/
Author: Курякина Н.В. Белошенков В.В. Лапкин М.М. Потловская Р.В.
Tags: заболевания пищеварительной системы болезнь пищеварительного тракта стоматология медицина
ISBN: 5-80093-189-1
Year: 2005
Text
УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА
ДЛЯ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ
В.В. Болошенков, НВ. Курякина,
М.М. Лапкин, Г. В. Потловская
ДНАТОМО-ФИЗ 4ОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
И МЕТОДЫ ЕЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В.В. Белошенков, Н.В. Курякина,
М.М. Лапкин, Р.В. Потловская
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
И МЕТОДЫ ЕЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Учебное пособие
Рекомендуется Учебно-методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России
в качестве учебного пособия для студентов
стоматологических факультетов медицинских вузов
Москва ♦ МЕДИЦИНСКАЯ КНИГА ♦ 2005
УДК 616.3
ББК 56.6
К 93
Белошенков В.В., Корякина Н.В., Лапкин ММ., Потловская Р.В.
Анатомно-физиологические особенности челюстно-лицевой области и
методы ее исследования: Учебное пособие / Под редакцией М.М. Лапкина
и Н.В. Курякиной. - Москва: Медицински книга, 2005. 180 с.: ил.
Учебное пособие представляет собой систематизированный материал,
соответствующий учебным программам подготовки врачей-стоматологов
высших учебных медицинских заведений. Особое внимание уделено вопро-
сам анатомо-физиологических особенностей челюстно-лицевой области и
методов ее исследований. Издание может быть полезно студентам стомато-
логического факультета на всех курсах обучения в медицинском вузе, а
также врачам-интернам и клиническим ординаторам.
Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и
фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия
для студентов, обучающихся по специальности 040400 — Стоматология.
Рецензенты:
С.М. Будылина, д.м.н., профессор кафедры нормальной физиологии
Московского государственного медико-стоматологического университета.
Л.М. Лукиных, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапевтиче-
ской стоматологии Нижегородской медицинской академии.
По вопросам приобретения книги
обращайтесь по телефонам:
(095) 741-88-65
ВОЗМОЖНО ПОЛУЧЕНИЕ КНИГИ
СО СКЛАДА В МОСКВЕ И ДОСТАВКА В РЕГИОНЫ
ISBN 5—80093—189—1
© Коллектив авторов, 2005
ПРЕДИСЛОВИЕ
Челюстно-лицевая область как объект исследований пре-
доставляет будущему специалисту-стоматологу возможность
получения знаний по частным разделам анатомии, физиоло-
гии и смежных с ними дисциплин. В подготовке будущего
стоматолога важно обеспечить не только дидактическую по-
следовательность изучения тех или иных дисциплин, но и
преемственность в толковании изучаемых явлений, термино-
логическую однозначность в понимании роли тех или иных
отделов челюстно-лицевой области в развитии различных за-
болеваний. Кроме того, следует отметить, что челюстно-ли-
цевая область является неотъемлемой частью целостного ор-
ганизма человека. В этой связи следует помнить о том, что
все происходящее в этой области так или иначе сказывается
на состоянии всего организма, вызывая порой существенные
изменения его функционального состояния.
Особое внимание в настоящем учебном пособии уделено
методам исследований челюстно-лицевой области.
Предлагаемое издание является одной из первых книг, в
которой различные специалисты попытались рассмотреть че-
люстно-лицевую область с учетом согласования учебных пла-
нов и рабочих программ теоретических и клинических дис-
циплин для подготовки специалистов, отвечающих всем тре-
бованиям современного Государственного образовательного
стандарта по специальности «Стоматология». Авторы учеб-
ного пособия отдают себе отчет о сложности взятых на себя
обязательств при его написании и, безусловно, будут благо-
дарны всем, кто выскажет конструктивные соображения для
его улучшения.
ВВЕДЕНИЕ
Основными функциями челюстно-лицевой системы, по
предложению G.H. Schumacher (1988), являются:
1. Моторная (двигательная) функция, обеспечивающая
сосание, формирование пищевого комка и транспорт пищи в
желудочно-кишечный тракт.
2. Сензитивная и сенсорная, обеспечивающая восприятие
всех видов чувствительности (болевой, температурной, вку-
совой и т.д.).
3. Фонетическая функция, обеспечивающая осуществле-
ние речи.
4. Эстетическо-физиогномическая, связанная с психико-
психологическим восприятием внешности.
5. Респираторная функция.
Для реализации столь многообразных и важных функций
необходима определенная структурно-функциональная орга-
низация челюстно-лицевой области, что и является предме-
том рассмотрения данной книги.
Глава 1
АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
1.1. КОСТНЫЙ АППАРАТ
Общая характеристика. Костный аппарат челюстно-лице-
вой области составляют 15 костей, из которых 6 являются
парными (верхние челюсти, скуловые, небные, слезные, но-
совые кости и нижние носовые раковины), а 3 — непарными
(сошник, нижняя челюсть и подъязычная кость). Костями,
участвующими в образовании остова лица и определяющими
его форму, являются верхняя и нижняя челюсти, скуловая
кость. Вокруг двух верхних челюстей группируются осталь-
ные кости лица: небные, носовые, слезные, нижние носовые
раковины, скуловые кости, сошник и нижняя челюсть. Все
кости лица, кроме нижней челюсти и подъязычной кости,
соединены между собой и с мозговым черепом швами. Подъ-
язычная кость соединена с основанием черепа при помощи
длинных связок (рис. 1).
Нижняй челюсть с височной костью образует сустав. Она
является единственной подвижной костью лицевого скелета.
На ней фиксировано большое число мышц, вследствие чего
нижняя челюсть находится под постоянным функциональ-
ным воздействием. Этим же обстоятельством объясняется
сложность ее строения. Наружная и внутренняя поверхности
нижней челюсти изобилуют неровностями, шероховатостя-
ми, вдавлениями, происхождение которых обусловлено дей-
ствием прикрепляющихся к ней мышц.
5
Рис. 1. Основные кости черепа и лицевого скелета.
1 - лобная кость; 2 - теменная кость; 3 - височная кость; 4 - клиновидная кость; 5 -
скуловая кость; 6 - верхнечелюстная кость; 7 - нижняя челюсть
Верхняя челюсть в противоположность нижней лишена
точек прикрепления жевательных мышц. Мышцы, распола-
гающиеся на ее поверхности, относятся к мимическим. По-
этому верхняя челюсть не испытывает функционального на-
пряжения, исходящего от мышц. Однако она находится под
постоянным функциональным воздействием нижней челюс-
ти, воспринимая от нее давление через пищевой комок или
непосредственно через зубы. На первый взгляд, верхняя че-
люсть кажется более хрупкой по сравнению с нижней. Это
представление складывается благодаря наличию в ней таких
воздухоносных полостей, как верхнечелюстная (гайморова)
пазуха и полость носа.
Несмотря на это, она способна оказывать большое сопро-
тивление как сжатию, так и разрыву. Это объясняется нали-
чием в ней утолщений (контрфорсов) компактного вещества
6
кости, расположенных так, что напряжение, возникающее
при откусывании пищи, равномерно распределяется по челю-
сти, а затем передается и на другие кости, соединенные с ней.
Возрастные особенности челюстных костей. Челюстные
кости маленьких детей богаты органическими веществами, а
минеральных веществ содержат меньше, чем челюстные кос-
ти взрослых. Этим объясняется большая эластичность и
меньшая ломкость детских костей.
У детей кости челюстей, имеющие обильное кровоснабже-
ние, легче, чем у взрослых, подвергаются инфицированию,
чему также способствуют широкие питательные (гаверсовы)
каналы остеона, тонкое и нежное строение костных перекла-
дин и красный костный мозг, менее устойчивый к различ-
ным раздражителям, чем желтый костный мозг взрослых.
Надкостница челюстных костей в детском возрасте толстая.
Нижняя челюсть у эмбриона состоит из двух половин. После
рождения ребенка начинается их сращение, заканчивающее-
ся примерно к концу первого года жизни. Главную массу ни-
жней челюсти у новорожденного составляют ее тело и альве-
олярный отросток. Ветвь нижней челюсти широкая и корот-
кая, суставной отросток расположен почти в уровень с альве-
олярным отростком. В последующем одновременно с телом
челюсти развивается ветвь и формируются суставные голо-
вки. Рост ветвей нижней челюсти в длину сопровождается
изменением угла между ними и телом челюсти: очень тупой
угол у ребенка становится более острым у взрослого, изменя-
ясь примерно от 140° до 105—110°. При полной потере зубов
у пожилых людей угол челюсти также становится тупым.
Это происходит как за счет рассасывания костного вещества
по заднему краю ветви, так и за счет изменения условий ра-
боты беззубой челюсти. При этом нижняя челюсть получает
возможность в большей степени перемещаться кверху, что
ведет к функциональной перестройке всей кости.
Верхняя челюсть у новорожденного развита слабо. Ко-
роткая и широкая, она состоит главным образом из альвео-
лярного отростка с расположенными в нем фолликулами зу-
7
бов. Верхнечелюстная пазуха у новорожденного представлена
в виде небольшой ямки-вдавления в наружную стенку носа,
она появляется лишь на 5-м месяце внутриутробного перио-
да. Верхнечелюстные пазухи особенно интенсивно увеличива-
ются в течение первых пяти лет жизни ребенка. В период от
5 до 15 лет их развитие замедляется, характерную для взрос-
лого форму они принимают только по окончании прорезыва-
ния всех постоянных зубов. Левые пазухи бывают больше
правых, у мальчиков размеры пазух больше, чем у девочек.
Рост альвеолярного отростка верхней челюсти и альвео-
лярной части тела нижней челюсти происходит синхронно с
развитием и прорезыванием зубов. Количество и степень
формирования зубов определяют возрастные размеры этих
отделов челюстных костей. При врожденной адентии альвео-
лярные отростки костей не развиваются и не растут. Клини-
чески по состоянию зубных рядов можно судить о росте че-
люстных костей. В развитии челюстных костей различают
два периода. Первый период —усиленный рост челюстей в
возрасте 4,5—6 лет, когда челюсть подготавливается к про-
резыванию постоянных фронтальных зубов. В это время
между молочными зубами образуются промежутки, так как
постоянные фронтальные зубы имеют большие размеры, чем
молочные. Второй период совпадает с развитием и прорезы-
ванием постоянных жевательных зубов (усиленный рост тела
челюсти в этом отделе). Этот процесс начинается в 6-летнем
возрасте (прорезывание первых моляров) и продолжается до
12—13 лет (прорезывание вторых моляров). Некоторое пре-
валирование роста челюсти на этом участке имеет место в
16—18 лет (прорезывание третьих моляров). Одновременно с
ростом челюстных костей в горизонтальной плоскости идет
рост их в вертикальной плоскости: увеличивается тело челю-
стей, растут восходящие ветви нижней челюсти, формируют-
ся суставные головки и суставные впадины, оформляются
носовые ходы и верхнечелюстные пазухи.
Строение и функции альвеолярного отростка. Костная
ткань альвеолярных отростков челюстей состоит из компакт-
8
ного и губчатого вещества. Костномозговые полости различ-
ных размеров заполнены жировым костным мозгом. Основу
костной ткани составляет белок — коллаген. Особенностью
костного матрикса является высокое содержание лимонной
кислоты, необходимой для минерализации, а также фермен-
тов щелочной и кислой фосфатаз, участвующих в образова-
нии костной ткани. В альвеолярном отростке происходит по-
степенное образование и разрушение кости. Этот процесс за-
висит от действующих на зуб сил и от общего состояния ор-
ганизма. При нормальных условиях существует физиологи-
ческое равновесие между образованием и разрушением кос-
ти, т. е. утраченная кость замещается новой. Повышение
давления в физиологических пределах способствует образо-
ванию кости. Сформированный альвеолярный отросток со-
стоит из плотных костных пластинок и разделен на отдель-
ные ячейки (лунки), изолированные друг от друга костными
межальвеолярными перегородками. Альвеолы многокорне-
вых зубов содержат межкорневые перегородки, отделяющие
корни зуба друг от друга. Форма и величина альвеол соот-
ветствуют форме и величине корней зубов. На дне лунок на-
ходится одно или несколько отверстий для сосудов и нервов.
Ширина межальвеолярных перегородок меняется в связи с
возрастными изменениями кривизны челюсти.
Альвеолярный отросток на верхней и нижней челюсти в
различных отделах обладает различным строением. Это обус-
ловлено функциональными особенностями различных групп
зубов. На верхней челюсти компактная вестибулярная плас-
тинка альвеолярного отростка в области фронтальных зубов
тонкая и связана с небной при помощи межкорневых перего-
родок. Небольшая толщина этой пластинки компактной кос-
ти придает ей значительную эластичность, поэтому при дав-
лении на нее в задне-переднем направлении она сравнитель-
но легко отклоняется в сторону губы, а при снятии давления
принимает исходное положение.
На нижней челюсти в области фронтальных зубов языч-
ная стенка альвеолярного отростка значительно толще губ-
ной и образует изгиб, обеспечивающий большую сопротивля-
9
емость жевательному давлению, направленному спереди на-
зад. Структура кости в области премоляров характеризуется
тем, что стенка альвеолярного отростка здесь утолщена, при-
чем язычная стенка также несколько толще вестибулярной.
Возможно, это связано с влиянием большей нагрузки на
язычную стенку альвеолы в связи с наклонным положением
(по направлению к языку) премоляров, и поэтому жеватель-
ная нагрузка в язычную сторону больше, чем нагрузка в
щечную сторону.
Альвеолярные отростки играют основную роль в фикса-
ции зубов. На них в первую очередь падает жевательное дав-
ление, и в них раньше всего происходит перестройка при
ортопедическом лечении. Вокруг хорошо функционирующе-
го зуба возникают обызвествленные, толстые костные трабе-
кулы. В кости ход костных трабекул соответствует направле-
нию сил, действующих на кость, при этом кость фиксирует
зуб наиболее сильно. Уменьшение давления (например, при
уменьшении жевания) приводит к изменению костных тра-
бекул, к уменьшению их числа и атрофии. Подобные процес-
сы происходят и в цементе корня зуба (рис. 13). Морфофунк-
циональные расстройства в челюстной кости могут иметь
различную выраженность. При утрате зубов, не имеющих
антагонистов и не выполняющих жевательной функции,
уменьшается только количество костных трабекул вокруг зу-
ба, но сама зубная ячейка не атрофируется.
Атрофия наблюдается после потери одного или несколь-
ких зубов, при патологических состояниях (пародонтоз, пери-
одонтит, сахарный диабет и др.), а также у людей в возрасте
старше 60 лет. Атрофия после удаления зубов возникает сра-
зу и сначала проявляется в уменьшении высоты лунки зуба
на одну треть. В дальнейшем атрофия протекает более мед-
ленно, но не прекращается, а лишь несколько замедляется.
В формировании внутренней структуры кости определен-
ную роль играют не только механические факторы, но и дру-
гие воздействия со стороны организма. Образование новой
кости зависит не только от напряжения и от величины сил,
действующих на кость, но и от общего состояния организма,
10
от перенесенных общих и местных заболеваний, от интенсив-
ности обмена веществ и др.
С потерей зубов и утратой жевательной функции возни-
кает прогрессирующая атрофия костной ткани, заканчиваю-
щаяся полным исчезновением альвеолярного отростка.
Твердое небо. Твердое небо, почти плоское у новорожден-
ных, с возрастом приобретает форму купола. У новорожден-
ного небные отростки соединены соединительной тканью.
Постепенно в нее со стороны небных отростков начинает вне-
дряться в виде шипов костная ткань, и к моменту смены зу-
бов небный шов пронизан костными шипами, идущими на-
встречу друг другу. С возрастом прослойка соединительной
ткани уменьшается, шов становится извилистым. В перед-
нем отделе неба от его шва отходят в стороны 3—6 попереч-
ных небных складок. По форме складки чаще изогнуты, мо-
гут прерываться, а также делиться на ветви. У новорожден-
ных эти складки хорошо выражены и играют важную роль в
функции сосания. У людей среднего возраста они менее за-
метны и могут исчезать.
1.2. ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ
Височно-нижнечелюстной сустав — сочленение, образо-
ванное височной и нижнечелюстной костями. Строение ви-
сочно-нижнечелюстного сустава имеет много общих черт с
другими суставами человека и одновременно характеризует-
ся некоторыми анатомическими и функциональными особен-
ностями.
Элементами нижнечелюстного сустава являются: нижне-
челюстная ямка; суставной бугорок; головка нижней челюс-
ти и мыщелковый отросток; суставной диск; суставная кап-
сула; нижнечелюстные суставные связки (рис. 2)
Нижнечелюстная ямка и суставной бугорок являются ча-
стью височной кости; нижнечелюстная головка и мыщелко-
вый отросток относятся к нижнечелюстной кости. Правое и
11
Рис. 2. Строение нижнечелюстного сустава.
1 - нижнечелюстная ямка; 2 - суставной бугорок; 3 - головка нижней челюсти; 4 -
мыщелковый отросток; 5 - суставной диск; 6 - суставная капсула
левое сочленения физиологически образуют одну систему,
движения в них совершаются одновременно.
Нижнечелюстная ямка спереди ограничена суставным бу-
горком, сзади — частью височной кости, снаружи — скуло-
вым отростком. Свод нижнечелюстной ямки образуется тон-
кой костной пластинкой, отделяющей сустав от полости че-
репа. Задний свод ямки граничит с барабанной полостью, в
которой располагаются элементы среднего и внутреннего
уха. Такая близкая анатомическая связь барабанной полости
и суставной ямки способствует в детском возрасте при тяже-
лых формах гнойного воспаления среднего уха переходу вос-
палительного процесса на нижнечелюстной и другие отделы
сустава. Размеры нижнечелюстной ямки больше диаметра
головки нижней челюсти, поэтому имеет место инконгруэнт-
ность (несоответствие формы головки форме ямки).
12
Конгруэнтность сочленяющихся поверхностей сустава до-
стигается сужением размеров ямки за счет прикрепления су-
ставной капсулы не вне ямки (как в других суставах), а вну-
три ее — у переднего края каменисто-барабанной щели ви-
сочной кости и наличием в полости сустава двояковогнутого
диска. Глубина суставной ямки у разных людей варьирует.
Она меняется с возрастом: у новорожденных ямка плоская, в
последующем ее глубина увеличивается и устанавливается в
индивидуальных размерах примерно к 6-летнему возрасту.
Суставной бугорок образован утолщением заднего отдела
скулового отростка височной кости. При вертикальных дви-
жениях нижней челюсти нижнечелюстная головка скользит
по задней его поверхности, при максимально открытом рте
головка устанавливается на задней поверхности бугорка у
его вершины. Суставной бугорок претерпевает сложные воз-
растные изменения. У новорожденных он отсутствует, пер-
вые признаки его появления определяются к концу первого
года жизни, его развитие в пределах индивидуальных разме-
ров и формы завершается примерно к 6—7 годам. Наиболь-
шего развития суставной бугорок достигает у лиц среднего
возраста с интактными зубными рядами. С возрастом и поте-
рей зубов высота суставного бугорка уменьшается. При низ-
ких бугорках чаще наблюдаются вывихи и подвывихи.
Нижнечелюстная головка имеет эллипсоидную форму,
она удлинена в поперечном направлении и сужена в сагит-
тальном. Формы и размеры головки имеют значительную
возрастную и индивидуальную вариабельность. Суставной
диск построен из грубоволокнистой ткани. Он имеет двояко-
вогнутую форму, обусловливающую конгруэнтность сочленя-
ющихся поверхностей. Диск на всем протяжении изолирует
головку нижней челюсти от ямки, поэтому полость сустава
делится на два этажа — верхний и нижний. Диск располага-
ется таким образом, что головка скользит по задней поверх-
ности бугорка. В результате этого наибольшее давление в мо-
мент жевательного акта приходится на бугорок, а не на тон-
кую костную пластинку, образующую заднюю часть свода
13
нижнечелюстной ямки. Суставной диск, являясь мягкой, уп-
ругой прокладкой, амортизирует силу жевательного давле-
ния, падающего на соприкасающиеся твердые суставные по-
верхности.
Суставная капсула представляет собой эластическую со-
единительнотканную оболочку, регулирующую движения го-
ловки в нижнечелюстной ямке. Суставная капсула состоит
из двух слоев: наружного — фиброзного и внутреннего — эн-
дотелиального. Клетки эндотелиального слоя вырабатывают
синовиальную жидкость, обусловливающую скольжение сус-
тавных поверхностей и выполняющую функцию биологичес-
кой защиты сустава от инфекции. Капсула сустава характе-
ризуется высокой прочностью и эластичностью и не рвется
даже при полных вывихах сустава, тогда как в других суста-
вах это наблюдается нередко. Передняя стенка капсулы при-
крепляется впереди суставного бугорка, а задняя — к каме-
нисто-барабанной щели, уменьшая размеры суставной ямки.
Пространство между задней стенкой и задней поверхностью
нижнечелюстной ямки занято рыхлой соединительной тка-
нью, допускающей движения нижней челюсти кзади и вы-
полняющей роль амортизатора при повышенной функцио-
нальной нагрузке на сустав. Толщина суставной капсулы —
0,4—1,7 мм. Наиболее тонкими являются передняя и внут-
ренняя части капсулы. Утолщенная ее задняя часть, очевид-
но, является антагонистом наружной крыловидной мышцы,
тянущей диск и головку нижней челюсти вперед. Самую
большую длину капсула имеет спереди и снаружи. По-види-
мому, в связи с этим передние вывихи головки нижней че-
люсти наблюдаются значительно чаще, чем задние.
Связки височно-нижнечелюстного сустава регулируют
движения в суставе и подразделяются на внутрикапсульные
(передняя и задняя дисковисочные, латеральная и медиаль-
ная дисконижнечелюстные) и внекапсульные (латеральная,
клиновидно-нижнечелюстная и шилонижнечелюстная).
Связки сустава, особенно внекапсульные, препятствуют рас-
тяжению суставной капсулы. Они состоят из фиброзной не-
14
эластической соединительной ткани, поэтому после перерас-
тяжения первоначальная длина их не восстанавливается.
Связочный аппарат при воспалительных заболеваниях су-
става ограничивает движения в суставе, рубцовые изменения
связок могут вызывать почти полную утрату подвижности
челюсти.
Кровоснабжение сустава осуществляется ветвями внут-
ренней челюстной артерии. Коллатерали между ветвями ар-
терии выражены слабо, вены сустава широко анастомозиру-
ют с венами уха.
Движения в височно-нижнечелюстном суставе. В норме
все движения суставных головок в суставных ямках являют-
ся комбинированными и имеют следующие компоненты: вер-
тикальный — соответствует открыванию и закрыванию рта,
сагиттальный — поступательному движению нижней челюс-
ти вперед и назад, боковой, или трансверсальный, — смеще-
нию челюсти вправо и влево.
, В норме движения нижней челюсти похожи на перемеще-
ние по кругу или эллипсу. Патологические изменения и ано-
малии в зубных рядах и зубах ведут к снижению амплитуды
движений и к увеличению их количества.
Особенностью движений головки нижней челюсти явля-
ется комбинация поступательных и вращательных движений
в суставах. Любое движение в суставе начинается с поступа-
тельного — скольжения головки по заднему скату суставно-
го бугорка, затем присоединяется вращательное движение
вокруг горизонтальной оси головки. Эта характерная функ-
циональная особенность отличает височно-нижнечелюстной
сустав от других суставов скелета человека. Она обусловлена
наличием в полости сустава суставного диска, который делит
полость сустава на две камеры. В верхней камере происходят
поступательные движения, и головка смещается вниз по зад-
нему скату суставного бугорка. В нижней камере одновре-
менно происходят вращательные движения вокруг горизон-
тальной оси. Таким образом, два отдела сустава, изолирован-
ные друг от друга диском, едины при выполнении функции,
15
так как разнонаправленные движения в суставе происходят
одновременно.
Другой функциональной особенностью височно-нижнече-
люстного сустава является синхронность движений в двух
суставах, так как оба сустава (правый и левый) связаны
между собой непарной нижнечелюстной костью. Эту особен-
ность необходимо учитывать при диагностике заболеваний
височно-нижнечелюстного сустава. Так, например, при при-
вычном вывихе одного сустава всегда нарушается функция
другого сустава. Сложность строения и функции височно-ни-
жнечелюстного сустава следует усматривать в разнообразии
пищи, которую употребляет человек, и разнообразии движе-
ний нижней челюсти, необходимых для раздробления и раз-
малывания ее. Начиная с того момента, когда зубные ряды
сформировались, и до глубокой старости височно-нижнече-
люстной сустав продолжает находиться в сфере влияния же-
вательной функции. За это время он неоднократно приспо-
сабливается к изменяющемуся функциональному напряже-
нию. Например, сустав пожилого человека вынужден при-
спосабливаться к новым функциональным запросам в связи
с потерей коренных зубов. Поэтому сустав человека, поте-
рявшего коренные зубы, отличен в деталях от сустава чело-
века, имеющего их. При полной потере зубов в связи с изме-
нениями амплитуды движений нижней челюсти, а также де-
ятельности жевательных мышц сустав снова перестраивает-
ся, адаптируется к новым условиям.
1.3. МЫШЕЧНЫЙ АППАРАТ
Мышцы челюстно-лицевой области делят на несколько
самостоятельных групп: мимические, жевательные, мышцы
языка, мягкого неба, глотки. Все эти мышцы участвуют в
различных функциях полости рта. Так, например, мимичес-
кие мышцы преимущественно участвуют в мимике, дыхании
и речи, меньше — в жевании, а жевательные мышцы — пре-
имущественно в жевании, речи и меньше — в дыхании.
16
Мимические мышцы (рис. 3). Сокращения этих мышц
придают лицу определенные эмоционально окрашенные вы-
ражения, смена которых называется мимикой.
Мимика, в основном, зависит от лицевого скелета, степе-
ни развития мышц, толщины кожи, подкожной клетчатки.
Функция мимических мышц может быть повышена постоян-
ной тренировкой (например, у артистов).
Мимические мышцы, подчиняясь импульсам, идущим
по лицевому нерву от головного мозга, являются преимуще-
ственными выразителями психических процессов в организ-
Рис. 3. Мимические мышцы лица.
1 ~ апоневротический шлем; 2 - передняя ушная мышца; 3 - верхняя ушная мышца;
4 - мышца, сморщивающая бровь; 5 - мышца гордецов; 6 - круговая мышца глаза; 7 -
часть области век круговой мышцы глаза; 8 - мышца, поднимающая верхнее веко; 9 -
лобная мышца; 10 - глазничная часть века; 11 - глазничная часть круговой мышцы гла-
за; 12 - круговая мышца рта; 13 - скуловая мышца; 14 - квадратная мышца нижней
губы; 15 - подбородочная мышца; 16 - носовая мышца; 17 - щечная мышца; 18 -
мышца смеха; 19 - квадратная мышца верхней губы
17
ме. Кроме того, мимика может меняться и при различных
патологических состояниях — одностороннем параличе ли-
цевого нерва, полной потере зубов, при агонии (“маска Гип-
пократа”).
Мимические мышцы по своей функции близки к жева-
тельным. Они принимают участие в образовании звуков, за-
хватывании пищи, удержании ее в преддверии полости рта,
замыкании полости рта при жевании. Особую роль эти мыш-
цы играют у грудных детей при сосании и при приеме жид-
кой пищи.
Мимические мышцы берут начало на кости или фасции и
вплетаются в кожу лица. В связи с этой особенностью при
травмах лица возникают широко зияющие раны.
Жевательные мышцы. К жевательным мышцам относят-
ся: 1) жевательная мышца, поднимающая нижнюю челюсть,
выдвигающая ее вперед и смещающая в свою сторону; 2) ви-
сочная мышца, обеспечивающая подъем опущенной нижней
челюсти и возвращение назад выдвинутой вперед челюсти;
3) латеральная крыловидная мышца, выдвигающая нижнюю
челюсть вперед при двустороннем сокращении (сокращение
обеих мышц), а при одностороннем сокращении смещающая
челюсть в сторону, противоположную сократившейся мыш-
це; 4) медиальная крыловидная мышца, при одностороннем
сокращении смещающая нижнюю челюсть в противополож-
ную сторону, при двустороннем — поднимающая ее (рис. 4).
Жевательные мышцы прикрепляются одним концом к непо-
движной части черепа, а другим — к единственной подвиж-
ной кости черепа — нижней челюсти. При сокращении они
обусловливают изменение положения нижней челюсти по от-
ношению к верхней.
Перечисленные мышцы относятся к основным жеватель-
ным мышцам. Кроме того, есть и вспомогательные мышцы,
также обеспечивающие движения нижней челюсти: подборо-
дочно-подъязычная, челюстно-подъязычная и переднее
брюшко двубрюшной мышцы. Эти мышцы опускают ни-
жнюю челюсть.
18
Мышцы языка. В осуществлении функций жевания и ре-
чеобразования огромная роль принадлежит языку. Анома-
лия мышц языка (увеличение размеров) нарушает развитие
зубочелюстной системы.
Язык состоит из мышц, расположенных в поперечном
вертикальном и продольном направлениях. Все мышцы пе-
реплетаются между собой. Различают мышцы, начинающие-
ся на костях, и мышцы, начинающиеся в мягких тканях, —
собственные мышцы языка. Мышцы, начинающиеся на кос-
тях, обеспечивают перемещение языка во всех направлени-
ях, при этом они перемещают и натягивают ткани дна полос-
ти рта, изменяя их форму. Изменение положения языка осу-
ществляется подбородочно-язычной, подъязычно-язычной и
шилоязычной мышцами. Все движения языка происходят
либо при расслаблении, либо при сокращении мышц языка.
Часто при этом необходима плотная фиксация подъязычной
кости. Собственные мышцы языка, сокращаясь, делают
язык плоским, или утолщают его, или придают ему желобо-
образную форму.
Возрастные особенности мышечного аппарата. В онтоге-
незе жевательная мускулатура подвержена значительным
Изменениям. С возрастом меняется плоскость сечения от-
дельных мышц. Сопоставление поперечных сечений показы-
вает, что у новорожденного жевательная мышца по плоско-
сти поперечного сечения превалирует над височной, а у
взрослого, наоборот, плоскость поперечного сечения жева-
тельной мышцы меньше, чем височной. Это обусловлено на-
растанием с возрастом функции откусывания пищи, которая
мало развита у новорожденного.
В толще щек имеются довольно плотные и сравнительно
четко ограниченные скопления жира — так называемые ко-
мочки Биша. Эти комочки долго не исчезают даже при силь-
ном истощении ребенка. Они придают известную упругость
щекам новорожденного, что важно для сосания.
У детей дно полости рта мелкое, в сравнительно неболь-
шой полости рта помещается относительно большой язык.
19
Рис. 4. Жевательные мышцы.
1 - жевательная мышца; 2 - височная мышца;
3 - латеральная крыловидная мышца; 4 - меди-
альная крыловидная мышца
1.4. ЗУБЫ
Зубы анатомически
состоят из трех основ-
ных частей: коронки,
шейки и корня (рис. 5).
Шейка зуба представля-
ет собой место перехода
коронки зуба в корень.
В этом месте заканчива-
ется эмалевый покров
коронки зуба и начина-
ется цемент, которым
покрыт корень зуба.
В практической сто-
матологии различают
анатомические и клини-
ческие коронки и корень
зуба. Клинической ко-
ронкой называют свобод-
но расположенную в по-
лости рта часть зуба над
местом прикрепления
эпителия. Клиническим
корнем называют часть
зуба, покрытую деснами
и находящуюся в кости.
В отличие от этого ана-
томической коронкой яв-
ляется покрытая эмалью
часть зуба, а анатомичес-
ким корнем — часть зу-
ба, покрытая цементом.
В коронке зуба находится полость, которая переходит в
канал корня, постепенно сужаясь по направлению к верхуш-
ке корня. В этой полости находятся пульпа коронки и пуль-
па корня.
20
Коронка зуба принимает непосредственное участие в от-
кусывании и размельчении пищи. Механическому и химиче-
скому воздействию пищи противостоит наиболее прочная
ткань организма — эмаль зуба.
Твердые ткани зуба. К твердым тканям зуба относятся
эмаль, дентин и цемент. Эмаль является высокоспециализи-
рованной тканью со своеобразным, очень низким обменом
веществ, который тесно связан с общим обменом в организ-
ме. Малая активность обмена определяется высокой минера-
лизацией тканей зуба, и ее следует расценивать как проявле-
ние адаптации к выполняемой зубом защитной функции и
функции механической обработки пищи. Защитная функция
эмали заключается в том, что она, являясь тканью погранич-
ной среды, изолирует
дентин и пульпу зуба от
-различных раздражите-
лей (колебания темпера-
туры, воздействие кис-
лых и основных ве-
ществ, ферментов и др.).
Снаружи эмаль покрыта
тонкой, устойчивой к
действию кислот оболоч-
кой — кутикулой. При
истончении эмали и сни-
жении ее барьерных
функций могут появ-
ляться боли при контак-
те зуба с холодной, горя-
чей, сладкой, кислой
или соленой пищей.
В течение развития
эмали механическая
прочность ее меняется.
Эмалевая ткань доволь-
но проницаема. В про-
Рис. 5. Строение зуба (схема).
1 - коронка; 2 - корень; 3 - шейка; 4 - эмаль;
5 - дентин; 6 - пульпа; 7 - слизистая оболочка
десны; 8 - периодонт; 9 - костная ткань альвео-
лярного отростка
21
цессе развития цвет эмали меняется от голубого (у детей) до
различных оттенков белого, желтого и даже темно-серого.
Это происходит благодаря наличию транспортных систем
для красящих веществ. Эмаль проницаема для ионов воды,
красителей, алкоголя. В эмали происходят такие процессы,
как де- и реминерализация, в норме они находятся в равно-
весии. Поступающие посредством реминерализации эмали
фториды имеют большое значение для профилактики карие-
са. Структурной единицей эмали является эмалевая призма,
которая, в свою очередь, состоит из кристаллов гидрокси- и
фтораппатитов (рис. 6).
Дентин, составляющий основную массу зуба, занимает
второе место по минерализации после эмали и в основном со-
стоит из волокон, содержащих коллаген. По структуре ден-
тин сходен с грубоволокнистой костью и отличается от нее
отсутствием клеток и большей твердостью. Своеобразием его
строения является наличие дентинных канальцев, пронизы-
вающих всю массу дентина. В этих канальцах находятся
протоплазматические отростки клеток пульпы — одонтобла-
Рис. 6. Эмалевые призмы
22
сты (отростки Томса, рис. 7). Кроме того, в них циркулирует
дентинная жидкость, которая доставляет необходимые веще-
ства в дентин.
Одонтобласты имеют мезенхимальное происхождение и
участвуют в образовании дентина как при развитии твердых
тканей зуба (первичный дентин), так и в процессе жизнедея-
тельности человека (заместительный дентин).
Рис. 7. Образование дентина одонтобластами.
1 - плащевой дентин; 2 - парапульпарный дентин; 3 - предентин
23
Цемент представляет собой грубоволокнистую кость, со-
стоящую из основного вещества, пропитанного солями извес-
ти, в котором в разных направлениях идут коллагеновые во-
локна. Цемент верхушки корня содержит особые клетки —
цементоциты, лежащие в костных полостях. Трубочек и со-
судов в цементе нет, питается он путем диффузии со стороны
периодонта.
В цементе, как и в дентине, имеются коллагеновые во-
локна и минерализованное склеивающее вещество. Часть
коллагеновых волокон расположена в продольном направле-
нии, другие — в радиальном. Эти волокна с одной стороны
переходят в радиальные волокна дентина (волокна Корфа), с
другой — в волокна периодонта и носят название шарпеевых
волокон (рис. 8).
Мягкие ткани зуба. Мягкой частью зуба является пульпа.
Она представлена соединительной тканью с большим количе-
ством нервов, кровеносных и лимфатических сосудов (рис. 9).
Рис. 8. Цемент зуба.
1 - бесклеточный цемент; 2 - клеточный цемент; 3 - дентин; 4 - дентино-цементная
граница; 5 - цементоцит; 6 - шарпеевы волокна
24
В пульпе, в отличие от других видов соединительной тка-
ни, нет эластических волокон. Клеточные элементы пульпы
представлены фибробластами, одонтобластами, плазматичес-
кими клетками, макрофагами, звездчатыми и адвентициаль-
ными клетками. Функция фибробластов заключается в обра-
зовании коллагеновых волокон и основного вещества соеди-
нительной ткани пульпы.
Рис. 9. Топография пульпы зуба
25
Одонтобласты обладают дентинобразующей, трофической
и сенсорной функциями. Плазматические клетки в малом
количестве содержатся в интактной пульпе и в большом ко-
личестве появляются при воспалении пульпы.
Деятельность плазматических клеток связывают с синте-
зом антител. Макрофаги активно фагоцитируют и перевари-
вают частицы инородных веществ, в том числе и бактерии.
Звездчатые и адвентициальные клетки, расположенные по
ходу мелких сосудов, изменяясь, могут превращаться в одон-
тобласты, фибробласты и макрофаги.
Пульпа обеспечивает нормальную жизнедеятельность зу-
ба и регенеративные процессы в нем. Она является также
своеобразным биологическим барьером, защищающим зуб-
ную полость и периодонт от инфекции. Таким образом, пуль-
па выполняет трофическую, пластическую и защитную
функции. Эти функции пульпы взаимосвязаны и как бы до-
полняют друг друга.
Трофическая функция пульпы заключается в том, что
питание дентина коронки и корня зуба, а также цемента осу-
ществляется через отростки одонтобластов (рис. 10) (частич-
но дентин и, в основном, цемент корня зуба снабжаются кро-
вью через сосудистую стенку периодонта). Трофика эмали,
хотя и в меньшей степени, также осуществляется через отро-
стки одонтобластов.
Пластическая функция пульпы связана с образованием
дентина. Она проявляется с начала формирования зуба и не
прекращается на протяжениии всей жизни человека.
Защитная функция пульпы обеспечивается высокой по-
глотительной способностью клеток эндотелия и активной
воспалительной реакцией пульпы на раздражение, проник-
новение чужеродных веществ и другие явления, сопровож-
дающиеся в большинстве случаев образованием соедини-
тельнотканной капсулы, ограничивающей зону поврежде-
ния от интактных участков. В результате зуб, ткани кото-
рого были подвергнуты повреждающему воздействию, со-
храняется.
26
Рис. 10. Одонтобласты в дентинных канальцах
Строение пульпы корня до прорезывания зубов в общих
чертах сходно со строением ее коронковой части, но с возрас-
< том выявляется отчетливое различие в строении соедини-
тельной ткани центральных слоев пульпы корня и коронки.
Морфологические особенности характерны также для пуль-
пы различных зубов одного и того же индивидуума, т. е.
строение пульпы в определенной степени соответствует фи-
зиологическому назначению отдельных групп зубов.
Так, например, активная, богатая клеточными элемента-
ми пульпа содержится в основном в боковых зубах, испыты-
вающих при жевании большую нагрузку. Пульпа этих зубов
характеризуется интенсивным кровообращением. В то же
время деструктивные тканевые изменения чаще всего наблю-
даются в пульпе резцов. На состоянии и структуре пульпы
отражаются все физиологические сдвиги, происходящие в
организме. Так, выраженные изменения в пульпе наблюда-
27
ются в связи с процессами старения. В связи со значитель-
ными отложениями вторичного дентина уменьшаются разме-
ры полости зуба, атрофируется пульпа. При этом в ней уве-
личивается количество волокнистых структур и уменьшает-
ся число клеточных элементов, склерозируются сосуды. Эти
процессы резко ухудшают питание пульпы и способствуют
отложению в ее тканях минеральных солей. Наблюдаются
также атрофия и вакуолизация одонтобластов.
1.5. ПАРОДОНТ
Пародонт — комплекс тесно связанных между собой тка-
ней, окружающих и фиксирующих зубы (десна, надкостница,
кости альвеолярного отростка, периодонт и покрывающий
корень зуба цемент). Биологическая и патологическая связь
тканей, фиксирующих зубы, установлена давно (рис. 11).
Ткани пародонта представляют собой эмбриологическое,
физиологическое и патологическое единство. Между разви-
тием, функциями и болезнями пародонта существует тесная
связь несмотря на различные структуры составляющих его
элементов. На эмбриологическую связь указывает то, что все
ткани пародонта (за исключением десен) развиваются из со-
единительной ткани, окружающей зубной зачаток, и имеют
общее кровоснабжение. Физиологическая связь проявляется
в фиксирующей функции тканей пародонта. При потере зуба
весь пародонт рассасывается. Патологическая связь проявля-
ется в том, что патологические процесссы, возникающие в
отдельных тканях пародонта, как правило, быстро переходят
на остальные его части. Понятие «пародонт» скорее является
функциональным, физиологическим понятием, чем анатоми-
ческим. Разделение жевательного аппарата на зубы и паро-
донт и выделение понятия «пародонт» нарушает представле-
ние о зубе как об анатомической единице, так как покрыва-
ющий корень зуба цемент (хотя он тесно связан с зубом) все
же следует отнести к пародонту, ибо его развитие отличается
от развития остальных твердых тканей зуба — эмали и ден-
28
1
Рис. 11. Строение пародонта (схема).
а - десна: 1 - анатомический десневой желобок; 2 - свободная десна; 3 - периапи-
кальная десна; б - периодонт; в - цемент; г - костная ткань
тина. Эмаль и дентин развиваются из зубного зачатка, а це-
мент — из соединительнотканной оболочки, окружающей
зубной зачаток. Функция цемента состоит в фиксации зуба,
в нем прикрепляются фиксирующие зуб волокна надкостни-
цы. Таким образом, патологические процессы цемента связа-
ны с болезнями пародонта.
Периодонт представляет собой соединительную ткань,
расположенную между стенкой зубной альвеолы и поверхно-
стью корня зуба в так называемой периодонтальной щели.
Соединительная ткань периодонта непосредственно связана с
29
костью челюсти, через апикальное отверстие — с пульпой
зуба, а у краев зубной лунки — с десной и надкостницей че-
люсти (рис. 12).
Функции периодонта. Пародонт выполняет разнообраз-
ные функции: опорно-удерживающую, распределяющую дав-
ление, регулятора жевательного давления, пластическую,
трофическую и др.
Периодонт фиксирует зубы в челюсти. На зубы действует
сила как при жевании, так и без жевательной нагрузки, при
других функциональных состояниях. Эти силы стараются
сместить зубы со своего места.
Периодонт переносит действующие на зубы силы на че-
люстные кости. Силы, возникающие при сокращении жева-
тельных мышц, называются жевательными силами. Перенос
жевательных сил производится, в первую очередь, через во-
Рис. 12. Строение периодонта.
1 - зубоальвеолярные волокна; 2 - межзубные;
3 - зубодесневые
локна периодонта, кото-
рые расположены в раз-
ных направлениях таким
образом, что плотно фик-
сируют зуб в зубной
ячейке (рис. 13). Они, в
основном, тянутся в ко-
сом направлении под уг-
лом 45° в сторону вер-
хушки корня — зуб как
бы висит в альвеоле. В
области шейки зуба эти
волокна принимают поч-
ти горизонтальное на-
правление и, сплетаясь с
пучками волокон, иду-
щих от вершины альвео-
лярной перегородки и
десны, образуют круго-
вую связку, охватываю-
щую шейку зуба в виде
кольца.
30
В верхушечной части корня, как и в пришеечном отделе
периодонта, некоторое количество волокон идет в радиаль-
ном направлении, что препятствует боковым движениям зу-
ба и ограничивает их. Вертикальное расположение волокон
на дне альвеолы в верхушечном отделе периодонта препятст-
вует выдвижению зубов из лунки.
Слегка волнистый ход пучков коллагеновых волокон пе-
риодонта делает возможным незначительное смещение зу-
бов: при нагрузке, действующей на зубы, волокна, напряга-
ясь, выпрямляются, а не растягиваются. Под влиянием вне-
запно возникшей большой силы волокна могут разорваться,
а часть цемента — отколоться от дентина. Направление си-
лы, действующей на зуб, может быть параллельно продоль-
ной оси зуба; эта сила вдавливает зуб в альвеолу. Однако в
большинстве случаев действующая сила образует с продоль-
ной осью зуба больший или
меньший угол и оказывает на
зуб опрокидывающее дей-
ствие. Давление, падающее на
какой-либо зуб, распространя-
ется не только по его корням
на альвеолярный отросток, но
и по межзубным контактам на
соседние зубы. Распределению
жевательной силы способству-
ет и то, что большие моляры
наклонены в медиальном на-
правлении, и поэтому силы,
действующие при жевании
вдоль их продольной оси, от-
части переносятся на малые
моляры и резцы, которые вос-
принимают часть нагрузки
больших моляров. Поэтому с
потерей каждого отдельного
зуба соседний с ним зуб теряет
Рис. 13. Поля давления (1) и натяжения
(2), возникающие в периодонте под дей-
ствием жевательной силы
31
опору и наклоняется в сторону образовавшейся щели. Поэто-
му удаление зубов весьма нежелательно с точки зрения их
фиксации. Правильное соприкосновение зубов их боковыми
(апроксимальными) поверхностями также является сущест-
венным фактором в распределении жевательной силы. Если
соприкосновение контактными точками нарушено (смещено
в сторону шейки зуба или в боковом направлении), действие
жевательной силы может вызвать смещение зубов. Жева-
тельные движения, создавая повышенное давление в перио-
донте, вызывают опорожнение кровеносных сосудов. Умень-
шение объема крови, находящейся в сосудах периодонта,
уменьшает ширину периодонтальной щели и способствует
погружению зуба в лунку. Когда на периодонт не действует
давление, сосуды наполняются кровью, и периодонтальная
щель восстанавливается до прежних размеров, выдвигая зуб
и возвращая его в исходное положение. Таким образом, из-
менение ширины периодонтальной щели обеспечивает физи-
ологическую подвижность зуба, а изменение объема сосудис-
того русла создает частичную амортизацию жевательного
давления, которое испытывает зуб во время смыкания зуб-
ных рядов и разжевывания пищи. Этому способствует также
менее плотное расположение волокон периодонта и значи-
тельное количество рыхлой соединительной ткани в области
верхушки корня зуба. Сила жевательного давления на зуб
регулируется механорецепторами — терминальными веточ-
ками кустиковых нервных окончаний, расположенных в пе-
риодонте. Рецепторы подают сигналы в продолговатый мозг,
из которого возбуждения распространяются в другие отделы
ЦНС и, в частности, на жевательную мускулатуру. Этим ре-
гулируется сила жевательного давления на зубы. Пластичес-
кая функция пародонта осуществляется имеющимися в нем
клеточными элементами. Так, цементов ласты принимают
участие в построении вторичного цемента, остеобласты — в
образовании кости. Таким образом, утраченные в результате
физиологических или патологических процессов ткани вос-
станавливаются.
Значительно развитая сеть сосудов (капилляры пародонта
имеют извилистый ход наподобие клубочков) и нервов паро-
донта обусловливает его трофическую функцию — питание
цемента зуба и стенок альвеолы.
Кроме перечисленных функций, пародонт участвует в
росте, прорезывании и смене зубов, а также выполняет барь-
ерную и сенсорную функции.
Продолжительность нагрузки на зубы, создаваемой жева-
нием и глотанием, составляет в среднем около получаса в
день (не более 2 ч). Во время сна нижняя челюсть обычно
опускается, так что зубы не соприкасаются, нагрузки на зуб-
ное ложе нет. Величина жевательной силы обычно меняется
между 50 и 100 кг, иногда она может быть значительно
больше. Действие силы зависит от величины покрытого дес-
нами и фиксированного в зубной ячейке корня как клиниче-
ского понятия. Чем длиннее “клинический корень”, тем
прочнее опора зуба, и его может сместить только значитель-
ная сила, С другой стороны, чем больше “клиническая ко-
ронка” по сравнению с “клиническим корнем”, тем меньшая
сила может сместить зуб из зубной ячейки. Силы, действую-
щие при функциональной нагрузке, перестраивают кость.
Устойчивость пародонта к нагрузке в онтогенезе увеличи-
вается последовательно, соответственно росту и развитию
всех элементов, составляющих зубочелюстную систему. Од-
нако максимальная вертикальная выносливость пародонта,
определяемая гнатодинамометром, не характеризует всех
сил, возникающих при жевании и слагающихся из последо-
вательных ритмических раздавливающих и размалывающих
движений нижней челюсти. В физиологических условиях
пародонт обладает значительным запасом резервных сил, без
которых процесс жевания был бы невозможен.
Нагрузка на пародонт, возникающая при жевании, зави-
сит от характера пищи, мышечной силы, вида смыкания че-
люстей, но почти всегда во время жевания используется
только часть возможной выносливости пародонта. Резервные
силы пародонта можно увеличить путем тренировки жева-
32
33
тельного аппарата (например, путем пережевывания грубой
пищи). При заболеваниях пародонта постепенно исчезают
его физиологические резервы, развивается функциональная
недостаточность, ведущая к потере зубов.
1.6. СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА РТА
Строение. Слизистая оболочка рта, в отличие от других
слизистых оболочек организма человека, имеет ряд особен-
ностей. Она характеризуется более высокой устойчивостью к
воздействию физических, термических и химических раз-
дражителей, а также инфекции. Повышенная регенератив-
ная способность слизистой оболочки рта обусловлена ее стро-
ением. Она состоит из нескольких слоев. Поверхностный
слой — эпителий — представлен плоскими, шиповидными
клетками и базальной мембраной. Толщина эпителия на раз-
личных участках слизистой оболочки неодинакова. Утолщен
эпителий губ и щек, истончен эпителий, выстилающий дно
полости рта, нижнюю поверхность языка. Эпителий слизис-
той оболочки твердого неба и десен имеет выраженное орого-
вение. Процесс ороговения эпителия носит защитный харак-
тер и наблюдается на тех участках полости рта, которые ис-
пытывают наибольшую нагрузку. Обнаружено, что количест-
во лейкоцитов в подлежащей соединительной ткани ничтож-
но там, где выражен роговой слой, а там, где слизистая обо-
лочка не защищена роговым слоем, отмечается скопление
лейкоцитов, что, очевидно, также является признаком за-
щитной функции слизистой оболочки.
Характерной особенностью клеток эпителия слизистой обо-
лочки рта человека является способность к синтезу и накопле-
нию большого количества гликогена. Обращает на себя внима-
ние зависимость между количеством гликогена и выраженнос-
тью процесса ороговения: на участках с ороговевающим эпите-
лием (слизистая оболочка твердого неба и десен) гликоген от-
сутствует или имеется в виде следов. Эпителий соединяется с
собственным (соединительнотканным) слоем слизистой обо-
34
дочки посредством базальной мембраны. Этот слой образует
многочисленные выступы (сосочки), внедряющиеся в эпите-
лий. В них располагаются сосуды, питающие эпителий, и нер-
вы. Выросты эпителия, располагающиеся между соединитель-
нотканными сосочками, называются эпителиальными сосоч-
ками. Они увеличивают площадь соприкосновения между
эпителием и соединительнотканной основой и способствуют
их соединению и обмену веществ между ними (рис. 14).
Собственный слой слизистой оболочки рта без резкой гра-
ницы переходит в подслизистую основу, состоящую из рых-
лой соединительной ткани. Наряду с пучками коллагеновых
волокон здесь имеется и жировая ткань. Подобного слоя нет
в слизистой оболочке языка, десен, твердого неба.
Рис. 14. Слизистая оболочка полости рта. Эпителиальный слой многослойного плоского
эпителия десны.
1. Базальный слой. 2. Шиповатый слой. 3. Поверхностный слой плоских клеток. 4. Соб-
ственный слой
35
Десневые сосочки образованы рыхлой соединительной
тканью, в которой проходят капилляры и находится много
чувствительных нервных окончаний. Здесь отсутствует под-
слизистая основа, а собственный слой слизистой оболочки не-
посредственно соединен с надкостницей челюсти. Вокруг
каждого зуба есть десневой карман (щелевидное пространство
между шейкой зуба и свободным краем десны). При наруше-
нии целости эпителия в области зубодесневого кармана нару-
шается физиологический барьер зуба, и зубодесневой карман
становится участком, где развивается патологический про-
цесс (гингивит, пародонтит). Слизистая оболочка языка отли-
чается от описанных участков слизистой оболочки рта. На
языке она плотно сращена с межмышечной соединительной
тканью, подслизистая основа отсутствует. Спинка языка по-
крыта неравномерно ороговевающим многослойным плоским
эпителием, слизистая утолщена и шероховата.
Секреторная функция. Слизистая оболочка рта является
начальным секреторным отделом пищеварительного тракта.
Во всех ее участках, где имеется подслизистая основа, на-
ходятся малые слюнные железы в виде скопления железис-
тых клеток. Наибольшее количество малых слюнных желез
располагается в подслизистой основе губ и мягкого неба. Эти
железы играют большую роль в физиологии полости рта.
Они увлажняют слизистую оболочку, а в условиях патологи-
ческого процесса нередко являются зоной первичных по-
вреждений.
Защитная функция нормальной микробной флоры рта.
Полость рта на протяжении всей жизни человека является
входными воротами для множества микроорганизмов, про-
никающих с пищевыми продуктами, при дыхании и др. Все-
го здесь насчитывается более 30 видов различных микроор-
ганизмов. Разнообразие микробных форм объясняется благо-
приятными условиями в полости рта для их размножения:
слабощелочной реакцией, равномерной влажностью, наличи-
ем остатков белковой и углеводной пищи. Микробная флора
полости рта преимущественно представлена граммположи-
36
тельными и реже граммотрицательными бактериями. Несмо-
тря на относительную стабильность микробной флоры, у
каждого здорового человека в различные периоды жизни она
может изменяться. У плода полость рта стерильна, микроб-
ная флора попадает в нее при прохождении ребенка через ро-
довые пути и после первого кормления. Преимущественно
аэробный характер микробной флоры рта сохраняется до
прорезывания первых зубов. При появлении зубов у ребенка
в полости рта обнаруживаются анаэробные бактерии, увели-
чивается число граммотрицательных форм, и микробный со-
став приобретает такой же характер, как у взрослого челове-
ка. Это обусловлено наличием зубных альвеол и крипт, со-
здающих благоприятные условия для размножения анаэроб-
ных бактерий. Для беззубых ртов характерно уменьшение
анаэробной флоры; число микробов увеличивается у лиц, но-
сящих зубные протезы.
Количество микроорганизмов в полости рта человека по-
сле рождения определяется множеством различных факто-
ров, в первую очередь общим состоянием макроорганизма: у
здоровых людей их меньше, чем у больных. В то же время
микробов-антагонистов у здоровых больше, что оказывает
существенное влияние на общее количество микроорганиз-
мов в полости рта.
Таким образом, нормальная микробная флора рта выпол-
няет защитную функцию, препятствуя размножению зане-
сённых из внешней среды микроорганизмов. Если же разви-
тие микроорганизмов в полости рта подавляется (например,
при приеме антибиотиков), то возникает дисбактериоз, т. е.
нарушение баланса между постоянными обитателями мик-
робной флоры полости рта и нарастание случайной флоры.
Следовательно, бактериальный антагонизм является сущест-
венным фактором антибактериальной защиты слизистой обо-
лочки рта.
К защитной функции слизистой оболочки рта относится
способность лейкоцитов, принимающих участие в фагоцито-
зе, проникать через физиологический зубодесневой карман. В
37
норме 1 мл слюны содержит 4000 лейкоцитов, за час их миг-
рирует в полость рта около 500 000. При патологическом про-
цессе в полости рта количество лейкоцитов увеличивается.
Регенерация слизистой оболочки рта отражает ее физио-
логическое состояние. В течение суток слущивается большое
количество клеток плоского эпителия. Регенерация эпите-
лия происходит в результате постоянного митотического де-
ления клеток базального и шиповидного слоев. Скорость об-
новления эпителия определяется величиной митотического
индекса, который колеблется в зависимости от времени су-
ток, возраста и пола человека.
Повышенная регенеративная способность слизистой обо-
лочки рта обусловлена ранним появлением в ней гликогена,
повышенным содержанием РНК, а также накоплением кис-
лых гликозоаминогликанов. Быстрое заживление ран слизи-
стой оболочки рта обусловлено и наличием в ней малодиффе-
ренцированных клеточных элементов, тканевым иммуните-
том и антибактериальными свойствами слюны.
Буферные свойства слизистой оболочки рта заключаются
в нейтрализации кислых и основных соединений и быстром
восстановлении pH среды полости рта. Буферные свойства
зависят от наличия и толщины рогового слоя и секрета
слюнных желез. Они изменяются при наличии патологичес-
ких процессов в органах полости рта, при этом pH изменяет-
ся в кислую или основную сторону.
Тургор и физическая прочность слизистой оболочки рта
определяются способностью выдерживать давление, сжатие,
растяжение. Тургор обусловлен гидрофильностью слизистой
оболочки, ее эластичностью, которая зависит от состояния
эластических и коллагеновых волокон и развития жировой
клетчатки в подслизистой основе.
Таким образом, слизистая оболочка рта обладает барьер-
ной функцией, которая обусловлена различными анатомиче-
скими и функциональными факторами. К ним относятся: не-
равномерность ороговения, митотическая активность клеток
эпителия и повышенная способность к регенерации, высокая
38
активность обменных процессов, накопление гликогена, на-
личие большого количества клеточных элементов в собствен-
ном слое слизистой оболочки и миграции лейкоцитов в по-
лость рта, бактерицидное действие компонентов слюны, сим-
биоз и антагонизм микробной флоры, избирательная всасы-
вающая способность и физическая прочность слизистой обо-
лочки и др.
1.7. СЕКРЕТОРНЫЕ ОРГАНЫ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Топография слюнных желез. На слизистой оболочке щек
на уровне верхних вторых моляров в области небольшого бу-
горка открываются выводные протоки околоушных желез.
Устья двух выводных протоков поднижнечелюстных и подъ-
язычных слюнных желез находятся на дне полости рта, по-
зади нижних вторых резцов по обе стороны от уздечки язы-
ка. Все эти железы являются большими парными слюнными
железами.
Значительное количество малых слюнных желез, величи-
ной с горошину и меньше, рассеяно в различных местах сли-
зистой оболочки рта. Губные железы располагаются в под-
слизистом слое, щечные находятся между мышечными пуч-
ками и даже за пределами щечной мышцы. Небные железы
располагаются позади линии, соединяющей верхние восьмые
зубы, их число увеличивается по направлению к мягкому не-
бу. В области языка располагаются следующие слюнные же-
лезы: на нижней поверхности кончика языка — передняя
слюнная железа, на корне языка — железы, впадающие в
промежутки между листовидными и желобовидными сосоч-
ками. Выводные протоки каждой малой слюнной железы от-
крываются в полость рта самостоятельно, что делает их бо-
лее доступными для внешнего влияния. Слюна является
жидкостью, превосходящей по количеству углекислоты все
остальные жидкости организма, что говорит об интенсивнос-
ти окислительных процессов в слюнных железах.
39
Слюна — это секрет трех пар больших, а также множест-
ва малых слюнных желез. К секрету, выделяемому из вы-
водных протоков слюнных желез, примешиваются эпители-
альные клетки, частицы пищи, слюнные тельца, т. е. нейт-
рофильные лейкоциты, иногда лимфоциты, слизь, продуци-
руемая слизистыми железами, а также микроорганизмы. Та-
кая слюна, смешанная с различными включениями, называ-
ется ротовой жидкостью. Она непрозрачна, имеет вязкую
консистенцию. Состав ротовой жидкости может меняться в
зависимости от качества пищи, от состояния организма, а
также под влиянием различных факторов внешней среды.
В результате жизнедеятельности секреторной клетки из нее
выделяются неорганические вещества (рекреты) — вода, мик-
роэлементы, ионы. Эти вещества участвуют в метаболизме, но
в цитоплазме не претерпевают химических превращений и вы-
деляются в таком же виде, в каком поступили в клетку.
В процессе метаболизма в секреторной клетке образуются
продукты распада — экскреты, которые по мере накопления
должны удаляться из клетки. Это, например, углекислый
газ, мочевая и молочная кислоты и др. И наконец, в секре-
торной клетке наряду с этими процессами происходит синтез
специфических продуктов — секретов, которые состоят из
сложных макромолекул и синтезируются в клетке в резуль-
тате анаболических процессов.
Секреторный цикл. Различают 5 фаз секреторного цикла:
поступление исходных веществ в железистую клетку; синтез
первичного продукта; транспорт и созревание секрета; на-
копление секрета в клетке; выделение секрета из клетки.
Наиболее изученными к настоящему времени являются
процессы синтеза белкового секрета в околоушной слюнной
железе.
Изменения в секреторных клетках начинаются в ядрыш-
ке ядер, которые увеличиваются в размерах и начинают да-
вать интенсивную реакцию на РНК. Соединяясь с белком,
эта рибосомная РНК (рРНК) поступает в цитоплазму. На мо-
лекулах ДНК ядра идет синтез информационной РНК
40
(иРНК) и транспортной РНК (тРНК), которые несут генети-
ческую информацию о первичной структуре белка к синтети-
ческому аппарату клетки — свободным рибосомам и рибосо-
мам зернистой эндоплазматической сети. К рибосомам под-
ходит иРНК, объединяет их в комплексы — полирибосомы,
на которых осуществляется синтез структурных белков из
аминокислот.
Состав секрета слюнных желез. В секрете слюнных же-
лез содержится около 98—99 % воды, остальное — сухой ос-
таток, в который входят минеральные анионы хлоридов, фо-
сфатов, бикарбонатов, йодидов, бромидов, фторидов, сульфа-
тов. В слюне имеются катионы натрия, калия, кальция, маг-
ния и микроэлементы — железо, медь, никель, литий и др.
Концентрация неорганических веществ, таких, как йод,
кальций, калий, стронций, во много раз выше, чем в крови.
Органические вещества представлены главным образом бел-
ками (альбумины, глобулины, ферменты). Кроме этого, в
елюне находятся азотсодержащие компоненты: мочевина,
аммиак, креатинин, свободные аминокислоты; гамма-ами-
ноглютаминат, таурин, фосфоэтаноламин, оксипролин, вита-
мины. Часть этих веществ (аминокислоты, альбумины, моче-
вина) переходит из сыворотки крови в слюну без изменения,
другая (амилаза, гликопротеины) — образуется в слюнных
железах.
Большие и малые слюнные железы выделяют в норме
различный по количеству и составу секрет. Так, околоушные
железы секретируют жидкую слюну, содержащую большое
количество хлорида калия и хлорида натрия. Из органичес-
ких соединений, содержащихся в секрете околоушных слюн-
ных желез, важными являются фермент каталаза, катализи-
рующая гидролиз перекиси водорода на воду и кислород, а
также фермент амилаза. Последняя в своем составе содержит
кальций, без которого она не действует. Для выполнения сво-
ей функции амилаза нуждается в ионах хлора. В секрете око-
лоушной железы вообще не содержится щелочной фосфата-
зы, но активность кислой фосфатазы довольно высока.
41
Секрет, выделяемый поднижнечелюстной слюнной желе-
зой, содержит большое количество органических веществ
(муцин, амилаза) и немного роданистого калия. Амилаза со-
держится здесь в меньшем количестве, чем в слюне около-
ушной железы.
В секрете поднижнечелюстной железы преобладают соли:
хлориды натрия, хлориды кальция, фосфат кальция, фосфат
магния.
Подъязычная слюнная железа выделяет слюну, бога-
тую муцином и обладающую сильной щелочной реакци-
ей. В слюне этой железы активность щелочной и кислой
фосфатаз очень высока. Консистенция слюны вязкая и
клейкая.
В слюне различных желез неодинаков состав белков. В
слюне поднижнечелюстных слюнных желез белки идентич-
ны агглютиногенам эритроцитов и соответствуют группе кро-
ви. Некоторые белки, в частности гамма-глобулины, имеют
сывороточное происхождение. В полости рта слюна в основ-
ном выполняет пищеварительную и защитную функции, а
также трофическую функцию по отношению к твердым тка-
ням зуба (эмаль).
Пищеварительная функция слюны. Эта функция выра-
жается в подготовке порции пищи к проглатыванию и пере-
вариванию. При жевании пища смешивается со слюной, ко-
торая составляет 10—20 % количества пищи. Муцин способ-
ствует формированию пищевого комка, подготавливает его к
проглатыванию. Муцин — важнейший органический эле-
мент слюны, меняющийся по составу и количеству. Молеку-
лы муцина состоят из длинных нитей гликопротеида, кото-
рые делают слюну вязкой. Под влиянием встряхивания во-
локна распадаются, в результате чего вязкость слюны на ко-
роткое время понижается почти до уровня вязкости воды,
хотя молекулы гликопротеидов химически не изменены. В
нейтральной среде слюна равномерно обволакивает зубы, об-
разуя на них особую оболочку. В кислой среде выделяющий-
ся муцин покрывает поверхность зубов, удалить его доволь-
42
но трудно. Этот фактор способствует образованию зубных
бляшек (зубной налет).
В полости рта слюна выполняет и функцию пищевари-
тельного сока. В ней обнаружено свыше 50 ферментов, отно-
сящихся к гидролазам, оксиредуктазам, трансферазам, ли-
пазам, изомеразам. В слюне в небольших количествах при-
сутствуют протеазы, пептидазы, щелочная и кислая фосфа-
тазы. Шелочная и кислая фосфатазы являются гидролити-
ческими ферментами. Слюна содержит ряд ферментов, на-
поминающих по субстратной специфике трипсин (салива-
Лин, гландулин, калликреинподобная пептидаза). Особенно
много их выделяется поднижнечелюстной слюнной желе-
зой. Саливалин проявляет максимальную активность при
pH 9,2—9,9, а гландулин — в кислой среде; калликреинпо-
добная пептидаза обладает протеолитической активностью.
Эти ферменты, попадая в кровь, вызывают снижение кровя-
ного давления.
Защитная функция слюны. Эта функция заключается в
том, что слюна защищает слизистую оболочку и зубы от вы-
сыхания, от физических и химических вредностей, имею-
щихся в пище, выравнивает температуру пищи, связывает
Как амфотерный электролит кислоты и основания.
Слюна отмывает налет, способствует самоочищению поло-
сти рта и зубов. В слюне обнаружено белковое ферментопо-
добное вещество — лизоцим, которое, обладая бактерицид-
ным свойством, участвует в защитных реакциях организма и
процессах регенерации эпителия при повреждениях слизис-
той оболочки рта. Важной группой ферментов, выполняю-
щих защитную функцию, являются нуклеазы: кислая и ще-
лочная рибонуклеазы, трансаминазы, пероксидазы. Они уча-
ствуют в деградации нуклеиновых кислот вирусов и поэтому
играют важную роль в защите организма от вирусной инфек-
ции. Эти ферменты влияют также на процессы микроцирку-
ляции, расширяя сосуды, повышая проницаемость капилля-
ров и увеличивая миграцию лейкоцитов путем образования
вазоактивных полипептидов — кининов.
43
К защитной функции слюны относится наличие в ней
факторов свертывания крови. От их активности и концентра-
ции зависят такие реакции в полости рта, как местный гемо-
стаз, воспаление, регенерация слизистой оболочки. В рото-
вой жидкости обнаружено несколько веществ, способствую-
щих свертыванию крови: тромбопластин, антигепариновый
фактор, фибриназа, факторы, идентичные плазменным фак-
торам IV, V, VIII, X.
Тромбопластической активностью обладают все виды
слюны, но наиболее она выражена в ротовой жидкости, а на-
именее — в слюне поднижнечелюстной, подъязычной и око-
лоушных слюнных желез. Наиболее высокая активность
этих веществ в ротовой жидкости объясняется тем, что в ней
имеются эпителиальные клетки и форменные элементы кро-
ви. После центрифугирования ротовой жидкости ее тромбо-
пластические свойства приближаются к свойствам чистой
слюны, выделенной из протоков. Антигепариновые свойства
слюны также наиболее выражены в ротовой жидкости, по-
видимому, по тем же самым причинам.
Вероятно, вещества, подобные плазменным факторам
свертывания, в основном фильтруются в ротовую жидкость
из плазмы крови. Вместе с тем, они могут иметь и тканевое
происхождение, в частности сосудистое. Поэтому вполне ре-
ально их появление в слюне из тканей железы.
В слюне также обнаружено несколько веществ, препят-
ствующих свертыванию крови (естественные антикоагулян-
ты): антитромбопластины и антитромбины. У здоровых людей
наибольшей антикоагулянтной активностью отличается слюна
околоушной железы, наименьшей — ротовая жидкость.
В слюнном секрете обнаружены и вещества фибринолити-
ческой природы: плазминоген, проактиватор и активатор
плазминогена. Найдено также соединение, стабилизирующее
фибрин и напоминающее фактор XIII плазмы. Его содержа-
ние наибольшее в ротовой жидкости. Фибринолитические
свойства слюны различны. Наивысшей фибринолитической
активностью обладает ротовая жидкость, меньшей — слюна
поднижнечелюстной железы и самой низкой — слюна около-
ушной железы. Фибринолитические компоненты слюны до-
статочно хорошо изучены. Их содержание в слюне и в плаз-
ме крови в течение суток изменяется параллельно. Обнару-
женный в слюне активатор плазминогена имеется не только
в ротовой жидкости, но и в слюне околоушных слюнных же-
лез. Существует мнение, что значение активатора плазмино-
гена в слюне заключается в сохранении проходимости слюн-
ного протока.
Роль факторов свертывания крови и фибринолитических
агентов ротовой жидкости при физиологических условиях, а
также при заболеваниях полости рта несомненна. Наличие в
слюне прокоагулянтов имеет немаловажное значение для
обеспечения надежного местного гемостаза. Хорошо извест-
но, что ранения слизистой оболочки рта возникают ежеднев-
но во время приема пищи. Однако кровотечение в полости
рта быстро прекращается за счет наличия в ротовой жидкос-
ти прокоагулянтов и, в первую очередь, тромбопластина.
Высокая же регенеративная способность слизистой оболочки
рта во многом обусловлена действием фибринолитических
агентов слюны, которые, способствуя очищению слизистой
от фибриновых налетов и слущивающихся эпителиальных
клеток, оказывают благоприятное воздействие на процессы
регенерации. Фибринолитические компоненты слюны явля-
ются также обязательными участниками клеточного роста.
Таким образом, слюна обеспечивает быстрое заживление
ран без осложнений. Раны в полости рта заживают значи-
тельно быстрее, чем на коже.
Трофическая функция слюны. Слюна является биологи-
ческой средой, которая постоянно с момента прорезывания
зубов контактирует с их эмалью, являясь для нее главным
источником кальция, фосфора, цинка и других микроэле-
ментов. При pH 7,0—8,0 слюна перенасыщена кальцием, что
создает оптимальные условия для его поступления в эмаль.
При подкислении среды полости рта (при pH 6,5 и ниже) ро-
товая жидкость становится дефицитной по содержанию ио-
44
45
нов кальция, что способствует выходу его из эмали. Предпо-
лагается, что транспорт фосфорно-кальциевых соединений в
эмаль происходит при помощи ферментов ротовой жидкости.
Таким образом, ротовая жидкость, состав и свойства ко-
торой зависят от состояния организма, играет для тканей зу-
ба роль внутренней среды. При нормальных условиях она
обусловливает проникновение минеральных компонентов в
эмаль зуба и, являясь буфером, способствует нейтрализации
сдвига pH на поверхности эмали зуба.
Состав слюны изменяется при ряде заболеваний. Напри-
мер, при нефрите, осложненном уремией, в слюне возрастает
количество остаточного азота; содержание азота увеличива-
ется при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки; при инсульте слюнные железы на стороне кровоиз-
лияния выделяют слюну с повышенным содержанием белка.
Изменение состава слюны ведет к отложению зубного
камня, что является предрасполагающим фактором для воз-
никновения гингивита.
Возрастные особенности функционирования слюнных
желез. Секреция слюнных желез подвержена закономерным
возрастным изменениям. Слюнные железы функционируют с
момента рождения, но вначале секреция слюны незначитель-
на, что обусловливает некоторую сухость слизистой оболоч-
ки рта у детей в первые месяцы жизни. Однако с 5—6-го ме-
сяца жизни слюноотделение значительно усиливается. Ино-
гда дети не успевают проглатывать слюну, и она непроиз-
вольно вытекает изо рта (физиологическое слюнотечение).
Проекция протока околоушной слюнной железы у ново-
рожденных и детей раннего возраста иная, чем у взрослых.
Проток расположен низко, имеет непрямой ход и открывает-
ся на расстоянии 0,8—1 см от переднего края жевательной
мышцы. Околоушная слюнная железа более округлая, мало
заходит вперед и доходит до угла нижней челюсти. Лицевой
нерв лежит поверхностно. В период полового созревания сек-
реторные процессы в слюнных железах протекают особенно
интенсивно, что обусловлено гормональной перестройкой ор-
ганизма. Возрастная инволюция желез слизистой оболочки
рта начинается после 60—70 лет. В пожилом возрасте часть
белковых желез слизистой оболочки перестает выделять бел-
ковый секрет и начинает выделять секрет, богатый кислыми
и нейтральными гликозоамино-гликанами. Некоторые клет-
ки желез атрофируются, увеличивается прослойка соедини-
тельной ткани, в большом количестве появляются жировые
клетки. Атрофические изменения отмечаются в клетках эпи-
телия, выстилающего протоки этих желез, что сопровожда-
ется нарушением секреторной функции желез и развитием
сухости слизистой оболочки.
г
1.8. КРОВО- И ЛИМФООБРАЩЕНИЕ
В ОРГАНАХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Кровоснабжение органов полости рта осуществляется че-
рез наружную сонную артерию и ее ветви — верхнечелюст-
ную артерию, от которой отходит ряд ветвей, питающих че-
люсти, зубы и слизистую оболочку. На нижней челюсти ни-
жняя луночковая артерия снабжает кровью периодонт и дес-
ну. Кровоснабжение слизистой оболочки преддверия рта и
дёсны верхней челюсти осуществляет щечная артерия, а так-
же задняя верхняя альвеолярная и подглазничная артерии.
Ветви нисходящей небной артерии питают слизистую обо-
лочку неба. Вены, сопровождающие артерии, впадают во
внутреннюю яремную вену.
Кровоснабжение пульпы зуба. Осуществляется артерия-
ми, входящими через верхушечное отверстие корневого ка-
нала. Помимо артерий, входящих в пульпу через верхушеч-
ное отверстие, в нее проникает несколько артериол через до-
полнительные отверстия, особенно в области верхушек кор-
ней. Таким образом, несмотря на то, что диаметр отдельных
сосудов невелик, общий диаметр сосудов, снабжающих пуль-
пу кровью, вполне достаточен для ее нормального питания.
В пульпе корня от артерии отделяется небольшое число
веточек, и лишь в пульпе коронки происходит образование
46
47
обильной сосудистой сети. Под слоем одонтобластов и в са-
мом слое образуется своеобразное сосудистое сплетение из
артериол и капилляров, анастомозирующих между собой
(рис. 15).
В пульпе зуба имеются своеобразные сосуды-резервуары,
называемые гигантскими капиллярами, по ходу которых об-
разуются колбообразные вздутия и синусы. Капиллярная
сеть особенно обширна в слое одонтобластов, которые имеют
тесный контакт со стенками капилляров. Этим обеспечива-
ются высокая метаболическая активность и пластическая
функция одонтобластов.
Циркуляция крови в пульпе происходит внутри полости
зуба, имеющей ригидные стенки. Пульсовые колебания объе-
Рис. 15. Кровеносные сосуды и капилляры
в пульпе зуба собаки.
Инъекция сосудов тушью. Микрофото. 06.10,
ок .2
ма крови в замкнутой полос-
ти должны были бы вызвать
повышение тканевого давле-
ния и как следствие — нару-
шение физиологических про-
цессов в пульпе зуба. Однако
вследствие передачи пульсо-
вых колебаний объема арте-
рий на вены этого не проис-
ходит.
Сосудистая сеть пульпы
зуба обладает эффективны-
ми противозастойными
свойствами: суммарный про-
свет вен пульпы коронки
больше, чем в области вер-
хушечного отверстия, и по-
этому линейная скорость
кровотока в области верху-
шечного отверстия корня
зуба выше, чем в пульпе ко-
ронки. Пульсовые колеба-
ния вен аналогичны колеба-
ниям вен головного мозга. Отводящие венозные сосуды
пульпы зуба анастомозируют с периодонтальными венами.
Богатая сеть анастомозов с венами периодонта обеспечивает
большие функциональные возможности системы кровообра-
щения в пульпе зуба.
Влияние кровоснабжения на функциональное состояние
пульпы особенно наглядно проявляется в пожилом и старче-
ском возрасте. Склеротические изменения сосудов, развива-
ющиеся параллельно склерозу основного вещества пульпы,
приводят к уменьшению емкости и объема микроциркуля-
торного русла пульпы зуба.
V Длительное время вопрос о существовании в пульпе лим-
фатических сосудов оставался спорным, в настоящее время
их наличие доказано.
Кровоснабжение пародонта осуществляется обильными
коллатералями, которые создаются сетью сосудистых анасто-
мозов с микроциркуляторными системами альвеолярного от-
ростка челюстей, пульпы зуба и окружающих мягких тка-
ней. Между костной стенкой альвеолы и корнем зуба распо-
лагается богатая сосудистая сеть в виде сплетений, петель и
капиллярных клубочков. Благодаря этому образуется амор-
тизационная (демпферная) система периодонта. Эта система
необходима для выравнивания жевательного давления с по-
мощью капиллярных анастомозов (рис. 16).
Капиллярная сеть десны. Сосуды подходят к поверхно-
сти слизистой оболочки; капилляры покрыты лишь несколь-
кими слоями эпителиальных клеток. В поверхности десне-
вых сосочков, прилежащей к шейке зуба, находятся подко-
вообразные капиллярные клубочки. Вместе с сосудистой сис-
темой десневого края они обеспечивают плотное прилегание
края десны к шейке зуба. При гингивите в первую очередь
повреждаются сосудистые клубочки микроциркуляторного
русла десны (рис. 17).
Кровеносные сосуды периодонта. Эти сосуды образуют
несколько сплетений. Наружное сплетение состоит из более
крупных продольно расположенных кровеносных сосудов,
48
49
Рис. 16. Кровоснабжение пародонта.
1 - альвеолярная артерия, 2 - сосуды, идущие к пульпе, 3—4 - сосуды, идущие к пе-
риодонту, 5 - межзубная артерия, 6 - сосуды периодонта
среднее — из сосудов меньшего размера. Рядом с цементом
корня расположено капиллярное сплетение.
Лимфатические сосуды периодонта располагаются в ос-
новном продольно, подобно кровеносным сосудам. От полу-
лунных расширений лимфатических сосудов отходят сплете-
ния в виде клубочков, располагающихся глубже, чем сплете-
ние капилляров. Лимфатические сосуды периодонта нахо-
50
3
Рис. 17. Кровоснабжение маргинального
пародонта (схема).
1 - капилярная сеть десны; 2 - сосудис-
тая манжетка; 3 - сосуды
дятся в связи с лимфатичес-
кими сосудами пульпы, кос-
тями альвеолы, десны. Лим-
фа оттекает от сосудов пуль-
пы и периодонта через лим-
фатические сосуды, проходя-
щие в толще кости по ходу
сосудисто-нервных пучков.
Вместе с лимфатическими
сосудами надкостницы челюс-
ти и окружающих челюсть
мягких тканей лимфатичес-
кие сосуды наружной и внут-
ренней поверхности тела че-
люсти образуют крупнопетли-
стую лимфатическую сеть. От-
водящие сосуды этой системы
вливаются в подбородочные,
подчелюстные, околоушные и
медиальные заглоточные лим-
фатические узлы (рис. 18).
В полости рта имеется диффузная лимфоидная ткань, а
также множественные фолликулы, входящие в состав лим-
фоэпителиального глоточного кольца Пирогова, окружающе-
го вход в пищеварительный и дыхательный тракты. Наибо-
лее крупные скопления их носят название миндалин (неб-
ные, язычные, глоточные и др.). Лимфоидные органы слизи-
стых оболочек и миндалины в отличие от лимфатических уз-
лов имеют только выносящие сосуды.
Капиллярное русло кожи челюстно-лицевой области пост-
роено по классическому типу. Венозные отделы капилляров
впадают в собирательные венулы, образующие венозное
сплетение. Сложная комбинация сетей артериол и венул
имеет артериоловенулярные анастомозы, через которые арте-
риальная кровь может поступать в венозный отдел микро-
циркуляторного русла, минуя капилляры.
51
Регуляция кровообращения. В
сосудистой системе челюстно-ли-
цевой области регуляция кровооб-
ращения осуществляется нерв-
ным, гуморальным и миогенным
механизмами. Нервный механизм
регуляции кровообращения за-
ключается в том, что тоническая
импульсация поступает к этим со-
судам от сосудодвигательного цен-
тра по нервным волокнам, отходя-
щим от верхнего шейного симпа-
тического узла.
Вазомоторный тонус сосудов че-
люстно-лицевой области и пульпы
зуба такой же, как и в других об-
ластях. Средняя частота тоничес-
кой импульсации в сосудосужива-
ющих волокнах этой области равна
1—2 имп/с. Тоническая импульса-
ция сосудосуживающих волокон
имеет существенное значение для
поддержания тонуса резистивных
Рис. 18. Лимфатические сосуды, сосудов (в основном мелких арте-
1 - артерии; 2 - лимфатические pHg и артериол), так как в этих со-
сосуды „
судах преобладает нейрогенный то-
нус. Сосудосуживающие реакции
резистивных сосудов челюстно-лицевой области и пульпы зу-
ба обусловлены высвобождением в окончаниях симпатичес-
ких нервных волокон медиатора норадреналина. Последний,
взаимодействуя с альфа-адренорецепторами стенок мелких
сосудов, дает сосудосуживающий эффект. Взаимодействие
норадреналина с бета-адренорецепторами стенки сосудов
приводит к их расширению.
Наряду с адренорецепторами в сосудах головы и лица
имеются м- и н-хрлинорецепторы, возбуждающиеся при вза-
52
имодействии с ацетилхолином и вызывающие расширение
сосудов. Необходимо упомянуть, что холинергические волок-
на могут принадлежать как к симпатическому, так и к пара-
симпатическому отделам вегетативной нервной системы.
Центрами парасимпатической иннервации сосудов голо-
вы и лица являются ядра черепных нервов, в частности VII
(барабанная струна), IX (языкоглоточный нерв) и X (блужда-
ющий нерв) пар. Постганглионарные волокна этих нервов
выделяют ацетилхолин, который, взаимодействуя с холино-
рецепторами сосудов, вызывает их расширение.
Наряду с этим в сосудах челюстно-лицевой области воз-
можен механизм регуляции по типу аксон-рефлекса. Обнару-
жены вазомоторные эффекты при стимуляции нижнечелюст-
ного нерва, который, являясь в основном афферентным нер-
вом, может антидромно проводить возбуждение и вызывать
расширение сосудов нижней челюсти. Такой вазомоторный
эффект сходен по динамике с расширением сосудов кожи
при раздражении периферического отрезка дорсального
спинномозгового корешка.
Просвет сосудов челюстно-лицевой области и органов по-
лости рта может изменяться также под влиянием гумораль-
ных факторов. В стоматологической практике широко ис-
пользуется местное обезболивание (инфильтрационная и про-
водниковая анестезия), когда к раствору новокаина добавля-
ют 0,1 % раствор адреналина, который оказывает местное
сосудосуживающее действие.
Сосуды челюстно-лицевой области, в частности пародонта
и пульпы зуба, обладают собственно миогенным, местным
механизмом регуляции тонуса. Так, повышение тонуса сосу-
дов мышечного типа — артериол и прекапиллярных сфинк-
теров приводит к уменьшению числа функционирующих ка-
пилляров, что предотвращает повышение внутрисосудистого
давления крови и усиленную фильтрацию жидкости в ткани,
т. е. является физиологической защитой тканей от развития
отека. Миогенный механизм регуляции кровотока и транска-
пиллярного обмена играет особую роль в обеспечении жизне-
53
деятельности пульпы зуба. Для пульпы, находящейся в за-
мкнутом пространстве, ограниченном стенками полости зу-
ба, этот механизм является чрезвычайно важным для регу-
ляции микроциркуляции в норме и при патологии, напри-
мер, при воспалении. Ослабление регуляторных механизмов
миогенного тонуса сосудов является одним из факторов раз-
вития отека тканей пульпы, пародонта и других органов по-
лости рта при воспалении.
Миогенный тонус сосудов сопротивления существенно
снижается при функциональных нагрузках на ткани, что
приводит к увеличению регионарного кровообращения и раз-
витию “рабочей гиперемии”. При пародонтозе, когда нару-
шается кровоснабжение тканей пародонта, функциональные
нагрузки, снижающие миогенный тонус микрососудов (на-
пример, жевание), могут быть использованы в лечебно-про-
филактических целях для улучшения трофики пародонта.
Это положение особенно важно в связи с тем, что в проис-
хождении пародонтоза главную роль играют функциональ-
ные изменения тонуса сосудов.
1.9. ИННЕРВАЦИЯ ОРГАНОВ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Общим чувствительным нервом для органов, образующих
полость рта, в частности губ, зубов, а также передних двух
третей языка, является тройничный нерв, его вторая и тре-
тья ветви (верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы). От
них отходят ветви, образующие зубные сплетения, дающие
веточки в пульпу зуба, периодонт и десну. Слизистую обо-
лочку щеки и десны в области верхних моляров иннервиру-
ют щечный нерв, а слизистую оболочку неба — небные и но-
сонебные нервы, которые отходят от крыло-небного узла.
Слизистая оболочка дна полости рта и десны в области ни-
жней челюсти иннервируется язычным нервом. Языкогло-
точный нерв вместе с ветвями верхнего гортанного нерва
(блуждающий нерв) иннервирует слизистую оболочку корня
54
языка. Через верхушеч-
ное отверстие корня зуба
в корневую пульпу про-
никают пучки, в основ-
ном, миелиновых нерв-
ных волокон. Множест-
венное их разветвление
наблюдается в коронко-
вой части пульпы. Осо-
бенно обширна сеть нерв-
ных волокон под слоем
одонтобластов, где обра-
зуется субодонтобласти-
ческое нервное сплете-
ние. От этого сплетения
отделяются безмиелино-
вые нервные волокна, ко-
торые проходят через
слой одонтобластов и в
виде кустиков проникают
в дентин (рис. 19).
Иннервация перио-
донта осуществляется
двояким путем. Во-пер-
вых, в области верхушеч-
ной трети корня миели-
новые нервные волокна
проникают в периодонт и
внедряются как в пучки
фиброзных волокон, так
и в прослойки соедини-
тельной ткани. Часть
этих волокон проходит
вдоль периодонтальной
щели. Во-вторых, в сред-
ней и пришеечной третях
Б
Рис. 19. Нервные волокна пульпы и дентина че-
ловеческого зуба.
А - продольный срез человеческого премоляра;
Р - часть коронковой пульпы, демонстрирующей
нервные волокна; D - дентин. хВО; Б - часть
пульпы и дентина человеческого клыка. Безмякот-
ные нервные волокна, проходящие между одонто-
бластами (О) в дентин (D).
55
периодонта иннервация осуществляется нервными волокна-
ми, которые проникают из костных стенок альвеолы. На
всем протяжении периодонта (от круговой связки до верхуш-
ки корня зуба) рассеяно большое количество разнообразных
по структуре свободных чувствительных нервных оконча-
ний. Большое количество таких окончаний имеется в около-
верхушечной части периодонта, значительно меньше — у
круговой связки зуба.
Глава 2
ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Одной из наиболее важных функций челюстно-лицевой
области является функция пищеварения. Пищеварение —
совокупность физиологических процессов, обеспечивающая
физическое, физико-химическое и биохимическое изменения
пищи в желудочно-кишечном тракте, в результате которых
компоненты пищи утрачивают видовую специфичность, со-
храняют энергетическую и пластическую ценность, поступа-
ют во внутреннюю среду организма и включаются в метабо-
лизм (Г.Ф. Коротько, 1998).
Ткани, органы и структуры, образующие полость рта —
начальный отдел пищеварительного конвейера, выполняют
нижеследующие частные функции, обеспечивающие те или
иные процессы пищеварения:
1. Сенсорная (чувствительная) — обусловленная наличи-
ем многообразных рецепторов на слизистой, образующих
мощную рефлексогенную зону. Афферентный поток импуль-
сов с этих рецепторов сигнализирует в нервные центры о ко-
личестве, качестве и составе субстратов, попадающих в по-
лость рта. Информация, содержащаяся в этом возбуждении,
необходима для:
а) решения вопроса «съедобно или нет?»;
б) для запуска и осуществления процессов регуляции пи-
щеварительных функций челюстно-лицевой области;
в) для подготовки (упреждения) пищеварительных функ-
ций дистальных отделов пищеварительного аппарата (желуд-
ка, печени и т.д.);
57
г) для участия в процессах регуляции уровня обмена ве-
ществ организма в целом;
д) для участия в процессах формирования соответствую-
щего поведения с его эмоциональными компонентами.
2. Моторная (двигательная) функция — обусловленная
наличием мышечного аппарата челюстно-лицевой области,
обеспечивает захват пищи (груди, соски), акт сосания, меха-
ническую обработку пищи (жевание) для подготовки к хими-
ческому перевариванию и формированию пищевого комка, а
также начальный этап глотания.
3. Секреторная функция — связана с деятельностью
больших и малых слюнных желез, секрет которых обеспечи-
вает физико-химические и химические изменения пищи, а
также выполняет еще ряд функций.
4. Всасывательная — слизистая полости рта осуществля-
ет частичное всасывание некоторых лекарственных веществ,
спиртов и жирорастворимых веществ.
5. Выделительная функция — слюнные железы и слизис-
тая выводят из внутренней среды в полость рта некоторые
продукты конечного и промежуточного обмена, чужеродные
вещества, например, ионы тяжелых металлов.
6. Эндокринная функция — связана с тем, что в секрете
околушной слюнной железы содержится гормоноподобное ве-
щество — паротин, регулирующее кальциевый обмен в зубах.
2.1. СЕНСОРНЫЕ ФУНКЦИИ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
2.1.1. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ
И ХАРАКТЕРИСТИКИ СЕНСОРНОЙ ФУНКЦИИ
В настоящее время общеизвестным является положение о
том, что существование и адаптация организма животных и
человека к условиям окружающей среды происходит за счет
трех видов обмена: обмена веществ, обмена энергии и обмена
информации.
58
В кибернетике информацией называют сообщение, сведе-
ния о каких-либо изменениях, происходящих во внешней
среде или самой кибернетической системе. Действительно,
все организмы нуждаются в информации об окружающей
среде как для поисков пищи и особей другого пола, так и
для избегания различного рода опасностей. Кроме того, они
должны ориентироваться в пространстве и оценивать его
важнейшие свойства, знать о расположении и состоянии
всех частей тела, внутренних органов, мышц и т.п.
Основы информационного обмена, которые изучаются в
физиологии, составляют физиологические процессы и меха-
низмы, вызванные действием раздражителя на органы
чувств. Это название получили некоторые периферические
структуры организма человека из-за того, что воздействие на
них вызывает у человека определенные ощущения, чувства.
Традиционно принято считать, что у здорового человека име-
ется пять чувств: зрение, слух, осязание, вкус и обоняние.
В физиологии любое изменение во внешней или внутрен-
ней среде организма, способное вызвать ответную реакцию,
получило название раздражителя. Все раздражители класси-
фицируют прежде всего по модальности, т.е. по той форме
энергии, которая свойственна каждому из них: механичес-
кие, осмотические, электрические, температурные, химичес-
кие и другие. Кроме того, все раздражители независимо от
их модальности подразделяются на адекватные и неадекват-
ные. Адекватным называют раздражитель, к восприятию ко-
торого данная структура приспособлена. Адекватность раз-
дражителя проявляется в том, что его пороговая интенсив-
ность значительно ниже по сравнению с неадекватными раз-
дражителями и, следовательно, возбудимость - выше.
Анализатор — термин, введенный И.П. Павловым в
1909 г. для обозначения совокупности образований, “актив-
ность которых обеспечивает разложение и анализ в нервной
системе раздражителей, воздействующих на организм” (Сло-
варь физиологических терминов. — М., 1987, с. 26).
«Анализатор есть сложный нервный механизм, начинаю-
щийся наружным воспринимающим аппаратом и кончаю-
59
щийся в мозгу, то в низшем отделе его, то в высшем; в по-
следнем случае бесконечно более сложным образом» (И.П.
Павлов, 1909).
Рецепторы представляют собой конечные специализиро-
ванные образования, предназначенные для трансформации
энергии раздражителя в специфическую активность нервной
системы. Рецепторы отличаются от остальных структур ор-
ганизма по крайней мере в двух отношениях. Во-первых,
энергия раздражителя служит для них лишь стимулом к за-
пуску процессов, совершаемых за счет потенциальной энер-
гии, которая накоплена вследствие обменных реакций в са-
мом рецепторе. Во-вторых, рецептор обладает на выходе эле-
ктрической энергией, обязательно передаваемой другим
клеткам, которые сами не способны воспринимать энергию
данного раздражителя. С точки зрения кибернетики рецеп-
тор выполняет функцию кодирования информации: сообще-
ние об изменениях во внешней или внутренней среде он пе-
реводит в сигналы нервной системы — потенциалы дейст-
вия. Важнейшее свойство рецепторов — избирательная чув-
ствительность к адекватным раздражителям. Выраженность
этого свойства у тех или иных рецепторных аппаратов в зна-
чительной мере обусловлена их структурными особенностя-
ми. На основании этого все рецепторы могут быть разделены
на первичные (первичночувствующие) и вторичные (вторич-
ночувствущие). К первичным относят такие рецепторные ап-
параты, у которых восприятие адекватного стимула осуще-
ствляется непосредственно периферическим отростком чувст-
вительного нейрона, который таким образом первично встре-
чается с раздражителем. Этот сенсорный нейрон находится
на периферии, а не в ЦНС, и представляет собой преобразо-
ванный в ходе эволюции биполярный нейрон, на одном по-
люсе которого расположен дендрит с ресничкой или дендрит-
ными отростками, а на другом — центральный отросток —
аксон, по которому возбуждение передается в соответствую-
щий центр. К вторичным рецепторам относят такие рецепто-
ры, у которых восприятие стимула осуществляется специа-
60
лизированной (рецептирующей) клеткой ненервного проис-
хождения, имеющей синаптические контакты с сенсорным
нейроном. Следовательно, сенсорный нейрон возбуждается
стимулом не первично, а опосредованно — вторично, благо-
даря воздействию рецептирующей клетки. Последние не
имеют периферических и центральных отростков, восприя-
тие энергии раздражителя у них осуществляется с помощью
жгутикообразных волосков. У позвоночных животных пер-
вичные рецепторы представлены тканевыми рецепторами и
проприорецепторами, а также терморецепторами и обоня-
тельными клетками. К вторичным рецепторам следует отнес-
ти волосковые клетки внутреннего уха, рецепторные клетки
вкусовых сосочков и фоторецепторы глаза.
Преобразование раздражителей в рецепторах. Практиче-
ские все рецепторы имеют вспомогательные структуры меж-
ду раздражителем и рецептирующим субстратом. Эти вспо-
могательные структуры существенно изменяют характерис-
тики раздражающего действия, обеспечивают его проведение
и лучшее восприятие стимулов. Вспомогательные структуры
могут быть очень сложными, как, например, глаз или ухо,
или более простыми — тактильные рецепторы в коже.
Этапы рецепции в первичных рецепторах. Первый этап
рецепции — специфическое взаимодействие раздражителя с
мембранными белками рецептора. Он осуществляется на мо-
лекулярном уровне. Биофизические механизмы первого эта-
па изучены еще недостаточно; рецепторные участки очень
малы, часто труднодоступны для исследования, процессы
взаимодействия в них протекают очень быстро и т.п. Одна-
ко, каковы бы ни были эти механизмы, следствием их явля-
ется изменение проницаемости плазматической мембраны
рецептора.
В качестве второго этапа рецепторного акта рассматрива-
ют возникновение ионного тока через мембрану, благодаря
увеличению ее проницаемости (в основном для ионов натрия)
создающего локальное уменьшение мембранного потенциала
(местную деполяризацию). Эту локальную деполяризацию
61
называют рецепторным потенциалом (РП). Важно подчерк-
нуть, что проницаемость мембраны изменяется лишь в той
точке, где произошло взаимодействие стимула с рецептивны-
ми белками, именно здесь и развивается РП.
Третьим этапом рецепторного акта является электротони-
ческое распространение РП по нервному волокну. Во время
возникновения РП внутрь рецепторной клетки входит поло-
жительный ток, создаваемый ионами Na и Са. Для того, что-
бы цепь была замкнута, ток должен выходить через мембра-
ну наружу. Поэтому ток пассивно распространяется вдоль
нервного волокна и выходит из последнего в области наи-
меньшего сопротивления. Расстояние, на которое распрост-
раняется этот ток по волокну рецептора, определяют три
фактора: сопротивление цитоплазмы, сопротивление клеточ-
ной мембраны и диаметр волокна. Чем меньше сопротивле-
ние и больше диаметр волокна, тем дальше ток распростра-
няется через внутреннюю среду рецепторной клетки. Элект-
ротоническим называется распространение электрического
тока, зависящее от сопротивления и емкости мембраны, при
этом с увеличением расстояния от места возникновения сила
тока уменьшается вплоть до нуля, поэтому в физиологии та-
кое распространение электрического тока называют «декре-
ментным», или «распространение с затуханием».
Последний, четвертый этап на рецепторном уровне состо-
ит в перекодировании электрического ответа рецептора в се-
рию импульсов — потенциалов действия (ПД), которые и не-
сут информацию по афферентным волокнам в ЦНС. ПД воз-
никают в зоне, наиболее приспособленной к их созданию, по-
скольку ее мембрана имеет потенциал — зависимые ионные
каналы. Как правило, этой зоной является ближайший к ре-
цепторному окончанию перехват Раньвье афферентного во-
локна. Локальные электрические токи, возникающие вслед-
ствие имеющейся разности потенциалов между деполяризо-
ванным рецепторным окончанием и перехватом Раньвье,
имеющим нормальную поляризацию, активируют натриевую
проницаемость мембраны перехвата, и при достижении мем-
62
бранным потенциалом некоторого критического уровня в пе-
рехвате возникают ПД, распространяющиеся в центростре-
мительном направлении.
Таким образом, в первичночувствующих рецепторах воз-
никновение РП и ПД происходит в одном и том же сенсор-
ном нейроне.
У вторичных рецепторов место протекания специфичес-
ких трансформационных явлений и область генерации ПД
находятся в разных клетках и сам рецепторный акт протека-
ет сложнее, чем в первичных рецепторах. В нем выделяют
несколько дополнительных звеньев: 1) электротоническое
распространение РП от места его воникновения к пресинап-
тической мембране рецептирующей клетки — обычно от
апикального отдела к базальному; 2) выделение медиатора
(например, ацетилхолина) под действием РП в синаптичес-
кую щель; 3) возникновение под действием медиатора воз-
буждающего постсинаптического потенциала (ВПСП), на
мембране контактирующего с рецепторной клеткой нервного
окончания; 4) электротоническое распространение ВПСП с
постсинаптической мембраны на участке волокна, обладаю-
щем потенциалзависимыми ионными каналами; 5) генера-
ция ПД, распространяющихся центростремительно вдоль
нервного волокна. У вторичночувствующих рецепторов мест-
ные, локальные потенциалы образуются дважды в течение
одного рецепторного акта: РП рецептирующей клетки и
ВПСП нервного волокна. Последний получил название гене-
раторного потенциала, имея в виду, что он способствует ге-
нерации ПД в нервном волокне.
Представленное выше можно изложить в виде схемы ре-
цепторного акта.
Для первичных рецепторов:
1 этап — специфическое взаимодействие раздражителя с
мембранными белками рецептора,
2 этап — возникновение РП в месте взаимодействия сти-
мула с рецептором вследствие изменения проницаемости
мембраны,
63
3 этап — электротоническое распространение РП по аф-
ферентному нервному волокну,
4 этап — генерация ПД в перехвате Раньвье,
5 этап — проведение ПД по афферентному нервному во-
локну в ЦНС.
Для вторичных рецепторов:
1 —3 этапы совпадают с аналогичными у первичных ре-
цепторов, но протекают в специализированной рецепторной
клетке и заканчиваются на ее пресинаптической мембране,
4 этап — микросекреция медиатора пресинаптическими
структурами,
5 этап — возникновение ГП на постсинаптической мемб-
ране афферентного нервного волокна,
6 этап — электротоническое распространение ГП по нерв-
ному волокну,
7 этап — генерация ПД в перехвате Раньвье,
8 этап — проведение ПД по афферентному нервному во-
локну в ЦНС.
Основные свойства РП и ПД. Прежде всего следует отме-
тить, что РП является градуальным и его амплитуда зависит
от величины стимула. Для многих рецепторов обнаружена
логарифмическая связь между интенсивностью стимула и
амплитудой РП. Однако встречаются рецепторы, кривая за-
висимости амплитуды локальной деполяризации которых от
величины раздражения имеет S-образный характер. В РП
можно обычно различить два компонента: быстрый и мед-
ленный. Быстрый возникает в момент раздражения (оп-от-
вет), медленный в период его стационарного действия. Соот-
ношение между ними, равно как и временное течение РП,
определяется при прочих равных условиях адаптационными
свойствами рецепторов. В некоторых быстроадаптирующих-
ся рецепторах, таких, как тельца Фатер-Паччини, медлен-
ный компонент практически отсутствует.
Помимо динамической реакции рецептора на включение
раздражителя (оп-ответ) часто возникает и динамический от-
вет на выключение раздражения (off-ответ). Его возникнове-
64
ние в значительной степени обусловлено механическими
свойствами вспомогательных структур.
РП практически не распространяется по нервному волок-
ну, точнее он распространяется пассивно электротоническим
путем и с затуханием, ПД в отличие от РП развивается по
правилу «все или ничего». Его амплитуда не зависит от вели-
чины РП. Амплитуда РП кодируется частотой ПД: чем боль-
ше по величине РП, тем большее число ПД возникает в аффе-
рентном волокне.
ПД распространяются по нервному волокну активно, без
затухания, благодаря регенеративным механизмам — само-
усиление натриевой проницаемости при деполяризации, что
обеспечивает быстрое, бездекрементное распространение ПД
на большие расстояния.
Таким образом, отличительными чертами РП по сравне-
нию с ПД являются: зависимость его параметров (амплиту-
да, длительность, скорость нарастания и спадения и т.д.) от
различных характеристик раздражителя, а также декре-
ментный характер распространения.
Проводящие пути анализаторов. В рецепторах происхо-
дит кодирование раздражителей в нервные импульсы, кото-
рые по соответствующим чувствительным нервам направля-
ются в ЦНС. Передача импульсов в ЦНС происходит через
ряд центров, в каждом из которых существуют условия для
переработки сигналов и их интеграции с другими сигналами.
Центральные проводящие пути бывают нескольких видов.
Одни оценивают главным образом физические параметры
раздражителя и передают сигналы от рецепторов одного ви-
да. Поэтому их называют специфическими чувствительными
путями. Другие вследствие дивергенции их волокон и кон-
вергенции с другими центрами становятся все более мульти-
модальными, или неспецифическими. Неспецифические
структуры мозга (ретикулярная формация ствола) имеют
особое значение для поддержания общего уровня возбудимо-
сти мозговых аппаратов. Третьи — ассоциативные таламо-
кортикальные пути с их проекцией в соответствующие обла-
65
сти коры больших полушарий связаны с оценкой биологиче-
ской значимости раздражителей. Установлено, что с деятель-
ностью таламокортикальных ассоциативных систем связана
межсенсорная интеграция. Таким образом, чувствительная
функция осуществляется на основе взаимосвязанной дея-
тельности специфических, неспецифических и ассоциатив-
ных образований мозга, которые и обеспечивают формирова-
ние поведения целого организма.
Корковый уровень сенсорных систем. Различают три ос-
новные группы полей в коре больших полушарий: первич-
ные, вторичные и третичные.
Первичные поля связаны с органами чувств и органами
движения на периферии, имеют наиболее крупные нейроны
и раньше других созревают в онтогенезе. По И.П. Павлову
это, так называемые ядерные зоны анализаторов, например,
поля болевой, температурной, тактильной и проприоцептив-
ной чувствительности находятся в задней центральной изви-
лине, зрительное поле в затылочной области и др. Эти поля
проводят тонкий анализ и дискриминацию возбуждений,
приходящих от рецепторов.
Вторичные поля, или периферические зоны корковых от-
делов анализаторов по И.П. Павлову, расположены рядом с
первичными полями. Нейроны этих полей получают резуль-
тирующие возбуждения из первичных полей и преобразуют
их в более сложные формы. Во вторичных полях происходит
осмысливание сигналов. При поражении вторичных полей
сохраняется способность видеть предметы, слышать звуки,
но человек их не узнает, не помнит их значения.
Третичные поля, или зоны перекрытия анализаторов, у
человека занимают почти половину территории коры и име-
ют обширные связи с другими отделами коры и с неспецифи-
ческими системами мозга. Третичные поля находятся на гра-
ницах теменных, височных, затылочных областей и в перед-
них отделах лобных областей коры больших полушарий.
Третичные поля у человека созревают позже других корко-
вых полей. Они осуществляют наиболее сложные функции
66
коры. В третичных нолях на основе высшего анализа и син-
теза всех афферентаций и с учетом следов прежних раздра-
жителей вырабатываются цели и задачи поведения, осуще-
ствляется программирование двигательной деятельности.
Развитие третичных полей у человека связывают с функцией
речи. Мышление (внутренняя речь) возможно только при
совместной деятельности различных сенсорных систем, объе-
динение информации от которых происходит в третичных
полях. При врожденном недоразвитии этих полей человек не
в состоянии овладеть речью — произносит лишь бессмыслен-
ные звуки, овладеть даже простейшими двигательными на-
выками — не может одеваться, пользоваться предметами и
орудиями труда и т.п.
2.1.2. РЕЦЕПТОРНЫЙ ОТДЕЛ РОТОВОГО АНАЛИЗАТОРА
Слизистая оболочка рта богато иннервирована: ее рецеп-
торы представлены свободными нервными окончаниями и
специальными образованиями — колбами Краузе, тельцами
Руффини, Меркеля, Мейснера и др.
При сопоставлении морфологических данных с результа-
тами физиологических исследований выявлено, что количе-
ство форм рецепторов слизистой оболочки значительно пре-
вышает число основных видов ощущений, возникающих при
адекватных раздражениях. Выделяют не менее шести видов
чувствительности из полости рта — тактильную, вкусовую,
холодовую, тепловую, болевую и проприоцептивную.
2.1.2.1. ТАКТИЛЬНАЯ РЕЦЕПЦИЯ
Тактильные рецепторы полости рта являются частью со-
матосенсорного анализатора и представлены рецепторами
прикосновения и давления — свободными нервными оконча-
ниями, дисками Меркеля, тельцами Мейснера, тельцами Фа-
тер-Паччини. Следовательно, они относятся к первично-чув-
ствующим рецепторам. Эти рецепторы функционально связа-
67
ны с механорецепторами пародонта и проприорецепторами
жевательных мышц. Это взаимодействие определяет акт же-
вания и участие в нем различных жевательных мышц. Ис-
следование тактильной чувствительности показало неравно-
мерность распределения рецепторов в различных отделах че-
люстно-лицевой области. Большое количество их имеется в
органах осязания полости рта — нитевидных сосочках, рас-
полагающихся на спинке языка. Сосочки имеют вид конусо-
образных возвышений, плотно прилегающих друг к другу, и
поэтому поверхность языка имеет бархатистый вид. Ните-
видные сосочки покрыты ороговевающим эпителием, кото-
рый слущивается. Язык приобретает вид обложенного, когда
слущивание эпителия замедляется при нарушениях функ-
ций пищеварительного тракта, при общих заболеваниях вос-
палительного и инфекционного характера.
Наибольшей тактильной чувствительностью обладают
кончик языка и красная кайма губ, вероятно потому, что
они первыми контактируют с веществами, поступающими в
полость рта. Слизистая оболочка и красная кайма верхней
губы имеют большую чувствительность, чем нижняя. Высо-
кий уровень тактильной чувствительности имеет слизистая
твердого неба. Это имеет значение при апробации пищи во
время акта жевания (ориентировочная фаза), а также при
формировании пищевого комка и глотании.
Наименьшей тактильной чувствительностью обладает
слизистая вестибулярной поверхности десен. В области дес-
невых сосочков тактильная чувствительность убывает влево
и вправо от центра альвеолярной дуги, причем справа чувст-
вительность выше, чем слева. Асимметрия чувствительности
связана с тем, что на правой стороне лица находится боль-
шее число рецепторов и нервных клеток.
У стоматологических больных могут быть индивидуаль-
ные особенности адаптации к зубным протезам, которые
определяются особенностями тактильного восприятия в
участках, покрываемых зубными протезами, т.н. протез-
ном ложе.
68
2.1.2.2. ТЕМПЕРАТУРНАЯ РЕЦЕПЦИЯ
Температурные рецепторы дают начало температурному
анализатору, который входит как часть в соматосенсорный
анализатор. Терморецепторы являются первично-чувствую-
щими и делятся на два вида: тепловые (их мало и они распо-
лагаются глубже) и холодовые. Гистологически тип терморе-
цепторов до сих пор не выяснен, полагают, что ими могут
быть немиэлинизированные окончания дендритов афферент-
ных нейронов. Терморецепторы могут быть специфические
— возбуждаются только температурными воздействиями, и
неспецифические — отвечают на температурное и механиче-
ское раздражение. Высокой чувствительностью к температу-
ре обладают кончик языка и красная кайма губ. Это обуслов-
лено функциональной целесообразностью, так как при при-
еме пищи в первую очередь раздражаются эти области. Сли-
зистая оболочка щек малочувствительна к холоду и еще
меньше — к теплу. Восприятие тепла полностью отсутствует
в центре твердого неба, а центральная часть задней поверх-
ности языка не воспринимает ни холодовые, ни тепловые
воздействия. Для тепловой чувствительности имеется возрас-
тающий градиент от передних к задним отделам полости
рта. Для холодовой чувствительности этот градиент убываю-
щий. Преобладание холодовых рецепторов в передних отде-
лах полости рта, а тепловых — в задних обусловлено специ-
фичностью их функций и ролью в процессах терморегуляции
организма. Холодовая рецепторная система, являясь веду-
щей в терморегуляции организма, быстрее и адекватнее от-
кликается на изменения температуры внешней среды, в то
время как тепловые рецепторы сигнализируют, в основном,
о температуре самого организма. Зубы обладают как холодо-
вой, так и тепловой чувствительностью. Порогом холодовой
чувствительности для резцов является температура около
20°С, для остальных зубов — 11—13°С. Порогом тепловой
чувствительности для резцов является температура 52°С, для
остальных зубов — 60—70°С. Для исследования температур-
ной чувствительности зубов их орошают водой низкой или
69
высокой температуры либо используют ватный тампон, смо-
ченный в воде или эфире, который, быстро испаряясь, охлаж-
дает зуб. Если температурные раздражители вызывают адек-
ватные ощущения, то это свидетельствует об отсутствии пато-
логических изменений пульпы. При кариесе термические раз-
дражения кариозных участков сопровождаются болью. Де-
пульпированный зуб на такие раздражения не реагирует.
2.1.2.3. ВКУСОВАЯ РЕЦЕПЦИЯ
Специфической особенностью чувствительной функции
полости рта является ее вкусовая чувствительность. Наруше-
ние вкусовой чувствительности может говорить о серьезных
нарушениях как в полости рта, так и в других отделах орга-
низма. Расстройства вкуса могут проявляться в виде потери
вкусовой чувствительности — агевзия, понижении вкусовой
чувствительности — гипогевзия, повышении — гипергевзия,
расстройства тонкого анализа вкусовых веществ (дисгевзия)
и даже вкусовых галлюцинаций.
Изолированно роль и значение вкусовой рецепции опре-
делить трудно, так как адекватный раздражитель — пища,
поступившая в полость рта, раздражает одновременно и дру-
гие рецепторы. Таким образом, вкусовое ощущение форми-
руется из сложной суммы возбуждений, приходящих в кору
больших полушарий от вкусовых, обонятельных, тактиль-
ных, температурных и болевых рецепторов. Раньше всего в
слизистой оболочке полости рта возбуждаются тактильные
рецепторы, позже — температурные, а затем — вкусовые и
болевые. Импульсы от них поступают в ЦНС по нервным во-
локнам, имеющим различную скорость проведения. Поэтому
в нервных центрах возбуждение охватывает нейроны с опре-
деленной дисперсией во времени. От этого комплекса возни-
кающих возбуждений зависят различные оттенки вкусовых
ощущений.
Вкусовые рецепторы являются вторичночувстующими ре-
цепторами. С помощью прижизненной микроскопии выявле-
70
но несколько вариантов вкусовых клеток, которые представ-
ляют разные стадии развития одного клеточного типа. Вку-
совые клетки — наиболее короткоживущие эпителиальные
клетки, в среднем через каждые 250 часов каждая клетка
сменяется молодой. Размеры вкусовых клеток: 10—20 мкм в
длину и 3—4 мкм в ширину. Вкусовые рецепторные клетки
на апикальном конце имеют тонкие пальцевидные выросты
мембраны — 30—40 вкусовых микроворсинок, толщиной
0,1—0,2 мкм, длиной 1—2 мкм. Предполагают, что в облас-
ти микроворсинок расположены активные центры — специ-
фические белки, избирательно реагирующие с разными ве-
ществами. В настоящее время наиболее распространенной
является гипотеза, согласно которой информация о четырех
основных вкусовых ощущениях: горьком, кислом, сладком и
соленом — кодируется не импульсацией в одиночных нерв-
ных волокнах, а разным распределением частоты импульсов
в большой группе волокон, одновременно, но по разному воз-
буждаемых вкусовыми веществами. Основным и бесспорным
признаком вкусовых рецепторных клеток является наличие
у них, с одной стороны, контакта с содержимым полости рта
и с другой — синапсов с терминалями афферентных нервных
волокон. Впервые эти клетки, вытянутые в виде веретена,
были обнаружены в 1868 году. Они собраны в группы в виде
апельсиновых долек и входят в состав вкусовой почки. Из
общего числа клеток вкусовой почки (13—80) вкусовых ре-
цепторных всего 10% — 2—6 штук. Под каждой вкусовой
почкой в соединительной ткани расположено нервное сплете-
ние, от которого безмиелиновые волокна вступают во вкусо-
вую почку, образуя контакты с одной, двумя или более клет-
ками. На одной рецепторной клетке может быть до 30 синап-
сов, при этом установлено, что существуют не только аффе-
рентные, но и эфферентные синапсы. Вкусовые почки, около
10 000 штук, расположены на языке, задней стенке глотки,
мягком небе, миндалине и надгортаннике. Больше всего их
на кончике языка, его краях и задней части, где они распо-
лагаются преимущественно в сосочках: грибовидных, жело-
бовидных, листовидных или окружены валиком.
71
2.1.3. ПРОВОДНИКОВЫЙ ОТДЕЛ РОТОВОГО АНАЛИЗАТОРА
Возбуждения от многочисленных и разномодальных ре-
цепторов ротовой полости поступают в ЦНС по афферентным
волокнам четырех черепно-мозговых нервов — тройничного,
лицевого, блуждающего и языкоглоточного. От передних
двух третей слизистой оболочки языка возбуждения прово-
дятся по язычному нерву — ветвь 3-й пары тройничного нер-
ва и волокнам барабанной струны — ветвь лицевого нерва. С
задней трети языка и с мягкого неба — по языкоглоточному
нерву. От слизистой твердого неба — по большому и малому
небным нервам — ветви 2 пары тройничного нерва. От сли-
зистой надгортанника, гортани и части корня языка — по
верхнегортанному нерву — ветви блуждающего нерва. Тела
нейронов, образующих афферентные волокна (1 нейрон), рас-
положены в соответствующих периферических ганглиях —
коленчатом, яремном и каменистом. Центральные отростки
афферентных нейронов проникают в продолговатый мозг и
заканчиваются на нейронах, образующих чувствительное яд-
ро одиночного пучка (2-й нейрон). Одиночный пучок или
нисходящий спинномозговой корешок блуждающего нерва
располагается глубже и латеральнее дорсального ядра блуж-
дающего нерва и направляется в шейный отдел спинного
мозга, где заканчивается на уровне 6 шейного сегмента. По
ходу этого пучка располагаются нейроны, которые в сово-
купности представляют собой так называемое конечное ядро,
или ядро одиночного пучка. Это ядро имеет вид тяжа, нахо-
дящегося в дорсолатеральной части продолговатого мозга. В
переднем отделе этого ядра заканчиваются вкусовые волокна
тройничного нерва, несколько кзади заканчиваются вкусо-
вые волокна языкоглоточного нерва и еще каудальнее — во-
локна блуждающего нерва.
Афферентные волокна тройничного нерва заканчиваются
также на нейронах спинномозгового пути тройничного нер-
ва, образованного ядрами — nucl. oralis, interpolaris, cau-
dalis n. tr. На последних двух заканчиваются центральные
отростки, передающие информацию от ноцицепторов.
72
Отростки нейронов второго порядка, расположенных в
ядрах продолговатого мозга, образуя специфический путь,
перекрещиваются и в составе медиальной петли идут к отде-
лам зрительного бугра, примыкающим к вентробазальному
комплексу, где располагаются нейроны третьего порядка. Их
отростки направляются в корковый отдел орального (ротово-
го) анализатора, представленного соответствующими участ-
ками соматосенсорной коры.
2.1.4. КОРКОВОЕ ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВО РОТОВОГО АНАЛИЗАТОРА
Корковый отдел ротового анализатора имеет достаточно
обширную локализацию, поскольку включает в себя предста-
вительство многих разномодальных рецепторов и располага-
ется в сенсомоторной зоне коры больших полушарий, в ее
«оральной» области. Здесь, в задней центральной извилине
,расположены первичные корковые представительства так-
тильной, температурной, проприоцептивной и вкусовой ре-
цепции. Вторичные сенсорные зоны «орального» анализатора
располагаются в области верхней стенки сильвиевой борозды.
2.1.5. ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ДЕНТАЛЬНОЙ
БОЛЕВОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
2.1.5.1. РЕЦЕПТОРНЫЙ ОТДЕЛ
Нервные проводники входят в полость зуба через одно
или два апикальных отверстия, проходят корневой канал и
достигают пульпы, где образуют субодонтобластическое
сплетение. Волокна этого сплетения, образуя многочислен-
ные разветвления, подходят к пульпародентинной погранич-
ной зоне. Некоторые терминали заканчиваются в слое одон-
тобластов, другие проникают в предентин. Часть волокон
проникает в дентин, немиелинизированные волокна просле-
живаются в дентинных канальцах, особенно в коронке зуба.
В канальцах шейки их мало и практически нет в дентинных
73
канальцах корня зуба. Количество терминалей в пульпе
клыка больше, чем в пульпе моляров, что определяет разли-
чия в болевой чувствительности разных зубов. Пульпа зубов
содержит нервные волокна, которые относятся к группам
А-бета, А-дельта и С-волокнам. А-бета волокна активируют-
ся механическими воздействиями на твердые ткани зуба.
А-дельта волокна отвечают на механические и термические
стимулы. С-волокна активируются при очень сильном терми-
ческом раздражении. Дентин, не защищенный эмалью, весь-
ма чувствителен к воздействию разных раздражителей —
тепло, холод, высоко- и низкоконцентрированные растворы
независимо от состава, механические, вызывающие ощуще-
ние боли. Показано наличие тонких нервных окончаний,
проходящих в канальцах дентина и выполняющих функции
рецепторов. Существует и «гидродинамическая» теория ден-
тинной чувствительности. По этой теории увеличение внеш-
него давления или температуры приводит к подъему давле-
ния жидкости в дентинных канальцах и к перемещению от-
ростков одонтобластов, имеющих тесную связь с нервными
окончаниями пульпы. Отростки одонтобластов и являются
рецепторами дентина. Одной из функций этих рецепторов,
вероятно, является контроль герметичности канальцев, кото-
рые при повреждениях зубов открываются снаружи, созда-
вая доступ для проникновения вредоносных факторов (ток-
сины, ферменты, микроорганизмы и др.). Возбуждение ре-
цепторов пульпы и дентина изменяет характер жевания и
нагрузку на поврежденный зуб.
2.1.5.2. ЦЕНТРАЛЬНОЕ ЗВЕНО ДЕНТАЛЬНОЙ БОЛЕВОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
Афферентные волокна из пульпы зуба идут в продолгова-
тый мозг, где заканчиваются на различных структурах трой-
ничного комплекса ядер той же стороны. Нейроны ядер
тройничного комплекса дают начало различным восходящим
трактам (рис. 20). В ядра таламуса возбуждение поступает
по четырем путям. Два из них — контралатеральный триге-
74
финальный лемнисковый (перекрещивающийся) и ипсилате-
ральный тригеминальный лемнисковый (неперекрещиваю-
щийся) — осуществляют передачу и анализ возбуждений,
вызванных тактильными стимулами механорецепторов трой-
ничного нерва.
Рис. 20. Пути болевой чувствительности от тканей зуба (схема) (В.А. Полянцев с соавт.,
1989). 1 - ткани зуба; 2 - тройничный нерв; 3 - интермедиальное ядро тройничного
нерва; 4 - ядро спинномозгового пути тройничного нерва; 5 - петля тройничного нерва;
6 - вторичный дорсальный тригемино-таламический путь; 7 - тригемино-таламические
проекции; 8 - центральное срединное ядро таламуса; 9 - VPM; 10 - VPL; 11- первая
сенсорная зона коры; 12 - вторая сенсорная зона коры; 13 - орбитофронтальная об-
ласть коры
75
Вентральный и дорсальный тригемино-таламические
тракты образованы отростками нейронов каудального и ин-
терполярного ядер. Большинство этих волокон оканчивается
на нейронах вентробазального комплекса таламуса, там же,
где оканчиваются волокна неоспино-таламического тракта.
Передача в кору ноцицептивных возбуждений через эти ядра
таламуса имеет решающее значение для восприятия денталь-
ной боли и определения ее локализации.
Существенную роль в формировании дентальной боли иг-
рает тригемино-ретикуло-таламический тракт. Включение
ретикулярной формации в передачу ноцицептивной инфор-
мации от рецепторов пульпы зуба определяет широкую гене-
рализацию дентальной боли и диффузный ее характер. При-
ход ноцицептивной информации в гипоталамус и структуры
лимбического мозга обеспечивает возникновение эмоцио-
нально-поведенческих и вегетативных проявлений денталь-
ной боли.
В сенсорных зонах коры головного мозга имеется топиче-
ская организация представительства различных зубов. Клет-
ки коры, отвечающие на стимуляцию пульпы зубов, разделе-
ны на две группы. Нейроны первой группы (F — fast — «бы-
стрые») отвечают на стимуляцию пульпы первого и второго
зуба с коротким латентным периодом через неотригемино-та-
ламический тракт, заканчивающийся на нейронах вентраль-
ного постеромедиального ядра таламуса, образующего пря-
мые проекции в «оральную» сенсорную зону коры. Весь этот
комплекс образует сенсорно-дискриминативную систему, ко-
торая определяет качество, пространственную локализацию,
интенсивность дентальной боли.
Нейроны второй группы (S — slow — медленные) отвеча-
ют на стимуляцию пульпы четвертого-восьмого зубов с боль-
шим латентным периодом, активируются через палео-триге-
мино-таламический тракт, который оканчивается в средин-
ным центре и центральном латеральном ядре таламуса, даю-
щих обширные таламокортикальные проекции. Возбужде-
ния, проходящие через эти проекции, создают мотивацион-
76
но-аффективный компонент болевой реакции, формирующий
все богатство вегето-моторных и эмоционально-поведенчес-
ких проявлений дентальной боли.
Для дентальной боли, особенно интенсивной, характерна
конвергенция на нейронах коры болевых сигналов от аффе-
рентов пульпы различных зубов и окружающих тканей, что
обуславливает широкую иррадиацию возбуждений, затруд-
няющую локализацию боли.
Импульсация от очагов заболеваний челюстно-лицевой
области может послужить основой для возникновения гене-
ратора патологических возбуждений на разных уровнях
ЦНС, чаще — в тригеминальной невралгии.
2.1.6. ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ЭНДОГЕННЫХ АНТИБО-
ЛЕВЫХ (АНТИНОЦИЦЕПТИВНЫХ) СИСТЕМАХ МОЗГА
Новый подход к изучению проблемы боли и обезболива-
ния определился в связи с открытием так называемых ана-
лгетических (антиноцицептивных) систем мозга. В 1973 г.
одновременно в трех лабораториях в мозге животных были
открыты рецепторы к морфину. А в 1975 г. из вытяжки моз-
га быка были выделены эндогенные морфиноподобные веще-
ства — эндорфины и энкефалины, которые спустя два года
были синтезированы и получили название “опиоидные пепти-
ды” (ОН). Установлено, что ОН локализуются в пресинапти-
ческой части и высвобождение ОП приводит к торможению
выделения веществ, усиливающих болевую чувствительность.
2.1.6.1. СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ
ОРГАНИЗАЦИЯ АНТИБОЛЕВОЙ СИСТЕМЫ МОЗГА
Выделяют несколько уровней антиболевой системы ЦНС
(рис. 21):
Первый уровень представляет собой комплекс структур
среднего и продолговатого мозга, к которым относятся цент-
ральное серое вещество (ЦСВ) и ряд ядер шва: большое
77
(БЯШ) и дорзальное (ДЯШ). Антиболевые влияния данного
уровня проявляются в угнетении восходящего ноцицептив-
ного потока, формируемого на уровне задних рогов спинно-
го мозга.
Рис. 21. Взаимодействие ноцицептивной и антиноцицептивной систем мозга {В.А. По-
ленцев с соавт., 1989)
78
Второй уровень. К этому уровню относят лимбико-гипота-
ламические структуры. Гипоталамические области отлича-
ются высоким содержанием опиоидов и специфических зон
их связывания, что предполагает участие этих областей в то-
нической опиоидной регуляции болевых возбуждений. Моду-
лирующие влияние гипоталамуса на восходящий болевой по-
ток реализуется посредством как минимум трех механизмов.
Первый механизм работает за счет наличия прямых нис-
ходящих тормозных путей из гипоталамуса к конвергентным
ноцицептивным нейронам спинного мозга. Второй механизм
заключается в активации гипоталамусом системы нисходя-
щего тормозного контроля ствола мозга (СНТК). Наконец,
третий механизм модулирующих влияний гипоталамуса со-
стоит в торможении таламических ноцицептивных нейронов.
Таким образом, гипоталамический уровень антиболевой
системы осуществляет торможение ноцицептивного возбуж-
дения как на уровне спинного мозга, так и на таламическом
уровне. При этом данные влияния реализуются не только за
счет прямых связей гипоталамуса с релейными ноцицептив-
ными нейронами, но и за счет активации системы СНТК.
Третий уровень. Модулирующие влияния второй сомато-
сенсорной области коры больших полушарий на проведение
и интеграцию болевых возбуждений в ЦНС, а также на ак-
тивность структур антиноцицептивной системы.
2.1.6.2. ВРЕМЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ АНТИНОЦИЦЕПТИВНОЙ СИСТЕМЫ
Эффекты антиболевых систем мозга осуществляются за
счет работы четырех механизмов, отличающихся друг от
друга по длительности действия.
1. Срочный механизм, активирующийся непосредственно
действием болевых стимулов. Продолжительность действия
данного механизма соответствует продолжительности болево-
го воздействия. Центром данного механизма является ЦВС,
ядра шва и ретикулярные ядра, т.е. структуры, входящие в
систему СНТК. Срочный механизм по своей природе гетеро-
79
химичен. Его действие реализуется через активацию серото-
нинергических иопиоидергических нейронов. Данный меха-
низм обеспечивает ограничение афферентного ноцицептивно-
го потока на уровне релейных нейронов задних рогов спин-
ного мозга. За счет наличия срочного механизма реализуется
конкурентная аналгезия — подавление реакции на болевой
стимул при действии на организм другого болевого стимула,
более сильного и приложенного к другой рецептивной зоне.
2. Короткодействующий механизм, активирующийся при
кратковременном действии на организм стрессогенных фак-
торов. Центр данного механизма расположен в гипоталаму-
се, преимущественно в вентромедиальном ядре (ВМГ). Дейст-
вие данного механизма реализуется через активацию адре-
нергических структур гипоталамуса. Второй механизм дей-
ствует только при сочетании действия ноцицептивного и
стрессогенного факторов. Функция короткодействующего ме-
ханизма заключается в ограничении восходящего ноцицеп-
тивного потока как на сегментарном, так и на супраспиналь-
ном уровнях.
3. Длительно действующий механизм активируется при
длительном действии на организм стрессогенных факторов.
Центром данного механизма является также гипоталамус,
но, в отличие от второго механизма, не ВМГ, а мотивацио-
генные ядра (латеральное, супраоптическое и др.). По нейро-
химической природе длительно действующий механизм яв-
ляется опиоидным. Аналгезия, обеспечиваемая работой дан-
ного механизма, продолжается и после окончания действия
стрессогенного фактора, т.е. присутствует хорошо выражен-
ный эффект последействия. Функции длительно действую-
щего механизма многообразны: во-первых, ограничение вос-
ходящего ноцицептивного потока на всех уровнях ноцицеп-
тивной системы; во-вторых, регуляция активности СНТК; в-
третьих, информационная — выделение из всей совокупнос-
ти афферентных потоков ноцицептивных и обеспечение их
оценки, и, как следствие, эмоциональной окраски данных
возбуждений, что обеспечивает быструю генерализованную
ответную реакцию на данные стимулы.
80
4. Тонический механизм — находится в состоянии по-
стоянной активности. Центры его расположены в орбитоф-
ронтальной области коры головного мозга и гипоталамусе.
По нейрохимической природе он полихимичен. Основны-
ми нейрохимическими системами, вовлекаемыми в реали-
зацию эффектов данного механизма, являются опиоидная
и пептидергическая. Функция тонического механизма за-
ключается в постоянном тормозном влиянии на актив-
ность ноцицептивной системы на всех уровнях ЦНС. В от-
личие от срочного механизма, данное торможение осуще-
ствляется постоянно, даже в отсутствие ноцицептивных
воздействий. За счет наличия тонического механизма
обеспечивается ограничительная функция аналгетических
систем мозга.
2.1.6.3. ФУНКЦИИ АНТИБОЛЕВОЙ СИСТЕМЫ
Антиболевая система мозга выполняет как минимум три
функции: 1) ограничительную, 2) информационную, 3) уста-
новление индивидуального порога болевой чувствительности.
Ограничительная функция данной системы заключается в
контроле за активностью ноцицептивных систем и предотвра-
щении их перевозбуждения. Она осуществляется за счет дли-
тельно действующего механизма, обеспечивающего тоничес-
кое торможение структур, входящих в ноцицептивную систе-
му. При снижении тормозных влияний антиболевых систем
мозга происходит перевозбуждение ноцицептивной системы и
развиваются спонтанные психогенные боли, не отражающие
состояния нормально функционирующего органа.
Информационная функция антиболевых систем основана
на особенностях реакции структур, входящих в эти системы,
на болевые и неболевые внешние воздействия. Так, напри-
мер, показано, что 50% нейронов гипоталамуса и ЦСВ акти-
вируются в ответ на неноцицептивное воздействие и тормо-
зятся ноцицептивным. В то же время, вышеназванные
структуры относятся не только к антиболевым, но и к эмо-
81
циогенным, в которых происходит оценка внешних стиму-
лов по их главному качеству — полезности или вредности
для организма. Следовательно, антиболевые структуры в
этом случае выступают в качестве фильтра поступающей ин-
формации и обеспечивают прохождение к коре головного
мозга стимулов, которые требуют немедленной ответной ре-
акции и мобилизации организма, т.е. ноцицептивных. В ор-
ганизме существует как механизм, информирующий его об
опасном биологическом значении воздействующего раздра-
жителя через активацию ноцицептивной системы, так и ме-
ханизм, информирующий организм о неопасном биологичес-
ком значении воздействующего раздражителя через актива-
цию антиболевых систем мозга.
Функция установления индивидуального порога болевой
чувствительности связана с воздействием антиболевых сис-
тем мозга на активность ноцицептивной системы. Чем сла-
бее тормозные влияния антиноцицептивных систем, тем ни-
же порог болевой чувствительности. Активность же самих
антиболевых систем генетически детерминирована. Так, по-
казано, что у жителей южных стран порог болевой чувстви-
тельности достоверно ниже, чем у северян. При этом было
установлено, что у южан содержание опиоидов в спинномоз-
говой жидкости достоверно ниже, чем у жителей севера
(Terenius, 1979). Также отмечено, что у женщин порог боле-
вой чувствительности выше, чем у мужчин, что коррелиру-
ет с различной концентрацией эндорфинов в спинномозго-
вой жидкости.
Порог боли, так же как и другие биологические констан-
ты организма, подвержен функциональным колебаниям, в
частности суточным, сезонным и другим. Данные колебания
обусловлены изменением уровня активности тонического ме-
ханизма антиболевых систем мозга. Показано, что ночью по-
рог боли снижается, а в дневные часы повышается, что хоро-
шо коррелирует с изменением содержания опиоидных пепти-
дов в спинномозговой жидкости.
82
Установление индивидуального порога болевой чувстви-
тельности определяется взаимодействием между ноцицеп-
тивной и антиноцицептивной системами. Выраженность вли-
яний каждой из систем генетически детерминирована, но в
то же время зависит от наличной ситуации, от внутреннего
состояния организма и от циркадных ритмов.
2.2. МОТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Эта функция включает в себя 3 основных акта: 1 — соса-
ние, 2 — жевание, 3 — глотание.
Сосание. У новорожденных и грудных детей имеется
сравнительно большой язык и малая ротовая полость с плос-
ким небом. Когда рот закрыт, язык целиком заполняет по-
лость рта и в ней создается давление на 2—4 мм водного
столба ниже атмосферного. Нижняя челюсть пассивно при-
жата к верхней давлением атмосферного воздуха.
Сосание заключается в том, что при герметически замк-
нутой ротовой полости давление в ней уменьшается ниже ат-
мосферного на 100—150 мм водного столба. Это снижение
давления возникает за счет увеличения объема ротовой поло-
сти вследствие: 1) опускания нижней челюсти и 2) оттягива-
ния языка вниз и назад.
Акт сосания — процесс рефлекторный. В состав рефлек-
торной дуги входят:
1. Механо- и терморецепторы слизистой губ.
2. Афферентный путь — II и III ветви тройничного нерва.
3. Нервный центр: чувствительные ядра тройничного
нерва, вставочные нейроны ретикулярной формации, по ко-
торым возбуждение переходит на двигательные ядра лицево-
го нерва, тройничного нерва и языкоглоточного нерва.
4. Эфферентный путь - двигательные волокна лицевого
нерва, тройничного и языкоглоточного нервов.
5. Эффекторы: m. genioglossi, m. sternohyoidei, m. ster-
notireidei, м. языка и др.
83
Нарушение нормального строения полости рта (врожден-
ные уродства — “заячья губа”, “волчья пасть” и др. или
травмы) существенно нарушают акт сосания у новорожден-
ных. Хирургическое лечение подобных патологий является
задачей стоматолога.
Жевание. Представляет собой физиологический акт, во
время которого происходит измельчение пищи, смачивание
ее слюной, частичная химическая переработка, формирова-
ние пищевого комка перед актом глотания. Осуществляется
акт жевания за счет активности основных и вспомогатель-
ных жевательных мышц: основные — жевательная, височ-
ная, крыловидные, мышцы языка и щек, вспомогательные
— подбородочно-подъязычная мышца, челюстно-подъязыч-
ная, переднее брюшко 2-брюшной мышцы. Сокращение
этих мышц, притом координированное, обеспечивает пере-
мещение нижней челюсти в направлениях: 1) вверх —
вниз, 2) справа — налево, 3) вперед — назад. За счет этих
движений нижние зубы приходят в соприкосновение с
верхними. Передние зубы обеспечивают кусание, т. е. за-
хват пищи и отделение от нее определенной порции за счет
движения нижней челюсти «вверх — вниз» и «вперед —
назад». Премоляры обеспечивают раздавливание пищи —
движение «вверх — вниз». Моляры осуществляют разма-
лывание пищи — движения в горизонтальной плоскости
«вперед — назад», «вправо — влево». Мышцы языка и щек
обеспечивают подачу пищи между зубами. Мышцы губ за-
крывают полость рта, и участвуют в кусании. Жевание —
сложная совокупность координированных условных и бе-
зусловных рефлексов. Оно определяет время пребывания
пищи в полости рта (обычно 15—18 сек.) и обеспечивает
качество как механической, так и дальнейшей химической
обработки пищи.
Чем полноценней акт жевания, тем более качественно
протекает дальнейший процесс пищеварения. И не только
из-за собственно жевания, но и за счет раздражения рецепто-
ров, возбуждение которых существенным образом влияет на
84
деятельность желудка, поджелудочной железы, печени и
тонкого кишечника.
2. 2.1. АКТ ЖЕВАНИЯ И РЕФЛЕКТОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ
ЕГО РЕГУЛЯЦИИ
Жевание представляет собой саморегуляторный процесс,
обеспечиваемый совокупностью рефлекторных механизмов,
объединенных в функциональную систему жевания. Конеч-
ным полезным результатом в деятельности этой системы яв-
ляется пищевой комок, подготовленный к проглатыванию.
Эта функциональная система формируется каждый раз зано-
во при поступлении пищи в полость рта, работает в течение
одного жевательного периода, и ее деятельность прекращает-
ся с началом глотания.
Чтобы возникло жевание, необходим раздражитель (произ-
вольное волевое жевание быстро прекращается из-за наступле-
ния утомления, а жевательную “резинку” жуют часами).
Рефлекторная “дуга” начинается с рецепторов полости
рта (механо-, термо-, хеморецепторы, свободные нервные
окончания - болевые). Афферентные нервные волокна от
этих рецепторов идут в задний мозг в составе нервов:
язычного — 3 ветвь тройничного нерва, большого и мало-
го небных нервов - 2 ветвь тройничного нерва, языкогло-
точного, барабанной струны - ветвь лицевого и верхнегор-
танного - ветвь блуждающего нерва (рис. 22). Афферент-
ные волокна, приходящие в задний мозг, заканчиваются в
чувствительных ядрах тройничного нерва и в чувствитель-
ном ядре одиночного пучка — и. sensorius tractus solitar-
ius. Отростки нейронов, образующих эти ядра, идут: 1) об-
разуя восходящий специфический путь, через переключе-
ние в таламусе, в соматосенсорную и орбитальную кору
больших полушарий; 2) через вставочные нейроны рети-
кулярной формации ствола мозга на моторные ядра испол-
нительных органов: жевательных мышц и слюнных же-
лез, желудка и т д.
85
Рис. 22. Рефлекторная дуга слюноотделительного рефлекса (схема) (В.А. Полянцев с со-
авт., 1989 с изменениями). 1 - барабанная струна; 2 - узел коленца; 3 - ядро лицевого
нерва (VII пара); 4 - языкоглоточный нерв; 5 - нижний узел языкоглоточного нерва; 6 —:
ядро языкоглоточного нерва (IX пара); 7 - верхний гортанный нерв; 8 - нижний узел
блуждающего нерва; 9 - ядро блуждающего нерва (X пара); 10 - верхнее слюноотдели?
тельное ядро; 11 - нижнее слюноотделительное ядро; 12 - таламус; 13 - предцентраль-
ная извилина; 14 - барабанная струна; 15 - нижнечелюстной узел; 16 - язычный нерв;
17 - поднижнечелюстная слюнная железа; 18 - подъязычная слюнная железа; 19 - ни-,
жний каменистый нерв; 20 - ушной узел; 21 - ушно-височный нерв; 22 - околоушная
слюнная железа; 23 - боковые рога Thll-VI спинного мозга; 24 - верхний шейный узел;
25 - наружное сонное сплетение; 26 - симпатическая иннервация слюнных желез; 27 -
язычный нерв; 28 - ганглий тройничного нерва; 29 - ядро тройничного нерва
В коре больших полушарий осуществляется анализ и
синтез афферентного возбуждения для решения вопроса
“съедобно или нет?”. Несъедобное отвергается, осуществля-
ется защитная функция полости рта с секрецией жидкой
86
“отмывной” слюны. Если раздражитель съедобен, то он оста-
ется в полости рта и осуществляется основная фаза жевания.
Мотонейроны, иннервирующие основные и вспомогатель-
ные жевательные мышцы, лежат в двигательных ядрах
тройничного, лицевого и подъязычного нервов.
На уровне коры больших полушарий также происходит
переключение возбуждения с чувствительных на моторные
зоны, и через пирамидный путь возбуждение идет в продол-
говатый мозг к двигательным ядрам.
Эфферентные пути представлены соответствующими дви-
гательными волокнами вышеуказанных нервов.
Эффекторы — основные и вспомогательные жевательные
мышцы.
2.3. СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ОРГАНОВ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
2.3.1. ЖЕЛЕЗЫ СЛЮНООТДЕЛЕНИЯ,
СОСТАВ СЛЮНЫ И ЕЕ ФУНКЦИИ
Топография протоков слюнных желез.
а) Околоушные железы — протоки открываются на бу-
горке, расположенном на слизистой щеки на уровне верхних
вторых коренных зубов.
б) Поднижнечелюстные железы и подъязычные железы
— протоки открываются на дне полости рта, позади нижних
вторых резцов по сторонам от уздечки языка.
в) У малых желез протоки открываются самостоятельно.
Характеристика слюны.
Слюна - жидкая биологическая среда. Она выделяется
тремя парами крупных (околоушных, подчелюстных, подъя-
зычных) и множеством мелких слюнных желез полости рта.
Самое большое количество слюны выделяют околоушные же-
лезы, однако их секрет содержит меньше органических ве-
ществ, в то же время секрет подъязычных и подчелюстных
87
слюнных желез более богат муцином. Общее количество слю-
ны за сутки в среднем составляет 1000—1500 мл. PH слюны
5,8—7,4; плотность 1,001—1,017; вязкость 1,10—1,33.
Удельный вес слюны колеблется в пределах 1,002—1,017. Ос-
мотическое давление слюны ниже, чем у плазмы крови.
Вязкость характеризуется способностью слюны вытя-
гиваться (по методу Освальда), что составляет 1,2—2,4 ед
(в среднем 1,7 ед). Установлено, что у людей с множест-
венным кариесом вязкость слюны составляет 15—26
дин/см. При кариесе отмечено увеличение поверхностного
натяжения.
Скорость секреции слюны из слюнных протоков состав-
ляет 19±0,54 мл/ч (0,31 мл/мин), однако у разных индиви-
дуумов наблюдаются значительные колебания от 0,5 до
111,0 мл/ч. Выделено две группы людей: с быстрым слюно-
отделением — в среднем 39,7 мл/ч и медленным - в среднем
9 мл/ч. Средняя скорость слюноотделения смешанной слюны
при стимуляции 0,70—1,62 мл/мин.
Смешанная слюна в покое выделяется со скоростью
0,28 мл/мин.
Скорость слюноотделения увеличивается при повышении
pH и буферных свойств слюны и уменьшается при увеличе-
нии вязкости и осмотического давления ротовой жидкости.
Средняя скорость слюноотделения у лиц с кариесрезистент-
ными зубами выше на 25% по сравнению с теми, у которых
зубы восприимчивы к кариесу.
Основной компонент слюны вода (98—99%), 1—2% —
сухой остаток, который содержит органические и неоргани-
ческие вещества. Неорганические вещества: хлориды, фосфа-
ты, бикарбонаты, иодиты, бромиды, сульфаты (ионы К, Na,
Са, Mg), микроэлементы Fe, Си, никель, литий и др.
Органические вещества: 1) азотсодержащие — мочевина,
аммиак, креатинин, аминокислоты, витамины и др., 2) бел-
ки — альбумины, глобулины, ферменты, 3) муцин — муко-
полисахарид, придающий слюне вязкость и клейкость.
88
В слюне обнаружено около 50 ферментов, часть из кото-
рых обуславливает значение слюны как пищеварительного
сока. Важнейшими из них являются альфа-амилаза, расщеп-
ляющая крахмал и гликоген до декстринов, мальтозы и са-
харозы, мальтаза (глюкозидаза) — расщепляет мальтозу и
сахарозу до моносахаридов.
В слюне в незначительном количестве имеются и другие
пищеварительные ферменты - протеазы, пептидазы, липаза,
кислая и щелочная фосфатазы, РНК-зы и др., которые не
имеют большого значения. В состав слюны входят ряд фер-
ментов, похожих на трипсин (саливалин, гландулин, калли-
креинподобная пептидаза), которые, попадая в кровь, вызы-
вают снижение кровяного давления.
Ферментоподобное вещество слюны лизоцим обладает
бактерицидным свойством, а также участвует в процессах
регенерации эпителия слизистой оболочки полости рта.
Группа нуклеаз, участвуя в деградации нуклеиновых кислот
вирусов, выполняет защитную функцию.
В слюне обнаружены факторы свертывания крови (тром-
бопластин, антигепариновый, плазменные факторы IV, V,
VIII, X и др.), факторы противосвертывающей системы (ан-
титромбоплатины и антитромбины) и факторы фибринолити-
ческой системы (плазминоген, активатор плазминогена).
Роль факторов свертывания и фибринолиза в ротовой
жидкости в норме и при заболеваниях несомненна. Извест-
но, что ранения слизистой оболочки полости рта возникают
ежедневно во время приема пищи. Однако кровотечение в
полости рта быстро прекращается за счет наличия в ротовой
жидкости прокоагулянтов, в первую очередь тромбопласти-
на. Высокая регенеративная способность слизистой оболочки
полости рта во многом обусловлена действием фибринолити-
ческих агентов слюны, которые способствуют очищению сли-
зистой от фибриновых налетов и слущивающихся эпители-
альных клеток, тем самым благоприятствуют процессам ре-
генерации. Фибринолитические факторы слюны являются
также обязательными участниками клеточного роста.
89
Важный компонент слюны - муцин, его молекулы пред,
ставляют собой длинные нити гликопротеида, которые дела
ют слюну вязкой и склеивают частицы.
В нейтральной среде муцин создает на зубах легко рас-
творимую оболочку, в кислой среде муцин трудно удаляется
с зубов, что способствует образованию зубного налета.
Состав слюны, образующейся в разных железах, разный.
Секрет околоушной железы — жидкий, содержит много КС1,
NaCl. Относительно мало муцина и ферментов. В качестве
маркера данного секрета может выступать фермент каталаза,
расщепляющий перекись водорода.
Слюна поднижнечелюстной железы — плотная. Содержит
муцин. Количество фермента амилазы — меньше, чем в слю-
не околоушной железы. Содержит ионы Na, Cl, Са, НРо, Mg
и др. В качестве маркера служит роданистый калий.
В секрете подъязычной железы много муцина. Слюна
клейкая. Имеет сильно щелочную реакцию. Содержит кислую
и щелочную фосфатазы, которые могут служить маркерами.
Слюна как главный компонент ротовой жидкости выпол-
няет следующие функции: 1) увлажняющую, 2) ослизняю-
щую, 3) растворяющую, 4) ферментативную (пищеваритель-
ную), 5) выделительную, 6) терморегуляторную, 7) эндо-
кринную, 8) защитную, 9) трофическую — для зубов слюна
играет роль внутренней среды, при нормальных условиях
она обеспечивает проникновение минеральных элементов, в
первую очередь, ионов кальция, фосфора и цинка, в эмаль
зуба и, являясь буфером, способствует нейтрализации сдви-
гов pH на поверхности эмали. При подкислении среды поло-
сти рта (pH 6,5 и ниже) ротовая жидкость содержит меньшее
количество ионов Са, что способствует его выходу из эмали.
2.3.2. РЕФЛЕКТОРНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ СЛЮНООТДЕЛЕНИЯ
Деятельность слюнных желез очень точно приспосаблива-
ется к роду и качеству пищевых продуктов благодаря управ-
ляющим влияниям со стороны центральной нервной системы.
Основной механизм регуляции слюноотделения — рефлектор^
90
ный, т. е. слюноотделение наступает только в ответ на раздра-
жение рецепторов полости рта. Выделяют безусловнорефлек-
торный механизм регуляции и условнорефлекторный.
Безусловная рефлекторная регуляция осуществляется
при возбуждении рецепторов полости рта наличным раздра-
жителем — пищей или отвергаемым веществом. Для осуще-
ствления безусловного рефлекса слюноотделения достаточно
включения в рефлекторную дугу продолговатого мозга. Ус-
ловнорефлекторная регуляция слюноотделения осуществля-
ется без непосредственного раздражения рецепторов полости
рта. Она осуществляется на зрительные, слуховые, обоня-
тельные и др. раздражители, которые раньше совпадали с
приемом пищи. Условнорефлекторная регуляция осуществ-
ляется при обязательном участии коры больших полушарий.
Состав рефлекторной дуги слюноотделения.
В слизистой языка, внутренней поверхности щек распо-
лагается начальное звено рефлекторной дуги — рецепторы:
хемо- или вкусовые, тактильные или механо-, и болевые.
Возбуждение, возникшее в рецепторах, попадает в ЦНС по
центростремительным (или афферентным путям). Эти пути
следующие:
а) Волокна от передних двух третей языка идут в составе
n. lingualis (ветвь III пары n. trigeminus) затем в составе ch.
tympani входят в лицевой нерв. Попадают в ганглий (g. geni-
culi), из ганглия выходят в виде промежуточного нерва (п.
intermedius) и входит в продолговатый мозг между лицевы-
ми и слуховыми нервами. Оканчиваются эти волокна на
клетках ядра одиночного пучка (nucl. fasciculus solitari).
б) Волокна от рецепторов задней трети языка, твердого
неба, миндалин и глотки идут в составе языкоглоточного
нерва (n. glossofharyngeus), проходят через каменистые узлы
(g. petrosum s. et. inf.) и оканчиваются в продолговатом моз-
гу у клеток ядра одиночного пучка.
в) От рецепторов глотки и надгортанника возбуждение
передается по волокнам верхнегортанного нерва (n. laryngeus
sup.) ветви блуждающего нерва. Пройдя узловатый ганглий
(g. nodosun), эти волокна также проходят к ядру одиночного
91
пучка. От нейронов ядра одиночного пучка возбуждение рас-
пространяется в слюноотделительный центр, в гипоталамус,
через таламус в кору больших полушарий и в спинной мозг.
Слюноотделительный центр состоит морфологически из
двух ядер — верхнего и нижнего, которые располагаются в
продолговатом мозге. Полагают, что функционально слюно-
отделительный центр состоит из 2-х отделов: парасимпатиче-
ского и симпатического.
Парасимпатическая иннервация слюнных желез.
а) В нижнем слюноотделительном ядре расположены ней-
роны, дающие преганглионарные волокна к околоушной же-
лезе. Они идут в составе n. glossofharyngeus, доходят до уш-
ного узла (g. oticum), где прерываются, переключаясь на па-
расимпатическую клетку. Постганглионарные волокна всту-
пают в околоушную железу в составе височно-ушного нерва
(n. auricolotempopalis).
б) В верхнем слюноотделительном ядре расположены ней-
роны парасимпатической иннервации подчелюстной и подъ-
язычной желез. Преганглионарные волокна этих нейронов
идут в составе ch. tympani и достигают подъязычного и под-
челюстного узлов. Отсюда после переключения постганглио-
нарные волокна подходят к секреторным клеткам одноимен-
ных желез.
Симпатическая иннервация слюнных желез.
Нейроны, дающие преганглионарные волокна симпатиче-
ской иннервации, расположены в боковых рогах спинного
мозга на уровне II—IV грудных сегментов. Преганглионар-
ные волокна этих нейронов идут к верхнему шейному ганг-
лию (g. cervicale superior). Здесь происходит переключение
на постганглионарные нейроны. Аксоны этих нейронов по
сосудам достигают околоушной, подъязычной и подчелюст-
ной желез.
Главную роль в регуляции слюноотделения играют пара-
симпатические влияния. Раздражение ch. tynpani или п.
glossopharyngeus приводит в выделению железами большого
количества слюны, в которой содержится мало органических
веществ.
92
Раздражение симпатических нервов также вызывает слю-
ноотделение, но оно не велико. Слюна эта содержит много
органических веществ, она очень густая.
На этом основании парасимпатическую иннервацию
слюнных желез называют секреторной, а симпатическую —
трофической, поскольку она оказывает регулирующие влия-
ния на синтез органических веществ в секреторных клетках
слюнных желез.
Регулирующие влияния нервной системой осуществляют-
ся на основе анализа информации, поступающей с рецепто-
ров полости рта. В зависимости от этого анализа происходит
возбуждение слюноотделительного центра, причем пара- и
симпатический отделы возбуждаются по-разному. Это приво-
дит к тому, что слюноотделение, его величина, динамика, со-
став слюны точно соответствуют природе пищевого или от-
вергаемого раздражителя.
2.З.2.1. ПОНЯТИЕ О РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ И ЕЕ ФУНКЦИЯХ
Следует различать слюну и ротовую жидкость. Слюна —
это секрет, полученный непосредственно из протоков слюн-
ных желез, а собранная путем сплевывания — смешанная
слюна, или ротовая жидкость. Смешанная слюна состоит не
только из секрета слюнных желез, но и содержит также
клетки эпителия, лейкоциты, микроорганизмы, остатки пи-
щи. Это создает качественно новые условия, которое резко
отличают свойства и состав ротовой жидкости от чистого се-
крета отдельных слюнных желез.
Ротовая жидкость обеспечивает нормальное функцио-
нальное состояние зубов и слизистой оболочки рта.
Существует тесная связь между состоянием зубов и функ-
цией слюнных желез. Уменьшение секреции (гипосалива-
ция) или полное отсутствие слюны (ксеростомия) обычно
приводит к множественному поражению зубов кариесом. В
клинике известны многочисленные наблюдения множествен-
ного кариеса или “некроза эмали” при ксеростомии, возни-
93
кающей вследствие отсутствия слюнных желез (хирургичес-
кое удаление) или снижения их функции в результате рент-
генотерапии, с возрастом и пр. При одностороннем удалении
или перевязке протоков слюнных желез поражение зубов ка-
риесом увеличивается на стороне операции. Если в экспери-
менте на животных зубы ограничивали металлическими
колпачками, то уменьшалось или вовсе прекращалось по-
ступление фосфора и кальция в эмаль. Таким образом, слю-
на является источником минеральных элементов для твер-
дых тканей зубов. Установлено также, что из слюны в эмаль
поступает фтор, если его концентрация в ней выше, чем 1
мг/л. Компоненты слюны активно влияют на связывание
проникающего кальция в поверхностных слоях эмали. При
насыщении слюны минеральными ионами происходит их
диффузия из среды полости рта в эмаль по эмалевой жидкос-
ти между отдельными кристаллами, обеспечивая их рост. В
опытах in vitro было показано, что при погружении зубов в
свежесобранную ротовую жидкость происходит уменьшение
величины микропространств кристаллической решетки эма-
ли за счет отложения минералов (Silverstone, 1967). Ско-
рость диффузии ионов кальция и фосфора в эмали зависит
не только от концентрации этих веществ в слюне, но и от
того, в каких соединениях (неорганических или органичес-
ких) они находятся. Ротовая жидкость в течение определен-
ного времени обеспечивает “созревание”, уплотнение струк-
туры эмали после прорезывания зуба. Омывая поверхность
зуба, ротовая жидкость постоянно изменяет ее структуру и
состав. Прежде всего, она образует защитную органическую
пленку (пелликулу), которая препятствует воздействию кис-
лот на эмаль зуба. Из слюны на поверхности эмали преципи-
тируется кальций, гликопротеины, белки и связанные пеп-
тиды, которые участвуют в образовании пелликулы, а также
различные бактерии и пищевые продукты. Аналогичные суб-
страты могут не только осаждаться на поверхности зуба, но
и загромождать ламеллы и щели в эмали. Ротовая жидкость
постоянно обеспечивает процессы обновления органического
94
преципитата на поверхности зуба, так как она истирается в
процессе пережевывания пищи. Если органические преципи-
таты на поверхности зуба не обновляются, они могут слу-
жить очагом распада и повышения концентрации ионов во-
дорода. С возрастом растворимость эмали понижается, что
обеспечивает более высокую стойкость постоянных зубов к
кариесу. Особое значение в понижении растворимости эмали
отводится ионам фтора слюны. В физиологических условиях
ротовая жидкость обеспечивает определенный уровень про-
ницаемости эмали для свободных ионов и органических ве-
ществ, в том числе ферментов. Твердые ткани зуба являются
как бы биологической перепонкой между двумя жидкими
средами — кровью и жидкостью полости рта. Благодаря это-
му в эмали и дентине имеются осмотические токи центро-
бежного направления. Ротовая жидкость, взаимодействуя с
эмалью, пропитывает ее ионами кальция, фосфора, калия и
др., что способствует уменьшению микропространств крис-
таллической решетки, ротовая жидкость также влияет на ве-
личину электрического заряда на поверхности зуба. В экспе-
риментах установлено, что зубы, изолированные от слюны, в
большей степени проницаемы для неорганических и органи-
ческих веществ и влаги, пропитывающей эмаль; зубы, изо-
лированные от слюны, через 30 минут изменяют цвет (побе-
ление), однако вновь приобретают первоначальный оттенок
при погружении их в слюну. Взаимодействие ротовой жид-
кости с эмалью зубов вызывает в ней некоторые биоэлектри-
ческие явления. Так, на поверхности зуба имеется электри-
ческий заряд, который составляет приблизительно 1/2 ожи-
даемого теоретически для идеальной мембраны, разделяю-
щей две среды (кровь и слюну). Установлено, что в зависи-
мости от свойства слюны величина и даже знак электричес-
кого заряда могут изменяться, так же как сила и направле-
ние электрических токов в твердых тканях зубов. При изу-
чении состава слюны прежде всего важно учитывать способ
ее забора. Для получения чистого секрета определенной
слюнной железы чаще всего используют капсулу Красногор-
95
ского—Лешли и ее модификации, которые накладываются и
фиксируются непосредственно на устья выводных протоков.
Чистый секрет исследуют для определения функции слюнных
желез и при изучении действия каких-либо факторов на
слюнные железы. При изучении компонентов, входящих как
в чистый секрет желез, так и в ротовую жидкость, целесооб-
разно исследовать смешанную слюну. Забор слюны лучше осу-
ществлять в 12 часов дня, когда она имеет наиболее стабиль-
ный минеральный состав. Условия забора слюны должны
быть одинаковы, чтобы получать сравнимые результаты. Об-
следуемому предлагают наклонить подбородок к груди, и слю-
на капает в приставленную к нижней губе пробирку. Если из-
меряется скорость выделения слюны, то пациент не должен ее
проглатывать. Стимуляция секреции слюны, вызываемая раз-
личными средствами, позволяет получать большое количество
слюны за относительно короткий промежуток времени. Наи-
более сильными стимуляторами секреции являются лимон,
клюква, апельсин, яблоки. Пищевой раздражитель общим ве-
сом 10—20 г делят на части и дают обследуемому через каж-
дые 15—60 сек. Далее в течение 5—20 минут собирается слю-
на путем сплевывания. Используют также химические раздра-
жители: 0,5% р-р лимонной, 1% р-р уксусной кислоты. Одна-
ко следует иметь в виду, что применение пищевых раздражи-
телей и кислот для стимуляции слюноотделения влияет на со-
став слюны, так как они, примешиваясь к слюне, меняют ее
некоторые химические и физико-химические показатели. По-
этому лучше применение механических раздражителей: жева-
ние парафина, резины и др. Собранную слюну необходимо
герметично закрыть и до исследования поместить в холодиль-
ник, не замораживая. Слюна обычно разделяется на осадок и
надосадочную жидкость. Слюна, собранная в разных условиях
— утром, вечером, до или после чистки зубов, содержит раз-
личное количество осадка. Значительно больше осадка в слю-
не людей с кариесом зубов.
Слюна играет чрезвычайно важную роль в защите зубов
от кариеса. Однако ее роль еще недостаточно изучена. Име-
96
ются свидетельства того, что вещества, входящие в состав
слюны, стимулируют восстановление эмали, препятствуют
росту колоний бактерий и способствуют очищению полости
рта от остатков пищи. Одним из наиболее важных открытий
сделанных за последние годы, стало установление того фак-
та, что, не будучи активной структурой, зубная эмаль тем не
менее постоянно находится в процессе растворения (демине-
рализации) и наращивания (реминерализации). Важную
роль в процессе восстановления зубной эмали играют мине-
ральные вещества, содержащиеся в слюне. При контакте с
зубами из слюны выделяются два минеральных вещества:
фосфор и кальций. Они попадают на зубную эмаль, и проис-
ходит процесс реминерализации (восстановления эмали). На-
личие фторида в полости рта способствует его развитию. На-
ращивание слоя минеральных веществ может приводить к
исчезновению белых пятен на зубах, которые являются на-
чальными проявлениями кариеса. Кроме того, в слюне со-
держатся вещества, выполняющие роль буфера. Они нейтра-
лизуют кислоту, выделяемую бактериями, снижают концен-
трацию кислоты в полости рта и на поверхности зубов. Слю-
на содержит также белки, которые препятствуют росту коло-
ний бактерий, защищая зубы. Вместе с тем, функция слюны
— очистка полости рта от остатков пищи. Скорость слюноот-
деления, которая может быть весьма различной, определяет,
как долго остатки пищи и кислота будут оставаться на по-
верхности зубов. А это, в свою очередь, влияет на процессы
растворения и реминерализации зубной ткани. У некоторых
людей количество выделяемой слюны меньше нормы (ксеро-
стомия). Это может быть следствием заболевания, результа-
том лекарственной или радиационной терапии. Как правило,
у этих людей кариес встречается чаще. Слюноотделение ста-
новится более интенсивным при пережевывании пищи, хотя
различные продукты в разной степени стимулируют этот
процесс. Все люди ощущают сухость во рту во время сна. В
это время полость рта очищается очень медленно. Поэтому
важно чистить зубы на ночь и после этого ничего не есть.
97
Кариес возникает в результате дисбаланса процессов де-
минерализации и реминерализации. На смещение равнове-
сия может влиять способность слюны нейтрализовать кисло-
ту и продолжительность времени, в течение которого остат-
ки пищи сохраняются в полости рта. Кислота «вымывает»
минеральные вещества из зубной эмали, ослабляя ее. Слюна
содержит минеральные вещества, которые осаждаются на
поверхности, вызывая процесс реминерализации зубов. На
состав и свойства ротовой жидкости влияют многочисленные
факторы. Свойства и состав ротовой жидкости определяются
общим состоянием организма, функциональной полноценно-
стью слюнных желез, скоростью секреции слюны, качеством
пищи, наличием пищевых остатков во рту, гигиеническим
состоянием полости рта. Организм оказывает влияние на
ткани зубов в течение всего времени нахождения зубов во
рту. Доказано, что в механизме этого воздействия основная
роль принадлежит слюне (ротовой жидкости). Диета, изме-
няя состав слюны, влияет на зубные ткани. Изменения со-
става и наиболее важных свойств слюны, вызванные нару-
шением общего состояния организма, также оказывают вли-
яние на зубы и, в первую очередь, на их поверхностные орга-
нические образования и эмаль.
Сдвиги физиологических констант слюны вследствие де-
фицита питательных веществ или при общих заболеваниях
могут вызвать нарушение структуры и биохимического со-
става твердых тканей зубов.
Количественный и качественный состав слюны во многом
определяется характером раздражителя, вызвавшего секре-
цию. Имеет значение сухая или влажная пища, ее консистен-
ция и степень измельченное™ пищевых продуктов. Чем круп-
нее частицы пищи, тем большее стимулирующее действие
оказывают они на работу слюнных желез. Твердая пища вы-
зывает увеличение слюноотделения, активацию ферментатив-
ных процессов, а также способствует самоочищению зубов.
Изменение режима питания и состава пищи, в свою оче-
редь, может изменять скорость секреции и минеральный со-
став слюны, ее амилазную и протеолитическую активность.
98
Установлено, что непосредственно после приема пищи в слю-
не увеличивается уровень общего азота, белка и глюкозы.
Большинство общих заболеваний вызывает определенные
нарушения состава и свойств слюны. Однако характер влия-
ния сдвигов в слюне на твердые ткани зубов изучен недоста-
точно.
У больных боковым амиотрофическим склерозом, рассе-
янным склерозом и тиреотоксикозом в слюне увеличено со-
держание магния. У больных сахарным диабетом в слюне
повышается содержание кальция. При красном плоском ли-
шае и глоссалгии в слюне больных обнаружено повышенное
количество микроэлементов.
Механизмы возможных взаимосвязей состояния твердых
тканей зуба с ротовой жидкостью во время болезни организ-
ма также изучены недостаточно. Изменения минерального
состава слюны, например, повышение содержания кальция,
магния, микроэлементов является своего рода защитной ре-
акцией, направленной на активизацию процесса минерализа-
ции (реминерализации) зубов в ответ на сопутствующее об-
щим заболеваниям недостаточное самоочищение полости
рта, избыточное отложение зубного налета, увеличение мик-
рофлоры, появление продуктов распада, остатков пищи в по-
лости рта и др.
При заболеваниях органов пищеварения меняется ско-
рость секреции слюны. Так, при хроническом гастрите и ге-
патохолецистите больные жалуются на сухость во рту. Яз-
венная болезнь, напротив, сопровождается гиперсаливацией.
Увеличение скорости секреции слюны выявляется также у
больных язвенным стоматитом, глистной инвазией, при ток-
сикозе беременности.
При общих заболеваниях изменяется и химический со-
став слюны, при пеллагре, гриппе, эпидемическом паротите
снижается амилолитическая активность ротовой жидкости.
У больных сахарным диабетом в слюне повышается актив-
ность амилазы, а при эпидемическом гепатите — альдолазы
и щелочной фосфатазы.
99
У больных с заболеваниями желудочно-кишечного
тракта наблюдается достоверное увеличение (по сравнению
с контролем) концентрации хлоридов, калия, уменьшение
содержания карбонатов. Количество неорганического фос-
фора в слюне этих больных практически не меняется, за
исключением заболеваний поджелудочной железы, при ко-
торых концентрация его достоверно уменьшается. Кроме
того, при гепатитах увеличивается активность щелочной
фосфатазы и ЛДГ.
На состав слюны нередко влияют такие физиологические
состояния, как беременность, фаза менструального цикла,
волнение, страх и др. Значительное влияние на состав и свой-
ства слюны оказывает гигиеническое состояние полости рта.
Ухудшение гигиены полости рта приводит к увеличению ко-
личества налета на зубах, повышению активности кислой и
щелочной фосфатаз, аспарагиновой трансаминазы, к увеличе-
нию осадка слюны, к более быстрому размножению микро-
флоры и повышению содержания органических кислот.
При неудовлетворительной гигиене полости рта некото-
рые штаммы микроорганизмов способны продуцировать зна-
чительные количества органических кислот. При этом про-
исходит снижение pH ротовой жидкости с последующей
инактивацией амилазы, нарушением активности других фер-
ментов, уменьшение самоочищения полости рта.
Размножение в полости рта грибов, а также наличие ан-
тибиотиков может временно подавлять кислотообразование
бактерий, однако в этих условиях минеральные вещества в
слюне могут выпадать в осадок, что снижает минерализую-
щий потенциал ротовой жидкости и замедляет процесс со-
зревания эмали прорезавшихся зубов.
Активно влияет на метаболизм ротовой жидкости фтор. В
опытах in vitro установлено, что добавление 1 мМоль фтора
к 10 мл слюны значительно увеличивает ее реминерализую-
щую активность и стимулирует минерализующий эффект
кальция. Фтор влияет на бактерии полости рта, снижая их
кислотообразующие свойства.
100
Клиническими исследованиями установлено, что назна-
чение ротовых ванночек с 0,1% р-ром фторидов подавляет
кислотообразование в ротовой жидкости в течение 20—30
минут. При кислом pH (меньше 6,0) ротовой жидкости фтор
включается в эмаль зуба в большем количестве, чем при ней-
тральном pH слюны.
На состав и свойства слюны влияют инородные тела во
рту:протезы, зубные пасты, жевательные резинки и др. У но-
сителей металлических протезов в слюне обнаружено повы-
шенное количество микроэлементов и следы элементов, не
характерных для ротовой жидкости в норме.
2.3.2.2. ИЗМЕНЕНИЕ СОСТАВА И СВОЙСТВ СЛЮНЫ ПРИ КАРИЕСЕ
Факторы, определяющие кариесогенную ситуацию.
Любые общие факторы, приводящие к изменению состоя-
ния организма, функциональным нарушениям органов и си-
стем, заболеваниям, а также внешние физические воздейст-
вия на организм, в той или иной степени оказывают влияние
на ротовую жидкость и зубные ткани и тем самым влияют
на восприимчивость зубов к кариесу (рис. 23).
Особое значение в формировании восприимчивости к ка-
риесу придается углеводам.
Механизм кариесогенного действия углеводистой диеты,
вероятно, заключается прежде всего в изменениях ротовой
жидкости и биохимического состава зубного налета.
Наиболее вероятный механизм выработки кариесвоспри-
имчивости под влиянием общих факторов — это неполноцен-
ное развитие и минерализация или созревание зуба, наруше-
ние свойств и состава слюны и ротовой жидкости.
Как нарушение диеты, так и общие заболевания организ-
ма нарушают нормальные условия для поддержания гомео-
стаза твердых тканей зубов. Вследствие происходящих сдви-
гов в составе слюны в конечном итоге зубы становятся кари-
есвосприимчивьми.
101
Факторы слюны (состав и свойства)
УГЛЕВОДЫ
АМИНОКИСЛОТЫ
' 1 1
МУЦИН
БЕЛКИ
ФАКТОР ПРОНИЦАЕМОСТИ
БАКТЕРИЦИДНОСТЬ
КОНЦЕНТРАЦИЯ ИОНОВ ВОДОРОДА
РЕМИНЕРАЛИЗИРУЮЩИЙ ПОТЕНЦИАЛ
ВЯЗКОСТЬ
СКОРОСТЬ СЛЮНООТДЕЛЕНИЯ
КАРИЕСВОСПРИИМЧИВОСТЬ
КАРИЕСРЕЗИСТЕНТНОСТЬ
Рис. 23. Влияние факторов слюны на кариесвосприимчивость и на кариесрезистентность
102
Исследования физиологии твердых тканей зубов показа-
ли, что эмаль зуба по природе инертна, ей не присуща реак-
тивность, поэтому кариесрезистентность не является специ-
фическим для нее свойством: антикариесогенные защитные
механизмы неспецифичны для эмали, а зависят от условий
“внешней среды”, т.е. от характеристик ротовой жидкости.
Одно из наиболее важных свойств эмали — проницае-
мость зависит от степени ее минерализации, особенностей
химического состава, поверхностных образований зуба и, что
особенно важно, от свойств и состава слюны. Степень карие-
согенного влияния зубного налета, в свою очередь, зависит
от состава и свойств слюны, от характера микрофлоры поло-
сти рта.
До настоящего времени не установлено, какие изменения
слюны или какие стороны трофического влияния слюны вы-
падают у людей, зубы которых становятся кариесвосприим-
чивы, так как соотношение между концентрацией ряда хи-
мических компонентов слюны меняется в течение суток и
жизни человека, зависит от диеты и состояния организма.
Однако имеются ряд факторов слюны, которые в сочета-
нии с другими могут создавать так называемую кариесоген-
ную ситуацию.
Минерализующий (реминерализующий) потенциал рото-
вой жидкости.
Поверхностный слой эмали зубов со временем приобрета-
ет резистентность к растворению в кислотах благодаря обра-
зованию слоя Дарлинга. Более того, составные части слюны
могут откладываться в эмали, предварительно размягченной
кислотой или пораженной кариесом на стадии белого пятна,
что ведет к приостановлению процесса деминерализации. Ре-
минерализация происходит более интенсивно в слюне, взя-
той у людей, зубы которых устойчивы к кариесу, по сравне-
нию с кариесвосприимчивыми. Это указывает на тесную вза-
имосвязь кариесрезистентности и минерализующего (реми-
нерализующего) потенциала. Клинически очевидный факт
возникновения и развития кариеса указывает на то, что ре-
103
минерализующий потенциал слюны при создавшейся карие-
согенной ситуации не может противостоять патологическому
процессу.
К минерализующему потенциалу слюны имеет отношение
ряд микроэлементов и, в особенности, фтор, молибден, вана-
дий. Повышение кариесрезистентности зубов связано с до-
полнительным введением этих элементов в организм с питье-
вой водой и пищей. Механизм их кариесингибирующего дей-
ствия связан с уменьшением растворимости эмали зубов.
Genkins (1968) указывал на выраженное влияние молибдена
на зубы во время их формирования, и даже после прорезыва-
ния молибден слюны способствует повышению резистентнос-
ти к кариесу. Восприимчивость к кариесу уменьшается, если
в слюне большое количество аммония, а при небольшом ко-
личестве этого вещества в слюне отмечена тенденция к уве-
личению восприимчивости зубов к кариесу.
Весьма показательна взаимосвязь фтора с кариесрезис-
тентностью зубов. Несмотря на то, что в слюне содержание
фтора практически не меняется при любых количествах его
употребления с водой и с пищей, чем больше фтора (до изве-
стных оптимальных пределов) вводится в организм, тем его
зубы больше резистентны к кариесу. При низком содержа-
нии фтора в пищевых продуктах и в воде восприимчивость
зубов к кариесу увеличивается.
При общей оценке значения слюны в физиологии зубов и
развитии кариеса прежде всего следует учитывать, что сек-
рет слюнных желез, подобно другим биологическим жидкос-
тям, по составу и свойствам отражает функциональное состо-
яние всего организма. Если имеются какие-либо нарушения
в деятельности систем и органов, то это всегда вызывает оп-
ределенную реакцию на них со стороны слюнной системы.
К сожалению, к настоящему времени мы располагаем
весьма немногочисленными фактами о сдвигах в функции
слюнных желез и нарушении состава слюны при кариесе.
Причем эти факты интерпретируются авторами по-разному.
Так, у детей с множественным кариесом в слюне обнаружено
104
относительно большое количество сахара и молочной кисло-
ты. И эти сдвиги в составе ротовой жидкости, бесспорно, яв-
ляются патогенетическим звеном в развитии кариеса, однако
не вполне ясно, предшествуют ли они развитию патологии
зубов, или это результат вторичных изменений, связанных с
кариесом. Содержание сахара в ротовой жидкости у взрос-
лых при кариесе не нарушено, поэтому можно считать, что
этот фактор не является необходимым в развитии кариеса, а
является всего лишь кариесогенным фактором в числе дру-
гих. Определение сахара в крови и слюне детей с множест-
венным кариесом не обнаружило отклонения от его содержа-
ния у здоровых детей.
Очень важное значение в патогенезе кариеса имеет уро-
вень концентрации ионов водорода (pH) в участках длитель-
ной ретенции зубного налета, т. к. именно кислая среда яв-
ляется основным фактором, обеспечивающим прогрессирую-
щую деминерализацию твердых тканей зуба. Однако попыт-
ки установить какие-либо закономерности взаимосвязи ка-
риеса и закисления слюны не увенчались успехами.
Предприняты многочисленные исследования по изучению
деминерализующего потенциала слюны (in vitro) людей,
имеющих кариес и свободных от кариеса. Некоторые работы
указывают на положительную корреляцию деминерализую-
щего потенциала слюны и активности кариозного процесса.
При этом остается неизвестным, какой удельный вес имеют
вторичные (посткариозные) факторы в возможных изменени-
ях свойств и состава слюны. Исследования были бы убеди-
тельными, если бы был обнаружен высокий деминерализую-
щий потенциал ротовой жидкости у людей, свободных от ка-
риеса, и через некоторое время у них возникли бы кариоз-
ные поражения.
Как мы уже указывали, слюна имеет тенденцию минера-
лизовать зуб, способствовать его созреванию. Известно, что
развившееся белое кариозное пятно может приостановить
прогрессирование и реминерализоваться, если его поверх-
ность очищается и омывается слюной.
105
Наиболее убедительными являются исследования о ло-
кальном понижении pH в области потенциального или воз-
никшего очага деминерализации. Однако эти работы не дают
данных о свойствах и составе слюны, без чего трудно понять
механизм деминерализации, т. к. значительное падение pH
зубного налета, как известно, предотвращается буферными
свойствами ротовой жидкости.
При исследовании минерального и органического состава
слюны у людей с множественным кариесом не обнаружено
четких изменений в содержании кальция и фосфора. Уста-
новленные некоторые отклонения от средних величин в со-
держании кальция, магния и др. элементов, как правило,
можно связать с составом диеты, наличием некоторых об-
щих заболеваний, беременностью и др. факторами. В клини-
ке известна высокая поражаемость кариесом больных с нерв-
ными и эндокринными заболеваниями. Но трудно предполо-
жить, что снижение уровня кальция и магния в слюне явля-
ется необходимым патогенетическим звеном у этих больных,
т. к. у здоровых тоже возможны кариозные поражения.
Представляют интерес работы, в результате которых ус-
тановлено относительно высокое содержание кальция у лю-
дей, имеющих повышенное камнеобразование на зубах. При
этом не выявлено каких-либо корреляций этих свойств с ка-
риесом. Значит, высокий или низкий уровень кальция слю-
ны также не имеет отношения к возникновению патологиче-
ского процесса.
При кариесе также нехарактерны изменения активности
ферментов, таких как щелочная фосфатаза, лактатдегидроге-
наза, хотя данные по ферментному составу слюны при кари-
есе и без него весьма противоречивы и оценивать их трудно,
т. к. надо учитывать органический состав слюны, pH, вяз-
кость и др. Бесспорным, достоверным фактором слюны, ко-
торый можно связать с патогенезом кариеса, является
уменьшение количества секрета — гипосекреция или ксерос-
томия. В клинике известны факты множественных кариоз-
ных поражений при гипосекреции и ксеростомии, вызванной
106
облучением. В экспериментах на крысах получен кариес при
десаливации животных.
Однако нельзя абсолютизировать этот фактор или считать
его причиной кариеса, т.к. кариес бывает при нормальном
или даже повышенном слюноотделении. Следовательно, гипо-
саливацию следует рассматривать во взаимосвязи с другими
кариесогенными факторами и условиями. Таким образом, все
известные физиологические процессы и патология твердых
тканей зубов после прорезывания протекают в тесном взаимо-
отношении их с жидкой средой полости рта (рис. 23). При бо-
лее углубленном исследовании этих взаимоотношений слюны
и зубов при кариесе будут открыты самые существенные и до
сих пор неизвестные стороны его патогенеза.
2.3.3. РАЦИОНАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ В ПРОФИЛАКТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ОРГАНОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Характер питания оказывает существенное влияние на
состояние зубов человека, их формирование, развитие и по-
следующую предрасположенность или восприимчивость к
кариесу. Современные данные о потребностях организма в
пищевых веществах, их взаимосвязях обобщены в учении о
сбалансированности питания. В нем предусматривается по-
ступление в организм оптимальных по количеству и качест-
венным взаимосвязям основных питательных веществ и био-
логически активных веществ — белков, жиров, углеводов,
витаминов и минеральных веществ.
Рациональное питание наряду с другими факторами иг-
рает важную роль в формировании устойчивости зубов к ка-
риесу. В настоящее время в литературе описаны примеры,
иллюстрирующие связь обменных реакций твердых тканей
зубов с обменными процессами организма. Возникающие
еще в предкариозном периоде биохимические изменения фо-
сфорно-кальциевого обмена в твердых тканях зубов и костях
скелета у животных, содержавшихся на кариесогенной дие-
те, являются не просто количественными изменениями, а
107
представляют комплекс качественных изменений, провоциру-
ющих возникновение и развитие кариеса зубов. Исследова-
ния проводили через различные сроки от начала пребывания
крыс на кариесогенной диете. Нарушения минерального об-
мена отмечались уже на 2-е сутки и усугублялись с увеличе-
нием срока. Кариесогенная диета вызывает нарушения белко-
вого обмена в зубах и костях подопытных животных. Она вы-
зывает нарушение формирования полноценной структуры
эмали зубов (Галюкова А.В., Максимовский Ю.М., 1983, Ку-
рякина Н.В., 1993). В эксперименте, значительно реже в кли-
нике, пытаются применять эндогенное введение микроэле-
ментов путем соответствующих диет. Роль самой диеты ин-
терпретируют по-разному. Одни авторы считают, что диета
оказывает общее эндогенное влияние на обмен в организме и
питание зубных тканей в период формирования либо в сфор-
мированных зубах. Другие - что диета может оказывать дей-
ствие на клеточную архитектонику органического матрикса и
процессы созревания эмали. Одновременно может нарушать-
ся развитие слюнных желез, что влечет за собой нарушение
продуцирования адекватного количества и качества слюны.
Ткани полости рта также очень чувствительны к дефици-
ту определенных компонентов пищи. Дефицит протеинов в
период развития зубов приводит к уменьшению их размера и
массы, нарушению структуры эмали зубов. Количество бел-
ка в диете непосредственно связано с минеральным составом
зубов и челюстей. По мнению ряда авторов, при низком со-
держании белка в пище плохо происходит накопление каль-
ция и образование апатита. При сбалансированном питании
белки животного происхождения должны составлять 50—
60% общего количества белка в рационе. При таком уровне
их содержания в рационе в полной мере удовлетворяется по-
требность в незаменимых аминокислотах. Несбалансирован-
ность белков, как их избыток, так и недостаток, влечет за
собой существенные сдвиги в балансе и распределении по ор-
ганам большинства микроэлементов. Изучая влияние коли-
чества белка в диете на состав костей и зубов, пришли к вы-
108
воду, что даже при постоянном количестве фосфора и каль-
ция в диете уменьшение белка в ней вызывает заметное уве-
личение кариеса. Количество белка в диетах с умеренным со-
держанием кальция и фосфора оказывало положительное
влияние на частоту кариеса.
Белки мяса, рыбы, молока и яиц отличаются наиболее бла-
гоприятным соотношением аминокислот, обеспечивающих вы-
сокий уровень ретенции и ресинтеза тканевых белков в орга-
низме. Белковый продукт питания паста “Океан” содержит все
незаменимые аминокислоты — 45,5% от общего количества
аминокислот, ненасыщенные жирные кислоты — 41% от об-
щего количества жира, богата фосфатами, водорастворимыми
витаминами, минеральными веществами, особенно фтором.
Изучали заболеваемость кариесом зубов в группах живот-
ных, содержавшихся на кариесогенной диете, а также при
добавлении к этой диете пасты “Океан”. Распространенность
кариеса у животных соответственно составила 100% и
83,3%, количество поражений на одно животное — 3,0 и
2,0. Высокое содержание жира в пище увеличивает проница-
емость эмали, даже если доля сахарозы в пищевом рационе
незначительна. Углеводы являются основной составной час-
тью пищевого рациона. Основная потребность организма в
энергии пополняется, особенно в молодом возрасте, за счет
углеводов — около 58% пищевого рациона. Потребность ор-
ганизма в углеводах, по мнению многих авторов, может по-
крываться за счет полисахаридов растительных продуктов,
которые так же, как и сахар, хорошо усваиваются организ-
мом, предварительно расщепляясь в пищеварительном трак-
те, постепенно всасываются в кровь, но обладают значитель-
но меньшим, чем сахароза, кариесогенным действием. Дру-
гие авторы считают, что для поддержания оптимального
уровня сахара в крови часть углеводов должна состоять из
легкоусвояемых сахаров в виде сахарозы. В настоящее время
практически не разработаны критерии оценки обеспеченнос-
ти организма, в частности детского, углеводами, равно как и
проблема нормирования углеводов и в особенности их от-
109
дельных представителей. Неполноценное питание, в частнос-
ти, включающее избыточное количество рафинированных уг-
леводов (сахарозы) вызывает понижение устойчивости зубов
к кариесу и сопровождается выраженным ослаблением есте-
ственной сопротивляемости организма.
При избыточном содержании сахарозы в пище в надпо-
чечниках, как известно, в немалой степени ответственных за
состояние естественной сопротивляемости организма, снижа-
ется содержание аскорбиновой кислоты и гликогена, при
этом гликоген накапливается в твердых тканях зубов в орга-
ническом матриксе межпризменного вещества эмали и рас-
творяется в наибольшей степени.
Факторами пищи, влияющими на кариесустойчивость зу-
бов, являются витамины, микро- и макроэлементы, особенно в
период формирования тканей зуба. Отмечают, что у детей, в
рационе которых ежедневно было оптимальное количество
белка и витамина Bi, состояние зубов было значительно луч-
ше (39,2%), чем у детей, диета которых не была сбалансиро-
вана по этим компонентам (87,72%). Отмечено противокари-
озное действие диет с добавлением витаминов С, Bi, В3, В12 в
комплексе с витамином Д, их влияние на ткани постоянных
зубов. Изучение минеральных веществ, как необходимой со-
ставной части питания, тесно связано с предупреждением рас-
пространения кариеса зубов. Сбалансированность минераль-
ных элементов в наибольшей степени изучена в отношении
кальция, фосфора и магния. Сбалансированность кальция и
фосфора в рационах определяется соотношением 1:1,5—1,6, а
сбалансированность кальция и магния — соотношением 1:0,5.
Сбалансированность кальция, фосфора и магния в пищевых
продуктах определяет уровень усвоения минеральных веществ
в организме. Потребность в кальции для детей в возрасте 1—
3 лет ежедневно 800 мг, для детей в возрасте 4—6 лет — 1200
мг, фосфора соответственно 800 мг и 1450 мг.
Особенно большое значение имеет микроэлементный со-
став пищи детей раннего возраста. Это наиболее эффектив-
ный период воздействия диетой на организм ребенка и ткани
110
зубов. Наряду с качеством диеты в отношении белков и вита-
минов необходимо, чтобы она была полноценна и по содер-
жанию минеральных веществ. Регулировать минеральный
состав пищи до оптимального соотношения микроэлементов
можно, только зная количественное и качественное содержа-
ние их в пищевых продуктах.
Однако даже хорошо разработанные пищевые рационы
для детей по соотношению белков, жиров, углеводов и вита-
минов, составляются без учета таких важных факторов пита-
ния, как микроэлементы. Дефицит поступающих микроэле-
ментов в грудном возрасте компенсируется за счёт самого ор-
ганизма, который накопил определенное количество микро-
элементов за период внутриутробного развития, а во время
грудного вскармливания расходует эти запасы. Поэтому
большое значение приобретает правильный рацион питания
беременных женщин.
Важную роль в профилактике кариеса зубов имеют такие
микроэлементы, как кальций и фосфор. Их влияние опреде-
ляется включением в кристаллическую решетку апатитов
эмали, способностью снижать кислотность бактериального
генеза (кальцит) и образовывать буферные системы (фосфат).
Установлено отрицательное влияние нарушения кальций-
фосфорного баланса на поражаемость зубов кариесом.
Всасывание кальция в определенных пределах изменяет-
ся обратно пропорционально его поступлению с пищей.
Кальций трудно усваивается организмом, всасываемость
его повышается в присутствии белка и лактозы, что и объяс-
няет хорошую усвояемость кальция молока и молочнокис-
лых продуктов. Усвояемость кальция снижается при избы-
точном содержании в пищевом рационе фосфора, калия, маг-
ния и жира. Оптимальное соотношение кальция, фосфора и
магния в рационе или продукте 1:1:0,7.
Оптимальным считается соотношение кальций/фосфор
1:1,5. Это соотношение часто сдвинуто в организме в сторону
преобладания фосфора. Избыточное потребление фосфора
вызывает глубокие нарушения минерального обмена.
111
Фосфор входит в состав фосфолипидов, нуклеотидов и др.
органических соединений. Неорганические соли фосфора
участвуют в поддержании кислотно-основного состояния ор-
ганизма, в соединениях с кальцием образуют костный ске-
лет, участвуют в образовании эмали зубов.
Фтор играет существенную роль в процессах развития зу-
бов, формировании дентина и зубной эмали, а также костео-
бразовании. Оптимальное поступление фтора в организм
обеспечивает повышение сопротивляемости наружного слоя
эмали зуба (за счёт формирования в ней фторапатита) к дей-
ствию патологических факторов. Оптимальным количеством
фтора, которое предупреждает кариес зубов, считается
1,0 мг/л этого микроэлемента в сутки.
Установлено, что особую значимость фтор имеет в период
формирования тканей зубов. Поступление фтора в организм
в этот период обеспечивает определенную резистентность к
кариесу на многие годы.
Наибольшее содержание фтора в зубах отмечено при мо-
лочнорастительном рационе (0,257 мг), наименьшее (0,130 мг)
— при преобладании мясной диеты. У группы животных,
получавших смешанную диету, содержание фтора в зубах
приближалось к контрольной группе. Считают, что содержа-
ние фтора в зубах зависит не только от его уровня в воде, но
и от характера пищевого рациона.
Таким образом, сбалансированность рациона питания по
всем основным компонентам способствует формированию
полноценной структуры эмали зубов, что обеспечивает в
дальнейшем их более высокую резистентность к кариесу.
Многие авторы усматривают в особенностях пищевых раци-
онов одну из основных причин увеличения распространенности
кариеса зубов у взрослого населения и особенно у детей. По со-
временным представлениям, это связано с избыточном потреб-
лением углеводов в виде мучных и крупяных изделий, рафини-
рованных углеводов (сахар, конфеты), на фоне недостаточного
потребления белков и некоторых аминокислот (лизин, арги-
нин). Существует мнение, что из всех сахаров наиболее карие-
112
согенной является сахароза. Механизм кариесогенного дейст-
вия сахара рассматривается с различных точек зрения. Упо-
требление сахаросодержаших продуктов и увеличение частоты
их приема способствует росту микроорганизмов на поверхности
зубов, увеличению количества вырабатываемой ими кислоты,
которая вызывает декальцинацию эмали зубов. Кариесогенное
Влияние употребляемого в большом количестве сахара может
осуществляться благодаря сдвигам, возникающим в обменных
процессах целого организма из-за перегрузки углеводами.
Существование тесной корреляции между количеством
потребляемого сахара и интенсивностью кариеса зубов под-
тверждается и данными обследования населения.
Отрицательное влияние сахарозы на состояние твердых
тканей зуба наиболее интенсивно проявляется при употреб-
лении сладких продуктов между приемами пищи. Причем
растворимый сахар менее кариесогенен, чем кусковой, так
как время его контакта с зубами меньше. Следы сахара, вве-
денного в водном растворе, остаются в слюне в течение
15 мин., тогда как сахар, употребляемый в твердом виде, ос-
тается в ней 30 мин. Липкие продукты, хлеб, конфеты, кон-
дитерские изделия с большим содержанием масла или мар-
гарина остаются на поверхности зуба более одного часа.
Воздействие пищи в плане местного кариеспрофилакти-
ческого эффекта может быть классифицировано следующим
образом: влияние на эмаль зуба путем восстановления струк-
туры за счет макро- и микроэлементного состава, влияния на
зубной налёт путем его стабилизации, снижения кариесоген-
ности сахарозы. Тесный контакт тканей полости рта с пере-
жевываемой пищей обуславливает местное действие продук-
тов. Пища может оказывать прямое действие на эмаль (обра-
зование пелликулы, формирование бляшки).
Благоприятно сказывается на состоянии твердых тканей
зубов потребление в пищу морской капусты, содержащей
комплекс микроэлементов, что приводит к снижению заболе-
ваемости кариесом зубов. Хорошее кариеспрофилактическое
действие оказывают также растительные средства, содержа-
щие фитонциды.
113
Много кальция в молоке (12 мг%) и молочных продуктах
(до 1%), которые препятствуют в силу этого деминерализа-
ции эмали, что и обусловливает значительное снижение ин-
тенсивности кариеса зубов. Кариеспрофилактическое дейст-
вие молока также обусловлено наличием в нем лактозы, ли-
пидов, иммуноглобулинов, витаминов, протеинов, энзимов и
других компонентов, благодаря которым оно способно угне-
тать микрофлору полости рта. Для усиления благоприятного
влияния молока на эмаль зубов в Швеции и Великобритании
в него вводят фтор.
Хорошим кариесстатическим свойством обладают сыры,
творог, простокваша и многие национальные молочные продук-
ты. Концентрация кальция в сырах составляет 1%, в твороге —
120—150 мг, в сырковой массе — 95—160 мг/100 г массы.
Фосфат, добавленный к диете, вызывает местное противо-
кариозное действие, благодаря растворению в ротовой жид-
кости.
Самые высокие концентрации фосфора содержит мясо
(230—250 мг%), рыба (250—280 мг%), хлеб (1%), фасоль
(540 мг%), горох (330 мг%), крупы (320—350 мг%), сыры
(500—600 мг%), творог (190—220 мг%), яйца (205 мг%). Мно-
гие из этих продуктов вводят в состав противокариозных диет.
Фторсодержащие соединения занимают ведущее место
среди средств профилактики кариеса эубов, фтор обеспечива-
ет формирование в эмали фторапатита, кроме того, он подав-
ляет деятельность кариесогенной микрофлоры, ионы фтора
угнетают ряд ферментов микроорганизмов, ингибируют об-
разование зубного налета.
Большое количество фтора содержится в морской рыбе (в
среднем 0,17%), в скумбрии — до 1,4 мг%, чае грузинском
— 76 мг%.
Частое и обильное потребление чая обеспечивает опти-
мальное поступление фтора в организм. Те сорта чая, кото-
рые содержат фтор в большом количестве, дают более выра-
женный противокариозный эффект. Кроме того, водные рас-
творы экстракта чая подавляют активность амилазы.
114
Результаты экспериментальных исследований показыва-
ют, что ионизированный фтор как основной противокариоз-
ный компонент чая, активно диффундируя из экстрактов
чая в поверхностные слои эмали, снижает их проницаемость
и повышает ее резистентность к кариозной атаке. Однознач-
но показана высокая эффективность чая и продуктов его экс-
тракции в снижении кариеса зубов.
Целесообразно вводить в диету фрукты и ягоды. Из угле-
водов в них преобладают глюкоза и фруктоза. Пектин и кра-
сящие вещества ягод (антоцианы) обладают выраженным
бактерицидным свойством. Содержание микроэлементов в
них значительно колеблется в зависимости от почвы, на ко-
торой они произрастают. Но фрукты и ягоды содержат кис-
лоты (в основном яблочную, лимонную, винную) в количест-
вах 0,6—1,2%, а клюква, облепиха и черная смородина —
2—3%, что активизирует возникновение кариеса.
При интенсивном течении кариозного процесса следует
ограничить употребление в пищу щавеля, шпината, ревеня,
крапивы, так как они содержат 0,5—1,5% щавелевой кисло-
ты, способной связывать кальций в нерастворимый оксалат
кальция; хлеба — из-за присутствия в нем фитантов, кото-
рые также переводят кальций в нерастворимую форму. В на-
стоящее время разрабатываются методы снижения кариесо-
генного влияния легкоусвояемых углеводов путем введения
их в организм вместе с ферментами, которые предназначены
для быстрого неацидогенного метаболизма углеводов или
препятствия метаболизма их в полости рта.
Таким образом, характер питания оказывает многогран-
ное действие на ткани зубов. В период формирования тканей
зуба особенно важно сбалансированное по всем основным
компонентам питание, после прорезывания зубов добавляет-
ся местное воздействие на ткани зубов различных продуктов.
Обнаруженные различия во влиянии отдельных ингредиен-
тов пищевого рациона на ткани зубов открывают возмож-
ность более рационального их применения и использования
в качестве антикариозных факторов.
115
За последние годы образ питания коренным образом изме-
нился. Возросло число женщин, которые работают вне дома,
что привело к нарушению традиции общего питания в семь-
ях. Большая доступность готовых продуктов и продуктов бы-
строго приготовления значительно упростила приготовление
и употребление пищи членами семей. Увеличилось количест-
во ежедневных приемов пищи, особенно вне дома, и питание
«на ходу» стало образом жизни. По общему мнению ученых,
частое употребление продуктов и напитков, содержащих лег-
коферментируемые углеводы, приводит к развитию кариеса.
Экспериментальные данные свидетельствуют, что в результа-
те большинства приемов пищи (основных и неосновных) зубы
подвергаются воздействию кислоты. Классическое исследова-
ние, проведенное с целью выяснения влияния частоты при-
емов пищи на формирование кариеса, было выполнено Вайп-
холмом в Шведском институте высшей нервной деятельности
в 1954 году. Это исследование не повторено до настоящего
времени по этическим соображениям. Пациенты ели сахар в
различных формах, как чистый, так и вместе с другой пи-
щей. Было установлено, что частое употребление сахара в ви-
де леденцов в промежутках между приемами пищи приводит
к большему разрушению зубов, чем прием такого же количе-
ства сахара в той же форме, но вместе с другой пищей. Более
частое употребление пищи и напитков увеличивает риск забо-
левания зубов. Трудно определить, какое количество приемов
пищи можно считать “безопасным”, поскольку при этом не-
обходимо учитывать следующие факторы:
— сколько времени остатки пищи сохраняются во рту и
каковы интервалы между приемами пищи;
— регулярно ли чистятся зубы и подвергаются ли они
при этом воздействию фторида (количество ежедневных при-
емов пищи, которое не вредит зубам, увеличивается при оп-
тимальном использовании фторидосодержащих средств).
Современные данные свидетельствуют о том, что у боль-
шинства людей шестиразовое питание не приводит к возник-
новению кариеса при условии соблюдения правил гигиены по-
лости рта и использования фторидосодержащих зубных паст.
Глава 3
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Цель клинического исследования — определить диагноз
болезни. Это необходимо для успешного лечения больного и
дальнейшей профилактики заболевания.
Применяемые в стоматологии методы исследования могут
быть разделены на следующие группы: расспрос больного,
осмотр (зондирование, перкуссия, пальпация, термодиагнос-
тика), инструментальные (электрометрическое, рентгеноло-
гическое) и лабораторные (биохимическое, бактериологичес-
кое, иммунологическое, гистологическое, цитологическое,
анализ крови и т.д.).
Принято считать, что расспрос больного и физические при-
емы объективного исследования, основанные на восприятии
наших органов чувств без применения специального инстру-
ментария и аппаратуры, являются главными и основными.
Методы, основанные на достижениях современной физи-
ки, химии, гистологии и пр., считаются дополнительными
или вспомогательными на том основании, что диагноз может
быть поставлен и обоснован без их использования.
3.1. РАССПРОС БОЛЬНОГО И СБОР АНАМНЕЗА
Обследование больного всегда начинают с выяснения жалоб
в настоящий момент, затем выясняют анамнез заболевания.
Жалобы могут быть разнообразны: на боль в той или
иной области лица, боль в зубах, боль при движении языка,
117
глотании, открывании рта, появление припухлости на лице,
в подчелюстной области, в тканях дна полости рта, наличие
дефекта и деформации мягких или костных тканей лица,
мягкого и твердого неба и др.
При жалобах на боль в той или иной области лица следу-
ет установить возможную причину ее возникновения (возни-
кает она в результате воздействия раздражителей или само-
стоятельно), ее интенсивность (сильная, средняя, слабая),
продолжительность (кратковременная, длительная, постоян-
ная), распространение (локализованная, разлитая), характер
(жгучая, рвущая, режущая, дергающая, ноющая, тупая).
При этом необходимо поинтересоваться, в какое время суток
она появляется или усиливается.
При жалобах на припухлость путем последовательного
расспроса выясняют, с чем связывает больной ее появление,
быстро или медленно она увеличивается, находится в неиз-
менном (стабильном) состоянии либо периодически уменьша-
ется или даже исчезает. Устанавливают: сопровождается ли
припухлость болевыми ощущениями, каков их характер и
интенсивность, вызывает ли припухлость нарушение акта
жевания и глотания.
Если больной жалуется на наличие деформации или де-
фекта, выясняют их происхождение (врожденные, приобре-
тенные), при приобретенных — уточняют, с чем их связыва-
ет больной (травма, заболевание и др.). Необходимо подчерк-
нуть, что к жалобам на возникновение деформации челюс-
тей, появление различных опухолевидных образований, раз-
растаний или изъязвлений мягких тканей нужно подходить
особенно вдумчиво, так как эти патологические изменения
могут иметь лекарственную природу.
После выяснения жалоб приступают к сбору анамнеза.
При этом устанавливают длительность заболевания, расспра-
шивают больного о том, с каких симптомов оно началось,
что, по его мнению, послужило причиной заболевания. Опре-
деляют динамику развития патологического процесса, выяс-
няют предшествующее лечение, применявшиеся лекарствен-
118
ные средства. Выявляют перенесенные и сопутствующие за-
болевания, связь этих заболеваний с имеющимся в момент
обследования патологическим процессом, наличие аллерги-
ческих болезней, повышенную чувствительность к лекарст-
венным препаратам.
3.2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПОМОЩИ ФИЗИЧЕСКИХ
И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ
Для получения объективных данных вначале используют
основные виды врачебного исследования, которые не требу-
ют сложного технического оснащения и основаны на исполь-
зовании только зрения, осязания и слуха врача. Это методы
физического исследования. К ним относятся осмотр, пальпа-
ция, перкуссия и аускультация. В чисто стоматологическом
плане при обследовании больного применяют все перечис-
ленные выше способы.
Внешний осмотр. Осмотр занимает весьма значительное
место среди других методов исследования. Осмотр стоматоло-
гического больного начинают с определения конфигурации
лица и состояния его наружных покровов. При этом обраща-
ют внимание на симметричность правой и левой половины
лица, цвет кожных покровов, их эластичность, наличие руб-
цов, их характер, форму. Осмотр проводится в определенной
последовательности: форма и величина губ, окраска слизис-
той оболочки красной каймы, наличие на ней трещин, язв,
определяют размеры ротовой щели, симметричность ее уг-
лов, степень открывания рта. Установление симметричности
лица, т. е. соответствия правой и левой ее половины, важно
в том отношении, что выраженная асимметричность уже оз-
начает наличие патологических изменений. Лицо может
быть асимметрично вследствие припухлости, деформации
мягких или костных тканей. Припухлость лица чаще всего
является результатом воспаления (неспецифического или
специфического), травмы или опухолевого процесса.
119
Таким образом, внешний осмотр является одним из важ-
нейших методов исследования больных, так как позволяет
выявить ряд очень важных данных для установления диа-
гноза. После внешнего осмотра приступают к пальпации.
Пальпация. Под пальпацией (лат. palpatio — ощупыва-
ние) понимается клинический метод исследования, позволяю-
щий при помощи осязания определить физические свойства
тканей и органов, их топографо-анатомическое расположе-
ние, чувствительность к внешним воздействиям, а также не-
которые их функциональные свойства. Крайне важно опреде-
лить путем пальпации состояние подбородочных, подчелюст-
ных и шейных лимфатических узлов, так как их увеличени-
ем сопровождается ряд заболеваний челюстно-лицевой облас-
ти (злокачественные новообразования, воспалительные и спе-
цифические процессы). Кроме того, безотносительно к болез-
ням челюстно-лицевой области эти регионарные лимфатичес-
кие узлы увеличиваются при заболеваниях общего характера
(туберкулез, лимфогранулематоз, лимфолейкоз и др.).
Для пальпации лимфатических узлов подчелюстной обла-
сти голову больного наклоняют несколько кпереди и одной
рукой фиксируют ее в этом положении. Кисти второй руки
придают такое положение, чтобы большой палец ее упирался
в угол челюсти, а четырьмя пальцами производят пальпа-
цию лимфатических узлов подчелюстной области. Узлы под-
бородочной области пальпируют указательным и средним
пальцами, а большим при этом упираются в подбородок.
При пальпации узлов позадичелюстной области четыре паль-
ца располагают в этой области, а большой палец на ветви ни-
жней челюсти. Пальпацию шейных лимфатических узлов
также производят четырьмя пальцами.
В норме лимфатические узлы при пальпации обычно не
определяются. Если же узлы прощупываются, то следует об-
ратить внимание на их величину, подвижность, консистен-
цию, болезненность, спаянность. Получив на основании
внешнего осмотра и пальпации данные об изменениях челю-
стно-лицевой области, переходят к исследованию ее отдель-
ных анатомических образований.
120
Исследование тканей и органов полости рта. Исследова-
ние тканей и органов полости рта включает определение
прикуса, состояния зубов, краевого пародонта, слизистой
оболочки полости рта, альвеолярных отростков, языка и
подъязычной области.
Начинают исследование с определения прикуса — соотно-
шения зубных рядов верхней и нижней челюстей при сомк-
нутых зубах. Важность определения прикуса заключается в
том, что многие деформации челюстно-лицевой области (про-
гнатия верхней и нижней челюстей, открытый прикус и
др.), а также переломы челюстей сопровождаются его нару-
шением.
Затем осматривают зубы и краевой пародонт. При этом
устанавливают количество зубов, их расположение, цвет, на-
личие и локализацию кариозных поражений, отложение зуб-
ного камня, степень подвижности, наличие патологических
десневых карманов и характер отделяемого из них. При не-
обходимости определяют реакцию на температурные, элект-
рические раздражения и механическую нагрузку.
При отсутствии того или иного зуба необходимо выяс-
нить, был ли зуб удален или он не прорезался (ретенирован).
Это важно в том отношении, что иногда ретенированные зу-
бы являются источником возникновения ряда патологичес-
ких процессов (фолликулярные кисты, невралгические боли,
резорбция корней соседних зубов). При расположении вне
зубной дуги зуб в некоторых случаях может нарушать акт
жевания или травмировать слизистую оболочку щеки. Изме-
нение цвета зуба (потемнение) часто обусловлено некрозом
пульпы. При наличии в зубе глубокой кариозной полости
следует установить, сохранилась ли пульпа или она некроти-
зирована. Определить состояние пульпы можно с помощью
электроодонтометрии. При появлении болей важно выяс-
нить, какой зуб является причиной этого и в результате ка-
кого заболевания (пульпит, периодонтит, остеомиелит) воз-
никла болевая реакция. В дифференциальной диагностике
имеет значение характер болей. Для выяснения источника
болей необходимо с помощью стоматологического зеркала и
121
зонда установить наличие кариозного поражения у того или
иного зуба и детально его обследовать (при пломбированном
зубе — плотность прилегания пломбы, цвет, подвижность,
при открытой кариозной полости — ее глубину, болезнен-
ность во время зондирования). Важным является установле-
ние степени подвижности зубов, а также определение глуби-
ны патологических карманов. Степень подвижности зубов
определяют следующим образом: наложив на коронку зуба
пинцет, производят качательные движения. При движении
зуба в переднезаднем (вестибулооральном) направлении —
I степень, при движении в переднезаднем и боковых (вести-
булооральном и медиально-дистальном) направлениях —
П степень, а если к этим движениям добавляется движение
вдоль оси зуба (в верхненижнем направлении) — III степень.
Для определения глубины десневых карманов применяют
затупленный стоматологический зонд с нанесенными на нем
миллиметровыми делениями. Вводя такой зонд в патологи-
ческий карман, отмечают его глубину. Осматривая десны,
определяют их цвет (розовый, бледный, синюшный), нали-
чие отечности, припухлости, гипертрофии или атрофии, оча-
гов кровоизлияния, изъязвлений, кровоточивости и др.
После исследования зубов и краевого пародонта присту-
пают к исследованию слизистой оболочки. Осматривают сли-
зистую оболочку губ, щек, альвеолярных отростков, твердо-
го и мягкого неба, языка, подъязычной области. Определяют
ее цвет, степень влажности, наличие высыпаний, отечности,
припухлости, изъязвлений, новообразований, рубцов и др.
Осматривая небо, определяют форму твердого неба (высоко-
изогнутое, уплощенное), подвижность мягкого неба, замыка-
ние им носоглоточного пространства (при произношении
протяжного звука “а-а”), наличие различного рода приобре-
тенных и врожденных дефектов.
При осмотре языка обращают внимание на его форму,
размеры, подвижность, цвет, состояние слизистой оболочки
выраженность сосочков, наличие деформаций (рубцовые из-
менения, сращения с подлежащими тканями, отсутствие ча-
122
сти языка, разлитая или ограниченная опухоль или припух-
лость) и другие его изменения.
Не менее важное значение, чем осмотр полости рта, име-
ет пальпаторное обследование, производимое для определе-
ния инфильтратов, новообразований в толще мягких тканей,
деформаций и новообразований в области альвеолярных от-
ростков и твердого неба.
Пальпацию мягких тканей лучше всего производить дву-
мя руками: указательным пальцем одной руки пальпируют
со стороны слизистой оболочки полости рта, а одним или не-
сколькими пальцами другой руки осуществляют пальпацию
снаружи, со стороны кожи. Для пальпаторного исследования
языка просят больного высунуть его наружу, затем большим
и указательным пальцами левой руки с помощью марлевой
салфетки берут за кончик и фиксируют в таком положении.
Пальпацию производят пальцами правой руки. Эти способы
пальпации дают возможность установить характер процесса
(опухолевой, воспалительный), при опухолевом процессе —
определить границу опухоли, консистенцию, глубину залега-
ния, подвижность ее и покрывающих мягких тканей.
3.3. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.3.1. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕВАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Объективное представление о функциональном состоянии
жевательного аппарата можно получить на основании дан-
ных: о степени измельчения пищи, о характере движения
нижней челюсти, о тонусе жевательных мышц, о силе жева-
тельных мышц, о биопотенциалах жевательных мышц.
Основными методами изучения жевательного аппарата
являются:
Электромиография - регистрация биопотенциалов мышц.
Функциональные жевательные пробы, определяющие эф-
фективность жевания.
123
Мастикациодинамометрия или гнатодинамометрия — оп-
ределение силы жевательных мышц.
Миотонометрия — измерение тонуса жевательных мышц.
Мастикациография — запись движений нижней челюсти.
Мастикациография — запись жевательных движений.
Осуществляется путем наложения пневмодатчика или же
иного механодатчика (например, переменное сопротивление
в плече моста) на челюстно-лицевую область таким образом,
чтобы зарегистрировать движения нижней челюсти. Регист-
рируют жевательные движения испытуемого, последователь-
но предлагая ему различные по качеству пищевые вещества
(мякиш хлеба, сухари, орехи и т.п.). Кривая, зафиксирован-
ная на ленте регистратора, называется мастикациограммой.
На мастикациограмме различают жевательный период и его
фазы (рис. 24, 25).
Рис. 24. Схема регистрации функции жевательной мускулатуры (элекгромиомастикацио-
графия).
1 - канал записи жевательных движений; 2 - отводящие электроды для записи токов
действия мышц; а - запись биопотенциалов жевательной мышцы, б - запись биопотен-
циалов мышц дна полости рта, в - мастикациограмма (по И.С. Рубинову)
124
в
Рис. 25. Графическая регистрация движений нижней челюсти.
а - схема записи движений на кимографе: А - пластмассовый футляр; Б - резиновый
баллон; В - пояс; Е - резиновая перемычка; Т - резиновая трубка; М - мареевская
капсула; К - кимограф.
б - мастикациограмма (по Рубинову): I - фаза покоя; II - фаза введения пищи в рот;
HI - фаза начала жевательной функции (ориентировочная); IV - фаза основной жеватель-
ной функции; V - фаза формирования пищевого комка и его проглатывания.
АБС - жевательная волна; О - петля смыкания во время раздавливания пищи; 01 -
петля смыкания во время размалывания пищи.
в - осцилограмма жевательных движений нижней челюсти (по Е.И. Гаврилову и Н.И. Кар-
пеннко): I - фаза покоя нижней челюсти: II - фаза введения пищи в рот; ill - фаза раз-
дробления пищи; IV - основная жевательная фаза; V - фаза формирования пищевого
комка и глотание. А - восходящее колено волны; Б - вершина волны; В - нисходящее
колено волны; О - окклюзионная площадка
125
Жевательным периодом называют время от момента вве-
дения пищи в полость рта и до проглатывания пищевого
комка.
I фаза — относительный покой — характеризуется тем,
что нижняя челюсть неподвижна, тонус жевательных мышц
минимальный, нижние зубы отстоят от верхних на 2—8 мм.
II фаза — введение пищи в рот — первое восходящее ко-
лено кривой, его крутизна указывает на скорость открыва-
ния рта и опускания нижней челюсти.
III фаза — начальная жевательная фаза (адаптация) или
ориентировочная. Начинается от вершины восходящего ко-
лена, соответствует смыканию челюстей, осуществляется
первоначальное дробление пищи (орехи, семечки).
IV фаза — ‘основная фаза жевания — правильное равно-
мерное чередование жевательных волн. Их характер, коли-
чество и продолжительность зависят от сорта пищи. Обычно
одна волна длится 0,5—3 сек. Нисходящее колено жеватель-
ной волны соответствует смыканию челюстей и называется
эффективным жевательным движением. Восходящее колено
соответствует опусканию нижней челюсти и называется
“вспомогательное жевательное движение”.
V фаза — формирование пищевого комка — уменьшение
амплитуды жевательных волн.
Характер мастикациограммы зависит от механических
свойств пищи. При жевании мягкого хлеба: III ориентиро-
вочная фаза — короткая, малой амплитуды, IV основная фа-
за имеет частые и равномерные движения, V фаза осуществ-
ляется в один прием (1 волна). При жевании сухарей: III
ориентировочная фаза имеет высокую амплитуду и частый
ритм, IV основная — в начале ступенеобразные, продолжи-
тельные волны, затем их учащение, V фаза — пищевой ко-
мок формируется в несколько приемов, несколько волн,
уменьшающихся по амплитуде.
Характер мастикациограммы зависит и от состояния по-
лости рта: целостности зубных рядов, заболеваний слизис-
той, пародонта и т.п.
126
Электромиография. Под электромиографией понимают
регистрацию биопотенциалов мышц вообще и жевательных в
частности. Во время сокращения мышц в них появляются то-
ки действия. Эти токи действия можно усилить специальны-
ми приборами и записать на фотобумаге осциллографа в виде
кривой. Такой метод исследования называется миографией.
Залп возбуждений состоит из отдельных спайков или пи-
ков различной амплитуды (от 60 до 130 мкВ). Поэтому при
характеристике электромиограмм учитывается форма, дли-
тельность, частота колебаний потенциалов и величина амп-
литуд.
Более удобно читать электромиограммы, если на них на-
ложены записи движений нижней челюсти. В этом случае
хорошо видно, как те или иные электрические колебания,
возникающие в мышцах, соответствуют определенным дви-
жениям нижней челюсти во время жевания. Такая комбини-
рованная графическая запись биотоков жевательной муску-
латуры и движений нижней челюсти носит название элект-
ромиомастикациографии (рис. 24).
3.3.1.1. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЖЕВАТЕЛЬНЫЕ ПРОБЫ
Статистические методы мало приемлемы для определе-
ния степени жевательной эффективности. Они недостаточно
точно определяют роль каждого зуба в жевании и восприя-
тии жевательного давления, влияние слюны на размалыва-
ние пищи, роль языка в механизме формирования пищевого
комка. Поэтому, чтобы учесть влияние вышеназванных фак-
торов, были предложены функциональные (жевательные
пробы), позволяющие получить объективное представление о
нарушении функции жевания.
Проба Гельмана. Первая функциональная проба была
разработана Христиансеном. Он предложил определять же-
вательную способность путем исследования степени измель-
чения пищи. Исследуемому давали 5 г лесного ореха, после
50 жевательных движений пищевая масса выплевывалась,
127
высушивалась и просеивалась через сито для определения
степени измельчения. Жевательная способность исчислялась
по остатку на сите.
К продукту, который может быть использован для жева-
тельной пробы, предъявляются определенные требования.
Частицы, образовавшиеся после разжевывания, не должны
растворяться в слюне, сокращаться в объеме после просушки
на водяной бане и склеиваться. Этим требованиям в значи-
тельной степени удовлетворял миндаль. С.Е. Гельман разра-
ботал и упростил методику жевательной пробы. Вместо лес-
ного ореха он взял миндаль весом 5 г, а вместо 50 движений
предлагал больному жевать в течение 50 секунд.
Техника функциональной жевательной пробы. Исследуе-
мый садится за стол, перед ним ставят почковидный тазик и
стакан кипяченой воды комнатной температуры. Ему пред-
лагают взять в рот всю порцию (5 г) миндаля и приступить к
разжевыванию только после сигнала «Начните». Услышав
приказ, исследуемый равномерно, привычным для него спо-
собом начинает разжевывать миндаль. Начало жевания от-
мечается на секундомере. Через 50 секунд дают сигнал
«Стоп», после чего вся масса выплевывается в тазик. Затем
предлагают прополоскать рот и выплюнуть в тот же тазик,
затем еще раз прополоскать рот и выплюнуть воду в тот же
тазик. Если жевание происходило со съемными протезами,
то их вынимают изо рта и ополаскивают водой над той же
чашкой.
Очень важно, чтобы во время проведения пробы в лабора-
тории кроме лаборанта и больного никого не было. Обяза-
тельно нужно провести обеззараживание пробы, выплюнутой
в тазик, путем прибавления к ней 5—10 капель 5% раствора
сулемы.
Обработка полученной пробы производится следующим
образом. Массу процеживают через марлю над совершенно
пустым чистым сосудом. После того как жидкость стечет,
марлю с оставшимся осадком развертывают на плоской ван-
ночке. Высушивание разжеванной массы проводят на водя-
128
ной бане. Это нельзя делать в сушильном шкафу, т.к. горя-
чий воздух вызывает изменение формы частиц и их смор-
щивание.
Масса считается окончательно высушенной, если при
разминании между пальцами она вызывает ощущение сухо-
сти и легко рассыпается. Во время высушивания необходи-
мо следить, чтобы в водяной бане не выкипала вода, т.к. это
может привести к пересушиванию пробы. Затем массу про-
сеивают через металлическое сито с круглыми отверстиями
с диаметром 2,4 мм. Часть массы, оставшуюся в сите, акку-
ратно пересыпают на чистое стеклышко и взвешивают с точ-
ностью до 0,01 г.
Например: Остаток на сите равен 0,5 г, что соответствует
некоторой потере жевательной эффективности (X). Величина
потери жевательной активности определяется путем реше-
ния простого уравнения:
х — 0,5
100 — 5,0
х - 0,5 х 100 - 10 %
5,0
Проба Рубинова. Дальнейшая разработка функциональ-
ной жевательной пробы производилась И.С. Рубиновым. Он
считает, что разжевывание 5 г ядер миндаля ставит перед
жевательным аппаратом задачу, выходящую за пределы нор-
мы. Поэтому он предлагает больному 0,8 г ореха, что при-
мерно равно весу одного миндаля. Проба проводится следую-
щим образом. Испытуемому дают 0,8 г лесного ореха и про-
сят его разжевать до рефлекса глотания. Как только у испы-
туемого появится желание проглотить разжеванный орех,
ему предлагают сплюнуть содержимое полости рта в почко-
видный тазик. Дальнейшую обработку проводят так же, как
при пробе Гельмана. Время жевания ореха отсчитывается по
секундомеру. В результате функциональной пробы получают
два показателя: процент разжеванной пищи (жевательная
способность) и время разжевывания.
129
Исследования показали, что при ортогнатическом прику-
се и интактных зубных рядах ядро ореха полностью переже-
вывается за 14 секунд. По мере потери зубов время жевания
удлиняется, одновременно увеличивается остаток на сите.
При анализе результата пробы всегда следует учитывать
время жевания и процент разжеванной пищи. Оценка только
по одному показателю может привести к ошибочным выво-
дам. Например, при жевательной пробе, проведенной у боль-
ных с полной потерей зубов, сразу же после наложения про-
тезов проба оказывается разжеванной на 80%. Казалось бы,
что с помощью протезирования удается почти полностью
компенсировать потерю естественных зубов. Однако, если из-
мерить время жевания, то оно окажется в 2—3 раза больше
нормального.
3.3.1.2. МИОТОНОМЕТРИЯ
Методом миотонометрии измеряется тонус жевательных
мышц. Приборы, применяемые для этой цели, называются
миотонометрами (рис. 26). О степени напряжения (плотнос-
ти) мышц судят по затрачиваемой силе, с которой щуп при-
бора погружается на заданную глубину. Стрелки циферблата
показывают степень напряжения мышц в граммах. И.С. Ру-
бинов измерял тонус жевательной мускулатуры при опреде-
ленных условиях: толщина щупа 5 мм, глубина погружения
6 мм, сила прижатия щупа к коже равна 2,5 г при круглой
площадке диаметром 25 мм. По данным И.С. Рубинова, в
норме тонус собственно жевательного мускула в состоянии
покоя равен 40 г, а при сжатии зубов во время центральной
окклюзии колеблется в пределах 180—240 г.
3.3.1.3. ГНАТОДИНАМОМЕТРИЯ
Жевательная мускулатура относится к силовым мыш-
цам, т.е. развивающим преимущественно силу в отличие от
других мышц, которым свойственно развивать преимущест-
венно скорость.
130
Абсолютная мышечная сила определяется числом воло-
кон, входящих в состав мышцы, т.е. площадью физиологи-
ческого поперечника. Чем больше волокон, тем большую си-
лу может развивать данная мышца. Weber считает, что «си-
ла мышцы при прочих равных условиях пропорциональна
поперечному сечению ее».
По Weber, мышца с поперечником 1 см2 развивает силу
равную 10 кг. Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть,
имеют следующие поперечники сечения: височная мышца —
8 см2, жевательная мышца — 7,5 см2, наружная крыловид-
ная мышца — 4 см2. Исходя из этих данных, абсолютная си-
ла височной мышцы равна 80 кг, жевательных мышц —
75 кг, наружной крыловидной — 40 кг, т.е. общая абсолют-
ная сила жевательных мышц одной стороны равна 195 кг.
Общая абсолютная сила жевательных мышц правой и левой
сторон составляет 290 кг (195x2).
Абсолютная сила мышц, ус-
танавливаемая теоретическим
путем, естественно, не соответ-
ствует действительности. При
содружественной работе жева-
тельная мускулатура не может
развить силу, равную 290 кг.
Абсолютная сила как жеватель-
ных, так и других мышц, раз-
вивается лишь в минуту опас-
ности и психических потрясе-
ний, и в обыденной жизни че-
ловеку нет необходимости раз-
вивать такую силу при разже-
вывании пищи. Поэтому иссле-
дователей интересует, главным
образом, давление, которое раз-
вивается на определенном уча-
стке для откусывания и разже-
вывания пищи разной консис-
Рис. 26. Схема измерения тонуса соб-
ственного жевательного мускула миото-
нометром (по И.С. Рубинову)
131
3
Рис. 27. Гнатодинамометр.
1 - Блека; 2 - Тиссенбаумана; 3 - Габера
тенции (мясо, хлеб, сухари и др.). Важно также знать вынос-
ливость пародонта определенных зубов к жевательному дав-
лению, что позволяет ориентироваться в допустимой нагруз-
ке на него при протезировании мостовидными и другими
протезами.
Выносливость пародонта измеряют специальными прибо-
рами гнатодинамометрами (рис. 27).
3.3.2. ЭЛЕКТРООДОНТОДИАГНОСТИКА
Еще в 1866 г. A. Magito предложил использовать элект-
рический ток для диагностики кариеса. Метод проверки эле-
ктровозбудимости нервных рецепторов пульпы в последние
десятилетия широко применяется в стоматологической кли-
нике при заболеваниях зубов и получил название электрФ
одонтодиагностики. Электроодонтодиагностика основана на
определении порога возбуждения болевых и тактильных ре-
132
цепторов пульпы зуба при раздражении электрическим то-
ком. Электрический ток позволяет воздействовать на пульпу
зуба через его минеральную оболочку, что пока невозможно
другими способами, легко и точно дозируется, не повреждает
тканей пульпы зуба, и, следовательно, может быть использо-
ван многократно. Многочисленными исследованиями уста-
новлено, что пульпа интактных здоровых зубов реагирует на
ток в пределах от 2 до б мкА (Рубин Л.Р., 1949 — 1969;
Пачкаева Н.А., 1968; Панина А.П., 1979). При патологичес-
ких процессах в зубах и околозубных тканях, чувствитель-
ных и двигательных нервах (тройничном и лицевом) проис-
ходит изменение порога возбудимости нервных рецепторов
пульпы зуба вследствие или их прямого поражения, или вто-
ричных атрофических процессов в пульпе. В настоящее вре-
мя электроодонтодиагностика является единственным мето-
дом, позволяющим судить о качественных и количественных
нарушениях в пульпе зуба и использовать эти данные в диа-
гностике, дифференциальной диагностике и контроле за эф-
фективностью проводимого лечения при стоматологических
заболеваниях. Электроодонтодиагностику целесообразно про-
водить при глубоком кариесе, пульпите, периодонтите, паро-
донтозе, радикулярной кисте, травме зубов и челюстей, гай-
морите, остеомиелите, актиномикозе, опухолях челюстей,
неврите лицевого и тройничного нервов, невралгии тройнич-
ного нерва, лучевом лечении на лице, ортодонтических вме-
шательствах.
Чаще всего при патологии зубов и околозубных тканей
снижается порог возбудимости нервных рецепторов пульпы.
Снижение возбудимости в пределах 7—60 мкА свидетельст-
вует о преимущественном поражении коронковой пульпы,
60—100 мкА — корневой пульпы. Снижение возбудимости
до 101—200 мкА происходит при гибели пульпы и реагиро-
вании тактильных рецепторов периодонта. При некоторых
заболеваниях (пародонтоз, неврит) иногда отмечается повы-
шение возбудимости до 1,5 — 0,5 мкА, что также можно ис-
пользовать в диагностических целях.
133
Электровозбудимость пульпы широко варьирует при раз-
ных заболеваниях, поэтому цифровые показатели электро-
одонтодиагностики надо всегда рассматривать не изолирова-
но, а в сочетании с результатами других клинических и ап-
паратных методов исследования.
3.3.2.1. ТЕХНИКА И МЕТОДИКА ЭЛЕКТРООДОНТОДИАГНОСТИКИ
При проведении электроодонтодиагностики ничто не
должно отвлекать внимание больного и врача, необходимо
соблюдать правила техники безопасности: на пол кладут ре-
зиновый коврик, для исключения утечки тока врач должен
работать в резиновых перчатках. Вместо зеркала для мани-
пуляций в полости рта следует пользоваться пластмассовым
шпателем. Зуб изолируют от слюны, тщательно высушивают
ватными шариками в направлении от режущего края к эква-
тору. Для высушивания не следует применять химические
вещества (спирт, эфир), т.к. это может привести к измене-
нию порога возбудимости пульпы зуба. Так как при дыхании
зубы увлажняются, высушивание периодически повторяют.
Исследуемые зубы должны быть свободны от зубного камня.
Если зуб интактный, то активный электрод располагают на
чувствительные точки: середина режущего края на фрон-
тальных зубах, верхушка щечного бугра у премоляров, вер-
хушка переднего щечного бугра у моляров. Эксперименталь-
но установлено, что с этих точек реакция возникает при ми-
нимальной силе тока.
В кариозных зубах электровозбудимость проверяют со
дна кариозной полости. Предварительно необходимо убрать
размягченный дентин и просушить полость. Исследование
проводят в 3—4 точках. Ориентиром возбудимости служит
минимальная сила тока, полученная в какой-либо точке.
При исследовании во избежание утечки тока нельзя допус-
кать какого-либо контакта электрододержателя активного
электрода со слизистой оболочки губы, щеки, десны.
Пломба в области шейки, на контактной поверхности или
в фиссуре не мешает проведению исследования. Нельзя про-
134
водить исследование электровозбудимости пульпы с пломбы,
прилегающей к десне, т.к. в этом случае ток будет уходить в
мягкие ткани.
Если на месте чувствительной точки зуба расположена
пломба, то активный электрод помещают непосредственно
на пломбу. Следует иметь в виду, что цемент, пластмасса и
эпоксидная смола являются диэлектриками, поэтому иссле-
дования с этих пломб не производят. Пломба и амальгамы
— хороший проводник, по которому электрический ток хо-
рошо разветвляется, но лишь часть тока, подаваемого на
зуб, попадает в пульпу. Для точного определения порога
возбудимости в таких случаях необходимо удалить пломбу
и провести электроодонтодиагностику со дна кариозной по-
лости. Если возбудимость проверяют с пломбы, имеющей
контакт с соседней пломбой, то во избежании утечки тока
между ними вводят целлулоидную пластинку, смазанную
вазелином.
Для электроодонтодиагностики используют аппараты
ЭОМ-1 (электроодонтотометр), ЭОМ-3, ОД-2М (рис. 28, 29)
и др.
135
3.3.3. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Хорошо известно, что только в тех случаях, когда лече-
ние осуществляется под рентгенологическим контролем, ус-
пешно и правильно пломбируются корневые каналы, излечи-
ваются периапикальные оститы и радикулярные кисты, за-
болевания пародонта, в полном объеме проводится санация
кариозных поражений, что приводит к сохранению зубов.
Специально проведенный нами анализ более 1000 ортопанто-
мограмм свидетельствует: дефекты пломбирования даже у
однокорневых каналов обнаруживаются почти у 40% паци-
ентов, а у многокорневых зубов выявляются более чем в
75% случаев. Значительная часть этих погрешностей вызва-
на отсутствием рентгенологического контроля, что под-
тверждается, в частности, следующими данными: в подавля-
ющем большинстве развитых стран на каждого жителя еже-
годно приходится 0,3—0,6 дентальных рентгенограмм, а
России — всего 0,02—0,03 снимка.
Но есть и другая сторона: увеличение объема рентгено-
графических исследований в стоматологии тесно связано с
проблемой учащения лучевых воздействий на пациентов.
Она особенно остро стоит именно в нашей стране в силу це-
лого ряда причин — общего экологического, в том числе ра-
диационного неблагополучия во многих географических ре-
гионах, большой частоты заболевания зубов во всех возраст-
ных группах населения, недостаточно высокой квалифика-
ции рентгенолаборантов, почти полного отсутствия врачей-
рентгенологов в стоматологии и неудовлетворительной орга-
низации рентгенологического обследования пациентов, в ча-
стности, в терапевтической стоматологии.
Все перечисленные аспекты проблемы отнюдь не новость,
они хорошо известны квалифицированным специалистам и
послужили основанием для того, чтобы цифровая рентгено-
графия, которая разработана более двух десятилетий назад
как наиболее массовое исследование (помимо ангиографии)
нашла применение именно при рентгенографии зубов.
136
3.3.3.1. РАДИОВИЗИОГРАФИЯ
Рентгенографические комплексы (рис. 30), созданные с
использованием методики цифровой рентгенографии, так на-
зываемые радиовизиографы, последние 7—10 лет производят
многие зарубежные фирмы, и они находят все более широ-
кое применение у терапевтов-стоматологов.
Рис. 30. Примеры оборудования, входящего в комплект радиовизиографа:
а - радиографический блок, компьютер, печатающее устройство (принтер); б - сенсор-
ный интраоральный датчик; в - датчик в антисептической оболочке из латекса; г - мо-
бильный дентальный рентгеновский аппарат
137
Наибольший практический эффект использование радио-
визиографии дает в тех случаях, когда аппаратура размеще-
на в непосредственной близости к стоматологической уста-
новке, что позволяет легко осуществлять контроль за лечеб-
ными мероприятиями, не перемещая больного из кресла.
3.3.3.2. РЕНТГЕНОГРАФИЯ
При рентгенографии зубов и околозубных тканей, отдель-
ных участков альвеолярных отростков, твердого неба, а так-
же для рентгенологического выявления камней в протоке
подчелюстной слюнной железы производят внутриротовые
(интраоральные) снимки. Методика следующая: пленку от
2x3 до 4x5 см, завернутую в черную бумагу, вводят в полость
рта, и больной пальцами прижимает ее к внутренней поверх-
ности десны в области снимаемого зуба (контактный снимок)
или прикусывает зубами (снимок вприкус).
Контактные снимки (пленка 2x3 см) производятся для
детального исследования зубов и околозубных тканей.
Внутриротовые снимки вприкус применяются для полу-
чения обзорных рентгенограмм участков альвеолярного отро-
стка, исследования твердого неба, а также для определения
камня в выводном протоке подчелюстной слюнной железы.
Увеличенная панорамная рентгенография, Увеличенная
панорамная рентгенография — метод рентгенологического
исследования челюстей, позволяющий получить на пано-
рамных снимках изображение многих деталей, которые
плохо или совсем не видны на внутриротовых рентгенограм-
мах (каналы кровеносных сосудов, кортикальные пластинки
в области периодонтальных щелей, мелкие очаги разреже-
ния или уплотнения костной ткани). Для получения увели-
ченных панорамных рентгенограмм применяется специаль-
ная рентгеновская трубка, фокус которой во время съемки
находится в полости рта больного, этим достигается макси-
мальное приближение источника излучения к исследуемому
объекту.
138
Томография. Томография — метод рентгенологического
обследования, дающий возможность получить снимок нуж-
ного слоя изучаемой структуры того или иного анатомичес-
кого образования на определенной глубине. Томография про-
изводится при помощи специального аппарата томографа
или томографической приставки к универсальному рентге-
новскому аппарату.
Ортопантомография. Ортопантомография (панорамная
томография) — метод рентгенологического исследования,
позволяющий получить изображение объемных изогнутых
поверхностей обеих челюстей на плоской рентгеновской
пленке.
Панорамная томография позволяет не только тщательно
изучить те отделы черепа, которые в силу особенностей гео-
метрической формы не могут быть сняты в различных про-
екциях, но и дает возможность получить одномоментное изо-
бражение всей зубочелюстной системы как единого функцио-
нального комплекса (рис. 31). Недостатком метода является
нечеткость изображения структуры костной ткани, главным
образом в передних отделах челюстей.
Искусственное контрастирование. Искусственное контрас-
тирование — это введение контрастных веществ в различные
органы и ткани с целью сделать их доступными для рентгено-
логического исследования. В хирургической стоматологии ис-
кусственное контрасти-
рование широко приме-
няется при исследова-
нии слюнных желез
(сиалография), верхне-
челюстных пазух (гай-
морография), кистоз-
ных полостей (кисто-
графия) и свищевых
ходов (фистулография).
Ангиография. Ан-
гиография—метод
Рис. 31. Обзорный снимок зубов обеих челюстей,
полученный с помощью пантомографа
139
рентгенологического исследования кровеносных сосудов при
помощи контрастных веществ, вводимых в их просвет. Суть
метода заключается в получении последовательной серии
рентгеновских снимков исследуемой области после введения
в магистральный сосуд безвредных контрастных веществ:
кардиотраста, диодона, трииотраста, урокона, урографина и
др. Серия рентгенограмм может быть получена на специаль-
ном или обычном рентгеновском аппарате, оборудованном
специальной приставкой (сериограф), позволяющей произво-
дить быструю смену кассет. Ангиография имеет важное зна-
чение при диагностике некоторых заболеваний челюстно-ли-
цевой области и шеи. Ангиография показана при сосудистых
опухолях (гемангиомы), опухолях, локализующихся в облас-
ти бифуркации общей сонной артерии (хемодектомы), анев-
ризмах сосудов системы сонной артерии, артериовенозных
свищах, подозрении на тромбоз сонной артерии.
3.3.4. РАДИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Радиологическое исследование, т. е. исследование с помо-
щью радиоактивных изотопов, применяется для диагностики
различных заболеваний, особенно онкологических. Основа-
нием для использования радиоактивных изотопов при ново-
образовании послужило то обстоятельство, что в опухолевой
ткани они накапливаются в значительно больших количе-
ствах, чем в нормальной. Экспериментальными и клиничес-
кими исследованиями установлено, что для диагностики
опухолей наиболее эффективны Ь- и 1-активные вещества. Из
них чаще всего используют радиоизотопы фосфора (32Р) и
стронция (85Sr). Радиологическое исследование заключается
во введении в организм больного определенного количества
радиоактивного изотопа и через установленное время изме-
рении его накопления в том или ином органе или ткани ор-
ганизма. Результаты измерения (радиометрии) дают возмож-
ность получить значение абсолютного накопления изотопа в
процентах от введенного количества, а также сравнить на-
копление его в исследуемой области с накоплением, прини-
140
маемым за 100%, в симметричных здоровых участках тела.
Повышенное накопление изотопа (в частности, 32Р) в иссле-
дуемой области по сравнению с симметричной здоровой сто-
роной с определенной долей вероятности указывает на нали-
чие новообразования. При другой методике регистрация рас-
пределения изотопа в исследуемом органе осуществляется
при помощи графической записи (сканирование) на специ-
альных аппаратах — сканерах. Сканирование дает возмож-
ность получить данные о величине, форме, положении иссле-
дуемого органа, определить в нем наличие патологических
изменений, в частности опухолей доброкачественной или
злокачественной природы.
3.3.5. МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Морфологическое исследование может быть проведено
двумя методами — цитологическим и гистологическим. Ци-
тологический метод диагностики предусматривает определе-
ние тонкой морфологической структуры клеток и их групп.
Материал для цитологического исследования может быть
взят путем отпечатка, соскоба с эрозивной, язвенной поверх-
ности или из свищевого хода, а также при помощи пункции
из более глубоко расположенных опухолей, лимфатических
узлов, кистозных и других полостей, из внутрикостных но-
вообразований. При взятии препаратов-отпечатков прежде
всего удаляют гнойный налет и некротические ткани, доби-
ваясь, чтобы эрозивная или изъязвленная поверхность была
свободна от них. Затем стерильное, сухое и обезжиренное
предметное стекло прикладывают к поверхности эрозии или
язвы. В тех случаях, когда эрозии или язвы расположены в
труднодоступных местах и взять с них отпечаток затрудни-
тельно, производят соскоб. Соскоб с язвенной поверхности
лучше всего делать металлическим стоматологическим шпа-
телем или гладилкой, а из свищевых ходов — малой хирур-
гической ложкой. Для пункции опухолей, кист и других об-
разований применяют иглы длиной 6—8 см и достаточной
141
толщины. Если предполагается трепанация кости, пользуют-
ся иглами Куликовского или Вира. Аспирацию пунктата осу-
ществляют 5- или 10-граммовыми шприцами. Иглы и шприц
должны быть полностью сухими и обезжиренными. Поверх-
ностно расположенные подвижные новообразования или уве-
личенные лимфатические узлы перед пункцией следует фик-
сировать большим и указательным пальцами левой руки.
При пункции иглу вводят так, чтобы ее конец находился в
глубине исследуемого образования. Вращательными и коле-
бательными движениями иглы стараются отделить от массы
небольшие участки ткани, которые можно было бы аспириро-
вать. Аспирацию осуществляют всасывающими движениями
поршня, но в полость цилиндра пунктат не засасывают, что-
бы не было затруднений в переносе пунктата на предметное
стекло, а лишь заполняют им просвет иглы. Делают поршнем
несколько всасывающих движений, отсоединяя шприц и при-
водя в исходное положение поршень после каждого всасыва-
ющего движения. Заполнив просвет иглы пунктатом, шприц
отсоединяют, а иглу извлекают из тканей. Небольшое коли-
чество пунктата наносят на сухое обезжиренное предметное
стекло и при помощи другого стекла делают мазок, распреде-
ляя пунктат тонким слоем. Затем поступают двояко: или пре-
парат немедленно направляют в цитологическую лаборато-
рию, или производят его окраску методом Романовского—
Гимзы или Паппенгейма, предварительно высушив мазок на
воздухе. Основными преимуществами цитологического мето-
да являются его простота и быстрое получение результатов.
Недостаток метода состоит в том, что: 1) в ряде случаев труд-
но трактовать результаты исследования; 2) при ограниченнос-
ти участка для взятия материала при пункции результаты
достоверны только для этого участка.
Гистологический метод диагностики основан на изучении
тонкой морфологической структуры клеточного строения
тканей организма. Материалом для гистологического иссле-
дования являются кусочки тканей, взятые специально для
установления диагноза оперативным путем (диагностическая
биопсия) или удаленные во время оперативного лечения.
142
При диагностической биопсии материал берут таким об-
разом, чтобы в состав иссекаемой ткани входили участки па-
тологически измененной и здоровой ткани. Это дает возмож-
ность получить представление не только о клеточном составе
патологически измененных тканей, но и о состоянии окру-
жающих здоровых тканей, а при опухолях — об их отноше-
нии к пограничным здоровым тканям. Диагностическую био-
псию принято подразделять на срочную и плановую. Сроч-
ную биопсию делают в тех случаях, когда в связи с опухоле-
вым процессом необходимо срочно решить вопрос об объеме
оперативного вмешательства. Взятую ткань при срочной био-
псии тут же замораживают на микротоме и готовят препара-
ты. Основным недостатком срочной биопсии является то, что
препараты получаются довольно объемными, а это затрудня-
ет их интерпретацию и может привести к ошибочному за-
ключению. При плановой биопсии, при которой возможно
получение наиболее достоверных данных, взятую ткань по-
мещают в 10—20% раствор формалина и направляют в пато-
гистологическую лабораторию.
3.3.6. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ
Волдырная проба применяется для определения гидро-
фильности тканей и скрытого отечного состояния слизистой
оболочки рта. Методика основывается на различиях скоро-
сти рассасывания физиологического раствора, введенного в
ткань, при различных ее состояниях. Изотонический рас-
твор хлорида натрия (0,2 мл) тонкой иглой вводят под эпи-
телий слизистой оболочки нижней губы, щеки или десны.
Образуется прозрачный пузырек, который в норме рассасы-
вается через 50—60 мин. Ускоренное рассасывание (менее
чем через 25 мин.) свидетельствует о повышенной гидро-
фильности тканей. Рассасывание пузырька более чем за 1 ч
указывает на пониженную гидрофильность. С целью получе-
ния более достоверных данных необходимо ставить парал-
лельно 2—4 пробы.
143
Гистаминовая проба применяется для определения чувст-
вительности к гистамину, участвующему в аллергических
реакциях. Методика основывается на том, что величина гис-
таминовой папулы находится в прямой зависимости от со-
держания гистамина в крови.
На очищенную и обезжиренную кожу предплечья нано-
сят 1 каплю гистамина в разведении 1:1000. Затем тонкой
инъекционной иглой через каплю прокалывают кожу на
4 мм. Через 10 мин измеряют диаметр образовавшейся папу-
лы. В норме он равен 5 мм, диаметр зоны покраснения (эри-
темы) — 20 мм. Результаты этой пробы позволяют судить о
проницаемости капилляров, функции вегетативной нервной
системы, аллергическом состоянии организма. Положитель-
ная гистаминовая проба (увеличение размера гистаминовой
папулы) наблюдается при заболеваниях желудочно-кишечно-
го тракта, при рецидивирующем афтозном стоматите, при
многоформной экссудативной эритеме.
Люминесцентная диагностика разработана довольно хо-
рошо. Один из методов — исследование в лучах Вуда —
применяется с целью дифференциальной диагностики забо-
леваний слизистой оболочки полости рта и особенно изоли-
рованных поражений красной каймы. При типичной форме
красного плоского лишая очаги поражения в лучах Вуда да-
ют беловато-желтое свечение. Очаги застойной гиперемии
на красной кайме губ приобретают темно-фиолетовый цвет.
Участок гиперкератоза плоской лейкоплакии в лучах Вуда
дает мутно-белое свечение, а в местах резко выраженного
гиперкератоза — желтоватое или грязно-желтое свечение.
Эрозии и язвы при этой патологии не имеют определенного
свечения.
Кроме визуальной оценки свечения в очагах поражения в
лучах Вуда применяются люминесцентно-цитологический и
люминесцентно-гистологический методы диагностики с ис-
пользованием флюорохрома и люминесцентного микроскопа.
Бактериологическое исследование — бактериоскопия ма-
териала, получаемого с поверхности слизистой оболочки рта,
144
язв, эрозий. В стоматологии применяется для выявления не-
которых заболеваний слизистой оболочки: грибковых, язвен-
но-некротического стоматита, сифилиса.
В лабораторной практике применяют микроскопию на-
тивных и фиксированных препаратов. В первом случае пре-
параты -готовят из свежего необработанного материала. Пред-
метные стекла для препаратов должны быть прозрачными,
чистыми и обезжиренными, толщиной 1—1,2 мм. Сначала
стекла кипятят в 1% растворе бикарбоната натрия, затем
промывают водой, соляной кислотой и еще раз водой. Хра-
нят стекла в 95% этиловом спирте в банке с притертой проб-
кой, можно хранить протертыми досуха в закрытых сосудах.
Более широко применяется бактериоскопия фиксированных
препаратов. В стоматологии она часто используется для под-
тверждения или исключения грибковых поражений, в част-
ности дрожжеподобных грибов кандида. Гриб Candida в не-
большом количестве встречается в полости рта как сапрофит
у 50% здоровых людей. Материал для исследования берут
утром натощак до чистки зубов и полоскания полости рта
или через 3—4 ч после приема пищи и полоскания. Игнори-
рование этого правила может привести к ложноотрицатель-
ному заключению лаборатории. Единичные дрожжевые
клетки в препарате, даже в стадии почкования, не имеют ди-
агностического значения и расцениваются как носительство.
Обнаружение большого количества элементов гриба, множе-
ственное почкование и наличие мицелия или псевдомицелия
свидетельствует об его паразитизме. Бактериоскопическое
исследование проводят в процессе лечения постоянно, а эф-
фективность терапии определяется лабораторно.
Обнаружение бледной спирохеты под микроскопом в тем-
ном поле служит самым надежным подтверждением диагно-
за первичной сифиломы (твердого шанкра). Выявление блед-
ной спирохеты является основным методом подтверждения
заболевания, так как серологические реакции становятся по-
ложительными через 2—3 недели после возникновения твер-
дого шанкра. Спирохеты содержатся в большом количестве в
папулах и эрозиях при вторичном сифилисе.
145
При язвенном гингивите и стоматите Венсана в 100%
случаев выявляется фузоспирохетоз, преобладающий над
другой флорой.
3.3.7. СЕРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Реакции Вассермана (реакция связывания комплемента),
Кана и цитохолевая (осадочные реакции) применяются для
диагностики сифилиса. В I стадии сифилиса, которая начи-
нается с твердого шанкра (первичная сифилома), серологиче-
ские реакции становятся положительными лишь через 2—3
недели после возникновения твердого шанкра (5—6 недель
после заражения). При вторичном сифилисе серологические
реакции резко положительны. В III стадии сифилиса сероло-
гические реакции положительны в 50—70% случаев. Следу-
ет помнить, что реакция Вассермана иногда может быть от-
рицательной даже во II стадии заболевания. В связи с этим
во избежание ошибок при клиническом подозрении на сифи-
лис стоматолог обязан послать пациента на консультацию к
венерологу.
Диагностика лекарственной аллергии. Диагностика сен-
сибилизации к лекарственным препаратам достаточно слож-
на, что обусловлено различием иммунологических механиз-
мов, определяющих в конечном итоге клиническую симпто-
матику.
Основные методы диагностики лекарственной аллергии
условно можно разделить на следующие: сбор аллергологиче-
ского анамнеза, кожные и провокационные пробы, лабора-
торные методы.
Очень важная, а возможно, и основная роль в диагности-
ке лекарственной аллергии принадлежит правильно собран-
ному аллергологическому анамнезу— первому этапу обследо-
вания. Именно анамнез позволяет установить наличие аллер-
гена и правильно обосновать последующие этапы аллерголо-
гического обследования.
При расспросе больного следует выяснить наличие в про-
шлом аллергических заболеваний (бронхиальная астма, сен-
146
ная лихорадка, экзема, ревматизм и др.) у него, его родите-
лей и родственников. Это важно потому, что у лиц с аллер-
гической конституцией чаще встречаются аллергические ре-
акции на лекарства.
Далее важно выяснить: какое лекарственное средство
больной принимал длительное время или часто, так как ал-
лергическая реакция чаще всего может возникнуть на мно-
гократно применяемые препараты; отмечались ли реакции
на введение иммунных сывороток; имеется ли повышенная
чувствительность к отдельным пищевым продуктам, пыльце
растений, химическим веществам, укусам насекомых, шер-
сти животных, духам и другим аллергенам.
Больного расспрашивают о наличии грибковых пораже-
ний кожи и ногтей типа эпидермофитии и трихофитии. Изве-
стно, что у 8—10% больных с этими поражениями могут воз-
никать острые аллергические реакции на первое введение пе-
нициллина за счет общих антигенных свойств трихофитона и
эпидермофитона с пенициллином и возможной латентной
сенсибилизации к нему. Выясняют, имеется ли у больного
профессиональный контакт с медикаментами и с какими.
Собранный аллергологический анамнез врач должен оце-
нить критически, ибо информация больного не всегда бывает
объективной. Установленные связи клинических проявлений
аллергоза с приемом определенного лекарственного препара-
та и угасание (исчезновение) их после отмены этого препара-
та являются основанием для постановки диагноза.
Второй этап аллергологического обследования — кожные
и провокационные пробы с лекарствами. Достоинства кож-
ных проб — простота постановки и учета, доступность, одна-
ко кожные пробы с лекарствами не могут быть широко реко-
мендованы в практику, так как их нельзя считать абсолютно
специфичными и безопасными.
Результаты кожных проб, даже выполняемых методиче-
ски правильно, могут быть как ложноположительными, так
и ложноотрицательными. Ложноположительные кожные
пробы необоснованно ограничивают применение ряда эффек-
тивных препаратов, а ложноотрицательные не гарантируют
147
от развития аллергической реакции после следующего при-
ема данного препарата.
Для объективной оценки результатов кожных проб пред-
ложены тесты местной эозинофилии и местного лейкоцито-
за, которые позволяют статистически достоверно различать
истинные и ложные ответы при аллергических реакциях не-
медленного типа. Существуют также непрямые кожные тес-
ты (проба Плаурнитца—Кюстнера, Кеннеди, Урбаза—Кениг-
штейна). Сущность этих методов заключается во внутрикож-
ном введении сыворотки крови больного здоровому реципи-
енту. По истечении времени, необходимого для фиксации ан-
тител (реагинов) в клетках кожи, в этот же участок вводят
испытуемый аллерген (в реакции Кеннеди порядок введения
ингредиентов обратный).
При наличии у больного аллергии немедленного типа в
месте введения сыворотки и аллергена развиваются гипере-
мия и инфильтрат.
Провокационные пробы. Воспроизводят местную очаго-
вую реакцию путем введения в организм больного (в период
ремиссии) аллергена, к которому предполагается повышен-
ная чувствительность.
В стоматологической практике используют: а) подъязыч-
ную пробу — аллерген вводят под язык и учитывают разви-
тие воспаления слизистой оболочки рта; б) лейкопеническую
пробу — до и через 20—40 мин. после введения аллергена
подсчитывают число лейкоцитов у больного; уменьшение их
количества более чем на 1000 клеток в 1 мм3 является пока-
зателем сенсибилизации к данному аллергену; в) тромбоцито-
пенический индекс, основанный на агглютинации тромбоци-
тов в периферической крови комплексами антиген—антитело
и уменьшении их количества после введения аллергена.
Следующий этап обследования — лабораторные методы.
Применяются серологические (иммунологические) и клеточ-
ные реакции. Для выявления специфических антител приме-
няются следующие серологические реакции: микропреципи-
тации по Уанье, преципитации в геле, агглютинации и не-
прямой гемагглютинации, связывания комплемента.
148
С помощью клеточных тестов выявляются специфические
реакции сенсибилизированных клеток — лимфоцитов, мак-
рофагов. К группе этих методов относятся: реакция бласт-
трансформации лимфоцитов (РБТЛ), реакция торможения
миграции лейкоцитов (РТМЛ), реакция торможения мигра-
ции макрофагов (РТММ), показатель повреждаемости нейт-
рофилов (ППН), прямой и непрямой базофильные тесты
Шелли, тест дегрануляции тучных клеток (ТДТК). Некото-
рое практическое значение в диагностике лекарственной ал-
лергии имеет изучение патохимической стадии — определе-
ние в крови гистамина, серотонина, ацетилхолина, гепарина,
кининов, а также уровня гистамино- и серотонино-пектичес-
ких свойств сыворотки крови.
3.3.8. ОБЩИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
Анализ включает в себя определение количества гемогло-
бина, числа эритроцитов и лейкоцитов, цветового показате-
ля, подсчет лейкоцитарной формулы. Клинический анализ
крови является важным дополнительным методом и должен
выполняться у каждого больного с заболеванием слизистой
оболочки рта и пародонта. Абсолютным показанием к прове-
дению этого анализа является наличие в полости рта участка
некроза слизистой оболочки, длительно не заживающих язв,
а также во всех случаях, когда возникает подозрение на за-
болевание органов кроветворения. Опыт показывает, что не-
редко больные с заболеваниями крови в первую очередь об-
ращаются к стоматологу, так как изменения могут прояв-
ляться в первую очередь на слизистой оболочке рта. Так,
при остром лейкозе, агранулоцитозе, В12-витаминной недо-
статочности часто первые клинические признаки заболева-
ния обнаруживаются в полости рта.
Важное значение в выявлении патологии имеет цветовой
показатель. Так, например, значение цветового показателя
более 1,0 при жалобах на жжение в слизистой оболочки рта,
особенно языка, может свидетельствовать о наличии гипер-
хромной анемии.
149
Большую роль для диагностики имеет подсчет лейкоци-
тарной формулы. Особое значение иногда имеет динамика
этих показателей.
СОЭ — скорость оседания эритроцитов — не является по-
казателем, специфическим для какого-либо определенного
заболевания, однако ускорение оседания всегда указывает на
наличие патологического процесса.
Биохимическое исследование крови и мочи. Исследова-
ние на содержание сахара проводят при клиническом подо-
зрении на сахарный диабет (сухость во рту, хронический ре-
цидивирующий кандидоз, болезни пародонта и др.).
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Бетельман А.И. Ортопедическая стоматология. М, Медицина, 1968,
26—41 с.
2. Балон Л.В. и соавт. Хирургически стоматология. М, Медицина, 1979,
29—45 с.
3. Боровский Е.В., Леус П.А., Кузьмина Э.М. Состав и свойства слюныв
норме и при кариесе зубов// Метод.рекомендации для субординато-
ров. М, 1980, 36 с.
4. Боровский Е.В. и соавт. Терапевтическая стоматология. М, Медицина,
1997, 63—103 с.
5. Боровский Е.В. и соавт. Заболевания слизистой оболочки полости рта
и губ. М, Медицина, 1984, 3—25 с.
6. Будылина С.М., Громов А.Н., Дегтярев В.П. Анализаторы (сенсорные
системы). Учебное пособие для студентов. М, ММСИ им. Н.А. Семаш-
ко, 1994, 81 с.
7. Воробьев В.П., Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. М.-Л:
1946, т. 2, с. 248.
8. Зельтцер О., Бендер И. Пульпа зуба. М., Медицина, 1971, 222 с.
9. Колесов А.П. и соавт. Стоматология детского возраста М., Медицина,
1991, 34—46 с.
10. Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф. Заболевание пародонта. Н. Новгород,
2000, 156 с.
11. Курякина Н.В., Чернов И.П. Роль рационального питания в этиологии
и профилактике кариеса зубов у детей. Рязань, 1995, 154 с.
12. Лукиных Л.М. Кариес зубов. Н. Новгород, 2001, 184 с.
13. Нормальная физиология. Учебное пособие / Под ред. В.А. Полянцева,
М., Медицина, 1989, 240 с.
14 Общий курс физиологии человека и животных / Ред. А.Д. Ноздраче-
ва. М., Высш.шк., 1991, 512 с.
15. Растиня Р.П. Клиника и лечение очаговой деминерализации эмали зу-
бов у детей. Афтореф. канд. дисс., М., 1979, 17 с.
16. Робустова Т.Г. и соавт. Хирургическая стоматология. М., Медицина,
1996, 26-35 с.
151
17. Системиные механизмы боли и обезболивания. Учебное пособие/Под
ред. В.П. Дегтярева, М., изд. ММСИ, 1993, 47 с.
18. Урываев Ю.В. Основы морфологии и физиологии анализаторов чело-
века. М., ММА им. И.М. Сеченова, 1991, 47 с.
19. Физиология челюстно-лицевой области / Ред. С.М. Будылина, В.П.
Дегтярев. М„ Медицина, 2000, 352 с.
20. Хирургическая стоматология /Валон Л.Р., Дунаевский И.Н., Орлов
В.С., Шелеменцев Ю.А. М, Медицина, 1979, 471 с.
21. Щербаков А. С. и соавт. Ортопедическая стоматология. М., Медицина,
1997, 53—74 с.
22. Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. М., Медицина, 1997,
23. Яворская Е.С., Урбанович Л.И. Пульпиты. Киев, Здоров’я, 1964, 231 с.
ПРИЛОЖЕНИЕ
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
К ГЛАВЕ 1. АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
1. Сколько костей составляют костный аппарат челюст-
но-лицевой области:
1. 6.
2. 15.
3. 3.
4. 21.
2. Отличия челюстных костей маленьких детей от взрос-
лых?
1. Богаты органическими веществами, а минеральных
веществ меньше.
2. Обильное кровоснабжение.
3. Надкостница челюстных костей более толстая.
4. Все вышеперечисленное.
3. Анатомические особенности альвеол многокорневых
зубов:
1. Межкорневые перегородки.
2. Форма и величина альвеол соответствует форме и ве-
личине корней зубов.
3. На дне лунок — несколько отверстий для сосудов и
нервов.
4. 1, 2, 3.
4. Элементами нижнечелюстного сустава являются:
1. Нижнечелюстная ямка и суставной бугорок.
2. Головка нижней челюсти и мыщелковый отросток, су-
ставной диск, суставная капсула.
153
3. Нижнечелюстная ямка, суставной бугорок, головка
нижней челюсти и мыщелковый отросток; суставной
диск, суставная капсула, нижнечелюстные суставные
связки.
4. Височная кость, нижнечелюстная ямка и суставной
бугорок.
5. Назовите мимические мышцы лица:
1. Мышца, сморщивающая бровь, мышца гордецов; кру-
говая мышца глаза, лобная мышца.
2. Мышца, поднимающая верхнее веко, круговая мышца
рта, скуловая мышца, подбородочная мышца.
3. Носовая мышца, щечная мышца, мышца смеха.
4. 1,2,3.
6. Перечислите жевательные мышцы лица:
1. Жевательная и височная мышца.
2. Височная и латеральная крыловидная мышца.
3. Латеральная и медиальная крыловидная мышца.
4. Жевательная, височная, латеральная и медиальная
крыловидные мышцы.
7. Твердые ткани зуба:
1. Эмаль и дентин.
2. Эмаль, дентин и цемент.
3. Эмаль, дентин, кость альвеолы.
4. Периодонт, эмаль, дентин, кость альвеолы.
8. Дайте определение пародонта:
1. Комплекс тесно связанных между собой тканей, окру-
жающих и фиксирующих зубы.
2. Десна, кость альвеолярного отростка.
3. Надкостница и периодонт.
4. Десна, надкостница, кость альвеолярного отростка,
периодонт и покрывающий корень зуба цемент.
9. Слизистая оболочка полости рта включает слои:
1. Эпителиальный.
154
2. Собственно слизистый.
3. Мышечный.
4. Подслизистый.
10. Сосочки языка, не содержащие вкусовые луковицы:
1. Нитевидные.
2. Грибовидные.
3. Листовидные.
4. Желобоватые.
11. Защитная функция слизистой оболочки полости рта
обусловлена:
1. Непроницаемостью для микроорганизмов;
2. Лейкоцитами;
3. Десквамацией эпителия;
4. Гиперкератозом;
5. Слюной.
12. Десна, покрывающей альвеолярный отросток, подсли-
зистый слой:
1) Содержит;
2) Не содержит.
13. Тройничный нерв осуществляет иннервацию:
1. Губ.
2. Зубов.
3. Передние 2/3 языка.
4. Глотки.
5. Слизистую оболочку щек.
6. Заднюю треть языка.
14. Установите соответствие:
Слюнные железы:
1. Большие. а) губные
2. Малые. б)околоушные
в) поднижнечелюстные
г) щечные
д) подъязычные;
е) язычные.
155
15. Полость рта состоит:
1. Из глотки;
2. Из преддверия полости рта;
3. Из зева;
4. Из полости носа;
5. Собственно из полости рта.
16. Слизистая оболочка рта состоит:
1. Из 5 слоев;
2. Из 2 слоев;
3. Из 3 слоев.
17. Многослойный плоский эпителий слизистой рта в
нормальных условиях ороговевает:
1. На губах;
2. На щеках;
3. На мягком небе;
4. На твердом небе;
5. На дне полости рта;
6. На десне;
7. На нитевидных сосочках.
18. Иннервация слизистой оболочки рта осуществляется:
1. I, II, III парами черепных нервов;
2. Ill, IV, V парами черепных нервов;
3. V, VII, IX парами черепных нервов.
19. Сосочки языка, не содержащие вкусовые луковицы:
1. Нитевидные;
2. Грибовидные;
3. Листовидные;
4. Желобоватые.
20. Высокая митотическая активность эпителия слизис-
той оболочки рта обуславливает функцию:
1. Защитную;
2. Пластическую;
3. Чувствительную.
156
21. В составе дентина содержится неорганического веще-
ства:
1. 94—97%;
2. 70—72%
органического вещества
3. 3—6%;
4. 28—30%.
22. Основным структурным элементом эмали является:
1. Кристалл гидроксиапатита;
2. Эмалевая призма;
3. органическая составляющая.
23. Постоянство состава эмали в течение жизни обеспечи-
вается:
1. Способностью регенерации;
2. Проницаемостью.
24. Проницаемость эмали со стороны полости рта осуще-
ствляется:
1. Омыванием зуба ротовой жидкостью;
2. Тканевой жидкостью и наличием пространств в эма-
ли, заполненных жидкостью.
25. Наиболее активное накопление Са и Р в эмали проис-
ходит:
1. В период прорезывания зуба;
2. В первый год после прорезывания;
3. Через два года после прорезывания.
26. Наибольшее влияние на созревание эмали оказывает:
1. Фтор;
2. Ванадий;
3. Молибден;
4. Стронций.
157
К ГЛАВЕ 2 ’ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ’*
2.1. Сенсорные функции челюстно-лицевой области.
1. Органы и ткани, образующие полость рта, не выполня-
ют нижеперечисленные функции, связанные с процес-
сом пищеварения:
1. моторная
2. секреторная
3. поддержание равновесия (позы)
4. всасывательная
2. Органы и ткани, образующие полость рта, выполняют
функции, связанные с процессом пищеварения:
1. сенсорная, всасывательная
2. моторная, секреторная
3. эндокринная, выделительная
4. речеобразование
3. Процесс пищеварения, обеспечивает расщепление
компонентов пищи до:
1. атомов и простых молекул
2. аминокислот, жирных кислот, моносахаридов
3. олигопептидов, олигосахаридов, непредельных жиров
4. Гормоноподобное вещество паротин, регулирует:
1. pH слюны
2. акт жевания
3. процесс слюнообразования
4. обмен Са++ в зубах
2.1.1. Основные понятия и характеристики
сенсорной физиологии
1. Рецепторы вкусовых сосочков относятся к:
1. первичночувствующим
2. вторичночувствующим
158
2. Болевые рецепторы зубов и слизистой полости рта от-
носятся к:
1. первичночувствующим
2. вторичночувствующим
3. В полости рта различают .... видов чувствительности:
1. три
2. шесть
3. четыре
4. пять
4. Первичные зоны ротового анализатора расположены в:
1. височной доле коры
2. задней центральной извилине
3. верхней стенке сильвиевой борозды
4. поясной извилине
5. Вторичные зоны ротового анализатора расположены в:
1. височной доле коры
2. задней центральной извилине
3. верхней стенке сильвиевой борозды
4. поясной извилине
6. Наибольшей тактильной чувствительностью обладает
слизистая оболочка
1. вестибулярной поверхности десен
2. поверхности щек
3. уздечки языка
4. кончика языка и красной каймы губ
7. Наименьшей тактильной чувствительностью обладает
слизистая оболочка
1. вестибулярной поверхности десен
2. поверхности щек
3. уздечки языка
4. кончика языка и красной каймы губ
8. Восприятие тепла полностью отсутствует в слизистой
1. поверхности щек
159
2. центра твердого неба
3. красной каймы губ
4. поверхности десен
9. Количество холодовых рецепторов в полости рта убы-
вает в направлении
1. спереди — назад
2. сзади — наперед
3. от срединной линии — латерально
4. от щек к срединной линии
10. Количество тепловых рецепторов в полости рта увели-
чивается в направлении
1. спереди — назад
2. сзади — наперед
3. от срединной линии — латерально
4. от щек к срединной линии
11. Холодовая чувствительность зубов — резцов по отно-
шению к другим зубам
1. выше
2. одинаковая
3. ниже
12. Тепловая чувствительность зубов — резцов по отноше-
нию к другим зубам
1. выше
2. одинаковая
3. ниже
13. Депульпированный зуб на термические раздражители
реагирует
1. болью
2. не реагирует
3. только на тепло
4. только на холод
14. Отсутствие вкусовой чувствительности называется
160
1. гипогевзия
2. дисгевзия
3. агевзия
4. гипергевзия
15. Расстройства вкусовых ощущений называют
1. гипогевзия
2. дисгевзия
3. агевзия
4. гипергевзия
16. Самый короткий латентный период возбуждения име-
ют .... рецепторы слизистой полости рта
1. вкусовые
2. температурные
3. болевые
4. тактильные
17. Самый длинный латентный период возбуждения име-
ют .... рецепторы слизистой полости рта
1. вкусовые
2. температурные
3. болевые
4. тактильные
18. Вкусовые рецепторы относятся к
1. первичночувствующим
2. вторичночувствующим
19. Больше всего вкусовых сосочков, где имеются вкусо-
вые рецепторы, расположенно
1. на слизистой щеки
2. на кончике языка и его краях
3. на слизистой губ
20. Болевые нервные А-бета волокна возбуждаются при
действии
161
1. механических раздражителей
2. механических и термических
3. термических
21. Болевые нервные С — волокна возбуждаются при дей-
ствии
1. механических раздражителей
2. механических и термических
3. термических
22. Болевые нервные А — дельта волокна возбуждаются
при действии
1. механических раздражителей
2. механических и термических
3. термических
23. Центральные отростки афферентных нейронов, про-
водящих вкусовое и болевое возбуждения, заканчива-
ются в продолговатом мозге на нейронах образующих
ядро
1. клиновидное
2. чувствительное одиночного пучка
3. дорсальное блуждающего нерва
4. ретикулярной формации
24. Афферентные волокна тройничного нерва, проводя-
щие болевое возбуждение заканчиваются в ядрах
1. клиновидном
2. ретикулярной формации
3. п. interpolaris ,n. caudalis
4. пирамидах
25. Отростки вторичных нейронов, проводящих вкусовое
возбуждение и расположенных в продолговатом моз-
ге, идут после перекреста в составе медиальной петли
к нейронам
1. коры больших полушарий
2. спинного мозга
3. зрительного бугра
162
4. среднего мозга
26. Корковые сенсорные нейроны, относящиеся к группе
F (fast — быстрый), отвечают на стимуляцию пульпы
1. 4—5 зубов
2. 1—2 зубов
3. 3 зубов
4. 6—8 зубов
27. Корковые сенсорные нейроны коры, относятся к группе
S (slow — медленный) отвечают на стимуляцию пульпы
1. 1—2 зубов
2. 3 зубов
3. 4—8 зубов
28. Эндорфины и энкефалины это химические вещества,
выделенные
1. из скелетных мышц животных
2. из мозга животных
3. из нервов лягушек
4. из сердец крупного рогатого скота
29. В антиболевой системе организма выделяют количест-
во уровней
1. один
2. три
3. два
4. четыре
30. Структуры продолговатого и среднего мозга образуют
.... уровень антиболевой системы
1. первый
2. третий
3. второй
4. четвертый
31. Ядра гипоталамуса и лимбической системы относят к
.... уровню антиболевой системы
163
1. первому
2. третьему
3. второму
4. четвертому
32. Вторая соматосенсорная система (S2) коры полушарий
относится к .... уровню антиболевой системы
1. первому
2. третьему
3. второму
4. четвертому
33. К срочным механизмам антиболевой системы, в ос-
новном, относят структуры
1. базальные ганглии
2. центральное серое вещество и ядра шва
3. кора больших полушарий
4. нейроны боковых рогов спинного мозга
5. ядра гипоталамуса (вентромедиальные)
34. К длительнодействующим механизмам антиболевой
системы в основном относят структуры
1. базальные ганглии
2. центральное серое вещество и ядра шва
3. мотивациогенные ядра (латеральные и супраоптичес-
кие) гипоталамуса
4. кора больших полушарий
35. Антиболевая система не выполняет функцию
1. ограничительную
2. двигательную
3. информационную
4. установление индивидуального порога болевой чувст-
вительности
2.2., 2.3. Моторная функция челюстно-лицевой области.
Секреторные функции органов челюстно-лицевой области
164
1. При акте сосания у новорожденных в полости рта со-
здается давление ниже атмосферного на
1. 2—4 мм водного столба
2. 20—40 мм водного столба
3. 100—150 мм водного столба
4. 200—250 мм водного столба
2. Акт сосания — процесс рефлекторный, и его двига-
тельный центр составляют ядра
1. блуждающего и добавочного нервов
2. ретикулярной формации
3. лицевого, тройничного и языкоглоточного нервов
4. чувствительные ядра тройничного, языкоглоточного
нервов и ядра ретикулярной формации
3. В акте жевания “съедобность” или “отвергаемость”
попавшего в полость рта вещества определяется ней-
ронами
1. продолговатого мозга
2. коры больших полушарий
3. промежуточного мозга
4. спинного мозга
4. Центр акта жевания располагается в продолговатом
мозге и представлен совокупностью двигательных
ядер
1. тройничного, слухового и языкоглоточного нервов
2. язычного, крылонебного и блуждающего нервов
3. лицевого, подъязычного и глазодвигательного невов
4. тройничного, лицевого и подъязычного нервов
5. Протоки околоушных слюнных желез открываются
1. позади нижних вторых резцов по сторонам от уздечки
2. на бугорке, расположенном на слизистой щеки на
уровне верхних вторых коренных зубов
3. самостоятельно, на дне полости рта
6. Наименьшее количество муцина содержит слюна
165
1. подъязычной железы
2. околоушной железы
3. поднижнечелюстной железы
4. мелких слюнных желез
7. Значение слюны как пищеварительного сока опреде-
ляет фермент
1. липаза
2. саливалин, гландулин
3. альфа-амилаза
4. фосфотаза
8. Защитная функция слюны связана с наличием в ней
1. мальтазы
2. тромбопластина
3. лизоцима
4. муцина
9. Образованию зубного налета способствует муцин, на»
ходящийся в слюне с .... pH
1. нейтральным
2. щелочным
3. кислым
10. Выходу Са++ из эмали способствует сдвиг pH зубного
налета в
1. кислую сторону
2. щелочную
3. нейтральную
11. Основным механизмом регуляции функции слюнных
желез является
1. местный
2. рефлекторный
3. гуморальный
12. Раздражение парасимпатических нервов приводит к
1. торможению слюноотделения
166
2. выделению большого количества слюны, с малым со-
держанием органических веществ
3. выделению малого количества слюны, содержащей
много органических веществ
4. не влияет на слюноотделение
13. Раздражение симпатических нервов приводит к
1. торможению слюноотделения
2. выделению большого количества слюны, с малым со-
держанием органических веществ
3. выделению малого количества слюны, содержащей
много органических веществ
4. не влияет на слюноотделение
14. Количество слюны, которое выделяется у взрослого
человека в сутки:
1. 500 — 1000 мл;
2. 1000 — 1500 мл;
3. 1500- 2000 мл.
15. Слюна состоит:
1. Из 90,0—90,4% воды и 10,0—9,6% органических и
минеральных веществ;
2. Из 99,0—99,4% воды и 1,0—0,6% органических и
минеральных веществ;
16. Функции слюны:
1. Защитная;
2. Пластическая;
3. Пищеварительная;
4. Чувствительная;
5. Минерализующая.
17. Основная функция антибактериальной системы слю-
ны заключается:
1. В полном подавлении микрофлоры полости рта;
2. В контроле количественного и качественного состава
микрофлоры полости рта.
167
18. Образование зубной бляшки от частого употребления
пищи, богатой углеводами:
1. Ускоряется;
2. Замедляется.
19. Образование зубной бляшки от недостаточной гигие-
ны полости рта:
1. Ускоряется;
2. Замедляется.
20. Растворимость гидроксиапатита эмали зубов при сни-
жении pH зубного налета:
1. Увеличивается;
2. Уменьшается;
3. Не изменяется.
21. Дефицит каких веществ в диете отражается на разви-
тии тканей зубов?
1. Белков;
2. Углеводов;
3. Кальция и белков;
4. Жиров и углеводов.
22. Какие факторы диеты влияют на кариесустойчивость
зубов?
1. Витамин Bi;
2. Витамины С, Вг, Вз, В12, Д.
3. Микро- и макроэлементы.
4. Витамины, микро- и макроэлементы.
К ГЛАВЕ 3. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
1. Сбор анамнеза у стоматологического больного начинают:
1. С осмотра полости рта;
2. С выяснения жалоб.
3. С анамнеза жизни.
4. С анамнеза болезни.
168
2. Обследование стоматологического больного проводится:
1. В приемном отделении больницы;
2. В перевязочной городской поликлиники;
3. В стоматологической поликлинике.
3. Обследование стоматологического больного начинают:
1. С осмотра полости рта.
2. С внешнего осмотра больного.
3. С пальпирования лимфатических узлов.
4. С рентгенологического обследования.
4. Основной метод обследования стоматологического
больного:
1. Рентгенологический;
2. Клинический;
3. Цитологический;
4. Лабораторный.
5. Обследование стоматологического больного проводится:
1. Врачом-терапевтом;
2. Рентгенологом;
3. Стоматологом.
6. При внеротовом обследовании челюстно-лицевой обла-
сти выявляют:
1. Состояние зубов больного;
2. Изменение конфигурации лица и ограничение по-
движности нижней челюсти;
3. Наличие сверхкомплектных зубов;
4. Цвет и влажность слизистой оболочки полости рта.
7. Объем тканей, обследуемых при осмотре полости рта:
1. Зубы;
2. Слизистая оболочка полости рта и "причинный зуб".
3. Язык.
4. Все области и ткани полости рта.
8. Установите соответствие:
169
Методы обследования стоматологического больного на те-
рапевтическом приеме:
1. Основные; а) расспрос;
2. Дополнительные. б) внешний осмотр;
в) зондирование;
г) перкуссия;
д) пальпация;
е) ЭОД;
ж) температурная проба;
з) рентгенография.
9. Зондирование дает возможность
1. Определить глубину пародонтального кармана;
2. Обнаружить кариозную полость;
3. Выявить сообщение кариозной полости с полостью зуба;
4. Оценить состояние верхушечного периодонта;
5. Выявить патологию прикуса.
10. При проведении температурной пробы раздражитель
помещается:
1. Непосредственно в кариозную полость после удаления
размягченного дентина;
2. На сохранившуюся эмаль в пришеечной области ко-
ронки зуба.
11. Перкуссией зуба оценивается состояние:
1. Пульпы;
2. Периодонта.
12. Установите соответствие:
Дополнительные методы исследования:
1. Функциональные; а) цитологический метод;
2. Лабораторные. б) гистологический метод;
в) волдырная проба;
г) люминесцентная диагностика;
д) электроодонтометрия;
е) серологический метод;
ж) бактериологическое
исследование.
170
13. Метод регистрации движений нижней челюсти назы-
вается
1. мастикациография
2. мастикациодинамометрия
3. электромиография
4. миотонометрия
14. Метод регистрации биопотенциалов жевательных
мышц называется
1. мастикациография
2. мастикациодинамометрия
3. электромиография
4. миотонометрия
15. Эффективность жевания проверяют методом
1. мастикациография
2. жевательной пробы
3. миотонометрии
4. электромиографии
16. Жевательным периодом называется отрезок времени
1. от момента введения пищи в рот до начала жевания
2. от момента начала жевания до проглатывания пище-
вого комка
3. от момента введения пищи в рот до проглатывания
пищевого комка
4. основной фазы жевания
17. В жевательном периоде отсутствует фаза
1. введение пищи в рот
2. покоя
3. утомления
4. ориентировочная
5. основная жевательная
6. формирование пищевого комка
18. Метод одновременной регистрации биотоков жеватель-
ных мышц и движений нижней челюсти называется
171
1. электроодонтометрия
2. электромиомастикациография
3. гнатодинамометрия
4. миотонометрия
19. Функциональные жевательные пробы проводят с
целью
1. измерения силы жевательных мышц
2. определения подвижности нижней челюсти
3. получения объективного представления о нарушении
функции жевания
4. оценки физико-химических свойств пищи
20. Силу жевательных мышц оценивают методом
1. мастикациографии
2. миотонометрии
3. электроодонтометрии
4. гнатодинамометрии
21. Метод проверки электровозбудимости рецепторов
пульпы называют
1 мастикациографией
2 миотонометрией
3 электромиографией
4 электроодонтодиагностика
22. Электровозбудимость пульпы при воспалении:
1. Возрастает;
2. Снижается;
3. Не изменяется.
23. Для точного проведения электроодонтодиагностики
необходимо активный электрод поместить:
1. Непосредственно на пломбу;
2. На дно кариозной полости;
3. На режущий край или бугры зуба;
4. На соседний зуб.
172
24. Для электроодонтодиагностики используют аппараты:
1. ЭОМ — 1.
2. ЭОМ —3.
3. ОД — 2М.
4. Вышеназванные и др.
25. Электроодонтодигностика наиболее точно оценивает
состояние:
1. Пульпы;
2. Периодонта.
26. С какой целью проводится метод электроодонтомет-
рии? Для определения:
1. Порога возбуждения пульпы зуба;
2. Степени воспаления пульпы;
3. Кариесустойчивости зуба;
4. Потребности в лечении зубов.
27. При пародонтозе порог возбудимости пульпы
1 повышается
2 понижается
3 не изменяется
28. Виды рентгенограмм, применяемые для диагностики
заболеваний пародонта.
1. Контактная внутриротовая.
2. Ортопантомограмма;
3. Внутриротовая в прикусе.
29. Какие виды рентгенологического обследования наибо-
лее часто используют в стоматологии:
1. Радиовизиография;
2. Панорамная рентгенография;
3. Ангиография, радиологическое исследование.
4. Все вышеперечисленное.
30. Рентгенограммы, используемые для диагностики па-
тологических процессов в верхнечелюстном синусе:
173
1. Обзор костей лицевого скелета в носо-лобной проекции;
2. Дентальная рентгенограмма;
3. Обзор костей лицевого скелета в носо-подбородочной
проекции;
4. Радиовизиография.
31. На ортопантомограмме получают:
1. Развернутое рентгеновское изображение верхней че-
люсти;
2. Рентгеновское изображение височно-нижнечелюстного
сустава;
3. Развернутое рентгеновское изображение нижней че-
люсти;
4. Развернутое рентгеновское изображение верхней и ни-
жней челюстей;
5. Рентгеновское изображение верхней и нижней челюс-
тей и височно-нижнечелюстного сустава.
32. Наиболее часто используемый метод исследования
при травматических повреждениях челюстно-лицевой
области:
1. Цитологический;
2. Гистологический;
3. Рентгенологический;
4. УЗИ.
33. С какой целью проводят волдырную пробу?
1. Определить степень воспаления тканей;
2. Определить гидрофильность тканей и скрытый отек
слизистой оболочки;
3. Для прогнозирования результата лечения;
4. Выявление скрытой аллергии.
34. Определение количества слюны называется:
1. Сцинтиграфия;
2. Сиалометрия;
3. Ирригоскопия;
4. Доплерометрия.
174
35. Проба Шиллера-Писарева применяется для определения:
1. Распространения процесса;
2. Степени воспаления;
3. Распространения процесса и степени воспаления.
36. С помощью люминесцентной диагностики исследуют:
1. Слизистую оболочку полости рта и изолированные по-
ражения красной каймы;
2. Ткани зуба;
3. Величину пораженного участка;
4. Цвет слизистой оболочки.
37. Выявление заболеваний пародонта при осмотре детей
проводится методом:
1. Сбора анамнеза;
2. Определением ИГ;
3. Определение РМА;
4. Подсчета индексов кп, КПУ+кп.
38. Раствор Шиллера-Писарева применяют для определе-
ния индекса:
1. Гигиены;
2. ПМА;
3. CPITN.
39. С какой целью проводят морфологическое исследова-
ние тканей?
1. Определение морфологической структуры клеток;
2. Изучение тонкой морфологической структуры клеточ-
ного строения тканей организма;
3. Определение клеточного состава патологически изме-
ненных и здоровых тканей;
4. Изучение предрасположенности зубов к кариесу.
40. Бактериологическое исследование проводят с целью:
1. Обнаружения возбудителя заболевания;
2. Выбора лекарственного препарата;
3. Подтверждения диагноза;
175
4. Все вышеперечисленное.
41. Основные методы диагностики лекарственной аллер-
гии:
1. Сбор аллергологического анамнеза, кожные, провока-
ционные пробы и лабораторные методы.
2. Сбор аллергологического анамнеза;
3. Лабораторные методы;
4. Кожные и провокационные пробы.
42. Что включает в себя общий клинический анализ крови?
1. Определение количества лейкоцитов и эритроцитов;
2. Подсчет лейкоцитарной формулы;
3. Цветовой показатель;
4. Все вышеперечисленное.
ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ:
К ГЛАВЕ 1.
1. 2 8.4 14. 1 (б,в,д); 2 (а,г,е) 20. 1,2
2.4 9. 1 15. 5 21. 2; 2
3.4 10. 1 16. 3 22. 2
4. 3 11. 1,5 17. 4,6,7 23.2
5.4 12. 2 18. 3 24. 2
6.4 13. 1,2,3 19. 2,3,4 25. 1
7.4 26. 1
К ГЛАВЕ 2.
2.1.
1-3; 2-4; 3-2; 4-4
2.1.1
1-2; 11-2; 21-2; 31-2;
2-1; 12-1; 22-2; 32-2;
3-4; 13-1; 23-1; 33-1;
4-2; 14-3; 24-3; 34-3;
5-1; 15-1; 25-2; 35-2;
6-2; 16-2; 26-2; 36-2;
7-2; 17-3; 27-3; 37-3;
8-3; 18-2; 28-3; 38-2.
9-4; 19-4; 29-2;
10-1; 20-1; 30-3;
177
2.2., 2.3
1.3 7. 2 13. 2 19. 2~~
2.3 8. 2 14.2 20. 1
3.3 9.3 15.3 21. 1
4.2 10. 3 16. 3 22. 1
5. 3 11.3 17. 2 23.3
6.4 12. 1 18. 1, 2,3, 5 24.4
К ГЛАВЕ 3.
3.1.
1.3 5. 2 8. 1, 2,3 11. 1 (в, г, д); 2 (а, б, е, ж)
2. 2 6.4 9. 1
3.2 4.3 7. 1 (а, б, в, г, д, ж); 2 (е,з) 10. 2
3.3.
1. 1 11.4 21. 1,2 31. 3
2.3 12. 2 22. 1 32. 1
3.2 13.4 23. 5 33. 1
4.4 14. 2 24.3
5. 2 15. 2 25.2
6.3 16. 4 26. 2
7.3 17. 1 27.3
8.2 18. 1,2 28. 1
9.3 19. 1 29.3
10. 1 20. 2 30. 1
СОДЕРЖАНИЕ
Введение ....................................................4
Глава 1. Анатомические особенности челюстно-лицевой области.5
1.1. Костный аппарат .................................5
1.2. Височно-нижнечелюстной сустав ..................11
1.3. Мышечный аппарат ...............................16
1.4. Зубы............................................20
1.5. Пародонт .......................................28
1.6. Слизистая оболочка полости рта..................34
1.7. Секреторные органы челюстно-лицевой области ....39
1.8. Крово- и лимфообращение в органах челюстно-лицевой
области...........................................47
1.9. Иннервация органов челюстно-лицевой области ....54
Глава 2. Основные функции челюстно-лицевой области .........57
2.1. Сенсорные функции челюстно-лицевой области....58
2.1.1. Основные понятия и характеристики сенсорной
функции...........................................58
2.1.2. Рецепторный отдел ротового анализатора ...67
2.1.3. Проводниковый отдел ротового анализатора .72
2.1.4. Корковое представительство ротового
анализатора ....................................73
2.1.5. Представления о дентальной болевой
чувствительности................................73
2.1.6. Представления об организации эндогенных
антиболевых системах мозга......................77
2.2. Моторная функция челюстно-лицевой
области............................................83
2.2.1. Акт жевания и рефлекторные механизмы
его регуляции ..................................85
2.3. Секреторные функции органов
челюстно-лицевой области...........................87
179
2.3.1. Железы слюноотделения, состав слюны
и ее функции ..................................87
2.3.2. Рефлекторная регуляция слюноотделения ...90
2.3.3. Рациональное питание в профилактике
заболеваний органов челюстно-лицевой
области.......................................107
Глава 3. Методы исследования челюстно-лицевой области ....117
3.1. Расспрос больного и сбор анамнеза............117
3.2. Обследование при помощи физических
и физиологических методов ........................119
3.3. Специальные методы исследования .............123
3.3.1. Методы исследования жевательного аппарата ..123
3.3.2. Электроодонтодиагностика ...............132
3.3.3. Рентгенологическое исследование ........136
3.3.4. Радиологическое исследование............140
3.3.5. Морфологическое исследование ...........141
3.3.6. Функциональные пробы ...................143
3.3.7. Серологическое исследование ............146
3.3.8. Общий клинический анализ крови .........149
Библиографический список .................................151
Приложение................................................153
Гл. редактор - С. Е. Шорин
(e-mail: sergeyshorin@rambler.ru)
Техническое редактирование и верстка - В. А. Сысыкина
Подписано в печать 05.09.2005. Формат 60x88 1/16.
Бумага офсетная № 1. Гарнитура SchoolBook.
Печать офсетная. Печ. л. 11,25. Тираж 1000 экз. Заказ 6722.
Международная издательская группа «Медицинская книга»
119049, Москва, Ленинский пр., 4, стр. 1А
Отпечатано в ФГУП «Производственно-издательский комбинат ВИНИТИ»,
140010, г. Люберцы Московской обл., Октябрьский пр., 403.
Тел. 554-21-86