Text
                    Clinical Practice of
Sports Injury Prevention and Care
VOLUME V OF THE ENCYCLOPAEDIA OF SPORTS MEDICINE
AN IOC MEDICAL COMMISSION PUBLICATION
IN COLLABORATION WITH THE
INTERNATIONAL FEDERATION OF SPORTS MEDICINE
EDITED BY
P.A.F.H. RENSTROM
OXFORD
BLACKWELL SCIENTIFIC PUBLICATIONS
LONDON EDINBURGH BOSTON
MELBOURNE PARIS BERLIN VIENNA
СПОРТИВНЫЕ ТРАВМЫ
Клиническая практика предупреждения и лечения
Под общей редакцией
П.А.Ф.Х. РЕНСТРЁМА
Киев Олимпийская литература 2003
ББК 75.0
С73
В книге "Спортивные травмы. Клиническая практика предупреждения и лечения" из серии по спортивной медицине и физической реабилитации подробно освещены вопросы клинической практики предупреждения и лечения спортивных травм.
Рассмотрены виды и характер повреждений; степень риска травм в зависимости от вида спорта; специфические травмы, характерные для конкретного вида спорта — понятия "теннисный локоть", "колено бегуна", "колено прыгуна"; травмы спортсменов, занимающихся боевыми искусствами, и др.
Детально проанализирован каждый вид спорта с точки зрения механизма травмы. Показана роль судейства и изменения правил с целью максимальной защиты спортсмена. Даны рекомендации по оказанию первичной медико-санитарной помощи спортсменам, получившим травму.
Для студентов, аспирантов, преподавателей спортивной медицины спортивных и медицинских вузов, тренеров и спортивных врачей.
У книз1 "Спортивш травми. Кл1шчна практика запобшання та лжування" з cepii спортивно! медицини та ф!зично! реабштацн докладно висв!тлено питания клМчно! практики запобшання та лАкування спортивних травм.
Розглянуто види та характер ушкоджень, стушнь ризику травм залежно вщ виду спорту; специф!чн! травми, властив! т!льки одному виду спорту — поняття "тешсний л!коть", "колшо бпуна", "кол!но стрибуна", травми спортсмешв, як! займаються бойовими мистецтвами, тощо.
Детально проанал!зовано кожний вид спорту з точки зору мехашзму травми. Показано роль судддвства та змшення правил з метою максимального захисту спортсмена. Дано рекомендацп з надання первинно! медико-саштарно! допомоги спортсменам, як! отримали травму.
Для студента, асшранта, викладачш спортивно! медицини спортивних i медичних вуз!в, тренер!в та спортивних л!кар!в.
Научный редактор
профессор Виталий ЛЕВЕНЕЦ
Национальный университет физического воспитания и спорта Украины, Киев, Украина
Перевод с английского — Георгий ГОНЧАРЕНКО
Книга издана благодаря финансовой помощи фармацевтической компании
Phzef
ISBN 966-7133-47-8
© International Olympic Committee, 1994
© Издательство "Олимпийская литература", 2003
Оглавление
Об авторах............................................7
Предисловие..........................................11
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ
Глава 1
Глава 2
Глава 3
Глава 4
Глава 5
Глава 6
Глава 7
Глава 8
Глава 9
Глава 10
Глава 11
Глава 12
Глава 13
Глава 14
Глава 15
Глава 16
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ: ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ............................15
Травмы головы (Виллем ван Мехелен) ...............15
Травмы плеча (Уилльям Дж.Меллон, Ричард Дж.Хоукинс) ... 24
Повреждения локтей (Кай-Минг Чен, Стивен И.К.Хсу) .... 40
Повреждения кисти и запястья (Джойс А. Митчелл, Браян Д.Адамс)....................................57
Травмы позвоночника	(Лиль Дж.Мичели, Майкл Линч)..69
Повреждения паховой области и тазобедренного сустава (П.А.Ф.Х. Ренс трём) .............................76
Повреждения мышц (Маркку Ярвинен) ................93
Повреждения коленного сустава (Кен У.Мор, Сирил Б.Франк) ................................. 102
Усталостные травмы коленного сустава (Джон М.Марзо, Томас Л. Вицкевич) .............................. 116
Специфичные для конкретного вида спорта повреждения коленных суставов (Чарльз Е. Хеннинг, Н.Дин Гриффис, Стивен У. Векуист, Ким М.Райт, Криста АДеккер) ..133
Травмы нижней конечности (Сакари Орава)..........144
Повреждения ахиллова сухожилия (Жанкарло Пудду,
Андреа Скала, Гуильемо Черулло, Витторио Франко, Фоско де Паулис, Освальдо Мичелини)..............152
Острые повреждения голеностопного сустава (Уилльям А.Грана) ...............................181
Хронические повреждения голеностопного сустава (Джон Карлссон, Ева Факсен)......................192
Повреждения стопы (Дэвид Ф.	Мартин)..............207
Дерматологические проблемы в спорте (Уилма Ф. Бергфелд, Дирк М. Элстон)..............216
ЧАСТЬ ВТОРАЯ ТРАВМЫ, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КАЖДОГО ВИДА СПОРТА: ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
КОМАНДНЫЕ ВИДЫ СПОРТА......................229
Глава 17 Травмы в футболе: механизм и эпидемиология (Паоло Альетти, Джованни Заччеротти, Пьетро де Биасе, Франко Лателла, Джованни Серни) ...................229
ОГЛАВЛЕНИЕ
Глава 18 Профилактика повреждений в футболе (Дж. Экстранд) . . . 235
Глава 19 Повреждения в баскетболе (Джефф Минкофф, Барри Г.Симонсон, Оррин X. Шерман, Грегг Кевалье)............242
Глава 20	Травмы в гандболе (Аке Андрен-Сандберг) .................273
Глава 21	Травмы в волейболе (Джеймс Уоткинс)......................276
Глава 22 Травмы в хоккее (Питер Дели, Тимоти Фостер, Бертрам Зарине)....................................................287
Глава 23 Травмы в регби (М.Р.Дж.Куликен, Т.К.Ф.Тейлор) ........ 295
Глава 24 Травмы, полученные на уроках физического воспитания в школе (Френк Баск)..............................300
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ВИДЫ СПОРТА...............................305
Глава 25	Травмы в	беге (Виллем ван Мехелен).................305
Глава 26	Травмы в	теннисе (Роберт П.Ниршл, Дженет Собел) ....	316
Глава 27	Травмы в	бадминтоне (Уффе Йоргенсен, Пер Хёльмих) .	.	.	328
Глава 28	Травмы в	плавании (Питер Фоулер)...................337
Глава 29	Травмы в	велосипедном спорте (Клод Е.Николс)......343
Глава 30 Повреждения в гимнастике (Уилльям А.Грана, Гаррон Г.Уокер)..............................................353
Глава 31 Травмы в тяжелой атлетике (Майнел Джордан)...............360
Глава 32 Повреждения у борцов (Джек Харви, Рендолл Р.Робл, Шон Вотови) .................................................369
Глава 33 Травмы в боксе (Джеффри Минкофф, Барри Г.Симонсон, Грегг Кевалье)...............................................378
Глава 34 Повреждения у спортсменов, занимающихся боевыми искусствами (Гper Р. Мак-Летчи, Франсиск А.Коммандр, Эрве Закарья, Поль Вануксем, Генри Ламендин, Денис Баррол, Пенн Кван Чау).................................405
Глава 35 Повреждения в академической гребле (Артур Л. Боленд, Тимоти М. Хоси) ........................................413
Глава 36 Травмы в гребле на байдарках и каноэ (Бо Берглунд, Дон Мак-Кензи).................................421
Глава 37	Травмы в	парусном спорте (Рой Дж.Шепард)................425
Глава 38	Травмы в	конном спорте (Джон Ллойд Парри)...............433
Глава 39	Повреждения при стрельбе из лука (Дэвид Л.Манн) .........438
Глава 40	Травмы в	горнолыжном спорте (Роберт Дж.Джонсон,
П.А.Ф.Х. Ренстрём).......................................447
Глава 41 Травмы в лыжных гонках (Пекка Каннус, П.А.Ф.Х. Ренстрём, Маркку Ярвинен) ..........................459
Глава 42 Повреждения в конькобежном спорте (Дэвид Л. Муллер, П.А.Ф.Х. Ренстрём, Джон И.Б. Пайн)...........................466
Об авторах
Б.Д.АДАМС
П.АЛЬЕТТИ
А.АНДРЕН-
САНДБЕРГ
Д.БАРРОЛ
У.Ф.БЕРГФЕЛД
Б.БЕРГЛУНД
А.Л.БОЛЕНД
Дж.П.БРЕМХОЛЛ
У.ВАН МЕХЕЛЕН
П.ВАНУКСЕМ
Дж.УОТКИНС Г.Г.ВЕЙКЕР
С.У.ВЕКУИСТ
Т.Л.ВИЦКЕВИЧ ш.вотови
М.ГОЕРТЦЕН
У.А.ГРАНА
Н.Д.ГРИФФИС
П.ДЕ БЬЯС
П.ДЕЛИ
доктор медицины, кафедра ортопедии, Госпиталь и клиника университета Айовы (Айова-Сити, США).
доктор медицины, кафедра ортопедии, Университет Флоренции (Флоренция, Италия).
доктор медицины, доктор философии, кафедра хирургии, Университет Лунда (Лунд, Швеция).
доктор философии, Национальный институт спорта (Сенс, Франция).
доктор медицины, кафедра дерматологии, Фонд Кливлендской клиники (Кливленд, США).
доктор медицины, доктор философии, кафедра медицины, Каролинска госпиталь (Стокгольм, Швеция).
доктор медицины, кафедра ортопедической хирургии и спортивной медицины, Общая больница Массачусетса (Бостон, США).
доктор медицины, командный врач, Университет Техаса А и М Колледж Стейшн (США).
доктор медицины, доктор философии, Отдел науки о здоровье, Университет Врие и Университет Амстердама (Амстердам, Нидерланды).
кафедра спортивной медицины, Университет Экс-Марсель II (Марсель, Франция).
доктор философии, Факультет воспитания, Университет Стретклайд (Глазго, Великобритания).
доктор медицины, кафедра ортопедической хирургии, Фонд Кливлендской клиники (Кливленд, США).
бакалавр, Среднеамериканский центр спортивной медицины, (Вичита, США).
доктор медицины, Госпиталь специальной хирургии (Нью-Йорк, США).
бакалавр, Ортопедический центр Рокис (Форт Коллинс, США).
доктор медицины, доктор философии, Спортивный реабилитационный центр Дюссельдорфа, Университет Дюссельдорфа (Дюссельдорф, Германия).
доктор медицины, кафедра ортопедической хирургии и реабилитации, Научный центр университета Оклахомы (Оклахома-Сити, США).
бакалавр, TOSA Медикел, 1407 Норт Меин (Роух Хилл, США).
доктор медицины, кафедра ортопедии, Университета Флоренции (Флоренция, Италия).
доктор медицины, отдел спортивной медицины, Общая больница Массачусетса (Бостон, США).
ОБ АВТОРАХ
К.А.ДЕККЕР
Р.Дж.ДЖОНСОН
X. ЗАКАРИ АН
Б.ЗАРИНС
Дж.ЗАЧЧЕРОТТИ
У.ЙОРГЕНСЕН
П.КАННУС
Дж.КАРЛССОН
Г.КЕВАЛЬЕ
Ф.А.КОММАНДР
Р.КВАН ЧАУ
М.Р.Дж.КУЛИКЕН
Г.Х.ЛАМЕНДИН
Ф.ЛАТЕЛЛА
Дж.ЛЛОЙД ПАРРИ
М.ЛИНЧ
Д.К.МАК-КЕНЗИ
Г.Р.МАК-ЛЕТЧИ
Д.Л.МАНН
Д.Ф.МАРТИН
Дж.М.МАРЦО
Х.МЕЛЛОН
Дж.МИНКОФФ
— бакалавр, Среднеамериканский центр спортивной медицины, (Вичита, США).
— доктор медицины, Центр исследований скелетно-мышечных проблем Мак-Клура, Отдел ортопедии и реабилитации Университета Вермонта (Барлингтон, США).
— кафедра спортивной медицины, Университет Экс-Марсель II (Марсель, Франция).
— доктор медицины, Центр спортивной медицины, Общая больница Массачусетса (Бостон, США).
— доктор медицины, кафедра ортопедии, Университет Флоренции, (Флоренция, Италия).
— доктор медицины, доктор философии, Отдел ортопедической хирургии, больница Гентофте, Университет Копенгагена (Копенгаген, Дания).
— доктор медицины, доктор философии. Исследовательский центр спортивной медицины Тампере, Институт исследований Урхо Калева Кекконена (Тампере, Финляндия).
— доктор медицины, доктор философии, кафедра ортопедии, Восточная больница, Университет Гётеборга (Гётеборг, Швеция).
— доктор медицины, кафедра спортивной медицины, Медицинский центр Нью-Йоркского университета (Нью-Йорк, США).
— доктор медицины, кафедра спортивной медицины, Университет Экс-Марсель (Марсель, Франция).
— кафедра спортивной медицины, Университет Экс-Марсель (Марсель, Франция).
— доктор медицины, кафедра ортопедической и травматологической хирургии, Королевская больница Северного побережья Сиднея, (Сидней, Австралия).
— Лаборатория клеточной биологии и биологии животных, Университет Орлеана (Орлеан, Франция).
— доктор медицины, Футбольный клуб Фиорентина (Флоренция, Италия).
— доктор медицины, Королевский колледж хирургов (Лондон, Великобритания).
— доктор медицины, кафедра ортопедии, больница Норволка (Норволк, США).
— доктор медицины, доктор философии, Отдел спортивной медицины Университета Британской Колумбии (Ванкувер, Канада).
— доктор медицины, кафедра хирургии, Общая больница, Хартлпул, (Кливленд, Великобритания).
— доктор медицины, Пауэлл Ривер (Британская Колумбия, Канада).
— доктор медицины, Отдел ортопедической хирургии, Школа медицины Боумен Грей, Университет Уэйк Форест (Винстон-Салем, США).
— доктор медицины, Служба спортивной медицины, Больница специальной хирургии (Нью-Йорк, США).
— доктор медицины, Отдел ортопедической хирургии, Медицинский центр университета Дюка (Дурхем, США).
— доктор медицины, "Минкофф ортопедик" (Нью-Йорк, США).
ОБ АВТОРАХ
ДЖ.А.МИТЧЕЛЛ
Л.Дж.МИЧЕЛИ
О.МИЧЕЛИНИ
К.МОР
Д.Л.МУЛЛЕР
К.Е.НИКОЛС
Р.П.НИРШЛ
С.ОРАВА
Дж.И.Б.ПАЙН
Ф.ЛЕ ПАУЛИС
Г.ПУДДУ
П.А.Ф.Х.РЕНСТРЁМ
Р.Р.РОБЛ
А.СКАЛА
Д.Ф.СКАРПИНАТО
Дж.СЕРНИ
Б.Г.СИМОНСОН
Дж.СОБЕЛ Т.К.Ф.ТЕЙЛОР
Е.ФАКСЕН
П.Дж.ФАУЛЕР
Т.ФОСТЕР
С.Б.ФРАНК
В.ФРАНКО
Дж.ХАРВИ
П.ХЁЛЬМИХ
бакалавр, Центр реабилитации верхних конечностей, Университет ортопедии (Барлингтон, США).
доктор медицины, кафедра ортопедии, Медицинский центр детской больницы (Бостон, США).
доктор медицины, кафедра радиологии (Италия).
доктор медицины, кафедра хирургии, Университет Калгари (Калгари, Канада).
доктор медицины, Центр исследований скелетно-мышечных проблем Мак-Клур, кафедра ортопедии и реабилитации, Университет Вермонта (Барлингтон, США).
доктор медицины, Центр исследований скелетно-мышечных проблем Мак-Клур, кафедра ортопедии и реабилитации Университет Вермонта (Барлингтон, США).
доктор медицины, Институт спортивной медицины (Вирджиния, США).
доктор медицины, доктор философии, больница Медитори и Исследовательский центр спортивной медицины, Центр Паава Нурми, Университет Турку (Турку, Финляндия).
доктор медицины, Центр исследований скелетно-мышечных проблем Мак-Клур, кафедра ортопедии и реабилитации, Университет Вермонта (Барлингтон, США).
доктор медицины, кафедра радиологии (Италия).
доктор медицины, доктор философии, Клиника Валле Джулья (Рим, Италия).
доктор медицины, доктор философии Центр исследований скелетно-мышечных проблем Мак-Клур, кафедра ортопедии и реабилитации, Университет Вермонта (Барлингтон, США), доктор медицины, грант спортивной медицины (Вичита, США).
доктор медицины, кафедра ортопедии (Рим, Италия).
доктор медицины, Сабербен Ортопедическая ассоциация (Брумхолл, США)
доктор медицины, Футбольный клуб Фиорентина (Флоренция, Италия).
доктор медицины, кафедра спортивной медицины, Медицинский центр Нью-Йоркского университета (Нью-Йорк, США), бакалавр, Институт спортивной медицины Вирджинии (США), доктор философии, кафедра ортопедической и травматологической хирургии, Королевская больница северного побережья Сиднея (Сидней, Австралия).
кафедра ортопедии, Восточная больница, Гётеборгский университет (Гётеборг, Швеция).
доктор медицины, кафедра ортопедической хирургии, Университет Западного Онтарио (Онтарио, Канада).
доктор медицины, Отдел спортивной медицины, Общая больница Массачусетса (Бостон, США).
доктор медицины, кафедра хирургии, Университет Калгари (Калгари, Канада).
доктор медицины, клиника Валле Джулья (Рим, Италия).
доктор медицины, Ортопедический центр Рокис (Форт Коллинс, США).
доктор медицины, кафедра ортопедической хирургии, больница Гентофте, Университет Копенгагена (Хеллерап, Дания).
10
ОБ АВТОРАХ
Ч.Е.ХЕННИНГ
Т.М.ХОСИ
Р.ДЖ.ХОУКИНС
С.И.К.ХСУ
К.М.ЧЕН
Г.ЧЕРУЛЛО Р.Дж.ШЕПАРД
О.Х.ШЕРМАН
Дж.ЭКСТРАНД
Д.М.ЭЛСТОН
Дж.Р.ЭНДРЮС
М.ЯРВИНЕН
— доктор медицины, Среднеамериканский центр спортивной медицины (Вичита, США).
— доктор медицины, Медицинская школа Роберта Вуда Джонсона, Нью Брансуик (Нью-Джерси, США).
— доктор медицины, Клиника Стелмена Хоукинса, Медицинский центр Вейл Вэлли (Вейл, США).
— бакалавр, Отдел ортопедии и травматологии Госпиталя принцессы Маргарет (Шатин, Гонконг).
— доктор медицины, Отдел ортопедии и травматологии, Китайский университет Гонконга, Госпиталь принца Уэльского (Шатин, Гонконг).
— доктор медицины, Клиника Валле Джулья (Рим, Италия).
— доктор медицины, доктор философии, колледж физического воспитания, Университет Торонто (Онтарио, Канада).
— доктор медицины, "Минкофф ортопедикс" (Нью-Йорк, США).
— доктор медицины, доктор философии, кафедра ортопедической хирургии, Медицинский центр Линкёпинг, Университет Линкёпинг (Линкёпинг, Швеция).
— доктор медицины, Дерматологическая служба воинского медицинского центра Брук (Сан-Антонио, США).
— доктор медицины, Американский институт спортивной медицины (Бирмингем, США).
— доктор медицины, доктор философии, Отдел ортопедии и травматологии, университетская больница, Университет Тампере (Тампере, Финляндия).
Предисловие
Одной из самых серьезных проблем олимпийского спорта является спортивный травматизм, который в связи с возросшим объемом соревновательной деятельности, участием спортсменов в большом количестве стартов, избыточными тренировочными и соревновательными нагрузками с каждым годом возрастает. В результате полученной травмы титанический самоотверженный труд многих выдающихся спортсменов обесценивается в течение нескольких минут, поэтому проблема профилактики травм стоит чрезвычайно остро. Еще 10—20 лет назад основное внимание было направлено на лечение и реабилитацию травмированных спортсменов, а вопросам предупреждения спортивного травматизма не уделялось достаточного внимания.
Первый шаг в профилактике травм был сделан президентом Теодором Рузвельтом еще в 1905 г. Он посоветовал американским колледжам "внести изменения в правила американского футбола, чтобы устранить риск травм". Позднее Пешби, Бишоп и Истербрук (1982) использовали средства для защиты глаз в видах спорта, в которых применяется ракетка. Введение обязательного ношения шлемов и масок, защищающих лицо в любительском хоккее и любительском боксе, также существенно снизило количество травм в этих видах спорта.
Большинство острых и усталостных травм можно предотвратить. Острые травмы, естественно, предупредить труднее, однако в этом направлении многое можно сделать для улучшения ситуации. Так, в некоторых видах спорта, чтобы свести к минимуму риск травм, необходимо использовать защитные средства, качественный инвентарь, откорректировать нарушения кинетической цепочки, изменить правила таким образом, чтобы обеспечить максимальную защиту спортсменов.
Риск травм во многом зависит от вида спорта. Некоторые виды травм являются специфичными только для одного конкретного вида спорта. Об этом, в частности, свидетельствуют такие общепринятые понятия, как "теннисный локоть", "колено прыгуна", "колено бегуна" и др. Большинство этих травм можно предотвратить, внося изменения в тренировочный процесс. Следует проанализировать каждый вид спорта с точки зрения механизма и риска травм, что, к сожалению, еще не сделано. Необходимо изучить специфические особенности каждого вида спорта и, следовательно, механизмы травм. В этой работе большинство олимпийских видов спорта анализируются с позиции их профилактики. Надеемся, что это послужит своеобразным толчком к более глубокому анализу факторов риска травм в различных видах спорта и обеспечит возможность осуществления превентивных мер.
Травмы нередко связаны с анатомическим строением тела человека. Эти факторы также определяют тип клинического лечения и реабилитации. Для голеностопного сустава, например, характерно растяжение связок, для
ПРЕДИСЛОВИЕ
лечения которых обычно применяются консервативные методы, тогда как не менее 20 % травм связок коленного сустава требуют хирургического вмешательства. Реабилитация после повреждения связок коленного сустава предусматривает комплексную программу, которая акцентирована на укрепление мышц тазобедренного сустава, в то время как повреждение связок голеностопного сустава предполагает использование как силовых, так и проприоцептивных упражнений.
Количество людей, занимающихся спортом, с каждым годом растет. В связи с этим повышаются требования, предъявляемые видом спорта к организму спортсмена, а следовательно, увеличивается степень риска травм, поэтому необходимо сконцентрировать самое пристальное внимание на профилактике и правильном лечении спортивных травм. Понимание механизма и риска травм позволяет осуществлять проведение более эффективных профилактических мероприятий. Для этого необходимо объединить усилия исследователей, тренеров, врачей, которые занимаются проблемами спортивного травматизма.
Главы этой книги написаны настоящими профессионалами, имеющими богатый научный и практический опыт.
Подготовленная издательством "Олимпийская литература" книга по спортивной медицине и реабилитации "Спортивные травмы. Клиническая практика предупреждения и лечения" состоит из двух частей, 42 глав. В первой части рассматриваются травматические и усталостные повреждения, их профилактика и лечение: травмы головы, позвоночника, паховой области, верхней и нижней конечностей (гл. 1—15), дерматологические проблемы в спорте (гл. 16). Во второй части описываются травмы по видам спорта, характерные только для конкретного вида спорта: травмы в футболе, баскетболе, волейболе, хоккее, гандболе, регби, теннисе, плавании, гимнастике, велосипедном спорте, тяжелой атлетике, борьбе, боевых искусствах, конном спорте, стрельбе, гребле, лыжном спорте и др. (гл. 17—23, 25—42). Проанализированы травмы, полученные на уроках физического воспитания в школе, переломы и вывихи у детей и подростков (гл. 24). Освещены дегенеративные заболевания суставов, ортопедические повреждения. Даны рекомендации по оказанию первичной помощи пострадавшему и лечению травм.
Книга "Спортивные травмы. Клиническая практика предупреждения и лечения" может служить учебным пособием по спортивной медицине для студентов, аспирантов, преподавателей спортивных и медицинских вузов, а также руководством по профилактике спортивного травматизма для спортивных врачей, тренеров и спортсменов при планировании тренировочных занятий. Представляет значительный интерес для медицинского персонала, курирующего больных, получивших производственные и бытовые травмы.
Единицы измерения и ключевые слова
ЕДИНИЦЫ КОЛИЧЕСТВЕННОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ЧЕЛОВЕКА
Масса Длина Время Сила, вес Работа Мощность Скорость Вращающий момент Ускорение Угол
Угловая скорость Количество вещества Объем
килограмм (кг)
метр (м)
секунда (с)
ньютон (Н)
джоуль (Дж)
ватт (Вт)
метр в секунду (м • с-1)
ньютон-метр (Н • м)
метр на секунду в квадрате (м • с-2) радиан (рад)
радиан в секунду (рад - с-1)
моль (моль)
литр (л)
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
Вес — действие силы тяжести на объект (единица измерения — ньютон; общепринятая единица измерения веса — килограмм). Примечание: масса — вес, деленный на ускорение, обусловленное силой тяжести.
Вращающий момент — эффективность силы по преодолению инерции вращения объекта; произведение силы на расстояние от линии действия силы до оси вращения (единица измерения — ньютон-метр).
Выносливость — ограниченная во времени способность мышц противостоять утомлению; поддерживать либо изометрическое усилие, либо уровень мощности, включающий сочетание концентрических и/или эксцентрических сокращений (единица измерения — секунда).
Интенсивность упражнения — определенный уровень мышечной деятельности, который может быть количественно определен в показателях мощности (расход энергии или работа, выполняемая за единицу времени) противодействующей силы (например, свободное отягощение), изометрической силы или скорости продвижения.
Масса — количество вещества, выраженное в его инерции (единица измерения — килограмм).
Мощность — интенсивность выполнения работы; производная силы и скорости. Интенсивность превращения метаболической потенциальной энергии в работу или теплоту (единица измерения — ватт).
14
ЕДИНИЦЫ ИЗМЕРЕНИЯ И КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
Мышечное сокращение — состояние активности мышцы.
Работа — действие силы, зависящее от направления и перемещения точки ее приложения, не ограниченное во времени (единица измерения — джоуль).
Свободное отягощение — предмет известной массы, не прикрепленный к поддерживающей или направляющей структуре, который используется в процессе тренировочного занятия.
Сила — максимальное усилие или вращающий момент, который мышца или группа мышц могут произвести при определенной или заданной скорости; способность мышцы производить работу.
Сокращение изометрическое — сокращение, при котором мышца сокращается без движения и производит силу, в то время как длина мышцы не изменяется.
Сокращение концентрическое — сокращение, при котором мышцы сокращаются и концы мышцы могут быть сведены друг к другу.
Сокращение эксцентрическое — сокращение, при котором внешняя сила, действующая на мышцу, превышает силу мышцы, вследствие чего концы мышцы еще больше разводятся.
Упражнение — вид активности, включающий производство силы активированной мышцей (-ами). Может быть количественно определен как сила, вращающий момент, работа, мощность или скорость продвижения.
Усилие — то, что изменяет или приводит к изменению состояния покоя или движения. При сокращении мышца производит силу (единица измерения — ньютон).
Энергия — общая мера различных видов движения и взаимодействия; способность производить силу, выполнять работу или генерировать тепло (единица измерения — джоуль).
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ
И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ: ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ГЛАВА 1 ___________________________
Травмы головы
"Носите шлем. Это неудобно, равно как и неспособность думать или разговаривать из-за того, что вашу голову разбили вдребезги"
(Беллентайн, 1989)
Прежде всего необходимо определить, что понимать под травмой головы. Согласно Томпсону и др. (1989, 1990), травму головы определяют как любое повреждение лба, волосистой части головы, ушей, черепа, головного мозга и ствола мозга. О повреждениях головного мозга говорят в том случае, если имеет место сотрясение или более серьезные нарушения его функций, тогда как к травмам лица относят повреждения участка лица, начиная от бровей и заканчивая подбородком, ртом и зубами.
Следует также разграничивать острые и хронические травмы головы. Острые травмы головы с переломами черепа или без них включают "спектр * нарушений, начиная от сотрясений мозга и заканчивая смертельным исходом вследствие значительных внутричерепных повреждений" (Lehman, Ravich, 1990). Хронические травмы головы (dementia pugilistica) являются результатом кумулятивных воздействий повторяющихся эпизодов "незначительных" закрытых повреждений головы, ведущих к неврологическим, патофизиологическим и аномальным невропсихологическим результатам (Lehman, Ravich, 1990).
Рассмотрим некоторые аспекты повреждений головы и головного мозга, а также их предупреждение с помощью шлемов.
ОСТРЫЕ ТРАВМЫ ГОЛОВЫ
Распространенность травм и их тяжесть
Меллер и Блит (Mueller, Blyth, 1987) за 40-летний период (1945—1984) своей деятельности зарегистрировали в американском футболе 433 смертельных случая вследствие повреждений головы. Леман и Равич (1990) отмечают, что в США острые закрытые травмы головы у спортсменов составляют ежегодно около 6000 смертельных случаев, потенциально поддающихся предупреждению, а также миллионы менее тяжелых повреждений. Вассерман и Буччини (Wasserman, Buccini, 1990) указывают, что
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
повреждения головы составляют около 2/3 всех случаев госпитализации и 85 % смертельных исходов в результате велосипедных травм. Томпсон и др. (Thompson et al., 1989) отмечают, что в США ездой на велосипеде занимается свыше 85 млн человек и наиболее частой причиной смерти (70—80 % всех случаев) или серьезного нарушения здоровья во время несчастных случаев у велосипедистов являются травмы головы. В своем исследовании 50 % всех травм головы у велосипедистов они классифицировали как серьезные (потеря сознания, переломы черепа и летаргический сон).
Блонштейн и Кларк (Blonstein, Clarke, 1987) установили, что в боксе серьезное сотрясение мозга имеет место в одном из 100 поединков. Свыше 60 % всех травм, полученных 11820 боксерами-любителями за период 1960 — 1966 гг., составляли повреждения головы (Brennan, 1968). В конном спорте около 25 % всех травм приходится на область головы и шеи, большинство из них являются серьезными (van Mechelen et al., 1987). Сеннерич (Sennerich, 1988) зарегистрировал за 7-летний период 11,3% травм головы от общего числа 1403 спортивных травм, потребовавших клинического вмешательства. В Нидерландах в 1985 г. повреждения головы и лица составили 11% от общего числа 21614 спортивных травм (Stichting Consument en Veiligheid, 1986).
Механизм травмы
Согласно Бишопу (Bishop, 1986), повреждения головы и/или головного мозга, как правило, результат падения или столкновения двух игроков или игрока со стойкой, штангой и др. Следует также учитывать удары клюшкой. Первая категория классифицируется как тупые травмы невысокой скорости, вторая — как проникающие травмы высокой скорости (Bishop, Wells, 1990).
Косвенный механизм травм включает резкое ускорение движения головы вследствие резкого изменения движения туловища. Это одна из основных причин травм головы (Norman, 1983). Непосредственный удар в голову может привести к локальной деформации черепа (перелом черепа) и последующим изменениям внутричерепного давления в участке удара, а также в противоположном участке и/или вращательного или линейного движения головы, что также приводит к изменению внутричерепного давления и сдвигающей нагрузке на ствол мозга, главным образом в участке большого затылочного отверстия, что приводит к локальной и более общей внутричерепной травме (Mills, Whitlock, 1989).
Приведет ли непосредственный или косвенный удар к повреждению головы или головного мозга, во многом зависит от силы удара, участка удара, величины ускорения и продолжительности удара. На основании анализа литературы Норман (1983) определил следующую степень устойчивости черепа и головного мозга:
1.	Угловое ускорение порядка 1800—3500 рад-с~2, скорее всего, приводит к сотрясению мозга.
2.	Среднее линейное ускорение головы от 42 до 80 г при ударах о какую-либо поверхность является, по всей видимости, переносимым, независимо от продолжительности удара. Кроме того, ускорения головы (по данным телеметрического анализа) в пределах 40—230 г в американском футболе к повреждениям не приводили.
ГЛАВА 1. ТРАВМЫ ГОЛОВЫ
3.	Переломы черепа у погибших людей возникали при среднем ускорении 112 г, пике ускорения 200 г и повышенном внутричерепном давлении 207 кПа продолжительностью 4 мс.
4.	Линейные или оскольчатые переломы черепа у погибших людей происходили при кинетической энергии равной 363—788 Дж.
5.	Толерантность лобной кости у погибших составляла примерно 5782 Н в случае жесткой поверхности и 3736 Н в случае жесткой полукруглой поверхности радиусом 7,6 см, тогда как переломы задней части черепа происходили при 13344 и 4181 Н соответственно.
6.	Толерантность к интенсивности изменения ускорения (резкое движение) зависит от времени увеличения толчка: при очень коротком времени (1 мс) и короткой общей продолжительности толчка, резкое движение, не приводящее к травме, очень высокое (105 г-с“1), по мере увеличения продолжительности времени (например, до 100 мс) уровень резкого движения, не приводящий к повреждению, снижается до 102—103 г-с-1.
Критерии повреждения головы
В литературе можно встретить различные критерии повреждения головы. Рассмотрим некоторые из них.
Кривая толерантности Уэйн Стейт
Критерием повреждения, согласно кривой толерантности Уэйн Стейт, является линейный перелом черепа в сочетании с сильным сотрясением мозга (Gurdjian et al., 1966). Кривая отражает линейное "эффективное" отношение ускорение-время, основанное на результатах экспериментов, проводившихся на погибших людях и собаках, подвергавшихся анестезии. Первоначально в качестве эффективного ускорения использовали показатель ускорения, незначительно превышающий 1/2 пика уско
рения, который впоследствии стали рассматривать как пограничную кривую (рис. 1.1), в соответствии с которой удары определенной величины и продолжительности можно классифицировать как безопасные или опасные. В то же время некоторые исследователи отмечали определенные трудности, связанные с применением этой кривой.
1.	Кривая основана на ограниченном количестве данных, включающих фронтальный удар и линейное ускорение в пределах 3—5 мс, следовательно, этот критерий выглядит более уместным в отношении ударов небольшой продолжительности. Кроме того, критерий ударов в другие части
Рис. 1.1___________________________________
Кривая толерантности Уэйн Стейт
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
головы (висок, затылок) может быть иным ввиду локальных различий в способности абсорбировать энергию.
2.	Существует проблема с определением среднего ускорения, что затрудняет использование данного критерия.
3.	Критерий не учитывает переломы черепа, обусловленные соприкосновениями, при которых величина нагрузки превышает предел прочности.
4.	Критерий не может быть применен в отношении последствий вращательного ускорения.
5.	Критерий представляет собой пограничный показатель, который "признает" только перелом черепа, однако повреждение головного мозга может произойти и без перелома.
GSI
Чтобы решить проблему оценки эффективного или среднего ускорения при использовании предыдущей кривой, Гедд (Gadd) создал GSI как обобщение кривой толерантности Уэйн Стейт (McElhaney et al., 1973); GSI — это интеграция импульса ускорение—время (а—t), которому подвергаются модели головы человека при ударе (Hodson, 1975):
GSI = Ра2’5бЙ.
J'o
Критерий GSI применяется в автомобильной индустрии, а также для тестирования шлемов, используемых игроками в американском футболе, велосипедном спорте, бейсболе и хоккее.
Показатель критерия GSI определили на основании кривой толерантности Уэйн Стейт. Первоначально он составлял 1000 для концентрирования фронтальных ударов и 1500 — для неконцентрированных ударов, при которых опасность переломов черепа отсутствует. Как отмечают Бишоп и Бри-ард (Bishop, Briard, 1984), этот критерий позволил создать более прочные футбольные шлемы. Исследуя их эффективность, Бишоп и др. (Bishop et al., 1984) для оценки футбольных шлемов установили более консервативный показатель — 1200:
1. Критерий GSI порога сотрясения 1500 был определен для фронтальных ударов, тогда как толерантность других участков головы может быть ниже.
2. Снижение критерия GSI уменьшает риск ошибочно положительной классификации тестируемых шлемов.
Рейд и др. (Reid et al., 1974) отмечают, что критерий GSI основан на предположении, что сила, необходимая для линейного перелома черепа у погибшего человека, эквивалентна силе, вызывающей сотрясение мозга у футболистов. По мнению ученых, это предположение ошибочно, поскольку переломы черепа редко встречаются в футболе, следовательно, сотрясения мозга могут быть и у игроков, имеющих соответствующие шлемы.
HIC
HIC также основан на кривой толерантности Уэйн Стейт и его можно рассматривать как интерпретацию GSI:
шс= [(г2-оч f«fc]2,5(*2-O,
ГЛАВА 1. ТРАВМЫ ГОЛОВЫ
19
где tt— прозвольное время импульса; t2 — для данного tt — затраченное время импульса, максимизирующего HIC; а — результирующее ускорение. Переносимая величина HIC составляет 1000 (Goldsmith, 1981). Голдсмит подверг критике HIC, поскольку, во-первых, значение критерия 1000 слишком низкое, во-вторых, HIC учитывает только однонаправленные ускорения и, в-третьих, отсутствует корреляция между показателями, полученными с помощью HIC и количественно определенной шкалой травм.
Защита головы
Защита головы и головного мозга в различных видах спорта осуществляется с помощью шлемов. Шлем должен защищать голову и череп от проникающих и тупых повреждений высокой и низкой скорости. Эффективность шлемов определяется с помощью оценки биомеханических свойств шлема в момент удара и использования шлемов в эпидемиологических исследованиях (например, влияние применения шлемов на распространенность травм головы).
Биомеханическая оценка
Биомеханическая оценка шлемов обычно проводится с помощью испытаний на удар, предусматривающих свободное падение под действием силы тяжести шлема с моделью головы человека на жесткую наковальню. Модель головы, как правило, имеет измеритель ускорения. В момент соприкосновения можно получить кривые ускорение—время. В зависимости от протокола тестирования д пик или GSI используются в качестве оценочных критериев. Протокол Национального спортивного комитета по стандартам спортивной экипировки предусматривает падение шлема с трех различных высот, 6 разных точек соприкосновения его с поверхностью и 4 различных условия окружающей среды. В зависимости от вида спорта (хоккей, велосипедный спорт и др.) существуют и другие стандарты биомеханической оценки шлемов (хоккей, велосипедный спорт и др.).
Следует отметить, что на результаты этих тестов влияют механические свойства модели головы. Существуют, например, различия в реакции на удар между металлической и так называемой "гуманоидной" моделями головы.
Реакция утвержденных шлемов на падение независимо от высоты является неодинаковой как при различных точках соприкосновения с поверхностью, так и при одинаковых.
Что касается качества шлемов, то после преодоления предела прочности внутренней выстилки шлема происходит быстрое увеличение ускорения. Следует также отметить, что в некоторых тестах скорость падения не соответствует действительной скорости игрока.
Амортизирующие качества шлема во многом определяются его прокладкой. Эксперименты Бишопа и Бриерда (1984) показывают, что прокладка из полистирена более предпочтительна, чем из пенопласта. Вместе с тем полистирен не отскакивает после первого удара, т.е. он теряет свои амортизационные качества во время второго удара. Наряду со шлемами с прокладкой применяют так называемые "подвесные" шлемы. Однако их амортизационные качества со временем снижаются вследствие растяжения подвесной конструкции.
20
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Необходимо также отметить, что вероятность повреждения шеи невозможно прогнозировать на основании результатов испытаний шлемов на падение, поскольку голова и шея не являются тугоподвижными, а их прочность одинаковая или даже выше прочности шлема. В результате этого амортизирующий эффект шлема сводится к минимуму, поэтому силы, действующие на шею, во многом определяются ее собственными качествами.
Эпидемиологические оценки
"Являются ли разработанные лабораторные стандарты для шлемов соответствующими или приемлемыми, неизвестно" (Томпсон и др., 1989)
Д'Абро (D'Abreu, 1978) отмечает, что в 1968 г. Клуб жокеев и Веттинг Леви Борд приняли ряд превентивных мер для жокеев, участвующих в конных скачках:
1)	использование жестких шапочек для профилактики травм головы и головного мозга;
2)	использование пластических приспособлений для предупреждения травм позвоночника;
3)	использование материалов из пластика при сооружении заграждений и т.п.
Анализ количества несчастных случаев во время скачек, состоявшихся в 1967—1968 и 1973—1974 гг., показал снижение абсолютного числа травм головы на 42 %, из них повреждений позвоночника — на 70 %. Количество переломов конечностей осталось неизменным.
Торг и др. (Torg et al., 1979) указывали на смещение структуры повреждений головы и шеи в американском футболе за период 1959—1977 гг. По их мнению, число серьезных повреждений головы сократилось вследствие использования шлемов и масок для защиты лица, в то время как количество повреждений позвоночника увеличилось в результате более частого использования головы в качестве основной точки контакта во время блокировки и обводки. Меллер и Блит (Mueller, Blyth, 1987) указывают на снижение как процента, так и количества травм головы и шейного отдела позвоночника в американском футболе, завершившихся летальным исходом. Это снижение было связано с изменением правил в 1976 г., а также с обязательным ношением шлемов.
Вассерман и Буччини (1990) провели ретроспективное исследование 191 велосипедиста (57 % носили шлем), которые сообщали о падении или ударах головы, и установили, что у носивших шлемы переломы черепа (1 % и И %) и травмы мягких тканей лица (5 % и 18 %) встречались реже (Р<0,01) и не были обусловлены возрастом, полом или причиной возникновения травмы. Значительных различий между представителями обеих групп в пропорции сотрясений мозга, лицевых переломов, повреждений шеи и участков ниже шеи не выявлено. На основании полученных результатов ученые сделали вывод, что шлемы обеспечивают защиту от переломов черепа и травм мягких тканей лица.
К такому же выводу пришли Томпсон и др. (1989), установившие, что вероятность травм головы и головного мозга у велосипедистов, не использующих шлемы, выше в 6,6 и 8,3 раза соответственно, однако применение шлемов практически не влияет на риск получения серьезных травм лица.
21
ГЛАВА 1. ТРАВМЫ ГОЛОВЫ
ХРОНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ
Унтерхарншейдт и др. (Unterharnscheidt et al., 1985) на основании экспериментов, проводившихся на животных, указывали, что единичный удар, который может вызвать сотрясение мозга, не приводит к гистологическим изменениям в его ткани. Совершенно противоположная ситуация отмечается при нанесении серии быстрых и более слабых ударов: со временем повторяющиеся удары обусловливают дегенерацию ткани мозга без сотрясения.
Неврологические последствия повторяющихся хронических повреждений головы могут включать преждевременные атрофические изменения, гидроцефалию, микроскопические изменения в черном веществе головного мозга и других его участках (Lehman, Ravich, 1990).
Отсроченное проявление повторяющихся повреждений головного мозга получило название "dementia pugilistica . Это нарушение характеризуется снижением или потерей умственной и двигательной деятельности. Оно наблюдается у 17—55 % профессиональных боксеров, а у боксеров-любителей встречается реже (Ross et al., 1983). Росс и др. с помощью компьютерной томографии и электроэнцефалограмм продемонстрировали положительную корреляцию между количеством обнаруженных нарушений у бывших боксеров и числом проведенных поединков.
Каст и др. (Kaste et al., 1982) выявили первые симптомы хронического повреждения головного мозга (компьютерная томография и электроэнцефалограммы, а также результаты психологических тестов) у 14 молодых (средний возраст 31 год) экс-чемпионов Финляндии. Это означает, что последствия повреждений начинают проявляться в молодом возрасте. Каст подчеркивает, что эти боксеры были чемпионами, следовательно, повреждения головного мозга среди их менее квалифицированных кол\ег — явление довольно распространенное.
Шнайдер (Shneider, 1984) указывает на риск повреждения головного мозга вследствие выполнения ударов головой в футболе. С целью определения величины ускорения при выполнении ударов головой были проведены биологические тесты. В лабораторных условиях предел ускорения 55—65 г, взятый из кривой толерантности Уэйн стейт, не превышен. После экстраполирования лабораторных данных к полевым условиям сделан вывод, что и в полевых условиях этот предел не будет превышен, хотя при скорости полета мяча порядка 22 м-с-1 приблизится к превышению. При увеличении массы мяча до 700 г, что может произойти в дождливую погоду, а также при массе тела менее 50 кг и скорости полета мяча более 22 м-с-1 этот предел может быть превышен, что увеличивает риск острых повреждений головного мозга.
Опасения Шнайдера, по всей видимости, подтверждают результаты исследования Тисваера и Сторли (Tysvaer, Storli, 1989), в котором наблюдали более высокую степень распространенности нарушений в электроэнцефалограммах у 69 футболистов первой лиги (возраст 15—34 года) по сравнению с контрольными испытуемыми. Степень нарушений наиболее очевидна у самых молодых игроков, следовательно, эти нарушения, скорее всего, обусловлены повреждением нервов вследствие повторяющихся незначительных травм головы. В другом исследовании Тисваер и Лёхен (Tysvaer, Lochen, 1991) обнаружили более значительные неврологические
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
нарушения у 37 бывших игроков Норвежской национальной футбольной команды по сравнению с контрольными испытуемыми. Авторы пришли к заключению, что "удары по голове вследствие игры головой приводят к та
кому же повреждению головного мозга, как у лиц, перенесших незначительные травмы головы".
ПРОФИЛАКТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛОВЫ
Наиболее эффективной превентивной мерой в отношении острых и хронических повреждений головного мозга в спорте является избежание даже незначительных ударов по голове. Поскольку это нереально, необходимо искать другой выход. Леман и Равич (Lehman, Ravich, 1990) считают, что всех спортсменов следует предупреждать об "особенно опасных маневрах", которые могут включать удары по голове в каждом опасном виде спорта, и обучать умению избегать подобных маневров, а также объяснять необходимость ношения шлемов во всех видах спорта, характеризующихся высокой распространенностью повреждений головы или головного мозга (рис. 1.2; см. рис. 24.1).
Результаты проведенных исследований травм головного мозга, полученных в футболе, позволяют предложить следующие превентивные меры: 1) масса мяча должна быть постоянной;
2)	футболистам не следует рекомендовать игру головой в случае, если мяч летит с "высокой" скоростью;
3)	не использовать тяжелый мяч.
Ниже приводим критерии возвращения игроков в строй после перенесенной травмы головы:
1.	Спортсмены, получившие серьезную травму головы, потребовавшую нейрохирургического вмешательства, не должны заниматься контактными видами спорта.
2.	Спортсмены, получившие закрытую травму головы средней степени тяжести, как правило, могут возвращаться в строй после периода наблюдений за ними в течение 1—2 недель и обычного неврологического обследования.
3.	Спортсмены, получившие очень незначительную закрытую травму головы (без потери сознания), обычно могут возвращаться в строй после непродолжительного периода наблюдений в случае полного отсутствия симптомов повреждения.
ные травмы головы в боксе (а) и горнолыжном спорте (б)
Рис. 1.2_____________
Специальные защитные средства, с помощью которых можно предотвратить серьез-
ГЛАВА 1. ТРАВМЫ ГОЛОВЫ
ЛИТЕРАТУРА
23
Bishop, P.J (1986) Head protection in sport with particular application to ice-hockey. Eigonomics 19, 451—464.
Bishop, P.J. & Briard, B.D. (1984) Impact performance of bicycle helmets. CAN. J. Appl. Sport Sci. 9, 94—101.
Bishop, P.J. & Wells, R.P. (1990) The inappropriateness of helmet drop tests in assessing neck protection in head-first impacts. Am. J. Sports, Med. 18(2), 201—205.
Blonstein, J.L. &Clarke, E. (1987) Further observations on the medical aspects of amateur boxing. Br. Med. J. 16, 362—364.
D'Abreu, F. (1978) The role of the specialized sports doctor in the prevention of injuries in sports. Roy. Soc. Health J. 98(1), 27—29.
Goldsmith, W. (1981) Current controversies in the stipulation of head injury criteria. J. Biomech. 14, 883—884.
Gurdjian, E.S., Roberts, V.L. & Thomas, L.M (1966) Tolerance curves of acceleration and intracranial pressure and protective index in experimental head injuries J. Trauma 6, 600—4.
Hodgson, V.R. (1975) National operating committee on standards tor athletic equipment football helmet certification program. Mel. Sci. Sports 7, 225—232.
Kaste, M., Wilki, J., Saino, K., Kuurne, T., Katevuo, K. & Meurala, H. (1982) Is chronic brain damage in boxing a hazard of the past? Lancet ii, 1186—1188.
Lehman, L.B. & Ravich, S.J. (1990) Closed head injuries in athletes. Clin. Sports Med. 9(2), 247—261.
McElhaney, J.H., Stalnaker, R.L. & Roberts, V.L. (1973) Biomechanical aspects of head injury. In King & Mertz (eds) Human Impact Response, pp. 85—112. Plenum Press, New York.
Mills, N.J. & Whitlock, M.D. (1989) Performance of horse-riding helmets in frontal and side impacts. Injury 20, 189—196.
Mueller, F.O. & Biyth, C.S. (1987) Fatalities from head and cervical spine injuries occurring in tackle football: 40 years' experience. Clin. Sports Med. 6(1), 185—196.
Norman, R.W. (1983) Biomechanical evaluation of sports protective equipment. Sport Sci. Rev. 11, 232—274.
Ross, R.J., Cole, M., Thompson, J.S. & Kim, K.H. (1983) Boxers — Computed tomography, EEC, and neurological evaluation. JAMA 249, 211—213.
Schneider, K. (1984) Das Risiko einer Hirnverletzung beim Fupball-KopfstoP (Risk of brain injuries from kicking in football). Unfallheilkunde 87, 40—42.
Sennerich, K.W.Th. (1988) Beitrag zur Epidemiologie der Sportverletzungen (The epidemiology of sports injuries). Zeitschr. Sportmed. 39(4), 136—142.
Stichting Consument en Veiligheid (SCV) (1986) PORS-sport 85, Jaaroverzicht 1985. Uitgave van St. Consument en Veiligheid, Amsterdam.
Thompson, R.S., Rivara, F.P. & Thompson, D.C. (1989) A case-control study of the effectiveness of bicycle safety helmets. New Engl. J. Med. 320(21), 1361—1367.
Torg, J.S., Truex, R., Quedenfeld, Th.C. & Burstein, A. (1979) The National Football Head and Neck Injury Registry. JAMA 241, 1477—1479.
Tysvaer, A.T. & Lochen, E.A. (1991) Soccer injuries to the brain, a neuropsychologic study of former soccer players. Am J. Sports Med. 19(1), 56—69.
Tysvaer, A.T. & Storli, O.-V. (1989) Soccer injuries to the brain, a neurologic and electroencephalographic study of active football players. Am. J. Sports Med. 17(4), 573—578.
Unterharnscheidt, F. (1985) Boxing injuries. In: R.C.Schneider, J.C. Kennedy, & M.L. Plant (eds) Sports Injuries, pp. 462—95. Williams & Wilkins, Baltimore.
Van Mechelen, W., Hlobil, H. & Kemper, H.C.G. (1987) How can sports injuries be prevented? NISGZ Publication No. 25E, The Netherlands.
Wasserman, R.C. & Buccini, R.V. (1990) Helmet protection from head injuries among recreational bicyclists. Am J. Sports Med. 18(1), 96—97.
ГЛАВА 2
Травмы плеча
Профилактика повреждений плеча предусматривает разминку перед началом спортивной деятельности, развитие гибкости и силы в предсезонный период и их сохранение в течение всего сезона соревнований, правильную технику и соответствующую экипировку, а также знание травм, характерных для данного вида спорта.
АНАТОМИЯ И БИОМЕХАНИКА ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Чтобы понять сущность травм комплекса плечевого сустава, необходимо знать его анатомию и биомеханику. Плечевой или плечелопаточный сустав имеет шаровидную форму и образован головкой плечевой кости и суставной впадинои лопатки. Плечевой сустав анатомически и биомеханически тесно связан с лопаткой и ключицей и составляет с ними так называемый плечевой пояс.
Сверху плечевой сустав перекрыт клювовидным отростком лопатки, акромиальной и клювовидно-акромиальной связкой. Плечевой сустав относится к образованиям с четырьмя свободами движения. Плечевой сустав окружают грудино-ключичное, акромиально-ключичное и акромиальноплечевое сочленения. Таким образом, при движении плеча происходит определенное движение во всех этих суставах и сочленениях.
Головка плечевой кости сочленяется с мелкой овальной формы суставной впадиной лопатки, по краю которой для увеличения площади соприкосновения и укрепления сустава располагается волокнисто-хрящевое кольцо. К его заднему краю прикрепляется суставная фиброзная капсула. Внизу капсула сустава прикрепляется к шейке плечевой кости, она расслаблена (увеличена в объеме), что обусловливает значительную подвижность плечевого сустава. Внутренняя (синовиальная) оболочка выстилает сустав и образует две сумки (выпячивания), через которые в полость сустава проникают две мышцы: подлопаточная и сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Плечевой сустав укрепляет также так называемая вращательная манжета, в состав которой входят мышцы: впереди — подлопаточная, сзади — подостная и малая круглая и сверху — надостная.
При занятии спортом движения в плечевом суставе выполняются с максимальной амплитудой и очень высокой угловой скоростью (рис. 2.1), что предрасполагает сустав к травмам (Sobel, 19866). Кроме того, частые выполнения движений над головой с высокой скоростью и большой амплитудой могут привести к развитию хронических травм (Hawkins, Hobeika, 1983).
Как показывают результаты исследований, во время спортивной деятельности плечевой сустав не подвергается таким нагрузкам, как суставы
ГЛАВА 2. ТРАВМЫ ПЛЕЧА
25
Рис. 2.1 ___________________________
Значительная нагрузка на плечо во время выполнения подачи в теннисе
нижних конечностей (имеются в виду беговые, прыжковые дисциплины), тем не менее сила реакции в собственно плечевом суставе может достигать 90 % массы тела при отведении на 60—90° (Freedman Munroe, 1966). В сочетании с высокими угловыми скоростями, большой амплитудой движения и многократным повторением одних и тех же движений это приводит к большим нагрузкам на плечевой сустав во время занятий определенными видами спорта.
Акромиально-плечевое сочленение играет важную роль в понимании патофизиологии некоторых травм плеча. Его нередко называют надостным ''выходом". Уникальность этого сочленения состоит в том, что оно представляет собой единственное место в организме человека, в котором мышца или сухожилие располагаются между двумя костями. В данном
случае вращательная манжета покрывает верхнюю часть головки плечевой кости, а ее — нижняя часть акромиона. При занятии большинством видов спорта именно надостное сухожилие и мышца оказываются "в ловушке" между акромионом и головкой плечевой кости; в некоторых случаях "в ловушке" могут оказаться подлопаточная и подостная мышцы.
Кроме сухожилий вращательной манжеты, надостный "выход" включает субакромиальную сумку и граничит сверху и медиально с клювовидноакромиальной связкой. В случае повреждения или отечности этих структур возможно возникновение в этом участке "синдрома ущемления".
При отечности или мышечной гипертрофии в надостном "выходе" у спортсмена последующее повторение движений над головой ведет к усилению отечности и развитию реактивного воспаления. Это может привести к костным ущемлениям, а непрерывные повторения могут вызвать разрыв вращательной манжеты (Hawkins, Hubeika, 1983).
У спортсменов также нередко встречается нестабильность плечевого сустава. Частично это обусловлено его уникальной анатомией, обеспечивающей практически "глобальную" амплитуду движения.
По сравнению с тазобедренным стабильность плечевого сустава практически равна нулю. Головка бедренной кости почти полностью покрыта вертлужной впадиной, обеспечивающей отличную архитектурную стабильность. В то же время менее 30 % поверхности головки плечевой кости занимает суставная ямка, что обусловливает незначительную стабильность сустава.
В результате вероятность вывиха головки плечевой кости довольно высокая (96—98%). Более 96 % вывихов происходит в направлении вперед и только 2—3 % — назад. Вывихи могут периодически повторяться, приобретая хронический характер, это, вероятно, связано с уровнем активности. Частота рецидивов достигает 70—90 в случае, если первый вывих имел место в возрасте до 20 лет включительно. В этом возрасте многие подростки активно занимаются спортом, поэтому у спортсменов чаще происходит повторный, или привычный вывих.
26
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Часто наблюдаются также подвывихи и другие проявления нестабильности плечевого сустава. Поскольку при нестабильности, как правило, "чистый'1 вывих отсутствует и основным симптомом является боль, спортсмен может и не подозревать о нестабильности сустава.
Наконец, у некоторых спортсменов может развиваться синдром нестабильности плечевого сустава более чем в одном направлении. Это так называемая многонаправленная нестабильность.
При отсутствии присущей стабильности плечевой сустав вынужден "полагаться" на мягкие ткани (суставную капсулу, связки и мышцы), чтобы они обеспечивали его стабильность. По мере того как спортсмены выполняют движения над головой с максимальной амплитудой движений, эти мягкие ткани подвергаются перегрузкам и чрезмерному растяжению. Кроме того, повторение движений в одном направлении влияет на структуры, расположенные на противоположной стороне сустава, что может приводить к их сокращению. Подобное сочетание сверхподвижных тканей на одной стороне сустава и сокращение — на другой способствует нестабильности сустава, нарушая симметричное расположение головки плечевой кости в суставной ямке. Мышцы плечевого сустава также подвергаются значительным нагрузкам. По мнению ученых, такая эксцентрическая перегрузка может служить причиной возникновения периартроза в виде тендинита с последующей дегенерацией области сухожилия.
У спортсменов может также наблюдаться травма акромиально-ключичного сустава, которая, как правило, носит острый травматический, а не усталостный характер (Canale et al., 1981). Вывих акромиально-ключичного сустава происходит вследствие непосредственного удара по верхней части плеча в то время как рука находится сбоку. Подобная травма встречается в американском футболе, хоккее на льду, регби и лакроссе.
Остеоартроз плечевого сустава редко наблюдается у спортсменов, а если и встречается, то исключительно поражается акромиально-ключичный сустав. Заболевание, как правило, является вторичным, часто происходит после вывиха сустава. Хронические дегенеративные изменения в этом суставе встречаются среди тяжелоатлетов, боксеров и хоккеистов, не имевших острых травматических повреждений.
Спортивные травмы грудино-ключичного и лопаточно-грудного суставов встречаются очень редко. Однако "контактная" травма непосредственно грудино-ключичного сустава либо латеральной части плеча может привести к вывиху сустава или перелому суставного конца ключицы. Занятия спортом — вторая наиболее распространенная причина этих травм (после автомобильных катастроф). Смещение грудино-ключичного сустава назад может привести к ущемлению больших сосудов и трахеи, что может оказаться опасным для жизни потерпевшего.
РАЗМИНКА
Разминка перед любым видом спортивной деятельнос
ти играет важную роль в профилактике травм, но, к сожалению, эта традиционная догма имеет весьма скудные научные подтверждения.
Исследования в этом направлении проводили Ингьер и Стремм (Ingjer, Stromme, 1979). Они сравнивали влияние активной и пассивной разминки
ГЛАВА 2 ТРАВМЫ ПЛЕЧА
27
(с помощью горячего душа), а также ее отсутствие на уровень физической деятельности бегунов. Ученые пришли к выводу, что активная разминка положительно влияет на уровень спортивной деятельности. Беннетт (Bennett, 1984) отмечал, что высокая температура тела приводит к ускорению мышечных сокращений. Однако это может оказывать влияние на спортивный результат, но не предотвращать возникновение травм.
Стриклер и др. (Strickler et al., 1990) изучали влияние пассивной разминки на мышечные травмы у кроликов. Они пришли к выводу, что пассивная разминка увеличивает степень растяжения единицы мышца—сухожилие и может таким образом снижать ее восприимчивость к растяжению.
Эти результаты нельзя непосредственно экстраполировать на физическую деятельность человека и количество травм. Очень трудно изучать влияние разминки на спортсменов с целью определения возможности получения травмы, поэтому в большинстве исследований изучали влияние разминки на уровень физической деятельности. Эти два фактора могут быть взаимосвязаны, поскольку увеличение уровня физической деятельности может позволить спортсмену снизить степень нагрузки на свой организм, тем самым снижая вероятность возникновения травм.
Ингьер и Стремм (1979) сравнивали влияние активной и пассивной разминки, а также отсутствие ее на потребление кислорода. По их мнению, физиологическое влияние активной разминки может иметь благоприятные последствия для физической деятельности.
Однако результаты последующих исследований этого не подтвердили. Так, Карпович и Хейл (Karpovich, Hale, 1986) наблюдали за спортсменами, выполнявшими забег на 402 м, и сравнивали их результаты после глубокого мышечного массажа, поверхностного массажа и предварительного выполнения упражнений. Они пришли к выводу, что ни одно из этих средств не привело к улучшению спортивных результатов.
Несмотря на отсутствие научных подтверждении, большинство врачей, работающих со спортсменами, уверены, что тщательная разминка имеет очень большое значение не только для спортивных результатов, но и для предупреждения травм.
Типичная разминка начинается с выполнения некоторых упражнений, повышающих общую температуру тела. После этого целесообразно начать растягивание тех частей тела, которые будут необходимы в процессе спортивной деятельности, в данном случае это суставы и сочленения плечевого пояса. Завершается разминка спортивной деятельностью в начале с невысокой интенсивностью, постепенно доходя до обычного уровня.
ТРЕНИРОВКА С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ ТРАВМ
Тренировка должна включать упражнения для развития гибкости, упражнения силовой направленности для укрепления мышц плечевого пояса и общеукрепляющие упражнения. Общеукрепляющие упражнения для всего тела имеют большое значение, поскольку кинетическая цепочка, как правило, начинается с ног и бедер и сообщает силы верхней части тела, рукам и плечевому поясу. Укрепляя нижнюю часть тела и туловище, спортсмен тем самым укрепляет общую кинетическую цепочку, что снижает степень нагрузки на плечо.
28
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Тренировка гибкости
Научно обоснованные доказательства, что адекватная тренировка гибкости снижает частоту и тяжесть травм и улучшает спортивные результаты, отсутствуют. Однако большинство врачей, работающих со спортсменами, это подтверждают.
Следует подчеркнуть, что чрезмерный уровень гибкости также создает проблемы. У лиц с достаточно подвижным плечевым суставом дальнейшее растягивание может привести к чрезмерной подвижности и даже к нестабильности сустава (Sobel, 19866), следовательно, программа упражнений на растягивание в зависимости от вида спорта должна носить строго индивидуальный характер.
Программа упражнений для спортсменов с синдромом ущемления должна отличаться от программы, предназначенной для спортсменов, имеющих проблемы со стабильностью суставов. Кроме того, в различных видах спорта могут развиваться или не развиваться определенные мышцы, расположенные в области плечевого пояса. Тренировка гибкости в таких случаях нередко предусматривает восстановление мышечного баланса.
Матсен и Арнтц (Matsen, Arntc, 1990) отмечали, что степень ущемления может усугубляться вследствие тугоподвижной задней части капсулы плечевого сустава, а подвывихи по направлению вперед могут вызывать вторичное ущемление. У многих спортсменов наблюдается ограниченное внутреннее вращение.
Упражнения должны быть направлены на растягивание задней части
капсулы и вращательной манжеты
Рис. 2.2____________________________
Растягивание передней части вращательной манжеты. Используя дверную раму в качестве сопротивления, испытуемый идет вперед и медленно поворачивает туловище от плеча, мышцы которого подвергаются растяжению
(см. рис. 2.2—2.4). Они включают растягивания передней (рис. 2.2), задней (рис. 2.3) и нижней (рис. 2.4) частей вращательной манжеты. Это, по всей видимости, наиболее эффективные упражнения на растягивание, которые применяются в процессе реабилитации плечевого сустава. Другие упражнения на растягивание, например внешнее вращение — отведение, приемлемы в некоторых случаях, однако применять их следует с определенной осторожностью, поскольку этот вид упражнении может отрицательно влиять на передний подвывих. Точно так в случае синдрома ущемления растягивание, предусматривающее форсированное поднимание, может усугубить степень ущемления. Поэтому прежде чем приступить к выполнению внешнего вращения — отведения спортсмен не должен испытывать никаких симптомов, связанных с нестабильностью или ущемлением.
ГЛАВА 2. ТРАВМЫ ПЛЕЧА
29
Рис. 2.4_____________
Растягивание нижней части вращательной манжеты, которое осуществляется благодаря незначительному надавливанию внутренней стороны одной руки у плеча другой рукой
Рис. 2.3_____________
Растягивание задней части вращательной манжеты осуществляется в результате незначительного надавливания одной руки у локтя другой рукой
Пример упражнения, которое способствует развитию гибкости внешних вращателей плеча, показан на рис. 2.3. Спортсменам, занимающимся метательными дисциплинами, не следует чрезмерно растягивать переднюю капсулу, поскольку это может способствовать подвывиху вперед. Внешние вращатели можно безопасно растягивать в положении, когда рука находится сбоку.
Чаще всего рецидивы нестабильности наблюдаются в переднем направлении, а положение, которое предрасполагает к нестабильности — это отведение и внешнее вращение. Большинство программ по развитию гибкости в случае передней нестабильности акцентированы на растягивание задней части капсулы (рис. 2.3).
Ведутся споры по вопросу, как лучше осуществлять растягивания. Существуют следующие методы растягивании: статический, баллистический, а также проприоцептивного улучшения нервно-мышечной передачи импульсов. Последний метод представляет собой упражнения, во время выполнения которых мышцы подвергаются нагрузкам по диагонали, вследствие чего они из состояния максимального удлинения оказываются в состоянии максимального укорачивания. Однако для развития гибкости плечевого сустава ни один из этих методов не является предпочтительным. Мы рекомендуем медленное длительное растягивание с удержанием положения растяжения в течение нескольких секунд, испытывая при этом незначительный дискомфорт.
В экспериментах, проводившихся на животных, Тейлор и др. (Taylor et al., 1990) обнаружили, что применение как статического, так и цикличного метода приводит к удлинению мышечно-сухожильного комплекса. Во время цикличного растягивания максимальный эффект наблюдался при четвертом растягивании, что говорит о необходимости ограничивать число повторений.
Силовая тренировка
Участие в различных программах тренировок силовой направленности увеличило скорость метания у мужчин, в отличие от женщин. Что касается нижних конечностей, то предсезонная подготовка и занятия силовой направленности привели к снижению количества травм нижних конечностей.
30
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 2.5_____________
Укрепление внешних вращателей в положении стоя: а — начало;
б — конец
Рис. 2.6-------------------------------
Укрепление внешних вращателей. Лежа на боку спортсмен поднимает отягощение, упершись локтем в бок. По данным Джоуб и Мойнес (1986)
Рис. 2.7_________________________________
Укрепление внутренних вращателей В положении лежа на спине локоть прижат к боку, рука выполняет внешнее вращение. Рука обычно идет к средней линии тела, локоть остается прижатым. По данным Джоуб и Мойнес (1986)
Рис. 2.8_____________
Укрепление внутренних вращателей в положении стоя. Используется резиновая трубка, которая прикрепляется к неподвижному предмету: а — начало; б — конец вращения
Кехилл и Гриффит (Cahill, Griffith, 1978) отмечали сокращение количества повреждений коленных суставов у футболистов, которые подверглись экстенсивной программе предсезонной подготовки, включавшей тренировку сердечно-сосудистой системы, гибкости и силы. Краус (Kraus, 1976) предполагает, что физические тренировки (с занятиями силовой направленности) являются важным фактором профилактики травм и их рецидивов.
Большинство программ обеспечивают тренировку обычно слабых внешних мышц-вращателей. Упражнения с небольшими отягощениями и большим числом повторений могут выполняться в положении стоя (рис. 2.5), или в положении лежа на боку (рис. 2.6), (Jobe, Moynes, 1986). Внутренние мышцы-вращатели можно укреплять с помощью упражнений, показанных на рис. 2.7 и 2.8. Наконец, мышцы, поднимающие плечи, укрепляют с помощью
ГЛАВА 2. ТРАВМЫ ПЛЕЧА
Рис. 2.9_______________________________
Укрепление надостных мышц вращательной манжеты. Латеральные поднимания рук; руки при их поднимании на уровень плеч горизонтально отводятся примерно на 30°. Чтобы полностью изолировать надостные мышцы, руки следует повернуть таким образом, чтобы большой палец был направлен на пол По данным Джоуб и Мойнес (1986)
различных вариантов латеральных подниманий. Джоуб и Мойнес (1986) подчеркивают необходимость выполнения латеральных подниманий, как показано на рис. 2.9, чтобы изолировать надостные мышцы и преимущественно укреплять вращательную манжету. Во время выполнения этих упражнений акцент делается на эксцентрические сокращения. Чрезмерные эксцентрические нагрузки, по всей видимости, являются причиной возникновения тендинита и дегенеративных нарушений вращательной манжеты, поэтому имеет смысл сконцентрировать внимание на выполнении эксцентрических сокращений, используя упражнения с резиновым бинтом.
Изокинетический метод трени
ровок считается идеальным для развития силы ку обеспечивает специфичность рекрутирования мышечных волокон, а эксцентрические укрепляющие упражнения более эффективно выполняются с помощью подобных приспособлении. К сожалению, требуется наиболее дорогостоящее оборудование. Альтернативой могут служить изотонические упражнения или силовые тренировки с использованием/неис-пользованием тренажеров с акцентом на эксцентрическую фазу движения (Einhorn, Jackson, 1985).
Поскольку в большинстве видов спорта необходим экстремальный диапазон движений плеча, то для профилактики травм имеет большое значение тщательное укрепление мышц (Sobel, 19866).
В наших программах недостаточное внимание уделялось лопатке. У спортсменов, выступающих в метательных дисциплинах, нередко происходит незначительное смещение лопаток, особенно в случае нестабильности плечевого сустава или синдрома ущемления. Поэтому необходимо обращать внимание на укрепление мышц, расположенных в области лопаток, таких, как зубчатая, ромбовидная и трапециевидная. Во все программы реабилитации плечевого пояса включали упражнения, показанные на рис. 2.10—2.12.
и выносливости, посколь-
Рис. 2.10___________________
Гребковые движения вверх, заключительное положение. Упражнение начинают при расположении кистей на уровне талии. Укрепляются трапециевидные мышцы и стабилизаторы лопаток
32
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 2.11____________
Упражнение для укрепления стабилизаторов лопаток (особенно ромбовидных и зубчатых мышц)
Рис. 2.12____________
"Пожимания" плечами.
Упражнение для укрепления трапециевидных мышц
Эти упражнения способствуют укреплению и более эффективному функционированию лопаток и обеспечивают нормальный ритм работы плечевого пояса.
ОСТРЫЕ ТРАВМЫ
Острые травмы могут возникать в различных контактных видах спорта, таких, как гандбол, баскетбол, хоккей на льду или лакросс и др. Наиболее типичными травмами являются вывих акромиально-ключичного сочленения и плечевого сустава, перелом ключицы, ушиб или частичное/полное повреждение вращательной манжеты.
Вывих акромиально-ключичного сустава, как правило, возникает вследствие непосредственной травмы верхней части надплечья и очень редко — в результате падения на вытянутую руку при непосредственной осевой нагрузке на руку и плечо. В некоторой степени его можно предупредить с помощью щитков. Щитки, применяемые в американском футболе, являются более адекватными, чем используемые в лакроссе или хоккее на льду. Тем не менее вывих акромиально-ключичного сустава остается одним из наиболее распространенных повреждений в американском футболе.
Другой наиболее распространенной травмой в американском футболе является вывих плечевого сустава. Существует три механизма возникновения этой травмы.
1.	Спортсмен приземляется на вытянутую руку, которая отведена и вывернута наружу. Сила, с которой он приземляется, усугубляет данное положение и способствует вывиху.
2.	В футболе защитники стараются блокировать игрока, вытянув руки в стороны, т.е. в положение отведения и внешнего вращения. Если другой
ГЛАВА 2. ТРАВМЫ ПЛЕЧА
игрок ударит по руке защитника в этом положении, это приведет к смещению головки плечевого сустава.
3.	Вывих может также произойти в результате прямого удара.
Профилактика этой травмы требует обучения правильной технике. Приземляясь при падении игрок должен стараться падать не на вытянутую руку, а на плечо, защищенное щитками, и при этом переворачиваться.
Блокировать соперника спортсмен не должен с помощью рук (что в большинстве случаев запрещено правилами), а использовать туловище. В любом из описанных выше видов спорта возможны переломы ключицы. Непосредственная нагрузка на надплечье у зрелых спортсменов чаще всего приводит к вывиху акромиально-ключичного сочленения.
ХРОНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ В МЕТАТЕЛЬНЫХ ДИСЦИПЛИНАХ
Биомеханика метания
Николас и др. (Nicholas et al., 1977), проанализировав 63 вида спорта, показали, что метательное движение является наиболее распространенным. Биомеханику метания многие ученые изучали довольно тщательно. Механизм метания можно разделить на три части: 1) поднимание, 2) ускорение, 3) сопровождение.
Поднимание приводит к тому, что плечевая кость оказывается отведенной на 90°, максимально горизонтально разогнутой и вывернутой наружу. Это происходит менее чем за 0,14 с. Вращающий момент, действующий на переднюю суставную капсулу, равен 17 000 кг-см-1. Это движение, в основном, выполняется дельтовидной мышцей с минимальным участием вращательной манжеты и завершается большой грудной и широчайшей мышцей спины.
Ускорение инициируется внутренней силой вращения широчайшей мышцы спины и грудной мышцей. Во время ускорения двуглавая мышца находится в покое. В течение очень короткого промежутка времени происходит обратимость силы, вследствие чего достигается пик вращающего момента 17 ОООкг-см-1. Ускорение сопровождается относительным отсутствием мышечной деятельности, несмотря на образование значительных вращающих моментов, о чем свидетельствует электромиелограмма (Jobe et al., 1983).
Сопровождение представляет собой продолжение движения руки вперед во внутреннее вращение с горизонтальным сгибанием руки поперек тела. Задние мышцы вращательной манжеты обеспечивают эксцентрический замедляющий момент вращения, который равен пиковым значениям других производимых усилий. Это — фаза наиболее интенсивной мышечной деятельности (ИМД).
Это исследование биомеханики метания показывает развитие экстремальных скоростей и вращающих моментов. Такие высокие требования обусловливают вероятность возникновения травмы вследствие любого мышечного дисбаланса или дисбаланса суставов наряду с плохой техникой.
Метание копья включает движение, подобное тому, что выполняет бейсбольный питчер. Этуотер (Atwater, 1979) отмечал, что тренеры требуют от спортсменов, чтобы фазу отпускания копья спортсмены выполняли непос-
2-315
34
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
редственно над головой. Это положение в большей степени обусловлено латеральным сгибанием туловища в сторону от руки, которая выполняет метание. Миллер (Miller, 1990) подчеркивает, что правильное выполнение метания зависит от сил тяжести, действующих на плечо при разогнутом локте, что обеспечивает ускорение в сочетании с меньшим внешним вращением (поднимание) и внутренним вращением (ускорение) в области плечевого сустава. Он установил, что выполнение метателями копья бейсбольного движения связано с повышенной частотой травм локтевого сустава.
Выполнение подачи в волейболе также включает поднимание, ускорение и сопровождение. Ока и др. (Oka et al., 1976) обнаружили, что существует два типа движении поднимания. В одном случае плечо поднимается первым в результате сгибающего движения вперед, во втором — оно удерживается ниже акромиона и отводится назад в горизонтальное сгибание до поднимания. Поскольку первый вариант значительно больше напоминает симптом "ущемления", целесообразно использовать второй вариант выполнения подачи в волейболе. Удар кистью руки по мячу во время подачи, по всей видимости, обусловливает резкую эксцентрическую перегрузку вращательной манжеты.
Хронические повреждения
У метателей изменения происходят в амплитуде движения плечевого сустава: увеличивается внешнее вращение и уменьшается внутреннее (при отведении 90 ). По мнению Гарта и др. (Garth et al., 1987), это изменение амплитуды движения является косвенным свидетельством чрезмерной подвижности передней капсулы, что наряду с мышечным дисбалансом может привести к нестабильности плечевого сустава.
Туллос и Кинг (Tullos, King, 1993) считали, что фаза поднимания в наибольшей степени связана с такими проблемами, как тендинит двуглавой и трехглавой мышц. По их мнению, фаза ускорения ассоциируется с усталостными переломами проксимального эпифиза плечевой кости у подростков.
В настоящее время существует мнение, что чрезмерные эксцентрические нагрузки, а также повреждение надостного сухожилия могут приводить к различным проблемам с плечевым суставом у метателей и к вторичному ущемлению.
Профилактика травм
Профилактика травм среди спортсменов, активно "использующих" свои плечи, начинается с подготовки в предсезонный период и продолжается в течение всего сезона. Как отмечалось выше, она должна включать тренировку гибкости и силы.
Большую роль в профилактике травм играет разминка. Она начинается с занятия одним из видов аэробной активности в течение 10—15 мин, например бег трусцой, который способствует повышению температуры всего тела. Затем выполняют упражнения на растягивание плечевого пояса, а также мышц спины и ног. Только после этого можно приступать к выполнению специфичных движений (над головой). Следует начинать с коротких движений невысокой интенсивности.
ГЛАВА 2. ТРАВМЫ ПЛЕЧА
ХРОНИЧЕСКИЕ ТРАВМЫ В ПЛАВАНИИ
Биомеханика плавания
Объем тренировок пловцов обычно составляет 10—25 км в день 6—7 раз в неделю. По оценкам специалистов, сегодняшний пловец еженедельно выполняет более 16 тыс. вращений плечами (Johnson, 1986).
Плечевой сустав подвергается деформации вследствие следующих механизмов: 1) большого числа повторений, 2) экстремальной амплитуды движений, 3) длительного приложения силы (Perry, 1983).
Хронические повреждения
По оценкам специалистов, 50—67 % пловцов национального или мирового уровня имеют значительные проблемы с плечевыми суставами. Чаще всего они встречаются у спринтеров (Johnson, 1986). Отмечается также довольно тесная взаимосвязь между травмами плечевых суставов и лопатками с целью увеличения сопротивления. Ричардсон и др. (Richardson et al., 1980) указывали на значительное распространение различных "ущемлений" среди пловцов, плавающих вольным стилем, баттерфляем и кролем на спине, и назвал этот феномен "плечом пловца".
По мнению Фоулера (Fowler, 1979), синдром "ущемления" редко наблюдается у пловцов, плавающих кролем на спине; меньше всего проблем с плечевыми суставами у брассистов.
Профилактика травм
В процессе тренировок современных пловцов большое внимание уделяется силовой подготовке. Большинство пловцов считают, что это обусловливает уменьшение болевых ощущений в области надплечья и плечевых суставов, а также имеет прямое отношение к сокращению числа травм плечевых суставов (Richardson et al., 1980). Поскольку во время выполнения гребковых движений акцент делается на внутреннее вращение, занятия силового характера должны быть направлены на укрепление внешних вращателей, а также обеспечивать устранение мышечного дисбаланса.
Профилактика травм в плавании должна начинаться с адекватной разминки с последующим выполнением упражнении на растягивание плечевого пояса. Затем следует легкое плавание в течение 20—30 мин, после чего можно приступать к более интенсивной работе. Кеннеди и др. (Kennedy et al., 1978) подчеркивают необходимость чаще менять гребки во время тренировочных занятий, с тем чтобы не допустить чрезмерной нагрузки на определенную мышечную группу или участок плечевого сустава.
Многие исследователи отмечают положительное влияние упражнений силового характера и упражнений на растягивание. Фоулер подчеркивает, что предсезонная программа тренировок, включающая упражнения для развития силы и гибкости, позволяет предотвратить многие проблемы, связанные с плечевыми суставами (1979).
Хоукинс и Кеннеди (Hawkins, Kennedy, 1980) считают, что пловец, имеющий проблемы с плечевыми суставами, может в какой-то мере уменьшить 3*
36
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
их, "превратившись" в спринтера, что, однако, не соответствует данным Ричардсона и др. (1980), согласно которым синдром "ущемления" наиболее распространен именно среди спринтеров.
Тренеры постоянно напоминают пловцам, чтобы они не опускали локоть во время проноса или гребка. Опускание локтя — первый признак утомления спортсмена. Кроме того, при опускании локтя повышается риск травмы плечевых суставов, поскольку от плечевых суставов требуется большее внешнее вращение, и с точки зрения механики мышцы оказываются в неблагоприятном положении (Richardson et al., 1980).
Диапазон движения плечевого сустава у пловцов может незаметно ограничиваться, что, по мнению Кеннеди и других, будет способствовать возникновению травмы, когда пловец прибегает к компенсации, опуская противоположное плечо, что с точки зрения механики приводит к неблагоприятному положению мышц, которым приходится выполнять большую работу.
Многие пловцы дышат только на одном боку, как правило, соответствующем доминирующей руке. Болевые ощущения в области плечевого сустава нередко наблюдаются у пловцов с одной стороны и, как предполагают Ричардсон и др., чаще всего это проблема пловцов, которые дышат только на одном боку.
Пловцы во время тренировочных занятий используют лопатки. Однако при этом увеличивается нагрузка на плечевой сустав, что усугубляет проблемы с плечевыми суставами. Кроме того, не рекомендуется использовать лопатки пловцам, получившим травму или восстанавливающимся после травмы плечевого сустава.
ХРОНИЧЕСКИЕ ТРАВМЫ В ТЕННИСЕ
Биомеханика травмы
Большинство проблем с плечевыми суставами в теннисе связано с ударами над головой. Подачи и гасящие удары выполняются метательным движением над головой, что связано с риском возникновения нестабильности и ущемления плечевого сустава.
При выполнении подачи в теннисе используется движение, которое очень напоминает метание из-за головы. Его сравнивают с движением питчера в бейсболе. Активность задней порции дельтовидной мышцы можно снизить, значительно прогнув туловище назад, что способствует соответственно большему использованию передней порции дельтовидной мышцы во время отводящей фазы поднимания. Ван Гелюве и Хеббелинк (van Gheluwe, Hebbelinck, 1985) указывали, что во время выполнения подачи развивается высокая угловая скорость и значительные вращающие моменты.
Удары тыльной и передней частью кисти руки могут приводить к чрезмерной нагрузке на подлопаточные и подостные мышцы, что может привести к тендиниту.
Травмы и их профилактика
Прист и Нейджел (Priest, Nagel, 1996) выявили деформацию плеча, которая получила название "теннисное плечо". Она включает опущение плеча с соответствующей гипертрофией мышц в этом участке.
ГЛАВА 2.-ТРАВМЫ ПЛЕЧА
37
Они предполагают, что опущение вызывает относительное отведение руки, предрасполагающее к возникновению ущемления у теннисистов. Кроме того, опущение плеча может вызвать сдавливание плечевого сплетения и подключичной артерии, а также сколиоз.
Профилактика травм у теннисистов, как и у метателей, начинается с предсезонной подготовки и продолжается на протяжении всего сезона. Она включает развитие гибкости и силы.
Очень важную роль играет разминка перед игрой. Она может начинаться с бега трусцой в течение 10—15 мин или другого вида аэробной активности, обеспечивающего повышение внутренней температуры тела. После этого выполняют упражнения на растягивание плечевого пояса, а также мышц спины и нижних конечностей. Затем выполняют короткие удары средней интенсивности, постепенно увеличивая интенсивность до соревновательной.
Изменения техники могут предотвратить или снизить количество травм. Теннисист, получивший травму плеча, или теннисист, у которого развивается заболевание в области плеча, может сократить число проблем, выполняя более латеральное и направленное назад прогибание туловища, снижая этим степень активного отведения и сгибания вперед.
Большое внимание следует обращать на правильное положение ног и их движение.
ХРОНИЧЕСКИЕ ТРАВМЫ В ДРУГИХ ВИДАХ СПОРТА
Кехилл (Cahill, 1982) описал хроническое недомогание,
распространенное среди тяжелоатлетов, при котором дистальная часть ключицы подвергается остеолизу. Он отмечает, что особенно сильные болевые ощущения возникают при выполнении движений над головой, а также жима лежа на скамье или упражнений на параллельных брусьях. Этот синдром чаще всего наблюдается у спортсменов, выполняющих в большом объеме подобные упражнения, следовательно, если спортсмен испытывает боль возле акромиально-ключичного сустава во время поднятия тяжестей, то ему необходимо воздержаться от выполнения отжимающих движений, заменив их другими, во время выполнения которых локти остаются ниже плеч и желательно латерально к ним.
Остеоартроз акромиально-ключичного сустава чаще всего представляет собой последствия хронической травмы. Наиболее часто этим страдают хоккеисты. Норфрей и др. (Norfray et al., 1997) выявили аномалию ключицы у 45 % исследуемых хоккеистов, что, вероятно, связано с высокой распространенностью повреждений латеральной части акромиона во время хоккейных поединков. По мнению ученых, используемые защитные средства не являются эффективными от этих повреждений.
В гимнастике максимальная нагрузка на плечевые суставы отмечается во время выполнения упражнении на кольцах. Описывается синдром, получивший название "плечо, выполняющее упражнение на кольцах", который является, по всей видимости, сочетанием чрезмерной эксцентрической нагрузки и ущемления (Einhorn, Jackson, 1985). В случае возникновения этого синдрома спортсмену необходимо отдохнуть, однако это не означает, что он должен воздержаться от занятий гимнастикой. Однако необходимо
38
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
на некоторое время исключить выполнение упражнений на кольцах. Как и в других случаях, большую роль играет адекватная разминка и предсезонная подготовка.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Травмы плечевого пояса у спортсменов встречаются довольно часто. Они обусловлены значительными нагрузками вследствие максимальной амплитуды движений, высоких угловых скоростей и вращающих моментов во время выполнения движений верхними конечностями, большим количеством повторений движений над головой во время тренировочной и соревновательной деятельности.
Профилактика повреждении плечевых суставов включает укрепление и растягивание мышц плечевого пояса. Всей тренировочной и соревновательной деятельности должна предшествовать адекватная разминка, включающая аэробную разминку, упражнения на растягивание мышц плечей. Наконец, профилактика травм предусматривает знание биомеханики каждого вида спорта.
ЛИТЕРАТУРА
Atwater, А.Е. (1979) Biomechanics of overarm throwing movements and of throwing injuries. Exerc. Sports Sci. Rev. 7, 43—85.
Bennett, A.F. (1984) Thermal dependence of muscle function. Am. J. Physiol. 247, 217—229.
Cahill, B.R. (1982) Osteolysis of the distal part of the clavicle in male athletes. J. Bone Joint Surg. 64A(7), 1053—1058.
Cahill, B.R. & Griffith, E.H. (1978) Effect of preseason conditioning on the incidence and severity of high school football knee injuries. Am. J. Sports Med. 6, 180—184.
Canale, S.T., Cantier, E.D., Sisk, T.D. & Freeman, B.L. (1981) A chronicle of injuries of an American intercollegiate football team. Am. J. Sports Med. 9(6), 384—389.
Einhorn, A.R. & Jackson, D.R. (1985) Rehabilitation of the shoulder. In D.R. Jackson (ed) Techniques in Orthopaedics, Vol. 4, Shoulder Surgery in the Athlete. Aspen, Rockville, Maryland.
Fowler, P. (1979) Symposium: shoulder problems in overhead-overuse sports — swimmer problems; Am. J. Sports Med. 7(2), 141 —142.
Freedman, L. & Munro, R.R. (1966) Abduction of the arm in the scapular plane J. Bone Joint Surg. 48A, 1503—1510.
Garth, W.P., Allman, F.L. & Armstrong, W.S. (1987) Occult anterior subluxations of the shoulder in noncontact sports. Am. J. Sports Med. 15(6), 579—585.
Hawkins, R.J. & Hobeika, P.E. (1983) Impingement syndrome in the athletic shoulder. Orthop. Clin. N. Am. 2(2), 391—405.
Hawkins, R.J. & Kennedy, J.C. (1980) Impingement syndrome in athletes. Am. J. Sports Med. 8(3), 151—158.
Ingjer, F. & Stromme, S.B. (1979) Effects of active, passive or no warm-up on the physiological response to heavy exercise. Eur. J. Appl. Physiol. 40, 273—282.
Jobe, FW. & Moynes, D.R. (1986) Thirty Exercises for Better Golf. Champion, Inglewood, California.
Jobe, F.W., Tibone, J.E., Perry, J. & Moynes, D.R. (1983) An EMG analysis of the shoulder in throwing and pitching: A preliminary report. Am. J. Sports Med. 11(1), 3-5.
Johnson, D.C. (1986) The upper extremity in swimming. In F.A. Pettrone (ed) Symposium on Upper Extremity Injuries in Athletes, pp. 36-46. CV Mosby, St Louis.
Karpovich, P.V. & Hale, C.J. (1986) Effect of warming-up upon physical performance. JAMA 162, 1117—1119.
Kennedy, J.C., Hawkins, R.J. & Knssoff, W.B. (1998) Orthopaedic manifestations of swimming. Am. J. Sports Med. 6(6), 309—322.
ГЛАВА 2. ТРАВМЫ ПЛЕЧА
39
Kraus, Н. (1996) Proceedings of the American Medical Association's National Conference in the Medical Aspects of Sports. 7th Congress, Chicago, pp. 98—103.
McCarroll, J.R. & Gioe, T.J. (1982) Professional golfers and the price they pay. Phys. Sports Med. 10, 54—70.
Miller, J. (1990) Javelin thrower's elbow. J. Bone Joint Surg. 42B(4), 788—792.
Nicholas, J.A., Grossman, R.B. & Hershman, E.B. (1977) The importance of a simplified classification of motion in sports in relation to performance. Orthop. Clin. N. Am. 8 499-532.
Norfray, J.R., Tremaine, M.J., Groves, HC. & Bachman, D.C. (1997) The clavicle in hockey. Am. J. Sports Med. 5(6), 275—280.
Oka, H., Okamoto, T. & Kumamoto, M (1976) Electromyographic and cinematographic study of the volleyball spike. In P V Komi (ed) International Series on Biomechanics: Biomechanics, Vol. 5B Proceedings of the 5th International Congress. University Park Press, Baltimore.
Perry, J. (1983) Anatomy and biomechanics of the shoulder in throwing, swimming, gymnastics and tennis. Clin. Sports Med. 2, 247-70.
Priest, J.D. & Nagel, D.A. (1996) Tennis shoulder. Am. J. Sports Med. 4, 29—42.
Richardson, A.B., Jobe, F.W. & Collins, H.R. (1980) The shoulder in competitive swimming. Am. J. Sports Med. 8(3), 159—163.
Sobel, J. (1986b) Supplemental exercise program for throwing, swimming, and gymnastics. In F.A. Pettrone (ed) Symposium on Upper Extremity Injuries in Athletes, pp. 348—356. CV Mosby, St Louis.
Strickler, T., Malone, T. & Garrett, W E (1990) The effects of passive warming on muscle injury. Am. J Sports Med. 18(2), 141—145.
Taylor, D.C., Dalton, J.D., Seaber, A.V. & Garrett, W.E. (1990) Viscoelastic properties of muscle-tendon units: The biomechanical effects of stretching. Am. J. Sports Med. 18(3), 300—309.
Tullos, H.S. & King J.W. (1993) Throwing mechanism in sports. Orthop. Clin N. Am. 4(3), 709—720.
Van Gheluwe, A.T. & Hebbelinck, M. (1985) The kinematics of the service movement in tennis: a three-dimensional cinematographical approach. In D.A. Winter et al. (eds) International Series on Biomechanics: Biomechanics, Vol. 9B, Proceedings of the 9th International Congress. Human Kinetics, Champaign, Illinois.
ГЛАВА 3
Повреждения локтей
Повреждения в локтевом суставе в спорте связаны с метательным движением. Они часто встречаются в бейсболе, регби, американском футболе, теннисе, бадминтоне, сквоше, волейболе, баскетболе, гандболе, плавании, метании диска и др. В связи с этим важно понять механизм метания и его воздействие на костные и мягкотканевые структуры локтевого сустава, с тем чтобы понять анатомическую и патологическую сущность различных его повреждений.
Механизм метания можно разделить на три этапа:
1.	Поднимание.
2.	Ускорение.
3.	Сопровождение.
Этап поднимания
Во время поднимания плечо должно быть чрезмерно выпрямлено и внешне повернуто в положение отведения, а локоть согнут под углом 45°. В этом положении мышцы вокруг локтевого сустава тугоподвижно сокращаются и являются особенно восприимчивыми к усталостным травмам (хроническим микроповреждениям) при повторяющемся движении.
Этап ускорения
Этап от завершения поднимания и до момента отпускания мяча можно разделить на две фазы. Во время первой фазы плечо и локоть выводятся вперед, оставляя предплечье и кисть в положении, создающем значительную вальгусную нагрузку на локоть, ведущую к растяжению медиальной части локтевого сустава и сжатию латеральной части (рис. 3.1). Во второй фазе происходит внутреннее.вращение плеча по мере того, как предплечье и кисть отводятся вперед. Травма может возникнуть вокруг плеча и верхней части плечевой кости.
Рис. 3.1 _____________
Биомеханика метательного действия. В момент поднимания локоть подвергается максимальной вальгусной нагрузке, во время этапа ускорения отмечается растягивание медиальной структуры и сжатие латеральной
ГЛАВА 3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕЙ
41
Этап сопровождения
Третий этап начинается с отпускания мяча и характеризуется вращением предплечья в пронацию. Связанные с этим вращательная и сдвигающая силы обусловливают нагрузку на латеральную часть локтевого сустава и сжимают его тыльную часть.
Для достижения максимальной скорости метания обычно осуществляется сообщение направленного вперед количества движения всего тела или вращающего момента метаемому предмету путем использования руки в качестве плеча рычага. В этом положении можно достичь большей силы, "разворачивая" плечо назад, благодаря максимальной пронации во время сопровождения. Все это связано со значительными нагрузками на локоть. Таким образом, локтевой сустав, как и коленный, наиболее подвержены усталостным травмам.
ПОВРЕЖДЕНИЯ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, СВЯЗАННЫЕ С МЕТАНИЕМ
Развитие локтевого сустава можно разделить на три этапа:
1)	до появления вторичных центров окостенения у детей;
2)	до слияния центров окостенения у подростков;
3)	до завершения развития костей у молодых людей.
Виды "метательных" повреждений
Шнайдер и др. (Schneider et al., 1985) по анатомическому признаку разделили "метательные" травмы на три категории: медиаль-’ные, латеральные и задние.
Медиальные травмы. Медиальная часть локтевого сустава нередко подвергается значительным силам растягивания, которые приводят к повреждению мягких тканей и костной основы суставов. У детей до появления вторичного центра окостенения могут происходить увеличение медиального надмыщелка, а также остеохондротические изменения. У подростков до сли-
яния центра окостенения могут возникать отрывные переломы медиального надмыщелка с механическим повреждением сустава вследствие смещения (рис. 3.2). У молодых людей после слияния медиального надмыщелка могут наблюдаться отрывные переломы и оссификация капсулы.
Латеральные травмы. Вследствие повторяющегося воздействия сжимающих и сдвигающих сил на латеральную часть локтевого сустава в детском возрасте, может возникнуть нарушение развития головки лучевой кости (рис. 3.3, а) и головочки плечевой кости (рис. 3.3, б), веду-
Рис. 3.2_________________________________
Отрыв медиального надмыщелка (стрелка) у волейболиста-подростка
42
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 3.3_____________
Асептический некроз головки лучевой кости (а) и головочки плечевой кости (б) у молодого питчера с обра-
зованием краевых костных разрастаний
щее к их увеличению и фрагментации. В подростковом периоде периферические участки центра окостенения могут подвергаться субхондральному некрозу и отрывным переломам в сочетании с повреждениями суставного хряща и образованием зон рассасывания костной ткани.
Задние травмы. У детей могут наблюдаться усталостные переломы и неокостенение эпифиза локтевого отростка с образованием эктопической кости вокруг кончика локтевого отростка и образованием краевых костных разрастаний.
Клинические особенности
Основной жалобой молодого пациента является ощущение боли, которое, в частности, возникает во время метания и сопровождается возникновением отечности и тугоподвижности после тренировочного занятия или соревнования. Иногда сильная боль возникает сразу после травмы, что может указывать на возможный перелом эпифиза.
Физическое обследование нередко показывает наличие локальных болезненных участков непосредственно над медиальной или латеральной частями надмыщелка, а также ограниченность амплитуды движений.
В подобных случаях необходимо сделать рентген локтевого сустава, а иногда и магнитно-резонансную томограмму с тем, чтобы выяснить степень и характер повреждений.
Лечение и профилактика
Применяется, как правило, консервативное лечение, которое включает четыре этапа.
Раннее выявление и постановка правильного диагноза. Если тренер обратит внимание врачей на повреждение своевременно, то это позволит выявить травму на раннем этапе, что даст возможность вовремя осуществить лечение и внести соответствующие изменения в тренировочную программу. Это очень важно с точки зрения профилактики развития усталостных повреждений, которые со временем могут привести к хроническому нарушению функции и таким образом заставить ребенка уйти из спорта. Необходимо осуществить рентгеновское или магнитно-резонансное обследование локте-
ГЛАВА 3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕЙ
Латеральный мыщелок
Плечевая кость
Блок
Медиальный надмыщелок
Локтевая кость
Рис. 3.4_____________
Эпифизы локтя у ребенка
Латеральный хэ надмыщелок
Г оловка лучевой кости
вого сустава, чтобы оценить степень возможных повреждений костной структуры, а также обратить особое внимание на эпифизы (рис. 3.4).
Уменьшение жалоб может быть достигнуто в результате адекватного отдыха и временного прекращения выполнения метательного движения (обычно на 6—8 недель). Применение различных физиотерапевтических процедур (ультразвук, магнито
терапия, лазерная терапия) и препаратов системной энзимотерапии окажет положительное влияние на воспалительный процесс. В случае сильной боли или возможного перелома у ребенка можно иммобилизировать локтевой сустав и назначить нестероидные противовоспалительные препараты.
Однако при лечении ребенка следует избегать использования нестероидных противовоспалительных препаратов или стероидных инъекций. В этот период лечения врач спортивной медицины должен осуществлять программу, направленную на укрепление мышц, их растягивание с целью сохранения гибкости локтевого сустава, а также на повышение тонуса всех мышц. Рекомендуется также поддерживать соответствующий уровень тренированности кардиореспираторной системы, используя соответствующие физические упражнения.
Профилактика — корректировка техники и постепенное увеличение нагрузок. При травмах у питчеров опытный тренер, как правило, способен внести изменения в стиль выполнения движений питчером, что позволяет устранить симптомы чрезмерной нагрузки.
Хирургическое вмешательство. В случае выявления краевых костных разрастаний в локтевом суставе их следует удалить, с тем чтобы не допустить дальнейшей механической дезорганизации сустава. Применение костных трансплантатов в случае аваскулярных изменений в головочке плечевой кости характеризуется нестабильными результатами. Неудовлетворительные результаты наблюдаются и при замене фрагментов. Следует помнить, что любое хирургическое вмешательство в травмированный локтевой сустав подростка может привести к облегчению симптомов, однако очень дорогой ценой для него — он окажется неспособным показывать высокие результаты в метании.
ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Все большее число детей вовлекаются в занятия спортом, поэтому неудивительно, что количество переломов у этой категории спортсменов неуклонно увеличивается. Интуитивное стремление ребенка выпрямить локтевой сустав после падения объясняет высокую степень распространенности переломов предплечья и локтевого сустава в этой возрастной группе. Поскольку локтевой сустав включает важные центры роста, то его повреждения существенно влияют на последующее развитие верхней конечности.
44
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Надмыщелковый перелом плечевой кости
Это наиболее часто встречающееся повреждение в локтевом суставе у детей. Ребенок нередко падает на вытянутую руку, когда локтевой отросток оказывается плотно "закрытым" в локтевой ямке. Дальнейшее выпрямление приводит к отведению локтевого сустава назад и перелому надмыщелкового участка. Этот вид перелома (рис. 3.5) ассоциируется с повреждением сосудов и лучевого нерва, что может привести к развитию ишемической контрактуры Фолькманна, при которой пострадавший не может полностью раскрыть ладонь. Чтобы не допустить этого, необходимо проявить бдительность во время острой фазы и пропальпировать пульс на лучевой артерии до и после репозиции перелома.
Перед репозицией необходимо рентгенологически точно определить направление смещения дистального фрагмента. Нередко он смещается назад, медиально, ротируется кнаружи при варусном приведении. Большинство таких переломов можно успешно лечить под общим наркозом. Последующая стабилизация обычно основана на использовании остеосинтеза спицами Киршнера (рис. 3.6) или гипса. Открытая репозиция применяется редко.
Перелом медиального надмышелка плечевой кости
Перелом медиального надмыщелка плечевой кости (рис. 3.7) довольно часто встречается у детей в возрасте 13—19 лет. Точный механизм его не выяснен, однако предполагают, что повреждение обусловлено либо отрывом вследствие форсированного сокращения сгибателей, либо отрывом локтевой коллатеральной связки во время вывиха в локтевом суставе. Высказывается предположение, что перелом обусловлен непосредственным ударом в медиальный надмыщелок, хотя это происходит довольно редко.
Разногласий по поводу лечения в случае минимального перелома или отсутствия смещения практически не наблюдается. В то же время боль-
Рис. 3.5___________
Надмыщелковый перелом плечевой кости
ГЛАВА 3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕЙ
45
Рис. 3.6____________
Надмыщелковый перелом плечевой кости. Применение фиксации спицами Киршнера
Рис. 3.7____________
Перелом медиального надмыщелка плечевой кости
шинство авторов рекомендуют оперативное лечение в случае повреждения локтевого нерва или попадания фрагмента в сустав, когда его извлечение с помощью консервативных методов невозможно. Основными методами лечения являются покой и ранняя мобилизация. Единственное исключение касается детей с явной вальгусной нестабильностью. В таком случае необходимо оперативное вмешательство.
Вывих в локтевом суставе
Вывих в локтевом суставе намного реже встречается у детей, чем у взрослых. Чаще всего он происходит в результате падения, которое приводит к чрезмерному разгибанию и воздействию вальгусной силы, обусловливающей заднелатеральное смещение костей предплечья. Клиническое проявление подобной травмы: деформированный локтевой сустав. Диагноз легко подтверждается с помощью рентгенографии.
До устранения закрытого вывиха в локтевом суставе необходимо тщательно обследовать прилегающие нервы и сосуды. Вправление закрытого вывиха под общим наркозом обычно приводит к успеху. Существуют различные способы вправления вывиха в локтевом суставе. Например, можно приложить продольное усилие вдоль направления руки, чтобы "освободить" смещенные суставные поверхности с последующим приложением этого усилия в направлении предплечья для возвращения сустава на прежнее место. Применяются и другие методы вправления. Независимо от используемого метода хирург после вправления вывиха обязан проверить амплитуду движения в суставе. Любая крепитация или механическая блокада указывают на отрывной перелом медиального надмыщелка. После вправления вывиха следует также проверить возможные повреждения нерва.
46
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Перелом шейки лучевой кости
Механизмом этой травмы, как и вывиха в локтевом суставе, является падение на вытянутую руку, вызывающее разгибание локтевого сустава и вальгусную деформацию. Иногда это приводит к перелому шейки лучевой кости, а иногда — к вывиху. Головка и шейка лучевой кости нередко оказываются латерально приподнятыми, что со временем может привести к ограничению вращения предплечья. Скорректировать это приподнимание можно путем манипуляций или самостоятельным ремоделированием, выполняемым самим пациентом. Поскольку в локтевом суставе находится ряд центров роста, в молодом возрасте он обладает высоким потенциалом ремоделирования.
Перелом локтевого отростка
Переломы локтевого отростка редко встречаются у детей. Если такой перелом и происходит, то он обычно связан с другими повреждениями в участке локтя (Fahey, 1960). Перелом локтевого отростка может произойти в результате отрыва при форсированном сокращении трехглавой мышцы или падении на латеральный или медиальный изгиб предплечья, когда локтевой сустав находится в выпрямленном положении. Некоторые переломы сопровождаются минимальным смещением или представляют собой перелом типа "зеленой ветки" и подлежат адекватному лечению консервативными методами. В некоторых случаях, однако, утрачивается разгибающий механизм локтя, что требует открытой репозиции и внутренней иммобилизации, чтобы не допустить ослабления разгибателей локтевого сустава в будущем.
’’МЕТАТЕЛЬНЫЕ” ПОВРЕЖДЕНИЯ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ У ВЗРОСЛЫХ
"Метательные" повреждения у взрослых отличаются от травм, наблюдаемых у детей и подростков. По локализации повреждений их можно разделить на 3 категории: медиальные, латеральные, задние. Мы включили и четвертую категорию — передние повреждения.
Виды "метательных” повреждений
Медиальные повреждения мягких тканей включают: разрыв сгибателя, хроническое удлинение медиальной коллатеральной связки с/без образования краевых костных разрастаний вследствие длительной тракции и невропатию локтевого нерва.
Латеральные повреждения в этом участке обусловлены сжатием, поэтому повреждения мягких тканей здесь встречаются реже. Вместе с тем может иметь место сильное сжатие латерального мыщелка, что ведет к посттравматическому остеоартрозу с образованием краевых костных разрастаний. При чрезмерной повторяющейся пронации чрезмерное растягивание может привести к латеральному эпикондилиту.
Передние повреждения. К этому виду травм относятся локтевая контрактура, синдром круглого пронатора и ущемление срединного нерва.
ГЛАВА 3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕЙ
47
Задние повреждения. Тракционные травмы могут возникать вследствие перерастяжения сухожилий трехглавой мышцы в области локтевого отростка, что приводит к дегенеративным изменениям. Отрыв локтевого отростка может вызвать его ущемление, что ведет к деформации, вследствие которой ограничивается разгибание.
Клинические особенности
Спортсмен обычно жалуется на болевые ощущения, иногда наблюдается отечность локтевого сустава и ограничение движения (особенно это касается разгибания и пронации). Клиническое обследование показывает наличие болезненного участка, иногда могут наблюдаться незначительный синовит и синовиальная гипертрофия. В случае чрезмерной подвижности медиальной коллатеральной связки может проявляться нестабильность. Очень важно провести рентгенологическое обследование, чтобы определить степень и стадию повреждения.
Лечение
На ранней стадии достаточным является консервативное лечение, предусматривающее покой, холод, магнитотерапию и применение нестероидных противовоспалительных средств и препаратов системной энзимотерапии. К инъекциям кортикостероидов следует подходить осторожно. Инъекция может быть сделана в острых случаях, чтобы снять воспалительный процесс. В то же время повторяющееся применение кортикостероидов приведет к дальнейшему ослаблению связочных структур, что повышает вероятность их разрыва.
В некоторых случаях может иметь место перелом тракционных шпор, что при возникновении болезненных ощущений требует хирургического вмешательства. Удаление краевых костных разрастаний успешно осуществляется с помощью артроскопических методов (рис. 3.8). Хроническая нестабильность связок может требовать применения оперативных реконструктивных методик.
Травмы медиальной части локтевого сустава
Медиальный эпикондилит
Медиальный эпикондилит — это хроническое раздражение медиального надмыщелка с реактивным воспалением места прикрепления мышц-сгибателей. Главной причиной его, как правило, является чрезмерная вальгусная деформация. Медиальный эпикондилит встречается в различных видах спорта:
1.	Гольф. В этом виде спорта он встречается наиболее часто, даже существует понятие "локоть игрока в гольф".
2	Бейсбол.
3.	Теннис. У игроков, которые со значительным усилием сгибают запястье во время выполнения подачи или удара по отскочившему мячу, может наблюдаться значительная "перегрузка" мышечной группы предплечья.
4.	В других видах спорта значительная нагрузка приходится на сгибатели предплечья — настольный теннис, сквош, гимнастика.
48
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 3.8_________________________________
Артроскопия локтя (Эндрюс и Карсон, 1985): а — оперативное положение, предплечье поднято, локоть согнут под углом 90е; б — входные ворота; в — лучеплечевой сустав (1 — головочка плечевой кости;
2 — головка лучевой кости); г — краевые костные разрастания в локтевом суставе
Клинические особенности
Симптомы травмы, как и при "теннисном локте" или латеральном эпикондилите, однако участок повреждения обычно находится на внутренней стороне локтя; боль при надавливании или сгибании кисти вниз ощущается над медиальной частью надмышелка.
Лечение и профилактика
Покой, холод, магнитотерапия, нестероидные противовоспалительные препараты, препараты системной энзимной терапии, а также различные физиотерапевтические процедуры — основные средства лечения. После устранения острых симптомов рекомендуется выполнение упражнений на растягивание и укрепление мышц предплечья. В некоторых случаях целесообразно использовать специальный пояс (бандаж). Следует
ГЛАВА 3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕЙ
49
также обращать внимание на специфику конкретного вида спорта, а также на использование различных тренажеров с целью снижения степени нагрузки.
Хирургическое вмешательство может потребоваться только в случае постоянных или часто повторяющихся симптомов и наличия костных изменений в медиальном надмыщелке. При хирургическом вмешательстве, как правило, осуществляют иссечение грануляционной ткани рубцов и начала мышцы-сги
Локте-вой — нерв
Рис. 3.9________________________________
Ущемление локтевого нерва. Невропатия вокруг медиального надмыщелка
бателя, обусловленных повторяющимися стрессовыми повреждениями. Реабилитация после этого требует довольно много времени.
Ущемление локтевого нерва
Локтевой нерв проходит вдоль медиального края локтевого отростка позади медиального надмыщелка. В этой зоне нерв может подвергаться чрезмерному растяжению или "выскользнуть" из своей борозды, что приведет к его механическому раздражению (рис. 3.9).
Клинические особенности
Спортсмен обычно испытывает боль и парастезию вдоль IV и V пальцев, а также боль в медиальной зоне локтевого сустава. Вдоль участка прохождения нерва (медиальная и дорсальная части) ощущается боль, а также положительный симптом Тинеля.
Лечение и профилактика
Очень важно своевременно распознать данное повреждение, поскольку при адекватном отдыхе симптомы обычно ослабевают. Иногда противовоспалительные препараты успешно используются в комплексе с физиотерапевтическими процедурами.
В случае рецидивов или значительного повреждения прибегают к хирургическому вмешательству. При проведении операции часто обнаруживается, что нерв "заключен" в хронически воспаленную или рубцовую ткань. Локтевой нерв подлежит транспозиции вперед в сочетании с иссечением сегмента межмышечной перегородки и "освобождению" на всем участке до связки Струтера. При этом следует тщательно обследовать медиальную коллатеральную связку. В случае хронического растяжения и ослабления ее следует реконструировать и укрепить. После операции наступает период иммобилизации продолжительностью около 3— 4 недель, а затем период, в течение которого пациент восстанавливает амплитуду движения, а еще через, 3 недели он может начинать выполнение упражнений с постепенно возрастающей нагрузкой.
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Повреждение латеральной части локтя
Латеральный эпикондилит ("теннисный локоть")
"Теннисный локоть", пожалуй, — наиболее распространенное усталостное стрессовое повреждение локтевого сустава. Этот вид повреждения встречается не только в большом теннисе, но и в настольном теннисе, бадминтоне, гольфе и др.
Основной патологией является повторяющаяся травма мышц-разгибателей, преимущественно короткого лучевого разгибателя кисти, которая приводит к фиброзу в ответ на хроническое раздражение. Могут поражаться и другие мышечные группы, например общий разгибатель пальцев, длинный лучевой разгибатель и локтевой разгибатель кисти. По оценкам ученых, около 45 % спортсменов, ежедневно играющих в теннис, или 20 %, играющих 2 раза в неделю, могут в определенные периоды страдать латеральным эпикондилитом. Чаще всего эта травма отмечается у лиц старше 40 лет.
Клинические особенности
Боль обычно ощущается в латеральной части локтя и может отдавать вверх вдоль плеча или вниз вдоль внешней части предплечья. Спортсмены постепенно могут ощущать слабость в области кисти и испытывать затруднения при поднимании чашки, выкручивании белья и даже при пожатии руки. Обычно имеется четкий очаг болезненности над латеральным участком надмыщелка и на внешнем участке локтя при разгибании согнутого среднего пальца с преодолением сопротивления. Рентгеновский снимок локтевого сустава обычно не показывает значительных изменений и только магнитно-резонансная томография помогает уточнить локализацию и характер повреждения.
Лечение
На ранней стадии для снятия воспалительного процесса обычно рекомендуется консервативное лечение: покой, холод, ультразвук, лазерная или магнитная терапия, нестероидные противовоспалительные препараты, препараты системной энзимотерапии и др. Можно сделать одну инъекцию кортикостероидов. В то же время следует еще раз подчеркнуть, что необдуманное использование стероидов может еще больше повредить связочную структуру (Kennedy, Willis, 1996). Во время острой стадии необходим отдых, однако к физическим упражнениям следует приступать как можно раньше. Возможно применение специальных фиксирующих приспособлений.
Хирургическое вмешательство рекомендуется в случае, если программа физиотерапевтических процедур и различные консервативные методы лечения оказались безуспешными. Может производиться рассечение или частичное иссечение сухожильной части мышц-разгибателей, в частности короткого лучевого разгибателя кисти, а также иссечение рубцовой ткани. Реабилитация после хирургического вмешательства длится обычно 2—3 месяца и включает постепенное использование упражнений на растягивание и развитие силы. Возвращение к спортивной деятельности разрешается через 3—4 месяца.
ГЛАВА 3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕЙ
Профилактика
Профилактические меры можно разделить на внутренние и внешние (Berg, 1977; Peterson, Renstrom, 1986).
Внутренние меры:
1. Спортсмены должны поддерживать достаточный уровень гибкости в области локтя, а также адекватный уровень силы мышц-сгибателей и мышц-разгибателей.
2. Важную роль в профилактике травмы играют техника и навыки спортсменов.
Внешние меры:
1.	"Медленная" игровая поверхность снижает скорость мяча. Особую осторожность следует проявлять, играя на "быстрой" игровой поверхности (например, бетонной), где нагрузка на руку спортсмена увеличивается.
2.	Большое значение имеет правильный выбор натяжения струн на ракетке, поскольку в случае сильно натянутых струн локтевому суставу сообщается чрезмерное усилие.
3.	Следует обратить внимание на выбор подходящей ракетки. Она должна быть легкой, поскольку тяжелая ракетка увеличивает нагрузку на руку.
4.	Необходимо уделять внимание правильному выбору адекватного хвата.
Лучевой нерв
Короткий лучевой — разгибатель запястья
Супинатор (глубоко расположенная часть)
Рис. 3.10_________________
Ущемление лучевого нерва.
Невропатия вокруг супинатора
Ущемление лучевого нерва
Лучевой нерв, который выходит несколько ниже локтевого сгиба медиальной области предплечья, может иногда ущемляться в участке прохождения через узкий канал мышцы-супинатора. Клиническая картина при этом почти такая, как и в случае "теннисного локтя", однако боль ощущается в точке супинации предплечья и разгибании кисти. Лечение предусматривает покой и применение нестероидных противовоспалительных средств. Только в крайних случаях при существенном проявлении симптомов может применяться оперативное вмешательство (рис. 3.10).
Повреждение передней части локтевого сустава
Контрактура локтя
В метательных видах спорта повторяющаяся микротравма может привести к растяжению и незначительному разрыву структуры капсулы в передней части локтевого сустава, что не исключает возможности развития прогрессивной контрактуры локтевого сустава. Первоначально спортсмен ощущает боль в передней части локтевого сустава: со временем он теряет способность полностью выпрямлять локтевой сустав. Обычно через 2—3 дня отдыха функция сустава восстанавливается. Однако по мере
4*
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
развития контрактуры может произойти постоянная потеря способности полностью выпрямлять локтевой сустав, поэтому очень важно распознать травму своевременно. На поздних этапах контрактуры локтевого сустава хирургическое вмешательство часто оказывается малоэффективным.
Синдром круглого пронатора
Это повреждение, при котором гипертрофированный круглый пронатор сдавливается фиброзной перемычкой (lacertus fibrosis). Спортсмен после интенсивной нагрузки испытывает тяжесть и усталость в области предплечья, со временем может возникать боль. Консервативное лечение в основном является достаточным, однако в случае рецидивов синдрома следует рассечь фиброзную перемычку.
Ущемление срединного нерва
При чрезмерных нагрузках может произойти ущемление срединного нерва. Спортсмен может испытывать боль в передней части локтевого сустава, а также онемение большого, II, III и половины IV пальцев. Лечение такое, как и при ущемлении других нервов.
Повреждения задней части локтевого сустава
Синдром локтевого отростка
При часто повторяющемся выполнении метательного действия локтевой отросток ударяется о стенку локтевой ямки, что может вызывать дегенеративные изменения и образование краевых костных разрастаний в задней части локтевого сустава. Спортсмен испытывает боль в области локтя и ощущение блокирования. Рентгеновский снимок покажет дегенеративные изменения на кончике локтевого отростка с образованием остеофита и краевых костных разрастаний в ямке отростка. В этом случае необходимо удалить краевые костные разрастания, а также произвести иссечение части кончика локтевого отростка, чтобы обеспечить его "подгонку" к ямке.
Тендинит трехглавой мышцы
Хроническое раздражение участка вхождения трехглавой мышцы в локтевой отросток (osteofibros) наблюдается у спортсменов, поднимающих большие тяжести, а также выступающих во "взрывных" видах спорта (например, толкание ядра). Это нарушение напоминает тендинит надколенника и латеральный эпикондилит.
Спортсмен испытывает острую боль в тыльной части локтевого сустава, а также болезненные ощущения в участке присоединения трехглавой мышцы. Во время острой фазы применяется консервативное лечение: покой, холод, нестероидные противовоспалительные препараты. По мере усиления симптомов следует прибегнуть к хирургическому вмешательству. Следует изучить сухожилие трехглавой мышцы с точки зрения необходимости иссечения участка хронического раздражения с грануляциями, а также корректировки участка вхождения трехглавой мышцы в
ГЛАВА 3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕЙ
53
Рис. 3.11___________
Защитный корсет вокруг локтя, предохраняющий от ушиба и стрессового повреждения
локтевой отросток. С этой целью желательно произвести магнитно-резонансную томографию, которая покажет локализацию, характер и распространенность повреждения. После операции постепенно восстанавливают амплитуду движения и назначают упражнения силовой направленности для восстановления мышечной силы и функционального возвращения к спортивной деятельности.
Бурсит локтевого отростка
Некоторые виды спорта (борьба, дзюдо, баскетбол, хоккей на льду, гандбол) связаны с повторяющимся трением локтевого сустава, что может привести к хроническому раздражению сумки локтевого отростка, которое иногда сопровождается кровотечением, ведущим к отечности и реактивному воспалению. Спортсмен испытывает боль, а в случае кровотечения наблюдается отечность кончика локтевого сустава.
В некоторых видах спорта существует необходимость защиты локтевого сустава от повторяющегося трения (рис. 3.11). Острое кровотечение можно остановить с помощью тугой повязки и прикладывания холода. Бурсит можно контролировать применением противовоспалительных препаратов и физиотерапевтических процедур.
В некоторых случаях рекомендуется осуществить иссечение сумки локтевого отростка и удаление его дегенеративного участка. Результаты обычно положительные и спортсмен способен восстановить свой прежний уровень мастерства.
ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ У ВЗРОСЛЫХ
Переломы и вывихи в локтевом суставе встречаются реже, чем усталостные стрессовые повреждения, однако они имеют более тяжелые последствия. Такие повреждения характерны для большинства контактных видов спорта и видов спорта с проявлением значительной кинетической энергии. В случае повреждения необходимо хирургическое вмешательство и стабилизация, особенно если в локтевом суставе затронута суставная поверхность.
54
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Внутрисуставной перелом нижней части плечевой кости
Внутрисуставной перелом нижней части плечевой кости (рис. 3.12) представляет собой тяжелое повреждение. Очень редко перелом обусловлен непосредственным воздействием силы, "идущей" ниже локтевого отростка, чаще всего он — результат косвенного воздействия силы при падении на вытянутую руку, вследствие которого локтевой отросток смещается вверх и суставная поверхность плечевой кости расщепляется на кусочки, что приводит к значительной деформации локтевого сустава (Wickstrom, Meyer, 1997).
Независимо от предложенного способа лечения ключ к успешному результату — как можно раньше начать движение локтевым суставом. Если только смещение фрагментов не является минимальным, большинство хирургов, не колеблясь, выполняют открытую анатомическую репозицию и внутреннее фиксирование с целью обеспечения ранней мобилизации (рис. 3.13). В случае значительных оскольчатых переломов может быть предложено скелетное вытяжение, которое дает возможность раннего начала движения локтевым суставом (Brown, Morgan, 1991).
Вывих в локтевом суставе
Вывих в локтевом суставе часто встречается в спорте. Наиболее типичной причиной этого повреждения является падение на вытянутую руку при разогнутом и отведенном локтевом суставе (Delee et al., 1984). Ввиду большого плеча рычага предплечья, локтевая борозда поднимается назад и латерально. При вывихе происходит закрытое повреждение коллатеральных связок, капсулы, а также плечевых и трехглавой мышц. Очень важно, чтобы потерпевшего спортсмена осмотрел опытный
Рис. 3.12____________
Внутрисуставной перелом нижней части плечевой кости у взрослого человека
Рис. 3.13____________
Рентгенограмма после открытой репозиции и внутренней фиксации перелома, показанного на рис. 3.12
ГЛАВА 3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕЙ
55
хирург-ортопед, который мог бы выявить возможные осложнения, например сдавление сосудов, повреждение нервов или сопутствующие переломы.
В большинстве случаев осуществляется закрытая репозиция под общей анестезией. Очень важно после нее проверить амплитуду движений. Любая крепитация может указывать на наличие не выявленных переломов или ущемление мягких тканей, что требует более тщательного обследования. После успешно проведенного закрытого устранения вывиха локоть в течение 3 недель следует оберегать, однако под наблюдением врача постепенно начинать выполнение упражнений.
Перелом локтевого отростка
Перелом локтевого отростка может произойти при непосредственном падении на него, однако чаще встречаются отрывные переломы, обусловленные форсированным сокращением трехглавой мышцы. Непосредственным последствием является внутрисуставной перелом и повреждение разгибательного аппарата локтевого сустава. И первое, и второе требуют оперативного вмешательства и внутренней фиксации, что обеспечивает раннюю мобилизацию и более быструю реабилитацию.
Переломы головки и шейки лучевой кости
Большинство этих переломов связано с падением на вытянутую руку при отведенном предплечье. Значительное сдавливание локтевого сустава в латеральной области смещает выпуклую головочку плечевой кости к вогнутой головке лучевой кости, разрушая ее или вызывая вальгусное деформирование. Переломы с явным смещением легко выявляются в отличие от переломов с незначительным смещением, которые нередко диагностируют как "ушибы локтя". Часто наблюдаются сопровождающие повреждения, такие, как разрыв медиальной коллатеральной связки, отрывной перелом медиального надмыщелка плечевой кости, паралич локтевого нерва, вывих в локтевом суставе и перелом локтевого отростка.
При минимальном смещении большинство хирургов отдают предпочтение консервативному методу лечения. В случае оскольчатых переломов возможна замена головки лучевой кости протезом. Независимо от метода лечения рекомендуется наиболее ранняя мобилизация, поскольку тугопод-вижность локтевого сустава является практически неизбежной.
Перелом медиального надмыщелка плечевой кости
Этот перелом чаще встречается у детей и подростков. Он ассоциируется, как правило, с вывихом в локтевом суставе, поэтому после устранения вывиха в суставе следует проверить состояние поврежденного надмыщелка. В случае если он попадает в сустав, его следует убрать хирургическим путем. При простом переломе медиальной части надмыщелка применяют консервативный метод лечения, если только не произошло явного ущемления локтевого нерва.
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ЛИТЕРАТУРА
Andrews, J.R. & Carson, W.G. (1985) Arthroscopy of the elbow. Arthroscopy 1, 97—107.
Berg, K. (1977) Prevention of tennis elbow through conditioning. Phys. Sportsmed. 5, 110.
Brown, R.F. & Morgan, R.G. (1991) Intercondylar T-shaped fractures of the humerus. J. Bone Joint Surg. 5313, 425—429.
DeLee, J.C., Green, D.P. & Wilkins, K.E. (1984) Fracture in adults. In C.A. Rockwood & D.P. Green (eds) Fractures and Dislocations of the Elbow, 2nd edn. Vol. 1, pp. 601-18. Lippincott, Philadelphia.
Fahey, J.J. (1960) Fractures of the elbow in children. American Academy of Orthopaedic Surgeons Instructional Course Lectures, Vol. 17, pp. 13-46 CV Mosby, St Louis.
Kennedy, J.C & Willis, R.B. (1996) The effects of local steroid injections on tendons: a biomechanical and microscopic correlative study. Am. J. Sports Med. 4, 11—21.
Peterson, L. & Renstrom, P. (1986) Sports Injuries — Their Prevention and Treatment, pp. 207-20. Martin Dunitz, New York.
Wickstrom, J. & Meyer, P.R. (1997) Fractures of the distal humerus in adults. Clin. Orthop. Rel. Res. 50, 43.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Adams, J.E. (1995) Injury to the throwing arm (a study of traumatic changes in the elbow joints of boy baseball players). Calif. Med. 102, 127.
Attenborough, C.G. (1956) Remodelling of the humerus after supracondylar fractures in childhood. J. Bone Joint Surg. 35B, 386—395.
Bennett, GE. (1991) Shoulder and elbow lesions of the professional baseball pitcher JAMA 117, 510—514.
DeHaven, K.E. & Evarts, C.M (1973) Throwing injuries of the elbow in athletes. Orthop. Clin. N. Am. 4, 801—808.
Evans, E.M. (1953) Supracondylar-Y fractures of the humerus. J. Bone Joint Surg. 35B, 381—385.
Jobe, F.W., Stark, H. & Lombardo, S.J. (1986) Reconstruction of the ulnar collateral ligament in athletes. J. Bone Joint Surg. 68A, 1158—1163.
Kilfoyle, R.M (1965) Fractures of the medial condyle and epicondyle of the elbow in children. Clin. Orthop. Rel. Res. 41, 43.
Larson, R.L. & McMahan, R.O. (1996) The epiphyses and the childhood athlete. JAMA 196, 607—612.
Lavine, L.S. (1953) A simple method of reducing dislocations of the elbow joint. J. Bone Joint Surg. 35A, 785—786.
Liang, L.K. (1970) A review of recent supracondylar fractures of the humerus in children. Singapore Med. J. 11, 264.
Norwood, L.A, Shook, J.A. & Andrews, J.R. (1981) Acute medial elbow ruptures. Am. J. Sports Med. 9, 16—19.
Purser, D.W. (1954) Dislocation of the elbow and inclusion of the medial epicondyle in the adult. J. Bone Joint Surg. 36B, 247—249.
Salter, R.B. & Harris, W.R. (1963) Injuries involving the epiphyseal plate. J. Bone Joint Surg. 45A, 587—622.
Tivnon, M.C., Anzel, S.H. & Waugh, T.R. (1976) Surgical management of osteochondritis dissecans of the capitellum. Am. J. Sports Med. 4, 121—128.
Unverferth, L.J. & Olix, M.L. (1973) The effect of local steroid injections on tendon. Am. J. Sports Med. 1, 31.
Wadsworth, T.G. (1996) Screw fixation of the olecranon. Lancet ii, 1118-20.
Wilson, F.D., Andrews, J.R., Blackburn, T.A. et al. (1983) Valgus extension overload in the pitching elbow. Am. J. Sports Med. 11, 83—88.
Woods, G.W. & Tullos, H.S. (1997) Elbow instability and medial epicondyle fractures. Am. J. Sports Med. 5, 23—30.
ГЛАВА 4
Повреждения кисти и запястья
Повреждения кисти и запястья составляют до 20 % всех спортивных травм (Allieu, 1988), однако в гандболе их количество может достигать 30 %, а в футболе — 10 %.
Частота травм кисти и запястья, связанных с видом спорта, зависит от степени вовлечения верхних конечностей в спортивную деятельность, а также от величины нагрузки на них. Риск травм повышается, когда кисть используется для отведения воздействия мяча или соперников (например, в гандболе или футболе). Более высокая распространенность травм характерна для видов спорта, в которых спортсмен часто падает на вытянутые руки (регби, конькобежный спорт). В одних видах спорта кисть может использоваться как оружие (каратэ, бокс), в других — для защиты (бокс). Повторяющиеся движения, экстремальные положения, продолжительный хват, чрезмерные нагрузки на кисти и запястья повышают риск травм (теннис, виндсерфинг, гимнастика, тяжелая атлетика).
Многие виды спорта ассоциируются со специфическими травмами кисти или запястья. В этой главе рассмотрены превентивные меры, которые могут применяться в определенных видах спорта.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕВОГО НЕРВА У ВЕЛОСИПЕДИСТОВ
Сдавление локтевого нерва на уровне запястья или кисти довольно часто встречается как у профессиональных велогонщиков, так и у любителей велосипедного спорта (Hoyt, 1976; Jackson, 1989).
Локтевой нерв склонен к повреждению в области ладони вследствие анатомических особенностей расположения и возможности воздействия на него внешних механических сил. Ввиду поверхностного расположения он восприимчив к сдавлению, обусловленному переносом массы тела велосипедиста на кисти рук (рис. 4.1). Смейл отмечает, что наиболее эффективное положение велосипедиста, обеспечивающее максимальную мощность педалирования и передачу массы тела, имеет место в том случае, когда 1/3 массы тела приходится на ладони (Smail, 1995). Фактором, способствующим повреждению нерва, может быть и длительное чрезмерное разгибание запястья, вследствие которого локтевой нерв и артерия подвергаются растяжению. Вызвать симптомы сдавления могут нарушенная функция сосудов или травма канала Гийона. Дальнейшее развитие неврита локтевого нерва может быть и в результате вибрации при движении по дороге.
Шиа и Мак-Клейн (Shea, McClain, 1999) выделяют в области кисти три обособленных синдрома неврита локтевого нерва в соответствии с
58
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 4.1___________
Сдавление локтевого нерва
Локтевой нерв
Крючковидная кость
Гороховидная кость
участком повреждения и последующими клиническими симптомами. Синдром 1-го типа, обусловленный сдавлением нерва проксимально к каналу или в пределах канала до его разветвления, проявляется двигательной слабостью мышц кисти, иннервируемых локтевым нервом в сочетании с дефицитом чувствительности в локтевом участке ладони и пальцах. Ощущения в дорсальном локтевом участке кисти остаются прежними. Синдром 2-го типа включает слабость мышц кисти, иннервируемых глубокой ветвью локтевого нерва. Ощущения, которые обеспечивает поверхностная веточка нерва, остаются прежними. Сдавление этого типа происходит в месте выхода нерва из канала. Сдавление также может произойти более дистально — там, где нерв пересекает ладонь под сухожилиями сгибателей и над пястными костями. Синдром 3-го типа характеризуется только дефицитом чувствительности в локтевом участке ладони, локтевой половины и пальцев V, IV, III. Двигательный дефицит не наблюдается. Сдавление поверхностной веточки нерва может происходить в канале или дистально от канала вдоль локтевой стороны ладони.
Сдавление локтевого нерва может встречаться у велосипедистов разной квалификации. Жалобы включают: снижение чувствительности, онемение, боль в области гипотенара, пониженную силу хвата. Симптомы могут быть постоянными или периодическими.
В случае сдавления локтевого нерва консервативный метод лечения может привести к неплохим результатам. Он включает иммобилизацию запястья в нейтральном или разогнутом под углом 30° положении, применение нестероидных противовоспалительных препаратов и отдых от езды на велосипеде или другой двигательной активности, способствующей возникновению сдавления, до полного восстановления. Если это не помогает, можно прибегнуть к хирургической декомпрессии. После рассечения связки следует провести полное обследование нерва в участке повреждения.
Велосипедисты могут также прибегнуть к превентивным мерам. В первую очередь это модификация и использование специального оснащения: специальные перчатки с прокладкой, обеспечивающей дополнительную за-
ГЛАВА 4. ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ И ЗАПЯСТЬЯ
59
щиту ладоней. Перчатки с гелевой прокладкой (Spenco) обеспечивают поглощение удара, трения и вибрации. Можно приобрести велосипед, руль которого покрыт специальным материалом, что также снижает степень нагрузки на кисти рук. Следует обращать внимание на подбор наиболее удобного угла руля. Однако независимо от формы руля следует чаще менять положение рук. Очень большое значение имеет выбор наиболее подходящего велосипеда.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАЛЬЦЕВ У ГОРНЫХ ВЕЛОСИПЕДИСТОВ
В последние годы езда на велосипеде в гористой местности стала весьма популярной, о чем свидетельствует проведение не только национальных чемпионатов, но и первенств мира. Наиболее распространена среди этих велосипедистов травма кисти.
Повреждения блока А2
Травмы блока А2 оболочки сухожилия сгибателя безымянного пальца — наиболее распространенный вид повреждений пальцев кисти, составляющий около 26 % травм у горных велосипедистов (Bollen, Gunson, 1990). Такая травма может произойти в результате падения спортсмена во время небольшого захвата. При выполнении этого маневра конфигурация пальцев является следующей: проксимальные межфаланговые суставы согнуты, а дистальные — выпрямлены (рис. 4.2). Ширина захвата руля пальцами может составлять всего 0,5 см, что обусловливает очень большую нагрузку на блок А2 и может привести к частичному или полному разрыву оболочки сухожилия сгибателя.
Повреждение блока А2 обычно сопровождается болевыми ощущениями и отечностью в ладонной части проксимальной фаланги. Боль может беспокоить спортсмена на протяжении нескольких месяцев. Обследование показывает "тетивообразное натягивание" сухожилий сгибателей, затрудняющее выполнение сгибания.
Следует подчеркнуть, что блок А2 тельного механизма пальца. Нарушение его функции приводит к "тетивообразному натягиванию" сухожилий сгибателей и снижению силы хвата.
Хирургическое восстановление блока А2 вполне возможно, однако вероятность возвращения к занятиям своим любимым видом спорта маловероятна. При незначительных повреждениях хирургическое вмешательство‘не требуется, достаточно туго зафиксировать пальцы и назначить покой.
Горным велосипедистам рекомендуется бинтовать проксимальные фаланги, особенно III и IV пальцев,
— один из важнейших блоков сгиба-
Рис. 4.2______________________________
Положение пальцев при небольшом захвате, обусловливающем деформацию блока А2
что обеспечивает дополнительную поддержку сухожилий сгибателей. Кроме того, следует обратить внимание на развитие силы и выносливости мышц верхних конечностей. Программа занятий должна включать упражнения силовой направленности для мышц—сгибателей предплечья. Это может быть выполнение захватов кистью или выполнение упражнений на специальных устройствах, таких, как "Digiflex", позволяющих изолировать мышцы-сгибатели.
60
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
что обеспечивает дополнительную поддержку сухожилий сгибателей. Кроме того, следует обратить внимание на развитие силы и выносливости мышц верхних конечностей. Программа занятий должна включать упражнения силовой направленности для мышц—сгибателей предплечья. Это может быть выполнение захватов кистью или выполнение упражнений на специальных устройствах, таких, как "Digiflex", позволяющих изолировать мышцы-сгибатели.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛОКТЕВОЙ КОЛЛАТЕРАЛЬНОЙ СВЯЗКИ БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА У ЛЫЖНИКОВ
Разрыв локтевой коллатеральной связки пястно-фалангового сустава большого пальца — типичная травма у лыжников (Сагг et al., 1981). Этот вид повреждений также встречается в контактных видах, а также видах спорта, в которых возможны падения на кисти. Впервые эту травму лыжников описал еще в 1939 г. Петитпьерр (Petitpierre, 1939).
Повреждение локтевой коллатеральной связки I пальца — вторая наиболее часто встречающаяся (9,5 %) и распространенная травма верхних конечностей (37,1 %) в скоростном спуске на лыжах (Сагг et al., 1981).
Механизмом повреждения локтевой коллатеральной связки является падение на снег, во время которого большой палец вынужденно находится в положении отведения и чрезмерного выпрямления (рис. 4.3). По мере инстинктивной попытки лыжника затормозить падение с помощью вытянутой руки, удержание лыжной палки приводит к тому, что большой палец оказывается в уязвимом положении.
В связи с этим стали рекомендовать использование лыжных палок, не имеющих ремней, что позволяет лыжнику освободиться от палки при падении. Производители лыж создали лыжные палки с "новым захватом", однако это полностью не решило проблему.
Рис. 4.3_______________________________
Разрыв локтевой коллатеральной связки, обусловленный падением на кисть с удерживанием в руке лыжной палки
Пястно-фаланговый сустав большого пальца уникален по своей анатомии и функциональной биомеханике. Стабильность этого сустава необходима для мощного захвата, создания рычага. Подвижность его в значительной степени колеблется: одни способны чрезмерно его разгибать, другие — не достигают полного разгибания. Угол сгибания колеблется от 5 до 115°. Радиальное отклонение может составлять 0—30° в выпрямленном положении и 0—15° — в положении полного сгибания.
Поверхностный слой пястно-фалангового сустава состоит из тыльного апоневроза, поперечные волокна которого соединяются с медиальными и латеральными сесамовидными костями, и ладонной пластинки, соединяющей сесамовидные кости с ладонной
ГЛАВА 4. ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ И ЗАПЯСТЬЯ
61
ТАБЛИЦА 4.1
Среднее радиальное отклонение. Данные
Палмер и Луис (1978)
Положение пястно-фалангового сустава	Непо-врожденные структуры, град	Разрыв, град			
		приводящего апоневроза	дорсальной капсулы	локтевой коллатеральной связки	дополнительной коллатеральной связки ладонной пластинки
Полное разгибание	4	7	12	28	> 90
Согнутый на 15°	9	10	14	32	> 90
Полное сгибание	0	0	2	42	> 90
стороны. Приводящий апоневроз представляет собой толстую волокнистую часть тыльного апоневроза, который располагается от ладонной пластинки и медиальной сесамовидной кости к сухожилию длинного разгибателя большого пальца. Мышца, приводящая большой палец, "обеспечивает" волокнами эту часть апоневроза и "входит" в сухожилие длинного разгибателя большого пальца дистально от пястно-фалангового сустава. Глубже относительно тыльного апоневроза находится суставная капсула, которую "укрепляют" коллатеральные связки. Косые волокна собственно локтевой коллатеральной связки берут начало из бугорка головки пястно-фалангового сустава и входят в ладонно-локтевую часть основы проксимальной фаланги. Поперечные волокна дополнительной локтевой коллатеральной связки берут начало на головке пястно-фалангового сустава и входят в медиальный край ладонной пластинки и медиальную сесамовидную кость.
Приводящий апоневроз через приводящую мышцу большого пальца обеспечивает активную стабилизацию сустава, однако не противостоит отведению, осуществляемому пассивными силами. Результаты экспериментов показали, что положение полного разгибания — это положение максимальной стабильности (табл. 4.1). При согнутом пястно-фаланговом суставе собственно локтевая коллатеральная связка туго натянута, а дополнительная коллатеральная связка, ладонная пластинка и приводящий апоневроз свободны, в положении разгибания — картина противоположная.
Повреждения локтевой коллатеральной связки у горнолыжников составили: 34,8 % первой степени — микроскопический разрыв волокон локтевой коллатеральной связки без потери целостности (Carr et al., 1981); до 47 % второй степени — частичный разрыв волокон без нарушения целостности, но с удлинением их; до 18,2 % третьей степени — полный разрыв, обычно у дистального конца вблизи места вхождения в проксимальную фалангу. Кроме того, в 23,3 % случаев наблюдался перелом.
Тщательное обследование спортсмена, для которого характерна потенциальная возможность повреждения сустава, имеет очень большое значение для точной постановки диагноза и назначения своевременного и соответствующего лечения. Пренебрежительное отношение к травме может привести к нежелательным последствиям — серьезному и хроническому нарушению функции.
После травмы локтевой коллатеральной связки пострадавший может жаловаться на боль и отечность в области локтевой части пястно-фалангового сустава. Если у врача возникнет подозрение о повреждении локтевой коллатеральной связки (на основании жалоб пациента), необходимо сделать
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
рентген, чтобы определить, не имеет ли место отрывной перелом. В случае выявления такого перелома без смещения осуществляется иммобилизация, если имеет место смещение, то может потребоваться хирургическое вмешательство.
Если же кость не повреждена, то за пострадавшим проводится наблюдение с клиническим обследованием и оценкой стабильности сустава. Тестирование радиальной нагрузки на сустав осуществляют в разогнутом и согнутом положениях. Полученные результаты сравнивают с результатами, показанными другой конечностью. Отсутствие стабильности при выпрямлении 0° свидетельствует об утрате целостности дополнительной коллатеральной связкой с ладонной пластинкой. Нестабильность при сгибании указывает на нарушение целостности собственно локтевой коллатеральной связки.
Некоторые специалисты после выявления отрывного перелома рекомендуют использовать рентгенограмму сустава в качестве средства диагностики разрыва локтевой коллатеральной связки (Bowers, Hurst, 1997). Это позволяет не только определить полный ее разрыв, но и дифференцировать разрыв связки от повреждения Стенера. Отсутствие подобного конкретного диагноза может объяснять, почему у одних пациентов отмечались хорошие результаты при наложении гипсовой повязки (при повреждении Стенера), а у других очень плохие (у пациентов со смещенной связкой и с интерпозицией приводящего апоневроза). Высказывается также опасение, что интенсивное тестирование стабильности сустава может привести к повреждению Стенера в ранее несмещенной локтевой коллатеральной связке, что обусловит необходимость хирургического вмешательства.
В случае травмы первой степени на предплечье или кисть накладывают шину до исчезновения болевых ощущений; при повреждении второй степени на 3—4 недели накладывают гипсовую повязку; при повреждении третьей степени с расхождением концов связки гипсовую повязку накладывают на 4—6 недель. В случае необходимости хирургического вмешательства его осуществляют в первые несколько недель после острой травмы.
Во время прохождения курса лечения спортсмен может возобновить тренировочные занятия на лыжах и другие виды спортивной деятельности при наложении защитной гипсовой повязки или шины. Гипс или шину на большой палец накладывают так, чтобы вызвать воздействия радиально отклоняющих сил на проксимальную фалангу, а также локтевое отклонение первой пястной кости под воздействием первой дорсальной межкостной мышцы, что может вызвать косвенное отведение пястно-фалангового сустава. Следует избегать аппозиции большого пальца, поскольку это может привести к отведению пястно-фалангового сустава. Пястно-фаланговый сустав должен быть согнут под углом около 30°, тогда как межфаланговый — под углом 20°.
Повязка из стекловолокна должна быть достаточно жесткой, чтобы обеспечить возвращение к занятиям лыжами с минимальным риском повторной травмы. Шина не обеспечивает адекватной мобилизации и защиты. Шину можно применять после снятия гипсовой повязки для защиты травмированного участка во время физической нагрузки. Ее можно закреплять с помощью эластичного материала. Применение защитных средств после лечения травм второй-третьей степени можно прекратить примерно через 8—12 недель.
ГЛАВА 4. ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ И ЗАПЯСТЬЯ
63
Механизмом повреждения также может быть лыжная палка (Carr et al., 1981). Такой вывод был сделан на основании субъективной информации и наблюдений, которые показали, что во многих видах спорта спортсмены падают на вытянутые руки; это уменьшает количество травм локтевой коллатеральной связки. То, что травмы получили только 5 % горнолыжников, которые держали палки снаружи ремешков, свидетельствует в пользу этого способа удерживания лыжных палок. Таким образом, ремешки на палках следует либо вообще убрать, либо размещать их на наружной стороне палки. Это позволит избавиться от палки до падения на снег. Горнолыжникам следует избавляться от палок во время падения.
Айзенберг и др. (Eizenberg et al., 1990) изучали систему защиты большого пальца от повреждения коллатеральной связки. Защитное приспособление встроено в лыжную перчатку. Оно обеспечивает все нормальные движения большого пальца, однако предотвращает чрезмерную нагрузку на локоть. В предварительных исследованиях было зарегистрировано 170 тыс. чел.-дней катания на лыжах без единой травмы большого пальца, по сравнению с 1 травмой большого пальца на 8 тыс. чел.-дней.
БОЛИ В ОБЛАСТИ ЗАПЯСТЬЯ У ГИМНАСТОВ
Занятия гимнастикой связаны с различными травмами запястья как хроническими, так и острыми. При исследовании 87,5 % гимнастов и 55 % гимнасток — учащихся колледжей испытывали во время тренировочной или соревновательной деятельности болевые ощущения в области запястья (Maudelbaum et al., 1989). Повреждения запястья у гимнастов связаны с особенностью нагрузки, которой они подвергаются, включая повторяющиеся движения, осевое сжимание, закручивающую силу, дистракцию. Это сочетается с положениями, которые почти всегда включают форсированное чрезмерное разгибание запястного сустава, а также нагрузку в положениях радиального и локтевого отклонения. Механизмы нагрузки на запястье в конечном положении превращают запястье в сустав, на который приходится масса тела, кисть в таких случаях используется как точка опоры, вокруг которой вращается тело (рис. 4.4). Поскольку это не-
Рис. 4.4_____________
Действие массы тела на верхние конечности во время гимнастических упражнений может стать причиной множества проблем с запястными суставами
64	ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
отъемлемый компонент гимнастики, то боль в области запястья нередко рассматривают как естественное последствие занятий и гимнасты часто не обращают внимания на эти боли. Питер Корманн, призер Олимпийских игр по гимнастике писал: "Все гимнасты тренируются и участвуют в соревнованиях, имея проблемы с верхними конечностями. Эти проблемы только тогда рассматриваются как серьезные повреждения, когда гимнаст больше не способен выступать" (Агопеп, 1985).
Гимнастикой начинают заниматься в очень юном возрасте — мальчики — с 9 лет, девочки — с 6 лет. Продолжительность занятий составляет примерно 1—3 ч-нед-1 в США (подготовительный уровень), увеличиваясь до 15—ЗОч-нед-1 (элитный уровень). Процент травм пропорционален количеству времени, затрачиваемому на тренировки, и уровню квалификации гимнаста. Кроме того, не следует забывать о том, что участие в соревнованиях связано со значительной психологической нагрузкой.
Повреждения запястного сустава многочисленны, поэтому рассмотрим их вкратце. Они могут быть острыми, однако чаще всего характеризуются скрытым проявлением симптомов. В результате непрерывных нагрузок на запястье они становятся более серьезными и хроническими.
Спортсмен должен пройти тщательное медицинское обследование, которое включает такие параметры, как продолжительность тренировочных занятий; прогрессирование болезненных ощущений; участки, в которых боль максимальная, а также участки болевых ощущений, возникающих во время выполнения движений или при нагрузке. Следует сделать рентгеновские снимки. Первоначально может быть назначено консервативное лечение. В случае если болезненные ощущения не проходят после 6 недель лечения, следует использовать метод магнитно-ядерно резонанса, чтобы выявить возможный разрыв комплекса треугольного волокнистого хряща, нестабильность связок и образование остеофита. Ниже приводятся некоторые повреждения запястья, встречающиеся у гимнастов.
Реакция на нагрузки дистального эпифиза лучевой кости
При повышенных нагрузках у гимнастов дистальный эпифиз лучевой кости может реагировать так называемой "стресс-реак-цией", которая проявляется в виде расширения дистального эпифиза лучевой кости, неравномерности границ пластинки росткового хряща (если он сохранился), деформации метафиза и кистозных проявлений. Такая реакция обусловлена перегрузкой и недостаточной минерализацией хряща. Она вызвана повторяющейся микротравмой, которая нарушает сосудистую сеть метафиза и приводит к ишемии, а также, по всей видимости, — к постоянным деформациям. Определенную роль в этом играют осевое сдавление и сдвигающая нагрузка. Симптомы включают боль в дорсальной части запястья, отечность, болезненность в дорсальной части дистального отдела лучевой кости, которая усиливается при чрезмерном разгибании запястного сустава. Лечение предусматривает прекращение занятий до исчезновения симптомов и в тяжелых случаях — шинирование.
ГЛАВА 4. ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ И ЗАПЯСТЬЯ
65
Реакция на нагрузки дистальной части лучевой кости и локтевого эпифиза
Подобная реакция напоминает описанную выше, однако она обусловлена дистракцией запястья в случае применения хвата "дауэл" (штыреобразный), который позволяет выполнять более сложные маневры на брусьях. Использование этого хвата предусматривает меньшее мышечное сокращение вследствие пассивного приложения силы к запястью, что увеличивает силы дистракции, которые воздействуют на дистальный эпифиз лучевой кости. Боль может возникать при осевой тракции.
Задержка развития эпифизарной пластинки дистального конца лучевой кости
Преждевременное закрытие эпифизарной пластинки роста дистальной части лучевой кости вследствие повторяющихся нагрузок на запястье с последующим относительным чрезмерным развитием локтевой кости может быть хроническим результатом реакции на нагрузку. Эпифизарная пластинка роста локтевой кости обычно закрывается к 14—15 годам. В связи с перегрузкой она может закрыться значительно раньше. Симптомы включают хроническую боль в дорсальной части запястья. В случае необходимости может быть произведено оперативное коррегирующее вмешательство.
Разрывы комплекса треугольного волокнистого хряща
Подобные разрывы, обычно в месте вхождения хряща в сигмовидную борозду дистальной части лучевой кости, чаще всего наблюдаются у гимнастов более старшего возраста. Артроскопическая или ар-тротомическая санация часто дает хорошие результаты. При некоторых периферических разрывах возможно восстановление.
Усталостный перелом ладьевидной кости
Усталостный перелом ладьевидной кости встречается довольно редко. Он обусловлен повторяющейся сдавливающей нагрузкой на запястье в разогнутом положении, например при выполнении стойки на руках. Этому перелому может также способствовать утомление мышц предплечья, поскольку обеспечивается меньшая поддержка, вследствие чего на ладьевидную кость воздействует большая нагрузка. Симптомы включают хроническую боль в области запястья, болезненность в участке непосредственно над ладьевидной костью, которая усиливается при чрезмерном разгибании и радиальном отклонении. Рентген может показать уплотнение или кистовидную перестройку ладьевидной кости. Лечение предусматривает наложение гипсовой повязки на руку сроком на 6—8 недель, назначение антирезорбтивных препаратов, ультразвука.
5
2
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Синдром вдавления ладьевидной кости
Вдавление дорсального края ладьевидной кости в дорсальную складку лучевой кости обусловлено форсированным чрезмерным разгибанием запястья. Отмечается болезненность в участке выше дорсальной части ладьевидной кости. Боль возникает при чрезмерном разгибании. Рентген может показать наличие небольшого асептического некроза или гипертрофического края дорсального края ладьевидной кости. Симптомы могут исчезнуть в состоянии покоя, недопущении чрезмерного разгибания и физиотерапевтического лечения. В противном случае приходится прибегать к хирургическому вмешательству.
Синдром вдавления локтевой кости
При выполнении упражнений на коне запястье подвергается повторяющемуся воздействию отклоняющих сил в тот момент, когда оно чрезмерно разогнуто, а предплечье находится в положении пронации, при этом происходит передача более высокой силы через локтевой участок запястья. Результаты биомеханических исследований показывают, что в нейтральном положении предплечья на локтевую кость приходится 15 % действующей нагрузки (Af Ekenstam et al., 1984). При разгибании или сгибании этот показатель практически остается неизменным. В то же время при локтевом отклонении на 25° он увеличивается до 24 %, а при 75° пронации предплечья он возрастает до 37 %. Подобные нагрузки на локтевую кость могут привести к разрывам комплекса треугольного волокнистого хряща, асептическому некрозу, остеоартрозу.
Симптомы включают болезненность в участке над проксимальной лунообразной и треугольной областью, которая усиливается вследствие локтевого отклонения. Первоначально используется консервативное лечение, включающее покой, использование противовоспалительных нестероидных препаратов и модификацию тренировочных нагрузок. В случае если лечение оказывается неэффективным, осуществляется иммобилизация на 4—6 недель. Если и после этого боль не проходит, необходимо провести дополнительное обследование, чтобы проверить целостность комплекса треугольного волокнистого хряща и межзапястных связок.
Капсулит
Синовит дорсальной капсулы запястья характеризуется хроническими, диффузными болезненными ощущениями в дорсальной части запястья, а также отечностью и местным повышением температуры. Рентгеновские снимки никаких нарушений не показывают. Для устранения этих симптомов покой, лед и противовоспалительные препараты могут оказаться вполне достаточными.'
Киста
У гимнастов нередко наблюдается образование кисты в ладьевидно-лунообразном промежутке. Ультрасонография позволяет выявить кисту размером более 2 мм. Применяют иммобилизацию шинированием или чрескожные пункции, однако вероятность рецидивов достаточно высокая.
ГЛАВА 4. ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ И ЗАПЯСТЬЯ
Нестабильность запястья
Существуют различные виды нестабильности запястья. Следует отметить, что нестабильность запястья характеризуется плохим прогнозом в отношении продолжения занятий гимнастикой независимо от того, подвергается она лечению или нет.
Профилактика травм запястья у гимнастов
Существует целый ряд мер, которые могут помочь предотвращению усталостных травм дистальной части лучевой кости (Mandelbaum, 1991). Гимнаст должен 2 раза в год делать рентген запястья, с тем чтобы выявить возможные реакции эпифиза и метафиза лучевой кости. Следует избегать чрезмерных нагрузок на запястья в юном возрасте. Перед и после каждого тренировочного занятия следует выполнять упражнения на растягивание мышц запястья для увеличения гибкости, а также упражнения силовой направленности, особенно для укрепления сгибателей предплечья. Во время занятий следует чередовать выполнение опорных и маховых движений. Для предупреждения чрезмерного разгибания запястья можно использовать шины, например "Шину Лайон'з Поу" (Wright, 1991).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Запястья и кисти спортсменов подвергаются различным нагрузкам и механическим силам, что приводит к травмам. Общие рекомендации предусматривают избежание "опасных" движений и положений, использование защитных приспособлений или бинтование, соответствующее использование спортивного снаряжения и инвентаря.
Профилактика травм должна стать неотъемлемым компонентом тренировочного и воспитательного процесса.
ЛИТЕРАТУРА
Af Ekenstam, F.W., Palmer, A.K. & Glisson, R.R. (1984) The load on the radius and ulna in different positions of the wrist and forearm. Acta. Orthop. Scand. 55, 363—365.
Allieu, Y. (1988) The sportsman's hand. In R. Tubiana (ed) The Hand, pp. 925—939. WB Saunders, Philadelphia.
Aronen, J.G. (1985) Problems of the upper extremity in gymnasts, Clin. Sports Med. 4, 61—71.
Bollen, S.R. & Gunson, C.K. (1990) Hand injuries in competition climbers. Br. J. Sports Med. 24, 16—18.
Bowers, W.H. & Hurst, L.C. (1997) Gamekeeper’s thumb: Evaluation by arthrography and stress roentgenography. J. Bone Joint Surg. 59A, 519—524.
Carr, D., Johnson, R.J. & Pope, M.H. (1981) Upper extremity injuries in skiing. Am. J. Sports Med. 9, 378-383.
Eisenberg, J.H., Redler, M.R. & McCarthy, J.C. (1990) Sports thumb protection system. Presented at the 45th Annual Meeting, American Society for Surgery of the Hand, Toronto, Canada.
Hoyt, C.S. (1996) Ulnar neuropathy in bicyle riders (letter). Arch. Neurol. 33, 372.
Jackson, D.L. (1989) Electrodiagnostic studies of median and ulnar nerves in cyclists. Phys. Sportsmed. 17, 137—148.
68
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Mandelbaum, B.R. (1991) Gymnastics. In В. Reider (ed) Sports Medicine: The School-age Athlete, pp. 415—428. WB Saunders, Philadelphia.
Palmer, A.K. & Louis, D.S. (1978) Assessing ulnar instability of the metacarpophalangeal joint of the thumb. J. Hand Surg. ЗА, 542—546.
Petitpierre, M. (1939) Die Wintersportsverletzungen (Winter Sports Injuries). Enke-Verlag, Stuttgart.
Shea, J.D. & McClain, E.J. (1969) Ulnar nerve compression syndromes at and below the wrist. J. Bone Joint Surg. 51A, 1095—1103.
Smail, D.F. (1975) Handlebar palsy (letter). N. Engl. J. Med. 292, 322.
Wright, H.H. (1991) Hand therapists set the pace in sports medicine. J. Hand Ther. 4, 37—41/
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Amadio, P.C. (1990) Epidemiology of hand and wrist injuries in sports. Hand Clin. 6, 379—381.
Aulicino, P.L. (1990) Neuromuscular injuries in the hands of athletes. Hand Clin. 6, 455—466.
Bogumill, G. (1990) Anatomy of the forearm, wrist and hand. In J.A. Nicholas & E.B. Hershman (eds) The Upper Extremity in Sports Medicine, pp. 373—98. CV Mosby, St Louis.
Gieck, J.H. & Mayer, V. (1986) Protective splinting for the hand and wrist. Clin. Sports Med. 5, 795—807.
Hankin, F.M. & Peel, S.M. (1990) Sport-related fractures and dislocations in the hand. Hand Clin. 6, 429—453.
Hilfrank, B.C. (1991) Protecting the injured hand for sports. J. Hand Ther. 4, 51—56.
Isani, A. & Melone, C.P. (1986) Ligamentous injuries of the hand in athletes. Clin. Sports Med. 5, 757—771.
Jennings, J.F. & Peimer, C.A. (1990) Ligamentous injuries of the wrist in athletes. In J.A. Nicholas & E.B. Hershman (eds) The Upper Extremity in Sports Medicine, pp. 457—482. CV Mosby, St Louis.
Koman, L.A., Mooney, J.F. & Poehling, G.G. (1990) Fractures and ligamentous injuries of the wrist. Hand Clin. 6, 477—491.
Mayer, V.A. & McCue, F.C. (1990) Rehabilitation and protection of the hand and wrist. * In J.A. Nicholas & E.B. Hershman (eds) The Upper Extremity in Sports Medicine, pp. 619—658. CV Mosby, St Louis.
Stener, B. (1981) Acute injuries to the metacarpophal-angeal joint of the thumb. In R. Tubiana (ed) The Hand, pp. 895—903. WB Saunders, Philadelphia.
Wilgis, E.F.S. & Yates, A.Y. (1990) Wrist pain. In J.A. Nicholas & E.B. Hershman (eds) The Upper Extremity in Sports Medicine, pp. 483-94. CV Mosby, St Louis.
ГЛАВА 5
Травмы позвоночника
Результаты большинства исследований показывают, что повреждения позвоночника составляют менее 10 % всех спортивных травм (Spencer, Jackson, 1983). Тяжесть этих травм может быть различной — от растяжения мышц спины до опасного для жизни смещения шейного отдела позвоночника.
Обзор современной литературы, посвященной профилактике травм позвоночника, показывает, что повреждение грудного отдела позвоночника происходит довольно редко, причем это характерно не только для спортсменов, но и для людей, не занимающихся спортом. Чаще всего травмируются поясничный и шейный отделы позвоночника вследствие их значительной подвижности. Существует пять основных видов профилактики таких травм:
1)	изменение существующих правил;
2)	экипировка;
3)	просвещение;
4)	физические упражнения;
5)	предварительное обследование спортсменов.
ТРАВМЫ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Изменения правил
Прежде чем вносить изменения в правила, необходимо определить механику травмы, ведущей к повреждению шейного отдела позвоночника у спортсменов. Большинство этих травм является результатом осевой нагрузки на верхнюю часть головы. Баузе и Арден (Bauze, Arden, 1998) установили, что основным механизмом травмы является удар по верхней части (темя) головы, следовательно, изменение правил, направленное на предупреждение таких действий, должно привести к снижению количества травм. Однако изменение правил, направленное на снижение количества травм шейного отдела позвоночника, может способствовать риску травм в других его участках. Так, внедрение шлемов в американском футболе в 1920—1960 гг. действительно привело к сокращению количества внутричерепных травм, но вызвало увеличение числа травм шейного отдела позвоночника (Torg, 1991).
Подобное произошло и в хоккее на льду. Татор (Tator, 1987) в своем ретроспективном обзоре 55 травм позвоночника, имевших место в Канаде в период 1948—1973 гг., показал, что ни одна травма не была связана с хоккеем. Однако в 1982 г. количество повреждений позвоночника, полученных в хоккее, составило 42. Это увеличение тесно связано с повышенным ис
70
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
пользованием жестких шлемов и масок для лица. Ему также способствовали такие факторы, как ухудшение обзора из-за наличия маски, более активное использование головы в игре, изменение центра тяжести головы вследствие положения шлема. Это обусловило ужесточение правил, касающихся прижатия к борту и задержек клюшкой соперника. Из 42 случаев, рассмотренных Татором, 17 были следствием толчка или задержки, причем в 13 случаях — сзади. В 25 случаях из 42 голова ударялась о борт с осевым механизмом нагрузки (Tator, 1987).
Одним из видов спорта, в котором введение специального правила способствовало сокращению количества травм шейного отдела позвоночника и случаев квадриплегии, является гимнастика, в частности выполнение упражнений на батуте. В результате анализа опубликованных работ Торг (1987) установил, что большинство тяжелейших травм позвоночника было связано с выполнением упражнений на батуте и минибатуте, причем эти травмы были получены достаточно опытными спортсменами. Американская академия педиатрии первоначально высказалась за запрет использования батута в начальных и средних школах, а также в колледжах. Позднее было принято решение использовать батут в крайне ограниченной степени и под пристальным наблюдением. Это привело к резкому сокращению числа тяжелых травм в гимнастике.
Высокая степень травм шейного отдела позвоночника также характерна для такого вида спорта, как прыжки в воду. По мнению Торга (1991), большинство этих травм можно предупредить.
Экипировка
Позвоночник представляет собой участок опорно-двигательного аппарата, трудно поддающийся защите. Шейный отдел позвоночника не поддается никакому виду жесткой иммобилизации, поскольку она исключает возможность занятий практически любым видом спорта. В американском футболе предпринимались некоторые попытки видоизменить щитки, защищающие плечи таким образом, чтобы в определенной степени ограничить амплитуду движения шеей. По всей видимости, применение хорошо подогнанных шлемов, а также щитков для плечей может в определенной степени снизить количество повреждений шейного отдела позвоночника (Watkins et al., 1990).
Просвещение
Необходима подготовка и воспитание тренеров и спортсменов. Все спортсмены, их родители и тренеры должны знать о возможности получения серьезных травм во время занятий спортом.
Эффективные механизмы информирования о распространенности травм головы и шеи в футболе привели к изменению правил, что уменьшило количество травм в этом виде спорта. Подобная попытка, предпринятая Торгом в Канаде, привлекла внимание общественности к существующей проблеме и способствовала созданию специальных просветительных программ для тренеров и игроков.
Подобный вид вмешательства может быть единственным эффективным средством предупреждения травм шейного отдела позвоночника в вод
ГЛАВА 5. ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА
ных видах спорта. Шилдз и др. (Shields et al., 1988) в ретроспективном исследовании 1600 пациентов установили, что большинство серьезных травм шейного отдела позвоночника произошло во время занятий водными видами спорта. Торг (1991) считает, что большинства этих травм можно избежать. Для предупреждения травм во время выполнения прыжков в воду следует выполнять такие рекомендации:
1)	нельзя выполнять прыжки на мелководье;
2)	не следует прыгать в незнакомых местах;
3)	не выполнять прыжки после употребления алкоголя.
Физические упражнения
Для предупреждения травм шейного отдела позвоночника нередко рекомендуют выполнять упражнения силовой направленности, способствующие укреплению мышц шеи и верхней части туловища. К сожалению, это не подтверждено никакими эпидемиологическими исследованиями. Эту рекомендацию косвенно поддерживают результаты некоторых биомеханических наблюдений. Так, например, исследования амортизационных способностей нижних конечностей показывают, что амортизация преимущественно осуществляется мышцами и мягкими тканями (Lukoschek et aL, 1986). Исследования Рейд и Рейд (Reid, Reid, 1981) свидетельствуют о необходимости постоянной тренировки и усвоения привычных реакций на нагрузки. Ученые считают, что непрерывная тренировка спортсменов с целью максимального совершенствования движений ведет к успешному подавлению нежелательных сокращений, задерживает "перестройку" позвоночника и ограничивает рекрутирование двигательных единиц, что может привести к тому, что шея окажется в опасном положении.
Предварительное обследование спортсменов
В последнее время в центре внимания ученых находится определение факторов, которые могут способствовать повышенному риску травм шейного отдела позвоночника у спортсменов. Торг (1991) сделал обобщение врожденных и приобретенных анатомических или структурных отклонений в шейном отделе позвоночника, которые увеличивают риск его повреждений у спортсменов. Он, в частности, подчеркивает необходимость обращать внимание на предыдущие травмы шеи, а также на ограничения диапазона движения (Torg, Glasgow, 1991).
ТРАВМЫ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Изменение правил
В отличие от шейного отдела позвоночника необходимость специального изменения правил для предупреждения травм поясничного отдела позвоночника является менее очевидной. Если большинство травм шейного отдела позвоночника носят острый характер, то повреждения поясничного отдела позвоночника чаще всего являются результатом повторяющихся микротравм.
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Повреждения поясничного отдела позвоночника присущи как для контактных, так и бесконтактных видов спорта. Чаще всего они наблюдаются в таких видах спорта, как гимнастика, фигурное катание, хоккей, футбол, тяжелая атлетика, борьба и гребля (Hall, 1986; McCarroll et al., 1986; Hresco, Micheli, 1990). Сворд и др. (Sward et al., 1990) отмечают, что из 142 сильнейших шведских спортсменов болевые ощущения в области поясницы возникают, в зависимости от вида спорта, у 5—85 %. На основании изучения этиологии болевых ощущений в области поясницы практически невозможно предложить какие-либо изменения правил, которые привели бы к существенным результатам. Высказывались предложения установить минимальный возраст начала занятий некоторыми видами спорта, такими, как гимнастика и тяжелая атлетика, однако эти предложения пока еще остались только на бумаге (Ciullo, Jackson, 1985).
Экипировка
Термопластиковые корсеты для поясницы из полипропилена или полиэтилена (рис. 5.1) успешно используются для лечения спондилеза или спондилолистеза, а также служат для защиты этого участка от возможных травм (Micheli et al., 1980; Steiner, Micheli, 1985).
Просвещение
Спортсмены, занимающиеся видами спорта с повышенным риском травм поясничного отдела позвоночника, и их тренеры должны иметь представление о профилактических мерах. Повторяющееся чрезмерное разгибание и сгибание, сдвигающие силы, действующие от грудо-поясничного отдела позвоночника, ассоциируются с усталостными трав-’мами (O'Neil, Micheli, 1989). Повреждению поясничного отдела позвоночника также способствуют такие переменные или их сочетания, как плохая техника, низкий уровень подготовленности, аномальная анатомия.
Гоулдберг (Goldberg, 1980) отмечал низкие уровни силы мышц живота у молодых гимнастов и рекомендовал им выполнять дополнительные уп
Рис. 5.1_____________
Термопластиковый антилордотический поясничный корсет (а), который может носить молодой спортсмен, участвующий в соревнованиях, чтобы предупредить дальнейшую травму, излечивая первичное недомогание (б)
ГЛАВА 5. ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА
73
ражнения для их укрепления. Кроме того, гимнасты должны знать об опасности гиперлордоза, который может развиться вследствие принятия гипер-лордотических положений во время выполнения замахов (рис. 5.2).
Болевые ощущения в области поясницы у молодых спортсменов, занимающихся видами спорта, для которых характерно повторяющееся разгибание позвоночника, в большинстве случав обусловлены усталостной травмой задних элементов позвоночника, в частности межсуставных отростков. В случае своевременного выявления можно избежать полного усталостного перелома костных элементов (Bellah et al., 1991).
Наконец, простые меры воспитательного характера помогают избежать травм поясничного отдела позвоночника спортсменам различных видов спорта (рис. 5.3). Это может быть правильное размещение матов во время занятий гимнастикой (Goloberg, 1980), ограничение чрезмерного лордоза у велосипедиста, который сидит чересчур прямо, изменив соответствующим образом положение сидения (Sheets, Hochschuler, 1990), акцентирование внимания на правильную технику движений в тяжелой атлетике (Granhed et al., 1987).
Физические упражнения
Проведены исследования по определению эффективности физических упражнений для предупреждения болевых ощущений в области поясницы. Большинство из них, естественно, не имели отношения к спорту. Так, при обследовании 1652 пожарников была выявлена тесная взаимосвязь между уровнем физической подготовленности и программой занятий, которая способствовала предупреждению болевых ощущений в области поясницы (Cady et al., 1985).
Широко распространено мнение, что определенные упражнения играют важную роль в профилактике спортивных травм (Micheli, 1983).
Рис. 5.2____________________________
Увеличенный лордоз поясничного отдела позвоночника с увеличенным пояснично-крестцовым углом а повышает сдвигающую нагрузку на поясничный отдел позвоночника Wsina и увеличивает риск травмы спины
Рис. 5.3____________________________
На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника 22-летнего гребца с жалобами на боли в пояснице видны многочисленные участки "раскалывания" апофиза
74	ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Правильная техника и положение тела в тяжелой атлетике и гимнастике позволяют эффективно снижать величину сил, действующих на пояснично-крестцовый отдел позвоночника (Gracovetsky, 1990). Особое внимание следует уделять укреплению мышц живота (Hall et al., 1990). Кроме того, методика обучения и интенсивность тренировочных занятий у гимнастов играют важную роль в профилактике травм (Hresko, Micheli, 1990).
Предварительное обследование
Перед началом занятий необходимо полное предварительное обследование, которое проводил бы квалифицированный врач. Следует обращать внимание на походку, длину нижних конечностей, симметрию, возможные деформации позвоночника, выявлять тугоподвижность пояснично-дорсальных фасций и сухожилий подколенных мышц. Наконец, для определения функции крестцово-подвздошного отдела необходимо применять тест Фабере (Rooks, Micheli, 1988).
Серьезное внимание следует обращать на наличие грудино-поясничного кифоза либо сколиоза. Следует, в частности, установить имеет ли место врожденный компонент, что необходимо для определения возможности занятий контактными видами спорта, поскольку такие отклонения, как синдром Клиппеля-Фейла, атлантоаксиальная нестабильность исключают возможность занятий этими видами спорта (Torg, Glasgow, 1991).
Интересно также проанализировать распространенность грудино-поясничного кифоза у тренированных спортсменов. Высказываются предположения, что интенсивные тренировочные занятия не увеличивают сагиттальное искривление позвоночника у молодого спортсмена, хотя существует мнение, что это вполне возможно.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
С целью предупреждения травм позвоночника у спортсменов необходимо продолжать исследования в этом направлении.
ЛИТЕРАТУРА
Bauze, R.J. & Ardran, G.M. (1998) Experimental production of forward dislocation in the human cervical spine. J. Bone Joint Surg. 60B(2), 239—245.
Bellah, R.D., Summerville, D.A., Treves, S.T. & Micheli, L.J. (1991) Low-back pain in adolescent athletes: detection of stress injury to the pars interarticularis with SPECT. Radiology 180(2), 509—512.
Cady, Jr, L.D., Thomas, P.C. & Karwasky, R.J. (1985) Program for increasing health and physical fitness of fire fighters. J. Occup. Med. 27(2), 110—114.
Ciullo, J.V. & Jackson, D.W. (1985) Pars interarticularis stress reaction, spondylolysis, and spondylo-listhesis in gymnasts. Clin. Sports Med. 4(1), 95—110.
Goldberg, M.J. (1980) Gymnastics injuries. Orthop. Clin. N. Am. 11(4), 717—726.
Gracovetsky, S. (1990) The spine as a motor in sports: Application to running and lifting. In S. Hochschuler (ed) The Spine in Sports, pp. 11-30. Hanley & Belfus, Philadelphia.
Hall, S.J. (1986) Mechanical contribution to lumbar stress injuries in female gymnasts. Med. Sci. Sports Exerc. 18(6), 599—602.
Hall, S.J., Lee, J. & Wood, T.M. (1990) Evaluation of selected sit-up variations for the individual with low back pain. J. Appl. Sports Sci. Res. 4(1), 42-46.
ГЛАВА 5. ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА
Hresko, М.Т. & Micheli, L.J. (1990) Sports medicine and the lumbar spine. In Y. Floman (ed) Disorders of the Lumbar Spine, pp. 879—894. Aspen, Baltimore.
Lukoschek, M., Boyd, R.D., Schaffler, M.B., Bur, D.B. & Radin, E.L. (1986) Comparison of joint degeneration models. Surgical instability and repetitive impulse loading. Acta Orthop Scand. 57(4), 349—353.
McCarroll, J.R., Miller, J.M. & Ritter, M.A. (1986) Lumbar spondylolysis and spondylolisthesis in college football players. A prospective study. Am J. Sports Med. 14(5), 404—406.
Micheli, L.J. (1983) Back injuries in dancers. Clin. Sports Med. 2(3), 473—484.
Micheli, L.J., Hall, J.E. & Miller, M.E. (1980) Use of modified Boston brace for back injuries in athletes. Am. J. Sports Med. 8(5), 351—356.
O'Neil, D.B. & Micheli, L.J. (1989) Postoperative radiographic evidence for fatigue fracture as the etiology of spondylolysis. Spine 14, 1342—1355.
Reid, S.E. & Reid, Jr, S.E. (1981) Advances in sports medicine. Prevention of head and neck injuries in football. Surg. Ann. 13, 251—270.
Rooks, D.S. & Micheli, L.J. (1988) Musculoskeletal assessment and training: the young athlete. Clin. Sports Med. 7(3), 641—677.
Scher, A.T. (1981) Vertex impact and cervical dislocation in rugby players. S. Afr. Med. J. 59(7), 227—278.
Sheets, C.G. & Hochschuler, S.H. (1990) Considerations of cycling for persons with low back pain. In S.H. Hochschuler (ed) The Spine in Sports, pp. 125—131. Hanley & Belfus, Philadelphia.
Shields, Jr, C.L., Fox, J.M. & Stauffer, E.S. (1998) Cervical cord injuries in sports. Phys. Sportsmed. 6, 71.
Spencer, C.W. & Jackson, D.W. (1983) Back injuries in the athlete. Clin. Sports Med. 2(1), 191—215.
Steiner, M.E. & Micheli, L.J. (1985) Treatment of symptomatic spondylolysis and spondylolisthesis with the modified Boston brace. Spine 10(10), 937—943.
Sward, L., Hellstrom, M., Jacobsson, B. & Peterson, L. (1990) Back pain and radiologic changes in the thoraco-lumbar spine of athletes. Spine 15(2), 124—129.
Tator, C.H. (1987) Neck injuries in ice hockey: A recent, unsolved problem with many contributing factors. Clin. Sports Med. 6(1), 101—114.
Torg, J.S. (1987) Trampoline-induced quadriplegia. Clin. Sports Med. 6(1), 73—85.
Torg, J.S. (1991) Injuries to the cervical spine and cord resulting from water sports. In J.S. Догд (ed) Athletic Injuries to the Head, Neck and Face, 2nd edn, pp. 157—173. Lea & Febiger, Philadelphia.
Torg, J.S. & Glasgow, S.G. (1991) Criteria for return to contact activities following cervical spine injury. Clin. J. Sport Med. 1(1), 12—26.
Watkins, R.G., Dillin, W.H. & Maxwell, J. (1990) Cervical spine injuries in football players. In S.H. Hochschuler (ed) The Spine in Sports, pp. 157—174. Hanley & Belfus, Philadelphia.
ГЛАВА 6
Повреждения паховой области и тазобедренного сустава
Повреждения паховой области — одна из наиболее сложных проблем в спорте, поэтому их профилактика имеет очень большое значение. Симптомы, связанные с хроническими повреждениями паховой области, часто являются "расплывчатыми" и нехарактерными.
Повреждения паховой области нередко встречаются в таких видах спорта, как футбол, фехтование, хоккей на льду, конькобежный спорт, лыжный спорт, гандбол, прыжки в высоту. Исследование травм в футболе (рис. 6.1), проведенное в Гетеборге (Швеция), показало, что 5% всех повреждений приходилось на область паха (Renstrom, Peterson, 1980). Исследование 6347 чел., занимающихся каратэ, выявило 2,5 % случаев растяжения мышц паховой области (Estwanik et al., 1990).
Наиболее типичные травмы паховой области — это повреждения мышечно-сухожильных единиц. Постановка правильного диагноза играет очень большое значение для успешного лечения.
РАСТЯЖЕНИЕ ДЛИННОЙ ПРИВОДЯЩЕЙ МЫШЦЫ БЕДРА
В большинстве видов спорта чаще всего травмируется длинная приводящая мышца бедра (рис. 6.2). Механизмом повреждения может быть значительная отводящая нагрузка во время одновременного приведения ноги при выполнении передачи мяча или удара по воротам в футболе или повторяющееся отведение свободной ноги в конькобежном или лыжном спорте. Механизм травмы следует тщательно проанализировать, чтобы правильно поставить диагноз. Знание механизмов возникновения повреждения и факторов риска имеет важное значение для профилактики и лечения таких травм.
Повреждение длинной приводящей мышцы бедра чаще возникает в участке мышечно-сухожильного соединения или вхождения в лобковую кость. Полный разрыв мышцы или растяжения III степени чаще всего наблюдаются в дистальном мышечно-сухожильном соединении, которое находится вблизи участка вхождения в бедренную кость (Peterson, Renstrom, 1985).
Анамнез и симптомы
Острое растяжение мышцы I или II степени вызывает резкую боль. Если спортсмен пытается продолжать активность, боль возникает снова. В поврежденном участке образуется гематома и отек.
ГЛАВА 6. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ И ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
77
Диагноз ставят исходя из анамнеза, жалоб спортсмена, локализованных болезненных ощущений и симптома затруднения сокращения мышцы.
В случае хронической травмы симптомы проявляются постепенно. Боль может быть более или менее рассеянной или же ощущаться в участке над сухожилием длинной приводящей мышцы. Со временем боль начинает отдавать дистально вдоль медиальной части бедра и/или проксимально в направлении к прямой мышце живота. Анамнез повреждений паховой области должен включать анализ распределения боли в область паха, живота, мошонки, промежности, спины и ягодиц. Боль может возникать при кашле или чихании. Локализованный участок болезненных ощущений может расширяться до места над вхождением прямой мышцы живота в лобковую кость.
Рассеивающаяся боль обычно сопровождается тугоподвижностью, которая нередко уменьшается во время и после разминки и через некоторое время исчезает полностью. Боль, однако, как правило, возникает снова и является более интенсивной. Существует опасность, что спортсмен окажется в замкнутом болевом круге. Если спортсмен не "разорвет" этот крут, дав возможность своему организму отдохнуть, это может привести к достаточно серьезным последствиям.
В хронических и субхронических случаях симптомы нередко нечеткие и рассеянные. Наиболее типичным симптомом является боль, возникающая во время двигательной активности. В табл. 6.1 приводятся симптомы и частота их проявления у спортсменов с жалобами на боли в области паха (Renstrom, Peterson, 1980).
Рис. 6.1__________________________________
Для футбола характерно большое количество травм паховой области
Паховая связка
Прямая мышца живота
Подвздошно-поясничная мышца
Лобковая кость
Тазобедренный сустав
Длинная приводящая мышца
Бедренная кость
Прямая мышца бедра
Рис. 6.2_______________________________
Наиболее травмируемые мышцы и сухожилия паховой области
78
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ТАБЛИЦА 6.1 Симптомы мышечно-сухожильных повреждений паховой области у 53 спортсменов. Данные	Симптомы	Повреждения		Другие мышечно-сухожильные повреждения паховой области (п = 7)
		длинной приводящей мышцы бедра (п = 34)	прямой мышцы живота (п = 12)	
Ренстрём и Петерсон	Боль в покое	21	4	3
(1980)	Боль во время физической нагрузки	30	9	8
	Первоначальная туго-	19	5	3
	подвижность Тугоподвижность после	23	3	5
	физической нагрузки Тугоподвижность с утра	21	5	5
	Болезненность	21	4	6
	Слабость в конечностях	4	0	3
Диагноз
Сначала обследуют травмированного спортсмена в положении стоя, определяя повреждения конечностей. Следует проверить наличие грыж. После этого обследование проводится в положении лежа на спине: проводятся тесты на гибкость и движения тазобедренного сустава, а также тестирование сгибателей/разгибателей коленного сустава, мышц живота, вращателей, сгибателей/разгибателей тазобедренного сустава и приводящих и отводящих мышц. В случае повреждения длинной приводящей мышцы бедра боль ощущается в области паха в сухожильно-мышечном соединении. Боль может также возникать при полном пассивном отведении тазобедренного сустава. Следует осуществить пальпацию всей паховой области. Проводится также неврологическое обследование нижней конечности. В положении лежа на животе обследуют спину, пальпируя остистые отростки и мышцы, а также крестцово-подвздошные суставы. Если спортсмен давно испытывает боли в области паха, необходимо провести обследование прямой кишки.
Кроме того, нередко делают рентген таза и тазобедренного сустава. Из инструментальных методов наиболее эффективна магнитно-резонансная томография. Могут назначаться лабораторные тесты, особенно в случае подозрения на наличие опухоли или инфекции. При подозрении на ущемление нерва или неврому прибегают к диагностическим местным инъекциям.
Лечение и профилактика
Лечение начинают сразу после постановки диагноза. Оно включает три фазы (Thomee, 1994):
1)	устранение болевых ощущений и отечности;
2)	выполнение физических упражнений для развития силы, гибкости и выносливости;
3)	возвращение к спортивной деятельности.
Первая фаза
В первый день после травмы до постановки диагноза необходим покой. Рекомендуется использовать костыли; на поврежденный участок накладывать лед. Могут применяться противовоспалительные препараты, позволяющие облегчить болевые симптомы, особенно боль и утреннюю тугоподвижность, однако это может замаскировать серьезность травмы.
ГЛАВА 6 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ И ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
79
Боль следует контролировать с помощью лекарственных препаратов. Приступать к физическим упражнениям необходимо как можно раньше, начинать их с выполнения изометрических сокращений без сопротивления (продолжительность сокращения несколько секунд), затем с преодолением сопротивления (рис. 6.3), пределом служит боль.
Следует очень осторожно приступать к выполнению упражнений на растягивание, а также упражнений с амплитудой движения. При хронических травмах без значительных растяжений или разрывов целесообразно начинать упражнения на растягивание как можно раньше (рис. 6.4). Очень важно не переусердствовать.
Рис. 6.3_____________
Изометрические упражнения с согнутыми (а) и выпрямленными (б) коленями
Рис. 6.4_____________
Упражнения с амплитудой движения и на растягивание: а — с согнутыми коленями; б — с выпрямленными коленями; в — одной ногой; г — двумя ногами;
д, е — стоя; ж — на коленях
80
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Вторая фаза
Вторая фаза начинается после восстановления спортсменом полной амплитуды движения, когда можно усиливать нагрузку на мышечные группы. Главная цель — восстановление полного мышечного объема, для чего могут использоваться различные тренировочные приспособления (рис. 6.5).
Следует обратить внимание на коррекцию предрасполагающих факторов (Rimmerman, 1988): слабость приводящих мышц бедра, мышц живота и паха, а также недостаточную гибкость в тазобедренных суставах и поясничной области.
После начальной фазы следует активно использовать различные согревающие средства. Можно локально применять горячее влажное укутывание; использовать специальные удерживающие тепло приспособления (рис. 6.6). Воздействие тепла повышает растяжимость сухожилий и мышц и, следовательно, способствует процессу реабилитации.
Если предпринятые методы лечения не дают положительных результатов, можно сделать инъекцию обезболивающего препарата с кортикостероидами или без них в место прикрепления сухожилия к кости. Инъекцию следует делать в наиболее .болезненный участок вокруг сухожилия, но не в само сухожилие. Этот метод лечения следует сочетать с активным отдыхом в течение 1—2 недель.
Третья фаза
Третья фаза начинается после достижения нормальной концентрической и медленной эксцентрической силы. Очень важны в этот период упражнения на координацию, скорость, а также функциональные упражнения (рис. 6.7).
Рис. 6.5_______________________________
Динамические упражнения, выполняемые в положении стоя или сидя
Рис. 6.6________________________________
Специальные "удерживатели" тепла обеспечивают согревание области паха, что имеет большое профилактическое значение
ГЛАВА 6. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ И ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
81
Рис. 6.7____________
Функциональные упражнения: а — прыжки в стороны; б — прыжки в сторону с сопротивлением и без сопротивления; в — прыжки вверх
Общий уровень физической подготовленности можно поддерживать с помощью езды на велосипеде или плавания на спине, в зависимости от травмы. Бег может применяться при условии, что он не вызывает боли. Возвращение к спортивной деятельности должно быть постепенным.
При хронических проблемах используется консервативное лечение.
Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство редко используется при травмах паховой области. Оно может быть применено в случае полного разрыва мышечно-сухожильной единицы, выполняющей важную функцию, а также при сильных растяжениях или травмах с образованием внутримышечных гематом, влияющих на функцию и нарушающих процесс заживления. К хирургическому вмешательству обычно прибегают через 6—12 месяцев, если консервативные методы лечения не дают результатов.
При операции по поводу хронических проблем с приводящей мышцей бедра пациент находится в положении лежа на спине, коленные суставы согнуты под углом 90°, тазобедренные — под углом 45°. Такое положение обеспечивает эффективное обследование сухожилия длинной приводящей мышцы бедра. Иногда сухожилие оказывается очень коротким или отсутствует вообще, и мышца входит непосредственно в кость. Сухожилие мож-
82
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ТАБЛИЦА 6.2
Возвращение к двигательной активности 53 спортсменов с мышечно-сухожильными повреждениями паховой области. С разрешения Ренстрём и Петерсон (1980)
Восстановительный период	Повреждения		Другие мышечно-сухожильные повреждения паховой области • (л = 7)
	длинной приводящей мышцы бедра (л = 34)	прямой мышцы живота (л = 12)	
Менее 1-й недели	0	0	0
1—4 недели	8	3	1
5 — 8 недель	6	3	1
9—12 недель	4	1	1
13 — 20 недель	2	0	0
Более 20 недель	14	5	4
Тазобедренный сустав
Бедренная кость
Длинная приводящая мышца
Рис. 6.8__________________________
Частичный разрыв длинной приводящей мышцы бедра. С разрешения Paterson, Renstrom (1985)
J— Лобковая кость
но открыть продольно, при этом у некоторых пациентов можно обнаружить патологическую грануляционную ткань. Патологические ткани иссекают в направлении волокна к здоровой ткани до появления в этом участке здоровых волокон. Если в сухожилии ничего не обнаруживают, проводят тенотомию в участке начала сухожилия. В некоторых случаях сухожилие может входить в лобковую кость непосредственно с мышцей. Хирургическое вмешательство дает неплохие результаты (Martens et al., 1987).
После операции физические упражнения в диапазоне безболезненных движений и изометрические мышечные тренировки начинают как можно раньше. Спустя 3—4 недели можно выполнять упражнения на велоэргометре с небольшим сопротивлением. Заниматься бегом можно начинать через 8 недель, полное возвращение к обычным физическим нагрузкам происходит через 10—12 недель. Иногда могут оставаться болезненные ощущения в оперированном участке. Успех хирургического лечения зависит от правильного диагноза, травматической техники операции и оптимальной послеоперационной реабилитации.
Восстановительный период
В катамнестическом исследовании возвращение в строй спортсменов с субхроническими или хроническими травмами паховой области было длительным (Renstrom, Peterson, 1980). На спортивную площадку смогли вернуться более чем через 20 недель после травмы только 42 % спортсменов (табл. 6.2).
Лечение и профилактика
Превентивная тренировка, включающая укрепление и растягивание приводящих мышц, должна стать неотъемлемым компонентом каждого тренировочного занятия. Значение такой тренировки для укрепления мышц
ГЛАВА 6. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ И ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
83
паховой области было убедительно продемонстрировано в футболе (Ekstrand, 1982). Тщательно спланированные превентивные тренировки привели к снижению количества травм. Однако в случае неадекватного лечения сухожилий приводящих мышц бедра эти повреждения приобретают хронический характер, что может привести к уходу спортсмена из спорта.
ПОЛНЫЙ РАЗРЫВ ДЛИННОЙ ПРИВОДЯЩЕЙ МЫШЦЫ БЕДРА
Растяжение III степени или полный разрыв могут возникнуть в результате сильной "отводящей" травмы во время одновременного приведения ноги, т.е. в случае, когда два футболиста выполняют удар по мячу одновременно (Symeonides, 1972). Неполный, частичный разрыв длинной приводящей мышцы бедра обычно происходит г мышечно-сухожильной зоне или в участке прикрепления к лобковой кости (рис. 6.8). Подозрение о полном разрыве волокон может возникнуть в случае потери сократительной способности мышцы. Полный разрыв не всегда сопровождается значительным дискомфортом или болью; чаще всего он происходит в области перехода мышцы в сухожилие или вблизи участка прикрепления ее к бедренной кости.
Петерсон и Стенер (Peterson, Stener, 1986) сообщили о семи случаях "застарелого" полного разрыва длинной приводящей мышцы в участке вхождения в бедренную кость. Пациентов направили на обследование по подозрению в образовании опухоли. У пяти больных из семи наблюдалось увеличение объема бедра. По всей видимости, оно было обусловлено компенсаторной гипертрофией оторванной мышечно-сухожильной единицы, которой приходилось функционировать в неблагоприятных условиях. Клиническое обследование должно всегда включать анамнез травмы, осмотр, пальпацию, определение функции и тестирование с сопротивлением и без него.
Лечение
В случае острой травмы лечение включает покой, холод, фиксацию и приподнятое положение поврежденного участка, после чего применяются принципы лечения, такие, как при растяжении длинной приводящей мышцы, о которых говорилось выше. Спортсмен должен проявлять осторожность во время растягивания мышц и выполнения изометрических упражнений. Хирургическое вмешательство рекомендуется в случае свежих полных разрывов. Застарелые полные разрывы обычно лечатся консервативными методами с помощью упражнений на растягивание мышц.
РАСТЯЖЕНИЕ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ БЕДРА
Прямая мышца бедра и ее сухожилие берут начало непосредственно над вертлужной впадиной и заканчиваются в виде сухожилия надколенника у бугристости большеберцовой кости. Прямая мышца бедра сгибает тазобедренный сустав и является разгибателем коленного сустава.
Эта мышца часто подвергается разрывам и, как правило, в нижней ее части. Хроническое растяжение обычно наблюдается в участке ее начала непосредственно над тазобедренным суставом (рис. 6.9) и может возникать во время интенсивных тренировочных занятий, включающих удары по мячу
6*
84
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Тазобедренный сустав
Лобковая кость
Прямая мышца бедра
Надколенник
Рис. 6.9_________________________
Растяжение прямой мышцы бедра. С разрешения Paterson, Renstrom (1985)
(футбол) или выполнение спринтерских забегов. Во время скоростного бега на коньках прямая мышца бедра сильно активируется, что может вызвать ее перегрузку.
Боль может возникать кпереди от вертлужной впадины и отдавать в переднюю часть бедра и область паха. Спортсмен испытывает боль при сгибании тазобедренного или разгибании коленного суставов. Болезненные ощущения при пальпации могут ощущаться над участком начала сухожилия примерно на 8 см дистально от передневерхней ости подвздошной кости. Проксимальные повреждения прямой мышцы бедра могут вызывать кровоизлияния, что впоследствии может привести к кальцификации.
Лечение и профилактика
В случае хронического или острого растяжения применяется консервативное лечение, как при повреждении длинной приводящей мышцы. Каждое тренировочное занятие, каждая разминка перед соревнова-
ниями по таким видам спорта, как футбол, хоккей на льду, скоростной бег на коньках и фехтование должны включать
программу упражнений на растягивание.
РАСТЯЖЕНИЕ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА
Сухожилие прямой мышцы живота прикрепляется к лобковой кости. Следует обратить внимание на короткое расстояние до начала длинной приводящей мышцы. Растяжение прямой мышцы живота часто встречается у тяжелоатлетов, прыгунов с шестом и теннисистов (при подаче), как правило, на месте соединения сухожилия с костью, на сухожилии или в участке прикрепления к лобковой кости.
Растяжение может быть обусловлено перегрузкой. В момент растяжения ощущается острая боль в участке прикрепления к кости или в мышечно-сухожильном соединении. Повторяющаяся боль в участке прикрепления к кости или в области сухожилия при нагрузке и сокращении мышц живота во время поднимания ног и головы из положения лежа на спине указывает на диагноз.
Растяжение мышцы или повреждение сухожилия иногда приходится дифференцировать от боли, обусловленной аппендицитом. Типичными для растяжения являются локализованные болезненные ощущения, а также более интенсивная боль при сокращении мышц.
Лечение и профилактика
Обычно используется консервативное лечение, которое практически не отличается от применяемого при растяжении длинной приводящей мышцы. Такое повреждение может довольно быстро приоб
ГЛАВА 6. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ И ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
85
рести хронический характер и заставить спортсмена уйти из спорта. В тех случаях, когда консервативные методы лечения не дают результатов, может применяться хирургическое вмешательство.
Спортсмены, в частности теннисисты, должны включать в программы тренировочных занятий упражнения на растягивание и укрепление мышц живота. Следует также обратить внимание на технику выполнения подач.
РАСТЯЖЕНИЕ ПОДВЗДОШНО-ПОЯСНИЧНОЙ МЫШЦЫ
Сухожилие подвздошно-поясничной мышцы прикрепляется к малому вертелу бедренной кости и является мощным сгибателем бедра. Повреждения этой мышцы или сухожилия могут возникать в тазобедренном суставе вследствие повторяющегося сгибания мышц или форсированного сгибания с преодолением сопротивления. Повреждение сухожилия подвздошно-поясничной мышцы может возникнуть после занятия тяжелой атлетикой, бега по снегу, бега под гору, интенсивного выполнения ударов по воротам в футболе и др.
Повреждение подвздошно-поясничной мышцы обычно происходит в участке прикрепления ее к малому вертелу. Болезненные ощущения могут возникать в переднемедиальной части бедра над прикреплением к малому вертелу. Этот участок трудно пальпировать. Боль возникает в тазобедренном суставе при сгибании с преодолением сопротивления, при пассивном растягивании с чрезмерным разгибанием бедра или при внутреннем вращении бедренной кости.
Лечение и профилактика
Лечение такое, как и при растяжении длинной приводящей мышцы. Консервативные методы лечения обычно дают хорошие результаты. В качестве профилактики в холодную погоду рекомендуется использовать специальные приспособления — удерживатели тепла.
ТРАВМЫ ДРУГИХ МЫШЦ
И СУХОЖИЛИЙ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ
Травмироваться могут и другие мышцы паховой области, такие, как портняжная, тонкая, напрягатель широкой фасции и медиальная ягодичная. Лечение и профилактика такие, как и при растяжении длинной приводящей мышцы.
ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ БОЛЕЗНЕННЫХ ОЩУЩЕНИЙ В ОБЛАСТИ ПАХА
Задача врача — поставить точный диагноз. Пациент может испытывать резкую и острую боль, которая указывает на острую травму, а также непрерывную тупую боль, которая усиливается ночью. Это — следствие различных видов хронических травм. Боль может быть пуль
86	ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
сирующей, что указывает на внутрибрюшные проблемы, а также боль спазматического характера.
Боли в области паха могут быть обусловлены различными видами переломов, включая усталостные переломы, изменениями в тазобедренном суставе, бурситом, ущемлением нерва, грыжей, простатитом, гинекологическими расстройствами, воспалением тазобедренного сустава и др.
Переломы
Переломы шейки бедра, а также вертельной области, как правило, наблюдаются у пожилых людей, однако могут встречаться и у молодых спортсменов. Переломы в области вертлужной впадины, а также переломы таза у спортсменов встречаются редко. Они обычно обусловлены падением на лед или жесткий снег. Перелом шейки бедра требует хирургического вмешательства. Могут также возникать усталостные переломы шейки бедра, вертельной области бедренной кости или нижней части лобковой кости. Они являются результатом резкого изменения структуры тренировочного занятия или повторяющихся нагрузок у бегунов на средние и длинные дистанции, а также у любителей бега трусцой. Эти травмы можно предупредить. Если боль возникает в результате физической нагрузки или движения тазобедренного сустава и ощущается после физической нагрузки, врач должен направить пациента на рентген и использовать другие средства диагностики, например компьютерную томографию, которая может оказаться положительной спустя 2—8 дней и позволит поставить диагноз. Рентген можно повторить через 3 недели, он может показать формирование костной мозоли. При усталостных переломах шейки бедра иногда применяется хирургическое вмешательство. Профилактика усталостных переломов основана на контролируемой программе тренировочных занятий и адекватной экипировке. Лечение состоит в назначении резорбтивных препаратов.
У подростков отрывные переломы чаще всего возникают в передневерхней и нижней ости подвздошной кости, нижней части седалищной костей, верхушки малого, а иногда — большого вертела. Клиническое обследование может показать локализованные болезненные ощущения. Приведение бедра, особенно с сопротивлением, будет болезненным. Рентгенограмма позволит установить диагноз. Лечение зависит от возраста, степени смещения перелома. Если установлен перелом со смещением (диастаз между отломком и костью более 4—5 мм), то для восстановления нормальной анатомии рекомендуется хирургическое вмешательство.
Изменения в тазобедренном суставе
Боли в области тазобедренного сустава могут представлять первые симптомы локализованных изменений в суставе, характерные для таких заболеваний, как артроз, артрит, рассекающий остеохондрит. Сустав обычно реагирует на эти заболевания образованием краевых костных разрастаний по краю суставной впадины. В редких случаях может произойти отрыв внешнего края губы или лимба сустава; оторванный конец может попасть в сустав. Эти повреждения нередко вызывают острую боль во время физической нагрузки, которая не проходит и после ее выполнения. Для постановки диагноза применяют рентгенограмму, компью
ГЛАВА 6. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ И ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
87
терную томографию или магнитно-ядерный резонанс. В таких случаях при подтверждении диагноза назначается оперативное вмешательство.
Наиболее типичной причиной болезненных ощущений в области тазобедренного сустава у детей является посттравматический синовит, который следует дифференцировать от более серьезных нарушений, таких, как болезнь Аегг-Кальве-Пертеса, артрит и др. У подростков нередко встречаются смещение головки эпифиза бедренной кости и рассекающий остеохондрит, которые обусловливают возникновение болезненных ощущений в области паха.
Воспаление суставов таза
Воспаления могут наблюдаться в области симфиза и крестцово-подвздошных суставов — сакроилеит. Он нередко встречается у спортсменов, занимающихся зимними видами спорта (на открытом воздухе). Сакроилеит может также быть симптомом общего заболевания, такого, как ревматоидный артрит или болезнь Бехтерева. Болевые ощущения и/или дискомфорт могут распространяться в область паха, тазобедренного сустава или бедра. Могут наблюдаться изменения в крестцово-подвздошных суставах, однако при этом спортсмен может не испытывать болевых ощущений. Симптомы в основном проявляются по утрам. Диагноз ставят на основании клинического обследования, используя в некоторых случаях компьютерную или магнитно-резонансную томографию.
Лечение и профилактика
Лечение строится на использовании противовоспалительных средств и физиотерапевтических процедур. Спортсмены, занимающиеся зимними видами спорта, должны сразу после прекращения двигательной активности хорошо одеться.
Остит лобковой кости
У некоторых спортсменов может возникать локальная боль в лобковой кости, обусловленная реактивным воспалением вследствие механической перегрузки, аномальных движений или сдвигающей нагрузки, что приводит к оститу лобковой кости. Иногда он может сопровождаться нестабильностью лобкового сустава, болезненными ощущениями над участком симфиза. Через 2—3 недели после появления симптомов рентген покажет костные изменения. В случае их отсутствия делают магнитно-резонансную томографию. В некоторых случаях у спортсмена выявляют изменения в лобковой кости на рентгенограмме, хотя он не испытывает никаких симптомов.
Лечение
Лечение остита основано на отдыхе от активности, которая вызывает боль (как правило, 6—8 недель). Нередко применяют противовоспалительные препараты, инъекции кортикостероидов и выполнение упражнений с ограниченным диапазоном движения. Хирургическое вмешательство применяется крайне редко.
88	ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Бурсит
В области тазобедренного сустава имеется, по меньшей мере, 13 сумок, которые чаще всего находятся между сухожилиями и мышцами и над костными выступами, где прикрепляются сухожилия мышц. Этиологические бурситы можно разделить на травматические и воспалительные.
Травматический бурсит
Травматический бурсит можно называть геморрагическим бурситом. Чаще всего он является результатом непосредственной травмы, такой, как падение на область сумки, или косвенной травмы — частичное повреждение сухожилия с кровоизлиянием. При этом виде бурсита вследствие кровоизлияния инициируется реактивное воспаление. При значительном кровоизлиянии и неадекватном лечении кровь коагулирует и в бурсе постепенно формируется фибринозная адгезивная ткань и фибриновые тела, что ведет к хроническому бурситу.
Лечение и профилактика
Лечение острого геморрагического бурсита предусматривает эвакуацию гематомы, с тем чтобы не допустить развития хронического бурсита. Поверхностная сумка вертела нередко подвергается непосредственной травме с кровоизлиянием и развитием бурсита. С помощью иглы для инъекций в острых случаях можно изъять гематому. В случае если заболевание приобретает хронический характер, прибегают к иссечению сумки. Травматический бурсит можно предупредить, используя различные защитные средства, например щитки, защищающие коленные суставы.
Воспалительный бурсит
Воспалительный бурсит можно разделить на фрикционный и инфекционный. Фрикционный бурсит может быть обусловлен частыми и повторяющимися движениями мышцы (сухожилия), вследствие которых происходит трение о сумку, например трение подвздошно-поясничной мышцы о пояснично-пектинальную сумку. Пояснично-пектиналь-ная сумка находится спереди от тазобедренного сустава и дорсально к подвздошно-поясничному сухожилию и представляет собой наиболее крупную синовиальную сумку в организме человека. Эта сумка может быть участком воспаления. Этот вид бурсита вызывает ощущение болезненности, отечность в середине паховой области, которые могут распространиться на паховую связку.
На латеральной части проксимального отдела бедренной кости внутри подвздошно-большеберцового тракта находится поверхностная сумка. Между сухожилиями средней ягодичной мышцы и напрягателем широкой фасции, позади большого вертела находится более глубоко расположенная сумка. Обе эти сумки могут стать участком воспаления в результате неадекватного устранения кровоизлияния. Бурсит большого вертела вызывает боль латерально от большого вертела или сзади от выступа. Боль может отдавать вдоль бедра.
ГЛАВА 6. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ И ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
89
Инфекционный бурсит может быть септическим или обусловленным проникновением бактерий через поврежденную кожу. Он иногда встречается в области вертела.
Лечение и профилактика
Для лечения первоначально используются холодные компрессы и покой. После острой фазы введение кортикостероидов может вызвать облегчение. Заболевание носит длительный характер и в некоторых случаях прибегают к хирургическому вмешательству.
Возникновение фрикционного бурсита можно предупредить: не следует бегать по дороге, имеющей выпуклый профиль, поскольку в этом случае имеет место функциональная разница в длине ног, а также растяжение подвздошно-большеберцового тракта, что увеличивает риск возникновения бурсита большого вертела.
"Щелкающее" бедро
’’Щелкающее" бедро возникает обычно в результате "перекатывания" уплотненного заднего края подвздошно-большеберцового тракта либо переднего края большой ягодичной мышцы через большой вертел, что ведет к возникновению вторичного бурсита большого вертела. Лечение такое, как и при бурсите большого вертела; в случае непрерывных симптомов используют хирургическое вмешательство.
"Внутреннее" глубокое "щелканье" бедра может возникать в том случае, когда сухожилие подвздошно-поясничной мышцы "перекатывается" о подвздошно-лобковое возвышение. Оно является более интенсивным, чем поверхностное. Джекобсен и Аллен (Jackobson, Allen, 1990) использовали бурсографию сухожилия подвздошно-поясничной мышцы, чтобы продемонстрировать внезапные резкие движения этого сухожилия между передненижней подвздошной остью и подвздошно-лобковым возвышением. Хирургическое вмешательство, предусматривающее удлинение сухожилия, способствует устранению симптомов.
Внутрисуставными причинами симптомов "щелканья" бедра являются синовиальный хондроматоз, костно-хрящевые разрастания, рассекающий остеохондрит, разрыв хрящевой губной впадины (Grana, Kalenack, 1991). Для постановки диагноза применяют сканирование, магнитно-ядерный резонанс или артроскопию тазобедренного сустава.
Ущемление нервов
После непосредственной травмы или воспалительного процесса может произойти ущемление периферических нервов. Чаще всего это бывают подвздошно-паховый, бедренно-половой и латеральный кожный нервы бедра.
Подвздошно-паховый нерв передает ощущения из проксимальной части полового члена и основания мошонки, соответственно больших губ и частей медиального участка бедра. Эти ощущения могут возникать вследствие интенсивных тренировок брюшных мышц, ведущих к ущемлению нерва, когда он проходит через различные слои брюшных мышц. Интен
90	ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
сивность и характер боли разнообразные. При сильной боли применяется хирургическое вмешательство.
Бедренно-половой нерв делится на две ветви: 1 — генитальная ветвь, передающая ощущения из больших губ/мошонки; 2 — бедренная ветвь, передающая ощущения из кожи бедра дистально от пояснично-паховой связки. Симптомы ущемления такие, как и при ущемлении подвздошно-пахового нерва.
Сенсорный мононеврит латерального кожного нерва бедра называется парестетической невралгией. Возникновение этого заболевания обычно не связано с травмой, скорее всего, оно возникает при ношении тугих поясов или корсетов либо вследствие длительного пребывания тазобедренного сустава в согнутом положении. Эффективными считаются упражнения, снижающие степень лордоза. Нередко назначают противовоспалительные препараты. В некоторых случаях возникает необходимость в хирургической декомпрессии.
Отраженная боль в паховой области
Боль в области позвоночника может возникать вследствие изменений в суставах, арахноидита, остеохондроза или стеноза позвоночника и отдавать в область паха и в нижнюю часть бедра. Отраженная боль может также быть обусловлена болезнью Шейермана или такими нарушениями, как спондилолиз или спондилолистез.
Г рыжи
Довольно распространенными являются паховая и бедренная грыжи, которые могут сопровождаться болью, отдающей в область паха. В случае жалоб спортсмена на боли в области паха существует вероятность образования грыжи. В зависимости от локализации выпячивания различают грыжи паховые — выходящие через паховый канал, и бедренные — выходящие через бедренный канал.
Обследование проводится в положении стоя. Паховая грыжа появляется у внешнего кольца и может простираться в мошонку либо в виде выпуклости в медиальную часть пахового канала (McLachie, 1994). Она образуется над лобковым бугорком и несколько медиально. Бедренная грыжа образуется ниже и латерально лобкового бугорка. Герниорафия дает хорошие результаты. Больной сразу может начинать ходить, возобновление обычного тренировочного процесса возможно через 5—6 недель после операции. Коэффициент рецидивов составляет менее 1 % в течение 5 лет.
У некоторых спортсменов паховые грыжи обнаруживаются на начальной стадии развития, их клинически очень трудно диагностировать. В этой связи Гуллмо (Gullmo, 1980), Экберг и др. (Ekberg et al., 1981) предложили метод, названный герниорафией, позволяющий диагностировать грыжи на начальной стадии. Смедберг и др. (Smedberg et al., 1985) проанализировали 101 случай болезненных грыж. До применения метода герниорафии грыжу выявили только в 7,9 % случаев жалоб на боли в области паха. При использовании герниорафии грыжу выявили в 84,2 % случаев болезненных симптомов в области паха и в 49,1 % случаев — при отсутствии болезненных ощущений. В 63 случаях грыжу прооперировали; спортсмен возобновил тренировки через несколько недель после операции, а занятия силовой направленности — через 8—10 недель.
ГЛАВА 6. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ И ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА	91
Определенный интерес для спортивной медицины представляет общая слабость мышечно-фасциального аппарата паха, которую назвали паховой недостаточностью (Ekberg, 1994). Выпуклость образуется главным образом в медиальной паховой ямке и обусловлена слабостью поперечной и камбаловидной фасций. Это явление наблюдали у футболистов; оно может быть связано с хронической травмой.
Локальные воспаления и инфекции
В некоторых случаях на сухожилие подвздошно-поясничной мышцы влияет аппендицит. Мышца может сокращаться и рефлекторный спазм приведет к тому, что тазобедренный сустав окажется в положении сгибания и внешнего вращения. Внутренняя запирательная мышца, покрытая относительно плотной фасцией, также может подвергаться раздражению, обусловленному воспалением в области таза. Это вызывает боль при внутреннем вращении тазобедренного сустава.
У спортсменов, занимающихся зимними видами спорта, довольно часто встречается простатит и инфекционные заболевания мочеполовой системы. При этом боль может ощущаться и в области паха. С целью профилактики следует использовать соответствующую экипировку и защитные средства.
Различные гинекологические расстройства также могут быть причиной возникновения болевых ощущений в области паха. Это могут быть воспалительные изменения, заболевания, передающиеся половым путем, и опухоли. Инфекционными заболеваниями, вызывающими боли в области паха, могут быть остеомиелит и туберкулез.
Опухоли
В области паха нередко встречаются опухоли. Отмечалось несколько случаев, когда боль в области паха возникала после игры в футбол или активности подобного вида. Ее часто связывали с растяжением мышц и сухожилий паха. Спустя 1—3 месяца больных направляли в ортопедические отделения ввиду непрекращающихся болей или выявления опухоли на рентгенограмме. Хондросаркому, злокачественные невриномы, саркомы Юинга, остеосаркомы нередко обнаруживали на поздних стадиях развития. В случае непрекращающихся болей в области паха необходимо провести тщательное обследование, с тем чтобы исключить развитие новообразований.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Травмы в области паха нередко приводят к возникновению длительных проблем, поэтому большое значение имеет их профилактика. Игроки многих футбольных и хоккейных команд, а также фехтовальщики и конькобежцы в качестве профилактики включают в свои программы упражнения для укрепления и увеличения гибкости мышц паха.
Повреждения в области паха трудно диагностировать и лечить, поскольку их симптомы часто являются "расплывчатыми" и нехарактерными. Успешное лечение во многом зависит от правильно поставленного диагноза.
92
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ЛИТЕРАТУРА
Cailliet, R. (1978) Soft Tissue Pain and Disability. FA Davies, Philadelphia.
Ekberg, O. (1994) Herniography in athletes with groin pain. In P. Renstrom & S. Hermans (eds) Groin Injuries in Sports. Karger, Basel.
Ekberg, O., Blomquist, P. & Olsson, S. (1981) Positive contrast herniography in adult patients with obscure groin pain. Surgery 89(5), 532—355.
Ekstrand, J. (1982) Soccer injuries and their prevention. Dissertation, University of Linkoping, Sweden.
Estwanik, J.J., Sloane, B. & Rosenberg, M.A. (1990) Groin strain and other possible causes of groin pain. Phys. Sportsmed. 18(2).
Gullmo, A. (1980) Herniography. The diagnosis of hernia in the groin and incompetence of the pouch of Douglas and pelvic floor. Acta Radiol. 361 (Suppl.), 1—76.
Jacobson, T. & Alien, W.T. (1990) Surgical correction of the snapping iliopsoas tendon. Am. J. Sports Med. 18(5), 470—474.
McLatchie, G.R. (1994) The presentation and management of the symptoms relating to the groin. In P. Renstrom & S. Hermans (eds) Groin Injuries in Sports. Karger, Basel.
Martens, M.A., Hansen, L. & Mulier, J.C. (1987) Adductor tendinitis and musculus rectus abdominous tendonopathy. Am. J. Sports Med. 15(4), 353—356.
Peterson, L. & Renstrom, P. (1985) Injuries in Sports. Martin Dunitz, London.
Peterson, L. & Stener, B. (1986) Old total rupture of the adductor longus muscle. Acta Orthop. Scand. 47, 653—657.
Renstrom, P. & Peterson, L. (1980) Groin injuries in athletes. Br. J. Sports Med. 14, 30—36.
Smedberg, S.G.G., Broome, A.E.A., Gullmo, A. et al. (1985) Herniography in athletes with groin pain. Am. J. Surg. 140, 378—382.
Symeonides ,P.P. (1972) Isolated traumatic rupture of the adductor longus muscle of the thigh. Clin. Orthop. Rel. Res. 88, 64—65.
Thomee, R. (1994) Conservative treatment of muscle tendon injuries around the groin In P. Renstrom & S. Hermans (eds) Groin Injuries in Sports. Karger, Basel.
Zimmerman, G (1988) Groin pain in athletes. Australian Fam. Phys. 17(12), 1046—1052.
ГЛАВА 7
Повреждения мышц
Повреждения мышц в различных видах спорта составляют 10—55 % всех травм (Sandelin, 1988). Повреждения мышц могут проявляться в различных формах, в зависимости от механизма травмы: ушибы, растяжения, разрывы.
Ушибы мышц чаще встречаются в контактных видах спорта, тогда как растяжения или разрывы — в спринте и прыжковых дисциплинах. При растяжении, как правило, происходят частичные разрывы отдельных волокон, а полные разрывы чаще наблюдаются в участке миосухожильного соединения (Garrett et al., 1987). Способность мышечно-сухожильной единицы противостоять растяжению играет важную роль: при растягивании сокращенной мышцы предельная нагрузка выше до разрыва, чем расслабленной, и все факторы, снижающие свойства растягивания мышцы, повышают риск деформации во время растягивания (Garrett et al., 1987).
Профилактика повреждений мышц основана на понимании ряда факторов, включая риск травмы, ее механизм, предшествующую патологию поврежденной ткани, механизмы заживления, принципы лечения и реабилитации и их влияние на поврежденную ткань, все виды превентивных тренировочных систем, разминку, правильное использование соответствующей экипировки и защитных средств и др. Успешная программа профилактики основывается на понимании биологии заживления мышечной травмы.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЫШЦ
Повреждения мышц можно разделить на три категории. При незначительном растяжении (I категория) происходит минимальный разрыв отдельных мышечных волокон с отечностью, дискомфортом во время выполнения движений и незначительным снижением силы и ограничения движений. При среднем растяжении (II категория) имеет место выраженное повреждение мышцы, при этом полного разрыва мышцы не происходит, однако отмечается определенное снижение силы. При значительном растяжении (III категория) наблюдается полный разрыв мышечно-сухожильной единицы, который означает полное отсутствие ее функции.
Классификация растяжения трехглавой мышцы Риана (Ryan, 1989) применима в отношении всех мышц и может использоваться для субклассификации:
I категория: подфасциальный разрыв нескольких волокон, фасция целая;
II	категория: разрыв небольшого количества волокон, фасция целая (локализованная гематома);
94
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 7.1_____________
Повреждение мышцы: I — разрыв нескольких мышечных волокон при неповрежденной фасции; II — разрыв среднего количества волокон и образование внутримышечной гематомы; III — много разорванных волокон, большая внутримышечная гематома и разорванная фасция; IV — полный разрыв мышцы и фасции
III	категория — пазрыв многих волокон с частичным разрывом фасции (распространение гематомы за пределы фасции);
IV	категория — полный разрыв мышцы и фасции с выходом гематомы за пределы фасции (рис. 7.1).
Клиническое обследование начинают с анализа причин травмы. После этого осуществляют внимательное пальпаторное обследование мышц, а затем — функциональное тестирование.
Могут иметь место два вида гематом: внутримышечная (рис. 7.2, а) и межмышечная (рис. 7.2, б). Образование внутримышечной гематомы может быть обусловлено ушибом или частичным разрывом мышцы. Гематома ограничивается участком эпимизия. Если эпимизий оказывается неповрежденным, кровоток в мышце сохраняется, что приводит к увеличению внутримышечного давления, которое "сжимает" и ограничивает гематому. Возникает боль и потеря функции. Межмышечные гематомы могут образовываться в интерфасциальном и интерстициальном пространстве при вовлечении мышечных фасций. Гематома может распространяться в межмышечные пространства без повышения давления внутри мышцы. Сочетание внутри-и межмышечных гематом встречается редко. Симптомы такие, как при мышечных разрывах. Непосредственный ушиб при расслабленной мышце повреждает наиболее глубоко расположенные волокна, находящиеся вблизи кости. Поскольку давление передается из поверхностного слоя в более глу-
Внутримышечная гематома
Межмышечная гематома
Рис. 7.2_________________________________________________________________________
Схематическое изображение внутримышечной (а) и межмышечной (б) гематомы. Внутримышечная гематома остается внутри неповрежденной мышечной фасции и нередко сопровождается повышенным внутримышечным давлением. Межмышечная гематома распространяется во внутримышечное пространство без повышения давления внутри мышцы
ГЛАВА 7. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЫШЦ
бокие до тех пор, пока волна давления не останавливается на уровне кости, то соседний мышечный слой прижимается к кости и повреждается (Benazzo et al., 1989). После ушиба сокращенной мышцы наблюдается более поверхностное повреждение, чем при ушибе расслабленной мышцы.
ДИАГНОСТИКА МЫШЕЧНЫХ ТРАВМ
Клинический диагноз растяжения и гематомы может быть простым в случаях отечности и/или кровоподтека дистально от участка повреждения. Небольшие гематомы и гематомы, находящиеся в глубине мышечной массы, трудно клинически диагностировать. Для этой цели используют различные методы: ультразвук, компьютерную томографию, магнитно-ядерный резонанс. Метод ультразвуковой эхографии позволяет также наблюдать за процессом заживления мышечной травмы.
БИОЛОГИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ МЫШЕЧНОЙ ТРАВМЫ
После ретракции поврежденных мышечных волокон и образования гематомы процесс восстановления протекает в три этапа:
1.	Воспалительный этап характеризуется образованием гематомы и дегенерацией мышечной ткани, а также реактивным воспалением.
2.	Восстановительный этап включает явления фагоцитоза поврежденных клеток, регенерации поперечно-полосатой мышцы, образования рубцовой соединительной ткани и врастания капилляров.
3.	Этап ремоделирования (рис. 7.3) включает созревание регенерированной мышцы, сокращение и реорганизацию рубцовой ткани и восстановление функциональной способности мышцы (Lehto, 1983; Hurme, 1991).
В первые дни макрофаги фагоцитируют некротически измененные мышечные клетки в поврежденном участке, а также проксимальные и дистальные культи поврежденных мышечных волокон. Удаление некротизированных клеток представляет собой начало регенерации путем активирования клеток-сателлитов в миобласты вдоль периферии сохранившихся цилиндров базальной пластинки (Hurme et al., 1991а). Одновременно с реге-
Рис. 7.3____________
Явления, имеющие место во время заживления поврежденной мышцы
96
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
нерацией мышечной ткани гематома постепенно рассасывается и заменяется пролиферирующими фибробластами и компонентами внеклеточной матрицы, что ведет к восстановлению целостности соединительной ткани (Lehto et al., 1986). Регенерация мышечных волокон одновременно направлена на восстановление связей между разорванными концами мышечных волокон. Соединительная ткань обеспечивает передачу силы сокращения через поврежденный участок, что дает возможность использовать травмированную конечность до полного завершения процесса восстановления. При полном разрыве мышцы пролиферация фибробластов, как правило, приводит к образованию плотной рубцовой ткани, которая становится механическим барьером, ингибирующим полную регенерацию мышечных волокон (Lehto et al., 1985а). На раннем этапе повреждения мышцы очень важно максимально ограничить гематому, чтобы не допустить образование чрезмерного рубца.
На ранней стадии заживления регенерация мышечной ткани зависит от врастания капилляров в поврежденный участок (Jarvinen, 1976а). После травмы новые капилляры отходят от оставшихся стволов кровеносных сосудов к центру участка травмы (Jarvinen, 1976а). Врастание новых капилляров в поврежденный участок играет важную роль в доставке кислорода, необходимого для адекватного энергетического метаболизма в восстанавливающейся ткани (Jozsa et al., 1980).
ВЛИЯНИЕ МОБИЛИЗАЦИИ И ИММОБИЛИЗАЦИИ НА ПРОЦЕСС ЗАЖИВЛЕНИЯ МЫШЕЧНОЙ ТКАНИ
Ранняя мобилизация рассматривается в наши дни как один из наиболее эффективных методов лечения разрывов и ушибов мышц ввиду меньшего числа осложнений и нарушений функций по сравнению с лечением путем иммобилизации (Renstrom, 1985; Benazzo et al., 1989).
Впервые на преимущества метода мобилизации указал Вудард (Woodard, 1954). Результаты современных исследований показывают (табл. 7.1), что ранняя мобилизация сопровождается более быстрой и интенсивной регенерацией мышечной ткани, врастанием капилляров, значительным производством грануляционной ткани и рубцов, а также параллельной ориентацией, однако плохим проникновением мышечных волокон через рубец соединительной ткани (Lehto et al., 1985а, 1986).
При использовании метода ранней мобилизации растягивающие свойства травмированной мышцы восстанавливаются в течение относительно короткого периода времени, тогда как иммобилизация снижает свойства и силу растягивания в течение периода иммобилизации (Jarvinen, 1977).
Вместе с тем исследования на крысах показали, что адекватный период иммобилизации после травмы (около 5 дней) необходим для достижения этапа, когда вновь образовавшаяся грануляционная ткань покрывает поврежденный участок, а растягивающая сила оказывается достаточной, чтобы противостоять силам, обусловленным лечением мобилизацией, и предотвратить повторные разрывы на ранней стадии заживления (Lehto et al., 1985а).
Иммобилизация после повреждения ограничивает размер площади соединительной ткани, образовавшейся в участке травмы; не затрудняет
ГЛАВА 7. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЫШЦ
97
ТАБЛИЦА 7.1
Влияние мобилизации и иммобилизации на заживление мышечной ткани. По данным Лехто и Ярвинен, 1991
Этапы заживления	Мобилизация	Иммобилизация
Реакция воспалительных клеток (1 — 2-й день) Количество мышечных трубочек (3 — 5-й день) Врастание капилляров (5— 14-й день) Образование рубца (5— 14-й день) Прирост растягивающей силы (7 — 42-й день)	Интенсивная Большое Быстрое, интенсивное Несколько задерживается, но протекает очень интенсивно Быстрый — нормальный, достигается почти обычный уровень	Незначительная Незначительное Задержанное, среднее Протекает непрерывно, но со средней интенсивностью Медленный, обычный уровень не достигается
проникновение мышечных волокон через соединительную ткань, однако их ориентация более сложная и не параллельная неповрежденным мышечным волокнам. Применяя мобилизацию после непродолжительного периода иммобилизации мышечные волокна быстрее проникают через соединительную ткань, а ориентация регенерированных мышечных волокон соответствует ориентации неповрежденных волокон (Lehto et al., 1985а).
Таким образом, короткий период иммобилизации после травмы необходим, чтобы ускорить образование матрицы грануляционной ткани. Продолжительность периода иммобилизации зависит от степени повреждения.
Мобилизация сопровождается восстановлением исходного уровня растягивающей силы мышцы, проникновением и соответствующей ориентацией регенерирующих мышечных волокон и рекапилляризацией поврежденного участка. Что касается спорта, следует также отметить, что длительная иммобилизация приводит к атрофии мышц.
ЛЕЧЕНИЕ МЫШЕЧНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Лечение в первые три дня
Лечение ушиба и растяжения с образованием гематомы должно проводиться немедленно и обеспечивать биологические этапы регенерации мышцы. Лечение, проводимое в первые три дня, включает покой, лед, наложение повязки и приподнимание пораженного участка. Главная задача — ограничить образование гематомы и интерстициального отека, чтобы сократить ишемию ткани и тем самым ускорить процесс регенерации.
Лечение следует начинать как можно раньше. Наложение тугой повязки (кожное давление порядка 85 мм рт. ст.) существенно влияет на формирование внутримышечной гематомы (Thorsson et al., 1987). Пузыри со льдом накладывают на 15—20 мин с интервалом 30—60 мин. Это приводит к снижению внутримышечной температуры на 3—7 °C (Kellet, 1986). Массаж можно применять не ранее чем через 10—14 дней, а в случае серьезных
7
2 315
98
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
травм — через 20—21 день (Benazzo et al., 1989). Приподнимание поврежденного участка ограничивает поступление в него крови и увеличивает венозный возврат. Покой назначают на 1—3 дня; нестероидные противовоспалительные препараты необходимо применять сразу после травмы. Спустя 1—2 дня следует проверить сократительную способность поврежденной мышцы; если улучшения не наблюдается, можно предположить образование крупной внутримышечной гематомы или полный разрыв мышцы. В этом случае требуется хирургическое вмешательство.
Лечение ультразвуком можно начинать через 2—3 дня после получения травмы. Оно благоприятно влияет на регенерацию, поскольку микромассаж, осуществляемый высокочастотными звуковыми волнами, снимает боль. Рекомендуется 10—15 сеансов продолжительностью 10—15 мин.
Лечение через три дня
Спустя три дня диагноз обычно ясен. После начального лечения поврежденная конечность при незначительных частичных разрывах и небольших внутримышечных гематомах фиксируется с помощью мягких повязок. Консервативное лечение включает также раннюю мобилизацию со специальными упражнениями для травмированной мышцы:
1.	Изометрические упражнения без нагрузки с последующим использованием нагрузки до ощущения боли.
2.	Изотонические упражнения без нагрузки и с нагрузкой.
3.	Изокинетические, динамические упражнения с минимальной нагрузкой также следует начинать как можно раньше, однако при этом необходимы специальные приспособления.
Цель упражнений на растягивание — растянуть рубцовую ткань, пока она еще податливая, и в то же время достаточно прочная, чтобы не допустить ретракции. Безболезненное удлинение достигается постепенно — путем растягивания вначале в течение 10—15 с, доводя продолжительность до 1 мин (Renstrom, 1985). При проведении занятий силовой направленности после травмы необходимо помнить о важности разминки.
На заключительном этапе под наблюдением тренера начинают проведение специфичных виду спорта тренировочных занятий. Если симптомы, обусловленные повреждением мышцы, не исчезают, необходимо провести повторное клиническое обследование, чтобы проверить наличие внутримышечной гематомы и разрыва мышцы. Может потребоваться измерение внутримышечного давления, пункция с аспирацией гематомы, рентгенография мягкой ткани или обследование с помощью ультразвука, а иногда и хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение применяется при наличии крупных внутримышечных гематом, при разрыве мышц и растяжениях II—III степени, когда повреждено более половины брюшка мышцы (Renstrom, 1985).
Образование гетеротопических оссификатов — наиболее серьезное осложнение после повреждения мышцы. Практически любое повреждение мышечной ткани может стать причиной возникновения оссифицирующе-го миозита, особенно следует обратить внимание на повреждения мышц с образованием больших гематом вблизи кости. Кроме того, причиной его возникновения может стать слишком интенсивная мобилизация и реабилитация.
ГЛАВА 7. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЫШЦ
99
ПРЕВЕНТИВНЫЕ АСПЕКТЫ МЫШЕЧНЫХ ТРАВМ
Существует мнение, что "люди не заинтересованы в профилактике травм, так как возможности предупреждения спортивных травм ограничены". Однако подобные взгляды не приемлемы в современной спортивной травматологии. Экстранд (Ekstrand, 1982) указывает, что применение профилактических программ в футболе, предусматривающих наблюдение со стороны врача и физиотерапевта, привело к снижению количества травм на 75 %. Что касается профилактики спортивных травм, следует в первую очередь обратить внимание на:
1)	риск, присущий различным видам спорта;
2)	важность "дисциплинированной" спортивной деятельности;
3)	использование средств защиты;
4)	важность общих превентивных мер (упражнения на растягивание, разминка перед занятием и после него);
5)	понимание сущности механизма травмы.
В профилактике мышечных травм большую роль играет использование специальных средств защиты. В исследовании Экстранда (1982) все травматические повреждения нижней части ноги отмечались у спортсменов, независимо от использования неадекватных щитков. Растяжения мышц чаще всего наблюдались у спортсменов с тугоподвижными мышцами. Таким образом, пассивное и активное растягивание, разминка и упражнения для укрепления мышц играют важную роль в профилактике мышечных травм.
Большую роль играет и общефизическая подготовка. Физические тренировки ведут к гипертрофии мышц, сопровождающейся усилением кровоснабжения, а следовательно, лучшему обеспечению организма питательными веществами и меньшему утомлению. Очень важна тренировка мышц, которые участвуют в конкретной спортивной деятельности, а также правильное выполнение технических приемов. Ограниченная техника также ведет к травмам. Следует обращать внимание на развитие силы мышц. Уровень силы групп мышц-антагонистов должен быть сбалансированным. Если, например, четырехглавая мышца на 10% сильнее, чем мышцы задней поверхности бедра, то при максимальной нагрузке существует повышенный риск повреждения мышц задней группы. Разминка снижает напряженность мышц, делая сокращения более плавными, а также осуществляет их расслабление. Когда разминка сочетается с упражнениями на растягивание, эластичность мышц временно увеличивается, поэтому, чтобы произошел разрыв мышцы, требуется значительно большее усилие. Упражнения на растягивание всегда следует проводить после разминки, чтобы снизить вероятность повреждения, а также увеличить растяжимость и гибкость. Упражнения на растягивание выполняют медленно и в расслабленном состоянии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Спортсмена с повреждениями мышц необходимо первоначально тщательно обследовать, чтобы определить степень повреждения. Для постановки диагноза целесообразно использовать ультразвуковое исследование. После оказания первой помощи следует определить метод лечения в зави
100
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
симости от серьезности повреждения. Результаты экспериментов убедительно показывают, что для ускорения образования матрицы грануляционной ткани необходим короткий период иммобилизации после травмы. Продолжительность иммобилизации зависит в первую очередь от степени повреждения, и она должна быть оптимальной, с тем чтобы образующийся рубец мог выдержать силы растяжения, действующие на него, без разрыва. Мобилизация, однако, необходима для восстановления исходной силы мышцы, а также для достижения положительных результатов проникновения и ориентации регенерирующих мышечных волокон. Кроме того, мобилизация направлена на предотвращение атрофии и потери силы мышцей, которые имеют место при длительной иммобилизации. Тщательно спланированная активная реабилитация после мышечной травмы с целью предотвращения повторной травмы также играет очень важную роль.
ЛИТЕРАТУРА
Benazzo, F., Barnabei, G., Monti, G., Ferrario, A. & Jelmoni, G.P. (1989) Current thinking on the pathogenesis, progression and treatment of muscle haematomas m athletes. Ital. J. Sports Traumatol. 11, 273—304.
Ekstrand, J. (1982) Soccer injuries and their prevention. Medical dissertation No. 130, Linkoping University.
Garrett Jr, W.E., Safran, M.R., Seaber, V., Glisson, R.R. & Ribbeck, B.M. (1987) Biomechanical comparison of stimulated and nonstimulated muscle pulled to failure. Am. J. Sports Med. 15, 448—454.
Hurme, T. (1991) Regeneration of injured skeletal muscle. An experimental study in rats. Thesis, University of Turku, Finland.
Hurme, T. & Kalimo, H. (1992) Adhesion in skeletal muscle during regeneration. Muscle Nerve 15, 482—489.
Hurme, T., Kalimo, H., Lehto, M. & Jarvinen, M. (1991a) Healing of a skeletal muscle injury. An ultrastructural and immunohistochemical study. Med. Sci. Sports Exerc. 23, 801—810.
Hurme, T., Lehto, M., Falck, B., Tainio, H. & Kalimo, H. (1991c) Electromyography and morphology during regeneration of muscle injury in rat. Acta Physiol. Scand. 142, 442—456.
Jarvinen, M. (1976a) Healing of a crush injury in rat striated muscle. 3. A microangio-graphical study of the effect of early mobilization and immobilization on capillary ingrowth. Acta Pathol. Microbiol. Scand. A 84, 85—94.
Jarvinen, M. (1976b) Healing of a crush injury in rat striated muscle. 4. Effect of early mobilization and immobilization on the tensile properties of gastrocnemius muscle. Acta Chirurg. Scand. 142, 47—56.
Jarvinen, M. (1977) Immobilization effect on the tensile properties of striated muscle: An experimental study in the rat. Arch. Phys. Med. Rehabil. 58, 123—127.
Jozsa, L., Reffy, A, Demel, Z. & Szilagyi, I. (1980) Alterations of oxgyen and carbon dioxide tensions in crush-injured calf muscles of rat. Zeitschr. Exper. Chirurgie Forsch. 13, 91—94.
Kellet, J. (1986) Acute soft tissue injuries — a review of the literature. Med. Sci. Sports Exerc. 18, 489—500.
Lehto, M. (1983) Collagen and fibronectin in a healing skeletal muscle injury. An experimental study in rats under variable states of physical activity. Thesis, University of Turku, Finland.
Lehto, M., Duance, V.C. & Restall, D. (1985a) Collagen and fibronectin in a healing skeletal muscle injury. An immunohistochemical study of the effects of physical activity on the repair of injured gastrocnemius muscle in the rat. J. Bone Joint Surg. 67V, 820—828.
Lehto, M. & Jarvinen, M. (1991) Muscle injuries’ healing and treatment. Ann. Chirurgiae Gynaecol. 80, 102—109.
Lehto, M., Jarvinen, M. & Nelimarkka, 0. (1986) Scar formation in a healing skeletal muscle injury. A histological and autoradiographical study in rats. Arch. Orthop. Traum. Surg. 104, 366—370.
ГЛАВА 7. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЫШЦ
101
Lehto, М., Sims, T.J. & Bailey, A.J. (1985b) Skeletal muscle injury — molecular changes in the collagen during healing. Res. Exp. Med. 185, 95—106.
Nikolaou, P.K., MacDonald, B.L., Glisson, R.R., Seaber, A.V. & Garrett Jr, W.E. (1987) Biomechanical and histological evaluation of muscle after controlled strain injury. Am. J. Sports Med. 15, 9—14.
Renstrom, P. (1985) Muscle injuries in sport. In Sports Medicine in Track and Field Athletics, pp. 17—28. Proceedings of the First IAAF Medical Congress, Espoo, Finland, 1983. Lehtikanta Oy, Kouvola.
Ryan, A.J. (1969) Quadriceps strain, rupture and charlie horse. Med. Sci. Sports 1, 106-11.
Sandelin, J. (1988) Acute sports injuries. A clinical and epidemiological study. Thesis, University of Helsinki, Finland.
Thorsson, O., Hemdal, B., Lilja, B. & Westlin, N. (1987) The effect of external pressure on intramuscular blood flow at rest and after running. Med. Sci. Sports Exerc. 19, 469—473.
Woodard, C. (1954) What is active treatment? In C. Woodard (ed) Sports Injuries, pp. 1—14. Max Parrish & Co, London.
ГЛАВА 8
Повреждения коленного сустава
Исследование, проведенное в 1980 г. в США, показало, что травмы коленного и голеностопного суставов составляют 25 % всех повреждений и 35 % всех медицинских расходов (Pritchett, 1980). Распространенность повреждений коленного сустава в некоторых видах спорта очень высокая. Хоув и Джонсон (Howe, Johnson, 1982), изучая травмы лыжников в Вермонте в 1972—1981 гг., обнаружили, что 27,8% составили травмы связок коленного сустава. Эрикссон (Eriksson, 1976) отмечает, что в Швеции наиболее ’’губительными" для коленного сустава являются футбол и лыжный спорт. Процент травм коленного сустава в четырех исследованиях футболистов колебался от 12 до 20% (Nilsson, Roaas, 1978, 14%; Sullivan et al., 1980, 12%; Ekstrand, 1982, 20%; Albert, 1983, 18%). Если принять во внимание, что футбол — один из наиболее популярных видов спорта в мире, и ежегодно в различных футбольных соревнованиях принимают участие свыше 22 млн человек (Keller et al., 1987), то общее количество травм коленного сустава в этом виде спорта, по всей видимости, намного выше, чем в других видах. Травмы всего 1 % игроков за год составят более 200 тыс. повреждений.
Приведенные статистические данные убедительно показывают необходимость изучения причин возникновения и возможности предупреждения таких травм. Именно эти вопросы и рассматриваются в этой главе.
МЕХАНИЗМЫ ТРАВМЫ
Чаще всего травмируются связки коленного сустава, поэтому им мы уделим особое внимание.
Биомеханические аспекты
Чтобы определить возможные способы предотвращения травм связок коленного сустава, необходимо знать, какие механизмы приводят к их повреждению, направление и величину сил, действующих на структуры коленного сустава, а также его анатомию и биомеханику.
Колено состоит из двух суставов: надколенно-бедренного и большеберцово-бедренного. Первый представляет собой сочленение между надколенником и бедренной костью, второй — сочленение между большеберцовой и бедренной костью. Чаще всего травмируется большеберцово-бедренный сустав. Двойная функция (стабильность и подвижность) этого сустава обеспечивается комплексным взаимодействием между связками, капсулой, хрящом, мышцами и костями. Повреждение одного или всех компонентов приводит к разрушению этого взаимодействия, особенно одной
ГЛАВА 8. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
103
Задняя крестообразная связка
Передняя крестообразная связка
Медиальный мениск
Латеральный мениск
Рис. 8.1_______________________________
Схематическое изображение четырех коленных связок (вид спереди, коленный сустав согнут, надколенник устранен)
из четырех основных связок: медиальной коллатеральной (МКС); латеральной коллатеральной (АКС); задней крестообразной (ЗКС) и передней крестообразной (ИКС) (рис. 8.1).
Сочетание внутренних и внешних сил может вызывать повреждение любой из этих связок. Эти силы могут быть обусловлены внешними факторами (столкновение с другим игроком или стойкой ворот — так называемые ’’контактные травмы") или усилием самого спортсмена (резким поворотом, чтобы избежать столкновения, — так называемые "неконтактные травмы").
Контактные травмы
Контактные травмы являются следствием внешней силы, направленной в область коленного сустава. Положение колена, направление силы, ее величина и участок воздействия определяют, какие структуры коленного сустава будут повреждены. Эти факторы, а также тутопод-вижность и прочность вовлеченных тканей показывают степень повреждения структур в суставе и вокруг него.
Наиболее распространенной травмой коленного сустава является разрыв МКС. Обычно он обусловлен вальгусной силой (действующей на латеральную часть ноги), когда нога спортсмена находится на поверхности, а коленный сустав почти полностью выпрямлен (рис. 8.2). Эта сила вызывает натяжение МКС, поскольку расстояние между бедренной и большеберцовой костями на медиальной части вынужденно увеличивается. При большей величине силы происходит повреждение других тканей. Первыми структурами, которые подвергаются разрыву, являются МКС и медиальная капсула, за ними следует ПКС и, возможно, медиальная часть мениска. Если нога почти полностью выпрямлена в коленном суставе, то существует
Рис. 8.2______________
Вальгусная травма футболиста
104
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 8.3_______________________________
Схематическое изображение относительно редкой ситуации, при которой вследствие варусной травмы коленного сустава происходит повреждение латеральных структур (латеральной крестообразной связки). Следующей повреждается передняя крестообразная связка, если продолжается латеральное "открывание", особенно при воздействии вращательной силы
вероятность разрыва ПКС вместо ЗКС или совместно одной и другой.
Действие варусной силы (действующей на медиальную часть колена) наблюдается намного реже, поскольку медиальная часть колена в определенной степени защищена другой ногой. Если действует варусная сила, то результаты будут похожими, но противоположными воздействию вальгусной силы. При этом виде удара может возникнуть повреждение АКС и крестообразных связок (рис. 8.3).
Таким образом, повреждение ПКС может произойти в сочетании с повреждением других связок или изолированно, теоретически — при воздействии силы, направленной вперед на большеберцовую кость, вызывая ее движение вперед относительно бедренной кости, например при ударе спортсмена сзади под колено. Повреждение ПКС также происходит при вынужденном чрезмерном разгибании коленного сустава, например при сгибании голени.
Травма ЗКС может произойти при чрезмерном разгибании или воздействии силы, направленной на большеберцовую кость, например при резком перемещении колена назад или жестком контакте ноги с поверхностью коленного сустава, согнутого под углом 90°.
Неконтактные травмы
Неконтактные травмы связок коленного сустава также достаточно распространены в спорте. Они имеют место при изменении направления движения, когда наблюдается сочетание ускорения четырехглавой мышцы, вальгусной силы и силы внешнего вращения, действующих на слегка согнутый коленный сустав (Zarins, Nlemeth, 1985). Спортсмен при этом нередко слышит "щелчок" и возникает ощущение, что колено "сместилось" вследствие повреждения одной или нескольких связок. Это, по-видимому, наиболее типичный механизм "изолированного" разрыва ПКС в спорте. В лыжном спорте он может возникать как при внутреннем, так и внешнем вращении (Feagin, Lambert, 1985). Второй механизм повреждения ПКС без внешнего контакта — резкое внутреннее вращение чрезмерно согнутого коленного сустава лыжника (Johnson, 1988). Третий механизм — падение лыжника с согнутым коленом, когда он пытается компенсировать его мощным стабилизирующим сокращением четырехглавой мышцы (Hauser, Schaff, 1987). Повреждение крестообразных связок у лыжника может произойти при неконтактном чрезмерном разгибании, например, когда спортсмен оступился в яму или плохо приземлился после прыжка.
ГЛАВА 8. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
105
ФАКТОРЫ РИСКА
Внутренние факторы
Многие внутренние факторы (факторы, присущие спортсмену) являются ключевыми в профилактике механизмов травм коленного сустава, о которых говорилось выше.
Физическое состояние
Физическая подготовка спортсмена, бесспорно, играет важную роль в профилактике травм. Фиджин и др. (Feagin et al., 1987) обнаружили "двухфазную” структуру риска травм после двух и более часов бега на лыжах. Они установили, что травмы чаще всего случаются непосредственно перед ленчом или после него, нередко "во время последнего забега". Янг и др. (Young et al., 1976) также отмечали рост количества травм к концу дня, указывая на большую роль усталости. Карлссон и др. (Karlsson et al., 1978) наблюдали значительное снижение силы, связанное с утомлением, и гликолитическую реакцию на физические нагрузки. Проводя биотический анализ мышц лыжников Эрикссон (Eriksson, 1976) установил, что к концу дня истощение запасов гликогена составляло около 75 %, что свидетельствовало о значительном мышечном утомлении. Неопытный лыжник в состоянии утомления обычно неспособен использовать больше силы бедренных мышц, чтобы сохранить равновесие, поэтому он предпринимает попытку расслабить четырехглавые мышцы, увеличивая степень разгибания коленного сустава и сгибания тазобедренного. К сожалению, такое положение увеличивает риск травмы. В случае форсированного вращения большеберцовой кости может произойти повреждение связок (например, ПКС).
Лыжники должны знать, что тренировки на выносливость являются очень эффективным средством профилактики травм.
Гибкость, координация и проприоцепция
Внутренними факторами, которые способствуют снижению вероятности травмирования, являются гибкость, координация и проприоцепция. Адекватные уровни гибкости, координации и чувства позиции позволяют коленному суставу избежать воздействия разрушающих сил или амортизировать их. Развитие этих качеств, следовательно, способствует предупреждению травм.
Мышечный баланс
Мышечный баланс, или устранение любого "дисбаланса" (т.е. аномального соотношения силы сгибателей/разгибателей) является также важным фактором в предупреждении травм коленного сустава. Баланс между силой задней группы мышц бедра и силой четырехглавых мышц может влиять на положение и силу суставов и, следовательно, создавать ситуации повышенного риска для определенных структур. Фиджин и Ламберт (Feagin, Lambert, 1985) предположили возможное повреждение крестообразных связок у спортсменов с недостаточной силой мышц — сгибателей голени. Однако Грейс и др. (Grace et al., 1984) не выявили статистических
106
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
различий между группой травмированных и нетравмированных спортсменов по 10 различным показателям мышечного дисбаланса. Экстранд и Гил-лквист (Ekstrand, Gillguist, 1982), однако, считают слабость четырехглавой мышцы в неконтактных травмах значительной. Вместе с тем они отметили, что у многих спортсменов, получивших повреждения, наблюдалось также ослабление связок, обусловленное предыдущими повреждениями коленных суставов. Кнапик и др. (Knapik et al., 1991) выявили взаимосвязь между мышечным дисбалансом и повышенным числом травм нижних конечностей. В этом исследовании 15 % и более травм наблюдалось у спортсменов с дисбалансом сгибателей коленного или разгибателей тазобедренного сустава. Таким образом, можно, по крайней мере, предположить, что адекватный "мышечный баланс" играет определенную превентивную роль.
Стабильность сустава
Согласно некоторым данным, нестабильные коленные суставы более восприимчивы к травмам (Ekstrand, Gillquist, 1982). Николас (Nicholas, 1970) пришел к выводу, что профессиональные американские футболисты с "повышенной подвижностью коленных суставов" более подвержены травмам коленных суставов. Джонсон и др. (1979) отмечают, что у женщин подвижность коленных суставов выше, чем у мужчин, поэтому у них чаще отмечаются повреждения МКС. Они также установили, что у лиц с более тугоподвижными связками чаще встречаются повреждения МКС III категории. Кляйн (Klein, 1974) связывал большую распространенность травм коленных суставов у футболистов — учащихся средних школ с повышенной гибкостью связок, обусловленной пубертатными структурами роста.
Таким образом, существует определенный оптимальный диапазон чрезмерной подвижности, обеспечивающий наименьший риск травмы у лиц определенного возраста или пола.
Другие факторы
В некоторых видах спорта вероятность серьезных травм колена может с возрастом повышаться. Согласно данным Келлера и др. (Keller et al., 1987), количество травм в футболе с возрастом увеличивается. В то же время, как отмечают Джонсон и др. (Johnson et al., 1980), молодые конькобежцы в большей степени подвержены травмам, чем более опытные, но у последних травмы более серьезные. Однако Келлером и др. (1987) было выявлено у молодых спортсменов травм в 2 раза больше, чем у более опытных. Подобный результат получен Джонсоном и др. (1979). Таким образом, полученные результаты дают повод к размышлению.
Приобретенные факторы
Кроме упомянутых выше восьми так называемых внутренних факторов, существует ряд других факторов риска, "приобретаемых" спортсменом на протяжении своей карьеры, которые также оказывают влияние на вероятность получения травм.
ГЛАВА 8. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
107
Опыт, техника и умения
Джонсон и др. (1980) определили, что опытные лыжники травмируются реже, чем неопытные. Джексон и др. (Jackson et al., 1991) установили, что у канадских футболистов в первые 2 года количество травм в 5,8 раза выше, чем у игроков, имеющих профессиональный опыт более 2 лет. Опытные спортсмены, как правило, менее подвержены травмам, поскольку их более высокий технический уровень позволяет им лучше контролировать положение тела и избегать ситуаций, потенциально ведущих к травме. Однако сказанное выше пока не имеет научного подтверждения.
Игровая позиция
Игровые позиции в некоторых видах спорта ассоциируются с большим количеством травм. В одном из двух исследований футболистов (McMaster, Walter, 1978; Ekstrand, Gillguist, 1983) различий в количестве травм у игроков, выступающих на разных игровых позициях, не выявлено, исключение составляют голкиперы, количество травм у которых было меньше. В то же время в другом исследовании (Sullivan et al., 1980) наибольшее количество травм зарегистрировано у голкиперов.
Роль тренера
Тренерская деятельность является относительно абстрактным фактором, однако никто не может оказать большего влияния на спортсмена, чем тренер. Тренер влияет на физическую подготовку спортсмена, на развитие его умений и навыков. К сожалению, оценить многообразие тренерских методов на научной основе крайне трудно.
Результаты ряда исследований показывают значительно большее количество травм во время соревновательной деятельности, по сравнению с тренировочной (Cahill, Griffith, 1979; Jackson et al., 1991). Тренер может контролировать интенсивность тренировочного занятия, выполнение различных упражнений, тем самым косвенно влияя на относительный коэффициент травмированности.
Кроме того, тренер может контролировать соблюдение игроками установленных правил, что также имеет непосредственное отношение к профилактике травм.
Внешние факторы
Внешние факторы — это факторы, которые тренер и спортсмен не способны контролировать, например игровая поверхность, правила, экипировка и нагрузки, которым подвергается спортсмен.
Взаимоотношение обувь — поверхность
Взаимоотношение между обувью и поверхностью — один из внешних факторов, который влияет на вероятность травмирования нижних конечностей в беговых видах спорта. Важным компонентом механизма любой травмы коленного сустава является относительное фиксирование стопы на поверхности. Выбор обуви, тип покрытия и игровые уело-
108
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
вия могут непосредственно влиять на количество или тяжесть повреждений коленного сустава, воздействуя на фиксирование стопы. В 1971 г. Торг и Кведенфелд (Torg, Quedenfeld) сравнивали частоту и тяжесть травм коленного сустава у американских футболистов — учащихся средних школ, играющих в обычных бутсах (имеющих семь 19-мм шипов) и в бутсах, имеющих четырнадцать шипов по 9,5 мм. Они обнаружили, что игроки, выступавшие в обычных бутсах, чаще подвергались более серьезным травмам, что позволило им высказать предположение, что бутсы с более длинными шипами вызывают большее фиксирование стопы на поверхности.
Оптимизация трения, обеспечивающего нормальную спортивную деятельность без возникновения деструктивных сил, позволит свести к минимуму количество травм. Это можно осуществить, изменив либо обувь, либо игровую поверхность.
Плохое состояние игрового поля — фактор, также способствующий возникновению травм (Sullivan et al., 1980; Ekstrand, Gillguist, 1983). По мнению специалистов, до 25 % всех травм вызвано внешними факторами.
В ряде исследований сравнивали количество травм, возникающих при игре на поле с искусственным и естественным покрытием. Так, Сковрон и др. (Skovron et aL, 1990) пришли к заключению, что игра на искусственном покрытии связана с большим относительным риском повреждений коленного сустава и нижних конечностей.
Правила
Многие спортивные организации предпринимали попытки внести изменения в существующие правила, с тем чтобы снизить количество травм коленных суставов у спортсменов. Наиболее наглядным примером в этой связи является американский футбол.
Экипировка
Большая часть экипировки, созданной в 1990 гг., предназначена для уменьшения количества травм. Коленный сустав, однако, защитить довольно трудно. Он имеет большую амплитуду движения и при его подвижности 6° движения во время спортивной деятельности практически неограничены. Однако коленный сустав можно все же защитить либо косвенно — путем модификации экипировки, либо непосредственно — бинтованием или применением специальных фиксирующих приспособлений.
Лыжные ботинки и крепления
Создание современной экипировки оказало существенное влияние на количество травм в лыжном спорте. С появлением новых лыжных ботинок, которые полностью защищают голеностоп и стопу, намного снизилось количество травм стопы и голеностопного сустава. В то же время число травм коленного сустава все еще остается высоким.
Моут (Mote, 1987), изучая силы, действующие в лыжном спорте, обнаружил, что даже при "нормальной" ходьбе на лыжах силы, которые передаются через коленный сустав, способны повредить его. Он также отметил, что даже при правильном использовании креплений силы достаточной величины могут привести к повреждениям.
ГЛАВА 8. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
109
Бутер и др. (Buter et al., 1989) указывают на то, что крепления нередко устанавливаются слишком высоко и при травме коленного сустава они часто не отстегиваются. В исследовании, проведенном в Германии (Hauser, 1989), выявлено, что более 50 % креплений были плохо приспособлены, а у группы лыжников с оптимально приспособленными креплениями количество травм нижних конечностей, обусловленных экипировкой, было в 3,5 раза меньше. Необходимо проводить в этом направлении дальнейшие исследования.
Фиксирующие приспособления для коленного сустава и бинтование
Бинтование применяют в спорте, чтобы предотвратить травмы, а также обезопасить коленный сустав в процессе реабилитации. К сожалению, с уверенностью сказать, насколько эффективен этот метод трудно.
С целью снижения количества травм коленных суставов применяют специальные фиксирующие приспособления. Сегодня используют два типа таких приспособлений — профилактические и функциональные.
Профилактические фиксирующие приспособления
Профилактические фиксирующие приспособления одевают на здоровые коленные суставы с целью предупреждения возможной травмы или снижения ее тяжести. Этот вид фиксирующих приспособлений разработан Андерсоном (Anderson et al., 1979), чтобы снизить количество травм МКС, обусловленных воздействием вальгусных сил (рис. 8.4).
Предложенные профилактические фиксирующие приспособления нашли широкое применение, хотя научного подтверждения их эффективности не получено. Проведено 16 исследований, 10 из которых подтвердили эффективность применения этих приспособлений, 5 — предположили их отрицательное воздействие или отсутствие всякого воздействия и еще в одном исследовании было высказано пожелание продолжать дальнейшие разработки (табл. 8.1).
В процессе анализа были выявлены неконтролируемые переменные, такие, как различия в игровой поверхности, спортивная обувь, предыдущие повреждения коленного сустава, изменения правил или замена тренеров и др. Исследование, в котором контролировалось, по меньшей мере, 5 подобных факторов, было проведено Ститлером (Stitler et al., 1990). Изучали 1396 курсантов военного учи-
Рис. 8.4_______________________________
Три вида профилактических фиксирующих приспособлений для коленного сустава
110
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ТАБЛИЦА 8.1. Длительные клинические исследования эффективности профилактических фиксирующих приспособлений
Годы	Авторы	Периоды времени	Испытуемые	Результаты использования профилактических приспособлений	Выводы
1979	Андерсон и др.	1 ГОД	9 профессиональных футболистов	Травм не было	Эффективны
1984	Рендалл и др.	7 лет	Футболисты штата Айова	Меньше травм и хирургических вмешательств	и
1985	Мак- Келви	2 года	10 футбольных команд НССА	Снижение количества травм на 50 %	11
1985	Тафт и др.	7 лет	Футболисты Северной Каролины	Одинаковое количество травм. На 70 % меньше хирургических вмешательств	11
1987	Ровер и др.	4 года	Футболисты Уэйк Форрест	7,5 % травм у использующих и 6,1 % - у неиспользующих	Увеличение количества травм
1990	Земпер	2 года	30 футбольных команд колледжей	Никаких изменений	Никакого влияния
1991	Джексон и др.	12 лет	Одна профессиональная футболь ная команда	Снижение количества травм на 33 %	Эффективны
ТАБЛИЦА 8.2. Результаты биомеханических исследований профилактических фиксирующих приспособлений
Годы	Авторы	Методы	Результаты	Заключение
1987	Бейкер и др.	Фиксированная стопа, отведение, внешнее вращение	Устройство не снижает нагрузку на колено	Устройство неэффективно
1989	Бейкер и др.	Воздействие вальгусной силы на коленный сустав трупа	Некоторая защита МКС при полном разгибании и очень незначительная при сгибании или вращении	Обеспечивает ограниченную защиту
1991	Эриксон и др.	Измеряли уменьшение деформации МКС	Ударные силы были на 50 % ниже, степень деформации уменьшилась незначительно	Фиксирующие приспособления действуют как амортизаторы
лища во время футбольного сезона 1986/87 г. Полученные результаты показали, что профилактические фиксирующие приспособления существенно снижали количество травм, но не их тяжесть. По всей видимости, профилактические фиксирующие приспособления не обладают значительным механическим эффектом, особенно при высоких нагрузках.
Проведенные биомеханические исследования подтверждают предположение, что профилактические фиксирующие приспособления практически не обеспечивают механической защиты колена (табл. 8.2). Бейкер и др. (Baker et al., 1987, 1989) смоделировали травмы, обусловленные двумя механизмами: вращающей силой при согнутой стопе и вальгусной нагрузкой при согнутой стопе, и обнаружили, что фиксирующие приспособления были аб
ГЛАВА 8. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
111
солютно неэффективными при воздействии вращающей силы и только незначительно ограничивали вальгусную силу при полном разгибании ноги в коленном суставе. Франс и др. (France et al., 1987), использовав модель колена, также установили, что эти приспособления являются эффективными только при сгибании сустава менее чем на 30°. В то же время Паулос и др. (Paulos et al., 1987) обнаружили, что эти профилактические фиксирующие приспособления в какой-то степени защищают коленный сустав от вальгусной силы при этих углах. Эриксон и др. (Erickson et al., 1991) определяли деформацию МКС при действии вальгусной силы и обнаружили лишь минимальное снижение деформации связок коленного сустава при использовании профилактического фиксирующего приспособления. Паулос и др. (Paulos et al., 1989) установили, что при использовании этих приспособлений пик силы ЛКС снижался в большей степени, чем пик силы МКС, и высказали предположение, что эти фиксирующие приспособления, по всей видимости, более эффективны в отношении одних связок по сравнению с другими.
Несмотря на некоторые оптимистические признаки, результаты всех проведенных исследований показывают, что современные профилактические фиксирующие приспособления не обеспечивают адекватной защиты коленного сустава. В этом направлении необходимы дальнейшие исследования.
Функциональные фиксирующие приспособления
Этот вид фиксирующих приспособлений был разработан Кастилья (Castiglia) в 1972 г. (Nicholas, 1983). Они предназначены, чтобы контролировать дефекты связок у пациентов с нестабильными суставами и, следовательно, предупреждать последующие повреждения. В частности, они должны ограничивать разгибание, снижать переднее тибиальное выдвижение, предотвращать чрезмерное переднелатеральное вращение большебер
цовой кости у пациентов с дефектом ЛКС или воздействие варусных или вальгусных сил при коллатеральных дефектах (рис. 8.5).
Результаты биомеханических тестов показывают, что эти фиксирующие приспособления являются эффективными для частичной защиты коленных связок, однако эффективность разных видов приспособлений разная (табл. 8.3). Кроме того, отмечается, что с увеличением нагрузки эффективность фиксирующего приспособления снижается (Beck et al., 1986; Mortensen et al., 1988).
Результаты проведенных исследований показывают, что функциональные фиксирующие приспособления, по меньшей мере, частично ограничивают смещение кости и/или деформацию коленных связок. Их эффективность, однако, ограничена при более высоких нагрузках.
Рис. 8.5_______________________________
Два вида функциональных, или "терапевтических" фиксирующих приспособлений для коленного сустава
112
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ТАБЛИЦА 8 3. Результаты биомеханических исследований функциональных фиксирующих
приспособлений
Годы	Авторы	Методы	Результаты	Заключение
1986	Кол-вилль и др	Исследовали ослабление связок у пациентов с дефектами ПКС, которые применяли/не применяли фиксирующие приспособления	Приспособление снижало вращательную нестабильность и сопротивление смещению. Никакого воздействия на максимальный подвывих большеберцовой кости	91 % пациентов довольны фиксирующим приспособлением
1987	Армс И др.	Датчики деформации помещали на AM полоску ПКС	Приспособления увеличивали деформацию на 1 — 2 %, но не снижали деформацию ПКС при нагрузке на переднюю часть большеберцовой кости	Предварительная нагрузка незначительная, не эффективны для уменьшения деформации при передних нагрузках
1987	Каф-лин и др.	Сравнивали влияние фиксирующих приспособлений на возвращение к активности после травмы ПКС	На возвращение к активности наиболее влияла тяжесть травмы	Использовавшиеся фиксирующие приспособления способствовали возвращению к двигательной активности
1989	Бейкер и др.	Латеральная ударная сила на коленный сустав трупа с фиксированной стопой	Приспособления ограничивали отведение и вращение в МКС	Приспособления эффективно снижали нагрузку
1989	форд и др.	Сравнивали 8 фиксирующих приспособлений при действии вальгусной, варусной и вращающей сил	Приспособления отличались способностью контролировать эти силы	Эффективность фиксирующих приспособлений крайне неодинаковая
1990	Войтис и др.	Сравнивали способность различных приспособлений контролировать вращение и смещение большеберцовой кости	Снижали переднезаднюю трансляцию на 20,5 % и вращение на 12,5 %, более эффективны при сгибании под углом 30° (не 60°)	Функциональные фиксирующие приспособления эффективны
В заключение следует отметить, что, по мнению большинства исследователей, в настоящее время нельзя рекомендовать использование профилактических фиксирующих приспособлений. Однако функциональные фиксирующие приспособления снижают степень смещения костей в нестабильных коленных суставах при небольших нагрузках и таким образом, по крайней мере частично, защищают коленный сустав от повторной травмы. Дальнейшее совершенствование функциональных фиксирующих приспособлений для коленного сустава может позволить спортсменам с дефектами коленных связок более безопасно заниматься различными видами спорта.
Предыдущие травмы
Последняя категория факторов риска касается людей, которые имели травмы. Для таких людей характерен риск повторного травмирования. Могут быть приняты определенные меры, которые позволят снизить вероятность повторной травмы.
ГЛАВА 8. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
113
Соответствующий диагноз травм коленного сустава
Важный элемент профилактики травматических повреждений коленного сустава — своевременный и точный диагноз. Большинство травм являются "первичными" (т.е. получены впервые), однако многие травмы "вторичны" (т.е. человек уже имел травму, которая не анализиро-валась/анализировалась неадекватно и/или не лечилась). Хотя точный диагноз и тщательное лечение не гарантируют в будущем получения новой травмы, такое вмешательство играет важную превентивную роль, поэтому кратко рассмотрим, как следует анализировать травмы связок коленного сустава.
Бесспорно, тест Лахмана травмы ПКС (Torg et al., 1976) является наиболее эффективным, используемым для оценки состояния поврежденной коленной связки. К сожалению, некоторые специалисты не понимают важность этого теста в определении того, является ли коленный сустав спортсмена функционально стабильным. Это приводит к тому, что спортсмены возвращаются в строй преждевременно, и это грозит им повторной травмой.
О том, как правильно выполнять этот тест, можно прочитать у Торга и др. (1976) или Франка (1986). Субъективное ощущение аномального выдвижения передней части большеберцовой кости на основании выявления ' мягкой конечной точки" или смещения большеберцовой кости (по сравнению с костью здорового колена) должны насторожить специалистов (рис. 8.6).
Могут быть использованы и другие тесты переднелатеральной вращательной нестабильности, которые позволяют выявить травму ПКС.
Если тесты дают противоречивые результаты, следует провести повторные исследования, используя метод магнитно-ядерного резонанса, обследование под анестезией и артроскопию.
РЕАБИЛИТАЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
После хирургического вмешательства используются различные протоколы реабилитации для каждого конкретного вида спорта. Основные аспекты любого протокола включают: ранний контроль симптомов и воспаления, восстановление амплитуды движений, увеличение силы (включая мощность и выносливость), проприоцептивную тренировку (включая баланс и координацию) и специфические для конкретного вида спорта тренировочные занятия. Следует обратить внимание на то, чтобы спортсмен мог действительно выполнять все задания почти так же, как во время соревновательной деятельности.
Рис. 8.6_____________
Проведение теста Лахмана. При осуществлении теста положение рук и направление действия сил имеют решающее значение. Любые отклонения в сторону интерпретируются как положительные результаты до тех пор, пока не будет доказано обратное 8 2-315
114
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.	Повышенный акцент на максимизацию физической подготовленности, силы, гибкости и мышечного баланса.
2.	Правильное развитие умений и навыков.
3.	Мониторинг правил со стороны руководящих спортивных органов с целью дальнейшего совершенствования правил, чтобы свести к минимуму количество травм.
4.	Продолжение исследований с целью совершенствования спортивного оснащения и фиксирующих приспособлений для коленных суставов.
5.	Продолжение исследований с целью определения наиболее оптимальных параметров трения обуви-поверхности для различных видов спорта.
6.	Раннее выявление, агрессивное лечение и полная реабилитация травм коленного сустава до возвращения спортсмена в строй.
7.	Специфичная травме и виду спорта реабилитация.
ЛИТЕРАТУРА
Albert, М. (1983) Descriptive three year data study of outdoor and indoor professional soccer injuries. Athletic Training 18, 218—220.
An	derson, G., Zeman, S.C. & Rosenfeld, R.T. (1979) The Anderson knee stabler. Phys. Sportsmed. 7, 125—127.
Ar	ms, S., Donnermeyer, D., Renstrom, P. et al. (1987) The effect of knee braces on anterior cruciate ligament strain. Orthop. Trans. 11(2), 341—342.
Bak	er, B.E., VanHanswyk, E., Bogosian, S.P. et al. (1987) A biomechanical study of the static stabilizing effect of knee braces on medial stability. Am. J. Sports Med. 15(6), 566—570.
Bak	er, B.E., VanHanswyk, E., Bogosian, S.P. et al. (1989) The effect of knee braces on lateral impact loading of the knee. Am. J. Sports Med. 17(2), 182—186.
Bec	k, C., Drez, D., Young, J. et al. (1986) Instrumented testing of functional knee braces. Am. J. Sports Med. 14(4), 253—256.
Bou	ter, L.M., Knipschild, P.G. & Volovics, A. (1989) Binding function in relation to injury risk in downhill skiing. Am. J. Sports Med. 17(2), 226—233.
Cah	ill, B.R. & Griffith, E.H. (1979) Exposure to injury in major college football. A preliminary report of data collection to determine injury exposure rates and activity risk factors. Am. J. Sports Med. 7, 183—185.
Col	ville, M.R., Lee, C.L. & Ciullo, J.V. (1986) The Lenox Hill brace. Am. J. Sports Med. 14(4), 257—261.
Coughlin, L., Oliver, J. & Berretta, G. (1987) Knee bracing and anterolateral rotatory instability. Am. J. Sports Med, 15(2), 161—163.
Ekstrand, J. (1982) Soccer injuries and their prevention. Medical Dissertation No. 130, Linkoping University, Sweden.
Ekstrand, J. & Gillquist, J. (1982) The frequency of muscle tightness and injuries in soccer players. Am. J. Sports Med. 10, 75—78.
Ekstrand, J. & Gillquist, J. (1983) The avoidability of soccer injuries. Int. J. Sports Med. 4, 124—128.
Eriksson, E. (1976) Sports injuries of the knee ligaments: their diagnosis, treatment, rehabilitation, and prevention. Med. Sci. Sports 8(3), 133—144.
Erickson, A., Yasuda, K., Beynnon, B. et al. (1991) A dynamic evaluation of the effectiveness of prophylactic knee braces. Transactions of the Orthopaedic Research Society 37th Annual Meeting, 16(1), 186.
Feagin, J.A. & Lambert, K.L. (1985) Mechanism of injury and pathology of anterior cruciate ligament injuries. Orthop. Clin. N. Am. 16(1), 41—45.
Feagin, J.A., Lambert, K.L., Cunningham, R.R. et al. (1987) Consideration of the anterior cruciate ligament injury in skiing. Clin. Orthop. Rel. Res. 216, 13—18.
France, E.P., Paulos, L.E., Jayaraman, G. et al. (1987) The biomechanics of lateral knee bracing. Am. J. Sports Med. 15(5), 430—438.
ГЛАВА 8. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Grace, T.G., Sweetser, E.R. & Nelson, M.A. (1984) Isokinetic muscle imbalance and knee joint injuries. J. Bone Joint Surg. 66A, 734—740.
Hauser, W. (1989) Experimental prospective skiing injury study. In R.J. Johnson (ed) Skiing Trauma and Safety: Seventh International Symposium. American Society for Testing and Materials, Philadelphia.
Hauser, W. & Schaff, P. (1987) Ski boots: biomechanical issues regarding skiing safety and performance. Int. J. Sport Biomech. 3, 326—344.
Howe, J. & Johnson, R.J. (1982) Knee injuries in skiing Clin. Sports Med. 1(2), 277—288.
Jackson, R.W., Reed, S.C. & Dunbar, F. (1991) An evaluation of knee injuries m a professional football team — risk factors, type of injuries, and the value of prophylactic bracing. Clin. J. Sport Med. 1, 1—7.
Johnson, R.J. (1988) Prevention of cruciate ligament injuries. In J.A. Feagin (ed) The Crucial Ligaments, pp. 349—356. Churchill Livingstone, New York.
Johnson, R.J., Ettlinger, C.F. & Campbell, R.J. (1980) Trends in skiing injuries. Am. J. Sports Med. 8, 106—113.
Karlsson, J., Eriksson, A. & Forsberg, A. (1978) The Physiology of Alpine Skiing. United States Ski Coaches Association, Stockholm, Sweden.
Keller, C.S., Noyes, F.R. & Buncher, C.R. (1987) The medical aspects of soccer injury epidemiology. Am. J. Sports Med. 15(3), 230—237.
Klein, K.K. (1974) Muscular strength and the knee Phys. Sportsmed. 2, 29—31.
Knapik, J.J., Bauman, C.L., Jones, B.H. et al. (1991) Preseason strength and flexibility imbalances associated with athletic injuries in female collegiate athletes. Am. J. Sports Med. 19(1), 76—81.
Lunsford, T.R., Lunsford, B.R., Greenfield, J. et al. (1989) Response of eight knee orthoses to valgus, varus and axial rotation loads. J. Prosthet. Ortho. 2(4), 274—288.
McMaster, W.C. & Walter, M. (1978) Injuries in soccer. Am. J. Sports Med. 6, 354—357.
Mortensen, W.W., Foreman, K., Focht, L. etal. (1988) An in vitro study of functional orthoses in the ACL disrupted knee. Transactions of the Orthopaedic Research Society 34th Annual Meeting, 13, 520.
Mote, C.D. (1987) The forces of skiing and their implication to injury. Int. J. Biomech. 3, 309—325.
Nicholas, J.A. (1970) Injuries to knee ligaments: relationship to a looseness and tightness in football players. JAMA 212, 2236—2239.
Nicholas, J.A. (1983) Bracing the anterior cruciate ligament deficient knee using the Lenox Hill derotation brace. Clin. Orthop. Rel. Res. 172, 137—142.
Nilsson, S. & Roaas, A. (1978) Soccer injuries in adolescents. Am. J. Sports Med. 6, 358—361.
Paulos, L.E., France, E.P. & Cawley, P.W. (1989) Impact biomechanics of lateral knee bracing: the anterior cruciate ligament. Transactions of the Orthopaedic Research Society 35th Annual Meeting, 14, 220.
Paulos, L.E., France, E.P., Rosenberg, T.D. etal. (1987) The biomechanics of lateral knee bracing. Am. J. Sports Med. 15(5), 419—429.
Pritchett, J.W. (1980) High cost of high school football injuries. Am. J. Sports Med. 8, 197—199.
Skovron, M.L., Levy, I.M. & Agel, J. (1990) Living with artificial grass: A knowledge update. Am. J. Sports Med. 18(5), 510—513.
Stitler, M., Ryan, J., Hopkinsoli, W. et al. (1990) The efficacy of a prophylactic knee brace to reduce injuries in football. Am. J. Sports Med. 18(3), 310—315.
Sullivan, J.A., Gross, R.H. & Grana, W.A. (1980) Evaluation of injuries in youth soccer. Am. J. Sports Med. 8, 325—327.
Torg, J.S., Conrad, W. & Kalen, V. (1976) Clinical diagnosis of anterior cruciate ligament instability in the athlete. Am. J. Sports Med. 4, 84—93
Torg, J.S & Quedenfeld, T. (1971) Effect of shoe type and cleat length on incidence and severity of knee injuries among high school football players. Res. Q. 42, 203—211.
Wojtys, E.M., Loubert, P.V., Samson, S.Y. etal. (1990) Use of a knee-brace for control of tibial translation and rotation. J. Bone Joint Surg. 72A(9), 1323—1329.
Young, L.R., Oman, C.M. & Crane, H. (1976) The etiology of ski injury: An eight-year study of the skier and his equipment. Orthop. Clin. N. Am. 7, 13.
Zarins, B. & Nemeth, V.A. (1985) Acute knee injuries in athletes. Orthop. Clin. N Am. 16(2), 285—302.
8*
ГЛАВА 9
Усталостные травмы коленного сустава
НАДКОЛЕННО-БЕДРЕННЫЙ СУСТАВ
Надколенник — это добавочная (сесамовидная) кость, расположенная между сухожилием четырехглавой мышцы и связкой надколенника. Он способствует разгибанию голени и увеличивает расстояние от сгибания до разгибания коленного сустава. Увеличивая плечо рычага разгибателей коленного сустава, надколенник увеличивает вращающий момент разгибания почти на 50 %. В результате повышения производительности четырехглавой мышцы один и тот же объем работы может быть выполнен при
Рис. 9.1_______________________________
Толщина суставного хряща отражает высокие сдавливающие силы, действующие на надколенно-бедренное сочленение. При ходьбе по ровной местности результирующее сжимающее усилие (стрелка) составляет 0,5 массы тела. При поднимании и спускании по лестнице величина сжимающего усилия достигает 3,3 массы тела
меньших затратах энергии. Кроме того, надколенник играет важную роль в передаче силы четырехглавой мышцы дистальной части бедренной и проксимальной части большеберцовой костей. Суставной хрящ надколенника имеет очень низкий коэффициент трения и низкую сжимающую жесткость (Mow et al., 1984). Это — наиболее толстый хрящ во всем теле и его форма отражает ту важную роль, которую он играет, способствуя функции разгибания (рис. 9.1). Сжимающие (сдавливающие) силы, действующие на суставной хрящ надколенника, являются относительно постоянными на протяжении всего диапазона движения. При сгибании коленного сустава из полностью разогнутого положения сила реакции надколеннобедренного сустава увеличивается. В то же время площадь соприкосновения надколенника и блока бедренной кости увеличивается, вследствие чего величина силы, действующей на единицу площади, остается практически постоянной. Надколенник, кроме того, центрирует вклад четырех компонентов механизма четырехглавой мышцы. Это снижает вероятность подвывиха или смещения надколенника и помо
ГЛАВА 9. УСТАЛОСТНЫЕ ТРАВМЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА
117
гает контролировать сухожильное растяжение вокруг коленного сустава.
Естественный вальгус коленного сустава между линией натяжения четырехглавой мышцы и надколенного сухожилия образует угол Q (рис. 9.2). Натяжение четырехглавой мышцы производит латерально направленный вектор, который увеличивается по мере возрастания утла Q. Наружное вращение большеберцовой кости вблизи терминального выпрямления приводит к литерализации большеберцового бугорка, увеличивая латеральную силу, действующую на надколенник. Латерально направленным силам противостоят передний выступ латерального мыщелка бедренной кости, медиальное сухожильное растяжение и медиальная порция четырехглавой мышцы. Структурами мягких тканей в латеральной части коленного сустава, которые противостоят медиально направленным силам, являются латеральное сухожильное растяжение, латеральная широкая мышца бедра и подвздошно-большеберцовый тракт. Ограничивающие воздействия медиальных и латеральных мягких тканей должны быть уравновешенны, чтобы обеспечить естественное движение надколенника (рис. 9.3). Надколенник "втягивается" в блок бедренной кости из латерального направления и суставной контакт происходит в первые 10° сгибания. При сгибании от 20 до 30° надколенник оказывается более выступающим по мере скольжения вдоль выступа блока, а после сги
Средняя точка надколенника
Передневерхняя подвздошная ость
Большеберцовый бугорок
Угол Q
Рис. 9.2___________________________
Угол Q измеряют между линией, проходящей от передневерхней подвздошной ости до центра надколенника, а другой — от большеберцового бугра до центра надколенника; угол Q образует вальгусный вектор при терминальных градусах разгибания коленного сустава (стрелка)
бания на 30° он оказывается в борозде и в этом случае нестабильность
встречается относительно редко.
Симптомы повреждения
Постепенное развитие болевых ощущений в надколенно-бедренном суставе свидетельствует о том, что причиной боли является повреждение хряща. Травматические повреждения могут вызывать острое проявление болевых симптомов.
Пациенты, как правило, жалуются на постоянную или пульсирующую боль, которая усугубляется при длительном пребывании в положении сидя или согнувшись. Острые приступы боли могут возникать при поднимании или спускании по ступенькам. Болевые симптомы могут усугубляться у
118
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Латеральное сухожильное растяжение, латеральная широкая мышца бедра и подвздошно-большеберцовый тракт
Рис. 9.3_____________
Для обеспечения нормального движения надколенника анатомические ограничители надколенно-бедренного сустава должны находиться в равновесии
Четырехглавая мышца бедра
Ж
Сухожилие gg надколен-ника ?
Медиальное сухожильное растяжение и медиальная широкая мышца бедра

спортсменов, занимающихся такими видами спорта, как баскетбол и волейбол, для которых характерно генерирование высоких реактивных сил надколенно-бедренного сустава. Может возникать рефлекторное перенапряжение четырехглавой мышцы. Некоторые пациенты жалуются на ощущение блокирования коленного сустава. Подобные эпизоды носят временный характер. В некоторых случаях наблюдается отечность.
Физическое обследование
Физическое обследование предусматривает визуальную оценку в переднезадней и латеральной плоскостях. Оценивается походка клиента, при этом особое внимание обращают на наличие вальгусной деформации коленного сустава, или плоскостопие. Используют различные тесты для определения ослабления связок, т.е. нестабильности колена.
В положении лежа на спине (коленный сустав полностью выпрямлен, а четырехглавая мышца расслаблена) осуществляют пальпирование надколенно-бедренного сустава, выявляя болезненные участки. Незначительное медиальное смещение надколенника позволяет выявить болезненные участки в области латерального сухожильного растяжения, а также оценить степень его повреждения, поскольку чрезмерная тутоподвижность может быть связана с приподнятым положением надколенника. Латеральные "ограничители” должны позволить приподнять надколенник таким образом, чтобы медиальная суставная поверхность оказалась параллельной горизонтальной плоскости у лежащего на спине пациента. Надколенник можно сместить медиально-латерально, чтобы определить степень повреждения в покое, а также направление, обусловливающее возникновение болевых симптомов. Надколенник следует пассивно перемещать в блоке, стараясь
ГЛАВА 9. УСТАЛОСТНЫЕ ТРАВМЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА
119
воспроизвести симптомы, возникающие из суставного источника болевых ощущений, однако при этом необходимо проявлять осторожность, чтобы не защемить супранадколенную синовиальную сумку.
Важно проследить за поведением надколенника во всем диапазоне движения. Тугоподвижность четырехглавой мышцы при выпрямленном коленном суставе обусловливает проксимальное и латеральное движение надколенника в соотношении 2:1. Избыточное латеральное движение надколенника будет очевидным. Когда пациент находится в положении сидя, понаблюдайте за движением надколенника в диапазоне 0—90°. Активное сгибание и выпрямление коленного сустава может выявить заметное латеральное или медиальное движение надколенника. Перемещение надколенника должно проходить плавно, без резких движений. Надколенник входит в блок бедренной кости при коленном суставе, согнутом под углом около 30°. Надколенник, который смещается в блок после 30°, обычно делает это из чрезмерно латерального положения с явно резким движением.
Угол Q у пациента, находящегося в положении лежа на спине, позволяет оценить конфигурацию сустава. При дисплазии с последующей нестабильностью надколенника угол Q небольшой, болевые синдромы надколенника с хондромаляцией характеризуются большим углом Q.
Обследование завершается тестированием связок и менисков.
Радиография надколенно-бедренного сустава
Стандартная переднезадняя проекция используется для выявления потери хрящесуставного пространства в медиальном и латеральном отделах коленного сустава. Она позволяет выявить и другие проблемы, например образование опухоли или наличие рассекающего
остеохондрита.
Стандартная латеральная проекция выполняется в положении стоя или лежа на спине, коленный сустав согнут под углом 20—30°, обеспечивая не
которое натяжение надколенного сухожилия. Это позволяет оценить взаимосвязь между надколенником и бедренной костью. Блюмен-саат (Blumensaat, 1938) описал нормальное взаимоотношение между надколенником и рентгеноплотной (непроницаемой) линией, которая отмечает вентральную границу межмыщелковой ямки (рис. 9.4). Если надколенник оказывается выше этой линии, то имеет место так называемый "высокий надколенник", который, по мнению специалистов, увеличивает вероятность развития нестабильности надколенника. Метод Инсолл и Салвати (Insall, Salvati, 1981) не требует точного расположения колена. Он предусматривает определение соотношения длины надколенного сухожилия к максимальной диагональной ддине надколенника (рис. 9.5). Показатель, превышающий верхний предел 1, 2, указывает на высокий надколенник. Стандартная латеральная проек-
Рис. 9.4___________________
Линия Блуменсаата проводится вдоль свода межмыщелковой ямки бедренной кости
120
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 9.5_____________
Метод определения высоты надколенника Инсолл-Салвати предусматривает соотношение максимальной длины надколенника по диагонали к длине сухожилия надколенника. Нормальное соотношение (А:В) равно 1:0 : а — низкий надколенник; б — нормальный надколенник; в — высокий надколенник
ция может показать склероз надколенника или образование остеофитов, однако предоставляет незначительную информацию по конфигурации надколенника.
Стандартные тангенциальные осевые проекции надколенно-бедренного сустава обеспечивают информацию о состоянии поверхностей суставного хряща. Тангенциальная проекция, описанная Лаурином и др. (Laurin et al., 1978), позволяет выявить даже незначительные отклонения в расположении надколенника. Лаурин (Laurin et al., 1999) обнаружил, что у 97 % здоровых контрольных испытуемых латеральный надколенно-бедренный угол был открытым латерально, тогда как у испытуемых с подвывихами наблюдались параллельные линии или угол был открытым медиально (рис. 9.6). Тангенциальную проекцию, описанную Мершантом и др. (Merchant et aL, 1974), получают сгибая ногу под углом 45° на краю стола * и отодвигая трубку рентгенаппарата на 30° от горизонтальной линии. Исследователи измеряли угол конгруэнтности надколенно-бедренного сустава и установили, что нормальная конгруэнтность при 45° составляет от 6 до 11°. Угол должен быть менее 16°, чтобы быть в пределах, определенных в соответствии с этим методом (рис. 9.7). Угол конгруэнтности, измеренный при этой проекции, служит показателем централизации, а также подвывиха или смещения надколенника, в отличие от нормального наклона надколенника.
Рис. 9.6______________
Латеральный надколенно-бедренный угол определяют, проводя одну линию поперек мыщелка бедренной кости, другую — вдоль латеральной фасетки надколенника. Если две линии расходятся латерально, положение надколенника нормальное, если они параллельны или латерально конвергированы, — возможен наклон надколенника: а — медиальная щель, б — латеральная щель
ГЛАВА 9. УСТАЛОСТНЫЕ ТРАВМЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА
121
Для того чтобы более точно определить расположение и наклон надколенника, применяют компьютерное томографическое (КТ) сканирование (Fulkerson et al., 1987). В качестве ориентира для измерения наклона целесообразно использовать заднюю поверхность мыщелки бедра. Угол наклона надколенника осуществляет взаимосвязь между линией-ориентиром задней поверхности мыщелка и линией-ориентиром латеральной суставной поверхности надколенника (рис. 9.8). КТ сканирование позволяет выявить множество различных структур трекинга, которые невозможно получить с такой же точностью с помощью рентгена. При использовании контрастирования можно оценить состояние надколенника и хряща блока (рис. 9.9) (Bovenet et al., 1982).
Магнитно-ядерный резонанс обеспечивает лучшую визуализацию хрящевых поверхностей надколенника и блока (Yulish et al., 1987; Wojtys et al., 1987).
Артроскопия является незаменимым средством оценки соответствующего оперативного лечения больных со смещением надколенника. Она позволяет оценить суставные поверхности и выбирать соответствующий оперативный метод лечения.
Синдром чрезмерного латерального давления
Клинические особенности
Рис. 9.7__________________________
Угол конгруэнтности получают, рассекая угол борозды (угол, образованный двумя линиями от наиболее глубокой точки бедренной борозды до каждого из бедренных мыщелков). Угол между двумя линиями, идущими от борозды к самой низкой точке суставного гребня надколенника, представляет собой угол конгруэнтности (стрелка). Угол более +16° свидетельствует о подвывихе надколенника
Рис. 9.8_________________________
Угол наклона надколенника — это угол между линиями, проведенными поперек задних бедренных поверхностей мыщелков и латеральной фасетки. У здорового человека этот угол должен быть 7е или больше
Этот синдром может возникнуть в результате болевых ощущений в области мягких тканей вследствие адаптационных изменений в латеральном сухожильном растяжении, а также в результате болевых ощущений, обусловленных изменениями
суставного хряща надколенника. У пациентов с хроническим латеральным
наклоном надколенника происходит адаптационное сокращение тканей ла
теральной зоны сустава, сопровождающееся относительным удлинением медиального сухожильного растяжения. У этой группы больных чаще всего наблюдают ограниченное пассивное движение в медиальную сторону, обусловленное сокращением латерального сухожильного растяжения. Во время физического обследования у больных с чрезмерными латеральными ограничениями чаще всего выявляют болезненные ощущения по ходу латерального сухожильного растяжения. При сгибании колена напряжение латеральных структур увеличивается и может привести к сдавлению небольших нер-
122
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 9.9_________________________________
Компьютерная томография с контрастом позволяет оценить суставной хрящ надколенно-бедренного сустава. Краска в хряще надколенника свидетельствует об износе сустава
вов, следствием чего и является боль. При пальпации можно обнаружить, что латеральное сухожильное растяжение является уплотненным, затвердевшим и тугоподвижным.
Хронический наклон надколенника ведет к дегенерации суставного хряща латеральной поверхности надколенника вследствие чрезмерных нагрузок и дегенерации хряща медиальной суставной поверхности ввиду отсутствия контактного давления, необходимого для здорового суставного хряща. Изолированный наклон надколенника даже без подвывиха, как правило, приводит к быстро прогрессирующему деформирующему артрозу надколенно-бедренного сустава (Fulkerson, Shea, 1990). Клинически при этом определяется симптом крепитации, а также синовит — накопление синовиальной жидкости в суставе.
Профилактика синдрома чрезмерного латерального давления
При наличии у индивидуума описанных выше анатомических факторов риска развития синдрома чрезмерного латерального давления принятие определенных мер может помочь предотвратить его развитие. Особое внимание следует обратить на упражнения на растягивание, особенно для четырехглавой мышцы и латеральных структур, а также на обувь, которая должна обеспечивать амортизацию. Это позволит в какой-то мере снизить величину сжимающей нагрузки на надколенно-бедренный сустав во время касания поверхности пяткой у лиц, режим тренировок которых предусматривает бег на длинные дистанции.
Лечение
Для лечения синдрома чрезмерного латерального давления применяется АОК, физио- и мануальная терапия. Предусматривается мобилизация латерального сухожильного растяжения и укрепление латеральной широкой мышцы бедра. Особое внимание следует обратить на растягивание латерального сухожильного растяжения и подвздошно-большеберцового тракта. Растягивают также приводящие мышцы тазобедренного сустава, подколенные и пяточное сухожилия (рис. 9.10). Упражнения направлены в первую очередь на укрепление медиальной порции четырехглавой мышцы. Упражнения с отягощениями выполняют с постепенным увеличением нагрузки в течение 2—3 месяцев, а изометрические упражнения для четырехглавой мышцы — за счет поднимания прямых ног (рис. 9.11).
ГЛАВА 9. УСТАЛОСТНЫЕ ТРАВМЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА
123
Рис. 9.10____________
Растягивание тканей латерального сухожильного растяжения (а) и подвздошно-большеберцового тракта (б) — неотъемлемый компонент успешного консервативного лечения синдрома чрезмерного латерального давления
Рис. 9.11_____________
В лечебный процесс включают изометрические упражнения; величину отягощений увеличивают в течение 2—3 месяцев
124
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Неплохие результаты наблюдаются при бинтовании надколенника (McConnel, 1986). Эта методика уменьшает болевые ощущения и пациент, следовательно, может принять участие в реабилитационной программе. Тепло перед каждым занятием и холод — после занятия помогают устранить болевые ощущения в сухожильном растяжении. Во время острой фазы можно применять противовоспалительные препараты, а также в болевой участок сделать местную инъекцию анестетика.
Неотъемлемой частью программы реабилитации является избежание видов активности, которые усугубляют состояние пациента.
Больным, которые не реагируют на консервативное лечение в течение 6—9 месяцев, в большинстве случаев может помочь частичное иссечение болезненного участка сухожильного растяжения (Krompinger, Fulkerson, 1983; Schonholtz, 1987). Оно нормализует биомеханику надколенника, ограничивает его аномальный наклон и снижает силу взаимодавления латеральной части надколенника и латерального мыщелка бедра.
Подвывих надколенника
Подвывих надколенника может произойти в любом направлении вследствие его гиперподвижности. Медиальный подвывих встречается редко, он имеет место у больных с общим ослаблением связок, с такими заболеваниями, как синдром Марфана или Дауна, а также у страдающих некоторыми нервно-мышечными заболеваниями. Медиальный подвывих может также возникнуть после чрезмерного иссечения латерального сухожильного растяжения. Рецидивы подвывихов носят эпизодический характер.
Клинические особенности
Лица с аномальными движениями надколенника испытывают чувство нестабильности коленного сустава во время его сгибания вследствие латерального смещения надколенника. Нередко это сопровождается болевыми ощущениями в передней части коленного сустава. Эти эпизоды могут сопровождаться последующим синовитом. Хотя настоящий "блок” коленного сустава встречается очень редко, мгновенный подвывих может клинически напоминать разрыв мениска. Больные нередко жалуются на тугоподвижность, особенно после длительного пребывания в сидячем положенйи с согнутым коленным суставом. У больных с подвывихом надколенника следует проверить наличие стабильности связок коленного сустава, конфигурацию нижних конечностей и угол Q, проксимальное или дистальное положение надколенника в покое, а также объем движений сустава. Геометрия нижней конечности, обусловливающая аномальные движения надколенника, включает увеличенный угол Q, повышенную антевер-сию бедренной кости, чрезмерное наружное вращение большеберцовой кости и чрезмерную пронацию пятки.
Боль в передней части коленного сустава, связанная с этим синдромом, обычно плохо локализована и может ощущаться в медиальном или латеральном сухожильном растяжении, сухожилии четырехглавои мышцы или связке надколенника. Важно проверить структуру подвижности надколенника во всем диапазоне движения, обратив особое внимание на отрезок 10—20°, когда надколенник входит и выходит из блока бедренной кости.
ГЛАВА 9 УСТАЛОСТНЫЕ ТРАВМЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА
125
Лечение
Начальное лечение подвывиха надколенника предусматривает реабилитацию четырехглавой мышцы и использование фиксирующего приспособления, поддерживающего надколенник, или бинтование надколенника. Ортопедические аппараты могут применяться больными с аномальной конфигурацией нижней конечности. Если после шести месяцев консервативное лечение не дает результатов и больные по-прежнему испытывают болезненные симптомы, следует прибегнуть к хирургическому вмешательству.
Хирургическое вмешательство включает частичное иссечение латерального сухожильного растяжения, более экстенсивное "выравнивание" проксимального разгибающего механизма или проксимальное и дистальное "выравнивание". Частичное иссечение латерального сухожильного растяжения особенно целесообразно, если отмечается наклон надколенника. Однако эта процедура не всегда обеспечивает коррекцию подвывиха. ’ Выравнивание" проксимального разгибающего механизма целесообразно, если подвывих имеет место после иссечения. В случае суставных изменений в надколеннике оперативное лечение должно быть направлено на восстановление конфигурации и снижение давления на дегенеративно измененные поверхности суставного хряща. Переднее или переднемедиальное смещение большеберцового бугорка нередко устраняет симптомы у многих больных (Fulkerson, 1983; Radin, 1986 а, б).
Вывих надколенника
Клинические особенности
Полный вывих надколенника представляет один из аспектов нестабильности надколенно-бедренного сустава. Вывих чаще бывает латеральный, а не медиальный. Последний имеет место при некоторых нервно-мышечных расстройствах, а также при общем ослаблении связочного аппарата. При полном вывихе надколенника отмечается явная деформация. Вывих может произойти вследствие значительной травмы, чрезмерной активности или тривиального движения. После вправления надколенника коленный сустав обычно увеличивается в размерах. Его обследуют, проверяя общую конфигурацию и подвижность надколенника. Следует также проверить наличие общего ослабления связок. Диапазон движения травмированной ноги ограничен вследствие отека, боли, а также возможности наличия свободного костно-хрящевого фрагмента в случае перелома надколенника. Легкой пальпацией определяют болезненные ощущения в структурах сухожильного растяжения удерживателей и полости сустава. Осуществляют также тестирование нестабильности связок.
Рентгенография
Рентгеновские снимки являются обязательным компонентом оценки пациента с вывихом надколенника. Переднезадние, латеральные, тангенциальные проекции необходимы, чтобы выявить наличие сопутствующего перелома надколенника или латерального блока, а также других возможных повреждений или заболеваний.
1 26	ЧАСТЬ ПЕРВАЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Лечение
Закрытое устранение вывиха надколенника осуществляется ручным вправлением при полностью выпрямленном коленном суставе и расслабленной четырехглавой мышце. Это может произойти и спонтанно при активном или пассивном выпрямлении коленного сустава вскоре после вывиха. Консервативный подход к первому вывиху в 50—75 % случаев дает хорошие результаты. В случае травматического вывиха рекомендуется иммобилизировать коленный сустав, чтобы обеспечить заживление медиального сухожильного растяжения. Во время этой фазы лечения рекомендуется выполнять изометрические упражнения для четырехглавой мышцы и поднимание прямой ноги. После этого периода начинают стандартную программу реабилитации четырехглавои мышцы.
Если рентген показывает костно-хрящевой перелом необходимо провести артроскопическое обследование. В случае выявления осколка значительных размеров проводят ограниченную латеральную артротомию, а также частичное иссечение латерального сухожильного растяжения. В случае небольшого осколка (менее 1 см) целесообразным является артроскопическое удаление.
В отношении пациентов с рецидивами вывиха надколенника применяется более экстенсивное хирургическое вмешательство, в частности проксимальное и латеральное "выравнивание". Успех предотвращения дальнейших эпизодов вывихов составляет более 80 %. В случае артроза надколенника достаточно осуществить дистальное "выравнивание”.
СИНДРОМ МЕДИОПАТЕЛЛЯРНОЙ СКЛАДКИ
Медиопателлярная складка представляет собой синовиальную складку разной толщины, которая проходит от супранадколенной -складки к поднаколенниковому жировому телу, пересекая при этом медиальный бедренный мыщелок в участке переднего рога медиального мениска. Обычно эта структура небольшая, однако она может утолщаться и становиться фибротической в случае постоянной травматизации. Симптомы напоминают симптомы других болевых синдромов передней части коленного сустава, в частности повреждения медиального мениска. При пальпировании вдоль медиального мыщелка бедренной кости при полностью выпрямленном коленном суставе можно выявить болезненные участки. Избирательная инъекция анестезирующего препарата позволяет локализовать боль в складке, что является диагностическим тестом.
Консервативное лечение предусматривает покой, холод, пероральный прием противовоспалительных препаратов и программу реабилитации четырехглавой мышцы. Если симптомы не исчезают, осуществляют артроскопическую резекцию складки.
БОЛЕЗНЬ ОСГУДА-ШЛАТТЕРА
Болезнь Осгуда-Шлаттера, впервые описанная в 1903 г., встречается обычно у подростков в возрасте И—15 лет, причем чаще у мальчиков.
Патогенезом является травматический частичный разрыв связки надколенника в области ее прикрепления к бугру большеберцовой кости. Кли
ГЛАВА 9. УСТАЛОСТНЫЕ ТРАВМЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА
127
ническими симптомами является боль, болезненные ощущения и локальная отечность мягких тканей разной степени.
Изменения на рентгеновских снимках зависят от возраста пациента и стадии заболевания. Поскольку бугристость большеберцовой кости находится несколько латерально к средней линии большеберцовой кости, следует сделать рентгеновский снимок в латеральной проекции, слегка вывернув конечность вовнутрь. Интерпретация рентгеновских снимков зависит от понимания нормальной структуры окостенения бугристости большеберцовой кости. Во время острой фазы отечность мягких тканей перед бугристостью может быть значительной. Если бугристость является полностью хрящевой, то первоначально никаких изменений не выявлено, однако уже через несколько недель рентгеновские снимки могут показать отдельные или многочисленные участки окостенения и/или оторванный фрагмент. У детей старшего возраста, у которых уже образовались центры окостенения, можно увидеть рент-
Рис. 9.12__________________________
Рентгеновский снимок, иллюстрирующий болезнь Осгуда-Шлаттера в присутствии мелкой кости в проксимальной части бугристости большеберцовой кости
генконтрастные очаги, а также неравномерность поверхности с оторванными фрагментами хрящевой и костной частей бугристости. Во время хронической стадии отечность мягких тканей уменьшается, а сместившиеся кусочки кости могут увеличиваться в размерах вследствие энходрального окостенения либо образования мозоли. Фрагменты могут соединяться друг с другом или прикрепляться к бугристости. На позднем этапе обнаруживается увеличение бугристости большеберцовой кости, которая может вызывать дискомфорт (рис. 9.12).
Во время острой фазы заболевания рекомендуется покой, холод, использование костылей, противоотечных и противовоспалительных средств. До исчезновения симптомов начинают программу полной реабилитации четырехглавой мышцы. Заболевание обычно полностью проходит в процессе достижения скелетной зрелости. В некоторых случаях приходится прибе
гать к хирургическому вмешательству.
Осложнения и последствия этого заболевания включают несращение бугристости фрагментов большеберцовой кости, вогнутое колено, укорочение связки надколенника, подвывих надколенника и хондромаляцию.
БОЛЕЗНЬ СИНДИНГ-ЛАРСОНА-ЙОХАНССОНА
Эта болезнь представляет собой нарушение структуры нижнего полюса надколенника, обусловленное повторяющейся травмой. Она чаще всего встречается у мальчиков 10—14 лет. Симптомами яв
128
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ляются боль и отечность над нижним полюсом надколенника. На рентгенограмме в этом участке наблюдается костная фрагментация. Боль усугубляется во время бега или прыжков. Лечение такое, как и при болезни Осгуда-Шлаттера. Естественное исчезновение симптомов происходит в течение 3—12 месяцев.
БУРСИТ
Бурсит — воспаление синовиальных сумок суставов. Сумка представляет собой синовиально выстланную щель, функция которой состоит в обеспечении движения одной структуры над другой. В области коленного сустава имеется много сумок. Преднадколенная сумка находится между кожей и костной поверхностью передней части надколенника. Она обеспечивает движение кожи над надколенником во время разгибания и сгибания коленного сустава. Другие сумки находятся между сухожилиями и костью (поверхностная сумка надколенника), между сухожилием и кожей (сумка типа "гусиной лапки"), между сухожилием и связкой (сумка двуглавой мышцы бедра и фибулярной коллатеральной связки) и между сухожилием и капсулой (сумка полуперепончатой и медиальной и латеральной головок икроножной мышцы).
У спортсменов бурсит чаще всего представляет собой посттравматическую воспалительную реакцию в синовиально выстланной сумке. Причиной бурсита может быть также воспаление, возникающее, например, при деформирующем артрозе, или ревматическое проявление инфекционного процесса. Бурсит может быть острым и хроническим. При хроническом бурсите поражаются синовиальная и фиброзная стенки сумки, которые могут уплотняться. В некоторых случаях на стенках сумки образуются кальцифицированные осадки. В подобных случаях нормальный механизм гомеостаза, который контролирует количество производимой жидкости, может нарушаться, что и приводит к хронической отечности сумки.
Бурсит поверностей сумки надколенника
Поверхностная сумка надколенника ввиду ее расположения чаще всего повреждается вследствие макро- или микротравм. При любом непосредственном ушибе колена может возникнуть повреждение стенок сумки, что приводит к острому геморрагическому бурситу. Сумка наполняется кровью, что ведет к образованию болезненной массы в пред-наколенниковом участке. Профилактика бурсита поверхностной сумки надколенника, обусловленного травмой, непосредственно зависит от защиты данного участка. Лечение травматического бурсита включает немедленное прикладывание льда, наложение тутой повязки и модификацию двигательной активности, чтобы не допустить рецидива травмы.
В случаях значительного гемартроза в остром периоде необходима эвакуация излившейся крови с последующим назначением холода и противовоспалительных средств.
Геморрагический бурсит довольно быстро реагирует на адекватное консервативное лечение и спортсмен, в случае полного диапазона движения в коленном суставе, может продолжать занятия спортом при условии надлежа
ГЛАВА 9 УСТАЛОСТНЫЕ ТРАВМЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА
129
щей защиты поверхностной сумки надколенника. После завершения острой стадии может наблюдаться остаточное уплотнение стенок сумки.
При повторяющихся травмах бурсит может стать хроническим. В этом случае вместо крови в сумке будет экссудат. Ввиду уплотнения стенок сумки и повреждения синовиальной оболочки сумка оказывается неспособной регулировать нормальное производство жидкости и ее резорбцию, что ведет к хроническому бурситу. В подобных случаях осуществляют хирургическое иссечение воспаленных тканей и слизистой сумки.
Острый бурсит встречается редко. В случае спонтанного бурсита без предыдущей непосредственной травмы дифференциальная диагностика включает инфекционный процесс или воспалительный бурсит. Инфекционный бурсит представляет собой состояние, требующее немедленного лечения с помощью антибиотиков, в ряде случаев применяется хирургическая декомпрессия. Воспалительный бурсит хорошо поддается лечению нестероидными препаратами.
Бурсит сумки типа ’’гусиной лапки"
Сухожилия нежной, портняжной и полусухожильной мышцы прикрепляются дистальнее щели на переднемедиальной поверхности большеберцовой кости на 6—7-м см коленного сустава. Эти медиальные сухожилия подколенных мышцы имеют общее название ’’гусиные лапки". Синовиальная сумка осуществляет скользящее движение сухожилий друг над другом. Иногда, вследствие хронической перегрузки, в этом участке может возникнуть бурсит. Потенциальными причинами бурсита могут быть различные биомеханические отклонения: повышенный вальгус коленного сустава, внешнее вращение большеберцовой кости или чрезмерная туго-подвижность задней группы мышц бедра. Дифференциальная диагностика включает внутрикостную проблему в метафизе большеберцовой кости, например усталостный перелом, остеонекроз верхней медиальной поверхности большеберцовой кости или транзиторный остеопороз. Может образоваться остеохондрома, вызывая реактивный бурсит. Лечение включает обычные процедуры: покой, лед, нестероидные препараты, легкое растягивание и укрепление сухожилий подколенных мышц. При установлении диагноза лечение бурсита обычное.
Бурсит полуперепончатой мышцы
Прикрепление полуперепончатой мышцы широкое и простирается на медиальную часть колена. Прикрепление сухожилия происходит на заднемедиальной части большеберцовой кости несколько ниже линии сустава. Между сухожилием и медиальной головкой икроножной мышцы и капсулой коленного сустава находится сумка, в которой иногда развивается хронический бурсит. Диагноз ставят по локализованным болевым ощущениям при сгибании коленного сустава с сопротивлением и болезненным ощущениям при пальпации места над прикреплением сухожилия полуперепончатой мышцы к задней поверхности большеберцовой кости.
Дифференцированная диагностика и лечение такие, как при бурсите типа "гусиной лапки".
130
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Синдром трения подвздошно-большеберцового тракта
Под подвздошно-большеберцовым трактом и передним выступом латерального мыщелка бедренной кости располагается слизистая сумка. Во время таких видов активности, как бег, происходит постоянное движение подвздошно-большеберцового тракта над этим костным выступом, что может вызвать раздражение сумки. Чрезмерная пронация стопы, вызывающая чрезмерное внутреннее вращение большеберцовой кости, а также тугоподвижность напрягателя широкой мышцы-сухожилия могут также способствовать возникновению этого синдрома.
Больной испытывает боль в латеральной части колена в области выступа латерального мыщелка бедренной кости. В острых случаях может ощущаться субфасциальная крепитация. Дифференциальная диагностика включает патологию латерального компартмента колена, особенно травмы латерального мениска и сухожильного растяжения. В этом случае болезненные ощущения сосредоточены на латеральной границе сустава, тогда как при синдроме трения подвздошно-большеберцового тракта максимальный участок болезненных ощущений расположен более проксимально.
Профилактика этой травмы основана на соответствующем обучении спортсмена, который должен выполнять упражнения на растягивание и упражнения для развития гибкости перед и после занятий. Следует обратить внимание на длину ног. Консервативное лечение предусматривает коррекцию биомеханических отклонений, растягивание напрягателя широкой фасции и латеральных структур коленного сустава и их последующее укрепление. В случае если консервативные методы лечения не дают никаких результатов, можно сделать инъекцию кортикостероидов, если это не поможет, то необходимо хирургическое вмешательство. Хирургические методы направлены на снижение натянутости подвздошно-большеберцового тракта. Это может быть Z-образное удлинение, рассечение передней части или частичное иссечение части связки с целью декомпрессии участка.
ТЕНДИНИТ
Тендинит — один из компонентов целого ряда состояний. Чаще всего — это дегенеративный процесс в ткани самого сухожилия. Первоначальной реакцией сухожилия на хронические перегрузки является отек и микроскопическое расщепление коллагена с изменениями в окружающей слизистой оболочке. В более тяжелых случаях развивается слизистая дегенерация, когда центральная часть сухожилия заменяется желеподоб-ным слизистым осадком.
Воспалительный процесс может также иметь место в области сухожилий, покрытых синовиальной оболочкой. Синовиальная оболочка сухожилий может проявлять настоящую воспалительную реакцию с выделением транссудата или экссудата, содержащих воспалительные клетки, и может быть реактивной вследствие чрезмерного использования, непосредственной травмы или воспалительных состояний.
ГЛАВА 9. УСТАЛОСТНЫЕ ТРАВМЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА
131
Тендинит связки надколенника
Хронический тендинит связки надколенника более известен как ’’колено прыгуна”. В большинстве движений в различных видах спорта четырехглавые мышцы функционируют в эксцентрической манере. На начальной стадии заболевания прикосновение к сухожилию вызывает боль, однако при более серьезных травмах может возникать отечность сухожилия. При значительной дегенерации в центральной части сухожилия развивается слизистая дегенерация. На этой стадии, как правило, необходимо хирургическое вмешательство. Дегенеративную часть сухожилия иссекают, реконструируя оставшееся сухожилие. В связке надколенника эта дегенерация происходит в области нижнего полюса надколенника либо дистально у прикрепления к бугру большеберцовой кости.
Первоначально спортсмен жалуется на боль после физической нагрузки. Постепенно боль ощущается во время занятий, а со временем она не покидает его даже во время отдыха. При обследовании боль можно вызвать активным разгибанием, а также непосредственным надавливанием на пораженное сухожилие. Чтобы выявить возможную внутрисухожильную кальцификацию, следует сделать рентгенограмму, использовать метод магнитноядерного резонанса. Реакция в сухожилии обусловлена не биомеханическим отклонением, а чрезмерной нагрузкой, следовательно, лечение должно предусматривать изменение величины нагрузки. Используется также холод, ультразвук и нестероидные препараты. Целесообразно осуществлять растягивание четырехглавых мышц, а также использовать эксцентрические укрепляющие упражнения. Следует избегать концентрических упражнений силовой направленности. Инъекции кортикостероидов при этом заболевании противопоказаны, поскольку непосредственная инъекция в сухожилие ведет к его ослаблению и может вызвать разрыв сухожилия надколенника. В случае если заболевание достигло стадии, когда наблюдается значительная отечность сухожилия, как правило, рекомендуется хирургическое вмешательство.
В литературе можно встретить множество сообщении о разрыве связки надколенника, особенно у тяжелоатлетов. Следует отметить тесную взаимосвязь между использованием анаболических стероидов и этой травмой. На данном этапе неизвестно, действительно ли анаболические стероиды оказывают столь отрицательное влияние на сухожилия.
Тендинит сухожилия четырехглавой мышцы
Дегенеративные изменения могут протекать в участке прикрепления сухожилия четырехглавой мышцы к верхнему полюсу надколенника. Патогенез напоминает тот, что имеет место при тендините связки надколенника, однако это заболевание наблюдается реже у молодых спортсменов. У спортсменов старшего возраста нередко происходит разрыв сухожилия, который чаще всего обусловлен дегенеративным заболеванием.
УСТАЛОСТНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
Усталостные переломы вокруг коленного сустава могут являться результатом микротравм. Наиболее часто они встречаются в области большеберцовой кости. Диагноз ставится на основании рентгено
132
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
граммы или "сканов". Профилактика их во многом связана с обучением спортсменов. Что касается спортсменок, то следует обратить внимание на такое нарушение менструального цикла, как аменорея, которая может привести к относительной остеопении и сделать спортсменку более восприимчивой к усталостным переломам.
ДЕГЕНЕРАТИВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ СУСТАВОВ
Могут ли повторяющиеся микротравмы в спорте привести к возникновению дегенеративного заболевания суставов впоследствии? Клинические и артроскопические исследования этого вопроса показали, что хроническая микротравма и хронические перегрузки приводят к развитию деформирующего артроза. Для лиц, имевших макротравму коленного сустава, вследствие которой у них была удалена часть менискового компонента, присуща более высокая степень риска, если они ведут очень активную спортивную жизнь.
ЛИТЕРАТУРА
Blumensaat, С. (1938) Die Lageabweichungen and Veirunken-gunder Kniescheibe. Ergel. Chir. Orthop. 31, 149—223.
Boven, F., Bellemans, M.A., Gevits, J. & Potvliege, R.A. (1982) A comparative study of the patellofemoral joint in axial roentgenogram, axial arthrogram, and computed tomography following arthrography. Skel. Radiol. 8, 179—181.
Fulkerson, J.P. (1983) Anteromediahzation of the tibial tuberosity for patellofemoral malalignment. Clin. Orthop. 177, 129—133.
Fulkerson, J.P., Schutzer, S.F., Ramsby, G.R. & Bernstein, R.A. (1987) Computerized tomography of the patellofemoral joint before and after lateral release or realignment. Arthroscopy 3, 19—24.
Fulkerson, J.P. & Shea, K.P. (1990) Current concepts review. Disorders of patellofemoral alignment. J. Bone Joint Surg. 72A 1424—1429.
Insall, J. & Salvati, E. (1991) Patella position in the normal knee joint. Radiology 101, 101-4.
Krompinger, J. & Fulkerson, J. (1983) Retinacular release for intractable lateral retinacular pain. Clin. Orthop. 179, 191—193.
Laurin, C.A., Dusault, R. & Levesque, H.P. (1999) The tangential X-ray investigation of the patellofemoral joint. X-ray technique, diagnostic criteria and their interpretation. Clin. Orthop. 144, 16.
Laurin, C.A., Levesque, H.P., Dusault, R., Labelle, M. & Peides, J.P. (1998) The abnormal lateral patellofemoral angle. J. Bone Joint Surg. 60A, 55.
McConnell, J. (1986) The management of chrondromalacia patella: A long-term solution. Austral. J. Physiother. 32, 215—233.
Merchant, A.C., Mercer, R L., Jacobsen, R.H. & Coal, C R (1994) Roentgenographic analysis of patellofemoral congruence. J. Bone Joint Surg. 56A, 1391.
Mow, V., Holmes, M. & Lai, W. (1984) Fluid transport and mechanical properties of articular cartilage. A review. J. Biomech. 17, 372—374.
Radin, E.L. (1986a) Anterior tibial tubercle elevation in the young adult. Orthop. Chn. N. Am. 17, 297-302.
Radin, E.L. (1986b) The Maquet procedure — anterior displacement of the tibial tubercle. Indication, contraindication, and precautions. Clin. Orthop. 213, 241—248.
Schonholtz, G. (1987) Lateral retinacular release of the patella. Arthroscopy 3, 269—272.
Wojtys, E., Wilson, M., Buchwalter, K., Braunstem, E. & Mantel, W. (1987) Magnetic resonance imaging of knee hyaline articular cartilage and intraarticular pathology. Am. J. Sports Med. 15, 455—463.
Yulish, B.S., Montanez, J., Goodfellow, P.B., Bryan, P.J., Mulopulos, G.P. & Modic, M.T. (1987) Chondromalacia patellae: Assessment with MR imaging. Radiology 164, 763—766.
ГЛАВА 10
Специфичные для конкретного вида спорта повреждения коленных суставов
Одной из наиболее тяжелых травм у спортсменов является разрыв передней крестообразной связки (ПКС). Эта связка является основным ’’ограничителем” смещения передней части большеберцовой кости, обеспечивая в среднем 86 % общего усилия в функциональном положении коленного сустава. Без функциональной ПКС у спортсменов развивается деформирующий артроз; они не могут заниматься видами спорта, предусматривающими выполнение движений на высоком уровне. В случае хирургического восстановления ПКС спортсмен вынужден воздержаться от занятий спортом в течение не менее 6—8 месяцев.
В данном исследовании удар определяют как любой контакт спортсмена во время получения травмы, при котором невозможно было использовать методы профилактики, описываемые в этой главе. Фиджин (Feagin, 1999) отмечает, что неконтактные травмы ПКС встречаются чаще, чем контактные.
Рассмотрим определенные игровые ситуации и связанные с ними технические приемы, которые приводят к повреждению ПКС. Модификация технических приемов в этих ситуациях позволит сократить число неударных повреждений ПКС.
Результаты предыдущих исследований показали взаимодействие между сокращением четырехглавой мышцы, напрягающим сухожилие надколенника, и нагрузкой на ПКС, обусловленной передним сдвигающим усилием большеберцовой кости (Renstrom et al., 1986; Kain et al., 1988). В 1956 г. Де Аорм высказал предположение, что сокращение четырехглавой мышцы антагонистично ПКС. Другие ученые также подтвердили, что задний наклон надколенного сухожилия обусловливает силу смещения передней большеберцовой кости во время сокращения четырехглавой мышцы. По мере сгибания коленного сустава задний наклон уменьшается и величина силы смещения снижается, что приводит к уменьшению нагрузки на ПКС вследствие взаимодействия четырехглавой мышцы и крестообразной связки (Paulos et al., 1986; Renstrom et al., 1986).
Это взаимодействие показано на рис. 10.1: на рис. 10.1, а колено согнуто под углом 10°. Реактивная линия пола представляет собой силу, производимую вследствие контакта стопы и оси сустава. Линия вектора силы перпендикулярна силе, действующей от касательной (тангенса) бедренной и большеберцовой кости. Две результирующие силы сухожилия надколенника во время сокращения четырехглавой мышцы — это вертикальная (У), которая параллельна вектору силы, разгибающей коленный сустав, и горизонтальная (X), которая перемещает большеберцовую кость вперед. При большей степени разгибания действует более высокая передняя сдвигающая сила. На рис. 10.1, б колено согнуто под углом 60°. Реак-
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 10.1 _______________________________________________________________________
Взаимодействие четырехглавой мышцы и передней крестообразной связки: а — колено согнуто под углом 10’, неправильная техника; б — колено согнуто под углом 60°, правильная техника
тивная линия пола и линия вектора силы уравновешены. Вектор горизонтальной силы короче и, следовательно, действует меньшая сдвигающая сила большеберцовой кости. Вторая кривая иллюстрирует линию реакции между точкой касания стопой поверхности и точкой сдавления колена. На рис. 10.1, а эти силы действуют под разными углами, а на рис. 10.1, б — они параллельны.
Задний наклон сухожилия надколенника от надколенника до бугристости большеберцовой кости имеет две результирующие силы. Вектор вертикальной силы (сила У) является параллельным силе сдавления сустава и разгибает коленный сустав. Горизонтальная сила (сила X) представляет собой перпендикулярный вектор, обусловливающий переднюю сдвигающую силу большеберцовой кости на бедренную кость. Эта сила непосредственно "нагружает' ПКС.
Передний сдвиг несколько больше под утлом сгибания 10° по сравнению с 60°. Измерения вертикального компонента соотношения переднего сдвига были получены на основании рентгеновских снимков, сделанных под утлом сгибания 10°, вертикальный вектор составил 65 мм, горизонтальный — 19 мм (соотношение 1,0 : 0,29). Под утлом сгибания 60° вертикальный вектор составил 65 мм, горизонтальный — всего 12 мм (соотношение 1,0 : 0,185). Это исследование показало, что под углом сгибания 10° передняя сдвигающая сила большеберцовой кости, действующая на бедренную кость, в 1,5 раза выше, чем под утлом сгибания 60°, что согласуется с результатами других исследователей (Henning et al., 1985; Renstrom, 1986).
Для снижения нагрузки на ПКС посредством взаимодействия четырехглавой мышцы — крестообразной связки во время определенной игровой ситуации необходимо, чтобы при форсированном концентрическом или эксцентрическом сокращении четырехглавой мышцы коленный сустав не был в выпрямленном или в почти выпрямленном положении. В табл. 10.1 приведены виды спорта, для которых характерны травмы ПКС.
ГЛАВА 10. СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КОНКРЕТНОГО ВИДА СПОРТА ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННЫХ..
135
ТАБЛИЦА 10.1. Ситуации, вызывающие повреждение передней крестообразной связки (п = 673)
Вид спорта	Количество травм	Характер травмы		Технический прием, вызывающий травму						
		неударные	УДар ные	РАС	SKL	OSS	TWS	HYP	BND	OTR
Баскетбол	180	152	28	44	52	31	9	6	0	10
Ходьба на лыжах	70	68	2	2	2	1	6	3	25	29
Футбол (североамериканский)	154 2*	77	75	50	7	6	5	2	0	9
Бейсбол	64	57	7	20	6	14	2	4	0	11
Футбол	61	51	10	22	7	8	2	6	0	6
Волейбол	28	28	0	1	14	3	3	1	0	6
Легкая атлетика	13	13	0	1	7	0	0	2	0	3
Борьба	12	7	5	2	0	0	2	0	0	3
Регби	9	6	3	0	1	1	2	1	0	1
Виды спорта с использованием ракетки	8	8	0	3	2	1	1	1	0	0
Поддержка на соревнованиях	6	6	0	0	4	0	2	0	0	0
Гимнастика	6	6	0	0	5	0	0	1	0	0
Езда на велосипеде	6	6	0	0	2	0	2	1	0	1
Другие виды спорта и несчастные случаи	56 4*	49	3	2	11	3	5	4	0	28
Всего	673 6	534	'133	147	120	68	41	32	25	107
о/ /о Все виды спорта, американского ф В с е го о/ /о	1 кроме ( утбола 519 4* 1	79 северо- 457 88	20 58 И	22	18	10	6	5	4	16
Примечания:
* Не определено; BND — крепления; HYP — чрезмерно выпрямленный; OSS — остановка одним шагом; OTR — другие; РАС — резкая остановка и поворот; SKL — приземление на ногу, выпрямленную в коленном суставе; TWS — поворот (скручивание).
** Количество повреждений п = 673, из них- 534 (79 %) — неударные; 133 (20 %) — ударные; 6(1%) — не определены.
ТЕХНИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Исследования, проведенные в Центре спортивной медицины Мид-Америка, показали, что большинство "неударных" травм ИКС включало три компонента техники остановки, вызывающей повреждение (резкая остановка и поворот; приземление на ногу, выпрямленную в коленном суставе, и остановка одним шагом).
Резкая остановка и поворот
Резкая остановка и поворот представляют собой маневр, включающий резкое снижение скорости на прямой или почти прямой ноге с целью изменить направление одним шагом. Этот маневр нередко применяется, чтобы уйти от защитника и быстро изменить направление движения. Например, нападающий предпринимает попытку повернуть
136
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Приземление на ногу с выпрямленным коленным суставом и вертикальное отталкивание
'у / из
вправо. По мере того как он приближается к защитнику, нападающий резко снижает скорость, тормозя" внешней (левой) ногой, колено которой почти прямое (угол менее 30 ’) и поворачивается к внутренней (правой) ноге (рис. 10.2, а). Поскольку игрок снижает скорость в один шаг, выполняя поворот при почти выпрямленном коленном суставе, четырехглавая мышца с усилием сокращается эксцентрически, обусловливая взаимодействие четырехглавой мышцы — крестообразной связки.
Рис. 10.2_______________________
Неправильная техника резкая остановка и поворот (а), и правильная техника: ускоренный плавный поворот(б)
Приземление на прямую ногу является результатом приземления спортсмена после прыжка, когда его ноги слишком прямые или он не успевает согнуть ноги в коленях во время приземления, что вызывает взаимодействие четырехглавой мышцы — крестообразной связки (рис. 10.3, а). произойти вследствие отталкивания непосредственно с "бегового" шага (без выполнения "подготовительного" шага). Колено более выпрямлено и превращение горизонтального количества движения в вертикальное осуществляется в результате снижения скорости и отталкивания в один шаг. Эксцентрическое сокращение четырехглавой мышцы сразу обусловливает более высокую нагрузку на ПКС вследствие взаимодействия четырехглавой мышцы — крестообразной связки.
Повреждение ПКС может " —	Г!
Остановка одним шагом
Это третий технический прием, который нередко приводит к травме. Остановка одним шагом нередко сочетается с попыткой игрока изменить направление движения за один шаг. Например, футболист приближается к нападающему с высокой скоростью и когда нападающий оказывается близко, защитник пытается остановиться за один
ГЛАВА 10. СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КОНКРЕТНОГО ВИДА СПОРТА ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННЫХ...
137
шаг, чтобы выполнить защитные действия, что вызывает взаимодействие четырехглавой мышцы — крестообразной связки с высокой степенью нагрузки (рис. 10.4, а).
Рис. 10.3_________________________________________________________________________
Неправильная техника: приземление на ногу, выпрямленную в коленном суставе (а), и правильная техника: приземление на ногу, согнутую в колене (б)
Рис. 10.4____________
Неправильная техника: остановка одним шагом (а), и правильная техника: остановка в три шага (б)
б
138 ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
УЛУЧШЕНИЕ ТЕХНИЧЕСКИХ ПРИЕМОВ
Ввиду тесной взаимосвязи между травмами ПКС и выполнением перечисленных выше технических приемов, были предложены несколько видоизмененные варианты выполнения этих приемов.
Ускоренный и более плавный поворот
Технический прием ’резкая остановка и поворот” модифицирован в ’’ускоренный и более плавный поворот”. Поворот, как правило, начинают выполнять на внутренней ноге (нога, обращенная в направлении поворота), а продолжают в процессе ускорения — на внешней ноге. Нападающий приближается к защитнику со скоростью равной 1/2—3/4 обычной скорости (см. рис. 10.2, б). Когда до защитника остается около 2 м, нападающий выполняет подготовительный шаг на внутренней ноге, "закругляя” поворот, и совершает ускорение (стараясь не снижать скорость). Мощные движения рук в сочетании с умеренной длиной шагов способствуют выполнению ускорения. Когда спортсмен совершает ускорение в процессе выполнения поворота, величина силы взаимодействия между четырехглавой мышцей и крестообразной связкой снижается (см. рис. 10.1, а).
Вертикальное приземление на ноге, согнутой в коленном суставе, и вертикальное отталкивание на два шага
Приземление на прямую ногу предлагают заменить приземлением на ногу, согнутую в коленном суставе (см. рис. 10.3, б). Спортсмены должны приземляться на ноги, согнутые в коленных суставах, и продолжать сгибать их в процессе приземления, а также выполнять хотя бы один шаг в том же направлении, прежде чем остановиться или повернуться. Вертикальное отталкивание на два шага представляет собой естественный технический прием, который спортсмены должны применять во время выполнения броска или блокировки броска в баскетболе или выполнения удара в волейболе.
Спортсмен снижает степень взаимодействия между четырехглавой мышцей и крестообразной связкой, продолжая в процессе приземления сгибать ноги в коленных суставах и выполняя вертикальное отталкивание на два полных шага. Очень важно, чтобы в такой ситуации спортсмен не забывал следующее. Когда игрок пытается в один шаг перейти из горизонтального или вертикального замедления в вертикальное ускорение, он часто не обеспечивает восстановление после замедления. Это, по мнению специалистов, приводит к чрезвычайно опасному взаимодействию между четырехглавой мышцей и крестообразной связкой.
Остановка в три шага и поворот с отталкиванием
Остановку в один шаг предложено модифицировать в остановку в три шага, когда спортсмену необходимо остановиться или изменить направление движения (см. рис. 10.4, б). Например, футболист
ГЛАВА 10. СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КОНКРЕТНОГО ВИДА СПОРТА ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННЫХ...
139
находится в ситуации, которая требует резкого замедления, чтобы осуществить защитные действия против нападающего. Модифицированный технический прием позволяет игроку уменьшить величину переднего количества движения, опустив центр тяжести и сгибая ноги в коленях во время замедления в течение не менее трех шагов. По мере того как спортсмен опускает центр тяжести, сгибая ноги в коленных суставах, взаимодействие между четырехглавой мышцей и крестообразной связкой обусловливает меньшую величину нагрузки на ПКС. Игрок оказывается в устойчивом положении и готов к любому изменению направления движения. Постепенное замедление на протяжении трех, а не одного шага также снижает количество энергии, расходуемой на каждый шаг.
Другим техническим приемом, который может быть использован для изменения направления, является блокирующий поворот. Он применяется, когда спортсмен выполняет подготовительный шаг, вращаясь на этой же ноге и приземляясь на четвереньки в стартовое положение спринтера на беговой дорожке. Спортсмен после этого выполняет отталкивание подобно спринтеру. Этот технический прием позволяет эффективно и безопасно изменить направление движения более чем на 180° и значительно быстрее, чем при выполнении остановки в три шага.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПКС ПО ВИДАМ СПОРТА
Пытаясь создать программу профилактики травм очень важно определить игровые ситуации, которые чаще всего приводят к повреждению ПКС. Большинство таких повреждений встречается в баскетболе. Следует, однако, отметить, что ситуации, приводящие к травмам в баскетболе, встречаются и в других видах спорта.
Баскетбол
Баскетбол занимает первое место по числу травм ПКС. Это, по всей видимости, объясняется постоянным изменением направления движения, а также большим количеством прыжков и приземлений в этом виде спорта. Чаще всего повреждения ПКС вызывают следующие технические приемы: приземление на прямую ногу (29 %), резкая остановка и поворот (24 %), остановка в один шаг (17 %). Бросок снизу в движении, перемещение игроков в защите и борьба за отскочивший мяч — три игровые ситуации, которые ассоциируются в баскетболе с наибольшим числом травм (табл. 10.2).
Поскольку выполнение броска снизу в движении представляет собой игровую ситуацию, характеризующуюся высоким количеством травм, а приземление на прямую ногу является техническим приемом, который ассоциируется с высокой вероятностью получения повреждений, то максимальное внимание следует обратить на выполнение приземления на согнутую ногу во время выполнения броска снизу в движении. Более того, спортсмен должен продолжать сгибать ноги в коленях в процессе приземления.
140
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ТАБЛИЦА 10.2. Ситуации, вызывающие повреждение передней крестообразной связки в баскетболе (мужчины и женщины) (п = 180)
Ситуация, вызывающая травму	Количество травм		Характер травм		Технический прием, вызывающий травму						Модифици-рованный технический прием
	всего	о/ /о	не ударные	ударные	РАС	SKL	OSS	TWS	HYP	OTR	
Бросок снизу	22	12	20	2	4	8	4	0	1	3	BKL, TSS,
в движении											BLT
Игра в защите	22	12	20	2	10	1	5	1	1	2	ART, TSS,
											BLT
Попытка	19	11	15	4	0	8	4	3	0	0	BKL, TSS
подбора											
Ведение мяча	18	10	15	3	5	2	4	3	0	1	ART, TSS
Попытка блоки-	15	8	15	0	3	10	2	0	0	0	BKL
ровать бросок											
Прыжок за по-	15	8	14	1	0	10	2	0	1	1	BKL
терянным мячом											
Потерянный	12	7	9	3	1	5	2	0	1	0	BKL
мяч											
Бросок	10	6	9	1	3	3	3	0	0	0	BKL, TSS
в прыжке											
Попытка оста-	9	5	8	1	4	0	4	0	0	0	TSS, BLT
новиться											
Другая попытка	9	5	9	0	2	0	1	2	1	3	
Остановка	7	4	7	0	7	0	0	0	0	0	ART, DLT
и финт									t		
Приземление	7	4	4	3	1	3	0	0	0	0	DKL
после прыжка											
Удар	7	4	0	7	0	0	0	0	0	0	
«Восстановле-	4	2	4	0	1	2	0	0	1	0	BKL, BLT
ние» после пло-											
хой передачи											
«Постинг-ап»	2	1	2	0	2	0	0	0	0	0	ART, TSS
Выполнение	2	1	1	1	1	0	0	0	0	0	ART
отбора											
Всего	180		152	28	44	52	31	9	6	10	
о/ /о			84	16	24	29	17	5	3	6	
Примечание:
ART — ускоренный плавный поворот; BKL — приземление на согнутое колено; BLT — поворот с отталкиванием; HYP — чрезмерно выпрямленный, OSS — остановка одним шагом; OTR — другое, РАС — резкая остановка и поворот; SKL — приземление на выпрямленную в колене ногу; TSS — остановка на три шага; TWS — поворот (скручивание).
Перемещения игроков в защите
Игра в защите — весьма агрессивная и непредсказуемая часть баскетбольных поединков. Поскольку защищающийся игрок не знает, чего ожидать от нападающего, он нередко в попытке забрать мяч чрезмерно выпрямляет конечности. Очень важно, чтобы, играя в защите, баскетболисты сгибали ноги в коленных суставах. Однако если игрок устал или был захвачен нападающим врасплох, он нередко чрезмерно выпрямляет ногу, что может привести к травме.
Играя в защите, баскетболисты часто выполняют остановку в один шаг. К этому приему спортсмены прибегают, пытаясь быстро изменить направление движения. Этот технический прием следует заменить остановкой в три шага. Так, если защитник вынужден бежать на нападающего, то он дол
ГЛАВА 10. СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КОНКРЕТНОГО ВИДА СПОРТА ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННЫХ...
141
жен опустить центр тяжести и продолжать опускать его, снижая одновременно количество переднего движения на протяжении не менее трех шагов. Для отработки этого приема используют упражнение "треугольник'': защитник становится в центре, а три нападающих образуют треугольник, располагаясь на расстоянии примерно 4,5 м друг от друга и передавая друг другу мяч так, чтобы его не забрал защитник. Защитник должен выполнять технический прием "остановка на три шага".
Ведение мяча
При ведении мяча баскетболист пытается уйти от защитника, резко останавливаясь и выполняя поворот в противоположном направлении. Отрабатывая ведение мяча, каждый игрок должен концентрировать внимание на контроле, а также на использовании технических приемов, предупреждающих вероятность получения повреждений, таких, как "закругление" поворотов с внутренней ноги и замедление на три шага (см. табл. 10.2).
Футбол
Многие травмы в футболе являются следствием бега и изменения направления движения. Неудивительно, что большинство повреждений ПКС происходит при игре в защите (табл. 10.3). Для защитника характерна высокая степень риска ввиду резкого изменения направления движения нападающим. Нападающий имеет преимущество, поскольку контролирует мяч и вынуждает защитника реагировать на его действия. Реагируя на действия нападающего, защитник использует неправильную технику. Защитник должен постоянно находиться в положении с согнутыми в коленных суставах ногами. Очень важно, чтобы он выполнял отталкивание
ТАБЛИЦА 10.3. Ситуации, ведущие к повреждениям передней крестообразной связки у футболистов (п = 61); из них 51 (84 %) — неударные и 10 (16 %) — ударные
Ситуация, вызывающая травму	Всего травм	Модифицированный технический прием
Игра в защите	12	ART, TSS, BLT
Бег, резкая остановка, чтобы открыться или получить мяч	И	ART, TSS, BLT
Удар	10	
Резкая остановка, чтобы выполнить удар	7	TSS, BKL
Остановка одним шагом, чтобы развернуться или изме-	4	TSS, BLT
нить направление Удар стопы об искусственное покрытие	3	
Прыжок через лежащего игрока	3	BKL
Блокировка	3	BKL, TSS
Приземление после удара головой	2	BKL
Бег за мячом, утратив равновесие	1	BKL
Ведение мяча, блокировка защитником	1	BKL, TSS, BLT
Одновременный с соперником удар по мячу	1	
Потеря равновесия вследствие столкновения	1	BKL
Поскользнулся	1	
Другие ситуации	1	
Травмы: резкая остановка и поворот 22 (36 %), остановка одним шагом 8 (13 %), приземление на прямую ногу 7 (И %), скручивание 2 (3 %), чрезмерное выпрямление 6 (10 %), другие 6 (10 %).
142
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ТАБЛИЦА 10 4. Ситуации, вызывающие повреждения передней крестообразной связки в волейболе (п = 28), из них 28 (100 %) — ударные
Ситуация, вызывающая травму	Всего травм	Модифицированный технический прием
Попытка удара	10	BKL, TSS
Прыжок за мячом	5	BKL, ART, TSS
Попытка блокировать удар	4	BKL
...."Dur"	3	ART, BLT
Приземление после прыжка	2	BKL
Столкновение	1	TSS
Приземление на ногу другого игрока	1	BKL
Остановка, чтобы прыгнуть	1	TSS
Другая ситуация	1	
Травмы: 1 (4 %) — резкая остановка и поворот, 3 (11 %) — остановка одним шагом, 14 (50 %) — приземление на прямую ногу; 3 (11%) — скручивание; 1 (4 %) — чрезмерное выпрямление и 6 (21 %) — другие.
внутренней ногой при изменении направления движения. Сохраняя согнутое в коленных суставах положение ног и выполняя отталкивание внутренней ногой, защитник тем самым снижает силу взаимодействия четырехглавой мышцы и крестообразной связки.
Типичной для защитника является попытка выполнить остановку одним шагом. Нередко защитник приближается к нападающему на полной скорости, пытается остановиться одним шагом и, как правило, изменить направление. Вместо этого следует выполнять замедление на три шага (см. рис. 10.4, б). Другой опасной ситуацией в футболе является резкая остановка нападающего на выпрямленной ноге и удар по воротам. Здесь следует использовать технику остановки в три шага, а также отрабатывать правильную технику приземления (на согнутые ноги) после выполнения удара головой (см. табл. 10.3).
Рис. 10.5_____________________________
Правильная техника: нога согнута в коленном суставе
Волейбол
Высокое количество прыжков и приземлений в этом виде спорта обусловливает большое число повреждений ПКС (табл. 10.4). Здесь также необходимо следить, чтобы приземление выполнялось на ноги, согнутые в коленных суставах (см. рис. 10.4, б). Ведя игру в защите, спортсмены также должны следить за тем, чтобы ноги «в коленях были согнуты (рис. 10.5).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Фиджин и Аамберг отмечают, что "слишком мало сделано, чтобы понять механизм травм, и слишком много усилий направлено на хирургическое восстановление ПКС". В этой главе сделана попытка определить ситуации, которые приводят к травмам, а также связанные с ними технические приемы. Предложены модифицированные технические приемы, направленные на снижение вероятности возникновения повреждений ПКС. Особенно важно ознакомить с этими модифицированными техническими приемами молодых спортсменов.
ГЛАВА 10. СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ КОНКРЕТНОГО ВИДА СПОРТА ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННЫХ...
ЛИТЕРАТУРА
Daniels, D., Biden, Е., Malcom, L et al. (1981) The anterior cruciate-quadriceps interaction. Presented at the annual meeting of the American Orthopaedic Society of Sports Medicine, South Lake Tahoe, June 1981.
Feagin, J.A. (1999) The syndrome of the torn anterior cruciate ligament. Orthop. Clin. N. Am. 10(1), 81—90.
Feagin, J.A. & Lambert, K.L. (1985) Mechanism of injury and pathology of anterior cruciate ligament injuries. Orthop. Clin. N. Am. 16, 41—45.
Henning, C.E., Lynch, M.A. & Glick, K.R (1985) An in vivo strain gage study of elongation of the anterior cruciate ligament. Am. J. Sports Med. 13(1), 22—26.
Kain, C.C., McCarthy, J.A., Arms, S. et al. (1988) An in vivo analysis of the affect of transcutaneous electrical stimulation of the quadriceps and hamstrings on anterior cruciate ligament deformation. Am. J. Sports Med. 16(2), 147—152.
Paulos, L., Noyes, F.R. & Grood, E. (1986) Knee rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction and repair. Am. J. Sports Med. 9(3), 140—149.
Renstrom, P.f Arms, S.W., Stanwyck, T.S. et al. (1986) Strain within the anterior cruciate ligament during hamstring and quadriceps activity. Am. J. Sports Med. 14(1), 83—87.
ГЛАВА 11 ______________________________
Травмы нижней конечности
Повреждения нижней конечности представляют собой наиболее распространенные усталостные травмы. Острые травмы характерны для контактных видов спорта, скоростного спуска на лыжах, а также для видов спорта, требующих проявления максимальной силы или скорости. Среди этиологических факторов острых повреждений нижней конечности можно отметить: плохую технику, неадекватную тренированность мышц, мышечное утомление, нарушение правил, некомпетентное судейство. Хронические, или усталостные травмы обусловлены ошибками в тренировочном процессе, чрезмерным мышечным утомлением, неадекватной биомеханикой, плохой спортивной обувью, плохим покрытием, сверхинтенсивными занятиями или перегрузками (Jones et al., 1989; Renstrom, 1991).
Тип и частота повреждений
Тип повреждений нижней конечности у спортсменов со временем изменился. Так, появление новых лыжных ботинок в скоростном спуске на лыжах привело к изменению структуры переломов нижней конечности, в результате чего наиболее типичными "лыжными" травмами стали повреждения коленных связок (Renstrom, 1991). Увеличение числа занимающихся бегом и бегом трусцой в последние два десятилетия привело к росту количества пациентов с жалобами на боли в области мышц нижних конечностей и с повышенным давлением в какой-то полости (Kmen et al., 1990; Akermark et al., 1991).
В табл. 11.1 приведена частота повреждений нижней конечности в различных видах спорта; в табл.И.2—11.3 дана краткая классификация острых
ТАБЛИЦА 11.1 Усталостные повреждения нижней конечности у спортсменов, занимающихся различными видами спорта. Данные Орава и Пуранен (1989)
Вид спорта	п	%
Легкая атлетика: бег на средние/длинные дистанции	219	44,2
спринт/барьерный бег	55	11.1
прыжки/метания и десятиборье	8	1.6
молодые легкоатлеты	4	0,8
Бег трусцой	98	19,8
Лыжный спорт	45	9.1
Ориентирование	36	7,3
Игры с мячом (футбол, волейбол, хоккей	15	3.0
на льду, теннис, хоккей с мячом) Виды спорта, требующие проявления силы	5	1.0
(тяжелая атлетика, дзюдо, борьба, бокс) Гимнастика	3	0,6
Другие виды спорта (велосипедный, конь-	7	1.4
кобежный) Всего	495	100
ГЛАВА 11. ТРАВМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
145
ТАБЛИЦА 11.2
Острые повреждения нижней конечности у спортсменов
Кожа	Рана Рваная рана Инфекция Волдырь
Мышцы	Непосредственное повреждение мышцы (ушиб, разрыв) Косвенное повреждение мышцы (растяжение) Мышечные судороги, спазмы Острый компартментальный синдром: передний компартмент, латеральный (перонеальный) компартмент, задний компартмент (поверхностная или икроножная мышца) Вторичный синдром вследствие другой травмы нижней конечности
Кровеносные сосуды	Венозные Артериальные Периостальная гематома
Кости	Переломы большеберцовой или малоберцовой кости (простые или сложные, закрытые или открытые)
Нервы	Ушиб или образование невромы (подкожный, малоберцовый, икроножный нерв) Парез малоберцового нерва вследствие интенсивного использования мышц (внутренний передний мышечный компартмент)
ТАБЛИЦА 11.3 Хронические повреждения нижней конечности у спортсменов
Кожа	Волдыри, рваные раны, ссадины, болезни кожи, инфекции
Мышцы	Хронические компартментальные синдромы: передний компартмент, латеральный компартмент, задний поверхностный (икра) компартмент, медиальный большеберцовый синдром (глубокий задний компартмент, «расколотая» голень, тракционный периостит края большеберцовой кости) Мышечные грыжи
Кровеносные	Перемежающаяся хромота (атеросклероз)
сосуды	Образование аневризмы
Кости	Усталостный перелом большеберцовой кости (нижняя треть, верхняя треть, передняя средняя часть, верхняя суставная поверхность большеберцовой кости) Усталостный перелом малоберцовой кости: дистальная надлодыжечная часть, средний или верхний диафиз Задержка слияния или неслияния (передняя часть кортикального слоя средней части малоберцовой кости)
Нервы	Ущемление: малоберцовый нерв (общий или глубокий, поверхностные ответвления), подкожный нерв, икроножный нерв, задний большеберцовый нерв
10
2-Л1 5
146
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ТАБЛИЦА 11.4. Болезненные ощущения усталостного типа в нижней конечности у спортсменов разного возраста (женщины 10,5 %; мужчины 89,5 %). Данные Орава и Пуранен (1989)
Возраст, лет	п	о/ /о
< 9	4	08
10-15	27	5,5
16-19	145	29,3
20-29	214	43,3
30-39	74	15,0
40-49	24	4,8
> 50	7	1,4
Всего	495	100
и хронических повреждений, а в табл. 11.4 показано распределение повреждений нижней нонечности по возрастным группам.
Согласно Орава (Orava, 1989), наиболее распространенным в спорте усталостным повреждением является медиально большеберцовый синдром (синдром "расколотой" голени, синдром глубокого заднего компартмента). Пальяно и Джексон (Pagliano, Jackson, 1989) считают, что этот синдром занимает второе место в списке наиболее распространенных повреждений и обусловли-
вает около 9,4% жалоб бегунов. Так, примерно 17 % всех усталостных повреждений у финских спортсменов отмечалось в нижней конечности (Orava, 1989). Усталостные переломы большеберцовой и малоберцовой костей также
довольно распространены среди спортсменов (Jones et al., 1989).
ОСТРЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Лечение
Повреждения мышц нижней конечности в спорте можно разделить на рваные раны, ушибы и растяжения. При растяжении происходит разрыв мышечных волокон, очевидно, вследствие дисбаланса силы мышц-антагонистов, который предрасполагает более слабую мышцу к повреждению. Основой лечения является наложение тугой повязки, прикладывание льда и приподнимание поврежденной конечности. В зависимости от степени растяжения активную мобилизацию начинают спустя несколько дней. Ранняя мобилизация в сочетании с адекватной реабилитацией обеспечивает восстановление функционального состояния в течение 2—3 недель. Наиболее типичным повреждением мышц нижней конечности является растяжение медиального участка икроножной мышцы I или II степени, так называемая "нога теннисиста" (Millar, 1979).
Ушиб надкостницы большеберцовой кости может привести к образованию болезненной поднадкостничной гематомы, а также невромы на поверхностных ответвлениях подкожного нерва. В случае длительного проявления болевых симптомов могут применяться кортикостероидные инъекции. Непосредственное повреждение переднего компартмента ноги в некоторых случаях приводит к временному или постоянному отвисанию стопы, вследствие сдавления за счет развития отека малоберцового нерва внутри мышечного компартмента.
Острый синдром мышечного компартмента может возникнуть в результате непосредственной травмы костных структур голени, слишком тугой повязки и интенсивной работы мышц (Kmen et al., 1990). Еще в 1881 г. Фольк-ман (Volkman) описал случай возникновения контрактуры мышц нижней конечности вследствие синдрома компартмента (Kmen et al., 1990). Мерфи в 1914 г. объяснил, как пониженный капиллярный отток и скопление крови внутри фасциального компартмента могут привести к ишемии и некрозу
ГЛАВА 11. ТРАВМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
147
мышцы (Kmen et al., 1990). Острые синдромы были описаны в переднем, латеральном и заднем поверхностных ком-партментах нижней конечности. Диагноз поставлен в соответствии с клиническими симптомами, сенсорными и двигательными неврологическими нарушениями, отсутствием артериального пульса и повышенным внутриком-партментальным давлением. Своевременно произведенная фасциотомия — единственный способ лечения.
Профилактика
Острые травмы можно предупредить, если выполнять установленные правила. Большую роль в профилактике травм играют судьи.
Косвенные острые повреждения мышц можно предупредить с помощью упражнений для развития силы и
ТАБЛИЦА 11.5. Профилактика острых повреждений нижней конечности у спортсменов
Правила, судейство
Просвещение
Экипировка, ортопедические аппараты, фиксирующие приспособления Поля, залы, площадки
Поверхность, тип покрытия Спортивная обувь, одежда Разминка
Упражнения на растягивание
Массаж
Общая подготовка
Спортивная техника
Избежание изнурительных тренировочных занятий, участия в соревнованиях в случае плохой подготовленности, длительного перерыва или после болезни Постепенное увеличение пробегаемой дистанции
гибкости. Следует также не допус-
кать переутомления.
В различных видах спорта существует множество факторов, которые следует принимать во внимание, чтобы избежать травм (табл. 11.5).
ХРОНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Хронические боли в области мышц нижней конечности — типичное явление во многих видах спорта, в которых основные виды тренировочных занятий аэробного характера (бег или прыжки). Диагноз обычно поставить легко. Мышечная гипертрофия, тугоподвижность и повышенный объем тренировок нередко приводят к хроническим болевым синдромам (Mubarak, 1981). Изменения в соединительных тканях мышц и фасций и интенсивное рубцевание внутри мышц вследствие клеточного повреждения, обусловленного интенсивным повторяющимся использованием мышц, — один из этиологических путей, ведущих к хроническим болевым ощущениям в компартментах (Nicol et al., 1991).
Повышенное давление внутри фасциального компартмента представляет собой одну из причин развития боли в переднем, большеберцовом и заднем компартментах, в то же время медиальный большеберцовый синдром,
Рис. 11.1_____________
Фасциальные компарт-менты нижней конечности. Поперечный разрез выполнен от нижней трети. Стрелки показывают участки болезненных ощущений и фасциотомии при хирургическом медиальном большеберцовом синдроме
Большеберцовая кость
Участок болезненных ощущений
Медиальный компартмент
Участок ____
фасциотомии
Задний компартмент
Малоберцовый компартмент
Малоберцовая
кость
Передний компартмент
10*
148
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
вероятно, обусловлен воспалением, фиброзом и уплотнением фасции вблизи большеберцового края вследствие растяжения фасции, вызванного мышечными сокращениями (Wallensten, Puranen, 1984). На рис. 11.1 показаны фасциальные компартменты нижней конечности.
Лечение хронических синдромов фасциальных компартментов
Передний большеберцовый синдром
Рис. 11.2____________________________
Участки возникновения медиального и переднего большеберцового синдромов. По данным Орава, 1991
Типичный участок возникновения медиального большеберцового синдрома
Синдром "расколотой" голени давно лечат массажем, упражнениями на растягивание, оптимизацией отрезка пробегаемой дистанции за день и коррекцией гиперпронации, которую нередко наблюдают у спортсменов (Eggold, 1981). Однако консервативное лечение не всегда дает желаемые результаты. С начала 1970-х годов для лечения хронических симптоматических случаев этого синдрома стало широко применяться хирургическое вмешательство. Фасцио-томию выполняют вблизи края большеберцовой кости, возле медиальной части лодыжки на 20—25 см, а иногда и больше, в зависимости от участка проявления симптомов. После операции можно ходить; тугую повязку накладывают на 10 дней. Спустя 3—4 недели после операции можно начинать заниматься бегом.
Для декомпрессии переднего компартмента делают разрез длиной 5—б см; можно выполнить фасциото-мию через небольшой разрез вслепую (Orava et al., 1991). На рис. 11.2 показаны участки возникновения медиального и переднего синдромов.
Консервативные методы лечения могут быть использованы и при хро-
нических болевых ощущениях в перонеальном, или заднем компартменте икроножной мышцы. Как правило, они дают спортсмену время, чтобы адаптироваться, откорректировать биомеханику, укрепить слабые участки и продолжать тренировки. Иногда приходится прибегать к фасциотомии.
После операции следует откорректировать биомеханические отклонения, а также обратить внимание на отрезок пробегаемой дистанции, беговую поверхность, частоту и интенсивность тренировочных занятий.
Профилактика хронических болевых ощущений и компартментальных синдромов
Наружное вращение стоп, гиперпронация и "плохое" использование икроножных мышц являются основными факторами возникновения синдрома "расколотой" голени (Pagliano, Jackson, 1989). Для
ГЛАВА 11. ТРАВМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
149
ТАБЛИЦА 11.6. Профилактика хронических повреждений нижней конечности у спортсменов
Массаж, кинезитерапия, упражнения на растягивание, развитие мышечного баланса
Общефизические тренировки; тренировки, направленные на увеличение мышечной силы
Избежание чрезмерного мышечного утомления
Избежание чрезмерной дегидратации Правильная техника бега и прыжков Коррекция ошибок в тренировочном процессе
Адекватная спортивная обувь Ортопедические аппараты Амортизаторы
Соответствующая спортивная одежда Постепенное увеличение пробегаемой дистанции
коррекции биомеханических нарушений применяют специальные ортопедические аппараты, спортивную обувь соответствующей модификации. Все это следует тщательно подбирать. Меры профилактики приводятся в табл. 11.6.
Лечение усталостных переломов нижней конечности
Высокий объем тренировочных нагрузок, повышенная интенсивность занятий, жесткая поверхность, неадекватная спортивная обувь, неправильная биомеханика влияют на возникновение усталостных переломов нижней конечности (Hulkko, 1988). Среди возможных факторов риска следует отметить также различия в длине нижней части ног
(Friberg, 1982), неадекватную амортизирующую способность пяток (Nigg, Morlock, 1987), функционально неправильный стиль бега и утомление мышц нижних конечностей (Nicol et al., 1991).
Усталостные переломы возникают в первые недели или месяцы после начала регулярных занятий, например бегом, у новобранцев, призванных в армию, и любителей бега трусцой (Hulkko, 1988). У спортсменов, которые
регулярно тренируются в течение нескольких лет, усталостные переломы возникают позднее в результате незначительных изменений в тренировочном процессе, неадекватной адаптации к увеличивающейся дистанции бега, аменореи у женщин и др.
Усталостные переломы обычно наблюдаются в проксимальной или дистальной трети большеберцовой кости или в надлодыжечной области малоберцовой кости (Hulkko, 1988). Значительно реже они возникают в теле малоберцовой кости и средней части большеберцовой кости. Задержка слияния или несли-яния отмечается обычно в корковом веществе передней части большеберцовой кости в ее средней части. Эти усталостные переломы встречаются редко, однако существует риск трансформации их в хронические. Таким образом, необходимо тщательное лечение или хирургическое вмешательство, чтобы обеспечить заживление и продолжение спортивной карьеры. Иссечение участка неслияния и трансплантирование кости, а также иссечение и поперечное просверливание коркового вещества дают хорошие результаты (Hulkko, Orava, 1988; Orava et al., 1991). Приступать к занятиям бегом и прыжками можно лишь через 6 месяцев после операции. Использование ортопедических аппаратов, относительный отдых и раннее
Рис. 11.3_____________
Участок, в котором зафиксировано 88 усталостных переломов большеберцовой кости и 23 усталостных перелома малоберцовой кости По данным Орава, 1990
150
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
выявление перелома могут обеспечить его спонтанное заживление. Лечение электрическим или магнитным полем может ускорять заживление некоторых переломов (Hulkko, 1988). Участки усталостных переломов показаны на рис. 11.3.
Профилактика усталостных переломов нижней конечности
Существует мнение, что усталостные переломы являются следствием ошибок в тренировочном процессе, поэтому в их профилактике очень важна роль тренеров. Следует обращать внимание на общефизическую подготовку спортсменов, а также на укрепление мышц нижней конечности. Объем тренировочных занятий должен соответствовать состоянию здоровья спортсмена. Табл. 11.7 иллюстрирует распределение хронических повреждений нижнеи конечности.
Повреждения нервов нижней конечности
Сдавливающие острые и хронические повреждения могут вызывать повреждения малоберцового и подкожного нервов. После острого компартментального синдрома может возникать ослабление тыльного сгибания и отвисание стопы (Kmen et al., 1990). Изолированный парез может также возникать, если раздражение нерва происходит под участком прикрепления мышц к шейке малоберцовой кости или вследствие сдавливания мышц внутри компартмента (Orava, 1980).
После непосредственной травмы или хронического раздражения спортивной обувью может наблюдаться образование невромы на ответвлениях подкожного нерва. Вследствие сдавливания обувью, повязкой или другого раздражения может возникать повреждение икроножного нерва.
Для успешного лечения большую роль играет устранение фактора раздражения. Используются физиотерапевтические процедуры, инъекции кортикостероидов, а также оперативное вмешательство. Профилактические меры предусматривают должный уход и защиту нижней конечности.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Все люди, занимающиеся спортом, должны выполнять правила, обеспечивающие профилактику острых и усталостных травм. Спортсмены, которые имели в прошлом травмы, должны быть обследованы
ТАБЛИЦА 11 7
Распределение хронических повреждений нижней конечности у спортсменов в соответствии с диагнозом (%). По данным Орава (1989)
Медиальный большеберцовый синдром Усталостный перелом большеберцовой кости Хронические боли в икроножной мышце Передний большеберцовый синдром Усталостный перелом малоберцовой кости Одновременный болевой синдром в двух фасциальных компартментах Другие (например, рассеивающийся миозит, грыжи фасций и др.) Всего	58 15 11 6 4 3 3 100
ГЛАВА 1L ТРАВМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
соответствующими специалистами, которые могут обнаружить возможные факторы риска. Уход за мышцами и общефизическая подготовка в сочетании с тренировками силовой направленности также способствуют предупреждению повреждений. Опытные тренеры и специалисты в области спортивной медицины — самые лучшие "средства" профилактики травм.
ЛИТЕРАТУРА
Akermark, С., Ljungdahl, М. & Johansson, С. (1991) Long-term result of fasciotomy caused by medial tibial syndrome in athletes. Scand. J. Sports Med. Sri. 1, 59—61.
Eggold, J.E. (1981) Orthotics in the prevention of runner's overuse injuries. Phys. Sportsmed. 9, 125—128.
Friberg, O. (1982) Leg length asymmetry in stress fractures. A clinical and radiological study. J. Sports Med. Phys. Fitness 22, 485—488.
Hulkko, A. & Orava, S. (1988) Delayed unions and non-unions of stress fractures in athletes. Am. J. Sports Med. 16, 378—382.
Jones, B.H., Harris, J.M., Vihn, T.N. & Rubin, C. (1989) Exercise induced stress fractures and stress reactions of bone: epidemiology, etiology and classification. Exerc Sports Sri. Rev. 11, 379—422.
Kmen, A., Schlerka, C. & Puhringer, A. (1990) Akutes, durch muskulare Uberbeanspru-chung ausgelostes Kompartmentsyndrom an der Vorderseite beider Oberschenkel. Sportver. Sportschad. 4, 125—129.
Millar, A.P. (1979) Strains of the posterior calf musculature ('tennis leg'). Am. J. Sports Med. 3, 172—177.
Mubarak, S.J. (1981) Exertional compartment syndromes. In S.J. Mubarak & A.R. Hargens (eds) Compartment Syndromes and Volkmanns Contracture, pp. 210—26. WB Saunders, Philadelphia.
Nicol, C., Komi, P.V. & Marconnet, P. (1991) Fatigue effects of marathon running on neuromuscular performance: I. Changes in muscle force and stiffness characteristics. Scand. J. Med. Sci. Sports 1, 10—17.
Nigg, B.M. & Morlock, M. (1987) The influence of lateral heel flare of running shoes on pronation and impact forces. Med. Sci. Sports Exerc. 19, 294—302.
Orava, S. (1990) Exertion injuries due to sports and physical exercise. Thesis, University of Oulu, Finland.
Orava, S., Leppilahti, J. & Karpakka, J. (1991) Surgical treatment of overuse injuries in athletes. Ann.Chirurg. Gynaecol. 80, 177—184.
Orava, S. & Puranen, J. (1989) Athletes' leg pains. Br. J. Sports Med. 13, 92—97.
Pagliano, J.F. & Jackson, D.W. (1989) A clinical study of 3500 long distance runners. In Paavo Nurmi Congress Proceedings, pp. 191—196. Turku, Finland.
Renstrom, P. (1991) Sports traumatology today. A review of common current sports injury problems. Ann. Chirurg. Gynaecol. 80, 81—93.
Wallensten, R. & Eriksson, E. (1984) Intramuscular pressures in the exercise induced lower leg pain. Ini. J. Sports Med. 5, 31—35.
ГЛАВА 12
Повреждения ахиллова сухожилия
Ахиллово сухожилие — самое толстое и сильное сухожилие, играющее очень важную роль в спортивной деятельности. Для всех спортсменов, занимающихся бегом или прыжками, существует риск повреждения ахиллова сухожилия.
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
Ахиллово сухожилие является общим сухожилием икроножных и камбаловидных мышц (рис. 12.1):
Сухожилие короткого сгибателя большого пальца стопы
Рис. 12.1____________
Нормальная анатомия ахиллова сухожилия
Икроножная мышца (медиальная головка)
Длинный сгибатель пальцев стопы
Заднее большеберцовое сухожилие
Полуперепончатая мышца	—
Полусухожильная мышца
Двуглавая мышца бедра
Подколенная впадина
Подошвенная мышца
Камбаловидная мышца
_ Икроножная мышца (латеральная головка)
Сухожильно-пяточное соединение
Пяточная кость
Длинное и короткое малоберцовые сухожилия
ГЛАВА 12 ПОВРЕЖДЕНИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
153
Мышцы
Икроножная мышца является поверхностной; она имеет две головки, которые соединяются с мыщелками бедренной кости с помощью сильных и плоских сухожилий. Камбаловидная мышца находится непосредственно под икроножной мышцей; она начинается сухожильными волокнами, идущими от задних поверхностей малоберцовой и большеберцовой костей с дополнительной головкой, идущей к ее нижним и внутренним частям, и обычно заканчивается в ахилловом сухожилии или пяточной кости. Эти мышцы называют трехглавой мышцей икры. Подошвенная мышца представляет собой небольшую мышцу, которая берет начало в верхней части переднего отдела латерального мыщелка бедренной кости. Ее сухожилие проходит косо между двумя мышцами икры и идет вдоль медиальной границы ахиллова сухожилия, прикрепляясь вместе с ним к задней части пяточной кости. Эта "дополнительная" мышца встречается у 50—55 % людей.
Ахиллово сухожилие
Теноциты, удлиненные фибробластические клетки, характеризуют эту особенную соединительную ткань. Эти клетки разделяются коллагеновыми волокнами, которые следуют силам кинетической цепочки мышца—сухожилие—кость и собраны в пучки. Первичные пучки являются морфофункциональными единицами ткани сухожилия. Они собираются в более крупные вторичные пучки, а затем — в третичные. Эти третичные пучки и образуют сухожилие. Сухожилие, имеющее в начале веерообразную форму, становится более закругленным по мере приближения к пяточной кости, к которой и прикрепляется на задней поверхности. Два компонента сухожилия сохраняют четко определенные свойства, приобретенные у мышц, из которых они берут начало: локализацию места прикрепления; длину рычага сокращения; скорость сокращения (медленная у камбаловидного компонента и быстрая — у икроножного) и иннервацию.
Сухожилие окружено свободной фибриллярной тканью, которая называется эпитсндом.
Миосухожильное соединение
Мышечные и сухожильные волокна в этом участке имеют множество переплетений. Мышечные волокна соединены базальной мембраной сарколеммы, коллагеновые волокна всегда отделены от базальной мембраны.
Остеосухожильное соединение
По мере прикрепления сухожилия к костной ткани бугристости пяточной кости оно постепенно переходит в волокнистую хрящевую ткань и становится более тугоподвижным Этот переход постепенный: клетки утрачивают свою удлиненную форму, становятся закругленными подобно клеткам хряща и образуют упорядоченные ряды, содержащие различное количество клеточных элементов. Ниже участка, известного как "голубая или цементирующая линия", матрица волокнистой хрящевой тка
154
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ни становится минерализованной; клетки сохраняют такие же морфологические свойства, а между коллагеновыми волокнами и внутри них расположены кристаллы гидроксипатита.
Синовиальные сумки
Участок прикрепления ахиллова сухожилия защищен двумя синовиальными сумками: подкожной, расположенной между кожей и сухожилием, и ретрокальканеальной, которая находится между сухожилием и верхней частью пяточной кости. Четко очерченный участок прикрепления на пяточной кости представляет собой грубую поверхность, расположенную между ретрокорнеальной сумкой и подошвенной поверхностью пяточной кости, где поверхностные сухожильные волокна простираются на заднюю часть подошвенной фасции.
Васкуляризация
Артериальное кровоснабжение ахиллова сухожилия обеспечивают ответвления задней большеберцовой и малоберцовой артерий. Сеть сосудов, окружающих сухожилие, описывается следующим образом:
1.	Вертикальная система, идущая из перитендона, которая более развита в передней части сухожилия и "обслуживает" многочисленные поперечные анастомозы.
2.	Нисходящая система, берущая начало в миосухожильном соединении.
3.	Восходящая система, берущая начало в остеосухожильном соединении. Ряд авторов указывают на зону ограниченной васкулярности, расположенную на 2—б см выше участка прикрепления. Этот участок обычно повреждается и подвергается деформации во время бега.
Иннервация
Иннервацию медиальной части ахиллова сухожилия обеспечивают ответвления большеберцового нерва. Латеральная часть иннервируется ответвлениями икроножного нерва, которые также простираются в заднюю часть лодыжки. Внутри сухожилия нервные ответвления образуют сеть стволов, расположенных параллельно главной оси сухожилия, анастомозированные ответвлениями, которые проходят поперечно и косо.
Функция
В 1953 г. Арандес и Виладот признали это сухожилие как часть анатомически-функциональной единицы, включающей треглавую мышцу икры, ахиллово сухожилие, пяточную кость и подошвенную фасцию. Эта мышечно-сухожильная цепочка играет определенную роль в сгибании коленного сустава, преимущественно подошвенном сгибании, а также осуществляет супинацию стопы (Domingo-Pech et al., 1981).
Пяточная кость является настоящей сесамовидной костью системы подошвенного сгибания стопы, такой, как надколенник в разгибающем аппарате коленного сустава (рис. 12.2).
ГЛАВА 12. ПОВРЕЖДЕНИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
155
Рис. 12.2______________________________________________________________________________
Изображения, полученные с помощью метода магнитно-ядерного резонанса: нормальная анатомия системы подошвенных сгибателей стопы (а) по сравнению с разгибающим аппаратом коленного сустава (б)
АНАТОМИЧЕСКИЕ АНОМАЛИИ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
Джеймс и др. (James et al., 1978) оценивали этиологию ’’беговых" травм по трем категориям: а) тренировочные ошибки; б) анатомические факторы; в) обувь и тип поверхности. Травмы ахиллова сухожилия часто происходят вследствие анатомических аномалий и биомеханических проблем.
Правильный диагноз этих аномалий и оценка их последствий являются основой любого превентивного и/или терапевтического действия. Суботник (Subotnick, 1979) отмечал, что аномальная пронация может обусловить большую симптоматологию, чем любая другая патология.
Чрезмерная антеверсия в тазобедренном суставе, вальгусный коленный сустав, внутренняя ротационная установка большеберцовой кости и различия в длине ног могут вызвать вторичную гиперпронацию заднего отдела стопы.
Чрезмерная пронация стопы во время бега может обусловить "захлестывающее" движение сухожилия (Clement et al., 1984) и чрезмерное трение между сухожилием и перитендоном.
Механические отклонения
Морфология и биомеханика стопы являются генетически предопределенными. Трудно решить, как компенсировать или уравновесить анатомические аномалии, однако коррекция варусной или вальгусной деформации переднего отдела стопы, супинированного или чрезмерно пронированного заднего отдела стопы, плоской медиальной
156
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 12.3_____________________________________________________________________________
Фото (а) и латеральная проекция (б) полой варусной стопы; отпечаток стопы показывает чрезвычайно ограниченный участок, на который приходится масса тела, и соединяющий передний и задний отделы стопы (в). При нормальной стопе прямая линия проходит через подошвенный отпечаток второго пальца и длинную ось пяточной кости. В этом случае открытый внутрь угол свидетельствует о том, что и для переднего и для заднего отделов стопы характерно варусное положение
дуги является обязательной. Соответствующим образом подобранный и сконструированный ортопедический аппарат может существенно снизить вероятность повреждения ахиллова сухожилия (Bates et al., 1979).
Стопа с высоким сводом (рис. 12.3). При соприкосновении с поверхностью пятка остается в варусном положении и продольный свод стопы остается жестким; стресс, обусловленный нагрузкой, проходит, таким образом, через латеральную часть стопы. Тугоподвижность и отсутствие амортизации значительно повышают вероятность повреждения ахиллова сухожилия у спортсменов с подобным типом стопы.
Плоская стопа (рис. 12.4). У людей с морфологией этого типа наблюдается чрезмерная и продолжительная пронация. Они подвергаются травмам ахиллова сухожилия вследствие чрезмерного движения в подтаранном суставе. Медиальная часть предплюсневых костей и сухожилий также подвержена чрезмерной нагрузке.
ГЛАВА 12. ПОВРЕЖДЕНИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
157
Рис. 12.4____________________________________________________________________________
Фото (а) и рентгеновский снимок (6) стопы этого типа показывают коллапс медиальных костей предплюсны; на отпечатке стопы видно, что продольный медиальный свод отсутствует, а задний отдел стопы ориентирован наружу (в)
Плосковалъгусная стопа (рис. 12.5). Мышечные контрактуры, нестабильность подтаранного сустава и чрезмерное движение пяточной кости с результирующей чрезмерной пронацией — основные особенности стопы этого типа.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЫШЕЧНОГО И МИОСУХОЖИЛЬНОГО СОЕДИНЕНИЙ
Единица трехглавая мышца — ахиллово сухожилие подвергается травматическим (растяжения мышц и ушибы) и усталостным повреждениям.
Травматические повреждения вблизи миосухожильного соединения значительно чаще встречаются у молодых людей, в то время как разрывы вблизи дистального участка прикрепления чаще наблюдаются у людей среднего возраста. Растяжения мышц обусловлены косвенной силой (сок-
158
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 12.5________________________________________________
Фото (а) плосковальгусной стопы: гиперпронированный задний отдел стопы и внутреннее смещение медиальных костей предплюсны; отпечаток стопы (б) подтверждает вальгусную (направленную наружу) ориентацию заднего отдела стопы и наличие явного продольного медиального свода, несмотря на медиальное смещение костей предплюсны и наличие плоскостопия
Рис. 12.6_____________
Изображение, полученное с помощью метода магнитно-ядерного резонанса, на котором виден частичный разрыв латерально от икроножной мышцы (стрелка) на уровне миосухожильного соединения
ращение самой мышцы), ушибы глубоко расположенных мышц — непосредственной силой (Mellion et al., 1990).
Растяжения мышц классифицируются следующим образом:
Растяжения I степени-, разрыв нескольких мышечных или сухожильных волокон, незначительный отек, боль и нарушение деятельности голени. Пациент способен выполнить мощное, но сопровождающееся болью мы
шечное сокращение.
Растяжения II степени: разрыв среднего количества мышечных или сухожильных волокон (рис. 12.6), боль, отек, утрата функции, слабые и бо
лезненные попытки мышечного сокращения.
Растяжения III степени: полный разрыв мышечно-сухожильнои единицы. Может быть локализован в участке начала, в мышечной части, мио-
сухожильном соединении, в сухожилии или участке его прикрепления. Полная утрата функции, отек и боль.
ГЛАВА 12. ПОВРЕЖДЕНИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
159
Клиническое обследование
У молодых людей чаще происходит растяжение мышц, у пожилых — повреждение сухожилий. Физическое обследование икроножных мышц показывает наличие боли и отечности в участке повреждения. Функция мышц ограничивается или сильно нарушается вследствие боли и разрыва ткани. Для точной постановки диагноза применяют различные методы — ультрасонографию, телетермографию, компьютерную томографию и др. При разрыве функционально важной мышцы, особенно у спортсменов, осуществляется раннее хирургическое восстановление.
Этиология
Полная мощность мышцы зависит от степени растяжимости. Тугоподвижность трехглавой мышцы голени повышает риск ее разрыва, заболеваний мышечно-сухожильного соединения и возникновения тендинита. Растяжения задних мышц голени связаны с чрезмерным использованием икроножной мышцы (Millar, 1979).
Результаты исследований показывают, что мужчины подвержены мышечным травмам ввиду недостаточного уровня гибкости, женщины — вследствие низких уровней физической силы и выносливости.
Превентивные меры
В профилактике мышечных и сухожильных травм очень высока роль упражнений на растягивание, которые широко применяются для увеличения гибкости, уменьшения пассивного напряжения после тренировочной или соревновательной деятельности и увеличения амплитуды движений. Из множества рекомендуемых методов растяжения наиболее целесообразным представляется метод чередования сокращений и расслаблений.
Лечение
Правильным лечением мышечной или миосухожиль-ной травмы является:
1.	Облегчение боли.
2.	Пассивное растягивание.
3.	Упражнение для мышц-антагонистов.
4.	Упражнение для мышц-агонистов (позднее).
5.	Упражнение для четырехглавых мышц.
Травмам мышц и миосухожильных соединений предшествует растягивание, поэтому лечение должно быть направлено на "получение" рубца, способного выдержать резкие растягивания и не утратить целостности.
ПЕРИТЕНДИНИТ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
Ахиллово сухожилие не имеет настоящей синовиальной оболочки, поскольку окружено фиброзной оболочкой. Само сухожилие не предрасположено к воспалительным процессам. Однако воспалительный процесс может возникнуть в перитендинозных структурах (пери-,
160
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 12.7________________________________
Скан перитендинита ахиллова сухожилия (небольшая стрелка); мягкая ткань и мезо-тендон, собранные в треугольнике Кейгера, характеризуются значительным отеком (большая стрелка)
Рис. 12.8________________________________
Изображение тяжелого случая тендиноза, полученное методом магнитно-ядерного резонанса: сагиттальная проекция (а) демонстрирует увеличенное и дегенерированное сухожилие, стрелка указывает распространенность негомогенного участка в брюшке сухожилия, который четко виден (стрелка) на горизонтальной проекции (б)
Рис. 12.9______________________________________________________________________
Скан (а), демонстрирующий тендиноз ахиллова сухожилия и перитендинит. Воспаление тканей, окружающих сухожилие (б), было выявлено в результате хирургического обследования
ГЛАВА 12. ПОВРЕЖДЕНИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
161
паратендон и перегородка), которые образованы свободной соединительной тканью, богатой клетками и кровеносными сосудами. Пулду и др. (Puddu et al., 1976) классифицируют заболевания ахиллова сухожилия следующим образом:
1.	Чистый перитендинит — воспалительный процесс перитендинозной ткани (рис. 12.7).
2.	Тендиноз — дегенеративные изменения сухожильной ткани (рис. 12.8).
3.	Перитендинит с тендинозом — воспаление покрытия сухожилия и дегенерация сухожильной ткани (рис. 12.9).
Патологические изменения, обусловленные тендинозом и перитендинитом с тендинозом, создают предпосылки к разрыву ахиллова сухожилия.
Этиология
Анатомические факторы
Камминс и др. (Cummins et al., 1946) изучали структуры реципрокного вращения волокон ахиллова сухожилия. На основании этой работы Барфред (Barfred, 1973) подтвердил, что вращение приводит к образованию участков нагрузки (стресса), сконцентрированных в сухожилии, которые возникают в результате "пилообразного" действия одной части сухожилия по мере того, как оно скручивается и пересекает другую часть. Этот эффект наиболее выражен в участке, находящемся на 2—6 см выше участка прикрепления сухожилия, где вращение наиболее значительное.
Биомеханические факторы
Функциональная чрезмерная пронация стопы является этиологическим фактором первостепенной важности в возникновении нарушений ахиллова сухожилия. Пронация вынуждает внутреннее вращение большеберцовой кости, вследствие которого ахиллово сухожилие подвергается медиальному натягиванию. По мнению Клемента и др., такая пронация вызывает "захлестывающее" движение ахиллова сухожилия, которое может способствовать микроразрывам в сухожилии, особенно в его медиальных участках и, следовательно, вызывать реакцию асептического (реактивного) воспаления.
Дистрофические факторы
Аномальная структура сухожилия считается этиологическим фактором возникновения перитендинита ахиллова сухожилия (Davidson Taunton, 1987). Возможными факторами могут быть:
1.	Нарушения коллагена, например ревматоидное заболевание, анкилозирующий спондилоартрит или атрофическая эритема.
2.	Гиперуринемия.
3.	Применение кортикостероидных препаратов.
4.	Предыдущие травмы и хирургическое вмешательство или образование рубца вокруг сухожилия вследствие повреждения.
5.	Атрофия вследствие неиспользования.
Процесс физиологического старения сухожильной ткани, по всей видимости, играет менее важную роль в возникновении перитендинита.
’' 2.5ь
1 62	ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Микротравматические факторы
Резкие изменения вида или количества тренировочной деятельности может привести к существенным микротравмам ахиллова сухожилия. К изменениям, которые могут привести к возникновению перитендинита, относятся (Curwin, Stanish, 1984):
1.	Добавление спринтерских дистанций или включение дополнительного бега по гористой местности в обычное тренировочное занятие.
2.	Бег по неровной поверхности.
3.	Новая спортивная обувь.
4.	Новая беговая поверхность (например, промерзший грунт).
5.	Неадекватный акцент на разминку и упражнения для развития гибкости.
6.	Занятие другим видом спорта, таким, как баскетбол, теннис.
7.	Резкое увеличение пробегаемой дистанции.
8.	Возобновление тренировочной деятельности после длительного перерыва.
Крепитирующий тендинит
При этом заболевании поражается соединительнотканная оболочка сухожилий, не имеющих синовиальной оболочки, таких, как ахиллово сухожилие, а также значительные участки перимизия у миосухожильного соединения. Это заболевание характеризуется крепитацией, возникающей при движениях сухожилия или пальпации пораженного участка.
Патология
Перимизий и перитендинозные ткани характеризуются отечностью и гиперемией. В изобилии наблюдается их серозная экссудация, а вовлеченные в процесс формирования они часто покрыты фибриновой оболочкой. Гистологически наблюдается значительная пролиферация и дилатация капилляров на уровне перитендинозных оболочек и перимизия, который в свою очередь покрыт фибринозным экссудатом. Всегда имеет место тромбоз.
Симптомы
Субъективными симптомами являются: а) локальная боль, б) ограниченная функция, в) крепитация. Объективные признаки — диффузная локальная отечность, иногда сопровождающаяся кожной гиперемией, а наиболее характерный из них — крепитация. Ее можно вызывать мышечными сокращениями или надавливанием на отечный участок.
Хронический адгезивный перитендинит
Патология
Сухожилие и перитендон являются липкими и находятся в мягкой массе соединительной ткани. Дегенерация самого сухожилия иногда очевидна макроскопически: оно утрачивает свою естественную яркость, становится бледным; могут наблюдаться язвочки и частичные раз
ГЛАВА 12. ПОВРЕЖДЕНИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
163
рывы. В других случаях изменения можно выявить при гистологическом обследовании: чаще всего отмечается пролиферация капилляров, окруженных фибробластами у висцерального и париетального уровня перитендона, а также слипание сухожилия и перитендинозных структур.
Симптомы
Основным симптомом является боль, возникающая в области ахиллова сухожилия или икроножных мышц. Ее можно разделить на четыре вида (Walsh et al., 1990):
1.	Боль только после двигательной активности; прекращается во время отдыха.
2.	Боль во время двигательной активности; не влияет на деятельность.
3.	Боль во время двигательной активности; ограничивает деятельность. 4. Хроническая, непрекращающаяся боль.
Отечность в большей или меньшей мере наблюдается вокруг ахиллова сухожилия. При пальпировании сухожилие мягкое — боль возникает при надавливании на брюшко сухожилия; миосухожильное и остеосухожиль-ное соединения безболезненны.
Дифференциальный диагноз
Частичный разрыв ахиллова сухожилия установить сложно ввиду изобилия симптомов, которые весьма похожи на симптомы перитендинита. Диагноз должен быть точным и его могут поставить только опытные специалисты. Частичные разрывы ахиллова сухожилия могут возникнуть вследствие эксцентрических действий, связанных со спортивной деятельностью (Ljunggvist, 1968).
Перитендинит характеризуется уплотнением и отеком участка вдоль сухожилия. Частичный разрыв иногда проявляется в виде небольшого твердого узелка (Pagliano, 19876). Врачи могут сделать инъекцию стероидов в этот участок, посчитав, что это тендинит, и вызвать полный разрыв сухожилия.
Дифференциальный диагноз должен также включать: 1) синдромы сдавления, поражающие нервный корешок SI, 2) врожденно "короткое” ахиллово сухожилие, 3) крепитирующий тендинит, 4) тендинопатии прикрепления.
В случае если адгезивный перитендинит ассоциируется с дегенерацией сухожилия, может произойти его подкожный разрыв.
Консервативное лечение
Рекомендуется следующее лечение (Clement et al., 1984j: 1. Симптоматическое снижение уровня двигательной активности.
2.	Достижение адекватной силы и гибкости икроножных и камбаловидных мышц.
3.	Соответствующий метод тренировок после появления болезненных симптомов. Продолжение занятий бегом при наличии микроразрыва на ранних стадиях заживления может привести к чрезмерной нагрузке на несформировавшийся еще рубец, а полный отдых — к образованию рубца недостаточной силы растяжения. Более предпочтительными являются дозированные эксцентрические восстанавливающие упражнения.
11*
164
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
4.	Правильное использование ортопедических аппаратов.
5.	Адекватная обувь. Подошва должна быть упругой под плюсневыми головками, позволяющей стопе легко прогибаться. Вероятность растяжения аххилова сухожилия увеличивается при неадекватном клине пяты обуви, он должен быть в пределах 12—15 мм. Дополнительный подъем пятки (от 7 до 15 мм) снимает напряжение ахиллова сухожилия во время симптоматической фазы лечения.
6.	Осторожность во время постсимптоматической стадии.
У пациентов, которые начинают увеличивать уровни тренировочных нагрузок, после исчезновения болезненных симптомов нередко наблюдается их рецидив.
Консервативное лечение может также включать:
1.	Покой; отказ от занятий видами активности, которые вызывают или усиливают симптомы заболевания; в тяжелых случаях пострадавшие вы
нуждены передвигаться на костылях.
2.	Применение противовоспалительных препаратов.
3.	Применение кортизоновых средств (избегая инъекций в сухожильную ткань), чтобы предотвратить дальнейшее слипание. Следует отметить, что не все авторы высказываются в пользу местных инъекций кортикостероидов, поскольку это может привести к ослаблению или разрыву сухожилия.
4.	Массаж льдом.
5.	Растягивание пяточного тяжа с целью растягивания камбаловидной
мышцы и ахиллова сухожилия.
6.	Широко применяется лечение ультразвуком; при этом следует проявлять определенную осторожность, поскольку ультразвуковые волны могут оказать воздействие на лейкоциты в воспаленном сухожилии и усилить воспалительную реакцию.
7.	Применение ионофореза (нестероидные ионы или радикалы, например, салицилат магния), фонофореза и массажа для усиления местного кровообращения, устранения слипаний и снижения тугоподвижности.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство применяется, если консервативные методы лечения не дают ощутимых результатов. Оно включает:
1.	Обширный тенолиз сухожилия (вскрытие перитендинозной оболочки и оболочки перимизия).
2.	Тщательное исследование сухожилия, чтобы выявить признаки перитендинита или тендиноза.
3.	В случае перитендинита устраняют слипания между сухожилием и перитендоном, удаляют серозные и фибринозные экссудаты, иссекают гипертрофический паратендон.
4.	В случае тендиноза осуществляют иссечение дегенерированной сухожильной ткани и восстановление ее с помощью рассасывающегося шва. Участки, утратившие свой естественный блеск, а также уплотнения рассекают продольно.
5.	При обширной обработке сухожилия его "укрепляют" с помощью завернутых вниз лоскутков сухожилия.
6.	Осуществляют скарификацию брюшка сухожилия (рис. 12.10). Стимул к регенерации, обусловленный иссечениями, позволяет заменить деге-
ГЛАВА 12. ПОВРЕЖДЕНИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
165
Рис. 12.10____________
Хирургическое лечение хронического адгезивного перитендинита: а — обширный тенолиз сухожилия; б — скарификация вдоль всей длины сухожилия
нерированную ткань вновь образовавшейся соединительной тканью, которая постепенно приобретает структурные характеристики сухожильной ткани. Следует отметить, что, по мнению некоторых авторов, эта процедура может отрицательно влиять на кровоснабжение сухожилия.
7.	Следует тщательно следить за тем, чтобы не осуществить круговое обследование сухожилия. Если необоснованному обследованию подвергается жировая ткань вентральной части сухожилия, это может привести к нарушению кровоснабжения.
Послеоперационный режим
Девидсон и Таунтон (Davidson, Taunton, 1987), Нелен и др. (Nelen et al., 1989) рекомендуют следующий режим:
1.	Две недели иммобилизации с помощью гипсовой повязки или ограничивающего движения фиксирующего устройства (допускается раннее подошвенное сгибание голеностопного сустава).
2.	В течение 3—4-х недель передвижение с помощью костылей; не опираясь сначала на оперированную конечность.
3.	Затем 6—8 недель упражнения с ограниченным диапазоном движения (пассивное подошвенное сгибание), упражнения на растягивание, пла
166
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
вание, упражнения на велоэргометре, изотонические, изометрические и изокинетические упражнения для укрепления икроножных мышц, постепенное включение бега трусцой и на длинные дистанции.
4.	В течение 3-х месяцев постепенное включение спринтерского бега и прыжков.
5.	Затем в течение 4-х месяцев постепенное возвращение к обычной соревновательной деятельности.
Программа эксцентрических упражнений
Курвин и Стениш (1984) отмечают, что покой и хирургическое вмешательство ведут к атрофии мышц и ослаблению структуры сухожилия у спортсменов. Эти методы лечения способствуют устранению симптомов, однако ахиллово сухожилие может оказаться очень слабым. Поэтому только в случае острого перитендинита, когда боль настолько сильна, что двигательная активность невозможна, следует назначать полный покой, но только до тех пор, пока не исчезнут острые болезненные симптомы. Программа эксцентрических упражнений направлена на укрепление силы сухожильной ткани.
Пример. Эксцентрическая программа, рекомендуемая в случае перитендинита ахиллова сухожилия:
1.	Разминка: поднимание туловища из положения лежа без помощи рук и ног в умеренном темпе, отжимания и т.д.
2.	Упражнения для развития гибкости икроножных мышц; упражнения на растягивание икроножной и камбаловидной мышц.
3.	Эксцентрические упражнения: больной стоит на краю ступеньки. Масса тела приходится на передний отдел стопы, пятка "свисает". Пятке "разрешают" опуститься с силой тяжести ниже уровня ступеньки. Выполняют 3 цикла по 10 повторений. В последние 10 из 30 повторений должен ощущаться некоторый дискомфорт, боль не должна ощущаться во время выполнения упражнения, а болевой порог не должен быть значительным. Игнорирование боли означает дальнейшее повреждение.
4.	Прогрессирование: увеличить скорость движений или величину сопротивления:
а)	на протяжении всего занятия масса тела должна равномерно распределяться на обе ноги;
б)	постепенно увеличить нагрузку на больную ногу;
в)	постепенно всю нагрузку перенести только на больную ногу;
г)	увеличить скорость опускания пятки.
РАЗРЫВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
Эпидемиология
С эпидемиологической точки зрения следует отметить увеличение количества разрывов ахиллова сухожилия. Как правило, разрывы встречаются у более молодых пациентов. Чаще всего разрывы ахиллова сухожилия происходят у спортсменов, занимающихся видами спорта, для которых характерны резкие или частые прыжки, спринтерские движения.
ГЛАВА 12 ПОВРЕЖДЕНИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
167
Этиология
Воспаление
Как правило, наблюдается две клинические формы разрыва ахиллова сухожилия (Puddu et aL, 1976):
1. Разрыву ахиллова сухожилия предшествует длительный период острых симптомов перитендинита.
2. Разрыв происходит внезапно, без предшествующих болей в области сухожилия. Подобные случаи характеризуются дегенеративным повреждением сухожильной ткани ("тендиноз"), в которой и происходит разрыв, при отсутствии изменений в перитендоне.
Чистый тендиноз представляет собой патологическую подпочву не только для разрывов ахиллова сухожилия, но и большинства других сухожилий (Perugia et al., 1981). Ввиду этого его нельзя считать особым состоянием, ведущим к возникновению предрасположенности к подкожным повреждениям ахиллова сухожилия. Сам по себе перитспдинит, по всей видимости, не является этиологическим фактором генеза разрыва. Перитенди-нозное воспаление может быть косвенным агентом, обусловливающим изменения в сети сосудов, предрасположенной к дегенерации и разрыву сухожильной ткани (Fox et al., 1975).
Нарушенное кровоснабжение
Участок критического кровоснабжения, находящийся на 2—6 см проксимально от места прикрепления ахиллова сухожилия, является участком, в котором происходят разрывы. Результаты исследований Арнера и Аиндхольма (Агпег, Lindholm, 1999) показали, что одним из факторов, вызывающих разрыв, является нарушенное кровоснабжение.
Эксцентрические действия
Льюнгквист (Ljunggvist, 1968) убедительно продемонстрировал роль эксцентрических действий как фактора, способствующего разрыву ахиллова сухожилия. Все приведенные ниже примеры разрыва ахиллова сухожилия включали эксцентрические действия мышц (т.е. по мере растяжения сухожилия мышца сокращается и удлиняется):
1.	Отталкивание ногой, на которую приходится масса тела, с одновременным выпрямлением колена. Эти действия характерны для спринта и бега под гору. Происходит максимальное сокращение икроножных мышц.
2.	Резкое и неожиданное дорсальное выпрямление голеностопного сустава (например, когда человек поскользнулся на ступеньке или оступился в яму), при котором пятка резко опускается. Максимальное сокращение икроножных мышц происходит рефлекторно в ответ на резкое растяжение.
3.	Вынужденное дорсальное выпрямление голеностопного сустава при подошвенном сгибании стопы — прыжок или падение. Икроножные мышцы максимально сокращаются, а резкое движение приводит к существенному растягиванию мышцы, особенно сухожилия.
168
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Механическая этиология
Механическую теорию этиологии разрыва ахиллова сухожилия подтвердили экспериментальные исследования Барфреда (Barfred, 1993), который указал на неравномерное распределение нагрузок на волокна ахиллова сухожилия при супинации или пронации подтаранного сустава.
Применение кортикостероидных препаратов
Это хорошо известный этиопатологический механизм разрыва ахиллова сухожилия. Локальная инъекция препарата вызывает изменения в структуре сухожилия, которые могут привести к его разрыву. Косвенным механизмом разрыва является преждевременное возобновление спортивной деятельности после исчезновения болевых симптомов в результате применения кортикостероидных препаратов.
Метаболические нарушения
Среди 42 пациентов с разрывами ахиллова сухожилия Бескин и др. (Beskin et al., 1987) обнаружили высокую заболеваемость подагрой (14,3 %). Кроме того, один из них страдал болезнью Кушинга.
Острый разрыв ахиллова сухожилия
Клиническая структура
В случае повреждения возникает резкая боль, как при непосредственном ударе. Иногда слышится щелчок. Пострадавший сразу оказывается неспособным передвигаться или стоять на кончиках пальцев. Некоторые врачи считают, что диагноз можно ставить даже заочно. Однако подобный диагноз может быть ошибочным. Нередко острый разрыв ахиллова сухожилия путают с растяжением голеностопного сустава, особенно если имеет место активное подошвенное сгибание. При физическом обследовании "свежего" разрыва можно выявить: а) отечность участка икры и ахиллова сухожилия, б) отек окололодыжечного участка, в) пальпируемое западение в сухожилии в 2—6 см выше места прикрепления сухожилия. Пальпирование западения вызывает боль.
После "свежего" разрыва ахиллова сухожилия дорсальное выпрямление поврежденной стопы при согнутом коленном суставе приводит к чрезмерному объему движений.
При обследовании пациент лежит на животе, поврежденная стопа оказывается под углом 90°. Выполняют тест Томпсона, сжимая икроножные мышцы ("сжимающий тест"). Если ахиллово сухожилие не повреждено, пациент может выполнить подошвенное сгибание стопы, в противном случае стопа не двигается.
"Игольчатый тест", описанный О'Брайен (O'Brien, 1984), выполняют, погружая иглу под прямым углом через кожу икры медиально к средней линии на 10 ем выше верхнего края пяточной кости. Кончик иг^ы должен проникнуть в субстанцию ахиллова сухожилия. Движение внешней части иглы в
ГЛАВА 12 ПОВРЕЖДЕНИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
169
направлении, противоположном направлению сухожилия при пассивном дорсальном выпрямлении и подошвенном сгибании стопы, свидетельствует, что сухожилие является неповрежденным в дистальном участке.
Другие методы исследования
Рентгенография позволяет исключить вероятность переломов. В латеральной проекции виден треугольник Кейгера. Высказываются предположения, что в случае разрыва ахиллова сухожилия изменения в этом участке могут иметь значение для правильной постановки диагноза. Ксерорентгенография позволяет лучше рассмотреть треугольник Кейгера и ахиллово сухожилие (рис. 12.11, а). При разрыве ахиллова сухожилия размеры и рентгенопрозрачность треугольника уменьшаются. Тень от ахиллова сухожилия смещается вентрально и, следовательно, уменьшает участок треугольника (рис. 12.11, б). Контуры кожи образуют тупой угол порядка 130—150° с вершиной в точке разрыва (признак Тоигара). Подобное обследование не позволяет сделать точный диагноз, особенно дифференцировать наличие частичного или полного разрыва.
Ультрасонография. Увеличение сухожилия, гипоэкогенный аспект структуры сухожилия и отек в области треугольника Кейгера являются признаками "свежего" разрыва (рис. 12.12). В случае старых повреждений ультрасонографический метод лучше всего показывает повреждение структуры сухожилия.
Магнитно-ядерно-резонансная томография — метод, который дает более подробную информацию об уровне повреждения, количестве затронутой
Рис. 12.11___________________________________________________________________________
Ксерорентгенография участка ахиллова сухожилия (а), ограниченный и деформированный треугольник Кейгера при разрыве ахиллова сухожилия (б). Стрелкой показан участок разрыва
170
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 12.12___________________________________________________________________________
Ультрасонография здорового ахиллова сухожилия (а) и разорванного (б): сухожилие увеличено; наблюдается гипоэкогеничность и отек в области треугольника Кейгера
повреждением сухожильной ткани и степени повреждения в сагиттальной и горизонтальной проекциях. Метод магнитно-ядерно-резонансной томографии широко применяется в процессе предоперационного планирования (Keene et al., 1989).
Патология
Участок разрыва находится в 2—6 см проксимально от участка прикрепления к пяточной кости. Разрывы, происходящие у миосу-хожильного соединения, как правило, находятся вблизи участка проксимального прикрепления. Очень редко встречается отрыв от дистального участка прикрепления. Сухожильные пучки оказываются в полном "беспорядке" по обоим концам разрыва, часто наблюдается так называемый "конский хвост" (рис. 12,13).
Обычно наблюдается образование гематомы, грануляционная ткань и воспалительные изменения. Очень редко разрыв ахиллова сухожилия может сопровождаться разрывом подошвенной мышцы.
Рис. 12.13___________
Свежий разрыв ахиллова сухожилия по типу "конского хвоста": четко видны дегенеративные изменения у концов сухожилия и "беспорядочное" расположение пучков
ГЛАВА 12 ПОВРЕЖДЕНИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
171
"Старые" разрывы ахиллова сухожилия
Не подвергавшийся лечению разрыв ахиллова сухожилия характеризуется значительной ретракцией проксимальных мышц и разделением между их концами. По мнению Перуджя и др. (Perugia et al., 1981), эти изменения становятся необратимыми в течение 4 недель.
Клиническая структура
"Старые" повреждения ахиллова сухожилия характеризуются его удлинением, а также ослаблением икроножных мышц. Вследствие нарушенной функции больной ходит на пятках и не отталкивается пальцами. Стать на кончики пальцев поврежденной конечности оказывается практически невозможным. Подошвенное сгибание ограничено. Боль отсутствует или является незначительной.
Патология
Промежуток между концами сухожилия достигает 5—6 см. Пространство заполнено рубцовой тканью, которая едва приклеена к концам; перитендинозная оболочка уплотнена. Икроножные мышцы ретрагированы, гипотрофичные и фибротичные.
Частичный разрыв ахиллова сухожилий
Этиология
Как отмечалось (Puddu et al., 1996), частичный разрыв ахиллова сухожилия может произойти в ходе хронического или рецидивирующего перитендинита (чистый тендиноз и перитендинит с тендинозом).
Клиническая структура
Основные симптомы перитендинита — резкое усиление боли или резкая боль после эксцентрического сокращения с последующей астенией в области голени и ограничением функции. Нередко наблюдается гипотрофия трехглавой мышцы бедра, однако пациент по-прежнему может стоять и ходить на кончиках пальцев. Физическими результа- • тами являются: а) уплотнение ахиллова сухожилия разной степени, б) туго-подвижность (ригидность) пяточного сухожилия, в) локализованная отечность (Pagliano, 19876).
Рентгенологическое исследование показывает: а) уменьшение рентгенопрозрачного участка треугольника Кейгера, б) расплывчатость профиля сухожилия, в) признаки инфильтрации перитендинозного участка, г) в отдельных случаях — отложения кальция. Некоторые из этих признаков соответствуют симптомам перитендинита, что затрудняет постановку диагноза. Использование КТ сканов и метода магнитно-ядерно-резонансной томографии в значительной мере способствует определению наличия, степени и сущности повреждения (рис. 12.14).
172
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 12.14______________________________
Скан перитендинита с тендинозом и частичным разрывом сухожилия: а — горизонтальная проекция — стрелка показывает частичный разрыв сухожилия; б — сагиттальная проекция — вытяжение частичного разрыва оценено правильно
Патология
Свежие разрывы: главными характеристиками являются: а) отек, б) гематома, заполняющая участок разрыва, в) воспалительная реакция сухожильных тканей вокруг поврежденного участка. Разрыв может быть поперечным, косым или продольным.
Старые частичные разрывы: характеризуются фибротичными процессами вокруг концов разрывов (рис. 12.15). Наличие продольного поврежде-
ния в сухожилии, как правило, свидетельствует о старом частичном разрыве (рис. 12.16).
Рис. 12.15__________
Оперативные данные при старом частичном разрыве: фибротичес-кие процессы, происходящие вокруг концов разрывов
ГЛАВА 12. ПОВРЕЖДЕНИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
173
Рис. 12.16___________
Старый частичный разрыв
Лечение полных разрывов
Удовлетворительные результаты наблюдаются только при хирургических методах лечения. Применение хирургического лечения в отношении спортсменов, по всей видимости, обусловлено необходимостью раннего восстановления.
Консервативное лечение
Ли и Смит (Lea, Smith, 1972) приводят следующий способ лечения:
1.	Гипсовая повязка ниже коленного сустава в течение 8 недель, из них — 4 недели стопа находится в подошвенном сгибании под углом 20°; 4 недели — незначительное подошвенное сгибание. Наложение гипсовой повязки при колене, согнутом под углом 40 , также рекомендуется в течение первых 4 недель, чтобы обеспечить расслабление трехглавой мышцы бедра.
2.	В течение следующих 4 недель — снятие гипсовой повязки и назначение поднимания пятки на 2,5 см. Разрешается ходьба и физиотерапия. Допускаются движения в голеностопном суставе, однако следует избегать дорсального выпрямления и подошвенного сгибания с сопротивлением.
3.	В начале шестого месяца разрешается обычная ходьба с подниманием пятки, в конце — начинается программа ретренировки.
Преимущества
Лечение может осуществляться в клинике для амбулаторных больных. В отношении лиц, страдающих диабетом и заболеванием периферических сосудов, целесообразно применять консервативное лечение.
Недостатки
Восстановление сухожилия достигается за счет его удлинения, сопровождающегося уменьшением силы трехглавой мышцы. Это лишь незначительно компенсируется гипертрофией сгибателей подошвы. Рецидивы разрыва — главное осложнение (10—30%).
174
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Хирургическое лечение
Чрескожные методы
Нерассасывающийся шов пропускают через небольшие кожные разрезы сначала в проксимальной культе сухожилия, а затем — в дистальной. Голеностопный сустав удерживается в положении подошвенного сгибания, чтобы шов натягивался и соединял концы сухожилия вместе (Ма, Griffith, 1998).
Открытые методы
Бескин и др. (1987) обращают внимание на важность оптимизации состояния кожи перед хирургическими процедурами. Если для устранения отечности требуется несколько дней или даже недель, то лучше подождать до исчезновения отека.
Разрез кожи делают на заднемедиальном участке ахиллова сухожилия. Заднелатеральный доступ позволяет избежать повреждения икроножного нерва (с последующей дизестезией) и малой подкожной вены. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить оболочку передней части сухожилия и переднюю жировую область, в которой обеспечивается кровоснабжение сухожилия. Перитендинозную оболочку прошивают только при отсутствии воспалительных изменений.
Методы хирургического восстановления
Они включают:
1.	Шов от конца к концу с "U" или "X" петлями.
2.	Непосредственное восстановление путем наложения шва Буннеля или модифицированного шва Кесслера.
3.	Метод трехтканевого пучка.
4.	Два прямоугольных лоскута дорсальной поверхности проксимальной культи ахиллова сухожилия загибаются и сшиваются непосредственно на дистальной культе или пропускаются в виде "U" в заднепереднем направлении. Лоскуты можно получить из обеих культей.
5.	Широкий лоскут апоневроза трехглавой мышцы икры загибают вниз и прошивают на дистальный конец.
6.	Аутотрансплантаты для укрепления сухожилий: чаще всего используется тонкая мышца подошвы. Прикрепляется проксимально у миосухожильного соединения и затем проходит "восьмеркой" в две культи сухожилия. Аутотрансплантат коротких малоберцовых сухожилий (Turco, Spinolla, 1987): сухожилие крепится дистально к культе ахиллова сухожилия; ретра-кцированный конец ахиллова сухожилия вытягивается дистально, прошивается из конца в конец и прикрепляется к "и"-образному переходу и малоберцовому сухожилию.
7.	Лоскуты широкой фасции использовались для укрепления шва "из края в край" и "заворачивания" культи сухожилия.
Хирургическое восстановление частичных разрывов
При частичных повреждениях, как правило, можно наложить аккуратный шов из края в край. Если разрыв произошел давно и имеют место фиброзные изменения, участки некроза или кальцификации
ГЛАВА 12 ПОВРЕЖДЕНИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
175
осуществляют иссечение перитендинозных тканей и поврежденного участка. Если разрыв охватывает более 25 % сухожилия, берут лоскут (или пучок) сухожилия, сворачивают и прошивают, чтобы закрыть разрыв.
Хирургическое восстановление «старых» разрывов
«Старые» повреждения характеризуются: а) значительной ретракцией трехглавой мышцы икры, б) сухожильной мозолью, в) нарушением локального кровоснабжения отечными или воспалительными изменениями. Рекомендуемые методы восстановления:
1.	Лоскуты ахиллова сухожилия, взятые из проксимальной части, сворачивают и прошивают к дистальной культе. Иногда лоскуты можно получить из обеих сторон поврежденного сухожилия.
2.	Длинную полоску апоневроза треглавой мышцы икры пропускают через обе культи и прошивают.
3.	Полоски или лоскуты широкой фасции используют для соединения двух концов или "заворачивания" с помощью шва из края в край.
4.	Осуществляют пересадку тонкого подошвенного сухожилия; как и в случае со свежими разрывами.
5.	Пересадка короткого малоберцового сухожилия эффективна в случае «старых» повреждений ахиллова сухожилия, поскольку это сухожилие действует как биологический каркас для осуществления репаративного процесса.
Послеоперационный режим
1.	Сразу после операции: покой, приподнимание поврежденной конечности, колено согнуто под углом 45°, лечение с помощью противовоспалительных и противосвертывающих средств.
2.	Затем 5—7 дней: ниже колена гипсовая повязка или ограничивающее движения ортопедическое приспособление, передвижение на костылях.
3.	Через 10—12 дней: частичное снятие гипсовой повязки; активное подошвенное сгибание, нейтральное или более активное подошвенное сгибание, передвижение на костылях.
4.	Спустя 6—8 недель: предпочтение отдается неполной гипсовой повязке или ограничивающему движение ортопедическому устройству, поскольку раннее выполнение движений в оперированном сухожилии усиливает образование коллагена с восстановлением свойств растяжения.
5.	Завершение лечения: снятие повязки, передвижение с помощью обычных костылей, активное подошвенное сгибание.
Программа реабилитации
1.	Во время иммобилизации рекомендуется выполнять изометрические упражнения.
2.	После снятия гипсовой повязки и швов назначаются:
а)	электростимуляция трехглавой мышцы икры;
б)	пассивные упражнения для развития гибкости пяточного сухожилия;
в)	пассивное дорсальное выпрямление голеностопного сустава;
г)	постепеннное восстановление силы подошвенного сгибания с помощью изометрических упражнений, а после устранения отечности, боли
176
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
и заживления рубца можно приступать к выполнению изотонических и изокинетических упражнений;
д)	плавание и плавание с ластами, обеспечивающее при отсутствии нагрузки тренировку кардиореспираторной системы, поддержание соответствующих аэробных качеств и стимулирование напряжения единицы трехглавая мышца икры — ахиллово сухожилие;
е)	прыжки в воду в спасательном жилете, что наиболее эффективно, поскольку снимает чрезмерное напряжение мышц и перегрузки;
ж)	выполнение упражнений на велотренажере, обеспечивающее адекватную тренировку кардиореспираторной системы, а также увеличение силы мышц.
Возвращение к спортивной деятельности
1.	После 3—4 недель перерыва:
а)	тренировочные занятия возобновляют с уровнем нагрузок, не превышающим 50 % предыдущего уровня;
б)	если после выполнения изометрических и изотонических упражнений не возникает боль или тугоподвижность мышц, можно приступать к бегу трусцой;
в)	в течение 1 месяца следует избегать интенсивных занятий;
г)	бег с невысокой скоростью разрешается только во время разминки.
2.	После 6—8 недель перерыва:
а)	тренировочные занятия возобновляют с уровнем нагрузок, не превышающим 25 % предыдущего;
б)	увеличение нагрузки не должно превышать 10 % в неделю.
3.	Разминка и упражнения на растягивание.
4.	Выбор соответствующей поверхности для занятий бегом: травяная и ровная.
5.	Выбор соответствующей обуви: обеспечивает устойчивость, удобство и амортизацию.
Обсуждение разрывов ахиллова сухожилия
Хирургическое восстановление ахиллова сухожилия после разрыва обеспечивает раннее возобновление спортивной деятельности (Jackobs et al., 1978). Риск повторного разрыва небольшой (1,0—1,7%). Цель оперативного вмешательства — восстановить нормальную длину сухожилия.
Не существует единого мнения по поводу продолжительности периода иммобилизации. Бескин и др. сравнивали две группы пациентов с ранним и поздним периодом восстановления. Средняя продолжительность периода иммобилизации в первой группе составила 3,5 недели, во второй — 5,5. Снятие гипсовой повязки у пациентов первой группы происходило в среднем через 7,2 недели, у пациентов второй группы — через 8 недель. По мнению Ренстрёма (Renstrom, личное общение, 1991), иммобилизация стопы и голеностопного сустава в положении подошвенного сгибания более чем 14 дней отрицательно влияет на положительные результаты оперативного вмешательства. Соответствующее натяжение единицы трехглавая мышца икры — ахиллово сухожилие, достигнутое во время проведения операции, следует сохранить, сокращая период иммобилизации и постепен
ГЛАВА 12. ПОВРЕЖДЕНИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
177
но выполняя активное дорсальное выпрямление голеностопного сустава. Подошвенное сгибание 0—20° следует начинать через 1—2 недели. Активное движение поддерживает натяжение, предотвращает образование слипшихся рубцов между сухожилием, перитендоном и окружающими тканями и способствует ремоделированию сухожилия.
Осложнения
Нистор (Nistor, 1981), проанализировав 2647 случаев разрыва ахиллова сухожилия, обнаружил следующие осложнения после хирургического лечения: глубокую инфекцию — 1 %, свищ — 3 %, некроз кожи или сухожилия — 2 %, повторный разрыв — 2 %. Среди других осложнений были гематомы, поверхностные инфекции, гранулёмы и адгезии кожи (5 %).
Бескин и др. подчеркивают, что операцию можно выполнять только при хорошем состоянии кожи.
БОЛЕЗНИ УЧАСТКА ПЯТОЧНОГО ПРИКРЕПЛЕНИЯ И СУМОК
Участок прикрепления ахиллова сухожилия защищен двумя сумками: подкожной и ретрокальканеальной. Эти две сумки могут воспаляться и гипертрофироваться в следующих ситуациях:
1)	чрезмерная пронация задней поверхности ноги во время фазы постановки ноги при беге;
2)	полая стопа;
3)	чрезмерная нагрузка;
4)	неадекватная обувь;
5)	чрезмерное трение задника обуви о внешнюю часть пятки.
Бурсит ахиллова сухожилия является по своей природе чисто механическим: давление на выступающую верхнюю часть пяточной кости и повторяющееся аномальное использование приводят к хроническому воспалению сумки (бурситу). Хаглунд (Haglund, 1928), описывая случай хронического ретрокалька-неального бурсита, отмечал роль характерной формы пяточной кости. Когда верхний задний угол пяточной кости образует острый и выпуклый угол между обувью и пяткой, возникает неконгруэнтность, таким образом ахиллово сухожилие ущемляется между задником обуви и выступающим углом пяточной кости (рис. 12.17).
Фоулер и Филип (Fowler, Philip, 1945) также высказали предположе-
Рис. 12.17______________________________
Структура болезни Хаглунда: выступающий верхний задний угол пяточной кости, хронический ретрокальканеальный бурсит и перитендинит ахиллова сухожилия (данные, полученные методом магнитно-ядерного резонанса)
178
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 12.18___________
Латеральная проекция задней поверхности ноги: выступающая задневерхняя граница пяточной кости (заштрихованная стрелка) и костный шип пяточной кости (незаштри-хованная стрелка)
ние, что форма пяточной кости определяет данное состояние. Они измеряли угол между наиболее задней и наиболее нижней (подошвенной) поверхностью пяточной кости и обнаружили, что у симптомных больных он превышает 75 %, а у бессимптомных составляет в среднем 44—69°.
Фиаменго и др. (Fiamengo et al., 1982) указывали на важность правильной клинической оценки. Она может включать: хроническую боль в задней части пяты, кальцифицированный дистальный участок ахиллова сухожилия, костный шип в середине задней поверхности пяточной кости (рис. 12.18) и отек мягкой ткани проксимально к участку прикрепления ахиллова сухожилия. В симптоматических случаях отмечаются следующие признаки: выступающий задневерхний пяточный выступ, относительно увеличенная горизонтальная длина пяточной кости и наличие заднего пяточного шипа. Эти факторы могут привести к увеличению патологического давления на ахиллово сухожилие пациента. Может возникнуть следующая последовательность событий: повторяющаяся микротравма или макротравма сухожилия, ведущая к значительным или микроскопическим разрывам коллагеновых волокон, следствием которых является образование рубца и снижение васкулярности и эластичности сухожилия.
Консервативное лечение и профилактика
Аномальное внешнее давление в случае ретрокалька-неального бурсита следует устранять следующим образом:
1.	Использование противовоспалительных препаратов во время ранней стадии консервативного лечения.
2.	Инъекция стероидных растворов в ретрокальканеальную сумку, но не в сухожилие.
3.	Применение физиотерапевтических процедур, включая ионофорез, фонофорез, электростимуляцию нервов.
4.	Снижение величины пробегаемого отрезка; покой в тяжелых случаях.
5.	Выбор адекватной обуви.
6.	Удаление или смягчение задника обуви.
7.	Вкладывание смягчающей стельки для защиты поврежденного участка от раздражения.
ГЛАВА 12. ПОВРЕЖДЕНИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
179
Рис. 12.19________________________________
Неполная резекция кости в случае болезни Хаглунда, ведущая к рецидиву ретрокалька-неального бурсита
8.	Ношение рекомендуемой специалистами обуви.
9.	На 3—4 недели может накладываться короткая гипсовая повязка, позволяющая ходить, в определенной степени тренироваться и поддерживать уровень подготовленности сердечно-сосудистой системы.
Хирургическое лечение
В случае если консервативное лечение не дает результатов, прибегают к хирургическому лечению, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение. При этом следует удалить костные выступы, которые могут раздражать ахиллово сухожилие (Jones, James, 1984) (рис. 12.19).
Послеоперационный режим
В случае частичной остеотомии пяточной кости послеоперационный режим такой, как и при перитендините ахиллова сухожилия.
ЛИТЕРАТУРА
Агпег, О & Lindholm, А. (1999) Subcutaneous rupture of the Achilles tendon, a study of 92 cases. Acta Chir. Scand. 239(Suppl.), 1—51.
Barfred, T. (1993) Achilles tendon rupture: aetiology and pathogenesis of subcutaneous rupture assessed on the basis of literature and rupture experiments on rats. Acta Orthop. Scand. 152 (Suppl.), 1—124.
Beskin. J.L., Sanders, R.A., Hunter, S.C. &Hughston, J.C. (1987) Surgical repair of Achilles tendon ruptures. Am. J. Sports Med. 15(1), 1—8.
Clement, DB , Taunton, J.E. & Smart, G.W. (1984) Achilles tendinitis and peritendinitis: etiology and treatment. Am. J. Sports Med. 12(3), pp. 179—184.
Cummins, E J., Anson, B.J., Carr, B.W. &Wnght, R.R. (1946) The structure of the calcaneal tendon (of Achilles) in relation to orthopaedic surgery Surg. Gynecol. Obstet. 83, 107—110.
Curwin, S. & Stanish, W.D. (1984) Tendinitis: Its Etiology and Treatment. Collamore Press, Lexington, Toronto.
Davidson, R.G. & Taunton, J.E. (1987) Achilles tendinitis. In R.J. Shepard & J.E. Taunton (eds) Foot and Ankle in Sport and Exercise, Vol. 23, pp. 71—79. Karger, Basel.
Domingo-Pech, J., Girvent, F. & Huguet, J. (1981) Anatomia comparada del sistema Aquileocalcaneo-plantar. Chir. Piede-Foot Surg. 5(1), 1—8.
Fiamengo, S.A., Warren, R.F., Marshall, J.L., Vigonta, V.T. & Hersh, A. (1982) Posterior heel pain associated with a calcaneal step and Achilles tendon calcification. Clin. Orthop Rel. Res. 167, 203—211.
Fowler, A. & Philip J.F. (1945) Abnormality of the calcaneus as a cause of painful heel: its diagnosis and operative treatment. Br. J. Surg. 46, 484—498.
Haglund, P. (1928) Beitrag zur Klinik der Achilles Sehne (Clinical conditions of the Achilles tendon). Zeitschr. Orthop. Chir. 49, 457.
12*
180
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Jacobs, D., Martens, М., Van Audekerke, R., Mulier, J.C. & Mulier, F.R. (1998) Comparison of conservative and operative treatment of Achilles tendon rupture. Am. J. Sports Med. 6, 107—111.
James, S.L., Bates, B.T. & Osternig, L.R. (1998) Injuries to runners. Am. J. Sports Med. 6(1), 40-50.
Jones, D.C. & James, S.L. (1984) Partial calcaneal ostectomy for retrocalcaneal bursitis. Am. J. Sports Med. 12(1), 72—73.
Keene, J.S., Lash, E.G., Fisher, D.R. & De Smet, A.A. (1989) Magnetic resonance imaging of Achilles ruptures. Am. J. Sports Med. 17, 333—337.
Lea, R.B. & Smith, L. (1972) Non surgical treatment of tendo Achillis rupture. J. Bone Joint Surg. 54A, 1398—1401.
Leach, R.E., James, S.L. & Wasilewski, S. (1981) Achilles tendinitis. Am. J. Sports Med. 9(2), 93—98.
Ljungqvist, R. (1968) Subcutaneous partial ruptures of the Achilles tendon. Acta Orthop. Scand. 113(Suppl.), 1—86.
Ma, G.W. & Griffith, T.G. (1977) Percutaneous repair of acute closed ruptured Achilles tendon: a new technique. Clin. Orthop. Rel. Res. 128, 247—255.
Mellion, M.B., Walsh, W.M. & Shelton, G.L. (1990) The Team Physician Handbook. Hanley & Belfus, Philadelphia and Mosby Yearbook, Chicago.
Millar, A-P. (1979) Strains of the posterior calf musculature ('tennis leg'). Am. J. Sports Med. 7(3), 172—174.
Nelen, G., Martens, M. & Burssens, A. (1989) Surgical treatment of chronic Achilles tendinitis. Am. J. Sport Med. 17(6), 754—759.
Nistor, L. (1981) Surgical and non-surgical treatment of Achilles tendon rupture; a prospective randomized study. J. Bone Joint Surg. 63A, 394—399.
O'Brien, T.O. (1984) The needle test for complete rupture of the Achilles tendon. J. Bone Joint Surg. 66A, 1099—1101.
Pagliano, J. (1987b) Soft tissue injuries of the foot tendinous lesions. In R.J. Shephard & J.E. Taunton (eds) Foot and Ankle in Sport and Exercise, Vol. 23, pp. 161—168. Karger, Basel.
Perugia, L., Ippolito, E. & Postacchini, F. (1981) I Tendini Biologia, Patologia, Clinica (Biology, pathology and clinical disorders of tendons). Masson, Milano, Italia.
Puddu, G., Ippolito, E. & Postacchini, F. (1996) A classification of Achilles tendon disease. Am. J. Sports Med. 4, 145—150.
Subotnick, S.L (1999) The Running Foot Doctor. World Publication, California.
Turco, V.J. & Spinella, A.J. (1987) Achilles tendon ruptures — peroneus brevis transfer. Foot Ankle 7(4), 253—259.
ГЛАВА 13
Острые повреждения голеностопного сустава
Повреждения голеностопного сустава часто встречаются у спортсменов и составляют около 10—15 % всех травм (Hunter-Griffin, 1990). Это связано с вращением голеностопного сустава во время бега, а также с потребностью в стабильном голеностопном суставе как основе нижней конечности. Острые повреждения, такие, как переломы и растяжения, как правило, происходят в результате рубящих движений или движений из стороны в сторону, характерных для таких видов спорта, как баскетбол и футбол. Однако усталостные повреждения, такие, как тендинит, бурсит и усталостные переломы характерны для спортсменов, занимающихся видами спорта, требующими проявления выносливости.
Растяжения связок голеностопного сустава — одна из наиболее типичных причин прерывания тренировочного процесса, которая может привести к появлению хронических болей и надолго вывести спортсмена из строя, поэтому необходима профилактика повреждений голеностопного сустава.
Рассмотрим функциональную анатомию голеностопного сустава, наиболее типичные острые и усталостные повреждения, а также методы их лечения и предупреждения.
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Анатомия голеностопного сустава включает дистальный конец малоберцовой кости, латеральную лодыжку, суставной конец большеберцовой кости и таранную кость. Кончик дистального конца большеберцовой кости представляет собой медиальную лодыжку. Дистальный конец большеберцовой кости образует свод, который вместе с лодыжками сочленяется со сводом таранной кости. Латеральная лодыжка длинная и прямоугольная, а медиальная — короткая и широкая. Подобная анатомия обеспечивает инверсионную подвижность подошвенного сгибания, в то время как в эверсии и тыльном сгибании голеностопный сустав является стабильным. Лодыжки и свод большеберцовой кости образуют "гнездо”, или паз для прикрепления шипа, представляющего собой тело таранной кости. Подобная костная структура обеспечивает врожденно стабильный сустав (Wilson, 1990).
Три связочных комплекса способствуют стабильности голеностопного сустава: латеральные связки, дельтовидная связка и межберцовый синдесмоз. Латерально передние и задние таранно-малоберцовые и пяточно-малоберцовые связки предотвращают инверсию и переднее выдвижение таранной кости на большеберцовую кость и лодыжки. Медиальная дельтовидная связка имеет форму треугольника с глубоким и поверхностным компонентами. Чтобы были возможны эверсия и отведение, оба компонента должны быть повреждены. Наконец, при травме, связанной с отведением или на
182
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ружным вращением, межберцовый синдесмоз может растянуться или разорваться, что приводит к наиболее тяжелому виду повреждения голеностопного сустава (Boytim et al., 1991).
Функционально голеностопный сустав является блоковидным и при тыльном сгибании происходит эверсия и наружное вращение, поэтому если имеет место эверсия, на малоберцовую кость воздействует нагрузка, что, как правило, приводит к расширению голеностопного «шипа». Таким образом, при тыльном сгибании отмечается костная стабильность вследствие плотного вхождения таранной кости в свод большеберцовой кости. Таранная кость сужается назад и расширяется вперед. Поэтому при тыльном сгибании она "заклинивается", а при подошвенном сгибании имеет большую подвижность. Повреждения голеностопного сустава чаще всего происходят, когда спортсмен удерживает равновесие на плюснах и готов передвигаться из стороны в сторону. В процессе реабилитации необходимо акцентировать внимание на укреплении малоберцовых мышц, а также передней большеберцовой, поскольку эти мышцы обеспечивают устойчивое положение при тыльном сгибании и эверсии (Mann, 1986).
Травмы в спорте, как правило, характеризуются невысокой скоростью, поэтому неустойчивое положение или подошвенное сгибание, характерное для многих видов спортивной деятельности, ведет к повреждению латерального связочного комплекса, в отличие от переломов, которые имеют место при повреждениях, полученных при высокой скорости. Только при воздействии большой силы на голеностопный сустав в положении тыльного сгибания отмечаются более серьезные повреждения, такие, как переломы или травмы межберцового синдесмоза. Важно также не забывать о понятии "кольцо", согласно которому лодыжки, свод большеберцовой кости и таранная кость взаимосвязаны медиально, латерально и через межберцовый синдесмоз и образуют "кольцо". Повреждение одной стороны "кольца", например дельтовидной связки, часто сопровождается повреждением его противоположной стороны, например переломом латеральной лодыжки с повреждением или без повреждения межберцового синдесмоза.
Во время бега голеностопный сустав выполняет функцию амортизатора силы соприкосновения стопы с поверхностью. Величина этой силы в 2-3 раза превышает величину вертикальных сил, которые действуют при ходьбе. Голеностопный сустав осуществляет амортизацию с помощью быстрого тыльного сгибания в момент контакта стопы с поверхностью. Мышцы, окружающие сустав, уменьшают величину этих сил и защищают суставные поверхности большеберцовой и таранной костей (Mann, 1982, 1986).
ОСТРЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Переломы в спорте не являются типичным повреждением, поэтому диагноз "перелом" требует соответствующей и адекватной рентгенологической оценки. Каждое повреждение голеностопного сустава, характеризующееся локализованными болезненными ощущениями над лодыжками или непроходящей болью, потерей движения и отечностью, не исчезающей после 48 ч, требует соответствующего рентгенологического обследования.
В случае перелома латеральной лодыжки без смещения накладывается гипсовая повязка на короткий период времени или используется функцио
ГЛАВА 13 ОСТРЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
183
нальный ортопедический аппарат до исчезновения начальных симптомов. После этого пациент может перейти на шарнирный ортопедический аппарат, обеспечивающий диапазон движения и защищающий от инверсионноэверсионной нагрузки (Wilson, 1990).
С другой стороны, если поврежден голеностопный «шип» с результирующим подвывихом таранной кости или расширением медиального «шипа», необходима анатомическая репозиция. Она включает, как правило, открытую репозицию и внутреннее фиксирование латеральной лодыжки с фиксацией винтом переломов и нейтрализующей пластинкой на латеральной части дистального конца малоберцовой кости. Может также потребоваться открытая реконструкция дельтовидной связки в зависимости от адекватности исходной репозиции латеральной лодыжки.
Около 15 % всех острых спортивных травм — это растяжения связок голеностопного сустава, 85 % из них — растяжения инверсионного типа (Henry, 1983). Большинство этих травм касается латеральных связок сустава и включает "двойную" травму связок, т.е. повреждение передней таранно-малоберцовой и пяточной малоберцовой связок. В более тяжелых случаях повреждается и межберцовый синдесмоз. Значительно реже встречаются повреждения дельтовидной связки. Все эти повреждения, исключая повреждения межберцового синдесмоза и дельтовидной связки, можно лечить консервативным путем. Что касается повреждения межберцового синдесмоза, то оно требует открытой репозиции и внутреннего фиксирования, в случае разрыва дельтовидной связки может потребоваться открытая реконструкция.
Большинство растяжений связок голеностопного сустава лечится консервативным путем. Назначается покой и ограничение активности с помощью наложения гипсовой повязки (воздушной или гелевой) или соответствующего ортопедического аппарата. Можно также использовать двухстворчатую повязку, которую следует снимать во время выполнения упражнений. При незначительных повреждениях можно туго забинтовать голеностопный сустав. Кроме того, сразу после повреждения прикладывается лед. В зависимости от болевых ощущений активное выполнение движений следует начинать как можно раньше. Для снятия болевых ощущений и отечности применяют нестероидные противовоспалительные препараты. Акцент делается на раннее выполнение движений с полной амплитудой, чтобы не допустить контрактуры ахиллова сухожилия и последующего ограничения подошвенного сгибания. После восстановления нормального диапазона движений и походки повязку снимают и пациент использует "воздушную" или гелевую повязку в обуви для устойчивости. В этот период основное внимание уделяют укреплению малоберцовых мышц и мышц переднего компарт-мента. После восстановления силы приступают к выполнению упражнений на гибкость и координацию (McBryde, 1991; Yngve, 1991).
Хронические боли после растяжения связок голеностопного сустава могут привести к серьезным нарушениям трудоспособности (Grana, 1990); 40 % пациентов с острыми растяжениями голеностопного сустава испытывают болевые ощущения (Ferkel, 1988). Больной, как правило, жалуется на боли в передней и латеральной части сустава, нередко боль ощущается в пазухе предплюсны и в передней таранно-малоберцовой и пяточной малоберцовой связках. Нередко болевые симптомы проявляются на протяжении нескольких месяцев. Начальное лечение предусматривает передвижение на костылях, иммобилизация не осуществляется, стопа и голеностопный сустав оказываются согнутыми в подошве или в положении equinus. По мере
184
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И УСТАЛОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
возобновления пациентом обычной активности он ощущает симптомы слабости, утомления, боли, блокирования сустава. Физическое обследование показывает крепитацию и отечность его, а также изменение цвета.
Дифференциальный диагноз включает следующие важные диагностические категории (Grana, 1990):
{.Неполная реабилитация. После растяжения связок голеностопного сустава наиболее типичной причиной продолжающихся хронических болевых ощущений является неполная реабилитация. Она обычно проявляется такими физическими показателями, как атрофия мышц икры и стопы, и контрактура ахиллова сухожилия. Наиболее важным аспектом лечения растяжений связок голеностопного сустава является полная реабилитация движения и силы мышц стопы и голеностопного сустава.
2.	Невыявленная предыдущая травма:
а)	повреждение связки синдесмоза может быть источником непрекра-щающейся боли; в этом участке рентгенограмма может показать гетеротопический оссификат;
б)	остеохондральное повреждение таранной кости может также служить причиной хронической боли в области голеностопного сустава. Может возникнуть необходимость в артроскопическом лечении, включающем иссечение осколков и хирургическую обработку повреждения или открытую репозицию с внутренним фиксированием неповрежденного осколка;
в)	множество разных переломов в области стопы и голеностопного сустава могут напоминать растяжение голеностопного сустава. Это переломы переднего отростка пяточной кости, латерального отростка таранной кости и др.;
г)	у детей повреждения эпифиза и усталостные переломы могут "маскироваться" под растяжение голеностопного сустава и обусловливать длительные симптомы;
д)	хроническую боль вызывают также подвывихи малоберцового сухожилия; иногда подвывих можно воспроизвести эверсией или тыльным сгибанием стопы. Для устранения этой проблемы необходимо осуществить реконструирование удерживателя малоберцового сухожилия.
3.	Врожденные аномалии. Соединение (коалиция) предплюсны или дополнительная ладьевидная кость могут вызывать хроническую боль после растяжения голеностопного сустава.
4.	Редко могут появляться новообразования. Наиболее типичные, которые могут вызывать боль после растяжения голеностопного сустава — киста таранной или кубовидной кости или остеома таранной кости. На рис. 13.1 приводится алгоритм оценки и лечения хронических болей голеностопного сустава. У большинства больных можно предотвратить развитие подобных синдромов хронической боли.
Разрыв сухожилия
Эксцентрическая нагрузка ахиллова сухожилия приводит к полному его разрыву. Чаще всего это происходит у спринтеров или у спортсменов, занимающихся видами спорта, в которых используется ракетка. Пострадавший ощущает резкий и болезненный "хлопок", вроде его сильно ударили. Тест Томпсона позволяет определить наличие полного разрыва. Пациент ложится на живот, колени согнуты под утлом 90° и сжимают икры обеих ног. При неповрежденном ахилловом сухожилии произойдет пассив-
ное подошвенное сгибание стопы. При частичном разрыве осуществляют иммобилизацию приблизительно на 4 недели в положении подошвенного сгибания стопы. Со временем больной начинает выполнять упражнения с амплитудой движения, упражнения для укрепления икроножных мышц. Возвращение в спорт откладывается примерно на 4—6 месяцев в зависимости от силы и диапазона движений (Clancy et al., 1976; McBryde, 1991).
При полном разрыве требуется хирургическое восстановление, когда позволяет это сделать медицинское состояние больного. Восстановление разорванного ахиллова сухожилия является обязательным для спортсменов высокого уровня. Нередко это сухожилие усиливают с помощью подошвенной мышцы или части короткой малоберцовой мышцы (McBryde, 1991).
Возможен также разрыв большеберцового сухожилия. Резкое развитие деформации плоской стопы — симптом разрыва заднего большеберцового сухожилия. Ранний диагноз позволяет восстановить его после периода иммобилизации.
УСТАЛОСТНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
Соединительные ткани представляют собой упрутовяз-кий материал, который проявляет различные реакции на макротравму и микронагрузку. Усталостное повреждение проис