Лобно-лицевые травмы: механизм, патология и принципы хирургического лечения - Седлиска Г.

Author: Седлиска Г.

Tags: медицина

Year: 1968

Similar

Патология лечения

Спортивные травмы. Клиническая практика предупреждения и лечения

AO - Принципы лечения переломов. Том 1

Первичный гиперпаратиреоз: основы патогенеза, диагностики и хирургического лечения

Text

ЛОБНО-ЛИЦЕВЫЕ ТРАВМЫ
HIERONIM POWIERTOWSKI
URAZY CZOLOWO - TWARZOWE
MECHANIZM, PATOLOGIA I ZASADY
LECZENIA CHIRURGICZNEGO
WARSZAWA 1968
PA14STWOWY zaklad wydawnictw lekarskich
ГЕРОНИМ ПОВЕРТОВСКИ
ЛОБНО-ЛИЦЕВЫЕ ТРАВМЫ
МЕХАНИЗМ, ПАТОЛОГИЯ И ПРИНЦИПЫ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ВАРШАВА 19 68
ПОЛЬСКОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО
Оригинал
URAZY CZOLOWO-TWARZOWE
Mechanizm, patologia 1 zasady leczema cbirurgicznego
Warszawa 1965
Оригинал издан польским государственным медицинским издательством
по заказу VI отдела Польской Академии Наук
Перевод с польского
д-р мед О Д М У Л Я Р Е К
НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР РУССКОГО ПЕРЕВОДА
КАНД МЕД НАУК Е Г ДЕХТЯРЬ
Редактор Г Седлиска
Суперобложка Г Енджеевски
Технический редактор В 3 ы к у с
Корректор Б Коморовска
ПОЛЬСКОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО — ВАРШАВА 1908
Сдано в набор 11 I 1968 г Подписано к печати 17 IX 1968 г Формат бумаги 70 х 100/16
Изд лист 15 2 печат лист 13 625 Тираж 3 000 J 205 екз
ТИПОГРАФИЯ — ТОРН
Цена 3 pj6 30 коп

СОДЕРЖАНИЕ
Введение ............................................................ 9
Глава I. Исторический очерк..........................................11
Глава II. Методика собственных исследований..........................19
Глава III. Причины и частота лобно-лицевых травм, осложненных перело-
мом основания передней черепной ямки ............................ 22
Глава IV. Механизм повреждений черепа и головного мозга вследствие
лобно-лицевой травмы..............................................26
Амортизационные свойства черепа...................................26
Механизм переломов костей черепа..................................32
Механизм повреждений головного мозга..............................36
Механизм повреждений твердой мозговой оболочки в области основания
передней черепной ямки .......................................... 37
Глава V. Общая клиническая характеристика лобно-лицевых травм ... 41
Повреждения черепа и головного мозга..............................41
Переломы костей основания передней черепной ямки .... 45
Переломы костей лица............................................48
Повреждения черепно-мозговых нервов.............................49
Повреждения твердой мозговой оболочки...........................51
Последствия патологического сообщения полости черепа с придаточными
пазухами носа.....................................................53
Глава VI. Клинические формы лобно-лицевых травм......................57
Группа I. Боковые лобные травмы...................................58
Группа II. Травмы глазницы и щеки.................................69
Группа III А Передние лобные травмы (без перелома свода основной
пазухи) .... 70
Группа III В. Передние лобные травмы (с переломом свода основной
пазухи)...........................................................73
Группа IV. Лице-клиновидные травмы............................76
Группа V. Непрямые нетипичные и проникающие (неогнестрельные)
ранения ......................................................79
Группа VI Черепно-лицевые ранения...............................80
Лобно-черепные огнестрельные ранения..........................81
Лице-черепно-мозговые огнестрельные ранения...................82
Височно-лобные огнестрельные ранения..........................84
Глава VII. Клиническая патология лобно-лицевых травм.................88
Патоморфологические изменения головного мозга, основания передней
черепной ямки и придаточных пазух носа............................88
Период I. Некроз и отек......................................8!)
Период II. Рассасывание и организация.........................90
Период III. Рубцевание и атрофия..............................91
Гистологические исследования слизистых оболочек поврежденных
придаточных пазух носа........................................94
7
Бактериологические исследования слизистых оболочек поврежден-
ных лобных пазух..............................................95
Ликворинорея.....................................................97
Пневмоцефалия...................................................102
Менингиты.......................................................104
Менингит и ликворея.............................................108
Бактерийная флора в случаях менингитов....... 116
Абсцессы головного мозга вследствие лобно-лицевых травм . . .117
Выводы..........................................................117
Глава VIII. Принципы хирургического лечения больных с лобно-лицевыми
травмами ................................................ . . 121
Диагностика разрывов твердой мозговой оболочки в области основания
передней черепной ямки ........................................ 121
Показания к хирургическому лечению больных с лобно-лицевыми
травмами........................................................125
Методы хирургического лечения и сроки оперативного вмешательства 127
Результаты хирургического лечения .... .... 135
Глава IX. Описание приведенных наблюдений......................... 141
Литература......................................................156
Иллюстрации.....................................................163
ВВЕДЕНИЕ
Среди черепно-мозговых травм лобно-лицевые составляют особую
группу. Лечение этих травм согласно общепринятым правилам
является недостаточным. Особенность этих травм обусловлена прежде
всего сопутствующим переломом основания передней черепной ямки,
а также повреждениями лица, в особенности носа и его придаточных
пазух. Переломы основания передней черепной ямки, состоящего из
тонких костных пластинок, образующих свод придаточных пазух носа
и глазниц*, часто сопровождаются разрывом твердой мозговой оболоч-
ки. Таким образом, появляется патологическое сообщение полости
черепа и головного мозга с придаточными пазухами носа. Благодаря
такому сообщению эти повреждения являются по существу открытыми
травмами черепа независимо от того, сопровождались ли они открытым
или закрытым переломом черепа (Nowicki, 1954). Однако, вопреки ожи-
данию, при переломах этого типа, даже сопровождающихся ликвореей,
инфицирование полости черепа в первые дни после травмы наблю-
дается редко. В связи с этим у многих больных вообще не диагности-
руется перелом основания передней черепной ямки. Такие больные
быстро выздоравливают и оставляют хирургические отделения в со-
стоянии мнимого благополучия. Однако по истечении месяцев или лет
у них может возникнуть инфицирование полости черепа, сопровож-
дающееся прежде всего менингитом, который может привести к стой-
кой инвалидности или даже к летальному исходу. У ряда больных
течение менингита принимает рецидивирующий характер, в резуль-
тате чего развивается атрофия коры головного мозга и появляются эпи-
лептические припадки. В конечном итоге очередной рецидив окан-
чивается смертью больного.
До второй мировой войны оперативные вмешательства в области
основания передней черепной ямки относились к числу исключитель-
но опасных для больного и очень сложных для хирурга. Только приоб-
ретенный во время последней войны опыт лечения черепно-лицевых
огнестрельных ранений способствовал разработке соответствующей
хирургической техники, а применение антибиотиков привело к резкому
уменьшению летальности, сопутствующей этим операциям. В после-
военном периоде постоянный и быстрый рост автотранспорта вызвал
* Под термином „свод придаточных пазух и глазницы” автор понимает ко-
стную пластинку, отграничивающую эти образования от передней черепной ямки.
Термины, относящиеся к этой области, которые употребляет автор в тексте,
и графическое изображение соответствующих им анатомических структур пред-
ставляет рис 1 (примечание переводчика)
&
увеличение количества катастроф, являющихся самой частой причи-
ной лобно-лицевых травм. Вместе с тем возросла активность врачей
в отношении лобно-лицевых травм и переломов основания черепа и бы-
ли сделаны первый попытки эффективного лечения последних Эти же
причины склонили автора к изучению этой проблемы. Цель настоящего
труда — представить собственные взгляды, касающиеся механизма
и патологии вышеуказанных травм, а также методов диагностирова-
ния и хирургического лечения, разработанных на основании собствен-
ного клинического опыта, приобретенного во время лечения 200 боль-
ных с переломом основания передней черепной ямки. Главным источ-
ником проведенных клинических наблюдений составляли 150 больных,
подвергшихся хирургическому лечению
Особое внимание уделяется проблеме переломов основания передней
черепной ямки, сопровождающихся возникновением патологического
сообщения полости черепа с придаточными пазухами носа, так как
это осложнение лобно-лицевых травм оказывает самое непосредствен-
ное влияние на судьбу больного и определяет выбор терапевтических
мероприятий.
Травмы с сопутствующим переломом основания передней черепной
ямки касаются обычно тех областей черепа, которые находятся в диа-
пазоне компетенции специалистов по крайней мере двух дисциплин,
а именно- нейрохирургии и оториноларингологии. Лечение, проводимое
специалистом одного профиля, недостаточно, так как делает невозмож-
ным широкое изучение патологии и анализ радикальных методов ле-
чения обсуждаемых травм Трудности эти особенно возрастают в тех
случаях, когда необходимо одновременно оперировать как внутри че-
репной коробки, так и в носовой полости, придаточных пазухах, глаз-
ницах и челюстях. Сложная топография основания черепа и при-
легающих к нему костей лицевого черепа, а также возможность инфи-
цирования полости черепа нестерильным содержимым придаточных
пазух носа во время оперативного вмешательства являются причиной
того, что к таким операциям приступают неохотно.
В своей работе автор сотрудничал с оториноларингологами, окули-
стами и специалистами по лицевой хирургии. Оториноларингологи
профессор Jan Malecki и доктор Gabriel Buttner в пределах своей
специальности являются соавторами применяемого комплексного хи-
рургического метода лечения переломов основания передней черепной
ямки. Этим ученым так же, как и профессору A Zakrzewski, профессору
A Kwaskowski, доценту Р. Gabryel, доценту Z Szmeja, а также докто-
ру J Schneider, автор приносит сердечную благодарность за многократ-
ное консультирование больных, за помощь, советы и участие в опе-
рациях. Лаборанта Нейрохирургической клиники Медицинской ака-
демии в Познани W Wlodarczyk автор также сердечно благодарит
за приготовление к печати фотографической документации.
10
Глава I
ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК
Проблема радикальных методов лечения переломов основания пе-
редней черепной ямки появилась в связи с проникающими, преиму-
щественно огнестрельными, ранениями лба и лица Закрытые травмы,
осложненные переломом основания передней черепной ямки, не под-
вергались вначале хирургическому лечению Во время первой мировой
войны черепно-мозговые и лицевые огнестрельные ранения относились
к группе наиболее частых повреждений головы и по данным Cushing
(1918) давали летальность 70—80% Причина такой высокой летально-
сти независимо от метода лечения заключалась чаще всего в инфици-
ровании полости черепа
Возможность появления патологического сообщения между полостью
черепа и придаточными пазухами носа в результате перелома осно-
вания черепа с разрывом твердой мозговой оболочки была известна
издавна Согласно данным Hewett (1861), первое описание ликвореи
относится к 1840 году Самопроизвольное наполнение воздухом желу-
дочков мозга описал Chian в 1884 году, а первый случай посттравмати-
ческой пневмоцефалии, диагностированной рентгенологически, опубли-
ковал bucket (1913)
Переломы основания передней черепной ямки вызвали большой ин-
терес в 20 годах нашего века поначалу в кругу немецких оторинола-
рингологов, которые провели дискуссию по поводу методов лечения
открытых переломов Переломы основания передней и средней череп-
ной ямки обсуждались в то время совместно, поскольку и при перело-
мах средней черепной ямки также часто появлялось патологическое
сообщение между полостью черепа и средним ухом Базируясь на
клиническом опыте, Voss (1910) высказался в пользу хирургического
лечения переломов основания черепа с вовлечением придаточных
пазух носа или среднего уха, заключающегося в тотальном удалении
поврежденных придаточных пазух или среднего уха По его мнению,
такую операцию следует производить не только при воспалительных
изменениях в области придаточных пазух или среднего уха, но также
и профилактически, с целью предотвращения внутричерепной ин-
фекции
Это воззрение вызвало живую и длительную дискуссию Подавляю-
щее большинство оториноларингологов и хирургов, однако, не согласи-
11
лось с мнением Voss, выдвинув ряд аргументов. Первый из этих аргу-
ментов базировался на наблюдении, свидетельствующем о том, что
у больных с переломом основания черепа в области придаточных пазух
носа и среднего уха менингиты встречаются совсем не так часто, как по-
лагал Voss и его сотрудники. Zange (1928), например, сообщил, что среди
432 случаев переломов основания черепа только у 10 больных наблюда-
лись явления менингита, в том числе в 4 случаях отогенного и в 6 —
риногенного, что составляет 2,3%. Guleke (1930) обнаружил только один
случай менингита среди 45 больных. Zange, полемизируя с воззрением
Voss, утверждал, что предлагаемый последним метод лечения обосно-
ван при условии, если оперативная смертность была бы очень низка,
а менингит у кооперированных больных появлялся достаточно часто.
В действительности же, по его мнению, менингит встречается очень
редко. Далее Zange сообщал, что среди 34 больных с переломом осно-
вания средней черепной ямки у 11 наблюдался впоследствии острый,
а у 2 — хронический отит. Только в 2 случаях у этих больных имел
место менингит, закончившийся выздоровлением. Valentin (1911) по-
терял только одного больного от менингита из 11 больных, которые,
страдая х-роническим отитом, перенесли перелом основания средней
черепной ямки.
Второй аргумент противников хирургического лечения переломов
основания черепа заключался в опасности этих операций для жизни
больного (Guleke, Zange и другие). Кроме того, приводились данные,
свидетельствующие о том, что не однажды менингит имел место вслед-
ствие хирургического лечения. С другой стороны, это лечение вовсе
не предохраняло больных от менингита в будущем.
Предложенный Voss оперативный метод лечения предусматривал
устранение существующих или потенциальных источников внутриче-
репной инфекции в придаточных пазухах носа или среднем ухе. Сши-
вание разрывов твердой мозговой оболочки в то время не принималось
во внимание в связи с существующим мнением о самопроизвольном
рубцевании разрывов. На этом базировался второй аргумент противни-
ков Voss. Первый же аргумент, касающийся редкого появления внутри-
черепной инфекции, оказался обоснованным только в отношении пе-
реломов основания средней черепной ямки, ибо последние в противо-
положность переломам основания передней черепной ямки редко
осложняются менингитом. Совместное обсуждение обоих типов перело-
мов основания черепа ведет к ошибочным выводам. Дискуссия по этим
вопросам длилась еще и в следующем десятилетии и закончилась тор-
жеством теории противников Voss.
В результате этого в 30-х годах нашего столетия в общем господ-
ствовало мнение, что переломы основания передней черепной ямки
не требуют иного хирургического вмешательства, кроме общепринятых
методов лечения черепно-мозговых ранений. Существовали, однако,
12
и иные мнения. Teachenor (1927), например, предлагает радикальную
обработку лобной пазухи, сшивание разорванной твердой мозговой
оболочки и дренирование пазухи в случаях ликвореи вследствие пере-
лома свода лобных пазух. Lawson (1934) сообщил, что больные, у ко-
торых ликворея не прекращается самопроизвольно, умирают в резуль-
тате инфицирования полости черепа. Растет количество сообщений
о менингитах, появляющихся спустя много лет после травмы (Burger,
1926; Hesse, 1934; Voss, 1936; Fehr и Meier, 1937 и другие). Авторы этих
сообщений, вопреки господствующему мнению, рекомендуют радикаль-
ную обработку придаточных пазух с целью предотвращения внутри-
черепной инфекции.
В 1926 году Dandy сообщил о новом методе лечения ликвореи. Учи-
тывая, что опасность внутричерепной инфекции особенно велика в слу-
чаях устойчивой ликворинореи, Dandy считал необходимым устране-
ние патологического сообщения полости черепа с придаточными пазу-
хами носа. С этой целью Dandy предложил оперативный метод, заклю-
чающийся в краниотомии и закрытии дефекта твердой мозговой обо-
лочки мышцей с фасцией. Этот метод давал новые возможности лече-
ния травм, осложненных переломом основания передней черепной ямки
с разрывом твердой мозговой оболочки. Однако операции этого типа
относились к числу рискованных, послеоперационная летальность до-
стигала почти 30% (Taylor, 1934).
Метод Dandy нашел применение среди английских и американских
нейрохирургов. Cairns (1937) описал случаи переломов свода решетча-
того лабиринта с разрывом твердой мозговой оболочки и ликворинореей
и высказал мнение, что в этих случаях следует произвести внутриче-
репную операцию и закрыть существующую фистулу по методу Dandy.
Calvert (1942) на основании собственных клинических наблюдений,
касающихся более ста больных, леченных частью совместно с Cairns,
пришел к выводу, что почти 50% больных, у которых имела место даже
только кратковременная ликворинорея, по истечении некоторого вре-
мени заболевает менингитом. В связи с этим он считает, что у всех
больных с ликворинореей должна быть произведена операция по
методу Dandy. Это мнение поддержал также силой своего авторитета
Cairns. Последний утверждал, кроме того, что в этих случаях нет
необходимости удалять придаточные пазухи носа, так как у боль-
ных, перенесших перелом передней черепной ямки, редко наблюдаются
клинические симптомы воспаления придаточных пазух. Это автори-
тетное заключение Cairns имело большое значение для дальнейшего
развития оперативной техники, которая, как правило, ограничивалась
внутричерепной операцией и исключала хирургическую обработку
придаточных пазух. Существовало также мнение, что в случаях без
ликвореи внутричерепная инфекция наблюдается гораздо реже и нет
13
показаний к профилактическому хирургическому лечению. Сторонни-
ками этого мнения были Brugghen (1952) и Lewin (1957).
Во время второй мировой войны лечение больных с переломом ос-
нования передней черепной ямки касалось прежде всего огнестрель-
ных проникающих ранений. Развитие терапевтических направлений
не было одинаковым в разных странах. В Германии, например,
по-видимому, под влиянием дискуссии, проходившей в прошлом деся-
тилетии, придавали большое значение повреждениям самих придаточ-
ных пазух и считали, что последние следует широко открывать, очи-
щать и дренировать. Подход к переломам основания черепа осу-
ществлялся во время операции снизу, со стороны поврежденных и впо-
следствии обработанных придаточных пазух, через этот же доступ
старались зашить разрывы твердой мозговой оболочки. В Англии,
Соединенных Штатах Америки и Канаде терапевтическое направление
определили труды Dandy, Cairns и Calvert. Согласно их воззрениям,
основное внимание уделялось зашиванию разрывов твердой мозговой
оболочки на основании черепа. К тому же появилось убеждение, что
это хирургическое вмешательство легче произвести путем фронталь-
ной краниотомии, нежели расширяя рану в области лобной прида-
точной пазухи.
Немецкие авторы главным образом делают упор на правильное
окончательное очищение придаточных пазух и создание условий для
свободного оттока выделений через нос. Так, Tonnis (1941, 1943) и Peiper
(1943, 1944) рекомендуют производить сшивание разрывов твердой
мозговой оболочки экстрадуральным способом. При этом Tonnis пред-
лагает в случаях разрушения свода глазницы закрывать дефекты
твердой мозговой оболочки теноновой фасцией. Кроме того, он советует
после очищения лобной придаточной пазухи и до покрытия ее стенок
грануляционной тканью дренировать рану через кожу. В исключи-
тельных случаях черепно-лицевых ранений Tonnis рекомендует кра-
ниотомию с экстрадуральным зашиванием разрывов твердой мозговой
оболочки, обращая внимание на то, что высокая летальность при этих
травмах является следствием инфицирования мозговых оболочек
и мозга.
Peiper, подводя итог наблюдениям, накопленным при лечении лобно-
-лицевых травм, подробно обсуждает разные типы последних, а также
ранние и поздние осложнения. Этот автор еще больший упор делает
на необходимость полного удаления поврежденных придаточных па-
зух и подчеркивает важное значение свободного обильного оттока че-
рез нос, а не через рану в области лба. Если это соединение недостаточ-
но широко, то оно быстро ликвидируется вследствие разрастания гра-
нуляционной ткани, полипообразных изменений слизистых оболочек
и т. п. В результате этих явлений на основании черепа скапливаются
выделения, становящиеся часто причиной раннего и позднего инфици-
14
рования полости черепа (менингиты, энцефалиты, абсцессы головного
мозга, абсцессы эпи- и субдуральные) или хронического остеомиелита
костей основания черепа, воспаления придаточных пазух, флегмон
лба и лица. Peipcr утверждает, что сшивание или пластику разорван-
ной твердой мозговой оболочки над сводом решетчатого лабиринта
чаще всего бывает невозможно выполнить снизу, и рекомендует в та-
ких случаях прикрывать дефект твердой мозговой оболочки лоскутом
слизистой оболочки носовой полости. Впрочем, он считает, что и этот
метод не всегда удается применить, и поэтому при травмах этого типа,
в особенности двусторонних, прогноз неблагоприятен. Peiper упоминает
также о возможности лечения путем краниотомии, хотя сам этим
методом не пользовался. Он обращает внимание на целый ряд суще-
ственных явлений, касающихся поздних осложнений переломов осно-
вания передней черепной ямки. Peiper описывает, между прочим, слу-
чаи травм леченных неправильно или не леченных оперативным мето-
дом. что впоследствии привело к хроническим воспалительным
явлениям в области основания черепа и придаточных пазух, пред-
ставляющим опасность проникновения инфекции в полость черепа
Подобным образом Peiper рассматривает „старые”, мнимо излеченные
травмы, характеризующиеся склонностью к позднему инфицированию
полости черепа после пневмоэнцефалографии, пластических операций
носа, глазницы, а иногда даже без видимой причины. В связи с этим
Peiper высказывает мнение, что только раннее радикальное хирурги-
ческое лечение, распространяющееся как на повреждения свода чере-
па и лица, так и на основание черепа, произведенное нейрохирургом
совместно с оториноларингологом и окулистом, гарантирует устойчи-
вый терапевтический эффект. Такого сотрудничества, однако, по мне-
нию Peiper, не достигнуто.
О необходимости кооперации нейрохирурга с оториноларингологом
писал также Mimdnich (1943). Schneider (1943) обратил внимание на
то, что во время последующих операций у больных, перенесших пе-
релом основания передней черепной ямки, часто возникает внутриче-
репная инфекция вследствие разрыва спаек между слизистой оболоч-
кой, твердой мозговой оболочкой и певерхностью головного мозга.
Чтобы избежать застоя выделений в придаточных пазухах у больных
с переломом основания передней черепной ямки, Seifert (1943) рекомен-
дует удалять передние части средней раковины.
Постепенно вошел в жизнь метод оперирования ранений этого типа
путем краниотомии в противоположность подходу через рану над
лобными пазухами. По мере приобретения опыта появилось убеждение,
что ревизия твердой мозговой оболочки в области передней черепной
ямки, произведенная экстрадуральным методом, недостаточна, так как
охватывает только часть, находящуюся над сводом лобных пазух.
Eden (1942) ввел смелый, удобный, а главное, эффективный метод
15
ревизии твердой мозговой оболочки на всей поверхности основания
передней черепной ямки, выполняемый интрадуральным способом:
после надреза твердой мозговой оболочки в области полюса лобной до-
ли последний отодвигался кзади, открывая полностью основание че-
репа до перекреста зрительных нервов. Этот метод быстро сделался
общепринятым. Small и Turner (1947) заметили, что разрыв твердой
мозговой оболочки может наблюдаться не только на стороне травмы,
но также и на противоположной стороне. О подобных наблюдениях
при черепно-мозговых и лицевых огнестрельных ранениях сообщил
также Calvert (1947). Этот автор считает, что оперируя в области осно-
вания передней черепной ямки, следует создать широкий доступ
к основанию черепа путем двусторонней краниотомии и открывать
основание черепа интрадуральным методом. Оперативный доступ через
входное или выходное раневое отверстие на лбу или виске более тру-
ден и не гарантирует обнаружение всех (иногда множественных) раз-
рывов твердой мозговой оболочки.
Johnson и Dutt (1947) описали различные типы разрывов твердой
мозговой оболочки в области перелома свода придаточных пазух носа
и способы их распознавания при помощи рентгеновских снимков, при-
меняя с этой целью не только обыкновенные проекции, но также
специальные косые снимки, выполняемые через глазницу. А еще рань-
ше Davies описал способ распознавания переломов основания передней
черепной ямки при помощи рентгеновских снимков черепа по Calvert.
Calvert, а также Stewart и Botterell (1947) описали разные виды череп-
но-лицевых огнестрельных ранений, Schorstein (1947) создал весьма
поучительный атлас ранений головы и применяемой хирургической
техники с учетом огнестрельных ранений, повреждающих основание
передней черепной ямки. Calvert на основании собственного опыта,
приобретенного во время войны, выразил мнение, что ранения лобной
области, охватывающие также глаза, нос, лицо и основание черепа,
несмотря на ужасный и безнадежный вид, относятся к числу наиболее
благоприятных черепно-мозговых ранений, если лечение проводится
надлежащим образом.
В результате применения методов хирургического лечения черепно-
-мозговых ранений и благодаря введению антибиотиков, во время вто-
рой мировой войны в англо-американской армии число умерших вслед-
ствие внутричерепной инфекции составляло только 5% по сравнению
с 20,9% умерших в немецкой армии (Cairns, 1947; Cairns и другие, 1947:
Tonnis, 1944).
Опыт лечения черепно-мозговых и лицевых огнестрельных ранений,
приобретенный во время второй мировой войны, нашел после оконча-
ния последней применение при закрытых черепно-мозговых травмах,
осложненных переломом основания передней черепной ямки. Ввиду
16
значительного роста численности этих травм их лечение относится
к важным и актуальным проблемам.
Постепенно все шире распространяется взгляд, что травмы, ослож-
ненные ликворинореей, следует лечить хирургическим методом (Row-
botham, 1949; Lewin, Cairns, 1951; Nowicki, 1954; Lewin, 1954; Schneider,
1955; Kessel, 1955). Число сторонников консервативного метода лечения
таких ранений невелико. Некоторые из них считают, что хирургиче-
ское вмешательство необходимо только тогда, когда ликворинорея
длится дольше, чем 7—14 дней (Dandy, 1944; Coenen, 1951; Adson,
1941, 1949). Этого же мнения придерживался в свое время автор (Ро-
wiertowski, 1954). Некоторые считают, что хирургическое лечение
неизбежно только в то время, когда ликворея держится дольше 8 не-
дель. Совсем немногие полагают, что показания к хирургическому
лечению больных с ликвореей травматического происхождения могут
иметь место только в единичных случаях (ver Brugghen, 1952; Richter,
1960).
Lewin, Cairns описали случаи ликворинореи вследствие незначитель-
ных переломов основания передней черепной ямки, ограничивающихся
только сводом пазухи основной кости с очень небольшим разрывом
твердой мозговой оболочки. Lewin (1954), основываясь на большом
клиническом материале, насчитывающем 84 случая ликворинореи
вследствие закрытых переломов передней черепной ямки, приходит
к выводу, что самопроизвольное заживление разорванной твердой моз-
говой оболочки в области основания передней черепной ямки бывает,
как правило, недостаточным и что по крайней мере у 25% больных,
обнаруживающих преходящую ликворею, возникают менингиты даже
по истечении нескольких лет. Lewin утверждает также, что из числа
всех больных, требующих госпитализации по поводу черепно-мозговых
травм, больные с переломом основания черепа составляют 7,2%.
Kessel, обсуждая типы переломов основания передней черепной ямки
и методы их лечения, не ограничивает уже показаний к хирургиче-
скому лечению исключительно случаями, осложненными ликворино-
реей. Он приводит взгляды некоторых хирургов, которые, учитывая
возможность возникновения поздних менингитов, распространяют по-
казания к хирургическому лечению и на случаи, где существует только
вероятность повреждений твердой мозговой оболочки. Сторонником
этого же мнения является Irsigler (1961). Увеличивается число сообще-
ний о поздних менингитах, наблюдаемых спустя более десяти лет
после перенесенной травмы (Zucha, 1956; Schneider, Powiertowski, 1957,
1960). Kuhlendahl (1959) считает, что у каждого больного менингитом
с травмой лба и основания черепа в анамнезе следует подозревать на-
личие разрывов твердой мозговой оболочки в области перелома осно-
вания передней черепной ямки.
Представленные выше взгляды свидетельствуют о безусловном рас-
17
ширении показаний к хирургическому лечению переломов основания
передней черепной ямки с разрывом твердой мозговой оболочки. Одна-
ко внедрению этого метода препятствуют диагностические трудности
У больных с необнаруживаемой ликворинореей или посттравматической
пневмоцефалией часто бывает невозможно диагностировать перелом
основания передней черепной ямки, особенно в области свода решетча-
того лабиринта и основной пазухи Применяемые до настоящего вре-
мени рентгенограммы, а также стереоскопические снимки не могут
полностью решить диагностической проблемы. Многие авторы обра-
щают внимание на затруднения этого рода Kuhlendahl считает, что
изучение механизма травмы представляет большую диагностическую
ценность при решении вопроса о разрыве твердой мозговой оболочки,
чем рентгеновские снимки. Irsigler придает большое значение изучению
клинической картины. С подобными диагностическими трудностями
встречаются также оториноларингологи (Seiferth, 1951; Thessing, 1954;
Mittermeier, 1954; Malecki, 1954, 1957, 1959).
Внутричерепная хирургическая техника разработана весьма тща-
тельно и не вызывает возражений. В настоящее время является об-
щепринятым метод двусторонней фронтальной краниотомии, интраду-
ральная и экстрадуральная ревизия твердой мозговой оболочки и за-
крытие дефектов твердой мозговой оболочки лоскутом широкой
фасции, ибо сшивание краев разрыва чаще всего оказывается невы-
полнимым. У больных с поздней ликвореей, когда операция произво-
дится спустя несколько месяцев и даже лет после травмы, поврежден-
ные придаточные пазухи носа часто вообще не удаляются.
В случаях свежих травм, даже осложненных ликвореей, часто про-
водится тактика выжидания в связи с трудным решением о проведении
серьезной и обширной операции, касающейся одновременно придаточ-
ных пазух носа, глазницы и лица. Несмотря на появление в последнее
время работ, указывающих на необходимость комплексного лечения
травм этого типа (Menning, 1964), до сих пор нет тщательно обработан-
ных методических указаний относительно сотрудничества хирурга или
нейрохирурга с оториноларингологом, окулистом и специалистом по
челюстно-лицевой хирургии. При травмах, неосложненных ликвореей,
проводится главным образом консервативное лечение, несмотря на
отсутствие убедительных данных, позволяющих исключить перелом
основания черепа и разрыв твердой мозговой оболочки. У больных
с единичной ликворной фистулой сквозь свод решетчатого лабиринта
в нос Menning рекомендует эффективный метод хирургического вме-
шательства через решетчатые лабиринты.
Глава II
МЕТОДИКА СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Несмотря на обширную литературу, посвященную переломам осно-
вания передней черепной ямки, проблемы механизма и диагностики
этих повреждений еще не достаточно изучены.
Ввиду огромного разнообразия клинической картины при свежих
и перенесенных в прошлом лобно-лицевых травмах и в связи с различ-
ным временем появления менингита или других осложнений суще-
ствует необходимость весьма тщательного клинического и рентгеноло-
гического исследования в каждом отдельном случае.
Изучение особенностей течения переломов основания передней че-
репной ямки не оставляло сомнений в том, что в этих случаях обыкно-
венные рентгенограммы черепа часто подводят, особенно при пере-
ломах свода решетчатого лабиринта и основной пазухи. Даже снимки
в косой проекции через глазницу, предложенные Johnson и Dutt,
а также затылочно-подбородочные снимки по Mittermeier не оправ-
дали надежд. При косых рентгенограммах диагноз затруднителен из-за
тени толстых костей черепа, на фоне которых нелегко заметить дели-
катные линии переломов тонких костных пластинок свода решетчатого
лабиринта. Кроме того, ввиду сложности костной системы основания
черепа необходимо с целью выявления переломов сравнивать картину
костной организации по правой и левой стороне. Косые рентгенограммы
не представляют такой возможности. Стереоскопические снимки че-
репа способствуют пространственной локализации только хорошо ви-
димых костных структур.
В связи с этим автор в 1956 году применил томографические снимки
основания черепа в надежде устранить трудности распознавания пе-
реломов основания передней черепной ямки и в особенности свода
решетчатого лабиринта и основной пазухи.
Первые, отвечающие клиническим требованиям, томографические
снимки черепа описал Vallebona (1930) и независимо от него Ziedses des
Plantes (1931). Fischgold и Bregeat (1952) в монографии под названием
,,La tomographie de la base du crane” описали способ выполнения томо-
графических снимков черепа и их изучения, а также определили
показания к применению этого исследования. Вскоре появляется целый
ряд атласов рентгенологической анатомии головы, включающих также
2*
19
томографические снимки (Faller, 1959; Aubaniac, Porot, 1954, и другие).
В Польше томографические снимки черепа впервые применила Mocz-
kowa (1953), исследуя развитие придаточных пазух носа у детей.
Theissing и Seiferth обратили внимание на возможность использования
томографических снимков с целью выявления переломов основания
передней черепной ямки, a Brandt (1959) сообщил о применении томо-
грамм основания черепа с целью распознавания поздних назальных
ликворных фистул.
Томографические снимки основания черепа производятся, как
правило, во фронтальной плоскости в лобно-носовой проекции
с укладкой больного лицом к кассете. Томограммы в сагиттальной
плоскости применяются реже, хотя Brandt считает их более пригодны-
ми. Прямая, соединяющая отверстие наружного слухового прохода
с верхним краем орбиты, должна быть перпендикулярна к плоскости
кассеты (рис. 4). Расстояния между снимками чаще всего равняются
1 см, иногда применяется также расстояние в 0,5 см.
Применение томографических снимков сделалось поворотным пунк-
том в распознавании переломов основания передней черепной ямки,
в изучении механизма, динамики и патологии этих травм. Только
после введения этого метода выявилось, насколько обширны могут
быть переломы костей основания черепа, придаточных пазух носа
и костей лица, а также направление и глубина этих переломов при
различных типах травм (рис. 10, И, 15 и другие). Такие образования
как свод решетчатого лабиринта и основной пазухи, свод орбит, малые
крылья основной кости, стенки турецкого седла, пирамидки височной
кости и т. п. сделались отчетливо видимыми и легко интерпретируемы-
ми (рис. 4, 5, 6). Томограммы, кроме того, позволяют подробно сравни-
вать симметрию основания черепа по правой и левой стороне, что имеет
большое значение в распознавании обсуждаемых переломов. Изу-
чение направления и глубины переломов при помощи томограмм спо-
собствует лучшему пониманию их механизма и динамики, чем при
использовании других методов. Томографические снимки позволили
обнаружить также патологические изменения со стороны поврежден-
ных вследствие травмы придаточных пазух носа и объяснить, почему,
несмотря на отсутствие клинических симптомов хронического синуси-
та, источником инфицирования полости черепа является патологиче-
ский процесс в придаточных пазухах. Применение томограмм основа-
ния передней черепной ямки облегчило также выявление переломов,
относящихся исключительно к своду основной пазухи и турецкому
седлу, распознавание которых при отсутствии ликвореи или пневмоце-
фалии при использовании других методов исследования было неосу-
ществимо. У многих больных с рецидивирующим менингитом вслед-
ствие перенесенной травмы обычные снимки черепа не обнаружили
признаков перелома, в то время как томограммы свидетельствовали
20
о несомненных дефектах свода решетчатого лабиринта или основной
пазухи (рис. 9, 27 Ъ).
Больные с лобно-лицевыми травмами подвергались также оторино-
ларингологическому исследованию, а также, в зависимости от типа
полученных повреждений, были консультированы окулистом или
специалистом по челюстно-лицевой хирургии. Во время оперативного
вмешательства подробно описывались вид основания черепа, а также
покрывающей его твердой мозговой оболочки и повреждения головного
мозга. Регистрировалось также состояние доступных исследованию
придаточных пазух носа- изменение их конфигурации, перемещение
осколков, характер содержимого придаточных пазух и состояние их
слизистой оболочки. Особое внимание обращалось на наличие таких
патологических изменений со стороны слизистой оболочки как ги-
пертрофия, полипообразные изменения, гнойные очаги. При необходи-
мости удаления придаточных пазух по обеим сторонам от срединной
линии сравнивалось состояние слизистой оболочки симметричных при-
даточных пазух. Удаленная слизистая оболочка каждой придаточной
пазухи подвергалась гистологическому и бактериологическому иссле-
дованию.
Обнаруженные во время оперативного вмешательства переломы
основания передней черепной ямки, повреждения со стороны твердой
мозговой оболочки и придаточных пазух носа отмечались на приго-
товленной заранее схеме основания передней черепной ямки (рис. 1),
по мере возможности производились также томограммы. Схемы и про-
токолы операций сравнивались потом с томограммами основания че-
репа для проверки, в какой степени томографические снимки дают
возможность диагностировать повреждения основания черепа.
После выписки из клиники больные приходили на контрольные
исследования, во время которых производились рентгенограммы чере-
па и томограммы основания черепа. В случаях со смертельным исходом
производилось тщательное патологоанатомическое исследование,
включающее осмотр основания черепа, придаточных пазух носа, а так-
же трансплантата широкой фасции, использованного для прикрытия
дефектов твердой мозговой оболочки.
Обработанный таким образом материал обобщил наблюдения над
150 больными с переломом основания передней черепной ямки, нахо-
дившимися на излечении в Нейрохирургической клинике Медицинской
академии в Познани в период с 1953 по 1961 год. В последующие годы
исследовано еще 100 больных.
Глава III
ПРИЧИНЫ И ЧАСТОТА ЛОБНО-ЛИЦЕВЫХ ТРАВМ,
ОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРЕЛОМОМ ОСНОВАНИЯ
ПЕРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ
Черепно-мозговые травмы, сопровождающиеся переломом основания
передней черепной ямки, чаще всего являются последствием удара
в лоб и лицо (схема 1). Из общего числа 150 больных с переломом осно-
вания передней черепной ямки подобный удар имел место в 126 слу-
Схема 1. Локализация травм головы, вызывающих перелом основания передней
черепной ямки у 150 больных
22
чаях. Если из общего числа больных вычесть 12 больных с огнестрель-
ными черепно-лицевыми ранениями, то окажется, что травмы, обу-
словленные ударом в лоб и лицо, составляют около 91%. Среди осталь-
ных 12 больных у 5 наблюдались проникающие переломы свода глаз-
ницы, не связанные с огнестрельным ранением, у 3 больных перелом
основания передней черепной ямки являлся последствием ушиба вер-
хушки черепа, у 2 был обусловлен падением на затылок и у 2 являлся
результатом сильного сдавления черепа.
Схема 2. Причины травм у 150 больных с переломом основания передней черепной
ямки
Причины черепно-мозговых травм у 150 больных с переломом осно-
вания передней черепной ямки представлены на схеме 2. Эти данные
свидетельствуют о преобладании травм, причиненных транспортом
(главным образом, мотоциклами), которые составляют 45% всех слу-
чаев. Несчастные случаи, связанные с мотоциклами, явились причиной
травм у 44 больных (29%), другие транспортные травмы (автомобиль-
ные, велосипедные, железнодорожные и т. п.) имели место'у 24 боль-
ных (16%).
23
К группе транспортных травм отнесены также травмы у лиц, сшиб-
ленных автотранспортом.
В следующую группу, насчитывающую 24 больных (16%), вклю-
чены несчастные случаи в результате ушиба, причиненного машиной
или ее частью, например удар ободом колеса грузовой автомашины
во время накачивания шины воздухом (5 больных), ушиб куском
дерева или металла во время механической резки или точки. Как
Схема 3. Возраст больных с черепно-мозговыми травмами, осложненными пе-
реломом основания передней черепной ямки
в этой, так и в предыдущих группах на череп и головной мозг действо-
вали большие механические силы, хотя в последней группе они были
меньше, чем в случаях транспортных катастроф.
Падения с высоты являлись причиной травм у 15 больных (10%),
побои у 12 больных (8%), удар копытом лошади у 10 больных (7%),
огнестрельные ранения черепа у 12 больных и, наконец, 9 больных
получили травму в результате других несчастных случаев, которые
не удалось зачислить в состав указанных групп.
Трудно установить, как часто у больных с черепно-мозговыми трав-
мами имеет место перелом основания передней черепной ямки. Lewin
сообщил, что эти переломы наблюдаются в 7,2% всех случаев
неогнестрельных травм черепа, требующих госпитализации. На
основании собственного опыта можно прийти к заключению, что
этот показатель в действительности выше и составляет по крайней
мере 10—12%, поскольку у многих больных без ликворинореи, пневмо-
цефалии или рентгенологических признаков переломов не представля-
24
лось возможным диагностировать перелома основания передней че-
репной ямки.
Поскольку почти у половины больных черепно-мозговые травмы
являлись последствием преимущественно мотоциклетных несчастных
случаев, увечью подвергались главным образом молодые люди, что
находит свое подтверждение в сопоставленных на схеме 3 возрастных
данных 150 больных с переломом передней черепной ямки.
Глава IV
МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
ВСЛЕДСТВИЕ ЛОБНО-ЛИЦЕВОЙ ТРАВМЫ
Механизм черепно-мозговых травм в последние годы является пред-
метом многих экспериментальных и клинических исследований. По-
давляющее большинство исследователей занимается вопросами меха-
низма переломов костей свода черепа и повреждения головного мозга.
Значительно меньшее внимание уделяется переломам основания чере-
па и в особенности передней черепной ямки. Недостаточно также
работ о амортизационных свойствах черепа.
АМОРТИЗАЦИОННЫЕ СВОЙСТВА ЧЕРЕПА
Черепно-мозговая травма представляет собой
повреждение черепа и головного мозга вследствие
внезапного действия механической силы, величи-
на которой превышает их амортизационные спо-
собности.
Эта сила равняется произведению массы на ускорение. Ускорение определяется
делением разности конечной и начальной скоростей на время по формуле:
Vk-Vp
а=----*--
где:
Vk —V — падение скорости (разница между конечной и начальной скоростью),
t — время падения скорости (отрезок времени, разделяющий момент конечной
и начачальной скоростей).
F — m . а — m . Vk ~ Vp
t
F — сила,
a —• ускорение,
m — масса.
В момент удара в свод черепа или столкновения черепа с твердым
препятствием падение скорости тела, находившегося в движении, по
Gurdjian и Webster (1958), происходит в среднем в течение 15/10 000 сек.
Именно столько времени проходило в экспериментах этих авторов
с момента столкновения кожного покрова свода черепа с твердым
препятствием до момента перелома кости. Если допустить, что разница
между конечной и начальной скоростью составляет только 5 метров
26
в секунду (18 км/час) и падение скорости происходит в течение
15/10 000 сек, то действующее в момент удара ускорение равняется
3333 м/сек2. Это соответствует приблизительно 333 д*.
Если голова своей передней или боковой поверхностью сталкивается
с неподвижным препятствием, можно допустить в этом случае, что
находясь на подвижной шее она представляет собой как бы отдельную
часть тела, не связанную с туловищем. При таком упрощении можно
принять, что масса головы составляет в среднем 4, 5 кг. Если однако,
удар действует на верхушку черепа вдоль длинной оси туловища, то
следует учитывать массу головы совместно с туловищем В случае,
если неподвижная голова подвергается удару твердым предметом, то
в качестве массы принимают его вес.
Таким образом, можно определить величину силы, действующей во
время удара, умножая 333 д, соответствующее ускорению, на 4,5 кг
(массу головы), что составляет примерно 1500 кГ. Это значит, что
если голова, двигающаяся со скоростью 5 м/сек, то есть 18 км/час,
внезапно остановится вследствие столкновения своей передней или
боковой поверхности с твердым препятствием, то во время удара на
нее будет действовать сила величиной в 1500 кГ. Такая же самая сила
возникает и в том случае, когда даже значительно большая скорость
уменьшится вследствие удара на 5 м/сек в течение мгновения, равняю-
щегося 0,0015 сек. Такая травма может казаться легким толчком.
Изучая зависимость силы, возникающей в момент удара, от времени
падения скорости (t), легко убедиться, что эта зависимость выражается
функцией, представляющей гиперболу (схема 4). Чем короче время
падения скорости, то есть чем быстрее происходит „торможение” голо-
вы или ударяющего предмета, тем больше увеличивается сила удара
и тем круче подъем гиперболы. Можно убедиться, что форма этой
функции не зависит от скорости и что подобное изображение получат
кривые, соответствующие другим скоростям. В тех, однако, случаях,
когда падение скорости происходит „медленно”, например, в течение
1/100 сек, сила действующая во время удара, как это представлено
на схеме 4, составляет только 225 кГ, в то время как при разнице
скоростей, равняющейся 10 м/сек, величина силы возрастает до 450 кГ.
В случае падения скорости на 20 м/сек (72 км/час), но происходящего
в течение 1/100 сек, сила удара будет равняться 900 кГ. Таким образом,
амортизационные свойства черепа можно определить, как способность
к удлинению времени падения скорости при столкновении с твердым
препятствием. Чем медленнее происходит падение скорости в момент
* Величина так называемого ускорения силы тяжести (д) соответствующая
географической ширине для города Варшавы равняется 9,81 м/секг. Для упроще-
ния расчетов, которые являются для врача только ориентировочными указателя-
ми, вместо вышеупомянутой величины принято число 10. Отсюда получен резуль-
тат равняющийся приблизительно 333 д (Примечание автора).
27
удара, тем меньше будет ускорение и меньше сила удара. Различия
в продолжительности падения скорости, равняющиеся тысячным или
даже сотым долям секунды, незаметные в обычных условиях, являются
в значительной степени решающим фактором клинических послед-
ствий травмы.
Схема 4 Зависимость силы удара (F) от времени падения скорости (t)
m-масса головы около 4,5 кг,
Vk — Vp — 5 м/сек = 18 км/час
28
С целью удлинения времени падения скорости в момент катастрофы
путем увеличения амортизационного действия применяются защитные
каски для мотоциклистов (Cairns, 1941), пояса прикрепляющие води-
теля и пассажиров автомобиля к сидениям (Gogler, 1962), а также
губчатые материалы для покрытия твердых частей внутренней перед-
ней поверхности кабины.
Череп и мягкие ткани, покрывающие его поверхность, обладают так-
же свойствами амортизировать действие удара. Gurdjian и Webster
определили в эксперименте, что мягкие ткани черепа значительно
уменьшают силу удара. Для осуществления перелома свода черепа,
покрытого кожей, необходима энергия в зависимости от индивидуаль-
ной толщины кости, соответствующая давлению, колеблющемуся в гра-
ницах от 30 до 65 кГ на 1 см2. Та же самая кость, лишенная мягкого
покрова, подвергается перелому уже при энергии, соответствующей
давлению величиной около 3 кГ на см2, то есть в 10 раз меньшей, чем
при наличии мягких тканей. Вышеупомянутые авторы, кроме того,
указывают, что во время удара сдавливание мягких тканей, покры-
вающих свод черепа, длится около 0,0006 сек. Schneider (цит. по
Richter, 1960) определил, что при ударе в свод черепа острым предме-
том перелом кости возникает в случае, когда энергия соответствует
5 кГм. Если ударяющий предмет имеет плоскую поверхность, необхо-
дима гораздо большая энергия, а именно соответствующая 9—12 кГм.
Bauer (цит. по Richter) сообщил, что для перелома костей черепа необ-
ходимо ускорение соответствующее 500 д.
Амортизационные свойства черепа зависят от его структуры. Свод
черепа и основание передней черепной ямки в разной степени аморти-
зируют последствия удара. Поскольку свыше 90% травм, осложненных
переломом основания передней черепной ямки, являются следствием
удара в лоб или лицо, вопрос о амортизационных способностях перед-
ней части черепа имеет значение в исследовании механизма этих
травм.
Чешуя лобной кости так же, как и другие плоские кости свода чере-
па, состоят из двух костных пластинок компактной субстанции (более
толстой наружной и более тонкой внутренней) и находящегося между
ними губчатого слоя (diplo§). Несмотря на сложную структуру плоских
костей свода черепа, можно рассматривать ее по сравнению со структу-
рой костей основания передней черепной ямки как однородную ко-
стную пластинку.
Кости основания передней черепной ямки отличаются от плоских ко-
стей тем, что состоят из тонких пластинок, перегороженных воздуш-
ными полостями разной величины. Эти пластинки лежат в различных
плоскостях и соединяются под разными углами (рис. 3). Аналогично
построены кости лица. Вся эта костная структура напоминает сооруже-
ние, применяемое в строительстве с целью увеличения амортизацион-
29
них свойств данной конструкции под названием „решетки”. Под влия-
нием внезапного действия достаточно большой механической силы
,,решетка” ломается медленнее и мягче. При этом падение скорости
происходит медленнее, возникает меньшее ускорение, а следовательно
и меньшая сила в момент удара. Ценой обширных переломов многочи-
сленных костных пластинок основания черепа и костей лица меньшая
сила действует на ткань головного мозга, смягчая или даже не до-
пуская ее повреждения.
У больных с лобно-лицевыми повреждениями, сопровождающи-
мися обширными переломами костей лица и основания передней череп-
ной ямки, нередко нет потери сознания во время травмы или наблю-
дается лишь кратковременное бессознательное состояние (рис. 23 с, d).
Зато у многих больных с единичной щелью перелома основания перед-
ней черепной ямки (рис. 8 Ъ), полученного вследствие аналогичной
травмы, потеря сознания длится очень долго и наблюдаются симптомы
контузии мозгового ствола.
В правильности этих наблюдений можно было убедиться, сравнивая
распространенность переломов основания передней черепной ямки со
степенью повреждения лобных долей головного мозга у больных
с лобно-лицевыми травмами (126 больных). Эти больные разделены на
две группы: в первую группу зачислен 61 больной с травмой верхней
части лба и области лобных бугров, ко второй — отнесены 65 больных
с травмами основания лба и лица (схема 5). Повреждения основания
передней черепной ямки и лобных долей головного мозга по своей
тяжести подразделены на три группы: очень обширные, обширные
и небольшие. К группе очень обширных повреждений мозга причисле-
ны контузии, разрывы, размягчения, а также рубцы, охватывающие
весь полюс лобной доли или две половины обоих полюсов. К обширным
повреждениям мозга отнесены изменения, занимающие половину од-
ного полюса лобной доли или небольшие части обоих полюсов (напри-
мер, повреждения, достигающие переднего рога бокового желудочка).
Более легкие повреждения мозга отнесены к последней группе. Подоб-
ным образом подразделены повреждения основания передней черепной
ямки. Причины травм в обеих группах больных, подразделенных
согласно локализации удара, были аналогичные. Как вытекает из схе-
мы 5, очень обширные повреждения мозга в первой группе (удар
в верхнюю часть лба) имели место у 8 больных, но только у одного
больного констатированы очень обширные переломы основания перед-
ней черепной ямки. Во второй группе (удар в основание лба и лицо)
обширные повреждения головного мозга наблюдались только в одном
случае, хотя у 17 больных имели место очень обширные переломы
основания передней черепной ямки. Небольшие повреждения головного
мозга в первой группе констатированы у 19 больных, а во второй — у 41
больного. Небольшие же переломы основания передней черепной ямки
30
в первой группе были обнаружены у 28, а во второй группе только
у 14 больных.
Еще более отчетливые различия можно обнаружить, сравнивая со-
ответствие между обширностью повреждения лобных долей и распро-
страненностью переломов основания черепа в обеих группах больных:
повреждения головного мозга, превосходящие по распространенности
повреждения основания черепа, обнаружены у 21 больного в первой
группе, а повреждения основания черепа более распространенные, чем
Схема 5. Сравнение величины повреждений головного мозга (А) с величиной
перелома основания передней черепной ямки (В) вследствие удара в верхнюю
часть лба и его основание, а также в лицо
31
повреждения головного мозга, констатированы только у 7 больных
первой группы и у 39 больных второй группы. Приведенные наблюде-
ния свидетельствуют, что основание передней черепной ямки (совме-
стно с костями лица) благодаря своей решетчатой структуре довольно
эффективно амортизирует последствия удара, смягчая повреждение
лобных долей Следует помнить, однако, что совершается это ценой
распространенного разрушения основания передней черепной ямки.
В этих случаях, несомненно, время падения скорости значительно
длиннее, чем показали эксперименты Gurdjian и Webster. Вследствие
этого уменьшается ускорение и в момент удара действует меньшая
сила.
МЕХАНИЗМ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА
Характер переломов костей свода черепа и основания передней че-
репной ямки, а также форма и направление щели перелома — явления
не случайные, а вытекающие из механизма действия силы удара Они
зависят не только от величины и направления силы удара, но также
и от свойств, связанных с архитектурой кости и распределением
векторов силы, действующей на отдельные элементы кости.
Удар в свод черепа предметом с плоской поверхностью вызывает
в первый момент вдавление кости в этом месте и одновременно ее
выпячивание по соседству. Gurdjian и Webster показали, что перелом
кости сначала возникает в одном из мест, где кость выпячивается.
Если сила удара не слишком велика, в месте удара вообще не наблюда-
ется перелома. По мере увеличения силы удара щель перелома распро-
страняется как по направлению к месту удара, так и кнаружи. При
дальнейшем увеличении силы удара щели перелома становятся длин-
нее, увеличивается их количество, и они начинают сходиться в месте
удара. Переломы с вдавлением возникают в тех случаях, когда на
небольшую площадь действует большая сила. Чаще всего это имеет
место тогда, когда поверхность ударяющего череп предмета небольшая.
Переломы этого типа представляют собой как бы переходную форму
от линейных переломов черепа к его перфорации.
При переломе костей свода черепа наблюдаются длинные, дости-
гающие основания щели. Как известно, череп человека имеет несколь-
ко линий повышенного сопротивления перелому, а именно- переднюю,
задаюю поперечную и продольную медиальную балки (рис. 2). При
достаточной силе удара щели перелома, направленные перпендикуляр-
но к линии повышенного сопротивления, могут также распростра-
ниться на балку, вызвав ее поперечный перелом. При менее сильных
ударах щели перелома достигают балки и кончаются рядом с ней или
меняют свое направление на параллельное к балке.
32
Gurdjian и Webster констатировали, что удар в лобную область часто
вызывает вертикальные переломы чешуи лобной кости с одновремен-
ным переломом свода лобной пазухи и глазницы по одной стороне
и реже по обеим сторонам от срединной линии тела. В этих случаях
могут иметь место также переломы сводов решетчатого лабиринта
и основной пазухи, турецкого седла, достигая иногда даже основной
кости и чешуи затылочной кости. Направление линий переломов в этих
случаях всегда передне-заднее, так как, по данным этих авторов,
в момент удара в черепе возникает деформирующая сила, сокращаю-
щая череп в передне-заднем размере и растягивающая его в височ-
ных направлениях.
Удары в боковую лобную область и переднюю теменную могут вы-
звать переломы костей, направленные также перпендикулярно к осно-
ванию черепа в области передней и средней черепных ямок, особенно
часто достигая свода основной пазухи, отверстия зрительных нервов
и турецкого седла. Направление линий переломов основания черепа
также, как правило, передне-заднее.
Вследствие действия удара в теменную область* переломы костей
черепа возникают прежде всего в передней височной области, достигая
часто малого крыла основной кости и свода основной пазухи. Удары
в задней теменной области могут вызвать вертикальные переломы,
направляющиеся к основанию черепа, к малым крыльям основной
кости, к основным пазухам или к пирамидке височной кости. Переломы
основания в этих случаях имеют поперечное направление, так как
череп в этих условиях подвергается „растяжению” в передне-заднем
направлении, сокращая межтеменное расстояние.
Как указывалось выше, удары в нижнюю часть лобной области
и лицо, то есть в месте, где череп имеет решетчатое строение, вызы-
вают распространенные переломы костей основания черепа и лица.
Распространенность этих переломов и их локализация зависят также
от системы и положения костных пластинок, составляющих каркас
костей лица и основания черепа.
Как следует из рис. 3 а, b главные костные пластинки находятся
в сагиттальной плоскости, вертикально и горизонтально, а также
во фронтальной плоскости. Удары, действующие перпендикулярно
к костным пластинкам, легко вызывают их перелом, а действующие
Лараллельно к их плоскостям, встречают очень сильное сопротивле-
ние. В этих случаях костная пластинка не подвергается перелому,
а целиком перемещается по направлению действия силы удара. Она
может быть вытолкнута вследствие перелома соединенных с нею
и перпендикулярных к ней других костных пластинок. Удары, на-
правленные под косым углом к плоскости пластинки, могут вызвать
ее перелом в отдаленном месте, именно там, где пластинка меняет
свое направление или соединяется с другими пластинками. Даже од-
33
посторонние удары, нанесенные под косым углом к поверхности голо-
вы, обычно обусловливают двусторонние переломы костей основания
передней черепной ямки и лица (рис. 13. е, d).
Удары в нижнюю часть лобной области и переносицу, действующие
в срединной линии в передне-заднем направлении и горизонтально
(параллельно к основанию передней черепной ямки), вызывают пере-
лом передних и задних стенок лобных пазух, краев глазниц и их
сводов, надпереносья, а также обусловливают сплющивание лица, про-
вал переносицы (рис. 18 а, Ъ; 19 а, Ъ) и отделение от основания черепа
и смещение вниз решетчатого лабиринта (рис. 22 а, Ъ). Часто встречае-
мые при этого рода травмах смещения вниз разрушенного решетчатого
лабиринта обусловлены его расположением в области основания перед-
ней черепной ямки: он находится ниже свода лобных пазух, свода
решетчатого лабиринта и глазниц, занимая в области основания пе-
редней черепной ямки самое нижнее положение. Вместе с переломом
и смещением решетчатого лабиринта подвергаются разрушению стены
решетчатых клеток, нередко с сопутствующим переломом медиальных
стенок орбит. Нередко наблюдаются переломы стенок верхнечелю-
стных пазух и нижних стенок глазниц.
, Удары, действующие в срединной линии на нос, переносицу
и верхнюю челюсть, параллельно основанию передней черепной ямки,
могут не вызывать переломов основания черепа, несмотря на наличие
множественных переломов костей лица. Если удар действует под
косым углом снизу вверх, переломы костей черепа могут быть анало-
гичны вышеописанным, за исключением того, что решетчатый лаби-
ринт смещается кверху (рис. 21). Часто, однако, в этих случаях обна-
руживаются только немногочисленные переломы свода лобных пазух
или свода глазниц, хотя в своде основных пазух имеются распростра-
ненные переломы и иногда лабиринт попросту вытолкнут из основа-
ния черепа вверх (рис. 25 а). Переломы свода основной пазухи возни-
кают в этих случаях потому, что свод расположен по направлению
дальнейшего действия силы удара (рис. 24 Ъ). Это направление парал-
лельно перегородке носа, перпендикулярной пластинке решетчатой
кости и перегородке между основными пазухами. В этих условиях
указанные кости оказывают большое сопротивление, а перпендикуляр-
ные к ним поперечно расположенные костные пластинки легко под-
вергаются перелому. Если сила удара довольно велика, то она может
оказаться достаточной, чтобы выломать большой костный блок
одновременно со сводом основной пазухи. Иногда в этих случаях
встречаются даже переломы стенок турецкого седла (рис. 25 Ъ). Травмы
этого рода часто сопровождаются переломом верхней, а также и ниж-
ней челюсти.
Боковые удары, нанесенные под косым углом в верхнебоковой край
орбиты и скуловую область, вызывают переломы чешуи лобной кости
34
с вертикальной или косой линией перелома, часто раздвоенной, ниж-
нее разветвление которой пересекает чешую височной кости и следует
выше нее по направлению к теменной кости (рис. 12 е). Одновременно
подвергается перелому свод орбиты, приобретая характерную конфи-
гурацию в форме „крыши” (рис. 15 с). В нижней стенке глазницы чаще
всего также возникает перелом и ее содержимое проваливается в верх-
нечелюстную пазуху, вследствие чего глазное яблоко смещается вниз
и вглубь орбиты (рис. 14 Ь). Скуловая кость часто подвергается пере-
лому или даже отрывается от черепа (рис. 14 с). Сильный боковой
удар в чешую лобной кости может в значительной степени перед-
винуть в сторону решетчатый лабиринт, причем иногда наблюдается
двустороннее полное разрушение его свода (рис. 11).
Если удар в нижнюю часть лобной области и лица очень сильный,
тогда все основание передней черепной ямки и почти все кости лица
могут подвергнуться перелому (рис. 23 d, 73 b), хотя неоднократно даже
в этих случаях наблюдаются только небольшие поверхностные по-
вреждения головного мозга.
Кроме этих основных форм переломов костей лобно-лицевой области
и основания передней черепной ямки, при лобно-лицевых травмах
встречаются переходные и смешанные формы. Это зависит прежде
всего от многообразных условий, сопутствующих катастрофе.
В возникновении переломов костей лица и основания передней череп-
ной ямки вследствие огнестрельных черепно-лицевых ранений тоже
играют роль подобные механизмы. Если направление огнестрельного
канала перпендикулярно основанию передней черепной ямки, то пе-
реломы не отличаются протяженностью даже в тех случаях, когда
выстрел был произведен с близкого расстояния (рис. 35 а, Ъ). Встречаю-
щиеся в этих случаях переломы костей лица значительно менее обшир-
ны чем те, которые наблюдаются вследствие огнестрельных ранений,
нанесенных под косым углом к поверхности головы. Последние вызы-
вают очень распространенные переломы как основания передней че-
репной ямки, так и костей лица (рис. 37 Ъ).
Переломы основания передней черепной ямки наблюдаются иногда
также при огнестрельных ранениях свода черепа с каналом находящим-
ся выше основания, как в области передней, так и средней черепной
ямки (рис. 38). Чаще всего перелому подвергается тогда средняя часть
свода решетчатого лабиринта по одной или обеим сторонам от средин-
ной линии. Gurdjian и Webster объясняют это явление деформацией
черепа в момент удара пулей и внезапным действием повышенного
внутричерепного давления. Johnson и Dutt считают, что средняя часть
свода решетчатого лабиринта, состоящая из особенно тонких костных
пластинок, и вталкивающаяся внутрь черепной полости, наиболее
податлива к переломам.
з*
35
МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Повреждения головного мозга вследствие лобно-лицевой травмы
являются результатом смещений головного мозга в черепной полости,
внезапного повышения внутричерепного давления и ранений его по-
верхности костными осколками, попавшими в черепную полость.
При лобно-лицевых травмах полюсы лобных долей ударяются во
внутреннюю поверхность чешуи лобной кости и в основание передней
черепной ямки, имеющей неровности — мозговые возвышения, паль-
цевые вдавления. Полюсы височных долей могут ударяться в пе-
реднюю стенку височной ямки, верхнюю границу которой составляет
острый край малого крыла основной кости. Вследствие этих ударов
могут возникать контузии и разрывы головного мозга. В результате
передне-боковых ударов могут повреждаться также боковые и ме-
диальные поверхности головного мозга, прилегающие к falx cerebri,
falx cerebelli и мозжечковому намету. Повреждения ствола головного
мозга могут быть причинены ударом в блюменбахов скат и край’моз-
жечкового намета.
Сила, действующая на головной мозг, тем значительнее, чем больше
ускорение, сопровождающее травму. Richter сообщает, что при ускоре-
нии в 350 д наблюдается тяжелое сотрясение головного мозга, при
ускорении в 700 д может иметь место летальный исход. Turlow (цит. по
Pietrzak, 1959) подсчитал, что ускорение в 500 д, действующее даже
в течение очень короткого времени, может вызвать смертельный
исход.
Подобные результаты представил Selier, Unterharnscheidt (1965).
Согласно данным Nielubowicz (1966), кинетическая энергия, переданная
тканям тела мужчины весом 70 кг, который во время езды со скоро-
стью 50 км в час подвергся несчастному случаю, соответствует 665 кГм.
Механизм возникновения повреждений головного мозга пока недо-
статочно изучен, несмотря на многочисленные клинические и экспери-
ментальные исследования. Принимая, что головной мозг весит при-
близительно 1500 г, ускорению равному 333 д соответствует сила удара
499,5 кГ, а ускорению 500 д — сила удара 750 кГ. Силы эти действуют,
однако, в течение очень короткого времени равняющегося тысячным
долям секунды. Gurdjian и Webster показали, что в возникновении
сотрясения головного мозга важную роль играет продолжительность
времени, в течение которого на головной мозг действует повышенное
внутричерепное давление. Сотрясение головного мозга упомянутые
авторы воспроизвели, применяя давление около 3 кг/см2 в течение
0,1 сек или 6 кг/см2 в течение 0,01 сек. Согласно этим авторам, вну-
тричерепное давление при закрытых черепно-мозговых травмах зна-
чительно увеличивается. Они считают, что описанное Scott (1940) по-
вышение внутричерепного давления до 300 мм ртутного столба не
36
соогтемиБует действительности. Согласно их исследованиям, повы-
ивеииюе внутричерепное давление может достигать даже 5000 мм ртут-
яиго столба. Они полагают, что причиной такого значительного повы-
шения внутричерепного давления в момент травмы является внезапная
резкая деформация черепа, вызывающая кратковременное уменьше-
ние его объема, и действие положительного или отрицательного уско-
рения. Спинномозговая жидкость, мягкая мозговая оболочка, крове-
носные сосуды, а также falx cerebri, falx cerebelli и мозжечковый намет
играют большую роль, уменьшая травматизацию головного мозга
вследствие ударов в череп. Если же во время удара имеет место значи-
тельное ускорение, то falx cerebri и мозжечковый намет, в которые
ударяется головной мозг, действуют как твердые тела и являются
причиной его значительных повреждений.
МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ
В ОБЛАСТИ ОСНОВАНИЯ ПЕРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ
Повреждение твердой мозговой оболочки зависит от механизма
травмы и особенностей анатомической структуры основания черепа.
Различают три типа повреждений твердой мозговой оболочки: 1) ущем-
ление краями отломков; 2) продырявливание острыми костными оскол-
ками; 3) обширные разрывы и дефекты.
У большинства больных наблюдается наличие двух или даже трех
типов повреждений твердой мозговой оболочки.
Ущемление твердой мозговой оболочки, сопутствующее перелому
основания передней черепной ямки, может иногда существовать обо-
собленно. Этого типа повреждения появляются в области переломов
свода лобных придаточных пазух и свода орбит, а также на границе
чешуи лобной кости с основанием черепа (рис. 13 d). Края сломанной
кости в области ущемления твердой мозговой оболочки находятся
в той же самой плоскости или несколько передвинуты, а узкая сдавлен-
ная щель перелома пробегает в передне-заднем направлении. Следует
подчеркнуть, что ущемление твердой мозговой оболочки наблюдается
чаще всего в тех случаях, где имела место травма чешуи лобной кости.
При этом складка твердой мозговой оболочки может быть глубокой,
а сама оболочка — раненной острым краем отломка. Такому ущемле-
нию может подвергаться одновременно и мозговая ткань.
Johnson и Dutt считают, что причиной такого повреждения является
перемещение во время удара твердой мозговой оболочки по отношению
к основанию черепа, что ведет к возникновению складки твердой моз-
говой оболочки и ущемлению этой складки между краями отломков.
Собственные наблюдения склоняют нас, однако, к другому объяснению
возникновения этого осложнения. Перелом чешуи лобной кости на-
ступает во время ее наивысшего прогибания. Края возникающей таким
37
образом щели перелома могут раздвинуться настолько широко, что
становится возможным впячивание твердой мозговой оболочки даже
вместе с мягкой мозговой оболочкой и мозговой тканью. Появлению
впячивания способствует значительное повышение внутричерепного
давления, которое достигает максимума в момент перелома. Немед-
ленное возвращение прогнутой кости в первоначальное положение
вызывает зажатие щели перелома и ущемление впячивающихся
тканей.
Продырявливание твердой мозговой оболочки осколками костей
основания черепа как обособленное повреждение встречается редко.
Типичным местом таких повреждений является свод решетчатого
лабиринта на границе с орбитой или сводом лобных пазух
(рис. 20 а, 46).
При переломах основания передней черепной ямки чаще всего встре-
чаются обширные разрывы и дефекты твердой мозговой оболочки. Они
обладают обычно неправильной формой и часто охватывают также
твердую мозговую оболочку в области неповрежденных костей осно-
вания черепа. Края разрыва неровны, обе пластинки твердой мозговой
оболочки в месте разрыва расслоены и разделены на отдельные пучки
и волокна. Некоторые из них бывают длинными и даже могут соеди-
нять противоположные края разорванной твердой мозговой оболочки
в форме мостиков соединительной ткани (рис. 8 с, 13 с). Часто в мягкой
мозговой оболочке и на поверхности головного мозга в области разрыва
не обнаруживают видимых невооруженным глазом повреждений или
выявляют небольшие повреждения, не пропорциональные величине
разрывов твердой мозговой оболочки и переломов костей основания
черепа. Особенно часто подобное явление наблюдается в области пере-
лома свода основной пазухи. Основание лобных долей находится в этом
случае непосредственно на обнаженной трещине кости (рис. 23 Ъ,
25 а, Ъ). Характерной чертой разрывов твердой мозговой оболочки
является также отсутствие признаков регенерации по краям дефекта
и часто даже отсутствие спаек между краем мозговой оболочки и по-
верхностью головного мозга. Такие спайки встречаются почти исклю-
чительно в тех случаях, когда слизистая оболочка разрушенных при-
даточных пазух соприкасается непосредственно с твердой мозговой
оболочкой или мозговой тканью сквозь дефект костей основания чере-
па. В других случаях наблюдаются только небольшие спайки или
склеивание твердой мозговой оболочки с мягкими оболочками, хотя
и в подобных случаях твердая мозговая оболочка может быть тесно
спаяна с выпуклой поверхностью головного мозга. Аналогичная карти-
на встречается нередко даже у больных, оперированных спустя не-
сколько лет после травмы.
Несмотря на то, что разрывы твердой мозговой оболочки могут
встречаться в различных областях основания передней черепной ямки
38
в случае ее перелома, существует определенная взаимозависимость
между локализацией и формой перелома и характером разрыва твер-
дой мозговой оболочки. Исходя из клинических наблюдений, можно
прийти к выводу, что разрывы твердой мозговой оболочки возникают
тем легче, чем более кзади на основании черепа и ближе к срединной
линии находится перелом (схема 15). Переломы, ограниченные исклю-
чительно сводом лобной пазухи и орбиты, сопровождаются разрывом
твердой мозговой оболочки только в случае обширных повреждений,
сопровождающихся отчетливой деформацией основания черепа или
костными дефектами последнего. В противоположность этому даже
небольшие переломы свода основной пазухи и ситовидной пластинки
связаны, как правило, с разрывами и дефектами твердой мозговой
оболочки.
Механизм разрывов твердой мозговой оболочки недостаточно ясен.
При переломах основания передней черепной ямки со значительным
смещением отломков и образованием дефектов основания черепа раз-
рывы твердой мозговой оболочки в месте повреждения вполне понят-
ны. Отсутствие разрывов твердой мозговой оболочки в области пере-
лома свода лобной пазухи без смещения отломков и без дефектов
основания черепа можно объяснить тем, что твердая мозговая оболочка
довольно рыхло связана со сводом лобной пазухи и орбиты и легко
отделяется от них (за исключением прикрепления к петушьему греб-
ню). В области свода основной пазухи и ситовидной пластинки твердая
мозговая оболочка прикреплена более плотно и неподвижно. В этой
области она крепко спаяна с ситовидной пластинкой и задним краем
falx cerebri, по бокам прилегает к острым краям малых крыльев основ-
ной кости, сзади соединяется с краем отверстий зрительных нервов,
передних отклоненных отростков, борозды перекреста зрительных
нервов и турецкого седла. Твердая мозговая оболочка натянута между
этими прикреплениями и совершенно неподвижна.
Как уже указывалось при обсуждении механизма переломов осно-
вания передней черепной ямки, продольные переломы свода основной
пазухи возникают при деформации черепа и „растягивании” послед-
него в поперечном направлении во время удара спереди в область
лобных бугров. Понятно, что в этих случаях твердая мозговая оболоч-
ка, покрывающая свод основной пазухи, может подвергаться разры-
ву. Удары спереди, а особенно в нижнюю лобную область и лицо, не
вызывают таких значительных деформаций черепа благодаря хороше-
му амортизирующему действию костной системы черепа и основания
черепа. Переломы основания черепа имеют в этих случаях другую
форму, и можно полагать, что механизм растягивания черепа не играет
здесь существенной роли. Особенно трудно объяснить возникновение
разрывов твердой мозговой оболочки в области свода основной пазухи,
когда наблюдаются только многочисленные трещины, напоминающие
39
яичную скорлупу, при отсутствии смещения костных осколков и де-
фектов костей основания.
Можно предполагать, что в этих случаях фактором, обусловливаю-
щим разрыв твердой мозговой оболочки, может являться воздух, на-
ходящийся под давлением в основной пазухе и в задних клетках
решетчатого лабиринта, а при переломах сводов лобной пазухи и ре-
шетчатого лабиринта — воздух находящийся в соответствующих па-
зухах. Удар снизу в лицо и в нижнюю лобную область вызывает
перелом со смещением костных пластинок, составляющих стенки
придаточных пазух носа. Эти пластинки могут настолько сблизиться,
что объем пазух значительно уменьшится (нередко во время хирургиче-
ского вмешательства обнаруживается, что, например, верхняя и ниж-
няя стенки лобной пазухи почти соприкасаются). Воздух, находящийся
в это время в придаточной пазухе, перемещается в нос. Если, однако,
сообщение пазухи с носом одновременно ликвидируется в результате
смещения костных осколков — а это может иметь место, поскольку при
ударах действующих снизу, кости, находящиеся внизу, подвергаются
перелому в первую очередь — давление воздуха в пазухах значительно
повышается. Тотчас, за доли секунды, происходит перелом свода при-
даточных пазух, составляющих основание передней черепной ямки.
Сдавленный воздух, врываясь сквозь щели перелома в полость черепа,
может вызвать разрыв твердой мозговой оболочки.
Таким образом, разрыв твердой мозговой оболочки можно было бы
определить как последствие „взрыва” сдавленного воздуха в прида-
точных пазухах носа. Часть этого воздуха сразу выдавливается из
полости черепа через те же самые щели, а оставшийся воздух рассеи-
вается внутри полости черепа, правда в количестве, недостаточном
для обнаружения на рентгенограммах. Описанный механизм возникно-
вения разрывов твердой мозговой оболочки находит свое подтвержде-
ние в некоторых клинических наблюдениях. В трех случаях во время
оперативного вмешательства в полости черепа констатировано наличие
слизистой оболочки придаточных пазух носа. В двух из них слизистая
оболочка лобной пазухи была вдавлена в полость черепа через щель
перелома свода лобной пазухи, которая впоследствии плотно сжалась.
В третьем наблюдении аналогичным образом в черепную полость про-
никла слизистая оболочка основной пазухи.
Глава V
ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ЛОБНО-ЛИЦЕВЫХ ТРАВМ
Наиболее типичными черепно-мозговыми травмами, которые сопро-
вождаются переломами основания передней черепной ямки, являются
лобно-лицевые травмы, причиненные ударом в переднюю часть черепа
и лицо, и огнестрельные черепно-лицевые ранения. Иногда бывает,
что удар в верхушку черепа или в затылок либо внезапное сдавление
черепа вызывают, кроме других повреждений черепа и головного
мозга, также перелом основания передней черепной ямки, что в изу-
чаемом клиническом материале имело место в 7 случаях. Такие наблю-
дения, однако, встречаются нечасто и их клиническая картина не
отличается от аналогичных травм, не сопровождающихся переломом
основания передней черепной ямки. Если бы у этих больных не возни-
кла ликворея или внутричерепная инфекция, никакой другой клини-
ческий симптом не склонял бы к предположению о наличии перелома
основания черепа. В противоположность этому при травмах, вызван-
ных ударом в лоб или лицо, наблюдаются характерные симптомы,
позволяющие выделить эти повреждения из общей группы черепно-
-мозговых травм.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
Лобно-лицевые травмы вследствие транспортных катастроф отли-
чаются, как правило, более обширными повреждениями черепа и го-
ловного мозга и более тяжелыми нарушениями функции последнего.
Тяжелые повреждения головного мозга наблюдаются в два раза чаще
при транспортных травмах, чем при травмах, обусловленных други-
ми причинами. Обширные и очень обширные повреждения го-
ловного мозга и переломы основания передней черепной ямки
встречаются, как иллюстрирует схема 6, чаще всего при мотоциклет-
ных несчастных случаях и при черепно-лицевых огнестрельных ра-
нениях. Обширные и очень обширные повреждения головного мозга
при транспортных травмах обнаружены в 41 случае, а при других
неогнестрельных повреждениях — в 27 случаях. При черепно-лицевых
огнестрельных ранениях во всех случаях констатированы обширные
41
и очень обширные повреждения головного мозга. Различия в обшир-
ности переломов передней черепной ямки не столь велики, однако
и в этом случае группа транспортных травм отличалась большим
количеством обширных переломов основания черепа.
Пильные, кзггссых
лошадь 10
Юг 9
Неволь Oduiup Очень
шие ные обширные
Огнестрельные
рснениз 12
Нее/оль ООшср Очень
шае ные ыОсилрные
Схема 6. Обширность повреждений головного мозга (Л) и переломов основания
передней черепной ямки (В) в зависимости от причины травмы у 150 больных
42
Сравнивая продолжительность потери сознания у больных с трав-
мами вследствие транспортных катастроф с травмами в результате
других причин и огнестрельными черепно-лицевыми ранениями, мож-
но прийти к заключению, что транспортные и огнестрельные травмы
чаще вызывают особенно тяжелые нарушения функции головного
мозга (схема 7). При транспортных катастрофах почти у половины
Схема 7. Продолжительность бессознательного состояния у больных с переломом
основания передней черепной ямки
больных продолжительность потери сознания превышала 24 часа
(у 29 из 68 больных); такие же данные в группе огнестрельных ране-
ний (7 из 12 больных). В противоположность этому в группе нетран-
спортных травм только у И больных из 70 продолжительность потери
сознания превышала 24 часа. Анализ данных, представленных на схе-
ме 8, указывает, что наиболее длительная потеря сознания встречается
при мотоциклетных катастрофах, а также при черепно-лицевых огне-
стрельных ранениях.
Клинические симптомы ушиба мозгового ствола, выражающиеся
длительным коматозным состоянием, децеребрационной ригидностью,
43
нарушениями основных вегетативных функций (дыхания, кровообра-
щения, обмена веществ, температуры тела и т. п.) и альтернирующими
гемипарезами в сочетании с парезом глазодвигательного нерва, наблю-
дались также чаще всего у больных после транспортной травмы и огне-
стрельного ранения. Этот синдром отмечался у 22 больных, причем
при транспортных травмах встречался в 2 раза чаще, чем при травмах,
вызванных другими причинами.
Схема 8 Продолжительность бессознательного состояния у больных с переломом
основания передней черепной ямки в зависимости от причины травмы (цифры
над столбиками обозначают число больных)
44
Психические расстройства продолжительностью более 2 недель, вы-
ражающиеся спутанным сознанием, иногда бредом, состоянием психо-
моторного возбуждения или деменции, наблюдались у 39 больных,
главным образом в группе транспортных травм и черепно-лицевых
огнестрельных ранений.
Переломы костей основания передней черепной ямки
На основании литературных данных, можно сделать заключение,
что переломы основания передней черепной ямки, как правило, неве-
лики и ограничиваются только сводом лобных пазух или решетчатого
лабиринта либо даже исключительно ситовидной пластинкой. Клини-
ческие наблюдения опровергают, однако, это сложившееся мнение. На
схеме 9 представлены данные о количестве переломов костных струк-
тур основания передней черепной ямки у каждого больного (верхняя
часть схемы иллюстрирует односторонние, а нижняя часть — двусто-
ронние переломы основания черепа *.
Приведенные данные показывают, что чаще всего у одного больного
наблюдаются нарушения целости нескольких костных структур, осо-
бенно в случае двусторонних переломов. Часто встречаются больные,
у которых имеют место односторонние или двусторонние переломы всех
или почти всех костных образований.
Из данных, представленных на схеме 10, видно, что чаще всего
наблюдаются переломы сводов лобных пазух (87% случаев) и решетча-
тых лабиринтов (84%). Переломы свода орбит были обнаружены у 61%
больных, переломы ситовидной пластинки у 45% и переломы петушье-
го гребешка у 27%. Переломы свода основной пазухи наблюдались
значительно чаще, чем можно было ожидать — в 40%.
На схеме 11 представлены данные, свидетельствующие о том, что
переломы свода основной пазухи можно встретить при всех видах
травмы, несмотря на большие трудности, связанные иногда с их рас-
познаванием.
Чаще всего имеют место сочетанные переломы свода лобной пазу-
хи, решетчатого лабиринта и ситовидной пластинки или перелом лоб-
ной пазухи и решетчатого лабиринта вместе со сводом орбит и основной
пазухи (рис. 8 Ъ, 13 d). Изолированного перелома ни разу не наблюда-
лось Среди 59 случаев переломов свода основной пазухи в 23 причиной
повреждений были мотоциклетные катастрофы, в 12 — другие тран-
спортные травмы, что вместе составляет 60% из общего числа случаев
переломов свода основной пазухи.
* На основании передней черепной ямки автор различает 10 костных образо-
ваний. 2 свода лобных пазух, 2 свода решетчатых лабиринтов, 2 свода глазниц
и 2 ситовидные пластинки, а также одиночный свод основной пазухи и петуший
гребешок (см. рис. 1)
45
Схема 9. Число поврежденных костных структур основания передней черепной
ямки у одного больного: А — при односторонних переломах основания передней
черепной ямки; В — при двусторонних переломах основания передней черепной
ямки
46
140
Схема 10. Частота переломов отдельных костных структур основания передней-
черепной ямки у 150 больных
кости у больных с переломами основания передней черепной ямки в зависимости
от причины травмы
47-
Травмы, вызывающие переломы основания передней черепной ямки,
могут быть односторонние и двусторонние в зависимости от места
Схема 12. Двусторонние переломы осно-
вания передней черепной ямки при
одно- и двусторонних травмах
травма наблюдалась у 75 больных,
такое же число больных получи-
ло двустороннюю травму. Схе-
ма 12 содержит данные, относя-
щиеся к больным с односторон-
ними и двусторонними перело-
мами основания черепа. Оказы-
вается, что почти у половины
больных с односторонней трав-
мой был перелом основания пе-
редней черепной ямки по обеим
сторонам от срединной линии.
Переломы на стороне, противо-
положной травме, обычно менее
обширны и чаще всего касаются
сводов лобной пазухи и решет-
чатого лабиринта или ситовид-
ной пластинки. Поскольку при
двусторонних травмах переломы
основания передней черепной
ямки почти всегда бывают также
двусторонние, 2/з переломов ос-
нования передней черепной ямки
локализуются по обеим сторо-
нам от срединной линии. Этот
факт имеет клиническое значе-
ние при выборе метода хирурги-
ческого лечения.
Переломы костей лица
У больных с переломами основания передней черепной ямки наблю-
даются одновременно повреждения костей лица, причиненные травмой
(схема 13). Чаще всего это касается решетчатого лабиринта и верхне-
челюстных пазух (в 91% и в 71% случаев). Гораздо реже, а именно толь-
ко в 29% случаев, имел место перелом нижних стенок орбит. Переломы
носовой перегородки были обнаружены у 26% больных, перелом челю-
стей — у 13% (в том числе у 7 больных констатированы переломы
верхней и нижней челюсти) и перелом скуловой кости у 10%.
48
Схема 13. Повреждения костей придаточных пазух носа и костей лица у боль-
ных с переломами основания передней черепной ямки*
Повреждения черепно-мозговых нервов
Повреждения зрительных нервов встречается чаще, чем можно
было бы ожидать. Полную слепоту на один или оба глаза наблюдали
у 20 больных, частичную — у 10, таким образом, у 30 больных, то
есть в 1/5 всех случаев обнаружены зрительные расстройства вслед-
ствие повреждения зрительных нервов в полости черепа. Чаще всего
повреждения зрительных нервов возникают вследствие мотоциклет-
ных (17 больных) и других транспортных катастроф. В противополож-
ность этому в вышеупомянутой группе больных не констатировано
повреждений глазных яблок, наблюдаемых при травмах вследствие
удара частью машины, избиения или огнестрельного ранения. Повреж-
дения глазных яблок отмечены всего у 15 больных (схема 14).
У больных с переломом основания передней черепной ямки часто
встречается аносмия. Двусторонняя полная аносмия считается харак-
* У больных с перенесенной в прошлом травмой обнаружение перелома иногда вызы-
вало затруднения
49
/4
лошадь
Схема 14 Повреждения зрительных нервов (Л) и глазных яблок (В) у больных
с переломами основания передней черепной ямки в зависимости от причины
травмы
терным симптомом перелома основания передней черепной ямки. Пол-
ная и двусторонняя аносмия отмечалась у 77 больных, что составляет
примерно 51%, а односторонняя аносмия — у 21 больного (14%). Состоя-
ния обоняния не удалось определить у 27 больных (примерно 18%) ввиду
непроходимости носовых ходов или вследствие сопутствующих психи-
ческих расстройств. Только у 25 больных, что составляет около 17%
случаев, не обнаружено обонятельных расстройств. По данным Leigh
(1943), среди 1000 больных с черепно-мозговыми травмами у 72 наблюда-
лись расстройства обоняния, причем в 41 случае была полная аносмия,
50
а в 31 — частичная. По мнению этого автора, аносмия чаще всего отли-
чается постоянством, о чем свидетельствует факт, что из 72 больных
с аносмией только у 6 отмечено восстановление обоняния. Lewin
обнаружил аносмию у 5% больных с черепно-мозговыми травмами,
в случаях же, сопровождающихся переломом придаточных пазух носа,
аносмия имела место у 38% больных. У больных с ликворинореей
аносмию Lewin наблюдал в 78%.
Внутричерепные гематомы встречаются довольно редко у больных
с травмами, осложненными переломом основания передней черепной
ямки: у 2 больных обнаружены эпидуральные и у 6 — субдуральные
гематомы, что составляет в сумме около 5%.
Повреждения твердой мозговой оболочки
У больных с травмами, осложненными переломом основания перед-
ней черепной ямки, патологическое сообщение между полостью чере-
па и придаточными пазухами носа может возникнуть только в том
случае, когда одновременно на основании черепа произойдет разрыв
твердой мозговой оболочки. Во время оперативного вмешательства
разрыв твердой мозговой оболочки был обнаружен у 141 больного,
у 2 больных твердая мозговая оболочка имела только следы контузии,
у 2 больных отсутствовали повреждения твердой мозговой оболочки
в области передней черепной ямки и у 5 больных также не обнаружено
изменений со стороны твердой мозговой оболочки, но осмотр послед-
ней был неполным. У 67 больных разрыв твердой мозговой оболочки
наблюдался только по одной стороне от срединной линии, а у 74 —
разрывы имели место по обеим сторонам.
Как часто возникают двусторонние разрывы твердой мозговой обо-
лочки у больных с двусторонними переломами основания передней
черепной ямки? Среди 100 больных с двусторонними переломами осно-
вания передней черепной ямки у 97 были обнаружены разрывы твер-
дой мозговой оболочки, из них у 73 — двусторонние. Односторонний
перелом основания черепа отмечался у 48 больных, причем у 45 ему
сопутствовал разрыв твердой мозговой оболочки.
При переломах основания передней черепной ямки нередко наблю-
дались множественные разрывы твердой мозговой оболочки. Среди 67
больных с односторонними разрывами твердой мозговой оболочки
у 43 был обнаружен один разрыв, у 15 — два, у 7 — три, а у 2 больных
констатировано четыре разрыва твердой мозговой оболочки. Таким
образом, множественные разрывы твердой мозговой оболочки в этой
группе больных составляют примерно 35%. В группе, состоящей из
74 больных с двусторонними разрывами твердой мозговой оболочки,
у 4 констатирован один разрыв в срединной линии над сводом основной
пазухи, у 19 — один разрыв на каждой стороне, у 51 больного обнару-
жено от 3 до 7 разрывов твердой мозговой оболочки. Следовательно,
примерно у 70% больных с двусторонними разрывами твердой мозго-
вой оболочки встречается больше чем по одному разрыву на каждой
стороне. Из представленных данных вытекает, что при двусторонних
разрывах твердой мозговой оболочки вероятность множественных
разрывов в два раза больше, чем при односторонних.
Поэтому в случае оперирования больных по поводу разрывов твер-
дой мозговой оболочки, находящихся в области переломов основания
передней черепной ямки, существует реальная потребность тщатель-
ного осмотра всей твердой мозговой оболочки, прикрывающей осно-
вание передней черепной ямки.
Схема 15 Частота разрывов твердой мозговой оболочки, прилегающей к отдель-
ным структурам основания передней черепной ямки
Как уже отмечалось, не всегда перелому основания передней че-
репной ямки сопутствует разрыв твердой мозговой оболочки (схема 15).
Во время внутричерепных операций отмечено, что из числа 213 перело-
мов свода лобных пазух разрыв твердой мозговой оболочки в этом
же месте наблюдался только в 115 случаях (54%). Перелом свода орбит
выявлен 119 раз, а разрыв твердой мозговой оболочки в этом месте —
76 раз, то есть почти в 64%. Из 184 переломов свода решетчатого ла-
биринта разрыв твердой мозговой оболочки в этом месте отмечен
в 146 случаях, что соответствует примерно 80%. В отличие от этого,
переломам ситовидной пластинки и свода основной пазухи, а также
52
малых крыльев основной кости чаще всего сопутствует разрыв твер-
дой мозговой оболочки. Среди 90 переломов ситовидной пластинки
разрыв твердой мозговой оболочки отмечался в 81 случае (90%), а на
59 случаев переломов свода основной пазухи и малых крыльев основ-
ной кости разрыв твердой мозговой оболочки был обнаружен в 55, то
есть примерно в 93%. Подобные явления наблюдались у 100 впослед-
ствии оперированных больных. Это наблюдение также имеет большое
практическое значение.
Разрывы твердой мозговой оболочки встреча-
ются чаще всего в области переломов тех костных
структур основания передней черепной ямки,
подход к которым весьма труден через рану
в области лба либо через лобные пазухи или ре-
шетчатые лабиринты.
ПОСЛЕДСТВИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО СООБЩЕНИЯ ПОЛОСТИ ЧЕРЕПА
С ПРИДАТОЧНЫМИ ПАЗУХАМИ НОСА
К последствиям патологического сообщения полости черепа с при-
даточными пазухами носа могут быть причислены ликворея, проник-
новение воздуха в полость черепа через поврежденные придаточные
пазухи носа и внутричерепная инфекция. Как уже указывалось, су-
ществует мнение, что непрекращающаяся ликворея, так же как и на-
личие последней в анамнезе, увеличивает опасность инфицирования
полости черепа.
Ликворея была обнаружена у 60 больных, что составляет 40% всех
наших наблюдений (схема 16). В %4 части случаев ликворея появлялась
в течение первых 2 суток после травмы и больше чем в половине
случаев (31) — в течение первых 5 дней. В более поздние сроки
отмечается падение частоты ликвореи, а через 3 месяца после трав-
мы — новое возрастание. С течением времени кривая частоты ликвореи
устанавливается на несколько более низком уровне, чем во вторую
неделю после травмы. Этот факт будет еще обсуждаться ниже в главе,
посвященной клинической патологии.
Посттравматическая пневмоцефалия вследствие проникновения
воздуха в полость черепа через поврежденные свод придаточных
пазух носа и твердую мозговую оболочку имела место у 21 больного
(14%). Этот симптом наблюдается в периоде между 14-м днем и кон-
цом первого года после травмы.
Внутричерепную инфекцию перенес 71 больной (примерно 47%)
(схема 17). В отличие от ликвореи, внутричерепная инфекция в первые
дни после травмы наблюдается редко, но частота этого осложнения
значительно возрастает в периоде между 14-м днем и концом первого
года после травмы.
53
Схема 16. Частота и сроки появления после травмы ликворинореи (Л) и посттрав-
матической пневмоцефалии (В) у больных с переломом основания передней
черепной ямки
Внутричерепная инфекция проявлялась чаще всего в форме сероз-
ного, реже гнойного менингита или менингоэнцефалита с большим
процентом летальных исходов и тяжелого стойкого увечья. Абсцессы
головного мозга наблюдались лишь у 5 больных.
Следует также подчеркнуть, что из 71 больного, перенесшего вну-
тричерепную инфекцию, у 41 менингит повторялся ( см. схема 17).
Если учесть, что хирургическое лечение предупреждало рецидивы
инфекции у оперированных, то склонность к повторяющемуся внутри-
черепному инфицированию является очень высокой. Значительное
число больных с многократными рецидивами менингита свидетель-
ствует о недостаточном самопроизвольном заживлении разрывов твер-
дой мозговой оболочки на основании передней черепной ямки.
Приведенные данные склоняют к выводу, что применяемые до на-
стоящего времени чаще всего консервативные методы лечения больных
с переломами основания передней черепной ямки не дают удовлетво-
рительных результатов. Несмотря на то, что применение антибиотиков
54
Схема 17 Частота и сроки появления после травмы внутричерепных инфекций
у больных с перенесенными проломами основания передней черепной ямки (Л)
и число их рецидивов (В)
резко снизило летальность при внутричерепной инфекции, о чем
свидетельствует также факт возникновения повторных рецидивов,
консервативное лечение, однако, не в состоянии предохранить от
этих рецидивов Из 35 больных леченных консервативным методом,
не обсуждаемых в настоящей монографии, смертельный исход имел
место у 8, а рецидивирующая внутричерепная инфекция у 6 (Powier-
towski, 1957).
Анализ представленных данных относительно последствий и кли-
нических симптомов, наблюдаемых у преобладающего большинства
больных с травмами, осложненными переломом основания передней
черепной ямки, позволяет сделать вывод, что перелом основания
черепа является в этих случаях только одной из составных частей
обширных черепно-мозговых повреждений. Эти травмы обладают мно-
гими общими характерными чертами, что дает возможность выделить
55
их в обособленную группу черепно-мозговых травм. В немецкой
литературе эти травмы определяются термином „frontobasale Schadel-
hirnverletzung”. Автор для этого рода повреждений употребляет опре-
деление „лобно-лицевая травма”.
Эта травма сопровождается переломом костей свода черепа, чаще
всего чешуи лобной кости, переломом основания передней черепной
ямки и придаточных пазух носа (прежде всего лобных пазух), решет-
чатого лабиринта и верхнечелюстных пазух, нередко с одновремен-
ным переломом стенок орбиты, челюстей, носовых и скуловых костей.
Переломы костей основания черепа и лица почти всегда множествен-
ны, обширны и достигают часто свода основной пазухи. Переломам
костей черепа сопутствуют различной величины и степени поврежде-
ния мозговой ткани и твердой мозговой оболочки на основании черепа,
а также тяжелые повреждения носа и его придаточных пазух. Неред-
ко наблюдаются одновременно повреждения зрительных нервов и со-
держимого орбит.
Непосредственное соседство головного мозга с образованиями лица,
прежде всего с придаточными пазухами носа, отграниченными от по-
лости черепа только тонкими костными пластинками и твердой мозго-
вой оболочкой, обусловливает, что вследствие лобно-лицевой травмы
часто возникает патологическое сообщение между этими образования-
ми. В результате такого сообщения даже при отсутствии патологических
изменений со стороны этих органов легко может возникнуть внутри-
черепная инфекция. Опасность инфицирования полости черепа возра-
стает в случае повреждения вышеупомянутых образований с после-
дующими патологическими процессами в них.
На основании изученного клинического материала можно прийти
к выводу, что внутричерепная инфекция встречается чаще, чем об
этом принято думать. Однако, как правило, она появляется лишь спу-
стя довольно длительное время после травмы и имеет большую склон-
ность к рецидивам. Это говорит о том, что у значительной части боль-
ных с обсуждаемыми травмами не образуется с течением времени на
основании передней черепной ямки достаточно непроницаемый рубец,
который мог бы прочно отграничить полость черепа и головной мозг
от поврежденных придаточных пазух.
Базируясь на представленном клиническом материале можно
утверждать, что применяемые до настоящего времени общепринятые
методы консервативного лечения лобно-лицевых травм, а также дру-
гих травм, осложненных переломом основания передней черепной
ямки, не дают удовлетворительных результатов, так как не пред-
охраняют больных от внутричерепной инфекции. При этом даже
благоприятный исход внутричерепной инфекции не предупреждает
ее рецидивов.
56
Глава VI
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЛОБНО-ЛИЦЕВЫХ ТРАВМ
Клиническая картина лобно-лицевых травм дает возможность под-
разделить их на несколько групп, обладающих общими чертами. Такая
классификация имеет клиническую ценность, облегчая распознава-
ние этих травм и способствуя точной оценке тяжести и величины
черепно-мозговых повреждений, а также позволяя предвидеть течение
заболевания и применить лучший метод лечения.
Травмы, осложненные переломом основания передней черепной
ямки, можно классифицировать по различным принципам. Rowbotham
подразделяет эти травмы на закрытые и открытые переломы лобных
пазух, переломы решетчатого лабиринта и отдельно обсуждает перело-
мы основания передней черепной ямки, осложненные поздней ликво-
ринореей. Nowicki объединяет переломы лобных пазух и решетчатого
лабиринта общим термином „переломы костей придаточных пазух
носа”. Кроме того, в разделе переломов основания черепа он отдельно
рассматривает переломы основания передней черепной ямки Kessel,
объединяя переломы черепа, сопровождающиеся открытием воздуш-
ного пространства, выделяет открытые переломы лобных пазух и ре-
шетчатого лабиринта.
Lewin и Kuhlendahl базируют классификацию не на анатомической
основе, а на наиболее часто встречающихся клинических синдромах
Первый из этих авторов подразделяет указанные травмы на боковые
и центральные лобные, орбитальные и лицевые травмы Kuhlendahl
рассматривает все травмы с переломом основания передней черепной
ямки как „лобно-базальные” травмы, которые подразделяются на
причиненные непосредственным и непрямым путем. К первым он
относит: а) травму лба и передней части черепа, б) вдавление средин-
ной части лица и носа, в) касательную травму, нанесенную сбоку
и снизу, г) огнестрельные ранения и проникающие травмы. Ко вторым
автор причисляет травмы, вызванные ударом в верхушку черепа
и заднюю часть головы, а также травмы, причиненные сдавлением
черепа. Аналогичную классификацию применяет Richter (1960).
Наша классификация базируется на общем механизме травм, по-
вреждений черепа и мозга, а также на сходстве клинического течения
болезни. Мы подразделяем лобно-лицевые травмы на следующие
группы:
57
I группа — боковые лобные травмы,
II группа — травмы орбиты и щеки,
III группа: — передние лобные травмы
А — без перелома свода основной пазухи,
В — с переломом свода основной пазухи,
IV группа — лице-клиновидные травмы,
V группа — непрямые и нетипичные,
VI группа — проникающие неогнестрельные травмы,
VII группа — черепно-лицевые ранения.
ГРУППА I. БОКОВЫЕ ЛОБНЫЕ ТРАВМЫ
К этой группе относится 52 больных, что несколько превышает
1/з всех случаев травм, осложненных переломом основания передней
черепной ямки. У половины этих больных причиной травмы были
транспортные катастрофы, в том числе у 20 — мотоциклетные ката-
строфы (схема 18). Для этой группы больных характерна односторон-
няя травма лба, основания передней черепной ямки и придаточных па-
зух носа с одновременным повреждением полюса лобной доли головно-
го мозга, причиненная ударом в верхнюю часть лба или лобно-височ-
ную область (рис 7 а, Ъ, с). Форма этой травмы соответствует описан-
ной Lewin боковой лобной травме.
Перелом чешуи лобной кости при этой травме имеет форму единич-
ной вертикальной щели различной длины. Типичная щель перелома
чешуи лобной кости проходит латеральнее от срединной линии и мо-
жет разветвляться в верхней части.
Перелом чешуи лобной кости распространяется вниз на стенки лоб-
ной пазухи и дальше на основание передней черепной ямки, где
щель перелома может приобретать различную форму (рис. 8, 9, 10, 11).
Всегда, однако, щель перелома имеет общее передне-заднее наппавле-
ние и устремляется к отверстию зрительного нерва. Односторонние пе-
реломы основания передней черепной ямки обнаружены у 31, а дву-
сторонние — у 21 больного. Как следует из схемы 19, чаще всего
наблюдается перелом свода лобной пазухи, решетчатого лабиринта,
свода орбиты и ситовидной пластинки. Перелом свода основной пазухи
имел место у 14 и петушьего гребешка у 7 больных.
У преобладающего числа больных с боковыми лобными травмами
обнаружены только односторонние переломы и повреждения прида-
точных пазух носа и других структур лица (схема 20, рис. 7 с) Дву-
сторонние переломы основания передней черепной ямки имели место
у 21 больного.
У всех больных выявлены разрывы твердой мозговой оболочки.
Среди 31 случая одностороннего разрыва твердой мозговой оболочки
в 20 обнаружен один разрыв и в 11 — два или три разрыва. Среди 21
58
Группа I
ЛокоЬые лосГные mpabrm (52 больных)
15
10
Группа II
ТраЬны мазницы и щеки (10 вольных)
Группа Щ А
Передние ложные траЬны (30 вольных)
15
ю
5
О
Группа III В
Передние поПные траипь (20 (Тольныт}
15 Группа IV
Пиие-клиновидные троОмы (15 сГольных)
/) П П П А П________________________________о_______Q_
15 Группа V
Неполны? нетипичные траОмы(11 (Гольных)
Ито7п 44
Схема 18. Причины травм при отдельных клинических формах повреждения,
осложненных переломами .основания передней черепной ямки (за исключением
огнестрельных лице-черепных ранений)
больного с двусторонними переломами основания передней черепной
ямки у 10 констатированы разрывы твердой мозговой оболочки только
на стороне травмы. У 8 из 11 остальных больных наблюдался дву-
сторонний разрыв твердой мозговой оболочки. Разрывы твердой мозго-
вой оболочки на противоположной стороне чаще всего возникают в ме-
стах, прилегающих к переломанной ситовидной пластинке, реже —
к своду лобной пазухи и решетчатого лабиринта.
Поскольку боковые лобные травмы возникают в результате удара
в верхнюю часть лба, повреждения головного мозга при них зндчи-
59
Переломы tboga лобной паудхи
34
30
Переломы cboga глазницы
20-
10
о.
30
20
/4
'°- L
oL±f_
Переломы cboga оснаЬной noyjxu
Перелом „палою крыла
основной каста
13
6
1
2
30
Перелом петушьего гребешка
20
10 7
oi I_____________L
/ //
4
I
V/
Схема 19. Частота переломов отдельных структур основания передней че
ямки при разных клинических формах травм
60

35
30
25
20
15
10
5
О
Переломы решетчатою ласГиринта
(137 Полных)
Односторонние переломы
ОЬусторонние переломы
□ Односторонние поЬреждень a
□ □ DbycmopoHHuc nobpe^ qt н as
Переломы Ьеотнрчелюстных nojyr
Полечь,а переломы, Потных- повреждения)

Переломы нижней стенки глазницы (43 дольных)
Переломы носоОой. перегородки (19 дольных}
скилоЬой кости (15 вольных}
а 20. Переломы костей лица при разных формах травм, осложненных пере-
ломами основания передней черепной ямки
61
28
Величина повреждении
юловною MOjta при от-
дельных "панических
формах тра6м, осложнен-
ных переломом основаниз
передней черепной ямки
28
□

Повреждения юлобною
пора = повреждениям осно-
баниз передней черепной эмки
Повреждения юлобною $
ноyiа } повреждений осно
Ьания передней черепной ямки 8
Повреждения юлобною
нора < повреждений основания
пеоеднеи черепной ямки
Соотношение междд вели-
чиной повреждений юлсв-
ною нора и переломами
основания передней черепной
янки при отдельных клини-
ческих дюрнах травм, ослож-
ненных переломом основания
передней черепной ямки
Схема 21. Переломы основания передней черепной ямки и повреждения головного
мозга при отдельных клинических формах травм
62
тельны и более обширны чем повреждения основания черепа. Это
иллюстрирует схема 21 Л. У 28 больных были обнаружены небольшие
переломы передней черепной ямки и только в одном случае перелом
был обширный. Что касается, однако, повреждения головного моз1а,
то у 36 больных констатированы обширные или очень обширные
повреждения лобных долей, причем в 7 случаях был полностью разру-
шен полюс лобной доли (схема 21 В). Схема 21 С представляет отноше-
ние величины повреждений головного мозга к повреждениям основа-
ния черепа. У 20 больных с боковой лобной травмой повреждения голо-
вного мозга, согласно критериям, приведенным в IV главе, больше, чем
8
Q Отсутствие данных о продолжительности потери сознания
[]ОтсутстЬие потери сознании
^Потера сознании на срок пенее 2 часоЬ
^Потеря сознания на срок пенсе 24 часоЬ
В Потера сознании на срок Лолее 24 часоЬ
Цифры обозначают число вольных

Схема 22 Продолжительность потери сознания при отдельных клинических
формах травм, осложненных переломом основания передней черепной ямки
обширность перелома основания черепа. Следует подчеркнуть, что
ни в какой другой группе травм не встречается такое значительное
число больных, у которых повреждения головного мозга были бы
более обширны, чем переломы основания черепа. Схема 22 свиде-
тельствует о том, что именно в этой группе нарушение функции го-
ловного мозга было наиболее тяжелым.
Симптомы контузии мозгового ствола наблюдались у 7 больных,
в том числе в 2 случаях был обнаружен несахарный диабет. Психи-
ческие расстройства имели место у 15 больных, гемипарезы — у 3, 5 из
63
Группа U
4 Группа IV
3
I 11 i I______11______1
Группа V
Группа VI
Группа V
Группа VI
О
всем 25 donbHbii
3
О
3
2
1
Схема 23 Ликворинорея у больных с переломом основания передней черепной
ямки:
А — у больных с переломом свода основной пазухи,
В — у больных без перелома свода основной пазухи
64
8 случаев внутричерепных гематом относились к боковым лобным
травмам.
Ликворинореи наблюдалась в этой группе у 19 больных, т. е. больше,
чем у Уз. Из 14 больных с переломом свода основной пазухи у 8 была
ликворея, в то время как из 38 больных без такого перелома этот
симптом выявился только у П. Следовательно, у больных с переломом
свода основной пазухи ликворея проявлялась в 2Уг раза чаще, чем
в группе больных без такого перелома (схема 23). Кроме того, ликворея
при переломе основной пазухи возникала раньше, как правило, в те-
чение первых дней после травмы, а при отсутствии такого перелома
появлялась позднее, а именно в периоде от двух недель до одного
года после травмы.
Посттравматическая пневмоцефалия встречается чаще в группе бо-
ковых лобных травм, чем при других формах травм, осложненных
переломом основания передней черепной ямки. Из 21 больного с пнев-
моцефалией 10 относится к первой группе. У всех больных, за исклю-
чением одного, пневмоцефалия появилась в периоде от 14-го дня до
1 года после травмы, причем у 4 она проявилась в форме воздушных
мозговых кист, две из которых обладали клапанным механизмом.
Внутричерепная инфекция у больных с лобными боковыми травма-
ми возникает чаще, чем в других группах, хотя ликворея у этих боль-
ных вовсе не появляется раньше (схема 24).
Внутричерепные инфекции, как правило, проявлялись в форме
менингита, и только у 3 больных были обнаружены абсцессы головного
мозга и у 2 — менингиты, осложненные эпендимитом желудочков
головного мозга.
У больных с боковыми лобными травмами часто наблюдается на
стороне травмы повреждение зрительного нерва, которое обычно
проявляется внезапной и полной слепотой на один глаз. Иногда зрение
слабеет постепенно в течение нескольких недель или стойко снижается
острота зрения. Полная потеря зрения на один глаз имела место у 10
больных, частичная — у 4, а у 1 больного была частичная потеря
зрения на оба глаза (схема 25). Как следует из данных, изображенных
на схеме 25 одностороннее повреждение зрительного нерва является
типичным для боковых лобных травм. Обращает на себя внимание
тот факт, что только у 5 больных с повреждениями зрительных
нервов имел место перелом свода лобной пазухи.
Как указывалось выше, повреждение зрительного нерва чаще всего
возникает непосредственно после травмы, хотя клинически обнару-
жить этот симптом можно только после возвращения сознания. Только
спустя несколько недель при осмотре глазного дна появляются симпто-
мы простой атрофии зрительных нервов. До этого времени соски
зрительных нервов выглядят нормально. Во время оперативного
вмешательства у больных со свежими травмами зрительные нервы
65
8
Группа 1
Ъокобые лоФные mpaf/мы (52 Фольных - 28 случаев инфекции)
6 •
4
2
о1_1_1_L ..... I
I I I
Группа П
Трайны гладницы и щеки (10 Фольных-2 случаз инфекции)
Группа /// А
Передние лоФные трабмы Фед перелома cboga осноЬнои
па\уги ( 30 сГольных 11 случаеЬ инфекции)
Число-Зольных
I I I I I I I
группа И1В
Передне лоФные троЬмы с переломом cbogo осноЬнои
„одухi (20Фольнь!2 - 9 случаЛ инфекции)
fpyrna Л
Лце-кпиноЬиднье ^роЬгы (15 рольных-5 сличаеЗ инфекции)
__________________I I
Группа V
Непрзмые и нетипичнее mpabnoi (11 Зольных-9случаеЬ инфекции)
! । «I I I 11
Группа J7
Лице-черепное спчестрелоные ранения (12 Зольных -6 случаев инфекции
f 2 3 5 7 74, . 5 12. Л 5 1D >10.
Пни Иесацы Годы
Схема 24 Частота и сроки
появления после травмы
внутричерепных инфекций
при разных клинических
формах травм
66
Односторонние Пбусторонние
4
2
О
Группа Ill 4
Передние лобные трабмы без перелома сбора оснобнои
пазухи (30 больных)
3 случаз повреждения,
зрительных нербоб
Группа III В
Передние ложные трабмы с переломом обода оснобнои
пауухи (20 больных)
U3 случая повреждения
Зрительных неоЬоб
б
4
2
О
Группа IV
Лице -клиновидные трабмы (15 больных)
4 Группа VI
Лице -черепные огнестрельные ранения (12 больных)
2
1 случаи повреждения
О____________|________________________зрительных нерпоб
Полная Частичная Лолназ Частичная
С прпс Г 1рг>Г Tip
Схема 25. Повреждение зрительных нервов при различных формах лобно-лице-
вых травм
и окружающая их ткань представляются неизмененными. Спайки или
сращения паутинной оболочки, окружающей нервы, встречаются часто
независимо от повреждения зрительных нервов и снижения зрения.
У больных, перенесших в прошлом травму, поврежденный зритель-
ный нерв бывает обычно более тонким и белым и не обладает характер-
ным блеском.
5*
67
Среди 14 больных с боковыми лобными травмами, сопровождаю-
щимися переломами свода основной пазухи, зрительные нервы были
повреждены только у 5. Но ни у одного из этих больных рентгенограм-
мы отверстий зрительных нервов или томограммы основания черепа
не обнаружили перелома стенок костного канала этих нервов. Учи-
тывая это, а также тот факт, что при боковых лобных травмах линии
переломов основания черепа направляются к вершине орбиты, можно
полагать, что сила, действующая в момент удара вдоль стенок орбиты,
Схема 26. Обонятельные расстройства при разных клинических формах лобно-
-лицевых травм
достаточно велика у ее вершины, чтобы вызвать повреждение нерва,
но слишком мала, чтобы сломать довольно крепкую в этом месте ко-
стную структуру. Такое воззрение относительно механизма поврежде-
ний зрительных нервов при боковых лобных травмах совпадает
с наблюдением некоторых других авторов, изучающих эту проблему.
Е. Ж. Трон (1955) сообщает, что в большинстве аналогичных случаев
не удается обнаружить переломов костей, образующих стенки отвер-
стия зрительного нерва. По Bregeat (1956), повреждение зрительного
нерва очень редко бывает обусловлено переломом костей, образую-
щих костный канал этого нерва. Bregeat считает, что повреждение
зрительного нерва чаще всего возникает в самом канале и является
последствием коммоции или контузии нерва и повреждения мелких
сосудов, проникающих к нему из его оболочек, сращенных со стенкой
костного канала. Подобного мнения относительно повреждения зри-
тельных нервов при черепно-мозговых травмах придерживается так-
68
же Kwaskowski (1960), подчеркивая, что частота этого рода поврежде-
ний зрительного нерва постоянно увеличивается, в особенности вслед-
ствие транспортных катастроф.
Описанный механизм повреждений зрительных нервов, который
может иметь место при травмах, осложненных переломом основания
передней черепной ямки, не является единственным, хотя наиболее
частым. У половины из 30 больных с повреждениями зрительных
нервов наблюдалась боковая лобная травма. Кроме того, у 2 больных
из II группы и у 3 из III А группы возможен такой же механизм
повреждения зрительных нервов.
Иногда повреждениям зрительных нервов сопутствуют параличи
III, IV и VI пары черепно-мозговых нервов, особенно глазодвигатель-
ного и отводящего. Эти повреждения были обнаружены у 5 больных
одновременно с повреждением зрительного нерва и у одного больного
без повреждения этого нерва. При других клинических формах травм
эти параличи с сопутствующим повреждением зрительного нерва
наблюдались только в одном случае среди больных II группы.
Аносмия у больных с боковыми лобными травмами главным образом
носила двусторонний характер и была констатирована почти в полови-
не случаев (24 больных). Односторонняя аносмия наблюдалась у 11
больных. В 8 случаях не было обонятельных расстройств.
ГРУППА II. ТРАВМЫ ГЛАЗНИЦЫ И ЩЕКИ
Во II группу отнесены 10 больных, из которых 4 подверглись удару
частью машины, а у 3 травма была следствием транспортных ката-
строф (см. схему 18).
Травму глазницы и щеки можно считать вариантом боковой лобной
травмы. Причиной ее является удар в лобно-височную область, кнару-
жи от лобного бугра с одновременным ударом в наружный край
глазницы и скуловую область (рис. 12 а, Ъ, с). Повреждения головного
мозга и основания передней черепной ямки, как правило, в этой группе
обширные, хотя степень нарушения функции головного мозга менее
выражена, чем в предыдущей группе травм (см. схему 22).
Переломы чешуи лобной кости могут иметь вид, аналогичный боко-
вым лобным травмам. Иногда боковая часть чешуи лобной кости сме-
щается значительно кзади (рис. 14 а).
Удар в наружный край глазницы и скуловую кость имеет косое
направление по отношению к основанию передней черепной ямки, но
вызывает обширные и часто двусторонние переломы основания черепа,
несмотря на одностороннюю травму (рис. 14). У 6 из 10 больных этой
группы имели место двусторонние переломы основания передней че-
репной ямки. Эти переломы, как правило, охватывали свод лобных
пазух (9 больных, в том числе у 5 перелом распространялся
69
по обеим сторонам от срединной линии) и свод решетчатого лабиринта
(9 больных, в том числе у 2 двусторонние переломы). У всех больных
наблюдались переломы свода глазниц, у 4 — переломы свода основной
пазухи (одновременно с переломом малого крыла основной кости),
у 2 больных — переломы ситовидной пластинки (см. схему 19). Пере-
ломы свода лобной пазухи и орбиты часто сопровождаются значи-
тельным смещением костных осколков, которые нагромождаются,
образуя „крышу” обращенную вершиной кверху (рис. 15 с).
Характерным симптомом этих травм является перелом скуловой
кости (6 больных) и нижней стенки орбиты (7 больных). Кроме того,
наблюдается перелом решетчатого лабиринта и иногда верхней челю-
сти. Таким образом, чаще всего в этой группе встречается односторон-
ний перелом придаточных пазух носа. Перелом нижней стенки орби-
ты обусловливает смещение глазного яблока вглубь и вниз в верхне-
челюстную пазуху, значительно уменьшая ее просвет (см. рис. 14 с).
У этих больных часто появляется диплопия. У большинства из них
твердая мозговая оболочка подвергается разрыву по обеим сторонам
от срединной линии.
При травмах глазницы и щеки преобладают обширные поврежде-
ния головного мозга. Повреждения черепа также в противоположность
предыдущей группе (см. схему 21), как правило, бывают обширные.
Длительная потеря сознания (свыше 24 часов) обнаружена у 4 боль-
ных. Но ни у одного больного этой группы не наблюдалось тяжелого
нарушения функции мозгового ствола, гемипареза или внутричерепной
гематомы.
Ликворинорея констатирована в этой группе у 3 больных, из ко-
торых у 1 наблюдался перелом свода основной пазухи (см. схему 23).
У всех больных ликворея появилась на второй день после травмы.
Больные с травмами глазницы и щеки не обнаруживали посттравмати-
ческой пневмоцефалии. Двое больных из этой группы перенесли
менингиты (см. схему 24).
Полное одностороннее повреждение зрительного нерва имело место
также у 2 больных, из которых у одного перелому свода основной па-
зухи сопутствовали параличи III и VI нервов (см. схему 25).
При травмах глазницы и щеки преимущественно бывает двусторон-
няя аносмия. У 2 больных обонятельные расстройства не наблюдались
(см. схему 26).
ГРУППА Ш А. ПЕРЕДНИЕ ЛОБНЫЕ ТРАВМЫ
(БЕЗ ПЕРЕЛОМА СВОДА ОСНОВНОЙ ПАЗУХИ)
В эту группу вошло 30 больных, что составляет Vs общего числа
больных с травмами, осложненными переломами основания передней
черепной ямки и превышает половину всех передних лобных травм.
70
Следует отметить, что транспортные катастрофы были причиной травм
в этой группе только у 5 больных, в то время, как в следующей груп-
пе — более чем у половины больных. Из 44 больных, перенесших
мотоциклетную катастрофу, только у 5 обнаружена эта более легкая
форма передних лобных травм (см. схему 18). Другие транспортные
травмы, которые, как правило, не являются такими тяжелыми, как
мотоциклетные, встречаются в этой группе чаще (7 больных). 6 боль-
ных получили удар частью машины, а 5 больных лягнула лошадь.
Обсуждаемая форма травм представляет собой симметричное повреж-
дение нижней части лба и верхней части лица (рис. 16 а, Ъ, с). Эти
травмы являются следствием удара в надпереносье, надбровные дуги
и корень носа. Локализация удара не всегда соответствует средней
линии черепа, иногда может отклоняться несколько в сторону. В этих
случаях переломы костей основания черепа и костей лица бывают
не совсем симметричны. Передние лобные травмы соответствуют
центральным травмам в классификации Левина, а также в значитель-
ной степени напоминают „вдавление центральной части лица и носа”,
описанное Kuhlendahl, в особенности рассматривая группы III А и III В
как одно целое.
При этого рода травмах часто имеет место перелом чешуи лобной
кости. Наиболее типичной формой этого перелома является дуга, обра-
щенная своей выпуклостью вверх (рис. 16 а). Последняя может быть
более плоской или наоборот более выпуклой, а иногда имеет готиче-
скую форму (рис 17). Перелом обычно распространяется довольно
широко по сторонам от средней линии, а щель перелома переходит на
стенки лобных пазух. От главной щели перелома часто отходят корот-
кие перпендикулярные добавочные линии. В целом эта картина напо-
минает схематический рисунок „заходящего солнца” и представляет
собой типичную форму перелома чешуи лобной кости при передних
лобных травмах как в первой, так и во второй подгруппе. Перелом
этого типа может сопровождаться вдавлением надпереносья и даже
под чешую лобной кости При переломе надпереносья лобной кости
и свода лобных пазух часто образуется один большой костный фраг-
мент, попытки репозиции которого могут привести к дополнительным
повреждениям твердой мозговой оболочки и головного мозга.
Почти у половины больных этой группы (14 случаев) переломы
основания передней черепной ямки были симметричны, то есть имели
место двусторонние переломы тех же самых костных структур
(рис. 20 Ь, с).
Переломы свода лобных пазух были обнаружены у 29 больных
(в том числе у 27 — двусторонние), переломы свода решетчатого
лабиринта — У 25 больных (у 20 — двусторонние), переломы свода
орбит — у 18 больных (у 11 — двусторонние), переломы ситовидной
пластинки — у 18 больных (у 9 — двусторонние), переломы петушьего
71
гребешка наблюдались у 17 больных и у одного перелом малого крыла
на границе со сводом основной пазухи (см. схему 19).
При этой форме травм часто встречается вылом решетчатого лаби-
ринта и смещение его вверх или вниз в зависимости от направления
удара по отношению к основанию передней черепной ямки. Если удар
действует в косом направлении снизу вверх и попадает в среднюю
часть носа, лабиринт смещается вверх (рис. 21), а когда удар в надпере-
носье действует в плоскости, параллельной к основанию черепа и отча-
сти сверху вниз, лабиринт смещается вниз (рис. 22 а, Ь). Нередко осно-
вание передней черепной ямки отчетливо укорачивается в передне-
-заднем направлении вследствие смещения и нагромождения повреж-
денных костей основания черепа.
Переломы костей лица обычно множественны и преимущественно
двусторонние. Часто наблюдается, что корень носа и основание лба
проваливаются в глубь лица (рис. 18 а, Ъ; 19 а, Ь), деформируя послед-
нее и придавая ему плоскую форму, причем носовые кости в таких
случаях подвергаются перелому. Двусторонний перелом решетчатого
лабиринта имел место у 21 больного, односторонний — у 4, кроме того,
у 4 больных констатированы повреждения лабиринта, которые, неви-
димому, возникли вследствие перелома. Двусторонний перелом костей
верхнечелюстных пазух наблюдался у 12 больных, повреждения —
у 4, односторонний перелом констатирован в 3 случаях, повреждения —
в 4. У 7 больных был обнаружен перелом нижних стенок орбиты,
в том числе у 2 — двусторонний.
Перелом носовой перегородки наблюдался у 13 больных, односторон-
ний перелом скуловой кости у 3 больных, переломы обеих челюстей
были обнаружены у 2 больных и одной челюсти — также у 2 больных
(см. схему 20). Таким образом, преимущественно подвергаются повреж-
дениям такие структуры как решетчатый лабиринт, верхнечелю-
стные пазухи и носовая перегородка.
Взаимозависимость между тяжестью повреждений головного мозга
и переломов основания передней черепной ямки представляется иначе,
чем в обеих предыдущих группах. Ни у одного больного не было
очень обширного повреждения головного мозга, у 10 больных наблю-
дались обширные, а у 20 — небольшие повреждения. Небольшие пере-
ломы основания передней черепной ямки наблюдались у 8 больных,
обширные у 19 и очень обширные у 3. В половине случаев тяжесть
повреждений головного мозга и основания черепа была аналогичной,
а в другой переломы основания черепа превышали по тяжести повреж-
дения головного мозга (см. схему 21). Этот факт свидетельствует
о эффективности амортизирующего действия основания черепа, благо-
даря которому лобные доли головного мозга избегают тяжелых по-
вреждений.
Длительная потеря сознания (свыше 24 часов) имела место в 5 слу-
72
чаях, меньше 24 часов — в 6 и меньше 2 часов также в 6, в 12 случаях
вообще не было потери сознания после травмы. Тяжелые симптомы
нарушения функции мозгового ствола наблюдались у 3 больных,
которые получили травму при транспортной катастрофе. Психические
расстройства были обнаружены у 6 больных, преходящий гемипарез —
у 1 больного, у 2 больных наблюдались внутричерепные гематомы.
Двусторонние разрывы твердой мозговой оболочки наблюдались
у 21 и односторонние — у 6 больных. В 1 случае не обнаружено
повреждений твердой мозговой оболочки, а в 2 не было полного
осмотра твердой мозговой оболочки на всем протяжении основания
передней черепной ямки.
Из всех клинических форм лобно-лицевых травм ликворинорея
встречается реже всего при передних лобных травмах, не сопровож-
дающихся переломом свода основной пазухи (см. схему 23). Этот
симптом в данной группе был отмечен в 7 случаях.
Пневмоцефалия была обнаружена у 3 больных, в том числе у 2
в субарахноидальном пространстве и у 1 — в форме воздушной мозго-
вой кисты (рис. 54 а — d).
Менингит наблюдался у 11 больных этой группы, из которых у 3 от-
мечена ликворея (см. схему 24). Только в 1 случае инфекция возникла
до истечения 7 дней с момента травмы, в периоде от 14 дней до 3
месяцев менингит появился у 5 больных, у остальных — в периоде
от 1 года до 10 лет. Следовательно, в этой группе наблюдается тенден-
ция к позднему возникновению менингита.
Повреждение зрительных нервов имело место в 3 случаях (см. схе-
му 25). Ни у одного больного не констатировано параличей III, IV и VI
пары черепно-мозговых нервов. Глазных яблок лишились в резуль-
тате травмы 3 больных, а у 1 больного наблюдалась двусторонняя
отслойка сетчатки с исходом в полную стойкую слепоту на оба глаза.
Полная двусторонняя аносмия отмечена в 17 случаях, то есть чаще,
чем в предыдущих группах. Односторонняя аносмия была констатиро-
вана у 5 больных и только у 2 не было обонятельных расстройств.
ГРУППА III В. ПЕРЕДНИЕ ЛОБНЫЕ ТРАВМЫ
(С ПЕРЕЛОМОМ СВОДА ОСНОВНОЙ ПАЗУХИ)
Из 50 больных с передними лобными травмами у 20 отмечался пере-
лом свода основной пазухи, в связи с чем они были зачислены в эту
группу. У 13 больных была мотоциклетная травма, что вместе с други-
ми транспортными травмами (3 больных) составляет 3/4 контингента
этой группы (см. схему 18).
Механизм этого рода травм почти не отличается от предыдущей
группы, но сила удара значительно больше.
Переломы чешуи лобной кости такие же, как в группе III А, однако
73
нередко более обширные. Основание передней черепной ямки обна-
руживает очень обширные переломы, часто охватывающие все ко-
стные структуры этой области (рис. 23 d). У всех больных был перелом
свода основной пазухи, а у более половины больных — перелом пе-
тушьего гребешка и ситовидной пластинки (см. схему 19). Переломам
часто сопутствует значительное смещение костных осколков и целых
больших образований основания черепа, иногда вместе с костными
структурами лица. Костные фрагменты основания черепа и прида-
точных пазух носа составляют нередко вместе с поврежденной мозго-
вой тканью и сгустками крови сплошную массу, в которой удается
определить различные структуры только после удаления размозжен-
ной ткани. Нередко обрывки мозговой ткани встречаются в решетча-
том лабиринте, в лобных и основных пазухах. Перпендикулярная
пластинка решетчатой кости и весь лабиринт очень часто подвижны,
верхние и нижние стенки лобных пазух соприкасаются, совершенно
ликвидируя их просвет. Нижние стенки орбит могут не только подвер-
гаться перелому, но также и смещению с разрывом мягких тканей
глазницы, которые иногда бывают склеены со слизистой оболочкой
пазух, твердой мозговой оболочкой и обрывками мозговой ткани. Пере-
ломы охватывают иногда также основание средней черепной ямки,
в особенности пирамиду височной кости.
Повреждения и переломы костей, находящихся ниже основания
черепа, обширны и направлены вглубь и кзади. Переломы решетча-
того лабиринта отмечались у 18 больных, причем только у 2 односто-
ронние, 1 больной имел двустороннее повреждение решетчатого лаби-
ринта. Перелом костей верхнечелюстных пазух наблюдался у 11 боль-
ных, нижних стенок орбит — у 9, носовой перегородки — у 12, а скуло-
вой кости — у 1. У 5 больных отмечался перелом верхней челюсти
(см. схему 20).
Переломы основания передней черепной ямки у больных с передни-
ми лобными травмами при наличии перелома свода основной пазухи
отличаются большей обширностью, чем какая-либо другая группа
лобно-лицевых травм.
Только у 1 больного этой группы твердая мозговая оболочка, покры-
вающая основание передней черепной ямки, была разорвана на одной
стороне, у остальных же больных разрывы были двусторонние. Глав-
ным образом в этой группе встречаются обширные дефекты твердой
мозговой оболочки в области свода решетчатого лабиринта и основной
пазухи. Кроме того, разрывы твердой мозговой оболочки, покрываю-
щей поврежденные своды лобных пазух, наблюдаются чаще, чем
в остальных группах, исключая лобно-лицевые огнестрельные ра-
нения.
Несмотря на значительную силу, действующую на череп в момент
удара, в этой группе травм повреждения головного мозга менее тяже-
74
лы, чем можно было ожидать, исходя из обширности переломов костей
основания черепа. Представленный в предыдущей главе механизм этих
травм объясняет это положение. У 13 больных имели место очень
обширные переломы основания передней черепной ямки и только
у 1 больного были очень обширные повреждения лобных долей (см.
схему 21). У 5 больных из этой группы с очень обширными перелома-
ми основания передней черепной ямки наблюдались только небольшие
повреждения головного мозга. Всего в этой группе у 9 больных отме-
чались небольшие повреждения головного мозга, у 10 — обширные
и у 1 — очень обширные. Следует подчеркнуть, что ни в какой другой
группе не было таких значительных диспропорций между поврежде-
ниями головного мозга и основания черепа (см. схему 21). Также ни
в какой иной группе не встречались такие случаи, в которых при
небольших повреждениях головного мозга переломы основания черепа
были бы очень обширны.
Несмотря на особенно большое амортизирующее действие костей
черепа и лица в этой группе травм действующая в момент удара сила
была достаточно велика, чтобы вызвать повреждение мозгового ствола,
вследствие чего у многих больных была продолжительная потеря
сознания. Это можно объяснить тем, что большинство травм вызвано
мотоциклетными катастрофами, при которых действует особенно боль-
шое ускорение. Ни у одного из этих больных не была констатирована
внутричерепная гематома. Гемипарез наблюдался в 2 случаях.
Ликворея у больных этой группы встречается чаще, чем при какой-
-либо другой форме лобно-лицевых травм, сопровождающихся перело-
мом свода основной кости.
В этой группе ликворея возникала рано: у И больных она появилась
на первой неделе после травмы, у 3 — в течение первых 3 месяцев.
Таким образом, можно считать, что характерной чертой для этой
группы травм является частота и раннее появление ликворинореи.
Посттравматическая пневмоцефалия наблюдалась у 4 больных, при-
чем у 3 из них имела место также ликворея. Во всех этих случаях
воздух скоплялся в субарахноидальном пространстве. Пневмоцефалия
появлялась по истечении 3—10 дней с момента возникновения
ликвореи.
Девять больных перенесло менингит и ни у одного больного не
было абсцесса головного мозга. Менингит у 6 из 7 больных с ликвореей
развился в течение первых двух недель после травмы и у 1 появился
на 3-й месяц после травмы. У 2 больных, не страдавших ликвореей,
менингит возник в течение первого месяца после травмы.
Как следует из вышеуказанного, менингиты в этой группе появля-
ются часто и по истечении короткого времени после травмы. Как прави-
ло, течение их тяжелое, сопровождается большой смертностью, о чем
75
свидетельствует тот факт, что только небольшое количество больных
перенесло больше, чем один, рецидив менингита.
Повреждения зрительных нервов наблюдались у 3 больных, причем
у 2 из них имела место полная двусторонняя, а у 1 — частичная одно-
сторонняя потеря зрения. Механизм двусторонних повреждений зри-
тельных нервов, встречающихся иногда при травмах этого рода, а так-
же при лице-клиновидных травмах, отличается от боковых лобных
травм и будет обсуждаться в следующей группе. В группе III В не
было параличей III, IV и VI пары черепно-мозговых нервов.
Аносмия в этой и следующей группе травм встречается чаще, чем
в остальных. Повреждения обонятельных нервов касаются не самой
обонятельной луковицы, а обонятельного тракта. Не удивительно, что
при травмах с переломом заднего отдела свода решетчатого лабиринта
и свода основной пазухи, обонятельные нарушения встречаются чаще,
чем при других травмах. У 16 из 20 больных наблюдалась полная
и двусторонняя аносмия (см. схему 26).
ГРУППА IV. ЛИЦЕ-КЛИНОВИДНЫЕ ТРАВМЫ
В эту группу отнесены 15 больных, из которых 9 попали в коммуни-
кационную катастрофу, в том числе 5 — в мотоциклетную аварию
(см. схему 18). Лице-клиновидные травмы близки травмам лица, опи-
санным Lewin.
Травмы этой группы симметричны и возникают в результате удара
в основание носа и верхнюю или нижнюю челюсть (рис. 24 а, Ъ, с).
Если удар довольно сильный и направляется снизу вверх по средней
линии, сила удара может быть достаточна, чтобы через кости носа
дойти до основания передней черепной ямки на уровне тела основной
кости или задних отделов свода решетчатого лабиринта и вызвать
их перелом.
Переломы чешуи лобной кости встречаются только у некоторых
больных и иногда являются результатом дополнительного удара
в лоб. Эти переломы невелики и не имеют характерной формы.
В области основания передней черепной ямки переломы прежде
всего охватывают свод решетчатого лабиринта и основной пазухи:
у 13 больных наблюдались переломы свода основной пазухи, а у 10 —
свода решетчатого лабиринта (см. схему 19). Эта форма травм характе-
ризуется полностью выломанным из основания черепа сводом основной
пазухи (рис. 25 а), который в этом случае смещен вверх. У 2 боль-
ных из этой группы были значительные дефекты свода основной
пазухи, достигающие турецкого седла (рис. 25 Ъ, 26 Ъ, с). У 2 других
больных наблюдались мелкие дефекты свода основной пазухи под
одним из черепно-мозговых нервов. Аналогичные дефекты были
описаны Lewin и Cairns (1951). Иногда подобные дефекты бывает
76
трудно отыскать во время оперативного вмешательства, если в окру-
жении их не возникают спайки мягкой мозговой оболочки с твердой
или со зрительным нервом.
Переломы костей лица и придаточных пазух носа встречаются часто
и отличаются обширностью, хотя и меньшей, чем в предыдущей груп-
пе. Эти переломы охватывают решетчатый лабиринт, стенки верхне-
челюстных пазух, нижние стенки орбит и иногда скуловые кости
(см. схему 20). Переломы челюсти были обнаружены у 7 больных,
в том числе у 4 переломы обеих челюстей. Эти переломы'в большин-
стве случаев не соответствовали типичным линиям сопротивления
Ле Форта, чаще всего челюсть была оторвана от черепа. Переломы
челюстей, требующие применения соответствующих шин и вытяжения,
создают большие трудности при лечении больных с психическими
нарушениями.
Распознавание перелома основания передней черепной ямки и раз-
рыва твердой мозговой оболочки в случае лице-клиновидной травмы
нелегко, особенно при отсутствии ликворинореи. Следует подчеркнуть,
что у 3/4 больных с этими травмами переломы свода лобных пазух
не сопровождаются разрывом твердой мозговой оболочки, несмотря
на то что последняя может в это же время быть повреждена в области
свода основной пазухи. Приведенные данные позволяют сделать вы-
вод, что при лице-клиновидных травмах вероятность разрывов твер-
дой мозговой оболочки велика только при переломе свода основной
пазухи.
Длительность бессознательного состояния вследствие травмы, при-
чиненной коммуникационными катастрофами, особенно мотоциклет-
ными, такая же, как и в предыдущей группе (см. схему 22). В этих слу-
чаях часто наблюдаются симптомы тяжелого повреждения мозгового
ствола. Ввиду того что свод основной пазухи находится вблизи гипо-
физарной области, гипоталамуса и ядер III желудочка, повреждение
этих структур может привести к смертельному исходу или тяжелым
нарушениям важных мозговых функций.
Следствием контузии этой области головного мозга является смер-
тельный исход непосредственно после травмы или длительное кома-
тозное состояние, заканчивающееся чаще всего смертью по истечении
нескольких дней. Больные из групп III В и IV, которые даже на
короткое время теряли сознание, в течение многих дней, а иногда
и недель быстро впадают в состояние шока при каждом оперативном
вмешательстве независимо от его тяжести. Лабораторные исследования
в этой группе обнаруживают отчетливую декомпенсацию функции
надпочечников, что может объяснить тяжелую реакцию на оператив-
ное вмешательство. Эти наблюдения диктуют необходимость отклады-
вать в таких случаях внутричерепную операцию на более поздние
сроки, когда нормализуется функция надпочечников. Подобные
77
наблюдения сделал Kuhlendahl, который также предостерегает от
раннего оперирования больных, у которых после травмы возникают
симптомы нарушения функции мозгового ствола даже в форме дли-
тельного коматозного состояния при отсутствии других явлений.
Гемипарез имел место только у 1 больного из этой группы, эпиду-
ральная гематома наблюдалась также у 1, а ликворея — у 8 больных,
у всех обнаружен перелом свода основной кости. У 5 больных ликворея
появилась в течение первой недели после травмы, у 2 — в течение
первых суток (см. схему 23). В остальных случаях ликворея возникла
по истечении 3 месяцев, 1 года и 2 лет после травмы. Пневмоцефалия
отмечалась у 4 больных, причем у 1 больного была воздушная мозговая
киста. Внутричерепная инфекция в форме менингита возникла
у 6 больных. У 5 больных менингиту предшествовала ликворея (см.
схему 24).
Повреждения зрительных нервов у больных этой группы, как
и в группе III В, имеют другой характер, чем при боковых лобных
травмах. Полная двусторонняя слепота имела место в 4 случаях, а ча-
стичная двусторонняя — в 2. Из общего числа 35 больных, входящих
в состав обеих этих групп, у 6 наблюдалась полная и двусторон-
няя слепота, а у 2 — частичная (см. схему 25); один больной с частич-
ной односторонней потерей зрения является исключением в этой
группе.
Таким образом, число больных с повреждениями зрительных нервов
в этой группе велико (8 из 35), хотя относительно меньше, чем число
больных с односторонними повреждениями зрительных нервов в I и II
группах. У 4 больных с повреждением зрительных нервов свод основ-
ной пазухи был выломан из основания черепа в виде одного боль-
шого сегмента. Щели переломов проходили в этих случаях через края
отверстий зрительных нервов. Оказалось, что этого рода переломы
свода основной пазухи обусловливают, как правило, повреждение
зрительных нервов. На основании проведенных наблюдений можно
утверждать, что по крайней мере у части больных с передними
лобными травмами (III В), а также у больных с лице-клиновидными
травмами повреждение зрительных нервов является следствием ме-
ханического ранения нервов осколками стенок костного канала зри-
тельных нервов. Об этом свидетельствует представленное на рис. 26
повреждение перекреста зрительных нервов и разрыв последнего, по-
казанный на рис. 73 а.
Повреждение глазных яблок с последующим их удалением имело
место в 2 случаях.
Аносмия в группе больных с лице-клиновидными травмами встре-
чается также весьма часто. Полная и двусторонняя аносмия наблюда-
лась у 10 больных (см. схему 26).
78
ГРУППА V. НЕПРЯМЫЕ НЕТИПИЧНЫЕ И ПРОНИКАЮЩИЕ
(НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ) РАНЕНИЯ
Остальные больные с неогнестрельными травмами были зачислены
в отдельную группу с неоднородным составом.
У трех больных переломы основания передней черепной ямки
возникли вследствие падения на затылок, у одного — в результате
слишком радикального оперативного вмешательства на придаточных
пазухах носа. В 5 случаях к перелому основания передней черепной
ямки привели проникающие неогнестрельные ранения лобных пазух
и орбит. У этих больных имели место травмы лба и лица, но совсем
иного механизма, поэтому их трудно зачислить в одну из обсуждаемых
групп.
Переломы основания передней черепной ямки в результате удара
в темя, а в особенности в затылок, можно считать исключительно
редким осложнением. Из трех больных двое получили удары в темя
во время избиения (рис. 28, 29), а у третьего удар был нанесен падаю-
щим деревом. Только у одного из этих больных наступил перелом
свода черепа в форме поперечной щели, пробегающей через его
верхушку, но у всех больных наблюдались переломы свода основной
пазухи. Эти трое больных поступили в клинику по поводу рециди-
вирующего менингита, и только тогда у них были обнаружены перело-
мы основания передней черепной ямки. У 2 из этих больных повреж-
дения основания черепа и лобных долей головного мозга были неболь-
шие, а у третьего повреждения головного мозга и основания черепа
были обширными. У одного больного наблюдалась ликворея, но у всех
троих были многократные рецидивы менингита.
Переломы основания передней черепной ямки вследствие падения
на затылок или удара в заднюю часть головы представляют также
редкое явление. Подобные переломы были описаны также Gurdjian,
Webster и Lissner в 1955 году.
Один из больных упал на заднюю часть головы в результате толчка
автомобилем, дающим задний ход, другой — упал с двигающегося
трактора и ушиб левую затылочно-теменную область (рис. 31 Ь).
В первом случае имел место перелом основания черепа в области сред-
ней и передней черепной ямки слева, осложненный ликворинореей
и в дальнейшем внутричерепной инфекцией, причем ликворея больше
не повторялась.
У другого больного непосредственно после травмы появились пре-
ходящий парез верхних и нижних конечностей, глухота на левое ухо,
аносмия. Ликворея возникла на следующий день после травмы и отли-
чалась стойкостью. Оториноларингологическое исследование позволило
обнаружить, что спинномозговая жидкость не вытекала из слуховой
трубы. Во время оперативного вмешательства был констатирован дву-
791
сторонний перелом основания передней черепной ямки на границе со
сводом решетчатого лабиринта и лобной пазухи, сопровождающийся
двусторонним разрывом твердой мозговой оболочки.
Проникающие неогнестрельные травмы свода орбит были у 5 боль-
ных. Только один из них терял сознание на несколько минут. Этот
больной упал на вилы, которые прошли через верхнее веко и правую
глазницу, проникли в полость черепа через свод основной пазухи в со-
седстве с медиальным краем правого зрительного нерва. Ликворея
появилась непосредственно после травмы, а по истечении 3 дней
развился менингит. Потеря сознания в момент травмы, по-видимому,
возникла вследствие повреждения вилами стенок третьего желудочка
головного мозга.
В 3 случаях имели место проникающие раны орбит, причиненные
острыми кусочками дерева (рис. 32 а, Ъ, с), и в 1 — колотая ножевая
рана, причем острие ножа отломалось внутри полости черепа. Ни
один из этих больных не имел ликвореи. В 2 случаях были обнаруже-
ны абсцессы головного мозга и в 1 — развилась экстрадуральная
инфекция с гнойным свищом в рубце. У всех этих больных были
небольшие переломы свода глазницы и у 2 из них были констатиро-
ваны также переломы стенок лобных пазух.
ГРУППА VI. ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВЫЕ РАНЕНИЯ
В состав этой группы вошли 12 больных с переломами основания
передней черепной ямки, как со свежими (6 человек), так и со старыми
ранениями, требующими хирургического лечения по поводу воспали-
тельных осложнений (многократный менингит).
В лечении черепно-лицевых ранений во время второй мировой войны
достигнуты большие успехи. Летальность от этих повреждений снизи-
лась приблизительно с 85% в период первой мировой войны до 15%
во время последней войны (Jefferson, 1947). Calvert (1947) высказывает
мнение, что даже лечение безнадежных на первый взгляд больных
дает замечательные результаты. Как Calvert, так и Stewart, и Botterell
(1947) выделяют различные формы черепно-лицевых огнестрельных
ранений в зависимости от направления огнестрельного канала и оче-
редности прохождения пули через структуры черепа. Этот способ
определения черепно-лицевых огнестрельных ранений весьма полезен
и в настоящей монографии он был также применен при изучении
VI группы.
В зависимости от формы и направления огнестрельного ранения этих
больных можно разделить на 3 подгруппы огнестрельные ранения
нижней части лба в передне-заднем направлении, то есть лобно-череп-
ные огнестрельные ранения (4 больных, рис. 33 а, Ь); лице-черепно-
мозговые, то есть такие, при которых входное раневое отверстие на-
80
ходится на лице, пуля проходит через структуры последнего, а в даль-
нейшем через основание передней черепной ямки и мозговую ткань,
оставаясь в полости черепа или покидая ее сквозь выходное раневое
отверстие в своде черепа (5 больных, рис. 34 а-с, 37 а-d); поперечные
лобные, лобно-височные огнестрельные ранения или проходящие через
череп и головной мозг выше уровня основания передней черепной
ямки и причиняющие перелом последней (3 больных, рис. 38-40).
По клинической картине между отдельными формами огнестрель-
ных ранений существуют довольно значительные различия, касаю-
щиеся в особенности обширности повреждений костей черепа и голов-
ного мозга. Схема 21 свидетельствует о том, что черепно-лицевые
огнестрельные ранения обусловливают обширные и очень обширные
повреждения головного мозга и такие же повреждения основания
черепа. Величина этих повреждений зависит, кроме других факторов,
от направления огнестрельного ранения.
Лобно-черепные огнестрельные ранения
Лобно-черепные огнестрельные ранения в передне-заднем направле-
нии ведут к сравнительно небольшим повреждениям. Такие ранения
имели место у 4 больных, один из которых прибыл в клинику по
поводу свежего огнестрельного ранения, а 3 — в связи с многократны-
ми рецидивами менингита после давно перенесенных огнестрельных
ранений. У всех этих больных входное отверстие находилось в нижней
части лба над лобной пазухой в непосредственной близости со средней
линией, причем во всех случаях огнестрельные ранения были причи-
нены осколками гранат, мин или бомб, сброшенных с самолета.
Переломы передней стенки лобной пазухи не были большими, а пе-
реломы задней стенки пазухи и основания передней черепной ямки
отличались значительной обширностью и преимущественно охватыва-
ли своды лобной пазухи, решетчатого лабиринта, орбит и ситовидной
пластинки. У всех больных был двусторонний перелом основания
передней черепной ямки без повреждения свода основной пазухи.
У 2 больных наблюдались двусторонние разрывы твердой мозговой
оболочки и у 2 — разрывы только на стороне травмы. У одного больно-
го был разрыв твердой мозговой оболочки только в области свода лоб-
ной пазухи, а у остальных — множественные разрывы оболочки, по-
крывающей свод лобной пазухи, решетчатого лабиринта или ситовид-
ную пластинку.
В области, находящейся ниже основания черепа, повреждения были
небольшими: у 1 больного наблюдался двусторонний, у остальных —
односторонний перелом решатчатого лабиринта и еще у 1 больного —-
двустороннее повреждение верхнечелюстных пазух (см. схему 20).
Повреждения мозга у всех больных отличались обширностью,
81
главным образом в связи с глубоким проникновением пули в мозго-
вую ткань. У 2 больных потеря сознания превышала 24 часа, у 1 —
была короче 2 часов. Ни в одном случае не появились симптомы
нарушения функции мозгового ствола. Психические расстройства
имели место у 2 больных, преходящий гемипарез — у 1.
При этой форме черепно-лицевых огнестрельных ранений только
у 1 больного была отмечена ликворея спустя 4 года после травмы. Ни
в одном случае не наблюдалась посттравматическая пневмоцефалия,
но у 3 больных, перенесших в прошлом огнестрельное ранение, много-
кратно был менингит (у одного — 8, у другого — 4 и у третьего —
3 раза).
Приведенные данные говорят о том, что эта форма огнестрельных
ранений характеризуется главным образом переломами передней ча-
сти основания передней черепной ямки, преимущественно, двусторон-
ними. Этим переломам нередко сопутствуют двусторонние разрывы
твердой мозговой оболочки, обширные повреждения головного мозга
и небольшие изменения со стороны областей, находящихся ниже осно-
вания передней черепной ямки. Ликворинорея относится к числу ред-
ких симптомов, но типична склонность к многократным рецидивам
менингита, который появляется довольно поздно: у 1 больного спустя
год, у 2 — спустя 4 и 10 лет после травмы.
Лице-черепно-мозговые огнестрельные ранения
Обширность повреждений черепа и головного мозга при лице-череп-
но-мозговых огнестрельных ранениях зависит прежде всего от на-
правления ранения по отношению к плоскости основания передней
черепной ямки. Чем ближе к перпендикулярной линии это направле-
ние, тем менее обширны переломы основания черепа и повреждения
головного мозга. Это правило применимо даже при ранениях с очень
близкого расстояния.
Из 5 больных с лице-черепно-мозговыми огнестрельными ранениями
2 получили ранения осколками мины и петарды, причем в обоих
случаях входное раневое отверстие находилось в области орбиты,
а глазные яблоки были разрушены (рис. 34 с, d). У обоих больных
осколки пробили свод орбиты и вошли в полость черепа; у одного —
через свод лобной пазухи и решетчатого лабиринта, а у второго —
через задний свод решетчатого лабиринта. В обоих случаях осколки
встретили на своем пути только две костные пластинки, что обусловило
появление сравнительно небольших переломов, хотя у обоих больных
повреждения головного мозга были довольно тяжелые. Переломы
основания черепа и разрывы твердой мозговой оболочки наблюдались
только на одной стороне; в области, находящейся ниже основания
черепа, были небольшие повреждения. Сравнительно небольшая кине-
82
тическая энергия осколков вызвала только небольшие нарушения
функции головного мозга. Один из больных вообще не терял сознания.
В одном случае дважды имел место гнойный менинго-энцефалит,
причем первый раз спустя 2 года после травмы. У второго больного
было свежее огнестрельное ранение, в связи с чем внутричерепная
инфекция не успела развиться. В обоих случаях не было ни ликвореи,
ни пневмоцефалии, ни гемипареза.
Следующие 3 больных были ранены из огнестрельного оружия,
причем один получил два ранения из автомата (рис. 36 а, Ь). При
этом у 2 больных ранения были следствием попытки самоубийства:
в одном случае при помощи подложенного под подбородок военного пи-
столета , а во втором — из автомата (рис. 35 а). У обоих больных
направление ранения было перпендикулярным к основанию передней
черепной ямки. В третьем случае имело место огнестрельное ранение
из пистолета с расстояния в 1 метр, входное отверстие находилось на
левой стороне лица, в скуловой области, ниже скуловой дуги, а выход-
ное — в правой лобно-височной области (рис. 37 a-d). Направление
ранения в этом случае находилось в косой плоскости к основанию
черепа.
У первого из этих больных пуля прошла через подбородок, не
повреждая нижнюю челюсть, пробила твердое небо, решетчатый лаби-
ринт справа, основание передней черепной ямки на границе со сводом
решетчатого лабиринта, ситовидной пластинки и сводом основной па-
зухи, после чего прошла через парасагиттальную часть лобной доли
и вышла сквозь кости свода черепа недалеко от венечного шва. Схема,
сделанная во время операции, свидетельствует о том, что переломы
основания черепа и костей лица сравнительно невелики. Там, где
прошла пуля через основание черепа, появился только небольшой
и почти круглый дефект. Область, находящаяся ниже основания че-
репа, подверглась также небольшим разрушениям. Длительность по-
тери сознания составляла почти 12 часов, после чего не выявлялось
неврологических и психических расстройств, а общее состояние было
удовлетворительным.
Второй больной направил дуло автомата более кпереди и произвел
два выстрела при одном нажатии курка. При этом наступил перелом
нижней и верхней челюсти, твердого неба, разрыв языка, двусторон-
ний перелом решетчатого лабиринта, перегородки носа, нижних стенок
обеих глазниц, обширный перелом обоих сводов лобных пазух, свода
правого решетчатого лабиринта и петушьего гребешка. Пули прошли
сквозь медиальные отделы обеих лобных долей, в большей степени
разрушив правый полюс и покинули череп через обширную рану
в верхней части лба справа от срединной линии. Учитывая род
оружия, расстояние его от черепа и двойной выстрел, повреждения,
возникшие в последствии этого следует рассматривать как относитель-
6*
83
но умеренные. У больного была потеря сознания в течение двух
суток, симптомы нарушения функции мозгового ствола в виде выра-
женных вегетативных расстройств и значительное психомоторное
возбуждение.
У третьего больного имело место косое огнестрельное ранение лица,
основания черепа и головного мозга (рис. 37 a-d), входное отверстие
пули находилось несколько ниже левой скуловой дуги. Пуля пробила
заднюю часть решетчатого лабиринта, причинив переломы по обеим
его сторонам, а также нижнюю стенку обеих глазниц, перегородку но-
са, основные пазухи, прошла сквозь основание черепа на уровне свода
основной пазухи рядом с левым зрительным нервом, повредив его,
полностью разрушила ситовидную пластинку, часть свода лобной па-
зухи слева и почти целиком правую половину основания передней че-
репной ямки и вышла из черепа через правую лобно-височную область,
вызвав при этом множественный перелом правого большого крыла
основной кости. Полюс правой лобной доли, медиальная половина
левой лобной доли и полюс правой височной доли были полностью
разрушены. Твердая мозговая оболочка слева имела множественные
разрывы, справа была полностью разрушена. Больной находился в бес-
сознательном состоянии в течение 36 часов, после чего сознание верну-
лось, психическое состояние было удовлетворительным, но с наклон-
ностью к повышенным реакциям на внешние раздражители. Левое
глазное яблоко было повреждено и требовало удаления.
Сравнивая последствия этого огнестрельного ранения и предыду-
щих, можно заметить, насколько большую роль играет направление
действия пули. В последнем случае, несмотря на то, что расстояние
от пистолета до головы больного было больше, чем в предыдущих
наблюдениях, имелись несравненно более обширные повреждения
черепа и головного мозга.
Височно-лобные огнестрельные ранения
Перелом основания передней черепной ямки может быть также
следствием огнестрельного ранения лба или лобно-височной области,
если раневой канал пробегает выше основания черепа как перпенди-
кулярно к плоскости последнего, так и под непрямым углом. Огне-
стрельные ранения этого типа имели место у 3 больных из этой груп-
пы, а также у 1 больного, который не включен в анализ клинического
материала, изучаемого в настоящей монографии, поскольку он не
подвергался хирургическому лечению.
Первый из этих больных был госпитализирован спустя 3 дня после
попытки самоубийства, результатом чего было ранение правой височ-
ной области из пистолета (рис. 39). Входное отверстие находилось
справа в передне-нижней височной области, а выходное — в левой лоб-
84
ной области. Пуля разрушила чешую височной кости, основание сред-
ней и передней черепных ямок, а также кости свода черепа в височно-
-теменной области. Справа было полностью размозжено основание пе-
редней черепной ямки, а слева — свод лобной пазухи, решетчатого
лабиринта, ситовидная пластинка и свод орбиты. Твердая мозговая
оболочка справа была совершенно разрушена, а слева — разорвана
в двух местах. Наблюдалось обширное повреждение мозговой ткани
височной доли, нижней части теменной доли, полюса лобной доли
справа и парасагиттальной части левой лобной доли. Правое глазное
яблоко было ранено осколками костей и требовало удаления. Потеря
сознания длилась 2 дня, после чего появились тяжелые психические
расстройства в виде синдрома психомоторного возбуждения, который
только частично купировался под влиянием больших доз хлорпромази-
на (ларгактила). Несмотря на то, что раневой канал у этого больного
не проходил через основание передней черепной ямки, последнее
подверглось обширным переломам.
У двух больных наблюдались поперечные прострелы лба у одного
в нижней части, а у другого — верхней, на границе с волосами. В пер-
вом случае ранение имело место 18 лет назад, больной госпитализи-
рован в клинику по поводу дважды перенесенного менингита, кото-
рый первый раз проявился спустя 17 лет после травмы. В чешуе
лобной кости обнаружены костные дефекты, представляющие входное
и выходное раневое отверстие, на основании передней черепной
ямки — признаки обширных старых переломов сводов лобных пазух,
решетчатых лабиринтов и левой ситовидной пластинки, кроме того
выявлены обширные дефекты твердой мозговой оболочки, спайки
и сращения мозгового рубца с остатками слизистой оболочки и рубцо-
вой соединительной тканью. Обе лобные доли в области полюсов
имели признаки атрофии В области, находящейся ниже основания
черепа, выявлялось затемнение соответственно повреждению обеих
верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта. Из анамнеза следо-
вало, что бессознательное состояние после ранения длилось в течение
нескольких дней, была стойкая аносмия, а зрительных расстройств
и ликвореи не наблюдалось. В течение 17 лет после ранения состояние
больного было вполне удовлетворительным, за исключением, эпилеп-
тических припадков.
Второй больной 10 лет тому назад получил ранение правой височно-
-лобной области из пистолета. Входное отверстие находилось в правой
верхневисочной области, а выходное — в верхней части лба вблизи
средней линии. Не удалось установить, как долго этот больной был
в бессознательном состоянии. У него не было ни ликвореи, ни пневмо-
цефалии, но зато он страдал тяжелой формой эпилепсии и по этому
поводу спустя 10 лет после травмы подвергся оперативному вмеша-
тельству. Во время операции был удален полюс правой лобной доли.
85
Через несколько дней после операции появилась постоянная лево-
сторонняя ликворинорея(!) и через несколько дней развились симпто-
мы менингита. Лечение антибиотиками давало только кратковремен-
ные снижения температуры. По истечении нескольких недель подобно-
го лечения больной был переведен в клинику в тяжелом состоянии,
с высокой температурой тела, сумеречным сознанием и симптомами
истощения. Томограммы основания черепа показали дефект в своде
решетчатого лабиринта слева (рис. 38). Ввиду неэффективности кон-
сервативного лечения, несмотря на тяжелое состояние, было произве-
дено оперативное вмешательство. Во время операции был выявлен
левосторонний дефект свода решетчатого лабиринта, вблизи не-
поврежденной ситовидной пластинки. Справа основание передней че-
репной ямки не было повреждено. Левая лобная доля была несколько
атрофична, а полюс правой лобной доли — удален. В области, распо-
ложенной ниже основания черепа, наблюдалось затемнение клеток
решетчатого лабиринта и левой верхнечелюстной пазухи, слизистая
оболочка которой обнаруживала полипозные изменения. Обширные
хронические воспалительные изменения мягких мозговых оболочек
основания головного мозга и эпендимы мозговых желудочков в форме
отека, фибринозных наложений и гипертрофических грануляций
явились причиной смертельного исхода через 7 дней после операции.
Неожиданностью был обнаруженный у этого больного перелом
основания передней черепной ямки на противоположной ранению
стороне, и тот факт, что этот перелом и существующее сообщение
полости черепа с придаточными пазухами носа в течение 10 лет не
вызвали внутричерепной инфекции, которая появилась только тогда,
когда была произведена операция на противоположной стороне.
Некоторое сходство с этим наблюдением имеет следующее (рис. 40),
касающееся больного, который получил поперечное ранение лба из
пистолета (попытка самоубийства). Входное отверстие находилось на
правой стороне лба, выходное — на левой. Спустя 2 недели после
ранения развились симптомы менингита, ликвореи не было. Поскольку
входная и выходная раны заживали вторичным натяжением, а лобная
кость на рентгенограммах выглядела разреженной, можно было пред-
полагать, что причиной менингита являются воспалительные очаги
в костях и мягких тканях черепа. Больной поступил в клинику
спустя 4 месяца после ранения в очень тяжелом состоянии по поводу
менингита, развившегося второй раз, и нагноения ран. По истечении
2 недель, в течение которых проводилось консервативное лечение
в условиях клиники, больной умер. Вскрытие обнаружило переломы
свода лобной пазухи и решетчатого лабиринта справа, а также повреж-
дение основания лобной доли с небольшим осумкованным абсцессом
и воспалительные изменения мягких мозговых оболочек в области
основания.
86
Как предыдущее, так и последнее наблюдение свидетельствуют
о том, что при огнестрельных ранениях лба следует считаться с воз-
можностью перелома основания передней черепной ямки даже в тех
случаях, когда раневой канал пролегает выше основания черепа.
Johnson и Dutt (1947) сообщают о подобных переломах даже при
ранениях теменной области. Согласно мнению этих авторов, перелому
подвергается в первую очередь свод решетчатого лабиринта, что со-
ответствует и нашим наблюдениям.
Глава VII
КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ ЛОБНО-ЛИЦЕВЫХ ТРАВМ
Как указывалось, у многих больных последствием патологического
сообщения полости черепа с придаточными пазухами носа являются
менингиты. Последние возникают главным образом спустя некоторое
время после травмы, чаще после выписки больных из хирургических
отделений. Поэтому хирурги ошибочно думают, что менингиты встое-
чаются редко (Ungeheuer, Wurche 1960), тем более что эти больные
по поводу менингита поступают не в хирургические отделения, а в те-
рапевтические, инфекционные или неврологические. Указанные
причины способствуют тому, что взгляды, касающиеся частоты вну-
тричерепных инфекций вследствие обсуждаемых травм, противоре-
чивы и в большой степени зависят от того, имел ли автор дело со
свежими травмами или с перенесенными в прошлом и обусловившими
осложнения.
С целью выяснения частоты и способа развития внутричерепной
инфекции, а также взаимосвязи между ликвореей и менингитами
у больных с переломами основания черепной ямки произведено
изучение формы и очередности возникновения патоморфологических
изменений со стороны основания черепа, головного мозга и придаточ-
ных пазух носа в различные сроки после травмы, а также клини-
ческого течения ликвореи и ее влияния на инфекцию.
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА,
ОСНОВАНИЯ ПЕРЕДНЕЙ черепной ямки и придаточных пазух носа
Течение патоморфологических изменений возникающих в повреж-
денных тканях головного мозга, основания передней черепной ямки
и придаточных пазух носа, можно подразделить на три периода. Пер-
вый период — некроз и отек — длится около 2-х недель, с патологоана-
томической точки зрения ему соответствуют расстройства кровообра-
щения и регрессивные изменения. Второй период длится от 2-х недель
до 3 месяцев и соответствует процессам организации и рассасыва-
ния поврежденных тканей. Третий период является периодом рубцева-
ния и атрофии и длится от 3 месяцев до многих лет после травмы. Эта
классификация основывается преимущественно на изменениях, проис-
88
ходящих в полости черепа. Относительно придаточных пазух носа это
подразделение не выглядит так отчетливо, однако в аналогичном
периоде определенный тип патологоанатомических изменений преоб-
ладает над другими.
Период I. Некроз и отек
Исследования проведены у 34 больных, из которых 30 подверглось
внутричерепным вмешательствам путем краниотомии (табл. I). В пер-
вой половине этого периода мозговая ткань часто обнаруживала уме-
ренный отек, который был сильнее выражен в области ранений голов-
ного мозга. Твердая мозговая оболочка на выпуклой поверхности мозга
была напряжена, пульсация мозга слабая или совсем отсутствовала.
В местах разрывов твердой мозговой оболочки на своде черепа наблю-
далось пролабирование поврежденной отечной мозговой ткани. В обла-
сти полюсов лобных долей констатировались иногда обширные очаги
ушиба или раны. В очагах ушиба мозговая ткань носила черты раз-
мягчения, нередко была смешана с жидкой кровью или содержала
сгустки. Иногда в головном мозгу находились смещенные отломки
чешуи лобной кости и придаточных пазух. Размягченную мозговую
ткань без труда удавалось аспирировать Мозг был гиперемирован,
наблюдался тромбоз сосудов. Особенно часто встречались очаги ушиба
и размягчения на основании передней черепной ямки. Твердая мозго-
вая оболочка обнаруживала разрывы, края которых были истрепаны,
смешаны с обрывками мозга, костными отломками свода придаточных
пазух и орбит, а также с разорванной, отечной слизистой оболочкой,
содержащей неоднократно сгустки крови. Массы разрушенной ткани
блокировали возникшее сообщение черепной полости с полостью носа,
заполняя более или менее плотно открытые лобные пазухи, клетки
решетчатого лабиринта или даже основную пазуху.
У 27 больных этой группы одновременно с внутричерепными опе-
рациями были произведены также вмешательства на придаточных
пазухах носа. Во время этих операций наблюдались переломы костных
стенок верхнечелюстных пазух со смещением отломков, в их просвете
обнаруживались гематомы или жидкая кровь, смешанная со слизью,
сгустки крови и разорванная, отечная слизистая оболочка. Отек слизи-
стой оболочки и сгустки крови встречались иногда также в пазухах
с неповрежденными стенками. Особенно часто имеются изменения
в клетках решетчатого лабиринта. Нередко поврежденные кости при-
даточных пазух подвергаются такому значительному смещению, что
их топография совершенно изменяется, а доступ к лобным пазухам
становится невозможным Иногда во время открытия решетчатого
лабиринта из него выплывают обрывки мозговой ткани и спинномозго-
вая жидкость.
89
Период II. Рассасывание и организация
В этом периоде подверглись хирургическому лечению 64 больных.
В полости черепа в этом периоде происходит рассасывание разрушен-
ных тканей и некротических масс, а также организация окружающей
ткани. В этом же периоде уже начинаются процессы атрофии и рубце-
вания (см. табл. 1).
Передняя черепная ямка у больных, оперированных в этом периоде,
не обнаруживает такого плотного наполнения мозговым веществом,
как это наблюдается в I периоде, исключая случаи абсцессов, гигром
и воздушных кист головного мозга.
У 23 больных обнаружены очаги размягчения разной величины,
которые были иногда так обширны, что достигали переднего рога
бокового желудочка. У 11 больных наблюдалось появление кист на
месте очагов некроза. У 5 больных отмечались воздушные кисты
головного мозга, а у 2, кроме того в области очагов размягчения и кист
на месте очагов некроза наблюдалось небольшое скопление воздуха
(рис. 51). Диффузная атрофия лобной доли, выражающаяся наличием
узких извилин с глубокими и широкими бороздами, наблюдалась
у 1 больного. Края разорванной твердой мозговой оболочки иногда
были спаяны с мозговой тканью в месте повреждения, однако при
этом, не отмечалось тенденции к образованию оболочечно-мозгового
рубца. Только при разрывах твердой мозговой оболочки, покрывающей
свод глазницы, наблюдались сращения поверхности головного мозга
с краями разорванной твердой мозговой оболочки и мягкими тканями
глазницы, однако у этих же больных в области свода решетчатого
лабиринта или основной пазухи такие сращения отсутствовали.
В конце II периода все чаще наблюдается мнимое „прорастание’’
кровеносных сосудов, находящихся на поверхности головного мозга,
в обнаженную слизистую оболочку придаточных пазух. Речь идет
преимущественно о мелких артериях, хотя иногда встречаются сосуды
с диаметром в 1 мм, последние чаще всего являются нижними ветвями
передних мозговых артерий. Это мнимое „прорастание” сосудов мож-
но объяснить тем, что в I периоде после травмы ушибленная мозговая
ткань пролабирует в придаточную пазуху вместе с кровоснабжающим
сосудом. После этого мозговая ткань подвергается рассасыванию, а кро-
веносный сосуд, стенки которого срослись со слизистой оболочкой,
остается.
На основании головного мозга среди размягченной, распадающейся
мозговой ткани скопляется жидкость желтоватого цвета. Иногда до-
вольно большая киста на месте очага некроза в области основания лоб-
ной доли находится непосредственно над дефектом основания черепа
или даже соединяется с ним. Сообщение между полостью черепа
90
и придаточными пазухами носа становится в этом периоде все более
проходимым.
Оперативные вмешательства на придаточных пазухах носа произве-
дены в этом периоде у 45 больных. В верхнечелюстных пазухах встре-
чаются остатки сгустков крови, смешанных со слизью. Макроскопи-
чески слизистая пазух выглядит часто совершенно нормально. Чаще,
однако, в ней обнаруживаются черты отека, гипертрофии и полипоз-
ных изменений. Эти изменения особенно часты в области решетчатой
бухты. Иногда указанные изменения встречаются только в этой обла-
сти. В решетчатом лабиринте обычно имеется гипертрофическая сли-
зистая оболочка, клетки решетчатого лабиринта иногда содержат мел-
кие кисты наполненные слизистым или слизисто-гнойным содер-
жимым.
В лобных пазухах наблюдаются такие же изменения, как и в ре-
шетчатом лабиринте, особенно в области лобно-носового отверстия
лобной пазухи. В боковых частях лобных пазух иногда имеются сли-
зистые или слизисто-гнойные кисты или осумкованные кровяные
сгустки, содержащие значительное количество слизи.
У 19 из 63 оперированных в этом периоде больных макроскопи-
ческая картина головного мозга как на выпуклой поверхности, так
и в области основания была совершенно нормальной (табл. 1). Наиболее
часто встречаются и наиболее обширны изменения при боковых
лобных травмах.
В этом периоде риноскопия у больных при травме, не сопровождаю-
щейся переломом носовой перегородки или носовых раковин, обнару-
живает только небольшой отек слизистой оболочки, особенно средней
носовой раковины.
Томограмма основания черепа не отличается от предыдущей группы,
но затемнение со стороны придаточных пазух может быть уже менее
выраженным, особенно в конце II периода, когда геморрагические
очаги подвергаются постепенному рассасыванию. Затемнение отме-
чается преимущественно в задних частях верхнечелюстных пазух
и в прилегающих к основанию черепа клетках решетчатого лабиринта.
Период III. Рубцевание и атрофия
В этом периоде оперировано 52 больных. Ни у одного из них не
наблюдалось гематомы или абсцесса головного мозга, только у одного
больного была воздушная киста в лобной доле. В этой группе преобла-
дали атрофические и рубцовые изменения. Очаги размягчения боль-
ших размеров, достигающие иногда переднего рога бокового желудоч-
ка, отмечались у 10 больных с перенесенными недавно травмами.
Кистовидные изменения головного мозга имели место у 4 больных.
Кисты на месте очагов некроза в этом периоде типичны. Стенки их
91
гладкие, напоминающие эпендиму, они почти лишены кровеносных
сосудов, их содержимым является жидкость, вначале ксантохромная,
потом бесцветная с высоким содержанием белка. В основании лоб-
ных долей обнаруживаются иногда дефекты мозговой ткани, имеющие
такие же стенки, как кисты на месте очагов некроза (рис. 76). У 14
больных полюсы лобных долей были полностью атрофированы с одной
или с обеих сторон. В этих случаях консистенция головного мозга уве-
личена, полюсы лобных долей малы с узкими, крутыми извилинами
и глубокими бороздами, содержащими большое количество спинномоз-
говой жидкости, образующей большие или малые озерца. У 6 из этих
больных мозговые рубцы достигали передних рогов боковых желудоч-
ков, которые были часто расширены. У 22 больных макроскопических
изменений со стороны головного мозга не обнаруживалось (табл. 1).
ТАБЛИЦА 1
Патоморфологические изменения головного мозга, обнаруженные во время
внутричерепного вмешательства у больных, оперированных в различные периоды
после травмы
Число больных
Период после трав-
мы, в котором
больные были ।
оперированы ।
i
I — до 14 дней
II — от 14 дней
до 3 месяцев
III — свыше
3 месяцев
Итого
34 30 21
64 63 45
52 29
150 i 145 | 95
9
18
23
50 |
На основании передней черепной ямки обнаруживаются сросшиеся
переломы. Узкие щели последних оссифицированы, причем основа-
ние черепа нередко бывает деформировано, о чем свидетельствуют
томограммы (рис. 10, 43). Дефекты основания черепа и широкие
щели перелома не подвергаются оссификации (рис. 9, 33 Ъ, 38).
Дефекты свода решетчатого лабиринта или широкие щели перело-
мов последнего со временем принимают закругленную форму вслед-
ствие рассасывания краев. Края таких дефектов преимущественно
покрыты твердой мозговой оболочкой, которая проникает в придаточ-
ную пазуху и срастается с ее слизистой оболочкой. Эти сращения, од-
92
нако, весьма рыхлы, их можно легко разорвать инструментом. На
основании черепа получается, таким образом, воронкообразное углу-
бление, сообщающееся с придаточной пазухой. Иногда в такую фисту-
лу впячивается мозговой рубец, образованный из рыхлой глиозной
ткани, часто содержащей мелкие кисты, наполненные жидкостью.
Изменения этого типа встречаются почти исключительно в области
свода решетчатого лабиринта. Более часто, однако, края костного де-
фекта лишены твердой мозговой оболочки и основание лобной доли
лежит непосредственно на обнаженной кости. Интересно, что у боль-
ных, перенесших даже многократные менингиты, не наблюдается
сращений или гиперплазии соединительной ткани на основании голов-
ного мозга в области передней черепной ямки. Мягкие мозговые
оболочки, как правило, нормальны, реже гипертрофированы и рубцево
изменены. В области перекреста зрительных нервов наблюдаются
изменения, напоминающие состояние после слипчивого перихиазмаль-
ного арахноидита. Собственно говоря, небольшие сращения в области
перекреста зрительных нервов встречаются часто как во втором, так
и в третьем периодах, независимого от того, перенес ли больной менин-
гит и была ли повреждена оптохиазмальная область. Дефекты и раз-
рывы твердой мозговой оболочки в этом периоде не восполняются
рубцевой тканью, не наблюдается тенденция к образованию в этой
области оболочечно-мозгового рубца, как это имеет место на вы-
пуклой поверхности головного мозга. Указания на недостаточное за-
растание разрывов твердой мозговой оболочки в области основания
передней черепной ямки все чаще встречаются в литературе (Grote,
1965, Umbach, 1965).
В лобных пазухах и доступных исследованию во время внутричереп-
ных операций клетках решетчатого лабиринта часто в этом периоде
не обнаруживается изменений, видимых невооруженным глазом. Одна-
ко у некоторых больных слизистая оболочка лобных пазух бывает
утолщенная и матовая. В боковых частях пазух встречаются иногда
слизистые или слизисто-гнойные кисты, а в области отверстия лобной
пазухи — гипертрофия слизистой оболочки и мелкие полипы. Слизи-
стая основных пазух почти никогда не бывает изменена. У одного боль-
ного обнаружено мукоцеле основной пазухи (рис. 48).
Оперативные вмешательства на придаточных пазухах носа были
произведены у 36 больных. В верхнечелюстных пазухах иногда
наблюдались крупные полипы, мукоцеле или даже осумкованные
абсцессы. Гораздо чаще патологические изменения были небольшими,
локализовались преимущественно в решетчатой бухте, где обнаружи-
вали гипертрофию слизистой оболочки и полипозные разрастания.
Одинаково часто подобные изменения встречаются в клетках решет-
чатого лабиринта, а также в лобных пазухах вблизи лобноносового
отверстия. После перенесенных в прошлом травм нередко в клетках
93
решетчатого лабиринта встречаются наряду с хорошо обызвествлен-
ным костным рубцом остатки рубцовоизмененной слизистой оболочки
с полипами.
Следует подчеркнуть, что только у 2 больных обнаружено разреже-
ние кости с наличием гнойных очагов, свидетельствующих о хрониче-
ском остеомиелите костей основания черепа.
Гистологические исследования слизистых оболочек
поврежденных придаточных пазух носа
Гистологические исследования слизистых оболочек, удаленных во
время внутричерепных вмешательств и оториноларингологических
операций были произведены на Кафедре патологической анатомии
Медицинской академии в Познани. Исследование слизистой оболочки
каждой придаточной пазухи производилось отдельно. Результаты
исследований позволяют сделать вывод, что морфологические измене-
ния слизистой оболочки встречаются чаще, чем макроскопические.
Кроме того, у ряда больных в некоторых придаточных пазухах или
только в отдельных частях их наблюдались значительные изменения,
в то время как слизистая оболочка других пазух была совершенно
нормальна или только незначительно изменена.
Изучение морфологических изменений слизистых оболочек ослож-
няется тем, что у некоторых больных еще до травмы могли быть
изменения вследствие перенесенных синуситов (рис. 61, 62). Это
указание особенно относится к патологическим изменениям, найден-
ным в II и III периодах. Принимая во внимание вышеуказанное, можно,
однако, определить симптомы морфологических изменений в зави-
симости от времени, которое истекло с момента травмы.
В I периоде преимущественно встречаются гистологические изме-
нения в форме сосудистых расстройств и регрессивных явлений. Чаще
всего наблюдались такие симптомы, как значительное расширение
сосудов, особенно венозных и капилляров, точечные кровоизлияния,
а также геморрагические очаги и тромбозы (рис. 55, 56). Слизистая
оболочка в этом периоде характеризуется отеком подслизистого слоя
(рис. 58). Кроме морфологических изменений, являющихся следствием
механического повреждения слизистой оболочки, отмечались также
некроз стенок артериол (рис. 56) и слизистое перерождение эпите-
лиальных клеток (рис. 64). Иногда встречались небольшие клеточные
инфильтраты, состоящие из сегментоядерных нейтрофилов, эозинофи-
лов, гистиоцитов и плазматических клеток (рис. 60, 64). Отмеченную
в некоторых случаях полипозную гипертрофию слизистой оболочки
(рис. 61, 63) следует рассматривать как последствие имеющих место
до травмы воспалительных изменений придаточной пазухи. Отличить
94
этого рода полипы от полипозно-отечной слизистой вследствие травмы
бывает иногда нелегко.
Во II периоде часто еще удерживается отек слизистой оболочки.
Гиперемия менее выражена, свежие точечные кровоизлияния отсут-
ствуют. В подлежащей соединительной ткани, а также в дольках
слизистых желез могут появляться околососудистые и внутриткане-
вые клеточные инфильтраты. В некоторых случаях инфильтраты
состоят главным образом из нейтрофилов, а в других — из плазмати-
ческих клеток и лимфоцитов. В очагах точечных кровоизлияний
появляются фагоцитарные клетки, а впоследствии зерна гемосидерина.
Большие геморрагические очаги подвергаются процессам организации.
В этом периоде отмечается довольно отчетливая гиперплазия моло-
дых соединительнотканных клеточных элементов подслизистого слоя
(рис. 59). Слизистая оболочка подвергается полипозно-гипертрофи-
ческим изменениям. Эпителий слизистой оболочки во многих местах
слущивается, оставляя один ряд базальных клеток. Наблюдается так-
же метаплазия эпителия в многослойный плоский или псевдомно-
гослойный (рис. 65).
В III периоде процессы рассасывания и организации уже завершены.
Преобладающими морфологическими изменениями этого периода
являются гиперплазия соединительной ткани, которая местами подвер-
гается гиалинозу (рис. 65, 66). Наиболее отчетливо проявляется это
в основной мембране эпителия в виде гомогенного, гиалинового слоя.
Вследствие вышеописанных изменений появляется атрофия (в резуль-
тате сдавления и недостатка питания) желез с кистовидным расши-
рением их просвета, истончением эпителия и застоем секрета (рис. 64).
Эти кисты могут достигать больших размеров, становясь видимыми
даже невооруженным глазом. Часто встречается метаплазия эпителия.
В патологически измененной слизистой оболочке все еще наблюда-
ются инфильтраты, состоящие в основном из лимфоцитов и плазмати-
ческих клеток, а также очаги отека. Особенно часто встречается поли-
позная гипертрофия слизистой оболочки.
Бактериологические исследования слизистых оболочек
поврежденных лобных пазух
Существуют взгляды, что придаточные пазухи носа, прилегающие
к основанию черепа, в физиологических условиях стерильны (Malecki,
1954). Чтобы установить, теряют ли придаточные пазухи носа стериль-
ность вследствие лобно-лицевых травм и вторичных изменений, кото-
рым подвергаются слизистые оболочки поврежденных пазух, были
произведены бактериологические исследования слизистых оболочек
лобных пазух, удаленных во время внутричерепных вмешательств.
Лобные пазухи исследовались в связи с тем, что они чаще других
95
подвергаются перелому и нередко возникает необходимость их удале-
ния во время внутричерепных операций. Исследование слизистых обо-
лочек, удаленных во время оториноларингологических вмешательств,
для этой цели непригодно в связи с возможностью инфицирования
материала при извлечении через верхнечелюстную пазуху или че-
рез нос.
Исследования этого типа были произведены у некоторых больных,
которые перед внутричерепным вмешательством не подвергались
операциям на придаточных пазухах через нос или верхнечелюстную
пазуху. По этой причине результаты бактериологических исследова-
ний могут быть использованы только для сравнения. Определение сте-
рильности слизистых оболочек придаточных пазух были произведены
у 8 больных, оперированных по другому поводу (главным образом по
поводу новообразований основания мозга), которые никогда не подвер-
гались черепно-мозговой травме и не страдали синуситом. Вскрытие
или удаление придаточных пазух в этих случаях было необходимо
по техническим соображениям. Эти больные составляли контрольную
группу.
Бактериологические исследования были произведены на Кафедре
микробиологии Медицинской академии в Познани всего у 28 больных.
В случае удаления обеих лобных пазух, слизистая оболочка каждой
исследовалась в отдельности. Результаты исследований представлены
на таблице 2.
В I периоде (до 14-го дня после травмы) производилось исследова-
ние слизистой оболочки у 10 больных, во II и III периодах у 9 больных
в каждой группе. Слизистая оболочка была стерильна в I периоде
у 6 больных, во II периоде — у 4 и в III — только у одного из 9 боль-
ных. Следует подчеркнуть, что у 6 из всех больных слизистая оболоч-
ка поврежденных лобных пазух содержала бактерии, в то время как
неповрежденные пазухи по другой стороне были стерильны.
Нестерильные слизистые оболочки были у 6 больных, у которых
не было менингита после травмы, а у 4 больных, перенесших менингит,
слизистые оболочки придаточных пазух носа были стерильны. Из
8 больных контрольной группы у 6 слизистые оболочки были стериль-
ны, в одном случае констатирована нестерильность обеих лобных
пазух, а во втором — одной.
Чаще всего на слизистых оболочках обнаруживали золотистый ста-
филококк (13 пазух), в 3 пазухах обнаружены белые стафилококки,
в 3 следующих — пневмококки и в 1 — зеленящие стрептококки.
В контрольной группе были найдены золотистые стафилококки и пнев-
мококки.
Результаты бактериологических исследований свидетельствуют
о том, что у слизистых оболочек лобных пазух, поврежденных вслед-
ствие травмы, осложненной переломом основания передней черепной
96
ТАБЛИЦА 2
Результаты бактериологического исследования слизистых оболочек лобных пазух
Результаты бактериоло- гическою исследования Количество больных
Период I Период П Период III Итого Перенес- шие ме- нингит Контроль- ная группа
Слизистая оболочка стерильна по обеим сторонам 6 4 1 11 4 6
Слизистая оболочка поврежденной пазухи инфицирована 1 2 3 6 3 1
Слизистая оболочка инфицирована по обе- им сторонам 3 3 5 и 6 1
Итого 10 9 9 ! 28 13 8
ямки, понижена способность сохранять стерильность. Это явление
встречается тем чаще, чем более продолжительное время прошло
с момента травмы. Слизистые оболочки с более резко выраженными
повреждениями чаще бывают нестерильны.
ЛИКВОРИНОРЕЯ
По мнению (Lewin, 1954) ликворинорея встречается у 27% больных
с переломом основания передней черепной ямки и появляется преиму-
щественно в течение первых двух суток после травмы. Lewin со-
общил, что у половины больных ликворинорея длилась до 7 дней,
у ’/4 в течение 4 недель, а у Vio — еще дольше.
Собственные наблюдения свидетельствуют о том, что ликворея име-
ла место у 40% больных и нередко являлась главной причиной по-
ступления больных в клинику. Ликворея наблюдалась у 60 больных,
из числа которых у 18 — длилась дольше 7 дней, что соответствует
примерно данным Lewin, у 12 больных ликворея удерживалась
дольше месяца, а у 14 — прекратилась только после оперативного вме-
шательства.
Ликворея чаще всего возникает в течение первых дней после травмы;'
по истечении 7 дней количество случаев с ликвореей отчетливо умень-
шается и потом снова увеличивается в периоде между 14-м днем
и концом первого года с момента травмы (схема 16). Вершина этого
нового возрастания частоты ликвореи совпадает с периодом первых
3 месяцев с момента травмы. Подобное, хотя менее выраженное, учаще-
ние ликвореи в этом же периоде наблюдал также Lewin. Можно
полагать, что возрастание частоты ликвореи в этом периоде объя-
97
сняется появлением сообщения между полостью черепа и придаточ-
ными пазухами носа вследствие развившихся атрофических изменений.
Частота возникновения ликвореи при различиных формах лобно-ли-
цевых травм представлена на схеме 23.
С целью выяснения, при каких типах переломов основания передней
черепной ямки и в какой срок после травмы чаще встречается ликво-
рея, больные с разрывом твердой мозговой оболочки, прикрывающей
основание передней черепной ямки, были разделены на 4 группы
в зависимости от локализации разрыва твердой мозговой оболочки
(табл. 3). В группу А зачислено 15 больных с разрывом твердой мозго-
ТАБЛИЦА 3
Распределение травм по группам в зависимости от локализации разрывов твердой
мозговой оболочки в области основания передней черепной ямки
Локализация разрывов
твердой мозговой
оболочки на основании
передней черепной ямки
ЧИСЛО
Клиническая форма
травмы
Ликворея
А Только в области свода
лобной пазухи и глаз-
ницы
В В области свода решет-
чатого лабиринта и сито-
видной пластинки
С В области свода основной
пазухи
D В области свода решет-
чатого лабиринта и ос-
новной пазухи
Итого
1 14
24 49
10 2
25 16
60 ' 81
вой оболочки в области свода лобной пазухи и глазницы при отсутствии
разрыва твердой мозговой оболочки в области свода решетчатого ла-
биринта и основной пазухи. К группе В относится 73 больных с разры-
вом твердой мозговой оболочки в области сводов решетчатых лаби-
ринтов и ситовидной пластинки, но без разрыва в области свода основ-
ной пазухи. Группа С состоит из 12 больных, у которых были обнару-
жены разрывы твердой мозговой оболочки в области свода основной
пазухи при отсутствии разрывов в области сводов решетчатых лаби-
ринтов и, наконец, в группу D был зачислен 41 больной с разрывом
твердой мозговой оболочки как в области свода решетчатого лабиринта,
так и основной пазухи. Данные, относящиеся к частоте ликвореи
в различных группах больных, представляет схема 27. Как вытекает
из представленных данных, ликворея у больных с разрывом твердой
98
мозговой оболочки только в области свода лобной пазухи относится
к редким явлениям, а у больных с разрывом твердой мозговой оболоч-
ки в области свода основной пазухи встречается очень часто (у 10
из 12 больных). Разрыву твердой мозговой оболочки в области свода
решетчатого лабиринта ликворея сопутствует примерно в 33% (группа
В — 24 случая из 73). В группе D из 41 больного ликворея имела место
у 25, что составляет 61%. При разрыве твердой мозговой оболочки
в области свода основной пазухи или в области свода основной пазухи
и решетчатого лабиринта (группы С и D) ликворея была отмечена
у 35 больных на 53, что составляет примерно 66%. В группе В ликворея
появилась в 33% случаев, то есть в два раза реже, чем в предыдущих
группах.
Изучались также сроки возникновения ликвореи в различных
группах. Группы А и В рассматривались совместно (схема 27). Ока-
зывается, что у больных с разрывом твердой мозговой оболочки в обла-
сти свода основной пазухи ликворея появляется в подавляющем
большинстве случаев в течение первой недели после травмы и редко
по истечении 3 месяцев. У больных с разрывами твердой мозговой
оболочки только в области свода решетчатого лабиринта ликворея
появляется также по истечении 3 месяцев с момента травмы.
Причину такого течения ликвореи следует искать в патомор-
фологических процессах, происходящих на основании передней че-
репной ямки. Известно, что обширные повреждения основания перед-
ней черепной ямки и придаточных пазух носа наблюдаются преиму-
щественно в передней части передней черепной ямки. Поэтому само-
произвольная тампонада сообщения полости черепа с придаточными
пазухами носа часто случается в раннем периоде после травмы, а при
переломах свода основной пазухи этот процесс встречается реже
и бывает слабее выражен. Соседство цистерны зрительного перекреста
облегчает, кроме того, раннее появление ликвореи. Если разрывы
твердой мозговой оболочки находятся не в области свода основной
пазухи, а в области свода решетчатого лабиринта, спинномозговая
жидкость проходит более длинное расстояние от цистерны зрительного
перекреста до придаточных пазух носа. Ушибленные, разорванные
и отечные ткани препятствуют в первом периоде проникновению
спинномозговой жидкости в придаточные пазухи и нос больных с пе-
реломом свода лобной пазухи.
У 9 больных из группы А и В ликворея появилась, однако, в течение
первой недели после травмы. При изучении этих наблюдений обнару-
жено, что у 2 больных дефекты сводов решетчатых лабиринтов были
очень обширные, а у 5 других больных повреждения головного мозга
были невелики. В этих случаях не было условий для самопроизвольной
тампонады сообщения полости черепа с придаточными пазухами
и носом.
7*
99
Группа А -15 вольных (1 случай unboppu)
Груте В 73 дольных (24 случая ликбореи)
UI I I I I I
I | , I I I I I I I литореи
1 2 3 5 7 14 3 12 2 5 10 >10—после траЬны
Группа А и В ней ищи та
у сольных с лиьйореей
II ... I . ^случаеЬ
I I I I I I ^нинь.г с
,; 2 3 5 7 И, ,3 12,2 5 Ю >10,—после трабны
Они Песяцы Годы
Группа С - 12 Зольных
U. . . .1 10 случае!
I I I I I __________ Ливреи
1 2 3 5 7 14 3 12 2 5 10 >10 — после трабны
Группа С-мениншты
у сольных с личЬореей
2
О
18 случае!
, пенинштд
J 2 3^5 7 14,.3 12. 2 5 JO >10,—после п-раЬмы
Они Г1есз^ы Гады
Схема 27. Частота и сроки появления после травмы ликворинореи и менингт
в зависимости от локализации разрывов твердой мозговой оболочки в облас
основания передней черепной ямки
100
Продолжительность течения ликвореи отнюдь не свидетельствует
о том, что спинномозговая жидкость выплывает через свод основ-
ной пазухи. Ликворея, длящаяся дольше 7 дней, наблюдалась
у 18 больных, по 6 в каждой из групп В, С, D (табл. 4). Случаи
ТАБЛИЦА 4
Частота, время появленя и продолжительность длительной ликвореи в зависимо-
сти от локализации разрыва твердой мозговой оболочки в области основания
передней черепной ямки, а также частота возникновения менингитов
Группа X 3 2 я ф о о ЙЮ Время появления ликвореи после гравмы Продолжительность Число больных Продолжи- тельность ликвореи без менингита
до 14 дней 1 от 14 дней до 1 месяца ! 4квореи г» 101 1 5 g §
до 7 дней 1 от 7 дней до 3 месяцев So « л bSg от 1 года до 5 лет о а К о ь Ф о S от 3 до 6 месяцев ! ной лик- вореей h S о § 5 п н Ф s ю С
А 15 —
В 73 3 — 2 1 Г I 2(Г) — 2’ 6 3 1 3 14 дней*, 2,5 месяца*, 8 месяцев*
С 12 5 1 — — — 2* 2 2* — 6 4 2 30 дней
D 1 1 41 4 2 — — 1 Г 3* Г — 6 4 2 4 месяца* 2,5 месяца* 6 месяцев*
Итого 141 12 3| 2 1 2 4 71 3 21 18 11 1 7 1
* Ликворея, ликвидированная в результате оперативного вмешательства
с наиболее длительной ликвореей наблюдались в группе В. У 2 больных
продолжительность ликвореи превышала 6 месяцев, причем в обоих
случаях она была ликвидирована в результате оперативного вмеша-
тельства (недавно в клинику поступил больной с переломом свода
решетчатого лабиринта, у которого ликворея появилась спустя 9 лет
после травмы и с небольшими перерывами длилась почти в течение
7 лет).
Анализ сроков возникновения ликвореи позволяет сделать выводы,
имеющие клиническое значение. Ликворея редко появляется у боль-
ных с разрывом твердой мозговой оболочки только в области свода
лобной пазухи (1 случай из 60, сопровождающихся ликвореей). При
разрыве твердой мозговой оболочки, прикрывающей подвергшийся
перелому свод основной пазухи, ликворея встречается чаще, чем при
разрывах в области свода решетчатого лабиринта. Раннее появление
ликвореи после травмы склоняет к предположению, что имеется пе-
релом свода основной пазухи или одновременно свода решетчатого
лабиринта и основной пазухи. При переломах свода решетчатого лаби-
101
ринта ранняя ликворея прежде всего наблюдается при небольших
повреждениях головного мозга. Ликворея, возникшая по истечении
3 месяцев, по всей вероятности, зависит от разрыва твердой мозговой
оболочки не в области свода основной пазухи, а в области свода
решетчатого лабиринта.
Обильная ликворея в раннем периоде после травмы свидетельствует
о том, что источником ее является, по-видимому, разрыв твердой
мозговой оболочки в области свода основной пазухи. Поздняя ликво-
рея может указывать на патологию в области свода решетчатого
лабиринта. Принимая во внимание патологоанатомические изменения,
можно полагать, что существует возможность образования на основа-
нии головного мозга, на месте разрушенной и подвергшейся рассасы-
ванию мозговой ткани довольно больших скоплений спинномозговой
жидкости, постоянно пополняющихся за счет цистерны зрительного
перекреста. Иногда ликворея имеет рецидивирующий характер. Осо-
бенно это относится к поздней ликвореи, т. е. к тем случаям, в которых
отмечается разрыв твердой мозговой оболочки в области решетчатого
лабиринта.
Спинномозговая жидкость вытекает из носа преимущественно с той
стороны, где находится разрыв твердой мозговой оболочки. В опреде-
лении локализации источника ликвореи вышеуказанное не имеет
большого значения, поскольку, как отмечалось в предыдущих главах,
переломы основания передней черепной ямки и разрывы твердой
мозговой оболочки бывают часто двусторонние. Иногда смещение ко-
стей придаточных пазух носа является причиной выделения ликвора
с противоположной стороны. С практической точки зрения можно
считать, что спинномозговая жидкость, появляющаяся в носу выше
уровня средней раковины, проникает через задние или средние клетки
решетчатого лабиринта или основные пазухи. Стекающий же из пе-
редних клеток решетчатого лабиринта ликвор появляется в носу
ниже уровня передней части средней раковины.
В редких случаях ликворинорея может быть следствием перелома
пирамидки височной кости, откуда спинномозговая жидкость прони-
кает через среднее ухо и слуховую трубу в носоглотку (Dandy, 1944,
Walker, 1956). В 2 случаях в связи с этим имели место большие диагно-
стические трудности. Оба больных принадлежали к V группе травм
и имели переломы основания как передней, так и средней черепной
ямки.
ПНЕВМОЦЕФАЛИЯ
Проникновение воздуха из придаточных пазух носа в черепную
полость при переломах основания передней черепной ямки встречается
не настолько редко, как обычно считалось.
102
Lewin и Cairns сообщают, что среди 308 больных с переломом осно-
вания передней черепной ямки у 24 наблюдалась пневмоцефалия, что
составляет примерно 7% случаев. Из 150 наших больных пневмоцефа-
лия констатирована у 21.
Частота возникновения пневмоцефалии при боковых лобных, перед-
них лобных и лице-клиновидных травмах почти одинакова. При
остальных формах лобно-лицевой травмы пневмоцефалия не обнару-
жена. Чаще всего пневмоцефалия появляется при обширных повреж-
дениях головного мозга (у 18 больных было обширное повреждение
головного мозга и только у 3 незначительное).
Пневмоцефалия возникает, как правило, в период от 14 дней до
3 месяцев после травмы (схема 16). Только у 5 больных пневмоцефалия
появилась на первой неделе после травмы и у 2 по истечении 3 меся-
цев. У 15 больных ликворея была констатирована раньше, чем пневмо-
цефалия. У 6 больных пневмоцефалия и ликворея появились одновре-
менно, у 3 больных пневмоцефалия была обнаружена через несколько
дней после возникновения ликвореи и у 6 — в сроки от 10 дней до
9 месяцев с момента появления ликвореи.
Наиболее часто пневмоцефалия встречается при разрыве твердой
мозговой оболочки в области перелома свода решетчатого лабиринта
(8 больных) или перелома свода решетчатого лабиринта и основной
пазухи одновременно (9 больных). При разрыве твердой мозговой
оболочки исключительно в области свода основной пазухи пневмоце-
фалия была констатирована у 3 больных, а при изолированном разры-
ве твердой мозговой оболочки в области свода лобной пазухи только
у одного.
У 14 больных воздух скоплялся в субарахноидальном пространстве
(рис. 49, 52), у 7 в кистах лобной доли (рис. 50 а, Ъ, 53 а,Ь), причем
в одном случае в обеих лобных долях, у 4 больных кисты имели вен-
тильный механизм (рис. 50 Ъ, 53 а, Ъ, 54 a-d). Своеобразные вентили
возникли из обрывков мозговой ткани и пропускали воздух только
в одном направлении, а именно в полость черепа. У этих больных
появились симптомы повышенного внутричерепного давления, напоми-
нающие симпотомы внутричерепной гематомы.
На основании представленных выше наблюдений можно прийти
к выводу, что пневмоцефалия у больных с лобно-лицевыми травмами
возникает вследствие проникания воздуха в полость черепа главным
образом через поврежденную твердую мозговую оболочку в области
свода решетчатого лабиринта. При обширных повреждениях головного
мозга это может иметь место даже на первой неделе после травмы,
значительно чаще однако пневмоцефалия появляется позже, когда
процессы рассасывания разрушенных тканей создадут условия для
свободного сообщения между полостью черепа и придаточными пазу-
хами и носом. Воздушные кисты головного мозга появляются почти
103
исключительно только во II периоде после травмы. Это относится
особенно к кистам с вентильным механизмом. При этом воздух нагро-
мождается в полости, возникшей на месте очага некроза мозговой
ткани. Часто ликворея сопутствует пневмоцефалии. Однако, пневмо-
цефалия с вентильным механизмом может обусловить прекращение
ликвореи.
При глубоких разрывах головного мозга воздух может проникнуть
в боковые желудочки. Если в субарахноидальное пространство попадет
большое количество воздуха последний может через цистерны осно-
вания головного мозга проникнуть в заднюю черепную ямку и потом
в желудочковую систему через медиальные и латеральные отверстия
четвертого желудочка. Таким образом, наличие воздуха в боковых
желудочках головного мозга не всегда свидетельствует о разрыве лоб-
ной доли, достигающем переднего рога бокового желудочка.
Следует также помнить, что воздух может попасть в полость черепа
через рану свода черепа, если одновременно имеет место открытый
перелом чешуи лобной кости и разрыв твердой мозговой оболочки
МЕНИНГИТЫ
Внутричерепная инфекция как осложнение лобно-лицевых, а также
других травм, сопровождающихся переломом основания передней че-
репной ямки, чаще всего проявляется в форме менингита. Абсцессы
головного мозга были обнаружены только у 5 больных и в 1 случае —
небольшой неосумкованный гнойник находился вблизи кисты, напол-
ненной воздухом, 3 из этих больных перенесли одновременно ме-
нингит.
Менингит является самым опасным осложнением травм, сопровож-
дающихся переломом основания передней черепной ямки в случаях,
где само повреждение головного мозга не обусловило смертельного
исхода. Взгляды относительно частоты внутричерепной инфекции
разноречивы.
Немногие авторы утверждают, что осложнения в форме менингита
у больных с этого рода травмами встречаются редко. Brugghen (1952),
например, считает, что эти осложнения возникают не чаще, чем
в 1% случаев переломов основания передней черепной ямки, Unge-
heuer, Wurche (1960), основываясь на собственных клинических наблю-
дениях, считают, что частота менингитов составляет 4,2%. Richter
(1960) высказывает мнение, что эти осложнения наблюдаются у 3%
больных с травмами, сопровождающимися переломами передней череп-
ной ямки. Мнение вышеупомянутых авторов основывалось прежде
всего на наблюдениях больных со свежей травмой. Как вытекает,
однако, из данных, представленных на схеме 17, внутричерепные ин-
фекции чаще всего возникают спустя некоторое время после травмы.
104
Если после травмы прошло много времени — месяцы или даже годы, то
возникший менингит чаще не рассматривают в причинной связи с пе-
ренесенной травмой, тем более, что во многих случаях рентгенограммы
черепа не обнаруживают уже щелей перелома лобных пазух, а рас-
познавание переломов сводов решетчатого лабиринта и основной
пазухи на основании обыкновенных рентгеновских снимков черепа
сложно и неубедительно. В тех случаях, когда одновременно поя-
вляется ликворинорея, возникает подозрение о причинной связи ме-
нингита с перенесенной травмой. Если же ликворинореи не наблю-
дается, то такую связь трудно установить.
В последние годы все чаще высказывается мнение, что у больных
с лобно-лицевыми травмами менингиты наблюдаются чаще, чем счита-
лось раньше (Grote, Umbach) Господствующим, однако, является
взгляд, что менингиты развиваются главным образом у тех больных,
у которых имеется или имелась ликворинорея (Cairns, 1942; Calvert,
1942, 1947, Lewin, 1954). Такого же мнения держался автор настоящей
монографии, о чем свидетельствуют его работы 1954—1960 гг. Однако
произведенные позднее клинические наблюдения заставляют пере-
смотреть это положение. Так, Kuhlendahl считает, что менингиты воз-
никают так же часто у больных не страдающих ликвореей Можно по-
лагать, что мнение относительно преобладания частоты менингитов
у больных с перенесенной или имеющейся ликвореей обусловлено
более частой и более ранней госпитализацией и хирургическим лече-
нием именно этих больных.
Calvert (1942) и Cairns (1942) выражают мнение, что менингиты
встречаются примерно у 50% всех больных, перенесших ликворею
Lewin (1954) считает, что частота осложненных менингитом случаев
составляет по крайней мере 25%, a Kuhlendahl даже 70%
Определение частоты внутричерепной инфекции в результате пе-
реломов основания передней черепной ямки, следовательно, является
трудной задачей Исходя из данных Calvert, Lewin, Kuhlendahl, а так-
же, основываясь на собственных наблюдениях, можно прийти к заклю-
чению, что частота этого осложнения составляет, примерно, 20% при
лобно-лицевой травме, сопровождающейся переломом основания перед-
ней черепной ямки, как в случаях с ликвореей, так и без последней
Проблема точного определения частоты менингитов по нашим дан-
ным осложняется тем, что многие больные были оперированы профи-
лактически с целью предохранения от посттравматического менингита
в будущем. На первой неделе после травмы оперировано профилакти-
чески 18, во второй — 7 и позднее 26 больных.
Из 141 больного с обнаруженными во время вмешательства разры-
вами твердой мозговой оболочки, покрывающей основание передней
черепной ямки, в период 2 недель после травмы оперировано 27 боль-
ных, из них у 8 имела место ликворея, а 1 перенес до этого менингит,
105
которому не предшествовала ликворея. Исходя из представленных
наблюдений можно принять, что частота ранних менингитов (1:27 боль-
ных) соответствует данным, приведенным Ungeheuer и Wurche.
У больных, которые были оперированы по истечении 2 недель после
травмы, менингиты встречаются чаще. Из 114 больных у 70 наблюда-
лась внутричерепная инфекция. В 2 случаях были абсцессы головно-
го мозга без предшествующего менингита, в 3 — абсцессы после
менингита, в связи с чем эти случаи были зачислены в группу с ме-
нингитами. В сумме менингитом болело 68 больных из 114, что со-
ставляет примерно 60%. Эти данные близки представленым Kuhlendahl.
На основании этих данных нельзя судить об общей частоте менингитов
в результате травм, сопровождающихся переломом основания перед-
ней черепной ямки, но они свидетельствуют о том, что менингиты
относятся к числу часто встречающихся осложнений.
Из 114 больных, являющихся предметом настоящего обсуждения,
подавляющее большинство поступило в клинику по истечении дли-
тельного времени с момента травмы. Однако были известны сроки
первого эпизода менингита. Больные были подразделены согласно
клинической форме травмы (табл. 5).
ТАБЛИЦА 5
Частота и время появления менингита при разных клинических формах
лобно-лицевых травм у больных, оперированных спустя 14 дней после травмы
Клиниче- ская форма травмы Число боль- 1 ных Распределение больных по срокам появления менишита после травмы О г 3 S 3 ч и _ о S Итого
S <и к ч ч ” 3 о 5 Ь I о ч от 7 до 14 дней I-S , ч * 1 ч <1> ~ ” а Е- О Ф о ч и от 3 до 12 месяцев CU о I о ч ib 8 3
! о ю
I 44 3 — — 3 8 3 2 1 26
II 4 | — 1 — — 1 — — — — 2
III А 23 — 1 1 1 4 1 1 1 2 — 11
III В 16 — — 1 5 3 — — — — 9
IV 9 — — 2 1 — 2 — — 1* 6
V 10 2 — 1 2 1 1 1 — — 8
VI 8 — — — — — 1 1 1 2 1 6
Итого 114 5 ! 1 5 12 17 13 ' 4 1 2 6 3 68
* Возможно, что у больного (с расстройствами памяти) менингит возник еще в более
ранние сроки после травмы
Как следует из приведенных данных (табл. 5), ранние менингиты
встречаются при всех формах травм. Редко встречается первый эпи-
зод менингита по истечении 3 месяцев после травмы при передних
106
лобных травмах, с переломом свода основной пазухи (группа III В)
и лице-клиновидных травмах (группа IV). Из 15 больных, относя-
щихся к обеим упомянутым группам и перенесших менингит, у 12 ме-
нингит появился первый раз до истечения 3 месяцев после травмы,
а в группах с боковыми и передними лобными травмами, не сопровож-
дающимися переломами свода основной пазухи (I и III А) — по исте-
чении многих лет после травмы. Почти половина больных каждой из
групп I и III А перенесла первый раз эпизод менингита только по
истечении 3 месяцев с момента травмы. Это наблюдение имеет клини-
ческое значение, позволяя определить вероятность возникновения
менингита у больных с травмой в анамнезе. Характерно, что у боль-
ных с черепно-лицевыми огнестрельными ранениями менингиты
также развиваются только спустя год.
На период до 14 дней после травмы приходится 7з всех менингитов,
}/г развивается в периоде от 2 недель до 2 лет после травмы и 1/ь по
истечении 2 лет. Поэтому нет оснований удивляться, что среди авто-
ров. которые в большинстве случаев имеют дело со свежими травмами,
распространено мнение о редком появлении менингита как осложнения
травм, сопровождающихся переломами основания передней черепной
ямки.
ТАБЛИЦА 6
Частота и сроки появления первого эпизода менингита после травмы с переломом
основания передней черепной ямки в зависимости от локализации разрыва
твердой мозговой оболочки на основании черепа
Группа Число больных 1 , Сроки появления первого эпизода менингита , после травмы Итого
ДО 7 1 дней 1 । от 7 ДО 14 дней от 14 дней до 3 месяцев от 3 до 12 месяцев от 1 года | до 2 лет 1 от 2 1 до 5 ! лет от 5 до 10 । лет Свы- ше 10 лет
А 11 1 1 2 2 — 1 -1 — 6
В 61 3 ) 4 7 8 3 2 1 6 2 35
С 12 3 3 2 2 — — 10
D 30 * 1 3 6 3 — 1* 17
Итого | 114 11 12 17 13 4 2 6 3 68
• По-видимому, это был не первый эпизод менингита
Таблица 6 представляет сравнительные данные, касающиеся сроков
и частоты появления менингита в зависимости от локализации разры-
ва твердой мозговой оболочки, покрывающей основание передней че-
репной ямки.
Из этих данных вытекает, что менингиты, первый эпизод которых
107
возникает только по истечении года с момента травмы, встречаются
почти исключительно при разрывах твердой мозговой оболочки в обла-
сти свода решетчатого лабиринта (группа В). Оказывается, что у 3/s
этих больных менингит развивается не раньше, чем через 3 месяца
после травмы. Позднее появление менингитов, следовательно, явля-
ется характерной чертой этой группы травм. Поскольку в состав груп-
пы В входят прежде всего боковые лобные травмы (группа I), передние
лобные травмы (группа III А) и лице-черепные огнестрельные ране-
ния (группа VI), можно считать, что позднее возникновение менинги-
тов при этих формах травмы может свидетельствовать о разрыве
твердой мозговой оболочки в области свода решетчатого лабиринта,
а не основной пазухи. Если при разрыве твердой мозговой оболочки
в области свода основной пазухи не появится менингит в раннем
периоде после травмы, то вероятность его возникновения в позднем
периоде значительно уменьшается.
МЕНИНГИТ И ЛИКВОРЕЯ
Как уже указывалось, в мировой литературе наиболее часто встре-
чается взгляд, что посттравматические менингиты возникают прежде
всего у больных с перенесенной, а в особенности с удерживающейся
ликвореей Собственные наблюдения не подтверждают этого поло-
жения.
В обсуждаемой группе ликворея имела место у 52 больных, а ме-
нингиты — у 68. Только у половины больных с менингитами обна-
руживалась ликворинорея, доступная клиническому исследованию
Существует возможность, что у некоторых больных ликвореи не уда-
лось выявить, несмотря на проведенные в связи с этим исследования
и отличающийся тщательностью анамнестический расспрос. Можно
считать, что количество больных с невыявленной ликвореей невелико
На таблицах 7 и 8 сопоставлены данные, касающиеся частоты и сро-
ков появления менингитов у больных с ликвореей и без нее, распреде-
ленных по группам согласно локализации разрыва твердой мозговой
оболочки, покрывающей основание передней черепной ямки.
У больных с ликвореей менингит развивается несколько чаще, чем
у больных без ликвореи: из 52 больных с ликвореей менингит пере-
несли 34, что составляет 65%, а среди 62 больных без ликвореи менин-
гит появился также у 34, что составляет, однако, только 55%.
В rpjyrne В, включающей 21 больного с ликвореей, менингит был
у 14, а из 40 больных без ликвореи у 21. В этой группе, следовательно,
наблюдается, правда, незначительная, разница в частоте менингитов
среди больных с ликвореей и без таковой. В группах С и D, рассматри-
ваемых совместно, менингит у больных с ликвореей и без ликвореи
встречается одинаково часто Менингит в этих группах проявился
108
ТАБЛИЦА 7
Частота и сроки появления после травмы первого эпизода менингита у больных
с ликворинореей
Группа Распределение больных по срокам появления первого эпизода менингита после травмы
Число больных с ликво- реей Число больных с менин- гитом
ДО 7 дней от 7 до 14 дней от 14 дней ДО 3 месяцев I от 3 ДО 12 ! месяцев от I ; года | ДО 2 | лет I от 2 до 5 лет от 5 ДО 10 лет свыше ! ле, 1
А 1 ~
В 21 14 — 4 2 1 1 1 4 1 1
С 10 8 2 3 1 2 — — —
D 21 12 4 3 3 1 — — — 1 1#
Итоге 52 34 6 10 1 6 ; 4 1 1 4 i 2
По-видимому, это не был первый эпизод менингита
ТАБЛИЦА 8
Частота и сроки появления после травмы первого эпизода менингита у больных
без ликворинореи
Группа Число больных без лик- вореи Число больных с менин- гитом I Распределение больных по срокам появления
— ДО 7 । дней менингита после травмы
от 7 до 14 дней от 14 дней ДО 3 месяцев от 3 1 ДО 12 , месяцев' 1 от 1 года ДО 2 лет от 2 ДО 5 лет от 5 ДО 10 лет свы- ше 10 лет
А И 6 । 1 2 2 1
В 40 21 1 3 — 5 7 2 1 2 1
С 2 2 1 — 1 — — — — —
D 9 5 — — 3 1 2 I — — — —
Итого 62 1 34 5 2 1 11 1 9 3 1 2 1
в 20 случаях из 31 с ликвореей и в 7 из 11 без ликвореи, т. е. примерно
3/4 больных перенесло менингит. В группе А, включающей 11 больных
без ликвореи, менингит имел место у 6.
Более существенная разница выявляется в отношении сроков поя-
вления менингита. У больных с ликвореей наибольшее количество ме-
нингитов наблюдается в периоде от 14 дней до 3 месяцев после травмы,
а у больных без ликвореи — от 3 месяцев до 1 года после травмы.
Схема 28, представляющая графически частоту и сроки появления
менингитов в случаях с ликвореей и без нее, свидетельствует о боль-
шом сходстве этих изображений, которые только несколько передви-
нуты во времени вдоль горизонтальной оси. Если бы ликворея дей-
109
ствительно влияла на частоту менингитов, то графическое изображе-
ние частоты появления последних (средний график на схеме 28)
в случаях с ликвореей отличалось бы от графического изображения
частоты менингитов у больных без ликвореи (третья диаграмма на
схеме 28).
Схема 28 Сравнение частоты и сроков возникновения менингита у больных
с ликвореей и без нее
Общепринято мнение, что при ликворее существует особенно боль-
шая опасность возникновения менингита С целью проверки этого мне-
ния, проведено изучение, как часто и по истечении какого времени
с момента появления ликвореи возникает менингит. На основании кли-
нических наблюдений можно сделать вывод, что менингиту не всегда
предшествует ликворея. Это заключение иллюстрируют приведенные
ниже данные: ликворея предшествовала менингиту у 19 больных,
110
появилась одновременно с менингитом у 13 больных, появилась после
возникновения менингита у 2 больных.
Отрезок времени между появлением ликвореи и менингитом короче
у больных с передними лобными травмами, сопровождающимися
разрывом твердой мозговой оболочки в области свода основной пазухи,
а также сводов основной пазухи и решетчатого лабиринта одновремен-
но. При боковых и передних лобных травмах, не сопровождающихся
переломом свода основной пазухи, отрезок времени между появлением
ликвореи и возникновением менингита превышает 2 недели. Эти дан-
ные иллюстрирует табл. 9.
ТАБЛИЦА 9
Сроки с момента появления ликвореи до возникновения менингита
Распределение больных в зависимости от времени, истекшего
с момента появления ликвореи до возникновения менингита
Клиниче- ская форма травмы ! Число больных до 7 дней от 7 ДО 14 дней 1 ' от 14 дней до 3 месяцев ; । 1 от 3 до 12 месяцев 1 свыше 1 года
I 1 : з — — 2 1 —
II 1 1 1 1 — — — ——
III А 4 — 1 1 1 1
III В 5 2 3 — — —
IV 3 1 2 — — 1 — 1*
V 3 1 2 1 —
Итого 19 7 5 3 1 2 2
* По-видимому это был не первый эпизод менингита
Наиболее короткие сроки между появлением ликвореи и менинги-
том встречаются в случаях ранней ликвореи. Если же ликворея возни-
кает в позднем периоде после травмы, менингит может появиться толь-
ко спустя много времени после ликвореи или одновременно с нею
Менингиты, проявляющиеся одновременно с ликвореей, наблю-
даются главным образом у больных с давно перенесенной травмой,
причем в половине этих случаев разрывы твердой мозговой оболочки
находятся в области свода решетчатого лабиринта (табл. 10) У этих
больных одновременное появление ликвореи и менингита является
следствием одного патологического процесса, происходящего на осно-
вании черепа и головного мозга. И в этих случаях также нет основа-
ний считать ликворею одним из факторов, обусловливающих менингит
У 2 больных менингит появился раньше, чем ликворея: у одного
из них менингит развился спустя 4 недели после травмы, а ликворея
появилась на 2 недели позже; второй заболел менингитом первый раз
111
ТАБЛИЦА 10
Появление менингита с сопутствующей ликвореей в зависимости от локализации
разрывов твердой мозговой оболочки на основании передней черепной ямки
Локализация раз- рывов твердой мозговой оболочки (группы) Число боль- ных Распределение больных по срокам появления ликвореи и менингита после травмы
ДО 7 дней 1 от 7 ДО 14 дней 1 от 14 дней до 3 месяцев от 3 i до 12 1 месяцев от 1 | до 2 1 лет от 2 ДО 10 лет свы- ше 10 лет
В 7 — 2 — 1 3 1
С 2 — — — 2 — — —
D 4 1 1 2 — — — —
Итого 13 1 3 2 3 - ! 3 1
спустя 10 лет после травмы, а ликворея проявилась через 5 лет после
этого.
Изучена также частота появления менингитов в случаях продолжи-
тельной ликвореи (табл. 4, 11). Если существование ликвореи пред-
ставляет серьезную дополнительную опасность для больного, менинги-
ты в случаях продолжительной ликвореи должны были бы встречаться
чаще, чем в других случаях. Как следует из обеих таблиц, этого
е действительности нет. Из 18 больных с ликвореей, удерживающейся
дольше 7 дней, менингиты развились у И, что соответствует такой же
частоте этого осложнения в других группах больных с ликвореей.
Точнее говоря, у больных с продолжительной ликвореей менингиты
появились даже несколько реже, чем в случаях с ликвореей, удержи-
вающейся в течение более короткого времени (табл. 11).
К тому же у 14 больных только благодаря оперативному вмеша-
тельству была устранена длительная ликворея, которая у 7 из них
протекала без сопутствующего менингита. Длительная ликворея без
менингита встречается у больных с разрывами твердой мозговой обо-
лочки как в области свода решетчатого лабиринта, так и основной
пазухи.
ТАБЛИЦА 11
Частота возникновения менингита у больных с продолжительной ликворинореей
Длительность ликвореи 1 Число больных Перенесшие менингит
До 7 дней 34 23
Свыше 7 дней 18 11
Итого 52 34
112
У И больных из числа оперированных спустя 2 недели после травмы
и у одного оперированного до этого времени менингит возник в течение
первой недели после травмы (табл. 12). Среди этих больных у 4 имели
место боковые лобные травмы, причем у 3 — твердая мозговая оболоч-
ка была разорвана в области свода решетчатого лабиринта и у одного
в области свода лобной пазухи; ни у одного из этих больных не было
ликвореи. Менингит появился в первый, второй и третий день после
травмы. У 3 больных имела место непрямая травма (V группа) с разры-
вом твердой мозговой оболочки в области свода основной пазухи, при-
чем у 2 больных с ликвореей. У двух больных была лице-клиновидная
травма с ликвореей и на каждую остальную форму лобно-лицевой
травмы приходилось по одному больному. В рассматриваемой группе
перелом свода основной пазухи с разрывом твердой мозговой оболочки
был констатирован в 3 случаях, перелом свода основной пазухи и ре-
шетчатого лабиринта в 4, свода решетчатого лабиринта также в 4 и пе-
релом свода лобной пазухи с разрывом покрывающей его твердой
мозговой оболочки в 1 случае.
ТАБЛИЦА 12
Ранние менингиты при наличии или отсутствии ликворинореи
Ранний менингит Число больных Распределение больных по срокам появления менингита после травмы
1 день | 2 дня 1 1 3 дня 1 5 дней 6—7 дней
Наличие ликвореи 6 — 1 - 1 1 4
Отсутствие ликвореи 6* 1 I 2 1 , — 2*
Итого 12 ' 1 '| 2 2 । 1 1 6
* Один больной был оперирован до истечения 2-х недель после травмы
Анализ приведенного материала позволяет прийти к выводу, что
возникновение менингита не связано существенным образом с нали-
чием ликвореи и локализацией разрывов твердой мозговой оболочки.
Зато обращает на себя внимание тот факт, что у 3 больных до травмы
были жалобы, характерные для хронического синусита, который
у двух больных был подтвержден. Один больной получил проникаю-
щее ранение загрязненными вилами, острие которых пробило свод
основной пазухи вблизи зрительного нерва.
Базируясь на результатах гистологических и бактериологических
исследований слизистой оболочки придаточных пазух носа, можно
считать, что у этих больных, в крайнем случае у части из них, уже
до травмы существовали воспалительные изменения в придаточных
113
пазухах носа, которые явились источником менингитов, возникших
спустя короткое время после травмы. Следует добавить, что у 8 боль-
ных из этой группы наблюдались небольшие переломы основания пе-
редней черепной ямки и у 7 небольшие повреждения лобных долей.
В четвертой и настоящей главах уже говорилось о том, что у боль-
шинства больных менингиты имели рецидивирующий характер (схе-
ма 17). Среди 114 больных, оперированных после истечения 2 недель
и значительно позже, менингит имел место у 68, причем один эпизод
наблюдался у 27 больных, два — у 14 и три или больше у 27. Следует
подчеркнуть, что количество рецидивов менингита было бы несомнен-
но больше, если бы больные не подверглись хирургическому вмеша-
тельству. Несмотря на указанное обстоятельство, анализ случаев мно-
гократных эпизодов менингита может оказаться полезным для более
углубленного изучения патологии внутричерепных инфекций при
травмах, осложненных переломом основания передней черепной ямки.
Сравнивая частоту многократных эпизодов менингита с различны-
ми формами лобно-лицевых травм, можно убедиться, что рецидивы
наиболее часто встречаются при лице-черепных огнестрельных ране-
ниях, при передних лобных травмах без перелома свода основной
пазухи и при боковых лобных травмах (табл. 13).
ТАБЛИЦА 13
Частота возникновения многократных эпизодов менингита при различных клини-
ческих формах травм, осложненных переломом основания передней черепной
ямки
Клиническая форма травмы Всего больных Перенесших менингит в том числе
ОДИН эпизод менингита два эпизода менингита многократные эпизоды ме- нингита
I 44 | 26 1 9 4 13
II 4 2 1 1 —
III А 23 11 4 1 6
III В 16 9 6 3 —
IV 9 6 3 1 2
V 10 8 3 2 3
VI 8 6 1 2 3
Итого | 114 68 27 14 27
Если проследить, при какой локализации разрывов твердой мозго-
вой оболочки на основании передней черепной ямки, наиболее ча-
сто возникают менингиты, то окажется, что таким местом является
область свода решетчатого лабиринта (табл. 14). Большое коли-
114
чество многократных эпизодов менингита у больных в группе В не
зависит от ликвореи, так как среди 21 больного ликворея имела место
только у 6. Возможно, что отсутствие ликвореи затрудняло правиль-
ное определение причин рецидивов менингита, так как травма не
принималась во внимание. Следует отметить, что в группах С и D
многократные эпизоды менингита были констатированы у 5 больных
и у всех них была обнаружена ликворея.
ТАБЛИЦА 14
Частота возникновения многократных эпизодов менингита в зависимости от
локализации разрывов твердой мозговой оболочки на основании передней
черепной ямки
Группа Всего больных Перенесших менингит в том числе
один эпизод менингита два эпизода менингита многократные эпизоды менингита
А 11 1 1 6 3 2 1
В 61 ! 35 9 5 21
С 12 1 ю 4 3 3
D 30 i I? 11 1 4 2
Итого 114 68 27 14 27
Существует некоторая зависимость между количеством перенесен-
ных рецидивов менингита и временем возникновения его первого
эпизода, что иллюстрирует табл. 15. Как вытекает из этой таблицы,
у больных с многократными рецидивами менингита первый эпизод
этого заболевания возникает в более поздние сроки после травмы.
Сравнивая периоды между рецидивами менингита и временем,
истекшим с момента травмы до первого эпизода этого осложнения,
ТАБЛИЦА 15
Зависимость между числом перенесенных рецидивов и сроком возникновения
первого эпизода менингита
Число перенесенных эпизодов менингита Всего больных Распределение больных по срокам появления менингита после травмы
до 14 дней от 14 дней до 3 месяцев от 3 до 12 месяцев свыше 1 года
Один 27 12 14 2 3
Два 14 6 4 2 2
Несколько 27 5 3 9 10
Итого | 68 23 17 13 15
8*
115
можно прийти к выводу, что чем раньше после травмы возникает
менингит, тем короче промежутки времени между рецидивами. Это
положение представлено на таблице, где больные с рецидивами ме-
нингита подразделены на две группы. В первую группу включены
больные с рецидивами, возникшими до истечения 3 месяцев после пер-
вого эпизода менингита (самый короткий период исчислялся нескольки-
ми днями), во вторую — больные с рецидивами по истечении 3 месяцев
(табл. 16). Перерывы между рецидивами, как правило, колебались от
6 месяцев до 2 лет, самым длительным был перерыв в 11 лет. Иногда
рецидивы повторялись довольно регулярно через год. например весной
во время цветения злаковых растений или осенью в связи с про-
студами.
ТАБЛИЦА 16
Частота рецидивов в случаях ранних и поздних менингитов у больных
с переломами основания передней черепной ямки
Распределение больных по срокам появления первого
менингита после травмы
появления рецидивов менингита Всего больных i _ J до 7 дней от 7 до 14 дней от 14 дней до 3 месяцев ОТ 3 ДО 12 месяцев свыше 1 года
До 3 месяцев 12 5 I 2 3 — 2
Свыше 3 месяцев 29 * J з ; 4 11 10
Итого 41 6 5 1 7 i И 12
Исходя из вышеуказанного можно предполагать, что менингит
у больных с травмами, осложненными переломом передней черепной
ямки, отличается тем более тяжелым течением, чем раньше он разви-
вается после травмы. Наиболее опасными с этой точки зрения явля-
ются травмы с разрывом твердой мозговой оболочки в области пере-
лома свода основной пазухи или совместных переломов сводов основ-
ной пазухи и решетчатого лабиринта. Это относится прежде всего
к больным с передними лобными (группа III В), боковыми лобными
и лице-клиновидными травмами.
БАКТЕРИЙНАЯ ФЛОРА В СЛУЧАЯХ МЕНИНГИТОВ
Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, полу-
ченной у больных с менингитами, только в редких случаях обнаружи-
вало бактерии, а посевы также редко давали положительные резуль-
таты, что объясняется применением антибиотиков уже перед поступле-
нием больных в клинику, чаще всего в форме эндолюмбального введе-
ния. Чаще всего встречались золотистые стафилококки, пневмококки
116
и белые стафилококки, то есть те самые бактерии, которые были обна-
ружены при бактериологическом исследовании слизистой оболочки
придаточных пазух носа и мазков, взятых из носа и носоглотки.
АБСЦЕССЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА ВСЛЕДСТВИЕ
ЛОБНО-ЛИЦЕВЫХ ТРАВМ
Абсцессы головного мозга были обнаружены в 5 случаях, причем
в 3 случаях боковых лобных травм и в 2 случаях травм, принадлежащих
к V группе. Кроме того, у одного больного с передней лобной травмой
без перелома свода основной пазухи наряду с воздушной кистой лоб-
ной доли констатирован неосумкованный гнойный очаг. Все абсцессы
появились в периоде от 14 дней до 3 месяцев после травмы. У 2 боль-
ных, относившихся к V группе, в абсцессах были обнаружены инород-
ные тела: деревяный отломок и отломленное острие ножа. У 3 больных
с абсцессами головного мозга без наличия инородного тела и у боль-
ного с гнойным очагом повреждения головного мозга были обширными.
Можно полагать, что эти абсцессы возникли вследствие непосредствен-
ного инфицирования раны головного мозга из придаточных пазух
носа. Размозженная мозговая ткань, находящаяся в стадии некроза
и смешанная со сгустками крови, является хорошей питательной сре-
дой для гноеродных бактерий. Так же, как это наблюдается при абсцес-
сах головного мозга другого происхождения, их содержимое к моменту
операции было, как правило, стерильным. Обращает внимание то,
что у 3 больных с абсцессами головного мозга менингит развился до
появления клинических симптомов абсцесса, причем один больной
дважды перенес менингит. Следует также добавить, что в 3 случаях
абсцессов головного мозга был обнаружен разрыв твердой мозговой
оболочки только в области свода лобных пазух или глазниц и только
у 1 больного был еще разрыв в области свода решетчатого лабиринта.
выводы
Обсуждение патологии черепно-мозговых травм, осложненных пе-
реломом основания передней черепной ямки, позволяет сделать вы-
воды, которые имеют существенное значение в определении терапевти-
ческих мероприятий.
1. Наиболее часто встречающимся и наиболее опасным осложнением
этих травм является менингит. Это осложнение имеет место примерно
v 20% больных.
2. В возникновении посттравматического менингита одновременно
играют роль несколько факторов: а) недостаточное срастание разры-
вов твердой мозговой оболочки является причиной постоянно удержи-
вающегося патологического сообщения полости черепа с придаточными
117
пазухами носа; б) в слизистых оболочках, поврежденных вследствие
травмы придаточных пазух носа, особенно в клетках решетчатого
лабиринта, в области лобно-носового отверстия лобных пазух и ре-
шетчатой бухте верхнечелюстных пазух развиваются хронические
регрессивные и воспалительные изменения, нарушающие функцию
придаточных пазух и обозначающиеся термином посттравматической
синусопатии. В результате этих изменений в поврежденных слизистых
оболочках образуются стойкие хронические воспалительные очаги,
в которых обнаруживаются патогенные микробы. Эти очаги, как пра-
вило, не обусловливают клинических проявлений синусита, но явля-
ются источником внутричерепной инфекции. Находящиеся в этих оча-
гах микробы проникают в субарахноидальное пространство сквозь де-
фекты твердой мозговой оболочки, вызывая инфицирование; в) атро-
фические изменения в области основания головного мозга улучшают
проходимость патологического сообщения субарахноидального про-
странства с придаточными пазухами носа.
3. Если до травмы имелись патологические изменения со стороны
придаточных пазух носа, особенно прилегающих к основанию черепа,
менингит может развиться в ближайшие дни после травмы. У больных
же, придаточные пазухи которых в момент травмы не обнаруживали
отклонений от нормы, менингит может возникнуть только по истече-
нии определенного времени, необходимого для развития хронических
воспалительных регрессивных изменений в слизистой оболочке по-
врежденных придаточных пазух носа.
В спорадических случаях причиной раннего возникновения менин-
гита может явиться также случайная экзогенная инфекция в момент
травмы.
4. Ликворинорея имеет место при травмах этого типа в том случае,
если возникшее во время травмы патологическое сообщение между
ликворным пространством головного мозга и придаточными пазухами,
а также полостью носа является проходным. Проходимость устанавли-
вается тем быстрее и легче, чем ближе к цистерне зрительного пе-
рекреста находится разрыв твердой мозговой оболочки и чем менее
значительны повреждения головного мозга. Ликворея наиболее часто
и рано появляется при разрывах твердой мозговой оболочки в области
свода основной пазухи. При травмах с разрывом твердой мозговой
оболочки в области свода решетчатого лабиринта ранняя ликворея
наблюдается в том случае, если переломы свода решетчатого лаби-
ринта и разрывы покрывающей его твердой мозговой оболочки обшир-
ны, а повреждения основания лобных долей сравнительно невелики.
В других случаях ликворея появляется только по истечении по край-
ней мере 2-х недель после травмы, а иногда — спустя несколько меся-
цев и даже лет. По мере развития процессов рассасывания и атрофиче-
ских изменений в области основания головного мозга и в придаточных
118
пазухах носа намечается путь, по которому спинномозговая жидкость
из цистерны зрительного перекреста вдоль основания черепа может
следовать к месту разрыва твердой мозговой оболочки в области
свода решетчатого лабиринта. При переломах с разрывом твердой
мозговой оболочки в области свода лобной пазухи ликворея появляется
очень редко (у 1 из 60 больных с ликвореей).
5. Посттравматическая пневмоцефалия встречается наиболее часто
у больных с обширными переломами основания передней черепной
ямки и с тяжелыми повреждениями головного мозга, особенно, при
переломах свода решетчатого лабиринта и переломах последнего од-
новременно со сводом основной пазухи. Пневмоцефалия появляется
преимущественно в периоде от 14 дней до 3 месяцев после травмы.
В большинстве случаев пневмоцефалии сопутствует ликворея.
6. Примерно Ve случаев менингита начинается в течение недели
после травмы, почти 4/б — в периоде от 2 недель до 1 года и несколько
больше, Ув — возникает спустя год с момента травмы.
7. По истечении 1 года после травмы первый эпизод менингита
возникает чаще всего у больных с разрывами твердой мозговой обо-
лочки в области перелома свода решетчатого лабиринта. У больных
с разрывами твердой мозговой оболочки в области сводов основной
пазухи и решетчатого лабиринта редко встречается первый эпизод
менингита спустя 3 месяца после травмы и очень редко — по истече-
нии года. Менингиты у больных с лобно-лицевыми травмами характе-
ризуются большой склонностью к рецидивам. Менингиты, развиваю-
щиеся по истечении короткого времени после травмы, дают рециди-
вы следующие быстро один за другим, у больных с поздними менин-
гитами перерывы между рецидивами бывают длительные.
8. Сравнительные данные относительно частоты появления менин-
гитов при имеющейся или перенесенной ликворее и в случаях без
ликвореи свидетельствуют о том, что ликворея только в небольшой
степени влияет на частоту возникновения менингитов. Сравнивая
сроки появления первых эпизодов менингита у больных с ликвореей
и без нее, можно убедиться, что в случаях с ликвореей наибольшее
число менингитов наблюдается в периоде от 14 дней до 3 месяцев,
а у больных без ликвореи — в периоде от 3 до 12 месяцев после
травмы. Ликворея в сопутствии с менингитом возникает, как правило,
поздно и преимущественно при разрывах твердой мозговой оболочки
в области свода решетчатого лабиринта. Не обнаружено данных, сви-
детельствующих о том, что длительная ликворея обусловливает более
раннее или более частое появления менингита.
9. Исходя из этих рассуждений, можно принять, что менингиты
у больных с лобно-лицевыми травмами возникают почти одинаково
часто как при наличии ликвореи, так и без последней. Ликворея,
появляющаяся в первые дни после травмы, может указывать на то,
119
что разрыв твердой мозговой оболочки имел место, по всей вероятности,
в области свода основной пазухи или сводов основной пазухи и ре-
шетчатого лабиринта одновременно. Ликворея, возникающая по исте-
чении первой недели после травмы, сигнализирует о том, что патоло-
гический процесс происходит в области основания черепа и головного
мозга, вследствие которого может развиться менингит.
10. Существующее мнение, что менингиты при переломах основания
передней черепной ямки часто встречаются в случае имеющейся или
перенесенной ликвореи, не находит подтверждения в настоящих иссле-
дованиях. Появление и утверждение вышеупомянутого мнения объя-
сняется, главным образом, трудностями распознавания перелома осно-
вания передней черепной ямки в области свода решетчатого лабиринта
и основной пазухи у больных без ликвореи. В связи с этим оперирова-
ли прежде всего тех больных с посттравматическими менингитами,
у которых ликворея являлась клиническим доводом существующего
разрыва твердой мозговой оболочки в области основания передней че-
репной ямки. Больные менингитом без ликвореи не подвергались
в основном хирургическому лечению, а если после травмы истекло
много месяцев или лет, то появление менингита чаще всего не рассма-
тривалось в причинной связи с перенесенной травмой.
Глава VIII
ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С ЛОБНО-ЛИЦЕВЫМИ ТРАВМАМИ
У каждого больного с переломом основания передней черепной ямки
и разрывом твердой мозговой оболочки, прилегающей к своду повреж-
денных пазух, существует опасность возникновения менингита. Это
обусловлено тем, что у большого числа больных даже по истечении
многих лет после травмы не образуется в месте разрыва твердой
мозговой оболочки компактный, непроницаемый соединительноткан-
ный рубец и, таким образом, имеется постоянное сообщение полости
черепа с придаточными пазухами носа, а в некоторых случаях это
сообщение становится даже более проходимым вследствие одновремен-
но развивающихся атрофических изменений в основании лобных до-
лей. Единственно эффективным способом предохранения от опасно-
сти менингита или его рецидивов является устранение операцией па-
тологического сообщения между полостью черепа и придаточными
пазухами носа путем закрытия дефектов твердой мозговой оболочки
соответствующим трансплантатом, прочно отграничивающим полость
черепа от придаточных пазух.
Такое лечение следует применять как у больных со свежими, так
и перенесенными в прошлом травмами, если вероятность возникно-
вения менингита достаточно велика. С целью определения этой вероят-
ности следует прежде всего установить, существуют ли в данном слу-
чае разрывы твердой мозговой оболочки в области свода придаточных
пазух носа, и, если они существуют, следует точно их локализовать.
Как вытекает из V главы, не каждый перелом свода придаточных
пазух носа вызывает разрыв твердой мозговой оболочки в области
основания черепа (схема 15).
ДИАГНОСТИКА РАЗРЫВОВ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ
В ОБЛАСТИ ОСНОВАНИЯ ПЕРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ
Распознавание разрыва твердой мозговой оболочки на основании
передней черепной ямки на первый взгляд кажется не сложным, если
у больного с лобно-лицевой травмой обнаруживается ликворинорея
или пневмоцефалия. Однако, и в этих случаях следует определить,
121
является ли действительно вытекающая жидкость ликвором, а не
слизью или раневым отделяемым. Надо точно установить, откуда эта
жидкость вытекает: проникает ли она действительно через разрыв
твердой мозговой оболочки в области передней черепной ямки, а не
в области средней мозговой ямки (через среднее ухо и слуховую трубу
в полость носа). Воздух может попасть в полость черепа этим же
путем, а при открытом переломе свода черепа он может проникнуть
также через рану.
Обнаружение ликвореи может вызвать затруднения также в случае
кровотечения из носа, особенно, если оно обильное. При кровянистом
отделяемом из носа пятна на постельном белье около головы больного
имеют кайму с водянистым или розоватым оттенком. Пятна на по-
стельном белье вследствие вытекания из носа водянистой слизи ста-
новятся жесткими, а спинномозговая жидкость оставляет мягкие
пятна. Решающее значение для диагноза ликвореи имеет химическое
исследование. В спинномозговой жидкости обнаруживается сахар, ко-
торого не содержит слизь. Если в слизи имеется примесь крови, то
исследование на сахар дает положительный результат.
Иногда с целью проверки, существует ли разрыв твердой мозговой
оболочки в области свода придаточных пазух носа, субокципитально
или в желудочки головного мозга, после предварительного тампониро-
вания ватой верхнего носового хода, вводят раствор метиленовой сини,
конгорота, флюоресцеина или террамицина, а также растворы, мечен-
ные радиоактивными изотопами. Обнаружение в тампоне средства, вве-
денного в спинномозговую жидкость, подтверждает наличие ликворного
свища. С этой целью можно также применить средство, используемое
в контрастной вентрикулографии. После введения контрастного ра-
створа в желудочковую систему производится рентгенография черепа.
Выявление контраста в придаточных пазухах носа или в эпидураль-
ном пространстве на основании передней черепной ямки свидетель-
ствует о разрыве твердой мозговой оболочки. Следует помнить, однако,
что у больных со свежими травмами патологическое сообщение между
полостью черепа и придаточными пазухами носа часто является непро-
ходимым и, таким образом, отрицательный результат описанных проб
не исключает возможности существования разрыва твердой мозговой
оболочки.
Принимая во внимание вышеуказанное следует стремиться диагно-
стировать разрыв твердой мозговой оболочки и его локализацию
посредством рентгенографии черепа. Хотя на рентгенограммах черепа
невозможно непосредственно обнаружить разрыв твердой мозговой
оболочки, однако по конфигурации щели перелома основания черепа
и смещению отломков и краев сломанных костей можно с большой
степенью вероятности определить, имеется ли разрыв твердой мозго-
вой оболочки и какова его локализация. Для этой цели наиболее под-
122
ходит томография черепа. Иногда на томограммах удается обнаружить
небольшое скопление воздуха над сводом решетчатого лабиринта, ко-
торого не удавалось выявить на обзорных рентгенограммах черепа
(рис. 52), а также проследить непосредственное сообщение воздушной
кисты головного мозга с клетками решетчатого лабиринта (рис. 53 а, Ь).
Путем сравнения томографической картины основания передней че-
репной ямки с повреждениями, обнаруженными во время хирурги-
ческого вмешательства, мы определили, какие формы переломов осно-
вания черепа наиболее часто сопровождаются разрывом твердой мозго-
вой оболочки.
При переломах свода лобной пазухи и глазницы
разрывы твердой мозговой оболочки встречаются примерно в 54 и 64%
соответственно (см. схему 15). Диагноз разрыва твердой мозговой обо-
лочки не вызывает сомнений, если:
а) на боковых рентгенограммах черепа обнаруживается отчетливое
смещение кверху или книзу отломков или больших костных фрагмен-
тов (рис. 14 а),
б) на томограммах основания черепа поврежденный свод лобной
пазухи и глазницы смещен вверх, особенно в тех случаях, когда его
фрагменты образуют „крышу”, обращенную вершиной кверху
(рис. 15 Ъ, с),
в) констатируется обширный дефект свода лобной пазухи или глаз-
ницы (рис. 9, 33 Ь).
Диагноз разрыва твердой мозговой оболочки в области свода лобной
пазухи и глазницы сомнителен, когда:
а) перелом имеет форму узкой щели или узкого дефекта без сме-
щения костей,
б) поврежденный свод лобной пазухи целиком смещен вниз (рис. 44).
При переломах свода решетчатого лабиринта раз-
рывы твердой мозговой оболочки имеют место в 80% случаев, причем
диагноз такого разрыва не вызывает сомнений, если:
а) на томограммах основания черепа виден перелом свода решетча-
того лабиринта со смещением отломков, особенно вверх (рис. 21, 22 а, Ь).
б) на томограммах основания черепа обнаружен дефект свода ре-
шетчатого лабиринта по одной стороне, а по другой — свод хорошо
очерчен (рис. 9),
в) у больных с перенесенной в прошлом травмой выявлена отчет-
ливая деформация свода решетчатого лабиринта по той же стороне,
где наблюдаются избыточная кальцификация костной пластинки (ру-
бец) и затемнение прилегающей клетки решетчатого лабиринта,
г) деформированный смещенный вниз свод решетчатого лабиринта
образует по одной стороне отчетливый, угловой изгиб по отношению
к своду глазницы, видимый на томограммах (рис. 42 а, Ъ).
Разрыв твердой мозговой оболочки можно считать вероятным, если
123
очертание свода решетчатого лабиринта мало отчетливо, прилегаю-
щие клетки решетчатого лабиринта лишены воздуха и одновременно
обнаруживаются другие симптомы перелома основания черепа и при-
даточных пазух носа (рис. 46).
Разрыв твердой мозговой оболочки мало вероятен, если'
а) на томограммах основания черепа констатируется отсутствие
очертания свода решетчатого лабиринта по обеим сторонам, но клетки
решетчатого лабиринта содержат воздух. Дефект свода решетчатого
лабиринта может быть в этом случае кажущимся в связи с косым
направлением рентгеновых лучей к плоскости свода, что чаще всего
объясняется неправильным положением головы на кассете,
б) очертание свода решетчатого лабиринта асимметрично, свод незна-
чительно деформирован, но клетки решетчатого лабиринта содержат
воздух (рис. 41). Следует помнить, что иногда встречается асимметрич-
ное строение основания передней черепной ямки (Murczynski, 1952).
Переломам ситовидной пластинки всегда сопутствуют
переломы других структур основания передней черепной ямки и почти
всегда — разрывы твердой мозговой оболочки (90%, см. схему 15).
Следует помнить, что ситовидная пластинка имеет маленькие отвер-
стия, которые могут производить впечатление цели перелома. Диа-
гноз в таких случаях упрощается, если произвести дополнительные
томограммы через каждые 7г см. Ложная щель перелома тогда будет
видна только на одной томограмме, а в случае настоящего перелома
ситовидной пластинки ее можно обнаружить на нескольких очередных
снимках.
Разрыв твердой мозговой оболочки в области свода основной пазухи
имел место в 93% случаев (см. схему 15), однако, диагностирование
перелома этой локализации, даже при помощи томографического ис-
следования основания черепа, может быть иногда сложным. В сомни-
тельных случаях следует учитывать также причины и механизм
травмы. Например, в случае лице-клиновидной травмы при мотоцик-
летной катастрофе с продолжительной потерей сознания перелом
свода основной пазухи весьма вероятен. Двустороннее повреждение
зрительных нервов также говорит в пользу перелома указанного свода.
В отличие от этого, одностороннее повреждение зрительного нерва при
боковых лобных травмах отнюдь не свидетельствует о переломе свода
основной пазухи. Следует также иметь в виду, что разрыв твердой
мозговой оболочки в области свода основной пазухи очень часто обус-
ловливает ликворею уже в первые дни после травмы.
Разрыв твердой мозговой оболочки в области свода основной пазухи
несомненный, когда:
а) обнаруживается дефект или щель перелома в своде основной
пазухи (рис. 27 Ъ, с, 29). Если щель перелома находится вблизи перед-
него отклоненного отростка, следует сравнить очертание свода по
124
обеим сторонам, обращая одновременно внимание на симметрию рент-
генограммы (рис. 30, 47),
б) свод основной пазухи отчетливо деформирован и обнаруживает
угловые изгибы своих контуров. Асимметрия свода основной пазухи
при отсутствии других симптомов не свидетельствует о его переломе
(рис. 48), даже в тех случаях, когда в нижележащей кости обнаружи-
вают перелом.
ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ
С ЛОБНО-ЛИЦЕВЫМИ ТРАВМАМИ
С целью определения, какие клинические формы травм, осложнен-
ных переломом основания передней черепной ямки и разрывом твердой
мозговой оболочки, чаще сопровождаются менингитом, и в какие
сроки возникает менингит, произведено сопоставление результатов
собственных наблюдений (табл. 17). Как вытекает из таблицы 17,
у больных с боковыми лобными травмами (I группа), травмами глазни-
цы и щеки (группа II) и передними лобными травмами без перелома
свода основной пазухи (группа III А) наиболее часто встречаются ме-
нингиты в сроки более отдаленные после травмы, а именно по истече-
нии 3 месяцев. То же касается группы лице-черепных огнестрельных
ранений (VI группа). При остальных клинических формах лобно-ли-
цевых травм преобладают ранние эпизоды менингита. В этих случаях,
если в течение первых 2-х недель после травмы не возникнет менингит,
вероятность его появления в более поздний срок постепенно умень-
шается.
ТАБЛИЦА 17
Частота и сроки появления первого эпизода менингита после разных клиниче-
ских форм травмы у больных, оперированных спустя 14 дней после несчастного
случая
Клиническая форма травмы (по группам) Всего больных Перенесших менингит Распределение больных по срокам появления менингита после травмы
до 14 дней от 14 дней до 3 месяцев свыше 3 месяцев
I, II, III А 71 39 9 13 17
ШВ, IV, V 35 23 1 14 4 5
VI 8 6 । — — 6
Итого 114 68 | 23 17 28
Хирургическое лечение больных с переломом основания передней
черепной ямки и разрывом твердой мозговой оболочки в первые две
недели после травмы показано:
125
а) у больных с сопутствующим открытым переломом лобной кости,
независимо от клинической формы травмы,
б) у больных, которые в момент травмы или до нее страдали синуси-
тами и у которых ринологическое и рентгеновское исследования выя-
вили изменения в придаточных пазухах носа, а также у больных
со значительной девиацией носовой перегородки независимо от клини-
ческой формы травмы,
в) у всех больных с пневмоцефалией,
г) у больных с передними лобными травмами, сопровождающимися
переломом основания свода основной пазухи (группа III В) и у больных
с лице-клиновидными травмами, особенно, осложненными ликвореей
(IV группа),
д) у больных с нетипичными травмами (из V группы), если ликворея
появляется спустя 7 дней после травмы.
В периоде от 2 недель до 3 месяцев хирургическое лечение показано:
а) у больных с поздней ликвореей или пневмоцефалией,
б) у больных, которые после травмы перенесли менингит,
в) у остальных больных только в тех случаях, где имеется обшир-
ный перелом основания передней черепной ямки и перелом придаточ-
ных пазух носа со значительным смещением отломков, затемнением
пазух и недостаточной проходимостью носа.
По истечении 3 месяцев после травмы хирургическое лечение по-
казано:
а) у больных с поздней ликвореей, пневмоцефалией или менин-
гитом,
б) у других больных в случае, если предпринимается внутричереп-
ное вмешательство по иной причине, например по поводу поздней
внутричерепной гематомы, эпилепсии, пластики дефектов черепа или
при необходимости оперативного вмешательства на придаточных па-
зухах носа.
Хирургическое лечение не является необходимым в тех случаях,
когда:
а) переломы основания передней черепной ямки охватывают толь-
ко свод глазниц,
б) диагноз разрыва твердой мозговой оболочки в области свода при-
даточных пазух носа сомнителен, и у больного не было ликвореи,
пневмоцефалии или менингита,
в) разрывы твердой мозговой оболочки ограничены только областью
свода основной пазухи (главным образом у больных с лице-клиновид-
ными травмами), даже если в этих случаях имела место ранняя крат-
ковременная ликворея, не повторившаяся в течение последующих
3 месяцев и не сопровождавшаяся менингитом.
126
МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
И СРОКИ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Как уже отмечалось, преобладает мнение, что наиболее правильным
методом оперативного вмешательства при разрывах твердой мозговой
оболочки в области основания передней черепной ямки является обна-
жение основания черепа посредством двусторонней лобной краниото-
мии Последняя обеспечивает наиболее удобный доступ ко всему осно-
ванию передней черепной ямки и делает возможным зашивание всех
разрывов, даже в области свода основной пазухи (рис. 67 а, Ъ, с, 68, 69)
Сторонники оперативного вмешательства через лобную пазуху,
особенно в случаях открытых переломов черепа, считают, что этот
метод наносит меньшую оперативную травму Это, однако, осуще-
ствляется ценой менее тщательного оперативного вмешательства на
основании черепа, хотя теперь уже известно, что разрывы твердой
мозговой оболочки, покрывающей поврежденные своды лобных пазух,
встречаются в 54% случаев и что к наиболее грозным последствиям
ведут разрывы твердой мозговой оболочки в области сводов решетча-
тых лабиринтов и основных пазух. При доступе через лобную пазуху
невозможно обследовать свод основной пазухи и задней части свода
решетчатого лабиринта, в области которых разрывы твердой мозговой
оболочки являются наиболее опасными. Следует принять во внима-
ние, что двусторонние разрывы твердой мозговой оболочки наблю-
даются часто даже при односторонних лобно-лицевых травмах. Сле-
довательно, оперативное вмешательство через лобную пазуху еще
и тем неудобно, что исключает возможность обследования твердой
мозговой оболочки по противоположной стороне.
Отрицательной стороной вышеупомянутого метода являются также
трудности зашивания твердой мозговой оболочки, а ведь шов в этих
случаях должен быть водонепроницаемым. Кроме этого, при вмеша-
тельстве через лобную пазуху возникает необходимость ее полного
удаления и очень тщательного очищения полости от остатков слизи-
стой оболочки, что весьма трудно произвести при этом подходе. В бо-
ковых и задних частях лобных пазух часто встречаются бухты, из
которых удается полностью удалить слизистую оболочку только при
оперативных вмешательствах путем краниотомии.
У нескольких оперированных нами больных обнаружено, что во
время предыдущих вмешательств, произведенных в других больни-
цах через раневое отверстие в области лобной пазухи, не были пол-
ностью удалены остатки слизистой оболочки из бухт лобных пазух.
Кроме того, у этих больных были зашиты только доступные при этом
подходе разрывы твердой мозговой оболочки, разрывы же, доступ
к которым был исключен, остались незашитыми, что обусловило в по-
следующем появление менингита (рис. 70 а, Ъ, с). Небезразличны, на-
127
конец, косметические соображения, ибо после вмешательств на осно-
вании передней черепной ямки, произведенных через лобную пазуху,
на лбу обычно остается обширный уродующий костный дефект. При-
менение в этих случаях пластики черепа часто требует предвари-
тельного удаления остатков патологически измененной слизистой обо-
лочки.
Из вышеупомянутых соображений метод оперативного вмешатель-
ства через лобные пазухи следует в большинстве случаев считать
несоответствующим. Этот метод можно применять только в тех
случаях, когда разрыв твердой мозговой оболочки локализуется в об-
ласти свода лобной пазухи и передней части свода решетчатого лаби-
ринта только по одной стороне и при условии, что лобная пазуха срав-
нительно невелика и мелка. Это относится прежде всего к неогне-
стрельным проникающим лобным травмам.
В противоположность этому у многих больных при открытых пере-
ломах с множественными отломками, охватывающими лобную кость
и лобные пазухи, можно создать достаточный доступ ко всему осно-
ванию передней черепной ямки путем удаления отломков и соответ-
ствующего расширения костного дефекта. Если рана находится в сред-
ней части лобной области, вблизи средней линии, доступ к основанию
черепа по обеим сторонам становится возможен. В таких случаях
вместо краниотомии производится краниэктомия. Обладая опреде-
ленным хирургическим опытом, этим методом можно обработать раз-
рывы твердой мозговой оболочки даже в области свода основной пазу-
хи. Костный дефект, конечно, в этих случаях обычно большой, но зато
тщательное удаление остатков слизистой оболочки из лобной пазухи
создает благоприятные условия для последующего пластического за-
крытия дефекта танталовой пластинкой и восстановления правильной
формы лба (рис. 71 а, Ъ, с, 72 а, Ъ).
При большинстве лобно-лицевых травм двусторонняя лобная кра-
ниотомия является, как правило, методом выбора, обеспечивающим
правильное хирургическое лечение разрывов твердой мозговой обо-
лочки на основании передней черепной ямки. Полукружная линия
кожного разреза, направляющегося от одного до другого виска, пробе-
гает по волосистой части черепа и бывает малозаметна. Если не пред-
видится удаление лобных пазух, костный лоскут, охватывающий боль-
шую часть чешуи лобной кости, отодвигается обычно вправо и его ниж-
няя граница проходит в этом случае несколько выше лобных пазух.
Можно также произвести разрез кости на уровне лобных пазух, если
последние высокие или существует необходимость их удаления при
переломе свода лобных пазух. В каждом случае, если это только воз-
можно, следует стремиться сохранить переднюю стенку лобных пазух,
во избежание обезображивания больного.
Перемещение костного лоскута обеспечивает обнажение обоих полю-
128
сов лобных долей, покрытых в этом случае только твердой мозговой
оболочкой. При отделении последней от костей основания черепа
обнажаются своды лобных пазух, глазниц и передние части сводов
решетчатых лабиринтов. Таким образом, создаются, хорошие условия
для тщательного осмотра всех щелей переломов и костных дефектов,
а также находящихся в этой области разрывов твердой мозговой
оболочки. При необходимости удаление лобных пазух можно призве-
сти без особых трудностей, снимая полностью их своды, даже в слу-
чае, если лобные пазухи сильно развиты и заходят далеко в стороны
и кзади. Удаление слизистой оболочки из всех углублений придаточ-
ной пазухи в этих условиях также не представляет сложной задачи.
Если нет необходимости дренирования эпидурального пространства
в нос, то остатки слизистой оболочки вдавливаются в отверстие лобных
пазух и на этом заканчивается экстрадуральная часть вмешатель-
ства.
После этого проводят разрез твердой мозговой оболочки над обоими
полюсами лобных долей и последние отодвигают кзади и кверху, обна-
жая своды решетчатых лабиринтов, основной пазухи и область пе-
рекреста зрительных нервов. При этом становится возможным не-
посредственное обследование всего основания передней черепной ямки,
осмотр всех разрывов твердой мозговой оболочки, а также ушибов,
разрывов и рубцов основания лобных долей головного мозга, которые
при наличии показаний можно без труда удалить.
Своды решетчатых лабиринтов, ситовидная пластинка и свод основ-
ной пазухи не удаляют даже в случае их переломов. Костные отломки
срастаются и основание черепа приобретает свою прежнюю конфи-
гурацию.
Сшивание разрывов твердой мозговой оболочки на основании перед-
ней черепной ямки обычно невозможно без применения транспланта-
та широкой фасции бедра, которая считается лучшим замещающим
материалом — твердым, обладающим соответствующей консистенцией
и хорошо срастающимся с окружающей твердой мозговой оболочкой.
Лоскут широкой фасции бедра, предназначенный для транспланта-
ции, должен иметь большие размеры, чем дефект твердой мозговой
оболочки. Трансплантат следует пришить внутриоболочечно и герме-
тично (водонепроницаемо), чтобы тщательно отделить субарахноидаль-
ное пространство от придаточных пазух носа. Пластика дефекта твер-
дой мозговой оболочки, покрывающей свод решетчатого лабиринта,
а особенно свод основной пазухи, является технически трудной зада-
чей. Для облегчения выполнения этого оперативного вмешательства
в 1954 году был предложен специальный способ пришивания транс-
плантата. Последний заключается в том, что на края дефекта твердой
мозговой оболочки накладываются длинные одиночные швы, концы
которых прокалываются после этого сквозь соответствующие участки
129
трансплантата, лежащего на окружающих операционное поле салфет-
ках. Следующим этапом является натягивание швов за нитки и пе-
редвижение по ним трансплантата на основание черепа, после чего
нитки завязывают и отрезают (рис. 69). Края трансплантата должны
заходить за границу дефекта твердой мозговой оболочки, так как
только при этом условии лоскут фасции плотно прилегает к оболочке
и делает ее более непроницаемой. О подобном способе укрепления
трансплантата сообщил также Schneider (1955).
На твердую мозговую оболочку на выпуклой поверхности головного
мозга накладываются после этого глухие швы, костный лоскут возвра-
щается на прежнее место, зашивается надкостница, костный лоскут по-
крывается кожей и зашивается черепной апоневроз и кожа. Как прави-
ло, не применяют подкожной дренажной трубки, а в отдельных случаях
оставляют тонкую резиновую полоску в эпидуральном пространстве.
После обширной резекции полюсов лобных долей, а также при уда-
лении лобных придаточных пазух, отличающихся очень большими
размерами, на основании черепа появляется широкое пустое простран-
ство. Это может привести в результате недостаточного кровоснабжения
впоследствии к некрозу трансплантата. В таких случаях имеет смысл
пришить к наружной поверхности трансплантата стебельчатый лоскут
черепного апоневроза. Можно также удалить часть верхней стенки
глазницы, после чего трансплантат получит кровоснабжение из ее
мягких тканей. Применение этого способа рекомендует Tonnis (1956).
Он может быть особенно полезен при переломах нижней стенки
лобных пазух.
Мнения относительно необходимости удаления придаточных пазух
носа при оперативном вмешательстве на основании передней черепной
ямки разноречивы. Авторы стран английского языка пишут, что во вре-
мя интракраниального вмешательства лобные придаточные пазухи сле-
дует удалять при переломе с разрывом слизистой оболочки. Это касается
свежих травм. У больных, оперированных спустя длительное время по-
сле травмы, эти авторы не рекомендуют, как правило, удалять лобные
пазухи (Cairns, 1942; Lewin, 1954; Schneider, 1955; Gurdjian и Webster
1958). Немецкие авторы являются сторонниками удаления лобных па-
зух. Автор настоящей монографии в своей работе в 1957 году, а также
в совместных работах с Malecki и Biittner в 1960 году выражал мнение,
что лобные пазухи, подвергшиеся перелому, следует удалить во время
внутричерепного вмешательства, а решетчатые лабиринты, основные
и верхнечелюстные пазухи нужно очистить и обеспечить их проходи-
мость посредством дополнительной операции через преддверие рото-
вой полости по методу Петрантони и де Лима (рис. 67 Ъ, с). Эти опера-
тивные вмешательства показаны не только при свежих травмах, но
также и при перенесенных в прошлом, если рентгенограммы, и прежде
всего томограммы показывают смещение и затемнение придаточных
130
пазух. Совместно с Malecki и Biittner автор обработал комплексный
метод хирургического лечения, заключающийся в том, что во время
операции одновременно производится также вмешательство на прида-
точных пазухах носа по методу Петрантони и де Лима. Целью этого
дополнительного оперативного вмешательства на придаточных пазу-
хах в случаях свежих травм является очищение придаточных пазух
от отломков, кровяных сгустков и некротических таканей, а также
обеспечение их проходимости и профилактика воспалительных изме-
нений. У больных, перенесших травму в прошлом, эти операции произ-
водятся с целью удаления уже существующих воспалительных очагов
(Powiertowski, Malecki, Biittner, 1960).
Клинический опыт, накопленный в последние годы, показывает, что
дополнительные оперативные вмешательства на придаточных пазухах
носа можно производить реже, чем предполагалось раньше. У больных
со свежими травмами эти операции показаны в том случае, если пазухи
действительно в значительной степени повреждены и непроходимы.
При давно перенесенных травмах показанием к дополнительной опе-
рации является обнаружение в верхнечелюстных или основных пазу-
хах кист, абсцессов или значительной деформации. Умеренное за-
темнение придаточных пазух не требует дополнительного оперативно-
го вмешательства, так как этот симптом является следствием присте-
ночной гипертрофии слизистой оболочки и возникает после операции
снова, не причиняя беспокойства больному. В случае необходимости
лобные пазухи удаляются обычно во время внутричерепного вмеша-
тельства.
Вопрос дренирования эпидурального пространства основания черепа
с отведением в нос представляется по-разному. Исходя из клинических
наблюдений можно полагать, что необходимость этого мероприятия
возникает редко. Дренажная трубка, выведенная из области основания
черепа в нос, обусловливает большую склонность слизистой оболочки
к различным патологическим реакциям, что следует избегать. Особен-
но вредным является дренирование в тех случаях, когда клетки ре-
шетчатого лабиринта не были удалены во время дополнительного опе-
ративного вмешательства по методу Петрантони. В таких случаях
дренаж способствует сужению или даже закрытию просвета клеток
решетчатого лабиринта и одновременно вызывает отек слизистой обо-
лочки и воспалительные изменения. Кроме того, введение дренажной
трубки в таких случаях весьма сложно. Если же разрушенный решет-
чатый лабиринт был удален во время операции, то отток выделяемого
в нос обеспечен и нет необходимости в дренаже.
В редких случаях, когда наблюдаются обширные повреждения на
основании черепа и пролабирование мягких тканей в носовой ход
вследствие разрушения медиальной стенки глазницы, применение дре-
нажа может быть полезно.
9*
131
У больных с сопутствующим переломом верхней челюсти, требую-
щим хирургического лечения, в особенности при переломах, проходя-
щих вдоль линии сопротивления ле Форта II и III, во время вправления
могут возникнуть дополнительные повреждения основания передней
черепной ямки, разрывы твердой мозговой оболочки или расхождение
сжатых до этого щелей. Чтобы избежать этого, хирургическое лечение
обсуждаемых переломов производится одновременно с внутричереп-
ным вмешательством, как дополнительный этап операции. Поскольку
у больных с такой травмой часто наблюдаются психические расстрой-
ства, нередко с явлениями психомоторного возбуждения, применение
наружной иммобилизации встречается с большими трудностями. К то-
му же, это бывает невозможно ввиду необходимости проведения вну-
тричерепного оперативного вмешательства. В связи с этим в 12 случаях
был применен модифицированный метод Адамса, разработанный со-
трудничающим с нами специалистом по челюстно-лицевой хирургии
доктором Schneider. Он заключается в иммобилизации челюсти путем
прикрепления последней к основанию черепа при помощи проволоч-
ных швов, зафиксированных с одной стороны на наружных краях
глазниц, а с другой стороны заканчивающихся петлями, надетыми
на коренные зубы или при отсутствии последних, на специальную
шину, находящуюся внутри ротовой полости. Проволока вводится
через надрез вблизи края глазниц, сквозь мягкие ткани лица под ску-
ловой дугой до преддверия ротовой полости. После вправления отлом-
ков челюсти, последняя прижимается к основанию черепа натяжением
проволочных швов, которые после этого прикрепляются к костям
боковых краев глазницы. Часто встречающиеся переломы скуловой
дуги у больных с переломами челюстей сделали невозможным при-
менение типичного метода Адамса. Используя модифицированный ме-
тод Адамса, можно избежать дополнительных разрезов в области ви-
ска, поскольку насечки кожи для введения проволоки являются од-
новременно началом разреза для внутричерепного оперативного
вмешательства.
Оперируя с участием офтальмолога больных со свежими травмами,
осложненными разрушением глазного яблока производили одновре-
менно удаление последнего. Хирургические операции, связанные со
всякого рода дополнительными повреждениями лица, производились
или накануне основного внутричерепного оперативного вмешатель-
ства или по его окончании. Операции производились под интратрахеаль-
ным наркозом.
Предварительно, на основании результатов бактериологического ис-
следования мазков из носоглотки подбирался антибиотик, который
начинали давать накануне операции per os, внутримышечно,
внутривенно или эндолюмбально. Таким путем в день операции дости-
галась достаточная концентрация антибиотика в крови и спинномозго-
132
вой жидкости. Антибиотики добавлялись также к физиологическо-
му раствору, который употреблялся для увлажнения и ополаскивания
операционного поля. Следует помнить, что оперативные вмешатель-
ства этого типа производятся в условиях нестерильного операционного
поля, особенно в тех случаях, где возникает необходимость удаления
придаточных пазух носа. Перед окончательным зашиванием твердой
мозговой оболочки на выпуклой поверхности головного мозга вводился
субдурально разведенный раствор антибиотика, а эпидурально — кон-
центрированный раствор. Лечение антибиотиками проводилось также
и после операции в течение 5 — 10 дней в зависимости от показаний.
Внутричерепные вмешательства у больных с лобно-лице-мозговыми
травмами длятся в зависимости от обширности повреждений на осно-
вании черепа и головного мозга от 27г до 4 часов. Если одновременно
производятся дополнительные операции на придаточных пазухах носа
или на лице, то длительность операции может увеличиться. Продолжи-
тельность операции является существенным моментом, которого нельзя
не учитывать, ибо больной, перенесший несколько часов назад тяже-
лую черепно-мозговую травму, слишком слаб, чтобы можно было без
риска подвергнуть его длительной операции. Несмотря на соответ-
ствующую подготовку к оперативному вмешательству, у такого боль-
ного во время операции может возникнуть шок или нарушение жизнен-
но важных функций. Последнее особенно относится к больным со
значительным нарушением функций мозгового ствола, которые в те-
чение многих недель после травмы тяжело переносят всякие оператив-
ные вмешательства.
Опыт последнего периода второй мировой войны, а также войны
в Корее показал, что одноразовая и окончательная хирургическая
обработка ран черепа и головного мозга, произведенная даже на не-
сколько дней позже, дает лучшие результаты, чем немедленная, но
частичная хирургическая помощь, которую позднее приходится допол-
нять (Eden, 1944; Schorstein, 1944; Speigel, 1946; Wannamaker, 1954;
Wannamaker и др., 1958).
Это положение относится также и к лобно-лицевым травмам. У боль-
ных со свежими травмами, сопровождающимися открытыми перело-
мами лобной кости, хирургическая обработка раны и наложение швов
откладывались на несколько дней в ожидании, что по истечении
этого периода можно будет произвести окончательное оперативное
вмешательство. На рану в таких случаях накладывали повязку, смо-
ченную физиологическим раствором с добавлением антибиотиков, при-
меняли одновременно антибиотики per os или парентерально и эн-
долюмбально. Во время операции, производившейся спустя 3—7 дней
после этого, наблюдалось заживление раны первичным натяжением
и гладкое послеоперационное течение. В тех случаях, когда состояние
больного внушало сомнение, что в течение этого времени можно будет
133
провести хирургическое вмешательство, производили поверхностную
обработку раны и накладывали швы на кожу, ограничиваясь уда-
лением свободно и поверхностно лежащих отломков. Такие же лечеб-
ные мероприятия рекомендуют проводить в подобных случаях Lewin,
Schneider, а также Gurdjian и Webster.
Среди 15 больных с открытыми переломами лобной кости, у которых
непосредственно после травмы в других больницах были произведены
только поверхностное очищение и зашивание ран мягких тканей, у 10
развился позже менингит. Из 25 больных, которым провели хирурги-
ческий туалет основания черепа и головного мозга, а также зашили
доступные разрывы твердой мозговой оболочки и в некоторых случаях
удалили лобные пазухи, менингитом заболели 17. Из этих сравнитель-
ных данных вытекает, что частичная хирургическая обработка повреж-
денного основания черепа и головного мозга одинаково мало предо-
храняет от менингита, как и поверхностный туалет ран мягких тканей.
Иногда у больных с весьма обширными повреждениями черепа и го-
ловного мозга, требующих длительного оперативного вмешательства,
применялась гипотермия. Такие больные переносили операцию значи-
тельно лучше, а хирург располагал достаточным временем, чтобы
произвести все необходимые, иногда разнообразные вмешательства.
Исходя из приведенных данных, можно принять за правило, что
больных со свежими лобно-лицевыми травмами, требующими сшива-
ния разрывов твердой мозговой оболочки на основании передней че-
репной ямки, не следует оперировать непосредственно после поступле-
ния в больницу, а в зависимости от общего состояния и результатов
рентгенологических и лабораторных исследований начать операцию
тогда, когда больной будет в состоянии перенести длящееся несколько
часов тяжелое оперативное вмешательство, тем более, что такая опе-
рация нередко требует участия, помимо хирурга или нейрохирурга,
также оториноларинголога, офтальмолога и других специалистов.
В 1960, 1961 гг. Thomas, Webster и Gurdjian, а также Jakoby описали
способ наполнения щелей переломов основания передней черепной
ямки мягкой массой метилметакрилата, который, твердея, заполняет
довольно плотно щели переломов. Этот способ применяется независимо
от зашивания разрывов твердой мозговой оболочки с целью дополни-
тельного укрепления основания черепа. Обходя молчанием неразре-
шенную проблему канцерогенных свойств мономера метилметакрила-
та, трудно определить пригодность этого метода. Если даже, как
утверждают авторы, этот метод может заменить в некоторых слу-
чаях зашивание твердой мозговой оболочки, то следует учесть, что
техника операции предусматривает хирургический доступ к основанию
черепа и обнажение всех щелей переломов с целью наполнения послед-
них полимерной массой. Следовательно, этот метод не ограничивает
ни размеров, ни времени оперативного вмешательства. С другой сторо-
134
вы, трудно представить, чтобы этим способом можно было бы плотно
заполнить обширные дефекты свода поврежденных придаточных
пазух.
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Lewin в 1954 году сообщил, что среди 56 больных, оперированных
по поводу имеющейся или перенесенной ликвореи, возникшей вслед-
ствие черепно-мозговой травмы, у 48 наблюдалось излечение без
осложнений (около 86%), у 7 — возникли внутричерепные осложнения
или инфекция мягких покровов (12,5%) и 1 больной умер от не поддаю-
щегося лечению менингита, возникшего еще до операции (1,8%). По
данным Kruger (1959) из 33 больных с закрытыми лобно-лицевыми
травмами, которые были оперированы в течение первых двух суток
после травмы, ни в одном случае не было летального исхода от менин-
гита; в отличие от этого, среди 11 больных с перенесенным менингитом
летальный исход наступил у 4. Grote (1965) в группе из 108 больных
с перенесенной ликворинореей наблюдал только один летальный исход,
а у 3 больных возникла необходимость вторичной внутричерепной
операции по поводу свищей, локализованных по другой стороне от
срединной линии. Среди 48 больных, оперированных Umbach (1965),
смертность составляла 2,5%, и в аналогичном числе наблюдений появи-
лись осложнения или рецидивы ликвореи, а также менингиты.
Результаты хирургического лечения, полученные на собственном
материале, приведены в таблице 18, причем к числу 143 больных
с обнаруженным во время операции разрывом твердой мозговой обо-
лочки в области основания передней черепной ямки, добавлено 86
больных с аналогичными травмами, которые были оперированы до
1964 года. Как вытекает из этого сопоставления, излечение без ослож-
нений имело место в 82,5% случаев, осложнения наблюдались в 9,6%,
летальные исходы последовали в 5,7%, а рецидивы менингита были
в 2,2%.
ТАБЛИЦА 18
Результаты хирургического лечения больных с переломами основания передней
черепной ямки, оперированных в разные сроки после травмы
Срок между травмой и операцией Всего больных Излечение без осложнений Излечение с ослож- нениями Рецидивы менингита Смертелный исход
До 14 дней 35 31 2 — 2
До 3-х месяцев 85 76 3 — 6
Свыше 3 месяцев 109 82 17 5 5
Итого 229 189 22 5 1 13
135
Более подробный анализ материала свидетельствует о том, что
у больных, оперированных в течение первых двух недель и позже,
но до 3-х месяцев после травмы, получены сходные результаты отно-
сительно излечения без осложнений, а именно около 90%. В отличие
от этого, среди оперированных в более поздние сроки излечение
без осложнений составляло 75%, то есть результаты были гораздо хуже,
причем только в этой группе больных наблюдались рецидивы ме-
нингита. Наиболее значительное число летальных исходов отмечалось
у больных, оперированных в периоде от двух недель до 3 месяцев
после травмы (7%).
Следует подчеркнуть, что почти у всех больных дооперационный
диагноз разрывов твердой мозговой оболочки соответствовал картине,
обнаруженной во время операции. Среди 229 больных, у которых
только в части случаев наблюдалась ликворея, предоперационный
диагноз разрыва твердой мозговой оболочки не был подтвержден во
время операции только у 6, что составляет 2,6%.
Следует упомянуть, что Lewin, оперируя 56 больных с перенесен-
ной ликвореей, не обнаружил во время оперативного вмешательства
разрывов твердой мозговой оболочки в области основания передней
черепной ямки у 5 (9%).
То, что в собственных наблюдениях удалось значительно снизить
процент неподтвержденных во время операции диагнозов разрыва
твердой мозговой оболочки, можно объяснить применением томогра-
фического исследования при распознавании повреждений основания
передней черепной ямки. Это лишний раз свидетельствует о диагно-
стической ценности данного метода исследования в подобных случаях.
Сравнивая результаты, полученные при лечении больных с угро-
жающим или перенесенным менингитом, можно убедиться, в какой
степени перенесенный менингит влияет на результат хирургического
лечения (табл. 19). Как следует из этой таблицы, хирургическое
лечение больных с перенесенным менингитом дает худшие результаты,
чем лечение больных с угрожающим менингитом. Число больных
с осложнениями в первой группе почти в 2 раза больше, чем во вто-
рой; возникновение менингита после операции имело место только у тех
больных, которые раньше перенесли внутричерепную инфекцию. Чис-
ло летальных исходов во второй группе также было в 2 раза больше,
чем в первой. Таким образом, можно считать, что дополнительное по-
вреждение головного мозга, обусловленное перенесенным менингитом,
неблагоприятно влияет на результат хирургического лечения. Это на-
блюдение является также аргументом, в пользу целесообразности про-
филактического лечения в тех случаях, когда вероятность возникно-
вения менингита действительно велика.
Причиной летальных исходов у 2 больных, не страдавших менинги-
том, была (в 2-х случаях) декомпенсация мозгового ствола. Эти боль-
136
ТАБЛИЦА 19
Результаты хирургического лечения больных с переломами основания передней
черепной ямки, которым угрожал менингит и которые перенесли менингит
Результаты лечения Больные, оперированные по поводу угрожающего менингита | Больные, оперированные но поводу перенесенного менингита
количество больных % количество больных %
Излечение без ос- ложнений 97 89,8 92 76
Излечение с ослож- нениями 7 6,5 15 12,4
Рецидив менингита 5 4.2
Смертельные исходы 4 3,7 9 7,4
Итого 108 100 121 100
ные получили очень тяжелую травму с симптомами нарушения функ-
ции мозгового ствола и были оперированы спустя несколько дней
после травмы, что было обусловлено в одном случае обильной ликво-
реей из глубокой, обширной рубленой раны в области лба, а во втором
случае возникновением пневмоцефалии с вентильным механизмом.
Последний больной получил чрезвычайно обширные повреждения осно-
вания черепа со значительным переломом свода основной пазухи и раз-
рывом перекреста зрительных нервов (рис. 73 а, Ь). Очень обширные
повреждения головного мозга и основания передней и средней череп-
ных ямок были причиной летального исхода в третьем случае —
у 5-летнего ребенка. Четвертый больной с очень обширными повреж-
дениями черепа и головного мозга впоследствии огнестрельного ране-
ния суицидального характера умер через месяц после операции от
сепсиса, возникшего в результате намеренного инфицирования раны.
Таким образом, в этой группе случаев причиной смерти являлись тя-
желые посттравматические повреждения, которые повысили чувстви-
тельность больных к операционной травме.
В группе оперированных по поводу перенесенных менингитов умер-
ло 9 больных, причем у 6 причиной смерти было истощение, ослож-
ненное в последние дни жизни бронхопневмонией или сепсисом. Ле-
тальные исходы последовали в периоде от 29 до 60 дней после опе-
рации. У четырех больных из этой группы после травмы появились
симптомы нарушения функций мозгового ствола в виде децеребрацион-
ных приступов, расстройства вегетативных функций и т. п. После
их исчезновения больные перенесли менингит, некоторые двукратно.
137
Пятый больной, который в короткий срок после травмы дважды пере-
нес менингит, был алкоголиком. У этого больного после травмы раз-
вился острый алкогольный психоз, который без сомнения уменьшил
возможность излечения. У шестого больного патологоанатомическое ис-
следование обнаружило некроз и продырявление трансплантата фас-
ции (рис. 74 а). Остальные 3 больных были оперированы по поводу
неподдающегося лечению менингита, который продолжался 8, 9 и 10
недель, и операция являлась в этих случаях последней терапевтиче-
ской возможностью.
Анализ причин летальности указывает, что внутричерепное вмеша-
тельство в ранние сроки травмы у больных с перенесенными тяжелы-
ми нарушениями функции ствола головного мозга является опасным.
В таких случаях, если возможно, лучше отсрочить операцию, даже
на несколько недель. Особенно большой риск хирургического лечения
у больных с повреждением мозгового ствола и возникновением ме-
нингита в короткий срок после травмы.
Рецидивы менингита (5 больных) констатированы у тех больных,
которые перенесли его уже несколько раз до операции. В том числе
у 3 больных имел место перелом основания черепа как в области
передней, так и средней черепной ямки. В этих случаях имелись боль-
шие диагностические затруднения. Трудно было определить, что
является источником менингита: разрыв твердой мозговой оболочки
в области свода основной пазухи или пирамидки височной кости.
Учитывая, что чаще всего менингитом сопровождаются разрывы твер-
дой мозговой оболочки в области свода основной пазухи, было принято
решение произвести оперативное вмешательство в области передней
черепной ямки. Следует отметить, что ни у одного из этих больных
в момент поступления в клинику не обнаруживалась ликворинорея,
что значительно затрудняло диагноз. В обоих случаях были ушиты
небольшие разрывы твердой мозговой оболочки в области свода основ-
ной пазухи. Существует возможность, что источником рецидивов ме-
нингита в этих случаях были дополнительные разрывы твердой моз-
говой оболочки в области пирамидки височной кости.
У одного больного причиной рецидива менингита был некроз и про-
дырявление трансплантата фасции. Последнее могло быть обусловлено
слишком обширным удалением свода решетчатого лабиринта, который
был фрагментирован. Вследствие этого трансплантат не имел достаточ-
ного кровоснабжения и подвергся некрозу раньше, чем соединительная
ткань сумела покрыть его наружную поверхность. У пятого больного,
также с многократными рецидивами менингита, для пластики разры-
ва твердой мозговой оболочки была использована височная фасция
вместе с мышцей. Такой трансплантат часто не обеспечивает гермети-
ческого закрытия субдурального пространства.
Осложнения вследствие хирургического лечения лобно-лице-мозго-
138
вых травм наблюдались у 22 больных, причем чаще всего возникали
у больных с перенесенными менингитами.
У остальных больных осложнения выражались в хроническом воспа-
лительном процессе в эпидуральном пространстве на основании черепа
и в придаточных пазухах носа, который обусловливал возникновение
гнойных свищей в рубце и хронического остеомиелита костного лоскута
с необходимостью его удаления. Эти осложнения появляются чаще все-
го у больных с повреждениями свода лобной пазухи и решетчатого
лабиринта. Как правило, они возникают у больных, оперированных
спустя 3 месяца после травмы, особенно в случаях, где одновременно
было произведено оперативное вмешательство на придаточных пазу-
хах носа интраназальным способом (из 6 больных, оперированных этим
способом, у 3 имелись осложнения). Эти осложнения чаще всего встре-
чаются у больных с обширными повреждениями придаточных пазух
носа или отчетливыми изменениями в пазухах, требующими дополни-
тельного оперативного вмешательства, например операции по методу
Петрантони. В случаях двусторонних операций по методу Петрантони
осложнения возникают значительно реже.
Кажется, что источником хронических воспалительных процессов
на основании черепа являются прежде всего воспалительные измене-
ния в придаточных пазухах носа, которые развиваются постепенно
после травмы. Эти изменения, развивающиеся главным образом в обла-
сти носового отверстия лобных пазух, в клетках решетчатого лабирин-
та и решетчатой бухте верхнечелюстных пазух, распространяются по-
том на переднюю часть основания передней черепной ямки и на кост-
ный лоскут. Этот процесс сопровождается значительной пролифера-
цией грануляционной ткани, содержащей небольшие гнойные очаги.
Дополнительные, но не окончательные опереции на придаточных пазу-
хах носа могут способствовать возникновению воспалительных процес-
сов Клинически легкое течение воспалительного процесса, который
не проникает через твердую мозговую оболочку или через трансплан-
тат широкой фасции в субдуральное пространство, указывает на то,
что в этом случае воспалительные изменения не являются следствием
экзогенной дополнительной инфекции. Результаты бактериологиче-
ских исследований удаленной грануляционной ткани показали наличие
такой же флоры, как и в мазках из носа у этих больных. В некоторых
случаях грануляционная ткань была стерильной
На основании этих наблюдений можно считать, что дополнительные
оперативные вмешательства на придаточных пазухах носа следует
производить только при значительных изменениях, причем эти опера-
ции должны быть по возможности наиболее радикальными. Не исклю-
чено, что другие методы дополнительных оперативных вмешательств
на придаточных пазухах носа окажутся более пригодными и уменьшат
количество осложнений. В связи с этим необходимы дальнейшие ис-
139
следования патологии придаточных пазух носа, поврежденных вслед-
ствие лобно-лицевых травм.
Отдаленные результаты хирургического лечения больных с перело-
мом основания передней черепной ямки изучены у 160 больных, в том
числе у 102 период катамнеза был не меньше, чем 2 года, после опера-
ции. В этих случаях других осложнений, кроме описанных, не обна-
ружено. У двух больных последовал летальный исход от причин, не
связанных с перенесенной травмой или операцией.
У больных с обширными дефектами лобной кости была произведена
в дальнейшем пластика черепа с применением танталовых пластинок
(рис. 71 а, Ъ, с, 72 а, Ъ). Во время этих операций проводилась проверка
состояния твердой мозговой оболочки на основании черепа в месте
прикрепления трансплантата широкой фасции. Твердая мозговая обо-
лочка была покрыта толстой, компактной соединительной тканью.
Границ трансплантата и твердой мозговой оболочки невозможно было
определить. У больных с удаленными лобными пазухами в месте
носового отверстия обнаружена соединительная ткань, отделяющая
эпидуральное пространство от пазух. Эта ткань часто бывала сращена
с трансплантатом фасции или твердой мозговой оболочки.
Глава IX
ОПИСАНИЕ ПРИВЕДЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ
Наблюдение 2. Мужчина 56 лет. Год тому назад закрытая левосторонняя
лобная травма вследствие падения с высоты. Потеря сознания в течение 3 суток
Спустя 3 месяца после травмы — ликворея, длящаяся до момента операции, не
осложненная менингитом. В течение последних недель перед поступлением в кли-
нику появилась воздушная киста лобной доли с вентильным механизмом. Интра-
назальная операция на придаточных пазухах носа слева и двусторонняя лобная
краниотомия. Обнаружены переломы свода лобной пазухи, решетчатого лабиринта
и глазницы слева с разрывом твердой мозговой оболочки, прилегающей к своду
решетчатого лабиринта, воздушная киста левой лобной доли, достигающая пе-
реднего рога бокового желудочка. Удалены левая лобная пазуха и полюс левой
лобной доли. Произведена пластика дефекта твердой мозговой оболочки широкой
фасцией бедра и дренирование области основания черепа с отведением в нос по
левой стороне. Спустя 4 месяца после операции хроническое нагноение рубца,
остеомиелит чешуи лобной кости и нижней стенки лобной пазухи. Костный
лоскут удален, основание черепа очищено. Обнаружена грануляционная ткань
в области носового отверстия лобной пазухи и полипы в клетках решетчатого
лабиринта. Излечение. Через год пластика дефекта черепа при помощи тантало-
вой пластинки. Стойкое излечение (рис. 71 а, Ъ, с, 72 а, Ъ).
Наблюдение 3. Женщина 33 лет. Два года назад закрытая правосторонняя
лобная травма вследствие удара кулаком. Кратковременная потеря сознания.
Ликвореи не было. Спустя год после травмы — менингоэнцефалит. Оперирована
оториноларингологом, который удалил лобную пазуху и наложил швы на разор-
ванную твердую мозговую оболочку, прилегающую к своду правой лобной па-
зухи. Через год после операции — повторный менингит. Произведена операция
на придаточных пазухах носа справа через нос и правосторонняя лобная кранио-
томия. Обнаружен дополнительный разрыв твердой мозговой оболочки, покры-
вающей свод правого решетчатого лабиринта. Пластика твердой мозговой
оболочки трансплантатом височной фасции. Стойкое излечение. После перенесен-
ного менингоэнцефалита остались левосторонний гемипарез и деменция (рис. 70 Ь).
Наблюдение 10. Мужчина 27 лет. Месяц тому назад проникающая травма
левой глазницы и лобной пазухи, вызванная ударом концом ветви дерева.
Больной не терял сознание. Небольшая колотая рана верхнего века. Флегмона
орбиты, менингоэнцефалит. Учитывая отсутствие улучшения от консервативного
лечения, произведена левосторонняя лобная краниотомия. Обнаружен дефект
сводов лобной пазухи решетчатого лабиринта и твердой мозговой оболочки,
инкапсулированный абсцесс полюса лобной доли, в котором находился отломан-
ный кусок ветви. Твердая мозговая оболочка была зашита наглухо, эпидуральное
пространство дренировано скозь рану в верхнем веке. Капал раны очищен от
осколков коры дерева. Стойкое излечение (рис. 32 Ъ, с).
Наблюдение 16. Мужчина 24 лет. Два месяца назад получил удар ободом
автомобильного колеса во время надувания шины. Травма глазницы и щеки
справа. Бессознательное состояние в течение 2 дней. Ушибленная рана лба
141
и щеки обработана хирургом районной больницы. Ликворинореи не обнаружено
Спустя 5 недель после травмы — менингит, через несколько недель после излече-
ния — рецидив. Произведена правосторонняя операция на придаточных
пазухах носа по методу Петрантони и лобная краниотомия, удалены обе лобные
пазухи, дефект твердой мозговой оболочки покрыт широкой фасцией бедра. Изле-
чение. Спустя 8 месяцев после операции пластика дефекта черепа танталовой
пластинкой (рис. 14).
Наблюдение 23. Мужчина 27 лет Свежая передняя лобная травма (груп-
па III В) во время мотоциклетной катастрофы Непосредственно после травмы
помрачение сознания, а потом потеря сознания на несколько часов. Открытый
перелом лобной кости, обширный перелом основания передней черепной ямки
и распространенные повреждения лобных долей; повреждения костей верхне-
челюстной пазухи, решетчатого лабиринта, нижних стенок обеих глазниц, перелом
левой скуловой кости и верхней челюсти Ликворинорея и пневмоцефалия.
Наложение временных швов на рану лобной области. Спустя 9 дней после травмы
произведено оперативное вмешательство: двусторонняя операция на придаточных
пазухах носа (методом Петрантони), вправление и иммобилизация верхней челю-
сти (по методу Адамса), двусторонняя лобная краниотомия, удаление лобных
пазух, рассечение falx cerebri, пластика дефектов твердой мозговой оболочки
трансплантатом из широкой фасции бедра. Хирургическое вправление скуловой
кости во время внутричерепного вмешательства. Излечение без осложнений
(рис. 23 d).
Наблюдение 24. Мужчина 23 лет. Семь дней назад передняя лобная трав-
ма (группа III В) с открытым переломом лобной кости вследствие удара ободом
автомобильного колеса во время надувания шины воздухом. Потеря сознания
в течение 3 дней. Симптомы нарушения функции ствола головного мозга. Обшир-
ное повреждение головного мозга и очень обширное основания черепа. Разруше-
ние левого глазного яблока, перелом костей левой верхнечелюстной пазухи,
решетчатого лабиринта по обеим сторонам от средней линии, стенок левой глаз-
ницы и носовой перегородки. Удаление левого глазного яблока и сшивание раны
в области лба. Ликворинореи или пневмоцефалии не обнаружено. Оперирован
спустя 2 месяца после травмы по поводу угрожающего менингита. Операция на
придаточных пазухах носа слева (по методу Петрантони), двусторонняя лобная
краниотомия, удаление обеих лобных пазух, рассечение falx cerebri, пластика
дефектов твердой мозговой оболочки крупным трансплантатом из широкой фас-
ции, назальное дренирование основания черепа Стойкое излечение (рис 17.
23 а, 59).
Наблюдение 26. Мужчина 35 лет. Свежее огнестрельное лице-черепное
ранение Вход пули в левой скуловой области, выход в правой височной области.
Бессознательное состояние продолжалось свыше 24 часов, потом наблюдались
психические расстройства. Спустя 3 дня после ранения под гипотермией произ-
ведены двусторонняя операция на придаточных пазухах носа (по методу Пе-
трантони), удаление поврежденного глазного яблока и двусторонняя лобная кра-
ниотомия. Обнаружены переломы обеих скуловых костей, верхнечелюстной пазу-
хи, решетчатого лабиринта, стенок орбиты, носовой перегородки, чешуи правой
височной кости, всех структур основания передней черепной ямки по обеим
сторонам от срединной линии (вход пули в черепную ямку сквозв свод пазухи
основной кости с повреждением левого зрительного нерва), обоих малых крыльев
и правого большого крыла основной кости. Очень обширный разрыв твердой
мозговой оболочки, разрушение всего полюса правой лобной доли, медиальной
половины полюса левой и частично правой височных долей. Удалены лобные
пазухи, рассечен falx cerebri и очищено основание черепа и головного мозга.
Основание передней черепной ямки полностью покрыто очень обширным транс-
142
плантатом из широкой фасции бедра. Послеоперационное течение без осложне-
ний. Спустя год после операции произведена пластика дефекта черепа при
помощи танталовой пластинки. Стойкое излечение. Интеллект больного, который
до травмы был уже ограничен, не подвергся более отчетливому ухудшению
(рис. 37 Ь, с).
Наблюдение 27. Мужчина 33 лет. Два месяца назад сильный удар в темя
(травма — группа V). Поверхностная рана кожи головы не требовала наложения
швов. Потеря сознания продолжительностью в 4 дня. Спустя 2 месяца после
травмы — менингит, через две недели после излечения — рецидив. Никогда не
было ликворинореи или пневмоцефалии. На томограммах обнаружена поперечная
щель перелома свода черепа, проходящая через его верхушку, и перелом
свода основной пазухи и задней части ситовидной пластинки справа от средин-
ной линии. Кроме того, имеется перелом стенок левой верхнечелюстной пазухи
и повреждение решетчатого лабиринта. Произведена операция на придаточных
пазухах носа слева и двусторонняя лобная краниотомия. На основании передней
черепной ямки обширный дефект твердой мозговой оболочки прикрыт широкой
фасцией бедра. Стойкое излечение (рис. 29).
Наблюдение 28. Мальчик 10 лет. 3 месяца тому назад получил боковую
лобную травму, будучи сшибленный мотоциклом. Кратковременная потеря соз-
нания. Открытый перелом лобной кости и лобной пазухи справа. Во время
хирургической обработки раны в районной больнице удалена лобная пазуха
и наложены швы на твердую мозговую оболочку. Спустя 3 месяца появилась
правосторонняя ликворинорея. В клинике произведена операция на придаточ-
ных пазухах носа по методу Петрантони по поводу изменений в поврежденной
верхнечелюстной пазухе и решетчатом либиринте справа. Во время краниотомии
на основании черепа обнаружены остатки удаленной правой лобной пазухи,
перелом перегородки между пазухами, изменения в левой лобной пазухе и неза-
шитый разрыв твердой мозговой оболочки, покрывающей свод решетчатого ла-
биринта. Произведена пластика твердой мозговой оболочки и получено стойкое
излечение (рис. 70 а).
Наблюдение 31. Мужчина 34 лет. 10 лет тому назад получил проникающее
косое огнестрельное ранение лба справа выше уровня основания черепа. Данные
о лечении, проводимом после травмы, отсутствуют. Оперирован 10 педель назад
по поводу тяжелой формы эпилепсии. Удалена поврежденная правая лобная
доля с рубцовыми изменениями. Через несколько дней после операции появилась
ликворинорея слева (!), а потом менингит, безуспешно леченный консервативно
в течение 8 недель. Поступил в Нейрохирургическую клинику в тяжелом со-
стоянии. На томограммах основания черепа обнаружен дефект свода решетчатого
лабиринта слева (!). Произведена операция на придаточных пазухах носа слева
по методу Петрантони и двусторонняя лобная краниотомия. Обнаружен дефект
твердой мозговой оболочки, соответствующий по локализации дефекту свода
решетчатого лабиринта, и хронические воспалительные изменения мягких моз-
говых оболочек на основании черепа и эпендимы правого бокового желудочка
(полюс правой лобной доли удален во время предыдущей операции). Пластика
дефекта твердой мозговой оболочки. Несмотря на дальнейшее интенсивное ле-
чение антибиотиками, больной умер спустя 7 дней после операции. Патологоана-
томическое исследование обнаружило воспалительные изменения мозговых обо-
лочек, головного мозга и эпендимы мозговых желудочков (рис. 38, 65).
Наблюдение 32. Девочка 10 лет. IV2 года тому назад, будучи сшиблен-
ной мотоциклом, получила закрытую боковую лобную травму справа. Потеря
сознания продолжалась 4 часа. Отсутствие ликвореи или пневмоцефалии. Спустя
5 месяцев после травмы возник менингит. Оперирована с целью предупреж-
дения рецидивов менингита. Придаточные пазухи носа оперированы только
143
справа по методу Петрантони В последующем произведена двусторонняя лобная
краниотомия, во время которой обнаружены рубцовые изменения в правой
лобной доле. Дефекты твердой мозговой оболочки на основании черепа прикрыты
трансплантатом из широкой фасции бедра. Излечение (рис. 8 с, 21).
Наблюдение 33 Мужчина 23 лет. 7 лет тому назад получил лобно-мозговое
огнестрельное ранение с входом пули справа в передне-заднем направлении
и одновременно огнестрельное ранение грудной клетки и правой кисти Бессозна-
тельное состояние в течение 3-х дней Хирургическая обработка ран, излечение.
Год тому назад возник менингит с последующими двумя рецидивами. Никогда
не было ликворинореи или пневмоцефалии. Произведена операция на придаточ-
ных пазухах носа по методу Петрантони и лобная двусторонняя краниотомия
с удалением левой лобной пазухи и иссечением обширного рубца полюса лобной
доли. Дефект твердой мозговой оболочки покрыт трансплантатом из фасции. Через
3 недели после операции появилась воспалительная реакция со стороны мозговых
оболочек и одновременно обнаружено наличие воздуха в эпидуральном простран-
стве на стороне операции. Произведена повторная операция, позволившая обнару-
жить, что трансплантат фасции не прилегает к внутренней поверхности черепа
и существует опасность его перфорации вследствие недостаточного кровоснабже-
ния. Инфекция мозговых оболочек была вызвана проникновением бактерий
через трансплантат из эпидурального пространства, которое соединялось с но-
сом. Из апоневроза черепа сформирован стебельчатый лоскут, который был
потом пришит к наружной поверхности трансплантата фасции с целью укрепле-
ния и улучшения кровоснабжения. Больной выздоровел. Через ’/г года он снова
поступил в клинику с гнойной фистулои в области рубца и симптомами хрониче-
ского гнойного остеомиелита костного лоскута, последний пришлось удалить
вследствие большого количества грануляционной ткани и гнойных очагов
в эпидуральном пространстве особенно в области носового отверстия лобной
пазухи. Грануляционная ткань удалена, носовое отверстие лобной пазухи очище-
но. Больной быстро выздоровел. Через год произведена пластика дефекта че-
репа танталовой пластинкой. Еще через 3 года снова появились гнойные фистулы
в области лба. После удаления танталовой пластинки была обнаружена гра-
нуляционная ткань и гнойные очаги в области носового отверстия лобной па-
зухи. Через год после заживления раны дефект черепа повторно прикрыт
танталовой пластинкой и получено стойкое излечение. Можно считать, что
причиной двукратных инфекций основания черепа были большие изменения
в придаточных пазухах носа и недостаточно радикальные операции, а также
применение резиновой дренажной трубки, выведенной из основания черепа в нос
через носовое отверстие лобной пазухи (рис 33 а, Ъ).
Наблюдение 34. Мужчина 20 лет. Поступил в клинику по поводу свежей
глубокой ушибленной раны левой лобной области вблизи срединной линии вслед-
ствие удара оторванным крылом гребного винта моторной лодки во время
проверки работы мотора. Удар нанесен с большой силой. Потеря сознания
продолжалась в течение 24 часов. В это время у больного наблюдалась деце-
ребрационная ригидность. Вскоре состояние больного быстро улучшилось. Ввиду
необходимости закрытия обширной раны в области лба, через которую пролаби-
ровала мозговая ткань, содержащая многочисленные раздробленные костные
отломки, решено произвести радикальную операцию уже на третий день после
травмы. Во время оперативного вмешательства на левых придаточных пазухах
носа обнаружено значительное повреждение решетчатого лабиринта, верхнечелю-
стной пазухи и перелом перегородки носа и носовых раковин. Во время внутри-
черепной операции констатированы: перелом левой лобной пазухи, свода ре-
шетчатого лабиринта, ситовидной пластинки, петушьего гребешка и свода основ-
ной пазухи, эпидуральная гематома справа, обширное разрушение медиальной
144
поверхности обеих лобных долей и повреждение колена мозолистого тела.
Основание черепа и головного мозга очищено, произведена пластика очень об-
ширного дефекта твердой мозговой оболочки, рана зашита. Больной умер через
сутки после операции при явлениях внезапной сосудистой декомпенсации. В сли-
зистой оболочке левой лобной пазухи и решетчатого лабиринта были обнару-
жены во время хирургического вмешательства полипообразные изменения, ко-
торые безусловно существовали до травмы. Аналогичные изменения у других
больных могут быть причиной возникновения менингита даже в первые сутки
после травмы (рис. 61, 62).
Наблюдение 35. Мужчина 33 лет. За 16 дней до поступления в клинику
получил переднюю лобную травму (группа III А) вследствие удара в основание
лба частью разорванной шины грузового автомобиля. Потери сознания не было,
однако через несколько минут после травмы больной полностью ослеп. Обна-
ружены кровоизлияния в оба глазных яблока, двусторонний перелом решетча-
того лабиринта и верхнечелюстных и лобных пазух, перелом носовой перегородки,
перелом основания передней черепной ямки со смещением вверх правого решет-
чатого лабиринта вместе с его сводом, острый осколок которого глубоко проник
в основание лобной доли На 46-й день после травмы произведены двусторонняя
операция на придаточных пазухах носа по методу Петрантони и двусторонняя
лобная краниотомия, во время которых удалены лобные пазухи, осколок свода
решетчатого лабиринта и произведена пластика дефекта твердой мозговой обо-
лочки. Излечение стойкое, однако возвращение зрения не последовало (рис. 20 а).
Наблюдение 39. Юноша 18 лет. 3 недели тому назад получил переднюю
лобную травму (группа III В), вызванную ударом в лоб отломком дерева, распи-
ливаемого механической дисковой пилой. Потеря сознания продолжалась несколь-
ко часов. Рана в области лба хирургически обработана. Спустя 3 недели после
травмы больной был направлен в клинику по поводу пневмоцефалии Обнаруже-
ны двусторонний перелом верхнечелюстных пазух, решетчатого лабиринта, лоб-
ных пазух, перелом носовой перегородки, очень обширный перелом основания
передней черепной ямки с протяженными разрывами твердой мозговой оболочки
и обширная контузия головного мозга. Скопление воздуха находилось в множе-
ственных очагах размягчения и в кистах на месте некроза в области медиальных
поверхностей обеих лобных долей. Двусторонняя операция на придаточных
пазухах носа по методу Петрантони, двусторонняя лобная краниотомия, удаление
лобных пазух, очищение основания черепа и головного мозга, пластика дефектов
твердой мозговой оболочки. Излечение (рис. 23 с, 51, 57, 63).
Наблюдение 40 а (больной не оперирован). Мужчина 30 лет 4 месяца назад
вследствие суицидальной попытки получил поперечное огнестрельное ранение
лба. Вход огнестрельного канала находился на правой стороне лба, выход — на
левой. Сам канал располагался выше основания передней черепной ямки. Спустя
2 недели после ранения возник менингит, источником которого, как полагали,
были воспалительные очаги в заживающих вторичным натяжением ранах лба.
В клинику больной был направлен после рецидива менингита в тяжелом состоя-
нии. Проводилось консервативное лечение. Через 2 недели последовал летальный
исход. Патологоанатомическое исследование обнаружило перелом свода лобной
пазухи и решетчатого лабиринта справа с разрывом твердой мозговой оболочки
и повреждением лобной доли, в которой локализовался также небольшой ин-
капсулированный абсцесс. В мягких оболочках на основании черепа имелись
воспалительные изменения (рис. 40).
Наблюдение 42. Мужчина 32 лет. Поступил в клинику через два дня
после мотоциклетной катастрофы. Выявлена сложная лобно-лицевая травма
(передняя лобная травма с переломом свода основной пазухи и лице-клиновид-
ная травма: группа III В и группа IV). Бессознательное состояние продолжалось
ю
145
в течение двух суток, однако после этого общее состояние больного было удовлет-
ворительным. После возвращения сознания обнаружена полная потеря зрения.
Травма вызвала перелом обеих верхнечелюстных и лобных пазух, носовой пере-
городки, стенок орбит, верхней челюсти, скуловых костей и всех структур осно-
вания передней черепной ямки с одновременным ушибом обеих лобных долей
и разрывами перекреста зрительных нервов. Наблюдалась обильная ликворино-
рея и двусторонняя пневмоцефалия. Больной оперирован через 13 дней после
травмы. Произведены двустороннее очищение придаточных пазух носа по методу
Петрантони, репозиция и иммобилизация перелома челюсти по методу Адамса,
двусторонняя лобная краниотомия Основание черепа и головного мозга очи-
щено, дефекты твердой мозговой оболочки прикрыты трансплантатом из широкой
фасции бедра. Больной умер спустя 7 дней после операции при явлениях недо-
статочности функции ствола головного мозга (рис. 73 а, Ь).
Наблюдение 43 Мальчик 6 лет. Два месяца назад получил закрытую
боковую лобную травму слева, будучи сшибленным мотоциклом. Сознания не
потерял, ликвореи и пневмоцефалии не наблюдалось. Через 3 дня после травмы
развился менингит, который продолжался с периодом ремиссии до поступления
в клинику. Больной оперирован несмотря на наличие менингита. Произведена
левосторонняя лобная краниотомия, во время которой обнаружен перелом осно-
вания передней черепной ямки слева с разрывом твердой мозговой оболочки,
покрывающей свод решетчатого лабиринта. Дефект твердой мозговой оболочки
прикрыт трансплантатом широкой фасции. Стойкое излечение (рис. 8 а).
Наблюдение 44. Мальчик 10 лет. За 24 часа до поступления в клинику
его лягнула лошадь в правую лобную область Потеря сознания в течение
12 часов, сопровождающаяся значительным возбуждением и вегетативной
дисфункцией Открытый перелом лобной кости с пролабированием головного
мозга сквозь рану, гемипарез, удерживающийся 3 дня. Оперирован спустя 3 дня
после травмы. Произведена краниотомия, обнаружены двусторонний перелом
свода лобной пазухи, перелом свода решетчатого лабиринта и свода орбиты
справа, а также разрыв твердой мозговой оболочки и ушиб правой лобной доли
Стойкое излечение (рис. 58).
Наблюдение 48. Мужчина 25 лет. 2*/г месяца тому назад получил переднюю
лобную травму (группа III В) вследствие мотоциклетной катастрофы. Продолжи-
тельность потери сознания не выяснена Хирургическая обработка раны на лбу.
Спустя 2 месяца после травмы ликворинорея, по поводу которой был направлен
в клинику. Произведена двусторонняя лобная краниотомия, очищение основания
черепа и пластика дефектов твердой мозговой оболочки. Основание лобных
долей лишь незначительно контужено. Стойкое излечение (рис. 23 Ь).
Наблюдение 51. Мальчик 9 лет. Привезен в клинику спустя несколько
часов после лице-черепного ранения вследствие разрыва петарды. Вход раневого
канала находился в правой глазнице, веки разорваны, глаз разрушен, большой
металлический осколок виден на рентгенограммах черепа над сводом основной
кости по срединной линии. Потери сознания после ранения не было. Больной
оперирован на следующий день: удалены остатки глазного яблока, произведена
реконструкция век и конъюнктивального мешка, потом двусторонняя лобная кра-
ниотомия, удален металлический осколок, очищены основание раненого головного
мозга и основание черепа, дефект твердой мозговой оболочки прикрыт трансплан-
татом широкой фасции бедра. Излечение без осложнений (рис. 34 Ь, с).
Наблюдение 52. Мужчина 32 лет. Накануне получил травму глазницы
и щеки справа вследствие удара деревянным суком во время распила доски при
помощи механической дисковой пилы. Потеря сознания на несколько минут.
В районной больнице зашиты края раны, и больной был привезен в клинику.
Спустя 6 дней после травмы произведена операция на правых придаточных
146
пазухах носа по методу Петрантони и обнаружен перелом стенок верхнечелюст-
ной пазухи, решетчатого лабиринта, стенок глазницы и скуловой кости. Потом
произведена лобная краниотомия, очищение основания черепа и головного мозга
и пластика дефектов твердой мозговой оболочки. Удалены правая лобная па-
зуха, свод глазницы и часть свода решетчатого лабиринта. Излечение без ослож-
нений (рис. 13 а).
Наблюдение 54. Мужчина 34 лет. 26 лет назад при падении с дерева по-
лучил боковую лобную травму справа. Спустя 21 год появился в первый раз
менингит, который рецидивировал ежегодно во время „цветения злаков”. Менин-
гиту предшествовала в течение нескольких дней ликворинорея. Обзорные рент-
генограммы не обнаруживали посттравматических изменений. Томограммы
выявили деформацию и смещение вниз свода правого решетчатого лабиринта.
Выявлялось затемнение клеток решетчатого лабиринта и верхнечелюстной
пазухи по правой стороне. Произведена операция на правых придаточных пазу-
хах носа по методу Петрантони и лобная правосторонняя краниотомия. Обнаружен
дефект твердой мозговой оболочки в месте перелома свода решетчатого лабирин-
та. Пластика твердой мозговой оболочки. Стойкое излечение (рис. 43).
Наблюдение 63. Мужчина 23 лет. 7 лет назад получил удар палкой
в темя. Потери сознания не было, страдает длительными головными болями. Через
год после травмы появились ликворинорея и менингит с трехкратным рецидивом.
Обнаружен дефект свода основной пазухи в области левого переднего отклонен-
ного отростка. Пневмоэнцефалография выявила внутреннюю гидроцефалию.
Произведена двусторонняя лобная краниотомия и констатирован дефект свода
основной пазухи с разрывом твердой мозговой оболочки медиально от левого
зрительного нерва. Мозговая ткань в этом месте была спаяна со зрительным
нервом и краями дефекта твердой мозговой оболочки. Прикрытие дефекта
твердой мозговой оболочки трансплантатом из височной фасции, которая была
прикреплена швами к твердой мозговой оболочке в области свода основной пазу-
хи, а свободный край трансплантата был вдавлен под левый зрительный нерв
и под перекрест зрительных нервов. На трансплантат положена тонкая пластинка
из фибриновой пленки. Стойкое излечение (рис. 30).
Наблюдение 67. Женщина 27 лет. Накануне во время езды на велосипеде
была сшиблена автомобилем и получила переднюю лобную травму. Потеря соз-
нания в течение 6 часов. Поверхностные повреждения кожи на лбу и лице, по-
следнее приобрело плоскую форму вследствие сдавления. Обнаружены перелом
носовой перегородки, обеих верхнечелюстных пазух, решетчатого лабиринта,
нижней стенки орбиты слева, перелом чешуи лобной кости с вдавлением и дуго-
образной формой щели, перелом свода обеих лобных пазух, обоих решетчатых
лабиринтов со смещением вниз ситовидной пластинки по обеим сторонам и пе-
тушьего гребешка. Спустя 8 дней после травмы произведены двусторонняя
операция на придаточных пазухах носа по методу Петрантони, двусторонняя
лобная краниотомия, удаление сводов обеих лобных пазух и их слизистых обо-
лочек, очищение основания черепа, рассечение falx cerebri, пластика дефектов
твердой мозговой оболочки и выведение резиновых дренажных трубок из осно-
вания черепа в пос. Стойкое излечение (рис. 18).
Наблюдение 70. Мужчина 25 лет. Накануне получил удар в основание
лба и лицо ободом автомобильного колеса во время надувания шины воздухом.
Потерял сознание на 2 часа. Обнаружены перелом носа, верхнечелюстных пазух,
решетчатого лабиринта и верхней челюсти, раны в области лба слева и переносья,
перелом чешуи лобной кости, полная двусторонняя потеря зрения, вызванная
повреждением зрительных нервов. Наложены швы на раны. Спустя 6 дней после
травмы произведена операция на придаточных пазухах носа по обеим сторонам
по методу Петрантони и лобная двусторонняя краниотомия. Обнаружен обширный
ю*
147
перелом свода основной пазухи и решетчатого лабиринта, смещенного вверх
Обширный дефект твердой мозговой оболочки был прикрыт трансплантатом из
широкой фасции бедра. Излечение без осложнений, однако возвращение зре-
ния не последовало. Через несколько недель была обнаружена картина атрофии
зрительных нервов (рис. 25 а).
Наблюдение 73. Мужчина 25 лет со свежей закрытой правосторонней лоб-
ной травмой вследствие мотоциклетной катастрофы. Потеря сознания в течение
2 дней, сопровождающаяся гиперэкстензией конечностей и вегетативной дисфунк-
цией. Через несколько дней присоединились психические расстройства. Обна-
ружены перелом чешуи лобной кости, обеих лобных и верхнечелюстных пазух,
решетчатого лабиринта, правой скуловой кости, правой глазницы и верхней
челюсти, обширный перелом основания передней черепной ямки, повреждение
правого зрительного нерва и ликворинорея. Спустя 6 дней после травмы под
гипотермией произведены операция на обеих придаточных пазухах носа по
методу Петрантони, вправление и иммобилизация перелома верхней челюсти по
методу Адамса и двусторонняя лобная краниотомия. Справа выявлены большая
субдуральная гематома и очень обширный разрыв полюса лобной доли, который
пришлось удалить. Дефекты твердой мозговой оболочки прикрыты трансплан-
татом из широкой фасции бедра. Больной выздоровел, однако зрение не верну-
лось (рис. 11).
Наб л ю д е н и е 74. Мужчина 28 лет. 5 лет назад получил левостороннюю
боковую лобную травму вследствие удара сломленным диском механической
пилы. Потеря сознания в течение 12 часов. Обширные рубленые раны в области
лба обработаны в районной больнице. Спустя 15 месяцев впервые возник менин-
гит, потом рецидивы появлялись несколько раз в год. Никогда не было ликвори-
нореи. Произведены операция на придаточных пазухах носа слева по методу
Петрантони и двусторонняя лобная краниотомия. Констатированы гипертрофия
и полипы слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта,
атрофические изменения в головном мозгу, утолщение мягких мозговых оболочек,
полиповидные изменения в сохраненных частях левой лобной пазухи, дефект
твердой мозговой оболочки, прилегающей к своду левого решетчатого лабиринта.
Пластика твердой мозговой оболочки широкой фасцией бедра. Излечение. Через
*/г года после операции в рубце появились гнойные свищи. Удален костный лоскут
и очищены от грануляционной ткани основание черепа и область носового от-
верстия лобной пазухи. Через год после заживления произведена пластика де-
фекта черепа при помощи танталовой пластинки. Стойкое излечение (рис. 9).
Наблюдение 79. Мужчина 30 лет. Получил травму глазницы и щеки справа
вследствие удара нанесенного трактором. Продолжительность потери сознания
не удалось установить. Констатированы рана на лбу справа, обильная ликвори-
норея, перелом чешуи лобной кости, обеих лобных пазух, верхнечелюстной пазу-
хи, глазницы, решетчатого лабиринта и скуловой кости справа, левосторонний
гемипарез с симптомом Бабинского и признаки повреждения II, III, IV, VI и пер-
вой ветви V черепно-мозговых нервов справа. Через 10 дней после травмы произ-
ведена операция на придаточных пазухах носа справа и двусторонняя лобная
краниотомия. Обнаружены обширные повреждения полюса правой лобной доли,
распространенный перелом основания передней черепной ямки справа с разрывом
твердой мозговой оболочки. Очищено основание черепа, произведена пластика
дефектов твердой мозговой оболочки и резецирован полюс лобной доли. Стойкое
излечение (рис. 13 с; 15).
Наблюдение 81. Мужчина 21 года. В день поступления в клинику получил
переднюю лобную травму (группа III А), вызванную мотоциклетной катастрофой.
Бессознательное состояние в течение 24 часов, потом психические расстройства.
Ликвореи и пневмоцефалии не было. Перелом обеих верхнечелюстных пазух,
148
решетчатого лабиринта, носовой перегородки, чешуи лобной кости, очень распро-
страненный перелом основания передней черепной ямки, обширные повреждения
основания лобных долей. Через 20 дней после травмы произведены операция
на придаточных пазухах носа по методу Петрантони, двусторонняя лобная кра-
ниотомия, очищение основания черепа и головного мозга, удаление эпидуральной
гематомы, пластика дефектов твердой мозговой оболочки. Лобные пазухи удале-
ны. Стойкое излечение (рис. 20 с, 22 а).
Наблюдение 82. Мужчина 32 лет со свежим суицидальным огнестрельным
ранением из пистолета. Вход пули в подбородочной области, выход сквозь че-
шую лобной кости справа. Потеря сознания в течение 24 часов, ликворинорея со
второго дня после ранения. Общее состояние тяжелое. Только через 2 недели
после травмы произведены операция на придаточных пазухах носа справа по
методу Петрантони и двусторонняя лобная краниотомия. Обнаружены обширные
повреждения обоих полюсов лобных долей и обширные переломы основания
передней черепной ямки с разрывом твердой мозговой оболочки. Очищение осно-
вания черепа и головного мозга, пластика дефектов твердей мозговой оболочки.
Стойкое излечение (рис. 35 а, Ь).
Наблюдение 85. Мужчина 22 лет. Пять дней назад огнестрельное ранение
из автомата с целью самоубийства. Входное отверстие 2-х пуль в подбородочной
области, выходное посредине лба. Бессознательное состояние в течение 2-х дней,
сильное психомоторное возбуждение и симптомы нарушения функции мозгового
ствола. На входное отверстие наложены временные швы, и больной в состоянии
гибернации переведен в нейрохирургическую клинику. Констатированы перелом
нижней и верхней челюстей и неба, разрыв языка, разрушение носовой перего-
родки, решетчатого лабиринта, перелом нижних стенок обеих глазниц, свода
лобных пазух, петушьего гребешка, свода правого решетчатого лабиринта
и повреждение передних частей обоих полюсов лобных долей. Оперирован под
гипотермией по истечении 18 дней после ранения. Произведены двусторонняя
операция на придаточных пазухах носа по методу Петрантони, вправление пе-
релома нижней челюсти, реконструкция носа и неба и двусторонняя лобная
краниотомия с очищением основания черепа и головного мозга, удалением лоб-
ных пазух и пластикой дефектов твердой мозговой оболочки. Стойкое излечение
(рис. 36 а, Ъ).
Наблюдение 90. Мужчина 29 лет. 5 лет назад получил лице-клиновидную
травму вследствие автомобильной катастрофы. Бессознательное состояние в те-
чение нескольких часов. Констатированы повреждения области лба и лица,
перелом верхней челюсти. Ликвореи и пневмоцефалии не обнаружено После
травмы снижение быстроты зрения, в течение года диплопия. Через год после
травмы — менингит и рецидив перед поступлением в клинику. Произведены
двусторонняя операция на придаточных пазухах носа по методу Петрантони
и двусторонняя лобная краниотомия На основании передней черепной ямки обна-
ружены старый перелом свода лобной пазухи, решетчатого лабиринта и ситовид-
ной пластинки слева и перелом свода основной пазухи с разрывом твердой мозго-
вой оболочки. Пластика дефекта твердой мозговой оболочки. В придаточных
пазухах носа — воспалительные изменения и полипы. Стойкое излечение (рис. 60).
Наблюдение 93. Мужчина 31 года. 15 лет назад получил удар палкой в ли-
цо. Продолжительность потери сознания не установлена. Ликворея появилась
только через год после травмы. Через две недели менингит, который рецидиви-
ровал 1—2 раза в год. Произведены операции на придаточных пазухах носа слева
по методу Петрантони, двусторонняя лобная краниотомия и пластика дефекта
твердой мозговой оболочки, прилегающей к своду основной пазухи, который обна-
руживал также обширный дефект. Значительная атрофия головного мозга
(рис. 25 а, 27 а).
149
Наблюдение 94 Мужчина 62 лет. 4 дня назад упал на темя с прицепа
трактора. В течение 10 минут находился в бессознательном состоянии Появился
нестойкий тетрапарез, с 3-го дня после травмы постоянная ликворинорея, полная
потеря обоняния справа. Через месяц произведена двусторонняя лобная кранио-
томия и обнаружены перелом и разрыв твердой мозговой оболочки, покрывающей
свод обоих решетчатых лабиринтов. Пластика дефектов твердой мозговой обо-
лочки. Стойкое излечение (рис. 31 Ь).
Наблюдение 95 Мужчина 25 лет со свежей левосторонней лобной травмой,
полученной при падении с высоты Потеря сознания в течение нескольких
минут, кровотечение из ушей и носа, ушибленная рана на лбу слева. Через 2 ча-
са повторная потеря сознания, широкие неподвижные зрачки, дыхательные рас-
стройства, гиперэкстензионные реакции конечностей, двусторонний симптом Ба-
бинского, гипертермия, повышение вегетативных функций Проведена гиберно-
терапия. Оперирован спустя 6 недель после травмы. Во время хирургического
вмешательства на левых придаточных пазухах носа обнаружены перелом с вдав-
лением передней стенки верхнечелюстной пазухи, перелом решетчатого лаби-
ринта, нижней стенки глазницы. Произведена двусторонняя краниотомия и обна-
ружены обширный перелом основания передней черепной ямки, ушиб всего
полюса левой лобной доли, разрыв твердой мозговой оболочки. Очищение осно-
вания черепа, удаление лобных пазух, удаление разрушенной мозговой ткани,
пластика дефектов твердой мозговой оболочки. Послеоперационный острый пси-
хоз. Излечение (рис. 44, 45).
Наблюдение 96. Мужчина 33 лет со свежей лице-клиновидной травмой
вследствие мотоциклетной катастрофы. Кратковременная потеря сознания.
Ушибленная рана на лбу, двустороннее повреждение зрительных нервов.
Пневмоцефалия со скоплением воздуха в субарахноидальном пространстве, воз-
никшая через две недели после травмы. Перелом свода основной пазухи и глазни-
цы слева с разрывом прилегающей к ним твердой мозговой оболочки, перелом
свода лобной пазухи без разрыва твердой мозговой оболочки, перелом обеих
верхнечелюстных пазух, решетчатого лабиринта и нижней стенки глазницы
справа. Через месяц после травмы произведена двусторонняя операция на прида-
точных пазухах носа по методу Петрантони, двусторонняя лобная краниотомия,
очищение основания черепа, которое имело обширный перелом со смещением
свода решетчатых лабиринтов и основной пазухи. Удалена правосторонняя суб-
дуральная гематома и произведена пластика твердой мозговой оболочки. Излече-
ние (рис. 49).
Наблюдение 99. Юноша 18 лет. 6 недель назад получил левостороннюю
лобную травму (больного лягнула лошадь). Бессознательное состояние в тече-
ние 2 часов. Открытый перелом чешуи лобной кости. Хирургическая обработка
раны Через 2 недели ликворинорея и менингит. Больной направлен в клинику.
Через 9 недель после травмы произведена операция на придаточных пазухах
носа слева и двусторонняя лобная краниотомия. Обнаружен распространенный
перелом основания передней черепной ямки и обширный ушиб головного мозга
Стойкое излечение (рис. 8 d).
Наблюдение 101. Мужчина 24 лет. Два дня назад получил левостороннюю
боковую травму во время мотоциклетной катастрофы. Продолжительность поте-
ри сознания 12 часов. Открытый перелом чешуи лобной кости, перелом стенок
верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта и свода основной пазухи вблизи
левого зрительного нерва. Операция на придаточных пазухах носа по левой
стороне по методу Петрантони и двусторонняя краниотомия с наложением швов
на разрывы твердой мозговой оболочки. Незначительные повреждения головного
мозга. Излечение (рис. 47).
Наблюдение 107. Мальчик 10 лет. Месяц назад получил переднюю лобную
150
травму (группа ТП А), мальчика лягнула лошадь. Хирургическая обработка раны
на лбу. Через 4 недели менингит. Вскоре после излечения рецидив. Спустя 2‘/г
erjnya после травмы произведена операция на левых придаточных пазухах носа
и двусторонняя лобная краниотомия. Типичная дугообразная щель перелома
в области чешуи лобной кости. Обширный перелом основания передней череп-
ной ямки с тремя разрывами твердой мозговой оболочки. Удалены обе лобные
пазухи, произведена пластика дефектов твердой мозговой оболочки. На основа-
нии лобных долей констатированы кисты на месте очагов некроза. Стойкое изле-
чение (рис. 42 а, Ь).
Наблюдение 110. Мужчина 48 лет. 3 месяца тому назад получил переднюю
лобную травму (группа III В) вследствие мотоциклетной катастрофы. Потеря
сознания 3 дня. Симптомы тяжелого повреждения функции ствола головного
мозга. Через 2 недели после травмы ликворея и возникновение менингита. Вскоре
после излечения рецидив менингита с тяжелым течением. После излечения
операция на придаточных пазухах носа слева по методу Петрантони и двусто-
ронняя лобная краниотомия. Очень обширный перелом основания передней че-
репной ямки и повреждения обеих лобных долей. Спустя 2 месяца после операции
летальный исход от прогрессирующего истощения (рис. 76).
Наблюдение 113. Мужчина 23 лет. Р/г месяца назад получил в мотоциклет-
ной катастрофе травму глазницы и шеи слева. Потеря сознания в течение 2-х
дней. Ликворея с 3-го дня и менингит с 4-го дня после травмы. После исчезновения
симптомов менингита (на 62-й день после травмы) произведены лобная краниото-
мия, очищение основания черепа и головного мозга и закрытие дефектов твердой
мозговой оболочки трансплантатом из височной фасции. Излечение (рис. 14 d).
Наблюдение 116. Мужчина 20 лет. 2 года назад получил переднюю лобную
травму (группа III А), вызванную ударом лбом в дерево во время спуска с горы
на санках. Потеря сознания в течение 5 дней. Открытый перелом чешуи лобной
кости обработан, зашиты обнаруженные разрывы твердой мозговой оболочки. Че-
рез 14 месяцев после травмы ликворинорея, длящаяся в течение месяца. Спустя
19 месяцев после травмы менингоэнцефалит с тяжелым течением. Больной
направлен в клинику. Операция на придаточных пазухах носа слева по методу
Петрантони. Значительные атрофические и воспалительные изменения слизистой
оболочки. Двусторонняя лобная краниотомия, удаление лобных пазух, резекция
значительной части полюса левой лобной доли, пластика дефектов твердой мозго-
вой оболочки. Излечение. Постоянно нарастающая деменция, эпилептические при-
падки (рис. 64, 70 с).
Наблюдение 126. Мальчик 15 лет. Несколько дней назад получил прони-
кающую травму правой лобной пазухи вследствие удара концом деревянной
планки. Потери сознания и ликвореи не было. Через 12 дней после травмы
произведена операция па придаточных пазухах носа справа, поскольку эти пазу-
хи были сильно затемнены, и правосторонняя лобная краниотомия. Обнаружены
продырявление обеих стенок лобной пазухи, перелом свода глазницы и разрыв
твердой мозговой оболочки. В мозговой ткани найден отломок деревянной планки
длиной около 4 см. Твердая мозговая оболочка зашита, лобная пазуха удалена.
Излечение (рис. 55).
Наблюдение 129. Мужчина 45 лет. 18 лет назад получил поперечное огне-
стрельное ранение лба выше основания передней черепной ямки. Потеря сознания
в течение 13 дней. Хирургическая обработка раны, сшивание разрыва твердой
мозговой оболочки. Через 4 месяца появились эпилептические припадки. Спустя
14 лет после травмы — дважды менингит. Произведена операция на придаточ-
ных пазухах носа по обеим сторонам по методу Петрантони и лобная двусторонняя
краниотомия. Обнаружены переломы свода лобной пазухи, решетчатого лабиринта
и глазницы с обеих сторон, перелом левой ситовидной пластинки на границе
151
со сводом решетчатого лабиринта, множественные обширные разрывы твердой
мозговой оболочки на основании передней черепной ямки, абсцессы лобных пазух,
гипертрофия и фиброзные изменения слизистой оболочки этих пазух, обширные
атрофические изменения полюсов обеих лобных долей, которые потом подвер-
глись удалению. После очищения основания черепа и удаления остатков лобных
пазух произведена пластика дефектов твердой мозговой оболочки. Стойкое изле-
чение от менингита. Деменция и эпилептические припадки остались (рис. 66).
Наблюдение 133. Мужчина 28 лет. 10 дней назад получил травму глазницы
и щеки слева (его лягнула лошадь). Потеря сознания в течение 14 часов. Произве-
дена предварительная обработка раны лба. В клинике обнаружен перелом стенок
верхнечелюстной пазухи, стенок глазницы и решетчатого лабиринта слева, сме-
щение глазного яблока вниз и в глубь глазницы. Томограммы основания черепа
позволяли подозревать перелом свода решетчатого лабиринта слева. Произведена
лобная краниотомия, удалены отломки чешуи лобной кости и расширен дефект
кости. Констатированы перелом свода лобной пазухи и свода глазницы слева без
разрыва твердой мозговой оболочки. Перелома свода решетчатого лабиринта не
отмечено. Внутренняя поверхность твердой мозговой оболочки и основания лоб-
ной доли имели ржавую окраску и признаки ушиба. Излечение. Внутричерепная
операция в этом случае была последствием ошибочной оценки томограмм основа-
ния черепа (рис. 41).
Наблюдение 134. Мужчина 37 лет. 2 месяца назад при мотоциклетной
катастрофе получил левостороннюю лобную боковую травму. Потеря сознания
в течение 9 дней. Обнаружены перелом придаточных пазух носа слева и осно-
вания передней черепной ямки, повреждение левого зрительного нерва, а также
субдуральная гематома в правой лобно-височной области. Произведена операция
на придаточных пазухах носа по методу Петрантони и двусторонняя лобная
краниотомия. После очищения основания черепа и головного мозга, который был
сильно контужен, была удалена субдуральная гематома и дефект твердой мозго-
вой оболочки прикрыт височной фасцией. Стойкое излечение (рис. 8 Ь).
Наблюдение 135. Мужчина 29 лет. 3 недели назад во время мотоциклетной
катастрофы получил правостороннюю боковую лобную травму. Бессознательное
состояние в течение 14 дней, потом тяжелые психические расстройства. Рапа
на лбу обработана в районной больнице, откуда больного перевели в клинику.
Через 3 месяца после травмы операция на придаточных пазухах носа справа по
методу Петрантони. В верхнечелюстной пазухе обнаружены нагноившиеся ге-
матомы. Двусторонняя лобная краниотомия. Лобные пазухи, заполненные слизи-
сто-гнойным содержимым и старыми сгустками крови, удалены. Удален обшир-
ный очаг размягчения в полюсе правой височной доли, очищены основание черепа
и головного мозга, произведена пластика дефекта твердой мозговой оболочки.
Стойкое излечение (рис. 48).
Наблюдение 136. Мужчина 25 лет. 6 недель назад, будучи сшиблен автомо-
билем, получил переднюю лобную травму (группа III В) с открытым переломом
лобной кости выше надбровных дуг. Потеря сознания длилась двое суток, общее
состояние очень тяжелое, сильное психомоторное возбуждение, правосторон-
ний гемипарез с симптомом Бабинского. Трахеостомия. С 3-го дня после травмы
подкожная эмфизема на грудной клетке и шее. Очень обширный перелом осно-
вания передней черепной ямки, перелом стенок верхнечелюстной пазухи и осно-
вания черепа в области передней, средней и задней черепных ямок. С 6-го дня
после травмы пневмоцефалия, осложненная менингитом. Постепенное улучшение
общего состояния, но через месяц рецидив менингита. Спустя 3 месяца после
травмы произведена операция на правой верхнечелюстной пазухе по методу
Колдуэлл-Люка и двусторонняя лобная краниотомия. Обнаружен перелом всех
структур основания передней черепной ямки и, кроме того, перелом основания
152
средней черепной ямки справа. Обширное повреждение головного мозга. Очище-
ние основания черепа и головного мозга, пластика дефектов твердой мозговой
оболочки. Тяжелое послеоперационное течение, осложнившееся истощением. Ле-
тальный исход через месяц после операции. Патологоанатомическое исследование
выявило гнойный менингоэнцефалит и перфорацию трансплантата, несмотря на
то что у больного не было повышения температуры тела и клинических симптомов
внутричерепной инфекции (рис. 74 а, Ъ).
Наблюдение 141. Мужчина 28 лет. Три дня назад огнестрельное ранение
с целью самоубийства. Входное отверстие пули в правой височной области, вы-
ходное в левой лобной. Многооскольчатый перелом чешуи правой височной
кости, основания передней черепной ямки с обеих сторон и средней черепной
ямки справа, разрушение правой лобной доли, полюса височной доли, нижней
части теменной доли и медиальной части полюса левой лобной доли. Поврежде-
ние правого глазного яблока. Потеря сознания в течение двух суток, потом
значительные психические расстройства. Провизорные швы на раны, через месяц
операция. Удаление правого глазного яблока, лобная краниотомия, очищение
основания черепа, удаление разрушенной мозговой ткани, пластика дефектов
твердой мозговой оболочки. В состоянии психического расстройства больной
дважды разрывал операционную рану. Через месяц летальный исход от внутри-
черепной нифекции (рис. 39).
Наблюдение 143. Мужчина 44 лет. 25 дней назад получил удар в основа-
ние носа деревянной балкой (лице-клиновидная травма). Потери сознания не
было. На следующий день возникла ликворинорея, длящаяся 18 дней. Через
20 дней выявился воздух в полости черепа, а потом в обеих лобных долях об-
разовались воздушные кисты с вентильным механизмом. Больной поступил в кли-
нику в тяжелом состоянии с симптомами внутричерепной гипертензии. Наложены
трепанационные отверстия в лобных областях и путем пункции головного мозга
выпущен воздух из кист. Больной оперирован после исчезновения симптомов
повышения внутричерепного давления. Операция на придаточных пазухах носа
слева по методу Петрантони, двусторонняя лобная краниотомия, вскрытие воз-
душных кист головного мозга. На основании передней черепной ямки обнаружена
щель перелома с разрывом твердой мозговой оболочки в области борозды пе-
рекреста зрительных нервов. Пластика дефекта твердой мозговой оболочки.
Стойкое излечение (рис. 54 а — d).
Наблюдение 146. Юноша 18 лет. Получил переднюю лобную травму
(III А), будучи сшибленным автобусом. Потеря сознания в течение 14 дней.
Симптомы тяжелого нарушения функции мозгового ствола, пролабирование го-
ловного мозга и ликворея через рану на лбу. Спустя 2 месяца после травмы
произведена операция на придаточных пазухах носа справа по методу Петран-
тони и лобная краниотомия с очищением основания черепа и головного мозга,
пластика дефекта твердой мозговой оболочки и радикальное удаление пролаби-
рованной части головного мозга. Удаление лобных пазух. Стойкое излечение
(рис. 20 Ь).
Наблюдение 148. Женщина 19 лет. Месяц назад получила травму глазни-
цы и щеки справа (психически больной муж нанес удары молотком). Ушиблен-
ные раны правой лобной и скуловой области с переломом края глазницы, скуло-
вой кости, стенок верхнечелюстной пазухи, верхней челюсти, носовых костей
и повреждением глазного яблока. Бессознательное состояние в течение 4 дней.
После зашивания ран больная переведена в клинику. Оперирована спустя 6 не-
дель после травмы. Удалено правое глазное яблоко, произведена операция на
придаточных пазухах носа с обеих сторон по методу Петрантони, вправление
и иммобилизация перелома челюсти по модифицированному методу Адамса,
лобная краниотомия с очищением основания черепа и головного мозга и пласти-
153
ка дефекта твердой мозговой оболочки. Излечение Через IV2 года пластика
дефекта черепа танталовой пластинкой. Через 2 недели некроз и перфорация
кожи, покрывающей танталовую пластинку, в месте множественных кожных
рубцов. Пластинка удалена, произведена пластика кожи и через год повторная
пластика при помощи танталовой пластинки. Стойкое излечение (рис. 13 Ь).
Наблюдение 150. Мужчина 47 лет. Был избит тупым предметом и получил
боковую лобную травму. Потеря сознания в течение 2 дней. Продолжительное
спутанное сознание Через 7 недель образовалась обширная воздушная киста
правой лобной доли с вентильным механизмом. Произведена краниотомия. Кон-
статирован перелом свода лобной пазухи и решетчатого лабиринта справа. Киста
соединяющаяся с дефектом средней части свода решетчатого лабиринта, вскрыта
и опорожнена, основание черепа очищено, произведена пластика дефекта твердой
мозговой оболочки. Стойкое излечение (рис. 50 а, Ь).
Наблюдение 167 Мужчина 24 лет. 2 месяца назад получил левостороннюю
боковую лобную травму вследствие мотоциклетной катастрофы. Неболышое ране-
ние кожи выше правой надбровной дуги. Потеря сознания в течение 7 дней, потом
психические расстройства, длящиеся неделю. С 8-го дня после травмы ликворино-
рея слева На томограммах обнаружено небольшое количество воздуха в области
свода левого решетчатого лабиринта. Двусторонняя краниотомия. Обнаружены
обширный перелом основания передней черепной ямки слева, перелом свода
основной пазухи и правой глазницы с разрывом твердой мозговой оболочки.
Обширные атрофические изменения и размягчение головного мозга слева. Очи-
щение основания черепа и головного мозга, пластика дефекта твердой мозговой
оболочки. Стойкое излечение (рис. 52).
Набюдение 168. Мужчина 28 лет. 3 месяца назад подвергся левосторонней
боковой лобной травме вследствие мотоциклетной катастрофы. Потеря сознания
в течение 2 дней. Ликвореи не наблюдалось. Через два месяца после травмы
направлен в клинику по поводу менингита. Констатирована большая воздушная
киста головного мозга с вентильным механизмом. Трепанопункция головного
мозга, опорожнение кисты через каждые 2 дня. После излечения произведена
двусторонняя лобная краниотомия. Обнаружены: обширный перелом основания
передней черепной ямки слева, киста, соединенная каналом с разрывом твердой
мозговой оболочки и переломом задней части свода решетчатого лабиринта. Опо-
рожнение кисты, очищение основания черепа и головного мозга, пластика де-
фекта твердой мозговой оболочки. Стойкое излечение (рис. 53 а, Ь).
Наблюдение 169. Мужчина 28 лет. 2 месяца назад получил переднюю
лобную травму (группа III А) вследствие мотоциклетной катастрофы. Бессозна-
тельное состояние в течение 24 часов. Через 14 дней после травмы ликворинорея,
продолжающаяся 7 дней. Значительное смещение носа с вдавлением под основа-
ние лба. Произведена операция на придаточных пазухах носа с обеих сторон
по методу Петрантони и двусторонняя лобная краниотомия Обнаружен перелом
передней части основания передней черепной ямки со смещением решетчатого
лабиринта вверх и разрывом твердой мозговой оболочки с обеих сторон. Головной
мозг незначительно поврежден. Удаление лобных пазух, рассечение falx cerebri,
пластика дефекта твердой мозговой оболочки. Стойкое излечение (рис 19).
Наблюдение 232. Мужчина 32 лет. 2 месяца назад получил лице-клино-
видную травму вследствие мотоциклетной катастрофы. Потеря сознания продол-
жалась 6 часов. Ликворинорея в течение 5 дней после травмы. Произведена
двусторонняя лобная краниотомия. Констатирован перелом свода основной па-
зухи и решетчатого лабиринта с деформацией перекреста зрительных нервов
и обширным дефектом твердой мозговой оболочки. Очищение основания черепа
и головного мозга, рассечение falx cerebri, пластика дефекта твердой мозговой
оболочки. Стойкое излечение (рис. 26).
154
Наблюдение 256. Мужчина 40 лет. 16 лет назад во время автомобильной
катастрофы получил лице-клиновидную травму. Затем несколько раз подвергался
сильному избиению. Проведение анамнестического расспроса невозможно из-за
деменции. В течение последних нескольких лет рецидивирующий менингит и эпи-
лептические припадки. Произведена двусторонняя лобная краниотомия. Обнару-
жен обширный перелом свода основной пазухи со значительным смещением вниз
и дефектом твердой мозговой оболочки. Обширные атрофические изменения голов-
ного мозга, водянка боковых желудочков. Произведена пластика дефекта твердой
мозговой оболочки. Стойкое излечение от менингита (рис. 27 с).
Наблюдение 272. Мальчик 10 лет. 2 года тому назад получил правосторон-
нюю боковую лобную травму (лошадь лягнула его в лоб). Потеря сознания
в течение нескольких часов. Спустя год после травмы менингит с рецидивом
через 13 месяцев. Произведена операция на придаточных пазухах носа справа,
двусторонняя лобная краниотомия и пластика дефекта твердой мозговой оболочки
в области перелома свода решетчатого лабиринта. На операции выявлены обшир-
ные атрофические изменения на поверхности головного мозга, водянка боковых
желудочков. Последовало стойкое излечение (рис. 10).
Н а б л ю д е н и е280. Мужчина 36 лет. Месяц назад лобная передняя травма
(группа III В) вследствие автомобильной катастрофы. Спутанность сознания,
потом бессознательное состояние в течение 24 часов. Через 3 недели после травмы
образовалась воздушная киста головного мозга. Спустя несколько дней после
поступления в клинику возник менингит, не поддающийся лечению. Через 6 не-
дель последовал летальный исход. На секции обширный перелом основания
передней черепной ямки (рис. 75).
ЛИТЕРАТУРА
1. Adson A. W.- Cerebrospinal rhinorrhea assosiated with pneumocephalus, pneu-
moeocci meningitis and brain abscess” Proc. Staff. West. Mayo Clinic, 1941.
2. Adson A. W.: Cerebrospinal rhinorrhea. Ann. Surg., 1941, 114, 697.
3. Adson A. W., Uihlein A.- Repair of defects in ethmoid and frontal sinuses
resulting in cerebrospinal rhinorrhea. Arch. Surg., 1949, 58, 623.
4. Aubaniac i Porot (1954) — цит. no Faller, 1959.
5. Bader O., Kozminski St.: PostQpowanie operacyjne w zlamaniach podstawy
czaszki w okolicy oczodolowo-czolowej. Pol. Przegl. Chir., 1956, 28, 121.
6. Bauer (1954) — цит. no Richter, 1960.
7. Bilikiewicz T.: Psychiatria kliniczna. PZWL, Warszawa, 1957.
3. Brandt C.: Zur Rontgendiagnostik der Liquorfisteln und Pneumatocelen ins-
besondere der vorderen Schadelgrube. Rontg. Fortschritte auf dem Gebiete
der Rontgenstrahl. 1959, 91, 182.
9. Bregeat F.: L’ Oedeme papillaire. Masson. Paris, 1956.
10. Brock S.- Injuries of the Brain and Spinal Cord and Their Coverings. Springer
Verlag. Wien, 1961.
11. Bromow icz J.- Neurologia kliniczna (под ред. Wl. Jakimowicz) PZWL, War-
szawa, 1961.
12. Brugghen A . Neurosurgery in General Practice. Ch. C. Thomas, Illinois, 1952.
13. Bruhl G.: Die otogene und rhinogene Hirnkomplikationen (Fdnfter Abschnitt).
Neue Dtsch. Chirurgie, 48 Band, Verlag von F. Enke. Stuttgart, 1930.
14. Brun H. (1903) — цит. no Kuhlendahl, 1959.
15. Bulluck M. H., Baker G. S., Henderson J. W.‘ Injuries of brain caused by
penetration of orbit. Minnesota Med., 1959, 42, 1408.
16. Burger (1926) — цит. no Guleke, 1930.
17. Biittner G.: Die Rolle der Nebenhohlenschleimhaut bei den posttraumatischen
intrakraniellen Infektionen. Bericht der Tagund tiber Oto-Neuro-Ophthal-
mologie vom 11. bis 13. X. 1962 in Drezden. Georg Thieme, Leipzig, 1963, 45.
18. Cairns H.: Injuries of the frontal and ethmoidal sinuses with reference to
cerebrospinal rhinorrhea and aeroceles. Jour, of Laryng. & Otol., 1937, 52, 589.
19. Cairns H.: Head injuries in motor cyklists. Brit. Med. Jour., 1941, 2, 465.
20. Cairns H.: Injuries of the frontal and ethmoidal sinuses. Proc. Roy. Soc.
Med. 1942, 35, 809.
21. Cairns H.: Neurosurgery in the British Army 1939—1945. Brit. Jour. Surg.
War. Suppl. I, 1947, 9.
22. Cairns H., Daniel P., Johnson R. T., Northcroft G. B.: Localized hydrocephalus
following penetrating wounds of the ventricle. Brit. Jour. Surg. War. Suppl. I,
1947, 187.
23. Cairns H., Calvert C., Daniel P., Northcroft G. B.- Delayed complications after
head wounds, with special reference to intracranial infection. Brit. Jour.
Surg. War. Suppl. I, 1947, 198.
24. Cairns H.: Purulent pachymeningitis. Proc. Roy. Soc. Med. 1948, 41, 805.
25. Calvert C. A., Cairns H.: Discussion on injuries of frontal and ethmoidal
sinuses. Proc. Roy. Soc. Med. 1942, 35, 805.
156
26. Calvert C. A.: Orbito-facio-cranial gunshot wounds. Brit. Jour. Surg. War.
Suppl. I, 1947, 119.
27. Cloward R. B., Cunningham E. B.: The use of gelatin sponge in prevention
and treatment of cerebrospinal rhinorrhea. J. Neurosurg., 1947, 4, 519.
28. Coenen H.: Erkrankungen des Schadels und Gehirns. Wullstein Wilms Lehr-
buch der Chirurgie I. Bd. G. Fischer Verlag., Jena, 1951.
29. Coinard P., Descuns P.: Les traumatismes de la tete. Masson. Paris, 1948.
30. Chiari H. (1884) — цит. no Gurdjian и Webster (1958).
31. Colemen С. C.: Fracture of the skull involving paranasal sinuses and mastoids.
JAMA, 1937, 199, 1613.
32. Courville С. B.: Traumatic intracranial aerocele. Bullet. Los Angeles Neurolog.
Soc., 1943, 8, 97.
33. Courville C. S.: Subdural empyema secondary to purulent frontal sinusitis.
Arch. Otolaryng. 1944, 3, 211.
34. Cushing H. (1918) — цит. no Jefferson, 1947.
35. Cushing H. (1927) — цит. no Fulton, 1946.
36. Dandy W. E.: Pneumocephalus. Arch. Surg. Chicago, 1926, 12, 949.
37. Dandy W. E.: Pneumocephalus of bacterial origin. Arch. Surg. 1927, 15, 913.
38. Dandy W. E.: Treatment of rhinorrhea and otorrhea. Arch. Surg. 1944, 49, 75.
39. Dott N., Alexander G. L., Ascroft P. B.: Injuries of the brain and skull.
Surgery of Modern Warfare. Livinstone, 717—759.
40. Ecker A.: Cerebrospinal rhinorrhea by way of the eustachian tube. Jour.
Neurosurg. 1947, 4, 177.
41. Eckert-Mobius A.: Grundlinien in Behandlung der frontobasalen Schadel-
frakturen. Ztrbl. f. Chir., 1960, 85, 990.
42. Eden K.: Traumatic cerebrospinal rhinorrhea. Brit. Jour. Surg. 1942, 29, 299.
43. Eden K.: Mobile neurosurg. in warfare .... Brit. Jour. Surg. 1944, 32, 327.
44. Faller A.: Rontgenaufnahmen frontaler Sageschnitte dur ch den Schadel.
Rbntgenfortschritte auf dem Gebiete der Rontg. Strahl. 1959, 91, 759.
45. Fehr und Meier (1937) — цит. no Guleke, 1930.
46. Fischgold P., David M., Bregeat P.: La tomographie de la base du crane en
neurochirurgie et neuro-ophtalmologie. Masson. Paris, 1952.
47. Foltz E. L., Jenker F., Ward A.: Experimental cerebral concussion. Jour.
Neurosurg. 1953, 4, 342.
48. Foltz E. L., Schmidt R. P.: The role of the reticular formation in the coma
of head injury. Jour. Neurosurg. 1956, 13, 145.
49. Frenckner P.: Operative Behandlung von Schadelfrakturen durch sinus fron-
talis. Kongres des O-R-L. Budapest 19.—21. VI. 1959.
50. Frowein R., Harrer G.: Richtlinien fiir die Begutachtung vegetativer Storungen
bei Hirnverletzungen. Das Hirntrauma (под ред. Rehwald). G. Thieme-Verlag.
Stuttgart, 1956.
51. Gerlach J., Kley W.: Die frontobasalen Schadelhirnverletzungen mit Beteili-
gung der Keilbeinhbhle. Excerpta Medica. 1965, No. 93, 205.
52. Goodale R. L.: Ten years experience in the use of tantalum in frontal sinus
surgery. Laryngoscope 1954, 64, 65.
53. Goodyear H. M.: Surgery of the frontal sinus. Laryngoscope. 1947, 57, 340.
54. Grqdzki J., Powiertowski H.: Die Bedeutung der Schichtaufnahme in der
Diagnostik der vorderen Schadelgrube und der Dura-Zerreissungen. Bericht
der Tagung uber Oto-Neuro-Ophthalmologie vom 11. bis 13. X. 1962 in
Drezden. Georg Thieme, Leipzig, 1963, 43.
55. Grote W.: Traumatische Liquorfisteln (Erfahrungen an iiber 100 operierten
Fallen). Excerpta Medica. 1965, No. 93, 159.
157
56. Guleke N.: Die chirurgische Behandlung der Meningitis in Folge von Trauma
und Infektionen. Verh. d. Dtsch. Ges. f. Chir. 1928, 2, 292.
57. Guleke N.: Die spezielle Chirurgie der Gehirnkrankheiten. Neue Dtsch. Chir.
48. Bd. Verlag F. Enke. Stuttgart, 1930.
58. Gund A.: Uber Bolzenschussverletzung; zugleich ein Beitrag zur Versorgung
offener frontobasaler Impressionen. Acta Neurochirurg. 1960, 8, 444.
59. Gurdjian E. S , Webster J. E.: Surgical management of compound depresed
fracture of frontal sinus, cerebrospinal rhinorrhea and pneumocephalus. Arch.
Otolaryng., 1944, 39, 287.
60. Gurdjian E. S., Webster J. E., Lissner H. R.: Observations on the mechanism
of brain concussion, contusion and laceration. Surg. Gyn. Obst., 1955, 101, 680.
61. Gurdjian E. S., Webster J. E.: Head injuries. Little, Brown & Comp. Boston.
Toronto, 1958.
62. Haynes W. G.- Penetrating brian wounds. Analysis of 3^2 cases. Jour. Neuro-
surg., 1945, 2, 365.
63. Hesse W. (1934) — цит. no Kuhlendahl, 1959.
64. Hewett P. (1881) — цит. no Gurdjian и Webster, 1958.
65. Horrax G.: Intracranial aerocole foilwing fractured skull. Ann. Surg., 1921, 19.
66. Irsigler F. J.: The neurosurgical approach to intracranial infections. Springer
Verlag., Berlin, 1961.
67. Jakoby R. K.: The use of a methylmethacrylate seal in spinal fluid otorrhea
and thinorrhea. Jour. Neurosurg. 1961, 17, 614.
68. Janik A.: Urazy czaszki i mozgu u motocyklistdw. Pol. Przegl. Chir., 1951,
23, 177.
69. Jefferson G.: Head wounds and infection in two wars. Brit. Jour. Surg. War.
Suppl. I, 1947, 3.
70. Jelsma F., Moore D. F.: Cranial aerocele. Amer. Jour. Surg., 1954, 87, 437.
71. Johnson R. T., Dutt P.: On dural laceration over paranasal and petrous air
sinuses. Brit. Jour. Surg. War. Suppl. I, 1947, 141.
72. Kessel F.: Operationen am Gehirnschadel und Gehirn. Beitrag 4. Chirurg.
Operationslehre I. Bd. Verlag Urban & Schwarzenberg Wien-Insbruck, 1955.
73. Kqpski A.: Przypadek samoistnej odmy srodczaszkowej po zlamaniu kosci
czolowej. Pol. Tyg. Lek., 1952, 7, 1.
74. Killian H.: Pneumatocele des Stirnhirns nach Trauma. Ztrbl. f. Chir., 1938,
65, 1186.
75. Klug W., Tzonos T.: Uber zwei, durch grosse transorbital eingedrungene
Fremdkorper verursachte Hirnverletzungen. Ztrbl. d. Neurochir., 1961, 21, 56.
76. Kristiansen K.: Late effects of craniocerebral injuries in adults. Neurosurgical
Aspects. Acta psychiatr. et neurol. scand. 1959, 34, 57 (Suppl. 137).
77. Kruger D.: Zur Versorgung von Verletzungen im Bericht der vorderen Schadel-
basis. Ztrbl. f. Neurochir. 1942, 5/6, 211.
78. Kruger D. W.: Diskussion (выступление в прениях по докладу Kuhlendahl).
Beitrage zur Neurochirurgie. Heft 54, Verl. J. A. Barth. Leipzig, 1959.
79. Kuhlendahl H.: Frontobasale Schadelhirnverletzung und traumatische Liquor-
fistel. Beitrage zur Neurochir. Verl. J. A. Barth. Heft 1, 37. Leipzig, 1959.
80. Kwaskowski A.: Najcz^stsze urazy nerwow wzrokowych. Pam. XXVI Zjazdu
Pol. Tow. Okul. Szczecin, 25—27. 9. 1958. PZWL Warszawa, 1960, 135.
81. Leigh A. D.: Defects of smell after head injury. Lancet, 9th Jan. 1943, 38.
82. Lazorthes O., Campon L.: L’ hypothermie dans le traitement des traumatismes
cranio-cerebraux. Rapports et Discussions. I. Congres International des Sciences
Neurologiques, Bruxelles 1957, Acta Med. Belgica 1957, 9.
83. Lewin W.: Gram-negative meningitis following head wounds. Brit. Jour. Surg.,
1948, 35, 267.
158
84. Lewin W., Cairns H.: Fractures of the sphenoidal sinus with cerebrospinal
rhinorrhea. Brit. Med. Jour. 1951, 1, 1.
85. Lewin W.: Cerebrospinal fluid rhinorrhea in closed head injuries. Brit. Jour.
Surg., 1954, 42, 1.
86. Lewin W. (1957) — Личное сообщение.
87. Lindgren S. O.: Acute severe head injuries. Acta chirurgica scandinavica.
Suppl. 254. Stockholm, 1960.
88. Lissner H., Gurdjian E., Webster J.: Mechanica of skull fracture Proc. Soc.
Exper. Stress Analysis, 1949, 7, 61.
89. Luckett W. (1913) — цит. no Gurdjian и Webster, 1958.
90. Malecki J.: О mechanizmach obronnych blony sluzowej. Otolaryng. Polska,
1950, 4, 61.
91. Malecki J.: Urazy przenikajqce do przedniego dolu czaszkowego. Otolaryng.
Polska, 1954, 8, 309.
92. Malecki J.: Die rhino-neurochirurgische Methode der Versorgung frontobasaler
Verletzungen. Sechste Mitteldeutsche Tagung. N-H-O-Hlk. Weimar, 1957.
93. Malecki J.: Rhinologische Probleme bei frontobasalen Verletzungen. Kongress.
O-R-L. Budapest, 1959.
94. Maxwell Y. H.: Osteomyelitis of skull. Boneroft F. Cobb Pilcher. Surgical
treatment of the nervous system. Lippincott Comp., London, 1946.
95. Menning H.: Rhinologische Grundlage fur die Beurteilung und rhinochirur-
gische Richtlinien fur die Behandlung der frontobasalen Schadelverletzungen
und Verletzungen des Gesichtsskeletts. Das Deutsche Gesundheitswesen. 1964,
5, 193.
96. Mittermeier R.- Zur Behandlung frischer Nebenhohlen-Dura-Verletzungen.
Arch. f. O. N. Kehlkopfhlk., 1954, 165, 225.
97. Moczkowa W.: Obraz radiologiczny prawidlowych i patologicznych zatok
bocznych nosa w okresie rozwoju. Pol. Przegl. Radiol., 1953, 2, 49 (приложение).
98. Miindnich K.: Friihoperation frontobasaler Hirnschiisse im Nasennebenhohlen-
bereich. Z. Hals. usw. Hk., 1943, 49 , 393.
99. Miindnich K.: Die Behandlung der Nasennebenhohlen bei Stirnverletzungen.
Arch. f. O. N. Kehlkopfhlk., 1954, 165, 225.
100. Murczynski C.: Rentgenologia kliniczna. Tom III Uklad kostny. PZWL, War-
szawa, 1952.
101. Nielubowicz J.: Anatomia patologiczna, klinika i leczenie chirurgiczne obrazen.
Pami^tnik XLII Zjazdu Chirurg6w Polskich, Wroclaw, 1966, 44.
102. Nowakowski K.: Urazy czaszki i mozgu. Pol. Przegl. Chir. 1937, 16, 517.
103. Nowicki St.: Urazy czaszki i mozgu. Pol. Przegl. Chir., 1937, 16.
104. Nowicki St.: Zarys chirurgii. PZWL, Warszawa, 1954.
105. Peiper H.: Wann und wie soil der infizierte Hirnschuss operiert werden?
(Teil A). Deutscher Militararzt, 1943, 8, 2.
106. Peiper H.: Uber die Grundsatze in der Versorgung der frontobasalen Hirn-
schusse mit Beteilung der Nebenhohlen. Dtsch. Med. Wschr., 1944, 70, 349.
107. Pietrzak W.: Helmy ochronne motocyklowe (charakterystyka normy) P. Z.
Mot., Warszawa, 1959 (доклад).
108. Pietrzak I.: Statystyczna analiza obrazen na podstawie materialu chorych
leczonych w klinice w latach 1953—1957. Pol. Przegl. Chir., 1959, 31, 751.
109. Powiertowski H.: Urazy ukladu nerwowego (под ред. J. Chorobski). PZWL,
Warszawa, 1954.
110. Powiertowski H.: Chirurgiczne leczenie zakazen srodczaszkowych. Neurol.
Neurochir. Psych. Polska, 1957, 621 (Suppl.).
159
111. Powiertowski H., Malecki J., Biittner G.: The rhinoneurosurgical method for
treating skull fractures involving paranasal sinuses. Acta Oto-Laryng., 1960,
51, 494.
112. Powiertowski H.: Chirurgiczne leczenie zlaman podstawy przedniego dolu
czaszkowego (cz$£c neurochirurgiczna) Wiad. Lek., 1960, 13, 255.
113. Powiertowski H., Malecki J., Biittner G.: Zespolowa metoda rynoneurochirur-
giczna w leczeniu zlaman podstawy przedniego dolu czaszkowego. Otolaryngol.
Polska, 1960, 14, 1.
114. Powiertowski H.: Diagnosis of anterior fossa fractures and indications for
their surgical treatment (доклад). Конгресс нейрохирургов Великобритании.
Warszawa, 1962.
115. Powiertowski H., Wencel T.: Das klinische Bild der frontobasalen Hirnver-
letzungen. Bericht der Tagung uber Oto-Neuro-Ophthalmologie vom 11. bis
13. X. 1962 in Drezden. Georg Thieme. Leipzig, 1963, 51.
116. Powiertowski H.: Klinische Patologie der frontobasalen Schadelhirnverletzun-
gen. Bericht der Tagung uber Oto-Neuro-Ophthalmologie vom 11. bis 13. X.
1962 in Drezden. Georg Thieme, Leipzig, 1963.
117. Rehwald E.: Das Hirntrauma. Georg Thieme-Verlag. Stuttgart, 1956.
118. Richter Ch.: Schadelfrakturen und ihre Auswirkung bei 100 Motorradunfallen.
Der Chirurg. 1960, 31, 417.
119. Rizzoli H., Hayes G., Steelman H.: Rhinorrhea and pneumocephalus surgical
mangement. Jour. Neurosurg. 1954, 11, 227.
120. Rowbotham G.: Acute head injuries. Ill edition. Livingstone, Edinburg 1949.
121. Riisken W.: Die Veranderungen des Bewusstseins nach akutem Hirntrauma..
Ztrbl. f. Neurochir., 1958, 18, 253.
122. Scott (1940) — цит. no Gurdjian и Webster, 1958.
123. Schneider K. W.: Postoperative Meningitisgefahr bei traumatischen chronischen
Nebenhohleneiterungen. Z. Hals. usw. Hlk., 1943, 49, 364.
124. Schneider R. C.: Craniocerebral Trauma. Ch. C. Thomas Springfield. Illinois,
1955.
125. Schorstein J.: Gunshot wounds of the fronto-orbital region. Lancet Sth. Jan.
1944, 44.
126. Schorstein J.: An. atlas of head wounds... Brit. Jour. Surg. War. Suppl. 1,
1947, 27.
127. Seiferth L. B.: Uber die Schussverletzungen der Nasennebenhohlen. Kriegs-
tagung H. N. O. Verhandlungsbericht 153. Springer, Berlin, 1943.
128. Seiferth L. B.: Unfallverletzungen der Nase, der Nasennebenhohlen usw. Arch,
f. O. N. Kehlkopfhlk., 1954, 165, 1.
129. Sellier K., Unterharnscheidt F.: Mechanik der Gewalteinwirkung auf den
Schadel. Excerpta Medica, 1965, No 93, 55.
130. Small J. M., Turner E. A.: A surgical experience of 1200 cases of penetrating
wounds. Brit. Jour. Surg., 1947, War Suppl. n. 1, 62.
131. Smith A. T.: Observations frontal sinus diseases requiring external surgery
since 1945. Laryngoscepe, 1954, 64, 299.
132. Schneider — цит. no Richter, 1960.
133. Speigl I. J.: Surgical problems in the late management of craniocerebral
injuries... Amer. Jour. Surg., 1946, 72, 448. Bancroft, F. Cobb.
134. Stadnicki J.: Zlamania zespolu kostnego jarzmowo-szczQkowego i dna oczo-
dolu. Dwa przypadki kliniczne. Czasopismo Stomatologiczne. 1952, 6, 1.
135. Stewart O., Botterell E. H.: Cranio-facial-orbital wounds involving paranasal
sinuses. Brit. Jour. Surg., 1947, War Suppl. 1, 112.
136. Szczygiel K., Senyk L.: Hibernacja w obrazeniu czaszki i m6zgu. Pol. Przegl.
Chir., 1959, 31, 1005.
160
137. Tanzer A., Dieckmann H.: Die Bedeutung der Tomographie im Bereich der
Schadelbasis fur die Tumordiagnostik. Dtsch. Zeitsch. f. Nervenheilk., 1958,
178, 1.
138. Tarlow I. M., Mule J.: Traumatic pneumocephalus associeted with cerebrospinal
otorrhea. Amer. Jour. Roentgenol, and Med. Therapy, 1946, 56, 179.
139. Taylor J. (1934) — цит. no Lewin, 1954.
140. Teschenor F. R. (1927) — цит. no Lewin, 1954.
141. Theissing G.: Intrakraniale Komplikationen nach stumpfen Schadeltraumen.
Arch. f. O. N. Kehlkopfkrkh., 1954, 165, 277.
142. Thomas L. M., Webster J. E., Gurdjian E. S.: A note on the use of methyl-
metahacrylate for sealing the bony portion of a cranionasal fistula. Jour.
Neurosurg., 1960, 17, 355.
143. Tonnis W.: Schussverletzungen des Gehirns. Ztrbl. Neurochir. 1941, 6. 113.
144. Tonnis W.: Richtlinien fiir die Behandlung von Schussverletzungen J. F. Leh-
mann. Munchen, 1942.
145. Tonnis W.: Operative Versorgung der Hirnschiisse. Acta Chirurg. Scandinav.,
1944, 90, 275.
146. Tonnis W.: Beobachtungen an frischen gedeckten Hirnschadigungen (II). Das
Hirntrauma von Rehwald. G. Thieme Verlag. Stuttgart, 1956.
147. Tonnis W., Frowein R. A.: Die Versorgung frischer Kopfverletzungen. Wien,
med. Wschr., 1956, 105, 933.
148. Tonnis W., Frowein R. A.: Erste Hilfe und Behandlung bei schweren Kopf-
verletzungen. Klin. Med. Wien., 1959, 14, 493.
149. Трон E. Ж. Заболевания зрительного пути. Медгиз, Москва, 1955.
150. Turlow — цит. по Pietrzak, 1959.
151. Ungenheuer Е., Wurche W.: Die Schadelbasisfraktur und die traumatische-
meningitis. Der Chirurg. 1960, 31, 413.
152. Unterberger H.: Neue Methode chirurgischer Versorgung frontobasaler Ver-
letzungen. 6. Mitteldeutsche Tagung H. N. O. Heilk. Weimar, 1957 (доклад).
153. Valentin (1911) — цит. no Guleke, 1930.
154. Vallebona (1930) — цит. no Faller, 1959.
155. Voss O. (1910) — цит. no Guleke, 1930.
156. Voss O. (1936) — цит. no Kiihlendahl, 1959.
157. Wannamaker G.: Transventricular wounds of the brain. Jour. Neurosurg.,
1954, 11, 151.
158. Wannamaker G. T., Pulaski E. J.: Pyogenic neurosurgical infections in Korean
battle causualties. Jour. Neurosurg., 1958, 15, 312.
159. Watson-Jones R.: Zlamania i urazy ko§ci i stawow. PZWL, Warszawa, 1958.
160. Zange J.: Meningitis. Verh. d. Dt. Ges. f. Chir., 1928, 2, 335.
161. Ziedses des Plantes (1931) — цит. no Faller, 1959.
162. Zucha (1956) — личное сообщение.
ИЛЛЮСТРАЦИИ
Рис. 1. Основание передней черепной ямки с обозначением отдельных структур:
1 — свод лобной пазухи, 2 — свод решетчатого лабиринта; 3 — ситовидная* пла-
стинка; 4 — свод глазницы; 5 — свод основной пазухи, 6 — петуший гребешок
Рис. 2. Линия повышенной сопротивляемости основания черепа к перелому, так
наз. балки сопротивления (темные полосы)
* В советской литературе принят термин „продырявленная пластинка" (примечание науч-
ного редактора)
Рис. 3. Передняя черепная ямка и кости лица в сагиттальной и фронтальной
плоскостях (анатомическая схема)
Рис. 4. Изображение свода лобных пазух и глазниц в норме. Томограмма основа-
ния черепа, глубина слоя 2—3 см. В левом углу представлено правильное положе-
ние головы во время томографических снимков основания черепа
Рис. 5. Центральная часть свода решетчатого лабиринта в норме. Томограмма
основания черепа, глубина слоя 3—4 см
Рис. 6. Изображение свода основной пазухи в норме. Томограмма основания
черепа, глубина слоя 6—7 см
Рис. 7. Боковые лобные травмы (группа I): а — место типичного удара в чешую
лобной кости (обозначено пунктиром) типичная щель перелома лобной кости
(сплошная линия); Ъ — место типичного удара в лоб (боковая проекция); с —
область наиболее часто встречающихся переломов костей основания черепа
и костей лица (фронтальная проекция)
Рис 8 Формы переломов основания передней черепной ямки при боковых трав-
мах лба (а— набл 43, Ь — набл 134, с — набл 32, d — набл 99) Обозначения,
применяющиеся также в других аналогичных рисунках передней черепной ямки
сплошные линии — щели переломов, пунктирные линии — обширные ушибы
и разрывы головного мозга, черные участки — костные дефекты, густо заштрихо-
ванные участки — разрывы и дефекты твердой мозговой оболочки, редко за-
штрихованные участки (рис Ь) — внутричерепная гематома, перечеркнутый
крестиком зрительный нерв обозначает повреждение этого нерва
Рис. 9. Томограмма основания черепа, глубина слоя 4 см. Дефект свода решетча-
того лабиринта, медиальной части свода глазницы, медиальной стенки глазницы
и клеток решетчатого лабиринта — слева. В левом углу — схема основания черепа
с обнаруженными во время операции повреждениями (набл. 74)

Рис. 10. Томограмма основания черепа, глубина слоя 3 см. Справа деформация
и оссификация рубца в области свода решетчатого лабиринта после перелома,
клетки решетчатого лабиринта лишены воздуха (набл. 272)
Рис. 11. Томограмма основания черепа, глубина слоя 4 см. Очень обширный пере-
лом костей основания передней черепной ямки и костей лица: отсутствие свода
решетчатого лабиринта по обеим сторонам от срединной линии, перелом носовой
перегородки и петушьего гребешка со смещением в лево, перелом верхней
челюсти
Рис. 12. Травмы глазницы и щеки (группа II): а — место типичного удара в чешую
лобной кости (пунктирная линия) и типичная щель перелома кости (сплошная
линия), b — место типичного удара в лоб (боковая проекция), с — область
наиболее часто встречающихся переломов основания черепа и костей лица
Рис 13 Формы переломов основания передней черепной ямки при травмах глаз-
ницы и щеки Обозначения, как на рис 8 (п — набл 52, Ь — набл 148, с — набл
79, d — набл 113) На рис с цифры 3 и 6 обозначают что, кроме зрительного
нерва, были повреждены глазодвигательный и отводящий нервы Заштрихован-
ные щели переломов на рис d обозначают ущемление твердой мозговой оболочки
между краями сломанных костей
Рис. 14. Травмы глазницы и щеки: а -— рентгенограмма черепа в боковой проекции
с видимым значительным смещением отломков лобной кости кзади, Ъ — фотогра-
фия больного после операции, на которой виден обширный дефект чешуи
лобной кости, смещение правого глазного яблока вниз и кзади в глубь глазницы;
с — рентгенограмма черепа в передне-задней проекции. Правая верхнечелюстная
пазуха заполнена содержимым орбиты, которая смещена вниз вследствие перело-
ма ее нижней стенки. Снимок сделан после операции, виден обширный дефект
чешуи лобной кости (набл 16)
a
Рис. 15. Томограмма основания черепа больного с травмой глазницы и щеки:
а — глубина слоя 4 см, правосторонний перелом свода лобной пазухи и глазницы,
а также верхней, медиальной и нижней ее стенок, лобная пазуха затемнена;
Ь — глубина слоя 5 см, поврежденный свод лобной пазухи и орбиты смещены
вверх; с — глубина слоя 5 см, поврежденный свод глазницы создает характерную
„крышу”, правая основная пазуха затемнена (набл. 79)
Рис. 16. Лобные передние травмы (группа III А и III В): а — место типичного уда-
ра в основание лба и лицо (пунктирная линия) и типичная щель перелома чешуи
лобной кости (сплошная линия); b — место типичного удара в лоб (боковая
проекция); с — область наиболее часто встречающихся переломов костей осно-
вания передней черепной ямки и костей лица (фронтальная проекция)
Рис. 17. Типичная для передних лобных травм щель перелома чешуи лобной
кости (в этом случае она имеет форму „готической арки”, набл. 24)
Рис. 18 а, Ъ. Типичное для передних лобных травм западение переносицы (набл. 67)
Рис. 19 а, Ъ. Другая форма деформации переносицы встречаемая при передних
лобных травмах (набл. 169)
Рис. 20. Разные формы переломов основания передней черепной ямки при
передних лобных травмах без перелома свода основной пазухи (группа III А).
Обращает внимание симметричное распределение переломов (а — набл. 35, Ъ —
набл. 146, с — набл. 81)
Рис. 21. Томограмма основания черепа с типичным для передних лобных травм
смещением решетчатого лабиринта вверх. Глубина слоя 3 см. Решетчатый лаби-
ринт вместе с петушьим гребешком выломан из основания черепа и смещен
вверх (набл. 32). Несмотря на то, что в этом случае имела место боковая лобная
травма, смещение лабиринта было типичным для передних лобных травм
ь
Рис. 22. Томограммы черепа при передних лобных травмах с переломом и смеще-
нием вниз решетчатого лабиринта: а — глубина слоя 3 см, перелом свода решет-
чатого лабиринта и глазницы по обеим сторонам от срединной линии, смещение
выломанного из основания черепа решетчатого лабиринта, клетки решетчатого
лабиринта затемнены (набл. 81); Ь — глубина слоя 3 см, решетчатый лабиринт
выломан аналогичным способом и еще более отчетливо смещен вниз (набл 280)
Рис. 23 Формы переломов основания передней черепной ямки при травмах лба
с переломом свода основной пазухи (группа III В; а — набл. 24, Ъ — набл. 48,
с — набл. 39, d — набл. 23)
Рис. 24. Лице-клиповидные травмы (группа IV): а — место типичного удара
в лицо, основание лба и верхнюю челюсть (пунктирная линия); Ъ — направление
действия силы удара (боковая проекция); с — наиболее часто встречающиеся
переломы основания черепа и костей лица
Рис. 25. Разные формы переломов основания передней черепной ямки при
лице-клиновидных травмах (группа IV; а — набл. 70, b — набл. 93)
Рис. 26. Основание передней черепной ямки (фото во время операции). Видна
область зрительных нервов и их перекреста. Перелом свода основной кости и пе-
реднего отклоненного отростка слева, разрывы твердой мозговой оболочки,
повреждение левого зрительного нерва (набл. 232)
Рис 27 Томограммы основания черепа у больных с лице-клиновидными травма-
ми: а — глубина слоя 3 см, основание черепа на этом уровне не повреждено;
Ь глубина слоя 7 см, перелом и большой дефект свода основной пазухи
(набл. 93); с — глубина слоя 7 см, свод основной кости полностью выломал и сме-
щен вниз (набл. 256)
Рис. 28. Непрямые нетипичные и проникающие неогнестрельные травмы (груп-
па V). Перелом свода основной пазухи вследствие удара в темя (боковая проекция)
Рис. 29. Томограмма основания черепа после удара в темя Глубина слоя 7 см,
видна деформация свода основной пазухи, вызванная переломом (набл. 27)
Рис. 30. Томограмма .основания черепа с аналогичной травмой, как на рис. 29.
Глубина слоя 7 см, перелом свода основной пазухи в области левого переднего
отклоненного отростка (набл 63)
Рис. 31. Посредственные нетипичные и проникающие неогнестрельные травмы
(группа V): а — перелом свода решетчатого лабиринта вследствие удара в затылок
(боковая проекция); b — схема основания черепа больного с двусторонним
переломом свода решетчатого лабиринта вследствие удара в затылок (набл. 94)
Рис. 32. Посредственные нетипичные и проникающие неогнестрельные травмы
(группа V): а — схема проникающей травмы глазницы (передне-задняя проекция);
Ъ — схема, на которой обозначена проекция инородного тела, находящегося
в лобной доле на основании черепа; о — сумка абсцесса с инородным телом
(отломком ветви дерева), удаленным во время операции (набл. 10)
Рис. 33. Лице-черепные огнестрельные ранения (группа VI): а — лобно-черепное
огнестрельное ранение (боковая проекция); b — томограмма основания черепа,
глубина слоя 3 см, дефект свода лобной пазухи и решетчатого лабиринта слева
(набл. 33)
Рис. 34. Лице-черепно-мозговые огнестрельные ранения (группа VI) а — на-
правление огнестрельного ранения (передне-задняя проекция); b — схема основа-
ния черепа; локализация металлического осколка по отношению к основанию
черепа обозначена сплошной линией; с, d — рентгенограммы черепа, на которых
виден большой металлический осколок (набл 51)
Рис 35 Лице-черспно-мозговые огнестрельные ранения (группа VI) а — на-
правление огнестрельного ранения, b — схема основания черепа больного На-
правление полета пули перпендикулярно к основанию черепа переломы костей
не очень обширные (набл 82)
а
Рис. 36. Томограммы основания черепа больного с двойным огнестрельным
лице-черепно-мозговым ранением: а. — глубина слоя 2 см, обширное разрушение
основания черепа и костей лица; Ъ — глубина слоя 4 см, обширное разрушение
решетчатого лабиринта и его свода, больше справа (набл. 85)

Рис. 37 Лице-черепно-мозговое огне-
стрельное ранение с косым направле-
нием к плоскости основания черепа а —
направление ранения; b — очень обшир-
ное разрушение костей, особенно по пра-
вой стороне, входное отверстие пули
в черепную полость находится в своде
основной пазухи, который полностью
разрушен; с — видно выходное отвер-
стие в правой височной области, боль-
шие кровоизлияния в веки d — рентге-
нограмма черепа (набл. 26)
Рис. 38. Томограммы основания черепа больного с косым височно-лобным огне-
стрельным ранением слева. Глубина слоя 3 см. Справа (сторона, противоположная
к огнестрельному ранению) виден дефект свода решетчатого лабиринта. В верх-
нем углу обозначено направление канала огнестрельной раны, который находится
выше основания черепа (набл. 31)
Рис. 39. Схема основания черепа больного с косым височно-лобным огнестрель-
ным ранением, канал которого находится выше основания черепа. Перелом костей
черепа и очень обширные повреждения головного мозга. В нижнем углу изобра-
жено направление огнестрельной раны в передне-задней проекции
Рис. 40. Основание черепа больного, умершего от поперечного огнестрельного
ранения лба. Обширный перелом костей основания черепа справа. В нижнем
углу видны входное и выходное отверстия раневого канала, находящегося
выше основания черепа (набл. 40 а)
Рис. 41. Томограмма основания черепа больного с врожденной асимметрией свода
решетчатого лабиринта, которая вызвала ошибочное предположение о переломе.
Глубина слоя 3 см (набл. 133)
Рис. 42. Томограммы основания черепа больного с лобной передней травмой:
о — глубина слоя 3 см, асимметрия свода решетчатого лабиринта по правой
стороне; Ь — глубина слоя 5 см, значительное смещение вниз свода решетчатого
лабиринта по правой стороне, вызванное переломом. Сравнивая томограммы,
можно прийти к выводу, что на снимке а свод решетчатого лабиринта также
сломан (набл 107)
Рис. 43. Томограмма основания черепа больного, перенесшего 26 лет назад боковую
лобную травму. Глубина слоя 3 см Свод решетчатого лабиринта справа смещен
вниз и деформирован, клетки решетчатого лабиринта лишены воздуха
Рис. 44. Томограмма основания черепа больного с боковой лобной травмой. Глуби-
на слоя 2 см (набл 95)
Рис. 45 Томограмма основания черепа того же больного, что на рис. 44. Глубина
слоя 4 см Такое смещение костных отломков всегда сопровождается разрывом
твердой мозговой оболочки, набл. 95)
Рис. 46. Томограмма основания черепа. Глубина слоя 4 см. Изображение свода
решетчатого лабиринта малоотчетливо и решетчатый лабиринт лишен воздуха,
что свидетельствует о переломе его свода. Костные отломки, обозначенные на
схеме основания черепа, имели форму острых шипов, которые продырявили
твердую мозговую оболочку и изранили головной мозг (набл. 102)
Рис. 47. Томограмма основания черепа. Глубина слоя 7 см. В своде основной
пазухи справа обнаруживается дефект вблизи переднего отклоненного отростка.
Основная пазуха слева затемнена. Перелом свода основной пазухи с разрывом
твердой мозговой оболочки (набл. 101)
Рис. 48. Томограмма основания черепа. Глубина слоя 7 см Перелом нижней
стенки глазницы и боковой стенки основной пазухи справа. В просвете пазухи
видна тень слизисто-гнойной кисты. Свод основной пазухи не поврежден
(набл. 135)
Рис. 49. Скопление воздуха в субарахноидальном пространстве на выпуклости
лобных долей и на основании головного мозга (набл. 96)
Рис. 50. Двусторонние воздушные кисты головного мозга: а — справа большая
киста занимает почти весь полюс лобной доли, слева киста значительно меньше;
Ь — наличие воздуха обнаружено также в боковых желудочках головного
мозга, что свидетельствует о сообщении между кистами и желудочками головного
мозга (набл. 150)
Рис. 51. Посттравматическая пневмоцефалия. Воздух скопляется в полостях,
возникших вследствие ушиба и распада мозговой ткани, в медиальных частях
обеих лобных долей (образование посттравматических кист, набл. 39)
Рис. 52 Томограмма основания черепа. Глубина слоя 5 см. Выше свода решетча-
того лабиринта слева небольшое количество воздуха, наличие которого не вы-
явили обзорные рентгенограммы черепа (набл. 167)
Рис. 53. Обширная посттравматическая воздушная киста левой лобной доли:
° — глубина слоя 2 см, сообщение кисты с придаточными пазухами носа слабо
выражено; Ъ — глубина слоя 6 см, отчетливо виден слой воздуха, соединяющий
кисту с клетками решетчатого лабиринта (набл. 168)
Рис. 54. Двусторонняя пневмоцефалия с вентильным механизмом: а. Ъ — перед-
не-задняя проекция; с, d - боковая проекция. Рентгенограммы, изображенные
на рис. b и d, произведены через 12 дней. Кисты увеличились. На рис. d виден
круглый дефект черепа (трепанационное отверстие) через которое опорожнялась
воздушная киста с целью снижения внутричерепного давления (набл. 143)
Рис. 55. Слизистая оболочка правого решетчатого лабиринта больного, опериро-
ванного спустя 12 дней после травмы (группа V). Геморрагический очаг в подсли-
зистом слое с начинающейся организацией. I период — некроз и отек. Препарат
731 b (набл. 126). Все представленные препараты слизистой оболочки придаточ-
ных пазух носа окрашены гематоксилином и эозином
Рис. 56. Слизистая правой лобной пазухи больного, оперированного спустя 3 не-
дели после лобной передней травмы (группа III В). В соединительной ткани
подслизистой оболочки скопление фагоцитарных клеток вокруг сосудов. Воспа-
лительные инфильтраты, отдельные эозинофилы, некроз стенки сосуда. Пре-
парат 193 а (набл. 39)
Рис. 57. Обрывки слизистой оболочки правого решетчатого лабиринта и фрагменты
мозговой ткани (кора головного мозга). Препарат 193 е (набл. 39)
Рис. 58. Слизистая оболочка удаленной левой лобной пазухи у больного, опери-
рованного спустя 3 дня после боковой лобной травмы (группа I). Значительный
отек подслизистой оболочки, резко выраженное расширение тканевых щелей
и скопление тканевой жидкости. Препарат 204 (набл. 44)
Рис. 59. Слизистая оболочка правой лобной пазухи больного, оперированного
через 2 месяца после передней лобной травмы (группа Ш В). В подслизистом
слое зернистые отложения гемосидерина и инфильтраты из лимфоцитарных
клеток, особенно вблизи сосудов. Препарат 63 b (набл. 24)
Рис. 60. Слизистая оболочка удаленной левой лобной пазухи у больного, опери-
рованного спустя 5 лет после лице-клиновидной травмы (группа IV). Полипозное
разрастание слизистой оболочки, застои секрета желез и воспалительные ин-
фильтраты. Препарат 551 b (набл. 90)
Рис. 61. Слизистая оболочка левого решетчатого лабиринта удаленная спустя
5 дней после боковой лобной травмы (группа I). Полипозное разрастание слизи-
стой с наличием воспалительных клеток в подлежащей ткани и метаплазией
эпителия (эти изменения несомненно существовали у больного уже в момент
травмы). Препарат 145 b (набл. 34)
Рис. 62. Слизистая оболочка левой лобной пазухи, относящаяся к случаю, пред-
ставленному на рис. 61. Полипозные образования покрыты цилиндрическим
эпителием. Препарат 145 а
Рис. 63. Полипозные разрастания слизистой оболочки левого решетчатого лаби-
ринта (наблюдение, представленное на рис. 56). Препарат 193 d
Рис. 64. Слизистая оболочка левой верхнечелюстной пазухи больного, опериро-
ванного через 2 года после передней лобной травмы (группа III А). Многорядный
цилиндрический эпителий в состоянии слизистого перерождения. Гиперплазия
фибробластов и инфильтраты, состоящие из одноядерных лимфоцитоподобных
клеток На основании слизистой оболочки кистовидно расширенные железы,
наполненные слизистым содержимым Препарат 658 b (набл. 116)
Рис. 65. Слизистая оболочка решетчатого лабиринта больного, оперированного
через 10 лет после лобно-черепного огнестрельного ранения (группа VI). Плоско-
эпителиальная метаплазия, подлежащая ткань с фиброзными и гиалинозными
изменениями, гомогенизация основной мембраны. Препарат 110 f (набл. 31)
Рис. 66. Слизистая оболочка левой лобной пазухи больного, оперированного
спустя 18 лет после лобно-черепного огнестрельного ранения (группа VI). Фи-
брозное перерождение и гиалиноз слизистой. Атрофия эпителия, сохранен только
один слой плоских клеток. Препарат 739 а (набл. 129)
Рис. 67. Принцип хирургического лечения лобно-лицевых травм а— пунктиром
обозначена линия разреза кожи при двустороннней лобной краниотомии, b — опе-
ративное вмешательство на придаточных пазухах носа (боковая проекция):
клетки решетчатого лабиринта и передняя стенка основной пазухи удалены
через верхнечелюстную пазуху, открыт также доступ к лобной пазухе (метод
Петрантони и де Лима), которую по мере надобности можно удалить во время
краниотомии Дефект твердой мозговой оболочки прикрывается трансплантатом,
помещаемым субдурально, с — то же вмешательство в передне-задней проекции;
клетки решетчатого лабиринта удалены через верхнечелюстную пазуху
Рис 68 Двусторонняя лобная краниотомия В нижнем углу видна голова больного
с отодвинутым кпереди кожным лоскутом и обнаженной чешуей лобной кости
Крупным планом представлен отодвинутый вправо костный лоскут Головной
мозг прикрыт твердой мозговой оболочкой, посередине которой находится
верхняя стреловидная пазуха После отделения твердой мозговой оболочки
от кости осуществляется доступ к своду лобных пазух и глазниц Остальная
часть передней черепной ямки обнажается после разреза твердой мозговой
оболочки и смещения полюсов лобных долей вверх и кзади С целью осуществле-
ния доступа ко всему своду основной пазухи и произведения в этой области
пластики твердой мозговой оболочки, falx cerebri после перевязки верхней стре-
ловидной пазухи следует рассечь
Рис. 68
Рис 69 Пластика дефекта твердой мозговой оболочки на основании передней
черепной ямки: шелковые нитки, наложенные на края дефекта твердой мозговой
оболочки, проводятся через трансплантат широкой фасции, который сдвигается
по этим ниткам на основание черепа, после чего нитки завязываются, а их концы
отрезаются
Рис 70 Оперативные вмешательства, произведенные в других больницах по
поводу лобно-лицевых травм а — дефект в частично удаленном своде правой
лобной пазухи, твердая мозговая оболочка в этой области зашита, по оставлен
второй дефект в области свода решетчатого лабиринта (набл 28, Ь — картина,
аналогичная предыдущей (набл 3), с — частичный дефект свода левой лобной
пазухи, в области которого зашит разрыв твердой мозговой оболочки, но остав-
лены два больших разрыва твердой мозговой оболочки в области свода обоих
решетчатых лабиринтов (набл 116)
Рис. 71. Пластика обширного дефекта лобной кости танталовой пластинкой
у больного с боковой лобной травмой: а — гипсовая копия лица, сделанная для
приготовления протеза черепа; Ь, с — вид больного после пластической
операции (набл 2)
Рис. 72. Рентгенограммы черепа того же больного (набл. 2)
Рис. 73. Основание черепа больного с передней лобной травмой (группа III В),
который умер спустя 7 дней после операции: а — основание передней черепной
ямки, прикрытое остатками твердой мозговой оболочки и обширным трансплан-
татом из широкой фасции бедра Нижняя часть трансплантата поднята вверх,
чтобы показать повреждения свода основной пазухи. Обширный перелом свода
основной пазухи, разрыв перекреста зрительных нервов, смещение левого
зрительного нерва; Ь — основание черепа после удаления твердой мозговой
оболочки и трансплантата; почти полное разрушение основания передней череп-
ной ямки; инструменты указывают направление главных щелей перелома; по
левой стороне видна резиновая дренажная трубка, при помощи которой выводи-
лось раневое отделяемое из области основания черепа (из эпидурального про-
странства) в полость носа (набл. 42)
Рис. 74. Основание черепа и головного мозга больного с передней лобной травмой
(группа III В), который умер через месяц после операции: а — основание передней
черепной ямки с видимой перфорацией трансплантата в области свода правой
лобной пазухи; Ъ — основание головного мозга, покрытое гноем, с особенно боль-
шим его скоплением в области мозгового ствола; дефект мозговой ткани в полюсе
правой лобной доли (набл. 136)
Рис. 75. Основание черепа больного, умершего от передней лобной травмы
(группа III В), осложненной менингитом. Перелом чешуи лобной кости слева, дву-
сторонний перелом свода лобной пазухи, решетчатого лабиринта, глазниц, перелом
ситовидной пластинки справа, свода основной пазухи по срединной линии,
борозды перекреста зрительных нервов, а также малого и большого крыльев
основной кости справа. Обширный разрыв твердой мозговой оболочки. Свод
решетчатого лабиринта и ситовидная пластинка выломаны и смещены вниз
(набл. 280)
Рис. 76. Основание головного мозга больного (группа III В), умершего через
2 месяца после травмы от прогрессирующего истощения. Обширные дефекты
основания обеих лобных долей с белыми гладкими поверхностями, напоминаю-
щими на первый взгляд эпендиму желудочков головного мозга. Третий желудо-
чек, просвет которого виден через расширенную воронку головного мозга, зна-
чительно увеличен. В области мозгового ствола весьма незначительные воспали-
тельные изменения оболочек (набл. 110)