Text
                    Clinical Practice of
Sports Injury Prevention and Care
VOLUME V OF THE ENCYCLOPAEDIA OF SPORTS MEDICINE
AN IOC MEDICAL COMMISSION PUBLICATION
IN COLLABORATION WITH THE
INTERNATIONAL FEDERATION OF SPORTS MEDICINE
EDITED BY
P.A.F.H. RENSTROM
OXFORD
BLACKWELL SCIENTIFIC PUBLICATIONS
LONDON EDINBURGH BOSTON
MELBOURNE PARIS BERLIN VIENNA
СПОРТИВНЫЕ ТРАВМЫ
Клиническая практика предупреждения и лечения
Под общей редакцией
П.А.Ф.Х. РЕНСТРЁМА
Киев Олимпийская литература 2003
ББК 75.0
С73
В книге "Спортивные травмы. Клиническая практика предупреждения и лечения" из серии по спортивной медицине и физической реабилитации подробно освещены вопросы клинической практики предупреждения и лечения спортивных травм.
Рассмотрены виды и характер повреждений; степень риска травм в зависимости от вида спорта; специфические травмы, характерные для конкретного вида спорта — понятия "теннисный локоть", "колено бегуна", "колено прыгуна"; травмы спортсменов, занимающихся боевыми искусствами, и др.
Детально проанализирован каждый вид спорта с точки зрения механизма травмы. Показана роль судейства и изменения правил с целью максимальной защиты спортсмена. Даны рекомендации по оказанию первичной медико-санитарной помощи спортсменам, получившим травму.
Для студентов, аспирантов, преподавателей спортивной медицины спортивных и медицинских вузов, тренеров и спортивных врачей.
У книз1 "Спортивш травми. Кл1шчна практика запобшання та лжування" з cepii спортивно! медицини та ф!зично! реабштацн докладно висв!тлено питания клМчно! практики запобшання та лАкування спортивних травм.
Розглянуто види та характер ушкоджень, стушнь ризику травм залежно вщ виду спорту; специф!чн! травми, властив! т!льки одному виду спорту — поняття "тешсний л!коть", "колшо бпуна", "кол!но стрибуна", травми спортсмешв, як! займаються бойовими мистецтвами, тощо.
Детально проанал!зовано кожний вид спорту з точки зору мехашзму травми. Показано роль судддвства та змшення правил з метою максимального захисту спортсмена. Дано рекомендацп з надання первинно! медико-саштарно! допомоги спортсменам, як! отримали травму.
Для студента, асшранта, викладачш спортивно! медицини спортивних i медичних вуз!в, тренер!в та спортивних л!кар!в.
Научный редактор
профессор Виталий ЛЕВЕНЕЦ
Национальный университет физического воспитания и спорта Украины, Киев, Украина
Перевод с английского — Георгий ГОНЧАРЕНКО
Книга издана благодаря финансовой помощи фармацевтической компании
Phzef
ISBN 966-7133-47-8
© International Olympic Committee, 1994
© Издательство "Олимпийская литература", 2003
Оглавление
Об авторах............................................7
Предисловие..........................................11
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ
Глава 1
Глава 2
Глава 3
Глава 4
Глава 5
Глава 6
Глава 7
Глава 8
Глава 9
Глава 10
Глава 11
Глава 12
Глава 13
Глава 14
Глава 15
Глава 16
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ: ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ............................15
Травмы головы (Виллем ван Мехелен) ...............15
Травмы плеча (Уилльям Дж.Меллон, Ричард Дж.Хоукинс) ... 24
Повреждения локтей (Кай-Минг Чен, Стивен И.К.Хсу) .... 40
Повреждения кисти и запястья (Джойс А. Митчелл, Браян Д.Адамс)....................................57
Травмы позвоночника	(Лиль Дж.Мичели, Майкл Линч)..69
Повреждения паховой области и тазобедренного сустава (П.А.Ф.Х. Ренс трём) .............................76
Повреждения мышц (Маркку Ярвинен) ................93
Повреждения коленного сустава (Кен У.Мор, Сирил Б.Франк) ................................. 102
Усталостные травмы коленного сустава (Джон М.Марзо, Томас Л. Вицкевич) .............................. 116
Специфичные для конкретного вида спорта повреждения коленных суставов (Чарльз Е. Хеннинг, Н.Дин Гриффис, Стивен У. Векуист, Ким М.Райт, Криста АДеккер) ..133
Травмы нижней конечности (Сакари Орава)..........144
Повреждения ахиллова сухожилия (Жанкарло Пудду,
Андреа Скала, Гуильемо Черулло, Витторио Франко, Фоско де Паулис, Освальдо Мичелини)..............152
Острые повреждения голеностопного сустава (Уилльям А.Грана) ...............................181
Хронические повреждения голеностопного сустава (Джон Карлссон, Ева Факсен)......................192
Повреждения стопы (Дэвид Ф.	Мартин)..............207
Дерматологические проблемы в спорте (Уилма Ф. Бергфелд, Дирк М. Элстон)..............216
ЧАСТЬ ВТОРАЯ ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА СПОРТА: ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
КОМАНДНЫЕ ВИДЫ СПОРТА......................229
Глава 17 Травмы в футболе: механизм и эпидемиология (Паоло Альетти, Джованни Заччеротти, Пьетро де Биасе, Франко Лателла, Джованни Серни) ...................229
ОГЛАВЛЕНИЕ
Глава 18 Профилактика повреждений в футболе (Дж. Экстранд) . . . 235
Глава 19 Повреждения в баскетболе (Джефф Минкофф, Барри Г.Симонсон, Оррин X. Шерман, Грегг Кевалье)............242
Глава 20	Травмы в гандболе (Аке Андрен-Сандберг) .................273
Глава 21	Травмы в волейболе (Джеймс Уоткинс)......................276
Глава 22 Травмы в хоккее (Питер Дели, Тимоти Фостер, Бертрам Зарине)....................................................287
Глава 23 Травмы в регби (М.Р.Дж.Куликен, Т.К.Ф.Тейлор) ........ 295
Глава 24 Травмы, полученные на уроках физического воспитания в школе (Френк Баск)..............................300
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ВИДЫ СПОРТА...............................305
Глава 25	Травмы в	беге (Виллем ван Мехелен).................305
Глава 26	Травмы в	теннисе (Роберт П.Ниршл, Дженет Собел) ....	316
Глава 27	Травмы в	бадминтоне (Уффе Йоргенсен, Пер Хёльмих) .	.	.	328
Глава 28	Травмы в	плавании (Питер Фоулер)...................337
Глава 29	Травмы в	велосипедном спорте (Клод Е.Николс)......343
Глава 30 Повреждения в гимнастике (Уилльям А.Грана, Гаррон Г.Уокер)..............................................353
Глава 31 Травмы в тяжелой атлетике (Майнел Джордан)...............360
Глава 32 Повреждения у борцов (Джек Харви, Рендолл Р.Робл, Шон Вотови) .................................................369
Глава 33 Травмы в боксе (Джеффри Минкофф, Барри Г.Симонсон, Грегг Кевалье)...............................................378
Глава 34 Повреждения у спортсменов, занимающихся боевыми искусствами (Гper Р. Мак-Летчи, Франсиск А.Коммандр, Эрве Закарья, Поль Вануксем, Генри Ламендин, Денис Баррол, Пенн Кван Чау).................................405
Глава 35 Повреждения в академической гребле (Артур Л. Боленд, Тимоти М. Хоси) ........................................413
Глава 36 Травмы в гребле на байдарках и каноэ (Бо Берглунд, Дон Мак-Кензи).................................421
Глава 37	Травмы в	парусном спорте (Рой Дж.Шепард)................425
Глава 38	Травмы в	конном спорте (Джон Ллойд Парри)...............433
Глава 39	Повреждения при стрельбе из лука (Дэвид Л.Манн) .........438
Глава 40	Травмы в	горнолыжном спорте (Роберт Дж.Джонсон,
П.А.Ф.Х. Ренстрём).......................................447
Глава 41 Травмы в лыжных гонках (Пекка Каннус, П.А.Ф.Х. Ренстрём, Маркку Ярвинен) ..........................459
Глава 42 Повреждения в конькобежном спорте (Дэвид Л. Муллер, П.А.Ф.Х. Ренстрём, Джон И.Б. Пайн)...........................466
Об авторах
Б.Д.АДАМС
П.АЛЬЕТТИ
А.АНДРЕН-
САНДБЕРГ
Д.БАРРОЛ
У.Ф.БЕРГФЕЛД
Б.БЕРГЛУНД
А.Л.БОЛЕНД
Дж.П.БРЕМХОЛЛ
У.ВАН МЕХЕЛЕН
П.ВАНУКСЕМ
Дж.УОТКИНС Г.Г.ВЕЙКЕР
С.У.ВЕКУИСТ
Т.Л.ВИЦКЕВИЧ ш.вотови
М.ГОЕРТЦЕН
У.А.ГРАНА
Н.Д.ГРИФФИС
П.ДЕ БЬЯС
П.ДЕЛИ
доктор медицины, кафедра ортопедии, Госпиталь и клиника университета Айовы (Айова-Сити, США).
доктор медицины, кафедра ортопедии, Университет Флоренции (Флоренция, Италия).
доктор медицины, доктор философии, кафедра хирургии, Университет Лунда (Лунд, Швеция).
доктор философии, Национальный институт спорта (Сенс, Франция).
доктор медицины, кафедра дерматологии, Фонд Кливлендской клиники (Кливленд, США).
доктор медицины, доктор философии, кафедра медицины, Каролинска госпиталь (Стокгольм, Швеция).
доктор медицины, кафедра ортопедической хирургии и спортивной медицины, Общая больница Массачусетса (Бостон, США).
доктор медицины, командный врач, Университет Техаса А и М Колледж Стейшн (США).
доктор медицины, доктор философии, Отдел науки о здоровье, Университет Врие и Университет Амстердама (Амстердам, Нидерланды).
кафедра спортивной медицины, Университет Экс-Марсель II (Марсель, Франция).
доктор философии, Факультет воспитания, Университет Стретклайд (Глазго, Великобритания).
доктор медицины, кафедра ортопедической хирургии, Фонд Кливлендской клиники (Кливленд, США).
бакалавр, Среднеамериканский центр спортивной медицины, (Вичита, США).
доктор медицины, Госпиталь специальной хирургии (Нью-Йорк, США).
бакалавр, Ортопедический центр Рокис (Форт Коллинс, США).
доктор медицины, доктор философии, Спортивный реабилитационный центр Дюссельдорфа, Университет Дюссельдорфа (Дюссельдорф, Германия).
доктор медицины, кафедра ортопедической хирургии и реабилитации, Научный центр университета Оклахомы (Оклахома-Сити, США).
бакалавр, TOSA Медикел, 1407 Норт Меин (Роух Хилл, США).
доктор медицины, кафедра ортопедии, Университета Флоренции (Флоренция, Италия).
доктор медицины, отдел спортивной медицины, Общая больница Массачусетса (Бостон, США).
ОБ АВТОРАХ
К.А.ДЕККЕР
Р.Дж.ДЖОНСОН
X. ЗАКАРИ АН
Б.ЗАРИНС
Дж.ЗАЧЧЕРОТТИ
У.ЙОРГЕНСЕН
П.КАННУС
Дж.КАРЛССОН
Г.КЕВАЛЬЕ
Ф.А.КОММАНДР
Р.КВАН ЧАУ
М.Р.Дж.КУЛИКЕН
Г.Х.ЛАМЕНДИН
Ф.ЛАТЕЛЛА
Дж.ЛЛОЙД ПАРРИ
М.ЛИНЧ
Д.К.МАК-КЕНЗИ
Г.Р.МАК-ЛЕТЧИ
Д.Л.МАНН
Д.Ф.МАРТИН
Дж.М.МАРЦО
Х.МЕЛЛОН
Дж.МИНКОФФ
— бакалавр, Среднеамериканский центр спортивной медицины, (Вичита, США).
— доктор медицины, Центр исследований скелетно-мышечных проблем Мак-Клура, Отдел ортопедии и реабилитации Университета Вермонта (Барлингтон, США).
— кафедра спортивной медицины, Университет Экс-Марсель II (Марсель, Франция).
— доктор медицины, Центр спортивной медицины, Общая больница Массачусетса (Бостон, США).
— доктор медицины, кафедра ортопедии, Университет Флоренции, (Флоренция, Италия).
— доктор медицины, доктор философии, Отдел ортопедической хирургии, больница Гентофте, Университет Копенгагена (Копенгаген, Дания).
— доктор медицины, доктор философии. Исследовательский центр спортивной медицины Тампере, Институт исследований Урхо Калева Кекконена (Тампере, Финляндия).
— доктор медицины, доктор философии, кафедра ортопедии, Восточная больница, Университет Гётеборга (Гётеборг, Швеция).
— доктор медицины, кафедра спортивной медицины, Медицинский центр Нью-Йоркского университета (Нью-Йорк, США).
— доктор медицины, кафедра спортивной медицины, Университет Экс-Марсель (Марсель, Франция).
— кафедра спортивной медицины, Университет Экс-Марсель (Марсель, Франция).
— доктор медицины, кафедра ортопедической и травматологической хирургии, Королевская больница Северного побережья Сиднея, (Сидней, Австралия).
— Лаборатория клеточной биологии и биологии животных, Университет Орлеана (Орлеан, Франция).
— доктор медицины, Футбольный клуб Фиорентина (Флоренция, Италия).
— доктор медицины, Королевский колледж хирургов (Лондон, Великобритания).
— доктор медицины, кафедра ортопедии, больница Норволка (Норволк, США).
— доктор медицины, доктор философии, Отдел спортивной медицины Университета Британской Колумбии (Ванкувер, Канада).
— доктор медицины, кафедра хирургии, Общая больница, Хартлпул, (Кливленд, Великобритания).
— доктор медицины, Пауэлл Ривер (Британская Колумбия, Канада).
— доктор медицины, Отдел ортопедической хирургии, Школа медицины Боумен Грей, Университет Уэйк Форест (Винстон-Салем, США).
— доктор медицины, Служба спортивной медицины, Больница специальной хирургии (Нью-Йорк, США).
— доктор медицины, Отдел ортопедической хирургии, Медицинский центр университета Дюка (Дурхем, США).
— доктор медицины, "Минкофф ортопедик" (Нью-Йорк, США).
ОБ АВТОРАХ
ДЖ.А.МИТЧЕЛЛ
Л.Дж.МИЧЕЛИ
О.МИЧЕЛИНИ
К.МОР
Д.Л.МУЛЛЕР
К.Е.НИКОЛС
Р.П.НИРШЛ
С.ОРАВА
Дж.И.Б.ПАЙН
Ф.ЛЕ ПАУЛИС
Г.ПУДДУ
П.А.Ф.Х.РЕНСТРЁМ
Р.Р.РОБЛ
А.СКАЛА
Д.Ф.СКАРПИНАТО
Дж.СЕРНИ
Б.Г.СИМОНСОН
Дж.СОБЕЛ Т.К.Ф.ТЕЙЛОР
Е.ФАКСЕН
П.Дж.ФАУЛЕР
Т.ФОСТЕР
С.Б.ФРАНК
В.ФРАНКО
Дж.ХАРВИ
П.ХЁЛЬМИХ
бакалавр, Центр реабилитации верхних конечностей, Университет ортопедии (Барлингтон, США).
доктор медицины, кафедра ортопедии, Медицинский центр детской больницы (Бостон, США).
доктор медицины, кафедра радиологии (Италия).
доктор медицины, кафедра хирургии, Университет Калгари (Калгари, Канада).
доктор медицины, Центр исследований скелетно-мышечных проблем Мак-Клур, кафедра ортопедии и реабилитации, Университет Вермонта (Барлингтон, США).
доктор медицины, Центр исследований скелетно-мышечных проблем Мак-Клур, кафедра ортопедии и реабилитации Университет Вермонта (Барлингтон, США).
доктор медицины, Институт спортивной медицины (Вирджиния, США).
доктор медицины, доктор философии, больница Медитори и Исследовательский центр спортивной медицины, Центр Паава Нурми, Университет Турку (Турку, Финляндия).
доктор медицины, Центр исследований скелетно-мышечных проблем Мак-Клур, кафедра ортопедии и реабилитации, Университет Вермонта (Барлингтон, США).
доктор медицины, кафедра радиологии (Италия).
доктор медицины, доктор философии, Клиника Валле Джулья (Рим, Италия).
доктор медицины, доктор философии Центр исследований скелетно-мышечных проблем Мак-Клур, кафедра ортопедии и реабилитации, Университет Вермонта (Барлингтон, США), доктор медицины, грант спортивной медицины (Вичита, США).
доктор медицины, кафедра ортопедии (Рим, Италия).
доктор медицины, Сабербен Ортопедическая ассоциация (Брумхолл, США)
доктор медицины, Футбольный клуб Фиорентина (Флоренция, Италия).
доктор медицины, кафедра спортивной медицины, Медицинский центр Нью-Йоркского университета (Нью-Йорк, США), бакалавр, Институт спортивной медицины Вирджинии (США), доктор философии, кафедра ортопедической и травматологической хирургии, Королевская больница северного побережья Сиднея (Сидней, Австралия).
кафедра ортопедии, Восточная больница, Гётеборгский университет (Гётеборг, Швеция).
доктор медицины, кафедра ортопедической хирургии, Университет Западного Онтарио (Онтарио, Канада).
доктор медицины, Отдел спортивной медицины, Общая больница Массачусетса (Бостон, США).
доктор медицины, кафедра хирургии, Университет Калгари (Калгари, Канада).
доктор медицины, клиника Валле Джулья (Рим, Италия).
доктор медицины, Ортопедический центр Рокис (Форт Коллинс, США).
доктор медицины, кафедра ортопедической хирургии, больница Гентофте, Университет Копенгагена (Хеллерап, Дания).
10
ОБ АВТОРАХ
Ч.Е.ХЕННИНГ
Т.М.ХОСИ
Р.ДЖ.ХОУКИНС
С.И.К.ХСУ
К.М.ЧЕН
Г.ЧЕРУЛЛО Р.Дж.ШЕПАРД
О.Х.ШЕРМАН
Дж.ЭКСТРАНД
Д.М.ЭЛСТОН
Дж.Р.ЭНДРЮС
М.ЯРВИНЕН
— доктор медицины, Среднеамериканский центр спортивной медицины (Вичита, США).
— доктор медицины, Медицинская школа Роберта Вуда Джонсона, Нью Брансуик (Нью-Джерси, США).
— доктор медицины, Клиника Стелмена Хоукинса, Медицинский центр Вейл Вэлли (Вейл, США).
— бакалавр, Отдел ортопедии и травматологии Госпиталя принцессы Маргарет (Шатин, Гонконг).
— доктор медицины, Отдел ортопедии и травматологии, Китайский университет Гонконга, Госпиталь принца Уэльского (Шатин, Гонконг).
— доктор медицины, Клиника Валле Джулья (Рим, Италия).
— доктор медицины, доктор философии, колледж физического воспитания, Университет Торонто (Онтарио, Канада).
— доктор медицины, "Минкофф ортопедикс" (Нью-Йорк, США).
— доктор медицины, доктор философии, кафедра ортопедической хирургии, Медицинский центр Линкёпинг, Университет Линкёпинг (Линкёпинг, Швеция).
— доктор медицины, Дерматологическая служба воинского медицинского центра Брук (Сан-Антонио, США).
— доктор медицины, Американский институт спортивной медицины (Бирмингем, США).
— доктор медицины, доктор философии, Отдел ортопедии и травматологии, университетская больница, Университет Тампере (Тампере, Финляндия).
Предисловие
Одной из самых серьезных проблем олимпийского спорта является спортивный травматизм, который в связи с возросшим объемом соревновательной деятельности, участием спортсменов в большом количестве стартов, избыточными тренировочными и соревновательными нагрузками с каждым годом возрастает. В результате полученной травмы титанический самоотверженный труд многих выдающихся спортсменов обесценивается в течение нескольких минут, поэтому проблема профилактики травм стоит чрезвычайно остро. Еще 10—20 лет назад основное внимание было направлено на лечение и реабилитацию травмированных спортсменов, а вопросам предупреждения спортивного травматизма не уделялось достаточного внимания.
Первый шаг в профилактике травм был сделан президентом Теодором Рузвельтом еще в 1905 г. Он посоветовал американским колледжам "внести изменения в правила американского футбола, чтобы устранить риск травм". Позднее Пешби, Бишоп и Истербрук (1982) использовали средства для защиты глаз в видах спорта, в которых применяется ракетка. Введение обязательного ношения шлемов и масок, защищающих лицо в любительском хоккее и любительском боксе, также существенно снизило количество травм в этих видах спорта.
Большинство острых и усталостных травм можно предотвратить. Острые травмы, естественно, предупредить труднее, однако в этом направлении многое можно сделать для улучшения ситуации. Так, в некоторых видах спорта, чтобы свести к минимуму риск травм, необходимо использовать защитные средства, качественный инвентарь, откорректировать нарушения кинетической цепочки, изменить правила таким образом, чтобы обеспечить максимальную защиту спортсменов.
Риск травм во многом зависит от вида спорта. Некоторые виды травм являются специфичными только для одного конкретного вида спорта. Об этом, в частности, свидетельствуют такие общепринятые понятия, как "теннисный локоть", "колено прыгуна", "колено бегуна" и др. Большинство этих травм можно предотвратить, внося изменения в тренировочный процесс. Следует проанализировать каждый вид спорта с точки зрения механизма и риска травм, что, к сожалению, еще не сделано. Необходимо изучить специфические особенности каждого вида спорта и, следовательно, механизмы травм. В этой работе большинство олимпийских видов спорта анализируются с позиции их профилактики. Надеемся, что это послужит своеобразным толчком к более глубокому анализу факторов риска травм в различных видах спорта и обеспечит возможность осуществления превентивных мер.
Травмы нередко связаны с анатомическим строением тела человека. Эти факторы также определяют тип клинического лечения и реабилитации. Для голеностопного сустава, например, характерно растяжение связок, для
ПРЕДИСЛОВИЕ
лечения которых обычно применяются консервативные методы, тогда как не менее 20 % травм связок коленного сустава требуют хирургического вмешательства. Реабилитация после повреждения связок коленного сустава предусматривает комплексную программу, которая акцентирована на укрепление мышц тазобедренного сустава, в то время как повреждение связок голеностопного сустава предполагает использование как силовых, так и проприоцептивных упражнений.
Количество людей, занимающихся спортом, с каждым годом растет. В связи с этим повышаются требования, предъявляемые видом спорта к организму спортсмена, а следовательно, увеличивается степень риска травм, поэтому необходимо сконцентрировать самое пристальное внимание на профилактике и правильном лечении спортивных травм. Понимание механизма и риска травм позволяет осуществлять проведение более эффективных профилактических мероприятий. Для этого необходимо объединить усилия исследователей, тренеров, врачей, которые занимаются проблемами спортивного травматизма.
Главы этой книги написаны настоящими профессионалами, имеющими богатый научный и практический опыт.
Подготовленная издательством "Олимпийская литература" книга по спортивной медицине и реабилитации "Спортивные травмы. Клиническая практика предупреждения и лечения" состоит из двух частей, 42 глав. В первой части рассматриваются травматические и усталостные повреждения, их профилактика и лечение: травмы головы, позвоночника, паховой области, верхней и нижней конечностей (гл. 1—15), дерматологические проблемы в спорте (гл. 16). Во второй части описываются травмы по видам спорта, характерные только для конкретного вида спорта: травмы в футболе, баскетболе, волейболе, хоккее, гандболе, регби, теннисе, плавании, гимнастике, велосипедном спорте, тяжелой атлетике, борьбе, боевых искусствах, конном спорте, стрельбе, гребле, лыжном спорте и др. (гл. 17—23, 25—42). Проанализированы травмы, полученные на уроках физического воспитания в школе, переломы и вывихи у детей и подростков (гл. 24). Освещены дегенеративные заболевания суставов, ортопедические повреждения. Даны рекомендации по оказанию первичной помощи пострадавшему и лечению травм.
Книга "Спортивные травмы. Клиническая практика предупреждения и лечения" может служить учебным пособием по спортивной медицине для студентов, аспирантов, преподавателей спортивных и медицинских вузов, а также руководством по профилактике спортивного травматизма для спортивных врачей, тренеров и спортсменов при планировании тренировочных занятий. Представляет значительный интерес для медицинского персонала, курирующего больных, получивших производственные и бытовые травмы.
Единицы измерения и ключевые слова
ЕДИНИЦЫ КОЛИЧЕСТВЕННОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ЧЕЛОВЕКА
Масса Длина Время Сила, вес Работа Мощность Скорость Вращающий момент Ускорение Угол
Угловая скорость Количество вещества Объем
килограмм (кг)
метр (м)
секунда (с)
ньютон (Н)
джоуль (Дж)
ватт (Вт)
метр в секунду (м • с-1)
ньютон-метр (Н • м)
метр на секунду в квадрате (м • с-2) радиан (рад)
радиан в секунду (рад - с-1)
моль (моль)
литр (л)
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
Вес — действие силы тяжести на объект (единица измерения — ньютон; общепринятая единица измерения веса — килограмм). Примечание: масса — вес, деленный на ускорение, обусловленное силой тяжести.
Вращающий момент — эффективность силы по преодолению инерции вращения объекта; произведение силы на расстояние от линии действия силы до оси вращения (единица измерения — ньютон-метр).
Выносливость — ограниченная во времени способность мышц противостоять утомлению; поддерживать либо изометрическое усилие, либо уровень мощности, включающий сочетание концентрических и/или эксцентрических сокращений (единица измерения — секунда).
Интенсивность упражнения — определенный уровень мышечной деятельности, который может быть количественно определен в показателях мощности (расход энергии или работа, выполняемая за единицу времени) противодействующей силы (например, свободное отягощение), изометрической силы или скорости продвижения.
Масса — количество вещества, выраженное в его инерции (единица измерения — килограмм).
Мощность — интенсивность выполнения работы; производная силы и скорости. Интенсивность превращения метаболической потенциальной энергии в работу или теплоту (единица измерения — ватт).
14
ЕДИНИЦЫ ИЗМЕРЕНИЯ И КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
Мышечное сокращение — состояние активности мышцы.
Работа — действие силы, зависящее от направления и перемещения точки ее приложения, не ограниченное во времени (единица измерения — джоуль).
Свободное отягощение — предмет известной массы, не прикрепленный к поддерживающей или направляющей структуре, который используется в процессе тренировочного занятия.
Сила — максимальное усилие или вращающий момент, который мышца или группа мышц могут произвести при определенной или заданной скорости; способность мышцы производить работу.
Сокращение изометрическое — сокращение, при котором мышца сокращается без движения и производит силу, в то время как длина мышцы не изменяется.
Сокращение концентрическое — сокращение, при котором мышцы сокращаются и концы мышцы могут быть сведены друг к другу.
Сокращение эксцентрическое — сокращение, при котором внешняя сила, действующая на мышцу, превышает силу мышцы, вследствие чего концы мышцы еще больше разводятся.
Упражнение — вид активности, включающий производство силы активированной мышцей (-ами). Может быть количественно определен как сила, вращающий момент, работа, мощность или скорость продвижения.
Усилие — то, что изменяет или приводит к изменению состояния покоя или движения. При сокращении мышца производит силу (единица измерения — ньютон).
Энергия — общая мера различных видов движения и взаимодействия; способность производить силу, выполнять работу или генерировать тепло (единица измерения — джоуль).
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ
И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ: ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ГЛАВА 1 ___________________________
Травмы головы
"Носите шлем. Это неудобно, равно как и неспособность думать или разговаривать из-за того, что вашу голову разбили вдребезги"
(Беллентайн, 1989)
Прежде всего необходимо определить, что понимать под травмой головы. Согласно Томпсону и др. (1989, 1990), травму головы определяют как любое повреждение лба, волосистой части головы, ушей, черепа, головного мозга и ствола мозга. О повреждениях головного мозга говорят в том случае, если имеет место сотрясение или более серьезные нарушения его функций, тогда как к травмам лица относят повреждения участка лица, начиная от бровей и заканчивая подбородком, ртом и зубами.
Следует также разграничивать острые и хронические травмы головы. Острые травмы головы с переломами черепа или без них включают "спектр * нарушений, начиная от сотрясений мозга и заканчивая смертельным исходом вследствие значительных внутричерепных повреждений" (Lehman, Ravich, 1990). Хронические травмы головы (dementia pugilistica) являются результатом кумулятивных воздействий повторяющихся эпизодов "незначительных" закрытых повреждений головы, ведущих к неврологическим, патофизиологическим и аномальным невропсихологическим результатам (Lehman, Ravich, 1990).
Рассмотрим некоторые аспекты повреждений головы и головного мозга, а также их предупреждение с помощью шлемов.
ОСТРЫЕ ТРАВМЫ ГОЛОВЫ
Распространенность травм и их тяжесть
Меллер и Блит (Mueller, Blyth, 1987) за 40-летний период (1945—1984) своей деятельности зарегистрировали в американском футболе 433 смертельных случая вследствие повреждений головы. Леман и Равич (1990) отмечают, что в США острые закрытые травмы головы у спортсменов составляют ежегодно около 6000 смертельных случаев, потенциально поддающихся предупреждению, а также миллионы менее тяжелых повреждений. Вассерман и Буччини (Wasserman, Buccini, 1990) указывают, что
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
повреждения головы составляют около 2/3 всех случаев госпитализации и 85 % смертельных исходов в результате велосипедных травм. Томпсон и др. (Thompson et al., 1989) отмечают, что в США ездой на велосипеде занимается свыше 85 млн человек и наиболее частой причиной смерти (70—80 % всех случаев) или серьезного нарушения здоровья во время несчастных случаев у велосипедистов являются травмы головы. В своем исследовании 50 % всех травм головы у велосипедистов они классифицировали как серьезные (потеря сознания, переломы черепа и летаргический сон).
Блонштейн и Кларк (Blonstein, Clarke, 1987) установили, что в боксе серьезное сотрясение мозга имеет место в одном из 100 поединков. Свыше 60 % всех травм, полученных 11820 боксерами-любителями за период 1960 — 1966 гг., составляли повреждения головы (Brennan, 1968). В конном спорте около 25 % всех травм приходится на область головы и шеи, большинство из них являются серьезными (van Mechelen et al., 1987). Сеннерич (Sennerich, 1988) зарегистрировал за 7-летний период 11,3% травм головы от общего числа 1403 спортивных травм, потребовавших клинического вмешательства. В Нидерландах в 1985 г. повреждения головы и лица составили 11% от общего числа 21614 спортивных травм (Stichting Consument en Veiligheid, 1986).
Механизм травмы
Согласно Бишопу (Bishop, 1986), повреждения головы и/или головного мозга, как правило, результат падения или столкновения двух игроков или игрока со стойкой, штангой и др. Следует также учитывать удары клюшкой. Первая категория классифицируется как тупые травмы невысокой скорости, вторая — как проникающие травмы высокой скорости (Bishop, Wells, 1990).
Косвенный механизм травм включает резкое ускорение движения головы вследствие резкого изменения движения туловища. Это одна из основных причин травм головы (Norman, 1983). Непосредственный удар в голову может привести к локальной деформации черепа (перелом черепа) и последующим изменениям внутричерепного давления в участке удара, а также в противоположном участке и/или вращательного или линейного движения головы, что также приводит к изменению внутричерепного давления и сдвигающей нагрузке на ствол мозга, главным образом в участке большого затылочного отверстия, что приводит к локальной и более общей внутричерепной травме (Mills, Whitlock, 1989).
Приведет ли непосредственный или косвенный удар к повреждению головы или головного мозга, во многом зависит от силы удара, участка удара, величины ускорения и продолжительности удара. На основании анализа литературы Норман (1983) определил следующую степень устойчивости черепа и головного мозга:
1.	Угловое ускорение порядка 1800—3500 рад-с~2, скорее всего, приводит к сотрясению мозга.
2.	Среднее линейное ускорение головы от 42 до 80 г при ударах о какую-либо поверхность является, по всей видимости, переносимым, независимо от продолжительности удара. Кроме того, ускорения головы (по данным телеметрического анализа) в пределах 40—230 г в американском футболе к повреждениям не приводили.
ГЛАВА 1. ТРАВМЫ ГОЛОВЫ
3.	Переломы черепа у погибших людей возникали при среднем ускорении 112 г, пике ускорения 200 г и повышенном внутричерепном давлении 207 кПа продолжительностью 4 мс.
4.	Линейные или оскольчатые переломы черепа у погибших людей происходили при кинетической энергии равной 363—788 Дж.
5.	Толерантность лобной кости у погибших составляла примерно 5782 Н в случае жесткой поверхности и 3736 Н в случае жесткой полукруглой поверхности радиусом 7,6 см, тогда как переломы задней части черепа происходили при 13344 и 4181 Н соответственно.
6.	Толерантность к интенсивности изменения ускорения (резкое движение) зависит от времени увеличения толчка: при очень коротком времени (1 мс) и короткой общей продолжительности толчка, резкое движение, не приводящее к травме, очень высокое (105 г-с“1), по мере увеличения продолжительности времени (например, до 100 мс) уровень резкого движения, не приводящий к повреждению, снижается до 102—103 г-с-1.
Критерии повреждения головы
В литературе можно встретить различные критерии повреждения головы. Рассмотрим некоторые из них.
Кривая толерантности Уэйн Стейт
Критерием повреждения, согласно кривой толерантности Уэйн Стейт, является линейный перелом черепа в сочетании с сильным сотрясением мозга (Gurdjian et al., 1966). Кривая отражает линейное "эффективное" отношение ускорение-время, основанное на результатах экспериментов, проводившихся на погибших людях и собаках, подвергавшихся анестезии. Первоначально в качестве эффективного ускорения использовали показатель ускорения, незначительно превышающий 1/2 пика уско
рения, который впоследствии стали рассматривать как пограничную кривую (рис. 1.1), в соответствии с которой удары определенной величины и продолжительности можно классифицировать как безопасные или опасные. В то же время некоторые исследователи отмечали определенные трудности, связанные с применением этой кривой.
1.	Кривая основана на ограниченном количестве данных, включающих фронтальный удар и линейное ускорение в пределах 3—5 мс, следовательно, этот критерий выглядит более уместным в отношении ударов небольшой продолжительности. Кроме того, критерий ударов в другие части
Рис. 1.1___________________________________
Кривая толерантности Уэйн Стейт
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
головы (висок, затылок) может быть иным ввиду локальных различий в способности абсорбировать энергию.
2.	Существует проблема с определением среднего ускорения, что затрудняет использование данного критерия.
3.	Критерий не учитывает переломы черепа, обусловленные соприкосновениями, при которых величина нагрузки превышает предел прочности.
4.	Критерий не может быть применен в отношении последствий вращательного ускорения.
5.	Критерий представляет собой пограничный показатель, который "признает" только перелом черепа, однако повреждение головного мозга может произойти и без перелома.
GSI
Чтобы решить проблему оценки эффективного или среднего ускорения при использовании предыдущей кривой, Гедд (Gadd) создал GSI как обобщение кривой толерантности Уэйн Стейт (McElhaney et al., 1973); GSI — это интеграция импульса ускорение—время (а—t), которому подвергаются модели головы человека при ударе (Hodson, 1975):
GSI = Ра2’5бЙ.
J'o
Критерий GSI применяется в автомобильной индустрии, а также для тестирования шлемов, используемых игроками в американском футболе, велосипедном спорте, бейсболе и хоккее.
Показатель критерия GSI определили на основании кривой толерантности Уэйн Стейт. Первоначально он составлял 1000 для концентрирования фронтальных ударов и 1500 — для неконцентрированных ударов, при которых опасность переломов черепа отсутствует. Как отмечают Бишоп и Бри-ард (Bishop, Briard, 1984), этот критерий позволил создать более прочные футбольные шлемы. Исследуя их эффективность, Бишоп и др. (Bishop et al., 1984) для оценки футбольных шлемов установили более консервативный показатель — 1200:
1. Критерий GSI порога сотрясения 1500 был определен для фронтальных ударов, тогда как толерантность других участков головы может быть ниже.
2. Снижение критерия GSI уменьшает риск ошибочно положительной классификации тестируемых шлемов.
Рейд и др. (Reid et al., 1974) отмечают, что критерий GSI основан на предположении, что сила, необходимая для линейного перелома черепа у погибшего человека, эквивалентна силе, вызывающей сотрясение мозга у футболистов. По мнению ученых, это предположение ошибочно, поскольку переломы черепа редко встречаются в футболе, следовательно, сотрясения мозга могут быть и у игроков, имеющих соответствующие шлемы.
HIC
HIC также основан на кривой толерантности Уэйн Стейт и его можно рассматривать как интерпретацию GSI:
шс= [(г2-оч f«fc]2,5(*2-O,
ГЛАВА 1. ТРАВМЫ ГОЛОВЫ
19
где tt— прозвольное время импульса; t2 — для данного tt — затраченное время импульса, максимизирующего HIC; а — результирующее ускорение. Переносимая величина HIC составляет 1000 (Goldsmith, 1981). Голдсмит подверг критике HIC, поскольку, во-первых, значение критерия 1000 слишком низкое, во-вторых, HIC учитывает только однонаправленные ускорения и, в-третьих, отсутствует корреляция между показателями, полученными с помощью HIC и количественно определенной шкалой травм.
Защита головы
Защита головы и головного мозга в различных видах спорта осуществляется с помощью шлемов. Шлем должен защищать голову и череп от проникающих и тупых повреждений высокой и низкой скорости. Эффективность шлемов определяется с помощью оценки биомеханических свойств шлема в момент удара и использования шлемов в эпидемиологических исследованиях (например, влияние применения шлемов на распространенность травм головы).
Биомеханическая оценка
Биомеханическая оценка шлемов обычно проводится с помощью испытаний на удар, предусматривающих свободное падение под действием силы тяжести шлема с моделью головы человека на жесткую наковальню. Модель головы, как правило, имеет измеритель ускорения. В момент соприкосновения можно получить кривые ускорение—время. В зависимости от протокола тестирования д пик или GSI используются в качестве оценочных критериев. Протокол Национального спортивного комитета по стандартам спортивной экипировки предусматривает падение шлема с трех различных высот, 6 разных точек соприкосновения его с поверхностью и 4 различных условия окружающей среды. В зависимости от вида спорта (хоккей, велосипедный спорт и др.) существуют и другие стандарты биомеханической оценки шлемов (хоккей, велосипедный спорт и др.).
Следует отметить, что на результаты этих тестов влияют механические свойства модели головы. Существуют, например, различия в реакции на удар между металлической и так называемой "гуманоидной" моделями головы.
Реакция утвержденных шлемов на падение независимо от высоты является неодинаковой как при различных точках соприкосновения с поверхностью, так и при одинаковых.
Что касается качества шлемов, то после преодоления предела прочности внутренней выстилки шлема происходит быстрое увеличение ускорения. Следует также отметить, что в некоторых тестах скорость падения не соответствует действительной скорости игрока.
Амортизирующие качества шлема во многом определяются его прокладкой. Эксперименты Бишопа и Бриерда (1984) показывают, что прокладка из полистирена более предпочтительна, чем из пенопласта. Вместе с тем полистирен не отскакивает после первого удара, т.е. он теряет свои амортизационные качества во время второго удара. Наряду со шлемами с прокладкой применяют так называемые "подвесные" шлемы. Однако их амортизационные качества со временем снижаются вследствие растяжения подвесной конструкции.
20
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Необходимо также отметить, что вероятность повреждения шеи невозможно прогнозировать на основании результатов испытаний шлемов на падение, поскольку голова и шея не являются тугоподвижными, а их прочность одинаковая или даже выше прочности шлема. В результате этого амортизирующий эффект шлема сводится к минимуму, поэтому силы, действующие на шею, во многом определяются ее собственными качествами.
Эпидемиологические оценки
"Являются ли разработанные лабораторные стандарты для шлемов соответствующими или приемлемыми, неизвестно" (Томпсон и др., 1989)
Д'Абро (D'Abreu, 1978) отмечает, что в 1968 г. Клуб жокеев и Веттинг Леви Борд приняли ряд превентивных мер для жокеев, участвующих в конных скачках:
1)	использование жестких шапочек для профилактики травм головы и головного мозга;
2)	использование пластических приспособлений для предупреждения травм позвоночника;
3)	использование материалов из пластика при сооружении заграждений и т.п.
Анализ количества несчастных случаев во время скачек, состоявшихся в 1967—1968 и 1973—1974 гг., показал снижение абсолютного числа травм головы на 42 %, из них повреждений позвоночника — на 70 %. Количество переломов конечностей осталось неизменным.
Торг и др. (Torg et al., 1979) указывали на смещение структуры повреждений головы и шеи в американском футболе за период 1959—1977 гг. По их мнению, число серьезных повреждений головы сократилось вследствие использования шлемов и масок для защиты лица, в то время как количество повреждений позвоночника увеличилось в результате более частого использования головы в качестве основной точки контакта во время блокировки и обводки. Меллер и Блит (Mueller, Blyth, 1987) указывают на снижение как процента, так и количества травм головы и шейного отдела позвоночника в американском футболе, завершившихся летальным исходом. Это снижение было связано с изменением правил в 1976 г., а также с обязательным ношением шлемов.
Вассерман и Буччини (1990) провели ретроспективное исследование 191 велосипедиста (57 % носили шлем), которые сообщали о падении или ударах головы, и установили, что у носивших шлемы переломы черепа (1 % и И %) и травмы мягких тканей лица (5 % и 18 %) встречались реже (Р<0,01) и не были обусловлены возрастом, полом или причиной возникновения травмы. Значительных различий между представителями обеих групп в пропорции сотрясений мозга, лицевых переломов, повреждений шеи и участков ниже шеи не выявлено. На основании полученных результатов ученые сделали вывод, что шлемы обеспечивают защиту от переломов черепа и травм мягких тканей лица.
К такому же выводу пришли Томпсон и др. (1989), установившие, что вероятность травм головы и головного мозга у велосипедистов, не использующих шлемы, выше в 6,6 и 8,3 раза соответственно, однако применение шлемов практически не влияет на риск получения серьезных травм лица.
21
ГЛАВА 1. ТРАВМЫ ГОЛОВЫ
ХРОНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ
Унтерхарншейдт и др. (Unterharnscheidt et al., 1985) на основании экспериментов, проводившихся на животных, указывали, что единичный удар, который может вызвать сотрясение мозга, не приводит к гистологическим изменениям в его ткани. Совершенно противоположная ситуация отмечается при нанесении серии быстрых и более слабых ударов: со временем повторяющиеся удары обусловливают дегенерацию ткани мозга без сотрясения.
Неврологические последствия повторяющихся хронических повреждений головы могут включать преждевременные атрофические изменения, гидроцефалию, микроскопические изменения в черном веществе головного мозга и других его участках (Lehman, Ravich, 1990).
Отсроченное проявление повторяющихся повреждений головного мозга получило название "dementia pugilistica . Это нарушение характеризуется снижением или потерей умственной и двигательной деятельности. Оно наблюдается у 17—55 % профессиональных боксеров, а у боксеров-любителей встречается реже (Ross et al., 1983). Росс и др. с помощью компьютерной томографии и электроэнцефалограмм продемонстрировали положительную корреляцию между количеством обнаруженных нарушений у бывших боксеров и числом проведенных поединков.
Каст и др. (Kaste et al., 1982) выявили первые симптомы хронического повреждения головного мозга (компьютерная томография и электроэнцефалограммы, а также результаты психологических тестов) у 14 молодых (средний возраст 31 год) экс-чемпионов Финляндии. Это означает, что последствия повреждений начинают проявляться в молодом возрасте. Каст подчеркивает, что эти боксеры были чемпионами, следовательно, повреждения головного мозга среди их менее квалифицированных кол\ег — явление довольно распространенное.
Шнайдер (Shneider, 1984) указывает на риск повреждения головного мозга вследствие выполнения ударов головой в футболе. С целью определения величины ускорения при выполнении ударов головой были проведены биологические тесты. В лабораторных условиях предел ускорения 55—65 г, взятый из кривой толерантности Уэйн стейт, не превышен. После экстраполирования лабораторных данных к полевым условиям сделан вывод, что и в полевых условиях этот предел не будет превышен, хотя при скорости полета мяча порядка 22 м-с-1 приблизится к превышению. При увеличении массы мяча до 700 г, что может произойти в дождливую погоду, а также при массе тела менее 50 кг и скорости полета мяча более 22 м-с-1 этот предел может быть превышен, что увеличивает риск острых повреждений головного мозга.
Опасения Шнайдера, по всей видимости, подтверждают результаты исследования Тисваера и Сторли (Tysvaer, Storli, 1989), в котором наблюдали более высокую степень распространенности нарушений в электроэнцефалограммах у 69 футболистов первой лиги (возраст 15—34 года) по сравнению с контрольными испытуемыми. Степень нарушений наиболее очевидна у самых молодых игроков, следовательно, эти нарушения, скорее всего, обусловлены повреждением нервов вследствие повторяющихся незначительных травм головы. В другом исследовании Тисваер и Лёхен (Tysvaer, Lochen, 1991) обнаружили более значительные неврологические
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
нарушения у 37 бывших игроков Норвежской национальной футбольной команды по сравнению с контрольными испытуемыми. Авторы пришли к заключению, что "удары по голове вследствие игры головой приводят к та
кому же повреждению головного мозга, как у лиц, перенесших незначительные травмы головы".
ПРОФИЛАКТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛОВЫ
Наиболее эффективной превентивной мерой в отношении острых и хронических повреждений головного мозга в спорте является избежание даже незначительных ударов по голове. Поскольку это нереально, необходимо искать другой выход. Леман и Равич (Lehman, Ravich, 1990) считают, что всех спортсменов следует предупреждать об "особенно опасных маневрах", которые могут включать удары по голове в каждом опасном виде спорта, и обучать умению избегать подобных маневров, а также объяснять необходимость ношения шлемов во всех видах спорта, характеризующихся высокой распространенностью повреждений головы или головного мозга (рис. 1.2; см. рис. 24.1).
Результаты проведенных исследований травм головного мозга, полученных в футболе, позволяют предложить следующие превентивные меры: 1) масса мяча должна быть постоянной;
2)	футболистам не следует рекомендовать игру головой в случае, если мяч летит с "высокой" скоростью;
3)	не использовать тяжелый мяч.
Ниже приводим критерии возвращения игроков в строй после перенесенной травмы головы:
1.	Спортсмены, получившие серьезную травму головы, потребовавшую нейрохирургического вмешательства, не должны заниматься контактными видами спорта.
2.	Спортсмены, получившие закрытую травму головы средней степени тяжести, как правило, могут возвращаться в строй после периода наблюдений за ними в течение 1—2 недель и обычного неврологического обследования.
3.	Спортсмены, получившие очень незначительную закрытую травму головы (без потери сознания), обычно могут возвращаться в строй после непродолжительного периода наблюдений в случае полного отсутствия симптомов повреждения.
ные травмы головы в боксе (а) и горнолыжном спорте (б)
Рис. 1.2_____________
Специальные защитные средства, с помощью которых можно предотвратить серьез-
ГЛАВА 1. ТРАВМЫ ГОЛОВЫ
ЛИТЕРАТУРА
23
Bishop, P.J (1986) Head protection in sport with particular application to ice-hockey. Eigonomics 19, 451—464.
Bishop, P.J. & Briard, B.D. (1984) Impact performance of bicycle helmets. CAN. J. Appl. Sport Sci. 9, 94—101.
Bishop, P.J. & Wells, R.P. (1990) The inappropriateness of helmet drop tests in assessing neck protection in head-first impacts. Am. J. Sports, Med. 18(2), 201—205.
Blonstein, J.L. &Clarke, E. (1987) Further observations on the medical aspects of amateur boxing. Br. Med. J. 16, 362—364.
D'Abreu, F. (1978) The role of the specialized sports doctor in the prevention of injuries in sports. Roy. Soc. Health J. 98(1), 27—29.
Goldsmith, W. (1981) Current controversies in the stipulation of head injury criteria. J. Biomech. 14, 883—884.
Gurdjian, E.S., Roberts, V.L. & Thomas, L.M (1966) Tolerance curves of acceleration and intracranial pressure and protective index in experimental head injuries J. Trauma 6, 600—4.
Hodgson, V.R. (1975) National operating committee on standards tor athletic equipment football helmet certification program. Mel. Sci. Sports 7, 225—232.
Kaste, M., Wilki, J., Saino, K., Kuurne, T., Katevuo, K. & Meurala, H. (1982) Is chronic brain damage in boxing a hazard of the past? Lancet ii, 1186—1188.
Lehman, L.B. & Ravich, S.J. (1990) Closed head injuries in athletes. Clin. Sports Med. 9(2), 247—261.
McElhaney, J.H., Stalnaker, R.L. & Roberts, V.L. (1973) Biomechanical aspects of head injury. In King & Mertz (eds) Human Impact Response, pp. 85—112. Plenum Press, New York.
Mills, N.J. & Whitlock, M.D. (1989) Performance of horse-riding helmets in frontal and side impacts. Injury 20, 189—196.
Mueller, F.O. & Biyth, C.S. (1987) Fatalities from head and cervical spine injuries occurring in tackle football: 40 years' experience. Clin. Sports Med. 6(1), 185—196.
Norman, R.W. (1983) Biomechanical evaluation of sports protective equipment. Sport Sci. Rev. 11, 232—274.
Ross, R.J., Cole, M., Thompson, J.S. & Kim, K.H. (1983) Boxers — Computed tomography, EEC, and neurological evaluation. JAMA 249, 211—213.
Schneider, K. (1984) Das Risiko einer Hirnverletzung beim Fupball-KopfstoP (Risk of brain injuries from kicking in football). Unfallheilkunde 87, 40—42.
Sennerich, K.W.Th. (1988) Beitrag zur Epidemiologie der Sportverletzungen (The epidemiology of sports injuries). Zeitschr. Sportmed. 39(4), 136—142.
Stichting Consument en Veiligheid (SCV) (1986) PORS-sport 85, Jaaroverzicht 1985. Uitgave van St. Consument en Veiligheid, Amsterdam.
Thompson, R.S., Rivara, F.P. & Thompson, D.C. (1989) A case-control study of the effectiveness of bicycle safety helmets. New Engl. J. Med. 320(21), 1361—1367.
Torg, J.S., Truex, R., Quedenfeld, Th.C. & Burstein, A. (1979) The National Football Head and Neck Injury Registry. JAMA 241, 1477—1479.
Tysvaer, A.T. & Lochen, E.A. (1991) Soccer injuries to the brain, a neuropsychologic study of former soccer players. Am J. Sports Med. 19(1), 56—69.
Tysvaer, A.T. & Storli, O.-V. (1989) Soccer injuries to the brain, a neurologic and electroencephalographic study of active football players. Am. J. Sports Med. 17(4), 573—578.
Unterharnscheidt, F. (1985) Boxing injuries. In: R.C.Schneider, J.C. Kennedy, & M.L. Plant (eds) Sports Injuries, pp. 462—95. Williams & Wilkins, Baltimore.
Van Mechelen, W., Hlobil, H. & Kemper, H.C.G. (1987) How can sports injuries be prevented? NISGZ Publication No. 25E, The Netherlands.
Wasserman, R.C. & Buccini, R.V. (1990) Helmet protection from head injuries among recreational bicyclists. Am J. Sports Med. 18(1), 96—97.
ГЛАВА 2
Травмы плеча
Профилактика повреждений плеча предусматривает разминку перед началом спортивной деятельности, развитие гибкости и силы в предсезонный период и их сохранение в течение всего сезона соревнований, правильную технику и соответствующую экипировку, а также знание травм, характерных для данного вида спорта.
АНАТОМИЯ И БИОМЕХАНИКА ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Чтобы понять сущность травм комплекса плечевого сустава, необходимо знать его анатомию и биомеханику. Плечевой или плечелопаточный сустав имеет шаровидную форму и образован головкой плечевой кости и суставной впадинои лопатки. Плечевой сустав анатомически и биомеханически тесно связан с лопаткой и ключицей и составляет с ними так называемый плечевой пояс.
Сверху плечевой сустав перекрыт клювовидным отростком лопатки, акромиальной и клювовидно-акромиальной связкой. Плечевой сустав относится к образованиям с четырьмя свободами движения. Плечевой сустав окружают грудино-ключичное, акромиально-ключичное и акромиальноплечевое сочленения. Таким образом, при движении плеча происходит определенное движение во всех этих суставах и сочленениях.
Головка плечевой кости сочленяется с мелкой овальной формы суставной впадиной лопатки, по краю которой для увеличения площади соприкосновения и укрепления сустава располагается волокнисто-хрящевое кольцо. К его заднему краю прикрепляется суставная фиброзная капсула. Внизу капсула сустава прикрепляется к шейке плечевой кости, она расслаблена (увеличена в объеме), что обусловливает значительную подвижность плечевого сустава. Внутренняя (синовиальная) оболочка выстилает сустав и образует две сумки (выпячивания), через которые в полость сустава проникают две мышцы: подлопаточная и сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Плечевой сустав укрепляет также так называемая вращательная манжета, в состав которой входят мышцы: впереди — подлопаточная, сзади — подостная и малая круглая и сверху — надостная.
При занятии спортом движения в плечевом суставе выполняются с максимальной амплитудой и очень высокой угловой скоростью (рис. 2.1), что предрасполагает сустав к травмам (Sobel, 19866). Кроме того, частые выполнения движений над головой с высокой скоростью и большой амплитудой могут привести к развитию хронических травм (Hawkins, Hobeika, 1983).
Как показывают результаты исследований, во время спортивной деятельности плечевой сустав не подвергается таким нагрузкам, как суставы
ГЛАВА 2. ТРАВМЫ ПЛЕЧА
25
Рис. 2.1 ___________________________
Значительная нагрузка на плечо во время выполнения подачи в теннисе
нижних конечностей (имеются в виду беговые, прыжковые дисциплины), тем не менее сила реакции в собственно плечевом суставе может достигать 90 % массы тела при отведении на 60—90° (Freedman Munroe, 1966). В сочетании с высокими угловыми скоростями, большой амплитудой движения и многократным повторением одних и тех же движений это приводит к большим нагрузкам на плечевой сустав во время занятий определенными видами спорта.
Акромиально-плечевое сочленение играет важную роль в понимании патофизиологии некоторых травм плеча. Его нередко называют надостным ''выходом". Уникальность этого сочленения состоит в том, что оно представляет собой единственное место в организме человека, в котором мышца или сухожилие располагаются между двумя костями. В данном
случае вращательная манжета покрывает верхнюю часть головки плечевой кости, а ее — нижняя часть акромиона. При занятии большинством видов спорта именно надостное сухожилие и мышца оказываются "в ловушке" между акромионом и головкой плечевой кости; в некоторых случаях "в ловушке" могут оказаться подлопаточная и подостная мышцы.
Кроме сухожилий вращательной манжеты, надостный "выход" включает субакромиальную сумку и граничит сверху и медиально с клювовидноакромиальной связкой. В случае повреждения или отечности этих структур возможно возникновение в этом участке "синдрома ущемления".
При отечности или мышечной гипертрофии в надостном "выходе" у спортсмена последующее повторение движений над головой ведет к усилению отечности и развитию реактивного воспаления. Это может привести к костным ущемлениям, а непрерывные повторения могут вызвать разрыв вращательной манжеты (Hawkins, Hubeika, 1983).
У спортсменов также нередко встречается нестабильность плечевого сустава. Частично это обусловлено его уникальной анатомией, обеспечивающей практически "глобальную" амплитуду движения.
По сравнению с тазобедренным стабильность плечевого сустава практически равна нулю. Головка бедренной кости почти полностью покрыта вертлужной впадиной, обеспечивающей отличную архитектурную стабильность. В то же время менее 30 % поверхности головки плечевой кости занимает суставная ямка, что обусловливает незначительную стабильность сустава.
В результате вероятность вывиха головки плечевой кости довольно высокая (96—98%). Более 96 % вывихов происходит в направлении вперед и только 2—3 % — назад. Вывихи могут периодически повторяться, приобретая хронический характер, это, вероятно, связано с уровнем активности. Частота рецидивов достигает 70—90 в случае, если первый вывих имел место в возрасте до 20 лет включительно. В этом возрасте многие подростки активно занимаются спортом, поэтому у спортсменов чаще происходит повторный, или привычный вывих.
26
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Часто наблюдаются также подвывихи и другие проявления нестабильности плечевого сустава. Поскольку при нестабильности, как правило, "чистый'1 вывих отсутствует и основным симптомом является боль, спортсмен может и не подозревать о нестабильности сустава.
Наконец, у некоторых спортсменов может развиваться синдром нестабильности плечевого сустава более чем в одном направлении. Это так называемая многонаправленная нестабильность.
При отсутствии присущей стабильности плечевой сустав вынужден "полагаться" на мягкие ткани (суставную капсулу, связки и мышцы), чтобы они обеспечивали его стабильность. По мере того как спортсмены выполняют движения над головой с максимальной амплитудой движений, эти мягкие ткани подвергаются перегрузкам и чрезмерному растяжению. Кроме того, повторение движений в одном направлении влияет на структуры, расположенные на противоположной стороне сустава, что может приводить к их сокращению. Подобное сочетание сверхподвижных тканей на одной стороне сустава и сокращение — на другой способствует нестабильности сустава, нарушая симметричное расположение головки плечевой кости в суставной ямке. Мышцы плечевого сустава также подвергаются значительным нагрузкам. По мнению ученых, такая эксцентрическая перегрузка может служить причиной возникновения периартроза в виде тендинита с последующей дегенерацией области сухожилия.
У спортсменов может также наблюдаться травма акромиально-ключичного сустава, которая, как правило, носит острый травматический, а не усталостный характер (Canale et al., 1981). Вывих акромиально-ключичного сустава происходит вследствие непосредственного удара по верхней части плеча в то время как рука находится сбоку. Подобная травма встречается в американском футболе, хоккее на льду, регби и лакроссе.
Остеоартроз плечевого сустава редко наблюдается у спортсменов, а если и встречается, то исключительно поражается акромиально-ключичный сустав. Заболевание, как правило, является вторичным, часто происходит после вывиха сустава. Хронические дегенеративные изменения в этом суставе встречаются среди тяжелоатлетов, боксеров и хоккеистов, не имевших острых травматических повреждений.
Спортивные травмы грудино-ключичного и лопаточно-грудного суставов встречаются очень редко. Однако "контактная" травма непосредственно грудино-ключичного сустава либо латеральной части плеча может привести к вывиху сустава или перелому суставного конца ключицы. Занятия спортом — вторая наиболее распространенная причина этих травм (после автомобильных катастроф). Смещение грудино-ключичного сустава назад может привести к ущемлению больших сосудов и трахеи, что может оказаться опасным для жизни потерпевшего.
РАЗМИНКА
Разминка перед любым видом спортивной деятельнос
ти играет важную роль в профилактике травм, но, к сожалению, эта традиционная догма имеет весьма скудные научные подтверждения.
Исследования в этом направлении проводили Ингьер и Стремм (Ingjer, Stromme, 1979). Они сравнивали влияние активной и пассивной разминки
ГЛАВА 2 ТРАВМЫ ПЛЕЧА
27
(с помощью горячего душа), а также ее отсутствие на уровень физической деятельности бегунов. Ученые пришли к выводу, что активная разминка положительно влияет на уровень спортивной деятельности. Беннетт (Bennett, 1984) отмечал, что высокая температура тела приводит к ускорению мышечных сокращений. Однако это может оказывать влияние на спортивный результат, но не предотвращать возникновение травм.
Стриклер и др. (Strickler et al., 1990) изучали влияние пассивной разминки на мышечные травмы у кроликов. Они пришли к выводу, что пассивная разминка увеличивает степень растяжения единицы мышца—сухожилие и может таким образом снижать ее восприимчивость к растяжению.
Эти результаты нельзя непосредственно экстраполировать на физическую деятельность человека и количество травм. Очень трудно изучать влияние разминки на спортсменов с целью определения возможности получения травмы, поэтому в большинстве исследований изучали влияние разминки на уровень физической деятельности. Эти два фактора могут быть взаимосвязаны, поскольку увеличение уровня физической деятельности может позволить спортсмену снизить степень нагрузки на свой организм, тем самым снижая вероятность возникновения травм.
Ингьер и Стремм (1979) сравнивали влияние активной и пассивной разминки, а также отсутствие ее на потребление кислорода. По их мнению, физиологическое влияние активной разминки может иметь благоприятные последствия для физической деятельности.
Однако результаты последующих исследований этого не подтвердили. Так, Карпович и Хейл (Karpovich, Hale, 1986) наблюдали за спортсменами, выполнявшими забег на 402 м, и сравнивали их результаты после глубокого мышечного массажа, поверхностного массажа и предварительного выполнения упражнений. Они пришли к выводу, что ни одно из этих средств не привело к улучшению спортивных результатов.
Несмотря на отсутствие научных подтверждении, большинство врачей, работающих со спортсменами, уверены, что тщательная разминка имеет очень большое значение не только для спортивных результатов, но и для предупреждения травм.
Типичная разминка начинается с выполнения некоторых упражнений, повышающих общую температуру тела. После этого целесообразно начать растягивание тех частей тела, которые будут необходимы в процессе спортивной деятельности, в данном случае это суставы и сочленения плечевого пояса. Завершается разминка спортивной деятельностью в начале с невысокой интенсивностью, постепенно доходя до обычного уровня.
ТРЕНИРОВКА С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ ТРАВМ
Тренировка должна включать упражнения для развития гибкости, упражнения силовой направленности для укрепления мышц плечевого пояса и общеукрепляющие упражнения. Общеукрепляющие упражнения для всего тела имеют большое значение, поскольку кинетическая цепочка, как правило, начинается с ног и бедер и сообщает силы верхней части тела, рукам и плечевому поясу. Укрепляя нижнюю часть тела и туловище, спортсмен тем самым укрепляет общую кинетическую цепочку, что снижает степень нагрузки на плечо.
28
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Тренировка гибкости
Научно обоснованные доказательства, что адекватная тренировка гибкости снижает частоту и тяжесть травм и улучшает спортивные результаты, отсутствуют. Однако большинство врачей, работающих со спортсменами, это подтверждают.
Следует подчеркнуть, что чрезмерный уровень гибкости также создает проблемы. У лиц с достаточно подвижным плечевым суставом дальнейшее растягивание может привести к чрезмерной подвижности и даже к нестабильности сустава (Sobel, 19866), следовательно, программа упражнений на растягивание в зависимости от вида спорта должна носить строго индивидуальный характер.
Программа упражнений для спортсменов с синдромом ущемления должна отличаться от программы, предназначенной для спортсменов, имеющих проблемы со стабильностью суставов. Кроме того, в различных видах спорта могут развиваться или не развиваться определенные мышцы, расположенные в области плечевого пояса. Тренировка гибкости в таких случаях нередко предусматривает восстановление мышечного баланса.
Матсен и Арнтц (Matsen, Arntc, 1990) отмечали, что степень ущемления может усугубляться вследствие тугоподвижной задней части капсулы плечевого сустава, а подвывихи по направлению вперед могут вызывать вторичное ущемление. У многих спортсменов наблюдается ограниченное внутреннее вращение.
Упражнения должны быть направлены на растягивание задней части
капсулы и вращательной манжеты
Рис. 2.2____________________________
Растягивание передней части вращательной манжеты. Используя дверную раму в качестве сопротивления, испытуемый идет вперед и медленно поворачивает туловище от плеча, мышцы которого подвергаются растяжению
(см. рис. 2.2—2.4). Они включают растягивания передней (рис. 2.2), задней (рис. 2.3) и нижней (рис. 2.4) частей вращательной манжеты. Это, по всей видимости, наиболее эффективные упражнения на растягивание, которые применяются в процессе реабилитации плечевого сустава. Другие упражнения на растягивание, например внешнее вращение — отведение, приемлемы в некоторых случаях, однако применять их следует с определенной осторожностью, поскольку этот вид упражнении может отрицательно влиять на передний подвывих. Точно так в случае синдрома ущемления растягивание, предусматривающее форсированное поднимание, может усугубить степень ущемления. Поэтому прежде чем приступить к выполнению внешнего вращения — отведения спортсмен не должен испытывать никаких симптомов, связанных с нестабильностью или ущемлением.
ГЛАВА 2. ТРАВМЫ ПЛЕЧА
29
Рис. 2.4_____________
Растягивание нижней части вращательной манжеты, которое осуществляется благодаря незначительному надавливанию внутренней стороны одной руки у плеча другой рукой
Рис. 2.3_____________
Растягивание задней части вращательной манжеты осуществляется в результате незначительного надавливания одной руки у локтя другой рукой
Пример упражнения, которое способствует развитию гибкости внешних вращателей плеча, показан на рис. 2.3. Спортсменам, занимающимся метательными дисциплинами, не следует чрезмерно растягивать переднюю капсулу, поскольку это может способствовать подвывиху вперед. Внешние вращатели можно безопасно растягивать в положении, когда рука находится сбоку.
Чаще всего рецидивы нестабильности наблюдаются в переднем направлении, а положение, которое предрасполагает к нестабильности — это отведение и внешнее вращение. Большинство программ по развитию гибкости в случае передней нестабильности акцентированы на растягивание задней части капсулы (рис. 2.3).
Ведутся споры по вопросу, как лучше осуществлять растягивания. Существуют следующие методы растягивании: статический, баллистический, а также проприоцептивного улучшения нервно-мышечной передачи импульсов. Последний метод представляет собой упражнения, во время выполнения которых мышцы подвергаются нагрузкам по диагонали, вследствие чего они из состояния максимального удлинения оказываются в состоянии максимального укорачивания. Однако для развития гибкости плечевого сустава ни один из этих методов не является предпочтительным. Мы рекомендуем медленное длительное растягивание с удержанием положения растяжения в течение нескольких секунд, испытывая при этом незначительный дискомфорт.
В экспериментах, проводившихся на животных, Тейлор и др. (Taylor et al., 1990) обнаружили, что применение как статического, так и цикличного метода приводит к удлинению мышечно-сухожильного комплекса. Во время цикличного растягивания максимальный эффект наблюдался при четвертом растягивании, что говорит о необходимости ограничивать число повторений.
Силовая тренировка
Участие в различных программах тренировок силовой направленности увеличило скорость метания у мужчин, в отличие от женщин. Что касается нижних конечностей, то предсезонная подготовка и занятия силовой направленности привели к снижению количества травм нижних конечностей.
30
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 2.5_____________
Укрепление внешних вращателей в положении стоя: а — начало;
б — конец
Рис. 2.6-------------------------------
Укрепление внешних вращателей. Лежа на боку спортсмен поднимает отягощение, упершись локтем в бок. По данным Джоуб и Мойнес (1986)
Рис. 2.7_________________________________
Укрепление внутренних вращателей В положении лежа на спине локоть прижат к боку, рука выполняет внешнее вращение. Рука обычно идет к средней линии тела, локоть остается прижатым. По данным Джоуб и Мойнес (1986)
Рис. 2.8_____________
Укрепление внутренних вращателей в положении стоя. Используется резиновая трубка, которая прикрепляется к неподвижному предмету: а — начало; б — конец вращения
Кехилл и Гриффит (Cahill, Griffith, 1978) отмечали сокращение количества повреждений коленных суставов у футболистов, которые подверглись экстенсивной программе предсезонной подготовки, включавшей тренировку сердечно-сосудистой системы, гибкости и силы. Краус (Kraus, 1976) предполагает, что физические тренировки (с занятиями силовой направленности) являются важным фактором профилактики травм и их рецидивов.
Большинство программ обеспечивают тренировку обычно слабых внешних мышц-вращателей. Упражнения с небольшими отягощениями и большим числом повторений могут выполняться в положении стоя (рис. 2.5), или в положении лежа на боку (рис. 2.6), (Jobe, Moynes, 1986). Внутренние мышцы-вращатели можно укреплять с помощью упражнений, показанных на рис. 2.7 и 2.8. Наконец, мышцы, поднимающие плечи, укрепляют с помощью
ГЛАВА 2. ТРАВМЫ ПЛЕЧА
Рис. 2.9_______________________________
Укрепление надостных мышц вращательной манжеты. Латеральные поднимания рук; руки при их поднимании на уровень плеч горизонтально отводятся примерно на 30°. Чтобы полностью изолировать надостные мышцы, руки следует повернуть таким образом, чтобы большой палец был направлен на пол По данным Джоуб и Мойнес (1986)
различных вариантов латеральных подниманий. Джоуб и Мойнес (1986) подчеркивают необходимость выполнения латеральных подниманий, как показано на рис. 2.9, чтобы изолировать надостные мышцы и преимущественно укреплять вращательную манжету. Во время выполнения этих упражнений акцент делается на эксцентрические сокращения. Чрезмерные эксцентрические нагрузки, по всей видимости, являются причиной возникновения тендинита и дегенеративных нарушений вращательной манжеты, поэтому имеет смысл сконцентрировать внимание на выполнении эксцентрических сокращений, используя упражнения с резиновым бинтом.
Изокинетический метод трени
ровок считается идеальным для развития силы ку обеспечивает специфичность рекрутирования мышечных волокон, а эксцентрические укрепляющие упражнения более эффективно выполняются с помощью подобных приспособлении. К сожалению, требуется наиболее дорогостоящее оборудование. Альтернативой могут служить изотонические упражнения или силовые тренировки с использованием/неис-пользованием тренажеров с акцентом на эксцентрическую фазу движения (Einhorn, Jackson, 1985).
Поскольку в большинстве видов спорта необходим экстремальный диапазон движений плеча, то для профилактики травм имеет большое значение тщательное укрепление мышц (Sobel, 19866).
В наших программах недостаточное внимание уделялось лопатке. У спортсменов, выступающих в метательных дисциплинах, нередко происходит незначительное смещение лопаток, особенно в случае нестабильности плечевого сустава или синдрома ущемления. Поэтому необходимо обращать внимание на укрепление мышц, расположенных в области лопаток, таких, как зубчатая, ромбовидная и трапециевидная. Во все программы реабилитации плечевого пояса включали упражнения, показанные на рис. 2.10—2.12.
и выносливости, посколь-
Рис. 2.10___________________
Гребковые движения вверх, заключительное положение. Упражнение начинают при расположении кистей на уровне талии. Укрепляются трапециевидные мышцы и стабилизаторы лопаток
32
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 2.11____________
Упражнение для укрепления стабилизаторов лопаток (особенно ромбовидных и зубчатых мышц)
Рис. 2.12____________
"Пожимания" плечами.
Упражнение для укрепления трапециевидных мышц
Эти упражнения способствуют укреплению и более эффективному функционированию лопаток и обеспечивают нормальный ритм работы плечевого пояса.
ОСТРЫЕ ТРАВМЫ
Острые травмы могут возникать в различных контактных видах спорта, таких, как гандбол, баскетбол, хоккей на льду или лакросс и др. Наиболее типичными травмами являются вывих акромиально-ключичного сочленения и плечевого сустава, перелом ключицы, ушиб или частичное/полное повреждение вращательной манжеты.
Вывих акромиально-ключичного сустава, как правило, возникает вследствие непосредственной травмы верхней части надплечья и очень редко — в результате падения на вытянутую руку при непосредственной осевой нагрузке на руку и плечо. В некоторой степени его можно предупредить с помощью щитков. Щитки, применяемые в американском футболе, являются более адекватными, чем используемые в лакроссе или хоккее на льду. Тем не менее вывих акромиально-ключичного сустава остается одним из наиболее распространенных повреждений в американском футболе.
Другой наиболее распространенной травмой в американском футболе является вывих плечевого сустава. Существует три механизма возникновения этой травмы.
1.	Спортсмен приземляется на вытянутую руку, которая отведена и вывернута наружу. Сила, с которой он приземляется, усугубляет данное положение и способствует вывиху.
2.	В футболе защитники стараются блокировать игрока, вытянув руки в стороны, т.е. в положение отведения и внешнего вращения. Если другой
ГЛАВА 2. ТРАВМЫ ПЛЕЧА
игрок ударит по руке защитника в этом положении, это приведет к смещению головки плечевого сустава.
3.	Вывих может также произойти в результате прямого удара.
Профилактика этой травмы требует обучения правильной технике. Приземляясь при падении игрок должен стараться падать не на вытянутую руку, а на плечо, защищенное щитками, и при этом переворачиваться.
Блокировать соперника спортсмен не должен с помощью рук (что в большинстве случаев запрещено правилами), а использовать туловище. В любом из описанных выше видов спорта возможны переломы ключицы. Непосредственная нагрузка на надплечье у зрелых спортсменов чаще всего приводит к вывиху акромиально-ключичного сочленения.
ХРОНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ В МЕТАТЕЛЬНЫХ ДИСЦИПЛИНАХ
Биомеханика метания
Николас и др. (Nicholas et al., 1977), проанализировав 63 вида спорта, показали, что метательное движение является наиболее распространенным. Биомеханику метания многие ученые изучали довольно тщательно. Механизм метания можно разделить на три части: 1) поднимание, 2) ускорение, 3) сопровождение.
Поднимание приводит к тому, что плечевая кость оказывается отведенной на 90°, максимально горизонтально разогнутой и вывернутой наружу. Это происходит менее чем за 0,14 с. Вращающий момент, действующий на переднюю суставную капсулу, равен 17 000 кг-см-1. Это движение, в основном, выполняется дельтовидной мышцей с минимальным участием вращательной манжеты и завершается большой грудной и широчайшей мышцей спины.
Ускорение инициируется внутренней силой вращения широчайшей мышцы спины и грудной мышцей. Во время ускорения двуглавая мышца находится в покое. В течение очень короткого промежутка времени происходит обратимость силы, вследствие чего достигается пик вращающего момента 17 ОООкг-см-1. Ускорение сопровождается относительным отсутствием мышечной деятельности, несмотря на образование значительных вращающих моментов, о чем свидетельствует электромиелограмма (Jobe et al., 1983).
Сопровождение представляет собой продолжение движения руки вперед во внутреннее вращение с горизонтальным сгибанием руки поперек тела. Задние мышцы вращательной манжеты обеспечивают эксцентрический замедляющий момент вращения, который равен пиковым значениям других производимых усилий. Это — фаза наиболее интенсивной мышечной деятельности (ИМД).
Это исследование биомеханики метания показывает развитие экстремальных скоростей и вращающих моментов. Такие высокие требования обусловливают вероятность возникновения травмы вследствие любого мышечного дисбаланса или дисбаланса суставов наряду с плохой техникой.
Метание копья включает движение, подобное тому, что выполняет бейсбольный питчер. Этуотер (Atwater, 1979) отмечал, что тренеры требуют от спортсменов, чтобы фазу отпускания копья спортсмены выполняли непос-
2-315
34
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
редственно над головой. Это положение в большей степени обусловлено латеральным сгибанием туловища в сторону от руки, которая выполняет метание. Миллер (Miller, 1990) подчеркивает, что правильное выполнение метания зависит от сил тяжести, действующих на плечо при разогнутом локте, что обеспечивает ускорение в сочетании с меньшим внешним вращением (поднимание) и внутренним вращением (ускорение) в области плечевого сустава. Он установил, что выполнение метателями копья бейсбольного движения связано с повышенной частотой травм локтевого сустава.
Выполнение подачи в волейболе также включает поднимание, ускорение и сопровождение. Ока и др. (Oka et al., 1976) обнаружили, что существует два типа движении поднимания. В одном случае плечо поднимается первым в результате сгибающего движения вперед, во втором — оно удерживается ниже акромиона и отводится назад в горизонтальное сгибание до поднимания. Поскольку первый вариант значительно больше напоминает симптом "ущемления", целесообразно использовать второй вариант выполнения подачи в волейболе. Удар кистью руки по мячу во время подачи, по всей видимости, обусловливает резкую эксцентрическую перегрузку вращательной манжеты.
Хронические повреждения
У метателей изменения происходят в амплитуде движения плечевого сустава: увеличивается внешнее вращение и уменьшается внутреннее (при отведении 90 ). По мнению Гарта и др. (Garth et al., 1987), это изменение амплитуды движения является косвенным свидетельством чрезмерной подвижности передней капсулы, что наряду с мышечным дисбалансом может привести к нестабильности плечевого сустава.
Туллос и Кинг (Tullos, King, 1993) считали, что фаза поднимания в наибольшей степени связана с такими проблемами, как тендинит двуглавой и трехглавой мышц. По их мнению, фаза ускорения ассоциируется с усталостными переломами проксимального эпифиза плечевой кости у подростков.
В настоящее время существует мнение, что чрезмерные эксцентрические нагрузки, а также повреждение надостного сухожилия могут приводить к различным проблемам с плечевым суставом у метателей и к вторичному ущемлению.
Профилактика травм
Профилактика травм среди спортсменов, активно "использующих" свои плечи, начинается с подготовки в предсезонный период и продолжается в течение всего сезона. Как отмечалось выше, она должна включать тренировку гибкости и силы.
Большую роль в профилактике травм играет разминка. Она начинается с занятия одним из видов аэробной активности в течение 10—15 мин, например бег трусцой, который способствует повышению температуры всего тела. Затем выполняют упражнения на растягивание плечевого пояса, а также мышц спины и ног. Только после этого можно приступать к выполнению специфичных движений (над головой). Следует начинать с коротких движений невысокой интенсивности.
ГЛАВА 2. ТРАВМЫ ПЛЕЧА
ХРОНИЧЕСКИЕ ТРАВМЫ В ПЛАВАНИИ
Биомеханика плавания
Объем тренировок пловцов обычно составляет 10—25 км в день 6—7 раз в неделю. По оценкам специалистов, сегодняшний пловец еженедельно выполняет более 16 тыс. вращений плечами (Johnson, 1986).
Плечевой сустав подвергается деформации вследствие следующих механизмов: 1) большого числа повторений, 2) экстремальной амплитуды движений, 3) длительного приложения силы (Perry, 1983).
Хронические повреждения
По оценкам специалистов, 50—67 % пловцов национального или мирового уровня имеют значительные проблемы с плечевыми суставами. Чаще всего они встречаются у спринтеров (Johnson, 1986). Отмечается также довольно тесная взаимосвязь между травмами плечевых суставов и лопатками с целью увеличения сопротивления. Ричардсон и др. (Richardson et al., 1980) указывали на значительное распространение различных "ущемлений" среди пловцов, плавающих вольным стилем, баттерфляем и кролем на спине, и назвал этот феномен "плечом пловца".
По мнению Фоулера (Fowler, 1979), синдром "ущемления" редко наблюдается у пловцов, плавающих кролем на спине; меньше всего проблем с плечевыми суставами у брассистов.
Профилактика травм
В процессе тренировок современных пловцов большое внимание уделяется силовой подготовке. Большинство пловцов считают, что это обусловливает уменьшение болевых ощущений в области надплечья и плечевых суставов, а также имеет прямое отношение к сокращению числа травм плечевых суставов (Richardson et al., 1980). Поскольку во время выполнения гребковых движений акцент делается на внутреннее вращение, занятия силового характера должны быть направлены на укрепление внешних вращателей, а также обеспечивать устранение мышечного дисбаланса.
Профилактика травм в плавании должна начинаться с адекватной разминки с последующим выполнением упражнении на растягивание плечевого пояса. Затем следует легкое плавание в течение 20—30 мин, после чего можно приступать к более интенсивной работе. Кеннеди и др. (Kennedy et al., 1978) подчеркивают необходимость чаще менять гребки во время тренировочных занятий, с тем чтобы не допустить чрезмерной нагрузки на определенную мышечную группу или участок плечевого сустава.
Многие исследователи отмечают положительное влияние упражнений силового характера и упражнений на растягивание. Фоулер подчеркивает, что предсезонная программа тренировок, включающая упражнения для развития силы и гибкости, позволяет предотвратить многие проблемы, связанные с плечевыми суставами (1979).
Хоукинс и Кеннеди (Hawkins, Kennedy, 1980) считают, что пловец, имеющий проблемы с плечевыми суставами, может в какой-то мере уменьшить 3*
36
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
их, "превратившись" в спринтера, что, однако, не соответствует данным Ричардсона и др. (1980), согласно которым синдром "ущемления" наиболее распространен именно среди спринтеров.
Тренеры постоянно напоминают пловцам, чтобы они не опускали локоть во время проноса или гребка. Опускание локтя — первый признак утомления спортсмена. Кроме того, при опускании локтя повышается риск травмы плечевых суставов, поскольку от плечевых суставов требуется большее внешнее вращение, и с точки зрения механики мышцы оказываются в неблагоприятном положении (Richardson et al., 1980).
Диапазон движения плечевого сустава у пловцов может незаметно ограничиваться, что, по мнению Кеннеди и других, будет способствовать возникновению травмы, когда пловец прибегает к компенсации, опуская противоположное плечо, что с точки зрения механики приводит к неблагоприятному положению мышц, которым приходится выполнять большую работу.
Многие пловцы дышат только на одном боку, как правило, соответствующем доминирующей руке. Болевые ощущения в области плечевого сустава нередко наблюдаются у пловцов с одной стороны и, как предполагают Ричардсон и др., чаще всего это проблема пловцов, которые дышат только на одном боку.
Пловцы во время тренировочных занятий используют лопатки. Однако при этом увеличивается нагрузка на плечевой сустав, что усугубляет проблемы с плечевыми суставами. Кроме того, не рекомендуется использовать лопатки пловцам, получившим травму или восстанавливающимся после травмы плечевого сустава.
ХРОНИЧЕСКИЕ ТРАВМЫ В ТЕННИСЕ
Биомеханика травмы
Большинство проблем с плечевыми суставами в теннисе связано с ударами над головой. Подачи и гасящие удары выполняются метательным движением над головой, что связано с риском возникновения нестабильности и ущемления плечевого сустава.
При выполнении подачи в теннисе используется движение, которое очень напоминает метание из-за головы. Его сравнивают с движением питчера в бейсболе. Активность задней порции дельтовидной мышцы можно снизить, значительно прогнув туловище назад, что способствует соответственно большему использованию передней порции дельтовидной мышцы во время отводящей фазы поднимания. Ван Гелюве и Хеббелинк (van Gheluwe, Hebbelinck, 1985) указывали, что во время выполнения подачи развивается высокая угловая скорость и значительные вращающие моменты.
Удары тыльной и передней частью кисти руки могут приводить к чрезмерной нагрузке на подлопаточные и подостные мышцы, что может привести к тендиниту.
Травмы и их профилактика
Прист и Нейджел (Priest, Nagel, 1996) выявили деформацию плеча, которая получила название "теннисное плечо". Она включает опущение плеча с соответствующей гипертрофией мышц в этом участке.
ГЛАВА 2.-ТРАВМЫ ПЛЕЧА
37
Они предполагают, что опущение вызывает относительное отведение руки, предрасполагающее к возникновению ущемления у теннисистов. Кроме того, опущение плеча может вызвать сдавливание плечевого сплетения и подключичной артерии, а также сколиоз.
Профилактика травм у теннисистов, как и у метателей, начинается с предсезонной подготовки и продолжается на протяжении всего сезона. Она включает развитие гибкости и силы.
Очень важную роль играет разминка перед игрой. Она может начинаться с бега трусцой в течение 10—15 мин или другого вида аэробной активности, обеспечивающего повышение внутренней температуры тела. После этого выполняют упражнения на растягивание плечевого пояса, а также мышц спины и нижних конечностей. Затем выполняют короткие удары средней интенсивности, постепенно увеличивая интенсивность до соревновательной.
Изменения техники могут предотвратить или снизить количество травм. Теннисист, получивший травму плеча, или теннисист, у которого развивается заболевание в области плеча, может сократить число проблем, выполняя более латеральное и направленное назад прогибание туловища, снижая этим степень активного отведения и сгибания вперед.
Большое внимание следует обращать на правильное положение ног и их движение.
ХРОНИЧЕСКИЕ ТРАВМЫ В ДРУГИХ ВИДАХ СПОРТА
Кехилл (Cahill, 1982) описал хроническое недомогание,
распространенное среди тяжелоатлетов, при котором дистальная часть ключицы подвергается остеолизу. Он отмечает, что особенно сильные болевые ощущения возникают при выполнении движений над головой, а также жима лежа на скамье или упражнений на параллельных брусьях. Этот синдром чаще всего наблюдается у спортсменов, выполняющих в большом объеме подобные упражнения, следовательно, если спортсмен испытывает боль возле акромиально-ключичного сустава во время поднятия тяжестей, то ему необходимо воздержаться от выполнения отжимающих движений, заменив их другими, во время выполнения которых локти остаются ниже плеч и желательно латерально к ним.
Остеоартроз акромиально-ключичного сустава чаще всего представляет собой последствия хронической травмы. Наиболее часто этим страдают хоккеисты. Норфрей и др. (Norfray et al., 1997) выявили аномалию ключицы у 45 % исследуемых хоккеистов, что, вероятно, связано с высокой распространенностью повреждений латеральной части акромиона во время хоккейных поединков. По мнению ученых, используемые защитные средства не являются эффективными от этих повреждений.
В гимнастике максимальная нагрузка на плечевые суставы отмечается во время выполнения упражнении на кольцах. Описывается синдром, получивший название "плечо, выполняющее упражнение на кольцах", который является, по всей видимости, сочетанием чрезмерной эксцентрической нагрузки и ущемления (Einhorn, Jackson, 1985). В случае возникновения этого синдрома спортсмену необходимо отдохнуть, однако это не означает, что он должен воздержаться от занятий гимнастикой. Однако необходимо
38
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
на некоторое время исключить выполнение упражнений на кольцах. Как и в других случаях, большую роль играет адекватная разминка и предсезонная подготовка.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Травмы плечевого пояса у спортсменов встречаются довольно часто. Они обусловлены значительными нагрузками вследствие максимальной амплитуды движений, высоких угловых скоростей и вращающих моментов во время выполнения движений верхними конечностями, большим количеством повторений движений над головой во время тренировочной и соревновательной деятельности.
Профилактика повреждении плечевых суставов включает укрепление и растягивание мышц плечевого пояса. Всей тренировочной и соревновательной деятельности должна предшествовать адекватная разминка, включающая аэробную разминку, упражнения на растягивание мышц плечей. Наконец, профилактика травм предусматривает знание биомеханики каждого вида спорта.
ЛИТЕРАТУРА
Atwater, А.Е. (1979) Biomechanics of overarm throwing movements and of throwing injuries. Exerc. Sports Sci. Rev. 7, 43—85.
Bennett, A.F. (1984) Thermal dependence of muscle function. Am. J. Physiol. 247, 217—229.
Cahill, B.R. (1982) Osteolysis of the distal part of the clavicle in male athletes. J. Bone Joint Surg. 64A(7), 1053—1058.
Cahill, B.R. & Griffith, E.H. (1978) Effect of preseason conditioning on the incidence and severity of high school football knee injuries. Am. J. Sports Med. 6, 180—184.
Canale, S.T., Cantier, E.D., Sisk, T.D. & Freeman, B.L. (1981) A chronicle of injuries of an American intercollegiate football team. Am. J. Sports Med. 9(6), 384—389.
Einhorn, A.R. & Jackson, D.R. (1985) Rehabilitation of the shoulder. In D.R. Jackson (ed) Techniques in Orthopaedics, Vol. 4, Shoulder Surgery in the Athlete. Aspen, Rockville, Maryland.
Fowler, P. (1979) Symposium: shoulder problems in overhead-overuse sports — swimmer problems; Am. J. Sports Med. 7(2), 141 —142.
Freedman, L. & Munro, R.R. (1966) Abduction of the arm in the scapular plane J. Bone Joint Surg. 48A, 1503—1510.
Garth, W.P., Allman, F.L. & Armstrong, W.S. (1987) Occult anterior subluxations of the shoulder in noncontact sports. Am. J. Sports Med. 15(6), 579—585.
Hawkins, R.J. & Hobeika, P.E. (1983) Impingement syndrome in the athletic shoulder. Orthop. Clin. N. Am. 2(2), 391—405.
Hawkins, R.J. & Kennedy, J.C. (1980) Impingement syndrome in athletes. Am. J. Sports Med. 8(3), 151—158.
Ingjer, F. & Stromme, S.B. (1979) Effects of active, passive or no warm-up on the physiological response to heavy exercise. Eur. J. Appl. Physiol. 40, 273—282.
Jobe, FW. & Moynes, D.R. (1986) Thirty Exercises for Better Golf. Champion, Inglewood, California.
Jobe, F.W., Tibone, J.E., Perry, J. & Moynes, D.R. (1983) An EMG analysis of the shoulder in throwing and pitching: A preliminary report. Am. J. Sports Med. 11(1), 3-5.
Johnson, D.C. (1986) The upper extremity in swimming. In F.A. Pettrone (ed) Symposium on Upper Extremity Injuries in Athletes, pp. 36-46. CV Mosby, St Louis.
Karpovich, P.V. & Hale, C.J. (1986) Effect of warming-up upon physical performance. JAMA 162, 1117—1119.
Kennedy, J.C., Hawkins, R.J. & Knssoff, W.B. (1998) Orthopaedic manifestations of swimming. Am. J. Sports Med. 6(6), 309—322.
ГЛАВА 2. ТРАВМЫ ПЛЕЧА
39
Kraus, Н. (1996) Proceedings of the American Medical Association's National Conference in the Medical Aspects of Sports. 7th Congress, Chicago, pp. 98—103.
McCarroll, J.R. & Gioe, T.J. (1982) Professional golfers and the price they pay. Phys. Sports Med. 10, 54—70.
Miller, J. (1990) Javelin thrower's elbow. J. Bone Joint Surg. 42B(4), 788—792.
Nicholas, J.A., Grossman, R.B. & Hershman, E.B. (1977) The importance of a simplified classification of motion in sports in relation to performance. Orthop. Clin. N. Am. 8 499-532.
Norfray, J.R., Tremaine, M.J., Groves, HC. & Bachman, D.C. (1997) The clavicle in hockey. Am. J. Sports Med. 5(6), 275—280.
Oka, H., Okamoto, T. & Kumamoto, M (1976) Electromyographic and cinematographic study of the volleyball spike. In P V Komi (ed) International Series on Biomechanics: Biomechanics, Vol. 5B Proceedings of the 5th International Congress. University Park Press, Baltimore.
Perry, J. (1983) Anatomy and biomechanics of the shoulder in throwing, swimming, gymnastics and tennis. Clin. Sports Med. 2, 247-70.
Priest, J.D. & Nagel, D.A. (1996) Tennis shoulder. Am. J. Sports Med. 4, 29—42.
Richardson, A.B., Jobe, F.W. & Collins, H.R. (1980) The shoulder in competitive swimming. Am. J. Sports Med. 8(3), 159—163.
Sobel, J. (1986b) Supplemental exercise program for throwing, swimming, and gymnastics. In F.A. Pettrone (ed) Symposium on Upper Extremity Injuries in Athletes, pp. 348—356. CV Mosby, St Louis.
Strickler, T., Malone, T. & Garrett, W E (1990) The effects of passive warming on muscle injury. Am. J Sports Med. 18(2), 141—145.
Taylor, D.C., Dalton, J.D., Seaber, A.V. & Garrett, W.E. (1990) Viscoelastic properties of muscle-tendon units: The biomechanical effects of stretching. Am. J. Sports Med. 18(3), 300—309.
Tullos, H.S. & King J.W. (1993) Throwing mechanism in sports. Orthop. Clin N. Am. 4(3), 709—720.
Van Gheluwe, A.T. & Hebbelinck, M. (1985) The kinematics of the service movement in tennis: a three-dimensional cinematographical approach. In D.A. Winter et al. (eds) International Series on Biomechanics: Biomechanics, Vol. 9B, Proceedings of the 9th International Congress. Human Kinetics, Champaign, Illinois.
ГЛАВА 3
Повреждения локтей
Повреждения в локтевом суставе в спорте связаны с метательным движением. Они часто встречаются в бейсболе, регби, американском футболе, теннисе, бадминтоне, сквоше, волейболе, баскетболе, гандболе, плавании, метании диска и др. В связи с этим важно понять механизм метания и его воздействие на костные и мягкотканевые структуры локтевого сустава, с тем чтобы понять анатомическую и патологическую сущность различных его повреждений.
Механизм метания можно разделить на три этапа:
1.	Поднимание.
2.	Ускорение.
3.	Сопровождение.
Этап поднимания
Во время поднимания плечо должно быть чрезмерно выпрямлено и внешне повернуто в положение отведения, а локоть согнут под углом 45°. В этом положении мышцы вокруг локтевого сустава тугоподвижно сокращаются и являются особенно восприимчивыми к усталостным травмам (хроническим микроповреждениям) при повторяющемся движении.
Этап ускорения
Этап от завершения поднимания и до момента отпускания мяча можно разделить на две фазы. Во время первой фазы плечо и локоть выводятся вперед, оставляя предплечье и кисть в положении, создающем значительную вальгусную нагрузку на локоть, ведущую к растяжению медиальной части локтевого сустава и сжатию латеральной части (рис. 3.1). Во второй фазе происходит внутреннее.вращение плеча по мере того, как предплечье и кисть отводятся вперед. Травма может возникнуть вокруг плеча и верхней части плечевой кости.
Рис. 3.1 _____________
Биомеханика метательного действия. В момент поднимания локоть подвергается максимальной вальгусной нагрузке, во время этапа ускорения отмечается растягивание медиальной структуры и сжатие латеральной
ГЛАВА 3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕЙ
41
Этап сопровождения
Третий этап начинается с отпускания мяча и характеризуется вращением предплечья в пронацию. Связанные с этим вращательная и сдвигающая силы обусловливают нагрузку на латеральную часть локтевого сустава и сжимают его тыльную часть.
Для достижения максимальной скорости метания обычно осуществляется сообщение направленного вперед количества движения всего тела или вращающего момента метаемому предмету путем использования руки в качестве плеча рычага. В этом положении можно достичь большей силы, "разворачивая" плечо назад, благодаря максимальной пронации во время сопровождения. Все это связано со значительными нагрузками на локоть. Таким образом, локтевой сустав, как и коленный, наиболее подвержены усталостным травмам.
ПОВРЕЖДЕНИЯ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, СВЯЗАННЫЕ С МЕТАНИЕМ
Развитие локтевого сустава можно разделить на три этапа:
1)	до появления вторичных центров окостенения у детей;
2)	до слияния центров окостенения у подростков;
3)	до завершения развития костей у молодых людей.
Виды "метательных" повреждений
Шнайдер и др. (Schneider et al., 1985) по анатомическому признаку разделили "метательные" травмы на три категории: медиаль-’ные, латеральные и задние.
Медиальные травмы. Медиальная часть локтевого сустава нередко подвергается значительным силам растягивания, которые приводят к повреждению мягких тканей и костной основы суставов. У детей до появления вторичного центра окостенения могут происходить увеличение медиального надмыщелка, а также остеохондротические изменения. У подростков до сли-
яния центра окостенения могут возникать отрывные переломы медиального надмыщелка с механическим повреждением сустава вследствие смещения (рис. 3.2). У молодых людей после слияния медиального надмыщелка могут наблюдаться отрывные переломы и оссификация капсулы.
Латеральные травмы. Вследствие повторяющегося воздействия сжимающих и сдвигающих сил на латеральную часть локтевого сустава в детском возрасте, может возникнуть нарушение развития головки лучевой кости (рис. 3.3, а) и головочки плечевой кости (рис. 3.3, б), веду-
Рис. 3.2_________________________________
Отрыв медиального надмыщелка (стрелка) у волейболиста-подростка
42
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 3.3_____________
Асептический некроз головки лучевой кости (а) и головочки плечевой кости (б) у молодого питчера с обра-
зованием краевых костных разрастаний
щее к их увеличению и фрагментации. В подростковом периоде периферические участки центра окостенения могут подвергаться субхондральному некрозу и отрывным переломам в сочетании с повреждениями суставного хряща и образованием зон рассасывания костной ткани.
Задние травмы. У детей могут наблюдаться усталостные переломы и неокостенение эпифиза локтевого отростка с образованием эктопической кости вокруг кончика локтевого отростка и образованием краевых костных разрастаний.
Клинические особенности
Основной жалобой молодого пациента является ощущение боли, которое, в частности, возникает во время метания и сопровождается возникновением отечности и тугоподвижности после тренировочного занятия или соревнования. Иногда сильная боль возникает сразу после травмы, что может указывать на возможный перелом эпифиза.
Физическое обследование нередко показывает наличие локальных болезненных участков непосредственно над медиальной или латеральной частями надмыщелка, а также ограниченность амплитуды движений.
В подобных случаях необходимо сделать рентген локтевого сустава, а иногда и магнитно-резонансную томограмму с тем, чтобы выяснить степень и характер повреждений.
Лечение и профилактика
Применяется, как правило, консервативное лечение, которое включает четыре этапа.
Раннее выявление и постановка правильного диагноза. Если тренер обратит внимание врачей на повреждение своевременно, то это позволит выявить травму на раннем этапе, что даст возможность вовремя осуществить лечение и внести соответствующие изменения в тренировочную программу. Это очень важно с точки зрения профилактики развития усталостных повреждений, которые со временем могут привести к хроническому нарушению функции и таким образом заставить ребенка уйти из спорта. Необходимо осуществить рентгеновское или магнитно-резонансное обследование локте-
ГЛАВА 3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕЙ
Латеральный мыщелок
Плечевая кость
Блок
Медиальный надмыщелок
Локтевая кость
Рис. 3.4_____________
Эпифизы локтя у ребенка
Латеральный хэ надмыщелок
Г оловка лучевой кости
вого сустава, чтобы оценить степень возможных повреждений костной структуры, а также обратить особое внимание на эпифизы (рис. 3.4).
Уменьшение жалоб может быть достигнуто в результате адекватного отдыха и временного прекращения выполнения метательного движения (обычно на 6—8 недель). Применение различных физиотерапевтических процедур (ультразвук, магнито
терапия, лазерная терапия) и препаратов системной энзимотерапии окажет положительное влияние на воспалительный процесс. В случае сильной боли или возможного перелома у ребенка можно иммобилизировать локтевой сустав и назначить нестероидные противовоспалительные препараты.
Однако при лечении ребенка следует избегать использования нестероидных противовоспалительных препаратов или стероидных инъекций. В этот период лечения врач спортивной медицины должен осуществлять программу, направленную на укрепление мышц, их растягивание с целью сохранения гибкости локтевого сустава, а также на повышение тонуса всех мышц. Рекомендуется также поддерживать соответствующий уровень тренированности кардиореспираторной системы, используя соответствующие физические упражнения.
Профилактика — корректировка техники и постепенное увеличение нагрузок. При травмах у питчеров опытный тренер, как правило, способен внести изменения в стиль выполнения движений питчером, что позволяет устранить симптомы чрезмерной нагрузки.
Хирургическое вмешательство. В случае выявления краевых костных разрастаний в локтевом суставе их следует удалить, с тем чтобы не допустить дальнейшей механической дезорганизации сустава. Применение костных трансплантатов в случае аваскулярных изменений в головочке плечевой кости характеризуется нестабильными результатами. Неудовлетворительные результаты наблюдаются и при замене фрагментов. Следует помнить, что любое хирургическое вмешательство в травмированный локтевой сустав подростка может привести к облегчению симптомов, однако очень дорогой ценой для него — он окажется неспособным показывать высокие результаты в метании.
ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Все большее число детей вовлекаются в занятия спортом, поэтому неудивительно, что количество переломов у этой категории спортсменов неуклонно увеличивается. Интуитивное стремление ребенка выпрямить локтевой сустав после падения объясняет высокую степень распространенности переломов предплечья и локтевого сустава в этой возрастной группе. Поскольку локтевой сустав включает важные центры роста, то его повреждения существенно влияют на последующее развитие верхней конечности.
44
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Надмыщелковый перелом плечевой кости
Это наиболее часто встречающееся повреждение в локтевом суставе у детей. Ребенок нередко падает на вытянутую руку, когда локтевой отросток оказывается плотно "закрытым" в локтевой ямке. Дальнейшее выпрямление приводит к отведению локтевого сустава назад и перелому надмыщелкового участка. Этот вид перелома (рис. 3.5) ассоциируется с повреждением сосудов и лучевого нерва, что может привести к развитию ишемической контрактуры Фолькманна, при которой пострадавший не может полностью раскрыть ладонь. Чтобы не допустить этого, необходимо проявить бдительность во время острой фазы и пропальпировать пульс на лучевой артерии до и после репозиции перелома.
Перед репозицией необходимо рентгенологически точно определить направление смещения дистального фрагмента. Нередко он смещается назад, медиально, ротируется кнаружи при варусном приведении. Большинство таких переломов можно успешно лечить под общим наркозом. Последующая стабилизация обычно основана на использовании остеосинтеза спицами Киршнера (рис. 3.6) или гипса. Открытая репозиция применяется редко.
Перелом медиального надмышелка плечевой кости
Перелом медиального надмыщелка плечевой кости (рис. 3.7) довольно часто встречается у детей в возрасте 13—19 лет. Точный механизм его не выяснен, однако предполагают, что повреждение обусловлено либо отрывом вследствие форсированного сокращения сгибателей, либо отрывом локтевой коллатеральной связки во время вывиха в локтевом суставе. Высказывается предположение, что перелом обусловлен непосредственным ударом в медиальный надмыщелок, хотя это происходит довольно редко.
Разногласий по поводу лечения в случае минимального перелома или отсутствия смещения практически не наблюдается. В то же время боль-
Рис. 3.5___________
Надмыщелковый перелом плечевой кости
ГЛАВА 3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕЙ
45
Рис. 3.6____________
Надмыщелковый перелом плечевой кости. Применение фиксации спицами Киршнера
Рис. 3.7____________
Перелом медиального надмыщелка плечевой кости
шинство авторов рекомендуют оперативное лечение в случае повреждения локтевого нерва или попадания фрагмента в сустав, когда его извлечение с помощью консервативных методов невозможно. Основными методами лечения являются покой и ранняя мобилизация. Единственное исключение касается детей с явной вальгусной нестабильностью. В таком случае необходимо оперативное вмешательство.
Вывих в локтевом суставе
Вывих в локтевом суставе намного реже встречается у детей, чем у взрослых. Чаще всего он происходит в результате падения, которое приводит к чрезмерному разгибанию и воздействию вальгусной силы, обусловливающей заднелатеральное смещение костей предплечья. Клиническое проявление подобной травмы: деформированный локтевой сустав. Диагноз легко подтверждается с помощью рентгенографии.
До устранения закрытого вывиха в локтевом суставе необходимо тщательно обследовать прилегающие нервы и сосуды. Вправление закрытого вывиха под общим наркозом обычно приводит к успеху. Существуют различные способы вправления вывиха в локтевом суставе. Например, можно приложить продольное усилие вдоль направления руки, чтобы "освободить" смещенные суставные поверхности с последующим приложением этого усилия в направлении предплечья для возвращения сустава на прежнее место. Применяются и другие методы вправления. Независимо от используемого метода хирург после вправления вывиха обязан проверить амплитуду движения в суставе. Любая крепитация или механическая блокада указывают на отрывной перелом медиального надмыщелка. После вправления вывиха следует также проверить возможные повреждения нерва.
46
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Перелом шейки лучевой кости
Механизмом этой травмы, как и вывиха в локтевом суставе, является падение на вытянутую руку, вызывающее разгибание локтевого сустава и вальгусную деформацию. Иногда это приводит к перелому шейки лучевой кости, а иногда — к вывиху. Головка и шейка лучевой кости нередко оказываются латерально приподнятыми, что со временем может привести к ограничению вращения предплечья. Скорректировать это приподнимание можно путем манипуляций или самостоятельным ремоделированием, выполняемым самим пациентом. Поскольку в локтевом суставе находится ряд центров роста, в молодом возрасте он обладает высоким потенциалом ремоделирования.
Перелом локтевого отростка
Переломы локтевого отростка редко встречаются у детей. Если такой перелом и происходит, то он обычно связан с другими повреждениями в участке локтя (Fahey, 1960). Перелом локтевого отростка может произойти в результате отрыва при форсированном сокращении трехглавой мышцы или падении на латеральный или медиальный изгиб предплечья, когда локтевой сустав находится в выпрямленном положении. Некоторые переломы сопровождаются минимальным смещением или представляют собой перелом типа "зеленой ветки" и подлежат адекватному лечению консервативными методами. В некоторых случаях, однако, утрачивается разгибающий механизм локтя, что требует открытой репозиции и внутренней иммобилизации, чтобы не допустить ослабления разгибателей локтевого сустава в будущем.
’’МЕТАТЕЛЬНЫЕ” ПОВРЕЖДЕНИЯ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ У ВЗРОСЛЫХ
"Метательные" повреждения у взрослых отличаются от травм, наблюдаемых у детей и подростков. По локализации повреждений их можно разделить на 3 категории: медиальные, латеральные, задние. Мы включили и четвертую категорию — передние повреждения.
Виды "метательных” повреждений
Медиальные повреждения мягких тканей включают: разрыв сгибателя, хроническое удлинение медиальной коллатеральной связки с/без образования краевых костных разрастаний вследствие длительной тракции и невропатию локтевого нерва.
Латеральные повреждения в этом участке обусловлены сжатием, поэтому повреждения мягких тканей здесь встречаются реже. Вместе с тем может иметь место сильное сжатие латерального мыщелка, что ведет к посттравматическому остеоартрозу с образованием краевых костных разрастаний. При чрезмерной повторяющейся пронации чрезмерное растягивание может привести к латеральному эпикондилиту.
Передние повреждения. К этому виду травм относятся локтевая контрактура, синдром круглого пронатора и ущемление срединного нерва.
ГЛАВА 3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕЙ
47
Задние повреждения. Тракционные травмы могут возникать вследствие перерастяжения сухожилий трехглавой мышцы в области локтевого отростка, что приводит к дегенеративным изменениям. Отрыв локтевого отростка может вызвать его ущемление, что ведет к деформации, вследствие которой ограничивается разгибание.
Клинические особенности
Спортсмен обычно жалуется на болевые ощущения, иногда наблюдается отечность локтевого сустава и ограничение движения (особенно это касается разгибания и пронации). Клиническое обследование показывает наличие болезненного участка, иногда могут наблюдаться незначительный синовит и синовиальная гипертрофия. В случае чрезмерной подвижности медиальной коллатеральной связки может проявляться нестабильность. Очень важно провести рентгенологическое обследование, чтобы определить степень и стадию повреждения.
Лечение
На ранней стадии достаточным является консервативное лечение, предусматривающее покой, холод, магнитотерапию и применение нестероидных противовоспалительных средств и препаратов системной энзимотерапии. К инъекциям кортикостероидов следует подходить осторожно. Инъекция может быть сделана в острых случаях, чтобы снять воспалительный процесс. В то же время повторяющееся применение кортикостероидов приведет к дальнейшему ослаблению связочных структур, что повышает вероятность их разрыва.
В некоторых случаях может иметь место перелом тракционных шпор, что при возникновении болезненных ощущений требует хирургического вмешательства. Удаление краевых костных разрастаний успешно осуществляется с помощью артроскопических методов (рис. 3.8). Хроническая нестабильность связок может требовать применения оперативных реконструктивных методик.
Травмы медиальной части локтевого сустава
Медиальный эпикондилит
Медиальный эпикондилит — это хроническое раздражение медиального надмыщелка с реактивным воспалением места прикрепления мышц-сгибателей. Главной причиной его, как правило, является чрезмерная вальгусная деформация. Медиальный эпикондилит встречается в различных видах спорта:
1.	Гольф. В этом виде спорта он встречается наиболее часто, даже существует понятие "локоть игрока в гольф".
2	Бейсбол.
3.	Теннис. У игроков, которые со значительным усилием сгибают запястье во время выполнения подачи или удара по отскочившему мячу, может наблюдаться значительная "перегрузка" мышечной группы предплечья.
4.	В других видах спорта значительная нагрузка приходится на сгибатели предплечья — настольный теннис, сквош, гимнастика.
48
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 3.8_________________________________
Артроскопия локтя (Эндрюс и Карсон, 1985): а — оперативное положение, предплечье поднято, локоть согнут под углом 90е; б — входные ворота; в — лучеплечевой сустав (1 — головочка плечевой кости;
2 — головка лучевой кости); г — краевые костные разрастания в локтевом суставе
Клинические особенности
Симптомы травмы, как и при "теннисном локте" или латеральном эпикондилите, однако участок повреждения обычно находится на внутренней стороне локтя; боль при надавливании или сгибании кисти вниз ощущается над медиальной частью надмышелка.
Лечение и профилактика
Покой, холод, магнитотерапия, нестероидные противовоспалительные препараты, препараты системной энзимной терапии, а также различные физиотерапевтические процедуры — основные средства лечения. После устранения острых симптомов рекомендуется выполнение упражнений на растягивание и укрепление мышц предплечья. В некоторых случаях целесообразно использовать специальный пояс (бандаж). Следует
ГЛАВА 3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕЙ
49
также обращать внимание на специфику конкретного вида спорта, а также на использование различных тренажеров с целью снижения степени нагрузки.
Хирургическое вмешательство может потребоваться только в случае постоянных или часто повторяющихся симптомов и наличия костных изменений в медиальном надмыщелке. При хирургическом вмешательстве, как правило, осуществляют иссечение грануляционной ткани рубцов и начала мышцы-сги
Локте-вой — нерв
Рис. 3.9________________________________
Ущемление локтевого нерва. Невропатия вокруг медиального надмыщелка
бателя, обусловленных повторяющимися стрессовыми повреждениями. Реабилитация после этого требует довольно много времени.
Ущемление локтевого нерва
Локтевой нерв проходит вдоль медиального края локтевого отростка позади медиального надмыщелка. В этой зоне нерв может подвергаться чрезмерному растяжению или "выскользнуть" из своей борозды, что приведет к его механическому раздражению (рис. 3.9).
Клинические особенности
Спортсмен обычно испытывает боль и парастезию вдоль IV и V пальцев, а также боль в медиальной зоне локтевого сустава. Вдоль участка прохождения нерва (медиальная и дорсальная части) ощущается боль, а также положительный симптом Тинеля.
Лечение и профилактика
Очень важно своевременно распознать данное повреждение, поскольку при адекватном отдыхе симптомы обычно ослабевают. Иногда противовоспалительные препараты успешно используются в комплексе с физиотерапевтическими процедурами.
В случае рецидивов или значительного повреждения прибегают к хирургическому вмешательству. При проведении операции часто обнаруживается, что нерв "заключен" в хронически воспаленную или рубцовую ткань. Локтевой нерв подлежит транспозиции вперед в сочетании с иссечением сегмента межмышечной перегородки и "освобождению" на всем участке до связки Струтера. При этом следует тщательно обследовать медиальную коллатеральную связку. В случае хронического растяжения и ослабления ее следует реконструировать и укрепить. После операции наступает период иммобилизации продолжительностью около 3— 4 недель, а затем период, в течение которого пациент восстанавливает амплитуду движения, а еще через, 3 недели он может начинать выполнение упражнений с постепенно возрастающей нагрузкой.
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Повреждение латеральной части локтя
Латеральный эпикондилит ("теннисный локоть")
"Теннисный локоть", пожалуй, — наиболее распространенное усталостное стрессовое повреждение локтевого сустава. Этот вид повреждения встречается не только в большом теннисе, но и в настольном теннисе, бадминтоне, гольфе и др.
Основной патологией является повторяющаяся травма мышц-разгибателей, преимущественно короткого лучевого разгибателя кисти, которая приводит к фиброзу в ответ на хроническое раздражение. Могут поражаться и другие мышечные группы, например общий разгибатель пальцев, длинный лучевой разгибатель и локтевой разгибатель кисти. По оценкам ученых, около 45 % спортсменов, ежедневно играющих в теннис, или 20 %, играющих 2 раза в неделю, могут в определенные периоды страдать латеральным эпикондилитом. Чаще всего эта травма отмечается у лиц старше 40 лет.
Клинические особенности
Боль обычно ощущается в латеральной части локтя и может отдавать вверх вдоль плеча или вниз вдоль внешней части предплечья. Спортсмены постепенно могут ощущать слабость в области кисти и испытывать затруднения при поднимании чашки, выкручивании белья и даже при пожатии руки. Обычно имеется четкий очаг болезненности над латеральным участком надмыщелка и на внешнем участке локтя при разгибании согнутого среднего пальца с преодолением сопротивления. Рентгеновский снимок локтевого сустава обычно не показывает значительных изменений и только магнитно-резонансная томография помогает уточнить локализацию и характер повреждения.
Лечение
На ранней стадии для снятия воспалительного процесса обычно рекомендуется консервативное лечение: покой, холод, ультразвук, лазерная или магнитная терапия, нестероидные противовоспалительные препараты, препараты системной энзимотерапии и др. Можно сделать одну инъекцию кортикостероидов. В то же время следует еще раз подчеркнуть, что необдуманное использование стероидов может еще больше повредить связочную структуру (Kennedy, Willis, 1996). Во время острой стадии необходим отдых, однако к физическим упражнениям следует приступать как можно раньше. Возможно применение специальных фиксирующих приспособлений.
Хирургическое вмешательство рекомендуется в случае, если программа физиотерапевтических процедур и различные консервативные методы лечения оказались безуспешными. Может производиться рассечение или частичное иссечение сухожильной части мышц-разгибателей, в частности короткого лучевого разгибателя кисти, а также иссечение рубцовой ткани. Реабилитация после хирургического вмешательства длится обычно 2—3 месяца и включает постепенное использование упражнений на растягивание и развитие силы. Возвращение к спортивной деятельности разрешается через 3—4 месяца.
ГЛАВА 3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕЙ
Профилактика
Профилактические меры можно разделить на внутренние и внешние (Berg, 1977; Peterson, Renstrom, 1986).
Внутренние меры:
1. Спортсмены должны поддерживать достаточный уровень гибкости в области локтя, а также адекватный уровень силы мышц-сгибателей и мышц-разгибателей.
2. Важную роль в профилактике травмы играют техника и навыки спортсменов.
Внешние меры:
1.	"Медленная" игровая поверхность снижает скорость мяча. Особую осторожность следует проявлять, играя на "быстрой" игровой поверхности (например, бетонной), где нагрузка на руку спортсмена увеличивается.
2.	Большое значение имеет правильный выбор натяжения струн на ракетке, поскольку в случае сильно натянутых струн локтевому суставу сообщается чрезмерное усилие.
3.	Следует обратить внимание на выбор подходящей ракетки. Она должна быть легкой, поскольку тяжелая ракетка увеличивает нагрузку на руку.
4.	Необходимо уделять внимание правильному выбору адекватного хвата.
Лучевой нерв
Короткий лучевой — разгибатель запястья
Супинатор (глубоко расположенная часть)
Рис. 3.10_________________
Ущемление лучевого нерва.
Невропатия вокруг супинатора
Ущемление лучевого нерва
Лучевой нерв, который выходит несколько ниже локтевого сгиба медиальной области предплечья, может иногда ущемляться в участке прохождения через узкий канал мышцы-супинатора. Клиническая картина при этом почти такая, как и в случае "теннисного локтя", однако боль ощущается в точке супинации предплечья и разгибании кисти. Лечение предусматривает покой и применение нестероидных противовоспалительных средств. Только в крайних случаях при существенном проявлении симптомов может применяться оперативное вмешательство (рис. 3.10).
Повреждение передней части локтевого сустава
Контрактура локтя
В метательных видах спорта повторяющаяся микротравма может привести к растяжению и незначительному разрыву структуры капсулы в передней части локтевого сустава, что не исключает возможности развития прогрессивной контрактуры локтевого сустава. Первоначально спортсмен ощущает боль в передней части локтевого сустава: со временем он теряет способность полностью выпрямлять локтевой сустав. Обычно через 2—3 дня отдыха функция сустава восстанавливается. Однако по мере
4*
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
развития контрактуры может произойти постоянная потеря способности полностью выпрямлять локтевой сустав, поэтому очень важно распознать травму своевременно. На поздних этапах контрактуры локтевого сустава хирургическое вмешательство часто оказывается малоэффективным.
Синдром круглого пронатора
Это повреждение, при котором гипертрофированный круглый пронатор сдавливается фиброзной перемычкой (lacertus fibrosis). Спортсмен после интенсивной нагрузки испытывает тяжесть и усталость в области предплечья, со временем может возникать боль. Консервативное лечение в основном является достаточным, однако в случае рецидивов синдрома следует рассечь фиброзную перемычку.
Ущемление срединного нерва
При чрезмерных нагрузках может произойти ущемление срединного нерва. Спортсмен может испытывать боль в передней части локтевого сустава, а также онемение большого, II, III и половины IV пальцев. Лечение такое, как и при ущемлении других нервов.
Повреждения задней части локтевого сустава
Синдром локтевого отростка
При часто повторяющемся выполнении метательного действия локтевой отросток ударяется о стенку локтевой ямки, что может вызывать дегенеративные изменения и образование краевых костных разрастаний в задней части локтевого сустава. Спортсмен испытывает боль в области локтя и ощущение блокирования. Рентгеновский снимок покажет дегенеративные изменения на кончике локтевого отростка с образованием остеофита и краевых костных разрастаний в ямке отростка. В этом случае необходимо удалить краевые костные разрастания, а также произвести иссечение части кончика локтевого отростка, чтобы обеспечить его "подгонку" к ямке.
Тендинит трехглавой мышцы
Хроническое раздражение участка вхождения трехглавой мышцы в локтевой отросток (osteofibros) наблюдается у спортсменов, поднимающих большие тяжести, а также выступающих во "взрывных" видах спорта (например, толкание ядра). Это нарушение напоминает тендинит надколенника и латеральный эпикондилит.
Спортсмен испытывает острую боль в тыльной части локтевого сустава, а также болезненные ощущения в участке присоединения трехглавой мышцы. Во время острой фазы применяется консервативное лечение: покой, холод, нестероидные противовоспалительные препараты. По мере усиления симптомов следует прибегнуть к хирургическому вмешательству. Следует изучить сухожилие трехглавой мышцы с точки зрения необходимости иссечения участка хронического раздражения с грануляциями, а также корректировки участка вхождения трехглавой мышцы в
ГЛАВА 3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕЙ
53
Рис. 3.11___________
Защитный корсет вокруг локтя, предохраняющий от ушиба и стрессового повреждения
локтевой отросток. С этой целью желательно произвести магнитно-резонансную томографию, которая покажет локализацию, характер и распространенность повреждения. После операции постепенно восстанавливают амплитуду движения и назначают упражнения силовой направленности для восстановления мышечной силы и функционального возвращения к спортивной деятельности.
Бурсит локтевого отростка
Некоторые виды спорта (борьба, дзюдо, баскетбол, хоккей на льду, гандбол) связаны с повторяющимся трением локтевого сустава, что может привести к хроническому раздражению сумки локтевого отростка, которое иногда сопровождается кровотечением, ведущим к отечности и реактивному воспалению. Спортсмен испытывает боль, а в случае кровотечения наблюдается отечность кончика локтевого сустава.
В некоторых видах спорта существует необходимость защиты локтевого сустава от повторяющегося трения (рис. 3.11). Острое кровотечение можно остановить с помощью тугой повязки и прикладывания холода. Бурсит можно контролировать применением противовоспалительных препаратов и физиотерапевтических процедур.
В некоторых случаях рекомендуется осуществить иссечение сумки локтевого отростка и удаление его дегенеративного участка. Результаты обычно положительные и спортсмен способен восстановить свой прежний уровень мастерства.
ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ У ВЗРОСЛЫХ
Переломы и вывихи в локтевом суставе встречаются реже, чем усталостные стрессовые повреждения, однако они имеют более тяжелые последствия. Такие повреждения характерны для большинства контактных видов спорта и видов спорта с проявлением значительной кинетической энергии. В случае повреждения необходимо хирургическое вмешательство и стабилизация, особенно если в локтевом суставе затронута суставная поверхность.
54
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Внутрисуставной перелом нижней части плечевой кости
Внутрисуставной перелом нижней части плечевой кости (рис. 3.12) представляет собой тяжелое повреждение. Очень редко перелом обусловлен непосредственным воздействием силы, "идущей" ниже локтевого отростка, чаще всего он — результат косвенного воздействия силы при падении на вытянутую руку, вследствие которого локтевой отросток смещается вверх и суставная поверхность плечевой кости расщепляется на кусочки, что приводит к значительной деформации локтевого сустава (Wickstrom, Meyer, 1997).
Независимо от предложенного способа лечения ключ к успешному результату — как можно раньше начать движение локтевым суставом. Если только смещение фрагментов не является минимальным, большинство хирургов, не колеблясь, выполняют открытую анатомическую репозицию и внутреннее фиксирование с целью обеспечения ранней мобилизации (рис. 3.13). В случае значительных оскольчатых переломов может быть предложено скелетное вытяжение, которое дает возможность раннего начала движения локтевым суставом (Brown, Morgan, 1991).
Вывих в локтевом суставе
Вывих в локтевом суставе часто встречается в спорте. Наиболее типичной причиной этого повреждения является падение на вытянутую руку при разогнутом и отведенном локтевом суставе (Delee et al., 1984). Ввиду большого плеча рычага предплечья, локтевая борозда поднимается назад и латерально. При вывихе происходит закрытое повреждение коллатеральных связок, капсулы, а также плечевых и трехглавой мышц. Очень важно, чтобы потерпевшего спортсмена осмотрел опытный
Рис. 3.12____________
Внутрисуставной перелом нижней части плечевой кости у взрослого человека
Рис. 3.13____________
Рентгенограмма после открытой репозиции и внутренней фиксации перелома, показанного на рис. 3.12
ГЛАВА 3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕЙ
55
хирург-ортопед, который мог бы выявить возможные осложнения, например сдавление сосудов, повреждение нервов или сопутствующие переломы.
В большинстве случаев осуществляется закрытая репозиция под общей анестезией. Очень важно после нее проверить амплитуду движений. Любая крепитация может указывать на наличие не выявленных переломов или ущемление мягких тканей, что требует более тщательного обследования. После успешно проведенного закрытого устранения вывиха локоть в течение 3 недель следует оберегать, однако под наблюдением врача постепенно начинать выполнение упражнений.
Перелом локтевого отростка
Перелом локтевого отростка может произойти при непосредственном падении на него, однако чаще встречаются отрывные переломы, обусловленные форсированным сокращением трехглавой мышцы. Непосредственным последствием является внутрисуставной перелом и повреждение разгибательного аппарата локтевого сустава. И первое, и второе требуют оперативного вмешательства и внутренней фиксации, что обеспечивает раннюю мобилизацию и более быструю реабилитацию.
Переломы головки и шейки лучевой кости
Большинство этих переломов связано с падением на вытянутую руку при отведенном предплечье. Значительное сдавливание локтевого сустава в латеральной области смещает выпуклую головочку плечевой кости к вогнутой головке лучевой кости, разрушая ее или вызывая вальгусное деформирование. Переломы с явным смещением легко выявляются в отличие от переломов с незначительным смещением, которые нередко диагностируют как "ушибы локтя". Часто наблюдаются сопровождающие повреждения, такие, как разрыв медиальной коллатеральной связки, отрывной перелом медиального надмыщелка плечевой кости, паралич локтевого нерва, вывих в локтевом суставе и перелом локтевого отростка.
При минимальном смещении большинство хирургов отдают предпочтение консервативному методу лечения. В случае оскольчатых переломов возможна замена головки лучевой кости протезом. Независимо от метода лечения рекомендуется наиболее ранняя мобилизация, поскольку тугопод-вижность локтевого сустава является практически неизбежной.
Перелом медиального надмыщелка плечевой кости
Этот перелом чаще встречается у детей и подростков. Он ассоциируется, как правило, с вывихом в локтевом суставе, поэтому после устранения вывиха в суставе следует проверить состояние поврежденного надмыщелка. В случае если он попадает в сустав, его следует убрать хирургическим путем. При простом переломе медиальной части надмыщелка применяют консервативный метод лечения, если только не произошло явного ущемления локтевого нерва.
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ЛИТЕРАТУРА
Andrews, J.R. & Carson, W.G. (1985) Arthroscopy of the elbow. Arthroscopy 1, 97—107.
Berg, K. (1977) Prevention of tennis elbow through conditioning. Phys. Sportsmed. 5, 110.
Brown, R.F. & Morgan, R.G. (1991) Intercondylar T-shaped fractures of the humerus. J. Bone Joint Surg. 5313, 425—429.
DeLee, J.C., Green, D.P. & Wilkins, K.E. (1984) Fracture in adults. In C.A. Rockwood & D.P. Green (eds) Fractures and Dislocations of the Elbow, 2nd edn. Vol. 1, pp. 601-18. Lippincott, Philadelphia.
Fahey, J.J. (1960) Fractures of the elbow in children. American Academy of Orthopaedic Surgeons Instructional Course Lectures, Vol. 17, pp. 13-46 CV Mosby, St Louis.
Kennedy, J.C & Willis, R.B. (1996) The effects of local steroid injections on tendons: a biomechanical and microscopic correlative study. Am. J. Sports Med. 4, 11—21.
Peterson, L. & Renstrom, P. (1986) Sports Injuries — Their Prevention and Treatment, pp. 207-20. Martin Dunitz, New York.
Wickstrom, J. & Meyer, P.R. (1997) Fractures of the distal humerus in adults. Clin. Orthop. Rel. Res. 50, 43.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Adams, J.E. (1995) Injury to the throwing arm (a study of traumatic changes in the elbow joints of boy baseball players). Calif. Med. 102, 127.
Attenborough, C.G. (1956) Remodelling of the humerus after supracondylar fractures in childhood. J. Bone Joint Surg. 35B, 386—395.
Bennett, GE. (1991) Shoulder and elbow lesions of the professional baseball pitcher JAMA 117, 510—514.
DeHaven, K.E. & Evarts, C.M (1973) Throwing injuries of the elbow in athletes. Orthop. Clin. N. Am. 4, 801—808.
Evans, E.M. (1953) Supracondylar-Y fractures of the humerus. J. Bone Joint Surg. 35B, 381—385.
Jobe, F.W., Stark, H. & Lombardo, S.J. (1986) Reconstruction of the ulnar collateral ligament in athletes. J. Bone Joint Surg. 68A, 1158—1163.
Kilfoyle, R.M (1965) Fractures of the medial condyle and epicondyle of the elbow in children. Clin. Orthop. Rel. Res. 41, 43.
Larson, R.L. & McMahan, R.O. (1996) The epiphyses and the childhood athlete. JAMA 196, 607—612.
Lavine, L.S. (1953) A simple method of reducing dislocations of the elbow joint. J. Bone Joint Surg. 35A, 785—786.
Liang, L.K. (1970) A review of recent supracondylar fractures of the humerus in children. Singapore Med. J. 11, 264.
Norwood, L.A, Shook, J.A. & Andrews, J.R. (1981) Acute medial elbow ruptures. Am. J. Sports Med. 9, 16—19.
Purser, D.W. (1954) Dislocation of the elbow and inclusion of the medial epicondyle in the adult. J. Bone Joint Surg. 36B, 247—249.
Salter, R.B. & Harris, W.R. (1963) Injuries involving the epiphyseal plate. J. Bone Joint Surg. 45A, 587—622.
Tivnon, M.C., Anzel, S.H. & Waugh, T.R. (1976) Surgical management of osteochondritis dissecans of the capitellum. Am. J. Sports Med. 4, 121—128.
Unverferth, L.J. & Olix, M.L. (1973) The effect of local steroid injections on tendon. Am. J. Sports Med. 1, 31.
Wadsworth, T.G. (1996) Screw fixation of the olecranon. Lancet ii, 1118-20.
Wilson, F.D., Andrews, J.R., Blackburn, T.A. et al. (1983) Valgus extension overload in the pitching elbow. Am. J. Sports Med. 11, 83—88.
Woods, G.W. & Tullos, H.S. (1997) Elbow instability and medial epicondyle fractures. Am. J. Sports Med. 5, 23—30.
ГЛАВА 4
Повреждения кисти и запястья
Повреждения кисти и запястья составляют до 20 % всех спортивных травм (Allieu, 1988), однако в гандболе их количество может достигать 30 %, а в футболе — 10 %.
Частота травм кисти и запястья, связанных с видом спорта, зависит от степени вовлечения верхних конечностей в спортивную деятельность, а также от величины нагрузки на них. Риск травм повышается, когда кисть используется для отведения воздействия мяча или соперников (например, в гандболе или футболе). Более высокая распространенность травм характерна для видов спорта, в которых спортсмен часто падает на вытянутые руки (регби, конькобежный спорт). В одних видах спорта кисть может использоваться как оружие (каратэ, бокс), в других — для защиты (бокс). Повторяющиеся движения, экстремальные положения, продолжительный хват, чрезмерные нагрузки на кисти и запястья повышают риск травм (теннис, виндсерфинг, гимнастика, тяжелая атлетика).
Многие виды спорта ассоциируются со специфическими травмами кисти или запястья. В этой главе рассмотрены превентивные меры, которые могут применяться в определенных видах спорта.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕВОГО НЕРВА У ВЕЛОСИПЕДИСТОВ
Сдавление локтевого нерва на уровне запястья или кисти довольно часто встречается как у профессиональных велогонщиков, так и у любителей велосипедного спорта (Hoyt, 1976; Jackson, 1989).
Локтевой нерв склонен к повреждению в области ладони вследствие анатомических особенностей расположения и возможности воздействия на него внешних механических сил. Ввиду поверхностного расположения он восприимчив к сдавлению, обусловленному переносом массы тела велосипедиста на кисти рук (рис. 4.1). Смейл отмечает, что наиболее эффективное положение велосипедиста, обеспечивающее максимальную мощность педалирования и передачу массы тела, имеет место в том случае, когда 1/3 массы тела приходится на ладони (Smail, 1995). Фактором, способствующим повреждению нерва, может быть и длительное чрезмерное разгибание запястья, вследствие которого локтевой нерв и артерия подвергаются растяжению. Вызвать симптомы сдавления могут нарушенная функция сосудов или травма канала Гийона. Дальнейшее развитие неврита локтевого нерва может быть и в результате вибрации при движении по дороге.
Шиа и Мак-Клейн (Shea, McClain, 1999) выделяют в области кисти три обособленных синдрома неврита локтевого нерва в соответствии с
58
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 4.1___________
Сдавление локтевого нерва
Локтевой нерв
Крючковидная кость
Гороховидная кость
участком повреждения и последующими клиническими симптомами. Синдром 1-го типа, обусловленный сдавлением нерва проксимально к каналу или в пределах канала до его разветвления, проявляется двигательной слабостью мышц кисти, иннервируемых локтевым нервом в сочетании с дефицитом чувствительности в локтевом участке ладони и пальцах. Ощущения в дорсальном локтевом участке кисти остаются прежними. Синдром 2-го типа включает слабость мышц кисти, иннервируемых глубокой ветвью локтевого нерва. Ощущения, которые обеспечивает поверхностная веточка нерва, остаются прежними. Сдавление этого типа происходит в месте выхода нерва из канала. Сдавление также может произойти более дистально — там, где нерв пересекает ладонь под сухожилиями сгибателей и над пястными костями. Синдром 3-го типа характеризуется только дефицитом чувствительности в локтевом участке ладони, локтевой половины и пальцев V, IV, III. Двигательный дефицит не наблюдается. Сдавление поверхностной веточки нерва может происходить в канале или дистально от канала вдоль локтевой стороны ладони.
Сдавление локтевого нерва может встречаться у велосипедистов разной квалификации. Жалобы включают: снижение чувствительности, онемение, боль в области гипотенара, пониженную силу хвата. Симптомы могут быть постоянными или периодическими.
В случае сдавления локтевого нерва консервативный метод лечения может привести к неплохим результатам. Он включает иммобилизацию запястья в нейтральном или разогнутом под углом 30° положении, применение нестероидных противовоспалительных препаратов и отдых от езды на велосипеде или другой двигательной активности, способствующей возникновению сдавления, до полного восстановления. Если это не помогает, можно прибегнуть к хирургической декомпрессии. После рассечения связки следует провести полное обследование нерва в участке повреждения.
Велосипедисты могут также прибегнуть к превентивным мерам. В первую очередь это модификация и использование специального оснащения: специальные перчатки с прокладкой, обеспечивающей дополнительную за-
ГЛАВА 4. ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ И ЗАПЯСТЬЯ
59
щиту ладоней. Перчатки с гелевой прокладкой (Spenco) обеспечивают поглощение удара, трения и вибрации. Можно приобрести велосипед, руль которого покрыт специальным материалом, что также снижает степень нагрузки на кисти рук. Следует обращать внимание на подбор наиболее удобного угла руля. Однако независимо от формы руля следует чаще менять положение рук. Очень большое значение имеет выбор наиболее подходящего велосипеда.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАЛЬЦЕВ У ГОРНЫХ ВЕЛОСИПЕДИСТОВ
В последние годы езда на велосипеде в гористой местности стала весьма популярной, о чем свидетельствует проведение не только национальных чемпионатов, но и первенств мира. Наиболее распространена среди этих велосипедистов травма кисти.
Повреждения блока А2
Травмы блока А2 оболочки сухожилия сгибателя безымянного пальца — наиболее распространенный вид повреждений пальцев кисти, составляющий около 26 % травм у горных велосипедистов (Bollen, Gunson, 1990). Такая травма может произойти в результате падения спортсмена во время небольшого захвата. При выполнении этого маневра конфигурация пальцев является следующей: проксимальные межфаланговые суставы согнуты, а дистальные — выпрямлены (рис. 4.2). Ширина захвата руля пальцами может составлять всего 0,5 см, что обусловливает очень большую нагрузку на блок А2 и может привести к частичному или полному разрыву оболочки сухожилия сгибателя.
Повреждение блока А2 обычно сопровождается болевыми ощущениями и отечностью в ладонной части проксимальной фаланги. Боль может беспокоить спортсмена на протяжении нескольких месяцев. Обследование показывает "тетивообразное натягивание" сухожилий сгибателей, затрудняющее выполнение сгибания.
Следует подчеркнуть, что блок А2 тельного механизма пальца. Нарушение его функции приводит к "тетивообразному натягиванию" сухожилий сгибателей и снижению силы хвата.
Хирургическое восстановление блока А2 вполне возможно, однако вероятность возвращения к занятиям своим любимым видом спорта маловероятна. При незначительных повреждениях хирургическое вмешательство‘не требуется, достаточно туго зафиксировать пальцы и назначить покой.
Горным велосипедистам рекомендуется бинтовать проксимальные фаланги, особенно III и IV пальцев,
— один из важнейших блоков сгиба-
Рис. 4.2______________________________
Положение пальцев при небольшом захвате, обусловливающем деформацию блока А2
что обеспечивает дополнительную поддержку сухожилий сгибателей. Кроме того, следует обратить внимание на развитие силы и выносливости мышц верхних конечностей. Программа занятий должна включать упражнения силовой направленности для мышц—сгибателей предплечья. Это может быть выполнение захватов кистью или выполнение упражнений на специальных устройствах, таких, как "Digiflex", позволяющих изолировать мышцы-сгибатели.
60
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
что обеспечивает дополнительную поддержку сухожилий сгибателей. Кроме того, следует обратить внимание на развитие силы и выносливости мышц верхних конечностей. Программа занятий должна включать упражнения силовой направленности для мышц—сгибателей предплечья. Это может быть выполнение захватов кистью или выполнение упражнений на специальных устройствах, таких, как "Digiflex", позволяющих изолировать мышцы-сгибатели.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛОКТЕВОЙ КОЛЛАТЕРАЛЬНОЙ СВЯЗКИ БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА У ЛЫЖНИКОВ
Разрыв локтевой коллатеральной связки пястно-фалангового сустава большого пальца — типичная травма у лыжников (Сагг et al., 1981). Этот вид повреждений также встречается в контактных видах, а также видах спорта, в которых возможны падения на кисти. Впервые эту травму лыжников описал еще в 1939 г. Петитпьерр (Petitpierre, 1939).
Повреждение локтевой коллатеральной связки I пальца — вторая наиболее часто встречающаяся (9,5 %) и распространенная травма верхних конечностей (37,1 %) в скоростном спуске на лыжах (Сагг et al., 1981).
Механизмом повреждения локтевой коллатеральной связки является падение на снег, во время которого большой палец вынужденно находится в положении отведения и чрезмерного выпрямления (рис. 4.3). По мере инстинктивной попытки лыжника затормозить падение с помощью вытянутой руки, удержание лыжной палки приводит к тому, что большой палец оказывается в уязвимом положении.
В связи с этим стали рекомендовать использование лыжных палок, не имеющих ремней, что позволяет лыжнику освободиться от палки при падении. Производители лыж создали лыжные палки с "новым захватом", однако это полностью не решило проблему.
Рис. 4.3_______________________________
Разрыв локтевой коллатеральной связки, обусловленный падением на кисть с удерживанием в руке лыжной палки
Пястно-фаланговый сустав большого пальца уникален по своей анатомии и функциональной биомеханике. Стабильность этого сустава необходима для мощного захвата, создания рычага. Подвижность его в значительной степени колеблется: одни способны чрезмерно его разгибать, другие — не достигают полного разгибания. Угол сгибания колеблется от 5 до 115°. Радиальное отклонение может составлять 0—30° в выпрямленном положении и 0—15° — в положении полного сгибания.
Поверхностный слой пястно-фалангового сустава состоит из тыльного апоневроза, поперечные волокна которого соединяются с медиальными и латеральными сесамовидными костями, и ладонной пластинки, соединяющей сесамовидные кости с ладонной
ГЛАВА 4. ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ И ЗАПЯСТЬЯ
61
ТАБЛИЦА 4.1
Среднее радиальное отклонение. Данные
Палмер и Луис (1978)
Положение пястно-фалангового сустава	Непо-врожденные структуры, град	Разрыв, град			
		приводящего апоневроза	дорсальной капсулы	локтевой коллатеральной связки	дополнительной коллатеральной связки ладонной пластинки
Полное разгибание	4	7	12	28	> 90
Согнутый на 15°	9	10	14	32	> 90
Полное сгибание	0	0	2	42	> 90
стороны. Приводящий апоневроз представляет собой толстую волокнистую часть тыльного апоневроза, который располагается от ладонной пластинки и медиальной сесамовидной кости к сухожилию длинного разгибателя большого пальца. Мышца, приводящая большой палец, "обеспечивает" волокнами эту часть апоневроза и "входит" в сухожилие длинного разгибателя большого пальца дистально от пястно-фалангового сустава. Глубже относительно тыльного апоневроза находится суставная капсула, которую "укрепляют" коллатеральные связки. Косые волокна собственно локтевой коллатеральной связки берут начало из бугорка головки пястно-фалангового сустава и входят в ладонно-локтевую часть основы проксимальной фаланги. Поперечные волокна дополнительной локтевой коллатеральной связки берут начало на головке пястно-фалангового сустава и входят в медиальный край ладонной пластинки и медиальную сесамовидную кость.
Приводящий апоневроз через приводящую мышцу большого пальца обеспечивает активную стабилизацию сустава, однако не противостоит отведению, осуществляемому пассивными силами. Результаты экспериментов показали, что положение полного разгибания — это положение максимальной стабильности (табл. 4.1). При согнутом пястно-фаланговом суставе собственно локтевая коллатеральная связка туго натянута, а дополнительная коллатеральная связка, ладонная пластинка и приводящий апоневроз свободны, в положении разгибания — картина противоположная.
Повреждения локтевой коллатеральной связки у горнолыжников составили: 34,8 % первой степени — микроскопический разрыв волокон локтевой коллатеральной связки без потери целостности (Carr et al., 1981); до 47 % второй степени — частичный разрыв волокон без нарушения целостности, но с удлинением их; до 18,2 % третьей степени — полный разрыв, обычно у дистального конца вблизи места вхождения в проксимальную фалангу. Кроме того, в 23,3 % случаев наблюдался перелом.
Тщательное обследование спортсмена, для которого характерна потенциальная возможность повреждения сустава, имеет очень большое значение для точной постановки диагноза и назначения своевременного и соответствующего лечения. Пренебрежительное отношение к травме может привести к нежелательным последствиям — серьезному и хроническому нарушению функции.
После травмы локтевой коллатеральной связки пострадавший может жаловаться на боль и отечность в области локтевой части пястно-фалангового сустава. Если у врача возникнет подозрение о повреждении локтевой коллатеральной связки (на основании жалоб пациента), необходимо сделать
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
рентген, чтобы определить, не имеет ли место отрывной перелом. В случае выявления такого перелома без смещения осуществляется иммобилизация, если имеет место смещение, то может потребоваться хирургическое вмешательство.
Если же кость не повреждена, то за пострадавшим проводится наблюдение с клиническим обследованием и оценкой стабильности сустава. Тестирование радиальной нагрузки на сустав осуществляют в разогнутом и согнутом положениях. Полученные результаты сравнивают с результатами, показанными другой конечностью. Отсутствие стабильности при выпрямлении 0° свидетельствует об утрате целостности дополнительной коллатеральной связкой с ладонной пластинкой. Нестабильность при сгибании указывает на нарушение целостности собственно локтевой коллатеральной связки.
Некоторые специалисты после выявления отрывного перелома рекомендуют использовать рентгенограмму сустава в качестве средства диагностики разрыва локтевой коллатеральной связки (Bowers, Hurst, 1997). Это позволяет не только определить полный ее разрыв, но и дифференцировать разрыв связки от повреждения Стенера. Отсутствие подобного конкретного диагноза может объяснять, почему у одних пациентов отмечались хорошие результаты при наложении гипсовой повязки (при повреждении Стенера), а у других очень плохие (у пациентов со смещенной связкой и с интерпозицией приводящего апоневроза). Высказывается также опасение, что интенсивное тестирование стабильности сустава может привести к повреждению Стенера в ранее несмещенной локтевой коллатеральной связке, что обусловит необходимость хирургического вмешательства.
В случае травмы первой степени на предплечье или кисть накладывают шину до исчезновения болевых ощущений; при повреждении второй степени на 3—4 недели накладывают гипсовую повязку; при повреждении третьей степени с расхождением концов связки гипсовую повязку накладывают на 4—6 недель. В случае необходимости хирургического вмешательства его осуществляют в первые несколько недель после острой травмы.
Во время прохождения курса лечения спортсмен может возобновить тренировочные занятия на лыжах и другие виды спортивной деятельности при наложении защитной гипсовой повязки или шины. Гипс или шину на большой палец накладывают так, чтобы вызвать воздействия радиально отклоняющих сил на проксимальную фалангу, а также локтевое отклонение первой пястной кости под воздействием первой дорсальной межкостной мышцы, что может вызвать косвенное отведение пястно-фалангового сустава. Следует избегать аппозиции большого пальца, поскольку это может привести к отведению пястно-фалангового сустава. Пястно-фаланговый сустав должен быть согнут под углом около 30°, тогда как межфаланговый — под углом 20°.
Повязка из стекловолокна должна быть достаточно жесткой, чтобы обеспечить возвращение к занятиям лыжами с минимальным риском повторной травмы. Шина не обеспечивает адекватной мобилизации и защиты. Шину можно применять после снятия гипсовой повязки для защиты травмированного участка во время физической нагрузки. Ее можно закреплять с помощью эластичного материала. Применение защитных средств после лечения травм второй-третьей степени можно прекратить примерно через 8—12 недель.
ГЛАВА 4. ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ И ЗАПЯСТЬЯ
63
Механизмом повреждения также может быть лыжная палка (Carr et al., 1981). Такой вывод был сделан на основании субъективной информации и наблюдений, которые показали, что во многих видах спорта спортсмены падают на вытянутые руки; это уменьшает количество травм локтевой коллатеральной связки. То, что травмы получили только 5 % горнолыжников, которые держали палки снаружи ремешков, свидетельствует в пользу этого способа удерживания лыжных палок. Таким образом, ремешки на палках следует либо вообще убрать, либо размещать их на наружной стороне палки. Это позволит избавиться от палки до падения на снег. Горнолыжникам следует избавляться от палок во время падения.
Айзенберг и др. (Eizenberg et al., 1990) изучали систему защиты большого пальца от повреждения коллатеральной связки. Защитное приспособление встроено в лыжную перчатку. Оно обеспечивает все нормальные движения большого пальца, однако предотвращает чрезмерную нагрузку на локоть. В предварительных исследованиях было зарегистрировано 170 тыс. чел.-дней катания на лыжах без единой травмы большого пальца, по сравнению с 1 травмой большого пальца на 8 тыс. чел.-дней.
БОЛИ В ОБЛАСТИ ЗАПЯСТЬЯ У ГИМНАСТОВ
Занятия гимнастикой связаны с различными травмами запястья как хроническими, так и острыми. При исследовании 87,5 % гимнастов и 55 % гимнасток — учащихся колледжей испытывали во время тренировочной или соревновательной деятельности болевые ощущения в области запястья (Maudelbaum et al., 1989). Повреждения запястья у гимнастов связаны с особенностью нагрузки, которой они подвергаются, включая повторяющиеся движения, осевое сжимание, закручивающую силу, дистракцию. Это сочетается с положениями, которые почти всегда включают форсированное чрезмерное разгибание запястного сустава, а также нагрузку в положениях радиального и локтевого отклонения. Механизмы нагрузки на запястье в конечном положении превращают запястье в сустав, на который приходится масса тела, кисть в таких случаях используется как точка опоры, вокруг которой вращается тело (рис. 4.4). Поскольку это не-
Рис. 4.4_____________
Действие массы тела на верхние конечности во время гимнастических упражнений может стать причиной множества проблем с запястными суставами
64	ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
отъемлемый компонент гимнастики, то боль в области запястья нередко рассматривают как естественное последствие занятий и гимнасты часто не обращают внимания на эти боли. Питер Корманн, призер Олимпийских игр по гимнастике писал: "Все гимнасты тренируются и участвуют в соревнованиях, имея проблемы с верхними конечностями. Эти проблемы только тогда рассматриваются как серьезные повреждения, когда гимнаст больше не способен выступать" (Агопеп, 1985).
Гимнастикой начинают заниматься в очень юном возрасте — мальчики — с 9 лет, девочки — с 6 лет. Продолжительность занятий составляет примерно 1—3 ч-нед-1 в США (подготовительный уровень), увеличиваясь до 15—ЗОч-нед-1 (элитный уровень). Процент травм пропорционален количеству времени, затрачиваемому на тренировки, и уровню квалификации гимнаста. Кроме того, не следует забывать о том, что участие в соревнованиях связано со значительной психологической нагрузкой.
Повреждения запястного сустава многочисленны, поэтому рассмотрим их вкратце. Они могут быть острыми, однако чаще всего характеризуются скрытым проявлением симптомов. В результате непрерывных нагрузок на запястье они становятся более серьезными и хроническими.
Спортсмен должен пройти тщательное медицинское обследование, которое включает такие параметры, как продолжительность тренировочных занятий; прогрессирование болезненных ощущений; участки, в которых боль максимальная, а также участки болевых ощущений, возникающих во время выполнения движений или при нагрузке. Следует сделать рентгеновские снимки. Первоначально может быть назначено консервативное лечение. В случае если болезненные ощущения не проходят после 6 недель лечения, следует использовать метод магнитно-ядерно резонанса, чтобы выявить возможный разрыв комплекса треугольного волокнистого хряща, нестабильность связок и образование остеофита. Ниже приводятся некоторые повреждения запястья, встречающиеся у гимнастов.
Реакция на нагрузки дистального эпифиза лучевой кости
При повышенных нагрузках у гимнастов дистальный эпифиз лучевой кости может реагировать так называемой "стресс-реак-цией", которая проявляется в виде расширения дистального эпифиза лучевой кости, неравномерности границ пластинки росткового хряща (если он сохранился), деформации метафиза и кистозных проявлений. Такая реакция обусловлена перегрузкой и недостаточной минерализацией хряща. Она вызвана повторяющейся микротравмой, которая нарушает сосудистую сеть метафиза и приводит к ишемии, а также, по всей видимости, — к постоянным деформациям. Определенную роль в этом играют осевое сдавление и сдвигающая нагрузка. Симптомы включают боль в дорсальной части запястья, отечность, болезненность в дорсальной части дистального отдела лучевой кости, которая усиливается при чрезмерном разгибании запястного сустава. Лечение предусматривает прекращение занятий до исчезновения симптомов и в тяжелых случаях — шинирование.
ГЛАВА 4. ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ И ЗАПЯСТЬЯ
65
Реакция на нагрузки дистальной части лучевой кости и локтевого эпифиза
Подобная реакция напоминает описанную выше, однако она обусловлена дистракцией запястья в случае применения хвата "дауэл" (штыреобразный), который позволяет выполнять более сложные маневры на брусьях. Использование этого хвата предусматривает меньшее мышечное сокращение вследствие пассивного приложения силы к запястью, что увеличивает силы дистракции, которые воздействуют на дистальный эпифиз лучевой кости. Боль может возникать при осевой тракции.
Задержка развития эпифизарной пластинки дистального конца лучевой кости
Преждевременное закрытие эпифизарной пластинки роста дистальной части лучевой кости вследствие повторяющихся нагрузок на запястье с последующим относительным чрезмерным развитием локтевой кости может быть хроническим результатом реакции на нагрузку. Эпифизарная пластинка роста локтевой кости обычно закрывается к 14—15 годам. В связи с перегрузкой она может закрыться значительно раньше. Симптомы включают хроническую боль в дорсальной части запястья. В случае необходимости может быть произведено оперативное коррегирующее вмешательство.
Разрывы комплекса треугольного волокнистого хряща
Подобные разрывы, обычно в месте вхождения хряща в сигмовидную борозду дистальной части лучевой кости, чаще всего наблюдаются у гимнастов более старшего возраста. Артроскопическая или ар-тротомическая санация часто дает хорошие результаты. При некоторых периферических разрывах возможно восстановление.
Усталостный перелом ладьевидной кости
Усталостный перелом ладьевидной кости встречается довольно редко. Он обусловлен повторяющейся сдавливающей нагрузкой на запястье в разогнутом положении, например при выполнении стойки на руках. Этому перелому может также способствовать утомление мышц предплечья, поскольку обеспечивается меньшая поддержка, вследствие чего на ладьевидную кость воздействует большая нагрузка. Симптомы включают хроническую боль в области запястья, болезненность в участке непосредственно над ладьевидной костью, которая усиливается при чрезмерном разгибании и радиальном отклонении. Рентген может показать уплотнение или кистовидную перестройку ладьевидной кости. Лечение предусматривает наложение гипсовой повязки на руку сроком на 6—8 недель, назначение антирезорбтивных препаратов, ультразвука.
5
2
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Синдром вдавления ладьевидной кости
Вдавление дорсального края ладьевидной кости в дорсальную складку лучевой кости обусловлено форсированным чрезмерным разгибанием запястья. Отмечается болезненность в участке выше дорсальной части ладьевидной кости. Боль возникает при чрезмерном разгибании. Рентген может показать наличие небольшого асептического некроза или гипертрофического края дорсального края ладьевидной кости. Симптомы могут исчезнуть в состоянии покоя, недопущении чрезмерного разгибания и физиотерапевтического лечения. В противном случае приходится прибегать к хирургическому вмешательству.
Синдром вдавления локтевой кости
При выполнении упражнений на коне запястье подвергается повторяющемуся воздействию отклоняющих сил в тот момент, когда оно чрезмерно разогнуто, а предплечье находится в положении пронации, при этом происходит передача более высокой силы через локтевой участок запястья. Результаты биомеханических исследований показывают, что в нейтральном положении предплечья на локтевую кость приходится 15 % действующей нагрузки (Af Ekenstam et al., 1984). При разгибании или сгибании этот показатель практически остается неизменным. В то же время при локтевом отклонении на 25° он увеличивается до 24 %, а при 75° пронации предплечья он возрастает до 37 %. Подобные нагрузки на локтевую кость могут привести к разрывам комплекса треугольного волокнистого хряща, асептическому некрозу, остеоартрозу.
Симптомы включают болезненность в участке над проксимальной лунообразной и треугольной областью, которая усиливается вследствие локтевого отклонения. Первоначально используется консервативное лечение, включающее покой, использование противовоспалительных нестероидных препаратов и модификацию тренировочных нагрузок. В случае если лечение оказывается неэффективным, осуществляется иммобилизация на 4—6 недель. Если и после этого боль не проходит, необходимо провести дополнительное обследование, чтобы проверить целостность комплекса треугольного волокнистого хряща и межзапястных связок.
Капсулит
Синовит дорсальной капсулы запястья характеризуется хроническими, диффузными болезненными ощущениями в дорсальной части запястья, а также отечностью и местным повышением температуры. Рентгеновские снимки никаких нарушений не показывают. Для устранения этих симптомов покой, лед и противовоспалительные препараты могут оказаться вполне достаточными.'
Киста
У гимнастов нередко наблюдается образование кисты в ладьевидно-лунообразном промежутке. Ультрасонография позволяет выявить кисту размером более 2 мм. Применяют иммобилизацию шинированием или чрескожные пункции, однако вероятность рецидивов достаточно высокая.
ГЛАВА 4. ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ И ЗАПЯСТЬЯ
Нестабильность запястья
Существуют различные виды нестабильности запястья. Следует отметить, что нестабильность запястья характеризуется плохим прогнозом в отношении продолжения занятий гимнастикой независимо от того, подвергается она лечению или нет.
Профилактика травм запястья у гимнастов
Существует целый ряд мер, которые могут помочь предотвращению усталостных травм дистальной части лучевой кости (Mandelbaum, 1991). Гимнаст должен 2 раза в год делать рентген запястья, с тем чтобы выявить возможные реакции эпифиза и метафиза лучевой кости. Следует избегать чрезмерных нагрузок на запястья в юном возрасте. Перед и после каждого тренировочного занятия следует выполнять упражнения на растягивание мышц запястья для увеличения гибкости, а также упражнения силовой направленности, особенно для укрепления сгибателей предплечья. Во время занятий следует чередовать выполнение опорных и маховых движений. Для предупреждения чрезмерного разгибания запястья можно использовать шины, например "Шину Лайон'з Поу" (Wright, 1991).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Запястья и кисти спортсменов подвергаются различным нагрузкам и механическим силам, что приводит к травмам. Общие рекомендации предусматривают избежание "опасных" движений и положений, использование защитных приспособлений или бинтование, соответствующее использование спортивного снаряжения и инвентаря.
Профилактика травм должна стать неотъемлемым компонентом тренировочного и воспитательного процесса.
ЛИТЕРАТУРА
Af Ekenstam, F.W., Palmer, A.K. & Glisson, R.R. (1984) The load on the radius and ulna in different positions of the wrist and forearm. Acta. Orthop. Scand. 55, 363—365.
Allieu, Y. (1988) The sportsman's hand. In R. Tubiana (ed) The Hand, pp. 925—939. WB Saunders, Philadelphia.
Aronen, J.G. (1985) Problems of the upper extremity in gymnasts, Clin. Sports Med. 4, 61—71.
Bollen, S.R. & Gunson, C.K. (1990) Hand injuries in competition climbers. Br. J. Sports Med. 24, 16—18.
Bowers, W.H. & Hurst, L.C. (1997) Gamekeeper’s thumb: Evaluation by arthrography and stress roentgenography. J. Bone Joint Surg. 59A, 519—524.
Carr, D., Johnson, R.J. & Pope, M.H. (1981) Upper extremity injuries in skiing. Am. J. Sports Med. 9, 378-383.
Eisenberg, J.H., Redler, M.R. & McCarthy, J.C. (1990) Sports thumb protection system. Presented at the 45th Annual Meeting, American Society for Surgery of the Hand, Toronto, Canada.
Hoyt, C.S. (1996) Ulnar neuropathy in bicyle riders (letter). Arch. Neurol. 33, 372.
Jackson, D.L. (1989) Electrodiagnostic studies of median and ulnar nerves in cyclists. Phys. Sportsmed. 17, 137—148.
68
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Mandelbaum, B.R. (1991) Gymnastics. In В. Reider (ed) Sports Medicine: The School-age Athlete, pp. 415—428. WB Saunders, Philadelphia.
Palmer, A.K. & Louis, D.S. (1978) Assessing ulnar instability of the metacarpophalangeal joint of the thumb. J. Hand Surg. ЗА, 542—546.
Petitpierre, M. (1939) Die Wintersportsverletzungen (Winter Sports Injuries). Enke-Verlag, Stuttgart.
Shea, J.D. & McClain, E.J. (1969) Ulnar nerve compression syndromes at and below the wrist. J. Bone Joint Surg. 51A, 1095—1103.
Smail, D.F. (1975) Handlebar palsy (letter). N. Engl. J. Med. 292, 322.
Wright, H.H. (1991) Hand therapists set the pace in sports medicine. J. Hand Ther. 4, 37—41/
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Amadio, P.C. (1990) Epidemiology of hand and wrist injuries in sports. Hand Clin. 6, 379—381.
Aulicino, P.L. (1990) Neuromuscular injuries in the hands of athletes. Hand Clin. 6, 455—466.
Bogumill, G. (1990) Anatomy of the forearm, wrist and hand. In J.A. Nicholas & E.B. Hershman (eds) The Upper Extremity in Sports Medicine, pp. 373—98. CV Mosby, St Louis.
Gieck, J.H. & Mayer, V. (1986) Protective splinting for the hand and wrist. Clin. Sports Med. 5, 795—807.
Hankin, F.M. & Peel, S.M. (1990) Sport-related fractures and dislocations in the hand. Hand Clin. 6, 429—453.
Hilfrank, B.C. (1991) Protecting the injured hand for sports. J. Hand Ther. 4, 51—56.
Isani, A. & Melone, C.P. (1986) Ligamentous injuries of the hand in athletes. Clin. Sports Med. 5, 757—771.
Jennings, J.F. & Peimer, C.A. (1990) Ligamentous injuries of the wrist in athletes. In J.A. Nicholas & E.B. Hershman (eds) The Upper Extremity in Sports Medicine, pp. 457—482. CV Mosby, St Louis.
Koman, L.A., Mooney, J.F. & Poehling, G.G. (1990) Fractures and ligamentous injuries of the wrist. Hand Clin. 6, 477—491.
Mayer, V.A. & McCue, F.C. (1990) Rehabilitation and protection of the hand and wrist. * In J.A. Nicholas & E.B. Hershman (eds) The Upper Extremity in Sports Medicine, pp. 619—658. CV Mosby, St Louis.
Stener, B. (1981) Acute injuries to the metacarpophal-angeal joint of the thumb. In R. Tubiana (ed) The Hand, pp. 895—903. WB Saunders, Philadelphia.
Wilgis, E.F.S. & Yates, A.Y. (1990) Wrist pain. In J.A. Nicholas & E.B. Hershman (eds) The Upper Extremity in Sports Medicine, pp. 483-94. CV Mosby, St Louis.
ГЛАВА 5
Травмы позвоночника
Результаты большинства исследований показывают, что повреждения позвоночника составляют менее 10 % всех спортивных травм (Spencer, Jackson, 1983). Тяжесть этих травм может быть различной — от растяжения мышц спины до опасного для жизни смещения шейного отдела позвоночника.
Обзор современной литературы, посвященной профилактике травм позвоночника, показывает, что повреждение грудного отдела позвоночника происходит довольно редко, причем это характерно не только для спортсменов, но и для людей, не занимающихся спортом. Чаще всего травмируются поясничный и шейный отделы позвоночника вследствие их значительной подвижности. Существует пять основных видов профилактики таких травм:
1)	изменение существующих правил;
2)	экипировка;
3)	просвещение;
4)	физические упражнения;
5)	предварительное обследование спортсменов.
ТРАВМЫ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Изменения правил
Прежде чем вносить изменения в правила, необходимо определить механику травмы, ведущей к повреждению шейного отдела позвоночника у спортсменов. Большинство этих травм является результатом осевой нагрузки на верхнюю часть головы. Баузе и Арден (Bauze, Arden, 1998) установили, что основным механизмом травмы является удар по верхней части (темя) головы, следовательно, изменение правил, направленное на предупреждение таких действий, должно привести к снижению количества травм. Однако изменение правил, направленное на снижение количества травм шейного отдела позвоночника, может способствовать риску травм в других его участках. Так, внедрение шлемов в американском футболе в 1920—1960 гг. действительно привело к сокращению количества внутричерепных травм, но вызвало увеличение числа травм шейного отдела позвоночника (Torg, 1991).
Подобное произошло и в хоккее на льду. Татор (Tator, 1987) в своем ретроспективном обзоре 55 травм позвоночника, имевших место в Канаде в период 1948—1973 гг., показал, что ни одна травма не была связана с хоккеем. Однако в 1982 г. количество повреждений позвоночника, полученных в хоккее, составило 42. Это увеличение тесно связано с повышенным ис
70
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
пользованием жестких шлемов и масок для лица. Ему также способствовали такие факторы, как ухудшение обзора из-за наличия маски, более активное использование головы в игре, изменение центра тяжести головы вследствие положения шлема. Это обусловило ужесточение правил, касающихся прижатия к борту и задержек клюшкой соперника. Из 42 случаев, рассмотренных Татором, 17 были следствием толчка или задержки, причем в 13 случаях — сзади. В 25 случаях из 42 голова ударялась о борт с осевым механизмом нагрузки (Tator, 1987).
Одним из видов спорта, в котором введение специального правила способствовало сокращению количества травм шейного отдела позвоночника и случаев квадриплегии, является гимнастика, в частности выполнение упражнений на батуте. В результате анализа опубликованных работ Торг (1987) установил, что большинство тяжелейших травм позвоночника было связано с выполнением упражнений на батуте и минибатуте, причем эти травмы были получены достаточно опытными спортсменами. Американская академия педиатрии первоначально высказалась за запрет использования батута в начальных и средних школах, а также в колледжах. Позднее было принято решение использовать батут в крайне ограниченной степени и под пристальным наблюдением. Это привело к резкому сокращению числа тяжелых травм в гимнастике.
Высокая степень травм шейного отдела позвоночника также характерна для такого вида спорта, как прыжки в воду. По мнению Торга (1991), большинство этих травм можно предупредить.
Экипировка
Позвоночник представляет собой участок опорно-двигательного аппарата, трудно поддающийся защите. Шейный отдел позвоночника не поддается никакому виду жесткой иммобилизации, поскольку она исключает возможность занятий практически любым видом спорта. В американском футболе предпринимались некоторые попытки видоизменить щитки, защищающие плечи таким образом, чтобы в определенной степени ограничить амплитуду движения шеей. По всей видимости, применение хорошо подогнанных шлемов, а также щитков для плечей может в определенной степени снизить количество повреждений шейного отдела позвоночника (Watkins et al., 1990).
Просвещение
Необходима подготовка и воспитание тренеров и спортсменов. Все спортсмены, их родители и тренеры должны знать о возможности получения серьезных травм во время занятий спортом.
Эффективные механизмы информирования о распространенности травм головы и шеи в футболе привели к изменению правил, что уменьшило количество травм в этом виде спорта. Подобная попытка, предпринятая Торгом в Канаде, привлекла внимание общественности к существующей проблеме и способствовала созданию специальных просветительных программ для тренеров и игроков.
Подобный вид вмешательства может быть единственным эффективным средством предупреждения травм шейного отдела позвоночника в вод
ГЛАВА 5. ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА
ных видах спорта. Шилдз и др. (Shields et al., 1988) в ретроспективном исследовании 1600 пациентов установили, что большинство серьезных травм шейного отдела позвоночника произошло во время занятий водными видами спорта. Торг (1991) считает, что большинства этих травм можно избежать. Для предупреждения травм во время выполнения прыжков в воду следует выполнять такие рекомендации:
1)	нельзя выполнять прыжки на мелководье;
2)	не следует прыгать в незнакомых местах;
3)	не выполнять прыжки после употребления алкоголя.
Физические упражнения
Для предупреждения травм шейного отдела позвоночника нередко рекомендуют выполнять упражнения силовой направленности, способствующие укреплению мышц шеи и верхней части туловища. К сожалению, это не подтверждено никакими эпидемиологическими исследованиями. Эту рекомендацию косвенно поддерживают результаты некоторых биомеханических наблюдений. Так, например, исследования амортизационных способностей нижних конечностей показывают, что амортизация преимущественно осуществляется мышцами и мягкими тканями (Lukoschek et aL, 1986). Исследования Рейд и Рейд (Reid, Reid, 1981) свидетельствуют о необходимости постоянной тренировки и усвоения привычных реакций на нагрузки. Ученые считают, что непрерывная тренировка спортсменов с целью максимального совершенствования движений ведет к успешному подавлению нежелательных сокращений, задерживает "перестройку" позвоночника и ограничивает рекрутирование двигательных единиц, что может привести к тому, что шея окажется в опасном положении.
Предварительное обследование спортсменов
В последнее время в центре внимания ученых находится определение факторов, которые могут способствовать повышенному риску травм шейного отдела позвоночника у спортсменов. Торг (1991) сделал обобщение врожденных и приобретенных анатомических или структурных отклонений в шейном отделе позвоночника, которые увеличивают риск его повреждений у спортсменов. Он, в частности, подчеркивает необходимость обращать внимание на предыдущие травмы шеи, а также на ограничения диапазона движения (Torg, Glasgow, 1991).
ТРАВМЫ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Изменение правил
В отличие от шейного отдела позвоночника необходимость специального изменения правил для предупреждения травм поясничного отдела позвоночника является менее очевидной. Если большинство травм шейного отдела позвоночника носят острый характер, то повреждения поясничного отдела позвоночника чаще всего являются результатом повторяющихся микротравм.
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Повреждения поясничного отдела позвоночника присущи как для контактных, так и бесконтактных видов спорта. Чаще всего они наблюдаются в таких видах спорта, как гимнастика, фигурное катание, хоккей, футбол, тяжелая атлетика, борьба и гребля (Hall, 1986; McCarroll et al., 1986; Hresco, Micheli, 1990). Сворд и др. (Sward et al., 1990) отмечают, что из 142 сильнейших шведских спортсменов болевые ощущения в области поясницы возникают, в зависимости от вида спорта, у 5—85 %. На основании изучения этиологии болевых ощущений в области поясницы практически невозможно предложить какие-либо изменения правил, которые привели бы к существенным результатам. Высказывались предложения установить минимальный возраст начала занятий некоторыми видами спорта, такими, как гимнастика и тяжелая атлетика, однако эти предложения пока еще остались только на бумаге (Ciullo, Jackson, 1985).
Экипировка
Термопластиковые корсеты для поясницы из полипропилена или полиэтилена (рис. 5.1) успешно используются для лечения спондилеза или спондилолистеза, а также служат для защиты этого участка от возможных травм (Micheli et al., 1980; Steiner, Micheli, 1985).
Просвещение
Спортсмены, занимающиеся видами спорта с повышенным риском травм поясничного отдела позвоночника, и их тренеры должны иметь представление о профилактических мерах. Повторяющееся чрезмерное разгибание и сгибание, сдвигающие силы, действующие от грудо-поясничного отдела позвоночника, ассоциируются с усталостными трав-’мами (O'Neil, Micheli, 1989). Повреждению поясничного отдела позвоночника также способствуют такие переменные или их сочетания, как плохая техника, низкий уровень подготовленности, аномальная анатомия.
Гоулдберг (Goldberg, 1980) отмечал низкие уровни силы мышц живота у молодых гимнастов и рекомендовал им выполнять дополнительные уп
Рис. 5.1_____________
Термопластиковый антилордотический поясничный корсет (а), который может носить молодой спортсмен, участвующий в соревнованиях, чтобы предупредить дальнейшую травму, излечивая первичное недомогание (б)
ГЛАВА 5. ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА
73
ражнения для их укрепления. Кроме того, гимнасты должны знать об опасности гиперлордоза, который может развиться вследствие принятия гипер-лордотических положений во время выполнения замахов (рис. 5.2).
Болевые ощущения в области поясницы у молодых спортсменов, занимающихся видами спорта, для которых характерно повторяющееся разгибание позвоночника, в большинстве случав обусловлены усталостной травмой задних элементов позвоночника, в частности межсуставных отростков. В случае своевременного выявления можно избежать полного усталостного перелома костных элементов (Bellah et al., 1991).
Наконец, простые меры воспитательного характера помогают избежать травм поясничного отдела позвоночника спортсменам различных видов спорта (рис. 5.3). Это может быть правильное размещение матов во время занятий гимнастикой (Goloberg, 1980), ограничение чрезмерного лордоза у велосипедиста, который сидит чересчур прямо, изменив соответствующим образом положение сидения (Sheets, Hochschuler, 1990), акцентирование внимания на правильную технику движений в тяжелой атлетике (Granhed et al., 1987).
Физические упражнения
Проведены исследования по определению эффективности физических упражнений для предупреждения болевых ощущений в области поясницы. Большинство из них, естественно, не имели отношения к спорту. Так, при обследовании 1652 пожарников была выявлена тесная взаимосвязь между уровнем физической подготовленности и программой занятий, которая способствовала предупреждению болевых ощущений в области поясницы (Cady et al., 1985).
Широко распространено мнение, что определенные упражнения играют важную роль в профилактике спортивных травм (Micheli, 1983).
Рис. 5.2____________________________
Увеличенный лордоз поясничного отдела позвоночника с увеличенным пояснично-крестцовым углом а повышает сдвигающую нагрузку на поясничный отдел позвоночника Wsina и увеличивает риск травмы спины
Рис. 5.3____________________________
На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника 22-летнего гребца с жалобами на боли в пояснице видны многочисленные участки "раскалывания" апофиза
74	ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Правильная техника и положение тела в тяжелой атлетике и гимнастике позволяют эффективно снижать величину сил, действующих на пояснично-крестцовый отдел позвоночника (Gracovetsky, 1990). Особое внимание следует уделять укреплению мышц живота (Hall et al., 1990). Кроме того, методика обучения и интенсивность тренировочных занятий у гимнастов играют важную роль в профилактике травм (Hresko, Micheli, 1990).
Предварительное обследование
Перед началом занятий необходимо полное предварительное обследование, которое проводил бы квалифицированный врач. Следует обращать внимание на походку, длину нижних конечностей, симметрию, возможные деформации позвоночника, выявлять тугоподвижность пояснично-дорсальных фасций и сухожилий подколенных мышц. Наконец, для определения функции крестцово-подвздошного отдела необходимо применять тест Фабере (Rooks, Micheli, 1988).
Серьезное внимание следует обращать на наличие грудино-поясничного кифоза либо сколиоза. Следует, в частности, установить имеет ли место врожденный компонент, что необходимо для определения возможности занятий контактными видами спорта, поскольку такие отклонения, как синдром Клиппеля-Фейла, атлантоаксиальная нестабильность исключают возможность занятий этими видами спорта (Torg, Glasgow, 1991).
Интересно также проанализировать распространенность грудино-поясничного кифоза у тренированных спортсменов. Высказываются предположения, что интенсивные тренировочные занятия не увеличивают сагиттальное искривление позвоночника у молодого спортсмена, хотя существует мнение, что это вполне возможно.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
С целью предупреждения травм позвоночника у спортсменов необходимо продолжать исследования в этом направлении.
ЛИТЕРАТУРА
Bauze, R.J. & Ardran, G.M. (1998) Experimental production of forward dislocation in the human cervical spine. J. Bone Joint Surg. 60B(2), 239—245.
Bellah, R.D., Summerville, D.A., Treves, S.T. & Micheli, L.J. (1991) Low-back pain in adolescent athletes: detection of stress injury to the pars interarticularis with SPECT. Radiology 180(2), 509—512.
Cady, Jr, L.D., Thomas, P.C. & Karwasky, R.J. (1985) Program for increasing health and physical fitness of fire fighters. J. Occup. Med. 27(2), 110—114.
Ciullo, J.V. & Jackson, D.W. (1985) Pars interarticularis stress reaction, spondylolysis, and spondylo-listhesis in gymnasts. Clin. Sports Med. 4(1), 95—110.
Goldberg, M.J. (1980) Gymnastics injuries. Orthop. Clin. N. Am. 11(4), 717—726.
Gracovetsky, S. (1990) The spine as a motor in sports: Application to running and lifting. In S. Hochschuler (ed) The Spine in Sports, pp. 11-30. Hanley & Belfus, Philadelphia.
Hall, S.J. (1986) Mechanical contribution to lumbar stress injuries in female gymnasts. Med. Sci. Sports Exerc. 18(6), 599—602.
Hall, S.J., Lee, J. & Wood, T.M. (1990) Evaluation of selected sit-up variations for the individual with low back pain. J. Appl. Sports Sci. Res. 4(1), 42-46.
ГЛАВА 5. ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА
Hresko, М.Т. & Micheli, L.J. (1990) Sports medicine and the lumbar spine. In Y. Floman (ed) Disorders of the Lumbar Spine, pp. 879—894. Aspen, Baltimore.
Lukoschek, M., Boyd, R.D., Schaffler, M.B., Bur, D.B. & Radin, E.L. (1986) Comparison of joint degeneration models. Surgical instability and repetitive impulse loading. Acta Orthop Scand. 57(4), 349—353.
McCarroll, J.R., Miller, J.M. & Ritter, M.A. (1986) Lumbar spondylolysis and spondylolisthesis in college football players. A prospective study. Am J. Sports Med. 14(5), 404—406.
Micheli, L.J. (1983) Back injuries in dancers. Clin. Sports Med. 2(3), 473—484.
Micheli, L.J., Hall, J.E. & Miller, M.E. (1980) Use of modified Boston brace for back injuries in athletes. Am. J. Sports Med. 8(5), 351—356.
O'Neil, D.B. & Micheli, L.J. (1989) Postoperative radiographic evidence for fatigue fracture as the etiology of spondylolysis. Spine 14, 1342—1355.
Reid, S.E. & Reid, Jr, S.E. (1981) Advances in sports medicine. Prevention of head and neck injuries in football. Surg. Ann. 13, 251—270.
Rooks, D.S. & Micheli, L.J. (1988) Musculoskeletal assessment and training: the young athlete. Clin. Sports Med. 7(3), 641—677.
Scher, A.T. (1981) Vertex impact and cervical dislocation in rugby players. S. Afr. Med. J. 59(7), 227—278.
Sheets, C.G. & Hochschuler, S.H. (1990) Considerations of cycling for persons with low back pain. In S.H. Hochschuler (ed) The Spine in Sports, pp. 125—131. Hanley & Belfus, Philadelphia.
Shields, Jr, C.L., Fox, J.M. & Stauffer, E.S. (1998) Cervical cord injuries in sports. Phys. Sportsmed. 6, 71.
Spencer, C.W. & Jackson, D.W. (1983) Back injuries in the athlete. Clin. Sports Med. 2(1), 191—215.
Steiner, M.E. & Micheli, L.J. (1985) Treatment of symptomatic spondylolysis and spondylolisthesis with the modified Boston brace. Spine 10(10), 937—943.
Sward, L., Hellstrom, M., Jacobsson, B. & Peterson, L. (1990) Back pain and radiologic changes in the thoraco-lumbar spine of athletes. Spine 15(2), 124—129.
Tator, C.H. (1987) Neck injuries in ice hockey: A recent, unsolved problem with many contributing factors. Clin. Sports Med. 6(1), 101—114.
Torg, J.S. (1987) Trampoline-induced quadriplegia. Clin. Sports Med. 6(1), 73—85.
Torg, J.S. (1991) Injuries to the cervical spine and cord resulting from water sports. In J.S. Догд (ed) Athletic Injuries to the Head, Neck and Face, 2nd edn, pp. 157—173. Lea & Febiger, Philadelphia.
Torg, J.S. & Glasgow, S.G. (1991) Criteria for return to contact activities following cervical spine injury. Clin. J. Sport Med. 1(1), 12—26.
Watkins, R.G., Dillin, W.H. & Maxwell, J. (1990) Cervical spine injuries in football players. In S.H. Hochschuler (ed) The Spine in Sports, pp. 157—174. Hanley & Belfus, Philadelphia.
ГЛАВА 6
Повреждения паховой области и тазобедренного сустава
Повреждения паховой области — одна из наиболее сложных проблем в спорте, поэтому их профилактика имеет очень большое значение. Симптомы, связанные с хроническими повреждениями паховой области, часто являются "расплывчатыми" и нехарактерными.
Повреждения паховой области нередко встречаются в таких видах спорта, как футбол, фехтование, хоккей на льду, конькобежный спорт, лыжный спорт, гандбол, прыжки в высоту. Исследование травм в футболе (рис. 6.1), проведенное в Гетеборге (Швеция), показало, что 5% всех повреждений приходилось на область паха (Renstrom, Peterson, 1980). Исследование 6347 чел., занимающихся каратэ, выявило 2,5 % случаев растяжения мышц паховой области (Estwanik et al., 1990).
Наиболее типичные травмы паховой области — это повреждения мышечно-сухожильных единиц. Постановка правильного диагноза играет очень большое значение для успешного лечения.
РАСТЯЖЕНИЕ ДЛИННОЙ ПРИВОДЯЩЕЙ МЫШЦЫ БЕДРА
В большинстве видов спорта чаще всего травмируется длинная приводящая мышца бедра (рис. 6.2). Механизмом повреждения может быть значительная отводящая нагрузка во время одновременного приведения ноги при выполнении передачи мяча или удара по воротам в футболе или повторяющееся отведение свободной ноги в конькобежном или лыжном спорте. Механизм травмы следует тщательно проанализировать, чтобы правильно поставить диагноз. Знание механизмов возникновения повреждения и факторов риска имеет важное значение для профилактики и лечения таких травм.
Повреждение длинной приводящей мышцы бедра чаще возникает в участке мышечно-сухожильного соединения или вхождения в лобковую кость. Полный разрыв мышцы или растяжения III степени чаще всего наблюдаются в дистальном мышечно-сухожильном соединении, которое находится вблизи участка вхождения в бедренную кость (Peterson, Renstrom, 1985).
Анамнез и симптомы
Острое растяжение мышцы I или II степени вызывает резкую боль. Если спортсмен пытается продолжать активность, боль возникает снова. В поврежденном участке образуется гематома и отек.
ГЛАВА 6. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ И ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
77
Диагноз ставят исходя из анамнеза, жалоб спортсмена, локализованных болезненных ощущений и симптома затруднения сокращения мышцы.
В случае хронической травмы симптомы проявляются постепенно. Боль может быть более или менее рассеянной или же ощущаться в участке над сухожилием длинной приводящей мышцы. Со временем боль начинает отдавать дистально вдоль медиальной части бедра и/или проксимально в направлении к прямой мышце живота. Анамнез повреждений паховой области должен включать анализ распределения боли в область паха, живота, мошонки, промежности, спины и ягодиц. Боль может возникать при кашле или чихании. Локализованный участок болезненных ощущений может расширяться до места над вхождением прямой мышцы живота в лобковую кость.
Рассеивающаяся боль обычно сопровождается тугоподвижностью, которая нередко уменьшается во время и после разминки и через некоторое время исчезает полностью. Боль, однако, как правило, возникает снова и является более интенсивной. Существует опасность, что спортсмен окажется в замкнутом болевом круге. Если спортсмен не "разорвет" этот крут, дав возможность своему организму отдохнуть, это может привести к достаточно серьезным последствиям.
В хронических и субхронических случаях симптомы нередко нечеткие и рассеянные. Наиболее типичным симптомом является боль, возникающая во время двигательной активности. В табл. 6.1 приводятся симптомы и частота их проявления у спортсменов с жалобами на боли в области паха (Renstrom, Peterson, 1980).
Рис. 6.1__________________________________
Для футбола характерно большое количество травм паховой области
Паховая связка
Прямая мышца живота
Подвздошно-поясничная мышца
Лобковая кость
Тазобедренный сустав
Длинная приводящая мышца
Бедренная кость
Прямая мышца бедра
Рис. 6.2_______________________________
Наиболее травмируемые мышцы и сухожилия паховой области
78
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ТАБЛИЦА 6.1 Симптомы мышечно-сухожильных повреждений паховой области у 53 спортсменов. Данные	Симптомы	Повреждения		Другие мышечно-сухожильные повреждения паховой области (п = 7)
		длинной приводящей мышцы бедра (п = 34)	прямой мышцы живота (п = 12)	
Ренстрём и Петерсон	Боль в покое	21	4	3
(1980)	Боль во время физической нагрузки	30	9	8
	Первоначальная туго-	19	5	3
	подвижность Тугоподвижность после	23	3	5
	физической нагрузки Тугоподвижность с утра	21	5	5
	Болезненность	21	4	6
	Слабость в конечностях	4	0	3
Диагноз
Сначала обследуют травмированного спортсмена в положении стоя, определяя повреждения конечностей. Следует проверить наличие грыж. После этого обследование проводится в положении лежа на спине: проводятся тесты на гибкость и движения тазобедренного сустава, а также тестирование сгибателей/разгибателей коленного сустава, мышц живота, вращателей, сгибателей/разгибателей тазобедренного сустава и приводящих и отводящих мышц. В случае повреждения длинной приводящей мышцы бедра боль ощущается в области паха в сухожильно-мышечном соединении. Боль может также возникать при полном пассивном отведении тазобедренного сустава. Следует осуществить пальпацию всей паховой области. Проводится также неврологическое обследование нижней конечности. В положении лежа на животе обследуют спину, пальпируя остистые отростки и мышцы, а также крестцово-подвздошные суставы. Если спортсмен давно испытывает боли в области паха, необходимо провести обследование прямой кишки.
Кроме того, нередко делают рентген таза и тазобедренного сустава. Из инструментальных методов наиболее эффективна магнитно-резонансная томография. Могут назначаться лабораторные тесты, особенно в случае подозрения на наличие опухоли или инфекции. При подозрении на ущемление нерва или неврому прибегают к диагностическим местным инъекциям.
Лечение и профилактика
Лечение начинают сразу после постановки диагноза. Оно включает три фазы (Thomee, 1994):
1)	устранение болевых ощущений и отечности;
2)	выполнение физических упражнений для развития силы, гибкости и выносливости;
3)	возвращение к спортивной деятельности.
Первая фаза
В первый день после травмы до постановки диагноза необходим покой. Рекомендуется использовать костыли; на поврежденный участок накладывать лед. Могут применяться противовоспалительные препараты, позволяющие облегчить болевые симптомы, особенно боль и утреннюю тугоподвижность, однако это может замаскировать серьезность травмы.
ГЛАВА 6 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ И ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
79
Боль следует контролировать с помощью лекарственных препаратов. Приступать к физическим упражнениям необходимо как можно раньше, начинать их с выполнения изометрических сокращений без сопротивления (продолжительность сокращения несколько секунд), затем с преодолением сопротивления (рис. 6.3), пределом служит боль.
Следует очень осторожно приступать к выполнению упражнений на растягивание, а также упражнений с амплитудой движения. При хронических травмах без значительных растяжений или разрывов целесообразно начинать упражнения на растягивание как можно раньше (рис. 6.4). Очень важно не переусердствовать.
Рис. 6.3_____________
Изометрические упражнения с согнутыми (а) и выпрямленными (б) коленями
Рис. 6.4_____________
Упражнения с амплитудой движения и на растягивание: а — с согнутыми коленями; б — с выпрямленными коленями; в — одной ногой; г — двумя ногами;
д, е — стоя; ж — на коленях
80
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Вторая фаза
Вторая фаза начинается после восстановления спортсменом полной амплитуды движения, когда можно усиливать нагрузку на мышечные группы. Главная цель — восстановление полного мышечного объема, для чего могут использоваться различные тренировочные приспособления (рис. 6.5).
Следует обратить внимание на коррекцию предрасполагающих факторов (Rimmerman, 1988): слабость приводящих мышц бедра, мышц живота и паха, а также недостаточную гибкость в тазобедренных суставах и поясничной области.
После начальной фазы следует активно использовать различные согревающие средства. Можно локально применять горячее влажное укутывание; использовать специальные удерживающие тепло приспособления (рис. 6.6). Воздействие тепла повышает растяжимость сухожилий и мышц и, следовательно, способствует процессу реабилитации.
Если предпринятые методы лечения не дают положительных результатов, можно сделать инъекцию обезболивающего препарата с кортикостероидами или без них в место прикрепления сухожилия к кости. Инъекцию следует делать в наиболее .болезненный участок вокруг сухожилия, но не в само сухожилие. Этот метод лечения следует сочетать с активным отдыхом в течение 1—2 недель.
Третья фаза
Третья фаза начинается после достижения нормальной концентрической и медленной эксцентрической силы. Очень важны в этот период упражнения на координацию, скорость, а также функциональные упражнения (рис. 6.7).
Рис. 6.5_______________________________
Динамические упражнения, выполняемые в положении стоя или сидя
Рис. 6.6________________________________
Специальные "удерживатели" тепла обеспечивают согревание области паха, что имеет большое профилактическое значение
ГЛАВА 6. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ И ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
81
Рис. 6.7____________
Функциональные упражнения: а — прыжки в стороны; б — прыжки в сторону с сопротивлением и без сопротивления; в — прыжки вверх
Общий уровень физической подготовленности можно поддерживать с помощью езды на велосипеде или плавания на спине, в зависимости от травмы. Бег может применяться при условии, что он не вызывает боли. Возвращение к спортивной деятельности должно быть постепенным.
При хронических проблемах используется консервативное лечение.
Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство редко используется при травмах паховой области. Оно может быть применено в случае полного разрыва мышечно-сухожильной единицы, выполняющей важную функцию, а также при сильных растяжениях или травмах с образованием внутримышечных гематом, влияющих на функцию и нарушающих процесс заживления. К хирургическому вмешательству обычно прибегают через 6—12 месяцев, если консервативные методы лечения не дают результатов.
При операции по поводу хронических проблем с приводящей мышцей бедра пациент находится в положении лежа на спине, коленные суставы согнуты под углом 90°, тазобедренные — под углом 45°. Такое положение обеспечивает эффективное обследование сухожилия длинной приводящей мышцы бедра. Иногда сухожилие оказывается очень коротким или отсутствует вообще, и мышца входит непосредственно в кость. Сухожилие мож-
82
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ТАБЛИЦА 6.2
Возвращение к двигательной активности 53 спортсменов с мышечно-сухожильными повреждениями паховой области. С разрешения Ренстрём и Петерсон (1980)
Восстановительный период	Повреждения		Другие мышечно-сухожильные повреждения паховой области • (л = 7)
	длинной приводящей мышцы бедра (л = 34)	прямой мышцы живота (л = 12)	
Менее 1-й недели	0	0	0
1—4 недели	8	3	1
5 — 8 недель	6	3	1
9—12 недель	4	1	1
13 — 20 недель	2	0	0
Более 20 недель	14	5	4
Тазобедренный сустав
Бедренная кость
Длинная приводящая мышца
Рис. 6.8__________________________
Частичный разрыв длинной приводящей мышцы бедра. С разрешения Paterson, Renstrom (1985)
J— Лобковая кость
но открыть продольно, при этом у некоторых пациентов можно обнаружить патологическую грануляционную ткань. Патологические ткани иссекают в направлении волокна к здоровой ткани до появления в этом участке здоровых волокон. Если в сухожилии ничего не обнаруживают, проводят тенотомию в участке начала сухожилия. В некоторых случаях сухожилие может входить в лобковую кость непосредственно с мышцей. Хирургическое вмешательство дает неплохие результаты (Martens et al., 1987).
После операции физические упражнения в диапазоне безболезненных движений и изометрические мышечные тренировки начинают как можно раньше. Спустя 3—4 недели можно выполнять упражнения на велоэргометре с небольшим сопротивлением. Заниматься бегом можно начинать через 8 недель, полное возвращение к обычным физическим нагрузкам происходит через 10—12 недель. Иногда могут оставаться болезненные ощущения в оперированном участке. Успех хирургического лечения зависит от правильного диагноза, травматической техники операции и оптимальной послеоперационной реабилитации.
Восстановительный период
В катамнестическом исследовании возвращение в строй спортсменов с субхроническими или хроническими травмами паховой области было длительным (Renstrom, Peterson, 1980). На спортивную площадку смогли вернуться более чем через 20 недель после травмы только 42 % спортсменов (табл. 6.2).
Лечение и профилактика
Превентивная тренировка, включающая укрепление и растягивание приводящих мышц, должна стать неотъемлемым компонентом каждого тренировочного занятия. Значение такой тренировки для укрепления мышц
ГЛАВА 6. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ И ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
83
паховой области было убедительно продемонстрировано в футболе (Ekstrand, 1982). Тщательно спланированные превентивные тренировки привели к снижению количества травм. Однако в случае неадекватного лечения сухожилий приводящих мышц бедра эти повреждения приобретают хронический характер, что может привести к уходу спортсмена из спорта.
ПОЛНЫЙ РАЗРЫВ ДЛИННОЙ ПРИВОДЯЩЕЙ МЫШЦЫ БЕДРА
Растяжение III степени или полный разрыв могут возникнуть в результате сильной "отводящей" травмы во время одновременного приведения ноги, т.е. в случае, когда два футболиста выполняют удар по мячу одновременно (Symeonides, 1972). Неполный, частичный разрыв длинной приводящей мышцы бедра обычно происходит г мышечно-сухожильной зоне или в участке прикрепления к лобковой кости (рис. 6.8). Подозрение о полном разрыве волокон может возникнуть в случае потери сократительной способности мышцы. Полный разрыв не всегда сопровождается значительным дискомфортом или болью; чаще всего он происходит в области перехода мышцы в сухожилие или вблизи участка прикрепления ее к бедренной кости.
Петерсон и Стенер (Peterson, Stener, 1986) сообщили о семи случаях "застарелого" полного разрыва длинной приводящей мышцы в участке вхождения в бедренную кость. Пациентов направили на обследование по подозрению в образовании опухоли. У пяти больных из семи наблюдалось увеличение объема бедра. По всей видимости, оно было обусловлено компенсаторной гипертрофией оторванной мышечно-сухожильной единицы, которой приходилось функционировать в неблагоприятных условиях. Клиническое обследование должно всегда включать анамнез травмы, осмотр, пальпацию, определение функции и тестирование с сопротивлением и без него.
Лечение
В случае острой травмы лечение включает покой, холод, фиксацию и приподнятое положение поврежденного участка, после чего применяются принципы лечения, такие, как при растяжении длинной приводящей мышцы, о которых говорилось выше. Спортсмен должен проявлять осторожность во время растягивания мышц и выполнения изометрических упражнений. Хирургическое вмешательство рекомендуется в случае свежих полных разрывов. Застарелые полные разрывы обычно лечатся консервативными методами с помощью упражнений на растягивание мышц.
РАСТЯЖЕНИЕ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ БЕДРА
Прямая мышца бедра и ее сухожилие берут начало непосредственно над вертлужной впадиной и заканчиваются в виде сухожилия надколенника у бугристости большеберцовой кости. Прямая мышца бедра сгибает тазобедренный сустав и является разгибателем коленного сустава.
Эта мышца часто подвергается разрывам и, как правило, в нижней ее части. Хроническое растяжение обычно наблюдается в участке ее начала непосредственно над тазобедренным суставом (рис. 6.9) и может возникать во время интенсивных тренировочных занятий, включающих удары по мячу
6*
84
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Тазобедренный сустав
Лобковая кость
Прямая мышца бедра
Надколенник
Рис. 6.9_________________________
Растяжение прямой мышцы бедра. С разрешения Paterson, Renstrom (1985)
(футбол) или выполнение спринтерских забегов. Во время скоростного бега на коньках прямая мышца бедра сильно активируется, что может вызвать ее перегрузку.
Боль может возникать кпереди от вертлужной впадины и отдавать в переднюю часть бедра и область паха. Спортсмен испытывает боль при сгибании тазобедренного или разгибании коленного суставов. Болезненные ощущения при пальпации могут ощущаться над участком начала сухожилия примерно на 8 см дистально от передневерхней ости подвздошной кости. Проксимальные повреждения прямой мышцы бедра могут вызывать кровоизлияния, что впоследствии может привести к кальцификации.
Лечение и профилактика
В случае хронического или острого растяжения применяется консервативное лечение, как при повреждении длинной приводящей мышцы. Каждое тренировочное занятие, каждая разминка перед соревнова-
ниями по таким видам спорта, как футбол, хоккей на льду, скоростной бег на коньках и фехтование должны включать
программу упражнений на растягивание.
РАСТЯЖЕНИЕ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА
Сухожилие прямой мышцы живота прикрепляется к лобковой кости. Следует обратить внимание на короткое расстояние до начала длинной приводящей мышцы. Растяжение прямой мышцы живота часто встречается у тяжелоатлетов, прыгунов с шестом и теннисистов (при подаче), как правило, на месте соединения сухожилия с костью, на сухожилии или в участке прикрепления к лобковой кости.
Растяжение может быть обусловлено перегрузкой. В момент растяжения ощущается острая боль в участке прикрепления к кости или в мышечно-сухожильном соединении. Повторяющаяся боль в участке прикрепления к кости или в области сухожилия при нагрузке и сокращении мышц живота во время поднимания ног и головы из положения лежа на спине указывает на диагноз.
Растяжение мышцы или повреждение сухожилия иногда приходится дифференцировать от боли, обусловленной аппендицитом. Типичными для растяжения являются локализованные болезненные ощущения, а также более интенсивная боль при сокращении мышц.
Лечение и профилактика
Обычно используется консервативное лечение, которое практически не отличается от применяемого при растяжении длинной приводящей мышцы. Такое повреждение может довольно быстро приоб
ГЛАВА 6. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ И ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
85
рести хронический характер и заставить спортсмена уйти из спорта. В тех случаях, когда консервативные методы лечения не дают результатов, может применяться хирургическое вмешательство.
Спортсмены, в частности теннисисты, должны включать в программы тренировочных занятий упражнения на растягивание и укрепление мышц живота. Следует также обратить внимание на технику выполнения подач.
РАСТЯЖЕНИЕ ПОДВЗДОШНО-ПОЯСНИЧНОЙ МЫШЦЫ
Сухожилие подвздошно-поясничной мышцы прикрепляется к малому вертелу бедренной кости и является мощным сгибателем бедра. Повреждения этой мышцы или сухожилия могут возникать в тазобедренном суставе вследствие повторяющегося сгибания мышц или форсированного сгибания с преодолением сопротивления. Повреждение сухожилия подвздошно-поясничной мышцы может возникнуть после занятия тяжелой атлетикой, бега по снегу, бега под гору, интенсивного выполнения ударов по воротам в футболе и др.
Повреждение подвздошно-поясничной мышцы обычно происходит в участке прикрепления ее к малому вертелу. Болезненные ощущения могут возникать в переднемедиальной части бедра над прикреплением к малому вертелу. Этот участок трудно пальпировать. Боль возникает в тазобедренном суставе при сгибании с преодолением сопротивления, при пассивном растягивании с чрезмерным разгибанием бедра или при внутреннем вращении бедренной кости.
Лечение и профилактика
Лечение такое, как и при растяжении длинной приводящей мышцы. Консервативные методы лечения обычно дают хорошие результаты. В качестве профилактики в холодную погоду рекомендуется использовать специальные приспособления — удерживатели тепла.
ТРАВМЫ ДРУГИХ МЫШЦ
И СУХОЖИЛИЙ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ
Травмироваться могут и другие мышцы паховой области, такие, как портняжная, тонкая, напрягатель широкой фасции и медиальная ягодичная. Лечение и профилактика такие, как и при растяжении длинной приводящей мышцы.
ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ БОЛЕЗНЕННЫХ ОЩУЩЕНИЙ В ОБЛАСТИ ПАХА
Задача врача — поставить точный диагноз. Пациент может испытывать резкую и острую боль, которая указывает на острую травму, а также непрерывную тупую боль, которая усиливается ночью. Это — следствие различных видов хронических травм. Боль может быть пуль
86	ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
сирующей, что указывает на внутрибрюшные проблемы, а также боль спазматического характера.
Боли в области паха могут быть обусловлены различными видами переломов, включая усталостные переломы, изменениями в тазобедренном суставе, бурситом, ущемлением нерва, грыжей, простатитом, гинекологическими расстройствами, воспалением тазобедренного сустава и др.
Переломы
Переломы шейки бедра, а также вертельной области, как правило, наблюдаются у пожилых людей, однако могут встречаться и у молодых спортсменов. Переломы в области вертлужной впадины, а также переломы таза у спортсменов встречаются редко. Они обычно обусловлены падением на лед или жесткий снег. Перелом шейки бедра требует хирургического вмешательства. Могут также возникать усталостные переломы шейки бедра, вертельной области бедренной кости или нижней части лобковой кости. Они являются результатом резкого изменения структуры тренировочного занятия или повторяющихся нагрузок у бегунов на средние и длинные дистанции, а также у любителей бега трусцой. Эти травмы можно предупредить. Если боль возникает в результате физической нагрузки или движения тазобедренного сустава и ощущается после физической нагрузки, врач должен направить пациента на рентген и использовать другие средства диагностики, например компьютерную томографию, которая может оказаться положительной спустя 2—8 дней и позволит поставить диагноз. Рентген можно повторить через 3 недели, он может показать формирование костной мозоли. При усталостных переломах шейки бедра иногда применяется хирургическое вмешательство. Профилактика усталостных переломов основана на контролируемой программе тренировочных занятий и адекватной экипировке. Лечение состоит в назначении резорбтивных препаратов.
У подростков отрывные переломы чаще всего возникают в передневерхней и нижней ости подвздошной кости, нижней части седалищной костей, верхушки малого, а иногда — большого вертела. Клиническое обследование может показать локализованные болезненные ощущения. Приведение бедра, особенно с сопротивлением, будет болезненным. Рентгенограмма позволит установить диагноз. Лечение зависит от возраста, степени смещения перелома. Если установлен перелом со смещением (диастаз между отломком и костью более 4—5 мм), то для восстановления нормальной анатомии рекомендуется хирургическое вмешательство.
Изменения в тазобедренном суставе
Боли в области тазобедренного сустава могут представлять первые симптомы локализованных изменений в суставе, характерные для таких заболеваний, как артроз, артрит, рассекающий остеохондрит. Сустав обычно реагирует на эти заболевания образованием краевых костных разрастаний по краю суставной впадины. В редких случаях может произойти отрыв внешнего края губы или лимба сустава; оторванный конец может попасть в сустав. Эти повреждения нередко вызывают острую боль во время физической нагрузки, которая не проходит и после ее выполнения. Для постановки диагноза применяют рентгенограмму, компью
ГЛАВА 6. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ И ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
87
терную томографию или магнитно-ядерный резонанс. В таких случаях при подтверждении диагноза назначается оперативное вмешательство.
Наиболее типичной причиной болезненных ощущений в области тазобедренного сустава у детей является посттравматический синовит, который следует дифференцировать от более серьезных нарушений, таких, как болезнь Аегг-Кальве-Пертеса, артрит и др. У подростков нередко встречаются смещение головки эпифиза бедренной кости и рассекающий остеохондрит, которые обусловливают возникновение болезненных ощущений в области паха.
Воспаление суставов таза
Воспаления могут наблюдаться в области симфиза и крестцово-подвздошных суставов — сакроилеит. Он нередко встречается у спортсменов, занимающихся зимними видами спорта (на открытом воздухе). Сакроилеит может также быть симптомом общего заболевания, такого, как ревматоидный артрит или болезнь Бехтерева. Болевые ощущения и/или дискомфорт могут распространяться в область паха, тазобедренного сустава или бедра. Могут наблюдаться изменения в крестцово-подвздошных суставах, однако при этом спортсмен может не испытывать болевых ощущений. Симптомы в основном проявляются по утрам. Диагноз ставят на основании клинического обследования, используя в некоторых случаях компьютерную или магнитно-резонансную томографию.
Лечение и профилактика
Лечение строится на использовании противовоспалительных средств и физиотерапевтических процедур. Спортсмены, занимающиеся зимними видами спорта, должны сразу после прекращения двигательной активности хорошо одеться.
Остит лобковой кости
У некоторых спортсменов может возникать локальная боль в лобковой кости, обусловленная реактивным воспалением вследствие механической перегрузки, аномальных движений или сдвигающей нагрузки, что приводит к оститу лобковой кости. Иногда он может сопровождаться нестабильностью лобкового сустава, болезненными ощущениями над участком симфиза. Через 2—3 недели после появления симптомов рентген покажет костные изменения. В случае их отсутствия делают магнитно-резонансную томографию. В некоторых случаях у спортсмена выявляют изменения в лобковой кости на рентгенограмме, хотя он не испытывает никаких симптомов.
Лечение
Лечение остита основано на отдыхе от активности, которая вызывает боль (как правило, 6—8 недель). Нередко применяют противовоспалительные препараты, инъекции кортикостероидов и выполнение упражнений с ограниченным диапазоном движения. Хирургическое вмешательство применяется крайне редко.
88	ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Бурсит
В области тазобедренного сустава имеется, по меньшей мере, 13 сумок, которые чаще всего находятся между сухожилиями и мышцами и над костными выступами, где прикрепляются сухожилия мышц. Этиологические бурситы можно разделить на травматические и воспалительные.
Травматический бурсит
Травматический бурсит можно называть геморрагическим бурситом. Чаще всего он является результатом непосредственной травмы, такой, как падение на область сумки, или косвенной травмы — частичное повреждение сухожилия с кровоизлиянием. При этом виде бурсита вследствие кровоизлияния инициируется реактивное воспаление. При значительном кровоизлиянии и неадекватном лечении кровь коагулирует и в бурсе постепенно формируется фибринозная адгезивная ткань и фибриновые тела, что ведет к хроническому бурситу.
Лечение и профилактика
Лечение острого геморрагического бурсита предусматривает эвакуацию гематомы, с тем чтобы не допустить развития хронического бурсита. Поверхностная сумка вертела нередко подвергается непосредственной травме с кровоизлиянием и развитием бурсита. С помощью иглы для инъекций в острых случаях можно изъять гематому. В случае если заболевание приобретает хронический характер, прибегают к иссечению сумки. Травматический бурсит можно предупредить, используя различные защитные средства, например щитки, защищающие коленные суставы.
Воспалительный бурсит
Воспалительный бурсит можно разделить на фрикционный и инфекционный. Фрикционный бурсит может быть обусловлен частыми и повторяющимися движениями мышцы (сухожилия), вследствие которых происходит трение о сумку, например трение подвздошно-поясничной мышцы о пояснично-пектинальную сумку. Пояснично-пектиналь-ная сумка находится спереди от тазобедренного сустава и дорсально к подвздошно-поясничному сухожилию и представляет собой наиболее крупную синовиальную сумку в организме человека. Эта сумка может быть участком воспаления. Этот вид бурсита вызывает ощущение болезненности, отечность в середине паховой области, которые могут распространиться на паховую связку.
На латеральной части проксимального отдела бедренной кости внутри подвздошно-большеберцового тракта находится поверхностная сумка. Между сухожилиями средней ягодичной мышцы и напрягателем широкой фасции, позади большого вертела находится более глубоко расположенная сумка. Обе эти сумки могут стать участком воспаления в результате неадекватного устранения кровоизлияния. Бурсит большого вертела вызывает боль латерально от большого вертела или сзади от выступа. Боль может отдавать вдоль бедра.
ГЛАВА 6. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ И ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
89
Инфекционный бурсит может быть септическим или обусловленным проникновением бактерий через поврежденную кожу. Он иногда встречается в области вертела.
Лечение и профилактика
Для лечения первоначально используются холодные компрессы и покой. После острой фазы введение кортикостероидов может вызвать облегчение. Заболевание носит длительный характер и в некоторых случаях прибегают к хирургическому вмешательству.
Возникновение фрикционного бурсита можно предупредить: не следует бегать по дороге, имеющей выпуклый профиль, поскольку в этом случае имеет место функциональная разница в длине ног, а также растяжение подвздошно-большеберцового тракта, что увеличивает риск возникновения бурсита большого вертела.
"Щелкающее" бедро
’’Щелкающее" бедро возникает обычно в результате "перекатывания" уплотненного заднего края подвздошно-большеберцового тракта либо переднего края большой ягодичной мышцы через большой вертел, что ведет к возникновению вторичного бурсита большого вертела. Лечение такое, как и при бурсите большого вертела; в случае непрерывных симптомов используют хирургическое вмешательство.
"Внутреннее" глубокое "щелканье" бедра может возникать в том случае, когда сухожилие подвздошно-поясничной мышцы "перекатывается" о подвздошно-лобковое возвышение. Оно является более интенсивным, чем поверхностное. Джекобсен и Аллен (Jackobson, Allen, 1990) использовали бурсографию сухожилия подвздошно-поясничной мышцы, чтобы продемонстрировать внезапные резкие движения этого сухожилия между передненижней подвздошной остью и подвздошно-лобковым возвышением. Хирургическое вмешательство, предусматривающее удлинение сухожилия, способствует устранению симптомов.
Внутрисуставными причинами симптомов "щелканья" бедра являются синовиальный хондроматоз, костно-хрящевые разрастания, рассекающий остеохондрит, разрыв хрящевой губной впадины (Grana, Kalenack, 1991). Для постановки диагноза применяют сканирование, магнитно-ядерный резонанс или артроскопию тазобедренного сустава.
Ущемление нервов
После непосредственной травмы или воспалительного процесса может произойти ущемление периферических нервов. Чаще всего это бывают подвздошно-паховый, бедренно-половой и латеральный кожный нервы бедра.
Подвздошно-паховый нерв передает ощущения из проксимальной части полового члена и основания мошонки, соответственно больших губ и частей медиального участка бедра. Эти ощущения могут возникать вследствие интенсивных тренировок брюшных мышц, ведущих к ущемлению нерва, когда он проходит через различные слои брюшных мышц. Интен
90	ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
сивность и характер боли разнообразные. При сильной боли применяется хирургическое вмешательство.
Бедренно-половой нерв делится на две ветви: 1 — генитальная ветвь, передающая ощущения из больших губ/мошонки; 2 — бедренная ветвь, передающая ощущения из кожи бедра дистально от пояснично-паховой связки. Симптомы ущемления такие, как и при ущемлении подвздошно-пахового нерва.
Сенсорный мононеврит латерального кожного нерва бедра называется парестетической невралгией. Возникновение этого заболевания обычно не связано с травмой, скорее всего, оно возникает при ношении тугих поясов или корсетов либо вследствие длительного пребывания тазобедренного сустава в согнутом положении. Эффективными считаются упражнения, снижающие степень лордоза. Нередко назначают противовоспалительные препараты. В некоторых случаях возникает необходимость в хирургической декомпрессии.
Отраженная боль в паховой области
Боль в области позвоночника может возникать вследствие изменений в суставах, арахноидита, остеохондроза или стеноза позвоночника и отдавать в область паха и в нижнюю часть бедра. Отраженная боль может также быть обусловлена болезнью Шейермана или такими нарушениями, как спондилолиз или спондилолистез.
Г рыжи
Довольно распространенными являются паховая и бедренная грыжи, которые могут сопровождаться болью, отдающей в область паха. В случае жалоб спортсмена на боли в области паха существует вероятность образования грыжи. В зависимости от локализации выпячивания различают грыжи паховые — выходящие через паховый канал, и бедренные — выходящие через бедренный канал.
Обследование проводится в положении стоя. Паховая грыжа появляется у внешнего кольца и может простираться в мошонку либо в виде выпуклости в медиальную часть пахового канала (McLachie, 1994). Она образуется над лобковым бугорком и несколько медиально. Бедренная грыжа образуется ниже и латерально лобкового бугорка. Герниорафия дает хорошие результаты. Больной сразу может начинать ходить, возобновление обычного тренировочного процесса возможно через 5—6 недель после операции. Коэффициент рецидивов составляет менее 1 % в течение 5 лет.
У некоторых спортсменов паховые грыжи обнаруживаются на начальной стадии развития, их клинически очень трудно диагностировать. В этой связи Гуллмо (Gullmo, 1980), Экберг и др. (Ekberg et al., 1981) предложили метод, названный герниорафией, позволяющий диагностировать грыжи на начальной стадии. Смедберг и др. (Smedberg et al., 1985) проанализировали 101 случай болезненных грыж. До применения метода герниорафии грыжу выявили только в 7,9 % случаев жалоб на боли в области паха. При использовании герниорафии грыжу выявили в 84,2 % случаев болезненных симптомов в области паха и в 49,1 % случаев — при отсутствии болезненных ощущений. В 63 случаях грыжу прооперировали; спортсмен возобновил тренировки через несколько недель после операции, а занятия силовой направленности — через 8—10 недель.
ГЛАВА 6. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ И ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА	91
Определенный интерес для спортивной медицины представляет общая слабость мышечно-фасциального аппарата паха, которую назвали паховой недостаточностью (Ekberg, 1994). Выпуклость образуется главным образом в медиальной паховой ямке и обусловлена слабостью поперечной и камбаловидной фасций. Это явление наблюдали у футболистов; оно может быть связано с хронической травмой.
Локальные воспаления и инфекции
В некоторых случаях на сухожилие подвздошно-поясничной мышцы влияет аппендицит. Мышца может сокращаться и рефлекторный спазм приведет к тому, что тазобедренный сустав окажется в положении сгибания и внешнего вращения. Внутренняя запирательная мышца, покрытая относительно плотной фасцией, также может подвергаться раздражению, обусловленному воспалением в области таза. Это вызывает боль при внутреннем вращении тазобедренного сустава.
У спортсменов, занимающихся зимними видами спорта, довольно часто встречается простатит и инфекционные заболевания мочеполовой системы. При этом боль может ощущаться и в области паха. С целью профилактики следует использовать соответствующую экипировку и защитные средства.
Различные гинекологические расстройства также могут быть причиной возникновения болевых ощущений в области паха. Это могут быть воспалительные изменения, заболевания, передающиеся половым путем, и опухоли. Инфекционными заболеваниями, вызывающими боли в области паха, могут быть остеомиелит и туберкулез.
Опухоли
В области паха нередко встречаются опухоли. Отмечалось несколько случаев, когда боль в области паха возникала после игры в футбол или активности подобного вида. Ее часто связывали с растяжением мышц и сухожилий паха. Спустя 1—3 месяца больных направляли в ортопедические отделения ввиду непрекращающихся болей или выявления опухоли на рентгенограмме. Хондросаркому, злокачественные невриномы, саркомы Юинга, остеосаркомы нередко обнаруживали на поздних стадиях развития. В случае непрекращающихся болей в области паха необходимо провести тщательное обследование, с тем чтобы исключить развитие новообразований.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Травмы в области паха нередко приводят к возникновению длительных проблем, поэтому большое значение имеет их профилактика. Игроки многих футбольных и хоккейных команд, а также фехтовальщики и конькобежцы в качестве профилактики включают в свои программы упражнения для укрепления и увеличения гибкости мышц паха.
Повреждения в области паха трудно диагностировать и лечить, поскольку их симптомы часто являются "расплывчатыми" и нехарактерными. Успешное лечение во многом зависит от правильно поставленного диагноза.
92
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ЛИТЕРАТУРА
Cailliet, R. (1978) Soft Tissue Pain and Disability. FA Davies, Philadelphia.
Ekberg, O. (1994) Herniography in athletes with groin pain. In P. Renstrom & S. Hermans (eds) Groin Injuries in Sports. Karger, Basel.
Ekberg, O., Blomquist, P. & Olsson, S. (1981) Positive contrast herniography in adult patients with obscure groin pain. Surgery 89(5), 532—355.
Ekstrand, J. (1982) Soccer injuries and their prevention. Dissertation, University of Linkoping, Sweden.
Estwanik, J.J., Sloane, B. & Rosenberg, M.A. (1990) Groin strain and other possible causes of groin pain. Phys. Sportsmed. 18(2).
Gullmo, A. (1980) Herniography. The diagnosis of hernia in the groin and incompetence of the pouch of Douglas and pelvic floor. Acta Radiol. 361 (Suppl.), 1—76.
Jacobson, T. & Alien, W.T. (1990) Surgical correction of the snapping iliopsoas tendon. Am. J. Sports Med. 18(5), 470—474.
McLatchie, G.R. (1994) The presentation and management of the symptoms relating to the groin. In P. Renstrom & S. Hermans (eds) Groin Injuries in Sports. Karger, Basel.
Martens, M.A., Hansen, L. & Mulier, J.C. (1987) Adductor tendinitis and musculus rectus abdominous tendonopathy. Am. J. Sports Med. 15(4), 353—356.
Peterson, L. & Renstrom, P. (1985) Injuries in Sports. Martin Dunitz, London.
Peterson, L. & Stener, B. (1986) Old total rupture of the adductor longus muscle. Acta Orthop. Scand. 47, 653—657.
Renstrom, P. & Peterson, L. (1980) Groin injuries in athletes. Br. J. Sports Med. 14, 30—36.
Smedberg, S.G.G., Broome, A.E.A., Gullmo, A. et al. (1985) Herniography in athletes with groin pain. Am. J. Surg. 140, 378—382.
Symeonides ,P.P. (1972) Isolated traumatic rupture of the adductor longus muscle of the thigh. Clin. Orthop. Rel. Res. 88, 64—65.
Thomee, R. (1994) Conservative treatment of muscle tendon injuries around the groin In P. Renstrom & S. Hermans (eds) Groin Injuries in Sports. Karger, Basel.
Zimmerman, G (1988) Groin pain in athletes. Australian Fam. Phys. 17(12), 1046—1052.
ГЛАВА 7
Повреждения мышц
Повреждения мышц в различных видах спорта составляют 10—55 % всех травм (Sandelin, 1988). Повреждения мышц могут проявляться в различных формах, в зависимости от механизма травмы: ушибы, растяжения, разрывы.
Ушибы мышц чаще встречаются в контактных видах спорта, тогда как растяжения или разрывы — в спринте и прыжковых дисциплинах. При растяжении, как правило, происходят частичные разрывы отдельных волокон, а полные разрывы чаще наблюдаются в участке миосухожильного соединения (Garrett et al., 1987). Способность мышечно-сухожильной единицы противостоять растяжению играет важную роль: при растягивании сокращенной мышцы предельная нагрузка выше до разрыва, чем расслабленной, и все факторы, снижающие свойства растягивания мышцы, повышают риск деформации во время растягивания (Garrett et al., 1987).
Профилактика повреждений мышц основана на понимании ряда факторов, включая риск травмы, ее механизм, предшествующую патологию поврежденной ткани, механизмы заживления, принципы лечения и реабилитации и их влияние на поврежденную ткань, все виды превентивных тренировочных систем, разминку, правильное использование соответствующей экипировки и защитных средств и др. Успешная программа профилактики основывается на понимании биологии заживления мышечной травмы.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЫШЦ
Повреждения мышц можно разделить на три категории. При незначительном растяжении (I категория) происходит минимальный разрыв отдельных мышечных волокон с отечностью, дискомфортом во время выполнения движений и незначительным снижением силы и ограничения движений. При среднем растяжении (II категория) имеет место выраженное повреждение мышцы, при этом полного разрыва мышцы не происходит, однако отмечается определенное снижение силы. При значительном растяжении (III категория) наблюдается полный разрыв мышечно-сухожильной единицы, который означает полное отсутствие ее функции.
Классификация растяжения трехглавой мышцы Риана (Ryan, 1989) применима в отношении всех мышц и может использоваться для субклассификации:
I категория: подфасциальный разрыв нескольких волокон, фасция целая;
II	категория: разрыв небольшого количества волокон, фасция целая (локализованная гематома);
94
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 7.1_____________
Повреждение мышцы: I — разрыв нескольких мышечных волокон при неповрежденной фасции; II — разрыв среднего количества волокон и образование внутримышечной гематомы; III — много разорванных волокон, большая внутримышечная гематома и разорванная фасция; IV — полный разрыв мышцы и фасции
III	категория — пазрыв многих волокон с частичным разрывом фасции (распространение гематомы за пределы фасции);
IV	категория — полный разрыв мышцы и фасции с выходом гематомы за пределы фасции (рис. 7.1).
Клиническое обследование начинают с анализа причин травмы. После этого осуществляют внимательное пальпаторное обследование мышц, а затем — функциональное тестирование.
Могут иметь место два вида гематом: внутримышечная (рис. 7.2, а) и межмышечная (рис. 7.2, б). Образование внутримышечной гематомы может быть обусловлено ушибом или частичным разрывом мышцы. Гематома ограничивается участком эпимизия. Если эпимизий оказывается неповрежденным, кровоток в мышце сохраняется, что приводит к увеличению внутримышечного давления, которое "сжимает" и ограничивает гематому. Возникает боль и потеря функции. Межмышечные гематомы могут образовываться в интерфасциальном и интерстициальном пространстве при вовлечении мышечных фасций. Гематома может распространяться в межмышечные пространства без повышения давления внутри мышцы. Сочетание внутри-и межмышечных гематом встречается редко. Симптомы такие, как при мышечных разрывах. Непосредственный ушиб при расслабленной мышце повреждает наиболее глубоко расположенные волокна, находящиеся вблизи кости. Поскольку давление передается из поверхностного слоя в более глу-
Внутримышечная гематома
Межмышечная гематома
Рис. 7.2_________________________________________________________________________
Схематическое изображение внутримышечной (а) и межмышечной (б) гематомы. Внутримышечная гематома остается внутри неповрежденной мышечной фасции и нередко сопровождается повышенным внутримышечным давлением. Межмышечная гематома распространяется во внутримышечное пространство без повышения давления внутри мышцы
ГЛАВА 7. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЫШЦ
бокие до тех пор, пока волна давления не останавливается на уровне кости, то соседний мышечный слой прижимается к кости и повреждается (Benazzo et al., 1989). После ушиба сокращенной мышцы наблюдается более поверхностное повреждение, чем при ушибе расслабленной мышцы.
ДИАГНОСТИКА МЫШЕЧНЫХ ТРАВМ
Клинический диагноз растяжения и гематомы может быть простым в случаях отечности и/или кровоподтека дистально от участка повреждения. Небольшие гематомы и гематомы, находящиеся в глубине мышечной массы, трудно клинически диагностировать. Для этой цели используют различные методы: ультразвук, компьютерную томографию, магнитно-ядерный резонанс. Метод ультразвуковой эхографии позволяет также наблюдать за процессом заживления мышечной травмы.
БИОЛОГИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ МЫШЕЧНОЙ ТРАВМЫ
После ретракции поврежденных мышечных волокон и образования гематомы процесс восстановления протекает в три этапа:
1.	Воспалительный этап характеризуется образованием гематомы и дегенерацией мышечной ткани, а также реактивным воспалением.
2.	Восстановительный этап включает явления фагоцитоза поврежденных клеток, регенерации поперечно-полосатой мышцы, образования рубцовой соединительной ткани и врастания капилляров.
3.	Этап ремоделирования (рис. 7.3) включает созревание регенерированной мышцы, сокращение и реорганизацию рубцовой ткани и восстановление функциональной способности мышцы (Lehto, 1983; Hurme, 1991).
В первые дни макрофаги фагоцитируют некротически измененные мышечные клетки в поврежденном участке, а также проксимальные и дистальные культи поврежденных мышечных волокон. Удаление некротизированных клеток представляет собой начало регенерации путем активирования клеток-сателлитов в миобласты вдоль периферии сохранившихся цилиндров базальной пластинки (Hurme et al., 1991а). Одновременно с реге-
Рис. 7.3____________
Явления, имеющие место во время заживления поврежденной мышцы
96
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
нерацией мышечной ткани гематома постепенно рассасывается и заменяется пролиферирующими фибробластами и компонентами внеклеточной матрицы, что ведет к восстановлению целостности соединительной ткани (Lehto et al., 1986). Регенерация мышечных волокон одновременно направлена на восстановление связей между разорванными концами мышечных волокон. Соединительная ткань обеспечивает передачу силы сокращения через поврежденный участок, что дает возможность использовать травмированную конечность до полного завершения процесса восстановления. При полном разрыве мышцы пролиферация фибробластов, как правило, приводит к образованию плотной рубцовой ткани, которая становится механическим барьером, ингибирующим полную регенерацию мышечных волокон (Lehto et al., 1985а). На раннем этапе повреждения мышцы очень важно максимально ограничить гематому, чтобы не допустить образование чрезмерного рубца.
На ранней стадии заживления регенерация мышечной ткани зависит от врастания капилляров в поврежденный участок (Jarvinen, 1976а). После травмы новые капилляры отходят от оставшихся стволов кровеносных сосудов к центру участка травмы (Jarvinen, 1976а). Врастание новых капилляров в поврежденный участок играет важную роль в доставке кислорода, необходимого для адекватного энергетического метаболизма в восстанавливающейся ткани (Jozsa et al., 1980).
ВЛИЯНИЕ МОБИЛИЗАЦИИ И ИММОБИЛИЗАЦИИ НА ПРОЦЕСС ЗАЖИВЛЕНИЯ МЫШЕЧНОЙ ТКАНИ
Ранняя мобилизация рассматривается в наши дни как один из наиболее эффективных методов лечения разрывов и ушибов мышц ввиду меньшего числа осложнений и нарушений функций по сравнению с лечением путем иммобилизации (Renstrom, 1985; Benazzo et al., 1989).
Впервые на преимущества метода мобилизации указал Вудард (Woodard, 1954). Результаты современных исследований показывают (табл. 7.1), что ранняя мобилизация сопровождается более быстрой и интенсивной регенерацией мышечной ткани, врастанием капилляров, значительным производством грануляционной ткани и рубцов, а также параллельной ориентацией, однако плохим проникновением мышечных волокон через рубец соединительной ткани (Lehto et al., 1985а, 1986).
При использовании метода ранней мобилизации растягивающие свойства травмированной мышцы восстанавливаются в течение относительно короткого периода времени, тогда как иммобилизация снижает свойства и силу растягивания в течение периода иммобилизации (Jarvinen, 1977).
Вместе с тем исследования на крысах показали, что адекватный период иммобилизации после травмы (около 5 дней) необходим для достижения этапа, когда вновь образовавшаяся грануляционная ткань покрывает поврежденный участок, а растягивающая сила оказывается достаточной, чтобы противостоять силам, обусловленным лечением мобилизацией, и предотвратить повторные разрывы на ранней стадии заживления (Lehto et al., 1985а).
Иммобилизация после повреждения ограничивает размер площади соединительной ткани, образовавшейся в участке травмы; не затрудняет
ГЛАВА 7. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЫШЦ
97
ТАБЛИЦА 7.1
Влияние мобилизации и иммобилизации на заживление мышечной ткани. По данным Лехто и Ярвинен, 1991
Этапы заживления	Мобилизация	Иммобилизация
Реакция воспалительных клеток (1 — 2-й день) Количество мышечных трубочек (3 — 5-й день) Врастание капилляров (5— 14-й день) Образование рубца (5— 14-й день) Прирост растягивающей силы (7 — 42-й день)	Интенсивная Большое Быстрое, интенсивное Несколько задерживается, но протекает очень интенсивно Быстрый — нормальный, достигается почти обычный уровень	Незначительная Незначительное Задержанное, среднее Протекает непрерывно, но со средней интенсивностью Медленный, обычный уровень не достигается
проникновение мышечных волокон через соединительную ткань, однако их ориентация более сложная и не параллельная неповрежденным мышечным волокнам. Применяя мобилизацию после непродолжительного периода иммобилизации мышечные волокна быстрее проникают через соединительную ткань, а ориентация регенерированных мышечных волокон соответствует ориентации неповрежденных волокон (Lehto et al., 1985а).
Таким образом, короткий период иммобилизации после травмы необходим, чтобы ускорить образование матрицы грануляционной ткани. Продолжительность периода иммобилизации зависит от степени повреждения.
Мобилизация сопровождается восстановлением исходного уровня растягивающей силы мышцы, проникновением и соответствующей ориентацией регенерирующих мышечных волокон и рекапилляризацией поврежденного участка. Что касается спорта, следует также отметить, что длительная иммобилизация приводит к атрофии мышц.
ЛЕЧЕНИЕ МЫШЕЧНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Лечение в первые три дня
Лечение ушиба и растяжения с образованием гематомы должно проводиться немедленно и обеспечивать биологические этапы регенерации мышцы. Лечение, проводимое в первые три дня, включает покой, лед, наложение повязки и приподнимание пораженного участка. Главная задача — ограничить образование гематомы и интерстициального отека, чтобы сократить ишемию ткани и тем самым ускорить процесс регенерации.
Лечение следует начинать как можно раньше. Наложение тугой повязки (кожное давление порядка 85 мм рт. ст.) существенно влияет на формирование внутримышечной гематомы (Thorsson et al., 1987). Пузыри со льдом накладывают на 15—20 мин с интервалом 30—60 мин. Это приводит к снижению внутримышечной температуры на 3—7 °C (Kellet, 1986). Массаж можно применять не ранее чем через 10—14 дней, а в случае серьезных
7
2 315
98
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
травм — через 20—21 день (Benazzo et al., 1989). Приподнимание поврежденного участка ограничивает поступление в него крови и увеличивает венозный возврат. Покой назначают на 1—3 дня; нестероидные противовоспалительные препараты необходимо применять сразу после травмы. Спустя 1—2 дня следует проверить сократительную способность поврежденной мышцы; если улучшения не наблюдается, можно предположить образование крупной внутримышечной гематомы или полный разрыв мышцы. В этом случае требуется хирургическое вмешательство.
Лечение ультразвуком можно начинать через 2—3 дня после получения травмы. Оно благоприятно влияет на регенерацию, поскольку микромассаж, осуществляемый высокочастотными звуковыми волнами, снимает боль. Рекомендуется 10—15 сеансов продолжительностью 10—15 мин.
Лечение через три дня
Спустя три дня диагноз обычно ясен. После начального лечения поврежденная конечность при незначительных частичных разрывах и небольших внутримышечных гематомах фиксируется с помощью мягких повязок. Консервативное лечение включает также раннюю мобилизацию со специальными упражнениями для травмированной мышцы:
1.	Изометрические упражнения без нагрузки с последующим использованием нагрузки до ощущения боли.
2.	Изотонические упражнения без нагрузки и с нагрузкой.
3.	Изокинетические, динамические упражнения с минимальной нагрузкой также следует начинать как можно раньше, однако при этом необходимы специальные приспособления.
Цель упражнений на растягивание — растянуть рубцовую ткань, пока она еще податливая, и в то же время достаточно прочная, чтобы не допустить ретракции. Безболезненное удлинение достигается постепенно — путем растягивания вначале в течение 10—15 с, доводя продолжительность до 1 мин (Renstrom, 1985). При проведении занятий силовой направленности после травмы необходимо помнить о важности разминки.
На заключительном этапе под наблюдением тренера начинают проведение специфичных виду спорта тренировочных занятий. Если симптомы, обусловленные повреждением мышцы, не исчезают, необходимо провести повторное клиническое обследование, чтобы проверить наличие внутримышечной гематомы и разрыва мышцы. Может потребоваться измерение внутримышечного давления, пункция с аспирацией гематомы, рентгенография мягкой ткани или обследование с помощью ультразвука, а иногда и хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение применяется при наличии крупных внутримышечных гематом, при разрыве мышц и растяжениях II—III степени, когда повреждено более половины брюшка мышцы (Renstrom, 1985).
Образование гетеротопических оссификатов — наиболее серьезное осложнение после повреждения мышцы. Практически любое повреждение мышечной ткани может стать причиной возникновения оссифицирующе-го миозита, особенно следует обратить внимание на повреждения мышц с образованием больших гематом вблизи кости. Кроме того, причиной его возникновения может стать слишком интенсивная мобилизация и реабилитация.
ГЛАВА 7. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЫШЦ
99
ПРЕВЕНТИВНЫЕ АСПЕКТЫ МЫШЕЧНЫХ ТРАВМ
Существует мнение, что "люди не заинтересованы в профилактике травм, так как возможности предупреждения спортивных травм ограничены". Однако подобные взгляды не приемлемы в современной спортивной травматологии. Экстранд (Ekstrand, 1982) указывает, что применение профилактических программ в футболе, предусматривающих наблюдение со стороны врача и физиотерапевта, привело к снижению количества травм на 75 %. Что касается профилактики спортивных травм, следует в первую очередь обратить внимание на:
1)	риск, присущий различным видам спорта;
2)	важность "дисциплинированной" спортивной деятельности;
3)	использование средств защиты;
4)	важность общих превентивных мер (упражнения на растягивание, разминка перед занятием и после него);
5)	понимание сущности механизма травмы.
В профилактике мышечных травм большую роль играет использование специальных средств защиты. В исследовании Экстранда (1982) все травматические повреждения нижней части ноги отмечались у спортсменов, независимо от использования неадекватных щитков. Растяжения мышц чаще всего наблюдались у спортсменов с тугоподвижными мышцами. Таким образом, пассивное и активное растягивание, разминка и упражнения для укрепления мышц играют важную роль в профилактике мышечных травм.
Большую роль играет и общефизическая подготовка. Физические тренировки ведут к гипертрофии мышц, сопровождающейся усилением кровоснабжения, а следовательно, лучшему обеспечению организма питательными веществами и меньшему утомлению. Очень важна тренировка мышц, которые участвуют в конкретной спортивной деятельности, а также правильное выполнение технических приемов. Ограниченная техника также ведет к травмам. Следует обращать внимание на развитие силы мышц. Уровень силы групп мышц-антагонистов должен быть сбалансированным. Если, например, четырехглавая мышца на 10% сильнее, чем мышцы задней поверхности бедра, то при максимальной нагрузке существует повышенный риск повреждения мышц задней группы. Разминка снижает напряженность мышц, делая сокращения более плавными, а также осуществляет их расслабление. Когда разминка сочетается с упражнениями на растягивание, эластичность мышц временно увеличивается, поэтому, чтобы произошел разрыв мышцы, требуется значительно большее усилие. Упражнения на растягивание всегда следует проводить после разминки, чтобы снизить вероятность повреждения, а также увеличить растяжимость и гибкость. Упражнения на растягивание выполняют медленно и в расслабленном состоянии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Спортсмена с повреждениями мышц необходимо первоначально тщательно обследовать, чтобы определить степень повреждения. Для постановки диагноза целесообразно использовать ультразвуковое исследование. После оказания первой помощи следует определить метод лечения в зави
100
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
симости от серьезности повреждения. Результаты экспериментов убедительно показывают, что для ускорения образования матрицы грануляционной ткани необходим короткий период иммобилизации после травмы. Продолжительность иммобилизации зависит в первую очередь от степени повреждения, и она должна быть оптимальной, с тем чтобы образующийся рубец мог выдержать силы растяжения, действующие на него, без разрыва. Мобилизация, однако, необходима для восстановления исходной силы мышцы, а также для достижения положительных результатов проникновения и ориентации регенерирующих мышечных волокон. Кроме того, мобилизация направлена на предотвращение атрофии и потери силы мышцей, которые имеют место при длительной иммобилизации. Тщательно спланированная активная реабилитация после мышечной травмы с целью предотвращения повторной травмы также играет очень важную роль.
ЛИТЕРАТУРА
Benazzo, F., Barnabei, G., Monti, G., Ferrario, A. & Jelmoni, G.P. (1989) Current thinking on the pathogenesis, progression and treatment of muscle haematomas m athletes. Ital. J. Sports Traumatol. 11, 273—304.
Ekstrand, J. (1982) Soccer injuries and their prevention. Medical dissertation No. 130, Linkoping University.
Garrett Jr, W.E., Safran, M.R., Seaber, V., Glisson, R.R. & Ribbeck, B.M. (1987) Biomechanical comparison of stimulated and nonstimulated muscle pulled to failure. Am. J. Sports Med. 15, 448—454.
Hurme, T. (1991) Regeneration of injured skeletal muscle. An experimental study in rats. Thesis, University of Turku, Finland.
Hurme, T. & Kalimo, H. (1992) Adhesion in skeletal muscle during regeneration. Muscle Nerve 15, 482—489.
Hurme, T., Kalimo, H., Lehto, M. & Jarvinen, M. (1991a) Healing of a skeletal muscle injury. An ultrastructural and immunohistochemical study. Med. Sci. Sports Exerc. 23, 801—810.
Hurme, T., Lehto, M., Falck, B., Tainio, H. & Kalimo, H. (1991c) Electromyography and morphology during regeneration of muscle injury in rat. Acta Physiol. Scand. 142, 442—456.
Jarvinen, M. (1976a) Healing of a crush injury in rat striated muscle. 3. A microangio-graphical study of the effect of early mobilization and immobilization on capillary ingrowth. Acta Pathol. Microbiol. Scand. A 84, 85—94.
Jarvinen, M. (1976b) Healing of a crush injury in rat striated muscle. 4. Effect of early mobilization and immobilization on the tensile properties of gastrocnemius muscle. Acta Chirurg. Scand. 142, 47—56.
Jarvinen, M. (1977) Immobilization effect on the tensile properties of striated muscle: An experimental study in the rat. Arch. Phys. Med. Rehabil. 58, 123—127.
Jozsa, L., Reffy, A, Demel, Z. & Szilagyi, I. (1980) Alterations of oxgyen and carbon dioxide tensions in crush-injured calf muscles of rat. Zeitschr. Exper. Chirurgie Forsch. 13, 91—94.
Kellet, J. (1986) Acute soft tissue injuries — a review of the literature. Med. Sci. Sports Exerc. 18, 489—500.
Lehto, M. (1983) Collagen and fibronectin in a healing skeletal muscle injury. An experimental study in rats under variable states of physical activity. Thesis, University of Turku, Finland.
Lehto, M., Duance, V.C. & Restall, D. (1985a) Collagen and fibronectin in a healing skeletal muscle injury. An immunohistochemical study of the effects of physical activity on the repair of injured gastrocnemius muscle in the rat. J. Bone Joint Surg. 67V, 820—828.
Lehto, M. & Jarvinen, M. (1991) Muscle injuries’ healing and treatment. Ann. Chirurgiae Gynaecol. 80, 102—109.
Lehto, M., Jarvinen, M. & Nelimarkka, 0. (1986) Scar formation in a healing skeletal muscle injury. A histological and autoradiographical study in rats. Arch. Orthop. Traum. Surg. 104, 366—370.
ГЛАВА 7. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЫШЦ
101
Lehto, М., Sims, T.J. & Bailey, A.J. (1985b) Skeletal muscle injury — molecular changes in the collagen during healing. Res. Exp. Med. 185, 95—106.
Nikolaou, P.K., MacDonald, B.L., Glisson, R.R., Seaber, A.V. & Garrett Jr, W.E. (1987) Biomechanical and histological evaluation of muscle after controlled strain injury. Am. J. Sports Med. 15, 9—14.
Renstrom, P. (1985) Muscle injuries in sport. In Sports Medicine in Track and Field Athletics, pp. 17—28. Proceedings of the First IAAF Medical Congress, Espoo, Finland, 1983. Lehtikanta Oy, Kouvola.
Ryan, A.J. (1969) Quadriceps strain, rupture and charlie horse. Med. Sci. Sports 1, 106-11.
Sandelin, J. (1988) Acute sports injuries. A clinical and epidemiological study. Thesis, University of Helsinki, Finland.
Thorsson, O., Hemdal, B., Lilja, B. & Westlin, N. (1987) The effect of external pressure on intramuscular blood flow at rest and after running. Med. Sci. Sports Exerc. 19, 469—473.
Woodard, C. (1954) What is active treatment? In C. Woodard (ed) Sports Injuries, pp. 1—14. Max Parrish & Co, London.
ГЛАВА 8
Повреждения коленного сустава
Исследование, проведенное в 1980 г. в США, показало, что травмы коленного и голеностопного суставов составляют 25 % всех повреждений и 35 % всех медицинских расходов (Pritchett, 1980). Распространенность повреждений коленного сустава в некоторых видах спорта очень высокая. Хоув и Джонсон (Howe, Johnson, 1982), изучая травмы лыжников в Вермонте в 1972—1981 гг., обнаружили, что 27,8% составили травмы связок коленного сустава. Эрикссон (Eriksson, 1976) отмечает, что в Швеции наиболее ’’губительными" для коленного сустава являются футбол и лыжный спорт. Процент травм коленного сустава в четырех исследованиях футболистов колебался от 12 до 20% (Nilsson, Roaas, 1978, 14%; Sullivan et al., 1980, 12%; Ekstrand, 1982, 20%; Albert, 1983, 18%). Если принять во внимание, что футбол — один из наиболее популярных видов спорта в мире, и ежегодно в различных футбольных соревнованиях принимают участие свыше 22 млн человек (Keller et al., 1987), то общее количество травм коленного сустава в этом виде спорта, по всей видимости, намного выше, чем в других видах. Травмы всего 1 % игроков за год составят более 200 тыс. повреждений.
Приведенные статистические данные убедительно показывают необходимость изучения причин возникновения и возможности предупреждения таких травм. Именно эти вопросы и рассматриваются в этой главе.
МЕХАНИЗМЫ ТРАВМЫ
Чаще всего травмируются связки коленного сустава, поэтому им мы уделим особое внимание.
Биомеханические аспекты
Чтобы определить возможные способы предотвращения травм связок коленного сустава, необходимо знать, какие механизмы приводят к их повреждению, направление и величину сил, действующих на структуры коленного сустава, а также его анатомию и биомеханику.
Колено состоит из двух суставов: надколенно-бедренного и большеберцово-бедренного. Первый представляет собой сочленение между надколенником и бедренной костью, второй — сочленение между большеберцовой и бедренной костью. Чаще всего травмируется большеберцово-бедренный сустав. Двойная функция (стабильность и подвижность) этого сустава обеспечивается комплексным взаимодействием между связками, капсулой, хрящом, мышцами и костями. Повреждение одного или всех компонентов приводит к разрушению этого взаимодействия, особенно одной
ГЛАВА 8. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
103
Задняя крестообразная связка
Передняя крестообразная связка
Медиальный мениск
Латеральный мениск
Рис. 8.1_______________________________
Схематическое изображение четырех коленных связок (вид спереди, коленный сустав согнут, надколенник устранен)
из четырех основных связок: медиальной коллатеральной (МКС); латеральной коллатеральной (АКС); задней крестообразной (ЗКС) и передней крестообразной (ИКС) (рис. 8.1).
Сочетание внутренних и внешних сил может вызывать повреждение любой из этих связок. Эти силы могут быть обусловлены внешними факторами (столкновение с другим игроком или стойкой ворот — так называемые ’’контактные травмы") или усилием самого спортсмена (резким поворотом, чтобы избежать столкновения, — так называемые "неконтактные травмы").
Контактные травмы
Контактные травмы являются следствием внешней силы, направленной в область коленного сустава. Положение колена, направление силы, ее величина и участок воздействия определяют, какие структуры коленного сустава будут повреждены. Эти факторы, а также тутопод-вижность и прочность вовлеченных тканей показывают степень повреждения структур в суставе и вокруг него.
Наиболее распространенной травмой коленного сустава является разрыв МКС. Обычно он обусловлен вальгусной силой (действующей на латеральную часть ноги), когда нога спортсмена находится на поверхности, а коленный сустав почти полностью выпрямлен (рис. 8.2). Эта сила вызывает натяжение МКС, поскольку расстояние между бедренной и большеберцовой костями на медиальной части вынужденно увеличивается. При большей величине силы происходит повреждение других тканей. Первыми структурами, которые подвергаются разрыву, являются МКС и медиальная капсула, за ними следует ПКС и, возможно, медиальная часть мениска. Если нога почти полностью выпрямлена в коленном суставе, то существует
Рис. 8.2______________
Вальгусная травма футболиста
104
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 8.3_______________________________
Схематическое изображение относительно редкой ситуации, при которой вследствие варусной травмы коленного сустава происходит повреждение латеральных структур (латеральной крестообразной связки). Следующей повреждается передняя крестообразная связка, если продолжается латеральное "открывание", особенно при воздействии вращательной силы
вероятность разрыва ПКС вместо ЗКС или совместно одной и другой.
Действие варусной силы (действующей на медиальную часть колена) наблюдается намного реже, поскольку медиальная часть колена в определенной степени защищена другой ногой. Если действует варусная сила, то результаты будут похожими, но противоположными воздействию вальгусной силы. При этом виде удара может возникнуть повреждение АКС и крестообразных связок (рис. 8.3).
Таким образом, повреждение ПКС может произойти в сочетании с повреждением других связок или изолированно, теоретически — при воздействии силы, направленной вперед на большеберцовую кость, вызывая ее движение вперед относительно бедренной кости, например при ударе спортсмена сзади под колено. Повреждение ПКС также происходит при вынужденном чрезмерном разгибании коленного сустава, например при сгибании голени.
Травма ЗКС может произойти при чрезмерном разгибании или воздействии силы, направленной на большеберцовую кость, например при резком перемещении колена назад или жестком контакте ноги с поверхностью коленного сустава, согнутого под углом 90°.
Неконтактные травмы
Неконтактные травмы связок коленного сустава также достаточно распространены в спорте. Они имеют место при изменении направления движения, когда наблюдается сочетание ускорения четырехглавой мышцы, вальгусной силы и силы внешнего вращения, действующих на слегка согнутый коленный сустав (Zarins, Nlemeth, 1985). Спортсмен при этом нередко слышит "щелчок" и возникает ощущение, что колено "сместилось" вследствие повреждения одной или нескольких связок. Это, по-видимому, наиболее типичный механизм "изолированного" разрыва ПКС в спорте. В лыжном спорте он может возникать как при внутреннем, так и внешнем вращении (Feagin, Lambert, 1985). Второй механизм повреждения ПКС без внешнего контакта — резкое внутреннее вращение чрезмерно согнутого коленного сустава лыжника (Johnson, 1988). Третий механизм — падение лыжника с согнутым коленом, когда он пытается компенсировать его мощным стабилизирующим сокращением четырехглавой мышцы (Hauser, Schaff, 1987). Повреждение крестообразных связок у лыжника может произойти при неконтактном чрезмерном разгибании, например, когда спортсмен оступился в яму или плохо приземлился после прыжка.
ГЛАВА 8. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
105
ФАКТОРЫ РИСКА
Внутренние факторы
Многие внутренние факторы (факторы, присущие спортсмену) являются ключевыми в профилактике механизмов травм коленного сустава, о которых говорилось выше.
Физическое состояние
Физическая подготовка спортсмена, бесспорно, играет важную роль в профилактике травм. Фиджин и др. (Feagin et al., 1987) обнаружили "двухфазную” структуру риска травм после двух и более часов бега на лыжах. Они установили, что травмы чаще всего случаются непосредственно перед ленчом или после него, нередко "во время последнего забега". Янг и др. (Young et al., 1976) также отмечали рост количества травм к концу дня, указывая на большую роль усталости. Карлссон и др. (Karlsson et al., 1978) наблюдали значительное снижение силы, связанное с утомлением, и гликолитическую реакцию на физические нагрузки. Проводя биотический анализ мышц лыжников Эрикссон (Eriksson, 1976) установил, что к концу дня истощение запасов гликогена составляло около 75 %, что свидетельствовало о значительном мышечном утомлении. Неопытный лыжник в состоянии утомления обычно неспособен использовать больше силы бедренных мышц, чтобы сохранить равновесие, поэтому он предпринимает попытку расслабить четырехглавые мышцы, увеличивая степень разгибания коленного сустава и сгибания тазобедренного. К сожалению, такое положение увеличивает риск травмы. В случае форсированного вращения большеберцовой кости может произойти повреждение связок (например, ПКС).
Лыжники должны знать, что тренировки на выносливость являются очень эффективным средством профилактики травм.
Гибкость, координация и проприоцепция
Внутренними факторами, которые способствуют снижению вероятности травмирования, являются гибкость, координация и проприоцепция. Адекватные уровни гибкости, координации и чувства позиции позволяют коленному суставу избежать воздействия разрушающих сил или амортизировать их. Развитие этих качеств, следовательно, способствует предупреждению травм.
Мышечный баланс
Мышечный баланс, или устранение любого "дисбаланса" (т.е. аномального соотношения силы сгибателей/разгибателей) является также важным фактором в предупреждении травм коленного сустава. Баланс между силой задней группы мышц бедра и силой четырехглавых мышц может влиять на положение и силу суставов и, следовательно, создавать ситуации повышенного риска для определенных структур. Фиджин и Ламберт (Feagin, Lambert, 1985) предположили возможное повреждение крестообразных связок у спортсменов с недостаточной силой мышц — сгибателей голени. Однако Грейс и др. (Grace et al., 1984) не выявили статистических
106
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
различий между группой травмированных и нетравмированных спортсменов по 10 различным показателям мышечного дисбаланса. Экстранд и Гил-лквист (Ekstrand, Gillguist, 1982), однако, считают слабость четырехглавой мышцы в неконтактных травмах значительной. Вместе с тем они отметили, что у многих спортсменов, получивших повреждения, наблюдалось также ослабление связок, обусловленное предыдущими повреждениями коленных суставов. Кнапик и др. (Knapik et al., 1991) выявили взаимосвязь между мышечным дисбалансом и повышенным числом травм нижних конечностей. В этом исследовании 15 % и более травм наблюдалось у спортсменов с дисбалансом сгибателей коленного или разгибателей тазобедренного сустава. Таким образом, можно, по крайней мере, предположить, что адекватный "мышечный баланс" играет определенную превентивную роль.
Стабильность сустава
Согласно некоторым данным, нестабильные коленные суставы более восприимчивы к травмам (Ekstrand, Gillquist, 1982). Николас (Nicholas, 1970) пришел к выводу, что профессиональные американские футболисты с "повышенной подвижностью коленных суставов" более подвержены травмам коленных суставов. Джонсон и др. (1979) отмечают, что у женщин подвижность коленных суставов выше, чем у мужчин, поэтому у них чаще отмечаются повреждения МКС. Они также установили, что у лиц с более тугоподвижными связками чаще встречаются повреждения МКС III категории. Кляйн (Klein, 1974) связывал большую распространенность травм коленных суставов у футболистов — учащихся средних школ с повышенной гибкостью связок, обусловленной пубертатными структурами роста.
Таким образом, существует определенный оптимальный диапазон чрезмерной подвижности, обеспечивающий наименьший риск травмы у лиц определенного возраста или пола.
Другие факторы
В некоторых видах спорта вероятность серьезных травм колена может с возрастом повышаться. Согласно данным Келлера и др. (Keller et al., 1987), количество травм в футболе с возрастом увеличивается. В то же время, как отмечают Джонсон и др. (Johnson et al., 1980), молодые конькобежцы в большей степени подвержены травмам, чем более опытные, но у последних травмы более серьезные. Однако Келлером и др. (1987) было выявлено у молодых спортсменов травм в 2 раза больше, чем у более опытных. Подобный результат получен Джонсоном и др. (1979). Таким образом, полученные результаты дают повод к размышлению.
Приобретенные факторы
Кроме упомянутых выше восьми так называемых внутренних факторов, существует ряд других факторов риска, "приобретаемых" спортсменом на протяжении своей карьеры, которые также оказывают влияние на вероятность получения травм.
ГЛАВА 8. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
107
Опыт, техника и умения
Джонсон и др. (1980) определили, что опытные лыжники травмируются реже, чем неопытные. Джексон и др. (Jackson et al., 1991) установили, что у канадских футболистов в первые 2 года количество травм в 5,8 раза выше, чем у игроков, имеющих профессиональный опыт более 2 лет. Опытные спортсмены, как правило, менее подвержены травмам, поскольку их более высокий технический уровень позволяет им лучше контролировать положение тела и избегать ситуаций, потенциально ведущих к травме. Однако сказанное выше пока не имеет научного подтверждения.
Игровая позиция
Игровые позиции в некоторых видах спорта ассоциируются с большим количеством травм. В одном из двух исследований футболистов (McMaster, Walter, 1978; Ekstrand, Gillguist, 1983) различий в количестве травм у игроков, выступающих на разных игровых позициях, не выявлено, исключение составляют голкиперы, количество травм у которых было меньше. В то же время в другом исследовании (Sullivan et al., 1980) наибольшее количество травм зарегистрировано у голкиперов.
Роль тренера
Тренерская деятельность является относительно абстрактным фактором, однако никто не может оказать большего влияния на спортсмена, чем тренер. Тренер влияет на физическую подготовку спортсмена, на развитие его умений и навыков. К сожалению, оценить многообразие тренерских методов на научной основе крайне трудно.
Результаты ряда исследований показывают значительно большее количество травм во время соревновательной деятельности, по сравнению с тренировочной (Cahill, Griffith, 1979; Jackson et al., 1991). Тренер может контролировать интенсивность тренировочного занятия, выполнение различных упражнений, тем самым косвенно влияя на относительный коэффициент травмированности.
Кроме того, тренер может контролировать соблюдение игроками установленных правил, что также имеет непосредственное отношение к профилактике травм.
Внешние факторы
Внешние факторы — это факторы, которые тренер и спортсмен не способны контролировать, например игровая поверхность, правила, экипировка и нагрузки, которым подвергается спортсмен.
Взаимоотношение обувь — поверхность
Взаимоотношение между обувью и поверхностью — один из внешних факторов, который влияет на вероятность травмирования нижних конечностей в беговых видах спорта. Важным компонентом механизма любой травмы коленного сустава является относительное фиксирование стопы на поверхности. Выбор обуви, тип покрытия и игровые уело-
108
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
вия могут непосредственно влиять на количество или тяжесть повреждений коленного сустава, воздействуя на фиксирование стопы. В 1971 г. Торг и Кведенфелд (Torg, Quedenfeld) сравнивали частоту и тяжесть травм коленного сустава у американских футболистов — учащихся средних школ, играющих в обычных бутсах (имеющих семь 19-мм шипов) и в бутсах, имеющих четырнадцать шипов по 9,5 мм. Они обнаружили, что игроки, выступавшие в обычных бутсах, чаще подвергались более серьезным травмам, что позволило им высказать предположение, что бутсы с более длинными шипами вызывают большее фиксирование стопы на поверхности.
Оптимизация трения, обеспечивающего нормальную спортивную деятельность без возникновения деструктивных сил, позволит свести к минимуму количество травм. Это можно осуществить, изменив либо обувь, либо игровую поверхность.
Плохое состояние игрового поля — фактор, также способствующий возникновению травм (Sullivan et al., 1980; Ekstrand, Gillguist, 1983). По мнению специалистов, до 25 % всех травм вызвано внешними факторами.
В ряде исследований сравнивали количество травм, возникающих при игре на поле с искусственным и естественным покрытием. Так, Сковрон и др. (Skovron et aL, 1990) пришли к заключению, что игра на искусственном покрытии связана с большим относительным риском повреждений коленного сустава и нижних конечностей.
Правила
Многие спортивные организации предпринимали попытки внести изменения в существующие правила, с тем чтобы снизить количество травм коленных суставов у спортсменов. Наиболее наглядным примером в этой связи является американский футбол.
Экипировка
Большая часть экипировки, созданной в 1990 гг., предназначена для уменьшения количества травм. Коленный сустав, однако, защитить довольно трудно. Он имеет большую амплитуду движения и при его подвижности 6° движения во время спортивной деятельности практически неограничены. Однако коленный сустав можно все же защитить либо косвенно — путем модификации экипировки, либо непосредственно — бинтованием или применением специальных фиксирующих приспособлений.
Лыжные ботинки и крепления
Создание современной экипировки оказало существенное влияние на количество травм в лыжном спорте. С появлением новых лыжных ботинок, которые полностью защищают голеностоп и стопу, намного снизилось количество травм стопы и голеностопного сустава. В то же время число травм коленного сустава все еще остается высоким.
Моут (Mote, 1987), изучая силы, действующие в лыжном спорте, обнаружил, что даже при "нормальной" ходьбе на лыжах силы, которые передаются через коленный сустав, способны повредить его. Он также отметил, что даже при правильном использовании креплений силы достаточной величины могут привести к повреждениям.
ГЛАВА 8. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
109
Бутер и др. (Buter et al., 1989) указывают на то, что крепления нередко устанавливаются слишком высоко и при травме коленного сустава они часто не отстегиваются. В исследовании, проведенном в Германии (Hauser, 1989), выявлено, что более 50 % креплений были плохо приспособлены, а у группы лыжников с оптимально приспособленными креплениями количество травм нижних конечностей, обусловленных экипировкой, было в 3,5 раза меньше. Необходимо проводить в этом направлении дальнейшие исследования.
Фиксирующие приспособления для коленного сустава и бинтование
Бинтование применяют в спорте, чтобы предотвратить травмы, а также обезопасить коленный сустав в процессе реабилитации. К сожалению, с уверенностью сказать, насколько эффективен этот метод трудно.
С целью снижения количества травм коленных суставов применяют специальные фиксирующие приспособления. Сегодня используют два типа таких приспособлений — профилактические и функциональные.
Профилактические фиксирующие приспособления
Профилактические фиксирующие приспособления одевают на здоровые коленные суставы с целью предупреждения возможной травмы или снижения ее тяжести. Этот вид фиксирующих приспособлений разработан Андерсоном (Anderson et al., 1979), чтобы снизить количество травм МКС, обусловленных воздействием вальгусных сил (рис. 8.4).
Предложенные профилактические фиксирующие приспособления нашли широкое применение, хотя научного подтверждения их эффективности не получено. Проведено 16 исследований, 10 из которых подтвердили эффективность применения этих приспособлений, 5 — предположили их отрицательное воздействие или отсутствие всякого воздействия и еще в одном исследовании было высказано пожелание продолжать дальнейшие разработки (табл. 8.1).
В процессе анализа были выявлены неконтролируемые переменные, такие, как различия в игровой поверхности, спортивная обувь, предыдущие повреждения коленного сустава, изменения правил или замена тренеров и др. Исследование, в котором контролировалось, по меньшей мере, 5 подобных факторов, было проведено Ститлером (Stitler et al., 1990). Изучали 1396 курсантов военного учи-
Рис. 8.4_______________________________
Три вида профилактических фиксирующих приспособлений для коленного сустава
110
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ТАБЛИЦА 8.1. Длительные клинические исследования эффективности профилактических фиксирующих приспособлений
Годы	Авторы	Периоды времени	Испытуемые	Результаты использования профилактических приспособлений	Выводы
1979	Андерсон и др.	1 ГОД	9 профессиональных футболистов	Травм не было	Эффективны
1984	Рендалл и др.	7 лет	Футболисты штата Айова	Меньше травм и хирургических вмешательств	и
1985	Мак- Келви	2 года	10 футбольных команд НССА	Снижение количества травм на 50 %	11
1985	Тафт и др.	7 лет	Футболисты Северной Каролины	Одинаковое количество травм. На 70 % меньше хирургических вмешательств	11
1987	Ровер и др.	4 года	Футболисты Уэйк Форрест	7,5 % травм у использующих и 6,1 % - у неиспользующих	Увеличение количества травм
1990	Земпер	2 года	30 футбольных команд колледжей	Никаких изменений	Никакого влияния
1991	Джексон и др.	12 лет	Одна профессиональная футболь ная команда	Снижение количества травм на 33 %	Эффективны
ТАБЛИЦА 8.2. Результаты биомеханических исследований профилактических фиксирующих приспособлений
Годы	Авторы	Методы	Результаты	Заключение
1987	Бейкер и др.	Фиксированная стопа, отведение, внешнее вращение	Устройство не снижает нагрузку на колено	Устройство неэффективно
1989	Бейкер и др.	Воздействие вальгусной силы на коленный сустав трупа	Некоторая защита МКС при полном разгибании и очень незначительная при сгибании или вращении	Обеспечивает ограниченную защиту
1991	Эриксон и др.	Измеряли уменьшение деформации МКС	Ударные силы были на 50 % ниже, степень деформации уменьшилась незначительно	Фиксирующие приспособления действуют как амортизаторы
лища во время футбольного сезона 1986/87 г. Полученные результаты показали, что профилактические фиксирующие приспособления существенно снижали количество травм, но не их тяжесть. По всей видимости, профилактические фиксирующие приспособления не обладают значительным механическим эффектом, особенно при высоких нагрузках.
Проведенные биомеханические исследования подтверждают предположение, что профилактические фиксирующие приспособления практически не обеспечивают механической защиты колена (табл. 8.2). Бейкер и др. (Baker et al., 1987, 1989) смоделировали травмы, обусловленные двумя механизмами: вращающей силой при согнутой стопе и вальгусной нагрузкой при согнутой стопе, и обнаружили, что фиксирующие приспособления были аб
ГЛАВА 8. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
111
солютно неэффективными при воздействии вращающей силы и только незначительно ограничивали вальгусную силу при полном разгибании ноги в коленном суставе. Франс и др. (France et al., 1987), использовав модель колена, также установили, что эти приспособления являются эффективными только при сгибании сустава менее чем на 30°. В то же время Паулос и др. (Paulos et al., 1987) обнаружили, что эти профилактические фиксирующие приспособления в какой-то степени защищают коленный сустав от вальгусной силы при этих углах. Эриксон и др. (Erickson et al., 1991) определяли деформацию МКС при действии вальгусной силы и обнаружили лишь минимальное снижение деформации связок коленного сустава при использовании профилактического фиксирующего приспособления. Паулос и др. (Paulos et al., 1989) установили, что при использовании этих приспособлений пик силы ЛКС снижался в большей степени, чем пик силы МКС, и высказали предположение, что эти фиксирующие приспособления, по всей видимости, более эффективны в отношении одних связок по сравнению с другими.
Несмотря на некоторые оптимистические признаки, результаты всех проведенных исследований показывают, что современные профилактические фиксирующие приспособления не обеспечивают адекватной защиты коленного сустава. В этом направлении необходимы дальнейшие исследования.
Функциональные фиксирующие приспособления
Этот вид фиксирующих приспособлений был разработан Кастилья (Castiglia) в 1972 г. (Nicholas, 1983). Они предназначены, чтобы контролировать дефекты связок у пациентов с нестабильными суставами и, следовательно, предупреждать последующие повреждения. В частности, они должны ограничивать разгибание, снижать переднее тибиальное выдвижение, предотвращать чрезмерное переднелатеральное вращение большебер
цовой кости у пациентов с дефектом ЛКС или воздействие варусных или вальгусных сил при коллатеральных дефектах (рис. 8.5).
Результаты биомеханических тестов показывают, что эти фиксирующие приспособления являются эффективными для частичной защиты коленных связок, однако эффективность разных видов приспособлений разная (табл. 8.3). Кроме того, отмечается, что с увеличением нагрузки эффективность фиксирующего приспособления снижается (Beck et al., 1986; Mortensen et al., 1988).
Результаты проведенных исследований показывают, что функциональные фиксирующие приспособления, по меньшей мере, частично ограничивают смещение кости и/или деформацию коленных связок. Их эффективность, однако, ограничена при более высоких нагрузках.
Рис. 8.5_______________________________
Два вида функциональных, или "терапевтических" фиксирующих приспособлений для коленного сустава
112
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ТАБЛИЦА 8 3. Результаты биомеханических исследований функциональных фиксирующих
приспособлений
Годы	Авторы	Методы	Результаты	Заключение
1986	Кол-вилль и др	Исследовали ослабление связок у пациентов с дефектами ПКС, которые применяли/не применяли фиксирующие приспособления	Приспособление снижало вращательную нестабильность и сопротивление смещению. Никакого воздействия на максимальный подвывих большеберцовой кости	91 % пациентов довольны фиксирующим приспособлением
1987	Армс И др.	Датчики деформации помещали на AM полоску ПКС	Приспособления увеличивали деформацию на 1 — 2 %, но не снижали деформацию ПКС при нагрузке на переднюю часть большеберцовой кости	Предварительная нагрузка незначительная, не эффективны для уменьшения деформации при передних нагрузках
1987	Каф-лин и др.	Сравнивали влияние фиксирующих приспособлений на возвращение к активности после травмы ПКС	На возвращение к активности наиболее влияла тяжесть травмы	Использовавшиеся фиксирующие приспособления способствовали возвращению к двигательной активности
1989	Бейкер и др.	Латеральная ударная сила на коленный сустав трупа с фиксированной стопой	Приспособления ограничивали отведение и вращение в МКС	Приспособления эффективно снижали нагрузку
1989	форд и др.	Сравнивали 8 фиксирующих приспособлений при действии вальгусной, варусной и вращающей сил	Приспособления отличались способностью контролировать эти силы	Эффективность фиксирующих приспособлений крайне неодинаковая
1990	Войтис и др.	Сравнивали способность различных приспособлений контролировать вращение и смещение большеберцовой кости	Снижали переднезаднюю трансляцию на 20,5 % и вращение на 12,5 %, более эффективны при сгибании под углом 30° (не 60°)	Функциональные фиксирующие приспособления эффективны
В заключение следует отметить, что, по мнению большинства исследователей, в настоящее время нельзя рекомендовать использование профилактических фиксирующих приспособлений. Однако функциональные фиксирующие приспособления снижают степень смещения костей в нестабильных коленных суставах при небольших нагрузках и таким образом, по крайней мере частично, защищают коленный сустав от повторной травмы. Дальнейшее совершенствование функциональных фиксирующих приспособлений для коленного сустава может позволить спортсменам с дефектами коленных связок более безопасно заниматься различными видами спорта.
Предыдущие травмы
Последняя категория факторов риска касается людей, которые имели травмы. Для таких людей характерен риск повторного травмирования. Могут быть приняты определенные меры, которые позволят снизить вероятность повторной травмы.
ГЛАВА 8. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
113
Соответствующий диагноз травм коленного сустава
Важный элемент профилактики травматических повреждений коленного сустава — своевременный и точный диагноз. Большинство травм являются "первичными" (т.е. получены впервые), однако многие травмы "вторичны" (т.е. человек уже имел травму, которая не анализиро-валась/анализировалась неадекватно и/или не лечилась). Хотя точный диагноз и тщательное лечение не гарантируют в будущем получения новой травмы, такое вмешательство играет важную превентивную роль, поэтому кратко рассмотрим, как следует анализировать травмы связок коленного сустава.
Бесспорно, тест Лахмана травмы ПКС (Torg et al., 1976) является наиболее эффективным, используемым для оценки состояния поврежденной коленной связки. К сожалению, некоторые специалисты не понимают важность этого теста в определении того, является ли коленный сустав спортсмена функционально стабильным. Это приводит к тому, что спортсмены возвращаются в строй преждевременно, и это грозит им повторной травмой.
О том, как правильно выполнять этот тест, можно прочитать у Торга и др. (1976) или Франка (1986). Субъективное ощущение аномального выдвижения передней части большеберцовой кости на основании выявления ' мягкой конечной точки" или смещения большеберцовой кости (по сравнению с костью здорового колена) должны насторожить специалистов (рис. 8.6).
Могут быть использованы и другие тесты переднелатеральной вращательной нестабильности, которые позволяют выявить травму ПКС.
Если тесты дают противоречивые результаты, следует провести повторные исследования, используя метод магнитно-ядерного резонанса, обследование под анестезией и артроскопию.
РЕАБИЛИТАЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
После хирургического вмешательства используются различные протоколы реабилитации для каждого конкретного вида спорта. Основные аспекты любого протокола включают: ранний контроль симптомов и воспаления, восстановление амплитуды движений, увеличение силы (включая мощность и выносливость), проприоцептивную тренировку (включая баланс и координацию) и специфические для конкретного вида спорта тренировочные занятия. Следует обратить внимание на то, чтобы спортсмен мог действительно выполнять все задания почти так же, как во время соревновательной деятельности.
Рис. 8.6_____________
Проведение теста Лахмана. При осуществлении теста положение рук и направление действия сил имеют решающее значение. Любые отклонения в сторону интерпретируются как положительные результаты до тех пор, пока не будет доказано обратное 8 2-315
114
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.	Повышенный акцент на максимизацию физической подготовленности, силы, гибкости и мышечного баланса.
2.	Правильное развитие умений и навыков.
3.	Мониторинг правил со стороны руководящих спортивных органов с целью дальнейшего совершенствования правил, чтобы свести к минимуму количество травм.
4.	Продолжение исследований с целью совершенствования спортивного оснащения и фиксирующих приспособлений для коленных суставов.
5.	Продолжение исследований с целью определения наиболее оптимальных параметров трения обуви-поверхности для различных видов спорта.
6.	Раннее выявление, агрессивное лечение и полная реабилитация травм коленного сустава до возвращения спортсмена в строй.
7.	Специфичная травме и виду спорта реабилитация.
ЛИТЕРАТУРА
Albert, М. (1983) Descriptive three year data study of outdoor and indoor professional soccer injuries. Athletic Training 18, 218—220.
An	derson, G., Zeman, S.C. & Rosenfeld, R.T. (1979) The Anderson knee stabler. Phys. Sportsmed. 7, 125—127.
Ar	ms, S., Donnermeyer, D., Renstrom, P. et al. (1987) The effect of knee braces on anterior cruciate ligament strain. Orthop. Trans. 11(2), 341—342.
Bak	er, B.E., VanHanswyk, E., Bogosian, S.P. et al. (1987) A biomechanical study of the static stabilizing effect of knee braces on medial stability. Am. J. Sports Med. 15(6), 566—570.
Bak	er, B.E., VanHanswyk, E., Bogosian, S.P. et al. (1989) The effect of knee braces on lateral impact loading of the knee. Am. J. Sports Med. 17(2), 182—186.
Bec	k, C., Drez, D., Young, J. et al. (1986) Instrumented testing of functional knee braces. Am. J. Sports Med. 14(4), 253—256.
Bou	ter, L.M., Knipschild, P.G. & Volovics, A. (1989) Binding function in relation to injury risk in downhill skiing. Am. J. Sports Med. 17(2), 226—233.
Cah	ill, B.R. & Griffith, E.H. (1979) Exposure to injury in major college football. A preliminary report of data collection to determine injury exposure rates and activity risk factors. Am. J. Sports Med. 7, 183—185.
Col	ville, M.R., Lee, C.L. & Ciullo, J.V. (1986) The Lenox Hill brace. Am. J. Sports Med. 14(4), 257—261.
Coughlin, L., Oliver, J. & Berretta, G. (1987) Knee bracing and anterolateral rotatory instability. Am. J. Sports Med, 15(2), 161—163.
Ekstrand, J. (1982) Soccer injuries and their prevention. Medical Dissertation No. 130, Linkoping University, Sweden.
Ekstrand, J. & Gillquist, J. (1982) The frequency of muscle tightness and injuries in soccer players. Am. J. Sports Med. 10, 75—78.
Ekstrand, J. & Gillquist, J. (1983) The avoidability of soccer injuries. Int. J. Sports Med. 4, 124—128.
Eriksson, E. (1976) Sports injuries of the knee ligaments: their diagnosis, treatment, rehabilitation, and prevention. Med. Sci. Sports 8(3), 133—144.
Erickson, A., Yasuda, K., Beynnon, B. et al. (1991) A dynamic evaluation of the effectiveness of prophylactic knee braces. Transactions of the Orthopaedic Research Society 37th Annual Meeting, 16(1), 186.
Feagin, J.A. & Lambert, K.L. (1985) Mechanism of injury and pathology of anterior cruciate ligament injuries. Orthop. Clin. N. Am. 16(1), 41—45.
Feagin, J.A., Lambert, K.L., Cunningham, R.R. et al. (1987) Consideration of the anterior cruciate ligament injury in skiing. Clin. Orthop. Rel. Res. 216, 13—18.
France, E.P., Paulos, L.E., Jayaraman, G. et al. (1987) The biomechanics of lateral knee bracing. Am. J. Sports Med. 15(5), 430—438.
ГЛАВА 8. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Grace, T.G., Sweetser, E.R. & Nelson, M.A. (1984) Isokinetic muscle imbalance and knee joint injuries. J. Bone Joint Surg. 66A, 734—740.
Hauser, W. (1989) Experimental prospective skiing injury study. In R.J. Johnson (ed) Skiing Trauma and Safety: Seventh International Symposium. American Society for Testing and Materials, Philadelphia.
Hauser, W. & Schaff, P. (1987) Ski boots: biomechanical issues regarding skiing safety and performance. Int. J. Sport Biomech. 3, 326—344.
Howe, J. & Johnson, R.J. (1982) Knee injuries in skiing Clin. Sports Med. 1(2), 277—288.
Jackson, R.W., Reed, S.C. & Dunbar, F. (1991) An evaluation of knee injuries m a professional football team — risk factors, type of injuries, and the value of prophylactic bracing. Clin. J. Sport Med. 1, 1—7.
Johnson, R.J. (1988) Prevention of cruciate ligament injuries. In J.A. Feagin (ed) The Crucial Ligaments, pp. 349—356. Churchill Livingstone, New York.
Johnson, R.J., Ettlinger, C.F. & Campbell, R.J. (1980) Trends in skiing injuries. Am. J. Sports Med. 8, 106—113.
Karlsson, J., Eriksson, A. & Forsberg, A. (1978) The Physiology of Alpine Skiing. United States Ski Coaches Association, Stockholm, Sweden.
Keller, C.S., Noyes, F.R. & Buncher, C.R. (1987) The medical aspects of soccer injury epidemiology. Am. J. Sports Med. 15(3), 230—237.
Klein, K.K. (1974) Muscular strength and the knee Phys. Sportsmed. 2, 29—31.
Knapik, J.J., Bauman, C.L., Jones, B.H. et al. (1991) Preseason strength and flexibility imbalances associated with athletic injuries in female collegiate athletes. Am. J. Sports Med. 19(1), 76—81.
Lunsford, T.R., Lunsford, B.R., Greenfield, J. et al. (1989) Response of eight knee orthoses to valgus, varus and axial rotation loads. J. Prosthet. Ortho. 2(4), 274—288.
McMaster, W.C. & Walter, M. (1978) Injuries in soccer. Am. J. Sports Med. 6, 354—357.
Mortensen, W.W., Foreman, K., Focht, L. etal. (1988) An in vitro study of functional orthoses in the ACL disrupted knee. Transactions of the Orthopaedic Research Society 34th Annual Meeting, 13, 520.
Mote, C.D. (1987) The forces of skiing and their implication to injury. Int. J. Biomech. 3, 309—325.
Nicholas, J.A. (1970) Injuries to knee ligaments: relationship to a looseness and tightness in football players. JAMA 212, 2236—2239.
Nicholas, J.A. (1983) Bracing the anterior cruciate ligament deficient knee using the Lenox Hill derotation brace. Clin. Orthop. Rel. Res. 172, 137—142.
Nilsson, S. & Roaas, A. (1978) Soccer injuries in adolescents. Am. J. Sports Med. 6, 358—361.
Paulos, L.E., France, E.P. & Cawley, P.W. (1989) Impact biomechanics of lateral knee bracing: the anterior cruciate ligament. Transactions of the Orthopaedic Research Society 35th Annual Meeting, 14, 220.
Paulos, L.E., France, E.P., Rosenberg, T.D. etal. (1987) The biomechanics of lateral knee bracing. Am. J. Sports Med. 15(5), 419—429.
Pritchett, J.W. (1980) High cost of high school football injuries. Am. J. Sports Med. 8, 197—199.
Skovron, M.L., Levy, I.M. & Agel, J. (1990) Living with artificial grass: A knowledge update. Am. J. Sports Med. 18(5), 510—513.
Stitler, M., Ryan, J., Hopkinsoli, W. et al. (1990) The efficacy of a prophylactic knee brace to reduce injuries in football. Am. J. Sports Med. 18(3), 310—315.
Sullivan, J.A., Gross, R.H. & Grana, W.A. (1980) Evaluation of injuries in youth soccer. Am. J. Sports Med. 8, 325—327.
Torg, J.S., Conrad, W. & Kalen, V. (1976) Clinical diagnosis of anterior cruciate ligament instability in the athlete. Am. J. Sports Med. 4, 84—93
Torg, J.S & Quedenfeld, T. (1971) Effect of shoe type and cleat length on incidence and severity of knee injuries among high school football players. Res. Q. 42, 203—211.
Wojtys, E.M., Loubert, P.V., Samson, S.Y. etal. (1990) Use of a knee-brace for control of tibial translation and rotation. J. Bone Joint Surg. 72A(9), 1323—1329.
Young, L.R., Oman, C.M. & Crane, H. (1976) The etiology of ski injury: An eight-year study of the skier and his equipment. Orthop. Clin. N. Am. 7, 13.
Zarins, B. & Nemeth, V.A. (1985) Acute knee injuries in athletes. Orthop. Clin. N Am. 16(2), 285—302.
8*
ГЛАВА 9
Усталостные травмы коленного сустава
НАДКОЛЕННО-БЕДРЕННЫЙ СУСТАВ
Надколенник — это добавочная (сесамовидная) кость, расположенная между сухожилием четырехглавой мышцы и связкой надколенника. Он способствует разгибанию голени и увеличивает расстояние от сгибания до разгибания коленного сустава. Увеличивая плечо рычага разгибателей коленного сустава, надколенник увеличивает вращающий момент разгибания почти на 50 %. В результате повышения производительности четырехглавой мышцы один и тот же объем работы может быть выполнен при
Рис. 9.1_______________________________
Толщина суставного хряща отражает высокие сдавливающие силы, действующие на надколенно-бедренное сочленение. При ходьбе по ровной местности результирующее сжимающее усилие (стрелка) составляет 0,5 массы тела. При поднимании и спускании по лестнице величина сжимающего усилия достигает 3,3 массы тела
меньших затратах энергии. Кроме того, надколенник играет важную роль в передаче силы четырехглавой мышцы дистальной части бедренной и проксимальной части большеберцовой костей. Суставной хрящ надколенника имеет очень низкий коэффициент трения и низкую сжимающую жесткость (Mow et al., 1984). Это — наиболее толстый хрящ во всем теле и его форма отражает ту важную роль, которую он играет, способствуя функции разгибания (рис. 9.1). Сжимающие (сдавливающие) силы, действующие на суставной хрящ надколенника, являются относительно постоянными на протяжении всего диапазона движения. При сгибании коленного сустава из полностью разогнутого положения сила реакции надколеннобедренного сустава увеличивается. В то же время площадь соприкосновения надколенника и блока бедренной кости увеличивается, вследствие чего величина силы, действующей на единицу площади, остается практически постоянной. Надколенник, кроме того, центрирует вклад четырех компонентов механизма четырехглавой мышцы. Это снижает вероятность подвывиха или смещения надколенника и помо
ГЛАВА 9. УСТАЛОСТНЫЕ ТРАВМЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА
117
гает контролировать сухожильное растяжение вокруг коленного сустава.
Естественный вальгус коленного сустава между линией натяжения четырехглавой мышцы и надколенного сухожилия образует угол Q (рис. 9.2). Натяжение четырехглавой мышцы производит латерально направленный вектор, который увеличивается по мере возрастания утла Q. Наружное вращение большеберцовой кости вблизи терминального выпрямления приводит к литерализации большеберцового бугорка, увеличивая латеральную силу, действующую на надколенник. Латерально направленным силам противостоят передний выступ латерального мыщелка бедренной кости, медиальное сухожильное растяжение и медиальная порция четырехглавой мышцы. Структурами мягких тканей в латеральной части коленного сустава, которые противостоят медиально направленным силам, являются латеральное сухожильное растяжение, латеральная широкая мышца бедра и подвздошно-большеберцовый тракт. Ограничивающие воздействия медиальных и латеральных мягких тканей должны быть уравновешенны, чтобы обеспечить естественное движение надколенника (рис. 9.3). Надколенник "втягивается" в блок бедренной кости из латерального направления и суставной контакт происходит в первые 10° сгибания. При сгибании от 20 до 30° надколенник оказывается более выступающим по мере скольжения вдоль выступа блока, а после сги
Средняя точка надколенника
Передневерхняя подвздошная ость
Большеберцовый бугорок
Угол Q
Рис. 9.2___________________________
Угол Q измеряют между линией, проходящей от передневерхней подвздошной ости до центра надколенника, а другой — от большеберцового бугра до центра надколенника; угол Q образует вальгусный вектор при терминальных градусах разгибания коленного сустава (стрелка)
бания на 30° он оказывается в борозде и в этом случае нестабильность
встречается относительно редко.
Симптомы повреждения
Постепенное развитие болевых ощущений в надколенно-бедренном суставе свидетельствует о том, что причиной боли является повреждение хряща. Травматические повреждения могут вызывать острое проявление болевых симптомов.
Пациенты, как правило, жалуются на постоянную или пульсирующую боль, которая усугубляется при длительном пребывании в положении сидя или согнувшись. Острые приступы боли могут возникать при поднимании или спускании по ступенькам. Болевые симптомы могут усугубляться у
118
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Латеральное сухожильное растяжение, латеральная широкая мышца бедра и подвздошно-большеберцовый тракт
Рис. 9.3_____________
Для обеспечения нормального движения надколенника анатомические ограничители надколенно-бедренного сустава должны находиться в равновесии
Четырехглавая мышца бедра
Ж
Сухожилие gg надколен-ника ?
Медиальное сухожильное растяжение и медиальная широкая мышца бедра

спортсменов, занимающихся такими видами спорта, как баскетбол и волейбол, для которых характерно генерирование высоких реактивных сил надколенно-бедренного сустава. Может возникать рефлекторное перенапряжение четырехглавой мышцы. Некоторые пациенты жалуются на ощущение блокирования коленного сустава. Подобные эпизоды носят временный характер. В некоторых случаях наблюдается отечность.
Физическое обследование
Физическое обследование предусматривает визуальную оценку в переднезадней и латеральной плоскостях. Оценивается походка клиента, при этом особое внимание обращают на наличие вальгусной деформации коленного сустава, или плоскостопие. Используют различные тесты для определения ослабления связок, т.е. нестабильности колена.
В положении лежа на спине (коленный сустав полностью выпрямлен, а четырехглавая мышца расслаблена) осуществляют пальпирование надколенно-бедренного сустава, выявляя болезненные участки. Незначительное медиальное смещение надколенника позволяет выявить болезненные участки в области латерального сухожильного растяжения, а также оценить степень его повреждения, поскольку чрезмерная тутоподвижность может быть связана с приподнятым положением надколенника. Латеральные "ограничители” должны позволить приподнять надколенник таким образом, чтобы медиальная суставная поверхность оказалась параллельной горизонтальной плоскости у лежащего на спине пациента. Надколенник можно сместить медиально-латерально, чтобы определить степень повреждения в покое, а также направление, обусловливающее возникновение болевых симптомов. Надколенник следует пассивно перемещать в блоке, стараясь
ГЛАВА 9. УСТАЛОСТНЫЕ ТРАВМЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА
119
воспроизвести симптомы, возникающие из суставного источника болевых ощущений, однако при этом необходимо проявлять осторожность, чтобы не защемить супранадколенную синовиальную сумку.
Важно проследить за поведением надколенника во всем диапазоне движения. Тугоподвижность четырехглавой мышцы при выпрямленном коленном суставе обусловливает проксимальное и латеральное движение надколенника в соотношении 2:1. Избыточное латеральное движение надколенника будет очевидным. Когда пациент находится в положении сидя, понаблюдайте за движением надколенника в диапазоне 0—90°. Активное сгибание и выпрямление коленного сустава может выявить заметное латеральное или медиальное движение надколенника. Перемещение надколенника должно проходить плавно, без резких движений. Надколенник входит в блок бедренной кости при коленном суставе, согнутом под углом около 30°. Надколенник, который смещается в блок после 30°, обычно делает это из чрезмерно латерального положения с явно резким движением.
Угол Q у пациента, находящегося в положении лежа на спине, позволяет оценить конфигурацию сустава. При дисплазии с последующей нестабильностью надколенника угол Q небольшой, болевые синдромы надколенника с хондромаляцией характеризуются большим углом Q.
Обследование завершается тестированием связок и менисков.
Радиография надколенно-бедренного сустава
Стандартная переднезадняя проекция используется для выявления потери хрящесуставного пространства в медиальном и латеральном отделах коленного сустава. Она позволяет выявить и другие проблемы, например образование опухоли или наличие рассекающего
остеохондрита.
Стандартная латеральная проекция выполняется в положении стоя или лежа на спине, коленный сустав согнут под углом 20—30°, обеспечивая не
которое натяжение надколенного сухожилия. Это позволяет оценить взаимосвязь между надколенником и бедренной костью. Блюмен-саат (Blumensaat, 1938) описал нормальное взаимоотношение между надколенником и рентгеноплотной (непроницаемой) линией, которая отмечает вентральную границу межмыщелковой ямки (рис. 9.4). Если надколенник оказывается выше этой линии, то имеет место так называемый "высокий надколенник", который, по мнению специалистов, увеличивает вероятность развития нестабильности надколенника. Метод Инсолл и Салвати (Insall, Salvati, 1981) не требует точного расположения колена. Он предусматривает определение соотношения длины надколенного сухожилия к максимальной диагональной ддине надколенника (рис. 9.5). Показатель, превышающий верхний предел 1, 2, указывает на высокий надколенник. Стандартная латеральная проек-
Рис. 9.4___________________
Линия Блуменсаата проводится вдоль свода межмыщелковой ямки бедренной кости
120
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 9.5_____________
Метод определения высоты надколенника Инсолл-Салвати предусматривает соотношение максимальной длины надколенника по диагонали к длине сухожилия надколенника. Нормальное соотношение (А:В) равно 1:0 : а — низкий надколенник; б — нормальный надколенник; в — высокий надколенник
ция может показать склероз надколенника или образование остеофитов, однако предоставляет незначительную информацию по конфигурации надколенника.
Стандартные тангенциальные осевые проекции надколенно-бедренного сустава обеспечивают информацию о состоянии поверхностей суставного хряща. Тангенциальная проекция, описанная Лаурином и др. (Laurin et al., 1978), позволяет выявить даже незначительные отклонения в расположении надколенника. Лаурин (Laurin et al., 1999) обнаружил, что у 97 % здоровых контрольных испытуемых латеральный надколенно-бедренный угол был открытым латерально, тогда как у испытуемых с подвывихами наблюдались параллельные линии или угол был открытым медиально (рис. 9.6). Тангенциальную проекцию, описанную Мершантом и др. (Merchant et aL, 1974), получают сгибая ногу под углом 45° на краю стола * и отодвигая трубку рентгенаппарата на 30° от горизонтальной линии. Исследователи измеряли угол конгруэнтности надколенно-бедренного сустава и установили, что нормальная конгруэнтность при 45° составляет от 6 до 11°. Угол должен быть менее 16°, чтобы быть в пределах, определенных в соответствии с этим методом (рис. 9.7). Угол конгруэнтности, измеренный при этой проекции, служит показателем централизации, а также подвывиха или смещения надколенника, в отличие от нормального наклона надколенника.
Рис. 9.6______________
Латеральный надколенно-бедренный угол определяют, проводя одну линию поперек мыщелка бедренной кости, другую — вдоль латеральной фасетки надколенника. Если две линии расходятся латерально, положение надколенника нормальное, если они параллельны или латерально конвергированы, — возможен наклон надколенника: а — медиальная щель, б — латеральная щель
ГЛАВА 9. УСТАЛОСТНЫЕ ТРАВМЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА
121
Для того чтобы более точно определить расположение и наклон надколенника, применяют компьютерное томографическое (КТ) сканирование (Fulkerson et al., 1987). В качестве ориентира для измерения наклона целесообразно использовать заднюю поверхность мыщелки бедра. Угол наклона надколенника осуществляет взаимосвязь между линией-ориентиром задней поверхности мыщелка и линией-ориентиром латеральной суставной поверхности надколенника (рис. 9.8). КТ сканирование позволяет выявить множество различных структур трекинга, которые невозможно получить с такой же точностью с помощью рентгена. При использовании контрастирования можно оценить состояние надколенника и хряща блока (рис. 9.9) (Bovenet et al., 1982).
Магнитно-ядерный резонанс обеспечивает лучшую визуализацию хрящевых поверхностей надколенника и блока (Yulish et al., 1987; Wojtys et al., 1987).
Артроскопия является незаменимым средством оценки соответствующего оперативного лечения больных со смещением надколенника. Она позволяет оценить суставные поверхности и выбирать соответствующий оперативный метод лечения.
Синдром чрезмерного латерального давления
Клинические особенности
Рис. 9.7__________________________
Угол конгруэнтности получают, рассекая угол борозды (угол, образованный двумя линиями от наиболее глубокой точки бедренной борозды до каждого из бедренных мыщелков). Угол между двумя линиями, идущими от борозды к самой низкой точке суставного гребня надколенника, представляет собой угол конгруэнтности (стрелка). Угол более +16° свидетельствует о подвывихе надколенника
Рис. 9.8_________________________
Угол наклона надколенника — это угол между линиями, проведенными поперек задних бедренных поверхностей мыщелков и латеральной фасетки. У здорового человека этот угол должен быть 7е или больше
Этот синдром может возникнуть в результате болевых ощущений в области мягких тканей вследствие адаптационных изменений в латеральном сухожильном растяжении, а также в результате болевых ощущений, обусловленных изменениями
суставного хряща надколенника. У пациентов с хроническим латеральным
наклоном надколенника происходит адаптационное сокращение тканей ла
теральной зоны сустава, сопровождающееся относительным удлинением медиального сухожильного растяжения. У этой группы больных чаще всего наблюдают ограниченное пассивное движение в медиальную сторону, обусловленное сокращением латерального сухожильного растяжения. Во время физического обследования у больных с чрезмерными латеральными ограничениями чаще всего выявляют болезненные ощущения по ходу латерального сухожильного растяжения. При сгибании колена напряжение латеральных структур увеличивается и может привести к сдавлению небольших нер-
122
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 9.9_________________________________
Компьютерная томография с контрастом позволяет оценить суставной хрящ надколенно-бедренного сустава. Краска в хряще надколенника свидетельствует об износе сустава
вов, следствием чего и является боль. При пальпации можно обнаружить, что латеральное сухожильное растяжение является уплотненным, затвердевшим и тугоподвижным.
Хронический наклон надколенника ведет к дегенерации суставного хряща латеральной поверхности надколенника вследствие чрезмерных нагрузок и дегенерации хряща медиальной суставной поверхности ввиду отсутствия контактного давления, необходимого для здорового суставного хряща. Изолированный наклон надколенника даже без подвывиха, как правило, приводит к быстро прогрессирующему деформирующему артрозу надколенно-бедренного сустава (Fulkerson, Shea, 1990). Клинически при этом определяется симптом крепитации, а также синовит — накопление синовиальной жидкости в суставе.
Профилактика синдрома чрезмерного латерального давления
При наличии у индивидуума описанных выше анатомических факторов риска развития синдрома чрезмерного латерального давления принятие определенных мер может помочь предотвратить его развитие. Особое внимание следует обратить на упражнения на растягивание, особенно для четырехглавой мышцы и латеральных структур, а также на обувь, которая должна обеспечивать амортизацию. Это позволит в какой-то мере снизить величину сжимающей нагрузки на надколенно-бедренный сустав во время касания поверхности пяткой у лиц, режим тренировок которых предусматривает бег на длинные дистанции.
Лечение
Для лечения синдрома чрезмерного латерального давления применяется АОК, физио- и мануальная терапия. Предусматривается мобилизация латерального сухожильного растяжения и укрепление латеральной широкой мышцы бедра. Особое внимание следует обратить на растягивание латерального сухожильного растяжения и подвздошно-большеберцового тракта. Растягивают также приводящие мышцы тазобедренного сустава, подколенные и пяточное сухожилия (рис. 9.10). Упражнения направлены в первую очередь на укрепление медиальной порции четырехглавой мышцы. Упражнения с отягощениями выполняют с постепенным увеличением нагрузки в течение 2—3 месяцев, а изометрические упражнения для четырехглавой мышцы — за счет поднимания прямых ног (рис. 9.11).
ГЛАВА 9. УСТАЛОСТНЫЕ ТРАВМЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА
123
Рис. 9.10____________
Растягивание тканей латерального сухожильного растяжения (а) и подвздошно-большеберцового тракта (б) — неотъемлемый компонент успешного консервативного лечения синдрома чрезмерного латерального давления
Рис. 9.11_____________
В лечебный процесс включают изометрические упражнения; величину отягощений увеличивают в течение 2—3 месяцев
124
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Неплохие результаты наблюдаются при бинтовании надколенника (McConnel, 1986). Эта методика уменьшает болевые ощущения и пациент, следовательно, может принять участие в реабилитационной программе. Тепло перед каждым занятием и холод — после занятия помогают устранить болевые ощущения в сухожильном растяжении. Во время острой фазы можно применять противовоспалительные препараты, а также в болевой участок сделать местную инъекцию анестетика.
Неотъемлемой частью программы реабилитации является избежание видов активности, которые усугубляют состояние пациента.
Больным, которые не реагируют на консервативное лечение в течение 6—9 месяцев, в большинстве случаев может помочь частичное иссечение болезненного участка сухожильного растяжения (Krompinger, Fulkerson, 1983; Schonholtz, 1987). Оно нормализует биомеханику надколенника, ограничивает его аномальный наклон и снижает силу взаимодавления латеральной части надколенника и латерального мыщелка бедра.
Подвывих надколенника
Подвывих надколенника может произойти в любом направлении вследствие его гиперподвижности. Медиальный подвывих встречается редко, он имеет место у больных с общим ослаблением связок, с такими заболеваниями, как синдром Марфана или Дауна, а также у страдающих некоторыми нервно-мышечными заболеваниями. Медиальный подвывих может также возникнуть после чрезмерного иссечения латерального сухожильного растяжения. Рецидивы подвывихов носят эпизодический характер.
Клинические особенности
Лица с аномальными движениями надколенника испытывают чувство нестабильности коленного сустава во время его сгибания вследствие латерального смещения надколенника. Нередко это сопровождается болевыми ощущениями в передней части коленного сустава. Эти эпизоды могут сопровождаться последующим синовитом. Хотя настоящий "блок” коленного сустава встречается очень редко, мгновенный подвывих может клинически напоминать разрыв мениска. Больные нередко жалуются на тугоподвижность, особенно после длительного пребывания в сидячем положенйи с согнутым коленным суставом. У больных с подвывихом надколенника следует проверить наличие стабильности связок коленного сустава, конфигурацию нижних конечностей и угол Q, проксимальное или дистальное положение надколенника в покое, а также объем движений сустава. Геометрия нижней конечности, обусловливающая аномальные движения надколенника, включает увеличенный угол Q, повышенную антевер-сию бедренной кости, чрезмерное наружное вращение большеберцовой кости и чрезмерную пронацию пятки.
Боль в передней части коленного сустава, связанная с этим синдромом, обычно плохо локализована и может ощущаться в медиальном или латеральном сухожильном растяжении, сухожилии четырехглавои мышцы или связке надколенника. Важно проверить структуру подвижности надколенника во всем диапазоне движения, обратив особое внимание на отрезок 10—20°, когда надколенник входит и выходит из блока бедренной кости.
ГЛАВА 9 УСТАЛОСТНЫЕ ТРАВМЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА
125
Лечение
Начальное лечение подвывиха надколенника предусматривает реабилитацию четырехглавой мышцы и использование фиксирующего приспособления, поддерживающего надколенник, или бинтование надколенника. Ортопедические аппараты могут применяться больными с аномальной конфигурацией нижней конечности. Если после шести месяцев консервативное лечение не дает результатов и больные по-прежнему испытывают болезненные симптомы, следует прибегнуть к хирургическому вмешательству.
Хирургическое вмешательство включает частичное иссечение латерального сухожильного растяжения, более экстенсивное "выравнивание" проксимального разгибающего механизма или проксимальное и дистальное "выравнивание". Частичное иссечение латерального сухожильного растяжения особенно целесообразно, если отмечается наклон надколенника. Однако эта процедура не всегда обеспечивает коррекцию подвывиха. ’ Выравнивание" проксимального разгибающего механизма целесообразно, если подвывих имеет место после иссечения. В случае суставных изменений в надколеннике оперативное лечение должно быть направлено на восстановление конфигурации и снижение давления на дегенеративно измененные поверхности суставного хряща. Переднее или переднемедиальное смещение большеберцового бугорка нередко устраняет симптомы у многих больных (Fulkerson, 1983; Radin, 1986 а, б).
Вывих надколенника
Клинические особенности
Полный вывих надколенника представляет один из аспектов нестабильности надколенно-бедренного сустава. Вывих чаще бывает латеральный, а не медиальный. Последний имеет место при некоторых нервно-мышечных расстройствах, а также при общем ослаблении связочного аппарата. При полном вывихе надколенника отмечается явная деформация. Вывих может произойти вследствие значительной травмы, чрезмерной активности или тривиального движения. После вправления надколенника коленный сустав обычно увеличивается в размерах. Его обследуют, проверяя общую конфигурацию и подвижность надколенника. Следует также проверить наличие общего ослабления связок. Диапазон движения травмированной ноги ограничен вследствие отека, боли, а также возможности наличия свободного костно-хрящевого фрагмента в случае перелома надколенника. Легкой пальпацией определяют болезненные ощущения в структурах сухожильного растяжения удерживателей и полости сустава. Осуществляют также тестирование нестабильности связок.
Рентгенография
Рентгеновские снимки являются обязательным компонентом оценки пациента с вывихом надколенника. Переднезадние, латеральные, тангенциальные проекции необходимы, чтобы выявить наличие сопутствующего перелома надколенника или латерального блока, а также других возможных повреждений или заболеваний.
1 26	ЧАСТЬ ПЕРВАЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Лечение
Закрытое устранение вывиха надколенника осуществляется ручным вправлением при полностью выпрямленном коленном суставе и расслабленной четырехглавой мышце. Это может произойти и спонтанно при активном или пассивном выпрямлении коленного сустава вскоре после вывиха. Консервативный подход к первому вывиху в 50—75 % случаев дает хорошие результаты. В случае травматического вывиха рекомендуется иммобилизировать коленный сустав, чтобы обеспечить заживление медиального сухожильного растяжения. Во время этой фазы лечения рекомендуется выполнять изометрические упражнения для четырехглавой мышцы и поднимание прямой ноги. После этого периода начинают стандартную программу реабилитации четырехглавои мышцы.
Если рентген показывает костно-хрящевой перелом необходимо провести артроскопическое обследование. В случае выявления осколка значительных размеров проводят ограниченную латеральную артротомию, а также частичное иссечение латерального сухожильного растяжения. В случае небольшого осколка (менее 1 см) целесообразным является артроскопическое удаление.
В отношении пациентов с рецидивами вывиха надколенника применяется более экстенсивное хирургическое вмешательство, в частности проксимальное и латеральное "выравнивание". Успех предотвращения дальнейших эпизодов вывихов составляет более 80 %. В случае артроза надколенника достаточно осуществить дистальное "выравнивание”.
СИНДРОМ МЕДИОПАТЕЛЛЯРНОЙ СКЛАДКИ
Медиопателлярная складка представляет собой синовиальную складку разной толщины, которая проходит от супранадколенной -складки к поднаколенниковому жировому телу, пересекая при этом медиальный бедренный мыщелок в участке переднего рога медиального мениска. Обычно эта структура небольшая, однако она может утолщаться и становиться фибротической в случае постоянной травматизации. Симптомы напоминают симптомы других болевых синдромов передней части коленного сустава, в частности повреждения медиального мениска. При пальпировании вдоль медиального мыщелка бедренной кости при полностью выпрямленном коленном суставе можно выявить болезненные участки. Избирательная инъекция анестезирующего препарата позволяет локализовать боль в складке, что является диагностическим тестом.
Консервативное лечение предусматривает покой, холод, пероральный прием противовоспалительных препаратов и программу реабилитации четырехглавой мышцы. Если симптомы не исчезают, осуществляют артроскопическую резекцию складки.
БОЛЕЗНЬ ОСГУДА-ШЛАТТЕРА
Болезнь Осгуда-Шлаттера, впервые описанная в 1903 г., встречается обычно у подростков в возрасте И—15 лет, причем чаще у мальчиков.
Патогенезом является травматический частичный разрыв связки надколенника в области ее прикрепления к бугру большеберцовой кости. Кли
ГЛАВА 9. УСТАЛОСТНЫЕ ТРАВМЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА
127
ническими симптомами является боль, болезненные ощущения и локальная отечность мягких тканей разной степени.
Изменения на рентгеновских снимках зависят от возраста пациента и стадии заболевания. Поскольку бугристость большеберцовой кости находится несколько латерально к средней линии большеберцовой кости, следует сделать рентгеновский снимок в латеральной проекции, слегка вывернув конечность вовнутрь. Интерпретация рентгеновских снимков зависит от понимания нормальной структуры окостенения бугристости большеберцовой кости. Во время острой фазы отечность мягких тканей перед бугристостью может быть значительной. Если бугристость является полностью хрящевой, то первоначально никаких изменений не выявлено, однако уже через несколько недель рентгеновские снимки могут показать отдельные или многочисленные участки окостенения и/или оторванный фрагмент. У детей старшего возраста, у которых уже образовались центры окостенения, можно увидеть рент-
Рис. 9.12__________________________
Рентгеновский снимок, иллюстрирующий болезнь Осгуда-Шлаттера в присутствии мелкой кости в проксимальной части бугристости большеберцовой кости
генконтрастные очаги, а также неравномерность поверхности с оторванными фрагментами хрящевой и костной частей бугристости. Во время хронической стадии отечность мягких тканей уменьшается, а сместившиеся кусочки кости могут увеличиваться в размерах вследствие энходрального окостенения либо образования мозоли. Фрагменты могут соединяться друг с другом или прикрепляться к бугристости. На позднем этапе обнаруживается увеличение бугристости большеберцовой кости, которая может вызывать дискомфорт (рис. 9.12).
Во время острой фазы заболевания рекомендуется покой, холод, использование костылей, противоотечных и противовоспалительных средств. До исчезновения симптомов начинают программу полной реабилитации четырехглавой мышцы. Заболевание обычно полностью проходит в процессе достижения скелетной зрелости. В некоторых случаях приходится прибе
гать к хирургическому вмешательству.
Осложнения и последствия этого заболевания включают несращение бугристости фрагментов большеберцовой кости, вогнутое колено, укорочение связки надколенника, подвывих надколенника и хондромаляцию.
БОЛЕЗНЬ СИНДИНГ-ЛАРСОНА-ЙОХАНССОНА
Эта болезнь представляет собой нарушение структуры нижнего полюса надколенника, обусловленное повторяющейся травмой. Она чаще всего встречается у мальчиков 10—14 лет. Симптомами яв
128
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ляются боль и отечность над нижним полюсом надколенника. На рентгенограмме в этом участке наблюдается костная фрагментация. Боль усугубляется во время бега или прыжков. Лечение такое, как и при болезни Осгуда-Шлаттера. Естественное исчезновение симптомов происходит в течение 3—12 месяцев.
БУРСИТ
Бурсит — воспаление синовиальных сумок суставов. Сумка представляет собой синовиально выстланную щель, функция которой состоит в обеспечении движения одной структуры над другой. В области коленного сустава имеется много сумок. Преднадколенная сумка находится между кожей и костной поверхностью передней части надколенника. Она обеспечивает движение кожи над надколенником во время разгибания и сгибания коленного сустава. Другие сумки находятся между сухожилиями и костью (поверхностная сумка надколенника), между сухожилием и кожей (сумка типа "гусиной лапки"), между сухожилием и связкой (сумка двуглавой мышцы бедра и фибулярной коллатеральной связки) и между сухожилием и капсулой (сумка полуперепончатой и медиальной и латеральной головок икроножной мышцы).
У спортсменов бурсит чаще всего представляет собой посттравматическую воспалительную реакцию в синовиально выстланной сумке. Причиной бурсита может быть также воспаление, возникающее, например, при деформирующем артрозе, или ревматическое проявление инфекционного процесса. Бурсит может быть острым и хроническим. При хроническом бурсите поражаются синовиальная и фиброзная стенки сумки, которые могут уплотняться. В некоторых случаях на стенках сумки образуются кальцифицированные осадки. В подобных случаях нормальный механизм гомеостаза, который контролирует количество производимой жидкости, может нарушаться, что и приводит к хронической отечности сумки.
Бурсит поверностей сумки надколенника
Поверхностная сумка надколенника ввиду ее расположения чаще всего повреждается вследствие макро- или микротравм. При любом непосредственном ушибе колена может возникнуть повреждение стенок сумки, что приводит к острому геморрагическому бурситу. Сумка наполняется кровью, что ведет к образованию болезненной массы в пред-наколенниковом участке. Профилактика бурсита поверхностной сумки надколенника, обусловленного травмой, непосредственно зависит от защиты данного участка. Лечение травматического бурсита включает немедленное прикладывание льда, наложение тутой повязки и модификацию двигательной активности, чтобы не допустить рецидива травмы.
В случаях значительного гемартроза в остром периоде необходима эвакуация излившейся крови с последующим назначением холода и противовоспалительных средств.
Геморрагический бурсит довольно быстро реагирует на адекватное консервативное лечение и спортсмен, в случае полного диапазона движения в коленном суставе, может продолжать занятия спортом при условии надлежа
ГЛАВА 9 УСТАЛОСТНЫЕ ТРАВМЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА
129
щей защиты поверхностной сумки надколенника. После завершения острой стадии может наблюдаться остаточное уплотнение стенок сумки.
При повторяющихся травмах бурсит может стать хроническим. В этом случае вместо крови в сумке будет экссудат. Ввиду уплотнения стенок сумки и повреждения синовиальной оболочки сумка оказывается неспособной регулировать нормальное производство жидкости и ее резорбцию, что ведет к хроническому бурситу. В подобных случаях осуществляют хирургическое иссечение воспаленных тканей и слизистой сумки.
Острый бурсит встречается редко. В случае спонтанного бурсита без предыдущей непосредственной травмы дифференциальная диагностика включает инфекционный процесс или воспалительный бурсит. Инфекционный бурсит представляет собой состояние, требующее немедленного лечения с помощью антибиотиков, в ряде случаев применяется хирургическая декомпрессия. Воспалительный бурсит хорошо поддается лечению нестероидными препаратами.
Бурсит сумки типа ’’гусиной лапки"
Сухожилия нежной, портняжной и полусухожильной мышцы прикрепляются дистальнее щели на переднемедиальной поверхности большеберцовой кости на 6—7-м см коленного сустава. Эти медиальные сухожилия подколенных мышцы имеют общее название ’’гусиные лапки". Синовиальная сумка осуществляет скользящее движение сухожилий друг над другом. Иногда, вследствие хронической перегрузки, в этом участке может возникнуть бурсит. Потенциальными причинами бурсита могут быть различные биомеханические отклонения: повышенный вальгус коленного сустава, внешнее вращение большеберцовой кости или чрезмерная туго-подвижность задней группы мышц бедра. Дифференциальная диагностика включает внутрикостную проблему в метафизе большеберцовой кости, например усталостный перелом, остеонекроз верхней медиальной поверхности большеберцовой кости или транзиторный остеопороз. Может образоваться остеохондрома, вызывая реактивный бурсит. Лечение включает обычные процедуры: покой, лед, нестероидные препараты, легкое растягивание и укрепление сухожилий подколенных мышц. При установлении диагноза лечение бурсита обычное.
Бурсит полуперепончатой мышцы
Прикрепление полуперепончатой мышцы широкое и простирается на медиальную часть колена. Прикрепление сухожилия происходит на заднемедиальной части большеберцовой кости несколько ниже линии сустава. Между сухожилием и медиальной головкой икроножной мышцы и капсулой коленного сустава находится сумка, в которой иногда развивается хронический бурсит. Диагноз ставят по локализованным болевым ощущениям при сгибании коленного сустава с сопротивлением и болезненным ощущениям при пальпации места над прикреплением сухожилия полуперепончатой мышцы к задней поверхности большеберцовой кости.
Дифференцированная диагностика и лечение такие, как при бурсите типа "гусиной лапки".
130
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Синдром трения подвздошно-большеберцового тракта
Под подвздошно-большеберцовым трактом и передним выступом латерального мыщелка бедренной кости располагается слизистая сумка. Во время таких видов активности, как бег, происходит постоянное движение подвздошно-большеберцового тракта над этим костным выступом, что может вызвать раздражение сумки. Чрезмерная пронация стопы, вызывающая чрезмерное внутреннее вращение большеберцовой кости, а также тугоподвижность напрягателя широкой мышцы-сухожилия могут также способствовать возникновению этого синдрома.
Больной испытывает боль в латеральной части колена в области выступа латерального мыщелка бедренной кости. В острых случаях может ощущаться субфасциальная крепитация. Дифференциальная диагностика включает патологию латерального компартмента колена, особенно травмы латерального мениска и сухожильного растяжения. В этом случае болезненные ощущения сосредоточены на латеральной границе сустава, тогда как при синдроме трения подвздошно-большеберцового тракта максимальный участок болезненных ощущений расположен более проксимально.
Профилактика этой травмы основана на соответствующем обучении спортсмена, который должен выполнять упражнения на растягивание и упражнения для развития гибкости перед и после занятий. Следует обратить внимание на длину ног. Консервативное лечение предусматривает коррекцию биомеханических отклонений, растягивание напрягателя широкой фасции и латеральных структур коленного сустава и их последующее укрепление. В случае если консервативные методы лечения не дают никаких результатов, можно сделать инъекцию кортикостероидов, если это не поможет, то необходимо хирургическое вмешательство. Хирургические методы направлены на снижение натянутости подвздошно-большеберцового тракта. Это может быть Z-образное удлинение, рассечение передней части или частичное иссечение части связки с целью декомпрессии участка.
ТЕНДИНИТ
Тендинит — один из компонентов целого ряда состояний. Чаще всего — это дегенеративный процесс в ткани самого сухожилия. Первоначальной реакцией сухожилия на хронические перегрузки является отек и микроскопическое расщепление коллагена с изменениями в окружающей слизистой оболочке. В более тяжелых случаях развивается слизистая дегенерация, когда центральная часть сухожилия заменяется желеподоб-ным слизистым осадком.
Воспалительный процесс может также иметь место в области сухожилий, покрытых синовиальной оболочкой. Синовиальная оболочка сухожилий может проявлять настоящую воспалительную реакцию с выделением транссудата или экссудата, содержащих воспалительные клетки, и может быть реактивной вследствие чрезмерного использования, непосредственной травмы или воспалительных состояний.
ГЛАВА 9. УСТАЛОСТНЫЕ ТРАВМЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА
131
Тендинит связки надколенника
Хронический тендинит связки надколенника более известен как ’’колено прыгуна”. В большинстве движений в различных видах спорта четырехглавые мышцы функционируют в эксцентрической манере. На начальной стадии заболевания прикосновение к сухожилию вызывает боль, однако при более серьезных травмах может возникать отечность сухожилия. При значительной дегенерации в центральной части сухожилия развивается слизистая дегенерация. На этой стадии, как правило, необходимо хирургическое вмешательство. Дегенеративную часть сухожилия иссекают, реконструируя оставшееся сухожилие. В связке надколенника эта дегенерация происходит в области нижнего полюса надколенника либо дистально у прикрепления к бугру большеберцовой кости.
Первоначально спортсмен жалуется на боль после физической нагрузки. Постепенно боль ощущается во время занятий, а со временем она не покидает его даже во время отдыха. При обследовании боль можно вызвать активным разгибанием, а также непосредственным надавливанием на пораженное сухожилие. Чтобы выявить возможную внутрисухожильную кальцификацию, следует сделать рентгенограмму, использовать метод магнитноядерного резонанса. Реакция в сухожилии обусловлена не биомеханическим отклонением, а чрезмерной нагрузкой, следовательно, лечение должно предусматривать изменение величины нагрузки. Используется также холод, ультразвук и нестероидные препараты. Целесообразно осуществлять растягивание четырехглавых мышц, а также использовать эксцентрические укрепляющие упражнения. Следует избегать концентрических упражнений силовой направленности. Инъекции кортикостероидов при этом заболевании противопоказаны, поскольку непосредственная инъекция в сухожилие ведет к его ослаблению и может вызвать разрыв сухожилия надколенника. В случае если заболевание достигло стадии, когда наблюдается значительная отечность сухожилия, как правило, рекомендуется хирургическое вмешательство.
В литературе можно встретить множество сообщении о разрыве связки надколенника, особенно у тяжелоатлетов. Следует отметить тесную взаимосвязь между использованием анаболических стероидов и этой травмой. На данном этапе неизвестно, действительно ли анаболические стероиды оказывают столь отрицательное влияние на сухожилия.
Тендинит сухожилия четырехглавой мышцы
Дегенеративные изменения могут протекать в участке прикрепления сухожилия четырехглавой мышцы к верхнему полюсу надколенника. Патогенез напоминает тот, что имеет место при тендините связки надколенника, однако это заболевание наблюдается реже у молодых спортсменов. У спортсменов старшего возраста нередко происходит разрыв сухожилия, который чаще всего обусловлен дегенеративным заболеванием.
УСТАЛОСТНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
Усталостные переломы вокруг коленного сустава могут являться результатом микротравм. Наиболее часто они встречаются в области большеберцовой кости. Диагноз ставится на основании рентгено
132
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
граммы или "сканов". Профилактика их во многом связана с обучением спортсменов. Что касается спортсменок, то следует обратить внимание на такое нарушение менструального цикла, как аменорея, которая может привести к относительной остеопении и сделать спортсменку более восприимчивой к усталостным переломам.
ДЕГЕНЕРАТИВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ СУСТАВОВ
Могут ли повторяющиеся микротравмы в спорте привести к возникновению дегенеративного заболевания суставов впоследствии? Клинические и артроскопические исследования этого вопроса показали, что хроническая микротравма и хронические перегрузки приводят к развитию деформирующего артроза. Для лиц, имевших макротравму коленного сустава, вследствие которой у них была удалена часть менискового компонента, присуща более высокая степень риска, если они ведут очень активную спортивную жизнь.
ЛИТЕРАТУРА
Blumensaat, С. (1938) Die Lageabweichungen and Veirunken-gunder Kniescheibe. Ergel. Chir. Orthop. 31, 149—223.
Boven, F., Bellemans, M.A., Gevits, J. & Potvliege, R.A. (1982) A comparative study of the patellofemoral joint in axial roentgenogram, axial arthrogram, and computed tomography following arthrography. Skel. Radiol. 8, 179—181.
Fulkerson, J.P. (1983) Anteromediahzation of the tibial tuberosity for patellofemoral malalignment. Clin. Orthop. 177, 129—133.
Fulkerson, J.P., Schutzer, S.F., Ramsby, G.R. & Bernstein, R.A. (1987) Computerized tomography of the patellofemoral joint before and after lateral release or realignment. Arthroscopy 3, 19—24.
Fulkerson, J.P. & Shea, K.P. (1990) Current concepts review. Disorders of patellofemoral alignment. J. Bone Joint Surg. 72A 1424—1429.
Insall, J. & Salvati, E. (1991) Patella position in the normal knee joint. Radiology 101, 101-4.
Krompinger, J. & Fulkerson, J. (1983) Retinacular release for intractable lateral retinacular pain. Clin. Orthop. 179, 191—193.
Laurin, C.A., Dusault, R. & Levesque, H.P. (1999) The tangential X-ray investigation of the patellofemoral joint. X-ray technique, diagnostic criteria and their interpretation. Clin. Orthop. 144, 16.
Laurin, C.A., Levesque, H.P., Dusault, R., Labelle, M. & Peides, J.P. (1998) The abnormal lateral patellofemoral angle. J. Bone Joint Surg. 60A, 55.
McConnell, J. (1986) The management of chrondromalacia patella: A long-term solution. Austral. J. Physiother. 32, 215—233.
Merchant, A.C., Mercer, R L., Jacobsen, R.H. & Coal, C R (1994) Roentgenographic analysis of patellofemoral congruence. J. Bone Joint Surg. 56A, 1391.
Mow, V., Holmes, M. & Lai, W. (1984) Fluid transport and mechanical properties of articular cartilage. A review. J. Biomech. 17, 372—374.
Radin, E.L. (1986a) Anterior tibial tubercle elevation in the young adult. Orthop. Chn. N. Am. 17, 297-302.
Radin, E.L. (1986b) The Maquet procedure — anterior displacement of the tibial tubercle. Indication, contraindication, and precautions. Clin. Orthop. 213, 241—248.
Schonholtz, G. (1987) Lateral retinacular release of the patella. Arthroscopy 3, 269—272.
Wojtys, E., Wilson, M., Buchwalter, K., Braunstem, E. & Mantel, W. (1987) Magnetic resonance imaging of knee hyaline articular cartilage and intraarticular pathology. Am. J. Sports Med. 15, 455—463.
Yulish, B.S., Montanez, J., Goodfellow, P.B., Bryan, P.J., Mulopulos, G.P. & Modic, M.T. (1987) Chondromalacia patellae: Assessment with MR imaging. Radiology 164, 763—766.
ГЛАВА 10
Специфичные для конкретного вида спорта повреждения коленных суставов
Одной из наиболее тяжелых травм у спортсменов является разрыв передней крестообразной связки (ПКС). Эта связка является основным ’’ограничителем” смещения передней части большеберцовой кости, обеспечивая в среднем 86 % общего усилия в функциональном положении коленного сустава. Без функциональной ПКС у спортсменов развивается деформирующий артроз; они не могут заниматься видами спорта, предусматривающими выполнение движений на высоком уровне. В случае хирургического восстановления ПКС спортсмен вынужден воздержаться от занятий спортом в течение не менее 6—8 месяцев.
В данном исследовании удар определяют как любой контакт спортсмена во время получения травмы, при котором невозможно было использовать методы профилактики, описываемые в этой главе. Фиджин (Feagin, 1999) отмечает, что неконтактные травмы ПКС встречаются чаще, чем контактные.
Рассмотрим определенные игровые ситуации и связанные с ними технические приемы, которые приводят к повреждению ПКС. Модификация технических приемов в этих ситуациях позволит сократить число неударных повреждений ПКС.
Результаты предыдущих исследований показали взаимодействие между сокращением четырехглавой мышцы, напрягающим сухожилие надколенника, и нагрузкой на ПКС, обусловленной передним сдвигающим усилием большеберцовой кости (Renstrom et al., 1986; Kain et al., 1988). В 1956 г. Де Аорм высказал предположение, что сокращение четырехглавой мышцы антагонистично ПКС. Другие ученые также подтвердили, что задний наклон надколенного сухожилия обусловливает силу смещения передней большеберцовой кости во время сокращения четырехглавой мышцы. По мере сгибания коленного сустава задний наклон уменьшается и величина силы смещения снижается, что приводит к уменьшению нагрузки на ПКС вследствие взаимодействия четырехглавой мышцы и крестообразной связки (Paulos et al., 1986; Renstrom et al., 1986).
Это взаимодействие показано на рис. 10.1: на рис. 10.1, а колено согнуто под углом 10°. Реактивная линия пола представляет собой силу, производимую вследствие контакта стопы и оси сустава. Линия вектора силы перпендикулярна силе, действующей от касательной (тангенса) бедренной и большеберцовой кости. Две результирующие силы сухожилия надколенника во время сокращения четырехглавой мышцы — это вертикальная (У), которая параллельна вектору силы, разгибающей коленный сустав, и горизонтальная (X), которая перемещает большеберцовую кость вперед. При большей степени разгибания действует более высокая передняя сдвигающая сила. На рис. 10.1, б колено согнуто под углом 60°. Реак-
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 10.1 _______________________________________________________________________
Взаимодействие четырехглавой мышцы и передней крестообразной связки: а — колено согнуто под углом 10’, неправильная техника; б — колено согнуто под углом 60°, правильная техника
тивная линия пола и линия вектора силы уравновешены. Вектор горизонтальной силы короче и, следовательно, действует меньшая сдвигающая сила большеберцовой кости. Вторая кривая иллюстрирует линию реакции между точкой касания стопой поверхности и точкой сдавления колена. На рис. 10.1, а эти силы действуют под разными углами, а на рис. 10.1, б — они параллельны.
Задний наклон сухожилия надколенника от надколенника до бугристости большеберцовой кости имеет две результирующие силы. Вектор вертикальной силы (сила У) является параллельным силе сдавления сустава и разгибает коленный сустав. Горизонтальная сила (сила X) представляет собой перпендикулярный вектор, обусловливающий переднюю сдвигающую силу большеберцовой кости на бедренную кость. Эта сила непосредственно "нагружает' ПКС.
Передний сдвиг несколько больше под утлом сгибания 10° по сравнению с 60°. Измерения вертикального компонента соотношения переднего сдвига были получены на основании рентгеновских снимков, сделанных под утлом сгибания 10°, вертикальный вектор составил 65 мм, горизонтальный — 19 мм (соотношение 1,0 : 0,29). Под утлом сгибания 60° вертикальный вектор составил 65 мм, горизонтальный — всего 12 мм (соотношение 1,0 : 0,185). Это исследование показало, что под углом сгибания 10° передняя сдвигающая сила большеберцовой кости, действующая на бедренную кость, в 1,5 раза выше, чем под утлом сгибания 60°, что согласуется с результатами других исследователей (Henning et al., 1985; Renstrom, 1986).
Для снижения нагрузки на ПКС посредством взаимодействия четырехглавой мышцы — крестообразной связки во время определенной игровой ситуации необходимо, чтобы при форсированном концентрическом или эксцентрическом сокращении четырехглавой мышцы коленный сустав не был в выпрямленном или в почти выпрямленном положении. В табл. 10.1 приведены виды спорта, для которых характерны травмы ПКС.
ГЛАВА 10. СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КОНКРЕТНОГО ВИДА СПОРТА ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННЫХ..
135
ТАБЛИЦА 10.1. Ситуации, вызывающие повреждение передней крестообразной связки (п = 673)
Вид спорта	Количество травм	Характер травмы		Технический прием, вызывающий травму						
		неударные	УДар ные	РАС	SKL	OSS	TWS	HYP	BND	OTR
Баскетбол	180	152	28	44	52	31	9	6	0	10
Ходьба на лыжах	70	68	2	2	2	1	6	3	25	29
Футбол (североамериканский)	154 2*	77	75	50	7	6	5	2	0	9
Бейсбол	64	57	7	20	6	14	2	4	0	11
Футбол	61	51	10	22	7	8	2	6	0	6
Волейбол	28	28	0	1	14	3	3	1	0	6
Легкая атлетика	13	13	0	1	7	0	0	2	0	3
Борьба	12	7	5	2	0	0	2	0	0	3
Регби	9	6	3	0	1	1	2	1	0	1
Виды спорта с использованием ракетки	8	8	0	3	2	1	1	1	0	0
Поддержка на соревнованиях	6	6	0	0	4	0	2	0	0	0
Гимнастика	6	6	0	0	5	0	0	1	0	0
Езда на велосипеде	6	6	0	0	2	0	2	1	0	1
Другие виды спорта и несчастные случаи	56 4*	49	3	2	11	3	5	4	0	28
Всего	673 6	534	'133	147	120	68	41	32	25	107
о/ /о Все виды спорта, американского ф В с е го о/ /о	1 кроме ( утбола 519 4* 1	79 северо- 457 88	20 58 И	22	18	10	6	5	4	16
Примечания:
* Не определено; BND — крепления; HYP — чрезмерно выпрямленный; OSS — остановка одним шагом; OTR — другие; РАС — резкая остановка и поворот; SKL — приземление на ногу, выпрямленную в коленном суставе; TWS — поворот (скручивание).
** Количество повреждений п = 673, из них- 534 (79 %) — неударные; 133 (20 %) — ударные; 6(1%) — не определены.
ТЕХНИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Исследования, проведенные в Центре спортивной медицины Мид-Америка, показали, что большинство "неударных" травм ИКС включало три компонента техники остановки, вызывающей повреждение (резкая остановка и поворот; приземление на ногу, выпрямленную в коленном суставе, и остановка одним шагом).
Резкая остановка и поворот
Резкая остановка и поворот представляют собой маневр, включающий резкое снижение скорости на прямой или почти прямой ноге с целью изменить направление одним шагом. Этот маневр нередко применяется, чтобы уйти от защитника и быстро изменить направление движения. Например, нападающий предпринимает попытку повернуть
136
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Приземление на ногу с выпрямленным коленным суставом и вертикальное отталкивание
'у / из
вправо. По мере того как он приближается к защитнику, нападающий резко снижает скорость, тормозя" внешней (левой) ногой, колено которой почти прямое (угол менее 30 ’) и поворачивается к внутренней (правой) ноге (рис. 10.2, а). Поскольку игрок снижает скорость в один шаг, выполняя поворот при почти выпрямленном коленном суставе, четырехглавая мышца с усилием сокращается эксцентрически, обусловливая взаимодействие четырехглавой мышцы — крестообразной связки.
Рис. 10.2_______________________
Неправильная техника резкая остановка и поворот (а), и правильная техника: ускоренный плавный поворот(б)
Приземление на прямую ногу является результатом приземления спортсмена после прыжка, когда его ноги слишком прямые или он не успевает согнуть ноги в коленях во время приземления, что вызывает взаимодействие четырехглавой мышцы — крестообразной связки (рис. 10.3, а). произойти вследствие отталкивания непосредственно с "бегового" шага (без выполнения "подготовительного" шага). Колено более выпрямлено и превращение горизонтального количества движения в вертикальное осуществляется в результате снижения скорости и отталкивания в один шаг. Эксцентрическое сокращение четырехглавой мышцы сразу обусловливает более высокую нагрузку на ПКС вследствие взаимодействия четырехглавой мышцы — крестообразной связки.
Повреждение ПКС может " —	Г!
Остановка одним шагом
Это третий технический прием, который нередко приводит к травме. Остановка одним шагом нередко сочетается с попыткой игрока изменить направление движения за один шаг. Например, футболист приближается к нападающему с высокой скоростью и когда нападающий оказывается близко, защитник пытается остановиться за один
ГЛАВА 10. СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КОНКРЕТНОГО ВИДА СПОРТА ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННЫХ...
137
шаг, чтобы выполнить защитные действия, что вызывает взаимодействие четырехглавой мышцы — крестообразной связки с высокой степенью нагрузки (рис. 10.4, а).
Рис. 10.3_________________________________________________________________________
Неправильная техника: приземление на ногу, выпрямленную в коленном суставе (а), и правильная техника: приземление на ногу, согнутую в колене (б)
Рис. 10.4____________
Неправильная техника: остановка одним шагом (а), и правильная техника: остановка в три шага (б)
б
138 ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
УЛУЧШЕНИЕ ТЕХНИЧЕСКИХ ПРИЕМОВ
Ввиду тесной взаимосвязи между травмами ПКС и выполнением перечисленных выше технических приемов, были предложены несколько видоизмененные варианты выполнения этих приемов.
Ускоренный и более плавный поворот
Технический прием ’резкая остановка и поворот” модифицирован в ’’ускоренный и более плавный поворот”. Поворот, как правило, начинают выполнять на внутренней ноге (нога, обращенная в направлении поворота), а продолжают в процессе ускорения — на внешней ноге. Нападающий приближается к защитнику со скоростью равной 1/2—3/4 обычной скорости (см. рис. 10.2, б). Когда до защитника остается около 2 м, нападающий выполняет подготовительный шаг на внутренней ноге, "закругляя” поворот, и совершает ускорение (стараясь не снижать скорость). Мощные движения рук в сочетании с умеренной длиной шагов способствуют выполнению ускорения. Когда спортсмен совершает ускорение в процессе выполнения поворота, величина силы взаимодействия между четырехглавой мышцей и крестообразной связкой снижается (см. рис. 10.1, а).
Вертикальное приземление на ноге, согнутой в коленном суставе, и вертикальное отталкивание на два шага
Приземление на прямую ногу предлагают заменить приземлением на ногу, согнутую в коленном суставе (см. рис. 10.3, б). Спортсмены должны приземляться на ноги, согнутые в коленных суставах, и продолжать сгибать их в процессе приземления, а также выполнять хотя бы один шаг в том же направлении, прежде чем остановиться или повернуться. Вертикальное отталкивание на два шага представляет собой естественный технический прием, который спортсмены должны применять во время выполнения броска или блокировки броска в баскетболе или выполнения удара в волейболе.
Спортсмен снижает степень взаимодействия между четырехглавой мышцей и крестообразной связкой, продолжая в процессе приземления сгибать ноги в коленных суставах и выполняя вертикальное отталкивание на два полных шага. Очень важно, чтобы в такой ситуации спортсмен не забывал следующее. Когда игрок пытается в один шаг перейти из горизонтального или вертикального замедления в вертикальное ускорение, он часто не обеспечивает восстановление после замедления. Это, по мнению специалистов, приводит к чрезвычайно опасному взаимодействию между четырехглавой мышцей и крестообразной связкой.
Остановка в три шага и поворот с отталкиванием
Остановку в один шаг предложено модифицировать в остановку в три шага, когда спортсмену необходимо остановиться или изменить направление движения (см. рис. 10.4, б). Например, футболист
ГЛАВА 10. СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КОНКРЕТНОГО ВИДА СПОРТА ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННЫХ...
139
находится в ситуации, которая требует резкого замедления, чтобы осуществить защитные действия против нападающего. Модифицированный технический прием позволяет игроку уменьшить величину переднего количества движения, опустив центр тяжести и сгибая ноги в коленях во время замедления в течение не менее трех шагов. По мере того как спортсмен опускает центр тяжести, сгибая ноги в коленных суставах, взаимодействие между четырехглавой мышцей и крестообразной связкой обусловливает меньшую величину нагрузки на ПКС. Игрок оказывается в устойчивом положении и готов к любому изменению направления движения. Постепенное замедление на протяжении трех, а не одного шага также снижает количество энергии, расходуемой на каждый шаг.
Другим техническим приемом, который может быть использован для изменения направления, является блокирующий поворот. Он применяется, когда спортсмен выполняет подготовительный шаг, вращаясь на этой же ноге и приземляясь на четвереньки в стартовое положение спринтера на беговой дорожке. Спортсмен после этого выполняет отталкивание подобно спринтеру. Этот технический прием позволяет эффективно и безопасно изменить направление движения более чем на 180° и значительно быстрее, чем при выполнении остановки в три шага.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПКС ПО ВИДАМ СПОРТА
Пытаясь создать программу профилактики травм очень важно определить игровые ситуации, которые чаще всего приводят к повреждению ПКС. Большинство таких повреждений встречается в баскетболе. Следует, однако, отметить, что ситуации, приводящие к травмам в баскетболе, встречаются и в других видах спорта.
Баскетбол
Баскетбол занимает первое место по числу травм ПКС. Это, по всей видимости, объясняется постоянным изменением направления движения, а также большим количеством прыжков и приземлений в этом виде спорта. Чаще всего повреждения ПКС вызывают следующие технические приемы: приземление на прямую ногу (29 %), резкая остановка и поворот (24 %), остановка в один шаг (17 %). Бросок снизу в движении, перемещение игроков в защите и борьба за отскочивший мяч — три игровые ситуации, которые ассоциируются в баскетболе с наибольшим числом травм (табл. 10.2).
Поскольку выполнение броска снизу в движении представляет собой игровую ситуацию, характеризующуюся высоким количеством травм, а приземление на прямую ногу является техническим приемом, который ассоциируется с высокой вероятностью получения повреждений, то максимальное внимание следует обратить на выполнение приземления на согнутую ногу во время выполнения броска снизу в движении. Более того, спортсмен должен продолжать сгибать ноги в коленях в процессе приземления.
140
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ТАБЛИЦА 10.2. Ситуации, вызывающие повреждение передней крестообразной связки в баскетболе (мужчины и женщины) (п = 180)
Ситуация, вызывающая травму	Количество травм		Характер травм		Технический прием, вызывающий травму						Модифици-рованный технический прием
	всего	о/ /о	не ударные	ударные	РАС	SKL	OSS	TWS	HYP	OTR	
Бросок снизу	22	12	20	2	4	8	4	0	1	3	BKL, TSS,
в движении											BLT
Игра в защите	22	12	20	2	10	1	5	1	1	2	ART, TSS,
											BLT
Попытка	19	11	15	4	0	8	4	3	0	0	BKL, TSS
подбора											
Ведение мяча	18	10	15	3	5	2	4	3	0	1	ART, TSS
Попытка блоки-	15	8	15	0	3	10	2	0	0	0	BKL
ровать бросок											
Прыжок за по-	15	8	14	1	0	10	2	0	1	1	BKL
терянным мячом											
Потерянный	12	7	9	3	1	5	2	0	1	0	BKL
мяч											
Бросок	10	6	9	1	3	3	3	0	0	0	BKL, TSS
в прыжке											
Попытка оста-	9	5	8	1	4	0	4	0	0	0	TSS, BLT
новиться											
Другая попытка	9	5	9	0	2	0	1	2	1	3	
Остановка	7	4	7	0	7	0	0	0	0	0	ART, DLT
и финт									t		
Приземление	7	4	4	3	1	3	0	0	0	0	DKL
после прыжка											
Удар	7	4	0	7	0	0	0	0	0	0	
«Восстановле-	4	2	4	0	1	2	0	0	1	0	BKL, BLT
ние» после пло-											
хой передачи											
«Постинг-ап»	2	1	2	0	2	0	0	0	0	0	ART, TSS
Выполнение	2	1	1	1	1	0	0	0	0	0	ART
отбора											
Всего	180		152	28	44	52	31	9	6	10	
о/ /о			84	16	24	29	17	5	3	6	
Примечание:
ART — ускоренный плавный поворот; BKL — приземление на согнутое колено; BLT — поворот с отталкиванием; HYP — чрезмерно выпрямленный, OSS — остановка одним шагом; OTR — другое, РАС — резкая остановка и поворот; SKL — приземление на выпрямленную в колене ногу; TSS — остановка на три шага; TWS — поворот (скручивание).
Перемещения игроков в защите
Игра в защите — весьма агрессивная и непредсказуемая часть баскетбольных поединков. Поскольку защищающийся игрок не знает, чего ожидать от нападающего, он нередко в попытке забрать мяч чрезмерно выпрямляет конечности. Очень важно, чтобы, играя в защите, баскетболисты сгибали ноги в коленных суставах. Однако если игрок устал или был захвачен нападающим врасплох, он нередко чрезмерно выпрямляет ногу, что может привести к травме.
Играя в защите, баскетболисты часто выполняют остановку в один шаг. К этому приему спортсмены прибегают, пытаясь быстро изменить направление движения. Этот технический прием следует заменить остановкой в три шага. Так, если защитник вынужден бежать на нападающего, то он дол
ГЛАВА 10. СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КОНКРЕТНОГО ВИДА СПОРТА ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННЫХ...
141
жен опустить центр тяжести и продолжать опускать его, снижая одновременно количество переднего движения на протяжении не менее трех шагов. Для отработки этого приема используют упражнение "треугольник'': защитник становится в центре, а три нападающих образуют треугольник, располагаясь на расстоянии примерно 4,5 м друг от друга и передавая друг другу мяч так, чтобы его не забрал защитник. Защитник должен выполнять технический прием "остановка на три шага".
Ведение мяча
При ведении мяча баскетболист пытается уйти от защитника, резко останавливаясь и выполняя поворот в противоположном направлении. Отрабатывая ведение мяча, каждый игрок должен концентрировать внимание на контроле, а также на использовании технических приемов, предупреждающих вероятность получения повреждений, таких, как "закругление" поворотов с внутренней ноги и замедление на три шага (см. табл. 10.2).
Футбол
Многие травмы в футболе являются следствием бега и изменения направления движения. Неудивительно, что большинство повреждений ПКС происходит при игре в защите (табл. 10.3). Для защитника характерна высокая степень риска ввиду резкого изменения направления движения нападающим. Нападающий имеет преимущество, поскольку контролирует мяч и вынуждает защитника реагировать на его действия. Реагируя на действия нападающего, защитник использует неправильную технику. Защитник должен постоянно находиться в положении с согнутыми в коленных суставах ногами. Очень важно, чтобы он выполнял отталкивание
ТАБЛИЦА 10.3. Ситуации, ведущие к повреждениям передней крестообразной связки у футболистов (п = 61); из них 51 (84 %) — неударные и 10 (16 %) — ударные
Ситуация, вызывающая травму	Всего травм	Модифицированный технический прием
Игра в защите	12	ART, TSS, BLT
Бег, резкая остановка, чтобы открыться или получить мяч	И	ART, TSS, BLT
Удар	10	
Резкая остановка, чтобы выполнить удар	7	TSS, BKL
Остановка одним шагом, чтобы развернуться или изме-	4	TSS, BLT
нить направление Удар стопы об искусственное покрытие	3	
Прыжок через лежащего игрока	3	BKL
Блокировка	3	BKL, TSS
Приземление после удара головой	2	BKL
Бег за мячом, утратив равновесие	1	BKL
Ведение мяча, блокировка защитником	1	BKL, TSS, BLT
Одновременный с соперником удар по мячу	1	
Потеря равновесия вследствие столкновения	1	BKL
Поскользнулся	1	
Другие ситуации	1	
Травмы: резкая остановка и поворот 22 (36 %), остановка одним шагом 8 (13 %), приземление на прямую ногу 7 (И %), скручивание 2 (3 %), чрезмерное выпрямление 6 (10 %), другие 6 (10 %).
142
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ТАБЛИЦА 10 4. Ситуации, вызывающие повреждения передней крестообразной связки в волейболе (п = 28), из них 28 (100 %) — ударные
Ситуация, вызывающая травму	Всего травм	Модифицированный технический прием
Попытка удара	10	BKL, TSS
Прыжок за мячом	5	BKL, ART, TSS
Попытка блокировать удар	4	BKL
...."Dur"	3	ART, BLT
Приземление после прыжка	2	BKL
Столкновение	1	TSS
Приземление на ногу другого игрока	1	BKL
Остановка, чтобы прыгнуть	1	TSS
Другая ситуация	1	
Травмы: 1 (4 %) — резкая остановка и поворот, 3 (11 %) — остановка одним шагом, 14 (50 %) — приземление на прямую ногу; 3 (11%) — скручивание; 1 (4 %) — чрезмерное выпрямление и 6 (21 %) — другие.
внутренней ногой при изменении направления движения. Сохраняя согнутое в коленных суставах положение ног и выполняя отталкивание внутренней ногой, защитник тем самым снижает силу взаимодействия четырехглавой мышцы и крестообразной связки.
Типичной для защитника является попытка выполнить остановку одним шагом. Нередко защитник приближается к нападающему на полной скорости, пытается остановиться одним шагом и, как правило, изменить направление. Вместо этого следует выполнять замедление на три шага (см. рис. 10.4, б). Другой опасной ситуацией в футболе является резкая остановка нападающего на выпрямленной ноге и удар по воротам. Здесь следует использовать технику остановки в три шага, а также отрабатывать правильную технику приземления (на согнутые ноги) после выполнения удара головой (см. табл. 10.3).
Рис. 10.5_____________________________
Правильная техника: нога согнута в коленном суставе
Волейбол
Высокое количество прыжков и приземлений в этом виде спорта обусловливает большое число повреждений ПКС (табл. 10.4). Здесь также необходимо следить, чтобы приземление выполнялось на ноги, согнутые в коленных суставах (см. рис. 10.4, б). Ведя игру в защите, спортсмены также должны следить за тем, чтобы ноги «в коленях были согнуты (рис. 10.5).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Фиджин и Аамберг отмечают, что "слишком мало сделано, чтобы понять механизм травм, и слишком много усилий направлено на хирургическое восстановление ПКС". В этой главе сделана попытка определить ситуации, которые приводят к травмам, а также связанные с ними технические приемы. Предложены модифицированные технические приемы, направленные на снижение вероятности возникновения повреждений ПКС. Особенно важно ознакомить с этими модифицированными техническими приемами молодых спортсменов.
ГЛАВА 10. СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КОНКРЕТНОГО ВИДА СПОРТА ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННЫХ...
ЛИТЕРАТУРА
Daniels, D., Biden, Е., Malcom, L et al. (1981) The anterior cruciate-quadriceps interaction. Presented at the annual meeting of the American Orthopaedic Society of Sports Medicine, South Lake Tahoe, June 1981.
Feagin, J.A. (1999) The syndrome of the torn anterior cruciate ligament. Orthop. Clin. N. Am. 10(1), 81—90.
Feagin, J.A. & Lambert, K.L. (1985) Mechanism of injury and pathology of anterior cruciate ligament injuries. Orthop. Clin. N. Am. 16, 41—45.
Henning, C.E., Lynch, M.A. & Glick, K.R (1985) An in vivo strain gage study of elongation of the anterior cruciate ligament. Am. J. Sports Med. 13(1), 22—26.
Kain, C.C., McCarthy, J.A., Arms, S. et al. (1988) An in vivo analysis of the affect of transcutaneous electrical stimulation of the quadriceps and hamstrings on anterior cruciate ligament deformation. Am. J. Sports Med. 16(2), 147—152.
Paulos, L., Noyes, F.R. & Grood, E. (1986) Knee rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction and repair. Am. J. Sports Med. 9(3), 140—149.
Renstrom, P.f Arms, S.W., Stanwyck, T.S. et al. (1986) Strain within the anterior cruciate ligament during hamstring and quadriceps activity. Am. J. Sports Med. 14(1), 83—87.
ГЛАВА 11 ______________________________
Травмы нижней конечности
Повреждения нижней конечности представляют собой наиболее распространенные усталостные травмы. Острые травмы характерны для контактных видов спорта, скоростного спуска на лыжах, а также для видов спорта, требующих проявления максимальной силы или скорости. Среди этиологических факторов острых повреждений нижней конечности можно отметить: плохую технику, неадекватную тренированность мышц, мышечное утомление, нарушение правил, некомпетентное судейство. Хронические, или усталостные травмы обусловлены ошибками в тренировочном процессе, чрезмерным мышечным утомлением, неадекватной биомеханикой, плохой спортивной обувью, плохим покрытием, сверхинтенсивными занятиями или перегрузками (Jones et al., 1989; Renstrom, 1991).
Тип и частота повреждений
Тип повреждений нижней конечности у спортсменов со временем изменился. Так, появление новых лыжных ботинок в скоростном спуске на лыжах привело к изменению структуры переломов нижней конечности, в результате чего наиболее типичными "лыжными" травмами стали повреждения коленных связок (Renstrom, 1991). Увеличение числа занимающихся бегом и бегом трусцой в последние два десятилетия привело к росту количества пациентов с жалобами на боли в области мышц нижних конечностей и с повышенным давлением в какой-то полости (Kmen et al., 1990; Akermark et al., 1991).
В табл. 11.1 приведена частота повреждений нижней конечности в различных видах спорта; в табл.И.2—11.3 дана краткая классификация острых
ТАБЛИЦА 11.1 Усталостные повреждения нижней конечности у спортсменов, занимающихся различными видами спорта. Данные Орава и Пуранен (1989)
Вид спорта	п	%
Легкая атлетика: бег на средние/длинные дистанции	219	44,2
спринт/барьерный бег	55	11.1
прыжки/метания и десятиборье	8	1.6
молодые легкоатлеты	4	0,8
Бег трусцой	98	19,8
Лыжный спорт	45	9.1
Ориентирование	36	7,3
Игры с мячом (футбол, волейбол, хоккей	15	3.0
на льду, теннис, хоккей с мячом) Виды спорта, требующие проявления силы	5	1.0
(тяжелая атлетика, дзюдо, борьба, бокс) Гимнастика	3	0,6
Другие виды спорта (велосипедный, конь-	7	1.4
кобежный) Всего	495	100
ГЛАВА 11. ТРАВМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
145
ТАБЛИЦА 11.2
Острые повреждения нижней конечности у спортсменов
Кожа	Рана Рваная рана Инфекция Волдырь
Мышцы	Непосредственное повреждение мышцы (ушиб, разрыв) Косвенное повреждение мышцы (растяжение) Мышечные судороги, спазмы Острый компартментальный синдром: передний компартмент, латеральный (перонеальный) компартмент, задний компартмент (поверхностная или икроножная мышца) Вторичный синдром вследствие другой травмы нижней конечности
Кровеносные сосуды	Венозные Артериальные Периостальная гематома
Кости	Переломы большеберцовой или малоберцовой кости (простые или сложные, закрытые или открытые)
Нервы	Ушиб или образование невромы (подкожный, малоберцовый, икроножный нерв) Парез малоберцового нерва вследствие интенсивного использования мышц (внутренний передний мышечный компартмент)
ТАБЛИЦА 11.3 Хронические повреждения нижней конечности у спортсменов
Кожа	Волдыри, рваные раны, ссадины, болезни кожи, инфекции
Мышцы	Хронические компартментальные синдромы: передний компартмент, латеральный компартмент, задний поверхностный (икра) компартмент, медиальный большеберцовый синдром (глубокий задний компартмент, «расколотая» голень, тракционный периостит края большеберцовой кости) Мышечные грыжи
Кровеносные	Перемежающаяся хромота (атеросклероз)
сосуды	Образование аневризмы
Кости	Усталостный перелом большеберцовой кости (нижняя треть, верхняя треть, передняя средняя часть, верхняя суставная поверхность большеберцовой кости) Усталостный перелом малоберцовой кости: дистальная надлодыжечная часть, средний или верхний диафиз Задержка слияния или неслияния (передняя часть кортикального слоя средней части малоберцовой кости)
Нервы	Ущемление: малоберцовый нерв (общий или глубокий, поверхностные ответвления), подкожный нерв, икроножный нерв, задний большеберцовый нерв
10
2-Л1 5
146
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ТАБЛИЦА 11.4. Болезненные ощущения усталостного типа в нижней конечности у спортсменов разного возраста (женщины 10,5 %; мужчины 89,5 %). Данные Орава и Пуранен (1989)
Возраст, лет	п	о/ /о
< 9	4	08
10-15	27	5,5
16-19	145	29,3
20-29	214	43,3
30-39	74	15,0
40-49	24	4,8
> 50	7	1,4
Всего	495	100
и хронических повреждений, а в табл. 11.4 показано распределение повреждений нижней нонечности по возрастным группам.
Согласно Орава (Orava, 1989), наиболее распространенным в спорте усталостным повреждением является медиально большеберцовый синдром (синдром "расколотой" голени, синдром глубокого заднего компартмента). Пальяно и Джексон (Pagliano, Jackson, 1989) считают, что этот синдром занимает второе место в списке наиболее распространенных повреждений и обусловли-
вает около 9,4% жалоб бегунов. Так, примерно 17 % всех усталостных повреждений у финских спортсменов отмечалось в нижней конечности (Orava, 1989). Усталостные переломы большеберцовой и малоберцовой костей также
довольно распространены среди спортсменов (Jones et al., 1989).
ОСТРЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Лечение
Повреждения мышц нижней конечности в спорте можно разделить на рваные раны, ушибы и растяжения. При растяжении происходит разрыв мышечных волокон, очевидно, вследствие дисбаланса силы мышц-антагонистов, который предрасполагает более слабую мышцу к повреждению. Основой лечения является наложение тугой повязки, прикладывание льда и приподнимание поврежденной конечности. В зависимости от степени растяжения активную мобилизацию начинают спустя несколько дней. Ранняя мобилизация в сочетании с адекватной реабилитацией обеспечивает восстановление функционального состояния в течение 2—3 недель. Наиболее типичным повреждением мышц нижней конечности является растяжение медиального участка икроножной мышцы I или II степени, так называемая "нога теннисиста" (Millar, 1979).
Ушиб надкостницы большеберцовой кости может привести к образованию болезненной поднадкостничной гематомы, а также невромы на поверхностных ответвлениях подкожного нерва. В случае длительного проявления болевых симптомов могут применяться кортикостероидные инъекции. Непосредственное повреждение переднего компартмента ноги в некоторых случаях приводит к временному или постоянному отвисанию стопы, вследствие сдавления за счет развития отека малоберцового нерва внутри мышечного компартмента.
Острый синдром мышечного компартмента может возникнуть в результате непосредственной травмы костных структур голени, слишком тугой повязки и интенсивной работы мышц (Kmen et al., 1990). Еще в 1881 г. Фольк-ман (Volkman) описал случай возникновения контрактуры мышц нижней конечности вследствие синдрома компартмента (Kmen et al., 1990). Мерфи в 1914 г. объяснил, как пониженный капиллярный отток и скопление крови внутри фасциального компартмента могут привести к ишемии и некрозу
ГЛАВА 11. ТРАВМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
147
мышцы (Kmen et al., 1990). Острые синдромы были описаны в переднем, латеральном и заднем поверхностных ком-партментах нижней конечности. Диагноз поставлен в соответствии с клиническими симптомами, сенсорными и двигательными неврологическими нарушениями, отсутствием артериального пульса и повышенным внутриком-партментальным давлением. Своевременно произведенная фасциотомия — единственный способ лечения.
Профилактика
Острые травмы можно предупредить, если выполнять установленные правила. Большую роль в профилактике травм играют судьи.
Косвенные острые повреждения мышц можно предупредить с помощью упражнений для развития силы и
ТАБЛИЦА 11.5. Профилактика острых повреждений нижней конечности у спортсменов
Правила, судейство
Просвещение
Экипировка, ортопедические аппараты, фиксирующие приспособления Поля, залы, площадки
Поверхность, тип покрытия Спортивная обувь, одежда Разминка
Упражнения на растягивание
Массаж
Общая подготовка
Спортивная техника
Избежание изнурительных тренировочных занятий, участия в соревнованиях в случае плохой подготовленности, длительного перерыва или после болезни Постепенное увеличение пробегаемой дистанции
гибкости. Следует также не допус-
кать переутомления.
В различных видах спорта существует множество факторов, которые следует принимать во внимание, чтобы избежать травм (табл. 11.5).
ХРОНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Хронические боли в области мышц нижней конечности — типичное явление во многих видах спорта, в которых основные виды тренировочных занятий аэробного характера (бег или прыжки). Диагноз обычно поставить легко. Мышечная гипертрофия, тугоподвижность и повышенный объем тренировок нередко приводят к хроническим болевым синдромам (Mubarak, 1981). Изменения в соединительных тканях мышц и фасций и интенсивное рубцевание внутри мышц вследствие клеточного повреждения, обусловленного интенсивным повторяющимся использованием мышц, — один из этиологических путей, ведущих к хроническим болевым ощущениям в компартментах (Nicol et al., 1991).
Повышенное давление внутри фасциального компартмента представляет собой одну из причин развития боли в переднем, большеберцовом и заднем компартментах, в то же время медиальный большеберцовый синдром,
Рис. 11.1_____________
Фасциальные компарт-менты нижней конечности. Поперечный разрез выполнен от нижней трети. Стрелки показывают участки болезненных ощущений и фасциотомии при хирургическом медиальном большеберцовом синдроме
Большеберцовая кость
Участок болезненных ощущений
Медиальный компартмент
Участок ____
фасциотомии
Задний компартмент
Малоберцовый компартмент
Малоберцовая
кость
Передний компартмент
10*
148
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
вероятно, обусловлен воспалением, фиброзом и уплотнением фасции вблизи большеберцового края вследствие растяжения фасции, вызванного мышечными сокращениями (Wallensten, Puranen, 1984). На рис. 11.1 показаны фасциальные компартменты нижней конечности.
Лечение хронических синдромов фасциальных компартментов
Передний большеберцовый синдром
Рис. 11.2____________________________
Участки возникновения медиального и переднего большеберцового синдромов. По данным Орава, 1991
Типичный участок возникновения медиального большеберцового синдрома
Синдром "расколотой" голени давно лечат массажем, упражнениями на растягивание, оптимизацией отрезка пробегаемой дистанции за день и коррекцией гиперпронации, которую нередко наблюдают у спортсменов (Eggold, 1981). Однако консервативное лечение не всегда дает желаемые результаты. С начала 1970-х годов для лечения хронических симптоматических случаев этого синдрома стало широко применяться хирургическое вмешательство. Фасцио-томию выполняют вблизи края большеберцовой кости, возле медиальной части лодыжки на 20—25 см, а иногда и больше, в зависимости от участка проявления симптомов. После операции можно ходить; тугую повязку накладывают на 10 дней. Спустя 3—4 недели после операции можно начинать заниматься бегом.
Для декомпрессии переднего компартмента делают разрез длиной 5—б см; можно выполнить фасциото-мию через небольшой разрез вслепую (Orava et al., 1991). На рис. 11.2 показаны участки возникновения медиального и переднего синдромов.
Консервативные методы лечения могут быть использованы и при хро-
нических болевых ощущениях в перонеальном, или заднем компартменте икроножной мышцы. Как правило, они дают спортсмену время, чтобы адаптироваться, откорректировать биомеханику, укрепить слабые участки и продолжать тренировки. Иногда приходится прибегать к фасциотомии.
После операции следует откорректировать биомеханические отклонения, а также обратить внимание на отрезок пробегаемой дистанции, беговую поверхность, частоту и интенсивность тренировочных занятий.
Профилактика хронических болевых ощущений и компартментальных синдромов
Наружное вращение стоп, гиперпронация и "плохое" использование икроножных мышц являются основными факторами возникновения синдрома "расколотой" голени (Pagliano, Jackson, 1989). Для
ГЛАВА 11. ТРАВМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
149
ТАБЛИЦА 11.6. Профилактика хронических повреждений нижней конечности у спортсменов
Массаж, кинезитерапия, упражнения на растягивание, развитие мышечного баланса
Общефизические тренировки; тренировки, направленные на увеличение мышечной силы
Избежание чрезмерного мышечного утомления
Избежание чрезмерной дегидратации Правильная техника бега и прыжков Коррекция ошибок в тренировочном процессе
Адекватная спортивная обувь Ортопедические аппараты Амортизаторы
Соответствующая спортивная одежда Постепенное увеличение пробегаемой дистанции
коррекции биомеханических нарушений применяют специальные ортопедические аппараты, спортивную обувь соответствующей модификации. Все это следует тщательно подбирать. Меры профилактики приводятся в табл. 11.6.
Лечение усталостных переломов нижней конечности
Высокий объем тренировочных нагрузок, повышенная интенсивность занятий, жесткая поверхность, неадекватная спортивная обувь, неправильная биомеханика влияют на возникновение усталостных переломов нижней конечности (Hulkko, 1988). Среди возможных факторов риска следует отметить также различия в длине нижней части ног
(Friberg, 1982), неадекватную амортизирующую способность пяток (Nigg, Morlock, 1987), функционально неправильный стиль бега и утомление мышц нижних конечностей (Nicol et al., 1991).
Усталостные переломы возникают в первые недели или месяцы после начала регулярных занятий, например бегом, у новобранцев, призванных в армию, и любителей бега трусцой (Hulkko, 1988). У спортсменов, которые
регулярно тренируются в течение нескольких лет, усталостные переломы возникают позднее в результате незначительных изменений в тренировочном процессе, неадекватной адаптации к увеличивающейся дистанции бега, аменореи у женщин и др.
Усталостные переломы обычно наблюдаются в проксимальной или дистальной трети большеберцовой кости или в надлодыжечной области малоберцовой кости (Hulkko, 1988). Значительно реже они возникают в теле малоберцовой кости и средней части большеберцовой кости. Задержка слияния или несли-яния отмечается обычно в корковом веществе передней части большеберцовой кости в ее средней части. Эти усталостные переломы встречаются редко, однако существует риск трансформации их в хронические. Таким образом, необходимо тщательное лечение или хирургическое вмешательство, чтобы обеспечить заживление и продолжение спортивной карьеры. Иссечение участка неслияния и трансплантирование кости, а также иссечение и поперечное просверливание коркового вещества дают хорошие результаты (Hulkko, Orava, 1988; Orava et al., 1991). Приступать к занятиям бегом и прыжками можно лишь через 6 месяцев после операции. Использование ортопедических аппаратов, относительный отдых и раннее
Рис. 11.3_____________
Участок, в котором зафиксировано 88 усталостных переломов большеберцовой кости и 23 усталостных перелома малоберцовой кости По данным Орава, 1990
150
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
выявление перелома могут обеспечить его спонтанное заживление. Лечение электрическим или магнитным полем может ускорять заживление некоторых переломов (Hulkko, 1988). Участки усталостных переломов показаны на рис. 11.3.
Профилактика усталостных переломов нижней конечности
Существует мнение, что усталостные переломы являются следствием ошибок в тренировочном процессе, поэтому в их профилактике очень важна роль тренеров. Следует обращать внимание на общефизическую подготовку спортсменов, а также на укрепление мышц нижней конечности. Объем тренировочных занятий должен соответствовать состоянию здоровья спортсмена. Табл. 11.7 иллюстрирует распределение хронических повреждений нижнеи конечности.
Повреждения нервов нижней конечности
Сдавливающие острые и хронические повреждения могут вызывать повреждения малоберцового и подкожного нервов. После острого компартментального синдрома может возникать ослабление тыльного сгибания и отвисание стопы (Kmen et al., 1990). Изолированный парез может также возникать, если раздражение нерва происходит под участком прикрепления мышц к шейке малоберцовой кости или вследствие сдавливания мышц внутри компартмента (Orava, 1980).
После непосредственной травмы или хронического раздражения спортивной обувью может наблюдаться образование невромы на ответвлениях подкожного нерва. Вследствие сдавливания обувью, повязкой или другого раздражения может возникать повреждение икроножного нерва.
Для успешного лечения большую роль играет устранение фактора раздражения. Используются физиотерапевтические процедуры, инъекции кортикостероидов, а также оперативное вмешательство. Профилактические меры предусматривают должный уход и защиту нижней конечности.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Все люди, занимающиеся спортом, должны выполнять правила, обеспечивающие профилактику острых и усталостных травм. Спортсмены, которые имели в прошлом травмы, должны быть обследованы
ТАБЛИЦА 11 7
Распределение хронических повреждений нижней конечности у спортсменов в соответствии с диагнозом (%). По данным Орава (1989)
Медиальный большеберцовый синдром Усталостный перелом большеберцовой кости Хронические боли в икроножной мышце Передний большеберцовый синдром Усталостный перелом малоберцовой кости Одновременный болевой синдром в двух фасциальных компартментах Другие (например, рассеивающийся миозит, грыжи фасций и др.) Всего	58 15 11 6 4 3 3 100
ГЛАВА 1L ТРАВМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
соответствующими специалистами, которые могут обнаружить возможные факторы риска. Уход за мышцами и общефизическая подготовка в сочетании с тренировками силовой направленности также способствуют предупреждению повреждений. Опытные тренеры и специалисты в области спортивной медицины — самые лучшие "средства" профилактики травм.
ЛИТЕРАТУРА
Akermark, С., Ljungdahl, М. & Johansson, С. (1991) Long-term result of fasciotomy caused by medial tibial syndrome in athletes. Scand. J. Sports Med. Sri. 1, 59—61.
Eggold, J.E. (1981) Orthotics in the prevention of runner's overuse injuries. Phys. Sportsmed. 9, 125—128.
Friberg, O. (1982) Leg length asymmetry in stress fractures. A clinical and radiological study. J. Sports Med. Phys. Fitness 22, 485—488.
Hulkko, A. & Orava, S. (1988) Delayed unions and non-unions of stress fractures in athletes. Am. J. Sports Med. 16, 378—382.
Jones, B.H., Harris, J.M., Vihn, T.N. & Rubin, C. (1989) Exercise induced stress fractures and stress reactions of bone: epidemiology, etiology and classification. Exerc Sports Sri. Rev. 11, 379—422.
Kmen, A., Schlerka, C. & Puhringer, A. (1990) Akutes, durch muskulare Uberbeanspru-chung ausgelostes Kompartmentsyndrom an der Vorderseite beider Oberschenkel. Sportver. Sportschad. 4, 125—129.
Millar, A.P. (1979) Strains of the posterior calf musculature ('tennis leg'). Am. J. Sports Med. 3, 172—177.
Mubarak, S.J. (1981) Exertional compartment syndromes. In S.J. Mubarak & A.R. Hargens (eds) Compartment Syndromes and Volkmanns Contracture, pp. 210—26. WB Saunders, Philadelphia.
Nicol, C., Komi, P.V. & Marconnet, P. (1991) Fatigue effects of marathon running on neuromuscular performance: I. Changes in muscle force and stiffness characteristics. Scand. J. Med. Sci. Sports 1, 10—17.
Nigg, B.M. & Morlock, M. (1987) The influence of lateral heel flare of running shoes on pronation and impact forces. Med. Sci. Sports Exerc. 19, 294—302.
Orava, S. (1990) Exertion injuries due to sports and physical exercise. Thesis, University of Oulu, Finland.
Orava, S., Leppilahti, J. & Karpakka, J. (1991) Surgical treatment of overuse injuries in athletes. Ann.Chirurg. Gynaecol. 80, 177—184.
Orava, S. & Puranen, J. (1989) Athletes' leg pains. Br. J. Sports Med. 13, 92—97.
Pagliano, J.F. & Jackson, D.W. (1989) A clinical study of 3500 long distance runners. In Paavo Nurmi Congress Proceedings, pp. 191—196. Turku, Finland.
Renstrom, P. (1991) Sports traumatology today. A review of common current sports injury problems. Ann. Chirurg. Gynaecol. 80, 81—93.
Wallensten, R. & Eriksson, E. (1984) Intramuscular pressures in the exercise induced lower leg pain. Ini. J. Sports Med. 5, 31—35.
ГЛАВА 12
Повреждения ахиллова сухожилия
Ахиллово сухожилие — самое толстое и сильное сухожилие, играющее очень важную роль в спортивной деятельности. Для всех спортсменов, занимающихся бегом или прыжками, существует риск повреждения ахиллова сухожилия.
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
Ахиллово сухожилие является общим сухожилием икроножных и камбаловидных мышц (рис. 12.1):
Сухожилие короткого сгибателя большого пальца стопы
Рис. 12.1____________
Нормальная анатомия ахиллова сухожилия
Икроножная мышца (медиальная головка)
Длинный сгибатель пальцев стопы
Заднее большеберцовое сухожилие
Полуперепончатая мышца	—
Полусухожильная мышца
Двуглавая мышца бедра
Подколенная впадина
Подошвенная мышца
Камбаловидная мышца
_ Икроножная мышца (латеральная головка)
Сухожильно-пяточное соединение
Пяточная кость
Длинное и короткое малоберцовые сухожилия
ГЛАВА 12 ПОВРЕЖДЕНИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
153
Мышцы
Икроножная мышца является поверхностной; она имеет две головки, которые соединяются с мыщелками бедренной кости с помощью сильных и плоских сухожилий. Камбаловидная мышца находится непосредственно под икроножной мышцей; она начинается сухожильными волокнами, идущими от задних поверхностей малоберцовой и большеберцовой костей с дополнительной головкой, идущей к ее нижним и внутренним частям, и обычно заканчивается в ахилловом сухожилии или пяточной кости. Эти мышцы называют трехглавой мышцей икры. Подошвенная мышца представляет собой небольшую мышцу, которая берет начало в верхней части переднего отдела латерального мыщелка бедренной кости. Ее сухожилие проходит косо между двумя мышцами икры и идет вдоль медиальной границы ахиллова сухожилия, прикрепляясь вместе с ним к задней части пяточной кости. Эта "дополнительная" мышца встречается у 50—55 % людей.
Ахиллово сухожилие
Теноциты, удлиненные фибробластические клетки, характеризуют эту особенную соединительную ткань. Эти клетки разделяются коллагеновыми волокнами, которые следуют силам кинетической цепочки мышца—сухожилие—кость и собраны в пучки. Первичные пучки являются морфофункциональными единицами ткани сухожилия. Они собираются в более крупные вторичные пучки, а затем — в третичные. Эти третичные пучки и образуют сухожилие. Сухожилие, имеющее в начале веерообразную форму, становится более закругленным по мере приближения к пяточной кости, к которой и прикрепляется на задней поверхности. Два компонента сухожилия сохраняют четко определенные свойства, приобретенные у мышц, из которых они берут начало: локализацию места прикрепления; длину рычага сокращения; скорость сокращения (медленная у камбаловидного компонента и быстрая — у икроножного) и иннервацию.
Сухожилие окружено свободной фибриллярной тканью, которая называется эпитсндом.
Миосухожильное соединение
Мышечные и сухожильные волокна в этом участке имеют множество переплетений. Мышечные волокна соединены базальной мембраной сарколеммы, коллагеновые волокна всегда отделены от базальной мембраны.
Остеосухожильное соединение
По мере прикрепления сухожилия к костной ткани бугристости пяточной кости оно постепенно переходит в волокнистую хрящевую ткань и становится более тугоподвижным Этот переход постепенный: клетки утрачивают свою удлиненную форму, становятся закругленными подобно клеткам хряща и образуют упорядоченные ряды, содержащие различное количество клеточных элементов. Ниже участка, известного как "голубая или цементирующая линия", матрица волокнистой хрящевой тка
154
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ни становится минерализованной; клетки сохраняют такие же морфологические свойства, а между коллагеновыми волокнами и внутри них расположены кристаллы гидроксипатита.
Синовиальные сумки
Участок прикрепления ахиллова сухожилия защищен двумя синовиальными сумками: подкожной, расположенной между кожей и сухожилием, и ретрокальканеальной, которая находится между сухожилием и верхней частью пяточной кости. Четко очерченный участок прикрепления на пяточной кости представляет собой грубую поверхность, расположенную между ретрокорнеальной сумкой и подошвенной поверхностью пяточной кости, где поверхностные сухожильные волокна простираются на заднюю часть подошвенной фасции.
Васкуляризация
Артериальное кровоснабжение ахиллова сухожилия обеспечивают ответвления задней большеберцовой и малоберцовой артерий. Сеть сосудов, окружающих сухожилие, описывается следующим образом:
1.	Вертикальная система, идущая из перитендона, которая более развита в передней части сухожилия и "обслуживает" многочисленные поперечные анастомозы.
2.	Нисходящая система, берущая начало в миосухожильном соединении.
3.	Восходящая система, берущая начало в остеосухожильном соединении. Ряд авторов указывают на зону ограниченной васкулярности, расположенную на 2—б см выше участка прикрепления. Этот участок обычно повреждается и подвергается деформации во время бега.
Иннервация
Иннервацию медиальной части ахиллова сухожилия обеспечивают ответвления большеберцового нерва. Латеральная часть иннервируется ответвлениями икроножного нерва, которые также простираются в заднюю часть лодыжки. Внутри сухожилия нервные ответвления образуют сеть стволов, расположенных параллельно главной оси сухожилия, анастомозированные ответвлениями, которые проходят поперечно и косо.
Функция
В 1953 г. Арандес и Виладот признали это сухожилие как часть анатомически-функциональной единицы, включающей треглавую мышцу икры, ахиллово сухожилие, пяточную кость и подошвенную фасцию. Эта мышечно-сухожильная цепочка играет определенную роль в сгибании коленного сустава, преимущественно подошвенном сгибании, а также осуществляет супинацию стопы (Domingo-Pech et al., 1981).
Пяточная кость является настоящей сесамовидной костью системы подошвенного сгибания стопы, такой, как надколенник в разгибающем аппарате коленного сустава (рис. 12.2).
ГЛАВА 12. ПОВРЕЖДЕНИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
155
Рис. 12.2______________________________________________________________________________
Изображения, полученные с помощью метода магнитно-ядерного резонанса: нормальная анатомия системы подошвенных сгибателей стопы (а) по сравнению с разгибающим аппаратом коленного сустава (б)
АНАТОМИЧЕСКИЕ АНОМАЛИИ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
Джеймс и др. (James et al., 1978) оценивали этиологию ’’беговых" травм по трем категориям: а) тренировочные ошибки; б) анатомические факторы; в) обувь и тип поверхности. Травмы ахиллова сухожилия часто происходят вследствие анатомических аномалий и биомеханических проблем.
Правильный диагноз этих аномалий и оценка их последствий являются основой любого превентивного и/или терапевтического действия. Суботник (Subotnick, 1979) отмечал, что аномальная пронация может обусловить большую симптоматологию, чем любая другая патология.
Чрезмерная антеверсия в тазобедренном суставе, вальгусный коленный сустав, внутренняя ротационная установка большеберцовой кости и различия в длине ног могут вызвать вторичную гиперпронацию заднего отдела стопы.
Чрезмерная пронация стопы во время бега может обусловить "захлестывающее" движение сухожилия (Clement et al., 1984) и чрезмерное трение между сухожилием и перитендоном.
Механические отклонения
Морфология и биомеханика стопы являются генетически предопределенными. Трудно решить, как компенсировать или уравновесить анатомические аномалии, однако коррекция варусной или вальгусной деформации переднего отдела стопы, супинированного или чрезмерно пронированного заднего отдела стопы, плоской медиальной
156
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 12.3_____________________________________________________________________________
Фото (а) и латеральная проекция (б) полой варусной стопы; отпечаток стопы показывает чрезвычайно ограниченный участок, на который приходится масса тела, и соединяющий передний и задний отделы стопы (в). При нормальной стопе прямая линия проходит через подошвенный отпечаток второго пальца и длинную ось пяточной кости. В этом случае открытый внутрь угол свидетельствует о том, что и для переднего и для заднего отделов стопы характерно варусное положение
дуги является обязательной. Соответствующим образом подобранный и сконструированный ортопедический аппарат может существенно снизить вероятность повреждения ахиллова сухожилия (Bates et al., 1979).
Стопа с высоким сводом (рис. 12.3). При соприкосновении с поверхностью пятка остается в варусном положении и продольный свод стопы остается жестким; стресс, обусловленный нагрузкой, проходит, таким образом, через латеральную часть стопы. Тугоподвижность и отсутствие амортизации значительно повышают вероятность повреждения ахиллова сухожилия у спортсменов с подобным типом стопы.
Плоская стопа (рис. 12.4). У людей с морфологией этого типа наблюдается чрезмерная и продолжительная пронация. Они подвергаются травмам ахиллова сухожилия вследствие чрезмерного движения в подтаранном суставе. Медиальная часть предплюсневых костей и сухожилий также подвержена чрезмерной нагрузке.
ГЛАВА 12. ПОВРЕЖДЕНИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
157
Рис. 12.4____________________________________________________________________________
Фото (а) и рентгеновский снимок (6) стопы этого типа показывают коллапс медиальных костей предплюсны; на отпечатке стопы видно, что продольный медиальный свод отсутствует, а задний отдел стопы ориентирован наружу (в)
Плосковалъгусная стопа (рис. 12.5). Мышечные контрактуры, нестабильность подтаранного сустава и чрезмерное движение пяточной кости с результирующей чрезмерной пронацией — основные особенности стопы этого типа.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЫШЕЧНОГО И МИОСУХОЖИЛЬНОГО СОЕДИНЕНИЙ
Единица трехглавая мышца — ахиллово сухожилие подвергается травматическим (растяжения мышц и ушибы) и усталостным повреждениям.
Травматические повреждения вблизи миосухожильного соединения значительно чаще встречаются у молодых людей, в то время как разрывы вблизи дистального участка прикрепления чаще наблюдаются у людей среднего возраста. Растяжения мышц обусловлены косвенной силой (сок-
158
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 12.5________________________________________________
Фото (а) плосковальгусной стопы: гиперпронированный задний отдел стопы и внутреннее смещение медиальных костей предплюсны; отпечаток стопы (б) подтверждает вальгусную (направленную наружу) ориентацию заднего отдела стопы и наличие явного продольного медиального свода, несмотря на медиальное смещение костей предплюсны и наличие плоскостопия
Рис. 12.6_____________
Изображение, полученное с помощью метода магнитно-ядерного резонанса, на котором виден частичный разрыв латерально от икроножной мышцы (стрелка) на уровне миосухожильного соединения
ращение самой мышцы), ушибы глубоко расположенных мышц — непосредственной силой (Mellion et al., 1990).
Растяжения мышц классифицируются следующим образом:
Растяжения I степени-, разрыв нескольких мышечных или сухожильных волокон, незначительный отек, боль и нарушение деятельности голени. Пациент способен выполнить мощное, но сопровождающееся болью мы
шечное сокращение.
Растяжения II степени: разрыв среднего количества мышечных или сухожильных волокон (рис. 12.6), боль, отек, утрата функции, слабые и бо
лезненные попытки мышечного сокращения.
Растяжения III степени: полный разрыв мышечно-сухожильнои единицы. Может быть локализован в участке начала, в мышечной части, мио-
сухожильном соединении, в сухожилии или участке его прикрепления. Полная утрата функции, отек и боль.
ГЛАВА 12. ПОВРЕЖДЕНИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
159
Клиническое обследование
У молодых людей чаще происходит растяжение мышц, у пожилых — повреждение сухожилий. Физическое обследование икроножных мышц показывает наличие боли и отечности в участке повреждения. Функция мышц ограничивается или сильно нарушается вследствие боли и разрыва ткани. Для точной постановки диагноза применяют различные методы — ультрасонографию, телетермографию, компьютерную томографию и др. При разрыве функционально важной мышцы, особенно у спортсменов, осуществляется раннее хирургическое восстановление.
Этиология
Полная мощность мышцы зависит от степени растяжимости. Тугоподвижность трехглавой мышцы голени повышает риск ее разрыва, заболеваний мышечно-сухожильного соединения и возникновения тендинита. Растяжения задних мышц голени связаны с чрезмерным использованием икроножной мышцы (Millar, 1979).
Результаты исследований показывают, что мужчины подвержены мышечным травмам ввиду недостаточного уровня гибкости, женщины — вследствие низких уровней физической силы и выносливости.
Превентивные меры
В профилактике мышечных и сухожильных травм очень высока роль упражнений на растягивание, которые широко применяются для увеличения гибкости, уменьшения пассивного напряжения после тренировочной или соревновательной деятельности и увеличения амплитуды движений. Из множества рекомендуемых методов растяжения наиболее целесообразным представляется метод чередования сокращений и расслаблений.
Лечение
Правильным лечением мышечной или миосухожиль-ной травмы является:
1.	Облегчение боли.
2.	Пассивное растягивание.
3.	Упражнение для мышц-антагонистов.
4.	Упражнение для мышц-агонистов (позднее).
5.	Упражнение для четырехглавых мышц.
Травмам мышц и миосухожильных соединений предшествует растягивание, поэтому лечение должно быть направлено на "получение" рубца, способного выдержать резкие растягивания и не утратить целостности.
ПЕРИТЕНДИНИТ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
Ахиллово сухожилие не имеет настоящей синовиальной оболочки, поскольку окружено фиброзной оболочкой. Само сухожилие не предрасположено к воспалительным процессам. Однако воспалительный процесс может возникнуть в перитендинозных структурах (пери-,
160
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 12.7________________________________
Скан перитендинита ахиллова сухожилия (небольшая стрелка); мягкая ткань и мезо-тендон, собранные в треугольнике Кейгера, характеризуются значительным отеком (большая стрелка)
Рис. 12.8________________________________
Изображение тяжелого случая тендиноза, полученное методом магнитно-ядерного резонанса: сагиттальная проекция (а) демонстрирует увеличенное и дегенерированное сухожилие, стрелка указывает распространенность негомогенного участка в брюшке сухожилия, который четко виден (стрелка) на горизонтальной проекции (б)
Рис. 12.9______________________________________________________________________
Скан (а), демонстрирующий тендиноз ахиллова сухожилия и перитендинит. Воспаление тканей, окружающих сухожилие (б), было выявлено в результате хирургического обследования
ГЛАВА 12. ПОВРЕЖДЕНИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
161
паратендон и перегородка), которые образованы свободной соединительной тканью, богатой клетками и кровеносными сосудами. Пулду и др. (Puddu et al., 1976) классифицируют заболевания ахиллова сухожилия следующим образом:
1.	Чистый перитендинит — воспалительный процесс перитендинозной ткани (рис. 12.7).
2.	Тендиноз — дегенеративные изменения сухожильной ткани (рис. 12.8).
3.	Перитендинит с тендинозом — воспаление покрытия сухожилия и дегенерация сухожильной ткани (рис. 12.9).
Патологические изменения, обусловленные тендинозом и перитендинитом с тендинозом, создают предпосылки к разрыву ахиллова сухожилия.
Этиология
Анатомические факторы
Камминс и др. (Cummins et al., 1946) изучали структуры реципрокного вращения волокон ахиллова сухожилия. На основании этой работы Барфред (Barfred, 1973) подтвердил, что вращение приводит к образованию участков нагрузки (стресса), сконцентрированных в сухожилии, которые возникают в результате "пилообразного" действия одной части сухожилия по мере того, как оно скручивается и пересекает другую часть. Этот эффект наиболее выражен в участке, находящемся на 2—6 см выше участка прикрепления сухожилия, где вращение наиболее значительное.
Биомеханические факторы
Функциональная чрезмерная пронация стопы является этиологическим фактором первостепенной важности в возникновении нарушений ахиллова сухожилия. Пронация вынуждает внутреннее вращение большеберцовой кости, вследствие которого ахиллово сухожилие подвергается медиальному натягиванию. По мнению Клемента и др., такая пронация вызывает "захлестывающее" движение ахиллова сухожилия, которое может способствовать микроразрывам в сухожилии, особенно в его медиальных участках и, следовательно, вызывать реакцию асептического (реактивного) воспаления.
Дистрофические факторы
Аномальная структура сухожилия считается этиологическим фактором возникновения перитендинита ахиллова сухожилия (Davidson Taunton, 1987). Возможными факторами могут быть:
1.	Нарушения коллагена, например ревматоидное заболевание, анкилозирующий спондилоартрит или атрофическая эритема.
2.	Гиперуринемия.
3.	Применение кортикостероидных препаратов.
4.	Предыдущие травмы и хирургическое вмешательство или образование рубца вокруг сухожилия вследствие повреждения.
5.	Атрофия вследствие неиспользования.
Процесс физиологического старения сухожильной ткани, по всей видимости, играет менее важную роль в возникновении перитендинита.
’' 2.5ь
1 62	ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Микротравматические факторы
Резкие изменения вида или количества тренировочной деятельности может привести к существенным микротравмам ахиллова сухожилия. К изменениям, которые могут привести к возникновению перитендинита, относятся (Curwin, Stanish, 1984):
1.	Добавление спринтерских дистанций или включение дополнительного бега по гористой местности в обычное тренировочное занятие.
2.	Бег по неровной поверхности.
3.	Новая спортивная обувь.
4.	Новая беговая поверхность (например, промерзший грунт).
5.	Неадекватный акцент на разминку и упражнения для развития гибкости.
6.	Занятие другим видом спорта, таким, как баскетбол, теннис.
7.	Резкое увеличение пробегаемой дистанции.
8.	Возобновление тренировочной деятельности после длительного перерыва.
Крепитирующий тендинит
При этом заболевании поражается соединительнотканная оболочка сухожилий, не имеющих синовиальной оболочки, таких, как ахиллово сухожилие, а также значительные участки перимизия у миосухожильного соединения. Это заболевание характеризуется крепитацией, возникающей при движениях сухожилия или пальпации пораженного участка.
Патология
Перимизий и перитендинозные ткани характеризуются отечностью и гиперемией. В изобилии наблюдается их серозная экссудация, а вовлеченные в процесс формирования они часто покрыты фибриновой оболочкой. Гистологически наблюдается значительная пролиферация и дилатация капилляров на уровне перитендинозных оболочек и перимизия, который в свою очередь покрыт фибринозным экссудатом. Всегда имеет место тромбоз.
Симптомы
Субъективными симптомами являются: а) локальная боль, б) ограниченная функция, в) крепитация. Объективные признаки — диффузная локальная отечность, иногда сопровождающаяся кожной гиперемией, а наиболее характерный из них — крепитация. Ее можно вызывать мышечными сокращениями или надавливанием на отечный участок.
Хронический адгезивный перитендинит
Патология
Сухожилие и перитендон являются липкими и находятся в мягкой массе соединительной ткани. Дегенерация самого сухожилия иногда очевидна макроскопически: оно утрачивает свою естественную яркость, становится бледным; могут наблюдаться язвочки и частичные раз
ГЛАВА 12. ПОВРЕЖДЕНИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
163
рывы. В других случаях изменения можно выявить при гистологическом обследовании: чаще всего отмечается пролиферация капилляров, окруженных фибробластами у висцерального и париетального уровня перитендона, а также слипание сухожилия и перитендинозных структур.
Симптомы
Основным симптомом является боль, возникающая в области ахиллова сухожилия или икроножных мышц. Ее можно разделить на четыре вида (Walsh et al., 1990):
1.	Боль только после двигательной активности; прекращается во время отдыха.
2.	Боль во время двигательной активности; не влияет на деятельность.
3.	Боль во время двигательной активности; ограничивает деятельность. 4. Хроническая, непрекращающаяся боль.
Отечность в большей или меньшей мере наблюдается вокруг ахиллова сухожилия. При пальпировании сухожилие мягкое — боль возникает при надавливании на брюшко сухожилия; миосухожильное и остеосухожиль-ное соединения безболезненны.
Дифференциальный диагноз
Частичный разрыв ахиллова сухожилия установить сложно ввиду изобилия симптомов, которые весьма похожи на симптомы перитендинита. Диагноз должен быть точным и его могут поставить только опытные специалисты. Частичные разрывы ахиллова сухожилия могут возникнуть вследствие эксцентрических действий, связанных со спортивной деятельностью (Ljunggvist, 1968).
Перитендинит характеризуется уплотнением и отеком участка вдоль сухожилия. Частичный разрыв иногда проявляется в виде небольшого твердого узелка (Pagliano, 19876). Врачи могут сделать инъекцию стероидов в этот участок, посчитав, что это тендинит, и вызвать полный разрыв сухожилия.
Дифференциальный диагноз должен также включать: 1) синдромы сдавления, поражающие нервный корешок SI, 2) врожденно "короткое” ахиллово сухожилие, 3) крепитирующий тендинит, 4) тендинопатии прикрепления.
В случае если адгезивный перитендинит ассоциируется с дегенерацией сухожилия, может произойти его подкожный разрыв.
Консервативное лечение
Рекомендуется следующее лечение (Clement et al., 1984j: 1. Симптоматическое снижение уровня двигательной активности.
2.	Достижение адекватной силы и гибкости икроножных и камбаловидных мышц.
3.	Соответствующий метод тренировок после появления болезненных симптомов. Продолжение занятий бегом при наличии микроразрыва на ранних стадиях заживления может привести к чрезмерной нагрузке на несформировавшийся еще рубец, а полный отдых — к образованию рубца недостаточной силы растяжения. Более предпочтительными являются дозированные эксцентрические восстанавливающие упражнения.
11*
164
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
4.	Правильное использование ортопедических аппаратов.
5.	Адекватная обувь. Подошва должна быть упругой под плюсневыми головками, позволяющей стопе легко прогибаться. Вероятность растяжения аххилова сухожилия увеличивается при неадекватном клине пяты обуви, он должен быть в пределах 12—15 мм. Дополнительный подъем пятки (от 7 до 15 мм) снимает напряжение ахиллова сухожилия во время симптоматической фазы лечения.
6.	Осторожность во время постсимптоматической стадии.
У пациентов, которые начинают увеличивать уровни тренировочных нагрузок, после исчезновения болезненных симптомов нередко наблюдается их рецидив.
Консервативное лечение может также включать:
1.	Покой; отказ от занятий видами активности, которые вызывают или усиливают симптомы заболевания; в тяжелых случаях пострадавшие вы
нуждены передвигаться на костылях.
2.	Применение противовоспалительных препаратов.
3.	Применение кортизоновых средств (избегая инъекций в сухожильную ткань), чтобы предотвратить дальнейшее слипание. Следует отметить, что не все авторы высказываются в пользу местных инъекций кортикостероидов, поскольку это может привести к ослаблению или разрыву сухожилия.
4.	Массаж льдом.
5.	Растягивание пяточного тяжа с целью растягивания камбаловидной
мышцы и ахиллова сухожилия.
6.	Широко применяется лечение ультразвуком; при этом следует проявлять определенную осторожность, поскольку ультразвуковые волны могут оказать воздействие на лейкоциты в воспаленном сухожилии и усилить воспалительную реакцию.
7.	Применение ионофореза (нестероидные ионы или радикалы, например, салицилат магния), фонофореза и массажа для усиления местного кровообращения, устранения слипаний и снижения тугоподвижности.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство применяется, если консервативные методы лечения не дают ощутимых результатов. Оно включает:
1.	Обширный тенолиз сухожилия (вскрытие перитендинозной оболочки и оболочки перимизия).
2.	Тщательное исследование сухожилия, чтобы выявить признаки перитендинита или тендиноза.
3.	В случае перитендинита устраняют слипания между сухожилием и перитендоном, удаляют серозные и фибринозные экссудаты, иссекают гипертрофический паратендон.
4.	В случае тендиноза осуществляют иссечение дегенерированной сухожильной ткани и восстановление ее с помощью рассасывающегося шва. Участки, утратившие свой естественный блеск, а также уплотнения рассекают продольно.
5.	При обширной обработке сухожилия его "укрепляют" с помощью завернутых вниз лоскутков сухожилия.
6.	Осуществляют скарификацию брюшка сухожилия (рис. 12.10). Стимул к регенерации, обусловленный иссечениями, позволяет заменить деге-
ГЛАВА 12. ПОВРЕЖДЕНИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
165
Рис. 12.10____________
Хирургическое лечение хронического адгезивного перитендинита: а — обширный тенолиз сухожилия; б — скарификация вдоль всей длины сухожилия
нерированную ткань вновь образовавшейся соединительной тканью, которая постепенно приобретает структурные характеристики сухожильной ткани. Следует отметить, что, по мнению некоторых авторов, эта процедура может отрицательно влиять на кровоснабжение сухожилия.
7.	Следует тщательно следить за тем, чтобы не осуществить круговое обследование сухожилия. Если необоснованному обследованию подвергается жировая ткань вентральной части сухожилия, это может привести к нарушению кровоснабжения.
Послеоперационный режим
Девидсон и Таунтон (Davidson, Taunton, 1987), Нелен и др. (Nelen et al., 1989) рекомендуют следующий режим:
1.	Две недели иммобилизации с помощью гипсовой повязки или ограничивающего движения фиксирующего устройства (допускается раннее подошвенное сгибание голеностопного сустава).
2.	В течение 3—4-х недель передвижение с помощью костылей; не опираясь сначала на оперированную конечность.
3.	Затем 6—8 недель упражнения с ограниченным диапазоном движения (пассивное подошвенное сгибание), упражнения на растягивание, пла
166
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
вание, упражнения на велоэргометре, изотонические, изометрические и изокинетические упражнения для укрепления икроножных мышц, постепенное включение бега трусцой и на длинные дистанции.
4.	В течение 3-х месяцев постепенное включение спринтерского бега и прыжков.
5.	Затем в течение 4-х месяцев постепенное возвращение к обычной соревновательной деятельности.
Программа эксцентрических упражнений
Курвин и Стениш (1984) отмечают, что покой и хирургическое вмешательство ведут к атрофии мышц и ослаблению структуры сухожилия у спортсменов. Эти методы лечения способствуют устранению симптомов, однако ахиллово сухожилие может оказаться очень слабым. Поэтому только в случае острого перитендинита, когда боль настолько сильна, что двигательная активность невозможна, следует назначать полный покой, но только до тех пор, пока не исчезнут острые болезненные симптомы. Программа эксцентрических упражнений направлена на укрепление силы сухожильной ткани.
Пример. Эксцентрическая программа, рекомендуемая в случае перитендинита ахиллова сухожилия:
1.	Разминка: поднимание туловища из положения лежа без помощи рук и ног в умеренном темпе, отжимания и т.д.
2.	Упражнения для развития гибкости икроножных мышц; упражнения на растягивание икроножной и камбаловидной мышц.
3.	Эксцентрические упражнения: больной стоит на краю ступеньки. Масса тела приходится на передний отдел стопы, пятка "свисает". Пятке "разрешают" опуститься с силой тяжести ниже уровня ступеньки. Выполняют 3 цикла по 10 повторений. В последние 10 из 30 повторений должен ощущаться некоторый дискомфорт, боль не должна ощущаться во время выполнения упражнения, а болевой порог не должен быть значительным. Игнорирование боли означает дальнейшее повреждение.
4.	Прогрессирование: увеличить скорость движений или величину сопротивления:
а)	на протяжении всего занятия масса тела должна равномерно распределяться на обе ноги;
б)	постепенно увеличить нагрузку на больную ногу;
в)	постепенно всю нагрузку перенести только на больную ногу;
г)	увеличить скорость опускания пятки.
РАЗРЫВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
Эпидемиология
С эпидемиологической точки зрения следует отметить увеличение количества разрывов ахиллова сухожилия. Как правило, разрывы встречаются у более молодых пациентов. Чаще всего разрывы ахиллова сухожилия происходят у спортсменов, занимающихся видами спорта, для которых характерны резкие или частые прыжки, спринтерские движения.
ГЛАВА 12 ПОВРЕЖДЕНИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
167
Этиология
Воспаление
Как правило, наблюдается две клинические формы разрыва ахиллова сухожилия (Puddu et aL, 1976):
1. Разрыву ахиллова сухожилия предшествует длительный период острых симптомов перитендинита.
2. Разрыв происходит внезапно, без предшествующих болей в области сухожилия. Подобные случаи характеризуются дегенеративным повреждением сухожильной ткани ("тендиноз"), в которой и происходит разрыв, при отсутствии изменений в перитендоне.
Чистый тендиноз представляет собой патологическую подпочву не только для разрывов ахиллова сухожилия, но и большинства других сухожилий (Perugia et al., 1981). Ввиду этого его нельзя считать особым состоянием, ведущим к возникновению предрасположенности к подкожным повреждениям ахиллова сухожилия. Сам по себе перитспдинит, по всей видимости, не является этиологическим фактором генеза разрыва. Перитенди-нозное воспаление может быть косвенным агентом, обусловливающим изменения в сети сосудов, предрасположенной к дегенерации и разрыву сухожильной ткани (Fox et al., 1975).
Нарушенное кровоснабжение
Участок критического кровоснабжения, находящийся на 2—6 см проксимально от места прикрепления ахиллова сухожилия, является участком, в котором происходят разрывы. Результаты исследований Арнера и Аиндхольма (Агпег, Lindholm, 1999) показали, что одним из факторов, вызывающих разрыв, является нарушенное кровоснабжение.
Эксцентрические действия
Льюнгквист (Ljunggvist, 1968) убедительно продемонстрировал роль эксцентрических действий как фактора, способствующего разрыву ахиллова сухожилия. Все приведенные ниже примеры разрыва ахиллова сухожилия включали эксцентрические действия мышц (т.е. по мере растяжения сухожилия мышца сокращается и удлиняется):
1.	Отталкивание ногой, на которую приходится масса тела, с одновременным выпрямлением колена. Эти действия характерны для спринта и бега под гору. Происходит максимальное сокращение икроножных мышц.
2.	Резкое и неожиданное дорсальное выпрямление голеностопного сустава (например, когда человек поскользнулся на ступеньке или оступился в яму), при котором пятка резко опускается. Максимальное сокращение икроножных мышц происходит рефлекторно в ответ на резкое растяжение.
3.	Вынужденное дорсальное выпрямление голеностопного сустава при подошвенном сгибании стопы — прыжок или падение. Икроножные мышцы максимально сокращаются, а резкое движение приводит к существенному растягиванию мышцы, особенно сухожилия.
168
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Механическая этиология
Механическую теорию этиологии разрыва ахиллова сухожилия подтвердили экспериментальные исследования Барфреда (Barfred, 1993), который указал на неравномерное распределение нагрузок на волокна ахиллова сухожилия при супинации или пронации подтаранного сустава.
Применение кортикостероидных препаратов
Это хорошо известный этиопатологический механизм разрыва ахиллова сухожилия. Локальная инъекция препарата вызывает изменения в структуре сухожилия, которые могут привести к его разрыву. Косвенным механизмом разрыва является преждевременное возобновление спортивной деятельности после исчезновения болевых симптомов в результате применения кортикостероидных препаратов.
Метаболические нарушения
Среди 42 пациентов с разрывами ахиллова сухожилия Бескин и др. (Beskin et al., 1987) обнаружили высокую заболеваемость подагрой (14,3 %). Кроме того, один из них страдал болезнью Кушинга.
Острый разрыв ахиллова сухожилия
Клиническая структура
В случае повреждения возникает резкая боль, как при непосредственном ударе. Иногда слышится щелчок. Пострадавший сразу оказывается неспособным передвигаться или стоять на кончиках пальцев. Некоторые врачи считают, что диагноз можно ставить даже заочно. Однако подобный диагноз может быть ошибочным. Нередко острый разрыв ахиллова сухожилия путают с растяжением голеностопного сустава, особенно если имеет место активное подошвенное сгибание. При физическом обследовании "свежего" разрыва можно выявить: а) отечность участка икры и ахиллова сухожилия, б) отек окололодыжечного участка, в) пальпируемое западение в сухожилии в 2—6 см выше места прикрепления сухожилия. Пальпирование западения вызывает боль.
После "свежего" разрыва ахиллова сухожилия дорсальное выпрямление поврежденной стопы при согнутом коленном суставе приводит к чрезмерному объему движений.
При обследовании пациент лежит на животе, поврежденная стопа оказывается под углом 90°. Выполняют тест Томпсона, сжимая икроножные мышцы ("сжимающий тест"). Если ахиллово сухожилие не повреждено, пациент может выполнить подошвенное сгибание стопы, в противном случае стопа не двигается.
"Игольчатый тест", описанный О'Брайен (O'Brien, 1984), выполняют, погружая иглу под прямым углом через кожу икры медиально к средней линии на 10 ем выше верхнего края пяточной кости. Кончик иг^ы должен проникнуть в субстанцию ахиллова сухожилия. Движение внешней части иглы в
ГЛАВА 12 ПОВРЕЖДЕНИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
169
направлении, противоположном направлению сухожилия при пассивном дорсальном выпрямлении и подошвенном сгибании стопы, свидетельствует, что сухожилие является неповрежденным в дистальном участке.
Другие методы исследования
Рентгенография позволяет исключить вероятность переломов. В латеральной проекции виден треугольник Кейгера. Высказываются предположения, что в случае разрыва ахиллова сухожилия изменения в этом участке могут иметь значение для правильной постановки диагноза. Ксерорентгенография позволяет лучше рассмотреть треугольник Кейгера и ахиллово сухожилие (рис. 12.11, а). При разрыве ахиллова сухожилия размеры и рентгенопрозрачность треугольника уменьшаются. Тень от ахиллова сухожилия смещается вентрально и, следовательно, уменьшает участок треугольника (рис. 12.11, б). Контуры кожи образуют тупой угол порядка 130—150° с вершиной в точке разрыва (признак Тоигара). Подобное обследование не позволяет сделать точный диагноз, особенно дифференцировать наличие частичного или полного разрыва.
Ультрасонография. Увеличение сухожилия, гипоэкогенный аспект структуры сухожилия и отек в области треугольника Кейгера являются признаками "свежего" разрыва (рис. 12.12). В случае старых повреждений ультрасонографический метод лучше всего показывает повреждение структуры сухожилия.
Магнитно-ядерно-резонансная томография — метод, который дает более подробную информацию об уровне повреждения, количестве затронутой
Рис. 12.11___________________________________________________________________________
Ксерорентгенография участка ахиллова сухожилия (а), ограниченный и деформированный треугольник Кейгера при разрыве ахиллова сухожилия (б). Стрелкой показан участок разрыва
170
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 12.12___________________________________________________________________________
Ультрасонография здорового ахиллова сухожилия (а) и разорванного (б): сухожилие увеличено; наблюдается гипоэкогеничность и отек в области треугольника Кейгера
повреждением сухожильной ткани и степени повреждения в сагиттальной и горизонтальной проекциях. Метод магнитно-ядерно-резонансной томографии широко применяется в процессе предоперационного планирования (Keene et al., 1989).
Патология
Участок разрыва находится в 2—6 см проксимально от участка прикрепления к пяточной кости. Разрывы, происходящие у миосу-хожильного соединения, как правило, находятся вблизи участка проксимального прикрепления. Очень редко встречается отрыв от дистального участка прикрепления. Сухожильные пучки оказываются в полном "беспорядке" по обоим концам разрыва, часто наблюдается так называемый "конский хвост" (рис. 12,13).
Обычно наблюдается образование гематомы, грануляционная ткань и воспалительные изменения. Очень редко разрыв ахиллова сухожилия может сопровождаться разрывом подошвенной мышцы.
Рис. 12.13___________
Свежий разрыв ахиллова сухожилия по типу "конского хвоста": четко видны дегенеративные изменения у концов сухожилия и "беспорядочное" расположение пучков
ГЛАВА 12 ПОВРЕЖДЕНИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
171
"Старые" разрывы ахиллова сухожилия
Не подвергавшийся лечению разрыв ахиллова сухожилия характеризуется значительной ретракцией проксимальных мышц и разделением между их концами. По мнению Перуджя и др. (Perugia et al., 1981), эти изменения становятся необратимыми в течение 4 недель.
Клиническая структура
"Старые" повреждения ахиллова сухожилия характеризуются его удлинением, а также ослаблением икроножных мышц. Вследствие нарушенной функции больной ходит на пятках и не отталкивается пальцами. Стать на кончики пальцев поврежденной конечности оказывается практически невозможным. Подошвенное сгибание ограничено. Боль отсутствует или является незначительной.
Патология
Промежуток между концами сухожилия достигает 5—6 см. Пространство заполнено рубцовой тканью, которая едва приклеена к концам; перитендинозная оболочка уплотнена. Икроножные мышцы ретрагированы, гипотрофичные и фибротичные.
Частичный разрыв ахиллова сухожилий
Этиология
Как отмечалось (Puddu et al., 1996), частичный разрыв ахиллова сухожилия может произойти в ходе хронического или рецидивирующего перитендинита (чистый тендиноз и перитендинит с тендинозом).
Клиническая структура
Основные симптомы перитендинита — резкое усиление боли или резкая боль после эксцентрического сокращения с последующей астенией в области голени и ограничением функции. Нередко наблюдается гипотрофия трехглавой мышцы бедра, однако пациент по-прежнему может стоять и ходить на кончиках пальцев. Физическими результа- • тами являются: а) уплотнение ахиллова сухожилия разной степени, б) туго-подвижность (ригидность) пяточного сухожилия, в) локализованная отечность (Pagliano, 19876).
Рентгенологическое исследование показывает: а) уменьшение рентгенопрозрачного участка треугольника Кейгера, б) расплывчатость профиля сухожилия, в) признаки инфильтрации перитендинозного участка, г) в отдельных случаях — отложения кальция. Некоторые из этих признаков соответствуют симптомам перитендинита, что затрудняет постановку диагноза. Использование КТ сканов и метода магнитно-ядерно-резонансной томографии в значительной мере способствует определению наличия, степени и сущности повреждения (рис. 12.14).
172
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 12.14______________________________
Скан перитендинита с тендинозом и частичным разрывом сухожилия: а — горизонтальная проекция — стрелка показывает частичный разрыв сухожилия; б — сагиттальная проекция — вытяжение частичного разрыва оценено правильно
Патология
Свежие разрывы: главными характеристиками являются: а) отек, б) гематома, заполняющая участок разрыва, в) воспалительная реакция сухожильных тканей вокруг поврежденного участка. Разрыв может быть поперечным, косым или продольным.
Старые частичные разрывы: характеризуются фибротичными процессами вокруг концов разрывов (рис. 12.15). Наличие продольного поврежде-
ния в сухожилии, как правило, свидетельствует о старом частичном разрыве (рис. 12.16).
Рис. 12.15__________
Оперативные данные при старом частичном разрыве: фибротичес-кие процессы, происходящие вокруг концов разрывов
ГЛАВА 12. ПОВРЕЖДЕНИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
173
Рис. 12.16___________
Старый частичный разрыв
Лечение полных разрывов
Удовлетворительные результаты наблюдаются только при хирургических методах лечения. Применение хирургического лечения в отношении спортсменов, по всей видимости, обусловлено необходимостью раннего восстановления.
Консервативное лечение
Ли и Смит (Lea, Smith, 1972) приводят следующий способ лечения:
1.	Гипсовая повязка ниже коленного сустава в течение 8 недель, из них — 4 недели стопа находится в подошвенном сгибании под углом 20°; 4 недели — незначительное подошвенное сгибание. Наложение гипсовой повязки при колене, согнутом под углом 40 , также рекомендуется в течение первых 4 недель, чтобы обеспечить расслабление трехглавой мышцы бедра.
2.	В течение следующих 4 недель — снятие гипсовой повязки и назначение поднимания пятки на 2,5 см. Разрешается ходьба и физиотерапия. Допускаются движения в голеностопном суставе, однако следует избегать дорсального выпрямления и подошвенного сгибания с сопротивлением.
3.	В начале шестого месяца разрешается обычная ходьба с подниманием пятки, в конце — начинается программа ретренировки.
Преимущества
Лечение может осуществляться в клинике для амбулаторных больных. В отношении лиц, страдающих диабетом и заболеванием периферических сосудов, целесообразно применять консервативное лечение.
Недостатки
Восстановление сухожилия достигается за счет его удлинения, сопровождающегося уменьшением силы трехглавой мышцы. Это лишь незначительно компенсируется гипертрофией сгибателей подошвы. Рецидивы разрыва — главное осложнение (10—30%).
174
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Хирургическое лечение
Чрескожные методы
Нерассасывающийся шов пропускают через небольшие кожные разрезы сначала в проксимальной культе сухожилия, а затем — в дистальной. Голеностопный сустав удерживается в положении подошвенного сгибания, чтобы шов натягивался и соединял концы сухожилия вместе (Ма, Griffith, 1998).
Открытые методы
Бескин и др. (1987) обращают внимание на важность оптимизации состояния кожи перед хирургическими процедурами. Если для устранения отечности требуется несколько дней или даже недель, то лучше подождать до исчезновения отека.
Разрез кожи делают на заднемедиальном участке ахиллова сухожилия. Заднелатеральный доступ позволяет избежать повреждения икроножного нерва (с последующей дизестезией) и малой подкожной вены. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить оболочку передней части сухожилия и переднюю жировую область, в которой обеспечивается кровоснабжение сухожилия. Перитендинозную оболочку прошивают только при отсутствии воспалительных изменений.
Методы хирургического восстановления
Они включают:
1.	Шов от конца к концу с "U" или "X" петлями.
2.	Непосредственное восстановление путем наложения шва Буннеля или модифицированного шва Кесслера.
3.	Метод трехтканевого пучка.
4.	Два прямоугольных лоскута дорсальной поверхности проксимальной культи ахиллова сухожилия загибаются и сшиваются непосредственно на дистальной культе или пропускаются в виде "U" в заднепереднем направлении. Лоскуты можно получить из обеих культей.
5.	Широкий лоскут апоневроза трехглавой мышцы икры загибают вниз и прошивают на дистальный конец.
6.	Аутотрансплантаты для укрепления сухожилий: чаще всего используется тонкая мышца подошвы. Прикрепляется проксимально у миосухожильного соединения и затем проходит "восьмеркой" в две культи сухожилия. Аутотрансплантат коротких малоберцовых сухожилий (Turco, Spinolla, 1987): сухожилие крепится дистально к культе ахиллова сухожилия; ретра-кцированный конец ахиллова сухожилия вытягивается дистально, прошивается из конца в конец и прикрепляется к "и"-образному переходу и малоберцовому сухожилию.
7.	Лоскуты широкой фасции использовались для укрепления шва "из края в край" и "заворачивания" культи сухожилия.
Хирургическое восстановление частичных разрывов
При частичных повреждениях, как правило, можно наложить аккуратный шов из края в край. Если разрыв произошел давно и имеют место фиброзные изменения, участки некроза или кальцификации
ГЛАВА 12 ПОВРЕЖДЕНИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
175
осуществляют иссечение перитендинозных тканей и поврежденного участка. Если разрыв охватывает более 25 % сухожилия, берут лоскут (или пучок) сухожилия, сворачивают и прошивают, чтобы закрыть разрыв.
Хирургическое восстановление «старых» разрывов
«Старые» повреждения характеризуются: а) значительной ретракцией трехглавой мышцы икры, б) сухожильной мозолью, в) нарушением локального кровоснабжения отечными или воспалительными изменениями. Рекомендуемые методы восстановления:
1.	Лоскуты ахиллова сухожилия, взятые из проксимальной части, сворачивают и прошивают к дистальной культе. Иногда лоскуты можно получить из обеих сторон поврежденного сухожилия.
2.	Длинную полоску апоневроза треглавой мышцы икры пропускают через обе культи и прошивают.
3.	Полоски или лоскуты широкой фасции используют для соединения двух концов или "заворачивания" с помощью шва из края в край.
4.	Осуществляют пересадку тонкого подошвенного сухожилия; как и в случае со свежими разрывами.
5.	Пересадка короткого малоберцового сухожилия эффективна в случае «старых» повреждений ахиллова сухожилия, поскольку это сухожилие действует как биологический каркас для осуществления репаративного процесса.
Послеоперационный режим
1.	Сразу после операции: покой, приподнимание поврежденной конечности, колено согнуто под углом 45°, лечение с помощью противовоспалительных и противосвертывающих средств.
2.	Затем 5—7 дней: ниже колена гипсовая повязка или ограничивающее движения ортопедическое приспособление, передвижение на костылях.
3.	Через 10—12 дней: частичное снятие гипсовой повязки; активное подошвенное сгибание, нейтральное или более активное подошвенное сгибание, передвижение на костылях.
4.	Спустя 6—8 недель: предпочтение отдается неполной гипсовой повязке или ограничивающему движение ортопедическому устройству, поскольку раннее выполнение движений в оперированном сухожилии усиливает образование коллагена с восстановлением свойств растяжения.
5.	Завершение лечения: снятие повязки, передвижение с помощью обычных костылей, активное подошвенное сгибание.
Программа реабилитации
1.	Во время иммобилизации рекомендуется выполнять изометрические упражнения.
2.	После снятия гипсовой повязки и швов назначаются:
а)	электростимуляция трехглавой мышцы икры;
б)	пассивные упражнения для развития гибкости пяточного сухожилия;
в)	пассивное дорсальное выпрямление голеностопного сустава;
г)	постепеннное восстановление силы подошвенного сгибания с помощью изометрических упражнений, а после устранения отечности, боли
176
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
и заживления рубца можно приступать к выполнению изотонических и изокинетических упражнений;
д)	плавание и плавание с ластами, обеспечивающее при отсутствии нагрузки тренировку кардиореспираторной системы, поддержание соответствующих аэробных качеств и стимулирование напряжения единицы трехглавая мышца икры — ахиллово сухожилие;
е)	прыжки в воду в спасательном жилете, что наиболее эффективно, поскольку снимает чрезмерное напряжение мышц и перегрузки;
ж)	выполнение упражнений на велотренажере, обеспечивающее адекватную тренировку кардиореспираторной системы, а также увеличение силы мышц.
Возвращение к спортивной деятельности
1.	После 3—4 недель перерыва:
а)	тренировочные занятия возобновляют с уровнем нагрузок, не превышающим 50 % предыдущего уровня;
б)	если после выполнения изометрических и изотонических упражнений не возникает боль или тугоподвижность мышц, можно приступать к бегу трусцой;
в)	в течение 1 месяца следует избегать интенсивных занятий;
г)	бег с невысокой скоростью разрешается только во время разминки.
2.	После 6—8 недель перерыва:
а)	тренировочные занятия возобновляют с уровнем нагрузок, не превышающим 25 % предыдущего;
б)	увеличение нагрузки не должно превышать 10 % в неделю.
3.	Разминка и упражнения на растягивание.
4.	Выбор соответствующей поверхности для занятий бегом: травяная и ровная.
5.	Выбор соответствующей обуви: обеспечивает устойчивость, удобство и амортизацию.
Обсуждение разрывов ахиллова сухожилия
Хирургическое восстановление ахиллова сухожилия после разрыва обеспечивает раннее возобновление спортивной деятельности (Jackobs et al., 1978). Риск повторного разрыва небольшой (1,0—1,7%). Цель оперативного вмешательства — восстановить нормальную длину сухожилия.
Не существует единого мнения по поводу продолжительности периода иммобилизации. Бескин и др. сравнивали две группы пациентов с ранним и поздним периодом восстановления. Средняя продолжительность периода иммобилизации в первой группе составила 3,5 недели, во второй — 5,5. Снятие гипсовой повязки у пациентов первой группы происходило в среднем через 7,2 недели, у пациентов второй группы — через 8 недель. По мнению Ренстрёма (Renstrom, личное общение, 1991), иммобилизация стопы и голеностопного сустава в положении подошвенного сгибания более чем 14 дней отрицательно влияет на положительные результаты оперативного вмешательства. Соответствующее натяжение единицы трехглавая мышца икры — ахиллово сухожилие, достигнутое во время проведения операции, следует сохранить, сокращая период иммобилизации и постепен
ГЛАВА 12. ПОВРЕЖДЕНИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
177
но выполняя активное дорсальное выпрямление голеностопного сустава. Подошвенное сгибание 0—20° следует начинать через 1—2 недели. Активное движение поддерживает натяжение, предотвращает образование слипшихся рубцов между сухожилием, перитендоном и окружающими тканями и способствует ремоделированию сухожилия.
Осложнения
Нистор (Nistor, 1981), проанализировав 2647 случаев разрыва ахиллова сухожилия, обнаружил следующие осложнения после хирургического лечения: глубокую инфекцию — 1 %, свищ — 3 %, некроз кожи или сухожилия — 2 %, повторный разрыв — 2 %. Среди других осложнений были гематомы, поверхностные инфекции, гранулёмы и адгезии кожи (5 %).
Бескин и др. подчеркивают, что операцию можно выполнять только при хорошем состоянии кожи.
БОЛЕЗНИ УЧАСТКА ПЯТОЧНОГО ПРИКРЕПЛЕНИЯ И СУМОК
Участок прикрепления ахиллова сухожилия защищен двумя сумками: подкожной и ретрокальканеальной. Эти две сумки могут воспаляться и гипертрофироваться в следующих ситуациях:
1)	чрезмерная пронация задней поверхности ноги во время фазы постановки ноги при беге;
2)	полая стопа;
3)	чрезмерная нагрузка;
4)	неадекватная обувь;
5)	чрезмерное трение задника обуви о внешнюю часть пятки.
Бурсит ахиллова сухожилия является по своей природе чисто механическим: давление на выступающую верхнюю часть пяточной кости и повторяющееся аномальное использование приводят к хроническому воспалению сумки (бурситу). Хаглунд (Haglund, 1928), описывая случай хронического ретрокалька-неального бурсита, отмечал роль характерной формы пяточной кости. Когда верхний задний угол пяточной кости образует острый и выпуклый угол между обувью и пяткой, возникает неконгруэнтность, таким образом ахиллово сухожилие ущемляется между задником обуви и выступающим углом пяточной кости (рис. 12.17).
Фоулер и Филип (Fowler, Philip, 1945) также высказали предположе-
Рис. 12.17______________________________
Структура болезни Хаглунда: выступающий верхний задний угол пяточной кости, хронический ретрокальканеальный бурсит и перитендинит ахиллова сухожилия (данные, полученные методом магнитно-ядерного резонанса)
178
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 12.18___________
Латеральная проекция задней поверхности ноги: выступающая задневерхняя граница пяточной кости (заштрихованная стрелка) и костный шип пяточной кости (незаштри-хованная стрелка)
ние, что форма пяточной кости определяет данное состояние. Они измеряли угол между наиболее задней и наиболее нижней (подошвенной) поверхностью пяточной кости и обнаружили, что у симптомных больных он превышает 75 %, а у бессимптомных составляет в среднем 44—69°.
Фиаменго и др. (Fiamengo et al., 1982) указывали на важность правильной клинической оценки. Она может включать: хроническую боль в задней части пяты, кальцифицированный дистальный участок ахиллова сухожилия, костный шип в середине задней поверхности пяточной кости (рис. 12.18) и отек мягкой ткани проксимально к участку прикрепления ахиллова сухожилия. В симптоматических случаях отмечаются следующие признаки: выступающий задневерхний пяточный выступ, относительно увеличенная горизонтальная длина пяточной кости и наличие заднего пяточного шипа. Эти факторы могут привести к увеличению патологического давления на ахиллово сухожилие пациента. Может возникнуть следующая последовательность событий: повторяющаяся микротравма или макротравма сухожилия, ведущая к значительным или микроскопическим разрывам коллагеновых волокон, следствием которых является образование рубца и снижение васкулярности и эластичности сухожилия.
Консервативное лечение и профилактика
Аномальное внешнее давление в случае ретрокалька-неального бурсита следует устранять следующим образом:
1.	Использование противовоспалительных препаратов во время ранней стадии консервативного лечения.
2.	Инъекция стероидных растворов в ретрокальканеальную сумку, но не в сухожилие.
3.	Применение физиотерапевтических процедур, включая ионофорез, фонофорез, электростимуляцию нервов.
4.	Снижение величины пробегаемого отрезка; покой в тяжелых случаях.
5.	Выбор адекватной обуви.
6.	Удаление или смягчение задника обуви.
7.	Вкладывание смягчающей стельки для защиты поврежденного участка от раздражения.
ГЛАВА 12. ПОВРЕЖДЕНИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
179
Рис. 12.19________________________________
Неполная резекция кости в случае болезни Хаглунда, ведущая к рецидиву ретрокалька-неального бурсита
8.	Ношение рекомендуемой специалистами обуви.
9.	На 3—4 недели может накладываться короткая гипсовая повязка, позволяющая ходить, в определенной степени тренироваться и поддерживать уровень подготовленности сердечно-сосудистой системы.
Хирургическое лечение
В случае если консервативное лечение не дает результатов, прибегают к хирургическому лечению, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение. При этом следует удалить костные выступы, которые могут раздражать ахиллово сухожилие (Jones, James, 1984) (рис. 12.19).
Послеоперационный режим
В случае частичной остеотомии пяточной кости послеоперационный режим такой, как и при перитендините ахиллова сухожилия.
ЛИТЕРАТУРА
Агпег, О & Lindholm, А. (1999) Subcutaneous rupture of the Achilles tendon, a study of 92 cases. Acta Chir. Scand. 239(Suppl.), 1—51.
Barfred, T. (1993) Achilles tendon rupture: aetiology and pathogenesis of subcutaneous rupture assessed on the basis of literature and rupture experiments on rats. Acta Orthop. Scand. 152 (Suppl.), 1—124.
Beskin. J.L., Sanders, R.A., Hunter, S.C. &Hughston, J.C. (1987) Surgical repair of Achilles tendon ruptures. Am. J. Sports Med. 15(1), 1—8.
Clement, DB , Taunton, J.E. & Smart, G.W. (1984) Achilles tendinitis and peritendinitis: etiology and treatment. Am. J. Sports Med. 12(3), pp. 179—184.
Cummins, E J., Anson, B.J., Carr, B.W. &Wnght, R.R. (1946) The structure of the calcaneal tendon (of Achilles) in relation to orthopaedic surgery Surg. Gynecol. Obstet. 83, 107—110.
Curwin, S. & Stanish, W.D. (1984) Tendinitis: Its Etiology and Treatment. Collamore Press, Lexington, Toronto.
Davidson, R.G. & Taunton, J.E. (1987) Achilles tendinitis. In R.J. Shepard & J.E. Taunton (eds) Foot and Ankle in Sport and Exercise, Vol. 23, pp. 71—79. Karger, Basel.
Domingo-Pech, J., Girvent, F. & Huguet, J. (1981) Anatomia comparada del sistema Aquileocalcaneo-plantar. Chir. Piede-Foot Surg. 5(1), 1—8.
Fiamengo, S.A., Warren, R.F., Marshall, J.L., Vigonta, V.T. & Hersh, A. (1982) Posterior heel pain associated with a calcaneal step and Achilles tendon calcification. Clin. Orthop Rel. Res. 167, 203—211.
Fowler, A. & Philip J.F. (1945) Abnormality of the calcaneus as a cause of painful heel: its diagnosis and operative treatment. Br. J. Surg. 46, 484—498.
Haglund, P. (1928) Beitrag zur Klinik der Achilles Sehne (Clinical conditions of the Achilles tendon). Zeitschr. Orthop. Chir. 49, 457.
12*
180
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Jacobs, D., Martens, М., Van Audekerke, R., Mulier, J.C. & Mulier, F.R. (1998) Comparison of conservative and operative treatment of Achilles tendon rupture. Am. J. Sports Med. 6, 107—111.
James, S.L., Bates, B.T. & Osternig, L.R. (1998) Injuries to runners. Am. J. Sports Med. 6(1), 40-50.
Jones, D.C. & James, S.L. (1984) Partial calcaneal ostectomy for retrocalcaneal bursitis. Am. J. Sports Med. 12(1), 72—73.
Keene, J.S., Lash, E.G., Fisher, D.R. & De Smet, A.A. (1989) Magnetic resonance imaging of Achilles ruptures. Am. J. Sports Med. 17, 333—337.
Lea, R.B. & Smith, L. (1972) Non surgical treatment of tendo Achillis rupture. J. Bone Joint Surg. 54A, 1398—1401.
Leach, R.E., James, S.L. & Wasilewski, S. (1981) Achilles tendinitis. Am. J. Sports Med. 9(2), 93—98.
Ljungqvist, R. (1968) Subcutaneous partial ruptures of the Achilles tendon. Acta Orthop. Scand. 113(Suppl.), 1—86.
Ma, G.W. & Griffith, T.G. (1977) Percutaneous repair of acute closed ruptured Achilles tendon: a new technique. Clin. Orthop. Rel. Res. 128, 247—255.
Mellion, M.B., Walsh, W.M. & Shelton, G.L. (1990) The Team Physician Handbook. Hanley & Belfus, Philadelphia and Mosby Yearbook, Chicago.
Millar, A-P. (1979) Strains of the posterior calf musculature ('tennis leg'). Am. J. Sports Med. 7(3), 172—174.
Nelen, G., Martens, M. & Burssens, A. (1989) Surgical treatment of chronic Achilles tendinitis. Am. J. Sport Med. 17(6), 754—759.
Nistor, L. (1981) Surgical and non-surgical treatment of Achilles tendon rupture; a prospective randomized study. J. Bone Joint Surg. 63A, 394—399.
O'Brien, T.O. (1984) The needle test for complete rupture of the Achilles tendon. J. Bone Joint Surg. 66A, 1099—1101.
Pagliano, J. (1987b) Soft tissue injuries of the foot tendinous lesions. In R.J. Shephard & J.E. Taunton (eds) Foot and Ankle in Sport and Exercise, Vol. 23, pp. 161—168. Karger, Basel.
Perugia, L., Ippolito, E. & Postacchini, F. (1981) I Tendini Biologia, Patologia, Clinica (Biology, pathology and clinical disorders of tendons). Masson, Milano, Italia.
Puddu, G., Ippolito, E. & Postacchini, F. (1996) A classification of Achilles tendon disease. Am. J. Sports Med. 4, 145—150.
Subotnick, S.L (1999) The Running Foot Doctor. World Publication, California.
Turco, V.J. & Spinella, A.J. (1987) Achilles tendon ruptures — peroneus brevis transfer. Foot Ankle 7(4), 253—259.
ГЛАВА 13
Острые повреждения голеностопного сустава
Повреждения голеностопного сустава часто встречаются у спортсменов и составляют около 10—15 % всех травм (Hunter-Griffin, 1990). Это связано с вращением голеностопного сустава во время бега, а также с потребностью в стабильном голеностопном суставе как основе нижней конечности. Острые повреждения, такие, как переломы и растяжения, как правило, происходят в результате рубящих движений или движений из стороны в сторону, характерных для таких видов спорта, как баскетбол и футбол. Однако усталостные повреждения, такие, как тендинит, бурсит и усталостные переломы характерны для спортсменов, занимающихся видами спорта, требующими проявления выносливости.
Растяжения связок голеностопного сустава — одна из наиболее типичных причин прерывания тренировочного процесса, которая может привести к появлению хронических болей и надолго вывести спортсмена из строя, поэтому необходима профилактика повреждений голеностопного сустава.
Рассмотрим функциональную анатомию голеностопного сустава, наиболее типичные острые и усталостные повреждения, а также методы их лечения и предупреждения.
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Анатомия голеностопного сустава включает дистальный конец малоберцовой кости, латеральную лодыжку, суставной конец большеберцовой кости и таранную кость. Кончик дистального конца большеберцовой кости представляет собой медиальную лодыжку. Дистальный конец большеберцовой кости образует свод, который вместе с лодыжками сочленяется со сводом таранной кости. Латеральная лодыжка длинная и прямоугольная, а медиальная — короткая и широкая. Подобная анатомия обеспечивает инверсионную подвижность подошвенного сгибания, в то время как в эверсии и тыльном сгибании голеностопный сустав является стабильным. Лодыжки и свод большеберцовой кости образуют "гнездо”, или паз для прикрепления шипа, представляющего собой тело таранной кости. Подобная костная структура обеспечивает врожденно стабильный сустав (Wilson, 1990).
Три связочных комплекса способствуют стабильности голеностопного сустава: латеральные связки, дельтовидная связка и межберцовый синдесмоз. Латерально передние и задние таранно-малоберцовые и пяточно-малоберцовые связки предотвращают инверсию и переднее выдвижение таранной кости на большеберцовую кость и лодыжки. Медиальная дельтовидная связка имеет форму треугольника с глубоким и поверхностным компонентами. Чтобы были возможны эверсия и отведение, оба компонента должны быть повреждены. Наконец, при травме, связанной с отведением или на
182
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ружным вращением, межберцовый синдесмоз может растянуться или разорваться, что приводит к наиболее тяжелому виду повреждения голеностопного сустава (Boytim et al., 1991).
Функционально голеностопный сустав является блоковидным и при тыльном сгибании происходит эверсия и наружное вращение, поэтому если имеет место эверсия, на малоберцовую кость воздействует нагрузка, что, как правило, приводит к расширению голеностопного «шипа». Таким образом, при тыльном сгибании отмечается костная стабильность вследствие плотного вхождения таранной кости в свод большеберцовой кости. Таранная кость сужается назад и расширяется вперед. Поэтому при тыльном сгибании она "заклинивается", а при подошвенном сгибании имеет большую подвижность. Повреждения голеностопного сустава чаще всего происходят, когда спортсмен удерживает равновесие на плюснах и готов передвигаться из стороны в сторону. В процессе реабилитации необходимо акцентировать внимание на укреплении малоберцовых мышц, а также передней большеберцовой, поскольку эти мышцы обеспечивают устойчивое положение при тыльном сгибании и эверсии (Mann, 1986).
Травмы в спорте, как правило, характеризуются невысокой скоростью, поэтому неустойчивое положение или подошвенное сгибание, характерное для многих видов спортивной деятельности, ведет к повреждению латерального связочного комплекса, в отличие от переломов, которые имеют место при повреждениях, полученных при высокой скорости. Только при воздействии большой силы на голеностопный сустав в положении тыльного сгибания отмечаются более серьезные повреждения, такие, как переломы или травмы межберцового синдесмоза. Важно также не забывать о понятии "кольцо", согласно которому лодыжки, свод большеберцовой кости и таранная кость взаимосвязаны медиально, латерально и через межберцовый синдесмоз и образуют "кольцо". Повреждение одной стороны "кольца", например дельтовидной связки, часто сопровождается повреждением его противоположной стороны, например переломом латеральной лодыжки с повреждением или без повреждения межберцового синдесмоза.
Во время бега голеностопный сустав выполняет функцию амортизатора силы соприкосновения стопы с поверхностью. Величина этой силы в 2-3 раза превышает величину вертикальных сил, которые действуют при ходьбе. Голеностопный сустав осуществляет амортизацию с помощью быстрого тыльного сгибания в момент контакта стопы с поверхностью. Мышцы, окружающие сустав, уменьшают величину этих сил и защищают суставные поверхности большеберцовой и таранной костей (Mann, 1982, 1986).
ОСТРЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Переломы в спорте не являются типичным повреждением, поэтому диагноз "перелом" требует соответствующей и адекватной рентгенологической оценки. Каждое повреждение голеностопного сустава, характеризующееся локализованными болезненными ощущениями над лодыжками или непроходящей болью, потерей движения и отечностью, не исчезающей после 48 ч, требует соответствующего рентгенологического обследования.
В случае перелома латеральной лодыжки без смещения накладывается гипсовая повязка на короткий период времени или используется функцио
ГЛАВА 13 ОСТРЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
183
нальный ортопедический аппарат до исчезновения начальных симптомов. После этого пациент может перейти на шарнирный ортопедический аппарат, обеспечивающий диапазон движения и защищающий от инверсионноэверсионной нагрузки (Wilson, 1990).
С другой стороны, если поврежден голеностопный «шип» с результирующим подвывихом таранной кости или расширением медиального «шипа», необходима анатомическая репозиция. Она включает, как правило, открытую репозицию и внутреннее фиксирование латеральной лодыжки с фиксацией винтом переломов и нейтрализующей пластинкой на латеральной части дистального конца малоберцовой кости. Может также потребоваться открытая реконструкция дельтовидной связки в зависимости от адекватности исходной репозиции латеральной лодыжки.
Около 15 % всех острых спортивных травм — это растяжения связок голеностопного сустава, 85 % из них — растяжения инверсионного типа (Henry, 1983). Большинство этих травм касается латеральных связок сустава и включает "двойную" травму связок, т.е. повреждение передней таранно-малоберцовой и пяточной малоберцовой связок. В более тяжелых случаях повреждается и межберцовый синдесмоз. Значительно реже встречаются повреждения дельтовидной связки. Все эти повреждения, исключая повреждения межберцового синдесмоза и дельтовидной связки, можно лечить консервативным путем. Что касается повреждения межберцового синдесмоза, то оно требует открытой репозиции и внутреннего фиксирования, в случае разрыва дельтовидной связки может потребоваться открытая реконструкция.
Большинство растяжений связок голеностопного сустава лечится консервативным путем. Назначается покой и ограничение активности с помощью наложения гипсовой повязки (воздушной или гелевой) или соответствующего ортопедического аппарата. Можно также использовать двухстворчатую повязку, которую следует снимать во время выполнения упражнений. При незначительных повреждениях можно туго забинтовать голеностопный сустав. Кроме того, сразу после повреждения прикладывается лед. В зависимости от болевых ощущений активное выполнение движений следует начинать как можно раньше. Для снятия болевых ощущений и отечности применяют нестероидные противовоспалительные препараты. Акцент делается на раннее выполнение движений с полной амплитудой, чтобы не допустить контрактуры ахиллова сухожилия и последующего ограничения подошвенного сгибания. После восстановления нормального диапазона движений и походки повязку снимают и пациент использует "воздушную" или гелевую повязку в обуви для устойчивости. В этот период основное внимание уделяют укреплению малоберцовых мышц и мышц переднего компарт-мента. После восстановления силы приступают к выполнению упражнений на гибкость и координацию (McBryde, 1991; Yngve, 1991).
Хронические боли после растяжения связок голеностопного сустава могут привести к серьезным нарушениям трудоспособности (Grana, 1990); 40 % пациентов с острыми растяжениями голеностопного сустава испытывают болевые ощущения (Ferkel, 1988). Больной, как правило, жалуется на боли в передней и латеральной части сустава, нередко боль ощущается в пазухе предплюсны и в передней таранно-малоберцовой и пяточной малоберцовой связках. Нередко болевые симптомы проявляются на протяжении нескольких месяцев. Начальное лечение предусматривает передвижение на костылях, иммобилизация не осуществляется, стопа и голеностопный сустав оказываются согнутыми в подошве или в положении equinus. По мере
184
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
возобновления пациентом обычной активности он ощущает симптомы слабости, утомления, боли, блокирования сустава. Физическое обследование показывает крепитацию и отечность его, а также изменение цвета.
Дифференциальный диагноз включает следующие важные диагностические категории (Grana, 1990):
{.Неполная реабилитация. После растяжения связок голеностопного сустава наиболее типичной причиной продолжающихся хронических болевых ощущений является неполная реабилитация. Она обычно проявляется такими физическими показателями, как атрофия мышц икры и стопы, и контрактура ахиллова сухожилия. Наиболее важным аспектом лечения растяжений связок голеностопного сустава является полная реабилитация движения и силы мышц стопы и голеностопного сустава.
2.	Невыявленная предыдущая травма:
а)	повреждение связки синдесмоза может быть источником непрекра-щающейся боли; в этом участке рентгенограмма может показать гетеротопический оссификат;
б)	остеохондральное повреждение таранной кости может также служить причиной хронической боли в области голеностопного сустава. Может возникнуть необходимость в артроскопическом лечении, включающем иссечение осколков и хирургическую обработку повреждения или открытую репозицию с внутренним фиксированием неповрежденного осколка;
в)	множество разных переломов в области стопы и голеностопного сустава могут напоминать растяжение голеностопного сустава. Это переломы переднего отростка пяточной кости, латерального отростка таранной кости и др.;
г)	у детей повреждения эпифиза и усталостные переломы могут "маскироваться" под растяжение голеностопного сустава и обусловливать длительные симптомы;
д)	хроническую боль вызывают также подвывихи малоберцового сухожилия; иногда подвывих можно воспроизвести эверсией или тыльным сгибанием стопы. Для устранения этой проблемы необходимо осуществить реконструирование удерживателя малоберцового сухожилия.
3.	Врожденные аномалии. Соединение (коалиция) предплюсны или дополнительная ладьевидная кость могут вызывать хроническую боль после растяжения голеностопного сустава.
4.	Редко могут появляться новообразования. Наиболее типичные, которые могут вызывать боль после растяжения голеностопного сустава — киста таранной или кубовидной кости или остеома таранной кости. На рис. 13.1 приводится алгоритм оценки и лечения хронических болей голеностопного сустава. У большинства больных можно предотвратить развитие подобных синдромов хронической боли.
Разрыв сухожилия
Эксцентрическая нагрузка ахиллова сухожилия приводит к полному его разрыву. Чаще всего это происходит у спринтеров или у спортсменов, занимающихся видами спорта, в которых используется ракетка. Пострадавший ощущает резкий и болезненный "хлопок", вроде его сильно ударили. Тест Томпсона позволяет определить наличие полного разрыва. Пациент ложится на живот, колени согнуты под утлом 90° и сжимают икры обеих ног. При неповрежденном ахилловом сухожилии произойдет пассив-
ное подошвенное сгибание стопы. При частичном разрыве осуществляют иммобилизацию приблизительно на 4 недели в положении подошвенного сгибания стопы. Со временем больной начинает выполнять упражнения с амплитудой движения, упражнения для укрепления икроножных мышц. Возвращение в спорт откладывается примерно на 4—6 месяцев в зависимости от силы и диапазона движений (Clancy et al., 1976; McBryde, 1991).
При полном разрыве требуется хирургическое восстановление, когда позволяет это сделать медицинское состояние больного. Восстановление разорванного ахиллова сухожилия является обязательным для спортсменов высокого уровня. Нередко это сухожилие усиливают с помощью подошвенной мышцы или части короткой малоберцовой мышцы (McBryde, 1991).
Возможен также разрыв большеберцового сухожилия. Резкое развитие деформации плоской стопы — симптом разрыва заднего большеберцового сухожилия. Ранний диагноз позволяет восстановить его после периода иммобилизации.
УСТАЛОСТНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
Соединительные ткани представляют собой упрутовяз-кий материал, который проявляет различные реакции на макротравму и микронагрузку. Усталостное повреждение происходит вследствие повторяющихся неразрушительных субмаксимальных микронагрузок.
186
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Мышца обладает высокой способностью реагировать на предъявляемые к ней требования. Соединительные ткани, связки и кости реагируют менее быстро. Например, кости требуется приблизительно 2 недели, чтобы отреагировать на новый режим нагрузки. Сила мышц увеличивается быстрее, чем сила кости, и через 2 недели после начала программы тренировок происходит дисбаланс между силой мышцы и силой кости, поскольку последняя еще не успела прореагировать на новые условия нагрузки. Таким образом, усталостные переломы могут возникнуть вследствие выполнения чрезмерно большого объема нагрузки за короткий промежуток времени. Другими факторами, которые способствуют усталостным повреждениям, являются жесткая поверхность, неадекватная обувь, а также гормональные факторы у женщин, связанные с началом половой зрелости или аменореей (Yngve, 1990).
Синдром "ударения"
Хроническое воспаление в области голеностопного сустава может привести к болевым ощущениям при двигательной активности. Они могут возникать в связи с образованием остеофитов в шейке таранной кости или воспалением в участке несоединенной (несросшейся) треугольной кости или заднего отростка таранной кости. Для диагностики используются рентгенограммы и сканы кости. Консервативным путем эти проблемы устраняют с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов, льда и ограничения уровня активности. Для диагностики и лечения нередко используется артроскопия. Шпоры удаляют, а хронически воспаленную синовию иссекают (Grana, 1990).
Тендинит
Хронический тендинит может поражать малоберцовые сухожилия, задние большеберцовые сухожилия или ахиллово сухожилие. Обычно отмечается локализованное воспаление, сопровождающееся болевыми ощущениями и возникновение болевых симптомов при активном сокращении мышечного сухожилия. Кроме того, может наблюдаться местная отечность вдоль сухожилия, а также крепитация (McBryde, 1991).
Лечение предусматривает покой и ограничение или модификацию активности, применение нестероидных противовоспалительных препаратов, прикладывание льда, а также использование соответствующих ортопедических приспособлений.
При обследовании больных с хроническим тендинитом нередко используют метод магнитно-ядерного резонанса. Участки с аномальными импульсами свидетельствуют о дегенеративном изменении в сухожилии и необходимости оперативного вмешательства. Тендинозный участок подвергают лечению путем иссечения гипертрофической дегенеративной ткани с последующим восстановлением и лечением в соответствии с методами, которые применяются при остром разрыве. Послеоперационное лечение такое, как и после восстановления (Schepsis, Leach, 1987).
ГЛАВА 13 ОСТРЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
187
Бурсит
В медиальной и латеральной частях голеностопного сустава находится ряд синовиальных сумок, в которых возникает воспаление, наиболее важная из них — ретрокальканеальная. Больной испытывает боль в передней части ахиллова сухожилия; отмечается также местная отечность. Лечение такое, как в случае тендинита. Если оно не дает положительных результатов, то пораженный участок необходимо исследовать, осуществив разрез медиально к ахилловому сухожилию, бурсектомию, а также удалив заднюю часть утла пяточной кости с помощью остеотома.
Усталостный перелом
Приблизительно 60 % усталостных переломов приходится на возраст старше 20 лет, 1/3 — на возрастной диапазон 15—20 лет и всего 10% переломов — на возраст до 15 лет (Yngve, 1990). Голеностопный сустав не является типичным участком усталостных переломов, однако могут иметь место переломы дистальной части малоберцовой кости, а также усталостные переломы медиальной части лодыжки. Диагноз ставят на основании локализованных болезненных ощущений и рентгенограмм. Если рентгенограмма не показывает перелома, а симптомы его не исчезают, целесообразно прибегнуть к сцинтиграфии.
ПРОФИЛАКТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ
Ортопедические аппараты и бинтование
Профилактика повреждений голеностопного сустава должна основываться на функциональной анатомии и биомеханике голеностопного сустава. Таким образом, все что можно сделать для обеспечения устойчивости голеностопного сустава в функциональном положении, способствует профилактике повреждений сустава. Уязвимость голеностопного сустава в этом положении обусловливает вероятность повреждений латеральных связок сустава. С целью профилактики применяют различные ортопедические аппараты и приспособления.
Заслуживают внимания три типа ортопедических приспособлений для голеностопного сустава (рис. 13.2). Наиболее ограничивающим является приспособление, имеющее блок у голеностопного сустава, который существенно защищает от инверсионно-эверсионных нагрузок и обеспечивает сгибание—разгибание голеностопного сустава с определенной степенью ограничения. Предпочтительно использовать этот ортопедический аппарат после значительного повреждения или переломов в качестве промежуточного вида лечения перед началом функциональной активности, а также в раннем ее периоде. Его можно использовать также после хирургического восстановления связки голеностопного сустава.
Второй тип ортопедического приспособления является стремяобраз-ным со специальной прокладкой (воздушной или из гелевого материала). Оно применяется во время острой фазы после растяжения голеностопного сустава или при попытке больного вернуться к физической активности. Его недостаток состоит в том, что оно может недостаточно плотно прилегать у лиц с худощавыми голенями.
188
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 13.2____________
Виды ортопедических аппаратов для защиты голеностопного сустава после его растяжения: а — голеностопный ортопедический аппарат для защиты от более серьезных повреждений; может сниматься во время выполнения упражнений; б — стабилизатор голеностопного сустава (со шнурками), используемый для восстановления функции; в — стремяобразная шина, обеспечивающая промежуточную защиту, которая может сниматься во время выполнения упражнений
Третий тип — это "мягкий" ортопедический аппарат: от "рукава", который одевается вокруг голеностопного сустава и фиксирует его, до стабилизирующего устройства со шнурками, которое может включать металлический или пластиковый стержень на латеральной части. Эти аппараты применяются в процессе возвращения к активности, а также в профилактических целях.
Используются также специальные вставки или вкладыши в обувь. Например, если у пациента проблемы с ахилловым сухожилием, а также тендинит задней части большеберцовой кости, можно использовать специальный вкладыш, поддерживающий свод стопы.
Нередко прибегают к бинтованию голеностопного сустава. В ряде исследований отмечалась эффективность бинтования, однако не было показано, что этот метод обеспечивает стабильность сустава в течение длительного отрезка времени. Бинт ослабевает уже спустя 20—30 мин после начала упражнений. Тем не менее бинтование может применяться после острого повреждения, а также в промежутке между реабилитационными занятиями.
РЕАБИЛИТАЦИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Фаза 1: острая стадия
1.	Лед: прикладывается на 15—20 мин каждые 2 ч.
2.	Компрессия: "пончикообразная прокладка", переплетение "открытая корзина".
3.	Костыли.
4.	Упражнения: пассивная амплитуда движений, выполняется с амплитудой, при которой не возникает боли, 4 раза в день по 10—15 мин.
Фаза 2: подострая стадия
1.	Лед: продолжать лечение льдом, можно использовать контрастные ванны.
2.	Компрессия: продолжать п. 1, можно начинать легкий массаж.
ГЛАВА 13. ОСТРЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
189
Рис. 13.з___________:_________________
Специальная доска, которая применяется для восстановления нервно-мышечной координации перед восстановлением функции
3.	Костыли: можно обходиться без костылей, если отсутствует боль.
4.	Упражнения: продолжать упражнения с пассивной амплитудой движений, постепенно переходя к активной амплитуде движений. Можно выполнять изометрические упражнения для голеностопного сустава.
5.	Другие методы лечения: можно применять пульсирующий ультразвук, электростимулирование, а также выполнять упражнения на велоэргометре при условии адекватной амплитуды движений.
Фаза 3: стадия предактивности
1.	Лед: лечение льдом продолжают, если отечность не проходит, в противном случае лед можно прикладывать после выполнения упражнений.
2.	Можно продолжать накладывать тугую повязку или использовать ортопедические приспособления.
3.	Упражнения: выполнять упражнения с резиновой трубкой; начать упражнения на растягивание, используя метод улучшения нервно-мышечной передачи импульсов; начинаем балансирование на одной ноге.
4.	В случае необходимости используйте другие методы для устранения болевых ощущений и отечности.
Фаза 4: стадия активности
1.	Лед: прикладывают после лечения.
2.	Бинтование/ортопедический аппарат.
3.	Упражнения: силовые упражнения, включая метод улучшения нервно-мышечной передачи импульсов, упражнения с резиновой трубкой. Упражнения на растягивание. Подъемы на пятке/кончиках пальцев, эксцентрические упражнения. Упражнения на сохранение равновесия на доске (рис. 13.3).
4.	Начинайте программу занятий бегом трусцой — ходьбой. Можно использовать плиометрику.
Фаза 5: возвращение к спортивной деятель-ности/поддержание достигнутого уровня
1.Лед: продолжать, если необходимо.
2.	Бинтование/ортопедический аппарат.
3.	Упражнения: занятия силовой направленности 3 раза в неделю. Ежедневное выполнение упражнении на растягивание. Три раза в неделю использовать метод улучшения нервно-мышечной передачи импульсов. Плиометрика — 3 раза в неделю.
4.	Спортсмен не должен испытывать болевых ощущений. Не должно быть отечности.
190
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Фаза 6: поддерживающая программа двигательной активности
1.	Активный диапазон движений: следует начинать активные движения: сгибание стопы назад, подошвенное сгибание, супинация и пронация. Поднимание пальцами мелких предметов.
2.	Упражнения силовой направленности: упражнения с резиновой трубкой. На более поздних этапах могут использоваться отягощения для го-леностопа, поднимание на пятках/носках, упражнения на тренажере.
3.	Изометрика: все движения в голеностопном суставе.
4.	Упражнения на растягивание: выполняются без болевых ощущений. Растяжение ахиллова сухожилия в положении ног согнутых/выпрямлен-ных в коленных суставах.
5.	Проприцептивные упражнения: можно начинать с балансирования на одной ноге (глаза открыты/закрыты) и переходить к выполнению упражнений на специальной доске.
6.	Плиомстрика: начинайте с прыжков на двух ногах, переходя к прыжкам на одной ноге. На более поздних этапах можно выполнять прыжки на наклонной доске.
Программа профилактики повреждений голеностопного сустава
Занятия по программе профилактики повреждений голеностопного сустава следует проводить минимум 3 раза в неделю. Она должна включать постуральную оценку для определения мышечной слабости, подвижности, наличия плоского или высокого свода.
1.	Поднимания на носках/пятках (40 повторений).
2.	Упражнения силовой направленности (40 повторений):
а)	тыльное сгибание;
б)	подошвенное сгибание;
в)	супинация;
г)	пронация.
3.	Упражнения на равновесие (5 мин)
4.	Плиометрика (5 мин).
5.	Упражнения на растягивание (5 мин).
Поднимания на носках/пятках выполняют индивидуально или в процессе ходьбы на носках/пятках на дистанцию 45 м. Упражнения силовой направленности выполняют с резиновой трубкой или используя ручное сопротивление. Упражнения на равновесие выполняют на одной ноге (со зрительным / без зрительного контроля) или на специальной доске.
ЛИТЕРАТУРА
Boytim, M.J., Fischer, D.A. & Neumann, L. (1991) Syndesmotic ankle sprains. Am. J. Sports Med. 19(3), 294—298.
Clancy, W.G., Neidhart, D. & Brand, R.L. (1996) Achilles tendinitis in runners: A repoit of 5 cases. Am. J. Sports Med. 4, 46—47.
Grana, W.A. (1990) Chronic pain persisting after ankle sprain. J Musculoskeletal Med. 6, 35—49.
Henry, J. (1983) Lateral ligament tears of the ankle, 1-6 years follow-up: study of 202 ankles. Orthop. Rev. 10, 31—39.
ГЛАВА 13. ОСТРЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
191
Hunter-Griffin, L.Y. (1990) Injuries to the leg, ankle, and foot. In J.A. Sullivan & W A. Grana (ed) The Pediatric Athlete, pp. 187-98. American Academy of Orthopaedic Surgeons, Park Ridge, Illinois.
McBryde, A.M. (1991) Disorders of the ankle and foot. In W.A. Grana & A. Kalanek (ed) Clinical Sports Medicine, pp. 466—489. WB Saunders, Philadelphia.
Mann, R.A. (1982) Biomechanics of running. In R.A. Mann (ed) American Academy of Orthopedic Surgeons Symposium on the Foot and Leg in Running Sports, pp. 30-44. CV Mosby, St Louis.
Mann R.A. (1986) Biomechanics of the foot and ankle. In R.A. Mann (ed) Surgery of the Foot and Leg in Running Sports, pp. 1-30. CV Mosby, St Louis.
Schepsis, A.A. & Leach, R.E. (1987) Surgical management of Achilles tendinitis. Am. J. Sports Med. 15, 308—315.
Wilson, F.C. (1990) The pathogenesis and treatment of ankle fractures. In W.B. Greene (ed) American Academy of Orthopaedic Surgeons Instructional Course Lectures, Vol. 39. CV Mosby/ St Louis.
Yngve, D.A. (1990) Stress fractures in the pediatric athlete. In J.A. Sullivan & W.A. Grana (eds) The Pediatric Athlete, pp. 203-10. American Academy of Orthopaedic Surgeons, Park Ridge, Illinois.
Yngve, D.A. (1991) Evaluation and management of ankle joint problems in the runner. In W.A. Grana (ed) Techniques in Orthopaedics: Runner's Injury, Vol, 5. No. 3, pp. 30-40. Aspen Publishers, Frederick, Maryland.
ГЛАВА 14
Хронические повреждения голеностопного сустава
Наиболее частыми повреждениями в спорте являются растяжения латеральной связки голеностопного сустава. Ранний диагноз, функциональное лечение и реабилитация — основные условия профилактики хронической недостаточности связок голеностопного сустава. Острые повреждения связок могут быть I, II и III степени, в зависимости от повреждения связочных и капсулярных структур и степени нарушения функции. Наиболее уязвимой латеральной связкой голеностопного сустава
Рис. 14.1________________________________
Нормальная анатомия латеральной части голеностопного сустава.
По данным Карлссон и др. (1989)
является передняя таранно-малоберцовая связка (ПТМС), повреждения которой составляют примерно 2/3 всех повреждений связок голеностопного сустава (рис. 14.1); у 20 % больных наблюдается полный разрыв ПТМС и пяточно-малоберцовой связки (ПМС).
Рекомендуемым лечением является программа реабилитации с функциональным лечением, т.е. активные упражнения с амплитудой движений, упражнения на координацию, укрепление малоберцовых мышц. Удовлетворительные результаты после функционального лечения получены у 80—90 % больных. Примерно у 10—20 % пациентов, несмотря на адекватное начальное лечение, может развиться хроническая нестабильность сустава.
НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Нестабильность голеностопного сустава включает механическую нестабильность (МН) или функциональную нестабильность (ФН): МН определяется на основании объективных измерений (например, стандартная нагрузочная рентгенография), а ФН — исходя из субъективных ощущений спортсмена. Функциональная нестабильность — наиболее типичное и серьезное остаточное явление после острого разрыва латеральной связки.
ГЛАВА 14. ХРОНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Анатомические, биомеханические и патофизиологические факторы, лежащие в основе возникновения ФН, недостаточно изучены. Однако известно, что ФН представляет собой сложный синдром, возникновение которого связано с перечисленными выше факторами, например, это удлинение разорванных связок, т.е. МН (Karlsson et al., 1991а), проприоцептивный дефицит (Karlsson, Andreasson, 1992; Karlsson et al., 1992), слабость малоберцовых мышц (Tropp, 1985), нестабильность субтаранного сустава (Schon et al., 1991) и др. Карлссон и др. (Karlsson et al., 1991а) показали взаимосвязь между ФН и МН. Взаимосвязь между ФН и слабостью малоберцовых мышц была продемонстрирована с помощью динамометра Сувех II (Тгорр, 1985), а взаимосвязь между ФН и пониженным постуральным контролем — с использованием стабилометрических измерений, указывающих на проприоцептивный дефицит после повреждения связок. В этом исследовании, однако, постоянная взаимосвязь между ФН и МН не выявлена.
Фримен (Freeman, 1985 а, б) обнаружил, что у большинства его пациентов ФН наблюдалась после острых разрывов связок. Он установил, что проприоцептивный дефицит был наиболее важным фактором, обусловливающим возникновение ФН, в то время как МН играла менее важную роль и сама по себе не влияла на функцию голеностопного сустава.
Исследуя проприоцептивную систему голеностопного сустава, Карлссон и Андреассон (1992) обнаружили, что время реакции малоберцовых мышц было более продолжительным в механически нестабильных суставах по сравнению со стабильными. Это различие во времени реакции обусловлено отрезком времени с момента начала инверсионного движения голеностопного сустава до растяжения механорецепторов связок и суставной капсулы.
Таким образом, ФН обусловлена сочетанием МН и проприоцептивного дефицита, т.е. большим временем реакции во время быстрого инверсионного момента вращения.
ХРОНИЧЕСКАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ СВЯЗОК
Хроническая нестабильность латеральных связок голеностопного сустава развивается у 10—20 % больных после острого разрыва связок, однако хирургическое вмешательство необходимо только в отношении спортсменов. Для коррекции хронической нестабильности голеностопного сустава применяют свыше 50 различных хирургических методов.
Клинический диагноз
Первоначальный диагноз преимущественно основан на тщательном клиническом обследовании. Клиническая оценка включает тестирование признаков переднего вытяжения, а также тест супинации. Чрезмерное переднее смещение таранной кости на большеберцовой кости в голеностопном суставе указывает на разрыв и/или растяжение передней таранно-малоберцовой связки. Увеличенная супинация свидетельствует о разрыве и/или растяжении пяточно-малоберцовой связки или чаще всего указывает на сочетание недостаточности ПТМС и ПМС.
194
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рентгенографический диагноз
Точно зная о механической стабильности голеностоп-
ного сустава как в сагиттальной, так и фронтальной плоскости, мы имеем необходимую информацию для диагностической оценки хронической ФН голеностопного сустава. Контрастная артрография, двухконтрастная артрография и тендография малоберцовых сухожилий позволяют получить точную информацию о степени повреждения связок после острых разрывов, однако эти методы сегодня практически не используются.
Стандартизованные рентгенографические измерения с использованием нагрузочных рентгенограмм следует применять для дифференциальной диагностической и терапевтической оценки. Применяют два рентгенографических теста: тест латеральной нестабильности (НТК — наклон таранной кости) (рис. 14.2) и тест передней нестабильности (ПСТК — переднее смещение таранной кости) (рис. 14.3).
Механическую нестабильность можно определить у больных с односторонней нестабильностью либо при ПСТК >10 мм и НТК >9° или при ДПСТК >3 мм (т.е. разница в ПСТК между функционально нестабильным голеностопным суставом и голеностопным суставом другой конечности) и/или ДНТК >3° . Выявлена корреляция между МН и ФН.
Лечение
Консервативное лечение
Из всех спортсменов, перенесших острые повреждения связок, менее 10 % на более позднем этапе требуется стабилизирующая операция. Прежде чем принять решение о хирургическом лечении -больного с хронической недостаточностью связок, следует осуществить хорошо спланированную программу реабилитации, основанную на укреплении малоберцовых мышц и тренировке координации. Приблизительно 50 % больных с хронической ФН голеностопного сустава восстанавливают удовлетворительную функциональную стабильность после 12 недель занятий по такой программе (Karlsson et al., 19916). Цель программы — снижение слабости малоберцовых мышц, восстановление нормальной проприоцептивной функции вокруг голеностопного сустава и нормальных защитных рефлексов.
Рекомендуемая программа реабилитации для больных с хронической ФН голеностопного сустава приводится в табл. 14.1. Ее продолжительность — 12 недель. Она должна включать тренировки координации и равновесия (рис. 14.4), а также занятия силовой направленности (эксцентрические и концентрические). Последние недели программы реабилитации должны включать спортивную деятельность (рис. 14.5).
Хирургическое лечение
Несмотря на многообразие хирургических процедур, применяемых для стабилизации голеностопного сустава, большинство из них представляют собой незначительные модификации тенодеза и анатомической реконструкции.
ГЛАВА 14. ХРОНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
195
Рис. 14.2_____________________________________________________________________________
Наклон таранной кости (ТК) измеряют при супинации голеностопного сустава 10°, снимок в переднезадней проекции делают после приложения к пяточной кости на 30 с силы 150 Н (а); ТК измеряют в градусах как угол между скелетными поверхностями таранной и большеберцовой костей после приложения силы (б). Показан нестабильный голеностопный сустав при наклоне ТК, равном 17°. Средний нормальный показатель 3° (мужчины), 4° (женщины) и верхний нормальный показатель 9°. По данным Карлссон и др. (1989)
Рис. 14.3___________________________________________________________________________
Смещение передней части таранной кости (ПТК) измеряют при согнутом под углом 10° голеностопном суставе. Горизонтальную силу 150 Н прикладывают непосредственно над линией сустава в течение 30 с (а); ПТК измеряют в миллиметрах как наименьшее расстояние между скелетными поверхностями таранной и большеберцовой костей в задней части голеностопного сустава после приложения силы (б). Показан нестабильный голеностопный сустав с ПТК, равной 14 мм. Средний нормальный показатель равен 7 мм, верхнее нормальное значение равно 10 мм. По данным Карлссон и др. (1989) 13*
196
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ТАБЛИЦА 14.1
Программа реабилитации больных с хронической функциональной нестабильностью голеностопного сустава
Неделя 1
Упражнения с амплитудой движения (сгибание — разгибание) для усиления кровообращения
Сайклинг
Недели 2—4
Изометрические сокращения при сгибании, разгибании и пронации
3 х 20 повторений
3 раза • день'1
Удерживать сокращение 3 х 10 с; расслабление 2 — 6 с между каждым
сокращением
3 мин,
2 раза • день'
Упражнения для стоп:
Катать мячик под стопой вперед—назад и из стороны в сторону
Поднимать пальцами мелкие предметы
Тренировка равновесия и координации:
Поднимание на носках
Ходьба на носках/обычная ходьба
Бег трусцой на месте
Бег трусцой на мягком мате
Ходьба вдоль зигзагообразных линий вперед—назад и из стороны в сторону
Увеличивать интенсивность, изменяя темп и поворачиваясь от 90° до 180°
Ходьба с хирургической трубкой вокруг голеностопного сустава вперед—назад, из стороны в сторону
Стоять на одной ноге
Стоять на одной ноге, согнуть и выпрямить ногу в коленном суставе
Стоять на одной ноге с закрытыми глазами в течение 40 с
Стоять на специальной доске сначала на двух ногах, затем на одной, сгибая и выпрямляя ногу в коленном суставе
Стоять на доске на одной ноге и катать мяч по доске другой ногой
Использовать 2 — 3 доски и стараться перейти с одной доски на другую
Тренировка силы и выносливости:
Занятия с резиновой трубкой: сгибание—разгибание и пронация
Повышение интенсивности с помощью более короткой трубки
Растягивание икроножных и камбаловидных мышц с помощью сгибания и выпрямления ноги в коленном суставе
Недели 5—8
Повышение интенсивности занятий силовой направленности:
Поднимание на носках одной ноги
3 х 20 повторений
3 х 20 повторений
2 х 15-20 с
2 х 20 повторений
Восхождение—схождение с ящика, ходьба вперед—назад и из стороны в сторону
То же с использованием 2 ящиков, расположенных на расстоянии 1 м один от другого
Использование отягощений для ног, сгибание — разгибание
и пронация
ГЛАВА 14. ХРОНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
197
Окончание табл 14.1
Неделя 9
Увеличение сложности тренировок координации:
Ходьба по неровной поверхности
Использование различных видов прыжков
Интервальный бег трусцой
Тренировки с мячом
Недели 10—12
Включение в программу:
Выполнение поворотов во время бега трусцой
Старты, остановки, ускорения
«Конусная» тренировка
«Наклонная» тренировка
Спортивная деятельность, индивидуальная или командная
Рис. 14.4_______________________________________________________________________
Балансирующая доска, используемая для тренировок нервно-мышечной координации; тренировка начинается с балансирования на двух ногах (а) и со временем переходит к балансированию на одной ноге (б)
Раньше чаще применяли тенодез, при котором в качестве трансплантата используют здоровую ткань вокруг голеностопного сустава, в большинстве случаев — это короткое или длинное малоберцовое сухожилие, иногда — подошвенное сухожилие, часть ахиллова сухожилия и даже свободная широкая фасция. Ни один из способов тенодеза не обеспечивает восстановления нормальной анатомии. Все они приводят к изменению кинематики и нередко к ограниченному движению в суставе и
Рис. 14.5______________________________
Силовая тренировка с применением резинового бинта
растяжению реконструированных
связок, что может со временем при-
вести к дегенеративным изменениям в голеностопном суставе.
198
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Первое сообщение о реконструкции латеральных связок голеностопного сустава при хронической нестабильности было сделано Нилсоном (Nilsonne, 1932).
Четыре классических метода тенодеза (Элмсли, Эванса, Ватсон-Джонса и Крисмен-Снука) являются достаточно разработанными. Метод Элмсли, однако, практически не применяется. Метод Эванса является наиболее простым с технической точки зрения. Вместе с тем он не обеспечивает биомеханической реконструкции ПТМС или ПМС (рис. 14.6). Ряд авторов отмечали хорошие краткосрочные результаты после тенодеза Эванса (Korkala et al., 1991). В то же время у многих пациентов, у которых первоначально наблюдали удовлетворительные результаты, спустя несколько лет отмечали неудовлетворительную функцию. Коркала и др. (1991) наблюдали удовлетворительные результаты спустя 9—12 лет у 4/5 своих пациентов после реконструкции с применением модифицированного метода Эванса. При реконструкции они использовали короткое малоберцовое сухожилие. Карлссон и др. (Karlsson et al., 1988а) за период наблюдений около 14 лет выявили менее 50 % удовлетворительных результатов.
Намного чаще метод Ватсона-Джонса обеспечивает биомеханическую реконструкцию только ПТМС (рис. 14.7). Отмечался ряд положительных краткосрочных результатов, в то же время ван дер Рийт и Эванс (van der Rijt, Evans, 1984) обнаружили неудовлетворительные долгосрочные функциональные результаты у 2/3 пациентов.
Тенодез Крисмена-Снука, обеспечивающий анатомическое и биомеханическое восстановление как ПТМС, так и ПМС, характеризуется удовлетворительными краткосрочными и долгосрочными результатами. Снук и др. (Snook et al., 1985) отмечали удовлетворительную долгосрочную стабильность у 94 % своих пациентов. При использовании этого метода берется ^только половина короткого малоберцового сухожилия, что обеспечивает меньшее снижение силы в латеральной части голеностопного сустава
Рис. 14.6_______________________________
Процедура Эванса. Перенесенное короткое малоберцовое сухожилие (КМС) лежит в плоскости между передней таранно-малоберцовой связкой и пяточно-малоберцовой связкой; ДМС — длинное малоберцовое сухожилие
Рис. 14.7_______________________________
Процедура Ватсона-Джонса. Реконструируется передняя таранно-малоберцовая связка: КМС — короткое малоберцовое сухожилие; ДМС — длинное малоберцовое сухожилие
ГЛАВА 14. ХРОНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
199
(рис. 14.8). Этот метод , однако, является с технической точки зрения более сложным. Результаты биомеханических исследований показывают более высокую механическую стабильность после использования этого метода по сравнению с методом Эванса (Chrisman, Snook, 1969). Вместе с тем применение этого метода связано с некоторыми проблемами, такими, как заживление раны, некроз кожи, повреждения икроножного нерва. Тем не менее, принимая во внимание хорошие функциональные результаты, метод Крис-мена-Снука можно считать хорошей альтернативой анатомической реконструкции.
Вторым методом стабилизации нестабильности голеностопного сустава является анатомическая реконструкция, при которой используют
Рис. 14.8_______________________________
Процедура Крисмена-Снука. Реконструируются передняя таранно-малоберцовая и пяточно-малоберцовая связки, с использованием только половины короткого малоберцового сухожилия (КМС); ДМС — длинное малоберцовое сухожилие. По данным Карлссон и др. (1989)
ся ткани поврежденных связок. Брострём (Brostrom, 1966) обнаружил, что рассечение поврежденных и растянутых краев связок и непосредственное
сшивание возможны даже спустя несколько лет после первичного повреждения.
Ряд авторов указывают на удовлетворительные функциональные последствия анатомической реконструкции латеральных связок голеностопного сустава. Хирургическая процедура, описанная Карлссоном и др. (19886, 1989), Карлссоном и Ленсингером (Karlsson, Lansinger, 1992), является простой и легко осуществимой. Поврежденные и/или растянутые остатки ПТМС и ПМС рассекают, укорачивают на несколько миллиметров и укладывают внахлест. Удовлетворительные результаты наблюдаются приблизительно у 90 % пациентов, менее.удовлетворительные — у больных с общей гиперподвижностью суставов, продолжительной нестабильностью связок (более 10 лет) и у больных, подвергавшихся хирургическому вмешательству по поводу повреждения связок голеностопного сустава. Рекомендуется осуществлять одновременную реконструкцию ПТМС и ПМС, поскольку в этом случае результаты лучше, чем при реконструкции только ПТМС. После операции на голеностопном суставе накладывают на 6 недель гипсовую повязку (рис. 14.9—14.12).
Этот метод анатомической реконструкции является технически простым и приводит к удовлетворительным функциональным результатам и механической стабильности. Таким образом, он более предпочтителен, чем более сложные тенодезы. Положительным является также достаточно легкое восстановление нормальной амплитуды движений в послеоперационный и реабилитационный период.
Приведен ряд незначительных модификаций анатомических реконструкций. Так, Сйолин и др. (Sjolin et al., 1991) описали анатомическую реконструкцию с использованием трансплантата из латеральной части мало-
200
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 14.9_______________________________
Анатомическая реконструкция. Рассеченную кожу можно сместить кпереди от латеральной части лодыжки, так как при заднем рассечении обеспечивается лучший доступ к пяточно-малоберцовой связке (ПМС). Растянутые связки, а также суставную капсулу отделяют примерно на 1—2 мм от переднего верхнего края малоберцовой кости. Рекомендуется реконструкция как ПТМС, так и ПМС. По данным Карлссон и др. (1989)
Рис. 14.10_____________________________
Периостальный лоскут, включающий наиболее проксимальную часть поврежденных связок, приподнят. После этого небольшой блок кости, примерно 4x4 мм, удаляют с помощью долота из переднего верхнего края малоберцовой кости. В малоберцовой кости сверлят отверстия, используя дрель 2,0 мм. По данным Карлссон и др. (1989)
Рис. 14.11______________________________
Связки реконструированы путем укорачивания Шов проходит через просверленные в малоберцовой кости отверстия и соединяется над верхними частями костей. По данным Карлссон и др. (1989)
Рис. 14.12_____________________________
Заключительным этапом операции является дупликация; используется периостальный лоскут и проксимальная часть связок.
По данным Карлссон и др. (1989)
конструкцию с использованием трансплантата из латеральной части малоберцовой кости, которая приблизительно у 85 % больных обеспечивает
удовлетворительные краткосрочные результаты.
Недостаток анатомических реконструкций состоит в длительном периоде послеоперационной иммобилизации (6 недель). Раннее начало упражнений (сгибание—разгибание), например с использованием Air-Stirrup (рис. 14.13),
ГЛАВА 14. ХРОНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
201
Рис. 14.13____________________________________________________________________________
Air-Stirrup® может применяться для профилактики повреждений голеностопного сустава, а также как часть программы реабилитации после повреждения связок. Внешний "панцырь” имеется на каждой стороне; в воздушные мешочки накачивается воздух так, чтобы спортсмен чувствовал себя комфортно. Одевать следует поверх носков: а — вид сбоку; б — вид спереди
позволяет сократить послеоперационный период нарушения функций.
Удовлетворительные результаты также наблюдались при использовании свежезамороженных аллотрансплантатов (Horibe et al., 1991).
Артроскопическая стабилизация связок
В некоторых случаях вместо открытой реконструкции может использоваться артроскопическая стабилизация. Латеральную часть таранной кости выскабливают с помощью шейвера. Используют артроскоп небольшого диаметра. ПТМС укорачивают и повторно прикрепляют, используя сшивающий аппарат. Хоукинс (Hawkins, 1987) наблюдал удовлетворительные клинические результаты у 23 из 24 пациентов спустя 2—5 лет. Этот метод особенно рекомендуется применять в отношении детей, поскольку он позволяет не допустить повреждения пластинки роста малоберцовой кости.
Возможным недостатком артроскопической стабилизации является то, что она обеспечивает реконструкцию только ПТМС. Эта процедура технически очень сложна и должна проводиться только опытными хирургами. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить эффективность этого метода стабилизации голеностопного сустава.
ПРОФИЛАКТИКА
Существует два различных метода профилактики повреждений связок голеностопного сустава.
1. Тренировка координации с использованием специальной доски. Таким образом улучшается постуральный контроль и функциональная стабиль
202
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ность. Подобные тренировки, как показывают наблюдения, снижают пов
реждения связок голеностопных суставов у спортсменов, имевших и не имевших в прошлом повреждений (Тгорр, 1985).
2. Внешняя поддержка голеностопного сустава. Теоретически это обеспечивает лучшую механическую стабильность. Для профилактики повреждений связок голеностопного сустава применяют как бинтование сустава, так и полужесткие фиксирующие приспособления.
Бинтование голеностопного сустава
В случае нестабильности голеностопного сустава многие спортсмены используют его бинтование. Это делается непосредственно после повреждения, во время фазы реабилитации, а также с профилактической целью. Механизм действия не совсем понятен. Существуют три возможные теории: а) снижение механической нестабильности голеностопно-То сустава; б) ограничение максимальной амплитуды движения сустава; в) сокращение времени реакции малоберцовых мышц путем воздействия на проприоцептивную функцию связок и суставную капсулу вокруг голеностопного сустава и мышцы нижней конечности.
Механическая нестабильность
В ряде исследований статическая механическая нестабильность в сагиттальной (АТТ) и фронтальной (ТТ) плоскости снижалась при использовании бинтования голеностопного сустава (Karlsson, 1989). Нестабильность во фронтальной плоскости (ТТ) в большей степени контролируется в результате бинтования, чем нестабильность в сагиттальной плоскости. Значительное снижение ТТ наблюдали после бинтования (Vaes, 1984, 1985). Однако поддержка, обеспечиваемая бинтованием, недостаточна, чтобы полностью устранить ТТ. Максимальная степень защиты (пониженная МН) отмечалась в голеностопных суставах с максимальной степенью МН. Карлссон и Андреасон (1992) выявили незначительное уменьшение механической нестабильности голеностопного сустава (АТТ и ТТ) в результате его бинтования.
Ограничение амплитуды движения голеностопного сустава
Хотя бинтование голеностопного сустава не обеспечивает нормализацию его нестабильности, оно сильно ограничивает его движение. Установлено, что бинтование существенно ограничивает максимальную амплитуду движений, т.е. частично повышает механическую стабильность сустава.
Функциональная нестабильность
Бинтование голеностопного сустава сокращает время реакции короткой и длинной малоберцовых мышц, влияя на проприоцептивную функцию связок сустава и суставную капсулу. Оно оказывает стимулирующее воздействие на короткую малоберцовую мышцу в механически нестабильных голеностопных суставах (значительное увеличение ТТ) (Glick et al., 1976). Карлссон и Андреасон (1992) наблюдали значительное замедление времени реакции короткой и длинной малоберцовых мышц в механически нестабильных суставах по сравнению со стабильными. Это, од
ГЛАВА 14. ХРОНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
203
нако, наблюдалось только в суставах со значительной степенью МН.
Показания и применение
Бинтование голеностопного сустава может применяться в следующих случаях.
1.	С профилактической целью, чтобы предупредить повреждение связок в неповрежденном голеностопном суставе.
2.	После травмы, чтобы предупредить дальнейшее повреждение травмированного или «разболтанного» сустава.
3.	Во время реабилитации, чтобы сократить интервал времени между острым повреждением и полным биологическим восстановлением.
4.	При хронической нестабильности связок.
Бинтование голеностопного сустава может также применяться при следующих повреждениях.
1.	Повреждения латеральных связок, т.е. разрывы или недостаточность ПТМС и/или ПМС.
2.	Повреждения медиальных связок, т.е. разрыв или недостаточность дельтовидной связки.
Не рекомендуется бинтование голеностопного сустава при разрыве переднего межберцового синдесмоза голеностопного сустава (передней большеберцово-малоберцовой связки) или переломов голеностопного сустава.
Практическое использование
t	1. Прежде чем принимать решение о лечении, необ-
ходимо точно определить степень повреждения мягких тканей, особенно связок.
2.	Кожу вокруг голеностопного сустава следует тщательно очистить и сбрить волосы, чтобы снизить вероятность раздражения.
3.	Над областью лодыжки используют несколько "фиксаторов" (1—4) (рис. 14.14, а).
4.	Стремя (5—8) сочетают с корзинообразным переплетением (рис. 14.14, б).
5.	Бинтование завершают 1—2 "замками" на пятках, круговыми "фиксаторами" проксимально и полукруговыми — дистально. Если бинтуют не-
Рис. 14.14____________
Бинтование голеностопного сустава с помощью неэластичного бинта: а — четыре "фиксатора" (1—4) размещают вокруг нижней конечности чуть выше линии сустава; б — четыре стремени (5—8) используют для поддержки латеральной части голеностопного сустава
204
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 14.15________________________________
"Замок" для пятки 9; вид сбоку (а) и вид с медиальной части голеностопного сустава (б)
поврежденный голеностопный сустав, применять "замок" не рекомендуется (рис. 14.15).
6.	Бинт наматывают полосками, каждая следующая перекрывает предыдущую на 1/2—3/4. Ахиллово сухожилие не бинтуют.
7.	Никогда не следует бинтовать участки, пораженные инфекцией.
8.	Бинт снимают сразу после завершения упражнений.
Преимущества и недостатки бинтования
Преимущества
Бинтование частично повышает механическую стабильность голеностопного сустава и ограничивает амплитуду движений. Осложнения после использования бинтования бывают очень редко и не являются серьезными.
Недостатки
Значение бинтования научно не доказано. Некоторые спортсмены жалуются на появление волдырей и/или аллергической реакции после бинтования. Спустя короткий отрезок времени после выполнения упражнений стабилизирующий эффект бинтования снижается.
Зачем применять бинтование голеностопного сустава?
Спортсмены применяют бинтование, в частности бинтование голеностопного сустава, для профилактики и лечения повреждений. Прежде чем применить бинтование, необходимо точно определить степень повреждения голеностопного сустава. Бинтование является наиболее эффективным для поддержки и защиты мягких тканей, ослабевших в результате острого повреждения или хронической недостаточности связок. Бинтование голеностопного сустава следует применять параллельно с программой реабилитации, направленной на снижение воспаления и восстановление нормальной амплитуды движений, мышечной силы и нервно-мышечной координации, т.е. восстановление нормальной функциональной стабильности голеностопного сустава.
Результаты ряда исследований показали, что бинтование голеностопного сустава является эффективным для профилактики повреждений голеностопных связок (Fumich et al., 1981; Larsen, 1984; Tropp, 1985). Вместе с тем профилактическое бинтование голеностопного сустава не более эффективно, чем тренировка координации (Тгорр, 1985). Фримен и др. (Freeman et al., 1965) установили, что проприоцептивная тренировка голеностопного сустава ведет к увеличению функциональной стабильности.
Существенным недостатком бинтования голеностопного сустава явля
ГЛАВА 14. ХРОНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
205
ется потеря механической поддержки вскоре после начала выполнения упражнений. Рарик и др. (Rarick et al., 1962) показали, что уже через 10 мин после начала выполнения упражнений "теряется" около 40 % чистой поддерживающей механической силы. Описаны различные методы бинтования голеностопного сустава. Большинство спортсменов и тренеров отдают предпочтение неэластичным бинтам.
Наиболее эффективной и функциональной альтернативой бинтованию голеностопного сустава является Air-StirrupR (Stover, 1980). Это — нежесткий "панцырь" с внутренней прокладкой из "воздушных мешочков", который защищает и ограничивает амплитуду движения голеностопного сустава и ТТ. Его применяют для сокращения интервала времени между быстрым заживлением тканей и полным функциональным восстановлением (1—12 недель после травмы). Его также применяют для лечения переломов стабильного голеностопного сустава.
Таким образом, бинтование голеностопного сустава является эффективным для защиты его от повреждений, а также во время фазы реабилитации после острых повреждений связок. Наилучший стабилизирующий эффект обычно наблюдают в голеностопных суставах с максимальной степенью механической нестабильности.
НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ПОДТАРАННОГО СУСТАВА
Недостаточность связок подтаранного сустава является одним из важнейших факторов развития хронической ФН. Распространенность нестабильности подтаранного сустава пока еще не выяснена. Диагностические методы разработаны не полностью.
Хроническую нестабильность подтаранного сустава корректируют с помощью анатомической реконструкции, используя поверхностный слой удерживателя сухожилий мышц-разгибателей (Harper, 1991) или применяя тенодез (Schon et al., 1991). Краткосрочные результаты после применения обоих методов достаточно обнадеживают.
БОЛИ В ПЕРЕДНЕЙ ЧАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Хроническую боль при усилии в передней части голеностопного сустава нередко испытывают спортсмены, в частности футболисты и бегуны. В некоторых случаях она ассоциируется с хронической нестабильностью голеностопного сустава, однако чаще отмечается лишь незначительная степень механической нестабильности.
У пациентов, жалующихся на боль в передней части голеностопного сустава, возникают различные патологические изменения, такие, как внутрисуставные адгезии, повреждения суставного хряща, остеофиты (Ferkel et al., 1991).
В ряде сообщений отмечались удовлетворительные результаты после артроскопической резекции повреждений суставного хряща при синдроме болевых ощущений в переднелатеральном желобе голеностопного сустава (Stone, Guhl, 1991).
206
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ЛИТЕРАТУРА
Brostrom, L. (1966) Sprained ankles. A pathologic, arthrographic and clinical study. Dissertation, Karolinska Institute, Stockholm.
Chrisman, O.D. & Snook, G.A. (1969) Reconstruction of lateral ligament tears of the ankle. An experimental study and clinical evaluation of seven patients treated by a new modification of the Elmslie procedure. J. Bone Joint Surg. 51A, 904—912.
Ferkel, R.D., Karzel, P.P., Del Pizzo, W., Friedman, M.J. & Fischer, S.C. (1991) Arthroscopic treatment of anterolateral impingement of the ankle. Am. J. Sports Med. 19, 440—446.
Freeman, M.A.R. (1965a) Instability of the foot after injuries to the lateral ligament of the ankle. J. Bone Joint Surg. 47B, 669—677.
Freeman, M.A.R., Dean, M.R.E. & Hanham, I.W.F. (1995) The etiology and prevention of functional instability of the foot. J. Bone Joint Surg. 47B, 678—685.
Fumich, R.M., Ellison, A.E., Guerin, R.K. & Grace, P.D. (1981) The measured effect of taping on combined foot and ankle motion before and after exercise. Am. J. Sports Med. 9, 165—170.
Click, J.M., Gordon, R.B. & Nishimoto, D. (1996) The prevention and treatment of ankle injuries. Am. J. Sports Med. 4, 136—141.
Harper, M.C. (1991) The lateral ligamentous support of the subtalar joint. Foot Ankle 11, 354—358.
Hawkins, R.B. (1987) Arthroscopic stapling repair for chronic lateral instability. Clin. Podiatr. Med. Surg. 4, 875—883.
Horibe, S., Shino, К., Taga, I., Inoue, M. & Ono, K. (1991) Reconstruction of lateral ligaments of the ankle with allogenic tendon grafts. J. Bone Joint Surg. 73B, 802—805.
Karlsson, J. & Andreasson, G.O. (1992) The effect of external ankle support in chronic lateral ankle joint instability. An electromyographic study. Am. J. Sports Med. 20, 257—261.
Karlsson, J., Bergsten, T., Lansinger, O. & Peterson, L. (1988a) Lateral instability of the ankle treated by the Evans procedure. A long-term clinical and radiological follow-up. J. Bone Joint Surg. 70B, 476—480.
Karlsson, J., Bergsten, T., Lansinger, O. & Peterson, L. (1988b) Reconstruction of the lateral ligaments of the ankle for chronic lateral instability. J. Bone Joint Surg. 70A, 581—588.
Karlsson, J., Bergsten, T., Lansinger, O. & Peterson, L. (1989) Surgical treatment of chronic lateral instability of the ankle joint. A new procedure. Am. J. Sports Mod. 17, 268—274.
Karlsson, J., Bergsten, T., Peterson, L. & Zachrisson, B.E. (1991a) Radiographic evaluation of ankle joint stability. Clin. J. Sports Med. 1, 166—175.
Karlsson, J. & Lansinger, O. (1992) Lateral instability of the ankle joint. Clin. Orthop. Rel. '-Res. 276, 253—261.
Karlsson, J., Lansinger, O. & Faxen, E. (1991b) Conservative treatment of chronic lateral instability of the ankle (Summary in English). Swedish Med. J. 88, 1404—1406.
Korkala, O., Tanskanen, P., Makijarvi, J., Sorvali, T., Ylikovski, M. & Haapala, J. (1991) Longterm results of the Evans procedure for lateral instability of the ankle. J. Bone Joint Surg. 73B, 96—99.
Larsen, E. (1984) Taping the ankle for chronic instability. Acta Orthop. Scand. 55, 551—553.
Lindstrand, A. (1996) Lateral lesions in sprained ankles. Dissertation, Lund University, Sweden.
Nilsonne, H. (1932) Making a new ligament in ankle sprain. J. Bone Joint Surg. 14, 380—381.
Rarick, G.L., Bigley, G., Karst, R. & Malina, R.M. (1962) The measurable support of the ankle joint by conventional methods of taping. J. Bone Joint Surg. 44A, 1183—1190.
Rijt, A.J. van der & Evans, G.A. (1984) The long-term results of Watson-Jones tenodesis. J. Bone Joint Surg. 66B, 371—375.
Schon, L.C., Clanton, T.O. & Baxter, D.E. (1991) Reconstruction for subtalar instability: A review. Foot Ankle 11, 319—325.
Sjolin, S.U., Dons-Jensen, H. & Simonsen, O. (1991) Reinforced anatomical reconstruction of the anterior talo-fibular ligament in chronic anterolateral instability using a periosteal flap. Foot Ankle 12, 15—18.
Snook, G.A., Chrisman, O.D. & Wilson, T.C. (1985) Long-term results of the Chrisman-Snook operation for reconstruction of the lateral ligaments of the ankle. J. Bone Joint Surg. 67A, 1—7.
Stone, J.W. & Guhl, J.F. (1991) Meniscoid lesions of the ankle. Clin. Sports Med. 10, 661—676.
Stover, C.N. (1980) Air-Stirrup management of ankle injuries in the athlete. Am. J. Sports Med. 8, 360—365.
Tropp, H. (1985) Functional instability of the ankle joint. Dissertation, Linkoping University, Sweden.
Vaes, P., de Boeck, H., Handelberg, F. & Opdecam, P. (1984) Comparative radiological study of the influence of ankle bandages on ankle stability. Acta Orthop. Belgique 50, 636—644.
Vaes, P., de Boeck, H., Handelberg, F. & Opdecam, P. (1985) Comparative radiologic study of the influence of ankle bandages on ankle stability. Am. J. Sports Med. 13, 46—50.
ГЛАВА 15
Повреждения стопы
Стопа представляет собой участок соприкосновения тела с игровой поверхностью. При беге и прыжках на стопу приходятся значительные нагрузки, которые затем распределяются вверх по нижней конечности. Таким образом, стопу следует рассматривать как одну из многих составляющих, которая выполняет функцию своеобразного "устройства", принимающего и передающего нагрузку. Во время бега силы, действующие на стопу, превышают массу тела в 3 раза (Lillich, Baxter, 1986) и стопа соприкасается с поверхностью 480—1200 раз • км-1 (Brody, 1980). Знание анатомии и функции стопы, а также способность выявить и откорректировать механизмы ее повреждения имеют критическое значение для специалистов в области спортивной медицины.
АНАТОМИЯ СТОПЫ
Стопа состоит из 26 костей (с различным количеством сесамовидных и дополнительных мелких костей), которые образуют приблизительно 30 суставов. Мощные связочные и капсулярные прикрепления ограничивают ее подвижность и обеспечивают стабильность. Стопа делится на переднюю, среднюю и заднюю части (рис. 15.1). Передняя часть содержит 5 пальцев, которые могут быть различных размеров и разной формы, что в некоторых случаях обусловливает биомеханические проблемы. Она сочленяется со средней частью стопы у предплюсне-плюсневого сустава Аисфранка. Средняя часть стопы включает ладьевидную, кубовидную и три трехгранных кости; она сочленяется с задней частью стопы у предплюсневого сустава Шопара. Задняя часть стопы состоит из таранной и пяточной костей, которые контролируют ее движения. Для каждой части стопы характерны специфические травмы, связанные с ее формой и функцией. Так, для средней части стопы характерны отрывные травмы при форсированной чрезмерной амплитуде движения стопы. Задняя часть стопы подвергается сдавливающим травмам, поскольку она выполняет функцию амортизатора при соприкосновении пятки с поверхностью (O'Donoghue, 1970).
Стопы контролируют две мышечные системы: внешняя и внутренняя (Hamilton, 1985). Внешние мышцы расположены в трех отделах ноги: а) заднем — главным образом, подошвенные сгибатели и поддерживатели свода; б) переднем — преимущественно, сгибающие назад мышцы; в) переднелатеральном — подошвенные сгибатели и пронаторы. Эти мышцы выполняют свои функции через сухожилия, которые пересекают голеностопный сустав и прикрепляются на стопе. Эти сухожилия нередко подвергаются
208
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис/ 15.1___________
Костная анатомия стопы: а — вид с дорсальной части; б — вид с подошвенной части
Передняя Средняя	Задняя
часть стопы часть стопы	часть стопы
Передняя Средняя	Задняя
часть стопы часть стопы часть стопы
Кубовидная
Пяточная кость
КОСТЬ\
Фаланги пальцев
Плюсневая кость
Таранная кость
Сесамовидная кость
кость
кость

повреждениям. Внутренние мышцы имеют свое начало и участки прикрепления в стопе и в основном обеспечивают двигательную функцию пальцев (Peterson, Renstrom, 1986).
Кости стопы образуют два свода: поперечный и продольный. Поперечный свод образован плюсневыми костями и мощными связками. Этот свод имеет место в покое и исчезает, когда головки плюсневых костей касаются поверхности во время перемещения массы тела. Продольный свод (рис. 15.2) проходит от пяточной кости до головок плюсневых костей и внутренне поддерживается подошвенной пяточно-ладьевидной связкой и подошвенным апоневрозом, который проходит от пяточной кости до проксимальных фаланг пальцев и действует подобно тетиве (Hunter-Griffin, 1991). Продольный свод стопы включает медиальный отдел (длинный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца, подошвенную пяточно-ладьевидную связку, подошвенный апоневроз и др.) и латеральный отдел, который содержит корот-/	\	кую подошвенную связку (пяточ-
/	—s. \	но-кубовидную), подошвенный апо-
/	невроз и др. Существует "подъем-
I /Г—ный" механизм, натягивающий по-11	дошвенный апоневроз по мере сги-
бания назад пальцев при отталки-вании (рис. 15.3) (Nuber, 1988).
'	Внешняя поддержка продольного
Рис. 15.2________________________ свода обеспечивается динамичес-
Продольный свод стопы	ким "канатом", образованным су-
ГЛАВА 15. ПОВРЕЖДЕНИЯ СТОПЫ
209
Рис. 15.3_____________
Подошвенный апоневроз и "подъемный механизм": 1 — натягивание подошвенного апоневроза вызывает приподнимание продольного свода; 2 — при изгибе пальцев назад фасция растягивается поверх плюсневых головок и натягивается, приподни-
мая свод и превращая стопу в жесткий рычаг для отталкивания пальцами; 3 — прикрепление подошвенного ацоневроза к фалангам пальцев; 4 — прикрепление подошвенного апоневроза к пяточной кости — наиболее характерный участок фасцита и образования «шпор»
хожилиями передней и задней большеберцовой и длинной малоберцовой мышцами.
Не следует также забывать еще одну анатомическую структуру, а именно: скопление жировой ткани. Если кожа, покрывающая тыльную часть стопы и голеностопного сустава, свободно соединяется с фасциями, то кожа на подошвенной части стопы прочно прикрепляется к подошвенному апоневрозу (Hamilton, 1985). Эти прикрепления разделяют подкожный жир на небольшие отсеки, хорошо приспособленные к перемещению массы тела (Hunter-Griffin, 1991). Эти отсеки обеспечивают лучшую амортизацию в области пяточной кости и головок плюсневых костей. При повреждении вертикальных фиброзных перегородок вследствие травмы либо в результате хирургических вмешательств, скопление жировой ткани утрачивает амортизационную способность и могут возникать проблемы в области пяточной и плюсневых костей (Hamilton, 1985).
Перемещение массы тела
При ходьбе масса тела равномерно распределяется между передней, средней и задней частями стопы. Это происходит благодаря мышечному балансу: полное мышечное расслабление приводит к тому, что на плюсневые кости приходится большая масса тела (Hamilton, 1985). При нормальном положении на первую плюсневую кость действует масса тела вдвое больше, чем на остальные четыре. Незначительные изменения в мышечной силе, тонусе и координации могут существенно влиять на характер распределения массы тела в стопе.
При анализе повреждений стопы следует учитывать и действие других сил: сдвига и вращающего момента. При соприкосновении пятки с поверхностью сила сдвигающая направлена вперед и медиально, в момент отталкивания пальцами она направлена назад и латерально и может достигать величины, равной 20 % массы тела (Nuber, 1988). В момент соприкосновения пятки с поверхностью вращающий момент направлен внутрь; когда стопа выпрямляется, он изменяется на внешний, а при отталкивании пальцами достигает нулевого значения. Величина этих сил может увеличиваться до 50 % и больше при беге или прыжках (Mattalino et al., 1989).
210
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Биомеханика и походка
Движение стопы происходит вокруг двух осей: 1) горизонтально через таранную кость, где осуществляется подошвенное и тыльное сгибание голеностопного сустава, и 2) по диагонали от пяточной кости вперед и вверх через таранную кость, где происходит пронация и супинация (Peterson, Renstrom, 1986). Пронация и супинация происходят через таранноладьевидный и таранно-пяточный суставы. Эти суставы способствуют функционированию стопы и голеностопа совместно с другими частями нижней конечности (Mattalino et al., 1989). Внутреннее вращение ноги приводит к эверсии пяточной кости, что ведет к незначительной пронации и выпрямлению свода стопы в момент соприкосновения пятки с поверхностью. Внешнее вращение ноги ведет к инверсии пяточной кости, что вызывает супинацию передней части стопы и стабилизацию поперечного предплюсневого сустава, обеспечивающую стабильность при отталкивании пальцами.
Цикл походки (рис. 15.4) начинается с незначительной супинации стопы перед соприкосновением пятки с поверхностью. В момент соприкосновения пятки с поверхностью происходит пронация стопы по мере того, как нижняя конечность вращается внутрь, а пяточная кость эвертирует — это обеспечивает амортизацию и адаптацию стопы к поверхности. Стопа находится в положении пронации примерно на 1/2 фазы шага. При нагрузке на продольный свод подошвенный апоневроз постепенно натягивается. В это же время нижняя конечность вращается кнаружи во время средней фазы шага, что приводит к эвер-тированию пяточной кости, супинации передней части стопы и блокированию поперечного предплюсневого сустава. Все это делает стопу жестким рычагом во время отталкивания пальцами и обеспечивает эффективное продвижение тела вперед (Nuber et al., 1988). Вращающий момент между стопой и поверхностью в момент отталкивания пальцами становится равным нулю.
Эти взаимоотношения являются динамическими; незначительные изменения мышечной силы, механи-
Вращающий момент: нулевой
Сдвиг:
назад/латерально
Отталкивание
Вращающий момент: внешний
Сдвиг: назад/латерально
Стопа плоская, чтобы осуществить подъем пятки
Вращающий момент: внутренний
Сдвиг:
вперед/медиально
Y Соприкосновение пятки с поверхностью
Рис. 15.4_______________________________
Положение стопы при походке
ки сустава или структуры стопы способны изменить всю систему. Болевые симптомы могут возникать в стопе, голени, бедре и даже в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Характер соприкосновения стопы с поверхностью зависит от обуви, наличия ортопедического аппарата и др.
ФАКТОРЫ РИСКА ПОВРЕЖДЕНИЙ
Стопа спортсмена выполняет такие функции: амортизация, поддержание массы тела, а также, что наиболее важно — роль "универсального” сустава, трансформирующего силу мышц бедра—ноги в эффективное передвижение. Однако в
ГЛАВА 15. ПОВРЕЖДЕНИЯ СТОПЫ
211
спорте только передвижения недостаточно, поскольку в большинстве видов спорта необходимо выполнять прыжки, ускорения, замедления и т.д. Во время занятий всеми этими видами физической деятельности различные факторы риска приводят к аномальным или чрезмерным нагрузкам, что может привести к травме. Повреждения могут быть внутренними (анатомические или биомеханические факторы) или внешними (обувь, тип покрытия, режимы тренировок).
Внутренние факторы
Различия в анатомии стопы встречаются часто. При значительном отклонении от обычной анатомии или при воздействии на стопу чрезмерных нагрузок может возникнуть травма.
При плоской деформации стопа удерживается в положении чрезмерной пронации, в то время как пятка находится в вальгусном положении. Это может быть обусловлено недостаточностью заднего большеберцового сухожилия, дополнительными ладьевидными костями, тугоподвижными икроножными мышцами (Morgan, Crawford, 1986). Положение пронации обусловливает увеличенное внутреннее вращение большеберцовой кости во время фазы шага и приводит к воздействию более высоких нагрузок на стопу, голеностопный сустав и всю нижнюю конечность. Различные проблемы могут проявляться в задних большеберцовых мышцах, подошвенном апоневрозе, передней части стопы, и кроме того, в коленном и тазобедренном суставах (Peterson, Renstrom, 1986; Lilluh, Baxtee, 1986).
Полая стопа, или высокая деформация свода нередко сопровождается ограниченным движением в подтаранном суставе. Тутоподвижные икроножные мышцы, варусная деформация пятки и когтеобразные пальцы нередко наблюдаются при полой стопе. Эта деформация снижает подошвенный участок, на который приходится масса тела, и ограничивает степень амортизации при соприкосновении пятки с поверхностью, что приводит к значительным нагрузкам на подошвенный апоневроз и скоплению жира в области стопы. Под пяткой и головками плюсневых костей нередко образуются мозоли; возникают болевые ощущения в области пятки в сочетании с фасцитом/тендинитом (Peterson, Renstrom, 1986).
Поверхность стопы, на которую приходится масса тела, можно легко оценить, воспользовавшись методом Харриса (рис. 15.5) (Alexander et al., 1990).
Другими внутренними факторами, которые вызывают повреждения, являются варус или валыус передней части стопы, валыус большого пальца, стопа Мортона, различные формы капсулита (Lillich, Baxter, 1986). Для устранения этих анатомических отклонений можно использовать различные прокладки, ортопедические приспособления, модифи-
Рис. 15.5____________________________________
Образцы отпечатков стоп различных видов: а — полая стопа (высокий свод); б — нормальная стопа; в — плоская стопа
I4*
212
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
цированную обувь. Большую роль также играют упражнения на развитие гибкости и мышечный баланс (Herring, Nelson, 1987).
Внешние факторы
Наиболее важным средством, защищающим стопу является обувь. Однако спортивная обувь, помимо защиты стопы, обеспечивает ее поддержку, а также поддержку голеностопного сустава и изменяет механику, изменяя тем самым функцию стопы. Следует отметить, что за исключением спортивной обуви для бегунов спортивная обувь для спортсменов, занимающихся другими видами спорта, не подверглась столь значительным улучшениям, поэтому сама обувь может привести к повреждениям.
Другой внешний фактор, который может привести к повреждению, — игровая поверхность. Различные виды поверхности таят в себе различные опасности. Например, на мягкой поверхности сдвигающее усилие и вращающий момент меньше, на чрезмерно мягкой поверхности стопа глубоко погружается в нее, что нередко приводит к различным повреждениям сухожилий и связок. Специалисту в области спортивной медицины необходимо учитывать вид поверхности, на которой спортсмен занимается тренировочной и спортивной деятельностью.
Следует также учитывать режим тренировочных занятий. Чрезмерно интенсивные тренировочные занятия или резкая смена режима тренировок могут привести к различным усталостным проблемам, таким, как подошвенный апоневроз, тендинит заднего большеберцового сухожилия или усталостные переломы.
ОЦЕНКА ПОВРЕЖДЕНИЙ СТОПЫ
История повреждения
Следует тщательно проанализировать все аспекты, которые предшествовали повреждению.
Обследование
Необходимо провести тщательное обследование спортсмена с поврежденной стопой: обратить внимание на системные и анатомические отклонения, а также на статическую структуру стопы. Кроме анатомических отклонений, повреждение может быть обусловлено тугоподвиж-ностью ахиллова и подколенных сухожилий, гиперлордозом и сколиозом, различиями в длине ног. Следует провести пальпирование костных структур и структур мягкой ткани, проанализировать амплитуду движений, протестировать уровень силы и выносливости, провести тестирование стабильности.
Биомеханическая оценка
Оценка механики стопы, голеностопного сустава и ноги имеет большое значение для оценки и профилактики повреждений. Следует проанализировать походку, осуществить оценку обуви спортсмена, а также использовать тесты для выявления динамических биомеханических отклонений. Необходимо сделать рентген поврежденной стопы.
ГЛАВА 15. ПОВРЕЖДЕНИЯ СТОПЫ
213
Повреждения стопы
В отличие от травм коленных и плечевых суставов на травмы стопы обращают меньше внимания, однако повреждения стопы могут привести к значительным нарушениям ее функции. Установлено, что из 16 тыс. спортивных травм более 15 % составляют повреждения стопы, половина из них — травмы усталостного характера (Garrick, Requa, 1988).
Специфические повреждения
Подошвенный апоневроз
Наиболее типичная причина болевых ощущений в области пятки у спортсменов — подошвенный апоневроз. Боль, тугоподвиж-ность по утрам и прихрамывание являются результатом воспаления, обусловленного хроническим растяжением подошвенного апоневроза в участке его прикрепления к пяточной кости (Torg et al., 1987). Костные шпоры на пяточной кости могут развиваться вторично по отношению к растяжению; чаще всего возникновение симптомов связано с микроразрывами и асептическим воспалением апоневроза, а не с образованием шпор. Боль ощущается до и после занятий, а также во время выполнения первых нескольких шагов после пробуждения. В более тяжелых случаях симптомы ощущаются при каждом шаге. Лечение включает применение специальных прокладок для пяток, модификацию двигательной активности, приложение льда, массаж, упражнения на растягивание. Применяются противовоспалительные препараты, фоно- и ионофорез.
Инъекции кортикостероидов могут снизить воспалительную реакцию и степень проявления болезненных симптомов. Хирургическое вмешательство применяется редко.
Усталостные переломы
Усталостные переломы представляют собой распространенное повреждение стопы усталостного типа, обусловленное повторяющимися цикличными нагрузками. Этим повреждениям особенно подвержены бегуны на длинные дистанции и спортсмены, занимающиеся спортивной ходьбой. Основной жалобой является возникновение боли при активности. Усталостный перелом может проявляться в пяточной, ладьевидной и плюсневых костях. Лечение включает покой и альтернативные виды активности в течение 6 недель. При некоторых переломах (ладьевидной и V плюсневой костей) может потребоваться открытая репозиция и внутреннее фиксирование. Возвращение к двигательной активности — после исчезновения болевых симптомов; профилактика предусматривает адекватные режимы тренировки, корректировку биомеханических проблем, а также назначение антирезорбтивных препаратов.
Переломы и вывихи
Острая травма в контактных видах спорта или травма, обусловленная падением, может привести к переломам или вывихам в области стопы.
214
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ, ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕадЕНИЯ
При падениях с высоты повреждается пяточная кость, при этом необходимо обследовать и пояснично-крестцовый отдел позвоночника, поскольку переломы пяточной кости нередко сопровождаются повреждениями в этом участке. Может возникнуть значительная отечность. В случае перелома таранной кости чаще всего проводят открытую репозицию в сочетании с внутренним фиксированием для сохранения анатомических взаимосвязей.
Переломы таранной кости, как правило, возникают в результате действия скручивающих сил и ассоциируются с проблемами кровоснабжения, что повышает риск несращения перелома и аваскулярного некроза. Необходимо как можно быстрее осуществить анатомическую репозицию и соответствующее фиксирование. Больному, как правило, длительное время нельзя передвигаться.
Переломы плюсневых костей происходят в результате сдвигающего усилия или непосредственного повреждения тыльной части стопы. Фиксирование применяется редко, в частности при переломах основы V плюсневой кости. Это в основном отрывные переломы, затрагивающие короткое малоберцовое сухожилие, что существенно затрудняет процесс заживления. Вывихи чаще всего происходят в предплюсне-плюсневом суставе, значительно реже — в пяточно-кубовидном или таранно-пяточном. Применяется устранение вывиха с последующей иммобилизацией гипсовой шиной или ортезом. Если это не дает положительных результатов — лечение оперативное. Очень важно раннее начало движений, чтобы не допустить тугоподвижности и снижения гибкости. Что касается предплюсне-плюсневого сустава, то, как правило, применяется открытое лечение с фиксированием.
Вальгусное искривление большого пальца стопы/ригидный большой палец стопы
Большой палец играет вдвое большую роль по сравнению с остальными пальцами с точки зрения перемещения массы тела. Когда плюснефаланговый сустав имеет вальгусный угол более 10°, это называется вальгусным искривлением большого пальца стопы. К этому может привести недостаточность свода, чрезмерная пронация, мышечный дисбаланс, растяжение суставной капсулы и неадекватная обувь. Возникшая деформация ведет к воспалению подкожной сумки, болезненному экзостозу. В качестве первоначального лечения применяют модифицированную обувь, различные стельки или прокладки. В случае если болевые ощущения не проходят, а также при дальнейшем прогрессировании деформации, применяется хирургическое вмешательство.
Тугоподвижный большой палец стопы характеризуется болезненными ощущениями и ограниченным движением, особенно тыльным сгибанием. Это повреждение возникает вследствие повторяющихся нагрузок и может привести к значительным дегенеративным изменениям в суставных поверхностях.
Сесамовидные проблемы
Сесамовидные кости могут обусловливать болезненные симптомы у спортсменов чаще всего вследствие воспаления (сесамои-дит) или перелома. Воспаление может возникнуть вследствие острого повреждения или биомеханической аномалии (полая стопа, ограниченное движение в голеностопном суставе).
ГЛАВА 15. ПОВРЕЖДЕНИЯ СТОПЫ
215
ЛИТЕРАТУРА
Alexander, I.J., Chao, E.Y.S. & Johnson, K.A. (1990) The assessment of dynamic foot-to-ground contact forces and plantar pressure distribution: a review of the evolution of current techniques and clinical applications. Foot Ankle 11, 152—167.
Brody, D.M. (1980) Running injuries: prevention and management. Clin. Symp. 32(4), 1—36.
Garrick, J.G. & Requa, R.K. (1988) The epidemiology of foot and ankle injuries in sports. Clin. Sports Med. 7(1), 29—36.
Hamilton, W.G. (1985) Surgical anatomy of the foot and ankle. Clin. Symp. 37(3), 1—32.
Hunter-Griffin, L.Y. (1991) Athletic Training and Sports Medicine, pp. 425—440. American Academy of Orthopaedic Surgeons, Chicago.
Lillich, J.S. & Baxter, D.E. (1986) Common forefoot problems in runners. Foot Ankle 7, 145—151.
Mattalino, A.J., Deese Jr, J.M. & Campbell Jr, E.D. (1989) Office evaluation and treatment of lower extremity injuries in the runner. Clin. Sports Med. 8(3), 461—475.
Morgan, R.C. & Crawford, A.H. (1986) Surgical management of tarsal coalition in adolescent athletes. Foot Ankle 7(3), 183—193.
Nuber, G.W. (1988) Biomechanics of the foot and ankle during gait. Clin. Sports Med. 7(1), 1—13.
Peterson, L. & Renstrom, P. (1986) Sports Injuries: Their Prevention and Treatment, pp. 353—75. Mosby-Year Book, St Louis.
Torg, J.S., Pavlov, H. & Torg, E. (1987) Overuse injuries in sports: the foot. Clin. Sports Med. 6(2), 291—320.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Acker, J.H. & Drez Jr, D. (1986) Nonoperative treatment of stress fractures of the proximal shaft of the fifth metatarsal (Jones' fracture). Foot Ankle 7, 152—155. Adelaar, R.S. (1986) The practical biomechanics of running. Am. J. Sports Med. 14, 497—500.
Ahstrom Jr, J.P. (1988) Spontaneous rupture of the plantar fascia. Am. J. Sports Med. 16, 306—307.
Axe, M.J. & Ray, R.L. (1988) Orthotic treatment of sesamoid pain. Am. J. Sports Med. 16, 411—416.
Clanton, T.O., Butler, J.E. & Eggert, A. (1986) Injuries to the metatarsophalangeal joints in athletes. Foot Ankle 7, 162—176.
Hamilton, W.G. (1988) Foot and ankle injuries in dancers. Clin. Sports Med. 7(1), 143—174.
Hughes, J., Kriss, S. & Klenerman, L. (1987) A clinician’s view of foot pressure: a comparison of three different methods of measurement. Foot Ankle 7, 277—284.
Jorgenson, U. (1985) Achillodynia and loss of heel pad shock absorbency. Am. J. Sports Med. 13, 128—132.
Jorgenson, U. & Bojsen-Moller, F. (1989) Shock absorbency of factors in the shoe/heel interaction — with special focus on role of the heel pad. Foot Ankle 9, 294—299.
Kaye, R.A. & Jahss, M.H. (1991) Tibialis posterior: A review of anatomy and biomechanics in relation to support of the medial longitudinal arch. Foot Ankle 11, 244—247.
Kibler, W.B., Goldberg, C. & Chandler, T.J. (1991) Functional biomechanical deficits in running athletes with plantar fasciitis. Am. J. Sports Med. 19, 66—71.
Leach, R.E., Seavey, M.S. &Salter, D.K. (1986) Results of surgery in athletes with plantar fasciitis. Foot Ankle 7, 156—161.
McBryde Jr, A.M. (1991) Disorders of the ankle and foot. In W.A. Grana & A. Kabnah (eds) Clinical Sports Medicine, pp. 466—489. WB. Saunders, Philadelphia.
Mann, R.A. (1989) The great toe. Orthop. Clin. N. Am. 20(4), 519—533.
Marshall, P. (1988) The rehabilitation of overuse foot injuries in athletes and dancers. Clin. Sports Med. 7(1), 175—191.
ГЛАВА 16
ерматологические проблемы
в спорте
Заболевания кожи у спортсменов могут быть результатом наследственности, механических сил, окружающих факторов, аллергии, инфекции, инвазии и приема препаратов для стимулирования работоспособности.
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
Наследственное заболевание кожи может стать препятствием для занятий спортом. Однако, продолжая заниматься спортом, спортсмен часто достигает высоких результатов. Спортсмены с наследственными заболеваниями кожи требуют особого внимания. Основное внимание следует обратить и на профилактику этих заболеваний.
Эндогенная экзема
Атопический дерматит, или эндогенная экзема характеризуется экзематозными, вызывающими зуд повреждениями кожи (рис. 16.1). У лиц, страдающих этим заболеванием, кожа, как правило, сухая и легко подвергается раздражениям. Приступы интенсивного зуда могут вызывать повышенная температура окружающей среды и потоотделение. На экзематозной коже возможно образование колоний золотистого стафилококка (Hanifer et al., 1986). У больных могут повторяться случаи пиодермии. При тяжелой форме заболевания занятия спортом противопоказаны, в более легких случаях — возможны.
Рис. 16.1____________
Атопический дерматит, или эндогенная экзема
ГЛАВА 16. ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В СПОРТЕ
217
Для лечения атопического дерматита применяют, главным образом локально, кортикостероиды. Гидрокортизоновые препараты, хотя хорошо переносятся больными, для лечения этого заболевания не являются достаточно сильными. В табл. 16.1 приводятся наиболее часто применяемые кортикостероидные препараты в виде мазей слабого и среднего действия.
В тяжелых случаях заболевания используют чрезвычайно сильные
ТАБЛИЦА 16.1. Некоторые часто применяемые кортикостероиды слабого и среднего действия
Кортикостероиды слабого действия Гидрокортизоновые препараты (Корт-Дом, Гитон, Пенекорт, Синакорт и др.) Кортикостероиды среднего действия Алклометазон дипропионат (Акловат) Бетаметазон валерат (Вализон и др.) Дезонид (ДезОвен, Тридезилон) Гидрокортизон битурат (Локоид) Гидрокортизон валерат (Весткорт)
фторированные кортикостероиды. Применять их следует осторожно: при чрезмерном использовании может возникнуть кожная атрофия, а также образоваться рубцы. Кроме того, чрезмерное применение этих кортикостеро
идов может привести к подавлению оси надпочечник—гипоталамус—гипофиз. При длительном курсе лечения следует использовать кортикостероидные препараты среднего действия, а также обращать внимание на должный уход за кожей.
Необходимо лечить вторичные стафилококковые инфекции. Лечение экземы с помощью кортикостероидов приводит к излечиванию заболевания и восстановлению нормальной барьерной функции кожи. Неповрежденная кожа — лучшая защита организма от золотистого стафилококка. Установлено, что лечение экзематозной кожи с помощью кортикостероидов снижает количество бактерий золотистого стафилококка (Nilsson et al., 1986). Это снижает риск инфекции. При пиодермии могут применяться новые антибиотики последнего поколения, например фторкинолоны. В некоторых случаях они дают весьма положительный эффект.
Псориаз
Псориаз представляет собой довольно распространенное заболевание кожи; определенную роль в его возникновении играет наследственность (Krueger et al., 1984). Псориазные повреждения кожи обычно имеют вид эритематозных папул или пузырьков, покрытых толстой серебристой чешуей (рис. 16.2). Очаги псориаза чаще всего встречаются на локтях, коленях. Он также может поражать кожу ступней, ногти при этом утолщаются и деформируются. Может наблюдаться болезненная паронихия.
Для лечения псориаза применяют кортикостероидные препараты, а также препараты из дегтя и антралиновые препараты (Lowe et al., 1984), в тяжелых случаях — пероральные ретиноиды (Ellis, Voorhees, 1987), псоралены и ультрафиолетовый свет (Gupta, Anderson, 1987), метотрексат (Roenlojk et al., 1988), азульфидин (Gupta et al., 1990) и циклоспорины (Page et al., 1986). Следует также обращать внимание на правильный выбор обуви.
Красный плоский лишай
Красный плоский лишай — еще одно хроническое заболевание кожи, имеющее генетический компонент. Повреждения харак-
218
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 16.2_________________________________
Псориаз
Рис. 16.3_______________________________
Красный плоский лишай
теризуются интенсивным зудом и образованием папул фиолетового цвета (рис. 16.3). Поражаются, как правило, поверхности запястья и голеностопного сустава. Нередко поражаются ногти; они уплотняются, расщепляются, может происходить полное разрушение ногтевой пластинки. Для лечения используют локальные и системные кортикостероиды. Может также применяться ультрафиолетовый свет и противомалярийные препараты (Mostofa, 1989).
Лечение должно быть направлено на предупреждение распространения поражения. Большое внимание следует обращать на сохранение целостности ногтей.
МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЖИ
Мозоли
Мозоли часто встречаются у спортсменов. Они возникают в тех случаях, когда кожа подвергается повторяющимся, быстро изменяющимся сдвигающим усилиям. Ниже верхнего роговидного слоя происходит некроз эпидермиса (Fitzpatrick, 1987); интерстициальная жидкость постепенно заполняет образовавшуюся полость.
Лечение мозолей включает использование антибиотиков, чтобы предупредить вторичную инфекцию. Применяют как системные, так и локальные антибиотики.
В случае значительных мозолей можно прибегнуть к аспирации, а свод (верхнюю часть) мозоля оставить в качестве естественной повязки. Применяются гидроколлоидные повязки, например Дуодерм, которые служат фи
ГЛАВА 16. ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В СПОРТЕ
219
зическим препятствием для последующих повреждений. Гидроколлоидные повязки обеспечивают быструю реэпителизацию и снижают степень возникновения вторичных инфекций (Metz et al., 1985). Применяют также полиуретановые повязки, например ОпСайт, а также гелевые, например Вид-жилон (Mandy, 1983).
Профилактика
Для профилактики используют перчатки, мел, а также соответствующую обувь. Некоторые военнослужащие применяют настойку бензоина.
Раздражение, вызванное трением
Раздражение вследствие повторяющегося трения о кожу чаще всего наблюдается в области ягодиц и сосков. Раздражение сосков, так называемые "соски бегунов трусцой" (Levit, 1977), часто наблюдается у мужчин.
Костная мозоль и потертость
Силы трения высокой интенсивности приводят к некрозу эпителия и образованию пузырей. При действии сил небольшой интенсивности происходит уплотнение эпителия (акантоз) и потовидного слоя (гиперкератоз) (Kennedy, 1992). Результатом является широкий участок потертости или локального костного уплотнения. Подобная реакция кожи обычно служит защитной функцией, т.е. образуется прокладка, абсорбирующая сдвигающие усилия. Чрезмерное уплотнение, однако, может привести к возникновению дискомфорта. Вследствие передачи давления через плотную костную мозоль может возникнуть повреждение мягкой ткани. Потертость кожи может вызывать зуд.
Мозоли, не вызывающие дискомфорта, не требуют лечения. Симптоматические мозоли удаляют, при этом можно использовать химические ке-ратолитики (например, салициловую кислоту). Следует предупреждать повторное образование мозолей.
Хроническая зудящая потертость кожи (рис. 16.4) реагирует на местные кортикостероиды.
Рис. 16.4_____________
Лишай простой хронический
220
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Натоптыши
Натоптыш представляет собой компактное соединение кератина. Натоптыши образуются в участках, подвергающихся максимальному давлению. Давление, передаваемое через натоптыш, может вызывать дискомфорт. Эффективным методом лечения является удаление натопты-шей. Следует обратить внимание на обувь.
Кровоизлияние
Кровоизлияние у основания ногтей, петехиальное кровоизлияние и подногтевые гематомы часто наблюдаются у спортсменов (Kennedy, 1992). Эти повреждения являются следствием воздействия сдвигающих усилий на капилляры собственно кожи.
Кровоизлияние у основания ногтей и петехиальное кровоизлияние являются бессимптомными. Вместе с тем появление черной точки может вызвать тревогу у пациента, который может заподозрить образование меланомы. Простое очищение роговидного слоя устранит черный цвет и развеет подозрения больного. Болезненные подногтевые гематомы следует удалять.
Профилактика кровоизлияний основана на снижении воздействия сдвигающих усилий. Применяют перчатки, мел и соответствующую обувь.
Пьезогенные папулы
Пьезогенные папулы на ногах являются следствием образования грыж, обусловленных давлением через дефекты в коже. Папулы образуются при воздействии массы тела на стопу. Они могут вызывать дискомфорт. Предрасполагающим фактором является ожирение.
ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЖИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ФАКТОРАМИ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
Мацерация
Влажная кожа более восприимчива к повреждениям. Мацерация обусловливает смягчение защитного роговидного слоя и вызывает гидропическую дегенерацию клеток кожи. Чтобы не допустить мацерации, следует чаще менять носки. Для профилактики повреждений кожи при периодическом погружении в воду можно использовать специальные мази.
Опрелость
Под воздействием тепла и влаги в участках, пораженных опрелостью, скапливаются бактерии и образуются дрожжи. Пораженный участок влажный, болезненный и имеет ярко-красный цвет (рис. 16.5). Для лечения используют противовоспалительные и противогрибковые препараты. Антибактериальные и противогрибковые препараты, такие, как фенол и резорцинол, применяют в составе, например, жидкости Кастелляни. Используют также мазь окиси цинка.
ГЛАВА 16. ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В СПОРТЕ
221
Рис. 16.5__________________________________
Интертриго (опрелость)
Ознобление
Ознобление возникает после длительного пребывания в условиях низкой температуры и влажности воздуха. Через несколько часов появляются такие симптомы, как зуд и жжение. Поражения представляют собой цианотические подкожные . пузырьки.
Обморожение
Пребывание в условиях очень низкой температуры воздуха может привести к обморожению. При обморожении первой степени возникают эритема и отечность, вторая степень характеризуется образованием пузырьков и волдырей. При обморожении третьей степени наблюдается уплотнение кожи. В случае обморожения четвертой степени происходит уплотнение конечности,
что может привести к гангрене. Повторяющиеся циклы обморожения—оттаивания увеличивают повреждение ткани. Быстрое отогревание в теплой воде осуществляют после доставки пострадавшего в теплое помещение. Во время и после отогревания не; обходимо осуществить аналгезию. При показаниях применяют оперативное лечение в условиях специализированных отделений.
Потница
Потница возникает после обильного потоотделения. Распухший гидрированный роговидный слой может закупорить дистальные потовыделяющие каналы. Гидростатическое давление в канале увеличивается и приводит к разрыву. При поверхностном разрыве пот аккумулируется под роговидным слоем (кристаллическая потница), при более глубоком — внутри эпидермального канала образуются красные зудящие папулы (красная потница). При очень глубоком разрыве образуются глубокие популярные или пустулезные (гнойничковые) повреждения (глубокая потница), которые могут привести к ангидротической астении, когда окклюзия потовыделяющих каналов не способна охлаждать тело. Результатом является тепловое утомление. Кристаллическая потница является бессимптомной и поэтому не требует никакого лечения. В двух других случаях применяют кортикостероидные препараты, для облегчения и снятия болевых симптомов — камфорный или ментоловый лосьон.
Возникновению потницы способствуют высокая температура окружающей среды, плотная одежда и, возможно, колонизация потовыделяющих каналов стафилококком (Cage et al., 1987).
222
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Солнечная эритема
Ультрафиолетовые лучи часто вызывают солнечную эритему. У лиц, принимающих светочувствительные препараты (такие, как псоралены, тетрациклин, тиазиды), могут возникать реакции, характерные для солнечной эритемы под воздействием ультрафиолетового А (320—400 пм) света. Локальное воздействие псораленов, содержащихся в духах, плодах лаймы, сельдерее и других растениях, может вызывать удивительные фототоксичные реакции, характерные для солнечной эритемы (Mitcheli, Fisher, 1986).
Как правило, наблюдается покраснение и возникает боль, а в более тяжелых случаях — отечность и образование пузырьков.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ КОЖИ
Аллергический контактный дерматит
Аллергический контактный дерматит довольно часто встречается у спортсменов. Он обычно возникает в результате контакта с токсикодендронной группой растений (желтинник и др.). Эти растения распространены в Северной Америке.
Для лечения используют локальные и системные кортикостероиды. От зуда спасает холодный компресс. На ночь нередко принимают седативные антигистаминные препараты.
"Обувной" дерматит
Основными причинами возникновения "обувного" дерматита являются каучуковые аллергены, содержащиеся в частях обуви, изготовленных из каучука. Необработанный натуральный каучук не вызывает аллергии, однако, к сожалению, он является неэластичным. Вулканизация каучука приводит к созданию эластичного и упругого изделия. Средства, ускоряющие процесс вулканизации, а также антиоксиданты — главные факторы возникновения контактного дерматита (Taylor, 1986).
При этом заболевании наблюдается симметричное поражение тыльной части обеих ног (рис. 16.6). Для лечения острого "обувного" дерматита при-
Рис. 16.6_____________
"Обувной" дерматит
ГЛАВА 16. ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В СПОРТЕ
223
меняют локальные или системные кортикостероиды. Основное внимание следует обращать на его профилактику.
Никелевый дерматит
Никель широко используется при изготовлении пряжек для поясов, цепочек, сережек, часов, монет, ключей и т.д. Дерматит вследствие контакта кожи с никелем встречается на мочках ушей, под часами и пряжками ремней.
Профилактика его основана на выявлении аллергена. В случае установления у пациента аллергии на никель следует заменить изделия из никеля на изготовленные из нержавеющей стали.
ИНФЕКЦИЯ
В случае порезов, царапин и ссадин кожи в нее могут проникать различные инфекции.
Бактериальные инфекции
Импетиго
Импетиго имеет вид струпьев или крупных пузырей (рис. 16.7). Возникновение импетиго в виде крупных пузырей обусловлено воздействием золотистого стафилококка (Tunaesen, 1985). Золотистый и белый стафилококки могут вызывать струпьеобразное импетиго (Coskey, Coskey, 1987). Переносчики стафи
лококка могут служить источником заражения членов семьи или команды и нередко приводят к массовым отравлениям.
Импетиго хорошо поддается лечению с помощью системных антибиотиков. Довольно эффективными являются полусинтетические пенициллины, цефалоспорины и сочетание амоксицилина и клавулановой кислоты. Широко применяют также эритромицин.
Профилактика импетиго предусматривает применение мер, направленных на снижение риска повреждений кожи.
Фолликулит
Золотистый стафилококк представляет собой микроорганизм, с которым чаще всего связано возникновение бактериального фолли
Рис. 16.7_______________________________
Импетиго
224
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
кулита. Повреждение начинается с образования эритематозных фолликулярных папул, которые трансформируются в гнойнички.
Штаммы Pseudomonas aeruginosa, особенно типа 0-11, могут содержаться в плавательных бассейнах. В этом случае фолликулярные папулы, пустулы и гнойнички образуются на коже в участках потливости, потертости и под купальным костюмом.
Начинать лечение необходимо с обследования. При этом проводят микробиологическое исследование содержимого папул на наличие возбудителя и чувствительности к нему антибиотиков.
При отдельных фурункулах применяют дренаж. Интенсивный фолликулит хорошо поддается лечению с помощью антибиотиков. Фолликулит, вызванный стафилококком, лечат в соответствии с результатами, полученными при микробиологическом исследовании.
Профилактика фолликулита, обусловленного стафилококком, предусматривает лечение хронической экземы (Nilsson, 1986), уничтожение переносчиков стафилококка в носовой полости, а также тщательную гигиену. Профилактика фолликулита, обусловленного микроорганизмами, содержащимися в воде плавательных бассейнов, предусматривает соответствующую очистку воды.
Оспенный кератолиз
Оспенный кератолиз представляет собой бессимптомное образование точечных углублений. Обычно поражается подошва стопы. Патогенами являются граммположительные палочки (Zaias, 1982). Заболевание может также вызывать micrococcus sedentarius, действуя независимо или в сочетании с граммположительными палочками (Nordstrom et al., 1987). Для лечения заболевания применяют антибиотики локального действия и антиперспиранты.
Эритразма
Эритразма — это красновато-коричневые бляшки в участках опрелости. Инфекционное заболевание, как правило, бессимптомное. Предрасполагающими факторами являются высокая температура окружающей среды, влажность, ожирение, плохая гигиена и сахарный диабет. Агентом, вызывающим заболевание, является corynebacterium minutis-sium.
Эритразма поддается лечению с помощью пероральных антибиотиков, а также антибиотиков местного действия.
Вирусные инфекции
Бородавки
Бородавки — это проявление кожных инфекций. Они, как правило, образуются на кистях, стопах и коленях (рис. 16.8). Участки незначительных повреждений могут быть восприимчивы к инокуляции вирусом бородавки человека. Инкубационный период может длиться месяцами. Бородавки бывают нитевидными; с выступами, напоминающими пальцы; гиперкератотическими или иметь вид папул с плоскими вершинами.
ГЛАВА 16. ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В СПОРТЕ
225
Подошвенные, особенно околоногтевые бородавки, могут причинять боль при ходьбе и их бывает трудно удалить.
Эффективным средством лечения бородавок является криотерапия с помощью жидкого азота. Применяют также кератолические агенты, такие, как салициловая кислота.
Профилактика возникновения бородавок включает предупреждение порезов и ссадин. Лечение следует начинать как можно раньше, чтобы не допустить их распространения.
Простой герпес
При простом герпесе наблюдается периодическое образование групп пузырьков на эритематозной основе. Вирус может поразить любой участок кожи. Простой герпес часто встречается среди борцов. Эффективным препаратом для лечения заболевания является ацикловир. Лица с активными поражениями не должны заниматься видами спорта, предусматривающими тесный физический контакт с соперником.
Грибковые инфекции
Дерматомикоз
Спортсмены часто подвергаются дерматофитным инфекциям, особенно эпидермофитии стоп (стопа спортсмена) и паховому дерматомикозу (рис. 16.9). Инфекционный дерматомикоз стоп может выражаться в волдырях или образовании красноватой чешуи. Ногти уплотняются, жел-
Рис. 16.8________________________________
Бородавки
Рис. 16.9_____________________________
Дерматомикоз
226
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
теют и становятся дистрофическими. Паховый дерматомикоз выражается в кольцевидной эритематозной бляшке с приподнятым чешуйчатым краем.
Для лечения используют различные противогрибковые агенты. Применяют также пероральные препараты, например гризеофулвин и кетоконазол.
Грибковые инфекции являются достаточно распространенными. Лечение, как правило, длительное; нередко бывают рецидивы.
Tinea versicolor
Tinea versicolor часто встречается у спортсменов. Поражения могут быть гипо- или гиперпигментированными или розового цвета. Весь пораженный участок покрыт тонкой чешуей. Иногда может возникать зуд, однако чаще всего заболевание является бессимптомным. Предрасполагающими факторами являются высокая температура и влажность воздуха, а также сахарный диабет.
Malasseria furfur — грибок, провоцирующий заболевание, чувствителен ко многим противогрибковым агентам. В случае интенсивного поражения применяют сульфид селена (Селсан и Эксскл). Его применение в течение нескольких месяцев предотвращает рецидивы заболевания. При рецидивах также применяют низорал (перорально).
Кандидоз
Инфекции Candida albicans являются довольно распространенными, особенно среди женщин. Мацерация, плотно прилегающая одежда, ожирение и диабет — предрасполагающие факторы развития заболевания. Вагинальные инфекции нередко усложняют процесс лечения. Кожный кандидоз характеризуется ярко-красными бляшками на коже с повреждениями — сателлитами. Нередко ощущается жжение и зуд.
В большинстве случаев эффективны противогрибковые средства местного действия.
УКУСЫ, НАСЕКОМЫХ, ЧЛЕНИСТОНОГИХ
И ИНВАЗИЯ
Укусы насекомых и членистоногих
Укусы членистоногих нередко вызывают зуд или болезненные ощущения. Могут образовываться папулы, пузырьки. Членистоногие также вызывают инфекционные заболевания, такие, как болезнь Лайма, вирусный энцефалит и др.
При укусах насекомых можно применять местные или системные кортикостероиды, лосьоны из камфоры и ментола.
Чесотка
При чесотке отмечается очень сильный зуд. Чаще всего поражаются участки кожи между пальцами, околососковые кружки и головка полового члена.
Для лечения применяют перметрин (элимит), линдан (Квелл) и крота-митон (Эуракс).
ГЛАВА 16. ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В СПОРТЕ
227
Педикулёз
У человека вши могут завестись на теле, на голове и лобке. Чтобы предотвратить их распространение, очень важно немедленно начать лечение и устранить все яйца. Наиболее эффективным средством является перметрин (НИКС), против гнид — пиретрины и пиперонил бу-токсид.
УГРИ
У спортсменов часто встречаются обыкновенные и узелково-кистозные утри. Локализации угрей могут способствовать механические факторы, в частности действие маски на кожу. Угри могут свидетельствовать о чрезмерном образовании андрогена. В случае появления угрей у женщин необходимо выяснить регулярность их менструального цикла, утоныпение волос (алопеция), гирсутизм и более явные симптомы вирилизации — увеличение мышечной массы, увеличение клитора. В случае положительных результатов следует проверить образование андрогена; провести соответствующие лабораторные тестирования тестостерона сыворотки крови, свободного тестостерона, дегидроэпиандростеронсульфата, лютеинизирующего гормона, пролактина, кортизола. Можно выявить взрослый адре-ногенитальный синдром, измерив стимулированное адренокортикотропным гормоном образование 17-ОН прогестерона (Ehrmann, Rosenfield, 1990).
Комедональные утри (черные и белые головки) хорошо поддаются лечению третиноином. В случае "воспалительных" угрей применяют бензилпероксид, антибиотики (в том числе эритромицин и клиндамицин), третиноин и пероральные антибиотики (особенно тетрациклины и эритромицин).
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ,
ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПРИЕМОМ ПРЕПАРАТОВ, СТИМУЛИРУЮЩИХ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ
Для достижения высоких спортивных результатов многие спортсмены применяют анаболические стероиды. Не поддающиеся лечению утри, алопеция и рубцы могут свидетельствовать об использовании этих препаратов.
ЛИТЕРАТУРА
Cage, G.W., Sato, К. & Schwachman, Н. (1987) Eccrine glands. In Т.В. Fitzpatrick, A.Z. Eisen, К. Wolff, I.M. Freedberg & K.F. Austen (eds) Dermatology in General Medicine, 3rd edn, pp. 691—704. McGraw-Hill, New York.
Coskey, R.J. & Coskey, L.A. (1987) Diagnosis and treatment of impetigo. J. Am. Acad. Dermatol. 17, 62—63.
Ehrmann, D.A. & Rosenfield, R.L. (1990) Hirsutism — beyond the steroidogenic block. N. Engl. J. Med. 323, 909—911.
Ellis, C.N. & Voorhees, J.J. (1987) Etretinate therapy. J. Am. Acad. Dermatol. 16, 267—291.
Fitzpatrick, T.B. (1987) Epidermis: Disorders of epidermal and dermoepidermal cohesion — vesicular and bullous disorders. In T.B. Fitzpatrick (ed) Dermatology in General Medicine, 3rd edn, p. 547. McGraw-Hill, New York.
i
228
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Gupta, А.К. & Anderson, T.F. (1987) Psoralen photochemotherapy. J. Am. Acad. Dermatol. 17, 703—734.
Gupta, A.K., Ellis, C.N., Siegel, M.T. et al. (1990) Sulfasalazine improves psoriasis. Arch. Dermatol. 126, 487—493.
Hanifen, J.M., Cooper, K.D. &Roth, H.L. (1986) Atopy and atopic dermatitis (periodic synopsis). J. Am. Acad. Dermatol. 14, 703—706.
Kennedy, C.T.C. (1992) Reactions to mechanical and thermal injury. In R.H. Champion, J.L. Burton & F.J.G. Ebling (eds) Rook's Textbook of Dermatology, 5th edn, pp. 777—832. Blackwell Scientific Publications, Oxford.
Krueger, G.G., Bergstresser, P.R., Lowe, N.J., Voorhees, J.J. & Weinstein, G.D. (1984) Psoriasis. J. Am. Acad. Dermatol. 11, 937—948.
Levit, F. (1977) Joggers' nipples. N. Engl. J. Med. 297, 1127.
Leyden, J.J. (1988) Pyoderma pathophysiology and management. Arch. Dermatol. 124, 753—755.
Lowe, N.J., Ashton, R.E., Koudsi, H., Verschoore, M. & Schaeffer, H. (1984) Anthralin for psoriasis: Short contact anthralin therapy compared with topical steroid and conventional anthralin. J. Am. Acad. Dermatol. 10, 69—72.
Metz, P.M., Marshall, D.A. & Eaglestein, W.H. (1985) Occlusive wound dressings to prevent bacterial invasion and wound infection. J. Am. Acad. Dermatol. 12, 662—668.
Mostofa, W.Z. (1989) Lichen planus of the nail: Treatment with antimalarials. J. Am. Acad. Dermatol. 20, 289—290.
Nilsson, E., Henning, C. & Hjorleifsson, M.L. (1986) Density of the microflora in hand eczema before and after topical treatment with a potent corticosteroid. J. Am. Acad. Dermatol. 15, 192—197.
Nordstrom, K.M., McGinley, K.J., Cuppiello, L., Zechman, J.M. & Leyden, J.J. (1987) Pitted keratolysis: The role of micrococcus sedentarius. Arch. Dermatol. 123, 1320—1325.
Page, E.H., Wexler, D.M. & Guenther, L.C. (1986) Cyclosporine A. J. Am. Acad. Dermatol. 14, 785—791.
Roenigk, H.H., Auerbach, R., Maibach, H.L & Weinstein, G.D. (1988) Methotrexate in psoriasis: Revised guidelines. J. Am. Acad. Dermatol. 19, 145—156.
Taylor, J.S. (4986) Rubber. In A.A. Fisher (ed) Contact Dermatitis, 3rd edn, pp. 603—643. Lea & Febiger, Philadelphia.
Tunnessen, W. (1985) Practical aspects of bacterial skin infections in children. Pediatr. ~ Dermatol. 1, 255—265.
Zaias, N. (1982) Pitted and ringed keratolysis. J. Am. Acad. Dermatol. 7, 787—791.
ЧАСТЬ ВТОРАЯ
ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА СПОРТА: ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Командные виды спорта
ГЛАВА 17
Травмы в футболе: механизм и эпидемиология
Травмы в футболе встречаются часто. Это объясняется как большим количеством футболистов (около 22 млн), так и спецификой игры (рис. 17.1). В Европе 50—60 % всех спортивных травм приходится на футбол (Franke, 1977).
Многие авторы изучали эпидемиологию футбольных повреждений. В исследовании игроков профессиональной команды на протяжении всего сезона (McMaster, Walter, 1978) выявлено, что чаще травмируются напада
ющие и игроки средней линии. Другие исследователи (Sullivan et al., 1980) отмечали, что наибольший риск получения травм присущ вратарям. Наиболее часто повреждаются нижние конечности — 64—88 % всех травм (Sullivan et al., 1980; Ekstrand, Gillquist, 1982), в основном растяжения голеностопного сустава и растяжения мышц. Более 30 % разрывов мениска связаны со спортивными травмами, из них 70% приходится на футбол (Smillie, 1970). При изучении эпидемиологии повреждений в группе футболистов 7—19 лет было установлено, что коэффициент травм в группе составлял 2,6 % , в то время как в подгруппе 14—19-летних игроков он достигал 7,7 %. Некоторые исследователи отмечали большую распространенность травм среди игроков старшего возраста (McMaster, Walter, 1978; Albert, 1983).
Рассмотрим травмы, полученные игроками итальянской профес
Рис. 17.1________________________________
Столкновения игроков в футболе могут привести к травмам
сиональной футбольной команды на протяжении 11 лет, с целью изучения эпидемиологии, механизма повреждений, частоты различных травм, а также такие важные факторы, как возраст и игровое амплуа.
ПЕРСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРАВМ В ФУТБОЛЕ
В исследовании приняли участие 1018 игроков профессионального клуба из Флоренции. Исследование проводилось с августа 1980 г. по июнь 1991 г. Игроков разделили на 3 группы. В первую включили 642 игрока в возрасте 13—17 лет, во вторую — 186 игроков 16—20 лет и в третью — 190 сильнейших профессиональных игроков, выступающих в высшей лиге итальянского чемпионата. Их возраст колебался от 19 до 37 лет.
Игроков также классифицировали в зависимости от игрового амплуа: 109 голкиперов, 352 защитника, 326 игроков средней линии и 231 нападающий.
В течение всего периода исследований спортсмены выступали в среднем в 50 играх (75 ч) за сезон и тренировались 5 раз-нед"1 по 2ч-день-1 (480 ч). Все матчи и тренировочные занятия проводились на полях с травяным покрытием, экипировка игроков была одинаковой.
Результаты
Общее количество травм за И-летний период составило 207 (20 %): в первой группе — 40 повреждений (19%); во второй — 62 (30 %); в третьей — 105 (51 %). Средний возраст игроков по группам на момент повреждений был 15, 18 и 26 лет соответственно. Большинство повреждений отмечалось в возрасте 17—19 лет (рис. 17.2) и приходилось на представителей второй группы — юниоров (рис. 17.3).
Чаще травмировались игроки средней линии и нападающие — 22 %, защитники — 19%, вратари — 16%. Среди представителей третьей группы (сильнейшие профессиональные игроки) 80 % травм было у нападающих, 58 % — у игроков средней линии и 40 % — у защитников и вратарей. Интересно, что среди представителей первой группы (юноши) чаще всего
Рис. 17.2____________
Количество травм в зависимости от возраста
ГЛАВА 17. ТРАВМЫ В ФУТБОЛЕ: МЕХАНИЗМ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
231
травмировались: вратари — 10 %, игроки средней линии — 8 %, защитники и нападающие — всего 4 %.
Количество травм во время официальных матчей составило 112 (54 %), во время тренировочных занятий — 95 (46 %). Количество травм также исчисляли относительно игрового времени. Были получены следующие результаты: 1,4 • 1000 игр • ч-1 и 0,2 • 1000 тренировочных ч-1. Во время официальных игр количество травм среди сильнейших профессионалов составило 4,0-1000 ч-1, среди юниоров — 2,5-1000 ч-1 и среди юношей — 0,4 • 1000 ч-1. Частота повреждений среди сильнейших профессионалов была выше (55 % — 12 %; Р < 0,001).
Около 53 % повреждений имели место в начале или ближе к концу сезона. Анализируя игроков трех игр по отдельности, видим, что максимальная частота повреждений у юношей имела место в конце чемпионата, у юниоров — в начале сезона, а у сильнейших профессионалов повреждения равномерно распределялись в течение всего сезона (рис. 17.4).
Основные виды повреждений можно разделить на две группы: I — повреждения мышечно-сухожильных единиц — 51 (24,6%), из них: ушибы мышц — 6 (12%), растяжения мышц — 40 (78 %), тендинит — 5 (10%) и II — остеосуставные повреждения — 135 (65,2 %), из них: растяжения суставов — 70 (52 %), вывих/подвывих — 15 (И %), переломы — 50 (37 %). Остеосуставные повреждения составляли около 2/3 всех повреждений, в том числе 52 % — растяжения суставов. Повреждения мышечно-сухожильных единиц включали главным образом растяжения мышц (78 %).
месяца года и квалификации: 1 — юноши;
2 - молодые профессионалы; 3 — сильнейшие профессионалы
Рис. 17.4____________
Количество повреждений в зависимости от
Янв. Февр. Март Апр. Май Июнь Июль Авг. Сент. Окт. Нояб. Дек.
Месяц
232
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Анатомическая локализация повреждений следующая: в нижних конечностях было локализовано 76 % всех повреждений, повреждения верхних конечностей составили 17 %, травмы головы и лица — 13 % и травмы туловища — 3 %. В нижних конечностях чаще повреждался коленный сустав (37 %), травмы голеностопного сустава отмечались в 27 % случаев. В верхней конечности чаще всего наблюдались повреждения кисти и запястного сустава (28%); травмы области плеча составляли 16 %. Что касается травм головы и лица, то чаще имели место переломы костей носа — 58 %.
Проведена оценка различных механизмов повреждений (бег, падение, удар по воротам, перехваты, блокировка) у игроков различных амплуа (вратари, защитники, полузащитники, нападающие). Основным механизмом были контактные травмы (79 травм, 38%). Голкиперы получали повреждения в результате контакта в 50 % случаев, защитники — в 42 % случаев. У полузащитников и нападающих наиболее часто травмы происходили во время бега, при падениях и ударах по мячу, причем чаще во время официальных матчей (64 % всех повреждений), чем во время тренировочных занятий (51 %, Р = 0,03).
Что касается верхних конечностей, повреждение, как правило, происходило вследствие падения на землю (72 %, Р = 0,007), тогда как в нижних конечностях контактные повреждения являлись основным источником переломов и растяжений, особенно коленного сустава. В 37 % случаев растяжения коленного сустава происходили без контакта.
Повреждения коленного сустава включали 47 % повреждений передней крестообразной связки; 28 % — медиальной коллатеральной связки. Повреждение передней крестообразной связки было обусловлено контактной травмой в 81 % случаев, тогда как 1/2 повреждений медиальной коллатеральной связки обусловлена контактными травмами. Значительно реже повреждалась задняя крестообразная или латеральная коллатеральная связки. Половина повреждений менисков была обусловлена механизмом удара по мячу.
Механизм растяжения мышц зависит от локализации. Так, растяжения передней прямой мышцы обычно возникают при выполнении ударов по мячу (86 %), тогда как повреждение мышц задней поверхности бедра или икроножных мышц — во время ускорений (91 %).
Большинство повреждений голеностопного сустава происходит в результате супинации (70%).
МЕХАНИЗМ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ
В данном исследовании травму определяли как повреждение, предотвращающее участие спортсмена в игре или тренировочном занятии.
Частота травм является типичным общим знаменателем во всех исследованиях. Некоторые исследователи (Sandelin et al., 1985) использовали в качестве такового количество повреждений на 1 игрока в год. Мы воспользовались методом Экстранда и Джиллквиста (Ekstrand, Gillquist, 1983а, б), которые исчисляли частоту повреждений • игрок-1 • игровое время-1 (1000 ч). Количество повреждений в нашем исследовании было меньше, чем у Нильсена и Иде (Nielsen, Yde, 1989). Количество травм у сильнейших про
ГЛАВА 17. ТРАВМЫ В ФУТБОЛЕ: МЕХАНИЗМ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
233
фессионалов во время официальных игр и тренировочных занятий составило в нашем исследовании 4- 1000 ч-1 и 0,5- 1000 ч-1 соответственно, по сравнению с 16,9- 1000 ч-1 и 7,6- 1000 ч-1 (Экстранд, 1983а).
Количество повреждений в группе юношей было наименьшим. Таким образом, подтверждаются результаты других ученых, что молодые спортсмены подвергаются меньшему количеству травм, чем более старшие.
Как и в других исследованиях, большинство травм приходилось на нижние конечности. При этом чаще травмировался коленный сустав (25 % всех повреждений). В 18% случаев происходило повреждение голеностопного сустава. Повреждения коленных суставов, как правило, более тяжелые, особенно, если принять во внимание довольно продолжительный период неучастия в спортивной деятельности.
Разрывы передней крестообразной связки коленного сустава чаще всего происходили в результате контактных травм (81 %). Повреждения медиальной коллатеральной связки были в равной степени обусловлены как контактными, так и неконтактными механизмами, тогда как разрывы менисков обычно возникали во время или после выполнения ударов по мячу. По нашему мнению, разрывы менисков в действительности проявляются только после выполнения удара по мячу. Очень редко повреждения менисков связаны с микротравмами (Vecchiet et aL, 1990). Переломы нижних конечностей также редко встречаются в футболе; в нашем исследовании они были выявлены только у 5 % игроков.
Повреждения мышц бедра и голени были связаны с их недостаточной эластичностью (Ekstrand, Gillquist, 1982). Эти авторы предложили специальную программу профилактики повреждений мышц, основанную на адекватной тренировке с применением разминки, использованием упражнений на растягивание, выполнением упражнений на тренажерах, превентивным бинтованием нестабильных суставов и др. Применение данной программы привело к снижению количества повреждений мышц на 75 %.
Повреждения верхних конечностей встречаются намного реже, чем нижних (17 %). Имели место повреждения кистей, особенно у вратарей. Вывихи плеча и акромиально-ключичного сустава встречались редко и обычно возникали вследствие случайных падений.
Механизм повреждений, определенный в нашем исследовании, соответствовал описанному Нильсенем и Иде (1989), которые отмечали, что 40 % повреждений были обусловлены столкновениями и 39 % происходили во время бега. В нашем исследовании повреждения вследствие столкновений составили 38 %, а травмы, полученные во время бега, — 27 %.
Игровое амплуа спортсмена имеет значение для определения типа повреждения. Столкновение с другим игроком было наиболее частым механизмом, однако процент повреждений вследствие этого механизма прогрессивно снижался, начиная с голкипера. Столкновения с другими игроками обусловили 50 % повреждений у голкиперов, 42 % — у защитников и 35 % — у игроков средней линии поля и нападающих.
Среди сильнейших игроков, как правило, подвергаются травмам игроки средней линии и нападающие, тогда как в группе юношей 2/3 всех повреждений приходится на долю голкиперов.
Было выявлено значительное различие в количестве повреждений, имеющих место во время официальных матчей и тренировочных занятий. Количество повреждений во время официальных матчей приблизительно в
234
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
10 раз больше, чем во время тренировочных занятий, причем это характерно для всех трех групп.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Число травм во время тренировочной деятельности значительно меньше, чем во время проведения официальных поединков. В группе юношей отмечалось значительно меньшее количество травм по сравнению с представителями двух других групп. Тяжесть повреждений увеличивается с возрастом, а также по мере увеличения интенсивности участия игроков. Чаще всего встречаются повреждения нижних конечностей, а наиболее травмируемыми из них являются коленный и голеностопный суставы.
ЛИТЕРАТУРА
Albert, М. (1983) Descriptive three year data study of outdoor and indoor professional soccer injuries. Athletic Training 18, 218—220.
Ekstrand, J. & Gillquist, J. (1982) The frequency of muscle tightness and injuries in soccer players. Am. J. Sports Med. 10, 75—78.
Ekstrand, J., Gillquist, J. & Liljedahl, S. (1983a) Prevention of soccer injuries. Am. J. Sports Med. 11, 116—120.
Ekstrand, J., Gillquist, J., Moller, M., Oberg, B. & Liljedahl, S. (1983b) Incidence of soccer injuries and their relation to training and team success. Am. J. Sports Med. 11, 63—67.
Franke, K. (1977) Traumatologie des Sports. Verlag, Berlin.
McMaster, W.C. & Walter, M. (1978) Injuries in soccer. Am. J. Sports Med. 6, 354—357.
Nielsen, A.B. & Yde, J. (1989) Epidemiology and traumatology of injuries in soccer. Am. J. Sports Med. 17, 803—807.
Nilsson, S. & Roaas, A. (1978) Soccer injuries in adolescents. Am. J. Sports Med. 6, 358—361.
Sandelin, J., Santavirta, S. & Kiviluoto, O. (1985) Acute soccer injuries in Finland in 1980. Br. J. Sports Med. 19, 30—33.
Smillie, I.S. (1970) Injuries of the Knee Joint, 4th edn. Churchill Livingstone, Edinburgh.
Sullivan, J.A., Gross, R.H., Grana, W.A. et al. (1980) Evaluation of injuries in youth soccer. Am. J. Sports Med. 8, 325—327.
Vecchiet, L., Calligaris, A., Montanari, G., Resina, A. (1990) Trattato di medicina dello sport applicata al calcio. Centre di documentazione sdentifica, Menarini, 1990.
ГЛАВА 18
Профилактика повреждений в футболе
По оценкам специалистов, в Европе 50—60 % всех спортивных травм, а также 3,5—10 % всех травм, которые приходится лечить в больницах, связаны с футболом (Keller et al., 1987; Ekstrand, 1982).
Чтобы предупредить травмы, необходимо проанализировать множество факторов, включая механизмы повреждений. В этой главе рассмотрим степень распространенности повреждений в футболе, их механизмы и различные методы профилактики.
ТИП, ЛОКАЛИЗАЦИЯ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Трудности, связанные с эпидемиологической оценкой данных о спортивных травмах, обусловлены различиями в определении понятия травма или повреждение. Предлагалось включать в статистические данные только повреждения, которые приводили к пропуску игр или тренировочных занятий (Keller et al., 1987).
Экстранд и Джиллквист (Ekstrand, Gillquist, 19836), Бринхилдсен и др. (Bryndhildsen et al., 1991), Йоргенсен (Jorgensen, 1984) определяют травму как повреждение, полученное во время официальной игры или тренировочного занятия и приведшее к пропуску следующей игры или тренировочного занятия. В зависимости от степени тяжести (табл. 18.1) травмы разделили на три категории. Тип и локализация повреждений в исследованиях Эк-странда приведены в табл. 18.1 и 18.2.
ТАБЛИЦА 18.1	ТАБЛИЦА 182
Тип повреждения*, %	Локализация повреждений, %
Повреждение	Всего	Незначительное	Среднее	Значительное		Область повреждения	Всего	Степень повреждения		
								незначительная	средняя	значительная
Растяжение	29	16	7	5						
связок Усталостное	23	17	5	2		Стопа	12	10	2	0
Ушибы	20	15	5	0		Голеностоп-	17	И	5	2
Растяжение мышц Переломы	18	9	7	2		ный сустав Голень	12	6	4	2
	4	1	1	2		Коленный	20	И	5	4
Вывихи	2	0	2	0		сустав				
Другие	4	4	0	0		Бедренный	14	6	5	2
Всего	100	62	27	и		сустав Пах	13	9	3	1
’ Незначительное		повреждение —		пропуск		Спина	5	4	1	0
тренировочных занятий менее одной недели, сред-						Другие	7	5	2	0
нее — более 1 недели но менее			1 месяца, значи-			Всего	100	62	27	И
тельное — более	1 месяца									
236
ЧАСТЬ ВТОРАЯ ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
ТАБЛИЦА 18.3
Количество травм в зависимости от игрового времени
Спортсмены	Количество травм 1000 ч"	Автор
Молодые:		Салливан
юноши	05	и др., 1980
девушки	1,1	
Молодые:		Нилссон,
юноши	1.4	Роаас, 1978
девушки	3,2	
Взрослые		Экстранд
(мужчины):		и др., 19836
тренировки	7.6	
игры	16 9	
Взрослые	4,1	Йоргенсен,
(мужчины)		1984
Взрослые		Бринхилдсен
(женщины):		и др., 1991
тренировки	2,1	
игры	6,5	
ТАБЛИЦА 18.4
Этиология повреждений *
Факторы, предрасполагающие	42	
к травме: нестабильность сустава		12
тугоподвижность мышцы		11
неадекватная реабилитация		17
пропуск тренировочных		2
занятий Экипировка:	17	
обувь		13
щитки		4
Игровая поверхность	24	
Правила	12	
Другие факторы	29	
В процентном отношении к общему количеству травм повреждения нижних конечностей составляют 82—88% у мужчин-любителей старшего возраста (Jorgensen, 1984), 73 % — у мужчин — профессиональных игроков (Albert, 1983), 80 % у женщин — игроков старшего возраста (Brynd-hildsen et al., 1991) и 65—68 % у более молодых игроков (Sullivan, 1980).
Чтобы оценить реальный риск повреждений в футболе, необходимо учитывать продолжительность пребывания спортсмена на футбольном поле (табл. 18.3).
МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Профилактика травм в футболе предусматривает оценку этиологических факторов, обусловливающих повреждение. Травма, как правило, возникает вследствие ряда факторов. В табл. 18.4 приведены результаты анализа возможных механизмов повреждений и как их избежать, осуществленного Экстрандом и Джиллквистом (1983а).
ПРОФИЛАКТИКА ТРАВМ
Предсезонное обследование
* Нередко отмечалось сочетание факторов.	ПреДСОЗОННОе обследование И
тестирование игроков играет большую роль в профилактике травм, поскольку позволяет проанализировать и откорректировать индивидуальные факторы, предрасполагающие к травме. По нашему мнению, предсезонное обследование должно включать физическое обследование, а также определение уровня гибкости и мышечной силы.
Физическое обследование
Предсезонное обследование целесообразно начинать с выяснения, были ли у игрока травмы, после чего оценить наличие симптомов, связанных с предыдущими травмами. Поскольку в футболе преобладают повреждения ног, необходимо проанализировать скелетно-мышечный профиль нижней конечности. Такое обследование должно включать следующее.
ГЛАВА 18. ПРОФИЛАКТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ В ФУТБОЛЕ
237
Тестирование голеностопных суставов
„	Следует оценить механическую нестабильность и в
случае ее выявления целесообразно прибегнуть к бинтованию голеностопного сустава.
С помощью стабилометрии оценивают функциональную нестабильность. Можно также использовать модифицированный тест Ромберга. Спортсмен стоит на одной ноге, другая поднята и согнута в коленном суставе, руки скрещены на груди, глаза закрыты (рис. 18.1). Игрок должен простоять в таком положении 60 с, не опуская ногу. В случае, если он не может простоять в этом положении 60 с (дается 3 попытки), считается, что у него функциональная нестабильность и ему назначают тренировку голеностопного сустава на диске (см. рис. 18.3).
Тестирование коленного сустава
Измерение амплитуды движения и клинической нестабильности. Для оценки сагиттальной стабильности может быть использован тест Лахманна. Игрок с недостаточностью передней крестообразной связки обычно не может продолжать выступления; ему рекомендуют осуществить реконструкцию связки (Ekstrand, 19896).
Тестирование тазобедренного сустава
Коксартроз должен быть исключен в результате клинического обследования, т.е. анализа вращения.
Тестирование неправильной конфигурации
Физическое обследование должно включать скрининг неправильной конфигурации и других возможных биомеханических факторов риска усталостных повреждений. Примерами могут служить pes cavus, pes planus, где Q — угол больше 20°, разная длина ног и т.д. (рис. 18.2).
Измерение диапазона движения
Чтобы выявить тугоподвижность мышц нижних конечностей, предсезонное обследование должно включать измерение 6 движений нижней конечности: 1) сгибание в тазобедренном суставе при выпрямленном коленном суставе; 2) разгибание в тазобедренном суставе; 3) отведение в тазобедренном суставе; 4) сгибание коленного сустава в положении лежа на животе; 5) подошвенное сгибание голеностопного сустава при выпрямленном коленном суставе; 6) подошвенное сгибание голеностопного сустава при согнутом коленном суставе. При отсутствии коксартроза, го-нартроза и неврологического заболевания выполнение этих движений может ограничиваться мышцами и связками и существенно ограничиваться в случае тугоподвижности задней группы мышц, бедра, подвздошно-поясничной мышцы, приводящих мышц, икроножной, камбаловидной и прямой мышц бедра.
Погрешность в измерениях диапазона движения при использовании обычно применяемых клинических методов составляет 7—10 %. Экстранд и др. (Ekstrand et al., 1982) показали, что точность измерений можно повысить
238
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Рис. 18.1_______________________________
Анализ функциональной нестабильности голеностопных суставов
Рис. 18.2_______________________________
Использование зеркального ящика для скрининга нарушений конфигурации нижней конечности
(погрешность — менее 2%), используя гониометры, а также фиксируя и маркируя анатомические "ориентиры". Игрокам с тугоподвижностью мышц рекомендуются упражнения на растягивание.
Измерение мышечной силы
Максимальную силу разгибателей (четырехглавые мышцы) и сгибателей (задняя группа мышц бедра) коленных суставов можно измерить с высокой степенью точности с помощью изокинетического динамометра. В случае его отсутствия для оценки мышечной силы используют функциональные тесты, например прыжок в длину на одной ноге (Tegner, 1985) или прыжок в высоту (Gauffin, 1991).
Коррекция тренировки, разминка и методы выполнения упражнений на растягивание
Футболисты в целом менее гибкие, чем нефутболисты такого же возраста (Ekstrand, Gillquist, 1982). Существует взаимосвязь между тугоподвижностью мышц, растяжениями и тендинитом (Ekstrand, Gillquist, 1983а).
ГЛАВА 18. ПРОФИЛАКТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ В ФУТБОЛЕ
239
Тугоподвижность мышц, наблюдаемая у футболистов, по всей видимости, связана с дизайном тренировочных занятий. В полевом исследовании выявлено, что продолжительность разминки является адекватной, в отличие от ее содержания (Ekstrand, 19836). Поскольку около 90 % повреждений в футболе касается нижних конечностей, разминка перед и после тренировочного занятия должна включать упражнения на растягивание мышц ног (приводящих, подколенных мышц, мышц сухожилий, четырехглавых, подвздошно-поясничных и трехглавых мышц голени). Эк-странд и др. (Ekstrand, 1983а) создали специальную программу предварительной разминки, включающую сокращающе-расслабляющее растягивание мышц, а также программу завершающей разминки. Мёллер и др. (Moller et al., 1985) установили, что эта программа обеспечивает увеличение амплитуды движения на 5—20 %. Игрокам, у которых во время предсезонного обследования выявлена тугоподвижность мышц, следует порекомендовать индивидуальное выполнение упражнений на растягивание. Следует избегать выполнения ударов по воротам до разминки, поскольку это связано с повышенным риском растяжений мышц (Ekstrand, 1982).
Экстранд и др. также выявили взаимосвязь между количеством повреждений и объемом тренировочных занятий: у игроков команд с объемом тренировочных занятий ниже среднего количество повреждений увеличивалось при увеличении объема тренировок. В то же время у игроков команд с объемом тренировочных занятий выше среднего количество травм при увеличении объема тренировок снижалось, что, по всей видимости, показывает, что хорошо подготовленные спортсмены травмируются в меньшей степени. Другим важным фактором является также соотношение количества тренировочных занятий к количеству игр.
Бинтование голеностопного сустава и тренировки его с использованием диска
Растяжения голеностопного сустава распространены среди футболистов. В зависимости от результатов предсезонного обследования игрокам с выявленной механической нестабильностью голеностопных суставов рекомендуется бинтовать суставы или применять специальные фиксирующие приспособления, а футболистам с выявленной функциональной нестабильностью рекомендуют тренировать суставы с использованием диска.
Бинтование голеностопного сустава
Профилактическое бинтование голеностопного сустава — один из наиболее распространенных способов предотвратить его растяжение. Бинтование увеличивает стабильность голеностопного сустава, поддерживая связки и ограничивая амплитуду движений, например супинацию (Тгорр, 1985). Кроме бинтования предлагается использовать специальные функциональные полужесткие приспособления, фиксирующие голеностопный сустав, которые достаточно эффективны с точки зрения ограничения супинации сустава и снижения риска растяжений (Тгорр et al., 1985).
240
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА.
Рис. 18.3_____________________________
Тренировка голеностопного сустава с использованием специального диска
жении 10 недель (Тгорр, 1985). Этот циональную нестабильность. Кроме повторных растяжений.
Тренировки голеностопного сустава с использованием специального диска
Наиболее распространенное остаточное явление после растяжения голеностопного сустава — функциональная нестабильность. Тропп (1985) установил, что нарушенный постуральный контроль и слабость мышц-пронаторов коррелирует с функциональной нестабильностью. Вероятность повторной травмы (растяжения) голеностопного сустава у футболистов с функциональной нестабильностью более высокая (Тгорр, 1985). Улучшить постуральный контроль и устранить слабость пронаторов позволяет тренировка координации на специальном диске (рис. 18.3).
Спортсмен стоит на одной выпрямленной ноге, согнув другую в коленном суставе. Руки скрещены на груди. Рекомендуемая продолжительность тренировки — 5 мин для каждой ноги, 5 раз • нед-1 на протя-метод существенно уменьшает функ-того, он предотвращает вероятность
Экипировка и игровая поверхность
Оптимальная экипировка играет важную роль в профилактике повреждений. Так, щитки для голени предотвращают повреждения большеберцовой кости. Важное значение имеет выбор адекватных бутс. При высокой степени трения между обувью и игровой поверхностью на коленные и голеностопные суставы могут действовать значительные по величине силы, при очень низком трении — увеличивается вероятность того, что футболист может поскользнуться, и это может привести к повреждению.
Вероятность повреждений также во многом связана с характеристиками игровой поверхности. Так, в частности на "жестких" полях вероятность повреждений игроков выше.
Реабилитация
Неполная реабилитация после повреждения является причиной рецидива спортивных травм. В своем исследовании Экстранд (1982) обнаружил, что 17 % повреждений связаны с неадекватной реабили
ГЛАВА IB. ПРОФИЛАКТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ В ФТЛБОЛЕ
241
тацией. Программа реабилитации должна быть специфичной и предусматривать постепенное увеличение нагрузок на поврежденную конечность, а также поэтапную адаптацию игрока к возвращению на футбольное поле.
ЛИТЕРАТУРА
Albert, М. (1983) Descriptive three year data study of outdoor and indoor professional soccer injuries. Athletic Training 18, 218—20.
Ekstrand, J. (1982) Soccer injuries and their prevention. Linkoping University Medical Dissertations, No 130, Linkoping, Sweden.
Ekstrand, J. (1989b) Reconstruction of the anterior cruciate ligament in soccer players. J. Sci. Football 2, 19—27.
Ekstrand, J. & Gillquist, J. (1982) The frequency of muscle tightness and injuries in soccer players. Am. J. Sports Med. 10, 75—8.
Ekstrand, J. & Gillquist, J. (1983a) The avoidability of soccer injuries. Int. J. Sports Med. 1, 124—8.
Ekstrand, J. & Gillquist, J. (1983b) Soccer injuries and their mechanisms. A prospective study. Med. Sci. Sports Exerc. 15, 267—70.
Ekstrand, J., Gillquist, J. & Liljedahl, S.O. (1983a) Prevention of soccer injuries. Am. J. Sports Med. 11, 116—20.
Ekstrand, J., Gillquist, J., Moller, M., Oberg, B. & Liljedahl, S.O. (1983b) Incidence of soccer injuries and their relation to training and team success. Am. J. Sports Med. 11, 63—7
Ekstrand, J., Wiktorsson, M., Oberg, B. & Gillquist, J. (1982) Lower extremity goniometric measurements a study to determine their reliability. Arch. Phys. Med. Rehab. 63, 171—175.
Gauffin, H. (1991) Knee and ankle kinesiology and joint instability. Linkoping University Medical Dissertations, No 331, Linkoping, Sweden.
Jinrgensen, U. (1984) Epidemiology of injuries in typical Scandinavian team sports. Br. J. Sports Med. 18, 59—63.
Keller, C.S., Noyes, F.R. & Buncher, C.R. (1987) The medical aspects of soccer injury epidemiology. Am. J. Sports Med. 15, 105—12.
Moller, M., Ekstrand, J., Oberg, B. & Gillquist, J. (1985) Duration of stretching effect on range of motion in lower extremities. Arch. Phys. Med. Rehab. 66, 171—3.
Nilsson, S. & Roaas, A. (1978) Soccer injuries in adolescents. Am. J. Sports Med. 6, 358—61.
Sullivan, J.A., Gross, R.H. & Grana, W.A. (1980) Evaluation of injuries in youth soccer. Am. J. Sports Med. 8, 325-7.
Tegner, Y. (1985) Cruciate ligament injuries in the knee Evaluation and rehabilitation. Linkoping University Medical Dissertations, No 203, Linkoping, Sweden.
Tropp, H. (1985) Functional instability of the ankle joint Linkoping University Medical Dissertations, No 202, Linkoping, Sweden.
Tropp, H., Askling, C. & Gillquist, J. (1985) Prevention of ankle sprains. Am. J. Sports Med. 13, 259—62.
ГЛАВА 19
Повреждения в баскетболе
В баскетболе наиболее распространенные повреждения (около 75 %) обусловлены столкновением одних игроков с другими игроками, с игровой площадкой, щитом, кольцом.
Согласно данным, в 1989 г. около 0,5 млн баскетболистов получили повреждения (Chandy, Grana, 1985). Число травмированных среди сильнейших игроков еще выше. Существуют принципиальные различия между профессиональным и любительским баскетболом (студенческий, олимпийский, средних школ). Так, продолжительность игры в профессиональном баскетболе составляет 48 мин (40 мин — в студенческом и 32 мин — для средних школ). Тренировочные занятия проводятся чаще, они более интенсивны и продолжительны. Игроки Национальной баскетбольной ассоциации (НБА) проводят за сезон 80 игр, а студенты — 30.
Игроки НБА с опытом выступлений 2—7 лет в среднем имеют 1,8 повреждения на 1 игрока в год, 10—15 лет — 2,6 повреждения, а новобранцы НБА — 1 повреждение на 1 игрока в год.
БАСКЕТБОЛЬНАЯ ПЛОЩАДКА И ПОВРЕЖДЕНИЯ
С баскетбольной площадкой связано незначительное количество травм, поскольку единственный возможный источник повреждений игроков — обод кольца.
Игровая поверхность
Источником повреждений может быть игровая поверхность. Проведенные исследования показали, что на синтетическом покрытии количество травм выше, чем на деревянном (63 % и 37 % соответственно).
ПОВРЕЖДЕНИЯ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ОБЩИЕ ТЕНДЕНЦИИ
Тренерами НБА было принято решение регистрировать все травмы в каждой профессиональной команде и направлять эту информацию в центральный орган для проведения компьютерного анализа. Так появилась Система информирования тренеров НБА о травмах. В 1982 г. подобная система (ISS) была организована в НССА.
ГЛАВА 19. ПОВРЕЖДЕНИЯ В БАСКЕТБОЛЕ
243
Общая статистика НБА и НССА
В НБА около 40 % игроков являются защитниками, 40 % — нападающими и 20 % — центровыми. Преобладают игроки в возрасте 23—28 лет (65 %), однако есть игроки моложе 20 и старше 40 лет. Рост игроков составляет 1,9—2,1 м (75 % всех игроков). Масса тела 77—ИЗ кг (примерно 95 % всех игроков).
Количество травм в играх НБА в 2 раза выше, чем во время тренировочных занятий. В среднем оно составляет более 2 травм на 1 игрока и обусловливает пропуск в среднем 7 тренировочных занятий и игр (NBTA, 1990).
Статистика сезона НССА 1989—1990 гг. показывает, что повреждения, главным образом, имели место во время тренировочных занятий. Вместе с тем следует отметить, что количество тренировочных занятий почти в 5 раз превышает количество игр, следовательно, количество травм во время игр почти в 2 раза выше, чем во время тренировочных занятий.
Согласно ISS НССА, количество повреждений во второй половине игры на 50 % больше, чем в первой (НССА, 1990), к тому же повреждения, полученные во второй половине игры, почти на 50 % более тяжелые, чем в первой. Эти результаты свидетельствуют о том, что недостаточный уровень подготовленности (сердечно-сосудистой и/или мышечной системы), а также развитие утомления являются важными факторами возникновения повреждений у игроков НССА. Более 80 % повреждений игроков НБА являются острыми, 14 % — хроническими и 2—3 % составляют повторные травмы; приблизительно 65 % — повреждения нижних конечностей (NBTA, 1990).
Преобладают повреждения голеностопных суставов (около 30 %), затем — повреждения коленного сустава и области паха, что в совокупности составляет до 18 % от общего количества повреждений (НССА, 1990).
Около 80% травм — это повреждения связок (28%), мышц (21 %), ушибы (18 %) и тендинит (12 %). Основные участки повреждений показаны на рис. 19.1.
В исследовании Генри и др. (Henry et al., 1982) повреждения нижних конечностей, не считая травм коленных и голеностопных суставов, составили
Рис. 19.1_____________
Основные участки повреждений у баскетболистов НБА в 1989/90 г. 16*
244
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
около 14 % всех травм, почти 2/3 из них были ушибы, в связи с чем возникает вопрос о целесообразности использования для тазобедренной области в качестве профилактической меры специальных защитных средств. Ушибы нижних конечностей и спины составили до 20 % всех повреждений.
Травмы спины и тазобедренного сустава составили 11,5 % всех повреждений, большинство из них — ушибы; был также зафиксирован ряд растяжений пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Повреждения плечевого пояса, большинство из которых были ушибы и растяжения, составляли 3 % и обусловливали пропуск всего 1 % игр. Повреждения в локтевых суставах представляли 2 % всех травм, а травмы запястного сустава, кисти и пальцев — 15 %. Повреждения пальцев составляли 75 % дистальных повреждений, большинство из которых (90 %) были обусловлены ушибами и растяжениями межфаланговых и пястно-фаланговых суставов.
И наконец, Генри и др. (1982) отмечают, что повреждения головы и лица составили 12 % всех травм, однако большинство из них не приводили к пропуску игр: около 80 % из них были ушибы и рваные раны; 16 % — переломы носовой и скуловой кости.
Как и в НБА, наиболее распространенными травмами в НССА были повреждения мышц и связок — 20 и 40 % соответственно, затем — ушибы, переломы и усталостные травмы. Переломы в играх НБА в среднем означали пропуск 17 игровых дней, в то время как повреждения мышц — 9 игровых дней, а усталостные травмы — 4 игровых дня.
ТРАВМЫ, УГРОЖАЮЩИЕ СПОРТИВНОЙ КАРЬЕРЕ
Среди травм, которые могут привести к прекращению спортивной карьеры, следует отметить полный разрыв передней крестообразной связки (ПКС) с результирующей нестабильностью коленного сустава.
Повреждения ПКС
Количество разрывов ПКС (полных и частичных) за 7-летний период, с 1983 по 1990 г., составило 30 (Lombardo, 1990), что в среднем несколько меньше 4 за сезон, или менее 1 % всех повреждений. Разрывы ПКС распределялись следующим образом: 50 % — нападающие; 30 % — центровые; 20 % — защитники.
Диагностировать разрыв ПКС легко. Разрыв передней крестообразной связки у баскетболистов почти всегда происходит при отсутствии непосредственного контакта (столкновения). Быстрый поворот, неловкое приземление после прыжка и резкие ускорения являются механизмами, которые могут привести к разрыву. Игрок при этом, как правило, слышит "щелчок" и почти сразу возникает боль, а в течение нескольких часов — гемартроз.
Если поставлен диагноз — разрыв крестообразной связки, а рентгенограммы не подтверждают наличия нестабильности, применяются другие диагностические тесты, в частности артрометры коленного сустава и метод магнитно-ядерного резонанса. Отсутствие затемнения связки или измененной морфологии в форме провеса свидетельствует о разрыве ПКС
ГЛАВА 19 ПОВРЕЖДЕНИЯ В БАСКЕТБОЛЕ
245
Рис. 19.2____________
Метод магнитно-ядерного резонанса. Сагиттальное изображение коленного сустава игрока НБА с болевыми ощущениями в области нижнего полюса надколенника, повторяющимися эффузиями и средней степенью нестабильности большеберцово-бедренного сустава. Обратите внимание на большой остеофит (жирная стрелка) и "провисание" в гомогенной передней крестообразной связке (тонкая стрелка)
(рис. 19.2). Метод магнитно-ядерного резонанса имеет преимущества, позволяя продемонстрировать повреждения менисков, хондральные и остео-хондральные переломы с большой степенью точности.
После постановки диагноза принимается решение о лечении. Если нестабильность незначительна, укрепление и применение приспособлений, фиксирующих связку, может позволить продолжить выступления до прогрессирования нестабильности и пока повреждение коленного сустава не приведет к значительному ухудшению игры спортсмена. Сегодня в большинстве случаев восстановление и/или реконструкция коленной связки являются лучшим методом лечения.
Усталостные переломы
В сезоне НБА 1989/90 г. процент усталостных переломов составил 0,6 %. Подобно разрывам крестообразных связок усталостные переломы привели к прекращению спортивной карьеры нескольких сильнейших профессиональных баскетболистов. Кроме того, для игроков НБА характерна по меньшей мере 50 %-я вероятность пропуска игр в течение как минимум 6 месяцев после перелома (Haas, 1988).
Хаас (Haas, 1988) отмечает, что практически невозможно осуществить дифференциацию между острыми и так называемыми усталостными переломами. По мнению Марки (Markey, 1987), при определенных нагрузках нарушается нормальный гомеостаз ремоделирования кости.
Хаас (1988) сообщает о 44 переломах у 36 баскетболистов НБА, полученных в течение приблизительно 5 лет, т.е. около 3 %. Из них 13 % соста
246
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА..
вили переломы большеберцовой кости, 9 % — малоберцовой, 2 % — бедренной и свыше 75 % — переломы стопы. Было зарегистрировано свыше 50 % переломов плюсневой (5%) и ладьевидной (20%).
Кевенаф и Робинсон (Cavanagh, Robinson, 1989) пытались выявить взаимосвязь между антропометрическими и специфичными виду спорта факторами и вероятностью возникновения усталостных переломов. Они исследовали игроков 5 команд, измеряя антропометрические показатели, морфологию, кинематику и кинетику стоп игроков во время различных "игровых" движений, и установили, что для баскетбола характерны следующие 13 основных структур движения:
1)	бег;
2)	выход на свободное место;
3)	отталкивание для выполнения броска снизу в движении;
4)	приземление после броска снизу в движении;
5)	старт;
6)	остановка;
7)	отталкивание для выполнения броска в прыжке;
8)	приземление после выполнения броска в прыжке;
9)	отталкивание для выполнения
Рис. 19.3_______________________________
Типичные баскетбольные движения. Игрок, выполняющий бросок, "опускается после вертикального прыжка", тогда как защищающийся игрок должен оттолкнуться правой ногой
вертикального прыжка;
10)	приземление после прыжка (рис. 19.3);
И) перемещение из стороны в сторону (рис. 19.3);
12) отталкивание для выполнения максимального прыжка вверх;
13) приземление после выполнения максимального прыжка вверх.
Эти исследования показали, что для баскетболистов-профессионалов характерна пропорционально большая длина бедра и голени, а также ширина плеч и бедер. У баскетболистов стопы несколько меньше, чем у физически активных мужчин. Вместе с тем расстояние от пятки до плюснефалангового сустава у них больше, следовательно, более короткими являются фаланги.
Кевенаф и Робинсон (1989) изучали силы реакции поверхности во время выполнения каждого из этих 13 маневров. Они установили, что при приземлении после борьбы за мяч или выполнении броска вертикальные силы превышают массу тела в 5—7 раз, что значительно больше, чем у бегунов.
Рецидивы усталостных переломов у профессиональных баскетбо-
ГЛАВА 19. ПОВРЕЖДЕНИЯ В БАСКЕТБОЛЕ
247
Рис. 19.4____________
Рентгенограммы, иллюстрирующие прогрессирующие фазы переднего кортикального усталостного перелома средней части большеберцовой кости: а — несращение; б — длительное сращение
листов привели к тому, что врачи, работающие с командами НБА, стали рассматривать целесообразность применения агрессивных методов лечения, включая костную трансплантацию и внутреннее фиксирование по отношению к большинству травмированных игроков. Наиболее тяжелым усталостным переломом большеберцовой кости является передний кортикальный усталостный перелом средней части большеберцовой кости (рис. 19.4). При подобном переломе наблюдается очень плохое сращение и очень часто возникают повторные переломы.
Орава и Хулкко (Orava, Hulkko, 1988), проанализировав 369 случаев усталостных переломов у спортсменов, отмечали, что в 10% случаев наблюдалось несращение или очень длительное сращение кости.
Они установили, что в нижней конечности средняя часть большеберцовой кости, плюсневая кость, предплюснево-ладьевидная и сесамовидная кость большого пальца представляют собой наиболее типичные участки несращения или длительного сращения.
Усталостные переломы большеберцовой кости
Девас (Devas, 1958) одним из первых обратил внимание на то, что болевые ощущения в области большеберцовой кости у физически активных людей могут возникать вследствие усталостных переломов. Синдром "болезненных ощущений в области голени", обусловленный занятиями бегом, нередко представляет собой уникортикальный усталостный перелом большеберцовой кости. Он отмечал, что болезненные ощущения возникают сразу (чаще всего у медиального края большеберцовой кости), тогда как уплотнение тканей над участком повреждения наблюдается на более поздней стадии. Боль при сгибании тазобедренной кости свидетельствует об усталостном переломе, даже если его не видно на рентгенограмме. В случае более распространенных переломов переднемедиально-
248
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Рис. 19.5___________
Рентгенограммы переднезадних проекций у двух игроков НБА (а, б) с реакциями ос-сификации в проксимальных участках большеберцово-малоберцовой мембраны (стрелка). Игрок с симптомами перонеальной невропатии (б), подвергавшийся успешному лечению с помощью невролиза и иссечения кальцифицированной массы. Точная этиология этих реакций неизвестна
го кортикального слоя на рентгенограммах можно увидеть проксимальные и латеральные линии перелома. Косые проекции показывают образование новой кости, прежде чем на одной из них можно увидеть просвечивающийся перелом (рис. 19.5).
Свидетельства усталостного перелома на обзорных рентгенограммах нередко отсутствуют в течение недель или месяцев, поэтому целесообразно применение сцинтиметрии и других методов в случае подозрения на усталостный перелом. Интерпретация этих тестов может также ввести в заблуждение специалистов (рис. 19.6).
Даффнер и др. (Daffner et al., 1982) отмечают, что усталостные переломы большеберцовой кости наиболее распространены среди бегунов. Скали и Вестерман (Sculy, Basterman, 1982) выявили снижение количества этих переломов при устранении бега по жесткой поверхности.
Изучали также влияние пола на предрасположенность к усталостным переломам большеберцовой кости. Протцмен и Гриффис (Protzman, Griffis, 1977) анализировали количество усталостных переломов среди новобранцев Военной академии США. Новобранцы обоего пола подвергались изнурительным ежедневным тренировочным занятиям на протяжении 8 недель. Было зарегистрировано 12 случаев усталостных переломов среди 122 мужчин и 10 — среди 102 женщин, т.е. соотношение переломов у женщин по сравнению с мужчинами составило 10:1. Чаще всего травмировалась большеберцовая кость.
Грин и др. (Green et al., 1985) отмечали, что заднемедиальные кортикальные усталостные переломы проксимальной трети большеберцовой кости встречаются довольно часто и обычно срастаются без проблем в отличие от передних кортикальных переломов средней трети большеберцовой кости, которые встречаются намного реже и нередко характеризуются несращением (см. рис. 19.4).
ГЛАВА 19. ПОВРЕЖДЕНИЯ В БАСКЕТБОЛЕ
249
Рис. 19.6-------------------------------------------------------------------------
Стандартный скан коленного сустава игрока НБА с жалобами на боли вблизи головки малоберцовой кости, иллюстрирующий усталостный перелом проксимального конца малоберцовой кости (а). Сагиттальная (б), корональная (в) и трансаксиальная (г) компьютерная томография с эмиссией отдельного фотона; сканы коленного сустава этого же игрока спустя 2 месяца. Сканы демонстрируют наличие процесса в проксимальной части большеберцово-малоберцовой мембраны. Выявлен усталостный перелом
Существует множество теорий по поводу этиологии усталостных переломов. Большинство ученых указывают на повторяющуюся сжимающую нагрузку. Грин и др. (1985) утверждают, что передние кортикальные усталостные переломы средней части большеберцовой кости возникают вследствие растягивающих усилий; этот фактор может иметь отношение к довольно частым случаям несращения при таких переломах.
Брамс и др. (Brahms et al., 1980) высказали предположение, что пониженный уровень мышечной силы способствовал воздействию растягивающих усилий, вызвавших передний кортикальный перелом.
Реттиг и др. (Rettig et al., 1988) считали, что перелом лучше всего виден на латеральной проекции (см. рис. 19.4); он характеризуется V-подобным дефектом.
Характерными жалобами были болезненные ощущения в переднелатеральной части и пальпируемая фиброзная масса. Средняя продолжитель-
250
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА..
ТАБЛИЦА 19.1 ность недомогания составляла свы-
Лечение усталостных переломов передней и средней части большеберцовой кости. Билс и Кук (1991)
Неполные переломы
Наблюдение
Относительный покои (модификация активности/иммобилизация) Электростимуляция (и покои) Иссечение и/или трансплантация и/или просверливание
Трансплантация (с иссечением или без него) Внутреннее фиксирование (пластинка или стержень и/или трансплантат)
Полные переломы
Закрытые метолы (например, иммобилизация)
Электростимулирование
Трансплантация без внешнего фиксирования
Наружное фиксирование (пластинка или стержень) с трансплантацией или без нее
ше одного (максимальная продолжительность — 19 месяцев).
Исследователи Билс и Кук пришли к выводу, что большинство усталостных переломов средней части большеберцовой кости излечиваются в результате продолжительного периода покоя (табл. 19.1). Они также считали наиболее эффективной процедурой иссечение и просверливание (с трансплантацией или без нее).
Дифференциальный диагноз усталостных переломов большеберцовой кости
У баскетболистов, кроме усталостных переломов большеберцовой кости, отмечается ряд других повреждений, которые могут вызы-
вать болевые ощущения. Дифференциальный диагноз усталостных переломов большеберцовой кости включает синдромы переднего (и/или) латерального синдрома и синдром "расколотой голени".
Компартментальные синдромы возникают, если фасциальное содержимое мышечного компартмента является недостаточно податливым, чтобы
обеспечить увеличение мышечного объема во время выполнения физического упражнения без нарушения кровотока и чрезмерного увеличения давления тканей. Такие синдромы чаще всего возникают в переднем и лате
ральном компартментах ноги.
Вейт и др. (Veith et al., 1980) изучали синдромы переднего компартмента у 7 больных, ни один из них не был обусловлен непосредственной травмой. Эти синдромы характеризовались обусловленной физическим упражнением тугоподвижностью компартментальных мышц, слабым тыльным сгибанием и дорсальной парестезией стопы. Нередко наблюдались фасциальные грыжи. Среднее давление в компартменте в покое (18 мм рт. ст.) почти на 50 % превышало среднее давление у контрольных испытуемых (И мм рт. ст.).
Нкеле и др. (Nkele et al., 1988) определили параметры давления для диагностирования синдрома переднего компартмента. Независимо от возраста пациентов диагноз ставится, если давление в компартменте в покое превышает 12 мм рт. ст., когда выполнение физического упражнения вызывает болевые ощущения и повышенное вследствие этого давление не достигает в течение 5 мин уровня, который был до выполнения упражнения. Только измерив давление, можно выявить этот синдром. Единственным способом лечения при условии, что модификация активности не дала результатов, является хирургическое вмешательство. В случае выявления синдрома, особенно острого, ранняя фасциотомия может предотвратить некроз компартментальных мышц и даже ишемическую контрактуру Фолькманна.
ГЛАВА 19 ПОВРЕЖДЕНИЯ В БАСКЕТБОЛЕ
251
Ренеман (Reneman, 1975) высказал предположение, что измерение давления в компартменте и флебография представляют собой наиболее надежные способы диагностирования синдрома переднего компартмента. Он также отмечал, что постепенное изменение давления от момента покоя до 6 мин после выполнения физического упражнения (8Р6) является более надежным показателем заболевания, чем абсолютные уровни давления и 5Р6 выше 15 см Н2О свидетельствует о необходимости проведения хирургической декомпрессии.
Стиф (Styf, 1988) согласен с тем, что довольно сложно поставить диагноз в случае возникновения болевых ощущений в передней части ноги после выполнения физических упражнений ввиду множества различных причин и специфических признаков. Он проанализировал почти 100 случаев болевых ощущений в передней части ноги у молодых людей, большинство этих симптомов считалось проявлением синдрома переднего компартмента. Всех больных подвергли физическому обследованию, электромиографии и рентгенографии. Кроме того, в компартменте измеряли давление. Почти 50 % пациентов имели периостальные симптомы без какой-либо патологии; 1/4 пациентов "отвечали" критериям синдрома переднего компартмента. Для баскетбола представлял интерес тот факт, что примерно у 15 % пациентов было обнаружено ущемление малоберцового нерва. Это ущемление, бесспорно, может сопровождать усталостный перелом проксимальной части малоберцовой кости, реакции окостенения в проксимальной части большеберцово-малоберцовой мембраны и синдромы латеральных компартментов.
Растяжения голеностопного сустава — наиболее частые повреждения у баскетболистов всех уровней. Гудмен (Goodman, 1980) представил случай синдрома латерального компартмента как результат инверсионного растяжения голеностопного сустава. Этот синдром сопровождался задержкой проводимости малоберцового нерва в участке, расположенном ниже подколенной ямки, а также повышением давления в латеральном компартменте до 70 мм рт. ст. (по сравнению с 15 мм рт. ст. в неповрежденной конечности). Автор считает, что сочетание аномальной электрофизиологии и повышенного давления в компартменте требует декомпрессии компартмента и соответствующей хирургической обработки.
Таким образом, компартментальные синдромы периодически встречаются у спортсменов, причем их симптомы часто весьма расплывчаты. Острые синдромы отмечаются редко, и в случае их возникновения применяется фасциотомия. Наиболее распространены хронические синдромы. У баскетболистов чаще всего наблюдаются синдромы латеральных компартментов, которые нередко сопровождаются процессами окостенения между большеберцовой и малоберцовой костями.
В случае выявления этих синдромов необходимо провести электроди-агностическое тестирование, а также тестирование на наличие миоглобинурии, чтобы выяснить степень неврального повреждения и некроза мышц. Способы предупреждения этих синдромов пока неизвестны, за исключением неучастия в спортивной деятельности.
"Расколотую голень" также следует включить в дифференциацию болевых синдромов в области большеберцовой кости. Эндриш и Уорк (Andrish, Work, 1990) подчеркивают, что дифференциальный диагноз "расколотая голень" включает усталостный синдром большеберцовой кости, усталостный перелом большеберцовой кости, периостит и компартменталь-
252
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА..
ные синдромы. Следует отметить, что несмотря на то, что это нарушение встречается довольно часто, его специфическая патология остается все еще недоказанной. Наличие этого нарушения подозревают в том случае, когда боль фокусируется на заднемедиальной поверхности большеберцовой кости вблизи соединения ее средней и нижней трети. У баскетболистов ' расколотая голень" чаще всего возникает во время тренировочных сборов, после периода относительного отдыха в межсезонье. По всей видимости, наиболее эффективной мерой профилактики является поддержание высокого уровня физической подготовленности на протяжении всего года и избежание резких изменений интенсивности физической активности.
Аиллетведт и др. (Lilletvedt et al., 1979) сравнивали группу спортсменок, имеющих "расколотую голень", с группой спортсменок, не страдающих этим недомоганием. Были выявлены значительные структурные различия между этими двумя группами. В первой группе отмечались большее наружное вращение выпрямленного тазобедренного сустава, более значительное тыльное сгибание голеностопного сустава при согнутом коленном суставе и отклонения в наклоне суставов задней части стопы. Из этого следует, что единственной поддающейся воздействию переменной является стопа. В этой связи можно прибегнуть к использованию специальных ортопедических приспособлений.
Релевантность болевых ощущений в медиальной части голени ("синдром медиальной части большеберцовой кости") по отношению к усталостным переломам и "расколотой голени" неясна. Орава и Пуранен (Orava, Puranen, 1979) установили, что медиальный усталостный синдром был наиболее распространенным недомоганием в 465 случаях болевых ощущений в области голени у бегунов.
По мнению Валленштайна (Wallenstein, 1983), "расколотая голень", синдром медиальной части большеберцовой кости и периостит — разные называния одного состояния.
Перелом Джонса
Среди плюсневых переломов наиболее часто встречается перелом Джонса V плюсневой кости. Карп (Carp, 1927), Моррисон (Morrison, 1937), Ки и Конвелл (Key, Conwell, 1946) анализировали его с точки зрения предрасположенности к несращению или замедленному сращению.
Стюарт (Stewart, I960), а позднее Дамерон (Dameron, 1975) вновь обратили внимание ортопедов на характерные особенности перелома Джонса, включая длительное несращение и тенденцию к повторным переломам.
Кевено и др. (Kavanaugh et al., 1978) проанализировали 23 перелома у 22 пациентов в возрасте 15—25 лет. Около 50 % переломов характеризовались длительным несращением и почти в 50 % случаев наблюдались повторные переломы. Эти переломы были наиболее типичными для баскетбола, три из 10 баскетболистов пропустили целый сезон из-за несращения переломов. Следует также подчеркнуть, что в 75 % случаев несращения пришлось осуществить внутреннее фиксирование почти через 9 месяцев после повреждения.
Наблюдения Кевено и др. (1978) подтвердили результаты Джонса. Перелом происходит примерно в 0,5 см дистальнее от места прикрепления
ГЛАВА 19. ПОВРЕЖДЕНИЯ В БАСКЕТБОЛЕ
253
короткой малоберцовой мышцы и вблизи сочленения между IV и V плюсневыми костями. Специалисты рекомендуют осуществлять интрамедуллярное фиксирование у спортсменов при свежих переломах, а также в случае несращения или повторных переломов. В их исследованиях неоперативное лечение привело к замедленному сращению в 66,7 % случаев независимо от специализации спортсменов.
В исследовании Зелко и др. (Zelko et al., 1979) 2/3 рентгенограмм показали периостальную реакцию. Таким образом, перелом Джонса усталостного типа у молодых спортсменов часто характеризуется затрудненным процессом заживления или повторным переломом. Торг и др. (Torg et al., 1984) обращают внимание на рентгенографическое различие между этапами переломов Джонса. Они считают, что существует три этапа:
1.	Острые переломы с острыми краями и отсутствием периостальной или эндостальной реакций.
2.	Переломы, характеризующиеся длительным несращением, а также периостальной и эндостальной реакцией и расширением линии перелома.
3.	Несращение с полной облитерацией медуллярного канала склеротической костью.
Исследование Дели и др. (DeLee et al., 1983) показало нормальное сращение на протяжении в среднем 7,5 недели во всех случаях применения интрамедуллярного фиксирования у спортсменов. Повторные переломы не наблюдались после операционного периода в течение 14,5 месяца и более, поэтому Кавяно и др. считают, что для лечения таких переломов у спортсменов необходимо применять немедленное фиксирование винтом.
Травмы глаз
В сезоне 1989/90 г., по данным НССА (1990), травмы глаз составляли около 2 % от общего числа повреждений, однако повреждения глаз у баскетболистов могут быть достаточно серьезными.
Вингер (Vinger, 1985) указывает, что травмы глаз в баскетболе являются результатом нанесения ударов пальцами и локтями. Джонс (Jones, 1989) со ссылкой на Карлсона и Кляйна (Karlson, Klein, 1986) отмечает, что эти повреждения составляют около 75 %. В этой связи серьезного рассмотрения заслуживает проблема защиты глаз. Джонс (Jones, 1989), в частности, рекомендует всем баскетболистам носить специальные протекторы для глаз.
СИНДРОМ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ
Чиллаг (Chillag, 1991) со ссылкой на Куллер и др. (Kuller et al., 1967) определяет "скоропостижную смерть от сердечного приступа как происходящую в течение 24 ч после начала приступа". Чаще всего жертвами становятся физически более крупные спортсмены. Мерой и др. (Maron et al., 1980) установили, что из 29 таких случаев среди спортсменов 11 были баскетболистами. В 96 % случаев смерть наступила практически мгновенно, а примерно в 80 % — во время или сразу после физической нагрузки. Результаты вскрытия показали, что у 78 % скончавшихся спортсменов было заболевание сердечно-сосудистой системы преимущественно врожденного характера (86 %) (Maron et al., 1980).
254
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Чиллаг (Chillag, 1991) отмечает, что заболевание коронарных артерий и гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМ) обусловливают 20 % смертельных случаев, связанных с двигательной активностью у спортсменов моложе ЗОлет. Отмечая, что эхокардиография — единственный приемлемый тест, который позволяет выявить бессимптомное врожденное заболевание сердца, он вместе с тем указывает, что этот метод недостаточно совершенен для выявления аномальных коронарных заболеваний и ГКМ. Наиболее чувствительными диагностическими методами являются М-режим и двухмерная эхокардиография, а также контрастная ангиография.
В 1990 г. в НБА был выявлен один случай расширения аорты, а в 1991 г. примерно у 10 % игроков были обнаружены отклонения в ЭКГ во время проведения нагрузочного теста Брюса; однако нагрузочная эхокардиография не показала у этих игроков значительных отклонений. Приблизительно у 3 % мужчин среднего возраста может быть скрытое фатальное заболевание сердца (Эпштейн и Марон, 1986).
Кокаин
Синдром внезапной смерти среди баскетболистов профессионалов и студентов не является обусловленным исключительно врожденными и/или наследственными патологиями сердца. Другой причиной
возникновения этого синдрома у них является кокаин.
Впервые кокаин был использован в медицинских целях в качестве анестезирующего средства в 1884 г. (Cantwell, Rose, 1986). Кокаин уси
ливает реакцию катехоламинов, ускоряет умственные процессы, вызывает чувство эйфории и повышенных возможностей, или паранойю. Приведем перечень реакций (физических и психических), которые вызывает кокаин (табл. 19.2).
Органы с симпатической иннервацией (например, сердце) особенно подвергаются воздействию кокаина. Он может вызывать у молодого спортсмена, не страдающего артериосклерозом, коронарный вазоспазм или сильную аритмию; и первое, и второе может привести к смерти. Вазоспазм или аритмия могут непосредственно вызывать инфаркт миокарда или стаз кровотока с тромбозом, что ведет либо к инфаркту, либо к инсульту (Cantwell, Rose, 1986). Пастернак и др. (Pasternack et al., 1988) указывают, что в больших дозах кокаин оказы-
ТАБЛИЦА 19.2 вает токсическое воздействие на
Симптомы и признаки злоупотребления кокаином. По данным Кентвилл и Роуз (1986) и Ломбардо (1986)
Психоумственные Дрожь Возбужденность Беспокойство Паранойа Галлюцинации Бред
Другие Гипертермия Носовое кровотечение
Сердечно-сосудистые Тахикардия
Эктопические систолы
Спазм сосудов Инсульт
Гипертензия Аритмия желудочков Инфаркт миокарда
сердечную мышцу, вызывая сердечную недостаточность и внезапную смерть.
Ломбардо (Lombardo, 1986) отмечает, что первыми признаками "кокаиновой проблемы" у спортсменов является изменение личности (более "гипер") и постепенное ухудшение работоспособности нередко в сочетании с утомлением (или в некоторых случаях злоупотребление кокаином с гиперактивностью) (рис. 19.7).
ГЛАВА 19. ПОВРЕЖДЕНИЯ В БАСКЕТБОЛЕ
255
Рис. 19.7_____________
Низкий уровень физической деятельности не всегда обусловлен неадекватными тренировками и/или уровнем мастерства. Утомление и/или гиперактивность могут проявляться в качестве симптома иммунодефицита
Гиперактивность <---------Кокаин
ДРУГИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Растяжения голеностопного сустава
Общепризнанным является тот факт, что растяжения голеностопного сустава — наиболее частое повреждение нижних конечностей у баскетбо
листов любого уровня. Гарвик (Garvick, 1987) изучал травмы у студентов (п = 3049) четырех средних школ в течение 2 лет. Количество растяжений голеностопного сустава составило 40—50 % всех повреждений у студентов-баскетболистов.
Зелиско и др. (Zelisko et al.r 1982), проанализировав травмы у профессиональных баскетболистов и баскетболисток, обнаружил, что количество травм у последних было на 60 % выше. Чаще всего (приблизительно 20 % всех повреждений) имело место повреждение голеностопных суставов. Даже при отсутствии явной травмы в тканях голеностопного сустава наблюдаются патологические изменения (рис. 19.8).
Латеральные связки
На рис. 19.9 показаны комплексы связок вокруг голеностопного сустава. Остановимся на латераль
Рис. 19.8____________________________
Рентгенограмма голеностопного сустава игрока НБА, у которого отсутствуют симптомы повреждения. Обратите внимание на влияние дистального конца латеральной части большеберцовой кости, обусловленное проксимальной реакцией оссификации в большеберцово-малоберцовой мембране вследствие повторяющейся микротравмы
ных связках, которые травмируются наиболее часто.
Большинство растяжений латеральных связок происходит в результате сгибания и супинации стопы, как при приземлении после прыжка на стопу, находящуюся в
256
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Передняя большеберцово-мало-берцовая связка
Передняя таранномалоберцовая связка
Пяточно-малоберцовая связка
Передняя большеберцовотаранная связка
Малоберцовая кость
Межкостная связка
Таранная кость
Пяточная кость
Ладьевидная кость
Большеберцовопяточная связка
Большеберцоволадьевидная связка
61
Задняя большеберцовотаранная связка
Большеберцовая кость

Дельтовидная связка (глубокая часть)
Дельтовидная связка (поверхностная часть)
all
Малоберцовая кость Задняя большеберцово-малоберцовая связка Поперечная связка
Таранная кость
Задняя таранномалоберцовая связка
Пяточно-мало-
берцовая связка Длинное и короткое ^малоберцовое сухожилие Пяточная кость
Медиальная лодыжка
611
Передняя большеберцовотаранная связка
Задняя большеберцовотаранная связка
(X ср
(X аз
аз
аз
(X аз
ф
Поверхностная дельтовидная связка
Задняя таранномалоберцовая связка
Пяточномалоберцовая связка
Ахиллово сухожилие
Передняя большеберцово-малоберцовая связка Передняя таранно-малоберцовая связка Цервикальная связка
Дорсальная таранно-ладьевидная связка g Пяточно-ладьевидная связка
Дорсальная пяточно-кубовидная связка Дорсальные межплюсневые связки
ф о аз
аз
Ср
(X
Длинное малоберцовое сухожилие
в1
Короткое малоберцовое сухожилие
Дорсальная таранноладьевидная связка
Связка
Лифранка
Передняя большеберцово-таранная связка
Большеберцово-ладьевидная связка
Большеберцово-пяточная связка
Задняя большеберцово-таранная связка
Ахиллово сухожилие
Таранная поддерживающая структура
Подошвенная пяточно-ладьевидная связка
(X аз
(X аз
аз
X о. ф аз
аз
(X аз
ф
Переднее большеберцовое сухожилие
Длинная подошвенная связка Заднее большеберцовое сухожилие в11
ГЛАВА 19. ПОВРЕЖДЕНИЯ В БАСКЕТБОЛЕ
257
Рис. 19.9___________________________________________________________
Связки голеностопного сустава: al — вид спереди, all — вид сзади; дельтовидная связка (основной стабилизатор голеностопного сустава): б\ — поверхностная часть, 6II — глубокая часть; связки голеностопного сустава и стопы: в1 — латеральный вид; ell — медиальный вид. По данным Реклинг и др (1990)
положении супинации. Обычная последовательность повреждения латерального комплекса начинается с передней таранно-малоберцовой связки, за которой следует пяточно-малоберцовая связка и, наконец, задняя таранно-малоберцовая связка (Larkin, Brage, 1991).
Наиболее часто травмируется передняя таранно-малоберцовая связка. Она самая широкая и самая слабая из латеральных связок голеностопного сустава.
Яскулка и др. (Jaskulka et al., 1988), изучив случаи разрыва латеральных связок в 268 голеностопных суставах, установили следующее:
1.	Разрыв только передней таранно-малоберцовой связки — 18,3 %.
2.	Комбинированный разрыв передней таранно-малоберцовой связки и пяточно-малоберцовой — 75 %.
3.	Комбинированный разрыв всех трех латеральных связок — 6 %.
Приведенные выше данные относятся только к молодым людям (средний возраст 25,8 года), только 25 % повреждений возникли во время занятий спортом.
Оценка растяжений голеностопного сустава
Оценивая "явное растяжение", врач прежде всего должен определить, требуется ли хирургическое вмешательство. Кроме того, необходимо выяснить, нет ли еще повреждений, требующих также хирургического лечения (например, остеохондральные переломы таранной кости), а также сделать прогноз на будущее.
Описанный механизм повреждения, участок и степень болевых ощущений дают некоторую информацию о поврежденных структурах и степени повреждений. Физическое обследование позволяет выявить очаг болевых ощущений, определить амплитуду движений, наличие отека и степень стабильности. Наличие отека или гемоартроза может усилить болевую реакцию, ограничить амплитуду движений и оказать влияние на адекватную оценку стабильности. Аспирация и инъекция обезболивающего препарата позволяют снять болевые ощущения и тем самым облегчить последующую диагностическую оценку, а также начать физиотерапию.
Рей и др. (Ray et al., 1991) отмечают, что передний "дровер" (drawer) — наиболее простой тест стабильности. Ларкин и Брейдж (Larkin, Brage, 1991) со ссылкой на Кастенга и Делплас (Castaing, Delplace, 1972) считают, что переднее смещение порядка 8—10 мм свидетельствует о разрыве передней таранно-малоберцовой связки, тогда как смещение на 10—15 мм подразумевает разрыв дополнительных латеральных связок. Наклон таранной кости до 25’ считается нормальным (Larkin, Brage, 1991). По мнению большинства ученых, наклон таранной кости более чем на 20 или наклон кости поврежденного голеностопного сустава, превышающий угол наклона кости неповрежденного сустава более чем на 10°, являются показателями разрыва как передней таранно-малоберцовой, так и пяточно-малоберцовой связок.
Перед осуществлением нагрузочных тестирований необходимо провести рентгенографическое исследование, чтобы выявить возможные переломы. 17 2-з1 >
258
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА
ТАБЛИЦА 193
Результаты нагрузочных тестов. По данным Саузер и др. (1983)
Тест	Разорванные связки	Смещение/наклон	
		диапазон	среднее
Передний дровер	—	2—10 мм	5,1 мм
	ПТМС*	3—10 мм	6 3 мм
	ПТМС + ПМС**	4—15 мм	7,2 мм
Супинационная	—	0-13°	2,6°
нагрузка	ПТМС	0- 18°	8,0°
	ПТМС + ПМС	0-20°	8,8°
* ПТМС — передняя таранно-малоберцовая связка; ** ПМС — пяточно-малоберцовая связка.
Рей и др. (1991) обращают внимание также на недостаточную информативность артро- и теносиновиографии для оценки острых растяжений, хотя их используют для определения степени повреждений.
Однако Фасселл и Годли (Fussell, Godley, 1973) утверждают, что артро-граммы не только позволяют предельно точно различать разрывы переднелатеральных структур, синдесмозов и медиальной суставной капсулы, но и обеспечивают количественную оценку степени разрыва (переднелатерального комплекса).
Результаты исследования Саузер и др. (Sauser et aL, 1983) представлены в табл. 19.3. Авторы пришли к выводу, что нагрузочная рентгенография, даже при условии применения новейших тестирующих аппаратов, является с диагностической точки зрения менее точным методом, чем артрография (в течение 72 ч после повреждения). Авторы также отметили высокую степень точности супинационного нагрузочного теста. Они определили, что угол 10° и более с точностью 99 % указывает на повреждение латеральной связки.
Вместе с тем Саузер и др. (1983) указывают, что переднее смещение не является статистически значимым в качестве показателя разрыва латерального комплекса. Метод артрографии позволяет определить разрыв связок в 85 % острых растяжений, возможно, потому что в остальных 15 % случаев отмечался их неполный разрыв.
Эванс и Френьо (Evans, Frenyo, 1979), анализируя недостатки нагрузочного тестирования и артрографии, в частности теста супинационной нагрузки, указывают на широкое колебание "нормальных наклонов' и различий между сторонами, которые можно интерпретировать как нормальные. Что касается определения того, какие связки разорваны, Леонард (Leonard, 1949) отмечает, что чрезмерный наклон таранной кости при подошвенном сгибании голеностопного сустава указывает на разрыв передней таранномалоберцовой связки. Нагрузочный "дровер"-тест не позволяет провести различие между изолированными и комбинированными разрывами связок.
Однако артрография позволяет выявить острые разрывы передней таранно-малоберцовой связки. Поскольку эта связка является интракапсулярной, контрастная жидкость, вытекающая через капсулу, хорошо видна.
Джонсон и Маркофф (Johnson, Markoff, 1983) на замороженных большеберцово-таранных суставах изучали кривые смещения относительно силы АР, движения супинация—пронация и внутреннего—наружного вращающего момента.
При рассечении передней таранно-малоберцовой связки расслабление АР наиболее существенно увеличивалось при тыльном сгибании в среднем на 4,3 мм. Максимальное увеличение при супинации отмечалось при по
ГЛАВА 19. ПОВРЕЖДЕНИЯ В БАСКЕТБОЛЕ
259
дошвенном сгибании голеностопного сустава и достигало в среднем 5,2°. Авторы считают, что увеличение подвижности таранной кости после рассечения передней большеберцово-малоберцовой связки, как правило, слишком незначительное, чтобы его легко выявить с помощью нагрузочного тестирования даже при наличии симптомов.
В случае если выбрано консервативное лечение, потребность в нагрузочном тестировании или артрографии отсутствует. Если планируется хирургическое вмешательство, то оба метода могут использоваться для диагностики.
История лечения
Ватсон-Джонс (Watson-Jones, 1941) для лечения растяжения голеностопного сустава применял иммобилизацию гипсовой повязкой до тех пор, пока Андерсон и Аекок (Anderson, Lecocg, 1954) не достигли успешного результата путем хирургического восстановления. Споры по поводу того, какой метод лечения разрывов связок голеностопного сустава является лучшим, продолжаются.
Брострём (Brostrom, 1966) признает три возможных способа лечения острых растяжений: наложение гипсовой повязки (6—12 недель), хирургическое восстановление и ранняя мобилизация. Оценивая эффективность различных методов, он ссылается на исследования, в которых наличие нестабильности определяли на основании физического обследования и наклона таранной кости (нагрузочные рентгенограммы). Гуттнер (Guttner, 1941) наблюдал около 20 % случаев нестабильности в 100 голеностопных суставах, обследованных спустя 1—2 года после иммобилизации гипсовой повязкой. Леонард (Leonard, 1959) лечил две группы больных с растяжением голеностопных суставов. Стабильные растяжения (п = 24) лечили новокаином и мобилизацией, нестабильные (п = 23) — наложением гипсовой повязки.
Яскулка и др. (1988) считают хирургическое восстановление наиболее эффективным методом лечения острых растяжений голеностопного сустава. На основании нагрузочной рентгенографии и субъективных жалоб они утверждают, что в 80 % случаев получены хорошие результаты.
Брострём (1966) также изучал многочисленные группы больных с растяжениями голеностопных суставов, которых лечили различными методами. Было установлено, что фиксирование и мобилизация обусловливают скорейшее возвращение к двигательной активности, чем наложение гипсовой повязки и хирургическое вмешательство. В то же время характерные симптомы нестабильности голеностопного сустава наблюдались только у 3 % больных, которых лечили с помощью хирургического вмешательства, и почти у 20 % больных, которых лечили консервативными методами. На основании полученных результатов Брострём сделал вывод, что хирургическое восстановление остро разорванных связок с последующей иммобилизацией (3 недели) обеспечивает наиболее высокий процент стабильных суставов и наименьший процент остаточных явлений (3 %).
Сокращение периода нетрудоспособности
Независимо от метода лечения главным фактором, обеспечивающим сокращение периода нетрудоспособности, является реабилитация пациента. Различные физиотерапевтические процедуры способ-17*
260
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Рис. 19.10___________
Реабилитация голеностопного сустава с помощью использования изокинетического динамометра Сувех II в режиме концентрического подошвенного сгибания и тыльного сгибания. Этот аппарат также позволяет выполнять укрепляющие супинационно-прона-ционные движения. Упражнения в эксцентрическом и других режимах могут также выполняться с профилактическими и реабилитационными целями
ствуют снижению отечности и болевых ощущений, что позволяет приступить к выполнению активных движений. Упражнения силовой направленности (тыльное сгибание, подошвенное сгибание голеностопного сустава, супинация и пронация) выполняют постепенно увеличивая интенсивность (рис. 19.10). Упражнения для укрепления мышц и структур голеностопного
сустава дополняются упражнениями, укрепляющими всю нижнюю конечность. Нередко в процессе осуществления программы реабилитации прибегают к бинтованию голеностопного сустава или специальным фиксирующим приспособлениям.
После начала программы реабилитации спортсмены, в том числе и баскетболисты, как правило, возвращаются на спортивную площадку через 2—б недель.
Нитц и др. (Nitz et al., 1985) изучали 30 растяжений II степени (разрыв латерального комплекса и дельтовидной связки) и 36 растяжений III степени (растяжения II степени плюс разрыв передней таранно-малоберцовой связки) у спортсменов.
Задержка восстановления функций, длительная нестабильность, атрофические изменения, болезненные ощущения в области подколенной ямки после значительных растяжений могут быть обусловлены, по меньшей мере частично, неврологическими последствиями.
Профилактика
Главной профилактикой является обеспечение "поддержки". Она может быть внешней (ортопедические приспособления, бинтование) или внутренней (укрепление мышц, контролирующих голеностопный сустав).
Более 60 лет назад Белик (Belik, 1934) отмечал, что бинтование голеностопного сустава — наиболее эффективный способ предотвратить его повреждение.
Рарик и др. (Rarick et al., 1962) изучали эффективность бинтования голеностопного сустава с точки зрения ограничения движений, предрасполагающих к возникновению растяжений. Они пришли к выводу, что различные способы бинтования обеспечивали эффективную поддержку, ограничивая
ГЛАВА 19. ПОВРЕЖДЕНИЯ В БАСКЕТБОЛЕ
261
здесь
Вниз по пятке на медиальной части, чтобы начать цифру 8
Рис. 19.11___________________________________________________________________________
Бинтование голеностопного сустава: а — наложение "стремян", чтобы начать бинтование;
б — горизонтальные полоски для укрепления стремян; в — цифра 8 усиливает фиксацию;
г — вид полностью забинтованного голеностопного сустава. С разрешения Джонсон и Джонсон, Нью Брансвик, Нью-Джерси
пассивное движение голеностопного сустава. Вместе с тем эффективность бинтования существенно снижалась уже через 10 мин после начала выполнения упражнений (почти на 40%). Ученые отметили, что наиболее эффективный способ бинтования, обеспечивающий максимальную поддержку, — "кор-зинообразый" в сочетании со стременем и "замком" для пятки (рис. 19.11).
Аофмен и др. (Laughman et al., 1980) применяли трехмерную гониометрию, чтобы изучить влияние бнтования на ограничение движений, которые приводят к растяжению латеральных связок голеностопного сустава. Они сделали вывод, что эффективность бинтования частично обусловлена более изогнутым назад положением забинтованного голеностопного сустава.
Гаррик и Рскуа (Garrick, Regua, 1977) сравнивали влияние бинтова-ния/небинтования голеностопного сустава у баскетболистов-любителей. Оказалось, что у баскетболистов, не бинтовавших суставы, количество травм было в 2—5 раз больше.
В исследовании Хьюгес и Стеттс (Hughes, Stetts, 1983) у испытуемых один голеностопный сустав был забинтован, второй — шинирован с по
262
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
мощью термопластического материала. Движения оценивали с помощью флексометра Лейтона. Эффективность ограничения инверсионного движения после 20 мин выполнения рекомендованного упражнения была одинаковой.
Исходя из результатов приведенных выше исследований можно сделать следующие выводы. Во-первых, бинтование голеностопного сустава, действительно, имеет профилактическое значение. Вместе с тем фиксирующие приспособления другого типа могут быть более эффективными. Во-вторых, низкая обувь (по сравнению с высокой), по всей видимости, усиливает превентивную эффективность приспособлений, фиксирующих голеностопный сустав.
Наиболее эффективным средством профилактики растяжений голеностопного сустава является укрепление мышц и структур, контролирующих голеностопный сустав (Rovere et al., 1988). Выполнение упражнений, укрепляющих мышцы голеностопного сустава на протяжении всего сезона, бесспорно, обеспечит надежную его защиту от растяжений (см. рис. 19.10).
Нарушения функции коленного сустава
Для оценки травм в баскетболе необходимо применять диагностические тесты. При интерпретации результатов тестов следует помнить, что сильнейшие спортсмены практически непрерывно подвергаются повторяющимся повреждениям, что приводит к усталостной патологии, которую можно выявить с помощью специальных тестов и которая не играет активной роли в возникновении симптомов, которые тестируются.
Повреждения, связанные с чрезмерным разгибанием
Кинематика движений в баскетболе с чрезмерной амплитудой движений в коленном суставе и высокими угловыми скоростями во время выполнения прыжков и приземлений подвергает игроков повреждениям, связанным с чрезмерным выпрямлением коленного сустава, особенно если при этом колено одновременно соприкасается с телом соперника. Могут возникать повреждения крестообразных связок. При этом у большинства игроков возникает отек и немедленное нарушение функций; игрок может возвратиться на площадку только после исчезновения этих симптомов. На рис. 19.12, а, б приведены сагиттальные проекции изображения коленных суставов двух профессиональных баскетболистов с травмами, обусловленными чрезмерным разгибанием, полученные с помощью метода магнитно-ядерного резонанса. Обнаруженные в передней части бедренной кости изменения рассматриваются как "ушибы костей", обусловленные кровотечением в полости костного мозга. По мнению специалистов, активная физическая деятельность во время восстановительного периода может привести к повреждению суставных поверхностей.
В случае повреждений, связанных с чрезмерным разгибанием, особенно если они вызывают отек и нарушение функций, необходимо обследовать наличие капсулярно-связочных разрывов и внутрисуставных переломов. С этой целью лучше всего применить метод магнитно-ядерного резонанса или артроскопию. Если не выявлены разрывы связок, менисков или внутрисуставные переломы, спортсмену следует воздержаться от дви-
ГЛАВА 19. ПОВРЕЖДЕНИЯ В БАСКЕТБОЛЕ
263
Рис. 19.12____________
Получение изображений с помощью метода магнитно-ядерного резонанса. Сагиттальные изображения коленных суставов двух баскетболистов НБА, травмированных в течение одного сезона. Оба спортсмена подверглись травмам, обусловленным чрезмерным разгибанием. Стрелкой показано наличие ссадин на кости. Повреждение обычно проходит через несколько недель
гательной активности в течение хотя бы 2—3 недель. Можно применить специальное фиксирующее приспособление для блокировки чрезмерного разгибания.
Повреждения механизма надколенника
Повреждения механизма надколенника, хотя не являются значительной травмой, тем не менее встречаются довольно часто.
В 1990 г. были обследованы 86 игроков, чтобы выявить сильнейших из них для включения в клубы НБА. Анализировались и учитывались все повреждения, которые имели место у каждого игрока на протяжении его карьеры в колледже или средней школе. Первое место среди всех повреждений "заняли" повреждения механизма надколенника, включающие хондромаля-цию с патологическим скольжением и/или alta fabella, постпателлэктоми-ческий статус, тендинит надколенника, перелом надколенника, разрыв сухожилия надколенника.
Тендинит надколенника часто представляет собой единственное симптоматическое повреждение механизма фиксации надколенника. Симптомы чаще всего ощущаются в дистальном полюсе надколенника. Это — локализованная боль и отечность, возникающие вследствие занятия видами активности, включающими эксцентрическую и импульсивную нагрузки разгибающего механизма.
С точки зрения патологии это повреждение представляет собой частичный разрыв сухожилия надколенника дистально от нижнего полюса. В хронических случаях фиброхрящевая метаплазия в сухожилии может вызывать контрастирование в участке, смежном с нижним полюсом (Martens et al., 1982; Ray et al., 1991; рис. 19.13).
Методы лечения зависят от тяжести, хроничности нарушения. Для снятия воспаления нередко необходимо ограничить уровень активности. Применяются физиотерапевтические процедуры (лед, ультразвук, ионофорез, электротерапия), а также нестероидные противовоспалительные препараты, которые ускоряют течение воспалительного процесса. Следует избегать инъекций стероидов, поскольку они могут привести к непосредственной дегенерации сухожилия или вызвать косвенное повреждение.
264
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА.
Рис. 19.13_________________________________________________________________________
Тендинит надколенника — нижний полюс: а — латеральная рентгенограмма коленного сустава игрока НБА, демонстрирующая оссификацию проксимального конца сухожилия (стрелки); в этом случае симптомы незначительные; б — латеральная рентгенограмма коленного сустава игрока НБА с острым тендинитом; у дистального полюса надколенника отмечается резорбция кости; в — латеральная рентгенограмма рекреационного баскетболиста с повреждением нижнего полюса (стрелка); симптомы отсутствуют; в подростковом возрасте у него произошел отрыв сухожилия надколенника от дистального полюса во время лечения лейкемии;
г — трехфазный скан кости коленного сустава 20-летнего студента-баскетболиста с хроническим тендинитом надколенника
ГЛАВА 19. ПОВРЕЖДЕНИЯ В БАСКЕТБОЛЕ
265
Классификация стадий заболевания. Мартенс и др. (1982)
Стадия	Классификация заболевания
I	Боль возникает только после занятий спортом
II	Боль появляется в самом начале двигательной активности, затем исчезает и возникает снова
III	Постоянная боль в покое во время активности, невозможность заниматься спортом
IV	Полный разрыв
Временная патологическая последовательность развития тендинита надколенника. По данным Эвартс (1983)
Время, месяцы	Патология
3-4	Дегенерированная коллагеновая ткань
6-12	Кровоизлияние и образование кисты
> 12	Песчаный (и/или кальцифицированный) метапластический хрящ
Следует также применять программу, включающую укрепление и растяжение всех групп мышц нижней конечности. Скорость выполнения, количество повторений, частота и другие факторы не должны вызвать ухудшения. Эксцентрические упражнения, укрепляющие механизм четырехглавых мышц, также следует включать в режим занятий. Большое значение имеют упражнения на растягивание четырехглавых мышц, которые обеспечивают расслабление двухсуставного разгибающего аппарата, улучшая скольжение, облегчая сокращения и снижая вероятность отрыва сухожильного волокна от надколенника.
В некоторых случаях используют специальные приспособления, ограничивающие движения надколенника.
Хирургическое вмешательство применяется очень редко и оно направлено на иссечение некротической и дегенерированной сухожильной ткани и любых кальцифицированных метапластических тканей в веществе сухожилия.
В табл. 19.4 приводится классификация стадий нарушения, применяемая Мартенсом и другими, заимствованная у Блазина и др. (Blazina et al., 1975). Хирургическое вмешательство, которое главным образом применяется на II и III стадиях после 6 месяцев — 2 лет симптомов, включает хирургическую обработку сухожилия надколенника без просверливания или иссечения нижнего полюса надколенника. Значительное уменьшение симптомов отмечалось в 90 % случаев.
Сущность любой аномальной ткани, составляющей сухожилие, является функцией продолжительности нарушения. Общая структура временной прогрессии представлена в табл. 19.5.
После операции пассивные движения, растягивание четырехглавых мышц и подколенных сухожилий начинают выполнять сразу. После восстановления обычного диапазона движений начинают постепенно увеличивать интенсивность упражнений силового характера.
Постепенно включают в программу упражнения на развитие гибкости, проприоцепции и плиометрические, что обеспечивает постепенное восстановление спортивной функции, все это требует примерно 3—4 месяца.
Составляющие нарушений механизма надколенника
Такие нарушения, как хондромаляция, нестабильность надколенника и неправильная конфигурация надколенника рассматриваются в ортопедической литературе как изолированные виды патологии. Это
266
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
особенно справедливо в отношении хондромаляции надколенника, которая встречается у многих сильнейших баскетболистов. В то же время хондро-маляция, т.е. "размягчение хряща", необоснованно стала эпонимом симптомов всех видов в передней части коленного сустава. Хейес и др. (Hayes et al., 1990) указывают, что соприкосновение надколенно-бедренной части — одно из составляющих патогенеза дегенерации надколенника. Во многих случаях такая дегенерация является следствием непосредственной травмы (например, при ударе коленного сустава о пол или колено соперника) или нестабильности надколенника либо неправильного трекинга. Фулкерсон и Шиа (Fulkerson, Shea, 1990) справедливо отмечают несостоятельность корреляции между дегенерацией суставного хряща (с крепитацией) и болевыми ощущениями в области надколенника. Когда проявления хондромаляции вызывают нарушение функции, применяют противовоспалительные и физиотерапевтические средства, которые назначают и при тендините.
Что касается неадекватного трекинга надколенника, то эта проблема по-прежнему изучена мало. Нестабильность может привести к неадекватному трекингу вследствие значительной разболтанности (медиальной, латеральной или одной и другой) и/или мышечной слабости и/или вследствие дисплазии костных компонентов или компонентов мягких тканей разгибающего механизма.
Тендинит ахиллова сухожилия
Это нарушение распространено среди баскетболистов. Как отмечают Лич и др. (Leach et al., 1991), начало тендинита ахиллова сухожилия у баскетболистов носит весьма острый характер и, как правило, обусловлено
Рис. 19.14___________________________
Чрезмерная отечность задней части голеностопного сустава. Дифференциальный диагноз включает диапазон от острого и значительного тендинита ахиллова сухожилия до частичного или полного разрыва ахиллова сухожилия
воздействием значительных сил при выполнении прыжков, ускорений и замедлений. Нередко происходит частичный разрыв субстанции сухожилия (рис. 19.14). Острая форма нередко перерастает в хроническую.
При острой и/или локализованной патологии ощущается локализованная боль в участке отечности на надлодыжечном уровне сухожилия. Дополнительное повреждение происходит в результате нагрузок, двигательной активности, воспалительной и рубцовой реакций, приводящих к диффузному уплотнению сухожилия с эритемой, жаром и отечностью и ингибированием активного и пассивного подошвенного сгибания голеностопного сустава.
Патология может охватывать собственно сухожилие и/или его оболочку (тендовагинит ахиллова сухожилия). Воспаление ретропя-
ГЛАВА 19. ПОВРЕЖДЕНИЯ В БАСКЕТБОЛЕ
267
Рис. 19.15___________
Хронический тендинит ахиллова сухожилия с локализацией болевых ощущений в участке прикрепления сухожилия к кальцифицированной кости (стрелки). В этом участке следует обратить внимание на костные наросты
точной сумки может возникнуть в сочетании с тендинитом или независимо от него. Увеличение? и уплотнение ахиллова механизма может вызывать вторичное воспаление.
Диагностировать тендинит ахиллова сухожилия нетрудно. Значительно сложнее сделать прогноз продолжительности нарушения функций и устранения патологии (особенно в хронических случаях). Наиболее эффективным диагностическим методом является метод магнитно-ядерного резонанса.
При острых симптомах (рис. 19.15) основной метод лечения — ограничение активности (бега и прыжков). В период относительного покоя можно применять нестероидные противовоспалительные препараты для устранения острых симптомов. Для снятия воспалительных процессов можно также использовать ультразвук, ионофорез. Следует выполнять упражнения на увеличение амплитуды движений. Постепенно включают упражнения для растягивания задней группы мышц бедра и задних структур голеностопного сустава, а также упражнений силового характера. Постепенно повышают интенсивность эксцентрических режимов укрепляющих упражнений, увеличивают нагрузки и скорость выполнения. Включают упражнения аэробной направленности (например, плавание, езда на велосипеде).
В большинстве случаев покой и физиотерапевтические процедуры со временем устраняют проявления тендинита.
Если хронический тендинит ахиллова сухожилия отрицательно влияет на игру баскетболиста, следует оценить целесообразность применения хирургического вмешательства. Осуществляют теновагинэктомию и хирургическую обработку некротических участков сухожилия. Хотя иммобилизация не требуется, однако процесс восстановления длится несколько месяцев.
Пудду и др. (Puddu et al., 1976) отмечают, что в случае чистого перитендинита эффективным средством лечения является тенолиз. Если имеют место участки фибрилляции и некроза, то теновагинэктомия не разрешит проблему. Сухожилие следует подвергнуть продольному иссечению, с тем чтобы удалить некротические участки и стимулировать врастание популяции новых мезенхимальных клеток.
268
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
ТАБЛИЦА 19.6
Травмы кисти и запястного сустава: 1990 г.
По данным Хефферсон
Кисть
Переломы пальцев	11
Вывихи/растяжения пальцев	10
Молоткообразный палец	1
Переломы пястных костей	2
Запястный сустав
Растяжения	2
Неспецифические переломы	3
Излеченные переломы ладьевидной 2 кости
Несращение ладьевидной кости	2
В случае ретропяточного бурсита можно делать инъекции стероидов в сумку, а если это не помогает, целесообразно осуществить хирургическое иссечение сумки. Лич и др. отмечают, что состояние пациентов улучшается при рассечении заднего угла пяточной кости с сумкой.
Что касается профилактики, крайне важно ограничить уровень активности и начать лечение немедленно, как только возникнут серьезные симптомы, чтобы предотвратить прогрессирование заболевания.
Рис. 19.16________________________________
Повреждения мизинца встречаются очень часто и приводят к переломам и растяжениям каждого сустава. На снимке показаны остаточные явления смещения межфалангового сустава, разрыва капсулы и отрыва кости (стрелка). Конечный результат — хроническая нестабильность. Возможна необходимость остеосинтеза
Повреждения кисти и запястного сустава
Эти виды травм часто встречаются в баскетболе. В табл. 19.6 приводятся результаты оценки 86 баскетболистов в 1990 г.
Среди травм, зарегистрированных в сезоне НБА 1989/90 г., травмы кисти составили 5,5 %, запястного сустава — 3,25 %.
Типичными механизмами возникновения этих повреждений в баскетболе являются:
1)	контакт с полом;
2)	контакт с мячом;
3)	контакт с другим игроком;
4)	контакт с кольцом;
5)	баллистические движения запястного сустава (как при выполнении "данка").
Плохой прием мяча и столкновения с другими игроками нередко приводят к образованию молоткообразного пальца, растяжениям или переломам—вывихам пальцев. Чаще всего повреждается мизинец (рис. 19.16).
Непосредственный контакт с жесткой поверхностью (полом или кольцом) может стать причиной переломов пястных костей, а также переломов или растяжений запястной кости. Часто отмечаются растяжения ладьевидно-полулунных костей (рис. 19.17).
ГЛАВА 19. ПОВРЕЖДЕНИЯ В БАСКЕТБОЛЕ
269
Рис. 19.17___________________________
Разрыв запястной связки и отделение ладьевидной и лунной кости (стрелка) (а); репозиция и внутреннее фиксирование, обеспечивающие соединение костей (б); последствия операции, демонстрирующие соединение костей (в)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Баскетбол является контактным Видом спорта, в котором травмы обусловлены как контактом, так и другими механизмами. Для баскетболистов характерны усталостные повреждения, такие, как тендинит и усталостные переломы. Наиболее часто в баскетболе наблюдается растяжение голеностопного сустава.
ЛИТЕРАТУРА
Anderson, K.J., LeCocq, J.F. & Clayton, M.L. (1962) Athletic injury of the fibula collateral ligament of the ankle. Clin. Orthop. 23, 146—149.
Andrish, J. & Work, J.A. (1990) How I manage shin splints. Phys. Sportsmed. 18(12), 113—14.
Beals, R.K. & Cook, R.D. (1991) Stress fractures of the anterior tibial diaphysis. Orthopedics 14(8), 869—875.
270
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Belik, S.E. (1934) The New Trainers Bible. Atsco Press, New York.
Blank, S. (1987) Transverse tibial stress fractures. Am. J. Sports Med. 15(6), 597—602.
Blazina, M.E., Kerlan, R.K., Jobe, F.W. et al. (1975) Jumper's knee. Orthop. Clin. N. Am. 4, 665—669.
Bosien, W.R., Staples, O.S. & Russel, S.W. (1955) Residual disability following acute ankle sprains. J. Bone Joint Surg. 37A, 1237—1243.
Brahms, M.A., Fumich, R.M. & Ippolito, V.D. (1980) Atypical stress fracture of tibial in professional athlete. Am. J. Sports Med. 8, 131—132.
Brostrom, L. (1966) Sprained ankles; V. Treatment and prognosis in recent ligament ruptures. Acta Chir. Scand. 132, 537—550.
Cantwell, J.D. & Rose, F.D. (1986) Cocaine and cardiovascular events. Phys. Sportsmed. 14(11), 77—82.
Carp, L. (1927) Fracture of the fifth metatarsal, with special reference to delayed union. An. Surg. 86, 308—320.
Castaing, J. & Delplace, J. (1972) Interet de 1'etude de la stabilite dans le plan sagittal pour le diagnostique de gravite. Recherche radiographique du tiroir astragalien anterieur. Rev. Chir. Orthop. 58(51), 1665—1700.
Cavanagh, P.R. & Robinson, J.R. (1989) A biomechanical perspective on stress fractures in NBA players. A final report to the National Basketball Association. Research partially supported by and submitted to the NBA.
Chandy, T.A. & Grana, W.A. (1985) Secondary school athletic injuries in boys and girls. A three year comparison. Phys. Sportsmed. 13(3), 106—111.
Chillag, S.A. (1991) Is exercise-related sudden death preventable? Your Patient Fitness 4(2), 12—15.
Daffner, R.H., Martinez, S.M. & Gehweiler, J.A. (1982) Stress fractures in runners. JAMA 247(7), 1039—1041.
Dameron Jr, T.B. (1975) Fractures and anatomical variations of the proximal portion of the fifth metatarsal. J. Bone Joint Surg. 57A, 788—792.
Dehne, E. (1933) Die Klinik der frischen und habituellen Adduktionssupinationsdistorsion des Fusses (Clinical picture of healthy and recurrent abduction supination sprains of the ankle). Dent. Z. Chir. 242, 40—61.
DeLee, J.C., Evans, P.J. & Julian, J.D. (1983) Stress fracture of the fifth metatarsal. Am. J. Sports Med. 11(5), 349—353.
Demak, R. (1991) One false move. Sports Illustrated 29 April, 52—58.
Devas, M.B. (1958) Stress fractures of the tibia in athletes or 'shin splints'. J. Bone Joint Surg. 40B, 227—239.
Dias, L.S. (1979) The lateral ankle sprain: An experimental study. J. Trauma 19, 266—269.
Emerick, C.E. (1979) Ankle taping: prevention of injury or waste of time? Athletic Training 14, 149—150.
Epstein, S.E. & Maron, B.J. (1986) Sudden death and the competitive athlete: perspectives on preparticipation screening studies. J. Am. Coll. Cardiol. 7(1), 220—230.
Evans, G.A. & Frenyo, S.D. (1979) The stress-tenogram in the diagnosis of ruptures of the lateral ligament of the ankle. J. Bone Joint Surg. 61B(3), 347—351.
Evarts, C.M. (ed) (1983) Surgery of the Musculoskeletal System, pp. 145—174. Churchill Livingstone, New York.
Fulkerson, J.P. & Shea, K.P. (1990) Mechanical basis for patellofemoral pain and cartilage breakdown: articular cartilage and knee joint function. J.W. Ewing (ed) Basic Science and Arthroscopy, pp. 93—102. Raven Press, New York.
Fussell, M.E. & Godley, D.R. (1972) Ankle arthrography in acute sprains. Clin. Orthop. Rel. Res. 93, 278—290.
Garrick, J.G. (1987) Epidemiology of foot and ankle injuries. Med. Sport Sci. 23, 991—997.
Garrick, J.G. & Requa, R.K. (1977) The frequency of injury and epidemiology of ankle sprains. Am. J. Sports Med. 5, 241—242.
Goodman, M.J. (1980) Isolated lateral compartment syndrome. J. Bone Joint Surg. 62A, 834—845.
Green, N.E., Rogers, R.A. & Lipscomb, A.B. (1985) Nonunions of stress fractures of the tibia. Am. J. Sports Med. 13(3), 171—176.
Guttner, L. (1941) Erkennung und Behandlung des Banderrisses am Ausseren Knochel mit Teilverrenkung des Sprungbeines im Sinne der Supination (Subluxatio supinatoria pedis). Arch. Orthop. Unfallchirurg. 41, 287—298.
ГЛАВА 19. ПОВРЕЖДЕНИЯ В БАСКЕТБОЛЕ
271
Haas, S.S. (1988) Lower extremity injuries in the NBA 1983-1987. Presented to the NBA Physicians in Palm Beach, Florida, September, 1988.
Hayes, W.G., Huberti, H.H., Lewallen, D.G. et al. (1990) Patellofemoral contact pressures and the effects of surgical reconstructive procedures; articular cartilage and knee joint function. In J.W. Ewing (ed) Basic Science and Arthroscopy, pp. 57—77. Raven Press, New York.
Henry, J.H., Lareau, B. & Neigut, D. (1982) The injury rate in professional basketball. Am. J. Sports Med. 10(1), 16—18.
Hughes, L.Y. & Stetts, D.M. (1983) A comparison of ankle taping and a semirigid support. Phys. Sports Med. 11(4), 99—103.
Jaskulka, R., Fischer, G. & Schedl, R. (1988) Injuries of the lateral ligaments of the ankle joint: operative treatment and long-term results. Arch. Orthop. Trauma Surg. 107, 217—221.
Johnson, E.E. & Markolf, K.L. (1983) The contribution of the anterior talofibular ligament to ankle laxity. J. Bone Joint Surg. 65A, 81—88.
Jones, N.P. (1989) Eye injury in sports. Sports Med. 7, 163—181.
Jones, R. (1902) Fracture of the base of the fifth metatarsal by indirect violence. Ann. Surg. 35, 699.
Karlson, T.A. & Klein, B.E. (1986) The incidence of acute hospital treated eye injuries. Arch. Ophthal. 104, 1473—1476.
Kavanaugh, J.H., Brower, T.D. & Mann, R.V. (1978) The Jones' fracture revisited. J. Bone Joint Surg. 60A(6), 776—782.
Key, J.A. & Conwell, H.E. (1946) The Management of Fractures, Dislocations and Sprains, 4th edn. CV Mosby, St Louis.
Larkin, J. & Brage, M. (1991) Ankle, hindfoot, and midfoot injuries. In B. Reider (ed) Sports Medicine, The School-Age Athlete, pp. 365—405. WB Saunders, Philadelphia.
Laughman, R.K., Carr, T.A., Chao, E.Y. et al. (1980) Three-dimensional kinematics of the taped ankle before and after exercise. Am. J. Sports Med. 8(6), 425—431.
Leonard, M.H. (1949) Injuries of the lateral ligaments of the ankle. J. Bone Joint Surg. 31 A, 373—377.
Leonard, M.H. (1959) Strains and sprains of the ankle. Am. J. Orthop. 1, 227—238.
Lilletvedt, J., Kreighbaum, E. & Phillips, R.L. (1979) Analysis of selected alignment factors related to shin splint syndrome. J. Am. Podiatr. Assoc. 69, 211—217.
Lombardo, S.J. (1990) Communication to NBA Physicians, 15 December.
Markey, K.L. (1987) Stress fractures. Clin. Sportsmed. 6(2), 405—425.
Martens,M., Wouters, P., Burssens, A. & Mulier, J.C. (1982) Patellar tendinitis: pathology and results of treatment. Acta Orthop. Scand. 53, 445—450.
Matsuzaki, A. (1979) Painful condition of legs of runners. Orthop. Traumatol Surg. 22, 479—485.
Milgrom, C., Giladi, M., Simkin, A. et al. (1988) An analysis of the biomechanical mechanism of tibial stress fractures among Israeli infantry recruits. Clin. Orthop. Rel. Res. 231, 216—221.
Morrison, G.M. (1937) Fractures of the bones of the feet. Am. J. Surg. 38, 721—726.
Mutoh, Y., Yoshiro, S. & Sugiura, Y. (1980) Stress fractures of the fibula due to the so-called rabbit jump. Orthop. Traumatol Surg. 23, 332—338.
NBTA (1990) Injury Report, 1989—1990. National Basketball Trainers Association.
NCAA (1990) 1989—1990, Basketball. National Collegiate Athletics Association injury surveillance statistics.
Nitz, A.J., Dobner, J.J. & Kersey, D. (1985) Nerve injury and grade II and III ankle sprains. Am. J. Sports Med. 13, 177—182.
Nkele, C., Aindow, J. & Grant, L. (1988) Study of pressure of the normal anterior tibial compartment in different age groups using the slit-cather method. J. Bone Joint Surg. 70A, 98—101.
Orava, S. & Hulkko, A. (1988) Delayed unions and non-unions of stress fractures in athletes. Am. J. Sports Med. 16(4), 378—382.
Orava, S. & Puranen, J. (1979) Athletes' leg pains. Br. J. Sports Med. 13, 92—97.
Pasternack, P.P., Colvin, S.B. & Baumann, F.G. (1988) Cocaine-induced angina pectoris and acute myocardial infarction in patients younger than forty years. Am. J. Cardiol. 1 March.
Pock-Steen, O.Ch. (1958) Distorsio pedis (Ankle sprains). Ugeskr. I'aeg. 120, 561—568.
Prather, J.L., Nusynowitz, M.L., Snowdy, H.A. et al. (1977) Scintigraphic findings in stress fractures. J. Bone Joint Surg. 59A(7), 869—874.
272
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Protzman, R.R. & Griffis, C.G. (1977) Stress fractures in men and women undergoing military training. J. Bone Joint Surg. 59A(6), 825.
Puddu, G., Ippolito, E. & Postacchini, F. (1976) A classification of Achilles tendon disease. Am. J. Sports Med. 4(4), 145—150.
Rarick, G.L., Bigley, G., Karst, R. & Mahna, R.M. (1962) The measurable support of the ankle joint by conventional methods of taping. J. Bone Joint Surg. 44A(6), 1183—1190.
Ray, J.M., McCombs, W. & Sternes, R.A. (1991) Basketball and volleyball injuries. In B. Reider (ed) Sports Medicine The School-Age Athlete, pp. 365—405. WB Saunders, Philadelphia.
Reneman, R.S. (1975) The anterior and the lateral compartmental syndrome of the leg due to intensive use of muscles. Clin. Orthop. Rel. Res. 113, 69—79.
Rettig, A.C, Shelbourne, K.D., McCarroll, J.R. et al. (1988) The natural history and treatment of delayed union stress fractures of the anterior cortex of the tibia. Am. J. Sports Med. 16(3), 250—255.
Rovere, G.D., Clarke, T.J., Yates, C.S. & Burley, K. (1988) Retrospective comparison of taping and ankle stabilizers in preventing ankle injuries. Am. J. Sports Med. 16(3), 228—233.
Sauser, D.D., Nelson, R.C., Lavine, M.H. &Wu, C.W. (1983) Acute injuries of the lateral ligaments of the ankle: comparison of stress radiography and arthrography. Radiology 148, 653—657.
Scully, T.J. & Besterman, G. (1982) Stress fracture — A preventable training injury. Milit. Med. 147, 285—287.
Seitz Jr, W.H. & Grantham, S.A. (1985) The Jones' fracture in the nonathlete. Foot Ankle 6, 97—100.
Stewart, I.M. (1990) Jones' fracture: fracture of the base of fifth metatarsal. Clin. Orthop. 16, 190—198.
Styf, J. (1988) Diagnosis of exercise-induced pain in the anterior aspect of the lower leg. Am. J. Sports Med., 165—169.
Symeonides, P.P. (1980) High stress fractures of the fibula. J. Bone Joint Surg. 62B, 192—193.
Taunton, J.E., Clement, D.B. & Webber, D.B. (1981) Lower extremity stress fractures in athletes. Phys. Sportsmed. 9, 77—86.
Teitz, C.C., Carter, D.R. & Frankel, V.H. (1980) Problems associated with tibial fractures with intact fibulas. J. Bone Joint Surg. 62A, 770—776.
-Torg, J.S., Baldkini, F.C., Zeiko, R.R. et al. (1984) Fractures of the base of the fifth metatarsal distal to the tuberosity. J. Bone Joint Surg. 66A, 209—214.
Veith, R.G., Matsen, F.A. & Newell, S.G. (1980) Recurrent anterior compartmental syndromes. Phys. Sportsmed. 8, 80—88.
Vinger, P.P. (1985) The eye in sports medicine Clin. OphthaL 5, 12—15.
Wallenstein, R. (1983) Results of fasciotomy in patients with medial-tibial syndrome or chronic anterior compartment syndrome. J. Bone Joint Surg. 65A(9), 1252—1255.
Watson-Jones, R. (1941) Fractures and Other Bone and Joint Injuries, 2nd edn. E & S Livingstone, Edinburgh.
Zeiko, R.R., Torg, J.S. & Rachun, A. (1979) Proximal diaphyseal fractures of the fifth metatarsal — treatment of the fractures and their complications in athletes. Am. J. Sports Med. 7, 95—101.
ГЛАВА 20
Травмы в гандболе
Гандбол представляет собой жесткий вид спорта, соревнования по которому проводятся главным образом в закрытых помещениях. Для гандбола характерны проблемы, связанные с количеством и тяжестью повреждений (рис. 20.1).
ЧАСТОТА ПОВРЕЖДЕНИЙ
Риск получения травм определяли на двух чемпионатах мира, в которых приняли участие по 12 команд в каждом. Травму регистрировали в случае, если игрок не мог проводить следующий поединок. В течение 44 матчей было зарегистрировано 79 травм, что составило 0,9 травмы • матч-1 • команду-1 или 0,13 травмы • ч-1 • игрока-1 (включая голкиперов). В табл. 20.1 приведены виды повреждений.
На протяжении 12 сезонов регистрировались основные повреждения, полученные игроками высшей лиги Швеции. Регистрировали только пов-
18
ТАБЛИЦА 20.1
Травмы, полученные участниками двух чемпионатов мира
2-315
Рис. 20.1____________
Столкновения голкипера с игроками могут привести к серьезной травме
Область повреждения	Повреждение, не требующее иммобилизации	Повреждение, требующее иммобилизации и более активного лечения
Голова, шея	2	—
Туловище	2	—
Плечо	3	2
Рука	1	—
Кисть	5	5
Таз, пах	1	—
Бедро	2	—
Колено	21	8
Нога ниже колена	10	17
274
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
ТАБЛИЦА 20.2
Травмы, полученные игроками 12 команд высшей лиги на протяжении 12 сезонов
Область повреждения	Переломы, разрывы связок	Ушибы, искривления	Усталостные травмы
Голова, шея	31 (И)	—	—
Туловище	2	21	69
Плечо	18 (8)	8	17
Рука	20 (16)	3	12
Кисть	111 (26)	13	4
Таз, пах	—	8 (2)	3 (I)
Бедро	—	1	31
Колено	172 (153)	211	69
Нога ниже колена	202 (39)	259	22
ТАБЛИЦА 20.3	Область	Пропуск		
Повреждения, полученные сильнейшими	повреждения	1 — 7 дней	1—3 недели	более 3 недель
гандболистами	Голова, шея	2	—	1
10 клубов Швеции	Туловище	5	1	13
на протяжении 2 лет	Плечо	17	9	22
	Рука	21	30	18
	Кисть	78	21	7
	Таз, пах	8	2	23
	Бедро	2	1	2
	Колено	48	37	72
	Нога под коленом	63	41	26
	Всего	244	142	184
ТАБЛИЦА 20.4
Повреждения общие и III степени (т.е. требующие иммобилизации и более активного лечения), зарегистрированные на протяжении трех лет
Возраст игрока, лет	Количество травм	Количество игроков	Травмы • • 1000 игроков	Количество часов	Травмы • • 100 ч”’	Количество травм III степени	Травмы III степени •  100 ч"*
Мальчики 17-18	11	648	17,0	70,5	15,6	5	7,1
15-16	8	912	8,8	97,0	8,2	3	3,1
13-14	3	1032	2,9	73,3	4,1	2	2,7
11-12	2	948	2,1	67,0	3,0	1	1.5
< И	1	600	1,7	39,0	2,6	0	—
Девочки 17-18	6	384	15,6	52,5	11,4	1	1.9
15-16	5	744	6,7	84,5	5,9	1	1.3
13-14	2	1020	2,0	78,0	2,6	1	1.3
11-12	- 2	696	2,9	48,7	4,1	0	—
< 11	1	336	3,0	32,9	3,1	0	—
реждения, ведущие к пропуску игр иди тренировочных занятий в течение 14 дней и более (табл. 20.2).
В скобках указано количество повреждений, требовавших хирургического вмешательства.
На протяжении 2 лет регистрировали повреждения, полученные сильнейшими игроками 10 клубов Швеции. Регистрировали повреждения, вызывавшие пропуск хотя бы одного матча или тренировочного занятия; из них 87 % — острые, остальные 13 % — усталостного типа (табл. 20.3); 68 % повреждений были получены во время матчей.
ГЛАВА 20. ТРАВМЫ В ГАНДБОЛЕ
275
Анализировали также повреждения, полученные во время рекреационных занятий гандболом (313 матчей продолжительностью 2 х 18 мин). Всего зарегистрировано 77 повреждений, 20 из них привели к неспособности участвовать в игре в течение одной недели и более, следовательно, количество травм составляло 1 травму-2,4 ч-1. Из 20 более серьезных повреждений 16 привели к невозможности выступлений в течение 3 недель, а 8 — в течение 6 недель; 5 повреждений были в области коленного сустава и в 4 случаях пришлось прибегнуть к хирургическому вмешательству (Andren-Sandberg et al., 1981).
Травмы в юниорской лиге изучали во время трехдневного турнира, ежегодно проводимого в г. Лунд. Среди участников было 7320 чел. в возрасте 10—18 лет. Исследования проводились в течение Злет, результаты представлены в табл. 20.4.
Исследования показали, что с возрастом количество повреждений возрастает. Кроме того, отмечается высокая распространенность серьезных повреждений коленного сустава. В И из 13 случаев серьезных повреждений были выявлены разрывы крестообразных связок с разрывами или без разрывов коллатеральных связок и менисков. Коленный сустав подвергался вальгусной или варусной деформации, что и приводило к травме.
ЛИТЕРАТУРА
Andren-Sandberg, A., Berg, P.L., Bergsten, Н. et al. (1981) Low risk of injuries in inter-company handball. Knee injuries giving most severe injuries. Lakartidninyen 78, 4444 - 4445.
ГЛАВА 21
Травмы в волейболе
Волейбол — один из наиболее популярных видов спорта. Это динамичный вид спорта, включающий быстрые и мощные движения всего тела, а также рук и кистей. Для волейбола характерна достаточно высокая степень распространенности травм коленных и голеностопных суставов, а также пальцев кисти (табл. 21.1).
ДЕЙСТВИЕ НАГРУЗКИ
НА ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ
Механическая нагрузка и опорно-двигательный аппарат
Опорно-двигательный аппарат позволяет телу противостоять его массе и осуществлять необходимые движения. Благодаря координированной деятельности различных мышечных групп, силы, генерируемые мышцами, передаются через кости и суставы, что позволяет человеку сохранять прямое положение тела или выполнять произвольные контролируемые движения с целью перемещения тела или манипулирования
ТАБЛИЦА 21.1. Локализация повреждений
Исследование	Уровень повреждения	Количество травм	Плечо, %	Кисть, запястье, %	Палец, %	Колено, %	Голень, о/ /о	Стопа, %	Спина, о/ /о
Уаткинс,	Высокий,	46	2		22	30	26	9	17
Грин (1992)	сильнейший								
Шафль и др. (1990)	Высокий	154	8	10х		И	18	6	241
Лохманн		242		18	41	10	26	8	
и др. (1988) Шмидт-Ол-	Сильней-	69	10		29	8	25+		
сен и Йор-	ший								
генсен (1987) Иле и Буль-Нильсен	Высокий	33			33		25		
(1988) Герберих	Смешанный	106				59	22		
и др. (1987) Хелл, Шонле	Сильней-	214		2	22	8	53	2	3
(1985)	ший								
Бира, МакКейб (1981)	Смешанный	53	23		22	20	28*		
+ Голеностопный сустав + стопа х Запястье + кисть + пальцы
1 Травмы шеи и спины
ГЛАВА 21. ТРАВМЫ В ВОЛЕЙБОЛЕ
277
□неположительное
Рис. 21.1_____________
Влияние нагрузки на опорно-двигатель-ныи аппарат. Данные Нигг и др. (1981)
Воздействие
□неотрицательное
какими-либо предметами. Таким образом, опорно-двигательный аппарат подвергается постоянной механической нагрузке. Степень этой нагрузки, т.е. величина и частота воздействия сил на опорно-двигательный аппарат, зависит от двигательной активности, а компоненты его постоянно изменяют свой размер, форму и структуру, чтобы выдержать действующую на них механическую нагрузку.
Биоположительные и биоотрицательные воздействия механической нагрузки
Реакция опорно-двигательного аппарата на механическую нагрузку может быть биоположительной или биоотрицательнои (Nigg et al., 1984). Биоотрицательные воздействия обусловлены либо чрезмерной, либо недостаточной нагрузкой. Чрезмерная нагрузка может привести к травме, т.е. структурному повреждению ткани, включающему один или несколько компонентов скелетно-мышечной системы, что ведет к функциональному нарушению (например, разрыву мышц, растяжению сухожилий и связок, переломам). Небольшая нагрузка может, вероятнее всего, привести к атрофии мышц, сухожилий и связок. Биоположительные воздействия включают влияния тренировок, такие, как увеличение силы мышц, сухожилий и связок. Они обусловлены нагрузкой средней степени (рис. 21.1).
Адаптация и повреждение
Во время тренировочных занятий скелетно-мышечная система подвергается довольно значительным механическим нагрузкам, следовательно, интенсивные тренировочные занятия могут привести к микротравме (незначительному повреждению ткани), особенно мышц и сухожилий, а также сети капилляров и соединительной ткани. При условии нормального отдыха ткани не только заживают, но и адаптируют (ремоде-лируют) свои структуры, чтобы они могли более легко выдерживать механические нагрузки во время тренировочной и соревновательной деятельности. В случае неадекватного отдыха процесс утомления превышает процесс ремоделирования, вследствие чего микротравма постепенно аккумулируется и превращается в так называемую хроническую или усталостную травму (Williams, 1993) (рис. 21.2).
"Колено прыгуна" — пример усталостной травмы, возникающей в результате занятий волейболом. Этот синдром характеризуется болевыми ощущениями в участке инсерции либо четырехглавого сухожилия у вер-
Рис. 21.2—_____________________________________________________________________
Модель развития травмы относительно внутренних и внешних факторов риска Данные Уилльямс (1993)
хнего полюса надколенника, либо сухожилия надколенника у нижнего полюса надколенника или у бугристости большеберцовой кости (рис. 21.3) (Ferretti et al., 1990). Третий и заключительный этап в развитии "колена прыгуна" характеризуется настойчивой болью, достаточно сильной, чтобы продолжать занятия спортом. Продолжение занятий на этом этапе, несмотря на боль, может привести к полному разрыву сухожилия надколенника (Ferretti et al., 1990). Ниже приведена классификация "колена прыгуна" в зависимости от симптомов.
I стадия Боль после тренировочной или соревновательной деятельности
II стадия Боль в начале, исчезает после разминки и возобновляется после двигательной активности
III стадия Боль до, во время и после двигательной активности
По данным Блазина и др. (1973), Роелс и др. (1978)
ГЛАВА 21. ТРАВМЫ В ВОЛЕЙБОЛЕ
279
Допустимая нагрузка
Для каждого компонента скелетно-мышечной системы характерна конкретная допустимая нагрузка. В соответствии с принципом биополо-жительной и биоотрицательнои реакции на нагрузку величина допустимой нагрузки на определенный компонент скелетно-мышечной системы зависит от величины и частоты воздействия на него нагрузки. Правильно организованный тренировочный процесс обеспечивает увеличение допустимой нагрузки на различные компоненты скелетно-мышечной системы, которое имеет два положительных момента: 1) снижается риск повреждения (компоненты способны выдерживать большую величину нагрузки, чем до тренировки) и 2) уве
Рис. 21.3_______________________________
Локализация болевых ощущений при "колене прыгуна". Данные Ферретти и др. (1990)
личивается функциональная способность скелетно-мышечной системы в це
лом (особенно с точки зрения скорости и мощности).
Активная и пассивная нагрузка
Превышение допустимой нагрузки на определенный компонент скелетно-мышечной системы ведет к травме. Превышение допустимой нагрузки зависит от величины и интенсивности нагрузки.
Чтобы быстро переместить тело в горизонтальном (старт в спринте) или вертикальном (прыжок вверх) направлении, человек должен сильно оттолкнуться от поверхности: чем сильнее отталкивание, тем выше скорость произведенного движения. Иными словами, координированное действие мышц (внутренние силы) позволяет человеку произвести усилие между стопой и поверхностью (внешняя сила реакции поверхности), которое обеспечивает движение тела в нужном направлении. В этом случае, когда величина и направление внешней силы контролируются активными мышцами, производимое усилие называют активной нагрузкой. В соответствии с определением интенсивность нагрузки (интенсивность развития усилия) контролируется мышцами, вследствие чего неблагоприятные нагрузки не допускаются. С другой стороны, во многих ситуациях на тело действуют внешние силы, не контролируемые мышцами вследствие латентности (время реакции) мышечной системы. Мышцам требуется около 30 мс, чтобы отреагировать на стимул, обусловленный внешней нагрузкой. Во время этого короткого периода может действовать нагрузка высокой интенсивности, которая способна привести к травме. Внешние нагрузки, не контролируемые мышцами, называются пассивными нагрузками (Nigg et al., 1981).
На рис. 21.4 показаны кривые сила—время вертикального компонента силы реакции поверхности у двух сильнейших волейболистов во время отталкивания с последующим выполнением удара в прыжке (Watkins et al.,
280
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Рис. 21.4_____________
Кривые сила—время вертикального компонента силы реакции поверхности у двух сильнейших волейболистов (S1, S2) при отталкивании с последующим выполнением удара в прыжке
1988). Кривые сила—время показывают пик пассивных нагрузок, равный приблизительно 5,0 и 2,8 массы тела обследуемого Sj и S2 соответственно. Величина этих сил относительно небольшая с точки зрения способности тела выдержать внешнюю нагрузку. Тем не менее интенсивность нагрузки в обоих случаях очень высокая — порядка 160—170 массы тела-с-1. Подобная интенсивность нагрузок генерирует ударные волны, которые проходят через всю скелетно-мышечную систему (Valiant, 1990). Повторение подобных нагрузок в течение длительного периода времени приводит к постепенному повреждению определенных частей скелетно-мышечной системы, особенно суставного хряща и субхондральной кости (Radin, 1987).
ПРОФИЛАКТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ
Повышенное тренировочное усилие приводит к увеличению нагрузки на скелетно-мышечную систему. Вместе с тем степень и участок увеличения нагрузки в значительной мере зависят от влияния ряда внутренних и внешних факторов риска. На рис. 21.2 показана модель возникновения повреждения в зависимости от основных внутренних и внешних факторов риска. Внутренние факторы относятся к личностным харак
ГЛАВА 21. ТРАВМЫ В ВОЛЕЙБОЛЕ
теристикам, включая возраст, пол и антропометрию, внешние — касаются различных приспособлений, таких, как обувь, игровая поверхность и др.
Возраст и под
Рис. 21.5________________________
Отрыв бугристости большеберцовой кости у молодого спортсмена
По сравнению со взрослыми молодые спортсмены с неполностью сформировавшейся скелетной системой имеют более податливые кости, более мягкие хрящи, а связки у них более мощные, чем соответствующие центры костного развития. Вследствие этого нагрузка, вызывающая разрыв связки или сухожилия у взрослого спортсмена, может привести к перелому эпифиза или апофиза у молодого спортсмена. В случае неправильного диагноза и лечения такие повреждения могут привести к нарушению костного развития (Peterson, Renstrom, 1986).
Травмы коленных суставов и боли в этой области очень часто встречаются у детей и подростков (Kannus et al., 1988). Это особенно характерно для волейбола, где коленные суставы игроков, в частности разгибающий механизм коленного сустава, часто подвергаются значительным нагрузкам. У молодых волейболистов нередко встречается заболевание Осгуда-Шлаттера (воспаление и боли в участке инсерции сухожилия надколенника в бугристость большеберцовой кости). Если заключительной стадией хронического "колена прыгуна" у взрослых спортсменов является разрыв сухожилия надколенника (Ferretti et al., 1990), то у молодого спортсмена хроническое заболевание Осгуда-Шлаттера может привести к отрыву бугристости большеберцовой кости (рис. 21.5), неадекватное лечение — к "patella alta", что в свою очередь ведет к нарушению функции надколенно-бедренного сустава (Kujala et al., 1989).
Согласно имеющимся данным, волейболистки в большей степени подвержены травмам, чем волейболисты. Так, Ферретти и др. (Ferretti et al., 1992) за 10-летний период (1979—1989 гг.) отметили 52 случая серьезных повреждении связок коленного сустава у волейболистов, из них 42 случая (81 %) — у волейболисток.
Мышечный баланс, антропометрия и чрезмерные нагрузки
Внутренние и внешние факторы риска, показанные на рис. 21.2, в определенной степени взаимодействуют друг с другом. Это особенно касается мышечного баланса, антропометрии и чрезмерных нагрузок. Нормальное движение сустава предусматривает высокую степень координации между представителями различных антагонистических пар мышц, которые контролируют движение сустава. Координация между противополож-
282
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Количество еженедельных занятий
Рис. 21.6_______________________________
Случаи "колена прыгуна" в зависимости от частоты игры. Данные Ферретти и др. (1984)
ными группами в каждой антагонистической паре в значительной мере зависит от функционального баланса (равновесия) между группами с точки зрения силы и растяжимости. Силовой дисбаланс в сочетании с ограниченной растяжимостью может привести к мышечному дисбалансу, предрасполагающему спортсмена к повреждению (Grace, 1985).
В исследовании Соммера (Som шег, 1988) с участием волейболистов и баскетболистов было продемонстрировано возможное влияние мышечного дисбаланса между группами мышц — разгибателей ног. Изучали влияние утомления на движение тазобедренных, коленных и голено-
стопных суставов во время прыжков и приземлений. Установлено, что с увеличением утомления наблюдалась тенденция отведения коленных суставов во время мощных фаз разгибания (прыжки) и сгибания (приземление) ног, что было обусловлено дисбалансом силы и гибкости мышц, контролирующих тазобедренные суставы, в частности ягодичных; влияние дисбалан
са проявлялось сильнее по мере увеличения утомления.
Последствия отведения коленного сустава во время интенсивной активности мышц—разгибателей коленных суставов включают: ^латеральный сдвиг надколенника, 2) деформацию (растяжение) медиальных связок и других медиальных поддерживающих структур и 3) асимметричную нагрузку на сухожилия четырехглавой мышцы и надколенника, особенно в участках инсерции на надколеннике. Латеральный сдвиг, вероятнее всего, может привести в хондромаляции или хондропатии надколенника, а асимметричная нагрузка — к классическим симптомам "колена прыгуна" — воспаление и боли у нижнего и верхнего полюса надколенника.
Тенденция отводящей нагрузки на коленный сустав во время прыжков и приземлений может усиливаться не только в результате увеличения утомления, в связи с мышечным дисбалансом, но и в результате анатомических отклонений, таких, как вальгус задней части стопы, варус передней части стопы, нестабильность соответствующих суставов, например чрезмерная пронация голеностопного сустава.
Чрезмерное использование также может привести к повреждению. Ферретти и др. (1984) наблюдали очевидную положительную взаимосвязь между частотой игры и количеством случаев "колена прыгуна" у волейболистов (рис. 21.6).
Неадекватное использование мышечных групп
При выполнении "гасящего" движения в волейболе цель состоит в том, чтобы с максимальной силой направить мяч на площадку соперника. Скорость мяча после удара зависит от величины приложенной силы и продолжительности контакта между мячом и кистью. Чтобы
ГЛАВА 21. ТРАВМЫ В ВОЛЕЙБОЛЕ
283
приложить максимальную силу, кисть должна двигаться с максимальной скоростью. При хорошей технике выполнения удара скорость кисти обеспечивается, главным образом, мышцами—сгибателями тазобедренного сустава и сгибателями туловища (рис. 21.7, а, б). Использование сгибателей тазобедренного сустава и туловища сводит к минимуму нагрузку на мышцы плеча и руки и позволяет контролировать движения кисти перед соприкосновением с мячом. Недостаточное вовлечение мышц тазобедренного сустава и туловища обычно компенсируется чрезмерным движением плеча, включающем интенсивную активность мышц плеча (рис. 21.7, в, г). Это, вероятно, приводит к чрезмерной нагрузке на мышцы что может например (Brunet et
очередь может вызвать субакромиальный
плеча и другие структуры, привести к повреждению, вращательной манжеты al., 1982), которое в свою
бурсит (Reilly, Nicholas, 1987).
Аномальные движения суставов
Движения руки головой, например при выполне-"гасящего" удара в волейболе,
Выполнение "гасящего" удара: а—б — правильная техника с акцентом на сгибание тазобедренного сустава и туловища; в—г — неправильная техника с акцентом на выпрямление плечевого сустава
гиперотведение плечевого сустава,
НИИ осуществляются за счет движения в трех суставах: плечевом, акромиально-ключичном и грудино-ключичном. При ограничении движения в последних двух суставах должно произойти
чтобы достичь нужного положения руки над головой. При этом поддерживающие плечевой сустав структуры, вероятнее всего, прижимаются к акромиальному отростку и связкам, что приводит к возникновению ряда синдромов (Duda, 1985).
Обувь и игровая поверхность
Различные виды обуви по-разному влияют на величину и интенсивность пассивной нагрузки (Williams, 1993). Результаты исследований показывают, что обувь с мягкой подошвой, как правило, обеспечивает меньшую величину и интенсивность пассивной нагрузки, по сравнению с обувью с жесткой подошвой. Это иллюстрирует рис. 21.8, на котором показаны кривые силы—времени вертикального компонента силы
284
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Время, с
Рис. 21.8__________________________
Влияние обуви с жесткой и мягкой подошвой на вертикальный компонент силы реакции поверхности при беге со скоростью 5 м-с-1. Данные Нигг и др. (1981)
реакции поверхности бегуна, бегущего со скоростью 5 м • с-1 в обуви с мягкой и жесткой подошвой (Nigg et al., 1981).
То же можно сказать и в отношении более мягкой игровой поверхности. Так, Ферретти и др. (1984), а также Уаткинс и Грин (Watkins, Green, 1992) выявили явную положительную взаимосвязь между жесткостью игровой поверхности и распространением "колена прыгуна" у волейболистов (рис. 21.9). Изучая повреждения коленного сустава у теннисистов, Нигг и Сегессер (Nigg, Segesser, 1988) обнаружили, что количество травм на кортах с жестким покрытием было выше, чем с более мягким покрытием.
Предупреждение пассивной нагрузки с помощью различных приспособлений
Волейболисты используют специальные амортизирующие стельки, наколенники и налокотники. Амортизирующие стельки снижают величину и/или интенсивность пассивной нагрузки и, следовательно, — риск повреждения коленных и голеностопных суставов при беге по жесткой поверхности (Rooser et al., 1988). Вместе с тем, как показывают результаты наблюдений, только 10 % игроков Национальной лиги используют их.
Что касается наколенников и налокотников, они достаточно эффективны для предупреждения гемобурсита локтевой и преднадколенной сумки, а также поверхностной и инфрапателлярной сумки.
Профилактика аномальных движений суставов
С этой целью применяют бинтование, а также полужесткие приспособления, фиксирующие коленный сустав. Что касается бинтования, то этот метод является малоэффективным, поскольку повязка быстро ослабевает.
Грин и Хиллмен (Greene, Hillman, 1990) сравнивали эффективность применения адгезивного бинта и полужесткого фиксирующего приспособления для ограничения супинации—пронации до, во время и после 3-часового тренировочного занятия по волейболу. Результаты исследования показаны на рис. 21.10.
Оба метода были в более или менее равной степени эффективными в
Жесткость
Рис. 21.9_____________________________
Возникновение "колена прыгуна" в зависимости от жесткости игровой поверхности. Данные Ферретти и др. (1984)
ГЛАВА 21. ТРАВМЫ В ВОЛЕЙБОЛЕ
285
ограничении пронации (бинт 33,6 %, приспособление — 34,7 %) и супинации (45,8 % и 47,1 %) до двигательной активности. Забинтованные голеностопные суставы демонстрировали значительное снижение процента ограничения уже через 20 мин после начала активности как в случае пронации (от 33,6% до 13,7 %), так и супинации (от 45,8 % до 20,5 %). После 60 мин процент ограничения еще больше снизился (от 13,7 % до 7,5 % и от 20,5 % до 11,7 %). В конце 3-часового занятия он составил всего 4,0 % (пронация) и 3,0 % (супинация). В то же время процент ограничения, обеспечиваемый фиксирующим приспособлением, в течение первого часа снижался незначительно: пронация (от 34,7 % до 30,2%), супинация (от 47,1 % до 44,4 %). В конце занятия фиксирующее приспособление по-прежнему обеспечивало 25,9 % и 41,5 % ограничения диапазона пронации и супинации.
50-1
40-ф | 30-X 20-л
0 -----*—UU ---------------------------L—11-
А В С D
Рис. 21.10______________________________
Влияние бинтования (□) и применения полужесткого фиксирующего приспособления (□) на процент ограничения пронации (а) и супинации (б) до, во время и после двигательной активности; А — до активности; В — спустя 20 мин; С — спустя 60 мин; D — спустя 180 мин. Данные Грин и Хиллмен (1990)
ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ И РЕАБИЛИТАЦИЯ
Лечение в первые три дня
Лечение острых травм мышц и суставов в первые три дня включает: покой, лед, наложение тугой повязки, приподнимание поврежденной конечности. Однако опыт показывает, что этого лечения недостаточно, поэтому необходимо дальнейшее лечение и реабилитация.
Реабилитация
В процессе реабилитации различают четыре основных этапа:
1.	Восстановление гибкости сустава.
2.	Восстановление мышечной силы и выносливости.
3.	Восстановление проприоцепции.
4.	Восстановление двигательной активности.
ЛИТЕРАТУРА
Blazina, М.Е., Karlan, R.K. & Jobe, F.W. (1973) Jumper's knee. Orthop. Clin. N. Am. 4, 665—673.
Brunet, M.E., Haddad, R.J. & Porsche, E.B. (1982) Rotater cuff impingement syndrome in sports. Phys. Sportsmed. 10(2), 86—97.
286
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Вута, М. & McCabe, J. (1981) Incidence of volleyball injuries. Volleyball Tech. J. 7, 55—57.
Duda, M. (1985) Prevention and treatment of throwing arm injuries. Phys. Sportsmed. 13(6), 181—186.
Ferretti, A., Papandrea, P. & Conteduca, F. (1990) Knee injuries in volleyball. Sports Med. 10(2), 132—138.
Ferretti, A, Papandrea, P., Conteduca, F. & Mariani, PP. (1992) Knee ligament injuries in volleyball players. Am. J. Sports Med. 20(2), 203—207.
Ferretti, A., Puddu, G., Mariani, P.P. & Neri, M. (1984) Jumper's knee: An epidemiological study of volleyball players. Phys. Sportsmed. 12, 97—106.
Gerbench, S.G , Luhmann, S., Finke, C., Priest, J.D. & Beard, B.J. (1987) Analysis of severe injuries associated with volleyball activities. Phys. Sportsmed. 15(8), 75—79.
Grace, T.G. (1985) Muscle imbalance and extremity injury: A perplexing relationship. Sports Med. 2, 77—82.
Greene, T.A. & Hillman, SK (1990) Comparison of support provided by a semi-rigid orthosis and adhesive ankle taping before, during and after exercise. Am. J. Sports Med. 18(5), 498—506.
Hell, H. & Schonle, C. (1985) Ursachen und Prophylaxe typicher Volleyballverletzungen (Causes and prevention of typical volleyball injuries). Zeitschr. Orth. Grenz 123, 72—75.
Kannus, P., Nittymaki, S & Jarvinen, M. (1988) Athletic overuse injuries in children; a 30 month prospective follow-up study at an outpatient sports clinic. Clin. Paediatr. 27(7), 333—337.
Kujala, U.M , Aalto, T., Ostermann, K. & Dahlstrom, S. (1989) The effect of volleyball playing on the knee extensor mechanism. Am. J. Sports Med. 17(6), 766—769.
Lohmann, M., Holmich, P. & Overbaek-Pedersen, A. (1988) Danish EHLASS Project. Her-lev Hospital, Copenhagen.
Nigg, В M., Denoth, J., Kerr, B., Luethi, S., Smith, D. & Stacoff, A. (1984) Load, sports shoes and playing surfaces. In E.C. Frederick (ed) Sports Shoes and Playing Surfaces, pp. 1—23. Human Kinetics, Champaign, Illinois.
Nigg, В M., Denoth, J. & Neukomm, P.A. (1981) Quantifying the load on the human body: Problems and some possible solutions. In A. Morecki, K. Fidelus, K. Kedzior & I. Wit (eds) Biomechanics VIIB, pp. 88—99. University Park Press, Baltimore.
Peterson, L. & Renstrom, P. (1986) Sports Injuries: Their Treatment and Prevention. Martin Dunitz, London.
Radin, E.L. (1987) Osteoarthritis; what is known about prevention. Clin. Orthop. Rel. Res. 222, 60—64
Reilly, J.P. & Nicholas, J A. (1987) The chemically inflamed bursa. Clin. Sports Med. 6(2), 345—370.
Reels, J., Martins, M., Mulier, J.C. & Burssens, A. (1978) Patellar tendinitis (jumper's knee). Am. J. Sports Med. 6, 362—368.
Rooser, B., Ekbladh, R., Roels, J. & Lidgren, L. (1988) The shock absorbing effect of soles and insoles. Internal. Orthop. 12, 335—338.
Schafle, M.D., Requa, RK., Patton, W.L. & Garrick, J.G. (1990) Injuries in the 1987 National Amateur Volleyball tournament. Am. J. Sports Med. 18(6), 624—630.
Schmidt Olsen, S. & Jergensen, U. (1987) Patterns of injuries in Danish elite volleyball Ugeskr. Laeger 149, 473—474
Valiant, GA. (1990) Transmission and attenuation of heelstrike accelerations. In P.R. Cavanagh (ed) Biomechanics of Distance Running, pp. 225—248. Human Kinetics, Champaign, Illinois.
Watkins, J. & Green, B.N. (1992) Volleyball injuries: A survey of injuries in Scottish National League male players. Br. J. Sports Med. 26(2), 135—137.
Watkins, J., Nicol, A.C. & Nicol, S.M. (1988) Impulse characteristics of the ground reaction force in spike jumping. In: A.E Goodship & L E Lanyon (eds) European Society of Biomechanics: Bristol 1988, pp. 27—28. Butterworth Scientific, Sevenoaks.
Williams, K.R. (1993) Biomechanics of distance running. In M D. Grabiner (ed) Current Issues in Biomechanics, pp. 3—32. Human Kinetics, Champaign, Illinois.
Yde, J. & Buhl-Nielsen, A. (1988) Epidemiological and traumatological analysis of injuries in a Danish volleyball club. Ugeskr. Laeger 150, 1022—1023.
ГЛАВА 22
Травмы в хоккее
Одним из основных факторов, обусловливающих серьезные травмы у хоккеистов, является высокая скорость движения. Сим и Чао (Sim, Chao, 1978) определили, что у взрослых хоккеистов-любителей скорость достигает 48 км-ч-1, а у молодых игроков (12 лет) — 32 км-ч-1. Умение игрока нередко зависит от способности быстро набирать высокую
скорость и маневрировать, не снижая ее, поэтому столкновения с воротами, бортами и другими игроками нередко приводят к серьезным повреждениям.
Другим источником повреждений является шайба. Скорость ее достигает 192 км-ч-1 у профессиональных игроков и более 80 км • ч-1 у молодых хоккеистов (Daly et al., 1990). Бишоп (Bishop, 1976), Норман и др. (Norman et al., 1980) установили, что при скорости шайбы 80 км-ч-1 маска, защищающая лицо игрока, деформируется. В этой связи весьма целесообразно, чтобы молодые хоккеисты носили специальные маски, защищающие лицо.
В результате проведенных биомеханических исследований была получена информация, на основании которой разработаны нормативы безопасности, предъявляемые к хоккейным шлемам и маскам (рис. 22.1).
Еще одним источником травм в хоккее является скорость хоккейной
клюшки. Угловая скорость клюшки 20Q км • ч-1) при условии, что расстояние от центра вращения клюшки к точке контакта с шайбой равно 1,4 м. Это важно с клинической точки зрения, поскольку Пешби и др. (Pashby et al., 1975), (Pashby, 1977, 1979) установили, что удар клюшкой — наиболее распространенная причина травм глаз у хоккеистов.
Большую роль в предупреждении травм в хоккее, бесспорно, играет строгое соблюдение правил. Ни в коем случае нельзя допускать возникновения драк на хоккейных площадках.
Значительное место в профилактике хоккейных травм отводится выносливости. Хьюстон и Грин (Houston, Green, 1976) выяснили, что детерминантами успеха у молодых хоккеистов являются умения и навыки, а не размеры тела.
составляет 20—40 рад • с 1 (100—
Рис. 22.1______________________________
В результате непосредственного удара у хоккеиста Олимпийской сборной США треснул шлем, что свидетельствует о защитных свойствах шлема и маски для лица
288
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Эпидемиологический анализ
На основании изучения 9 американских и 21 канадской команд колледжей сезона 1970/71 г. Хайес (Hayes, 1972, 1975) установил, что среднее количество повреждений составляет 1,17 травмы • команду-1 • игру-1. Большинство травм были случайными (85 %) и только 15% вызваны неправильными действиями игроков. Большинство травм (81 %) привело к пропуску менее 2 дней и только 1 % заставил игроков пропустить игры данного сезона.
Харноф и Направник (Harnof, Napravnik, 1973) проанализировали травмы, потребовавшие медицинского лечения в течение 14 дней и более у 65 881 хоккеиста Чехословакии в сезоне 1967/68 г. Общий коэффициент травм составил 29,6 • 1000 игроков-1 • год-1; 45 % этих травм получены во время тренировочных занятий, 55 % — во время матчей. Наиболее частыми механизмами травм были столкновения с шайбой или клюшкой (54 %), столкновение с бортами (17 %) или другими игроками (16 %).
Изучая травмы глаз в канадском хоккее, Пешби (Pashby) установил что в сезоне 1972/73 г. получено 478 повреждений глаз. Наиболее часто встречались повреждения мягких тканей (43 %); гифема наблюдалась в 19 % случаев. Чаще всего повреждения были следствием удара клюшкой (74%), поэтому в сезоне 1976/77 г. стало обязательным использование шлема с маской, защищающей лицо. Последующее исследование Пешби (1979 г.) показало, что количество повреждений глаз снизилось с 253 (сезон 1974/75 г.) до 90 (сезон 1976/77 г.).
В третьем исследовании Пешби (1979 г.) наблюдалось дальнейшее снижение количества повреждений глаз до 42 в сезоне 1978/79 г.
В результате исследований Пешби в Канаде и Вингера (Vinger, 1997) в США стало обязательным применение защитных средств для лица в любительском хоккее.
ВИДЫ ТРАВМ
Травмы головы
В хоккее серьезные травмы головы и шеи встречаются реже, чем другие повреждения. Бенуа и др. (Benoit et al., 1982) и Фекет (Fekete, 1968) сообщали о хоккеистах, которые умерли вследствие травм головы, полученных во время матчей.
Травмы головы в хоккее колеблются от незначительных сотрясений до образования эпидуральных гематом, которые требуют срочного вмешательства нейрохирурга. При сотрясении I степени игрок не теряет сознания, у него не возникает головная боль и амнезия. Как правило, он может вернуться сразу в строй.
Сотрясение II степени классифицируется, если у игрока наблюдается дезориентация и посттравматическая амнезия (неспособность вспомнить, что происходило сразу после травмы). Сотрясение III степени характеризуется посттравматической амнезией, а также ретроградной амнезией (неспособность вспомнить события, происходившие до травмы). В случае сотрясения II и III степени игроков следует снять с игры и провести их обсле
ГЛАВА 22. ТРАВМЫ В ХОККЕЕ
289
дование. При исчезновении каких-либо симптомов в течение 24 ч игроки могут выходить на площадку (Sim et al., 1989). Если спортсмен был без сознания более 10 с, это означает, что имело место сотрясение IV степени. Такая травма может привести к серьезному повреждению центральной нервной системы. В случае непроходящей головной боли или любого фокального неврологического дефицита, например сенсорного или двигательного изменения, игрока должен немедленно обследовать специалист.
Травмы шеи
Для защиты головы от повреждении хоккейные шлемы стали делать более тяжелыми. Это привело к увеличению числа повреждений шейного отдела позвоночника (Tator, Edmonds, 1984). Чтобы выяснить, насколько влияет ношение шлема на изменение величины нагрузки на участок головы и шеи, а также на предрасположенность к повреждениям шейного отдела позвоночника, Смит и др. (Smith et al., 1985) изучали изменение динамики головы при ношении шлема. В результате никаких различий в динамике головы при использовании и неиспользовании шлема не выявлено.
Травма шеи может возникнуть вследствие непосредственного ушиба латеральной части шейного отдела позвоночника, вызывая неврапраксию корешков шейных нервов или верхнего ствола плечевого сплетения. Игрок испытывает сначала боль в области плеча, затем появляется чувство жжения в области шеи и плеча и слабость нервов С5 и С6. Двигательный дефицит обычно быстро проходит, однако возвращение к обычному уровню активности следует отложить до исчезновения всех неврологических признаков и проведения рентгенографического обследования шейного отдела позвоночника.
Травмы глаз и лица
Наиболее типичными травмами являются повреждения надкостницы глазницы и радужной оболочки. Чаще всего они возникают в результате удара клюшкой и шайбой. В случае повреждения радужной оболочки спортсмена следует обследовать на наличие сопутствующего перелома дна глазницы. Использование специальных приспособлений для защиты лица привело к существенному снижению количества повреждений глаз (рис. 22.2).
В хоккее также нередко встречаются травмы зубов и челюстно-лицевые. Сейн и др. (Sane et al., 1988) изу-19 2-3.S
мышц, иннервируемых корешками
Рис. 22.2______________________________
Герри Чиверс — один из первых профессиональных голкиперов, надевших маску
290
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Рис. 22.3______________________________
Этому игроку нанесли удар в лицо, что привело к значительной рваной ране, однако специальное защитное приспособление предотвратило повреждение зубов
чади также повреждения у финских хоккеистов. Установлено, что 85 % лицевых травм включали повреждения зубов. Чаще всего причиной травмы были удары клюшкой или шайбой. Наиболее часто наблюдались переломы коронок зубов, а в 7 % случаев — переломы верхней и нижней челюсти. Авторы отметили существенное снижение количества повреждений после введения обязательного ношения защитной маски. В случае, если игрок не использует маску, он должен пользоваться специальным приспособлением, защищающим рот (рис. 22.3).
Повреждения верхних конечностей
Повреждения плечевых суставов довольно часто встречаются в хоккее. Наиболее типичной травмой являются повреждения связок акромиально-ключичного (АК) сустава. При растяжении АК сустава I степени у игрока возникает боль, однако он нередко способен закончить матч. При повреждении АК сустава II и III степени пропуск тренировочных занятий составляет 2—6 недель. Полное смещение дистальной части ключицы требует хирургического вмешательства.
Вывихи плеча, хотя встречаются реже, представляют собой достаточно серьезную проблему. Ховелиус (Hovelius, 1978) отмечает, что количество вывихов плеча у хоккеистов составляет около 8 %. Первичный вывих у молодого спортсмена нередко приводит к повторяющимся подвывихам или вывихам. В ряде исследований отмечалось, что степень нестабильности плечевого сустава колеблется от 27 до 94 %.
В отношении способа лечения первичного вывиха у молодых хоккеистов единое мнение отсутствует. Существует незначительная корреляция между продолжительностью периода иммобилизации после первого вывиха и его рецидивами. Иммобилизация плечевого сустава в течение приблизительно 3 недель с последующим осуществлением программы реабилитации может снизить вероятность рецидивов. Вероятность рецидивов непосредственно связана с возрастом, в котором произошел первый вывих (Hovelius, 1978).
Нередко у хоккеистов отмечаются повреждения мягких тканей в области локтевого сустава и бурсит локтевого отростка, как правило, вследствие повторяющихся ударов о борт. Предупредить это повреждение можно с помощью специальных налокотников; в некоторых случаях прибегают к иссечению и хирургической обработке сумки.
Другой часто встречающейся проблемой усталостного характера является тендинит латерального надмыщелка локтевого сустава, в основном поражается сухожилие короткого лучевого разгибателя запястья. Это нарушение возникает вследствие частого сгибания запястья назад. Нередко встречается и медиальный эпикондилит.
ГЛАВА 22. ТРАВМЫ В ХОККЕЕ
291
У хоккеистов часто наблюдаются повреждения кисти и запястья. Ао-рентцон и др. (1988а) отмечали, что до 20 % травм, вынуждающих пропускать тренировочные занятия в течение более одной недели, приходится на повреждения кисти и запястья. Разрыв локтевой коллатеральной связки пястно-фалангового сустава большого пальца обычно происходит при падении игрока с клюшкой в руках (Cooney, 1984). Травмы сухожилий кисти встречаются редко. Тем не менее может происходить отрыв сухожилия глубокого сгибателя пальцев от дистальной фаланги, который нередко требует хирургического вмешательства.
Довольно часто наблюдаются переломы ладьевидной кости, продолжительность заживления может достигать 3 месяцев. Типичной травмой на всех уровнях являются вывихи межфалангового сустава большого пальца.
Травмы живота
Травмы внутренних органов довольно часто наблюдаются в контактных видах спорта. Болезненные ощущения в верхнем квадрате живота требуют тщательного обследования ввиду риска разрыва селезенки или образования субкапсулярной гематомы. Ушибы могут привести к повреждениям почек. Анализ мочи позволяет выявить гематурию.
Травмы поясницы
Острые травмы поясницы редко встречаются у хоккеистов, однако повторяющиеся нагрузки, обусловленные пребыванием в положении "согнувшись вперед", могут привести к болевым ощущениям в области поясницы и спазму поясничных мышц. Наиболее характерными причинами являются заболевание межпозвонковых дисков и спондилоз. Если болевые ощущения не проходят в случае применения стандартных физиотерапевтических процедур, необходимо провести исследование целостности пластинки дуги позвонка и межсуставной части.
Повреждения нижних конечностей
Травмы мягких тканей нижних конечностей встречаются чаще, чем повреждения костей. Ушибы бедер могут возникать в результате непосредственного столкновения с соперниками. Возникающая отечность является следствием образования внутримышечной гематомы. Отечность и дискомфорт ограничивают полную амплитуду движения коленного сустава. Игрок не должен возвращаться в строй до восстановления обычной амплитуды движений. Начальное лечение играет большую роль для предупреждения образования гематомы. Образование гематомы может привести к оссифицирующему миозиту (рис. 22.4). После этого заболевания спортсмен возвращается на площадку в среднем через 6 месяцев.
Нередко у хоккеистов наблюдаются растяжения приводящих мышц паха. Лорентцон и др. (Lorentzon et al., 19886) установили, что эти повреждения составляют более 10% травм. Для лечения используют лед и противовоспалительные препараты. В некоторых случаях делают инъекции стероидов.
Часто хоккеисты жалуются на боли в участке прикрепления прямой мышцы живота в области лобка. Боль может отдавать и в верхнюю часть паха. Точная патология этого недомогания пока не установлена.
19*
292
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Рис. 22.4______________________
Рентгенограмма бедра (латеральная проекция), на которой виден большой участок оссифицирующего миозита в четырехглавых мышцах
Коленные суставы хоккеистов во время игры находятся в полусогнутом положении, что увеличивает их уязвимость к повреждениям. В случае удара в латеральную часть коленного сустава действует вальгусная внешняя вращающая нагрузка, что может привести к повреждению медиальной коллатеральной и передней крестообразной связок. Изолированный разрыв медиальной коллатеральной связки можно лечить неоперативным путем. Повреждение передней крестообразной связки нередко сопровождается немедленной отечностью коленного сустава. В случае разрыва передней крестообразной связки может возникнуть рецидивирующая нестабильность коленного сустава: увеличивается риск разрывов мениска и повреждений суставных поверхностей. Рецидивирующая нестабильность требует коррекции хирургическим путем. В то же время функциональная нестабильность вследствие повреждения передней крестообразной связки у хоккеистов встречается редко.
Лечение рецидивирующей нестабильности вследствие повреждения передней крестообразной связки чаще всего предусматривает замену разорванной связки аутогенной тканью. В качестве трансплантата используют среднюю треть сухожилия надколенника.
У хоккеистов часто наблюдаются различные пателло-феморальные проблемы, особенно размягчение и фибри-ляция суставного хряща надколенника (хондромаляция надколенника), иногда — переломы надколенника в результате удара о борт при согнутом коленном суставе (рис. 22.5).
Повреждения стопы и голеностопного сустава в хоккее, как правило, связаны с ударами шайбой, также могут иметь место переломы таранной, ладьевидной и плюсневых костей.
Рис. 22.5_____________________________________
Латеральная томография переломанного надколенника профессионального хоккеиста. Удар о борт согнутым коленным суставом. Значение адекватной защиты очевидно
ГЛАВА 22. ТРАВМЫ В ХОККЕЕ
293
ПРОФИЛАКТИКА ТРАВМ
Важнейшим способом профилактики травм в хоккее на льду является наличие адекватной программы тренировок. Большое внимание следует уделять укреплению соответствующих групп мышц. Следует проводить физиологические тестирования с целью определения уровня подготовленности каждого игрока (рис. 22.6, а, б). Большую роль играет предсезонное и послесезонное обследование, которое позволяет выявить повреждения и ошибки в тренировочном процессе. Не следует также забывать о средствах защиты уязвимых частей тела (рис. 22.6, в, г).
Применение защитной экипировки стало обязательным практически на всех уровнях. Ношение шлемов, в частности, привело к существенному снижению количества закрытых повреждений головы.
Рис. 22.6_______________________________________________________________________
Рентгенограммы стопы хоккеиста, которому шайба попала в медиальную область средней части стопы; переломы не выявлены: a — переднезадняя проекция; б — латеральная проекция. Ввиду непрерывных болевых ощущений сделана томография и выявлен перелом таранной части ладьевидной кости (использовано внутреннее фиксирование); такие травмы встречаются довольно часто: в — выявлен перелом; г— сросшийся перелом
294
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
ЛИТЕРАТУРА
Benoit, В.С., Russell, N.A., Richard, М.Т. et al. (1982) Epidural hematoma: report of seven cases with delayed evolution of symptoms. Can. J. Neurol. Sci. 9, 321—324.
Biener, K. & Muller, P. (1973) Les accidents du hockey sur glace (Ice-hockey accidents). Cash. Med. 14, 959—962.
Bishop, P.J. (1976) Head protection in sports with particular application to ice hockey. Ergonomics 19, 451—464.
Cooney III, W.P. (1984) Sports injuries to the upper extremity: How to recognize and deal with some common problems. Postgrad. Med. 76, 45—50.
Daly, P.J., Sim, F.H. & Simonet, W.T. (1990) Ice hockey injuries; a review. Sports Med. 10(3), 122—131.
Fekete J.F. (1968) Severe brain injury and death following minor hockey accidents: the effectiveness of the safety helmets’ of amateur hockey players. Can. Med. Assoc. J. 99, 1234—1239.
Green, H., Bishop, P., Houston, M. et al. (1976) Time-motion and physiological assessments of ice hockey performance. J. AppL Physiol. 40, 149—153.
Hayes, D. (1972) The nature, incidence, location and causes of injury in intercollegiate ice hockey. Thesis, University of Waterloo, Ontario/Canada.
Hayes, D. (1975) Hockey injuries: How, why, where and when? Phys. Sportsmed. 3(1), 61—65.
Hornof, Z. & Napravnik, C. (1973) Analysis of various accident rate factors in ice hockey. Med. Sci. Sports 5, 283—286.
Houston, M.E., Green, H.J. & Norman, B. (1973) Anthropometric and physiologic characteristics of ice hockey players (Abstract). Med. Sci. Sport 5, 65.
Hovelius, L. (1978) Shoulder dislocation in Swedish ice hockey players. Am. J. Sports Med. 6, 373—377.
Jergensen, U. & Schmidt-Olsen, S. (1986) The epidemiology of ice hockey injuries. Br. J. Sports Med. 20(1), 7—9.
Lorentzon, R., Wedren, H. & Pietila, T. (1988a) Incidence, nature, and causes of ice hockey injuries: a three-year prospective study of a Swedish elite ice hockey team. Am. J. w Sports Med. 16, 392—396.
Lorentzon, R., Wedren, H., Pietila, T. & Gustavsson, B. (1988b) Injuries in international ice hockey: a prospective, comparative study of injury incidence and injury types in international and Swedish elite hockey. Am. J. Sports Med. 16, 389—391.
Nagobads, G. (1971) Amateur Hockey Association of the United States — Head Injuries Study. Reprinted by Youth Hockey Coaches Association.
Norman, R.W., Bishop, P.J. & Pierrynowski, M.R. (1980) Puck impact response of ice hockey face masks. Can. J. Appl. Sports Sci. 5, 208—214.
Pashby, T.J. (1977) Eye injuries in Canadian hockey. Phase II. Can. Med. Assoc. J. 117, 671—672, 677—678.
Pashby, T.J., Pashby, R.C., Chisholm, L.D.J. & Crawford, J.S. (1975) Eye injuries in Canadian hockey. Can. Med. Assoc. J. 113, 663—666, 674.
Sane, J., Ylipaavalniemi, P. & Leppanen, H. (1988) Maxillofacial and dental ice hockey injuries. Med. Sci. Sports Exerc. 20, 202—207.
Sim, F.H. & Chao, E.Y. (1978) Injury potential in modern ice hockey. Am. J. Sports Med. 6, 378—384.
Sim, F.H., Simonet, W.T. & Scott, S.G. (1989) Ice hockey injuries: causes, treatment and prevention. J. Muscuhskeletal Med. 6(3), 15—44.
Smith, A.W., Bishop, P.J. & Wells, R.P. (1985) Alterations in head dynamics with the addition of a hockey helmet and face shield under inertial loading. Can. J. Appl. Sports Sci. 10, 68—74.
Sutherland, G.W. (1976) Fire on ice. Am. J. Sports Med. 4, 264—269.
Tator, C.H. & Edmonds, V.E. (1984) National survey of spinal injuries in hockey players. Can. Med. Assoc. J. 130, 875—880.
Vinger, P.F. (1977) Too great’ a risk spurred hockey mass development. Phys. Sportsmed. 5, 70—73.
ГЛАВА 23
Травмы в регби
Адекватный уровень гибкости — один из основных способов защиты от травм игроков в регби. С возрастом этот уровень снижается. Гибкость увеличивается при нагревании и снижается при охлаждении, что в основном обусловлено влиянием тепла на растяжимость скелетных мышц. Для мышц с высокой степенью растяжимости характерна меньшая вероятность чрезмерного растяжения при интенсивной физической нагрузке. Выполнение упражнений на растягивание после двигательной активности снижает степень болевых ощущений в мышцах, которые могут возникать после тяжелой игры.
ТРЕНИРОВКИ СИЛОВОЙ НАПРАВЛЕННОСТИ
Основными принципами силовой подготовки регбистов являются постепенное увеличение нагрузок и их специфичность. Игроки пе
редней линии акцентируют внимание на укрепление мышц туловища, тогда как игроки второй линии стараются увеличить силу и выносливость нижних конечностей.
РАЗМИНКА
Разминка перед тренировочным занятием или поединком достигается в результате активности, обеспечивающей повышение внутренней температуры. Тренеры по регби обычно включают сочетание бега, упражнений на растягивание и специфические упражнения. Продолжительность разминки перед матчем составляет около 30 мин (рис. 23.1).
ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Рваные раны лица
Миере (Myers, 1980) отмечает, что рваные раны у регбистов чаще всего наблюдаются в области лица и
Рис. 23.1______________________________
Бутса регбиста, который бегал с премированной стопой, что привело к асимметричному снашиванию шипов. Острые шипы могут стать причиной рваной раны. Очень важно периодически проверять обувь
296
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Рис. 23.2______________________________
Этот игрок вынужден был покинуть площадку из-за кровоточащей раны. В соответствии с изменениями правил 1990 г. возможна временная замена игрока для остановки кровотечения
шеи (рис. 23.2). Воспаления встречаются редко, их количество сводят к минимуму, соответствующим образом обрабатывая рану и накладывая узловые швы. При условии, что рана небольшая и кровь остановлена, игрок может вернуться на поле.
Переломы пальцев
Переломы и вывихи фаланг пальцев часто встречаются в регби. Игроки, как правило, просят туго забинтовать поврежденный палец с тем, чтобы вернуться на поле. Необходимо провести тщательное обследование, чтобы выявить возможное нарушение стабильности в участке перелома.
Повреждения акромиально-ключичного сустава
Отсутствие защитного приспособления в участке плеча предрасполагает игроков к повреждениям связок вокруг сустава. Как правило, при-
меняются консервативные методы лечения, различные физиотерапевтические процедуры, направленные на снятие отечности и болевых ощущений.
Вывихи плеча
У регбистов часто встречаются острые вывихи плеча. Нередко это приводит к повторяющимся подвывихам или вывихам, что требует хирургического вмешательства.
Повреждения связок коленных суставов
Изолированное повреждение медиальной коллатеральной связки, по всей видимости, наиболее распространенное повреждение коленного сустава у игроков в регби. Оно может сочетаться с разрывом латерального мениска и очень редко — с разрывом медиального мениска.
Для лечения может использоваться консервативный метод, предусматривающий применение фиксирующего приспособления, противовоспалительных средств и режима упражнений для укрепления четырехглавых мышц и задней группы мышц бедра. Возобновление тренировок обычно происходит через 3—6 недель.
Разрыв передней крестообразной связки представляет собой главную проблему в этом виде спорта. Повреждение, как правило, возникает в момент изменения направления движения игрока на скорости. Наиболее
ГЛАВА 23. ТРАВМЫ В РЕГБИ
297
целесообразным методом лечения является артроскопическая замена поврежденной связки.
Нередко у игроков в регби встречаются разрывы менисков. Лечение предусматривает артроскопическое восстановление. Игрок может вернуться в строй примерно через 2 недели.
Повреждения связок голеностопного сустава
В регби часто наблюдаются растяжения передней таранно-малоберцовой связки. После повреждения большинство игроков возвращаются на спортивную площадку примерно через 3 недели. Для лечения и реабилитации используют программу физиотерапевтических процедур.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЗАНЯТИЯМ РЕГБИ
Спондилолистез
По нашему мнению, бессимптомный стабильный спондилолистез даже при смещении до 25 % не является противопоказани
ем к занятиям регби (рис. 23.3). При условии отсутствия симптомов и восстановлении нормальной амплитуды движений игрок может выходить на площадку.
Ограниченное движение в поясничном отделе позвоночника является достаточно надежным показателем симптоматического спондилолистеза, еще более точный показатель — болевые ощущения на уровне смещения при нажатии.
Остеохондроз
Заболевание, как правило, поражает грудной отдел позвоночника, что иногда сопровождается незначительной болью. Только при значительном поражении поясничного отдела позвоночника не рекомендуется заниматься регби (рис. 23.4).
Противопоказания к занятиям регби
Рис. 23.3______________________________
Латеральная проекция поясничного отдела позвоночника 16-летнего спортсмена: спондилолистез L5-S1. Видно 20—25 %-е смещение (стрелка)
Абсолютными противопоказаниями к занятиям регби являются:
1.	Врожденные аномалии черепно-цервикального соединения с ограниченным движением шеи (рис. 23.5).
298
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Рис. 23.4_________________________
Латеральная проекция поясничного отдела позвоночника 18-летнего
Рис. 23.5_____________________________________
Латеральная проекция шейного отдела позвоночника 16-летнего спортсмена после сращения перелома С1 с черепом. Была проведена операция. Имеет место врожденное сращение С1 и С2 с гипоплазией затылочно-шейных сочленений, а также отсутствует передний свод С1. После операции вращение в обоих направлениях составило всего 50 %. Несмотря на рекомендации спортсмен снова стал заниматься регби и боксом
спортсмена, иллюстрирующая значительный остеохондроз на всех уровнях поясничного отдела. Больным с подобными нарушениями не рекомендуется заниматься регби
2.	Врожденные аномалии развития на уровне С1—С2.
3.	Врожденное сращение двух и более позвонков с ограничением (или без ограничения) движений шеи (рис. 23.6).
4.	Одно-, двухуровневое соединение позвонков вследствие хирургического вмешательства. По нашим данным, соседние межпозвонковые диски подвергаются повышенным нагрузкам и поэтому возможны ранние дегенеративные нарушения.
ТАБЛИЦА 23.1
Механизм травм во время схватки. Союз и Лига регби (1960-1985 гг.)
Механизм	Взрослые		Школьники	
травмы	Союз	Лига	Союз	Лига
Схватка	4	2	11	7
Падение Толчок по-	2 1	1	2	2 1
		—	2	
еле падения «Выход»	1	—	—	—
Толчок после ослабления схватки	—	1	—	—
Всего	8	4	15	10
5. Острый пролапс цервикального диска с радикулярными симптомами.
6. Нестабильность одного или нескольких промежутков после травмы.
Относительными противопоказаниями являются:
1.	Залеченные переломы фасетной и латеральной массы.
2.	Залеченные переломы зубовидного отростка.
3.	Залеченные переломы Джефферсона.
4.	Предыдущие компрессионные переломы.
ГЛАВА 23. ТРАВМЫ В РЕГБИ
299
ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Повреждения шейного отдела позвоночника — это в основном одно-, двухсуставные подвывихи и вывихи, которые чаще всего происходят на уровнях С4—С5 и С5—С6. Резкая осевая нагрузка, например в момент схватки, является основным механизмом повреждения (Taylor, Coolican, 1987). Сказанное выше подтверждают экспериментальные данные (Bauze, Adran, 1978): шейный отдел позвоночника характеризуется низкой внутренней стабильностью.
Игровое амплуа
Травмы во время схватки главным образом возникают у игроков передней линии, при этом хакеры получают травмы в два раза чаще, чем остальные игроки. Только 2 % травмированных игроков получили повреждения в "открытой" игре; 22 % травм
Рис. 23.6_______________________________
Латеральная проекция шейного отдела позвоночника 26-летнего спортсмена с би-фацетальным смещением С4 на С5. Имеет место врожденное сращение С5 и С6. Больной получил неполное повреждение позвоночника во время схватки
имели место во время блокировки игроков, причем в 3/4 случаев травму получал игрок, владеющий мячом.
Схватка
Подробно проанализированы повреждения, полученные во время схватки. Механизм повреждений показан в табл. 23.1: 65 % повреждений имели место во время схватки. По мнению авторов, вероятность повреждений можно снизить, сократив количество игроков, участвующих в схватке, поскольку участие в схватке сопряжено с высоким риском получения травм.
ЛИТЕРАТУРА
Bauze, R.J. & Adran, G.M. (1978) Experimental production of forward dislocations in the human spine. J. Bone Joint Surg. 60B, 239—245.
Myers, P.T. (1980) Injuries presenting from Rugby Union Football. Med. J. Australia 2, 178—180.
Taylor, T.K.F. & Coolican, M.R.J. (1987) Spinal cord injuries in Australian footballers 1960-1985. Med. J. Australia 147, 112—118.
ГЛАВА 24
Травмы, полученные на уроках физического воспитания в школе
В большинстве западных стран продолжительность занятий физическим воспитанием (ФВ) в школах составляет 1—2 ч в неделю. В данной главе рассматривается эпидемиология и профилактика повреждений, полученных на занятиях физическим воспитанием в школах.
КОЛИЧЕСТВО ПОВРЕЖДЕНИЙ
В последние два десятилетия количество спортивных травм у молодых людей существенно возросло. Несмотря на сокращение числа школьников, в большинстве европейских стран количество спортивных травм продолжает увеличиваться (Rummele, 1987). К сожалению, данные о количестве травм, возникающих во время занятий физическим воспитанием в школах, являются весьма неполными. Коэффициент травмированности колеблется от 0,75 (Pospiech, 1981) до 11,7 • 100 школьников-1 • год-1 (Васкх et al., 1991).
РИСК ПОВРЕЖДЕНИЙ
Турш и Кроет (Tursz, Crost, 1981) отмечают, что количество несчастных случаев во время занятий спортом за пределами школы во Франции было значительно выше, чем в школе. Это соответствует данным (табл. 24.1, коэффициент риска 1,75), полученным исследователями в Нидерландах (Backx et al., 1989). В табл. 24.2 приводится сравнение коли-
ТАБЛИЦА 24.1
Количество наблюдаемых и ожидаемых* травм (коэффициенты риска) в зависимости от спортивных занятий. Данные Backx et al. (1989)
Вид занятия	Коэффициент риска				Травмы, потребовавшие медицин-ской консультации
	Количество школьников	Все трав-мы	Травмы, которые привели к непосещению		
			занятий ФВ	школы	
Занятия ФВ	7468	0,63	0,97	1,05	0,66
Тренировки в клубе	6458	1,04	0,99	0,76	1,05
Матчи в клубе Неорганизо-	4439	1,75	1,50	1.11	1,50
ванные заня-	4762	0,81	0,95	1,14	1,01
тия спортом Всего	23 127	1,0	1,0	1,0	1,0
‘ Ожидаемое количество травм основано на коэффициенте травмированности, т.е. включены все имевшие место травмы.
ГЛАВА 24. ТРАВМЫ, ПОЛУЧЕННЫЕ НА УРОКАХ ФИЗИЧЕСКОГО ВОСПИТАНИЯ В ШКОЛЕ
301
чества травм на 1000 молодых спортсменов во время организованных занятий спортом и на уроках физического воспитания.
Риск повреждений на уроках ФВ и во время неорганизованных занятий спортом можно объяснить более низкой интенсивностью двигательной активности. Кроме того, виды двигательной активности на занятиях ФВ более адаптированы к физическим возможностям учащихся (Rummele, 1987).
Уроки ФВ, включавшие занятия гимнастикой (особенно прыжки на батуте) и игры с мячом (особенно баскетбол), характеризовались наибольшим количеством травм (Zariczny et al., 1980; Hammer et al., 1981). Руммель (Rummele, 1987) анализировал количество спортивных травм в школах Германии. Он обнаружил, что три вида активности (игры с мячом, гимнастические упражнения на снарядах и легкая атлетика) включали 88 % всех спортивных повреждений. По сравнению с предыдущим 10-летием количество травм во время игр с мячом существенно увеличилось. Эта тенденция характерна и для других стран.
ТАБЛИЦА 24.2
Коэффициент травмированности во время организованных занятий спортом* и на уроках ФВ (на 1000 молодых спортсменов * год-1). Данные Васкх et al. (1991)
Баскетбол	998
Гандбол	814
Волейбол	548
Хоккей на траве	528
Футбол	492
Гимнастика	399
Боевые искусства	388
Бейсбол	387
Легкая атлетика	295
Бадминтон	204
Настольный теннис	193
Теннис	147
Плавание	123
Верховая езда	134
Физическое воспитание 117
Бег на коньках	79
Балет	73
Танцы	0
* Виды спорта с участием более 15 игроков.
УЧАСТОК ПОВРЕЖДЕНИЙ
Результаты исследований показывают, что спортивные травмы, требующие медицинской помощи, чаще всего затрагивают верхние конечности (Tursz, Crost, 1986). Участок повреждения во многом зависел от вида двигательной активности, которым занимались учащиеся на уроках ФВ.
На рис. 24.1 видно, как распределялись повреждения в зависимости от вида двигательной активности и анатомического участка.
Рис. 24.1____________
Корреляция (в %) между категорией двигательной активности и анатомическим участком повреждения (399 повреждений, включающих 426 анатомических участков). Данные Backx et al. (1991)
Неорганизо-
Спортивный ванные занятия
302	ЧАСТЬ ВТОРАЯ ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Несмотря на высокую популярность игр с мячом в школе, установлено, что мяч был одним из основных механизмов повреждения пальцев. Повреждения пальцев преобладают у младших школьников, тогда как у старшеклассников чаще встречались повреждения голеностопного сустава (Rummele, 1987).
ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Распределение травм, полученных во время занятий ФВ, не имеет единой структуры, что объясняется, главным образом, различиями в определении травмы, видом активности.
В одних исследованиях количество переломов незначительное, а основными повреждениями были небольшие ушибы и растяжения (Backx et al., 1989). В то же время по данным больниц количество переломов колебалось в пределах 15—60 % острых спортивных травм (Sahlin, 1990). Количество переломов или вывихов во время занятий ФВ было значительно больше, чем во время занятий спортом вне пределов школы. Большинство переломов касалось верхних конечностей.
ТЯЖЕСТЬ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Ван Мехелен и др. (van Mechelen et al., 1987) указывает на шесть факторов, определяющих тяжесть повреждений.
Сущность спортивного повреждения
Очень серьезные повреждения, например головного или спинного мозга, или сердца, ведущие к утрате трудоспособности и смерти, редко встречаются среди молодых спортсменов. Наиболее распространенными являются растяжения, которые чаще всего наблюдаются в области голеностопного сустава (Austin et al., 1980).
Сущность и продолжительность лечения
Медицинской помощи потребовали только 25 % повреждений. Школьникам, которые получили повреждения во время занятий ФВ, приходилось чаще обращаться к врачу по сравнению с получившими повреждения вне уроков ФВ (Backx et al., 1991).
Ватсон (Watson, 1986) отмечал, что 13% травмированных ирландских школьников провели в больнице 1 день или больше. В двух других исследованиях госпитализация применялась в 10—И % случаев.
Продолжительность пропуска спортивных занятий
Количество дней до возобновления занятий спортом нередко используют как показатель тяжести повреждений. Однако в отношении школьников это вряд ли применимо.
ГЛАВА 24. ТРАВМЫ, ПОЛУЧЕННЫЕ НА УРОКАХ ФИЗИЧЕСКОГО ВОСПИТАНИЯ В ШКОЛЕ
303
Пропуск занятий в школе
Большинство повреждений не были достаточно серьезными или продолжительными. Школьники, получившие повреждения на уроках ФВ, как правило, пропустили больше занятий ФВ и школьных занятий вообще, чем получившие повреждения в клубе (Backx et al., 1991).
Хроническое повреждение
Данных об остаточных и продолжительных последствиях повреждений, полученных на занятиях ФВ, не имеется. Заричный и др. (Zariczny et al., 1980) считают, что 1,2 % травм (таких, как компрессионный перелом позвоночника) становятся хроническими.
ЭТИОЛОГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Как правило, важнейшие факторы, которые приводят к спортивным травмам, делят на две категории: внутренние и внешние. Внутренние факторы, такие, как телосложение, уровень физической подготовленности, умения и навыки, стабильность суставов, играют более важную роль, чем внешние, — судья, соперник и др.
ПРОФИЛАКТИКА ТРАВМ
Одним из методов борьбы с травмами является модификация поведения занимающихся спортом (Kok, Bouter, 1990). Большую роль здесь могут сыграть преподаватели физического воспитания, которые должны объяснять школьникам практические и теоретические аспекты профилактики повреждений.
В Нидерландах было проведено экспериментальное исследование, в котором некоторые уроки по биологии и физическому воспитанию были посвящены вопросу профилактики спортивных повреждений. Ученикам рассказывали, как и зачем проводить разминку, какие следует выполнять упражнения на растягивание и др. Результаты осуществленной программы оказались весьма обнадеживающими.
ЛИТЕРАТУРА
Backx, F.J.G. (1991) Sports injuries in youth; etiology and prevention. Thesis, Janus Jongbloed Research Center on Sports and Health, Utrecht, The Netherlands.
Backx, F.J.G., Erich, W.B.M., Kemper, A.B.A. & Verbeek, A.L.M. (1989) Sports injuries in school-aged children; an epidemiologic study. Am. J. Sports Med. 17, 234—240.
Hammer, A., Schwartzbach, A.L. & Paulev, P.E. (1981) Children injured during physical education lessons. J. Sports Med. 21, 423—431.
Kok, G.J. & Bouter, L.M. (1990) On the importance of planned health education. Prevention of ski injury as an example. Am. J. Sports Med. 18, 600—605.
Mechelen, W. van, Hlobil H. & Kemper, H.C.G. (1987) How can sports injuries be prevented? National Institute for Sports Health Care, Oosterbeek, The Netherlands.
Pospiech, R. (1981) Analyze von 1000 Unfallen beim Schulsport (Analysis of 1000 accidents in school sports). Med. Sport 21, 78—82.
304
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Rummele, Е. (1987) Sports injuries in the Federal Republic of Germany, Part two. In C.R. van der Togt, A.B.A. Kemper & M. Koornneef (eds) Council of Europe: Sport for All; Sports Injuries and their Prevention, pp. 37—49. Proceedings of the 2nd meeting, Oosterbeek. National Institute for Sports Health Care, The Netherlands;
Sahlin, Y. (1990) Sport accidents in childhood. Br. J. Sports Med. 24, 40—44.
Tursz, A. & Crost, M. (1986) Sports-related injuries in children. A study of their characteristics, frequency and severity, with comparison to other types of accidental injuries. Am. J. Sports Med. 14, 294—299.
Watson, A.W.S. (1986) Sports Injuries in Irish Second-level Schools During the School Years 1984—1985. Department of Education, Dublin.
Zancznyj, B., Shattuck, L.J.M., Mast, T.A., Robertson, R.V. & D Elia, G. (1980) Sports-related injuries in school-aged children. Am. J. Sports Med. 8, 318—324.
Индивидуальные виды спорта
ГЛАВА 25 ___________________________
Травмы в беге
Известно, что занятия бегом положительно влияют на деятельность сердечно-сосудистой системы. Цель данной главы — рассмотреть превентивные меры с точки зрения предупреждения беговых травм.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ БЕГОВЫХ ТРАВМ
Результаты исследований, проводившихся в течение года, показали, что коэффициенты травмированности колеблются в пределах 24—77 % (табл. 25.1).
Исходя из данных, приведенных в табл. 25.1, можно сделать вывод, что общий коэффициент травмированности ’'среднего” рекреационного бегуна, который регулярно тренируется и периодически участвует в забегах на длинные дистанции, составляет 37—56 %.
Что касается риска беговых травм, то исследование, проведенное в Швейцарии, показало, что риск беговых травм в 2,0—2,5 раза ниже, чем риск травм в других видах спорта (Marti et al., 1988).
ТАБЛИЦА 25.1
Коэффициент беговых травм по результатам исследований, проводившихся в течение 1 года, %
Автор	Определение травмы	Количество участников	Пол	Возраст, лет	Бегуны	Метод определения	Годовой коэффициент травмированности, %
Коплан	Снижение	693	М	33	Рекреаци-	Ретро-	Все виды
и др., 1982	объема трениро-				онные	спектив-	травм:
	вочных занятий,				участники	ное анке-	37 % М,
	мед. лечение,				забегов 9,5	тирова-	38 % Ж.
	использование				км • нед-1	ние	Мед.
	мед. препаратов				и более		консультации: 13 % М, 17 % Ж
Блеир и	Снижение объе-	438	м,	44	Члены	То же	24 %
др., 1987	ма тренировоч-		Ж		фитнесс-		
	ных занятий				клуба;		
	больше 7 дней				в среднем 40 км • нед-1		
Лисхольм,	То же	19 сприн-	м,	21	Спортсмены	Лог.-	Спринтеры
Виклан-		теров,	ж			анализ,	68 %, бегу-
дер, 1987		13 бегунов	м,	19		мед.	ны на сред-
		на средние				оценка	ние дистан-
		дистанции,				травм,	ции 77 %,
		28 бегунов	м,	35		основное	бегуны на
		на длинные				анкета-	длинные
		дистанции				рование	дистанции 57 %
20
306
ЧАСТЬ ВТОРАЯ ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Окончание табл. 25.1
Автор	Определение травмы	Количество участников	Пол	Возраст, лет	Бегуны	Метод определения	Г одовои коэффициент травмированности, %
Иизерман, ван Гален, 1987	Снижение объема тренировочных занятий, мед. лечение	757 50	М Ж	15-70 15-70	Марафонцы; в среднем 70 км • нед'1	Ретроспективное анкетирование	Снижение объема тренировочных занятий 56 %; мед. лечение 38 %
Марти и др., 1988	Снижение объема тренировочных занятий	4335	м	17-64	Участники забегов на 16 км; в среднем 24 км • нед'1	То же	45,8 %
Хольмих и др., 1989	Прекращение тренировок	1310	м	34	Марафонцы; 75 % пробегали более 30 км - нед'1	« — «	31 % прекратили тренировки
Мацера и др., 1989	Снижение тренировок, мед. лечение, использование мед. препаратов	485 98	м	42 36	М - 39 км • нед-1 Ж - 37 км - нед-1	Основное анкетирование, лог.-анализ	52 % М (48 % ретроспективное анкетирование) 49 % Ж (49 % ретроспективное анкетирование)
Оойен-дийк, ван Атт, 1990	Снижение объема тренировок, мед. лечение	256 60	м	39 39	В среднем 30 км • нед'1	Ретроспективное анкетирование	27 % снижение объема тренировочных занятий; 24 % мед. лечение
Примечание: М — мужчины; Ж — женщины.
ТЯЖЕСТЬ БЕГОВЫХ ТРАВМ
Медицинский диагноз
Информация о медицинском диагнозе зарегистрированных травм представлена в табл. 25.2. Так, у спортсменов наиболее характерной травмой является тендинит (Lysholm, Wiklander, 1987), у мальчиков и девочек — периостит/усталостный перелом (Watson, Dimartino, 1987), а у ’’средних" бегунов трусцой — растяжения и тендинит (Marti et al., 1988). Следует упомянуть ретроспективное клиническое обследование 1244 бегунов (735 мужчин и 510 женщин), проведенное Клементом и др. (Clement et al., 1981). Всего было зарегистрировано 1819 повреждений, наиболее часто встречавшиеся травмы, составившие 69 % всех травм, приве-
ГЛАВА 25 ТРАВМЫ В БЕГЕ
307
ТАБЛИЦА 25 2
Распределение беговых травм в соответствии с медицинским диагнозом, %
Диагноз	Лис ХОЛЬМ, Викландер, 1987 (п = 55)	Ватсон, Ли-Мартино, 1987 (п = 41)	Марти и др , 1988 (п = 877)
Тендинит	33	10	17
Воспаление	4	15	—
Растяжение мышц	15	15	18
Хондромаляция	11	5	—
Периостит/усталостный	15	22	12
перелом			
Растяжение связок	11	17	14
Другие	9	17	39
ТАБЛИЦА 25 3
Десять наиболее распространенных травм у 735 бегунов и 510 бегуний. По данным Клемент и др. (1981)
Травма	Мужчины		Женщины		Всего	
	о/ /о	п	о/ /о	п	о/ /о	п
Болевой синдром надколенника	24,3	262	27,9	206	25,8	468
Усталостный синдром большеберцовой кости	10,7	115	16,8	124	13,2	239
Воспаление ахиллова сухожилия	7,9	85	3,2	24	6,0	109
Подошвенный фасцит	5,3	57	3,9	28	4,7	85
Воспаление сухожилия надколенника	5,6	60	2,8	21	4,5	81
Фрикционный синдром подвздошно-большеберцовой кости	4,6	50	3,8	28	4,3	78
Усталостный синдром плюсневых костей	3,3	36	3,0	22	3,2	58
Усталостный перелом большеберцовой кости	2,4	26	2,8	21	2,6	47
Тендинит задней большеберцовой	1.9	21	3,2	14	2,5	45
мышцы Тендинит малоберцовой мышцы	2,0	22	1.6	12	1,9	34
Всего	68,0	735	69,0	510	68,7	1244
ТАБЛИЦА 25 4 Распределение усталостных и острых беговых травм, %	Характер травм	Ийзерман, ван Гален, 1987 (п —644)	Марти и др., 1988 (п = 877)	Оойендийк и ван Агт, 1990 (п = 64)	Ван Мехелен и др , 1991 (п=44)
	Усталостные Острые	54 46	73 27	73 27	75 25
ТАБЛИЦА 25 5
Распределение повторных и новых травм, %
Травма	Марти и др., 1988 (п=1994)	Мацера и др., 1989 (п = 300)	Уолтер и др , 1989 (п = 620)	Ван Мехелен и др., 1991 (п = 44)
Повторная	21	70	46	30
Новая	79	30	54	70
дены в табл. 25.3. Большинство беговых травм носят усталостный характер. Так, в исследованиях Марти и др. (1988), ван Мехелен (1992) 75 % всех травм носили усталостный характер, в то же время ван Гален (1987) выявил только 54 % травм усталостного характера (табл. 25.4).
20*
308
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА..
Вследствие усталостного характера беговых травм они имеют тенденцию повторяться (Walter et al., 1989). Однако данные эпидемиологических исследований о рецидивах травм являются неоднородными, показатели колеблются от 21 до 70 % (табл. 25.5).
Локализация повреждений
Большинство авторов эпидемиологических исследований распределяли повреждения в зависимости от поврежденного участка тела. Эти данные приводятся в табл. 25.6. В большинстве исследований чаще всего встречались повреждения коленного сустава — до 25 % всех повреждений. В принципе, беговые травмы локализуются от коленного сустава вниз (70—80 % всех травм).
Социальные последствия беговых травм
О тяжести спортивных травм можно судить по их социальным последствиям. Проведенные исследования показали, что 30—90 % беговых травм приводят к снижению объема тренировочных занятий или даже к их прекращению, в 20—70 % требовалась консультация врача или медицинское лечение и 0—5 % травм приводили к пропуску работы.
ПРИЧИНЫ СКЕЛЕТНО-МЫШЕЧНЫХ БЕГОВЫХ ТРАВМ
Природа беговых травм разнообразна — от метаболических нарушений, таких, как анемия, аменорея, гипо- и гипертермия до таких случайностей, как укус собаки или столкновение с транспортом.
Характеристики бегунов
Возраст
Как показывают результаты исследований, возраст практически не связан с беговыми травмами. Ийзерман и ван Гален выявили значимую, но низкую корреляцию (0,1) между травмами и возрастом — молодые бегуны травмировались чаще, чем опытные. Марти и др. (1988) отмечали значительное снижение числа травм с возрастом. Наконец, ван Мехелен (1992) после многоступенчатой логистической регрессии установил, что возраст является независимым фактором риска.
Таким образом, в большинстве исследований возраст не ассоциировался с беговыми травмами.
Пол
Пауэлл и др. (Powell et al., 1986) установили, что пол не является важным фактором риска возникновения беговых травм. Это подтвердили результаты четырех эпидемиологических исследований.
ГЛАВА 25. ТРАВМЫ В БЕГЕ
309
ТАБЛИЦА 25.6
Анатомическое распределение беговых травм, %
Травма	Джекобс, Берсон, 1986 (л = 210)	Блеир, Коль, 1987 (л = 105)	Ийзерман, ван Гален, 1987’ (л = 644)	Лисхольм, Викландер, 1987 (л = 55)	Ватсон, Ди-Мартино, 1987 (л = 41)	Марти и др., 1988” (л = 877)	Бовенс и др., 1989’” (л = 34)	Мацера и др., 1989 (л = 300)	Уолтер и др., 1989” (л = 747)	Оойен-диик, ван Агт, 1990 (л = 64)	Ван Мехелен, 1992 (л = 44)
Колено	21	31	20	13	20	28	25	24	27	42	25
Стопа	5	15	8	13	2	13	6	22	16	8	14
Голеностоп	12	15	9	И	17	15	12	—	15	20	2
Нижняя часть ноги (включая ахиллово сухожилие)	12	И	31	18	2	24	32		6	16	21
Голень	10	И	—	15	20	6	—	—	6	—	7
Верхняя часть ноги	7	10	13	18	15	5	6	—	7	3	14
Спина	—	5	6	5 '	10	3	5	—	И	8	2
Бедро/ таз/пах	—	2	6	7	3	6	И	—	9	3	14
Другие	33	—	6	—	11	—	3	64	4	—	—
* Травмы, ведущие к ограничению объема тренировочных занятий.
“ Травмы, ведущие к прекращению тренировочных занятий.
“* Травмы, которые подвергались медицинскому лечению.
Антропометрика
Ийзерман и ван Гален (1987), Уолтер и др. (1989) не выявили значительной взаимосвязи между массой тела и беговыми травмами. В то же время в одном из последних исследований отмечалось, что для высоких мужчин характерен больший риск травм по сравнению с более низкими мужчинами. На основании проведенных исследований установлено, что индекс массы тела (ИМТ) не связан с беговыми травмами, однако более высокая степень риска характерна для бегунов более высокого роста.
Отклонения в телосложении
В литературе отмечается, что многие отклонения в телосложении приводят к возникновению усталостных травм, например: 1) различия в длине конечностей (Subotnick, 1985); 2) антеверсия бедра (Stanish, 1984); 3) различные отклонения в структуре коленного сустава, например очень большой или слишком маленький надколенник (Clement et al., 1981); 4) аномалии стопы, например варус или вальгус пятки или тыльной части стопы, плоскостопие (McKenzie et al., 1985).
Лисхольм и Викландер (1987), пытаясь ретроспективно проанализировать причины зарегистрированных беговых травм, установили, что в 40 % случаев различные отклонения в телосложении были, по меньшей мере, одним из факторов, обусловивших возникновение травм. Отклонения в этом исследовании включали "недостаточность стопы, тугоподвижность мышц нижней конечности, genu varum и большой угол Q". Ийзерман и ван Гален (1987) выявили значительную корреляцию (0,14) между асимметрией и травмами, подвергавшимися медицинскому лечению. Проведенные исследования не дают однозначного ответа по поводу роли различных отклонений в телосложении и возникновении беговых травм.
310
ЧАСТЬ ВТОРАЯ ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Мышечный дисбаланс
и ограниченный диапазон движений
Занятия бегом обусловливают более существенное укрепление задней группы мышц бедра и икроножных мышц. Результирующий дисбаланс в этом случае, по всей видимости, способствует возникновению различных видов усталостных травм. Высказываются также предположения, что усталостные травмы могут возникать вследствие неадекватного уровня гибкости, недостаточной мышечной силы и выносливости, дисбаланса между подколенными сухожилиями и четырехглавыми мышцами, несимметричным сокращением подколенных сухожилий и слишком быстрым возобновлением занятий после травмы (van Mechelen et al., 1987). Ван Мехелен (1992) выявил значительное ограничение амплитуды движений в тазобедренном суставе у травмированных бегунов по сравнению с нетравми-рованными. Требуются дальнейшие исследования в этом направлении.
Опыт занятий бегом
Считается, что опыт занятий бегом является фактором, связанным с беговыми травмами; неопытные бегуны больше восприимчивы к травмам (Powell et al., 1986).
Марти и др. (1988) обнаружили положительную ассоциацию между продолжительностью занятий бегом трусцой и снижением количества беговых травм. В то же время Мацера и др. (1988) установили, что регулярные занятия бегом на протяжении менее 3 лет были в значительной степени связаны с беговыми травмами нижних конечностей.
Предыдущая травма
По мнению Пауэлла и др. (1986), лица, получившие одну травму, могут травмироваться снова, поскольку 1) может остаться исходная причина травмы; 2) восстановленная ткань может хуже функционировать или оказывать меньшее защитное действие, чем неповрежденная; 3) повреждение может быть не полностью залеченным.
Результаты эпидемиологических исследований убедительно показывают, что предыдущая травма является важным независимым фактором риска возникновения повторной травмы.
Занятия другими видами спорта
Высказывается предположение, что бегуны, занимающиеся другими видами спорта, меньше подвержены травмам, чем их коллеги, которые занимаются только одним видом спорта.
Ийзерман и ван Гален (1987) взаимосвязи между занятиями другими видами спорта, хотя бы раз в неделю, и количеством беговых травм не выявили. Марти и др. (1988) установили, что регулярные занятия другими видами спорта не связаны с пониженным риском возникновения беговых травм. Уолтер и др. (1989) выявили, что занятия другим видом спорта не связаны с риском беговой травмы. Одинаковая степень риска была характерна для бегунов, которые занимались различными видами спорта. Только
ГЛАВА 25. ТРАВМЫ В БЕГЕ
311
занятия бегом на коньках и танцами были связаны с риском беговых травм — степень риска была примерно на 1/3 ниже.
Таким образом, исследования показали, что занятие другими видами спорта не является независимым фактором риска, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Психологические и поведенческие факторы
Пауэлл и др. предполагают, что психологические факторы связаны с беговыми травмами. Ийзерман и ван Гален (1987) установили, что распространенность травм в значительной степени связана с показателем мотивации: чем выше показатель мотивации, тем выше количество травм. Они высказали предположение, что бегуны с высокой степенью мотивации в большей мере игнорируют первые симптомы травмы в отличие от бегунов с более низким уровнем мотивации.
Таким образом, психологические и поведенческие факторы могут играть определенную роль и требуют дальнейшего изучения.
Характеристика бега
Дистанция, пробегаемая за неделю, частота и продолжительность бега
Установлено, что дистанция, пробегаемая спортсменом за неделю, является одним из наиболее важных факторов риска возникновения беговых травм. Поллок и др. (1977) считают, что частота и продолжительность бега связаны с беговыми травмами. Увеличение обоих параметров приводит к увеличению числа травм. Коплан и др. (1982) выявили практически непосредственную взаимосвязь между дистанцией, пробегаемой спортсменом за неделю, и количеством травм как у мужчин, так и у женщин. Такие результаты получены и другими исследователями. Однако, как показывают результаты исследований Марти и др. (1988), Уолтера и др. (1989), Бовенса и др. (1989), несмотря на то, что абсолютный риск беговых травм возрастает с увеличением еженедельно пробегаемой дистанции, относительный риск (риск • продолжительность^1) снижается.
В ряде исследований (Джекобс и Берсон, 1986; Мацера и др., 1989, Уолтер и др., 1989) отмечена существенная взаимосвязь между частотой занятий бегом и беговыми травмами. В то же время в работе Марти и др. (1988) этого не выявлено. В исследовании Джекобса и Берсона (1986) продолжительность бега не была связана с увеличением числа травм.
В заключение следует отметить, что еженедельно пробегаемая дистанция является достаточно надежным детерминантом беговых травм. Роль частоты и продолжительности бега пока до конца не выяснена.
Тренировочная скорость и другие показатели уровня физической деятельности
В ряде исследовании связь тренировочной скорости бега с повышенным риском травм не выявлена (Коплан и др., 1982; Уолтер и др., 1989; ван Мехелен, 1992). Однако в исследовании Джекобса и Берсо
312
ЧАСТЬ ВТОРАЯ ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА..
на (1986) отмечалась существенная взаимосвязь тренировочной скорости бега с повышенным риском беговых травм. Такой же результат наблюдали Ийзерман и ван Гален (1987).
Ватсон и Димартино (1987) обнаружили, что уровень физической деятельности также существенно связан с риском травм. Ийзерман и ван Гален (1987) установили, что марафонский бег и лучшее время в полумарафоне также существенно связаны с повышенным риском травм. Марти и др. (1988) обнаружили, что лучшее время на дистанции бега 16 км существенно связано с беговыми травмами. Уолтер и др. установили, что занятия бегом на протяжении года, а также пробегание не менее 8 км один раз в неделю тесно связаны с беговыми травмами.
Таким образом, взаимосвязь между скоростью бега и повышенным риском травм до конца не выяснена.
Стабильность бегового режима
Резкое изменение еженедельно пробегаемой дистанции считается одной из причин возникновения травм, поскольку ткани не способны адаптироваться к подобным резким изменениям (Powell et al., 1986). Различные ошибки в тренировочном процессе, например частые тренировки, бег в очень высоком темпе, являются основными причинами возникновения травм как у начинающих (Kowal, 1980), так и у опытных бегунов.
Аисхольм и Викландер (1986) установили, что ошибки в тренировочном процессе обусловливают до 60 % всех травм. Ийзерман и ван Гален выявили низкую, но значимую взаимосвязь (0,08) между нерегулярными тренировочными занятиями и беговыми травмами.
Проведение спринтерских забегов и интервального бега в исследовании Джекобса и Берсона (1986) не связано с беговыми травмами, поскольку 33 % травмированных бегунов до получения повреждения либо изменили технику бега, либо поменяли кроссовки.
Разминка перед началом занятия, упражнения на растягивание и заключительная разминка
Джекобс и Берсон (1986), а также Ийзерман и ван Гален (1987) установили, что бегуны, которые в значительно большем объеме выполняли упражнения на растягивание перед бегом, травмировались чаще. По мнению Джекобса и Берсона, некоторые из этих упражнений, например "растягивание барьериста", могут привести к повреждению медиальной коллатеральной связки и медиального мениска. Уолтер и др. (1989) установили, что более высокая степень риска травм характерна для бегунов, которые выполняли упражнения на растягивание "иногда" в отличие от выполняющих эти упражнения регулярно или не выполняющих вообще. Мацера и др. (1989) зависимости между выполнением упражнений на растягивание перед бегом и травмой не выявили.
Уолтер и др. (1989) отмечали, что для бегунов, не проводивших разминку перед бегом, характерна меньшая степень риска травм по сравнению с теми, кто "всегда, иногда или обычно" проводили разминку. Не выявлено и взаимосвязи между заключительной разминкой и вероятностью возникновения травм.
313
ГЛАВА 25. ТРАВМЫ В БЕГЕ
Характеристика внешних факторов
Обувь
Бегуны приземляются (касаются поверхности) либо на пятку (80 %), либо на переднюю часть стопы (20%). Джекобс и Берсон не выявили существенных различий в возникновении травм в зависимости от способа "приземления". Сила, с которой нога касается поверхности, может превышать массу тела в 2—5 раз (McKenzie et al., 1985). Бегун с длиной шага 1,5 м "контактирует" с поверхностью приблизительно 670 раз • км-1, и если его масса тела составляет 70 кг, а средняя сила "контактирования" с поверхностью превышает массу тела в 2,5 раза, то каждая нога подвергается воздействию силы, равной приблизительно 60т-км-1. Эту силу "принимают" на себя (т.е. амортизируют) бедра, в частности мышцы ноги, при этом большую роль играет пронация стопы.
Таким образом, обувь, обеспечивающая смягчение ударной силы, поддержку и стабильность, играет важную роль в амортизации сил и, следовательно, в профилактике травм. Ийзерман и ван Гален выявили значимую корреляцию (0,1) между регулярным изменением обуви и количеством травм, требующих медицинского лечения. Марти и др. (1988) не выявили различий в количестве травм у бегунов, отдающих предпочтение одному из трех наиболее популярных видов обуви (Адидас, Найк и Пума).
В исследовании Кук и др. (Cook et al., 1990) установлено, что амортизационные свойства мокрой обуви снижаются и после пробегания приблизительно 400 км обувь теряет 30—50 % своих амортизационных свойств.
Беговая поверхность и бег по гористой местности
Бег по жесткой поверхности приводит к чрезмерной нагрузке суставов, сухожилий и других структур (Clement, Taunton, 1981), в то время как бег по слишком мягкой поверхности вызывает утомление мышц и, следовательно, также может вызывать повреждения (Gudas, 1980). Джекобс и Берсон (1986) корреляции между беговой поверхностью и травмами не выявили. Подобный результат был получен и в исследовании Ийзермана и ван Галена. Уолтер и др. (1989) существенной взаимосвязи между травмами и частотой бега по асфальту, бетону, траве не наблюдали.
Бег по гористой местности связан с повышенным риском травм (Clement et al., 1981), однако Джекобс и Берсон (1986), Мацера и др. (1989), а также Уолтер и др. (1989) взаимосвязи между бегом по гористой местности и повышенным риском травм не обнаружили.
Время суток и время года
Высказывается предположение, что вероятность получения повреждений выше у людей, которые бегают по утрам (Powell et al., 1986), однако результаты исследований, проведенных Блеир и др. (1987), Джекобсом и Берсоном (1986), Мацерой и др. (1989), это не подтвердили.
Ийзерман и ван Гален (1987) также никакой взаимосвязи между беговыми травмами и временем года не выявили. Уолтер и др. (1989) считают, что бег на протяжении всего года связан с существенным риском травм.
314
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА..
Рис. 25.1_______________________________
В случае изнеможения и/или недостаточного потребления жидкости спортсменам необходима срочная помощь
ДРУГИЕ ФАКТОРЫ РИСКА, СВЯЗАННЫЕ С ЗАНЯТИЕМ БЕГОМ
Риск сердечного приступа с летальным исходом является повышенным у бегунов, имеющих проблемы с функцией сердечно-сосудистой системы (Eichner, 1983). Бег в жаркую погоду при относительно высокой влажности воздуха может привести к повышению температуры тела, состояние бегуна ухудшается в случае неадекватного потребления жидкости (рис. 25.1). Более высокая степень риска характерна для людей старшего возраста, детей и лиц с избыточной массой тела.
ПРЕВЕНТИВНЫЕ МЕРЫ
Разминка и упражнения на растягивание
Согласно имеющимся данным (van Mechelen et al., 1987; Safran et al., 1989), разминка и упражнения на растягивание играют важную роль в профилактике травм задней группы мышц бедра. В то же время они связаны с повышенным риском травм у бегунов.
ЛИТЕРАТУРА
Blair, S.E., Kohl, H.W. & Goodyear, N.N. (1987) Rates and risks for running and exercise injuries: Studies in three populations. Res. Q. Exerc. Sport 58(3), 221—228.
Bovens, A.M.P., Janssen, G.M.E., Vermeer, H.G.W., Hoeberigs, J.H., Janssen, M.P.E. & Verstappen, P.T.S. (1989) Occurrence of running injuries in adults following a supervised training program. Int. J. Sports Med. 10, 186—190.
Clement, D.B. & Taunton, J.E. (1981) A guide to the prevention of running injuries. Australia Fam. Phys. 10, 156—164.
Clement, D.B., Taunton, J.E., Smart, G.W. &McNicol, K.L. (1981) A survey of overuse running injuries. Phys. Sportsmed. 9, 47—58.
Clough, P.J., Shepherd, J. & Maugham, R.J. (1989) Marathon finishers and pre-race drop-outs. Br. J. Sports Med. 23(2), 97—101.
Cook, S.D., Brinker, M.R. & Mahlon, P. (1990) Running shoes. Their relation to running injuries. Sports Med. 10(1), 1—8.
Eichner, E.R. (1983) Exercise and heart disease. Epidemiology of the 'exercise hypothesis'. Am. J. Med. 75, 1008—1023.
Galen, W. van & Diedenks, J. (1990) Sportblessures Breed Uitgemeten (A Population Study on Sport Injuries). De Vrieseborch, Haarlem, The Netherlands.
Gudas, C.J. (1980) Patterns of lower-extremity injury in 224 runners. Compr. Ther. 6(9), 50—59.
Helmich, P., Christensen, S.W., Darre, E., Johnsen, F. & Hartog, T. (1989) Non-elite marathon runners: health, training and injuries. Br. J. Sports Med. 23(3), 177—178.
ГЛАВА 25. ТРАВМЫ В БЕГЕ
315
Ijzerman, J.C. & Galen, W.C.С. van (1987) Blessures bij lange afstandlopers (Injuries in Long Distance Runners). Royal Dutch Athletic Association (KNAU), The Netherlands.
Jacobs, S.J. & Berson, B.L. (1986) Injuries to runners: a study of entrants to a 10000 meter race. Am. J. Sports Med. 14(2), 151—155.
Koplan, J.P., Powell, K.E., Sikes, R.K., Shirley, R.W. & Campbell, G.C. (1982) An epidemiological study of the benefits and risks of running. JAMA 248(32), 3118—3121.
Kowal, D.M. (1980) Nature and causes of injuries in women resulting from an endurance training program. Am. J. Sports Med. 8, 265—269.
Lysholm, J. & Wiklander, J. (1987) Injuries in runners. Am. J. Sports Med. 15(2), 168—171.
Macera, C.A., Pate, R.R., Powell, K.E., Jackson, K.L., Kendrick, J.S. & Craven, T.E. (1984) Predicting lower-extremity injuries among habitual runners. Arch. Intern. Med. 149, 2565—2568.
McKenzie, D.C., Clement, D.B. & Taunton, J.E. (1985) Running shoes, orthotics and injuries. Sports Med. 2, 334—347.
Marti, B., Vader, J.P;, Minder, C.E. &Abelin, T. (1988) On the epidemiology of running injuries. Am. J. Sports Med. 16(3), 285—294.
Mechelen, W. van (1992) Aetiology and prevention of running injuries. Thesis, Vrije Universiteit, Amsterdam.
Mechelen, W. van, Hlobil, H. & Kemper, H.C.G. (1987) How can Sports Injuries be Prevented? NISGZ Publication No. 25E, Papendal, The Netherlands.
Ooijendijk, W.T.M. & Agt, L. Van (1990) Preventie van hardloopblessures (The prevention of running injuries). Gen. Sport 23(4), 146—151.
Pollock, M.L., Gettman, L.R., Milesis, L.A., Bak, M.D., Durstine, L. & Johnson, R.B. (1977) Effects of frequency and duration of training on attrition and incidence of injury. Med. Sci. Sport 9(1), 31—36.
Safran, M.R.; Seaber, A.V. & Garrett, W.E. (1989) Warm-up and muscular injury prevention (an update). Sports Med. 8(4), 239—249.
Stanish, W.D. (1984) Overuse injuries in athletes: A perspective. Med. Sci. Sports Exerc. 16, 1—7.
Subotnick, S.I. (1985) The biomechanics of running, implications for the prevention of foot injuries. Sports Med. 2, 144—153.
Walter, S.D., Hart, L.E., McIntosh, J.M. & Sutton, J.R. (1989) The Ontario cohort study of running-related injuries. Arch. Intern. Med. 149, 2561—2564.
Watson, M.D. & DiMartino, P.P. (1987) Incidence of injuries in high school track and field athletes and its relation to performance ability. Am. J. Sports Med. 15(3), 251—254.
ГЛАВА 26
Травмы в теннисе
ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К ТЕННИСИСТУ
Теннис предъявляет к теннисисту значительные требования, которые могут привести к острым и хроническим усталостным травмам, а также к скелетно-сухожильному дисбалансу, предрасполагающему к повреждениям. Наиболее распространенными острыми повреждениями являются растяжения голеностопных суставов, проблемы с мениском и надколенником, растяжения мышц спины, живота и ног. Наиболее характерные усталостные травмы: тендинит/тендиноз плечевого сустава, локтевого сустава, сухожилия надколенника, ахиллова сухожилия и подошвенный фасцит. У детей могут возникать различные проблемы с опорно-двигательным аппаратом, включая апофизит медиальной и задней части локтевого сустава.
ПРОФИЛАКТИКА ТРАВМ
Профилактика травм включает:
1)	оценку уровня подготовленности:
а)	врожденные дефекты развития,
б)	предыдущие травмы/заболевания,
в)	уровень двигательной активности,
г)	анализ наличия тендинита/тендиноза, неадекватных адаптаций организма,
д)	уровень физической подготовленности;
2)	тренировочную технику;
3)	механику удара;
4)	экипировку:
а)	обувь,
б)	ракетку,
в)	величину хвата,
г)	теннисные мячи,
д)	игровую поверхность,
е)	окружающую среду;
5)	фиксирующие приспособления, ограничивающие действие сил;
6)	физиологические аспекты
Оценка уровня подготовленности
Оценка уровня физической подготовленности является ключевым ингредиентом в профилактике травм и улучшении спортивных результатов. Тестирование группы спортсменов национального уровня
ГЛАВА 26. ТРАВМЫ В ТЕННИСЕ
317
показало, что у 70 % выявлен дисбаланс плечевого пояса или травма. Отмечались также постуральные проблемы, дефицит гибкости, нарушения функции коленных и голеностопных суставов. О значительных проблемах с плечевыми суставами свидетельствуют результаты других исследований (Kibler et al., 1988; Priest, 1988).
Техника тренировки
Большинство теннисистов не являются участниками структурированных тренировочных программ. Обычный подход — просто играть. Такой подход нередко приводит к неадекватной механике, низкому уровню физической подготовленности и мышечно-сухожильному дисбалансу. Все это может привести к травме. Травмы нередко возникают при интенсивной игре или резком увеличении частоты или продолжительности игр (2—4 раза в неделю по 2—3 ч и больше).
Идеальная тренировочная программа предусматривает:
1)	качественную оценку уровня подготовленности (см. ниже);
2)	выполнение дополнительных упражнений для устранения недостатков, выявленных в процессе осуществления оценки уровня подготовленности (Nirschl, Sobel, 1988);
3)	изменения экипировки, ортопедических и других приспособлений в зависимости от результатов оценки уровня подготовленности;
4)	тренировочные занятия (Dulany, 1986) для улучшения:
а)	механики удара,
б)	соревновательной стратегии;
5)	следующее примерное расписание занятий:
а)	структурированная программа 3 раза в неделю по 2—3 ч с достаточными периодами отдыха,
б)	дополнительная программа выполнения дополнительных упражнений по 1 ч 2 раза в неделю после устранения серьезных недостатков с помощью программы реабилитации (среднее время достижения 3 месяца) (Nirschl, Sobel, 1988),
в)	повторное тестирование уровня подготовленности через 6 месяцев.
Протокол оценки уровня подготовленности теннисиста
Оценка истории.
Прочность опорно-двигательного аппарата:
варусно-вальгусный угол локтевого сустава;
угол наклона плечевого сустава, расположение ключицы;
конфигурация позвоночника;
угол Q (коленные суставы);
положение стопы;
гибкость — плечевой сустав, туловище, тазобедренный, коленный и голеностопный суставы, тестирование силы — плечевых, тазобедренных мышц, сила хвата (динамометр); размер хвата.
Физические тесты:
анаэробика верхней части тела (медленное подбрасывание мяча);
прыжок в высоту;
318
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА..
Окончание таблицы
время реакции;
тест "шестиугольник";
забег на 18 м (20 ярдов);
челночный бег из стороны в сторону.
Основные тесты подготовленности:
субмаксимальная аэробика;
поднятие туловища из положения лежа без помощи рук и ног на время;
отжимания на время;
тест на гибкость;
чистая масса тела.
Изокинетическое тестирование:
Сувех 340 — коленный сустав,
Сувех 340 — плечевой сустав,
Сувех 340 — тестирование клинически указанных участков.
Механика удара
Удар в теннисе включает все атрибуты бейсбольной игры (например, бег, ловля, удар и метание). Он выполняется путем использования 70 см рычага (т.е. длина ракетки). Чтобы занять соответствующее положение по отношению к мячу, необходимы скорость и ловкость. Кроме того, процесс ловли удара требует максимальной концентрации внимания на мяче и ракетке, а метание — на предполагаемой цели.
Сложность тенниса объясняется также наличием разнообразных ударов: удар от земли, удар с лёта, удар с полулёта и др.
Механика удара, приводящая к травмам
Квалифицированные игроки в основном делают акцент на нижнюю часть тела (например, бег и равновесие тела), а неопытные — на верхнюю, что приводит к травмам. Помимо ограниченной скорости и подвижности, для неопытных игроков характерна недостаточная нервно-мышечная координация, чтобы активно использовать нижнюю часть тела и туловища, что крайне необходимо для выполнения качественных ударов. Кроме того, дефицит координации приводит к чрезмерному использованию мышц рук.
Экипировка
' Обувь
Обувь — крайне важный элемент экипировки теннисиста. Как уже отмечалось, качественная игра предусматривает максимальную скорость передвижения и высокий уровень ловкости. Обувь должна отлично подходить для этого вида активности.
Ракетки
Физически сильные игроки, обладающие качественной механикой удара, как правило, выбирают жесткие ракетки с туго натянутыми струнами, чтобы получить дополнительный контроль за мячом.
ГЛАВА 26. ТРАВМЫ В ТЕННИСЕ
319
Физически менее сильные игроки отдают предпочтение ракеткам с менее натянутыми струнами, что обеспечивает более высокую скорость полета мяча за счет контроля.
Для теннисистов, испытывающих определенные симптомы в области плеча или локтя, рекомендуются следующие ракетки.
1.	Рама среднего размера (ударная зона 580—710 см2, или 90—110 дюймов2).
2.	Графитная рама или рама, включающая графит и стекловолокно, или кевлар-рама.
3.	Рама небольшой—средней степени гибкости.
4.	Слабо натянутые струны.
В 1990 г. появились совершенно новые ракетки, которые отличаются большей легкостью и жесткостью и обеспечивают большую силу удара. Появление этих ракеток было отмечено увеличением числа травм. К сожалению, научных исследований в этом направлении не проводилось.
Правильный захват ракетки
Независимо от применяемого стиля захвата (восточный, континентальный или западный) могут возникать проблемы с правильным выполнением удара, если размер хвата неправильный. При слишком большом хвате возникают проблемы с удержанием ракетки, особенно в жаркую погоду, когда потеют руки. При очень небольшом хвате увеличивается вращающий момент и у игрока могут образоваться на руках волдыри.
Точный и простой метод определения размера хвата был разработан в 1973 г. (Nirschl, 19736). Он основан на антропометрическом измерении рабо
чей длины кисти. Длина указательного и среднего пальцев, разделенная на 2, соответствует длине безымянного пальца. Измерение между безымянным и средним пальцами "рассекает" ладонь и проксимальная ладонная складка отражает складку кожи, образованную изгибом пястно-фалангового сустава. Измерение длины безымянного пальца вдоль лучевой границы от проксимальной ладонной складки до конца безымянного пальца — идеальное для определения соответствующего размера хвата. Показатель (например, 10,8 см) на рис. 26.1 является рекомендуемым размером хвата.
Игровая поверхность
Игровая поверхность влияет не только на характер игры, но и на потенциальные возможности повреждений. Игра на асфальте или бетоне является утомительной и приводит к
Рис. 26.1______________________________
Измерение размера кисти по методу Ниршля, проводимое для определения должного размера хвата. Измерение показывает "рабочую" длину кисти
320
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
проблемам усталостного характера (коленные и голеностопные суставы, ахиллово сухожилие, стопы, усталостные переломы).
При игре на ковровом покрытии в закрытых помещениях увеличивается вероятность резких и непредвиденных остановок, что приводит к растяжению связок коленных и голеностопных суставов.
Меньшая вероятность травм характерна при игре на глиняном или травяном покрытии.
Факторы окружающей среды
В условиях повышенной температуры и влажности воздуха увеличивается вероятность теплового истощения и теплового удара. По мнению авторов, существует необходимость внести соответствующие изменения в правила проведения соревнований по теннису.
Использование специальных фиксирующих приспособлений
Эти приспособления применяют, чтобы ограничить генерирование внутренних сил напряжения мышц или предотвратить миграцию сухожилия. Использование этих средств позволяет максимально снизить симптомы медиального и латерального "локтя теннисиста". Кроме того, как показывают результаты биомеханических исследований, они обеспечивают снижение углового ускорения и мышечной активности в зафиксированном участке (Groppel, 1986). В настоящее время эти приспособления используются в области локтевого сустава, чтобы избежать повреждения, а также как средство лечения (рис. 26.2). Клинически установлено, что широкое фиксирующее приспособление, контролирующее все мышечные группы, обеспечивает эффективный контроль болевых ощущений в симптоматическом локтевом суставе пациента.
Как отмечалось выше, у теннисистов возникает мышечный дисбаланс "игровой" руки. По мнению Киблера и др. (1988), это непосредственно связано с утомлением, чрезмерным использованием мышц-сухожилий и травмами. Главная задача фиксирующих приспособлений — обеспечить эффективное (не чрезмерное) ограничение внутренне генерируемого напряжения мышечно-сухожильных единиц, сохраняя при этом нормальную функцию конечности и нормальный мышечный баланс. В ином случае возможны повреждения.
Рис. 26.2_________________________________________________________________________
Фиксирующее приспособление для локтевого сустава R-Force, которое используется для снижения болевых ощущений и контроля чрезмерных усилий: а — латеральное приспособление; б — медиальное приспособление
ГЛАВА 26. ТРАВМЫ В ТЕННИСЕ
321
ТИПИЧНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Наиболее типичные повреждения опорно-двигательного аппарата:
1.	Сухожилие:
тендиноз локтевого сустава (медиальная и латеральная зоны);
тендинит/тендиноз плечевого сустава (главным образом надостная часть вращательной манжеты);
тендиноз связки надколенника;
тендиноз/перитендинит ахиллова сухожилия;
подошвенный фасцит;
"расколотая голень".
2.	Связка:
лучезапястный сустав, локтевая коллатеральная связка;
тендиноз голеностопного сустава (преимущественно латеральной, передней малоберцово-таранной связок);
нестабильность коленного сустава (передняя крестообразная связка).
3.	Мышца:
поясничная;
икроножная (медиальная);
живота;
бедра (сухожилия подколенных мышц и длинные приводящие мышцы бедра).
4.	Сустав:
подвывих плечевого сустава;
запястный (синовит дистального лучелоктевого сустава);
коленный (мениск и пателлофеморальный синдром);
запястье (синовит лучезапястный);
усугубление существующего артроза суставов позвоночника, коленного и голеностопного суставов.
5.	Апофиз:
медиальная часть локтевого сустава;
коленный сустав, бугристость большеберцовой кости (болезнь Осгуда-Шлаттера, болезнь Сиверса, болезнь Шёерманна—Мау);
задняя часть локтевого сустава (локтевой отросток).
6.	Скелетные элементы:
спондилёз;
усталостный перелом большеберцовой кости;
усталостный перелом плюсневых костей.
7.	Невральные элементы:
сжатие (ущемление) локтевого нерва у локтевого сустава (невропатия);
поясничный диск;
подошвенная неврома.
8.	Кожа:
волдыри на кисти, мозоли;
волдыри на стопах;
мозоли на стопах;
подногтевая гематома.
21
2-315
322 ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ У ТЕННИСИСТОВ
Наиболее типичными хроническими проблемами верхних конечностей теннисистов являются хронические усталостные заболевания плечевого сустава — тендиноз/тендинит, медиальный и латеральный "локоть теннисиста", проблемы с запястными суставами. В большинстве случаев эти проблемы возникают вследствие частой, интенсивной и продолжительной игры (например, 2—4 раза в неделю по 2—3 ч каждое занятие) или в результате резкого увеличения уровня активности после продолжительного перерыва. Симптомы, как правило, проявляются постепенно. Нередко наблюдается ухудшение механики удара.
Тендиноз/тендинит плечевого сустава
Обычным симптомом являются болевые ощущения во время двигательной активности. Боль обычно локализуется в передней части вращательной манжеты и в участке сухожилия двуглавой мышцы в месте прохождения его в канале и может отдавать в дельтовидную инсерцию на проксимальной трети плечевой кости. Необходимо проверить, чтобы не было подвывиха плечевого сустава.
Латеральный тендиноз ’’теннисного локтя”
Классическим симптомом является боль кпереди и дистально к латеральному надмыщелку, связанная с нагрузкой на запястье и разгибатели пальцев. Сгибание запястного сустава или активность трехглавой-двухглавой мышц болевых ощущений не вызывает. Пальпация участка над коротким разгибателем вызывает острую боль, тогда как пальпация над латеральным надмыщелком не вызывает боли, либо эта боль умеренная. Пронация предплечья с сопротивлением в отличие от супинации является болезненной.
Медиальный тендиноз ’’теннисного локтя”
Симптомом является боль у медиального надмыщелка или дистально от него, которая ассоциируется со сгибанием запястного сустава и пронацией предплечья. Пальпация над круглым пронатором и лучевым сгибателем запястья в участке их прикрепления к медиальному надмыщелку и несколько дистально вызывает острую боль.
Может также наблюдаться положительный признак Тинеля в зоне 3 борозды медиального надмыщелка в участке проникновения локтевого нерва через аркаду локтевого сгибателя (например, невропатия локтевого нерва, рис. 26.3). Кроме того, тщательное обследование может выявить недостаточность медиальной коллатеральной связки, что проявляется положительным тестом вальгусной нестабильности или болью в участке прикрепления связки к медиальному надмыщелку.
ГЛАВА 26. ТРАВМЫ В ТЕННИСЕ
323
Рис. 26.3_____________
Зоны локтевого нерва. Наиболее типичной проблемой является невропатия в зоне 3. В этом случае прибегают к хирургической декомпрессии. Данные Ниршля (1985)
Аркада в зоне 3
Начало сгибателя
Трехглавая мышца
Зона 1
Зона 2
Медиальный апофизит надмыщелка
Медиальный апофизит представляет собой "юношеский" вариант медиального "теннисного локтя". Поскольку патологические изменения происходят в медиальном апофизе надмыщелка, болевые ощущения локализуются непосредственно в медиальном надмыщелке. Боль возникает при вальгусной нагрузке. Это нарушение может также сопровождаться асептическим некрозом хряща, а иногда и костной части головки лучевой кости. Рентген показывает фрагментацию медиального апофиза.
Проблемы в области запястья
У теннисистов нередко существуют проблемы в локтевой части запястья. В большинстве случаев это комплексный разрыв треугольного фиброхряща, синовит дистальной части лучелоктевого сустава, тендинит и/или подвывих локтевого разгибателя запястья и растяжение локтевой коллатеральной связки.
Часто наблюдаются также киста или синовит лучезапястного сустава, усугубление существующего артроза, а в некоторых случаях и патологическая перестройка полулунной кости.
ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ
Рассматривая вопросы профилактики теннисных травм, целесообразно отметить общие аспекты лечения повреждений усталостного характера, которые превалируют у теннисистов.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение применяется, если реабилитационные мероприятия не дают положительных результатов, и, как правило, в случае следующих нарушений:
1.	Тендинит/тендиноз вращательной манжеты.
2.	Аномалии в коленном суставе (мениск, надколенник).
3.	Локоть (латеральный и медиальный тендиноз локтевого сустава).
21*
324
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Длинный лучевой разгибатель запястья
Латеральный надмыщелок
Внутренняя часть разгибателя апоневроза
Разгибатель апоневроза
Рис. 26.4____________________________________________________________________________
Хирургический метод Ниршля для лечения латерального тендиноза "локтя теннисиста"
ГЛАВА 26. ТРАВМЫ В ТЕННИСЕ
325
При лечении латерального тендиноза "локтя теннисиста" хирургическим методом Ниршля разрез делают кпереди от латерального надмыщелка от уровня латеральной головки на 2,5 см проксимально к латеральному надмыщелку (рис. 26.4, а). Затем определяем промежуток между длинным лучевым разгибателем запястья и разгибателем апоневроза (рис. 26.4, б). В участке длинного лучевого разгибателя толщина длинного разгибателя 2—3 мм. Разрез не следует делать слишком глубоким, поскольку можно повредить начало короткого разгибателя, что нарушит идентификацию патологических участков. Длинный лучевой разгибатель запястья оттягивают вперед, что позволяет увидеть начало короткого лучевого разгибателя запястья. Типичными изменениями являются сероватые рубцовые (некробио-тические) изменения сухожилия (рис. 26.4, в). В приведенном участке ан-гиофибробластичного тендиноза незаштрихованная стрелка указывает на типичные сероватые гомогенные изменения в коротком разгибателе, характерные для ангиофибробластичного тендиноза; заштрихованные стрелки показывают край нормального длинного разгибателя (рис. 26.4, г). При устранении (иссечении) ангиофибробластичной дегенерации короткого разгибателя в обычном случае разгибатель апоневроза и латеральный надмыщелок не поражаются (рис. 26.4, д). На рис. 26.4, е представлен заключительный этап ангиофибробластичной резекции. Удалена вся патологическая ткань. В синовиальной оболочке делается небольшое отверстие, чтобы исследовать латеральный компартмент. Приблизительно в 35 % случаев наблюдается некоторое изменение в переднем крае разгибателя апоневроза. Это патологическое изменение необходимо устранить. В 20 % случаев отмечается экзостоз латерального надмыщелка, который следует удалить. С целью усиления кровоснабжения делают 3 отверстия в кортикальной кости переднего латерального мыщелка до уровня губчатого вещества кости (рис. 26.4, ж). Для восстановления длинный разгибатель прикрепляют к переднему краю разгибателя апоневроза. Необходимо наложить швы на дистальную часть короткого разгибателя (рис. 26.4, з).
При лечении медиального тендиноза "локтя теннисиста" хирургическим методом Ниршля разрез делают, как показано на рис. 26.5, а, стараясь не повредить сенсорный кожный нерв кпереди от медиального надмыщелка. Затем проводят резекцию ангиофибробластичного тендиноза (рис. 26.5, б). Ангиофибробластичные изменения, как правило,- происходят в участке начала круглого пронатора и лучевого сгибателя запястья. Патологическая ткань удаляется продольно и эллиптично. В 60 % случаев отмечается дисфункция локтевого нерва в зоне 3 борозды медиального надмыщелка. На рис. 26.5, в показан процесс восстановления медиального «локтя теннисиста», в частности участка начала общего сгибателя; прикрепления медиального надмыщелка не повреждены.
Приведем протокол реабилитации "локтя теннисиста", применяемый в Институте спортивной медицины Вирджинии (США).
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПРОГНОЗ ПО ПОВОДУ ВОЗОБНОВЛЕНИЯ ЗАНЯТИЙ ТЕННИСОМ
Хирургическое вмешательство, как правило, позволяет спортсмену вернуться на теннисный корт. Даже при значительных разрывах вращательной манжеты спортсмен может возобновить занятия
326
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Протокол реабилитации "локтя теннисиста"
Фаза отдыха — контроль болевых ощущений (обычно 1—2 недели):
•	избегать активных действий в спорте;
•	избегать активных действий в повседневной жизни;
•	использовать фиксирующее приспособление;
•	применять физиотерапевтические процедуры (электростимулирование, холод).
Противовоспалительные препараты:
•	месулид или нимулид, мовалис;
•	другие нестероидные противовоспалительные средства (олфен и др.);
•	кортизон (в случае очень сильного воспаления).
Начало программы реабилитации
Начало выполнения реабилитационных упражнений
•	применение фиксирующих приспособлений-
•	при согнутой в локтевом суставе руке начинаем выполнять изотонические упражнения (0,45 кг) — сгибания, супинацию и пронацию в запястном суставе;
•	изометрика с теннисными мячами, выпрямление пальцев с преодолением сопротивления;
•	увеличиваем нагрузку до 1,35 кг, выполняем упражнения при выпрямленном локте;
•	чередуем изотонические отягощения с изофлексной системой сопротивления (рис. 26.6);
•	предел изотонических упражнений — 2,3 кг, 15 повторений для женщин и 3,6 кг и 15 повторений для мужчин.
Примечание: мышечные группы руки и плеча при "локте теннисиста" обычно слабые; следует проверить эти мышцы и, если они слабые, включить в программу соответствующие упражнения для их укрепления.
Резекция ангиофибро-бластичной дегенерации
Медиальный надмыщелок
Декомпрессия зоны 3 локтевого нерва
Рис. 26.5____________________________
Хирургический метод Ниршля для лечения медиального тендиноза "локтя .теннисиста" и компрессионной неврексии локтевого нерва. Данные Ниршля (1992)
примерно через 6 месяцев. Это в основном касается рекреационных теннисистов. Спортсмены высокого класса могут рассчитывать на возвращение в строй.
ГЛАВА 26. ТРАВМЫ В ТЕННИСЕ
327
Рис. 26.6________________________________________
Изофлексные реабилитационные силовые упражнения. Выполнение упражнений с использованием изометрической, изотонической и изокинетической методик создает благоприятные условия для профилактики, консервативного лечения и послеоперационной реабилитации латерального, медиального и заднемедиального тендиноза "локтя теннисиста". Данные Ниршль (1985)
ЛИТЕРАТУРА
Dulany, R. (1986) Tennis strokes. In F.A. Pettrone (ed) American Academy of Orthopedic Surgeons Symposium on Upper Extremity Injuries in Athletes, pp. 47—58. Mosby, St Louis.
Groppel, J. & Nirschl, R.P. (1986) A biomechanical and EMG analysis of the effects of counter force bracing on the tennis player. Am. J. Sports Med. 14, 195—200.
Kibler, W.B., McQueen, C. & Uhl, T. (1988) Fitness evaluations and fitness findings in competitive junior tennis players. Clin. Sports Med. 7(2), 403—416.
Nirschl, R.P. (1973b) Tennis elbow. Orthop. Clin. N. Am. 4(3), 787—801.
Nirschl, R.P. (1985) Muscle and tendon trauma. In B.F. Morrey (ed) The Elbow and its Disorders, pp. 481—496. WB Saunders, Philadelphia.
Nirschl, R.P. (1992) Elbow tendinosis/tennis elbow. Clin. Sports Med. 11(4), 851—870.
Nirschl, R.P. & Sobel, J. (1988) Supplemental Exercises for the Tennis Player. United States Professional Tennis Association Sport Science and Sports Medicine Guide, Vol. 1, pp. 70—92. USPTA Publishers, Texas.
Priest, J.D. (1988) The shoulder of the tennis player. Clin. Sports Med. 7(2), 387—402.
ГЛАВА 27
Травмы в бадминтоне
Бадминтон является видом спорта с низкой степенью риска травм, что подтверждают результаты ряда эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах (Backx et al., 1989; van Galen, 1989).
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ТРАВМ
Большинство повреждений в бадминтоне составляют усталостные травмы. В Дании травмы усталостного характера составили 74%, растяжения мышц 12%, растяжения связок 11%, переломы 1,5% и ушибы 1,5% (Jorgensen, Winge, 1987).
Количество травм в бадминтоне ниже, чем в других видах спорта. В табл. 27.1 приведены результаты сравнительных исследований количества травм за год и за 1000 ч игры.
Пол
*	Мужчины травмируются чаще, чем женщины (0,9—
0,78 травмы за сезон). Для мужчин характерен более высокий риск травм, особенно во время матчей (2,8 и 2,1 травмы на 1000 ч матчей). Это объясняется, по всей видимости, более высокой интенсивностью и скоростью игры в мужском бадминтоне.
Игровой уровень
Сильнейшие игроки травмируются чаще (0,92—0,70 травмы за сезон). Вместе с тем, если принять во внимание продолжительность занятий, то более высокий риск травм характерен для рекреационных игроков (3,1—2,8 травмы на 1000 ч).
ТАБЛИЦА 27.1
Количество травм в различных видах спорта. Данные Йоргенсен (1988)
Вид спорта	Травм  год 1	Травм х х 1000 ч"’	Серьезных травм • 100 чел-1
Бадминтон	0,85	2,9	0,4
Теннис	0,56	2,8	0.7
Футбол	1,36	4,1	3,9
Гандбол	1.11	8,3	2,9
Хоккей на льду	0,90	4,7	—
Волейбол	0,75	3,1	1.9
ГЛАВА 27. ТРАВМЫ В БАДМИНТОНЕ
329
Тренировки - матчи
В отличие от других видов спорта в бадминтоне травмы чаще происходят во время тренировочных занятий, чем во время матчей (3,1—2,3 травмы на 1000 ч матчей). Это можно объяснить участием спортсменов во время тренировочных занятий в других более опасных видах спорта.
Более высокая степень риска травм во время тренировочных занятий по сравнению с матчами характерна как для мужчин, так и для женщин (мужчины 3,1: 2,8, женщины 3,1:2,1 соответственно).
Продолжительность лечения травм
Средняя продолжительность лечения повреждений в бадминтоне довольно высокая (48 дней). Вместе с тем количество пропущенных рабочих дней из-за травмы — небольшое (2, 4 дня). Это отражает высокий процент усталостных повреждений в этом виде спорта. Довольно часто встречаются разрывы ахиллова сухожилия (Lorentzon et al., 1984).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Чаще всего встречаются повреждения нижних конечностей. Как указывают Йоргенсен и Винге (1987), они составляют 58 % всех травм, повреждения верхних конечностей — 31 % и травмы спины — 11 %. Наиболее часто повреждаются стопа и голеностопный сустав. В Нидерландах, в отличие от Дании, третье место в списке наиболее распространенных повреждений занимают повреждения глаз.
Распространенной травмой является также ахиллодения, за ней следуют "локоть теннисиста", боли в передней части коленного сустава, подошвенный фасцит и растяжения мышц бедра (Hensley, Paup, 1979).
По мнению Лорентцон и др. (1984), чаще всего причиной повреждения служит растяжение вследствие неправильной постановки стопы (40 %) или обусловленное чрезмерным движением (38%). Значительно реже повреждения возникают вследствие потери равновесия (14%) или ушибов (8%).
ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Ахиллодения
Воспаление перитенона или слизистой сумки сухожилия — типичные причины болевых ощущений в области ахиллова сухожилия. При прикосновении участок кожи может быть покрасневшим и болезненным. Боль обычно локализуется в участке инсерции сухожилия на пяточной кости или на 5 см проксимально от участка инсерции. При воспалении заднепяточной сумки боли ощущаются кпереди от дистальной части ахиллова сухожилия (рис. 27.1). Иногда имеют место крепитации, а на хронической стадии отмечается уплотнение сухожилия или перитенона. Боль имеет место при активном подошвеном сгибании с преодолением сопротивления.
330
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Рис. 27.1_____________________________
У пациентов, ощущающих боль в участке дистальной инсерции (конец пяты) ахиллова сухожилия, треугольник Кейгера, как правило, очень узкий. В этом случае нередко применяется хирургическое вмешательство с удалением кости
Лечение
Треугольник Кейгера
Симптоматическое лечение предусматривает покой и ограничение активности в сочетании с использованием льда, противовоспалительных препаратов и выполнением упражнении на растягивание трехглавой мышцы бедра и сухожилия. В некоторых случаях применяют физиотерапевтические процедуры, например глубокий массаж или ультразвук.
Если описанные выше меры не помогают, может потребоваться хирургическое вмешательство. Во время выполнения операции открывают паратенон и разъединяют участки адгезии. В случае необходимости
удаляют сумку, а также верхний задний угол пяточной кости. Послеоперационная иммобилизация применяется редко.
Реабилитация
После первоначального улучшения можно постепенно начинать процесс реабилитации. Она включает выполнение упражнений на растягивание трехглавой мышцы бедра, укрепление мышц нижних конечностей в целом, выполнение упражнений, стимулирующих проприоцепцию (например, выполнение упражнений на одной ноге с закрытыми глазами). Спустя 3—4 недели (в зависимости от симптомов) обычно начинают заниматься бегом трусцой. Если сухожилие подвергали иссечению, то бег трусцой можно осторожно начинать через 8—10 недель, а через 10—12 недель возобновлять занятия бадминтоном.
Профилактика
Укрепление мышц нижней конечности, а также достижение адекватной подвижности голеностопного сустава в результате выполнения упражнений на растягивание — очень важные средства профилактики ахиллодении.
Боли в области спины
Игра в бадминтон требует очень стабильного туловища как основы движений всех четырех конечностей. Поскольку игра включает многочисленные и разнообразные вращения, выполняемые с высокой скоростью, мышцы живота и спины должны быть в очень хорошем состоянии. Установлено, что квадратная мышца поясницы является нередко участком болевых ощущений вследствие ее чрезмерного использования и болевые ощущения могут возникать также вследствие пере-
ГЛАВА 27. ТРАВМЫ В БАДМИНТОНЕ
331
грузки разгибателей спины. Нередко причиной болевых ощущений в области спины у игроков в бадминтон является подвздошно-поясничная мышца. При перегрузке этой мышцы она контрагируется и вызывает повышенный поясничный лордоз, что увеличивает нагрузку на поясницу. Тугоподвижность этой мышцы можно выявить с помощью теста Томаса (рис. 27.2).
Лечебная программа должна включать упражнения на растягивание и многократное повторение уп
Рис. 27.2_____________________________
Тест Томаса. При положительном результате сгибание одной ноги в тазобедренном суставе приводит к приподниманию второй ноги вверх
ражнений с небольшим усилием (концентрическим и эксцентрическим) в
одном направлении.
Профилактика
Методы профилактики предусматривают упражнения на растягивание и упражнения силовой направленности для мышц спины и живота (сгибатели, разгибатели, косые мышцы). Эти упражнения широко применяют во время предсезонной подготовки. Следует всегда выполнять упражнения на растягивание пояснично-подвздошной мышцы.
Усталостные повреждения стопы
Высокая скорость, частые изменения направления движения и многочисленные прыжки предъявляют высокие требования к стопе игрока в бадминтон. Игра обычно проводится на относительно жесткой поверхности, а обувь, в которой выступают спортсмены, является недостаточной, чтобы защищать стопу. Основные проблемы стопы в бадминтоне — подошвенный фасцит, боли в области пятки, сесамовидной кости и мозоли.
Подошвенный фасцит
Боли в области подошвенной фасции обычно представляют проблему усталостного характера. Вместе с тем они могут быть обусловлены резкой внезапной нагрузкой на стопу. Симптомом является боль в области бугра пяточной кости, которая отдает вперед в подошвенную часть стопы (рис. 27.3). Боль появляется при растяжении фасции. Нередко возникают крепитации или уплотнения в участке инсерции в пяточную кость.
Для лечения применяют лед, противовоспалительные препараты, которые снимают давление на болезненный участок и положительно влияют на факторы, вызывающие травму. Очень важно для профилактики и лечения выполнять упражнения на растягивание подошвенной фасции. В хронических случаях можно сделать инъекцию стероидов вокруг фасции. Хирургическое вмешательство применяется редко.
332
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Рис. 27.3______________
У игроков в бадминтон подошвенный фасцит нередко локализуется в участке инсерции фасции в пяточную кость
Боли в области пяты
Мягкие подпяточники — основная проблема в бадминтоне, обусловливающая разнообразие усталостных повреждений. Амортизирующая способность естественного подпяточника может существенно снизиться (Jorgensen, 1989), что ведет к усталостным проблемам в других структурах опорно-двигательного аппарата. Боли в области пяты встречаются довольно часто.
Основным средством лечения является использование амортизирующей стельки с относительно жесткой пяточной чашей (рис. 27.4). Желательно назначение противовоспалительных нестероидных препаратов, ультразвука.
~	Боль в области сесамовидной кости и мозоли
Источником болевых ощущений нередко является сесамовидная кость. Чаще всего боль возникает в стопе с высоким сводом Мозоли наиболее часто встречаются под плюснефаланговыми суставами.
Рис. 27.4_________________________________
Внешняя компрессия подпяточника хорошо подходящей обувью или чашеобразной стелькой повышает амортизацию и защищает пяточную кость и другие участки опорнодвигательного аппарата
Обе проблемы устраняют, корректируя функцию стопы и равномерно распределяя массу тела. С этой целью очень тщательно подбирают соответствующие стельки.
’’Колено прыгуна’’
Этот термин означает болезненное состояние, вовлекающее проксимальную часть связки надколенника и участок ее инсерции в дистальный полюс надколенника. Это состояние (Blazina et al., 1973) также характеризует боль сухожилия четырехглавой мышцы у верхнего полюса надколенника (рис. 27.5).
ГЛАВА 27. ТРАВМЫ В БАДМИНТОНЕ
333
Предполагают, что это нарушение является следствием повторяющихся микроразрывов и хронической чрезмерной нагрузки на связку вблизи участка инсерции. Гистологически это подтверждено многими учеными (Ferretti et al., 1983; Kelly et al., 1984).
Бадминтон — это вид спорта с повторяющимися движениями, включающими мощные концентрические и эксцентрические сокращения четырехглавых мышц. Это особенно проявляется, когда игрок бежит к сетке, чтобы подобрать воланчик, а затем очень быстро возвращается к задней линии площадки (рис. 27.6). Изменение направления включает замедление эксцентрических сокращений че
Рис. 27.5_____________________________
Болевые ощущения в передней части коленного сустава у игроков в бадминтон могут возникать в одном из трех участков инсерции сухожилия или в пателлофемо-ральном участке. Наиболее типичным повреждением сухожилия является "колено прыгуна", обусловленное воспалением, и, по всей видимости, частичным разрывом участка инсерции сухожилия в области нижнего полюса надколенника
тырехглавых мышц, которые изменяются на взрывные концентрические сокращения четырехглавых мышц, чтобы выполнить движение назад. Спортсмен, страдающий "коленом прыгуна", испытывает внезапную боль в момент изменения направления движения.
При клиническом обследовании выявляют болезненный участок в раз
гибающем механизме. Чаще всего боль локализуется в области нижнего полюса надколенника (Roels et al., 1978; Karlsson et al., 1991). Иногда в болез
ненном участке наблюдается незначительная отечность. Общая отечность
коленного сустава практически не встречается.
Лечение
Для лечения этого повреждения применяют модификацию видов активности, которые вызывают болевые ощущения, или рекомендуют полностью отказаться от этих видов активности. Применяют лед, противовоспалительные нестероидные препараты, ультразвук, мази. Важ-
Рис. 27.6______________
Болевые ощущения в передней части коленного сустава могут возникать в результате многократных быстрых движений вперед, резких остановок и движений назад вследствие быстро изменяющейся концентрической/эк-сцентрической активности разгибающего аппарата
334
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Рис. 27.7________________________________
"Локоть теннисиста" у игроков в бадминтон может возникать в результате ряда механизмов, которые приводят к болевым ощущениям в латеральном надмыщелке, поэтому прежде чем начинать лечение, необходимо выяснить этиологию болевых ощущений
ным элементом лечения является программа эксцентрических упражнений силовой направленности.
Если это лечение не приводит к заметным результатам в течение 6 недель, может потребоваться хирургическое вмешательство. Сухожилие рассекают продольно, аномальную ткань подвергают резекции, затем сухожилие закрывают (Karlsson et al., 1991). Иммобилизация после операции не применяется. Следует обратить внимание на подбор соответствующей программы реабилитации. Спустя 3 недели можно начинать движения в воде, через 6—8 недель — бег трусцой по мягкой поверхности, а через 8—12 недель — начинать игру в бадминтон.
Латеральный эпикондилит
Это состояние характеризуется болевыми ощущениями в участке начала мышц-разгибателей предплечья на латеральном надмыщелке плечевой кости. Его также называют "локтем теннисиста". Оно возникает в результате длительных чрезмерных нагрузок, вызывающих многочисленные микроразрывы в участке мышечно-сухожильного соединения мышц-разгибателей запястья на уровне латерального надмыщелка (Nirschl, Pettrone, 1979).
Диагноз основывается на наличии болезненных ощущений непосредственно в точке прикрепления апоневроза к латеральному надмыщелку (рис. 27.7), болевых ощущений при активном выпрямлении запястного сустава с преодолением сопротивления при выпрямленном локтевом суставе (Chard, Hazleman, 1989). Иногда болевые ощущения возникают при пассивном максимальном сгибании запястного сустава при выпрямленном локтевом суставе. Нередко наблюдается ограниченное сгибание запястного сустава на поврежденной стороне. Очень важно точно поставить диагноз, поскольку возможны другие причины возникновения болевых ощущений в этом участке.
Повреждение хряща на головке лучевой кости;
Синовиальная складка;
Дегенеративные изменения в локтевом суставе;
Синовит;
Синдром лучевого туннеля — ущемление;
Хронический бурсит локтевого отростка;
Грыжа шейных дисков;
Дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника
Дифференцированный диагноз латерально-	Лечение
го эпикондилита
Лечение следует начинать с точного анализа механизма повреждения с тем, чтобы откорректировать ошибки в технике или слабость мышц. Назначаются: лед, покой, упражнения на растягивание, глубокий массаж, противовоспалительные нестероидные препараты, чрескожное нервное стимулирование. Применяется программа упражнений
ГЛАВА 27. ТРАВМЫ В БАДМИНТОНЕ
335
силовой направленности, включающая разгибание, сгибание и вращение запястного сустава после контроля болевых ощущений. Нередко целесообразно использовать фиксирующее приспособление. Могут назначаться инъекции кортизона. В хронических случаях применяется хирургическое лечение.
Большую роль в бадминтоне играют вращатели предплечья, а также мышцы плеча и верхней части руки, поэтому важную роль в профилактике этого повреждения играют упражнения для развития силы и гибкости.
Боли в области плечевого сустава
Наиболее часто причиной болевых ощущений в области плечевого сустава у бадминтонистов является вторичное ущемление капсулы сустава вследствие нестабильности плечевого сустава (Jobe, Kvitne, 1979) или лопаток (Kibler, Chandler, 1989). Основными симптомами являются болевые ощущения в передней части плечевого сустава. Может ощущаться боль в пораженных слабых или перегруженных мышцах. Иногда наблюдается некоторая нестабильность плечевого сустава.
Лечение предусматривает выполнение силовых упражнений и упражнений на координацию для пораженных мышц. Следует обращать внима-
ние на вращательную манжету и стабилизаторы лопаток (табл. 27.2).
В некоторых случаях делают инъекцию кортизона в субакромиальную сумку.
Особое внимание следует обратить на мышцы тыльной части плечевого пояса. Омосегард (Omosegard, 1990) обнаружил у группы сильнейших датских игроков (п = 21) значительный дисбаланс между мышцами передней и тыльной части плечевого пояса, первые были намного мощнее.
ТАБЛИЦА 27.2
Мышцы вращательной манжеты и стабилизаторы лопаток
Мышцы плечевого сустава	Стабилизаторы лопаток
Надостная Подостная Подлопаточная Малая круглая Двуглавая плеча	Трапециевидная Большая ромбовидная Малая ромбовидная Передняя зубчатая
ПРОФИЛАКТИКА ТРАВМ
Данные по профилактике травм в бадминтоне отсутствуют, поэтому приводим (Ekstrand, 1982) меры предупреждения травм, принятые для других видов спорта, в частности для футболистов, которые характерны и для бадминтона.
1.	Изменения конструкции обуви: увеличение пятки, повышение амортизационных качеств и жесткости.
2.	Адаптация трения между обувью и игровой поверхностью.
3.	Специфические тренировки, включающие упражнения на растягивание и укрепление трехглавых мышц бедра, а также мышц, участвующих во вращениях плечевого, локтевого и запястного суставов во время выполнения ударов.
336	ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
ВЫВОДЫ
Бадминтон является видом спорта, который характеризуется небольшим количеством повреждений. Повреждения чаще всего возникают в области стопы и голеностопного сустава. Наиболее распространенными видами травм являются тендинит ахиллова сухожилия и "локоть теннисиста". В отличие от большинства других видов спорта относительный риск травм более высок во время тренировочной, а не соревновательной деятельности.
ЛИТЕРАТУРА
Backx, F.J.G., Erich,	Kemper, А.В.А. & Verbeek, A.L.M.
(1989) Sports injuries in school-aged children, an epidemiologic study. Am. J. Sports Med. 17, 234—240.
Chard, M.D. & Hazleman, B.I. (1989) Tennis elbow — A reappraisal. Br. J. Rheumatol. 28, 186—190.
Ferretti, A., Ippolito, E., Mariani, P. & Puddu, G. (1983) Jumper's knee. Am. J. Sports Med. 11, 58—62.
Galen, W. van (1989) Injuries in The Netherlands. In Sports Injuries and their Prevention. Proceedings of the third meeting, Papendal, The Netherlands, 1988.
Hensley, L.D. & Paup, D.C. (1979) A survey of badminton injuries. Br. J. Sports Med. 13, 156—160.
Jobe, F.W. & Kvitne, R.S. (1989) Shoulder pain in the overhand or throwing athlete: The relationship of anterior instability and rotator cuff impingement. Orthop. Rev. 18, 963—971.
Jorgensen, U. & Winge, S. (1987) Epidemiology of badminton injuries. Int. J. Sports Med. 8, 379—382.
Karlsson, J., Lundin, O., Lossing, LW. & Petterson, L. (1991) Partial rupture of the patellar ligament. Am. J. Sports Med. 19, 403—408.
Kelly, D.W., Carter, U.S. & Jobe, F.E. (1984) Patellar and quadriceps tendon ruptures -"Jumper's knee. Am. J. Sports Med. 12, 375—380.
Kibler, W.B. & Chandler, T.J. (1989) Functional scapular instability in throwing athletes. In American Orthopaedic Society for Sports Medicine 15th Annual Meeting, Traverse City, Michigan, 19—22 June, 1989.
Lorentzon, R., Johansson, C. & Bjornstig, U. (1984) Fotbollen orsakar flest skador men badminton-skadan ar dyrast (Soccer causes most injuries, but badminton injuries are the most expensive). Lakartidningen 81, 340—343.
Nirschl, R.P. & Pettrone, F.A. (1979) Tennis elbow: The surgical treatment of lateral epicondylitis. J. Bone Joint Surg. 61A, 832—839.
Osmosegard, B. (1983) Kinetic Analysis of Badminton During Match or Match-like Situations (in Danish). The Institute of Theoretical Physiology, University of Copenhagen, Denmark.
Osmosegard, B. (1990) Physical Training for Badminton Players (in Danish). Tind Publishers, Denmark.
Roels, J., Martens, M., Mulier, J.C. & Burssens, A. (1978) Patellar tendinitis (jumper's knee). Am. J. Sports Med. 6, 362—368.
Stanish, W.D., Curwin, S. & Rubinovich, R.M. (1985) Tendinitis: The analysis and treatment of running. Clin. Sports Med. 4, 21—27.
ГЛАВА 28
Травмы в плавании
Плавание на соревновательном уровне предъявляет высокие требования к организму спортсмена. Высоким нагрузкам подвергаются мышцы и сухожильные единицы плечевого, коленного, голеностопного суставов, стопы и спины.
Пловцы высокого уровня, как правило, тренируются минимум 5 дней в неделю, иногда по 2 тренировочных занятия в день, продолжительностью около 2 ч каждое. Проплываемая дистанция составляет около 4000—8000 м на одно занятие.
ВИДЫ ПЛАВАНИЯ
Каждый из четырех видов плавания включает 4 фазы: вкладывание, захват, гребок и пронос. При плавании кролем на груди, на спине и баттерфляем основное продвижение вперед (75 %) обеспечивается действием рук. При плавании брассом продвижение вперед в равной мере обеспечивается движениями рук и ног.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Пловцы чаще всего жалуются на боли в области плечевых суставов ("плечо пловца"). Обычно причиной болевых ощущений является патология вращательной манжеты, которая, по мнению Нир и Уолш (Neer, Walsh, 1977), протекает в три этапа:
I этап — наблюдается в основном у спортсменов моложе 25 лет: отек, кровоизлияние.
II этап — фиброзит или тендинит, развиваются у спортсменов старше 25 лет.
III этап — образование шпор под акромионом, иногда в сочетании с полным разрывом сухожилий; встречается у лиц старше 40 лет.
Этиология этих нарушений весьма сложная и может быть следствием как анатомических особенностей, так и действия биомеханических сил. Согласно последним данным, болевые ощущения в области плечевого сустава испытывают примерно 50 % пловцов (Richardson et al., 1980), раньше этот показатель составлял всего 3 % (Kennedy, Hawkins, 1974). Это может быть следствием увеличения интенсивности и объема тренировочных нагрузок.
Тремя основными факторами возникновения тендинита вращательной манжеты являются: 1) перегрузка; 2) нагрузка на субакромиальный участок и 3) гиповаскулярность. Плечевой сустав является наименее стабильным и,
2-315
22
338
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
следовательно, наиболее уязвимым к травмам в результате мощных повторяющихся движений над головой. Мышцы вращательной манжеты могут выполнять чрезмерную работу с целью стабилизации головки плечевой кости. Это может привести к их утомлению, вследствие чего может произойти смещение головки плечевой кости. Это, в свою очередь, увеличивает нагрузку на субакромиальную область, что может ускорить развитие тендинита.
Сухожилие надостной мышцы прикрепляется к головке плечевой кости или непосредственно под клювовидно-акромиальной связкой. Сухожилие двуглавой мышцы плеча прикрепляется к верхней части суставной впадины лопатки. При отведении, сгибании вперед и внутреннем вращении руки (фаза "захвата") головка плечевой кости двигается под дугой и в этом месте может произойти ущемление сухожилий, что может привести к механическому раздражению и тендиниту.
Ретбан и Мак-Наб (Rathbun, MacNab, 1970) изучали функциональную взаимосвязь между положением руки и кровоснабжением надостного и двуглавого сухожилий. Во время приведения и нейтрального вращения сухожилия растягиваются над головкой плечевой кости и их кровоснабжение нарушается. Восстановление кровоснабжения происходит при отведении в участке сухожилия, наиболее склонного к ущемлению, и может привести к ранним дегенеративным изменениям в сухожилии.
Во время фазы вкладывания и первой половины фазы гребка плечевой сустав находится в положении переднего сгибания, отведения и внутреннего вращения. Это смещает головку плечевой кости под акромиальный отросток и клювовидно-акромиальную связку, вследствие чего может возникать ущемление сухожилий надостной и двуглавой мышц, особенно в состоянии утомления.
Латеральное ущемление может ассоциироваться с фазой проноса при плавании кролем на груди и баттерфляем. При возвращении в положение вкладывания рука отводится и в случае внутреннего вращения и/или горизонтального отведения головка плечевой кости подходит к латеральной границе акромиона.
Биомеханические факторы, связанные с возникновением тендинита, по всей видимости, коррелируют с положением руки в момент, когда пловцы чувствуют боль. В исследовании Уэбстера и др. (Webster et al., 1981) почти 50 % пловцов испытывали болевые ощущения в фазе вкладывания или в первой половине фазы гребка; 14 % пловцов испытывали боль во второй фазе гребка, 23 % — во время проноса, еще 17,8 % — на протяжении всей фазы гребка или проноса, а некоторые из этих пловцов испытывали боль на протяжении всего цикла гребка.
Клиническая классификация тендинита основана на категориях "колена прыгуна" Блазина (Blazina, 1973).
Клиническая классификация тендинита
I степень	Боль после активности
II степень	Боль во время и после активности
III степень	Боль во время и после активности, отрицательно влияющая на активность
IV степень	Сильная боль
ГЛАВА 28. ТРАВМЫ В ПЛАВАНИИ
339
ПРОФИЛАКТИКА ТРАВМ
Приводим основную превентивную программу профилактики травм (Fowler, Webster-Bogart, 1991). Существует четыре основных принципа этой программы: 1) сбалансированное укрепление мышц; 2) гибкость; 3) модификация техники; 4) избежание чрезмерных нагрузок.
Профилактика "плеча пловца"
Тренировочный режим
Упражнения силовой направленности
Упражнения на растягивание
Механика гребка
Постепенное увеличение дистанции и нагрузки. Более интенсивные циклы вначале. Адекватная разминка перед началом и в конце занятия. Разминка после циклов работы ногами
Нагрузка на внешние вращатели в тренировочных занятиях на суше. Укрепление внешних вращателей с помощью тренировочных занятий более 3 раз в неделю. Упражнения для мышц, окружающих лопатки. Отсутствие болевых ощущений
До 15 лет — одиночные растягивания. Старше 15 лет — растягивание в парах. Пассивное растягивание или использование метода улучшения нервно-мышечной передачи импульсов. Неиспользование баллистических упражнений на растягивание. Отсутствие болевых ощущений
Правильная механика, особенно в состоянии утомления. Правильное «вращение» туловища
Сбалансированное укрепление мышц
В плавании акцент делается на увеличение силы внутренних вращателей и разгибателей, играющих главную роль в продвижении тела вперед (Fowler, 1988). Дисбаланс силы внутренних и внешних вращателей может привести к развитию тендинита, поэтому программа упражнений должна обеспечивать равномерное развитие силы всех мышц. Изотонические и эксцентрические упражнения выполняют в нейтральном положении, в положении отведения на 90° и сгибания на 90°, чтобы воспроизвести естественное положение руки во время плавания (рис. 28.1). Уп
Рис. 28.1___________________________________________________________________________
Укрепление внешних вращателей в нейтральном положении (а) и в положении отведения на 90е (б)
340
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА.
ражнения для укрепления двуглавых мышц должны обеспечивать их функцию сгибателей локтевого сустава и супинаторов предплечья, их следует выполнять в различных положениях.
Гибкость
В 1985 г. Грип (Griep) провел исследование, в котором установил, что независимо от пола или способа плавания пловцы с ограниченным уровнем гибкости имеют более высокую вероятность развития тендинита по сравнению с пловцами, имеющими адекватный уровень гибкости. Упражнения на растягивание следует включать в ежедневную разминку. Выполнение упражнений на растягивание в парах целесообразно начинать пловцам старше 15 лет (рис. 28.2). Более молодые пловцы выполняют упражнения на растягивание индивидуально (рис. 28.3).
Модификация техники
Плохая техника может стать причиной возникновения травм. Большое значение имеет профилактика чрезмерных нагрузок и утомления вращательной манжеты. Необходимо постоянно анализировать технику выполнения гребка.
Особое значение имеет анализ механики гребка во время утомления. Латеральное ущемление плечевого сустава может возникать вследствие неадекватного вращения туловища при плавании кролем на груди или на спине.
Рис. 28.2________________________________
Знание техники плавания имеет большое значение для выполнения упражнений на растягивание в парах
Рис. 28.3______________________________
Индивидуальные упражнения на растягивание наиболее приемлемы для пловцов моложе 15 лет
ГЛАВА 28. ТРАВМЫ В ПЛАВАНИИ
341
Чрезмерное вытягивание руки в сочетании с чрезмерным внутренним вращением во время фазы захвата может привести к чрезмерной нагрузке на субакромиальный участок и вызывать сверхактивность вращательной манжеты.
Во время приведения и нейтрального вращения сухожилия туго натягиваются над головкой плечевой кости, что приводит к нарушению их кровоснабжения. При отведении кровеносные сосуды наполняются кровью и кровообращение восстанавливается. Это повторяющаяся гиповаскуляр-ность, которая может способствовать ранним дегенеративным изменениям в сухожилии и усиливаться в результате чрезмерного внутреннего вращения. Модификация техники может сократить частоту и время, в течение которого плечевой сустав находится в этом неблагоприятном положении.
Избежание чрезмерных нагрузок
Величину тренировочных нагрузок следует повышать постепенно. Проведение интенсивных занятий, когда пловец к ним не готов, может способствовать возникновению тендинита. Трудная часть тренировочного занятия должна выполняться вначале, когда пловец еще не испытывает утомления.
ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
Наиболее частыми причинами возникновения болевых ощущений в области коленных суставов у пловцов является медиальный коллатеральный усталостный синдром, пателлофеморальный синдром и синовит. По мнению Кеннеди и Хоукинса (1974), частое и интенсивное выполнение захлестывающих движений ногами может служить причиной болевых ощущений в области коленных суставов даже при высокой технике выполнения этих движений. Авторы рекомендуют изменить тренировочную программу для брассистов так, чтобы большая ее часть была посвящена другим способам плавания. Кроме того, рекомендуется сильнейшим брассистам полностью отдыхать от плавания не менее 2 месяцев в году (Fowler, 1990). Ровер и Николс (Rovere, Nichols, 1985) рекомендуют в качестве разминки проплывать не менее 915—1370 м перед началом изнурительного тренировочного занятия.
ТРАВМЫ СТОПЫ, ЛОКТЕВОГО
И ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВОВ И СПИНЫ
У пловцов стилями "баттерфляй" и "брасс" главной проблемой с локтевыми суставами является фаза гребка. Если пловец опускает локоть, тем самым увеличивая нагрузку на мышцы-разгибатели, необходимо откорректировать технику.
Болл в области стопы и голеностопных суставов у пловцов обусловлены тендинитом сухожилий разгибателей стопы и голеностопных суставов. Профилактика предусматривает выполнение упражнений на растягивание этих сухожилий перед тренировочным занятием.
Различные проблемы, связанные с поясничным отделом позвоночника, у пловцов могут возникать вследствие таких причин, как неэффективная и
342
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
неправильная механика при плавании стилем "баттерфляй". Выполнение упражнений на растягивание в сочетании с коррекцией техники гребка способствует предотвращению этих проблем.
ЛИТЕРАТУРА
Blazina, М.Е. (1973) Juniper's knee. Orthop. Clin. N. Am. 4(3), 665—678.
Fowler, P.J. (1988) Shoulder injuries in the mature athlete. In W.A. Grana (ed) Advanced Sports Medicine Fitness, pp. 225—238. Year Book Medical Publishers, Chicago.
Fowler, P.J. (1990) Upper extremity swimming injuries. In J.A. Nicholas & E.B. Hershman (eds) The Upper Extremity in Sports Medicine, pp. 891—902. CV Mosby, St Louis.
Fowler, P.J. & Webster-Bogart, M.S. (1991) Swimming. In B. Reider (ed) Sports Medicine — The School-Age Athlete, pp. 429—446. WB Saunders, Philadelphia.
Griep, J.F. (1985) Swimmer's shoulder: the influence of flexibility and weight training. Phys. Sports Med. 13(2), 92—105.
Kennedy, J.C. & Hawkins, R.J. (1974) Swimmer's shoulder. Phys. Sports Med. 2(4), 35—41. Neer, C.S. & Welsh, R.P. (1977) The shoulder in sports. Orthop. Clin. N. Am. 8(3), 483—591. Rathbun, J.B. & MacNab, I. (1970) The microvascular pattern of the rotator cuff. J. Bone Joint Surg. 52B(3), 540—553.
Richardson, A.B., Jobe, F.W. & Collins, H.R. (1980) The shoulder in competitive swimming. Am. J. Sports Med. 8(3), 159—163.
Rovere, G. & Nichols, A.W. (1985) Frequency, associated factors and treatment of breast-stroker's knee in competitive swimmers. Am. J. Sports Med. 13(2), 99—104.
Webster, M.S., Bishop, P. & Fowler, P.J. (1981) Swimmer's shoulder. Undergraduate thesis. University of Waterloo, Ontario.
ГЛАВА 29
Травмы в велосипедном спорте
Велосипедный спорт представляет собой сложный вид активности, включающий синхронные движения многих суставов и последовательное включение в работу мышечных групп, обеспечивающих продвижение велосипеда вперед. В течение сезона велосипедист сотни тысяч раз вращает педали. Эти движения в сочетании со сложными взаимодействиями между мышцами и суставами плюс необходимость удерживать правильное положение тела делают велосипедиста уязвимым к различным повреждениям. Повреждения, как правило, являются результатом ошибок в тренировочном процессе или снаряжении.
ПОДХОДИТ ЛИ ВЕЛОСИПЕД СПОРТСМЕНУ?
Подходит ли велосипед спортсмену, пожалуй, самое важное для предупреждения травм (Mayer, 1985).
Размер рамы
Размер рамы велосипеда зависит от типа велосипеда, вида езды и анатомии велосипедиста. Критическими размерами рамы являются высота трубки сидения (действительный размер рамы) и длина верхней трубки. Высота трубки сидения диктует верхние и нижние пределы высоты седла, которая является очень важным фактором. Длина верхней трубки показывает, насколько велосипедисту придется наклоняться вперед, чтобы дотянуться до ручек и занять необходимое положение (рис. 29.1).
Рис. 29.1_____________
Основные размеры рамы велосипеда: а — длина трубки сидения; б — длина верхней трубки; в — расстояние до руля; г — высота сидения; д — продольное положение седла
344
ЧАСТЬ ВТОРАЯ ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Рис. 29.2___________
Рама горного велосипеда: а — длина трубки сидения; б — длина верхней трубки. Сравните конфигурацию с показанной на рис. 29.1
Существует много способов определения'оптимального размера рамы для велосипедиста-шоссейника. Одним из них является правило большого пальца: крестовина должна находится на расстоянии 2,5—5,0 см от верхней трубки. Большее расстояние (7,5—15,0 см) характерно для горных велосипедов (рис. 29.2). Существуют и другие методы определения соответствующего размера рамы велосипеда.
Высота сидения
Высота сидения имеет большое значение, поскольку "диктует" диапазон движений тазобедренного, коленного и голеностопного суставов, а также влияет на мышечную активность во время педалирования (см. рис. 29.1).
Высоту седла определяют в положении сидя на велосипеде, когда педаль находится в нижнем положении и на нее опирается пятка, нога при этом выпрямлена. Когда на педали оказываются пальцы, коленный сустав должен быть согнут под утлом 15—20° (Dickson, 1985). Существуют различные формулы определения правильной высоты сидения, основанные на результатах различных исследований. К сожалению, они дают только общее представление и не позволяют определить оптимальную высоту сидения для каждого человека.
Положение седла
Продольное положение седла должно позволять велосипедисту расположить колено (бугристость большеберцовой кости) над шпинделем педали при горизонтальном положении коленчатого рычага (Borysewicz, 1985). Это правило не имеет никаких биомеханических обоснований, поэтому его следует рассматривать как общую рекомендацию (см. рис. 29.1).
Различная геометрия (дорожный, гоночный, туристический) рамы обусловливает различный угол трубки сидения, что требует соответствующей подгонки продольного положения. В принципе, седло должно быть параллельно поверхности.
Положение зажимов
При фиксированном интерфейсе зажима педали положение зажима должно быть наиболее удобным для велогонщика. Для определения соответствующего положения используют специальное приспособ
ГЛАВА 29. ТРАВМЫ В ВЕЛОСИПЕДНОМ СПОРТЕ
345
ление, которое входит в состав "Фит-
кит" (рис. 29.3).
Зубчатые передачи и ритм
Велосипедисты делят передачи на высокие и низкие. Первые позволяют проехать большее расстояние за одно вращение педалей, вторые — меньшее.
В принципе, велосипедисты ста
раются поддерживать частоту вращения педалей порядка 80—100 на ровной дороге (Faria et al., 1982). Число вращений педалей за минуту называют ритмом. При подъеме в гору ритм снижается приблизительно до 60—80 вращений • мин-1. Методом проб и ошибок велосипедисты находят "свой" ритм, который обычно равен 70—90 вращений • мин-1 (Coast et al.,
Рис. 29.3_____________________________
"Фит-кит". Этот набор позволяет измерить многие параметры, а также определить их необходимый размер и положение
1986).
Тенденция использования высоких передач подразумевает приложение большего усилия к педалям, как правило, при более низком ритме. В этой связи следует отметить, что при более низком ритме на тазобедренные и коленные суставы действуют более высокие силы реакции, которые имеют отношение к усталостным травмам велосипедистов (Holmes et al., 1990). Таким образом, более предпочтительными являются низкие передачи при бо
лее высоком ритме, что снижает вероятность возникновения травм (Ericson, Nisell, 1986).
Более высокие передачи лучше подходят для езды по ровной поверхности, более низкие — при езде под гору.
Большинство современных велосипедистов имеет от 10 до 21 передач. Различные сочетания цепного колеса-устройства задних зубцов определяет передаточное число (отношение) (рис. 29.4).
Рис. 29.4_____________
Коленчатый рычаг и шестерни. Вверху — колесо тройной цепи с широким соотношением шестерни; внизу — колесо двойной цепи с закрытым соотношением шестерни
346
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
УПРАЖНЕНИЯ НА РАСТЯГИВАНИЕ
Гибкость шейного и поясничного отделов позвоночника, плечевых и тазобедренных суставов, а также мышц нижних конечностей имеет большое значение для велосипедиста (Anderson, Burke, 1990). Выполнение этих упражнений перед ездой подготавливает мышечно-сухожильные единицы к повторяющейся работе — педалированию. Выполнение упражнений на растягивание после езды на велосипеде снимает напряжение в утомленных мышцах и способствует увеличению гибкости. Статические упражнения на растягивание икроножных мышц, подколенных сухожилий, мышц плеча и спины являются важнейшим компонентом предупреждения травм в велосипедном спорте.
ШЛЕМЫ
Травмы головы представляют собой наиболее серьезный риск для велосипедистов независимо от возраста, уровня мастерства и т.д. Риск летального исхода непосредственно связан с тяжестью травмы (Waters, 1986). Применение шлемов оказалось достаточно эффективным для снижения серьезности травм головы во время "завалов", однако велосипедисты по-прежнему не в восторге от идеи ношения шлемов.
В настоящее время имеются в наличии жесткие и мягкие шлемы (рис. 29.5).
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ УЧАСТКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Повреждения шеи
Велосипедисты, выступающие на длинных дистанциях, нередко жалуются на боли в области шеи. Чтобы принять наиболее оптимальное с точки зрения аэродинамики положение на велосипеде, велогонщик старается удерживать спину прямой и параллельной поверхности. Это означает, что голова должна удерживаться мышцами шеи в наклоненном вниз положении; 66 % велогонщиков отмечают болезненные симптомы в области шеи и плеч, а 95 % жалуются на болевые ощущения в области трапециевидных мышц (Weiss, 1985).
Рис. 29.5____________
Шлем велогонщика в разрезе
ГЛАВА 29. ТРАВМЫ В ВЕЛОСИПЕДНОМ СПОРТЕ
347
Главной причиной травм может быть несоответствие велосипеда (Burke, 1990е). Чтобы устранить эту проблему, следует чаще менять положение, приподнимать и поворачивать голову, носить более легкий шлем, выполнять упражнения на растягивание и силовой направленности.
Повреждения поясницы
Велосипедисты нередко испытывают боли в области поясницы. Для правильного и устойчивого положения тела во время езды на велосипеде работают мышцы спины, главным образом широчайшая мышца спины, мышца, выпрямляющая позвоночник, и наружные косые мышцы, а также трапециевидные (Burke, 1990а). Болевые ощущения в области поясницы обычно свидетельствуют о чрезмерных нагрузках на эти мышцы и несоответствии велосипеда.
Для снятия болевых ощущений в области поясничного отдела позвоночника используют упражнения на растягивание, а также для укрепления мышц живота и спины. Незначительные болевые ощущения во время езды на велосипеде можно устранить приподнявшись и потягиваясь.
Повреждения кисти
Другая часто встречающаяся проблема у велосипедистов — ощущение онемения кистей. Оно возникает у велосипедистов, выступающих на длинных дистанциях. Ощущение онемения возникает в мизинце и безымянном пальце и сопровождается постепенно усиливающейся слабостью внутренних мышц, что проявляется в ослаблении хвата (Smail, 1975) и обусловлено повреждением локтевого нерва (Noth et al., 1980; Frontera, 1983). Предполагают, что этиология связана со сдавливанием этого нерва в участке его прохождения через канал Гийона. Это нарушение обычно проходит спонтанно, хотя может продолжаться несколько месяцев. Диагноз может быть подтвержден результатами электродиагностических исследований. Хирургическое лечение применяется очень редко.
Превентивные меры включают коррекцию положения тела спортсмена. Слишком большой наклон вперед, при котором чрезмерная масса тела приходится на кисти рук, может вызвать сдавливание мягких тканей. Частое изменение положения кистей, использование перчаток с прокладкой, коррекция высоты руля также способствуют предупреждению этой проблемы (Burke, 1981).
Боли в области ягодиц
Наиболее типичной проблемой, с которой сталкивается большинство велосипедистов — болевые ощущения и дискомфорт в области ягодиц (Weiss, 1985). Седло велосипеда является причиной многих нарушений, включая узелковые утолщения (Vuong et al., 1988), ишемическую невропатию чувствительных нервов полового члена (Powell, 1982; Desai, Gingell, 1989), неврит наружных половых органов (Goodson, 1981), уретрит (O'Brien, 1981), безболезненную гематурию (LeRoy, 1972) и импотенцию (Solomon, Сарра, 1987). Эти нарушения обычно — следствие неправильного выбора седла, несоответствия велосипеда, неправильного положения
348
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Рис. 29.6_______________________________
Седла: вверху — "анатомическое" седло с прокладкой; внизу — гоночное
седла или плохой гигиены (Powell, 1982); 33 % велосипедистов, выступающих на длинных дистанциях, жаловались на болевые ощущения в области ягодиц (Weiss, 1985).
Подходящее седло — это седло, удобное для спортсмена и в то же время достаточно узкое, чтобы обеспечить скольжение бедер при движении ног вверх—вниз (рис. 29.6).
Положение седла, по мнению ученых, имеет отношение к компрессионной невропатии в области паха. Когда седло находится слишком сзади, его "нос" наклонен либо вверх, либо вниз или при слишком большой высоте седла большая часть силы приходится на промежность, вследствие чего происходит придавливание дорсальных артерий полового члена к лобковому симфизу (Bond, 1975), что приводит к ишемической невропатии и даже к вазогенной импотенции.
Неадекватная гигиена может стать причиной появления высыпаний, фурункулов и образования гранулем на промежности. Избежать этих проблем можно, используя шорты с замшевой или синтетической прокладкой, которая защищает область паха и впитывает влагу, вследствие чего кожа остается сухой и чистой.
Узелковые утолщения встречаются у профессиональных велогонщиков и сильнейших любителей. Они являются следствием повторяющейся микротравмы и могут быть источником серьезного нарушения функциональной способности, что в некоторых случаях может потребовать хирургического лечения (Vuong et al., 1988).
Повреждения коленных суставов
Вайс (Weiss, 1985) отмечал, что различные повреждения коленных суставов встречались у 21 % велогонщиков, выступающих на длинных дистанциях. Это вполне естественно, если определить возможные источники болевых ощущений в области коленных суставов.
Во-первых, необходимо правильно определить размер рамы и высоту седла, чтобы обеспечить оптимальное функционирование нижних конечностей (Burke, 1990д). Продольное положение седла должно обес
печить соответствующее расположение коленных суставов относительно педалей.
Во-вторых, большую роль играет техника. Рекомендуемый ритм составляет 80—100 вращений • мин-1. При подъеме на гору ритм может снижаться до 60 вращений • мин-1, однако на ровной дороге ритм, соответствующий менее 80 вращений • мин -1, свидетельствует о том, что велосипедист регулярно подвергает свои коленные суставы большим нагрузкам, что может привести к усталостной травме.
ГЛАВА 29. ТРАВМЫ В ВЕЛОСИПЕДНОМ СПОРТЕ
349
Рис. 29.7__________
Педали, слева направо: обычная педаль с зажимом для пальцев, три вида педалей без зажимов, обеспечивающих вращение, и педаль без зажима, не обеспечивающая вращения
В-третьих, не следует забывать о снаряжении. Стандартная длина коленчатого рычага 170 мм, однако может достигать 180 мм. Более длинный коленчатый рычаг обеспечивает лучший подъем при езде под гору за счет увеличения рычага (Hull, Gonzales, 1988). Однако увеличение длины коленчатого рычага также означает снижение ритма и увеличение сил, действующих на коленные суставы. В принципе, увеличение длины коленчатого рычага — одна из причин возникновения проблем в области коленных суставов профессиональных велогонщиков.
Следует также обратить внимание на то, что "неестественное" положение стоп на педалях может в значительной степени влиять на механику как коленных, так и тазобедренных суставов (Francis, 1986) и приводить к усталостным травмам, поэтому очень большую роль играет правильное положение зажимов. Системы педалей с вмонтированным вращением сводят к минимуму потребность в максимально точном расположении зажимов относительно оси вращения (рис. 29.7).
Холмс и др. (Holmes et al., 1990) классифицируют болевые ощущения в области коленных суставов у велосипедистов в зависимости от уровня мастерства и локализации патологии. Болевые ощущения в передней медиальной части коленных суставов обусловлены повторяющимися нагрузка
ми на коленные суставы, тогда как болевые ощущения в латеральной части являются результатом технических ошибок. У велогонщиков встречаются такие нарушения, как пателлофеморальный болевой синдром, синдром медиопателярной складки, тендинит подколенных сухожилий, тендинит сухожилия надколенника. Повреждения менисков и связок у велосипедистов (рис. 29.8) встречаются редко.
Консервативное лечение после корректировки положения велосипедиста на велосипеде является достаточно эффективным в случае усталост
Рис. 29.8_____________________________
Падения с велосипеда могут привести к серьезным повреждениям
350
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
ных повреждений коленных суставов. После постановки точного диагноза можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты, применять лечение теплом или холодом, а также соответствующую программу реабилитации.
Повреждения стоп и голеностопных суставов
Комплекс икроножная—камбаловидная мышцы функционирует как сгибатель коленных суставов и подошвенный сгибатель голеностопных суставов во время педалирования. ЭМГ показывает его активность на протяжении почти 2/3 вращения педали (Jorge, Hull, 1986). Это повторяющееся движение подвергает мышечно-сухожильную единицу чрезмерным нагрузкам, что нередко проявляется в виде тендинита ахиллова сухожилия. В этом случае необходимо проанализировать высоту сидения и положение стоп на педалях, а также отрегулировать ритм. Весьма эффективны различные консервативные методы: применение нестероидных противовоспалительных препаратов, выполнение упражнений на растягивание, использование различных физиотерапевтических процедур. В
Рис. 29.9_______________________________
Характерная особенность обуви велосипедиста — легкий верх и жесткая подошва
случае если симптомы не исчезают, это может свидетельствовать о микроразрывах сухожильной субстанции. Инъекций стероидов следует избегать.
Была создана специальная обувь, повышающая сообщение стопой усилия педалям (рис. 29.9). Обувь с жесткой подошвой обеспечивает жесткую платформу для сообщения стопой большего усилия педалям (Hull, Jorge, 1985). Обувь должна иметь жесткую подошву, защищающую стопу, а также адекватное вентилирование. Такая обувь позволяет предотвратить такие проблемы, как перегрев, возникновение болезненных ощущений и волдырей (Burke, 1990в).
Повреждения глаз
У велосипедистов нередко наблюдаются различные повреждения глаз, возникающие вследствие высушивания под действием ветра или попадания инородных тел. Для предупреждения этих проблем необходимо использовать солнцезащитные очки.
СРЕДСТВА, УСИЛИВАЮЩИЕ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ
Наибольшей проблемой в велосипедном спорте являются случаи смерти в результате применения средств, повышающих работоспособность. Для лечения анемии вследствие хронической почечной не
ГЛАВА 29. ТРАВМЫ В ВЕЛОСИПЕДНОМ СПОРТЕ
351
достаточности был разработан синтетический гормон эритропоэтин (Scott, 1990). Этот синтетический гормон стимулирует производство эритроцитов и тем самым увеличивает способность организма транспортировать кислород к тканям, увеличивая гематокрит. Эритропоэтин, а также допинг крови теоретически повышают работоспособность вследствие увеличения кис-лородтранспортной способности организма (Cowaet, 1989).
В последние годы применение эритропоэтина и допинга крови было связано с несколькими случаями смерти велогонщиков (Ramotar, 1990). Концентрация гематокрита более 55 % повышает риск нарушения кровообращения и быстрого свертывания крови, что может привести к флеботромбозу, инфаркту миокарда или инсульту. Влияние гормона ощущается спустя 5—10 дней после последней дозы. Физические нагрузки аэробной направленности приводят к дегидратации. Это может привести к повышению концентрации гематокрита более чем на 55 %, что, естественно, связано с риском смерти спортсмена.
Допинг крови предусматривает введение собственной крови за 1—4 дня до соревнований, чтобы усилить кровоснабжение тканей. В данном случае практически невозможно увеличить концентрацию гематокрита выше 60 %, однако в сочетании с эритропоэтином теоретически можно достичь концентрации до 80 %. Ни один из этих способов не поддается выявлению (Berglund et al., 1989).
ПОВЫШЕННАЯ ТЕМПЕРАТУРА ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ И ГИДРАТАЦИЯ
Организм человека превращает около 75 % энергии в тепло. Основным механизмом, предупреждающим перегревание, является потоотделение и испарение пота. Чтобы обеспечить процесс потоотделения, велосипедист должен потреблять адекватное количество жидкости.
Первые симптомы гипертермии — мышечные судороги, которые появляются сразу после физической нагрузки. В этом случае рекомендуется покой, массаж и потребление жидкости.
Тепловое истощение проявляется слабостью, головной болью и симптомами ЦНС. Отсутствие внимания к этим симптомам может привести к тепловому удару и смертельному исходу. При тепловом истощении пострадавшему дают как можно больше жидкости. В случае теплового удара требуется неотложная помощь.
ЛИТЕРАТУРА
Anderson, В. & Burke, E.R. (1990) Loosen up! Simple stretches for stiff cyclists. Bicycling 31, 130—133.
Berglund, B., Birgegard, G., Wilde, L. & Pihlstedt, P. (1989) Effects of blood transfusions on some hematological variables in endurance athletes. Med. Sci. Sports Exerc. 21(6), 637—642.
Bond, R.E (1975) Distance bicycling may cause ischemic neuropathy of the penis. Phys. Sportsmed. 3, 354—356.
Borysewicz, E. (1985) Bicycle Road Racing. Vitesse Press, Vermont.
Burke, E.R. (1981) Ulnar neuropathy in bicyclists. Phys. Sportsmed. 9(4), 53—56.
Burke, E.R. (1990a) Back: The overlooked cycling muscles. Bicycling 31(1), 84—85.
Burke, E.R. (1990c) Feet: How to pacify a pair of barking dogs. Bicycling 31(6), 84—86.
352
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Burke, E.R. (1990е) Knees: Your cycling future hinges on them. Bicycling 31(8), 72—73.
Coast, J.R., Cox, R.H. & Welch, H.G.(1986) Optimal pedalling rate in prolong bouts of cycle ergometry Med. Sci. Sports Exerc. 18(2), 225—230.
Cowart, V.S. (1989) Erythropoietin: A dangerous new form of blood doping? Phys. Sportsmed. 17(8), 114—118.
Desai, K.M. & Gingell, J.C. (1989) Hazards of long distance cycling. Br. Med J. 298, 1072—1073.
Dickson Jr, T.B. (1985) Preventing overuse cycling injuries Phys. Sports Med. 13(10), 116—123.
Ericson, M.B.. & Nisell, R. (1986) Tibiofemoral joint forces during ergometer cycling. Am. J. Sports Med. 14, 285—290.
Faria, I., Sjajaard, G. & Bonde-Petersen, F. (1982) Oxygen cost during different pedalling speeds for constant power output. J. Sports Med. 22, 295—299.
Francis, P.R. (1986) Injury prevention for cyclists: A biomechanical approach. In E.R. Burke (ed) Science of Cycling, pp. 145—184. Human Kinetics, Illinois.
Frontera, W.R. (1983) Case report. Cyclist's palsy: clinical and electrodiagnostic findings. Br. J. Sports Med. 17(2), 91—94.
Goodson, J.D. (1981) Pudendal neuritis from hiking. N. Engl. J. Med. 304, 365.
Holmes, J.C., Pruit, A.L. & Whalen, N.J. (1990) Knee pam in cyclists. In Abstracts of the American Orthopaedic Society for Sports Medicine, pp. 12—13. Sun Valley, Idaho.
Hull, ML & Gonzalez, H. (1988) Bivariate optimization of pedalling rate and crank arm length in cycling. J. Biomech. 21(10), 839—849.
Hull, M.L. & Jorge, M. (1985) A method for biomechanical analysis of bicycle pedalling. J. Biomech. 18(9), 631—644.
Jorge, M. & Hull, M.L. (1986) Analysis of EMG measurements during bicycle pedalling. J. Biomech. 19, 683—694.
LeRoy, J.B. (1972) Banana-seat hematuria. N. Engl. J. Med. 287(6), 311.
Mayer, P.H. (1985) Part 2: How to choose, adjust, and use a bicycle properly: Helping your patient's avoid bicycling injuries. J. Musculoskeletal Med. 2(6), 31—38.
Noth, J., Dietz, V. & Mauritz, K.H. (1980) Cyclist's palsy: neurological and EMG study in four cases with distal ulnar lesions. J. Neurol. Sci. 47, 111—116.
O'Brien, K.P. (1981) Sports urology: the vicious cycle. N. Engl. J. Med. 304, 1367—1368.
Powell, B. (1986) Medical aspects of racing. In E.R. Burke (ed) Science of Cycling, pp. 185—202. Human Kinetics, Illinois.
Ramotar, J.E. (1990) Cyclists’ deaths linked to erythropoietin? Phys. Sportsmed. 18(8), 48—49.
Scott, W.C. (1990) The abuse of erythropoietin to enhance athletic performance. JAMA 264, 160.
Smail, D.F. (1975) Handlebar palsy. N. Engl. J. Med. 292, 322.
Solomon, S. & Сарра, K.G. (1987) Impotence and bicycling: a seldom reported connection. Postgrad. Med. 81(1), 99—102.
Vuong, PM, Camuzard, P. & Schoonaert, M.-F. (1988) Perineal nodular indurations ('accessory testicles') in cyclists: Fine needle aspiration cytologic and pathologic findings in two cases. Acta Cytol. 32(1), 86—90.
Waters, E.A. (1986) Should pedal cyclists wear helmets? A comparison of head injuries sustained by pedal cyclists and motorcyclists in road traffic accidents. Injury 17, 372—375.
Weiss, B.D. (1985) Non-traumatic injuries in amateur long distance bicyclists. Am. J. Sports Med. 13(3), 187—192.
ГЛАВА 30
Повреждения в гимнастике
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТРАВМ
Для гимнастов характерны как острые, так и хронические, или усталостные повреждения. Примерно 2/3 травм являются острыми (Snook, 1979; Weiker, 1989). Гимнастические повреждения можно
разделить на такие категории: переломы, растяжения связок, растяжения
мышц и ушибы. Результаты большинства исследований показывают, что наиболее часто встречаются растяжения. Вместе с тем некоторые исследователи считают наиболее распространенными травмами у гимнастов переломы запястья, пальцев рук и ног (Sands, 1981; Lindner, Caine, 1989). Травмы верхних конечностей составляют около 25—30 %, повреждения туловища и позвоночника — 15—20 %, травмы нижних конечностей — около 50—65 % (Snook, 1979; McAuley, et al., 1987).
Чаще всего повреждаются нижние конечности (рис. 30.1). Наибольшее количество повреждений приходится, как и во всех видах спорта, на голеностопный сустав. Наиболее серьезным повреждениям подвергаются коленные суставы. Что касается верхних конечностей, то чаще травмируются плечевые, локтевые и запястные суставы (Snook, 1979; McAuley et al., 1987; Pettrone, Ric-ciardelli, 1987).
Рис. 30.1_______________________________
Для гимнастов характерны травмы нижних конечностей
Факторы риска
К факторам риска в гимнастике относятся продолжительность и частота тренировочных занятий, которые приводят к повторяющимся нагрузкам на организм спортсменов. Чаще всего острые и хронические повреждения возникают при выполнении вольных упражнений, а также соскоков или приземлений после выполнения упражнений на брев-
2-315
23
354
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
не, брусьях, кольцах, коне и опорных прыжков.
Кроме продолжительности и частоты тренировочных занятий, уровень соревнований также играет определенную роль в возникновении повреждений, т.е. вероятность повреждений возрастает по мере увеличения трудности гимнастических соревнований, при продвижении спортсмена к вершинам спортивного мастерства. По мере повышения уровня мастерства спортсмена продолжительность тренировочных занятий увеличивается, и следовательно, возрастает вероятность получения травм. На это указывали Гаррик и Рекуа (Garrick, Ragua, 1980), отмечавшие, что 95 % повреждений возникают во время тренировочных занятий. В этой связи большую роль в предупреждении травм может и должен сыграть тренер.
Наиболее опасным видом являются вольные упражнения. Различные сложные маневры (скручивания, изгибы, повороты и др.) во время выполнения вольных упражнений — одна из наиболее типичных причин травм, особенно коленных и голеностопных суставов. Другой распространенный механизм повреждений связан с выполнением соскока с брусьев, бревен и колец.
Другим фактором риска, по всей видимости, являются антропометрические характеристики отдельных гимнастов. Стил и Уайт (Steele, White, 1986) установили, что тесты гибкости могут применяться для выявления гимнасток с наибольшим риском повреждений.
Еще одним фактором риска являются периоды быстрого развития, которые могут привести к изменению мышечной функции без адекватной подготовки с точки зрения необходимого уровня силы для компенсации. Гимнасты достигают наивысшего уровня спортивного мастерства в период полового созревания, особенно на гимнасток влияют периоды быстрого роста в тот момент, когда они пытаются достичь вершин спортивного мастерства.
Следует также отметить, что за последние 25 лет существенно увеличилась степень трудности гимнастических упражнений, что привело к увеличению степени риска и частоты возникновения травм.
Еще одним важным источником повреждений является потеря концентрации внимания. Многие травмы возникают при выполнении основных элементов или элементов невысокой степени трудности.
Возвращение на спортивную площадку до достижения полной реабилитации после заболевания или травмы также приводит к повторным травмам. Особенно высок процент повторных травм у гимнасток. Здесь во многом ответственность ложится на тренеров, которые нередко торопят гимнасток поскорее приступить к занятиям (Caihne et al., 1989; Pettrone, Ric-ciardelli, 1987).
Профилактика повреждений
Профилактика повреждений должна быть основана на соответствующей организации тренировочных занятий и сокращении их продолжительности. Молодые спортсмены должны акцентировать внимание на укреплении групп мышц, которые играют наиболее важную роль в выполнении того или иного упражнения. В частности, следует больше внимания уделять укреплению четырехглавых мышц, подколенных, икроножных мышц и мышц туловища.
ГЛАВА 30. ПОВРЕЖДЕНИЯ В ГИМНАСТИКЕ
355
УЧАСТКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Повреждения осевого скелета
Основными повреждениями осевого скелета являются ушибы или растяжения мышц, которые могут быть достаточно серьезными.
Иногда встречаются повреждения шейного отдела позвоночника. Часто они возникают при падении с перекладины, когда гимнаст не успевает ухватиться за перекладину и падает непосредственно на голову.
Большинство повреждений шейного отдела позвоночника не являются переломами, а повреждаются мягкие ткани. Для лечения используют специальный корсет, фиксирующий шейные позвонки, ограничивают уровень активности, прикладывают лед.
В некоторых случаях наблюдали перелом первого ребра (Holden, Jackson, 1985). Такой перелом происходит вдоль заднелатеральной части ребра. Все спортсмены, имеющие это повреждение, хорошо реагировали на консервативные методы лечения. В то же время в некоторых случаях может потребоваться частичная резекция ребра (Proffer et al., 1991).
Грудной отдел позвоночника является одной из причин болевых ощущений у гимнастов и гимнасток. У 75 % спортсменов была выявлена дегенерация дисков. Более высокая степень риска развития аномалий в области грудино-поясничного отдела позвоночника характерна для сильнейших гимнастов (Sward et al., 1991).
Особый интерес заслуживает поясничный отдел позвоночника. Гимнасты испытывают болевые ощущения в области поясницы, как и обычные люди. Вместе с тем гибкость и сила их брюшных мышц должны защищать их от этих проблем. Как отмечали Джексон и др. (Jackson et aL, 1976), распространенность спондилолистеза среди гимнасток в 4 раза выше, чем среди обычных людей. По мнению ученых, это обусловлено повторяющимся воздействием ударных сил и чрезмерным разгибанием поясничного отдела позвоночника. Более частые проблемы с поясничным отделом позвоночника у гимнасток по сравнению с спортсменами, занимающимися другими видами спорта, по всей видимости, связаны с продолжительностью тренировочных занятий и возрастом спортсменок.
Перевороты назад и чрезмерное выпрямление поясничного отдела позвоночника, выполняемые на протяжении многих лет, очевидно, приводят к повышенному риску развития спондилолитической стрессовой реакции (Hall, 1986).
Для выявления различных проблем с позвоночником применяют компьютерную томографию и метод магнитно-ядерного резонанса.
Признаками такого нарушения является боль при чрезмерном выпрямлении, тугоподвижности сухожилий подколенных мышц и локализованные болезненные ощущения. Для лечения используют специальный корсет, фиксирующий грудино-поясничные позвонки, а через 3 месяца повторяют обследование (сканы). Кроме того, выполняют упражнения на растягивание сухожилий подколенных мышц, а также упражнения для укрепления мышц живота. Осуществляется постепенное возвращение к занятиям гимнастикой, сначала с ограниченным чрезмерным разгибанием (Ciullo, Jackson, 1985).
Другой патологией позвоночника является спондилолистез, т.е. выступание вперед тела позвонка на уровне грудино-поясничного соединения.
356
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Спортсмен испытывает боль, которая усиливается при сгибании. Во время физического обследования иногда выявляют костный горб. Лечение основано на применении специального приспособления для вытяжения (Weiker, 1989).
Повреждения верхних конечностей
У гимнастов также часто встречаются повреждения верхних конечностей. Это объясняется характером активности, когда на суставы верхних конечностей действуют значительные по величине силы, хотя для гимнастов характерна чрезмерная подвижность локтевых и плечевых суставов.
Повреждения плечевых суставов. Острая и хроническая нестабильность плечевых суставов — типичное явление у гимнастов. Хронические рецидивирующие подвывихи плечевого сустава встречаются очень часто и связаны не только с самой активностью, но и с процессом естественного отбора, где главное внимание уделяется повышенному уровню гибкости. Спортсмены обычно отмечают ощущение "выскакивания" сустава, жалуются на резкую боль, слабость и тяжесть в конечности. Консервативное лечение, как правило, дает хорошие результаты. Следует также акцентировать внимание на укреплении мышц плечевого пояса, особенно внутренних и наружных вращателей. Если рецидивирующие подвывихи встречаются очень часто, то рецидивирующие вывихи — довольно редкое явление (McAuley et al., 1987; Weiker, 1989).
Повреждения локтевых суставов. Распространены как острые, так и хронические повреждения локтевых суставов. Локтевые суставы нередко подвергаются осевым нагрузкам вследствие выполнения упражнений, во время которых масса тела приходится на эти суставы. Это, например, опорный прыжок или упражнения на бревне. Наибольший процент составляют переломы и вывихи. Лечение предусматривает немедленную репозицию с ранним защитным движением. Если спортсмен не способен восстановить полную амплитуду движений, ему будет очень непросто вернуться к выступлениям на том уровне, на котором он выступал. Пассивных движений следует избегать, тогда как активные движения крайне необходимы для полного восстановления функций (McAuley et al., 1987).
Остеохондральные повреждения головки лучевой кости встречаются у пациентов с несформировавшимся скелетом. Эти повреждения обусловлены воздействием массы тела на головку лучевой кости во время выполнения прыжковых упражнений. Обычно возникают жалобы на болевые ощущения. Рентген, как правило, показывает повреждение головки лучевой кости. Для устранения нарушения рекомендуют артроскопию и хирургическое вмешательство. Необходимо также тщательно следить за повторным появлением симптомов, поскольку это нарушение может привести к дегенерации латерального компартмента локтевого сустава (Lindner, Caire, 1989).
Повреждения запястных суставов. Встречаются случаи переломов запястья или предплечья вследствие использования штыревого хвата. Использование этого приспособления увеличивает силу хвата и таким образом позволяет выполнять более сложные элементы. Существенно увеличивается скорость выполнения различных элементов. Вместе с тем возникает риск "запирания" на перекладине. В случае "запирания" кисти на перекла
ГЛАВА 30. ПОВРЕЖДЕНИЯ В ГИМНАСТИКЕ
357
дине движение продолжается по инерции, что может привести к перелому запястья или предплечья, поэтому следует обращать внимание на содержа* ние оснащения в должном состоянии, а также на правильное использова* ние штыревого хвата.
Запястный сустав также подвержен усталостным нарушениям, включая стрессовые реакции дистальной части лучевой кости и локтевого эпифиза, усталостные переломы ладьевидной кости и аваскулярный некроз головчатой кости, приобретенную деформацию Малелунга и хондромаляцию запястья. Отмечаются также различные воспаления мягких тканей, включая разрывы треугольного фиброхряща, хроническую нестабильность запястья (Dobyns, Gabel, 1990).
У молодых гимнасток нередко встречаются повреждения лучевой пластинки роста вследствие выполнения вольных упражнений и упражнений на брусьях.
Прекращение активности, вызывающей практически все эти хронические нарушения, является ключом к устранению возникшей проблемы. Могут также применяться нестероидные противовоспалительные препараты, а также упражнения, укрепляющие сгибатели предплечья (Carter et al., 1988; Ruggles et al., 1991).
Повреждения кистей и пальцев. Эти повреждения являются результатом воздействия массы тела на эти части тела. Следует отметить нарушение, характерное только для гимнастов (Lindner, Caine, 1989). Хроническое трение вследствие длительных занятий на различных снарядах приводит к уплотнениям (мозолям) на ладонях, которые могут лопаться, поэтому руки должны быть чистыми. Кроме того, следует использовать достаточное количество магнезии.
Повреждения нижних конечностей
Повреждения коленных суставов. На боли или повреждения коленных суставов жалуются 14—24 % гимнастов. Этот сустав чаще всего подвергается достаточно серьезным повреждениям, таким, как растяжение связок, перелом эпифиза, вывих надколенника или подвывих, хондральный перелом, острый или хронический тендинит, растяжения мышечно-сухожильной единицы (Donati et al., 1986; McAuley et al., 1987).
Повреждения крестообразной связки, а также нестабильность связок обусловлены травмами, возникающими во время выполнения соскока. Если гимнаст намерен вернуться в гимнастику, необходимо хирургическое восстановление. В большинстве случаев своевременное хирургическое восстановление позволяет спортсменам возвратиться на спортивную площадку.
Нестабильность надколенника также весьма типичная проблема для гимнастов, возникающая вследствие воздействия вальгусных сил, а также сил наружного вращения во время выполнения опорных прыжков, вольных упражнений и соскоков. Для устранения этих проблем используют специальный фиксатор для надколенника, противовоспалительные препараты, а также программу специальных упражнений.
Могут иметь место различные проблемы усталостного характера, такие, как тендинит четырехглавых мышц, бурсит "гусиной лапки", тендинит надколенника. Нередко встречаются растяжения сухожилий подколенных и четырехглавых мышц. Все эти нарушения в определенной мере обуслов
358
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА..
лены недостаточной гибкостью, повторяющимися нагрузками, интенсивностью, частотой и продолжительностью тренировочных занятий. Для лечения большинства из них применяют нестероидные противовоспалительные препараты и различные физиотерапевтические процедуры, а также упражнения на растягивание и упражнения силовой направленности (McAuley et al., 1987).
Повреждения нижней части ног. Нередко встречаются переломы ноги и стопы. Чаще всего это касается гимнасток. Обычно переломы происходят в дистальной части малоберцовой кости, средней трети большеберцовой кости и в плюсневых костях. Для точного диагноза целесообразно применять сканирование. Лучшим методом лечения является покой и изменение уровня активности.
Повреждения голеностопных суставов. Растяжения голеностопных суставов у гимнастов встречаются реже, чем у обычных людей. Лечение предусматривает покой, прикладывание льда, наложение тугой повязки для снятия отечности и болевых ощущений. Нередко применяют бинтование и различные фиксирующие приспособления.
Осложнением при этом является рецидивирующий подвывих малоберцовых сухожилий. Это нарушение, как правило, само по себе не проходит, обычно требуется хирургическое восстановление удерживателя малоберцовых мышц, а также углубление малоберцовой борозды позади латеральной части лодыжки. Это повреждение может возникать при приземлении, ког
да медиальная передняя часть стопы оказывается на краю мата, а пятка утрачивает равновесие. Это приводит к супинации и изгибу назад, что обусловливает нагрузку вдоль удерживателя малоберцового сухожилия. При остром вывихе может потребоваться наложение гипсовой повязки. Последующие эпизоды смещения малоберцового сухожилия указывают на необходимость реконструкции удерживателя (Grana, 1990).
4 Повреждения стоп. Повреждения стоп довольно часто встречаются у сильнейших гимнастов и включают переломы, ушибы пяты и воспаления подошвенной фасции. Нередко возникают дерматологические проблемы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Занятия гимнастикой связаны со многими острыми и хроническими повреждениями. Количество травм возрастает по мере увеличения частоты, продолжительности и интенсивности тренировочных занятий, а также сложности соревнований. Очень большое значение имеет раннее выявление этих повреждений.
ЛИТЕРАТУРА
Caine, D., Cochrane, В., Caine, С. & Zemper, Е. (1989) An epidemiologic investigation of injuries affecting young competitive female gymnasts. Am. J. Sports Med. 17(6), 811—820.
Carter, S.R., Aldridge, M.J., Fitzgerald, R. & Davies, A.M. (1988) Stress changes of the wrist in adolescent gymnasts. Br. J. Radiol. 61, 109—112.
Ciullo, J.V. & Jackson, D.W. (1985) Pars interarticularis stress reaction, spondylolysis, and spondylolis-thesis in gymnasts. Clin. Sports Med. 4(1), 95—110.
Dobyns, J.H. & Gabel, G.T. (1990) Gymnast’s wrist. Hand Clin. 6(3), 493—505.
ГЛАВА 30. ПОВРЕЖДЕНИЯ В ГИМНАСТИКЕ
359
Donati, R.B., Сох, S., Echo, B.S. & Powell, С.Е. (1986) Bilateral simultaneous patellar tendon rupture in a female collegiate gymnast. A case report. Am. J. Sports Med. 14(3), 237—239.
Garrick, J.G. & Requa, R.K. (1980) Epidemiology of women's gymnastics injuries. Am. J. Sports Med. 8, 261—264.
Grana, W.A. (1990) Chronic pain after ankle sprain. J. Musculoskeletal Med. 7(6), 35—49. Hage, P. (1982) Trampolines: an 'attractive nuisance'. Phys. Sports Med. 10(12), 118—122. Hall, S.J. (1986) Mechanical contribution to lumbar stress injuries in female gymnasts. Med. Sci. Sports Exerc. 18, 599—602.
Holden, D.L. & Jackson, D.W. (1985) Stress fracture of the ribs in female rowers. Am. J. Sports Med. 13, 342—348.
Jackson, D.W., Wiltse, L.L. & Cirincione, R.J. (1976) Spondylolysis in the female gymnast. Clin. Orthop. 117, 68—73.
Lindner, K.J. & Caine, D.J. (1989) Injury patterns of female competitive club gymnasts. Can. J. Sport Sci. 15(4), 254—261.
McAuley, E., Hudash, G., Shields, K. et al. (1987) Injuries in women's gymnastics. Am. J. Sports Med. 15(6), 124—131.
Pettrone, F.A. & Ricciardelli, E. (1987) Gymnastic injuries: the Virginia experience 1982—1983. Am. J. Sports Med. 15(1), 59—62.
Proffer, D.S., Patton, J.J. & Jackson, D.W. (1991) Nonunion of a first rib fracture in a gymnast. Am. J. Sports Med. 19(2), 198—201.
Ruggles, D.L., Peterson, H.A. & Scott, S.G. (1991) Radial growth plate injury in a female gymnast. Am. Coll. Sports Med. 23(4), 393—396.
Sands, W. (1981) Competition injury study: a preliminary report on female gymnasts. US Gymnasts Fed. Technical J. 7, 114—118.
Snook, G.A. (1979) Injuries in women's gymnastics: a 5-year study. Am. J. Sports Med. 7, 242—244.
Steele, V.A. & White, J.A. (1986) Injury prediction in female gymnasts [Abstract]. Br. J. Sports Med. 20, 31—33.
Sward, L., Hellstron, M., Jacobsson, B., Nyman, R. & Peterson, L. (1991) Disc degeneration and associated abnormalities of the spine in elite gymnasts. Spine 16(4), 437—443.
Torg, J.S. & Das, M. (1985) Trampoline and mini-trampoline injuries to the cervical spine. Clin. Sports Med. 4(1), 45—60.
Weiker, G.G. (1989) Musculoskeletal problems and the gymnast. Adv. Sports Med. Fitness 2, 177—200.
ГЛАВА 31
Травмы в тяжелой атлетике
Тяжелая атлетика имеет давние традиции. Из греческой и египетской мифологии мы знаем, что тяжелая атлетика рассматривалась как важный метод тренировки тела и увеличения мышечной силы.
ОЛИМПИЙСКАЯ ТЯЖЕЛАЯ АТЛЕТИКА
Олимпийская тяжелая атлетика имеет 10 весовых категорий. Соревнования проводятся в так называемом олимпийском двоеборье, которое включает рывок и толчок. После Мюнхенской Олимпиады 1972 г., по настоятельным требованиям врачей, из программы соревнований тяжелоатлетов был исключен третий вид — жим.
Рывок
В рывке штангу поднимают без паузы в движении при широко расставленных руках (рис. 31.1). Существует различие между техникой приседания и техникой толкания, последняя сегодня практически не используется. При технике приседания обязательное удержание веса на вытянутых руках над головой достигается в
Рис. 31.1__________________________
Техника выполнения рывка
Рис. 31.2_______________________________________
Техника приседания
ГЛАВА 31. ТРАВМЫ В ТЯЖЕЛОЙ АТЛЕТИКЕ
361
результате приседания штангиста в тот момент, когда штанга оказывается на уровне груди (рис. 31.2). Что касается редко применяемой техники толкания, то штангист достигает полного поднятия веса путем выполнения толчка с последующим переносом штанги в верхнее положение (рис. 31.3).
Толчок
При выполнении толчка штанга удерживается приблизительно на ширине плеч, доводится до уровня груди одним движением и удерживается в этом положении. Это достигается как с помощью техники приседания, так и техники толкания. Чтобы переместить штангу в верхнее положение, ногу сгибают в коленном суставе, что позволяет достичь необходимого количества движения ддя завершения подъема штанги.
Рис. 31.3_______________________________
Техника толкания
БОДИБИЛДИНГ
Цель тренировочных занятий спортсменов, занимающихся бодибилдингом, — развитие мышц с помощью оптимально сбалансированной программы в точном соответствии с пропорциями тела (рис. 31.4). Тренировочные занятия, как правило, проводятся с использованием различных отягощений и тренажерных устройств.
ПАУЭРЛИФТИНГ
Цель спортсмена, занимающегося пауэрлифтингом, подобна цели тяжелоатлета и направлена на поднимание максимального веса. Соревнования проводятся в трех видах:
1.	Поднимание из приседа (рис. 31.5).
2.	Подъем тягой (рис. 31.6).
3.	Жим лежа на скамье (рис. 31.7).
Рис. 31.4______________________________
Тренировки спортсменов, занимающихся бодибилдингом, направлены на точное соответствие пропорциям тела
362
ЧАСТЬ ВТОРАЯ ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Рис. 31.7__________________________
Жим лежа на скамье
Рис. 31.5_____________
Поднимание веса в положении сидя
Рис. 31.6_____________
Подъем тягой
МЕТОДОЛОГИЯ ТРЕНИРОВКИ
Специфическая методология тренировок в этих трех видах спорта существенно отличается, что влияет на структуру повреждений спортсменов. В то время как в бодибилдинге и пауэрлифтинге спортсмены отдают предпочтение методам максимального расходования энергии при высокой интенсивности и небольшом количестве повторений, большинство тяжелоатлетов поднимают субмаксимальный вес, выполняя большое число повторений. Кроме того, спортсмены, занимающиеся бодибилдингом и пауэрлифтингом, применяют специальные методы, направленные на достижение полного мышечного истощения и, следовательно, на максимальное мышечное развитие. Для достижения этой цели они выполняют следующие упражнения, которые приводятся по мере их значимости:
1.	Форсированные повторения. После завершения цикла выполняются 2—3 повторения при помощи партнера.
2.	"Сжигание". Обычно выполняется 6 повторений до полного изнеможения мышц. В этот момент возникает типичная жгучая мышечная боль. Затем выполняется еще 2—4 повторения.
3.	Суперциклы. Это двойные циклы, которые выполняются один за другим без паузы.
4.	Повторение после вызванного утомления. Во время выполнения этого упражнения сначала работает группа мышц антагонистов-агонистов, а затем выполняются основные упражнения для обеих групп мышц.
5.	Отрицательные повторения. После завершения цикла выполняются еще 2—3 повторения, чтобы перенести все в исходное положение.
6.	"Читинг" повторения. Выполняются повторения до изнеможения, затем, чтобы завершить движение, оказывается помощь со стороны других мышечных групп. В результате физиологических нагрузок и неправильной техники поднимания, особенно во время выполнения последнего упражнения, происходит большинство повреждений. Следует также отметить, что эти упражнения играют весьма незначительную роль в тренировочном процессе (Goertzen et al., 1989).
ГЛАВА 31. ТРАВМЫ В ТЯЖЕЛОЙ АТЛЕТИКЕ
363
СПЕКТР ПОВРЕЖДЕНИЙ
Сегодня риск травм в олимпийской тяжелой атлетике существенно снизился благодаря применению современных систем тренировки в сочетании с адекватным техническим инструктированием. Наблюдаемые повреждения являются, главным образом, следствием имеющихся усталостных повреждений. Острые повреждения, возникающие во время соревновательной или тренировочной деятельности, как правило, являются следствием неправильной техники, недостаточной подготовки мышц перед тренировкой или неадекватной разминкой.
Повреждения позвоночника
Позвоночник и коленные суставы представляют собой участки тела, которые у тяжелоатлетов чаще всего подвергаются повреждениям. По данным Котани (Kotani et al., 1971), более 95% тяжелоатлетов жалуются на боли в поясничном отделе позвоночника: из них у 31 % выявили спондилёз/спондилолистез, а у 18 % — осевое отклонение позвоночника. Росси (Rossi, 1978), Кулунд (Kulund, 1978) наблюдали спондилёз у 30% тяжелоатлетов и спортсменов, занимающихся пауэрлифтингом. Гоертзен и др. (Goertzen et al., 1989) наблюдали спондилёз/спондилолистез у 4,6% из 358 спортсменов, занимающихся бодибилдингом, которые в среднем проводили 4,5 тренировочных занятия в неделю на протяжении более 3 лет. По мнению ученых, это было связано с тем, что спортсмены, занимающиеся бодибилдингом, не практикуют выполнение жима или поперечного поднимания веса.
Туш и Ульрих (Tush, Ulrich, 1974) продемонстрировали важность правильной техники поднимания веса. Во время экспериментов, включавших сдавливание сегментов позвоночника при осевой нагрузке 1000 кгс, они не смогли вызвать повреждение позвонковых дисков. Они установили, что прочность позвонковой ткани составляет примерно 1500 кгс. Совершенно иная биомеханическая ситуация возникает, когда позвоночник находится в движении. При наклоне тел позвонков относительно друг друга возникает тангенциальное растяжение на выпуклой стороне межпозвонковых дисков, которое может превысить уровень их осевой нагрузки более чем в 8 раз (Nachemson, 1960, 1965). Гранхед и Морелли (Granhed, Morelli, 1988) вычислили, что максимальная нагрузка на нижний поясничный сегмент может достигать 30 кН. Тем не менее выпадения межпозвонковых дисков у тяжелоатлетов встречаются крайне редко.
Ярош и Цех (Jaros, Cech, 1965) исследовали тяжелоатлетов международного класса, которые занимались тяжелой атлетикой не менее 8 лет, поднимая еженедельно вес, равный не менее 10 тыс. кгс. Проведенные ими радиологические исследования не показали увеличения дегенеративных изменений в позвоночнике тяжелоатлетов по сравнению с обычными людьми. С другой стороны, в исследовании бывших тяжелоатлетов старше 50 лет Гранхед и Морелли (1988) выявили снижение межпозвонкового пространства в нижнем поясничном сегменте у 62 % из них.
Краль (Krahl, 1975) выяснил, что дегенеративные повреждения дисков, спондилолиз и остеохондроз у тяжелоатлетов высокого уровня встречаются сравнительно редко. Частично это обусловлено процессом естественного отбора среди спортсменов высокого класса. В определенные периоды
364	ЧАСТЬ ВТОРАЯ ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА.
тренировочного цикла они ежедневно должны поднимать 70—90 т. Подобные огромные нагрузки можно выдерживать только при использовании правильной техники.
Тяжелоатлеты именно поэтому постоянно стараются равномерно распределить вес, растягивая позвоночник. Из положения сидя вес поднимают только с помощью незначительного наклона вперед. При удержании веса перед собой вектор силы дополнительного веса во время выполнения всего упражнения оказывается намного ближе к точке вращения позвоночника у L5-S1, вследствие чего результирующий момент вращения в этом сегменте оказывается существенно пониженным, чем при удерживании штанги за головой.
По сравнению с представителями других видов спорта у многих тяжелоатлетов наблюдается ограниченное дорсальное выпрямление верхней части голеностопного сустава. В этих случаях сильное сгибание коленных суставов с физиологическим положением позвоночника оказывается возможным либо при отрыве пятки от поверхности, что ведет к неустойчивому положению стоп, либо когда стопы плотно прижаты к поверхности, а туловище несколько больше наклонено вперед. Это предполагает более сильное сгибание ног в тазобедренных суставах и таким образом вызывает лордоз поясничного отдела позвоночника. В любом случае вращающий момент существенно увеличивается в участке пояснично-крестцового сочленения ввиду выпрямления плеча рычага. С одной стороны, лордоз оказывает патогенное воздействие на отдельные части поврежденных сегментов позвоночника из-за значительных нагрузок. С другой стороны, увеличенный лордоз поясничного отдела позвоночника обусловливает повышенное скольжение небольших сочленений позвоночника и нередко приводит к возникновению суставных синдромов с псевдорадикулярной симптоматологией.
Повреждения коленных суставов
Болевой синдром надколенника
В тяжелой атлетике коленный сустав представляет собой невралгическую точку постуральной и скелетно-мышечной системы с точки зрения усталостных повреждений. Боли в феморопателлярном суставе, особенно при отсутствии хондромаляции надколенника, чаще всего возникают в результате огромных нагрузок. Кроме врожденных отклонений, таких, как дисплазия надколенника и неправильное осевое расположение, причиной этого может быть частое выполнение сильных сгибаний коленных суставов в сочетании с дополнительной нагрузкой, обусловленной весом штанги.
Франкель и Хэнг (Frankel, Hang, 1975), изучая патогенез этого типичного повреждения усталостного характера, установили, что при сгибании коленных суставов более чем на 40°, силы, воздействующие на надколеннобедренный сустав, чрезмерно возрастают.
"Колено прыгуна"
Это нарушение можно также рассматривать как выражение несоответствия между нагрузкой и удельной вязкостью ткани. Подразумевается тендопатия инсерции мускулатуры, разгибающей коленный
ГЛАВА 31. -ТРАВМЫ В ТЯЖЕЛОЙ АТЛЕТИКЕ
365
сустав, которая возникает у тяжелоатлетов и спортсменов, занимающихся пауэрлифтингом, у верхнего или нижнего полюса надколенника. Главной причиной является, по всей видимости, сильное сгибание ног в коленных суставах.
Повреждения менисков
Повреждения менисков иногда встречаются у тяжелоатлетов в основном вследствие неправильной техники. Обычно это происходит во время принятия положения сидя, когда возникает вальгусная нагрузка с вращением коленного сустава вследствие неправильной техники.
Повреждения плечевых суставов
Максимальная степень повреждений верхних конечностей, в частности плечевых и локтевых суставов, характерна для спортсменов, занимающихся пауэрлифтингом и бодибилдингом.
Что касается тяжелоатлетов, то у них наблюдается тендопатия сухожилия двуглавой мышцы и тендопатия надостного сухожилия, которая часто возникает вследствие удержания штанги слишком далеко за головой, т.е. вес оказывается смещенным за ось тела. Отмечаются также воспаления субакромиальной сумки и артроз акромиально-ключичного или плечевого сустава.
Повреждения локтевых суставов
Локтевой эпикондилит плечевой кости также обычно связан с неправильной техникой выполнения упражнений. Часто это наблюдается при неудачной попытке взять вес, когда штанга соскальзывает слишком далеко позади от оси тела. Усталостные реакции разгибателей предплечья приводят к жалобам на дискомфорт в области латерального надмыщелка плечевой кости.
Повреждения кистей
Повреждения и усталостные реакции в области кисти наблюдаются, прежде всего, во время тренировок с произвольным весом. Повреждения суставного диска могут возникнуть при чрезмерном растяжении и при одновременном* действии продольной силы или чрезмерном выпрямлении в сочетании с дополнительной пронацией (O'Donoghue, 1984).
Хроническое чрезмерное выпрямление запястного сустава и повторяющиеся изнурительные мышечные сокращения, особенно при перемещении штанги, приводят к стенозирующему тендовагиниту де Кервена. Другими усталостными реакциями, нередко наблюдаемыми у тяжелоатлетов, являются тендинит сухожилия локтевого сгибателя кисти и сухожилий сгибателей пальцев. Боли в локтевой части запястья у участка инсерции в коллатеральные связки указывают на локтевой стилоидит.
Значительные растягивающие эффекты локтевых сгибателей кисти, обусловленные повторяющимися сильными сгибающими движениями в запястных суставах или пассивным натяжением, вызванным экстремальным дорсальным сгибанием кисти, увеличивают давление в пястно-фаланговых суставах. Это может привести к повреждению хрящей и, следовательно, к
366	ЧАСТЬ ВТОРАЯ ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
артрозу суставов, сопровождаемому значительной болью в гипотенаре во время сильных сгибаний запястного сустава. Результирующее ослабление силы хвата существенно влияет на качество выступления.
Наиболее часто встречающейся причиной запястного синдрома является теносиновит, возникающий вследствие хронической деформации сухожилия сгибателя и повторяющихся травм оболочек сухожилий. Чрезмерная нагрузка вначале вызывает отек паратенона. Вследствие пролиферации и образования рубца это может привести к постоянному сдавлению срединного нерва в запястном канале и возникновению типичных симптомов.
Денглис и Билос (Dangles, Bilos, 1980) описали сжатие локтевого нерва при атрофии гипотенара вследствие гипертрофии трехглавой мышцы, обусловленной тренировками. Следует также отметить случаи образования волдырей и мозолей, особенно на ладони.
Повреждения мышц
У тяжелоатлетов чаще всего повреждаются мышцы туловища, длинные мышцы, выпрямляющие спину, а также мышцы плечевого пояса (Klein et al., 1979). Часто травмируются также участки начала и ин-серции двуглавых мышц плеча, передняя зубчатая и ромбовидные мышцы. Стениш и Лэмб (Stanish, Lamb, 1978) указывали на случаи паралича передней зубчатой мышцы вследствие растягивающих повреждений длинного грудного нерва при перемещении штанги.
После резкого прекращения приема анаболиков наблюдаются разрывы мышц, особенно в участке инсерции трехглавых мышц у локтевого отростка.
Признаки функциональной адаптации
После систематических силовых тренировок тяжелоатлетов в течение 3—5 лет Кораченков (ссылка Gekeler, 1975) наблюдал явное увеличение диафизальных диаметров, подвергавшихся нагрузкам трубчатых костей, кортикального слоя костей и апофизов. По сравнению с представителями других видов спорта у тяжелоатлетов наблюдалась наибольшая плотность костей.
При интенсивных тренировках могут происходить усталостные переломы в области ребер и предплечий. Гамбс и др. (Gumbs et al., 1982) полагают, что механизмом переломов в дистальной области предплечья является непрерывное чередование сжимающей и растягивающей нагрузки, действующей на волярные и дорсальные части дистальных концов костей предплечья. Переломы эпифиза дистальных концов лучевых костей встречаются у молодых спортсменов, которые очень рано начали проводить силовые тренировки и не в нужном объеме (Ryan, Salciccioli, 1976).
ПРОФИЛАКТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ
Основу профилактики повреждений, прежде всего, составляет правильная техника выполнения упражнений. Кроме того, неполностью залеченные травмы, а также существующие инфекционные заболевания могут привести к более серьезным травмам и повреждениям.
ГЛАВА 31 ТРАВМЫ В ТЯЖЕЛОЙ АТЛЕТИКЕ
367
Рис. 31.8_____________
Во избежание травм штангу следует удерживать в устойчивом положении
Правильная техника выполнения упражнений позволяет избежать возникновения тендопатий инсерций в участке плеча, особенно эпикондилита плечевой кости. Особенно не следует допускать смещения веса за ось тела (рис. 31.8).
Большую роль играет развитие достаточного уровня силы мышц живота и мышц, разгибающих позвоночник.
Следует также отметить, что адаптация мышц при повышенных нагрузках протекает намного быстрее, чем адаптация брадитрофических структур (хрящи, сухожилия, связки). Медленное, постепенное увеличение интенсивности нагрузок на протяжении ряда лет сводит к минимуму вероятность возникновения как острых, так и усталостных повреждений.
Ограничение гибкости, особенно наблюдаемое у спортсменов силовых видов спорта вследствие односторонней мышечной гипертрофии (в частности, ограничение сгибания/разгибания локтевых суставов, враще-ния/сгибания тазобедренных суставов, а также сгибание коленных суставов), должно сопровождаться тренировками на растягивание, а также занятием видами спорта, которые способствуют улучшению функции сердечнососудистой системы и системы кровообращения.
368
ЧАСТЬ ВТОРАЯ ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
ЛИТЕРАТУРА
Dangles, C.J. & Bilos, Z.J. (1980) Ulnar nerve neuntis m a world champion weightlifter. Am. J. Sports Med. 8, 443—444.
Frankel, V.H. & Hang, Y.S. (1975) Recent advances in biomechanics of spirts injuries. Acta Orthop. Scand. 46, 484—497.
Gekeler, J. (1975) Arthrose durch Hochleistungssport? (Arthritis in top-level sport?) Therapiewoche 29, 4167—4169.
Goertzen, M., Schoppe, K., Lange, G. & Schulitz, K.P. (1989) Verletzungen und Uberlastungsschaden bei Bodybuildern und Powerhftern (Overuse injuries m bodybuilders and powerlifters). Sportverl. Sportschad. 3, 32—36.
Granhed, H. & Morelli, B. (1988) Low back pain among retired wrestlers and heavy weight lifters. Am. J. Sports Med. 16, 530—536.
Gumbs, V.L., Segal, D., Halligan, J B. & Lower, G. (1982) Bilateral distal radius and ulnar fracture in adolescent weight lifters. Am. J. Sports Med. 10, 375—380.
Jaros, A. & Cech, J. (1965) Die Wirbelsaule bei Gewichthebern (Spinal vertebrae m weighthfters). Beitr. Orthop. 11, 653—660.
Klein, W., Schulitz, K.P. & Neumann, C. (1979) Orthopadische Probleme bei Bodybuildern (Orthopaedic problems in bodybuilders). Sportmed. 30, 296—308.
Kotani, P.T. (1971) Studies of spondylolysis found among weight lifters. Br. J. Sports Med. 6, 4—10.
Krahl, H. (1975) Aspekte der Tauglichkeitsbeurteilung im Leistungssport (Aspects of overloading in competitive sports). Orthop. Praxis 11, 56—61.
Kulund, D.M. (1978) Olympic weight-lifting injuries. Phys. Sports Med. 6, 111—118.
Nachemson, A. (1960) Lumbar intradiscal pressure. Acta Orthop. Scand. 43, (Suppl.), 96—101.
Nachemson, A. (1965) The effect of forward leaning on lumbar intradiscal pressure. Acta Orthop. Scand. 35, 314—319.
O'Donoghue, D.H. (1984) Treatment of Injuries to Athletes, 4th edn. WB Saunders, Philadelphia.
Rossi, F. (1978) Spondylolysis, spondylolisthesis and sports. Ital. J. Sports Med. Phys. Fitness 18, 317—340.
Ryan, J.R. & Salciccioli, G.G. (1976) Fractures of the distal radial epiphysis in adolescent weight lifters. Am. J. Sports Med. 4, 26—27.
Stanish, W.D. & Lamb, H. (1978) Isolated paralysis of serratus anterior muscle. A weight training injury. Am. J. Sports Med. 6, 385—387.
Tusch, C. & Ulrich, S.P. (1974) Wirbelsaule und Hochleistungssport (Spinal vertebrae and top-level sports). Sportarzt Sportmed. 9, 206—208.
ГЛАВА 32 ___________________________
Повреждения у борцов
Борьба — наиболее древний вид спорта, который характеризуется большим количеством травм. Во время крупных турниров участок, отведенный для оказания медицинской помощи спортсменам, напоминает зону боевых действий с множеством незначительных и серьезных травм.
ПРОБЛЕМЫ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Эпидемиология и факторы риска
Борьба является одним из самых популярных видов спорта. В США, например, около 300 тыс. мальчиков занимаются борьбой в средних школах.
Однако борьба характеризуется очень высоким процентом травм, полученных во время как соревновательной, так и тренировочной деятельности.
Исследование, проводившееся на протяжении 5 лет Национальной студенческой спортивной ассоциацией (НССА), показало, что из представителей 13 видов спорта наиболее высокий процент травм был у борцов (Dick, 1988). Анализ повреждений показал, что чаще всего травмировались коленные суставы, голова, шея, лицо, туловище, спина, плечевые и голеностопные суставы (Wroble, Albright, 1986). Общий коэффициент травм составил почти 2 травмы на 1 борца в год.
Большое количество травм в этом виде спорта можно объяснить тем, что борьба — контактный вид спорта, в котором, в отличие от других видов спорта, контактирование происходит практически постоянно. Это обусловливает высокую степень риска травм. Кроме того, для борьбы характерно большое число столкновений. Они имеют место, когда борец пытается осуществить "сваливание". Травмы возникают во время "сваливаний", поскольку они являются "взрывными".
Исследование, проведенное Мисник и Олбрайт (Mysnyk, Albright, 1989) на чемпионате НССА 1986 г., показало, что по сравнению с неспортсмена-ми у бывших борцов проблем с шеей в 3 раза больше, с коленными суставами — почти в 4 раза больше, а 42 % по-прежнему имеют различные проблемы с опорно-двигательным аппаратом.
Два эпидемиологических исследования Робль и Олбрайт (Wroble, Albright, 1986), Робль и др. (Wroble et al., 1991) позволили выявить ряд факторов, объясняющих высокий риск возникновения повреждений у борцов. Так, коэффициент травм значительно выше во время матчей (в 40 раз), чем во время тренировочных занятий (Wroble et al., 1991). Тем не менее боль-
2-315
24
370
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ. СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА..
шинство повреждений происходит во время тренировок, что отражает большое количество времени, которое расходуют борцы на подготовку к матчам. Более высокая степень риска травм отмечается в начале сезона. Во время проведения турниров борцам приходится проводить 3—6 поединков в день, при этом перерыв между матчами не превышает 1 ч. Ввиду проведения большого количества поединков возникает реальная опасность, что незначительное повреждение перерастает в серьезную травму. Вероятность получения борцом повреждения увеличивается, если он уже был травмирован. У борцов, имевших в прошлом повреждения коленных суставов, травмы коленных суставов встречались в два раза чаще (Wroble et al., 1991). Риск возникновения повреждений определенного вида также зависит от того, ведет ли борец атакующие или защитные действия. Так, во время проведения атакующих действий увеличивается риск повреждения шеи, а при ведении защитных действий повышается риск повреждения коленных суставов.
Профилактика повреждений
Правила. Правила проведения соревновании по борьбе направлены на существенное снижение количества повреждений. Наиболее важны правила, запрещающие применение опасных и запрещенных приемов. В борьбе запрещен целый ряд удержаний: 1) выкручивание пальцев рук или ног; 2) любой захват с целью нанести повреждение или вызвать боль; 3) захваты, которые могут привести к вывиху; 4) скручивание шеи или спины; 5) захваты головы без руки (рис. 32.1). В случае возникновения подобных ситуаций во время поединка любое преимущество по очкам аннулируется. Кроме того, арбитр может: 1) "разорвать" опасный захват, не останавливая поединок; 2) остановить поединок, "разорвать" захват и оштрафовать спортсмена, нарушившего правила: пострадавшему могут начислить 1—2 очка, а нарушившему правила — сделать предупреждение; 3) если в результате неправильных действий борец получает травму и не может продолжать поединок, то нарушившего правила борца дисквалифицируют; 5) спортсмен может быть сразу дисквалифицирован за необоснованные грубые действия. Судьи должны строго применять эти правила и меры наказания.
Экипировка и место проведения поединков. Экипировка борца может выполнять защитную роль. Специальная капа способствует снижению ко-
Рис. 32.1____________
Спортсмен, находящийся сверху, применил захват "молот". При локтевом суставе, согнутом более чем на 90 , вероятность нанесения травмы очень высокая, поэтому этот прием считается запрещенным. Вробль и др. (1991)
ГЛАВА 32. ПОВРЕЖДЕНИЯ У БОРЦОВ
371
личества повреждений зубов и рта. Рекомендуется использовать специальное защитное средство для ушей. На международных соревнованиях, однако, его применение не разрешается.
По нашему мнению, использование наколенников также может способствовать предупреждению возникновения препателлярного бурсита.
Следует также обращать внимание на безопасность мест проведения соревнований. Маты должны быть чистыми, подвергаться ежедневной дезинфекции и быть в хорошем состоянии.
Предсезонное обследование. Как и в других видах спорта, предсезонное и физическое обследования являются ключевыми компонентами профилактики повреждений. Предсезонное обследование направлено на выявление нарушений, таких, как эпилептические припадки, многочисленные сотрясения, незалеченные переломы или растяжения связок или неконтролируемая гипертензия, которые исключают возможность участия в соревнованиях. Кроме того, осуществляется тестирование отклонений, таких, как неадекватный уровень силы или гибкости или физиологическая гиперподвижность, которые повышают вероятность получения спортсменом повреждения.
Поскольку более высокий риск травм характерен для начала сезона, рекомендуется планировать проведение соревнований, особенно турниров, на более поздний срок, когда спортсмены достигнут оптимального уровня физической подготовленности (Wroble et al., 1986).
Специфические повреждения
(Wroble et al., 1991)
Голова и шея. Смертельные травмы головы и шеи редко встречаются в любительской борьбе (Acikgor et al., 1990). Большинство серьезных повреждении обусловлены соприкосновением головы с борцовским ковром. Менее серьезные, но более распространенные повреждения головы и шеи, включая сотрясения, чаще всего возникают вследствие столкновений голова/голова, голова/колено, голова/бедро во время выполнения "сваливании".
После получения спортсменом серьезной Травмы головы или шеи главная задача состоит в том, чтобы не сделать травму еще более серьезной. Необходимо тщательно обследовать и немедленно доставить травмированного спортсмена в больницу для своевременного оказания ему адекватной медицинской помощи. Если борец возобновляет активность до исчезновения болевых ощущений и полного восстановления диапазона движений, вероятность повторной травмы является довольно высокой (Albright et al., 1984, 1985). Важно не допустить повторных повреждений шеи, поскольку это ведет к образованию остеофитов, результирующему сужению межпозвонкового отверстия и постоянной неврологической симптоматике (рис. 32.2) (Reid, Reid, 1984; Wroble, Albright, 1986). Вместе с тем даже при отсутствии повторных повреждений 28 % бывших борцов, имевших повреждения шеи, отмечают наличие невропатических симптомов (Myshyk, Albright, 1989).
Типичная травма борцов — ушная гематома, является результатом непосредственной травмы уха, например вследствие удара о голову или колено соперника. Наиболее эффективное средство защиты от этой травмы —
24*
372
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Рис. 32.2____________________________________________________________________________
Бывший борец международного класса с постоянной неврологической симптоматикой после многочисленных повреждений шеи: а — явная гипотрофия трехглавых и надостных мышц; б — дегенеративные изменения на многочисленных уровнях с крупными остеофитами в области межпозвонковых отверстии Вробль и Олбрайт (1986)
использование специального защитного устройства, показанного на рис. 32.3. Рекомендуется всем борцам использовать его в процессе тренировочной деятельности, а также во время соревнований, если это разрешено правилами. Наиболее эффективный метод лечения был описан Шуллером и др. (Schuller et al., 1989). После аспирации гематомы ватные стоматологические валики пришивают к латеральной и медиальной части ушной раковины. Борец может выступать уже через 24 ч. Авторы исследования отмечают, что рецидивы наблюдались только в 5 % случаев.
У борцов также довольно часто отмечаются повреждения лица, у 18,4 % были травмы в участке возле глаза (Morton et al., 1987).
Рис. 32.3______________________________
Этот вид защитного приспособления является наиболее эффективным для предотвращения ушной гематомы. Вробль и др. (1991)
Плечо. Три основных механизма обусловливают повреждения плечевых суставов.
1.	При броске на борцовский ковер из положения стоя борцы пытаются смягчить силу удара, вытягивая руку и тем самым распределяя силу на плечевой пояс, что может привести к его повреждению.
2.	Если борец не может вытянуть руку, то он приземляется непосредственно на плечо, что также может привести к повреждению.
3.	Атакуя ноги соперника, борец может оказаться в захвате при чрезмерном выпрямлении туловища. В этом положении голова оказывается внизу, а рука поднята над головой. Тело соперника оказывается на плече борца. Когда соперник "отбрасывает” бедро назад и увеличивает силу наг-
ГЛАВА 32 ПОВРЕЖДЕНИЯ У БОРЦОВ
373
Рис. 32.4_____________
Положение высокой степени риска подвывиха плечевого сустава возникает, когда атакующий борец оказывается в чрезмерно согнутом положении после выполнения "сваливания". Бедра соперника находятся непосредственно над плечом и обусловливают чрезмерное сгибание. Таким образом может произойти передний подвывих
рузки на плечо, происходит чрезмерное сгибание и может произойти передний подвывих (рис. 32.4).
Существует множество борцовских захватов, которые подвергают плечевой сустав спортсмена значительному скручиванию и растяжению. Большинство из них являются запрещенными. Снижению количества повреждений плечевых суставов может способствовать создание более биомеханически обоснованных борцовских ковров.
Поясница. Повреждения поясницы встречаются у борцов реже и обычно являются менее серьезными, чем травмы шеи. Довольно редки такие повреждения, как переломы или последствия повреждений — спондилёз. Большинство повреждений возникает во время "сваливаний". Борцы тянут и толкают друг друга при несколько сверхвыпрямленном поясничном отделе позвоночника. Это в сочетании с выкручиванием может привести к травме. Повреждение может возникнуть и при попытке поднять соперника, лежащего на ковре. Главным средством профилактики является укрепление и растягивание соответствующих мышц.
Колено. Коленный сустав — анатомический участок, наиболее часто подвергающийся повреждениям. Большинство повреждений возникает при выполнении "сваливании". Большая вероятность повреждения характерна для защищающегося борца. Наиболее типичными повреждениями являются бурсит надколенника, повреждения медиальных и латеральных коллатеральных связок и разрывы менисков (Wroble et al., 1986). Разрывы латеральных менисков наиболее распространены в борьбе, чем в любом другом виде спорта (Bake et al., 1985).
Препателлярный бурсит может возникнуть вследствие отдельного травматического эпизода или хронической повторяющейся травмы. Консервативное лечение является, как правило, эффективным.
Повреждения менисков — наиболее распространенная травма коленных суставов, требующая хирургического вмешательства, возникают чаще всего в результате выкручивающей травмы опорной конечности. Повреждения коллатеральной связки происходят при воздействии варусной или вальгусной силы на опорную конечность борца, производящего защитные действия.
Голеностопный сустав. Повреждения голеностопных суставов встречаются относительно часто. Наиболее типичным из них является повреждение передней таранно-малоберцовой связки. Повреждение, как правило, возникает во время "сваливаний". Во-первых, когда борец пытается бросить
374
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Рис. 32.5_____________________________
Обычная обувь борца: а — резиновая подошва; б — мягкий нейлоновый верх.
Вробль и др. (1991)
соперника, атакующий спортсмен приподнимается на носках и вращается. Мгновенная потеря равновесия может привести к тому, что атакующий борец "перекатится” через голеностопный сустав. Второй механизм повреждения возникает в отношении защищающегося борца во время "сваливания”. Когда соперник поднимает одну ногу, масса тела приходится на эту ногу. По мере того как соперник пытается бросить защищающегося борца на борцовский ковер, выполняя различные комбинации и приемы, может возникнуть супинаци-онная нагрузка.
Что касается борцовской обуви, она практически не защищает голеностопный сустав. Она имеет резиновую подошву, которая не скользит на мате, и верх, сделанный из нейлона и мягкой кожи (рис. 32.5). В будущем обувь должна обеспечивать большее
сопротивление чрезмерной пронации и супинации стопы, не нарушая при этом подошвенное или тыльное сгибание.
Дерматология
Дерматологические заболевания могут привести к дисквалификации борца. Проверка кожи перед соревнованием направлена на выявление стафилококковых, стрептококковых и герпетических инфекций, которые могут передаваться путем контакта.
Наиболее типичными и контагиозными инфекционными кожными заболеваниями у борцов являются герпес "гладиаторум” и простой герпес I типа. В случае возникновения этих заболеваний следует немедленно прекратить участие в тренировках и соревнованиях. Нередко до появления высыпаний борцы жалуются на ощущение жжения или покалывания. Высыпания (пузырьки) небольшие, наполнены жидкостью. Чаще всего они появляются на лице, плечах или руках.
Для лечения этой вирусной инфекции применяют ацикловир. Пероральное потребление препарата — 200 мг 5 раз в день в течение 14 дней дает хорошие результаты в случае своевременного выявления заболевания.
Вирус иммунодефицита (ВИЧ) и вирусный гепатит типа В
Оба эти серьезные заболевания могут передаваться с кровью или другими жидкостями организма. Поскольку борцы находятся в постоянном контакте, то вероятность передачи инфекции через кровь является довольно высокой. Как показали результаты наблюдений, во время
ГЛАВА 32. ПОВРЕЖДЕНИЯ V БОРЦОВ
375
одного из турниров появление крови отмечалось в 30—40 %. Различные повреждения, сопровождающиеся кровотечением, нередко отмечаются во время тренировочных занятий.
В этой связи в США была принята программа, предусматривающая просвещение спортсменов и тренеров, изменение правил и обязательное тестирование членов национальной команды.
Рекомендации, касающиеся мер предосторожности в отношении распространения ВИЧ и гепатита типа В
1.	Спортсменов с положительной реакцией на ВИЧ и гепатит В следует снять с соревнований.
2.	В случае, если во время поединка у спортсмена появляется кровь, поединок прерывают, а спортсмену оказывают первую помощь; также осуществляется обеззараживание.
3.	Обеззараживание проводят сразу после оказания спортсмену первой помощи, тщательно смывают кровь с его тела, одежды и с боксерского ковра.
4.	Спортсмены, официальные лица и медперсонал во время оказания первой помощи и проведения обеззараживания должны быть в перчатках.
5.	В случае, если могло произойти заражение спортсмена, необходимо это немедленно определить.
6.	Рекомендуется провести тестирование всех участников соревнований.
СПОРТИВНАЯ ТРЕНИРОВКА
Дефицит гибкости, мышечной силы и недостаточная тренированность сердечно-сосудистой системы — факторы, повышающие вероятность повреждений.
Большое значение имеет адекватный уровень гибкости, поскольку повышенная амплитуда движений в суставах снижает риск повреждений мышц и связок. Развитие гибкости — процесс довольно длительный. Рекомендуется применять метод статического растягивания, при котором спортсмен растягивает сустав, удерживая положение растяжения 10—20 с. Этот процесс повторяют несколько раз. Следует избегать баллистических растягиваний, поскольку это связано с повышенным риском травм. Особое внимание борцам следует обращать на плечевой пояс, область паха, мышцы бедра, голени и область поясницы.
Взаимосвязь между силовыми способностями и спортивными результатами очевидна. Следует проводить всестороннюю тренировку, акцентируя внимание на упражнения концентрической и эксцентрической направленности. Рекомендуется осуществлять программу силовой подготовки на протяжении всего сезона, а также в межсезонье.
Энергетические затраты у борцов во время тренировочной и соревновательной деятельности могут быть очень большими. Важно, чтобы борец контролировал собственную массу тела. Поддержание концентрации жира в организме в пределах 5—7 % обеспечивает оптимальный уровень физической деятельности. Это предусматривает проявление особого внимания к питанию и физической деятельности — двум переменным, которые существенно влияют на массу тела. Тщательно разработанный план дает возмож
376
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
ность спортсмену эффективно тренироваться, незначительно корректируя массу тела перед соревнованиями. К сожалению, очень многие спортсмены отдают предпочтение быстрой сгонке веса за несколько дней до начала соревнований. По мере приближения к соревнованиям борец, имеющий несколько лишних килограммов сверх нормы, прекращает потреблять пищу, начинает тренироваться более интенсивно и, наконец, прибегает к дегидратации с целью сбросить лишний вес.
Результаты ряда исследований показывают, что дегидратация, превышающая 5 % массы тела, ведет к снижению уровня мышечной силы и выносливости (Horswill et al., 1990; Webster et al., 1990; Horswill et al., 1991). В этой связи, если возникает такая необходимость, рекомендуется снижать массу тела не более чем на 2—3 % от общей массы тела. Кроме того, имеются существенные различия в реакции организма спортсменов на дегидратацию. Одни спортсмены переносят уровни дегидратации лучше, другие хуже. Отметим, что ни один спортсмен не может рассчитывать на успешное выступление в случае снижения массы тела путем дегидратации более чем на 5—7 % от общей массы тела.
Регидратация перед соревнованием может обеспечить восстановление уровней энергии и улучшить спортивные результаты при условии наличия достаточного периода времени. Исследования показывают, что для восстановления мышечной силы и выносливости после срочной дегидратации требуется не менее 24—36 ч (Allen et al., 1977; Horswill et al., 1991). Восстановление запасов мышечного гликогена происходит в течение около 48 ч, если спортсмен использовал голодание. Спортсмен должен понимать, что регидратация и восстановление энергетических уровней сразу после сгонки веса не обеспечивают полную коррекцию физиологических нарушений, возникших в результате голодания и дегидратации.
Рекомендуем спортсмену тщательно следить за массой тела на протяжении всего сезона, чтобы не прибегать к голоданию или срочной дегидратации.
ЛИТЕРАТУРА
Acikgoz, В., Ozgen, Т., Erbeng, A., Peker, S., Bertan, V. & Saglem, S. (1990) Wrestling causing paraplegia. Paraplegia 28(4), 265—268.
Albright, J.P., McAuley, E., Martin, R.K., Crowley, E.T. & Foster, D.T. (1985) Head and neck injuries in college football: an eight-year analysis. Am. J. Sports Med. 13, 147—152.
Albright, J.P., VanGilder, J., El-Khoury, G.Y., Crowley, E. & Foster, D. (1984) Head and neck injuries in sports. In W.M. Scott, B. Nisonson & J.A. Nicholas (eds) Principles of Sports Medicine, pp. 40—86. Wilkins & Wilkins, Baltimore.
Alien, T.E., Smith, D.P. & Miller, D.K. (1977) Hemodynamic response to submaximal exercise after dehydration and rehydration in high school wrestlers. Med. Sci. Sports 9, 159—163.
American College of Sports Medicine (1976) Position stand on weight loss in wrestlers. Med. Sci. Sports 8, xi-xiii.
Dick, R. (1988) National Collegiate Athletic Association Injury Surveillance System, 1982—1987. NCCA, Kansas.
Estwanik, J.J., Bergfeld, J. & Canty, T. (1978) A report of injuries sustained during the United States Olympic wrestling trials. Am. J. Sports Med. 6, 335—340.
Horswill, C.A. (1991) Does rapid weight loss by dehydration adversely affect high-power performance? Sports Sci. Exchange 3, 30.
Horswill, C.A., Hickner, R.C., Scott, J.R., Costill, D.L. & Could, D. (1990) Weight loss, dietary carbohydrate modifications, and high intensity physical performance. Med. Sci. Sports Exerc. 22, 470—477.
ГЛАВА 32. ПОВРЕЖДЕНИЯ У БОРЦОВ
377
Morton, К., Wilson, D. & McKeag, D. (1987) Ocular trauma in college varsity sports. Med. Sci. Sports Exerc. 19(Suppl), S53.
Mysnyk, M.C. & Albright, J.P. (1989) Relative risk and long term impact of injuries from amateur football and wrestling competition. Sports Medicine Symposium, Iowa City.
Reid, S.E. & Reid, S.E. (1984) Head and Neck Injuries in Sports. Charles C. Thomas, Illinois.
Schuller, D.E., Dankle, S. & Strauss, R. (1989) A technique to. treat wrestlers’ auricular hematoma without interrupting training or competition. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 115, 202—206.
Webster, S., Rutt, R. & Weltman, A. (1990) Physiological effects of weight loss regimen practices by college wrestlers. Med. Sci. Sports Exerc. 22, 229—234.
Wroble, R.R. & Albright, J.P. (1986) Neck and low back injuries in wrestling. Clin. Sports Med. 5, 295—558.
Wroble, R.R., Hoegh, J.T. & Albright, J.P. (1991) Wrestling. In B. Reider (ed) Sports Medicine — The School Age Athlete, pp. 520—580. WB Saunders, Philadelphia.
ГЛАВА 33
Травмы в боксе
ЭКИПИРОВКА
Капа
Целесообразность применения капы объясняется следующим (рис. 33.1):
1.	Не влияет на способность дышать.
2.	Способствует стабилизации челюсти.
3.	Предотвращает нанесение рваных ран в области рта.
4.	Защищает зубы.
5.	Предотвращает возможную обструкцию трахеи выбитым зубом.
Хильдебрандт (Hildebrandt, 1982) отмечает, что капа не только защищает зубы от ударов снизу в подбородок, но и от прямых ударов, защищая при этом губы и щеки. Он также цитирует Хики и др. (Hickey et al., 1967), которые в процессе in vitro исследовании показали, что капа снижает величину внутричерепного давления, обусловленного нанесением ударов в подбородок Чаще всего используют капу литои формы, сделанную из таких материалов, как поливинил ацетат-этилен-кополимер.
Колпиттс (Colpitts, 1990) отмечает, что в боксе часто происходят переломы нижнеи челюсти, главным образом у мыщелкового отростка, угла и симфиза (рис. 33.2). Первая помощь, немедленно оказываемая пострадавшему, — пакеты со льдом и бандаж Бартона. Очень часто требуется хирургическое вмешательство.
Средства для защиты головы и лица
У боксеров часто наблюдаются ушибы наружного уха. Образование гематомы может привести к более серьезной травме. Между надхрящницей и хрящом может собраться кровь и сера (Handler, Wetmore, 1982). В случае своевременного выявления серомы и гематомы необходимо аспирировать, чтобы не допустить развития постоянной деформации или
ГЛАВА 33. ТРАВМЫ В БОКСЕ
379
инфекции. Использование специального шлема, обеспечивающего защиту ушей, позволяет не допустить рецидивов, которые могут привести к образованию изуродованной ушной раковины с фиброзом и хроническим утолщением наружного уха (рис. 33.3).
Весьма целесообразным представляется обеспечение защиты глаз и лица боксеров. Однако эксперты в области бокса (не врачи) высказались против использования специальной маски, защищающей лицо, утверждая, что контакт перчатка—лицо способствует тому, что кожа лица становится более жесткой, а также способствует
акклиматизации к ударам.
Это утверждение стимулировало проведение биопсических исследований кожи. Был найден один доброволец. Это был чернокожий латиноамериканец в возрасте чуть старше 20 лет. На профессиональном ринге он провел 20 поединков. У него никогда не было резаных ран, однако довольно часто возникала отечность на щеках и под глазницами. Проба кожи была взята из верхнего внешнего квадранта границы левой брови. Этот участок считался репрезентативным, поскольку он часто подвергался ударам и был расположен вблизи участка, в котором нередко происходит "кровотечение из глаза" (рис. 33.4, а, б).
Рис. 33.2_____________________________
Распространение и частота переломов нижней челюсти у боксеров: 1 — венечный отросток (2 %); 2 — мыщелковый отросток (35 %); 3 — рамус (4 %); 4 — угол (20 %); 5 — альвеолярный отросток (4 %); 6 — тело (20 %); 7 — симфиз (14 %). Колпиттс (1990)
Рис. 33.3_____________________________
Специальный шлем для предотвращения травм ушной раковины
Полученные образцы были предоставлены доктору Акерману, главному дермопатологу Медицинского центра университета Нью-Йорка.
После этого доктору сообщили цель биопсического исследования и попросили выявить возможные посттравматические изменения кожи. Из заключения следует, что эпидермис совершенно нормальный.
В заключение по поводу защитных шлемов следует отметить, что их эффективность по предотвращению серьезных травм головы является весьма сомнительной, поскольку наиболее серьезные травмы возникают при
нанесении вращательных ударов и ударов с угловым ускорением, от которых защитные шлемы защищают мало (Jordan, 1987).
Обувь
Обувь, в которой выступают боксеры, практически не изменилась на протяжении XX в. Верхняя ее часть сделана из мягкой кожи, она не имеет пятки, подошва кожаная или резиновая (рис. 33.5).
380
ЧАСТЬ ВТОРАЯ ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА.
Рис. 33.4____________
Г истомикрофотогра-фии небольшой—средней разрешающей способности биопсии кожи боксера. Уплотнения эпидермиса не выявлено. Собственно кожа уплотнена коллагеном; наблюдаются периваскулярные одноядерные клеточные инфильтраты (Н и Е окраска)
Перчатки
Впервые боксеры надели кожаные перчатки в 1894 г. Для тренировок и соревнований боксеры используют разные перчатки (рис. 33.6). Масса перчаток для тренировочных занятий колеблется от 340 до 510 г., а перчаток, в которых боксеры проводят поединки, — от 170 до 280 г. Эксперименты (Unterhernscheidt, 1970) показывают, что перчатки массой 170 г могут обеспечить пик ускорения в 2,7 раза выше, чем пер-
Рис. 33.5_______________________________
Типичная легкая обувь боксера без пятки
чатки массой 454 г.
ТРЕНИРОВОЧНЫЙ ПРОЦЕСС
Оснащение для проведения тренировочных занятий
Для тренировочных занятий широко применяются следующие приспособления.
1. Легкий или скоростной мешок (рис. 33.7, а) обеспечивает
ГЛАВА 33. ТРАВМЫ В БОКСЕ
381
•	увеличение скорости кистей;
•	улучшение координации и рефлексов;
•	синхронизацию движений.
2.	Тяжелый мешок (рис. 33.7, б) позволяет:
•	отрабатывать атакующие и защитные действия;
•	увеличить силу удара;
•	повысить выносливость.
3.	Прыжки со скакалкой (рис. 33.7, в) обеспечивают:
•	увеличение выносливости;
•	увеличение скорости ног;
•	улучшение координации движений.
Для улучшения функции сердечно-сосудистой системы боксеры широко применяют бег на длинные дистанции (профессионалы — 8 км, любители — на более короткие дистанции), езду на велосипеде, прыжки со скакалкой и спарринг. Занятия бегом и калистеникой традиционно проводят утром, спарринг — после обеда.
Существует ряд методов улучшения координации рука—глаз. Как отмечалось выше, одним из них является использование скоростного мешка. Второй метод предусматривает применение специальных кожаных рукавиц, которые надевает тренер, и боксер наносит по ним удары, в то время как тренер быстро меняет положение рук (рис. 33.7, г). Третий метод заключается в ежедневном спарринге с более быстрыми соперниками.
Утомление рук
Во время боксерских поединков нередко возникает утомление рук. Для предупреждения его рекомендуется использовать следующее:
1.	Отжимания.
2.	Спарринг в тяжелых перчатках.
3.	Бой "с тенью" (рис. 33.7, д), высоко подняв кисти.
4.	Бег с поднятыми руками.
Питание
Заключительный прием пищи должен быть за
2,5—3,0 ч до начала поединка. Это должна быть пища с высоким содержанием углеводов. Потребление этой пищи ближе к началу поединка может
382
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Рис. 33.7_____________
Легкий скоростной мешок служит для увеличения скорости кистей, улучшения координации, рефлексов и синхронности движений (а). Тяжелый мешок увеличивает силу удара и выносливость (б). Прыжки со скакалкой увеличивают выносливость, скорость и улучшают координацию (в)
привести к увеличению концентрации глюкозы крови и инсу хина и появлению гипогликемических симптомов.
Следует также обратить внимание на проблему "сгонки" веса. Это следует начинать за несколько недель до начала соревнований, чтобы избежать проблем, связанных с целенаправленной дегидратацией и голоданием практически накануне соревнований. Чаще всего спортсмены используют сауну, резиновые костюмы и диуретические препараты; однако все эти методы снижают работоспособность. Сочетание дегидратации с голоданием приводит к снижению работоспособности мышц (количество и продолжительность), снижению сердечного выброса, сокращению пространства внеклеточной жидкости, нарушению функции системы терморегуляции, истощению запасов гликогена в печени.
ГЛАВА 33. ТРАВМЫ В БОКСЕ
383
Рис. 33.7 (окончание)
Специальные перчатки используют для улучшения координации рука—глаз (г). "Бой с тенью” применяется боксерами для увеличения скорости передвижения на ринге (д)
СТРУКТУРА РИНГА И ЕГО БЕЗОПАСНОСТЬ
Поскольку покрытие ринга, стоики и другое оснащение являются источниками травм, Р.Вои (R.Voy, 19906) отмечает важность организации ринга для их предупреждения.
Оказание помощи на ринге
1.	Порезы. Применение шлемов привело к снижению количества порезов на ринге. На рис. 33.8 показаны типичные участки порезов, некоторые из них требуют прекращения поединка. Порезы в участке А (рис. 33.8) являются неопасными, в участках Б—Е требуют остановки поединка, а в участке Г требуют прекращения поединка по причинам, изложенным в табл. 33.1.
2.	Кровотечение из носа. Неконтролируемое носовое кровотечение служит причиной для прекращения поединка.
3.	Травмы головы. О наличии сотрясения мозга у боксера свидетельствует дезориентация, возникновение ретроградной или антероградной амнезии, изменение речи, нарушение двигательной функции, затруднение в обработке информации. В подобных случаях поединок следует остановить, а пострадавшего боксера после обследования подвергнуть лечению в соответствии с рекомендациями, изложенными в табл. 33.2.
Рис. 33.8______________________________
Общая локализация порезов (Voy, 19906)
384
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
ТАБЛИЦА 33.1
Рваные раны, вынуждающие прекратить поединок. Данные Вой (19906)
Участок на рис. 33.8	Причина остановки поединка
Б	Может привести к нарушению функции надглазничного нерва
В	Может затронуть подглазничный нерв носослезного протока
Г	Может привести к повреждению тарзальной пластинки
д	Рваные раны в участке возле губ могут стать причиной последующих разрывов
Е	Перелом носа
ТАБЛИЦА 33.2
Рекомендации по оказанию помощи боксеру, находящемуся без сознания. Данные Вой (19906)
Первый шаг
1.	Дыхательные пути. Проверить наличие цианоза. Дать кислородную маску.
2.	Дыхание. Проверить структуру и регулярность дыхания.
3.	Кровообращение. Проверить пульс.
Приводимая ниже шкала позволяет определить уровень сознания
1.	Открывание глаз: спонтанное (4), на голос (3), на боль (2), не открываются (1)
2.	Двигательная функция: подчиняется (6), локальная боль (5), укол (4), сгибание с болью (3), выпрямление с болью (2), ничего (1)
3.	Вербальная функция: ориентированная (5), спутанная (4), несоответствующие слова (3), странный звук (2), ничего (1)
Показатель 15 является отличным1 если спортсмен находился без сознания более 2 мин, его следует отвезти в больницу.
Оценка
1.	Незначительное сотрясение. Полностью приходит в себя и чувствует себя хорошо спустя 1—2 мин. Неврологическое обследование показывает нормальные результаты.
2.	Среднее сотрясение. Потеря сознания, ретроградная амнезия, головокружение при выпрямленном положении. Задайте боксеру следующие вопросы:
а) Что ты помнишь до того, как получил удар? Был ли удар нанесен справа или слева? и др. б) Что ты помнишь после того, как к тебе вернулось сознание?
3.	Сильное сотрясение. Пребывает в бессознательном состоянии более 2—5 мин. Чем дольше спортсмен остается в бессознательном состоянии, тем выше вероятность субдурального кровоизлияния. Если боксер пришел в сознание, проверьте наличие головной боли, головокружения, ретроградной и антеградной амнезии. Если боксер не приходит в сознание, немедленно вызовите скорую помощь.
ТАБЛИЦА 33.3
Протокол наблюдения за спортсменом, получившим травму головы. Данные Вой (19906)
Покой в течение 24 ч.
Спортсмену можно дать поспать, при этом его состояние следует проверять каждый час, если он бодрствует, и каждые 1—2 ч если он спит. Необходимо проверять, реагирует ли боксер на щипок или похлопывание, следить за тем, нормальный ли у него цвет кожи, пульс и дыхание.
Можно давать спортсмену каждые 4 часа для снятия головной боли 1 таблетку "Тайленола" (но не аспирина)- не следует применять более сильные препараты, если их не рекомендовал врач.
Осложнения, на которые врач должен немедленно обратить внимание:
1.	Сильная или длительная головная боль, которая не утихает при прикладывании влажного холодного полотенца или приеме 1 таблетки "Тайленола".
2.	Рвота более 2—3 раз.
ГЛАВА 33. ТРАВМЫ В БОКСЕ
385
Окончание табл. 33.3
3.	Конвульсии или непроизвольные движения рук, ног или лица.
4.	Жалобы на слабость или неспособность двигать рукой (-ами) или ногой (-ами).
5.	Затрудненное передвижение.
6.	Спортсмена трудно разбудить.
7.	Неспособность сфокусировать глаза (один зрачок больше другого или отличается от другого) или двоение в глазах.
8.	Повторение одного и того же слова или фразы снова и снова.
Травмы в боксе в целом
В исследованиях, проведенных Энзенауэр и др. (Enzenauer et al., 1989) и Энзенауэр и Молдин (Enzenauer, Mauldin, 1989), было выявлено, что у боксеров-любителей, военнослужащих или курсантов Военной академии США чаще всего наблюдались травмы головы — 70 %. За ними следовали повреждения верхних конечностей — 17 %, туловища — 7 % и нижних конечностей — б %. Эти результаты практически идентичны, полученным Оелмен и др. (Oelman et al., 1983), которые исследовали боксеров, представителей вооруженных сил Англии: 35 госпитализаций • 60 ч-1 х х участие • боксер-1 • год-1.
Некоторые из отмеченных выше травм могли быть результатом нанесения запрещенных ударов. Среди запрещенных ударов, которые могут привести к повреждениям, следует отметить:
1.	Удар ниже пояса. При нанесении такого удара высока вероятность повреждения яичек (рис. 33.9).
2.	Удар головой. Во время этого маневра боксер наносит своему сопернику удар головой по лицу. Это нередко приводит к повреждению лица и перелому носа.
3.	Удар по тыльной части шеи (рис. 33.10). Такой удар приводит к ушибам головы и шеи и может оглушить боксера.
4.	Удар по почкам (рис. 33.11). Удары по бокам могут привести к повреждению почек и других внутренних органов и моментально вызвать неспособность боксера защищаться.
2-315
386
ЧАСТЬ ВТОРАЯ ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА
Удар по почкам
Рис. 33.12___________________________
Удар большим пальцем в глаз является запрещенным приемом, который может привести к повреждению глаза соперника
Рис. 33.11 ______________________________
Рис. 33.13_________________________________________________________________________
Шнурки на боксерских перчатках (а) могут стать причиной нанесения травмы сопернику (б)
5.	Удар большим пальцем (рис. 33.12). Удар большим пальцем наносят в глаз сопернику. Этот запрещенный прием привел к организации движения за создание перчаток "без большого пальца".
6.	Удар открытой перчаткой (рис. 33.13). При ударе открытой перчаткой в лицо шнуровка перчатки может привести к порезу.
Смертельные случаи на ринге
В 1983 г. редактор "Журнала Американской медицинской ассоциации" Джордж Лундберг выступил на страницах своего журнала с призывом "запретить занятие боксом в цивилизованном обществе"
ГЛАВА 33. ТРАВМЫ В БОКСЕ
387
ТАБЛИЦА 33.4
Смертельные случаи на ринге (1918-1985 гг.)
Период	Количество смертельных случаев	Количество прошедших лет	Среднее количество смертельных случаев за год (приблизительно)
янв. 1918 — июнь 1983	645	65	9,9
янв. 1945 — июнь 1983	353	39	9,0
янв. 1970 — дек 1981	50	12	4,2
янв. 1970 — дек. 1985	28	76	4,0
(Lundberg, 1983). Этот призыв был связан с рядом смертельных случаев на ринге. Всемирный совет по боксу (WBC) прореагировал на это, сократив количество раундов с 15 до 12. В этом же году Берт Шутер, издатель журнала "Ринг’, проанализировал 439 смертельных случаев на ринге, начиная с 1918 г., из них только 4 имели место после 12 раунда. Тем не менее в середине 1980 гг. Всемирная ассоциация бокса (WBA) также сократила количество раундов с 15 до 12.
В табл. 33.4 приводятся статистические данные о смертельных случаях на ринге (Ryan, 1987).
Первый вывод, который можно сделать при рассмотрении табл. 33.4, состоит в том, что коэффициент смертности в боксе за год не очень отличается от этого показателя в других видах спорта. Во-вторых, коэффициент смертности прогрессивно уменьшался, что могло быть обусловлено:
1)	совершенствованием правил;
2)	сокращением количества раундов или увеличением перерыва между ними;
3)	улучшением медицинского обслуживания.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Механизмы повреждения
Гутерман и Смит (Guterman, Smith, 1987) показали, что повреждения головного мозга, обусловленные одним ударом или серией ударов, локализуются в глубине головного мозга, а также над или в участке коры головного мозга.
Изучалась кинематика ударов кулаком (Whiting et al., 1988). Сила удара в голову зависит от скорости движения кулака и массы тела спортсмена. При изучении влияния удара следует учитывать такие переменные, как: 1) существующее состояние "принимающей" массы (т.е. череп и головной мозг), массу спортсмена, силу, размеры кисти и перчаток; 2) скорость нанесения удара, угол, под которым наносится удар, количество повторений ударов.
Холбурн (Holbourn, 1943) определил, что основу повреждений головы составляют сдвигающие силы. Эти выводы были сделаны на основании пяти физических свойств головного мозга, таких, как его несжимаемость и низкий модуль ригидности. На основании проведенных исследований он пришел к заключению, что наиболее опасны вращательные удары. Это объясняется тем, что поскольку в ответ на удар в головном мозге не может образоваться пустое пространство, так как он является несжимаемым и не
25*
388	ЧАСТЬ ВТОРАЯ ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА
может сместиться от внутренней стенки черепа, то единственно возможной реакцией головного мозга на удар с вращающим ускорением будет его скольжение вдоль внутренней стенки (Holbourn, 1943). Поскольку твердая мозговая оболочка плотно прикреплена к стенке, то движение происходит главным образом между твердой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой, что обусловливает растяжение кортикальных вен, вызывающее субдуральное и субарахноидальное кровоизлияние.
Unterhernscheidt (1970) отмечает необходимость рассмотрения ударов двух видов: центрального и косого. Первый проходит через центр тяжести черепа, обусловливая простое ускорение смещения. Косые удары приводят к сочетанию ускорения смещения и вращения. Чистое вращение может вызвать апперкот в подбородок, однако во время вращения черепа головной мозг остается на месте, что может привести к разрыву вен.
Таким образом, врачи единодушны в том, что ускорение вращения приводит к наиболее серьезным повреждениям головного мозга. Гутерман и Смит ссылаются на сообщение Говона (Govons, 1968), согласно которому вращение головы в результате удара приводит к потере сознания. Удары, вызывающие ускорение вращения головы могут привести к внезапной смерти. Внезапная смерть может также произойти в результате нанесения удара в сонный синус, а удары в область глаз могут вызвать остановку вследствие рефлекса Ашнера-Данини.
Клинические и неврологические синдромы, обусловленные занятием боксом
Гутерман и Смит (1987) отмечают многочисленные клинические синдромы, возникшие в результате занятий боксом. Это — цереброваскулярные синдромы, травматические энцефалопатии, различные амнезивные состояния, нарушения шейного отдела позвоночника и, возможно, даже образование опухолей.
Повреждения головного мозга в боксе можно разделить на хронические и острые (рис. 33.14). Механизмы острых повреждений наиболее полно описаны в статье Ламперта и Хардмана (Lampert, Hardman, 1984). В табл. 33.5, а и 33.5, б излагаются концепции острых и хронических синдромов головного мозга, а также механизмы, их обусловливающие.
Острая травма головы
Эффективным завершением боксерского поединка является нокаут. Ссылаясь на Эстваника и др. (Estwanik et al., 1984), Джордан (Jordan, 1987) пишет, что 8,7 % — 547 поединков в чемпионате США среди любителей были остановлены вследствие нокаута или нанесения ударов в голову.
Нокаут, в сущности, можно рассматривать как синоним сотрясения мозга, последний представляет собой наиболее типичную острую неврологическую травму. Проанализировав травмы 3000 боксеров-любителеи, Блонстин и Кларк (Blonstein, Clarke, 1957) отметили, что 1—2% имели значительное сотрясение или нокаут более одного раза в течение 7-месячного периода, однако результаты неврологических и энцефалографических исследований показали, что у них все в норме.
ГЛАВА 33 ТРАВМЫ В БОКСЕ
389
Рис. 33.14__________________________________________________________________________
Механизмы острых повреждений головы у боксеров: а — угловое ускорение, вызывающее вращательное движение головного мозга и ведущее к субдуральной гематоме вследствие разрыва натянутых вен и диффузную травму аксонов в результате повреждения длинных волокон белого вещества, мозолистого тела и ствола мозга; б — линейное ускорение головы, ведущее к ушибам парасагиттальных участков коры головного мозга, ишемическим повреждениям мозжечка и аксонов головного мозга; в — повреждение сонной артерии и сжатие каротидного синуса ведет к общей ишемии головного мозга; г — замедление движения головы при падении на канаты или мат ведет к повреждениям по типу контрудара глазничной поверхности передних долей и кончиков височных долей. Ламперт и Харлман (1984)
ТАБЛИЦА 33.5о
Острые синдромы головного мозга у боксеров. Данные Ламперт и Харлман (1984)
Причина	Синдром	Компоненты
Угловое ускорение Ускорение смещения Каротидная травма Замедление столкновения	С уб дуральная гематома Внутримозговое кровоизлияние Диффузная травма аксонов Локальные ишемические повреждения Чрезмерное выпрямление шеи Повреждения глаз Расслаивающая аневризма Тромбоз Синокаротидный рефлекс Ушибы по типу контрудара и кровоизлияния	Смещение кортикальных вен к верхнему сагиттальному пространству — наиболее типичная причина смерти на ринге Разрыв сосудов головного мозга: парасагиттальные участки коры головного мозга и субкорковое белое вещество, более глубоко расположенное белое вещество, мозолистое тело и мозжечковые ножки Повреждение аксонов белого вещества может быть вызвано относительно незначительной травмой Главным образом в мозжечке, проявляются через несколько дней, пропорциональны количеству нанесенных ударов Медулломостовой угол и ретинакулярное вещество Чаще всего — отслоение сетчатки Все это может привести к инсульту и/или потере тонуса мышц шеи В результате удара о канаты или мат возможно субдуральное и субарахноидное кровоизлияние
390
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА
Окончание табл. 33.5а
Причина	Синдром	Компоненты
Отек мозга, ишемия, образование грыжи	Отёк Ишемия Образование грыжи	Может возникнуть в результате указанных выше причин, а также вторично к диффузной травме аксонов или ишемии Сосуды сжимаются вследствие отёка Образование грыж в головном мозге на тенториальном крае и в большом затылочном отверстии, некроз нижних височных долей и миндалин мозжечка, смерть в результате ишемии среднего мозга и моста
ТАБЛИЦА 33 56
Хронические повреждения головного мозга: "кулачная деменция" в боксе. Данные Ламперт и Хардман (1984)
Атрофические изменения в головном мозге Дегенерация мозжечка Дегенерация черного вещества Церебральная «запутанность»	Увеличение желудочков, расширение борозд сужение извилин Прозрачность полости перегородки Потеря клеток Пуркинье Депигментация клеток Церебрально-невраль -ная дегенерация	Последствия дегенерации аксонов и нейронов Большая ширина и фенестрация По всей видимости, обусловлена образованием грыжи на миндалинах с вторичной ишемиеи Демонстрирует склонность к повреждению ствола мозга; экстрапирамидальные повреждения Паркинсона; нейрофибрил-лярная «запутанность» в дегенеративных клетках Особенно в медиальной височной области коры головного мозга
Субдуральное и эпидуральное кровоизлияния
Гутерман и Смит (1987) отмечают, что субдуральное кровоизлияние обусловливает до 75 % острых повреждений головного мозга и высокую вероятность смертельного исхода. Оно возникает в результате разрыва вен. Эпидуральное кровоизлияние в боксе встречается реже. Симптомы могут возникнуть сразу или появиться через несколько дней, недель и даже месяцев. Большинство смертельных случаев происходит в течение нескольких дней после полученного удара.
Цереброваскулярные и эмболические синдромы
Тромбоз сонной артерии может быть синдромом, возникающим в результате занятий боксом либо вследствие непосредственных ударов в шею или растяжения сонной артерии на стороне шеи, контралатеральной к вращению головы, обусловленному угловым ударом (например, скользящий апперкот). Этот синдром может привести к острой гемиплегии.
Повторяющиеся удары в область грудной клетки могут вызвать сердечную аритмию, которая в свою очередь может обусловить образование пристеночных тромбов и эмболических инсультов.
ГЛАВА 33. ТРАВМЫ В БОКСЕ
391
ТАБЛИЦА 33.6
Неврологические последствия у профессиональных боксеров. Данные Росс и др. (1987)
Количество поединков	Экспектации
20-30	Отсутствие каких-либо, в том числе и субклинических, свидетельств травмы головного мозга
25-50	Не выявлена клиническая дисфункция; аномалии в соответствии с данными компьютерной томографии и нейропсихологических тестов
> 50	Многие с клиническими признаками/симптома ми травмы головного мозга и/или отклонения в соответствии с данными нейропсихологических тестов
Энцефалопатия у боксеров
Гутерман и Смит (1987) считают, что энцефалопатия обычно встречается у второсортных боксеров, особенно у тех, которых часто используют для спарринга. Они могут переносить по несколько нокаутов в день и входить в амнестические состояния. Роберт (Robert, 1969) отмечает, что тяжесть нарушения непосредственно зависит от количества проведенных поединков.
Росс и др. (Ross et al., 1987) утверждают, что у боксеров наблюдается весьма широкий спектр неврологических нарушений — от незначительных субклинических форм, которые можно выявить только в результате нейропсихологических исследований, до состояний шока. По их мнению, неврологические последствия бокса находятся в непосредственной корреляции с количеством проведенных поединков, особенно это касается профессиональных боксеров (табл. 33.6).
Неврологические результаты
Неврологические результаты недостаточно адекватно отражают степень повреждения и, что особенно важно, не позволяют прогнозировать вероятность внезапной смерти, однако имеются весьма характерные признаки, присущие деменции "pugilistica". Росс и др. (1983) указывают на следующие из них:
1)	замедление моторной деятельности;
2)	неуклюжесть;
3)	дизартрия;
4)	атаксия;
5)	тремор;
6)	ригидность;
7)	спастичность;
8)	потеря памяти;
9)	замедленное мышление;
10)	изменения личности.
По оценкам Росса, один и более этих симптомов наблюдаются у 17—55 % профессиональных боксеров. Роберт (Robert, 1969) отмечал подобные симптомы у 37 из 224 бывших профессиональных боксеров, что составляет около 12 %.
Энцефалопатическое нейропсихологическое тестирование
Римель и др. (Rimel et al., 1981) исследовали 538 пациентов, перенесших травму головы с потерей сознания менее 20 мин. Пос
392
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
ле исследования через 3 месяца у всех были нормальные нейропсихологические показатели, однако 79 % жаловались на головную боль, а 59 % — на нарушение памяти. Практически, по результатам нейропсихологических тестов (Ryan, 1987), у всех были выявлены отклонения.
Среди 38 боксеров, которых исследовали Росс и др. (Ross et al., 1983), в результате нейропсихологического тестирования у каждого были обнаружены аномалии: более 90 % (15 исследуемых боксеров) выявили аномальные результаты в 5-м тесте визуальной памяти Бендер Гестальта; проведение теста памяти Вехслера (вербальной и визуальной) показало отклонения (по обоим компонентам) практически у 13 боксеров. У 90 % исследуемых боксеров наблюдали аномальные результаты тестов памяти. У каждого боксера с аномальным сканом КТ (компьютерной томографии) или ЭЭГ (электроэнцефалографии) отмечался аномальный результат теста памяти. У 12 боксеров с показателями нарушения более 0,5 были аномальные КТ и/или ЭЭГ. Показатели нарушения не характеризовались положительной корреляцией с количеством проведенных поединков. Поскольку ни один нейропсихологический тест не является показателем степени повреждения, рекомендуется использовать несколько тестов.
Синдромы амнезии
У боксеров также наблюдаются транзиторные нарушения, а именно состояния амнезии, характеризующиеся спутанностью сознания, замедлением и нарушением моторной функции (Critchley, I960), которые могут быть предвестником прогрессирующей энцефалопатии (Gronwall, Wrightson, 1975). Гутерман и Смит (Guterman, Smith, 1987) отмечаю! очень частые случаи продолжения поединков, когда один из боксеров находится в амнестическом состоянии.
Синдромы головной боли
Головные боли, даже мигреневого характера, нередко встречаются в связи с упомянутым выше синдромом, а также независимо от него. Элиа (Elia, 1962) отмечает, что 86 % боксеров, перенесших нокаут, страдают от частых головных болей. Количество боксеров, страдающих головными болями, которые не подвергались нокауту, составляет всего 4 %. Вполне очевидно, что лиц, страдающих частыми головными болями, необходимо подвергнуть неврологическим и офтальмологическим обследованиям.
Шейные синдромы
В Техасском институте реабилитации и исследований (Kewalramani et al., 1981) провели исследование повреждении шейного отдела позвоночника в контактных видах спорта. Повреждения классифицировали в соответствии с механизмом: вентросгибание, ретросгибание и вертикальная нагрузка. Из 46 изучавшихся повреждений шейного отдела позвоночника одно произошло во время боксерского поединка вследствие механизма ретросгибания.
Компонентами такого повреждения шейного отдела позвоночника являются:
ГЛАВА 33. ТРАВМЫ В БОКСЕ
393
1.	Сдавление остистых отростков/невральных дуг.
2.	Увеличение межпозвонкового пространства (впереди).
3.	Задний вывих/смещение.
4.	Перелом остистого отростка/невральных дуг.
5.	Подвывих I—II шейных позвонков.
Нейрологическое тестирование
Нейрорентгенология: компьютерная томография и пневмоэнцефалография
Гутерман и Смит (1987) отмечают, что у боксеров наблюдаются три вида рентгенографических изменений: 1) указывающие на церебральную и/или мозжечковую атрофию; 2) показывающие полую прозрачную перегородку; 3) показывающие расширение полости терминальной пластинки дуги позвонка. Ишервуд и др. (Isherwood et al., 1966) и Гутман и Смит (1987) обнаружили у боксеров значительную распространенность атрофии головного мозга.
Росс и др. (Ross et al., 1987) на основании своей предыдущей работы (1983), в которой классифицировали отклонения в результатах КТ как 0—4 и в которой подобные нарушения были выявлены у 50 % боксеров, составили таблицы корреляции количества проведенных поединков с данными КТ, клиническими симптомами, ЭЭГ, данными физических и неврологических исследований (табл. 33.7).
Метод магнитно-ядерного резонанса
Этот метод стал быстро завоевывать популярность как средство диагностики неврологических нарушений с середины 1980 гг. Наиболее примечательным было исследование Джордана и Циммермана (Jordan, Zimmerman, 1990), в котором сравнивалась эффективность КТ и метода магнитно-ядерного резонанса. В нем принимал участие всего 21 боксер (любители и профессионалы, возраст 22—66 лет) с симптомами нарушений и без них. Обследуемые подвергались КТ и методу магнитно-ядерного резонанса, что позволило сопоставить их эффективность. Ученые пришли к выводу, что метод магнитно-ядерного резонанса является более эффективным средством диагностики.
Электроэнцефалография
Боссар и Боссар-Булень (Beaussart, Beaussart-Boulenge, 1970) исследовали 123 боксера-любителя, используя физическое обследование и ЭЭГ сразу и спустя 10—15 мин после поединка. Они не выявили ни од-
ТА БЛИЦА 33 7
Корреляция между количеством проведенных поединков, КТ, ЭЭГ, неврологическими признаками и симптомами у 38 боксеров
Группа	Количество поединков	КТ	ЭЭГ	Симптомы	Неврологическое обследование
1	0-49	33	18	29	27
2	50-99	60	17	40	17
3	> 100	70	57	38	29
КТ — компьютерная томография, ЭЭГ — электроэнцефалограмма
394
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА..
ного объективного патологического изменения даже в случаях потери сознания. Несмотря на противоречивость полученных результатов, они, однако, не противоречат сообщениям, что ЭЭГ отклонения могут появиться позднее (через несколько часов и более) (Larsson et al., 1994). На основании полученных результатов авторы заключили, что "... запрет продолжать поединок в течение некоторого периода после ... нокаутов является научно необоснованным".
Исследования Бусс и Силвермен (Busse, Silverman, 1952) ЭЭГ боксеров, побывавших в нокауте, показали, что у 37 % были обнаружены отклонения.
Результаты других исследований показывают вероятность увеличения аномальных ЭЭГ в зависимости от количества поединков и частоты их проведения. Применялись и другие специализированные тесты, из которых следует отметить биохимический метод. Цитоплазматический фермент астроцитов головного мозга и креатинкиназа — тяж головного мозга являются чувствительным показателем повреждения головного мозга (Phillips et al., 1980). Брейн и др. (Brayne et al., 1982) обнаружили значительную корреляцию ферментного анализа с количеством ударов, которые были нанесены спортсмену.
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Курвилль (Courville, 1992) ввел понятия "повреждение непосредственно в месте удара" и "повреждение по типу противоудара", которые характеризуют травмы головы и глаз (Litel, 1990а). Объем глаза изменить невозможно, т.е. он не поддается сжатию, следовательно, глаз может подвергнуться повреждению непосредственно в месте приложения удара, а также в удаленных участках (т.е. повреждение по типу контрудара) (рис. 33.15).
По данным, полученным с помощью Национальной электронной системы анализа травм, повреждения глаз в 1981 г. составили всего 2 % от общего количества повреждений в боксе.
Деформации угла глаза при его ушибе — типичное повреждение у боксеров. Разрывы ресничного тела вследствие непосредственного повреждения в месте приложения удара приводят к впячиванию углов. Примерно у 10 % пациентов развивается травматическая глаукома. Чаще впячивание происходит в сочетании с гифемой. Следует подчеркнуть, что 90 % случаев гифемы обусловлены разрывом ресничного тела.
Рис. 33.15____________________________________________________________________
Механизмы повреждения глаз: а — неизмененный глаз; б — механизм повреждения в месте воздействия травмирующего фактора; в — механизм повреждения от "противоудара’’. Данные Лител (1990а)
ГЛАВА 33 ТРАВМЫ В БОКСЕ
395
Разрывы ретины возникают при повреждениях по типу контрудара. Потеря зрения может быть временной или постоянной в зависимости от степени повреждения. Лучшим способом лечения является хирургическое вмешательство.
Другими серьезными повреждениями глаз, которые встречаются у боксеров, являются подвывихи хрусталика, что может привести к глаукоме или катаракте, а также переломы глазниц. Применяется хирургическое лечение.
Хруби (Hruby, 1999) наблюдал 5 случаев отслоения сетчатки в результате занятий боксом; 4 пострадавших ослепли. Серия фотографий, иллюстрирующих различную патологию у боксеров, представлена на рис. 33.16.
Травмы, угрожающие потерей зрения одним глазом, т.е. повреждения периферической сетчатки, пятна, хрусталика или угла, наблюдались в 58 % случаев, травмы, угрожающие потерей зрения обоими глазами, наблюдались в 28 % случаев.
Установлено также, что вероятность повреждения сетчатки существенно увеличилась после 6 поединков или двух проигранных боев (рис. 33.17). Периферические разрывы сетчатки имели место практически у 1/4 исследуемых боксеров. Деформацию утла, представляющую собой типичную для боксеров травму, наблюдали приблизительно 20 % боксеров, в исследовании Палмера (Palmer et al., 1976) этот показатель составлял 16%.
Тренировка зрения
Существует много типов зрения, однако роль зрения в спорте практически не изучалась. Для определения специфичных видам спорта визуальных потребностей применяют различные тесты, например тест трехмерного зрения, тест визуальной скорости, тест периферического зрения и др.
Вид спорта очень важен с точки зрения оцениваемого или тренируемого типа зрения. Бег на спринтерскую дистанцию, например, требует очень незначительную визуальную способность. Хоккеистам необходимо хорошее периферическое зрение, бейсболистам необходима высокая скорость зрения.
Тренировки зрения могут привести к улучшению спортивных результатов. На рис. 33.18 показаны приспособления, используемые для тренировки зрения. Спиральные диски (см. рис. 33.18) применяются для тренировки хоккейных голкиперов.
В 1986 г. Хэнкок и Мак-Нотон (Hancock, McNaughton) установили, что утомление нарушает способность человека обрабатывать визуальную информацию.
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Мак-Коун (McCown, 1959а) проанализировал повреждения у боксеров-профессионалов штата Нью-Йорк за период 1952—1958 гг. (табл. 33.8). Кроме рваных ран, ушибов и сотрясений, проблемы с опорно-двигательным аппаратом небольшие.
Наблюдения авторов за профессиональными боксерами на протяжении ряда лет показали значительно большее количество травм, чем отмечал Мак-Коун:
396
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Рис. 33.16______________________________
Типичные повреждения глаз у боксеров в результате тупой травмы а — частичная потеря поля зрения; травматическое отслоение сетчатки; б — разорванный лимб роговицы-склеры; неправильно овальный зрачок — пролапсированная радужка; в — диплопия, ущемление глазной мышцы при переломе глазницы; г — гифема (кровоизлияние в передней камере); д — значительное глазничное кровоизлияние и проптоз; е — кровоизлияние/отслоение сетчатки; ж — зрелая белая катаракта; неправильный зрачок
ГЛАВА 33. ТРАВМЫ В БОКСЕ
397
Рис. 33.17____________
Графики, построенные по результатам, полученным Джиовинаццо и др. (1987), демонстрируют возрастающую вероятность разрывов сетчатки по мере увеличения количества боев (1) и/или проигранных поединков (2)
Количество поражений и/или поединков
1.	Повреждения задних мышц вращательной манжеты и ромбовидных мышц в результате нанесения хука.
2.	Боли в области запястья вследствие несросшегося перелома ладьевидной кости запястья.
3.	Разрыв медиальной коллатеральной связки II степени вследствие вальгусной нагрузки на коленный сустав при сильном ударе соперника.
4.	Поперечный перелом дистальной фаланги большого пальца.
5.	"Костяшки" боксера, непроходящие при отдыхе. Их успешное хирургическое лечение описано Гладден (Gladden, 1957).
6.	Тендинит надколенника.
Рис. 33.18_____________________________
Тренировочная спираль, используемая в процессе тренировки хоккейных голкиперов
Повреждения кисти
Нобл (Noble, 1987) считает, что боксерские перчатки практически не совершенствовались. Изучая 100 повреждений кисти у боксеров, он разделил кисть и запястье на три зоны, каждая из которых в равной степени подвергается повреждениям (рис. 33.19). Зона А включает: большой палец, пястную кость, большую многоугольную и ладьевидную. Повреждения возникают вследствие того, что большой палец в большинстве перчаток отделен и
ТАБЛИЦА 33.8
Травмы у боксеров за период 1952-1958 гг.
Данные Мак-Коуэна (л = 11173)
Травмы	Место травмы	Количество травм
Глаз	Роговица	13
	Сетчатка	6
Ортопедиче-	Пястные	14
ские	кости	
	Голеностопный устав	1
	Суставы пальцев боксера	18
	Вывихи плеча	4
его невозможно полностью сжать. Часто наблюдаются травмы приведения. На зону А приходится 39 % всех травм. Зона Б включает основания пястных костей II—V. На эту зону пришлось 35 % повреждений, в основном это растяжения запястно-пястных соединений. Механизм повреждения также связан с неспособностью плотно сжать руку в кулак (рис. 33.20).
398
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Рис. 33.19____________________________
Три зоны кисти, подвергающиеся травмам, выявленным Нобл (1987)
Зона В, включающая дистальную часть II—V пястных костей и фаланги, подверглась 26 % повреждений. Чаще всего это переломы пястных и фаланговых костей. Весьма типичными были переломы шейки IV и V пястной кости. Травмы кисти, которые наблюдал Нобл, представлены в табл. 33.9.
Наиболее серьезными с точки зрения прекращения спортивной карьеры являются переломы и вывихи запястья. В этих случаях может потребоваться реконструкция связок, фиксирование и трансплантация.
Повреждение, которое получило название "костяшка" боксера, может привести к прекращению спортивной карьеры. К сожалению, врачи нередко идут на поводу у спортсменов, вводя стероидные препараты, что позволяет боксеру выходить
на ринг, однако это ведет к прогрессирующему повреждению. Наиболее раннее и всестороннее описание этого нарушения было сделано Гдаллен (1987) (рис. 33.21).
Рис. 33.20___________
Латеральная рентгеновская проекция кисти со стандартной перчаткой: в выпрямленном положении; а — никаких проблем с кистью не наблюдается; б — при сжатии пальцев в кулак головка III пястной кости выступает и этот сустав чаще всего страдает от травмы, которая называется "костяшка" боксера
ГЛАВА 33. ТРАВМЫ В БОКСЕ
399
ТАБЛИЦА 33.9
Распределение повреждений кисти в зависимости от участка (см. рис. 33.19). Данные Нобл (1987)
Распределение повреждений в зоне А	
Повреждение	Количество и % (п=100)
Разрыв локтевой коллатеральной связки пястно-фалангового сустава большого пальца	23
Повреждения запястно-пястного сустава большого пальца (травматический синовит, вывих, перелом Беннетта)	10
Различные переломы:	4
основание пястной кости	2
основание проксимальной фаланги	1
тело пястной кости	1
Переломы ладьевидной кости	2
Итого	39
Распределение повреждений в зоне Б	
Повреждение	Количество и % (п= 100)
Воспаление запястно-пястного сустава	12
Подвывих основания одной или нескольких пястных костей	12
Вывих оснований II и III пястных костей	1
Перелом/вывих основании II, III и IV пястных	1
костей	
Повреждение запястных суставов с диффузной	3
отечностью и болезненными ощущениями (отрицательные рентгенограммы) Переломы основания пястной кости	6
Итого	35
Распределение повреждений в зоне В	
Повреждение	Количество и % (п= 100)
Синовит	12
Перелом шейки пястной кости	8
Перелом тела пястной кости	3
Перелом проксимальной фаланги	3
Итого	26
Поснер и Эмброуз (Posner, Ambrose, 1989) подчеркивали, что "костяшка" боксера является синонимом разрыва дорсальной капсулы пястно-фалангового сустава. Они привели в качестве примера 6 случаев, 5 из которых были получены в результате нанесения удара крепко сжатым кулаком. В каждом случае отмечался период возникновения болевых ощущений, которые проходили через несколько дней, однако после каждого спарринга боль и отечность появлялись снова. После того как консервативное лечение не дало результатов, было проведено хирургическое вмешательство, которое подтвердило наличие разрыва капсулы. После операции спортсмен не мог выходить на ринг в течение 6 месяцев и более.
400
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Рис. 33.21 __________________________________________________________________________
Переднезадняя рентгеновская проекция боксера, страдающего "костяшкой" (видна несимметричность лучевой стороны проксимальной фаланги возле III пястно-фалангового сустава); левая кисть (а). При нагрузке III пястно-фалангового сустава можно увидеть сильное растяжение и ослабление лучевой коллатеральной связки левой кисти (б) Интраоператив-ная фотография демонстрирует редуцирование оторванного фрагмента и реинсерцию лучевой коллатеральной связки путем фиксации гвоздем (а). Хондральное тело, нередко наблюдаемое при "костяшке" боксера (г)
В каждом случае, описанном Поснером и Эмброуз, локализация Капсулярного разрыва была в капсуле пястно-фалангового сустава либо указательного, либо среднего пальца. Вполне понятно, что данная локализация обусловлена характером нанесения удара.
ГЛАВА 33. ТРАВМЫ В БОКСЕ
401
ПРОФИЛАКТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ
В последние годы различные организации — Американская, Британская, Канадская, Австралийская и Всемирная медицинская ассоциации (Enzenauer, Mauldin, 1989) выступают с призывом запретить бокс. Пока эти атаки со стороны противников бокса удается отразить. Сегодня следует искать другие методы профилактики травм в боксе.
Поскольку главную озабоченность вызывают повреждения головного мозга и глаз, следует, в первую очередь, сконцентрировать усилия на поиске средств их защиты. С этой целью используются специальные шлемы, снижающие силу удара в голову и уши, однако по-прежнему высказываются вполне обоснованные сомнения по поводу эффективности этих средств защиты.
Большую озабоченность медиков вызывает высокий риск серьезных травм глаз у боксеров. Ссылаясь на офтальмологическое обследование, Британская медицинская ассоциация отмечает, что отслоение сетчатки — наиболее типичное повреждение глаз у боксеров (46 % всех травм глаз) (Brayne et al., 1982). Джиовинаццо и др. (1987) разработали специальные рекомендации для обеспечения безопасности глаз у боксеров. Они изложены в табл. 33.10.
Создание защитных приспособлений для глаз выглядит нереальным. Это может быть шлем с маской наподобие тех, которые используют хоккеисты. Такое защитное приспособление является неприемлемым в боксе.
Следует отметить, что на протяжении XX в. экипировка боксера подверглась незначительным изменениям. Вместе с тем применение капы привело к снижению числа травм зубов и, по всей видимости, повреждений головного мозга. Что касается модификаций боксерских перчаток, то исследований в этом направлении не проводилось.
В последние годы значительные изменения произошли также в правилах, что в определенной степени оказало положительное влияние на здоровье боксеров.
Что касается повреждений глаз, то Джиовинаццо и др. рекомендуют регулярное проведение офтальмологических тестов, включающих:
ТАБЛИЦА 33.10
Рекомендации для обеспечения безопасности глаз у боксеров
Следует создать базу данных о всех боксерах как любителях, так и профессионалах, включая спарринг-боксеров, чтобы выявить тенденцию повреждений, а также выяснить, как они относятся к изменению правил и различным нововведениям
Врачи, обслуживающие поединки, должны иметь представление о повреждениях глаз (выявление и лечение)
Следует определить, при каких повреждениях следует прекращать поединок
Все организации должны использовать перчатки без большого пальца
Повсеместно должны применяться правила, касающиеся обследования глаз боксеров.
Обследование должно включать:
а)	первичное обследование: острота зрения, поле зрения, внутриглазное давление, гониоскопия;
б)	повторное обследование: спустя 1 год, после 6 поединков, после 2 поражений, после прекращения поединка из-за травмы глаз
В состав консультативного органа должен обязательно входить офтальмолог
402
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
1)	тест на остроту зрения;
2)	тестирование поля зрения;
3)	биомикроскопию глаза;
4)	измерение внутриглазного давления;
5)	гониоскопию;
6)	витреоретинальное обследование:
а)	косвенная офтальмоскопия;
б)	депрессия склеры.
Учитывая взаимосвязь между травмой головы и возникновением менингиомы, в случае наличия у боксера фокальных неврологических симптомов, его следует обследовать на предмет опухоли в головном мозге.
Большое внимание следует обратить на должное просвещение и подготовку рефери и врачей, обслуживающих поединки боксеров.
Свидетельством прогресса любительских боксерских организаций в подготовке врачей, обслуживающих поединки боксеров, являются табл. 33.2, 33.3, 33.11—33.13, взятые из учебника по подготовке врачей (Voy, 19906).
ТАБЛИЦА 33.11
Организация медицинской помощи на боксерских поединках. Данные Voy (19906)
Присутствие на поединках врача
Дежурство автомобиля скорой помощи
Наличие средств для осуществления реанимации
Контроль за зрителями: полиция или служба охраны
Наличие места для оказания медицинской помощи
Возможность вызвать узкого специалиста, например травматолога, нейрохирурга
Оценка врачом:
состояния ринга, боксерского шлема, перчаток; щитков, защищающих половые органы
ТАБЛИЦА 33.12
Обследование головы и лица. Данные Колпиттс (1990)
О повреждении дыхательных путей свидетельствует: стридор, подкожная эмфизема в области шеи или ушиб гортани.
Асимметрия лица может быть обусловлена гематомой, переломами, птозом или другими неврологическими повреждениями.
Переломы медиальной стенки глазницы могут привести к возникновению периорбитальной подкожной эмфиземы.
Аномалия прикуса может свидетельствовать о переломе нижней или верхней челюсти
Следует обследовать уши на наличие перелома наружного уха или отореи.
Все лицевые переломы и разрывы хряща уха и полости рта требуют лечения антибиотиками, поскольку они являются "открытыми" и "загрязненными".
ТАБЛИЦА 33.13
Рекомендуемый список вещей, которые должны иметь при себе врачи, находясь за пределами США
Диагностическая аппаратура:	Инструменты:	Ортопедические средства:
офтальмоскоп	пинцет	лонгеты для пальцев
отоскоп	ножницы	пластырь, бинты
стетоскоп	коллодий	корсет для фиксации
сфигмодинамометр	стерильный бинт	шейных позвонков
термометр	скальпели	лонгета для голеностоп-
носовое зеркало	перчатки	ного сустава
ГЛАВА 33. ТРАВМЫ В БОКСЕ
403
Окончание табл. 33.13
Прочее:	роторасширитель	тампоны (4x4)
шприцы иглы	шпатель для отлавливания	марля языка	аппликаторы, стерильные
средства для анестезии (ксилокаин, мидокалм, анексин)	пластырь	и нестерильные мешочки для льда	лезвия перевязочный материал
ЛИТЕРАТУРА
Beaussart, М. & Beaussart-Boulenge, L. (1990) 'Experimental' study of cerebral concussion in 123 amateur boxers, by clinical examination and EEG before and immediately after fights. Electroenceph. Clin. Neurophysiol. 29, 529—530.
Blonstein, J.L. & Clarke, E. (1957) Further observations on the medical aspects of amateur boxing. Br. Med. J. 1, 363—364.
Brayne, C.E.G., Calloway, S.P., Dow, L. & Thompson, R.J. (1982) Blood creatine kinase isoenzyme BB in boxers. Lancet ii, 1308—1309.
Busse, E.W. & Silverman, A.J. (1992) Electroencephalographic changes in professional boxers. JAMA 149(17), 1522.
Colpitts, R.W. (1990) Facial and oral injuries. In USA/ ABF Ringside Physicians Certificate Manual, pp. 17—19. USA Amateur Boxing Federation, Colorado Springs.
Corsellis, J.A.N., Bruton, C.J. & Freeman-Browne, D. (1973) The aftermath of boxing. Psychol. Med. 3, 270—303.
Courville, C.B. (1992) Coup-centrecoup mechanism of cranial cerebral injuries; some observations. Arch. Surg. 45(1), 19—43.
Critchley, M. (1990) Medical aspects of boxing. Trans. Med. Soc. Lond. 76, 12—26.
Cushing, H. & Eisenhardt, L. (1938) Meningiomas: Their classification. Regional Behavior, Life History and Surgical End Results. Charles C. Thomas, Springfield, Illinois.
Elia, J.C. (1992) Traumatic headache associated with the profession of boxing. Headache 2, 138—146.
Enzenauer, R.W. & Mauldin, W.M. (1989) Boxing-related ocular injuries in the United States Army, 1980 to 1985, South. Med. J. 82, 547—549.
Enzenauer, R.W., Montrey, J.S., Enzenauer, R.J.& Mauldin, W.M, (1989) Boxing-related injuries in the US Army, 1980—1985. JAMA 261(10), 463—466.
Estwanik, J.J., Boitano, M. & Ari, N. (1984) Amateur boxing injuries at the 1981 and 1982 USA/ABF national championships. Phys. Sportsmed. 12, 123—128.
Giovinazzo, V.J., Yannuzzi, L.A., Sorenson, J.A., Delrowe, D.J. & Cambell, E.A. (1987) The ocular complications of boxing. Ophthalmology 94, 587—596.
Gladden, J.R. (1957) Boxer's knuckle. Am. J. Surg. 93, 388.
Gronwall, D. & Wrightson, P. (1975) Cumulative effect of concussion. Lancet ii, 995—997.
Guterman, A. & Smith, R.W. (1987) Neurological sequelae of boxing. Sports Med. 4, 194—210.
Hancock, S. & McNaughton, L. (1986) Effects of fatigue on ability to process visual information by experienced orienteerers. Perceptual Motor Skills 62, 491—498.
Handler, S.D. & Wetmore, R. (1982) Otolaryngologic injuries. Clin. Sports Med. 1(3), 1431—1447.
Hickey, J.C., Morris, A.L., Carlson, L.D. et al. (1997) The relation of mouth protectors to cranial pressure and deformation. J. Am. Dent. Assoc. 74, 735.
Hildebrandt, J.R. (1982) Dental and maxillofacial injuries. Clin. Sports Med. 1(3), 449—462.
Holbourn, A.H.S. (1993) Mechanics of head injuries. Lancet ii, 438—441.
Hruby, K. (1999) Netshautablosung Beim Boxsport (retinal detachment caused by boxing). Klin. MBL. Augenheilk 174, 314.
Isherwood, J., Mawdsley, C. & Ferguson, F.R. (1966) Pneumoencephalographic changes in boxers. Acta Radiol. 5, 654—661.
Jordan, B.D. (1987) Neurological aspects of boxing. Arch. Neural. 44, 453—459.
Jordan, B.D. & Zimmerman, R.D. (1990) Computed tomography and magnetic resonance imaging comparisons in boxers. JAMA 263(12), 1670—1674.
26*
404
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Lampert, P.W. & Hardman, J.M. (1984) Morphologic changes in brains of boxers. JAMA 251, 2676—2679.
Larsson, L.E., Melin, K.A., Nordstrom-Ohrberg G., Silfverskiold, B.P. & Ohrgerg, K. (1994) Acute head injuries in boxer — clinical and electroencephalographic studies. Acta Psych. Neurol. Scand. 95 (Suppl), 1—42.
Litel, G.R. (1990a) Eye injuries. In USA/ABF Physicians Certificate Manual, pp. 37—40. USA Amateur Boxing Federation, Colorado Springs.
Litel, G.R. (1990b) Fluid and electrolyte balance. In USA/ABF Ringside Physicians Certificate Manual, pp. 42—2. USA Amateur Boxing Federation, Colorado Springs.
McCown, I.A. (1959a) Boxing injuries. Am. J. Surg. 98, 509.
McCown, LA (1959b) Protecting the boxer. JAMA 169(13), 1409—1413.
Oelman, В J., Rose, C.M E. &Arlow, K.J. (1983) Boxing injuries in the army. J. Roy. Army Med. Corps. 129, 32—37.
Palmer, E., Lieberman, TW., Burns, S. et al. (1976) Contusion angle deformity in prize fighters. Arch. Ophthalmol. 94, 225.
Phillips, J.P., Jones, H.M., Hitchcock, R., Adams, N. & Thompson, R.J. (1980) Radioimmunoassay of serum creatine kinases В В as index of brain damage after head injury. Br. Med. J. 281, 777—779.
Portis, J.M., Vasallo, S.A., Albert, D.M. et al. (1981) A review of cases on file in the Massachusetts Eye and Ear Infirmary pathology laboratory. Intern. Ophthalmol. Clin. 21(4).
Posner, M.A. & Ambrose, L. (1989) Boxer's knuckle — Dorsal capsular rupture of the metacarpophalangeal joint of a finger. J. Hand Surg. 14A, 229—236.
Preston-Martin, S.Y., Henderson, B.E. & Roberts, D. (1983) Risk factors for meningiomas in men in Los Angeles County. J. Natl. Cancer Institute 70(5), 863—866.
Rimel, R.W., Giordani, B., Barth, J.T. et al. (1981) Disability caused by minor head injury. Neurosurgery 9(3), 221—228.
Robert, A.H. (1969) Brain Damage in Boxers. Pitman, London.
Ross, R.J., Casson, I.R., Siegel, O. & Cole, M. (1987) Boxing injuries: Neurologic, radiologic, and heuropsychologic evaluation. Clin. Sports Med. 6(1), 41—51.
Ross, R.J., Cole, M., Thompson, J.S. & Kirm, K.H. (1983) Boxers. Computed tomography, EEG and neurological evaluation. JAMA 249(2), 211—213.
Ryan, A.J. (1987) Intracranial injuries resulting from boxing: A review (1918—1985). Clin. Sports Med. 6(1), 31—40.
Unterhernscheidt, F.J. (1970) About boxing: Review of historical and medical aspects. Texas Rep. Biol.Med. 28(4), 422.
Voy, R.O. (1990a) A history of boxing. In USA/ABF Ringside Physicians Certificate Manual, pp. 107—109. USA Amateur Boxing Federation, Colorado Springs.
Voy, R.O. (1990b) Medical responsibilities of the ringside physician. In USA/ABF Ringside Physicians Certificate Manual, pp. 3—8. USA Amateur Boxing Federation, Colorado Springs.
Walsh, J., Gye, R. & Connelley, T.J. (1969) Meningioma: A late complication of head injury. Med. J. Australia 1, 906—908.
Whiteson, A. (1981) Injuries in professional boxing, their treatment and prevention. Practitioner 225, 1053.
Whiting, W.C., Gregor, R.J. & Finerman, G.A. (1988) Kinematic analysis of human upper extremity movements in boxing. Am. J. Sports Med. 16(2), 130—136.
ГЛАВА 34
Повреждения у спортсменов, занимающихся боевыми искусствами
Сущность боевых искусств предусматривает попытку одолеть соперника, используя непосредственные или косвенные силы, поэтому им присущи все виды травм.
Все виды боевых искусств включают три аспекта занятий, во время которых может произойти повреждение.
1.	Самостоятельная бесконтактная тренировка.
2.	Выполнение ударов по различным предметам.
3.	Бесконтактный спарринг, свободный спарринг и выступление в соревнованиях.
Самостоятельная тренировка
Самостоятельная тренировка может включать разминку с упражнениями на растягивание и кату. Во время выполнения упражнений на развитие гибкости не следует превышать пределы своих возможностей, например выполнять прыжок на колени во время растягивания приводящих мышц бедра в положении сидя. Следует проявлять осторожность, выполняя шпагат (рис. 34.1—34.4).
Наиболее частыми повреждениями во время проведения самостоятельной тренировки являются различные растяжения (Birrer, 1982).
Рис. 34.1 ________________________________________________________________________
Шпагат может стать причиной повреждения приводящих мышц бедра (а) и мышц паха (б)
406
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Рис. 34.2___________
Пассивное растягивание можно осуществлять, как показано на рисунке, при этом в случае возникновения дискомфорта следует сказать об этом партнеру
Рис. 34.3_____________________________
Гиперподвижность достигается в результате тщательно контролируемого пассивного растягивания
Рис. 34.4____________________________________
Особую осторожность следует проявлять, помогая растягиваться детям
Выполнение ударов по предметам
Здесь используют различные предметы, такие, как мешки с песком, макивара и т.д. Удары наносят, как правило, голыми руками и ногами, поэтому наиболее характерными участками повреждений являются кисти и стопы. Возможны повреждения нервов кистей и переломы костей стоп и кистей (Nieman, Swan, 1971).
Кроме того, наблюдаются изменения защитного характера, например уплотнение кожи над границей мизинца и образование мозолей на костяшках пальцев. Это может вызывать значительный дискомфорт, а в некоторых случаях приводить к инфекционным заболеваниям (Sperryn, 1973).
ГЛАВА 34. ПОВРЕЖДЕНИЯ У СПОРТСМЕНОВ, ЗАНИМАЮЩИХСЯ БОЕВЫМИ ИСКУССТВАМИ
407
Бесконтактный спарринг, свободный спарринг и соревнование
Указанные выше повреждения встречаются и в этих видах спорта. Только в бесконтактном, заранее обговоренном спарринге, где каждый партнер знает свою роль, травмы встречаются реже.
ПРАВИЛА СОРЕВНОВАНИЙ И СУДЕЙСТВО
Роль квалифицированного судейства нельзя недооценивать. Очень большую роль играет опыт арбитра. Следует также отметить, что ввиду особой сущности этих видов спорта, применение запрещенных приемов может привести к серьезной травме.
Отсутствие защитной экипировки
Применение пружинистого покрытия на боксерском ринге существенно снизило количество вторичных травм головы в этом виде спорта при падении спортсмена. Такое покрытие следует использовать и в боевых искусствах.
Существуют достаточно веские доказательства, что защитное снаряжение уменьшает количество повреждений (McLatchie et al., 1987; Birrer, 1982). Это специальные средства, защищающие рот (рис. 34.5), различные защитные щитки, шлемы для защиты головы, используемые в контактном каратэ.
Рис. 34.5_____________________________
Повреждение зубов — характерный результат травмы рта. Применение специального защитного средства может существенно снизить количество подобных травм
Различия в массе тела
Масса тела одного спортсмена не должна превышать массу другого более чем на 3—6 кг. Хотя это не всегда возможно в командных соревнованиях по боевым искусствам, судьи должны осознавать опасность, связанную со значительными расхождениями в массе соперников.
Неопытность
Большинство повреждений отмечается у неопытных спортсменов. Более того, повреждения у них, как правило, оказываются более серьезными.
Каратэ
В переводе с японского каратэ означает "голая рука". Истоки каратэ находятся в Китае.
408
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Силы в каратэ
Пик скорости при выполнении прямого удара кулаком хорошо подготовленным каратистом достигает 56—64км-ч-1, а величина развиваемой силы 3000 Н • см-3. При выполнении удара ногой эти значения пропорционально более высокие. Скорость 32км*ч-1 достаточна, чтобы разбить 5-сантиметровую деревянную дощечку, а скорость порядка 48 км*ч-1 — чтобы разбить бетон. Секрет удара в каратэ заключается в концентрации этой энергии в небольшой ударной поверхности, например в костяшках указательного и среднего пальцев (рис. 34.6).
Кости кисти при выполнении
Рис. 34.6______________________________
Правильная ударная поверхность кулака — головки II и III пястных костей
удара по дереву или бетону не ломаются. Это объясняется тем, что кость намного крепче, чем дерево или бетон, и при условии, что силы идут вдоль линий нагрузки на кость, повреждения кости не происходит. Очень большое значение имеет правильное положение кисти и стопы при нанесении удара.
Соревнования по каратэ проводятся в трех видах:
1)	традиционном;
2)	полуконтактном;
3)	контактном.
Тхэквондо
Это корейский вид боевых искусств, во многом напоминающий каратэ. В тхэквондо преобладают удары ногами, и травмы возникают при неправильной блокировке атакующих действий или отсутствии надлежащей защитной экипировки (Zemper, Pieter, 1989).
В каратэ и тхэквондо чаще всего травмируются три основных участка: голова и шея, живот, туловище и конечности (рис. 34.7—34.9).
Снижение количества травм (данные о регистрации травм в шотландском каратэ)
Все травмы, полученные во время традиционных соревнований по каратэ на протяжении 10-летнего периода (1974—1983), были зарегистрированы (McLatchie, 1986). После установления факта травмы в первый год 3-летнего периода принимались превентивные меры, включая использование защитной экипировки, а также специального настила на пол. Последствия этих действий изучались. Во втором 3-летнем периоде, во время которого отмечалось снижение количества повреждений, была организована национальная программа просвещения о риске травм, методах профилактики и оказания немедленной помощи. В этот же период были запрещены некоторые наиболее опасные приемы.
Результаты исследований более 13 500 каратистов показали, что даже в боевых видах спорта количество повреждений можно существенно сни
зить, приняв соответствующие меры.
ГЛАВА 34. ПОВРЕЖДЕНИЯ У СПОРТСМЕНОВ, ЗАНИМАЮЩИХСЯ БОЕВЫМИ ИСКУССТВАМИ
409
Рис. 34.7____________
Удары кулаком или ногой в область глазни-ць приводят к вдавленному перелому с параличом верхнего века
Рис. 34.8____________
Рваные раны вокруг глазницы — типичное последствие ударов кулаком без перчатки
Рис. 34.9___________
Подбитый глаз с пролапсом слезного протока
410
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ
Если у спортсмена наблюдается посттравматическая амнезия, ему не следует участвовать в поединках не менее 3—4 недель. Совет по контролю в каратэ запрещает спортсмену проводить поединки в течение 3 месяцев после полученного нокаута.
Если у спортсмена имеются симптомы посттравматического синдрома, он не должен выходить на площадку до тех пор, пока эти симптомы не исчезнут. Если вследствие тяжелой травмы головы у спортсмена была кома или он подвергался нейрохирургическому вмешательству, такому спортсмену следует отказаться от дальнейшего занятия боевыми искусствами.
Дзюдо, айкидо, джиу-джитсу
Дзюдо — очень популярный вид спорта. Он включает быстрое изменение собственного центра тяжести с целью выполнения различных бросков, удержаний, захватов и "замков”. Айкидо представляет собой японскую разновидность боевых искусств, в которых энергия соперника используется для выполнения различных приемов. Джиу-джитсу также имеет японские истоки, включает систему приемов самозащиты без оружия. В нем широко используются различные броски, захваты, болевые приемы и "замки".
Во всех этих видах спорта широко применяются всевозможные удушающие захваты, болевые приемы, выполнение которых может привести к потере сознания соперником вследствие окклюзии сонной артерии или трахеи. Наиболее типичными участками повреждений в этих видах спорта являются плечевые и локтевые суставы, а также пальцы.
Снижение количества повреждений
Большинство повреждений происходит:
1) при неправильном выполнении падения (рис. 34.10 и 34.11);
2) при слишком продолжительном удушающем приеме.
Рис. 34.10______________________________________________________________________
Плохо выполненное падение: а — падение на вытянутую руку может привести к перелому головки лучевой кости; б — сильное сгибание в локтевом суставе может привести к перелому локтевого отростка при ударе о пол
ГЛАВА 34. ПОВРЕЖДЕНИЯ У СПОРТСМЕНОВ, ЗАНИМАЮЩИХСЯ БОЕВЫМИ ИСКУССТВАМИ
411
После неправильно выполненного падения может произойти травма головы, запястного или локтевого суставов, поэтому эффективная профилактика должна включать проведение адекватной разминки и должную отработку падений.
Кэндо
Кэндо представляет собой традиционный вид японского боевого искусства, который в настоящее время стал видом спорта. Спортсмен одет в специальную защитную форму (кимоно, нагрудник, маска, перчатки и щитки). Вооружен бамбуковым мечом. Большинство травм обусловлено ударами бамбуковым мечом по голове, животу и рукам (Ito, 1958).
За последнее десятилетие сообщалось о двух смертельных случаях в кэндо, которые произошли в Европе. В обоих случаях смертельный исход был вторичным к повреждению глаз, когда отломавшийся от меча осколок бамбука прошел через маску и повредил глазницу. Один спортсмен умер в результате кровоизлияния в мозг, другой — вследствие инфекции. Это указывает на необхо
Рис. 34.11_____________________
Неправильно выполненное падение может стать причиной травмы головы или шейных позвонков
димость проверки защитного оснащения, а также оружия.
ПРОФИЛАКТИКА ТРАВМ
Профилактика травм зависит от ряда факторов.
Ответственность спортсмена. Желающие заниматься боевыми искусствами должны иметь хорошее здоровье. В случае заболеваний желающего заниматься следует подвергнуть тщательному обследованию, чтобы определить возможность занятий и участия в соревнованиях.
Уровень мастерства и профилактика травм. В большинстве проведенных исследований травмы чаще наблюдались у менее квалифицированных спортсменов, поэтому повышение уровня мастерства ведет к снижению количества повреждений.
Гибкость. Этот аспект тренировки нельзя недооценивать. Высокий уровень гибкости повышает вероятность овладения высокой техникой, достижения высоких спортивных результатов и способствует предупреждению повреждений. Упражнения для развития гибкости следует выполнять ежедневно, по возможности, утром и вечером и всегда перед началом тренировочного занятия. Чаще всего выполняют два вида упражнений:
1. Баллистические упражнения.
2. Статические упражнения.
Сила. Сила играет большую роль в улучшении спортивных результатов. Увеличение силовых возможностей достигается за счет выполнения упражнений с высоким сопротивлением и небольшим числом повторений.
412
ЧАСТЬ ВТОРАЯ ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА
Выносливость. Выносливость необходима для предупреждения травм. Статистика показывает, что многие травмы в этих видах спорта возникают, когда спортсмен находится в состоянии утомления. Для развития выносливости в этих видах спорта используют круговой метод тренировки, а также бег.
Разминка. Разминка играет важную роль в профилактике травм. Это можно объяснить следующими причинами.
1.	Разминка увеличивает скорость и силу мышечных сокращений.
2.	Разминка, связанная с определенной активностью, по всей видимости, улучшает мышечную память и, следовательно, координацию.
3.	Разминка предупреждает повреждения мышц, сухожилий и связок, обеспечивая их предварительное растягивание.
Рекомендации по проведению адекватной разминки включают следующее:
1.	Разминка должна быть достаточно интенсивной, чтобы вызвать повышение температуры тела и незначительное потоотделение.
2.	Она должна включать силовые упражнения и упражнения на развитие гибкости.
3.	Она должна включать движения, характерные для данного вида спорта.
4.	Ее следует проводить за 10—15 мин до начала тренировочного занятия или соревнования.
5.	В конце тренировочного занятия также следует провести заключительную разминку.
Медицинские рекомендации, направленные на снижение количества повреждений
1.	Каждый участник соревнований должен представить организаторам справку о состоянии здоровья.
2.	Каждый спортсмен должен иметь список всех проведенных поединков с указанием всех перенесенных травм.
3.	Врач должен присутствовать на всех соревнованиях.
4.	В случае повреждения глаза, уха или головы спортсмен должен пройти медицинское обследование, прежде чем снова принять участие в соревнованиях. После травмы головы (нокаут, посттравматическая амнезия) спортсмен может участвовать в соревнованиях как минимум через 4 недели.
5.	Следует проводить соревнования по весовым категориям.
6.	Арбитры и инструкторы должны уметь оказать первую помощь.
7.	Спортсмены должны применять соответствующие средства защиты.
ЛИТЕРАТУРА
Birrer, R. (1982) Martial art injuries. Phys. Sports Med. 10, 103—108.
Ito, K. (1998) Sports injuries in Kendo. Saigai fgaku 1, 21.
McLatchie, G.R. (1986) Prevention of injuries in combat sports. A ten year study of competition karate. World Congress of Sports Medicine, Brisbane, Australia.
McLatchie, G.R., Brookes, N., Galbraith, S., Hutchison, J.S. F., Wilson, L., Melville, I. & Teasdale, E. (1987) Clinical neurological examination, neuropsychological testing, electroencephalography and computed tomographic head scanning m active amateur boxers. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 50, 96—99.
Nieman, E.A. & Swan, P.G. (1971) Karate injuries. Br. Med. J. 1, 233.
Zemper, E.D. & Pieter, P.W, (1989) Injury rates during the 1988 US Olympic Team trials for taekwondo. Br. J. Sports Med. 23, 161—164.
ГЛАВА 35
Повреждения в академической гребле
У сильнейших гребцов абсолютные показатели вентиляции достигают значений, которые наблюдаются у сильнейших спортсменов, занимающихся аэробными видами спорта. В то же время у них должна быть высокая двигательная координация и сила, чтобы выдержать изнурительную гонку на 2000 м. Эта интенсивная физическая деятельность предусматривает изнурительные физические тренировки, что нередко приводит к усталостным повреждениям.
КАК ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ГРЕБЛЯ
Механика гребли отличается незначительно — гребет спортсмен одним или двумя веслами. Весь цикл гребка принято делить на четыре фазы: занос, драйв, финиш и пронос.
Занос имеет место, когда весло входит в воду. В этот момент голеностопные суставы выгнуты назад, коленные суставы и спина согнуты, а плечевые и локтевые суставы выпрямлены. Весло опускается в воду подниманием кистей, сохраняя прямую линию от запястий до локтей и плеч (рис. 35.1).
Драйв представляет собой наиболее мощную фазу гребка. Спина сообщает веслу силу, производимую коленными и тазобедренными суставами при их выпрямлении (рис. 35.2). Это требует высокой координации ног, спины и рук. При завершении этой фазы коленные и тазобедренные суставы, а также спина оказываются выпрямленными, тогда как локтевые и плечевые — согнутыми.
Рис. 35.1______________________________
Занос. Локтевые и плечевые суставы выпрямлены, коленные суставы и спина согнуты. Кисти приподнимаются и весло опускается в воду
Рис. 35.2______________________________
Драйв. Коленные суставы выпрямляются со значительным усилием, в результате чего мышцы спины сообщают усилие верхним конечностям и веслу
414
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Рис. 35.3_________________________________
Финиш. Коленные суставы и спина выпрямлены, тогда как локтевые суставы сгибаются, перемещая весло в положение завершения фазы драйва, т.е. весло извлекается из воды
Рис. 35.4______________________________
Пронос. Коленные и тазобедренные суставы сгибаются, а локтевые и плечевые выпрямляются, "возвращая" гребца в положение захвата
Рис. 35.5________________________________
Типичная ошибка начинающих гребцов. Коленные суставы выпрямляются в сочетании с повышенным сгибанием тазобедренных суставов, что приводит к снижению величины усилия, сообщаемого мышцами спины веслу
Рис. 35.6________________________________
"Падение в занос". Сгибание вперед верхней части тела и позвоночника ведет к потере механического преимущества для выполнения гребка
Фаза финиша имеет место, когда лопасть весла вынимается из воды. В этот момент кисти опускаются, а запястья изгибаются назад, придавая веслу форму пера или переводя его из вертикального положения в горизонтальное. Это обеспечивает перемещение весла в положение заноса, снижая вероятность удара веслом о воду и улучшая аэродинамику за счет снижения сопротивления ветра (рис. 35.3).
Фаза проноса начинается при выпрямленных руках и плечах и наклоненной вперед спине. После того как кисти рук и рукоятка весла проходят мимо коленей, коленные и тазобедренные суставы сгибаются и гребец оказывается в положении заноса (рис. 35.4).
Цикл гребка представляет собой непрерывное движение, выполнение которого требует точного взаимодействия сегментов тела. Неспособность правильного технического выполнения может привести к повышенной нагрузке на спортсмена и повреждению. Неопытные спортсмены должны избегать типичных ошибок, таких, как показана на рис. 35.5.
Типичной ошибкой является "падение в занос". Это происходит, когда верхняя часть тела чрезмерно сгибается, а голова и кисти рук опускаются,
ГЛАВА 35. ПОВРЕЖДЕНИЯ В АКАДЕМИЧЕСКОЙ ГРЕБЛЕ
415
Рис. 35.7____________
Травмы в гребле (Университеты Гарварда и Ратгерса, 1983—1986).
Данные Хоси и др. (1989)
Смешанные — (13 %)
Стопа/голено- . стопный сустав (14 %)
Верхние _____
конечности (14 %)
Грудная клетка (9 %)
Поясница (22 %)
Коленный сустав (29 %)
что приводит к тому, что туловище оказывается в уязвимом к травме положении, которое к тому же является плохим с биомеханической точки зрения для начала цикла гребка (рис. 35.6).
ПРЕДСЕЗОННЫЙ СКРИНИНГ
Исследование студентов Гарварда и Рутгерса, занимающихся академической греблей, показало преобладание травм спины и коленных суставов (рис. 35.7) (Hosea et al., 1989). Поскольку основная нагрузка приходится именно на эти части тела, то во время предсезонного скрининга на них следует обратить основное внимание.
Спондилолистез II степени и выше считается относительным противопоказанием к занятиям греблей. Если человек страдает спондилёзом или спондилолистезом I степени, его следует предупредить, что занятия греблей могут усугубить эти заболевания и вызвать появление болевых ощущений.
Гребля включает постоянное сгибание и выпрямление коленных суставов под нагрузкой, что обусловливает значительные нагрузки на надколенно-бедренный сустав. Программа тренировочных занятий гребцов направлена на увеличение силы механизма четырехглавых мышц. Лица, страдающие хондромаляцией, сопровождающейся крепитациями, должны избегать активных занятий греблей, однако нестабильность связок коленного сустава не является препятствием для активных занятий греблей.
ПОВРЕЖДЕНИЯ, ТИПИЧНЫЕ ДЛЯ ГРЕБЦОВ, И ИХ ПРОФИЛАКТИКА
В течение трех лет регистрировали травмы, полученные учащимися Гарварда и Рутгерса, занимающихся греблей. Всего было зарегистрировано 180 повреждений (47 % у мужчин и 62 % у женщин), большинство из них — усталостного типа. Чаще всего травмировался коленный сустав (табл. 35.1).
Повреждения коленных суставов
Наиболее характерными повреждениями коленных суставов, отражающими непрерывное сгибание и разгибание их под нагрузкой, были хондромаляция хряща надколенника и пояснично-большеберцо-
416
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
ТАБЛИЦА 35.1
Обзор травм гребцов (п=180). Данные Хоси и др. (1989)
Участок повреждения	Количество
Коленный сустав (52):	
хондромаляция	22
подвздошно-большеберцовый синдром:	15
тендинит надколенника	7
разрыв мениска	3
бурсит стопы	2
тендинит сухожилий подколенных мышц	2
растяжение медиальной коллатеральной связки Спина (39):	1
механическое повреждение	29
грыжевой пульпоз	5
спондилёз Грудная клетка (16):	5
усталостные переломы	8
остеохондрит	4
растяжения	3
ушибы Верхние конечности (25):	1
теносиновит разгибателей	8
ущемление плечевого сустава	4
теносиновит сгибателей	4
тендинит двуглавой мышцы	3
растяжение большого пальца	2
запястный синдром	1
акромиально-ключичное * сочленение	1
передний вывих плеча	1
бурсит локтевого отростка Стопа/голеностопный сустав (25):	1
растяжения голеностопного сустава	12
подошвенный фасцит	3
боли в области пяты	3
метатарзалгия	2
перонеальный тендинит	2
тендинит ахиллова сухожилия	1
предплюсневая «коалиция»	1
косолапость Смешанный (21):	1
усталостный перелом большеберцовой кости	1
бурсит большого вертела	1
«расколотая» голень	3
растяжение сухожилий подколенных мышц	4
усталостный перелом малоберцовой кости	1
разрыв подошвенной фасции	1
тендинит ахиллова сухожилия	1
повреждение связок шейного отдела позвоночника	6
повреждение четырехглавых мышц	3
вый фрикционный синдром. Во время выполнения гребка амплитуда движения коленного сустава колеблется от 110° сгибания в момент захвата до полного выпрямления во время фазы финиша. Спортсмен с "genu valgum" или "genu varum" предрасположен к развитию хондро-маляции или пояснично-большеберцового синдрома соответственно.
Хондромаляция хряща надколенника обычно возникает у лиц с повышенной антеверсией бедренной кости и/или патологической конфигурацией надколенника. Боль обычно ощущается в передней части коленного сустава во время гребли, подъема/спуска по лестнице или при выполнении приседаний. В некоторых случаях она сопровождается внутрисуставным отеком. При обследовании обычно выявляют болезненность при надавливании на надколенник, а также крепитации при активном разгибании коленного сустава.
Пояснично-большеберцовый фрикционный синдром возникает вторично к давлению поясничнобольшеберцовой связки по мере ее перемещения из положения кпереди от латерального мыщелка бедра при разгибании в положение кзади при сгибании (рис. 35.8). В нормальном состоянии эта связка скользит вперед—назад над латеральным мыщелком бедренной кости. Повторяющееся давление, обусловленное этим скольжением, вызывает болезненный синдром (Boland, 1986). Боль локализуется над латеральным мыщелком бедра и может сопровождаться крепитацией и/или локализованной отечностью.
Лечение предусматривает покой, сокращение уровня активности, применение противовоспалительных препаратов, программу специальных упражнений на растягивание и укрепление силы.
ГЛАВА 35. ПОВРЕЖДЕНИЯ В АКАДЕМИЧЕСКОЙ ГРЕБЛЕ
417
Профилактика
Чтобы предупредить болевые ощущения в надколенно-бедренной области и подвздошно-большеберцовом синдроме, рекомендуем программу укрепления мышц бедра и голени, включающую изометрические упражнения, выполнение подъемов прямых ног с постепенным увеличением нагрузок на голеностопные суставы. Необходимо также выполнять упражнения на растягивание четырехглавых мышц и подвздошно-большеберцовой связки. Упражнения на растягивание четырехглавых мышц могут выполняться в положении стоя или лежа на животе, при этом тазобедренные суставы должны быть
Рис. 35.8_____________________________
Подвздошно-большеберцовый фрикционный синдром. При движении коленного сустава подвздошно-большеберцовая связка, расположенная над выступающим латеральным мыщелком бедра, может привести к болевым ощущениям, отечности и/или крепитации: а — вид спереди; б — вид сбоку
выпрямлены.
Боли в области поясницы
В нашем исследовании спортсмены нередко жаловались на боли в области поясницы. В исследовании сильнейших гребцов Хоу-велл (Howell, 1984) отмечал 82,2 % случаев возникновения болевых ощущений в этом участке, тогда как у обычных людей этот показатель составляет 20—30 %. Во время гребли амплитуда движения туловища колеблется от 30° сгибания во время фазы заноса до 28° выпрямления во время фазы финиша (Hosea et al., 1989). После фазы заноса происходит резкое увеличение сдвигающей нагрузки на область поясницы. Ее пик посередине фазы драйва достигает 848 ± 133 Н у мужчин и 717 ± 69 Н у женщин. В этот же период сдавливающая нагрузка также возрастает, превышая массу тела как спортсменов, так и спортсменок, что сопровождается повышением миоэлек-трической активности в параспинальной мускулатуре (Hosea et al., 1987).
Нагрузки, действующие на поясницу, подобны нагрузкам, приводящим к патологическим изменениям, которые наблюдают в исследованиях, проводимых на трупах (Adams, Hutton, 1988). Эти нагрузки могут привести не только к остеохондрозу, но и к дефектам в межуставных частях (спондилёз и спондилолистез), поэтому каждого гребца, который жалуется на боли в области поясницы, необходимо тщательно обследовать на наличие симптомов радикулита и неврологических нарушений. Если болевые ощущения механического происхождения, то состояние спортсмена улучшится после отдыха, прекращения занятий, использования противовоспалительных и спазмолитических препаратов. Возвращение к занятиям греблей возможно после исчезновения болевых ощущений и спазмов.
В случае неврологического дефицита обследование должно быть более тщательным. Следует прекратить тренировочные занятия, назначить покой, противовоспалительные и анальгетические препараты. Необходимо также сделать рентгеновские снимки пояснично-крестцового отдела позвоночника.
2-315
27
418
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Если спустя 2—3 недели симптомы не исчезают, следует применить более специализированные методы исследований: компьютерную томографию и метод магнитно-ядерного резонанса, чтобы выявить патологию. При выявлении остеохондроза возвращение на высокий соревновательный уровень является весьма непростым и нередко связано с рецидивом болезненных ощущений. Лучшим средством лечения является ламинотомия и дискектомия.
Поскольку у гребцов нередко встречается спондилёз и спондилолистез, целесообразно сделать рентген поясничного отдела позвоночника. Симптоматическим пациентам следует отказаться от занятий греблей.
Профилактика
Профилактика болевых ощущений в области поясницы зависит от развития правильной техники, укрепления мышц живота и параспинальных
мышц, а также растягивания пояснично-крестцового отдела позвоночника и сухожилий подколенных мышц.
Усталостные переломы ребер
В 1985 г. Холлен и Джексон сообщили о ряде случаев усталостных переломов ребер у сильнейших спортсменок. Эти переломы чаще всего возникают в период интенсивных тренировочных занятий непосредственно перед началом соревновательного сезона. Боль локализуется над заднелатеральной частью ребра. Во время фазы драйва она усиливается. Боль также может возникать при глубоком дыхании.
Биомеханические исследования показывают, что максимальные сгибающие нагрузки приходятся на заднелатеральные части ребер и обусловлены передней зубчатой и ромбовидными мышцами. Анализ этих мышц показал, что их максимальная активация происходит во время фазы заноса и продолжается до фазы финиша (рис. 35.9) (Hosea et al., 1989). Это ведет к утомляющему режиму нагрузки, что может вызвать усталостный перелом. Лечение предусматривает прекращение занятий греблей и использование
Рис. 35.9____________
Миоэлектрическая активность передней зубчатой мышцы и грудной параспи-нальной мускулатуры во время выполнения гребка. Данные Хоси и др. (1989)
ГЛАВА 35 ПОВРЕЖДЕНИЯ В АКАДЕМИЧЕСКОЙ ГРЕБЛЕ
419
других аэробных видов активности. Можно применять противовоспалительные и анальгетические препараты. Восстановление происходит в течение 6 недель.
Профилактика
Исследования по изучению способов профилактики этих усталостных переломов не проводились. По нашему мнению, следует обратить внимание на укрепление мышц верхней части плеча и плечевых суставов.
Теносиновит разгибателей запястья
большой палец кисти, и короткого
Длинная мышца, отводящая большой палец кисти
Рис. 35.10_________________________
Диаграмма анатомии дистальной части предплечья
Лучевой разгибатель запястья (длинный и короткий)
Короткий разгибатель большого пальца кисти
Это заболевание чаще всего возникает в холодную погоду и непосредственно связано с движением, направленным на придание веслу формы пера. При завершении гребка запястье опускается и изгибается назад, а весло вынимается из воды и вращается параллельно поверхности воды во время фазы проноса и до фазы заноса, когда его снова возвращают в перпендикулярное положение и погружают в воду. Во время выполнения этих действий участвуют длинная мышца, отводящая большой палец кисти, короткий разгибатель большого пальца кисти и короткий и длинный лучевой разгибатель запястья. Два последних сухожилия проходят ниже длинной мышцы, отводящей разгибателя большого пальца кисти, что ведет к болевым ощущениям, отечности, крепитации (рис. 35.10). Лечение предусматривает наложение шины на запястье, использование противовоспалительных препаратов и применение физиотерапевтических процедур.
Как правило, через 2—3 недели консервативного лечения болевые симптомы исчезают; в тяжелых случаях можно сделать инъекцию в оболочку сухожилия.
Профилактика
Профилактика предусматривает контроль и удержание весла пальцами, а не кистью, стараясь максимально расслабить запястный сустав. Кроме того, следует избегать охлаждения запястья и предплечья, особенно в холодную погоду.
РАЗНОСТОРОННИЕ ТРЕНИРОВКИ
В процессе тренировки широко используются различные тренажерные устройства, начиная с гребного тренажера. Занятия силовой направленности преследуют цель увеличить силу специфичных для гребли мышечных групп. Широко используют и различные виды бега.
27*
420
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Травмы в гребном спорте, как правило, носят усталостный характер. Адекватная техника, разносторонняя подготовка, обращение должного внимания на упражнения на растягивание позволяют существенно сократить количество повреждений у гребцов.
ЛИТЕРАТУРА
Adams, М.А. & Hutton, W.C. (1988) Mechanics of the intervertebral disc. In Peter Ghosh, (ed) The Biology of the Intervertebral Disc, Vol. 2, pp. 39—73. CRC Press, Florida.
Boland, A.L. (1986) Soft tissue injuries of the knee. In J.A. Nicholas & E.D. Heishman (eds) Spine and Lower Extremities in Sports Medicine, p. 1003. CV Mosby, St Louis.
Hosea, T.M., Boland, A.L., McCarthy, K. & Kennedy, T. (1989) Rowing injuries. Post Grad. Adv. Sports Med. 3(9), 1—16.
Hosea, T.M., Boland, A.L., Simon, S. et al. (1987) Myoelectric and kinematic analysis of the lumbar spine while rowing. Am. J. Sports Med. 15(6), 625.
Howell, D.W. (1984) Musculoskeletal profile and incidence of musculoskeletal injuries in light weight common rowers. Am. J. Sports Med. 12(4), 278.
Williams, J.G.P. (1977) Surgical management of traumatic non-infective tenosynovitis of the wrist extensors. J. Bone Joint Surg. 59B(4), 408.
ГЛАВА 36
Травмы
в гребле на байдарках и каноэ
С 1936 г. гребля на байдарках и каноэ как вид спорта включена в программу Олимпийских игр.
Программа Олимпийских игр включает заезды на каноэ-одиночке (С1, рис. 36.1) и каноэ-двойке на дистанции 500 и 1000 м. Соревнования по гребле на байдарках также проводятся у мужчин на дистанции 500 (KI, К2) и 1000 м (KI, К2 и К4), у женщин — на дистанции 500 м (KI, К2 и К4).
Байдарка К2
Байдарка К4
Рис. 36.1____________
Байдарки и каноэ, на которых выступают на Олимпийских играх
422
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
ТИПИЧНЫЕ ТРАВМЫ
ТАБЛИЦА 36.1
Наиболее типичные скелетно-мышечные
травмы у спортсменов, занимающихся греблей на каноэ
Плечевой сустав Пред-плечье Спина Таз Смешанные	Синдром ущемления, тендинит двуглавой мышцы, вывихи — подвывихи плечевого сустава Теносиновит сухожилий-разгибателей запястья, тендинит сгибателей, запястный синдром, синдром компартмента предплечья Растяжения мышц грудного и поясничного отдела, грыжа дисков поясничного отдела позвоночника Седалищный бурсит, тендинит сухожилий подколенных мышц, ущемление седалищного нерва Перипателлярный бурсит, ушибы пальцев, мозоли на пальцах и пятках
Наиболее типичные скелетно-мышечные травмы у спортсменов, занимающихся греблей на каноэ, приведены в табл. 36.1.
Повреждения плечевого сустава
Синдром ущемления как острый, так и хронический является основной причиной пропуска тренировочных занятий и неучастия в соревнованиях. Ввиду самой сущности гребка, субакромиальная сумка и надостное сухожилие предрасположены к ущемлению акромиальным отростком и клювовидно-акромиальной связкой. Правильная техника выполнения гребка приводится
на рис. 36.2. Верхняя рука находится в положении изгиба вперед, отведения и внутреннего вращения, что обусловливает возможность ущемления упомянутых выше структур. Это характерно и для спортсменов, занимающихся греблей на байдарках. Механизм повреждения носит усталостный характер, который приводит к микротравме, вызывающей локальное воспаление, которое нередко сопровождается отеком. Гипертрофия мышц, характерная для спортсменов этих видов спорта, является значительным фактором, способствующим развитию этого синдрома. К сожалению, заболева
ние может стать хроническим, поскольку постоянное воспаление может привести к фиброзу. Дегенерация вращательной манжеты и ее разрыв встречаются у спортсменов этих видов спорта крайне редко.
Чаще всего острый синдром ущемления возникает в самом начале сезона, когда спортсмены начинают проводить тренировочные занятия на воде. Возникновению этого синдрома могут способствовать условия окружа-
Рис. 36.2_________________________________
Ларри Кейн — золотой и серебряный призер Игр XXIII Олимпиады (Лос-Анджелес, 1984). Показана правильная техника гребка
ющеи среды — холодная, ветреная погода, которая не позволяет провести адекватную разминку. Нередко встречается также тендинит двуглавой мышцы.
Консервативное лечение обычно приносит хорошие результаты, к хирургическому вмешательству прибегают очень редко. В качестве профилактической меры используют упражнения для развития гибкости и силы всех мышц вращательной манжеты. Особое внимание следует обратить на увеличение силы наружных вращателей. Чтобы предуп
ГЛАВА 36. ТРАВМЫ В ГРЕБЛЕ НА БАЙДАРКАХ И КАНОЭ
423
редить повреждения плечевых суставов, следует добиться соотношения силы внешних/внутренних вращателей порядка 0,7.
Для лечения этого нарушения применяют также массаж льдом, нестероидные противовоспалительные препараты, различные физиотерапевтические процедуры, массаж, инъекции стероидов.
Повреждения предплечья
Наиболее частым повреждением предплечья является теносиновит сухожилий-разгибателей запястья. Это — усталостная травма, которая в основном возникает с началом тренировочных занятий на воде.
Хронический теносиновит сухожилий-разгибателей запястья, сопровождающийся воспалением, крепитацией и отечностью, может не поддаваться консервативному лечению. В консервативное лечение включают нестероидные противовоспалительные препараты, подкожные инъекции гепарина и различные физиотерапевтические процедуры. В некоторых случаях прибегают к хирургическому вмешательству.
Нередко наблюдается тендинит сгибателей. Длительное удержание весла может привести к ущемлению срединного нерва запястья. Гипертрофия сухожилий у гребцов может сыграть определенную роль в возникновении запястного синдрома. Ослабление хвата и использование весла меньшего диаметра могут устранить это недомогание.
В некоторых случаях крепкий хват в сочетании с интенсивной активностью может привести к возникновению синдрома компартмента предплечья. Сразу после физической нагрузки спортсмены ощущают значительную боль, наблюдается ограничение сгибания запястного сустава, в некоторых случаях возникает ощущение онемения кисти. Через несколько минут все проходит. Применяют массаж и программу укрепляющих упражнений для мышц предплечья.
Повреждения спины
Очень часто наблюдаются растяжения мышц спины (Walsh, 1985). Недомогания, как правило, быстро проходят после некоторого периода модифицированной активности, включающей специальные упражнения на развитие гибкости. Более серьезные травмы возникают во время тренировочных занятий с отягощениями. Чаще всего повреждаются ромбовидные, трапециевидные мышцы, широчайшая мышца спины и передняя зубчатая мышца.
Травмы таза
Гребцы длительное время находятся в положении сидя на жестком сидении и во время вращения при выполнении каждого гребка значительное давление сообщается седалищной бугристости. Сумка бугристости может воспалиться, как и начало сухожилий подколенных мышц. Различные модификации сидения, например использование обивочного материала или даже просверливание отверстий в сидении, могут оказаться достаточно эффективными. Применяют также массаж льдом, растя
424
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА..
гивание сухожилий подколенных мышц, различные физиотерапевтические процедуры, нестероидные противовоспалительные препараты; в некоторых случаях делают инъекцию кортикостероидов в сумку.
Нередко наблюдается сдавливание седалищного нерва в области ягодиц с онемением стопы. Для устранения этого недомогания слегка изменяют положение сидения, используют обивочный материал, стараются поддержать адекватный уровень гибкости мышц спины, сухожилий подколенных и ягодичных мышц.
Скрининг перед началом занятий
Тренировочная и соревновательная деятельность на высоком уровне связана с высокими нагрузками на организм спортсмена, поэтому целесообразно проводить обследование желающих заниматься греблей. Положительный семейный анамнез и/или сердечно-сосудистые симптомы, такие, как боли в области груди, одышка, головокружение требуют оценки физического состояния, электрокардиограммы и эхокардиограммы. Необходимо сделать анализы крови и мочи, чтобы определить уровень содержания гемоглобина и железа и выявить скрытое заболевание.
Факторы окружающей среды
Многие сильнейшие гребцы стараются в течение всего года проводить тренировочные занятия на воде. Зимой существует вероятность возникновения гипотермии. Внезапное погружение в холодную воду может вызвать гипервентиляцию, бронхоспазм и остановку сердца (Baker, Atha, 1981).
Во время проведения тренировочных занятий в жаркую погоду существует риск быстрого утомления и гипертермии. В сочетании с дегидратацией тепловое истощение может привести к гиповолемии, что может стать причиной летального исхода.
У гребцов очень часто наблюдается развитие птеригии — образования соединительной ткани, которая может простираться до конъюнктивы. Это офтальмологическое нарушение обусловлено воздействием ветра, воды и солнца, поэтому гребцы должны защищать себя от воздействия солнечных лучей.
Специфические нарушения у женщин-гребцов
Изнурительные тренировки могут привести к нарушению менструальной функции и аменорее у спортсменок высокого класса. Вторично к низким уровням содержания эстрогена существует риск развития остеопении и возникновения усталостных переломов. У женщин-спортсменок нередко наблюдается железодефицитная анемия, поэтому рекомендуется их периодическое обследование.
ЛИТЕРАТУРА
Baker, S. & Atha, J. (1981) Canoeists' disorientation following cold water immersion. Br. J. Sports Med. 5, 111—115.
Walsh, M. (1985) Preventing injury in competitive canoeists. Phys. Sportsmed. 13, 120—128.
ГЛАВА 37
Травмы в парусном спорте
Рассмотрим профилактику и лечение повреждений, связанных с занятием парусным спортом. Следует отметить, что оптимальные физические, а также биомеханические и физиологические характеристики сильнейших спортсменов являются достаточно специфичными и зависят от типа яхты, ветра, продолжительности гонки и положения команды (табл. 37.1).
ПИТАНИЕ И ТРЕНИРОВКИ
Питание
Участники гонок на короткие и средние дистанции должны иметь адекватные уровни содержания глутамина в плазме, чтобы поддерживать иммунную функцию, достаточные уровни глюкозы в плазме для обеспечения церебральной функции и надлежащее количество гликогена в мышцах для осуществления анаэробной активности скелетных мышц. Чтобы обеспечить это, необходимо перед гонкой осуществить "гликогенную нагрузку", как это делается в других аэробных видах спорта (Hultman, Greenstaff, 1992): в течение 3 дней спортсмены потребляют богатую жирами пищу, чтобы истощить запасы, затем в течение 3 дней непосредственно перед соревнованием они значительно увеличивают потребление углеводов (> 600 г • день-1). В некоторых случаях используют специальные глутаминные или каротиновые добавки; если в рационе питания содержится адекватное количество высококачественного белка (> 1,5 г - кг массы тела-1), то добавки
ТАБЛИЦА 37.1
Оптимальные физические характеристики сильнейших спортсменов в зависимости от типа яхты и положения команды. Данные Шепард (19906)
Категория	Канадская команда				Участники Игр XXI Олимпиады в Монреале					
	Рост, см		Масса тела, кг		% жира		Рост, см		Масса тела, кг	
	Капитан	Экипаж	Капитан	Экипаж	Капитан	Экипаж	Капитан	Экипаж	Капитан	Экипаж
Виндсерфингисты	—	172,3	—	65,7	—	14,3	—	—	—			1
Финн	—	187,7	—	85,6	—	16,5	—	182,0	—	83,0
470	177,5	178,2	70,4	69,7	13,0	14,3	175,4	174,6	68,0	68,0
Летучий голландец	181,6	183,7	74,8	85,4	14,3	20,0	177,8	183,2	73,8	83,2
Торнадо	182,1	178,5	65,9	75,5	14,0	21,7	177,8	178,2	74,0	71,0
Стар	183,1	179,9	91,1	86,5	16,5	16,0	—	—	—	—
Солинг	175,5	182,6	82,9	93,0	24,0	20,9	181,0	179,5	80,5	81,0
426
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
не требуются. Истощение запасов жидкости во время соревнований возможно только в условиях высокой температуры окружающей среды. В этом случае углеводы потребляют в виде гипертонических растворов глюкозы или полимера глюкозы, сладкого кофе; 500 мл раствора полимера можно выпить за 30 мин до начала гонки и затем потреблять по 150 мл с интервалом 15 мин.
Продолжительность гонок на более длинные дистанции может составлять 50—60 дней, что может привести к снижению массы тела почти на 10 кг (Lethuillier, 1983). Если гонка проходит в условиях высокой температуры окружающей среды, то могут произойти кумулятивные потери минералов, а также истощение запасов жидкости в организме. Следует регулярно проводить взвешивание членов экипажа, чтобы выявлять и корректировать возникающие проблемы на ранних стадиях. Ветер может маскировать повышенную интенсивность потоотделения в условиях тропиков. В такой ситуации необходимо контролировать уровни содержания натрия и калия, а также кислотно-щелочное равновесие, и увеличить ежедневное потребление соли.
Тренировки
В условиях небольшого ветра главная основа подготовки спортсмена заключается в отработке умения управлять яхтой. Большое значение имеет психологическая подготовка спортсмена, направленная на развитие чувства готовности и уверенности (Halliwell, 1989).
В условиях сильного ветра возможной тактикой является уравновешивание яхты или снижение скорости. Сила уравновешивания, производимая спортсменом, зависит от массы тела, распределения массы тела (плечи—ноги) и способности сохранять положение откренивания яхты в условиях развития мышечного утомления и аккумуляции анаэробных метаболитов. Общая масса тела может увеличиться, если промокла одежда (что связано с повышенным риском гипотермии), в результате переедания (с увеличением содержания жира в организме) и целенаправленного выполнения силовых упражнений.
В зимнее время года спортсмены проводят тренировочные занятия на суше, стараясь поддержать и улучшить уровень физического состояния. Обычную круговую тренировку (два тренировочных занятия по 50 мин в неделю) сочетают с двумя более специфичными занятиями силового характера (табл. 37.2).
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ И МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ
Как и в других видах спорта, где масса тела создает спортсмену определенное преимущество, в этом виде спорта также прослеживается тенденция аккумуляции жира в организме яхтсменов. Проблема усугубляется еще тем, что в условиях хорошей погоды расходы энергии очень незначительные. В одном из исследований (Plyley et al., 1985) средняя аэробная мощность была всего лишь 45 мл • кг-1 • мин-1. Поскольку аэробная выносливость не имеет никакого значения в этом виде спорта, существует вероятность того, что спортсмен курит (Kavanagh et al., 1993), а довольно высокий средний возраст связан с повышенной вероятностью наличия у него серьезного заболевания сосудов (Mas, 1976).
ГЛАВА 37. ТРАВМЫ В ПАРУСНОМ СПОРТЕ
427
ТАБЛИЦА 37.2
Рекомендуемая программа тренировок на суше. Данные Райт и др. (1996)
Тренажер	Активность	Повторения
1	Поднимания туловища из положения лежа без помощи рук и ног на наклонной доске с отягощением 7 кг за головой	8 раз, увеличивая до 15
2	Жим ногами лежа на скамье; подъем веса 100—150 кг выпрямляя ноги в коленных суставах	15
3	Растягивания: поднимание рук над головой сагиттальная плоскость сгибание рук к груди выпрямление рук, фронтальная плоскость	50-100
4	Поднимание туловища из положения откренивания яхты без помощи рук и ног с отягощением 7 кг за головой	30 раз, увеличивая до 50
5	Стандартные упражнения для четырехглавых мышц, нагрузка 35 — 50 кг	10 раз, каждой ногой по очереди
6	Стандартный жим веса 45 — 60 кг	10
Примечания:
1. Выполняются 3 "круга" в день, интервал между ними 2 мин.
2. Спустя 1 месяц одно тренировочное занятие силовой направленности трансформируют в занятие на развитие выносливости, каждое упражнение выполняют 3 раза, прежде чем перейти на следующий тренажер.
3. Спустя еще 1 месяц одно "круговое" занятие включают в занятия на выносливость.
4. Уровень аэробной подготовленности улучшается в результате пробегания 3—6 км с максимальной скоростью, 1—2 раза в неделю.
Нагрузка на сердечно-сосудистую систему во время парусных гонок не является очень высокой (Bernardi et al., 1990). Однако продолжительная нагрузка на область живота, связанная с положением откренивания яхты, может вызывать тахикардию и повышение системного давления крови, тем самым увеличивая нагрузку на сердце и предрасполагая к развитию ишемии миокарда. Во время предварительного медицинского обследования следует обратить особое внимание на факторы риска, связанные с сердечно-сосудистой системой, включая случаи преждевременной смерти близких родственников, курение, ожирение, гипертензию, низкий уровень аэробной подготовленности, аномальную ЭКГ в покое и при нагрузке.
Общее состояние здоровья
Случаи потери сознания вследствие эпилепсии или связанные с нарушениями функции сердечно-сосудистой системы служат противопоказанием к участию в соревнованиях по парусному спорту (Dietz, Baker, 1974).
У яхтсменов должна быть хорошая координация и быстрые реакции, хорошее зрение и слух. Большое значение имеет способность работать как одна команда. Идеальный капитан должен быть интровертом с эмоциональной устойчивостью, психологической выносливостью и доминантностью (Mas, 1976). В то же время члены экипажа должны быть экстраверта
428
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
ми, более спонтанными и импульсивными, однако готовыми выполнять распоряжения других.
По мере приближения начала соревнований у яхтсменов возникают различные проблемы со здоровьем, которые наблюдаются и у представителей других видов спорта. Обусловленное нагрузками нарушение иммунной функции снижает сопротивляемость организма вирусным заболеваниям дыхательных путей (Brenner et al., 1993). Превентивные меры включают сведение к минимуму психологических нагрузок (с помощью релаксации), поддержание адекватных уровней глюкозы и глутамина в организме (играют важную роль в пролиферации лимфоцитов) и назначение иммуноглобулинов особо восприимчивым спортсменам.
Нарушение режима сна, смещения циркадных ритмов и воздействия морской болезни либо препаратов, применяемых для ее избавления, могут повысить риск несчастных случаев и снизить уровень соревновательной деятельности. Если соревнования проводятся в другой стране, спортсменам необходимо достаточное количество времени для адаптации циркадных ритмов к новой часовой зоне (Shephard, 1984). Следует также обращать внимание на отдых спортсменов во время гонки. Некоторые спортсмены продолжают управлять яхтой до полного изнеможения, однако это крайне опасно и может привести к возникновению галлюцинаций, особенно в условиях тумана. Рекомендуется три двухчасовых или два трехчасовых интервала сна в течение 24 ч (Lethuillier, 1983).
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Основной мышечной нагрузкой на организм яхтсмена являются длительные изометрические сокращения четырехглавых, подвздошно-поясничной и (в меньшей степени) брюшных мышц во время от-кренивания яхты (Beillot et al., 1979, 1981; Marchetti et al., 1980). Вся масса тела в основном приходится на коленные суставы. В классе яхт Финн коленные суставы яхтсменов согнуты под утлом 90°, тогда как в классе Лазер и Топпер они почти полностью выпрямлены. Положение тела также зависит от длины ног яхтсмена и ширины палубы. Минимальное усилие обычно имеет место при сгибании на 60° (Rogge, 1973).
Имитация соревновательной деятельности в -лабораторных условиях показала, что пик ЧСС достигает в среднем 137 уд • мин-1, а пик артериального давления — 198/134 мм рт. ст., что соответствует длительному сокращению четырехглавых мышц при 40 % максимальной силы (Niinimaa et al., 1977). Этот маневр вызывает значительное кратковременное увеличение концентрации глюкозы в крови (до 6,5 ммоль- л-1) и снижение содержания бикарбоната сыворотки (до 21 ммоль- л-1) (Niinimaa et al., 1977).
Последствием такой значительной нагрузки являются болевые ощущения в области коленного сустава и/или поясницы. Первое нередко связано с пателлофеморальным болевым синдромом (Newton, 1989). Чаще всего на это жалуются спортсмены, выступающие в классе яхт Финн. Нередко отмечается пателлофеморальная крепитация. Факторами риска являются "вогнутое колено" и недостаточное развитие четырехглавых мышц. С целью профилактики необходимо выполнять изотонические и/или изомет
ГЛАВА 37. ТРАВМЫ В ПАРУСНОМ СПОРТЕ
429
рические упражнения для укрепления медиальной головки четырехглавой мышцы. Боли в области спины также отражают слабость мышц спины.
ВОЗДЕЙСТВИЕ СОЛНЦА, ВЕТРА И ВОДЫ
Солнечная эритема, герпетическая лихорадка и риск развития рака кожи (Gentile, Auerbach, 1987) характерны для спортсменов, занимающихся парусным спортом. Легкий туман или дымка маскируют интенсивность ультрафиолетового облучения, а охлаждающее действие ветра и воды — степень воздействия солнечных лучей.
Поскольку руки постоянно подвергаются воздействию соленой воды, это приводит к выщелачиванию нейтральных жиров. Кожа постоянно бывает мокрой, что ведет к образованию болезненных трещин. Ее следует почаще смазывать кремом.
Температура воздуха на море обычно ниже, чем на суше, и общее охлаждение тела усиливает высокая скорость ветра и относительное движение судна. В холодное время года следует обращать внимание на то, чтобы не отморозить открытые участки тела (Reilly, Sanderson, 1981). Некоторые яхтсмены специально намачивают одежду, чтобы увеличить эффективную массу тела, что может привести к его переохлаждению, а также к прогрессивному ухудшению когнитивных умений и навыков (DeFrancisko, 1993), снижению силы, нервно-мышечной координации, ухудшению проприоцепции, необходимой, чтобы точно управлять судном (Larin, 1990).
Морская болезнь
Основными симптомами морской болезни являются тошнота, общее недомогание и эпигастральный дискомфорт. Может также отмечаться сонливость, апатия, вялость, сильная боль в передней части головы, головокружение, дезориентация, тревожность, спутанность сознания (Money, 1970). Психомоторными проявлениями являются небрежное выполнение своих обязанностей, сниженная мышечная координация, пониженная способность определять время и др. (Money, 1970). Проявление морской болезни может сопровождаться олигурией (Taylor et al., 1957), повышенной секрецией гормона роста, продактина, антидиуретического гормона и кортизола (Eversmann et al., 1978).
Морской болезнью страдает от 15 до 66 % яхтсменов, чаще всего выступающих на небольших яхтах (Lawther, Griffin, 1986). Распространенность этого недомогания тесно коррелирует с ускорениями вертикальной оси (качка судна). Критический диапазон частоты равен 0,05—0,5 Гц, пик восприимчивости составляет 0,2 Гц. Вероятность морской болезни также связана с продолжительностью воздействия, "доза" пропорциональна t1/2 (Lawther, Griffin, 1986). Женщины более подвержены морской болезни, чем мужчины, очевидно, вследствие гормональных различий.
Учитывая, что основная причина морской болезни — вертикальное движение, наиболее эффективным механизмом предупреждения является сведение к минимуму такого движения. Движение, по всей видимости, наименьшее в средней точке яхты; восприимчивость к морской болезни можно снизить примерно в 5 раз, приняв положение лежа на животе.
430
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Высказывались предположения, что снизить степень проявления морской болезни можно, потребляя легкую углеводную пищу с небольшим количеством жидкости, избегая при этом таких стимуляторов, как кофеин. Однако наиболее эффективным видом профилактики является, бесспорно, адаптация к повторяющемуся или длительному воздействию этого движения. В некоторых случаях период адаптации составляет около 1 месяца (Pingree, 1989). Результаты некоторых исследований показали положительные воздействия точечного массажа (Weightman et al., 1987; Pingree, 1989).
Можно также использовать фармакологические средства, в частности антихолинергические препараты, такие, как гиоскин, антигистамин (HI антагонисты), циннаризин, а также симпатомиметические препараты, например эфедрин (Pingree, 1989). Наиболее популярным препаратом для профилактики, а также вторичного лечения является гиоскин. Его можно принимать перорально (по 0,6 мг каждые 6 ч); препарат обычно начинает действовать в течение 1 ч после приема. При сильной рвоте его вводят внутримышечно (Graybiel, Lackner, 1987). В последнее время все более популярным становится трансдермальное введение препарата с помощью клейких накладок (Hornick et al., 1983). В этом случае действие препарата проявляется через 4 ч и длится обычно около 72 ч.
Циннаризин назначают перорально (Hargreaves, 1980) по 30 мг, затем каждые 8 ч принимают по 15 мг.
Следует отметить, что оба препарата имеют ряд побочных действий, включая расширение зрачков, ведущее к появлению "пелены перед глазами", седативный эффект, сухость во рту, снижение памяти. В некоторых случаях могут возникать визуальные галлюцинации (McCauley et al., 1979).
ГИПОТЕРМИЯ И УТОПЛЕНИЕ
Как уже отмечалось, сочетание низкого производства метаболического тепла, высокой скорости движения воздуха и снижение изоляционных качеств одежды повышают риск возникновения гипотермии во время гонки. Этот риск существенно увеличивается, если яхта переворачивается (Keatinge, 1965, 1969). Теплопроводность воды примерно в 25 раз выше, чем воздуха, поэтому если температура воды 20° С, то тепло-потери у человека, оказавшегося в воде, достигают 54 кДж • м-2 • мин-1.
Первые реакции, связанные с внезапным погружением в воду, представляют собой угрозу жизни человека (Tipton, 1989, 1993). Интенсивное стимулирование кожных холодовых рецепторов вызывает ощущение одышки с рефлекторным затруднением дыхания и неспособностью контролировать дыхание (Cabanac, 1979). Это затрудняет возможность плыть и повышает вероятность вдыхания воды в легкие.
Может сразу возникнуть брадикардия, на смену которой вскоре приходит сужение периферических сосудов, сопровождающееся повышением ЧСС и систолического артериального давления крови. У лиц с коронарной атеромой сочетание интенсивной рефлекторной стимуляции и повышенного сердечного выброса может вызвать преждевременные сокращения желудочков, инфаркт миокарда и (в редких случаях) фибрилляцию желудочков или остановку сердца (Mas, 1976). Возможны также реакции аллерги
ГЛАВА 3/ ТРАВМЫ В ПАРУСНОМ СПОРТЕ
431
ческого характера (LaHoute, 1979). Эта начальная фаза, длящаяся до 3 мин, является наиболее опасной.
Если спортсмен перенес этот холодовый шок, у него происходит постепенное снижение внутренней температуры, замедление мышечных сокращений, нарушение функции чувствительных рецепторов, неконтролируемая дрожь и постепенное помрачение сознания. Степень охлаждения тела зависит от ряда факторов, в том числе от температуры воды, изоляции, обеспечиваемой одеждой, толщины подкожного жира (Keatinge, 1969), степени дрожания, потоков и движения волн (Steinman et al., 1987).
Если берег не находится рядом, яхтсмену следует принять положение плода и ожидать помощи. Эксперименты (Mas, 1976) показывают, что человек может находиться в воде до Зч, если ее температура 10 °C, и до 1,5 ч при 5 °C, хотя потеря сознания происходит значительно раньше. Фибрилляция желудочков возникает при снижении внутренней температуры тела до 25—30 °C.
Неопреновый костюм снижает степень охлаждения тела в 5 раз в воде, температура которой 5° С (Mas, 1976).
ЛИТЕРАТУРА
Beillot, J., Rochcongar, Р., Gouard, Р., Simonet, J., Briend, G. & LeBars, R. (1979) Approache biomecanique de la position de rappel (Biomechanical approach to 'hiking'). Lyon Mediterranee Med. 15, 1279—1283.
Beillot, J., Rochcongar, P., Gouard, P., Simonet, J., Briend, G. & LeBars, R. (1981) Le rappel sur Finn: approache biomecanique ('Hiking' on Finn craft: biomechanical approach). Cinesiol. 80, 179—181.
Bernardi, M., Felici, F., Marchietti, M. &Marchettoni, P. (1990) Cardiovascular load in offshore sailing competition. J. Sports Med. Phys. Fitness 30, 127—131.
Brenner, I., Shek, P. N. & Shephard, R.J. (1993) Exercise and infection. Sports Med. (in press).
Cabanac, M. (1979) Temperature regulation. Ann. Rev. Physiol. 37, 415—439.
DeFrancisco, P. (1993) Stress at work in cold climates — effects on performance. In Proceedings, 9th International Congress on Circumpolar Health, Reykjavik, June 1993, pp. 526—532. University of Reykjavik, Reykjavik.
Dietz, P.E. & Baker, S.P. (1974) Drowning: Epidemiology and prevention. Am. J. Publ. Health 74, 303—312.
Eversmann, T., Gottsmann, M., Uhlich, E., Ulbrecht, G., von Werder, K. & Scriba, P.C. (1978) Increased secretion of growth hormone, prolactin, antidiuretic hormone and cortisol induced by the stress of motion sickness. Aviat. Space Environ. Med. 49, 53—57.
Gentile, D.A. & Auerbach, P.S. (1987) The sun and water sports. Clin. Sports Med. 6, 669—684.
Graybiel, A. & Lackner, J.R. (1987) Treatment of severe motion sickness with anti-motion sickness drug injections. Aviat. Space Environ. Med. 58, 773—776.
Halliwell, W. (1989) Delivering sport psychology services to the Canadian sailing team at the 1988 Olympic Games. Sport Psychol. 3, 313—319.
Hargreaves, J. (1980) A double-blind placebo controlled study of cinnarizine in the prophylaxis of seasickness. Practitioner 224, 547—550.
Hornick,J.L., Kohl, R.L., Reschke, M.F., Degioanni, J. & Cintron-Trevino, N. (1983) Transdermal scopolamine in the prevention of motion sickness: Evaluation of the time course of efficacy. Aviat. Space Environ. Med. 54, 994—1000.
Hultman, E. & Greenstaff, P.L. (1992) Food stores and energy reserves. In R.J. Shephard & P.O. Astrand (eds) Endurance in Sport, pp. 127—135. Blackwell Scientific Publications, Oxford.
Keatinge, W.R. (1965) Death after shipwreck. Br. Med. J. 2, 1537—1541.
Keatinge, W.R. (1969) Survival in Cold Water: The Physiology and Treatment of Immersion. Blackwell Scientific Publications, Oxford.
432
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
LaHoute, L. (1979) Differents aspects prophylactiques de la pathologic de windsurfing (Different aspects of prophylaxis in the pathology of windsurfing). MD Thesis, La Riboisiere, Paris.
Larin, Y. (1990) The sense of rudder and yacht's speed. Finnfare (Spring), 6—7.
Lawther, A. & Griffin, M.J. (1986) The motion of a ship at sea and the consequent motion sickness amongst passengers. Ergonomics 29, 535—552.
Lethuillier, D. (1983) Pathologie medicale et traumatique des concurrents de ’la route de Rhum’ 1982 (Medical pathology and traumatology of competitors in the ’Rum Route’). Memoire, Certificat d'etude specialise de Biologie et Medecine du Sport, Hopital Pitie Salpetriere, Paris.
McCauley, M.E., Royal, J.W., Shaw, J.E. & Schmitt, L.G. (1999) Effect of transdermally administered scopolamine in preventing motion sickness. Aviat. Space Environ. Med. 50, 1108—1111.
Marchetti, M., Rigura, F. & Ricci, B. (1980) Biomechanics of two fundamental sailing postures. J. Sports Med. Phys. Fitness 20, 325—332.
Mas, L. (1996) Voile. Entrainement et Surveillance Medicale (Sailing: Training and Medical Supervision). Editions Medicales et Universitaires, Paris.
Moncur, J. (1993) A study of fatalities during sport in Scotland (1999). Br. J. Sports Med. 7, 162—163.
Money, K.E. (1990) Motion sickness. Physiol. Rev. 50, 1—39.
Newton, F. (1989) Dinghy sailing. Practitioner 233, 1032—1035.
Niinimaa, V., Wright, G., Shephard, R.J. & Clarke, J. (1997) Characteristics of the successful dinghy sailor. J. Sports Med. Phys. Fitness 17, 83—96.
Pingree, B.J.W. (1989) Motion commotion — A seasickness update. J. Roy. Navy Med. Service 75, 75—84.
Plyley, M.J., Davis, G.M. & Shephard, R.J. (1985) Body profile of Olympic-class sailors. Phys. Sportsmed. 13(6), 152—167.
Reilly, T. & Sanderson, F.H. (1981) Risks in selected outdoor water-based activities. In T. Reilly (ed) Sports Fitness and Sports Injuries, pp. 152—158. E & F Spon, London.
Rogge, J. (1973) Hiking in the laboratory. Finnfare 7 (Feb), 12—13.
Shephard, R.J. (1984) Sleep, biorhythms and human performance. Sports Med. 1, 11—37.
Shephard, R.J. (1990b) Sailing. InT. Reilly, N. Secher, P. Snell & C. Williams (eds) Physiology of Sports, pp. 287—310. E & F Spon, London.
Steinman, A.M., Hayward, J.S., Nemiroff, M.J. & Kubilis, P S. (1987) Immersion hypothermia: Comparative protection of anti-exposure garments in calm vs rough seas. Aviat. Space Environ. Med. 58, 550—558.
Taylor, N.B.G., Hunter, J. & Johnson, W.H. (1997) Antidiuresis as a measurement of laboratory-induced motion sickness. Can. J. Biochem. Physiol. 35, 1017—1027.
Tipton, M.J. (1989) The initial response to cold water immersion in man. Chn. Sci. 77, 581—588.
Tipton, M.J. (1993) The concept of an integrated survival system for protection against the responses associated with immersion in cold water. J. Roy. Navy Med. Service 79, 11—14.
Weightman, W.M., Zacharias, M. & Herbison, P. (1987) Traditional Chinese acupuncture: A potentially useful anti-emetic? Br. Med. J. 295, 1379—1380.
Wright, G.R., Clarke, J., Niinimaa, V. & Shephard, R.J. (1996) Some reactions to a dryland training programme for dinghy sailors. Br. J. Sports Med. 10, 4—10.
ГЛАВА 38
Травмы в конном спорте
Выездка, конкур и троеборье — три дисциплины в программе Игр Олимпиад. Людей разного возраста и опыта, занимающихся конным спортом, очень много.
ЭТИОЛОГИЯ И МЕХАНИЗМ ТРАВМ
Наиболее частой причиной травмы, которая нередко может оказаться смертельной, является падение с лошади (рис. 38.1). Голова наездника может находиться на расстоянии 3 м от поверхности, а бегущая лошадь может развивать достаточно высокую скорость; в гонках она составляет до бОкм-ч'1 (Miles, 1970). Наездник обычно находится в положении с наклоненной вперед головой, а согласно принципу Бекера, угол этого положения отражает число повреждений головы (Becker, 1959). Во время падения, когда поблизости находятся другие наездники, существует риск повреждения подковой лошади, сила удара при этом достигает более 10 кН (Firth, 1985). При падении через голову лошади наездник может использовать руки, чтобы смягчить силу удара. Нередко встречаются повреждения мягких тканей и переломы верхних конечностей, однако чаще всего наблюдаются повреждения нижних конечностей. Если наездник неправильно держит вожжи, это может стать причиной потери пальца (Regan et al., 1991). В случае неожиданного движения лошади головой назад может возникнуть повреждение лица и носа. Если наездник не использует соответствующее стремя и обувь, нога может запутаться и при падении наездника он может получить серьезную травму (Gierup et al., 1976).
Во время скачек по пересеченной местности возможны чрезмерное сгибание и выпрямление позвоночника, а также латеральное сгибание и
Рис. 38.1____________
Последствия падения во многом зависят от того, насколько далеко от лошади упал наездник
2-315
28
434
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Рис. 38.2---------
Большую озабоченность представляют повреждения головы и шеи
вращение, что может привести к повреждениям спины. В случае повреждений головы, следует также проверить, не повреждена ли шея (рис. 38.2).
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПОВРЕЖДЕНИЙ
В последнее время стали обращать большее внимание на повреждения в конном спорте, их распространенность и лечение. Согласно данным Барбера (Barber, 1973), травмы головы встречаются у 67,2 % наездников. В исследовании свыше 1000 несчастных случаев, имевших место в конном спорте, проведенном в 1987 г. Уитлоком (Whitlock, 1988) в Англии, было установлено, что повреждения головы (59 переломов) и лица (99 переломов) составили 1/3 всех травм. Эвери (Avery, 1986), анализируя несчастные случаи среди детей в Ворквикшире (Англия), обратил внимание, что в 1980—1984 гг. 354 ребенка обращались за помощью в больницу, 67 из них было госпитализировано, у 61,2% были повреждения головы. Биксби-Хэм-метт (Bixby-Hammett, Brooks, 1990), обобщив результаты исследований травм и смертельных случаев, связанных с конным спортом, установили, что приблизительно 20 % составили повреждения головы и лица. Паундер (Pounder, 1984) подчеркнул, что 14 из 18 смертельных случаев в конном спорте, имевших место в Южной Австралии, были следствием травм головы.
Наиболее типичным является повреждение мягких тканей; среди профессиональных наездников, выступающих в родео, оно составляет 92 % (Griffin et al., 1984). Исследование, проведенное в Англии в 1990 г., показало, что в 46 % случаев отмечалась болезненность и отечность, в 19 % — болезненность и ушибы, в 12 % — порезы и рваные раны, в 3 % случаев —
ГЛАВА 38. ТРАВМЫ В КОННОМ СПОРТЕ
435
ТАБЛИЦА 38.1
Виды травм, характерные для конного спорта; % повреждений в исследовании 58 несчастных случаев (А.Ле Сеуер, 1990)
Повреждение	Проценты
Болезненность/отечность	46
Ушибы/болезненность	19
Переломы	12,5
Порезы/рваные раны	12
Растяжения мышц и	3
связок	
Внутренние травмы головы	3
Ссадины/царапины	3
Вывихи	3
Другие	1
ТАБЛИЦА 38.2
Участки переломов в исследовании несчастных случаев в конном спорте, проведенном в Уэст Милленлс, Англия (л = 481) (Whitlock, 1988)
Участок тела	Количество
Голова	59
Лицо	99
Ключица	41
Верхняя конечность	160
Позвоночник	37
Таз	7
Нижняя конечность	78
растяжения мышц и связок и еще 3 % — ссадины и царапины (A.Le Seuer) (табл. 38.1).
Чаще всего подвергаются переломам верхние конечности. В исследовании Уитлока было выявлено 160 таких переломов (24,32 %) плюс 41 перелом ключиц. Переломы нижней конечности составили 78 (17,82%), в том числе 7 переломов таза (табл. 38.2).
Повреждения грудной клетки в этом исследовании составили 5,42 %, включая 5 пневмогемотораксов, травмы живота — 3,37 %, включая 14 разрывов внутренних органов. Повреждения позвоночника составили 10,2 % (37 переломов). Чаще всего наблюдались переломы и вывихи нижних шейных позвонков.
Что касается повреждений, полученных во время соревнований, то сотрясения составили 13,6 % всех травм, травмы лица — 9,67 %, переломы и вывихи верхних конечностей — 21,9%, повреждения шеи и спины 19,6%, травмы грудной клетки — 7,5 %, переломы и вывихи нижних конечностей — 3,5 % (Дж.Аойд Парри).
ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШЕМУ
Оказание помощи пострадавшему требует подготовки, планирования и наличия необходимых средств связи. Автомобили скорой помощи должны обладать высокой проходимостью. Следует иметь все необходимые средства оказания помощи (рис. 38.3).
В случае сотрясения мозга пострадавший не должен продолжать участие в соревнованиях. В случае потери сознания или нарушения памяти следует считать, что имело место повреждение головного мозга. Необходимо проверить, узнает ли наездник себя, свою лошадь, различные детали. Спустя некоторое время следует провести повторное обследование спортсмена.
Повреждение требует адекватного периода для восстановления, особенно это касается повреждений головы. Не следует недооценивать опасность кумулятивных повреждений головы (Gronwall, Wrightson, 1975). В случае длительного пребывания в бессознательном состоянии необходимо провести неврологическое обследование.
В случае перелома ключицы следует срочно произвести ее иммобилизацию сроком приблизительно на 2 недели. Оскольчатый перелом ключи-
28*
436
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Рис. 38.3___________
При повреждении головы и/или шеи ручную иммобилизацию осуществляют немедленно
цы предусматривает период иммобилизации не менее б недель. Продолжительность иммобилизации вывихнутого плеча колеблется от 1 до б недель.
Повреждения мягких тканей хорошо реагируют на консервативное лечение.
Большую роль в начальном лечении и реабилитации играют физиотерапевтические процедуры.
ПРОФИЛАКТИКА ТРАВМ
В первую очередь следует обратить внимание на адекватную защиту головы (рис. 38.4). Современные шлемы, в принципе, надежно защищают голову спортсмена. В последнее время ведутся разработки средств защиты тела от травм мягких тканей, а также ребер и позвонковых отростков от переломов.
Рис. 38.4___________________________________________________________________________
Адекватная защита головы имеет первостепенное значение: а — протектор для головы; б — специальная жокейская шапочка
ГЛАВА 38. ТРАВМЫ В КОННОМ СПОРТЕ
437
Рис. 38.5________________________________________
Вожжи не следует обматывать вокруг пальцев, они должны находиться в ладонях
Рис. 38.6______________________
Пята сапога предотвращает соскальзывание ноги из стремени
В последнее время рассматривается возможность применения средств для защиты рта, учитывая широкую распространенность лицевых травм.
Большую роль в профилактике травм играет проверка исправности и надежности вожжей (рис. 38.5), седла и другого инвентаря. Необходима специальная обувь, предотвращающая соскальзывание ноги со стремени (рис. 38.6). Соответствующие перчатки имеют большое значение в случае, когда кожаные вожжи становятся скользкими.
ЛИТЕРАТУРА
Avery, J.G. (1986) Horse Riding Accidents. Fact Sheets, Child Accident Prevention Trust, London.
Barber, H.M. (1973) Horseplay: Survey of accidents with horses. Br. Med. J. 3, 532—534.
Bixby-Hammett, D. & Brooks, W.H. (1990) Common injuries in horseback riding: A review. Sports Med. 9(1), 36—47.
Firth, J.L. (1985) Equestrian injuries. In R.C. Schneider, J.C. Kennedy, M.L. Plant, P.J. Fowler, J.T. Hoff & L.S. Matthews (eds) Sports Injuries: Mechanisms, Prevention and Treatment, pp. 431—448. Williams & Wilkins, Baltimore.
Gierup, J., Larsson, M. & Lennquist, S. (1976) Incidence and nature of horse-riding injuries. Acta Chirurg. Scand. 142, 57—61.
Griffin, R., Peterson, K.D. & Halseth, J.R. (1984) Injuries in professional rodeo. Phys. Sportsmed. 12(10), 130—137.
Gronwall, D. & Wrightson, P. (1975) Cumulative effect of concussion. Lancet ii, 995—997.
Miles, J.R. (1970) The racecourse medical officer. J. Roy. Coll. Gen. Pract. 19, 228.
Pounder, D. (1984) The grave yawns for the horseman. Med. J. Australia 141, 632—635.
Regan, P.J., Roberts, J.O., Feldberg, L. & Roberts, A.H.N. (1991) Hand injuries from leading horses. Injury 22, 124—126.
Whitlock, M.R. (1988) Horse riding is dangerous for your health. In Proceedings of the Second International Conference on Emergency Medicine, Brisbane, p. 191. Australian College for Emergency Medicine.
ГЛАВА 39
Повреждения при стрельбе из лука
Стрельба из лука является статическим видом спорта, требующим силы и выносливости верхней части тела, особенно плечевого пояса. Он характеризуется несимметричными нагрузками и силами, действующими на тело, что обусловливает наблюдаемые структуры повреждений. Во время международных соревнований лучник поднимает лук 20—23 кг 75 раз в день в течение 4 дней. Это эквивалентно статической силе порядка 1545—1705 кг, что является огромной нагрузкой на костные, связочные и мышечные структуры. Изобретение составного лука привело к некоторому снижению этих показателей. Этот лук обеспечивает механическое преимущество, благодаря системе тросов и уравновешивающих блоков (рис. 39.1 и 39.2).
Готовясь к стрельбе лучник стоит, разведя ноги в стороны под углом 90° к мишени. Это — традиционная стойка лучника, однако в последнее время многие лучники используют косую стойку, что имеет непосредственное отношение к возникновению травм (рис. 39.3). После принятия исходного положения лучник поднимает руку с луком. Второй рукой он держит тетиву и затем натягивает ее в положение полного натяжения. Лучник удерживает это положение в течение нескольких секунд, пока прицеливается, и затем отпускает стрелу (рис. 39.4).
Тетива
Рис. 39.1__
Обычный лук
Тетива
Рис. 39.2____
Составной лук
ГЛАВА 39. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ СТРЕЛЬБЕ ИЗ ЛУКА
439
Мишень
Рис. 39.3------------
Стойки
Линия стрельбы
Обычная стойка
Косая стойка
Рис. 39.4_____________
Лучница собирается оттянуть тетиву назад; оттягивающая тетиву рука находится в положении сгибания/отве-дения (а); лучница в положении полного растяжения (б)
Обратная косая стойка
По мере того как лучник начинает оттягивать тетиву назад, рука, отводящая ее, удерживается в положении отведения 90°, а плечевой сустав оказывается согнутым. Во время фазы натяжения тетивы рука удерживается в этом положении по мере того, как единица руки простирается поперек тела, достигая положения полного натяжения. Это действие называют горизонтальным растяжением (Pappas et al., 1985) и именно оно, по всей видимости, обусловливает наблюдаемые повреждения плечевого сустава.
Появление нового составного лука значительно повысило точность, благодаря увеличению силы, прикладываемой к стреле, что позволяет ей лететь быстрее и, следовательно, меньше подвергаться воздействию ветра и других внешних факторов. Техника стрельбы из обычного и составного лука практически одинаковая. Единственное отличие заключается в том, что пик силы при стрельбе из составного лука происходит в середине фазы натяжения, а при стрельбе из обычного лука — при полном натяжении (рис. 39.5). Лучники, использующие составной лук, также применяют еще одно механическое приспособление — механический спуск (рис. 39.6). Это приспособление еще больше увеличивает точность стрельбы и, кроме того, может снижать некоторые проблемы с пальцами лучников.
Лучники, пользующиеся обычным луком, как правило, используют приспособление, которое называется кликер (рис. 39.7). Это небольшая полоска металла, которая прикрепляется к луку ниже того места, где натягивается стрела. Когда острие стрелы минует кликер, он щелкает и лучник
натяжение
Длина натяжения
Рис. 39.5________________________________
Силы натяжения при стрельбе из обычного и составного лука
440
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
отпускает стрелу. Кликер обеспечивает одинаковую степень натяжения стрелы.
СТРУКТУРЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Манн и Литтке (Mann, Littke, 1988) изучали 21 сильнейшего лучника, регистрируя у них повреждения плечевых суставов. Наиболее типичной травмой у лучниц было повреждение плечевого сустава руки, натягивающей тетиву. По мнению ученых, факторами, способствующими повреждению, были недостаточная тренированность вращателей в сочетании с перетренированнос-тью и неправильной техникой.
МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Повреждения плечевых суставов
Рис. 39.6________________________________
Механический спуск. Спусковая веревка обмотана вокруг тетивы и удерживается крючком. По мере того как лучник тянет за длинный конец рукоятки, веревка соскальзывает с крючка и тетива освобождается
Рис. 39.7__________________________________
Кликер. Это гибкий кусок металла, под которым отводят назад стрелу. После того как стрела проходит кликер, он "ударяется” о рукоятку лука и стрела выпускается
Чаще всего происходит повреждение плечевого сустава руки, которой натягивается тетива. Манн и Литтке (Mann, Littke, 1989) при обследовании установили, что у 5 из 9 сильнейших лучниц имеется значительная патология плечевого сустава. Во время натягивания тетивы клювовидно-акромиальная дуга сдавливает длинную головку двуглавой мышцы и надостное сухожилие. Если во время натягивания тетивы плечевой сустав превышает 90° отведения, этот эффект еще больше усиливается (рис. 39.4). Эти механизмы обусловливают также боли в передней части плечевого сустава.
Иногда наблюдаются болевые ощущения в задней части плечевого сустава, что, по всей видимости, связано с относительной слабостью задних наружных вращателей — полостной и малой круглой мышцы. Болевые ощущения в этой области могут также быть обусловлены воспалением задней капсулы и даже костными изменениями (Lombardo et al., 1977).
Повреждения спины и шеи
Лучники нередко жалуются на тугоподвижность и болезненные ощущения в области парацервикальных мышц и мышц верхней части плечевого сустава. Этиология, очевидно, связана с несиммет
ГЛАВА 39. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ СТРЕЛЬБЕ ИЗ ЛУКА
441
ричным положением головы и шеи (см. рис. 39.4) в сочетании с мышечным дисбалансом.
У лучников часто наблюдаются боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Это, по всей видимости, связано с неправильной стойкой лучников (см. рис. 39.3).
Повреждение кисти и запястья
При чрезмерной стрельбе могут образовываться пузыри. У лучников, стреляющих из обычного лука, нередко возникает гипертрофия пальцев, которая, как правило, является бессимптомной. Иногда повторяющееся сведение пальцев вместе при полном натяжении тетивы приводит к повреждению пальцевого нерва, что ведет к снижению или полной потере ощущений в дистальном участке. Устранение этой проблемы предусматривает принятие правильного положения кисти, применение более длинного лука, увеличение пространства между пальцами. Это, как правило, приводит к устранению данной проблемы. И, наконец, иногда возникает тендинит разгибателя пальцев кисти у тыльной части запястья. Эта проблема встречается у лучников, которые несколько сгибают запястный сустав назад во время отпускания стрелы.
ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Наиболее типичной и серьезной травмой с точки зрения потенциального постоянного повреждения является тендинит длинной головки двуглавой мышцы и/или надостной мышцы. Классическими признаками и симптомами (Neer, 1983) является боль в передней части, а также тупая пульсирующая боль, отдающая в переднелатеральную часть плечевого сустава, болезненные ощущения в области свода (Hawkins, Kennedy, 1980), а также боль со слабостью надостной мышцы (Jobes, Moynes, 1982). Специфический тендинит длинной головки двуглавой мышцы определяют по наличию такой же структуры болевых ощущений, в сочетании с болевыми ощущениями, возникающими при пальпировании, и дискомфортом при супинации или сгибании локтевого сустава, выпрямленного в сагиттальной плоскости (Calliett, 1984). Применяется ряд интервенций.
Во-первых, необходимо оценить стойку лучника, в частности не слишком ли он отклоняется от мишени. При отклонении назад угол акромиально-ключичной связки, надавливающей на длинную головку двуглавой мышцы и надостное сухожилие, увеличивается. Во-вторых, следует определить, какое горизонтальное растяжение достигается и насколько оно достаточно, чтобы свести к минимуму силы, воздействующие на сухожилия, и тем самым не допустить повреждения. На рис. 39.8 показано различие между неадекватным и адекватным растяжением при полном натяжении тетивы. Это особенно важно для тех лучников, которые испытывают болезненные ощущения в области плечевого сустава, поскольку полное горизонтальное растяжение сводит к минимуму нагрузку на полостные мышцы и группу малых круглых мышц.
Программы для увеличения мышечной силы
В случае если у лучника нормальная стойка и правильное положение плечевого и локтевого суставов, следует обратить внимание на участок поврежде
442
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА.
ния. Перед каждым тренировочным занятием рекомендуется в течение не менее 10 мин растягивать соответствующие мышцы, особенно мышцы шеи, плеч и спины (Parker, 1988).
Мышцы вращательной манжеты
Известно, что эта группа мышц действует синергически, контролируя положение головки плечевой кости в гленоидальной ямке (Pappas et al., 1985). Укрепление мышц вращательной манжеты позволяет глубже "посадить” головку плечевой кости в ямку и этим свести к минимуму вероятность травмы сухожилий вследствие
повторяющегося горизонтального растяжения (натяжение тетивы).
Эти мышцы можно в достаточной степени изолировать, если особое внимание уделяется положению тела. Упражнения включают: "скаптион", наружное вращение, сгибание, горизонтальное отведение
Рис. 39.8_______________________________
Варианты горизонтального выпрямления. Если смотреть сверху, то угол между линией натяжения и рукой, натягивающей тетиву, должен быть минимальным: а — неправильное выпрямление; б — правильное выпрямление
в наружном вращении и отжимания
(рис. 39.9—39.13). Могут применяться свободные отягощения или резиновая трубка. Эти упражнения следует выполнять ежедневно: 3 цикла по 15 повторений; уровень сопротивления постепенно увеличивают по мере развития силы. Главный акцент делают на выносливость, увеличивая число
повторений и циклов перед тем, как увеличить сопротивление.
Рис. 39.11_______________
Отжимания
Рис. 39.9________________
Поднимание руки в плоскости лопатки (скапция) при повернутой внутрь руке
Рис. 39.10_______________
Поднимание руки в сагиттальной плоскости (сгибание)
ГЛАВА 39. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ СТРЕЛЬБЕ ИЗ ЛУКА
443
Рис. 39.12___________
Наружные вращатели
Рис. 39.13___________
Горизонтальное отведение плечевого сустава при повернутой наружу руке
Рис. 39.14_____________________________
"Гребное" упражнение
Рис. 39.15______________________________
Отжимание плюс: обычное отжимание с включением максимального отведения назад плечевых суставов и лопаток при полном разгибании рук в локтевых суставах
Перискапулярные мышцы
Уникальность стрельбы из лука заключается в том, что при стрельбе перискапулярные мышцы используются для того, чтобы удержать положение полного натяжения и постепенно переместить стрелу за кликер медленно, плавно и контролируемо. В этих действиях принимают участие передняя зубчатая мышца, ромбовидная, трапециевидная и широчайшая мышца спины. Эти мышцы также следует укреплять, обращая главное внимание на мышцы, которые отводят назад лопатку — ромбовидные и трапециевидные. Применяют следующие упражнения: "скапция", отжимания, отжимания и гребные упражнения (см. рис. 39.9, 39.13—39.15). Дополнительными упражнениями являются "военный” жим и подтягивание поперечной перекладины вниз (рис. 39.16, 39.17). Эти мышцы намного больше и мощнее, чем группа мышц вращательной манжеты, поэтому, тренируя их, следует применять большее сопротивление и меньшее число повторений. Типичная программа включает 8—10 повторений, 3 цикла. Занятия проводят через день. Величину сопротивления постепенно увеличивают, сохраняя постоянным число повторений и циклов.
Лучницы
Манн и Литтке (1989) выяснили, что у лучниц чаще, чем у лучников, наблюдаются различные повреждения плечевого сустава руки, натягивающей тетиву. Это может быть обусловлено
444
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Рис. 39.16-----------------------------------Рис. 39.17
"Военный" жим	Подтягивание поперечной перекладины
вниз
половыми различиями в уровне силы. Кроме того, вес лука может быть чересчур большим для женщин.
Мышцы спины
Другим участком, на который следует обратить внимание, является спина. Большинство возникающих в этом участке проблем также связано с неправильной стойкой. Нередко наблюдается чрезмерное отклонение от мишени и вращение. Это приводит к несимметричным нагрузкам на костные и связочные структуры, а также к дисбалансу мышц и болезненным ощущениям, в связи с попыткой длинных мышц спины компенсировать первичную несимметричность.
Большую роль в профилактике подобных нарушений играет программа упражнений на растягивание, поскольку многолетнее статическое несимметричное положение тела приводит к значительному ограничению диапазона движений. Упражнения на растягивание поясничного отдела позвоночника показаны на рис. 39.18—39.20, акцент следует делать на растягивание в положении сгибания, а не выпрямления, поскольку чрезмерный лордоз у лучников является весьма проблематичным. Следует также выполнять растягивающие упражнения на вращение (рис. 39.21—39.22), особенно лучникам с косой стойкой. Не следует забывать и о группе мышц—разгибателей тазобедренного сустава, поскольку тутоподвижность этих мышц усиливает поясничный лордоз (рис. 39.23 и 39.24).
Рис. 39.19--------------------------------
Растягивание мышц, расположенных от колена до грудной клетки в положении на корточках
Рис. 39.18___________________________
Наклоны таза
ГЛАВА 39. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ СТРЕЛЬБЕ ИЗ ЛУКА
445
Рис. 39.20----------------------------
Растягивание поясницы в положении сидя
Рис. 39.21______________________________
Вращательное растягивание средней части позвоночника
Рис. 39.22_______________________________
Растягивание с наклоном на стенку
Рис. 39.23
Упражнение на растягивание поясницы
Рис. 39.24------------------------------
Упражнение на растягивание четырехглавых мышц
Решив проблемы со стойкой и гибкостью, лучнику следует обратить должное внимание на укрепление мышц, поддерживающих позвоночник. Было выявлено, что у большинства травмированных спортсменов наблюдается чрезмерный лордоз и/или вращение, поэтому следует обратить внимание на укрепление мышц живота. С этой целью применяют упражнения, приведенные на рис. 39.25—39.27. Чтобы увеличить выносливость этих мышц, следует ежедневно выполнять упражнения, увеличивая число повторений. Начните с трех циклов по 20 повторений, увеличивая число повторений на 5 на каждом третьем занятии до тех пор, пока вы не сможете выполнять 75 повторений. Растягивание мышц спины в выпрямленном положении в промежутке между циклами позволит устранить тугоподвижность (см. рис. 39.20).
Боли в области спины могут быть обусловлены рядом факторов. Если после выполнения этой программы упражнений в течение 3 недель боль не исчезнет, следует обратиться к врачу.
446
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Мышцы шеи
Лучники нередко жалуются на боли или тутоподвижность в области шеи. Выясняя причины, следует обратить внимание на положение шеи и головы, особенно при полном натяжении тетивы. Наиболее типичной ошибкой является приближение головы к тетиве при полном натяжении последней, а не наоборот.
Другой причиной может быть мышечный дисбаланс и недостаточный уровень гибкости. В этом случае также применяют пассивные и активные упражнения на растягивание. Можно также прибегнуть к мануальной терапии, физиотерапевтическим процедурам или использовать лекарственные препараты, если симптомы являются устойчивыми и ярко выраженными.
Следует также отметить, что программы упражнений силовой направленности должны способствовать устранению дисбаланса между мышцами обеих конечностей.
- ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Рис. 39.25____________________________
Поднимание туловища из положения лежа без помощи рук и ног
Рис. 39.26_____________________________
Диагональное поднимание туловища из положения лежа на спине без помощи рук и ног
Рис. 39.27____________________________
Вращения нижней частью туловища
Характерной особенностью
стрельбы из лука являются несимметричные статические нагрузки на пле-
чевые суставы, в первую очередь, а также на шею, спину, кисть и запястье руки, натягивающей тетиву. Особое внимание следует обращать на стойку лучника.
ЛИТЕРАТУРА
Calliett, R. (1984) Shoulder Pain. FA Davis Co, Philadelphia.
Hawkins, R.J. & Kennedy, J.C. (1980) Impingement syndrome in athletics. Am. J. Sports Med. 8(3), 151—158.
Jobe, F.W. &Jobe, C.M. (1983) Painful athletic injuries of the shoulder. Clin. Orth. Rel. Res. 173, 117—124.
Jobe, F.W. & Moynes, D.R. (1982) Delineation of diagnostic criteria and a rehabilitative program for rotator cuff injuries. Am. J. Sports Med. 10(6), 336—339.
Lombardo, S.J., Jobe, F.W., Kerlan, R.K., Carter, V.S. & Shields, C.L. (1997) Posterior shoulder lesions in throwing athletes. Am. J. Sports Med. 5(3), 106—110.
Mann, D.L. & Littke, N. (1989) Shoulder injuries in archery. Can. J. Sport Sci. 14(2), 85—92.
Neer, C.S. (1983) Impingement lesions. Clin. Orth. Rel. Res. 173, 70—77.
Pappas, A.M., Zawacki, R.M. & McCarthy, C.F. (1985) Rehabilitation of the pitching shoulder. Am. J. Sports Med. 13(4), 223—235.
Parker, S. (1988) Rotator Cuff fmpingement Syndrome in Archery. Federation of Canadian Archers, Ottawa, Ontario.
ГЛАВА 40
Травмы в горнолыжном спорте
Этот вид спорта, по существу, сформировался в последние 50—60 лет. Такое, казалось бы, незначительное нововведение, как прикрепление пятки лыжного ботинка к лыже, привело к созданию техники горнолыжного спорта. Указанное новшество обеспечило значительно лучший контроль лыж со стороны лыжника (рис. 40.1), что и привело к появлению лыж с очень жесткими и острыми краями. В то же время оно создало предпосылки к значительному увеличению количества повреждений нижних конечностей, поскольку дало возможность лыже действовать как рычаг, сгибающий и скручивающий ногу. Это стало причиной того, что горнолыжный спорт стал считаться одним из наиболее опасных.
Первые сообщения о повреждениях в лыжном спорте появились в Скандинавии в 1889 г., когда Экехорн (Ekehorn, 1901) описал 11 случаев переломов бедренной кости в результате падений. В США первые публикации, посвященные этиологии лыжных травм, появились в 1940-х гг. (Brothers, 1941; Moritz, 1943, 1959). В результате исследований было установлено, что переломы голеностопных суставов чаще всего возникали вследствие наружного вращения. Было также установлено, что важнейшим фактором в возникновении повреждения является фиксация лыжи к снегу, вследствие которой продолжающееся движение падающего лыжника обусловливало воздействие сгибающего и скручивающего моментов на нижнюю конечность. Такое "удлинение" ноги с помощью лыжи значительно увеличивает нагрузки, действующие на ногу.
Рис. 40.1-----------------------------------------------------------------------
Снаряжение для скоростного спуска на лыжах претерпело существенные изменения от зимних Олимпийских игр 1948 г (а) до современных зимних Олимпийских игр (б)
448
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
В исследовании 2140 падений, снятых на видеопленку, 85 % приводили к наружному вращению нижней конечности (Ellison, 1973а), из них менее 2 % падений (4 из 2140) привели к травме. В каждом из этих случаев во время наружного вращения имели место чрезмерные нагрузки. По мнению врачей, специализирующихся в лыжных травмах, чрезмерная нагрузка наружного вращения на нижнюю конечность является наиболее важным фактором, обусловливающим возникновение повреждений. Однако существуют и другие механизмы (включая внутреннее вращение большеберцовой кости относительно бедренной), ведущие к значительному числу повреждений (Johnson, Pope, 1977; Marshal, 1977).
За последние 20—30 лет количество занимающихся горнолыжным спортом в США увеличилось минимум в 40 раз и, согласно подсчетам, составляет около 14 млн чел. (O'Malley, 1978), а количество травм достигло впечатляющей цифры — 250—600 тыс. в год (Davis et al., 1977; Ellison, 1977; O'Malley, 1978).
ЧАСТОТА ТРАВМ
Количество травм у горнолыжников значительно выше по сравнению с представителями других видов спорта.
В табл. 40.1 приводятся данные разных исследователей о частоте травм (травм • 1000 лыжников • дней-1).
В табл. 40.2 дан относительный процент повреждений нижних конечностей по сравнению с верхними конечностями.
Однако в последнее время наблюдается тенденция снижения некоторых видов повреждений. Так, за период 1973—1988 гг. существенно снизи-
ТАБЛИЦА 40.1
Количество травм на 10ОО лыжных дней
Год	Автор	Частота травм	Страна
1959	Моритц	7,6	США
1962	Хеддон и др.	5,9	США
1965	Мак-Алис-	7,3	США
	тер и др.		
1982	Дубравчик	2,7	Канада
	и др.		
1982	Корбел	1,4	Австра-
	и Зельцер		ЛИЯ
1982	Эшерл и др.	2,2	Западная
			Германия
1989	Джонсон и др.	2,0	США
ТАБЛИЦА 40.2
Процент повреждений нижних конечностей по сравнению с верхними конечностями
Год	Автор	Нижняя конечность, %	Верхняя конечность %
1955	Смит	80	20
1959	Эрскин	79	21
1963	Ковальски	88	12
лись повреждения нижних конечностей (Johnson et al., 1980, 1989), повреждения, обусловленные скручиванием (винтообразные переломы большеберцовой кости на 89 %, растяжения голеностопных суставов на 86%), тогда как повреждения, обусловленные сгибанием, снизились на 68 % (Johnson, 1980, 1989). В то же время число повреждений верхних конечностей за 15-летний период практически не изменилось. Отмечалось незначительное снижение повреждении коленных суставов.
В табл. 40.3 представлены изменения частоты травм, связанных с лыжным спортом, начиная с 1940 г.
СТЕПЕНЬ И ХАРАКТЕР ТРАВМ
Пол
Некоторые ученые отмечали большую распространенность повреждений среди женщин (Rigos,
ГЛАВА 40. ТРАВМЫ В ГОРНОЛЫЖНОМ СПОРТЕ
449
ТАБЛИЦА 40.3
Относительное количество повреждений нижних конечностей в лыжном спорте в процентном отношении к общему количеству повреждений
Год	Автор	Растяжения		Переломы		Всего
		Стопа	Голеностопный сустав	Стопа и голеностопный сустав	Тело большеберцовой кости	
1942	Моритц (1959)	35	19	И	3	68
1959	Моритц	30	23	И	3	67
1964	Харвул, Стрендж	18	22	8	16	64
1972	Эрикссон, Джонсон	12	20	7	11	50
1972*		6	21	1	6	34
1982*		4	28	3	3	37
1987	Джонсон и др. (1989)	2	25	1	2	30
* Данные неопубликованных исследований.
Gross, 1957; Howarth, 1965, 1980), другие считали, что с учетом всех травм эта разница незначительна (Clayton, 1962; Campbell et al., 1982), однако вид повреждений у мужчин и женщин различный. Так, у мужчин чаще встречаются повреждения верхней части тела, а у женщин переломы большеберцовой кости наблюдаются значительно реже (Johnson, Ettlinger, 1982).
Известно, что более высокая степень повреждений характерна для неопытных лыжников. Ряд ученых указывают на тесную взаимосвязь между молодым возрастом и риском повреждений (Clayton, 1962; Moreland, 1982). Вместе с тем в нашем исследовании риск повреждений у 10-летних детей такой же, как у взрослых (Blitzer et al., 1984). Наибольшее количество повреждений было выявлено у детей И—13 лет. Целый ряд факторов обусловливает также относительно высокое число повреждений у детей И—16 лет. Во-первых, их кости более слабые, чем кости взрослых. Кроме того, использовались старые, изношенные крепления, которые плохо функционировали. В контрольных исследованиях Янг и Ли (Young, Lee, 1991), Янг и др. (Young et al., 1976) и Крикун (Criqui, 1977) пришли к заключению, что частота повреждений увеличивается к концу дня и определенную роль в этом играет утомление. Следует отметить роль предсезонной подготовки для снижения количества травм в лыжном спорте.
ЭКИПИРОВКА СПОРТСМЕНА
Крепления
Наиболее важным фактором с точки зрения безопасности спортсменов, бесспорно, является крепление. Результаты исследований показывают, что количество травм, полученных в результате действия лыжи как рычага, сгибающего или скручивающего ногу, за последние 15 лет существенно снизилось (Johnson, Ettlinger, 1982). Это, прежде всего, объясняется модернизацией конструкции и функции креплений.
Все крепления сконструированы таким образом, чтобы обеспечить неподвижное крепление стопы к лыже во время выполнения лыжником различных маневров. Современные лыжные ботинки и крепления позволяют спортсмену точно контролировать угол лыжи. Это называют удерживанием.
2-315
29
450
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Рис. 40.2-----------
Современные адекватно функционирующие крепления крайне необходимы: а — система двойного отстегивания; б — система многорежимного отстегивания. Данные Петерсон и Ренстрём (1986)
После того как было установлено, что жесткое удержание существенно увеличивает вероятность повреждения нижней конечности, были предприняты попытки разработать такую систему, когда крепление освобождало бы ботинок в случае воздействия нагрузок, превышающих порог повреждения нижней конечности. Вторая задача крепления — обеспечение безопасности.
Большинство производителей креплений создавали модель креплений, которые отстегиваются по бокам у пальцев или вверх у пятки. При наклоне вперед ботинок поворачивается вокруг оси, проходящей чуть сзади и под носком ботинка, а при скручивании — вокруг оси, проходящей несколько впереди от пятки. Эта модель креплений, которые отстегиваются подобным образом, получила название "система двойного отстегивания" (рис. 40.2). Производители этого вида креплений основывались на том, что лыжники падают таким образом, что осуществление отстегивания достаточно в двух направлениях. Бесспорно, что большинство падений ведет к переднему наклону у пятки и/или скручиванию в одну или другую сторону у носка. Вместе с тем эта модель креплений не является чувствительной к другим видам нагрузок, которые могут привести к повреждению. Многие ученые считают, что определенные повреждения коленного сустава и большеберцовой кости могут произойти вследствие нагрузки на ногу со стороны лыжи, действующей в направлениях, на которые не реагируют эти крепления (Ettlinger, Johnson, 1982).
В связи с этим были разработаны крепления, обеспечивающие дополнительные направления отстегивания. Такие крепления получили название креплений "многорежимной системы".
ГЛАВА 40. ТРАВМЫ В ГОРНОЛЫЖНОМ СПОРТЕ	451
Кроме креплений, существуют многие факторы, которые играют важную роль в возникновении повреждений нижних конечностей у лыжников. Так, ни один вид креплений не способен предотвратить повреждение тела большеберцовой кости лыжника, ударившегося ногой о дерево. Точно так, нагрузки, которые ведут к повреждению, могут проходить непосредственно от ботинка к ноге, независимо от того, прикреплена лыжа к ботинку или нет. Это особенно характерно для коленного сустава, количество травм которого, согласно нашим данным, практически не изменилось. Если частота относительно незначительных повреждений коленных суставов в 1980 г. снизилась, то количество серьезных повреждений, главным образом, разрывы передней крестообразной связки, резко возросло (Johnson et al., 1989).
Современные лучшие модели лыжных креплений являются очень хорошими и достаточно эффективными для предупреждения повреждений голеностопных суставов и ног. Установку, подгонку и уход за креплениями должен осуществлять высококвалифицированный механик.
Рекомендации
Система отстегивания
Следует ежедневно проверять крепления. Приводим рекомендации, которые, по нашему мнению, обеспечат надежность и длительность функционирования ’’системы отстегивания":
1.	Периодически смазывайте внешние поверхности креплений силиконом, если это не противоречит рекомендациям производителя.
2.	В случае загрязнения промойте крепления водой.
3.	Каждый день, перед тем как стать на лыжи, отстегните все компоненты креплений во всех направлениях.
4.	Проверяйте периодически все оснащение.
5.	Перед началом каждого сезона сдайте все оснащение на проверку квалифицированному специалисту.
Лыжные ботинки
Усовершенствование лыжных ботинок оказало существенное воздействие на обеспечение защиты стопы, голеностопного сустава и дистальной части большеберцовой кости. Эти изменения привели к снижению количества повреждений этих участков (см. табл. 40.3).
В большинстве случаев ботинок является неотъемлемым компонентом системы отстегивания, например во время падений, значительных нагрузок на ногу, которые могут привести к повреждению, поэтому выбор подходящих лыжных ботинок имеет такое же большое значение, как и выбор наиболее эффективной системы креплений.
Лыжи
Лыжи могут быть источником повреждений, действуя подобно рычагу и сгибая или скручивая нижнюю конечность в тех случаях, когда крепления должным образом не отстегиваются. Таким образом, длина лыж может быть фактором, увеличивающим потенциальное плечо рычага.
29*
452
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА,,
Янгс и др. (Young et al., 1976) не обнаружили различий в длине лыж у группы лыжников, получивших повреждения нижних конечностей, и у лыжников, которые не были травмированы, до тех пор, пока не обратили внимание на их рост и уровень мастерства. Оказалось, что получившие повреждения опытные лыжники отдавали предпочтение более длинным лыжам.
Лыжные палки
Многие исследователи анализировали взаимосвязь между лыжными палками и полученными повреждениями (Сагг et al., 1981; Hauser, 1989). Чаще всего возникают повреждения локтевой коллатеральной связки пястно-фалангового сустава большого пальца, когда кисть лыжника, удерживающая палку, ударяется о снежную поверхность. Именно поэтому рекомендуется использовать лыжные палки, от которых спортсмен может легко избавиться при падении. Хаузер (Hauser, 1989) установил, что удержание лыжной палки подобно тому, как шпажист держит в руке шпагу, позволяет существенно снизить количество повреждений кисти и запястья.
Костюм лыжника
Теппер и Моритц (Tapper, Moritz, 1974) установили, что в период 1969—1972 гг. 1,3% повреждений, зарегистрированных в Скво-Вэл-ли, были получены, когда простое падение привело к стремительному скольжению из-за скользкой одежды. В северном районе Вермонта в период 1972—1990 гг. 12 % всех травмированных лыжников утверждали, что повреждение произошло после некоторого скольжения (Johnson, Ettlinger, 1982). Во-наллмен и Гленн (Vonallmen, Glenne, 1978) отмечали, что при коэффициенте скольжения костюма лыжника меньше тангенса склона, на котором лыжник упал, терминальная скорость его скольжения достигает скорости движения лыжника.
ПОВРЕЖДЕНИЯ В ЛЫЖНОМ СПОРТЕ
В период 18-летнего перспективного исследования (1972/1973—1989/1990) было проанализировано 6671 повреждение (табл. 40.4). В табл. 40.5 приводится сравнение 10 наиболее типичных травм в 1972/73 и 1989/90 г. Эти две таблицы содержат процент от общего числа зарегистрированных травм.
Повреждения коленного сустава
Анализ литературы и материалов исследований показывает, что наиболее частой и наиболее серьезной травмой в лыжном спорте является повреждение коленных суставов. Повреждения коленных суставов, зарегистрированные в клинике в период 1972—1990 гг., составили 22,8 % всех повреждений (табл. 40.6). Из всех повреждении, требовавших лечения, 30% были в области коленного сустава. Чаще всего наблюдались повреждения медиальной коллатеральной связки — более 80 % (1228), из них: 59,1 % — повреждения I степени и 24,7 % — повреждения II степени (Американская медицинская ассоциация, 1968). Полный разрыв медиальной коллатеральной
ГЛАВА 40 ТРАВМЫ В ГОРНОЛЫЖНОМ СПОРТЕ
453
связки имел место в 16,2% случаев. Практически все повреждения медиальной коллатеральной связки III степени и большинство II степени сопровождались полным разрывом передней крестообразной связки. В 609 коленных суставах (38,9 %) выявлен полный разрыв передней крестообразной связки.
В сезоне 1972/73 г. полные разрывы одной и более связок составили 15 %, в сезоне 1989/90 — 65,5 %. При этом общий процент растяжений коленного сустава практически не изменился.
Распределение повреждений в коленном суставе свидетельствует об определенных структурах нагрузок, например вальгусная нагрузка и наружное вращение приводят к повреждению медиальной связки. Чрезмерное выпрямление и внутреннее вращение ведет к повреждению передней крестообразной связки и, как считают, может вызвать "изолированный разрыв" этой структуры (Marshall, Johnson, 1977).
После 1980 г. наблюдалось значительное увеличение числа повреждений передней крестообразной связки. В начале 1970-х гг. "изолированные" повреждения этой связки составляли менее 1 % всех
ТАБЛИЦА 40.4
Повреждения, зарегистрированные в северном районе Вермонта с 1972 по 1990 г.
Повреждение	Общее количество повреждений, %	Количество
Повреждения	22,8	1522
коленных суставов Повреждения боль-	10,1	673
шого пальца руки Рваные раны	7,7	513
Ушибы плечевых	4,9	327
суставов Повреждения голе-	8,2	543
ностопных суставов Перелом большеберцовой кости	3,4	230
Ушибы коленных	3,4	226
суставов Ушибы ног	3,1	208
Ушибы рук	3,0	205
Вывихи плечевых	2,9	195
суставов Ушибы туловища	2,2	146
Сотрясения	2,1	143
Перелом голено-	1,6	ПО
стопного сустава Переломы пястной	1,6	109
кости		
Повреждения	1,6	107
надколенника Ушибы спины	1.6	107
Переломы ключицы	1,5	97
Повреждения	1,4	96
менисков		
Переломы фаланг	1,4	93
Всего	84,5	5650
повреждений, однако в последние годы приблизительно 15 % всех повреждений ассоциируются с ее разрывом. В дальнейших исследованиях нам удалось установить, что больший процент повреждений передней крестоообразной связки является следствием падений назад. Чаще всего повреждения передней крестообразной связки наблюдаются у более квалифицированных спортсменов мужского пола, которые носят более высокие и жесткие ботинки по сравнению со спортсменами, у которых происходят повреждения медиальной коллатеральной связки. Из этого следует, что имеется еще один ранее не выявленный механизм, обусловливающий некоторую часть "изолированных" разрывов передней крестообразной связки. В этом случае лыжник падает назад, в то время как верхняя часть ботинка обусловливает нагрузку на проксимальную часть большеберцовой кости по типу выдвижного ящика (рис. 40.3). Лыжник приземляется после прыжка на одну лыжу, несколько потеряв равновесие, верхняя часть тела отклонена назад. Хвост лыжи ударяется сначала о снег, вследствие чего лыжа быстро входит в снег, что позволяет верхней части ботинка сместить большеберцовую кость вперед. В момент приземления коленный сустав
454
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
ТАБЛИЦА 405
Десять наиболее характерных повреждений, зарегистрированных в северном районе Вермонта
Травмы горнолыжников (п = 335), 1972/73 г.			Травмы горнолыжников	(п = 339),	1989/90 г.
Травма	Количество	% от общего количества травм	Травма	Количество	% от общего количества травм
Повреждения коленных суставов	67	20,0	Повреждения коленных суставов	89	26,3
Ушибы ног	35	10,5	Рваные раны	27	8,0
Повреждения голеностопного сустава	32	9,6	Ушибы ног	27	8,0
Рваные раны	26	7,8	Повреждения большого пальца	23	6,8
Повреждения голеностопного сустава	23	6,9	Ушибы плеча	18	5,3
Повреждения большого пальца	23	6,9	Вывихи плеча	17	5,0
Перелом большеберцовой кости	22	6,6	Ушибы колена	13	3,8
Ушибы плеча	17	5,1	Ушибы руки	11	3,2
Ушибы колена	14	4,2	Ушибы спины	10	2,9
Перелом голеностопного сустава	12	3,6	Перелом пястной кости	7	2,1
ТАБЛИЦА 40 6
Повреждения коленных суставов (п=6671), зарегистрированные в северном районе Вермонта (1972/73-1989/90)
Повреждение	Количество	% от всех травм
Растяжения	1522	22,8
Ушибы	226	3,4
Синдромы надколенника*	101	1,5
Разрыв менисков	96	1,4
Рваные раны	35	0,5
Перелом бугристости большеберцовой кости	19	0,3
Перелом надколенника	6	0,1
* Хондромаляция, подвывих надколенника, вывих и другие синдромы
лыжника полностью выпрямлен, а противоположная рука отброшена назад, чтобы попытаться восстановить равновесие. Повреждение передней крестоообразной связки происходит примерно в тот момент, когда нога плоско ставится на снег (через несколько миллисекунд после ситуации, показанной на рисунке). Фиксированный наклон вперед во всех современных лыжных ботинках играет роль в возникновении этого механизма повреждения. Второй механизм повреждения этой связки показан на рис. 40.4. Правая лыжа оторвалась от поверхности и только внутренний край ее части за
левой ногой спортсмена соприкасается со снегом. Как только это происходит, лыжа делает поворот и обусловливает внутреннее вращение большеберцовой кости по отношению к бедренной. Во всех описанных случаях коленный сустав находится под углом 90°. Этот механизм может обусловить изолированные повреждения передней крестообразной связки или латерального и заднего латерального частей коленного сустава. Этот механизм, по всей видимости, встречается чаще, чем показанный на рис. 40.3.
Если спортсмен теряет контроль, единственный способ предотвратить повреждение состоит в том, чтобы носок ботинка поднять вверх от лыжи или добиться подошвенного сгибания голеностопного сустава. К сожалению, большинство креплений не отстегивается подобным образом, а для совре-
ГЛАВА 40. ТРАВМЫ В ГОРНОЛЫЖНОМ СПОРТЕ
455
Рис. 40.3_______________________________
Механизм полного разрыва передней крестообразной связки, который получил название механизма травмы этой связки, обусловленной ботинком. Данные Фиджин (1988)
Рис. 40.4---------------------------------
Механизм повреждения "фантом-стопа".
Как видно из рисунка, лыжник потерял равновесие и упал назад
менных лыжных ботинок характерен фиксированный изгиб назад голеностопного сустава (Johnson et al., 1980). Таким образом, сочетание более высоких и жестких лыжных ботинок и креплений, неспособных отстегиваться вверх у пальцев, частично "виновато" в существенном увеличении количества повреждений передней крестоообразной связки. Таким образом, современное оснащение лыжника не способно предотвратить такие повреждения.
Лишь небольшое число повреждений коленного сустава требует немедленного хирургического вмешательства. Оперативное лечение показано в свежих случаях повреждения передней крестообразной связки. Это можно выполнить артроскопическим способом. При этом повреждение большеберцовой и/или малоберцовой связок лечится консервативно путем послеоперационной иммобилизации.
Изолированные разрывы менисков при отсутствии значительных повреждений связок встречаются крайне редко, как это видно из табл. 40.4, причем чаще всего у опытных спортсменов, выступающих на неровной трассе, изобилующей кочками.
Повреждения большого пальца руки
Повреждение большого пальца руки — одна из наиболее распространенных травм в лыжном спорте. По мнению некоторых авторов (Voung, Cvane, 1985), число этих повреждений в последнее время увеличилось. В этой группе повреждений наиболее значительным является растяжение локтевой коллатеральной связки пястно-фалангового сустава большого пальца (табл. 40.7). В нашем исследовании эта травма составила 10,6 % всех повреждений за период с 1972 по 1982 г. В сезоне 1979/80 г. 34,8 % этих травм были I степени, 47 % — II и 18,2 % — III степени (Сагг et al., 1981).
456
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
ТАБЛИЦА 40.7
Повреждения большого пальца, зарегистрированные в северном районе Вермонта в 1971/72-1981/82 гг. (общее количество повреждений = 3690) *
Повреждения	Количество	% общего количества
Пястно-фаланговый сустав — повреждение коллатеральной связки с/без перелома	391	10,6
Перелом фаланги	48	1,3
Повреждение пястно-фалангового сустава	30	0,8
Повреждение межфалангового сустава	27	0,7
Вывих в запястнопястном суставе	4	0,1
* Имели место также 60 переломов пястной кости, однако первую пястную кость не выделяли.
Отрыв кости от основания первой фаланги составлял 23,3 % всех повреждений связок. Результаты исследований Моген и Дэвис (Mogan, Davis, 1982) показали, что в последнее время отдают предпочтение хирургическому лечению полных разрывов локтевой коллатеральной связки пястно-запястного сустава. Необходимо проявлять особую осторожность при обследовании повреждений III степени, поскольку в некоторых случаях может произойти интерпозиция приводящего апоневроза между разорванными краями связки. Авторы рекомендуют осуществлять незначительное лучевое отклонение сустава, чтобы определить наличие нестабильности. Да-
же в случае незначительной нестабильности для определения интерпозиции апоневроза используют артро-грамму, применяя 0,25 мл ренографина. В случае повреждения рекоменду
ется хирургическое вмешательство, однако если концы связки соприкасаются, достаточно ограничиться наложением гипсовой повязки.
Переломы большеберцовой кости
Переломы тела большеберцовой кости стали синонимом "лыжной травмы" в 1960-х гг. Это привело к тому, что представители лыжной индустрии при создании своего инвентаря использовали в качестве критерия предел прочности тела большеберцовой кости, поэтому количество переломов уменьшилось с 1972/73 по 1986/87 на 88 % (Johnson et al., 1989).
Рваные раны
Большинство рваных ран (85 %) наблюдается в области головы и лица, остальные — в области ног, однако многие из них не являются серьезными. Количество рваных ран в последнее время сократилось благодаря использованию лыжных тормозов.
Переломы голеностопного сустава
Большинство переломов происходит в результате наружного вращения голеностопного сустава при защемлении внутреннего края лыжи, когда спортсмен падает. В последние 15 лет количество этих травм снизилось. Анализ показывает, что эти травмы связаны с использованием менее жестких ботинок, а также со специальным ослаблением пряжек на ботинках. Кроме того, эти повреждения могут быть связаны с неправильной установкой креплений или их неадекватным функционированием (Johnson et al., 1974).
ГЛАВА 40. ТРАВМЫ В ГОРНОЛЫЖНОМ СПОРТЕ
457
Повреждения плечевого сустава
Повреждение плечевого сустава включает ушибы, повреждение акромиально-ключичного сочленения, повреждение вращательной манжеты и вывих плечевого сустава (7,8 % всех повреждений, зарегистрированных в нашей клинике с 1972/73 по 1989/90 г.). За исключением подвывихов, большинство повреждений является результатом непосредственной травмы плечевого сустава при падении вперед. Повреждения вращательной манжеты возникают, когда отведенный плечевой сустав с силой перемещается на сторону лыжника, несмотря на мощные сокращения отводящих мышц или в результате защемления вращательной манжеты между головкой плечевой кости и акромиальным отростком, когда усилие направлено проксимально вдоль тела плечевой кости во время падения на локоть.
Вывихи сустава происходят вследствие падений, в результате которых предплечье оказывается в положении отведения и наружного вращения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В лыжном спорте, который характеризуется высокими скоростями, отмечается довольно большое количество повреждений. Около 30 % повреждений обусловлено неадекватным функционированием лыжных креплений, поэтому выбор соответствующих креплений и их правильная установка и настройка имеют большое значение для предупреждения повреждений.
ЛИТЕРАТУРА
American Medical Association (1968) Standard Nomenclature of Athletic Injuries. Subcommittee on Classification of Sports Injuries, American Medical Association, Chicago.
Ascheri, R., Schlemmer, H. & Lechner, F. et al. (1982) A ten year survey of skiing injuries. In W. Hauser, J. Karlsson & M. Magi (eds) Ski Trauma and Skiing Safety, Vol. IV, pp. 153—163. Technischer Uberwachungs, Verein Bayer, Munich.
Blitzer, C.M., Johnson, R.J., Ettlinger, C.F. etal. (1984) Downhill injuries in children. Am. J. Sports Med. 12, 142—147.
Brothers, W.W. (1941) Ski injuries at Sun Valley. Northwest Med. 40, 14—16.
Campbell, R.J., Ettlinger, C.H., Johnson, R.J. et al. (1982) High risk injury groups in downhill skiing. In R. Johnson, M. Lamont, W. Hauser & J. Karlsson (eds) Ski Trauma and Skiing Safety, Vol. Ill, pp. 126—134. Technischer Uberwachungs, Verein Bayern, Munich.
Carr, D., Johnson, R.J. & Pope, M,H. (1981) Upper extremity injuries in skiing. Am. J. Sports Med. 9, 378—383.
Clayton, M.L. (1962) Ski injuries. Clin. Orthop. 23, 52—66.
Criqui, M.H. (1977) The epidemiology of skiing injuries. Minn. Med. 60, 877—888.
Davis, M.W., Litman, T., Drill, F.E. & Mueller, J.K. (1977) Ski injuries. J. Trauma 17, 802—808.
Dubravcik, P., Azpilberg, M. & Maistrelli, G. (1982) Pattern of skiing injuries at Mount Tremblant, a changing dimension. In W. Hauser, J. Karlsson & M. Magi (eds) Ski Trauma and Skiing Safety, Vol. IV, pp. 171—177. Technisher Uberwachungs, Verein Bayern, Munich.
Eriksson, E. & Johnson, R.J. (1981) The etiology of downhill ski injuries. Exerc. Sports Sci. Rev. 8, 1—17.
Erskine, L. (1959) The mechanisms involved in skiing injuries. Am. J. Surg. 97, 667—671.
2-315
30
458
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Haddon, W., Ellison, А.Е. & Carroll, R.E. (1962) Skiing injuries. Epidemiologic study. Public Health Reports 77, 975—985.
Harwood, M.R. & Strange, G.L. (1966) Orthopedic aspects and safety factors in snow skiing. NY State J. Med. 66, 2899—2907.
Hauser, W. (1989) Experimental prospective skiing injury study. In R.J. Johnson, C.D. Mote Jr & M.-H. Binet (eds) Skiing Trauma and Safety: Seventh International Symposium, ASTM STP 1022, pp. 18—24. American Society for Testing and Materials, Philadelphia.
Howorth, B. (1965) Skiing injuries. Clin. Orthop. 43, 171—181.
Howorth, B. (1980) Conditioning for skiing (guest editorial). Orthop. Rev. 9, 19—21.
Johnson, R.J. & Ettlinger, C.F. (1982) Alpine injuries. Changes through the years. Clin. Sports Med. 1, 181—197.
Johnson, R.J., Ettlinger, C.F., Campbell, R.J. et al. (1980) Trends in skiing injuries. Analysis of a 6-year study (1972 to 1978). Am. J. Sports Med. 8, 106—112.
Johnson, R.J., Ettlinger, C.F. & Shealy, J.E. (1989) Skier injury trends. In R.J. Johnson, C.D. Mote Jr & M.-H. Binet (eds) Skiing Trauma and Safety: Seventh International Symposium, ASTM STP 1022, pp. 25-31. American Society for Testing and Materials, Philadelphia.
Johnson, R.J. & Pope, M.H. (1977) Tibial shaft fractures in skiing. Am. J. Sports Med. 5, 49—62.
Johnson, R.J., Pope, M.H. & Ettlinger, C. (1974) Ski injuries and equipment function. J. Sports Med. 2, 299—307.
Korbel, P.J. & Zeiler, J. (1982) A controlled study of skiing injuries in Australia. In W. Hauser, J. Karlsson & M. Magi (eds) Skiing Trauma and Skiing Safety, Vol. IV, pp. 178—183. Technischer Uberwachungs, Verein Bayern, Munich.
Kowalski, R. (1963) Skiing accidents and their prevention. Illinois Med. J. 123, 56—57.
McAlister, R., Brody, J.A., Hammes, L.M. et al. (1965) Epidemiology of ski injuries in the anchorage area. Arch. Environ. Health 10, 910—914.
Marshall, J.L. & Johnson, R.J. (1997) Mechanisms of the most common ski injuries. Phys. Sportsmed. 5, 49—54.
Mogan, J.V. & Davis, P.H. (1992) Upper extremity injuries in skiing Clin. Sports Med. 1(2), 295—308.
Moreland, M.S. (1982) Skiing injuries in children. Clin. Sports Med. 1, 241—251.
Moritz, J.R. (1943) Ski injuries: statistical and analytical study. JAMA 121, 97—99.
Moritz, J.R. (1959) Ski injuries. Am. J. Surg. 98, 493—516.
O'Malley, R.D. (1978) Trends in skiing injuries: an 18-year analysis. Phys. Sportsmed. 6, 68—76.
Rigos, F.J. & Gross, K.E. (1997) Ski injuries. Northwest Med. 56, 1315—1317.
Shelbourne, K.D., Wilckens, J.H., Mollabsky, A. & DeCarlo, M. (1991) Arthrofibrosis in acute anterior cruciate reconstruction. Am. J. Sports Med. 19, 332—336.
Smith, V.D.E. (1955) Ski injuries — their prevention. Bull. Am. Coll. Surg. 40, 289—290.
Spademan, R. (1968) Lower-extremity injuries as related to the use of ski safety bindings. J. Am. Med. Assoc. 203, 103—108.
T	apper, E.M. & Moritz, J.R. (1994) Changing patterns in ski injuries. Phys. Sportsmed. 2, 39—47.
V	onallmen, B.. & Glenne, B. (1998) Skiing accident dynamics. In J.M. Figueras (ed) International Series of Sports Science, Vol. 5. Skiing Safety, Vol. II, pp. 199—208. University Park Press, Baltimore.
Y	oung, L.R. & Crane, H.D. (1985) Thumbs up: the changing pattern of ski injuries. In: R.J. Johnson & C.D. Mote Jr (eds) Skiing Trauma and Safety: Fifth International Symposium, ASTM STP 860, p. 382. American Society for Testing and Materials, Philadelphia.
Y	oung, L.R. & Lee, S.M. (1991) Alpine injury pattern at Waterville Valley — 1989 update In: C.D. Mote Jr & R.J. Johnson (eds) Skiing Trauma and Safety: Eighth International Symposium, ASTM STP 1104, pp. 125—132. American Society for Testing and Materials, Philadelphia.
Y	oung, L.F., Oman, C.M., Crane, H. et al. (1976) The etiology of ski injury: an eight year study of the skier and his equipment. Orthop. Clin. North Am. 7, 13—29.
ГЛАВА 41
Травмы в лыжных гонках
Лыжи известны в Скандинавии более 4500 лет. До 1973 г. их изготовляли из дерева, а начиная с 1990 г. — из стекловолокна или графита, что сделало их суперлегкими. Существенно изменились лыжные палки, ботинки и крепления (рис. 41.1, 41.2).
На рис. 41.3 показаны основные способы передвижения. В сезоне 1984/85 г. лыжный стиль, впервые продемонстрированный финским лыжником Паули Сиитоненом в конце 1970 г. и получивший название конькобежного, полностью вытеснил диагональный стиль (Kannus et al., 1988). Его стали применять не только спортсмены, но и любители лыжных гонок (Karvonen et al., 1987).
Распространенность повреждении в этом виде спорта колеблется от 0,1 до 0,7 на 1000 лыжных дней (Boyle et al., 1981; Clancy, 1982), а в скоростном спуске на лыжах составляет 1—4 на 1000 лыжных дней (Ellison, 1977;
Рис. 41.1_____________________________
Современные лыжи с длинными палками
Рис. 41.2-------------------------------
Современная, сделанная специальной машиной лыжня. Наличие освещения позволяет ходить на лыжах в ночное время
30*
460
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Рис. 41.3_____________________________
Различные стили передвижения: а — диагональный шаг; б — двойное отталкивание; в — конькобежный стиль. Опубликовано с разрешения Ренстрём и Джонсон (1989)
ГЛАВА 41. ТРАВМЫ В ЛЫЖНЫХ ГОНКАХ
461
Johnson et al., 1989). Сравнительное исследование распространенности повреждений в лыжных гонках и скоростном спуске на лыжах, проведенное в Финляндии, показало, что в лыжных гонках оно в 13 раз ниже (Vuori et al., 1988).
Повреждения, встречающиеся у лыжников, могут быть по своей природе усталостными или острыми. В лыжных гонках приблизительно 40 % повреждений обусловлены самим бегом на лыжах и около 60 % связаны с другими видами двигательной активности (главным образом, с бегом трусцой, бегом и прыжками) (Orava et al., 1985). Типичными факторами риска являются мышечная слабость или дисбаланс, недостаточный уровень гибкости, "разболтанность” суставов, избыточная масса тела, ошибки в тренировочном процессе, неправильная техника и неадекватное оснащение.
Что касается острых повреждений, то они в основном обусловлены падениями.
Наиболее распространенным механизмом повреждения нижних конечностей является момент наружного вращения—отведения, действующий на лыжу и ногу.
ПОВРЕЖДЕНИЯ В ЛЫЖНЫХ ГОНКАХ
Усталостные повреждения
В сезоне 1983 и 1984 гг., когда лыжники еще применяли диагональный стиль передвижения, 75 % всех повреждений у шведской национальной команды носили усталостный характер. Наиболее характерной усталостной травмой был усталостный синдром медиальной части большеберцовой кости ("расколотая голень"), проблемы с ахилловым сухожилием и боли в области поясницы.
Кроме того, Ренстрём и Джонсон (Renstrom, Johnson, 1989) обратили внимание на ряд других проблем усталостного характера, наблюдающихся при использовании диагонального стиля. Это — тендинит трехглавой мышцы, латеральный эпикондилит плечевой кости, воспаление мышечных групп вокруг остистых отростков поясничного и грудного отделов позвоночника, пателлофеморальные синдромы, передний большеберцовый синдром, теносиновит передней большеберцовой мышцы, подошвенный фасцит и др.
В результате проведенного исследования Махламяки и др. (Mahlamaki et al., 1985) установили, что после перехода молодых лыжников на "конькобежный" стиль передвижения они стали меньше жаловаться на боли в области спины и коленных суставов, однако увеличилось число жалоб на боли в области ягодиц, тазобедренных суставов, нижней части ноги.
Проведено 2-летнее исследование (1985—1987 гг.) по влиянию стиля передвижения на количество и типы повреждений (Kannus et al., 1988). Во время второго сезона (конькобежный стиль) число усталостных травм снизилось наполовину по сравнению с первым сезоном (диагональный стиль). Это было, главным образом, обусловлено полным исчезновением усталостных травм нижней и верхней части спины, шеи, плеч и верхних конечностей. В то же время количество и типы повреждений нижних конечностей практически не изменились. Таким образом, после
462
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
переходного периода изменения стиля передвижения, конькобежный стиль оказался более щадящим в отношении сегментов позвоночника и верхней части тела в отличие от диагонального.
Острые повреждения
Исследование, в котором оценивали влияние изменения стиля передвижения на частоту, типы и участки острых повреждений (Kannus et al., 1988), пока является единственным. Никаких изменений не выявлено: 1/2 всех повреждений составляли повреждения коленного сустава, наиболее частой травмой был разрыв связок коленного сустава. Большое количество острых повреждений коленных суставов отмечалось и во многих других исследованиях (Sandelin et al., 1980; Boyle et al., 1981; Clancy, 1982). Наиболее высокая степень риска острых повреждений коленного сустава была характерна для рекреационных лыжников среднего возраста (рис. 41.4) (Steinbruck, 1987; Vuori et al., 1988).
С появлением новых лыжных ботинок в связи с переходом на конькобежный стиль ожидается сокращение числа повреждений голеностопного сустава и, по всей видимости, увеличение количества повреждений коленного сустава. Острые повреждения позвоночника в этом виде спорта встречаются редко, однако довольно часто наблюдаются острые повреждения верхних конечностей (Boyle et al., 1981; Renstrom, Johnson, 1989), составляя приблизительно 30—40 % всех острых повреждений. Повреждения большого и других пальцев, вывихи плечевого сустава, разрывы вращательной манжеты, переломы ключицы являются типичными острыми повреждениями в этой части тела (рис. 41.5).
Рис. 41.4________________________________
У 41-летней рекреационной лыжницы имела место вальгусная деформация правого коленного сустава при спуске со склона. Тест вальгусной нагрузки указывает на полный разрыв медиальной коллатеральной связки
Рис. 41.5________________________________
Разрыв локтевой коллатеральной связки первого пястно-фалангового сустава — наиболее распространенное острое повреждение верхних конечностей в лыжных гонках. В случае полного разрыва требуется оперативное вмешательство
ГЛАВА 41. ТРАВМЫ В ЛЫЖНЫХ ГОНКАХ
463
Холодовые травмы
Потенциально наиболее серьезные повреждения в лыжном спорте могут возникнуть в результате воздействия ветра и низкой температуры воздуха. У лыжников нередко отмечаются обморожения кончика носа, пальцев, щек.
Серьезным повреждением является обморожение, при котором поражаются глубоко расположенные участки кожи.
Из холодовых травм наиболее опасна гипотермия, т.е. неспособность поддержать внутреннюю температуру тела выше 36,5 °C. Гипотермия возникает при длительном воздействии низкой температуры и ветра и требует оказания немедленной помощи потерпевшему. Необходимо переодеть его в теплую и сухую одежду, укутать одеялом, дать горячее питье. Пострадавшего необходимо срочно доставить в теплое помещение и как можно быстрее госпитализировать.
ПРОФИЛАКТИКА ТРАВМ
Предупреждение усталостных травм
Прежде всего следует обеспечить адекватный уровень физической подготовленности, необходимый для того, чтобы опорно-двигательный аппарат мог эффективно выдерживать все возрастные тренировочные и соревновательные нагрузки.
Большую роль в профилактике травм играет адекватная разминка, выполняемая до и после тренировочного занятия или соревнования.
Наиболее эффективной мерой предупреждения усталостных травм является принцип постепенного увеличения объема и интенсивности тренировочных нагрузок.
Предсезонное медицинское обследование играет определенную роль в профилактике усталостных травм в лыжном спорте. Обследование должно предусматривать полную ортопедическую оценку, с тем чтобы выявить потенциальные факторы риска, включая избыточную массу тела, предыдущие заболевания опорно-двигательного аппарата, такие, как остеоартрит, остеопороз и хондромаляция, различия в длине ног, сколиоз, гиперподвижность суставов и гиперпронация стопы, слабость и дисбаланс мышц, низкий уровень гибкости.
Техника и оснащение. Ни одна из упомянутых выше мер не способна компенсировать возможные ошибки в лыжной технике. В случае неадекватной нагрузки опорно-двигательный аппарат может прореагировать острым или субострым воспалением. Со временем острая реакция может перейти в хроническую. Наиболее эффективное усвоение технических приемов и навыков происходит в детском возрасте.
Ошибки в технике могут также возникать вследствие неадекватного оснащения. Очень часто у лыжников, занимающихся этим видом спорта в свое удовольствие, неправильно смазаны лыжи, что приводит к постоянному скольжению. Нередко лыжные палки оказываются слишком длинными, вызывая чрезмерное напряжение верхних конечностей.
464
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Спортсменам, выступающим в лыжных гонках, необходимо обратить серьезное внимание на гигиену ног, поскольку у них нередко наблюдаются небольшие повторяющиеся ушибы пальцев.
Профилактика острых повреждений
В процессе предупреждения повреждений на индивидуальном уровне очень важно подчеркнуть необходимость использования адекватного оснащения и важность правильной техники. Неотстегиваю-щиеся крепления являются, по нашему мнению, одним из основных факторов, обусловливающим очень большое количество острых повреждений коленного сустава.
Во избежание падений рекреационным лыжникам не следует выходить на очень быструю (созданную специальной машиной) лыжню. Лыжня должна проходить в местах, где поблизости нет кустов и ветвистых деревьев. Вполне понятно, что нельзя ходить по лыжне, в этой связи рекомендуется вывесить соответствующие запрещающие знаки.
Во избежание повреждения глаз рекомендуется надевать соответствующие очки.
Предупреждения холодовых травм
Здесь большую роль играет здравый смысл. Не следует выходить на лыжню в холодную ветреную погоду, особенно если вы планируете совершить длительную прогулку.
Необходимо должным образом одеться. Современные лыжные костю
мы являются легкими и состоят из нескольких слоев, что позволяет спортсмену добавить или снять какой-то предмет одежды.
Следует позаботиться о руках и голове. Профессиональные спортсмены используют также специальные защитные бюстгальтеры (женщины) и специальные, изготовленные из полипропилена шорты (мужчины). Следует
также пользоваться специальными очками (рис. 41.6).
Холодный воздух может вызывать респираторные проблемы. Профессиональные спортсмены иногда используют небольшой теплообменник, который можно держать во рту, согревая вдыхаемый спортсменом воздух.
Следует принимать во внимание не только температуру окружающей среды, но и другие погодные факторы, в первую очередь — скорость ветра. Если, например, температура воздуха —7 °C, а скорость ветра достигает 32 км • ч-1, то это соответствует температуре воздуха порядка — 23 °C (Boswick et al., 1983) (табл. 41.1).
Рис. 41.6-----------------------------
Специальные очки защищают глаза от ярких солнечных лучей
ГЛАВА 41. ТРАВМЫ В ЛЫЖНЫХ ГОНКАХ
465
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лыжный спорт высокого класса предъявляет высокие требования к сердечно-сосудистой системе спортсмена и требует проявления высокого уровня выносливости. Однако, поскольку скорость бега можно выбирать самому, этот вид спорта яв-
ТАБЛИЦА 41.1
Температура воздуха ("С) при различной скорости ветра (м - с-1)
Безветренно	5 м • c ’	Юме ’	15м • c ’	20 м • c ’
0	-5	-15	-18	-20
-10	-21	-30	-32	-36
-20	-34	-44	-49	-52
ляется идеальным видом рекреационной активности для людей разного возраста.
Последние достижения в области разработки новых моделей лыж, лыжных палок, ботинок, креплений привели к существенному увеличению скоростей, что сказалось на увеличении числа усталостных и острых травм. Тем не менее этот вид спорта остается одним из наиболее безопасных.
Снижение количества повреждений в лыжном спорте возможно благодаря правильно спланированной и организованной профилактической работе.
ЛИТЕРАТУРА
Boswick Jr, J.A., Danzl, D.F., Hamlet, М.Р. & Schultz, A.L. (1983) Helping the frostbitten patient. Patient Care 17, 90—115.
Boyle, J.J., Johnson, R.J. & Pope, M.H. (1981) Crosscountry skiing injuries. A prospective study. Iowa Orthop. J. 1, 41—48.
Boyle, J.J., Johnson, R.J. & Pope, M.H. (1985) Cross-country skiing injuries. In R.J. Johnson & C.D. Mote Jr (eds) Skiing Trauma and Safety: Fifth International Symposium, pp. 411—422. American Society for Testing and Materials, Philadelphia.
Clancy Jr, W.G. (1982) Cross-country skiing injuries. Clin. Sports Med. 1, 333—338.
Ellison, A.E. (1977) Skiing injuries. Clin. Symp. 29, 1—4.
Johnson, R.J., Ettlinger, C.F. & Shealy, J.E. (1989) Skier injury trends. In R.J. Johnson, C.D. Mote Jr & M.-H. Binet (eds) Skiing Trauma and Safety: Seventh International Symposium, pp. 25—31. American Society for Testing and Materials, Philadelphia.
Kannus, P., NiittymSki, S. & Jarvinen. M. (1988) Cross-country skiing injuries: Has the change of skiing style affected the frequency and types of skiing injuries treated at an outpatient sports clinic? Scand. J. Sport Sci. 10, 17—21.
Karvonen, J., Kubica, R., Kalli, S., Wilk, B. &.Krasicki, S. (1987) Effects of skating and diagonal techniques on skiing load and results in cross-country skiing. J. Sports Med. Phys. Fitness 27, 473—477.
Mahlamaki, S., Michelsson, J.-E. & Pekkarinen, H. (1985) Musculoskeletal symptoms caused by skating style skiing. Finn. J. Sports Exerc. Med. 4, 110—113.
Orava, S., Jaroma, H. & Hulkko, A. (1985) Overuse injuries in cross-country skiing. Br. J. Sports. Med. 19, 158—160.
RenstrOm, P. & Johnson, R.J. (1989) Cross-country skiing injuries and biomechanics. Sports Med. 8, 346—370.
Sandelin, J., Kiviluoto, I. & Santavirta, S. (1980) Injuries of competitive skiers in Finland: a three year survey. Ann. Chirurg. Gynaecol. 69, 97—101.
Steinbruck, K. (1987) Frequency and aetiology of injury in cross-country skiing. J. Sports Sci. 5, 187—196.
Vuori, I., Loponen, V., Rhine, M. & Oja, P. (1988) Cross-country and downhill skiing injuries in Finland in winter 1986 (in Finnish). Finn. Med. J. 43, 1361—1367.
ГЛАВА 42
Повреждения в конькобежном спорте
Конькобежный спорт и фигурное катание являются достаточно популярными видами спорта во многих странах. Оба вида включены в программу зимних Олимпийских игр.
БИОМЕХАНИКА И ТЕХНИКА БЕГА
Скоростной бег на коньках включает мощный старт и длинное размашистое скольжение. Эффективность бега зависит от ряда факторов, таких, как трение воздуха, трение льда, температура и давление воздуха (Van Ingen Schenau et al., 1989).
Цель каждого конькобежца — повысить эффективность и скорость бега, сохраняя во время забега положение тела как можно более параллельно поверхности льда (рис. 42.1). Такое положение приводит к огромным нагрузкам на мышцы нижней части спины.
Техника бега определяется дисциплиной. На Олимпийских дистанциях в каждом забеге участвуют только два конькобежца, поэтому падения и столкновения встречаются крайне редко. Забеги на шорт-треке длиной
-111м овальной формы характеризуются участием в них до 7 конькобежцев, поэтому вероятность падений и столкновений здесь выше.
Техника скольжения фигуристов значительно отличается от техники конькобежцев. Первые выполняют различные движения вперед и назад, прыжки и вращения.
Другими видами конькобежного спорта, не включенными в Олимпийскую программу, являются бег на длинные дистанции и бег на роликах. Первый вид особенно популярен в скандинавских странах (рис. 42.2). Бег на роликах был задуман как средство тренировок конькобежцев в межсезонье. Его применяют как для отработки техники, так и для общефизической подготовки.
Многие конькобежцы используют бег на роликах как средство под-
Рис. 42.1_______________________________
Сильнейшие конькобежцы удерживают туловище параллельно поверхности льда на протяжении всего забега
ГЛАВА 42. ПОВРЕЖДЕНИЯ В КОНЬКОБЕЖНОМ СПОРТЕ
467
Рис. 42.2------------
В скоростном беге на длинные дистанции положение туловища спортсмена более прямое. Кроме того, спортсмены используют защитное снаряжение
Рис. 42.3______________________________
Выполнение остановки с помощью специального амортизатора требует специальной тренировки
готовки к сезону. Остановка осуществляется с помощью специальных тормозящих приспособлений, расположенных на тыльной стороне конька (рис. 42.3). При этом нога согнута в тазобедренном суставе. Многие отдают предпочтение так называемому Т-торможению во время бега с высокой скоростью. При падении на жесткую мостовую возможны серьезные повреждения, включая переломы и сильные ушибы. Для профилактики следует надевать специальные наколенники, налокотники, а также шлем.
ОСНАЩЕНИЕ
Кожаные ботинки конькобежцев являются низкими и поэтому не поддерживают голеностопный сустав. Лезвие конька имеет длину 37,5—40,0 см и ширину 2—3 мм, а также заостренный конец (рис. 42.4).
У конькобежцев, выступающих в шорт-треке, лезвие на обоих ботин
ках проходит не по центру, а смещено влево от него.
Конькобежцы надевают плотно прилегающий костюм, чтобы максимально снизить сопротивление ветра во время забега.
Спортсмены, выступающие в шорт-треке, обязаны надевать защитное снаряжение: шлем, кожаные перчатки, наколенники и щитки, защищаю
щие голень.
Ботинки фигуристов характеризуются некоторым подошвенным сгибанием и имеют приподнятую пяту. Ширина лезвия конька составляет около 4 мм (рис. 42.5).
Ботинок для роликовых коньков напоминает ботинок хоккеистов. Ширина колес около 1 см; они расположены на одной линии (рис. 42.6).
468
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Рис. 42.4------------
Ботинок конькобежца
Рис. 42.5_______________________________
Ботинок фигуриста
Рис. 42.6------------------------------
Роликовые коньки обычно обеспечивают надежную защиту голеностопного сустава. Соревновательные роликовые коньки являются более низкими и имеют дополнительное колесо
ТРАВМЫ В КОНЬКОБЕЖНОМ СПОРТЕ
Как отмечают некоторые авторы, повреждения фигуристов во время выступлений включают переломы и рваные раны вследствие падений: 60 % составляют переломы, из них 80 % — переломы верхних конечностей и 50 % — переломы дистальной части лучевой кости. Рваные раны составляют остальные повреждения, из которых 2/3 приходится на область кисти; 75 % травмированных фигуристов были новичками (Williamson, Lowdon, 1986).
Гаррик (Garrick, 1985) анализировал травмы у рекреационных фигуристов. Усталостных повреждений было несколько больше, чем острых, а переломы составили всего 8 % от общего числа повреждений. Чаще всего травмировались коленный сустав (30 %), голеностопный сустав (25 %) и спина (10 %).
В ряде исследований изучали повреждения у выступающих фигуристов (Brock, Striowski, 1986). Увеличение количества повреждений объясни
ГЛАВА 42. ПОВРЕЖДЕНИЯ В КОНЬКОБЕЖНОМ СПОРТЕ
469
ли увеличением акцента на выполнение наиболее сложных прыжков. Неудачное выполнение тройного прыжка может привести к воздействию значительной вращающей силы на нижнюю конечность.
Брок и Стриовски (Brock, Striowsky, 1986) изучали повреждения у фигуристов сборной Канады и выявили, что 45 % из них имели значительные повреждения в течение 1 года. Процент острых и усталостных повреждений был почти одинаковым; 60 % повреждений произошли во время выполнения прыжков. Авторы пришли к заключению, что усталостные травмы были обусловлены слишком непродолжительным периодом выполнения упражнений на растягивание.
Для фигуристов, выступающих в парном разряде и в спортивных танцах на льду, характерен дополнительный фактор риска — соприкасание с партнером. Рваные раны, нанесенные коньком, могут возникать во время подниманий партнерши и выполнения вращений. Смит и Ауддингтон (Smith, Luddington, 1989) исследовали повреждения у сильнейших танцоров и фигуристов, выступающих в парном катании. Они обнаружили 33 значительных повреждения у 48 спортсменов в течение 9-месячного периода. Наибольший риск характерен для фигуристок, выступающих в парном катании — 1,9 значительных повреждений на одну фигуристку в год.
Скоростной бег на коньках считается одним из наиболее безопасных видов спорта. Усталостные травмы включают растяжения области паха и боли в области спины, обусловленные характерным положением конькобежца во время забега. В скоростном беге на коньках столкновения происходят редко; они более типичны для шорт-трека.
Повреждения среди конькобежцев, выступающих на длинных дистанциях, анализировались в Швеции. Распространенность повреждений составила 2,2 травмы на 1000 конькобежцев (Eriksson et al., 1977). Чаще всего травмировались руки и плечи; 50 % всех повреждений составляли переломы.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Повреждения стопы
Многие проблемы возникают вследствие использования неподходящих коньков. Нередко наблюдаются твердые мозоли, омозо-лелости. Они появляются в результате раздражения над костными выступами.
Среди конькобежцев нередко встречаются молоткообразные пальцы стопы (Davis, Litman, 1979). Мозоли под головками плюсневых костей, особенно под II и III, указывают на метатарзалгию, которая может привести к образованию молоткообразных пальцев.
Отмечаются и переломы плюсневых костей.
Повреждения голеностопного сустава и ахиллова сухожилия
Боли в передней части голеностопного сустава могут возникать в результате тендинита передней большеберцовой мышцы или длинного разгибателя пальцев. Наиболее частой причиной являются плохо подобранные ботинки.
470
ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА...
Среди конькобежцев распространены повреждения ахиллова сухожилия. Высокая степень риска характерна для фигуристов, развивающих значительные усилия в ахилловом сухожилии, сокращающемся эксцентрически во время приземления спортсмена после прыжков. Профилактика этих повреждений основана на выполнении упражнений на растягивание и проведении адекватной разминки.
Повреждения нижней части ноги
Конькобежцы подвержены усталостным повреждениям нижней части ноги. Это может быть медиальный большеберцовый синдром ("расколотая голень"), хронический синдром переднего компартмента и усталостные переломы большеберцовой кости. Лучшей профилактикой является адекватная предсезонная подготовка и постепенное увеличение нагрузок.
Повреждения коленного сустава
Повреждения коленного сустава возникают в результате падений на колено, что приводит к ушибу, острому препателлярному бурситу, а в некоторых случаях к переломам надколенника. Для профилактики следует применять надколенники. Повреждения скручивающего типа встречаются реже и главным образом у фигуристов в результате приземления после трудных прыжков. Адекватная мышечная сила и гибкость служат предупреждением этих повреждений.
У конькобежцев усталостные травмы преобладают над острыми повреждениями. Чаще всего наблюдается пателлофеморальный синдром и тендинит надколенника. Ухудшение состояния происходит при высоком угле сгибания коленного сустава, особенно в скоростном беге на коньках. Профилактика направлена на укрепление и растягивание четырехглавых мышц и сухожилий подколенных мышц.
Боли в области паха и тазобедренного сустава
В скоростном беге на коньках боль в области паха может быть настоящей проблемой, поскольку конькобежцы в основном полагаются на приводящие мышцы паха после отведения и отталкивания. Следует обратить внимание на растягивание мышц и сухожилий паха во время каждого проведения разминки.
Боль в области спины
Боль в области спины особенно характерна в скоростном беге на коньках, поскольку конькобежец должен сохранять горизонтальное положение тела на протяжении всего забега. Боль в области поясницы появляется у фигуристов в результате повторяющихся прыжков, скручиваний, чрезмерного выпрямления и поднимания партнерши. Причиной болевых ощущений в области спины у молодых спортсменов является тутоподвижная пояснично-дорсальная фасция (Smith, Michelli, 1982).
ГЛАВА 42 ПОВРЕЖДЕНИЯ В КОНЬКОБЕЖНОМ СПОРТЕ
471
Программа упражнений на растягивание поясничных мышц служит для профилактики этих недомоганий.
Повреждения верхней конечности
Переломы запястья и нижней части руки в конькобежном спорте наблюдаются довольно часто, поскольку спортсмены падают, как правило, на вытянутые руки. Особенно часто они встречаются среди неопытных спортсменов и спортсменов, выступающих на роликах.
Ушибы локтевого отростка при падении приводят к бурситу локтевого отростка или его перелому. Для профилактики следует использовать налокотники, особенно это относится к начинающим спортсменам и выступающим на роликах. Повреждения плечевого сустава встречаются реже и происходят в результате падения на плечо.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Большинство усталостных травм, которые встречаются в конькобежном спорте, можно предупредить адекватной разминкой, выполнением упражнений на растягивание. Избежать многих острых травм можно с помощью специального защитного оснащения.
ЛИТЕРАТУРА
Brock, R.M. & Stnowski, С.С. (1986) Injuries in the elite figure skaters. Phys. Sportsmed. 15(1), 111.
Davis, M.W. & Litman, T. (1979) Figure skater's foot. Minn. Med. 62, 647.
Eriksson, E., Lofstrom, B., Raf, L. & Sartok, T. (1977) Injuries from long distance lake skating. Nordisk Idrettsmedisinsk Kongress Beitostolen, 27—30 March, pp. 142—149.
Garrick, J.G. (1985) Characterization of the patient population in a sports medicine facility. Phys. Sportsmed. 13(10), 73.
Smith, A.D. & Ludington, R. (1989) Injuries in elite pair skaters and'ice dancers. Am. J. Sports Med. 17(4), 482.
Smith, A.D. & Micheli, L.J. (1982) Injuries in competitive figure skating. Phys. Sportsmed. 10(1), 36.
van Ingen Schenau, G.J., De Boer, R.W. & De Groot, G. (1989) Biomechanics of speed skating. In C Vaughan (ed.) Biomechanics of Sports, p. 121. CRC Press, Florida.
Williamson, D.M. & Lowdon, I.M.R. (1986) Ice-skating injuries. Injury 17, 205—207.