П.С. ФЛИС
С.И. ТРИЛЬ
в.п. вознкж
Г.П. ЛЕОНЕНКО
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Под редакцией
профессора П.С. ФЛИСА
МЕДИЦИНА
П.С. ФЛИС
С.И. ТРИЛЬ
в.п. вознюк
ГЛ. ЛЕОНЕНКО
Детское зубное
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Под редакцией профессора П.С. ФЛИСА
УТВЕРЖДЕНО
Министерством образования и науки,
молодежи и спорта Украины
как учебник для студентов высших
медицинских учебных заведений
IV уровня аккредитации
КИЕВ
ВСИ «МЕДИЦИНА»
2011
УДК 616.30
ББК 56.6я73
Ф69
Авторы: П.С. Флис, С.И. Триль, В.П. Вознюк, Г.П. Леоненко
Рецензенты: Л.О. Хоменко — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой детской
терапевтической стоматологии с курсом профилактики Национального
медицинского университета имени А.А. Богомольца, заслуженный
деятель науки и техники Украины; О.В. Павленко — д-р мед. наук, проф.,
главный стоматолог М3 Украины, директор Института стоматологии
НМАПО имени П.Л. Шупика, заслуженный деятель науки и техники
Украины; Ю.В. Филимонов — канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой
детской стоматологии Винницкого национального медицинского
университета имени Н.И. Пирогова
Флис П.С.
Ф 69 Детское зубное протезирование: учебник / П.С. Флис, С.И. Триль, В.П. Воз-
нюк, Г.П. Леоненко; под ред. проф. П.С. Флиса. — К.: ВСИ “Медицина”,
2011. — 192 с.: ил. — ISBN 978-617-505-144-3
В учебнике изложены клинико-биологические аспекты (обоснование) детского
протезирования как основного звена детской стоматологии на современном этапе.
Актуальность издания обусловлена тем, что, несмотря на насущную необходи-
мость в детском зубном протезировании, учебников по этому важному разделу сто-
матологии практически не существует.
В учебнике рассмотрены разные аспекты ортопедического лечения у детей: пси-
хоэмоциональное состояние ребенка в разные возрастные периоды, психологическая
подготовка к лечению, диагностика дефектов зубов и зубных рядов, показания и про-
тивопоказания к ортопедическому лечению, виды протезов и их применение в разные
периоды прикуса. Отдельный раздел посвящен травмам зубов и их лечению.
Для студентов высших медицинских учебных заведений IV уровня аккредитации.
УДК 616.30
ББК 56.6я73
ISBN 978-617-505-144-3	© П.С. Флис, С.И. Триль, В.П. Вознюк, Г.П. Леоненко, 2011
© ВСИ “Медицина”, 2011
УЧЕБНОЕ ИЗДАНИЕ
ФЛИС Петр Семенович
ТРИЛЬ Стефан Иванович
ВОЗНЮК Василий Петрович
ЛЕОНЕНКО Галина Петровна
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Под редакцией профессора П.С. Флиса
Подписано к печати 26.09.2011.
Формат 70x100/16. Бумага офсет. Гарн. Minion Pro.
Печать офсет. Усл. печ. л. 12,0. Заказ 11-474.
ВСИ“Медицина”, 01034, г. Киев, ул. Стрелецкая, 28.
Свидетельство о внесении в Государственный реестр издателей, изготовителей
и распространителей книжной продукции ДК № 3595 от 05.10.2009.
Тел.: (044) 581-15-67, 234-58-11. E-mail: med@society.kiev.ua
Вщдруковано на ПАТ “Биюцерювська книжкова фабрика”,
09117, м. Бьла Церква, вул. Леся Курбаса, 4.
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие...........................................................7
Раздел 1. Детское зубное протезирование...............................9
1.1. Клинико-биологическое обоснование
детского зубного протезирования...............................9
1.2. Причины возникновения дефектов зубов и зубных рядов.....11
Вопросы для самоконтроля......................................18
Тестовые задачи для контроля уровня знаний...................19
Раздел 2. Психоэмоциональный статус ребенка в разные возрастные
периоды и психологическая подготовка к лечению.........................22
2.1.	Психоэмоциональный статус ребенка
в разные возрастные периоды..................................22
2.1.1.	Поведение родителей...............................25
2.2.	Психологическая подготовка ребенка к лечению............26
2.2.1.	Воспитание у ребенка положительного отношения
к лечению зубов..........................................27
2.2.2.	Влияние обстановки стоматологического кабинета....31
2.2.3.	Методы психологической подготовки.................33
2.2.4.	Психологическое влияние во время лечения зубов....34
Вопросы для самоконтроля.....................................37
Тесты для контроля уровня знаний.............................38
Раздел 3. Диагностика дефектов зубов и зубных рядов..................40
3.1.	Диагностика дефектов зубов..............................40
3.1.1.	Метод гнатодинамометрических исследований.........43
Вопросы для самоконтроля.....................................47
Тесты для контроля уровня знаний.............................47
3.2.	Диагностика дефектов зубных рядов.......................49
3.2.1.	Классификации дефектов зубных рядов...............50
3.2.2.	Антропометрические измерения......................54
3.2.3.	Рентгенологические исследования в ортодонтии......57
3.3.	Морфологические и функциональные изменения
при дефектах зубов и зубных рядов............................60
Вопросы для самоконтроля.....................................63
Тесты для контроля уровня знаний.............................64
Раздел 4. Показания и противопоказания
к изготовлению детских зубных протезов...............................67
Вопросы для самоконтроля....................................69
Тесты для контроля уровня знаний............................69
Раздел 5. Протезирование дефектов зубов..............................72
5.1.	Протезирование дефектов зубов во временном прикусе.....72
5.1.2.	Инструментарий для установки
стандартных металлических коронок........................80
5.1.3.	Методика подгонки стандартных
металлических коронок.....................................80
5.1.4.	Некоторые проблемы протезирования
и их решение...................’.........................87
5.1.5.	Съемные целлулоидные колпачки
для реставрации временных резцов.........................89
5.1.6.	Клинико-лабораторные этапы изготовления
тонкостенных металлических коронок........................95
5.2.	Протезирование дефектов зубов в период
сменного прикуса.............................................98
5.2.1.	Клинико-лабораторные этапы
изготовления вкладок.....................................99
5.3.	Протезирование дефектов зубов в период
постоянного прикуса........................................103
Вопросы для самоконтроля...................................105
Тесты для контроля уровня знаний...........................106
Раздел 6. Ортопедическое лечение дефектов зубных рядов..............109
6.1.	Общая характеристика детских зубных протезов..........109
6.2.	Требования к съемным детским зубным протезам..........118
6.2.1.	Границы базисов съемных протезов
на верхней челюсти......................................120
6.2.2.	Технология изготовления съемных протезов.........122
6.3.	Ортопедическое лечение дефектов зубных рядов
в период временного прикуса................................122
6.3.1.	Ортопедическое лечение малых дефектов
зубных рядов во фронтальном участке.....................123
6.3.2.	Ортопедическое лечение малых двусторонних
включенных дефектов зубных рядов в боковом участке......123
6.3.3.	Ортопедическое лечение малых сочетанных
дефектов зубных рядов...................................124
6.3.4.	Ортопедическое лечение средних
и больших дефектов зубных рядов.........................124
4
6.4.	Ортопедическое лечение дефектов зубных рядов у детей
в период сменного прикуса...................................125
6.4.1.	Ортопедическое лечение малых односторонних
включенных дефектов зубных рядов в боковом участке.......126
6.4.2.	Ортопедическое лечение малых двусторонних
включенных дефектов зубных рядов в боковом участке.......127
6.4.3.	Ортопедическое лечение средних и больших
включенных дефектов зубных рядов в боковом участке.......127
6.4.4.	Ортопедическое лечение малых дефектов зубных
рядов во фронтальном участке.............................127
6.4.5.	Ортопедическое лечение средних и больших
дефектов зубных рядов....................................128
6.5.	Ортопедическое лечение дефектов зубных рядов
в период постоянного прикуса................................130
6.5.1.	Ортопедическое лечение малых и средних дефектов
зубных рядов во фронтальном участке......................130
6.5.2.	Ортопедическое лечение малых и средних дефектов
зубных рядов в боковом участке...........................130
6.5.3.	Ортопедическое лечение больших дефектов
зубных рядов в боковом участке, сочетанных,
дистально не ограниченных и осложненных
зубочелюстными деформациями..............................131
Вопросы для самоконтроля....................................133
Тесты для контроля уровня знаний............................133
Раздел 7. Подготовка полости рта к зубному протезированию
(терапевтическая, ортодонтическая, ортопедическая,
хирургическая).......................................................136
7.1.	Зубочелюстные деформации, обусловленные
ранней потерей зубов........................................136
7.2.	Терапевтическая подготовка полости рта
к протезированию............................................142
7.3.	Ортодонтическая подготовка полости рта
к протезированию............................................142
7.3.1.	Устранение деформаций
окклюзионной поверхности по вертикали....................143
7.3.2.	Устранение деформаций окклюзионной
поверхности в медиадистальном направлении................146
7.3.3.	Устранение деформаций окклюзионной
поверхности в трасверзальном направлении.................149
7.4.	Ортопедическая подготовка полости рта
к протезированию............................................151
5
7.5.	Хирургическая подготовка полости рта
к протезированию..........................................152
7.6.	Комбинированный метод подготовки полости рта
к протезированию..........................................154
Вопросы для самоконтроля..................................156
Тесты для контроля уровня знаний..........................156
Разделе. Травмы зубов и их лечение.................................159
8.1.	Этиология и классификации острой травмы зубов........159
8.2.	Особенности обследования больных после
острой травмы зубов.......................................167
8.3.	Клиническая картина и лечение ушиба зубов
во временном, сменном и постоянном прикусе................171
8.4.	Клиническая картина и лечение вывихов зубов
во временном, сменном и постоянном прикусе................176
8.5.	Клиническая картина и лечение переломов
зубов в зависимости от возраста больного, характера
травмы и ее давности......................................184
Вопросы для самоконтроля...........................’......186
Тесты для контроля уровня знаний..........................186
Список литературы..................................................189
Предметный указатель...............................................192
б
ПРЕДИСЛОВИЕ
Детская стоматология является одним из наиболее молодых
направлений в стоматологии. В научных работах многих
известных ученых-стоматологов мира имеются сведения о раз-
витии заболеваний зубочелюстного аппарата у детей.
Детская стоматология — специальность достаточно слож-
ная и включает в себя детскую терапевтическую стоматологию,
все виды хирургического лечения челюстно-лицевой области у
детей, ортодонтию и детское протезирование.
Проблема профилактики зубочелюстных аномалий и
деформаций является одной из основных, так как профилак-
тические мероприятия наиболее эффективны на ранних этапах
развития жевательного аппарата ребенка.
Детское протезирование является частью плановой сана-
ции полости рта у детей, ведь раннее удаление временных зубов
нарушает целостность зубных рядов, обусловливая нарушение
функции жевания и возникновение зубочелюстных деформа-
ций, а также заболеваний органов пищеварения.
Дефекты коронок зубов и зубных рядов занимают особое
место среди стоматологических заболеваний. Это связано с
особенностями активно развивающегося детского организма.
К сожалению, многие специалисты-стоматологи очень часто
недооценивают роль временных зубов.
Продолжительное время считалось, что у детей, лишив-
шихся зубов по разным причинам, вообще не нужно прово-
дить протезирование. Однако еще в 1937 г. по инициативе про-
фессора Б.Н. Бынина было организовано протезирование для
детей.
Детская ортопедическая стоматология как часть общей сто-
матологии, безусловно, тесно связана со взрослой ортопедиче-
ской стоматологией, хотя значительно моложе. Становление
ее как самостоятельной дисциплины в нашей стране связано с
именем профессора Л.В. Ильиной-Маркосян, которая в 1946 г.
первой научно обосновала необходимость и целесообразность
детского протезирования.
Несмотря на актуальность детского зубного протезирова-
ния, учебников по этому важному разделу стоматологии прак-
тически не существует.
7
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
После Л.В. Ильиной-Маркосян, которая в 1949 г. издала первый учебник
по детскому протезированию под названием “Зубное протезирование у детей”,
немногие исследователи занимались этой важной проблемой. И соответственно
по данной дисциплине было недостаточно учебников, в которых к тому же
содержалось очень мало полезной для врачей информации.
В 1972 г. вышел учебник А.И. Бетельмана, А.И. Позняковой, А.Д. Мухиной,
Ю.М. Александровой “Ортопедическая стоматология детского возраста”, из 250
страниц которого лишь 25 посвящены детскому протезированию.
В учебнике Х.Н. Шамсиева “Зубное протезирование у детей и подростков”
(1985), который содержал 75 страниц, проблеме детского зубного протезирова-
ния опять-таки отвели только 25 страниц.
В 1991 г. вышел в свет учебник Т.В. Шаровой, Г.И. Рогожникова “Ортопеди-
ческая стоматология детского возраста”, в котором была помещена более под-
робная информация по детскому протезированию.
В 2006 г. издана фундаментальная работа профессора Ф.Я. Хорошилкиной
“Ортодонтия”, однако из 540 страниц детскому протезированию досталось 11.
На украинском языке подобные книги вообще не издавались.
Кто же и где должен заниматься этими проблемами?
На сегодняшний день мы определяем ортодонтию как науку, изучающую
этиологию, патогенез, клиническую картину, методы диагностики, лечения и про-
филактики стойких аномалий и деформаций зубочелюстного аппарата, а также
этиологию, патогенез, клиническую картину, методы диагностики, лечения и
профилактики дефектов зубов, зубных рядов, челюстей и лица у детей.
Поэтому, безусловно, проблемами детского протезирования занимаются
ортодонты, но определенными навыками и знаниями по этому предмету должны
владеть все стоматологи. Каждый человек знает, что у ребенка в определенное
время прорежутся временные, а затем постоянные зубы, тем не менее сроки их
прорезывания, время формирования и рассасывания корней временных зубов
и формирования корней постоянных знает только врач. К ортодонту, как пра-
вило, обращаются со значительным опозданием, так как сначала лечатся у дет-
ских терапевтов-стоматологов, при необходимости — у хирургов-стоматологов,
но большинство людей даже не подозревают о том, что несвоевременное про-
тезирование у ребенка может привести к тяжелым последствиям развития
челюстно-лицевой области.
Надеемся, что данный учебник поможет врачам-стоматологам и студентам
стоматологических факультетов высших медицинских учебных заведений усво-
ить знания по детской ортопедической стоматологии.
Учитывая существующий в настоящее время большой пробел в специальной
литературе по детскому зубному протезированию, авторы будут признательны
читателям за критические замечания.
Профессор
Флис Петр Семенович
РАЗДЕЛ 1
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
1.1.	КЛИНИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ
ОБОСНОВАНИЕ ДЕТСКОГО ЗУБНОГО
ПРОТЕЗИРОВАНИЯ
Протезирование является частью плановой санации полости
рта у детей. Раннее удаление временных зубов нарушает
целостность зубных рядов, обусловливая изменение функции
жевания. Сначала эти изменения имеют приспособительный
характер, а в дальнейшем играют роль этиологических фак-
торов возникновения зубочелюстных деформаций. Дефекты
коронок зубов и зубных рядов занимают важное место среди
стоматологических заболеваний. Это связано с особенностями
быстро растущего детского организма, с несовершенством
зубочелюстного аппарата и других физиологических систем.
Одним из аспектов отечественного здравоохранения явля-
ется осуществление профилактических мероприятий, направ-
ленных на раннее выявление риска и устранение патологии
развития зубочелюстного аппарата в разные периоды прикуса.
Среди многочисленных факторов, обеспечивающих нор-
мальный рост и развитие ребенка, большое значение имеет пра-
вильное формирование всех звеньев пищеварительного тракта
и особенно жевательного аппарата, функционирование кото-
рого во многом зависит от сохранения целостности временных
и постоянных зубов.
На правильный рост и формирование зубочелюстного
аппарата влияют три основных фактора:
1.	Биологическая потенция к росту.
2.	Прорезывание зубов.
3.	Функция жевания.
Многие специалисты-стоматологи часто недооценивают
роль временных зубов, которые имеют большое значение не
только в правильном формировании зубочелюстного аппарата,
но и в обеспечении роста и развития ребенка в целом.
9
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Функции временных зубов:
•	откусывание и жевание;
•	эстетическая;
•	фонетическая;
•	артикуляционная;
•	глотание;
Рис. 1.1. Соотношение функции временных
и постоянных зубов
•	дыхание.
Кроме того, временные зубы обеспечивают:
•	стимуляцию роста челюстей;
•	стимуляцию прорезывания зубов;
•	формирование прикуса;
•	становление физиологической высоты прикуса;
•	правильное развитие мышечного аппарата;
•	развитие и дифференциацию элементов височно-нижнечелюстных суставов.
На рис. 1.1 указано соот-
ношение функций временных
и постоянных зубов.
Необходимость сохра-
нения временных зубов у
детей обусловлена их важной
ролью в процессе становления
высоты прикуса, в правильном
формировании зубных рядов,
в обеспечении нормального
развития челюстей, своев-
ременного прорезывания и
правильного расположения
постоянных зубов в альвео-
лярном отростке, нормального
развития речи, функции жева-
ния и глотания и в предот-
вращении вторичных зубоче-
люстных деформаций в виде
укорочения зубной дуги, воз-
никновения дентоальвеоляр-
ного удлинения, смещения зубов, ограничивающих дефект, укорочение зубного
ряда, а также в профилактике внутрикостного перемещения зачатков постоянных
зубов, что нарушает процесс возрастной дифференциации элементов височно-
нижнечелюстных суставов, функциональных и морфологических изменений,
препятствует созданию благоприятных условий для правильного формирования
жевательного аппарата: возникает ретенция, изменяется положение отдельных
зубов, формируется патологический прикус.
10
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ |
1.2. ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ И ЗУБНЫХ РЯДОВ
В.П. Вознюк на основании обследования 200 детей в возрасте от 2 до 5 лет и 500
детей в возрасте от 6 до 16 лет в детских дошкольных учреждениях и школах Киева
установил, что наибольшее поражение зубов кариесом во временный период при-
куса приходится на детей в возрасте от 3 до 4 лет. Кариозное поражение посто-
янных зубов во временном прикусе увеличивается постепенно у детей в возрасте
от 8 до 10 лет. Пораженность кариесом постоянных зубов у детей в возрасте от 12
до 14 лет почти одинаковая, а с 15 лет значительно возрастает. Полное разруше-
ние коронковой части временных зубов наблюдается уже у 2-летних детей. Наи-
большее количество полностью разрушенных временных зубов отмечено у детей
в возрасте 5—6 лет. Это касается и преждевременного удаления временных зубов
у малышей этого возраста. Приведенные данные свидетельствуют о том, что дети '
5—6-летнего возраста наиболее подвержены кариесу и его осложнениям. Пол-
ное разрушение временных зубов и их преждевременное удаление при условии
несвоевременного замещения дефектов зубов и зубных рядов способствует раз-
витию зубочелюстных деформаций, а именно: укорачиванию зубных дуг, возник-
новению дефицита места для прорезывания постоянных зубов и их аномального
положения, а также деформации межокклюзионных соотношений. Полное раз-
рушение коронок постоянных зубов встречается уже у детей 10 лет, а наивысших
показателей достигает у подростков 16 лет. Это касается и раннего их удаления.
Проведенные исследования свидетельствуют о том, что, невзирая на все профи-
лактические мероприятия, направленные на снижение стоматологической забо-
леваемости среди детей, поражение зубов кариесом и количество его осложнений
продолжают оставаться достаточно высокими (табл. 1.1).
Таким образом, согласно данным клинических обследований на каждого
ребенка в возрасте от 2 до 5 лет приходится в среднем по 4,22 кариозных вре-
менных зуба, по 0,49 зубов с полным разрушением коронковой части и по 0,13
преждевременно удаленных.
На каждого ребенка в возрасте от 6 до 10 лет приходится в среднем по 1,81
временных кариозных зуба и по 0,61 — постоянных, по 0,27 — временных пол-
ностью разрушенных зуба, а также по 0,69 преждевременно удаленных.
На каждого ребенка и подростка в возрасте от 11 до 16 лет приходится в сред-
нем по 1,88 постоянных зуба, пораженных кариесом, по 0,08 — с полным разру-
шением их коронковой части, а также по 0,21 — рано удаленных постоянных зуба.
Дефекты зубных рядов (ДЗР) у детей имеют более важное патогенетическое
значение для жевательного аппарата и общего состояния организма, чем у взрос-
лых, что связано прежде всего с нарушением процессов роста и формирования
челюстно-лицевой области. При этом может нарушаться не только становление
функций жевания, глотания и речи, но и происходит неправильное формиро-
11
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
вание формы прикуса, положения головы и осанки. Вследствие этого большое
значение имеют вопросы распространенности ДЗР у детей, их своевременной
диагностики и качественного ортопедического лечения.
Таблица 1.1.
Среднее количество зубов, пораженных кариесом и его осложнениями,
в разных возрастных группах
г	Возраст Группа	,г ребенка		Кариес		Корни		Удаления Количество детей			
		В	П	В	П	В	П	Возраст- Обще- ная групповая	
1	2 года	4,3		0,49				47	200
	3-"-	4,31		0,48		0,5		58	
	4-"-	4,31		0,39		0,22		51	
	5 лет	3,98		0,59		0,25		44	
II	6-"-	3,58	0,81	0,51		1,26		57	291
	7-"-	2,34	0,21	0,37		0,9		38	
	8-"-	1,56	0,56	0,33		1,05		43	
	9-"-	1,08	0,7	0,12		0,62		50	
	10-"-	0,49	0,76	0,04	0,02	0,43		49	
	11 -"-		0,76		0,04		0,04	54	
III	12 -"-		1,56		0,05		0,1	39	212
	13-"-		1,15		0,04		0,14	51	
	14-"-		1,81		0,03		0,31	32	
	15-"-		1,28		0,04		0,22	50	
	16-"-		4,73		0,3		0,45	40	
Л.Д. Чучмай (1967) на основании обследования 4236 детей и подростков в воз-
расте от 3 до 18 лет в детских дошкольных учреждениях и школах Львова и Киева
установила, что 35 % из них имели ДЗР (0,35 на одного обследованного ребенка).
Причем часть ДЗР в 3-летнем возрасте составляла 0,08 % на одного обследован-
ного ребенка. С возрастом их количество немного уменьшается, а начиная с 14 лет
снова увеличивается и достигает 0,1 % на одного обследованного 15—18-летнего
возраста. В результате раннего удаления временных зубов ДЗР выявлены у 46,2 %
пациентов в возрасте от 3 до 9 лет. В старших возрастных группах их частота уве-
личивается за счет разрушения и удаления постоянных зубов.
Г.П. Зубрецова и Ю.Л. Образцова (1976) обнаружили ДЗР у 34,3 ± 0,3 % детей
Волгограда.
По данным J. Luczvcka-Kmiecik и соавт. (1979), в Польше 25—30 % детей до
10 лет теряют значительную часть временных зубов, а постоянные зубы в этом
возрасте иногда уже нуждаются в ортопедическом лечении.
12
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Т.В. Шарова (1980) сообщила о наличии ДЗР у ребенка 1-го года жизни, т. е.
задолго до завершения формирования временного прикуса. В период времен-
ного прикуса ДЗР выявлены у 6,9 % детей, причем преимущественно в возрасте
5—6 лет. В сменный период прикуса почти у половины детей (49,62 %) наблю-
даются ДЗР, что коррелирует со значительной распространенностью кариеса в
этом возрасте. В период постоянного прикуса ДЗР выявлены у 6,49 % детей и
подростков.
Г.Б. Мартынек (1984) отмечает, что у 13,2 % детей в возрасте 14—17 лет име-
ются ДЗР, причем 6,9 % из них являются осложненными вторичными зубоче-
люстными деформациями.
Х.Н. Шамсиев (1970,1971,1985) провел обследование школьников Ташкента
в возрасте от 8 до 18 лет и обнаружил ДЗР у 37,5 % из них.
По данным многих авторов, ДЗР чаще всего наблюдаются на нижней челюсти.
С.Т. Телебаев (1974), Е.Ю. Симановская, Т.В. Шарова, Г.И. Рогожников и соавт.
(1983), Х.Н. Шамсиев (1976,1980,1985) сообщают, что в период временного при-
куса ДЗР чаще всего возникают в результате удаления вторых (30,4—45 %) и пер-
вых (11—15 %) моляров. В период сменного прикуса показатели частоты ДЗР,
обусловленные ранним удалением временных и первых постоянных моляров,
составляли 68—80 % всех удаленных зубов в этом возрасте. Что касается периода
постоянного прикуса, то чаще всего ДЗР были обусловлены ранним удалением
первых моляров на нижней челюсти (15—18 %).
Анализируя архивные материалы, В.П. Окушко установил, что первые
постоянные моляры были удалены у детей 5-летнего возраста, т. е. в тот период,
когда еще не сформировалась и половина длины их корня. В дальнейшем коли-
чество таких детей увеличивалось от 0,2 % (6 лет) до 15,4 % (14 лет), т. е. каж-
дому шестому обратившемуся за хирургической стоматологической помощью
ребенку были удалены первые постоянные моляры. Наибольшее количество
пациентов (17,7 %), у которых удалены первые постоянные моляры, зарегистри-
ровано в возрасте 17 лет.
Научные работники утверждают, что ДЗР у детей развиваются во фрон-
тальном и боковых участках зубного ряда. С возрастом количество дефектов во
всех участках зубного ряда увеличивается, достигая, по данным разных авторов,
6—56,6 %.
Чаще всего ДЗР обнаруживают на нижней челюсти в боковых участках в
результате преждевременного удаления вторых временных моляров (35—45 %
случаев), в сменный период прикуса — первых постоянных моляров (8—15 %).
В постоянном прикусе ДЗР чаще всего наблюдаются на нижней челюсти в
результате удаления первых постоянных моляров (0,2—15,3 % случаев).
Следовательно, частота ДЗР у детей является достаточно высокой и зависит
от возраста и климатогеографических условий.
Следует отметить, что необходимость в протезировании непосредственно
зависит от частоты ДЗР и составляет 6—37,5 %. В период временного прикуса
13
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
она колеблется от 3 до 26,7 %. Чаще всего потребность в протезировании воз-
никает у детей 6—9-летнего возраста — 29—61 %. В период постоянного при-
куса потребность в протезировании у детей и подростков ниже, чем в период
временного и сменного, — 6—17,1%. Подлежащие ортопедическому лечению
ДЗР в 5 раз чаще развиваются на нижней челюсти, чем на верхней, у детей всех
возрастных групп.
Согласно результатам исследований С.И. Триля распространенность ДЗР у
детей в возрасте от 3 до 16 лет составляет в среднем 23,0 ± 0,8 % (табл. 1.2; рис. 1.2).
Таблица 1.2
Распространенность дефектов зубных рядов у детей разного возраста
Возраст	Количество обследованных	Количество детей с ДЗР	М ± гл, %
3 года	122	1	0,8 ± 0,02
4—	161	5	3,0 ±0,1
5 лет	191	21	11,0 ±0,1
6-“-	170	25	14,0 ±0,7
7-“-	206	103	50 ± 0,1
8—“—	235	129	57,0 ± 0,3
9-“-	241	111	46,0 ± 0,2
10-“-	265	98	37,0 ±0,1
11 -“-	247	37	15,0 ±0,1
12-“-	272	30	11,0 ±0,1
13-“-	213	25	11,0 ±0,8
14-“-	165	20	12,0 ±0,2
15-“-	131	21	16,0 ±0,1
16-“-	96	16	16,0 ±0,7
Всего	2705	642	23,0 ± 0,8
Автор акцентировал внимание на глубоком и всестороннем анализе разви-
тия ДЗР у детей разных возрастных групп. Так, ДЗР возникают на ранних эта-
пах молочного прикуса в 0,8 ± 0,02 % случаев, что свидетельствует о прежде-
временном удалении временных зубов. Кроме того, частота дефектов с возрастом
увеличивается и до конца временного периода прикуса составляет 14 ± 0,7 %.
В период сменного прикуса количество ДЗР резко увеличивается и до 7—8 лет
составляет 50—57 %. Начиная с 9-летнего возраста частота ДЗР имеет тенденцию
к снижению, хотя все еще остается высокой (46 %). В период смены временных
клыков и моляров распространенность ДЗР заметно снижается до 37 % в 10-лет-
нем возрасте и до 11—15 % — в 11—12-летнем. С 13 лет количество ДЗР начинает
снова увеличиваться и уже в 13—16 лет составляет от 11 до 16 %.
В норме преимущественно наблюдаются два периода появления физиологи-
ческих ДЗР: 1-й — совпадает со сменой временных резцов (5—8 лет), 2-й — вре-
менных клыков и моляров (9—12 лет).
14
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ |
Рис. 1.2. Распространенность дефектов
зубных рядов у детей (13% — во временном
прикусе, 52% — в сменном, 16% — в посто-
янном прикусе)
ДЗР, образовавшиеся за пол-
года до физиологической смены
зубов при круглой форме аль-
веолярного отростка в области
дефекта, называются физио-
логическими. Остальные отно-
сятся к патологическим.
С.И. Триль изучал распро-
страненность ДЗР у детей Киева
в зависимости от возраста (рис.
1.3). Как следует из рис. 1.3,
подъем кривой наблюдается в
4-летнем возрасте с достиже-
нием пика к 8 годам. Следует
отметить, что ДЗР развиваются
чаще всего на нижней челюсти
в боковых участках как в период
временного прикуса, так и в
старшем возрасте.
Всего автором выявлено
299 (46 ± 0,6 %) детей с ДЗР на
нижней челюсти, из них 26 (4,0 ± 0,1 %) детей в период временного прикуса,
228 (35 ± 0,5 %) — сменного, 45 (7 ± 0,01 %) — постоянного. Резкое увеличение
количества ДЗР на нижней челюсти в период сменного прикуса настораживает,
поскольку этот период характе-
ризуется интенсивным ростом
челюстей и двумя физиологи-
ческими подъемами высоты
прикуса. Удаление временных
зубов задолго до прорезывания
постоянных и установление их
в окклюзию нарушает процесс
становления высоты прикуса и
тормозит рост челюстей.
ДЗР у детей развиваются по
разным причинам, основной
из которых является кариес и
его осложнения — 78—91 %
(З.С. Василенко, С.И. Триль, Г.К.
Спатар, Т.В. Шарова и др.).
По сведениям В.П. Окушко,
Л.Ф. Чепелевой и др., прежде
BiK, роки
-----фронтальна диынка
----- б!чнад1лянка
Рис. 1.3. Динамика распространения
дефектов зубных рядов у детей Киева
в зависимости от возраста
15
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
4Б 6-7	6'6 1011 12-13 1415 1617
eiK, роки
----на верхи ift щелеш
----на нижн1й щелеш
----на верхнш i нижшй щелепах
Рис. 1.4. Развитие дефектов
зубных рядов в результате ослож-
ненного кариеса
всего кариес поражает первые, а затем
вторые временные моляры на нижней
челюсти. Из постоянных зубов наиболее
склонны к кариозному процессу первые
постоянные моляры.
Второй по частоте причиной воз-
никновения ДЗР у детей является травма
зубов. Частота ДЗР в результате трав-
матического повреждения, по данным
Л.Ф. Чепелевой, Х.Б. Шамсиева, колеб-
лется от 2,1 до 8 %.
У мальчиков травматическое повреж-
дение зубов наблюдается чаще (17,3 %
случаев), чем у девочек (8 %). По данным
Х.Б. Шамсиева, чаще всего травмам под-
вергаются центральные резцы верхней,
затем нижней челюсти, в дальнейшем
боковые резцы обеих челюстей, реже —
клыки. Так, из 12,5 % травматических
повреждений зубов у детей 8,1 % приходятся на центральные резцы, 4,1 % — на
боковые и лишь 0,3 % — на клыки.
Третье место по частоте занимает адентия — 1,2—2 % (Ю.Н. Александрова,
Л.Ф. Чепелева). Незначительное количество среди других факторов ДЗР у детей
представляют ретенция, оперативные вмешательства, пародонтит, синдром Папий-
она—Лефевра, инфекционные заболевания, сифилис, туберкулез, нома и др.
С.И. Триль изучал причинно-следственную связь ДЗР в разные возрастные
периоды (рис. 1.4). Согласно полученным данным основной причиной ДЗР у детей
является кариес и его осложнения. Так, ДЗР, возникшие в результате кариеса и его
осложнений, выявлены у 586 детей, что составляет 91 ± 0,4 % всех причин и 21 ±
Рис. 1.5. Дефекты зубов и зубных
рядов у детей в результате
осложненного кариеса
0,2 % общего количества обследованных.
Согласно результатам обследования
детей ДЗР в результате кариеса и его
осложнений возникают уже в I период
временного прикуса и к его завершению
составляют 7 ± 0,7 % (60 детей) (рис. 1.5).
Наибольшее количество таких дефек-
тов наблюдается в период сменного при-
куса: 509 (79 ± 0,3 %) детей. Особенно
крутой подъем кривой отмечается от 6—7
до 11—12 лет. В 7—8-летнем возрасте ДЗР
выявлены у 92 (14 ± 0,4 %) детей, в 9-лет-
нем — у 115 (17 ± 0,9 %) детей. С 11 до 13
16
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
лет количество таких дефектов снижается, но все еще остается значительным — 31
(4 ± 0,8 %) ребенок. С13 лет частота ДЗР в результате кариеса и его осложнений снова
начинает увеличиваться, однако не так интенсивно, как в период сменного прикуса.
В период временного прикуса наиболее частому поражению кариозными
процессами подвергаются первые, а со временем и вторые временные моляры,
вследствие чего их удаляют. Такая же
зависимость наблюдается и в период
сменного прикуса. В период постоян-
ного прикуса поражению чаще всего
подвергаются первые моляры, из-за
чего их удаляют.
ДЗР чаще всего возникают на ниж-
ней челюсти во все периоды прикуса:
временного — 26 (4 ± 0,1 %) детей,
сменного — 228 (35 ± 0,6 %) и постоян-
ного — 45 (7 ± 0,1 %).
На верхней челюсти в период вре-
менного прикуса ДЗР выявлены у 20
(3 ± 0,1 %) детей, сменного — у 180
(28 ±0,1 %), постоянного — у 2 (0,4 ±
0,2 %), на обеих челюстях в период вре-
менного прикуса — у 5 (0,8 ± 0,03 %) и
постоянного — у 9 (1 ± 0,4 %) детей.
Второе место по частоте среди
причин ДЗР у детей занимает травма.
В период временного прикуса ДЗР в
результате травмы выявлены у 1 (0,2
± 0 %) ребенка, сменного — у 20 (3 ±
0,1 %) детей, постоянного — у 6 (3,9 ±
0,3 %) детей. Частота ДЗР в результате
травмы с возрастом увеличивается,
и наибольшее их количество наблю-
дается в возрасте 9—14 лет. После
14-летнего возраста ДЗР в результате
травмы обнаруживают в единичных
случаях. Всего отмечено 27 (4 ± 0 %)
детей с ДЗР, обусловленными травмой
(рис. 1.6).
Еще одной причиной ДЗР у детей
и подростков может быть ретенция,
выявленная у 20 (3 ± 0,1 %) лиц среди
всех обследованных (рис. 1.7).
Рис. 1.6. Дефекты зубных рядов
в результате травмы (а, б)
Рис. 1.7. Дефекты зубных рядов у
детей в результате ретенции
17
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Рис. 1.8. Дефекты зубных рядов в результате адентии: а — зубные ряды в при-
кусе; б — зубной ряд верхней челюсти; в — зубной ряд нижней челюсти
В период временного прикуса ДЗР, обусловленные ретенцией, не наблюдаются.
Наибольшее количество таких дефектов отмечается в период сменногр прикуса,
особенно в 7-летнем возрасте — 7 случаев. В старших возрастных группах количе-
ство ДЗР, обусловленных ретенцией постоянных зубов, составляет 3 случая.
Нами также выявлены ДЗР в результате адентии — 2—4 случая (рис. 1.8).
Разработаны теоретические и биологические основы ранней ортопедиче-
ской терапии, что позволяет предотвратить развитие дефектов коронок зубов
и зубных рядов, а в случае возникновения — устранить их, т. е. восстановить
функцию жевательного аппарата, а следовательно, обеспечить благоприятные
условия для роста и развития зубочелюстно-лицевого скелета (Л.В. Ильина-
Маркосян, 1946; Ю.Н. Александрова, 1960; А.И. Бетельман и др., 1972; Х.А. Калам-
каров и др., 1974, 1979; Е.И. Гаврилов, И.М. Оксман, 1978; Л.Д. Чучмай, 1967;
Р.М. Варава, Д.М. Стрелковский, 1979; Ф.Я. Хорошилкина, 1980; Т.В. Шарова,
1981; Е.И. Гаврилов, 1984; Е.Ю. Симановская, Т.В. Шарова, 1982; Х.Н. Шамсиев,
1985; Л.И. Хихинашвили, 1987; С.И. Триль, 1992 и др.).
Своевременное оказание стоматологической помощи детям с ДЗР предот-
вращает развитие функциональных и морфологических изменений, создает бла-
гоприятные условия для правильного формирования жевательного аппарата и
обеспечивает профилактику заболеваний детского организма.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1.	Укажите количество детей, имеющих дефекты зубных рядов.
2.	В каком возрасте регистрируется наибольшее количество
дефектов зубных рядов?
3.	Дайте определение физиологическим и патологическим
дефектам зубных рядов.
4.	Назовите врожденные и приобретенные причины дефек-
тов зубных рядов.
5.	Обоснуйте необходимость протезирования дефектов зуб-
ных рядов у детей.
18
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ |
6.	Перечислите функции временных и постоянных зубов.
Укажите, имеется ли между ними отличие.
7.	Какие зубы, временные или постоянные, выполняют боль-
ше функций?
8.	Какие зубочелюстные деформации могут возникать в ре-
зультате ранней потери временных зубов?
9.	Кто впервые научно обосновал необходимость детского
зубного протезирования?
10.	Почему у детей с дефектами зубных рядов оставшиеся зубы
не могут компенсировать утраченную функцию?
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ
11.	Для чего необходимо протезирование у детей:
А. Для сохранности временных и постоянных зубов.
Б. Для обеспечения становления высоты прикуса.
В. Для обеспечения правильного формирования зубных рядов
и развития челюстей.
Г. Для создания условий своевременного прорезывания и
правильного расположения постоянных зубов.
Д. Для сохранности временных и постоянных зубов, станов-
ления высоты прикуса, правильного формирования зубных
рядов и развития челюстей, своевременного прорезывания
и правильного расположения постоянных зубов, нормализа-
ции функций речи, жевания и глотания, а также для предот-
вращения возникновения зубочелюстных деформаций?
12.	Какие зубы выполняют больше функций: временные или
постоянные:
А. Постоянные.
Б. Временные.
В. Одинаковое количество.
Г. Временные в сменном прикусе.
Д. Постоянные во II период сменного прикуса?
13.	В какой период прикуса эта функция не свойственна по-
стоянным зубам:
А. Стимуляция роста челюстей.
Б. Стимуляция прорезывания зубов.
В. Формирование прикуса.
Г. Становление физиологической высоты прикуса.
Д. Развитие и дифференциация элементов височно-
нижнечелюстных суставов?
19
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
14.	В каком возрасте регистрируется наибольшее количество
дефектов зубных рядов у детей:
А.	5 лет.
Б. 8 лет.
В.	10 лет.
Г. 12 лет.
Д. 15 лет.
| 5. Дайте определение физиологическим и патологическим
дефектам зубных рядов:
А.	Дефекты, образовавшиеся за 1 год до физиологической
смены зубов.
Б. Дефекты, образовавшиеся за полгода до физиологической
смены зубов.
В.	Дефекты, образовавшиеся за 2 года до физиологической
смены зубов.
Г. Дефекты зубных рядов, образовавшиеся за полгода до физи-
ологической смены зубов, при этом альвеолярный отросток
в области дефекта имеет круглую форму.
Д. Дефекты зубных рядов, образовавшиеся за полгода до
физиологической смены зубов, при этом альвеолярный от-
росток в области дефекта имеет заостренную форму.
16.	Укажите количество детей в Украине, имеющих дефекты
зубных рядов:
А.	10 %.
Б. 15 %.
В.	5 %.
Г. 25 %.
Д. 55 %.
| 7. Полноценность функции жевания зависит от многих фак-
торов:
А.	Целостности зубных рядов, характера прикуса.
Б. Состояния пародонта.
В.	Степени сформированности, резорбции корней.
Г. Тренировки нервно-мышечного аппарата и психологиче-
ского состояния ребенка.
Д. От всех вышеупомянутых факторов.
20
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
18.	Что положено в основу метода тензогнатодинамометрии:
А. Сила провоцирования боли.
Б. Состояние тканей пародонта.
В. Анатомическая форма зубов.
Г. Степень сформированности корней зубов.
Д. Степень резорбции корней зубов?
19.	Почему у детей с дефектами зубных рядов оставшиеся зубы
не могут компенсировать утраченную функцию:
А. Недостаточно сформированные мышцы.
Б. Невыраженные компенсаторные механизмы.
В. Недостаточно сформированные связки, удерживающие зуб.
Г. Несформированный сустав.
Д. Незрелые твердые ткани зубов?
110.	Кто предложил определение коэффициентов жевательной
эффективности зубов у детей в разные возрастные периоды
прикуса:
А. Л.В. Ильина-Маркосян.
Б. В.П. Агапов.
В. С.И. Триль.
Г. Х.Н. Шамсиев.
Д. Т.В. Шарова?
ОТВЕТЫ
ТЕСТ	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
ОТВЕТ	д	Б	Б	Б	Г	Г	д	А	Б	В
21
РАЗДЕЛ 2
2.1.
ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС
РЕБЕНКА В РАЗНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ
ПЕРИОДЫ И ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ
ПОДГОТОВКА К ЛЕЧЕНИЮ
ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС
РЕБЕНКА В РАЗНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ
ПЕРИОДЫ
В процессе взросления постоянно изменяются способность
человека к восприятию окружающей действительности и
способы реагирования на нее, при этом медленно совершенству-
ются моторные функции, пополняется словарный запас, раз-
виваются способность приспосабливаться и индивидуальность
ребенка. Во время составления плана лечения необходимо учи-
тывать, что развитие происходит индивидуально и зависит оно
от многих факторов, так как не существует определенных соот-
ношений хронологического и психологического возраста.
До 2-летнего возраста ребенок с доверием относится
к людям, от которых он зависит. Его поведение состоит из
инстинктивных желаний. Достаточное количество пищи и
питья обеспечивают ему хорошее настроение. В этом возрасте
малыш еще не в состоянии правильно реагировать на ситуации,
возникающие во время лечения зубов. Проведение местной
анестезии до 2 лет, как правило, не представляется возможным.
2-й год жизни. У ребенка в этот период физического, интел-
лектуального и духовного развития появляется чувство удов-
летворения от своих успехов, он уже способен к самоконтролю
и стремится к независимости. Поскольку словарный запас еще
ограничен, страх ребенок выражает громким голосом и мимикой.
Двухлетние дети боятся неожиданных движений, резких звуков
и незнакомых людей. Стоматологическое лечение, связанное с
необычными звуками и запахами, ярким светом и откидными
креслами, может усилить ощущение страха. Ребенок этого воз-
раста должен находиться в кабинете вместе с родителями, чтобы
чувствовать себя уверенно и в безопасности.
22
ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС РЕБЕНКА В РАЗНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ... j
3-й год жизни. Дети уже могут общаться с врачом, поскольку их словарный
запас значительно расширен. Они начинают приспосабливаться к социальным и
культурным требованиям, не так болезненно реагируют на необходимость нахо-
диться в кабинете врача без родителей. Реакция этих пациентов зависит преиму-
щественно от собственного опыта (например, от опыта посещения детского сада).
4-й год жизни. Поведение детей в этом возрасте может быть чрезвычайно
сложным. Они становятся более послушными, но в то же время более агрессив-
ными и упрямыми. Ребенок с любопытством слушает объяснение и положи-
тельно реагирует на словесные требования. Но он хочет выиграть время, задавая
множество вопросов. Страх перед неизвестностью самый сильный; повышенная
реакция на незначительную боль и громкий протест против инъекции возни-
кают из-за страха укола. Четырехлетние дети могут находиться в кабинете врача
без родителей и поддерживать контакт с врачом.
5-й год жизни. В конце раннего детства чувство страха у ребенка уменьша-
ется. Он уже может обходиться без родителей; поведение ребенка в кабинете
врача обусловлено желанием заслужить одобрение и чувством гордости за свою
самостоятельность.
6-й год жизни. Начало обучения является поворотным моментом в поведе-
нии ребенка, так как от него требуется усвоение знаний: на самооценку 6-летних
значительно влияют успех и неудачи.
Ощущение неуверенности в себе может привести к потере самостоятель-
ности и чувства достоинства, а в стрессовой ситуации возможно возвращение
к поведению, характерному для раннего детского возраста. Авторитет учителя
облегчает стоматологу завоевание доверия такого пациента. Традиционный
страх перед чужими людьми и физической болью можно преодолеть с помощью
целенаправленной подготовки к лечению.
7—12-й год жизни. Ребенок становится менее зависимым от родителей,
крепнут его связи со свертсниками. Он уже лучше знает окружающий мир,
учится понимать его. У него появляется чувство социальной ответственности и
долга. Ребенок умеет в зависимости от обстоятельств скрывать чувство страха за
показным геройством или внешним спокойствием. Умение приспосабливаться
к неприятным ситуациям при соответствующем объяснении делает возможным
применение местной анестезии.
Общение врача с неуправляемыми и непослушными детьми может быть
успешным, если он сумеет правильно интерпретировать разнообразные аспекты
поведения ребенка.
Готовность к сотрудничеству. Такие дети легко поддерживают разговор с
врачом, понимают необходимость лечебных мероприятий и выполняют все тре-
бования. При этом подготовку к посещению врача необходимо проводить на
понятном для ребенка языке в соответствии с его психологическим развитием.
В противном случае даже хорошо воспитанный маленький пациент окажется
наедине с серьезной проблемой.
23
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Недостаточная способность к сотрудничеству. Эти дети не в состоянии
вступить в контакт с врачом и понять то, ради чего они пришли к нему. Лечение
в таком случае необходимо проводить под общим наркозом или с применением
успокоительных средств.
Потенциальная неспособность к сотрудничеству. К этой группе следует
отнести 3—6-летних пациентов. Дети, имевшие печальный опыт общения с вра-
чом или наслушавшиеся страшных рассказов о лечении, боятся стоматолога. К
ним требуется особый подход.
Истерическое или неконтролируемое поведение. Такие дети часто кричат,
прибегают к резким движениям и пр. Подобная модель поведения часто наблю-
дается во время применения местной анестезии. В таких случаях роль возбуди-
теля выполняет страх перед лечением, который к тому же усиливают люди, нахо-
дящиеся в кабинете. Такое поведение характерно для детей, которые научились
управлять своими родителями и достигать желаемого с помощью истерик.
Отрицательное поведение. Ребенок пассивен, сидит в кресле преимуще-
ственно напряженно, плотно сжав зубы, старается не смотреть в глаза врачу и
игнорирует любую попытку общения. Типичные высказывания при этом: “Я
не позволю ничего делать со своими зубами!” или “Я не открою рот!”. Это дети
старшего возраста, которые таким образом защищаются от приказаний родите-
лей или других людей, принимающих участие в лечении.
Боязливое поведение. Следствием страха перед первым посещением врача,
прежде всего у детей младшего возраста, является их неуверенность и боязли-
вость. В таком случае врач должен очень медленно и спокойно, при необходимо-
сти повторяя одно и то же несколько раз, объяснить маленькому пациенту цель
лечения. Если ребенок доверится врачу, то сотрудничество возможно.
Напряженность, но готовность к сотрудничеству. Такие дети крепко дер-
жатся руками за кресло, напряженно следят за каждым движением врача или
медсестры. На лечение они соглашаются, но сопровождают его воплем, напри-
мер во время инъекции. Поскольку ребенок готов к сотрудничеству, то он пол-
ностью зависит от поведения врача, и цель последнего — достичь его доверия.
Плаксивое поведение. В этом случае плач ребенка является компенсаторной
реакцией на страх. Иногда он разрешает начать лечение, но при этом не пере-
стает плакать. Процедура отнимает много времени и силы, приносит разочаро-
вание, так как, несмотря на достаточную местную анестезию, ребенок жалуется
на боль. Такой ситуации можно избежать, завоевав доверие пациента.
Спокойное поведение. Такие дети спокойно сидят в кресле и не препятствуют
проведению лечения, но имеют отстраненный и печальный вид. Такое поведение
нетипично для ребенка, поэтому должно стать сигналом тревоги. Подобная ситуа-
ция может быть результатом наказания или жестокого отношения перед лечением.
Снисходительное отношение. Такие дети научились управлять родителями,
что позволяет им добится исполнения своих желаний. В случае невыполнения
выдвигаемых требований дети становятся упрямее и настойчивее. На приеме у
врача они ведут себя так же.
24
ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС РЕБЕНКА В РАЗНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ...
2.1.1.	ПОВЕДЕНИЕ РОДИТЕЛЕЙ
Дети являются продуктом окружающего мира. Поведение ребенка — это
отражение его воспитания и взаимоотношений с родителями.
Чрезмерная опека. Ребенку запрещают самостоятельно решать свои про-
блемы и бороться со страхом, вследствие чего он становится боязливым, теряет
уверенность в себе, каждую новую ситуацию воспринимает со страхом. Иногда это
ощущение передается ребенку от родителей, крепко прижимающих его к себе.
Авторитарное поведение. В этом случае родители, давящие на ребенка своим
авторитетом, требуют от него поведения, не соответствующего его возрасту. Роди-
тели не помогают ребенку преодолеть страх, а принуждают его к этому. Дети не чув-
ствуют доверия к врачу, сопротивляются, применяют тактику затягивания лечения.
Прохладное поведение вплоть до отказа от лечения. Родители игнорируют инте-
ресы ребенка, вплоть до открытого отказа в просьбах и жестокого обращения. При
этом, чтобы привлечь внимание, ребенок может вести себя упрямо или агрессивно.
“Увидеть собственными глазами” — это правило очень подходит для детей,
которым еще ни разу не лечили зубы, но, несмотря на это, они испытывают страх
перед процедурой. Если нет брата или сестры, за лечением которых мог наблю-
дать маленький пациент, ему можно показать видеофильмы на эту тему.
Используя внушение, можно эффективно лечить детей, причина страха у
которых известна. С помощью новых приятных ассоциаций легко уничтожить
возбудитель страха (например позволить ребенку дотронуться до приборов,
пополировать ему ноготь, продемонстрировать слюноотсос и систему водо-
снабжения). Имеет смысл начать лечение с безболезненных процедур, например
рентгенографии, и таким образом подготовить пациента к лечению, вызываю-
щему мучительные ощущения, например инъекции.
С помощью фиксации тела обычно стараются помешать ребенку приобре-
сти отрицательный опыт во время лечения. Этого нельзя достичь ни удержива-
нием ребенка, ни закрыванием ему рта рукой или платочком. Движения ребенка
должны быть остановлены при наименьшей затрате сил. В фиксации нет необ-
ходимости, если ребенок понимает, что сопротивление бессмысленно и сотруд-
ничество с врачом даст лучшие результаты.
Адекватная местная анестезия (инфильтрационная или проводниковая) —
абсолютная необходимость в детской стоматологии. Лечение сопротивляющегося
ребенка нелегко завершить. В этом случае необходимо сделать дополнительную
инъекцию, чтобы гарантировать полное отсутствие боли и сотрудничество с врачом.
Лучшее время для лечения детей — утро, переутомленные дети плохо под-
даются уговорам и не идут на контакт с врачом.
По данным иностранной литературы, имеется определенная взаимосвязь между
поведением ребенка в стоматологическом кабинете и информацией, полученной
им перед посещением врача. Так, у 55 % детей дошкольного возраста, с которыми
медперсонал не мог установить контакт, один или оба родителя боялись лечения у
стоматолога, 37 % как минимум 1 раз были госпитализированы; 38 % детей, которым
проводили депульпирование, отказались от повторной процедуры; у большинства
25
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
детей не проводилась местная анестезия во время лечения. По этим и другим при-
чинам детям было рекомендовано лечение зубов под общим обезболиванием.
Взаимопонимания с ребенком удается достичь с помощью новой методики
и техники в детской стоматологии — “сознательное успокоение”, что обеспечи-
вает положительный эмоциональный контакт в процесе лечения.
Разнообразные способы лечения зубов, соблюдение правил асептики и анти-
септики в стоматологических учреждениях, эффективное обезболивание, современ-
ная аппаратура, инструменты и материалы — все это характерно для стоматологии
последнего времени, однако, к сожалению, не меняет негативного отношения ребенка
к лечению. Скорее, даже наоборот: с внедрением новой аппаратуры и инструментов
страх перед лечением увеличивается. Технический прогресс может облегчить тех-
ническую сторону процедуры, однако предопределяет проблемы психологического
характера. Так, например, инъекционная анестезия перед лечением илй экстракцией
зуба сама по себе не является сложным вмешательством, однако у многих детей при-
ходится сгалкиватся с такой проблемой, как страх, а иногда даже ужас перед инъ-
екцией. Поэтому при внедрении какого-либо технического новшества необходимо
принимать во внимание и его психологическое воздействие. Только одновременное
решение стоматологических проблем как с технической, так и психологической точки
зрения, может обеспечить действительный прогресс в детской стоматологии.
2.2. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА
РЕБЕНКА К ЛЕЧЕНИЮ
Одной из основных задач детской стоматологии является психологическая под-
готовка ребенка к обследованию, т. е. осуществление комплекса мероприятий, поло-
жительно влияющих на психоэмоциональное состояние ребенка перед лечением.
Недостаточно только поговорить с ребенком перед и во время лечения, а
затем поступать в соответствии с обычной практикой. Необходимо провести
подготовку к каждому отдельному вмешательству и все лечение рассматривать
как подготовку к дальнейшему этапу.
Эффективность лечения зависит от квалификации врача и его умения уста-
новить контакт с пациентом. Для осуществления такого подхода требуются:
•	уважение к личности ребенка;
•	создание позитивной установки на лечение;
•	премедикация;
•	различные виды обезболивания.
Особое внимание уделяется первичному осмотру. Целью первой встречи
стоматолога с ребенком является не только сбор сведений для оценки стома-
тологического статуса, но и достижение взаимопонимания. Поэтому действия
врача должны быть особенно продуманными, чтобы не напугать ребенка, не
причинить ему боль. Спокойный, доброжелательный тон, проявление внима-
ния к интересующим ребенка вопросам помогают завоевать его доверие. О каж-
26
ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС РЕБЕНКА В РАЗНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ ... |
дом своем действии врач должен предупреждать ребенка, объяснять в доступ-
ной форме его цели. Во время первой встречи лучше не проводить лечения, если
к нему отсутствуют неотложные показания. Особенно важно придерживаться
этого правила у детей с повышенной тревожностью, которая проявляется неже-
ланием разговаривать с врачом, выполнять его указания, резко повышенным
мышечным тонусом, расширением зрачков, усиленным потовыделением и пр.
Лечение напуганных детей рекомендуется начинать лишь во время четвер-
того посещения, используя первый прием для осмотра и установления кон-
такта, второй — для информирования ребенка об основах гигиены полости рта,
третий — для обучения чистке зубов и адаптации к подготовительным этапам
лечения, обследования полости рта с помощью зеркала и зубоврачебного зонда,
введения в рот ватных валиков, включения бормашины.
Большое значение для установления доброжелательных отношений между
врачом и ребенком дошкольного возраста, особенно если он впервые пришел
к стоматологу, имеет оформление кабинета. Наличие игрушек, цветных панно
на стенах с изображением героев любимых сказок, мультфильмов ослабляет
реактивную тревожность, вызванную пребыванием в незнакомом помещении,
встречей с неизвестными людьми в белых халатах, что для многих детей с ран-
него возраста является тревожным сигналом.
Существуют разные точки зрения относительно влияния на поведение ребенка
пребывания родителей в кабинете во время лечения. Некоторые исследователи счи-
тают целесообразным принимать ребенка без родителей, предлагая им подождать
возле кабинета. Однако единого подхода к решению этого вопроса быть не должно.
Если родители правильно оценивают обстановку и ведут себя согласно задаче, кото-
рая стоит перед ребенком и врачом, то их присутствие даже желательно, поскольку
это ослабляет тревогу, возникающую у детей в случае насильнической разлуки с
родителями в незнакомом, более того — “опасном” месте. Однако, если родители
своим чрезмерно эмоциональным поведением лишь способствуют повышению тре-
вожности у ребенка, необходимо после соответствующего разъяснения попросить
их выйти из кабинета. Нельзя забывать о том, что ребенок подвергается психологи-
ческому влиянию со стороны врача, медсестры, среды лечебного учреждения.
Больше внимания нужно уделять подготовке к лечению в широком смысле,
т. е. приучать ребенка поддерживать гигиену полости рта и, в частности разъясне-
нию роли стоматологического лечения зубов. Детский стоматолог на современном
этапе нуждается в основательных теоретических знаниях в области психологии,
что поможет ему справиться со специализированными проблемами практики.
2.2.1.	ВОСПИТАНИЕ У РЕБЕНКА
ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ОТНОШЕНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ ЗУБОВ
Положительное отношение к лечению зубов должно быть обусловлено вос-
питанием в целом. У маленьких детей положительное отношение к уходу за
зубами и их лечению формируется благодаря установлению режима дня, выпол-
27
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
нению соответствующих упражнений и примеру взрослых, у старших детей
обязательно наряду с наглядной демонстрацией применяются разъяснения и
убеждения. В качестве поощрения детей любого возраста нужно использовать
похвалу, но не следует прибегать к вознаграждению или наказанию.
Одной из важных задач воспитания является защита ребенка от небла-
гоприятного влияния окружающей среды. Поэтому необходимо исключить
неправильное и искаженное информирование ребенка другими детьми или
взрослыми. При воспитании ребенка вообще, а следовательно, и воспитании
положительного отношения к гигиене и лечению зубов необходимо учитывать,
с одной стороны, его возраст, с другой — индивидуальность.
Со временем у грудного ребенка все больше развивается способность вос-
принимать предметы и разные процессы в окружающей среде, однако восприя-
тия неотделимы еще от представлений. Иногда во время врачебного вмешатель-
ства он реагирует не только на фактическую ситуацию, но и на представление,
которое она у него предопределяет.
Память и мышление грудного ребенка развиваются, он многое запоминает из
разговоров взрослых и может это (пусть даже очень примитивно) обдумывать.
Взрослые обычно возмущаются, когда их упрекают в том, что им не следует гово-
рить в присутствии грудного ребенка о личных вещах, в частности о своих пере-
живаниях у стоматолога, считая, что ребенок еще ничего не понимает. Однако суще-
ствует такое понятие, как чувствительное понимание. Малыш способен воспринять
неприятную чувствительную окраску сказанного. Таким образом, он приходит к
выводу, что лечение зубов является чем-то страшным, и поэтому, когда ему самому
приходится посещать стоматолога, реагирует на это ощущением страха.
Маленький ребенок уже справляется с чисткой зубов, как правило, в этом слу-
чае сказывается склонность ребенка подражать взрослым. Тенденцию ребенка
к наследованию можно подкрепить, сказав ему, что он уже большой и может
чистить зубы, как папа с мамой. Ни в коем случае нельзя говорить ребенку, что
он должен чистить зубы, чтобы не пришлось идти к стоматологу. Это типич-
ный пример неправильного воспитания, лучше формировать у ребенка желание
ухаживать за полостью рта в виде соблюдения гигиены полости рта и своевре-
менного лечения зубов. Следует подчеркивать, что дети, придерживающиеся
гигиены полости рта, значительно реже попадают к стоматологу, но вопреки
этому при любой возможности необходимо соответствующим образом готовить
ребенка к посещению стоматолога, как к чему-то абсолютно естественному.
Уже в дошкольном возрасте ребенку в большинстве случаев приходится
встречаться со стоматологом: осмотр зубов предусмотрен в дошкольных учреж-
дениях. Коллективные осмотры с психологической точки зрения имеют значи-
тельные преимущества по сравнению с индивидуальными. Осмотр необходимо
проводить в сотрудничестве с воспитателем; сначала процедуру проходят абсо-
лютно спокойные дети, которые, подавая пример, хорошо влияют на боязливых.
Значительное внимание врач должен уделить индивидуальному осмотру,
главным образом — индивидуальному лечению детей. Первый непосредственный
28
ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС РЕБЕНКА В РАЗНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ... |
опыт, полученный ребенком, может перечеркнуть все отрицательные отзывы,
которые ребенок слышал до этого времени. Можно обоснованно предположить,
что переживания во время первого сеанса лечения могут повлиять на отношение
человека к лечению на продолжительное время, а возможно, и на всю жизнь.
С точки зрения психического развития неблагоприятным является то, что
именно в дошкольном возрасте усиливается восприимчивость ребенка к страху.
Внушаемость детей в этом возрастном периоде очень значительна, и вопрос заклю-
чается лишь в том, будет ли она использована в положительном аспекте. Новые
предметы и явления могут обусловить у ребенка как страх, так и любопытство.
Поэтому лучше не позволять ребенку очень долго рассматривать стоматологиче-
ский кабинет, а заинтересовать его чем-либо, что может привлечь его внимание. Ему
можно разрешить попробовать поднять кресло, побрызгать из пистолета водой.
Подобные мелочи могут вызвать у ребенка приятные чувства, способные
подавить возможные неприятные ощущения во время лечения. Иногда детям
раздают мелкие сувениры, например пестрые коробочки и пр. Такое внимание
повышает настроение маленького пациента, и родители могут использовать это
в качестве укрепления его положительного отношения к лечению зубов.
Ребенок школьного возраста в эмоциональном отношении постепенно ста-
билизируется и стремится владеть внешними проявлениями чувств. А поскольку
ребенок научился скрывать свои чувства, он может ввести окружающих в заблуж-
дение относительно своего истинного состояния и намерений. Именно стомато-
логи часто ошибочно считают, что большинство детей школьного возраста уже
не ощущают страха перед лечением. К этому выводу они, несомненно, приходят
на основании поверхностных наблюдений. Дети приблизительно с 8-летнего
возраста действительно, за небольшим исключением, не плачут и не оказывают
сопротивления во время лечения, однако при более внимательном наблюдении
за выражением их лица и общим поведением можно установить, что они ощу-
щают страх. В этом можно убедиться, осуществляя беспрерывную регистрацию
пульса, дыхания и других показателей во время врачебных вмешательств, иссле-
дования слюны на содержание гормона кортизола, что позволяет обнаружить у
ребенка наличие стресса и помочь его преодолеть. Простых вмешательств боятся
не только дети школьного возраста и подростки, во время выполнения некоторых
манипуляций не могут сохранить спокойствие даже стоматологи.
Начиная со школьного возраста решающее значение на всю дальнейшую
жизнь оказывает непосредственный опыт индивида, полученный при лечении
зубов. Разъяснения, убеждения и пример теряют свою действенность, если у
ребенка во время посещений стоматолога накапливается отрицательный опыт.
Некоторые стоматологи придерживаются такой точки зрения, что у не обна-
руживающего признаков страха ребенка можно (и даже желательно) пытаться
достичь стойкости к возможным неприятным ощущениям во время лечения,
подготавливая к умению выдерживать неприятные ощущения или боль. Все это
прежде всего противоречит первому закону врачебной этики, каковым явля-
ется устранение боли. Кроме того, влияние боли и неприятные ощущения лишь
29
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
с натяжкой можно принять как методы воспитания, и очень сомнительно, что
таким образом можно достичь положительного отношения к заботе о зубах.
Умственное созревание ребенка в школьном возрасте нуждается как в изме-
нении воспитания в семьи, так и в правильном психологическом подходе сто-
матолога. Приблизительно в 12-летнем возрасте ребенок становится способным
к логически-абстрактному мышлению, и поэтому ему необходимо надлежащим
образом объяснить значение заботы о зубах. С этой задачей лучше всего спра-
вится врач, так как немногие родители могут ответить на все вопросы ребенка
и, опровергнуть его возражения. Большинство взрослых людей, проявляющих
заботу о своих зубах, не способны объяснить ребенку, почему они это делают.
Именно этот факт доказывает, что человек, который только с опытом приобрел
гигиенические привычки, не способен убедить других в их необходимости.
В препубертатный период уровень заботы о зубах в целом снижается, хотя,
учитывая неуклонное увеличение распространенности кариеса, она должна
была, наоборот, стать интенсивнее. Только пользующийся авторитетом врач как
компетентное лицо может повлиять на ребенка данного возраста, поэтому он не
должен упускать этой возможности.
В период полового созревания и юношества ситуация еще более усложняется.
Молодые люди стремятся выйти из-под влияния своих воспитателей. Молодежь
подвергает критике имеющиеся связи, свои отношения и воззрения, иногда
коренным образом изменяя их. Недаром этот период называется вторым рожде-
нием. Очень важно, чтобы эти поиски и переоценка ценностей происходили под
влиянием компетентного и авторитетного лица (а таковым может быть только
врач), и соответствующее место в данном процессе должны занять забота о гиги-
ене тела и здоровье. В поисках ценностей, которыми являются добро, правда,
красота, чистка зубов может не иметь большого значения. Для подкрепления
положительного отношения к уходу за зубами можно использовать зарождаю-
щиеся эстетические чувства. Молодые люди не только воспринимают красоту
конкретного объекта, но и начинают следить за своей внешностью.
Необходимо обратить внимание подростка на то, что красота заключается
не только в развитии тела, но и в гигиене. Действительно, иногда бывает доста-
точно того, чтобы несколько слов, сказанных человеком, который пользуется у
молодых людей авторитетом, упали в подготовленную почву, и уход за зубами
обеспечен на всю жизнь. Однако подходить к этому следует с осторожностью:
необходимо тщательно подбирать слова в зависимости от индивидуальности
подростка и состояния его зубов. Эстетические критерии могут подкрепить
заботу о зубах у того, у кого зубы хорошо сформированы и являются относи-
тельно целыми. При сохраненных, но не очень хорошо сформированных зубах,
акцентируют внимание прежде всего на гигиене и ее эстетическом аспекте. Если
у молодого человека имеются поврежденные зубы, необходимо поддержать
его стремление сохранить их функциональные способности, т. е. необходимо
ставить лишь такие цели по уходу за зубами, которых индивид может действи-
тельно достичь.
30
ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС РЕБЕНКА В РАЗНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ... |
Воспитание в целом и отношение к уходу за зубами в частности должны учи-
тывать кроме возраста индивидуальность подростка. К сожалению, последнее во
многих случаях не сознают даже родители, причем некоторые из них не способны
изменить свои методы воспитания. Врачи также в этом отношении допускают
ошибки. Однотипный подход с несколькими обычными присказками и шутками
может повлиять на ребенка дошкольного возраста, и то лишь во время первого
посещения, которое прежде всего следует использовать для понимания психики
ребенка, преимущественно того, что касается его интересов. Заинтересованность
ими врача — самый легкий способ завоевать доверие подростка и повысить его
настроение. Необходимо в нескольких словах на амбулаторной карточке отме-
тить интересы ребенка, чтобы во время следующего посещения врач мог начать
разговор именно с них. Это создает впечатление близких отношений и личного
внимания врача. Даже ребенок не хочет быть только “случаем”, “деталью на кон-
вейере”. Если врач проявляет к ребенку благосклонность, последний значительно
легче переносит возможные неприятные ощущения во время лечения.
Врачу важно приспосабливать собственное поведение и лечение к эмоцио-
нальным свойствам и реакциям ребенка. Некоторые дети, как это ни удиви-
тельно, хорошо переносят более сложные вмешательства, тем не менее их может
сильно напугать простая манипуляция или какой-либо инструмент. На других
детей сильное влияние оказывает похвала или поощрение, некоторые ценят
веселое обращение и шутки, некоторые — серьезный разговор и т. п.
Несомненно, сложной для стоматолога, но тем не менее неизбежной явля-
ется необходимость уже во время первого посещения осуществить правильную
психологическую оценку ребенка, чтобы в ходе дальнейших визитов можно
было использовать соответствующие рычаги влияния.
Необходимо учитывать не только психические, но и физические отличия в
реакциях детей (повышенный рвотный рефлекс, аллергические реакции и пр.),
чтобы исключить все, даже наименьшие неприятности.
Индивидуальный подход в лечении, т. е. согласование его с потребностями
и интересами больного, является новейшей моделью в медицине. Очевидно, что
при ее внедрении в детской стоматологии медики сталкиваются с наибольшими
трудностями, и поэтому так важно настроиться на потребности ребенка.
2.2.2.	ВЛИЯНИЕ ОБСТАНОВКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА
Еще до начала общения со стоматологом на ребенка оказывают влияние вид
и общая атмосфера комнаты ожидания, а затем — и кабинета врача. Это играет
определенную роль в психологической подготовке ребенка к лечению, и потому
на нем следует остановиться детальнее.
Комната ожидания является как бы визитной карточкой медицинского
учреждения. Мебель здесь не должна быть самой новой, однако необходимо,
чтобы она была со вкусом расставлена. В детских амбулаториях нужно размещать
стулья и столики не только маленьких, но и обычных размеров, чтобы как совсем
31
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
маленькие, так и дети старшего возраста, а также сопровождающие их взрослые
могли удобно разместиться в ожидании приема. Вид помещения очень выиграет
от дополнительного оформления (картины, рисунки, растения и цветные гар-
дины, занавески и пр.). Соответствие окраски стен, и дополнительного оформле-
ния вместе с удобной расстановкой мебели может создать в комнате ожидания
по-домашнему уютную атмосферу. Даже белая больничная мебель теряет суровый
вид на фоне более темного теплого тона стен, дополненного пестрыми занаве-
сками и какими-нибудь картинками. Комната ожидания должна быть по возмож-
ности светлой. Необходимо постоянно помнить о ее назначении: это помещение
облегчит ожидание и создаст положительное психологическое воздействие на
маленьких пациентов. Первая цель достигается обеспечением, определенных
удобств, вторая — приятной атмосферой помещения. На практике, однако, обе
указанные цели подчинены иногда чему-то второстепенному, т. е. возможности
легкой уборки, поэтому в комнате ожидания помещают лишь предназначенную
для сидения мебель, которую расставляют рядами вдоль стен.
Сложнее приспособить к изложенным требованиям оборудование амбулато-
рии. Поскольку размещение его подчиняется прежде всего стоматологическим
и лишь затем — психологическим требованиям. Однако обе эти точки зрения
можно согласовать. Так, для обеспечения технических требований не может стать
препятствием более радужная расцветка амбулатории. Будем надеяться, что в ско-
ром времени можно будет ожидать производства стоматологического оборудова-
ния разной цветовой гаммы. Сейчас оно преимущественно белого или кремового
цвета, поэтому уместной будет цветная окраска стен, а общий вид помещения
можно разнообразить картинами, столиком для цветов, короче говоря, всем, что
придаст ему неофициальный вид. На практике мы все еще сталкиваемся с обрат-
ной тенденцией: амбулатория выглядит как операционный зал, который вызы-
вает, возможно, чувство удовлетворения у специалистов, но не у ребенка, которого
подвергают “пытке”. В больших помещениях оборудование можно разместить
так, чтобы кресла с бормашинами не доминировали. Яркими занавесками из син-
тетических материалов можно частично закрыть кресло от ребенка, заходящего в
помещение. Желательно отделить друг от друга несколько кресел, расположенных
в одном помещении, так как ряд бормашин, кресел и инструментальных столиков
скорее напоминает фабричный цех, чем медицинское учреждение, и, безусловно,
неблагоприятно влияет на ребенка. Со вкусом оформленное рабочее место создает
настроение не только у больных, но и медицинских работников.
С оформлением тесно связана организация работы медицинского учрежде-
ния. Система организованных приглашений, понятные инструкции для посети-
телей, согласованность работы всех отделений — все это позволяет сократить
время ожидания, ведь даже в хорошо обставленной и уютной приемной в слу-
чае продолжительного пребывания возрастают психическое напряжение, страх,
нетерпение ребенка, а также ухудшается его настроение. Уютное оформление
теряет в таких случаях свою действенность, и его благоприятное психологиче-
ское влияние сводится на нет.
32
ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС РЕБЕНКА В РАЗНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ...
2.2.3.	МЕТОДЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ
Сразу после того как ребенок входит в кабинет, начинается его непосредствен-
ная психологическая подготовка к лечению. Основное значение в этом имеет лич-
ное влияние врача на умственные, волевые и особенно эмоциональные процессы у
ребенка. В последние годы много пишут о применении гипноза. Случаи, в которых
он бывает показан, единичны. Проведение гипноза нуждается в определенном
опыте и сопровождается опасностью, которой не всегда удается избежать даже
опытному психиатру. Зато широко применяется метод внушения в состоянии
бодрствования. Иногда это происходит даже без осознания врачом того, что он,
собственно, оказывает суггестивное влияние. На ребенка, особенно маленького,
суггестивно может влиять обстановка кабинета, но прежде всего — слова и пове-
дение врача. Это не только содержание, но иногда и эмоционально окрашенная
речь, ее характер, выраженная модуляция и сила голоса и т. п. На старших детей
суггестивное влияние можно оказать скорее содержанием разговора, в частности
выбором темы, которая их заинтересует. Основное место в их переживаниях зани-
мает развитие сюжета, тогда как обстоятельства лечения как бы отходят на вто-
рой план и теряют свою значимость. Большей частью целью подобного разговора
является полное сосредоточение ребенка на ней и тем самым отвлечение его от
вмешательства. На этом принципе основывается и так называемая аудиоаналге-
зия. Лицам, которым проводится лечение, надевают наушники, через которые они
прослушивают музыку или шум воды, что часто бывает достаточным для угнете-
ния неприятных ощущений даже во время экстракции.
На маленьких детей влияет главным образом спокойный тон врача или же
изменение тона и силы голоса. Страх и беспокойство ребенка можно уменьшить
приказанием, произнесенным резко шепотом или, наоборот, громко. Согласно
нашему опыту благотворное влияние имеет внушение, подкрепленное каким-
либо вмешательством. Это касается, в частности, внушения смысла аналгезии,
когда предлагают к применению любые лекарства или компресс, а словами
делают ударение на обезболивающем действии этого мероприятия. Достаточно
смочить кусочек ваты в изотоническом растворе натрия хлорида, приложить
его к препарированному зубу и убедительно заявить ребенку, что зуб болеть не
будет. Применение индифферентных веществ, так называемых плацебо, в стома-
тологии следовало бы расширить, причем именно при лечении детей.
Итак, внушение в стоматологической практике применяется достаточно
широко, иногда без намерения врача. На ребенка может оказать суггестивное
влияние любое действие, а некоторые дети просто отличаются сильной внушае-
мостью. К сожалению, приборы и инструменты могут оказывать подобное влия-
ние в подавляющем большинстве в отрицательном смысле. Тем не менее врач
и медицинская сестра должны следить за собственными движениями и речью,
поскольку они могут также совершать сильное суггестивное действие. Удив-
ленное выражение лица врача во время вмешательства, его “незаметный” жест,
касающийся медицинской сестры, слово, невольно сорвавшееся с языка, — все
33
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
это может неблагоприятно влиять, и к тому же интенсивнее, чем умышлен-
ное положительное внушение. Поэтому врач должен владеть своими жестами,
мимикой и пр., чтобы исключить их возможное отрицательное воздействие.
Чаще всего применяется психотерапевтическая беседа — легкий разговор, тема
которого по возможности должна быть далека от врачебного вмешательства. Между
таким разговором и внушением имеется плавный переход: они отличаются лишь
настойчивостью, с которой врач навязывает ребенку определенные представления
и чувства. Темой психотерапевтической беседы, безусловно, может быть и само
вмешательство. Страх перед лечением или инструментом возникает часто из-за
неизвестности, поэтому врач прибегает к объяснению или убеждению, при этом
ребенку можно даже разрешить испытать назначение определенного инструмента
или убедиться в безвредности любого вмешательства. В некоторых случаях доста-
точно объяснения на словах, в других — нужно показать или продемонстрировать
необходимый инструмент. Как только ребенок получает возможность в чем-либо
самостоятельно убедиться, это обычно перестает быть причиной страха.
Методы объяснения и убеждения применяются преимущественно к стар-
шим детям, способным понимать взаимосвязи между явлениями. У маленьких
пациентов лучше использовать суггестивное влияние. Во время объяснений и
убеждений нужно приводить лишь правдивые сведения и аргументы в такой
форме, чтобы ребенок в соответствии со своим возрастом и умственными спо-
собностями мог правильно их понять. Заявления “как тебе не стыдно, ведь тебе
ничего не сделают” или “стыдно так бояться, ведь с тобой ничего не произойдет”
не содержат никаких объяснений, потому не только не способствуют устране-
нию страха, но и вызывают чувство стыда, злости и т. п„ что в любом случае не
улучшает отношений ребенка к лечению и не вызывает доверия к врачу.
Психотерапевтическое влияние врача должно начинаться, едва ребенок входит
в кабинет, и заканчиваться лишь после того, как он его покидает. Собственно, это
влияние имеет далекоидущие задачи, так как его цель — подготовить ребенка к сле-
дующему сеансу лечения. Поскольку применяется фармакологическая подготовка,
нельзя забывать, что ее нужно приблизить к психологической подготовке. И та и дру-
гая могут в критический момент не оправдать себя, если они применялись порознь.
Слова врача лучше подействуют в случае медикаментозной подготовки, и, наоборот,
словесная подготовка увеличивает действенность фармакологических средств.
2.2.4.	ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ВЛИЯНИЕ ВО ВРЕМЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОВ
Психологическое влияние при лечении зубов является неотъемлемой частью
психологической подготовки. Во время лечения ребенок готовится к каждому
дальнейшему отдельному вмешательству, а сам сеанс в свою очередь является
подготовкой к следующему посещению.
Собственно врачебному вмешательству предшествует исследование, которое
может принести ребенку достаточно неприятностей, если не придерживаться
психологических принципов. Для обследования обычно применяются зонд
34
ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС РЕБЕНКА В РАЗНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ... |
и зеркало. Зонд выглядит довольно угрожающе, так как из-за наличия у него
острия ребенку кажется, что он предназначен для уколов. Поэтому зонд не сле-
дует класть на инструментальный столик острием, направленным к ребенку, а
в промежутках между манипуляциями его нужно держать так, чтобы острие не
находилось перед глазами маленького пациента. Именно это является типичным
примером применения психологического принципа относительно, казалось бы,
незначительной детали обследования, что может, однако, оказать большое влия-
ние на дальнейшее поведение ребенка. Манипулировать зондом во рту ребенка
нужно по возможности осторожнее, особенно при определении глубины кари-
озной полости. Неудобная манипуляция зеркалом и его длительное пребывание
во рту ребенку также неприятны. Дети иногда ощущают страх перед тем, что у
них во рту будет находиться несколько инструментов. Поэтому рекомендуется
брать со столика зонд и зеркало одним движением.
Для обследования используется иногда пинцет, острие которого может напо-
минать ребенку колющий инструмент.
Рентгенологическое исследование также может не обойтись без неприятно-
стей. Оно является подготовкой к врачебному вмешательству, а следовательно,
выполняет роль и психологической подготовки. Если ребенок не имеет во время
такого исследования неприятных ощущений, то дальнейшие вмешательства он
ожидает в состоянии относительного покоя.
Самым обычным является консервативное лечение. Подобные вмешательства
необходимо подвергать тщательному рассмотрению с психологической точки зре-
ния. Речь идет о рутинных исследованиях, а само понятие “рутина” таит в себе
психологическую опасность. Это слово можно понимать как приобретенный опыт
или ремесленную сноровку, то есть, то, что во время лечения зубов нежелательно.
Однако ничто не должно оттеснить на второй план самого больного, субъек-
тивное восприятие вмешательства. Препарирование полости вращательным
инструментом у детей и подростков — вмешательство, вызывающее наиболь-
ший страх, и с этим приходится считаться, поскольку такая манипуляция счи-
тается одновременно одной из наиболее частых. Вполне понятным требованием
является применение острых боров надлежащей формы и отказ от изношенных
угловых наконечников и др. Во время работы с бором его рекомендуют вести
по дентину легкими вращательными движениями с незначительным давлением,
избегать болезненного места, предотвращать перегрев зуба, препарировать с
перерывами и т. п. Все эти принципы врачам хорошо известны, и они, несо-
мненно, подтвердили бы, что на практике их придерживаются. Однако если бы
это соответствовало действительности, то уже давно лечение зубов потеряло бы
часть своей “дурной репутации”. Очевидно, указанных принципов на практике
все-таки не придерживаются или не на том уровне, как это было бы желательно
именно у детей. Обратим внимание на некоторые из основных принципов,
например необходимость перерыва во время препарирования зубов. Врач в
большинстве случаев ориентируется на потребности вмешательства, а не на то,
чего бы хотел ребенок. Если ему приходится часто менять боры, то и перерывы
35
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
являются чрезмерно частыми, однако когда нужно закончить определенную
часть препарирования, то врач не останавливается, несмотря на то, что ребенку
становится все неприятнее. Во время всех вмешательств и, вероятно, больше
всего во время препарирования на ребенка отрицательно влияет осознание того,
что он должен, невзирая ни на что, подчиняться. Неспокойным детям нужно
сказать, что они могут, желая прервать препарирование (чтобы, например, вспо-
лоснуть рот, выплюнуть слюну и пр.), поднять руку. Когда ребенок поднимает
руку, врач, конечно, сразу прекращает препарирование, тем не менее в то же
время он старается, чтобы ребенок поднимал ее по возможности реже. Когда
вмешательство прерывается весьма часто, врач обращает внимание ребенка на
то, что это лишь увеличивает продолжительность лечения и т. п.
Кроме хороших инструментов и правильной техники большое значение
имеет скорость вмешательства. При длительном вмешательстве увеличиваются
неприятные ощущения, а параллельно с этим снижается психическая сопро-
тивляемость ребенка. Ход препарирования, его продолжительность, количество
перерывов — все это должно быть строго индивидуально. Врачу необходимо
руководствоваться психологическим состоянием ребенка, которое можно легко
установить по его реакции. Как только возрастает беспокойство ребенка, кото-
рое не удается никак устранить, нужно прервать препарирование и продолжить
его лишь во время дальнейшего посещения.
Применение бормашин с высокой частотой оборотов могло бы значительно
сократить время, необходимое для вмешательства, и тем самым ограничить его
неприятные аспекты. Именно в этом смысле новейшие бормашины и рекомен-
дуют как “безболезненные”, как аппарат, который устраняет почти все проб-
лемы. Психологические проблемы, однако, являются настолько сложными, что
подобным, сравнительно простым, техническим способом решить их нельзя.
Это было подтверждено во время работы бормашиной с высокой частотой обо-
ротов. Ощущения, возникающие во время препарирования полости бормаши-
ной со скоростью около 3000 об./мин., были просто заменены ощущениями, воз-
никающими при 300 000 об./мин.: вместо неприятного давления и вибрации при
стандартной скорости появилось не очень приятное ощущение незначительного
жжения. Звуковой сигнал обычной бормашины изменился на, возможно, еще
более неприятный свистящий звук бормашины с высокой частотой оборотов.
Одни проблемы были разрешены, вместе с тем появились новые.
Бор необходимо охлаждать струей жидкости, быстро заполняющей рот и
повышающей слюноотделение. В настоящее время большей частью применяется
слюноотсос, а это требует введения в ротовую полость дополнительного прибора.
Не уменьшая преимуществ, которыми, бесспорно, обладают бормашины с высо-
кой частотой оборотов, следует, однако, указать недостатки, особенно психологи-
ческого характера. Соотношения между технологическими и психологическими
проблемами являются очень сложными, и во время их решения нужно обяза-
тельно учитывать оба аспекта. Технический прогресс не может заменить во время
лечения ребенка действий врача, правильных в психологическом отношении.
36
ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС РЕБЕНКА В РАЗНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ ...
Также при пломбировании полостей можно предотвратить возникновение
неприятных ощущений, если врач будет всегда помнить, что их вызывает. Напри-
мер, холодный воздух во время высушивания и, естественно, холодный спирт,
слишком длинные валики из ваты, слюноотсос, языкодержатель, матрицы и др. Чем
большим количеством инструментов врач пользуется, тем большего беспокойства
ребенка можно ожидать. В связи с этим не будет лишним упомянуть о насильном
удерживании ребенка в кресле. Беспокойство детей с нормальными умственными
способностями иногда можно преодолеть объяснением, в других случаях внуше-
нием и главным образом — с помощью премедикации. У некоторых детей, однако,
страх бывает настолько сильным, что ни одно из этих мероприятий не позволяет
его преодолеть. Лишь в таких случаях можно думать об удерживании ребенка. Ино-
гда последнее вызывает у ребенка такую реакцию, что достаточно лишь пригрозить
удерживанием, чтобы он подчинился лечению, почти не сопротивляясь. Бывают,
безусловно, и такие случаи, когда и тщательная премедикация, и даже несколько
взрослых оказываются не способными преодолеть сопротивление ребенка. Пере-
житый ужас придает ему невероятную силу и нивелирует действие премедикации.
В таком случае нужен индивидуальный подход, лучше всего ребенка госпитализи-
ровать в клинику. Лечению иногда сопротивляются маленькие дети и преимуще-
ственно дети со сниженными умственными способностями, которых можно удер-
жать в кресле иногда даже почти незаметно. Лечение должно быть подготовлено
таким образом, чтобы оно длилось по возможности недолго. Во всех случаях следует
принимать во внимание вред, который может быть причинен ребенку.
Нет возможности перечислять все психологические принципы, которые сле-
довало бы применять во время стоматологических вмешательств, а внедрение в
стоматологическую практику психологии не должно заключаться в разработке
каких-либо указаний или инструкций. Прежде всего нужно, чтобы стоматологи
осознали необходимость глубокого ознакомления с этой наукой для примене-
ния полученных знаний в своей деятельности. Значительного прогресса можно
было бы достичь, если бы врачи понимали нужды и интересы ребенка и чаще
представляли себя на месте пациента.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1.	С какого возраста ребенок может находиться в кабинете
врача без родителей?
2.	Охарактеризуйте стоическое поведение ребенка.
3.	Какие факторы влияют на установление доброжелатель-
ных отношений между врачом и ребенком?
4.	В чем заключается психотерапевтическая беседа с пациентом?
5.	Охарактеризуйте поведение 4-летнего ребенка в кабинете
врача.
6.	Каковы основные требования подготовки ребенка к лечению?
7.	Охарактеризуйте поведение 6-летнего ребенка в кабинете
врача.
37
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
8.	Какие дети отказываются от сотрудничества?
9.	Охарактеризуйте авторитарное поведение ребенка.
10.	В чем заключается психологическое влияние во время ле-
чения ребенка.
ТЕСТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ
11.	Основной этап подготовки ребенка к лечению — это:
А. Премедикация.
Б. Уважение к личности ребенка.
В. Психологическое влияние во время лечения.
Г. Разные виды обезболивания.
Д. Принудительное лечение.
12.	Какой из нижеперечисленных методов широко применяется
во время психологической подготовки ребенка к лечению:
А. Гипноз.
Б. Внушение в состоянии бодрствования.
В. Спокойная беседа врача.
Г. Убеждение и объяснение.
Д. Действие лекарственных средств?
13.	Стоическое поведение ребенка — это:
А. Ребенок спокойно и пассивно сидит в кресле, напуганный
строгим отношением родителей.
Б. Пассивный ребенок сидит в кресле напряженно, плотно
сжав зубы, старается не смотреть в глаза врачу.
В. Положительно настроенный на лечение ребенок.
Г. Ребенок находится под влиянием родительского авторитета.
Д. Ребенок выполняет все требования врача, понимает необхо-
димость лечебных мероприятий.
14.	Первое посещение стоматолога должно начаться с:
А. Непосредственного лечения.
Б. Сбора анамнестических сведений и установления контакта с
ребенком.
В. Обучения ребенка правилам гигиены полости рта.
Г. Обследование полости рта с помощью зеркала, зонда, введе-
ния в полость рта ватных валиков, включение бормашины.
Д. Рентгенодиагностики.
15.	С какого посещения необходимо начинать лечение ребенка
с истерикой, повышенной тревожностью, плачем:
А. Первого.	Г. Четвертого.
Б. Второго.	Д. Пятого?
В. Третьего.
38
ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС РЕБЕНКА В РАЗНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ... |
16.	В какое посещение необходимо проводить обучение мето-
дам гигиены полости рта у детей с повышенной тревожно-
стью и истерикой:
А. Первое.	Г. Четвертое.
Б. Второе.	Д. Пятое?
В. Третье.
17.	Снисходительное отношение к ребенку приводит к тому, что:
А. Дети руководят родителями, в случае невыполнения их
желаний становятся упрямыми, непослушными, на приеме
у врача ведут себя так же.
Б. Дети послушны, не препятствуют лечению.
В. Дети не вступают в контакт с врачом.
Г. Лечение таких детей проводится с обезболиванием.
Д. Пассивный ребенок, сидит в кресле напряженно, старается
не смотреть в глаза врачу.
18.	В каком возрасте у детей уменьшается ощущение страха
перед лечением, а поведение в кабинете врача обусловлено
желанием получить похвалу и чувством гордости за свою
самостоятельность:
А. 2 года.	Г. 5 лет.
Б. 3 года.	Д. 6 лет?
В. 4 года.
19.	В каком возрасте увеличивается чувствительность к страху
и предосторожность:
А. Дошкольном.	В. Юношеском.
Б. Школьном.	Г. Период полового созревания.
110.	Влияет ли общий вид стоматологического кабинета на пси-
хоэмоциональное состояние ребенка:
А. Влияет лишь зал ожидания.
Б. Влияет лишь стоматологическое оборудование.
В. Влияют внешний вид врача, общая атмосфера, зал ожида-
ния, лечебный кабинет.
Г. Ничего не влияет на психоэмоциональное состояние ребенка?
ОТВЕТЫ
ТЕСТ	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
ОТВЕТ	В	Б	А	Б	Г	В	А	Г	А	В
39
РАЗДЕЛ 3
ДИАГНОСТИКА ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ
И ЗУБНЫХ РЯДОВ
3.1.	ДИАГНОСТИКА ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ
Для диагностики дефектов коронковой части зубов были
предложены разные классификации (Black, М.Б. Бушан),
которые преимущественно используются в терапевтической
стоматологии. Ю.В. Миликевич рекомендовал определять
индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба в период
постоянного прикуса. Более близкой к протезированию дефек-
тов зубов у детей является классификация В.С. Куриленко, но
она не учитывает степени сформированности или резорбции
корней зубов у детей.
Согласно результатам клинических исследований дефекты
коронковой части зубов разного происхождения у детей обна-
руживают на ранних этапах становления зубочелюстного
аппарата, т. е. еще в период временного прикуса, поэтому они
нуждаются в неотложном ортопедическом лечении. Во время
выбора конструкции зубного протеза для замещения дефекта
коронковой части временного (молочного) зуба важно устано-
вить не только причину его возникновения, но и степень раз-
рушения, состояние корневой системы (т. е. степень сформи-
рованности корней или резорбции), а также способность зуба
выдерживать функциональную нагрузку, т. е. провести тща-
тельную дифференциальную диагностику для установления
окончательного диагноза. Такой подход в диагностическом
процессе важен как в период временного, так и постоянного
прикуса, особенно сменного, когда в зубном ряду располо-
жены и временные, и постоянные зубы с разным состоянием
корневой системы. На основании результатов эпидемиологи-
ческих исследований и клинических наблюдений В.П. Вознюк
предложил классификацию дефектов коронковой части зубов
у детей (схема 3.1).
В ней учтены следующие диагностические критерии: пре-
жде всего определяются временные (I) или постоянные (II)
зубы; состояние пульпы: зубы с живой пульпой (1) или депуль-
пированные (2); состояние корней: без резорбции корня (А),
40
ДИАГНОСТИКА ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ И ЗУБНЫХ РЯДОВ |
Схема 3.1. Классификация дефектов коронковой части зубов
с резорбцией корня (В) — на 1/3 (а), на S (б), на 2/3 (в); со сформированным кор-
нем (С), с ^сформированным корнем (Д): на S (а), на 2/3 (б). По топографии и лока-
лизации (III): на верхней челюсти (ША), на нижней челюсти (ШВ), боковые зубы (1),
передние зубы (2). В свою очередь локализацию дефекта на боковых зубах (1)
классифицировать: на жевательной поверхности (а), апроксимальной поверхнос-
ти (б), жевательно-апроксимальной поверхности (в), атипичное размещение (г),
тотальный дефект (д); дефекты на передних зубах: режущем краю (а), апроксималь-
41
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ной поверхности (6), режуще-апроксимальной поверхности (в), атипичное разме-
щение (г), тотальный дефект (д). По происхождению (IV): кариес (а), травма (6), ано-
малия структуры твердых тканей зуба (в), аномалия формы (г), стертость (д).
Указанная классификация шире охватывает основные диагностические кри-
терии, что значительно облегчает проведение дифференциальной диагностики
дефектов коронковой части зубов у детей, а также позволяет врачу сориенти-
роваться быстрее не только в определении диагноза, но и в выборе наиболее
рациональной конструкции зубного протеза.
Для определения функциональной полноценности отдельного зуба и его
возможностей выдержать определенную функциональную нагрузку клиници-
стам важно иметь представление не только о состоянии коронковой части, но
и корня зуба, и не только твердых тканей, но и пульпы. Эти диагностические
критерии имеют большое значение в выборе метода лечения и рациональной
конструкции зубного протеза, особенно у детей. Кроме того, функциональная
способность отдельных зубов зависит от формы и размеров их жевательной
поверхности, анатомической целостности, количества и высоты бугорков, коли-
чества и размеров корней, степени их сформированности или резорбции, струк-
туры стенок альвеолы, состояния тканей пародонта, местоположения зуба в зуб-
ной дуге и реактивности организма, особенно детского. Во время жевания зубы
передают периодонту функциональное раздражение, вследствие чего создается
напряжение, адекватное в нормальных условиях силе давления. Тем не менее во
время жевания не используется вся сила жевательного давления, а лишь ее часть
в виде давления во время откусывания и жевания пищи. Зубы ребенка одного и
того же возраста имеют определенную физиологическую границу выносливо-
сти, которая является непостоянной.
Методы определения жевательной эффективности зубов по жевательным
коэффициентам, где за единицу измерения принято жевательное давление наи-
более слабого зуба — латерального верхнего резца, в какой-то мере эмпириче-
ские и рассчитаны на определенную возрастную категорию обследуемых, т. е.
взрослых, у которых зубочелюстной аппарат уже сформирован. Кроме того, они
основываются на статических (стабильных) ориентирах и препятствуют изуче-
нию динамики процесса.
Впервые в практике детского зубного протезирования С.И. Триль,
В.П. Вознюк использовали гнатотензодинамометр для определения степени
функциональных нарушений у детей с дефектами зубов и зубных рядов. Осно-
вой исследования по определению жевательной выносливости стали анатомо-
функциональные особенности каждого зуба в отдельности и всего зубоче-
люстного аппарата в целом в возрастном аспекте. Полученные данные имеют
большое практическое значение и могут стать основанием для разработки
показаний к зубному протезированию.
Учитывая тот факт, что формирование зубочелюстного аппарата у детей еще
продолжается, одним из важнейших и наиболее объективных тестов для опреде-
42
ДИАГНОСТИКА ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ И ЗУБНЫХ РЯДОВ
ления функциональной полноценности отдельного зуба на определенном этапе
функционирования следует считать способность его тканей и пародонта в целом
выдерживать определенную нагрузку, особенно по вертикали.
Таким образом, дефекты зубов у детей имеют определенные особенности,
что предопределяет необходимость взвешенного подхода во время проведения
дифференциальной диагностики и выбора рациональных конструкций зубных
протезов с учетом возраста ребенка, степени и причин разрушения коронковой
части зуба, состояния корневой системы, количества поврежденных зубов.
3.1.1.	МЕТОД ГНАТОДИНАМОМЕТРИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Успех ортопедического лечения как детей, так и взрослых с дефектами зубов
и зубных рядов зависит от правильного расчета опорных элементов и выбора
рациональной конструкции протеза, что невозможно без объективной оценки
функционального состояния жевательного аппарата. Для этого ученые предло-
жили ряд методов, а именно:
—	определение степени измельчения пищи в процессе жевания с помощью
жевательных проб;
—	изучение состояния жевательных мышц: характера рефлекторных жева-
тельных движений нижней челюсти с помощью мастикациографии;
—	тонуса мышц и их электрической активности;
—	определение функциональной выносливости тканей периодонта к физи-
ческим (жевательным) нагрузкам, что в литературе описано как функциональ-
ная прочность периодонта.
Выносливость периодонта оценивают разными методами, в основе кото-
рых лежит классический метод гнатодинамометрии. Для этого использова-
лись гнатодинамометр Блэка, Тиссенбаума, Габера, электронный гнатодина-
мометр (И.С. Рубинова, Л.М. Перзашкевича), электронный пародонтометр,
тензодинамометр.
Каждый из предложенных методов исследования состояния жевательного
аппарата имеет свои преимущества и недостатки. Такие методы, как жева-
тельные пробы, мастикациография, электромиография, миотонометрия, при-
меняются преимущественно для научных целей, так как требуют специальной
аппаратуры и значительных затрат времени, а также соответствующих знаний
и навыков. Поэтому на практике ортопеды-стоматологи отдают предпочтение
статистическим методам, позволяющим по жевательным коэффициентам рас-
считать и определить жевательную эффективность зубочелюстного аппарата, а
именно по Агапову или Оксману. Тем не менее использовать эти определенные
авторами коэффициенты в детской практике зубного протезирования, на наш
взгляд, нецелесообразно, поскольку жевательный аппарат у ребенка находится
в состоянии становления, происходят формирование и резорбция корней вре-
менных зубов, формирование корней постоянных зубов, становление высоты
43
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
прикуса, рост челюстных костей и т. п. Вместе с тем это важная информация для
врача. В специальной литературе отсутствуют сообщения о жевательной цен-
ности зубов у детей с учетом их морфологических и функциональных особен-
ностей, поэтому получение таких сведений позволит специалистам проводить
объективную оценку функциональных возможностей как отдельных зубов, так
и всего жевательного аппарата ребенка, и на основании этого выбирать рацио-
нальную конструкцию зубного протеза (единичная коронка, мостовидный или
же съемный протез).
Практическая деятельность стоматолога заключается в профилактике, лече-
нии и протезировании зубов. Поэтому математический аппарат — это инстру-
ментарий, адекватно описывающий такую деятельность, это математическая
статистика, изучающая количественные закономерности массовых явлений в
неразрывной связи с их качественным аспектом в конкретных условиях места
и времени.
КРИТИКО-КОНСТРУКТИВНЫЙ АНАЛИЗ основного понятия
ПРЕДМЕТА ИССЛЕДОВАНИЯ. ВНЕДРЕНИЕ НОВОГО ОСНОВНОГО
СИНТЕТИЧЕСКОГО ПОНЯТИЯ VPD
В исследовании таким явлением, или предметом изучения, является мак-
симальная статическая сила зуба, числовое значение которой фиксируется при
возникновении боли периодонта временных и постоянных зубов в норме и при
патологии.
Понятие силы принадлежит науке “механика”, в которой классифицируется
происхождение силы трех видов:
1.	Статическая сила — это постоянная сила, действующая на протяжении
длительного времени.
2.	Динамическая сила возрастает мгновенно и действует в течение незначи-
тельного времени, т. е. имеет характер удара.
3.	Повторные силы многократно повторяются. Они применяются во время
циклических испытаний на выносливость или усталость.
Выносливость материалов — способность материалов и конструкций ока-
зывать сопротивление действию повторных (циклических) нагрузок.
Нагрузка — совокупность сил, действующих на какое-либо тело (сооруже-
ние, механизм, деталь машины и пр.).
И именно понятием “выносливость”, характеризующим “сопротивление
действию повторных (циклических) нагрузок”, отмечают максимальную стати-
ческую силу зуба, числовое значение которой фиксируется при возникновении
боли периодонта. Это явное противоречие, требующее решения.
Понятие — форма мысли, обобщенно отображающей предметы и явления
путем фиксации их свойств.
К важным свойствам этой исследуемой специфической силы относятся:
♦	ее статическое происхождение;
44
ДИАГНОСТИКА ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ И ЗУБНЫХ РЯДОВ |
♦	провоцирование у пациента боли с фиксацией числового значения ее
максимума.
Продолжая конструктивно анализировать основное понятие предмета
исследования, приходим к выводу, что традиционно применяемое понятие
“выносливость”, во-первых, некорректно навязывает несуществующее свойство
цикличности явлению, имеющему статическое происхождение, и, во-вторых, не
указывается момент, когда сила провоцирует боль. Т. е. в настоящее время не
существует понятия для определения этого явления.
Поэтому объективно необходимое понятие должно одновременно отображать
как наименование физического, а точнее, механического понятия явления — сила,
так и следствия, которые она предопределяет, — провоцирование боли.
С учетом вышеупомянутых аргументов полное наименование нового поня-
тия должно иметь следующий вид: “максимальная статическая сила провоци-
рования боли”. Сокращенный вариант: “сила провоцирования боли”.
С применением принятого в науке латинского языка во время создания
новых понятий логически будет составить латинскую аббревиатуру силы прово-
цирования боли размером в одно слово:
сила — vis;
провоцировать — provoco;
боль — dolor.
Итак, получаем новое однословное понятие:
VisProDol (VPD; V).
Таким образом, содержание нового понятия — сила провоцирования боли,
символ обозначения — VPD, или V.
При использовании символа “V” при нем могут быть применены индексы,
уточняющие содержание этой величины в каждом конкретном случае, например:
V	max — максимальная сила провоцирования боли;
V	mjn — минимальная сила провоцирования боли;
Vm или m — математическое ожидание.
Для определения степени функциональных нарушений у детей с дефектами
зубов и зубных рядов изучали силу провоцирования боли периодонта к вер-
тикальной нагрузке временных зубов в процессе формирования и резорбции
корня, а также постоянных зубов в период их функционального становления
в норме. Изучение провоцирования боли периодонта во время разовой стати-
ческой вертикальной нагрузки осуществляется с помощью гнатотензодинамо-
метра, состоящего из измерительной тензобалки с двумя стальными браншами,
расположенными параллельно друг к другу с определенным зазором и крепко
соединенными между собой.
Концы стальных браншей заканчиваются накусывающей площадкой — на
одной, на второй — накусывающей каппой. На каждой бранше приклеены два
тензодатчика, собранные в тензосхему. Для удобства накусывания площадки
45
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
покрыты сменной пищевой рези-
ной (рис. 3.1).
При приложении к тензобалке
силы происходит механическая
деформация, вызывающая линей-
ное изменение тока в тензорези-
сторах, приклеенных на балку, т. е.
преобразование механической
деформации балки -прямо про-
порционально изменению тока в
измерительной схеме тензорезисто-
ров. Поскольку полученный сигнал
незначителен (0—20 мВ), то его
необходимо усилить. Усилитель —
преобразователь (ИД-1) — уве-
личивает полученный сигнал схемы до 2В, который поступает на ЭВМ. Кроме
того, в устройстве имеется цифровая шкала, позволяющая визуально наблюдать
за полученными усилиями, измеренными в килограммах (кг). На диаграммной
ленте регистрируется величина усиления в килограммах и во времени.
ЭВМ позволяет регистрировать, сохранять, расшифровывать и выдавать
информацию в виде графиков и результатов расчетов. Устанавливается бранша
тензодинамометра накусывающей каппой полукруглой формы на одну из челю-
стей больного напротив исследуемого зуба, а другую браншу с накусывающей
рабочей площадкой подводят к его окклюзионной поверхности, просят боль-
ного сжать зубы до ощущения незначительной болезненности в исследуемом
зубе. Затем, перемещая бранши, исследуют другие зубы. Измерения проводятся
справа налево на верхней, а затем — на нижней челюсти. Запись полученных
результатов осуществляется с помощью электронного цифрового и записы-
вающего устройства. Затем изучают электроодонтограммы, оценивая функцио-
нальное состояние периодонта путем сопоставления полученных результатов
Bix, роки
Рис. 3.2. Частота полного разру-
шения коронковой части зубов в
разные возрастные периоды
Рис. 3.3. Частота поражения зубов
кариесом в разные возрастные
периоды
46
ДИАГНОСТИКА ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ И ЗУБНЫХ РЯДОВ |
с показателями нормы, т. е. данными,
полученными у детей того же возраста с
интактными зубами и зубными рядами.
Нормативные данные электрогна-
тодинамометрии устанавливались на
основании измерений выносливости
периодонта у здоровых детей с интакт-
ными зубами и зубными рядами, а также
физиологическим прикусом в возрасте
от 3 до 17 лет, что позволяет определить
показатели нормы в разные возрастные
периоды (рис. 3.2—3.4).
six, роки
Рис. 3.4. Количество преждевре-
менно удаленных зубов в разные
возрастные периоды
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1.	Назовите классификации дефектов коронковой части зу-
бов у детей.
2.	Что такое “тотальный дефект” зуба?
3.	Классификация В.С. Куриленко.
4.	Классификация Black.
5.	Назовите механические гнатодинамометры.
6.	Назовите электронные гнатодинамометры.
7.	Что такое сила провоцирования боли?
8.	Что такое выносливость материалов?
9.	Что такое статическая сила?
10.	Что такое динамическая сила?
ТЕСТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ
11.	Какой из методов определяет силу провоцирования боли
тканей пародонта:
• А. Мастикациография.
Б. Электромиография.
В. Электротензогнатометрия.
Г. Миография.
Д. Мастикациография?
| 2. Метод тензогнатодинамометрии позволяет определить:
А. Тонус мышц в состоянии физиологического покоя.
Б. Максимальную статическую силу зуба.
В. Тонус мышц во время выдвижения челюсти.
Г. Жевательную силу в состоянии сокращения.
Д. Графическую регистрацию потенциалов мышц.
47
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
13.	Что такое динамическая сила:
А. Сила возрастает мгновенно и действует в течение непродол-
жительного времени.
Б. Это постоянная сила, действующая в течение продолжи-
тельного времени.
В. Это мгновенная сила.
Г. Сила, которая носит характер удара.
Д. Сила, которая повторяется через определенный промежу-
ток времени?
14.	Классификация В.С. Куриленко позволяет диагностиро-
вать:
А. Дефекты зубных рядов.
Б. Дефекты коронковой части зуба.
В. Аномалии прикуса.
Г. Травму зубов.
Д. Аномалии отдельных зубов.
15.	Что такое статическая сила:
А. Это постоянная сила, действующая в течение продолжи-
тельного времени.
Б. Сила, которая носит характер удара.
В. Сила, которая повторяется через определенный промежу-
ток времени.
Г. Сила возрастает мгновенно и действует в течение непродол-
жительного времени.
Д. Это мгновенная сила?
16.	Что такое выносливость материалов:
А. Способность деформироваться.
Б. Способность выдерживать высокие температуры.
В. Способность материалов и конструкций оказывать сопро-
тивление действию повторных (циклических) нагрузок.
Г. Способность к обновлению?
17.	Что такое повторные силы:
А. Сила, которая носит характер удара.
Б. Сила, которая возрастает мгновенно и действует в течение
непродолжительного времени.
В. Это мгновенная сила.
Г. Силы, которые многократно повторяются и применяются
при циклических испытаниях на выносливость или уста-
лость.
Д. Это постоянная сила, действующая в течение продолжи-
тельного времени?
48
ДИАГНОСТИКА ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ И ЗУБНЫХ РЯДОВ |
|8. Что такое нагрузка:
А. Сила, которая возрастает мгновенно и действует в течение
непродолжительного времени.
Б. Это постоянная сила в течение продолжительного времени.
В. Совокупность сил, действующих на какое-либо тело.
Г. Сила, которая носит характер удара.
Д. Силы, которые многократно повторяются и применяются
при циклических испытаниях на выносливость или уста-
лость?
19.	Классификация Black имеет:
А.	2 класса 2 подкласса.
Б. 3 класса.
В.	4 класса.
Г. 5 классов 1 подкласс.
Д. 5 классов.
110.	Что такое тотальный дефект:
А.	Полное отсутствие коронковой части зуба.
Б. Отсутствие 2/3 коронки зуба.
В.	Отсутствие 1/2 части зуба.
Г. Отсутствие режущего края.
Д. Отсутствие зуба.
ОТВЕТЫ
ТЕСТ	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
ОТВЕТ	В	Б	А	Б	А	В	Г	В	д	А
3.2. ДИАГНОСТИКА
ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ
Ранняя потеря временных и постоянных зубов у детей обусловливает значитель-
ные изменения в жевательном аппарате, характеризующиеся нарушением анатоми-
ческого и функционального единства зубных рядов, взаимоотношений зубов и зуб-
ных рядов, мышечного аппарата и элементов височно-нижнечелюстных суставов.
Изучением влияния раннего удаления временных и постоянных зубов на рост
челюстных костей, а также на формирование и развитие зубных и альвеолярных
дуг занимались многие специалисты. Для этого проводились антропометриче-
ские измерения диагностических моделей, рентгенографические исследования,
экспериментальные исследования на животных; применялись функциональные
методы диагностики жевательного аппарата.
49
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
На основании клинико-экспериментальных морфологических исследований
установлено, что дефекты зубных рядов (ДЗР) вызывают изменения функцио-
нальной нагрузки зубов, что в свою очередь приводит к развитию зубочелюст-
ной патологии. Характер клинической картины ДЗР зависит от причины потери
зубов, вида прикуса, возраста пациента, от того, какими зубами ограничен
дефект, от количества зубов, давности дефекта, что усложняет проведение диаг-
ностики ДЗР.
3.2.1. КЛАССИФИКАЦИИ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ
Для проведения дифференциальной диагностики ДЗР предложен ряд клас-
сификаций. Так, Ю.Н. Александрова (1960) все дефекты зубных рядов разделяет
на малые, средние и большие.
В.П. Лепехина (1974) выделяет три группы ДЗР с учетом топографии дефекта,
его протяженности и функциональных нарушений:
1-я группа — одно- или двусторонние ДЗР, возникшие в результате удаления
всех временных моляров;
2-я группа — двусторонние ДЗР, возникшие после удаления трех и более вре-
менных зубов;
3-я группа — односторонние ДЗР, возникшие после удаления двух—трех
зубов.
Q. Bier-Katz (1982) разработал классификацию дефектов зубов как для вре-
менного, так и для сменного прикуса, а также для каждой челюсти в отдель-
ности. Автор выделяет четыре класса и в каждом классе по три подкласса, что
позволяет учитывать отсутствующие зубы на каждой челюсти.
Х.К. Шамсиев (1985) все ДЗР разделяет на полные и частичные, врожден-
ные и приобретенные. Частичные ДЗР по локализации автор распределяет на
дефекты во фронтальном участке, в боковом участке и сочетанные. Дефекты в
боковом участке челюсти разделяет на односторонние, ограниченные зубами с
одной стороны, или сочетанные — с обеих сторон.
Л.Д. Чучмай (1967) отмечает, что наряду с установлением класса ДЗР нужно
обращать внимание на форму альвеолярного отростка в области дефекта. Автор
выделяет три клинические формы беззубого альвеолярного отростка в зависи-
мости от положения зубов относительно его верхушки: острую, среднекруглую,
круглую.
Однако ни одна из предложенных классификаций не дает полного представ-
ления о характере ДЗР, о том, какими зубами ограничены дефекты (временными,
временными и постоянными, только постоянными), не содержит обоснования
деления дефектов на малые, средние и большие, сведений о том, какие зубочелюст-
ные деформации могут возникнуть у детей в результате раннего удаления зубов.
На основании изучения клинической картины ДЗР З.С. Василенко и
С.И. Триль разработали систематизацию ДЗР у детей (схема 3.2). Классифика-
50
ДИАГНОСТИКА ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ И ЗУБНЫХ РЯДОВ
Схема 3.2. Классификация дефектов зубных рядов
у детей З.С. Василенко и С. И. Триля
ция по своей сути является анатомо-функционально-этиологической. В основу
ее построения положены этиологические, анатомические и функциональные
признаки.
51
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
По этиологии ДЗР у детей распределены на две группы: врожденные и
приобретенные.
К врожденным относятся дефекты, возникшие в результате нарушения
развития экто- и мезодермальных листков зародыша, патологии эндокринных
желез матери (щитовидной, паращитовидной), тяжелых инфекционных забо-
леваний матери (адентия, синдром Папийона—Лефевра, сифилис, туберкулез),
к приобретенным — дефекты, вызванные осложненным кариесом, не поддаю-
щимся консервативному лечению, травмой, ретенцией, остеомиелитом, опухо-
левидными образованиями, пародонтитом, эозинофильной гранулемой.
По характеру ограничения ДЗР выделены два класса:
I класс — ДЗР двусторонне ограниченные.
II класс — ДЗР односторонне ограниченные.
Учитывая функциональное состояние зубочелюстного аппарата у детей,
выделены дефекты, ограниченные временными, постоянными, временными и
постоянными зубами.
В зависимости от локализации дефекта рассматривают три подкласса: к I —
отнесены ДЗР во фронтальном участке, ко II — ДЗР в боковом участке одной
или обеих сторон зубного ряда, к III — сочетанные дефекты, расположенные в
боковом и фронтальном участке зубного ряда.
В зависимости от протяженности дефекта и количества отсутствующих в
нем зубов выделены три группы ДЗР, получившие следующие обозначения:
—	малые (М) — отсутствует один зуб;
—	средние (С) — отсутствуют два—три зуба;
—	большие (Б) — отсутствуют более трех зубов.
Также выделены ДЗР, осложненные зубочелюстными деформациями и без
осложнений.
Такая систематизация охватывает весь спектр ДЗР, возникающих у детей,
облегчая тем самым постановку диагноза, и соответственно позволяет прогно-
зировать дальнейшее ортопедическое лечение, обосновывает выбор рациональ-
ных конструкций протезов.
Алгоритм обследования детей с ДЗР:
Состояние слизистой оболочки полости рта: нормальное; патологически
измененное: альтерация; очаговое воспаление; экссудация: экскориация; эрозия;
язва; пролиферация: бугорок; узелок; рубец.
Прикрепление уздечек губ: возле основания альвеолярного отростка: посре-
дине; на верхушке.
Зоны подвижной слизистой оболочки:
—	нейтральная зона (ширина — 1—2 мм, 3—6 мм, 6—8 мм);
—	переходная складка (нормальная, деформированная).
Прикрепление уздечки языка: нормальное; укороченная уздечка.
Податливость слизистой оболочки: умеренно податливая (0,6—4 мм); рых-
лая (2—6 мм); неравномерно податливая; атрофическая (0,5—1).
52
ДИАГНОСТИКА ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ И ЗУБНЫХ РЯДОВ j
Форма альвеолярного отростка в области ДЗР: заостренная; округлая;
круглая.
Форма нёба: куполовидная; готическая; плоская.
Торус: удлиненный; полукруглый; грушевидный.
Состояние зубов: здоровые; кариозные; некариозные поражения; осложненный
кариес; травма; аномалии расположения; аномалии формы; аномалии размеров.
Состояние зубных рядов: в пределах нормы; суженные (одно-, двусторон-
ние); Y-образная форма; седловидная форма; трапециевидная форма.
Состояние прикуса:
1.	Физиологические прикусы:
—	ортогнатический;
—	прямой;
—	физиологическая бипрогнатия;
—	опистогнатия;
—	нейтральный.
2.	Патологические прикусы:
—	дистальный (I, II, III, IV формы)
—	мезиальный (I, II, III формы)
—	открытый (I, II, III формы)
—	глубокий (I, II формы)
—	перекрестный (одно-, двусторонний).
Характеристика дефектов зубных рядов:
Топография и локализация дефекта:
1. Верхняя челюсть.
2. Нижняя челюсть:
—	фронтальный участок;
—	боковой участок;
—	фронтальный и боковой участок.
Характер ограничения дефекта:
1.	Ограничен зубами с одной стороны.
2.	Ограничен с обеих сторон:
—	временными зубами;
—	временными и постоянными зубами;
—	постоянными зубами.
Размер дефекта:
—	малый (отсутствует один зуб);
—	средний (отсутствуют два—три зуба);
—	большой (отсутствует более трех зубов).
Количество дефектов (1,2, 3 и более).
Изменение величины дефекта: отсутствует; укорочение; удлинение.
Осложненные деформациями: по горизонтали; по вертикали; по трансвер-
зали; без снижения высоты прикуса; со снижением высоты прикуса.
53
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Причины дефектов зубных рядов: осложненный кариес; травма; ретенция;
адентия; ранняя экстракция; остеомиелит; эозинофильная гранулема и пр.
Продолжительность отсутствия зубов
3.2.2. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ИЗМЕРЕНИЯ
Большое значение во время диагностики зубочелюстных деформаций и ДЗР
имеют антропометрические измерения, которые проводятся на моделях и в
полости рта пациента. Модели челюстей помогают не только детальнее выучить
морфологические особенности взаимоотношений между зубными рядами, уточ-
нить диагноз, но и проследить за лечением и его результатом.
Л.В. Ильина-Маркосян (1951) для установления возрастных изменений зуб-
ных дуг чертила на моделях три линии: первую — трансверзальную, соединяю-
щую дистальные края последних моляров, вторую — дистальную — края альвео-
лярных бугров; третью — сагиттальную, проходившую по небному шву. Ширину
зубных дуг автор измеряла по внешнему контуру в области клыков, премоляров
и моляров с помощью раздвижного циркуля с миллиметровыми делениями.
Ю.Н. Александрова (1960) изучала форму и размеры зубной дуги и коронок
зубов в постоянном прикусе детей. Измерения автор проводила на гипсовых моде-
лях штангенциркулем; определяла форму наружной зубной дуги на фронтальном
участке верхней и нижней челюсти, а также два поперечных (малый и большой)
и один продольный размеры. Малый поперечный размер соответствовал расстоя-
нию между первыми премолярами как на нижней, так и на верхней челюсти. Боль-
шой поперечный размер — это расстояние между первыми молярами на обеих
челюстях, продольный — расстояние от центра малого поперечника до точки
смыкания медиальных поверхностей режущих краев центральных (медиальных)
резцов. В результате исследования автор пришла к выводу, что зубные дуги изме-
няют свою форму во фронтальном участке до 16-летнего возраста, из описанной
формы переходят во вписанную, в боковом участке в пределах первых постоянных
моляров увеличиваются в ширину в возрасте от 16 до 20 лет на 0,3—0,5 мм в год.
М.Г. Снагина (1966, 1974) установила зависимость между шириной зубной
дуги и суммой ширины мезиодистальных размеров двенадцати зубов. Согласно
результатам наблюдения ширина зубного ряда в большей степени зависит от
суммы ширины всех зубов. По данным автора, сумма мезиодистальных разме-
ров двенадцати зубов может колебаться на верхней челюсти от 85 до 97 мм, на
нижний — от 77 до 89 мм.
Л.Д. Чучмай (1967) измеряла величину дефекта зубных рядов по вертикали
и горизонтали на гипсовых моделях во время первичного обследования и через
каждый год на протяжении трех лет. При этом устанавливалась длина зубных
рядов, симметричность расположения отдельных зубов. В результате исследова-
ний автор определила, что удлинение зубов у детей сопровождается значитель-
ным уменьшением дефектов как по вертикали, так и по горизонтали. Степень
54
ДИАГНОСТИКА ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ И ЗУБНЫХ РЯДОВ |
Рис. 3.5. Общий вид прибора для
измерения ортодонтических моделей
А.М. Зволинской
уменьшения дефекта зависит от срока
удаления временного зуба, глубины
расположения зачатка постоянного
зуба в альвеолярном отростке.
А.В. Круглова (1974), М.Г. Сна-
гина, Е.Б. Ростокина (1974) устано-
вили взаимосвязь между шириной
зубных дуг и шириной лица во вре-
менном прикусе у детей.
З.И. Долгополова (1974) разра-
ботала ортометр и диагностические
таблицы для определения средних
индивидуальных размеров зубных
дут в период временного прикуса в зависимости от длины, ширины коронок
четырех резцов и десяти временных зубов. Как отмечает автор, это позволяет
провести раннюю диагностику отклонений в развитии зубных дуг.
Во время исследования дефектов зубных рядов С.И. Триль (1992) проводил
антропометрические измерения в полости рта и на моделях с помощью прибора
для измерения ортодонтических моделей, предложенного А.М. Зволинской
(рис. 3.5), а также анализ моделей прибором Коркхауза.
Во время измерения были использованы некоторые параметры методик Пона,
Герлаха, Снагиной, Black и Толп,
поскольку ни одна из вышеупомяну-
тых методик не могла предоставить
исчерпывающих данных о динамике
роста челюстей и формировании при-
куса в возрастном аспекте.
Методика определения длины
зубной дуги: на модели в области
режущего края между центральными
резцами ставили точку. При наличии
диастемы точка отсчета обознача-
лась на резцовом сосочке, а другая
точка — за последними зубами (55—
85, или 16—46) на линии, соединяю-
щей дистальные поверхности этих
зубов. Измерение осуществлялось по
внешнему контуру зубной дуги, т. е.
по вестибулярной поверхности зубов
с одной, затем с противоположной
стороны, так как они могут быть
асимметричными (рис. 3.6).
Рис. 3.6. Схема измерения длины зуб-
ной дуги (d — длина зубной дуги)
55
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Рис. 3.7. Схема измерения длины
зубной дуги в случае асимметрич-
ного зубного ряда(d1 — длина
зубной дуги к середине линии, про-
веденной за дистальными поверх-
ностями первых моляров)
Результаты указанных исследований
позволяют проследить за ростом зубных
дуг в разные возрастные периоды и тем
самым получить ценную информацию о
динамике роста челюстей.
В случае асимметрии зубных дуг или
их разной длины (в результате ретенции,
адентии, раннего удаления зубов) распо-
ложение дистальной точки относительно
линии сагиттального шва изменяется.
В этом случае дистальная точка опреде-
лялась по месту сечения перпендикуляра,
проведенного с дистальных поверхно-
стей первых моляров на сагиттальную
плоскость, в каждом частном случае для
левой и правой стороны зубной дуги
(рис. 3.7). Такие же измерения в сагит-
тальной плоскости проводились и на
моделях нижней челюсти с той лишь разницей, что центральная линия на градуи-
рованной сетке совпадала с линией, проведенной от начала язычной уздечки до
середины линии, проходящей за дистальными поверхностями первых моляров.
Рис. 3.8. Схема измерения ширины
зубных дуг: А — между боковыми
резцами; В — между премолярами;
С — между молярами
Нами проводились измерения в
трансверзальной плоскости по методу
Коркхауза, однако точки для измере-
ния обозначались между одноимен-
ными зубами противоположных сто-
рон челюстей посреди альвеолярного
отростка — по боковым резцам, между
одноименными точками противополож-
ной стороны челюсти (рис. 3.8). Таким
образом определялись трансверзальные
параметры челюсти в области резцовой
кости, между премолярами и молярами
в разные возрастные периоды в случае
интактного зубного ряда и наличия ДЗР.
При ДЗР устанавливался дефицит
места для зубов в зубном ряду. Методика
определения заключалась в следующем:
измерялась величина дефекта (расстоя-
ние между зубами в области экватора
коронок, ограничивающих дефект) и
ширина одноименных зубов по эква-
56
ДИАГНОСТИКА ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ И ЗУБНЫХ РЯДОВ
тору на противоположной стороне зубного ряда; результаты сопоставлялись и
высчитывался дефицит места для одноименного зуба в области дефекта.
Вышеупомянутые методики помогают не только глубже изучить морфологи-
ческие особенности взаимоотношений между зубными рядами, уточнить диаг-
ноз, но и проследить за лечением и его результатом.
3.2.3. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ОРТОДОНТИИ
Рентгенологический метод исследования является одним из дополнитель-
ных методов, которые широко применяются в ортодонтии для уточнения диаг-
ноза, определения плана и прогноза лечения, изучения в динамике изменений,
происходящих во время становления жевательного аппарата под влиянием
лечебных мероприятий.
С помощью рентгенологических исследований определяются наличие зачат-
ков зубов, состояние и направление корней, структура костной ткани, взаимо-
отношения элементов височно-нижнечелюстных суставов. В настоящее время
для диагностики ДЗР предложены разные методы рентгенографии: телерентге-
нография, ортопантомография, прицельная рентгенография и пр.
Л.Д. Чучмай (1967) изучала на рентгенограммах продвижение зачатков
постоянных зубов к краю альвеолярного отростка в области преждевременно
удаленных временных зубов. Для этого на рентгенограммах измерялась тол-
щина кости альвеолярного отростка над зачатком в момент исследования и во
время повторных наблюдений. Устанавливалась взаимосвязь между глубиной
расположения зачатка постоянного зуба в области рано удаленного временного
зуба и возрастом ребенка.
На основании рентгенологических данных в эксперименте на собаках
Г.Г. Белоусова (1970) установила, что раннее удаление временных зубов вызы-
вает в первые недели быстрое смещение зачатков постоянных зубов к гребню
альвеолярного отростка, тем не менее с 4-й по 24-ю неделю исследования проис-
ходит задержка прорезывания постоянных зубов. Кроме того, автор наблюдала
отставание роста беззубого участка челюсти.
Г.И. Худоногов (1970, 1971), проводивший эксперимент на собаках, рентге-
нологически видимых изменений при ДЗР в первые два месяца после удаления
временных зубов не наблюдал. Лишь с 4-го месяца автор отмечал повышенную
функциональную нагрузку в костной структуре, уплотнение и явления остео-
склероза. Если функциональных нагрузок не было, наблюдались противополож-
ные процессы перестройки костной ткани альвеолярного отростка: уменьшалась
его плотность, появлялись очаги остеопороза; чем дольше сохранялось влияние
травмирующего фактора, тем более выраженными были эти явления.
С помощью ортопантомографии М.П. Хирова (1978) изучала ДЗР при
частичной и множественной адентии и установила недостаточное и неравно-
мерное развитие альвеолярного отростка в области сохраненных зубов, а также
57
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
вертикальную атрофию костной ткани. Сведения об изменениях, происходящих
в базальных дугах в случае раннего удаления временных зубов, как отмечает
автор, можно получить лишь из телерентгенограмм.
Л.Д. Чучмай, Л.М. Мирчук (1980), З.Х. Агаджанян (1984), анализируя данные
ортопантомограмм в случае частичной адентии, установили уменьшение медио-
дистальных размеров коронок всех зубов, за исключением клыков, по сравне-
нию со средней величиной нормы при ортогнатическом прикусе.
В настоящее время из рентгенологических методов широко применяется пано-
рамная рентгенография (ортопаномография). Однако этот метод имеет ряд недо-
статков, один из которых — проекционные неточности на рентгеновском снимке.
Вследствие этого С.И. Триль с соавторами предложили способ изучения орто-
пантомограмм с помощью координатно-миллиметровой сетки, что позволяет
учесть возможные проекционные неточности на рентгеновском снимке. Для этого
используют координатно-миллиметровую сетку как эталон для рентгенологиче-
ского контроля (рис. 3.9). На ортопантомограмме получают изображение иссле-
дуемого объекта на фоне градуированной сетки. Метрический анализ проводится
Рис. 3.9. Координатно-
миллиметровая сетка, которую
используют для рентгенологическо-
го контроля
непосредственно на рентгенограммах.
Измеряются глубина залегания зубных
зачатков от поверхности альвеоляр-
ного отростка, ширина и длина корон-
ковой и корневой частей зуба, осевой
наклон, а также симметричность их
расположения относительно централь-
ной межрезцовой линии, согласно
срединно-сагиттальной плоскости
черепа, расстояние между зубами,
которые ограничивают дефект, степень
прорезывания зубов, которые не имеют
антагонистов. Кроме того, изучается
соотношение элементов височно-
нижнечелюстных суставов. Метриче-
ские отклонения в размерах градуи-
рованных клеток свидетельствуют о
наличии проекционной погрешности в
этой области с точностью до 1 мм, что
требует соответствующей коррекции.
Потеря жевательной эффектив-
ности определялась с учетом зубов-
антагонистов (табл. 3.1). Если на
одной челюсти зуба не было, то его
антагонист также исключался из жева-
тельной эффективности. Определение
58
ДИАГНОСТИКА ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ И ЗУБНЫХ РЯДОВ |
функциональной эффективности зубных рядов у детей позволяет охарактеризо-
вать функциональное состояние каждого зуба в отдельности и зубочелюстного
аппарата в целом, что имеет важное практическое значение и является основа-
нием для формулировки показаний к протезированию.
Таблица 3.1
Коэффициенты жевательной эффективности зубов
Прикус	Зубы	Жевательная эффективность, %							
Временный	верхняя челюсть	3	3	5	6	8		
	зубы	1	II	III	IV	V		
	нижняя челюсть	3	3	5	6	8		
Сменный	верхняя челюсть	3	3	4	4	5	6	
	зубы	1	2	3	4	5	6	
Постоянный	нижняя челюсть	2	3	4	4	5	7	
	верхняя челюсть	1	1	3	4	5	5	6
	зубы	1	2	3	4	5	6	7
	нижняя челюсть	1	1	3	4	5	5	6
Была изучена выносливость тканей пародонта к вертикальным нагрузкам
у пациентов с ДЗР с учетом возраста пациента, протяженности и топографии
дефекта, а также причин его возникновения. Результаты исследований сви-
детельствуют о том, что функциональная выносливость оставшихся зубов по
сравнению с таковой в случае интактных зубных рядов имеет тенденцию к
снижению. При малых и средних дефектах функциональная выносливость
зубов, которые их ограничивают, снижается в среднем на 12—16 %. Кроме
того, у таких пациентов наблюдается снижение выносливости тканей паро-
донта и на противоположной стороне, т. е. с интактным зубным рядом, на
4—7 %. При больших дефектах выносливость зубов на стороне дефекта сни-
жается на 30—36 %, на противоположной стороне — на 12—14 %. Следова-
тельно, наиболее снижалась выносливость тканей пародонта зубов, ограни-
чивающих дефект. При наличии дефектов зубных рядов в боковых отделах на
одной стороне выносливость пародонта фронтальных зубов практически не
изменяется, а при двусторонних — отмечается ее снижение приблизительно
на 6—8 %. Причем снижение выносливости прямо пропорционально давно-
сти дефекта. Такая закономерность наблюдается во всех возрастных группах.
Это свидетельствует о том, что при ДЗР у детей оставшиеся зубы не в состоя-
нии компенсировать утраченную жевательную эффективность, поскольку
зубочелюстной аппарат находится в стадии становления и компенсаторные
механизмы его еще несовершенны.
Полученные нами результаты подтверждают необходимость своевремен-
ного замещения ДЗР у детей зубными протезами.
59
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
3.3. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ
И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
ПРИ ДЕФЕКТАХ ЗУБОВ И ЗУБНЫХ РЯДОВ
Длительное время стоматологи недооценивали роль временных зубов, поэ-
тому не уделяли надлежащего внимания их лечению и сохранению. А между тем
временные зубы в процессе становления жевательного аппарата играют важную
роль, и преждевременное их удаление является одной из основных причин зубо-
челюстных деформаций (табл. 3.2).
Потеря временных зубов приводит к глубоким морфологическим и функ-
циональным изменениям во всем зубочелюстно-лицевом комплексе, так как они
являются аппаратом, воспринимающим тактильные и механические раздражения.
И их отсутствие вызывает угасание рефлекторных дуг, начинающихся в перио-
донте, и нарушение физиологических процессов роста и формирования жеватель-
ного аппарата. Преждевременное удаление временных моляров и постоянных
жевательных зубов заставляет ребенка во время жевания пищи смещать нижнюю
челюсть вперед или в сторону, при этом возникает привычка жевать передними
зубами, вследствие чего формируется прогенический или перекрестный прикус со
смещением челюсти вперед или в сторону. В результате передние зубы перегружа-
ются, травмируются, воспаляются десна и межзубные сосочки.
Таблица 3.2
Функции временных и постоянных зубов
Функции временных зубов	Функции постоянных зубов
Откусывания и жевания Эстетическая Фонетическая Артикуляционная Глотания Дыхания Временные зубы обеспечивают: —	стимуляцию роста челюстей; —	стимуляцию прорезывания зубов; —	формирование прикуса; —	становление физиологического подъема высоты прикуса; —	правильное развитие мышечного аппарата; —	развитие и дифференциацию элементов височно- нижнечелюстных суставов	Откусывания и жевания Эстетическая Фонетическая Артикуляционная Глотания Дыхания
Преждевременная потеря временных зубов сопровождается снижением
биоэлектрической активности мышц, обусловливая их недоразвитие.
В случае раннего удаления временных зубов наблюдается неравномерный
рост челюстей, внутрикостные перемещения зачатков постоянных зубов, нару-
60
ДИАГНОСТИКА ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ И ЗУБНЫХ РЯДОВ
шение сроков их прорезывания, дентоальвеолярное удлинение и смещение
зубов по горизонтали; снижается высота прикуса, происходит укорочение зуб-
ной дуги, наблюдается ретенция постоянных зубов, формируются патологиче-
ские формы прикуса.
В процессе становления жевательного аппарата особое внимание уделяется
первым постоянным молярам, которые играют важную роль в формировании
правильных взаимоотношений между зубными рядами, обеспечивают второй
физиологический подъем высоты прикуса, нормальный рост челюстей в дис-
тальных участках, правильную динамику формирования зубных дут, установ-
ление артикуляционных взаимоотношений с зубами-антагонистами, полноцен-
ность жевательной функции, гармоничность развития лица.
В результате раннего удаления временных зубов у детей нарушается функ-
ция жевания, физиологическое равновесие между отдельными группами мышц,
блокируются движения нижней челюсти, уменьшается объем движений в
височно-нижнечелюстных суставах.
Вследствие преждевременного удаления вторых временных моляров пер-
вые постоянные моляры перемещаются и наклоняются медиально, в результате
этого премоляры также прорезываются с медиальным наклоном и перемеще-
нием. При этом первые премоляры занимают место временных клыков, а посто-
янные клыки прорезываются вне зубной дуги и чаще вестибулярно. Зубная дуга
укорачивается и суживается. Кроме того, перемещение первого постоянного
моляра медиально может быть причиной неправильного расположения премо-
ляров или их ретенции, в частности вторых премоляров.
Независимо от возраста, в котором происходит удаление временных зубов,
межзубный промежуток, возникший вследствие этого, уменьшается. В случае
ранней потери временных моляров наблюдается преждевременное прорезыва-
ние постоянных зубов.
Г.И. Худоногов (1970) установил преждевременное прорезывание посто-
янных зубов в случае ранней потери временных моляров, развитие стойких
деформаций, обусловленных деформацией зубного ряда на стороне удаления,
смещение зубов, ограничивающих дефект, возникновение неправильного соот-
ношения зубных рядов, смещение средней резцовой линии. Эти нарушения
наступают быстро и более выражены у детей 6—8-летнего возраста. Автор отме-
чает, что зубы, ограничивающие дефект, до 13 лет перемещаются корпусно, а
после этого возраста наблюдается их наклон. В других случаях удаление времен-
ных зубов вызывает задержку прорезывания постоянных зубов или их ретен-
цию, так как зачатки постоянных зубов покрывает толстый плотный слой кости,
препятствуя их прорезыванию.
Г.Г. Белоусова (1970) во время гистологического исследования слизистой
оболочки полости рта, взятой над зубами, которые прорезываются после преж-
девременного удаления временных зубов, обнаружила увеличение количества
коллагеновых волокон в подслизистом слое десны. По мнению автора, измене-
61
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ние сроков прорезывания постоянных зубов после преждевременного удаления
временных зависит от характера патологии, обусловившей раннюю потерю
последних. Кроме того, после раннего удаления временных зубов наблюдается
нарушение гисто- и эмалогенеза зубных тканей, что приводит к задержке про-
резывания постоянных зубов вследствие рубцовых изменений в подслизистом
слое десны и процессов резорбции на дне лунки.
В случае преждевременного удаления зубов появляются зоны перегрузки
и недогрузки. В области недогрузки на стороне удаленных зубов наблюдаются
деформации альвеолярного отростка, укорочение зубного ряда, дентоальвео-
лярное удлинение зубов-антагонистов, на противоположной стороне интакт-
ного зубного ряда — зоны перегрузки.
Функциональное и морфологическое изменение при ДЗР
Функциональные изменения	Морфологические изменения
•	Нарушение функции: — откусывания; —	жевания; —	глотания; —	пищеварения; —	дыхания; —	речи •	Нарушается эстетическая функция •	Изменения функции жевательных и мимических мышц •	Функциональные изменения височно- нижнечелюстных суставов (нарушается координация движения нижней челюсти и дифференциация элементов указанных суставов) •	Нарушение развития всего организма	•	Нарушение гистогенеза в тканях постоянных зу- бов — изменения эмалегенеза коронок постоянных зубов •	Преждевременное прорезывание или задержка прорезывания постоянных зубов (среди ученых еди- ного мнения по этому поводу нет. Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что преждев- ременное прорезывание постоянных зубов происхо- дит в том случае, если временный зуб был удален в результате остеомиелита, гранулирующего периодон- тита, т. е. при лизисе костной ткани. В других случаях постоянные зубы прорезываются с задержкой) •	Внутрикостное перемещение фолликулов постоянных зубов •	Прорезывание зубов вне зубного ряда •	Задержка роста альвеолярного отростка и челюстей в результате повреждения зон роста, которые локали- зуются вокруг временных зубов •	Нарушение формирования зубных дуг и прикуса в целом •	Укорочение зубных дуг в результате смещения зубов в сторону дефекта •	Укорочение самого дефекта в результате смещения зубов, которые ограничивают его в сторону послед- него •	Ретенция зубов •	Скученность зубов •	Дентоальвеолярное удлинение в сторону дефекта, причем у детей чистое дентальное прорезывание не наблюдается, а зуб опускается вместе с альвеолярным отростком •	Нарушение процессов становления прикуса •	Изменения со стороны формирования элементов височно-нижнечелюстных суставов •	Формирование вредных привычек
62
ДИАГНОСТИКА ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ И ЗУБНЫХ РЯДОВ |
Потеря фронтальной группы зубов также приводит к развитию морфологи-
ческих и функциональных изменений в зубочелюстно-лицевом комплексе. Преж-
девременное удаление верхних временных резцов вызывает уплощение и впаде-
ние верхней губы, выпячивание нижней челюсти, задержку прорезывания зубов,
наклон верхних резцов в сторону нёба и вестибулярное отклонение нижних резцов.
При этом язык и губы располагаются между резцами, нарушаются функции глота-
ния и речи, формируется открытый прикус. При отсутствии фронтальных зубов во
время разговора изо рта брызгает слюна. В результате замедленного роста челюст-
ных костей и альвеолярных отростков происходит западение губ и щек в области
дефекта, изменяется форма лица (асимметрия, уплощение), укорачивается верхняя
губа. Если губы в покое не смыкаются, то воздух частично проходит через рот и нару-
шается носовое дыхание. Также наблюдается смещение передних зубов в сторону
ДЗР или, наоборот, появление диастем и трем, развивается прогенический прикус в
результате принудительного смещения нижней челюсти вперед.
Удаление временных зубов влияет на рост базальных дуг и формирование альвео-
лярных отростков, а также на рост челюстей в длину. Альвеолярный отросток фор-
мируется с прорезыванием зубов. Нет зубов — альвеолярный отросток атрофируется.
Потеря зубов приводит к укорочению зубного ряда, так как челюсти нанесена травма.
ДЗР у детей предопределяют изменения в слизистой оболочке полости
рта. Снижается ее чувствительность, и чем больше отсутствующих зубов, тем
меньше чувствительность. При полной адентии чувствительность уменьшается
в направлении к мягкому нёбу. Нарушаются функции откусывания и жевания, а
также развитие всего организма.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1.	Какие факторы должны быть отображены в диагнозе?
2.	На что, по мнению Л.Д. Чучмай, нужно обращать внимание
во время обследования дефекта зубного ряда?
3.	Какие клинические формы беззубого альвеолярного от-
ростка выделяет Л.Д. Чучмай?
4.	Сколько классов выделяют З.С. Василенко и С.И. Триль в
разработанной ими классификации дефектов зубных рядов
у детей?
5.	Охарактеризуйте классы дефектов зубных рядов у детей по
классификации З.С. Василенко и С.И. Триля.
6.	Охарактеризуйте подклассы по классификации З.С. Васи-
ленко и С.И. Триля.
7.	Как в этой классификации подразделяют дефекты по про-
тяженности? Охарактеризуйте их.
8.	Для чего нужно проводить антропометрические исследо-
вания при дефектах зубных рядов?
63
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
9.	Какую информацию получают при рентгенологическом ис-
следовании дефектов зубных рядов?
10.	Какую информацию предоставляют тензогнатомометриче-
ские исследования?
11.	Перечислите функции временных зубов.
12.	Перечислите функции постоянных зубов.
13.	Назовите функциональные изменения при дефектах зуб-
ных рядов у детей.
14.	Назовите морфологические изменения при дефектах зуб-
ных рядов у детей.
ТЕСТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ
11.	Во время постановки диагноза дефекта зубного ряда в нем
должно быть отображено:
А. Этиологический фактор.
Б. Морфологическая характеристика.
В. Функциональная характеристика.
Г. Морфологическая и функциональная характеристика.
Д. Этиологический фактор, морфологическая и функциональ-
ная характеристики.
| 2. На что, по мнению Л.Д. Чучмай, необходимо обращать вни-
мание во время обследования дефекта зубного ряда у детей:
А. На количество отсутствующих зубов.
Б. На то, какими зубами ограничен дефект.
В. На форму беззубого альвеолярного отростка.
Г. На локализацию дефекта.
Д. На причину возникновения дефекта зубного ряда?
| 3. З.С. Василенко и С.И. Триль в классификации дефектов
зубных рядов выделяют:
А. Три класса.
Б. Два класса.
В. Четыре класса.
Г. Один класс.
Д. Пять классов.
14. О чем свидетельствует класс по классификации З.С. Васи-
ленко и С.И. Триля:
А. О характере ограничения дефекта зубного ряда.
Б. О его расположении.
В. О количестве отсутствующих зубов.
Г. О количестве дефектов.
Д. О том, какими зубами ограничен дефект?
64
ДИАГНОСТИКА ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ И ЗУБНЫХ РЯДОВ |
| 5. Сколько подклассов выделяют по классификации З.С. Ва-
силенко и С.И. Триля:
А. Два.
Б. Три.
В. Четыре.
Г. Один.
Д. Пять?
| 6. По размеру дефекты зубных рядов по классификации
З.С. Василенко и С.И. Триля подразделяют на:
А. Малые и средние.
Б. Средние и большие.
В. Малые, средние и большие.
Г. Малые и большие.
Д. Малые и средние, одно- и двусторонние.
| 7. Дефекты малого, среднего и большого размера:
А. Малого — отсутствуют два зуба, среднего — три, большо-
го — более трех.
Б. Малого — отсутствует один зуб, среднего — три, большо-
го — более трех.
В. Малого — отсутствует один зуб, среднего — два, большо-
го — три.
Г. Малого — отсутствует один зуб, среднего — четыре, боль-
шого — более пяти.
Д. Малого — отсутствуют три зуба, среднего — пять, большо-
го — более пяти.
| 8. Для чего нужно проводить антропометрические исследова-
ния при дефектах зубных рядов:
А. Для определения состояния функциональных нарушений.
Б. Для определения степени залегания фолликулов постоян-
ных зубов.
В. Для изучения морфологических особенностей взаимоотно-
шения между зубными рядами, уточнения диагноза, наблю-
дения за лечением и его результатом.
Г. Для определения количества отсутствующих зубов.
Д. Для установления, какими зубами ограничен дефект зубно-
го ряда?
| 9. Для чего нужны рентгенологические исследования при
дефектах зубных рядов:
А. Для уточнения диагноза, определения плана и прогноза
лечения, изучения в динамике изменений, происходящих
во время становления жевательного аппарата.
65
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Б. Для определения состояния функциональных нарушений.
В. Для определения количества отсутствующих зубов.
Г. Для установления степени залегания фолликулов постоян-
ных зубов.
Д. Для определения степени сформированности корней зубов?
110. Для чего нужны тензогнатометрические исследования:
А. Чтобы изучить морфологические особенности взаимоотно-
шений между зубными рядами, уточнить диагноз, просле-
дить за лечением и его результатом.
Б. Чтобы выявить состояние функциональных нарушений.
В. Чтобы выявить причины дефектов зубных рядов.
Г. Чтобы определить степень сформированности корней зу-
бов.
Д. Чтобы определить структуры альвеолярной кости?
ОТВЕТЫ
ТЕСТ	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
ОТВЕТ	Д	В	Б	А	Б	В	Б	В	А	Б
66
РАЗДЕЛ 4
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К ИЗГОТОВЛЕНИЮ ДЕТСКИХ ЗУБНЫХ
ПРОТЕЗОВ
В отношении сроков протезирования у детей с ДЗР, обуслов-
ленными ранней потерей временных зубов, до сих пор нет
единого мнения. Представители старой школы признают пози-
цию отсроченного ортопедического лечения детей до полной
физиологической смены временных зубов (Н. Angel, 1909;
V. Andresen, К. Haupl, 1942). Некоторые авторы (Л.В. Ильина-
Маркосян, 1949; Ю.Н. Александрова, 1960; Л.Д. Чучмай, 1967;
Г.Г. Белоусова, 1970; А.Ф. Борковкина, 1971; Т.М. Кучумова,
Х.Б. Шамсиев, 1967; J. Farrell, 1969, и др.) считают, что протези-
рование у детей возможно с 2—2,5 лет.
Мы считаем, что ДЗР у детей необходимо замещать как
можно раньше, т. е. с момента их появления. Чем раньше заме-
щен дефект, тем меньше выражены морфологическое и функ-
циональное изменения в зубочелюстном аппарате.
Также отсутствует единое мнение относительно замещения
дефектов в период физиологической смены зубов. Некоторые
авторы (А.Л. Чучмай, 1968; Ф.Я. Хорошилкина, Ю.Н. Алекса -
дрова, 1981) предлагают замещать ДЗР за 10—12 мес. до физио-
логической смены зубов, Т.В. Шарова (1980) - за 1,5 года.
Согласно результатам клинических исследований замещение
ДЗР зависит не только от сроков физиологической смены зубов,
но и от формы альвеолярного отростка в области дефекта. Если
сроки физиологической смены зубов приближаются, а форма
альвеолярного отростка остается еще заостренной или округлой,
ДЗР нужно замещать протезами, так как это свидетельствует о
глубоком залегании фолликулов постоянных зубов.
Во время определения показаний к ортопедическому лече-
нию и выбору конструкций детских зубных протезов рекомен-
дуется учитывать причину, время появления и величину ДЗР,
состояние прикуса, период его формирования, степень морфо-
логических и функциональных изменений и общего состояния
ребенка. Однако наряду с этим для выбора рациональных кон-
струкций протезов необходимо учитывать также топографию
67
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
и локализацию дефекта, характер его ограничения, т. е. какими зубами, времен-
ными или постоянными, он ограничен, степень сформированности или резорб-
ции корней этих зубов, их функциональную выносливость и наличие места для
искусственных зубов. Кроме того, каждый возрастной период имеет свои осо-
бенности, которые нужно учитывать при протезировании детей с ДЗР.
Общие показания к замещению ДЗР:
♦	удаление зубов за год до физиологической смены;
♦	адентия частичная и множественная;
♦	необходимость в стимуляции процессов прорезывания зубов;
♦	послеоперационные дефекты;
♦	недоразвитие верхней челюсти при врожденной патологии;
♦	наличие зубочелюстных аномалий в сочетании с дефектами;
♦	нарушение процессов становления высоты прикуса;
♦	эстетические дефекты с нарушением речевой функции.
Показания к замещению ДЗР несъемными конструкциями протезов.
По классификациям З.С. Василенко, С.И. Триля разработаны показания к изго-
товлению разных конструкций протезов:
♦	во временном и сменном прикусе при малых ДЗР в боковом участке по-
казаны мостовидные протезы с односторонней опорой или раздвижные
протезы;
♦	во фронтальном участке во II период сменного прикуса и в постоянном
прикусе при малых и средних ДЗР показаны цельнолитые мостовидные
протезы с жестким соединением элементов без препарирования опорных
зубов;
♦	в других случаях показаны съемные конструкции протезов.
Показания к замещению ДЗР съемными конструкциями протезов:
♦	все дефекты, относящиеся ко II классу;
♦	сочетанные ДЗР во все возрастные периоды прикуса;
♦	дефекты во фронтальном участке во временном и I периоде сменного
прикуса;
♦	большие дефекты во все периоды прикуса;
♦	дефекты, осложненные зубочелюстными деформациями;
♦	ДЗР, возникшие за 0,6 мес. до физиологической смены зубов;
♦	ДЗР, сочетающиеся с дефектами альвеолярного отростка в результате
оперативного вмешательства;
♦	эстетические дефекты с функциональными нарушениями;
♦	возраст старше 2,6 года.
Отдельным показанием к изготовлению протезов является форма беззубого
альвеолярного отростка.
Л.Д. Чучмай (1967) выделяет три формы беззубого альвеолярного отростка:
заостренную, округлую, круглую, по которым можно определить глубину залегания
фолликулов постоянных зубов. Заостренная форма альвеолярного отростка свиде-
68
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИЗГОТОВЛЕНИЮ ДЕТСКИХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ
тельствует о глубоком залегании зачатков постоянных зубов. В этом случае незави-
симо от сроков физиологической смены зубов ДЗР необходимо замещать. Округлая
форма альвеолярного отростка является признаком того, что зачаток постоянного
зуба расположен ближе к его гребню. Такие дефекты необходимо замещать за год до
физиологической смены зубов. Круглая форма альвеолярного отростка свидетель-
ствует о поверхностном залегании зачатков постоянных зубов, под надкостницей
или под слизистой оболочкой. Такие дефекты замещать не нужно.
Противопоказанием к изготовлению детских зубных протезов являются
тяжелые соматические заболевания, наличие психических расстройств, заболе-
вание слизистой оболочки, непереносимость материалов, из которых изготов-
ляется протез, несанированная полость рта, невозможность установления кон-
такта с ребенком.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1.	Кто является основоположником детского зубного проте-
зирования в СССР?
2.	С какого возраста можно протезировать дефекты зубных
рядов у детей?
3.	За какой период до физиологической смены зубов не нуж-
но замещать дефекты зубных рядов?
4.	Что нужно учитывать при определении показаний к про-
тезированию у детей?
5.	Перечислите общие показания к замещению дефектов зуб-
ных рядов у детей.
6.	При каких дефектах зубных рядов в молочном прикусе по-
казаны несъемные протезы?
7.	В каком возрасте можно изготовлять цельнолитые конструк-
ции протезов у детей для замещения дефектов зубных рядов?
8.	Когда показаны лишь съемные конструкции протезов для
замещения дефектов зубных рядов у детей?
9.	Что нужно, по мнению Л.Д. Чучмай, учитывать при опреде-
лении показаний к протезированию у детей?
10.	Какие формы беззубого альвеолярного отростка выделяет
Л.Д. Чучмай?
ТЕСТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ
11.	Основоположником детского зубного протезирования в
СССР является:
А. Ю.Н. Александрова.	Г. Г.Г. Белоусова.
Б. Л.В. Ильина-Маркосян. Д. Х.Б. Шамсиев.
В. Л.Д. Чучмай.
69
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
12.	С какого возраста можно протезировать дефекты зубных
рядов у детей:
А. С 5 лет.
Б. После полной физиологической смены временных зубов.
В. С 2,6 года.
Г. С началом физиологической смены фронтальных зубов.
Д. С прорезыванием первых постоянных моляров?
13.	Что нужно учитывать при определении показаний к проте-
зированию у детей:
А. Причину, время появления и величину дефектов зубных ря-
дов, состояние прикуса, период его формирования, степень
морфологических и функциональных изменений и общего
состояния ребенка.
Б. Причину, время появления и величину дефектов зубных ря-
дов, состояние прикуса, период его формирования, степень
морфологических и функциональных изменений и общего
состояния ребенка, топографию и локализацию дефекта,
характер его ограничения, степень сформированности или
резорбции корней зубов, их функциональную выносли-
вость и наличие места для искусственных зубов.
В. Топографию и локализацию дефекта, характер его ограни-
чения, степень сформированности или резорбции корней
зубов, их функциональную выносливость и наличие места
для искусственных зубов.
Г. Причину, время появления и величину дефектов зубных
рядов, состояние прикуса.
Д. Причину, время появления и величину дефектов зубных ря-
дов, состояние прикуса, период его формирования, степень
морфологических и функциональных изменений, общего
состояния ребенка, топографию и локализацию дефекта?
14.	Общие показания к замещению дефектов зубных рядов у детей:
А. Адентия частичная и множественная.
Б. Удаление зубов за год до физиологической смены.
В. Эстетические дефекты с нарушением речевой функции.
Г. Необходимость стимуляции процессов прорезывания зубов.
Д. Все вышеперечисленное.
15.	При каких дефектах зубных рядов в период временного и смен-
ного прикуса показаны несъемные конструкции протезов:
А. При малых дефектах.
Б. При двусторонне ограниченных дефектах.
В. При дефектах, которые локализуются в боковом участке
зубного ряда.
70
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИЗГОТОВЛЕНИЮ ДЕТСКИХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ |
Г. При дефектах, которые локализуются во фронтальном
участке зубного ряда.
Д. При малых дефектах зубных рядов в боковом участке во
временном и сменном прикусах?
| б. В каком возрасте можно изготовлять цельнолитые конструк-
ции протезов у детей для замещения дефектов зубных рядов:
А. Цельнолитые мостовидные протезы с жестким соединением
элементов без препарирования опорных зубов показаны
при малых и средних дефектах во фронтальном участке во
II период сменного прикуса и в постоянном прикусе.
Б. Лишь при малых дефектах во фронтальном участке.
В. При средних дефектах во фронтальном участке.
Г. Детям нельзя изготовлять цельнолитые мостовидные про-
тезы.
Д. При всех видах дефектов во фронтальном участке?
| 7. Съемные конструкции протезов для замещения дефектов
зубных рядов у детей нерационально использовать:
А. При дефектах, относящихся ко II классу.
Б. При сочетанных дефектах зубных рядов во все возрастные
периоды прикуса.
В. При дефектах во фронтальном участке во временном при-
кусе и в I период сменного.
Г. При малых односторонних дефектах в боковом участке.
Д. При больших дефектах во все периоды прикуса.	>
18. Сколько форм беззубого альвеолярного отростка выделяет
Л.Д. Чучмай:
А. Две.	Г. Пять.
Б. Три.	Д. Шесть?
В. Четыре.
19. Что, по мнению Л.Д. Чучмай, нужно учитывать при опреде-
лении показаний к протезированию у детей:
А. Количество отсутствующих зубов.
Б. Характер ограничения дефекта.
В. Форму беззубого альвеолярного отростка.
Г. Локализацию дефекта.
Д. Количество отсутствующих зубов и характер ограничения
дефекта?
ОТВЕТЫ
ТЕСТ	1	2	3	4	5	6	7	8	9
ОТВЕТ	Б	В	Б	Д	Д	А	А	Б	В
71
РАЗДЕЛ 5
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ
5.1. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ
ВО ВРЕМЕННОМ ПРИКУСЕ
Дефекты коронок зубов разного происхождения — наиболее
ранняя и распространенная форма нарушений зубочелюст-
ного аппарата. Основным методом их устранения является
пломбирование. Тем не менее согласно данным отечествен-
ной и зарубежной литературы оно не может качественно и
надолго решить проблему восстановления формы и функции
зубов, особенно в случае значительного разрушения коронок
зубов. Подавляющее большинство клиницистов в этих случаях
отдают предпочтение вкладкам. Тем не менее единого мнения
относительно оценки их эффективности, показаний и противо-
показаний к использованию не существует.
Любая пломба или вкладка должны восстанавливать эсте-
тические нормы, укреплять остаточную структуру зуба, быть
резистентной к разрушительным нагрузкам. Соответствие
таким требованиям возможно при правильном моделировании
окклюзионной поверхности вкладок.
Для исследования характера окклюзионных плоскостей и
направления действия жевательной нагрузки используются
механические модели систем “антагонист—жевательное давле-
ние—окклюзионная плоскость—цемент—структура зуба”.
Вкладки для замещения дефектов коронковой части зубов
изготавливают из разных материалов: сплавов металла, фар-
фора, пластмассы.
Подавляющее большинство научных исследований посвя-
щены разработке и усовершенствованию вкладок у взрослых.
В детской практике вкладки для замещения дефектов коронко-
вой части зубов используются значительно реже.
У детей препарирование полости зуба под вкладку нужно
выполнять осторожно, с максимальным сохранением твердых
тканей. В детской практике наиболее приемлемой является
классификация полостей для вкладок Д.Н. Цитрина.
72
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ
У детей чаще, чем у взрослых, обнаруживают разрушенные верхние фронталь-
ные зубы и первые моляры. Для замещения этих дефектов показаны именно вкладки.
В результате травмы нередко наблюдается отлом режущего края фронтальных зубов
или его угла. Из материалов для пломб тяжело восстановить форму угла зуба; пломба
при этом держится плохо. Вкладки в таком случае подходят больше, тем не менее
их устойчивость также сложно обеспечить, поскольку во время откусывания пищи
фронтальные зубы подвергаются повышенной боковой нагрузке. Необходимо взве-
шенно осуществлять выбор конструкции вкладок и подготовку полости зуба.
Вкладки являются наиболее совершенным способом лечения разрушенных
зубов, так как позволяют восстановить анатомическую форму и функцию зубов,
не травмируя близлежащие ткани. Для определения дефекта коронковой части
зуба у детей рекомендуется использовать простейшую и наиболее удобную клас-
сификацию, предложенную В.С. Куриленко.
Во временных зубах специалисты рекомендуют с помощью вкладок устра-
нять лишь дефекты, образовавшиеся при среднем кариесе. Тем не менее их
достаточно успешно можно заместить качественной пломбой с наименьшим
психологическим травмированием ребенка и значительной экономией рабочего
времени врача и зубного техника.
Зубы с частичными, но довольно значительными по площади дефектами
коронок временных зубов, которые наблюдаются при циркулярном кариесе,
системной гипоплазии или аплазии эмали, наличии нескольких кариозных
полостей в одной коронке зуба, патологической стертости временных зубов
необходимо покрывать тонкостенными металлическими коронками.
Металлические тонкостенные коронки изготавливают без препарирова-
ния временных зубов, поэтому рельеф их жевательной поверхности не изме-
няется, вследствие чего сохраняется фиссурно-бугорковый контакт с зубами-
антагонистами. Это обеспечивает полноценное распределение и передачу
жевательного давления, быстрое привыкание ребенка к искусственной коронке
и отсутствие изменений в пародонте, при этом зачатки постоянных зубов раз-
виваются нормально и процесс рассасывания корней временных зубов не нару-
шается. Такие коронки позволяют сохранить функциональную ценность вре-
менных зубов до их физиологической смены, что будет положительно влиять
на рост костей челюстей, развитие и своевременное прорезывание постоянных
зубов и их правильное артикуляционное соотношение.
у Тактика ортопедического лечения временных зубов в случае значительного
или полного разрушения их коронковой части зависит от состояния корней и
сроков физиологической смены временных зубов. При устойчивой корневой
системе (незавершенное формирование корня, полностью сформированный
корень, незначительная резорбция верхушечной части корня на S длины) и
отдаленном сроке их смены (от 1,5 до 4 лет) для замещения частичных дефектов
коронок зубов с ампутированной пульпой нужно использовать тонкостенные
металлические коронки, но только после терапевтического лечения.
73
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Для замещения значительных дефектов коронковой части временных зубов
кариозного происхождения предложены стандартные металлические коронки
из никелехромового сплава. Такие коронки способны обеспечить защиту от
дальнейшего разрушения тонких и хрупких твердых тканей зуба, оставшихся
после лечения осложненного кариеса, до их физиологической смены постоян-
ными. Методика установления стандартных металлических коронок проста в
выполнении и требует значительно меньше времени, чем реставрация. Стан-
дартные металлические коронки не влияют на физиологическую смену времен-
ных моляров: зубы выпадают вместе с коронками.
Изготовленные в промышленных условиях металлические коронки широко
известны в Великобритании и странах Европы (ЗМ Dental, Loughborough, UK).
В проведенных клинических исследованиях доказана эффективность и целесоо-
бразность применения таких коронок.
Коронка из никелехромового сплава, т. е. стандартная металлическая
коронка, является оптимальным способом реставрации при значительных кари-
озных повреждениях временных зубов. В идеале реставрация должна отвечать
определенным требованиям — иметь срок службы, соответствующий срокам
физиологической смены зуба, и обеспечивать защиту твердых тканей зуба. Во
время исследования сроков службы пломб из амальгамы во временных зубах
было установлено, что значительное их количество нуждается в замене до воз-
растной смены зубов. Металлические коронки редко требуют замены, в отличие
от пломб из амальгамы, композитных материалов, стеклоиономерных цементов.
Кроме полного покрытия коронок зубов, ослабленных одонтопрепарированием
в большом объеме, стандартные металлические коронки обеспечивают защиту
от возможного рецидива заболевания таких зубов, особенно у детей с высоким
риском кариеса.
Методика установления стандартных металлических коронок проста в
исполнении и требует меньше времени, чем реставрация зубов. Современные
стандартные коронки настолько хорошо сконструированы, что значительное
подрезание и подгонка перед установкой почти не нужны, а подготовка зуба
является минимальной и быстрой.
В специальной литературе отсутствуют сообщения об использовании штиф-
товых конструкций в случае полного разрушения коронок временных зубов.
Лишь Л.В. Ильина-Маркосян предлагает для фиксации вкладок в депульпиро-
ванных зубах использовать пульповую камеру, а полость зуба формировать пря-
моугольной формы, продолжая в виде короткого канала в устье корня.
Временный прикус — важный период в формировании зубочелюстного аппа-
рата, который проходит три основных этапа (формирования, стабилизации, т. е.
сформированности и “изнашивания”, или “старения”, т. е. подготовки к проре-
зыванию постоянных зубов). Каждый из этих этапов имеет свои морфологиче-
ские и функциональные особенности, что необходимо учитывать во время про-
ведения ортопедического лечения. В период временного прикуса реализуется
74
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ
первый этап становления высоты прикуса, который завершается прорезыванием
последних моляров, поэтому лишь сохранение всех временных зубов позволит
удержать высоту прикуса в этот период на соответствующем уровне. Корневая
система зубов на этапах формирования временного прикуса также подвергается
ряду изменений: от формирования до резорбции корней, что нужно учитывать
во время выбора конструкции зубного протеза, так как в каждом частном случае
сила провоцирования боли (VPD) зуба, т. е. его способность выдерживать мак-
симальную нагрузку, будет разной. Период временного прикуса характеризуется
определенным окклюзионным соотношением зубных рядов — в одной горизон-
тальной плоскости. Тем не менее межокклюзионные контакты также подверга-
ются определенным изменениям. Появляются тремы и диастемы между зубами
как признак более активного роста челюстей, что приводит к изменению окклю-
зионных контактов и появлению физиологической стертости зубов. Последнее
способствует смещению нижней челюсти медиально, вследствие чего прикус из
ортогнатического переходит в прямой. В этот период прикуса активнее происхо-
дит перестройка в височно-нижнечелюстных суставах, совершенствуется миоди-
намическое равновесие жевательных мышц, активно формируется артикуляция
звуков, т. е. речевая функция. Лишь при условии целосности временных зубов
вышеупомянутые процессы протекают физиологически. В этом смысле сохране-
ние временных зубов, даже разрушенных, имеет большое значение для дальней-
шего формирования зубочелюстного аппарата.
При полном разрушении коронковой части зуба, которое наблюдается даже у
детей 2-летнего возраста, В.В. Вознюк предложил конструкцию зубного протеза в
виде штифтовой коронки-вкладки (рис. 5.1). Штифтовая коронка-вкладка содер-
жит искусственную коронку, штифт и полукольцо с язычной и вестибулярной
стороны, причем края полуколец повторяют форму десен, а длина штифта состав-
ляет 2—4 мм. Это позволяет увеличить площадь контакта штифтовой конструк-
ции с корнем временного зуба и соответственно прочность ее крепления к корню.
Изготовление временной штифтовой коронки-вкладки. После эндодон-
тического лечения в корне зуба (7)
выполняют отверстие под штифт
глубиной 2—4 мм прямым алмаз-
ным бором, получают отпечаток
культи с отверстием и передают его
в зуботехническую лабораторию
для изготовления цельнолитой
конструкции штифтовой коронки-
вкладки. Моделирование каркаса
коронки-вкладки и литье прово-
дят по общепринятой методике.
Во время изготовления коронки
применяют ретенционные шарики
Рис. 5.1. Схема временной штифтовой
коронки-вкладки (объяснение в тексте)
75
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
(жемчужины) (3) и композиционный облицовочный материал (2). Культя (1)
плотно перекрывает поверхность корня вследствие того, что поверхность кон-
такта материала (2) соответствует форме поверхности граничной части десен, а
форма штифта — форме отверстия в корне. Края культи (5,6), граничащие с дес-
ной (4), образуют два полукольца с язычной и вестибулярной стороны, которые
охватывают поверхность корня (7). Цельнолитую штифтовую коронку-вкладку
фиксируют на корне с помощью стеклоиономерного цемента.
Штифтовая коронка-вкладка позво-
ляет восстановить форму коронковой
части зуба в случае полного ее разруше-
ния, обеспечить надежную ’ фиксацию
на зубе, достичь высочайшего космети-
ческого и функционального эффекта.
Клинический случай. Диагноз:
тотальный дефект коронковой части
51,52,61,62 зубов в результате кариеса
и его осложнений.
Лечение: пациенту было проведено
ортопедическое лечение с примене-
нием предложенной нами конструк-
ции штифтовых коронок-вкладок
(рис. 5.2—5.8).
Рис. 5.2. Фото полости рта па-
циента М., 2 года 8 мес, диагноз:
тотальный дефект коронковой
части боковых и центральных
временных резцов на верхней че-
люсти в результате кариозного
поражения
Рис. 5.3. Прицельный рентгеновский
снимок области верхних временных
резцов пациента М., 2 года 8 мес, по-
сле пломбирования их корней
Рис. 5.4. Фото полости рта паци-
ента М., 2 года 8 мес, после подгона
металлической конструкции штиф-
товой коронки-вкладки на культю
правого верхнего центрального
резца и фиксации облицовочных
коронок-вкладок на резцах противо-
положной стороны
1»
76
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ j
Рис. 5.5. Фото полости рта пациен-
та М., 2 года 8 мес, после фиксации
штифтовых коронок-вкладышей на
четырех верхних резцах
Рис. 5.6. Фото полости рта пациен-
та М., 6 лет, через 2,5 года после ор-
топедического лечения с установле-
нием штифтовых коронок-вкладок
на полностью разрушенные резцы

Рис. 5.8. Коронки 54 и 64 зубов,
восстановленные стандартными
металлическими коронками
Рис. 5.7. Фото полости рта пациен-
та М., 7,5 лет, через 4,5 года после
прорезывания центральных резцов
Отдаленные результаты клинических наблюдений через 6 мес., 1 и 3 года: штиф-
товые коронки-вкладки, изготовленные для замещения полностью разрушенных
коронковых частей четырех резцов верхней челюсти, надежно фиксируются на
зубах. Отдельно изготовленные на каждый разрушенный резец штифтовые коронки-
вкладки не мешают физиологической смене временных зубов постоянными.
Показания к применению стандартных металлических коронок:
—	реставрация временных моляров при значительном восстановлении
нескольких поверхностей (рис. 5.9);
—	восстановление зубов у детей с высокой активностью кариозного про-
цесса (рис. 5.10);
—	восстановление зубов после лечения пульпита, в результате которого вре-
менные моляры обычно становятся более ломкими и предрасположенными к
переломам (рис. 5.11);
—	восстановление зубов с дефектами развития (рис. 5.12);
77
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Рис. 5.9. Несоответствие пломбы
из композитного материала на
жевательной и апроксимальных по-
верхностях 85 зуба (такие глубокие
полости лучше всего восстанав-
ливать с помощью стандартных
металлических коронок)
Рис. 5.11. Рентгенограмма 75 зуба,
восстановленного стандартной
металлической коронкой после
пульпэктомии
Рис. 5.10. Реставрация металличес-
кими коронками, способствующая
защите зуба от рецидива кариеса
благодаря полному его закрытию
а
б
Рис. 5.12. Применение стандартных
металлических коронок: а — вос-
становление временных моляров
больного с нарушением амелогенеза
в форме деминерализации; б — по-
добная реставрация у больного с
несовершенным дентиногенезом
—	восстановление сломанных вре-
менных моляров (рис. 5.13);
—	сохранение промежутка между
зубами (рис. 5.14);
—	при бруксизме (рис. 5.15);
—	восстановление постоянных
прорезавшихся моляров с гипопла-
зией (рис. 5.16);
78
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ |
Рис. 5.13. Фото 75 зуба со сломанным
медиально-язычным бугорком,
который нуждается в протезирова-
нии стандартной металлической
коронкой
Рис. 5.15. Стандартные металличес-
кие коронки у ребенка с бруксизмом
(ребенок начал протирать коронки
через год после их установки, если бы
не использование стандартных ме-
таллических коронок, значительное
стирание зубов было бы неминуемым)
Рис. 5.14. Внутриротовое фото
больного, который нуждается в
реставрации 75 зуба стандарт-
ной металлической коронкой и
удалении 74
(больному показано применение
конструкции для сохранения про-
межутка между зубами, в состав
которой входят ортодонтичес-
кое назубное кольцо и петля, при-
паянная к коронке, установленной
на 75 зубе. Сначала был выполнен
отпечаток с коронкой, установ-
ленной на этом зубе, но не заце-
ментированной, затем ее сняли,
поместили в слепок и отправили в
лабораторию, где к ней была при-
паяна петля)
Рис. 5.16. Внутриротовое фото 36 и 46 зубов с гипоплазией эмали (а),
восстановленных с помощью стандартных металлических коронок (б)
79
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
5.1.2.	ИНСТРУМЕНТАРИЙ ДЛЯ УСТАНОВКИ
СТАНДАРТНЫХ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ КОРОНОК
Набор стандартных металлических коронок, имеющийся в продаже в Вели-
кобритании и в странах Европы, поставляет ЗМ Dental. Коронки выпускаются
разных размеров: от 2 до 7 (рис. 5.17).
Другое необходимое специальное оснащение представлено на рис. 5.18.
BiSiWши»
gems mm
ОШНЙ
ф !)»«>№*	Ж	•*	•*
Рис. 5.18. Специальное оснащение
для установки стандартных ме-
таллических коронок: 1 — щипцы
Адамса; 2 — зуботехнические щипцы
(Johnson 114); 3 — крампонные
щипцы (Unitek 800-108); 4 — ножницы
по металлу для обрезания коронок
Рис. 5.17. Стандартные металли-
ческие коронки, поставляемые ЗМ
Dental
5.1.3.	МЕТОДИКА ПОДГОНКИ СТАНДАРТНЫХ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ КОРОНОК
Подготовка зуба выполняется в несколько этапов.
Этап 1. Местная анестезия и кофердам. Должна быть проведена местная
анестезия, хотя она не всегда нужна во время реставрации зуба после лечения
пульпита. Однако даже в таких случаях необходимо подготовить зубы, в част-
ности десневой край, что может обусловить определенный дискомфорт. Также
должен быть использован кофердам. Поскольку подготовка к установке коронки
обычно проводится в то же посещение, что и лечение пульпита, то местная ане-
стезия и наложение кофердама уже осуществлены. Кофердам необходим в слу-
чае подгонки металлической коронки для реставрации зуба со значительным
кариозным поражением и т. п. Там, где это возможно, зажим для фиксации
кофердама должен быть установлен на зуб, расположенный дистальнее зуба,
подлежащего реставрации. Тем не менее, если зажим накладывается на зуб,
который нужно подготовить под коронку, возникают осложнения (рис. 5.19):
препарирование апроксимальных поверхностей затруднено из-за того, что на
бор будет наматываться кофердам.
80
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ |
В этом случае рекомендуется все
необходимое одонтопрепарирование,
за исключением дистальной апрок-
симальной поверхности, проводить
с кофердамом. Затем следует его уда-
лить, закончить препарирование дис-
тальной апроксимальной поверхности
и прикрепить коронку без кофердама.
В качестве альтернативы кофердам
может быть отведен и зафиксирован
в таком положении со стороны апрок-
симальной поверхности зуба ассистен-
том стоматолога с помощью плоского
инструмента, например гладилки,
когда эту поверхность препарируют.
Этап 2. Уменьшение высоты
Рис. 5.19. Фото 85 зуба, изолированно-
го кофердамом с использованием ме-
тода прорезывания, что открывает
доступ для препарирования медиаль-
ной апроксимальной поверхности
после завершения препарирования
жевательной поверхности
прикуса (рис. 5.20).
Во избежание завышения прикуса после лечения коронку препарируют до
тех пор, пока зуб полностью не выйдет из прикуса и не образуется пространство
Рис. 5.20. Уменьшение высоты прикуса с использованием большого плоского ал-
мазного бора (а) или карборундовой головки (б): А — препарирование бугорков с
применением карборундовой головки: 1 — формирование борозды; 2 — верхуш-
ка бугорка; 3 — склон бугорка; 4 — щечная поверхность; Б — препарирование
бугорков с применением алмазного бора для препарирования бугорков
81
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
для коронки (см. рис. 5.20, в). Если используется кофердам, то контролирова-
ние прикуса затруднено. В таких случаях помогает сравнение с высотой сосед-
них зубов, как видно на примере завершенного препарирования жевательной
поверхности левого второго нижнего временного моляра (см. рис. 5.20, г).
Этап 3. Препарирование медиальной и дистальной апроксимальных
поверхностей (рис. 5.21).
При выполнении третьего этапа нужна особая осторожность во избежание слу-
чайного снятия эмали с соседнего зуба. Наилучшим способом обезопасить соседний
зуб является размещение деревянного клина между зубами перед началом препа-
рирования апроксимальной поверхности или препарирования с запасом зубных
тканей проксимальнее бора во время движения в щечно-язычном направлении,
как обозначено на схеме препарирования апроксимальных поверхностей (см. рис.
5.21, в: А — начало препарирования апроксимальной поверхности (бор продвигают
в язычном направлении): 1 — ткани зуба видно проксимальнее бора; 2 — щечная
поверхность; 3 — десневой край; Б — завершение препарирования апроксимальной
поверхности (бор направляют то в щечном, то в язычном направлении).
Препарирование апроксимальных поверхностей является важнейшей
частью подготовки зуба, особенно внимательно нужно следить за тем, чтобы не
Рис. 5.21. Использование конусообразного твердосплавного бора (а) или
конусообразного алмазного бора (б) для препарирования щечной и язычной
поверхности через контактные пункты на апроксимальных поверхностях для
создания достаточного зазора для коронки
82
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ
сформировался поддесневой уступ или выступающий край (см. рис. 5.21, г, 1): это
стало бы препятствием во время подгонки коронки. Кровотечение из межзуб-
ного сосочка неизбежно. Когда препарирование апроксимальных поверхностей
закончено, осуществляется контрольная проверка с помощью зонда качества
препарирования, чтобы убедиться в отсутствии выступающего края и наличии
места, достаточного для коронки.
Этап 4. Сглаживание острых краев и окончательная проверка качества
подготовки зуба (рис. 5.22). Острые края сглаживают и осуществляют оконча-
тельную проверку качества препарирования, при этом со стороны жевательной
и апроксимальной поверхностей должен образоваться зазор без каких-либо
выступающих краев на апроксимальных поверхностях (см. рис. 5.22, я).
Рис. 5.22. Проверка качества подготовки зуба: а — срез зуба в апроксимально-
дистальной проекции после его подготовки под коронку: 1 — зуб выведен из
контакта с прилегающим зубом; 2—линия показывает, на какую высоту
сняты твердые ткани с жевательной поверхности; 3 —зуб выведен из при-
куса; 4 — апроксимальные поверхности после препарирования; б — 85 зуб пол-
ностью подготовлен под коронку
Этап 5. Выбор коронки для пробной подгонки (рис. 5.23).
Первый раз рекомендуется измерять ширину зуба в медиодистальном
направлении с помощью штангенциркуля и выбрать коронку согласно полу-
ченным результатам. Размеры коронок колеблются от 2 до 7 (см. рис. 5.23, я).
Можно примерять их до тех пор, пока одна из них не подойдет. Обычно уста-
новку коронки лучше начать с язычной поверхности, а затем перебросить ее в
щечном направлении (см. рис. 5.23, б).
После того как коронка под незначительным нажимом надета на зуб, должно
прозвучать клацанье. Если клацанья не слышно, то это означает, что она слиш-
ком большая и нужно подобрать коронку меньшего размера.
Этап 6. Подгонка коронки (рис. 5.24).
Современные коронки хорошо сконструированы и обычно не нуждаются в
подгонке, однако в некоторых случаях, если наблюдается побледнение десен в
случае полной установки коронки, ее края необходимо обрезать (см. рис. 5.24, я).
83
I ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Рис. 5.23. Выбор коронки для подгона:
а — размеры коронок (от 2 до 7); б — начало подгона коронки
со щечной поверхности: 1 —закругленный скос; 2 — щечная поверхность;
3 — язычная поверхность
Рис. 5.24. Подгон коронки
(объяснение в тексте)
Незначительное побледнение отмечается
всегда, и оно является допустимым. Если
возникает выраженное побледнение,
края коронки можно обрезать с помощью
острых ножниц по металлу для обрезания
коронок (см. рис. 5.24, б). После этого сле-
дует сгладить острые края коронки абра-
зивным камнем (см. рис. 5.24, в).
Этап 7. Подгибание краев коронки
(рис. 5.25).
Края коронки подгибают или с
помощью крампонных щипцов (см.
рис. 5.25, я), или с помощью щипцов
Адамса (см. рис. 5.25, б). Целью этого
этапа является обеспечение плотного
прилегания краев коронки к шейке зуба и
предотвращение образования бляшки на
коронке (см. рис. 5.25, в). На рис. 5.25, в
и г показаны боковые части коронки до и
после подгибания соответственно.
Этап 8. Цементирование коронки
(рис. 5.26).
На этом этапе важно, чтобы цемент был
правильно замешан и почти полностью
заполнял коронку (см. рис. 5.26, я). Коронка
надевается на зуб сначала с язычной сто-
роны (см. рис. 5.26, в, L), а затем сверху
на щечную сторону (см. рис. 5.26, в, В).
84
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ |
Если она правильно плотно прилегает и подогнута, во время посадки ощущается
сопротивление, а после того как коронка полностью садится на зуб, звучит кла-
цанье. В случае применения кофердама стоматолог давит на коронку до тех пор,
пока не застынет цемент. Если кофердам не использовался или был удален перед
цементированием, то ребенка можно попросить плотно сжать зубы. Если за одно
посещение нужно поставить коронки на два соседних зуба, то установка обеих
коронок на цемент осуществляется одновременно (см. рис. 5.26, г).
Рис. 5.26. Цементирование коронки (объяснение в тексте)
85
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Рис. 5.27. Удаление излишка цемента (объяснение в тексте)
Этап 9. Удаление излишка цемента (5.27).
Нужно, чтобы цемент застыл до такой степени, когда любой излишек можно
легко удалить с помощью соответствующего инструмента (см. рис. 5.27, а). Важно,
чтобы весь избыточный цемент был удален с апроксимальных поверхностей возле
десневого края. Лучше всего для этого использовать флосс с завязанным на нем еди-
ничным узлом. Его протягивают взад-вперед в межзубный промежуток возле шеек,
удаляя излишки цемента (см. рис. 5.27, б). Для окончательного полирования коронок
желательно использовать резиновую головку и осуществить шлифование пемзой.
Этап 10. Окончательная проверка качества коронки (рис. 5.28).
На заключительном этапе коронку нужно проверить по прикусу и слегка
отполировать специальной пастой. На незначительные нарушения прикуса
не следует обращать внимание, так как после установки коронок временные
моляры способны за короткий срок самостоятельно адаптироваться.
Этап 11. Динамическое наблюдение (5.29).
При каждом плановом посещении коронки необходимо проверять по прикусу,
а также их прилегание к шейке зуба, подгонку и посадку. Особое внимание сле-
Рис. 5.28. Окончательная проверка качества коронки: а — законченная рес-
таврация зуба 85; б — законченная реставрация зубов 84 и 85, выполненная за
одно посещение; в — схема завершенной реставрации зуба, представленная
в щечно-язычном разрезе: 1 —жевательная поверхность коронки; 2 — препа-
рирование жевательной поверхности; 3 — цемент; 4 — формирование нату-
рального изгиба; 5 — десенный край; б — прилегание к шейке зуба
86
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ |
Рис. 5.29. Наблюдение за состоянием коронок: а — вид сбоку; б—вид во фрон-
тальной плоскости
дует уделять состоянию десневого края вокруг коронки. В том случае, если края
коронки качественно подогнуты и хорошо прилегают, удаление налета с помощью
средств повседневной гигиены полости рта не затруднено. На рис. 5.29 показаны
десны без признаков патологии вокруг правильно установленных коронок на вре-
менных молярах.
5.1.4.	НЕКОТОРЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ И ИХ РЕШЕНИЕ
1.	Коронка не садится со стороны апроксимальной поверхности. Как пра-
вило, это означает, что имеется выступающий край. Его удаляют с помощью
конусообразного фиссурного бора.
2.	Дефект прилегания коронки к зубу. Иногда такой дефект возникает вслед-
ствие кариеса на апроксимальной поверхности восстановленного зуба и смеще-
ния зуба, расположенного дистальнее в зубной дуге. В этой ситуации стандартная
металлическая коронка, плотно прилегающая к зубу в переднезаднем направле-
нии, будет слишком большой в медиально-дистальном. Чтобы устранить указан-
ный дефект, коронку слегка поворачивают в переднемедиальном направлении
так, чтобы она немного выдвигалась из зубной дуги. Если коронка садится очень
Рис. 5.30. Исправление дефекта прилегания коронки к зубу
87
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Рис. 5.31. Устранение несоответ-
ствия формы металлической
коронки и коронки зуба благодаря
уменьшению размера коронки в
медиально-дистальном направлении
туго, ее можно сжать в медиально-
дистальном направлении, зафиксиро-
вав в щечках щипцов Адамса, чтобы
уменьшить ее размер (рис. 5.30—5.31).
Это эффективный способ устранения
несоответствия формы металлической
коронки и коронки зуба путем умень-
шения размера коронки в медиально-
дистальном направлении. После
коррекции формы коронки необхо-
димо осторожно подогнуть ее края,
так как в результате сжимания они
деформируются.
3.	Требования родителей к эсте-
тичному виду полости рта ребенка
после протезирования.
Родители редко возражают против установления металлических коронок,
однако, если они встревожены эстетичным аспектом, коронки можно облице-
вать композитным материалом, наложенным на предварительно вырезанное
окно на их передней поверхности (рис. 5.32).
Рис. 5.32. Облицовка металлической коронки композитным материалом (а),
наложенным на предварительно вырезанное окно на ее передней поверхности (б)
Рис. 5.33. Физиологическая резорбция корней зуба 75 (а), реставрированного с
помощью металлической коронки (б), и физиологическое выпадение моляра (в)
88
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ
4.	Проблема физиологического выпадения зуба под металлической
коронкой. Стандартные металлические коронки не влияют на физиологи-
ческое выпадение временных моляров: зубы выпадают вместе с коронками
(рис. 5.33).
5.1.5.	СЪЕМНЫЕ ЦЕЛЛУЛОИДНЫЕ КОЛПАЧКИ
ДЛЯ РЕСТАВРАЦИИ ВРЕМЕННЫХ РЕЗЦОВ
Непривлекательный вид или изменение окраски временных резцов у
детей — одна из причин, заставляющих родителей впервые обратиться к дет-
скому стоматологу. Эти зубы могут быть кариозными, иметь нарушения окра-
ски вследствие врожденного дефекта или травмы или какой-либо порок разви-
тия. Кариес верхних передних резцов является стойким признаком кариозного
синдрома вскармливания, также известного как бутылочный кариес или буты-
лочный кариес полости рта. Такие зубы необходимо реставрировать. Кариес
в результате вскармливания наблюдается у детей дошкольного возраста и
возникает вследствие частого или продолжительного употребления напит-
ков, содержащих ферментирующие углеводы, из бутылочки, прежде всего
детских фруктовых напитков. Однако подобные виды кариеса могут также
возникать при употреблении напитков на основе молока и даже во время груд-
ного вскармливания. Таких детей часто кормят из бутылочки для успокоения
ночью. Во время сна происходит значительное уменьшение слюноотделения,
соответственно буферное действие слюны и механическая очистка снижаются
до минимума. Это приводит к быстрой деминерализации эмали и агрессив-
ному клиническому течению кариеса. Как правило, наибольшему поражению
подвергаются верхние резцы и нижние первые временные моляры. Нижние
резцы поражаются редко, так как во время сосания они защищены языком и
непосредственно обволакиваются слюной, выделяющейся из подчелюстной и
подъязычной слюнных желез.
Лечение разрушенных временных резцов зависит от стадии разрушения,
возраста детей и возможности установить с ними контакт. У стоматолога име-
ется выбор из нескольких методов реставрации, показанных во время лечения
таких зубов. Первый и основной — профилактическая программа, включающая
советы по организации питания, обучение приемам гигиены полости рта. Чтобы
остановить кариозный процесс и предотвратить его осложнения, необходимо
применять препараты фтора местного и общего действия.
Для эстетического восстановления временных резцов можно использовать
метод стандартных целлулоидных колпачков в форме зубных коронок для
реставрации композитными материалами. Эта технология известна как метод
реставрации с помощью съемных целлулоидных колпачков.
Показания к реставрации зубов с помощью съемных целлулоидных
колпачков:
89
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
♦	глубокий кариес одной или нескольких поверхностей временных резцов;
♦	врожденные пороки развития временных резцов;
♦	изменение окраски временных резцов после травмы;
♦	травматические переломы временных резцов;
♦	временные резцы с врожденным изменением цвета (например в результа-
те врожденной эритропоэтической порфирии);
♦	нарушение амелогенеза.
Материалы, применяемые для реставрации зубов с помощью съемных целлу-
лоидных колпачков. Большинство материалов, необходимых для применения этого
метода, доступны для любой стоматологической клиники. Имеются в виду стандарт-
ные наборы стоматологических инструментов для пломбирования зубов, наконеч-
ники для бормашины, конусообразный бор для высокоскоростного наконечника,
небольшой шарообразный бор для удаления кариозных тканей, кальция гидроксид
или стеклоиономерный цемент для прокладок, простой в работе композитный мате-
риал с соответствующими протравливающими и связующими веществами, фотопо-
лимеризационная лампа и тонкие изогнутые ножницы. Целлулоидные колпачки в
форме коронок имеются в продаже в виде набора под названием ЗМ Strip Crown Kit
(ЗМ Dental, Loughborough, UK и других фирм). Он укомплектован разными по раз-
меру колпачками, специально сделанными в форме верхних временных резцов.
Для реставрации с помощью колпачков подойдет большинство современ-
ных пломбирующих материалов на основе гибридных или наполненных микро-
частицами композитных смол. Однако для достижения наилучших результатов
при выборе материала необходимо учитывать несколько факторов. Некоторые
Рис. 5.34. Подготовка верхних резцов
к реставрации по методу съемных
целлулоидных колпачков. При необ-
ходимости проводят анестезию,
а затем изолируют зуб. Изоляции
ватным валиком, как правило, до-
статочно, хотя некоторые авторы
рекомендуют использовать разные
модели кофердама
современные композитные материалы
имеют оттенки дентина — более тем-
ные, чем стандартный композит на
фронтальные зубы. Эти материалы
подходят больше всего, так как они
могут эффективно маскировать любое
изменение цвета дентина или белизну
материалов для прокладок. Следует
также отметить, что предпочтение
нужно отдавать такой форме упа-
ковки материала, как капсулы, так как
их применение позволяет легко запол-
нить колпачки для реставрации.
В том случае если остается мало
эмали после удаления кариозных тка-
ней, большое значение имеет проч-
ность фиксации композитного мате-
риала как к дентину, так и к эмали.
В настоящее время существует две
90
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ
Рис. 5.35. Выбор целлулоидного
колпачка в форме коронки нужного
размера: с помощью штангенцир-
куля зуб измеряется в медиально-
дистальном направлении, а затем
к режущему краю зуба примеряют
колпачок
Рис. 5.37. Укорочение коронок с
препарированием резцового края с
помощью конусообразного алмаз-
ного или твердосплавного бора для
высокоскоростного наконечника
бормашины и апроксимальных по-
верхностей к десенному краю кони-
чески суженными, как лезвие ножа
бондинг-системы, обусловливающие
микромеханическую связь с денти-
ном. Они содержат смолу (такую
как Glums 2000) и растворитель (такой
как АВС). Любая из них подходит для
методики реставрации зубов с исполь-
зованием колпачков. На рис. 5.34—5.57
Рис. 5.36. Вид верхних резцов после
удаления всех кариозных тканей с
помощью небольшого шарообраз-
ного бора для низкоскоростного на-
конечника бормашины
Рис. 5.38. Апроксимальные поверх-
ности резцов, подготовленные
для реставрации с помощью
целлулоидных колпачков с удалением
кариозных тканей
Рис. 5.39. Подбор оттенка компо-
зитного материала по цвету сосед-
него зуба или нижних резцов
91
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Рис. 5.40. Обрезание целлулоидных
колпачков маленькими выгнутыми
ножницами. На этом этапе необхо-
димо придерживаться осторожнос-
ти во избежание расслоения
или деформации колпачка
Рис. 5.41. Подгонка обрезанных
целлулоидных коронок
к подготовленным резцам с провер-
кой длины и шеечного прилегания
Рис. 5.42. Сквозные отверстия для со-
здания возможности выхода воздуха
и излишка композитного материала
в медиальном и дистальном углах
резцового края каждого колпачка
Рис. 5.43. Наложение кальция гидрок-
сида промышленного производства
или стеклоиономерного цемента на
обнаженный дентин стенок пульпо-
вой камеры к эмалево-дентинному
соединению
Рис. 5.44. Выдавливание композит-
ного материала внутрь колпачка с
формированием в центре углубления
для уменьшения излишка
Рис. 5.45. Протравливание,
промывание и высушивание зубов
в течение 1 мин, вследствие чего
эмаль приобретает непрозрачный
матовый вид
92
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ |
Рис. 5.46. Нанесение бондинг-агента
и засвечивание его полимеризаци-
оннойлампой на протяжении 15ссо-
гласно инструкции производителя
Рис. 5.47. Надевание колпачков,
заполненных композитным матери-
алом, на подготовленные зубы.
На этом этапе следует придержи-
ваться особой осторожности, так
как излишек давления может привес-
ти к деформации колпачка
Рис. 5.48. Удаление излишка ком-
позитного материала зондом или
моделированным зуботехническим шпа-
телем Ward. Важно это сделать тща-
тельно, чтобы облегчить и ускорить
заключительный этап реставрации
Рис. 5.49. Засвечивание композитно-
го материала полимеризационной
лампой со стороны губ и неба на про-
тяжении 1 мин
Рис. 5.50. Введение экскаватора
или зонда под край целлулоидного
колпачка, который снимают после
обработки композитного материала.
Если нужно уменьшить длину резца,
это можно сделать при одетом на зуб
колпачке, что облегчит его удаление
Рис. 5.51. Последний этап реставра-
ции —сглаживание и полирование ко-
ронок с помощью гибких карборундовых
дисков (Soflex, ЗМ Dental)
93
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Рис. 5.52. Вид резцов спереди после
завершенной реставрации с исполь-
зованием съемных целлулоидных
колпачков
Рис. 5.53. Вид верхних временных
резцов со стороны неба после за-
конченной реставрации с исполь-
зованием съемных целлулоидных
колпачков (полное закрытие
зуба композитным материалом,
который обеспечивает указанный
метод реставрации)
Рис. 5.54. Вид верхних временных
резцов со значительным кариозным
поражением до лечения
Рис. 5.55. Вид этих же верхних
временных резцов после реставрации
Рис. 5.56. Вид верхних временных
резцов, пораженных кариесом
94
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ |
показана подготовка четырех верхних резцов, но, конечно, можно реставри-
ровать лишь один зуб. Если предусмотрена реставрация всех четырех верхних
резцов, это лучше всего сделать за одно посещение. Но если планируется рес-
таврация за два посещения, рекомендуется восстановить два центральных
резца во время первого приема, два боковых — во время второго. Это позво-
лит обеспечить соответствие цвета и формы между левыми и правыми зубами.
Реставрация с использованием съемных целлулоидных колпачков является быст-
рым, простым и эффективным методом восстановления временных резцов. Боль-
шинство детей удовлетворены улучшением своего внешнего вида, и хочется наде-
яться, что это повысит их интерес и их родителей к хорошему состоянию своих зубов.
5.1.6.	КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
ТОНКОСТЕННЫХ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ КОРОНОК
Тонкостенные металлические коронки имеют множество преимуществ. При
их применении нет необходимости в механической обработке твердых тканей
зуба, вследствие чего не поражается защитная оболочка зуба — эмаль. Это в
свою очередь не вызывает болевых ощущений, и ребенок не ощущает страха
перед манипуляциями, что очень важно в детской практике.
Благодаря упругим свойствам стали и наличию придесневого эмалевого валика
на временных зубах тонкостенная коронка в 8—10 раз плотнее обычной, охватывает
шейку зуба, предотвращая ее расцементирование и возникновение пришеечного
кариеса. В результате после химической и механической обработки толщина тон-
костенной коронки уменьшается до ПО—120 мкм; в случае ее применения высота
прикуса увеличивается незначительно и за короткое время восстанавливается бла-
годаря пластической перестройке периодонта покрытого коронкой зуба и его анта-
гонистов, поэтому его коронка плотно охватывает шейку зуба и заканчивается на
уровне десневого края, исключая возникновение воспалительных процессов в десне.
Металлические тонкостенные коронки изготавливают без препарирования
зубов, поэтому рельеф их жевательной поверхности не изменяется, вследствие
чего сохраняется фигурно-бугорковый контакт с зубами-антагонистами, что
обеспечивает полноценное распределение и передачу жевательного давления,
быстрое привыкание ребенка к искусственной коронке и отсутствие изменений
в пародонте. При этом зачатки постоянных зубов развиваются нормально и про-
цесс рассасывания корней временных зубов не нарушается.
Клинические этапы:
1.	Подбор слепочной ложки.
2.	Получение отражения.
3.	Подгонка коронки.
4.	Сдача коронки.
Лабораторные этапы:
1.	Изготовление гипсовых моделей.
95
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
2.	Загипсовка в окклюдатор.
3.	Моделирование воском.
4.	Штампование металлической коронки по общепринятому методу.
5.	Химическая обработка и полировка коронки.
После фиксации тонкостенных металлических коронок на непрепарирован-
ные зубы у 50 % детей наблюдается незначительное повышение высоты прикуса,
нормализация которого происходит через 1—2 дня вследствие пластической
перестройки периодонта опорных зубов; дети быстро привыкают к коронкам и,
как правило, не жалуются.
Итак, с помощью тонкостенных металлических коронок можно восстано-
вить анатомическую форму временных зубов и сохранить их функциональную
ценность до физиологического изменения, предотвратить рецидив кариеса и
дальнейшее разрушение временных зубов и возникновение зубочелюстных
деформаций; обеспечить нормальный ход первого этапа становления высоты
прикуса, создав тем самым благоприятный фон для второго подъема, нормаль-
ный рост челюстных костей, развитие фолликулов постоянных зубов, своевре-
менное их прорезывание, нормализацию жевательной функции и гармоничное
развитие лицевого черепа.
5.1.6.1. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ
ИЗГОТОВЛЕНИЯ ШТИФТОВЫХ ЗУБОВ
Для восстановления анатомической формы коронок депульпированных
фронтальных зубов применяются разные штифтовые конструкции. Для эффек-
тивного изготовления штифтовых зубов у детей, как и у взрослых, необходимы
определенные условия: длина незапломбированной части корня должна быть
больше длины восстанавливающей коронки, стенки культи коронки и корня
должны быть крепкими и иметь достаточную толщину, пришеечная часть
коронки зуба должна выступать над уровнем десневого края на 1—2 мм и распо-
лагаться на достаточном межальвеолярном расстоянии от зубов-антагонистов, в
периапикальных тканях не должно быть патологических процессов.
Показанием к применению штифтовых конструкций является полное нару-
шение коронки зуба, а также плохая фиксация больших пломб в депульпирован-
ных зубах и невозможность восстановления пломбами анатомической формы
коронки зуба. Абсолютными противопоказаниями к изготовлению штифтовых
конструкций являются временные зубы и зубы с ^сформированными корнями,
относительными — низкое размещение культи коронки зуба (в придесневой
области) и наличие патологического процесса в периодонте.
Нередко во время замещения полных дефектов коронок фронтальных
зубов ортодонты изготавливают все конструкции штифтовых зубов, приме-
няемые и у взрослых пациентов: обычный штифтовый зуб, штифтовый зуб
с литой вкладкой-амортизатором по Ильиной-Маркосян, с полукольцом по
Катцу, с полным кольцом и фасеткой по Ричмонду, коронку со штифтом по
96
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ |
Ахмедову. Каждая из перечисленных конструкций имеет свои недостатки и
преимущества.
Обычный штифтовый зуб из пластмассы можно применять лишь для вре-
менного протезирования, так как герметическое соединение коронковой части
штифта с пришеечной частью корня сохраняется недолго. Средняя продолжи-
тельность использования штифтового зуба такой конструкции составляет от 4
до 6—8 мес. (Т.В. Шарова, 1985). Повторно изготовить штифтовый зуб на этот
корень невозможно, так как пришеечная часть корня разрушена, расположена
ниже уровня десен и заполняется слизистой оболочкой. В таком случае корни
необходимо удалить, а для замещения дефекта зубного ряда использовать мосто-
видные протезы с односторонней скользящей опорой.
Штифтовый зуб по Ильиной-Маркосян — более рациональная конструкция,
так как одной из ее составных частей является вкладка-амортизатор, улучшающая
герметизацию культи и фиксацию зуба, особенно в случае горизонтальных нагрузок.
Однако и такая конструкция не обеспечивает продолжительной и полной герметич-
ности между коронкой зуба и культей корня. Кроме того, в результате препариро-
вания прямоугольной полости под вкладкой-амортизатором снижается прочность
корня зуба, особенно в области прямых углов, что может привести к его расколу.
Штифтовый зуб по Катцу включает такие элементы, как штифт, надкорневая
защита, полукольцо (с язычной или небной стороны) и пластмассовый зуб. Наличие
надкорневой защиты и полукольца улучшает герметизацию культи коронки зуба.
Однако при такой конструкции протеза разные части культи корня находятся в раз-
ных условиях, а именно: с язычной или небной стороны устье культи корня охва-
чено металлическим полукольцом, в то время как вестибулярная и апроксимальная
поверхности свободны от металлической защиты — к ним прилегает пластмасса. В
результате металл, пластмасса и ткани зуба имеют разные коэффициенты расши-
рения, наличие ротовой жидкости способствует быстрому рассасыванию цемента.
Постоянное действие вертикальных и горизонтальных сил во время функциониро-
вания жевательного аппарата быстро нарушает герметизацию между культей корня
и элементами штифтового зуба. Затем постепенно повреждается культя корня зуба
с вестибулярной стороны и со временем штифтовый зуб выпадает.
Штифтовый зуб по Ричмонду, который используется для замещения дефек-
тов коронок фронтальных зубов, отвечает всем требованиям подобных кон-
струкций. Однако для высокоэффективного изготовления такого зуба требуется
драгоценный металл, что препятствует его широкому применению в повседнев-
ной практике. Кроме того, весьма сложной является технология изготовления
такого зуба: получение кольца и его припаивание, изготовление надкорневой
защиты, спайка его с кольцом и штифтом, изготовление керамической или
пластмассовой облицовки.
А.А. Ахмедов (1968) предложил использовать для восстановления полных
дефектов коронок фронтальных зубов комбинированную коронку со штифтом.
Эта конструкция является достаточно устойчивой, несложной в изготовлении
97
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
и долговечной. В то же время в случае ее применения культя зуба неодинаково
защищена с разных сторон: к небной поверхности корня прилегает металли-
ческий край коронки, а к вестибулярной, надустной и апроксимальным сторо-
нам — пластмассовый. Следовательно, конструкция имеет такие же недостатки,
как и простой штифтовый зуб и штифтовый зуб по Катцу.
5.2.	ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ
В ПЕРИОД СМЕННОГО ПРИКУСА
Сменный прикус — самый ответственный период в формировании зубо-
челюстного аппарата. На этот период приходятся три из четырех этапов ста-
новления высоты прикуса (I этап протекает в период временного прикуса;
II этап — прорезывание первых постоянных моляров и группы резцов; III этап —
прорезывание вторых моляров и группы премоляров с клыками; IV — прорезы-
вание третьих постоянных моляров). Следует заметить, что IV этап повышения
высоты прикуса не всегда наблюдается в результате врожденного их отсутствия,
т. е. адентии. Так, почти 70 % населения планеты имеют рентгенологически под-
твержденную адентию от одного до всех четырех третьих постоянных моляров.
Поэтому на этот этап повышения высоты прикуса не всегда можно рассчиты-
вать. Кроме того, он приходится на старший возраст.
В период сменного прикуса начинают формироваться сагиттальные и транс-
верзальные окклюзионные кривые. На их формирование могут отрицательно
повлиять как ранняя потеря временных зубов, так и разрушение их коронок,
что приводит к смещению зубов медиально и укорочению зубных дуг, а также
к зубоальвеолярному удлинению в области удаленных зубов-антагонистов.
Поэтому сохранение временных зубов и своевременное зубное протезирование
дефектов зубов и зубных рядов у детей позволяет предотвратить нежелательные
осложнения со стороны зубочелюстного аппарата, создать надлежащие условия
для дальнейшего его формирования. Это может быть осуществлено благодаря
использованию рациональных конструкций детских зубных протезов.
Тонкостенные металлические штампованные коронки используют для
покрытия временных и постоянных первых моляров. У многих детей с множе-
ственным кариесом временных зубов поражению кариесом подвергаются и пер-
вые постоянные моляры уже на этапе своего прорезывания. Такие зубы быстро
разрушаются вследствие не только кариеса, но и функциональной перегрузки.
Одно лишь пломбирование этих зубов малоэффективно. Тонкостенные коронки
являются временными, так как моляры еще полностью не прорезываются (рис.
5.58—5.60).
После полного прорезывания постоянных зубов временные тонкостенные
металлические коронки заменяют постоянными конструкциями зубных про-
тезов. Тонкостенные металлические коронки используют и в случае травма-
98
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ |
Рис. 5.60. Фото полости рта паци-
ента В., 7 лет, в прикусе
Рис. 5.59. Фото полости рта па-
циента В., 7 лет, после фиксации
металлической тонкостенной
коронки на нижнем правом первом
постоянном моляре
тических повреждений коронковой
части зубов, которые в таком возрасте
возникают чаще. Они также являются
временными, изготавливаются для
защиты зуба от отрицательных факто-
ров и восстановления анатомической
формы зуба, что особенно важно во
время формирования зубных дуг и
окклюзионных соотношений в период
сменного прикуса. Кроме того, изго-
товление тонкостенных металлических коронок менее травматично для ребенка,
так как при этом нет необходимости в препарировании зубов; они легко сни-
маются в случае необходимого эндодонтического лечения, а также не мешают
процессу формирования корней постоянных зубов. Тем не менее в эстетическом
аспекте они не удовлетворяют пациентов и их родителей.
5.2.1.	КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ВКЛАДОК
Выбор конструкции микропротеза для восстановления анатомической
формы зубов зависит от возраста ребенка, состояния пульпы, степени сформиро-
ванности корня, формы, локализации и размера дефекта коронки зуба, вида при-
куса. Чаще всего изготавливают вкладки, так как они имеют ряд преимуществ по
сравнению с пломбами. Вкладки позволяют восстановить анатомическую форму
зуба, создать контактные пункты с соседними зубами и зубами-антагонистами,
предотвращают возникновение зубоальвеолярного удлинения и горизонталь-
99
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Рис. 5.61. Первый класс по В.С. Кури-
ленко. Вид полости, ее формирование
и замещение дефекта вкладкой со
штифтом
Рис. 5.62. Второй класс (первый под-
класс) по В.С Куриленко. Вид полости,
формирование ее с иссечением вспо-
могательной площадки на жеватель-
ной поверхности, замещение дефекта
вкладкой
ных деформаций, восстанавливают
жевательную функцию.
В.С. Куриленко в основу деление
зубов с дефектами, которые нужно
замещать вкладками, положен спо-
соб формирования ретенционных
пунктов. Учитывая этот признак, она
разделяет все дефекты на дефекты
депульпированных зубов и зубов с
живой пульпой. Дефекты депульпи-
рованных зубов представляют пер-
вый класс, а дефекты зубов с живой
пульпой — второй класс (рис. 5.61).
Второй класс в свою очередь разде-
ляют на четыре подкласса.
К первому подклассу отно-
сятся дефекты жевательных зубов,
в которых полости расположены на
одной апроксимальной, жевательно-
апроксимальной или двух апрокси-
мальных поверхностях (рис. 5.62).
Второй подкласс объединяет
дефекты фронтальных зубов, в кото-
рых полости размещены на апрокси-
мальной поверхности и отсутствуют
режущие углы (рис. 5.63).
К третьему подклассу зачис-
ляют дефекты всех групп зубов, в
которых полости размещены на
любой поверхности, кроме апрокси-
мальной, а именно: на жевательной
поверхности (так называемые цен-
тральные полости), вестибулярной,
Четвертый подкласс объединяет атипичные полости, т. е. полости и зубы,
которые не могут относиться ни к одному из первых трех подклассов (рис. 5.65).
Отметив в истории болезни состояние пульпы, группу зубов и класс, к кото-
рому относятся зубы по локализации дефекта, врач переходит к следующему
этапу — обработке полости.
Для изготовления вкладок применяют сталь, титан, различные сплавы,
например золото и платину, серебро, палладий, а также пластмассу, керамику
или комбинации материалов (металл—пластмасса, металл—керамика, металл—
язычной или пришеечной (рис. 5.64).
100
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ |
композит). Для обеспечения надеж-
ной фиксации вкладки в полости
зуба создаются вспомогательные
ретенционные пункты или вводится
металлическая арматура. В случае
применения вкладок у детей необ-
ходимо предусмотреть их надежную
фиксацию: изоляцию широких ден-
тинных канальцев при жизнеспособ-
ной пульпе от токсического действия
материалов, применяемых для изго-
товления вкладок, предотвращение
возникновения вторичного кариеса,
точное и плотное прилегание к зубу.
Надежная фиксация вкладки дости-
гается благодаря введению арма-
туры, конструкция которой зависит
от топографии дефекта и жизнеспо-
собности пульпы. Арматура вкладки
изготавливается из стальной орто-
донтической проволоки, размещается
по оси зуба и фиксируется цементом
в микроканальцах, подготовленных
в дентине. Канальцы в дентине при
живой пульпе создают парапуль-
парно круглым бором. При дефекте
режущего края канальцы должны
быть вертикальными и размещаться
параллельно друг другу, дефекты угла
создают один вертикальный каналец
и один горизонтальный (под прямым
углом). Глубина канальца должна
быть не больше 3—5 мм, она полно-
стью зависит от топографии дефекта
и возраста ребенка. При наличии
дефекта коронки зуба с поврежде-
нием пульпы перед изготовлением
микропротеза проводят соответству-
ющее терапевтическое лечение зуба,
учитывая степень сформированно-
сти корня. При полностью сформи-
рованном корне зуба после экстирпа-
Рис. 5.63. Второй класс (второй под-
класс) по В.С. Куриленко. Вид полости,
формирование ее с образованием
канальца или "ласточкиного хвоста"
на небной поверхности
Рис. 5.64. Второй класс (третий под-
класс) по В.С Куриленко. Вид полости,
ее формирование и замещение дефек-
та вкладкой
Рис. 5.65. Второй класс (четвертый
подкласс) по В.С Куриленко. Вид полости,
ее формирование и замещение дефекта
101
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ции пульпы канал пломбируют до верхушки, оставляют устье и среднюю часть
канала свободными от цемента для введения армированной части вкладки. В том
случае, если корневая система не сформирована, на культю пульпы накладыва-
ется лечебная паста, стимулирующая биологические процессы роста верхушки
корня зуба, а устье канала пломбируют цементом, в который вводят армирован-
ный отдел вкладки.
Из-за полного отсутствия коронковой части постоянных зубов у детей в
период сменного прикуса используют литые металлические культевые вкладки,
которые после подгонки и фиксации покрывают пластмассовыми коронками.
Тем не менее у детей в период сменного прикуса постоянные зубы продол-
жают расти, т. е. прорезываться. Учитывая это обстоятельство’, во время изго-
товления культевых металлических вкладок формируют бором круговой уступ
вокруг культи зуба на уровне края десен; надкорневую часть вкладки модели-
руют немного меньше диаметра культи зуба. Это дает возможность после пол-
ного прорезывания зуба и замены покровной коронки избежать допрепари-
рования надкорневой части металлической культи, что довольно травматично
для пациента. Кроме того, препарирование металлической культевой вкладки
нежелательно, поскольку возникающая при этом вибрация и возможный
перегрев могут стать причиной ее расцементирования в дальнейшем. Незна-
чительное допрепарирование ограничивается лишь твердыми тканями зуба,
выступающими над культей и оголяющимися после полного его прорезыва-
ния, что схематически представ-
лено на рис. 5.66.
Культевые вкладки использу-
ются в период сменного прикуса
при разрушенной на 2/3 корон-
ковой части зуба в случае девита-
лизированной пульпы. Основной
причиной разрушения корон-
ковых частей первых постоян-
ных моляров является кариес, а
резцов — травма. Использова-
ние культевых вкладок у детей
в период сменного прикуса при
условии соответствующего эндо-
донтического лечения, предше-
ствующего протезированию, не
вызывает патологических изме-
нений в периапикальных тканях,
не мешает окончательному фор-
мированию корней, способствует
адекватному распределению
Рис. 5.66. Уровень десен при неполном
прорезывании зуба: 1 —уровень десен при
неполном прорезывании зуба; 2—уро-
вень десен при полном прорезывании зуба;
3 — область конечного допрепарирова-
ния зуба после полного прорезывания;
4 — нерекомендованная форма надкорне-
вой части культи; 5 — рекомендованная
форма надкорневой части культи
102
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ |
функциональной нагрузки на пораженный зуб, а также позволяет провести
необходимую замену покровных коронок после полного прорезывания посто-
янных зубов.
5.3.	ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ
В ПЕРИОД ПОСТОЯННОГО ПРИКУСА
Период постоянного прикуса у детей в возрасте 16 лет еще нельзя считать
завершенным. Хотя все зубы в полости рта являются постоянными, процесс
формирования зубочелюстного аппарата, межокклюзионных соотношений,
перестройки височно-нижнечелюстных суставов еще продолжается. Кроме
того, происходит активный рост и формирование лицевого черепа, а вместе с
тем усовершенствование миодинамического равновесия жевательных мышц.
Этот процесс протекает на фоне общего формирования скелета и всех систем
организма человека. В этом аспекте не последнюю роль играет состояние поло-
сти рта ребенка. Высокие показатели поражения кариесом как временных, так и
постоянных зубов среди детского населения и неудовлетворительное состояние
профилактической работы, а также значительная распространенность дефектов
зубов и зубных рядов и несвоевременное зубное протезирование не способ-
ствуют физиологическим условиям развития не только зубочелюстного аппа-
рата, но и всего организма ребенка.
Постоянный период прикуса является завершающим этапом в формирова-
нии зубочелюстного аппарата. Поэтому сохранение всех постоянных зубов и
своевременное ортопедическое лечение имеющихся их дефектов и зубных рядов
должно стать важнейшей задачей детских стоматологов.
С учетом этого разработка рациональных конструкций зубных протезов у
детей в период постоянного прикуса для компенсации дефектов зубов и зубных
рядов также является важной проблемой детской стоматологии.
В случае разрушения коронковой части зубов, преимущественно моляров,
широко применяются индивидуальные штампованные металлические коронки.
Показанием к их изготовлению являются: дефект 1/3 коронковой части зуба,
плохая фиксация пломб и частая их замена. Более значительные дефекты
коронки — до 2/3 в девитализированном зубе замещают после соответствующего
эндодонтического лечения штифтовыми вкладками. После фиксации вкладок
моляры покрывают металлическими коронками.
Что касается фронтальных зубов, преимущественно резцов, то в случае
разрушения до 1/3 их коронковой части в результате кариозного поражения
или травмы (при условии живой пульпы) изготавливают литые полукоронки.
При этом зубы не препарируют, металлической частью покрывается оральная
поверхность зуба, коронка фиксируется на зубе композитным материалом с
одновременным закрытием дефекта на вестибулярной поверхности.
103
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Рис. 5.67. Схема размещения
парапульпарных штифтов на
верхней и нижней челюсти
Если коронковая часть зуба вообще
отсутствует, изготавливают штифтовые
коронки-вкладки.
Наибольшие трудности возникают во
время протезирования у детей со значи-
тельной стертостью твердых тканей, осо-
бенно всех зубов в период постоянного
прикуса, что наблюдается при синдроме
Стейнтона—Капдепона. Облитерация кор-
невых каналов и деформация корней ста-
новятся препятствием при использовании
штифтовых коронок-вкладок. Риск воз-
никновения таких серьезных осложнений,
как перфорация, заставляет клиницистов
отказываться от указанных конструкций
зубных протезов при этой патологии.
В.П. Вознюк предложил способ
ортопедического лечения детей в случае
патологической стертости зубов. Так,
клинически определяется состояние
твердых тканей зуба: степень их стира-
ния, характер стирания (горизонтальное
или вертикальное), топография и количество зубов со стертостью твердых тка-
ней. По данным рентгенологических исследований, изучается состояние корней
зубов: величина и их форма, проходимость каналов, а также состояние около-
верхушечных тканей. Кроме того, определяется электрочувствительность зубов
и выносливость тканей периодонта к вертикальным нагрузкам, т. е. VPD — сила
провоцирования боли. Затем проводится наращение культи зуба с помощью
композитного материала Charizma PPF или же стеклоиономерного цемента и
парапульпарных дентальных штифтов фирмы Dental (Швейцария), Titanium
Dentine Retention Pins. Заранее на окклюзионной поверхности каждого стертого
зуба обозначают места для размещения парапульпарных штифтов (рис. 5.67).
Во время размещения парапульпарных штифтов учитываются величина
площади окклюзионной поверхности зуба, его групповая принадлежность,
функциональная способность, зоны безопасности зуба (по Аболмасову) для рас-
положения штифтов.
Для обеспечения надежной фиксации надкорневой части из композита на
стертых поверхностях завинчивают не менее трех парапульпарных штифтов,
осуществляя трехпунктную плоскостную фиксацию, т. е. в виде треугольника,
так как двухпунктная фиксация, т.е. линейная, непродолжительна и малоэффек-
тивна. На резцах завинчивают по три парапульпарных штифта, на клыках и пре-
молярах — по четыре, на нижних молярах — по пять, а на верхних молярах — по
104
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ |
Рис. 5.68. Фото полости рта боль-
ного О., 14 лет, с диагнозом: полное
разрушение коронковой части всех
зубов в результате патологической
стертости твердых тканей зубов
III степени при синдроме Стейнто-
на—Капдепона
Рис. 5.69. Фото полости рта боль-
ного О., 14 лет, в процессе подготов-
ки к протезированию (изготовление
литых металлических культей на
верхние центральные резцы и куль-
ти из композита на парапульпарных
штифтах на другие зубы)
Рис. 5.70. Фото полости рта
больного О., 14 лет, с каркасом
цельнолитого мостовидного
протеза
Рис. 5.71. Фото полости рта
больного О., 14 лет, с готовым
комбинированным цельнолитым
металлопластмассовым
мостовидным протезом
четыре парапульпарных штифта. После этого моделируют из композита искус-
ственную культю зуба. При необходимости проводят поэтапное повышение
прикуса, наращивая композитом культю зуба с учетом межокклюзионного рас-
стояния в состоянии физиологического покоя. Завершающим этапом зубного
протезирования является изготовление пластмассовых или мостовидных цель-
нолитых комбинированных протезов (рис. 5.68—5.71).
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1.	Назовите показания к изготовлению коронок.
2.	Какими конструкциями протезов замещают дефект корон-
ковой части зуба?
105
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
3.	Какие классификации рассматривают дефекты коронковой
части зуба?
4.	Перечислите основные показания к использованию стан-
дартных металлических коронок?
5.	Перечислите основные показания к применению целлуло-
идных колпачков во время реставрации временных зубов.
6.	Какие инструменты используются для подгонки стандарт-
ных коронок на временные зубы?
7.	Индивидуальные металлические коронки. Их преимуще-
ства и этапы изготовления.
8.	Назовите этапы изготовления тонкостенных индивидуаль-
ных коронок.
9.	Сплавы каких металлов используются для изготовления
металлических коронок?
10.	Каким образом можно изготовить целлулоидные колпачки
для реставрации временных зубов?
11.	Назовите классификации, применяемые при изготовлении
вкладок.
12.	Перечислите показания к изготовлению вкладок.
13.	Обоснуйте преимущества вкладки над пломбой.
14.	Перечислите показания к изготовлению штифтового зуба
по Ильиной-Маркосян?
15.	На какие группы распределяют вкладки?
16.	Какие материалы необходимы для изготовления вкладок?
17.	Перечислите общие показания и противопоказания к из-
готовлению штифтовых зубов.
18.	Перечислите показания к изготовлению штифтового зуба
по Ричмонду.
19.	Назовите недостатки штифтового зуба по Катцу.
20.	Охарактеризуйте штифтовый зуб по Ахмедову.
ТЕСТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ
11. Использование вкладки показано при:
А. Отсутствии режущего края зуба, мостовидном протезирова-
нии, шинировании зубов, бюгельном протезировании.
Б. Переломах корней.
В. Патологической подвижности зубов.
Г. Шинировании.
12. Классификация дефектов коронковой части зубов, предло-
женная В.С. Кириленко, разделяет все дефекты на:
А. Дефекты только с живой пульпой.
106
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ
Б. Дефекты только депульпированных зубов.
В. Дефекты в постоянных зубах.
Г. Дефекты во временных зубах.
Д. Дефекты депульпированных зубов и зубов с живой пуль-
пой.
| 3. Индекс повреждения окклюзионной поверхности зуба
предложил:
А. Блэк.
Б. Ю.В. Миликевич.
В. В.С. Кириленко.
Г. В.Л. Неспрядько.
Д. Д.Н. Цитрин.
14.	Штифтовой зуб по Ричмонду имеет следующие составные
части:
А.	Штифт, надкорневую каппу (полное кольцо с донышком)
и коронку.
Б. Штифт, надкорневую пластинку и коронку зуба.
В.	Штифт и литую коронку.
Г. Штифт и вкладку.
15.	Вспомогательными материалами при изготовлении штиф-
товых зубов являются:
А.	Моделированный воск, гипс, изолировочный лак, мелот-
металл.
Б. Сталь 12Х18Н10Т.
В.	Воск и гипс.
Г. Пластмасса, цемент.
Д. Гипс и пластмасса.
16.	Длина штифта при изготовлении штифтовых зубов должна
составлять:
А.	10—12 мм.
Б. 5—8 мм.
В.	1/2 длины корня.
Г. 4—16 мм.
Д. Не меньше высоты будущей коронки.
17.	Абсолютным противопоказанием к использованию корней
под штифтовые зубы является:
А. Пародонтоз.
Б. Повреждение зуба ниже уровня десен.
В. Подвижность III степени, зубы с незавершенным формиро-
ванием корня.
Г. Подвижность II степени.
107
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Д. Временные зубы.
18.	Минимальная толщина штифта должна составлять:
А.	Не менее 0,9 мм.
Б. Не менее 0,5 мм.
В.	Не менее 1,5 мм.
Г. Не менее 0,4 мм.
Д. Не менее 2,5 мм.
19.	Чем отличается штифтовый зуб по Ильиной-Маркосян от
штифтового зуба по Ричмонду:
А.	Коронковой частью.
Б. Конструкцией коронки.
В.	Длиной штифта.
Г. Наличием литой вкладки в корне.
Д. Сроком изготовления?
110. Для одномоментного изготовления штифтового зуба не-
обходимо иметь:
А.	Ортодонтическую проволоку, моделированный воск и са-
мополимеризирующую пластмассу.
Б. Ортодонтическую проволоку, воск, гипс и искусственный
зуб.
В.	Самополимеризирующую пластмассу.
Г. Моделирующую пластмассу.
Д. Ортодонтическую проволоку, самополимеризирующую
пластмассу и искусственный пластмассовый зуб.
ОТВЕТЫ
ТЕСТ ОТВЕТ	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
	А	д	Б	А	А	В	В	В	Г	Д
108
РАЗДЕЛ 6
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ
6.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТСКИХ
ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ
В детской практике для восстановления зубных рядов при-
меняются следующие конструкции протезов: профилак-
тические съемные и несъемные, мостовидные и консольные
протезы, съемные пластиночные протезы, аппараты-протезы с
ортодонтическими приспособлениями.
С.И. Триль подразделяет все протезы в зависимости от их
функционального назначения на три группы: удерживающие,
заполняющие (восстановительные) и коррегирующие.
Профилактические удерживающие аппараты-протезы
впервые применила Л.В. Ильина-Маркосян (1949) для предот-
вращения зубочелюстных деформаций у детей в случае ранней
потери временных зубов. Автор предложила несъемный про-
филактический аппарат, который включал опорную фиксиру-
ющую коронку, промежуточную часть вместо предварительно
удаленного зуба, изготовленную в виде распорки с окклюзион-
ной или небной накладкой (рис. 6.1). Промежуточная часть не
предназначена для выполнения жевательной функции, но в то
же время она должна обладать достаточным сопротивлением
изгибу. Ее изготавливают в виде гладкой круглой или оваль-
ной штанги толщиной 3—4 мм. Направление штанги опреде-
ляется по расположению зубов-антагонистов. Она должна рас-
полагаться против фиссур зубов, которые проходят между их
щечными и небными бугорками, и во время смыкания зубов
укладываться в эти фиссуры. Распорка с окклюзионной наклад-
кой является непосредственным продолжением штанги. Это
вилка, которая не охватывает зуб (наподобие опорного Клам-
мера), а будто отталкивает его. Боковые отростки распорки
располагаются на щечной и язычной поверхности зуба и имеют
длину 2,5—3 мм, т. е. не доходят до места наибольшей выпукло-
сти зуба. Окклюзионную накладку размещают на жевательной
поверхности поддерживающего зуба в ее естественной выемке.
109
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Рис. 6.1. Протез-распорка
поЛ.В. Ильиной-Маркосян
Все части, прилегающие к эмали зу-
бов, должны быть гладкими и хорошо
отполированными. Между ними и зу-
бами не должно оставаться свободных
пространств, способствующих сосредо-
точению остатков пищи. Наилучшим
материалом для несъемных профилакти-
ческих аппаратов является нержавеющая
сталь благодаря ее легкости, прочности и
гигиеничности.
В случае потери сразу нескольких
временных зубов J.F. Mink (1966) для
сохранности места в зубном ряду предло-
жил использовать пассивную дугу. Для этого на первых постоянных молярах со
стороны закрепляли металлические полоски и с помощью проволоки соединяли
искусственные зубы с пассивной язычной дугой.
Э.М. Гофунг предлагает в случае ранней экстракции временного моляра при-
менять несъемную распорку. Для этого изготавливают коронку или кольцо на
первые постоянные моляры и к ней припаивают распорку-активатор, которая
плотно прилегает кпереди расположенного зуба. Аппарат фиксируют на первые
Рис. 6.2. Схематическое
изображение корректи-
рующего аппарата по
Э.М. Гофунгу (а), аппарат на
модели (6)
постоянные моляры с помощью передвижных
гаек и винта, что позволяет раздвигать его с
ростом челюсти (рис. 6.2).
Для предотвращения развития зубочелюст-
ных деформаций в случае преждевременного
одностороннего удаления второго времен-
ного моляра В.П. Окушко (1975) рекомендует
несъемную распорку с активатором (рис. 6.3).
Изготовляют колпачок или коронку на опор-
ный зуб, к ней припаивают распорку-активатор,
которая плотно прилегает к первому времен-
ному моляру.
Х.Н. Шамсиев (1985) разработал несъемный
профилактический аппарат, в состав которого
входят опорная коронка на шестой зуб и про-
межуточная часть, выполненная в виде литка
с узкой жевательной поверхностью, которая
переходит в окклюзионную накладку и соеди-
няется с медиальными зубами.
Для замещения ДЗР у детей используются
и мостовидные протезы. По мнению многих
ученых (Л.В. Ильина-Маркосян, Ю.Н. Алексан-
110
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ |
Рис. 6.3. Коронка с распоркой-активатором по В.Г. Окушко:
а — конструктивные элементы аппарата; 6 — коронка с распоркой (1)
и коронка с пружинным активатором (2) на модели
дрова, Г.Т. Телебаев, 1974), мостовидные протезы с двусторонней фиксацией
неприемлемы в детской практике, поскольку задерживают рост челюстей. Для
детей они рекомендуют лишь несъемные мостовидные протезы с односторон-
ней фиксацией или раздвижные. Авторы считают, что протезы с двусторонней
фиксацией можно применять в области фронтальных зубов лишь с 16—18-лет -
него возраста, а в области боковых — с 18—20 лет.
Х.М. Шамсиев (1985) рекомендует в 16-летнем возрасте в области фронталь-
ных зубов раздвижные мостовидные протезы заменить монолитными, так как в
этом возрасте рост челюстей уже прекращается (рис. 6.4).
Однако некоторые специалисты не согласны с мнением этих авторов. Так,
Wittechman (1960) предлагает замещать ДЗР мостовидными протезами с 12-лет-
него возраста. А.Т. Бусыгин (1961), Н.К. Tiel (1966) для профилактики дефор-
маций зубочелюстного аппарата рекомендуют замещать ДЗР в боковом участке
мостовидными протезами с 14—15 лет. Э.Я. Варес (1964), Х.Н. Шамсиев (1985),
J.R. Mink (1966) ДЗР в боковом участке предлагают замещать монолитными
мостовидными протезами с двусторонней фиксацией с 12—13 лет, так как после
формирования прикуса рост челюстей в длину в области жевательных зубов
прекращается. J.R. MinK (1966) отмечает, что если ребенку тяжело пользоваться
Рис. 6.4. Мостовидный протез поХ.Н. Шамсиеву на модели нижней (а) и верхней
(б) челюсти и общий вид протеза (в)
111
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
съемным протезом в период временного прикуса, для сохранности места во
фронтальном участке можно изготовлять несъемный мостовидный протез с
двусторонней фиксацией.
E.L. Gotlieb (1966) предлагает замещать ДЗР во фронтальном участке мосто-
видными протезами с боковыми креплениями на цементирующих повязках, а
также использовать боковые дужки и петельки. При этом устойчивость искус-
ственных протезов обеспечивается благодаря соединению петелек протеза с
петельками (или дужек с дужками и другими приспособлениями) на опорных
зубах, которые ограничивают дефект.
Г. Trenfalancia и соавт. (1986) описывают способ изготовления так называе-
мых мэрилендских несъемных протезов. Это цельнолитые конструкции проте-
зов, для установки которых выполняют минимальное сошлифовывание зубов
(до 0,3 мм). Фиксируются они с предварительным протравливанием на компо-
зитных материалах. Такие протезы используются для замещения ДЗР, а также
закрепления достигнутых результатов во время ортодонтического лечения, т. е.
Рис. 6.5. Схематическое изобра-
жение раздвижного мостовид-
ного протеза по Л.В. Ильиной-
Маркосян
как ретенционные аппараты.
Для достижения положительного эстетического эффекта во время замеще-
ния ДЗР во фронтальном участке несъемными конструкциями протезов в юно-
шеском возрасте предложен ряд методов. Б.Н. Зелиско (1988), З.Г. Зуева (1990),
Th. Holste (1984), J. Bielski (1987) рекомендуют изготавливать мостовидные про-
тезы с помощью приклеивания искусственных зубов к зубам, ограничивающим
дефект, с помощью протравочной техники и композитных материалов, избегая
препарирования зубов.
Не менее важной проблемой мостовидных протезов у детей является их
физиологичность, т. е. создание благоприятных условий для нормального раз-
вития зубных, альвеолярных и базаль-
ных дуг челюстей. В этом плане пред-
ложен ряд оригинальных конструкций
протезов.
Так, Л.В. Ильина-Маркосян (1948)
впервые применила раздвижной мосто-
видный протез. Она рекомендовала изго-
тавливать его при отсутствии 2—5 зубов
во фронтальном участке, если дефект
прерывается хотя бы одним корнем,
который можно использовать для опоры
протеза (рис. 6.5).
Х.Б. Шамсиев (1985) предложил раз-
движной мостовидный протез на обе
челюсти при отсутствии 2—4 резцов для
детей в возрасте от 10 до 16 лет (рис. 6.6).
Опорной частью его являются металли-
112
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ |
Рис. 6.6. Схема раздвижного
мостовидного протеза
поХ.Н. Шамсиеву
ческие коронки, фасетки. Раздвижная
часть содержится в толще самого про-
теза. При этом автор рекомендует осу-
ществлять незначительное препарирова-
ние опорных зубов.
Из пластины нержавеющей стали
штампуют или отливают защитную
пластинку, фасетку, затем из стальной
проволоки изготавливают штифт четы-
рехугольной формы толщиной 1,5 мм,
шириной 2 мм, шлифуют и полируют
его; по штифту делают втулку из сталь-
ной пластинки. Длина штифта и втулки
с каждой стороны должна составлять не
менее половины длины защитной пла-
стинки протеза. Во время пайки коронки
с защитной пластинкой параллельно
штанге припаивается втулка, заполнен-
ная гипсом (чтобы не попала пластмасса).
Каркас протеза разделяют по центру на две равные части, обе устанавливают на
модель и моделируют губную поверхность из воска. Тонким лезвием разрезают
воск по раздельной линии защитной пластинки. Снимают протез с модели, очи-
щают вход во втулку от воска и заменяют его пластмассой. После полировки
протеза из втулки удаляют гипс и вводят штифт. Обе части протеза соединяют
с помощью штифта, свободно скользя во втулке, затем одновременно цементи-
руют их на опорных зубах.
О.Ю. Калпакянц, Д.В. Оленчич, А.Б. Стамо (1987) изготовляли раздвижные
мостовидные протезы со скользящими шарнирами для замещения ДЗР как во
фронтальном, так и боковом участке. По мнению авторов, такие протезы мак-
симально восстанавливают функцию жевания, передают жевательное давление
через пародонт, предотвращают возникновение челюстно-лицевых деформаций
и не препятствуют росту и развитию челюстей.
С.И. Триль (1992) предложил раздвижной мостовидный протез, в состав
которого входят опорные коронки или кольца, раздвижная промежуточная
часть, выполненная в виде фасетки (рис. 6.7).
Методика изготовления протеза. На непрепарированные опорные зубы изго-
тавливают металлические коронки. После припасовки коронок получают оттиск,
отливают модели. К апроксимальной поверхности одной из коронок припаи-
вают штифт округлой формы диаметром 1,2—1,5 мм, соответствующий величине
дефекта. Затем моделируют промежуточную часть из воска, внутри которой полу-
чают отпечаток штифта; последний предварительно обклеивают со всех сторон
лейкопластырем. В создаваемое для штифта ложе вкладывают соответствующих
113
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
размеров огнеупорный стержень, выступающий на 4—5 мм, и отдают в литейную.
После отливания промежуточной части из нее удаляют огнеупорный стержень
и припаивают его к апроксимальной поверхности второй опорной коронки. В
клинике проводят припасовку и соединение поверхностей штифта и ложа и наде-
вают на опорные зубы. Проверяют каркас протеза в полости рта. В дальнейшем
проводят облицовку фасетки с дальнейшей проверкой припасовкой и фиксацией
протеза на опорных зубах. Мостовидный протез такой конструкции устойчив и
обеспечивает две степени свободы для обеих половин.
С.И. Триль (1991) разработал цельнолитой мостовидный протез, при уста-
новлении которого не требуется препарирование опорных зубов (рис. 6.8,6.9).
Методика изготовления протеза. Клинически и рентгенологически опреде-
ляют состояние пародонта и топографию дефекта. Получают оттиски (рабо-
чий двухслойный и вспомогательный) и фиксируют центральную окклюзию.
Затем отливают модели из супергипса. На рабочей модели с помощью парал-
лелометра находят пограничную (межевую) линию опорных коронок. Каждую
коронку разделяют на две части — окклюзионную и ретенционную, определяя
тем самым способ введения протеза. После этого рабочую модель дублируют,
отливают из огнеупорной массы и отмечают необходимые ориентиры. Модели
устанавливают в центральном соотношении в артикулятор и моделируют вос-
ковую репродукцию каркаса цельнолитого протеза. При этом вестибулярную
поверхность опорных коронок оставляют открытой, а в пришеечной области с
апроксимальных поверхностей выполняют уступ треугольной формы в преде-
лах ретенционной части коронок, определенной с помощью параллелометра.
Апроксимальные и режущие поверхности зубов перекрывают частично, а жева-
тельные — полностью. Каркас цельнолитого мостовидного протеза отливают
из кобальтохромового сплава на огнеупорной модели, припасовывают в поло-
сти рта, облицовывают промежуточную часть, а затем фиксируют на опорных
коронках композитом или фотополимерным материалом.
Предложенный метод применяется нами в клинике ортопедической стома-
тологии и ортодонтии у пациентов с ДЗР в возрасте 11—18 лет. Он позволяет
избежать препарирования твердых тканей опорных зубов, т. е. уменьшить трав-
114
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ |
Рис. 6.8. Схематическое изображение этапов изготовления цельнолитого мос-
товидного протеза без препарирования опорных зубов: а — дефекты зубных
рядов во фронтальной и боковой области; б — каркас цельнолитого мосто-
видного протеза; в — мостовидный протез, облицованный пластмассой;
г — замещение дефекта во фронтальной и боковой области цельнолитыми
протезами без препарирования
Рис. 6.9. Цельнолитой мостовидный протез без препарирования опорных
зубов по С.И. Трилю: а — протез на модели; б, в — общий вид протеза
115
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
матичность проводимых вмешательств, предотвратить осложнения со стороны
зуба (химическое и термическое повреждение, инфицирование), повысить каче-
ство цельнолитого протезирования, достичь лучшего эстетического эффекта.
Для замещения малых дефектов в боковом участке зубных рядов Т.В. Шарова
(1980) предложила съемный мостовидный протез с фиксацией на удерживающих,
опорных или опорно-удерживающих литых кламмерах. Эти протезы имеют зна-
чительные преимущества перед съемными, так как занимают минимальное про-
тезное поле, следовательно, не оказывают отрицательного влияния на опорные
ткани. Однако такие протезы до сих пор не получили широкого применения в дет-
ской практике из-за имеющихся недостатков, а именно: недостаточной фиксации,
перегрузки тканей протезного поля, риска проглотить протез ребенком и т. п.
В практике детской ортопедической стоматологии широко применяются
съемные протезы, предложенные Л.В. Ильиной-Маркосян (1949). Она рекомен-
дует изготавливать частичные съемные пластиночные бескламмерные протезы,
которые с вестибулярной стороны не покрывают альвеолярный отросток. В дис-
тальных участках протезы, по мнению автора, должны заканчиваться на верхней
челюсти позади вторых временных или первых постоянных моляров, на нижней
челюсти — также за последними зубами.
В случае ранней потери временных моляров Е. Ковальский (1957) изготов-
лял разборные съемные протезы для обеих челюстей. На нижнюю челюсть он
применил ползунковый раздвижной съемный протез. По мнению автора, такие
конструкции не препятствуют росту челюстей.
I.S. Lusinska-Szurek (1966, 1967) предлагает для замещения ДЗР в любом воз-
расте применять съемные протезы с петлевидными замками. Автор утверж-
дает, что эти протезы не препятствуют росту челюстей, просты в изготовлении,
удобны в пользовании, гигиеничны, имеют хорошую фиксацию.
Для предотвращения преждевременного прорезывания постоянных зубов
Т.Ф. Виноградова (1968) рекомендует применять протезы, которые не оказы-
вают давления на альвеолярный отросток, с учетом роста челюстей на протяже-
нии беззубого участка.
Т.В. Шарова (1988) применила частичный съемный протез, перекрывающий
альвеолярный отросток с вестибулярной стороны (рис. 6.10). Край базиса про-
теза заканчивается утолщением, которое, погружаясь в слизистую оболочку
переходной зоны и натягивая ее, раздражает надкостницу, стимулируя аппози-
ционный рост беззубого альвеолярного отростка. Для обеспечения аппозици-
онного роста с вестибулярной стороны между базисом протеза и альвеолярным
отростком создают шаблонное пространство глубиной 1—1,5 мм. На период
адаптации к протезу авторы рекомендуют изготавливать кламмеры, а затем их
удалять во избежание травмы эмали постоянных зубов и пародонта.
О.Ю. Кальпакянц и соавт. (1987) предложили несколько разновидностей
скелетированных частичных съемных протезов на верхнюю челюсть и протезы
с проволочной дугой сечением 5 мм на нижнюю. Особенностью этих протезов
116
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ |
Рис. 6.10. Замещение дефекта зубного ряда 1 -го класса ЗБ подкласса (а)
частичными съемными протезами по Т.В. Шаровой: б — частичные съемные
протезы на модели; в — общий вид частичных съемных протезов; г — общий
вид больной после замещения дефекта
является уменьшение базиса в области постоянных зубов. Для предотвраще-
ния перегрузки тканей протезного поля авторы расширили границы протезов
в вестибулярном и небном направлении, кроме того, применили опорные эле-
менты, преимущественно на временных клыках.
Л.П. Григорьевой, С.В. Радлинским (1992) разработан способ изготовления
профилактического зубного протеза для детей с преждевременной потерей ниж-
них временных моляров. Протезы изготовляли без лабораторного этапа и с воз-
можным изменением их размеров (рис. 6.11).
Предлагаемая конструкция про-
филактического зубного протеза для
детей с преждевременной потерей
нижних временных моляров состоит
из пластиночного базиса, искусствен-
ных зубов, кламмера Адамса и метал-
лической дуги с изгибами в плоскости
передней части базиса протеза. Кон-
струкция реализуется в трех вариан-
Рис. 6.11. Три варианта стандартного
модуля
117
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Рис. 6.12. Частичный съемный протез с полулабильным кламмером по
Ю.И. Бабаскину: а — общий вид протеза; б—протез, расположенный на модели
так, названных стандартными модулями, что позволяет проводить протезирование
в случае локализации ДЗР справа, слева или с обеих сторон нижней челюсти. Изме-
няя длину металлической дуги с изгибами, врач может изменять размеры переднего
участка профилактического протеза, что необходимо как для подгонки стандартного
модуля конкретному пациенту, так и для коррекции протеза с ростом челюсти. Про-
филактический индивидуальный протез изготавливают в стоматологическом каби-
нете из стандартного модуля предложенной конструкции таким образом:
—	в зависимости от клинического случая выбирают один из трех вариантов
стандартного модуля;
—	фрезой или бором удаляют в модуле искусственные зубы, не подлежащие
протезированию;
—	изменяют длину переднего участка стандартного модуля путем растягива-
ния или сжимания изгибов металлической дуги;
—	припасовывают модуль в боковых участках зубного ряда, чтобы он сво-
бодно располагался в протезном ложе при сомкнутых зубах;
—	проводят перебазирование плотно прилегающего модуля самотвердею-
щей пластмассой.
Ю.И. Бабаскин (2004) для уменьшения нагрузки на опорные зубы и создания
хорошей фиксации протеза рекомендует частичные съемные протезы с полула-
бильными литыми кламмерами, которые обеспечивают все степени физиологи-
ческой подвижности опорных зубов (рис. 6.12).
6.2. ТРЕБОВАНИЯ К СЪЕМНЫМ ДЕТСКИМ
ЗУБНЫМ ПРОТЕЗАМ
Общие требования. Съемные детские зубные протезы:
♦ должны быть простыми в изготовлении, доступными, легкими, индиффе-
рентными;
118
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ |
Рис. 6.13. Сравнение размеров полного верхнего протеза у ребенка и взросло-
го (а) и общий вид полости рта ребенка с полными съемными протезами (б),
которыми замещено полное отсутствие зубов (в)
♦	не нарушать гигиену полости рта;
♦	соответствовать эстетичным требованиям;
♦	восстанавливать функцию жевания, глотания, речи, дыхания;
♦	поддерживать физиологическое равновесие в полости рта;
♦	предотвращать развитие зубочелюстных деформаций зубных рядов и
прикуса;
♦	не Сдерживать рост и развитие челюстей;
♦	служить не только для восстановления дефектов зубных рядов, но и для
исправления прикуса при необходимости;
♦	изготовление их должно быть атравматичным, безболезненным.
Конструктивные требования. Съемные детские зубные протезы должны быть:
♦	изготовлены из бесцветной пластмассы;
♦	не содержать в своем составе кламмеров, искусственной десны, охваты-
вающей альвеолярный отросток с вестибулярной стороны (Л.В. Ильина-
Маркосян, 1950);
♦	перекрывать альвеолярный отросток с вестибулярной стороны с шаблон-
ным пространством, удлиненным, утолщенным и закругленным краем
протеза (Т.В. Шарова, 1985);
119
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
♦	иметь расширенную границу базиса для лучшей фиксации и перераспре-
деления жевательного давления на альвеолярные отростки и апикальный
базис;
♦	обеспечивать освобождение торусов и дизостозов;
♦	перекрывать ретромолярное пространство и верхний челюстной бугор;
♦	иметь округленные края для предотвращения травмирования слизистой
оболочки и обеспечения лучшей фиксации;
♦	предусматривать использование ортодонтических элементов в протезах
по необходимости.
Детские съемные протезы изготавливают в кабинете и лаборатории с при-
менением тех же методов, что и у взрослых.
6.2.1.	ГРАНИЦЫ БАЗИСОВ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Величина базиса протеза на верхней и нижней челюсти различна и зависит
от локализации и размера дефекта, формы альвеолярного отростка, глубины
залегания фолликулов постоянных зубов, возраста пациентов (рис. 6.13).
Дистальная граница на верхней челюсти должна доходить до линии А и
заканчиваться в виде полулунной вырезки, выпуклой частью направленной в
сторону твердого неба с углублением в центре 1—1,5 см, и перекрывать верхне-
челюстные бугры, создавая условия для свободного роста челюсти в дистальной
области.
Боковые границы проходят по переходной складке, погружаясь в нее
округленными краями. Что касается частичных съемных протезов, разные
авторы отмечают неодинаковое расположение этих границ. По Л.В. Ильиной-
Маркосян альвеолярный отросток с вестибулярной стороны не перекрывают.
По Т.В. Шаровой альвеолярный отросток перекрывают с вестибулярной сто-
роны, край протеза утолщают и погружают в ткани переходной складки. Между
базисом протеза и альвеолярным отростком образуют шаблонное пространство
1—1,5 мм для предотвращения торможения апозиционного роста.
Граница базиса протеза во фронтальном участке зависит от формы альвео-
лярного отростка, длины и состояния губы. При свободной (подвижной) губе
альвеолярный отросток с вестибулярной стороны перекрывает искусственная
десна. У таких детей не происходит нарушение эстетической нормы. При уко-
роченной губе зубы ставят касательно к базису протеза, альвеолярный отросток
не перекрывают с эстетических соображений, так как протез становится очень
заметным.
Граница базиса протеза на верхней челюсти с внутренней стороны проходит во
фронтальном участке, при наличии зубов — выше зубного бугорка при ортогна-
тическом прикусе или перекрывает его при прямом или прогеническом прикусе.
В боковом отрезке базис перекрывает небные поверхности имеющихся в
полости рта зубов.
120
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ |
Границы базиса протеза на нижней челюсти:
♦	с язычной стороны проходит по внутренней косой линии;
♦	дистальная — за последними зубами, если отсутствуют зубы на уровне
края ветви;
♦	вестибулярная — как и на верхней челюсти;
♦	при наличии зубов базис в переднем участке перекрывает естественные
зубы на 2/3 их длины, в боковых участках с язычной стороны естествен-
ные зубы перекрываются полностью.
Установление зубов в съемных протезах:
♦	обычно используют зубы из детских гарнитуров. Во время установки зу-
бов необходимо учитывать возрастные особенности пациента;
♦	в молочном прикусе зубы устанавливают в одной горизонтальной пло-
скости без окклюзионных кривых, по центру альвеолярного отростка —
в виде полукруга. Верхние зубы перекрывают нижние на 1/3 режущего
края, в конце периода временного прикуса зубы устанавливают в прямом
прикусе;
♦	в сменном прикусе все временные зубы устанавливают на одной горизон-
тали, а постоянные — как у взрослых при ортогнатическом прикусе;
♦	в постоянном прикусе — как у взрослых.
Способы фиксации съемных протезов подразделяют на биофизические и
механические.
Биофизические:
♦	анатомическая ретенция;
♦	адгезивность.
Механические:
♦	с помощью гнутых кламмеров;
♦	с помощью зубодесневых кламмеров.
Анатомическая ретенция обеспечивается за счет анатомических образова-
ний (вернечелюстных бугров, ретромолярного пространства, межзубных проме-
жутков, благодаря расширенным границам базиса протеза), адгезивность — за
счет точности прилегания двух поверхностей и наличия между ними тонкого
слоя жидкости.
Факторы, обеспечивающие удержание полного съемного протеза у детей.
При полных съемных протезах следует различать такие понятия, как фиксация,
стабилизация и равновесие.
Фиксация — удержание протеза в протезном ложе в состоянии покоя — обе-
спечивается за счет точности прилегания двух поверхностей и наличия между
ними тонкого слоя жидкости.
Стабилизация — удержание протеза в протезном ложе в случае нежеватель-
ных движений — обеспечивается правильными границами протезов.
Равновесие — удержание протеза во время жевательных движений — обе-
спечивается правильной установкой зубов.
121
I ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
6.2.2.	ТЕХНОЛОГИЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
Технология изготовления съемных протезов у детей включает три лабора-
торных и три клинических этапа. После изготовления протеза ребенку и роди-
телям дают рекомендации относительно режима ношения и ухода за ним. Осо-
бенность детских протезов — способность не сдерживать рост челюстей, из-за
чего их нужно менять. Л.В. Ильина-Маркосян рекомендует менять протезы в
зависимости от возраста пациента:
♦	во временном прикусе — через 6—8 мес.;
♦	в сменном — через 8—10 мес.;
♦	в постоянном — через 1—1,5 года.
Т.В. Шарова предлагает проводить перебазирование, поскольку ребенок уже
привык к протезу, и менять его при необходимости. В дальнейшем пациент,
который пользуется съемными протезами, должен посещать стоматолога каж-
дые 1,5 мес.
6.3.	ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ В ПЕРИОД
ВРЕМЕННОГО ПРИКУСА
Замещение зубных рядов у детей, особенно в период временного прикуса,
играет важную роль в дальнейшем становлении жевательного аппарата, обе-
спечивает правильное выполнение функций, предотвращает развитие стойких
зубочелюстных деформаций, создает благоприятные условия для правильного
формирования внутрисуставных взаимоотношений. Основная цель замеще-
ния ДЗР во временном прикусе заключается в поддержании артикуляционного
равновесия и предотвращении развития зубочелюстных деформаций. Тактика
врача во время составления плана лечения и выбора конструкций зубных проте-
зов у детей должна основываться на знании анатомических особенностей зубо-
челюстного аппарата, его этиологии, степени нарушения функции и возраста
ребенка. Вследствие этого к детским протезам выдвигается ряд требований:
они должны способствовать правильному росту и формированию всех элемен-
тов жевательного аппарата, обеспечивать физиологический способ передачи
жевательного давления, не тормозить рост челюстей, быть индифферентными
в полости рта, а также простыми в изготовлении, эстетически полноценными.
Ортопедическое лечение ДЗР у детей в период временного прикуса имеет
свои особенности. Во время выбора конструкции протеза следует учитывать
локализацию дефекта, его величину, состояние тканей пародонта и зубов, огра-
ничивающих дефект. Для этого используют профилактические протезы, состоя-
щие из опорной коронки, промежуточной части вместо отсутствующего зуба
или распорки с окклюзионной или небной накладкой. При малых двусторон-
122
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ
них дефектах можно применять коронки с распоркой, мостовидные протезы,
частичные съемные протезы.
6.3.1.	ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МАЛЫХ ДЕФЕКТОВ
ЗУБНЫХ РЯДОВ ВО ФРОНТАЛЬНОМ УЧАСТКЕ
Малые сочетанные, а также средние и большие ДЗР во фронтальном участке
нужно замещать частичными съемными протезами.
Малые односторонние включенные ДЗР, особенно в боковом участке,
являются наиболее распространенными. Однако пациенты с подобными ДЗР
обращаются за медицинской помощью слишком поздно, когда уже произошло
смещение зубов. Поэтому очень важно, чтобы детские стоматологи на профи-
лактических осмотрах в дошкольных учреждениях своевременно выявляли
таких детей и направляли на ортопедическое лечение. Для замещения малых,
не осложненных дефектов в боковом участке при здоровом пародонте и интакт-
ных зубах, ограничивающих дефект, целесообразно использовать несъемные
конструкции протезов, в состав которых входят опорная коронка на дистально
расположенный зуб и промежуточная часть с узкой жевательной поверхностью
и окклюзионной накладкой на медиально расположенный зуб или распорка с
окклюзионной или небной накладкой, или раздвижные конструкции протезов.
Предпочтение необходимо отдавать раздвижным конструкциям с двусторонней
опорой, что позволяет не только сохранить место в зубном ряду, но и обеспечить
функциональную полноценность протеза. Раздвижные протезы способствуют
передаче жевательного давления естественным путем посредством пародонта
зубов, предотвращают развитие зубочелюстных деформаций, не препятствуют
росту челюстей, сохраняют место для прорезывания постоянных зубов и тем
самым способствуют их своевременному прорезыванию, восстанавливают
эффективность жевательного аппарата.
6.3.2.	ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МАЛЫХ ДВУСТОРОННИХ
ВКЛЮЧЕННЫХ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ В БОКОВОМ УЧАСТКЕ
Малые двусторонние включенные ДЗР в боковом участке наблюдаются реже,
чем односторонние. Если при односторонних ДЗР ребенок приспосабливается к
одностороннему разжевыванию пищи, то при двусторонних дефектах полноцен-
ная подготовка пищи значительно затруднена. Вследствие этого двусторонние
дефекты необходимо своевременно замещать. При этом виде патологии целе-
сообразно применять следующие виды конструкций: коронки с распорками,
мостовидный протез по Х.Н. Шамсиеву, раздвижные мостовидные протезы,
частичные съемные протезы. Преимущество имеют несъемные протезы. В том
случае, если пациент не хочет пользоваться съемными протезами, необходимо
изготавливать несъемные профилактические протезы.
123
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
При функциональной неполноценности тканей пародонта и зубов, ограни-
чивающих дефект, в результате кариеса и его осложнений, а также незакончен-
ного формирования их корней несъемные конструкции применять нецелесоо-
бразно и даже опасно.
Во время замещения ДЗР, усложнившихся зубочелюстными деформациями,
особенно по вертикали, нужно отдавать предпочтение съемным конструкциям
протезов. Кроме того, во время их применения можно удачно объединять про-
тетическое лечение с ортодонтическим.
6.3.3.	ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МАЛЫХ СОЧЕТАННЫХ
ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ
Малые сочетанные дефекты (во фронтальном и боковом участках) наблюда-
ются реже. Родители детей с такой патологией, как правило, сами обращаются к
ортодонту с жалобами на отсутствие зубов, нарушение фонетики, эстетический
недостаток, появление вредных привычек. В таких случаях для устранения ДЗР
необходимо применять в основном частичные съемные протезы.
6.3.4.	ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СРЕДНИХ
И БОЛЬШИХ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ
Средние и большие включенные ДЗР наблюдаются реже, чем малые, однако они
вызывают глубокие морфологические и функциональные нарушения зубочелюст-
ного аппарата у детей, в частности резко снижается жевательная эффективность.
Возникают недоразвитие или атрофия альвеолярного отростка в области дефекта.
За очень короткое время развиваются зубочелюстные деформации, сопровождаю-
щиеся зубоальвеолярным выдвижением зубов, лишенных антагонистов; в области
дефекта наблюдается укорочение зубного ряда в результате смещения зубов, огра-
ничивающих дефект, а также за счет торможения роста челюстей в этой области.
Развиваются патологические формы прикуса. Такие дети отказываются употреб-
лять твердую пищу; они ленятся жевать. У пациентов с сочетанными ДЗР наруша-
ется речь, они застенчивы, стараются уединяться, плохо вступают в контакт. Орто-
педическое лечение таких детей должно быть комплексным. Если ДЗР появились
недавно, т. е. зубочелюстные деформации еще не успели развиться, замещение
дефектов необходимо осуществлять частичными съемными протезами (рис. 6.14).
При осложненных дефектах необходимо в съемные протезы включать раз-
ные ортодонтические приспособления, которые одновременно замещают ДЗР,
корректируют зубочелюстные деформации и способствуют их нормальному
функционированию. При этом в протез необходимо включать разные ортодон-
тические активаторы, винты с разным расположением.
На основании клинических, а также дополнительных методов исследований,
проанализировав способы ортопедического лечения ДЗР в период временного
124
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ |
Рис. 6.14. Большой дефект зуб-
ного ряда (1 -й класс 1Б подкласс
(а): б — замещение дефекта зуб-
ного ряда частичным съемным
протезом; в — внешний вид
пациентки
прикуса, можно сделать такой вывод: основная цель замещения ДЗР во времен-
ном прикусе заключается в поддержании артикуляционного равновесия, стиму-
ляции роста челюстей, эстетического, фонетического эффекта и предотвраще-
нии развития зубочелюстных деформаций.
6.4.	ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ У ДЕТЕЙ
В ПЕРИОД СМЕННОГО ПРИКУСА
Сменный прикус характеризуется активным ростом всех органов и систем.
В зубочелюстном аппарате происходят глубокие морфологические изменения,
обусловленные не только ростом и дифференцированием органов, но и заменой
временных зубов постоянными. Для этого периода характерны два физиологи-
ческих подъема высоты прикуса: в процессе прорезывания первых постоянных
моляров, а затем постоянных клыков или физиологической замены всех времен-
ных зубов постоянными. Это нужно учитывать при решении вопроса относи-
тельно выбора конструкции протеза. Ранняя потеря зубов отрицательно влияет
на формирование челюстей и их конфигурацию у ребенка. При этом часто раз-
виваются зубочелюстные деформации в виде зубоальвеолярного выдвижения.
125
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Происходит перемещение зубов в сторону дефекта, что приводит к частичному и
полному его сужению и отсутствию места для постоянных зубов. Смещение пер-
вых постоянных моляров отражается и на их взаимоотношении, обусловливая
развитие сагиттальных аномалий прикуса. Наблюдается задержка прорезывания
постоянных зубов из-за недостатка места в зубном ряду. Выраженные деформа-
ции зубочелюстного аппарата обнаруживают в случае раннего удаления передних
постоянных зубов. При этом происходит задержка роста альвеолярного отростка
во фронтальном участке, укорочение зубного ряда со смещением межрезцовой
линии. Постоянные зубы из-за недостатка места прорезываются вне зубной дуги.
Выраженность зубочелюстных деформаций прямо пропорциональна давности
возникновения ДЗР. Своевременная ортопедическая помощь позволяет восста-
новить артикуляционное равновесие, нарушенную функцию жевания, сохранить
место для постоянных зубов и тем самым создать условия для нормального роста и
развития зубочелюстного аппарата. Во время замещения ДЗР протезами в период
сменного прикуса нужно учитывать локализацию дефекта, его величину, характер
ограничения (какими зубами ограничен дефект), степень сформированности или
рассасывания корней, наличие или отсутствие места для зубов.
6.4.1.	ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МАЛЫХ ОДНОСТОРОННИХ
ВКЛЮЧЕННЫХ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ В БОКОВОМ УЧАСТКЕ
Малые односторонние включенные ДЗР в боковом участке могут образовываться
в результате преждевременного удаления первых или вторых временных моляров,
чаще всего на нижней челюсти. Ортопедическое лечение при этой патологии необ-
ходимо проводить в зависимости от характера ограничения и функционального
состояния корневой системы зубов. Если ДЗР ограничен временными зубами, то
для его замещения нужно использовать коронку с распоркой или мостовидный раз-
движной протез, а также мостовидный протез с односторонней фиксацией. В случае
ограничения ДЗР временными и постоянными зубами выбор конструкции про-
теза зависит от степени сформированности корней первого постоянного моляра.
При сформированности корней наполовину необходимо использовать частичные
съемные протезы. Если корень постоянного моляра сформирован более чем на
половину, то тогда можно изготовить коронки с распоркой. В случае смещения
постоянного моляра в сторону дефекта следует применять коронку с распоркой-
активатором, с помощью которой можно возвратить зуб в прежнее положение. Во
второй половине периода сменного прикуса для замещения малых ДЗР в боковом
участке необходимо использовать коронки с распоркой, которую тем не менее сле-
дует выполнять в виде узкой окклюзионной поверхности, не только предотвращая
тем самым развитие деформаций, но и частично восстанавливая функцию жевания.
Кроме того, можно применить цельнолитой и раздвижной мостовидные протезы. В
случае смещения зубов, ограничивающих дефект, в сторону отсутствующих, равно
как и в I период, нужно использовать коронку с активатором.
126
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ g
6.4.2.	ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МАЛЫХ ДВУСТОРОННИХ
ВКЛЮЧЕННЫХ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ В БОКОВОМ УЧАСТКЕ
Малые двусторонние включенные ДЗР в боковом участке наблюдаются реже,
чем односторонние; они имеют определенные особенности. Так, если при одно-
сторонних ДЗР ребенок может приспособиться к разжевыванию пищи на одной
стороне, где имеются все антагонисты, то при двусторонних дефектах жевание
затруднено и удлиняется период разжевывания пищи. При этом, как правило,
дети избегают твердой пищи и со временем ленятся жевать.
Во время замещения таких ДЗР предпочтение следует отдавать частичным
съемным протезам; тем не менее не исключены случаи изготовления и несъемных
протезов, а именно: в случае отказа пациента пользоваться съемными конструк-
циями, непереносимости пластмасс, а также при отсутствии противопоказаний к
их изготовлению (корни постоянных зубов сформированы более чем наполовину,
а резорбция корней временных зубов произошла менее чем на 1/3 их длины).
6.4.3.	ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СРЕДНИХ И БОЛЬШИХ ВКЛЮЧЕННЫХ
ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ В БОКОВОМ УЧАСТКЕ
Средние и большие включенные ДЗР в I период сменного прикуса необхо-
димо замещать частичными съемными протезами, во II — съемными и несъем-
ными конструкциями. Несвоевременно замещенные средние и большие ДЗР
у детей спустя короткое время усложняются деформациями, которые могут
вызвать изменения взаимоотношения не только между зубными рядами, но и
челюстями. Наиболее частые осложнения при этом — глубокий и дистальный
прикус. К такой патологии приводят двусторонние дефекты на нижней челюсти
в результате недоразвития и смещения ее дистально. В случае аномалии струк-
туры прорезывания постоянных зубов замещение ДЗР целесообразно осущест-
влять с помощью скелетированных частичных съемных протезов по методу
А.Д. Калвелиса, не имеющих базиса в области постоянных зубов.
6.4.4.	ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МАЛЫХ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ
ВО ФРОНТАЛЬНОМ УЧАСТКЕ
Выбор конструкции протезов зависит от периода прикуса. В I период смен-
ного прикуса ДЗР необходимо замещать частичными съемными протезами или
протезами-аппаратами, во II — в зависимости от характера дефекта (какими зубами
он ограничен, есть ли место для искусственного зуба, степень сформированное™
корней и вид прикуса) необходимо изготавливать несъемные протезы. При нали-
чии места в зубном ряду для искусственных зубов и сформированных корнях опор-
ных зубов дефект целесообразно замещать цельнолитыми монолитными комбини-
рованными мостовидными протезами с двусторонней опорой или раздвижными
127
| ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Рис. 6.15. Дефект зубного ряда 1 класса 1М подкласса с каркасом протеза (а),
замещение его цельнолитым мостовидным протезом без препарирования
опорных зубов (б), раздвижной мостовидный протез по СИ. Трилю (в)
Рис. 6.16. Протезирование дефекта зубного ряда с помощью цельнолитого
мостовидного протеза по СИ. Трилю: а — дефект зубного ряда 1 -го класса 1С
подкласса; б — каркас цельнолитого мостовидного протеза; в, г — общий вид
пациентки после протезирования
мостовидными протезами. При этом опорные зубы под них не препарируют. В слу-
чае изменения окраски опорных зубов, их аномальной формы или разрушения,
необходимо изготовить на них комбинированные коронки (рис. 6.15).
Средние включенные ДЗР во фронтальном участке во II период сменного
прикуса необходимо замещать как частичными съемными, так и несъемными
конструкциями протезов. Выбор конструкции зависит от функционального
состояния опорных зубов, ограничивающих дефект, а также наличия места в
зубном ряду для искусственных зубов. Если функциональная выносливость
опорных зубов соответствует возрастной норме и место в зубном ряду сохра-
нено, целесообразно использовать цельнолитые мостовидные протезы с двусто-
ронней фиксацией по С.И. Трилю (рис. 6.16).
6.4.5.	ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СРЕДНИХ И БОЛЬШИХ ДЕФЕКТОВ
ЗУБНЫХ РЯДОВ
Средние и большие ДЗР в боковом участке и комбинированные дефекты
нужно замещать частичными съемными протезами (рис. 6.17).
ДЗР, усложнившиеся зубочелюстными деформациями, желательно заме-
щать аппаратами-протезами, позволяющими одновременно с восстановлением
целостности зубного ряда осуществлять коррекцию зубных рядов и прикуса.
128
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ
Рис. б. 7 7. Замещение дефекта зубных рядов с помощью частичного съемного
протеза по Т.В. Шаровой: а — дефект зубного ряда 1-го класса ЗБ подкласса;
б — частичный съемный протез по Т.В. Шаровой; в, г — внешний вид пациент-
ки после протезирования
Учитывая вышеперечисленное, можно прийти к выводу, что ортопедическую
помощь детям в период сменного прикуса нужно оказывать, исходя из особенно-
стей I и II его периодов, величины дефекта, характера его ограничения, степени
сформированности опорных зубов, локализации дефекта, а также вида прикуса.
Основная цель замещения ДЗР у детей в период сменного прикуса — нормали-
зация функционального состояния зубочелюстного аппарата, устранение эсте-
тического недостатка, стимуляция роста челюстей, нормализация сроков про-
резывания постоянных зубов и профилактика зубочелюстных деформаций. При
малых односторонних ДЗР наиболее рациональными конструкциями следует
считать профилактические несъемные протезы (коронка с распоркой, раздвиж-
ные мостовидные протезы и протезы с односторонней фиксацией без препари-
рования опорных зубов). При малых двусторонних дефектах в зависимости от
характера и функционального состояния зубов можно применять как съемные,
так и несъемные конструкции протезов. Малые и средние ДЗР во фронтальном
участке рационально замещать в I период сменного прикуса частичными съем-
ными протезами, во II — мостовидными протезами с двусторонней фиксацией
129
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
с учетом функциональной выносливости опорных зубов при сохранении места
для искусственных зубов. Средние и большие ДЗР в боковом участке и комбини-
рованные дефекты нужно замещать частичными съемными протезами.
6.5.	ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ В ПЕРИОД
ПОСТОЯННОГО ПРИКУСА
В период постоянного прикуса протезирование ДЗР у детей значительно отли-
чается от такового в период сменного прикуса и у взрослых. В этот период уже
нет временных зубов, но значительная часть постоянных еще не имеет устойчи-
вого положения в зубном ряду, их корни полностью не сформированы. Поэтому
во время решения вопроса о выборе конструкций протезов для замещения вклю-
ченных ДЗР в постоянном прикусе необходимо выходить из вышеупомянутых
особенностей возраста пациента, локализации дефекта и его величины, состояния
опорных зубов, а также наличия зубочелюстных деформаций. На основании этого
авторами учебника разработаны показания и противопоказания к выбору рацио-
нальных конструкций протезов, позволяющих заместить указанные ДЗР.
6.5.1.	ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МАЛЫХ И СРЕДНИХ ДЕФЕКТОВ
ЗУБНЫХ РЯДОВ ВО ФРОНТАЛЬНОМ УЧАСТКЕ
Малые и средние ДЗР во фронтальном участке у детей указанного возраста
наиболее рационально замещать несъемными конструкциями зубных проте-
зов без препарирования опорных зубов. В тех случаях, когда ограничивающие
дефект зубы разрушены или имеют аномальную форму, измененный цвет, опор-
ными элементами протезов могут быть комбинированные коронки. При ску-
ченности зубов или другой аномалии положения необходимо их перемещение в
сторону дефекта с помощью ортодонтических аппаратов, что позволяет закрыть
имеющийся дефект зубного ряда.
6.5.2.	ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МАЛЫХ И СРЕДНИХ ДЕФЕКТОВ
ЗУБНЫХ РЯДОВ В БОКОВОМ УЧАСТКЕ
Малые и средние включенные ДЗР в боковом участке целесообразно замещать
несъемными протезами. Конструкцию протезов в каждом конкретном случае необ-
ходимо выбирать с учетом состояния опорных зубов и величины дефекта. Если
отсутствует один премоляр, можно изготавливать мостовидный протез с одно-
сторонней дистальной опорой. Под опору следует использовать функционально
выносливый зуб. Промежуточную часть изготавливают в виде распорки с учетом
рельефа жевательной поверхности антагонистов и окклюзионной накладки или
130
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ
Рис. 6.18. Каркас цельнолитого протеза в боковой области без препарирова-
ния опорных зубов: а — вид окклюзионной поверхности; б — вид сбоку
в виде обычной консольной конструкции. Средние ДЗР целесообразно замещать
цельнолитыми мостовидными протезами по С.И. Трилю (рис. 6.18).
Основной целью установки таких протезов является предотвращение меди-
ального смещения зубов, так как в этот период прикуса происходит рост челю-
стей преимущественно в дистальных отделах.
6.5.3.	ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬШИХ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ
В БОКОВОМ УЧАСТКЕ, СОЧЕТАННЫХ, ДИСТАЛ ЬНО НЕ ОГРАНИЧЕННЫХ
И ОСЛОЖНЕННЫХ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ
Большие ДЗР в боковом участке, сочетанные, дистально не ограниченные и
осложненные зубочелюстными деформациями необходимо замещать съемными
конструкциями протезов (рис. 6.19—6.21).
Рис. 6.19. Зубочелюстные деформации, обусловленные врожденной патологией
(а), и устранение их благодаря протетическому лечению: б—покрытие зубов
цельнолитым каркасом; в, г — общий вид цельнолитого каркаса и полного
съемного протеза; д — вид протеза в полости рта; е — общий вид пациента
131
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Рис. 6.20. Пациентка М., 13 лет, с множественной адентией и аномалией
коронок и корней зубов на верхней и нижней челюсти. Замещение аномалии ко-
ронок зубов искусственными коронками (а), а дефектов — полными съемными
протезами на нижней челюсти на телескопических коронках и частичным
съемным протезом на пелотах на верхней челюсти (б)
Рис. 6.21. Та же пациентка, 18 лет. Замещение аномалии коронок зубов
искусственными коронками и каркасом цельнолитого протеза на нижней и
верхней челюсти (а, б, в), а дефектов — частичным съемным протезом на пе-
лотах на верхней челюсти (г) и полными съемными протезами на телескопи-
ческих коронках и с румпелевской системой крепления — на нижней (д). Общий
вид пациентки (е)
Целью протезирования ДЗР у детей является обеспечение полноценной
функции жевания, достижение эстетического и психоэмоционального эффекта,
нормализация всех элементов зубочелюстно-лицевого комплекса и элементов
височно-нижнечелюстных суставов.
132
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1.	На какие группы С.И. Триль подразделяет все протезы в
зависимости от их функционального назначения?
2.	Кто впервые предложил профилактические удерживаю-
щие аппараты-протезы?
3.	Что предлагает Э.М. Гофунг в случае ранней экстракции
временного моляра?
4.	Назовите составляющие несъемного профилактического
аппарата, предложенного Х.Н. Шамсиевим.
5.	Что общего и в чем разница между конструкциями раздвиж-
ного мостовидного протеза по Х.Н. Шамсиеву и С.И. Трилю?
6.	Когда показаны цельнолитые мостовидные протезы без
препарирования опорных зубов по С.И. Трилю?
7.	Укажите конструктивные особенности съемного протеза,
предложенного Л.В. Ильиной-Маркосян.
8.	Чем отличается конструкция частичного съемного проте-
за по Т.В. Шаровой от такового съемного протеза, предло-
женного Л.В. Ильиной-Маркосян?
9.	Укажите конструктивные особенности съемного протеза,
предложенного Ю.И. Бабаскиным?
10.	Перечислите показания к использованию несъемных мосто-
видных протезов для замещения дефектов зубных рядов у
детей.
ТЕСТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ
11.	Кто впервые предложил профилактические удерживающие
аппараты-протезы:
А. Ю.Н. Александрова.	Г. Т.В. Шарова.
Б. Л.В. Ильина-Маркосян. Д. Х.Б. Шамсиев?
В. Э.М. Гофунг.
12.	На какие группы С.И. Триль подразделяет все протезы в за-
висимости от их функционального назначения:
А. Восстановительные.
Б. Корректирующие.
В. Заполняющие и корректирующие.
Г. Восстановительные, корректирующие и заместительные.
Д. Удерживающие, восстановительные и корректирующие?
| 3. Какую функцию выполняет несъемная конструкция по
Э.М. Гофунгу:
А. Восстановительную.
Б. Корректирующую.
133
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
В. Заместительную.
Г. Удерживающую, восстановительную и корректирующую.
Д. Удерживающую и корректирующую?
14.	Мостовидный протез по Х.Н. Шамсиеву состоит из:
А. Коронки и литка.
Б. Коронки и фасетки.
В. Коронки, фасетки и окклюзионной лапки.
Г. Двух коронок и литка.
Д. Двух опорных коронок и литка.
15.	Что общего и в чем разница между’конструкциями раздвиж-
ного мостовидного протеза по Х.Н. Шамсиеву и С.И. Трилю:
А. В конструкции Х.Н. Шамсиева раздвижные элементы рас-
положены на поверхности протеза.
Б. Раздвижные элементы расположены в толще протеза: в
конструкции Х.Н. Шамсиева — квадратный стержень и
квадратная трубка, в конструкции С.И. Триля — круглый
туннель и круглый стержень.
В. Раздвижные элементы расположены в толще протеза: в
конструкции С.И. Триля — квадратный стержень и ква-
дратная трубка; в конструкции Х.Н. Шамсиева — круглый
туннель и круглый стержень.
Г. Роль раздвижных элементов выполняют окклюзионные на-
кладки.
Д. Раздвижные элементы расположены в толще протеза: в кон-
струкции ХН. Шамсиева — квадратный стержень и квадратная
трубка, в конструкции С.И. Триля — круглый туннель и круг-
лый стержень, а опорными элементами являются коронки?
16.	Показания к применению цельнолитого мостовидного про-
теза без препарирования опорных зубов по С.И. Трилю:
А. Малые дефекты во фронтальном участке во временном
прикусе.
Б. Малые дефекты в боковом участке во временном прикусе.
В. Малые дефекты во фронтальном и боковом участке во вре-
менном прикусе.
Г. Малые и средние дефекты во фронтальном участке в I пе-
риоде сменного прикуса.
Д. Малые и средние дефекты во фронтальном участке во II пе-
риоде сменного прикуса.
17.	Частичные съемные протезы не показаны:
А.	Во временном прикусе при малых дефектах во фронталь-
ном участке и средних и больших — в боковом участке, при
дефектах II класса и осложненных дефектах.
134
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ j
Б. В сменном прикусе при всех видах дефектов.
В.	В постоянном прикусе при всех видах дефектов.
Г. При односторонних малых дефектах в боковом участке во
временном прикусе.
Д. В постоянном прикусе при односторонних дистально не
ограниченных дефектах.
|	8. Частичный съемный протез по Л.В. Ильиной-Маркосян
включает:
А.	Базис протеза, зубы на приточке.
Б. Базис протеза, зубы на приточке, искусственная десна.
В.	Базис протеза, зубы на приточке, искусственная десна,
кламмеры.
Г. Базис протеза, зубы на приточке, искусственная десна, клам-
меры, шаблонное пространство.
Д. Базис протеза, зубы на приточке, удлиненный край искус-
ственной десны, кламмеры, шаблонное пространство.
| 9. Конструкция частичного съемного протеза по Т.В. Шаро-
вой отличается от такой частичного съемного протеза по
Л.В. Ильиной-Маркосян:
А.	Временной кламмерной фиксацией.
Б. Временной кламмерной фиксацией, удлиненным краем
искусственной десны, шаблонным пространством между
базисом протеза и десной.
В.	Базисом протеза, зубами на приточке, искусственной дес-
ной, кламмерами.
Г. Базисом протеза и искусственными зубами.
Д. Базисом протеза, изготовленным из бесцветной пластмассы.
110.	Конструктивные особенности съемного протеза, предло-
женного Ю.И. Бабаскиным:
А.	В протез вмонтирован полулабильный литой кламмер.
Б. Протез фиксируется с помощью кламмеров Адамса.
В.	Протез фиксируется с помощью гнутых кламмеров.
Г. Протез фиксируется с помощью зубодесневых кламмеров.
Д. Протез фиксируется с помощью стреловидных кламмеров.
ОТВЕТЫ
ТЕСТ	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
ОТВЕТ	Б	д	д	В	Д	д	Г	А	Б	А
135
РАЗДЕЛ :
ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К ЗУБНОМУ
ПРОТЕЗИРОВАНИЮ (ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ,
ОРТОДОНТИЧЕСКАЯ, ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ,
ХИРУРГИЧЕСКАЯ)
7.1. ЗУБОЧЕЛЮСТНЫЕ ДЕФОРМАЦИИ,
ОБУСЛОВЛЕННЫЕ РАННЕЙ ПОТЕРЕЙ
ЗУБОВ
Длительное время роль временных зубов недооценивали, а
потому не уделяли надлежащего внимания их лечению и
сохранению. А между тем временные зубы в процессе станов-
ления жевательного аппарата имеют большое значение, и пре-
ждевременное их удаление — одна из основных причин воз-
никновения зубочелюстных деформаций. Потеря временных
зубов приводит к глубоким морфологическим и функциональ-
ным изменениям во всем зубочелюстно-лицевом комплексе,
поскольку они являются аппаратом, воспринимающим так-
тильные и механические раздражения, и их отсутствие вызы-
вает не только угасание рефлекторных дуг, которые начи-
наются в периодонте, но и расстройство физиологических
процессов роста и формирования жевательного аппарата.
Преждевременное удаление временных моляров и постоян-
ных жевательных зубов заставляет ребенка во время жевания
пищи смещать нижнюю челюсть вперед или в сторону, при
этом формируется привычка жевать передними зубами, вслед-
ствие чего устанавливается прогенический или перекрестный
прикус со смещением челюсти вперед или в сторону. В резуль-
тате передние зубы подвергаются перегрузке, травмированию,
возникает воспаление десневых сосочков. Преждевременная
потеря временных зубов сопровождается снижением биоэлек-
трической активности мышц, вызывая их недоразвитие. В слу-
чае раннего удаления временных зубов наблюдаются неравно-
мерный рост челюстей, внутрикостные перемещения зачатков
постоянных зубов; нарушаются сроки прорезывания зубов,
136
ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К ЗУБНОМУ ПРОТЕЗИРОВАНИЮ |
происходит дентоальвеолярное удлинение и смещение зубов по горизонтали,
укорочение зубной дуги, ретенция постоянных зубов; снижается высота прикуса
и формируются его патологические формы.
В процессе становления жевательного аппарата особое внимание уделяется
первым постоянным молярам, играющим важную роль в формировании пра-
вильных взаимоотношений между зубными рядами, нормальном росте челю-
стей, а следовательно, и развитии всего зубочелюстно-лицевого комплекса.
Кроме правильного роста альвеолярного отростка по вертикали, первые посто-
янные моляры обеспечивают второй физиологический подъем высоты при-
куса, нормальный рост челюстных костей в дистальных участках, правильную
динамику формирования зубных дуг, артикуляционную установку с зубами-
антагонистами, полноценность жевательной функции, гармоничность разви-
тия лица. В результате раннего удаления зубов происходит нарушение функции
жевания, физиологического равновесия между отдельными группами мышц,
блокируются движения нижней челюсти, уменьшается объем движений в
височно-нижнечелюстных суставах.
Из-за преждевременного удаления вторых временных моляров первые
постоянные моляры смещаются и наклоняются медиально, вследствие чего
премоляры также прорезываются с медиальным наклоном и смещением. При
этом первые премоляры занимают место клыков, а постоянные клыки проре-
зываются вне зубного ряда, чаще вестибулярно. Зубная дуга укорачивается и
сужается. Кроме того, смещение первого постоянного моляра медиально может
быть причиной неправильного расположения премоляров или их ретенции.
Независимо от возраста, в котором были удалены временные зубы, межзубные
промежутки, возникшие вследствие этого, уменьшаются на стороне удаления,
происходит смещение зубов, ограничивающих дефект, возникает неправильное
соотношение зубных рядов, смещение средней резцовой линии. Эти нарушения
наступают быстро; наиболее выражены они у детей младшего возраста (6—8 лет).
Зубы, ограничивающие дефект, к 13-летнему возрасту смещаются корпусно, а в
дальнейшем наклоняются.
В случае преждевременного удаления временныхзубов прорезывание посто-
янных задерживается или возникает их ретенция, так как зачатки постоянных
зубов, которые находятся внутри челюсти, укрывает сверху плотный слой
кости, вследствие чего появляются препятствия для их прорезывания. Во время
гистологического исследования слизистой оболочки полости рта, взятой над
зубами, которые прорезываются, наблюдается увеличение количества коллаге-
новых волокон. Возникает нарушение гистогенеза зубных тканей, происходит
задержка прорезывания постоянных зубов в результате рубцовых изменений в
подслизистом слое десны и процессов резорбции на дне лунки. В случае пре-
ждевременного удаления зубов появляются'зоны перегрузки и недогрузки. В
зоне недогрузки на стороне удаленных зубов наблюдают деформации альвео-
лярного отростка, укорочение зубного ряда, зубоальвеолярное удлинение зубов-
137
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
антагонистов, на противоположной стороне интактного зубного ряда возни-
кают зоны перегрузки.
Потеря фронтальной группы зубов также приводит к развитию морфоло-
гических и функциональных изменений в зубочелюстно-лицевом комплексе.
Кроме того, преждевременное удаление верхних временных резцов вызывает
уплощение и западение верхней губы, выпячивание нижней челюсти, задержку
прорезывания и небный наклон верхних и вестибулярное отклонение нижних
резцов. При этом язык и губы располагаются между резцами, нарушаются функ-
ции глотания и речи, формируется открытый прикус. Если фронтальные зубы
отсутствуют, во время разговора изо рта брызгает слюна. В результате наруше-
ния роста челюстных костей и альвеолярных отростков происходит западение
губ и щек в зоне дефекта, изменяется форма лица (асимметрия, уплощение), уко-
рачивается верхняя губа. Если губы в покое не смыкаются, то воздух частично
проходит через рот и нарушается носовое дыхание.
Наблюдается также медиолатеральное смещение передних зубов в сторону
дефекта зубного ряда; появляются диастема и тремы, развивается прогениче-
ский прикус как следствие принудительного смещения нижней челюсти вперед.
Раннее удаление временных зубов влияет также на рост базальных дуг и фор-
мирование альвеолярных отростков (уменьшение базальной и альвеолярной
дуг), а также на рост челюстей в длину. Альвеолярный отросток формируется
вокруг зубов, которые прорезываются. Хирургическое удаление зубов приводит
к укорочению зубного ряда, поскольку челюсти нанесена травма.
ДЗР у детей сопровождаются изменениями в слизистой оболочке полости
рта. Потеря зубов приводит к снижению чувствительности: чем больше удалено
зубов, тем ниже чувствительность. При полной адентии чувствительность сни-
жается в направлении к мягкому нёбу.
Итак, необходимость сохранения временных зубов обусловлена их важной
ролью в процессе становления высоты прикуса, правильного формирования
зубных рядов, в обеспечении нормального развития челюстей, своевременного
прорезывания и правильного размещения постоянных зубов в альвеолярном
отростке, нормального развития речи, функции жевания, глотания и эстетиче-
ской нормы, в предотвращении развития зубочелюстных деформаций в виде
укорочения зубной дуги и развития зубоальвеолярного удлинения, смещения
зубов, ограничивающих дефект, укорачивания самого дефекта, внутрикостного
перемещения зачатков постоянных зубов. В случае преждевременного удаления
временных зубов нарушается процесс возрастной дифференциации элемен-
тов височно-нижнечелюстных суставов, функциональных и морфологических
изменений, отсутствуют благоприятные условия для правильного формирова-
ния жевательного аппарата: наблюдаются ретенция, неправильное положение
отдельных зубов, формируется патологический прикус.
ДЗР у детей является патогенетическим звеном цепи зубочелюстных
деформаций.
138
ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К ЗУБНОМУ ПРОТЕЗИРОВАНИЮ |
Реабилитация пациентов
с зубочелюстными дефор-
мациями является довольно
сложным процессом, включаю-
щим комплекс лечебных меро-
приятий ортодонтического и
ортопедического характера,
завершающим этапом которого
является протезирование. Зубо-
челюстные деформации, фор-
мируемые у детей в результате
ранней потери временных или
постоянных зубов, происходят в
трех взаимно перпендикулярных плоскостях (рис. 7.1):
1.	Относительно окклюзионной или горизонтальной плоскости наблюда-
ется вертикальное перемещение верхних и нижних зубов, потерявших антаго-
нисты (одно-, двустороннее, встречное).
2.	К сагиттальной плоскости: дистальное или медиальное смещение.
3.	К фронтальной, или туберальной: наклон в язычную (небную) или щеч-
ную сторону.
4.	Повороты вокруг вертикальной оси.
5.	Комбинированное перемещение (например веерообразное расположе-
ние передних зубов).
Л.И. Ильина-Маркосян (1974) и В.А. Пономарева (1964, 1974) выделяют две
формы вертикальных перемещений зубов:
♦	первая — характеризуется выдвижением зубов с увеличением альвеоляр-
ного отростка без оголения цемента корня;
♦	вторая — сопровождается выдвижением зуба, характеризующимся оголе-
нием цемента корня без увеличения альвеолярного отростка.
В литературе приведен ряд теорий, объясняющих механизм возникновения
вторичных деформаций при ДЗР.
Так, теория артикуляционного равновесия, автор которой —
Ch. Godon (1905), построена на том, что зубочелюстной аппарат является
единым целым (рис. 7.2).
Стабильное существование этой системы возможно в том случае, если
непрерывность зубных рядов сохранена. При этом каждый отдельный зуб нахо-
дится под влиянием цепи сил, которые не только удерживают зубы в том же
положении, но и сохраняют зубные ряды. Взаимоотношения между зубами
одной челюсти и антагонистами Ch. Godon изображает в виде параллелограммы
сил, обеспечивающих артикуляционное равновесие. В случае потери зубов эти
силы предопределяют наклон зубов, расположенных возле дефекта, и смещение
антагонистов.
139
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Рис. 7.2. Схема артикуляционного равновесия по Ch. Godon: 1 — на зуб дей-
ствуют четыре силы, их равнодействующая равна нулю; 2 — в случае поте-
ри верхнего моляра равнодействующая сил, действующих на нижний моляр,
направлена вверх; 3 — в случае потери премоляра равнодействующая сил,
действующих на премоляр, направлена в сторону дефекта, вследствие чего
возможен выворачивающий момент с наклоном зуба; 4 — в случае потери вто-
рого моляра также возникает выворачивающий фактор, вследствие чего зуб
смещается дистально
А.Я. Катц — автор теории относительной стойкости физиологического рав-
новесия — формулирует физиологическое равновесие жевательного аппарата
как относительную стойкость формы и функции зубочелюстной системы, жева-
тельных мышц, близлежащих твердых и мягких тканей, которое долго сохраня-
ется без заметных изменений. Относительная стойкость жевательного аппарата
может быть нарушена под влиянием эндогенных или экзогенных факторов, в
Рис. 7.3. Смыкание зубных рядов в са-
гиттальном направлении:
а — сагиттальная окклюзионная
кривая при ортогнатическом прику-
се; б — режуще-бугорковый контакт;
в — медиодистальное соотношение
первых постоянных моляров
частности в результате удаления
зуба, и может снова восстановиться
благодаря компенсации физиологи-
ческого равновесия. Заново создан-
ная относительная стойкость жева-
тельного аппарата устанавливается
на новом уровне (рис. 7.3—7.4).
В случае потери еще одного или
нескольких зубов снова нарушается
относительная стойкость жеватель-
ного аппарата, и так происходит до тех
пор, пока не исчерпаются компенса-
торные возможности. Одновременно с
этим происходит снижение жеватель-
ной функции той или иной степени.
С.И. Дорошенко с соавт. (1982),
С.А. Зуфаровим с соавт. (1982) пред-
140
ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К ЗУБНОМУ ПРОТЕЗИРОВАНИЮ |
ложили классификации вторич-
ных ДЗР, которые учитывают их
морфологические разновидности,
разновидности функциональной
патологии, а также факторы, обу-
словливающие деформации зубо-
челюстного аппарата.
Основой ДЗР, наблюдаемой
в клинике, является единый про-
цесс отрицательной перестройки
костной ткани под влиянием изме-
ненной функциональной нагрузки.
Функциональная нагрузка, вос-
принимаемая пародонтом и всей
массой костной ткани челюстей,
очень непостоянна, ее размер и
направление меняются в зависи-
мости от местных патологических
процессов: кариес, пародонтит и
пр. Функция жевания как основная
составляющая регуляции струк-
туры функциональной системы
изменяется при любых нарушениях
этой системы. В зубочелюстном
аппарате важную роль играет струк-
Рис. 7.4. Схема распределения
жевательных усилий: а — межзубные
контакты, обеспечивая непрерывность
зубного ряда, также распределяют
жевательное давление дугой. Сила Р
раскладывается на силу, действующую
вдоль корня, а также на силы Р, и Р?
действующие вдоль дуги через
межзубные промежутки. В случае
возникновения дефекта (б) сила Р
раскладывается на две силы, одна из
которых (PJ наклоняет зуб в сторону
дефекта. Таким образом формируется
травматическая окклюзия
турное перераспределение направ-
ления функциональных нагрузок. Оно постоянно при неизменной системе, но
очень непостоянно при разных пороках. Функциональная нагрузка является
важнейшим физиологическим раздражителем, который поддерживает мине-
ральный обмен и гистологическую структуру костной ткани: Любое отклонение
механического давления на зубы отражается на динамике биохимического про-
цесса костной ткани челюсти. Процессы перестройки губчатого вещества, харак-
теризующиеся утончением костных балочек и изменением их расположения,
при разных формах имеют разную степень выраженности. Увеличения костного
вещества не наблюдается; происходит построение новых, более тонких, костных
балочек с характерным вертикальным расположением.
Согласно данным литературы одним из перспективных направлений в реа-
билитации пациентов с зубочелюстными деформациями является этап под-
готовки к протезированию, состоящий в исправлении деформаций. Для этого
рекомендуют использовать разные методы: терапевтический, ортодонтический,
хирургический, а также способы, позволяющие усилить интенсивность подго-
товки зубных рядов и завершить лечение рациональным протезированием.
141
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
7.2.	ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА
ПОЛОСТИ РТА К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
Ортопедическое лечение разных заболеваний органов зубочелюстного аппа-
рата невозможно без предварительной подготовки. Терапевтическая подготовка
к протезированию заключается в санации полости рта, т. е. начинается с общих
оздоровительных мероприятий, которые являются обязательной составляющей
любого плана подготовки к протезированию. К ним относятся снятие зубных
отложений, лечение заболеваний слизистой оболочки, простого и осложненного
кариеса (пульпита, периодонтита).
Оздоровительные мероприятия в полости рТа обязательны для всех пациен-
тов перед любым видом протезирования, даже если речь идет о восстановлении
формы зуба с помощью единичной коронки. Протезирование при несанирован-
ной полости рта следует считать серьезной ошибкой. Не говоря уже о том, что
протезирование в негигиенических условиях противоречит врачебной этике,
оно может оказаться неполноценным, поскольку в дальнейшем может воз-
никнуть потребность в дополнительных манипуляциях и, следовательно, план
протезирования изменится. Существует ряд заболеваний слизистой оболочки
полости рта, при которых следует прежде всего устранить ее патологическое
состояние и только после этого осуществлять протезирование ДЗР. Протезиро-
вание может благоприятно повлиять на общее состояние организма пациента,
особенно на его психику.
С точки зрения необходимости восстановления функции жевания, нормаль-
ной деятельности мышц, и височно-нижнечелюстного сустава, профилактики
или лечения заболеваний пищеварительного тракта отсрочка протезирования
при таких заболеваниях нецелесообразна.
7.3.	ОРТОДОНТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА
ПОЛОСТИ РТА К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
Ортодонтическое лечение в любом возрасте возможно и целесообразно. Цель
его — не добиться идеальной окклюзии, а способствовать изготовлению раци-
онального протеза как с эстетической, так и с функциональной точки зрения.
Аппаратурный метод подготовки полости рта создает благоприятные клиниче-
ские условия для эффективного протезирования. Ортодонтическая подготовка
целесообразна не только у детей, но и у взрослых, которые легко соглашаются
на лечение, но, будучи заинтересованными в быстром эстетическом результате,
тяжелее привыкают к аппаратам и теряют терпение из-за продолжительности
лечения.
После частичной потери зубов оставшиеся зубы обладают свойством изме-
нять свое положение. Те, у которых не стало антагонистов, выдвигаются вверх
142
ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К ЗУБНОМУ ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
или вниз, а зубы, не имеющие “соседей”, смещаются дистально или медиально.
Одновременно может происходить оральный или вестибулярный наклон зубов,
а также повороты их вокруг оси. Выраженность деформации зависит от возраста
пациента, величины дефекта, времени, прошедшего после удаления зубов, анато-
мических особенностей верхней и нижней челюсти. Перемещение зубов приво-
дит к нарушению окклюзионной поверхности зубных рядов: от незначительных
отклонений до резко выраженных деформаций. При значительной деформации
окклюзионной поверхности изменяются обычные движения нижней челюсти,
что может в дальнейшем привести к функциональной перегрузке зубов и разви-
тию заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (деформирующий артроз).
Нарушение окклюзионной поверхности зубных рядов при вертикальном сме-
щении зубов затрудняет протезирование, поскольку не остается достаточно
места ни для базиса, ни для тела мостовидного протеза. В случае медиадисталь-
ного смещения опорных зубов нарушается их параллельность, что также услож-
няет несъемное протезирование. При значительных нарушениях окклюзионной
поверхности зубных рядов протезирование становится невозможным без их
предварительной специальной подготовки.
7.3.1.	УСТРАНЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ
ОККЛЮЗИОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ ПО ВЕРТИКАЛИ
Такое мероприятие прежде всего позволяет создать лучшие условия для про-
тезирования, во-вторых, предотвращает патологическое изменение височно-
нижнечелюстного сустава, в-третьих, нормализует функциональные нагрузки
на зубы.
Исправить окклюзионную поверхность можно путем:
♦	повышения прикуса за счет пломб, коронок, ортодонтических аппаратов;
♦	укорочения выдвинутых зубов путем их сошлифовки;
♦	перестройки альвеолярного отростка и выравнивания зубных рядов с по-
мощью ортодонтической аппаратуры;
♦	удаления зубов, нарушающих окклюзионную поверхность.
Выбор того или иного способа зависит от вида деформации, степени пора-
жения, функциональной ценности сохраненных зубов, возраста пациента и его
общего состояния.
Выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов путем повышения
прикуса в случае зубоальвеолярного удлинения во фронтальном участке можно
проводить с помощью накусывающих площадок, а в боковом участке — окклю-
зионных накладок. При этом для устранения блокирующих факторов и улуч-
шения условий для протезирования достаточно незначительного повышения
прикуса. Прикус повышается на пломбах, единичных коронках, мостовидных
протезах или ортодонтических аппаратах. Чтобы правильно установить степень
повышения прикуса, недостаточно одного осмотра зубных рядов в полости рта,
143
| ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
так как при сомкнутых зубах можно оценить взаимоотношения лишь их щеч-
ных бугров, поскольку не видно контактов небных и язычных бугров. Для этого
необходимо получить отпечатки зубных рядов, отлить диагностические модели
и загипсовать их в артикуляторе (окклюдаторе). Способ повышения прикуса
выбирают согласно клинической картине; он не может быть стандартным.
В то же время избежать ошибок можно благодаря знанию некоторых правил, а
именно:
♦	повышать прикус можно не более чем на 2 мм (между передними зубами).
Большое повышение допустимо, если смещение зубов сопровождается
значительным снижением прикуса. Незначительное повышение прикуса
(в пределах 2 мм) может быть выполнено одномоментно; на большую вы-
соту — нужно проводить в два этапа во избежание нежелательной реак-
ции со стороны сустава и жевательных мышц;
♦	повышение прикуса не должно нарушать множественных контактов со-
храненных зубов, так как зубы, удерживающие межальвеолярную высоту
прикуса, находятся в состоянии функциональной перегрузки;
♦	во время повышения прикуса на 2—3 зубах, имеющих антагонисты, их
нужно соединять спаянными вместе коронками. Для предотвращения
функциональной перегрузки зубов, удерживающих высоту прикуса, съем-
ные и несъемные протезы желательно фиксировать одновременно.
Нарушение окклюзионной поверхности по вертикали приведено на рис. 7.5.
Ортодонтический метод исправления окклюзионной поверхности зубных
рядов является более щадящим. Тем не менее он не лишен недостатков, в част-
ности это значительная продолжительность лечения, что обусловливает опреде-
ленные трудности и неудобства. Суть данного метода заключается в примене-
нии протезов с высокими зубами или с накусывающей площадкой, с помощью
которых удлиненные зубы получают значительно большую функциональную
Рис. 7.5. Нарушение окклюзионной поверхности зубных рядов в боковой и
фронтальной области зубного ряда, препятствующее свободным движениям
нижней челюсти
144
ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К ЗУБНОМУ ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
нагрузку, чем они имели со стороны естественных антагонистов. В результате
функциональной нагрузки опорного аппарата происходит перестройка альвео-
лярного отростка, что приводит к укорочению зубов и выравниванию окклю-
зионной поверхности зубных рядов в той или иной степени. Значительного
повышения прикуса нужно избегать, чтобы не вызвать дискомфорт и боль в
жевательных мышцах, а также в тканях под протезом. Применяют накусы-
вающую площадку сначала для перестройки миотатического рефлекса. При-
кус разъединяют на высоту, равную состоянию физиологического покоя. При
этом происходит растяжение мышечных волокон. Импульсы, возникающие в
рецепторах, которые расположены непосредственно в жевательных мышцах и
их сухожилиях, повышают тонус, усиливают давление на зубы и ускоряют пере-
стройку миотатического рефлекса. Во время растяжения мышц происходит
раздражение этих рецепторов, что приводит к рефлекторному сокращению пер-
вых. Чем больше растяжение, тем больше сокращаются мышечные волокна. С
дальнейшим повышением высоты прикуса в кости альвеолярного отростка про-
исходят утончение костных балочек губчатого вещества и их перегруппировка.
Одновременно с перестройкой удлиняется альвеолярный отросток, возникают
изменения в пародонте. Зубы выдвигаются навстречу друг другу, т. е. происходит
то же, что и при потере естественных зубов-антагонистов. При этом в альвео-
лярном отростке наблюдается соответствующая перестройка. Спустя некоторое
время естественные антагонисты вступают в контакт. Через 2—3 недели снова
повышают прикус на выдвинутых зубах с помощью самотвердеющих пластмасс.
Так повторяют до тех пор, пока окклюзионная поверхность не будет исправлена
настолько, что станет возможным рациональное протезирование. Съемный
протез с окклюзионными накладками может быть использован при наличии
включенных дефектов для внедрения как одного, так и нескольких зубов. Уко-
рочение одного или двух зубов может быть достигнуто благодаря применению
несъемного мостовидного протеза. В отличие от обычных мостовидных проте-
зов опорные зубы не препарируют, а промежуточная часть является креплением
для пластмассы, которое состоит из нескольких звеньев по количеству отсут-
ствующих зубов (рис. 7.6).
В состав протеза входят две
коронки и перфорированная проме-
жуточная часть, на которой облицо-
вывают пластмассу. После установки
мостовидного протеза естественные *
зубы сначала контактируют с пластмас-
сой. В дальнейшем повышение прикуса
осуществляют благодаря наслоению
на искусственные зубы самотвердею-
щих пластмасс. Таким образом, можно
выполнять неоднократное повышение
Рис. 7.6. Конструкция мостовид-
ного протеза (по Е.И. Гавриловой,
Н.И. Карпенко)
145
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
прикуса без снятия протеза. Во избежание нежелательного вколачивания опор-
ных зубов нужно увеличивать их количество. Оно должно быть больше коли-
чества вколоченных зубов не менее чем в 2 раза. На длительность исправления
окклюзионной поверхности зубных рядов влияют многие факторы, в частности
степень смещения зубов, что нарушает окклюзионную поверхность, их коли-
чество, состояние пародонта, возраст и общее состояние пациента. Из-за этого
продолжительность такого лечения может быть разной. На верхней челюсти она
составляет в среднем 4—6 мес., а на нижней — 10—12 мес. Чем меньше возраст
пациента, тем легче и быстрее происходит перестройка альвеолярного отростка.
М.В. Свиридов (1980), R. Crum, G. Andreasan (1974) предлагают использовать
бюгельные пластиночные и мостовидные протезы для вколачивания выдвинув-
шихся зубов и создания места для будущего протеза. Успех лечения, по мнению
авторов, зависит от возраста, общего состояния, психоэмоциональной реакции
пациента и состояния пародонта.
7.3.2.	УСТРАНЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ ОККЛЮЗИОННОЙ
ПОВЕРХНОСТИ В МЕДИАДИСТАЛЬНОМ НАПРАВЛЕНИИ
Зубочелюстные деформации в медиадистальном направлении представлены
на рис. 7.7.
Так, для дистального смещения зубов Х.А. Каламкаров (1967) предлагает
съемный аппарат, содержащий металлическую коронку, фиксированную на
последнем моляре, и пластмассовую каппу на все зубы. К оральной и вести-
булярной стороне коронки, а также к пластмассовой каппе и зубам, которые
нужно сдвинуть, на уровне экватора припаивают горизонтальные трубочки, в
которые вставляют дугообразные стержни с резьбой и регулировочной гайкой.
Через день гайку поворачивают на 1/2 оборота для стягивания дуги.
Рис. 7.7. Множественная адентия,
осложненная зубочелюстными
деформациями
В случае наклона зубов, а также
их смещения перед протезированием
обязательно рекомендуют ортодонти-
ческую подготовку, которую проводят
с помощью съемных аппаратов с при-
менением винтов и пружин.
И.Б. Триль предложила ряд ортодон-
тических аппаратов для перемещения
зубов в разных направлениях. Устрой-
ство для выравнивания и перемещения
зубов в медиадистальном направлении
(рис. 7.8) включает пластмассовый базис
(1), активный ортодонтический эле-
мент — винт (2), фиксирующие элементы
в виде многозвеньевого кламмера (3).
146
ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К ЗУБНОМУ ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
Аппарат такой конструкции исполь-
зовался для выравнивания моляров и
премоляров, которые сместились в сто-
рону дефекта зубного ряда, а также для
смещения боковых зубов на 1—3 мм.
Аппарат-протез для выравнивания
зубов при их наклоне в сагиттальном
направлении состоит из пластмассового
базиса (1), активного ортодонтического
элемента в виде зигзагообразного акти-
ватора (2) и опорно-удерживающего
кламмера (3). ДЗР в аппарате замеща-
ется искусственными зубами, что опре-
деляет его как аппарат-протез (рис. 7.9).
Рис. 7.8. Устройство для
выравнивания и перемещения зубов
в медиадистальном направлении
(объяснение в тексте)
Рис. 7.9. Аппарат-протез для выравнивания зубов при их наклоне в сагитталь-
ном направлении (объяснение в тексте)
Аппарат-протез применяется для сме-
щения фронтальных зубов и премоляров.
К этой группе аппаратов относится
ортодонтический аппарат для переме-
щения наклоненных зубов в боковом
участке на верхней и нижней челюстях
(рис. 7.10).
Ортодонтический аппарат для пере-
мещения наклоненного зуба содержит
литые полукольца (1, 2) с окклюзионными
накладками (3, 4), которые бесспаечно
соединены с втулками (5, 6) раздвижного
винта (7). Эффект при использовании
такого аппарата обеспечен высокой точно-
Рис. 7.10. Ортодонтический
аппарат для перемещения
наклоненных зубов (объяснение
в тексте)
147
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
стью литых конструкций фикси-
рующих элементов, жесткостью
соединения с механическим
источником силы винта. Литые
конструкции фиксирующих
элементов аппарата благодаря
их жесткому соединению значи-
тельно крепче штампованных
и паяных. Это в свою очередь
обеспечивает надежную пере-
дачу развиваемой винтом силы,
необходимой для выравнивания
наклоненных зубов. Ортодон-
тическое устройство фиксируют
в ДЗР с помощью полуколец
(шириной 3—4 мм) на зубы,
ограничивающие дефект (конвергирующие), и охватывают зуб с вестибулярной,
небной и апроксимальной сторон. Окклюзионные накладки выполняют роль фик-
саторов аппарата на зубах, препятствуя продвижению его к деснам. Их конфигура-
ция и размеры отображают анатомическую форму фиссур опорных зубов.
Важное место в указанной группе ортодонтических аппаратов занимает
цельнолитой аппарат-протез (рис. 7.11).
Он содержит опорные кольца (коронки) (1,2), стержень (3), который отходит от
апроксимальной поверхности кольца (коронки) (1) в горизонтальной плоскости и
входит в отверстие (4) трубки (5), смоделированной в литке (фасетке) (6) промежу-
точной части аппарата-протеза. На вестибулярных поверхностях опорных элемен-
тов имеются утолщения (7, 8) с отверстиями (9, 10). Последние направлены парал-
лельно ходу стержня (3) и предназначены для фиксации упругого активатора (11).
Аппарат-протез используется следующим образом. Опорные элементы (1,2)
надевают на зубы так, чтобы стержень (3) вошел в трубку (5). Упругий активатор
(И) применяется для перемещения зуба в случае его смещения в сторону ДЗР.
Концы активатора (11) в сжатом состоянии вводят в отверстие (9, 10).
Итак, цельнолитой аппарат-протез обеспечивает профилактическое направ-
ление в ортопедической стоматологии, будучи одновременно протезом, замеща-
ющим ДЗР, и средством лечения зубочелюстных деформаций, обусловленных
наклонами зубов.
Предложенные И.Б. Триль конструкции ортодонтических аппаратов обеспе-
чивают устранение зубочелюстных деформаций и создают оптимальные усло-
вия для рационального протезирования.
Кроме того, можно использовать брекет-аппаратуру, несъемные ортодонти-
ческие аппараты с монолатеральными винтами для дисталлизации зубов и дру-
гие приспособления.
148
ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К ЗУБНОМУ ПРОТЕЗИРОВАНИЮ |
7.3.3.	УСТРАНЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ ОККЛЮЗИОННОЙ
ПОВЕРХНОСТИ В ТРАСВЕРЗАЛЬНОМ НАПРАВЛЕНИИ
Врожденная патология является одной из причин возникновения тяжелых
форм зубочелюстных деформаций и ДЗР. Ортодонтическая подготовка — один
из основных методов реабилитации таких пациентов (рис. 7.12).
Для перемещения наклоненных жевательных зубов с язычной стороны
В.М. Мусевич (1971), Z. Jaworski (1978) предлагают одностороннюю каппу на
здоровые моляры. В каппе с язычной стороны находятся толкатели из прово-
локи, подходящие к зубу, который нужно переместить. На перемещенных зубах
устанавливают металлические коронки, на язычной поверхности которых име-
ются ретенционные пункты. Для этого к коронке припаивают две горизонталь-
ные параллельно расположенные проволочные балочки.
Наряду со смещением зубов в сторону дефекта и изменением осевого
наклона из-за несвоевременного исправления дефекта очень часто наблюдаются
нарушения окклюзионной поверхности зубных рядов в результате их смещения
по вертикали.
И.Б. Триль (1990) предложила конструкцию аппарата для устранения этой
патологии (рис. 7.13).
Устройство состоит из пластмассового базиса (1), активного элемента —
двуплечевого пружинного
активатора (2) и фиксирую-
щего — опорно-удерживающего
кламмера (3). Аппарат при-
меняли для выравнивания
наклона зубов в вестибулярную
или оральную сторону на верх-
ней и нижней челюстях.
К этой группе относится и
устройство для выравнивания
зубов с наклоном в оральную сто-
рону. Аппарат состоит из пласт-
массового базиса (1), активного
ортодонтического элемента (2),
которым является упругая балка,
укрепленная в базисе аппарата,
и металлической коронки на
наклоненный зуб с петлей на
вестибулярной поверхности (3);
фиксирующие элементы изго-
товлены в виде пластмассовых
пелотов (рис. 7.14).
Рис, 7.12. Зубочелюстная деформация,
обусловленная врожденной патологией (а),
вид зубочелюстной деформации на гипсо-
вой модели и расположение на ней орто-
донтического аппарата (б), ортодонти-
ческая подготовка к протезированию (в) и
внешний вид зубных рядов после протези-
рования (г)
149
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Рис. 7.13. Устройство для
выравнивания зубов, наклоненных
в вестибулярном направлении
(объяснение в тексте)
Указанное устройство применялось для выравнивания осевых накло-
нов зубов в оральную сторону с поворотом вокруг оси на нижней и верхней
челюстях. Местоположение петли на металлической коронке определялось по
направлению оси перемещения наклоненного зуба.
В случае несвоевременного исправления ДЗР зубы, выключенные из функ-
ции вследствие потери антагонистов, могут приобретать аномальное положе-
ние; кроме того, развиваются патологии прикуса (рис. 7.15).
Итак, целенаправленная ортодонтическая подготовка к протезированию при
осложненных ДЗР у детей имеет большое значение не только в выборе рацио-
нальных конструкций будущих зубных протезов, обеспечении их функциональ-
ной полноценности, но и в обеспечении быстрой адаптации к ним, нормализа-
ции функции жевания, речи, работы мышц, височно-нижнечелюстных суставов,
нормального внешнего вида пациента.
Рис. 7.15. Медиальный прикус, состояние после ураностафилопластики: а —
гипсовые модели пациентки; б — подготовка к протезированию; в — общий
вид после протезирования
150
ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К ЗУБНОМУ ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
7.4.	ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА
ПОЛОСТИ РТА К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
Выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов в результате
уменьшения высоты зуба. Укорочение выдвинутых зубов относится к наибо-
лее доступным методам исправления окклюзионной поверхности зубных рядов.
Показанием к его применению является невозможность исправления дефор-
мации ортодонтическим методом вследствие нежелания пациента длительно
носить ортодонтические аппараты. Для решения вопроса о степени укорочения
зубов желательно, как и при повышении прикуса, изучить диагностические
модели, загипсованные в артикуляторе. Эту методику можно применять с уда-
лением пульпы, т. е. девитализацией или без нее. Препарирование без депульпа-
ции с проведением обезболивания показано преимущественно у взрослых, что
обусловлено большей толщиной твердых тканей вследствие отложения вторич-
ного дентина. Хотя вынужденная девитализация интактных зубов также более
оправдана у людей зрелого возраста, так как осложнения в периодонте у них воз-
никают реже. Вынужденную девитализацию пульпы в молодом возрасте нужно
проводить только по строгим показаниям. При решении этого вопроса следует
учитывать функциональную ценность зубов, возраст пациента.
Путем препарирования можно выравнивать окклюзионную плоскость не
только в случае вертикального, но и медиодистального смещения зубов. Сошли-
фовывание медиальной поверхности зубов (моляров), наклоненных в сторону
дефекта, без удаления пульпы возможно лишь в том случае, если удается снять
небольшой слой дентина. У людей старшего возраста полость зуба сужается
иногда настолько, что пульпа сохраняется в виде нитевидного образования
или совсем исчезает. В таких случаях можно снять более толстый слой дентина.
После значительного укорочения зубы нужно покрывать коронками.
Таким образом, исправление деформаций окклюзионной поверхности
вследствие уменьшения высоты зубов без их депульпирования показано в случае
слабо выраженного перемещения — как вертикального, так и мезиодистального.
Во время решения вопроса относительно депульпирования зуба, как уже отме-
чалось, необходимо учитывать его функциональную ценность. Депульпирова-
ние зубов проводится при строгом соблюдении правил асептики с дальнейшим
тщательным пломбированием корневых каналов во избежание образования
возле верхушек корней очагов хронического воспаления.
Одни авторы рекомендуют отказываться от широкого применения мосто-
видных протезов при осложнении ДЗР зубочелюстными деформациями вслед-
ствие их отрицательного влияния на опорные зубы и слизистую оболочку, а дру-
гие — предлагают изготовление именно таких протезов разных конструкций.
При конвергенции дистально расположенного опорного зуба и отсутствии
вертикального смещения зубов-антагонистов применяются мостовидные про-
151
I ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
тезы обычной конструкции с массивным сошлифовыванием зубов, которые
конвергируют после их депульпирования (В.Н. Банук, 1981; J. Rakosi, 1980).
Для замещения ДЗР, отягощенных осевым наклоном опорных зубов,
З.Я. Шур, (1962), В.В. Каменев (1970), J.A. Hood, I.W. Paroh, R.Q. Craig (1975)
предложили разборные конструкции мостовидных протезов и работали над их
усовершенствованием.
И.И. Тульбович (1972), Я.М. Адигезалов (1973) конвергированные зубы
используют под несъемные протезы на экваторных коронках, тем самым умень-
шая объем препарирования.
Разнообразие деформаций нередко усложняет рациональное протезирова-
ние, а в большинстве случаев препятствует ему. Вследствие этого для устранения
деформации окклюзионной плоскости, вызванной перемещением зубов, разра-
ботан ряд способов, и врач должен выбрать наиболее полноценный и рацио-
нальный для конкретного пациента.
7.5.	ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА
ПОЛОСТИ РТА К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
Кроме общих оздоровительных мероприятий осуществляют и специальные
подготовительные сразу после санации полости рта. В отличие от последних,
их направленность обусловлена способом протезирования. Так, например, при
замещении ДЗР мостовидными протезами не возникает вопрос об удалении
резко выраженного небного торуса или экзостозов, тогда как во время протези-
рования беззубых челюстей съемными протезами эта операция нередко стано-
вится необходимой.
Специальные мероприятия по подготовке к протезированию нужны для
решения многих задач. В одних случаях они облегчают процесс протезирования
(например устранение микростомии), в других — создают условия для лучшей
фиксации протеза (углубление преддверия полости рта).
Хирургические методы лечения могут быть использованы как самостоя-
тельно, так и в сочетании с аппаратурным методом лечения зубочелюстной
патологии. Основным фактором, ускоряющим перестройку костной ткани,
является интенсивность ферментативных процессов, которые развиваются
после повреждения кости.
При резко выраженных деформациях или аномалиях развития зубных дуг,
челюстей и нарушениях прикуса не всегда можно вылечить пациента лишь орто-
донтически. В таких случаях хирургический метод может быть вспомогатель-
ным или ведущим, что позволяет достичь стойких результатов.
Хирургические методики, применяемые во время лечения зубочелюстных
аномалий, можно разделить на следующие группы:
♦	на мягких тканях — пластика укороченной уздечки языка; перемещение
места прикрепления уздечки губы (верхней или нижней); пластика в об-
152
ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К ЗУБНОМУ ПРОТЕЗИРОВАНИЮ |
ласти тяжей слизистой оболочки; углубление преддверия полости рта;
выравнивание супраментальной кожной складки;
♦	на зубах и зубных рядах — оголение коронки ретенированного зуба; се-
парация сросшихся зубов, одномоментный поворот зуба вокруг оси; ре-
плантация или трансплантация зуба; удаление сверхкомплектных и от-
дельных комплектных зубов;
♦	на альвеолярном отростке — компактостеотомия (наиболее распростра-
ненные виды — линейная, туннельная, решетчатая);
♦	на челюстях — остеотомия и остеоэктомия.
Хирургические операции для уменьшения сроков перемещения зубов приме-
няются давно, однако результаты лечения не всегда были удовлетворительными.
С развитием хирургической техники применение хирургических методов
получило дальнейшее развитие. В 1958 г. А.А. Лимберг предложил полную декор-
тикацию области челюсти. Однако эта методика нуждается в усовершенствовании
из-за сложностей, возникающих при ее выполнении, и высокой травматичности.
Н. Kole (1960) выполнил кортикотомию межжелудочковых стенок альвео-
лярного отростка переднего отдела верхней челюсти. В основу способа автор
положил ослабление целостности наиболее устойчивого слоя кости — компакт-
ного вещества.
Е.Л. Кирияк (1970,1973), А.Т. Титова (1975) для перемещения зубов использовали
решетчатую компактостеотомию над их корнями, а также между и вдоль их ямок.
А.Н. Зайцев (1978) рекомендует проводить ослабление компактного слоя
кости специальным инструментом методом прокалывания.
Для деминерализации компактного слоя кости В.П. Неспрядько (1971) при-
менил линейную компактостеотомию. По данным автора, в результате костной
травмы развивается пролиферативное воспаление по периферии зоны альтерации,
компактный слой теряет свою обычную структуру, деминерализируется, что облег-
чает перемещение зуба. Наличие зоны активной структурной перестройки кости на
значительном удалении от области альтерации, по мнению автора, может служить
основанием для применения в некоторых случаях менее травматичных методов.
Некоторые авторы предлагают насильственное перемещение зубов путем
одномоментного перемещения (С.И. Криштаб, А.Д. Мухина, З.Ф. Василевская,
1980; К. Sohmldt, 1978). В эксперименте доказано, что во время перемещения зуба
прежде всего нарушается связочный аппарат, появляется значительная подвиж-
ность зуба, однако нервно-сосудистый пучок при этом не страдает. В первые 10
дней наблюдается гиперемия пульпы, после чего происходит ее нормализация.
Границы эпителия десневого кармана на стороне разрыва восстанавливались
через 5 дней (I.F. Khoche, R.A. Montell, 1978).
Проводя анализ исследований эффективности метода redreseman forse,
А.И. Погодина приходит к выводу, что при определенных показаниях он является
методом выбора, так как на лечение в среднем необходимо полтора месяца вместо
одного года в случае аппаратного лечения; рецидивы при этом не наблюдаются.
153
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Ряд авторов для создания условий для протезирования предлагают значи-
тельное сошлифовывание жевательной поверхности (иногда большую часть
коронки зуба после депульпации) или удаление зуба, что способствовало бы соз-
данию рационального протеза (М.М. Махив, 1970; В.В. Банух, 1981).
С помощью хирургических методов достигают уменьшения сроков ортодон-
тического лечения, изменения положения зубов, не подвергающихся перемеще-
нию, особенно у взрослых пациентов, отсутствия рецидивов.
В случае резко выраженной гипертрофии альвеолярного отростка одновре-
менно с удалением зуба необходимо прибегнуть к частичной его резекции.
7.6.	КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД
ПОДГОТОВКИ ПОЛОСТИ РТА
К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
Следует отметить, что не всегда удается исправить окклюзионную поверхность
зубных рядов с помощью одного из вышеописанных методов. Проблема сокраще-
ния сроков ортодонтического лечения давно беспокоит врачей. Для ее решения
разрабатывались разнообразные методы влияния на зубы и близлежащие ткани.
Аппаратурно-хирургический метод исправления окклюзионной поверх-
ности зубных рядов. Сложность и продолжительность исправления ДЗР орто-
донтическими аппаратами с накусывающими площадками или окклюзионными
накладками и протезами, повышающими прикус, побуждали искать способы
его ускорения. Как известно, наименее податливой частью кости является ее
компактная пластинка. Для ее ослабления применяется хирургическое вмеша-
тельство на альвеолярном отростке — компактостиотомия, т. е. во внешней кор-
тикальной пластине делают отверстия, расположенные в шахматном порядке.
Накусывающую пластинку фиксируют через 5—7 дней после операции, а наку-
сывающий протез — через 3 недели.
Основным фактором, ускоряющим перестройку костной ткани, является интен-
сивность ферментативньгх процессов, развивающихся после повреждения кости.
Во время применения дозированного вакуума в тканях развиваются интен-
сивные биохимические процессы, усиливающие митотическую активность
(В.И. Кулаженко, 1965). Л.В. Сорокина (1974), исследуя влияние вакуума на сли-
зистую оболочку нёба и прилегающей кости, установила, что процессы, проис-
ходящие в тканях, сходны с изменениями во время хирургических вмешательств.
Различия имеют лишь количественный характер, так как во время применения
вакуума наблюдается повышенная активность ферментативных процессов.
Выраженное локальное влияние на минеральный компонент костной ткани
оказывает ультразвук (Р.Д. Новоселова, А.Н. Чумакова, 1983).
В последнее время широкое применение получил метод вибростимуляции.
Сг.Н. Kurz (1976, 1980), Г.И. Лютик (1985), И.Б. Триль (1988), С.И. Дорошенко
154
ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К ЗУБНОМУ ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
(1992), Н.В. Ращенко (1995) сообщают, что при вибростимуляции происходит
увеличение тканевого давления в периодонте и костной ткани, после прекраще-
ния влияния давление снижается. Чередование высокого и низкого давления в
периодонтальной щели и близлежащих тканях создает эффект насоса: засасы-
вание крови и тканевой жидкости в указанную зону, а затем ее вытеснение во
время каждого цикла. Благодаря этому, по мнению авторов, возрастает клеточ-
ная активность вокруг зуба, что повышает количество остеобластов и остеокла-
стов, а также ослабляет волокнистые элементы тканей пародонта.
По данным С.И. Дорошенко (1991), которая достаточно подробно изучала влия-
ние вибрации на твердые ткани зуба и пульпу, на ультраструктурном уровне вибра-
ционное влияние не оказывает отрицательного влияния на перемещаемые зубы.
В пульпе исследуемых зубов непосредственно после пятиминутного влияния
одонтобласты периферических отделов, расположенные в нижней трети корон-
ковой части зуба и его шейки, местами были разрыхлены. Боковые отростки
одонтобластических клеток в этих зонах искривлялись, длинные отростки
сохраняли четкую линейность. Клетки в указанных зонах нередко теряли свою
грушевидную форму, в цитоплазме местами снижалось базофильное окрашива-
ние. Эти изменения относятся к нарушениям, возникающим при незначитель-
ном раздражении паренхиматозных элементов, и имеют обратимый характер.
В промежуточных и центральных слоях пульпы наблюдаются зоны про-
светления и незначительного разрыхления элементов стромы как волокнистых,
так и клеточных. В этих же зонах обнаруживали очаговое полнокровие мелких
кровеносных сосудов типа капилляров и артериол. Местами в просветах таких
сосудов отмечалась агрегация эритроцитов, однако признаки их гомогениза-
ции или лизиса ни в одном наблюдении не выявлены. Морфологические при-
знаки нарушения целостности сосудистой стенки и выход форменных элемен-
тов крови за ее пределы не наблюдались. В структурных компонентах эмали и
дентина не выявлены отклонения от нормы. На 3-и сутки после вибрации про-
грессирования отмеченных изменений не происходило. Микроциркуляция и
кровоснабжение промежуточных и центральных слоев пульпы приближались
к норме. Реологические нарушения в микрососудах не выявлены. Через десять
дней наблюдалась нормализация трофики разнообразных структур перемещае-
мого зуба. В краевых отделах пульпы оставалось сосредоточение так называемых
свободных клеток, которые, по современным данным, являются предшествен-
никами одонтобластов. Количество макрофагов и гистиоцитов в центральных
зонах пульпы немного больше, чем в норме. Морфологические особенности
изменений имеют пролонгированный характер и сохраняются до десяти суток.
Таким образом, автор доказала, что низкочастотная вибрация не обусловли-
вает значительных изменений в твердых тканях зуба и пульпы. Вибрационное
влияние вызывает по типу “микромассажа” обратные изменения и способствует
усилению трофики всех зон пульпы, а также активации иммунокомпетентных
клеток, обеспечивающих местный иммунитет.
155
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Все методы интенсификации обязательно сочетают с аппаратурным, что
позволяет сократить продолжительность ортодонтической подготовки пациен-
тов к рациональному протезированию.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1.	Зубы, ограничивающие дефект, до 13 лет перемещаются
корпусно, а после этого возраста наклоняются. Почему?
2.	Относительно каких плоскостей имеют свойство смещать-
ся зубы?
3.	Как называется теория Ch. Goddna?
4.	Как называется теория А.Я. Катца?
5.	Для чего нужно проводить терапевтическую подготовку
перед протезированием у детей?
6.	В чем заключается цель ортодонтической подготовки?
7.	Как можно исправить окклюзионную поверхность ортопе-
дическим методом?
8.	Перечислите комплекс хирургических вмешательств, кото-
рые могут быть использованы для подготовки перед про-
тезированием.
9.	На какие группы распределяют хирургические методики,
применяемые во время лечения зубочелюстных аномалий?
10.	Для чего применяют комбинированные методы лечения
зубочелюстной патологии?
ТЕСТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ
11.	Во временном и сменном прикусе зубы, ограничивающие
дефект, имеют свойство:
А. Смещаться корпусно в сторону дефекта.
Б. Наклоняться в его сторону.
В. Не изменять своего положения.
Г. Поворачиваться вокруг своей оси.
Д. Перемещаться в вестибулооральном направлении.
12.	В каком направлении имеют свойство изменять свое по-
ложение зубы:
А. Вестибулярном.
Б. Во всех.
В. Медиальном.
Г. Оральном.
Д. Поворачиваться вокруг своей оси?
|	3. Какое название имеет теория Ch. Godona:
А. Относительного артикуляционного равновесия.
156
ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К ЗУБНОМУ ПРОТЕЗИРОВАНИЮ |
Б. Артикуляционного равновесия.
В.Теории погрешности.
Г. Теории осевых наклонов зубов.
Д. Викарной гипертрофии?
14.	Какое название имеет теория А.Я. Катца:
А. Относительного артикуляционного равновесия.
Б. Артикуляционного равновесия.
В. Теории погрешности.
Г. Теории осевых наклонов зубов.
Д. Викарной гипертрофии?
15.	Устранение деформаций окклюзионной поверхности по-
зволяет:
А. Создать лучшие условия для протезирования.
Б. Предотвратить патологические изменения височно-
нижнечелюстного сустава.
В. Нормализовать функциональные нагрузки на зубы.
Г. Обеспечить полноценную функцию жевания.
Д. Создать лучшие условия для протезирования, предотвра-
тить патологические изменения височно-нижнечелюстного
сустава, нормализовать функциональные нагрузки на зубы.
16.	Исправить окклюзионную поверхность можно путем:
А. Повышения прикуса за счет пломб, коронок, ортодонтиче-
ских аппаратов.
Б. Укорочения зубов, которые выдвигаются из зубного ряда,
путем их сошлифовывания.
В. Перестройки альвеолярного отростка и выравнивания зуб-
ных рядов с помощью ортодонтической аппаратуры.
Г. Удаления зубов, нарушающих окклюзионную поверхность.
Д. Всех вышеупомянутых манипуляций.
17.	На сколько можно повышать высоту прикуса у детей:
А. На 2 мм.
Б. На 4 мм.
В. Нежелательно повышать.
Г. До состояния физиологического покоя.
Д. До состояния физиологического прикуса?
18.	Хирургические методики, применяемые во время лечения
зубочелюстных аномалий, можно распределить на следую-
щие группы:
А. На мягких тканях.
Б. На зубах.
В. На альвеолярном отростке.
157
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Г. На челюстях.
Д. Все вышеперечисленное.
19.	Для чего проводят компактостеотомию у ортодонтических
пациентов:
А. Чтобы вызвать воспалительный процесс в альвеолярном
отростке.
Б. Чтобы ослабить компактное вещество челюсти.
В. Чтобы ослабить губчатое вещество челюсти.
Г. Чтобы ослабить надкостницу.
Д. Чтобы вызвать воспалительный процесс в альвеолярном от-
ростке, ослабить компактное вещество челюстей?
110.	Для чего нужно применять комбинированный способ лече-
ния зубочелюстных деформаций:
А. Для ускорения ортодонтического лечения.
Б. Для лучшего перемещения зубов в оральном направлении.
В. Для обеспечения функции жевания.
Г. Для выравнивания окклюзионной поверхности.
Д. Для лучшего перемещения наклоненных зубов?
ОТВЕТЫ
ТЕСТ	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
ОТВЕТ	А	Б	В	А	д	д	Г	д	д	А
158
РАЗДЕЛ 8
ТРАВМЫ ЗУБОВ
ИИХЛЕЧЕНИЕ
8.1.	ЭТИОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИИ
ОСТРОЙ ТРАВМЫ ЗУБОВ
Повреждение зубов у детей чаще наблюдается как самостоя-
тельный тип травмы и намного реже — в совокупности с
повреждениями других отделов лица.
В последние годы с этой патологией врачи сталкиваются все
чаще. Увеличение количества травм передних зубов у детей, как
это ни странно, связано с ростом благосостояния населения,
в частности популяризацией таких видов спорта, как хоккей,
футбол и другие, требующих силовой борьбы во время игры.
Распространенность данной патология изучена недостаточно.
Исследований, посвященных статистическому изучению этой
проблемы, также мало. Тем не менее имеются некоторые сведения,
опубликованные зарубежными авторами. Так, R. Gellis, K.W. Davey
(1970) во время осмотра 4251 ученика средней школы в 4,2 % слу-
чаев обнаружили переломы коронковой части зубов; M.L. Marcus
(1951) отмечает большую распространенность травмы передних
зубов — 16—20 % общего количества обследованных детей.
Наиболее часто травмированию подвергаются верхние
резцы. Соотношение количества травмированных верхних и
нижних резцов составляет 3:1. Мальчики получают травмы в
2 раза чаще, чем девочки.
Следует также отметить, что в последние годы увеличилось
количество случаев осложненной травмы (одонтогенных кист
фронтального отдела, воспалительных процессов этой области),
что нередко обусловливает прекращение формирования корне-
вой системы зубов, а это в свою очередь снижает функциональ-
ную ценность зуба или группы травмированных зубов и в конце
приводит к ранней их потере. Такие виды осложнений свидетель-
ствуют о том, что многие специалисты мало знакомы со специфи-
кой лечения травматических повреждений зубов у детей.
Продолжительность лечения травмы зубов у детей на всех
этапах может составлять несколько дней или недель, а может
159
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
затянуться и до 2—3 лет, что обусловлено тяжестью травмы, степенью сформи-
рованности корневой системы травмированного зуба и методом его лечения.
На основании большого практического опыта и анализа результатов лече-
ния этой патологии целесообразно весь период реабилитации ребенка с травмой
зубов разделить на три этапа:
♦	I ^тап — первичного обращения — от момента обращения ребенка к вра-
чу до предоставления ему специализированной медпомощи;
♦	II этап — специализированной медпомощи — от сбора анамнеза, опреде-
ления причины травмы, включая специализированное лечение, до клини-
ческого выздоровления;
♦	III этап — долечивание и восстановление функций травмированных зу-
бов, диспансерного наблюдения.
Выделение обоих этапов реабилитации детей с травмой зубов способствует пра-
вильному оказанию врачебной помощи на каждом этапе: от направления к нужному
специалисту до проведения квалифицированного специализированного лечения.
На I этапе осуществляется оказание неотложной помощи ребенку с травмой
зубов в любом медицинском учреждении. Ребенок с травмой зуба без поражения
мягких тканей и костей лицевого черепа и без сотрясения мозга должен быть
направлен к стоматологу.
Учитывая то, что этой патологией занимается в основном детский стоматолог-
терапевт, будет лучше, если ребенок, минуя других специалистов-стоматологов,
сразу же попадет к нему. Чем раньше стоматолог-терапевт предоставит ребенку
специализированную помощь, тем лучшими будут отдаленные результаты лечения.
Если такой ребенок попадает к ортодонту, пародонтологу, хирургу и дру-
гим специалистам-стоматологам, то эти врачи обязаны оказать неотложную
медицинскую помощь, предусматривающую оценку общего состояния ребенка,
постановку диагноза, проведение обезболивания (если в этом есть необходи-
мость) или назначение аналгетиков. Отсрочка специализированного лечения в
пределах 1—2 суток обусловливает меньшее количество осложнений, чем вто-
ропях оказанная неквалифицированная помощь, что часто является причиной
тяжелых осложнений, вплоть до потери постоянного зуба.
II этап специализированной медицинской помощи включает:
♦	правильное оформление медицинской документации;
♦	сбор анамнеза;
♦	проведение клинических методов исследования (осмотр, пальпация, пер-
куссия);
♦	применение трансиллюминационного метода исследования;
♦	проведение рентгенологического исследования;
♦	применение электроодонтометрического метода исследования;
♦	постановка правильного диагноза на основании результатов клинических
и дополнительных методов исследования;
♦	проведение специализированного лечения.
160
ТРАВМЫ ЗУБОВ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ |
Анамнез. Во время опрашивания пациента необходимо получить и детально
записать в историю болезни ответы на следующие вопросы: когда произошла
травма, была ли резкая боль, к какому специалисту ребенок уже обращался, была
ли оказана помощь, если да, то какая именно: общемедицинская или стоматологи-
ческая, а также какие субъективные жалобы имеет больной. Вторая группа вопро-
сов не имеет значения для результата лечения, а чаще всего касается юридической
стороны дела (кто ударил, чем нанесен удар или травма произошла случайно, в
какое именно время). Несмотря на то что эти вопросы не влияют на качество лече-
ния, они очень важны, и врач обязан детально записать все полученные сведения
в историю болезни. Это необходимо для заполнения страховых документов, а в
некоторых случаях и для следственных органов. Третья группа вопросов — вопрос
общемедицинской тематики. Необходимо определить переносимость лекарствен-
ных средств и оценить общее состояние ребенка, в частности, выяснить, не попал
ли обломок зуба в дыхательные пути. В случае возникновения такого подозрения
необходимо срочно провести рентгенологическое исследование грудной клетки.
Клинические методы исследования. Клиническая картина травмы зубов очень
разнообразна, что можно объяснить характером повреждения, особенностями воз-
растного строения зубов у детей (несформированные корни, наличие зоны роста
и т. п.), наличием или отсутствием аномалии прикуса. Каждому ребенку с травмой
зубов необходимо провести ряд клинических и дополнительных методов исследо-
вания: осмотр, пальпацию, перкуссию, а также инструментальные методы — рент-
генографию зуба, трансиллюминационный метод с использованием волоконно-
оптических световодов, электроодонтометрическое исследование.
Во время клинического осмотра врач должен определить уровень отлома,
смещение зуба, перелом ячейки, наличие окрашивания зуба, нарушение окклю-
зии, повреждение близлежащих тканей. Зуб может быть розового или темного
цвета. Это происходит в результате разрыва сосудисто-нервного пучка и про-
никновения эритроцитов в дентинные канальцы, их окисления, а также при
некрозе пульпы зуба. В клинике устранение окрашивания коронки зуба достига-
ется отбеливанием по специальной методике.
Нарушение окклюзии в результате травмы передних зубов может возникать
в случае смещения одного или нескольких зубов, отлома альвеолярного отростка
или перелома челюсти.
При травме зубов пальпация позволяет определить подвижность зуба или
его части, припухлость, выбухание, которое может возникнуть в случае перелома
альвеолярного отростка или смещения зуба. Степень подвижности травмиро-
ванных зубов определяется с помощью пинцета по общепринятой методике:
I степень подвижности (вестибулооральная) — шинирование, как правило,
не требуется, однако в случае несформированности корней прибегают к этому
виду помощи;
II степень подвижности (вестибулооральная и медиодистальная) чаще всего
необходима стабилизация зуба с помощью разных видов шин;
161
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
III степень подвижности (вестибулооральная, медиодистальная и вертикаль-
ная) — чаще всего возникает необходимость в срочном шинировании, а при
почти полном вывихе — ив реплантации зуба.
При травме, сопровождающейся переломом лишь одного зуба, обязательно
нужно проверить методом перкуссии рядом расположенные зубы, поскольку
они могут быть также затронуты.
Вертикальная перкуссия свидетельствует о степени повреждения периапи-
кальных тканей, например частичный разрыв тканей периодонта или непол-
ный вывих зуба. Горизонтальную перкуссию проводят особенно осторожно,
она позволяет выявить разрыв периодонта в вестибулооральном направлении,
кровоизлияние в пульпу, ее отек. Рекомендуется звуковая перкуссия. При отеке
периодонта, разрыве сосудисто-нервного пучка, кровоизлиянии за верхушкой
корня зуба звук при перкуссии может переходить от ясного до тупого. Перкуссия
очень часто является клиническим тестом, определяющим результат лечения.
Проведение рентгенологических методов исследования при травме зубов у
детей является строго обязательным. С помощью рентгенограмм врач опреде-
ляет направление вывиха, наличие вколачивания зуба, периапикальные изме-
нения, ширину пульпарной камеры, стадию формирования корневой системы,
толщину прослойки дентина (при переломе коронки) между линией перелома
и полостью зуба, состояние всего периодонта, зоны роста, а также наличие ино-
родных тел. Рентгенологическое исследование дает исчерпывающую информа-
цию о травме передних зубов. Правильная оценка рентгенограммы, подробная
запись в истории болезни — залог успеха лечения указанной патологии.
Второе место среди дополнительных методов исследования занимает электро-
одонтометрическая диагностика (ЭОД). Во время первого посещения врача воз-
можны случаи, когда результаты ЭОД могут быть неточными, что уменьшает их
диагностическую ценность, однако в дальнейшем они приобретают большое зна-
чение, так как это единственный способ определить жизнеспособность пульпы.
В случае несформированных корней постоянных зубов у детей такие исследования
затруднены, поскольку нервные волокна пульпы не сформированы (О.Д. Джафа-
рова, 1969). Кроме того, на первом приеме у врача при наличии отека пульпы, пери-
одонта, сотрясения сосудисто-нервного пучка данные ЭОД могут резко снижаться.
В этом случае следует не спешить и в течение первых дней не осуществлять актив-
ных лечебных вмешательств, если они не имеют неотложных показаний.
В последние годы на кафедре детской стоматологии ЦОЛИУВ во время
диагностики и лечения травм зубов у детей с успехом применяется новый вид
исследования — трансиллюминационный метод с помощью гибких волоконно-
оптических световодов. Применяя метод подсвечивания, можно легко опреде-
лить самые незначительные нарушения в структуре твердых тканей зуба (тре-
щины, надломы), т. е. все те изменения, которые сложно обнаружить визуально.
Особое значение этот вид исследования имеет при коронково-корневых про-
дольных переломах. При наличии множества трещин иногда приходится изме-
162
ТРАВМЫ ЗУБОВ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
нять мнение о сохранении жизнеспособности пульпы травмированного зуба и
применять другие методы лечения.
На основании анамнеза, клинических, рентгенологических и физических
методов исследования врач устанавливает диагноз. Ниже приведена классифи-
кация травмы постоянных зубов у детей, предложенная ВОЗ. Она основывается
прежде всего на возрастной особенности травматических повреждений. Класси-
фикация направлена на правильный выбор метода лечения в зависимости от воз-
растного строения зуба. Указанная классификация ВОЗ стандартизирована таким
образом, что название диагноза содержит в себе информацию о характере травмы,
и построена она по принципу “от простых случаев к сложным” (рис. 8.1).
Классификация травм постоянных зубов у детей (ВОЗ)
Класс I. Ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями (тре-
щины эмали).
Класс II. Неосложненный перелом коронки зуба.
Класс III. Осложненный перелом коронки зуба.
Класс IV. Полный перелом коронки зуба.
Класс V. Коронково-корневой продольный перелом.
Класс VI. Перелом коронки зуба.
Класс VII. Вывих зуба (неполный).
Класс VIII. Полный вывих зуба.
Травматические повреждения временных зубов рассмотрены отдельно
вследствие разнообразия критериев диагностики и разной тактики лечения.
Поскольку в каждом классе травмы может быть несколько разновидностей
повреждения, при этом повреждения могут состояться в разные возрастные
периоды, а значит, при разной сформированности корневой системы, любой
класс травмы рассматривается с учетом степени сформированности корневой
системы, повреждения коронки или корня зуба, а также повреждения сосудисто-
нервного пучка. В классах VII и VIII нужно также оценивать целостность близ-
лежащих тканей в области травмированного зуба. Для этого в некоторых классах
выделены 2—3 типа травм:
1	тип — травма зубов с незаконченным формированием корня;
2	тип — травма в зубах с не полностью сформированной верхушкой корня;
3	тип — травма зуба с полностью сформированной корневой системой.
Такое деление способствует не только правильной диагностике указанной
патологии, но и оптимальному выбору тактики лечения травмы передних зубов
у детей.
Основная цель клинической классификации кроме систематизации знаний —
помощь врачу в установлении диагноза, планировании лечения, прогнозировании
результатов. Оценивая имеющиеся классификации, можно указать две тенденции
их составления: первая — стремление описать все разновидности травм, состоя-
ние пульпы, периодонта, возможные осложнения, вторая — желание упростить
классификацию, включив в нее наиболее распространенные повреждения.
163
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Рис. 8.1. Классификация травматических повреждений зубов
Недостатком классификации, предложенной болгарскими учеными С. Давыдо-
вым и 3. Пеневой (1964), является включение в нее раздела “Травматические пери-
одонтиты”, что не соответствует общепринятой классификации периодонтита, в
которой выделены острый, хронический периодонтит и хронический периодон-
тит в стадии обострения. Термин “травматический” указывает лишь на причину
164
ТРАВМЫ ЗУБОВ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
возникновения периодонтита, а не на его течение. Введенные авторами нозоло-
гические формы “Расшатывание зубов без вывиха”, “Разрыв сосудисто-нервного
пучка без расшатывания зубов” являются не видами травмы, а ее последствиями.
Кроме того, во время перечисления вывихов зуба не приведена необходимая дета-
лизация: описание возможного направления смещения травмированного зуба,
что имеет большое значение для выбора метода лечения и профилактики ослож-
нений. Знание направления смещения корня при повреждении временных зубов
позволяет прогнозировать повреждение зачатков постоянных, как, например, в
случае вестибулярного сдвига коронки временного зуба при вколоченном вывихе.
Это положение учтено в классификации, созданной Н.М. Чуприниной (1985), и
отсутствует во многих классификациях, принятых зарубежными авторами.
В классификации, предложенной Н.М. Чуприниной, учтено состояние
сосудисто-нервного пучка и пульпы. Практика показывает, что определить сте-
пень повреждения сосудисто-нервного пучка и с уверенностью судить о состо-
янии пульпы при первичном обращении невозможно. Установить это можно
лишь на основании результатов динамического наблюдения. Итак, данное уточ-
нение усложняет структуру классификации. Отсутствует также необходимость в
выделении перелома шейки зуба и уточнении его уровня относительно дна зубо-
десневого кармана, который крайне сложно определить даже при поперечном
переломе корня зуба.
В классификации, разработанной В.Ф. Василевской (1970), не указаны
направления смещения зубов при неполном вывихе. В ней выделены виды пере-
ломов коронок в зоне эмали и дентина по признаку просвечивания пульпы, что,
как считают авторы издания, является довольно условным, учитывая одинако-
вое лечение этой патологии.
Вконец затруднено применение на практике классификаций, предложенных
Г.М. Иващенко (1963) и А.М. Константиновим (1985), учитывая несистемное
и неполное перечисление нозологических форм травм. Так, Г.М. Иващенко не
включил в рабочую классификацию определения вида и уровня линии пере-
лома зуба, что необходимо знать при планировании лечения. А.М. Константи-
нов использует не клиническую, а метрическую оценку повреждений: отлом 1/3
или 2/3 коронки, что достаточно сложно определить из-за разных величины,
формы и локализации отколотой части; кроме того, эти сведения не помогают в
планировании лечения. Неприемлемо, по мнению авторов издания, выделение
осложненного и неосложненного перелома корня, поскольку это предусматри-
вает объединение травмы как таковой с ее последствиями.
Классификация, созданная Jacobsen (1981), проста и доступна для практи-
кующих врачей. Ее недостатком является отсутствие описания направления
смещения зубов при вывихе; затруднена также дифференциальная диагностика
ушибленного места и подвывиха.
Одной из последних является классификация, разработанная В.В. Рогинским
(1987). По мнению авторов издания, нет причин усложнять классификацию
165
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
указанием степени сформированности корня травмированного зуба, не следует
также зачислять как нозологическую форму сотрясение зуба, так как опреде-
лить его на основании признаков, предложенных В.В. Рогинским, невозможно.
Некроз пульпы, выделенный автором (класс I—II, тип 3), является следствием
травмы, а не нозологической формой.
Известна классификация ВОЗ, в которой выделено 8 классов ВТЗ.
Класс I. Ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями.
Класс II. Неосложненный перелом коронки зуба.
Класс III. Осложненный перелом коронки зуба.
Класс IV. Полный перелом коронки зуба.
Класс V. Коронково-корневой продольный перелом.
Класс VI. Перелом корня зуба.
Класс VII. Вывих зуба (неполный).
Класс VIII. Полный вывих зуба.
В этой классификации не учтены трещины эмали, виды неполного вывиха,
травма зачатка.
С учетом недостатков перечисленных классификаций, в том числе и соб-
ственной, необходимо внести коррективы в классификацию Н.М. Чуприниной.
В предложенной нами классификации акцент сделан на клинические признаки
разновидностей травм зубов, с которыми сталкивается врач при обследовании
больного.
Классификация острой травмы зубов (Н.М. Чупринина, 1985):
1.	Ушиб.
2.	Вывих.
2.1.	Неполный:
а)	без смещения зуба;
б)	со смещением в сторону соседнего зуба;
в)	с поворотом зуба вокруг продольной оси;
г)	со смещением коронки в вестибулярном направлении;
д)	со смещением коронки в сторону полости рта;
е)	со смещением в сторону окклюзионной плоскости.
2.2.	Вколоченные.
2.3.	Полное развитие.
3.	Трещина.
4.	Перелом (поперечный, косой, продольный).
4.1.	Коронки в зоне эмали.
4.2.	Коронки в зоне эмали и дентина без раскрытия полости зуба.
4.3.	Коронки в зоне эмали и дентина с раскрытием полости зуба.
4.4.	Зуба в зоне эмали, дентина и цемента.
4.5.	Корня в пришеечной, средней и верхушечной третях.
5.	Сочетанные (комбинированные) травмы.
6.	Травма зачатка.
166
ТРАВМЫ ЗУБОВ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ |
8.2.	ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ
БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОСТРОЙ ТРАВМЫ
ЗУБОВ
Обследование пациента с травмой зубов проводит стоматолог-терапевт. Он же
лечит больного, в случае необходимости привлекая хирурга, ортодонта, ортопеда.
Обследование включает выяснение жалоб пострадавшего, опрашивание, определение
общего состояния больного и состояния пародонта в области травмированного зуба,
анализ полученных сведений, установление диагноза и составление плана лечения.
Схема обследования:
1.	Жалобы больного.
2.	Анамнез жизни:
а)	наличие аллергических реакций на лекарственные средства, нарушение
свертывания крови;
б)	была ли травма раньше, если да, то где проводилось лечение.
3.	Анамнез травмы:
а)	дата травмы;
б)	место травмы;
в)	обстоятельства травмы (кто ударил, чем, куда нанесен удар);
г)	время, прошедшее от момента травмы до обращения к врачу;
д)	когда, где и кем оказана первая медпомощь, ее характер и объем.
4.	Внешний осмотр:
а)	наличие асимметрии лица, ее причины (дефект или отек мягких тканей,
дефект костей лица и др.);
6)	изменение цвета кожи, нарушение ее целостности (порезы, разрывы), сте-
пень загрязнения раневой поверхности, наличие инородных тел.
5.	Исследование полости рта:
а)	изменение цвета, нарушение целостности слизистой оболочки полости рта;
б)	зубная формула (у детей указать временные и постоянные зубы, кариоз-
ные, пломбированные зубы и др.);
в)	наличие нарушений прикуса или смещения коронки зуба относительно
зубов, расположенных рядом;
г)	состояние травмированного зуба: величина, форма коронки, цвет эмали,
наличие трещин, степень подвижности зуба, реакция на горизонтальную и вер-
тикальную перкуссию, глубина зубодесневого желобка.
6.	Дополнительные исследования:
а)	рентгенодиагностика;
б)	электротермоодонтодиагностика;
в)	трансиллюминация с использованием волоконно-оптических световодов.
По этой схеме исследуют также зубы, расположенные рядом с поврежден-
ным, а также его антагонист.
167
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
На основании полученных данных устанавливают диагноз, составляют план
лечения, выбирают метод лечения и определяют прогноз (возможный результат).
Целесообразность указанной схемы исследования обоснована отсутствием
практически во всех случаях травм, истории болезни которых были нами
проанализированы, четкого описания общего состояния пострадавшего после
травмы, указания времени, места и обстоятельства травмы, полного описания
результатов исследования травмированного зуба. Чаще всего устанавливали
неуточненный диагноз: травма зуба или вывих без указания направления смеще-
ния коронки; перелом без описания его локализации, направления, расположе-
ние обломков. Неточное описание дает основания сомневаться в правильности
проведения исследования, установления диагноза, а значит, избранного метода
лечения, подтверждением чему является большое количество осложнений.
Жалобы больного врач должен внимательно выслушать, для уточнения
задавая дополнительные вопросы. Во время опрашивания ребенка обязательно
должны присутствовать его близкие. Характер жалоб позволяет предположить
повреждение периодонта, пульпы зуба, кости альвеолярного отростка или тела
челюсти. В конце опрашивания выясняют характер, объем и место оказания
первой помощи, четко фиксируя полученные сведения в истории болезни. Зна-
ние времени, когда произошла травма, необходимо для определения периода,
прошедшего с момента травмы до обращения к врачу, от чего зависят объем и
методы обследования, а главное — метод лечения и зачастую прогноз.
Во время осмотра нужно определить состояние больного, уделив особое
внимание выявлению симптомов повреждения центральной нервной системы.
В случае возникновения наименьшего подозрения на наличие подобных повреж-
дений нужно обеспечить срочную консультацию невропатолога и психоневро-
лога, при необходимости госпитализировать пострадавшего.
Из-за возможности загрязнения раны необходимо ввести противостолбняч-
ную сыворотку (как правило, в районной поликлинике по месту проживания).
В начале осмотра следует обратить внимание на наличие таких признаков травм,
как дефекты мягких тканей, асимметрия лица в результате отека, изменение цвета
кожи. Во время обследования больного нужно помнить о возможности отражен-
ного повреждения, т. е. повреждения зубов на противоположной травме стороне
челюсти. Удар в подбородочную область может обусловить отлом части коронок
вторых моляров во временном прикусе и первых моляров — в постоянном.
При травме временных зубов направление удара позволяет предположить
возможность повреждения зачатков постоянных зубов. Выбухание слизистой
оболочки может свидетельствовать о переломе альвеолярного отростка, челю-
сти или смещении зуба. С помощью пальпации можно определить характер при-
пухлости, ее болезненность, обнаружить подвижность зубов.
Знание обстоятельств инцидента (где произошла травма, когда, кем и чем
нанесен удар) важно с юридической точки зрения для составления справки,
заполнения страховых документов, выдачи больничного листа, для следствен-
168
ТРАВМЫ ЗУБОВ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
ных органов во время ведения дела и судебного следствия, поэтому перечислен-
ные сведения нужно четко фиксировать в истории болезни.
На прогноз влияет характер медицинской помощи: специализированная или
не специализированная. Большое значение имеет то, какой специалист оказывал
помощь: терапевт, хирург, ортопед или врач другой специальности. Отсрочка ока-
зания врачебной помощи на 1—2 суток преимущественно обусловливает меньшее
количество осложнений, чем срочно проведенное, но неквалифицированное лечение.
Нарушение прикуса возникает при вывихе зубов нижней челюсти в вестибуляр-
ном направлении, зубов верхней — в небном, зубов той или иной челюсти — в окклю-
зионном направлении, при отломе альвеолярного отростка, переломе челюсти.
После наружного осмотра исследуют полость рта, при этом противополож-
ная повреждению сторона челюсти является контрольной. Во время осмотра
полости рта прежде всего нужно оценить состояние слизистой оболочки для
выявления ссадин, разрывов, отеков. После этого описать зубную формулу.
Осмотр зубов проводят по традиционной схеме, т. е. начиная с правой стороны
верхней челюсти и заканчивая последним зубом нижней челюсти слева.
Поврежденный зуб исследуют наиболее тщательно, обращая внимание на
его форму и цвет коронки, положение и направление ее смещения, степень под-
вижности; обнаруживают болезненность во время вертикальной и горизонталь-
ной перкуссии и пальпации, боль во время зондирования поверхности отлома.
Обнаруживают наличие патологии зубодесневых карманов, свищей, выделений
из них. Пальпация области проекции корня поврежденного зуба позволяет
выявить смещение корня или его перелом.
Во время определения цвета коронки обращают внимание на ее небную поверх-
ность, так как благодаря тонкому слою эмали она окрашивается раньше, особенно
в пришеечной области. Изменение цвета коронки может возникнуть сразу после
травмы или через какой-то промежуток времени, который нужно уточнить.
Проводят пальпацию мягких тканей полости рта и лимфатических регио-
нарных узлов. Пальпация зуба позволяет определить его подвижность и болез-
ненность, установить наличие смещения корня, которое происходит при вывихе
коронки в вестибулярном или небном направлении; иногда при ушибе зуба
обнаруживают смещенную верхушку корня. Место перелома корня удается
определить крайне редко.
Перкуссию проводят в горизонтальном и вертикальном направлениях.
Постукивание всегда должно быть сравнительным. Боль, возникающая при вер-
тикальном постукивании, свидетельствует о верхушечном патологическом про-
цессе, горизонтальном — о краевом.
Определить подвижность зуба можно не только с помощью пальпации, но
и исследования пинцетом. Нужно уточнить, подвижным является весь зуб или
только его часть, не вызвана ли подвижность резорбцией корня временного зуба.
Установление степени подвижности поможет при решении вопроса о необходи-
мости шинирования и выбора метода иммобилизации.
169
I ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Зондирование необходимо для определения глубины зубодесневого кармана
со всех сторон зуба, выявления вертикального перелома коронки и глубокой
трещины. В случае отлома части коронки с помощью зондирования определяют
соединение дефекта с полостью зуба и степень болезненности раскрытой пульпы.
Рентгенологическое исследование обязательно проводится при любой травме
зуба. Оно начинается с выполнения внутриротовых снимков в стандартной про-
екции. При этом исследуется не только травмированный зуб, но и соседний, а
также его антагонист. По показаниям выполняют панорамные снимки или орто-
пантомограммы, поскольку необходимо, чтобы область повреждения была ото-
бражена на одном снимке. Иногда одного снимка недостаточно и необходимо
повторить его в другой проекции для того, чтобы выявить детали, определить
ошибки во время анализа рентгенограммы и установить правильный диагноз.
Так, дополнительный снимок в касательной (тангенциальной) проекции помо-
жет определить положение вывихнутого зуба и выявить повреждение зачатка
постоянного зуба при вколоченном вывихе временного.
Сначала необходимо определить качество рентгенограммы: контрастность,
резкость, проекционные искажения (удлинение, укорочение зубов). Расшифро-
вывать снимок нужно с учетом этих сведений или сделать новый снимок, избе-
гая допущенных прежде ошибок.
Обязательным является анализ тени зуба. При этом обращают внимание на
очертания коронки и корня зуба, наличие в коронке полости, пломбы, ее дефек-
тов (нависающие края, неплотное прилегание к стенкам полости). Во время
изучения снимка определяют размер, форму, расположение полости зуба, нали-
чие в ней дентикля или внутрипульпарной гранулемы, размещение и размер
устьев каналов. На рентгенограмме определяют состояние корня: длину, форму,
контуры, ширину канала, величину верхушечного отверстия, характеризую-
щие степень сформированное™ корня и позволяющие обнаружить его физио-
логическую или патологическую резорбцию. Необходимо обращать внимание
на состояние периодонтальной щели, ее ширину, равномерность и непрерыв-
ность, оценить состояние костной ткани, окружающей зуб, очертания верхушек
межальвеолярных перегородок, соотношение их с эмалево-цементной границей,
рисунок губчатого вещества, состояние кортикальной пластинки: нарушение
целостности, утончение или утолщение на каком-либо участке, разрушение на
том или ином протяжении, наличие патологических изменений — деструкции
или остеосклероза — с определением локализации, размера и формы патологи-
ческого очага, характера его контуров.
Рентгенологический метод используется не только во время первичного
обследования для установления диагноза. Повторные идентичные рентгено-
граммы, выполненные через разные промежутки времени, необходимы для
динамического наблюдения за репаративными процессами.
Термоодонтодиагностика — проверка чувствительности пульпы теплом
(нагретая гуттаперча) и холодом (этилхлорид, сухой лед, эфир) — больше пока-
170
ТРАВМЫ ЗУБОВ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
зана у детей во время исследования временных и постоянных зубов с несфор-
мированными корнями, так как ощущение холода и тепла ребенку определить
легче, чем ощущения, возникающие при электроодонтометрии. Холодовое и
тепловое влияние сначала нужно применить на здоровом зубе, а затем на трав-
мированном для выявления отличий в реакции.
ЭОД в большинстве лечебных учреждений проводится во время иссле-
дования постоянных зубов со сформированными корнями. Ее нужно выпол-
нять сначала в одноименном здоровом зубе, а затем — в травмированном.
А.Д. Джафарова (1969) считает, что не следует определять электровозбуди-
мость в зубах с ^сформированными корнями, поскольку в этом случае метод
является малоэффективным, ведь пульпа в них реагирует на более значитель-
ные раздражения электрическим током, что свидетельствует о незрелости
нервных окончаний. Jacobsen (1981) объясняет это явление тем, что импульс
проходит через широкое верхушечное отверстие. Низкие показатели элек-
тровозбудимости пульпы зубов с ^сформированными корнями можно срав-
нить с показателями при пульпите сформированных зубов. Тем не менее, по
мнению авторов учебника, ЭОД травмированных несформированных зубов
необходимо проводить через разные промежутки времени: динамика изме-
нений будет свидетельствовать о наличии или отсутствии репаративных про-
цессов в пульпе.
8.3.	КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЛЕЧЕНИЕ
УШИБА ЗУБОВ ВО ВРЕМЕННОМ,
СМЕННОМ И ПОСТОЯННОМ ПРИКУСЕ
Ушиб — закрытое механическое повреждение органов или мягких тканей
без нарушения их анатомической целостности при ударе, что связано с влия-
нием силы, недостаточной для нанесения видимых разрушений зубных тканей.
В.В. Рогинский (1987) только после проведения исследования коронки зуба с
помощью трансиллюминационного метода обнаружил у половины пострадав-
ших поперечные или продольные мелкие трещины, локализованные преиму-
щественно в эмали режущего края травмированного зуба, иногда проходящие
через всю коронку или большую ее часть. Как правило, трещины располагаются
в поверхностных слоях эмали. Однако травмирующая сила передается перио-
донту, обычно апикальной части корня, поэтому во время удара повреждению
прежде всего подвергается периодонт в результате сдавливания: возникают
явления ишемии, происходит надрыв или разрыв части волокон периодонта,
преимущественно в его верхушечной части. Несмотря на описанные поврежде-
ния ушиб считается легчайшим видом травмы.
Н.	Taats (1961) изучены рентгенологические и гистологические изменения
тканей зуба у детей после травмы, вызывающей “шоковое” состояние одонто-
171
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
бластов, как правило, обратимые: спустя некоторое время клетки начинают про-
дуцировать нормальный дентин.
Состояние пульпы после ушиба зависит от тех изменений, которые в ней
произошли. Пульпа может погибнуть в результате прекращения питания, что
наблюдается в случае полного разрыва сосудисто-нервного пучка возле входа
его в верхушечное отверстие; при неполном разрыве возникают кровоизлияние
в пульпу и пенетрация эритроцитов.
Jacobsen (1981) считает, что во время удара могут сдавливаться или незначи-
тельно повреждаться в верхушечном отверстии вены без повреждения артерии,
вследствие чего значительного нарушения артериального кровотока не проис-
ходит. Если формирование корня завершено, то, по его мнению, возможно вос-
становление венозной системы. Иногда возникают незначительные поврежде-
ния пульпы, и все нарушенные в ней процессы быстро нормализуются.
При ушибе в несформированных зубах разрыв сосудисто-нервного пучка
возле входа его в широкое верхушечное отверстие происходит значительно реже,
чем в сформированных. Это объясняется меньшей амплитудой смещения вер-
хушки корня несформировавшегося зуба по сравнению со сформировавшимся,
большей величиной пространства, в котором расположена корневая пульпа,
и разным ее строением. Корневая пульпа и зона роста в несформировавшихся
зубах представлены менее дифференцированными клетками, которые являются
более жизнестойкими.
Из-за отсутствия внешних признаков травмы и быстрого исчезновения боли
после удара по зубам у пострадавших не возникает сильного беспокойства, поэ-
тому они, как правило, редко обращаются к врачу. В поликлинику больные при-
ходят лишь в том случае, если имеется более серьезная травма соседних зубов
(вывих, перелом), и лишь во время осмотра значительно поврежденного зуба
врачи (хотя и не всегда) исследуют и зубы, расположенные рядом, определяя их
ушиб. Этим авторы учебника объясняют незначительную частоту ушибов как
временных (2,19 %), так и постоянных (1,41 %) зубов, установленную во время
анализа историй болезни лиц, перенесших травму. Реальная распространенность
этой травмы значительно выше. О наличии ушибов в прошлом врачи узнают
иногда через значительный период времени после травмы (несколько месяцев
и лет), из-за возникновения осложнений. Однако часть больных с ушибом зуба,
при котором не пострадала пульпа, так и остаются неучтенными.
В первые часы после травмы больной отмечает ноющую боль в зубе и боль во
время надавливания на него. Пострадавшему кажется, что травмированный зуб
стал длиннее соседнего, хотя визуально это не определяется. Такое ощущение
возникает в результате выдвижения зуба из лунки вследствие послетравматиче-
ского отека периапикальных тканей.
Во время осмотра ушибленного зуба устанавливают, что его коронка сохра-
няет свою форму и прежнее положение в зубном ряду. Больной ощущает боль во
время перкуссии: больше в вертикальном направлении, меньше в горизонталь-
171
ТРАВМЫ ЗУБОВ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
ном. Определяется незначительная подвижность зуба. Во время рентгенографи-
ческого исследования не обнаруживают никаких повреждений зуба и близлежа-
щих тканей. У некоторых пострадавших коронка зуба после ушиба приобретает
розовую окраску, что объясняется кровоизлиянием в пульпу в результате раз-
рыва какого-либо ее сосуда и проникновением крови в дентин по дентинным
канальцам. Интенсивность окраски коронки постепенно уменьшается и исче-
зает полностью, если пульпа сохранила свою жизнеспособность.
Диагноз “ушиб зуба” устанавливается на основании клинико-рентгенологи-
ческих данных. Несмотря на то что при “свежем” ушибе зуба рентгенологиче-
ские изменения не выявляются, рентгенографическое исследование все-таки
необходимо провести, чтобы исключить перелом корня зуба, при котором ино-
гда наблюдается такая же клиническая картина, как при ушибе. Кроме того,
рентгеновский снимок, сделанный непосредственно после травмы, понадобится
для определения патологических изменений, произошедших через разные про-
межутки времени после травмы в периапикальных тканях, что важно для реше-
ния вопроса о необходимости лечения.
Ушиб зуба нужно дифференцировать от неполного вывиха, при котором
смещение зуба клинически не определяется. От этого вида вывиха ушиб отли-
чается меньшей подвижностью зуба, отсутствием на рентгенограмме расширен-
ной периодонтальной щели. Необходимо также отличать ушиб зуба от перелома
корня зуба при его минимальной подвижности или ее отсутствии. При переломе
корня зуба на рентгеновском снимке определяется нарушение целостности кон-
туров зуба и светлая полоска, разделяющая корень на две части, при ушибе такие
изменения отсутствуют.
Окраску коронки в розовый цвет после удара в результате кровоизлияния
в пульпу следует отличать от окраски зуба в тот же цвет грануляционной тка-
нью внутрипульпарной гранулемы, которая локализуется в коронковой части
полости зуба. Она просвечивает через твердые ткани зуба, утонченные в резуль-
тате патологического процесса. При ушибе преимущественно окрашивается вся
коронка или пришеечная область. При внутрипульпарной гранулеме возникает
розовое пятно разной величины на вестибулярной или оральной поверхности
коронки зуба, а иногда на обеих поверхностях. В последнем случае отмечается их
одинаковая локализация на этих поверхностях. На рентгеновском снимке в соот-
ветствии с расположением пятна проектируется очаг просветления овальной
или округлой формы с ровными, реже фестончатыми, краями согласно участку
резорбции твердой ткани. Установить причину изменения цвета несложно,
поскольку в леченом зубе имеется пломба, а на рентгеновском снимке проекти-
руется пломбирующий материал, заполняющий полость зуба или/и каналы.
Для определения состояния пульпы после травмы применяются термо-
одонтодиагностика (ТОД) или ЭОД. В постоянных зубах со сформированными
корнями целесообразнее проверять электровозбудимость пульпы. Следует пом-
нить, что ни отрицательный, ни положительный результат исследования пульпы
173
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
после травмы не является решающим. Во время первого посещения врача чаще
всего обнаруживают снижение чувствительности пульпы поврежденного зуба.
Отсутствие электровозбудимости пульпы или снижение ее реакции не всегда
свидетельствует о значительном повреждении сосудисто-нервного пучка. Они
могут быть вызваны сотрясением пульпы или образовавшейся гематомой, след-
ствием травматического неврита. В последних случаях восстановление электро-
возбудимости пульпы может состояться не ранее чем через месяц, а часто — еще
позднее. Сохранение показателей ЭОД в пределах нормы во время первого посе-
щения врача не исключает возникновения воспаления и гибели пульпы на более
поздних этапах. Таким образом, положительные и отрицательные результаты
исследования, проведенного в первое посещение, используются для сравнения с
показателями, полученными во время динамического наблюдения при диспан-
серизации, и свидетельствуют при повышении электровозбудимости пульпы о
репаративных процессах, снижении — о ее гибели.
Одноразовой проверки электровозбудимости пульпы недостаточно, так как
даже нормальная электровозбудимость, ее снижение или полное отсутствие
по вышеупомянутым причинам могут иметь временный характер. Данные,
полученные во время первичного обращения, фиксируют в истории болезни, а
больного ставят на диспансерный учет для периодического обследования. Если
результаты ЭОД остаются в норме на протяжении 3 мес., то пострадавшего
снимают с диспансерного учета. После выявления признаков нормализации
реакции ЭОД проводят через каждые 3 мес. до тех пор, пока пульпа не будет
реагировать на электрический ток силой 5—6 мкА. Отсутствие признаков вос-
становления электровозбудимости пульпы после первой проверки, потемнение
коронки зуба и появление свища на десне свидетельствуют о необратимых изме-
нениях в пульпе, и в этих случаях зуб требует лечения.
Для исследования постоянных несформированных зубов ЭОД менее эффек-
тивна, поскольку нервные элементы пульпы еще находятся на стадии развития и
на раздражение электротоком реагируют не так, как сформированные. При этом
ЭОД при несформированных зубах все же показана, и в дальнейшем ее резуль-
таты можно использовать для сравнения, так как с формированием корня при
живой пульпе ее электровозбудимость будет постепенно повышаться, поэтому
полученные сведения необходимо фиксировать в истории болезни.
Гибель пульпы в несформированном зубе иногда приводит к гибели зоны
роста, обусловливая прекращение формирования корня. Описанные измене-
ния обнаруживают позже при периодическом проведении рентгенологического
исследования. Клиническая картина в этом случае своеобразна. Характерно ощу-
щение т. н. дискомфорта в зубе. В скором времени появляются нечеткие болевые
ощущения в зубе во время разжевывания твердой пищи, иногда боль возникает
при изменении температуры и надавливании на коронку. Во время осмотра
зуб может оказаться интактным, что ставит врача в затруднительное положе-
ние. В уточнении диагноза помогает ЭОД. В таком зубе при проверке электро-
174
ТРАВМЫ ЗУБОВ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
возбуждения с бугорка, соответствующего расположению канала, в котором
повреждена пульпа, отмечается ее снижение. Непосредственно после травмы и в
ближайшее время изменения на рентгенограмме не обнаруживаются. Через про-
должительный период времени после травмы о гибели пульпы свидетельствует
измерение в периапикальных тканях того корня, в котором погибла пульпа.
Больной с ушибом зуба начинает беспокоиться после изменения цвета
коронки зуба и образования свища на десне или коже, что является симптомом
хронического воспаления периодонта или острого воспалительного процесса в
области вколоченного зуба. Из-за этого потерпевший вынужден обратиться к
врачу. Иногда о бывшем ушибе зуба врач узнает по изменениям одного из кор-
ней или периапикальных тканей, выявленным на рентгеновском снимке, сде-
ланном во время обследования соседних зубов. Возможны следующие резуль-
таты ушиба:
1.	Восстановление функций пульпы.
2.	Постепенное изменение розовой окраски коронки (если она была) на
серую, что свидетельствует о гибели пульпы. Потемнение коронки может воз-
никнуть первично, без предшествующего возникновения розовой окраски, что
является признаком некроза пульпы. Чаще всего окрашивается не вся коронка,
а ее треть в пришеечной области, особенно с небной стороны.
3.	Облитерация канала.
4.	Гибель пульпы временного зуба, в результате которой развивается перио-
донтит, нередко с вовлечением в воспалительный процесс зачатка постоянного
зуба. Гранулирующий процесс в периодонте временного зуба ускоряет процесс
резорбции его корня. Возможно образование радикулярной кисты, что способ-
ствует прекращению рассасывания корня, направленного в ее полость, и приво-
дит к изменению положения соответствующего несформированного постоян-
ного зуба или его ретенции.
5.	Развитие той или иной формы хронического периодонтита или радику-
лярной кисты в результате гибели пульпы постоянного зуба.
6.	Прекращение развития корня в результате гибели пульпы любого несфор-
мированного зуба.
Лечение. После ушиба зуба необходимо обеспечить покой до прекраще-
ния боли при нажатии на йего. У маленьких детей этого достигают временным
исключением из рациона твердой пищи. Можно исключить контакт временного
зуба с антагонистом путем сошлифовывания участка коронки последнего. Как
правило, ребенку назначают противовоспалительное лечение.
При выявлении некроза пульпы показаны трепанация коронки и дальней-
шее эндодонтическое лечение хронического воспалительного процесса в вер-
хушке зуба. Принципиальных отличий в лечении однокорневых временных и
постоянных зубов не существует. Лечение зубов, находящихся в стадии разви-
тия, несколько отличается от лечения уже сформированных зубов в результате
особенностей их строения, а именно: меньшей длины канала, большей ширины
175
I ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
канала и верхушечного отверстия, тонкого слоя твердых тканей с широкими
дентинными канальцами и наличия на стенках корневого канала предентина, а в
широком раструбе корня — грануляционной ткани.
Оссификация патологического очага возле корня постоянного зуба насту-
пает в сроки от 3 до 18 мес. даже при значительной деструкции костной ткани;
у детей она происходит быстрее, чем у взрослых. После пломбирования канала
временного зуба до верхушки и за ее границы костная ткань восстанавливается
лишь в тех зубах, в которых не начался процесс физиологической резорбции
корня. Отсутствие регенерации кости в зоне резорбции связано с перестройкой
кости в период изменения зубов, когда процессы резорбции преобладают над
процессами костеобразования. Если же разрушена костная ткань, ограничиваю-
щая фолликул даже на небольшом участке, то она никогда не восстановится, так
как в этом случае временный зуб не подлежит лечению.
Детей после ушиба зуба необходимо поставить на диспансерный учет. Цель
диспансеризации — динамическое наблюдение за состоянием пульпы и периапи-
кальных тканей, а после эндодонтического лечения, если оно было показано, —
за репаративными процессами в костной ткани в очагах деструкции до полной
ликвидации патологического процесса. Если зуб в момент травмы находился в
стадии формирования, то такой ребенок должен находиться под диспансерным
наблюдением весь период его развития. В процессе динамического наблюдения
обследование проводят через 1 нед, 1,3,6 мес. после ушиба, а затем 1 раз в год до
завершения формирования корня.
8.4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЛЕЧЕНИЕ
ВЫВИХОВ ЗУБОВ ВО ВРЕМЕННОМ,
СМЕННОМ И ПОСТОЯННОМ ПРИКУСЕ
Вывих зуба возникает в результате удара по коронке зуба, вследствие чего
он смещается в том или ином направлении, чаще частично, реже полностью
выходя за границы ячейки. Таким образом, для вывиха характерно изменение
пространственных взаимоотношений зуба со своей ячейкой. Иногда смещение
клинически не определяется, но на рентгенограмме обнаруживают расширение
периодонтальной щели.
Различают неполный, полный, вколоченный вывихи. Вид вывиха зависит
от направления действующей силы и места ее применения, а степень смещения
зуба — от силы удара, возрастных особенностей строения зуба и костной ткани.
Клинически вывих со смещением определяется по изменению положения
коронки зуба в зубном ряду или ее отсутствию, кровоточивости десен в резуль-
тате разрыва круговой связки зуба, изменению тканей периодонта и поврежде-
нию костной ткани альвеолярного отростка, появлению патологического зубо-
десневого кармана.
176
ТРАВМЫ ЗУБОВ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
Диагноз уточняется во время рентгенологического исследования. Рентгено-
грамма помогает уточнить вид вывиха и направление смещения зуба из ячейки,
определить ширину периодонтальной щели, состояние кортикальной пластинки
стенки ячейки, целостность губчатой кости альвеолярного отростка, а иногда —
тела челюсти. При вывихе временного зуба рентгенологическое исследование
позволяет определить взаимоотношение корня этого зуба с зачатком постоян-
ного зуба, состояние кортикальной пластинки фолликула то же зачатка.
Неполный вывих зуба иногда характеризуется изменением положения его
коронки в зубном ряду и смещением корня относительно стенок ячейки при
отсутствии видимого смещения, которое тем не менее определяется на рентге-
нограмме. При неполном вывихе в зависимости от направления и места прило-
жения силы, действующей одномоментно, зуб может перемещаться корпусно от
окклюзионной плоскости, соседнего зуба, в губном или оральном направлении,
или повернуться вокруг продольной оси, нарушая форму зубного ряда. Но чаще
всего коронка вывихнутого зуба смещается относительно коронок соседних
зубов в сторону полости рта, вестибулярно или в сторону соседнего зуба, а
корень смещается в противоположном направлении, что приводит к изменению
пространственных взаимоотношений между ним и стенками лунки. Особенно
важно уточнить направление смещения корня временного зуба для определения
возможности повреждения зачатка соответствующего постоянного. Возможны
комбинированные вывихи, т. е. смещение зуба одновременно в двух, реже — в
трех направлениях. Степень смещения зависит от силы удара и возрастных осо-
бенностей строения зуба и костной ткани.
Необходимо четко различать виды вывиха, поскольку каждый из них опре-
деляет тактику врача при репозиции зуба. Вывих может сочетаться с отломом
части коронки зуба, переломом корня, трещиной или полным отломом альвео-
лярного отростка или, что чаще, его части.
При любом неполном вывихе в первые часы после травмы больных беспо-
коят ноющая боль и боль во время прикосновения к зубу. Большинство больных
жалуются на подвижность зуба, изменение положения его коронки относительно
зубного ряда, затруднение при откусывании пищи или даже невозможность
откусывания, а иногда и закрывание рта.
Во время осмотра нередко обнаруживают отек губы, гематому, ссадину или
рану мягких тканей, изменение положения зуба в зубном ряду. Больной не может
сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии, особенно если зуб смещен
в направлении окклюзионной плоскости или коронка зуба нижней челюсти
перемещена вестибулярно, а коронка зуба верхней челюсти — небно. Нижняя
челюсть в таких случаях занимает вынужденное положение. Подвижность зуба
отсутствует в случае пролома верхушкой корня стенки лунки и заклинивания
корня в толще кости. Резко выражена подвижность зуба при его смещении в
сторону альвеолярного края или сочетании вывиха зуба и перелома альвеоляр-
ного отростка.
177
I ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
При вывихе наблюдается болезненность при пальпации и перкуссии — как
вертикальной, так и горизонтальной. Десны отекшие, гиперемированные, ино-
гда кровоточат. Кровотечение из зубодесневой щели свидетельствует о повреж-
дении сосудов и волокон периодонта.
Вид вывиха определяется во время клинического обследования по положению
коронки в зубном ряду и уточняется с помощью рентгенологического исследова-
ния. Для каждого вида вывиха характерна определенная клиническая и рентгено-
логическая картина, определяемая изменением положения коронки относительно
зубов, расположенных рядом, и корня — относительно стенок лунки, изменением
ширины периодонтальной щели (сужение или расширение), иногда укорочением
на рентгенограмме проекции корня, высвобождением от него части лунки.
В том случае, если при осмотре коронку не видно или едва видно, необхо-
димо провести рентгенографическое исследование для подтверждения диагноза,
уточнения направления и степени смещения зуба из лунки, определения степени
сформированности корня, а во временном зубе — и его резорбции. По рентгено-
грамме определяют состояние периодонтальной щели и периапикальных тканей,
непрерывность кортикальной пластинки, окружающей фолликул постоянного
зуба, и возможности его травмирования. Она также необходима для исключения
перелома корня, альвеолярного отростка, а иногда и тела челюсти.
При неполном вывихе в любом случае повреждаются пульпа зуба, периодонт
и костная ткань стенки лунки. Пульпа не всегда гибнет, она особенно устойчива в
^сформированном зубе. Это объясняется тем, что амплитуда смещения верхушки
корня сформированного зуба преимущественно больше, чем менее короткого
несформированного (в случае подобного сдвига коронки зуба). Кроме того, в зубе с
^сформированными корнями пульпа занимает больший объем и имеет определен-
ную особенность строения (зона роста представлена малодифференцированными
клетками). Зона роста может сохраняться живой в случае гибели большей части кор-
невой пульпы. С формированием корня вероятность разрыва сосудисто-нервного
пучка возле входа в верхушечное отверстие при вывихе зуба увеличивается.
В отличие от полного вывиха при неполном волокнистая структура перио-
донта повреждается частично на большем или меньшем протяжении. Происхо-
дят растягивание, надрыв или полный разрыв отдельных волокон. Локализация
и объем произошедших изменений зависят от вида вывиха и степени смещения
зуба. На других участках связь зуба с костью лунки сохраняется.
Нарушение целостности стенок лунки в большинстве случаев происходит на
одном участке и не всегда определяется на рентгенограмме вследствие наложе-
ния на нее проекции корня зуба. Перелом альвеолярного отростка, сопутству-
ющий вывиху, чаще всего обнаруживают у детей в возрасте до 2 лет, чаще на
верхней челюсти. Обломок альвеолярного края может быть смещен, при этом
на рентгенограмме отмечают нарушение непрерывности кортикальной пла-
стинки, окружающей периодонтальную щель, и светлую полоску в губчатом слое
челюсти.
178
ТРАВМЫ ЗУБОВ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
Для определения состояния пульпы необходимо проверять ее электровозбу-
димость сначала в первые дни после травмы, а затем через 2—4 нед., а при наличии
показаний — и позже. Критериями оценки состояния пульпы является появление
новых клинических признаков и результаты рентгенографии. Усиление воспали-
тельного процесса через 2—3 дня после травмы или его возникновение через более
продолжительный период времени свидетельствует о гибели пульпы. Показателем
ее гибели является также потемнение коронки, образование свища на десне и хро-
нический воспалительный процесс в периапикальных тканях, что определяется на
рентгенограмме. При благоприятной клинической картине о состоянии пульпы
зуба можно судить по отсутствию изменений в состоянии корня и периапикаль-
ных тканей, что определяется при сравнении повторных рентгенограмм, выпол-
няемых ежегодно после травмы. О некрозе пульпы свидетельствуют прекращение
формирования корня, деструкция кортикальной пластинки и губчатого вещества
костной ткани возле верхушки корня зуба.
Во временных зубах пульпа быстрее справляется с повреждением благодаря
особенностям строения: обильное кровоснабжение, хороший отток экссудата во
время воспаления.
Лечение неполного вывиха. В случае неполного вывиха зубы сохраняют, за
исключением временных с начавшейся резорбцией корня, а также при хрониче-
ском периодонтите, распространившемся до зачатка постоянного зуба.
План лечения: 1) обезболивание; 2) репозиция зуба; 3) рентгенография для
проверки правильности проведения репозиции; 4) иммобилизация зуба (по
показаниям); 5) введение противостолбнячной сыворотки (по показаниям);
6) диспансерное наблюдение.
В целом план лечения реализует терапевт-стоматолог, привлекая при необ-
ходимости хирурга, ортодонта, ортопеда. Оказание врачебной помощи в полном
объеме во время первого посещения врача — залог благоприятного завершения
травмы. При выборе метода лечения учитывается вид вывиха, сопутствующие
повреждения, общее состояние больного, его возраст, состояние пульпы, перио-
донта и время обращения к врачу.
Важным этапом является возвращение зуба в предыдущее положение (репо-
зиция) после обезболивания. Невольная репозиция происходит сравнительно
редко, в основном — временных зубов, а постоянных — в случае смещения
зуба в небном направлении. Чаще всего репозицию выполняет врач-терапевт,
реже — хирург или ортодонт.
Различают одномоментную и продолжительную репозицию. Одномоментно
она проводится в том случае, если пострадавший обратился за помощью в пер-
вые часы после травмы. Если он пришел к врачу через более длительный срок и
зуб уже закрепился в новом положении, то его перемещение выполняют посте-
пенно с помощью ортодонтической аппаратуры.
Перед выполнением одномоментной репозиции необходимо провести обе-
зболивание. Следует помнить, что у детей первых лет жизни проводниковую и
179
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
инфильтрационную анестезию осуществляют 0,25—0,5 % раствором новокаина,
добавление адреналина возможно лишь у детей старше 5 лет. После появления
признаков обезболивания одномоментную репозицию проводят пальцами или
с помощью хирургических щипцов для удаления зубов. Во время проведения
репозиции пальцами их располагают на альвеолярном отростке и оказывают
давление не только на травмированный зуб, но и на соседние зубы. Давление
лишь на травмированный зуб может привести к его вывиху в обратном направ-
лении. Вправлять зуб нужно медленно, чтобы не повредить сосудисто-нервный
пучок возле вхождения его в верхушечное отверстие, а в несформированном
зубе — и зону роста, которые, возможно, не пострадали во время травмы. Крите-
рием правильности проведенной репозиции является отсутствие толчков анта-
гониста во время смыкания зубов в положении центральной окклюзии. Если
толчок ощущается, то нужно сошлифовать участок коронки антагониста или
выключить зуб из окклюзии, разъединив прикус во фронтальном отделе. Этого
достигают фиксацией ортодонтических коронок у детей на временных молярах,
в случае их отсутствия — на первых постоянных молярах.
В том случае, если лечебная процедура отсрочена более чем на 48 ч, зуб
обычно закрепляется в новом положении и будет оказывать сопротивление
возвращению на предыдущее место. Стабильности зуба в его новом положении
способствует наличие сгустков крови, а в дальнейшем — грануляции, которые
развились между корнем зуба и стенками лунки, в случае смещения зуба в неб-
ном или вестибулярном направлении — и заклинивание верхушки корня между
обломками ее стенки. Вследствие этого перед репозицией нужно вызвать люк-
сацию зуба с проведением в дальнейшем репозиции, как описано выше. Если
потерпевший обратился к врачу через несколько недель или месяцев после
травмы, когда зуб уже стабильно закрепился в новом положении, то его переме-
щение проводится с помощью ортодонтических аппаратов разных конструкций.
Репонированный зуб чаще всего необходимо фиксировать, иначе он может
переместиться в прежнее положение. Для этого предложены различные шины.
Следует помнить, что наложение шин у маленьких детей затруднено. Чем меньше
возраст, тем сложнее осуществлять фиксацию. Трудности обусловлены малой
величиной коронок временных зубов и постоянных в период их прорезывания,
когда коронка не полностью выступает над десной, наличием физиологических
трем и диастем, отсутствием отдельных зубов в период их изменения, подвиж-
ностью временных зубов в результате физиологической резорбции их корней, а
также тем, что дети не могут выдерживать длительные и не всегда безболезнен-
ные манипуляции.
Вколоченный вывих (интрузия, или интрузивная люксация) — это частич-
ное или полное погружение коронки зуба в лунку, а корня — в кость челюсти по
продольной оси зуба. Этот вид вывиха возникает при ударе по режущему краю
зуба, всегда сопровождается растяжением, надрывом или полным разрывом тка-
ней периодонта, сдавливанием или фрактурой костной ткани стенок ячейки, так
180
ТРАВМЫ ЗУБОВ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
как широкая часть зуба входит в более узкую часть лунки. Зуб может полностью
выходить за пределы лунки, разрушая при этом губчатое вещество тела челюсти.
Вколачивание зуба иногда сочетается со смещением его в небном или вестибу-
лярном направлении или поворотом вокруг продольной оси.
Вколоченный вывих нельзя причислять к неполным вывихам. Правиль-
нее выделять его как самостоятельную нозологическую единицу, поскольку он
имеет клинико-рентгенологические признаки и неполного, и полного вывиха, а
также характерные лишь для него особенности (полное исчезновение периодон-
тальной щели, травмирование стенок лунки на всем протяжении, полное раз-
рушение ее дна).
Пострадавший жалуется на незначительную боль в зубе, укорочение коронки
зуба или исчезновение ее из зубного ряда, затруднение во время еды, кровотечение
из десен в случае прикосновения к ним. Во время обследования, в зависимости от
степени вколачивания зуба, над поверхностью десен определяется часть коронки зуба
(иногда лишь режущий край) или ее не видно совсем. В последнем случае коронку
обнаруживают в глубине лунки во время зондирования, а иногда ее не находят.
Часть коронки выступающего над десной зуба неподвижна, ее перкуссия
малоболезненна. Во время пальпации дна полости носа можно определить вер-
хушку корня резца верхней челюсти, если вколачивание было значительным.
Десны возле вколоченного зуба отекшие, что иногда затрудняет обследование,
а значит, установление диагноза без предварительного рентгенологического
исследования.
В случае глубокого вколачивания в части освободившейся от зуба лунки
обнаруживают кровяной сгусток. Местоположение, степень вколачивания и
состояние зуба, а также его положение относительно соседних зубов определяют
во время рентгенологического исследования. На рентгеновском снимке режу-
щий край коронки вколоченного зуба на верхней челюсти обычно расположен
выше (на нижней — ниже) уровня коронок соседних зубов, иногда — на уровне
альвеолярного края, реже — в той или иной части лунки и крайне редко — за ее
пределами. Верхушка корня вколоченного зуба на верхней челюсти размещается
выше, а на нижней — ниже верхушки корня одноименного нетравмированного
зуба. Периодонтальная щель преимущественно отсутствует, что объясняется
вхождением более широкой части корня в более узкий отдел лунки. Проекция
и контрастность кортикальной пластинки непосредственно зависят от степени
вколачивания зуба в лунку.
В том случае, если зуб вышел за пределы лунки, он может располагаться в теле
челюсти возле дна носовой ямки, участка крыла носа, верхнечелюстной пазухи, в мяг-
ких тканях. При этом проектируется опустевшая лунка с разрушенным дном. Вколо-
ченный зуб имеет одинаковую длину с одноименным нетравмированным зубом.
В случае сочетания вколоченного вывиха с неполным (смещение коронки
в вестибулярном или небном направлении) на рентгенограмме зуб вследствие
наклона кажется укороченным по сравнению с одноименным нетравмирован-
181
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ным зубом. Если произошел вывих «^сформированного зуба, то его зона роста
проектируется уменьшенной или вообще не определяется.
При вколоченном вывихе временного зуба во время обследования необхо-
димо установить, состоялась ли травма фолликула соответствующего постоян-
ного зуба. Для этого нужно проследить непрерывность кортикальной пластинки,
ограничивающей фолликул. Наложение на фолликул постоянного зуба изобра-
жения корня временного зуба затрудняет определение состояния компактной
кости в этом участке. Выполнение рентгеновских снимков в разных проекциях
позволяет решить эту проблему.
По рентгенограмме, выполненной через гоД после травмы или позже, ино-
гда можно определить нарушение формирования коронки постоянного зуба до
начала его прорезывания. Это возможно в тех случаях, когда корень временного
зуба значительно рассосался и сформировалась большая часть коронки посто-
янного зуба. Об этом свидетельствуют изменение формы коронки зуба, повы-
шение или снижение прозрачности ее на том или ином участке. Окончательный
диагноз устанавливают после прорезывания зуба.
Таким образом, уточнение диагноза позволяет выявить характерные клини-
ческие и рентгенологические признаки вколоченного вывиха и провести диффе-
ренциальную диагностику. Вколоченные вывихи нужно дифференцировать от
полного вывиха, перелома корня, при котором полностью вывихнут обломок,
двух видов неполного вывиха — смещение коронки в вестибулярном и небном
направлении и ретенированного сверхкомплектного зуба. От полного вывиха
его дифференцируют в тех случаях, когда вколоченный зуб вышел за пределы
лунки, при этом на рентгенограмме так же, как и при полном вывихе, проек-
тируется свободная от зуба лунка. В уточнении диагноза помогает определение
расположения зуба и состояния кортикальной пластинки стенок и дна лунки.
При полном вывихе кортикальная пластинка тонкая и ее видно на дне лунки,
а иногда и на всем протяжении ее стенок, тогда как при вколоченном она чаще
всего отсутствует.
Лечение вколоченного вывиха временных и постоянных зубов. Этот
вопрос до сих пор остается предметом дискуссий. Существует несколько мне-
ний относительно тактики врача в таком случае: 1) выжидание (эта точка зрения
обосновывается тем, что со временем возможно непроизвольное перемещение
вколоченных зубов в исходное положение); 2) одномоментная репозиция с
обязательной фиксацией репонированного зуба; 3) вытягивание вколоченного
зуба с помощью ортодонтических аппаратов; 4) удаление зуба с дальнейшей
его реплантацией; 5) удаление вколоченного зуба без дальнейшей реплантации
(устранение дефекта при наличии показаний с помощью протезирования).
Полный вывих характеризуется выпадением зуба из лунки под действием
сильного удара. При этом удар чаще всего направлен в сторону окклюзионной
плоскости. Выпадение зуба из лунки происходит после полного разрыва тканей
периодонта и круглой связки.
182
ТРАВМЫ ЗУБОВ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
Вывихам подвержены преимущественно передние зубы верхней челюсти,
значительно реже — зубы нижней челюсти. Чаще всего страдают центральные,
реже — боковые резцы, иногда четыре резца одновременно. Клыки подвержены
вывихам крайне редко.
Выбитый зуб дети иногда приносят домой, и взрослые обычно немедленно
обращаются за помощью к врачу. В некоторых случаях зуб не находят.
При полном вывихе больной жалуется на отсутствие зуба в зубном ряду, боль
в области лунки, а также на косметический и фонетический дефект. Во время
обследования полости рта в зубном ряду обнаруживают отсутствие зуба и сво-
бодную от него лунку, которая иногда кровоточит, чаще — заполненную кровя-
ным сгустком.
Диагностика полного вывиха не затруднена, если пострадавший приносит
зуб врачу и последний убеждается, что зуб действительно принадлежит этому
больному. Во время исследования зуба нужно обратить внимание на сохране-
ние всех его частей и наличие в нем кариозной полости. При полном вывихе на
рентгенограмме проектируется свободная от зуба лунка с четкими контурами,
которая по длине и форме соответствует корню выпавшего зуба. Стенки лунки
обычно ограничены беспрерывной кортикальной пластинкой, менее четко выра-
женной по альвеолярному краю. Тем не менее возможно и нарушение целостно-
сти компактного слоя и даже губчатого вещества на каком-либо участке лунки
или ее края, что свидетельствует о силе и направлении удара. При вывихе много-
корневого зуба прослеживаются очертания и межкорневой перегородки с четко
выраженной кортикальной пластинкой, которая ее ограничивает.
Учитывая вышеупомянутое, приходим к выводу, что потеря зуба приводит
к анатомическим, функциональным, косметическим и фонетическим недостат-
кам. Для того чтобы их избежать, необходимо немедленно провести лечение.
Лечение полного вывиха состоит в восстановлении зубного ряда путем:
1) реплантации вывихнутого зуба (возвращение зуба в собственную лунку);
2) трансплантации зуба (перемещение в пустую лунку другого зуба); 3) пооче-
редного перемещения зубов в сторону промежутка; 4) протезирования.
Если имеется возможность выбора, то при вывихе постоянных зубов пред-
почтение отдают реплантации почти при любом состоянии коронки выпавшего
зуба (интактная, кариозная, отлом ее части, порок развития), и даже при хрони-
ческом воспалении периапикальных тканей, которое развилось до травмы.
Реплантация — это возвращение зуба в его же лунку. Целесообразность про-
ведения реплантации обоснована многими факторами. Благодаря реплантации
зуба восстанавливается непрерывность зубного ряда, а значит, его функция,
устраняется косметический недостаток, восстанавливается фонетика; у детей
создаются физиологические условия для продолжения формирования зубной и
альвеолярной дуг и челюсти в целом.
Реплантации подлежат: 1) ошибочно удаленный хирургом зуб; 2) зубы,
выпавшие вследствие острой травмы; 3) удаленные глубоко вколоченные зубы
183
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
(когда отсутствует надежда на их непроизвольное или с помощью ортодонтиче-
ских аппаратов выдвижение); 4) зуб с переломом корня и вывихом коронкового
обломка.
Нельзя реплантировать временный зуб, если во время травмы была повреж-
дена стенка фолликула, так как воспалительный процесс, возникающий после
реплантации, может распространиться на фолликул и нарушить его развитие.
Противопоказана реплантация временного зуба с хроническим воспалением
периапикальных тканей, которое развилось до травмы.
Противопоказания к реплантации постоянных зубов: 1) есть надежда на
закрытие промежутка между зубами за счет смещения соседних зубов (ати-
пичное положение поврежденного зуба); 2) значительные разрушения стенок
лунки и значительный воспалительный процесс в участке лунки выпавшего
зуба; 3) значительные повреждения зуба-имплантата; 4) выраженная патология
пародонта, особенно пародонтолиз; 5) острое соматическое заболевание или
обострение хронического при травме.
8.5. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЛЕЧЕНИЕ
ПЕРЕЛОМОВ ЗУБОВ В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ ВОЗРАСТА БОЛЬНОГО, ХАРАКТЕРА
ТРАВМЫ И ЕЕ ДАВНОСТИ
Перелом зуба — это полное обособление от него той или иной составляю-
щей твердой ткани. Он может состояться в любой области зуба, поэтому выде-
ляют следующие варианты перелома: отлом части коронки, отлом всей коронки,
перелом корня и коронково-корневой перелом зуба. Возможен неполный пере-
лом — трещина (надлом).
Линия перелома в зависимости от его локализации проходит по эмали, эмали
и дентину, дентину и цементу или эмали, дентину и цементу одновременно.
Трещина (надлом) — это неполный перелом зуба без отрыва его части. Раз-
личают: 1) трещину эмали, которая проходит над эмалево-дентинной границей;
2) достижение трещиной эмалево-дентинной границы; 3) трещину, которая
проходит через эмаль и дентин; 4) трещину, проходящую через все ткани зуба
(эмаль, дентин, пульпу и цемент).
Лечение трещин эмали и поверхностных участков дентина не показано. При
глубоких трещинах в области корня зуб удаляют.
Переломы коронки зуба возникают преимущественно в постоянных зубах и
редко — во временных в виде: 1) отламывания части эмали; 2) отламывания части
коронки в пределах дентина на различном расстоянии от полости и пульпы (с
раскрытием полости зуба и без оголения пульпы); 3) отламывание всей коронки.
Такое распределение целесообразно, поскольку линия повреждения проходит
через разные ткани зуба.
184
ТРАВМЫ ЗУБОВ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
Лечение. При переломе коронки возле пульпы рекомендуют непрямое
покрытие пульпы лечебной пастой, лучше на основе кальция гидроксида, ока-
зывающей обезболивающее и бактерицидное действие и способствующей более
скорому отложению заместительного дентина. Для фиксации лечебной пасты и
восстановления недостающей части зуба необходимо на травмированный зуб
надеть колпачок или временную коронку на 8—12 мес., а иногда и на более дли-
тельный срок (одонтотропную повязку можно использовать и при постоянном
восстановлении формы зуба). Для таких случаев в клинике нужно иметь заранее
изготовленные коронки и колпачки разных размеров. При невозможности подо-
брать ортодонтическую коронку или быстро ее изготовить можно одонтотроп-
ную пасту покрыть на 1—2 дня фосфат-цементом. Когда коронка будет готова, ее
нужно припасовать и вырезать в ней полукруглое окно на небной поверхности,
что необходимо для проведения ЭОД, и зафиксировать на зубе цементом.
Перелом корня зуба возможен на любом его уровне: возле шейки зуба,
посреди корня, на границе средней и верхушечной третей корня или возле
верхушки, причем направление линии перелома может быть разным: попереч-
ным, косым, продольным. В зависимости от направления и количества линий
перелома различают поперечный, косой, продольный и осколочный переломы.
Линия перелома проходит через цемент, дентин и пульпу зуба.
В зависимости от количества линий перелома возникает разное количество
обломков: при одной линии — два фрагмента, двух — три и т. д. Если линий
перелома больше одной и они имеют разное направление, то такой перелом
называется осколочным.
Чаще всего в постоянных резцах перелом локализуется в области между сред-
ней и апикальной третью корня (69 %), наиболее редко — возле верхушки корня
(2 %), в других двух областях (возле шейки и посреди корня) — с одинаковой
частотой (более 14,5 %); во временных зубах также наиболее частой локализацией
перелома резцов является область между апикальной и средней третями корня.
Перелом корня, особенно на временных зубах, часто сочетается с вывихом
коронкового обломка. Он нередко смещается в сторону окклюзионной поверх-
ности, в небную, вестибулярную сторону или выпадает из лунки, это зависит от
направления и силы удара. Полный вывих коронкового обломка чаще всего воз-
никает при переломе корня временного зуба, верхушечный обломок непосред-
ственно после травмы почти никогда не меняет своего положения. Смещение
может наступить позже при развитии воспалительного процесса в области пере-
лома корня при условии, если перелом произошел с разрывом пульпы.
В первые часы после травмы пострадавший может жаловаться на незначи-
тельную ноющую боль, боль во время накусывания на зуб. У разных больных
боль имеет неодинаковую интенсивность. Больного иногда беспокоит подвиж-
ность зуба той или иной степени, реже — изменение положения коронки.
Лечение проводится по следующему плану: 1) сопоставление обломков, если
они смещены; 2) шинирование каппой; 3) трепанация зуба; 4) удаление обломка
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
из канала и его медикаментозная обработка; 5) обтурация апикального отвер-
стия с выведением пломбирующего материала за верхушку при гранулирующем
и гранулематозном периодонтите; 6) подбор штифта с дальнейшей его фикса-
цией цементом.
Больные с переломом корня должны находиться на диспансерном учете,
цель которого — наблюдение за состоянием зуба (изменение цвета, положения в
зубном ряду, подвижность), пульпы, периодонта, репарацией обломков, регене-
рацией кости и соединением обломков.
Повторные обследования проводятся через 1, а затем 2 нед, 1,3 и 6 мес., 1 год.
Больного предупреждают о необходимости обращаться к врачу в случае возник-
новения воспалительного процесса и любых изменений зуба.
Завершение перелома корня: 1) выпадение коронкового обломка; 2) смеще-
ние коронкового обломка; 3) гибель пульпы в коронковом обломке; 4) рассасы-
вание поверхностей перелома обоих обломков, вследствие чего увеличивается
расстояние между ними, которое заполняется костной тканью. Возле поверх-
ности отлома образуется периодонтальная щель; 5) развитие хронического
периодонтита в области перелома с образованием в дальнейшем свища и пере-
мещением апикального обломка; 6) образование внутрипульпарной гранулемы;
7) возникновение пародонтита, иногда с резорбцией альвеолярного гребня.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1.	Классификацию травм зубов ВОЗ.
2.	Какие осложнения может вызвать острая травма времен-
ных зубов?
3.	Когда показано использование шины-гамака?
4.	Что такое перелом зуба?
5.	Какие различают трещины зуба?
6.	Что такое вывих зуба?
7.	Что такое ушиб зуба?
8.	В какие сроки проводят реплантацию зубов?
9.	Каким способом можно фиксировать биологические по-
вязки на зубах?
10.	Срастаются ли переломы корней зубов и в каких случаях?
ТЕСТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ
11.	Целлулоидные колпачки при травме коронковой части зуба
в эмалево-дентинном участке используются для:
А. Реставрации.
Б. Шинирования.
В. Фиксации биологической повязки.
186
ТРАВМЫ ЗУБОВ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
Г. Отбеливания.
Д. Повышения прикуса.
| 2. На какой срок фиксируется каппа при неполном вывихе
постоянного зуба:
А. 1 мес.
Б. 2 мес.
В. 2 нед.
Г. Не проводят шинирование.
Д. На 6 мес.?
| 3. При переломе зуба в эмалево-дентинном участке с оголени-
ем рога пульпы проводят:
А. Ампутацию пульпы.
Б. Экстирпацию пульпы.
В. Биологический метод лечения.
Г. Наложение биологической повязки и реставрацию компо-
зитом.
Д. Изготовление вкладки.
14. При острой травме временных зубов в большинстве случа-
ев происходит:
А. Перелом коронки на уровне десен.
Б. Вывих зуба.
В. Перелом корня.
Г. Зубы не подвергаются повреждению.
Д. Отлом альвеолярного отростка.
| 5. Электроодонтовозбудимость при травме можно опреде-
лять в:
А. Постоянных зубах со сформированным корнем.
Б. Постоянных зубах с несформированным корнем.
В. Временных зубах со сформированным корнем.
. Г. Нельзя определять у детей вообще.
Д. Правильного ответа не существует.
| 6. Что такое ушиб зуба:
А. Закрытое механическое повреждение зубов и мягких тканей
без нарушения их анатомической целостности.
Б. Открытое механическое повреждение зубов и мягких тка-
ней без нарушения их анатомической целостности.
В. Повреждение, в результате которого зуб смещается в том
или ином направлении, частично или полностью выходит
за пределы ячейки.
Г. Повреждение, при котором зуб не смещается, лишь повреж-
даются его мягкие ткани.
187
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
| 7. Что такое вывих зуба:
А. Повреждение, в результате которого зуб смещается в том
или ином направлении, частично или полностью выходит
за пределы ячейки.
Б. Закрытое механическое повреждение зубов и мягких тканей
без нарушения их анатомической целостности.
В. Открытое механическое повреждение зубов и мягких тка-
ней без нарушения их анатомической целостности.
Г. Полное обособление зуба от ячейки.
Д. Частичное обособление зуба от ячейки?
| 8. Что такое перелом зуба:
А. Это полное обособление части твердых тканей зуба.
Б. Это неполный перелом зуба без отрыва его частей.
В. Частичное обособление зуба от ячейки.
Г. Открытое механическое повреждение зубов и мягких тканей
без нарушения их анатомической целостности.
Д. Закрытое механическое повреждение зубов и мягких тканей
без нарушения их анатомической целостности?
19. Трещина зуба — это:
А. Закрытое механическое повреждение зубов и мягких тканей
без нарушения их анатомической целостности.
Б. Неполный перелом зуба без отрыва его частей.
В. Повреждение, в результате которого зуб смещается в том
или ином направлении, частично или полностью выходит
за пределы ячейки.
Г. Повреждение, при котором зуб не смещается, лишь повреж-
даются мягкие ткани зуба.
Д. Полное обособление части твердых тканей зуба.
110. Реплантации подлежат:
А. Ошибочно удаленный хирургом зуб.
Б. Зубы, выпавшие в результате острой травмы.
В. Удаленные глубоко вколоченные зубы (если невозможно
ортодонтическое выведение).
Г. Зуб с переломом корня и вывихом коронкового обломка.
Д. Все ответы правильные.
ОТВЕТЫ
ТЕСТ	1	2	3	4	5	б	7	8	9	10
ОТВЕТ	А	А	В	Б	А	А	А	А	Б	д
188
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Александрова Ю.М. Возмещение дефектов зубов и зубных рядов у детей:
Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — К., 1960. — 13 с.
Александрова Ю.М. Изменение формы и размеров зубной дуги и коронок
зубов в постоянном прикусе у детей И Пробл. стоматологии. — 1960.
Александрова Ю.М. Возмещение зубных рядов при адентии // Кратк. тезисы
5-го съезда стоматол. УРСР. — Одесса, 1978.
Бетельман A.I. Ортопедична стоматолог!я. — К.: Державне медичне вид-во
УРСР, 1960. — 448 с.
Бетельман А.И., Позднякова А.И., Мухина А.Д., Александрова Ю.М. Орто-
педическая стоматология детского возраста / Под ред. А.И. Бетельман — К.:
Здоров’я, 1972. — 260 с.
Валиханов А.В., Аскаров Н.А. Распространенность зубочелюстных аномалий
среди детей школьного и дошкольного возраста // Основн. стоматол. заболева-
ния. — Ташкент, 1976.
Варес Э.Я. Возрастная выносливость пародонта молочных и постоянных
зубов к вертикальной нагрузке (гнатодинамометрические данные) // Кариес и
пародонтоз. — К., 1965.
Варес Э.Я. Закономерности роста челюстных костей и их значение для прак-
тики ортодонтии: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — Казань, 1967.
Василевська З.Ф., Мухта А.А., Хотимсъка М.М. Клппка i л!кування
деформащй зубо-щелепно! системи у дней. — К.: Державне медичне вид-во
УРСР, 1960. — 184 с.
Василевська З.Ф., Шамаева М.Г. Зубочелюстные деформации у детей в связи
с ранним удалением первого постоянного моляра И Вопр. терапевт, стоматолог,
детск. возраста. — К., 1968.
Василенко З.С., Григорьева П.П. Состояние и перспективы развития науч-
ной и практической ортопедической стоматологии детского возраста И Тезисы
I съезда стоматологов УССР “Комплексн. лечение и профилактика стоматолог,
заболеваний” (Львов, 3—5 октября 1989). — К., 1989.
Василенко З.С., Флис П.С., Триль С.И. Протезирование дефектов зубных
рядов цельнолитыми конструкциями протезов у детей и подростков как метод
профилактики зубочелюстно-лицевых деформаций // Тезисы докладов Республ.
конференции по ортодонтии “Профилактика и лечение зубочелюст. аномалий и
деформации” (Уфа, 7—8 мая 1989). — Уфа, 1989.
Василенко З.С., Триль С.И., Триль И.Б., Вознюк В.П. Рациональное протези-
рование дефектов зубных рядов у детей и подростков как метод профилактики
зубо-челюстно-лицевых деформаций // Тезисы I Всесоюзн. конференц. (Пол-
тава, 20—21 сентября 1990 г.). — Полтава, 1990.
189
ДЕТСКОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Василенко З.С., Триль С.И. Частота и характер дефектов зубных рядов у
детей г. Киева // Методы диагностики, лечения и профилактика основных сто-
матолог. заболеваний. — К., 1990.
Василенко З.С., Флис П.С., Триль С.И. Частота распространенности и методы
протезирования дефектов зубных рядов у детей // Ортодонтия: методы профи-
лактики, диагностики и лечения. — М„ 1990.
Василенко З.С., Триль С.И. Диагностика дефектов зубных рядов у детей //
Актуальные вопросы стоматологии: Тезисы докладов конференц., посвящ.
70-летию института. — Полтава, 1991.
Виноградова Т.Ф. Диспансеризация детей у стоматолога. — М.: Медицина,
1978. — 184 с.
Виноградова Т.Ф. Клиника, диагностика и лечение заболеваний зубов у
детей. — М.: Медицина, 1968.
Виноградова Т.Ф., Максимова О.П., Рогинский В.В. и др. Стоматология дет-
ского возраста / Под ред. Т.Ф. Виноградовой — М.: Медицина, 1987. — 528 с.
Вознюк В.П. Клппка, дЕагностика та методи ортопедичного л!кування дней з
дефектами коронково! частини зуб!в. — дис.... канд. мед. наук. — К., 2006. — 186 с.
Гаврилов Е.И. Деформации зубных рядов. — М.: Медицина, 1984. — 96 с.
Зволинская Р.М. Распространенность зубочелюстных аномалий у детского
населения и необходимость в ортодонтической помощи и зубном протезирова-
нии. Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 1968.
Ильина-Маркосян Л.В. Зубное и челюстное протезирование у детей. — М.:
Медгиз, 1949.
Ильина-Маркосян Л.В. Профилактическое значение зубного протезирования
у детей и подростков и подготовка к нему полости рта // Стоматология. — 1949.
Ильина-Маркосян Л.В. Зубное и челюстное протезирование у детей. — М.:
Медгиз, 1951.
Ильина-Маркосян Л.В. Значение раннего ортопедического лечения для
предупреждения стойких деформаций прикуса и лица: Автореф. дис.... д-ра мед.
наук. — М., 1962.
Ильина-Маркосян Л.В. Несъемные детские протезы. — М.: Медицина, 1974.
Каламкаров Х.А. Клиника и лечение зубочелюстных аномалий у детей. —
Ташкент: Медицина, 1978.
Кальпакьянц О.Ю., Оленич Е.В., Стамов А.В. Мостовидные раздвижные протезы
со скользящими шарнирами для протезирования зубов у детей. — Краснодар, 1987.
КоминекЯ., Томан Я., Розкозцова Е. Детская стоматология. — Прага: Государ-
ственное изд-во медицинской литературы, 1968. — 511 с.
Константинов А.М. Клинико-экспериментальное обоснование протезиро-
вания в комплексном лечении поражений и повреждений зубов у детей и под-
ростков: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М., 1984.
Кучумова Т.М. Аномалии прикуса, сочетающиеся с ранней потерей молоч-
ных моляров и их лечение: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 1972.
190
Список литературы
Монти С. Даггел, Мартин Е. Дж. Керзон, Стивен А. Фейл, Максин А. Пол-
лард, Ангус Дж. Робертсон. Атлас по реставрации молочных зубов. — М.: Лори,
2001.— 134 с.
Криштаб С.И. Ортопедическая стоматология. — К., 1986.
Курякина Н.В. Стоматология детского возраста. — М.: Медицинское инфор-
мационное агентство, 2007 — 630 с.
Персии Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского воз-
раста. — М.: Медицина, 2003. — 640 с.
Протокола надання стоматолопчно! допомоги / За ред. Ю.В. Опанасюка. —
К.: Свгг сучасно! стоматологи, 2005. — 506 с.
Симановская Е.Ю., Шарова Т.В., Рогожников Г.И., Тилонов Г.И., Кривоно-
гое Н.А., Ходырев В.А. Применение тонкостенных металлических коронок у
детей И Стоматология. — 1983.
Соснт Г.П. Шсляоперащйне протезування зуб!в i щелеп. — К.: Державне
медичне вид-во УРСР, 1960. — 144 с.
Триль С.И., Ращенко Н.В. Взаимосвязь дефектов зубных рядов и зубочелюст-
ных деформаций у школьников г. Киева И Тезисы докладов 9-й Респ. науч. конф,
молодых ученых медиков на тему “Актуальные вопросы стоматологии”. — Пол-
тава, 1988.
Триль С.И. Распространенность дефектов зубных рядов, зубочелюстных
деформаций и аномалий у школьников г. Киева И Профилакт. и лечение стома-
толог. заболеваний. — Днепропетровск, 1988.
Триль С.И. Клиника, диагностика и ортопедическое лечение включенных
дефектов зубных рядов у детей и подростков. — Дис. ... канд. мед. наук. — К.,
1992.— 216 с.
Триль И.Б. Реабилитация пациентов с зубочелюстными деформациями, обу-
словленными наклоном зубов. — Дис.... канд. мед. наук. — К., 1995. — 143 с.
Хорошилкина Ф.Я., Агоджанян С.Х. Диагностика и лечение при частичной
адентии. — М.: Медицина, 1984.
Чупрынина Н.М., Воложин А.И., Гинали Н.В. Травма зубов. — М.: Медицина,
1993.— 160 с..
Чучмай Л.Д. Возмещение дефектов зубных рядов у детей и его значение в
профилактике зубочелюстных аномалий: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. —
Львов, 1967.
Шамсиев Х.Н. Зубное протезирование у детей и подростков: Автореф. дис....
канд. мед. наук. — Ташкент, 1970.
Шамсиев Х.Н. Зубное протезирование у детей и подростков: Метод, рекомен-
дации. — Ташкент, 1976.
Шамсиев Х.Н. Зубное протезирование у детей и подростков. — Ташкент:
Медицина, 1985.
Шарова Т.В., Рогожников Г.И. Ортопедическая стоматология детского воз-
раста. — М.: Медицина, 1991. — 288 с.
191
предметный указатель
Адентия 16
Антропометрические измерения 54
Артикуляционное равновесие 139
Вкладки 72,99
Гнатодинамометрия 43
Дефекты зубных рядов
♦	диагностика 49
♦	распространенность 12
♦	причины 11
♦	классификация 50
♦	лечение 109
Дефекты коронок зубов 11
♦	диагностика 40
♦	лечение 72
Детские протезы
♦	несъемные 72,109
♦	съемные 116,131
♦	требования 118
Зубочелюстные деформации 136
Кариес 11
Коронки
♦	стандартные металлические 80
♦	тонкостенные 95
♦	с распорками 109
Методы психологической
подготовки 26
Морфологические изменения 60,62
Мостовидные протезы 112
♦	раздвижные 112
Обследование больного 52
Парапульпарные штифты 102
Подготовка к протезированию
♦	терапевтическая 142
♦	ортодонтическая 142
♦	ортопедическая 151
♦	хирургическая 152
♦	комбинированная 154
Протезирование у детей
♦	сроки 122
♦	во временном прикусе 72,122
♦	в сменном прикусе 98,125
♦	в постоянном прикусе 103,130
Рентгенологические исследования 57
Ретенция 17
Способы фиксации протезов 121
Съемные целлулоидные колпачки 89
Травма зубов 17,159
Функциональные изменения 60,62
Штифтовые зубы 97
Штифтовая коронка-вкладка 75
Детское зубное ™:™лсь
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ГЛ. ЛЕОНЕНКО
ФЛИС Петр Семенович - заслуженный
деятель науки и техники Украины, акаде-
мик Украинской академии наук, доктор
медицинских наук, профессор, заведую-
щий кафедрой ортодонтии и пропедев-
тики ортопедической стоматологии
Национального медицинского универси-
тета имени А.А. Богомольца, президент
Ассоциации ортодонтовУкраины
ТРИЛЬ Стефан Иванович - кандидат
медицинских наук, доцент кафедры
ортодонтии и пропедевтики ортопеди-
ческой стоматологии Национального
медицинского университета имени
А.А. Богомольца
ВОЗНЮК Василий Петрович - канди-
дат медицинских наук, доцент кафедры
ортодонтии и пропедевтики ортопеди-
ческой стоматологии Национального
медицинского университета имени
А.А. Богомольца
ЛЕОНЕНКО Галина Петровна - канди-
дат медицинских наук, ассистент
кафедры ортодонтии и пропедевтики
ортопедической стоматологии Нацио-
нального медицинского университета
имени А.А. Богомольца