянников А. В., 1981].
Нозологическая форма — это не только вид (или форма)
болезни, но и его мыслительный эквивалент, воспроизведе-
ние объективного в форме субъективной деятельности созна-
ния, Нозологическая форма, имеющая известное сходство с
законами природы, как и любой закон, представляет собой
результат довольно сильных абстракций. Ясно, что каждое
страдание больного имеет некоторые особенности, остав-
шиеся за пределами соответствующей нозологической фор-
мы, но ведь только через общее, абстрактное пролегает путь
к мысленному воспроизведению конкретного, целостного.
В этом плане формально-абстрактный нозологический диа-
гноз выступает лишь в качестве регуляторного принципа,
требующего уже на стадии дифференциального диагноза
многопланового обследования больного для углубленной ин-
транозологической характеристики процесса (для установле-
ния «диагноза больного»).
Логика, методология клинической и патологоанатомичес-
кой диагностики на ее определенных этапах направлены на
распознавание типовой модели стандартизованного обобще-
ния (нозологическое наименование болезни). Однако следует
отметить, что нозологическая единица есть не просто типовое
описание «картины» заболевания, это понятие отражает пос-
ледовательно развертывающуюся и закономерную (патогене-
тическую) связь симптомов и симптомокомплексов, представ-
ляющую собой отнюдь не формально-логическую, а диалекти-
чески содержательную общность.
Представление о нозологических формах не является ста-
бильным, так как оно отражает уровень развития медицин-
ской науки, в первую очередь — знаний о причинах и меха-
низмах развития болезней. По мере накопления этих знаний
происходит объединение симптомов и синдромов в нозологи-
ческие формы, а также выделение синдромов и симптомов,
которые затем могут быть включены в другие нозологические
единицы. В связи с этим в последние десятилетия появились
«новые» болезни как неинфекционной (кардиомиопатии,
пневмониты, апудомы и др.), так и инфекционной (болезнь
легионеров, ВИЧ-инфекция и др.) природы. В современных
условиях среди критериев выделения нозологии все большее
значение приобретает социальный фактор. Именно социаль-
ные запросы обусловили во второй половине XX в. необходи-
мость оценки ряда патологических состояний, традиционно
считавшихся осложнениями (инфаркт миокарда при атеро-
склерозе венечных артерий, кровоизлияние в головной мозг
28
при гипертонической болезни и т.д.), отдаленных последствий
ряда болезней, например туберкулеза, как самостоятельных
статистических единиц. В условиях постоянного «распада и
синтеза нозологических единиц» [Авцын А.П., 1972], приводя-
щих к закономерному пересмотру номенклатуры и их класси-
фикаций, в диагностическом процессе врачу следует исполь-
зовать лишь современные классификационные схемы и пре-
жде всего Международную классификацию болезней. Терми-
нологическое единство при формулировании диагноза в на-
стоящее время обеспечивает МКБ-10.
В отраслевом стандарте «Термины и определения системы
стандартизации в здравоохранении» (ОСТ ТО № 91500.01.0005-
2001), введенном в действие приказом Минздрава РФ от
22.01.01 г. № 12, нозологическая форма определяется как «со-
вокупность клинических, лабораторных и инструментальных
диагностических признаков, позволяющих идентифицировать
заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние)
и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патоге-
незом, клиническими проявлениями, общими подходами к ле-
чению и коррекции состояния». В этом же нормативном доку-
менте синдром трактуется как «состояние, развивающееся как
следствие заболевания и определяющееся совокупностью кли-
нических, лабораторных, инструментальных диагностических
признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к
группе состояний с различной этиологией, но общим патогене-
зом, клиническими проявлениями, общими подходами к лече-
нию, зависящих вместе с тем и от заболеваний, лежащих в ос-
нове синдрома».
Из представленных выше сведений вытекает ряд важных
положений, которые необходимо учитывать при оформлении
диагноза с позиций нозологического принципа.
Во-первых, во главу клинического и патологоанатомическо-
го диагнозов должна быть поставлена нозологическая форма с
ее номенклатурным терминологическим обозначением. Это
обеспечивает важное требование медицинской информации —
однозначность языка. Несоблюдение этого положения, осо-
бенно применение эпонимических обозначений болезней и
синдромов, не приведенных в МКБ, не позволяют обеспечить
единообразие оформления диагноза и адекватную шифровку.
Однако МКБ должна с большей осторожностью применяться
в качестве руководства при написании диагноза, так как в
своих классах она содержит не только перечень нозологичес-
ких единиц, но и состояний, синдромов и даже отдельных бо-
лезненных проявлений.
Во-вторых, при формулировании диагноза следует отказать-
ся от терминов, отражающих родовую (групповую) принад-
лежность выявленной патологии — ревматические, аллерги-
ческие болезни, лекарственная болезнь, побочное действие
29
лекарственных средств, ятрогения, а также ишемическая бо-
лезнь сердца, цереброваскулярная болезнь и т.д.
В-третьих, клинические, клинико-анатомические классифи-
кации болезней должны иметь соподчиненный к МКБ характер
и применяться для внутринозологической характеристики, для
перевода формально-абстрактного диагноза в «диагноз больно-
го». Причем при оформлении последнего должны четко соблю-
даться причинно-следственные отношения при отражении
симптомов и синдромов, характеризующих особенности болез-
ни в каждом конкретном случае (патогенетический принцип).
В-четвертых, прогрессирующее старение населения ведет к
появлению разнообразных комбинаций заболеваний, которые
могут включать в себя ятрогенную (особенно лекарственную)
патологию. Это позволяет трактовать многие заболевания, в
том числе некоторые ятрогенные, с позиций основных поло-
жений учения о «вторых болезнях».
2.4.	Международная классификация болезней
и ее применение при оформлении диагноза
В одобренной Постановлением Правительства Российской
Федерации от 5.11.97 г. №1387 «Концепции развития здраво-
охранения и медицинской науки в Российской Федерации»
поставлена задача по обеспечению постоянной интеграции в
мировое сообщество на равноправной основе сотрудничества
прежде всего по адаптации международных критериев класси-
фикации болезней и стандартов медицинской помощи для
Российской Федерации. Создание в нашей стране на втором
этапе реализации Концепции (2001—2005) единой информа-
ционной системы мониторинга здоровья населения, естест-
венно, возможно лишь при использовании единых унифици-
рованных критериев его оценки. В связи с этим 27.05.97 г. был
издан приказ Минздрава РФ № 170 «О переходе органов и уч-
реждений здравоохранения Российской Федерации на МКБ-
10». МКБ-10 была одобрена Международной конференцией в
1989 г. и принята 43-й сессией Всемирной ассамблеи здраво-
охранения, утвердившей:
•	подробный перечень трехзначных рубрик и дополнитель-
ных четырехзначных подрубрик для кодирования диагно-
зов, краткие табличные перечни причин смертности и за-
болеваемости;
•	определения, стандарты и требования к отчетности, свя-
занные с материнской, фетальной, перинатальной, неона-
тальной и младенческой смертностью;
•	правила и инструкции, касающиеся кодирования основ-
ных причин смерти и кодирования основных состояний,
обусловливающих заболеваемость.
30
Если предыдущие пересмотры МКБ использовались только
для классификации причин смерти, то целью 10-го пересмотра
Международной классификации является создание при ее при-
менении условий для систематизированной регистрации, анали-
за, интерпретации данных не только о смертности, но и заболе-
ваемости населения, полученных в различных странах или ре-
гионах в разное время. МКБ используется для преобразования
словесной формулировки диагнозов болезней и других проблем,
связанных со здоровьем, в буквенно-цифровые коды, которые
обеспечивают удобство хранения, извлечения и анализа инфор-
мации. При этом представляется важным, что в медицинском
диагнозе вычленяется, поименовывается и кодируется «перво-
начальная причина смерти» (для учета причин смерти) или «ос-
новное состояние, по поводу которого проводилось лечение или
обследование пациента во время обращения за медицинской по-
мощью» (для унифицированного анализа заболеваемости) с уче-
том рекомендации, принципов, классов и рубрик МКБ-10.
МКБ является практической, договорной, а не чисто теоре-
тической классификацией. В ней допущены компромиссы
между классификациями, основанными на этиологии, анато-
мической локализации, обстоятельствами возникновения бо-
лезни и т.д. Однако ее применение обеспечивает в практичес-
кой работе унификацию оценки состояния здоровья, болез-
ненных проявлений, причин смерти и на этой основе созда-
ние стандартов диагностики и лечения.
Как указывалось выше, в классы, трех- и четырехзначные
рубрики и подрубрики МКБ-10 наряду с наименованием но-
зологических единиц включены симптомы и синдромы. Это
ведет при ее использовании и отсутствии национальной но-
менклатуры болезней (перечня нозологических единиц) к се-
рьезным затруднениям при формулировании диагноза с нозо-
логических позиций, требует от врача постоянного совершен-
ствования его знаний в нозологии.
В МКБ-10 выделен 21 класс болезней, причем не на едином
принципе, а на основе нескольких признаков — этиологичес-
ком, анатомо-топографическом, возрастно-половом и т.д.
(классы и трехзначные рубрики):
I.	Некоторые инфекционные и паразитарные болезни
(трехзначные рубрики (А00—В99).
II.	Новообразования (C00—D48).
III.	Болезни крови, кроветворных органов и отдельные на-
рушения, вовлекающие иммунный механизм (D50—
D89).
IV.	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и
нарушения обмена веществ (Е00—Е90).
V.	Психические расстройства и расстройства поведения
(F00-F99).
VI.	Болезни нервной системы (GOO—G99).
31
VII.	Болезни глаза и его придаточного аппарата (Н00—
Н59).
VIII.	Болезни уха и сосцевидного отростка (Н60—Н95).
IX.	Болезни системы кровообращения (100—199).
X.	Болезни органов дыхания (JOO—J99)-
XI.	Болезни органов пищеварения (КОО—К93).
XII.	Болезни кожи и подкожной клетчатки (LOO—L99).
XIII.	Болезни костно-мышечной системы и соединитель-
ной ткани (MOO—М99).
XIV.	Болезни мочеполовой системы (N00—N99).
XV.	Беременность, роды и послеродовой период (ООО—
099).
XVI.	Отдельные состояния, возникающие в перинаталь-
ном периоде (POO—Р96).
XVII.	Врожденные аномалии (пороки развития), деформа-
ции и хромосомные нарушения (Q00—Q99).
XVIII.	Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выяв-
ленные при клинических и лабораторных исследо-
ваниях, не классифицированные в других рубриках
(R00-R99).
XIX.	Травмы, отравления и некоторые другие последствия
воздействия внешних причин (SOO—Т98).
XX.	Внешние причины заболеваемости и смертности
(V01-Y99).
XXI.	Факторы, влияющие на состояние здоровья и обра-
щения в учреждения здравоохранения (ZOO—Z99).
При формулировании диагноза и кодировании установлен-
ной нозологической единицы используют ее наименование в
рубриках первых девятнадцати классов; рубрики XX класса
применяют в качестве дополнительного кода при установле-
нии внешних причин травм, отравлений и некоторых других
последствий воздействия внешних причин. В то же время при
оформлении причин смерти во врачебном свидетельстве при-
оритет отдается ситуациям, отраженным в рубриках XX клас-
са. Как правило, при классификации состояния здоровья па-
циента или причины его смерти рекомендуется прежде всего
ориентироваться на рубрики I, IV, XV—XIX классов болезней.
При сомнении приоритетными будут выступать заболевания,
сгруппированные по «системам организма» (анатомической
локализации) в V—XIV классах МКБ-10.
В новый пересмотр МКБ, естественно, внесены изменения
и в перечень нозологических единиц. Так, в рубрики В20—В27
включена болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита чело-
века (ВИЧ-инфекция). Значительно изменились принципы
кодирования туберкулеза, ишемической болезни сердца и т.д.
Важными представляются рекомендации МКБ-10 по форму-
лированию клинического диагноза в тех случаях, когда к концу
эпизода оказания медицинской помощи точный нозологичес-
32
кий диагноз не установлен. В таких ситуациях в заключение
врача о сущности страдания у пациента следует вписать наиме-
нование выявленных симптома, синдрома, отклонения от нор-
мы, а не формулировать диагноз как «возможный», «сомнитель-
ный», «предполагаемый», «диагноз со знаком вопроса». В пол-
ной мере это правило следует применять и в патологоанатоми-
ческой диагностике как на биопсийных и операционных мате-
риалах, так и при исследовании тел умерших при невозможнос-
ти фактически обосновать на базе клинико-морфологических
сопоставлений природу заболевания и причину смерти.
Международная классификация болезней имеет иерархи-
ческую структуру с подразделами: она обеспечивает иденти-
фикацию конкретной болезни и представление статистичес-
ких данных по широким группам. На основе кодирования по
трехзначным рубрикам предложено использовать четыре пере-
чня для статистической обработки данных смертности:
•	перечень 1 — общая смертность, краткий перечень — 103
причины;
•	перечень 2 — общая смертность, отобранный перечень —
80 причин;
•	перечень 3 — младенческая и детская смертность — 67
причин;
•	перечень 4 — младенческая и детская смертность, ото-
бранный перечень — 51 причина.
В перечень для статистической обработки данных заболева-
емости включено 298 причин.
2.5.	Структура диагноза и диагностические категории
Заключительный клинический и окончательный патолого-
анатомический диагнозы, отличаясь некоторыми специфичес-
кими чертами, составляются по сходным правилам и имеют
сходную структуру с унифицированными рубриками. При этом
следует учитывать, что особенности современной патологии че-
ловека, изменение панорамы его болезней не могли не сказаться
и на танатогенезе. Так называемый монокаузальный (однопри-
чинный) вариант летальных исходов, обусловленный одной но-
зологической единицей, регистрируется примерно в 45—50 %
секционных наблюдений, в 35—40 % случаев смерть является
следствием сочетания двух ведущих нозологических форм
(«бикаузальный» генез летального исхода), а в 10—15 % наблю-
дений — сочетанием трех нозологических единиц и более —
«мультикаузальный» генез смерти [Коваленко В.Л., 1995].
В зависимости от выявленного варианта генеза болезни и
смерти лечащий врач и патологоанатом используют следую-
щие основные схемы оформления диагноза (табл. 2.1).
33
Таблица 2.1
Структура заключительного клинического и патологоанатомического
диагнозов (по Г.Г. Автандилову, 1994, с изменениями)
Вариант генеза болезни и смерти	Раздел диагноза
А. Монокаузальный	I.	Основное заболевание II.	Осложнение(я), в том числе: непосредственная причина смерти III.	Сопутствующие заболевания
Б. Бикаузальный	I.	Комбинированное основное заболевание: а) два конкурирующих основных заболе- вания б)	основное и фоновое заболевания в)	два сочетанных заболевания II.	Осложнения, в том числе: непосредственная причина смерти III.	Сопутствующие заболевания
В. Мультикаузальный	I.	Полипатии: а)	этиологически и патогенетически свя- занные несколько болезней и состояний («семейство болезней») б)	случайное сочетание нескольких бо- лезней и состояний (ассоциация болез- ней) II.	Осложнения, в том числе: непосредственная причина смерти III.	Сопутствующие заболевания
Основное заболевание — нозологическая единица, имеющая в
данный момент наиболее выраженные проявления, угрожаю-
щие здоровью и жизни больного, по поводу которого проводит-
ся лечение.
В патологоанатомическом понимании основному заболева-
нию (первоначальной причине смерти) соответствует страда-
ние, которое само по себе или через свои осложнения повлек-
ло за собой смерть.
Осложнение основного заболевания — это такой патологичес-
кий процесс, который патогенетически и/или этиологически
связан с основным заболеванием и существенно утяжеляет его
течение, становясь нередко причиной смертельного исхода.
Целесообразно выделять главное осложнение, которое за-
частую выступает в роли непосредственной причины смерти,
и второстепенные осложнения. В диагнозе осложнения долж-
ны располагаться в патогенетической последовательности и
таким образом отражать динамику болезни.
34
В отраслевом стандарте «Термины и определения системы
стандартизации в здравоохранении» (ОСТ ТО № 91500.01.0005-
2001) осложнения определяются как:
«Присоединение к заболеванию синдрома нарушения фи-
зиологического процесса.
Нарушение целостности органа или его стенки.
Кровотечение.
Развившаяся острая или хроническая недостаточность
функции органа или системы органов».
Непосредственная причина смерти (ведущий фактор танато-
генеза) — это структурно-функциональные или метаболичес-
кие повреждения в организме, вызвавшие нарушения гомео-
стаза, которые привели к летальному исходу. Обычно это глав-
ное осложнение основного заболевания. В качестве ведущего
фактора танатогенеза могут фигурировать также типовые рас-
стройства: коллапс, фибрилляция сердца, острая почечная не-
достаточность и т.д. Необходимо отметить, что большинство
исследователей считают целесообразным выделять непосред-
ственную причину смерти лишь в структуре патологоанатоми-
ческого диагноза.
Сопутствующим называется заболевание (нозологическая
единица), которое этиологически и патогенетически не связа-
но с основным заболеванием и его осложнениями, не оказывает
на их течение и развитие неблагоприятных влияний и не спо-
собствует наступлению смерти.
Комбинированное основное заболевание отражает сочетание
двух ведущих страданий у больного. Эти болезни вызывают
новое патологическое состояние и, взаимодействуя между
собой, приводят к смерти (бикаузальный генез заболевания и
смерти). При этом две нозологические единицы могут нахо-
диться в различной патогенетической и танатологической
связи. Выделяют:
•	конкурирующие заболевания — две одновременно имею-
щиеся у больного нозологические единицы, каждая из ко-
торых в отдельности могла бы привести к смерти; как
правило, они не поддаются разделению из-за общности
клинико-морфологических проявлений и танатогенеза;
•	сочетанные заболевания — две нозологические единицы,
случайно совпавшие во времени и топике, каждая из ко-
торых в отдельности в данных условиях не могла привести
к смерти, но в совокупности они становятся причиной
смерти;
•	фоновое заболевание играет существенную роль в возник-
новении и развитии основного заболевания, хотя этиоло-
гия у него иная; взаимодействие основной нозологичес-
кой единицы с фоновым заболеванием ускоряет и утяже-
35
ляет танатогенез. Следует отметить, что содержание поня-
тия «фоновое заболевание» в ряде ситуаций до настояще-
го времени не является однозначным. Особенно это отно-
сится к диагностической категории «атеросклероз венеч-
ных сосудов» при инфаркте миокарда и «гипертонической
болезни» при мозговом инсульте. В таких ситуациях в
целях унификации оформления, соблюдения принципа
структурности его составления целесообразно «атероскле-
роз» и «гипертоническую болезнь» расценивать как фоно-
вые заболевания.
Из представленных схем структуры диагнозов вытекает, что
при мультикаузальном генезе болезни и смерти три нозологи-
ческие единицы и более из «семейства» или «ассоциации» бо-
лезней оцениваются клиницистом и патологоанатомом как ос-
новное заболевание. В то же время в качестве первоначальной
причины смерти во врачебном свидетельстве должна быть ука-
зана только одна нозологическая единица. Всемирная ассам-
блея здравоохранения определила первоначальную причину
смерти как: «а) болезнь или травму, вызвавшую цепь болез-
ненных процессов, непосредственно приведших к смерти, или
б) обстоятельства несчастного случая или акта насилия, кото-
рые вызвали смертельную травму» (МКБ-10).
При монокаузальном генезе болезни и смерти основное за-
болевание и первоначальная причина смерти выступают как
однозначные понятия. В комбинированном основном заболе-
вании и в полипатии (семействе, ассоциации болезней) к пер-
воначальной причине смерти относят нозологическую едини-
цу, записанную в первой строке'диагноза. Эта же болезнь
шифруется в патологоанатомическом диагнозе с указанием
класса и рубрики МКБ-10.
2.6.	Патология диагностических
и лечебных процедур (ятрогения) и ее отражение
в Международной классификации болезней
Термин «вторая болезнь» появился в литературе много лет
назад, причем разные исследователи вкладывали в него различ-
ное содержание. Большинство исследователей изучали вторые
болезни преимущественно в рамках проблемы множественных
болезней, выясняя взаимоотношения одновременно существую-
щих у индивидуума заболеваний, как патогенетически связан-
ных, так и случайно сосуществующих. С этих позиций вторая
болезнь рассматривается как последовательно возникающее за-
болевание, патогенетически связанное с первым или случайно
на него наслоившееся, а также как заболевание, развившееся
при некоторых условиях в связи с врачебным вмешательством
36
по поводу другой болезни и патогенетически с последним не
связанное. В обоих случаях вторая болезнь протекает в отрыве
от первого заболевания, по собственным патогенетическим за-
кономерностям и имеет характер самостоятельной нозологичес-
кой единицы, требующей особых лечебных воздействий. Среди
вторых болезней следует различать естественно возникающие,
имеющие связь с первоначально развившимся страданием (на-
пример, туберкулез, сепсис на фоне сахарного диабета) и вторые
болезни (ятрогении), являющиеся следствием лечебно-диагнос-
тических мероприятий.
Трактовка понятия «ятрогенная патология», или «ятроге-
ния», в настоящее время не является однозначной и общепри-
нятой. Часто толкование этого термина подразумевает, что ят-
рогения, ятрогенная болезнь — это психогенное заболевание,
или невроз, возникший на почве неосмотрительного замеча-
ния врача по поводу диагноза. С другой стороны, к истинным
ятрогениям предлагают относить лишь осложнения профилак-
тических, диагностических и лечебных мероприятий, развив-
шиеся в результате ошибочных действий врача (передозировка
правильно назначенного препарата, прием ошибочно назна-
ченного лекарства и все непрофессионально выполненные и
повлекшие смерть пациента диагностические, терапевтичес-
кие и хирургические вмешательства). В 10-м пересмотре Меж-
дународной классификации болезней к ятрогениям отнесены
все неблагоприятные последствия медицинской деятельности.
Итак, с нозологических позиций «ятрогения» включает любое
новое побочное заболевание, связанное с действиями (лечение,
диагностические исследования, профилактика, поведение)
врача или другого медицинского работника независимо от того,
правильными или неправильными были эти действия.
Спорны и неоднозначны термины, которые используют для
обозначения неблагоприятных последствий лекарственной те-
рапии в силу отсутствия единого подхода к объяснению пато-
генеза медикаментозных осложнений: «побочное действие ле-
карств», «лекарственная болезнь», «сверхчувствительность»,
«лекарственная аллергия», «идиосинкразия» и т.д. Каждое из
этих названий в отдельности не охватывает всей полноты па-
тогенеза медикаментозных осложнений, указывая лишь на ал-
лергическую природу ряда осложнений или на повышенную
чувствительность некоторых индивидуумов к лекарственным
препаратам.
В последние годы определено лишь понятие «побочное дей-
ствие лекарственных средств», которое включает совокупность
неспецифических изменений, возникающих в организме не-
которых людей помимо или наряду с ожидаемым фармаколо-
гическим эффектом при методически правильном их приме-
нении в терапевтических или близких к ним дозах. К побочно-
му действию лекарственных средств относят крайне разнооб-
37
разные по своей природе состояния, В частности, по патогене-
зу они могут быть обусловлены преимущественно предраспо-
ложенностью организма, различными последствиями собст-
венно фармакологического действия лекарств, своеобразием
нервно-психических реакций больного. В понятие «побочное
действие лекарственных средств» не включены патологичес-
кие процессы, возникающие в связи с передозировкой лекар-
ственных препаратов, выдачей или приемом по ошибке друго-
го вещества.
Ятрогенные болезни отражены в разных классах МКБ-10, а с
учетом рубрик XX класса — «Внешние причины заболеваемости
и смертности» — классифицируются следующим образом:
Х40—Х44 — случайная передозировка лекарства, неправиль-
ное назначение или прием лекарственного средства по ошибке;
Y40—Y59 — лекарственные средства, медикаменты и биоло-
гические субстанции, являющиеся причиной неблагоприят-
ных реакций при терапевтическом применении;
Y60—Y69 — случайное нанесение вреда больному в ходе
терапевтического и хирургического вмешательства;
Y70—Y82 — медицинские приборы и устройства, связанные
с несчастным случаем при их использовании для диагностики
и лечения;
Y83—-Y84 — хирургические и другие медицинские процеду-
ры как причина анормальной реакции пациента или позднего
осложнения без упоминания о случайном нанесении вреда
больному во время их выполнения;
Y88 — последствия терапевтического и хирургического вме-
шательств как внешних причин заболеваемости и смертности.
При формулировании диагноза приоритет в выборе наиме-
нования отдан заболеваниям, включенным в первые девятнад-
цать классов МКБ-10. Рубрики XX класса используют в каче-
стве обязательного дополнительного кода.
В отечественной медицине широкое распространение полу-
чила классификация ятрогений, предложенная П.Ф.Калитеев-
ским (1979), выделившим следующие группы этих болезней:
I.	Ятрогении, связанные с лечением:
А. Лекарственные.
В.	Хирургические.
С.	Обусловленные физическими методами лечения.
II.	Ятрогении, связанные с диагностическими исследова-
ниями.
III.	Ятрогении, связанные с профилактическими меро-
приятиями (чаще с прививками).
IV.	Информационные ятрогении.
V.	Ятрогенные псевдоболезни.
VI.	Прочие ятрогении.
38
Авторы выделяют также подгруппы заболеваний, связанных
с ошибочной, неадекватной или правильной (с учетом сущест-
вующих стандартов диагностики и лечения) медицинской дея-
тельностью.
В.В.Серов (1999) считает, что осложнения врачебных мани-
пуляций, сыгравшие важную роль в танатогенезе, на ауто-
псийном материале регистрируются в 3 раза чаще лекарствен-
ных ятрогений. При этом среди манипуляционных ятроген-
ных вторых болезней преобладают осложнения, обуслов-
ленные лечебными процедурами (72,2 %) и диагностикой
(16,4 %), реже регистрируются ятрогении как следствие хирур-
гических операций и наркоза (10,9 %).
Анализ секционных материалов, проведенный на принци-
пах выделения и градации ятрогений, рекомендуемых МКБ-
10, свидетельствует о том, что у пациентов, умерших в стацио-
нарах, они регистрируются в среднем у каждого четвертого, а у
10 % — роль их в танатогенезе оценивается как существенная.
Наличие у больного патологии, развившейся вследствие ме-
дицинских вмешательств (профилактика, диагностика или ле-
чение), может описываться в диагнозе в различных вариантах.
В клиническом диагнозе место ятрогенной второй болезни оп-
ределяется:
1)	выраженностью структурно-функционального поврежде-
ния;
2)	влиянием на трудоспособность;
3)	необходимостью лечения в зависимости от активности
процесса;
4)	повышением вероятности летального исхода;
5)	ролью в танатогенезе.
Патологоанатомический диагноз в случаях выявления пато-
логии диагностики и лечения строится прежде всего с учетом
роли ятрогении в механизме смерти.
При оформлении диагноза в описываемых ситуациях следу-
ет опираться на следующее положение: «Конференция по де-
вятому пересмотру МКБ была информирована о трудностях,
возникающих при отборе основной или первоначальной при-
чины смерти в тех случаях, когда она обусловлена факторами,
связанными с хирургическим или другим лечением. Если
смерть наступила в результате неблагоприятного воздействия
лечения, было предложено кодировать именно эту причину, а
не заболевание, по поводу которого проводилось лечение»
(МКБ-9). Ятрогенная патология, исходя из приведенного по-
ложения, может выступать в роли основного или сопутствую-
щего заболевания при монокаузальной причине смерти и оце-
нивается как первое или второе конкурирующее, сочетанное
или основное заболевание (при первом курируемом) в комби-
нированном основном заболевании, наконец, занимать пер-
вое, второе или третье место при полипатии.
39
Глава 3
ИССЛЕДОВАНИЕ БИОПСИЙНОГО,
ОПЕРАЦИОННОГО МАТЕРАЛОВ
И ПОСЛЕДОВ
Исследование биопсийного, операционного материалов и
последов — важнейший раздел деятельности учреждений и
подразделений патологоанатомической службы и врачей-пато-
логоанатомов, обусловленный возрастающей ролью морфоло-
гических исследований в обследовании и лечении больных.
Прижизненные морфологические исследования базируются
на комплексном, с обязательным применением микроскопи-
ческих (гистологических) методов, изучении биопсийного,
операционного материалов, последов, а также самопроизволь-
но отторгающихся у больных кусочков тканей (органов).
Биопсийный материал — материал, полученный путем био-
псии. Биопсия (biopsia; греч. bios — жизнь, opsis —• зрение,
зрительное восприятие) — морфологическое исследование
прижизненно иссеченных или изъятых другим способом тка-
ней и частей органов для целей диагностики и/или оценки эф-
фективности примененного лечения.
Операционный материал — органы (или их части), ткани,
полученные при различных вариантах оперативного вмеша-
тельства. Морфологическое исследование операционного ма-
териала проводят для уточнения до- и интраоперационного
клинического диагноза, контроля качества и объема хирурги-
ческой операции.
Послед — орган, связывающий плод с организмом матери.
Он состоит из плаценты, околоплодных оболочек и пуповины.
При морфологическом исследовании последа диагностируют-
ся патологические процессы, связанные с болезнями плода и
матери. Морфологическое исследование последа следует про-
водить в большинстве случаев, так как удельный вес нормаль-
ных родов в России составляет 31 %, а в ряде субъектов Рос-
сийской Федерации — 25 %; показатель же младенческой
смертности в 2000 г. в 2,5—3 раза превышал показатель разви-
тых стран. Обязательно исследование последа во всех случаях
мертворождения, при тяжелом состоянии новорожденных и
их смерти.
Согласно действующим правилам, биоптаты и операцион-
ный материал в полном объеме, спонтанно отторгшиеся у
больных кусочки тканей (органов), а также последы обяза-
тельно направляются на патоморфологическое (гистологичес-
кое) исследование лечащим врачом (врачом, взявшим матери-
ал для исследования, клиницистом, проведшим оперативное
вмешательство, акушером) в учреждение (подразделение) па-
тологоанатомической службы, обслуживающее соответствую-
40
щее лечебно-профилактическое учреждение. Недопустимо де-
ление материала на части с направлением их в разные патоло-
гоанатомические учреждения (подразделения).
Цитологическому исследованию подлежат мазки, мокрота,
различные жидкости, а в части случаев — пунктаты, кусочки
ткани и другой материал, имеющий диагностическое значе-
ние. Эти материалы направляются для исследования в цитоло-
гическую лабораторию лечебно-профилактического учрежде-
ния или патологоанатомического отделения либо муници-
пального патологоанатомического бюро.
Правильность и полнота морфологического (гистологичес-
кого) исследования во многом зависят от соблюдения правил
забора, маркировки, гистологической или иной фиксации ма-
териалов, своевременной доставки их в лабораторию, полноты
информации о клинической картине заболевания в специаль-
ном бланке-направлении.
В зависимости от способа получения диагностического ма-
териала биопсия может быть инцизионной, пункционной и ас-
пирационной. Выделяют также другие ее варианты — эндо-
скопическая биопсия, трепанобиопсия, кюретаж-биопсия (со-
скоб). В зависимости от сроков ответа биопсия бывает плано-
вой (заключение патологоанатома по результатам исследова-
ния дается через 4—5 сут после поступления биоптата) и сроч-
ной (ответ дается через 20—25 мин).
В практической медицине широко распространена инцизи-
онная (открытая) биопсия. Ткань для исследования иссекают
хирургическим путем. Если патологический очаг удален пол-
ностью, то говорят о тотальной (эксцизионной) биопсии. При
подозрении на опухолевый рост удаляют кусочек новообразо-
вания на границе с неизмененной тканью, чтобы определить
характер роста. Не следует брать на исследование участки не-
кроза и кровоизлияний. Размеры кусочка должны быть доста-
точными для проведения гистологического исследования. При
этом биопсийный и операционный материал нельзя сдавли-
вать, особенно бережно следует обращаться с рыхлыми тканя-
ми, размягченными лимфатическими узлами, нужно стараться
сохранить их капсулу.
При пункционной биопсии материал получают с помощью
специальных игл, троакаров. Трепанобиопсию костей произ-
водят специальными трепанами. В настоящее время широко
используют биопсию по ходу эндоскопического исследования
при заболеваниях желудка, кишечника, бронхов и других орга-
нов. Цапками эндоскопа добывают столбик ткани из патоло-
гического очага, который подвергают гистологическому и/или
цитологическому исследованию.
Материал для аспирационной биопсии получают отсасывани-
ем с помощью иглы-шприца или специальных инструментов
из полых органов или полостей (из полости матки, из плев-
41
ральных полостей, брюшной полости и т.д.), а также из толщи
паренхиматозных органов. Аспирационную биопсию приме-
няют как для цитологического, так и гистологического ана-
лиза.
Материалы для прижизненной морфологической диагнос-
тики должны быть доставлены в патологоанатомическое отде-
ление своевременно, в полном объеме, с соответствующей
маркировкой и заполненным направлением на патологоанато-
мическое исследование. При этом должны быть полностью
исключены причины, ведущие к возможной путанице матери-
алов от разных больных, представлена полная информация о
клинической картине заболевания, характере проведенной ма-
нипуляции, виде и количестве объектов, направляемых на ис-
следование, обеспечены условия для получения полноценного
заключения патологоанатома о сущности болезни, ее прог-
нозе.
Важнейшим этапом подготовки материала к передаче в па-
тологоанатомическое отделение является его маркировка и
фиксация. Оптимальной считают ситуацию, когда нефиксиро-
ванные биоптаты и операционный материал немедленно пере-
дают в патологоанатомическое отделение, что обеспечивает
патологоанатому возможность использовать в диагностике
весь спектр морфологических, иммуногистохимических, цито-
генетических и других методов. При отсутствии такой возмож-
ности, для предотвращения аутолиза тканей объекты для при-
жизненной морфологической диагностики должны быть под-
вергнуты фиксации в емкости, обеспечивающей помещение в
нее исследуемого материала и фиксирующей жидкости в объе-
ме, минимум в 10 раз превышающем объем биоптата или опе-
рационного материала.
Из большого количества фиксирующих средств практичес-
кое применение нашли несколько фиксаторов: 10 % раствор
формалина, этиловый спирт (80 %), спирт-формалин. Раствор
формалина 10 %, желательно нейтральный (pH 7,4), готовят
следующим образом: к 100 мл 40 % раствора продажного фор-
мальдегида добавляют 900 мл водопроводной воды. Для ней-
трализации фиксирующего раствора в него в избытке добав-
ляют карбонат кальция/магния. Фиксирующая жидкость
спирт-формалин содержит 100 мл 40 % раствора формальдеги-
да и 900 мл этилового спирта, в нее добавляют 0,5 г ацетата
кальция.
На банку с помещенным в нее биоптатом/операционным
материалом (с фиксатором или без него) прикрепляют бирку
из плотной бумаги, не размокающей в жидкости. На бирке
простым карандашом обозначают фамилию, имя и отчество
пациента, наименование стационара (поликлиники) и дату
операции. Материал от одного больного желательно по-
местить в одну емкость. Однако при многоэтапных оператив-
42
ных вмешательствах с последовательным иссечением различ-
ных тканей, участков органа (органов) эти объекты следует
помещать в отдельные банки с соответствующими обозначе-
ниями как на бирках, так и в направлении на патологоанато-
мическое исследование. Врач контролирует работу среднего
медицинского персонала по маркировке всех объектов, фикса-
ции материала и соблюдению техники безопасности.
Направление на гистологическое исследование (форма
№ 14/у) заполняет лечащий врач или врач, взявший материал
для исследования, в двух экземплярах (под копирку). В карту
стационарного больного (амбулаторную карту) вносят запись
о дате забора материала, его характере, маркировке. В направ-
лении четко обозначают:
•	год, месяц, день, час взятия материала;
•	наименование лечебного учреждения, отделение;
•	фамилию, имя, отчество, возраст и пол больного;
•	биопсию (ее вид), операционный материал, послед, само-
произвольно отторгшиеся ткани;
•	первичную, повторную биопсию, операцию (при повтор-
ной биопсии, операции необходимо указать дату, номер
первичной биопсии, операции, данные предшествующего
гистологического исследования);
•	число и характер объектов, их маркировку;
•	клинические данные: продолжительность заболевания,
результаты клинико-лабораторных, рентгенологических и
других специальных методов исследования, проведенное
лечение (химиотерапевтическое, лучевое, оперативное).
При наличии опухоли указывают точную локализацию,
темпы роста, размеры, консистенцию, отношение к окру-
жающим тканям, метастазы, специальное лечение. При
иссечении лимфатических узлов, трепанобиопсии под-
вздошного гребня отмечают изменения в периферической
крови, миелограмме; кроме того, указывают:
•	развернутый клинический диагноз;
•	фамилию, имя, отчество врача, направившего материал на
исследование, его рабочий телефон, подпись1.
В направлении на патогистологическое исследование соско-
бов эндометрия должны быть дополнительно включены сле-
дующие сведения:
•	при нормальной менструации — начало и окончание по-
следней;
•	характер нарушения менструальной функции;
При наличии единой госпитальной компьютерной сети процесс
упрощается: все данные поступают по сети на компьютеры патолого-
анатомического отделения.
43
•	дата начала кровотечения и другие важные для диагности-
ки признаки.
В направлении для исследования последа должны быть от-
ражены, кроме наименования родильного дома, фамилии,
имени, отчества, возраста родильницы, даты родов, следую-
щие сведения:
•	возраст, профессии родителей новорожденного (мертво-
рожденного);
•	вредные привычки матери и отца;
•	резус-принадлежность крови (матери, отца, плода);
•	беременность по счету;
•	предыдущие беременности оканчивались (подчеркнуть)
родами — нормальными, преждевременными, мертвым
плодом; самопроизвольным абортом; искусственным
абортом; внематочной беременностью;
•	указать заболевания матери до и в течение беременности
(I, II половина);
•	положение плода, предлежащая часть;
•	продолжительность родов (II, III периоды), длительность
безводного периода, характер вод;
•	живорожденный, мертворожденный;
•	дата рождения ребенка, срок беременности в неделях,
пол, масса, длина плода, оценка по шкале Апгар;
•	асфиксия (подчеркнуть): анте-, интра-, постнатальная;
•	прикрепление пуповины (подчеркнуть): центральное, экс-
центричное, краевое, оболочечное;
•	преждевременная отслойка плаценты;
•	обвитие пуповины: тугое, нетугое (подчеркнуть); вокруг
шеи (сколько раз), вокруг туловища (сколько раз);
•	другая патология плаценты.
Материал, направление на патогистологическое исследова-
ние доставляются в патологоанатомическое отделение сотруд-
никами лечебного отделения и под расписку передаются де-
журному лаборанту-гистологу. Последний заносит в компью-
тер или регистрационный журнал фамилию, имя и отчество,
возраст больного, наименование лечебного учреждения, отде-
ления, направивших материал, порядковый номер, присвоен-
ный данному материалу. При этом в бланк-направление впи-
сывают время поступления материала. Врач-патологоанатом
проверяет соответствие объектов (кусочков) — их количество
и характер — маркировке и сведениям, отраженным в направ-
лении. Негодный для исследования объект (подсохший, за-
гнивший, замороженный, нефиксированный при запоздалой
доставке) на исследование не принимается. Заведующий пато-
логоанатомическим отделением сообщает об этом клиницис-
там, а при повторном нарушении —- администрации соответст-
44
вующей больницы. Об отсутствии в бланке-направлении не-
обходимых данных ставят в известность заведующего клини-
ческим отделением, при повторных случаях — администрацию
больницы.
Технологическая цепочка морфологических диагностичес-
ких исследований включает в себя прием и регистрацию био-
псийного и операционного материалов, последов; макроско-
пическое описание и вырезку; фиксацию доставленных не-
фиксированных материалов; гистологическую (а в ряде случа-
ев электронно-микроскопическую и др.) обработку объектов;
морфологическую (патогистологическую, ультраструктурную
и др.) диагностику; выдачу заключений и сохранение материа-
лов в архиве.
Для проведения каждого этапа необходимы отдельное поме-
щение, стандартный набор аппаратов, приборов, инстру-
ментов, посуды, реактивов и других средств. Все это должно
обеспечивать не только современный уровень исследований,
но и выполнение требований техники безопасности.
Исследование интраоперационных, срочных биоптатов целе-
сообразно проводить в небольшой патогистологической лабо-
ратории, находящейся вблизи операционного блока хирурги-
ческого или иного отделения. В этой лаборатории должен
быть замораживающий микротом (криостат-микротом), набор
реактивов и приспособлений для окраски изготовленных на
нем гистологических срезов, микроскоп, созданы необходи-
мые условия для работы патологоанатома и лаборанта-гисто-
лога. Срочное гистологическое исследование выполняется в
течение 20—25 мин после доставки кусочка иссеченной ткани
из операционной. Срочную биопсию проводят для установле-
ния природы заболевания, определения объема оперативного
вмешательства. Особенно часто этот прием используют при
злокачественных опухолях. Обычно исследуют и ткани по
линии резекции органа для исключения инвазивного роста
новообразования, наличия других патологических процессов.
При адекватной квалификации патологоанатома и хорошем
качестве гистологических препаратов в подавляющем боль-
шинстве случаев имеется возможность отличить злокачествен-
ную опухоль от доброкачественной, а также верифицировать
воспалительные реакции. Иногда характер поражения остает-
ся неясным и только после заливки биоптатов в парафин и из-
готовления срезов, окрашенных обычными и специальными
методами, устанавливают окончательный гистологический
Диагноз.
На первом этапе исследования биоптатов, особенно опера-
ционного материала и последов, производят их макроскопи-
ческое исследование, вырезку кусочков для изготовления гис-
тологических препаратов, их фиксацию (дофиксация). При
этом лаборант-гистолог в бланк направления на патогистоло-
45
гическое исследование под диктовку врача вносит данные
макроскопического описания материала, сведения о количест-
ве кусочков (блоков), вырезанных для гистологического ис-
следования. Затем каждому кусочку присваивают собственный
номер, указывают также необходимые методы обработки и ок-
раски. Каждый кусочек (блок) материала вместе с присвоен-
ным номером (написанным несмываемыми чернилами) поме-
щают в отдельный сосуд для последующей гистологической
обработки. Количество кусочков, вырезаемых для исследова-
ния и необходимых для обеспечения достоверности заключе-
ния, определяет врач. В целях предупреждения заражения ин-
фекционными заболеваниями (вирусными гепатитами, ВИЧ-
инфекцией и т.д.) вырезку производят в резиновых перчатках,
в очках (с защитным щитком) и повязке. Вырезку нужно вы-
полнять, не нарушая по возможности естественных топогра-
фических связей в органах и тканях и делая разрезы парал-
лельно анатомическим каналам и полостям. Поперечный раз-
мер кусочков ткани, вырезаемых для гистологического иссле-
дования, должен быть в пределах 1 см, а кусочков для ультра-
структурного изучения — в пределах 1 мм.
Всю последующую обработку материала осуществляет ла-
борант-гистолог согласно действующим нормативам и стан-
дартам с учетом указаний врача, производившего вырезку.
Следует отметить, что материал, полученный при соскобе, в
том числе при гинекологических исследованиях, при аспира-
ционных и других биопсиях, исследуют целиком. Количество
кусочков и последующих гистологических срезов, необходи-
мых для прижизненной морфологической диагностики,
может широко варьировать. Так, для верификации хроничес-
ких гастритов эндоскопист должен взять не менее 2—3 ку-
сочков слизистой оболочки из тела и антрального отдела же-
лудка, применив щипковую эндобиопсию. Для фиксации ис-
пользуют 10 % раствор формалина, забуференный до pH 7,4,
парафиновую заливку осуществляют по стандартной пропи-
си, из каждого кусочка изготавливают 4—5 серийных срезов.
Обязательные методы окраски — гематоксилином и эозином,
по Гимзе для выявления Helicobacter pylori, дополнитель-
ные — окраска пикрофуксином по Ван-Гизону (на коллаге-
новые волокна). Желательно также использовать иммуно-
морфологическое выявление фиксации Ig-содержащих ком-
плексов при наличии указаний на возможную иммунную
природу заболевания.
Оперативно удаленный и невскрытый хирургами червеоб-
разный отросток слепой кишки после его осмотра и опи-
сания внешнего вида с указанием размеров должен быть
вскрыт с отражением в протоколе состояния внутренней обо-
лочки и его содержимого (устанавливают наличие инородных
тел, каловых камней, паразитов). Для обнаружения мелких
46
дивертикулов отросток разрезают поперечно через каждые
1—3 мм. На поперечных срезах оценивают состояние всех
слоев стенки. В случаях обнаружения сегментарности пора-
жения нужно взять кусочки как из внешне неизмененного,
так и из пораженных отделов. При наличии перфорации
берут материал также и из зоны перфорации. Блоки выреза-
ют острым ножом или бритвой вместе с брыжеечкой. Из чер-
веобразного отростка вырезают не менее двух поперечно сре-
занных кусочков, один из которых следует взять из дисталь-
ного края органа. Гистологические срезы окрашивают гема-
токсилином и эозином, иногда по Ван-Гизону. Полезно сде-
лать реакцию на оксидазу по Гольдману (окраска а-нафто-
лом и Суданом), выявляющую нейтрофилы. Используют так-
же окраски на бактерии, патогенные грибы, простейшие (по
Граму—Вейгерту, метиленовым синим Леффлера, карболо-
вым фуксином Циля и т.д.).
Исследование последа начинают с осмотра его материнской
поверхности. Отмечают целостность органа (при наличии де-
фекта — характер и величину последнего), измеряют 2 взаим-
но перпендикулярных размера, проходящих через центр пла-
центы. Описывают величину и количество плацентарных
долек, глубину междольковых борозд. Выделяют зоны различ-
ного цвета и плотности, отмечают наличие свежих и старых
сгустков крови. При осмотре плодной поверхности определя-
ют количество и тип ветвления основных сосудов, цвет пла-
центарного амниона, наличие кист, опухолей, указывают при-
знаки травматического повреждения. При исследовании плод-
ных оболочек обращают внимание на их цвет, толщину, нали-
чие отека, очаговых уплотнений. После изучения оболочки от-
секают, измеряют длину и диаметр пупочного канатика (пупо-
вина). Указывают место прикрепления пупочного канатика
(центральное, краевое, парацентральное, оболочечное), нали-
чие истинных и ложных узлов, гематом. Затем пупочный ка-
натик отсекают, оставляя культю длиной 1 см. Определяют
массу плаценты без оболочек и пупочного канатика и вычис-
ляют плацентарно-плодный коэффициент — отношение мас-
сы плаценты к массе новорожденного. Затем плаценту со сто-
роны материнской поверхности рассекают параллельными се-
чениями через всю толщу на пластинки шириной 1 см. При
осмотре каждой поверхности разреза отмечают кровенаполне-
ние ткани, ее цвет, указывают количество, локализацию, раз-
меры инфарктов, межворсинчатых тромбов, описывают разме-
ры и расположение кавернозных образований.
Лабораторные исследования последа сводятся к иммуно-
флюоресцентному изучению мазков, сделанных из амниона,
ворсинчатого хориона и децидуальной оболочки, а также к
бактериологическому и вирусологическому исследованию
наиболее измененных участков плаценты.
47
Для микроскопического исследования из плаценты, оболо-
чек, пупочного канатика вырезают до 10 кусочков. Основной
фиксатор — 10 % раствор нейтрального формалина; кусочки
обычно заливают в парафин. Производят окраску гистологи-
ческих срезов гематоксилином и эозином, пикрофуксином по
Ван-Гизо ну.
Итак, полноценный патогистологический диагноз должен
быть обоснован клиническими данными, стандартным иссле-
дованием макроскопического и гистологического строения.
При описании и оценке структурных изменений последа при-
нято использовать схему, включающую учет признаков соот-
ветствия строения плаценты сроку беременности; выявление
степени выраженности инволютивно-дистрофических и ком-
пенсаторно-приспособительных реакций; установление харак-
тера неинфекционной и инфекционной патологии с указани-
ем этиологии процесса, его локализации, распространенности
и степени выраженности; определение наличия и характера
недостаточности плаценты. Для определения выраженности
тех или иных структурных изменений последа используют
ранговые показатели по балльной системе от (+) до (+++), оз-
начающие слабую, умеренную и значительную степени выра-
женности конкретного проявления. При поражении последа
инфекционного или неинфекционного характера, оцененного
(+++), данную патологию выносят в диагноз с указанием на
большую вероятность развития заболевания у плода/ребенка.
В случаях умеренной (++) выраженности инфекционной или
неинфекционной патологии последа значительный риск для
плода/ребенка возникает лишь при условии выраженных ин-
волютивно-дистрофических изменений плаценты, сопровож-
дающихся недостаточностью органа с нарушением его барьер-
ных функций. При слабой выраженности инфекционного
процесса (+) в последе возможность развития аналогичного
процесса у плода/ребенка минимальна.
Примеры диагнозов на основе комплексного морфологи-
ческого исследования плаценты в сопоставлении с клиничес-
кими данными:
1. Поражение плаценты при восходящей бактериальной ин-
фекции: плацентит с диффузным гнойным воспалением
экстраплацентарных оболочек, краевым базальным децидуи-
том, субхориальным интервиллезитом, васкулитом, фуникули-
том, при значительных компенсаторных реакциях; компенси-
рованное состояние плаценты.
2. Поражение плаценты при тяжелой форме гестоза с выра-
женными распространенными инволютивно-дистрофически-
ми изменениями, распространенным поражением сосудов
ворсин малого, среднего и крупного калибра, слабовыражен-
ными компенсаторными реакциями в плаценте; декомпенси-
рованная хроническая недостаточность плаценты.
48
После формулирования диагноза патологоанатом на осно-
вании результатов исследования последа указывает в бланке
ответа:
•	риск матери по эндометриту (нет, +, ++, +++);
•	риск для ребенка (нет, +, ++, +++): по внутриутробной
инфекции, сепсису, пневмонии, энтероколиту, гипоксии,
гемолитической болезни, нарушению адаптации.
Биопсийный и операционный материалы во всех случаях
выявления злокачественных опухолей и ряда других заболева-
ний, требующих хирургического, химиотерапевтического, лу-
чевого, гормонального лечения, а также в случаях так называ-
емого специфического воспаления, редких болезней при по-
вторных биопсиях подлежит обсуждению с заведующим пато-
логоанатомическим отделением или врачом-консультантом.
Заключение (диагноз) формулируется коллегиально и офор-
мляется как минимум за двумя подписями врачей. При по-
вторных биопсиях (операциях) врач-патологоанатом не только
знакомится с описанием и заключением по первой биопсии
(операционному материалу), но и проводит сравнительное
морфологическое изучение материалов первого и повторного
исследования, акцентируя внимание на проявлениях терапев-
тического патоморфоза, прогрессии заболевания.
Патологоанатомическое заключение по биопсийно-опера-
ционным материалам может быть окончательным, предполо-
жительным и описательным. При этом диагноз должен коди-
роваться с учетом выявленных нозологических форм и патоло-
гических процессов, отраженных в рубриках МКБ-10, а при
новообразованиях используют также буквенно-цифровой
перечень топографии и морфологии опухолей (МКБ-10 Меж-
дународная классификация онкологических болезней).
Окончательный патогистологический диагноз — результат
морфоклинических сопоставлений, заключение о верифика-
ции у пациента конкретной болезни (нозологической формы),
с выделением ее клинико-морфологического варианта, осо-
бенностей течения.
Ориентировочный диагноз ~ результат морфологического
исследования, который позволяет патологоанатому ограни-
чить круг заболеваний при проведении дифференциальной
диагностики (например, в срезах лимфатического узла эпите-
лиоидно-клеточные гранулемы без признаков некроза встре-
чаются при туберкулезе, саркоидозе и др.). В таких ситуациях
требуется целенаправленное углубленное клиническое обсле-
дование больного, расширение и углубление методических
приемов морфологического исследования биопсий.
Описательный ответ патологоанатома позволяет сделать
вывод лишь о характере общепатологического процесса (экс-
судативное воспаление, гиперпластические процессы и т.д.).
49
Такой ответ часто дается при недостаточно полном заборе ма-
териала для биопсийного исследования, недостаточном кли-
ническом обследовании пациента.
В связи со сложностью объектов морфологического иссле-
дования ответ патологоанатома может быть ошибочным. Так,
на ранних стадиях развития патологических процессов, в ус-
ловиях терапевтического патоморфоза, при заборе материала
из неточно выбранной зоны возможен «неправильный» ответ.
При несовпадении такого ответа с клинико-лабораторными
признаками болезни следует, с учетом рекомендаций патоло-
гоанатома, повторить биопсию. Кроме того,«неправильные»
морфологические заключения изредка бывают в тех случаях,
когда возрастные или физиологические гормональные коле-
бания симулируют патологические процессы. В такой ситуа-
ции клиницист может настоять на повторной экспертизе (изу-
чении) биоптата.
По завершении диагностического процесса морфологичес-
кое заключение по компьютерной сети или на первом экзем-
пляре заполненного бланка-направления передается в соот-
ветствующее отделение, направившее материал на исследова-
ние. Об этом в компьютере патологоанатомического отделе-
ния или в специальном журнале регистрации выдачи ответов
делается соответствующая запись, в которой указывается дата
выдачи ответа, фамилия, отчество и подпись медицинского
работника, получившего ответ. Копия заключения подлежит
постоянному хранению в памяти компьютера (дискеты) или в
архиве патологоанатомического отделения.
Срок между поступлением материала, направленного в па-
тологоанатомическое отделение, и выдачей готовых ответов
определяется следующим образом: а) для срочных биопсий —
20—25 мин; б) для диагностических биопсий и операционного
материала — в пределах 5 сут; в) для материала, содержащего
костную ткань, кальцификаты и требующего дополнительной
обработки, а также консультации, срок может быть продлен.
При этом в бланке патогистологического исследования делают
соответствующую запись.
Исходя из изложенного, в патологоанатомическом отделе-
нии в обязательном порядке ведется следующая медицинская
документация (в каждом астрономическом году) по прижиз-
ненной морфологической диагностике:
1.	Журнал (книга) регистрации исследований биоптатов, опе-
рационного материала, последов с указанием фамилии, имени,
отчества, возраста пациента, номер исследования. Целесообраз-
но в крупных учреждениях и подразделениях патологоанатоми-
ческой службы вести отдельные алфавитные журналы по реги-
страции интраоперационных (срочных) биопсий и последов.
2.	Бланки формы № 014/у «Направление на (пато)гистоло-
гическое исследование» с результатами патологоанатомичес-
50
кого исследования. Эти бланки ежегодно сброшюровываются
(переплетаются) в книги. Второй экземпляр бланка выдается
под расписку работнику стационара или поликлиники для
передачи лечащему врачу и хранится в медицинской докумен-
тации пациента. Нецелесообразно в связи с этим вести журнал
регистрации результатов исследования биоптатов, операцион-
ных материалов, последов.
3.	Журнал регистрации выдачи патологоанатомических за-
ключений (2-го экземпляра бланка формы № 014/у) с отра-
женными результатами исследования работнику стационара,
поликлиники (под расписку с указанием даты и часа получе-
ния документа).
4.	Журнал ведомственного контроля качества патологоана-
томической диагностики на биопсийных и операционных ма-
териалах, последах.
Все материалы по регистрации результатов исследования
постоянно хранятся на компьютерных дисках или в архиве па-
тологоанатомического отделения. Постоянному хранению под-
лежат также гистологические препараты, парафиновые и/или
целлоидиновые блоки. «Влажный архив» биопсийных и опера-
ционных материалов, содержащихся в фиксаторах, сохраняет-
ся лишь в тех случаях, если речь идет о верификации новооб-
разований и так называемого специфического воспаления.
По письменному запросу медицинских учреждений, право-
охранительных органов и других уполномоченных организа-
ций готовые гистологические препараты, блоки, «влажный ма-
териал» (архив) могут быть выданы для дополнительного изу-
чения, консультаций и экспертизы. Выдача этих материалов, а
также заключений о результатах патогистологического иссле-
дования на руки больным запрещается. Вместе с тем следует
отметить, что в настоящее время сами пациенты, их родствен-
ники и другие законные представители имеют право на прове-
дение независимой повторной патологоанатомической экс-
пертизы по биопсийным и операционным материалам. После
проведения консультаций и повторных экспертиз материалы
прижизненной морфологической диагностики должны быть
возвращены в архив патологоанатомического отделения.
Количественный учет исследованного биопсийного и опе-
рационного материала ведут по общему числу исследованных
номеров биологических объектов (блоков и др.), где каждому
объекту присваивают отдельный номер. Такой отдельный
номер, подлежащий учету, присваивают также каждому гото-
вому гистологическому препарату, присланному в патолого-
анатомическое отделение из другой больницы для консульта-
ции или на повторную патологоанатомическую экспертизу.
Изучение биоптатов, операционного материала и плацент
делает врача-патологоанатома непосредственным участником
клинической диагностики, ответственным за судьбу больного.
51
Необходимо еще раз подчеркнуть, что только совместная и со-
гласованная работа клинициста и патологоанатома способст-
вует точной и своевременной диагностике многих заболева-
ний. Биопсия требует от патологоанатома не только знания
патогистологии, но и клинического мышления, а от клини-
циста — знаний основ морфологии и понимания возможнос-
тей микроскопии, умения правильно оценить ответы по био-
птатам и операционному материалу.
На результаты прижизненной морфологической диагности-
ки распространяется положение о врачебной тайне (статья 61
«Врачебная тайна» Основ законодательства Российской Феде-
рации об охране здоровья граждан). Не допускается разглаше-
ние сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, кото-
рым они стали известны при обучении, исполнении профес-
сиональных служебных и иных обязанностей, кроме случаев,
установленных частями третьей и четвертой настоящей статьи.
С согласия гражданина или его законного представителя до-
пускается передача сведений, составляющих врачебную тайну,
другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интере-
сах обследования и лечения пациента, для проведения науч-
ных исследований, публикации в научной литературе, исполь-
зования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.
Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну,
без согласия гражданина или его законного представителя до-
пускается:
1)	в целях обследования и лечения гражданина, не способ-
ного из-за своего состояния выразить свою волю;
2)	при угрозе распространения инфекционных заболеваний,
массовых отравлений и поражений;
3)	по запросу органов дознания и следствия, прокурора и
суда в связи с проведением расследования или судебным раз-
бирательством;
4)	в случае оказания помощи несовершеннолетнему в воз-
расте до 15 лет для информирования его родителей или закон-
ных представителей;
5)	при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред
здоровью гражданина причинен в результате противоправных
действий.
Лица, которым в установленном законом порядке переданы
сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с меди-
цинскими и фармацевтическими работниками с учетом при-
чиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачеб-
ной тайны дисциплинарную, административную или уголов-
ную ответственность в соответствии с законодательством Рос-
сийской Федерации...
Согласно статье 31 «Право граждан на информацию о со-
стоянии здоровья» Основ законодательства Российской Феде-
рации об охране здоровья граждан, каждый гражданин имеет
52
право в доступной для него форме получить имеющуюся инфор-
мацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о резуль-
татах обследования, его диагнозе... Информация о состоянии
здоровья гражданина предоставляется ему (его законным
представителям) лечащим врачом, заведующим отделением
лечебно-профилактического учреждения... Информация о со-
стоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину
против его воли. Кроме того, гражданин имеет право непо-
средственно знакомиться с медицинской документацией, отра-
жающей состояние его здоровья, и получать консультации по
ней у других специалистов. По требованию гражданина ему
предоставляются копии медицинских документов, отражаю-
щих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются инте-
ресы третьей стороны.
Глава 4
ПОРЯДОК НАЗНАЧЕНИЯ
И ПРОВЕДЕНИЯ
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ
ВСКРЫТИЙ ТРУПОВ
Патологоанатомические вскрытия (аутопсии, секции) про-
водят с целью контроля за достоверностью и полнотой при-
жизненной диагностики, за адекватностью проведенных про-
филактических, диагностических и лечебных мероприятий, а
также для получения сведений о патоморфозе болезней под
влиянием лечебных, социальных и экологических факторов.
Материалы вскрытий, отраженные в медицинских свидетель-
ствах о смерти, являются статистически достоверной инфор-
мацией о структуре заболеваемости и причинах смерти населе-
ния. Информация, получаемая в результате клинико-морфо-
логического анализа летальных исходов, может использовать-
ся при оценке качества лечебно-диагностического процесса на
всех его этапах, а также при аккредитации и лицензировании
лечебных учреждений, в целях медицинского образования, в
том числе последипломного. Систематическое участие клини-
цистов, патоморфологов и других врачей в анализе летальных
исходов и результатов сопоставления диагнозов (см. главу 8)
необходимо для успешного формирования и совершенствова-
ния клинического мышления врачей.
При проведении аутопсий врач сталкивается со многими
медицинскими и юридическими проблемами. Порядок секци-
онной работы регламентируется законами, приказами и ин-
струкциями. Вскрытие может производить врач, имеющий со-
ответствующую последипломную подготовку и сертификат
врача-патологоанатома, который можно получить в учрежде-
нии (подразделении) патологоанатомической службы, лицен-
зированном по соответствующему виду деятельности. Приво-
дим в сокращении основные положения приказа Минздрава
РФ от 29.04.94 г. № 82 «О порядке проведения патолого-ана-
томических вскрытий».
4*1. Общие положения
Патологоанатомическое вскрытие производят в патолого-
анатомических отделениях лечебно-профилактических учреж-
дений и в патологоанатомических бюро в соответствии с зако-
нодательством Российской Федерации. В случаях смерти от
насильственных причин или при подозрении на них, а также
при гибели от механических повреждений, отравлений, в том
числе этиловым спиртом, механической асфиксии, действия
54
крайних температур, электричества, после искусственного
аборта, произведенного вне лечебного учреждения, наконец, в
случаях неустановленной личности умершего труп подлежит
судебно-медицинскому исследованию. При вскрытии трупа не
допускается обезображивание открытых частей тела.
4.2.	Порядок проведения вскрытий трупов лиц,
умерших в стационаре
Все трупы больных, умерших в стационаре от ненасильст-
венных причин, подвергаются вскрытию, кроме случаев, пред-
усмотренных статьей 48 «Проведение патологоанатомических
вскрытий» Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан, а именно по религиозным или иным
мотивам при наличии письменного заявления членов семьи,
близких родственников или законного представителя умерше-
го либо волеизъявления самого умершего, высказанного при
его жизни. Разрешение на выдачу трупа без вскрытия выдает
главный врач или его заместитель по лечебной работе, а в пе-
риод их отсутствия — дежурный врач больницы. Об отмене
вскрытия главный врач (заместитель, дежурный врач) дает
письменное указание в карте больного с обоснованием причи-
ны отмены вскрытия.
Отмена вскрытия не допускается: при невозможности уста-
новления заключительного клинического диагноза заболева-
ния, приведшего к смерти, и/или непосредственной причины
смерти, вне зависимости от продолжительности пребывания
больного в стационаре; при подозрении на передозировку или
непереносимость лекарств или диагностических препаратов; в
случаях смерти, связанных с проведением профилактических,
диагностических, инструментальных, анестезиологических,
реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после
операции или трансфузии; в случаях смерти от инфекционно-
го заболевания или при подозрении на него; при смерти от
онкологического заболевания и отсутствии гистологической
верификации опухоли; в случаях летальных исходов от заболе-
ваний, вызванных экологическими катастрофами; в отноше-
нии беременных, рожениц и родильниц (включая последний
день послеродового периода); в случаях, требующих судебно-
медицинского исследования.
Патологоанатомическое вскрытие разрешается производить
в любые сроки после констатации биологической смерти вра-
чами лечебного учреждения. Оно осуществляется только при
представлении в морг одновременно с трупом истории болез-
ни или истории родов, оформленной в установленном поряд-
ке. Такая история должна содержать заключительный диагноз
с датой его установления, посмертный эпикриз, подлинники
55
материалов проведенных исследований (рентгенограммы,
ЭКГ, лабораторные анализы, карты анестезиологических и ре-
анимационных пособий и др.), визу главного врача или его за-
местителя с указанием цели направления (на патологоанато-
мическое вскрытие, судебно-медицинское исследование, со-
хранение и др.).
Истории болезни (карты стационарного больного) умерших
за предшествующие сутки передают в патологоанатомическое
отделение (бюро) не позднее 10 ч утра. Затем истории болезни
с внесенными в них патологоанатомическими диагнозами не
позднее 10 дней после вскрытий передают в медицинский
архив больницы. История болезни может быть задержана на
более длительный срок только по специальному разрешению
главного врача или его заместителя.
При выявлении во время патологоанатомического вскрытия
признаков насильственной смерти или подозрений на нее па-
тологоанатом обязан: прекратить вскрытие и незамедлительно
поставить об этом в известность главного врача или его замес-
тителя; принять меры к сохранению трупа, его органов и тка-
ней для дальнейшего судебно-медицинского исследования;
оформить на проведенную часть прерванного патологоанато-
мического вскрытия протокол по общепринятой форме с обо-
снованием передачи трупа для дальнейшего судебно-медицин-
ского исследования.
В этой же ситуации главный врач (заместитель, дежурный
врач) обязан немедленно сообщить в прокуратуру или район-
ное отделение милиции о выявлении признаков насильствен-
ной смерти или подозрении на нее и обеспечить дальнейшие
действия, согласуясь с их распоряжениями; обеспечить воз-
можность своевременного и полноценного проведения бакте-
риологического или вирусологического исследования.
При выявлении на вскрытии острого инфекционного забо-
левания или подозрении на него патологоанатом обязан неза-
медлительно поставить об этом в известность главного врача
или его заместителя, а в их отсутствие — ответственного де-
журного больницы; оформить экстренное извещение об ин-
фекционном заболевании (форма № 058/у), направить его,
предварительно передав телефонограмму, в территориальный
Центр госсанэпиднадзора; произвести забор материала для
бактериологического или вирусологического исследования с
оформлением необходимой документации; принять меры к
недопущению распространения инфекции, предусмотренные
соответствующими документами.
При патологоанатомическом вскрытии обязательно присутст-
вие лечащего врача. Каждый случай неисполнения этой обязан-
ности лечащим врачом рассматривается главным врачом или его
заместителем с принятием, при отсутствии уважительной при-
чины, соответствующих дисциплинарных и других мер.
56
4.3.	Порядок проведения вскрытий трупов лиц,
умерших вне стационара
Амбулаторно-поликлиническое учреждение обязано кон-
статировать факт смерти человека, наступившей вне стацио-
нара, и выдать медицинское свидетельство о смерти; в слу-
чаях смерти, определенных в разделе 4.2, направить труп на
патологоанатомическое исследование. При направлении на
патологоанатомическое исследование трупа амбулаторно-по-
ликлиническое учреждение прилагает следующую сопрово-
дительную документацию: бланк-направление на патолого-
анатомическое вскрытие, заполненный в соответствии с ус-
тановленным порядком; медицинскую карту амбулаторного
больного с записью о констатации смерти и заключитель-
ным клиническим диагнозом, посмертным эпикризом; в
предусмотренных случаях — протокол осмотра трупа со-
трудником милиции или представителем следственных орга-
нов.
Врач-патологоанатом, проводивший вскрытие трупа, обязан
внести в медицинскую карту амбулаторного больного патоло-
гоанатомический диагноз и клинико-анатомический эпикриз.
По истечении месяца после направления трупа на патолого-
анатомическое вскрытие амбулаторно-поликлиническое уч-
реждение должно возвратить себе медицинскую карту и про-
анализировать результаты исследования. В случае доставки
трупа службой скорой медицинской помощи прилагается со-
проводительный лист службы скорой помощи, протокол ос-
мотра трупа сотрудником милиции или представителем след-
ственных органов. На случай смерти взрослого человека в ма-
шине скорой помощи распространяется порядок проведения
вскрытия трупов лиц, умерших в стационаре.
4.4.	Порядок проведения вскрытий
трупов новорожденных и мертворожденных,
детских трупов
Обязательному вскрытию и регистрации в протоколе ауто-
псии подлежат все новорожденные, умершие в лечебных уч-
реждениях, а также мертворожденные массой 500 г и более,
длиной тела 25 см и более, при сроке беременности 22 нед и
более с оформлением протокола вскрытия, включая случаи
после прерывания беременности по медико-генетическим и
социальным показаниям. Медицинское свидетельство выдает-
ся на мертворожденных и умерших новорожденных детей с
массой тела 1 кг и более, длиной тела 35 см и более (срок бе-
ременности 28 нед и более). На новорожденных с массой тела
от 500 до 999 г, длиной тела 25—34 см (срок беременности 22—
57
27 нед) свидетельство выдается в случае, если они прожили
полных 7 сут. Абортусы и мертворожденные в сроки беремен-
ности до 22 нед и массой менее 500 г вскрываются выборочно
в научно-практических целях, без оформления медицинского
свидетельства о перинатальной смерти.
Трупы плодов и умерших новорожденных направляют
на патологоанатомическое исследование вместе с последом.
О каждом недоставленном последе необходимо сообщать
главному врачу родильного дома и вышестоящим органам
здравоохранения. Одновременно в патологоанатомическое
отделение доставляют историю родов и историю болезни но-
ворожденного, содержащие посмертный эпикриз и заключи-
тельный клинический диагноз. Доставка всех трупов мертво-
рожденных и новорожденных и их последов осуществляется
не позднее 2 ч после родов мертворожденного или смерти
новорожденного. На вскрытии необходимо присутствие аку-
шера и педиатра.
Свидетельство о перинатальной смерти оформляют в день
вскрытия с указанием, является ли этот диагноз предваритель-
ным или окончательным. В первом случае после проведения
всего комплекса исследований секционного материала взамен
предварительного должно быть выдано новое окончательное
медицинское свидетельство о перинатальной смерти. Прото-
кол вскрытия составляют в тот же день. После завершения
гистологического исследования, которое расшифровывает, до-
полняет, уточняет или изменяет макроскопические заключе-
ния, патологоанатомический диагноз может быть изменен и
записывается как «Патологоанатомический диагноз после гис-
тологического исследования».
Патологоанатомическому исследованию подлежат все
трупы детей, умерших в лечебных учреждениях, в возрасте от
7 сут до 14 лет включительно. При наличии соответствующих
признаков или подозрений на насильственную смерть произ-
водят судебно-медицинское исследование. В случаях смерти
детей вне стационара при отсутствии признаков насильствен-
ной смерти вопрос о необходимости патологоанатомического
исследования решает главный врач лечебного учреждения,
наблюдавшего данного ребенка при жизни. Обязательному
патологоанатомическому исследованию подлежат трупы
детей, умерших вне стационара при следующих обстоятельст-
вах: от инфекционных заболеваний или при наличии подо-
зрения на них; от онкологических заболеваний при отсутст-
вии гистологической верификации опухоли; при заболевани-
ях, связанных с последствиями экологических катастроф;
при синдроме внезапной младенческой смерти с адекватным
гистологическим и бактериально-вирусологическим изучени-
ем органов.
58
4.5.	Ответственность медицинских работников
Медицинские работники, допустившие нарушение порядка
изъятия органов и/или тканей у трупа, определенного статья-
ми 8, 10, 15 Закона Российской Федерации «О транспланта-
ции органов и(или) тканей человека» несут ответственность в
порядке, установленном законодательством Российской Феде-
рации.
С учетом практической значимости констатации биологи-
ческой смерти, транспортировки тела покойного, его сохране-
ния до патологоанатомического вскрытия и после вскрытия,
выдачи тела рассмотрим ряд положений, определяющих дей-
ствия медицинских работников при решении этих вопросов.
Констатация биологической смерти. Биологическая смерть
человека констатируется медицинским работником. Констата-
ция смерти больных на дому может осуществляться медицин-
ским работником службы скорой медицинской помощи либо
участковым (семейным) врачом, а в случае их отсутствия в ус-
ловиях сельской местности — медицинским сотрудником
среднего звена. При скоропостижной (внезапной, неожидан-
ной) смерти, независимо от места ее наступления, констата-
ция факта смерти осуществляется медицинским работником
службы скорой медицинской помощи, а в случае его отсутст-
вия в условиях сельской местности — медицинским работни-
ком среднего звена. Факт биологической смерти фиксируется
в медицинской документации умершего при наступлении
смерти в учреждении здравоохранения; в акте констатации
смерти, составляемом медицинским работником, устанавли-
вающим смерть, при наступлении смерти вне учреждения
здравоохранения. Акт констатации смерти выдается медицин-
ским работником родственникам умершего или лицам, пред-
ставляющим его интересы.
В целях обеспечения права на уважительное отношение к
телу покойного медицинский работник, констатировавший
смерть, обязан принять меры, исключающие деформацию тка-
ней, вызванную трупным окоченением (закрыть глаза умерше-
го, фиксировать нижнюю челюсть и придать телу умершего
горизонтальное положение на спине). В случае наступления
смерти вне учреждения здравоохранения указанные меры осу-
ществляются с разрешения работника органов внутренних дел
после осмотра им тела покойного на месте наступления смер-
ти. Вызов работника органов внутренних дел и службы транс-
портировки (эвакуации) умерших осуществляется медицин-
ским работником, констатировавшим смерть.
При наступлении смерти в учреждениях здравоохранения,
социального обеспечения и в местах лишения свободы меди-
цинский работник, констатировавший смерть, при направле-
нии тела покойного в учреждение патологоанатомической
59
экспертизы обязан указать в медицинской документации
умершего наличие ценностей (драгоценности, зубные протезы
из драгоценных металлов и т.д.), находящихся на покойном.
В медицинскую документацию умершего вносится также ин-
формация о документах, деньгах и ценностях, сданных паци-
ентом на хранение при поступлении в учреждение. В случае
наступления смерти вне дома медицинский работник, конста-
тировавший смерть, совместно с работником органов внутрен-
них дел обязан произвести осмотр тела покойного и составить
опись документов, денег и ценностей, находящихся при умер-
шем. Опись составляется в двух экземплярах за подписью ме-
дицинского работника, констатировавшего смерть, и работни-
ка органов внутренних дел. При этом документы, деньги и
ценности, находящиеся при умершем, с одним экземпляром
описи доставляются работником органов внутренних дел на
хранение в отдел внутренних дел. Второй экземпляр описи с
телом покойного направляется в учреждение патологоанато-
мической экспертизы. При наступлении смерти человека на
дому и направлении тела покойного в учреждение патолого-
анатомической экспертизы медицинский работник, констати-
ровавший смерть, обязан внести в акт констатации смерти
перечень ценностей, находящихся на умершем.
Порядок сообщения о смерти пациента. В случае смерти па-
циента в учреждении здравоохранения и стационарном учреж-
дении социального обслуживания информация об этом сооб-
щается лечащим (дежурным) врачом лицу, указанному паци-
ентом при поступлении в учреждение. При отсутствии таких
лиц данная информация передается органам внутренних дел
по указанному в медицинской документации месту жительства
умершего, которые обязаны информировать родственников
умершего либо лиц, представляющих интересы покойного.
При наступлении смерти пациента в местах лишения свободы
обязанность по информированию родственников либо лиц,
представляющих интересы покойного, возлагается на админи-
страцию учреждения по месту наступления смерти.
Транспортировка (эвакуация) тела покойного. После конста-
тации смерти тело покойного должно быть помещено в холо-
дильную камеру либо иные условия, обеспечивающие его со-
хранность. Транспортировка тела покойного осуществляется
во всех случаях, за исключением ситуаций с отказом родствен-
ников умершего или лиц, представляющих его интересы, по-
мещать труп на сохранение в соответствующее учреждение.
Доставка тела покойного на патологоанатомическую или су-
дебно-медицинскую экспертизу, а также на сохранение осу-
ществляется службой эвакуации, образованной органом мест-
ного самоуправления или службой скорой помощи. Основа-
ниями для транспортировки тела покойного служат следую-
щие документы: при наступлении смерти вне учреждения
60
здравоохранения — акт констатации смерти и протокол ос-
мотра тела и места смерти работником органов внутренних
дел; при наступлении смерти в учреждении здравоохране-
ния — направление на транспортировку, а при необходимости
проведения патологоанатомического вскрытия — вся меди-
цинская документация умершего (история болезни, амбула-
торная карта, рентгеновские снимки и т.д.) за подписью глав-
ного врача медицинского учреждения, а в его отсутствие —
иного уполномоченного на то должностного лица.
После констатации смерти пациента, наступившей в учреж-
дениях здравоохранения или социального обеспечения, а
также в местах лишения свободы, не имеющих холодильной
камеры и адекватных условий хранения, тело покойного вмес-
те с сопроводительным документом должно быть немедленно
транспортировано в учреждение патологоанатомической
службы или судебно-медицинской экспертизы для помещения
в условия, обеспечивающие его сохранность. Транспортиров-
ка тела покойного осуществляется в этом случае за счет
средств учреждения по месту наступления смерти. Условия и
порядок заполнения сопроводительного документа (направле-
ния) определяются Минздравом РФ. За транспортировку тела
покойного на патологоанатомическую экспертизу плата с род-
ственников или законных представителей умершего не взима-
ется. Она осуществляется за счет средств соответствующего
бюджета.
Тело покойного может транспортироваться любым видом
транспорта с соблюдением санитарных норм, установленных
федеральным органом здравоохранения. Доставка тела на хра-
нение в учреждение патологоанатомической экспертизы осу-
ществляется при наличии документа, подтверждающего факт
смерти, и сопроводительного документа (направления), выда-
ваемого медицинским работником службы скорой медицин-
ской помощи, врачом или работником учреждения ритуаль-
ных услуг. Перевозка тела к месту захоронения или перезахо-
ронения осуществляется на основании свидетельства о смер-
ти, выданного отделом записи актов гражданского состояния.
Транспортировку тела покойного из одного субъекта Россий-
ской Федерации к месту захоронения или перезахоронения в
другой субъект Российской Федерации производят на основа-
нии свидетельства о смерти, выданного отделом записи актов
гражданского состояния, и документа, подтверждающего ин-
фекционную безопасность транспортировки. Документ, под-
тверждающий инфекционную безопасность, выдается учреж-
дением санитарно-эпидемиологического надзора по месту
проведения патологоанатомического вскрытия либо по месту
предыдущего захоронения.
Порядок приема и хранения трупов. Учреждение (подразде-
ление) патологоанатомической службы обязано принимать
61
тела умерших, поступивших на хранение или патологоанато-
мическое вскрытие, только при наличии сопроводительных
документов. При поступлении тела умершего санитар морга
обязан сверить наличие ценностей на умершем с их перечнем
в сопроводительных документах. Далее он должен подтвердить
прием тела и находящихся на нем ценностей своей подписью
в акте приема тела покойного, выдаваемом лицу, доставивше-
му труп.
Хранение тела покойного в холодильной камере прозектор-
ских или учреждений патологоанатомической экспертизы осу-
ществляется только при наличии сопроводительного докумен-
та, подтверждающего факт смерти, в условиях, обеспечи-
вающих сохранность и уважение к телу покойного. За исклю-
чением случаев, требующих судебно-медицинской эксперти-
зы, оно осуществляется в течение 14 дней со дня поступления,
бесплатно для родственников покойного или иных представи-
телей умершего. Оплата хранения тела покойного производит-
ся в соответствии с договором, заключаемым между учрежде-
ниями патологоанатомической экспертизы и учреждением со-
циального обеспечения, здравоохранения, учреждением, ис-
полняющим наказание в виде лишения свободы, а также уч-
реждением по оказанию ритуальных услуг.
Выдача тела покойного. Выдача трупа производится учреж-
дением патологоанатомической службы родственнику умер-
шего или иному его представителю по предъявлению паспорта
заявителя, медицинского свидетельства о смерти и паспорта
умершего или документа, его заменяющего, либо свидетельст-
ва о смерти, выданного отделом записи актов гражданского
состояния. Тело покойного выдается его родственнику или
иному представителю умершего по первому требованию, но
обычно не ранее 2 ч после окончания вскрытия. При выдаче
трупа в случае наличия на нем ценностей факт их сохранности
проверяется в присутствии лица, получающего тело умершего,
о чем родственники расписываются в акте выдачи тела покой-
ного.
Указанный акт является отчетным документом, один эк-
земпляр которого хранится в учреждении патологоанатоми-
ческой экспертизы, другой — выдается получающему тело
покойного. При наличии претензий к сохранности ценнос-
тей, находящихся на умершем, получающий тело делает со-
ответствующую запись в акте выдачи тела покойного и вызы-
вает работника органов внутренних дел, который обязан при-
быть для дальнейшего разбирательства в течение 1 ч после
вызова.
Тело покойного не выдается родственникам покойного или
иным представителям умершего при обнаружении у него особо
опасной (карантинной) инфекции. В этом случае погребение
осуществляется органами местного самоуправления. Родст-
62
венники покойного или иные представители умершего имеют
право присутствовать при погребении.
Перечень заболеваний, препятствующих выдаче тела для
погребения, устанавливается федеральным органом здраво-
охранения.
Родители или иные родственники имеют право на получе-
ние погибшего человеческого плода с целью погребения неза-
висимо от срока внутриутробного развития. Погребение чело-
веческих плодов с массой 500—999 г осуществляется на основе
заключения, выданного патологоанатомом.
Об уважении к телу умершего. Отношение к телу покойного
должно соответствовать прижизненному волеизъявлению
умершего, исключая случаи обязательного патологоанатоми-
ческого вскрытия. Труп, его органы и ткани не могут быть
предметом купли-продажи и коммерческих сделок,
В случаях отсутствия письменного прижизненного воле-
изъявления пациента и при отсутствии супруга, родственни-
ков, иных представителей умершего или при невозможности
осуществить ими погребение труп после установления причи-
ны смерти может быть передан в образовательные учреждения
здравоохранения или научно-исследовательские учреждения
здравоохранения для использования в учебных и научных
целях. По окончании использования трупа в учебных или на-
учных целях образовательное или научно-исследовательское
учреждение обязано обеспечить захоронение трупа через спе-
циализированную службу. Оплата услуг по захоронению про-
изводится в соответствии с законодательством Российской
Федерации за счет средств учреждения, использовавшего труп
в учебных или научных целях. При проведении патологоана-
томического вскрытия допускается забор органов и тканей
трупа для диагностических, учебных и научных целей, о чем
делается запись в медицинской документации.
Право граждан на информацию о результатах патологоанато-
мической экспертизы. Пациент пользуется правом на получе-
ние полной информации о проведении и результатах исследо-
вания биопсийного, операционного материала и последа. При
этом патологоанатом либо лечащий врач обязан выдать паци-
енту или его законному представителю по их требованию
письменное заключение о результатах проведенной эксперти-
зы и разъяснить их значение. Информация о результатах пато-
логоанатомического вскрытия трупа выдается в письменной
форме учреждением, где проводилось это исследование. Пра-
во на получение заключения о патологоанатомическом вскры-
тии предоставляется родственнику покойного, получившему
свидетельство о смерти, или другим законным представителям
умершего.
Патологоанатомы, как и другие медицинские работники,
несут ответственность за сокрытие и/или умышленное иска-
63
жение информации о результатах патологоанатомического
вскрытия в соответствии с законодательством Российской Фе-
дерации. Согласно законодательству Российской Федерации,
установлена ответственность в отношении должностных и
иных лиц за принуждение патологоанатома или других меди-
цинских работников к сокрытию и/или умышленному иска-
жению информации о результатах патологоанатомического
исследования.
Порядок хранения и предоставления информации о результа-
тах аутопсий. Информация о результатах патологоанатомичес-
кого вскрытия представляет собой профессиональную меди-
цинскую тайну и хранится в условиях ограниченного доступа.
Право на доступ к указанной информации, кроме законных
представителей умершего, имеют лица, участвующие в прове-
дении патологоанатомической экспертизы; должностные лица
госсанэпидслужбы (по заболеваниям, относящимся к их ком-
петенции); медицинские работники при проведении исследо-
ваний, включенных в планы научно-исследовательской рабо-
ты образовательных медицинских и государственных научно-
исследовательских учреждений; лица, осуществляющие про-
верку отчетности в учреждении здравоохранения; органы до-
знания, прокуратуры и суда.
Лица, пользующиеся правом допуска к результатам патоло-
гоанатомической экспертизы, обязаны соблюдать в тайне все
сведения медицинского и личного характера, ставшие им из-
вестными при выполнении профессиональной деятельности.
В научной и другой информации по результатам патологоана-
томического исследования не допускается использование пер-
сонифицированных сведений о пациенте.
Глава 5
ТЕХНИКА ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО
ВСКРЫТИЯ
Вскрытие трупа (синонимы: секция, аутопсия) — исследо-
вание тела умершего с целью выявления имеющихся в нем из-
менений и установления причины смерти. Патологоанатоми-
ческое вскрытие трупов, умерших от различных заболеваний в
стационарах или дома, осуществляет врач, имеющий сертифи-
кат по специальности «патологическая анатомия» и лицензию
на право проведения патологоанатомической диагностики и
экспертизы. Вскрытия производят, как правило, в секцион-
ном блоке патологоанатомического отделения лечебно-про-
филактического учреждения или патологоанатомического
бюро, оборудованном и оснащенном согласно существующим
стандартам.
5.1. Материально-техническое обеспечение вскрытия.
Общие положения о технике вскрытия
В блоке функциональных помещений патологоанатомичес-
кого отделения, предназначенного для проведения вскрытия
трупов, предусмотрены секционная и предсекционная, трупо-
хранилище с холодильной установкой (морг), прощальная
(траурный зал).
Устройство и эксплуатация здания и помещений патолого-
анатомического отделения регламентируются специальными
санитарными правилами, нацеленными на создание опти-
мальных условий для безопасности профессиональной дея-
тельности медицинских работников и предупреждение загряз-
нения окружающей среды (рис. 5.1).
В секционном зале рекомендуется устанавливать не более
двух—трех секционных столов. Причем в крупных прозектурах
выделяется специальная секционная для вскрытия трупов
умерших от особо опасных инфекционных болезней, с отдель-
ным входом и выходом и возможностью полной изоляции от
остальных помещений.
Конструкция секционных столов может быть различной —
от стационарных гранитных до металлических. Длина стола
1,9—2,0 м, ширина — 0,8—0,9 м, высота — 0,85—0,9 м. К столу
подводятся водопровод и канализация. Секционные столы
должны отвечать ряду требований: удобство для производства
вскрытия (достаточная высота, подводка воды гибким шлан-
гом, сток жидкости), возможность соблюдения во время
вскрытия противоэпидемических мероприятий (мойка, дезин-
фекция, прекращение оттока жидкостей в общую канализа-
65
Рис. 5.1. Патологоанатом в защитной (производственной) одежде в
секционном зале патологоанатомического отделения
цию), наличие дополнительных приспособлений (препаровоч-
ный секционный столик, столик для инструментов, большая
лупа и микрофон на стойке, бестеневая лампа и др.) Секци-
онные столы устанавливают в центре помещения, обращая го-
ловной конец к окну
В секционной должны быть предусмотрены умывальники-
раковины желательно хирургического типа, медицинский
шкаф для хранения инструментов, небольшой столик с веса-
ми циферблатного типа и набором гирь, весы почтового типа
для взвешивания трупов В помещении секционной обычно
помещают небольшие медицинские окрашенные столики и
табуреты для лаборантов, фиксирующих данные вскрытия
трупов, шкаф для хранения дезинфицирующих растворов
(обязательно 5 % раствор хлорамина, 2,5 % осветленный рас-
твор хлорной извести), небольшая аптечка для оказания
срочной помощи при травмах персонала В навесном шкаф-
чике располагают реактивы для проведения реакций во
время вскрытия (на амилоид и др ), периодически обновляе-
мые стерильные материалы, чашки Петри, биксы, пипетки
для забора материала на бактериологическое и вирусологи-
ческое исследования, спиртовка и тд Выделяется также от-
дельный шкаф, где хранятся посуда и раствор формалина для
66
временного сохранения материала, взятого для гистологичес-
кого исследования.
В предсекционной расположены вешалки и шкафы для про-
изводственной (защитной) одежды медицинского персонала,
здесь же находится электрический стерилизатор для инструмен-
тов и перчаток, хранится передвижная рентгенустановка и т п
Производственная одежда патологоанатома и его помощни-
ка — санитара должна обеспечивать надежную защиту во
время производства вскрытия трупа. Поверх обычного халата
надевают передник из прорезиненного материала или пласти-
ка, на голову — полотняную шапочку или марлевую косынку,
на предплечья — нарукавники из прорезиненного материала,
на кисти рук — резиновые перчатки (см. рис. 5 1) Ноги обува-
ют в галоши или резиновые сапоги. При вскрытии умерших от
инфекционных заболеваний, в особенности особо опасных
инфекций, прозектор и присутствующие на вскрытии должны
быть одеты в специальную защитную одежду, предусмотрен-
ную соответствующими инструкциями Защитная одежда,
оборудование секционной, секционный инструментарий об-
мываются, дезинфицируются и высушиваются после каждого
патологоанатомического исследования
Инструментарий для производства вскрытия хранится в
специальном шкафу, а перед вскрытием раскладывается на
препаровочном столике или секционном столе у ног трупа.
При вскрытии обычно используют ограниченное число ин-
струментов — секционные и хрящевой реберный ножи, ана-
томическую пилу, зубчатый пинцет, кишечные и прямые
ножницы, пуговчатый и желобоватый зонды, измерительную
линейку. Однако для детального патологоанатомического ис-
следования необходим полный «секционный набор» (рис.
5.2). Нож ампутационный большой (I) используют при раз-
резании печени, почек, легких, других органов, в том числе
головного мозга, однако в состав секционного набора входит
и специальный мозговой нож (5) Нож малый ампутацион-
ный (4) применяют при разрезании кожи, при извлечении
языка (рассечении диафрагмы полости рта). Ножи реберные
хрящевые (3) служат для рассечения хрящевых частей ребер и
пересечения I ребра Для тонкой препаровки служат брю-
шистые большие скальпели (2) Пилой анатомической (меди-
цинской) листовой (6) пользуются для распила костей, в том
числе позвоночника и черепа; для этих целей применяют
также дуговую (рамочную) пилу (7). Исследование костного
скелета, вскрытие полостей черепа, позвоночного канала
производят с использованием молотка анатомического с
крючком (8), долота медицинского с граненой ручкой (9),
костных щипцов-кусачек различных типов (12—13). В состав
набора входят также зонды (10—11), в том числе трупный с
делениями, хирургические желобоватый и пуговчатый Тупую
67
1
Рис. 5.2. Инструменты для патологоанатомического вскрытия — сек-
ционный набор. Объяснение в тексте.
браншу с крючком анатомических кишечных ножниц (14)
используют при вскрытии пищевода, желудка, тонкой и тол-
стой кишок.
Кроме того, в секционный инструментарий входят другие
виды ножниц (15—17), которые применяются при вскрытии
как полостных органов и сосудов, так и различных протоков и
каналов. В составе набора — пинцеты зубчато-лапчатые и ана-
томические (18—20), крючки трехзубчатые для разведения
раны (21), ложка измерительная для жидкости объемом 100 мл
(22), линейка металлическая длиной 30—35 см (23), рулетка
металлическая (24), до 12 игл трупных кривых (25), нитки
льняные суровые 200 м для зашивания разрезов, тальк в коро-
бочке (для надевания резиновых перчаток), брусок для заточ-
ки инструментов (26), перчатки резиновые анатомические —
2 пары.
Соблюдение общего порядка вскрытия трупов — важное
правило секционного раздела патологоанатомической работы.
При этом недопустимо проведение неполного вскрытия.
В описательной части протокола проведенной аутопсии долж-
на быть представлена морфологическая характеристика всех
органов и систем. Вместе с тем выбор того или иного способа
вскрытия в значительной мере зависит от традиций конкрет-
ной патологоанатомической школы, однако при любом методе
вскрытия последовательность и характер действий патолого-
анатома корректируются в зависимости от возраста, пола
68
умершего, особенностей клинической картины заболевания,
танатогенеза, результатов наружного осмотра трупа, осмотра
органов in situ при вскрытии полостей.
При вскрытии не должны производиться разрезы на от-
крытых частях тела; при правильно проведенной уборке тру-
па не должны быть заметны признаки проведенного вскры-
тия.
Для проведения патологоанатомического вскрытия разде-
тый труп кладут на секционный стол головой к свету и ногами
к тому концу стола, в котором устроен сток. Труп во время
вскрытия лежит на спине, лишь при вскрытии позвоночника
его кладут ничком. При доставке трупа умершего из дома
одежда и обувь осматривается патологоанатомом во время и
после их снятия. Обращается внимание на состояние и вид
одежды, ее качество, изношенность, загрязнение, наличие
кровяных и других пятен, повреждений. Если на одежде есть
повреждения, следует обратить внимание на состояние соот-
ветствующих по топографии частей тела и исключить их по-
вреждение. Целесообразно полученные сведения об одежде и
обуви занести в протокол патологоанатомического исследова-
ния. Хирургические повязки, компрессы оставляют на трупе
до начала вскрытия. Введенные катетеры, дренажные трубки,
тампоны и т.д. не должны извлекаться после смерти в отделе-
нии больницы. Их оставляют на месте при наружном осмотре
трупа, и патологоанатом в дальнейшем извлекает их лишь
после всестороннего исследования соответствующего органа
или области раны.
Предложенный Р.Вирховым (R.Virchow) во второй полови-
не XIX в. способ вскрытия трупов после их осмотра в XX в.
был существенно усовершенствован другими исследовате-
лями.
В России широкое распространение получили методы
вскрытия, предложенные А.И. Абрикосовым и Г.В. Шором и
направленные на изучение патологоанатомических изменений
в соответствии с анатомо-физиологическими особенностями
организма, избегая расчленения отдельных систем на части.
Так, по методу Абрикосова обычно извлекают и исследуют ор-
ганы шеи и грудной клетки в виде общего комплекса, затем
отдельно кишечник, печень, желудок и двенадцатиперстную
кишку — одним комплексом; почки, мочевые пути и половые
органы — также комплексом. Способ вскрытия трупов мето-
дом полной эвисцерации, разработанный Г.В. Шором, более,
чем другие методы, соответствует современным методологи-
ческим представлениям о целостности организма. Согласно
этому способу, предусматривается извлечение органов шеи,
грудной, брюшной полостей и таза в виде одного сплошного
комплекса, причем и в дальнейшем органы не отделяют друг
от друга, а изучают их во взаимной связи.
69
5.2. Вскрытие трупов взрослых методом эвисцерации
При вскрытии трупов методом полной эвисцерации соблю-
дается следующая последовательность:
•	наружный осмотр трупа;
•	разрезы покровов тела, вскрытие и осмотр брюшной по-
лости;
•	вскрытие и осмотр грудной полости;
•	извлечение органов шеи, грудной и брюшной полостей в
виде единого комплекса;
•	исследование органов извлеченного комплекса;
•	вскрытие и осмотр полости черепа, извлечение и исследо-
вание головного мозга;
•	вскрытие и осмотр околоносовых пазух;
•	вскрытие и осмотр позвоночного канала, извлечение и
исследование спинного мозга;
•	вскрытие конечностей;
•	уборка трупа.
Исследование конечностей и позвоночного канала с извле-
чением спинного мозга, околоносовых пазух при вскрытии
трупа производят по особым показаниям (с учетом особеннос-
тей клинической картины заболевания и выявленных патоло-
гоанатомом изменений в системах организма).
Наружный осмотр трупа должен производиться всегда в
одной и той же последовательности. Он нацелен на получение
данных (с отражением в тексте протокола) по возрастно-поло-
вой и конституциональной характеристике организма, об осо-
бенностях, обусловленных патологическим процессом и по-
вреждениями, наконец, о наличии и выраженности посмерт-
ных (трупных) изменений. При общем осмотре определяют
пол, внешний вид умершего и его соответствие возрасту, отра-
женному в медицинской документации, особенности телосло-
жения. Телосложение может быть крепким или слабым, пра-
вильным или неправильным (кифоз, лордоз, сколиоз, куриная
грудь и т.д.). Устанавливают, к какому конституциональному
типу относится труп — астеническому, нормостеническому
или гиперстеническому. Питание определяют по толщине
подкожной жировой клетчатки и по объему мышц, преимуще-
ственно конечностей. Если не обнаружено истощения или об-
щего ожирения, питание оценивают как хорошее, удовлетво-
рительное, пониженное. Важно измерить рост и массу трупа.
Кожные покровы трупа обычно бледные, иной их цвет обу-
словлен особенностями того или иного заболевания. Так, жел-
товатый цвет кожа приобретает при желтухе, цвет бронзы —
при аддисоновой болезни, восковидный цвет — при анемии.
Кожные сыпи на трупе изучать трудно, они как бы гаснут.
Проявления артериального полнокровия также исчезают, ве-
70
нозное полнокровие, а также пигментации, напротив, более
заметны.
Далее патологоанатом приступает к более подробному ос-
мотру трупа, начиная с головы и кончая нижними конечнос-
тями. Обращает внимание, нет ли выделений из ушей, носа,
рта, каков цвет видимых слизистых оболочек. При этом ос-
матривают естественные отверстия мочеиспускательного ка-
нала, влагалища, заднего прохода (наличие загрязнений, выде-
лений, повреждений). Описывают также полость рта, состоя-
ние зубов, слизистых оболочек, местонахождение языка, реги-
стрируется наличие протезов. У женщин ощупывают молоч-
ные железы, выясняя, имеются ли участки уплотнения, выде-
ления из соска. Нажимая пальцем на внутреннюю поверх-
ность бедер и голеней, определяют, есть ли отек подкожной
жировой клетчатки. При осмотре задней поверхности тела об-
ращают внимание как на цвет и характер трупных пятен, так и
на пролежни, язвы, если они имеются, или какие-либо иные
дефекты.
Тщательно описывают операционные раны и разрезы. При
этом необходимо указать их размер, локализацию, направле-
ние, форму, наличие и характер швов, их количество, наличие
в ране тампонов, дренажей, катетеров, турунд. Необходимо
отметить состояние краев и дна раны, грануляций, выделений
и т.д.
При патологоанатомическом исследовании трупов людей,
употреблявших героин, или при подозрении на такое употреб-
ление тщательно изучают кожу и мягкие ткани в зонах, где
чаще всего производятся внутривенные введения растворов
наркотических веществ (особенно локтевых сгибов, паховых
областей). В указанных участках описывают следы от инъек-
ций, рубцовые изменения, очаги гиперпигментации, изъязвле-
ния кожи, а также тромбы в венах, абсцессы, целлюлиты.
Завершают наружный осмотр трупа установлением посмерт-
ных изменений, обращая внимание главным образом на сте-
пень охлаждения тела умершего, распространенность и выра-
женность трупного окоченения, локализацию и характеристи-
ку трупных пятен, признаков разложения — появление труп-
ной зелени и эмфиземы.
Разрезы покровов тела, вскрытие и осмотр брюшной полости.
Внутреннее исследование трупа начинают обычно со средин-
ного разреза кожи шеи, груди и живота. Для этого под лопатки
лежащего на спине трупа подкладывают деревянный брусок.
Патологоанатом, стоя справа от трупа, делает по средней
линии разрез кожи и подкожной жировой клетчатки малым
ампутационным ножом, который держит почти горизонталь-
но. Наиболее распространен срединный (прямой) разрез, его
начинают на 3—4 см книзу от подбородка и ведут к рукоятке
грудины (рассекая только кожу), затем к мечевидному отроет-
71
б
Рис. 5.3. Кожные разрезы при вскрытии трупа.
а — прямой срединный, б — по Лешке, в — по Фишеру, г — по Медведеву
ку, разрезая покровы до кости. По передней стенке живота
разрез продолжают по средней линии вниз до лобкового сим-
физа, обходя при этом пупок слева (рис. 5.3, а).
Кроме описанного выше срединного разреза, в патолого-
анатомической практике применяют и другие (рис. 5.3, б, в, г).
Разрез по Лешке позволяет извлечь органы шеи без поврежде-
ния ее кожи: вначале производят полукружное рассечение по-
кровов от одного плеча к другому плечу по второму межребе-
рью. От уровня второго межреберья нож ведут уже в обычном
направлении — по средней линии до лобкового симфиза, об-
ходя пупок слева. От края полукружного разреза отсепаровы-
вают кожу вверх, до нижней челюсти, заворачивая образовав-
шийся лоскут на лицо трупа. По методу Фишера на шее дела-
ют два разреза, начиная от сосцевидных отростков; оба разре-
за сходятся под углом у рукоятки грудины. Далее нож ведут по
средней линии, но, обойдя пупок, снова делают два разреза по
направлению к паховым областям. При отсепаровке верхнего
треугольного лоскута открывается широкий доступ к органам
шеи и полости рта, нижнего лоскута — к сосудам паховых об-
ластей. По методу Медведева на шее делают два разреза — от
сосцевидных отростков до акромиона лопаток, затем оба со-
единяют поперечным разрезом. Образовавшийся лоскут отсе-
паровывают до корня носа, после чего можно исследовать как
органы шеи, так и челюсти, и лицо, не обезображивая труп.
Вскрытие брюшной полости производят путем рассечения по
линии срединного разреза кожи и нижележащих слоев перед-
ней брюшной стенки, применяя меры по предупреждению по-
вреждения ножом органов брюшной полости. Затем, для того
чтобы достаточно широко раскрыть края разреза и осмотреть
брюшную полость, необходимо отсепаровать мягкие ткани от
72
Рис. 5.4. Общий вид трупа после рассечения передней брюшной
стенки, отсепаровывания кожи шеи до ветвей нижней челюсти, кожи
и мягких тканей правой половины грудной клетки [Gresham G.A.,
Turner A F., 1979].
1 — нижняя челюсть, 2 — печень, 3 — желудок; 4 — грудная стенка; 5 — малая
грудная мышца, 6 — грудино-ключично-сосцевидная мышца.
грудной клетки. Отделяя с помощью малого ампутационного
ножа до задней подмышечной линии мышцы и жировую клет-
чатку, обнажают поверхность грудины и ребер. На шее отсепа-
ровывают только кожу до ветвей нижней челюсти; мышцы
шеи стараются не повредить (рис. 5.4). При отделении покро-
вов грудной клетки исследуют состояние молочных желез. Их
ощупывают, определяют участки уплотнения или, напротив,
размягчения, затем изнутри, не повреждая кожи, делают ряд
параллельных разрезов. Осматривают поверхности разрезов,
обращая внимание на соотношение долек и жировой ткани,
наконец, сжимая рукой молочную железу, устанавливают, не
выделяется ли при этом какая-либо жидкость.
После отсепаровывания покровов грудной клетки и шеи как
на левой, так и на правой стороне трупа образуется общий
кожно-мышечный лоскут, состоящий из покровов шеи, груд-
ной клетки и живота. Оба лоскута широко разводят в стороны
и приступают к осмотру брюшной полости.
Осмотр брюшной полости и расположенных в ней органов на-
чинают с нижележащих отделов, постепенно поднимаясь к
диафрагме. Большой сальник заворачивают на грудную клет-
73
ку, одновременно определяя его толщину, количество жира,
наличие сращений. Держа тонкую кишку за брыжейку, отво-
дят петли тонкой кишки направо и кверху, что позволяет ос-
мотреть левую половину брюшной полости и полость малого
таза, сигмовидную ободочную и прямую кишку, а у женщин —
матку с придатками. Таким же порядком осматривают правую
половину брюшной полости, в частности определяют состоя-
ние червеобразного отростка. Возвратив большой сальник на
место, исследуют верхний этаж брюшной полости, печень с
желчным пузырем, желудок и селезенку, обращая внимание на
их величину, положение и отношение к окружающим органам
и тканям. Определяют высоту стояния диафрагмы, купол ко-
торой справа находится на уровне IV ребра, слева — V ребра.
Исследуя различные отделы и органы брюшной полости,
одновременно осматривают брюшину. В норме она гладкая,
влажная, блестящая, серовато-белого цвета. Экссудат или
транссудат вычерпывают из брюшной полости и собирают в
градуированный цилиндр, определяя цвет жидкости, ее про-
зрачность, запах. Место перфорации стенки желудка или
кишки следует разыскать до эвисцерации органокомплекса,
надавливая на кишки (желудок). Так же проверяется состоя-
тельность швов анастомозов, проходимость их исследуют
после эвисцерации. Хирургические разрезы кожи, свищевые
отверстия следует вырезать вместе с окружающими тканями и
включать в состав органокомплекса.
Вскрытие и осмотр грудной полости. Для вскрытия грудной
полости необходимо отделить грудину, последовательно пере-
резая реберным ножом хрящевые части ребер от II до X вклю-
чительно, а затем, разрезая хрящевую часть I ребра и разделяя
грудино-ключичные суставы, малым ампутационным ножом
отделяют грудину от мягких тканей, в том числе от диафраг-
мы. При этом нужно следить, чтобы нож не проник слишком
глубоко и не повредил расположенных в области грудино-
ключичного сустава крупных венозных стволов (рис. 5.5).
Отделенная грудина исследуется, при этом обращают вни-
мание на целостность кости, разрастания костной ткани. При
необходимости (заболевание системы крови) грудину распи-
ливают по длиннику и осматривают ее костный мозг. Нор-
мальный костный мозг грудины красноватого цвета, при лей-
козе он иногда приобретает сероватый и даже зеленоватый от-
тенок. Осматривают передние части ребер. У детей в месте
перехода хрящевой части ребер в костную при рахите могут
обнаруживаться рахитические четки, у стариков нередко на-
блюдаются явления остеопороза. Обернув руку полотенцем,
пробуют сломать ребро, при остеопорозе это легко удается.
Осмотр грудной полости и органов шеи начинают с изуче-
ния соотношения между легкими и перикардом. Легкие при
вскрытии грудной клетки спадаются. При старческой эмфизе-
74
Рис. 5.5. Отделение грудины от мягких тканей и откидывание ее на
структуры шеи после рассечения реберных хрящей и грудино-клю-
чичных суставов [Gresham G.A., Turner A.F., 1979].
1 — желудок, 2 — печень, 3 — малая грудная мышца, 4 — грудина; 5 — легкое,
6, 7, 8 — реберные хрящи
ме они также спадаются, при хронической везикулярной эм-
физеме, остром вздутии они, наоборот, заполняют плевраль-
ные полости и прикрывают спереди средостение. Отодвинув
края легких от сердца, устанавливают наличие плевроперикар-
диальных сращений. При осмотре перикардиальной полости
определяют ее форму, размеры, положение, наличие или от-
сутствие смещения. Изучают состояние вилочковой железы,
она, как известно, выражена лишь у детей. Начиная с 12—
15 лет, вилочковая железа подвергается физиологической ин-
волюции, у взрослых на ее месте образуется жировое тело
(рис 5.6).
Осмотр плевральных полостей при отсутствии плевральных
сращений не вызывает затруднений. Завернув за края разре-
занных хрящей отсепарованный ранее кожно-мышечный лос-
кут грудной клетки, вводят руку в плевральную полость и вы-
вихивают легкое наружу, укладывая на переднее средостение.
При этом открывается плевральная полость, отчасти — заднее
средостение. Выясняют состояние висцеральной и париеталь-
ной плевры, наличие или отсутствие экссудата, транссудата,
крови. Плевра, обычно влажная, блестящая, имеет характер-
75
Рис. 5.6. Общий вид переднего средостения, других органов грудной
и брюшной полостей после отделения грудины [Gresham G А , Tur-
ner A F , 1979]
1 — тонкая кишка, 2 — большой сальник, 3 — желудок, 4 — печень, 5 — ви-
лочковая железа, 6 — легкое, 7 — диафрагма
ный пятнистый рисунок, в задних отделах легких она темнее,
чем в передних (трупный гипостаз). Если в плевральной по-
лости обнаруживают скопление жидкости, последнюю вычер-
пывают и собирают в измерительный сосуд, определяя ее ко-
личество, цвет и запах.
При наличии плевральных сращений пытаются разделить их
рукой, одновременно устанавливают их расположение и проч-
ность. При массивных спайках и сращениях между париеталь-
ной и висцеральной плеврой легкое извлекают вместе с парие-
тальной плеврой, причем нередко приходится помогать
ножом.
При необходимости, вывихнув наружу правое легкое,
вскрывают грудной лимфатический проток, располагающийся
между аортой и непарной веной.
Затем изучают общее соотношение мышц и органов шеи
Пересекают лопаточно-подъязычные мышцы и отделяют ниж-
ние концы грудино-ключично-сосцевидных мышц Концы
разрезанных мышц разводят в стороны и осматривают сосу-
дисто-нервные пучки. Отделяя передние мышцы шеи, осмат-
ривают щитовидную железу, поднижнечелюстные и подъязыч-
76
ные слюнные железы. Околощитовидные железы обнаружива-
ют, отсепаровав доли щитовидной железы выше и ниже впаде-
ния щитовидных артерий. Для осмотра околоушной железы
приходится делать дополнительный разрез кожи в области
угла нижней челюсти. Этот разрез ведут за ухом, чтобы он со-
единился с полукружным разрезом покровов черепа.
После осмотра грудной полости и органов шеи приступают
к эвисцерации органокомплекса.
Извлечение органов шеи, грудной и брюшной полости в виде
единого органокомплекса. Полная эвисцерация заключается в
извлечении всех внутренних органов, начиная с языка и кон-
чая прямой кишкой, с сохранением их естественных связей
Порядок отделения органов может быть изменен, но чаще
всего вначале выделяют органы шеи, затем грудной полости,
живота и таза.
Для отделения шейной части органокомплекса малым ампу-
тационным ножом прокалывают мышцы дна полости рта у ле-
вого угла нижней челюсти, глубина погружения ножа не долж-
на превышать 4—5 см. Короткими пилящими движениями
продвигают нож в направлении кпереди и кнутри, вдоль края
ветви нижней челюсти, причем боковая поверхность ножа не-
посредственно соприкасается с внутренней поверхностью
этой кости Такие разрезы проводят с обеих сторон до средней
линии, где они встречаются друг с другом. В образовавшееся в
дне полости рта отверстие вводят пальцы левой руки, которы-
ми захватывают язык и оттягивают его книзу. В это время,
введя правой рукой через отверстие дна полости рта малый
ампутационный нож, отделяют двумя разрезами мягкое небо
от твердого на их границе. В результате в состав органоком-
плекса входит мягкое небо с язычком, дужками и миндалина-
ми.
Органокомплекс оттягивают книзу и вбок, перерезая одно-
временно заднюю стенку глотки, внутренние и наружные сон-
ные артерии, яремные вены и блуждающие нервы. Затем отде-
ляют шейную часть органокомплекса от позвоночника, вплоть
до ключицы Грудную часть органокомплекса сначала отделя-
ют от ключицы, затем от грудного отдела позвоночника. При
этом перерезают подключичные артерии и вены, а также ство-
лы плечевых сплетений Отсепаровывая грудную часть ком-
плекса органов от позвоночника, перегибают весь комплекс
через диафрагму, укладывая его на органы брюшной полости,
а по завершении отделения возвращают его в грудную клетку.
Для отделения брюшной части органокомплекса необходи-
мо перерезать диафрагму у места прикрепления ее к ребрам,
перерезать ножки диафрагмы, отделить брюшину от забрю-
шинной клетчатки, отсепаровать брюшную часть органоком-
плекса от поясничного отдела позвоночника. При этом по
мере отделения брюшной части органокомплекса последний
77
Рис. 5.7. Общий вид органов брюшной полости после рассечения
диафрагмы, отделения органокомплекса и помещения его на свое
место [Gresham G А , Turner A F , 1979]
1 — рассеченные реберные хрящи, 2 — желудок, 3 — большой сальник, 4 —
головка поджелудочной железы, 5 — тонкая кишка, 6 — воротная вена, 7 —
желчный пузырь, 8 — печень, 9 — легкое
отодвигается все ниже и ниже, так что в конце концов он ока-
зывается расположенным на бедрах трупа. Для облегчения
последующего отделения органов таза ладонь левой руки вво-
дят между крестцом и прямой кишкой и разрезают парарек-
тальную клетчатку позади и по бокам прямой кишки. После
этого уже отделенную шейную, грудную и брюшную части
комплекса поднимают с бедер трупа и укладывают на свои
места (рис. 5.7). Деревянный брусок, подставленный под ло-
патки трупа, перемещают под шею, чтобы отделенные части
комплекса не соскальзывали вниз, в область таза.
Для отделения тазовой части органокомплекса необходимо
перерезать с обеих сторон сосудистый пучок (подвздошные
артерии и вены) и прямую кишку; у женщин, кроме того, вла-
галище, у мужчин — мочеиспускательный канал впереди пред-
стательной железы
Описанный порядок эвисцерации — сверху вниз — является
основным, но не единственным. Иногда предпочитают отде-
лить сначала тазовую часть органокомплекса, затем перерезать
диафрагму и отделить брюшную часть, а лишь затем шейную
часть.
78
Органокомплекс можно извлечь вместе с наружными поло-
выми органами. Для этого основной разрез продолжают на
промежность. Перепиливают лобковый симфиз. Широко раз-
двигают ноги трупа Делают овальный разрез кожи промеж-
ности. Этот разрез окружает половой член, мошонку и задний
проход (у женщин — половую щель и задний проход). Отделя-
ют ножом от костей органы малого таза как со стороны про-
межности, углубляя овальный разрез, так и со стороны входа в
таз. Оттягивают прямую кишку кверху и проталкивают наруж-
ные половые органы в полость таза через образовавшееся в
промежности отверстие
Отделенный органокомплекс извлекают из трупа и уклады-
вают на секционный (препаровочный) столик.
Перед исследованием органокомплекса следует осмотреть
освобожденные от органов полости трупа. В ротовой полости
обращают внимание на зубы, десны, твердое небо, в области
шеи — на глубокие мышцы, симпатические стволы и узлы, в
грудной полости — на париетальную плевру, ребра; в брюш-
ной полости и полости таза — на клетчатку и мышцы. Доступ-
ным для осмотра и более глубокого исследования становится
также весь позвоночный столб.
Исследование органов извлеченного органокомплекса. Пре-
паровочный (секционный) столик с лежащим на нем органо-
комплексом устанавливают в ногах трупа, поперек секционно-
го стола При этом органокомплекс во время его изучения
приходится неоднократно поворачивать головным концом к
себе или от себя и переворачивать с вентральной поверхности
на дорсальную и наоборот. Процесс переворачивания осу-
ществляют в три приема: сначала переворачивают печень,
затем грудную часть комплекса органов, потом — брюшную.
Исследование сердечно-сосудистой системы. С учетом боль-
шой распространенности и тяжести болезней системы крово-
обращения следует проводить тщательное исследование серд-
ца и сосудов. При этом в ряде случаев при врожденных поро-
ках развития сердца и сосудов, при подозрении на эмболию
(тромбоэмболию и особенно воздушную эмболию) вскрытие и
изучение сердца, легочного ствола и ветвей легочных артерий,
других сосудов проводится «на месте», до извлечения органов.
Для вскрытия и осмотра перикарда органокомплекс уклады-
вают вентральной стороной кверху, головным концом к
вскрывающему. Захватив пинцетом переднюю стенку пери-
карда, в центре ее ножницами делают небольшое отверстие, из
которого производят три разреза: один вверх, к месту отхожде-
ния аорты, два — расходящихся книзу. Осматривают серозный
перикард, его пристеночную и висцеральную пластинки. Если
нет наложений, бугорков, узелков, кровоизлияний и сраще-
ний пластинок, серозный перикард выглядит гладким, блестя-
щим. Приподняв сердце за верхушку, осматривают эпикард
79
Рис. 5.8. Разрезы для вскрытия
полостей сердца по току крови
Черные линии со стрелками и
цифрами показывают направле-
ние и последовательность разре-
зов полостей сердца и крупных
сосудов.
задней поверхности сердца и
задний отдел перикарда
Здесь находят от 10 до 50 мл
прозрачной, соломенного
цвета жидкости. Увеличение
количества жидкости, изме-
нение ее качества свидетель-
ствуют о патологическом
процессе (транссудат, экссу-
дат, кровоизлияние в пери-
кардиальную полость).
При осмотре сердца уделя-
ют внимание как состоянию
эпикарда, так и подэпикар-
диальной жировой ткани: ее
количеству, цвету, консистенции. Определяют форму и вели-
чину сердца. Для этого производят измерения в трех плоскос-
тях: на уровне венечной борозды (ширина), от места отхожде-
ния аорты до верхушки сердца (длина), от передней до задней
поверхности (толщина). Отмечают, какой ход имеют венечные
артерии, правильный или извилистый. Проводят по ним паль-
цем, отыскивают участки уплотнения (атеросклеротические
бляшки). Осматривают верхушку сердца: при артериальной
гипертензии она закруглена, при атрофии — заострена. Ощу-
пывают сердце, дряблое оно или нет. Дряблость свидетельст-
вует о дистрофических изменениях миокарда или о разреше-
нии трупного окоченения. При осмотре и ощупывании уста-
навливают, нет ли западающих или выбухающих участков, об-
разующихся при аневризмах сердца.
Техника вскрытия сердца меняется в зависимости от задач,
стоящих перед прозектором. Обычно вскрытие проводят по
ходу тока крови. Для осуществления раздельного взвешивания
сердца ход вскрытия меняют. Для демонстрации гипертрофии
стенок желудочков делают поперечные срезы. Сердце вскры-
вают по направлению тока крови в следующей последователь-
ности: правое предсердие — правый желудочек — легочный
ствол; левое предсердие — левый желудочек — аорта. Все про-
изводимые разрезы линейные (рис. 5.8).
Органокомплекс укладывают по средней линии столика,
легкое подвертывают под сердце. Захватив зубчатым пинцетом
80
Рис. 5.9. Правое предсердие и правый желудочек, вскрытые на месте
[Gresham G.A., Turner A.F., 1979].
1 нижняя полая вена, 2 — овальная ямка, 3 — правое ушко, 4 — трехствор-
чатый клапан, 5 — боковая стенка правого желудочка, 6 — легочный конус,
7 — правая сторона межжелудочковой перегородки
правое ушко, оттягивают его кверху, ножницами делают не-
большое отверстие, вставляют в него браншу и делают первый
разрез — через стенку правого предсердия в нижнюю полую
вену. Начиная от середины проведенного разреза, делают вто-
рой — по краю правой половины сердца через боковую стенку
правого желудочка к верхушке, при этом разрезают трехегвор-
чатый (правый предсердно-желудочковый) клапан и вскрыва-
ют полость правого желудочка (рис. 5.9). Затем органоком-
плекс укладывают по диагонали столика, сердцем влево от
вскрывающего. Начиная из середины последнего разреза, де-
лают третий разрез — через переднюю стенку правого желу-
дочка в легочный ствол. Чтобы не повредить переднюю сосо-
чковую мышцу, браншу ножниц вставляют между ней и пе-
редней стенкой правого желудочка.
Легочный ствол разрезают в том месте, где он соприкасает-
ся с левым ушком. Далее приступают к вскрытию левых отде-
81
Рис. 5.10. Общий вид сердца после рассечения передней стенки ле-
вого желудочка и восходящей части аорты [Gresham G.A., Tur-
ner А. Е, 1979].
1 — левая полулунная заслонка клапана аорты; 2 — передняя створка дву-
створчатого клапана; 3 — передняя сосочковая мышца; 4 — задняя сосочковая
мышца; 5 — левая сторона межжелудочковой перегородки.
лов сердца. Органокомплекс укладывают по диагонали серд-
цем вправо от вскрывающего. Оттягивая зубчатым пинцетом
левое ушко сердца кверху, верхушку сердца откидывают на-
право, ножницами делают четвертый разрез — через левое
предсердие, у места впадения левой пары легочных вен. Из се-
редины этого разреза делают пятый разрез — через боковую
стенку левого желудочка по наиболее выпуклой части до вер-
хушки. При этом пересекают двустворчатый (левый предсерд-
но-желудочковый, митральный) клапан и вскрывают полость
левого желудочка. После этого делают шестой разрез — от
конца предыдущего через переднюю стенку левого желудочка
до левого ушка и далее в аорту (рис. 5.10). Стенку левого желу-
дочка разрезают параллельно передней межжелудочковой
ветви левой венечной артерии, отступя от нее влево на 1,5—
2 см. При разрезе аорты одновременно рассекают легочный
ствол над его клапанами. Вскрытие полостей сердца заканчи-
вают разрезом стенки левого и правого ушка.
С каждым новым разрезом производят осмотр соответству-
ющего участка сердца. Выявляют состояние пристеночного
эндокарда, описывают содержимое предсердий и желудочков
82
(красные и белые посмертные свертки, жидкая кровь, тром-
бы), устанавливают, имеется ли расширение полостей, опреде-
ляют степень развития сосочковых мышц.
Особенно тщательно осматривают клапаны сердца. Нор-
мальные клапаны тонкие, полупрозрачные, эластичные. Пе-
риметр клапанных отверстий у взрослых: аорты — 7 см, легоч-
ного ствола — 8 см, двустворчатого клапана — 10 см, трех-
створчатого клапана — 11,5 см. При вскрытии сердца нельзя
забывать об осмотре межжелудочковой перегородки, овально-
го отверстия, места впадения артериального (боталлова) про-
тока.
Исследование мышцы сердца начинают с определения тол-
щины стенок желудочков. Ее измеряют в наиболее массивном
участке, т. е. выбирают наибольший размер (не учитывая толщи-
ну сосочковых мышц и эпикарда). При этом следует иметь в
виду, что разрез через стенку должен быть проведен строго под
прямым углом. В повседневной патологоанатомической практи-
ке для оценки степени гипертрофии желудочков ограничивают-
ся определением массы сердца и толщины стенок правого и ле-
вого желудочков, межпредсердной перегородки. Масса сердца у
мужчин — 290—310 г, у женщин — 285 г, толщина стенки левого
желудочка — 0,7—1,2 см, правого желудочка — 0,2—0,4 см, меж-
желудочковой перегородки — 1,0—1,2 см. Далее разрезают
мышцу сердца большим ампутационным ножом: сначала задне-
боковой отдел стенки левого желудочка, затем передний отдел и
перегородку. Все разрезы необходимо делать так, чтобы не по-
вредить ни эпикард, ни перикард, разделял каждый отдел на два
более тонких ломтика. У детей нормальная мышца сердца имеет
цвет телятины, у взрослых — зрелого мяса. При белковой дис-
трофии мышца сердца имеет сероватый оттенок, при жировой
дистрофии — полосатость («тигровое сердце»). В миокарде
можно обнаружить участки некроза, рубцы и другие патологи-
ческие изменения.
Вскрытие венечных артерий производят в определенной пос-
ледовательности: главный ствол левой венечной артерии — ее
передняя межжелудочковая ветвь — огибающая ветвь — пра-
вая венечная артерия. Левую венечную артерию и ее ветви
вскрывают ножницами по току крови, правую — против тока
крови. Левую венечную артерию начинают вскрывать из ее
устья и разрезают до места деления на переднюю межжелудоч-
ковую и огибающую ветви; в этом участке артерия оказывает-
ся перерезанной при вскрытии полостей сердца. Перерезан-
ный ствол передней межжелудочковой ветви находят в верх-
нем отделе передней межжелудочковой борозды, огибающей
ветви — под левым ушком. Правую венечную артерию начина-
ют вскрывать от места ее перерезки под правым ушком. В ряде
случаев ее можно рассекать, как и левую, из устья по току
крови. Из опасения удалить свежий тромб иногда делают ряд
83
поперечных срезов и лишь потом артерию вскрывают ножни-
цами продольно. Внутренняя оболочка венечных артерий
должна быть ровной и гладкой. Если обнаружены атероскле-
ротические бляшки, обращают внимание на их расположение,
величину, цвет, состояние поверхности, наличие извести, сте-
пень сужения просвета.
Исследование проводящей системы сердца осуществляют для
выяснения причин аритмии, сердечных блоков и в ряде случа-
ев внезапной сердечной смерти. В этом плане необходимо ис-
следовать как макроскопически, так и на гистологических
срезах состояние синусно-предсердного и предсердно-желу-
дочкового узлов, левую и правую ножку предсердно-желудоч-
кового пучка (пучок Гиса) по методике, изложенной в специ-
альных руководствах для патологоанатомов. В патологоанато-
мической практике для объективной оценки повреждения ми-
окарда и компенсаторных процессов применяют морфометри-
ческие показатели. Так, при использовании метода вскрытия
сердца для раздельного взвешивания его частей нередко выво-
дится желудочковый индекс (ЖИ): отношение массы правого
желудочка к массе левого желудочка. Величина ЖИ, равная
0,4—0,6, отражает физиологические пределы работы сердца
При показателе ЖИ, превышающем 0,6, имеется гипертрофия
правого желудочка, а менее 0,4 — гипертрофия левого желу-
дочка сердца.
Вскрытие аорты и ее ветвей. Восходящая часть аорты уже
вскрыта при последнем разрезе сердца. Поэтому продолжают
начатый разрез и вскрывают аорту на всем протяжении. Для
этого органокомплекс переворачивают с вентральной стороны
на дорсальную. Левой рукой захватывают корень левого легко-
го и отворачивают его на заднее средостение. Во вскрытый
при исследовании сердца участок восходящей части аорты
вставляют браншу ножниц. Удерживая браншу в этом положе-
нии, возвращают легкое на место. Разрезают по средней
линии дугу аорты, затем грудную часть, брюшную часть аорты
и обе общие подвздошные артерии, а также находящиеся в со-
ставе органокомплекса части наружных и внутренних под-
вздошных артерий. Из дуги аорты вскрывают плечеголовной
ствол, левую общую сонную и подключичную артерии, из
брюшной части аорты — чревный ствол, верхнюю и нижнюю
брыжеечные, а также почечные артерии. Для вскрытия ветвей
брыжеечных артерий комплекс органов необходимо перевер-
нуть вентральной стороной кверху. Поперечную ободочную
кишку откидывают на печень. Браншами сомкнутых остроко-
нечных ножниц счищают жир брыжейки по ходу сосудистых
ветвей. После этого становятся видимыми как артериальные,
так и венозные стволы.
Нижнюю полую вену, как и артерии, вскрывают по току
крови, для чего комплекс укладывают дорсальной стороной
84
кверху, головным концом от себя. Ветви нижней полой вены
(почечные и яичковые вены), а также воротной вены (брыже-
ечные, селезеночную) вскрывают против тока крови, отправ-
ляясь из устья.
При вскрытии сосудов проявляются преимущества метода
полной эвисцерации, при котором сохраняются естественные,
в частности сосудистые, связи между органами.
Внутренняя оболочка нормальных артерий и вен гладкая и
блестящая, беловатого (вены) и желтовато-белого (артерии)
цвета. В венах можно обнаружить тромботические массы, а в
артериях, кроме того, — липидные пятна и полосы, атероскле-
ротические бляшки и язвы, отложения извести, специфиче-
ские изменения — морщинистость при сифилитическом аор-
тите.
Исследование органов шеи и дыхательной системы. Органо-
комплекс помещают на секционный столик дорсальной сторо-
ной кверху, головным концом к вскрывающему. Сначала ос-
матривают язык, при этом делают несколько глубоких попере-
чных разрезов. Затем ножницами перерезают левые дужки
мягкого неба и отворачивают их в сторону, чтобы осмотреть
зев и небные миндалины. Нажав на миндалину ножом, выдав-
ливают содержимое из ее крипт; изучают состояние небных
миндалин на разрезах. Щитовидную железу разрезают в про-
дольном направлении, обращая внимание на количество кол-
лоида, однородность или узловатость строения. Далее вскры-
вают глотку и пищевод, разрезая их заднюю стенку до входа в
желудок. В пищеводе могут быть обнаружены дивертикулы,
рубцы, сужение, опухоль и т.д. В нижнем отрезке пищевода
возможно посмертное переваривание слизистой оболочки же-
лудочным соком, что может симулировать прижизненные па-
тологические изменения, вплоть до перфорации стенки ор-
гана.
Для вскрытия органов дыхания верхнюю часть органоком-
плекса приподнимают за язык, взяв его в левую руку так,
чтобы большой палец находился над надгортанником. Гортань
разрезают по средней линии, а трахею сбоку, по краю только
что разрезанного пищевода, не повреждая его стенку. Из тра-
хеи проходят ножницами сначала в правый главный бронх и
вскрывают по очереди его наиболее крупные внутрилегочные
ветви, а затем в левый главный бронх и вскрывают его круп-
ные внутрилегочные разветвления (рис. 5.11).
Разломав хрящи гортани, осматривают ее внутреннюю по-
верхность, уделяя особое внимание голосовым складкам. Тща-
тельно осматривают трахеобронхиальное дерево: состояние
просветов бронхов (сужение, расширение), изучают их содер-
жимое (в нормальных условиях небольшое количество слизис-
тых или жидких пенистых масс), исследуют слизистую обо-
лочку (набухшая, темно-красная при застое и воспалении),
85
Рис. 5.11. Вскрытие гортани, трахеи, бронхов [Gresham G А , Tur-
ner AF, 1979]
определяют толщину стенок трахеи и бронхов, их вид на раз-
резе Вслед за вскрытием дыхательных путей изучают лимфа-
тические узлы заднего и переднего средостения, бронхолегоч-
ные, нижние и верхние трахеобронхиальные, околотрахеаль-
ные, шейные Нередко у жителей крупных промышленных
центров лимфатические узлы приобретают черный цвет за
счет значительного накопления частиц угля
Перед вскрытием легкие осматривают и ощупывают При
этом оценивают состояние париетальной и висцеральной
плевры, нет ли в плевре кровоизлияний, каких-либо наложе-
ний и других изменений Увеличение объема легких наблюда-
ется при эмфиземе, отеке, крупозной пневмонии, спадение
легочной ткани — при компрессионных и обтурационных ате-
лектазах, участки западения встречаются вблизи каверн и дру-
гих полостей, выбухающие очаги обычно соответствуют опу-
холевым узлам При ощупывании составляют общее впечатле-
ние о консистенции, эластичности легких, выявляют участки
уплотнения Обычно легкое при надавливании потрескивает,
несколько пружинит При эмфиземе крепитация усилена,
ткань становится мягкой, пушистой, при карнификации и
86
Рис. 5.12. Разрез легкого [Gresham G А , Turner A F , 1979]
бурой индурации в участках ателектаза легкие уплотнены, а
крепитация, напротив, ослаблена или отсутствует Признаком
отека или утраты эластичности служат оставшиеся от надавли-
вания пальцем ямки Очаговые уплотнения могут оказаться
фокусами пневмонии, узлами опухоли, инфарктами и другими
патологическими образованиями
Вначале вскрывают левое, затем правое легкое Для этого
прижимают легкое ладонью руки к поверхности столика и
одним движением большого ампутационною ножа разрезают
его от выпуклой боковой поверхности до корня При этом
крупные сосуды и бронхи оказываются вскрытыми преимуще-
ственно вдоль (рис 5 12) Легкое режется с трудом Если раз-
рез не удается закончить сразу у корня, то надрезанное легкое
разворачивают и снова устанавливают нож для повторного
разреза При других способах вскрытия рекомендуется разре-
зать каждую долю по очереди, а при долевой фибринозной
пневмонии рассечение доли проводить не вдоль, а поперек
Поверхность разреза легкого обычно ровная, серо-красная,
при надавливании из ткани выделяется немного жидкости с
пузырьками воздуха, задненижние отделы обычно темнее и
богаче кровью Легкие могут оказаться суховатыми, например,
при эмболии легочного ствола и его ветвей, либо, наоборот,
избыточно влажными, отечными Очаги пневмонии выступа-
ют над поверхностью разреза, при надавливании выделяют
бедную пузырьками воздуха мутную жидкость и легко рвутся
В подозрительных участках сдавливают легочную ткань и сни-
мают отделяемое ножом, тогда лучше заметен цвет и рисунок
легочной ткани и характер отделяемой жидкости (пенистая,
водянистая, гноевидная, кровянистая) Установив локализа-
цию и характер патологических очагов (полость, узлы опухо-
87
Рис. 5.13. Топографические взаимоотношения надпочечника и поч-
ки после их отсепаровывания от окружающей жировой ткани [Gre-
sham G А , Turner A F , 1979]
1 — надпочечник, 2 — нижняя полая вена, 3 — правая почка, 4 — диафрагма
ли, рубцы и т.д), выясняют их отношение к бронхам и сосу-
дам. Дополнительные разрезы, если они необходимы, произ-
водят всегда в параллельных плоскостях.
Исследование мочеполовой системы (и надпочечников). Орга-
нокомплекс оставляют после вскрытия легких дорсальной по-
верхностью кверху, головным концом к вскрывающему. Надпо-
чечники вскрывают при исследовании мочеполовой системы из-
за их топографической близости к почкам. Оттягивая пинцетом
край диафрагмы, отсепаровывают надпочечники от окружаю-
щей жировой клетчатки (рис. 5.13). Исследовав надпочечники
снаружи, их разрезают в продольном направлении. При осмотре
поверхности разреза обращают внимание на толщину, цвет, со-
отношение коркового и мозгового вещества. У взрослых корко-
вое вещество благодаря наличию в нем липидов желтоватого
цвета, хорошо отграничено от сероватого мозгового вещества
У детей надпочечники бедны жировыми веществами, поэтому
серый цвет коркового вещества у них является нормальным, У
истощенных взрослых — свидетельствует о резком снижении
содержания липидов В надпочечниках могут быть выявлены
опухоли и другие патологические процессы
88
Почки обычно вылущиваются из окружающей клетчатки ру-
кМш. Так как вокруг почки много жировой ткани, ее сначала
надрезают ножом. Взяв почку в левую руку, ее разрезают по
ддцннику одним движением большого ампутационного ножа
Я^две половины, соединенные лоханкой. В области нижнего
полюса разрез углубляют ножницами, подготавливая вскрытие
мочеточника. Затем с каждой половины почки снимают с по-
мощью пинцета фиброзную капсулу. Ее отделению помогают
пальцем. Осматривают поверхность почки — она должна быть
ровной и гладкой, если не считать следов эмбриональной
дольчатости в виде неглубоких линейных борозд. Поверхность
почки может быть мелкозернистой (хронический гломеруло-
нефрит, артериолосклеротический нефросклероз) или с круп-
ными западениями (рубцы после инфарктов, атеросклероти-
ческий нефросклероз). Красные точки на поверхности обна-
руживают при гломерулонефрите и злокачественном нефро-
склерозе. Поверхность почек обычно красноватого цвета, при
венозном застое ~ синюшная, при амилоидозе — беловато-
сальная.
При осмотре поверхности разреза почки обращают внима-
ние на рисунок, цвет и толщину коркового вещества. В нор-
мальной почке рисунок коркового вещества отчетлив, четко
отграничен от мозгового вещества. При выраженных дистро-
фических изменениях корковое вещество утолщено, серовато-
го цвета, его рисунок как бы смазан. При атеросклерозе и ги-
пертонической болезни корковое вещество истончено.
взрослых серо-желтые полоски в мозговом веществе находят
При гнойном пиелонефрите (отложение известковых и моче-
|^слых солей), у новорожденных — при мочекислом или би-
лирубиновом инфаркте.
После осмотра почечных лоханок (объем, вид слизистой
оболочки, содержимое) вскрывают мочеточники. Приподняв
разрезанную почку, находят отверстие мочеточника и ножни-
цами по направлению к мочевому пузырю рассекают мочеточ-
ники на всем протяжении (рис. 5.14). Осматривают слизистую
Оболочку и устанавливают, имеются ли сужения или расшире-
ния просвета органа. Если проходимость мочеточника нару-
шена, его разрезают по зонду, выясняя, что вызвало суже-
ние — рубец, камень, узел опухоли или неудачно наложенный
Хирургический шов.
Для вскрытия мочевого пузыря его укладывают вместе с по-
ловыми органами на брюшную часть аорты передней поверх-
ностью кверху, для чего органокомплекс в его тазовой части
Перегибают пополам. Мочеиспускательный канал вскрывают,
Начиная от места его перерезки, затем по средней линии раз-
резают стенку мочевого пузыря, разделяя его на две половины
Рпределяют степень растянутости пузыря, состояние слизи-
етой оболочки, выраженность трабекул, содержимое, наличие
89
Рис. 5.14. Вид почки на разрезе. Вскрыта полость лоханки, подготов-
лен к вскрытию мочеточник [Gresham G.A., Turner A.F., 1979].
камней, опухолевых образований, наложений, кровоизлияний
и т.д.
У мужчин обязательному исследованию подлежит предста-
тельная железа. При вскрытии мочевого пузыря она оказыва-
ется уже надрезанной. Составляют общее представление о ве-
личине, форме, консистенции, соотношении различных час-
тей железы. Осматривают выдающийся в просвет семенной
холмик (бугорок) с отверстиями семявыносящих протоков
Разрез предстательной железы обычно производят на уровне
семенного холмика в поперечном направлении (рис. 5.15).
Лучше, однако, его делать в плоскости, параллельной моче-
испускательному каналу. Предстательная железа на разрезе в
норме белого цвета, однородная с буроватыми точками амило-
идных тел. При гипертрофии железа имеет узловатое стро-
ение, причем преимущественно увеличивается ее средняя
часть, которая начинает вдаваться в мочевой пузырь в области
шейки. В предстательной железе могут обнаруживаться очаги
казеозного некроза, опухолевые узлы и другие патологические
образования. Семенные пузырьки и семявыносящие протоки
изучают на плоскопараллельных срезах параректальной клет-
чатки справа и слева от прямой кишки.
Далее из трупа извлекают и исследуют яички. Рассекают
мягкие ткани в области глубокого пахового кольца, расширяя
его. Рукой проталкивают яичко из мошонки в канал и в по-
лость таза, послойно рассекают его оболочки, включая влага-
лищную. Лишенное оболочек яичко легко выходит наружу.
Рассматривают влагалищную оболочку, она должна быть
бледной, гладкой и блестящей. Осматривают и ощупывают
90
Рис. 5.15. Вскрытие мочевого пузыря, разрез (указан стрелкой) пред-
стательной железы.
яичко и придаток, изучают их состояние на продольном раз-
резе.
< У женщин исследование половых органов начинают с раз-
реза влагалища. Переднюю стенку влагалища разрезают нож-
ницами по средней линии до матки. При этом рассекается и
прилежащая к влагалищу неразрезанная часть мочевого пузы-
ря, которая при исследовании этого органа осталась неразре-
занной. Мочевой пузырь теперь полностью разделен на две
половины.
Вскрыв влагалище, изучают состояние его слизистой обо-
лочки и других слоев стенки. Затем приступают к осмотру и
разрезу шейки и тела матки. У нерожавших женщин зев
шейки матки точечный, у рожавших — щелевидный. В облас-
ти влагалищной порции могут обнаруживаться эрозии, выво-
роты слизистой оболочки, рубцы, опухолевые разрастания и
т.д. При осмотре тела матки оценивают ее величину, форму,
серозный покров. Вставив браншу ножниц в канал шейки,
матку разрезают по средней линии до дна. Два других разреза
ведут по направлению к местам отхождения маточных (фалло-
пиевых) труб (рис. 5.16). Осматривают содержимое шейки и
тела матки, наружное и внутреннее отверстия канала шейки
матки, слизистую оболочку, мышцу матки на разрезе, реги-
стрируя выявленные патологические процессы. Матку при бе-
91
Рис. 5.16. Вскрытие
женских половых ор-
ганов.
ременности вскрывают боковым разрезом. Определяют вели-
чину, положение плода, состояние его кожных покровов, пла-
центы, стенки матки. Извлеченный из матки плод вскрывают
отдельно.
Вслед за исследованием матки осматривают и ощупывают
маточные трубы и широкие связки матки. Нормальные трубы
тонкие, эластичные, их серозный покров влажно-блестящий,
серого цвета. На поперечных разрезах осматривают просвет
труб, их содержимое, цвет слизистой оболочки, состояние
стенки.
При изучении яичников обращают внимание на их форму,
цвет, величину, консистенцию. Затем, поместив яичник
между браншами большого зубчатого пинцета, разрезают его в
продольном направлении.
При исследовании органов таза как у женщин, так и у муж-
чин необходимо обратить внимание на лимфатические узлы,
клетчатку, артерии и вены этой области. В венах малого таза
нередко образуются тромбы.
Если органокомплекс извлечен вместе с наружными поло-
выми органами, то у мужчин исследуют весь мочеиспускатель-
ный канал и бульбоуретральные (куперовы) железы; а у жен-
щин — большие и малые половые губы, клитор, девственную
плеву, большие железы преддверия (бартолиновы железы).
Наружные половые органы можно осмотреть и при широко
раздвинутых бедрах трупа, но с меньшей полнотой.
92
Исследование пищеварительной системы (и селезенки). По
ходу вскрытия многие органы пищеварительной системы уже
подвергались осмотру. Так, при вскрытии полости рта и орга-
нов шеи были осмотрены зубы, слюнные железы, зев, глотка;
при вскрытии брюшной полости — тонкие и толстые кишки,
печень, желчный пузырь. Пищевод при исследовании органов
шеи был не только осмотрен, но и вскрыт. Однако после эвис-
церации снова производят тщательный осмотр пищеваритель-
ной системы и акцентируют внимание на расположении, кон-
фигурации органов, состоянии покрова, наличии сращений и
следов оперативного вмешательства и т.д. Проверяют целост-
ность швов желудочно-кишечного и межкишечных анастомо-
зов: нажав на стенку желудка, перегоняют содержимое в под-
шитую петлю, наблюдая, не просачивается ли оно через разо-
шедшиеся швы; при пустом желудке его предварительно через
пищевод наполняют водой.
Для вскрытия желудка органокомплекс укладывают голов-
ным концом к себе. Печень поворачивают куполом к дну сто-
лика. Поперечную ободочную кишку откидывают на тонкие
кишки. Захватив пинцетом переднюю стенку желудка, рассе-
кают ее ножницами от кардиальной части до привратника по-
средине между малой и большой кривизной. Нормальный же-
лудок пуст или содержит пи-
щевую кашицу. Наиболее час-
тым патологическим содержи-
мым желудка является кровь,
которая из-за воздействия же-
лудочного сока имеет вид ко-
фейной гущи (рис. 5.17, 5.18).
Раздвинув края разреза, изуча-
ют рельеф слизистой оболоч-
ки — количество, выражен-
ность, направление складок.
Цвет слизистой оболочки же-
лудка бледно-серый, измене-
ние цвета слизистой оболочки
может быть связано с веноз-
ным застоем и воспалением.
Складчатое строение слизи-
стой оболочки желудка может
быть нарушено в связи с язвен-
ными, опухолевыми и рубцо-
выми процессами. При гипер-
трофии складки выглядят гру-
быми, толстыми, при атрофии
Рис. 5.17. Вскрытие желудка.
93
Рис. 5.18. Общий вид вскрытого желудка Содержимое его полости
собирают в измерительную ложку [Gresham G А , Turner A F , 1979]
1 — желудок, 2 — брыжейка поперечной ободочной кишки, 3 — толстая
кишка
они как бы расправляются и сглаживаются Рассматривая по-
верхность разреза стенки органа, выясняют состояние подсли-
зистой основы и мышечной оболочки слоев При наличии
гастроэнтероанастомоза пальцем проверяют его проходи-
мость
При воздействии желудочного сока на стенку желудка иног-
да происходит самопереваривание слизистой оболочки, а
также других слоев стенки, что может привести к трупной пер-
форации Слизистая оболочка при самопереваривании приоб-
ретает грязно-серый цвет и легко отпадает в виде хлопьев
В конце исследования желудка целесообразно сильно растя-
нуть его стенки, чтобы лучше выявить мелкие дефекты слизи-
стой оболочки Кроме того, при таком растягивании можно
определить, являются ли складки результатом сокращения
мышечной оболочки или гипертрофии слизистой оболочки, в
последнем случае складки не удается расправить
Для вскрытия двенадцатиперстной кишки поперечную обо-
дочную кишку отсепаровывают книзу, рассекая ножницами ее
брыжейку Проверяют пальцем проходимость привратника,
затем разрезают ножницами стенку привратника и двенадца-
типерстной кишки При осмотре слизистой оболочки большое
94
рис. 5.19. Вскрытие тонкой киш-
ки
внимание уделяют большому
сосочку двенадцатиперстной
кишки, который может быть
проращен опухолью, сдавлен
рубцовой тканью, находиться
в состоянии отека, атрофии
Для вскрытия тощей и под-
вздошной кишки поперечную
ободочную кишку откидыва-
ют кверху на печень, лежа-
щую на своем куполе Зубча-
тым пинцетом захватывают
начальный отдел кишки, ки-
шечными ножницами делают
на ней отверстие, в которое
вставляют длинную, снабжен-
ную утолщением браншу и
вскрывают тонкую кишку на
границе с брыжейкой (рис
5.19) Уже вскрытые петли
свисают за край столика, не загрязняя органокомплекс своим
содержимым Их промывают струей воды Затем, захватив на-
чальный отдел тощей кишки между большими и указательны-
ми пальцами обеих рук, производят осмотр слизистой оболоч-
ки, пропуская стенку кишки между пальцами левой руки
Для вскрытия толстой кишки органокомплекс поворачива-
ют головным концом от себя, кишку вскрывают по свободной
ленте ободочной кишки, поворачивая ее против часовой
стрелки При разрезе толстой кишки в ее просвет вставляют
не длинную, а короткую браншу кишечных ножниц
До вскрытия желчных путей проверяют их проходимость
Если из отверстия большого сосочка двенадцатиперстной
кишки вытекает желчь при проведении пальцем по ходу обще-
го желчного протока, то это означает, что последний прохо-
дим Если желчь появляется при сдавлении желчного пузыря,
то это свидетельствует о проходимости также и пузырного
протока Затем в отверстие большого сосочка двенадцати-
перстной кишки вводят зонд и вскрывают общий желчный
проток, а затем так же по зонду — проток поджелудочной же-
лезы и пузырный проток Пузырный проток удается вскрыть с
трудом из-за спиралевидного хода его складок
Если в общем желчном протоке или в печеночных протоках
зонд встречает препятствие, следует разрезать их ножницами
до этого места и выяснить причину (рубец, камень, опухоль)
95
В том случае, когда в отверстие большого сосочка двенадцати-
перстной кишки вставить зонд не удается, ножом делают по-
перечный надрез печеночно-дуоденальной связки, приподняв
ее пальцем, введенным в сальниковое (винслово) отверстие
Обнаружив надрезанную стенку желчного протока, далее его
вскрывают ножницами. Таким же способом исследуют пече-
ночные артерии и воротную вену. Если печеночно-дуоденаль-
ная связка изменена патологическим процессом, воротную
вену можно найти, вскрывая одну из брыжеечных вен по на-
правлению к воротам печени.
Желчный пузырь разрезают по длиннику, от дна до шейки,
осматривая выделяющуюся при этом желчь. Если пузырь за-
мурован в спайках или опухолевой ткани, его вскрывают по-
перечными разрезами. Слизистая оболочка желчного пузыря
обычно бархатистая. Обнаружив в просвете органа камни, оп-
ределяют их количество, форму, величину, цвет, плотность,
состояние наружной поверхности и поверхности разреза (или
разлома).
После осмотра печени измеряют ее поперечник (ширину),
сагиттальный размер (длину от заднего тупого до переднего
острого края) правой и левой долей по отдельности, верти-
кальный размер (толщину от нижней до верхней поверхнос-
ти). Орган может быть увеличен (венозный застой, белковая и
жировая дистрофия) или, напротив, уменьшен (при атрофии,
массивном некрозе, некоторых вариантах цирроза). Одним
движением большого ампутационного ножа разрезают печень
от передней поверхности к задней; разрез проходит через обе
доли. Отмечают, легко или с трудом режется ткань. Обращают
внимание, много или мало крови стекает с поверхности. Сняв
спинкой ножа кровь с поверхности разреза, осматривают ри-
сунок долек. В неизмененной печени он плохо различим — на
коричневом фоне видны лишь нечетко контурируемые крас-
новатые точки. При венозном застое центры долек более за-
метны, еще лучше рисунок выявляется при развившейся жи-
ровой дистрофии (мускатная печень). Обнаружив в печени
какой-либо патологический очаг, например опухолевый узел,
делают ряд дополнительных разрезов. При наличии абсцесса
ножницами вскрывают рядом лежащие желчные протоки и
разветвления воротной вены, чтобы установить, не является
ли гнойник результатом пилефлебита или холангита.
Для исследования поджелудочной железы ножницами разре-
зают брыжейку поперечной ободочной кишки. Осмотрев и
ощупав железу, в области готовки ее разрезают сначала в по-
перечном, а затем продольном направлении, приподняв за
хвост. На поперечном сечении находят проток железы, кото-
рый при необходимости вскрывают маленькими ножницами в
обе стороны -- по направлению к большому сосочку двенад-
цатиперстной кишки и хвосту Обращают внимание, хорошо
96
ли выражен на разрезе дольчатый рисунок железы. При рако-
вой инфильтрации, например, он как бы стерт. В поджелудоч-
ной железе, а также в парапанкреатической клетчатке могут
обнаруживаться напоминающие воск очаги жирового некроза,
выделяющиеся своим цветом.
Исследовав селезенку и оценив состояние ее капсулы, се-
розного покрова, орган разрезают по длиннику от выпуклой
поверхности почти до ворот. Осматривают пульпу и ее фол-
ликулы. Цвет пульпы селезенки обычно красный, его насы-
щенность зависит от степени кровенаполнения. При сепсисе
пульпа сероватая, дряблая, как бы выпирает из капсулы, при
амилоидозе цветом и плотностью напоминает сало, при ма-
лярии принимает аспидно-серый цвет, при гемосидерозе
цвет ржавого железа. Фолликулы могут быть увеличенными,
тогда они хорошо видны, либо уменьшенными, малозамет-
ными, при отложении в них амилоида похожими на зерна
саго.
Последним этапом исследования извлеченного органоком-
плекса является отделение от него органов и их взвешивание.
Данные о массе и размере органов приведены в приложении
(приложение I, табл. 1).
Вскрытие и осмотр полости черепа. Извлечение и исследова-
ние головного мозга. Вскрытие трупа обычно начинают с голо-
вы, за исключением исследования трупов плодов, новорож-
денных (возможность артифициальных кровоизлияний в свя-
зи с морфофункциональными особенностями головного моз-
га), а также тех случаев, когда при подозрении на воздушную
эмболию необходимо провести «водную пробу».
Разрез и отделение покровов черепа (рис. 5.20, а, б). Под шею
трупа помещают деревянный брусок. Хрящевым реберным
ножом, рассекая ткани до кости, производят полукружный
разрез покровов черепа — от одного сосцевидного отростка до
другого через темя. У лысых разрез ведут не через темя, а
ближе к затылку. Если на голове трупа длинные волосы, их за-
ранее укладывают таким образом, чтобы по ходу полукружно-
го разреза образовался пробор.
Захватив зубчато-лапчатым пинцетом (или левой рукой)
передний край разреза и с силой оттягивая кожу вперед,
одновременно отделяют ее ножом от кости вместе с широкой
апоневротической пластинкой (сухожильным шлемом). Об-
разовавшийся передний кожно-апоневротический лоскут от-
сепаровывают до лобных дуг, постепенно заворачивая его на
лицо трупа. Таким же порядком отделяют задний кожно-апо-
невротический лоскут от наружного затылочного бугра (на-
ружный затылочный выступ) и заворачивают его под заты-
лок. С обеих сторон разрезают височные мышцы и отсепаро-
вывают их книзу. Черепная крышка оказывается свободной
от покровов.
97
Рис. 5.20. Отделение покровов черепа Снятие черепной крышки
[Головин Д.И., 1981]. Объяснение в тексте.
Осмотр, распил и снятие черепной крышки (рис. 5.20, в, г).
Осмотрев снаружи крышу черепа, ее отпиливают в плоскости,
проходящей на 2—3 см выше краев глазниц, сзади — через за-
тылочный бугор, по бокам черепа — через чешуи височных
костей. Распиливают сначала лобную кость, затем боковые
части черепа и затылочную кость. При этом удерживают
крышу черепа левой рукой, обмотанной полотенцем, и пово-
рачивают голову трупа. Не следует допускать повреждения
твердой мозговой оболочки. Участки недопиленной кости рас-
секают долотом. Полностью отпиленную крышу черепа (она
становится подвижной) отделяют от твердой мозговой оболоч-
ки с помощью крючка анатомического молотка. Крючок мо-
лотка вводят в щель распила лобной кости и рывком тянут на
себя, при этом левой рукой придерживают в области лба голо-
ву трупа. Снятую крышу черепа осматривают с внутренней
стороны (ямочки грануляций — пахионовы ямки, борозды от
сосудов, швы, роднички), изучают вид костей на распиле — их
98
цвет, толщину, наличие истонченных мест, участков деструк-
ции. При сращении твердой мозговой оболочки (у маленьких
детей, иногда у стариков) с костями ее отделяют с крышей че-
репа. В таких случаях твердую мозговую оболочку предвари-
тельно разрезают ножницами по линии распила черепа и в
месте ее прикрепления к петушиному гребню решетчатой
кости.
Осмотр, рассечение и отделение твердой мозговой оболочки
(рис. 5.21, а, б; 5.22). При осмотре наружной поверхности
твердой мозговой оболочки обращают внимание на ее цвет,
кровенаполнение, напряжение, на грануляции паутинной обо-
дочки (пахионовы грануляции). Увеличение напряжения твер-
дой мозговой оболочки регистрируется при воспалении, отеке,
водянке, опухоли мозга, уменьшение напряжения — при атро-
фии головного мозга. Ножом вскрывают верхний сагитталь-
ный синус, описывая его содержимое ~ белые или красные
посмертные свертки крови, жидкая кровь, тромбы. Твердую
мозговую оболочку рассекают ножницами по линии распила
черепной крышки, при этом заворачивают ее на противопо-
ложное полушарие большого мозга внутренней поверхностью
наружу, осматривая ее. В норме она гладкая, влажно-блестя-
щая, перламутровая. При наличии сращений между твердой и
паутинной оболочками нужно обойти ножницами приросший
участок, оставив его на месте.
Далее ножом отрезают серп большого мозга отросток от пе-
тушиного гребня решетчатой кости. Пинцетом, держащим
серп большого мозга, с силой тянут твердую мозговую оболоч-
ку назад и вниз. Сползшую оболочку оставляют висеть как пе-
редник по заднему краю распила черепа.
Осмотр полушарий большого мозга, паутинной и мягкой мозго-
вых оболочек (рис. 5.23). Нормальная паутинная оболочка тон-
кая, прозрачная, влажная, блестящая. Она перекидывается с
одной извилины на другую в виде прозрачной пленки. Мягкая
оболочка тесно прилежит к мозгу, выстилая стенки борозд и
щелей. При трупных гипостазах отмечается полнокровие мяг-
кой оболочки в области затылочных долей. При наличии пол-
нокровия и в передних отделах следует предполагать гипере-
мию прижизненного происхождения. При отеке в подпаутин-
ном пространстве накапливается прозрачная жидкость, при-
поднимающая паутинную оболочку над бороздами и извили-
нами. Мутной паутинная оболочка становится при развитии
фиброзной ткани, воспалительных процессах. В подпаутин-
ном пространстве может накапливаться серозный, гнойный,
геморрагический экссудат. При кровоизлияниях на поверх-
ности мягкой мозговой оболочки находят сгустки крови, опи-
сывают их цвет, консистенцию, объем. Очаги кровоизлияния
в саму оболочку обнаруживают в виде не снимаемых ножом
красных пятен. Мягкая мозговая оболочка может быть сраще-
99
Рис. 5.21. Рассечение
твердой мозговой оболоч-
ки. Извлечение головного
мозга [Головин ДИ, 1981]
Объяснение в тексте
Рис. 5.22. Вид твердой
мозговой оболочки после
отделения отпиленной че-
репной крышки Верхним
сагиттальный синус вскрыт
[Gresham G А , Turner A F ,
1979]
100
Рис. 5.23. Общий вид полуша-
рий большого мозга и покры-
вающей их мягкой мозговой
оболочки после снятия твер-
дой мозговой оболочки [Gre-
sham G А , Turner A F , 1979J.
на с веществом мозга и с
паутинной оболочкой, а
последняя — с твердой
оболочкой.
Осматривая мягкую моз-
говую оболочку, одновре-
менно оценивают состоя-
ние полушарий большого
мозга. Полушария должны
быть одинаковыми по фор-
ме и величине. Асимметрия
полушарий всегда свиде-
тельствует о патологичес-
ком процессе в головном
мозге. При отеке и набуха-
нии головного мозга изви-
лины уплощены, борозды
сглажены. При атрофии
мозга регистрируется заострение извилин и углубление борозд.
Извлечение головного мозга (см. рис. 5.21, в, г). Указательным
и средним пальцами левой руки приподнимают лобные доли
головного мозга от основания черепа. Вместе с лобными доля-
ми отходят обонятельные тракты, становится виден зритель-
ный перекрест. Пересекают концом ампутационного ножа
зрительные и другие нервы, сосуды и воронку гипофиза. Нож
при этом держат отвесно, острием вниз (в положении «писче-
го пера»). Затем перерезают намет мозжечка у места прикреп-
ления его к височным костям. Эти разрезы ведут в направле-
нии от средней линии кнаружи. При рассечении намета моз-
жечка и дальнейшем извлечении головного мозга нужно левой
рукой поддерживать полушария снизу. Далее подрезают с
обеих сторон остальные пары черепных нервов и, проводя
нож в затылочно-шейную дуральную воронку как можно глуб-
же, пересекают в поперечном направлении спинной мозг на
уровне позвонка СР
Извлеченный головной мозг взвешивают и укладывают ос-
нованием кверху на секционный столик. Перед вскрытием го-
ловного мозга производят осмотр основания черепа и в случа-
ях необходимости — вскрытие и осмотр околоносовых пазух.
Осмотр основания черепа. Извлечение гипофиза. Как и в об-
ласти полушарий, на основании мозга внутренняя поверх-
101
Рис. 5.24. Вскрытие и исследова-
ние базальных венозных синусов
твердой мозговой оболочки [Gre-
sham G.A., Turner A.F., 1979].
1 — пещеристый синус; 2 — верхний
каменистый синус; 3 — синусный сток
(венозное расширение — соединение
поперечного, верхнего сагиттального,
прямого, затылочного синусов); 4 —
сигмовидный синус.
ность твердой мозговой обо-
лочки должна быть гладкой,
влажно-блестящей, серовато-
белого цвета. Осматривают ко-
решки черепных нервов, разре-
зают ножом венозные синусы
(поперечный, сигмовидные,
пещеристые, нижние и верх-
ние каменистые) с изучени-
ем их стенок и содержимого
(рис. 5.24).
Для извлечения гипофиза,
лежащего в турецком седле,
рассекают вокруг гипофиза
прикрывающую его сверху твердую мозговую оболочку. Спин-
ку турецкого седла отбивают сзади долотом. Захватив пинце-
том твердую мозговую оболочку над гипофизом, извлекают
его из турецкого седла, помогая извлечению кончиком ножа.
Отделив от костей с помощью зубчато-лапчатого пинцета
твердую мозговую оболочку, осматривают переднюю, сред-
нюю и заднюю черепные ямки и кости основания черепа. Для
обнаружения трещин основания черепа кости сдавливают ру-
ками с боков, а также спереди и сзади. При этом кости не-
сколько смещаются и трещины становятся более заметными.
Вскрытие и осмотр барабанной полости и околоносовых пазух
(рис. 5.25). Барабанную полость желательно исследовать во
всех случаях, околоносовые пазухи вскрывают по соответству-
ющим показаниям. При этом обращают внимание на наличие
в полостях содержимого (серозная жидкость, гной, кровь), на
состояние стенок, слизистой оболочки, окружающей костной
ткани.
Чтобы осмотреть барабанную полость, отбивают долотом ее
верхнюю стенку с передней поверхности пирамиды. Откалы-
вая кусочки височной кости, можно произвести осмотр слухо-
вых косточек, сосцевидной пещеры, полости лабиринта, внут-
реннего слухового прохода. Для гистологического исследова-
ния височную кость следует выпилить. Для этого, продолжив
102
Рис. 5.25. Места рас-
сечения долотом ос-
нования черепа для
вскрытия глазниц
(а, б, в), клиновид-
ных пазух и пазух ре-
шетчатой кости (г, д,
е), барабанных поло-
стей (ж, з) [Давыдов-
ский И.В., 1976].
книзу полукружный разрез кожи, отсепаровывают мягкие
ткани боковых отделов головы. При этом отрезают от височ-
ной кости ушную раковину. Височную кость выделяют двумя
распилами: один производят впереди пирамиды, другой (зад-
ний) — под углом к первому, позади сосцевидного отростка.
Оба распила соединяют впереди большого затылочного от-
верстия у середины ската. Сосцевидные ячейки вскрывают до-
лотом снаружи черепа после отсепаровывания мягких тканей.
Клиновидные пазухи осматривают после удаления турецко-
го седла. Поставив долото отвесно на тело клиновидной кости
выше зрительных отверстий, вбивают его на глубину 1 — 1,5 см.
Вынимают долото, ставят его с правой стороны турецкого
седла и справа налево отсекают последнее.
Для вскрытия решетчатых ячеек долото вбивают на границе
между решетчатой пластинкой и внутренним краем глазницы,
сначала с одной стороны, потом — с другой. Затем решетча-
тую пластинку отсекают.
Лобные пазухи обычно оказываются вскрытыми при круго-
вом распиле черепа. В ряде случаев, в связи с непостоянной
величиной этих пазух, для их вскрытия лобную кость следует
рассекать долотом во фронтальной плоскости.
Для вскрытия полости глазницы и извлечения глазного яб-
лока отбивают долотом верхнюю стенку глазницы по границе
с более массивными костными образованиями. Удаляют учас-
ток кости над зрительным отверстием, обнажая зрительный
103
нерв, отколотые кусочки кости снимают пинцетом. Глазное
яблоко извлекают вместе со зрительным нервом. Перерезают
зрительный нерв, захватив пинцетом его переднюю культю, с
помощью ножниц отделяют глазное яблоко от окружающей
клетчатки. Вытянув за нерв глазное яблоко, ножницами отре-
зают его от век. После удаления глазного яблока полость глаз-
ницы заполняют ватой, а края век сшивают тонкой нитью
В ряде случаев, чтобы не повредить лицо трупа, извлекают
только заднюю половину глазного яблока Для этого, вытянув
глазное яблоко из глазницы за нерв, ножницами делают разрез
по его экватору.
Верхнечелюстную (гайморову) пазуху удается осмотре гь
через дыру, проделанную в нижней стенке глазницы (предва-
рительно вскрывают полость глазницы и удаляют глазное яб-
локо). В пазуху можно проникнуть и из носового хода. Для
этого следует вскрыть решетчатые ячейки, а затем удалить пе-
реднюю часть клиновидной кости.
В полость носа можно проникнуть сверху, вскрыв решетча-
тые ячейки и удалив верхнюю часть решетчатой и передний
отдел клиновидной кости. Исследовать полость носа и носо-
глотки можно при применении доступа снизу — вычленив
нижнюю челюсть, отведя ее на лицо и проделав долотом от-
верстие в твердом небе.
Широкий и удобный доступ сразу к полости носа и носо-
глотки, а также к околоносовым пазухам обеспечивает способ
Харке — вертикальный распил всего основания черепа по
средней линии. Для этого передний кожно-апоневротический
лоскут отсепаровывают до корня носа, а задний лоскут —
дальше кзади от всей затылочной кости. Вначале пилят до
переносицы лобную кость, потом затылочную (до большого
затылочного отверстия). Затем перепиливают основание чере-
па впереди большого затылочного отверстия. Распиленный
череп разъединяют на две половины обеими руками. Недопи-
ленные участки кости иногда приходится рассекать долотом
Осмотр основания извлеченного головного мозга. Головной
мозг укладывают на секционный столик основанием кверху,
затылочными долями к вскрывающему. Прозектор исследует
мягкую мозговую оболочку основания, артерии, корешки че-
репных нервов. В мягкой мозговой оболочке могут обнаружи-
ваться бугорки, экссудат, помутнения, утолщения, кровоиз-
лияния. Чтобы увидеть оболочку, выстилающую соприкасаю-
щиеся поверхности лобных долей, их раздвигают, отодвигают
височные доли от лобных, а затем осматривают оболочку в об-
ласти латеральных (сильвиевых) борозд. Тщательно изучают
артерии основания головного мозга и корешки черепных нер-
вов. После этого прозектор переворачивает головной мозг ос-
нованием вниз, еще раз осматривает полушария большого
мозга, обращая внимание на симметрию одноименных отде-
104
лов мозга, ощупывает все доли, определяя консистенцию
мозга. Головной мозг обладает упругостью и при надавлива-
нии слегка пружинит. При обширных очагах деструкции, а
также у несвежих трупов мозг становится дряблым. При ощу-
пывании головного мозга могут обнаруживаться участки уп-
лотнения (опухоль, туберкулема, гумма) или размягчения
(абсцесс, инфаркт, кровоизлияние, киста). Если вещество
мозга размягчено вблизи от поверхности, то оно в этом месте
западает. Мозг взвешивают, а также измеряют в трех взаимно
перпендикулярных направлениях (сагиттальном, фронталь-
ном, вертикальном).
Вскрытие головного мозга. Вскрытие можно осуществлять
несколькими методами. Наиболее часто применяют способы
Флексига, Вирхова и Фишера. По методу Флексига использу-
ют одно горизонтальное сечение По методу Вирхова вскры-
ваемый мозг разворачивают как книгу, а по методу Фишера
делают ряд вертикальных разрезов. Два первых способа (по
Флексигу и Вирхову) чаще используют при вскрытии свежего
(нефиксированного) головного мозга. Для разрезов по Фише-
ру мозг обычно предварительно фиксируют. Фиксация позво-
ляет более точно производить разрез, сохраняя соотношение
разрезанных частей, точнее определить характер патологичес-
ких процессов и их топографию, прицельно вырезать кусочки
мозга для гистологического исследования. Для фиксации го-
ловной мозг погружают на неделю в 10 % раствор формалина.
Более быстрое проникновение формалина для предупрежде-
ния загнивания обеспечивается предварительным вскрытием
боковых желудочков через мозолистое тело на границе со
сводчатой извилиной, образованной поясной извилиной,
перешейком поясной извилины и парагиппокампальной изви-
линой.
Разрезы головного мозга производят специальным мозго-
вым (или большим ампутационным) ножом. При вскрытии
нефиксированного мозга лезвие ножа смачивают водой. При
разрезах головного мозга одновременно производят его ос-
мотр с изучением в каждом отделе мозга рисунка серого и бе-
лого вещества. Определяют влажность головного мозга, кото-
рый может быть отечным или сухим. При разрезе из мелких
сосудов выступают капли крови, которые могут напоминать
точечные кровоизлияния, но в отличие от них легко снимают-
ся ножом. В подозрительных местах пальцами определяют
Консистенцию мозга, отмечая его размягчение или, напротив,
уплотнение. При обнаружении патологического очага сравни-
вают пораженную область с симметричной неизмененной. Об-
ращают внимание на размеры желудочков мозга, их содержи-
мое, состояние эпендимы. Желудочки мозга обычно содержат
небольшое количество прозрачной спинномозговой жидкости.
При водянке желудочки расширяются, а количество жидкости
105
Рис. 5.26. Вскрытие головного мозга по методу Флексига.
а — разрез, б — вскрытый головной мозг.
в них увеличивается. При воспалении жидкость в желудочках
становится мутной, а при кровоизлияниях обнаруживают жид-
кую кровь или ее сгустки. Нормальная эпендима мягкая, глад-
кая, влажно-блестящая. Ее утолщение, уплотнение и зернис-
тость свидетельствуют о патологическом процессе.
При вскрытии головного мозга по методу Флексига
(рис. 5.26) мозг одним разрезом разделяют на две половины —
верхнюю и нижнюю. Головной мозг укладывают основанием
вниз на секционный столик и при фиксации левой рукой по-
лушарий большого мозга правой рукой, в которой находится
нож, проводят разрез через оба полушария одновременно. Го-
ризонтальный разрез начинают в области лобных долей в
плоскости, проходящей через полушария на высоте 3—4 см от
основания мозга. На этой высоте, держа лезвие ножа парал-
лельно поверхности столика, мозг разрезают до середины ви-
сочной доли. Отсюда разрез ведут уже под углом, направляя
нож не только назад, но и кверху, и выводят его в верхней
части затылочных долей. Это делают для того, чтобы не повре-
дить мозжечок — лезвие проходит над червем. Разрезы мозга
проводят короткими пилящими движениями, при этом кон-
чик ножа должен на несколько сантиметров выстоять наружу.
Отрезанную верхнюю часть мозга укладывают извилинами
книзу и тщательно осматривают обе части головного мозга.
Для вскрытия IV желудочка приподнимают мозжечок левой
рукой червем кверху, чтобы он лежал на ладони, а соединен-
ная с ним часть мозга находилась на столе. Осторожно прово-
дят разрез по червю, не повреждая дна желудочка. Вскрыв
ромбовидную ямку, описывают ее вид, кровенаполнение,
цвет, эпендиму, а также кровоизлияния и другие патологичес-
106
Рис. 5.27. Вскрытие головного мозга по методу Вирхова. Объяснение
в тексте.
кие изменения. Затем соединяют IV желудочек с III, вскрывая
водопровод мозга (сильвиев водопровод). На фронтальных
Срезах тщательно исследуют полушария и серые узлы основа-
ния мозга (таламус, полосатые тела, пластинка крыши средне-
го мозга —четверохолмие). Разрезы ведут на расстоянии 0,5 см
друг от друга, разъединяя ножом образовавшиеся пласты и ос-
матривая поверхность срезов. После этого рассекают каждое
полушарие мозжечка на две половины горизонтальными раз-
резами, начинающимися у выпуклого и наружного края и про-
ходящими по его «экватору» через зубчатое ядро, которое
должно быть хорошо видно на разрезе. Затем поперечным раз-
резом рассекают и изучают (варолиев) мост и продолговатый
мозг.
При вскрытии головного мозга по методу Вирхова
(рис. 5.27) его укладывают на секционный столик основанием
вниз, затылочными долями к вскрывающему. Раздвигают по-
лушария большого мозга, чтобы стало видно мозолистое тело.
Кончиком большого ампутационного ножа рассекают мозо-
листое тело с левой стороны в направлении спереди назад.
При этом вскрывается центральная часть левого бокового же-
лудочка. Продолжают разрез вверх к верхушке левой лобной
доли, вскрывая передний рог бокового желудочка, и вниз к
вершине затылочной доли, вскрывая задний рог. Затем произ-
водят частичное отделение левого полушария большого мозга
107
от базальных узлов. Для этого делают следующий разрез, уже
более глубокий, проникающий до мягкой мозговой оболочки
левого полушария. В лобной и затылочной долях этот разрез
лишь углубляет сделанные ранее разрезы, а в своей средней
части проникает через нижнюю поверхность желудочка кнару-
жи от базальных узлов. При этом, чтобы миновать эти узлы,
не повреждая их, нож держат не отвесно, а наклонив рукоятку
к средней линии. После глубокого разреза, соединяющего
лобную и височную доли, не полностью отделенная часть ле-
вого полушария сама, в силу тяжести, отваливается кнаружи.
Через отвалившуюся часть по средней линии образовавшейся
поверхности опять делают глубокий разрез и снова кнаружи
отваливается отделившаяся меньшая часть полушария. Подоб-
ные же разрезы производят на правом полушарии большого
мозга. Затем оттягивают кверху среднюю часть мозолистого
тела и разрезают его в передней части вместе с колоннами
свода, вводя нож в межжелудочковое (монроево) отверстие
лезвием кверху из правого бокового желудочка. Отводя кзади
рассеченное мозолистое тело со сводом, отрезают от стенок
бокового желудочка сосудистое сплетение и тоже откидывают
его назад. Пересекают правую ножку свода, спускающуюся в
задний рог правого бокового желудочка. Лоскут из мозолисто-
го тела, свода и сосудистого сплетения, держащийся на левой
непересеченной ножке свода, отбрасывают назад и влево. Ста-
новятся видны поверхность базальных узлов, III желудочек,
шишковидное тело, пластинка крышки среднего мозга. Далее
разрезают базальные узлы, вскрывают IV желудочек с мозжеч-
ком и рассекают стволовую часть мозга по схеме, изложенной
при описании способа Флексига.
Вскрытый по Вирхову мозг напоминает развернутую книгу
Применяя этот способ, удается исследовать мозг очень по-
дробно, однако из-за нежности мозгового вещества при разре-
зах оно как бы расползается и соотношения частей оказыва-
ются несколько измененными. Поэтому, если хотят сохранить
головной мозг, способ Вирхова малопригоден.
Предварительно фиксированный головной мозг целесооб-
разно вскрывать по методу Фишера (рис 5.28). Фиксирован-
ный мозг укладывают на секционный столик основанием
кверху, лобными долями вправо от вскрывающего. Делают
7 следующих фронтальных разрезов:
1	— непосредственно под обонятельными луковицами;
2	— впереди от зрительного перекреста;
3	— сразу сзади от зрительного перекреста через сосцевидные
тела;
4	— кпереди от моста через ножки мозга;
5	— через середину моста;
6	— позади моста в начале продолговатого мозга;
7	— через середину олив продолговатого мозга.
108
Рис. 5.28. Вскры-
тие головного моз-
га по методу Фи-
шера. Объяснение
в тексте
Первые три разреза ведут отвесно, остальные — с наклоном
кзади.
Вскрытие и осмотр позвоночного канала, извлечение и иссле-
дование спинного мозга. Для вскрытия позвоночного канала
труп кладут лицом вниз, а под грудную клетку помещают под-
порку. Разрез ведут хрящевым ножом по вершинам остистых
отростков позвонков от наружного затылочного бугра до сере-
дины крестца. Кожу и мышцы отделяют ножом в стороны от
позвоночника, отмечая, нет ли повреждений или изменений в
мышцах и костях. Листовидную пилу ставят поочередно на
ножки дуги ближе к суставным отросткам под углом, склоняя
полотно пилы несколько кнаружи. В вогнутых и искривлен-
ных отделах позвоночника, где распил затруднен, помогают
долотом и костными щипцами. Все дуги шейных, грудных и
поясничных позвонков должны быть разделены с обеих сто-
рон. Для удаления перепиленных дуг хрящевым ножом разде-
ляют тела позвонков Lin и LIV, затем, захватив костными щип-
цами перепиленные дуги, отрывают их от позвоночника сна-
чала в поясничном, затем в грудном и шейном отделах. Дуги
отходят одним тяжем, так как они соединены между собой
связками. Этот тяж отделяют в области позвонка Q (атланта).
Костными щипцами перерезают ножки дуги позвонка Q и из-
влекают дуги. Осматривают лежащий в позвоночном канале
109
Рис. 5.29. Дуральный мешок со спинным мозгом во вскрытом позво-
ночном канале [Gresham G.A., Turner A.F., 1979].
дуральный мешок, в котором находится спинной мозг
(рис. 5.29), обращая внимание на состояние наружной поверх-
ности твердой мозговой оболочки, корешки спинномозговых
нервов (цвет, толщина).
Из позвоночного канала спинной мозг извлекают вместе с
твердой мозговой оболочкой. Для этого сначала перерезают
корешки спинномозговых нервов. Начинают перерезку в кау-
дальной части, поднимаясь к шейному отделу, попеременно
то с правой, то с левой стороны. Корешки отсекают у самых
межпозвоночных отверстий, оттягивая пинцетом твердую моз-
говую оболочку в противоположную сторону. Желательно
вместе с корешками извлекать спинномозговые узлы. Захватив
пинцетом твердую мозговую оболочку в шейном отделе, под-
нимают дуральный мешок, отделенный от черепа, и одновре-
менно отсекают его ножом от задней поверхности тел позвон-
ков; дойдя до конского хвоста, последний пересекают.
Спинной мозг очень чувствителен к повреждениям, поэто-
му его отделяют бережно, не трогая руками или пинцетом и не
перегибая. После извлечения спинного мозга осматривают
заднюю поверхность тел позвонков, в последних могут ока-
заться трещины, переломы, массы казеозного некроза и т.д.
Извлеченный дуральный мешок со спинным мозгом укла-
дывают на полотенце задней стороной кверху, шейным отде-
лом к вскрывающему. Разрезают (сзади по средней линии) и
разворачивают твердую мозговую оболочку, изучая ее состоя-
ние. После этого отмечают, какова прозрачность мягкой моз-
говой оболочки, ее цвет, наличие кровоизлияний и сращений
между оболочками или между мягкой мозговой оболочкой и
спинным мозгом. Спинной мозг вначале осторожно ощупы-
вают пальцем, чтобы убедиться в достаточной плотности
мозгового вещества. Мозг исследуют поперечными разреза-
110
ми, начиная с шейного отдела и кончая поясничным. Разре-
зы производят одним сечением ножа на расстоянии 0,5—1 см
друг от друга. Обращают внимание на толщину и форму каж-
дого отдела, на симметричность обеих половин, четкость гра-
ниц серого и белого вещества, наличие выступающих или уг-
лубленных мест на поверхности разреза, степень влажности,
устанавливают наличие кровоизлияний и очагов размягчения
(рис. 5.30).
Позвоночный канал можно вскрыть спереди после эвисце-
рации органокомплекса. Для этого удаляют тела позвонков,
начиная снизу с позвонка LHI. Хрящевым ножом отделяют
тело позвонка от выше- и нижележащего, долотом пересекают
ножки его дуги; отрывают тело позвонка костными щипцами.
Преимущество этого способа состоит в возможности подроб-
ного осмотра и комплексного извлечения спинномозговых
узлов, участков спинномозговых нервов, симпатических ство-
лов; недостаток — технические трудности, нередкое поврежде-
ние спинного мозга. При вскрытии трупов плодов и новорож-
денных тела позвонков удалять проще — их дуги легко перере-
зать ножницами.
Вскрытие конечностей. Вскрытие конечностей производят
лишь по показаниям. В зависимости от локализации и харак-
тера патологического очага делают соответствующие разрезы
кожи с последующей препаровкой жировой клетчатки, фас-
ций, мышц и т.д. Эти разрезы могут отличаться друг от друга
по направлению, длине и глубине. Однако они должны соот-
111
ветствовать общему правилу: обеспечить наибольшую демон-
стративность при наименьшем повреждении трупа.
Разрезы кожи и других тканей конечностей при исследова-
нии сосудов и нервов производят по направлению основных
стволов от проксимальных отделов к дистальным. При изуче-
нии сосудов и нервов верхних конечностей продолжают раз-
рез, который был сделан для исследования полостей трупа до
подмышечной ямки, над ключицей. Ключицу перепиливают
ближе к плечевому суставу и удаляют. Становятся видны под-
ключичные сосуды и нервное сплетение. Находят ствол под-
ключичной артерии, перерезанный при эвисцерации органо-
комплекса, отводят руку трупа в сторону и вскрывают под-
ключичную, а затем подмышечную артерии. Начиная от под-
мышечной ямки, делают разрез кожи по внутренней поверх-
ности двуглавой мышцы, обнажая плечевую артерию и сопро-
вождающий ее срединный нерв, медиальнее его располагается
локтевой нерв. Лучевой нерв проходит сзади от плечевой арте-
рии вместе с глубокой артерией плеча на заднюю сторону
плеча и огибает спиралевидно плечевую кость. По направле-
нию основных сосудистых и нервных стволов разрезы кожи
продолжают на предплечье и кисть.
Бедренные сосуды вскрывают ножницами до паховой (пу-
партовой) связки, начиная от наружной подвздошной артерии
и наружной подвздошной вены, с их дистальных участков, не
попавших в состав органокомплекса. Затем отводят ногу трупа
и, согнув ее в коленном суставе, делают ножом линейный раз-
рез кожи и мягких тканей бедра от середины паховой связки
до медиальной поверхности коленного сустава. При этом об-
нажается сосудистый пучок бедра. Бедренная вена уходит на
заднюю поверхность бедренной артерии, поэтому вначале
вскрывают бедренную артерию, а затем — вену. Сразу под па-
ховой связкой от бедренной артерии отходит глубокая артерия
бедра, а в бедренную вену впадает большая подкожная вена
ноги. Для обнажения седалищного нерва разрез проводят, на-
чиная от середины расстояния между большим вертелом и се-
далищным бугром до подколенной ямки, где в верхнем ее углу
или несколько выше он делится на большеберцовый и общий
малоберцовый нервы.
Для вскрытия суставов предложен ряд разрезов, показанных
на рис. 5.31. Для изучения коленного сустава делают по бокам
два продольных разреза, которые ниже надколенника соеди-
няются полукружным. Вскрыв сочленовую сумку, рассекают
связку надколенника и весь лоскут с надколенником отвора-
чивают кверху. Для обнажения суставных поверхностей сгиба-
ют ногу в суставе под прямым углом. Суставную капсулу тазо-
бедренного сустава вскрывают спереди, под паховой связкой.
При этом помощник поворачивает ногу трупа по оси за голень
(вывихивая кпереди головку бедренной кости), а прозектор в
112
Рис. 5.31. Разрезы для вскрытия лучезапястного, коленного и голе-
ностопного суставов.
это время пересекает связку головки бедренной кости. При
вскрытии плечевого сустава суставную сумку рассекают спе-
реди.
На вскрытых суставах изучают состояние окружающих сус-
тав тканей, синовиальной мембраны, внутрисуставных связок.
В полости нормального сустава содержатся следы прозрачной,
желтоватой, вязкой синовиальной жидкости. Синовиальная
мембрана выглядит гладкой, блестящей, синевато-белого
цвета. Некротизированные хрящи меняют цвет — становятся
желтоватыми, тусклыми. При обнаружении в суставе патоло-
гических изменений (мутная жидкость, разрастания грануля-
ционной ткани, творожистый некроз и т.д.) делают распил
через синовиальную мембрану по длиннику кости. Осматрива-
ют поверхность распила, выясняют отношение обнаруженных
изменений к эпифизу и диафизу.
Исследование костей и костного мозга: для изучения костей
конечностей ту или иную кость можно извлечь целиком, вы-
членив суставные концы и отделив от мягких тканей. Извле-
ченную кость распиливают по длиннику и рассматривают по-
верхность распила, смыв струей воды костные опилки. Обыч-
но ограничиваются частичным распилом, не извлекая кость.
Так, вскрыв полость коленного сустава, распиливают нижний
эпифиз и часть диафиза.
При исследовании костей обращают внимание на состояние
надкостницы, костной ткани, костного мозга. При остром
воспалении надкостница легко отделяется от кости, при хро-
ническом воспалении — сращена с окружающими тканями тя-
жами беловатого цвета. Нормальная костная ткань как губча-
того вещества, так и компактного имеет серый цвет. Омер-
твевшие участки кости (секвестры) белого цвета. Очаги де-
113
Рис. 5.32. Исследование костного мозга бедренной кости [Gre-
sham G А , Turner A F , 1979].
струкции костной ткани (туберкулез, гнойное воспаление,
узлы опухоли и т.д.) отличаются не только цветом, но и мень-
шей плотностью, легко режутся ножом.
При каждом вскрытии прозектор изучает состояние костно-
го мозга грудины, тел позвонков, бедра; костный мозг других
костей исследуют по показаниям. Отделенную грудину распи-
ливают в продольном направлении. Тела позвонков либо от-
пиливают, либо скалывают долотом спереди после извлечения
органокомплекса. От бедренной кости отделяют в средней
трети мягкие ткани, кость подпиливают в двух местах под
углом и отбивают долотом подпиленный участок (рис. 5.32).
Костный мозг грудины и ребер — красный, диафиза бедра —
желтый (жировой). У детей все кости содержат красный кост-
ный мозг. У взрослых красный костный мозг сохраняется в
плоских, коротких губчатых костях и в эпифизах трубчатых
костей, а в диафизах, если и обнаруживается, то в виде остров-
ков, в основном он замещен жировой тканью. В растущих ко-
стях на распиле изучают линию энхондрального окостенения
(между эпифизом и диафизом). В нормально растущих костях
это тонкая ровная полоска на границе между хрящом эпифиза
и трубчатой костью диафиза. При сифилитическом остеохонд-
рите линия энхондрального окостенения расширена, желтова-
того цвета, зигзагообразная. При тяжелом рахите граница
между эпифизом и диафизом также расширена, сероватого
цвета (развитие остеоидной ткани), имеет красные полосы
(мозговые полости), слой обызвествленного хряща исчезает.
Уборку трупа после вскрытия производит санитар. Прежде
всего осушают полости тела с помощью губки или тряпки.
114
Затем органокомплекс укладывают обратно в полость трупа
так, чтобы органы заняли свои места. Если в полостях остает-
ся свободное пространство, то его заполняют каким-либо су-
хим и мягким материалом — ватой, паклей, стружками, опил-
ками, комками бумаги и т.д. (для того чтобы кожные покровы
в области разрезов не западали). Затем основной разрез кожи
зашивают непрерывным (скорняжным) швом, пользуясь спе-
циальными иглами из секционного набора и суровыми или
льняными нитками. Иглу втыкают изнутри кнаружи, крепко
потягивая за нить через каждые 4—5 швов. Во избежание исте-
кания жидкости рекомендуется зашить задний проход, а у
женщин — и половую щель. Отпиленную крышку черепа при-
кладывают к нему, натягивают кожные покровы и зашивают
места разреза. Вскрытый позвоночный канал прикрывают лен-
той из выпиленных дуг, и разрез кожи зашивают. Удаленные
при вскрытии кости (в том числе части позвоночника) заменяют
деревянными протезами, затем труп обмывают и одевают.
5.3.	Особенности патологоанатомического
исследования трупов плодов и новорожденных
Вскрытию с оформлением протокола патологоанатомичес-
кого исследования подлежат умершие в родовспомогательных
и других лечебных учреждениях живорожденные (новорож-
денные) и мертворожденные с массой тела 500 г и длиной тела
25 см и более при сроке беременности 22 нед и более.
Обязательному вскрытию подлежат также трупы мацериро-
ванных плодов, так как и в условиях мацерации могут быть ус-
тановлены пороки развития, гемолитическая болезнь, токсо-
плазмоз, врожденный сифилис и ряд других заболеваний.
Вскрытие следует производить и во всех случаях после плодо-
разрушающих операций.
Вместе с трупом мертворожденного и умершим новорож-
денным на патологоанатомическое исследование доставляется
послед. Вскрытие мертворожденных и умерших новорожден-
ных, в том числе с малой массой при рождении, т. е. менее
1000 г, осуществляется с учетом методических рекомендаций
Минздрава РФ.
Труп младенца в патологоанатомическом отделении взве-
шивают, измеряют длину тела и окружность головы, взвеши-
вают все внутренние органы. Полученные данные сверяют с
соответствующими таблицами массы и размеров тела, массы
органов ребенка (приложение I, табл. 1—5). При наружном ос-
мотре трупов младенцев и новорожденных, как и при вскры-
тии трупов взрослых, отмечают окраску кожных покровов, на-
личие и выраженность отека, кровоизлияний, сыпи, посмерт-
ных изменений. Особое внимание уделяется признакам незре-
115
лости и недоношенности: подкожная жировая клетчатка раз-
вита слабо или отсутствует, кожа на лице морщинистая, на
плечах, спине и лице обильно покрыта пушковыми волосами,
хрящи ушных раковин не развиты, яички не опущены в мо-
шонку, большие половые губы не прикрывают малые, пупоч-
ное кольцо расположено низко, задний родничок открыт,
ядро окостенения Беклара отсутствует. При осмотре головы
младенца отмечают наличие, величину и локализацию родо-
вой опухоли (она исчезает на 2—3-и сутки внеутробной жиз-
ни). Тщательно осматривают культю пуповины (в норме в ней
развивается сухая гангрена, и она отпадает к концу 1-й нед, а
при наложении скобы — на 3—4-й день). Ранка после отпаде-
ния пуповины полностью заживает к концу 2-й нед внеутроб-
ной жизни.
Вскрытие рекомендуется начинать с полостей тела, затем
вскрывать позвоночник и заканчивать вскрытием черепа.
Такой порядок обусловлен тем, что если вскрытие трупов пло-
дов и новорожденных начинать с полости черепа, то могут
возникнуть артифициальные кровоизлияния из переполнен-
ных кровью сосудов головного мозга и его оболочек, легко
травмируемых посмертно.
Извлечение вилочковой железы после ее изучения на месте
проводят сразу после снятия грудины до выделения органо-
комплекса. После изъятия вилочковой железы путем препа-
ровки обнажают крупные сосуды грудной полости для обнару-
жения частых в этой области пороков развития.
При вскрытии передней стенки живота срединный разрез,
начатый от подбородка, не доводят до пупка на 2 см. На этой
точке ведут два разреза вниз наискось по направлению к каж-
дой из паховых областей, рассекая все ткани, включая брюши-
ну. Если приподнять верхушку треугольного лоскута кверху
пинцетом, то хорошо видна пупочная вена, идущая в круглой
связке к воротам печени (рис. 5.33). На поперечных сечениях
изучают содержимое ее просвета, делают мазок для бактерио-
скопического исследования; иссеченная вена фиксируется в
10 % растворе формалина для последующего гистологического
изучения. После этого треугольный лоскут отворачивают вниз.
На внутренней поверхности хорошо видны 2 пупочные арте-
рии, а между ними — средняя пузырно-пупочная связка с ос-
татком мочевого протока — урахуса (рис. 5.34). Вокруг арте-
рий могут наблюдаться отек, гиперемия, кровоизлияния,
гнойные инфильтраты, характерные для пупочного сепсиса.
Производят параллельные сечения артерии и из их содержи-
мого (особенно при подозрении на сепсис) делают мазки. Для
гистологического исследования берут пупочные артерии с
прилежащими тканями и область пупочной ямки.
Исследуют также один из нижних эпифизов бедра. Для
этого после вскрытия дугообразным разрезом (выпуклостью
116
Рис. 5.33. Вскрытие брюшной полости трупа новорожденного с
крайне малой массой тела при рождении (менее 1000 г).
1 — пупочная вена, идущая в круглой связке к воротам печени, 2 — кожно-
мягкотканный лоскут передней брюшной стенки.
Рис. 5.34. Вскрытая брюшная полость трупа новорожденного, внут-
ренняя поверхность кожно-мягкотканного треугольного лоскута пе-
редней брюшной стенки.
1 — пересеченная круглая связка с пупочной веной, 2, 3 — пупочные артерии,
4 — пузырно-пупочная связка с остатками мочевого протока
117
вниз) коленного сустава мягкие ткани с надколенником оття-
гивают кверху, а нижний эпифиз бедренной кости рассекают
во фронтальной плоскости по направлению вверх до начала
диафиза. Проводят несколько параллельных разрезов, в ре-
зультате чего эпифиз распадается на ряд пластинок. При ис-
следовании этих пластинок определяют наличие и максималь-
ный диаметр ядра окостенения Беклара. До 37 нед внутриут-
робной жизни ядро отсутствует. У зрелого плода его диаметр
около 5 мм. Ядро Беклара четко выделяется своим красным
цветом на молочно-белой поверхности хряща.
Обращают также внимание на линии энхондрального окосте-
нения. В норме граница между хрящом и губчатой костью очер-
чена четко и в ней видна тонкая, ровная, полупрозрачная, бело-
го цвета полоска обызвествляющегося хряща. Практическое
значение имеет также выявление точки окостенения головки
плечевой кости при подозрении на переношенность плода.
После эвисцерации осматривают позвоночник. Растяжение
позвоночника документируется не только необычной подвиж-
ностью позвонков шейного и грудного отделов по продольной
оси, но и наличием кровоизлияний в переднюю продольную
связку позвоночника соответственно межпозвоночным дис-
кам.
Во всех случаях вскрывают позвоночный канал по всей
длине, спереди от основания черепа до крестца и копчика
Для этого тело позвонка Lin отделяют от позвонка LIV, затем
брюшком скальпеля перерезают дуги позвонков по направле-
нию вверх с обеих сторон. После удаления позвонков осмат-
ривают эпидуральное пространство (кровоизлияния), спинно-
мозговые корешки и спинномозговые узлы (кровоизлияния,
разрывы). Удаленный блок позвонков рассекают по хрящам,
внимательно осматривают твердую мозговую оболочку спин-
ного мозга после рассечения ее с внутренней стороны (крово-
излияния, разрывы). Спинной мозг осматривают снаружи, а
также на горизонтальных сечениях. Здесь могут быть обнару-
жены кровоизлияния, размягчения, кисты и разрывы.
При вскрытии черепа новорожденного и исследовании его
мозговой полости необходимо создать условия для тщательно-
го изучения намета мозжечка и серпа большого мозга, нередко
повреждающихся в родах при конфигурации головки плода;
предохранить головной мозг, имеющий у плода и новорожден-
ных студневидную консистенцию, от посмертных поврежде-
ний; тщательно изучить состояние вен мягкой мозговой обо-
лочки выпуклой поверхности мозга при их впадении в верх-
ний сагиттальный синус, а также большую мозговую вену (ве-
на Галена), нередко служащие источником субдуральных кро-
воизлияний.
Труп младенца укладывают лицом вниз на столик для орга-
нов, чтобы головка, поддерживаемая левой рукой прозектора,
118
свисала с края столика. Проводят обычный фронтальный раз-
рез кожи с апоневрозом от одного сосцевидного отростка до
другого. После отделения апоневроза рассекают родовую опу-
холь для определения степени ее выраженности и тщательно
осматривают кости черепа (кефалогематомы, роднички и
швы — их размеры, кровоизлияния).
В переднем родничке делают острием скальпеля небольшой
разрез, в который вводят браншу ножниц. Производят разрез с
обеих сторон вдоль сагиттального шва (отступя от него
0,5 см). Затем разрез идет вдоль ламбдовидного шва и по ве-
нечному шву к основанию черепа. После этого теменная кость
и часть чешуи височной кости свободно отвертываются кнару-
жи. Через образовавшиеся «окна» осматривают боковые по-
верхности полушарий большого мозга (рис. 5.35, 5.36), а путем
наклона головки в разные стороны — и намет мозжечка. При
наклонах головки полушария большого мозга придерживают
рукой, так как они отстают в силу тяжести от серпа большого
мозга, что и позволяет его исследовать. Затем на всем протя-
жении вскрывают верхний сагиттальный синус и исследуют
его содержимое. После осмотра намета мозжечка его отсекают
по верхнему краю пирамид височных костей, затем пересека-
ют серп большого мозга в зоне переднего родничка Головку
трупа оттягивают назад, в результате чего полушария мозга от-
ходят от основания черепа, что позволяет осмотреть черепные
нервы, внутренние сонные артерии и артерии основания чере-
па. Черепные нервы и сонные артерии перерезают под кон-
тролем глаза, после чего пересекают верхнюю часть спинного
мозга.
Головной мозг извлекают целиком, осматривают и взвеши-
вают. После осмотра мозжечка его также взвешивают (может
быть гипоплазия мозжечка, аплазия червя). Желательно после
извлечения фиксировать головной мог в 10 % растворе ней-
трального формалина в течение 3—4 дней. После фиксации
головной мозг тщательно изучают, его вскрытие обычно про-
изводят горизонтальным разрезом по методу Флексига, а
затем состояние его верхней и нижней половин исследуют на
фронтальных срезах по методу Фишера.
После извлечения головного мозга следует проводить
вскрытие среднего мозга, что особенно важно при септичес-
ких заболеваниях. Для этого с передней поверхности пирамид
височных костей срезают крышу барабанной полости. При
этом открывается барабанная полость. Осматривают слуховые
косточки и обращают внимание на наличие здесь какого-либо
содержимого. При обнаружении гноя необходимо бактерио-
скопическое и бактериологическое исследование.
Для гистологического исследования при вскрытии трупов
плодов и новорожденных из различных органов рекомендует-
ся иссекать до 30 кусочков. При этом для изучения берутся в
119
Рис. 5.35. Разрез кожи и апоневроза для вскрытия полости черепа
трупа новорожденного
Рис 5.36. Боковая поверхность левого полушария большого мозга
трупа новорожденного после рассечения и отделения костей черепа и
твердой мозговой оболочки [Gresham G А , Turner A F , 1979]
120
обязательном порядке не только кусочки головного мозга,
легких, сердца, кишечника, печени, почек, надпочечников,
селезенки, но и фрагменты вилочковой железы, околоушных
и поднижнечелюстных слюнных желез, а также шейные, брон-
холегочные и брыжеечные лимфатические узлы
Для бактериоскопического исследования при вскрытии
трупов плодов и новорожденных мазки берут из всех воспа-
лительно-измененных участков, при подозрении на пупоч-
ный сепсис — из пупочных сосудов, на гнойный отит — из
полости среднего уха, на листериоз — мазки мекония и тд
при подозрении на сепсис берут для посева кровь из сердца,
а также кусочки селезенки и печени, при подозрении на ки-
шечные инфекции — перевязанную петлю кишки, желчный
пузырь с содержимым и лимфатические узлы, при бактери-
альных пневмониях — кусочки легких Для вирусологическо-
го исследования при подозрении на острые респираторные
инфекции направляется нижняя часть трахеи и фрагменты
легких Необходимо также проведение цитологического ис-
следования мазков-отпечатков слизистой оболочки носа,
трахеи, поверхности срезов легких для выявления вирусных
включений
Изучение плаценты проводят с учетом порядка, приведен-
ного в главе, посвященной прижизненной морфологической
диагностике — исследованию биоптатов, операционного мате-
риала, последов (см главу 3)
5.4.	Особенности патологоанатомического
вскрытия трупов лиц, умерших после хирургических
вмешательств, а также интенсивной терапии
и реанимации
При вскрытии тел умерших следует избегать нарушения
послеоперационной области, разрезы проводят в обход хирур-
гических ран В связи с этим целесообразно изменить обыч-
ный ход патологоанатомического исследования В ходе наруж-
ного исследования трупа тщательно изучают и описывают со-
стояние хирургических разрезов, ран, наложенных швов, при
необходимости их распускают Регистрируют все обнаружен-
ные тампоны, катетеры, трубочки, спицы и протезы, извле-
кать их может только патологоанатом, но не хирург После ре-
визии полостей в обход последствий хирургических действий
и удаления из них жидкости проводят ревизию внутренних ор-
ганов, уточняя положение внешних дренажей и тампонов, их
направление, положение в надлежащих местах, применитель-
но к дренажам — состояние их функционирования Описыва-
ют объем резекции органов или их отсутствие, состояние на-
ложенных анастомозов, их проходимость, состояние швов и
121
лигатур. Состоятельность швов и лигатур проверяют путем
давления на стенки полого органа, содержащего жидкость и
газы. После этой пробы производят вскрытие этого органа с
выходом на анастомоз и культю.
При подозрении на пневмоторакс производят водную про-
бу (после операций со вскрытием диафрагмы или возмож-
ным ее повреждением, в случаях после катетеризации под-
ключичной вены, операций на грудной клетке и шее). Источ-
ник пневмоторакса — места повреждений грудной клетки,
диафрагмы, купола париетальной и висцеральной плевры,
легкого. При легочном происхождении пневмоторакса про-
изводят водную пробу с извлеченным бронхолегочным ком-
плексом, погруженным в воду, путем надавливания на легкое
или накачивания. Пальпаторно определяют эмфизему мягких
тканей, при выделении грудины можно обнаружить эмфизе-
му средостения, повреждение дыхательных путей, глотки и
пищевода.
При подозрении на воздушную эмболию (чаще всего ее ис-
точником являются крупные вены шеи и грудной полости) до
вскрытия черепа производят рассечение ребер только до II
ребра, а грудину на этом уровне перепиливают, сохраняя це-
лостность крупных сосудов шеи. Для проведения водной
пробы на воздушную эмболию пинцетом захватывают пери-
кард спереди, приподнимают его и делают разрез длиной 5—
6 см, вскрывая перикардиальную полость. В последнюю нали-
вают воду до тех пор, пока сердце не скроется под водой. Про-
калывают и немного разрезают ножом стенку правого пред-
сердия. При наличии эмболии из зоны разреза в воду выделя-
ются пузырьки воздуха.
Патологоанатомическая диагностика воздушной артериаль-
ной эмболии головного мозга (осложнение хирургических
операций на органах грудной клетки и малого таза, операций
на открытом сердце) базируется на выявлении признака Шу-
берта. При фиксации головного мозга в течение 5—6 сут в по-
догретом 10 % растворе формалина в сосуде, помещенном в
вакуумный аппарат (давление в вакуумной камере понижается
до 0,45 атм), в веществе мозга пузырьки воздуха как бы выдав-
ливают полости величиной 1—8 мм округлой и чаще овальной
формы. При массивной эмболии невооруженным глазом или
под бинокулярной лупой в области базальных ядер могут быть
выявлены группы из 10 и более полостей даже в единичных
срезах мозга.
Важной и нередко сложной задачей для патологоанатома
является поиск источника послеоперационного или интраопе-
рационного кровотечения. В части случаев — это соскочившая
лигатура, в других ситуациях — патологические процессы в со-
судистой стенке. Для установления локализации повреждения
сосудистой стенки может быть использована наливка крупной
122
артерии, снабжающей кровью соответствующую зону. Источ-
ник кровотечения может быть выделен тонкой препаровкой
сосудов под бинокулярной лупой.
Развитие перитонита в первые часы после операций на ор-
ганах брюшной полости базируется на выявлении изменений
в брюшине: она становится тусклой, полнокровной, с мелки-
ми кровоизлияниями; в брюшной полости появляется мут-
ный, гноевидный с фибрином выпот. В мазках-отпечатках
брюшины определяются слущенный эпителий, значительное
количество бактериальной флоры, лейкоцитоз с явлениями
фагоцитоза.
Механическую непроходимость кишечника устанавливают
благодаря обнаружению странгуляции, обтурационную
внутреннего препятствия, неразрешившуюся инвагинацию —
по состоянию кишечника. Разрешившаяся инвагинация опре-
деляется на основании выявления двух кольцевидных странгу-
ляционных нечетких борозд и цилиндрического просвета
кишки.
Следует также проверить возможность развития грыж — со-
стояние паховых, пупочных, запирательных отверстий, а
также исключить ущемление органов во внутренних грыжах
брюшной полости, в том числе в грыже малого сальника.
Осложнения интенсивной терапии и реанимации могут
иметь различную природу — травматическую и нетравмати-
ческую, а также трактоваться как болезнь оживленного орга-
низма.
Для регистрации ионно-осмотических осложнений вскры-
тие трупа следует производить в ранние сроки — в первые 2 ч
после наступления биологической смерти. При этом для опре-
деления осмолярности до вскрытия берут спинномозговую
жидкость путем субокципитальной пункции и кровь из бед-
ренной вены (в объеме до 2-—5 мл) и сразу направляют их в ла-
бораторию на исследование. При патологоанатомическом
вскрытии обращают внимание на состояние кожи, подкожной
жировой клетчатки, средостения и забрюшинного пространст-
ва, слизистых оболочек и серозных покровов (сухость, набуха-
ние, отек). Следует измерить объем транссудата в брюшной,
плевральной и перикардиальной полостях, отметить измене-
ния объема правого желудочка сердца и предсердия, оценить
степень кровенаполнения верхней и нижней полых вен, состо-
яние крови, степень кровенаполнения почек и выраженность
дистрофических изменений, степень отека легких, определить
их массу, тщательно осмотреть надпочечники. При исследова-
нии головного мозга необходимо установить наличие отека,
набухания или других проявлений постаноксической энцефа-
лопатии.
При вскрытии недоношенных умерших младенцев диффе-
ренциальная диагностика осложнений терапии и реанимации
123
и проявлении начальной патологии нередко крайне сложна и
требует проведения тщательных клинико-патоморфологи-
ческих сопоставлений. В настоящее время расширились по-
казания к инвазивным манипуляциям в антенатальном пе-
риоде — проводятся амниоцентез, фетоскопия, биопсия тка-
ней хориона и плода, внутриутробное обменное переливание
крови и др. Возможны различные осложнения этих вмеша-
тельств* повреждения плода иглой, «кровотечение из плода в
мать», местная или генерализованная инфекция плода, пре-
рывание беременности или внутриутробная смерть плода.
Используемые для лечения гестозов и профилактики недона-
шивания препараты могут оказать тератогенное влияние на
плод.
В интранатальном периоде возможен ятрогенный родовой
травматизм. При ненарушенном плодно-плацентарном крово-
обращении в ответ на гипоксию у плода компенсаторно увели-
чивается объем циркулирующей крови (ОЦК) вследствие ус-
корения кровотока и расширения сосудов. В этом состоянии
ведение родов с трансфузией плацентарной крови (опускание
новорожденного ниже уровня тела матери перед пересечением
пуповины) приводит к дополнительному увеличению ОЦК и
развитию гиперволемического шока. При нарушенном крово-
обращении (отслойка плаценты, повреждение пуповины) или
при кровотечении «из плода в мать» задержка родоразрешения
обусловливает развитие у плода гиповолемии. Трансплацен-
тарное поступление наркотических и седативных лекарствен-
ных веществ может вызывать у плода наркотическую депрес-
сию с угнетением дыхательного и сосудодвигательного цент-
ров.
При интенсивной терапии и реанимации новорожденных в
родильном блоке возможно повреждение слизистой оболочки
полости рта, глотки, трахеи, пищевода, желудка при отсасы-
вании слизи и эвакуации желудочного содержимого. Искус-
ственная вентиляция легких (ИВЛ) может сопровождаться
баротравмой органа с последующим развитием пневмоторак-
са, эмфиземы средостения, забрюшинной жировой клетчат-
ки. В случаях бактериального обсеменения аппаратов ИВЛ
развивается тяжелая пневмония. Инфузионная терапия,
включая катетеризацию сосудов, опасна перфорацией стенки
сосуда, возможны тромбоз, тромбоэмболия, инфекционные
осложнения.
К отдаленным последствиям реанимации и интенсивной те-
рапии относят болезни оживленного новорожденного: пост-
аноксическую энцефалопатию, детский церебральный пара-
лич, гидроцефалию, глухоту, диэнцефальные нарушения,
бронхолегочную дисплазию с возможной гипертензией малого
круга кровообращения, легочным сердцем.
124
5.5.	Особенности патологоанатомического
исследования трупов лиц, умерших от инфекционных
заболеваний и особо опасных инфекций
Вскрытие умерших от инфекционных заболеваний проводят
с соблюдением требований, направленных на предотвращение
распространения инфекции и предупреждение заражения ме-
дицинского персонала во время вскрытия, забора материала и
проведения дополнительных лабораторных исследований.
При большинстве инфекций с учетом низкой патогенности
возбудителя или сравнительно быстрой гибели возбудителя в
теле умершего аутопсию производят в обычных условиях без
применения особых защитных мероприятий. От персонала па-
тологоанатомического отделения требуется проведение теку-
щей дезинфекции и соблюдение правил личной гигиены.
При патологоанатомическом исследовании умерших от
особо опасных инфекций (ООИ) или при подозрении на эти
заболевания предусмотрены более строгие меры предохране-
ния персонала от возможного заражения, а также мероприя-
тия по предупреждению распространения возбудителя за пре-
делы места, где производится вскрытие, во время транспорти-
ровки и захоронения трупов. Результаты микробиологических,
вирусологических и гистологических исследований материала
от трупов лиц, умерших от инфекций, в том числе и особо
опасных, приобретают решающее значение для уточнения ха-
рактера инфекционного заболевания и проведения противо-
эпидемических мероприятий.
Особо опасные инфекции составляют значительную группу
острозаразных заболеваний бактериальной и вирусной этио-
логии. Из-за высокой контагиозности многие из них способ-
ны к широкому распространению среди населения, а высокая
патогенность инфекта приводит к тяжелым расстройствам
здоровья и нередкому летальному исходу. С этими заболева-
ниями связано наличие опасности передачи инфекции в меж-
дународном масштабе и риск значительного социального и
экономического ущерба.
Термин «особо опасные инфекции» получил широкое распро-
странение в России. В медицинской литературе эту группу ин-
фекционных заболеваний обозначают также как «карантинные»
(итал. quarantena, от quaranta giorni — 40 дней) с учетом рекомен-
дуемой системы ограничительных мероприятий по предупреж-
дению распространения инфекций из эпидемического очага и
ликвидации самого очага. Объем и характер ограничений регла-
ментируется международными конвенциями («конвенционные
болезни» — прежнее название этих инфекций). Международной
ассамблеей здравоохранения в 1981 г. определены следующие
инфекционные болезни, на которые распространяются Между-
народные медико-санитарные правила: холера, чума, желтая ли-
125
хорадка, оспа, контагиозные вирусные геморрагические лихо-
радки (лихорадка Ласса, лихорадка Марбург, лихорадка Эбола),
малярия и другие опасные для человека инфекции, передавае-
мыми комарами (в частности, лихорадки денге, долины Рифт,
Западного Нила, Чикунгунья; энцефаломиелиты лошадиные —
западно-американский, восточно-американский, венесуэль-
ский; энцефалиты — японский, калифорнийский, Сент-Луис,
долины Муррея) С 1985 г. к болезням, на которые распростра-
няются Международные медико-санитарные правила, отнесена
ВИЧ-инфекция (СПИД). В системе российского здравоохране-
ния в группу опасных включают также и ряд инфекций, на кото-
рые не распространяются Международные медико-санитарные
правила, но они протекают тяжело и вызывают высокую леталь-
ность. Это прежде всего сибирская язва, а также сап, мелиоидоз,
лептоспироз, туляремия, бруцеллез, Ку-лихорадка, сыпной тиф,
орнитоз, бешенство. Противоэпидемические мероприятия сле-
дует предусматривать и при вскрытии трупов лиц, умерших от
туберкулеза, с целью предупреждения профессионального забо-
левания у работников патологоанатомического отделения и
недопущения загрязнения окружающей среды.
Заподозрить особо опасные инфекции при вскрытии трупа
можно на основании обнаружения поражений кожи (сыпи, кар-
бункулы, везикулы, пустулы, гнойники, язвы); увеличенных
лимфатических узлов, в том числе наличие бубонов; геморрагий
(мелких и крупных) в коже, слизистых и серозных оболочках,
клетчатке, в том числе в лимфатических узлах, легких (геморра-
гический характер пневмонии, отек); изъязвлений и наложений
на миндалинах; жидкого (вида «рисового отвара») содержимого
кишечника, характерного для холеры; характерного внешнего
вида почек (увеличение в размерах, желтовато-серая окраска
коркового вещества, темно-красная — мозгового вещества); из-
менений в селезенке (ее значительное увеличение, очаги нек-
роза в пульпе, наличие инфарктов, бугорков); абсцессов, творо-
жисто-некротических очагов во внутренних органах, а также
других признаков, характерных для ООН.
Все умершие от ООН подлежат обязательному патолого-
анатомическому, микробиологическому (бактериологическо-
му, вирусологическому), серологическому исследованиям,
кроме случаев желтой лихорадки и контагиозных вирусных ге-
моррагических лихорадок. При подозрении на смерть от пос-
ледних вскрытие не производят (в связи с большим риском за-
ражения). Труп захоранивается или сжигается. Контагиозные
вирусные геморрагические лихорадки могут быть заподозрены
по острому началу, наличию длительной — около 1—2 нед —
гипертермии, достигающей 39—40 °C. Морфологически они
могут быть заподозрены по наличию пятнисто-папулезной сы-
пи на коже; гиперемии и отека кожи лица, груди; множествен-
ных геморрагий — петехий, крупных кровоизлияний в коже и
126
слизистых оболочках; кровотечений из десен; мест шприцевых
уколов, геморрагического характера содержимого кишечника
Клиническая и морфологическая диагностика контагиозных
вирусных геморрагических лихорадок, особенно в первые дни
болезни, затруднена. В связи с этим любой случай лихорадки с
полиморфной тяжелой клинической картиной в пределах
3 нед после убытия из эпидемической местности, общения с
больным особо опасной вирусной инфекцией или контакта с
заразным материалом должен рассматриваться как заболева-
ние, подозрительное на особо опасную вирусную инфекцию.
В работе патологоанатомического отделения всегда должна
учитываться необходимость вскрытия умерших от ООИ В от-
делении необходимо иметь 2—3 полных комплекса спецодеж-
ды или несколько готовых укладок, которые содержат защит-
ные противочумные костюмы, приборы для проведения дез-
инфекции, неприкосновенный запас дезинфицирующих
средств, стерильную посуду для забора материала. Персонал
должен владеть мерами личной профилактики при карантин-
ных инфекциях.
Идеальным местом вскрытия умершего от карантинной ин-
фекции является специализированная прозектура или специ-
ально оборудованное помещение на базе патологоанатомичес-
кого отделения, где предусмотрена возможность проведения
необходимых противоэпидемических мероприятий Однако
обстоятельства могут вынуждать вскрывать умерших в обыч-
ных прозектурах, во временно приспособленном помещении
или даже на открытой местности на месте погребения.
В любом случае прозектор решает первоначально три основ-
ные задачи: 1) установить или подтвердить предполагаемое
ООИ, используя все доступные морфологические и иные ме-
тоды исследования трупного материала (макроскопическое,
микроскопическое, бактериоскопическое, гистобактериоско-
пическое, бактериологическое, иммунологическое); 2) предот-
вратить распространение инфекции; 3) не допустить зараже-
ния медицинского персонала.
Лица, принимающие участие во вскрытии трупа человека,
умершего от чумы, должны быть одеты в противочумный кос-
тюм I типа. Вскрытие и захоронение трупов лиц, умерших от
холеры, сибирской язвы, проводят в костюме II типа
Перед входом в помещение, где находится труп, медицин-
ский персонал одевается в специальные противочумные кос-
тюмы (в предсекционной или в другом помещении, где хра-
нится чистое белье и спецодежда).
Вскрытие умерших от чумы, холеры, сибирской язвы и в по-
дозрительных на них случаях проводят обычными методами в
присутствии консультантов-специалистов по карантинным
инфекциям (врача отдела особо опасных инфекций областно-
го центра госсанэпиднадзора) Забор материала для лаборатор-
127
ного исследования обычно осуществляют специалисты по
ООИ опасным инфекциям или патологоанатомы.
Вскрытие трупов с подозрением на карантинную инфекцию
проводят без применения воды или с минимальным использо-
ванием ее, при этом сток необеззараженной жидкости в кана-
лизацию категорически запрещается.
Наиболее удобным для патологоанатомического исследо-
вания является метод раздельной эвисцерации. При этом ор-
ганы извлекают отдельными комплексами и создают широкий
доступ для осмотра полостей и органов трупа.
Иногда можно прибегнуть к осмотру и вскрытию органов
«на месте» без извлечения их из трупа. Этот метод имеет неко-
торые преимущества, так как при разрезе органов инфициро-
ванная жидкость стекает в полости трупа и тем самым умень-
шается загрязнение стола. Основным недостатком является
ограничение возможностей макроскопического исследования.
Метод полной эвисцерации (по Шору) также можно исполь-
зовать. Недостаток метода — необходимость работать с боль-
шим комплексом органов, что может способствовать загрязне-
нию окружающей среды.
Во избежание разрыва перчаток и повреждения рук при
разъединении спаек между париетальной и висцеральной
плеврой концы ребер закрывают кожей грудной клетки или
кусочком ветоши.
Вскрытие позвоночного канала производят только по необ-
ходимости с научной целью. Позвоночный канал удобнее
вскрывать спереди. Этот способ имеет ряд преимуществ, осо-
бенно важных при работе с инфицированными трупами:
1) нет надобности переворачивать труп; 2) исключается расте-
кание крови из разреза; 3) вскрытие канала спереди открывает
лучший доступ к спинномозговым узлам.
Особые предосторожности следует соблюдать при вскрытии
черепной коробки, которое необходимо производить во всех
случаях подозрения на сибирскую язву.
Взятие материала для гистологического и бактериологичес-
кого исследования, упаковка и пересылка его в лаборатории
осуществляются по четкой схеме. Из каждого органа трупа не-
обходимо брать материал стерильно, в отдельную банку. Осо-
бенное внимание должно быть обращено на недопустимость
попадания дезинфицирующего раствора (а при подозрении на
холеру даже следов) на инструменты, перчатки и в сосуд, в ко-
торый помещают пробы органов.
Чума. Для установления бактериологического диагноза у
подозрительных на чуму трупов берут увеличенные лимфати-
ческие узлы, печень, легкие, селезенку, кишки, кровь (из
сердца или крупных вен), костный мозг из трубчатой кости и
грудины. У разложившихся и эксгумированных трупов берут
кусок (4—5 см длиной) трубчатой кости вместе с костным моз-
128
гом (технически удобнее брать большеберцовую или бедрен-
ную кость). При взятии материала из органов выбирают наи-
более измененные участки. Кусочки помещают в заранее при-
готовленные стерильные широкогорлые банки объемом 100—
300 мл. Лучше всего для каждого кусочка выделять отдельную
банку. Кусочки легкого и кишки во всех случаях кладут в от-
дельные банки. Это особенно важно, если материал берут из
загнившего трупа.
Для микроскопических исследований лучше брать кусочки
из всех органов, а также кусочки тканей из места введения ле-
карственных препаратов размером не более 1 см3. Для полного
обеззараживания материал необходимо фиксировать в 10—
30 % растворе формалина или 70 % спирте в течение 10 сут.
Холера. Для бактериологического исследования во время
вскрытия берут 3 отрезка тонкой кишки (верхняя, средняя и
нижняя трети) длиной около 10 см каждый. Берут невскрытую
кишку (после наложения двойных лигатур) и помещают ее в
стерильную широкогорлую банку с притертой пробкой. Желч-
ный пузырь после перевязки пузырного протока извлекают
целиком и, не вскрывая, кладут в стерильную широкогорлую
банку. Учитывая, что холерный вибрион не стоек, материал
для бактериологического исследования необходимо доставить
в лабораторию как можно скорее.
Для гистологического исследования лучше брать кусочки из
всех органов. Если это не представляется возможным, забор
ограничивают кусочками тонкой и толстой кишок, брыжееч-
ных лимфатических узлов, печени, поджелудочной железы и
почек.
Сибирская язва. При сибирской язве для бактериологичес-
кого исследования берут кровь из вены руки или ноги, кусо-
чек селезенки, легкого, головного мозга и его оболочек, отре-
зок тонкой кишки с очагами поражения, лимфатические узлы.
Кровь и кусочки органов помещают в стерильную посуду,
плотно закрывают и, согласно общим правилам, направляют в
соответствующую бактериологическую лабораторию.
Для гистологического исследования лучше брать кусочки из
всех органов. Если это не представляется возможным, забор
ограничивают лимфатическими узлами, кусочками ткани из
легких, селезенки, тонкой кишки, головного мозга. Фиксация
в 10—30 % растворе нейтрального формалина в течение 10 сут.
Посев материала на месте вскрытия трупа производится
только бактериологом, владеющим методами диагностики
ООИ. При отсутствии врача-бактериолога материал для бакте-
риологического исследования направляется патологоанатомом
в лабораторию, включенную в план противоэпидемических
мероприятий по городу (району).
На каждую пробу материала должна быть заполнена этикетка
с указанием фамилии, имени, отчества умершего, наименова-
129
ния материала, времени взятия (месяц, день, час), даты смерти,
фамилии и должности медработника, забравшего материал.
Кроме этикетки, оформляется направление, в котором ука-
зывают фамилию, имя, отчество, адрес умершего, наименова-
ние материала, дату вскрытия, время взятия материала, кли-
нический диагноз, примененные при лечении антибиотики,
патологоанатомический диагноз, фамилию и должность врача,
направившего материал.
Наружную поверхность посуды с материалом протирают
тампоном, смоченным в дезинфицирующем растворе и хоро-
шо отжатым, обертывают в марлю, смоченную и хорошо отжа-
тую от дезинфицирующего раствора, и помещают в бикс или
ящик, перекладывая объекты ватой. Пробирки, предваритель-
но обернув их ватой, помещают в металлические футляры.
Бикс (ящик) с материалом должен быть опечатан и как можно
скорее направлен с нарочным в лабораторию на специальном
транспорте.
Для обеззараживания помещения секционной, защитной
одежды, в которой проводилось патологоанатомическое ис-
следование трупа с подозрением на чуму и холеру, применяют
5 % раствор лизола, карболовой кислоты, 3 % раствор хлора-
мина при экспозиции 3—6 ч. Если проводилось вскрытие тру-
пов лиц, умерших от сибирской язвы, для обеззараживания
используют препараты хлора (5 % раствор хлорамина, 1—2 %
активированный раствор хлорамина и др., экспозиция — 24 ч).
Обеззараженную защитную одежду прополаскивают, сушат и
используют вновь. Инструментарий обеззараживают путем ки-
пячения в 2 % солевом растворе в течение 30 мин с момента
закипания, а после вскрытия трупов с подозрением на сибир-
скую язву — в течение 2 ч.
Защитная одежда и инструментарий после вскрытия трупа с
подозрением на чуму и холеру могут быть обеззаражены путем
автоклавирования при давлении в 1 атм в течение 30 мин, а
после вскрытия трупа с подозрением на сибирскую язву — при
1,5 атм в течение 2 ч (инструменты в течение 30 мин).
После вывоза трупа производят влажную дезинфекцию сек-
ционной с помощью гидропульта и других разбрызгивателей.
Транспортировка и захоронение трупов. После вскрытия все
внутренние органы и головной мозг укладывают соответствен-
но в грудную и брюшную полости, а также в полость черепа,
куда затем закладывают ветошь, обильно смоченную 5 % рас-
твором лизола. Зашивать трупы умерших от ООИ, как это
принято в обычных условиях, необязательно. Труп, заверну-
тый и завязанный в простыни, смоченные 5—10 % раствором
лизола, укладывают в плотный ящик (гроб) из толстых досок,
на дно которого насыпают хлорную известь слоем не менее
10 см. Труп, уложенный в гроб, засыпают сверху толстым
слоем хлорной извести и закрывают крышкой.
130
Общее руководство и выдача заключения (разрешения) на
транспортировку, обеззараживание, порядок захоронения тру-
пов с заведомо особо опасными инфекциями или подозрени-
ем на них возлагается на руководителя центра госсанэпиднад-
зора города или района. Перевозку трупов к месту захороне-
ния или сожжения производят на любом транспорте. При на-
личии специализированного стационара используют прикреп-
ленный к нему транспорт. Технический персонал, принимаю-
щий участие в транспортировке трупа и его захоронении, дол-
жен быть проинструктирован об особенностях работы и тех-
ники безопасности.
Захоронение трупа производят в гробу или без него в зави-
симости от обычаев местного населения. При укладывании в
гроб, в котором будет захоронен труп, его выстилают клеенкой
во избежание растекания жидкости. При захоронении без
гроба труп завертывают в простыню, смоченную дезинфици-
рующим раствором, а затем в клеенку. Умерших от сибирской
язвы обязательно хоронят в гробу.
Погребение умерших от холеры можно производить на
обычном кладбище.
Для проведения всех работ по захоронению, кроме защит-
ной одежды, необходимо иметь лопаты, веревки, гидропульт,
ведра, канистры с водой, сухую хлорную известь, лизол, хлор-
амин, клеенчатые мешки для перевозки замоченной в дезин-
фицирующем растворе защитной одежды.
При захоронении трупов роют яму длиной 2 м, шириной
1 м и глубиной 2 м. На ее дно насыпают слой хлорной извести
толщиной 5—10 см. Опущенный в могилу труп (гроб с трупом)
также засыпают хлорной известью. Могилу засыпают землей.
Погребение умерших от холеры и ВИЧ-инфекции производят
на обычном кладбище.
Присутствие родственников при захоронении возможно при
условии отсутствия контакта с трупом.
По окончании погребения транспорт и ящик для перевозки
трупов, а также спецодежда и все, что было в соприкоснове-
нии с трупом, подвергается дезинфекции на месте. Лица, при-
нимавшие участие в захоронении, находятся под медицин-
ским наблюдением на срок инкубации.
О погребении трупа составляют акт, в котором перечисляют
все вещи, уничтоженные при захоронении (простыни, клеен-
ка, гроб и др.).
Тела умерших от особо опасных инфекционных заболеваний
(чума, желтая лихорадка, контагиозные вирусные геморрагичес-
кие лихорадки) родственникам не выдаются. Погребение произ-
водят на общем кладбище специальной командой под наблюде-
нием врача-специалиста по ООН или эпидемиолога. В случае
кремации трупа захоронение праха производят обычным поряд-
ком. Допускается выдача родственникам урны с прахом.
131
Глава 6
ПОРЯДОК ОФОРМЛЕНИЯ ПРОТОКОЛА
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО
ВСКРЫТИЯ ТРУПА
До настоящего времени в российских патологоанатомических
отделениях, кафедрах, институтах патологии и бюро нет единой
и общепринятой формы протоколирования аутопсий. В одних
учреждениях за основу взята форма, утвержденная еще Минзд-
равом СССР в 1980 г. (приказ № 1030), в других — действуют
более поздние разработки. Принципиальной разницы между
ними нет, отличаются только детали. Это объясняется тради-
циями того или иного профессионального коллектива.
Протокол патологоанатомического вскрытия состоит из
двух частей: протокола-карты патологоанатомического иссле-
дования и собственно текста протокола, включающего в себя
данные наружного осмотра, описание макроскопических из-
менений органов и систем организма, результаты гистологи-
ческих и других методов исследования. Протокол-карта запол-
няется в двух экземплярах. Один из них вместе с текстом про-
токола вскрытия хранится в архиве патологоанатомического
отделения, второй — вместе с медицинской документацией,
представленной для изучения патологоанатому (история бо-
лезни, амбулаторная карта), передается в то лечебно-профи-
лактическое учреждение, руководитель которого направил
труп на патологоанатомическое вскрытие. Рассмотрим наибо-
лее распространенный вариант протокола.
ПРОТОКОЛ (карта)
патологоанатомического исследования №
«»200_г.
Наименование и адрес учреждения, составившего протокол
Республика (область, край)____________________
Район (город)_________________________________
Больница отделение
№ карты больного______________________________
1. Фамилия, имя, отчество_____________________
2. Пол 3. Возраст(лет)
4.	Место жительства___________________________
5.	Профессия (до пенсии)______________________
6.	Доставлен в больницу через часов (дней) после начала заболе-
вания
7.	Проведено________________________койко-дней
8.	Дата смерти(год, месяц, число, час)
9.	Дата вскрытия 10. Лечащий врач
132
11.	Присутствовали на вскрытии_______________________________
12.	Диагноз направившего учреждения__________________________
13.	Диагноз при поступлении__________________________________
14.	Клинический диагноз и дата его установления
15.	Заключительный клинический диагноз
16.	Патологоанатомический диагноз____________________________
17.	Причина смерти (в медицинском свидетельстве №сдела-
на следующая запись):
18.	Выписка из медицинской документации, отражающая особеннос-
ти клинической картины заболевания, процесса умирания; ре-
зультаты клинико-лабораторных исследований_________________
19.	Клинико-патологоанатомический эпикриз
20.	Дефекты клинической диагностики и лечения. Расхождения диа-
гнозов по основному заболеванию, осложнениям (с установлени-
ем их категории), сопутствующим заболеваниям. Другие дефекты
диагностики и лечения с указанием их причин________________
21.	Количество кусочков для патогистологического исследования,
примененные методы окраски_________________________________
22.	Другие методы исследования материалов аутопсии
Протокольная часть на страницах прилагается.
Ф.И.О. патологоанатома, его подпись 
Ф.И.О. заведующего патологоанатомическим отделением,
его подпись______________________
Дата оформления протокола вскрытия
В протоколе-карте предусмотрена рубрика для заполнения
патологоанатомом после разбора случая на комиссии по изу-
чению летальных исходов, контрольно-экспертной (лечебно-
контрольной комиссии — ЛКК), клинико-анатомической
конференции лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ).
К протоколу-карте прилагается протокол патологоанатоми-
ческого исследования, который целесообразно диктовать в
процессе вскрытия. Он оформляется патологоанатомом сразу
же после проведения аутопсии с учетом записей о результатах
морфометрических исследований.
Протоколирование результатов патологоанатомического ис-
следования должно отличаться краткостью изложения и точ-
ностью описания.
В начало текста протокола вносят следующие морфометри-
ческие данные: длину и массу тела, массу головного мозга,
сердца, легких, печени, селезенки, почек (правой/левой), щи-
товидной железы, вилочковой железы и других органов.
К протоколу следует прилагать: схемы с отражением топогра-
133
фии процесса, макро- и микрофотографии, рентгенограммы и
результаты бактериологического, биохимического и других ис-
следований (по мере надобности). Целесообразно соблюдать
следующий порядок протоколирования.
Наружный осмотр трупа. Пол. Телосложение. Состояние пи-
тания, мышечной и костной систем. Данные наружного ос-
мотра кожного покрова головы, шеи, груди, туловища и ко-
нечностей. Характер трупных пятен и их расположение. Выра-
женность и распространенность трупного окоченения. Состо-
яние естественных отверстий. Наружные половые органы.
После проведения операций подробно описать: длину разреза,
операционную рану (закрыта или открыта), характер швов,
выделения из области раны.
Брюшная полость. Характер париетальной и висцеральной
брюшины, наличие свободной жидкости в брюшной полости:
ее количество, характер и место скопления. Состояние диа-
фрагмы, границы печени и селезенки, расположение большо-
го сальника, состояние желудка и кишечника до их вскрытия.
Границы расположения мочевого пузыря. Расположение чер-
веобразного отростка, его толщина (форма) и длина.
Грудная полость. Расположение органов грудной полости.
Объем легких. Спадаются после вскрытия грудной клетки или
нет. Наличие спаек и жидкости в плевральных полостях, ее ко-
личество и характер. Наружный осмотр сердца: форма и место
расположения. Вилочковая железа (расположение и величина).
Полость черепа. Состояние мягких покровов головы при от-
делении их от черепа. Характер костей черепа. Состояние мяг-
кой, паутинной и твердой мозговых оболочек, кровенаполне-
ние сосудов. Объем головного мозга, характер его извилин и
борозд, консистенция. Характер коры и белого вещества го-
ловного мозга, состояние желудочков головного мозга, моз-
жечка и продолговатого мозга. Сосудистые сплетения.
Органы кровообращения. Размеры сердца, цвет и характер
эпикарда, консистенция сердечной мышцы. Кровенаполнение
полостей и характер сгустков, проходимость предсердно-желу-
дочковых отверстий. Толщина стенки левого и правого желу-
дочков. Характер эндокарда, миокарда и клапанов сердца. Со-
стояние венечных артерий. Аорта (внутренняя оболочка, стен-
ки). Легочные артерии. Крупные вены.
Органы дыхания. Состояние околоносовых пазух (при необ-
ходимости). Гортань — цвет и характер слизистой оболочки,
состояние хрящей гортани. Слизистая оболочка трахеи и
бронхов, содержимое просвета. Легкие — их воздушность,
плотность, состояние висцеральной плевры, характер ткани на
разрезе и жидкости (если таковая стекает при надавливании).
Водная проба — тонут кусочки в воде или нет. Состояние
перерезанных сосудов и бронхов. Прикорневые и паратрахе-
альные лимфатические узлы.
134
Органы пищеварения. Характер слизистой оболочки языка и
небных миндалин. Слизистая оболочка пищевода, содержимое
просвета. Состояние слизистой оболочки желудка и кишечни-
ка по всем отделам, их содержимое. Характер лимфоидного
аппарата стенки кишки, брыжейки. Печень — размеры, кон-
систенция, окраска и характер поверхности. Вид на разрезе.
Желчный пузырь, его величина, консистенция желчи, стро-
ение стенок желчного пузыря и протоков, содержимое просве-
тов. Поджелудочная железа — размеры, консистенция, цвет,
рисунок ткани на разрезе.
Органы мочевыводящей и половой системы. Почки — их раз-
меры, консистенция, характер поверхности. Вид на разрезе.
Толщина коркового вещества. Слизистая оболочка лоханок.
Мочеточники. Содержимое мочевого пузыря, его количество,
состояние слизистой оболочки. Строение предстательной же-
лезы: ее поверхность, размеры, консистенция, цвет. Состоя-
ние матки (слизистая оболочка матки и шейки), маточных
труб, яичников и влагалища.
Органы кроветворения. Селезенка — ее размеры, консистен-
ция, вид снаружи и на разрезе, характер соскоба. Состояние
лимфатических узлов брыжейки, средостения и шеи. Характер
костного мозга (желтый, красный).
Эндокринные железы. Щитовидная железа — ее размеры,
консистенция, вид снаружи и на разрезе. Надпочечники — их
форма, цвет на разрезе, рисунок ткани. Состояние гипофиза и
паращитовидных желез.
Опорно-двигательный аппарат. Состояние мышц, костей, сус-
тавов.
Далее в текст протокола вносятся результаты гистологичес-
ких и других видов исследования. Текст протокола подписы-
вает патологоанатом с указанием даты его оформления.
Важной (ключевой) частью протокола-карты патологоанато-
мического исследования является патологоанатомический эпи-
криз. Рассмотрим основные требования, предъявляемые к
оформлению посмертного клинического и патологоанатомичес-
кого эпикриза. Лечащий врач, оформляя посмертный клиничес-
кий эпикриз, должен ответить на следующие вопросы: чем
болел умерший? правильно ли его лечили? отчего он умер? Не-
сомненно, особенности заболевания пациента, а также танато-
генез не могут быть достоверно раскрыты при жизни. Следова-
тельно, в заключительный клинический эпикриз следует вклю-
чать вопросы лечащего врача и реаниматолога к прозектору.
Заключение реаниматолога — часть посмертного клиничес-
кого эпикриза. Автором этого эпикриза должен быть лечащий
врач. Посмертный клинический эпикриз — юридический до-
кумент. Ответственность за него несет лечащий врач, поста-
вивший под ним свою подпись, скрепленную подписью заве-
дующего отделением.
135
Посмертный клинический эпикриз должен включать в се-
бя обоснование диагноза основного заболевания, которое в
некоторых случаях может оказаться комбинированным, т.е.
состоящим из нескольких нозологических форм или эквива-
лентных им синдромов; дифференциальный диагноз; особен-
ности наблюдения в целом; заключение реаниматолога,
включающее в себя перечисление синдромов, наблюдавших-
ся в терминальном периоде болезни с указанием ведущего
синдрома; формулировку непосредственной и ближайшей
причины смерти.
Что касается патологоанатомического эпикриза, то в нем
следует обосновать диагноз по основному заболеванию, т.е.
почему именно оно, а не другое из обнаруженных заболеваний
признано основным; дать краткую характеристику основного
заболевания: его давность, клиническая форма, основная
симптоматика, тип течения, стадия развития, степень актив-
ности, функциональные нарушения; осветить роль и особен-
ности конкурирующих, сочетанных и фоновых заболеваний,
если таковые имеются (при необходимости провести диффе-
ренциальный диагноз); представить морфологическое обосно-
вание наиболее важных проявлений болезни; обосновать не-
посредственную причину смерти, т. е. те морфофункциональ-
ные изменения, которые вызвали расстройства, несовмести-
мые с жизнью; отметить особенности данного заболевания,
включая патоморфоз; в соответствующих случаях охарактери-
зовать обоснованность, своевременность и объем оперативно-
го вмешательства; отметить осложнения лечебных и диагнос-
тических мероприятий, включая лекарственную, реанимаци-
онную патологию и др., их роль в механизме наступления
смерти (танатогенезе); дать сопоставление заключительного
клинического и патологоанатомического диагнозов по всем
разделам (основное заболевание, осложнения, сопутствующее
заболевание и др.); указать категорию и причину расхождения;
в соответствующих случаях отразить запоздалую диагностику
или госпитализацию и оценить влияние этих факторов на ле-
чение и исход болезни.
Многогранность современной патологии человека, слож-
ность причинно-следственных взаимоотношений патологи-
ческих процессов, выявленных у умершего при вскрытии, за-
частую не позволяют прозектору в полной мере отразить в
диагнозе свое мнение о механизме развития заболевания и та-
натогенезе. Такая ситуация, как, впрочем, и другие важные ас-
пекты клинико-анатомических сопоставлений, дополняется и
разъясняется в патологоанатомическом эпикризе.
В случаях перинатальной смерти, например при родовой
травме, асфиксии или остром малокровии новорожденного, в
эпикризе следует указать те обстоятельства, которые могли
способствовать наступлению смерти. Так, при родовой травме
136
следует акцентировать внимание на следующих способствую-
щих ей факторах: первые роды, быстрые роды, несоответствие
размеров таза матери и головки плода, раннее отхождение вод,
маловодие, аномалии положения, прилежания, акушерские
пособия, операции и т. д. При асфиксии нужно указать болез-
ни матери, текущие с аноксией, инфекции и интоксикации у
матери, преждевременную отслойку плаценты, ее предлежа-
ние, аномалии развития, обвитие пупочного канатика, его вы-
падение, узлообразование, гематому, разрывы и т. д. При по-
роках развития обязательно указывают исходы предыдущих
беременностей, отсутствие или наличие подобных и других
пороков развития среди близких родственников и предков,
наличие возможных тератогенных влияний (инфекции, лихо-
радка, пребывание в барокамере, облучение) в период бере-
менности.
Глава 7
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ И ВЫДАЧИ
МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ,
УДОСТОВЕРЯЮЩИХ СЛУЧАИ
РОЖДЕНИЯ И СМЕРТИ
Достоверность государственного учета естественного дви-
жения населения, прежде всего статистики рождений и при-
чин смерти, во многом зависит от точного соблюдения правил
заполнения соответствующих медицинских документов и уни-
фицированной оценки состояний, заболеваний человека, при-
чин и механизмов смерти. Приказом Минздрава РФ от
07.08.98 г. № 241 «О совершенствовании медицинской доку-
ментации, удостоверяющей случаи рождения и смерти в связи
с переходом на МКБ-10», утверждены следующие учетные
формы:
•	«Медицинское свидетельство о рождении» (форма № 103/
У-98);
•	«Медицинское свидетельство о перинатальной смерти»
(форма № 106-2/у-98);
«Медицинское свидетельство о смерти» (форма № 106/у-98).
Руководители органов управления здравоохранением субъ-
ектов Российской Федерации организуют изготовление блан-
ков перечисленных учетных форм и обеспечение ими всех уч-
реждений здравоохранения, независимо от их организацион-
но-правовой формы, в том числе частнопрактикующих вра-
чей. С учетом юридической и статистической значимости ме-
дицинских документов, удостоверяющих случаи рождения и
смерти, при изготовлении их бланков могут применяться раз-
личные степени защиты, но обязательно впечатываются серия
и номер. Серия документа — это код административно-терри-
ториального объекта, утвержденного постановлением Гос-
стандарта России: например, код Москвы —- 45, Санкт-Петер-
бурга — 80, Свердловской области — 65, Челябинской облас-
ти — 75 и т.д.
Корешки медицинских свидетельств о рождении, смерти,
перинатальной смерти хранятся в учреждении, выдавшем со-
ответствующий документ, 5 лет после календарного года, в ко-
тором выдано свидетельство.
7.1. Медицинское свидетельство о рождении
Медицинское свидетельство о рождении живого ребенка —
форма № 103/у-98 выдается учреждением здравоохранения
или частнопрактикующим врачом. При этом в свидетельстве и
138
в его корешке указывается полное наименование учреждения,
где произошло рождение живого ребенка, или фамилия, имя и
отчество (Ф.И.О.) частнопрактикующего врача, принявшего
роды. Свидетельство заверяется печатью с указанием Ф.И.О.
врача (фельдшера, акушерки), его выдавшего, и подписью
этого медицинского работника. Если роды произошли в при-
сутствии врача или фельдшера службы скорой медицинской
помощи, свидетельство заполняется лечебным учреждением, в
которое доставлены родильница и ребенок, на основании по-
дробного акта, составленного врачом (фельдшером) службы
скорой медицинской помощи с описанием медицинского ста-
туса матери, течения родов, состояния новорожденного. Роди-
тели ребенка в соответствии со статьей 16 Федерального Зако-
на «Об актах гражданского состояния» должны провести реги-
страцию новорожденного в загсе на основании представления
«Медицинского свидетельства о рождении» не позднее чем
через месяц после рождения ребенка.
Врач (фельдшер, акушерка) тщательно заполняют все 12
пунктов «Медицинского свидетельства о рождении», указывая
Ф. И. О. матери, место ее постоянного жительства, дату рож-
дения, семейное положение, образование, дату и место родов,
пол ребенка, которым по счету он родился у матери, родился
ли новорожденный при одноплодных родах, первым или вто-
рым из двойни или других многоплодных родах. В корешке
свидетельства, который, как указывалось выше, хранится в
выдавшем его учреждении 5 лет, заполняется 23 пункта. Здесь
учитываются сведения, имеющие большое значение для меди-
цинского прогноза: срок беременности, масса и рост ребенка
при рождении, оценка по шкале Апгар, критерии живорожде-
ния, медицинские и прочие факторы риска во время беремен-
ности, осложнения родов, акушерские процедуры, осложне-
ния у новорожденного. Регистрируются также обнаруженные
у него врожденные аномалии (пороки развития, деформации и
хромосомные нарушения).
7.2. Медицинское свидетельство о перинатальной
смерти
Статистика смертности является одним из основных источ-
ников медицинской информации. Во многих странах она по-
зволяет получить наиболее надежные данные о здоровье насе-
ления. Соблюдение принципов и правил заполнения «Меди-
цинского свидетельства о перинатальной смерти» — условие
для получения достоверных данных о причинах смерти насе-
ления.
На Международной конференции по 6-му пересмотру Меж-
дународной классификации болезней (1948) была достигнута
139
договоренность об использовании в первичных статистичес-
ких разработках причин смерти термина «первоначальная
причина смерти». Для предотвращения смерти человека необ-
ходимо прервать цепь болезненных процессов путем оказания
ему на определенном этапе медицинской помощи. Наиболее
эффективная мера в рамках общественного здравоохранения
состоит в том, чтобы помешать возможной причине проявить
свое действие. С этой целью первоначальная причина смерти
была определена как:
а) болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных про-
цессов, непосредственно приведших к смерти, или б) обстоя-
тельства несчастного случая или акта насилия, которые вызва-
ли смертельную травму.
Всемирная организация здравоохранения (в МКБ-10) опре-
делила, что «перинатальный период начинается с 22-й полной
недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода (в это время
масса плода составляет 500 г) и заканчивается спустя 7 полных
дней после рождения». Однако в России постановлением Го-
сударственного комитета Российской Федерации по статисти-
ке от 04.12.92 г. № 190 установлено, что «перинатальный пери-
од начинается с 28 нед беременности, включает период родов
и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного».
Согласно рекомендациям ВОЗ, учреждениями здравоохране-
ния осуществляется регистрация в медицинской документа-
ции всех родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу
тела при рождении 500 г и более и длину тела 25 см, независи-
мо от наличия признаков жизни. Все эти случаи рождения
плода и новорожденного включаются в отраслевую статистику
перинатальной смерти. В отечественной же государственной
статистике при расчете показателя перинатальной смертности
учитываются плоды и новорожденные с массой тела 1000 г и
более, длиной тела 35 см и более (срок беременности 28 нед и
более).
Включение случая в государственную статистику перина-
тальной смертности производится на основании зарегистри-
рованного в загсе «Медицинского свидетельства о перинаталь-
ной смерти» — форма № 10б-2/у-98, выданного врачом
(фельдшером, акушеркой) учреждения здравоохранения или
частнопрактикующим врачом. При этом регистрация рожде-
ния мертвого плода (массой 1000 г и более, длиной тела 35 см
и более, при сроке беременности 28 нед и более) осуществля-
ется на основе свидетельства о перинатальной смерти. «Меди-
цинское свидетельство о рождении» в такой ситуации не за-
полняется. Новорожденный с указанными выше биометричес-
кими параметрами, умерший в течение 168 ч после рождения
(т.е. на 1-й неделе жизни), должен быть зарегистрирован в
загсе как родившийся живым — на основании «Медицинского
свидетельства о рождении» (форма № 103/у-98), а затем как
140
умерший — на основании «Медицинского свидетельства о пе-
ринатальной смерти» (форма № 106-2/у-98).
Смерть новорожденных, родившихся с массой тела от 500
до 999 г, также подлежит регистрации в загсе в тех случаях,
если они прожили более 168 ч после рождения (7 сут и более).
Причем в этих случаях основанием для регистрации является
«Медицинское свидетельство о рождении» (форма № 103/у-
98) и «Медицинское свидетельство о смерти» (форма № 106/у-
98). Обязанность заявить в загс о рождении мертвого ребенка
или о рождении и смерти ребенка, умершего на 1-й неделе
жизни, возлагается на руководителя медицинского учрежде-
ния, в котором произошли роды или в котором умер ребенок;
руководителя медицинского учреждения, врач которого уста-
новил факт рождения мертвого ребенка или факт смерти ре-
бенка, умершего на 1-й неделе жизни.
Письменное заявление в загс города или района о рождении
мертвого ребенка или о рождении и смерти ребенка, умершего
на 1-й неделе жизни, должно быть сделано не позднее чем
через 3 дня с момента установления факта рождения мертвого
ребенка или факта смерти ребенка, умершего на 1-й неделе
жизни. В больницах и других медицинских учреждениях при-
казом главного врача назначается ответственное лицо с меди-
цинским образованием, которому выдается постоянная (на
календарный год) доверенность по регистрации случаев пери-
натальной смерти. Указанное лицо после регистрации меди-
цинских свидетельств получает в загсе «Свидетельство о смер-
ти ребенка», которое в дальнейшем выдается родителям с ре-
гистрацией выдачи в журнале под расписку.
Захоронение трупов мертворожденных и детей, умерших на
1-й неделе жизни (патологоанатомическое вскрытие, а в ряде
случаев судебно-медицинская экспертиза в этой ситуации
обязательны), производит учреждение здравоохранения. При
настоятельном требовании родственников произвести захоро-
нение ребенка, умершего в перинатальном периоде, труп
может быть выдан после регистрации учреждением здраво-
охранения смерти (мертворождения) в загсе. В «Медицинском
свидетельстве о перинатальной смерти» (форма № 106-2/у-
98), заполняемом врачом (фельдшером, акушеркой), выдав-
шим этот документ, с учетом рекомендаций ВОЗ записывают-
ся как сведения о причинах смерти, так и идентифицирующие
личность данные с указанием даты и времени смерти, а также
информация о том, родился ребенок живым или мертвым, ряд
медико-социальных сведений о матери, а также результаты
обследования ребенка и вскрытия трупа.
«Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» вы-
дается с пометкой «окончательное», «предварительное», «вза-
мен предварительного». Такие варианты приняты в целях
обеспечения большей достоверности причин смерти и для
141
того, чтобы не задерживать регистрацию смерти в загсе. Сви-
детельство с пометкой «предварительное» выдается лишь в
части случаев вскрытия трупов патологоанатомом или судеб-
но-медицинским экспертом. Такие ситуации возникают,
когда для установления или уточнения причин смерти, вида
смерти необходимо провести дополнительные исследования, в
том числе гистологические, микробиологические, судебно-
биохимические и т. д. После уточнения причин и вида смерти
выдается новое свидетельство «взамен предварительного», ко-
торое пересылается непосредственно в статистическое управ-
ление города, области, края, республики в срок не позднее ме-
сяца после вскрытия трупа.
Пункт 33 «Медицинского свидетельства о перинатальной
смерти» составлен в соответствии с рекомендациями ВОЗ и
включает запись как причины смерти ребенка (плода), так и
патологии со стороны материнского организма, оказавшей не-
благоприятное воздействие на плод.
Запись причины смерти ребенка (мертворожденного) про-
изводится в 5 разделах пункта 33, обозначенных буквами от
«а» до «д»:
а)	основное заболевание или патологическое состояние ре-
бенка (плода), явившееся причиной смерти (указывается толь-
ко одно заболевание);
б)	другие заболевания или патологические состояния ребен-
ка (плода);
в)	основное заболевание или патологическое состояние ма-
тери, оказавшее неблагоприятное влияние на ребенка (плод);
г)	другие заболевания или патологические состояния мате-
ри, оказавшие неблагоприятное влияние на ребенка (плод);
Д) другие обстоятельства, имеющие отношение к смерти.
Следует учесть, что в строки «а» и «в» вносится только одно
заболевание или состояние. Такие состояния, как сердечная
недостаточность, асфиксия, аноксия, характеризующие меха-
низмы смерти, не следует записывать в разделе «а», если толь-
ко они не были единственным известным состоянием плода
или новорожденного. Это положение относится также и к
недоношенности, однако нередко «недоношенность» заносит-
ся в раздел «б» пункта 33. Раздел «д» предусмотрен для конста-
тации обстоятельств, которые оказали влияние на наступле-
ние смерти, но не могут быть классифицированы как болезнь
или патологическое состояние. В этой строчке могут быть за-
писаны операции, оперативные пособия, предпринятые с
целью родоразрешения или, например, родоразрешение в от-
сутствие лица, принимающего роды.
Кодирование причин перинатальной смерти в медицинском
свидетельстве (форма № 106-2/у-98) должно соответствовать
правилам, рекомендуемым ВОЗ. Так, каждое состояние, запи-
санное в разделах «а», «б», «в» и «г» пункта 33 «Медицинского
142
свидетельства», следует кодировать отдельно. Состояния матери,
оказавшие влияние на новорожденного или плод и записанные
в разделах «в» и «г», необходимо кодировать рубриками Р00—
Р04; эти рубрики не следует использовать для кодирования со-
стояний, записанных в разделах «а» и «б». Состояния плода или
новорожденного, записанные в разделе «а», можно кодировать
любыми рубриками, кроме рубрик Р00. Однако в большинстве
случаев нужно использовать рубрики РОЗ (перинатальные состо-
яния) или 000—099 (врожденные аномалии). Для кодирования
состояний, записанных в разделах «а» и «в», используют только
по одному коду, а для кодирования состояний, записанных в
разделах «б» и «г», следует употреблять столько кодов, сколько
указано состояний. Раздел «д» предназначен для рассмотрения
обстоятельств отдельных случаев перинатальной смерти, поэто-
му запись в этом пункте обычно не нуждается в кодировании.
Для статистики перинатальной смертности больше всего
подходит полномасштабный анализ по множественным при-
чинам всех зарегистрированных и, следовательно, закодиро-
ванных по рубрикам МКБ-10 состояний. Но как минимум
следует провести анализ на основе кодирования основного за-
болевания или состояния плода или новорожденного (раздел
«а») и основного состояния матери, оказавшего влияние на
плод или новорожденного (раздел «в»).
Приведем примеры заполнения пункта 33 («причины пери-
натальной смерти») в «Медицинском свидетельстве о перина-
тальной смерти» и кодирования заболеваний и состояний, от-
раженных в рубриках этого пункта.
Пример 1. У женщины 30 лет, имеющей 4-летнего здорового
мальчика, беременность протекала нормально, если не считать
многоводия. При обследовании на сроке в 36 нед обнаружена анэн-
цефалия плода. Были вызваны роды. Родился мертвый плод массой
1500 г с анэнцефалией.
Причина перинатальной смерти:
а)	анэнцефалия. Код по МКБ-10 — Q00.0
б)	—
в) —
г) —
д) многоводие. Код по МКБ-10 — Р01.3
Пример 2. У женщины 22 лет беременность протекала без ос-
ложнений. Размеры таза нормальные. Во втором периоде родов заре-
гистрирована вторичная слабость родовой деятельности, произведена
родостимуляция. В связи с признаками гипоксии плода наложены
полостные щипцы. Извлечен мертвый плод мужского пола массой
3500 г, длиной 53 см. На вскрытии: разрыв намета мозжечка, субду-
ральное кровоизлияние.
Причина перинатальной смерти:
а)	разрыв мозжечкового намета при родовой травме. Код по МКБ-
10 - Р10.4
143
б)	внутриутробная гипоксия, впервые отмеченная во время родов
в) первичная слабость родовой деятельности. Код по МКБ-10 —
РОЗ.6
г) ---
д) родостимуляция, полостные щипцы
Пример З.У женщины с диагностированным сахарным диабе-
том I типа, который недостаточно контролировался на протяжении
ее первой беременности, на 32-й неделе беременности развилась ме-
галобластная анемия. В результате спонтанных родов (38-я неделя
беременности) родился мальчик с массой тела 3200 г. У ребенка раз-
вилась гипогликемия, и на 2-й день он умер. На вскрытии обнаружен
сохранившийся артериальный проток.
Причина перинатальной смерти:
а)	гипогликемия — синдром новорожденного от матери, страдаю-
щей диабетом. Код по МКБ-10 — Р70.1
б)	открытый артериальный проток
в)	сахарный диабет I типа. Код по МКБ-10 — 024.0
г)	метал областная анемия
д)	—
Пример 4. Самопроизвольные роды на сроке беременности в
35 нед у женщины 34 лет. Родился мертвый плод. Его сердцебиение
перестало прослушиваться с начала родовой деятельности.
Причина перинатальной смерти:
а)	гемолитическая болезнь. Код по МКБ-10 — Р55.0
б)	—
в)	резус-отрицательная кровь у матери с высоким титром антител.
Код по МКБ-10 - Р00.8
г)	ревматический порок сердца с преобладанием недостаточности
митрального клапана
д)
Пример 5. Женщина 26 лет с первой беременностью, в анамне-
зе регулярные менструальные циклы, получала стандартную дородо-
вую помощь, начиная с 10-й недели беременности. На 30—32-й неде-
ле беременности клинически была отмечена задержка развития
плода. Выявлена бессимптомная бактериурия. На 34-й неделе бере-
менности сделано кесарево сечение и извлечен живой мальчик мас-
сой 1600 г. Плацента весила 300 г и имела множественные инфаркты.
У ребенка развился респираторный дистресс-синдром, он умер вне-
запно, на 3-й день. При изучении материала вскрытия обнаружены
гиалиновые мембраны в легких и внутрижелудочковое кровоизлия-
ние. Последнее отнесено к осложнениям респираторного дистресс-
синдрома.
Причина перинатальной смерти:
а)	синдром дыхательного расстройства у новорожденного — бо-
лезнь гиалиновых мембран. Код по МКБ-10 — Р22.0
б)	задержка развития плода
в)	недостаточность плаценты — множественные инфаркты. Код по
МКБ-10 -Р02.2
г)	бактериурия при беременности
д)	кесарево сечение
144
7.3.	Медицинское свидетельство о смерти
Использование «Медицинского свидетельства о смерти»
(форма № 106/у-98), рекомендованного Всемирной ассам-
блеей здравоохранения, обеспечивает применение изложенно-
го выше принципа установления причин смерти. Этот доку-
мент оформляется на всех умерших в возрасте 168 ч (после
рождения) и старше.
«Медицинское свидетельство о смерти» содержит 19 пунктов.
Оно должно заполняться от руки, разборчивым почерком. За-
полнение его пунктов производят вписыванием необходимых
сведений, подчеркиванием соответствующих обозначений, об-
водкой цифр, отражающих выбранные ситуации. При отсутст-
вии тех или иных сведений следует записать «известен», «не ус-
тановлен» и т.д. Свидетельство выдается с пометкой «оконча-
тельное», «предварительное» или «взамен предварительного».
«Предварительное» свидетельство выдается в случаях, если для
установления или уточнения причины смерти необходимо про-
извести дополнительные исследования или если к моменту вы-
дачи свидетельства вид смерти не установлен, но в дальнейшем
может быть уточнен. После уточнения причины и вида смерти
патологоанатом или судебно-медицинский эксперт составляет
новое свидетельство и с отметкой «взамен предварительного»
оно пересылается в статистическое управление соответствую-
щей территории в срок не более месяца.
В пункте 16 свидетельства следует подчеркнуть, каким ме-
дицинским работником установлена причина смерти:
1	— врачом, только установившим смерть;
2	— врачом, лечившим умершего;
3	— фельдшером;
4	— патологоанатомом;
5	— судебно-медицинским экспертом.
В пункте 17 отражено основание для определения патологи-
ческих процессов (состояний), приведших к смерти, и уста-
новления ее причины:
1	— осмотр трупа;
2	— записи в медицинской документации;
3	— предшествующее наблюдение за больным;
4	— вскрытие.
Причина смерти записывается в двух частях пункта 18 сви-
детельства. В первой (I) части этого пункта указывается цепь
событий (болезнь или состояние), непосредственно привед-
ших к смерти, а во второй части (II) — прочие важные состоя-
ния, способствующие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшим к ней. При этом с
учетом рекомендаций Всемирной ассамблеи здравоохранения
1990 г. в первой части пункта 18 свидетельства введена допол-
нительная строка, в которой указываются внешние причины
145
при травмах и отравлениях. С учетом изложенного в первой
части этого пункта имеются 4 строки, в каждую из которых за-
писывается только одно заболевание (состояние), имеющееся
в рубриках МКБ и общепринятых классификациях:
I. а) болезнь или состояние, непосредственно приведшее к
смерти;
б)	патологические состояния, которые привели к возник-
новению вышеуказанной причины;
в)	основная причина смерти указывается последней;
г)	внешние причины при травмах и отравлениях.
В строчки первой части пункта 18 не записывают симптомы
и явления, сопровождающие наступление смерти (механизм
смерти), такие, как сердечная недостаточность, нарушение
дыхания и т.д., а включают болезни (нозологические едини-
цы), травмы и осложнения, приведшие к смерти. Вместе с тем
допустимо в необходимых случаях в строчке «а» (непосредст-
венная причина смерти) употребление таких терминов, как
«острая или хроническая сердечная недостаточность», «легоч-
но-сердечная недостаточность», «нарушение ритма сердца» и
др. при четко выделенной нозологической форме, оцененной
как первоначальная причина смерти.
Согласно приказу Минздрава РФ, врач, выписывающий
«Медицинское свидетельство о смерти» (формы № 106/у-98 и
№ 106-2/у-98), должен не только дать номенклатурные наиме-
нования первоначальной причины смерти, но и кодировать ее
с учетом рубрик МКБ-10.
Если имело место только одно явление в цепи болезненных
процессов, приведших к смерти, достаточно записи на строке
«а» в части первой пункта 18. Например, на этой строке
можно записать «пневмония, вызванная Streptococcus pneumo-
niae» (рубрика ЛЗ МКБ-10). В таком случае в строчках «б»,
«в», «г» делаются прочерки. Если имело место более одного
явления в цепи, непосредственная причина смерти вписывает-
ся на строке «а», а первоначальная причина смерти вписыва-
ется последней на строчках «б» или «в» (если имела место
«промежуточная причина»). Например, при смерти от уремии
при основном заболевании хроническом диффузном мезанги-
окапиллярном гломерулонефрите заполняется первая часть
пункта 18 следующим образом:
а)	уремия
б)	хронический нефритический синдром — диффузный ме-
зангиокапиллярный гломерулонефрит (рубрика МКБ-10 —
N03.5)
в)	—
г)	—
Рассмотрим примеры оформления причины смерти (пункт
18) в случаях инфаркта миокарда как клинико-анатомической
формы ишемической болезни сердца.
146
Пример 1.
I.	а) гемотампонада перикарда
б)	разрыв стенки левого желудочка
в)	острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки
левого желудочка (рубрика МКБ-10 — 121.0)
г)	—
II.	—
Пример 2.
I.	а) острая сердечно-сосудистая недостаточность
б)	повторный инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого
желудочка (рубрика МКБ-10 — 122.0, дополнительный код
ПО)
в)	—
г)	—
II.	Гипертоническая болезнь
Пункт 19 «Свидетельства о смерти» нацеливает на регистра-
цию материнской смерти и поздней материнской смерти:
I — смерть, обусловленная беременностью (независимо от
ее продолжительности и локализации), наступившая в период
беременности или в течение 42 дней после ее окончания от
какой-либо причины, связанной с беременностью и отяго-
щенной ею при ее ведении, но не от несчастного случая или
случайно возникшей причины;
II — смерть женщины в течение 43—365 дней после оконча-
ния беременности, родов (от непосредственной акушерской
причины или причины, косвенно связанной с ней).
Пример оформления пункта 19 (причины смерти) при мате-
ринской смерти в связи с эклампсией, развившейся через 6 ч
после родоразрешения (женщина поступила в родильный дом
для лечения нефропатии III степени при сроке беременности
33 нед):
I.	а) отек головного мозга
б)	эклампсия в послеродовом периоде — срок беремен-
ности 33 нед (рубрика МКБ-10 — 015.2)
в)	—
г)	—
II.	Операция — кесарево сечение (дата). Послеродовой пе-
риод — 1 день. Ожирение Пб степени.
В случаях смерти от травмы или отравления судебно-меди-
цинский эксперт в пункте 18 отражает не только нозологичес-
кую принадлежность, но и внешние причины (строчка «г»
первой части), а в пункте 15 заполняет все строки с указанием
даты травмы (отравления), вида травмы, места и обстоятельств
травмы (отравления). Кодирование в таких ситуациях требует
использования рубрик XIX и XX классов МКБ-10.
Например, при смерти мужчины 55 лет от дорожно-транс-
портной травмы:
147
I.	а) кровотечение
б)	разрыв правой бедренной артерии
в)	открытые переломы бедренных костей в средней и
верхней трети (рубрика МКБ-10 — Т02.5)
г)	водитель легкового автомобиля, пострадавший в ре-
зультате опрокидывания автомобиля без столкновения
(рубрика МКБ-10 — V48)
II.	Атеросклероз аорты, нестенозирующий атеросклероз ве-
нечных артерий.
В пункте 14 «Свидетельства о смерти» врач подчеркивает
«несчастный случай, не связанный с производством» и округ-
ляет цифру «2». В пункте 15 указывает: 2000 г., май, 10; под-
черкивает вид травмы «дорожно-транспортная» и округляет
цифру «3». Наконец, в строке «место и обстоятельства, при
которых произошла травма», вписывает: «загородная автостра-
да, опрокидывание без столкновения легкового автомобиля».
Медицинское свидетельство о смерти выдается под распис-
ку на его корешке (с указанием фамилии, имени и отчества
получателя, его домашнего адреса и документа, удостоверяю-
щего личность) родственникам, законным представителям
умершего, а при их отсутствии — работникам администрации
ЛПУ. При этом регистрация «Свидетельства о смерти» должна
быть проведена в загсе не позднее 3 сут с момента наступле-
ния смерти или обнаружения трупа.
Глава 8
КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ
СОПОСТАВЛЕНИЯ
(ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ
ЭКСПЕРТИЗА)
В перечне видов медицинской деятельности, подлежащих
лицензированию, наряду с гистологическими исследованиями
операционного и биопсийного материала, патологоанатомиче-
ской диагностикой на аутопсийных материалах значится па-
тологоанатомическая экспертиза. Согласно же статье 48 Основ
законодательства Российской Федерации об охране здоровья
граждан, понятие «патологоанатомическая экспертиза» сужено
до независимой медицинской экспертизы соответствующего
вида — патологоанатомическое вскрытие в целях получения
данных о причине смерти и диагнозе заболевания при несогла-
сии родственников с заключением медицинской экспертизы.
Наряду с независимостью эксперта не менее важны и другие
принципы патологоанатомической экспертизы: научная обо-
снованность и объективность, опора на достоверную и полную
медицинскую информацию при подготовке к проведению экс-
пертизы и т.д. Патологоанатомическая экспертиза направлена
на выявление дефектов оказания медицинской помощи, уста-
новление их причин на основе: клинико-анатомических сопо-
ставлений при анализе летальных исходов; клинико-морфоло-
гических сопоставлений при анализе биопсийно-операционных
материалов; анализа качества патологоанатомической диагнос-
тики и экспертизы на аутопсийных и биопсийно-операционных
материалах (повторная патологоанатомическая экспертиза).
8.L Дефекты оказания медицинской помощи —
врачебные (медицинские) ошибки
Под дефектами оказания медицинской помощи понимают
ее некачественное оказание, заключающееся в ошибках диа-
гностики, лечения больного или организации медицинской
помощи, которые привели или могли привести к ухудшению
состояния здоровья больного. Эти дефекты могут быть причи-
ной смерти, способствовать или влиять на наступление смер-
тельного исхода.
Верификация врачебных ошибок, их анализ у секционного
стола, а также на заседаниях лечебно-контрольных комиссий и
клинико-анатомических конференций способствует разработке
и внедрению действенных мер по их недопущению. Среди вра-
чебных ошибок принято выделять диагностические, связанные
с лечебными мероприятиями; организационные, связанные с
149
проведением профилактических мероприятий; ошибки в веде-
нии медицинской документации; ошибки, связанные с поведе-
нием медицинского персонала в лечебном учреждении.
Важное место в клинико-анатомическом анализе занимает
сопоставление клинического и патологоанатомического диа-
гнозов с целью выявления ошибок клинической диагностики.
Причем эти сопоставления должны проводиться на многофак-
торной основе — по всем рубрикам диагнозов с установлени-
ем причин и условий формирования дефектов диагностики, их
влияния на лечебную тактику и исход заболевания. При сли-
чении диагнозов используют следующие категории оценок:
совпадение клинического и патологоанатомического диагно-
зов по основному заболеванию; расхождение клинического и
патологоанатомического диагнозов по основному заболева-
нию; расхождение диагнозов по важнейшим осложнениям, су-
щественно изменившим течение заболевания или имеющих
характер причины смерти (эта оценка вводится при совпаде-
нии диагнозов по основному заболеванию); расхождение диа-
гнозов по важнейшим сопутствующим заболеваниям (эта
оценка вводится при совпадении диагнозов по основному за-
болеванию и его важнейшим осложнениям).
Среди ошибок клинической диагностики особое внимание
обычно акцентируется на расхождении диагнозов по основно-
му заболеванию. В крупных многопрофильных клинических
больницах Москвы частота расхождения диагнозов по основ-
ному заболеванию в 1995—1999 гг. была равна 16,3—17,4 %.
К расхождению клинического и патологоанатомического диа-
гнозов по основному заболеванию относятся несовпадения диа-
гнозов: по нозологическому принципу; по этиологии патологи-
ческого процесса; по локализации поражения (в том числе при
отсутствии в заключительном клиническом диагнозе указаний
на топику процесса). К категории расхождения диагнозов по ос-
новному заболеванию относятся также следующие случаи: оши-
бочная трактовка основного заболевания в качестве сопутствую-
щего, при этом главные лечебные мероприятия направлены на
заболевание, неправильно оцененное как основное; нераспо-
знавание одного из заболеваний, входящих в состав основного
комбинированного заболевания (фонового, сочетанного, кон-
курирующего, включая ятрогении). Такой же подход должен со-
блюдаться и при невыявлении одной из нозологических единиц,
включенных патологоанатомом в ассоциацию или семейство бо-
лезней при мультикаузальном генезе смерти.
После установления факта расхождения диагнозов по ос-
новному заболеванию необходимо выяснить причину и опре-
делить категорию расхождения диагнозов. Источники и при-
чины расхождения диагнозов могут быть субъективными и
объективными. При этом патологоанатом из их перечня выби-
рает для учета лишь одну причину. Объективные причины:
150
кратковременность пребывания больного в стационаре (при
ургентной патологии клинический диагноз должен быть уста-
новлен незамедлительно, в остальных случаях — не позже пер-
вых 3 сут); трудность или невозможность обследования боль-
ного из-за тяжести его состояния; атипичность развития и те-
чения процесса, недостаточная изученность заболевания, а
также его редкость; недостаточность материально-техничес-
кой базы лечебно-профилактического учреждения.
Субъективные причины обусловлены неудовлетворительным
уровнем подготовки и квалификации лечащего врача. К ним
следует отнести неполноценное клиническое обследование
(включая невнимание к анамнезу, недостаточное применение
параклинических методов и т.д.); неправильную интерпретацию
клинических данных; недооценку или переоценку результатов
лабораторных, рентгенологических, цитологических и других
лабораторно-инструментальных методов исследования; пере-
оценку заключения консультантов; неправильное оформление и
построение клинического диагноза (логические ошибки); про-
чие субъективные причины (предвзятное отношение к больному
и т.д.). По данным современной литературы, удельный вес слу-
чаев, при которых регистрируют субъективные причины рас-
хождения диагнозов по основному заболеванию, составляет в
группе дефектов диагностики 48—52 %.
Категории расхождения диагнозов по основному заболеванию
были утверждены приказом Минздрава СССР от 04.04.83 г.
№ 375 и с тех пор не менялись. К I категории следует отнести
случаи, при которых заболевание не было распознано на
предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом уч-
реждении установление правильного диагноза было невозможно
из-за объективных трудностей (коматозное состояние больного,
кратковременность его пребывания в больнице, смерть в прием-
ном отделении и т.д.). Ко II категории следует отнести случаи,
при которых заболевание не было распознано в данном лечеб-
ном учреждении в связи с недостатками в обследовании больно-
го (отсутствие необходимых и доступных исследований); при
этом следует учитывать, что правильная диагностика не обяза-
тельно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, од-
нако правильный диагноз мог и должен был быть установлен.
К III категории относят случаи, при которых неправильная диа-
гностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что
сыграло решающую роль в смертельном исходе.
Приводим следующее наблюдение.
Мальчик в возрасте 2 лет и 2 мес находился в стационаре в течение
28 дней с симптомами вторичной экссудативной энтеропатии.
С шестимесячного возраста отставал в массе тела, периодически ис-
пытывал боли в животе, рвоту, жидкий стул. В тяжелом состоянии
госпитализирован для исключения болезни Гиршспрунга. Живот
вздут, венозная сеть передней брюшной стенки расширена, отеки на
151
ногах. В последние дни жизни регистрировались напряжение перед-
ней брюшной стенки, лейкоцитоз в периферической крови, симпто-
мы острой почечной недостаточности. При повторных консультаци-
ях хирурга «острый живот» был исключен.
Заключительный клинический диагноз — основное заболевание:
синдром мальабсорбции, экссудативная энтеропатия, гипотрофия.
Осложнения: динамическая кишечная непроходимость. Острая
почечная недостаточность, преренальная, олигоанурическая фаза.
Сопутствующие заболевания: рахит И, остаточные явления. Дефи-
цитная анемия смешанной этиологии.
Патологоанатомический диагноз — основное заболевание
II класс, рубрика D18.1 (МКБ-10). Гигантская кистозная врожденная
лимфангиома корня брыжейки тонкой кишки, синдром вторичной
экссудативной энтеропатии — гипотрофия, жировая дистрофия пе-
чени, хроническая необструктивная тубулопатия, акцидентная
трансформация вилочковой железы, IV—-V фаза.
Осложнения: заворот тонкой кишки на 360° вокруг опухоли, гангре-
на тощей кишки, разлитой фибринозно-геморрагический перитонит.
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о
смерти»:
I.	а) разлитой фибринозно-геморрагический перитонит
б)	заворот тонкой кишки вокруг опухоли
в)	гигантская лимфангиома брыжейки тонкой кишки (МКБ-10 —
D18.1)
г)	—
II.	—
Результаты сличения диагнозов: расхождение диагнозов по основ-
ному заболеванию III категории. Причина расхождения — переоцен-
ка заключения консультанта-хирурга.
В секционных наблюдениях, где имело место совпадение
диагнозов по основному заболеванию, следует проводить
также сличение диагнозов по важнейшим смертельным ос-
ложнениям. При этом представляется целесообразным в слу-
чаях нераспознанных важнейших осложнений трактовать дан-
ные наблюдения как расхождение диагнозов по этому разделу,
а не как констатацию нераспознанного осложнения при со-
впадении диагнозов основного заболевания. Такой подход
представляется оправданным в связи с тем, что именно ослож-
нения во многих случаях (при условии их нераспознавания и
непринятия соответствующих мер) обусловливают наступле-
ние смертельного исхода. Целесообразно установить также ка-
тегорию (I—III) и причину расхождения диагнозов по ослож-
нениям основного заболевания.
Частота распознавания сопутствующих заболеваний в свою
очередь в значительной степени отражает тщательность обсле-
дования больного и диагностические возможности лечебно-
профилактического учреждения. В связи с этим термин «рас-
хождение диагнозов по важнейшим сопутствующим заболева-
ниям» представляется более правомерным, чем обычно при-
152
нятое в практике «нераспознанное сопутствующее заболева-
ние при совпадении диагнозов по основному заболеванию».
Патологоанатом при клинико-анатомических сопоставле-
ниях учитывает и другие дефекты диагностики и лечения: за-
поздалую клиническую диагностику основного заболевания;
запоздалую клиническую диагностику тяжелого осложнения;
позднюю госпитализацию, повлиявшую на течение заболева-
ния; при смерти дома — отсутствие или дефекты диспансерно-
го поликлинического наблюдения.
Сличение всех рубрик клинического и патологоанатомичес-
кого диагнозов должно проводиться при участии лечащего
врача или заведующего отделением, как правило, тотчас после
исследования трупа. Однако окончательный вариант клинико-
анатомического сопоставления проводится патологоанатомом
после оформления патологоанатомического диагноза с учетом
результатов микроскопического и других специальных мето-
дов исследования.
Особо следует остановиться на диагностике и клинико-мор-
фологическом анализе ятрогенной патологии. Эти вопросы
сложны, требуют большой ответственности, что предопреде-
ляет необходимость тщательного совместного обсуждения
клиницистами и патологоанатомами каждого случая ятроге-
нии как у секционного стола, так и в рамках комиссии по изу-
чению летальных исходов (КИЛИ), лечебно-контрольной ко-
миссии (ЛКК) и на клинико-анатомической конференции.
Нужно учесть, что в основе генеза ятрогений нередко (до
60 %), но не всегда лежит врачебная ошибка.
В последние годы при анализе профиля и танатологической
оценке ятрогений их принято делить на три группы — катего-
рии (Положение о регистрации ятрогенных осложнений —-
инструктивное письмо Комитета по здравоохранению Адми-
нистрации Санкт-Петербурга от 2.03.99 г.):
•	ятрогении I категории — патологические процессы, реак-
ции, не связанные патогенетически с основным заболева-
нием или его осложнением и не играющие существенной
роли в танатогенезе; они занимают в диагнозе место со-
путствующего заболевания;
•	ятрогении II категории — патологические процессы и ос-
ложнения, обусловленные медицинским воздействием,
проведенным по обоснованным и правильно выполнен-
ным показаниям; развитие их связано с индивидуальными
особенностями и состоянием конкретного больного, они
не находятся в прямой патогенетической связи с основ-
ным заболеванием, но не всегда могут быть отграничены
от его осложнений. В патологоанатомическом диагнозе
ятрогении занимают второе место в комбинированном ос-
новном заболевании;
153
•	ятрогении III категории — патологические процессы, не-
обычные реакции, в том числе обусловленные неадекват-
ными, ошибочными или неправильными медицинскими
действиями, явившиеся причиной летального исхода; в
диагнозе ятрогении III категории должны выставляться на
первое место и оцениваться как первоначальная причина
смерти (основное заболевание).
Приводим примеры клинико-морфологического анализа ят-
рогенных заболеваний.
Пример 1. Девочка в возрасте 11 мес поступила в стационар
через сутки после начала заболевания с симптомами нейротоксикоза.
Заболела остро — сухой кашель, одышка, высокая температура тела,
частый жидкий стул. В связи с утяжелением состояния 21.06.98 г. в
22 ч больной проведена катетеризация правой подключичной вены и
начата инфузионная терапия. Однако состояние ребенка продолжало
ухудшаться, нарастала сердечная и дыхательная недостаточность.
22.06.98 г. в 1 ч 30 мин наступила смерть в связи с остановкой сердца.
Заключительный клинический диагноз: острая респираторная ви-
русная инфекция. Нейротоксикоз III степени. Отек головного мозга.
При патологоанатомическом исследовании трупа установлено, что
полихлорвиниловый катетер из правой подключичной вены прони-
кал в правое предсердие, перфорировал его стенку, а кончик катетера
выступал в перикардиальную полость. В ней обнаружено до 120 мл
прозрачной, с легким геморрагическим оттенком жидкости (перели-
вали глюкозосолевые растворы).
Патологоанатомический диагноз: комбинированное основное за-
болевание. Основное заболевание: XIX класс, рубрика Т81.2, допол-
нительный код Y60.1 (МКБ-10). Перфорация стенки правого пред-
сердия внутрисосудистым концом катетера при пункции и катетери-
зации правой подключичной вены.
Фоновое заболевание: парагриппозная пневмония — парагрипп
второго серотипа по результатам посмертного иммунофлюоресцент-
ного исследования: катаральный трахеобронхит, двусторонняя межу-
точная пневмония, преимущественно гигантоклеточная.
Осложнения: тампонада перикардиальной полости инфузионной
жидкостью. Гидромедиастинум, отек легких и головного мозга.
Непосредственная причина смерти: тампонада перикардиальной
полости инфузионной жидкостью с остановкой сердца.
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о
смерти».
I. а) тампонада перикардиальной полости инфузионной жидкостью
б) перфорация стенки правого желудочка сердца при катетериза-
ции подключичной вены (Т81.2)
в) —
г) случайная перфорация стенки сердца при катетеризации под-
ключичной вены и проведении инфузии (Y60.1).
II. Парагриппозная пневмония.
Заключение: развитие описанной ятрогении связано как с техни-
ческими трудностями выполнения пункции и катетеризации под-
154
ключичной вены у детей до года, так и с недоучетом возрастных ана-
томических особенностей. Небольшое расстояние от места пункции
вены до правого предсердия в указанной возрастной группе обуслов-
ливает высокую опасность проникновения катетера в правое пред-
сердие и перфорации его стенки при отсутствии контроля за длиной
внутренней части катетера. Клинико-анатомический анализ в приве-
денном наблюдении показал также, что наряду с отмеченными выше
моментами имели место недостаточный контроль за состоянием ре-
бенка при проведении инфузионной терапии и неправильная оценка
клинических проявлений нарастающей тампонады перикардиальной
полости переливаемыми растворами, что привело как к развитию ят-
рогенной патологии, так и нераспознаванию ее при жизни больной.
Учитывая, что ведущим звеном в формировании ятрогенной второй
болезни в приведенном наблюдении была перфорация стенки пред-
сердия катетером, целесообразно именно это осложнение катетери-
зации подключичной вены считать первоначальной причиной смер-
ти, т.е. основным заболеванием. При построении патологоанатоми-
ческого диагноза (использование структуры одного из вариантов
комбинированного основного заболевания) были приняты во внима-
ние клинико-анатомические данные о фоновом заболевании острой
стадии вирусной инфекции.
В приведенном случае имеет место расхождение диагнозов
по основному заболеванию III категории, причина расхожде-
ния — неправильная интерпретация клинических данных. Ят-
рогению с учетом ее характера и танатологической роли следу-
ет отнести к III группе (категории).
Пример 2. Девочке в возрасте 1 мес 10 дней произведена пило-
ромиотомия по поводу врожденного пилоростеноза. Через неделю
после операции состояние резко ухудшилось — появились резкая
одышка и цианоз. Проведены пункция и катетеризация подключич-
ных вен с последующей интенсивной инфузионной терапией. Одна-
ко состояние девочки продолжало ухудшаться, развились синдром
верхней полой вены и сепсис. Смерть наступила в возрасте 1 мес
26 дней при явлениях дыхательной и сердечной недостаточности.
Заключительный клинический диагноз: сепсис, септикопиемичес-
кая форма. Двусторонняя полисегментарная пневмония. Дыхатель-
ная недостаточность III—IV степени. Тромбофлебит подключичных
вен. Состояние после операции пилоротомии (дата).
Патологоанатомический диагноз: полипатия (ассоциация болез-
ней и состояний): XIX класс, рубрика Т80.2, или XX класс, дополни-
тельный код Y84.8 (МКБ-10). Прогрессирующий гнойный тромбо-
флебит подключичных и верхней полой вен в связи с катетеризацией
подключичных вен и последующими инфузиями. Респираторно-син-
цитиальная инфекция с гигантоклеточным бронхиолитом. Врожден-
ный пилоростеноз, операция пилоротомии (дата).
Осложнения: септикопиемия (бактериологически из легких и се-
лезенки высеяны стафилококк и кишечная палочка): множественные
метастатические абсцессы в легких. Синдром верхней полой вены:
отек и полнокровие мягких тканей головы и плечевого пояса. Отек
головного мозга и мозговых оболочек.
155
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о
смерти»:
I.	а) отек головного мозга и мозговых оболочек;
б)	сепсис;
в)	гнойный тромбофлебит подключичных и верхней полой вен
(Т80.2);
г)	катетеризация подключичных вен с последующей инфузией
(Y84.8).
II.	Врожденный пилоростеноз, пилоротомия (дата). Респираторно-
синцитиальный бронхиолит.
Заключение: анализ клинических и патологоанатомических дан-
ных позволил в приведенном наблюдении трактовать сепсис не как
основное заболевание, а как осложнение прогрессирующего гнойно-
го тромбофлебита катетеризированных подключичных вен, сыграв-
шего роль первичного септического очага, т.е. первоначальной при-
чины смерти. В связи с этим шифровка наблюдения проведена по
рубрике Т80.2, включающей инфекции, связанные с инфузией. До-
полнительный код Y84.8 использован для установления причины ят-
рогении. Состояния, обусловившие необходимость проведения ин-
тенсивной терапии (пилоростеноз, респираторно-синцитиальный
бронхиолит), также включены нами в разряд основных заболеваний
(2-е и 3-е места в полипатии).
Результаты сличения диагнозов — расхождение диагнозов по ос-
новному заболеванию II категории. Причина расхождения — непра-
вильное оформление заключительного клинического диагноза: нару-
шение ведущих принципов его формулирования привело к хаотич-
ности и аморфности клинического заключения (логическая ошибка).
Ятрогенная патология отнесена по классификационной схеме, ис-
пользуемой патологоанатомами Санкт-Петербурга, к III категории.
Особо следует остановиться на конструкции диагноза и
клинико-морфологических сопоставлений в случаях смерти
после хирургических вмешательств. В связи с этим обращает
на себя внимание часто используемый в практике термин «со-
стояние после такой-то операции». Правомочность этого тер-
мина весьма сомнительна из-за отсутствия в ней какого-либо
смысла. Без достаточной конкретизации патологических про-
цессов, по поводу которых проводилось вмешательство, при-
чин и осложнений, понятие «состояние после операции» не
поддается никакой шифровке и кодировке, следовательно, ли-
шено всякого смысла. Выше указывалось, что заключитель-
ный клинический и патологоанатомический диагнозы должны
быть максимально достоверными, информативными, полны-
ми. При хирургической патологии, особенно ургентной, стро-
го обязательно указывается день и час любого оперативного
пособия, его объем, при необходимости технические особен-
ности, вид анестезиологического пособия, время и объем реа-
нимационных мероприятий. В клинико-патологоанатомичес-
ком эпикризе в этих случаях следует максимально точно отра-
зить срок от начала болезни (острого хирургического состоя-
156
ния) до поступления в стационар, время между поступлением
и производством операции, день развития послеоперационно-
го осложнения, своевременность принятия мер по его устра-
нению, их полноту и адекватность, индивидуальные особен-
ности, создавшие сложности при оперативном вмешательстве.
При аналитико-синтетическом подходе к многофакторным,
сложным явлениям, которыми, как правило, представляются
случаи смерти после хирургических вмешательств, целесооб-
разно, прежде всего с учетом роли операции в пато- и танато-
генезе, выделять две группы наблюдений. Конструкция диа-
гнозов в каждой из этих групп существенно отличается.
I группа — смерть связана с прогрессированием заболевания
или его осложнения, а хирургическое вмешательство, выпол-
ненное по их поводу, не имело собственных, патогенетически
связанных с ним осложнений, а лишь изменило «лицо», клини-
ко-анатомическую характеристику курируемой болезни, т.е. в
таких случаях речь идет лишь о возможном индуцированном па-
томорфозе, точнее нозоморфозе, заболевания. В этой группе
диагноз строится по классическим образцам, наименование же
операции с указанием ее даты вводится в раздел основного забо-
левания или его осложнения, соответственно во II раздел пункта
18 медицинского свидетельства. Например:
Патологоанатомический диагноз — основное заболевание.
X класс, рубрика К81.0 (МКБ-10). Острый флегмонозно-яз-
венный холецистит, холецистэктомия — дата (см. описание
операционного материала за № от — дата).
Осложнения. Печеночно-почечная недостаточность: жиро-
белковая дистрофия, дискомплексация гепатоцитов, желтуха
(билирубин крови...), желчный нефроз, двусторонняя гипоста-
тическая серозно-гнойная мелкоочаговая пневмония.
Непосредственная причина смерти: печеночно-почечная
недостаточность. В пункте 18 «Медицинского свидетельства о
смерти» записывается:
I. а) печеночно-почечная недостаточность
б) острый флегмонозно-язвенный холецистит (К81.0)
в) —
г) —
II. Операция — холецистэктомия (дата).
В заключительном клиническом и клинико-патологоанато-
мическом эпикризах указывается, что больная в возрасте (...),
страдавшая острым флегмонозно-язвенным бескаменным хо-
лециститом, поступила в стационар с признаками прогресси-
рующей гепаторенальной недостаточности. При этом отмеча-
ется, что поступление в стационар произошло на такой-то
день от начала болезни, а оперативное вмешательство прове-
дено через ... часов после поступления в приемное отделение,
документируется танатогенез, обсуждается возможное влия-
ние оперативных пособий на течение болезни. В подобных
157
случаях эпикриз обычно завершается заключением: несмотря
на проводившееся лечение, смерть наступила от прогресси-
рующей печеночно-почечной недостаточности, осложнившей
острый бескаменный холецистит.
II группа — оперативное вмешательство как таковое или один
из его эпизодов повлекли за собой развитие осложнений, непо-
средственно не связанных с заболеванием, по поводу которого
оперирована больная. В этих случаях развивается новая — ятро-
генная — болезнь. Структура диагноза становится более слож-
ной, а место в диагнозе курируемой и ятрогенной патологии оп-
ределяется их тяжестью и значимостью в танатогенезе.
В этом плане рассмотрим варианты структуры диагноза при
послеоперационном перитоните как одной из наиболее частых
ятрогений.
В МКБ-10 послеоперационный перитонит включен в XIX
класс, рубрика Т81.4 — «Инфекции, связанные с процедурой,
не классифицированные в других рубриках». Соответственно с
учетом причин перитонита он может быть зашифрован по
рубрикам XX класса Y60—69 — по характеру случайного нане-
сения вреда больному при выполнении терапевтических и хи-
рургических вмешательств или рубриками — Y83—84, в кото-
рые включены хирургические и другие медицинские процеду-
ры как причины анормальной реакции или позднего осложне-
ния без упоминания о случайном нанесении ему вреда во
время их выполнения.
Большинство исследователей считают, что послеоперацион-
ные перитониты в значительной степени обусловлены такти-
ческими ошибками и техническими погрешностями, допуска-
емыми хирургами во время оперативных вмешательств.
Приводим наши наблюдения.
Пример 1. Больной 34 лет оперирован по поводу низкой кал-
лезной язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку
поджелудочной железы и печеночно-дуоденальную связку. Произве-
дены резекция J/2 желудка по Гофмейстеру—Финстереру и селектив-
ная ваготомия. Через 4 дня проведена релапаротомия, во время кото-
рой обнаружены разлитой желчный перитонит в связи с несостоя-
тельностью швов культи двенадцатиперстной кишки. Подпеченочное
пространство после осушения брюшной полости дренировано рези-
новой трубкой, произведена также отграничивающая тампонада.
Смерть через 2 мес от перитонита и истощения, двусторонней слив-
ной гипостатической пневмонии.
Патологоанатомический диагноз: комбинированное основное за-
болевание. Основное заболевание: XIX класс, рубрика Т81.2, или XX
класс, дополнительный код Y83.6 (МКБ-10). Послеоперационный
разлитой гнойный перитонит вследствие недостаточности швов
культи двенадцатиперстной кишки (операция — лапаротомия, резек-
ция Vi желудка по Гофмейстеру—Финстереру, селективная вагото-
мия — дата).
158
Фоновое заболевание: язвенная болезнь, пенетрирующая язва две-
надцатиперстной кишки.
Осложнения: истощение, двусторонняя сливная фибринозно-гной-
ная пневмония с преимущественным поражением VIII—X сегментов.
Непосредственная причина смерти: двусторонняя сливная пнев-
мония.
Оформление причины смерти в медицинском свидетельстве:
I.	а) двусторонняя сливная пневмония
б)	послеоперационный разлитой гнойный перитонит вследствие
недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки
(Т81.2 - МКБ-10).
в)	—
г)	операция — резекция желудка по Гофмейстеру—Финстереру
(Y83.6 - МКБ-10).
II.	Язвенная болезнь, пенетрирующая язва двенадцатиперстной
кишки.
Заключение: это наблюдение шифруется по рубрике Y83 — «Хи-
рургическая операция и другие хирургические процедуры как причи-
на анормальной реакции или позднего осложнения без упоминания
о случайном нанесении вреда больному при их выполнении». Ис-
пользуется также подрубрика «удаление другого органа (частичное
или полное)». Как указывалось выше, в статистике смертности при
определении первоначальной причины смерти предпочтение отдает-
ся рубрике XX класса. Принимая во внимание характер развившейся
патологии лечения, приведенный случай может быть отнесен в руб-
рику Т81.4 XIX класса болезней «Инфекция, связанная с процеду-
рой, не классифицированная в других рубриках, в том числе абсцесс
внутрибрюшной и т.д.».
В случаях, при которых в основе послеоперационного пери-
тонита лежат хирургические ошибки типа случайного пореза,
прокола, прободения, лигирования сосуда или случайного ос-
тавления инородного тела, первоначальной причиной смерти
необходимо считать эти действия, а развивающийся в связи с
ними перитонит оцениваться как осложнение.
Пример 2. Больной 29 лет поступил в хирургическое отделение
в плановом порядке по поводу левосторонней скользящей паховой
грыжи. Во время грыжесечения была ранена стенка сигмовидной
ободочной кишки со вскрытием ее просвета. Рана кишки послойно
ушита, проведена пластика грыжевых ворот по Кимбаровскому.
Через 7 дней выявлены несостоятельность швов сигмовидной обо-
дочной кишки в зоне ранения, каловый перитонит, нагноение за-
брюшинной гематомы слева. В последующем присоединились право-
сторонняя абсцедирующая пневмония, гнойный плеврит. Проводи-
лось оперативное лечение послеоперационных осложнений (лапаро-
томия, дренирование забрюшинной гематомы, брюшной полости;
релапаротомия, трансверзостомия, ревизия органов брюшной полос-
ти с ушиванием тонкокишечных свищей; торакоцентез, дренирова-
ние правой плевральной полости), массивная антибиотикотерапия.
Смерть наступила через 2,5 мес после первой операции при явлениях
прогрессирующего истощения и сепсиса.
159
Патологоанатомический диагноз — основное заболевание: XIX
класс, рубрика Т88.8, или XX класс, дополнительный код Y60.0
(МКБ-10). Случайное ранение сигмовидной ободочной кишки со
вскрытием ее просвета при грыжесечении, ушивание раны кишки
(дата).
Осложнения: несостоятельность швов, наложенных в зоне по-
вреждения кишки, каловый перитонит, гнойное расплавление за-
брюшинной клетчатки (операции — релапаротомия, дренирование
брюшной полости), множественные межкишечные абсцессы с фор-
мированием трех тонкокишечных свищей; эмпиема плевры справа.
Септикопиемия — септическая гиперплазия селезенки, метастати-
ческие гнойники в легких, миокарде, почках. Истощение.
Непосредственная причина смерти: септикопиемия.
Сопутствующие заболевания: левосторонняя скользящая паховая
грыжа.
Оформление причины смерти в медицинском свидетельстве:
I.	а) сепсис
б)	послеоперационный разлитой каловый перитонит (XIX класс,
рубрика Т88.8 - МКБ-10).
в)	—
г)	случайное ранение сигмовидной ободочной кишки со вскры-
тием ее просвета при грыжесечении (дата) — XX класс МКБ-
10, рубрика Y60.0.
II.	Левосторонняя скользящая паховая грыжа.
Заключение: клинико-анатомический анализ показал, что в при-
веденном наблюдении имело место случайное нанесение вреда боль-
ному в ходе плановой хирургической операции, что привело к разви-
тию послеоперационного перитонита. Поэтому с учетом причины ятро-
генной патологии для шифровки использована рубрика Y60.0 —
«Случайный разрез при выполнении хирургической операции», а для
шифровки характера индуцированной патологии — рубрика XIX класса
Т88.8 «Другие уточненные осложнения хирургических операций».
В сложной диагностической и экспертной работе патолого-
анатома, как и в деятельности врача любой специальности,
возможны ошибки. Они верифицируются при повторной па-
тологоанатомической экспертизе, при коллегиальном обсуж-
дении конкретных случаев на заседаниях КИЛИ, ЛКК, на
клинико-анатомических конференциях.
Ошибки и дефекты работы патологоанатома могут быть
обусловлены также как объективными, так и субъективными
причинами. К объективным причинам следует отнести невоз-
можность произвести полное и детальное вскрытие трупа; от-
сутствие возможности произвести микроскопические, бак-
териологические и другие специальные методы исследования;
отсутствие необходимых данных для раскрытия сущности за-
болевания, танатогенеза данных клинического и параклини-
ческого обследования больного.
К субъективным причинам ошибок прозектора относят не-
высокую квалификацию производящего вскрытие прозектора
160
в вопросах своей специальности и смежных дисциплинах,
а также переоценку своих знаний; поспешность, недостаточ-
ное внимание и бессистемность при вскрытии; отсутствие
дополнительных исследований (цитологических, микроско-
пических, бактериологических и др.), когда они доступны для
выполнения; недоучет клинических данных, а также их некри-
тическое восприятие, переоценка патологоанатомических дан-
ных и стремление «подогнать» их к клиническому диагнозу.
8.2. Использование материалов
патологоанатомических исследований
в качестве критериев оценки деятельности
лечебно-профилактических учреждений
О таком использовании речь идет в приложении № 15 к
приказу от 15.04.94 г. № 182 Главного медицинского управле-
ния Правительства Москвы, при этом подчеркивается:
•	необходимость и целесообразность применения материа-
лов патологоанатомических исследований в качестве кри-
териев оценки деятельности лечебных учреждений бази-
руются на статусе патологоанатомической службы, на ко-
торую возложены функции экспертной оценки качества
лечебно-диагностического процесса, а также на особен-
ностях анализа патологоанатомических материалов;
•	достоверность и объективность патологоанатомических
материалов и заключений, которые могут быть использо-
ваны в качестве оценочных критериев, обеспечиваются
коллегиальным анализом летальных исходов на всех его
этапах: непосредственно у секционного стола, при обсуж-
дении всех случаев летального исхода на заседаниях
КИЛИ, при углубленном изучении наиболее сложных и
спорных случаев на заседаниях ЛКК, клинико-анатоми-
ческих конференциях;
•	разработанный коэффициент «объективизации анализа
причин ошибок диагностики» (соотношение суммы при-
чин ошибок прижизненной диагностики, порожденных
объективными причинами в данном лечебном учрежде-
нии, с суммой ошибок диагностики, связанных с субъек-
тивными причинами дефектов лечебно-диагностического
процесса в этом учреждении) не зависит ни от профиля
лечебного учреждения, ни от количества анализируемых
наблюдений. Это позволяет использовать данный коэф-
фициент для оценки качества работы не только любого
лечебного учреждения, но и отдельно взятого врача любой
профессии, что особенно важно в условиях перехода на
новые принципы оплаты труда и страховой медицины.
161
В связи с этим в качестве критериев оценки деятельности
лечебных учреждений рекомендуется учитывать следующее.
1.	Оценка деятельности стационаров:
•	соблюдение правил изъятия и направления на патомор-
фологическое исследование биопсийных и операционных
материалов, последов;
•	соблюдение положений, изложенных в приказе Минздра-
ва России «О проведении патологоанатомических вскры-
тий»;
•	дифференцированный показатель частоты ошибок при-
жизненной диагностики основного заболевания: суммар-
ный процент расхождений клинического и патологоана-
томического диагнозов, их распределение по причинам и
категориям ошибок, коэффициент объективизации оцен-
ки ошибок прижизненной диагностики;
•	своевременность диагностирования основного заболева-
ния и адекватность его лечения;
•	частоту (в процентах) ошибок жизненно опасных ослож-
нений основного заболевания с учетом их причины и аде-
кватности лечения;
•	частоту (в процентах) ошибок диагностики важнейших
сопутствующих заболеваний;
•	частоту жизненно опасных осложнений диагностических
и лечебных процедур (ятрогений), выявленных при пато-
логоанатомическом исследовании, своевременность их
диагностирования, адекватность лечения;
•	результаты анализа диагностики и лечения ургентных за-
болеваний и патологических состояний;
•	количество заседаний КИЛИ, ЛКК, посвященных анали-
зу летальных исходов, клинико-анатомических конферен-
ций, количество проанализированных на них случаев ле-
тального исхода, качество и информативность их доку-
ментации, меры, принятые на основании материалов этих
разборов.
2.	Оценка деятельности поликлиник и других лечебных уч-
реждений догоспитального этапа.
•	соблюдение правил изъятия и направления на патомор-
фологическое исследование биопсийных и операционных
материалов;
•	результаты патологоанатомического исследования боль-
ных, умерших дома на территории, обслуживаемой дан-
ным лечебным учреждением;
•	результаты анализа ошибок прижизненной диагностики,
выявленных при патологоанатомическом исследовании в
стационарах в тех случаях, где ведущей причиной диа-
гностической ошибки послужили дефекты работы данно-
го догоспитального лечебного учреждения;
162
•	случаи несвоевременной диагностики и госпитализации
больных, особенно с ургентными и онкологическими за-
болеваниями, выявленные при патологоанатомическом
исследовании умерших в стационарах, если они связаны с
недостатками деятельности данного догоспитального ле-
чебного учреждения;
•	количество заседаний КИЛИ, ЛКК, клинико-анатомичес-
ких конференций, количество проанализированных на них
случаев летального исхода, качество и информативность
их документации, меры, принятые в данном лечебном уч-
реждении на основании проведенного анализа разборов.
3.	При лицензировании и аккредитации лечебно-профилак-
тических учреждений необходимо участие представителя пато-
логоанатомической службы, назначаемого распоряжением
Главного медицинского управления. Его задачей является
оценка возможностей лицензируемого лечебно-профилакти-
ческого учреждения обеспечить современный уровень патоло-
гоанатомических исследований.
По результатам анализа прижизненной морфологической
диагностики (патологоанатомическое исследование биопсий-
ного и операционного материала) целесообразно включать
также следующие показатели деятельности поликлинических
и госпитальных отделений:
•	процент диагностических эндоскопических исследований
с биопсией ко всем проведенным диагностическим эндо-
скопиям (при гастроскопии в активно функционирующих
стационарах он достигает 28—30);
•	процент морфологического исследования операционных
материалов по отношению ко всем операциям с удалени-
ем тканей, частей органов в целом по учреждению, а
также отдельно — по стационару и поликлинике. Как ука-
зывалось выше, все эти материалы должны быть направ-
лены на патогистологическое исследование.
Комиссии по изучению летальных исходов создаются во
всех лечебно-профилактических учреждениях и являются кол-
легиальным органом контроля качества лечебно-диагности-
ческого процесса на основе материалов, полученных при ана-
лизе летальных исходов (приложение № 7 к приказу от
15.04.94 г. № 182 по Главному медицинскому управлению
Москвы). Перечислим основные положения, касающиеся ука-
занных комиссий:
1. В стационарах изучению на заседаниях КИЛИ подлежат
все случаи летальных исходов как после патологоанатомичес-
ких, так и судебно-медицинских исследований, а также случаи
летальных исходов, где по распоряжению администрации
больницы не производилось патологоанатомическое исследо-
163
вание. В последних случаях анализируется не только качество
лечебно-диагностического процесса, ведение медицинской
документации, но и оправданность отмены патологоанатоми-
ческого вскрытия.
2. В лечебно-профилактических учреждениях догоспиталь-
ного этапа (поликлиники, амбулатории, медико-санитарные
части) на заседаниях КИЛИ анализируются все случаи леталь-
ного исхода:
•	на территории, обслуживаемой данным догоспитальным
лечебно-профилактическим учреждением, вне зависи-
мости от того, производилось или нет патологоанатоми-
ческое или судебно-медицинское исследование трупа;
•	в стационарах, если в данное догоспитальное лечебно-
профилактическое учреждение поступила информация о
дефектах лечебно-профилактического процесса.
Задача анализа случаев смерти больных дома:
•	соответствие диагноза и непосредственной причины
смерти, выставленных врачами поликлиники во врачеб-
ном свидетельстве о смерти, медицинской документа-
ции, содержащейся в амбулаторной карте умершего боль-
ного;
•	соответствие оформления «Медицинского врачебного
свидетельства о смерти», выданного данным лечебным уч-
реждением, действующим положениям;
•	качество поликлинической медицинской документации, в
том числе и качество оформления документов, направле-
ния умершего больного на патологоанатомическое или
судебно-медицинское исследование;
•	дефекты лечебно-диагностического процесса, выявлен-
ные при патологоанатомическом или судебно-медицин-
ском исследовании: своевременность и достоверность
прижизненной диагностики, адекватность лечения, про-
водившегося врачами данного догоспитального учрежде-
ния (поликлиники и др.), своевременность направления
больного на госпитализацию.
3.	В стационарах предметом анализа летальных исходов яв-
ляются:
•	соответствие заключительного клинического диагноза
диагнозу, установленному патологоанатомическим или
судебно-медицинским исследованием;
•	при совпадении диагнозов анализ своевременности уста-
новления диагноза основного заболевания и его важней-
ших осложнений, адекватность проводившегося лечения,
качество ведения медицинской документации;
•	при расхождении клинического и патологоанатомическо-
го диагнозов выясняют причины диагностической ошиб-
ки и их категорию.
164
4.	В многопрофильных лечебных учреждениях создаются
профильные КИЛИ (терапевтические, хирургические, невро-
логические, урологические и др.).
5.	Председателем КИЛИ приказом главного врача назнача-
ется наиболее авторитетный и квалифицированный врач-кли-
ницист данного лечебного учреждения или научный сотруд-
ник клинической кафедры, базирующейся в данном лечебном
учреждении.
6.	Приказом главного врача данного лечебного учреждения
назначается также постоянный секретарь КИЛИ из числа вра-
чей-клиницистов. В его обязанности входит своевременное
оповещение участников КИЛИ о времени ее очередного засе-
дания, ведение специального журнала регистрации заседаний
КИЛИ. В журнале регистрируют даты заседаний КИЛИ, пер-
сональный состав ее участников, паспортные данные умерших
больных и номера их историй болезни и протоколов вскры-
тия, заключения КИЛИ по каждому случаю летального исхо-
да, обсуждавшемуся на данном заседании.
7.	В состав КИЛИ входят ее постоянные члены — заведую-
щие отделениями данного лечебного учреждения, участие ко-
торых в работе КИЛИ обязательно.
8.	Председатель КИЛИ назначает рецензентов, анализирую-
щих и докладывающих результаты анализа секционных на-
блюдений, определяет состав работников параклинических
служб, участие которых в данном заседании является обяза-
тельным. На заседаниях КИЛИ при необходимости и с согла-
сия главного врача или его заместителя по медицинской части
могут приглашаться врачи-консультанты из других лечебных
учреждений, с кафедр медицинских вузов, сотрудники меди-
цинских научно-исследовательских учреждений.
9.	Приказом главного врача устанавливается фиксирован-
ный день и час работы КИЛИ, изменение которых допускает-
ся только с согласия главного врача или его заместителя по
медицинской части.
10.	Участие в работе КИЛИ всех приглашенных на его заседа-
ние врачей данного лечебного учреждения строго обязательно.
11.	Ответственность за своевременность и качество проведе-
ния заседаний КИЛИ возлагается на ее председателя.
Порядок работы КИЛИ следующий.
1.	Председатель КИЛИ не позднее чем за 10 дней до заседа-
ния передает в соответствующие лечебные отделения истории
болезни больных, умерших в этих отделениях за установлен-
ный период времени.
2.	Заведующий отделением обсуждает с врачами данного от-
деления истории болезни умерших больных, переданных ему
председателем КИЛИ. Результаты этого обсуждения фиксиру-
ют в специальных картах разбора и вклеивают в соответствую-
щие истории болезни.
165
3.	Истории болезни с картами разбора передают внешнему
для данного отделения рецензенту не позднее чем за 7 дней до
дня заседания КИЛИ.
4.	Рецензент в специально утвержденной «карте рецензента»
оформляет результаты проведенного им анализа истории болез-
ни, в резюме отмечает свою точку зрения на особенности тече-
ния, диагностики и лечения, вносит предложения, направлен-
ные на устранение выявленных им дефектов. При наличии гру-
бых дефектов диагностики и лечения, допущенных на предше-
ствующих этапах, рецензент обязан принять возможные меры
для установления учреждения, в котором были допущены эти
дефекты, и внести эти данные в карту рецензента.
5.	На заседаниях КИЛИ рецензент информирует комиссию
об особенностях данного наблюдения, установленных им де-
фектах ведения больного и медицинской документации.
6.	При наличии ошибок прижизненной диагностики, ее не-
своевременности рецензент излагает свою точку зрения на
причины диагностической ошибки, ее категорию.
7.	Если точка зрения рецензента и врачей патологоанатоми-
ческого отделения на оценку качества диагностики и лечения
совпадают и у членов кили нет аргументированных возраже-
ний по этому вопросу, обсуждение завершается принятием ре-
шения, которое заносится в журнал КИЛИ и клинико-анато-
мический эпикриз.
8.	При несовпадении точек зрения рецензента и врачей пато-
логоанатомического отделения, при наличии аргументирован-
ных возражений членов КИЛИ возможны следующие варианты.
8.1.	На данном заседании КИЛИ проводится обсуждение
клинических и патологоанатомических материалов и
в случае согласования точек зрения совместное реше-
ние фиксируется в журнале КИЛИ и клинико-анато-
мическом эпикризе.
8.2.	Если согласия сторон достигнуть не удается, материа-
лы разбора данного наблюдения передаются для по-
вторного анализа в клиническое и патологоанатоми-
ческое отделения и вновь рассматриваются на оче-
редном заседании КИЛИ.
8.3.	При отсутствии согласия сторон и при повторном
разборе на заседаниях КИЛИ рассмотрение спорного
случая летального исхода переносится на обсуждение
лечебно-контрольной комиссии (ЛКК), о чем в жур-
нале кили и клинико-анатомическом эпикризе де-
лается соответствующая запись.
9.	Все случаи ошибок клинической диагностики, отнесен-
ные к III категории, все случаи жизненно опасных ятрогенных
осложнений после их обсуждения на заседаниях КИЛИ пере-
даются в ЛКК, что также фиксируется в журнале КИЛИ и
клинико-анатомическом эпикризе.
166
10.	Резюме о результатах обсуждения каждого случая леталь-
ного исхода, проведенного на заседании КИЛИ, вклеивается
секретарем КИЛИ в историю болезни, аналогичное резюме
фиксируется в журнале КИЛИ.
11.	Председатель КИЛИ представляет администрации ле-
чебного учреждения в письменном виде краткое резюме ито-
гов работы каждого заседания КИЛИ для информации и при-
нятия необходимых мер.
12.	На очередном заседании КИЛИ ее председатель инфор-
мирует членов комиссии о мерах, принятых администрацией
лечебного учреждения по материалам предшествующего засе-
дания.
Далее остановимся на официально принятых положениях
относительно ЛКК.
1.	Общие положения.
1.1.	ЛКК создаются во всех лечебно-профилактических уч-
реждениях и являются органами оперативного контроля за со-
стоянием лечебно-диагностического процесса, в том числе и
на основании анализа материалов патологоанатомического
исследования (приложение № 8 к приказу от 15.04.94 г. № 182
по Главному медицинскому управлению Москвы).
1.2.	Анализ летальных исходов, осуществляемый на заседа-
ниях ЛКК, существенно иной по сравнению с изучением ле-
тальных исходов на заседаниях комиссий по изучению леталь-
ных исходов (КИЛИ). Если на КИЛИ обязательному обсужде-
нию подвергаются все случаи смертельных исходов в данном
лечебном учреждении, то на заседаниях ЛКК обсуждается
лишь узкий круг наблюдений, требующих существенно более
глубокого изучения, нередко с привлечением врачей-консуль-
тантов из других лечебных учреждений, кафедр и научно-ис-
следовательских институтов. На основании такого анализа
ЛКК принимает решения, имеющие рекомендательный харак-
тер, но позволяющие администрации данного лечебного уч-
реждения оперативно решать важнейшие проблемы организа-
ционного характера, направленные на повышение качества
лечебно-диагностического процесса, на устранение условий
для повторения грубых ошибок, установленных на заседаниях
ЛКК.
1.3.	Существенно иной характер носит обсуждение случаев
летального исхода на заседаниях ЛКК и клинико-анатомичес-
ких конференциях. Заседания ЛКК в отличие от клинико-ана-
томических конференций могут проводиться незамедлитель-
но, по мере появления необходимости углубленного анализа
секционного наблюдения, и не требуют присутствия подавля-
ющего числа врачей данного лечебного учреждения.
1.4.	Объектами анализа на ЛКК при летальном исходе явля-
ются:
167
•	все случаи ошибок прижизненной диагностики, квалифи-
цированные по Ш категории;
•	все случаи жизненно опасных осложнений диагностичес-
ких, хирургических, терапевтических, анестезиологичес-
ких, реанимационных пособий (ятрогенные болезни);
•	все случаи грубых лечебно-диагностических ошибок при
ургентной патологии (хирургической, урологической, те-
рапевтической, акушерской и иной);
•	все случаи, оставшиеся спорными после их обсуждения на
заседаниях комиссии по изучению летальных исходов
(КИЛИ).
2.	Порядок работы лечебно-контрольной комиссии.
2.1.	День и час заседания ЛКК, состав ее участников, по-
вестка заседания, выбор и назначение рецензентов по случа-
ям, подлежащим анализу, устанавливаются главным врачом
данного медицинского учреждения, являющимся председате-
лем ЛКК. в отдельных случаях, по специальному указанию
главного врача, эти функции может выполнять его замести-
тель по медицинской части.
2.2.	Постоянный секретарь ЛКК заблаговременно оповеща-
ет постоянных и приглашенных участников разбора о времени
проведения заседания ЛКК, повестке заседания, передает ре-
цензентам всю информацию и документацию, необходимую
для проведения разбора.
2.3.	Рецензент, назначенный для анализа конкретного слу-
чая, в письменном виде представляет свое суждение об анали-
зируемом случае.
2.4.	Рецензентом на ЛКК может являться врач-клиницист
данного лечебного учреждения, сотрудник клинической ка-
федры или научного медицинского учреждения, базирующего-
ся в данном лечебном учреждении.
2.5.	Клиническую часть анализируемого наблюдения докла-
дывает лечащий врач, а патологоанатомическую — врач-пато-
логоанатом.
2.6.	При необходимости проводится обсуждение представ-
ленных материалов. Основные положения, выдвигаемые до-
кладчиками, фиксируются секретарем ЛКК в специальном
журнале ЛКК.
2.7.	Председатель ЛКК подводит итоги обсуждения каждого
случая и предлагает для утверждения проект решения.
2.8.	В тех случаях, когда предметом обсуждения на ЛКК яв-
лялись случаи летальных исходов, оставшиеся спорными
после их обсуждения на заседании КИЛИ, на заседании ЛКК
проводится их обсуждение, и если удается достичь согласия
сторон, решение ЛКК по данному случаю считается оконча-
тельным, фиксируется в журнале регистрации заседаний ЛКК,
вносится в журнал регистрации заседаний КИЛИ и в клини-
168
ко-анатомический эпикриз. Если согласия сторон не достиг-
нуто и на заседании ЛКК, то данный случай передается для
обсуждения на клинико-анатомической конференции, что
также фиксируется в журнале регистрации работы ЛКК и кли-
нико-анатомическом эпикризе.
2.9.	Решения, принятые ЛКК, доводятся до сведения вра-
чебного персонала данного лечебного учреждения на врачеб-
ной конференции и на ближайшем заседании КИЛИ.
Основные задачи, подготовка и проведение клинико-анато-
мических конференций получили отражение в приказах
Минздрава СССР от 04.04.83 г. № 375, Главного управления
здравоохранения Москвы от 15.04.94 г. № 182.
1.	Общие положения.
1.1.	Задачи клинико-анатомической конференции.
Задачей клинико-анатомической конференции является по-
вышение качества лечебно-диагностического процесса в дан-
ном лечебном учреждении на основе коллективного анализа
наблюдений и проблем, наиболее актуальных для данного уч-
реждения и временного периода.
1.2.	Объекты обсуждения на клинико-анатомических кон-
ференциях:
•	обсуждение и анализ летальных исходов, представляющих
научный и практический интерес для широкого круга вра-
чей-клиницистов данного лечебного учреждения вне за-
висимости от того, насколько правильно это заболевание
было диагностировано при жизни;
•	проблемы, касающиеся наиболее актуальных для данного
учреждения вопросов заболеваемости, лечения, причин
смерти при определенных нозологических формах, иными
словами, клинико-анатомические конференции должны
носить преимущественно тематический характер;
•	случаи ошибочной прижизненной диагностики летальных
исходов с наиболее систематически повторяющимися (ти-
повыми для данного учреждения) дефектами диагности-
ки, случаи, выходящие за рамки возможности их полно-
ценного анализа на заседаниях КИЛИ, ЛКК, случаи оши-
бочной прижизненной диагностики, оставшиеся недоста-
точно ясными или спорными после их обсуждения на
КИЛИ и ЛКК;
•	обсуждение обобщенных за определенный период време-
ни материалов, касающихся актуальных для данного уч-
реждения проблем ургентной патологии, установленных
патологоанатомическими исследованиями;
•	анализ деятельности патологоанатомического отделения
за предшествовавший год.
169
1.3.	Учитывая преимущественно дидактическую направлен-
ность клинико-анатомических конференций, они в обязатель-
ном порядке должны сопровождаться представлением данных
литературы по анализируемой проблеме, в том числе по типу
рефератов и информационных сообщений. К их работе целе-
сообразно привлекать ведущих специалистов по изучаемой
проблеме, в том числе и из других медицинских учреждений.
1.4.	Участие в работе клинико-анатомических конференций
входит в обязанность врачебного персонала ЛПУ.
1.5.	Ответственность за организацию и качество проведения
клинико-анатомических конференций несет главный врач
данного лечебного учреждения.
2.	Подготовка и проведение клинико-анатомических конфе-
ренций.
2.1.	Подготовка и организация клинико-анатомических
конференций возлагается на заместителя главного врача по
медицинской части и заведующего патологоанатомическим
отделением.
2.2.	При наличии на базе данного лечебного учреждения
клинических кафедр, кафедры патологической анатомии ме-
дицинских вузов, подразделений НИИ их руководство при-
влекается к подготовке и проведению клинико-анатомических
конференций.
2.3.	Заместитель главного врача по медицинской части со-
вместно с заведующим патологоанатомическим отделением
определяют повестку очередной клинико-анатомической кон-
ференции, которая доводится до сведения врачебного персо-
нала в письменном виде не позднее чем за 7 дней до дня про-
ведения конференции.
2.4.	Клинико-анатомическая конференция проводится в ра-
бочее время, участие в ней является функциональной обязан-
ностью всех врачей данного лечебного учреждения.
2.5.	Непосредственное руководство заседанием клинико-
анатомической конференции осуществляется двумя председа-
телями. Одним из них является главный врач или его замести-
тель по медицинской части, другим — заведующий патолого-
анатомическим отделением.
2.6.	Приказом главного врача назначаются два постоянных
секретаря клинико-анатомических конференций, обязаннос-
тями которых являются регистрация в специальном журнале
заседаний клинико-анатомических конференций, даты прове-
дения конференции и их повестки, персонального состава
участников, фамилий и должностей сопредседателей, основ-
ных положений всех выступлений, заключительного резюме,
принятого конференцией.
2.7.	По завершении заседания конференции ее протокол ви-
зируется сопредседателями; журнал регистрации клинико-
170
анатомических конференций хранится у главного врача или
его заместителя по медицинской части.
2.8.	Клиническая часть обсуждаемого материала докладыва-
ется лечащими врачами, и их доклад должен быть максималь-
но четким, информативным, заранее подготовленным в пись-
менном виде. Фрагменты из историй болезни могут зачиты-
ваться по их тексту только в виде иллюстраций к докладу.
2.9.	Патологоанатомические данные докладываются вра-
чом-патологоанатомом, производившим данное вскрытие.
2.10.	Рецензент, назначенный из числа наиболее квалифи-
цированных в данной проблеме врачей-клиницистов, пред-
ставляет свое суждение о течении болезни, своевременности и
полноценности ее диагностики, адекватности лечения, качест-
ве медицинской документации.
2.11.	Каждая клинико-анатомическая конференция должна
сопровождаться обзором современной литературы по анализи-
руемой проблеме. Эта работа поручается либо лечащему врачу,
либо одному из врачей-клиницистов данного лечебного уч-
реждения. Обзор литературы может быть представлен и со-
трудником клинической кафедры или подразделения меди-
цинского НИИ, базирующегося в данном учреждении.
2.12.	В случае обсуждения на клинико-анатомической конфе-
ренции летальных исходов, оставшихся спорными или неясны-
ми после их анализа на заседаниях КИЛИ и ЛКК, на данной
конференции проводится их углубленный анализ. Если удается
достичь единства мнения сторон — оно фиксируется в журнале
клинико-анатомической конференции, КИЛИ, ЛКК, клинико-
анатомическом эпикризе. При отрицательном результате обсуж-
дение данного случая передается на ЛКК Главного медицинско-
го управления администрации субъекта федерации.
2.13.	Клинико-анатомическая конференция завершается
обобщающим выступлением сопредседателей (или одного из
них), в котором подводятся итоги проведенного обсуждения,
вносятся предложения, направленные на повышение качества
лечебно-диагностического процесса и совершенствование
проведения последующих конференций.
2.14.	Администрация больницы в недельный срок доводит
до сведения врачебного персонала принятые ею решения о
мероприятиях, основанных на предложениях конференции.
В целом успех клинико-анатомической конференции во
многом зависит от состава ее участников. Чем образованнее и
опытнее врачи, принимающие участие в конференции, тем со-
держательнее она проходит.
Успех конференции определяется также искусством подбо-
ра случаев и выбора цели предполагаемого обсуждения. Нако-
нец, успех клинико-анатомической конференции определяет
способ ее проведения, критический подход к разбираемому
материалу.
171
Глава 9
ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ
ПРАКТИКИ. ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ
КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
Возрастающий объем прижизненных морфологических ис-
следований (биоптаты, операционный материал, последы) де-
лает патологоанатома одной из ключевых фигур диагностичес-
кого процесса, ответственным за судьбу больного вместе с ле-
чащим врачом. Профессиональные честь и долг требуют от
врача-патологоанатома обеспечить максимально точное опре-
деление сущности заболевания, характера патологического
процесса на основе соблюдения стандартов, применения со-
временных методических приемов морфологического исследо-
вания и углубленных клинико-анатомических сопоставлений.
Коллегиальное обсуждение, осмысливание клинической кар-
тины заболевания и его материального субстрата в ряде случа-
ев избавляют от диагностической ошибки.
В каждом патологоанатомическом отделении с учетом рос-
сийских законов, приказов Минздрава РФ и местных особен-
ностей должны быть выработаны специальные правила от-
правления умерших, направляемых на патологоанатомическое
вскрытие, из стационара, а также трупов умерших из дома.
Ясно написанное направление, аккуратно прикрепленная ли-
цевая карточка, правильная укладка на тележку-каталку или
специальный санитарный транспорт — свидетельство соблю-
дения деонтологических норм в обращении с умершим и в на-
правлении тела на патологоанатомическое исследование. Не-
обходимость последнего должна быть правильно представлена
не только персоналу лечебного учреждения, в котором насту-
пила смерть больного, но, что особенно важно, его родным и
близким. Это представление должно исходить прежде всего из
принципа окончательного и точного установления заболева-
ния и причины смерти, а также факторов сохранности тела
умершего. При этом деонтологические просчеты медицинско-
го персонала и патологоанатомической службы, в частности,
становятся очевидными при производстве вскрытия вопреки
учету национальных, религиозных и других особенностей (см.
статью 48 Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан). Вместе с тем вопрос о выдаче умер-
ших без вскрытия по настоятельной просьбе родственников
требует дифференцированного подхода.
Особое место занимают вопросы сохранности тела умерше-
го на определенный период времени, а также подготовка его
при необходимости к транспортировке. Сохранение останков
с помощью холодильных камер и временного бальзамирова-
172
ния является чрезвычайно важным. Эти мероприятия делают
деонтологически правильным отношение сотрудников патоло-
гоанатомического отделения к умершим как объекту этически
нравственных воздействий. Следует отметить, что оплата ра-
боты санитаров патологоанатомического отделения на нерег-
ламентированной основе пока еще во многом дискредитирует
этические принципы. Настало время внедрения такой систе-
мы, которая бы соответствовала нравственным нормам и ис-
ключила бы повышенный интерес к деятельности санитаров
прозекторской. Бережное отношение к умершему при уклады-
вании на секционный стол и распиле черепа, безупречное вла-
дение техникой эвисцерации, умение восстанавливать обезоб-
раженные ткани, владение элементами бальзамирования, со-
блюдение гигиены тел умерших и помещений прозекторских,
тактичное отношение к родственникам покойных — вот дале-
ко не полный перечень требований к работе санитаров.
Крайне важной и обязательной является встреча патологоа-
натома с родственниками умершего, обусловленная прежде
всего выдачей «Свидетельства о смерти», которой запрещено
заниматься санитарам прозекторских. Патологоанатом, отве-
чая на вопросы родных и близких умершего, выслушивая их
пожелания, освещая четко и доступно причины и механизмы
смерти, должен проявлять такт и не терять способность к со-
переживанию. Ему следует всегда помнить о произошедшей
трагедии и чужом страдании.
Особого внимания заслуживают нравственно-этические ас-
пекты взаимоотношений патологоанатома и лечащего врача,
патологоанатома и родственников умершего при верификации
ятрогений и существенной роли ее в танатогенезе.
Развитие у больного ятрогенной патологии, а тем более не-
благоприятный исход тяжелым моральным грузом ложатся на
плечи лечащего врача. Однако нередко ятрогении являются
результатом либо несчастных случаев — случайного нанесения
вреда больному в ходе диагностических или лечебных манипу-
ляций, либо следствием ненормальной реакции организма на
правильно назначенные лекарственные препараты.
В связи с изложенным не допускается отмена вскрытия тру-
пов в случаях смерти в лечебном учреждении после диагности-
ческих инструментальных исследований, а также в связи с
проведением лечебных мероприятий — операции, перелива-
ния крови, передозировки лекарственных препаратов, реак-
ции индивидуальной непереносимости и т.д.
В посмертном изучении патологических процессов патоло-
гоанатом является последним исследователем, поэтому ему
яснее, чем другим, видны ошибки его предшественников, де-
фекты во врачебной работе лечебного учреждения. Эти недо-
четы необходимо доводить до сведения врачей при анализе ре-
зультатов вскрытия трупа, на клинико-анатомических конфе-
173
ренциях, заседаниях ЛКК и КИЛИ (см. выше). Однако пато-
логоанатом не должен выступать как обвинитель своих коллег.
Он должен не судить клинициста, а обсуждать с ним обнару-
женные ошибки. Отношение клиницистов к вскрытиям и
конференциям должно быть исследовательским, вдумчивым,
ибо обсуждение ошибок может принести пользу врачебному
коллективу, и это является лучшей школой, воспитывающей
кадры врачей. Замазывание же ошибок, их утаивание прино-
сят вред.
В подавляющем большинстве случаев диагностика ятроге-
нии, установление ее причины, роли в танатогенезе — конеч-
ный этап глубокого изучения истории болезни, результатов
клинического и параклинического обследования больного,
анализа материалов вскрытия, гистологического (в ряде ситуа-
ций гистохимического и электронно-микроскопического),
бактериологического, вирусологического, биохимического ис-
следований органов и тканей умершего. Поэтому предва-
рительный патологоанатомический диагноз при ятрогенной
патологии нередко носит гипотетический характер. Оформле-
ние окончательного патологоанатомического диагноза, кли-
нико-анатомического эпикриза при описываемой патологии
также возможно лишь при совместной работе прозектора и ле-
чащего врача.
Патологоанатом обязан письменно информировать руко-
водство больницы о верифицированном неблагоприятном ис-
ходе патологии, вызванной диагностическими и лечебными
процедурами, а также о предполагаемой причине ее развития
и роли в механизме смерти больного. Все такие наблюдения
подлежат разбору на клинико-анатомических конференциях.
В крупных многопрофильных больницах подобные наблюде-
ния подлежат разбору лишь на ЛКК и на отделенческих кли-
нико-анатомических конференциях.
В тех случаях, когда ятрогенное заболевание со смертельны-
ми осложнениями впервые выявлено лишь во время патолого-
анатомического вскрытия, целесообразно оформлять предва-
рительное «Медицинское свидетельство о смерти», которое и
выдается родственникам умершего на руки, причем в пункте 8
свидетельства прозектор в качестве причины смерти указывает
заболевание, трактуемое при жизни как основное. Эта нозоло-
гическая единица обычно звучит в заключительном клиничес-
ком диагнозе, о ее проявлениях, осложнениях близкие боль-
ного информируются лечащим врачом. Патологоанатому не
следует вводить родственников умершего в курс своих гипотез
о сущности выявленной ятрогенной патологии и ее роли в на-
ступлении смерти. Это не касается, конечно, тех случаев,
когда родственники уже знали от клиницистов о развитии ят-
рогении. После установления окончательного патологоанато-
мического диагноза прозектор выписывает новое врачебное
174
свидетельство о смерти — взамен предварительного (см.
выше). В этом свидетельстве оформление причины смерти
производится с учетом окончательного патологоанатомичес-
кого диагноза, и далее оно передается в органы медицинской
статистики.
Инициатива контакта прозектора с родственниками умер-
шего чаще исходит от родственников, интересующихся по-
дробностями, обнаруженными при вскрытии, причиной смер-
ти. Иногда они обращаются за разъяснением непонятных для
них медицинских терминов в предварительном или оконча-
тельном врачебном свидетельстве о смерти. Реже инициато-
ром встречи бывает прозектор — при необходимости уточнить
анамнестические данные о жизни и болезни покойного.
В обоих случаях разговор с родственниками должен полнос-
тью удовлетворить заинтересованные стороны.
Учитывая тяжелое моральное состояние родственников по-
койного, необходимо удовлетворять всякую обоснованную их
просьбу. Переговоры должны вестись не на ходу, а желательно
в отдельной комнате, без спешки и суеты. Все разъяснения
должны быть сделаны исчерпывающе подробно, доступным
для родственников языком, разговор должны закончить родст-
венники. Абсолютная выдержка, такт и максимальное терпе-
ние в разговоре с близкими умершего должны неукоснительно
соблюдаться.
Разъяснения прозектора родственникам умершего о причи-
не и механизмах смерти не должны расходиться с той трактов-
кой первоначальной и непосредственной причины смерти, ко-
торая им дана в «Медицинском свидетельстве о смерти», вы-
данном на руки. Врачу, оформляющему окончательное вра-
чебное свидетельство о смерти, следует помнить, что к числу
профессиональных преступлений медицинских работников
относится выдача заведомо ложных официальных документов,
что рассматривается как должностной подлог.
Следует отметить, что на вопросы родственников, связан-
ные с процедурой оформления документов, похорон и т.д.,
должны отвечать подготовленные санитары или лаборанты.
Поэтому, закончив разговор с родственниками по вопросам,
касающимся компетенции врача, прозектор за техническими
разъяснениями адресует их к обслуживающему персоналу. Ес-
тественно, внимательное и тактичное отношение к родствен-
никам покойного должно быть выработано у всего персонала.
Приложения
I.	Основные морфометрические характеристики
плодов, новорожденных, детей и взрослых
Таблица 1. Основные морфометрические
характеристики внутренних органов человека
[Автандилов Г.Г., 2002]
Параметры по органам	Значения	Примечание
1.	Размеры головного мозга, см Сагиттальный: мужчины женщины Поперечный Вертикальный 2.	Параметры спинного мозга взрослых Масса, г Отношение массы спинного мозга к массе головного мозга Длина, см 3.	Размеры сердца взрослых, см Длина (от основания аорты до верхушки) Поперечник (на уровне основа- ния желудочков) Толщина (на уровне основания желудочков) Окружность (на уровне основа- ния желудочков) 4.	Толщина стенок желудочков сердца, см Правый желудочек Левый желудочек Межжелудочковая перегородка 5.	Ширина раскрытых клапанных отверстий, см Аорта Легочный ствол Двустворчатый клапан Трехстворчатый клапан	16,0-17,0 15,0-16,0 13,0-14,0 10,5-12,5 27,0-28,0 1:48 45,0 Мужчины Женщины 8,5-9,0	8,0-8,5 9,2-10,5 8,5-9,2 3,5-4,5	3,2-4,0 25,8 0,2-0,3 0,7-1,2 1,0-1,2 7,0 8,0 10,0 11,5	
176
Продолжение
Параметры по органам	Значения	„ 	 Примечание
6. Периметр крупных сосудов, см Легочный ствол Восходящая часть аорты Грудная часть аорты Брюшная часть аорты 7. Средняя масса обоих легких, г Новорожденный Ребенок 1 года 3 лет 5 лет 10 лет 15 лет Взрослые: правое легкое левое легкое 8.	Размеры легких, см Длина Ширина Толщина 9.	Размеры пищевода, см Длина от уровня перстневидного хряща гортани до входа в желудок Расстояние от передних резцов до перстневидного хряща Ширина раскрытого пищевода Толщина стенки 10.	Размеры желудка Расстояние между входом и вы- ходом, см Средняя вместимость, л мужчины женщины 11.	Размеры кишечника Длина двенадцатиперстной киш- ки, см Длина тонкой кишки, м Длина толстой кишки, м Длина червеобразного отростка, см 12.	Слюнные железы Масса околоушной железы, г Масса поднижнечелюстной железы, г Масса подъязычной железы, г 13.	Размеры печени взрослых, см Ширина справа налево Ширина правой доли	7,5-8,0 7,0 4,5-6,0 3,5-4,5 54 150 260 290 500 690 360-570 325-480 26 16-17 9-10 25 15,0 4,0-5,0 0,3-0,4 20,0 2,5 1,8 30,0 5,5-6,5 1,5-1,7 4,0-8,0 25-32 8 2-3 23-27 16-18	
177
Продолжение
Параметры по органам	Значения	Примечание
Ширина левой доли Длина от заднего тупого до переднего острого края Длина правой доли Длина левой доли Толщина от нижней до верхней поверхности 14.	Размеры желчного пузыря Длина, см Поперечник у дна, см Толщина стенок, мм 15.	Параметры поджелудочной железы у взрослых Масса, г Длина, см Ширина, см Толщина, см 16.	Размеры почки взрослого, см Длина Ширина Толщина Толщина коркового слоя 17.	Размеры мочеточников, см Длина Окружность 18.	Длина мочеиспускательного канала, см Мужчины Женщины 19.	Масса предстательной железы у взрослых, г 20—29 лет 30-39 » 40-49 » 50-59 » 60—69 » 70-80 » 20.	Размеры предстательной железы в возрасте до 50 лет, см Ширина (поперечный размер) Толщина (сагиттальный размер) Длина от верхушки до основания 21.	Размеры семенных пузырьков, см Длина Ширина Толщина	6-8 10-21 16-20 12-14 6-8 3,0-17,0 3,0-3,5 1,0-2,0 80,0-100,0 20,0 3,5 2,0 11,0-12,0 5,0-6,0 3,0-4,0 0,5-0,8 27-30 1 15,0-17,0 3,5 15 16 17 18 (до 20) 16 (до 23) 15 (до 40) 3,2-4,7 1,4-2,3 2,3-3,4 4,1-4,5 1,6-1,8 0,9	Масса ле- вой почки у взрослых на 5—7 г больше, чем правой
178
Продолжение
Параметры по органам	Значения	Примечание
22. Масса обоих яичек с придат- ками, г Новорожденные Подростки Взрослые Старше 60 лет	0,8 24,0 36,0—50,0 25,0—35,0	
23. Размеры яичек без придатков, см Новорожденные: длина высота ширина Подростки: длина ширина высота Взрослые: длина ширина высота	1,0 0,5 0,3—0,4 з,о 2,0 1,6 4,0-5,0 2,5—3,5 2,0-2,7	
24. Параметры матки Новорожденные: масса, г длина тела и шейки, см ширина у дна, см толщина, см Рожавшие женщины: масса, г длина тела и шейки, см ширина у дна, см толщина, см	33,0—41,0 7,8—8,1 3,4-4,5 1,8—2,7 102,0—117,0 8,7—9,4 5,4—6,1 3,2—3,6	
25. Размеры шейки матки, см Новорожденные: длина ширина толщина Рожавшие женщины: длина ширина толщина	2,9-3,4 2,5 1,6—2,0 2,5—3,0 з,о 2,5	У новорож- денных де- вочек длина тела и шей- ки 2,5—3,0 см, из них на шейку приходится 2,0 см
26. Размеры полости матки Длина, см: нерожавшие рожавшие Толщина слизистой оболочки, мм: тело матки шейка матки Толщина всей стенки, см: тело матки шейка матки	5,2 5,7 0,5-1 1,0 1,0—1,5 0,7—0,8	В климак- терическом периоде на 0,4—0,5 см больше У рожавших толщина стенки на 0,2—0,5 см больше
179
Продолжение
Параметры по органам	Значения	Примечание
27.	Маточные трубы Длина, см 28.	Масса яичника, г Новорожденная Девочка 10 лет В период половой зрелости Взрослая женщина В климактерическом периоде 29.	Размеры яичников, см Женщина в возрасте до 25 лет: длина ширина толщина Рожавшие: длина ширина толщина 30.	Параметры последа При 3 мес беременности: масса, г диаметр, см толщина, см При 4 мес беременности: масса, г диаметр, см толщина, см При 5 мес беременности: масса, г диаметр, см толщина, см При 10 мес беременности: масса, г диаметр, см толщина, см Длина пупочного канатика, см Количество околоплодной жид- кости, мл 31.	Размеры селезенки взрослых, см Длина Ширина Толщина 32.	Масса шишковидного тела у взрослых, г 16—59 лет 60 лет и старше 33.	Размеры шишковидного тела, см Длина Ширина Толщина	11-15 0,5-0,8 2,0-3,0 2,5-5,0 6,0-8,0 1,5-2,5 4,1-5,2 2,0-2,9 1,0-1,1 2,7-4,! 1,4-1,6 0,7-0,9 36,0 5,0-8,0 1,0 80,0 7,5-8,5 1,0-1,2 178,0 Н,8 1,2-1,8 500,0 15,0—20,0 3,0 50,0 500,0-700,0 10—12 7-8 3-4 0,18 0,13 0,6-0,8 0,5 0,5	
Продолжение
Параметры по органам	Значения	Примечание
34.	Гипофиз мозга у взрослых Масса, г Длина, см Ширина, см Толщина, см 35.	Масса щитовидной железы, г Новорожденные Дети: до 1 года 3 лет 5 » 10 » 15 » Взрослые 36.	Параметры околощитовидных желез у взрослых Масса одной железы, г Длина, см Толщина, см 37.	Средняя масса вилочковой железы, г Новорожденные Дети: 9 мес 1—5 лет 6—9 лет 10—15 лет Взрослые: 16—19 лет 20-24 » 25-34 » 35-44 » 45-54 » 55-64 » 65 лет и старше 38.	Размеры вилочковой железы, см От рождения до 9 мес, длина 9 мес — 2 года, длина 3—14 лет, длина 39.	Масса обоих надпочечников, г Новорожденные Дети: 1 года 3 лет Мальчики 15 лет Девочки 15 лет Взрослые 40.	Размеры надпочечника взрос- лых, см Длина Ширина Толщина	0,5-0,6 0,8 1,2 0,6 5 3 8 8 17 23 25-30 0,2-0,5 0,3-1,5 0,2—0,4 13 20 23 24 26 20 18 16 14 11 10 6 6,0 7,0 8,4 6 2 3 7 5 8-12 4,0-5,0 2,5-3,5 0,5	
181
Таблица 2 Возраст плода и его биометрические показатели
[Кириллов И.А., 1992]
Возраст, нед	Масса плода, г	Теменно- копчиковая длина, мм	Окружность головы, мм	Длина стопы, мм
13	31+5	80+3	83+4	11,0+1,0
14	45±5	92±3	92±4	14,3+1,1
15	80+8	109+6	112+5	182±1,3
16	116+17	122+5	126±9	20,9+0,9
17	161+19	133+5	142+9	24,9+0,8
18	212+24	149±9	153+7	28,6+1,1
19	285±46	160±6	169±6	32,2±1,6
20	340±40	175+11	177+10	35,4+1,8
21	401±41	183+7	187±9	38,6±2,8
22	501+38	193+7	200+7	42,0±1,8
23	568±47	200+9	211+9	43,3+2,1
24	645+59	212+6	218±10	46,1 + 1,8
25	791+42	228+6	229+6	51,7+1,8
26	895+70	239+2	243±4	55,0+1,6
27	979±53	245±7	245±7	56,5+2,2
28	1О58±8О	258+4	258+4	58,5+1,0
Таблица 3. Длина зародышей и плодов человека
в зависимости от возраста внутриутробной жизни
[Фалин Л.И., 1967]
Возраст внутри- утробной жизни, мес	Теменно-копчиковая длина, мм	Теменно-пяточная длина, мм
2	27,0	
3	65,2	82,5
4	112,4	160,0
5	161,4	240,7
6	206,4	301,0
7	242,5	353,1
8	280,4	405,0
9	314,0	455,5
10	347,7	500,2 			. ... —
182
Таблица 4 Масса (в граммах) внутренних органов
плодов человека соответственно длине тела (в сантиметрах)
[Stowens D., 1966]
Длина тела плода	Сердце	Легкие		Селезенка	Печень 1.			Поджелудоч- ная железа	Надпочеч- ники	Вилочковая железа	Почки	Головной мозг
		i правое	i левое							
31-35	4,5	23	16	5	51	2,1	4,2	3,2	15	220
35,5-39	5	27	19	7	66	3,0	4,3	4,1	18	250
39,1-41	6	29	21	8	78	3,1	4,3	4,5	20	280
41,1-44	7	30	23	9	88	3,4	4,4	4,9	21	290
44,1-47	8	33	27	11	100	4,0	4,5	5,5	26	320
47,1-49	11	37	29	11	118	4,2	4,6	6,1	30	365
49,1-52	12	40	31	12	128	5,0	4,7	7,5	32	410
52,1-55	16	44	37	15	155	6,0	4,8	9,0	38	470
Таблица 5. Размеры н масса доношенного новорожденного
[Автандилов Г.Г., 1994]
Параметр	Числовое значение
Длина Масса Окружность головы Ширина плечиков Расстояние между большими вертелами бедренных костей Диаметр ядер окостенения в нижних эпифизах бедренной кости Длина плечевой кости Длина бедренной кости Окружность аорты над клапанами Окружность легочного ствола	50—54 см 2500-3500 г 32—34,5 см 11-12 см 9—10 см 5—6 мм 8—12 см 9,48 см 20 мм 26,5 мм
183
II.	Основные клинические и клинико-биохимические
константы некоторых тканей, крови, мочи, кала и
костного мозга человека
Таблица 1. Содержание воды в органах
н тканях у взрослых (в % от массы органа)
Ткань или орган	Содержание воды
Жировая ткань	10,0
Скелет	22,0
Печень	68,3
Кожа	72,0
Кишечник	74,5
Головной мозг	74,8
Мышцы	75,6
Селезенка	75,8
Легкие	79,0
Сердце	79,2
Почки	82,7
Кровь	83,0
Таблица 2. Показатели крови у взрослых
Показатель	Обычно используемые единицы	Единицы СИ
Гемоглобин: мужчины женщины Эритроциты: мужчины женщины Гематокрит: мужчины женщины Цветовой показатель СОЭ: мужчины женщины Тромбоциты Тромбокрит Лейкоциты Нейтрофилы палочкоядерные сегментоядерные Эозинофилы Базофилы Лимфоциты Моноциты	13,8-17,2 г/дл 12,1 — 15,1 г/дл 4,5—5,7 млн/1 мкл 3,9—5,0 млн/1 мкл 40,7-50,3 % 36,1-44,3 % 0,85-1,1 2—10 мм/ч 2—15 мм/ч 190—405 тыс./1 мкл 100-500 % 3,8—9,8 тыс./1 мкл 2—5 % 0,1—0,45 тыс./1 мкл 51—67 % 2,75—5,96 тыс./1 мкл 2—4 % 0,1—0,36 тыс./1 мкл 0—1 % 0—0,09 тыс./1 мкл 20-35 % 1,0-3,15 тыс./1 мкл 4—8 % 0,2—0,72 тыс./1 мкл	8,56—10,7 ммоль/л 7,50—9,36 ммоль/л 4,5-5,7-10|2/л 3,9—5,0 -1012/л 0,407-0,503 0,361-0,443 190-405-109/л 3,8—9,8-109/л 0,1—0,45-109/л 2,75-5,96-109/л 0,1-0,36-109/л 0-0,09-109/л 1,0-3,15-109/л 0,2-0,72-109/л
184
Таблица 3. Содержание белков и белковых фракций
в крови у взрослых
Субстрат	Компонент	Обычно исполь- зуемые единицы	Единицы СИ
Сыворотка Плазма	Белок общий Белковые фракции Альбумины Глобулины: ai 0С2 р У Белковые ф] Альбумины Глобулины: ai 0С2 р У Гемоглобин (Fe) Гаптоглобин (связывающий НЬ, Fe) аг-Макроглобулин Иммуноглобулины: G А М Е Плазминоген Преальбумин Фибриноген	6,5—8,5 г/дл (солевое фракциоии 3,5—5,5 г/дл 2,3—3,5 г/дл 0,1—0,4 г/дл 0,4—1,2 г/дл 0,5—1,1 г/дл 0,5—1,6 г/дл эакции (электрофоре 52-65 % 2,5-5 % 7-13 % 8-14 % 12-22 % 0,5—5,0 мг/дл 100—200 мг/дл (по способности связывать НЬ) 150—350 мг/дл 800—1800 мг/дл 90—450 мг/дл 60—250 мг/дл 0,006—0,6 мг/дл 20—40 мг/ДЛ 10—40 мг/дл 200—400 мг/дл	65—85 г/л рование) 35-55 г/л 23-35 г/л 1—4 г/л 4— 12 г/л 5—11 г/л 5—16 г/л з) 0,08—0,78 мкмоль/л 15,5—31,0 мкмоль/л (по способности связывать НЬ) 1,83—4,27 мкмоль/л 50—112,5 мкмоль/л 5,6—28,1 мкмоль/1 0,6—2,5 мкмоль/л 0,3—30,0 нмоль/л 1,4—2,8 мкмоль/л 1,64—6,56 мкмоль/л 5,9—11,7 мкмоль/л
Таблица 4. Содержание общего белка и белковых фракций
в сыворотке кровн у детей (г/л)
Возраст	Общий белок	Апьбумины	Глобулины			
			«1	«2	Р	У
Новорож- денные	47-65	23-46	0,9-3,2	2,4-7,2	2,4-8,5	6-16,2
1 мес	41-56	20,5-38,5	1,2-3,3	2,5-6,6	1,6-7,7	4,1-12,1
185
Продолжение
Возраст	Общий белок	Альбумины	Глобулины			
			«1	«2	Р	7
6 мес	54—68	28,6-49,6	1,6-4,1	4,3-9,5	3,8-11,6	3,2-8,2
12 »	57—78	28,5-58,1	1,7-4,4	5,1-11	4,6-13,1	4-9,5
1 —4 года 	....	 		59-79	37-52	1-4	5-10	6-12	6-16
Таблица 5. Соотношение гемоглобина взрослого н фетального
типов у детей (%)
Возраст	Гемоглобин*		
	фетального типа	взрослого типа	а2
Новорожденные 1—7 дней 8—21 день 22—30 дней 1 —2 мес 3-5 » 6—9 » 9—12» 1—3 года 3—7 лет 7-14»	75 71 65,4 60 56,1 22,5 9,1 4,3 1,6 0,8 0,7	25 29 34,6 40 43,4 75,3 88,2 92,8 94,9 94,9 94,9	0 0 0 0 0,5 2,2 2,7 2,9 3,5 4,3 4,4
* Молекула гемоглобина (НЬ) состоит из 4 субъединиц: взрослого типа НЬА — из 2 а-
цепей и 2 0-цепей (аг02), НЬАг — из «262, фетального типа (HbF) — из 01272.
Таблица 6. Основные параметры коагулограммы крови у взрослых
Показатель	Норма	Авторы метода
Продолжительность кровоте- чения Время свертывания крови Ретракция кровяного сгустка Толерантность плазмы к гепарину Протромбиновый индекс Гепариновое время Тромбиновое	2—3 мин Начало 5—8 мин, оконча- ние 15—18 мин Всего 8—12 мин Всего 5—9 мин 44—65 % (индекс ретрак- ции 0,3—0,5) 7—11 мин 80-100 % 30-60 с 10+1 с	По Дюке » Фонио » Мак-Магро » Ли—Уайту » Макфарлену » Балуда » Квику » Абросимову » Тодорову
186
Таблица 7. Уровень билирубина в сыворотке крови
у лиц разного возраста
Билирубин	Обычно используемые единицы, мл/дл	Единицы СИ, мкмоль/л
У новорожденных (общий) У взрослых: прямой (связанный) непрямой (свободный) общий	1-12 0,05-0,3 0,1 — 1 0,1-1,2	17,1-205,2 0,1-8,5 1,7-17,11 3,7-20,05
Таблица S. Концентрация общего холестерина (ХС),
холестерина а-лнпопротеидов (а-ХС) и триацилглицеринов (ТГ)
в сыворотке кровн у лнц разного пола н возраста
Пол, возраст, годы	ХС		а-ХС		ТГ	
	мг/дл*	моль/л**	мг/дл*	моль/л**	мг/дл*	мол ь/л**
Мужчины 20-29	17812,2	4,6410,05	5О,7±1,О	1,32+0,02	84,8±3,1	0,9310,03
40-49	207,8±2,8	5,4010,07	49,811,0	1,29±0,02	1ОО,О±3,8	1,1010,04
60-69	209,6±2,6	5,45+0,06	49,410,8	1,28+0,02	113,0±4,3	1,24+0,04
Женщины 20-29	170,412,6	4,4310,06	56,2±1,4	1,46+0,03	71,6±3,3	0,78±0,03
40-49	211,312,4	5,4910,06	56,5±1,О	1,46±0,02	97,213,6	1,07±0,03
60-69	235,О±3,О	6,1110,07	51,6±0,9	1,34+0,02	113,0±4,0	1,44±0,04
* Обычно используемые единицы.
** Единицы СИ.
Таблица 9. Активность важнейших ферментов
сыворотки крови у взрослых
—’• —	" —"	—	'  ‘ ~—  Ферменты	Обычно используе- мые единицы	Единицы СИ
Аланинаминотрансфераза Аспартатаминотрансфераза а-Амилаза Креатинкиназа: мужчины женщины Л а ктатде гидро ге н а за Липаза Трипсин Фосфатаза: кислая щелочная Холинэстераза	7-53 МЕ/л 11-47 МЕ/л 35-118 МЕ/л 30-220 МЕ/л 20-170 МЕ/л 90-280 МЕ/л 2,3-20 МЕ/дл 10—60 мкг/л 0-0,7 МЕ/л 38-126 МЕ/л	0,12—0,88 мккат/л 0,18—0,78 мккат/л 0,58—1,97 мккат/л 0,5—3,67 мккат/л 0,33—2,86 мккат/л 1,50—4,67 мккат/л 0,38—3,33 мккат/л 0—11,6 мккат/л 0,63—2,10 мккат/л 59,96—98,36 мккат/л
187
Таблица 10. Содержание основных гормонов
в сыворотке кровн у взрослых
1 " *" ‘ 1 	 Показатель	Обычно используемые единицы	Единицы СИ
АКТГ (натощак, в 8 ч утра, в положении лежа) Альдостерон:	<60 пг/мл	<13,2 пмоль/л
женщины		0,14—0,83 нмоль/л
мужчины		0,18—0,61 нмоль/л
Глюкагон	30—210 нг/л	
Инсулин (натощак) Катехоламины:	5-25 мМЕ/л	36—180 пмоль/л
адреналин		<0,480 нмоль/л
норадреналин		0,615—3,239 нмоль/л
дофамин		<0,888 нмоль/л
Кортизол	8—25 мкг/дл	0,22—0,68 мкмоль/л
Тестостерон (общий):	300—1200 нг/дл	
мужчины	30—120 нг/дл	10,4—41,5 нмоль/л
женщины Тироксин:	3—12 мкг/дл	1—4 нмоль/л
общий (Т<0	1,0—2,3 нг/дл	39—155 нмоль/л
свободный	80—200 нг/дл	13—30 пмоль/л
Трийодтиронин (Тз) Эстрогены:		1,2—3,1 нмоль/л
мужчины женщины:	40—115 нг/л	
1 — 10-й день менструаль- ного цикла	61—394 нг/л	
10-20-й	122-437 нг/л	
21 —30-й	156—350 нг/л	
Таблица 11. Содержание основных минеральных веществ
в сыворотке н плазме крови у лиц разного возраста
Материал	Минеральное вещество	Обычно используемые единицы	Единицы СИ
Сыворотка Плазма	Кальций: ионизированный общий у детей Магний Железо Калий Натрий	4,2—5,2 мг/дл 9,0—10,6 мг/дл 11 — 13 мг/дл 1,5—2,5 мг-экв/л 3,8—4,6 мг-экв/л 13,4—21,7 мг-экв/л	1,0—1,2 ммоль/л 2,2—2,6 ммоль/л 2,7—3,9 ммоль/л 0,7—1,2 ммоль/л 6—29 мкмоль/л 3,8—4,6 ммоль/л 13,4—21,7 ммоль/л
188
Таблица 12. Содержание азотистых компонентов,
креатинина, мочевой кислоты и мочевины в крови у взрослых
лиц разного возраста (в единицах СИ)
Продукт	Возраст, годы	Мужчины	Женщины
Азот аминный (сыворотки или плазмы) Азот аминный (крови) Креатинин Мочевая кислота Мочевина	20-29 40-49 70 и более 20-29 40-49 70 и более 20-29 40-49 70 и более	14,3—25,0 ммоль/л 17,8—35,7 ммолъ/л 60—120 мкмоль/л 60—120 мкмоль/л 60—135 мкмоль/л 240—510 мкмоль/л 255—530 мкмоль/л 180—580 мкмоль/л 3,3—7,5 мкмоль/л 3,7—7,5 мкмоль/л 3,5—8,5 мкмоль/л	14,3—25,0 ммоль/л 17,8—35,7 ммоль/л 40—100 мкмоль/л 45—100 мкмоль/л 45—110 мкмоль/л 170—410 мкмоль/л 155—400 мкмоль/л 160—460 мкмоль/л 2,7—7,3 мкмоль/л 3,2—7,2 мкмоль/л 3,6—7,3 мкмоль/л
Таблица 13. Содержание компонентов спинномозговой
(цереброспинальной) жидкости (ликвора) у взрослых
Компонент	Обычно используемые единицы	Единицы СИ
Белок общий Альбумины Глобулины Глюкоза Кальций Фруктоза	15—45 мг/дл 10—30 мг/дл 6—16 мг/дл 45—75 мг/дл 2,1—2,9 мэкв/л 2—4 мг/дл	150—450 мг/л 1,5—4,6 мкмоль/л 60—160 мг/л 2,5—4,16 ммоль/л 1,05—1,45 ммоль/л 0,1—0,2 ммоль/л
Таблица 14. Содержание небелковых азотсодержащих
компонентов в суточной моче у взрослых
Компонент	Обычно используемые единицы	Единицы СИ
Азот: общий аминный аммиака Индикан Креатинин: мужчины женщины Мочевая кислота Мочевина	6-17 г/24 ч 0,1—0,42 г/24 ч 0,5—1,0 г/24 ч 10-12 мг/24 ч 1,0-2,0 г/24 ч 0,8-1,8 г/24 ч 270-600 мг/24 ч 20-35 г/24 ч	428,4—1213,7 ммоль/сут 7,139—29,99 ммоль/сут 35,7—71,4 ммоль/сут 46,99—56,39 мкмоль/сут 6,8—17,7 ммоль/сут 7,1 — 15,9 ммоль/сут 1,6—3,54 ммоль/сут 333—583 ммоль/сут
189
Таблица 15. Концентрация азотистых компонентов в моче
у детей (в граммах на суточный объем)
Возраст	Компоненты					
	общий азот	мочевина	мочевая кислота	аммиак	аминоазот	креатинин
Новорожденные	0,3	Следы	0,04	Следы	0,01	0,01
1 мес	0,6	1,0	0,1	0,1	0,05	0,04
1 год	0,3	5,0	0,2	0,2	0,06	0,08
4—7 лет	6,0	14,0	о,з	0,6	0,08	0,3
9-14»	10,0	20,0	1,0	1,0	0,1	1,5
Таблица 16. Содержание углеводов в моче у взрослых
Компонент	Обычно исполь- зуемые единицы (мг/24 ч)	Единицы СИ
Глюкоза Кетоновые тела (ацетон) Пировиноградная кислота Сахар общий Фруктоза Цитраты	Около 130 50,0 10,0-25,0 В среднем 250,0 30,0-65,0 150,0—300,0	Около 0,72 ммоль/сут 861 мкмоль/сут 1 13,7—283,9 мкмоль/сут В среднем 250 мг/сут 0,17—0,36 ммоль/сут 150,0—300,0 мг/сут
Таблица 17. Содержание важнейших гормонов в суточной
моче у лиц разного возраста
Гормон	Обычно используемые един ицы	Единицы СИ
Адреналин Альдостерон 17- Кетостероид ы: мужчины женщины дети 13—15 лет 17-Оксикортико- стероиды суммарные свободные Прегнандиол: мужчины женщины Тестостерон: мужчины женщины	3,0—15,0 мкг/24 ч 2,0—26,0 мкг/24 ч 8,0—15,0 мг/24 ч 6,0—11,5 мг/24 ч 5,0—12,0 мг/24 ч 1,31-7,39 мг/24 ч 0,04—0,28 мг/24 ч 0—1,0 мг/24 ч 1,0—8,0 мг/24 ч 2,0—5,0 мг/24 ч 0,8-3,0 мг/24 ч	16,3—81,8 нмоль/сут 5,5—72,1 нмоль/сут 27,7—52,0 мкмоль/сут 20,8—39,8 мкмоль/сут 17,3—41,6 мкмоль/сут 3,6—20,0 мкмоль/сут 0,11—0,77 мкмоль/сут 0—3,12 мкмоль/сут 3,1—24,9 мкмоль/сут 6,9—17,3 мкмоль/сут 2,7—10,4 мкмоль/л .... . 		.
190
Продолжение
Гормон	Обычно используемые единицы	Единицы СИ
Эстрогены (общие): мужчины женщины Эстрогены (фракции): эстрадиол эстриол эстрон	5,0—18,0 мкг/24 ч 22,0—105,0 мкг/24 ч 0—10,0 мкг/24 ч 2,0—30,0 мкг/24 ч 2,0—25,0 мкг/24 ч	17,9—64,6 нмоль/сут 78,9—376,9 нмоль/сут 0—36,7 нмоль/сут 6,9—104,0 нмоль/сут 7,4—92,4 нмоль/сут
Таблица 18. Содержание бактерий в кале у взрослых
Семейства микроорганизмов	Количество (в 1 г кала)
Патогенные микробы семейства кишечных Бифидобактерии Лактобациллы Общее количество кишечной палочки Кишечная палочка: типичная со слабовыраженными ферментативными свойствами гемолизирующая УПЭ (протей, клебсиеллы, энтеробактер, цитро- бактер и др.) Стафилококк: золотистый гемолизирующий Грибы рода Candida Энтерококк Клостридии	Нет 108 и выше 108 и выше 106—2-108 Нет До 10 % Нет До 104 До Ю4 Нет До 103 105 (не более 25 % аэробной флоры) ю5
Таблица 19. Копрограмма взрослых
Компоненты кала	Наличие (+) или отсутствие после диеты Шмидта
Слизь	Нет
Детрит	+
Растительная клетчатка:	
непереваренная	"Н™
переваренная	4*
Соединительная ткань	Нет
191
Продолжение
Компоненты кала	Наличие (+) или отсутствие после диеты Шмидта
Мышечные волокна: неизмененые измененные Жиры: нейтральные кристаллы жирных кислот мыла Крахмал: внеклеточный внутриклеточный	+ + Нет » + Нет »
Таблица 20. Основные показатели эхокардиограммы взрослых
Показатель	Величина
Диаметр аорты Толщина межжелудочковой перегородки »	задней стенки левого желудочка Размер полости правого желудочка »	»	» предсердия Диаметр легочного ствола »	нижней полой вены Фракция выброса »	укорочения Время изоволюметрического расслабления » замедления митрального потока	До 3,7 см » 1,1 см » 1,1 см » 3,0 см » 4,6 см » 2,2 см 1,1—2,5 см >	60 % >	28 % 70—100 мс 160—240 мс
Таблица 21. Основные параметры миелограммы взрослых (в %)
Клетки	Количество	Клетки	Количество
Ми ел областы Промиелоциты Миелоциты: нейтрофильные эозинофильные базофильные Метамиелоциты: нейтрофильные эозинофильные базофильные Палочкоядерные: нейтрофильные эозинофильные базофильные	sj	о	о о 5^	о о О	СО	'f1'	"со Ьо III	111	111	1 I bJ	OJ 7"	О M n	W bJ О ~o	Оч О ф	о о	Сегментоядерные: нейтрофильные эозинофильные базофильные Лимфоциты Моноциты Плазматические клетки Ретикулярные клетки Мегакариоциты Проэритробласты Нормобласты	16,0—24,0 0,8-4,0 0,2-1,0 6,0-10,2 2,0-3,0 0,2-1,0 1,0-6,0 0,4-1,4 0,8-3,0 14,2-25,0
192
III.	Примеры оформления патологоанатомического
диагноза, причин смерти в медицинских
свидетельствах, кодирования первоначальной
причины смерти по МКБ-10
• ОФОРМИТЬ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ
ДИАГНОЗ
1. Мужчина 56 лет доставлен в стационар в состоянии сред-
ней степени тяжести после 3 дней сильных болей в области
сердца. После интенсивного четырехдневного лечения по по-
воду острого инфаркта миокарда умер при явлениях фибрил-
ляции желудочков сердца.
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание. IX класс, рубрика 121.0 (МКБ-10).
Острый трансмуральный инфаркт передней стенки левого же-
лудочка при атеросклерозе венечных артерий IV стадии, 4-й
степени (тяжелая степень стеноза основных стволов), атеро-
склероз аорты IV стадии, 5-й степени: очаг ишемического не-
кроза (40 % массы миокарда желудочков) передней стенки с
переходом на межжелудочковую перегородку и верхушечную
область сердца с миомаляцией.
Осложнения. Острая аневризма левого желудочка сердца с
пристеночным тромбом в области верхушки, фибринозным
перикардитом, венозное полнокровие внутренних органов,
отек легких; фибрилляция желудочков сердца.
Непосредственная причина смерти. Фибрилляция желудоч-
ков сердца.
Оформление причины смерти в медицинском свидетельстве о
смерти (пункт 18):
I.	а) фибрилляция желудочков сердца
б)	аневризма левого желудочка
в)	острый трансмуральный инфаркт передней стенки
левого желудочка (I 21.0)
г)	. —
II.	—
2. Мужчина 60 лет в течение 20 лет страдал гипертоничес-
кой болезнью. Два года назад перенес обширный инфаркт ми-
окарда. Доставлен в стационар после трех дней сильных болей
в области сердца. На 18-й день состояние ухудшилось. На 19-е
сутки началась фибрилляция желудочков, которая закончи-
лась остановкой сердца.
Патологоанатомический диагноз
Комбинированное основное заболевание
Основное заболевание. IX класс, рубрика 122.8 дополнитель-
ный код ПО (МКБ-10). Повторный верхушечно-боковой
193
трансмуральный инфаркт миокарда: очаг некроза в переднебо-
ковом отделе левого желудочка в стадии организации, фокусы
некроза в перифокальной зоне, рубцовые поля в боковой
стенке левого желудочка.
Фоновое заболевание. Гипертоническая болезнь III стадии:
гипертрофия стенки левого желудочка сердца; атеросклероз
венечных артерий IV стадии, 4-й степени, тяжелая степень су-
жения; атеросклероз аорты IV стадии, 5-й степени.
Осложнения. Острая аневризма с пристеночными тромбами
верхушечной области левого желудочка сердца; венозное пол-
нокровие внутренних органов; отек легких. Фибрилляция
сердца.
Непосредственная причина смерти. Фибрилляция сердца.
Оформление причины смерти в медицинском свидетельстве о
смерти:
I. а) фибрилляция сердца
б) повторный инфаркт миокарда переднебоковой стенки
левого желудочка (I 22.8, дополнительный код ПО).
в) —
г) —
II. Гипертоническая болезнь.
3. Мужчина 60 лет перенес инфаркт миокарда. Из больни-
цы выписан на 30-й день. Через 2 мес вновь поступил в ста-
ционар с признаками хронической сердечно-сосудистой не-
достаточности — расширение границ сердца, асцит, одышка,
увеличение печени. Смерть при явлениях нарушения ритма
сердца.
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание. IX класс, рубрика 125.2 (МКБ-10).
Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда — постин-
фарктный трансмуральный рубец передней стенки левого же-
лудочка сердца с переходом на межжелудочковую перего-
родку с мелкими очагами некроза в толще рубца; атероскле-
роз венечных артерий IV стадии, 3-й степени, с полной об-
литерацией передней межжелудочковой ветви левой венеч-
ной артерии.
Осложнения. Хроническая дилатация полостей сердца; мус-
катная печень; застойная индурация селезенки, почек, асцит.
Непосредственная причина смерти. Хроническая сердечно-
сосудистая недостаточность.
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о
смерти»:
I. а) хроническая сердечно-сосудистая недостаточность
б) перенесенный в прошлом инфаркт миокарда (125.2)
в) —
II. —
194
4. Больной 36 лет со злокачественной формой гипертони-
ческой болезни умер от хронической почечной недостаточно-
сти.
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание. IX класс, рубрика 112.9 (МКБ-10). Ги-
пертоническая болезнь с преимущественным поражением по-
чек — III стадия: артериолосклеротический нефросклероз,
сегментарный и тотальный фибриноидный некроз почечных
клубочков; гипертрофия сердца (масса 600 г, желудочковый
индекс 0,4).
Осложнения. Хроническая почечная недостаточность ~
уремия: гиперазотемия (остаточный азот плазмы крови —
90 ммоль/л), фибринозная двусторонняя пневмония, фибри-
нозно-язвенный гастроэнтероколит.
Непосредственная причина смерти. Уремия.
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о
смерти»:
I.	а) уремия
б)	атеросклеротический нефросклероз
в)	гипертоническая болезнь с преимущественным пора-
жением почек (112.9)
г)	---
II.	—
5. Женщина 58 лет, многие годы страдавшая гипертоничес-
кой болезнью, умерла через 2 сут после развившегося кровоиз-
лияния в мозг при нарастании явлений сосудисто-мозговой
недостаточ но сти.
Заключительный клинический диагноз. Гипертоническая бо-
лезнь, криз. Мозговая кома.
Патологоанатомический диагноз
Комбинированное заболевание
Основное заболевание. IX класс, рубрика 161.0, дополнитель-
ный код ПО (МКБ-10). Крупноочаговое кровоизлияние (гема-
тома) в теменно-височной области правого полушария боль-
шого мозга.
Фоновое заболевание. Гипертоническая болезнь III стадии:
артериолосклероз, свежие очаги плазморрагии и фибриноид-
ного некроза в стенках сосудов мозга, периваскулярные отло-
жения гемосидерина; артерио- и артериолосклеротический
нефросклероз; концентрическая гипертрофия миокарда (мас-
са сердца 500 г); атеросклероз аорты, венечных сосудов II ста-
дии, 3-й степени.
Осложнения. Отек и набухание головного мозга. Очаги
свежего геморрагического пропитывания в мосту.
Непосредственная причина смерти. Отек головного мозга с
кровоизлиянием в ствол.
195
Оформление причины смерти во врачебном свидетельстве о
смерти:
I. а) кровоизлияние в мост
б) отек головного мозга
в) внутримозговое кровоизлияние — гематома (161.0,
дополнительный код ПО)
II. Гипертоническая болезнь.
• ЗАПОЛНИТЬ «МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО
О СМЕРТИ»
6.	Мужчина 74 лет.
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание. XI класс, рубрика К55.0 (МКБ-10).
Гангрена кишечника в связи с тромбозом верхней брыжееч-
ной артерии при атеросклерозе аорты, брыжеечных артерий
III стадии, 3-й степени. Субтотальная резекция тонкой кишки
(дата).
Осложнение. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит.
Непосредственная причина смерти. Разлитой фибринозно-
гнойный перитонит.
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о
смерти»:
I.	а) разлитой фибринозно-гнойный перитонит
б)	острая сосудистая болезнь кишечника — инфаркт
кишечника (К55.0)
в)	—
г)	—
II.	Субтотальная резекция тонкой кишки (дата).
7.	Ребенок женского пола 1 года 10 мес.
Патологоанатомический диагноз
Комбинированное основное заболевание
Основное заболевание. X класс, рубрика J12.2 (МКБ-10).
Пневмония, вызванная вирусом парагриппа: двусторонняя то-
тальная, интерстициальная, гигантоклеточная пневмония; ка-
таральный ларинготрахеобронхит с гигантоклеточной мета-
плазией эпителия слизистой оболочки и участками переходно-
клеточной метаплазии (в мазках-отпечатках слизистой обо-
лочки трахеи и легких, в эпителиальных клетках с помощью
иммунофлюоресцентного метода обнаружен антиген вируса
парагриппа 3-го серотипа).
Фоновое заболевание. Грипп А2 — постгриппозная стадия.
Осложнения. Синдром диссеминированного внутрисосудис-
того свертывания крови (ДВС-синдром) с массивными суб-
арахноидальными и точечными кровоизлияниями в вещество
головного мозга. Отек головного мозга.
196
Непосредственная причина смерти. Кровоизлияние в голов-
ной мозг.
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о
смерти»:
I. а) кровоизлияние в головной мозг
б) ДВС-синдром
в) пневмония, вызванная вирусом парагриппа (Л 2.2)
г) —
II. Грипп А2 — постгриппозная стадия.
8.	Мужчина 54 лет.
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание. XI класс, рубрика J44.8 (МКБ-10).
Хронический обструктивный бронхит, сетчатый пневмоскле-
роз, центриацинозная эмфизема легких с гипертрофией пра-
вого желудочка сердца (масса 380 г, желудочковый индекс
0,76).
Осложнения. Двусторонняя полисегментарная (VI, VIII, IX,
X сегменты) абсцедирующая пневмония (бактериологическое
исследование кусочков легких — золотистый стафилокок);
правосторонний фибринозный плеврит.
Непосредственная причина смерти. Пневмония.
Сопутствующие заболевания. Атеросклероз аорты III стадии,
2-й степени, сосудов основания головного мозга II стадии, 2-й
степени.
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о
смерти»:
I.	а) пневмония, вызванная стафилококком
б)	хронический бронхит с эмфиземой (J44.0)
в)	—
г)	—
II.	Атеросклероз аорты, сосудов основания головного мозга.
9.	Ребенок мужского пола 2 лет 1 мес.
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание. XVII класс, рубрика Q33 (МКБ-10).
Врожденный поликистоз верхней доли левого легкого (врож-
денная бронхоэктазия): множественные кисты диаметром до
1 см со структурой стенки, сходной с субсегментарными брон-
хами; очаги гипоплазии респираторной ткани и компенсатор-
ной эмфиземы.
Осложнения. Двусторонняя верхне- и нижнедолевая фибри-
нозная пневмония (бактериологически — рост кишечной па-
лочки) с образованием острых абсцессов в верхней доле лево-
го легкого, регионарный серозно-гнойный лимфаденит. Лево-
сторонний пиопневмоторакс.
Непосредственная причина смерти. Пневмония.
197
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о
смерти»:
I.	а) пневмония, вызванная кишечной палочкой
б)	врожденные бронхоэктазы (Q33.4)
в)	—
г)	—
II.	—
10.	Мужчина 59 лет.
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание. X класс, рубрика J44.8 (МКБ-10).
Хронический обструктивный диффузный бронхит в фазе обо-
стрения, сетчатый пневмосклероз, центриацинозная и пана-
цинозная эмфизема легких; хроническое легочное сердце
(масса сердца 500 г, желудочковый индекс 0,89).
Осложнения. Хроническая прогрессирующая легочно-сер-
дечная недостаточность: дилатация полостей сердца, хро-
ническое венозное полнокровие и паренхиматозная дистро-
фия внутренних органов — мускатный фиброз печени, за-
стойная индурация почек и селезенки, наружные отеки. Ка-
хексия.
Непосредственная причина смерти. Прогрессирующая легоч-
но-сердечная недостаточность.
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о
смерти»:
I. а) хроническая легочно-сердечная недостаточность
б)	хронический обструктивный бронхит (J44.8)
в)	—
г)	—
II.	—
В данном наблюдении смерть пациента обусловлена деком-
пенсацией гипертрофированных правых отделов сердца. Фор-
мирование легочного сердца связано с многолетним течением
воспалительного процесса в бронхиальном дереве, перестрой-
кой бронхоангиоархитектоники органов дыхания, легочной
гипертензией. Для шифровки наблюдения следует использо-
вать рубрику J44 «Другая уточненная хроническая обструктив-
ная легочная болезнь», где выделен «хронический обструктив-
ный бронхит».
11.	Ребенок мужского пола 3 лет.
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание. I класс, рубрика А15.7 (МКБ-10).
Прогрессирующий первичный туберкулезный легочный ком-
плекс (бактериоскопически в тканевых срезах БК+): субплев-
ральный дольковый очаг казеозной пневмонии в сегменте С1П
справа, казеозный некроз левых бронхолегочных и нижних
трахеобронхиальных лимфатических узлов.
198
Осложнения. Экссудативно-некротический базальный ту-
беркулезный лептоменингит. Отек и набухание головного
мозга. Паренхиматозная дистрофия и полнокровие внутрен-
них органов.
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о
смерти»:
I. а) туберкулезный лептоменингит
б)	прогрессирующий первичный туберкулезный легочный
комплекс (бактериоскопически БК+) — рубрика А15.7
12.	Мужчина 25 лет. В 20-летнем возрасте в исправитель-
но-трудовом учреждении был впервые выявлен туберкулез
легких. Наркологом установлен диагноз — хронический ал-
коголизм.
Патологоанатомический диагноз
Комбинированное основное заболевание
Основное заболевание. I класс, рубрика А15.0 (МКБ-10).
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе выраженной
активности, с преимущественным поражением верхних долей
обоих легких: множественные сливающиеся между собой
трехслойные каверны средних размеров и экссудативно-не-
кротические очаги-отсевы в нижних долях, казеозный пан-
бронхит, продуктивно-некротические бугорки в нижних тра-
хеобронхиальных лимфатических узлах.
Фоновое заболевание. Хронический алкоголизм: алкогольная
кардиомиопатия, хронический обструктивный бронхит, диф-
фузный фиброз поджелудочной железы, жировая дистрофия
печени, катарально-эрозивный гастроэнтерит.
Осложнения. Истощение. Хроническое легочное сердце
(масса 450 г, ЖИ 1,1). Паренхиматозная дистрофия и неравно-
мерное полнокровие внутренних органов.
Непосредственная причина смерти. Прогрессирование фиб-
розно-кавернозного туберкулеза.
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о
смерти»:
I. а) фиброзно-кавернозный туберкулез легких, фаза про-
грессирования (в мокроте — БК+) — рубрика А15.0
б) —
в) —
г) —
II. Хронический алкоголизм.
13. Женщина 68 лет. В 30-летнем возрасте лечилась по по-
воду диссеминированного туберкулеза легких с распадом, бак-
териологически в мокроте — БК+. Через 18 лет на фоне поли-
199
кистозных изменений легких выявлен инфильтративный ту-
беркулез верхних долей легких.
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание. I класс, рубрика В90.9 (МКБ-10). От-
даленные последствия туберкулеза легких — остаточные изме-
нения в виде цирротической деформации левого легкого с
формированием мелких фиброзных кист, мешотчатых бронхо-
эктазов; цилиндрические и мешотчатые бронхоэктазы в сег-
менте Cj правого легкого; двусторонний хронический ката-
ральный бронхит; очаговый и сетчатый пневмосклероз, бул-
лезная эмфизема легких.
Осложнения. Декомпенсированное легочное сердце (масса
сердца 410 г, ЖИ 1,1): расширение полостей сердца, венозное
полнокровие и дистрофические изменения внутренних органов,
асцит, отек мягких тканей туловища и нижних конечностей.
Сопутствующие заболевания. Атеросклероз аорты III стадии,
4-й степени, атеросклероз венечных артерий II стадии, несте-
нозирующий.
Непосредственная причина смерти. Легочно-сердечная недо-
статочность.
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о
смерти»:
I. а) легочно-сердечная недостаточность
б) отдаленные последствия туберкулеза легких (В 90.9)
в) —
г) —
II. Атеросклероз аорты, венечных артерий.
14. Мужчина 59 лет злоупотреблял алкоголем более 10 лет.
Психиатром установлен диагноз — хронический алкоголизм
III стадия, запойная форма.
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание. XI класс, рубрика К70.3, или XX
класс, рубрика Х65. Алкогольный мелкоузловой цирроз пече-
ни на фоне хронического алкоголизма; фиброз мягких мозго-
вых оболочек, дистрофические изменения нейронов коры
большого мозга, хронический бронхит, диффузный пневмо-
склероз.
Осложнения. Печеночно-почечная недостаточность (били-
рубин 51,5 мкмоль/л, креатинин 670 ммоль/л).
Непосредственная причина смерти. Острая печеночно-почеч-
ная недостаточность.
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о
смерти»:
I.	а) острая печеночно-почечная недостаточность
б)	хронический алкоголизм (F10.2)
в)	алкогольный мелкоузловой постнекротический цирроз
печени (К 70.3)
200
г)	преднамеренное воздействие алкоголем — хроническая
алкогольная интоксикация (Х65.0)
II.	—
15. Женщина 46 лет.
Патологоанатомический диагноз
Полипатия — ассоциация болезней
1.	XII класс, рубрика L51.2, или XX класс, рубрика Y40.0
(МКБ-10). Токсический эпидермальный некролиз в ответ на
внутримышечное введение пенициллина и стрептомицина:
крупные очаги некроза и акантолиза эпидермиса с формиро-
ванием эрозированных зон, воспалительных изменений кожи
(до 90 % площади кожных покровов); системный преимущест-
венно альтеративно-продуктивный васкулит с поражением со-
судов кожи, миокарда, головного мозга.
2.	Катаральный фарингит, гнойный поднижнечелюстной
сиал аденит.
3.	Очаговый туберкулез сегментов Cj—Cu правого легкого в
фазе умеренной активности (бактериоскопически в фокусах
некроза — БК+).
Осложнения. Эксикоз. Крупозный ларинготрахеобронхит,
двусторонняя крупноочаговая гнойно-фибринозная пневмония.
Фокусы некроза в корковом веществе почек на фоне ишемии.
Непосредственная причина смерти. Двусторонняя крупно-
очаговая гнойно-фибринозная пневмония.
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о
смерти»:
I.	а) двусторонняя крупноочаговая пневмония
б)	токсический эпидермальный некролиз (L51.2 — МКБ-
10)
в)	—
г)	пенициллин и стрептомицин как причина неблагопри-
ятной реакции при терапевтическом применении
(Y40.0 - МКБ-10)
II.	Катаральный фарингит, гнойный поднижнечелюстной
сиаладенит. Очаговый туберкулез правого легкого в фазе уме-
ренной активности.
Клинико-анатомический анализ показал, что токсический
эпидермальный некролиз развился у больной с третьей фор-
мой поливалентной лекарственной аллергии — повышенная
чувствительность к различным лекарственным препаратам со-
четалась с аллергией к некоторым пищевым веществам. При-
чем данные истории болезни позволяют считать непосредст-
венным пусковым механизмом тяжелой аллергической реак-
ции именно назначение комбинации пенициллина и стрепто-
мицина (по поводу катарального фарингита) на фоне массив-
ного предшествующего применения противотуберкулезных
препаратов.
201
Шифровка данного наблюдения проведена по XII классу
МКБ-10, рубрике L51.2 — «Эритема многоформная», вклю-
чающей также «токсический эпидермальный некролиз». Ис-
пользован также дополнительный код Y40.0 для обозначения
лекарственных препаратов, обусловивших возникновение
этого заболевания — «Антибиотики системного действия как
причина анормальной реакции».
16.	Женщина 24 лет.
Судебно-медицинский диагноз
Основное заболевание. XV класс, рубрика 005.5, или XX
класс, рубрика Х69. Искусственный внебольничный аборт при
сроке беременности 14—15 нед (дата). Второй день постаборт-
ного периода.
Осложнения. Гнойно-некротический эндометрит. Стафило-
кокковая септикопиемия — метастатические гнойники в лег-
ких, септическая гиперплазия селезенки (номер и дата бакте-
риологического исследования крови, фрагментов легкого, се-
лезенки). Экстирпация матки без придатков (дата). Острые
эрозии и язвы желудка (свертки крови объемом 350 мл в по-
лости желудка). Постгеморрагическая анемия.
Непосредственная причина смерти. Геморрагический шок.
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о
смерти»:
I.	а) геморрагический шок
б)	септикопиемия
в)	искусственный внебольничный аборт при сроке бере-
менности 14—15 нед, 2-й день постабортного периода
(005.5)
г)	преднамеренное самоповреждение — воздействие рас-
твора мыла при внутриматочном введении (Х69).
II.	Экстирпация матки без придатков (дата).
Приведенное выше наблюдение должно быть отнесено к
материнской смерти. Материнская смерть определяется
(МКБ-10) как смерть, обусловленная беременностью, неза-
висимо от ее продолжительности и локализации; смерть жен-
щины, наступившая в период беременности или в течение
42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связан-
ной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но
не от несчастного случая или случайно возникшей причины.
В данном случае имеет место материнская смерть 1-й груп-
пы: смерть, непосредственно связанная с акушерскими при-
чинами, т.е. смерть в результате акушерских осложнений бе-
ременности (т.е. беременности, родов и послеродового пе-
риода). В эту группу включается и смерть в результате вме-
шательств, упущений, неправильного лечения или цепи
событий, последовавших за любой из перечисленных при-
чин.
202
17.	Женщина 28 лет.
Патологоанатомический диагноз
Комбинированное основное заболевание
Основное заболевание, XV класс, рубрика 015.2 (МКБ-10).
Эклампсия при беременности сроком 33 нед, развившаяся
в раннем послеродовом периоде (кесарево сечение — дата):
дистрофические изменения эпителия почечных канальцев,
эклампсическая печень. Первый день послеродового пери-
ода.
Фоновое заболевание. Общее ожирение Пб степени.
Осложнения, Отек головного мозга с вклинением миндалин
мозжечка в большое затылочное отверстие. Кома.
Непосредственная причина смерти. Отек головного мозга.
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о
смерти»:
I.	а) отек головного мозга
б)	эклампсия в раннем послеродовом периоде при бере-
менности сроком 33 нед (015.2)
в)	—
г)	—
II.	Операция кесарева сечения (дата). Первый день послеро-
дового периода. Ожирение Пб степени.
18.	Женщина 22 лет.
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание. XV класс, рубрика 098.0 (МКБ-10).
Хронический милиарный туберкулез легких — множественные
рубцующиеся просовидные бугорки, гранулемы с некрозом в
центре в различных отделах легких; хроническая эмфизема
легких; хроническое легочное сердце (масса сердца 360 г, ЖИ
0,88) при беременности сроком 36 нед.
Осложнения. Легочно-сердечная недостаточность: миоген-
ная дилатация полостей сердца, венозное полнокровие и па-
ренхиматозная дистрофия внутренних органов. Родоразреше-
ние путем кесарева сечения (дата). Послеродовой период —
6 дней.
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о
смерти»:
I.	а) легочно-сердечная недостаточность
б)	хронический милиарный туберкулез легких при бере-
менности сроком 36 нед (098.0)
в)	—
г)	—
II.	Операция кесарева сечения (дата). Послеродовой период
6 дней.
В приведенном наблюдении имело место взаимное отяго-
щение хронического милиарного туберкулеза и беременнос-
ти, что послужило поводом для досрочного родоразрешения.
203
С учетом принципа «единичной первоначальной причины
смерти» для ее шифровки используется рубрика 098.0
(МКБ-10) — «Туберкулез, осложняющий беременность».
Данное наблюдение относится ко 2-й группе материнской
смерти: «Смерть, косвенно связанная с акушерскими при-
чинами, т.е. смерть в результате существовавшей прежде бо-
лезни или болезни, возникшей в период беременности, вне
связи с непосредственной акушерской причиной, но отяго-
щенной физиологическим воздействием беременности»
(МКБ-10).
19.	Доношенный мертворожденный ребенок мужского пола.
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание. XVI класс, рубрика Р20.1 (МКБ-10).
Интранатальная асфиксия плода: жидкая темная кровь в по-
лостях сердца и крупных сосудах, точечные и сливные крово-
излияния в серозных оболочках сердца и легких, венозное
полнокровие вещества головного мозга и внутренних органов.
Непосредственная причина смерти. Асфиксия во время ро-
дов.
Патология родов, обусловившая поражение плода. XVI класс,
рубрика РОЗ.6 (МКБ-10). Упорная слабость родовой деятель-
ности (нарушение сократительной деятельности матки).
Оформление причины смерти в пункте 33 «Медицинского сви-
детельства о перинатальной смерти»:
а)	асфиксия плода интранатальная (Р20.1)
б)	—
в)	упорная слабость родовой деятельности (РОЗ.6)
г)	—
д)	—
20.	Доношенный новорожденный на 2-е сутки жизни.
Патологоанатомический диагноз
Комбинированное основное заболевание
Основное заболевание. XVI класс, рубрика Р26.1 (МКБ-10).
Отечно-геморрагический синдром — легочное кровотечение,
возникшее в перинатальном периоде: резкое полнокровие,
отек и очаги кровоизлияния в ткани обоих легких.
Фоновое состояние. Незрелость: маловесный для срока плод,
мягкие кости черепа, низко расположенное пупочное кольцо,
малое ядро Беклара.
Осложнение. Асфиксия новорожденного — венозное пол-
нокровие головного мозга, его оболочек и внутренних орга-
нов.
Заболевания матери, обусловившие поражение новорожденно-
го. XVI класс, рубрика Р00.1 (МКБ-10). Хронический пиело-
нефрит. Острая респираторная инфекция во 2-й половине бе-
ременности.
204
Оформление причины смерти в пункте 33 «Медицинского сви-
детельства о перинатальной смерти»:
а)	отечно-геморрагический синдром (Р26.1)
б)	незрелость — маловесный для срока плод
в)	хронический пиелонефрит (Р00.1)
г)	острая респираторная инфекция во 2-й половине бере-
менности
д)	—
21.	Ребенок женского пола на 6-е сутки жизни.
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание. XVI класс, рубрика Р37.8 (МКБ-10).
Внутриутробный хламидиоз (иммунофлюоресцентная микро-
скопия — свечение альвеолоцитов при обработке гистологи-
ческих срезов противохламидийной сывороткой): гранулема-
тозно-экссудативный менингохориоидит, интерстициально-
десквамативная пневмония с оксифильными включениями в
альвеолоцитах, интерстициальный панкреатит, продуктивный
перифлебит пупочной вены.
Осложнения. Легочные гиалиновые мембраны. Левосторон-
няя деструктивная пневмония (бактериоскопически: клебси-
елла).
Непосредственная причина смерти. Пневмония.
Сопутствующее заболевание. Недоношенность I степени
(масса 2250 г, рост 47 см, гестационный возраст 35 нед).
Патология последа. XVI класс, рубрика Р02.7 (МКБ-10).
Продуктивно-экссудативный виллезит, базальный лимфоци-
тарный децидуит.
Патология матери. Многократная угроза прерывания бере-
менности. Острая респираторная инфекция на сроке 27—
28 нед беременности.
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о
перинатальной смерти»:
а)	внутриутробный хламидиоз (Р37.8)
б)	легочные гиалиновые мембраны, пневмония
в)	виллезит, лимфоцитарный децидуит (Р02.7)
г)	острая респираторная инфекция на сроке 27—28 нед,
многократная угроза прерывания беременности
Д) —
IV. Контрольные вопросы и ситуационные задачи
• ВОПРОСЫ И ЗАДАЧИ
Выбрать все правильные ответы
1.	Самостоятельные («независимые») учреждения патолого-
анатомической службы:
а.	Патологоанатомические отделения (в том числе цент-
рализованные) лечебно-профилактических учреждений.
б.	Патологоанатомические отделы (отделения, лаборато-
рии) диагностических центров.
в.	Патологоанатомические отделы (отделения, лаборато-
рии, группы в отделах) научно-исследовательских ин-
ститутов.
г.	Республиканские, краевые, городские, муниципальные
патологоанатомические бюро.
д.	Региональные институты патологии.
Выбрать все правильные ответы
2.	Основные задачи патологоанатомической службы на сов-
ременном этапе:
а.	Диагностика заболеваний и патологических процессов
на основе морфологических исследований биопсий-
ных, операционных материалов, последов.
б.	Диагностика заболеваний и патологических процессов
на материалах патологоанатомических вскрытий умер-
ших с установлением причин и механизмов смерти.
в.	Экспертиза качества диагностики и лечения на основе
клинико-морфологических сопоставлений.
г.	Обеспечение информацией органов управления здра-
воохранения о структуре заболеваемости и причинах
смерти населения по материалам патологоанатомичес-
ких исследований.
д.	Предоставление материалов патологоанатомических
исследований для обучения врачей и средних меди-
цинских работников.
е.	Последипломная подготовка (специализация) и усо-
вершенствование врачей-патологоанатомов и лаборан-
тов-гистологов.
Выбрать все правильные ответы
3.	Одна ставка врача-патологоанатома выделяется для вы-
полнения следующих объемов работы в течение года:
а.	Вскрытие 200 трупов взрослых.
б.	Вскрытие 100 трупов взрослых.
в.	Вскрытие 160 трупов плодов, мертворожденных, ново-
рожденных, детей.
206
г.	Вскрытие 80 трупов плодов, мертворожденных, ново-
рожденных, детей.
д.	Исследование 4000 объектов (кусочков тканей, орга-
нов) биопсийного, операционного материалов, после-
дов.
е.	Исследование 2000 объектов (кусочков тканей, орга-
нов) биопсийного, операционного материалов, после-
дов.
Выбрать все правильные ответы
4.	Функциональные обязанности врача-патологоанатома:
а.	Патологоанатомические вскрытия трупов взрослых и
детей с оформлением установленной документации.
б.	Проведение первичной судебно-медицинской экспер-
тизы трупов с оформлением акта экспертизы.
в.	Оформление «Медицинских свидетельств о смерти/
перинатальной смерти».
г.	Морфологическое исследование биоптатов, операци-
онного материала, последов по существующим стан-
дартам и с учетом современных методических реко-
мендаций.
д.	Анализ качества клинической диагностики и лечения
на основе клинико-патологоанатомических сопостав-
лений.
е.	Использование в работе принципов врачебной этики
и деонтологии.
Установить соответствие
5. МЕТОД ИССЛЕДО-
ВАНИЯ
1. Патологоанатоми-
ческие вскрытия.
2. Анализ биоптатов
и операционных
материалов.
ВЕДУЩИЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ
а. Болезни нервной системы.
б.	Болезни системы крово-
обращения.
в.	Болезни органов дыхания.
г.	Болезни органов пищеварения.
д.	Болезни кожи и подкожной
жировой клетчатки.
е.	Болезни женской мочеполовой
системы.
Ответ: 1—..., 2—....
Выбрать все правильные ответы
6.	Понятие «диагноз в медицине» содержит заключение о:
а.	Состоянии здоровья обследуемого.
б.	Имеющемся у обследуемого заболевании (травме) или
о причине смерти.
в.	Виновности врача, допустившего дефект оказания ме-
дицинской помощи, приведшего к смерти.
г.	Эпидемическом очаге инфекционной болезни.
207
Выбрать все правильные ответы
7.	Основные виды диагноза:
а.	Клинический.
б.	Патологоанатомический.
в.	Иммунологический.
г.	Эпидемиологический.
д. Судебно-медицинский.
Установить соответствие
8. ВИД ДИАГНОЗА
1. Клинический.
2. Патологоанато-
мический.
ФУНКЦИИ
а.	Определение причин и механизмов
смерти.
б.	Обучение клиническому мышлению.
в.	Статистический учет заболеваемос-
ти и смертности.
г.	Научный анализ патоморфоза забо-
леваний.
д.	Медицинская реабилитация.
е.	Медицинское прогнозирование.
Ответ: 1—..., 2—....
Выбрать все правильные ответы
9.	Принципы формулирования и оформления патологоанатоми-
ческого диагноза:
а.	Нозологический в соответствии с МКБ-10.
б.	Индивидуальность.
в.	Своевременность и динамизм.
г.	Патогенетический.
д.	Структурность с унифицированными рубриками.
е.	Фактическая и логическая обоснованность.
Установить соответствие:
10.	ПРАВИЛА ВРАЧЕБНОГО
МЫШЛЕНИЯ
1.	Последовательность.
2.	Доказательность.
3.	Определенность.
ЗАКОНЫ ЛОГИКИ
а.	Тождества.
б.	Противоречия.
в.	Исключенного третьего.
г.	Достаточного основания.
Ответ: 1—..., 2—..., 3—....
Выбрать все правильные ответы
11.	В Международной классификации и номенклатуре болезней
патологические состояния выделены в нозологические единицы
(формы) на основе совокупности следующих признаков:
а.	Установленные этиология и патогенез.
б.	Характерная клинико-морфологическая картина.
в.	Социально-экономическая значимость.
г.	Тяжесть процесса.
д.	Участие в танатогенезе.
208
Установить соответствие
12.	ВИД ДИАГНОЗА
1.	Клинический.
2.	Заключительный
клинический.
3.	Патологоана-
томический.
Установить соответствие
13.	ГЕНЕЗ БОЛЕЗНИ
И СМЕРТИ
1.	Монокаузальный.
2.	Бикаузальный.
3.	Мультикаузаль-
ный.
СОДЕРЖАНИЕ ОСНОВНОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ
а.	Нозологическая единица, по по-
воду которой проводилось лече-
ние.
6.	Болезнь с наиболее выраженны-
ми проявлениями.
в.	Нозологическая форма, наиболее
угрожающая состоянию здоровья
и жизни.
г.	Нозологическая форма, сама по
себе повлекшая смерть.
д.	Нозологическая форма, привед-
шая к смерти через свои ослож-
нения.
Ответ: 1-—..., 2—..., 3—....
СТРУКТУРА РУБРИКИ
«ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ»
а. Одно основное заболевание,
б. Сочетанные болезни,
в. Конкурирующие болезни,
г. Основное и фоновое заболева-
ния.
д. Ассоциация болезней.
е. Семейство болезней.
Ответ: 1—..., 2—..., 3—....
Выбрать все правильные ответы
14.	Осложнение основного заболевания — это патологический
процесс:
а.	Патогенетически связанный с основным заболевани-
ем, но не входящий в типичную клинико-морфологи-
ческую характеристику этого заболевания.
б.	Утяжеляющий течение основного заболевания, пато-
генетически и этиологически связанный с ним.
в.	Утяжеляющий течение основного заболевания, пато-
генетически тесно с ним связанный, но иной этиоло-
гии.
г.	Приведший к смерти, находящийся в тесной причин-
но-следственной связи с основным заболеванием и не
оцениваемый в МКБ-10 в качестве первоначальной
причины смерти.
д.	Утяжеливший течение основного заболевания, имею-
щий иную этиологию и патогенез.
209
Выбрать все правильные ответы
15.	Характеристика понятия «конкурирующее заболевание»:
а.	Вариант полипатии.
б.	Вариант комбинированного основного заболевания.
в.	Каждое из этих заболеваний могло привести к смерти.
г.	Одновременно развившиеся у пациента 3 тяжелые бо-
лезни.
д.	Мультикаузальный генез.
Выбрать все правильные ответы
16.	В качестве «непосредственной причины смерти» можно
выставлять в диагнозе:
а.	Сердечную недостаточность.
б.	Механизм смерти.
в.	Травму.
г.	Заболевание.
д.	Главное осложнение основного заболевания (травмы),
е. Фибрилляцию желудочков сердца.
Выбрать один правильный ответ
17.	Больной 65 лет умер от фиброзно-кавернозного туберкуле-
за легких, в течение 10 лет страдал инсулиннезависимым сахар-
ным диабетом с проявлениями субкомпенсированной диабетичес-
кой невропатии и ретинопатией. Определить основное заболева-
ние в заключительном клиническом и патологоанатомическом
диагнозах:
а.	Монокаузальное.
б.	Бикаузальное.
в.	Мультикаузальное.
Выбрать один правильный ответ
18.	Причиной смерти 35~летнего наркомана, страдавшего
ВИЧ-инфекцией на стадии СПИДа, явился милиарный туберку-
лез с развитием лептоменингита. В заключительном клиничес-
ком и патологоанатомическом диагнозах туберкулез расценива-
ется как:
а.	Основное заболевание.
б.	Сопутствующее заболевание.
в.	Конкурирующее заболевание.
г.	Сочетанное заболевание.
д.	Осложнение ВИЧ-инфекции.
е.	Проявление ВИЧ-инфекции.
Дополнить
19.	Второе (новое) заболевание у пациента, обусловленное
действиями медицинских работников как адекватными, так
и ошибочными при оказании медицинской помощи называется
210
Установить соответствие
20. ВИД ВСКРЫТИЯ
1. Патологоанато-
мическое.
2. Судебно-меди-
цинское.
СИТУАЦИЯ
а.	Смерть беременных, рожениц,
родильниц, включая последний
день послеродового периода.
б.	Смерть от насильственных при-
чин или подозрение на нее.
в.	Не установлена личность умер-
шего.
г.	Смерть от искусственного абор-
та, проведенного вне лечебного
заведения.
д.	Смерть во время или после хи-
рургической операции.
е.	Смерть от онкологических за-
болеваний при отсутствии гис-
тологической верификации опу-
холи.
Ответы: 1—..., 2—....
Выбрать все правильные ответы
21.	Возможное место ятрогении в заключительном клиничес-
ком и патологоанатомическом диагнозах:
а.	Основное заболевание.
б.	Сопутствующее заболевание.
в.	Осложнение основного заболевания.
г.	Конкурирующее заболевание.
д.	Сочетанное заболевание.
е.	Заболевание в составе полипатии.
Выбрать все правильные ответы
22.	Для полноценной морфологической диагностики заболева-
ний лечащий врач должен обеспечить:
а.	Маркировку объектов исследования.
б.	Фиксацию объектов исследования.
в.	Указание точного количества объектов.
г.	Заполнение в двух экземплярах направления на гисто-
логическое исследование (форма № 14/у).
д.	Визу главного врача (или его заместителя по лечебной
части) на исследование.
е.	Своевременную доставку объектов в патологоанато-
мическое отделение (бюро).
Выбрать один правильный ответ
23.	Универсальная широко применяемая фиксирующая жидкость
а. Дистиллированная вода.
б.	10 % раствор нейтрального формалина.
211
в.	96—100 % этиловый спирт,
г. Жидкость Карнуа.
Выбрать один правильный ответ
24.	Оптимальный для предотвращения аутолиза в объектах
исследования (биоптпатпы, кусочки ткани) объем фиксирующей
жидкости:
а.	В 10—50 раз превышает объем объекта.
б.	В 2 раза превышает объем объекта.
в.	Равен объему объекта.
г.	Жидкость покрывает поверхность объекта.
Выбрать все правильные ответы
25.	В направлении на гистологическое исследование диагности-
ческого соскоба эндометрия врач-гинеколог указывает:
а.	Развернутый клинический диагноз.
б.	Результаты и координаты предыдущих гистологичес-
ких исследований.
в.	Дату начала и окончания последней менструации или
кровотечения.
г.	Характер нарушения менструальной функции.
д.	Национальность женщины.
е.	Число и исходы беременностей.
ж.	Применяемые лекарственные препараты.
з.	Результаты осмотра терапевта.
Установить соответствие
26.	ВИД ГИСТОЛОГИЧЕС-
КОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Интраоперационное
(срочное).
2. Диагностическое
(плановое).
НОРМАТИВЫ СРОКОВ
ОТВЕТА
а.	До 20—25 мин.
б.	До 1 ч.
в.	В пределах 5 сут.
г.	До 10 сут.
д.	До 20—30 сут.
Ответ: 1—..., 2—....
Выбрать все правильные ответы
27.	Круг лиц, которым информация о результатах морфологи-
ческого исследования передается лишь с согласия пациента или
его законного представителя, включает:
а.	Лечащего врача и заведующего отделением, где нахо-
дится пациент.
б.	Других должностных лиц — в интересах обследования
и лечения больного.
в.	Сотрудников медицинских учреждений — для прове-
дения научных исследований и публикаций в научной
литературе.
212
г.	Должностных лиц для использования в учебном про-
цессе.
Выбрать один правильный ответ
28.	Без согласия пациента или его законного представителя
сведения, составляющие врачебную тайну, передаются долж-
ностным лицам в следующих ситуациях, кроме:
а.	В целях обследования и лечения недееспособного
гражданина.
б.	При угрозе распространения инфекционных заболева-
ний, массовых поражений и отравлений.
в.	В случаях оказания помощи несовершеннолетнему в
возрасте до 15 лет.
г.	Для публикации в научной литературе, использования
в учебном процессе.
д.	По запросу органов дознания и следствия, прокурора
и суда.
Установить правильную последовательность
29.	Технологическая цепочка исследования материалов в пато-
логоанатомическом отделении:
а.	Микроскопическое исследование гистологических ма-
териалов.
б.	Прием и регистрация материалов.
в.	Обезвоживание и заливка кусочков тканей.
г.	Оформление патоморфологического диагноза (заклю-
чение).
д.	Хранение архивных материалов.
е.	Макроскопическое описание и вырезка.
ж.	Фиксация (дофиксация) доставленных материалов.
з.	Выдача заключений по результатам исследования.
и.	Изготовление гистологических срезов.
к.	Окрашивание гистологических препаратов.
Выбрать все правильные ответы
30.	Обязательные формы медицинской документации в пато-
логоанатомическом отделении по исследованию биоптатов, опе-
рационных материалов, последов:
а.	Алфавитный журнал регистрации исследований.
б.	Бланки формы 014/у «Направление на гистологичес-
кое исследование» с результатами морфологического
исследования, сброшюрованные в книгу.
в.	Журнал регистрации результатов прижизненных мор-
фологических исследований.
г.	Журнал регистрации выдачи патологоанатомических
заключений.
д.	Журнал контроля качества прижизненной морфологи-
ческой диагностики.
213
Выбрать один правильный ответ в каждом пункте
31.	У 40-летнего мужчины в области келоидного рубца голени
появилось изъязвление. Больной в течение 2 мес применял анти-
септические мазевые повязки без эффекта. Хирургом для уста-
новления природы заболевания направлен на гистологическое ис-
следование иссеченный кусочек ткани из хронической язвы голе-
ни. Заключение патологоанатома: в доставленном материале
мелкозернистые эозинофильные массы детрита с небольшими
группами разрушенных нейтрофильных лейкоцитов:
1.	Вид материала для морфологической диагностики:
а.	Операционный.
б.	Инцизионный.
в.	Эксцизионный.
2.	Характер патологоанатомического заключения:
а.	Окончательный диагноз.
б.	Ориентировочный диагноз.
в.	Описательный ответ.
г.	Предварительный диагноз.
Выбрать один правильный ответ в каждом пункте
32.	Проведено гистологическое исследование трех кусочков
слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка (с поли-
повидного образования и других участков), взятых во время фиб-
рогастроскопии. Заключение патологоанатома: гиперпластичес-
кий полип слизистой оболочки антрального отдела желудка
(рубрика КЗ 1.8) с высокой обсемененностью Helicobacter pylori,
высокой активностью хронического воспаления, кистозной дила-
тацией ямок, кистами, хроническими эрозиями, очаговой непол-
ной кишечной метаплазией. В других фрагментах слизистой обо-
лочки антрального отдела и тела желудка проявления хроничес-
кого гастрита (рубрика К39.4) с начальными признаками атро-
фического процесса, умеренной обсемененностью Helicobacter py-
lori, умеренной активностью воспаления, очаговой неполной ки-
шечной метаплазией:
1.	Вид материала для морфологической прижизненной
диагностики:
а.	Операционный.
б.	Кюретаж-биопсия.
в Эндоскопическая биопсия.
2.	Характер патологоанатомического заключения:
а.	Описательный ответ.
б.	Ориентировочный диагноз.
в.	Окончательный диагноз.
Выбрать все правильные ответы
33.	Отмена патологоанатомического вскрытия трупов взрос-
лых, умерших в стационаре, в машине скорой помощи, вне стаци-
онара (дома) не допускается:
214
а.	В случаях смерти беременных, рожениц, родильниц,
включая последний день послеродового периода.
б.	При наступлении смерти от насильственных причин
или подозрении на них.
в.	При неустановленное™ личности умершего.
г.	В случаях смерти от искусственного аборта, проведен-
ного вне лечебного учреждения.
д.	В случаях смерти во время или после хирургической
операции, а также в наблюдениях, связанных с прове-
дением профилактических, диагностических, реани-
мационных, лечебных мероприятий.
е.	В случаях смерти от онкологических заболеваний при
отсутствии гистологической верификации опухоли.
Выбрать все правильные ответы
34.	Разрешение на выдачу без вскрытия тела умершего в ста-
ционаре может дать:
а.	Главный врач лечебно-профилактического учрежде-
ния (ЛПУ).
б.	Заместитель главного врача ЛПУ по лечебной работе.
в.	Дежурный врач больницы при отсутствии заместителя
главного врача по лечебной работе.
г.	Заведующий патологоанатомическим отделением ЛПУ.
д.	Начальник областного (городского) патологоанатоми-
ческого бюро.
Выбрать все правильные ответы
35.	Обязательному патологоанатомическому вскрытию под-
лежат:
а.	Новорожденные, умершие в стационаре, и мертворож-
денные с массой тела 500 г и более, длиной тела 25 см
и более (при сроке 22 нед беременности и более).
б.	Абортусы и мертворожденные с массой тела менее 500 г
(при сроке беременности до 22 нед).
в.	Трупы детей, умерших в лечебных учреждениях, в воз-
расте от 7 сут до 14 лет включительно.
г.	Умершие дети вне стационара от инфекционного за-
болевания или подозрении на него.
д.	Умершие дети при синдроме внезапной смерти.
е.	Умершие дети от новообразования при отсутствии
гистологической верификации опухоли.
Установить соответствие
36.	МЕСТО СМЕРТИ СОПРОВОЖДАЮЩАЯ
ДОКУМЕНТАЦИЯ
1. Стационар.	а. История болезни (история разви-
2. Вне стационара.	тия новорожденного, история
родов), оформленная в установ-
215
ленном порядке и не позже
10 ч утра (при смерти в преды-
дущие сутки).
б.	Медицинская амбулаторная
карта больного с записью о
констатации смерти, заключи-
тельным клиническим диагно-
зом и посмертным эпикризом.
в.	Бланк-направление на патоло-
гоанатомическое исследование,
заполненное в соответствии с
установленным порядком.
г.	Протокол осмотра трупа со-
трудниками милиции или пред-
ставителями следственных ор-
ганов при внезапной смерти.
д. Акт констатации смерти, со-
ставленный медицинским ра-
ботником.
е. Послед для исследования его
вместе с трупом плода или умер-
шего новорожденного.
Ответ: 1—..., 2—....
Выбрать все правильные ответы
37.	На выбор способа и порядка проведения патологоанатоми-
ческого вскрытия трупа влияют требования:
а.	Эффективной и безопасной работы сотрудников пато-
логоанатомического отделения.
б.	Исключение загрязнения окружающей среды.
в.	Полное исследование органов и систем умершего.
г.	Просьбы родственников умершего.
д.	Исключение действий, ведущих к обезображиванию
трупа.
Установить соответствие
38.	МЕТОД	ХАРАКТЕРИСТИКА
ВСКРЫТИЯ
1.	Вирхова.	а. Осмотр и исследование органов без
2.	Абрикосова. извлечения их из туловища.
3.	Шора. б. Извлечение органов той системы, где
локализуются наиболее выраженные
поражения.
в.	Извлечение органов поодиночке после
их осмотра.
г.	Извлечение органов тремя комплексами.
д.	Извлечение органов шеи, грудной и
брюшной полостей единым комплексом.
216
Установить соответствие
39. ОБЪЕКТ ВСКРЫТИЯ
1. Трупы плодов и
новорожденных.
2. Трупы взрослых.
ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ
а.	Внутреннее исследование на-
чинают со вскрытия полостей
тела и позвоночника, затем
производят вскрытие полос-
тей тела.
б.	Применяют прямой средин-
ный разрез покровов тела от
подбородка до лобкового сим-
физа, обходя зону пупка слева.
в.	При вскрытии передней стен-
ки живота срединный разрез
не доводят до пупка на 2 см,
из этой точки ведут 2 разреза
вниз, наискось по направле-
нию к паховым областям.
г.	При вскрытии полости черепа
применяют циркулярный рас-
пил костей и отделяют крышу
черепа от твердой мозговой
оболочки.
д. При вскрытии полости черепа
браншами ножниц разрезают
теменную кость, чешую ви-
сочной кости и твердую моз-
говую оболочку, не повреждая
серп большого мозга и верх-
ний сагиттальный синус, фор-
мируя два «окна» для осмотра
и извлечения головного моз-
га.
Ответ: 1—..., 2—....
Установить правильную последовательность
40.	Проведение водной пробы на воздушную эмболию:
а.	Разрезать перикард спереди.
б.	Вскрыть грудную клетку.
в.	Рассечь реберные хрящи до II ребра.
г.	Налить воду в перикардиальную полость.
д.	Удалить грудину, не повреждая крупные сосуды шеи.
е.	Под водой проколоть ножом стенку правого предсер-
дия.
ж.	Перепилить грудину на уровне II ребра.
з.	Появление пузырьков воздуха в воде подтверждает
воздушную эмболию.
217
Выбрать все правильные ответы
41.	Задачи патологоанатома при вскрытии умерших от особо
опасных инфекций или при подозрении на них:
а.	Предотвращение распространения инфекции.
б.	Предотвращение заражения медицинского персонала.
в.	Изоляция лиц, имевших контакт с инфицированными
материалами, и наблюдение за ними.
г.	Установление или подтверждение предполагаемого за-
болевания всеми доступными методами.
Установить соответствие
42. ДОКУМЕНТ
I. Протокол -
карта.
2. Протокол.
СВЕДЕНИЯ
а.	Патологоанатомический и заклю-
чительный клинический диагнозы.
б.	Результаты наружного осмотра и
макроскопического исследования
органов и систем трупа.
в.	Клинико-патологоанатомический
эпикриз.
г.	Результаты гистологического, бак-
териологического, биохимического
и других исследований аутопсий-
ного материала.
д.	Выписка из истории болезни и
других медицинских документов.
е.	Результаты сличения заключитель-
ного клинического и патологоана-
томического диагнозов.
Ответ: 1—..., 2—..,.
Выбрать все правильные ответы.
43.	В клинико-патологоанатомическом эпикризе отражаются:
а. Обоснование диагноза основного заболевания.
б.	Углубленная интранозологическая характеристика ос-
новного заболевания, его особенности, включая па-
томорфоз.
в.	Непосредственная причина смерти, ее механизм или
вид.
г.	Обсуждение осложнений лечебных и диагностических
мероприятий, их роль в танатогенезе.
д.	Причина и категория расхождения диагнозов, других
дефектов диагностики и лечения.
е.	Суждение о виновности медицинского персонала в
неблагоприятном исходе заболевания.
218
Установить соответствие
44.	МЕДИЦИНСКОЕ
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О СМЕРТИ
1.	Форма № 106-2/у-98.
2.	Форма № 106/у-98.
3.	Не оформляется.
ВОЗРАСТНЫЕ И ВЕСОВЫЕ
ПОКАЗАТЕЛИ
а.	Рождение мертвого плода
с массой тела 570 г.
б.	Рождение мертвого плода
с массой тела 1200 г.
в.	Смерть на 2-е сутки новорож-
денного с массой тела 750 г.
г.	Смерть на 2-е сутки ново-
рожденного с массой тела
2000 г.
д.	Смерть на 8-е сутки ново-
рожденного с массой тела
при рождении 800 г.
е.	Смерть ребенка в возрасте
11 мес.
Ответ: 1—..., 2—..., 3—....
Выбрать все правильные ответы
45.	Установить причину смерти и оформить «Медицинское
свидетельство о смерти» может:
а.	Врач, лечивший больного.
б.	Врач, только установивший смерть.
в.	Фельдшер.
г.	Медицинская сестра.
д.	Патологоанатом.
е.	Судебно-медицинский эксперт.
Выбрать все правильные ответы
46.	При оформлении «Медицинского свидетельства о смерти»
для определения причин смерти может использоваться:
а.	Вскрытие трупа.
б.	Осмотр трупа.
в.	Записи в медицинской документации.
г.	Предшествующее наблюдение за больным.
д.	Информация родственников и близких.
Дополнить
47.	Основное заболевание или патологическое состояние ребен-
ка (плода), явившееся причиной смерти, может быть вписано
только в строку, обозначенную буквой «» в пункте 33 Свиде-
тельства о перинатальной смерти.
Дополнить
48.	Внешние причины смерти при травмах и отравлениях мо-
гут быть вписаны в строку, обозначенную буквой «_» в первой
части пункта 18 «Медицинского свидетельства о смерти».
219
Дополнить
49.	Несколько болезней и состояний, не связанных с первона-
чальной причиной смерти, могут быть вписаны в ____________
часть пункта 18 «Медицинского свидетельства о смерти».
Выбрать один правильный ответ
50.	Нормативный срок регистрации «Медицинского свидетель-
ства о смерти» в загсе (с момента обнаружения трупа или на-
ступления смерти) — не позднее
а.	Суток.
б.	3 сут.
в.	10 сут.
г.	Месяца.
Выбрать все правильные ответы
51.	При регистрации в загсе «Медицинского свидетельства о
смерти» наряду с ними представляются «Медицинские свиде-
тельства о рождении» (форма №103/у-98) в случае:
а.	Анте- и интранатальной смерти плода массой тела
1000 г и более и длиной тела 25 см и более.
б.	Смерти на 1-й неделе жизни ребенка с массой тела
при рождении 1000 г и более и длиной тела 25 см и
более.
в.	Смерти ребенка в возрасте 7 сут и более с массой тела
при рождении 500—999 г и длиной тела менее 25 см.
г.	Смерти ребенка на 8—30-е сутки постнатальной жизни
вне зависимости от морфологических показателей при
рождении.
Установить соответствие
52.	Новорожденный с массой тела 2450 г умер на 3-и сутки от
прогрессирующей дыхательной недостаточности в связи с болезнью
гиалиновых мембран. У матери — нефропатия средней тяжести:
ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС СТРОКИ ПУНКТА 33
1.	Болезнь гиалиновых мембран.
2.	Недоношенность.
3.	Нефропатия средней тяжести.
СВИДЕТЕЛЬСТВА
О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ
СМЕРТИ
а, б, в, г, д.
Ответы: 1—..., 2—...,
3-....
Выбрать один правильный ответ
53.	На основе клинико-морфологического анализа патолого-
анатом заполнил строчки пункта 18 «Медицинского свидетель-
ства о смерти» мужчины 55 лет:
а.	Фибрилляция желудочков.
б.	Острый трансмуральный инфаркт переднебоковой
стенки левого желудочка (рубрика 121.2).
220
Где следует отразить выявленный стенозирующий атеро-
склероз венечных артерий сердца?
а.	Строчка «в» I части.
б.	Строчка «г» I части.
в.	Строчки II части.
г.	Не вносить в разделы пункта.
Выбрать один правильный ответ
54.	Понятие «врачебная ошибка» включает все перечисленные
ниже положения, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ:
а.	Некачественное оказание медицинской помощи (де-
фекты диагностики, лечения и т.д.), приведшее к
ухудшению состояния здоровья пациента, вне зависи-
мости от причин дефектов профессиональной дея-
тельности.
б.	Некачественное оказание медицинской помощи, ко-
торое могло привести к ухудшению состояния здоро-
вья больного, вне зависимости от причин дефектов
профессиональной деятельности.
в.	Дефекты оказания медицинской помощи, возникшие
по объективным и субъективным причинам, обусло-
вившие наступление смертельного исхода.
г.	Дефекты оказания медицинской помощи вне зависи-
мости от их причины, которые могли повлиять на на-
ступление смертельного исхода.
д.	Некачественное оказание медицинской помощи, при-
ведшее к ухудшению состояния здоровья пациента,
при исключении в действиях медицинских работни-
ков элементов противоправности и виновности.
Выбрать все правильные ответы
55.	Виды врачебных ошибок в зависимости от этапа и харак-
тера профессиональных действий врача:
а.	Диагностические.
б.	Связанные с врачебными мероприятиями.
в.	Связанные с неадекватным поведением пациента.
г.	Организационные.
д.	Связанные с проведением профилактических меро-
приятий.
е.	Связанные с недостаточностью материально-техни-
ческой базы учреждения.
Выбрать все правильные ответы
56.	К диагностическим ошибкам, выявляемым при сличении за-
ключительного клинического и патологоанатомического диагно-
зов, относят расхождение диагнозов по:
а.	Основному заболеванию.
б.	Важнейшим осложнениям.
221
в.	Важнейшим сопутствующим заболеваниям.
г.	Вторичным осложнениям.
д.	Сочетанному заболеванию.
Выбрать все правильные ответы
57.	Диагностическая ошибка оценивается как расхождение
диагнозов по основному заболеванию в случае:
а.	Трактовки основного заболевания в клиническом диа-
гнозе в качестве сопутствующего.
б.	Применения синонима для обозначения основного
заболевания, не указанного в международной номен-
клатуре и классификации болезней.
в.	Нераспознавания одного из заболеваний, входящих в
состав комбинированного основного заболевания.
г.	Нераспознавания одного из заболеваний из семейства
или ассоциации болезней.
д.	Несовпадения по локализации поражений и по этио-
логии патологического процесса.
Выбрать все правильные ответы
58.	Категория расхождения диагнозов устанавливается при
расхождении диагнозов по:
а.	Основному заболеванию.
б.	Опасному осложнению.
в.	Сопутствующему заболеванию.
г.	Нозологической форме в составе комбинированного
основного заболевания.
д.	Нозологической форме в составе полипатии.
Выбрать все правильные ответы
59.	III категория расхождения заключительного клинического
и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию
означает следующее:
а.	Заболевание не распознано на предыдущем этапе ока-
. зания медицинской помощи, а в этом учреждении ус-
тановление правильного диагноза было невозможно
из-за объективных трудностей (смерть в приемном
покое и т.д.).
б.	Нераспознавание заболевания привело к ошибочной
лечебной тактике, что сыграло решающую роль в не-
благоприятном исходе.
в.	Заболевание не распознано в данном лечебном учреж-
дении по субъективным причинам, однако диагности-
ческая ошибка не оказала решающего влияния на
исход болезни.
г.	Заболевание не распознано в данном учреждении по
объективным причинам, однако правильная диагности-
ка не оказала бы решающего влияния на исход болезни.
222
Установить соответствие
60.	ПРИЧИНА	ХАРАКТЕРИСТИКА ПРИЧИНЫ
РАСХОЖДЕНИЯ РАСХОЖДЕНИЯ ДИАГНОЗОВ
1.	Субъективная.	а. Кратковременность пребывания
2.	Объективная. в стационаре.
б.	Переоценка заключения консуль-
танта.
в.	Недостаточное клиническое
обследование.
г.	Атипичность развития и течения,
редкость заболевания.
д.	Неверная интерпретация клини-
ческих данных.
е.	Трудность обследования из-за
тяжести состояния.
Ответ: 1—..., 2—....
Выбрать все правильные ответы
61.	Этапы коллегиального анализа летальных исходов в лечеб-
но-профилактическом учреждении:
а.	Проведение клинико-морфологических сопоставле-
ний, анализа качества оказания медицинской помощи
с участием лечащего врача у секционного стола.
б.	Контроль заведующего патологоанатомическим отде-
лением за соблюдением стандартов патологоанатоми-
ческой диагностики и экспертизы врачами отделения.
в.	Обсуждение всех случаев летального исхода на заседа-
ниях комиссии по изучению летальных исходов ЛПУ.
г.	Углубленный анализ сложных и спорных случаев ЛКК
больницы.
д.	Углубленный разбор наиболее сложных и спорных
случаев на клинико-анатомических конференциях.
Выбрать все правильные ответы
62.	Современные критерии оценки деятельности стационара
по результатам аутопсий:
а.	Дифференцированный показатель частоты ошибок
прижизненной диагностики основного заболевания:
суммарный процент расхождений диагнозов, их рас-
пределение по причинам и категориям.
б.	Частота (в процентах) ошибок в выявлении витально
опасных осложнений основного заболевания с учетом
их причины и адекватности лечения.
в.	Частота выявления при патологоанатомических иссле-
дованиях ятрогенных заболеваний, своевременность
их клинического диагностирования, адекватность ле-
чения.
г.	Процент вскрытий трупов умерших в стационаре.
223
д.	Частота (в процентах) отмены руководством ЛПУ уч-
реждения аутопсий с нарушением положений приказа
Минздрава РФ «О проведении патологоанатомичес-
ких вскрытий».
е.	Количество заседаний КИЛИ, ЛКК, клинико-анато-
мических конференций и проанализированных случа-
ев летального исхода.
Выбрать все правильные ответы
63.	При подготовке и проведении очередной клинико-анатоми-
ческой конференции главный врач ЛПУ исходит из следующих ме-
тодических рекомендаций:
а.	Подготовка и организация конференций возлагается
на заместителя главного врача по медицинской части
и заведующего патологоанатомическим отделением,
они же назначаются председателями конференции.
б.	Сопредседатели конференции определяют повестку
конференции и доводят ее в письменном виде до све-
дения врачей учреждения не позднее чем за 7 дней до
начала конференции.
в.	Основными докладчиками на конференции являются
лечащий врач, патологоанатом и рецензент, назначен-
ный из числа наиболее квалифицированных врачей-
клиницистов.
г.	Каждая конференция должна сопровождаться обзором
современной литературы по анализируемой проблеме
и проходить в атмосфере критического подхода к раз-
бираемому материалу.
д.	По итогам проведенного обсуждения в обобщающем
выступлении сопредседателей вносятся предложения,
направленные на повышение качества лечебно-диа-
гностического процесса и совершенствование прове-
дения последующих конференций.
е.	Клинико-анатомическая конференция проводится в
нерабочее время, участие в ее работе не относится к
функциональным обязанностям врачей данного ЛПУ.
Установить соответствие
64. ТЕМА БЕСЕДЫ
1. Причина смерти,
предполагаемые
дефекты медицин-
ской помощи.
2. Процедура оформ-
ления документов,
похорон.
КОНСУЛЬТАНТ
а.	Патологоанатом, осуществив-
ший вскрытие и оформивший
«Медицинское свидетельство о
смерти».
б.	Лечащий врач.
в.	Любой врач учреждения/под-
разделения патологоанатоми-
ческой службы.
224
г.	Заведующий патологоанатоми-
ческим отделением.
д.	Подготовленные санитары или
лаборанты.
Ответы: 1—..., 2—....
Выбрать все правильные ответы
65.	Права членов семьи, родственников, законного представи-
теля умершего:
а.	Оформить в письменном виде отказ на проведение па-
тологоанатомического вскрытия по религиозным мо-
тивам, в связи с национальными обычаями.
б.	Присутствовать на патологоанатомическом вскрытии
трупа.
в.	Пригласить специалиста соответствующего профиля
для участия в проведении патологоанатомического
вскрытия.
г.	Требовать проведения независимой медицинской экс-
пертизы.
Ситуационная задача
66.	Женщина 29 лет поступила в роддом на 36-й неделе бере-
менности. В анамнезе 3 медицинских аборта. Беременность 4-я,
роды первые. Предыдущие беременности завершились меди-
цинскими абортами. В первой половине настоящей беремен-
ности наблюдались тошнота, анемия легкой степени, на 11-й
неделе — угроза прерывания беременности, уреаплазмоз, по по-
воду которого получала лечение. Родоразрешение на сроке 37—
38 нед путем кесарева сечения. Извлечена девочка массой 3050 г,
рост 50 см. Наблюдалась преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты, тугое обвитие пуповины вокруг шеи
2 раза, острая гипоксия плода, оценка по шкале Апгар при рож-
дении 1 балл. Проводились реанимационные мероприятия.
Смерть новорожденной наступила через 1 сут 14 ч после родов.
Клинический диагноз. Внутриутробная инфекция неуточнен-
ной этиологии. Преждевременная отслойка нормально распо-
ложенной плаценты. Острая гипоксия плода. Анемия. Свое-
временные оперативные роды.
Данные патологоанатомического исследования. Мягкие мозго-
вые оболочки отечные, мутные, полнокровные, с множествен-
ными кровоизлияниями. В глубине латеральных борозд видны
множественные беловато-сероватые очажки, похожие на комоч-
ки ваты размером 0,2—0,3 см в диаметре. Мозговая ткань на раз-
резе синюшного цвета, влажная. Легкие тестоватой консистен-
ции, на разрезе темно-красного цвета. С поверхности разреза
отделяется кровянистая масса, под плеврой — точечные крово-
излияния. Внутренние органы полнокровны. При гистологичес-
ком исследовании в мягких мозговых оболочках определяются
225
продуктивно-склеротические узелки на фоне диффузной про-
дуктивно-экссудативной воспалительной реакции, среди кле-
точных элементов которой преобладают макрофаги с PAS-поло-
жительными включениями в цитоплазме, а также лимфоциты и
фибробласты. Аналогичная картина — в сосудистых сплетениях.
Лимфогистиоцитарные инфильтраты видны в строме легких,
поджелудочной железы и надпочечников; в альвеолярных ходах
и в полостях альвеол гомогенные белковые массы и эритроциты,
остатки околоплодных вод. В мазках-отпечатках с легких и моз-
говых оболочек, обработанных меченой противохламидийной
сывороткой, регистрируется свечение хламидийного антигена в
цитоплазме альвеолоцитов, эндотелия и макрофагов. Плацента
массой 560 г с дополнительной долькой 5,0x4,0x1,5 см. В ворси-
нах хориона, базальной пластинке, париетальной децидуальной
оболочке выявляется лимфогистиоцитарная инфильтрация с
примесью нейтрофильных лейкоцитов.
Выбрать один правильный ответ
L Основное заболевание в патологоанатомическом диагнозе:
а.	Асфиксия новорожденного.
б.	Врожденная хламидийная инфекция.
в.	Преждевременная отслойка плаценты.
г.	Отечно-геморрагический синдром.
д.	Санированный уреаплазмоз.
е.	Межуточный панкреатит и эпинефрит.
Выбрать все правильные ответы
2.	Патология последа, обусловившая поражение новорожденного:
а. Наличие добавочной дольки.
б.	Инфаркты.
в.	Плацентит.
г.	Преждевременная отслойка.
Выбрать один правильный ответ
3.	Расхождение диагнозов по:
а.	Осложнению.
б.	Конкурирующему заболеванию.
в.	Сопутствующему заболеванию.
г.	Основному заболеванию.
Выбрать один правильный ответ.
4.	Причина расхождения диагнозов:
а.	Краткость пребывания.
б.	Недоучет клинических данных.
в.	Тяжесть состояния.
г.	Недоучет анамнестических данных.
д.	Переоценка заключения специалиста.
е.	Недостаточное клиническое обследование.
226
Ситуационная задача
67. Женщина 23 лет, 2-я беременность на сроке 35—36 нед,
первые роды. В анамнезе медицинский аборт. С 23 нед настоя-
щей беременности диагностирован плацентит, с 28 нед — отеки,
протеинурия, хроническая фетоплацентарная недостаточность.
За 4 сут до родов исчезло сердцебиение плода. При родовспомо-
жении использованы кожно-головные щипцы. Родился мерт-
вый мацерированный плод массой 2300 г, рост 46 см.
Клинический диагноз. Преждевременные роды мертвым пло-
дом. Нефропатия легкой степени на фоне нейроциркуляторной
дистонии по гипертоническому типу, кандидозный кольпит.
Данные патологоанатомического исследования. Мацерация
кожных покровов плода, прокрашивание их мекониевыми
массами в зеленоватый цвет, мекония в толстой кишке мало.
Внутренние органы дряблые, полнокровные. В мягких мозго-
вых оболочках и эпикарде — точечные кровоизлияния. Пла-
цента массой 450 г, с плодной поверхности окрашена в зеле-
новатый цвет. Околоплодные оболочки мутные, отечные, зе-
леноватого цвета, пупочный канатик длиной 60 см, по его
ходу — ложные узлы.
При гистологическом исследовании — в легких аспирирован-
ные мелкозернистые эозинофильные и мекониевые массы; в
почках, печени, миокарде — частичный аутолиз, венозное
полнокровие. В плаценте — флегмонозное воспаление, в
плодных оболочках — отек, очаговая лейкоцитарная инфильт-
рация.
Выбрать один правильный ответ
1.	Основное заболевание в патологоанатомическом диагнозе:
а.	Недоношенность.
б.	Гнойный плацентит.
в.	Нейроциркуляторная дистония.
г.	Антенатальная гипоксия плода.
д.	Внутриутробное опорожнение толстой кишки.
Выбрать один правильный ответ
2.	Непосредственная причина смерти плода:
а.	Наложение кожно-головных щипцов.
б.	Мацерация кожных покровов.
в.	Кровоизлияния в мозговых оболочках.
г.	Гипоксия.
д.	Аспирация околоплодных вод.
Выбрать один правильный ответ
3.	Причина хронической фетоплацентарной недостаточности:
а. Флегмонозный плацентит.
б.	Ложные узлы пуповины.
в.	Преждевременная отслойка плаценты.
227
Выбрать один правильный ответ
4.	Свидетельство, необходимое для регистрации этой смерти
в загсе:
а.	О рождении.
б.	О браке.
в.	О перинатальной смерти.
г.	О смерти.
Ситуационная задача.
68. Женщина 78 лет поступила в хирургическое отделение с
жалобами на задержку стула и газов, боли в животе, черный
цвет кала, снижение массы тела в течение 4 мес на 10 кг, оте-
ки на ногах. При осмотре кожные покровы бледные, пастоз-
ность голеней, красноватые пятна и полосы на передней по-
верхности голеней. При пальпации живота определяются бо-
лезненность и опухолевидное образование в левой подвздош-
ной области. В общем анализе крови: гемоглобин — 70 г/л,
эритроциты — 3,8-1012/л; лейкоциты — 10-109/л. При ультра-
звуковом исследовании печени в левой доле выявлены два
узла 2,5 и 3,0 см в диаметре. Во время колоноскопии в области
левого изгиба ободочной кишки обнаружена бугристая изъяз-
вленная опухоль, циркулярно суживающая просвет кишки.
При гистологическом исследовании тубулярная аденокарци-
нома умеренной степени дифференцировки. На 10-й день
пребывания в стационаре была обнаружена медицинской се-
строй в туалете, без сознания, без признаков сердечной дея-
тельности и дыхания. Реанимационные мероприятия без эф-
фекта. Констатирована смерть.
Заключительный клинический диагноз. Рак левого изгиба обо-
дочной кишки с метастазами в печень. Хроническая обтураци-
онная толстокишечная непроходимость. Тромбоэмболия ле-
гочного ствола и его ветвей?
Данные патологоанатомического исследования. В области ле-
вого изгиба ободочной кишки обнаружена опухоль размером
6,0x7,0 см в виде плотных беловатых масс, прорастающая все
слои стенки кишки, циркулярно суживающая просвет. В зоне
роста опухоли слизистая оболочка с глубокими язвенными де-
фектами. При гистологическом исследовании опухоль имеет
структуру тубулярной, местами слизеобразующей, умеренно
дифференцированной аденокарциномы с выраженным фибро-
зом стромы. Метастазы рака выявлены в трех лимфатических
узлах брыжейки, печени, обнаружен канцероматоз брюшины.
В глубоких венах голеней обнаружены плотные суховатые чер-
веобразные массы серо-красного цвета, обтурирующие про-
свет. В легочном стволе и крупных его ветвях — свободно ле-
жащие, червеобразные массы, похожие на образования в венах
голеней.
228
Выбрать все правильные ответы
1.	Гематогенные метастазы аденокарциномы ободочной кишки:
а.	Метастаз Вирхова.
б.	Печень.
в.	Легкие.
г.	Лимфатические узлы брыжейки.
д.	Почки.
Установить соответствие
2. ОБРАЗОВАНИЕ
1. Тромб.
2. Посмертный сгусток крови.
ХАРАКТЕРИСТИКА
а. Плотный.
б.	Крошащийся.
в.	Эластичный.
г.	Гладкий.
д.	Шероховатый.
Ответ: I—..., 2—....
Выбрать все правильные ответы
3.	Источники тромбоэмболии легочного ствола и его ветвей:
а.	Аорта.
б.	Вены голени.
в.	Печеночные вены.
г.	Трехстворчатый клапан.
д.	Вены бедра.
е.	Аневризма левого желудочка.
ж.	Вены малого таза.
з.	Двустворчатый клапан.
Выбрать все правильные ответы
4.	Развившиеся у больной осложнения основного заболевания:
а.	Отек легких.
б.	Кахексия.
в.	Тромбоз глубоких вен голеней.
г.	Толстокишечная непроходимость.
д.	Карциноматоз брюшины.
Ситуационная задача
69. У женщины 46 лет год назад были диагностированы не-
специфический аортоартериит и хронический бронхит, арте-
риальная гипертензия. Поступила в стационар с острым нару-
шением мозгового кровообращения, моторной афазией и пра-
восторонним гемипарезом. Через 6 дней развилась кома и
больная умерла.
Заключительный клинический диагноз. Острое нарушение
мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозго-
вой артерии. Правосторонний гемипарез, моторная афазия.
Неспецифический аортоартериит. Хронический обструктив-
229
ный бронхит, пневмофиброз, двусторонняя нижнедолевая за-
стойная пневмония. Артериальная гипертензия III стадии.
Данные патологоанатомического исследования. В теменной
доле левого полушария большого мозга обнаружен округлый ка-
шицеобразной консистенции (диаметром 6,5 см) очаг серого
цвета. Крупные артерии основания головного мозга уплотнены,
утолщены, с диффузным сужением просвета; в просвете левой
средней мозговой артерии — обтурирующие червеобразные су-
ховатые серо-красные массы. Внутренняя оболочка дуги, брюш-
ной части и крупных ветвей аорты (плечеголовного ствола,
левых общей сонной и подключичной артерий), артерий каро-
тидного и вертебробазилярного бассейнов, а также устьев венеч-
ных артерий имела интенсивный желтый цвет; описанные от-
резки сосудистого русла стенотически сужены. В верхней части
брюшной части аорты престенотическое мешковидное расши-
рение. В нем — пристеночные, фиксированные к внутренней
оболочке, плотноватые серо-красные массы, прикрывающие
устье левой почечной артерии. Остальные кровеносные сосуды
без видимых изменений. В просвете крупных бронхов незначи-
тельное количество пенистой светло-серой жидкости, слизис-
тая оболочка желто-серого цвета. Легкие синюшно-красного
(в нижних долях — интенсивно красного) цвета, поверхность
разреза зернистая, с чередованием участков плотной и эласти-
ческой консистенции; ткань нижних долей тонет в воде. Крове-
носные сосуды легких выступают над поверхностью разреза.
Корковое вещество почек бледно-серого цвета, пирамиды моз-
гового вещества темно-красные.
При бактериологическом исследовании легких выделен S.au-
reus (107 КОЕ).
Результаты гистологического исследования. В стенках дуги,
брюшной части аорты, ее крупных ветвей, артерий каротидно-
го и вертебробазилярного бассейнов, крупных мозговых арте-
рий, а также в области устьев венечных артерий диффузный
склероз всех оболочек сосудистой стенки, большое количество
полнокровных vasa vasorum, очаговая инфильтрация лимфо-
цитами, плазматическими клетками и макрофагами с единич-
ными гигантскими клетками Лангханса. В ткани головного
мозга обширные поля некроза с полиморфно-клеточной вос-
палительной реакцией по периметру, фиброз мягких мозговых
оболочек. Легкие: часть альвеол расширена, с разрывами меж-
альвеолярных перегородок; другие (в ткани из нижних до-
лей) — заполнены эозинофильными гомогенными и нитевид-
ными массами с нейтрофилами; межальвеолярные перегород-
ки утолщены, инфильтрированы лимфоцитами и нейтрофила-
ми; эпителий бронхов слущен, диффузная лейкоцитарная ин-
фильтрация всех слоев стенок бронхов, гиперплазия слизис-
тых желез крупных бронхов; перибронхиальный и периваску-
лярный склероз. Артериолосклеротический нефросклероз.
230
Выбрать один правильный ответ
1.	Основное заболевание:
а.	Вторичная артериальная гипертензия.
б.	Двусторонняя очаговосливная пневмония.
в.	Ишемический инфаркт головного мозга.
г.	Хронический обструктивный бронхит.
д.	Аневризма брюшной части аорты.
е.	Синдром дуги аорты (Такаясу).
Выбрать все правильные ответы
2.	Осложнения основного заболевания:
а.	Отек головного мозга.
б.	Двусторонняя пневмония.
в.	Хронический обструктивный бронхит.
г.	Аневризма брюшной части аорты.
д.	Пристеночные тромбы в аневризме аорты.
е.	Ишемический инфаркт головного мозга.
Выбрать один правильный ответ
3.	Место хронического обструктивного бронхита в патоло-
гоанатомическом диагнозе:
а.	Основное заболевание.
б.	Сочетанное заболевание.
в.	Осложнение.
г.	Фоновое заболевание.
д.	Сопутствующее заболевание.
Выбрать один правильный ответ
4.	Механизм танатогенеза:
а.	Прорыв крови в боковые желудочки мозга.
б.	Острая дыхательная недостаточность.
в.	Отек головного мозга с дислокацией мозгового ствола,
г. Пульмонокоронарный рефлекс.
д. Разрыв стенки аневризмы аорты.
Ситуационная задача
70. У больного 45 лет туберкулез легких выявлен в исправи-
тельно-трудовом учреждении, где проведен курс химиотера-
пии. После освобождения в течение 2 лет частые обострения,
последнее проявилось продуктивным кашлем со слизисто-
гнойной мокротой, прогрессирующей одышкой, повышением
температуры тела, нарастающей слабостью. Не лечился.
В противотуберкулезном диспансере выполнена комбиниро-
ванная резекция верхней доли и сегмента CVi правого легкого
с трехреберной торакопластикой. В послеоперационном пе-
риоде — несостоятельность культи бронха и эмпиема плевры
справа. Смерть больного наступила через 2 нед после опера-
ции от массивного легочного кровотечения.
231
Заключительный клинический диагноз. Фиброзно-каверноз-
ный туберкулез верхней доли правого легкого. Операция: ком-
бинированная резекция верхней доли и сегмента CV| правого
легкого с трехреберной торакопластикой (дата). Бронхиаль-
ный свищ культи правого верхнедолевого бронха. Острая эм-
пиема плевры справа. Аррозия ветви легочных артерий. Мас-
сивное легочное кровотечение. Геморрагический шок.
Патологоанатомический диагноз. Основное заболевание:
фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе вы-
раженной активности воспалительного процесса (БК+): боль-
шие и гигантские каверны в верхней доле и сегменте CV| пра-
вого легкого (операционный материал №) с гематогенной дис-
семинацией, казеозный бронхит и бронхиолит, продуктивно-
некротический медиастинальный лимфаденит. Операция:
комбинированная резекция верхней доли и сегмента CV| пра-
вого легкого с трехреберной торакопластикой (дата).
Осложнения: хроническое легочное сердце (масса сердца
430 г, ЖИ 0,8). Кахексия. Несостоятельность культи правого
верхнедолевого бронха: продуктивно-некротические грануле-
мы в стенке культи бронха. Острая эмпиема плевры справа
смешанной этиологии (микобактерии туберкулеза, протей, зо-
лотистый стафилококк). Полисегментарная фибринозно-
гнойная пневмония нижней доли правого легкого (золотистый
стафилококк). Аррозия ветви бронхиальной артерии в культе
правого верхнедолевого бронха. Массивное кровотечение
(2100 мл) в правую плевральную полость. Острое малокровие
внутренних органов.
Выбрать один правильный ответ
1.	Причина смерти больного:
а.	Острая эмпиема плевры справа.
б.	Полисегментарная пневмония.
в.	Массивное легочное кровотечение.
г.	Острая легочно-сердечная недостаточность.
Выбрать один правильный ответ
2.	Констатировано расхождение диагнозов по заболеванию:
а.	Основному.
б.	Сочетанному.
в.	Конкурирующему.
г.	Фоновому.
д.	Сопутствующему.
Выбрать один правильный ответ
3.	Данная форма туберкулеза:
а.	Контагиозна.
б.	Не контагиозна.
232
Выбрать все правильные ответы
4.	Возможные осложнения фиброзно-кавернозного туберкулеза
легких:
а.	Прорыв каверны в плевральную полость.
б.	Рак легкого.
в.	Вторичный амилоидоз.
г.	Хроническое легочное сердце.
д.	Гемосидероз легких.
е.	Легочно-сердечная недостаточность.
ж.	Спонтанный пневмоторакс.
з.	Подкожная эмфизема.
Ситуационная задача
71. Больная 24 лет госпитализирована с жалобами на нару-
шение менструального цикла по типу метроррагии, периоди-
чески возникающие боли внизу живота, скудные бели, по-
вышение температуры тела по вечерам до субфебрильных
цифр. На 17-й день менструального цикла выполнено диа-
гностическое выскабливание полости матки. Материал на-
правлен для гистологического исследования в централизован-
ное патологоанатомическое отделение на следующий день.
Клинический диагноз. Хронический эндометрит в стадии
обострения.
Данные гистологического исследования. Маточные железы
овально-округлой формы, местами извитые, в отдельных
полях зрения имеют штопорообразную форму, просветы их
расширены, заполнены эозинофильными гомогенными вакуо-
лизированными массами. Цитоплазма клеток слабобазофиль-
ная. В абсолютном большинстве эпителиоцитов желез и по-
кровных клетках видны субнуклеарно расположенные опти-
чески пустые вакуоли. Ядра (чаще овально-округлые или па-
лочковидные) оттеснены вакуолями в центральные отделы
клеток, расположены на разных уровнях. В некоторых эпите-
лиоцитах вакуоли определяются в апикальной части. Строма
эндометрия разрыхлена, видны участки диапедезных кровоиз-
лияний. Ядра соединительнотканных клеток крупные, вытя-
нутые, гиперхромные. Спиральные артерии лежат группами
по 2—3 вместе, умеренно извиты, полнокровны. В строме эн-
дометрия выраженная полиморфно-клеточная инфильтрация
с преобладанием лимфоцитов, наличием немногочисленных
плазматических клеток и нейтрофильных лейкоцитов. В про-
светах некоторых желез видны элементы инфильтрата. Наряду
с этим определяются скопления фибробластов, преимущест-
венно вокруг сосудов (периваскулярный фиброз).
Заключение. Хронический неспецифический эндометрит в
фазе выраженной активности воспалительного процесса. Эн-
дометрий соответствует ранней стадии фазы секреции мен-
струального цикла.
233
Выбрать один правильный ответ
1.	Вид материала, направленного на гистологическое исследо-
вание:
а.	Операционный.
б.	Инцизионный биоптат.
в.	Аспирационный биоптат.
Выбрать один правильный ответ
2.	Метод фиксации материала:
а.	Дистиллированная вода.
б.	96 % этиловый спирт.
в.	10 % раствор нейтрального формалина.
г.	Глутаральдегид.
д.	Сухой лед.
Выбрать один правильный ответ
3.	Характер ответа патологоанатома:
а.	Описательный.
б.	Окончательный диагноз.
в.	Ориентировочный диагноз.
Выбрать один правильный ответ
4,	Нормативные сроки исследования материала:
а.	До 20—25 мин.
б.	До 1 ч.
в.	В пределах 5 сут.
г.	До 10 сут.
д.	До 20—30 сут.
Ситуационная задача
72. Женщина 22 лет жаловалась на наличие плотного узла в
верхненаружном квадранте правой молочной железы. Уплот-
нение в молочной железе замечено около 9 мес назад. Подмы-
шечные лимфатические узлы не увеличены. Произведена сек-
торальная резекция железы, ткань ее была послана для сроч-
ного гистологического исследования. Обнаружен опухолевый
узел диаметром 2,0 см, плотный, четко отграниченный, на
разрезе бело-розовый.
В гистологических срезах выявлена органоидной структуры
опухоль, паренхима которой представлена мелкими темными
эпителиоцитами, расположенными в один или несколько
слоев, формирующими железистые структуры овальной и ще-
левидной формы. Строма новообразования нежная, но колла-
генизированная, резко преобладает над паренхимой.
Выбрать один правильный ответ
1.	Заболевание молочной железы:
а.	Фиброма.
234
б.	Фиброаденома.
в.	Аденокарцинома.
г.	Фиброзный рак.
Выбрать один правильный ответ
2.	Вид проведенного морфологического исследования:
а.	Срочная интраоперационная инцизионная биопсия.
б.	Плановая интраоперационная биопсия.
в.	Срочная интраоперационная аспирационная биопсия.
г.	Плановая интраоперационная инцизионная биопсия.
Выбрать один правильный ответ
5.	Нормативные сроки исследования материала:
а.	До 20—25 мин.
б.	До 1 ч.
в.	В пределах 5 сут.
г.	До 10 сут.
Выбрать один правильный ответ
4.	Для выявления соединительной ткани в опухоли используют:
а. Судан III.
б.	Реакцию Перлса.
в.	Толуидиновый синий.
г.	Пикрофуксин.
д.	Гематоксилин и эозин.
е.	ШИК(РА8)-реакцию.
Ситуационная задача
73. Больной 60 лет поступил в стационар с жалобами на сла-
бость, ноющие боли в эпигастральной области, анорексию,
снижение массы тела на 15 кг за последний год, периодичес-
кое повышение температуры тела до фебрильных цифр. При
фиброгастроскопии в кардиальном отделе желудка обнаруже-
но опухолевидное образование округлой формы диаметром
9,5 см, плотноэластическое, с бугристой серо-розовой поверх-
ностью, кровоточащей при инструментальной пальпации. Из
опухолевого узла взяты на исследование кусочки ткани и на-
правлены в патологоанатомическое отделение.
Ответ патологоанатома: в микропрепаратах мелкие фраг-
менты некротического детрита, свертки фибрина, группы кле-
ток покровно-ямочного эпителия.
Выбрать все правильные ответы
1.	Необходимые манипуляции перед отправкой материала на
гистологическое исследование:
а.	Взвешивание.
б.	Фиксация.
в.	Маркирование.
235
г.	Упаковывание.
д.	Окрашивание зеленкой.
е.	Промывание под струей воды.
ж.	Разъединение на фрагменты.
Выбрать все правильные ответы
2.	Содержание графы «клинические данные» направления на
гистологическое исследование:
а.	Важные клинические данные.
б.	Результаты лабораторно-инструментального исследо-
вания.
в.	Семейный анамнез.
г.	Места забора материала.
д.	Количество объектов исследования.
е.	Фамилия лечащего врача.
Выбрать один правильный ответ
3.	Характер ответа патологоанатома:
а.	Ориентировочный диагноз.
б.	Описательный.
в.	Окончательный диагноз.
Выбрать все правильные ответы
4.	Тактика лечащего врача:
а.	Выписать больного.
б.	Консультация онколога.
в.	Повторная эндоскопия с биопсией.
г.	Расширенный онкопоиск.
д.	Выявление возможных метастазов.
Ситуационная задача
74. Больной 22 лет госпитализирован в хирургическое отде-
ление с жалобами на резкие боли в правой подвздошной и
околопупочной областях. При обследовании выявлен положи-
тельный симптом Щеткина—Блюмберга, в общем анализе
крови количество лейкоцитов 7,8-109/л, в лейкоцитарной фор-
муле — сдвиг влево —• 7 % палочкоядерных лейкоцитов. Диа-
гностирован острый аппендицит. По экстренным показаниям
произведена аппендэктомия. Удаленный червеобразный от-
росток направлен на морфологическое исследование.
Ответ патологоанатома', червеобразный отросток длиной
7,0 см, толщиной до 1,3 см. Серозная оболочка тусклая, утол-
щена, покрыта желто-зелеными пленчатыми наложениями.
Стенка дряблая, серо-красная. Просвет червеобразного от-
ростка расширен, заполнен зеленоватыми гноевидными мас-
сами. При гистологическом исследовании серозная оболочка
покрыта фибринозно-гнойным экссудатом. Стенка червеоб-
разного отростка диффузно инфильтрирована нейтрофильны-
236
ми лейкоцитами, выражен отек, сосуды полнокровны. Воспа-
лительная клеточная инфильтрация распространяется на жи-
ровую ткань брыжейки отростка. Слизистая оболочка изъяз-
влена Просвет отростка заполнен гнойным экссудатом.
Заключение. Острый флегмонозно-язвенный аппендицит,
периаппендицит, мезентериолит.
Выбрать все правильные ответы
1.	Компоненты ответа морфолога при изучении операционного
материала:
а.	Макроскопическое описание.
б.	Описание способа фиксации.
в.	Гистологическое описание.
г.	Заключение (диагноз).
д.	Рекомендации лечащему врачу.
е.	Прогноз.
Выбрать один правильный ответ
2.	Характер ответа патологоанатома:
а.	Окончательный диагноз.
б.	Описательный.
в.	Ориентировочный диагноз.
Выбрать все правильные ответы
3.	Обязательному морфологическому исследованию подлежат
органы и ткани:
а.	Только в неясных случаях.
б.	Для уточнения динамики болезни.
в.	В научных целях.
г.	Удаленные во время хирургических операций.
д.	По просьбе больного, родственников.
е.	Для уточнения характера и тяжести поражения.
Выбрать один правильный ответ
4.	Отвечает за доставку материала в патологоанатомичес-
кое отделение:
а.	Лаборант.
б.	Санитар.
в.	Лечащий врач.
г.	Заведующий отделением.
д.	Патологоанатом.
Ситуационная задача
75. У мужчины 42 лет, страдающего шизофренией, появи-
лись диспепсические симптомы и желтуха. При ультразвуко-
вом исследовании выявлено увеличение печени без очаговых
изменений. При лапароскопии установлено, что фиброзная
капсула увеличенной печени тонкая и гладкая, напряжена,
237
гкань органа желтовато-коричневая с зеленоватым крапом.
В направлении на гистологическое исследование в разделе
«клинические данные» отражены лишь вышеперечисленные
сведения.
Клинический диагноз. Лекарственное поражение печени (ре-
акция на лечение аминазином)?
Ответ патологоанатома', при гистологическом исследова-
нии биоптата в гепатоцитах преимущественно центров долек
обнаружены крупные и мелкие оптически пустые вакуоли.
Желчные капилляры местами расширены, переполнены жел-
чью, в цитоплазме гепатоцитов видны скопления темно-зеле-
ного и коричневатого пигмента. В этих зонах — гиперплазия
звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (купферовских клеток).
Заключение. При наличии соответствующих клинических
данных можно предполагать лекарственную природу пораже-
ния печени
Выбрать один правильный ответ
1.	Уточнить природу включений в гепатоцитах поможет ок-
раска:
а.	Толуидиновым синим.
б.	Гематоксилином и эозином.
в.	Суданом III.
г.	ШИК(РА8)-реакция.
Выбрать один правильный ответ
2.	Характер ответа патологоанатома:
а.	Окончательный диагноз.
б.	Описательный.
в.	Ориентировочный диагноз.
Выбрать все правильные ответы
3.	В направлении на гистологическое исследование необходимо
указывать:
а.	Длительность заболевания.
б.	Контагиозность.
в.	Результаты печеночных проб.
г.	Употребляемые лекарственные препараты.
д.	Дозы и длительность применения препаратов.
е.	Частоту заболевания в популяции.
Выбрать один правильный ответ
4.	Обязательное исследование при появлении диспепсических
симптомов и желтухи:
а.	Ультразвуковое исследование печени.
б.	Серологические маркеры гепатитов.
в.	Биопсия печени.
г.	Реакция Вассермана.
238
ОТВЕТЫ
1.	г, д. К самостоятельным учреждениям патологоанатоми-
ческой службы относятся патологоанатомические бюро и ре-
гиональные институты патологии. Они образуются для обслу-
живания ЛПУ республики, края, области, города соответству-
ющим органом управления здравоохранением и им же финан-
сируются. Начальник бюро (директор института патологии),
как правило, опытный врач-патологоанатом, несет полную от-
ветственность за обеспечение необходимых условий для рабо-
ты патологоанатомических отделений и других подразделений
бюро (института патологии), в том числе укомплектование ме-
дицинскими кадрами, материально-техническое оснащение,
качество прижизненной и посмертной патологоанатомичес-
кой диагностики и экспертизы и т.д.
2.	а, б, в, г, д. Деятельность учреждений и подразделений
патологоанатомической службы направлена на улучшение ка-
чества профилактической и диагностической работы, созда-
ние рациональной системы охраны здоровья населения на ос-
нове выполнения следующих задач: диагностика заболеваний
и патологических процессов на основе морфологических ис-
следований биопсийных, операционных материалов, после-
дов, а также на материалах патологоанатомических вскрытий
умерших с установлением причин и механизмов смерти; экс-
пертиза качества диагностики и лечения на основе клинико-
морфологических сопоставлений; обеспечение информацией
органов управления здравоохранением о структуре заболева-
ний и причинах смерти населения по материалам патолого-
анатомических исследований; предоставление материалов па-
тологоанатомических исследований для обучения врачей и
средних медицинских работников.
3.	а, в, д. Планируемый объем диагностических морфологи-
ческих исследований на ставку врача-патологоанатома в тече-
ние года — 200 патологоанатомических вскрытий трупов
взрослых или 160 трупов плодов, мертворожденных, новорож-
денных, детей или 4000 объектов прижизненной морфологи-
ческой диагностики (приказ Минздрава СССР от 23.10.81 г.
№ 1095).
4.	а, в, г, д, е. Многогранные функциональные обязаннос-
ти врача-патологоанатома направлены на совершенствование
морфологической диагностики заболеваний, патологических
процессов на аутопсийных, биопсийных, операционных и
акушерских материалах, проведение клинико-патологоанато-
мических сопоставлений, в том числе с целью установления
совместно с лечащими врачами дефектов клинической диа-
гностики и лечения, их причин. Принципам врачебной этики
и деонтологии должны следовать врачи любой специализа-
ции.
239
5.	1 — б; 2 — е. По материалам аутопсий в настоящее время
в качестве основного заболевания (первоначальной причины
смерти) наиболее часто регистрируются болезни системы кро-
вообращения. Чаще всего это цереброваскулярные болезни —
инфаркты и гематомы головного мозга, а также ишемическая
болезнь сердца, прежде всего инфаркты миокарда. По матери-
алам исследований биоптатов и операционных материалов
наиболее часто регистрируются опухолевые и неопухолевые
заболевания женской мочеполовой системы.
6.	а, б, г. Диагноз в медицине — медицинское заключение о
состоянии здоровья, заболевании (травме) обследуемого или о
причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных
принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Со-
держанием медицинского диагноза может быть заключение об
эпидемическом очаге инфекционной болезни.
7.	а, б, г, д. Принято выделять 4 основных вида диагноза:
клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский
и эпидемиологический (заключение об эпидемическом очаге).
8.	1 — а, б, в, г, д, е; 2 “ б, в, г. Функции полноценного
клинического и патологоанатомического диагнозов многооб-
разны и по многим параметрам совпадают, но в то же время
каждый из этих видов диагноза имеет и свои специфические
функциональные черты. Все перечисленные функции выпол-
няет полноценный клинический диагноз, включая научный
анализ патоморфоза заболеваний. Патоморфоз — стойкие из-
менения клинических и морфологических проявлений болез-
ней под влиянием факторов окружающей среды. В заключи-
тельном клиническом диагнозе отражаются также причины и
механизмы смерти. В патологоанатомическом диагнозе они
уточняются, как и проявления патоморфоза. К специфичес-
ким функциям клинического диагноза относят его свойство
способствовать преемственному комплексному лечению и
вторичной профилактике, а также медицинскому прогнозиро-
ванию и реабилитации.
9.	а, б, г, д, е. Патологоанатомический диагноз формулиру-
ется на основе нозологического и патогенетического принци-
пов, соответствия МКБ-10, с учетом клинических, клинико-
анатомических и патологоанатомических классификаций вы-
явленной нозологической формы (для перевода «диагноза бо-
лезни» в «диагноз больного», индивидуализации), он должен
быть фактологически и логически обоснован, рубрифициро-
ван по принятым схемам в зависимости от генеза болезни и
смерти.
10.	1 — б, в; 2 — г; 3 — а. Логические законы противоречия
и исключения третьего требуют последовательности в рассуж-
дениях, устранения противоречивых, взаимоисключающих по-
нятий и оценок. Закон достаточного основания нацеливает
врача в дифференциальной диагностике на выявление специ-
240
фических симптомов и синдромов болезни у пациента, кото-
рые нередко имеют скрытый характер, а обнаружение их воз-
можно лишь при применении современных параклинических
методов. Наконец, определенность и конкретность мышления
базируются на знаниях врачом современных представлений об
этиологии, патогенезе, клинической картине заболеваний, ис-
пользовании им в диагностике международной и других клас-
сификаций болезней последнего пересмотра.
11.	а, б, в. Нозологические единицы выделяются в Между-
народной классификации и номенклатуре болезней прежде
всего по канонам классической патологии человека на основе
триады признаков: болезнь с установленной этиологией, пато-
генезом и/или характерной клинико-морфологической карти-
ной. С другой стороны, с учетом социально-экономического
ущерба, обусловленного рядом патологических состояний,
ранее традиционно трактуемых как осложнения определенных
нозологических форм, они по рекомендации ВОЗ включены в
перечень нозологических единиц. Социальный запрос нацели-
вает на создание государственной системы учета этих эквива-
лентов нозологических форм, эффективную профилактику и
лечение. К таким тяжелым, распространенным заболеваниям
относят, в частности, ишемическую болезнь сердца, церебро-
васкулярные болезни, являющиеся по своей сути проявления-
ми и осложнениями атеросклероза и гипертонической болез-
ни.
12.	1 — а, б, в; 2 — г, д; 3 — г, д. В клиническом диагнозе
основное заболевание — это нозологическая единица, имею-
щая в данный момент наиболее выраженные клинические
проявления, угрожающие здоровью и жизни пациента, лече-
ние этого страдания требует наибольших затрат. Патологоана-
томический и заключительный клинический диагнозы при на-
личии специфических черт составляются по одинаковым
принципам. В этих диагнозах к основному заболеванию отно-
сят нозологическую единицу (единицы), которая сама по себе
или через свои осложнения вызвала смерть.
13.	1 — а; 2 — б, в, г; 3 — д, е. При монокаузальном генезе
болезни и смерти одна болезнь является основной, создавая
угрозу здоровью и жизни, а также является причиной смерти
пациента. В том случае, если 2 заболевания приводят к смер-
ти, используется понятие «комбинированное основное заболе-
вание», которое реализуется в трех вариантах: 2 конкурирую-
щих, 2 сочетанных либо основное и фоновое заболевания.
Утяжелять состояние пациента и приводить к летальному ис-
ходу могут 3 нозологические формы и более — основное забо-
левание в форме «полипатии», имеющей мультикаузальный
генез. Последняя может быть представлена в двух вариантах:
сочетание этиологически и/или патогенетически связанных
нозологических форм (семейство болезней) или случайное со-
241
четание нескольких болезней и состояний (ассоциация болез-
ней).
14.	а, б, в, г. Осложнение основного заболевания — это па-
тологический процесс, утяжеляющий течение основного забо-
левания и тесно связанный с ним патогенетически, хотя он
может иметь и иную этиологию. Этот процесс может также
выступать в качестве промежуточной или непосредственной
причины смерти. Однако в МКБ-10 эти состояния в конкрет-
ных ситуациях не должны трактоваться как первоначальная
причина смерти (например, кровоизлияния в головной мозг
при артериальной гипертензии).
15.	б, в. Конкурирующие заболевания — вариант комбини-
рованного основного заболевания, т. е. бикаузального генеза
болезни и смерти. Полипатия — термин, используемый для
отражения мультикаузальной природы болезни и смерти, т.е. у
больного в качестве основного заболевания выставляется 3 и
более нозологических единиц.
16.	а, в, г, д, е. В клинической практике в роли непосредст-
венной причины смерти (ведущего фактора танатогенеза;
структурно-функционального повреждения, вызывающего на-
рушение гомеостаза и летальный исход) чаще фигурирует
главное осложнение основного заболевания, травма, а также
само заболевание или травма. Допустимо в качестве непосред-
ственной причины смерти выставлять в диагнозе типовые рас-
стройства — фибрилляцию сердца, шок, острую почечную не-
достаточность и т.д. Однако следует отличать непосредствен-
ную причину смерти от тех симптомов и явлений, которые
развиваются в агональном и предагональном периоде, сопро-
вождают смерть, т. е. от механизма смерти. Механизм смерти
(танатогенез) не следует, по рекомендациям ВОЗ, отражать в
строках соответствующего пункта «Медицинского свидетель-
ства о смерти» и, следовательно, в диагнозе.
17.	б. В данной ситуации прогрессирующий легочный ту-
беркулез и сахарный диабет образуют бикаузальное, или ком-
бинированное, основное заболевание.
18.	е. Первоначальная причина смерти (основное заболева-
ние) по Международной классификации болезней (МКБ-10)
формулируется в данной ситуации как «Болезнь, вызванная
ВИЧ, с проявлениями туберкулеза» — рубрика В 20.0 I класса
болезней. В эту же четырехзначную рубрику включается и
ВИЧ-инфекция, проявляющаяся другими микобактериозами,
прежде всего оппортунистическими, в частности вызванными
птичьим типом микобактерий. Таким образом, при иммунном
дефиците туберкулез, несмотря на классические признаки,
свойственные нозологической форме, трактуется как проявле-
ние ВИЧ-инфекции. С другой стороны, с позиций классичес-
кой нозологии туберкулез и ВИЧ-инфекция — отдельные но-
зологические формы и в описываемой ситуации их можно
242
рассматривать как комбинированное основное заболевание в
форме двух конкурирующих болезней или основного (туберку-
лез) и фонового (ВИЧ-инфекция). Однако при оформлении
диагноза и определении первоначальной причины смерти
нужно базироваться на принципах, отраженных в современ-
ной Международной классификации болезней (МКБ-10).
19.	Ятрогения (синоним: осложнения, патология профилак-
тики, диагностики, лечения) — вторая (новая) болезнь (нозо-
логическая единица), обусловленная действиями медицинских
работников как адекватными, так и неадекватными (ошибоч-
ными) при оказании медицинской помощи.
20.	1 — а, д, е; 2 — б, в, г. Патологоанатомические вскры-
тия проводятся в случае смерти в стационаре, в том числе в
родильном доме, во время или после хирургической операции
у онкологических больных при отсутствии гистологической
верификации опухоли. Судебно-медицинское вскрытие (экс-
пертиза) назначается работником прокуратуры или районного
отделения милиции в случаях насильственной смерти или по-
дозрении на нее, неустановленной личности умершего, смерти
от искусственного аборта, проведенного вне лечебного учреж-
дения.
21.	а, б, г, д, е. Место ятрогении в структуре диагноза опре-
деляется тяжестью и ролью в танатогенезе новой второй бо-
лезни и первой нозологической единицы, по поводу которой
оказывалась медицинская помощь. В связи с этим ятрогения
может располагаться в следующих рубриках: основное, сопут-
ствующее, конкурирующее или сочетанное заболевание, а
также быть одним из заболеваний в составе полипатии.
22.	а, б, в, г, е. В функциональные обязанности лечащего
врача при проведении забора материала для прижизненной
морфологической диагностики входит обеспечение маркиров-
ки объектов исследования (биоптатов, кусочков ткани) с ука-
занием их точного количества, при необходимости — фикса-
ция материала; заполнение в 2 экземплярах направления на
гистологическое исследование (форма № 14/у); контроль за
своевременной доставкой материала в патологоанатомическое
отделение (бюро).
23.	б. При фиксации обеспечивается сохранность структуры
ткани и их уплотнение для предупреждения аутолиза. Для
этой цели широко применяется 10 % раствор нейтрального
формалина.
24.	а. Объем фиксирующей жидкости должен в 10—50 раз
превышать объем исследуемого материала
25.	а, б, в, г, е, ж. В каждом направлении на патоморфоло-
гическое исследование в обязательном порядке указываются
следующие сведения: год, месяц, число, часы взятия материа-
ла, наименование лечебного учреждения, отделения, фами-
лия, имя, отчество, возраст и пол больного, а также вид био-
243
пени, число и характер объектов, их маркировка, первичная
или вторичная биопсия, развернутый клинический диагноз;
описывается клиническая картина заболевания и приводятся
результаты лабораторных и инструментальных исследований.
В то же время полноценное заключение патологоанатома по
соскобу эндометрия базируется не только на анализе его мор-
фологических изменений, клинических сведениях, но и на
учете характера нарушений менструальной функции, данных
акушерского анамнеза, а также вида и длительности примене-
ния пациенткой лекарственных препаратов и т.д.
26.	1 — а; 2 — в. Срочные интраоперационные биоптаты
исследуются в специальной лаборатории, находящейся вблизи
операционного блока. Нормативными документами определе-
ны сроки ответа в течение 20—25 мин после доставки биоптата
из операционной. Исследование плановых биоптатов, опера-
ционных материалов, последов, спонтанно отторгшихся тка-
ней с выдачей патологоанатомического заключения проводит-
ся в течение 5 сут. При использовании современных техноло-
гических приемов этот срок может быть сокращен до 2—3 сут.
Однако при наличии в исследуемом материале костной ткани,
кальцинатов (необходимость декальцинации) сроки исследо-
вания могут быть удлинены, но и в этих случаях они не долж-
ны превышать 10 сут.
27.	б, в, г. На результаты прижизненного патоморфологи-
ческого исследования распространяется положение о врачеб-
ной тайне (статья 61 «Врачебная тайна» Основ законодатель-
ства Российской Федерации об охране здоровья граждан). Ре-
зультаты изучения биоптатов и операционного материала
предоставляются лечащему врачу и заведующему отделением.
Другим должностным лицам допускается передача сведений,
составляющих врачебную тайну, лишь с согласия пациента
или его законного представителя.
28.	г. Согласно положению о врачебной тайне (Основы за-
конодательства Российской Федерации об охране здоровья
граждан), сведения, составляющие врачебную тайну, исполь-
зуются в научных публикациях, учебном процессе лишь с раз-
решения пациента или его законного представителя. В ситуа-
циях, отраженных в других пунктах, такого разрешения не
требуется.
29.	б — е — ж — в — и — к — а — г — з — д. Технологичес-
кая цепочка исследования материалов, присланных в патоло-
гоанатомическое отделение для морфологического исследова-
ния, включает следующие этапы: прием и регистрация мате-
риала, макроскопическое описание и вырезка, фиксация (до-
фиксация) в 10 % растворе нейтрального формалина, обезво-
живание и заливка кусочков ткани, изготовление гистологи-
ческих срезов, окрашивание гистологических препаратов и их
микроскопическое исследование, оформление патоморфоло-
244
гического диагноза (заключения), выдача заключений по ре-
зультатам исследования, хранение архивных материалов
(парафиновых блоков, гистологических препаратов).
30.	а, б, г, д. По важнейшему разделу работы патологоана-
томического отделения — прижизненной морфологической
диагностике — обязательно в календарном году ведется сле-
дующая медицинская документация: алфавитный журнал
(Ф.И.О., возраст пациента, номера объектов исследования)
исследований биоптатов, операционных материалов, после-
дов; бланки формы № 014/у с отражением результатов при-
жизненной патологоанатомической диагностики; журнал ре-
гистрации выдачи патологоанатомических заключений; жур-
нал контроля качества прижизненной морфологической диа-
гностики. Переплетенные (сброшюрованные) в книгу бланки
формы № 014/у с результатами патологоанатомического ис-
следования заменяют журнал регистрации результатов морфо-
логических исследований биоптатов, операционных материа-
лов, последов.
31.	1 — б; 2 — в. С учетом цели исследования, способа по-
лучения материала для прижизненной морфологической диа-
гностики — это инцизионный биоптат. Ответ патологоанато-
ма — описательный. В связи с недостаточно полным забором
материала для биопсийного исследования при его гистологи-
ческом исследовании выявлен лишь общепатологический про-
цесс (некроз).
32.	1 — в; 2 — в. С учетом способа получения материала для
морфологической диагностики и цели манипуляции — это эн-
доскопическая (щипковая) биопсия. Патологоанатомический
диагноз в данном случае является окончательным, так как ус-
тановлена нозологическая форма и представлена ее интрано-
зологическая характеристика.
33.	а, д, е. Приказом Минздрава РФ от 09.04.98 г. № 82 не
допускается отмена патологоанатомического вскрытия трупов
взрослых в перечисленных ситуациях, а также при невозмож-
ности установления первоначальной или непосредственной
причины смерти, при подозрении на передозировку или не-
переносимость лекарств или диагностических препаратов, при
смерти от инфекций или подозрении на них, при неблагопри-
ятном исходе заболеваний, связанных с последствиями эколо-
гических катастроф. Однако вскрытие проводится при согла-
сии членов семьи, близких родственников и законного пред-
ставителя умершего. Наличие волеизъявления самого умерше-
го, сделанного при жизни, письменное заявление членов
семьи, законного представителя умершего о несогласии на
секцию трупа по религиозным, национальным мотивам явля-
ется основанием для отмены вскрытия (статья 48 Основ зако-
нодательства Российской Федерации об охране здоровья граж-
дан).
245
34.	а, б, в. Согласно приказу Минздрава РФ от 09.04.94 г.
№ 82 «О порядке проведения патологоанатомических вскры-
тий», право на разрешение на выдачу тела умершего в стациона-
ре без вскрытия принадлежит главному врачу или его заместите-
лю по лечебной работе, а в период его отсутствия — дежурному
врачу больницы. На титульном листе истории болезни главный
врач (его заместитель, дежурный врач) дает письменное указа-
ние об отмене вскрытия с обоснованием причины.
35.	а, в, г, д, е. С учетом положений приказа Минздрава РФ
от 09.04.94 г. № 82 в перечисленных ситуациях (а, в, г, д, е)
проводится обязательное патологоанатомическое вскрытие с
оформлением протокола аутопсии и выдачей «Медицинского
свидетельства о перинатальной смерти» или «Медицинского
свидетельства о смерти». Абортусы и мертворожденные в сро-
ки беременности до 22 нед (их масса тела обычно менее 500 г)
вскрываются выборочно в научно-практических целях, в
таких случаях не проводится оформление «Медицинского сви-
детельства о перинатальной смерти».
36.	1 — а, е; 2 — б, в, г, д, е. Для проведения патологоанато-
мического вскрытия трупа умершего в стационаре взрослого
человека необходимо представить в патологоанатомическое
отделение, бюро (при смерти в предыдущие сутки не позднее
10 ч утра) оформленную в установленном порядке историю
болезни. Обязательным является исследование плаценты, до-
ставляемой вместе с трупом мертворожденного или умершим
новорожденным. При смерти вне стационара (дома) патолого-
анатомическое исследование проводится при предоставлении
медицинской карты амбулаторного больного, заполненной по
установленному порядку, и бланка-направления на пато-
логоанатомическое вскрытие установленного образца, подпи-
санного руководителем поликлинической службы. При вне-
запной смерти вне дома требуется также акт констатации
смерти, протокол осмотра трупа и места происшествия для ис-
ключения подозрения на насильственную смерть.
37.	а, б, в, д. Порядок вскрытия, выбор способа аутопсии
должен определяться конечной целью — получением досто-
верных сведений о сущности страдания пациента, причине его
смерти при исключении ситуаций, ведущих к нарушению тех-
ники безопасности, загрязнению окружающей среды, обезоб-
раживанию трупа.
38.	1 — в; 2 — г; 3 — д. Методы Вирхова, Шора, Абрикосова
существенно различаются подходами к проведению внутрен-
него исследования трупа. Так, при предложенном Р. Вирхо-
вым способе вскрытия органы трупа извлекаются после их ос-
мотра на месте поодиночке. Этот метод может быть применен
с целью предотвращения загрязнения окружающей среды при
вскрытии трупов умерших от ООП. Значительно чаще в насто-
ящее время применяется метод полной эвисцерации, разрабо-
246
тайный В. Г. Шором, и способ вскрытия трупов по методу
А.И. Абрикосова (извлечение органов в виде трех комплек-
сов). Эти методы позволяют изучать патологические измене-
ния в соответствии с анатомо-физиологическими системами
организма. С методологических позиций способы Абрикосова
и Шора, о< гспечивающие исследование внутренних органов в
их взаимосвязи, являются наиболее предпочтительными.
39.	1 — а, в, г, д; 2 — б, г. Анатомо-физиологические осо-
бенности и особенности патологических процессов у ново-
рожденных требуют изменения стандартной технологии пато-
логоанатомических вскрытий. Так, не рекомендуется начинать
внутреннее исследование умерших в перинатальном периоде с
вскрытия полости черепа, так как в этой ситуации возможны
артифициальные кровоизлияния в рыхлое мозговое вещество.
При вскрытии полости черепа не следует повреждать серп
большого мозга, верхний сагиттальный синус твердой мозго-
вой оболочки, необходимо обеспечить возможность осмотра
намета мозжечка для исключения проявлений родовой трав-
мы. С другой стороны, при разрезах передней брюшной стен-
ки для тщательного исследования пупочных сосудов допустим
лишь разрез ее с образованием в нижней части стенки тре-
угольного лоскута, на внутренней поверхности которого хоро-
шо видны пупочные артерии и вена. При вскрытии трупов
взрослых применяют прямой срединный разрез покровов тела
от подбородка до лобкового симфиза, обходя зону пупка
слева, что обеспечивает хороший осмотр внутренних органов.
При вскрытии полости черепа применяют циркулярный рас-
пил костей и отделяют крышу черепа от твердой мозговой
оболочки.
40.	б — в — ж — д — а — г — е — з. При проведении пробы
на воздушную эмболию нельзя допускать попадания воздуха в
венозные сосуды трупа (артифициальная воздушная эмболия).
В связи с этим вскрытие начинают с грудной клетки (но не со
вскрытия полости черепа), в период подготовки к проведению
пробы не допускают повреждения крупных сосудов шеи.
41.	а, б, г. Патологоанатом при вскрытии трупа умершего от
ООИ или в случаях с подозрением на эти заболевания исходит
из трех основных задач. Во-первых, применяет все меры для
предотвращения распространения инфекции, во-вторых, вы-
полняет мероприятия по предотвращению заражения меди-
цинского персонала, в-третьих, использует весь арсенал мор-
фологических и иных методов исследования, включая микро-
биологические и иммунологические, для верификации диа-
гноза и установления причины смерти пациента.
42.	1 — а, в, д, е; 2 — б, г. Протокол патологоанатомическо-
го вскрытия состоит из двух частей: стандартной формы про-
токола-карты, установленной Минздравом РФ, и собственно
текста протокола. Протокол-карта заполняется в двух экзем-
247
плярах. При этом один экземпляр вместе с текстом протокола
вскрытия хранится в архивах патологоанатомического отделе-
ния, а второй экземпляр вкладывается в медицинскую доку-
ментацию умершего вместе с картой, возвращаемой в ЛПУ, по
направлению которого проводилась аутопсия. В разделах про-
токола-карты наряду со сведениями, идентифицирующими
личность пациента, вписываются клинический, заключитель-
ный клинический, патологоанатомический диагнозы, клини-
ко-патологоанатомический эпикриз, результаты сличения
диагнозов, выписка из истории болезни, карты амбулаторного
наблюдения и т.д. Текст протокола патологоанатомического
вскрытия включает результаты наружного осмотра трупа, мак-
роскопического исследования органов и систем организма.
В этой части протокола отражают результаты гистологическо-
го, микробиологического, биохимического и других видов ис-
следования аутопсийного материала.
43.	а, б, в, г, д. Патологоанатом в клинико-патологоанато-
мическом эпикризе наряду с обоснованием диагноза по ре-
зультатам проведенной аутопсии дает оценку качества клини-
ческой диагностики, лечебной помощи и устанавливает при-
чины выявленных дефектов. Характер последних, их роль в
танатогенезе, причины развития в последующем коллегиально
обсуждаются с привлечением специалистов различных профи-
лей на комиссии по изучению летальных исходов, лечебно-
контрольной комиссии. При патологоанатомической экспер-
тизе даются ответы на вопросы о причинах ятрогений и их та-
натологической значимости.
44.	1 — б, г; 2 — д, е; 3 — а, в. При государственной реги-
страции причин перинатальной смерти установлены следую-
щие сроки перинатального периода: с 28 нед беременности
(по рекомендации ВОЗ он исчисляется с 22 нед), включает пе-
риод родов и заканчивается через 7 полных суток жизни ново-
рожденного. В связи с этим «Медицинское свидетельство о
перинатальной смерти» (форма 106-2/у-98) оформляется толь-
ко в тех случаях, когда масса тела мертворожденных и умер-
ших в первые 7 дней (168 ч и менее) внеутробной жизни при
рождении была равна 1000 г и более, а длина тела — 25 см
и более. При смерти взрослых и всех детей в возрасте старше
7 сут (вне зависимости от их морфометрических показателей
при рождении) оформляется «Медицинское свидетельство о
смерти» — форма 106/у-98. Не оформляется «Медицинское
свидетельство о перинатальной смерти» в случаях мертворож-
дения плодов с массой 500—999 г и длиной тела менее 25 см, а
также при смерти новорожденных с указанными морфометри-
ческими параметрами в 1-ю неделю жизни.
45.	а, б, в, д, е. Из перечисленных медицинских работников
ЛПУ не имеют права на установление причины смерти и
оформление «Медицинского свидетельства о смерти» меди-
248
цинские сестры. В системе сельского здравоохранения в опре-
деленной ситуации, при отсутствии врача «Медицинское сви-
детельство о смерти» может быть оформлено фельдшером.
46.	а, б, в, г. Наиболее достоверно причина смерти выявля-
ется в ходе аутопсии или судебно-медицинской экспертизы
трупа. Курация пациента с применением современных диа-
гностических приемов в большинстве случаев при летальном
исходе позволяет достаточно определенно сформулировать
суждение о причине смерти. В то же время в пункте 16 формы
№ 106/у-98 «Медицинское свидетельство о смерти» в числе
оснований для определения патологических состояний, при-
ведших к смерти, указывается и осмотр трупа.
47.	а. Основное заболевание или патологическое состояние
ребенка (плода), явившееся причиной смерти, в пункте 33
«Свидетельства о перинатальной смерти» может быть вписано
только в строку (раздел), обозначенную буквой «а».
48.	г. Строчки первой части пункта 18 «Медицинского сви-
детельства о смерти» предназначены для записи названия
только одной болезни/патологического состояния. В строчке
«г» указывается внешняя причина при травмах и отравлениях.
49.	Вторая. Во вторую часть пункта 18 могут быть внесены
несколько болезней и состояний, не связанных с первоначаль-
ной причиной смерти и танатогенезом.
50.	б. Установленный нормативными документами срок ре-
гистрации «Медицинских свидетельств о смерти» в загсе — не
позднее 3 сут с момента наступления смерти или обнаружения
трупа.
51.	б, в, г. Медицинское свидетельство о рождении не за-
полняется в случаях мертворождения плодов с массой тела
1000 г и более и длиной тела 25 см и более. Регистрация смер-
ти проводится лишь на основании заполненной формы
№ 10б-2/у-98 или 103у-98. В остальных перечисленных ситуа-
циях в загсе наряду со «Свидетельством о перинатальной
смерти» («б») или «Медицинским свидетельством о смерти»
(«в», «г») представляется «Медицинское свидетельство о рож-
дении».
52.	1 — а; 2 —- б; 3 — в. В строке «а» «Медицинского свиде-
тельства о перинатальной смерти» указывается одно (основ-
ное) заболевание ребенка, явившееся причиной смерти.
В данном случае — болезнь гиалиновых мембран. Малая масса
тела при рождении (недоношенность) заносится на строку
«б» — «Другие заболевания или патологические состояния у
ребенка (плода)». Следует отметить, что недоношенность не
может фигурировать в качестве основного заболевания при
смерти в перинатальном периоде. Преждевременные роды с
рождением плода с малой массой тела были обусловлены раз-
витием у матери гестоза второй половины беременности.
В связи с этим «нефропатия средней тяжести» отражается в
249
строчке «в» свидетельства — «Основное заболевание матери,
оказавшее неблагоприятное влияние на ребенка (плод)».
53.	г. Острый инфаркт миокарда в приведенной ситуации
выступает как нозологическая форма, входящая в группу забо-
леваний «ишемическая болезнь сердца». Патологоанатом с
этих позиций верно оценил острый инфаркт миокарда как ос-
новное заболевание, а фибрилляцию желудочков — как непо-
средственную причину смерти. Атеросклероз переводится в
рамки фонового заболевания и поэтому отражается лишь в
строчках II части пункта 18 «Медицинского свидетельства».
Коронарный атеросклероз при смерти от инфаркта миокарда
как формы ИБС можно не вносить в разделы пункта 18.
54.	д. В понятие «врачебная ошибка» включаются дефекты
оказания медицинской помощи (диагностики, лечения, органи-
зации медицинской помощи и др.), которые привели или могли
привести к ухудшению состояния пациента, явились причиной
смерти или могли способствовать смертельному исходу. Реше-
ние вопроса о наличии или отсутствии в действиях врача (друго-
го медицинского работника) элементов противоправности и ви-
новности являются прерогативой юристов. Поэтому юридичес-
кие аспекты не могут быть включены в содержание медицин-
ского термина «врачебная (медицинская) ошибка».
55.	а, б, г, д. В зависимости от этапа и характера професси-
ональных действий врача выделяют диагностические, лечеб-
но-тактические, организационные ошибки, а также ошибки в
ведении медицинской документации, поведении медицинских
работников.
56.	а, б, в, д. К диагностическим ошибкам относят расхож-
дение диагнозов по основному заболеванию, смертельным ос-
ложнениям, сопутствующим заболеваниям, запоздалую диа-
гностику основного заболевания и его осложнений.
57.	а, в, г, д. Расхождение диагнозов по основному заболе-
ванию устанавливается, когда нет совпадения по этиологии и
локализации процесса, лежащего в основе нозологической
формы, приведшей к смерти; если основное заболевание при
жизни оценивалось в качестве сопутствующего, при не распо-
знавании одной из двух болезней в составе комбинированного
основного заболевания или одной из болезней в составе поли-
патии (ассоциации, семейства болезней).
58.	а, б, г, д. Категория расхождения диагнозов устанавли-
вается при расхождении по основному заболеванию, опасному
для жизни осложнению, нозологической форме в составе ком-
бинированного основного заболевания или полипатии.
59.	б. К III категории расхождения диагнозов по основному
заболеванию относят ситуации, когда диагностическая ошиб-
ка, допущенная в данном лечебном учреждении, привела к
ошибочной лечебной тактике, что сыграло решающую роль в
смертельном исходе.
250
60.	1 — б, в, д; 2 — а, г, е. Субъективные причины врачеб-
ных ошибок, в том числе диагностических, обычно обусловле-
ны недостаточной квалификацией лечащего врача Эта группа
ошибок по источникам и причинам весьма многочисленна:
недостаточное клиническое обследование пациента, включая
невнимание к анамнезу, неиспользование доступных паракли-
нических приемов; неправильная интерпретация клинических
данных, результатов лабораторных и инструментальных иссле-
дований; переоценка заключения консультанта; неправильное
оформление и построение клинического диагноза (логические
ошибки) и т.д. К объективным ошибкам относят те из них,
причины которых связаны с невозможностью обследования
пациента в связи с тяжестью его состояния или кратковремен-
ностью пребывания в стационаре (менее 3 сут, однако в ур-
гентных случаях диагноз должен быть установлен незамедли-
тельно). В части случаев объективными факторами, привед-
шими к дефектам оказания медицинской помощи, являются
недостаточная изученность заболевания, его редкость, а также
недостаточность диагностической материально-технической
базы больницы.
61.	а, в, г, д. Согласно существующим должностным ин-
струкциям, протокол-карта патологоанатомического вскрытия
подписывается врачом-патологоанатомом и заведующим пато-
логоанатомическим отделением, причем последним — после
всесторонней проверки качества патологоанатомического ис-
следования и ведения медицинской документации. Коллеги-
альный анализ летального исхода включает проведение клини-
ко-анатомических сопоставлений с участием врачей различ-
ных специальностей (у секционного стола, на заседаниях
КИЛИ, ЛКК, клинико-анатомических конференциях) и на их
основе — принятие согласованного решения о характере и
причинах выявленных дефектов оказания медицинской помо-
щи.
62.	а, б, в, д, е. На современном этапе, согласно методичес-
ким рекомендациям, используются показатели, перечислен-
ные в вышеуказанных пунктах, для оценки качества оказания
медицинской помощи в стационаре.
63.	а, б, в, г, д. Количество клинико-анатомических кон-
ференций, проведенных в ЛПУ, число разобранных на них
случаев летального исхода, качество и эффективность работы
конференции — один из важнейших критериев оценки дея-
тельности стационара или поликлиники. Поэтому конферен-
ции проводятся в рабочее время, а участие в их работе явля-
ется обязанностью всех врачей данного лечебного учрежде-
ния.
64.	1 — а; 2 — д. С учетом положений медицинской этики и
деонтологии разъяснения родственникам умершего (по их тре-
бованию) причин и механизмов смерти, предполагаемых де-
251
фектов диагностики и лечения дает только патологоанатом,
проведший аутопсию и оформивший «Медицинское свиде-
тельство о смерти». На вопросы, касающиеся процедуры
оформления документов и похорон, должны отвечать подго-
товленные санитары или лаборанты патологоанатомического
отделения.
65.	а, в, г. Статьями 48 и 53 Основ законодательства Рос-
сийской Федерации об охране здоровья граждан предусмотре-
но, что члены семьи, родственники, законный представитель
умершего могут отказаться (в письменном заявлении руково-
дителю ЛПУ) от проведения патологоанатомического вскры-
тия трупа по религиозным мотивам, в связи с национальными
обычаями. Близкие умершего имеют также право на пригла-
шение для участия в проведении вскрытия выбранного ими
специалиста, а также на проведение независимой медицин-
ской экспертизы.
66.	1. б. Основное заболевание в патологоанатомическом
диагнозе — врожденная хламидийная инфекция, подтверж-
денная положительной реакцией при иммунофлюоресценции:
ватообразный узелковый менингохориоидит на фоне экссуда-
тивно-пролиферативного менингита, межуточный панкреатит
и эпинефрит. Непосредственная причина смерти — асфиксия
новорожденного.
2.	в, г. Патология последа, обусловившая поражение ново-
рожденного — плацентит (экссудативный базальный и парие-
тальный децидуит, диссеминированный виллезит); преждевре-
менная отслойка нормально расположенной плаценты.
3.	г. Расхождение диагнозов по основному заболеванию вто-
рой категории (не выявлена нозологическая принадлежность
врожденной инфекции).
4.	е. Причина расхождения диагнозов — недостаточное кли-
ническое обследование больного.
67.	1. г. Основное заболевание в патологоанатомическом
диагнозе — антенатальная гипоксия плода: мацерация и про-
крашивание меконием кожных покровов, частичный аутолиз
и венозное полнокровие внутренних органов, мелкие кровоиз-
лияния в мозговых оболочках и в эпикарде, внутриутробное
опорожнение толстой кишки, аспирация околоплодных вод и
мекониальных масс.
2.	г. Непосредственная причина смерти — антенатальная
гипоксия.
3.	а. Причина хронической фетоплацентарной недостаточ-
ности — гнойный флегмонозный плацентит.
4.	в. В данной ситуации регистрация смерти в загсе произ-
водится только по «Медицинскому свидетельству о перина-
тальной смерти».
68.	1. б, в, д. Аденокарцинома ободочной кишки гематоген-
но метастазирует в печень, легкие, почки; возможны также
252
метастазы в надпочечники, головной мозг, кости, щитовид-
ную железу.
2.	1 — а, б, д; 2 — в, г. Макроскопически тромбы и тромбо-
эмболы имеют червеобразную форму, плотную консистенцию,
неровную шероховатую поверхность, при изломе легко разла-
мываются и крошатся. Посмертные свертки крови, напротив,
имеют эластическую консистенцию и гладкую поверхность.
Кроме того, тромб в месте образования всегда прикреплен к
стенке сосуда, тогда как посмертные свертки крови всегда
лежат свободно в просвете сосуда.
3.	б, в, г, д, ж. Источником тромбоэмболии легочного ство-
ла и его ветвей являются тромбы, расположенные в венозном
отрезке большого круга кровообращения, откуда кровь соби-
рается к правым отделам сердца, а также пристеночные тром-
бы в камерах правого отдела сердца, откуда они вместе с кро-
вью поступают в легочный ствол.
4.	б, в, г. В связи с механическим препятствием (опухоль) у
больной развилась толстокишечная непроходимость. Кахек-
сия связана с выработкой опухолью особых биологически ак-
тивных веществ — катехинов, влияющих на метаболизм. Раз-
витие тромбоза глубоких вен голеней может быть связано как
с выработкой опухолью тромбогенных факторов, так и с воз-
можным наличием у больной хронической сердечно-сосуди-
стой недостаточности или варикозного расширения вен
(общие и/или местные предрасполагающие к тромбообразова-
нию факторы).
69.	1. е. Основное заболевание в патологоанатомическом
диагнозе синдром дуги аорты (Такаясу) — неспецифичес-
кий аортоартериит: стенозирующе-аневризматический вари-
ант, склеротическая стадия, с поражением дуги и брюшной
части аорты и ее крупных ветвей, артерий каротидного и вер-
тебробазилярного бассейнов и крупных мозговых артерий.
2.	а, б, е. Осложнения основного заболевания: ишемичес-
кий инфаркт левой теменной доли головного мозга вследствие
тромбоза левой средней мозговой артерии; двусторонняя ниж-
недолевая, сливная, фибринозно-гнойная пневмония, вызван-
ная золотистым стафилококком; отек головного мозга.
3.	д. Хронический обструктивный диффузный бронхит яв-
ляется сопутствующим заболеванием.
4.	в. Развитие у больной комы связано с нарастающим оте-
ком головного мозга, приведшим к дислокации головного
мозга и вклинению миндалин мозжечка в большое затылочное
отверстие со сдавлением дыхательного и сосудодвигательного
центров головного мозга, что обусловило летальный исход.
70.	1. в. Причина смерти больного — массивное легочное
кровотечение вследствие аррозии сосуда культи бронха.
2.	д. Выявлено расхождение диагнозов по сопутствующему
заболеванию (хронический пиелонефрит). Причина расхожде-
253
ния — объективные трудности диагностики в связи с тяжес-
тью состояния больного.
3.	а. Фиброзно-кавернозный (ВК+) туберкулез —- высоко-
контагиозная форма болезни.
4.	а, в, г, е, ж. При фиброзно-кавернозном туберкулезе лег-
ких возможно развитие следующих осложнений: прорыв ка-
верны в плевральную полость, спонтанный пневмоторакс,
хроническое легочное сердце, хроническая легочно-сердечная
недостаточность, вторичный амилоидоз.
71.	1. б. Биоптат инцизионный.
2.	в. 10 % раствор нейтрального формалина в объеме, в 5—
10 раз превышающем объем фиксируемого материала.
3.	б. Окончательный диагноз.
4.	в. Нормативные сроки ответа — в пределах 5 сут от мо-
мента поступления материала в патологоанатомическое отде-
ление.
72.	1. б. Фиброаденома молочной железы.
2.	а. Срочная интраоперационная инцизионная биопсия.
3.	а. Нормативный срок ответа — 20—25 мин от момента
поступления материала для исследования в гистологическую
лабораторию.
4.	г. Для выявления соединительной ткани в опухоли ис-
пользуют пикрофуксин, при этом соединительная ткань окра-
шивается в кирпично-красный, а паренхима — в желтый цвет.
73.	1. б, в, г. Биоптат должен быть залит фиксирующим рас-
твором; правильно упакован, для чего помещается во флакон
с герметической крышкой; тщательно промаркирован с указа-
нием фамилии, инициалов больного, отделения больницы.
Эти данные заносятся на бирку, наклеиваемую на флакон с
объектом исследования.
2.	а, б. В бланке направления на гистологическое исследо-
вание должны быть заполнены следующие графы: паспорт-
ные данные больного, в том числе пол и возраст; название
отделения, из которого доставлен материал; дата и часы за-
бора материала; характер материала (биоптат, операцион-
ный) с указанием того, что конкретно посылается на иссле-
дование, и число объектов. В графе «клинические данные»
указывают важные клинические, анамнестические данные и
основные результаты лабораторно-инструментального обсле-
дования.
3.	б. Ответ патологоанатома является описательным. Дать
утвердительный ответ ему не позволил недостаточный забор
материала при фиброгастроскопии.
4.	в, д. С целью верификации опухоли лечащему врачу целе-
сообразно назначить повторную биопсию, а также провести
ряд исследований (ультразвуковое исследование печени, рент-
генологическое исследование легких и грудной клетки) для
выявления возможных метастазов.
254
74.	1. а, в, г. Ответ патологоанатома при исследовании опе-
рационного материала состоит из трех частей: макроскопичес-
кого описания, описания микроскопических изменений и за-
ключения (диагноза).
2.	а. С учетом верификации нозологической единицы и ее
клинико-морфологической формы дан окончательный диа-
гноз.
3.	б, г, е. Обязательному морфологическому исследованию
подлежат все органы и ткани, удаленные во время хирургичес-
ких операций, а также с целью уточнения характера и тяжести
поражения и динамики болезни.
4.	в. Ответственность за доставку материала в патологоана-
томическое отделение несет врач, назначивший данное иссле-
дование.
75.	1. в. Для уточнения характера включений в гепатоцитах
замороженные срезы окрашивают Суданом III. В случае жиро-
вой дистрофии липиды окрашиваются в оранжевый цвет.
2.	в. Ответ патологоанатома по результатам гистологическо-
го исследования биоптата печени носит характер ориентиро-
вочного диагноза.
3.	а, в, г, д. В «Направлении на гистологическое исследова-
ние» не отражены в необходимом объеме сведения о результа-
тах клинического и лабораторного обследования пациента.
Всегда следует указывать длительность заболевания, данные о
биохимических показателях функций печени, результаты се-
рологических реакций по верификации вирусных гепатитов, а
также названия, длительность применения и дозы лекарствен-
ных препаратов.
4.	б. При появлении у больного диспепсических симптомов
и желтухи в первую очередь определяют серологические мар-
керы гепатитов в связи с широкой распространенностью и
контагиозностью этой патологии.
Список рекомендуемой литературы
Абрикосов А.И. Техника патологоанатомических вскрытий трупов. —
М.: Медгиз, 1948. - 167 с.
Автандилов Г.Г. Основы количественной патологической анатомии.—
М.: Медицина, 2002. — 239 с.
Головин Д.И. Техника вскрытия трупов методом полной эвисцера-
ции. — JL, 1981. — 70 с.
Калитеевский П.Ф. Краткое пособие клинического патолога. — М.:
Медицина, 1979. — 184 с.
Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагнос-
тика патологических процессов. — М.: Медицина, 1993. — 377 с.
Коваленко В.Л., Дрозд Т.Н., Степанов С.А. и др. Биопсийно-секцион-
ный курс. — М.: НПО «Медицинская энциклопедия», 1991. — 192 с.
Международная статистическая классификация болезней и проблем,
связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ-10). В трех то-
мах. —• Женева: ВОЗ, 1995.
Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. — М.: Меди-
цина, 2001. - 526 с. (т. I); 736 с. (т. II, ч. 1); 680 с. ( т. II, ч. 2).
Серов В.В. Общепатологические подходы к познанию болезни. — М.:
Медицина, 1999. — 304 с.
Хазанов А.Т., Чалисов И.А. Руководство по секционному курсу. 3-е
изд. — М.: Медицина, 1984. — 176 с.
Gresham G.A., Turner A.F. Post-Mortem Procedures (ап Illustrated Text-
book). — London: Wolfe Medical Publications, 1979. — 160 p.