Вольфрам БюкингСтоматологическая
сокровищницаСоветы и секреты практического стоматологаЭстетическая стоматология
Ортодонтия
Эргономика	^
Вольфрам БюкингСтоматологическая
сокровишнииаСоветы и секреты практического стоматологаПеревод:
Александр Островский,
Евгений Ханин,
Гаджи ДажаевКвинтэссенцияМосква, Барселона, Пекин, Берлин, Чикаго, Стамбул,
Лондон, Милан, Бомбей, Париж, Прага,
Сан-Паулу, Сеул, Токио, Варшава
Every effort has been made to ensure that the contents of this book are reliable and complete. Nonetheless, readers are
strongly advised to consult official product information inserts and other sources deemed to be accurate and reliable. The
author and publisher explicitly do not warrant the accuracy of information contained in the book.British Library Cataloguing in Publication Data
Bucking, WolframA dental treasure chest: tips and tricks for daily practice
1. DentistryI.	Title
617.6ISBN-13: 9781850971566
ISBN-10: 1850971560mquintez/encebook/В этом уникальном издании более чем на трехстах страницах описаны самые разные способы решения проблем, ежедневно
встречающихся в стоматологической практике. Данная книга содержит много полезных советов: от способов быстрого ре¬
монта сломанных съемных протезов до мер, направленных на оптимизацию работы стоматологической практики. Каждая
глава начинается с краткого описания типичной проблемы в определенной области стоматологии: первая помощь в зубном
протезировании: реставрационной стоматологии; ортопедии; пародонтологии; имплантологии; эстетической стоматологии;
ортодонтии; эргономике. Рекомендуемые решения описаны поэтапно и очень подробно, причем автор предлагает только те
методики и материалы, в эффективности которых убедился на основании личного многолетнего опыта. Многие процедуры
описаны на примере конкретных клинических случаев с помощью большого числа иллюстраций.332 страницы; 1153 иллюстрацииИздательАлександр ОстровскийКоммерческий директор проектаВасилий ГераськовКоординатор проектаЕлизавета Гельфанд, кандидат медицинских наукПереводчики:Александр ОстровскийЕвгений Ханин, кандидат медицинских наукГаджи ДажаевРедакторы русского перевода:Гаджи Дажаев
Борис ИоселевскийДмитрий Конев, кандидат медицинских наукВладимир Ордовский-Танаевский, кандидат медицинских наукМихаил Антоник, кандидат медицинских наук© Издательство «Квинтэссенция», 2007
119048 Москва, ул. Усачева, д. 62, стр. 1, оф. 14
Тел.: -1-7(495) 245-52-79. Тел./факс: -ь7(495) 245-52-70
E-mail: sash@quintessence.ru http://www.quintessence.ruВсе права защищены.Ни одна часть настоящего издания не может быть воспроизведена
без письменного разрешения издательстваISBN 5-94681-018-9IV
ОглавлениеПосвящение	IXПредисловие	XIВведение	XIIIГлава 1. Первая помощь в ортопедии	іСколы керамики	3Снятие коронок с помощью специальных инструментов	7Снятие металлокерамических коронок с помощьюмеханических инструментов	9Снятие несъемных частичных протезов	15Первая помощь при несостоятельности съемных полных протезов 19Перелом внутрикорневого штифта	25Утрата опорных зубов	29Ретенция телескопических коронок	35лава 2. Реставрационная стоматология	43Эффективное наложение коффердама для проведенияэндодонтического лечения	45Эффективное наложение коффердама для проведенияадгезивных манипуляций	48Реставрации V класса	53Эффективная адгезивная фиксация керамических вкладок	57Устранение диастемы с помощью системы матриц и композита	77V
ВведениеМного лет назад на основании материала базового
курса по протезированию в Академии науки и прак¬
тики (Дюссельдорф, Германия) был создан от¬
дельный курс, который назывался «Первая помощь в
зубном протезировании. Практический подход к ре¬
шению экстренных ситуаций». Этот курс был посвя¬
щен проблемным ситуациям, нередко встреча¬
ющимся в практической деятельности каждого сто¬
матолога. Обычно рассказ о них начинают с фразы:
«Главное - все шло хорошо до этого момента». В та¬
кой щекотливой ситуации, скорее всего, никому не
придет в голову хвататься за фотоаппарат, чтобы за¬
печатлеть отнюдь не «прекрасное мгновенье»...
кроме меня. Со временем я накопил довольно боль¬
шое количество приемов, способов и фокусов, ко¬
торые вызывали значительный интерес у моих слу¬
шателей. В конечном итоге меня убедили провести
специальные занятия по критическим ситуациям в
стоматологической практике, которые постепенно
становились все более и более насыщенными, во
многом благодаря вкладу слушателей.После того как я стал членом редакционного со¬
вета немецкого издания журнала «Квинтэссенция»
(Die Quintessenz), мой семинар получил свое офици¬
альное и окончательное название - «Стоматологи¬
ческая сокровищница» и трансформировался в се¬
рию статей, которые стали публиковаться в указан¬
ном журнале с 2001 г После этого читатели подели¬
лись со мной огромным количеством идей и предпо¬
ложений, которые я постарался всесторонне изу¬
чить. Естественно, я использовал опыт своих друзей
и коллег, за что им глубоко благодарен, однако не¬
обходимо отметить, что я никогда не занимался
простым копированием - в каждой главе есть что-то
лично от меня. Безусловно, мне было непросто пи¬
сать по одной статье в каждый номер ежемесячного
журнала в течение нескольких лет, особенно учиты¬
вая тот факт, что писателем меня никак нельзя наз¬
вать (это очевидно). Хотя, конечно, очень приятно
держать в руках последний номер Die Quintessenz с
частью своего труда. Несмотря на старание взвешен¬но относиться к похвалам, чтение писем благо¬
дарных читателей в конце сложного рабочего дня
поднимает настроение.Со временем количество приемов и способов ре¬
шения проблемных ситуаций в стоматологической
практике стало достаточно большим, что потребова¬
ло определенной систематизации для удобства чита¬
телей. Данная книга содержит 43 совета, которые
разделены на восемь групп по отдельным специаль¬
ностям и направлениям, что упрощает поиск нужной
темы. Следующий том будет состоять еще из 40 раз¬
делов. Я поставил перед собой задачу опубликовать
в общей сложности 100 советов, концепция которых
уже подготовлена. Это мой план, однако есть один
человек, который мне не верит Это моя жена. Она
считает, что пока я веду свою стоматологическую
практику, я буду проводить курсы и продолжать пи¬
сать статьи, что не позволит ограничиться двумя кни¬
гами.Надеюсь, что прочитав эту книгу, читатели найдут
много полезных советов и поделятся собственными
идеями, комментарии будут восприняты с благодар¬
ностью. Советы и секреты, успех и неудачи, предполо¬
жения и идеи принесут пользу (w.buecking@t-online.de).Г-н 1\/1иинен (Меепеп), редактор, переложил мой
простонародный стиль на выразительный язык, за
что я ему очень признателен. Кроме того, я благода¬
рен г-ну Раушенбаху (Rauschenbacli), который отве¬
чал за подготовку рукописи и тесно работал с г-ном
Кюртеном (Kurten), дизайнером из Regg Media. Толь¬
ко благодаря этим людям, их терпению и квалифи¬
кации, удалось реализовать задуманное.Без г-на Волтерса (Wolters), директора издатель¬
ства «Квинтэссенция», эта книга никогда не была бы
написана.Огромную благодарность я выражаю Х.-Ф. Хаазе
(H.-W. Haase), издателю, чье удивительное влияние и
отеческая забота заставили меня взяться за перо.Вольфрам Бюкинг
Ванген, февральXIII
■*I\f W"":';^. ■
'; ;:ї.;ї|:>«ї;*і Ш'' .:.^Первая помощь
в ортопедии■f■,f'V'і'
с^ГСколы керамики	sСнятие коронок с помощью специальных
инструментовСнятие металлокерамических коронок
с помощью механических инструментовСнятие несъемных частичных протезовПервая помощь при несостоятельности
съемных полных протезовПерелом внутрикорневого штифтаУтрата опорных зубовРетенция телескопических коронок
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПЕРВАЯ помощь в ОРТОПЕДИИСколы керамикиРаспространенная проблема:
Сколы керамикиВремя от времени происходят сколы керамической
облицовки металлокерамических протезов. В по¬
добных ситуациях необходимо определить причину
скола, например:1.	Травма (автомобильная авария, удар или паде¬
ние).2.	Низкое качество технического исполнения работы
в лаборатории.3.	Неблагоприятная окклюзия, обычно в сочетании с
бруксизмом.При возникновении скола в результате травмы
ремонт можно провести немедленно.в случаях, когда скол керамики характеризуется
практически полным отсутствием остатков керамики
на металлической поверхности каркаса и четкой ли¬
нией разлома, можно заподозрить недостаточно вы¬
сокое качество технической работы. В такой ситу¬
ации оптимальное решение заключается в повтор¬
ном изготовлении реставрации..При наличии неоптимальной окклюзионной схемы
следует выявить конкретную причину и устранить ее с
помощью избирательного сошлифовывания, измене¬
ния формы коронки и обеспечения размыкания (на¬
пример, с помощью создания клыковой направля¬
ющей). Для облегчения диагностики и выявления ок¬клюзионных препятствий, которые не удается обнару¬
жить в полости рта, рекомендуется проведение функ¬
ционального анализа моделей в артикуляторе.На примере представленного ниже клинического
случая описано эффективное устранение скола кера¬
мики, вызванного неблагоприятной окклюзией.Эффективное решение; Устранение
скола непосредственно в полости ртаПациент обратился по поводу скола керамики с ме¬
диального края вестибулярной поверхности метал¬
локерамической коронки верхнего правого бокового
резца (рис. 1-1 а). Такой скол мог произойти в резуль¬
тате неблагоприятного контакта с углом нижнего
правого бокового резца. Кроме того, с обеих сторон
были обнаружены выраженные контакты при медио-
протрузионных движениях нижней челюсти. При¬
чинные участки маркировали и провели их избира¬
тельное сошлифовывание.После установки коффердама с помощью лига¬
туры (рис. 1-1Ь) на металлической поверхности отпре¬
парировали коробчатое поднутрение для увеличения
ретенции реставрационного материала (рис. 1-1 с). Ке¬
рамические края скола отпрепарировали алмазным
бором для создания шероховатой поверхности в фор¬
ме желоба.Далее керамику протравили 9,5 %-ной плавиковой
кислотой (Porcelain Etch) в течение одной минутыРис. 1-1а. Скол керамики у коронки верхнего бокового
резца в результате отсутствия оптимальной окклюзии
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ В ОРТОПЕДИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАСколы керамикиРис. 1-1Ь {слева). Создание макси¬
мально сухого поля с помощью коф¬
фердамаРис. 1-1 с (справа). Подготовка ретен-
ционной полостиРис. 1-1d. Средство для протравливания керамикиРис. 1-І8. Шприцы со средством для протравливания ке¬
рамики и силаномРис. 1-1f (слева). Протравливание ке¬
рамики в течение одной минутыРис. 1-1д (справа). После тщательно¬
го промывания струей воды и после¬
дующего высушивания нанесение си-
лана на одну минуту, обработка по¬
верхности металла специальным
праймером
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПЕРВАЯ помощь в ОРТОПЕДИИСколы керамикиРис. 1-ій. Нанесение адгезиваРис. 1-11. Нанесение нескольких слоев
опакового материала для маскировки
металлаРис. 1-1j. Нанесение слоя дентинного
композитаРис. 1-1 к. Полимеризация дентинно¬
го композита с помощью светаРис. 1-11. Нанесение слоя эмалевого
композитаРис. 1-1 т. Снятие коффердама для
визуализации отполированной кера¬
микиРис. 1-1 п. Проведение оценки эстетического результата
восстановления коронкиРис. 1-1 о. Проведение оценки окклюзии и артикуляции
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ В ОРТОПЕДИИ стоматологическая сокровищницаСколы керамики(рис. с 1-1 d по 1-1f). Необходимо помнить, что этот
материал практически не повреждает кожу даже
при нанесении на несколько минут, но вызывает вы¬
раженные химические ожоги слизистых (например,
десны и глаз). Поэтому следует принимать все меры
безопасности от формы информированного согла¬
сия до защиты глаз как пациента, так и персонала,
контактирующего с травящими веществами.Стоматологическая керамика не подвергается
травлению ортофосфорной кислотой, входящей в
большинство наборов для устранения сколов. В ка¬
честве альтернативы протравливанию можно ис¬
пользовать пескоструйную обработку с помощью
специальных мини-насадок, однако и такой метод
эффективен в основном для металлических поверх¬
ностей.После тщательной ирригации струей воды и после¬
дующего высушивания поверхность обрабатывают
силаном в течение одной минуты (рис. 1-1д). Затем
на металл наносят специальный праймер. В дальней¬
шем подготовленную коронку восстанавливают по
следующей методике:1.	Коронку покрывают адгезивом (рис. 1-1h).2.	Металл маскируют несколькими слоями опаково¬
го материала цвета дентина, которые полимери-
зуют в течение 40 с (рис. 1 -11).3.	Затем наносят дентинный слой и полимеризуют в
течение 40 с (рис. 1-1j и 1-1 к).4.	Наносят и полимеризуют в течение 40 с эмалевый
слой (рис. 1-11).5.	Восстановленной коронке придают окончатель¬
ный контур и полируют, после чего снимают коф¬
фердам (рис. 1-1т).6.	Затем оценивают эстетический результат (рис. 1-1п).7.	Проводят анализ окклюзии и артикуляции (рис. 1-
Ю).МатериалыМатериал для протравливания керамики и силан
(Ультрадент; Porcelain Etch and Silane, Ultradent).
Тетрик и Тетрик Колор (Ивокляр Вивадент; Tetric and
Tetric Color, Ivoclar Vivadent).Праймер для металла и оксида циркония (Ивокляр
Вивадент; Metal/Zirconia Primer).
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПЕРВАЯ помощь в ОРТОПЕДИИСнятие коронок с помощью специальных инструментовРаспространенная проблема:
Снятие цельнолитой коронки,
фиксированной на постоянный цемент,
и ее повторное цементированиесложно, а подчас и невозможно. Кроме того, осу¬
ществление доступа через окклюзионную поверх¬
ность приводит к нарушению ее оптимальных анато¬
мических характеристик, которые могут быть восста¬
новлены только отчасти.Два года назад нижний правый второй моляр был
восстановлен золотой частичной коронкой в ходе
стоматологического лечения 40-летней пациентки
(рис. 1-2а). Лечение и изготовление реставраций
проводили под увеличением с помощью бинокуля-
ров и стереомикроскопа, что позволило добиться
прекрасной припасовки.Повторно пациентка обратилась к стоматологу с
жалобами на пульсирующую боль в области нижне¬
го правого второго моляра. Тест на витальность и
перкуссия показали на необходимость эндодонти-
ческого лечения.В подобных случаях обычно перфорируют окклю¬
зионную поверхность коронки и через нее проводят
эндодонтическое лечение. Впоследствии коронку за¬
печатывали композитом или золотой вкладкой.Однако лечение корневых каналов через коронку
(особенно дистального моляра) исключительноЭффективное решение:
Снятие коронки с помощью
коронкоснимателяПроцедура основывается на принципе, использу¬
емом в автомобильном сервисе при снятии ступицы
колеса с помощью инерционного съемника с прило¬
жением строго контролируемого усилия.После проводниковой анестезии коронку перфо¬
рируют тонким твердосплавным бором в турбинном
наконечнике (FG). Перфорацию проводят в цен¬
тральной ямке как можно ближе к проекции цен¬
тральной оси зуба (рис. 1-2Ь и 1-2с). Затем централь¬
ное отверстие развальцовывают до известного ди¬
аметра спиральным сверлом, входящим в комплект
системы Краун Лифт (Crown Lift). В настоящее времяРис. 1-2а. Окклюзионный вид золотых
коронок на нижних правых первом и
втором молярахРис. 1-2Ь. Препарирование доступа на
окклюзионной поверхности золотой
коронки с помощью твердосплавного
бораРис. 1-2с. Перфорированная коронка
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ В ОРТОПЕДИИ стоматологическая сокровищницаСнятие коронок с помощью специальных инструментовРис. 1-2d. Развальцовывание отверстия в коронке спиральным сверлом сис¬
темы Краун ЛифтерРис. 1-2е. Затягивание отделяющего болта с помощью рычагаРис. 1-2f (слева). Вид коронки изнутритРис. 1-2д {справа). Вид препариро¬
ванного зуба после снятия коронкиэта система более не производится и заменена на
Краун Лифтер CL (Crown Lifter CL), которая может
быть использована вручную, как в данном случае,
или механически. Бор используют на низкой скорос¬
ти и с каплей вазелина (рис. 1-2d). Формирование
спиралевидной полости указывает на правильное
применение системы.Поскольку невозможно избежать пенетрации в
область естественных тканей зуба, полость должна
иметь плоское дно, которое формируют с помощью
бора в виде обратного конуса. В противном случае
при активации отделяющего болта будет происхо¬
дить привинчивание, но не отталкивание коронки.В данной клинической ситуации отделяющий
болт системы Краун Лифт ввинчивали в централь¬
ную полость в коронке нижнего правого второго мо¬
ляра. Такой болт сам нарезает для себя резьбу в тол¬
ще золота. Отделяющий болт ввинчивают до дости¬
жения надежной фиксации. Специальный рычаг вво¬
дят в отверстие на ручке отделяющего болта и начи¬
нают снимать коронку (рис. 1 -2е). Завинчивание про¬
водят медленно и очень аккуратно, надавливая на
болт сверху пальцем свободной руки во избежание
оказывания на коронку бокового усилия. Состояниекраев коронки оценивают с помощью бинокуляров.
В момент отделения краев коронки от культи ввин¬
чивание болта прекращают и извлекают его вместе
с коронкой раскачивающими движениями (рис. 1-2f
и 1-2д).В представленном клиническом случае снятие ко¬
ронки позволило провести адекватное эндодонти-
ческое лечение, после которого коронку повторно
зафиксировали с помощью временного цемента для
облегчения последующего снятия с помощью отде¬
ляющего болта. Через три месяца после успешного
завершения эндодонтического лечения нижнего
правого второго моляра отверстие в коронке запе¬
чатали в зуботехнической лаборатории и зафиксиро¬
вали в полости рта. В результате реставрация сохра¬
нила отличную припасовку краев и морфологию ок¬
клюзионной поверхности.МатериалыБор для распиливания коронок (СС Уайт; SS White).
Система снятия коронок, Краун Лифтер CL (Бредент;
CL, Bredent).
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПЕРВАЯ помощь в ОРТОПЕДИИСнятие металлокерамических коронок
с помощью механических инструментовРаспространенная проблема:
Снятие металлокерамической коронки,
фиксированной на постоянный цемент,
и ее повторное цементированиеПри отсутствии достаточного контакта между, напри¬
мер, металлокерамической коронкой в области
нижнего левого первого моляра и соседними зубами
коронку необходимо удалить, скорректировать и
повторно установить. Одна из основных проблем
заключается в сложности сохранения целостности
коронки во время ее удаления.Несмотря на то что возможность снятия коронки
без ее повреждения продемонстрирована на фанто¬
ме (по дидактическим соображениям), в реальной
клинической практике данная манипуляция выпол¬
няется аналогичным образом, особенно часто на
подготовительном этапе лечения пациентов с паро¬
донтитом.Эффективное решение:
Использование механического
приспособленияв предыдущем разделе было показано удаление
литых золотых коронок, однако у некоторых стома¬
тологов могут возникнуть сомнения в эффективнос¬
ти использования того же подхода для снятия метал¬
локерамических коронок.После нескольких тщетных попыток была разра¬
ботана методика, позволяющая решить указанную
выше проблему Более того, совершенствование ин¬
струмента способствовало механическому снятию
коронок с минимальным риском их повреждения
(рис. 1-За и 1-ЗЬ), что продемонстрировано ниже на
примере моделей.Металлокерамическая коронка нижнего левого
первого моляра не формирует адекватных меж¬
зубных контактов с соседними зубами, что требует
ее коррекции в зуботехнической лаборатории (рис.
1-4а). Центр окклюзионной поверхности маркирова¬
ли красным фломастером (рис. 1-4Ь). Вокруг отмет-Рис. 1-За. Механическое удаление металлокерамической
коронкиРис. 1-ЗЬ. Вид внутренней поверхности металлокерами¬
ческой коронкики потребовалось убрать слой керамики во избежа¬
ние чрезмерного напряжения керамики и ее скола
во время снятия коронки. Зону сошлифовывания ке¬
рамики ограничили зеленым фломастером (рис. 1-
4с). Весь керамический слой удалили цилиндричес¬
ким алмазным бором (рис. 1-4d и 1-4f).Осевое отверстие в металлическом каркасе про¬
сверлили специальным бором Мультидрил (Multidrill)
(рис. 1-4д и 1-4h), которое можно использовать око-
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ В ОРТОПЕДИИ стоматологическая сокровищницаСнятие металлокерамических коронок с помощью механических инструментовРис. 1-4а. Металлокерамическая коронка нижнего левого
первого моляра требует удаления из-за неадекватных ин¬
терпроксимальных контактов. Необходима коррекция ко¬
ронки в зуботехнической лаборатории, после чего корон¬
ку повторно цементируют к зубуРис. 1-4Ь. Центр окклюзионной поверхности коронки про¬
маркирован красным цветомРис. 1-4с. Зеленым фломастером отмечена зона вокруг цен¬
тра, в пределах которой предполагается создание доступаРис. 1-4d. Высверливание керамики цилиндрическим ал¬
мазным бором в центральной части коронкиРис. 1-4е. На спиле зуба продемонстрирована глубина
проникновения бораРис. 1-4f. Обнажение металлической поверхностило трех раз в зависимости от прочности металла
(рис. 1-4І). Углубление в коронке должно немного вы¬
ходить за пределы металлического каркаса (рис. 1-4j).
Для предотвращения привинчивания коронки вместо
ее отделения при вращении отделяющего болта ма¬леньким почковидным бором или бором в виде об¬
ратного конуса (рис. 1-4к и 1-41) необходимо неболь¬
шое поднутрение. Такое поднутрение создают гори¬
зонтальными движениями (рис. 1-4т), после чего ос¬
матривают его с помощью бинокуляров (рис. 1-4п).10
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПЕРВАЯ помощь в ОРТОПЕДИИСнятие металлокерамических коронок с помощью механических инструментовРис. 1-4д. Перфорирование коронки вдоль центральной
оси сверлом МультидрилРис. 1-4h. Поперечный распил в области перфорации ко¬
ронкиРис. 1-4І. Мультидрил представляет собой спиральное
сверло из очень прочной сталиРис. 1-4j. Центральная перфорация должна немного выхо¬
дить за пределы металлического каркаса коронкиРис. 1-4к. Создание поднутрений бором в виде обратного
конуса или почковидным боромРис. 1-41. Поперечный срез зуба после создания поднутре¬
нийЗатем нарезают центральную резьбу метчиком,
смазанным вазелином (рис. с 1-4о по 1-4q). Очень
важно, чтобы нарезание проводилось исключитель¬
но в пределах металла, что достигается при исполь¬
зовании малых оборотов с усилием 20 Н-см.Метчик заменяют на отделяющий болт, кончик
которого (2 мм) не имеет резьбы во избежание ввин¬
чивания болта в подлежащий дентин. Болт ввинчи¬
вают медленно и уверенно (рис. с 1-4г по 1-4t), наб¬
людая за краем коронки с помощью бинокуляров.11
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ В ОРТОПЕДИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАСнятие металлокерамических коронок с помощью механических инструментовРис. 1-4т. Развальцовывание отверстия на окклюзионной
поверхности коронки строго горизонтальными движениямиРис. 1-4п. Подготовленная полостьРис. 1-4о. Нарезание метчиком резьбы на медленной ско¬
рости с усилием 20 Н-смРис. 1-4р. Погружение метчика в толщу коронкиРис. 1-4q. Поперечный срез после нарезания резьбы. Резь¬
ба должна быть нарезана исключительно в толще металлаСледует отделять коронку медленным и уверенным
движением (рис. с 1-4и по 1-4w). После отделения
краев коронки ее удаляют, не снимая с наконечника
(рис. 1-4х). Несмотря на наличие небольшой полости инекоторого поднутрения, культя зуба остается непов¬
режденной (рис. 1-4у), В дальнейшем металлокерами¬
ческую коронку корректируют в зуботехнической ла¬
боратории и подготавливают к повторной фиксации.12
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПЕРВАЯ помощь в ОРТОПЕДИИСнятие металлокерамических коронок с помощью механических инструментовРис. 1-4г. Удаление коронки с помощью отделяющего бол¬
та в наконечнике. Апикальная часть болта без резьбы. От¬
деление коронки следует проводить под контролем состо¬
яния пришеечной части коронки с помощью бинокуляровРис. 1-4s. Поперечный срез зуба с установленным отделя¬
ющим болтомРис. 1-4t. Медленное и уверенное ввинчивание в коронку
отделяющего болтаРис. 1-4и. Постепенное отделение коронки с помощью
болтаРис. 1-4v. Поперечный срез отделенной коронки с установ¬
ленным болтомв общем данная система позволяет ортопеду уда¬
лять металлокерамические коронки без их повреж¬
дения (рис. 1-5 и 1-6). Однако такая методика неэф¬
фективна при толщине каркаса менее 0,5 мм, по¬скольку тонкий каркас изгибается при попытке отде¬
ления коронки.На рис. 1-7 перечислены показания к использова¬
нию системы Краун Лифтер CL. Та же процедура мо-13
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ В ОРТОПЕДИИ стоматологическая сокровищницаСнятие несъемных частичных протезовРис. 1-8а. Вестибулярный вид подвижного мостовидного Рис. 1-8Ь. Окклюзионный вид подвижного мостовидногопротезапротезаРис. 1-8с. Коронкосниматель Трейманна с молотком.
Данный метод часто приводит к неконтролируемым ско¬
лам керамикиРис. 1-8d. Нарушенная фиксация опорной части протеза
{стрелка)Рис. 1-8е. S-об-
разный крюкРис. 1-8f. S-образный крюк с заос¬
тренным кончиком {стрелка)опорного моляра мостовидный протез изготовили со
скользящим замковым креплением между первым
моляром и вторым премоляром (рис. 1-8а и 1-8Ь).Через некоторое время передняя часть протеза
стала подвижной в области второго премоляра, но
оставалась прочно фиксированной к клыку. В таком
случае попытка удаления протеза с помощью корон-
коснимателя Трейманна, скорее всего, привела бы к
сколу керамики (рис. 1-8с и 1-8d).Поэтому удаление мостовидного протеза прове¬
ли по методике, доказавшей свою эффективность в
практике автора. Заостренный S-образный крюк, из¬
готовленный из профиля для язычной балки, ввели
в межзубное пространство дистальнее клыка и рас¬
положили крюк прямо (рис. с 1-8е по 1-8д). После
этого замешали медленно полимеризуемую пласт¬
массу для изготовления временных коронок и мос¬
товидных протезов (Денталон Плюс) и нанесли ее16
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПЕРВАЯ помощь в ОРТОПЕДИИСнятие несъемных частичных протезовРис. 1-8д. S-образный крюк установ- Рис. 1-8h. Замешивание пластмассы
лен в рабочее положениеРис. 1-8І. Вестибулярный вид S-образ-
ного крюка, фиксированного в толще
полимеризованной пластмассыРис. 1-8j. Небный вид установленного S-образного крюкаРис. 1-8к. Фиксированный в пластмассе мостовидный про¬
тез сбивают ударом молотка по крюку Стрелкой обозна¬
чено направление удараРис. 1-81. Мостовидный Рис. 1-8т. Пневматической молоток Коронафлекс
протез удаленРис. 1-8п. Боек пневматиче¬
ского молотка КоронафлексРис. 1-8о. Поворотник для
коррекции ударной нагрузки17
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ В ОРТОПЕДИИ стоматологическая сокровищницаСнятие несъемных частичных протезовРис. 1-8р. Окклюзионный вид опор¬
ных зубов после снятия мостовидного
протезаРис. 1-8q. Вестибулярный видРис. 1-8г. S-об¬
разный крюк и
фиксированный
в пластмассе сня¬
тый мостовидный
протезРис. 1-8s. Выжигание пластмассы пла¬
менем горелкиРис. 1-8t. Проведение повторной
фиксации мостовидного протеза с по¬
мощью стеклоиономерного цементаРис. 1-8и. Вид мостовидного протеза
после повторной фиксациивокруг всего мостовидного протеза вместе с S-об-
разным крюком (рис. с 1-8h по 1-8j). Окончательная
полимеризация материала произошла в течение
б мин, после этого вся ударная нагрузка распредели¬
лась по всему объему пластмассы.Мостовидный протез сбили резким и достаточно
сильным ударом свинцового молоточка (рис. 1-8к и
1-81). В качестве альтернативы вместо молоточка
можно использовать пневматическую систему Коро-
нафлекс. По статистике автора, при снятии мосто¬
видных протезов (нередко более протяженных, чем
описанный выше) по данной методике с использова¬
нием Коронафлекс в 87 % случаев удалось избежать
повреждения реставраций или зубов. Частое вибра¬
ционное воздействие Коронафлекс значительно
повышает эффективность манипуляции (рис. с 1-8т
по 1-8о).Мостовидный протез легко сняли после несколь¬
ких ударов (рис. с 1 -8р по 1 -8г). Исходно данный про¬
тез был фиксирован с помоидью стеклоиономерного
цемента, однако такой же метод можно применять
и для снятия протезов, фиксированных с помощью
любых материалов, например цинкфосфатного, кар-
боксилатного цемента или гибридных цементных
материалов. Сложности могут возникать при ис¬
пользовании 4-метакрилоксиэтилтриметилатангид-рида (4-МЕТА) или адгезивов, однако автор не имеет
опыта снятия конструкций, установленных с по¬
мощью этих материалов.Поскольку речь идет о металлокерамическом
протезе, пластмассу размягчили в пламени горелки
и удалили ее с протеза (рис. 1-8s). После соответ¬
ствующей обработки повторно зафиксировали про¬
тез с помощью стеклоиономерного цемента, заме¬
шанного механически (рис. 1-8t и 1-8и).Предположительно нарушение цементной фик¬
сации произошло в результате дисфункциональной
латеротрузии и чрезмерно крутой клыковой направ¬
ляющей, которую откорректировали с помощью
сошлифовывания, после чего тщательно проверили
окклюзию.МатериалыПрофиль для язычной балки (Дентаурум;
Dentaurum).Пластмасса для временных коронок и мостовидных
протезов Денталон Плюс (Хереус Кюльцер; Dentalon
Plus, Heraeus Kulzer).Инструмент для снятия коронок и мостовидных про¬
тезов Коронафлекс (Coronaflex).Макси Цем (ЗМ ЭСПЭ; Maxi Сет, ЗМ ESPE).
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПЕРВАЯ помощь в ОРТОПЕДИИПервая помощь при несостоятельности съемных
полных протезовРаспространенная проблема:
Недостаточная устойчивость съемного
полного протезаПациент 74 лет обратился с жалобами на плохую
фиксацию съемных полных протезов, нарушение
дикции и ограничение эффективности жевания.
Специальные адгезивы для лучшей ретенции съем¬
ных протезов не были эффективны. Оба протеза
смеш(ались при малейшем движении нижней челюс¬
ти. Кроме того, было проведено несколько безус¬
пешных попыток перебазирования протезов. При
общении пациент должен был прижимать протезы
языком, чтобы избежать их смещения при улыбке
(рис. 1-9а). В остальное время ретенция протезов
обеспечивалась сжиманием челюстей (рис. 1-9Ь).Через две недели после обращения в клинику, на
котором настояли члены семьи, пациенту исполня¬
лось 75 лет, от празднования которого он вынужден
был отказаться из-за состояния протезов.При осмотре определили выраженную атрофию
альвеолярных гребней верхней и нижней челюсти, а
также сниженную саливацию. Съемные протезы бы¬
ли несостоятельны (рис. 1-9с). В связи с анамнезом и
данными осмотра возникло несколько вопросов:1.	Каким образом можно увеличить ретенцию име¬
ющихся протезов хотя бы на две недели?2.	Какая помощь может быть оказана немедленно?3.	Какой вариант окончательного протезирования
может быть использован?Рис. 1-9Ь. Для обеспечения устойчивости протезов паци¬
ент вынужден стискивать зубыРис. 1-9а. Попытки улыбнуться вызывают у пациента боль,
кроме того, ему приходится стабилизировать положение
съемного протеза языкомРис. 1-9с. Плохоприпасованная пара съемных полных про¬
тезов19
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ В ОРТОПЕДИИ стоматологическая сокровищницаПервая помощь при несостоятельности съемных полных протезовРис. 1-9q. Препарирование ложа второго имплантатаРис. 1-9г. Установка остальных имплантатовРис. 1-9s. С помощью ручного ключа проводят выравнива¬
ние бороздок установленных имплантатов, так, чтобы они
формировали общую линию, параллельную гребнюРис. 1-9t. Вестибулярный вид имплантатов после выравни¬
ванияРис. 1-9и. Окклюзионный вид имплантатов после вырав¬
ниванияРис. 1-9v. Проверка степени выравнивания с помощью
шаблоновпомощью шаблонов (рис. 1-9v) и припасовали изо¬
гнутую балку к пазам в головках имплантатов
(рис. 1-9w). Поскольку временные имплантаты до¬
вольно сложно установить на одном уровне, потре¬
бовалось сошлифовать изогнутую балку для ее адек¬
ватной припасовки (рис. 1-9х и 1-9у).Поверх имплантатов установили белые пластмас¬
совые направляющие колпачки и зафиксировали
балку адгезивом световой полимеризации (рис. с 1-
9z по 1-9сс). Затем провели сошлифовывание и
адаптацию протеза нижней челюсти (рис. с 1-9dd по1-9ff).22
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПЕРВАЯ помощь в ОРТОПЕДИИПервая помощь при несостоятельности съемных полных протезовРис. 1-9w. Первая примерка заготовки балкиРис. 1-9х. Вторая примерка после нанесения проточек на
заготовку балкиРис. 1-9у. Точное припасовывание балкиРис. 1-9z. Окклюзионный вид установленной балкиРис. 1-9аа. Окклюзионный вид после установки направля¬
ющих колпачковРис. 1-9ЬЬ. Вестибулярный вид балки с направляющими
колпачками. В пришеечной области визуализируются
красные резиновые кольца, закрывающие поднутренияПосле этого протез перебазировали с помощью
самоотверждаемой пластмассы и отполимеризова-
ли балку внутри протеза, закрыв поднутрения
красными резиновыми кольцами (см. рис. 1-9ЬЬ).
Нарис, с 1-9gg по 1-9ІІ продемонстрированы раз¬
личные поверхности подготовленного протеза, ко¬торый надежно фиксировался в полости рта пациен¬
та (рис. 1-9jj).Выполненные манипуляции позволили обеспе¬
чить высокую ретенцию протезов и провести паци¬
енту празднование 75-го дня рождения (рис. 1-9кк).
Окончательный план лечения включал в себя изго-23
IПЕРВАЯ ПОМОЩЬ В ОРТОПЕДИИ стоматологическая сокровищницаПервая помощь при несостоятельности съемных полных протезовРис. 1-9сс. Направляющие колпачки,
фиксированные светоотверждающим
адгезивомРис. 1-9dd. Готовый протез нижней
челюстиРис. 1-9ее. Высверленное отверстие
для балкиРис. 1-9ff. Примерка протеза с вы¬
сверленным отверстием поверх балкиРис. 1-9gg. Основание протеза ниж¬
ней челюсти с полимеризованной в
его основании балкойРис. 1-9hh. Вид основания съемного
протеза. Четко визуализируются на¬
правляющие колпачки балкиРис. 1-9ІІ. Готовый отполированный
протез нижней челюстиРис. Обеспечение надежной ре¬
тенции съемного протезаРис. 1-9кк. Выполнение поставленных
задач - обеспечена высокая стабиль¬
ность съемных протезовтовление новых съемного полного протеза верхней
челюсти с опорой на балку, фиксированную к четы¬
рем имплантатам, и съемного полного протеза ниж¬
ней челюсти с телескопической фиксацией к им¬
плантатам.МатериалыЛейкопластырь.Термопластическая пластмасса зеленого или корич¬
невого цвета (Керр; Kerr).Самополимеризуемая пластмасса для базисов съем¬
ных протезов Паладур (Хереус Кюльцер; Paladur, Не-
reus Kulzer).Провизорные имплантаты системы MTI (Дентатус; Den-
tatus).Ортодонтический адгезив световой полимеризации Ге-
лиосит (Ивокляр Вивадент; Heliosit, Ivoclar Vivadent).24
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПЕРВАЯ помощь в ОРТОПЕДИИПерелом внутрикорневого штифтаРаспространенная проблема:
Перелом внутрикорневого штифтав последние годы в области стоматологии были сде¬
ланы значительные достижения. В прошлом отсут¬
ствие достаточного объема знаний не позволяло
сделать определенных и обоснованных выводов от¬
носительно особенностей использования штиф¬
товых культевых конструкций, что приводило к боль¬
шому числу ошибок, к наиболее распространенным
ошибкам и осложнениям применения штифтовых
культевых конструкций относятся:1.	Слишком длинный штифт2.	Слишком толстый штифт3.	Фиксация штифтов с помощью стандартного це¬
мента вместо адгезива.4.	Слишком короткая культя над уровнем десны (ме¬
нее 2 мм по периметру).5.	Винтовые штифты оказывают на зуб раскалыва¬
ющую нагрузку, что гарантирует возникновение
перелома.В середине 1990-х гг Velvert и соавт доказали,
что штифт является только опорой для надстройки и
никоим образом не укрепляет эндодонтически ле¬
ченный зуб. Установка слишком длинных и толстыхштифтов в значительной степени увеличивает веро¬
ятность перелома зуба, который произойдет рано
или поздно, но практически наверняка.В большинстве случаев штифтовые культовые кон¬
струкции, фиксированные с помощью стандартных
цементов, относительно легко можно удалять с по¬
мощью набора трепанов Массерана (рис. 1-10). В сов¬
ременной эстетической стоматологии для установки
штифтов, изготовленных из диоксида циркония, ис¬
пользуют адгезивные технологии, что, с одной сто¬
роны, увеличивает прочность фиксации, но с другой -
осложняет удаление штифтов в случае их перелома.Эффективное решение:
Прямая реставрация с помощью
надстройки и использования трепанаШтифты из диоксида циркония крайне редко удает¬
ся удалить без перелома корня. Каковы способы со¬
хранения зуба? Каким образом можно повторно ис¬
пользовать коронку при переломе зуба? Брандау
(Brandau) разработал титановый штифт, набор для
установки которого выпускается компанией Брассе-
лер (Brasseler). На примере представленного ниже
клинического случая описано применение данной
системы в качестве последнего средства для сохра¬
нения зуба со штифтом из оксида циркония.Рис. 1-10. Набор Массерана включает в себя комплект
трепанов для удаления сломанных штифтов и фрагментов
сломанных инструментов, используемых для препарирова¬
ния каналаРис. 1-11а. Перелом верхнего правого бокового резца25
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ В ОРТОПЕДИИ стоматологическая сокровищницаПерелом внутрикорневого штифтаРис. 1 -11Ь. Перелом коронки на уров¬
не десныРис. 1-11с. Визуализация в центре сло¬
манного штифта из оксида цирконияРис. 1-1 Id. Прицельная рентгенограм¬
ма сломанного зубаРис. 1-1 If. Отломанная коронка с ос¬
татками цементаРис. 1-11д. Набор № 4317 для ремонта сломанных штифтовРис. 1-11h. Схема штиф¬
товой культевой кон¬
струкции, устанавлива¬
емой с помощью трепа¬
новКлинический случайПациент 60 лет обратился по поводу перелома верх¬
него правого бокового резца. Перелом произошел
на уровне десны. До перелома коронку повторно це¬
ментировали дважды с помоидью композита, при¬
чем фиксация нарушалась через несколько часов
(рис. с 1-11 а по 1-11f).Культевая надстройка, расположенная непосред¬
ственно под коронкой, не поддавалась удалению.
Штифт из оксида циркония был фиксирован с по¬
моидью адгезива. Некоторое время назад един¬
ственный вариант в подобных случаях заключался в
экстракции зуба и изготовлении несъемного или съем¬ного частичного протеза или установке имплантата.
Однако использование титанового штифта и набора
трепанов (набор № 4317, Комет) позволило прибе¬
гнуть к последнего средству для сохранения зуба
(рис. 1-11д и 1-11h).Сломанный циркониевый штифт (рис. 1-11 к и 1-111)
высверлили с помоидью трепана (рис. 1-11 і и 1-11j).
Процедура наглядно продемонстрирована на приме¬
ре удаленного зуба на рис. с 1-11т по 1-11q. Автор
настоятельно рекомендует попрактиковаться на уда¬
ленных зубах, прежде чем перейти к клиническому
применению данной методики.Штифт примерили в полости рта (рис. 1 -11 г). Для
фиксации титанового штифта использовали специ-26
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПЕРВАЯ помощь в ОРТОПЕДИИПерелом внутрикорневого штифтаРис. 1-11І. Трепаны, входящие в ком-лплектРис. 1-11j. Режущие края трепановРис. 1-11 к. Высверливание штифта из Рис. 1-111. Вид после препарирования
оксида циркония трепаном	зуба по периметру штифта трепаномРис. 1-11т. Препариро¬
вание вокруг штифта тре¬
паном на удаленном зубеРис. 1-1 In. Штиф¬
товая культевая
вкладка, устанав¬
ливаемая с по¬
мощью трепанов.
Культевая часть
соответствует
опорной системе
Блок (Брасселер)Рис. 1-11 о. Пози¬
ционерРис. 1-11р. Демонстра¬
ция процедуры на уда¬
ленном зубеРис. 1-11q. Выступ из
зуба культевой частиРис. 1-1ІГ. Установка штифтовой Рис. 1-1 Is, Адгезив DTK
культевой вкладки в верхний правый
боковой резец. Проверка длины и ди¬
аметраРис. 1-1 It. Фиксированная штифто¬
вая культевая вкладка27
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ В ОРТОПЕДИИ стоматологическая сокровищницаПерелом внутрикорневого штифтаРис. 1-11и. Поперечный распил зуба с установленной штифтовой культевой
вкладкой. Хорошая визуализация обтурированного корневого канала, облом¬
ка штифта из оксида циркония и штифтовой культевой вкладки, установленной
с помощью трепановРис. 1-11v. Крупный план
поперечного распила зуба.
Хорошая припасовка штиф¬
товой культевой вкладкиРис. 1-11w. Вид основания
высверленной коронкиРис. 1-Их. Нанесение на культевую часть вкладки компо¬
зитного цементаРис. 1-11у. Окончательный результатальный адгезив ДТК (DTK), который можно подвер¬
гнуть предварительной полимеризации светом
(рис. 1-1 Is и 1-1 It). Период полимеризации состав¬
ляет 12 мин, что необходимо контролировать с по¬
мощью секундомера. На рис. 1-Ий и 1-11v пред¬
ставлен распил удаленного зуба для демонстрации
соотношения между тканями зуба и штифтом.В зуботехнической лаборатории под контролем
стереомикроскопа из коронки аккуратно высверли¬
ли остатки зуба и надстройки (рис. 1-11w). Подготов¬
ленную коронку примерили в полости рта. После аб¬
разивной обработки выступаюцдей части штифта на
нее нанесли адгезив ДТК, который так же нанесли
кисточкой на внутреннюю поверхность коронки, и
зафиксировали коронку (рис. 1-11х). При возникно¬
вении трудностей при установке коронки необходи¬мо изготовлять специальный резцовый позиционер
из самополимеризуемой пластмассы (например.
Паттерн Резин; Pattern Resin).На рис. 1-11у показана коронка in situ. Работа
считается законченной после тщательной проверки
окклюзии и артикуляции.МатериалыНабор для ремонта штифтов № 4317 (Комет; Komet).
Адгезив ДТК (Бредент; DTK, Bredent).
Самополимеризуемая беззольная пластмасса Пат¬
терн Резин (Pattern Resin, GC).Набор Массерана (Микро-Мега; Masseran kit, Micro-
Mega).28
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПЕРВАЯ помощь в ОРТОПЕДИИУтрата опорных зубовРаспространенная проблема:
Утрата зуба, являющегося опорой
протяженной несъемной конструкцииПациентка (рис. 1-12а) обратилась с жалобами на
боль в области, покрытой протяженным несъемным
частичным протезом (рис. 1-12Ь и 1-12с). Для выяс¬
нения причин беспокойства была выполнена пано¬
рамная рентгенограмма (рис. 1-1’2d).Мостовидный протез опирался на верхние
правые первый моляр, второй премоляр и клык, атакже на левые первый премоляр и первый моляр.
Протез функционировал в течение 20 летПодвижность протеза соответствовала 1-й степени.
В области верхнего левого первого премоляра
отмечалось отделение гноя; с небной стороны визу¬
ализировалась часть корня (рис. с 1-12е по 1-12д).Тестирование показало наличие пульпита верхнего
левого второго моляра (показатель теста пульпы: -I-++).В данный момент по ряду причин пациентка не
имела возможности прервать на время работу, по¬
этому было необходимо быстрое решение проб¬
лемы.Рис. 1-12Ь. Вестибулярный вид проблемной области мос¬
товидного протезаРис. 1-12а. Пациентка жалуется на сильную боль в облас¬
ти опорных зубов протяженного мостовидного протеза,
изготовленного 20 лет назадРис. 1-12с. Небный вид мостовидного протеза29
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ В ОРТОПЕДИИ стоматологическая сокровищницаУтрата опорных зубовРис. 1-12d. Панорамная рентгенограмма на момент обра¬
щенияРис. 1-12е. Визуализация корня верхнего левого первого
премоляра - произошло небное смещение и развилось ка¬
риозное поражение этого корняРис. 1-12f. Орторадиальная рентгенограмма верхнего ле¬
вого первого премоляраРис. 1-12д. Рент¬
генограмма верх¬
него левого пер¬
вого премоляра
в медиальной
проекцииЭффективное решение:
Поддержка несъемного мостовидного
протеза с помощью провизорных
имплантатовДля поддержки мостовидного протеза были уста¬
новлены два временные имплантата между верхни¬
ми левыми резцами и между верхними левыми бо¬
ковым резцом и клыком, в мостовидном протезе
просверлили две вертикальные борозды для допол¬
нительной ретенции (рис. 1-12h). Для предотвраще¬
ния попадания металлической стружки в мягкие тка¬
ни препарирование провели до формирования лос¬
кутов.После произведения разрезов откинули лоскут и
обнажили остатки корней (рис. 1-12І). Вертикальными
возвратно-поступательными движениями люксатора
(элеватор с острым краем. - Примеч. пер.) рассекли
циркулярные волокна периодонта. Вертикальным
вращательным движением люксатора вывихнули ко¬
рень (рис. 1-12j и 1-12к) и удалили его щипцами. За¬
тем корневой штифт отрезали алмазным бором хи¬
рургической длины (рис. 1-121) и ушили рануЛюксатор сочетает в себе характеристики периото-
ма и элеватора Бейна (Bein) (рис. 1-12т). Некоторые
производители предлагают целые наборы люксаторов
для всех зубов (рис. 1 -12п). Следует избегать использо¬
вания люксаторов в горизонтальном направлении, в
противном случае может произойти перелом корня.30
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПЕРВАЯ помощь в ОРТОПЕДИИУтрата опорных зубовРис. 1-12h. С небной стороны мостовидного протеза пре¬
парированы ретенционные вертикальные бороздыРис. 1-12І. Откинут небный лоскут в области причинного
корняРис. 1-12J. Проведено вывихивание корняРис. 1-12к. Корень удаленДля увеличения числа опор мостовидного проте¬
за использовали временные имплантаты системы
МП (см. рис. 1-9h и 1-9І). Сквозь десну в проекции
вертикальных борозд шаблона просверлили отвер¬
стия на глубину 10 мм (рис. 1-12о и Г12р). В подго¬
товленные отверстия с помощью ручного ключа
ввинтили временные имплантаты на глубину приб¬
лизительно 15 мм и убедились в их достаточной пер¬
вичной стабильности (рис. 12q и 1-12г). Имплантаты
укоротили бором (рис. 1-12s) и зафиксировали к
мостовидному протезу с помощью адгезива для ме¬
талла. Реставрацию в области имплантатов тщатель¬
но сошлифовали в соответствии с условиями статич¬
ной и динамичной окклюзии, после чего проверили
подвижность мостовидного протеза (рис. 1-12t).Затем положение имплантатов проверили с по¬
мощью контрольной панорамной рентгенограммы
(рис. 1-12и). Пациентка возвратилась домой (рис. 1-
12v). Впоследствии сделали повторную рентгеног¬
рамму для планирования полноценной стоматоло¬
гической реабилитации с использованием стандарт¬
ных остеоинтегрируемых имплантатов.МатериалыЛюксаторы (Директа Дентал; Directa Dental).Система МП (Дентатус; МП system, Dentatus).
Адгезив для металла DTK (Бредент; DTK, Bredent).
Так же может быть использован Ниметик, ЗМ ЭСПЭ;
Ninnetic, ЗМ ESPE.31
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ В ОРТОПЕДИИ стоматологическая сокровищницаУтрата опорных зубов32Рис. 1-121. Обломки удаленного кор¬
ня и штифтаРис. 1-12т. ЛюксаторРис. 1-12п. Набор люксаторов раз¬
личной формы для разных отделов
челюстей
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПЕРВАЯ помощь в ОРТОПЕДИИУтрата опорных зубовРис. 1-12о. Препарирование ложа провизорного имплан¬
тата проведено между верхними левыми резцамиРис. 1-12р. Ложе второго имплантата препарировано
между верхними левыми боковым резцом и клыкомРис. 1-12q. Установка провизорных имплантатовРис. 1-12г. Провизорные имплантаты установленыРис. 1-12S. Проведено укорочение провизорных импланта¬
товРис. 1-12t. Провизорные имплантаты фиксированы к ме¬
таллическому каркасу протеза с помощью специального
адгезива33
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ В ОРТОПЕДИИ стоматологическая сокровищницаРетенция телескопических коронокРис. 1-14.Адерера1^' . ■■■ ■■— -Вторичный колпачок сгибают плоскогубцами Рис. 1-15. Пескоструйная обработка вторичных колпачков1Рис. 1-16 (слева). Покрытие вто¬
ричных колпачков слоем лака для
ногтейРис. 1-17 (справа). Пружинное
крепление для улучшения ретен¬
ции протезаточкой в сухой вторичный колпачок и высушивают
феном для волос. Съемный протез устанавливают,
строго следуя пути введения. Внутренние поверхнос¬
ти съемного протеза изучают под увеличением. Все
первичные контакты сошлифовывают и полируют
(рис. 1-1ЗЬ). После тщательной очистки телескопи¬
ческие коронки должны xopoujo функционировать.Спорные методы коррекцииВ попытке сохранить хотя бы на непродолжительное
время неадекватные телескопические протезы иног¬
да стоматологи используют весьма спорные методы,
некоторые из них перечислены ниже.Так, некоторые стоматологи для увеличения ре¬
тенции подгибают края вторичных колпачков плос¬
когубцами Адерера (Aderera) (рис. 1-14). Однако
обычно такой телескопический съемный протез
крайне сложно или невозможно установить. Прове¬
денное в дальнейшем сошлифовывание колпачков
улучшало ретенцию, но через несколько дней паци¬
ент возвраидался с жалобами на неприятные ощу¬
щения. Вскоре после этого ретенция снова утрачива¬
лась.Для повышения ретенции вторичные колпачки
иногда подвергают пескоструйной обработке (рис. 1-
15). Однако и этот прием эффективен в течение
лишь нескольких дней.Другие стоматологи не просто подвергают вто¬
ричные колпачки пескоструйной обработке, но и
покрывают их прозрачным лаком для ногтей и затем
надевают на изолированные первичные колпачки.
Однако слущивание лака также снижает эффектив¬
ность этого метода (рис. 1-16).Сложные методы коррекцииНиже перечислены методы, эффективность которых
была подтверждена, но использование требует про¬
должительного времени:1.	На первичных колпачках лабораторным лазером
создают два наплыва, один напротив другого.
Данная процедура довольно трудоемка и требует
много времени. Очень часто это не приводит к за¬
метному улучшению.2.	Наносят тонкий слой золота посредством элек¬
тролитического осаждения (гальванический ме¬36
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПЕРВАЯ помощь в ОРТОПЕДИИРетенция телескопических коронокРис. 1-18. Встроенный диск ретейнераРис. 1-19. Компоненты системы Фрисофттод). Данный способ также сложен, кроме того,
тонкий слой золота довольно быстро сходитИспользование дополнительных
ретенционных структурУспех данного метода во многом зависит от типа ис¬
пользуемых ретейнеров:1.	Внутренняя пружина (разработана в Тюбенген-
ском университете, Германия). В настоящее время
считается устаревшим методом.2.	Эластичные крепления, например Ипсоклип (Цед¬
ре и Мето; Ipsoclip, Cendres et Metaux) или система
ТК-снеп (Сай-тек; TK-snap system, Si-tec), очень эф¬
фективны, но сложны в использовании (рис. 1-17).3.	Ретенционные диски также сложны в использова¬
нии, кроме того, не позволяют добиться улучше¬
ния ретенции на длительное время.Включение замковых крепленийОдним из методов, П03В0ЛЯЮШ1ИХ добиться хороше¬
го продолжительного результата, является использо¬
вание замковых винтовых креплений Фрисофт (Мик¬
ротек; Frisoft, Microtec Dental) (рис. 1-19). Автор ис¬
пользовал данный метод несколько раз с очень хоро¬
шим эффектом. Процедура подробно описана ниже
на примере клинического случая.Клинический случайПациентке 65 лет предполагается установка протеза
верхней челюсти с опорой на имплантаты. На проме¬
жуточном этапе она использовала телескопическийсъемный протез (рис. 1-20а), припасовка которого,
однако, была настолько неудовлетворительной, что
он регулярно смещался. Для улучшения ретенции
было принято решение установить винтовые крепле¬
ния (рис. 1-20Ь).Во вторичном колпачке был найден участок (в дан¬
ном случае проксимальный) достаточной прочности
для установки крепления (рис. 1-20с). После прос¬
верливания колпачка на нужную глубину (рис. 1-20d
и 1-20е) ее измерили зондом (рис. 1-20f). Впослед¬
ствии примерили колпачок замкового крепления и
зафиксировали его с помощью специального адгези¬
ва, входящего в комплект Фрисофт (рис. с 1-20д по1-201). Через 15 мин после полной полимеризации
красный пластмассовый ретенционный винт ввинти¬
ли в колпачок. Необходимо отметить, что завинчива¬
ние отверткой такого мелкого предмета, располо¬
женного внутри другого мелкого предмета, является
очень трудным делом, поэтому автор предпочитает ис¬
пользовать зонд, препарированный под внутреннее
квадратное отверстие в шляпке винта, что в значи¬
тельной степени облегчает манипуляцию (рис. 1-20т).
Ввинчивание винта произвели на глубину, необходи¬
мую для обеспечения достаточной ретенции.Окончательное увеличение ретенции
с помощью системы Фрикшн ФитСистема фрикшн Фит представляет собой двухком¬
понентную пластмассу (рис. 1-21), которая позволя¬
ет обеспечить долгосрочное увеличение ретенции с
помощью телескопов, точно припасованных зам¬
ковых креплений и балок (рис. с 1-22 по 1-24). Про¬
изводитель рекомендует полностью выстилать про¬
тез непосредственно в полости рта пациента. Одна-37
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ В ОРТОПЕДИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАРетенция телескопических коронокФрисофт - индивидуально
модифицируемое замковое
крепление для телескопических
коронокРис. 1-20а. Отлитый по модели съемный протез с телеско- Рис. 1-20Ь. Схема использования системы Фрисофт
пическими коронкамиРис. 1-20с. Проксимальные участки вторичных колпачков Рис. 1-20d. Наконечник с почковидным боромимеют достаточное усиление для введения ретенционныхвинтовРис. 1-20е. Просверливание отверстия для ввинчиваемой Рис. 1-20f. Проверка адекватности полости
матрицы38
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПЕРВАЯ помощь в ОРТОПЕДИИРетенция телескопических коронокРис. 1-20д {слева). Замешивание ад¬
гезива из комплекта ФрисофтРис. 1-20И {справа). Нанесение адге¬
зива на матрицу крепленияЧ' '"Г-- ' ■— ^ ‘ >' -Рис. 1-20І. Процедура адгезивной
фиксацииРис. 1-20j. Расположенная на кончике
зонда матрица готова к установкеРис. 1-201 (слева). Винт после введенияРис. 1-20т (справа). Винт после вве¬
денияко это довольно рискованно. Основная опасность
заключается в фиксации вторичных колпачков к зу¬
бам при затекании адгезива в поднутрения пер¬
вичных колпачков. В таком случае возникает необхо¬
димость в разрушении протеза прямо в полости рта.
Более того, полное покрытие вторичных колпачков
неминуемо приведет к завышению всей конструк¬ции, а значит, к необходимости перебазирования
протеза, что в свою очередь поднимает прикус.Во избежание полимеризации съемного протеза
поверх опор и завышения прикуса автор рекоменду¬
ет препарировать вертикальные ретенционные бо¬
розды во вторичных колпачках и заполнять их ретен-
ционной пластмассой (рис. 1-25а и 1-25Ь). Данная39
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ В ОРТОПЕДИИ стоматологическая сокровищницаРетенция телескопических короноквичных колпачков препятствовало точному репози¬
ционированию протеза.В данном случае автор предпочел провести пере¬
базирование только в области вертикальных ретен-
ционных борозд (рис. 1-26d). Эта манипуляция может
быть выполнена вполне безопасно, при условии по¬
очередной обработки в области каждого колпачка.
Съемный протез ненадолго снимают через 90 с и за¬
тем через 180 с. Очень важно использовать мини¬
мальное количество адгезива (рис. 1-2бе). Кроме то¬
го, автор настоятельно рекомендует изолировать
крепления вазелином перед адаптацией.Было проведено успешное перебазирование съем¬
ного протеза, пациентка осталась довольна улучше¬
нием ретенции протеза (рис. 1-26f).МатериалыСистема Фрисофт (Микротек Дентал; Frisoft system.
Microtec Dental).Система Фрикшн Фит (Бредент; Friction Fit system,
Bredent).Хлороперча может быть легко изготовлена в услови¬
ях стоматологической клиники посредством раство¬
рения гуттаперчевых штифтов в хлороформе, что
позволяет получить жидкую гуттаперчу Раствор не¬
обходимо хранить в плотно запечатанной емкости.
Вазелин.42
е^таврационнаястоматология>■ ■'
//■'
Эффективное наложение коффердама
для проведения эндодонтического леченияЭффективное наложение коффердама
для проведения адгезивных манипуляцийРеставрации V классаЭффективная адгезивная фиксация
керамических вкладокУстранение диастемы с помощью системы
матриц и композита
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА РЕСТАВРАЦИОННАЯ СТОМАТОЛОГИЯЭффективное наложение коффердама
для проведения эндодонтического леченияРаспространенная проблема:
Сложность наложения коффердамаИспользование коффердама является обязательным
при проведении эндодонтического лечения, а также
при создании прямых и непрямых адгезивных рес¬
тавраций.Никому не нравится накладывать коффердам, од¬
нако все стоматологи любят работать при наличии
установленного коффердама, поскольку он обеспе¬
чивает оптимальные условия и позволяет контроли¬
ровать сухость операционного поля.Возникает вопрос о столь незначительном рас¬
пространении коффердама. К сожалению, на стома¬
тологических факультетах обучению наложения и
применения коффердама уделяют не слишком
большое внимание, что является одной из причин,
по которым использование коффердама недоста¬
точно популярно.Для большей популяризации данного метода не¬
обходимо оптимизировать все его этапы. В произ¬
водстве все процессы разделяются на две группы:
подготовку и реализацию. Основной принцип эф¬
фективной работы заключается в скрупулезной под¬
готовке, чтобы сократить продолжительность самого
процесса. Это можно сравнить с подготовкой фокус¬
ника к трюку, исполнение которого занимает не¬
сколько мгновений, а подготовка - длительных
упорных тренировок и тш(ательных приготовлений.
По сути, работа с коффердамом является еще од¬
ним подтверждением правила, гласяш|его, что успех
на 90 % зависит от подготовки и только на 10 % -
от фактического исполнения!Эффективное решение:
Эффективное применение коффердама
в эндодонтииДля оптимизации наложения коффердама следует
разделить обсуждение процессов подготовки и фак¬
тического исполнения процедуры.Рис. 2-1. Предварительно нарезанные платки коффердамаПланирование процедуры наложения
коффердамаПодготовительная работа может быть выполнена ас¬
систентом заблаговременно и включает в себя сле¬
дующие этапы:1.	Нарезают платки среднего размера (рис. 2-1).2.	На матовой стороне платка отпечатывают шаб¬
лон. Красные чернила более стойкие, чем синие
(рис. 2-2а).3.	Специальным пробойником в платке пробивают
отверстие в участке, соответствующем причинно¬
му зубу (рис. 2-2Ь и 2-2с).4.	Выбирают и примеряют кламмер (с крылышками)
для коффердама на модели (рис. 2-За).5.	Кламмер осторожно устанавливают в платок, ста¬
раясь избежать его разрыва (рис. 2-ЗЬ).6.	Подготовленный платок натягивают на рамку
(рис. 2-Зс).7.	Щипцы для Кламмеров вводят в отверстия в клам-
мере и фиксируют положение щипцов (рис. 2-3d).Все подготовительные манипуляции требуют приб¬
лизительно трех минут45
РЕСТАВРАЦИОННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ стоматологическая сокровищницаЭффективное наложение коффердама для проведения эндодонтического лечения• •
• •т•* •« ••• •• •»• МІI: -ш» •
• ••*т*.• •тІН-Рис. 2-2а (слева). Платок с отпеча¬
танным шаблономРис. 2-2Ь (справа). Платок с пробиты¬
ми отверстиямиРис. 2-2с. Пробойник для коффердамаРис. 2-За. Примерка кламмера коффердама на модели.
Зуба должны касаться только кончики зубцов кламмераРис. 2-ЗЬ. Установка крыловидного Рис. 2-Зс. Металлическая рамка для Рис. 2-3d. Завершение подготови-кламмера в платок коффердамакоффердамательной работы. Кламмер установлен
в платок, натянутый на рамку. Щипцы
установлены в соответствующих от¬
верстиях кламмера46
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА РЕСТАВРАЦИОННАЯ СТОМАТОЛОГИЯЭффективное наложение коффердама для проведения эндодонтического леченияРис. 2-4а. Коффердам устанавливают
на зуб для проведения эндодонтиче¬
ского леченияРис. 2-4Ь. Коффердам отводят от
крыльев с помощью шпателя Хайде-
маннаРис. 2-4с. Можно начинать эндодон-
тическое лечениеПроцедура наложения коффердамаУстановку коффердама проводят следующим обра¬
зом:После этого зона изолирована и подготовлена к про¬
ведению эндодонтического лечения (рис. 2-4с). На
установку коффердама требуется приблизительно
20 с.1.	Подготовленный комплект коффердама удержи¬
вают с помощью щипцов для Кламмеров.2.	Кламмер устанавливают на причинный зуб (рис, 2-
4а).3.	Платок стаскивают с крыльев кламмера (рис. 2-4Ь),
Платок может быть не очень плотно адаптирован
вокруг зуба из-за острых краев кламмера. Этого
можно избежать, немного приподняв кламмер.4.	Платок повторно растягивают на рамке.МатериалыПлатки коффердама (Колтен Уэйлдент; Coltene
Whaledent).Штамп для коффердама (Колтен Уэйлдент).
Пробойник для коффердама Айвори (Хереус Кюль-
цер; Ivory, Heraeus Kultzer).Кламмеры для коффердама Эш (Дентсплай Эш;
Dentsply Ash).Рамка для коффердама Джуниор (Колтен Уэйлдент).47
РЕСТАВРАЦИОННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАЭффективное наложение коффердама для проведения
адгезивных манипуляцийРаспространенная проблема:
Сложность наложения коффердамаОсуществление полного контроля над влажностью
операционного поля является обязательным услови¬
ем для проведения качественного эндодонтического
лечения, ремонта сколов керамических виниров в
полости рта пациента, создания реставраций из ко¬
гезивного золота, прямых композитных реставраций
и при адгезивной фиксации композитных и цельно¬
керамических реставраций.Использование коффердама облегчает работу
всей стоматологической команды. Кроме того, это
повышает комфорт пациента, позволяет избежать
борьбы со слюной, кровью и ирригационными рас¬
творами с помощью ватных валиков, ретракторов,
аспирационных трубок, а также не препятствует гло¬
танию пациента.Эффективное решение:
Эффективное применение коффердама
при значительных реставрацияхПроцесс наложения коффердама делят на подготов¬
ку и собственно реализацию. Подготовительную ра¬
боту можно также разделить на долгосрочные и
краткосрочные подготовительные мероприятия.Долгосрочная подготовительная работаЦелесообразно приобретать заготовки резиновых
пластин - квадраты с длиной стороны 15 см. Самос¬
тоятельное нарезание резиновых пластин достаточно
утомительно и не стоит того (рис. 2-5а и 2-5Ь). Выбор
цвета резины зависит от особенностей планируемого
лечения. Рекомендуются следующие варианты;1.	Эндодонтическое лечение: темно-синяя или тем¬
но-зеленая резина для лучшего контраста с рас¬
крытым зубом (рис. 2-6).2.	Прямые композитные реставрации; розовая рези¬
на, близкая по цвету к десне (рис. 2-7).В последнем случае не рекомендуется использовать
резину яркого цвета, например темно-синюю или
зеленую, поскольку эти цвета оказывают выражен¬
ное влияение на зрение человека. Так, реальный
цвет изменяется при наличии яркого фона, посколь¬
ку наше зрение воспринимает цвет предмета во
многом в зависимости от его окружения. Все
красные квадраты на рис. 2-8 имеют один и тот же
цвет, но кажутся разными из-за фона, на который
они нанесены. Оттенок красного квадрата всегда из¬
меняется ближе к цвету фона. Такой контраст стано¬
вится особенно заметным, если наложить поверх
рисунка прозрачную бумагу или пергамент. Челове¬
ческий глаз воспринимает один и тот же оттенок
по-разному в сочетании с разными цветами, так же,
как звучание одной музыкальной ноты при измене¬
нии аккорда.Таким образом, при создании прямых реставра¬
ций розовая резина соответствует цвету десны и поз¬
воляет стоматологу воспринимать цвета в привыч¬
ных условиях (рис. 2-9). Резина цвета слоновой кости
слишком слабо контрастирует с зубом и реставра¬
ционными материалами. Серая резина повышает яр¬
кость зуба (рис. 2-10).Для фиксации непрямых эстетичных реставраций
рекомендуется использовать темно-синюю или тем-
но-зеленую резину для обеспечения лучшего кон¬
траста между зубом и реставрационным матери¬
алом. На матовой стороне коффердама ставят
красный штамп и пробивают отверстие (рис. 2-11).Основная сложность, однако, заключается в на¬
ложении лигатур вокруг зуба. Сначала на зуб набра¬
сывают петлю зубной нити и завязывают первый ри¬
фовый узел. Стоматологу нужен помощник, т.е.
ассистент, который удерживает первый узел во вре¬
мя завязывания второго. После этого палец, удержи¬
вающий первый узел, убирают и завязывают, но не
затягивают второй узел. Выполнить данную манипу¬
ляцию в области моляров довольно непросто, осо¬
бенно при ограничении открывания рта.Указанные сложности заставляют задуматься о
возможности заблаговременного завязывания лига¬
тур. Если это возможно, то необходимо подобрать
правильный узел для выполнения манипуляции. На
примере каната продемонстрировано два вида уз-48
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА РЕСТАВРАЦИОННАЯ СТОМАТОЛОГИЯЭффективное наложение коффердама для проведения адгезивных манипуляцийРис. 2-5а. Рулоны коффердама не очень удобны в приме¬
ненииРис. 2-5Ь. Заготовки коффердамаРис. 2-6. Коффердам синего и зеленого цветаРис. 2-8 {слева). Относительное вос¬
приятие цвета. Каждый красный квад¬
рат по-разному выглядит на разном
фонеРис. 2-7. Установка розового коффердама для проведения
прямой реставрацииРис. 2-9 (справа). Розовый коффер¬
дам• щ»Ш»Г*-• *
т* •тт Ф	• «•• •»• ■
.V• ••лов, которые могут быть использованы для подго¬
товки лигатур (рис. 2-12):луштыковой узел, который также является само-
затягивающимся (рис. 2-14Ь).1.	Узел-полуштык представляет собой самозатягива-
ющийся скользящий узел. При завязывании по-
луштыкового узла (рис. 2-1 За) длинный конец ка¬
ната пропускают через петлю, и лигатура готова
(рис. 2-1ЗЬ).2.	Двойной полуштыковой узел. Канат сгибают
(рис. 2-14а) и двойной конец завязывают в по-Для лигатур следует использовать вощеную зубную
нить, которая обеспечивает надежное затягивание и
нередко позволяет избежать необходимости завязы¬
вания второго узла.Заготовки лигатур хранят в отдельном пенале
(рис. 2-15).49
РЕСТАВРАЦИОННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ стоматологическая сокровищницаЭффективное наложение коффердама для проведения адгезивных манипуляцийРис. 2-10 (слева).
Установка серого
коффердама для
проведения пря¬
мой реставра¬
ции. Зубы кажут¬
ся слишком яр¬
кимиРис. 2-11 (спра¬
ва). Маркирован¬
ный синий коф¬
фердамРис. 2-12. Демонстрация завязывания
лигатур на примере канатаРис. 2-1 За. Узел-полуштыкРис. 2-1 ЗЬ. Готовый скользящий узелРис. 2-14а (слева). ПетляРис. 2-14Ь (справа). Двойной узелРис. 2-15. Заранее подготовленные
лигатуры вощеной зубной нитиКраткосрочная подготовительная работаВ резиновом платке пробивают отверстия в необ¬
ходимых участках (рис. 2-1 ба). Выбирают соответ-
ствуюидий кламмер и примеряют его на модели.
Зуба должны касаться только кончики кламмера
(рис. 2-1 бЬ).Кламмер устанавливают в область наиболее дис¬
тально расположенного отверстия. Платок натягива¬
ют поверх крылышек и слабо натягивают на метал¬
лическую рамку (рис. 2-16с). После наложения идип-цов в отверстия кламмера (рис. 2-16d) подготови¬
тельный этап считается завершенным.Использование коффердама при адгезивной
фиксации вкладокСобранный комплект коффердама удерживают с
помощью щипцов кламмера и устанавливают клам¬
мер на наиболее дистальный моляр. Щипцы снима¬
ют очень аккуратно и проталкивают резину за
крылышки с помощью гладилки. Чтобы убедиться в50
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА РЕСТАВРАЦИОННАЯ СТОМАТОЛОГИЯЭффективное наложение коффердама для проведения адгезивных манипуляцийРис. 2-16а (слева). Отверстия в коф¬
фердаме проделаны с помощью спе¬
циального пробойникаРис. 2-1 бЬ (справа). Произведена
примерка Кламмера на моделиРис. 2-16с (слева). Коффердам натя¬
нут на рамку, кламмер установленРис. 2-16d (справа). Щипцы для нало¬
жения коффердама установлены в
кламмер в резинеплотной адаптации резинки к поверхности зуба,
можно приподнять кламмер с помощью щипцов.
После этого платок беспрепятственно прижимается
к зубу (рис. 2-17а). Коффердам накладывают посте¬
пенно: отверстие за отверстием, зуб за зубом в ме¬
диальном направлении (рис. 2-17Ь).Коффердам фиксируют в области премоляров
вне операционного поля. С этой целью могут быть
использованы резиновые корды Веджетс (Wedjets)
(рис. 2-17с) или дополнительный кламмер. Резину
необходимо провести через интерпроксимальные
контакты, что не всегда просто сделать. Ни при каких
обстоятельствах нельзя сошлифовывать прокси¬
мальные поверхности зубов или расширять меж¬
зубные контакты другим способом, поскольку впос¬
ледствии это будет приводить к застреванию пищи.Двойной слой зубной нити Глайд (Glide) проводят
через контактный пункт и вытягивают за один конец
(рис. 2-17d). При использовании двойного слоя нити
удается избежать ее застревания и легко удалить. Ре¬зиновый корд Веджетс растягивают, проводят через
интерпроксимальный контакт и освобождают
Концы корда можно срезать ножницами. Меж¬
зубные пространства осматривают по очереди для
контроля правильности установки резины, те. убеж¬
даются в наличии доступа и прямой визуализации
всех краев препарирования, а также в надежной
адаптации резины к поверхности зуба.При наличии слишком глубокорасположенных
границ препарирования целесообразно наложить
лигатуру Заранее подготовленную лигатуру достают
из пенала и надевают на зуб. Затем ассистент заво¬
дит лигатуру апикально с помощью шпателя или
гладилки. Узел затягивается сам собой. Концы лига¬
туры срезают (рис. 2-17е).При наличии высокого межзубного сосочка коф¬
фердам выступает вперед и прикрывает границу пре¬
парирования на проксимальной поверхности зуба.
В подобных случаях резину можно сместить в правиль¬
ное положение с помощью струи воздуха или гладил-51
РЕСТАВРАЦИОННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАЭффективное наложение коффердама для проведения адгезивных манипуляцийРис. 2-17а (слева). Фиксирование
коффердама к самому дистальному
зубу в зубном ряду с помощью Клам¬
мераРис. 2-17Ь (справа). Адаптация коф¬
фердама поочередно к каждому зубуРис. 2-17е. Подготовка квадранта к
созданию адгезивных реставраций
после установки коффердамаРис. 2-17f. Наложение коффердама с карманом безопас¬
ностикой. После этого очень важно наложить лигатуру
Платок необходимо растянуть во все стороны,
создавая углубление для предотвращения вытекания
жидкости и сохранения случайно упавших реставра¬
ций (рис. 2-17f).Установка коффердама обеспечивает полный
контроль над влажностью операционного поля. Всяманипуляция требует около трех-четырех минут, те.
применение коффердама является экономичным и
эффективным. После этого можно приступать к фик¬
сации цельнокерамических реставраций.МатериалыПластинки коффердама (Колтен Уэйлдент; Coltene
Whaledent). Пациентам с аллергией на латекс можно
использовать не содержащий латекса Флекси Дам
(Колтен Уэйлждент; Flexi Dam).Штамп для коффердама (Колтен Уэйлдент).
Пробойник для коффердама Айвори (Хереус Кюль-
цер; Ivory, Heraeus Kultzer).Кламмеры для коффердама Эш (Дентсплай Эш;
Dentsply Ash).Щипцы для Кламмеров Айвори (Хереус Кюльцер).
Рамка для коффердама Джуниор (Колтен Уэйлдент).
Резиновые корды Веджетс (Колтин Уэйлдент;
Wedjets).Зубная нить Глайд (Гор; Glide floss. Gore).Вощеная зубная нить (Джонсон и Джонсон; Johnson
& Johnson).52
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА РЕСТАВРАЦИОННАЯ СТОМАТОЛОГИЯРеставрации V классаРаспространенная проблема:
Адгезия и длительность изготовления
реставраций V классаОбеспечение хорошего долгосрочного прогноза рес¬
тавраций в апикальной трети коронки зуба (реставра¬
ции V класса; рис. 2-18а и 2-18Ь) остается сложной
задачей в современной реставрационной стоматоло¬
гии. До начала какого-либо лечения необходимо вы¬
явить причины возникновения дефекта. Несмотря на
наличие большого количества подчас противоре¬
чивых мнений о природе пришеечных дефектов, важ¬
но суммировать имеющиеся сегодня данные:1.	Агрессивная чистка зубов. Горизонтальные движе¬
ния, особенно при использовании зубной щетки с
щетинками с незакругленными кончиками, приво¬
дят к образованию клиновидных дефектов при-
шеечного дентина зуба.2.	Функциональная перегрузка. Эмаль и дентин шей¬
ки зуба могут скалываться под действием чрезмер¬
ной окклюзионной нагрузки, особенно в результа¬
те изгибания зубов у пациентов с бруксизмом.Вероятно, комбинация этих факторов увеличивает ско¬
рость образования и усугубляет степень выраженности
дефекта. Кислые продукты питания и напитки также
способствуют образованию клиновидных дефектов, а
бактерии приводят к развитию кариеса. Поэтому при
устранении подобных дефектов необходимо выявлять
и устранять основные этиологические факторы.На эффективность лечения влияют два аспекта:
эластичность зуба и разные поверхности для адгезив¬
ной фиксации реставрации (с корональной стороны
эмаль, с апикальной - дентин). Эти факторы затруд¬
няют создание реставраций в области шеек зубов.Все варианты лечения, связанные с созданием
реставраций, имеют недостатки, некоторые из ко¬
торых имеют большее значение, чем другие:1.	Когезивная золотая фольга может быть использо¬
вана для создания реставраций, но требует значи¬
тельных затрат времени и очень дорогостояща. В то
же время такие реставрации имеют наиболее про¬должительный прогноз, благодаря своим адге¬
зивным и биомеханическим свойствам. Совре¬
менные методы лечения, однако, являются менее
дорогостоящими и более предпочтительными, по¬
скольку позволяют обеспечить высокий эстетиче¬
ский результат2.	Стеклоиономерные реставрации имеют хорошие
адгезивные свойства, однако их поверхность не мо¬
жет быть достаточно хорошо отполирована. Кроме
того, такие реставрации подвержены сколам.3.	При создании композитных или компомерных рес¬
тавраций, несмотря на все достижения адге¬
зивных технологий и методик нанесения матери¬
алов, в настоящее время нельзя гарантировать на¬
дежное краевое прилегание, особенно в области
пришеечного дентина. Это происходит из-за того.Рис. 2-18а. Множественные дефекты в области шеек зубовРис. 2-18Ь. Дефект шейки верхнего правого клыка53
РЕСТАВРАЦИОННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАРеставрации V классаПрепарированиеПротравливаниеАдгезивныйТекучийі—тН3РО4 fпраймер\ /композитЛентинныйштифтПульпа1 ~sГТТГ)<--*■ ■<-Дентинный<-штифт<-ПенетрацияУсадкаРис. 2-18с. Устранение дефектов V класса с помощью дентинных штифтовРис. 2-18d (слева). Препарирова¬
ние полости в области шейкиРис. 2-181 ТрепанРис. 2-18е (справа). Вид после за¬
вершения препарирования с
поднутрениями и скосом в пре¬
делах эмаличто сила адгезии более выражена в корональной
части зуба, те. в области эмали, чем в области
пришеечного дентина. Поэтому следует регулярно
оценивать состояние краев реставраций и прово¬
дить необходимое запечатывание.4.	Использование методики сэндвича для изготовле¬
ния реставраций требует значительных затрат вре¬
мени и не позволяет получить лучших результа¬
тов. Более того, применение такой методики соп¬
ряжено с определенным риском: при протравли¬
вании стеклоиономерного цемента значительная
адгезия со стороны композита приводит к отрыву
стеклоиономерного цемента от дентина, а значит,
к увеличению краевой проницаемости.5.	Для устранения пришеечных дефектов пробовали
использовать композитные реставрации с допол-54
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА РЕСТАВРАЦИОННАЯ СТОМАТОЛОГИЯРеставрации V классанительными ретенционными штифтами, которые,
однако, оказались неэффективными и могли повре¬
дить пульпу.Эффективное решение:
Изготовление реставраций V класса
с помощью трепанирования штифтовых
отверстий в дентинеНиже описан метод создания реставраций V класса,
доказавший свою эффективность и позволяющий
получить высокий эстетический результатРис. 2-18д. Препарирование дентинных штифтовРис. 2-18h (слева). Протрав¬
ливание эмали ортофос-
форной кислотойРис. 2-18І (справа). Вид после
промывания и высушиванияСхематичное описание всей манипуляции приве¬
дено на рис. 2-18с. Дентин очищают абразивной пас¬
той. Затем препарируют полость V класса с краевым
поднутрением (рис. 2-18d и 2-18е). Трепаном из набо¬
ра Массеранна препарируют штифты в толще денти¬
на (рис. 2-18f). Вращение трепана должно быть нап¬
равлено против часовой стрелки (из-за наклона зуб¬
цов). Во избежание повреждения пульпы необходимо
принимать меры предосторожности и не использо¬
вать боры в центральной части полости (рис. 2-18д).Дентин протравливают фосфорной кислотой в
течение 10 с, промывают и подсушивают (рис. 2-18h
и 2-18І). Дентинный адгезив наносят по рекомендо¬
ванной производителем методике и также подсуши¬
вают (рис. 2-18j и 2-18к). Первый слой текучего ком¬
позита наносят на дентин кисточкой и полимеризу-
ют в течение непродолжительного времени. Поверх¬
ностный слой вязкого композита наносят и полиме-
ризуют под разным углом (рис. с 2-181 по 2-18п).
После этого проводят финишную обработку и поли¬
рование реставрации (рис. 2-18о). На окончательнойстадии реставрацию и зуб обрабатывают фторсодер¬
жащим средством.Затем проверяют окклюзию и артикуляцию для
выявления и устранения возможных функци¬
ональных окклюзионных препятствий. Кроме того,
пациента необходимо проинструктировать по самос¬
тоятельной гигиене полости рта.ОбсуждениеНеобходимость лечения некариозных поражений
V класса (таких, как в данной главе) все еще обсуждает¬
ся. В представленном клиническом случае пациент нас¬
тоял на терапии, поскольку дефекты визуализирова¬
лись и представляли для него эстетическую проблемуДругой способ устранения таких дефектов и полу¬
чения высокого эстетического результата заключает¬
ся в проведении пластического пародонтологическо-
го вмешательства. В настоящее время существует
целый ряд методов, позволяющих успешно устранять
рецессии с помощью трансплантации мягких тканей.55
РЕСТАВРАЦИОННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ стоматологическая сокровищницаЭффективная адгезивная фиксация керамических вкладокРис. 2-20а. Коффердам установленРис. 2-20Ь. Достигнута полная сухость операционного поляклиническом случае препарировали нижние левые
первый и второй моляры. Препарированные участки
со сходящимися по мере углубления вертикальными
стенками полости имеют прямоугольную форму.
Препарирование проведено набором боров для ке¬
рамических вкладок и вертикальными алмазными
файлами под прямым визуальным контролем с по¬
мощью бинокуляров (см. главу 3). Все края и поверх¬
ности препарированной полости четкие и ровные,
причем края препарирования нигде не имеют форму
желоба. Проксимальные коробчатые полости препа¬
рировали с помощью системы Сониксис (Sonicsys)
для предупреждения повреждения прилегающих зу¬
бов вращающимися инструментами.При проведении препарирования в области бу¬
горков они должны оставаться гладкими и закруг¬
ленными. Необходимость в изготовлении ретенци-
онных элементов отсутствует, поскольку они только
приводят к увеличению нагрузки на зуб во время
примерки, цементирования и функционирования
вкладок. По возможности препарирование проводят
в пределах эмали.Для сохранения эмали в области дна полости ис¬
пользуют дентинный адгезивный материал и текучий
композит цвета зуба.Провизорные вкладкиНа время изготовления керамических вкладок зубы
восстанавливают провизорными реставрациями из
композита двойной полимеризации (Люксатемп Со-
лар; Luxatemp Solar), изготовленными с помощью прес¬
сованной формы. Такие реставрации могут быть сде¬
ланы непосредственно в присутствии пациента с по¬
мощью специального набора для быстрого создания
капп (Перфект-Пласт Кит; Perfect-Plast Kit) (см. главу 3).Композит двойной полимеризации сначала при¬
нимает резиноподобную консистенцию, после чего
ему придают необходимую форму и контуры, а за¬
тем проводят световую полимеризацию до достиже¬
ния окончательного отверждения. Такой подход поз¬
воляет избежать полимеризации композита в облас¬
ти поднутрений, что чревато определенными проб¬
лемами в дальнейшем.Временные реставрации фиксируют с помощью
временного цемента, не содержащего эвгенол,
предпочтительно двойного отверждения (например,
Провилинк; Provilink). При использовании частичных
или полных коронок рекомендуется фиксировать
провизорные реставрации на карбоксилатный це¬
мент (Дюрелон; Durelon), который наносят тонким
слоем вдоль краев.Подготовительный этапПосле прибытия пациента в стоматологическую кли¬
нику проводят проверку витальности препариро¬
ванных зубов. Рекомендуется использовать проводни¬
ковую анестезию, поскольку адгезивные методики
предполагают частое осушение струей холодного воз¬
духа и обильную ирригацию. Провизорные реставра¬
ции снимают и устанавливают коффердам (как было
описано выше). Препарированные полости подверга¬
ют механической чистке с помощью пескоструйной
обработки, а затем проводят санацию химическими
средствами и дезинфекцию тубулицидом (Tubulicid).Обеспечение максимальной сухости
с помощью коффердамаПоскольку адгезивные методики эффективны только
в сухих условиях, совершенно обязательно наложе-58
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА РЕСТАВРАЦИОННАЯ СТОМАТОЛОГИЯЭффективная адгезивная фиксация керамических вкладокso Applicatior. АІЛ
50 tiges de [K«her<sion
aulocollantn
50 stfumenti d'applifszlono
50 injtfufnemos de aplitaciin
50 InitrumentOi <Je ap)k»(4o3 Дррііс.
) eppliki
) anooit
50 applic,
SO epya^Рис. 2-21 a. Примерка керамических вкладок на цельной
моделиРис. 2-21Ь. Адгезивные щеточкиние коффердама для предотвращения попадания
влаги в операционное поле. При заблаговременной
подготовке всего необходимого и наличии обучен¬
ного персонала на установку коффердама требуется
не более двух-трех минут (рис. 2-20а и 2-20Ь). Не¬
смотря на то что коффердам можно накладывать и
после примерки, предпочтительнее это делать зара¬
нее для предотвращения случайного проглатывания
или аспирации.ПримеркаКерамические вкладки, полученные из зуботехниче¬
ской лаборатории, проверяют на цельных моделях.
Краевая припасовка, контактные пункты, структура и
цвет должны быть адекватными (рис. 2-21а). Первую
вкладку снимают с модели с помощью специального
инструмента с адгезивным кончиком (ВиваСтик;
VivaStick), который сгибают так, чтобы обеспечить
доступ к вкладке с медиальной стороны (рис. с 2-21Ь
по 2-2Id), На вкладку наносят слой примерочной
пасты цвета зуба (на основе водорастворимого гли¬
церина) и аккуратно устанавливают ее в полость по
направлению введения (рис. с 2-21 е по 2-21д). Таким
же образом устанавливают следующую вкладку
После удаления излишков материала проверяют
краевую адаптацию, форму и цвет вкладок. Затем
спрашивают мнение пациента о реставрациях (рис.2-21h). В первую очередь необходимо убедиться в
полном соответствии цвета, поскольку практически
невозможно корректировать цвет вкладки после ее
адгезивной фиксации. Автор настоятельно не реко¬
мендует пользоваться красками для изменения цве¬
та вкладок, так как окрашивание будет постепенно
ослабевать при чистке окклюзионных поверхностей,
что приводит к неэстетичному результатуРис. 2-2ІС. Проч¬
ность фиксации
адгезивной ще¬
точки продемон¬
стрирована с по¬
мощью стомато¬
логического зер¬
калаРис. 2-21 d. Манипулирование керамической вкладкой
с помощью адгезивной щеточки59
РЕСТАВРАЦИОННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ стоматологическая сокровищницаЭффективная адгезивная фиксация керамических вкладокТочность припасовки реставрации проверяют
дважды; один раз с помощью цветного оттискного
материала низкой вязкости и второй - с помощью
теста на определение точек давления под лабора¬
торным микроскопом (рис. с 2-21 і по 2-21 п) (см. гла¬
ву 3). При наличии точной припасовки, правильного
пути введения и оптимальных интерпроксимальных
контактов ни при каких обстоятельствах не следует
проверять окклюзию, поскольку это может привести
к перелому реставрации.Если при примерке вкладка удовлетворяет требо¬
ваниям пациента, стоматолога или зубного техника,
то ее удаляют, чистят и подготавливают для адекват¬
ной интеграции. После примерки с помощью сили¬
кона необходимо провести пескоструйную обработ¬
ку в зуботехнической лаборатории, поскольку сили¬
коновое масло можно удалить только механически,
но не химически (рис. 2-21 о).Адгезивная фиксация с помощью ультразвукаОтдельные этапы методики адгезивной фиксации
проводят одновременно, например, препариро¬
ванные поверхности кондиционируют и подготавли¬
вают в полости рта, в то время как непосредственно
при пациенте подготавливают керамические вклад¬
ки (см. схему на рис. 2-19).Препарирование полостиМеханическую очистку полостей проводят с по¬
мощью полировочной щеточки и пемзой или пос¬
редством воздушной абразии. После промывания и
осушения зубы протравливают в два этапа. Сначала
эмаль протравливают в течение 30 с 40 %-ным ге¬
лем фосфорной кислоты (рис. с 2-22а по 2-22h), а
затем, после 20-секундной паузы, дентин протравли¬
вают в течение 10 с (рис. 2-22І). Более длительное
протравливание дентина может привести к гипер-Рис. 2-21 е. Нанесение примерочной пасты на керамиче¬
скую вкладкуРис. 2-21f. Паста для примерки имеет цвет зубаРис. 2-21 д. Примерка керамической вкладки в полости
ртаРис. 2-21 h. Установка с помощью примерочной пасты обе¬
их керамических вкладок60
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА РЕСТАВРАЦИОННАЯ СТОМАТОЛОГИЯЭффективная адгезивная фиксация керамических вкладокчувствительности зуба после завершения лечения,
что является весьма неприятным последствием не
только для пациента, но и для стоматолога.Полости орошают в течение 15 с, причем в тече¬
ние пяти секунд промывание проводят исключитель¬
но водной струей, чтобы избежать разбрызгивания
кислотного геля (рис. 2-22J). В оставшиеся 10 спромывание проводят водовоздушной смесью, но
всегда в направлении аспиратора с раструбом боль¬
шого диаметра (рис. 2-22к). После этого полости
слегка осушают (следует избегать пересушивания!)
короткой струей воздуха. Во время этой манипуля¬
ции позади полости целесообразно удерживать
ватный валик, чтобы предотвратить распростране-Рис. 2-211. Примерочный силикон яркого цветаРис. 2-21j. Нанесение слоя примерочного силиконатРис. 2-21 к. Удерживание вкладки с нанесенным на нее си¬
ликоном с помощью адгезивной щеточкиРис. 2-211. Установка и аккуратное прижимание обеих ке¬
рамических вкладок в соответствующие полостиРис. 2-21 т. Тест для определения участков чрезмерного
контакта (контакты удалены)Рис. 2-21 п. Тест для определения участков чрезмерного
контакта (первичные контакты маркируют с помощью
несмываемого фломастера)61
РЕСТАВРАЦИОННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАЭффективная адгезивная фиксация керамических вкладокгаULTRA-ETCHECONO KIT/UP #016740% Phosphoric Acid in a Viscous SolutionCAUTION: For professional use only. Strong Acid. Keep
away from children. NOT for injection.CONTENTS:•	20 -1.2cc prefilled syringes•	40 Blue f\/licro® tipsULTRADENT PROtXJCTS, INC. SLC, UT USAlllll•т{НГ«Г:ш«ЯEXP 3-<:Рис. 2-2ІО. Необходимо после прове¬
дения теста провести пескоструйную
обработку вкладки частицами разме¬
ром 50 мкмРис. 2-22а. Фосфорная кислота (40 %)Рис. 2-22Ь. Шприц для нанесения
кислотыРис. 2-22с. Круглая опора приводит к
соскальзыванию и вращению шприца
вокруг своей осиРис. 2-22d. Сепарационным диском
можно создать прямые грани опор¬
ной части шприцаРис. 2-22е. Шприц лежит на рабочем
столе, при этом канюля повернута
строго кверхуРис. 2-22f. Если даже при создании
восьмигранной опоры не удается
обеспечить надежное правильное по¬
ложение канюли, рекомендуется соз¬
дать опорную площадку с помощью
того же сепарационного дискаРис. 2-22д. Аппликационный шприц
с устойчивой опорной площадкой62
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА РЕСТАВРАЦИОННАЯ СТОМАТОЛОГИЯЭффективная адгезивная фиксация керамических вкладокРис. 2-22И. Эмаль протравливают в течение 30 сРис. 2-22І. После небольшого перерыва (20 с) протравли¬
вают дентин в течение 10 сРис, 2-22j. Кислоту смывают струей воды в течение 5 сРис. 2-22к, Затем кислоту смывают водовоздушной смесью
в течение 10 сРис. 2-221. Поверхности сушат, располагая ватный валик Рис. 2-22т. Проверка качества протравливания
позади зуба во избежание разбрызгивания влаги63
РЕСТАВРАЦИОННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАЭффективная адгезивная фиксация керамических вкладокРис. 2-22п. Праймер, адгезив и бон-
дингРис. 2-22о. Палитра с несколькими
углублениями и светозащитной крыш¬
койРис. 2-22р. Одноразовые щеточки с
цветовым кодированием последова¬
тельностиРис. 2-22q. Нанесение праймераРис. 2-22г. Праймер осушают в течение 30 сРис. 2-22S. Нанесение адгезиваРис. 2-22t. Адгезив осушают, располагая ватный валик за
зубомние воды по поверхности коффердама и ускорить
высушивание (рис. 2-221). И наконец, проверяют ка¬
чество проведенного протравливания (рис. 2-22т).Дентин кондиционируют двухкомпонентной адге¬
зивной системой, например Синтак Классик (Syntac
Classic) (рис. с 2-22п по 2-22р). Существуют самые
разнообразные мнения, утверждения и обсужденияотносительно эффективности и потенциальных пре¬
имуществ бесчисленных однокомпонентных систем.
Наиболее распространенным слоганом рекламных
компаний является «Все в одном!», однако необхо¬
димо отметить, что речь идет о материалах, которые
можно характеризовать как «продукция высокого
риска, не позволяющая сэкономить много време-64
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА РЕСТАВРАЦИОННАЯ СТОМАТОЛОГИЯЭффективная адгезивная фиксация керамических вкладокчРис. 2-23а. Граница между эмалью и Рис. 2-23Ь. Аппликационный шприц
керамикойРис. 2-23с. Кожный тест,.W
■ -if■ -..' Г.'.' '	•.4*- іРис. 2-23d. Изменение цвета кожи становится заметным
через 5 мин воздействия кислоты, но не оказывает значи¬
тельного влияния на кожуРис. 2-23е. Протравливание основания керамической Рис. 2-23f. Вкладку очищают щеткой с мягкой синтетиче-
вкладки	ской щетинойни». Иногда кажется, что усовершенствование адге¬
зивных материалов направлено на создание такого
продукта, бутылочку с которым достаточно будет
просто показать пациенту, чтобы добиться прочной
адгезии! Системы «Все в одном!» считаются недос¬
таточно эффективными для фиксации непрямых
реставраций и не имеют продолжительного срокахранения, причем последнее качество стоматологи
не в состоянии оценить.Праймер из первой бутылочки аккуратно наносят
кисточкой и осушают струей воздуха в течение 30 с
(рис. 2-22q и 2-22г). Сразу же после появления блес-
тяидей поверхности аккуратно наносят слой адгезива
из второй бутылочки, который продувают короткой65
РЕСТАВРАЦИОННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ стоматологическая сокровищницаЭффективная адгезивная фиксация керамических вкладокРис. 2-23д. Силам наносят с помощью аппликационного Рис. 2-23h. Силан наносят на керамические вкладки
шприцаРис. 2-23І. Маленький фен для сушки волосРис. 2-23j. Вкладки сушат и нагревают с помощью фенаструей воздуха для равномерного распространения
и осушения адгезивного материала (рис. 2-22s и 2-
22t),После этого полости готовы к установке вкладок.Подготовка керамической вкладкиПосле примерки керамическую вкладку чистят и су¬
шат. Затем проводят ее кондиционирование (рис. 2-
23а), для чего внутреннюю поверхность вкладки об¬
рабатывают гелем плавиковой кислоты (9,5 %-ный
гель для протравливания керамики; Porcelain Etch).
Все члены стоматологической команды должны на¬
девать заидитные средства для глаз. Гель плавиковой
кислоты не оказывает практически никакого эффек¬
та на кожу, но легко повреждает слизистую оболоч¬
ку (рис. с 2-23Ь по 2-23е).По истечении 90 с плавиковую кислоту смывают.
Во избежание потери вкладки промывание следуетпроводить над пластмассовым стаканом. Внутрен¬
нюю поверхность протравленной керамической
вкладки очиидают щеточкой с мягкой синтетической
цдетиной (рис. 2-23f). После проверки качества прот¬
равливания наносят силан с помоцдью аппликацион¬
ного шприца (рис. 2-23д и 2-23h), Через одну минуту
силан аккуратно обдувают и сушат потоком теплого
воздуха из маленького бытового фена для сушки во¬
лос. Теплый воздух необходим для полного испаре¬
ния растворителя, входящего в состав силана (рис.2-23І и 2-23j). После этого керамическая вкладка го¬
това к установке.Установка вкладок с помощью
ультразвуковой вибрацииВкладки устанавливают с соблюдением принципов ад¬
гезивной фиксации, в данном случае с использовани¬
ем системы Вариолинк (Variolink) (рис. 2-24а и 2-24Ь).66
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА РЕСТАВРАЦИОННАЯ СТОМАТОЛОГИЯЭффективная адгезивная фиксация керамических вкладокДовольно жесткий, но податливый композит
двойной полимеризации замешивают на бумажном
блоке (Вариолинк Ультра; Variolink Ultra) (рис. 2-24с и2-24d). Препарированные полости в зубах пациента
и керамические вкладки одновременно высушивают
и последние подогревают теплым воздухом. Теплые
и сухие контактирующие поверхности обеспечивают
более надежную фиксацию по сравнению просто с
сухими. На вкладку адгезив наносят кисточкой (рис.2-24е), а в полости наносят слой очень вязкого ком¬
позита (рис. 2-24f). Крайне важно добиться выхода
излишков материала вдоль краев реставрации, пос¬
кольку, в отличие от цементов низкой вязкости, ко¬
торые выдавливаются по направлению к краям, ком¬
позиты оседают на дно полостей при установке
вкладок с помощью ультразвука. Некоторые авторы
предпочитают исключительно композитные це¬
менты световой полимеризации, что, несомненно,
заслуживает обсуждения, несмотря на то что гаран¬тировать полную полимеризацию материала под
вкладкой можно только при использовании компо¬
зитов двойного отверждения.Ряд стоматологов предпочитают наносить компо¬
зит на поверхности полости, хотя практическая не¬
обходимость в этом отсутствует, поскольку действие
ультразвуковой вибрации приводит к достаточному
его распространению вдоль стенок. Первую керами¬
ческую вкладку удерживают с помощью клейкого
кончика и устанавливают ее на соответствующий
зуб, используя минимальное давление (рис. 2-24д).
Керамическую вкладку под действием вибрации и с
минимальным давлением вводят в полость. При
этом используется ультразвуковая насадка Соноцем
(Sonocem) (рис. 2-24h). Следующую вкладку устанав¬
ливают по такой же методике.Насадки Соноцем изготавливаются для всех рас¬
пространенных пьезоэлектрических аппаратов (рис.
с 2-24І по 2-24к). В собственной практике автор ис-According to Lutz, Krejci. SchOpbach; SSO Vol. 103, S/1993Рис. 2-24a. Поверхности, используемые при адгезивной Рис. 2-24Ь. Поверхности и материалы, используемые при
фиксации	адгезивной фиксацииРис. 2-24с. Очень вязкий композитный цементРис. 2-24d. Смешивание композитного цемента67
РЕСТАВРАЦИОННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАЭффективная адгезивная фиксация керамических вкладокРис. 2-24е. Вкладка с бондингомРис. 2-24f. Полости выстланы прочным композитным це¬
ментомРис. 2-24д. Керамические вкладки установлены в полостиРис. 2-24h. Керамические вкладки установлены с помощью
кончика ультразвуковой насадки Соноцемпользовал метчик для нарезания резьбы и адапта¬
ции насадки к ультразвуковому наконечнику установ¬
ки. На ультразвуковой наконечник можно установить
отрезок трубки слюноотсоса соответствующей дли¬
ны (рис. с 2-241 по 2-24о) для предотвращения кон¬
такта металла непосредственно с керамикой во вре¬
мя установки вкладки. Это позволяет избежать ца¬
рапин на керамической поверхности.После аккуратного введения вкладки в полость
(рис. 2-24р) удаляют излишки материала с помощью
кюреты, шпателя и щеточки (рис. с 2-24q по 2-24t).
Затем проводят повторное воздействие на вкладку
ультразвуком (рис. 2-24и) и проверяют точность при¬
пасовки.Излишки материала удаляют кисточкой. Затем
проводят световую полимеризацию вкладок с вести¬
булярной стороны. Для создания тонкого пучка све¬та (как при сварке) автор использует самодельную
пластину с апертурой (отверстием) или апертурную
карту, но не более 10 с. В качестве альтернативы для
фиксации можно также использовать кончик лампы,
однако существует тенденция к рассеиванию света,
несмотря на все попытки его сфокусировать. Это де¬
лает невозможным точное определение интенсив¬
ности света по сравнению с апертурной картой (рис.
с 2-24V по 2-24Z).После этого можно приступать к окончательной
очистке. Во-первых, через межзубные контакты про¬
водят зубную нить Глайд (Glide) (рис. 2-24аа и 2-24ЬЬ).
После этого все остатки композитного цемента уда¬
ляют из межзубных промежутков супер-флоссом
(рис. 2-24СС и 2-24dd). Проверку качества очистки
проводят под увеличением. Для подавления вли¬
яния атмосферного кислорода и, таким образом68
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА РЕСТАВРАЦИОННАЯ СТОМАТОЛОГИЯЭффективная адгезивная фиксация керамических вкладокРис. 2-24І. Кончик насадки Соноцем■V'.'V-V ■■■ ' ■■■' ' ■ ■ ■ ■ '' '■ -Рис. 2-24]. Кончик насадки Соноцем с Рис. 2-24к. Полностью подготовлен-
отделенным тефлоновым наконечни- ная к работе насадка Соноцем с нако-комнечникомРис. 2-241 (слева). НасадкаРис. 2-24т (справа). Отрезок силико¬
новой трубки нужной длиныРис. 2-24п (слева). Трубку надевают
на кончик насадкиРис. 2-240 (справа). Отверстие трубки
запаивают, что позволяет установить
вкладкиРис. 2-24р. Вкладки устанавливают с помощью ультразвука Рис. 2-24q. Выступающие излишки цемента69
РЕСТАВРАЦИОННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ стоматологическая сокровищницаЭффективная адгезивная фиксация керамических вкладокРис. 2-24г. Излишки цемента удаляют шпателем Хайде-
маннаРис. 2-24S. Излишки цемента удаляют с помощью специ¬
альной серповидной гладилкиРис. 2-24t. Остатки цемента вытирают одноразовой ще¬
точкойРис. 2-24U. На вкладку повторно воздействуют кончиком
насадки СоноцемРис. 2-24V. Фиксация вкладки кончиком насадки полиме-
ризационной лампы на первом моляре нижней челюстиРис. 2-24W. Фиксация вкладки кончиком насадки полиме-
ризационной лампы на первом моляре нижней челюсти
(выраженная диффузия света видна на обоих рисунках)70
РЕСТАВРАЦИОННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ стоматологическая сокровищницаЭффективная адгезивная фиксация керамических вкладокРис. 2-24ПП. Завершающее нанесение фторидаРис. 2-2400. Недостаточное удаление остаточного цемен¬
та. Определяются нависающие края излишков композит¬
ного цементаРис. 2-24рр. Специальный инструмент для очистки ап-
проксимальных поверхностей Проксо ПланерРис. 2-24qq. Межзубный контакт открыт с помощью ин¬
струмента Проксо Планер74
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА РЕСТАВРАЦИОННАЯ СТОМАТОЛОГИЯЭффективная адгезивная фиксация керамических вкладокРис. 2-24ГГ. Завершена адгезивная фиксацияРис. 2-24SS. Проведена проверка окклюзииРис. 2-24tt. Вид до проведения реставрации с помощью
керамических вкладокРис. 2-24UU. Вид после установки керамических вкладок75
РЕСТАВРАЦИОННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАЭффективная адгезивная фиксация керамических вкладокМатериалыТубулицид (Глобал Дентал; Tubulicid, Global Dental).
Керамические вкладки из прессованной керамики
Импресс (Ивокляр Вивадент; Empress, Ivoclar Viva-
dent). Существует много видов керамики, которые
можно использовать для изготовления вкладок, дру¬
гих производителей, однако работа с традиционной
керамикой на основе полевого шпата требует боль¬
шего внимания.Адгезивная система (Ивокляр Вивадент): дентинный
адгезив Синтак Классик (Syntac Classic); адгезивный
цемент Вариолинк Ультра (Variolink Ultra); глицери¬
новый гель для подавления кислорода (Liquid Strip
glycerin gel); Фтор Протектор для фторирования
(Fluor Protector). Безусловно многие компании произ¬
водят качественные адгезивные системы, рекоменду¬
ется использовать химически однотипные системы.
Материалы для протравливания и силанизации
(Ультрадент; Ultradent): Ультра-Этч для протравлива¬
ния эмали и дентина; силан; ретракционные нити
Ультрапак (Ultrapak); материал для протравливания
керамики (Porcelain Etch); гемостатическое средство
Астрингедент (Astringedent).Провизорные реставрации: набор Перфект-Пласт
(Хагер и Веркен; Perfect-Plast Kit, Hager & Werken);
композит Люксатемп Солар (Зенит; Luxatemp Solar,
Zenith); временный цемент Дюрелон (ЗМ ЭСПЭ;
Durelon, ЗМ ESPE); временный цемент Провилинк
(Ивокляр Вивадент; Provilink).Препарирование: набор боров для керамических
вкладок № 4263 (Брасселер; Brasseler); наконечник
для вертикальных надфилей толидиной 0,4 мм (W & Н
или Дентатус; Dentatus); система вертикальных фай¬
лов Профин (Дентатус; Profin); система Сониксис (Ка-
Во; Sonicsys system, KaVo).Бинокуляры (увеличение в 6 раз) компании Эйкхорст
(Eickhorst), Хайне (Heine), Ораскоптик (Orascoptic) или
Цейсс (Zeiss).Инструменты ВиваСтик (Ивокляр Вивадент; VivaStick.
Синий Ксантопрен (Хереус Кюльцер; Xantopren blue,
Heraeus Kulzer) или любой другой А-силикон темно¬
го цвета для определения припасовки керамических
реставраций.Примерочная паста (Ивокляр Вивадент).
Обеспечение сухости поля: прочные платки коффер¬
дама (Кейдент, Американ Дентал; Keydent, American
Dental); кламмеры для коффердама; резиновые
корды Веджетс (Колтин Уэйлдент; Wedjets, Coltene
Whaledent); шаблон для коффердама (Хайджиник,
Колтин Уэйлдент; Hygenic).Насадки Соноцем (Sonocem) для ультразвуковых пье¬
зоэлектрических систем (Сирона; Sirona).Апертурная карта, которую изготавливают из тем¬
ной пленки и пробивают отверстие.Лампа для световой полимеризации Астралис 10
(Ивокляр Вивадент; Astralis 10). Многие производители
предлагают хорошие лампы. Следует обращать вни¬
мание на показатели светового потока (1000 мВ/см^).
Некоторое время назад были разработаны LED-лампы,
обеспечивающие достаточно высокую интенсивность
светового потока, например Блюфаз (Ивоклар Вива¬
дент; Bluephase).Зубная нить Глайд (Гор; Glide, Gore) и Супер-флосс
(Орал-Би; Ога1-В). Система Проксо Планер для интер¬
проксимальных участков (Интенсив; Ргохо Planer,
Intensiv) для раскрытия межзубных контактов.В качестве общего правила следует помнить, что
стоматолог должен следовать инструкциям произво¬
дителя.76
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА РЕСТАВРАЦИОННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ ШУстранение диастемы с помощью системы матриц
и композитаРаспространенная проблема:
Широкие межзубные пространства
в переднем отделе верхней челюсти,
беспокоящие пациентаПациентка обратилась в стоматологическую клинику
с жалобами на широкое пространство между бо¬
ковым и центральным резцами верхней челюсти, ко¬
торое беспокоило ее в течение многих лет в течение
продолжительного времени пациентка крайне редко
улыбалась, избегая демонстрации эстетического де¬фекта. Лечащий стоматолог, установивший коронки
на оба верхние центральные резца, проинформиро¬
вал ее о невозможности изменения ситуации и необ¬
ходимости адаптации к состоянию (рис. с 2-25а по2-25с).После тщательного обследования автор обсудил
варианты решения эстетической проблемы и их сто¬
имость. Предполагаемое лечение включало в себя
создание виниров для боковых резцов и цельнокера¬
мических коронок на центральные резцы верхней че¬
люсти, что позволило бы исправить центральную ли¬
нию и улучшить эстетику передней группы зубов.Рис. 2-25Ь. При улыбке визуализируется неэстетичный
промежуток между передними зубамиРис. 2-25а. Пациентка недовольна состоянием своих зубов Рис. 2-25с. Значительное пространство между верхними
и видом улыбки	правыми центральным и боковым резцами77
РЕСТАВРАЦИОННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ стоматологическая сокровищницаУстранение диастемы с помощью системы матриц и композитаРис. 2-2S6. Препарирование зуба немного апикальнее
края десны в проксимальной областиРис. 2-25е. Препарирование завершеноРис. 2-25f. Протравливание препарированной поверхностиРис. 2-25д. После промывания и высушивания проверяют
состояние препарированных поверхностейПоскольку финансовое состояние пациентки не
позволяло немедленно приступить к оптимальному
лечению, возникла необходимость в достижении эс¬
тетически приемлемого результата, хотя бы на неко¬
торое время, более экономичным способом.Эффективное решение:
Устранение пространства с помощью
композита и использования матрицМежзубные пространства, подобные пространствам
в данном клиническом случае, могут быть устранены
с помощью композитных реставраций. К такому ме¬
тоду нередко прибегают при проведении ортодонти-
ческого лечения. Полученные результаты эстетически
приемлемы в течение довольно продолжительногопериода. Однако в такой ситуации стоматолог не
может работать просто «от руки», поскольку это не
позволяет обеспечить ни должной продолжитель¬
ности функционирования реставраций, ни их удов¬
летворительного эстетического результата. Особен¬
но сложным является создание пришеечных краев
реставраций, которые в большинстве случаев оказы¬
ваются неполными и выступающими.В середине 1980-х гг. Пол Бельведер (Paul
Belvedere) разработал новую систему контурных мат¬
риц (Contour Strip), подходящих для создания рес¬
тавраций V класса, устранения широких межзубных
пространств, изготовления прямых виниров, устра¬
нения сколов в пришеечных участках реставраций.Единственная трудность использования контурных
матриц заключается в том, что, по-видимому, ни один
пользователь не читал инструкций по их применению,
которые вовсе не сложны и даже содержат иллюстра-78
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА РЕСТАВРАЦИОННАЯ СТОМАТОЛОГИЯУстранение диастемы с помощью системы матриц и композитаРис. 2-25h. Контурная матрица имеет довольно сложную
формуРис. 2-25І. Матрицу аккуратно сворачивают между двумя
пальцами, стараясь избежать образования складкиРис. 2-25j. Матрице придана необходимая формации. В результате их использовали неправильно, что
привело к забвению этих прекрасных матриц.Следует отметить две особенно важные характе¬
ристики использования контурных матриц: они поз¬
воляют обеспечить идеальное краевое прилегание
реставраций (особенно в пришеечной области и на
проксимальных поверхностях) и полностью контро¬
лировать влажность в зоне адгезивной фиксации.Таким образом, в данном случае пациентке было
на что надеяться. С помощью контурных матриц и
композита можно было успешно устранить прос¬
транства между правыми центральным и боковым
резцами верхней челюсти.Поэтапное описание методикиС медиальной поверхности бокового резца удалили
реставрацию и подготовили полость для прямоговинира с медиальным выступом в сторону централь¬
ного резца. Провели препарирование проксималь¬
ной области, немного выходя апикальнее края
десны, а также всей вестибулярной поверхности тор¬
педовидным алмазным бором (рис. 2-25d и 2-25е).
Препарированные поверхности протравили в тече¬
ние 30 с гелем фосфорной кислоты, промыли и вы¬
сушили (рис. 2-25f и 2-25д).Контурную матрицу достали из упаковки (рис. 2-
25h). Каждая матрица имеет несколько частей: пря¬
мую верхнюю, изогнутую пришеечную, а также
проксимально-пришеечные крылья.Контурную полоску удерживали двумя пальцами
и сворачивали, оказывая слабое давление для соот¬
ветствия изгибу зуба (рис. 2-25І и 2-25j). Проксималь-
но-пришеечные крылья отгибали вовнутрь с по¬
мощью плоскогубцев (рис. 2-25к и 2-251). Для созда¬
ния изгиба в пришеечной части зуба использовали79
РЕСТАВРАЦИОННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАУстранение диастемы с помощью системы матриц и композитаРис. 2-25к. Проксимальные пришеечные крылья матрицы
сгибают остроконечными плоскогубцамиРис. 2-251. Матрице придают необходимую форму для
адаптации к шейке зубаРис. 2-25т. Вогнутость матрице придают с помощью тупо¬
го конца рукоятки стоматологического инструментаРис. 2-25П. Матрица с вогнутой поверхностьюРис. 2-25о. Матрицу устанавливают под десну и адапти¬
руют к боковому резцуРис. 2-25р. Выступающие в сторону неба кончики матрицы
обрезают80
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА РЕСТАВРАЦИОННАЯ СТОМАТОЛОГИЯУстранение диастемы с помощью системы матриц и композитаРис. 2-25q. С помощью канюли снаружи матрицы наносят
адгезивРис. 2-25Г. Сразу же проводят световую полимеризацию
адгезиваРис. 2-25S. Матрицу адаптируют к соседнему центрально¬
му резцу с помощью гладилкиРис. 2-25t. Матрицу фиксируют к соседнему центральному
резцу с помощью адгезиватупой конец зонда, которым надавливали на матри¬
цу изнутри (рис. 2-25т и 2-25п).После придания матрице необходимой формы ее
высушивали струей воздуха и адаптировали к зубу,
вводя пришеечную часть под десну (рис. 2-25о и 2-
25р). К контейнеру с адгезивом зафиксировали ка¬
нюлю, что позволило нанести тонкий слой адгезива
снаружи матрицы (рис. 2-25q). Адгезив сразу же по-
лимеризовали с помощью света (рис. 2-25г). Такой
прием позволяет зафиксировать матрицу вдоль края
десны и обеспечить надежное запечатывание. По су¬
ти, действие адгезива в области десны напоминает
лейкопластырь.Поскольку задача заключалась в увеличении ши¬
рины зуба для устранения широкого межзубногоРис. 2-25U. Тонкий слой адгезива наносят на поверхность
зуба и проводят его полимеризацию81
РЕСТАВРАЦИОННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАУстранение диастемы с помощью системы матриц и композитаРис. 2-25gg. Создание эстетичного вида облегчается при
наличии черного фонаРис. 2-25hh. Придание реставрации окончательного кон¬
тура с помощью низкоабразивного алмазного бора пламе-
видной формыРис. 2-25ІІ. Первый этап полирования
выполняют грубыми полировочными
резиновыми конусамиРис. 2-25jj. Полирование с помощью
низкоабразивных резиновых конусовРис. 2-25кк. Окончательная обработ¬
ка с помощью ОкклюбрашРис. 2-2511. Вид до леченияРис. 2-25mm. Крупный план после завершения лечения84
тСТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА РЕСТАВРАЦИОННАЯ СТОМАТОЛОГИЯУстранение диастемы с помощью системы матриц и композитаРис. 2-25ПП. Пациентка удовлетворе¬
на реставрационной терапиейРис. 2-25рр. Довольная улыбка пациенткиРис. 2-25qq. Пространство устранено85
РЕСТАВРАЦИОННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ стоматологическая сокровищницаУстранение диастемы с помощью системы матриц и композитазернистым алмазным бором. Для обеспечения пол¬
ной концентрации на причинном зубе использовали
темный наконечник аспиратора. Сначала реставра¬
цию отполировали крупнозернистым, а затем - мел¬
козернистым резиновым конусом. Окончательную
обработку провели щеточкой с полировочной пас¬
той (рис. с 2-25hh по 2-25кк). Готовая реставрация в
значительной степени улучшила внешний вид паци¬
ентки по сравнению с исходной ситуацией (рис. 2-
2511 и 2-25mm). Пациентка была удовлетворена ре¬
зультатом терапии и более не скрывала свою улыбку
(рис. 2-25ПП и 2-25qq). После получения достаточных
финансовых средств пациентка предполагает прой¬
ти рекомендованное лечение с изготовлением цель¬
нокерамических реставраций для улучшения эстети¬
ки всего переднего отдела зубного ряда.МатериалыКонтурная матричная полоска (Ивокляр Вивадент;
Contour Strip, Ivoclar Vivadent). Используются только
жесткие полоски, а не скрученные в рулоны, которые
слишком мягкие.Гель фосфорной кислоты Ультра-Этч (Ультрадеит;
Ultra-Etch, Ultradent).Композитные системы Тетрик (Tetric) и Гелиобонд
(Ивокляр Вивадент; Heliobond).Тонкая кисточка (из любого канцелярского магазина).
Серые и зеленые резиновые полировочные конусы
(Ивокляр Вивадент).Полировочные щетки Окклюбраш (Керр; Occlubrush,
Kerr).Черная пластмассовая пластина (самодельная).86
ПротезированиеІГЄ'’u'/Cгя-,ы%,г
Преимущества работы с увеличениемСистематизация работы зуботехнической
лаборатории и стоматологической клиникиТрадиционная цементная фиксацияАдгезивная фиксация несъемных частичных
протезов с опорой на вкладки и (или) накладкиТочная припасовка провизорных мостовидных
протезовПрактичный способ установки съемных полных
протезовПричины бруксизмаОбеспечение передней направляющей
и центрального соотношения с помощью каппыДиагностика при планировании
имплантологического лечения
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПРОТЕЗИРОВАНИЕПреимущества работы с увеличениеміРаспространенная проблема:
Повышение точности стоматологических
процедурПо мере развития стоматологии возрастают требо¬
вания к точности проводимых манипуляций:1.	Консервативная стоматология. Повысилось значе¬
ние выявления мельчайших кариозных пораже¬
ний, минимально инвазивного лечения кариеса,
запечатывания фиссур и препарирования с ис¬
пользованием ультразвука (рис. 3-1 и 3-2).2.	Ортопедическая стоматология. Считается, что на¬
личие зазора вдоль края реставрации менее 50
мкм (рис. 3-3) способствует соблюдению адекват¬
ной гигиены и предотвращению микробной коло¬
низации. Достижение такого результата требует
точного препарирования, идеального изготовле¬
ния, а также доскональной проверки припасовки
(рис. с 3-4 по 3-6).3.	В хирургической пародонтологии все чаще ис¬
пользуются очень тонкие шовные материалы (б-О
и даже 9-0), что способствует более быстрому за¬
живлению без образования пролежней и рубцов.4.	Рост требований к эстетическому результату вос¬
становительного лечения привел к необходимос¬
ти создания невидимых краев реставраций, осо¬
бенно в области передних зубов.5.	Современное эндодонтическое лечение практи¬
чески невозможно без использования средств оп¬
тического увеличения.6.	Хирургическая стоматология. Применение бино-
куляров во время выполнения операции позволя¬
ет увеличить вероятность достижения успешного
долгосрочного результата апикоэктомии.7.	Точность избирательного сошлифовывания ок¬
клюзионных поверхностей повышается при ис¬
пользовании увеличения изображения.Другими словами: лучше один раз увидеть, чем стораз услышать!Рис. 3-1. Фиссурный кариесРис. 3-2. Фиссурный кариес в поляризованном свете (опубликовано с разреше¬
ния из статьи Heinrich-Weltzen et al.’)89
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ стоматологическая сокровищницаПреимущества работы с увеличениемПри использовании большого увеличения следу¬
ет замедлить скорость выполнения манипуляций
(как при замедленной съемке), чтобы обеспечить
достаточный контроль движений в поле зрения.Широкоугольные (широкоформатные)
линзыДля облегчения работы с большим увеличением би-
нокуляры должны обеспечивать широкий угол зре¬
ния (панорамный вид).Рабочее расстояниеРабочим расстоянием при использовании бинокуля-
ров называют расстояние от глаза до объекта. Стан¬
дартные показатели рабочего расстояния, принятые
в профессиональной медицине в Германии, были рас¬
считаны в университете Дармштадта и составляют
32-35 см (рис. 3-13). Однако это расстояние во мно¬
гом зависит от физиологических особенностей кон¬
кретного индивида. Так, например, некоторые люди
имеют пропорционально длинные руки и верхнюю
часть тела и кажутся очень высокими в положении
сидя по сравнению с другими людьми того же роста,
но с более короткими руками и верхним отделом
корпуса. Таким образом, рабочее расстояние в каж¬
дом случае следует определять индивидуально.Межзрачковое расстояниеДля обеспечения качественного стереоскопического
изображения необходимо правильно адаптировать
оптику для каждого глаза. Рекомендуется, чтобы меж¬
зрачковое расстояние определял офтальмолог или
оптометрист, поскольку часто глаза несимметричны,
что затрудняет определение этого показателя неспе¬
циалистом. Большинство бинокуляров имеет гори¬
зонтальную перемычку с миллиметровой шкалой
для коррекции межзрачкового расстояния. Стомато¬
лог должен установить этот показатель отдельно для
каждого глаза. После этого проверяют качество сте¬
реоскопического изображения обоими глазами од¬
новременно, для этого необходимо посмотреть на
крест нарисованный на ярком фоне, и откорректи¬
ровать показатели.НаклонЛупы должны обеспечивать возможность коррекции
наклона телескопов с учетом комфортного положе¬ния головы. Когда верхняя часть тела находится в
прямом положении, голова должна быть немного
наклонена (см. рис. 3-7 и 3-13).Стоматолог и ассистент часто принимают утоми¬
тельные скованные положения, что можно предот¬
вратить при правильном выборе наклона, определе¬
нии оптимального рабочего расстояния и положе¬
ния пациента. Обычно стоматологи подсознательно
принимают согнутое положение для обеспечения
лучшей визуализации и доступа. Такое постоянное
изометрическое сокращение мускулатуры в нефизи¬
ологичном положении тела неминуемо ведет к воз¬
никновению ортопедических проблем.Физиологически правильные рабочее расстояние
и наклон обеспечивают прекрасный обзор и позво¬
ляют принять расслабленное прямое положение те¬
ла.ОсвещениеОперационная лампа стоматологической установки
часто не позволяет создать прямое и бестеневое
освещение рабочего поля. Для дополнительного ос¬
вещения можно использовать: источник холодного
света, прикрепленный к головному обручу и соеди¬
ненный со стационарным адаптером с помощью оп¬
тического волокна; источник холодного света, при¬
крепленный к бинокулярам и соединенный со стаци¬
онарным адаптером электрическим шнуром; источ¬
ник холодного света, прикрепленный к бинокулярам
и соединенный электрическим шнуром с аккумуля¬
тором на поясе стоматолога.Для дополнительного освещения можно также
применять галогеновые, диодные или ксеноновые
лампы. Свет не должен быть слишком ярким, так
как это может привести к противоположному
результату - ослеплению и нарушению цветового
восприятия, в стоматологии достаточно использова¬
ния источников света с интенсивностью 10 ООО -
15 000 лк.УходБинокуляры должны иметь защитные крышки (как у
фотоаппаратов) для предохранения оптических по¬
верхностей от повреждения. К сожалению, в насто¬
ящее время только один производитель предлагает
такие приспособления. Кроме того, целесообразно
разработать водоустойчивые оптические системы,
чтобы иметь возможность регулярно очищать бино¬
куляры в ультразвуковых ваннах. Обследование би-92
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПРОТЕЗИРОВАНИЕПреимущества работы с увеличениемнокуляров после продолжительного препарирова¬
ния показывает, что необходимость в такой очистке,
безусловно, присутствуетОбучение работе с бинокулярамиМногие стоматологи сначала одалживают биноку-
ляры на некоторое время для тестирования и сразу
же приступают к препарированию зубов. Подобные
упражнения сразу же вызывают головную боль и го¬
ловокружение, что убеждает клиницистов во мне¬
нии о сложности использования бинокуляров и свя¬
занном с этим дискомфортом. Однако применение
большого увеличения требует определенной адапта¬
ции, для которой может потребоваться от одной до
трех недель в зависимости от степени увеличения.
Основная сложность заключается не столько в
привыкании к самому изображению, сколько к необ¬
ходимости корректирования стоматологом соб¬
ственных движений при значительном увеличении
рабочего поля. Для лучшей адаптации к работе с би¬
нокулярами рекомендуется использовать следу¬
ющую последовательность манипуляций:1.	Контурирование провизорных реставраций вне
полости рта пациента. Данную манипуляцию про¬
водят, предварительно отмечая края препариро¬
вания тонким карандашом (рис. 3-14).2.	Снятие отложений и сглаживание корней при
проведении нехирургического этапа пародонтоло-
гического лечения (рис. 3-15).3.	Контурирование и окончательная обработка ком¬
позитных реставраций (рис. 3-16).4.	Избирательное сошлифовывание окклюзионных
поверхностей (рис. 3-17).5.	Хирургические вмешательства с использованием
шовных материалов толщиной от 6-0 до 9-0.6.	Обследование препарированных зубов.7.	Препарирование зубов для изготовления рестав¬
раций (рис. 3-18).Выбор бинокуляровДля стоматологов, плохо разбирающихся в оптике,
автор рекомендует следующий протокол приобрете¬
ния бинокуляров:1.	Качество линз. Необходимо иметь под рукой не¬
большой кусочек миллиметровой бумаги (10 см^).
Линзы считают качественными при отсутствии ис¬
кажения клеток во всем поле зрения (рис. 3-19).Рис. 3-12. Бинокуляры, увеличивающие в б раз, очень тя¬
желыеРис. 3-13. Рабочее расстояние при расслабленном поло¬
жении тела2.	Комфорт Линзы необходимо надеть на пару ми¬
нут, посмотреть на различные объекты и оценить
комфорт в области переносицы. Следует убедить¬
ся в том, что обруч или лента не врезается и не да¬
вит Масса бинокуляров должна быть приемле¬
мой.93
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ стоматологическая сокровищницаПреимущества работы с увеличениемРис. 3-14 (слева). Готовые прови¬
зорные реставрацииРис. 3-15 (справа). Вид удаленного зу¬
ба после закрытого кюретажаРис. 3-16 (слева). Отполированные
реставрации жевательных зубовРис. 3-17 (справа). Избирательное
сошлифовывание окклюзионных по¬
верхностей с использованием увели¬
ченияРис. 3-18 (слева). Зуб отпрепарирован
под керамическую вкладкуРис. 3-19 (справа). Проверку качества
изображения при использовании би-
нокуляров проводят, располагая мел¬
кие предметы на миллиметровой бу¬
маге. Оптическая система функци¬
онирует хорошо3.	Осанка. Необходимо убедиться в правильном угле
наклона и рабочем расстоянии. Нужно проверить
возможность сохранения расслабленного прямо¬
го положения тела с одновременной хорошей ви¬
зуализацией всего рабочего поля.4.	Подсветка, Нужно убедиться в равномерном и
достаточном освеидении всего рабочего поля. Все
оборудование должно быть относительно прос¬
тым в обращении и при уходе.ЗаключениеПо мнению автора, оптические системы являются
наиболее важным инструментом в арсенале совре¬
менного стоматолога. Бинокуляры позволяют рас¬
смотреть детали, которые нельзя увидеть невоору¬женным глазом, и обеспечить высочайшую точность
выполнения манипуляций. Во многих областях сто¬
матологии сегодня возможно получение прекрасных
долгосрочных результатов, которые ранее были не¬
достижимы.МатериалыУвеличивающие бинокуляры. Их можно приобрести
в соответствующих магазинах или у представителей
компаний. Наиболее популярны такие производите¬
ли, как Цейсс (Zeiss), Ораскоптик (Orascoptic), Хайне
(Heine) и Эйкхорст (Eicl<lnorst). Представители ука¬
занных компаний проводят подробные консультации
и обычно предоставляют возможность попробовать
бинокуляры в работе перед приобретением.94
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПРОТЕЗИРОВАНИЕСистематизация работы зуботехнической лабораториии стоматологической клиникиРаспространенная проблема:
Обеспечение ТОЧНОЙ передачи информации
между стоматологической клиникой
и зуботехнической лабораториейНередко, несмотря на хорошее препарирование,
адекватный оттиск, прекрасную припасовку коронки
на модели, проблемы возникают после цементиро¬
вания реставрации в полости рта. Например, корон¬
ка может оказаться слишком завышенной, что тре¬
бует сошлифовывания ее окклюзионной поверхнос¬
ти. Четко визуализируется недостаточная припасов¬
ка реставрации (рис. 3-20).На каком же этапе между препарированием и це¬
ментированием коронки произошла ошибка? Что
привело к возникновению проблемы? Препарирова¬
ние, оттиск, гипсовая модель, недостаток внимания,
ошибка техника, цемент или собственная ошибка
стоматолога?Эффективное решение:
Систематизация работы стоматологической
клиники и лабораторииКаждый этап изготовления реставраций (от препари¬
рования до цементирования) необходимо выполнятьс максимальной точностью. Более того, стоматолог и
зубной техник должны регулярно изучать рынок в по¬
исках новых материалов и методов, способных повы¬
сить качество работы. В случае неудачи не имеет
смысла тратить время и силы в поиске виноватых.
Вместо этого стоматологу следует внимательно про¬
анализировать все составляющие процесса для выяв¬
ления причины ошибки и принять меры к устранению
и предотвращению ее возникновения в будущем.Когда в начале 1980-х гг в зуботехнических лабо¬
раториях появились первые стереомикроскопы,
встал вопрос о клинически достаточной степени точ¬
ности (рис. 3-21). Исследования, проведенные Райн-
хардом Маркскорсом (Reinhard Marxkors) в Мюнстер-
ском университете (Германия) в 1976 г, показали,
что зазор в области края коронки составляет в сред¬
нем 0,46 мм при наличии керамического плеча и0,22 мм - металлического. Было установлено, что
эффективная профилактика колонизации бактерий
в области края реставрации возможна при наличии
зазора менее 0,03 мм.В то время эта цель казалось недостижимой, но
ситуация изменилась после начала использования
стереомикроскопа, что стало одним из основных дос¬
тижений в работе зуботехнической лаборатории, без
которого сегодня невозможно ее успешное функци¬
онирование. Современные зуботехнические лабора¬
тории комплектуются стереомикроскопами так же,
как и другие точные производства, например, при ог-Рис. 3-20. Значительный зазор между краем коронки и зу- Рис. 3-21. Край коронки - наиболее проблемная зона
бом95
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ стоматологическая сокровищницаСистематизация работы зуботехнической лаборатории и стоматологической клиникиРис. 3-22. Стереомикроскоп является важным инструментом в зуботехниче- Рис. 3-23. Схема оптического пути в
ской лаборатории	стереомикроскоперанке алмазов, при проверке компьютерных чипов, в
точной механике и изготовлении часов (рис, 3-22).Ниже кратко описаны основные характеристики
зуботехнического стереомикроскопа:1.	Тип, Бинокулярный стереомикроскоп с освещени¬
ем отраженным светом (рис, 3-23).2.	Увеличение. Зубной техник должен использовать
10-кратное увеличение при выполнении работы и
30-кратное для проверки ее качества. При начале
работы с микроскопом необходимо соблюдать оп¬
ределенную последовательность действий. Снача¬
ла микроскоп применяют только для проверки ка¬
чества работы, со временем переходят к исполь¬
зованию всех этапов изготовления реставраций.
Через один месяц зубной техник должен
привыкнуть к работе с микроскопом достаточно,
чтобы выполнять все манипуляции.3.	Широкоугольная оптическая система. Широко¬
угольные окуляры позволяют увеличить рабочее
поле стереомикроскопа.4.	Эргономика, Для обеспечения физиологически
правильной позиции при работе со стереомикро¬
скопом окуляры должны быть наклонены в нап¬
равлении глаз зубного техника. Это может быть
достигнуто с помощью установки под микроскоп
наклонного основания или адаптации рабочей
зоны поворотом специальной рукоятки.5.	Качество линз. Проверку качества оптики прове¬
ряют с помощью миллиметровой бумаги. Линзы
считаются качественными, если клеточки во всем
поле зрения не имеют искажения,6.	Производители, Качественные стереомикроскопы
для стоматологии изготавливают компании Цейсс
(Zeiss), Лейка (Leica), Эйкхорст (Eickhorst) и Рен-
ферт (Renfert).7.	Фото- и видеоадаптеры позволяют документиро¬
вать этапы работы и использовать полученные
изображения для обучения.8.	Освещение, Обычно стереомикроскопы имеют
встроенную достаточно эффективную систему ос¬
вещения, Однако для фотографирования и обра¬
зовательных целей рекомендуется использование
дополнительного источника холодного света.Поэтапная процедура систематизацииПрепарирование зубов проводят с использовани¬
ем бинокуляров (см. предыдущий раздел). Оттиск
изучают под стереомикроскопом (рис. 3-24а). Мо¬
дель отливают с помощью специального гипса для
разборных моделей (Молдасинт; Moldasynt), ко¬
торый взвешивают, смешивают с необходимым объ¬
емом жидкости и замешивают в условиях вакуума.
Оттиск заливают гипсом на вибрационном столике
(рис, с 3-24Ь по 3-24d), Качество рабочей модели96
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ■Систематизация работы зуботехнической лаборатории и стоматологической клиникиРис. 3-24а (слева). Проверка качества
гидроколлоидного оттискаРис. 3-24Ь (справа). Оценка объема
жидкости в мерной колбеРис. 3-24с (слева). Замешивание гип¬
са в условиях вакуумаРис. 3-24d (справа). Оттиск заполня¬
ют гипсом на вибрационном столикепроверяют с помощью стереомикроскопа (рис. 3-
24е и 3-24f).Край препарирования на модели маркируют ка¬
рандашом и фиксируют отметку с помощью цианак-
рилата (рис. 3-24д и 3-24h). Для обеспечения доста¬
точного пространства для цемента на штамп нано¬
сят слой компенсаторного лака (рис. 3-24І). После
этого проводят восковое моделирование цельноли¬
той коронки (рис. с 3-24j по 3-241). Восковую корон¬ку аккуратно снимают, избегая повреждения краев
(рис. 3-24т). Затем фиксируют литник (рис. 3-24п) и
пакуют форму Отлитую коронку изучают до прове¬
дения окончательной обработки, срезают литник и
удаляют шарики литья (рис. с 3-24о по 3-24q).Коронку припасовывают на штамп, окрашенный
водорастворимым фломастером. Подышав на мар¬
кировку, зубной техник может освежать ее (увлаж¬
няя дыханием) после каждой примерки (рис. 3-24г и97
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАСистематизация работы зуботехнической лаборатории и стоматологической клиникиРис. 3-24е. Модель удалена из оттискаРис. 3-24f. Оценка качества модели с помощью стерео¬
микроскопаРис. 3-24д. Край препарирования от¬
мечают тонким карандашомРис. 3-24h. Жидкий цианакрилат ис¬
пользуют для фиксации маркирован¬
ного края моделиРис. 3-24І. Слой лака нанесен на штамп
для создания пространства для це¬
мента3-24s). Красные первичные контакты сошлифовыва-
ют острым бором (рис. 3-24t). Примерку повторяют
до полной припасовки коронки на штампе без ма¬
лейшего усилия. Избыточное давление приводит к
стиранию гипсового штампа и, в конце концов, к
точной припасовке коронки на штампе, однако в по¬
лости рта ситуация будет значительно хуже. Затем
проводят окончательную обработку и полирование
коронки (рис. 3-24и).Распространенная проблема:
Обеспечение точности при передаче
данных из лаборатории
в стоматологическую клинику
при изготовлении реставрацииПрипасовка края реставрации на рабочей модели
должна быть исключительно точной, зазор не дол¬
жен превышать 0,02 мм. Однако возможно ли дос-98
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПРОТЕЗИРОВАНИЕСистематизация работы зуботехнической лаборатории и стоматологической клиники.V V. ..-.л к.0У--Рис. 3-24j. Окклюзионный вид после завершения восково¬
го моделированияРис. 3-24к. Вестибулярный вид после завершения восково¬
го моделированияРис. 3-241. Край восковой модели коронки с 50-кратным
увеличениемтижение такой же точности в клинических условиях?
Ключ к успеху - в соблюдении систематизированно¬
го подхода при выполнении всех этапов.Эффективное решение:
Систематизация передачи данных между
лабораторией и клиникойТест на определение точечного давления выполняет¬
ся в несколько этапов. Коронку устанавливают в по¬
лости рта пациента с помощью тиксотропного цвет¬
ного силикона (тиксотропный означает то, что сили¬
кон становится менее вязким под действием оказы¬
ваемого на него давления). Небольшой объем инди¬
катора давления смешивают и наносят на коронку
(рис. 3-25а), после чего коронку фиксируют с по¬
мощью специального приспособления для установки
вкладок и дожидаются полимеризации (рис. 3-25Ь).Рис. 3-24т. Край восковой модели коронкиРис. 3-24п. Частичная коронка прикреплена к литнику99
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАСистематизация работы зуботехнической лаборатории и стоматологической клиникиРис. 3-24о. Реставрация до окончательной обработки пос¬
ле удаления литникаРис. 3-24р. Изучение дна реставрации до окончательной
обработкиРис. 3-24q. Дно реставрации после удаления литьевого би¬
сераРис. 3-24г. Маркировка штампа водорастворимым фло¬
мастеромРис. 3-24S. Реставрация до окончательной обработки уста¬
новлена на маркированный штамп с минимальным давле¬
ниемРис. 3-24t. Внутренняя маркировка демонстрирует точки
первичных контактовРис. 3-24U. Готовая частичная коронка100
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПРОТЕЗИРОВАНИЕСистематизация работы зуботехнической лаборатории и стоматологической клиникиРис. 3-25а. Силикон для оп¬
ределения точек давления
наносят в частичную коронкуРис. 3-25с. Первый тест для
определения точек давленияРис. 3-25Ь. Частичная коронка установлена на зуб с
помощью специального инструмента для фиксации
вкладокРис. 3-25d. Последний тест
для определения точек дав¬
ленияРис. 3-25е (слева). Нанесение
цемента на частичную корон¬
ку с помощью кисточкиРис. 3-25f (справа). Нанесе¬
ние цемента на зуб с по¬
мощью кисточкиРис. 3-25д. Фиксированная частичная
коронкаРис. 3-25h. Зуб с частичной коронкой
удаленРис. 3-25І. Участок экстракцииПосле полимеризации силикона коронку снима¬
ют и под стереомикроскопом маркируют первичные
контакты несмываемым фломастером (рис. 3-24г).
Силиконовую пленку снимают и первичные контакты
сошлифовывают бором. Тест повторяют до получения
однородного прозрачного слоя силикона (рис. 3-25d).Измерения под стереомикроскопом показывают, что
толщина такого силиконового слоя составляет око¬
ло 0,02 мм.Необходимо использовать стеклоиономерный це¬
мент, поскольку этот материал можно нанести сло¬
ем приблизительно 0,010-0,015 мм. Цемент наносят101
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ стоматологическая сокровищницаСистематизация работы зуботехнической лаборатории и стоматологической клиникиРис. 3-25j {слева). Вестибулярный
край коронки под 10-кратным увели¬
чениемРис. 3-25к (справа). Вестибулярный
край коронки под 50-кратным увели¬
чениемРис. 3-251 (слева). Поперечный
распил удаленного зуба с час¬
тичной коронкойРис. 3-25т (справа). Край час¬
тичной коронки под 50-крат-
ным увеличениемна зуб и коронку маленькой кисточкой (рис. 3-25е и
3-25f). Очень важно избегать чрезмерного заполне¬
ния коронки цементом, поскольку это приведет к
завышению прикуса. Затем проводят окончательную
оценку качества реставрации (рис. 3-2'5д).В 1982 г д-р Клаус Леман (Klaus Lehman) из Мар¬
бургского университета проверил качество припа¬
совки коронки в реальной клинической практике и
возможность достижения краевого зазора менее0,050 мм. Для исследования был выбран зуб, ко¬
торый планировали удалить. Коронку установил ав¬
тор данной книги за четыре недели до экстракции
зуба. После удаления зуб тщательно изучили (рис. с
3-25h по 3-25к) и распилили для оценки краевого
прилегания в нескольких участках (рис. 3-25І и 3-25т).
В результате получили следующие показатели: меди¬
альные края - 0,031 и 0,018 мм; дистальные края -0,040 и 0,030 мм; вестибулярно-язычные края -0,033; 0,044 и 0,032 мм. Этот однократный экспери¬мент, за проведение которого автор искренне благо¬
дарен д-ру Леману, продемонстрировал возмож¬
ность достижения прекрасной припасовки в преде¬
лах 0,030 мм при использовании современных мате¬
риалов и методов. Впоследствии подобный экспери¬
мент провел сотрудник Цюрихского университета
д-р Карло Маринелло (Carlo Marinello) и получил
аналогичные результаты.МатериалыЦианакрилатный клей (Ренферт; Renfert).Силикон для проверки точности методом давления
(Колтин Уэйлдент; PSI silicone, Coltene Whaledent).
Цемент Кетак-Цем (ЗМ ЭСПЭ; Ketac-Cem, ЗМ ESPE).
Синтетический гипс Молдасинт для изготовления
разборных моделей (Хереус Кюльцер; Moldasynt,
Heraeus Kulzer).Микроскоп Варио (Цейсс; Vario microscope, Zeiss).102
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПРОТЕЗИРОВАНИЕТрадиционная цементная фиксацияРаспространенная проблема:Ошибки при фиксации с использованием
традиционных цементовПри цементировании литых реставраций или рестав¬
раций с литым каркасом (вкладок, накладок, час¬
тичных или полных коронок) могут возникать неко¬
торые проблемы. Неадекватная фиксация приводит
к высокой краевой проницаемости и (или) непра¬
вильному расположению реставраций. На этапе
фиксации могут быть допущены следующие ошибки:1.	Отсутствие гомогенной массы (часто происходит
при ручном замешивании цемента).2.	Преждевременное начало застывания цемента.3.	Неправильное расположение реставрации.4.	Чрезмерное заполнение реставрации (особенно
коронки) цементом, что препятствует ее полной
установке (завышение окклюзии).5.	Отсутствие достаточной сухости опорных зубов
(приводит к вымыванию цемента).Эффективное решение:Надежная фиксация реставраций
с помощью нанесения цемента
кисточкой, использования цемента
в капсулах и пластыряПри проведении цементной фиксации стоматолог мо¬
жет выбрать один из многих видов цемента, имеющих¬
ся сегодня на стоматологическом рынке. Характеристи¬
ки различных цементов указаны в табл. 3-1. Представ¬
ленные данные были получены в ходе научных исследо¬
ваний и помогают подобрать оптимальный вариант
для конкретной клинической ситуации.С 1980 г автор фиксирует все литые реставрации
и реставрации с металлическим каркасом с помощью
стеклоиономерного цемента (см. предыдущий раздело	систематизации работы стоматологической клиники
и зуботехнической лаборатории). К преимуществам
стеклоиономерных цементов относятся;1.	Смешивание в капсуле приводит к образованию
качественного цемента уже через 10 с.Таблица 3-1. Характеристики цементов, используемых в стоматологииХарактеристикиСтеклоиономерныецементыЦинкфосфатныецементыКарбоксилатКомпозитныецементыВремя застывания
(мин)3,5947Кислотность(pH)6< 367Толщина пленки
(мкм)15221310Водорастворимость(%)0,250,20,20,07Прочность на разрыв
(фунтов на кв. дюйм)16101,76,8Компрессионная
прочность
(фунтов на кв. дюйм)1710,812,340ЗамешиваниеАппаратное,
в капсулеВручнуюВручнуюВручнуюКонтроль сухостиВатные валикиВатные валикиВатные валикиКоффердам103
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАТрадиционная цементная фиксацияРис. 3-26а (слева). Золотые
частичные коронки верхних
левых первого и второго
моляров подготовлены к
примеркеРис. 3-26Ь (справа). Золо¬
тая частичная коронка пер¬
вого моляра после песко¬
струйной обработкиРис. 3-26с (слева). После
примерки частичные ко¬
ронки возвращают на мо¬
дельРис. 3-26d (справа). Подго¬
товленные кусочки пласты¬
ряРис. 3-26е. Кусочек пластыря аккуратно приклеивают к ок¬
клюзионной поверхности золотой частичной коронкиРис. 3-26f. Золотую частич¬
ную коронку снимают с по¬
мощью пластыряРис. 3-2бд. Золотые час¬
тичные коронки верхних
левых первого и второго
моляров подготовлены к
цементированию2.	Образуют тонкую пленку.3.	Имеют высокую прочность на разрыв и компрес¬
сионную прочность,4.	Быстро обеспечивают надежную фиксацию.5.	Высвобождают фторид.Подготовка опорных зубовОпорные зубы обрабатывают Тубулицидом (Tubulicid),
содержащим ЭДТА. Первый ассистент сушит поле,располагая ватный валик позади зуба. При обработ¬
ке глубоких полостей необходимо использовать су¬
хую ретракционную нить.В межзубные промежутки устанавливают абсор¬
бирующую губку, например Суджи (Sugi). Такая губка
изготавливается из прессованной целлюлозы и спо¬
собна впитывать объем воды, в 10 раз превыша¬
ющий объем губки. Расширяясь, губка сохраняет
свое положение и идеально обеспечивает сухость.104
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПРОТЕЗИРОВАНИЕТрадиционная цементная фиксацияРис. 3-26h. МаксиКап со стеклоиономерным цементомРис. 3-26І. МаксиКап активируют в течение трех секундРис. 3-26]. Цемент замешивают в капсульном миксере в
течение 10 сРис. 3-2бк. МаксиКап устанавливают в аппликационный
шприцПодготовка литых реставрацийПосле проверки качества припасовки реставрации с
помощью силикона второй ассистент аккуратно про¬
водит пескоструйную обработку внутренней поверх¬
ности реставрации (рис. 3-2ба) с помощью порошка
с размером частиц 50 мкм, в ходе которой очень
важно избегать повреждения краев реставрации
(рис. 3-2бЬ). Затем реставрации очищают спиртом,
тщательно высушивают и повторно устанавливают
на рабочей модели (рис. 3-2бс).Для удобного манипулирования реставрациями
подготавливают кусочки пластыря длиной по 4 см.
Один конец кусочка сгибают для создания «рукоят¬
ки» длиной 1 см, на которой фломастером пишут
номер соответствующего зуба (рис. 3-26d). Реставра¬
ции снимают с модели с помощью пластыря, начи¬
ная с наиболее медиальной (рис. с 3-2бе по 3-26д).Рис. 3-261. Стеклоиономерный цемент выдавливают на ох¬
лажденное стеклоЗамешивание цементаЦемент активируют в активаторе в течение трех се¬
кунд и замешивают в капсуле в миксере в течение
10 с (рис. с 3-26h по 3-26j). После этого цемент вы¬
давливают на охлажденное предметное стекло
(рис. 3-26к и 3-261).105
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ стоматологическая сокровищницаТрадиционная цементная фиксацияРис. 3-2бт. Препарированные полос¬
ти аккуратно покрывают слоем це¬
мента с помощью одноразовой кис¬
точкиРис. 3-2бп. Так же аккуратно цемент
наносят кисточкой на внутренние по¬
верхности золотых частичных коронокРис. 3-2бо. Золотые частичные коронки фиксируют на
зубы одну за другойРис, 3-2бр. Клинышки из бальзового дерева вводят в цен¬
тральную окклюзионную бороздку для обеспечения доста¬
точной стабильностиРис. 3-26q. На время застывания цемента зубы пациента
должны оставаться сомкнутымиЦементированиеЦемент забирают с предметного стекла с помощью
одноразовой кисточки и наносят слой цемента на
препарированную поверхность зуба (рис. 3-2бт).
Тем временем второй ассистент кисточкой наносит
цемент на внутреннюю поверхность реставрации,
фиксированной на кусочке пластыря (рис. 3-26п).Стоматолог берет пластырь с подготовленной
реставрацией и фиксирует ее к зубу. При наличии
нескольких реставраций установку начинают с наи¬
более дистальной и перемещаются медиально
(рис. 3-2бо). Прижимая реставрацию к зубу пинце¬
том, аккуратно снимают пластырь. При установке
реставраций в полости используют ультразвуковую
вибрацию.Для стабилизации положения реставраций
клинышки из бальзового дерева погружают в цемент
и помещают в центральную борозду окклюзионной
поверхности (рис. 3-2бр). Пациента просят накусить
на клинышек с незначительным усилием (рис. 3-26q).106
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПРОТЕЗИРОВАНИЕТрадиционная цементная фиксацияРис. 3-26г. Цементированные коронкиРис. 3-27а. Маленькие литые золотые
реставрации часто трудно установитьРис. 3-27Ь. Упростить фиксацию мел¬
ких реставраций можно с помощью
пластыряУдаление излишков цементаЧерез 2 мин после установки всех реставраций уда¬
ляют излишки цемента с вестибулярной стороны, не
размыкая зубы пациента. Через 3 мин пациента про¬
сят открыть рот и удаляют остатки цемента с по¬
мощью серповидного скалера и зубной нити. Цемен¬
тирование завершают проверкой окклюзии и прове¬
дением необходимой коррекции, после чего прово¬
дят дополнительный инструктаж пациента по само¬
стоятельной гигиене полости рта (рис. 3-2бг).Методика активного цементирования, рекомен¬
дованная Tucker, Thomas и Gutowski, в настоящеевремя устарела в связи с широким использованием
микроскопов в зуботехнических лабораториях, что
позволило обеспечить точность припасовки рестав¬
раций, которую практически невозможно улучшить
на последующих этапах. Кроме того, этот метод
не имеет никаких преимуществ при фиксации рес¬
тавраций в труднодоступных или межзубных участ¬
ках.Использование пластыря особенно удобно при ра¬
боте с мелкими реставрациями (рис. 3-27а и 3-27Ь).
Данная методика была заимствована у ортодонтов,
которые пользуются ею при фиксации ортодонти-
ческих колец (рис. 3-28).107
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАТрадиционная цементная фиксацияРис. 3-28. Таким же способом пластырь используют в ор-
тодонтии, например, при фиксации колец моляровРис. 3-29. Как в сказке про удалого
портняжку - четырех одним махомВ ортопедической стоматологии некоторые отча¬
янные стоматологи решаются цементировать одно¬
временно несколько реставраций в области одного
квадранта с помощью одной полоски пластыря
(рис. 3-29), однако автор считает такой подход весь¬
ма рискованным.МатериалыЦемент Кетак-Цем и МаксиКап (ЗМ ЭСПЭ; Ketac-
Cem, МахіСар, ЗМ ESPE).Губка из прессованной целлюлозы Суджи (Кеттен-
бах; Sugi, Kettenbach) для сохранения сухости в меж¬
зубных промежутках.Тубулицид (Глобал Медикал; Tubulicid, Global Dental).
Лейкопластырь.Ультразвуковой наконечник Соноцем (Сирона;
Sonocem, Sirona) для пьезоэлектрических аппаратов,
разработанный д-ром Ноак (Noack),Ретракционные нити Ультрапак (Ультрадент;
Ultrapak, Uitradent).108
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПРОТЕЗИРОВАНИЕАдгезивная фиксация несъемных частичных протезов
с опорой на вкладки и (или) накладкиРаспространенная проблема:Создание оптимальной конструкции
несъемного частичного протеза с опорой
на вкладки и (или) накладки
у пациентов с аллергией к металламу молодого пациента (рис. З-ЗОа) дефект зубного ряда
в верхнем правом квадранте. Отсутствует верхний
правый первый моляр, второй моляр находится вне
окклюзии (рис. З-ЗОЬ). К сожалению, у пациента име¬
ется аллергия ко многим металлам и сплавам, исполь¬
зуемым в стоматологии, поэтому было важно удовлет¬
ворить его просьбу об устранении дефекта зубного ря¬
да с помощью безметалловой реставрации.В подобных клинических случаях сразу возникает
два вопроса:1.	Соответствует ли принципам качественной стома¬
тологической практики препарирование двух не
пораженных кариесом и практически интактных
зубов для опоры мостовидного протеза? В по¬
следние годы в стоматологии отмечается тенден¬
ция к отказу от травматичных методов в пользу
минимально инвазивных. Современные адге¬
зивные технологии, новые керамические и компо¬
зитные материалы способствуют максимальному
сохранению структур зуба (особенно эмали).2.	Существуют ли безметалловые материалы для
создания комбинированных несъемных частичныхРис. З-ЗОЬ. Планируется устранение дефекта зубного ряда
с помощью адгезивной фиксации безметаллового несъем¬
ного частичного протезаРис. З-ЗОа. У пациента отсутствует верхний правый первый
молярРис. З-ЗОс. Препарирование полости с созданием гладких
поверхностей109
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ стоматологическая сокровищницаАдгезивная фиксация несъемных частичных протезов с опорой на вкладки и (или) накладкиРис. 3-30І. Препарирование для медиально-окклюзионно- Рис. 3-30j. Препарирование верхнего правого второго мо-дистальной вкладки в области верхнего правого второго ляра для накладкипремоляраРис. З-ЗОк. Четко визуализируется вторичный кариес на
медиальной и дистальной поверхностях второго премоляраРис. 3-301. Перед иссечением кариеса в межзубные проме- Рис. З-ЗОт. Аккуратное иссечение кариеса
жутки устанавливают клинышки для защиты пришеечного
края зубаРис. З-ЗОп. Проксимальные участки протравливают гелем Рис. З-ЗОо. Зуб восстанавливают с помощью компомера
ортофосфорной кислоты	световой полимеризации низкой вязкости112
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПРОТЕЗИРОВАНИЕАдгезивная фиксация несъемных частичных протезов с опорой на вкладки и (или) накладкиРис. З-ЗОр. Препарирование полости во втором премоля-
ре завершают мелкозернистым алмазным боромРис. 3-30q. Стенки полости выравнивают осциллирующим
алмазным рашпилемРис. З-ЗОг. Препарирование полости завершают мелкозер¬
нистым алмазным боромРис. 3-30S. Заусенцы в области эмалевого края второго мо¬
ляра снимают осциллирующим алмазным рашпилемРис. 3-30t (слева).
Установка рет-
ракционной нитиРис. З-ЗОи (спра¬
ва). После завер¬
шения препари¬
рования хорошо
визуализируются
границы препа¬
рированияРис. 3-30V. Полиэфирный оттиск получают с помощью ин¬
дивидуальной ложкиРис. 3-30W. На крупном плане оттиска четко визуализиру¬
ются все края препарирования113
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ стоматологическая сокровищницаАдгезивная фиксация несъемных частичных протезов с опорой на вкладки и (или) накладкиРис. З-ЗОх. Волоконный каркас на модели сначала имеет
несколько больший размер, чем необходимоРис. З-ЗОу. Готовый мостовидный протез с опорой на
вкладку и накладкуРис. 3-30Z. Внутренняя поверхность мостовидного протеза
была подвергнута пескоструйной обработке и силаниза-
цииРис. З-ЗОаа. Мостовидный протез с опорой на вкладку и
накладку готов к фиксации114
гСТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПРОТЕЗИРОВАНИЕАдгезивная фиксация несъемных частичных протезов с опорой на вкладки и (или) накладкиРис. З-ЗОЬЬ. После протравливания эмали в течение 20 с
протравливают дентин в течение 10 сРис. З-ЗОсс. Проверка качества протравливанияРис. 3-30dd. Фиксированный несъем¬
ный частичный протез. Хороший функ¬
циональный и эстетический результатОттискОдноэтапный двухфазный полиэфирный оттиск по¬
лучили с помощью автоматического замешивающе¬
го устройства и индивидуальной ложки (рис, 3-30v и
3-30W).Зуботехнические этапыЗуботехнические этапы провели в соответствии с ре¬
комендациями производителя (Таргис/Вектрис). Кар¬
кас мостовидного протеза изготовили из стеклово¬
локонного материала с помощью световой полиме¬
ризации и полимеризации под давлением в услови¬
ях вакуума. Каркас должен обеспечивать достаточно
пространства для облицовочного материала (рис. 3-
ЗОх). После облицовки каркаса и полирования про¬
теза реставрацию передали в стоматологическую
клинику (рис. З-ЗОу).Адгезивная фиксацияПосле примерки с помощью силикона (см. главу 2)
внутреннюю поверхность протеза подвергли песко¬
струйной обработке и обработали силаном. В отли¬
чие от керамики использованные материалы нельзя
протравить (рис. 3-30z).После подготовки мостовидного протеза к фик¬
сации (рис. З-ЗОаа) установили коффердам и про¬
травили эмаль и дентин (рис. З-ЗОЬЬ). После провер¬
ки степени протравливания (рис. З-ЗОсс) протез за¬
фиксировали с помощью цемента двойного отвер¬
ждения средней вязкости точно в соответствии с ин¬
струкциями производителя. Затем провели световую
полимеризацию, окончательную обработку и поли¬
рование протеза (рис. 3-30dd).Мостовидный протез был установлен летом 1996 г,
и до настоящего времени он остается in situ. В пов¬
торном полировании необходимость не возникала.115
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ стоматологическая сокровищницаАдгезивная фиксация несъемных частичных протезов с опорой на вкладки и (или) накладкиПациент был полностью удовлетворен реставра¬
цией. Кроме того, температурная чувствительность
препарированных зубов оставалась в пределах
нормы. Лечащий аллерголог также одобрил прове¬
дение данного лечения.ЗаключениеКомпозиты, усиленные волокном, так и не достигли
обещанных их производителями результатов, осо¬
бенно в отношении изготовления коронок. Исполь¬
зование этих материалов для создания мостовидных
протезов с полными покрывающими коронками не
рекомендуется, за исключением провизорных рес¬
тавраций. Однако при изготовлении несъемных час¬
тичных протезов с опорой на вкладки и (или) наклад¬
ки, надсройки культей, шинирования зубов при про¬
ведении пародонтологического лечения и создания
ортодонтических ретейнеров композиты, усиленные
волокнами, могут быть достаточно эффективны. Бо¬
лее того, при применении по перечисленным выше
показаниям такие композитные конструкции могут
иметь хороший долгосрочный прогноз.МатериалыНабор Комет № 4263 для препарирования под кера¬
мические вкладки (Комет 4263; Komet 4263).
Угловой наконечник для вертикальных рашпилей
толщиной 0,4 мм (W&H или Дентатус; Dentatus).
Осциллирующие рашпили с алмазным напылением
(Дентатус).Компомер для выстилки дна полости Компогласс
(Ивокляр Вивадент; Compoglass, Ivoclar Vivadent).
Ретракционные нити Ультрапак (Ультрадент; Ultrapak,
Ultradent).Полиэфирный оттиск для замешивания в аппарате
Пентамикс (ЗМ ЭСПЭ; Pentamix, ЗМ ESPE).Система Таргис/Вектрис (Targis/Vectris), ныне Адо-
ро/Вектрис (Ивокляр Вивадент; AdoroA/ectris). В каче¬
стве альтернативы можно использовать систему Эвер-
стик (Стиктек; Everstick system, Sticktech).Цемент Вариолинк II (Ивокляр Вивадент; Variolink II).116
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПРОТЕЗИРОВАНИЕТочная припасовка провизорных мостовидных протезовРаспространенная проблема:
Обеспечение точной припасовки
провизорных несъемных мостовидных
протезовВо многих стоматологических клиниках не уделяется
достаточного внимания точной припасовке прови¬
зорных несъемных мостовидных протезов (рис. 3-31).
Более того, некоторые стоматологи вообще не фик¬
сируют провизорные реставрации, и препариро¬
ванные зубы остаются открытыми до изготовления
окончательных протезов. Однако при отсутствии
точно припасованных провизорных реставраций мо¬
гут возникнуть проблемы, затрудняющие или дела¬
ющие невозможным дальнейшее протезирование.1.	При отсутствии защиты отпрепарированных опорных
зубов может возникнуть пульпит, что приводит к раз¬
витию температурной гиперчувствительности и необ¬
ходимости проведения эндодонтического лечения.2.	При отсутствии адекватного шинирования зубы
могут мигрировать или отклоняться, что затрудня¬
ет или делает невозможным фиксацию оконча¬
тельного мостовидного протеза..3.	Неадекватная окклюзия или снижение прикуса в об¬
ласти провизорной реставрации может привести к
зубоальвеолярному выдвижению антагонирующих
зубов. Провизорные реставрации имеют обыкнове¬
ние ломаться в области первичных контактов.4.	Плохая припасовка провизорной реставрации час¬
то приводит к врастанию мягких тканей, что тре¬
бует проведения их иссечения.5.	Недостаточные контакты с прилегающими зубами
приводят к застреванию, вколачиванию и скопле¬
нию пищи, что способствует размножению пато¬
генных бактерий с последующим развитием гин¬
гивита или даже пародонтита.Многие стоматологи относятся к провизорным рес¬
таврациям, как к «бедным родственникам», по ряду
причин:1.	На изготовление провизорных реставраций обыч¬
но отводится слишком мало времени.2.	Стоматолог часто недостаточно подготовлен.3.	Необходимые материалы отсутствуют.4.	Ошибки при цементировании провизорных рес¬
тавраций приводят к их перелому или смещению.Так возможно ли изготовление провизорной рестав¬
рации с точной припасовкой, оптимальной окклю¬
зией, хорошей эстетикой и правильно фиксирован¬
ной, чтобы обеспечить беспроблемную фиксацию
окончательного протеза?Эффективное решение:
Изготовление провизорных
мостовидных протезов с помощью
вакуумного шаблона (каппы)ПрепарированиеДля изготовления провизорного несъемного мосто¬
видного протеза можно использовать следующие
процедуры.Из полученного оттиска вырезают участок, соответ¬
ствующий промежуточной части мостовидного про¬
теза.Не следует использовать альгинат для получения от¬
тисков, поскольку повторное изготовление прови¬
зорных реставраций при наличии такой необходи¬
мости не представляется возможным. С этой точки
зрения силиконовые оттиски предпочтительнее, но
их применение нередко приводит к завышению ок¬
клюзии в области реставраций. Более того, в силико¬
новых оттисках часто возникают пустоты, требующие
заполнения. После препарирования всех опорных зу¬
бов может произойти случайное смещение прови¬
зорной реставрации, что требует немедленного изго¬
товления нового провизорного протеза.Использование шаблонаИзготовление в зуботехнической лаборатории шаб¬
лонов с помощью вакуумных установок имеет ряд
преимуществ, особенно при создании длительно
функционирующих провизорных реставраций. Однако117
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ стоматологическая сокровищницаТочная припасовка провизорных мостовидных протезовРис. 3-31. Провизорный мостовидный протезтакой подход требует дополнительных затрат време¬
ни и расходов на лабораторию, что в общем увели¬
чивает стоимость лечения. Специальный набор для
быстрого обжима позволяет изготовить шаблон по
имеющейся модели всего за несколько минут. Это
позволяет сократить затраты времени, снизить сто¬
имость и упростить процесс, однако без ущерба для
окончательного результата.Полупрямой методПри использовании полупрямого метода заготовку
провизорного мостовидного протеза изготавливают
в зуботехнической лаборатории. Такая заготовка
представляет собой внешнюю оболочку (своеобраз¬
ную эмаль) реставрации. После этого проводят пере¬
базирование протеза непосредственно в полости рта
пациента. Данный метод позволяет получить прек¬
расный результат при наличии высоких требований к
функциональным и эстетическим характеристикам
провизорных реставраций.Непрямой методОптимально изготовление провизорных реставра¬
ций в зуботехнической лаборатории, однако это соп¬
ряжено со значительными затратами времени и
средств. Кроме того, такой подход требует создания
временных реставраций, которые используются на
время создания провизорных протезов. Тем не ме¬
нее, именно непрямой метод изготовления прови¬
зорных несъемных конструкций рекомендован при
необходимости изменения окклюзии, увеличении
межальвеолярного расстояния, проведении косме¬
тических хирургических вмешательств на мягких тка¬
нях, а также при тестировании новых материалов,
функциональных и эстетических параметров.Материалы, перечисленные в табл. 3-2, могут
быть использованы для изготовления провизорных
реставраций прямым методом. Необходимо отме¬
тить, что в ней указаны материалы, применяемые
только в практике автора данной книги, однако этот
список не является исчерпывающим.В рутинной стоматологической практике созда¬
ние провизорных реставраций с помощью набора
для быстрого обжима является методом выбора, ко¬
торый позволяет обеспечить достаточно высокую
точность припасовки, хороший эстетический и функ¬
циональный результат. Однако окончательные рес¬
таврации должны быть установлены в течение не¬
скольких недель.Набор Перфект-Пласт (Perfect-Plast Kit) для
быстрого обжимаСпрей из набора Перфект-Пласт предназначен для
изоляции используемой модели (рабочая или дубли-Самополимеризуемый
полиметил метакрилат*СамополимеризуемыйкомпозитКомпозит двойной
полимеризацииПродуктДентаколор (Dentacolor)
Кронсин (Cronsin)Таб 2000Протемп 3 (Protemp 3)
Люксатемп (Luxatemp)
Темпофит (Tempofit)Люксатемп Автомикс
Солар (Luxatemp Automix
Solar)ХарактеристикиМедленная
полимеризация
(внимание:
поднутрения)
Высокая цветовая
стабильность;
возможна
детализация цветаБыстрая
полимеризация
(внимание:
поднутрения)
Высокая цветовая
стабильность;
возможна
детализация цветаДвойная полимеризация;
идеальна для вкладок
и частичных коронок
Высокая цветовая
стабильность в течение
4 недель. Поднутрения
не представляют собой
проблемыСрокфункционированияДо 9 месДо 2 месДо 4 месТабл. 3.2.Материалы дляизготовленияпровизорныхкороноки мостовидныхпротезовпрямымметодом* При полимериза¬
ции выделяет теп¬
ло, но не обжигает118
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПРОТЕЗИРОВАНИЕТочная припасовка провизорных мостовидных протезовРис. 3-32а. Набор для быстрого обжиманияРис. 3-32Ь. Рабочую модель обрабатывают силиконовым
спреемРис. 3-32с. Пластмассовую пластину размягчают нагрева¬
нием в пламени горелкикат восковой диагностической модели) (рис. 3-32а и3-32Ь). Силиконовую массу размягчают и прижима¬
ют ею размягченную пластмассу к модели.Пластмассовую пленку устанавливают в рамку и
размягчают над пламенем горелки. Обычно размяг¬
ченная пластмасса становится более прозрачной
(рис. 3-32с). После этого пластину обжимают по
модели с помощью силиконовой массы (рис. 3-32d и3-32е). Приблизительно через одну минуту остыв¬
шую матрицу снимают с модели и обрезают ножни¬
цами (рис. 3-32f и 3-32д). Все перечисленные выше
этапы являются подготовительными для изготовле¬
ния провизорных реставраций.Подготовленный пластмассовый шаблон приме¬
ряют и адаптируют в полости рта (рис. 3-32h). Затем
пластмассу или композитную массу для провизорных
реставраций вводят в шаблон (рис. 3-32І) с помощью
картриджа (рис. 3-32j). Необходимо убедиться в от¬
сутствии воздушных пузырьков в толще пластмассы
(рис. 3-32к). После этого заполненный пластмассой
шаблон обжимают по препарированным опорным
зубам (рис. 3-321). Еще до окончательной полимери-Рис. 3-32d. Мягкую пластину размещают над модельюРис. 3-32е. Мягкую пластину обжимают поверх модели с
помощью силиконазации пластмассы шаблон удаляют из полости рта и
аккуратно вынимают заготовку провизорного проте¬
за. Излишки пластмассы срезают ножницами (рис.
с 3-32т по 3-32о) и снова устанавливают реставра¬
цию в полости рта во избежание искажения ее пара¬
метров в результате полимеризации материала.При использовании для изготовления провизорного
протеза материала светового отверждения необходи-119
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАТочная припасовка провизорных мостовидных протезовРис. 3-32f. Отвердевший шаблонРис. 3-32д. Шаблон обрезают ножницамиРис. 3-32h. Отпрепарированы опорные зубы для изготов¬
ления несъемного мостовидного протезаРис. 3-32І. Внутренняя поверхность подготовленного шаб¬
лона мостовидного протезаРис. 3-32j. Картридж с пластмассой для изготовления вре¬
менных реставрацийРис. 3-32к. Шаблон аккуратно заполняют пластмассойМО проводить предварительную полимеризацию в по¬
лости рта только с окклюзионной стороны. После это¬
го реставрацию удаляют и обрезают частично полиме-
ризованные края ножницами. Затем реставрацию пов¬
торно устанавливают в полости рта и завершают поли¬
меризацию со всех сторон. Потом протез помецдают в
световой бокс для окончательной полимеризации.При использовании композита двойного отвер¬
ждения провизорные реставрации оставляют в по¬лости рта до начала полимеризации. Затем их удаля¬
ют, обрезают ножницами, повторно устанавливают
в полости рта и проводят постепенную полимериза¬
цию. Нельзя проводить полимеризацию прови¬
зорных реставраций из такого материала вне полос¬
ти рта пациента. Окончательную полимеризацию
проводят в световом боксе.Под увеличением с помощью бинокуляров или сте¬
реомикроскопа края препарирования маркируют тон-120
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПРОТЕЗИРОВАНИЕТочная припасовка провизорных мостовидных протезовРис. 3-321. Провизорный мостовидный протез полимеризу-
ют непосредственно на опорных зубах в полости ртаРис. 3-32т. После полимеризации пластмассы шаблон
удаляют из полости ртаРис. 3-32п. Заготовку провизорного мостовидного проте¬
за вынимают из шаблонаРис. 3-32р (слева). Границы препари¬
рования краев реставрации маркиру¬
ют тонким карандашомРис. 3-32q (справа). Инструменты для
проведения окончательной обработ¬
ки, сошлифовывания и полирования.
Задний ряд (слева направо): фи¬
нишный бор с зубцами, располо¬
женными в шахматном порядке; кар¬
борундовый камень; абразивный тем¬
ный диск для интерпроксимальных
промежутков; диск наждачной бума¬
ги. Передний ряд (слева направо): два
вида резиновых чашек и полировоч¬
ная щеточка.Рис. 3-32о. Излишки пластмассы вдоль краев протеза об¬
резают ножницамиКИМ карандашом (рис. 3-32р), после чего проводят
окончательную обработку реставрации с помощью бо¬
ров и резиновых чашек (рис. 3-32q и 3-32г). Затем кор¬
ректируют окклюзию методом избирательного сошли¬
фовывания, проверяют межзубные контакты с приле¬
гающими зубами и детализируют интерпроксимальные
пространства в области самого протеза (рис. 3-32s и3-32t). В последнюю очередь с помощью специальных
красителей окрашивают фиссуры и интерпрокси¬мальные участки протеза и проводят окончательное
полирование провизорной реставрации (рис. 3-32и).Перед фиксацией несъемного мостовидного про¬
теза опорные зубы необходимо обработать десенси-
тайзером, например Глума (Gluma). Автор рекоменду¬
ет фиксировать провизорные реставрации с помощью
карбоксилатного цемента, например Дюрелона
(Durelon), причем при установке индивидуальных ко¬
ронок следует использовать очень тонкий слой этого121
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ стоматологическая сокровищницаТочная припасовка провизорных мостовидных протезовРис. 3-32г. Провизорная реставрация после завершения
обработки пришеечной частиРис. 3-32S. Коррекция окклюзии посредством пришли-
фовывания маркированных участковРис. 3-32t. Окклюзионный вид реставрации после полиро¬
вания и придания индивидуальных характеристикРис. 3-32U. Вестибулярный вид мостовидного протезаРис. 3-32V. Вестибулярный вид провизорного мостовидно¬
го протеза после его фиксации в полости ртаРис. 3-32W. Окклюзионный вид провизорной реставрацииматериала. Такой цемент обеспечивает надежное за¬
печатывание краев реставраций в течение продолжи¬
тельного времени и предотвраидает смещение прови¬
зорных протезов. Нужно отметить, что снятие прови¬
зорных реставраций при использовании карбоксилат-
ного цемента довольно затруднительно, однако с по¬
мощью коронкоснимателя, например Коронафлекс
(Coronaflex) (см. главу 1), это можно сделать практи¬
чески без усилий (рис. 3-32V и 3-32w).МатериалыНабор Перфект-Пласт для быстрой лепки (Хагер и
Веркен; Perfect-Plast Kit, Hager and Werken).
Материалы для изготовления провизорных коронок
и мостовидных протезов; Дентаколор (Хереус Кюль-
цер; Dentacolor, Heraeus Kulzer); Кронсин (Мерц Ден-
тал; Cronsin, Merz Dental); Протемп З (ЗМ ЭСПЭ;
Protemp З, ЗМ ESPE); Люксатемп Автомикс и Люкса-
темп Автомикс Солар (Зенит; Luxatemp Autonnix,Luxatemp Automix Solar, Zenitln); Таб 2000 (Керр; Tab
2000, Kerr); Темпофит (Детакс; Tempofit, Detax).
Тонкий карандаш (любой).Бинокуляры или стереомикроскоп.Боры, чашки, диски (Комет; Komet).Полировочная паста для Таргис/Вектрис (Targis/
Vectris) (ныне Адоро/Вектрис (AdoroA/ectris), Ивокляр
Вивадент; Ivoclar Vivadent).Полировочные щеточки (Керр/Хаве; Kerr/Hawe).
Артикуляционная бумага Ханел (Колтин Уэйлдент;
Hanel articulating paper, Coltene Whaledent).
Временный цемент для коронок и несъемных мосто¬
видных протезов Дюрелон (ЗМ ЭСПЭ; Durelon).
Цемент световой полимеризации для вкладок, на¬
кладок и частичных коронок (Провилинк, Вивадент;
Provilink, Vivadent).Коронкосниматель Коронафлекс (КаВо; Coronaflex,
Ка Vo).Десенситайзер Глума (Хереус Кюльцер; Gluma) для
обработки препарированных зубов.122
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ■Практичный способ установки съемных полных
протезовРаспространенная проблема:
Утомительная и неэффективная
методика изготовления съемных
полных протезовв течение многих десятилетий методики планирова¬
ния и изготовления съемных полных протезов пре¬
подаются на стоматологических факультетах практи¬
чески без каких бы то ни было модификаций, как
будто время замерло в стенах учебных учреждений,
а в стоматологической специальности не произошло
никаких изменений.Подавляющее большинство стоматологов стал¬
киваются с трудностями при необходимости изго¬
товления съемных полных протезов, в настоящее
время распространен протокол, разработанный
Альфредом Гизи (Alfred Gysi), который включает в се¬
бя следующие этапы:Получение рабочего оттиска беззубой челюсти.
Создание в зуботехнической лаборатории вре¬
менного базиса для получения функционального
оттиска.Получение функционального оттиска.
Изготовление рабочих моделей и установка их в
артикуляторе с использованием восковых дуг
Регистрация центрального соотношения челюс¬
тей с помощью базисных пластин и специальных
приспособлений.Подбор цвета и формы зубов.Установка моделей в артикулятор с постановкой
искусственных зубов на восковом базисе.
Примерка восковой модели протеза.Завершение изготовления протеза в зуботехни¬
ческой лаборатории.10.	Установка готового съемного полного протеза.11.	Окончательная оценка качества протеза, удале¬
ние участков давления и коррекция окклюзии.В среднем на изготовление съемного полного протеза
по описанной методике требуется около трех недель.Арне Лорицен (Arne Lauritzen) и Аксель Гутовски
(Axel Gutowski) усовершенствовали процесс изготов¬
ления съемных полных протезов для достижения on-д.тимальной точности и окклюзии. Однако обычно
обеспечение высокой точности требует значи¬
тельных затрат времени, особенно в съемном проте¬
зировании, что увеличивает стоимость лечения в це¬
лом. Как бы то ни было, усовершенствование прото¬
кола позволило создавать протезы, надежно удер¬
живаемые в полости рта, благодаря эффекту ваку¬
ума, и формировать оптимальную окклюзионную
схему По мере популяризации использования им¬
плантатов, во многих случаях, которые ранее счита¬
лись безнадежными, появилась возможность прово¬
дить успешную стоматологическую реабилитацию
пациентов. В настоящее время все реже выполняют¬
ся и меньше поощряются героические попытки, при¬
водящие к незначительному улучшению условий. Та¬
кие манипуляции, как вестибулопластика, пониже¬
ние дна полости рта или отслаивание нижнечелюст¬
ных связок, используются крайне редко - в исключи¬
тельно сложных клинических случаях.Общее число пациентов, которым показано изго¬
товление съемных полных протезов, неуклонно сни¬
жается по мере повышения эффективности профи¬
лактических и лечебных мероприятий. Кроме того,
растет культура самостоятельной гигиены полости
рта, что является несомненным достижением стома¬
тологии.Однако и в настоящее время полные съемные
протезы изготавливают достаточно часто, что требу¬
ет повышения их качества.Эффективное решение:
Систематизация этапов изготовления
протезовНа примере представленного ниже клинического
случая продемонстрирована система организации
клинических и зуботехнических этапов изготовления
съемных полных протезов.Пациентке 65 лет показано изготовление нового
съемного полного протеза верхней челюсти (рис. сЗ-ЗЗа по 3-33d). Протез на нижней челюсти фикси¬
рован с помощью имплантатов и телескопических
конструкций (рис. З-ЗЗе и 3-33f).123
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ стоматологическая сокровищницаПрактичный способ установки съемных полных протезовРис. З-ЗЗа. Пациентке показано изготовление нового съем¬
ного полного протеза на верхнюю челюстьРис. З-ЗЗЬ (справа). Линия улыбкиПервый деньКлинические этапыСначала провели проверку границ запечатывания
съемного полного протеза в области десны и неба, а
также окклюзию (рис. З-ЗЗд и 3-33h). Кроме того,
обследовали опорные ткани на предмет выявления
участков раздражения и избыточного давления
(рис, 3-ЗЗІ и 3-33j).Рис. З-ЗЗс. Имеющиеся съемные полные протезыРис. 3-33d. Необходима замена верхнего съемного полно¬
го протезаРис. З-ЗЗе. Съемный полный протез нижней челюсти	Рис. 3-33f. Вид телескопических соединений Таргис/Вектрис124
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПРОТЕЗИРОВАНИЕПрактичный способ установки съемных полных протезовРис. З-ЗЗд. Верхний съемный полный протез с металличе- Рис. 3-33h. Небная сторона верхнего протеза
ским каркасомРис. 3-ЗЗІ. Состояние верхнего альвеолярного гребня	Рис. 3-33j. Окклюзионный вид альвеолярного гребняРис. З-ЗЗк. Сошлифовывание запечатывающих краев греб- Рис. 3-331. Нанесение адгезива для силикона
ня и поднутрений125
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАПрактичный способ установки съемных полных протезовРис. З-ЗЗх. Протрузионное положе¬
ние и регистрация соотношения с пе¬
редним ограничителемРис. З-ЗЗу. Протрузионное положе¬
ние стабилизировано плотным сили¬
кономРис. 3-33Z. Съемный протез с регис¬
трационными оттисками в протрузи-
онном положенииРис. З-ЗЗаа. Полоска фольги приклеена к съемному про¬
тезу верхней челюсти для проведения функционального
анализа цефалограммыРис. З-ЗЗЬЬ. Алюминиевая фольга фиксирована к съемно¬
му протезу нижней челюстиРис. З-ЗЗсс. Боко¬
вая цефалограм-
ма(рис. 3-33s). Протез повторно установили пациентке
и убедились в его адекватной припасовке. Затем
прикусную вилку покрыли мягким розовым воском
(рис. 3-33t), съемный протез установили по середине
восковой пластины и дали воску остыть. Концы лице¬
вой дуги Квик Маунт (Quick Mount) ввели в слуховые
проходы пациентки и попросили ее прижать концы
лицевой дуги, так, чтобы ее положение соответство¬
вало франкфуртской горизонтали по методике Гуто-
вски (рис. З-ЗЗи).Носовой упор лицевой дуги адаптировали в об¬
ласти глабеллы (glabella) и получили произвольную
регистрацию. При удовлетворении всем необхо¬
димым условиям откорректированную лицевую дугу
сняли (рис. 3-33v). Сразу после получения альгинат-
ного оттиска нижней челюсти (с нижним съемным
протезом) отлили модель.После этого определили соотношение челюстей в
центральной окклюзии. Привычное положение ниж-128
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПРОТЕЗИРОВАНИЕПрактичный способ установки съемных полных протезовРис. 3-33dd. Рабочая модель верхней
челюсти со съемным протезомІРис. З-ЗЗее. Рабочая модель установ¬
лена в артикулятореРис. 3-33ff. Крупный план моделей
артикулятореРис. 3-33gg (слева). Функциональный
анализ боковой цефалограммыРис. 3-33hh {справа вверху). Рабочая
модельРис. 3-ЗЗІІ {справа внизу). Комплекты
передних и жевательных зубов для
воскового моделированияней челюсти пациентки было идентично центральной
окклюзии, что позволило без значительных затрудне¬
ний зарегистрировать это положение с помощью дуги
и оттискного материала Футар D (Futar D) (рис. 3-33w).
Вертикальное расстояние нижнего отдела лица соч¬
ли оптимальным на основании традиционных ориен¬
тиров и измерений (нормальное вертикальное рас¬
стояние равно расстоянию при положении нижней
челюсти в состоянии покоя минус 2 мм).Для коррекции ската суставного пути необходима
регистрация окклюзионного соотношения при прот-
рузии нижней челюсти, которая составила 4 мм.
После этого соотношение в области боковых зубов
зарегистрировали с помощью жесткого силикона
Футар D (рис. с З-ЗЗх по 3-33z).Для проведения функционального анализа боко¬
вой цефалограммы во время проведения рентгено¬
логического исследования на правые центральныерезцы верхнего и нижнего протезов приклеили по¬
лоски свинцовой фольги, которую получили из об¬
латки пленки для прицельных снимков (рис. с З-ЗЗаа
по З-ЗЗсс).Зуботехнические этапыМодель верхней челюсти отлили с помощью функ¬
ционального оттиска с прежним верхним протезом
(рис. 3-33dd). После этого рабочую модель верхней
челюсти установили в артикуляторе с помощью ли¬
цевой дуги Квик Маунт, а модель нижней - с по¬
мощью регистрационного оттиска в центральном
положении (рис. З-ЗЗее и 3-33ff). Угол суставного пу¬
ти отрегулировали с помощью настроек артикулято-
ра и регистрации соотношения челюстей при прот-
рузии (рис. 3-33gg).129
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАПрактичный способ установки съемных полных протезовРис. 3-33jj. Смоделированный новый съемный протез с Рис. З-ЗЗкк. Примерка восковой модели протеза
гарнитурными зубамиці . *ч\Рис. 3-3311. Коррекция съемного протеза с помощью поли- Рис. 3-33mm. Готовый съемный полный протез
эфирного оттискного материалаРис. З-ЗЗпп. АдаптацияРис. З-ЗЗоо. Проверка окклюзии130
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПРОТЕЗИРОВАНИЕПрактичный способ установки съемных полных протезовРис. З-ЗЗрр. Пациентка удовлетворена новым съемным
протезом, который позволяет ей выглядеть моложеРис. 3-33qq. Улыбка крупным планомW-Клинические этапыВ конечном итоге удалили излишки гипса и устано¬
вили верхний съемный протез пациентке. Поскольку
оттиск получали с помощью материала Моллосил
цвета десны, пациентка была удовлетворена припа¬
совкой и цветом протеза.В выборе формы и цвета искусственных зубов па¬
циент, стоматолог и зубной техник участвуют вместе.
Данные функционального анализа боковой цефа-
лограммы (рис. 3-33hh) доводят до сведения зубно¬
го техника, который может их использовать в своей
работе.На рабочей модели проверяют края съемного
протеза, припечатывающие его к десне, и проводят
необходимую коррекцию. После изготовления базис¬
ной пластины из светополимеризуемой пластмассы к
ней фиксируют искусственные зубы с помощью вос¬
ка. При изготовлении съемных протезов автор ис¬
пользует окклюзионную схему с переднеклыковой
направляющей и гнатологически острыми боковыми
зубами. Такая схема обеспечивает эффективное вер¬
тикальное жевание (рис. 3-ЗЗІІ). После этого завер¬
шают формирование базиса розовым воском.Второй день (утренний прием)Клинический этапУтром следующего дня провели примерку восковой
модели протеза с искусственными зубами (рис. 3-33jj)и выполнили коррекцию. Затем с пациенткой обсуди¬
ли индивидуальные характеристики искусственных зу¬
бов и провели соответствующие изменения с точки
зрения формы и цвета (рис. З-ЗЗкк). Кроме того, по¬
лучили окончательный оттиск с помощью полиэфир¬
ного материала (Пермадин синий; Permadyne blue)
(рис. 3-3311).Зуботехнический этапНа основании восковой модели отлили и полимери-
зовали окончательный пластмассовый съемный
полный протез, после чего провели его окончатель¬
ную обработку и полирование (рис. 3-33mm).Второй день (вечерний прием)Провели примерку готового съемного полного проте¬
за верхней челюсти (рис. З-ЗЗпп) в полости рта паци¬
ентки. Необходимую коррекцию провели непосред¬
ственно в этот прием. После проверки окклюзии с по¬
мощью артикуляционной бумаги и алюминиевой
фольги решили вопрос о возможности и необходи¬
мости перебазирования протеза сразу же или через
некоторое время после его использования. Особое
внимание следует уделять окклюзии, поскольку имен¬
но этот компонент обеспечивает стабильность проте¬
за и эффективность жевания (рис. З-ЗЗоо).Таким образом, описанный подход позволил из¬
готовить съемный полный протез в течение двух
дней (рис. З-ЗЗрр и 3-33qq).131
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ стоматологическая сокровищницаПрактичный способ установки съемных полных протезовЗаключениеИспользование логической последовательности кли¬
нических и зуботехнических этапов позволяет в зна¬
чительной степени ускорить процесс изготовления
высококачественного съемного полного протеза.МатериалыМатериал для мягкой выстилки Моллосил плюс (Де¬
такс; Mollosil plus. Detax).Боры для финишной обработки искусственных зубов
(Брасселер; Brasseier).Жесткий розовый воск (Beauty Pink Wax).Лицевая дуга Квик Маунт (Уип Микс; Quick Mount
facebow. Whip Mix).Материал для регистрации прикуса (Американ Ден-
тал; American Dental).Коричневая оттискная масса для изготовления пе¬
редней дуги (Керр; Kerr).Силиконовый оттискный материал для регистрации
прикуса Футар D (Кеттенбах; Futar D, Kettenbach).
Артикулятор Панадент (Panadent).Искусственные зубы Антарис (передние) и Постарис
(боковые) (Ивокляр Вивадент; Antaris/ Postaris, Ivoclar
Vivadent).Полиэфирный оттискный материал Пермадин (ЗМ
ЭСПЭ; Permadyne ligint body, ЗМ ESPE).
Артикуляционная бумага Ханел (Колтин Уэйлдент;
Hanel, Coltene Whaledent).Алюминиевая фольга.132
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПРОТЕЗИРОВАНИЕПричины бруксизмаРаспространенная проблема:
Первичность эмоциональных
или окклюзионных факторовОдними из наиболее сложных в стоматологической
практике случаев являются случаи, связанные с брук-
сизмом, патологией височно-нижнечелюстного сус¬
тава (ВНЧС) и аномальным расположением зубов
(рис. с 3-34а по 3-34с). Если сегодня пациент прино¬
сит с собой полную коробку ночных капп, проклиная
десяток предыдущих стоматологов, то завтра, ско¬
рее всего, он возненавидит и следующего. Необхо¬
димо выяснить действительную причину его проб¬
лем.к сожалению, стоматологи недостаточно готовы
или совсем не готовы к лечению функциональной
патологии жевательной системы. Подавляющее
большинство стоматологов не в состоянии решить
проблемы, с которыми сталкиваются. Следует ли
направлять таких пациентов к другим специалистам,
и если да, то к каким? Каким образом стоматологи
могут успешно диагностировать и лечить пациентов
с функциональными расстройствами в соответствии
с этическими и медицинскими принципами?Эффективное решение:
Анализ этиологии бруксизма по методу
цветовой диагностики д-ра Люшера
(Luscher)Статистические данные распространения различных
форм бруксизма (Graber)® представлены графически
на рис. 3-35. Примерно у половины пациентов брук-
сизм возникает в результате проблем с окклюзией, а
значит, адекватная реставрационная терапия может
привести к быстрому и значительному облегчению
их состояния. Около 12 % пациентов страдают пато¬
логией ВНЧС, что требует проведения соответству¬
ющего лечения, в 30 % случаев превалирует психо¬
генная этиология бруксизма, а у 8 % пациентов с
бруксизмом он имеет исключительно психогенные
причины. Именно последние 38 % представляют со¬
бой самую большую проблему для стоматологов.Рис. с 3-34а по 3-34с. Выраженный бруксизм привел к
значительной стираемости зубов по высоте у пациента
55 летРис. 3-34аРис. 3-34ЬРис. 3-34С133
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ стоматологическая сокровищницаПричины бруксизмаСТРЕСС + БРУКСИЗМ: ■ Фактор ВНЧС
(дисфункция)□ Психическая□ Первичныйфактор - психикаЯ Окклюзия
(дисфункция)Рис. 3-35. Роль стресса при развитии
бруксизма (с разрешения G. Garber,
Базель, Швейцария)FarbtestРис. 3-36. Цветовой тест ЛюшераПроведение данной группе пациентов исключи¬
тельно функционального лечения почти всегда обре¬
чено на неудачу, поскольку стоматологи не имеют
достаточной подготовки для выявления психогенных
состояний и оказания психологической помощи. Ка¬
ким же образом практикуюцдий стоматолог может
четко выявить эти 38 % пациентов с психогенным
бруксизмом? На основании своего солидного клини¬
ческого опыта автор отмечает великолепные резуль¬
таты, которые позволяет получить система цветовойдиагностики Люшера, представляюцдая собой психо¬
логические тесты, разработанные Максом Люшером
(Мах Luscher),Предпочтение определенных цветов и форм поз¬
воляет с уверенностью определить психологическое
состояние пациента. Таким образом, стоматолог мо¬
жет четко определить причину бруксизма. Люшер
построил тест следующим образом: какой цвет вы
предпочитаете (рис. 3-36): красный или желтый, си¬
ний или зеленый?.. Каждый может удивиться тому.134
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПРОТЕЗИРОВАНИЕПричины бруксизмаРис. 3-37а. Проведение цветового теста
ЛюшераРис. 3-37Ь. Форма анализа\'«ож>сJLiJ-ТІТТПТГоТу]—ІЇЙР[ч U [и J.3 .ааиО,+1ФІ4І2.з \л ^G>un '
kivSMumng гRot '
Gclb ’Вгу»мч 3_0_±__LчЧо_['1.3ч■1 -г.1_0_Рис. 3-37c. Основные цветачто узнает о своем характере, ответив на вопросы!
Тест Люшера, включаюидий в себя восемь цветовых
карт, позволяет составить более 40 тысяч комбина¬
ций. Компьютерное обеспечение быстро и точно
анализирует эмоциональное и психическое состо¬
яние, а также составляет базовую структуру личнос¬
ти испытуемого. Тест Люшера основывается на пси¬
хологических принципах цветовосприятия, справед¬
ливость которых была подтверждена в ходе экспери¬
ментальных исследований. То или иное отношение копределенным цветам подсознательно, что объек¬
тивно характеризует эмоциональное и психическое
состояние индивидуума.Невербальная система цветовой диагностики ус¬
пешно используется в психологии, психиатрии и пси¬
хотерапии для быстрой оценки эмоционального и
психического статуса пациента. Выбор цвета раскры¬
вает любые «субъективные нарушения».Например, темно-синий соответствует спокойно¬
му, тихому, расслабленному характеру Если пациен-135
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ стоматологическая сокровищницаПричины бруксизмаРис. 3-37d. Шкалы оттенков серогоIРис. 3-37е. Шкалы формРис. 3-37f. Две шкалы цветовых ком¬
бинацийту не нравится этот цвет, то перечисленные состо¬
яния не характерны для человека. Такие люди беспо¬
койны, всегда в движении, не могут расслабиться.
Для них характерны резкое повышение кровяного
давления, беспокойный сон, желудочно-кишечные
расстройства, а также бруксизм и другие парафунк-
циональные состояния челюстей.С момента первого представления данного мето¬
да перед научной общественностью на Международ¬
ном конгрессе по психологии в Лозанне (1947) его
эффективность была подтверждена в целом ряде
широких исследований и опросов. В течение многих
лет психиатры, психологи, преподаватели, дизай¬
неры, специалисты в области человеческих ресурсов
(сотрудники кадровых агентств и отделов) и эксперты
в области рекламы успешно используют системуцветовой диагностики Люшера в США и Европе в
самых разных условиях: в больницах, школах, госу¬
дарственных учреждениях и компаниях.Практическое применение системы
цветовой диагностики д-ра ЛюшераПеред практическим применением теста пациенту не¬
обходимо тактично объяснить суть проведения экспе¬
римента. Очень важно убедить пациента в том, что
участие в исследовании не повлияет отрицательно на
его эмоциональное состояние, тест проводят исключи¬
тельно для выяснения причин имеющегося бруксизма,
и все его результаты останутся конфиденциальными.136
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПРОТЕЗИРОВАНИЕПричины бруксизмаПосле получения информированного согласия
пациента тест проводят с помощью подготовленно¬
го ассистента (рис. 3-37а). Для проведения теста не¬
обходимы: цветовые карты Люшера, формы для ана¬
лиза (рис. 3-37Ь), карандаш и ластик. Человек, вы¬
полняющий данный тест, должен по очереди пройти
все цветовые карты и записать цвет, комбинацию
цветов или форму, выбранные в соответствии с но¬
мерами в формах для анализа (рис. с 3-37с по 3-37f).
Для прохождения теста необходимо около 15 мин,
после чего некоторые части теста можно повторить.Сегодня, благодаря компьютерному обеспече¬
нию (рис. 3-37д), ранее занимавший много времени
анализ может быть проведен в течение несколькихФРис. 3-37д. Прове¬
дение анализа с по¬
мощью компьютер¬
ного обеспечения,V YРис. 3-37h. Знакомство пациента с ре¬
зультатами своего тестаРис. 3-37І. Обсуждение результатов с
пациентом в конфиденциальной об¬
становке137
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ стоматологическая сокровищницаПричины бруксизмаминут. Результаты анализа можно сохранить и распе¬
чатать, для чего требуется около 10 страниц. Автор
рекомендует предоставлять полученные результаты
для изучения в свободное время (рис. 3-37h). Впо¬
следствии пациент в конфиденциальной обстановке
может обсудить свое состояние (рис. 3-37І). Для сто¬
матолога важнее последняя страница результатов
анализа, в которой указаны выводы. Стоматолог
должен вместе с пациентом изучить эту страницу
для принятия окончательного решения о том, может
ли стоматологическое лечение помочь пациенту, или
необходима помощь других специалистов.Систему цветовой диагностики Люшера можно
освоить на специальных курсах, а более подробнуюинформацию о ней можно получить в Институте Лю¬
шера. Каждый стоматолог может сам пройти этот
тест и убедиться в потрясающих результатах изуче¬
ния собственной личности.МатериалыКарты и формы для диагностики цветовосприятия,
специальное диагностическое компьютерное обес¬
печение (Люшердиагностик; Luscherdiagnostik).
www.luscher.com138
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПРОТЕЗИРОВАНИЕОбеспечение передней направляющей и центрального
соотношения с помощью каппыРаспространенная проблема:
Сложность изготовления капп,
обеспечивающих переднюю
направляющуюИспользование окклюзионных капп является неотъ¬
емлемой частью лечения дисфункции височно-ниж¬
нечелюстного сустава (ВНЧС). Применяются следу¬
ющие виды капп: защитные, репозиционирующие и
направляющие.Защитная каппа предназначена для расслабления
жевательной мускулатуры при наличии парафункцио-
нальных привычек (стискивание, скрежетание зубов).
Такая каппа способствует достаточному снижению
тонуса мускулатуры для проведения функциональ¬
ного анализа, лечения и окончательного протезиро¬
вания.Репозиционирующая каппа применяется при па¬
тологии суставных дисков и головок нижней челюс¬
ти и предназначена для придания этим структурам
«нормального» положения.Направляющая каппа играет важную роль на сле¬
дующей стадии начального этапа лечения, когда сто-
матогнатическая система уже находится в расслаб¬
ленном состоянии, а положение головок нижней че¬
люсти соответствует центральному соотношению
челюстей. Обеспечение адекватной переднеклыко¬
вой направляющей является основой успешной сто¬
матологической реабилитации.Традиционный способ создания переднеклыко¬
вой направляющей и последующего пришлифовы-
вания достаточно трудоемок и требует значительных
затрат времени. Существуют ли другие, более эф¬
фективные методы достижения этой цели?Эффективное решение: Создание
передней направляющей с помощью
формирователя контура кривизныНовый способ определения оптимальной перед¬
неклыковой направляющей появился в связи с раз¬
работкой формирователя контура кривизны (ФКК) в1980-х гг Скольжение нижних передних зубов, гар¬
монично расположенных в зубном ряду, по небной
поверхности передних зубов верхней челюсти было
описано Kubein-Meesenburg и соавт в виде матема¬
тической модели.Исследования и практический опыт первоначаль¬
но привели к созданию теоретической модели био¬
механически приемлемой передней направляющей,
что впоследствии подтвердилось прекрасными ре¬
зультатами практического применения ФКК при из¬
готовлении капп, обеспечивающих переднюю нап¬
равляющую, и окончательных реставраций.Клинический случайПоэтапное изготовление каппы, обеспечивающей
переднюю направляющую и центральное соотноше¬
ние (рис. 3-38а и З-ЗЗЬ), описано ниже на примере
клинического случая.Пациентка 21-го года страдала дисфункцией
ВНЧС, мигренью, бруксизмом (стертость зубов до2	мм) и бессонницей (рис. 3-38с и 3-38d). В процессе
лечения было сломано несколько защитных капп.
Проблема заключалась в том, что разница между
задней контактной позицией (центральное соотно¬
шение) и межбугорковым положением (центральная
окклюзия) составляла 4 мм (рис. 3-38е и 3-38f). При
регистрации соотношения челюстей определили
длинный путь скольжения в центральной окклюзии
длиной 7 мм. Какое же положение должно быть взя¬
то в качестве ориентира?Пациентке изготовили верхнюю каппу в централь¬
ном соотношении с плоскостью Шора, которую она
носила в течение двух дней. Снаружи каппу предвари¬
тельно подвергли пескоструйной обработке для при¬
дания ей матовой поверхности; через два дня блестя¬
щие следы на поверхности плоскости, оставленные
нижними резцами, послужили ориентиром. После
этого провели пришлифовывание каппы в области
передних и боковых зубов для приведения нижней че¬
люсти в центральное соотношение (рис. 3-38д). Это
положение было положительно воспринято пациент¬
кой и в течение одной недели привело к значитель¬
ному уменьшению боли, в дополнение к этому было
проведено лечение мигрени с помощью гипноза.139
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ стоматологическая сокровищницаОбеспечение передней направляющей и центрального соотношения с помощью каппыРис. 3-38а. Кап¬
па, обеспечива¬
ющая переднюю Рис. 3-38Ь. Каппа в центральном соотношении, обеспечи-
направляющую вающая переднюю направляющуюРис. 3-38с. У пациентки эксцентричный бруксизмРис. 3-38d. Значительная стираемость зубовРис. 3-38е. Привычное межбугорковое положениеРис. 3-38f. Центральное положение, выбранное пациент¬
кой (психологическая контактная позиция)140
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПРОТЕЗИРОВАНИЕОбеспечение передней направляющей и центрального соотношения с помощью каппыРис. 3-38д. Каппа в центральном положении плато Шора Рис. 3-38h. Анализ контурных кривых, полученных с по-
после селективного сошлифовывания	мощью изгибов передних зубовпомощью диска ФКК на штампован- фии
ном срезе передних зубовРис. 3-38к (справа). Анализ с нало¬
жением пленкиБИОМЕХАНИЧЕСКОЕСООТНОШЕНИЕМЕЖДУПЕРЕДНЕЙ НАПРАВЛЯЮЩЕЙ
И СУСТАВНОЙ НАПРАВЛЯЮЩЕЙD. Kubein-Meesenburg,
И. Nagerl, Gottingenа =гЙРис. 3-381. Определение угла аРис. 3-38т. Схема расчетов141
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ стоматологическая сокровищницаОбеспечение передней направляющей и центрального соотношения с помощью каппыРис. 3-38п. Формирователь контур¬
ных кривых (ФКК) (базовый набор)Рис. 3-38о. Установка отслеживающей
кнопки приблизительного размераЧерез две недели пациентка констатировала от¬
сутствие болей. Каппу модифицировали с помощью
ФКК для создания передней направляющей. Пра¬
вильный контур кривизны может быть определен с
помощью: 1) анализа небного контура передних зубов
(рис. 3-38h); 2) анализа дистального контура боковых
зубов (последний определяется с помощью сагитталь¬
ного распила модели челюсти через вершины опор¬
ных бугорков); 3) арифметического и геометрическо¬
го анализа протрузионных данных аксиографии.Однако в данном клиническом случае жева¬
тельные зубы были настолько плоскими в результате
бруксизма, что не позволяли провести анализ конту¬
ра кривизны. Передние зубы также были стерты дотакой степени, что небная кривизна, необходимая
для анализа, была слишком короткой для точного
определения контура кривизны (рис. 3-38І).Более того, многолетний опыт использования
ФКК показал, что у пациентов с выраженным брук-
сизмом данные аксиографии не соответствуют кон¬
турам кривизны, полученным при анализе формы зу¬
бов. Поэтому было принято решение смоделировать
контур кривизны с помощью протрузионных данных
аксиографии (рис. 3-38j).Значение R^, которое составило 22, определили с
помощью размещения прозрачной пленки поверх
данных аксиографии (рис. 3-38к). Кроме того, угол
между соединительной, или сопряженной, плос-142
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПРОТЕЗИРОВАНИЕОбеспечение передней направляющей и центрального соотношения с помощью каппыРис. 3-38р (слева). Нанесение самопо-
лимеризуемой пластмассыРис. 3-38q. Пластмассовая заготовка
в форме дуги в передней части каппыРис. 3-38S. Переднему пластмассовому
участку придают нужную форму с по¬
мощью ФКК (вид сбоку)Рис. 3-38г. ФКК зафиксирован в артикулятореРис. 3-38t. Переднему пластмассовому
участку придают нужную форму с по¬
мощью ПКК (вид сверху)костью (соединительная плоскость = слухоподглаз¬
ничная (auriculoinfraorbital) плоскость - 32°, см. главу 6)
и исходной касательной к кривизне добавили к пока¬
зателям аксиографии с помощью транспортира. При
этом исходным ориентиром считали шарнирную осе¬
вую точку (рис. 3-381). Значение « = 4 было получено
с помощью формулы, представленной на рис. 3-38т.ФКК состоит из основного набора (рис. 3-38п),
совместимого практически со всеми артикуляторами
арконового типа. ФКК можно использовать для фор¬
мирования переднего свода коронок и мостовидных
протезов. Дополнительный набор был разработан
для формирования переднего свода капп.В данном случае сначала определили показатель а,
который составил 4, затем подобрали оптимальныйнаконечник и установили его на ФКК (рис. 3-38о).
После этого провели повторное избирательное
пришлифование каппы и установили ее на модель в
артикуляторе в центральном соотношении. Перед¬
нюю часть каппы обрезали вместе с плоскостью и
очистили. Медленно затвердевающий бутилмета-
крилат (материал для изготовления временных ко¬
ронок и мостовидных протезов) перемешали и на¬
несли на переднюю часть каппы и пальцами прида¬
ли ему нужную форму (рис. 3-38р и 3-38q).ФКК зафиксировали в артикуляторе в центральном
положении. Для лучшего скольжения наконечник
предварительно увлажнили мономером (рис. 3-38г и3-38s). Перемещаясь по поверхности мягкого акри¬
лового гребня, наконечник формирует свод, направ-143
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ стоматологическая сокровищницаОбеспечение передней направляющей и центрального соотношения с помощью каппыРис. 3-38и. Готовая каппа в центральном соотношении с
передней направляющейляющий скольжение зубов нижней челюсти. После
затвердевания гребень обрезали до нужной высоты
и тщательно отполировали (рис. 3-38t).Во время примерки пациентка проверяла новую
каппу, двигая нижнюю челюсть назад и вперед во
всех направлениях (рис. с 3-38и по 3-38х), сигнализи¬
руя о своем удовлетворении продолжительным
«ммммм». Это всегда лучший комплимент, который
стоматолог может получить для оценки успешности
лечения!в ходе следующего контрольного визита пациент¬
ка подтвердила отсутствие болей и хорошее само¬
чувствие. При отсутствии болей в течение последу¬
ющих нескольких месяцев можно было приступать к
изготовлению окончательных реставраций.МатериалыРис. с 3-38V по 3-38х. Проверка каппы по всем функцио¬
нальным показателям. Каппа позволяет беспрепятственно
выполнить все движения нижней челюстиФормирователь контурных кривых (Contour Curve
Former) д-ра Вольфрама Бюкинга.Пластмасса для изготовления провизорных коронок
и несъемных частичных протезов Денталон Плюс
(Хереус Кюльцер; Dentalon Plus, Heraeus Kulzer) или
Снэп (Колтен Уэйлдент; Snap, Coltene Whaledent).
Артикуляционная бумага Ханель (Колтен Уэйлдент).
Термопластичные пластмассовые пластинки для ва¬
куумных установок (Erkodent).Рис. 3-38VРис. 3-38WРис. 3-38х144
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПРОТЕЗИРОВАНИЕДиагностика при планировании имплантологического
леченияРаспространенная проблема:
Оценка условий для проведения
имплантологического леченияСтоматологическая имплантология является орто¬
педической специальностью с хирургической состав¬
ляющей, поскольку единственное предназначение
дентальных имплантатов заключается в обеспечении
опоры для ортопедических конструкций. Протезиро¬
вание с опорой на имплантаты включает в себя сле¬
дующие этапы:1.	Выявление требований и пожеланий пациента.2.	Обследование для определения возможности ус¬
тановки имплантатов и протезирования.3.	Планирование ортопедического лечения (воско¬
вое моделирование, постановка искусственных
зубов) в сотрудничестве с зубным техником.4.	Оценка состояния предполагаемого участка им¬
плантации (высота, толщина, контур и качество
кости).5.	Изготовление хирургических шаблонов в соот¬
ветствии с ортопедической конструкцией и диаг¬
нозом.6.	Установка имплантатов с помощью хирургичес¬
кого шаблона (одновременно с увеличением
объема кости или в отсроченном периоде - при
необходимости).7.	Период заживления в зависимости от плана ле¬
чения и хода вмешательства.8.	Второй хирургический этап имплантации (обна¬
жение имплантатов, операция на мягких тканях).9.	Получение оттисков и регистрация соотношения
челюстей.10.	Примерка каркаса.11.	Оценка эстетики.12.	Фиксация окончательной реставрации.Основное внимание в двух последующих разделах,
посвященных планированию имплантологического
лечения, уделяется оценке условий в области пред¬
полагаемой имплантации. В этом контексте возника¬
ет целый ряд вопросов. Каковы методы определения
высоты, толщины, контуров и качества кости? На¬сколько исчерпывающей должна быть диагностика
при протезировании с опорой на имплантаты? Необ¬
ходимо ли проведение компьютерной томографии
(КТ) при установке одиночного имплантата? Удов¬
летворяет ли панорамная или прицельная рентге¬
нограмма диагностическим целям? Какой риск воз¬
никает при отсутствии достаточной диагностической
информации об участке предполагаемой импланта¬
ции? Насколько увеличивается стоимость импланто¬
логического лечения при необходимости привлече¬
ния зуботехнической лаборатории для диагностики в
сложных клинических случаях?Эффективное решение:
Получение максимального объема
диагностически ценной информации,
но не более, чем необходимоНа примере нескольких клинических случаев проде¬
монстрированы особенности диагностики и свя¬
занные с применением различных диагностических
методов затраты. Основное внимание уделяется воз¬
можности получения необходимой диагностически
ценной информации о высоте, толщине, контуре и
качестве кости в области предполагаемой импланта¬
ции для достижения оптимального результата проте¬
зирования с опорой на имплантаты.Показания:
Замещение одного резца верхней челюстиПациентка 17 лет обратилась в стоматологическую
клинику по поводу отсутствия верхних боковых рез¬
цов в результате аплазии. Она была неудовлетворе¬
на изготовленным ранее съемным частичным проте¬
зом с литым каркасом. Основное требование заклю¬
чалось в устранении пространств с помощью несъ¬
емных конструкций (рис. с 3-39а по 3-39d). В по¬
добных случаях возможны следующие варианты ле¬
чения:1.	Устранение пространств с помощью ортодонти-
ческого перемещения клыков медиально. Автор145
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ стоматологическая сокровищницаДиагностика при планировании имплантологического леченияРис. 3-39а. Пациентка 17 лет с отсутствующими лате¬
ральными резцами верхней челюстиРис. 3-39Ь. Клиническая картина со съемным частичным
протезомРис. 3-39с. Окклюзионный вид съемного частичного про- Рис. 3-39d. Съемный частичный протез слитым каркасом
теза в полости ртаРис. 3-39е. Идеальная окклюзионная схема передних зубовнастоятельно рекомендует избегать данного вари¬
анта, поскольку он лишь имитирует улучшение
функции и эстетики. Клыки нельзя отнести ни к
передним, ни к боковым зубам, их правильное
расположение играет исключительно важную
роль в обеспечении проприоцептивной чувстви¬
тельности стоматогнатической системы во время
жевания (рис. 3-39е).2.	Адгезивная фиксация несъемного частичного про¬
теза. Несмотря на эффективность данного лече¬
ния, достижение эстетического результата являет¬
ся проблематичным. Кроме того, высока вероят¬
ность нарушения фиксации таких протезов.3.	Съемный частичный протез с литым каркасом.
Имеюидийся протез не удовлетворял пациентку.146
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПРОТЕЗИРОВАНИЕДиагностика при планировании имплантологического лечения4.	Керамические коронки с опорой на имплантаты.
Этот вариант является оптимальным для данной
пациентки.На первом этапе устранили диастему между верхни¬
ми центральными резцами, чтобы создать простран¬
ство в области боковых резцов для установки им¬
плантатов, что выполнили с помощью ортодонти-
ческого лечения (рис. с 3-39f по 3-39І). Прицельные
рентгенограммы показали достаточное увеличение
пространства (рис. 3-39j и 3-39к). Расстояние между
верхушками корней можно было увеличить еще
больше при использовании ретракционной прово¬
лочной дуги с петлями. Следует обсудить с ортодон¬
том варианты ортодонтического лечения. При про¬
ведении рентгенологической диагностики не следует
соблюдать рекомендованный производителем обо¬
рудования протокол - необходимо подобрать пара¬
метры, которые используются при параллельномрасположении зуба относительно пленки. Это поз¬
воляет полностью отобразить протрузионную и рет-
рузионную плоскости одновременно. Сотрудники
стоматологической клиники, проводящие рентгено¬
логическую диагностику, должны владеть этой мето¬
дикой.Правильное проведение лучевой диагностики
позволяет получить объективную информацию о вы¬
соте и толщине кости в области предполагаемой им¬
плантации. Для оценки контуров кости можно изме¬
рить толщину десны в проекции ложа имплантата в
пяти точках: по центру альвеолярного гребня; в двух
точках с вестибулярной стороны; в двух точках с
оральной стороны. Измерение проводят под мес¬
тной анестезией с помощью зондирования стериль¬
ной иглой с силиконовым ограничителем и линейки
(рис. 3-391 и 3-39т).То же самое можно проделать с помощью остро¬
конечного пародонтологического зонда с миллимет-Рис. 3-39f. Устранение диастемы с помощью ортодонти¬
ческого аппаратаРис. 3-39д. Вид после устранения диастемыРис. 3-39h. Окклюзионный вид после ортодонтического
леченияРис. 3-39І. Клиническая картина в переднебоковой проек¬
ции147
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ стоматологическая сокровищницаДиагностика при планировании имплантологического леченияРис. 3-39] (слева). Рентгенограмма
для оценки пространства в области
отсутствующего правого бокового
резцаРис. 3-39к {справа). Рентгенограмма
для оценки пространства в области
отсутствующего левого бокового рез¬
цаРис. 3-391. Схема измерения толщины
мягких тканейРис. 3-39т. Измерение толщины мяг¬
ких тканей с помощью стерильной
иглы и силиконового ограничителяРис. 3-39п. Острый пародонтологи-
ческий зонд с миллиметровой марки¬
ровкойРис. 3-39о. После проведения анесте¬
зии измеряют толщину мягких тканей
в нескольких точках в области отсут¬
ствующего верхнего левого бокового
резцаРис. 3-39р. Измерение толщины сли¬
зистой в области края гребня острым
пародонтологическим зондом (опре¬
деление толщины гребня)Рис. 3-39q. Измерение толщины мяг¬
ких тканей с вестибулярной стороны
участка адентии6 mmРис. 3-39г. Измерение толщины мяг¬
ких тканей с небной стороны участка
адентииРис. 3-39S. Схема проведения изме¬
рений у данной пациенткиРис. 3-39t. Полученные данные пере¬
носят на распил модели148
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПРОТЕЗИРОВАНИЕДиагностика при планировании имплантологического леченияРис. 3-39U. Положение имплантата Рис. 3-39v. «Эстетическое окно» по Рис. 3-39w. Хирургический шаблон
маркировано на модели	Гомесу	на моделиРис. 3-39х (слева). Рентгенограмма
участка имплантации в вестибуляр¬
ной проекцииРис. 3-39у (справа). Томограмма пе¬
реднего отдела верхней челюсти пос¬
ле имплантацииРис. 3-39Z. Вид после второго хирургического этапа им¬
плантации. Рецессия вестибулярной костной стенки (на
момент установки имплантатов автор не был знаком с
концепцией «эстетического окна»)Рис. 3-39аа. Окончательные металлокерамические корон¬
ки с опорой на имплантатыровой калибровкой (рис. с 3-39п по 3-39г). Полу¬
ченные данные отметили на спиле модели в проек¬
ции предполагаемой имплантации. Такой прием поз¬
воляет не только определить оптимальное положе¬
ние имплантата, но и подобрать абатмент (рис. 3-39s
и 3-39t).Положение имплантата отметили на модели в со¬
ответствии с принципами «эстетического окна» по
Гомесу (Gomez) (см, главу 5). После определения по¬
ложения имплантата и состояния кости изготовили
хирургический шаблон со втулками диаметром 2 мм
(рис. с 3-39U по 3-39w). В переднем отделе качество149
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ стоматологическая сокровищницаДиагностика при планировании имплантологического леченияРис. 3-40а. Имплантат установлен в правильном положении Рис. 3-40Ь. Хороший эстетический результатпротезом нижней челюстиРис. 3-41 с. Исходная панорамная рентгенограмма челюс¬
тей того же пациентаРис. 3-42. Планирование имплантации на панорамной рент¬
генограммекости обычно соответствует классу D3, что подтвер¬
дилось в ходе операции. После установки импланта¬
тов ушили края раны и сделали контрольную рентге¬
нограмму (рис. 3-39х и 3-39у). На втором хирургиче¬
ском этапе имплантации установили формировате¬
ли десны (рис. 3-39z). В данном случае при протези¬ровании использовали угловые абатменты и метал¬
локерамические коронки (рис. 3-39Z и 3-39аа).На рис. 3-40а и 3-40Ь продемонстрирован результат
лечения через 10 лет после протезирования. Несмотря
на продолжительное функционирование, состояние
тканей и реставраций остается удовлетворительным.150
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПРОТЕЗИРОВАНИЕДиагностика при планировании имплантологического леченияРис. 3-43. Панорамная рентгенограмма челюстей при пол¬
ной адентии нижней челюстиРис. 3-45а. На бо¬
ковой цефало-
грамме визуали¬
зируются вести¬
булярные и неб¬
ные контуры пе¬
редних зубов, по¬
крытых фольгойРис. 3-44. «Средне¬
сагиттальная томо¬
графия» представля¬
ет собой участок бо¬
ковой цефалограм-
мыРис. 3-45Ь. Функ¬
циональный ана¬
лиз цефалограм-
мыРис. 3-46. Схема¬
тичное изобра¬
жение попереч¬
ных срезов ниж¬
ней челюсти при
адентии различ¬
ной степени вы¬
раженности• ;і;../с,-.Показания: Полная адентия нижней челюстиПациент 75 лет обратился с жалобой на недостаточ¬
ную ретенцию съемного полного протеза нижней
челюсти. Пациент требовал изготовления несъем¬
ной конструкции (рис. 3-41 а и 3-41Ь).Высоту кости нижней челюсти можно определить с
помощью панорамной рентгенограммы (рис. 3-41 с).
Кроме того, панорамный снимок можно поместить в
прозрачный файл и нарисовать на нем контуры им¬
плантатов в нужном положении (рис. 3-42). Такой
рисунок следует сохранить в карте пациента и ис-151
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ стоматологическая сокровищницаДиагностика при планировании имплантологического леченияРис. 3-47. Путь нижнего альвеолярно¬
го нерва'Ж' ■' \Ъ:''зMh.5Рис. 3-48. Степень резорбции боковых отделов нижней челюсти по Этвуду (от 1 до 6) (опубликовано с разрешения из
книги Watzek)пользовать при получении информированного со¬
гласия на лечение. Затем следует провести калькуля¬
цию приблизительной стоимости лечения. При полу¬
чении согласия на общий план и стоимость можно
приступать к более детальной диагностике (рис. 3-43
и 3-44).Одним из наиболее эффективных способов явля¬
ется боковая цефалограмма с фиксированной к пе¬
редним зубам полоской свинцовой фольги (как опи¬
сано ранее в данной главе и главе 6). Такой снимокпозволяет провести анализ переднего отдела ниж¬
ней и верхней челюсти, а также определить наклон
имплантата и высоту кости. Кроме того, с помощью
боковой цефалограммы можно выполнить сагит¬
тальный функциональный анализ (рис. 3-45а и 3-45Ь).
На рис. 3-46 представлены варианты сечения ниж¬
ней челюсти в ее переднем отделе в зависимости от
степени атрофии. Обычно плотность костной ткани в
данном участке соответствует классу D1.152
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ■Диагностика при планировании имплантологического леченияРис. 3-49. Выраженная резорбция нижней челюстиПоказания: Концевые дефекты зубного ряда
нижней челюсти' •s/l' V,мщ.Рис. 3-50. Схема прогрессирования
резорбции в области подбородочного
отверстия (опубликовано с разреше¬
ния из книги Watzek)ГВ боковых отделах нижней челюсти возможности
имплантации ограничены не только объемом доступ¬
ной кости, но и нижнечелюстным каналом (рис. 3-47
и 3-48). Установка имплантатов затрудняется из-за
анатомических условий, особенно при наличии вы¬
раженной резорбции (рис. 3-49 и 3-50). Необходимо
предпринимать все меры предосторожности для
профилактики повреждения нижнего альвеолярно¬
го нерва (рис. 3-51). Следует получить макси¬
мальный объем информации о состоянии кости в об¬
ласти предполагаемой имплантации.При получении панорамной рентгенограммы со¬
вершенно необходимо использовать шарики или
штифты для точного определения степени искаже¬
ния в интересуемой области (рис. 3-52). Значитель¬
ное усовершенствование панорамных рентгенаппа-
ратов в последние годы позволило снизить степень
искажения изображения и облучения пациентов.
Производители имплантатов предлагают проз¬
рачные шаблоны с изображенными на них имплан¬
татами (все варианты длины и диаметра) с различ¬
ной степенью увеличения, которую подбирают в за¬
висимости от степени искажения рентгенограммы.
Такие шаблоны накладывают на рентгенограмму
для определения оптимальных по высоте участков
(рис. 3-53а и 3-53Ь).Кроме того, некоторые производители предлага¬
ют стальные линейки с маркировкой единиц измере¬
ний в различном масштабе: 1:1 - для снимков безРис. 3-51. Область парестезии при повреждении нижнего
альвеолярного нерваРис. 3-52. Панорамная рентгенограмма с измерительными
гитифтами153
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ стоматологическая сокровищницаДиагностика при планировании имплантологического леченияXiVE’OrdFfNo 26 9030FRIADENTІКЯІИЗВІМоїі'м Ы111D Ь і!її L9.50 4.5 ""LM 113 ІІ5 Iji: D4.5 —1^ і:; —
IS11 19І055 — —in 1 ІЗ IIS. 0 5.519J їм ПЗ И5f 'Рис. 3-53а. Прозрачные шаблоныРис. 3-53Ь. Прозрачный шаблон наложен на панорамную
рентгенограммуРис. 3-54. Линейка со шкалами 1:1 и Рис. 3-55. Толщина слизистой отмече- Рис. 3-56. Острый пародонтологиче-
1:1,25	на на модели нижней челюсти в боко- ский зондвом отделеAUTOMATIC PROGRAM(MANUAL PROGRAMРис. 3-57a. Панорамный рентгенологический Рис. 3-57Ь. Поперечные срезы в переднем и боковом отделах
аппаратискажения; 1:1,25 - для панорамных снимков
(рис. 3-54). Масштабные линейки могут быть просте-
рилизованы и использованы для проведения измере¬
ний непосредственно в полости рта пациента во вре¬
мя проведения вмешательства.Обычно на панорамной рентгенограмме нижне¬
челюстные каналы и подбородочные отверстия визу¬
ализируются достаточно четко. Подбородочное от¬верстие всегда локализуется апикальнее второго
премоляра. Таким образом, анализ панорамной рент¬
генограммы с помощью перечисленных выше ин¬
струментов позволяет определить высоту и ширину
пространства для установки имплантата. Для изуче¬
ния контура кости можно использовать остроко¬
нечный пародонтологический зонд, которым изме¬
ряют толщину мягких тканей в области предполага-154
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПРОТЕЗИРОВАНИЕДиагностика при планировании имплантологического леченияРис. 3-57с. Томография бокового от¬
дела нижней челюстиРис. 3-57d (слева). Во время получе¬
ния панорамного снимка пациентка
находится в положении сидяИЗОБРАЖЕНИЕРис. 3-57е (справа). Коррекция датчи¬
каРис. 3-57f (слева). Место для опоры
подбородка со шкалой для попе¬
речных срезовРис. 3-58а (справа). Томография в об¬
ласти нижнего правого второго пре-
моляра (подбородочное отверстие)155
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ стомАтологическая сокровищницаДиагностика при планировании имплантологического леченияРис. 3-58Ь. Анатомический препарат Рис. 3-59а. Панорамная рентгенограмма с отмеченными участками предпола-
Срез в области нижнего правого вто- гаемой имплантации
рого премоляра (из архива д-ра
Benner, Мюнхен, Германия)Рис. 3-59Ь. Томография в
участке предполагаемой им¬
плантации:дистальный срез (слева)]
центральный срез (в центре)]
медиальный срез (справа)Рис. 3-60. Нижнечелюстное отверстие на восходящей час¬
ти ветвиРис. 3-61. Путь нижнечелюст¬
ного канала (опубликовано с
разрешения из книги Watzek)156
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПРОТЕЗИРОВАНИЕДиагностика при планировании имплантологического леченияРис. 3-62а. Имплантаты установлены в области нижних Рис. 3-62Ь. Протезирование с опорой на имплантаты, уста-
левых первого и второго моляров (этап примерки каркаса) новленные в области нижних моляровемой имплантации. Однако такой метод недостаточ¬
но эффективен при наличии пологого неба, мелкого
преддверия и высокого расположения дна полости
рта (рис. 3-55 и 3-56).Современные панорамные рентгеновские аппа¬
раты позволяют делать не только панорамные сним¬
ки, но и томограммы. Искажение при получении то¬
мограмм (рис. 3-57 и 3-58) составляет 1:1,4, при ис¬
пользовании аппарата Сканора (Scanora) - 1:1,17. Ра¬
нее качество таких снимков оставляло желать'луч-
шего, однако сегодня оно удовлетворяет диагности¬
ческим требованиям и продолжает повышаться
(рис. 3-59а и 3-59Ь),Врач-стоматолог обязан досконально понимать
анатомию нижней челюсти и иметь представление о
ее пространственном положении. Сосудисто-нерв¬
ный пучок нижней челюсти входит в нее на язычной
поверхности восходящей части ветви, проходит ди¬
агонально в медиальном направлении и выходит в
области подбородка (рис. 3-60 и 3-61).В боковых отделах качество кости нижней челюс¬
ти обычно соответствует классу D2, хотя у пожилых
пациентов при продолжительной адентии в боковых
отделах могут встречаться полости. При наличии
сомнений рекомендуется проведение КТ, однако в
большинстве случаев для адекватного лечения дос¬
таточно данных перечисленных выше диагностиче¬
ских методов (рис. 3-б2а и 3-62Ь).При выполнении хирургического вмешательства
следует соблюдать следующие рекомендации:1.	При сверлении кости следует пользоваться огра¬
ничителями глубины.2.	Вместо проводниковой следует использовать ин-
фильтрационную анестезию и инъекции препара-■Q-HYA.1 АРис. 3-63. Лидо-Хиал А - препарат гиалуронидазы для
повышения проницаемости костной тканитов, содержащих гиалуронидазу, что увеличивает
проницаемость костной ткани для анестетика
(рис. 3-63). Такой подход позволяет пациенту по¬
чувствовать приближение сверла к нижнечелюст¬
ному каналу на расстоянии 2 мм.Показания;
Установка имплантатов на верхней челюстиПри адентии верхней челюсти стоматологи часто
сталкиваются с очень неприятными сюрпризами.
Плотная и толстая десна создает иллюзию плотной
кости и оптимальных условий для установки имплан¬
татов (рис. 3-б4а). Однако после отслаивания лоску¬
та оказывается, что альвеолярный гребень напоми-157
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ стоматологическая сокровищницаДиагностика при планировании имплантологического леченияРис. 3-64а. Полная адентия верхней челюстиРис. 3-64Ь. Вид верхней челюсти после откидывания лос¬
кута. В результате резорбции альвеолярного отростка
сформировался острый край гребня, что сильно затрудня¬
ет установку имплантатовРис. 3-65а. Система Симплант Трех¬
мерный анализ данных КТРис. 3-65Ь. Определение положения
имплантата на компьютере с по¬
мощью системы Симплант158
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПРОТЕЗИРОВАНИЕДиагностика при планировании имплантологического леченияЛ	г-Рис. 3-65с. Планирование эстетического результата проте- Рис. 3-65d. Планирование функционального результата
зирования	протезированияРис. 3-65е. Положение имплантатов определяется направ¬
ляющими, установленными в соответствии с ортопедиче¬
скими требованиямиРис. 3-65f. Направляющие определяют локализацию и
наклон имплантатовнает лезвие ножа с неровными участками резорбции
и делает имплантацию не только сложной, но под¬
час и невозможной (рис. 3-64Ь).Поскольку резорбция кости верхней челюсти про¬
ходит неравномерно и оставляет выраженные де¬
фекты, при планировании имплантологического ле¬
чения настоятельно рекомендуется использование
компьютерной томографии. В настоящее время про¬
изводители предлагают различные инструменты для
проведения точной диагностики, включая програм¬
мное обеспечение для анализа данных КТ (напри¬
мер, Симплант; Simplant).При наличии адекватного оборудования и соот¬
ветствующей подготовки рентенологи могут провес¬
ти КТ необходимых участков и предоставить данные
в необходимом формате. Обычно используется фор¬
мат DICOM (Цифровые изображения и коммуника¬
ции в медицине; Digital Imaging and Comnnunicationsin Medicine). После обработки данные передаются в
клинику, где проводится их анализ с помощью соот¬
ветствующего программного обеспечения (рис. с 3-
б5а по 3-65f). Данная процедура требует значи¬
тельных затрат времени и средств, а вложение в
программное обеспечение обосновано для тех спе¬
циалистов, которые часто проводят имплантологи¬
ческое лечение, в противном случае автор рекомен¬
дует обращаться за помощью к коллегам, уже име¬
ющим все необходимое для проведения указанного
анализа. Всю информацию можно получить как в
электронном, так и в напечатанном виде.Сегодня существуют системы трехмерной компь¬
ютерной навигации, которые позволяют контроли¬
ровать проведение хирургического вмешательства в
режиме реального времени. По мере повышения ка¬
чества и распространения этих систем произойдет
снижение их стоимости.159
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ стоматологическая сокровищницаДиагностика при планировании имплантологического леченияРис. 3-б6а. Навигационная система РобоДент (опубликова¬
но с разрешения из статьи Kniha et al.)Рис. 3-ббЬ. Установка имплантатов под контролем навига¬
ционной системы (опубликовано с разрешения из статьи
Kniha et al.В качестве резюме следует отметить, что при пла¬
нировании обширного имплантологического лече¬
ния на верхней челюсти необходимо проведение КТ
во избежание развития интраоперационных ослож¬
нений. С помоидью данных КТ стоматолог может
точно определить высоту, ширину, контур и качество
(плотность измеряется в единицах Хаунсфильда
(Hounsfield)) кости в области предполагаемой им¬
плантации.В ближайшем будущем распространится приме¬
нение усовершенствованных навигационных систем,
которые уже сейчас хорошо себя зарекомендовали.
Остается надеяться, что скоро они станут экономи¬
чески доступны для многих стоматологических кли¬
ник (рис. с 3-бба по 3-ббс).МатериалыБрекеты (Форестадент; Forestadent).Пленка для прицельных снимков (Истман Кодак;
Eastman Kodak).Пленка для панорамных снимков (Истман Кодак).
Острый пародонтологический зонд (Хью-Фриди; Ни-
Friedy),Системы имплантатов, указанные в данной главе:
НАЛ (Томмен Медикал; HATI, Thommen Medical): Бро-
немарк (Нобель Байокер; Branemark, Nobel Biocare);
Ксайв (Фриадент; Xlve, Friadent).Стальные втулки для сверления (хозяйственный ма¬
газин).Титановые втулки для хирургических шаблонов
(разные производители).Панорамный рентгенологический аппарат (Планме-
ка; Planmeca) с возможностью получения боковых
цефалограмм и томограмм (www.trophv-digital.com).
Измерительные устройства для панорамных снимков
(Бредент; Bredent).Рентгенологическая система Сканера (Соредекс;
Scanora, Soredex).Местный анестетик Ультракаин (Санофи-Авентис;
Ultracain, Sanofi-Aventis).Вытяжка из гиалуронидазы Лидо Хиял А (Уайлд; Lido
НуаІ А, Wild).Система анализа данных КТ Симплант (Матери-
алайз; Simplant, Materialise) .Навигационная система Рободент (Robodent),
Анатомическая модель черепа (из специализирован¬
ного магазина).Рис. 3-6бс. Демонстрация установки имплантатов под кон¬
тролем навигационной системы на трехмерной модели
(опубликовано с разрешения из статьи Kniha et al.)160
Пародонтология
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПАРОДОНТОЛОГИЯШинирование резцов по пародонтологическим
показаниямРаспространенная проблема:
Создание функциональной и эстетичной
шины для устранения подвижности
передних зубовШинирование зубов при пародонтите является важной
частью пародонтологического лечения. Лечение паро¬
донтита тяжелой степени начинают со снятия зубных
отложений и шинирования патологически подвижных
зубов (рис. 4-1 а и 4-1Ь). в настоящее время известно,
что шинирование в комбинации с адекватной самосто¬
ятельной гигиеной позволяет стабилизировать состо¬
яние зубов в течение продолжительного периода. Су¬
ществуют прямой и непрямой методы шинирования.1.	Непрямой метод заключается в использовании
съемной шинирующей каппы преимущественно
во время сна. Основным недостатком метода яв¬
ляется непостоянный характер шинирования.2.	Прямой метод заключается в жестком объедине¬
нии зубов с помощью композита в комбинации с
проволокой, металлической или пластмассовой
сеткой или стекловолокном. Подобная конструк¬
ция обеспечивает надежное продолжительное
шинирование зубов, что способствует успеху па¬
родонтологического лечения.При использовании несъемных шин необходимо убе¬
диться, что они не затрудняют самостоятельную ги¬
гиену, не ухудшают дикцию, не приводят к развитию
парафункциональных привычек. Оптимальным ре¬шением является использование внутризубных шин
из композита, которые доказали свою эффектив¬
ность при стабилизации группы зубов.Эффективное решение:
Шинирование передних зубов нижней
челюсти композитом, усиленным
волокнамиДанная методика может использоваться для устра¬
нения подвижности зубов первой степени или выше,
а также при повышенной стираемости резцов и об¬
нажении дентина.Перед проведением шинирования необходимо
тщательно санировать полость рта и удалить все от¬
ложения. На режущих краях зубов, которые предпо¬
лагается шинировать, низкоабразивным алмазным
бором препарируют борозду глубиной 1-2 мм (рис.4-1 с и 4-1 d). Во время выполнения этой манипуля¬
ции следует избегать повреждения пульпы. С этой
целью до препарирования делают рентгенограмму
для определения высоты пульпарной камеры.Область нанесения композита протравливают,
промывают водой и осушают (рис. 4-1 е и 4-1 f).Обработанное силаном и адгезивом стеклово¬
локно извлекают из упаковки и придают ему с по¬
мощью скальпеля необходимую длину и толщину
Обычно стекловолокно разрезать чрезвычайно
сложно - для облегчения этой задачи его необходи¬
мо растянуть (рис. с 4-1 g по 4-1 і). Во избежаниеРис. 4-1 а. Подвижные передние зубы нижней челюстиРис. 4-1Ь. Обнажение дентина в области режущих краев
нижних резцов163
ПАРОДОНТОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ сокровищницаШинирование резцов по пародонтологическим показаниямРис. 4-1 с. Препарирование борозд в области режущих Рис. 4-1 d. Вид режущих краев после препарирования бо-
краев	роздРис. 4-ІЄ. Протравливание тканей зуба в области борозд Рис. 4-1f. Вид после промывания и осушения
для шиныin the veneering techiiiI	^einI Ivoclar SBIj^,iMECTRIlSlR Г, T R1 iSl '■agtrung I Storage:
12-28“C/54 - 82-■aserverstarktes Fibre-reinforced material forРис. 4-1 g. Специальная упаковка со стекловолокномIVOClARsРис. 4-1 h. После истончения и растягивания стекловолок¬
но обрезают до нужной длиныпреждевременной полимеризации стекловолокна
следует предупреждать попадание на него света. Во¬
локна можно хранить в специальном светонепрони¬
цаемом контейнере (рис. 4-1j и 4-1 к).Преимущество применения стекловолокон зак¬
лючается в формировании прочной химической свя¬зи с композитом при силанизации и адгезии. Кроме
того, такие шины легко поддаются полированию, во¬
локна не выступают за пределы зубов и не травмиру¬
ют прилежащие ткани.После нанесения и полимеризации дентинного ад¬
гезива (рис. 4-11) в борозду наносят первый слой теку-164
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПАРОДОНТОЛОГИЯШинирование резцов по пародонтологическим показаниямРис. 4-11. Определение длины волокна с помощью линей- Рис. 4-1 j. Подготовленное волокно хранят на специальнойкиподставкеРис. 4-1 к. Стекловолокно защищают от света с помощью Рис. 4-11. Нанесение дентинного адгезива
крышкиРис. 4-1т. Первый слой текучего композита наносят из Рис. 4-1 п. Стекловолокно погружают в борозду, заполнен-
шприца в борозды	ную текучим композитомчего композита (рис. 4-1 т) и погружают в него подго¬
товленное стекловолокно (рис. 4-1 п). Режущим краям
придают необходимую форму с помощью композита
и проводят полимеризацию (рис. 4-1 о и 4-1 р). После
завершения шинирования проверяют окклюзию и
внешний вид шины (рис. 4-1 q и 4-1 г).Покрытие дентина композитом предупреждает
прогрессирование окрашивания зубов. При значи¬
тельном потемнении зубов к моменту вмешатель¬
ства необходимо рассмотреть возможность отбели¬
вания (рис. 4-1 s).165
ПАРОДОНТОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ сокровищницаШинирование резцов по пародонтологическим показаниямРис. 4-1 о. Нанесение и контурирование поверхностного Рис. 4-1 р. Тщательная полимеризация шины с помощьюслоядвух лампРис. 4-1 q. Проверка окклюзииРис. 4-1 г. Окклюзионные контакты маркированы красным
цветомРис. 4-1s. Окончательный вид после шинирования зубовДля более глубокого изучения принципов шини¬
рования зубов читатель может обратиться к соответ¬
ствующим учебникам и периодическим изданиям.
Подробное описание методик использования компо¬
зитных материалов и стекловолокна для шинирова¬
ния зубов по пародонтологическим показаниям мож¬
но встретить в специализированной литературе.'МатериалыУльтра-Этч (Ультрадент; Ultra-Etch, Ultradent).
Дентинный адгезив Эксайт (Ивокляр Вивадент;
Excite, Ivoclar Vivadent).Текучий композит Тетрик Флоу (Ивокляр Вивадент;
Tertic Flow).Система стекловолокна Эверстик (Стиктек; Everstick,
Sticktech),166
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПАРОДОНТОЛОГИЯШинирование боковых зубовРаспространенная проблема:
Создание функциональной и эстетичной
шины при подвижности жевательных
зубовАдекватное шинирование зубов играет важную роль
в комплексном лечении пародонтита. Основное пра¬
вило лечения тяжелых форм пародонтита заключа¬
ется в проведении шинирования до начала активной
терапии, поскольку выраженная подвижность зубов
препятствует полноценному заживлению.Некоторое время единственным способом шини¬
рования зубов являлось применение проволочных
или волоконных шин, фиксированных на поверхно¬
сти зубов или в специально подготовленных углубле¬
ниях в зубах с помощью композита. К сожалению,
материалы, использованные для изготовления шин,
не образовывали химической связи с композитом,
что приводило к их частым переломам.Описанная выше методика шинирования с исполь¬
зованием стекловолоконных штифтов лишена этого
недостатка, поскольку волокна уже покрыты силаном
и адгезивом. Такие шины стабильны, износоустойчивы,
незаметны, не затрудняют самостоятельную гигиену -
иначе говоря, соответствуют основным требованиям,
предъявляемым к пародонтологическим шинам.Эффективное решение:
Внутрикоронковое шинирование
жевательных зубов композитомМетодика внутрикоронкового пародонтологическо-
го шинирования, или А-шинирования, включает в
себя несколько этапов. Сначала на окклюзионно¬
проксимальных поверхностях боковых зубов препа¬
рируют борозды (рис. 4-2а и 4-2Ь). В соответствии с
длиной борозд, которую определяют пародонтоло¬
гическим зондом (рис. 4-2с), нарезают стекловолок¬
но (рис 4-2d и 4-2е). Во избежание преждевремен¬
ной полимеризации стекловолокна, необходимо из¬
бегать попадания на него искусственного или естес¬
твенного света (см. рис. 4-1 к).Рис. 4-2а. Шинирование зубов с поврежденным пародон-
томРис. 4-2Ь. Для шинирования отпрепарировали борозды на
окклюзионных поверхностях зубовРис. 4-2с. Длину предполагаемой шины определяют с по¬
мощью калиброванного пародонтологического зонда167
ПАРОДОНТОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ сокровищницаШинирование боковых зубов		Vb^CTRlSPonticРис. 4-2d. Стекловолокно в упаковкеРис. 4-2е. Отрезки стекловолокна подготовлены к исполь¬
зованиюРис. 4-2f. Ткани зуба в области борозд для ретенции стекло¬
волокна протравили фосфорной кислотой в течение 30 сРис. 4-2д. Для сохранения просветов между зубами ввели Рис. 4-2h. Базовый слой текучего композита нанесли на
резиновые корды Веджетс	дно борозды и провели промежуточную полимеризациюБорозды протравливают фосфорной кислотой в
течение 30 с, затем промывают в течение 15 с и тида-
тельно высушивают (рис. 4-2f). Для сохранения про¬
светов в области межзубных пространств вводят
смазанные вазелином корды Веджетс (Wedgets)(рис. 4-2 д). При наличии обнаженного дентина ис¬
пользуют дентинный адгезив.После нанесения первого слоя композита проводят
промежуточную полимеризацию (рис. 4-2h). Подго¬
товленное стекловолокно укладывают в борозду, при168
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПАРОДОНТОЛОГИЯШинирование боковых зубовРис. 4-2І. В подготовленные борозды установили пучки во¬
локон и провели их адаптациюРис. 4-2j. Волокна покрыли композитомРис. 4-2к.композитаКисточкой контурируют поверхностный слойРис. 4-21. Тщательную полимеризацию выполняют с
мощью двух ламппо-Рис. 4-2т. Вид после завершения шинированияРис. 4-2п. Просветы между зубами проверяют на предмет
осуществления самостоятельной гигиены с помощью меж¬
зубных ершиковнеобходимости его положение корректируют однора¬
зовой щеточкой (рис, 4-2І). Второй слой композита на¬
носят поверх волокна, полностью заполняя препари¬
рованную борозду (рис. 4-2 j). Композиту придают не¬
обходимую форму одноразовой ицеточкой (рис. 4-2 к).Затем с помощью лампы тщательно полимеризу-
ют шину с противоположных сторон, начиная с лате¬
ральной (через эмаль) (рис. 4-21). При необходимос¬
ти шину препарируют и полируют. После этого про¬
веряют окклюзию, обучают пациента правильной169
ПАРОДОНТОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ сокровищницаШинирование боковых зубовчистке межзубных пространств и проверяют его спо¬
собность осуществлять самостоятельную гигиену по¬
лости рта (рис. 4-2т и 4-2п).В случае перелома шины, что иногда происходит
при значительной подвижности зубов, ее легко по¬
чинить с помощью стекловолокна и композита.МатериалыТекучий композит Тетрик Флоу (Ивокляр Вивадент;
Tertic Flow, Ivoclar Vivadent).Система стекловолокна Эверстик (Стиктек; Everstick,
Sticktech).Резиновые корды Веджетс (Колтен Уэйлдент;
Wedjets, Coltene Whaledent).170
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПАРОДОНТОЛОГИЯЭффективная методика регенерации сосочковРаспространенная проблема:
Утрата десневых сосочков и появление
«черных треугольников»Утрата десневых сосочков, особенно в переднем от¬
деле верхней челюсти, является серьезной эстети¬
ческой проблемой и может быть причиной значи¬
тельного психологического дискомфорта у пациен¬
тов с высокой линией улыбки.Всемирная организация здравоохранения опре¬
деляет здоровье как физическое и психологическое
благополучие. Поэтому стоматологи должны стре¬
миться улучшить внешность пациента при восста¬
новлении зубов (мостовидные конструкции, виниры,
композитные реставрации) и коррекции десны. Дру¬
гими словами, цель стоматологической помощи зак¬
лючается в обеспечении физического и психологи¬
ческого благополучия пациента с помощью оптими¬
зации эстетики зубов и десен.в связи с распространением утраты межзубных
сосочков и связанными с этим состоянием эстетиче¬
скими дефектами возникает необходимость в реше¬
нии данной проблемы (рис. 4-За и 4-ЗЬ).Эффективное решение:
Измерение биологической ширины
с помощью зондирования костив 1961 г Gargiulo и соавт.^ опубликовали результаты
измерений глубины зубодесневой борозды, эпители¬
ального и соединительнотканного прикрепления,
те, биологической ширины (рис. 4-Зс). Известно, что
нарушение биологической ширины приводит к раз¬
витию гингивита и пародонтита даже при тщатель¬
ной гигиене полости рта (рис. 4-3d). Tarnow и соавт.^
выявили обратную зависимость вероятности запол¬
нения десневым сосочком межзубного пространства
от расстояния между межзубным контактом и альве¬
олярным гребнем (рис. 4-Зе).В прошлом стоматологи обращали внимание на
локализацию контактного пункта исключительно по
соображениям предупреждения попадания пищи вРис. 4-За. Натянутая улыбка не приносит удовлетворения
пациентке. Между зубами присутствуют «черные треуголь¬
ники»Рис. 4-ЗЬ. Линия улыбки пациентки171
ПАРОДОНТОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАЭффективная методика регенерации сосочковБИОЛОГИЧЕСКАЯ ШИРИНАтСоединительнотканное
прикрепление 1,07 ммЭпителиальное
прикрепление 0,97 ммГлубинаборозды0,69 ммРис. 4-Зс. Биологическая ширина (опубликовано с разре¬
шения из статьи Gargulio et al.')Рис. 4-3d. При проведении лечения не была учтена биоло¬
гическая ширина, что привело к развитию гингивита, нес¬
мотря на тщательную гигиенуДЕСНЕВОЙ СОСОЧЕКРасстояние между
краем межзубной
перегородки и апикальной
границей контактного пункта<5 мм
5-7 мм
>7 ммРис. 4-Зе. Вероятность заполнения десневым сосочком
межзубного пространства в зависимости от расстояния
между контактным пунктом и краем кости (Tarnow et al.^)Рис. 4-3f. Симметричное расположение контактных пунк¬
тов в переднем отделе верхнего зубного рядамежзубное пространство и с учетом данного обсто¬
ятельства проводили протезирование, в том числе
передней группы зубов (рис. 4-3f и 4-Зд). Корональ¬
ная граница межзубного контакта предопределяется
эстетическими критериями, а апикальная зависит от
расстояния до альвеолярной кости (рис. 4-3h).В статье, посвященной особенностям зубодеснево¬
го комплекса, Kois^ описал использование пародонто-
логических параметров при планировании ортопеди¬
ческого лечения и способ определения контура края
альвеолярного гребня. Именно этот автор впервые
продемонстрировал целесообразность зондирования
кости перед проведением протезирования.После проведения местной анестезии пародонто-
логический зонд вводят до контакта с костью (рис. 4-ЗІи 4-3j), полученные значения документируют в карте
пациента (рис. 4-Зк). В дальнейшем эти данные мо¬
гут быть использованы при создании композитной
реставрации, ортодонтическом перемещении зубов
и изготовлении протезов, например виниров и коро¬
нок (рис. 4-31 и 4-Зт).Без тщательного анализа параметров зубодесне¬
вого комплекса невозможно добиться предсказу¬
емой регенерации десневых сосочков (рис. 4-Зп).Применение описанной выше методики и исполь¬
зование полученных данных при проведении проте¬
зирования позволяют получить удовлетворительный
результат (рис, 4-Зо).172
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПАРОДОНТОЛОГИЯЭффективная методика регенерации сосочковРис. 4-Зд. Восковое моделирование верхних передних зу¬
бов (Kubein-Meesenberg et al."'). Локализация контактных
пунктов определяется с помощью интерпроксимальных
конусовЗУБОДЕСНЕВОЙ КОМПЛЕКСf 2Рис. 4-3h. Соотношение между апикальной границей
межзубного контактного пункта и уровнем альвеолярно¬
го гребня (Tarnow et al.^Рис. 4-Зі. Измерение величины десневого сосочка и рас¬
стояния между уровнем кости и контактным пунктомРис. 4-3j. Зондирование костного гребняРис. 4-Зк. Документирование показателей в специальной
формеРис. 4-31. Восстановление передних зубов верхней челюс¬
ти. Вид через одну неделю после протезирования, «черные
треугольники» сохраняются173
ПАРОДОНТОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ сокровищницаЭффективная методика регенерации сосочковРис. 4-Зт. Вид через три месяца - наблюдается восстанов¬
ление межзубных сосочков. Положительная динамика
позволяет предположить возможность полного заполне¬
ния межзубного пространстваРис. 4-Зп. Почти полное заполнение межзубных пространств Рис. 4-Зо. Пациентка довольна результатомМатериалыПародонтологический зонд с миллиметровой калиб¬
ровкой (Хью-Фриди; Hu-Friedy).Специальная карта, позволяющая документировать
показатели биологической ширины, разработана ав¬
тором данной книги (планируется к опубликованию).174
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПАРОДОНТОЛОГИЯЗуб ИЛИ имплантатРаспространенная проблема:Длительное сохранение безнадежного
зуба при пародонтите приводит к утрате
значительного объема кости,
что осложняет последующую установку
имплантатову пациентки 45 лет было успешно проведено паро-
донтологическое лечение 10 лет назад. Пациентка
является злостной курильщицей. Уровень самосто¬
ятельной гигиены удовлетворительный; пациентка
регулярно использует электрическую зубную щетку,
суперфлосс и зубные ершики. Несмотря на все ле¬
чебные мероприятия, в ходе регулярных осмотров
диагностировали прогрессирующую резорбцию кос¬
тной ткани. Пациентке объяснили, что своевремен¬
ное удаление зубов позволит сохранить объем кос¬
ти, достаточный для имплантации. Тем не менее, па¬
циентка требовала сохранения собственных зубов
любой ценой.Однако вскоре зубы все-таки пришлось удалить, и
к тому моменту значительный объем кости был утра¬
чен (рис. 4-4а). Конструкция на имплантатах в треть¬
ем квадранте успешно функционировала, несмотря
на неблагоприятное соотношение длины коронок иимплантатов. Очередное обострение хронического
пародонтита привело к утрате всех верхних зубов
(рис. 4-4Ь). Пациентка испытывала значительный
психологический дискомфорт ввиду невозможности
использования съемного протеза из-за выраженного
рвотного рефлекса, возникавшего даже от прикос¬
новения к небу Таким образом, ситуация на верхней
челюсти была практически безнадежной.Высота кости в области зубов 13-26 варьировалась
от 10 до 12 мм. Четыре имплантата (3,75x10 мм), ус¬
тановленные в области зубов 13, 11, 21 и 23, были
утрачены. Дезинтеграция произошла после второго
хирургического этапа и проведения временного про¬
тезирования. Причиной несостоятельности посчита¬
ли незначительный объем и неудовлетворительное
качество (III и IV типа) кости.Несмотря на необходимость увеличения объема
кости, пациентка отказалась от дополнительного
вмешательства и покинула кабинет крайне недо¬
вольной со словами: «Вы самый некомпетентный
стоматолог из всех, кого я встречала».Каким образом стоматолог может избежать по¬
добных ситуаций? Какие ошибки были сделаны?
Можно ли своевременно выявлять подобные ситу¬
ации? Возможно ли эффективное лечение в
сложных случаях, аналогичных описанному?Рис. 4-4а. Быстрое прогрессирование разрушения кости Рис. 4-4Ь. Удалены все зубы верхней челюсти175
ПАРОДОНТОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ сокровищницаЗуб или имплантатРис. 4-5.донтаПричины прогрессирования разрушения паро-Рис. 4-6. Лозунг «Курение убивает!» справедлив не только
в отношении организма человека в целом, но и в отноше¬
нии пародонтаЗащитная
реакция
организма
на воспалениеОЦитокиныО! проста*; гландины.Метаболизмл Ы LI1 ti П V LIсоединительно»
ткани и костиМатриксыкЕ
металл 0-протеазыНегенетические факторы рискаРис. 4-7. Патогенез пародонтита, по
данным Раде и KornmanЭффективное решение:
Тщательная диагностика является
основой правильного леченияв последние годы подход к проведению пародонто-
логического лечения подвергся некоторым измене¬
ниям. в ряде исследований было показано, что паро¬
донтит может быть обусловлен не только бактери¬
ями, но и генетической предраположенностью. Кро¬
ме того, известно, что курение усугубляет поврежде¬
ние пародонта (рис. 4-5) и является одним из наибо¬
лее значимых факторов риска в пародонтологии и
имплантологии (рис. 4-6).В настоящее время хорошо изучены звенья пато¬
генеза разрушения тканей при пародонтите (рис. 4-7
и 4-8). В частной практике автора данной книги при¬
нят следующий клинический протокол:1.	Полная диагностика, включая клиническое обсле¬
дование, определение параметров пародонта,
расчет пародонтологических индексов и полную
серию прицельных снимков.2.	Курс профессиональной гигиены и инструктаж по
самостоятельной гигиене полости рта.3.	Бактериальное тестирование участков, не подда¬
ющихся начальному лечению (рис. 4-9).4.	Обучение и мотивация пациента. Особое внима¬
ние следует уделять влиянию курения на прогрес¬
сирование заболевания и поощрять отказ от куре¬
ния (рис. 4-10).5.	Определение генотипа интерлейкин-1 (рис. 4-11).6.	Повторная оценка состояния зубов и пародонта,
обсуждение результатов с пациентом.Цель обсуждения заключается в составлении или из¬
менении плана лечения на основе доступных данных176
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПАРОДОНТОЛОГИЯЗуб или имплантати с учетом пожеланий пациента. Необходимо избе¬
гать проведения терапии при отсутствии у пациента
четкого представления о ее задачах и сути методик,
которые предполагается использовать. Напротив,
стоматолог должен максимально доступно объяс¬
нять диагноз и особенности предполагаемого лече¬
ния, а также возможные альтернативные варианты в
случае его неудачи. Такой подход способствует моти¬
вации пациента и привлекает его к активному учас¬
тию в собственном лечении.Во время своего курса Майрон Невинс (Myron
Nevins) (известнейший американский пародонтолог,
автор учебников и статей. - Примеч. А.О.) сказал,
что стоматолог несет полную ответственность за все
принимаемые самостоятельные решения, а потому
обязан использовать только те методики, которые
позволяют получить предсказуемые результаты. Д-рНевинс справедливо заметил: «В Германии стомато¬
логи часто пробуют различные варианты лечения.
Но доктор, который только экспериментирует, не
способен на многое. Компромиссы ведут к непрог¬
нозируемому риску, в то время как пациентам необ¬
ходимы разумное лечение и благоприятный долго¬
срочный прогноз хотя бы на 10 лет И нет никаких
причин избегать этого правила».Услышанное на курсе позволило сформулировать
автору данной книги концепцию собственной прак¬
тики:1.	Принятие четких решений относительно долго¬
срочного прогноза зубов - сохранить или удалить.2.	Проведение мероприятий (включая антибиоти-
копрофилактику), направленных на сохранение
объема кости после удаления зубов.Рис. 4-8. Причины утраты зубов, пораженных пародонти¬
том, по данным McGuire и NunnРис. 4-9. Набор МикроДент для проведения бактериологи¬
ческих тестовРис. 4-10. Курение как фактор риска пародонтитаРис. 4-11. Набор ГеноТип PRT для проведения генетическо¬
го теста177
ПАРОДОНТОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ сокровищницаЗуб или имплантатМотивация отказа пациента от курения.
Имплантация при наличии необходимости и воз¬
можности. Пациента необходимо информиро¬
вать о вероятности утраты имплантатов и воз¬
можной повторной имплантации.Продление периода заживления (остеоинтегра¬
ции).Оценка стабильности имплантатов прибором
Периотест (Periotest).Установка временных реставраций.8.	Оценка состояния зубов, реставраций и окружа¬
ющих тканей.9.	Установка окончательных реставраций.10.	Профилактические осмотры.Такой подход не позволяет полностью исключить не¬
удачи, но он значительно уменьшает их вероятность.
Стоматологу порой также необходимо научиться
отказывать пациенту во избежание проведения не¬3.4.5.7.оптимального лечения, чреватого высоким риском
развития осложнений или получения неудовлетво¬
рительного результата. Не следует идти на риско¬
ванные эксперименты, поскольку впоследствии поч¬
ти всегда о них сожалеют и стоматологи, и паци¬
енты.МатериалыБактериологический тест МикроДент (Хайн Лайфса-
енс; MicroDent, Main Lifescience). Могут быть исполь¬
зованы бактериологические тесты и других произво¬
дителей.Генетические тесты ГеноТип PRT и PST (Хайн Лайфса-
енс; GenoType). Специальные наборы для проведе¬
ния генетических тестов могут быть приобретены у
других производителей.Аппарат Периотест (Медицинтекник Гульден;
Periotest, Medizintechnik Gulden).178
Врожденное отсутствие верхних
боковых резцовОптимизация ложа имплантата
с помощью остеотомовПротезирование на имплантатах.
Затягивание винтовНемедленная имплантацияВыбор системы имплантатов
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ИМПЛАНТОЛОГИЯВрожденное отсутствие верхних боковых резцовРаспространенная проблема:
Выбор метода устранения дефектов
зубного ряда при врожденном
отсутствии верхних боковых резцовУстранение врожденного отсутствия верхних боковых
резцов является сложной задачей для любого стома¬
толога и зубного техника (рис. 5-1 а). Пациенты с по¬
добной аномалией развития встречаются все чаще.
Существует два основные подхода к устранению дан¬
ного варианта первичной адентии, один из которых
заключается в ортодонтическом перемещении клы¬
ков в положение отсутствующих боковых резцов или,
наоборот, в дистальном направлении с целью созда¬
ния пространства для установки имплантата и после¬
дующего протезирования. При планировании лече¬
ния необходимо учитывать следующие факторы:1.	Возраст, в котором возможно выявление первич¬
ной адентии.2.	Ортодонтическое лечение в анамнезе.3.	Оптимальный возраст начала ортодонтического
лечения.4.	Эстетическое и функциональное обоснование пе¬
ремещения клыков в положение боковых резцов.5.	Сроки и способы протезирования резцов при дис¬
тальном перемещении клыков.6.	Минимальный возраст, в котором возможна уста¬
новка имплантатов.Рис. 5-1 а. Врожденное отсутствие латеральных резцов
(с разрешения А. Breunig, Мемминген, Германия)Рис. 5-1Ь. Клыки смещены в положение латеральных рез¬
цов (с разрешения А. Breunig, Мемминген, Германия)Вариант лечения 1Один из вариантов лечения заключается в перемеще¬
нии клыков в положение боковых резцов (рис. 5-1Ь).
Такой подход не позволяет получить высокого эсте¬
тического результата из-за несоответствия цвета и
формы клыка и резца, что требует создания компо¬
зитной или керамической реставрации. В некоторых
случаях необходимо проведение отбеливания. Одна¬
ко описанное лечение не соответствует принципам
минимальной инвазивности в современной стомато¬
логии. В большинстве случаев происходит сужение
верхней зубной дуги, в результате уменьшается сте¬
пень вертикального перекрывания резцов, вплоть доформирования прямого прикуса. Кроме того, в такой
ситуации невозможно создание адекватной перед¬
ней направляющей и клыкового ведения. Первый
премоляр может участвовать только в боковой нап¬
равляющей. В большинстве случаев уменьшение вер¬
тикального перекрывания или прямой прикус приво¬
дит к повышенной стираемости или образованию ре¬
цессий. Таким образом, этот вариант лечения не обес¬
печивает благоприятного долгосрочного прогноза.Вариант лечения 2Дистальное перемещение клыков (т.е. увеличение
пространства между клыком и центральным резцом)181
ИМПЛАНТОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАВрожденное отсутствие верхних боковых резцовРис. 5-2. Окклюзионные контакты в области передних зу¬
бов при наличии нормальной окклюзии. Окклюзионный
свод показан от медиальной поверхности верхнего право¬
го клыка до медиальной поверхности верхнего левого клы¬
ка. Дистальные половины клыков относятся к боковым сег¬
ментамс помощью ортодонтических методов и последу¬
ющее протезирование позволяют получить эстети¬
чески и функционально благоприятный долгосроч¬
ный результат Таким образом достигается естествен¬
ное положение клыков, оптимальное как с функци¬
ональной, так и с эстетической точки зрения. Только
в нем они способны выполнять направляющую функ¬
цию при боковых и протрузионных движениях ниж¬
ней челюсти, к передней группе зубов относится
только медиальная часть клыка, дистальная часть от¬
носится к дистальной группе (рис. 5-2).Эффективное решение:
Увеличение пространства для установки
имплантатов и ортопедической
реабилитацииНиже на примере клинического случая приведено
поэтапное описание лечения пациента 13 лет с
врожденным отсутствием верхних боковых резцов.Рис. 5-ЗЬ. Рентгенограм¬
ма области отсутствую¬
щего верхнего бокового
резцаРис. 5-За. Тринадцатилетний пациент с врожденным отсут¬
ствием боковых резцов верхней челюстиРис. 5-Зс. Линия улыбки пациента182
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ИМПЛАНТОЛОГИЯВрожденное отсутствие верхних боковых резцовРис. 5-3d. Клиническая картина после увеличения прос¬
транства ортодонтическими методамиРис. 5-Зе. Увеличенные пространства (небный вид)Рис. 5-3f. Вид после удаления проволокиПланируется перемещение зубов латерально для
создания пространства для установки имплантатов и
последующего протезирования (рис. с 5-За по 5-Зе).Известно, что имплантация противопоказана до
завершения роста лицевого черепа, в противном
случае по мере роста окружающих имплантат струк¬
тур лечение приводило бы к катастрофическим эсте¬
тическим и функциональным последствиям, которые
крайне сложно поддаются коррекции. Большинство
авторов считают минимальным возрастом для им¬
плантации 17-18 летПо указанным выше причинам пациенту устано¬
вили временные коронки из композита с использо¬
ванием системы Таргис/Вектрис (Targis/Vectris), кото¬
рая представляет собой комбинацию композита и
стекловолокон, что особенно удобно при создании
временных реставраций. После достижения пациен¬
том 18-летнего возраста планировалась установка
двух имплантатов и коронок на них. Пациент и его
родители предоставили информированное согласие
на проведение лечения.Рис. 5-Зд. На опорных зубах отпрепарировали направля¬
ющие бороздыИз брекетов извлекли дугу (рис. 5-3f), на небных
поверхностях клыков и центральных резцов отпрепа¬
рировали небольшие борозды (рис. 5-Зд). Перед по¬
лучением полиэфирного оттиска брекеты закрыли
воском (рис. 5-3h). Затем с помощью оттиска отлили
рабочую гипсовую модель (рис. 5-ЗІ и 5-3j). После это¬
го ортодонтическую ретракционную дугу установили
в прежнее положение для обеспечения ретенции
(рис. 5-3 к).Каркас временной реставрации изготовили в зу¬
ботехнической лаборатории из плетеных стеклово¬
локон (Вектрис), использование стандартных воло¬
кон для промежуточных единиц было невозможно
из-за недостаточного пространства между зубами
(рис. 5-31). Каркас покрыли композитом (Таргис) и от¬
полировали (рис. с 5-Зт по 5-Зо).До адгезивной фиксации сняли ортодонтическую
дугу и установили коффердам (рис. 5-Зр и 5-3q). Пе¬
ред нанесением адгезива поверхности зубов протра¬
вили фосфорной кислотой в течение 30 с (рис. 5-3 г),
промыли и осушили. Границы подготовленной пове-183
ИМПЛАНТОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ сокровищницаВрожденное отсутствие верхних боковых резцовРис. 5-3h. Брекеты, покрытые воскомРис. 5-ЗІ. ОттискРис. 5-3j. Рабочая модельРис. 5-Зк. Повторная установка ортодонтической прово¬
локи для сохранения положения опорных зубовРис. 5-31. Создание каркаса с помощью стекловолоконной Рис. 5-Зт. Небный вид готовых несъемных частичных про¬
матрицы Вектрис	тезовРис. 5-Зп. Вестибулярный вид готовых несъемных час- Рис. 5-Зо. Реставрации готовы к фиксации
тичных протезов184
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ИМПЛАНТОЛОГИЯВрожденное отсутствие верхних боковых резцовРис. 5-Зр. Клиническая картина после наложения коф- Рис. 5-3q. Резинка коффердама удерживается с помощью
фердама	Кламмеров и лигатурРис. 5-Зг. Протравливание опорных поверхностей фос- Рис. 5-3s. Проверка качества протравливания
форной кислотойРис. 5-3t. Адгезивная фиксация мостовидных протезов с Рис. 5-Зи. Вид после фиксации мостовидных протезов
тщательной полимеризациейРис. 5-3v. Небный вид фиксированных мостовидных проте¬
зовРис. 5-3w. Фиксированы новые брекеты для дополнитель¬
ного увеличения пространства с целью последующей уста¬
новки имплантатов185
ИМПЛАНТОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ сокровищницаВрожденное отсутствие верхних боковых резцовРис. 5-Зх. Небный вид после установки новых брекетовРис. 5-Зу. Вид после удаления проволоки непосредственно
перед снятием брекетовРис. 5-3z. Цельнокерамические коронки с опорой на им- Рис. 5-Заа. Пациент удовлетворен результатом лечения
плантатырхности были хорошо видны (рис. 5-3s). Для адгезив¬
ной фиксации использовали композит двойного от¬
верждения средней вязкости, полимеризацию про¬
водили со всех сторон (рис. 5-3t).После проверки реставрации провели фториро¬
вание зубов. Внешний вид временной конструкции
полностью удовлетворил пациента (рис. 5-Зи и 5-3v).В течение всего периода использования несколь¬
ко раз нарушалась фиксация протеза, что требовало
его повторной установки. Однако это обстоятель¬
ство не является редкостью для большинства вре¬
менных конструкций с адгезивной фиксацией. Необ¬
ходимо отметить, что пациент активно занимался
спортом, что увеличивало риск повреждения вре¬
менных реставраций. После исполнения пациенту
17 лет на непродолжительное время были установ¬
лены брекеты для увеличения пространств в областиотсутствующих латеральных резцов (рис. с 5-3w по5-Зу).После достижения 18 лет пациенту была прове¬
дена установка имплантатов в участках адентии, а
через 3 мес после этого были фиксированы оконча¬
тельные реставрации (рис. 5-3z). На рис. 5-Заа пред¬
ставлен окончательный результат лечения, удовлет¬
воривший пациента.МатериалыСистема Таргис/Вектрис (Ивокляр Вивадент;
Tergis/Vectris, Ivoclar Vivadent).Импрегум (Impregum; ЗМ ESPE).Цемент Вариолинк Ультра (Ивокляр Вивадент).186
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ИМПЛАНТОЛОГИЯОптимизация ложа имплантата с помощью остеотомовРаспространенная проблема:
Недостаточный объем или низкая
плотность кости для установки
имплантатаПри планировании имплантации стоматологи часто
сталкиваются с проблемой неудовлетворительного
качества (рис. 5-4) и (или) объема кости в области
вмешательства (рис. 5-5).Лекхольм и Зарб (Lekcholm и Zarb) предложили
классификацию качества кости в области импланта¬
ции (рис. 5-6), позволяющую оценивать ее прогноз.
На рентгенограммах и томограммах имеется воз¬
можность оценки плотности кости по гистограмме в
единицах Хаунсфильда (Haunsfield). Тем не менее,
даже тщательное измерение плотности этим спосо¬
бом дает лишь приблизительную оценку качества
кости. Judy и Misch описали клинические преимуще¬
ства и недостатки различных типов кости (рис. с 5-7а
по 5-7d).По данным Wolff, отсутствие нагрузки приводит к
дегенерации кости, в то время как физиологическая
нагрузка способствует достижению баланса между
остеогенезом и резорбцией костной ткани. Однако
при чрезмерной нагрузке на кость происходит ее ат¬
рофия. Имплантаты подобно зубам передают наг¬
рузку на костную ткань, что способствует сохране¬
нию ее объема и качества. Давление на обширную
поверхность (например, при использовании съемно¬
го протеза) приводит к резорбции наружного слоя
кости (рис. 5-8). С другой стороны, при отсутствии
нагрузки ухудшается качество кости, те. происходит
ее внутренняя резорбция (рис. 5-9). Из вышесказан¬
ного следует, что физиологическая нагрузка предуп¬
реждает снижение качества и объема кости.Установка имплантатов в кость IV типа, которая
встречается в основном в дистальных отделах верх¬
ней челюсти, представляет собой одну из наиболее
сложных задач в стоматологической имплантации.
При создании ложа имплантатов в данной ситуации
только с помощью сверл невозможно обеспечить
надежную первичную фиксацию, кроме того, в та¬
ком случае после остеоинтеграции площадь контак¬
та имплантата с костью оказывается довольно незна-Рис. 5-4. Пористая костная ткань типа D4 (с разрешения
проф. Klaus-Ulrich Benner, Мюнхенский институт анатомии)Рис. 5-5. Тонкий
альвеолярный
гребень («лез¬
вие ножа») верх¬
ней челюстиЗарбу187
ИМПЛАНТОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАОптимизация ложа имплантата с помощью остеотомовХарактеристики качества костиКость 1 типа.Кортикальное вещество,
незначительное
количество губчатого
веществаПередний отдел нижней
челюсти, участки
атрофии и адентииПреимуществаНедостаткиПервичная стабильность
ИКК 90 %Короткие имплантатыНеудовлетворительное
кровоснабжение
(продолжительный
период заживления)
Уменьшение высоты
кости при остеотомии
Риск перегрева костиХарактеристики качества костиКость II типа. ТолстаяПередний и дистальныекортикальная пластинка.отделы нижней челюсти.губчатое вещество имеетнебная часть верхнейзначительную плотностьчелюстиПреимуществаПервичная стабильностьИКК 75 %Быстрое заживлениекостиПростота создания ложаимлантатаРис. 5-7а. Характеристики кости типа D1 по Джуди и Ми¬
шу; ИКК - площадь имплантата, контактирующая с костьюРис. 5-7Ь. Характеристики кости типа D2 по Джуди и Ми¬
шу; ИКК - площадь имплантата, контактирующая с костьюХарактеристики качества костиКость III типа. Тонкая
кортикальная пластинка,
плотное губчатое
веществоДистальная часть верхней
челюстиПреимуществаНедостаткиХорошеекровоснабжениеСложность остеотомии
Бикортикальная фиксация
ИКК 50 %Необходимость установкибольшего числаимплантатовНеобходимостьобъединенияортопедическойконструкцииРис. 5-7с. Характеристики кости типа D3 по Джуди и Ми-Характеристики качества костиКость IV типа. ТонкаяПередний и боковыекортикальная пластинка,отделы верхней челюстизначительное количестворыхлого губчатоговеществаНедостаткиПервичная стабильностьИКК 25 %МонокортикальнаяфиксацияЗакрытый синус-лифтингИспользованиеостеотомовРис. 5-7d. Характеристики кости типа D4 по Джуди и Ми¬
шу; ИКК - площадь имплантата, контактирующая с костьюшу; ИКК - площадь имплантата, контактирующая с костьюш.Рис. 5-8. Различная степень атрофии нижней челюстиРис. 5-9. Внутренняя атрофия кости приводит к образова¬
нию полостей в толще ткани188
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ИМПЛАНТОЛОГИЯОптимизация ложа имплантата с помощью остеотомовчительной (25 %), Ниже описаны приемы качествен¬
ной и количественной оптимизации ложа импланта¬
та в кости IV типа (рис. с 5-7а по 5-7d).Эффективное решение:
Использование остеотомовв начале 1990-х гг. Роберт Саммерс (Robert В. Sum¬
mers) предложил методику с использованием специ¬
альных инструментов - остеотомов. Данная методи¬
ка заключается в применении остеотомов кониче¬
ской формы с вогнутой торцевой поверхностью для
расширения ложа имплантата и уплотнения кости.
В стандартный набор входят пять остеотомов разно¬
го диаметра с миллиметровой разметкой по глубине
(рис. с 5-10 по 5-12).ПоказанияУплотнение костиПри создании ложа имплантата с помощью остеото¬
мов кость не иссекается, а уплотняется по всему пери¬
метру контакта с инструментом (рис. 5-13).Увеличение объема кости внутри ложаЧерез подготовленное ложе можно заполнить пус¬
тоты в кости аутогенной костью или другим костным
материалом. Такой подход позволяет увеличить
площадь контакта имплантата с костной тканью
(рис. 5-14).Расширение альвеолярного гребняПри наличии тонкой и гибкой кортикальной плас¬
тинки (кость III и IV типа, резорбция класса А, В и С
верхней челюсти) возможно расширение альвеоляр¬
ного гребня (рис. 5-15). Данную манипуляцию вы¬
полняют под прямым визуальным контролем для
предупреждения перелома кости (рис. 5-16). При на¬
личии плотной кортикальной кости вместо расшире¬
ния рекомендуется проводить расщепление гребня.Закрытый синус-лифтинг одновременно
с установкой имплантатовДанная методика показана при высоте кости в об¬
ласти вмешательства не менее 5 мм. Необходимым
условием также является достаточно широкое для
использования остеотомов открывание рта. Кроме
того, оператор может применять угловые остео-
томы, которые, однако, несколько сложнее в исполь-Рис. 5-10. Набор остеотомов с молоточкомРис. 5-11. Стандартный набор из пяти остеотомовРис. 5-12. Режущая поверхность полого долотазовании, особенно при обеспечении тактильной чув¬
ствительности во время прохождения инструмента в
толщу кости (5-17 и 5-18).189
ИМПЛАНТОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ сокровищницаОптимизация ложа имплантата с помощью остеотомовРис. 5-13 (слева). Принципы использо¬
вания остеотомов: подготовка и кон¬
денсация (с разрешения д-ра Richard
Lazzara, Зі)Рис. 5-14 (справа). Введение костного
материала с помощью остеотома
(с разрешения д-ра Richard Lazzara, Зі)й'гїРис. 5-16. Установка имплантатов произведена после со¬
здания ложа с помощью остеотомовРис. 5-17а. Схема закрытого синус-лифтинга (с разреше¬
ния д-ра Richard Lazzara, Зі)Рис. 5-17b. Схема закрытого синус-лифтинга после уста¬
новки имплантатов (с разрешения д-ра Richard Lazzara, Зі)Рис. 5-18а (слева). Контрольная рент¬
генограмма на этапе закрытого синус-
лифтинга с введенным в ложе штиф¬
том для определения параллельностиРис. 5-18Ь (справа). Контрольная рент¬
генограмма после проведения закры¬
того синус-лифтинга и установки им¬
плантатов190
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ИМПЛАНТОЛОГИЯОптимизация ложа имплантата с помощью остеотомовРис. 5-19а. Трепанирование дна пазухи (с разрешения д-ра
Richard Lazzara, Зі)Рис. 5-19b. Перемещение трепанированных участков в
просвет пазухи (с разрешения д-ра Richard Lazzara, Зі)Рис. 5-20. Специальные кюреты для отслаивания слизи¬
стой пазухи и введения костного материалаРис. 5-21. Поднятие дна верхнечелюстной пазухи для по¬
следующей имплантацииЗакрытый синус-лифтинг без одновременной ус¬
тановки имплантатовДоступ через дно верхнечелюстной пазухи подготав¬
ливают трепанами диаметром 6,5 мм или больше
(рис. 5-19а), а затем отделенный участок кости при¬
поднимают остеотомом № 5 (рис. 5-19Ь). Слизистая
дна пазухи отслаивается с помощью специальных
кюрет (рис. 5-20), после чего подготовленную по¬
лость заполняют костным материалом и изолируют
резорбируемой мембраной (рис. 5-21). Имплантаты
устанавливают через 4-6 мес. На рис. 5-22 перечис¬
лены показания к различным способам закрытого
синус-лифтинга.МетодикаЗалогом успеха закрытого синус-лифтинга является
строгое соблюдение протокола вмешательства.Для оценки объема кости перед вмешательством
изготавливают полную серию прицельных снимков,
обзорную рентгенограмму (1:1,25, либо другую в за¬
висимости от типа ортопантомографа) и (или) про¬
водят компьютерную томографию. При проведении
лучевой диагностики рекомендуется использование
рентгеноконтрастных маркеров (шариков диамет¬
ром 5 мм) для определения степени искажения рент¬
геновских снимков.191
ИМПЛАНТОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ сокровищницаОптимизация ложа имплантата с помощью остеотомовЗакрытый синус-лифтинг< 3 ммСинус-лифтингБезимплантацииОтсроченнаяимплантация3 ммСинус-лифтингС импланта¬
циейОтсроченнаяимплантация5 ммСинус-лифтингС импланта¬
циейСинус-лифтинг
с помощью
остеотомов7 ммСинус-лифтингС импланта¬
циейСинус-лифтинг
с помощью
остеотомов9 ммСинус-лифтингс импланта¬
циейСинус-лифтинг
с помощью
имплантатаСинус-лифтинг
с помощью
остеотомовРис. 5-22. Показания к проведению за¬
крытого и открытого синус-лифтингаК лечению приступают после получения инфор¬
мированного согласия пациента на проведение вме¬
шательства. Придерживание головы пациента ассис¬
тентом во время использования молоточка позволя¬
ет снизить дискомфорт После анестезии откидыва¬
ют слизисто-надкостничный лоскут и фиксируют его
временным швом к слизистой щеки.с помощью хирургического шаблона шаровидным
бором намечают участки установки имплантатов. Пи¬
лотное сверло диаметром 2 мм не доводят до дна
верхнечелюстной пазухи (так называемая рабочая глу¬
бина). На этом этапе необходимо быть крайне внима¬
тельным, чтобы не перфорировать пазуху После это¬
го в отверстие вводят калиброванный глубиномер и
делают прицельный рентгеновский снимок.После измерения глубины приступают к исполь¬
зованию остеотомов, начиная с остеотома мини¬
мального диаметра (№ 1). Инструменты вводят на
рабочую глубину, стараясь не проломить дно пазухи.
Хирург должен прислушиваться к звуку во время ис¬
пользования молоточка, поскольку приглушение
звука указывает на начало проламывания дна верхне¬
челюстной пазухи. Для проверки перфорации мож¬
но использовать холодное зеркало. Признаками на¬
рушения целостности слизистой оболочки синуса яв¬
ляются быстрое запотевание зеркала и появление
пузырьков воздуха из ложа.Костный материал вводят с помощью инструмен¬
та для амальгамы и уплотняют плаггером. Данную
манипуляцию повторяют необходимое число раз,
стараясь не поднимать дна пазухи более чем на 1 мм.
Для проверки степени поднятия дна пазухи рекомен¬дуется сделать контрольную прицельную рентгено¬
грамму.После введения последней порции костного ма¬
териала устанавливают остеотом необходимого ди¬
аметра (№ 3; 4 или 5 в зависимости от диаметра им¬
плантата).После этого проводят установку имплантата, при¬
чем вне зависимости от его типа (цилиндрический
или винтовой) следует быть осторожным и избегать
повреждения слизистой. Имплантат является своего
рода последним остеотомом.Лоскуты ушивают, например, нерезорбируемым
шовным материалом ГорТекс CV-5 (GoreTex CV-5), и
выполняют контрольную рентгенограмму. На рис. 5-23
продемонстрирован вид верхнечелюстной пазухи
изнутри после закрытого синус-лифтинга одновре¬
менно с установкой имплантатов. Изображение по¬
лучено с помощью оптоволоконного эндоскопа.Устранение перфораций слизистой
оболочки пазухиПерфорация слизистой верхнечелюстной пазухи
приводит к попаданию костного материала в ее
просвет В случае обнаружения нарушения слизис¬
той пазухи во время операции вмешательство следу¬
ет прекратить. Повторную попытку синус-лифтинга
можно проводить через 3 мес. в качестве альтерна¬
тивного варианта можно перейти к открытому си-
нус-лифтингу через боковой доступ и провести от¬
слаивание слизистой для устранения перфорации
(например, с помощью коллагеновой мембраны).192
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ИМПЛАНТОЛОГИЯОптимизация ложа имплантата с помощью остеотомовРис. 5-23. Эндоскопическое исследо¬
вание пазухи после синус-лифтинга и
установки имплантатов (с разреше¬
ния проф. W. Engelke, Гёттингенский
университет)Рис. 5-24. Остеотомы системы Фриалит 2Рис. 5-25. Остеотомы системы КамлогПациента необходимо информировать о ходе хи¬
рургического вмешательства и его возможных ос¬
ложнениях. В течение нескольких дней после опера¬
ции у пациента может выделяться кровь из носа с
фрагментами костного материала.Остеотомы для различных систем
имплантацииОстеотомы Саммерса подходят для всех цилиндри¬
ческих имплантатов диаметром от 3 до 5 мм. Тем не
менее, производители систем имплантации выпуска¬
ют специальные остеотомы, предназначенные дляимплантатов определенной формы, например
Фриалит 2 (Frialit 2) (рис. 5-24) или Камлог (Camlog)
(рис. 5-25).ЗаключениеПри планировании имплантации в кость III или IV ти¬
па всегда необходимо иметь наготове набор остео¬
томов, применение которых практически всегда поз¬
воляет улучшить состояние костной ткани вокруг ло¬
жа имплантатов. Отработка навыков использования
остеотомов во время фантомных курсов позволяет
избежать осложнений.193
ИМПЛАНТОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАОптимизация ложа имплантата с помощью остеотомовМатериалы	Костный материал Био-Осс (Гайштлих; Bio-Oss,Geistlich).Остеотомы Саммерса (Зі).	Коллагеновая мембрана Био-Гайд (Гайштлих; Віо-Остеотомы системы Камлог (Camlog).	Gide).Остеотомы системы Фриалит 2 (Frialit 2).	Система фиксации штифтами Фриос (Фриадент;Набор с трепанами для синус-лифтинга (разработан	Frios).Киршем и Акерманном; Kirsch и Ackermann) (Фри-	Шовный материал ГорТекс CV-5 (Гор; Gorelex CV-5,адент; Friadent).	Gore).194
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ИМПЛАНТОЛОГИЯПротезирование на имплантатах. Затягивание винтовРаспространенная проблема:
Ослабление ВИНТОВОЙ фиксации
или перелом винтовКогда Бронемарк (Branemark) разработал свою сис¬
тему имплантатов, наружный шестигранник (высо¬
той 0,7 мм) имплантата предназначался исключи¬
тельно для его ввинчивания в кость и фиксации
абатмента (рис. 5-26). Считалось, что при оказании
чрезмерной нагрузки винт должен сломаться, не
повреждая имплантат По сути, винт, фиксирующий
абатмент, был заведомо слабым звеном в конструк¬
ции. Более того, такие винты имели шлицевую
шляпку, что не позволяло развить достаточно боль¬
шое усилие (максимум, 20 Н-см).Koch и соавт предложили использовать промежу¬
точные эластичные элементы (система имплантатов
IMZ) для амортизации нагрузки на ортопедическую
конструкцию. До начала 1990-х гг в этой системе так¬
же использовались винты со шлицевыми шляпками,
которые нельзя было завинтить с достаточно боль¬
шим усилием (те же 20 Н-см) (рис. 5-28). Более того,
из-за промежуточного эластичного элемента на винт
и абатмент оказывалась значительная нагрузка на
растяжение, что приводило к частому ослаблению
винтовой фиксации. Переломы винтов происходили
довольно редко, в большинстве случаев выходили из
строя промежуточные элементы (рис. 5-29).В системе Фриалит 2 (Frialit 2) используется внут¬
реннее шестигранное соединение (рис. 5-30), что
снижает вероятность развинчивания или перелома
винтов. Алленовское (Allen) соединение шляпки вин¬
та позволяет развивать большее усилие при завин¬
чивании (25 Н-см).Одна из основных проблем конструирования сис¬
тем имплантатов заключается в обеспечении точно¬
го сопоставления абатмента и имплантата. Необхо¬
димо определить пределы прочности соединения с
точки зрения противостояния окклюзионной и боко¬
вой нагрузке.в 1990-е гг стало понятно, что остеоинтегриру-
емые имплантаты в состоянии выдерживать гораздо
большую нагрузку, чем казалось сначала. В частности,
исследования с использованием элементарного ана¬лиза позволили лучше понять особенности распреде¬
ления нагрузки (рис. 5-31а и 5-31Ь). Выяснилось, что
большее значение имеет не длина имплантата, а диа¬
метр его ортопедической платформы (те. поверхно¬
сти, контактирующей с абатментом). Эта поверхность,
на которую, собственно, и оказывается окклюзионная
нагрузка, должна соответствовать диаметру замеща¬
емого зуба на уровне десны, что обеспечивает идеаль¬
ное распределение нагрузки на имплантат (рис. 5-
32а). Данную концепцию можно выразить в формуле
Р = F/A, те. давление равняется силе, разделенной на
единицу площади. Чем больше площадь, тем меньше
нагрузка на каждую единицу площади.Соответственно у большинства систем диаметры
имплантатов варьируются от 3,25 до 6,5 мм (рис. 5-
32Ь). Считается оптимальным использование имплан¬
татов длиной 10-13 мм, в установке более длинных
имплантатов обычно необходимость отсутствует, а при¬
менение коротких сопряжено с повышенным риском.в настоящее время спор относительно предпоч¬
тения систем с наружным или внутренним соедине¬
нием убедительно решен в пользу последних. Боль¬
шинство производителей имплантатов с наружным
шестигранником перешли к изготовлению систем с
внутренним соединением, в то время как новые про¬
изводители имплантатов предлагают только внут¬
реннее соединение (рис. 5-33).Каковы же возможности клинициста с точки зре¬
ния предотвращения развинчивания и перелома
винтов с учетом современных знаний и опыта?Эффективное решение:
Фиксация винта с оптимальным усилиемРешение во многом напоминает принципы, исполь¬
зуемые в автомобильном сервисе. При установке
новых автомобильных колес или покрышек гайки
болтов, фиксирующих их, завинчивают с усилием
(80 Н-м) с помощью специального динамометриче¬
ского устройства. Фиксацию гаек проверяют после
нескольких километров пробега. В некоторых стра¬
нах в случае автокатастрофы из-за недостаточно за¬
тянутых гаек колес ответственность полностью ло-195
ИМПЛАНТОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАПротезирование на имплантатах. Затягивание винтовРис. 5-27. Перелом винта в импланта¬
те с наружным шестигранником. Им¬
плантат использовался в качестве
опоры коронки для замещения моля¬
ра и должен быть удаленРис. 5-29. Сломанный промежуточ¬
ный эластичный элементРис. 5-26. На схеме изображены им¬
плантат системы Бронемарка, абат-
мент и коронкаРис. 5-28. Промежуточный эластичный
элемент и его усовершенствованная
версия - промежуточный коннектор,
предложенный для замены эластично¬
го элемента, который часто ломался,
быстро стирался и затруднял гигиенуРис. 5-30. Имплантат с внутренним
шестигранным соединениемжится на автомастерскую. Стоматологи должны так¬
же относиться к протезированию на имплантатах.Сравнение цементной и винтовой фиксации
ортопедической конструкции на имплантатахОдной из причин распространения цементной фик¬
сации ортопедических конструкций является низкая
вероятность ослабления винта, фиксирующего абат-
мент, при использовании систем с внутренним со¬
единением. Временные цементы, например, на осно¬
ве цинкоксидэвгенола, не эффективны при протези¬
ровании с опорой на имплантаты, поскольку не яв¬
ляются достаточно стойкими и приводят к повыше¬нию краевой проницаемости. Материалом выбора
является карбоксилатный цемент (Дюрелон; Durelon)*
(рис. 5-34). Данный материал обеспечивает надеж¬
ное запечатывание и прочную фиксацию, однако
позволяет снять протезы при наличии такой необхо¬
димости. Карбоксилатный цемент наносят кисточ¬
кой, смазывая только край каркаса.Горизонтальные винты не эффективны для фикса¬
ции ортопедических конструкций на имплантатах.
Такими винтами очень сложно манипулировать в по¬
лости рта. Обычно они имеют шлицевую шляпку, ко¬
торая легко срывается, так же, как их резьба. Более
того, чем меньше предмет, тем выше риск его прог¬
латывания или аспирации.196
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ИМПЛАНТОЛОГИЯПротезирование на имплантатах. Затягивание винтовD 3,8Рис. 5-31а. Зависимость диаметра имплантата и нагрузки
на кость (Vizethum et al.)Рис. 5-31 b. Зависимость длины имплантата и нагрузки на
кость (Vizethum et al.)Рис. 5-32а {слева). Фриалит 2: зона,
на которую переносится нагрузка с
коронкиРис. 5-32Ь {справа вверху). Сравнение
диаметра имплантата (D) с зубомРис. 5-33 {справа внизу). Соединение
имплантатов системы Камлог - труб¬
ка в трубкеДаже при использовании цементной фиксации
остается вертикальный винт, фиксирующий абат-
мент к имплантату. Поэтому возникает вопрос о не¬
обходимом усилии завинчивания винта для предот-
ращения ослабления фиксации.Выбор винтовВыбор винтов достаточно прост при использовании
в качестве ориентира табл. 5-1, в которой указаны
максимальные усилия завинчивания. Винты со шли¬
цевыми шляпками не фиксируются на отвертке, в
отличие от винтов типа Филлипс. Поэтому рекомен¬
дуется выбирать винты с шестигранным и квад-Рис. 5-34. На коронку наносят слой цемента197
ИМПЛАНТОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ сокровищницаПротезирование на имплантатах. Затягивание винтовТаблица 5-1. Максимальное усилие для определенных
типов винтовТип шляпки винтаМаксимальное усилие. Н мШлицевой20Филлипс30Алленовский60С квадратным соединением70ратным соединением в шляпке. Однако винты с
квадратным отверстием в шляпке обеспечивают худ¬
шую тактильную чувствительность, а значит, слож¬
нее определяются в глубоких каналах. Поскольку в по¬
лости рта усилие более 70 Н-см не только не нужно,
но даже вредно, винты с шестигранным пазом явля¬
ются оптимальным выбором (рис. 5-35). В инжене-к?т.#Рис. 5-35. Различные виды винтов {слева направо): с
обычной насечкой; алленовский винт; с квадратным со¬
единением; винт типа Филлипс; горизонтальный винт
(комбинация винта с обычной насечкой с алленовским
винтом)Рис. 5-36. Обычный строительный винт ТОРКС с отверткойіРис. 5-37а. Ручная отвертка с фиксированной к ней для бе- Рис. 5-37Ь. Ручная отвертка в желудке пациента. Отвертка
зопасности зубной нитью	не была зафиксирована зубной нитьюРис. 5-38. Набор Бредент: рукоятка
отвертки с насадками198
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ИМПЛАНТОЛОГИЯПротезирование на имплантатах. Затягивание винтовРис. 5-39а (слева). Наконечник для
отвертокРис. 5-39Ь (справа вверху). Адаптердля развития усилия 10 Н-смРис. 5-39с (справа в центре). Адаптердля развития усилия 20 Н-смРис. 5-39d (справа внизу). Адаптердля развития усилия 30 Н-смРис. 5-40 (слева). Специальный нако¬
нечник, позволяющий изменять уси¬
лие завинчивания (Американ Дентал)Рис. 5-41 (справа). Набор Бюкинга
включает в себя различные насадки
как для ручных отверток, так и для на¬
конечников. Рукоятка ручной отвертки
расположена спередиРис. 5-42. Аппарат Бронемарка для завинчивания винтов
с контролируемым усилиемУсилие■	10 н-см■	20 Н-см■	30 Н-см■	40 Н-см■	50 Н-смРис. 5-43. Усилия, используемые в стоматологиирии известны винты ТОРКС (TORX), которые позволя¬
ют достигать усилия более 100 Н-см (рис. 5-36).
В имплантологии такой тип винтов применяется
только в системе имплантатов III Бонефит.Выбор инструментарияКлиницисты, много протезирующие на имплантатах,
быстро понимают, что ручные отвертки не слишкомудобны, особенно в дистальных участках полости рта.
Более того, ручные отвертки необходимо фиксиро¬
вать с помощью зубной нити для предотвращения их
проглатывания или аспирации (рис. 5-37а и 5-37Ь).
Однако зубная нить спонтанно наматывается на от¬
вертку, что затрудняет завинчивание и манипулиро¬
вание винтами, поэтому многие стоматологи созна¬
тельно избегают использования зубной нити, повы¬
шая упомянутый риск и связанную с ними опасность199
ИМПЛАНТОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ сокровищницаПротезирование на имплантатах. Затягивание винтовУсилие, Н-см10304050ПоказанияЗаглушкиФормирователи десны
Трансферы для получения оттисков
Горизонтальные ретенционные винтыТаблица 5-2. Рекомен¬
дованные усилия для
различных показаний20	Двухэтапные имплантатыЛбатменты для съемных конструкций (например, шаровидные)Одноэтапные имплантаты (без протезирования)
Лбатменты для цементной фиксации протезовОдноэтапные имплантаты с провизорными протезами вне окклюзииИмплантаты в переднем отделе нижней челюсти для немедленного
протезирования с помощью съемного протеза на балкесерьезных медицинских последствий и судебных раз¬
бирательств. Ручные отвертки целесообразно исполь¬
зовать в переднем отделе челюстей при возможнос¬
ти блокирования дна полости рта салфеткой.В боковых отделах полости рта рекомендуется
пользоваться трещотками (рис. 5-38) или угловыми
отвертками (рис. с 5-39 по 5-41), которые управля¬
ются мануально. Существуют довольно простые
приспособления, позволяющие контролировать уси¬
лие завинчивания, и более сложные, которые поми¬
мо контроля позволяют корректировать усилие. Та¬
кие приспособления могут быть как ручными, так и
электронными. Для окончательного завинчивания
вертикальных винтов рекомендуется использовать
специальную хирургическую консоль для импланта¬
ции (рис. 5-42) с возможностью варьировать усилие
вращения от 10 до 50 Н-см. На рис. 5-43 показаны
усилия, используемые в стоматологии.Необходимые усилия для различных винтов пред¬
ставлены в табл. 5-2, однако эти рекомендации нуж¬
но использовать с осторожностью, с учетом качества
кости. Даже интегрированные имплантаты на верхней
челюсти могут проворачиваться при развитии усилия
30 Н-см. В настоящее время некоторые авторы сооб¬
щают о возможности развития некроза кости, кон¬
тактирующей с имплантатом, при завинчивании им¬
плантата с усилием более 20 Н-см. Во избежание
оказания на кость излишнего давления на нее реко¬
мендуется вывинчивать имплантат на четверть обо¬
рота после его установки на нужную глубину.Для титановых поверхностей характерен эффект
смазки, который приводит к спаиванию имплантата
и абатмента, так называемой холодной спайке. В та¬
ком случае ослабления фиксации имплантата и
абатмента не происходит Таким образом, необходи¬
мо использовать четко дозированное усилие в пре¬
делах 10-30 Н-см.Аппараты, позволяющие контролировать и регу¬
лировать усилие завинчивания, производятся несколь¬
кими компаниями.МатериалыНабор длинных отверток для винтов со шлицован¬
ной шляпкой типа Филлипс, алленовская отвертка
для использования на моделях (могут быть приобре¬
тены как у производителей имплантатов, так и в хо¬
зяйственных магазинах).Короткие и длинные ручные отвертки. По мере попу¬
ляризации имплантатов и увеличении активности
пациентов повышается вероятность обращения па¬
циентов с самыми разными проблемами и разными
системами. Многие отвертки могут быть использо¬
ваны с несколькими системами. Автор держит в
своей клинике отвертки следующих систем: Броне¬
марка (Нобель Байокер; Вгйпетагк, Nobel Biocare),
Фриалит 2 (Фриадент, Frialit 2, Friadent), Парагон
(Paragon), Стери-Осс (Steri-Oss), Камлог (Camlog),
HATI (Томмен; HATI, Thommen), Оссеотайт (Osseotite,
Зі), ІТІ Бонефит (Штрауманн; ІТІ Bonefit, Straumann) и
IMZ (Фриадент).Набор отверток для трещотки (Бредент; Bredent).
Угловые отвертки (Зі, Нобель Байокер и Американ
Дентал).Набор насадок для угловых отверток для всех ис¬
пользуемых систем (Бредент).Специальный аппарат для контролирования усилия
вращения. Поставляется W&H, Новаг (Nouvag), ХО
Кер (ХО Саге), КаВо (KaVo) и Браун Эскулап (Braun
Aesculap) и другими производителями.
Карбоксилатный цемент Дюрелон (ЗМ ЭСПЭ;
Durelon, ЗМ ESPE), толщина пленки 10 мкм.200
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ИМПЛАНТОЛОГИЯНемедленная имплантацияРаспространенная проблема:
Высокий риск и сложность немедленной
имплантации и немедленного
протезированияв ходе многих имплантологических конференций на
примере тщательно подобранных клинических случа¬
ев докладчики демонстрируют немедленную уста¬
новку имплантатов и немедленное нефункциональ¬
ное и даже функциональное протезирование. Эти
методики подаются в качестве рутинных, будто они
являются ежедневной практикой имплантолога;
«Как? Вы еще не проводите немедленной импланта¬
ции и немедленного протезирования?» После таких
«мотивирующих» конференций обычный скромный
имплантолог возвращается в свою клинику и пробу¬
ет выполнять методики, о которых только что услы¬
шал. Неудивительно, что многие из них сразу же
сталкиваются с проблемами. В некоторой степениэтот феномен обязан своим существованием доклад¬
чикам, которые хотят заявить о себе, но в большей
степени из-за ограниченного времени докладов лек¬
торы просто не в состоянии полноценно осветить
критерии или условия выполнения тех или иных ме¬
тодик. Безусловно, успешная установка имплантатов
в лунки сразу после удаления зубов возможна, одна¬
ко перед проведением этого метода необходимо от¬
ветить на несколько вопросов:1.2.3.4.5.Присутствуют ли в лунке признаки воспалитель¬
ного процесса? Если да, то воспаление является
хроническим или острым?Достаточно ли прочны стенки лунки?Достаточно ли кости апикальнее дна лунки для
обеспечения достаточной первичной стабиль¬
ности имплантата?Каково качество кости вокруг лунки?Каковы высота, толщина и контур доступной для
имплантации кости?Рис. 5-44а. Пациенту 58 лет показано удаление централь- Рис. 5-44с. Передний отдел верхней челюсти
ного резца201
ИМПЛАНТОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ сокровищницаНемедленная имплантацияРис. 5-44d. Небный вид верхних передних зубовРис. 5-44f. Показано удаление верхнего правого централь¬
ного резца6.	Каковы необходимые длина и диаметр имплан¬
тата?7.	Каково расстояние до прилегающих зубов?8.	Насколько глубоко требуется устанавливать им¬
плантат?9.	Каким способом необходимо удалять зуб во из¬
бежание повреждения стенок лунок?10.	Каковы возможности провизорного протезиро¬
вания?Эффективное решение:
Тщательное планирование, аккуратное
удаление и точная реализация плана
леченияНа примере представленного ниже клинического
случая продемонстрированы этапы планирования и
выполнения немедленной имплантации.Верхний правый центральный резец 58-летнего
пациента несколько лет назад был восстановлен
цельнокерамической коронкой. В результате разви-Рис. 5-44е. Рент¬
генограмма при¬
чинного зубатия пульпита, вероятно из-за спортивной травмы,
этому зубу было показано эндодонтическое лечение.
Культю зуба восстановили по прямой методике. При¬
мерно через один год возникла боль при накусыва¬
нии, а также возник патологический очаг в области
верхушки. В результате была проведена резекция
верхушки.Еще через несколько месяцев, в течение которых
пациент время от времени принимал антибиотики,
болезненность при накусывании возникла вновь. По¬
добная эскалация стоматологического лечения явля¬
ется классическим примером того, что в обиходе
называют «залечить до смерти». Повторная ретгрог-
радная ревизия и апикоэктомия не имели благопри¬
ятного прогноза. В результате пациент предпочел эк¬
стракцию зуба и немедленную имплантацию (рис. с5-44а по 5-44f).При удалении, во избежание повреждения корон¬
ки, щечки щипцов для передних зубов обернули мар¬
левыми салфетками. Экстракцию проводили враща¬
тельными движениями (рис. 5-44д). Для удаления
корня волокна периодонта рассекли периотомом
конструкции Шульте (Schulte) (рис. с 5-44И по 5-44J).
Во избежание повреждения стенок лунки ни
при каких обстоятельствах нельзя выполнять
вывихивающих движений!Для максимально атравматичного удаления ко¬
рень рассекли на четыре части костным бором в высо¬
коскоростном наконечнике с обильной ирригацией
(рис. с 5-44к по 5-44т). Отдельные части корня удали¬
ли щипцами с тонкими щечками с алмазным напыле-202
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ИМПЛАНТОЛОГИЯНемедленная имплантацияРис. 5-44д. Коронку со штифтом удалили щипцами с
обернутыми мягким материалом щечкамиРис. 5-44І. Периотом конструкции ШультеРис. 5-44j {справа). Циркулярные волокна периодонта ак¬
куратно рассекают периотомомРис. 5-44к. Сверхдлинный борРис. 5-441 (справа). Корень распилили на четыре части с
помощью сверхдлинного бораРис. 5-44h. Состояние причинного зубанием на рабочих поверхностях (рис. 5-44п и 5-44о).
После этого тщательно исследовали лунку (рис. 5-44р).В данном случае, несмотря на некоторую атро¬
фию вестибулярной стенки лунки, она оставалась в
целом интактной при прощупывании зондом. Следу¬
ет избегать произведения разрезов на вестибуляр¬
ной поверхности.Пилотное отверстие сверлят в соответствии с
принципом «эстетического окна» - имплантат дол¬
жен располагаться на 1,5 мм от вестибулярной по¬
верхности кости, а его ортопедическая платформа
должна находиться на уровне края небной стенкилунки (рис. 5-44q). Установили имплантат диамет¬
ром 4,5 мм, расстояние до соседних зубов составило
по 1,5 мм (рис. 5-44г).Пилотное отверстие просверлили сверлом диамет¬
ром 2 мм (рис. 5-44s) и расширили до 3,2 мм (рис. 5-
44t). Для обеспечения достаточной первичной ста¬
бильности сверлом диаметром 4,5 мм системы Ксайв
(Xive) сформировали ложе глубиной 15 мм приблизи¬
тельно до дна полости носа (рис. 5-44и и 5-44v). Им¬
плантат Ксайв достали из стерильной упаковки с по¬
мощью наконечника и аккуратно завинтили в ложе на
медленной скорости с усилием 30 Н-см (рис. с 5-44W203
ИМПЛАНТОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ сокровищницаНемедленная имплантацияРис. 5-44т. Разделенный на четыре части кореньРис. 5-44п. Части корня удалили с помощью тонких щип¬
цов с щечками с алмазным напылениемРис. 5-44о. Удаленные части корня изучают, чтобы убе- Рис. 5-44р. Ревизия стенок лунки
диться в отсутствии остатков корня в лункеРис. 5-44q. Планируется точное расположение пилотного Рис. 5-44г. Диаметр имплантата подбирают с учетом дос-
отверстия	таточного расстояния до соседних зубовРис. 5-44S. Пилотное отверстие просверливают сверлом Рис. 5-44t. Отверстие расширяют сверлом диаметром
диаметром 2 мм	3,2 мм204
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ИМПЛАНТОЛОГИЯНемедленная имплантацияРис. 5-44U. Дальнейшее расширение отверстия проводят Рис. 5-44v. Сверление кости продолжают до достижения
сверлом диаметром 4,5 мм	глубины 15 мм, те. до дна носовой полостиРис. 5-44W. Имплантат Ксайв в сте- Рис. 5-44х. Внутренний контейнер с Рис. 5-44у. Имплантат достают с по-
рильной упаковке	имплантатом	мощью наконечникаРис. 5-44Z. Установку имплантата Рис. 5-44аа. Имплантат ввинчивают Рис. 5-44ЬЬ. Окончательное завинчи-проводят очень аккуратномедленнование имплантата проводят также ак¬
куратноРис. 5-44CC. Установка имплантата за- Рис. 5-44dd. Вестибулярный вид сразу Рис. 5-44ее. Контрольная рентгено-
вершена	после установки имплантата	грамма после имплантации205
ИМПЛАНТОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАНемедленная имплантацияРис. 5-44ff. После удаления штифта
коронку обработали, чтобы использо¬
вать ее в качестве временной¥Рис. 5-44gg. Коронку устанавливают в
форму, изготовленную из термоплас¬
тичной пластмассыРис. 5-44hh. Коронку заполняют пла¬
стмассой и устанавливают в полости
рта каппуРис. 5-44ІІ. Готовая провизорная корон¬
ка с удлиненной пришеечной частьюРис. 5-44jj. Коронка фиксирована с
помощью временного цементаРис. 5-44кк. Для защиты имплантата,
установленного в лунку сразу после
экстракции зуба, используется при-
кусная каппаРис. 5-4411. При-
кусная каппа
практически не
виднаРис. 5-44mm. Не¬
смотря на неко¬
торую усталость
после продол¬
жительного вме¬
шательства, па¬
циент удовлетво¬
рен результатомние коронки провели с помощью вакуумной прессо¬
ванной формы и медленно отвердевающей пласт¬
массы (рис. с 5-44ff по 5-44ІІ). После адекватной под¬
готовки коронки ее фиксировали временным цемен¬
том к абатменту (рис. 5-44jj). В системе Ксайв вре¬
менный абатмент поставляется уже фиксированным
к имплантату. Каппа для защиты имплантата и про¬
визорной коронки не представляет эстетической
проблемы (рис. 5-44кк и 5-4411).Во избежание оказания чрезмерной нагрузки на
имплантат пациенту рекомендовали принимать толь¬
ко мягкую пищу и носить защитную каппу в течение
24 ч в сутки. Несмотря на усталость, пациент был до¬
волен проведенным лечением (рис. 5-44mm).Немедленной имплантации и немедленному про¬
тезированию было посвящено бесчисленное множе¬
ство статей, которые просто невозможно перечис¬
лить в рамках данной главы. Однако заинтересо¬
ванный читатель может обратиться к обзорам, опуб¬
ликованным в The International Journal of Oral &
Maxillofacial In^plants, a также в Интернете.Материалыпо 5-44bb). После этого проверили правильность пози¬
ционирования имплантата (рис. с 5-44сс по 5- 44ее).Для изготовления провизорной реставрации ис¬
пользовали имеющуюся коронку, из которой удали¬
ли штифт и препарировали изнутри. Перебазирова-Периотомы конструкции проф. Шульте (Фриадент;
Friadent).Сверхдлинные боры для кости с твердосплавным
кончиком и алмазным телом (Бредент; Bredent).
Система имплантатов Ксайв (Фриадент; Xive, Friadent).206
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ИМПЛАНТОЛОГИЯВыбор системы имплантатовРаспространенная проблема:
Выбор адекватной системы имплантатовВыбор системы имплантатов необходимо проводить
как можно более тщательно, поскольку это является
не только капиталовложением, но и может иметь
весьма далекоидущие последствия. При выборе оп¬
тимальной системы имплантатов стоматологу следу¬
ет использовать определенные критерии.Эффективное решение:
Оценка всех аспектов, необходимых
для современной системы имплантатовРекомендацииЦелесообразно выбирать хорошо зарекомендовавшую
себя систему, существующую на рынке в течение деся¬
ти лет, как минимум. Такой срок означает, что компа¬
ния уже преодолела период «болезней роста». Было
бы совершенно глупо и губительно вступать в непри¬
ятные объяснения с пациентом, если производитель
вдруг прекратит поаавлять определенные расходные
материалы или система перестанет существовать.Систему имплантатов следует приобретать толь¬
ко той компании, с представителями которой всегда
можно связаться в случае необходимости. Кроме то¬
го, представители компании должны быть достаточ¬
но компетентны, чтобы ответить на все технические
вопросы, касающиеся использования системы. Ком¬
пания должна иметь возможность предоставлять все
необходимые расходные материалы в течение 24 ча¬
сов с момента заказа.Следует самым тщательным образом рассчитать
инвестиции и амортизацию приобретаемого обору¬
дования и материалов, а также проанализировать
соотношение цены и качества.Вполне разумно приобретать систему импланта¬
тов, которую использует коллега по соседству, что
позволяет выручать друг друга в случае необходимос¬
ти. Безусловно, необходимо выбирать систему, с ко¬
торой знаком сотрудничающий специалист (хирург-стоматолог или челюстно-лицевой хирург) и к кото¬
рому можно обратиться за помощью в экстренных
ситуациях или направить сложного пациента.Характеристики современной системы
имплантатовЗа время своей карьеры в области имплантологии с
1974 г. до настоящего времени автор использовал
10 систем имплантатов. На основании собственного
опыта и многочисленных обсуждений с самыми ква¬
лифицированными коллегами он разработал крите¬
рии выбора системы имплантатов.Корневидная формаПрирода потратила многие десятки тысяч лет для раз¬
работки формы зуба. Несмотря на широко распро¬
страненное убеждение, что можно превзойти приро¬
ду, вряд ли это так - форма зуба просто идеальна.Учитывая это, не понятно, почему производители
имплантатов довольно поздно обратились к корне¬
видной форме имплантатов. Поднадкостничные им¬
плантаты не обеспечивают оптимальной передачи
окклюзионной нагрузки на кость, а их использование
достаточно проблематично. Игольчатые (очень тон¬
кие) имплантаты также не соответствуют анатоми¬
ческим пропорциям естественного зуба. Пластиноч¬
ная форма не обеспечивает трехмерной устойчивос¬
ти имплантатов. Цилиндрическая форма, особенно
при использовании имплантатов большого диамет¬
ра, препятствует адекватному кровоснабжению в об¬
ласти шейки имплантата, что приводит к выражен¬
ной атрофии костного гребня. Таким образом, опти¬
мальной является корневидная форма имплантата
(коническая с закругленной апикальной частью и ци¬
линдрической шейкой или ступенчатый цилиндр)
(рис. с 5-45 по 5-47).МатериалКонкуренция между керамическими материалами и
титаном для производства имплантатов закончилась
убедительной победой последнего, поскольку титан
обладает лучшими механическими свойствами, осо¬
бенно с точки зрения прочности к перелому Титан
является биологически инертным материалом, бла-207
ИМПЛАНТОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ сокровищницаВыбор системы имплантатовРис. 5-45. Имплантаты корневидной формы системы Кам-
логРис. 5-46. Имплантат корневидной формы системы Рип-
лейсРис. 5-47. Ступен¬
чатый цилиндри¬
ческий имплан¬
тат системы Фриа-
лит 2годаря оксидной пленке, которая формируется сра¬
зу же после контакта металла с воздухом или водой
(рис. 5-48). В настоящее время в научной литературе
не было опубликовано сообщений об аллергии к ти¬
тановым имплантатам. Пациентов, с недоверием от¬
носящихся к титану, можно проинформировать о
миллионах титановых эндопротезов тазобедренных
суставов, которые успешно функционируютВ последнее время в качестве альтернативы тита¬
новым имплантатам большой интерес вызывают им¬
плантаты из оксида циркония. Несмотря на то что
цирконий является металлом, оксид циркония пред¬
ставляет собой керамику. С точки зрения заживления,
по мнению автора, возвращение к керамическим им¬
плантатам является шагом назад и оставляет много
вопросов, на которые еще требуется найти ответ Не¬
обходимо оценить эффективность таких имплантатов
в течение долгосрочного периода (рис. 5-49).Ш Состав материала1fW.r 1Коммерчески чистый титан
(степень от 1 до 4) обычно содержит
99,6-99,75 % титана, например, системы
Бонефит, Бронемарка, IMZ, ЗіСплав титана содержит 90 % титана,
+ 6 % алюминия и 4 % ванадия,
например, система БиоГоризонт*Рис. 5-48. Использование титана в стоматологической им¬
плантологииvoMrkonZirkonimplantet-SystemeWMMrjnRKONXOM
VOLZ^ RKON.COMРис. 5-49. Циркониевый имплантат208
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ИМПЛАНТОЛОГИЯВыбор системы имплантатовРис. 5-50. Поверхность имплантата (шероховатость поверх¬
ности от 2 до 20 мкм)Рис. 5-51. Имплантаты системы Бронемарка (Нобель
Байокер)Шероховатость поверхностиВ настоящее время имплантаты с шероховатой по¬
верхностью предлагаются многими производителя¬
ми, поскольку обеспечивает оптимальную механи¬
ческую ретенцию и достаточную остеоинтеграцию.
Шероховатость поверхности варьируется от 2 до
20 мкм (рис. 5-50), что достигается пескоструйной
обработкой и (или) протравливанием внутрикостной
части имплантатов. Концепция использования раз¬
личных покрытий в настоящее время не находит
поддержки. Известно, что гидроксиапатитовое
покрытие способствует быстрой остеоинтеграции, но
вокруг таких имплантатов инфекция распространя¬
ется быстрее, что ускоряет резорбцию кости. Сегод¬
ня гладкие поверхности (такие же, как в оригиналь¬
ной системе Бронемарка, которая была предназна¬
чена исключительно для нижней челюсти) получа¬
ются только фрезерованием и более не используют¬
ся. Таким образом, сейчас в большинстве систем
применяются имплантаты с поверхностями, подвер¬
гнутыми пескоструйной обработке и (или) протрав¬
ливанию.Внутреннее соединениеКлассический наружный шестигранник Бронемарка
изжил себя. Оказалось, что имплантаты могут вы¬
держивать намного большую нагрузку, чем казалось
сначала (рис. 5-51). Наружный шестигранник был
предназначен только для завинчивания имплантата
и создания слабого звена в виде фиксирующего
абатмент винта, который должен был ломаться под
действием чрезмерной нагрузки.С точки зрения механики при соединении двух
частей существует разница между позитивным и
фрикционным блокированием. Позитивное блоки¬
рование достигается при сопоставлении двух точноРис. 5-52. Сравнение внутреннего и наружного шестигран¬
никовприпасованных частей, например, во внутреннем
шестиграннике или «трубка в трубке». Помимо шес¬
тигранника и цилиндра существуют и другие вари¬
анты внутреннего соединения (рис, с 5-52 по 5-56).
Все эти соединения предназначены для передачи
нагрузки с абатмента на внутрикостный имплантат
посредством точной припасовки. Вертикальный винт
играет роль фрикционного замка, поскольку завин¬
чивается с определенным усилием (см. выше), и за¬
щищает абатмент от вертикальной нагрузки, способ¬
ной вызвать смещение абатмента.ДлинаНаиболее эффективно использование имплантатов
длиной 9; 11; 13 и 15 мм. Некоторые системы пред-209
ИМПЛАНТОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ сокровищницаВыбор системы имплантатовНаружный шестигранник (система Бронемарка)
03,75 мм, усилие завинчивания 32 Н-см
Нагрузка 300 N/30°Рис. 5-53а. Элементарный анализ нагрузки на имплантат
с наружным шестигранником (Бронемарк)THE FRIALIT 2 SYSTEMВнутреннее соединение03,5 мм, усилие завинчивания 15 Н емНагрузка 300 N/30°Рис. 5-53Ь. Элементарный анализ внутреннего соединения
(Камлог)Шести¬гранникДвойнойшести¬гранникЗонащелчкаIРис. 5-54. Внутренний шестигранник имплантата Фриалит 2 Рис. 5-55. Внутреннее соединение имплантата ЗіГ(тдРис. 5-56а. Соединение
Камлог по типу «труба в тру¬
бе». Изображение имплан¬
тата получено с помощью
электронного микроскопаРис. 5-56Ь. Снимок ответ¬
ной части соединения ор¬
топедической конструкции
с помощью электронного
микроскопаРис. 5-56с. Установка абатмента Камлог210
IСТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ИМПЛАНТОЛОГИЯВыбор системы имплантатовлагают промежуточные варианты длины, а также бо¬
лее короткие или более длинные имплантаты. По
данным элементарного анализа (Vizethum),® необхо¬
димость в применении имплантатов длиннее 13 мм
отсутствует, поскольку большая нагрузка оказывает¬
ся на пришеечную часть кости, а не на околоверху-
шечную, как предполагалось ранее (бикортикальная
фиксация). Кроме того, большая длина почти не уве¬
личивает стабильность имплантатов.Риск утраты имплантатов короче 9 мм очень вы¬
сок, поэтому их использование не нашло широкого
распространения среди специалистов. Более того,
имплантаты длиной 9 мм рекомендуется шиниро¬
вать, поскольку соотношение между внутрикостной
и надкостной частью конструкции имеет большое
значение, особенно при использовании коротких
имплантатов (см. рис. 5-31а и 5-31Ь).ДиаметрДиаметр шейки имплантата намного важнее ее дли¬
ны. Тут вступает в силу правило Р = F/A. В идеале ди¬
аметр ортопедической поверхности имплантата дол¬
жен соответствовать диаметру замещаемого зуба на
том же уровне.В зависимости от локализации, с успехом можно
использовать имплантаты диаметром: 3,0; 3,4; 3,8;
4,3; 5,0 и 6,0 мм (см. рис. 5-32а и 5-32Ь). В насто¬
ящее время большинство компаний предлагают эти
или аналогичные диаметры имплантатов. Сегодня
широко обсуждается концепция «переключения
платформ», которая заключается в использовании
абатмента, диаметр прилегающей к имплантату час¬
ти которого меньше ортопедической плоскости им¬
плантата. Однако пока отсутствуют строгие научные
данные, подтверждающие эффективность такого
подхода.Сравнение винтовых и цилиндрических
имплантатовСуществуют аргументы в поддержку каждого из ва¬
риантов формы. Винтовые имплантаты обеспечива¬
ют лучшую первоначальную стабильность и имеют
большую площадь поверхности, контактирующей с
костью, однако требуют большего времени для уста¬
новки. Кроме того, при ввинчивании имплантата
можно превысить определенное усилие, что приве¬
дет к компрессионному некрозу окружающей им¬
плантат кости. При ввинчивании имплантата с уси¬
лием выше 20 Н-см во избежание некроза рекомен¬
дуется вывинтить имплантат на четверть оборота
после установки его на нужную глубинуЦилиндрические имплантаты должны иметь не¬
которую конусность (для сохранения достаточного
кровоснабжения костного гребня). Установка таких
имплантатов производится достаточно быстро, и по¬
этому они довольно популярны среди стоматологов,
которые устанавливают много имплантатов. Однако,
по мнению автора, первичная стабильность цилин¬
дрических имплантатов слишком низка, особенно
для проведения немедленной имплантации и (или)
немедленного протезирования.По соображениям логистики, целесообразно
иметь только одну систему имплантатов. По мнению
автора, это должны быть винтовые имплантаты. На¬
личие нескольких систем в стоматологической кли¬
нике создает определенные проблемы для всего
персонала, связанные с необходимостью своевре¬
менного обеспечения всеми необходимыми рас¬
ходными частями, и требует создания довольно до¬
рогостоящего склада (рис. 5-57).Полированная шейка имплантатаПринцип биологической ширины, хотя и несколько
модифицированный, так же применим к импланта¬
там и опирающимся на них протезам. Ортопедиче¬
ская плоскость имплантата должна располагаться на
1 мм корональнее костного гребня. Не следует уста¬
навливать имплантат на одном уровне с костью. Для
создания равномерного костного окружения вокруг
имплантата можно создать ровную костную пло¬
щадку Наличие конусной шейки имплантата позво¬
ляет запечатать поверхностную часть ложа, что пре¬
дотвращает прорастание мягких тканей вдоль края
имплантата (рис. 5-58 и 5-59).Сравнение одноэтапной и двухэтапной
имплантацииОдноэтапная имплантация позволяет избежать вто¬
рого хирургического этапа, а значит, снижает сто¬
имость лечения. Все двухэтапные системы импланта¬
тов можно использовать по одноэтапной методике.
По мнению автора, при установке имплантатов од¬
новременно с вмешательствами, направленными на
увеличение объема кости, показана двухэтапная им¬
плантация.При условии наличия достаточно широкой зоны
кератинизированной прикрепленной десны наибо¬
лее быстро установку имплантатов можно прово¬
дить следующим образом. С помощью хирургиче¬
ского шаблона с направляющими втулками пи¬
лотным сверлом диаметром 2 мм препарируют пер¬
вое отверстие непосредственно через десну Участок211
ИМПЛАНТОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАВыбор системы имплантатовРис. 5-57. Варианты формы внутрикостных имплантатов
{слева направо): цилиндрический имплантат с дополни¬
тельной резьбой; конический винтовой имплантат; цилин¬
дрический имплантат; винтовой имплантат корневидной
формы (все имплантаты Камлог)Рис. 5-58. Фрезерованная шейка имплантатаРМ--aJEРис. 5-59. Сравнение зоны биологического прикрепления
у имплантата и зубадесны вокруг отверстия иссекают специальным ци¬
линдрическим мукотомом. Затем продолжают пре¬
парирование ложа, увеличивая диаметр сверла до
достижения окончательного размера. После этого
устанавливают имплантат и сразу же фиксируют
формирователь десны вместо заглушки. Такой под¬ход позволяет избежать наложения швов, опасности
расхождения краев раны, значительного диском¬
форта в послеоперационном периоде, а также сни¬
жает вероятность рецессии мягких тканей.В подобных случаях могут быть использованы
цельные имплантаты, однако абсолютная необходи¬
мость в этом отсутствует Кроме того, это связано с
дополнительными складскими расходами.Немедленная имплантацияИмплантологическая система должна позволять
проводить немедленную, отсроченную (через 8 не¬
дель после удаления зуба) и традиционную имплан¬
тацию. Для немедленной и отсроченной импланта¬
ции резьба имплантата должна быть довольно агрес¬
сивной в апикальной части, чтобы обеспечивать дос¬
таточную первичную стабильность апикальнее лун¬
ки. Стенки лунки редко конгруэнтны поверхности
имплантата, а остеоинтеграция возможна только
при наличии высокой первичной стабильности (рис.
с 5-60а по 5-60d).Определение усилия завинчивания вручную или
с помощью приборовСистема имплантатов должна позволять завинчи¬
вать все части с определенным усилием как вруч¬
ную, так и с помощью специальных приборов. Дан¬
ная характеристика подробно обсуждалась в соот¬
ветствующем разделе данной книги, посвященном
винтам.Ограничители глубины сверленияНаличие ограничителей глубины сверления позволяет
увеличить точность проведения манипуляции и добав¬
ляет уверенность стоматологу. Использование таких
ограничителей снижает вероятность повреждения со-
судисто-нервного пучка нижнечелюстного канала,
перфорации верхнечелюстной пазухи или дна полос¬
ти носа. Применение ограничителей глубины сверле¬
ния кости целесообразно не только для начинающих,
но и для опытных имплантологов (рис. 5-61).Цветовое кодированиеВне зависимости от опыта в области имплантологии
каждый стоматолог, зубной техник и ассистент отме¬
чает удобство работы с имплантологическими систе¬
мами, имеющими цветовое кодирование частей в
зависимости от диаметра. Это во многом облегчает
логистику, ускоряет и упрощает работу. Большинство
компаний использует более или менее схожие цве¬
товые коды для определенных диаметров:212
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ИМПЛАНТОЛОГИЯВыбор системы имплантатовРис. 5-60а. Немедленная имплантация. Корень верхнего
правого центрального резца перед экстракциейРис. 5-60с. Аккуратная установка имплантатаРис. 5-60Ь. Этап препарирования кости сверлом диамет¬
ром 4,5 ммРис. 5-60d. Фиксация коронки с помощью временного це¬
мента1.	Серебрянный - 3,0-3,4 мм.2.	Золотой - 3,8 мм.3.	Красный -4,0-4,3 мм.4.	Синий - 5,0 мм.5.	Зеленый - 6,0-6,5 мм (рис. 5-62).Логичное расположение сверл, боров
и отверток в хирургическом набореПрактически все современные системы имплантатов
предлагают автоклавируемые хирургические и орто¬
педические наборы, инструменты в которых распо¬
ложены в логичной последовательности. Вне зависи¬
мости от опыта строгая систематизация упрощает и
ускоряет работу (рис. 5-63). При выполнении боль¬
шого числа операций установки имплантатов целе¬
сообразно приобретение второго хирургического на¬
бора для оптимизации использования и стерилиза¬
ции инструментов.Хирургическая консоль с достаточным
числом программХирургическая консоль с тремя программами реко¬
мендована для выполнения следующих процедур:
препарирования костного ложа, ввинчивания им¬
плантата и завинчивания ортопедических частей.В настоящее время в Германии стоматологи обя¬
заны документировать усилие завинчивания имплан¬
татов и фиксации ортопедических частей при проте¬
зировании на имплантатах. Таким образом, в идеале
хирургическая консоль должна позволять сохранять
и распечатывать данные (рис. 5-64). Экономить вре¬
мя и деньги на документации этих показателей не
рекомендуется. При выполнении нескольких манипу¬
ляций подряд целесообразно наличие второго ав-
токлавируемого микромотора хирургической консо¬
ли для его использования в случае необходимости.213
ИМПЛАНТОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ сокровищницаВыбор системы имплантатовРис. 5-61 (слева). Ограничитель глу¬
бины погружения сверлаРис. 5-62 (справа). Цветовое кодиро¬
ваниеРис. 5-63. Пенал хирургического на¬
бора КамлогРис. 5-64 (слева). Хирургическая кон¬
соль для установки имплантатовРис. 5-65 (справа). Хирургический
шаблон с направляющими втулками214
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ИМПЛАНТОЛОГИЯВыбор системы имплантатовРис. 5-66. Двухкомпонентный трансфер для получения от¬
тисковРис. 5-67. Варианты абатментовРис. 5-68. Полноценная ортопедиче¬
ская система. Представлена лишь
часть из всего разнообразия ортопе¬
дических частей, помимо прочего не¬
обходимы керамические и шаро¬
видные абатменты, телескопические
и магнитные соединенияХирургические шаблоны со стальными
или титановыми направляющимиВ стоматологии имплантология является ортопеди¬
ческой дисциплиной с хирургической составляющей.
Таким образом, успешные функциональные и эстети¬
ческие результаты возможны только при правильной
установке имплантата в соответствии с требовани¬
ями ортопедической конструкции (рис. 5-65). Безус¬
ловно, в некоторых ситуациях нельзя избежать ком¬
промиссных решений, однако это следует опреде¬
лять заблаговременно.Относительно дорогие титановые направляющие
целесообразно использовать при проведении компь¬
ютерной томографии. В других случаях вполне дос¬
таточно применения высококачественных стальных
втулок (внутренний диаметр 2,0 мм), которые можно
приобрести в специализированных магазинах, где
они продаются в виде трубок.Для проведения имплантации необходимо точно
знать параметры кости (высоту, ширину, контуры и
качество) в области предполагаемой операции (см.
главу 3).Характер фиксации шляпки винта с отверткойВинты, фиксирующие ортопедические части, дол¬
жны быть завинчены с определенным усилием. По¬
этому не все типы винтов могут быть использованы в
имплантологии;1.	Винты со шлицевыми шляпками совершенно не
подходят для применения в полости рта, посколь¬
ку не обеспечивают надежной фиксации с отвер¬
ткой.2.	То же касается винтов типа Филлипс.3.	Алленовские винты хорошо подходят для стома¬
тологии.215
ИМПЛАНТОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАВыбор системы имплантатов4.	Винты с квадратным пазом в шляпке не подходят,
поскольку такой паз сложно определить тактиль¬
но в глубоких каналах.5.	Винты типа Торкс (TORX) являются оптимальным
выбором с инженерной точки зрения, но в насто¬
ящее время используются только в одной системе
имплантатов.По мнению автора, в применении горизонтальных
винтов для фиксации протезов необходимость от¬
сутствует, поскольку они в значительной степени ус¬
тупают цементной фиксации (см. рис. 5-35 и 5-36).Трансфер для получения оттисков открытой
ложкойПри изготовлении каркаса, шинирующего несколько
имплантатов, системы с внутренними соединениями
требуют использования трансферов для открытой
ложки (рис. 5-66). По мнению автора, невозможно
получить точный оттиск закрытой ложкой при нали¬
чии нескольких имплантатов даже при применении
трансферов с колпачками, остающимися в оттиске.Модифицированные формирователи десны
для немедленной и отсроченной имплантацииСоздание эстетически приемлемых реставраций и
оптимизация состояния мягких тканей значительносложнее при протезировании на имплантатах. При
восстановлении переднего отдела зубного ряда ос¬
новная задача заключается в изготовлении «неви¬
димых» протезов с точки зрения как состояния мяг¬
ких тканей, так и качества самого протеза. В по¬
добных случаях стоматолог должен иметь возмож¬
ность использовать индивидуальные абатменты десны
как для немедленного, так и для отсроченного про¬
тезирования (рис. 5-67).Систематизированная ортопедическая система
для всех видов конструкцийОсновное требование к ортопедической системе
заключается в точности сопоставления всех частей.
Необходимы наличие цветового кодирования и сис¬
тематизация расходных частей (рис. 5-68). Забавно
наблюдать, как производители новых систем обеща¬
ют упростить и облегчить работу всех стоматологов,
а затем быстро переключаются на удовлетворение
реальных требований ортопедов!МатериалыАвтор намеренно не включил в данный раздел спи¬
сок материалов, чтобы читатель мог принять реше¬
ние, основываясь на собственном выборе без преду¬
беждения.216
Эстетическаястоматология%<W'-> 4
функциональный анализ боковой
цефалограммы (ТРГ головы в боковой
проекции). Планирование ортопедического
леченияФункциональный анализ боковой
цефалограммы (ТРГ головы в боковой
проекции). Определение вертикального
расстоянияАнализ профиля лицаДиагностические реставрации. Пробная
примерка непосредственно в полости ртаОпределение и восстановление
правильной высоты передних зубовОпределение цветаОпределение и перенос срединной линии
Горизонтальные линии и плоскости лица
1СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯФункциональный анализ боковой цефалограммы
(ТРГ головы в боковой проекции):
Планирование ортопедического леченияРаспространенная проблема:
Неизвестные факторы планирования
сложных клинических случаевПри планировании сложного и множественного про¬
тезирования стоматологи часто сталкиваются с труд¬
ностями. Существует целый ряд факторов, анализ
которых основывается на догадках или о которых
рассуждают, исходя из устаревших представлений,
или не имея никакого представления. Обычно это
касается следующих вопросов:1.	Каким образом точно определить высоту окклю¬
зии?2.	Каким образом положение зубов влияет на кон¬
туры мягких тканей лица?3.	Можно ли обеспечить расстановку зубов с учетом
оптимального биомеханического распределения
нагрузки вдоль длинной оси имплантата?4.	Каков оптимальный способ планирования лече¬
ния у пациентов с дисгнатией, например с дис¬
тальной окклюзией, нижнечелюстным прогнатиз¬
мом или выраженным вертикальным перекрыва¬
нием?5.	Как определить положение имплантата, соответ¬
ствующее эстетическим и функциональными тре¬
бованиям протезирования?6.	Каковы надежные способы определения горизон¬
тальных и вертикальных показателей, расположе¬
ния зубов, осей зубов, окклюзионной плоскости и
т.д.?Короче говоря, каким образом стоматолог может
уверенно и правильно провести планирование орто¬
педического лечения?Эффективное решение:
Функциональный анализ
цефалометрических рентгенограммв ортодонтии анализ цефалометрических рентгено¬
грамм (телерентгенограмм) является обязательнойчастью планирования ортодонтического лечения.
Повысить эффективность планирования и точность
прогнозов можно с помощью комбинирования рент¬
генологических данных (цефалометрических), резуль¬
татов внутриротового осмотра и анализа моделей в
артикуляторе.Клиницисты обязаны использовать преимущества
функционального анализа цефалометрических рент¬
генограмм при планировании ортопедического ле¬
чения. Такой анализ должен стать неотъемлемой
частью подготовки к терапии, ее проведения и кон¬
трольных осмотров.Иными словами, у стоматолога есть три одинако¬
во важные источника диагностически ценной инфор¬
мации, которые должны быть использованы без
отрыва один от другого: пациент, цефалограмма и
модели в артикуляторе. Только после анализа всех
имеющихся данных можно приступать к планирова¬
нию ортопедического лечения.На рис. с 6-1 а по 6-1 с представлена исходная кли¬
ническая ситуация при планировании установки им¬
плантатов в переднем отделе верхней челюсти в ка¬
честве опоры несъемного частичного протеза. Функ¬
циональный анализ цефалограмм позволяет провес¬
ти четкое планирование.Для обеспечения достаточной диагностической
ценности цефалограмм для проведения функци¬
онального анализа пациент должен быть соответ¬
ствующим образом подготовлен.С целью получения
рентгенограмм нижней челюсти в центральном по¬
ложении, во время изготовления рентгенограммы
можно использовать передний окклюзионный огра¬
ничитель для стабилизации челюсти в нужной пози¬
ции. Такой ограничитель изготавливают в артикуля¬
торе с помощью пластмассы светового отверждения
или самоотверждаемой пластмассы. Готовый огра¬
ничитель проверяют в полости рта и корректируют
при необходимости. Кроме того, передний ограни¬
читель может быть частью провизорной реставрации
или имеющегося протеза.Для улучшения визуализации контур переднего
зуба маркируют полоской свинцовой фольги, кото¬
рую наклеивают по середине верхнего и нижнего
левых центральных резцов. Свинцовую фольгу полу¬
чают из конверта для получения прицельных рентге-219
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ стоматологическая сокровищница	Функциональный анализ боковой цефалограммы: Планирование ортопедического леченияРис. 6-1 а (слева). Профиль пациенткиРис. 6-1Ь {справа). Боковая цефало-
грамма пациентки (телерентгено¬
грамма головы в боковой проекции)Рис. 6-1с. Модели установлены в ар¬
тикул яторРис. 6-1 d. Слои, входящие в состав пленки для при¬
цельных рентгенограммРис. 6-1 е. Нарезанная полосками фольга220
	СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯФункциональный анализ боковой цефалограммы: Планирование ортопедического леченияРис. 6-1 f. Вестибулярный вид верхне¬
го съемного частичного протеза с фик¬
сированной к нему металлической
полоскойРис. 6-1 д. Небный вид того же проте¬
за с полоской вокруг искусственного
зубаРис. 6-1 h. Протезы с фиксированны¬
ми к ним металлическими полосками
в полости рта. Полоски фольги фик¬
сированы к верхнему и нижнему
левым центральным резцамнограмм (рис. 6-1 d) и разрезают ножницами на по¬
лоски шириной 3 мм (рис. 6-1 е). Такие полоски на¬
клеивают по контуру верхнего и нижнего левых цент¬
ральных резцов с помощью светополимеризуемого
адгезива без протравливания поверхности зубов
(рис. с 6-1f по 6-1 h).После этого можно проводить рентгенологиче¬
ское исследование для получения боковой цефало¬
граммы. Поскольку в большинстве стоматологиче¬
ских клиник отсутствует оборудование, позволяющее
получать цефалограммы, пациентов можно направ¬
лять к ортодонтам.221
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ стоматологическая сокровищница	Функциональный анализ боковой цефалограммы: Планирование ортопедического леченияРис. 6-1 і {слева). Функциональный
анализ цефалограммыРис. 6-1j (справа). Маркировка поло¬
жения имплантата (увеличенное изо¬
бражение переднего участка)Планирование ортопедических показателейНеобходимо сделать фотографию головы пациента
в профиль. Модели устанавливают в артикуляторе.
После этого проводят функциональный анализ це-
фалометрической рентгенограммы. Положение ко¬
ронок передних зубов верхней челюсти и наклон им¬
плантатов анализируют относительно доступного
объема кости. Боковая цефалограмма представляет
собой сагиттальный срез по середине черепа. При
проведении измерений необходимо помнить об ис¬
кажении изображения в cooTHOujeHMH приблизи¬
тельно 1:1,1. Данное увеличение обозначено на
изображении в области носа, как на навигационной
карте.Для анализа цефалограммы используется следу-
юидая методика (рис. 6-1 і и 6-1j). Во-первых, цефа-
лограмму помеоіают в прозрачный конверт и марки¬
руют Затем определяют подглазничную точку, те.
самую нижнюю точку глазницы. Центр видимой го¬
ловки нижней челюсти определяют как осевую точ¬
ку После этого рисуют осевую глазничную (шарнирно¬
орбитальную) плоскость и отмечают соединитель¬
ную плоскость между режуццими краями нижних пе¬
редних зубов и осевой точкой.Рисуют оси верхних передних зубов. Затем отме¬
чают отдельный межрезцовый угол. Измеряют угол
между осевой глазничной и соединительной плос¬
костью, который в данном случае составил 32°, чтоподтверждает правильность определения верти¬
кального расстояния.Угол наклона оси предполагаемого имплантата
определяется в зависимости от положения ортопе¬
дической конструкции, в соответствии с полученны¬
ми данными в зуботехнической лаборатории изго¬
тавливают хирургический шаблон.На примере представленного клинического слу¬
чая показано планирование протезирования с ис¬
пользованием функционального анализа цефало-
метрии.В следуюицих разделах описано определение ок¬
клюзионной высоты и межальвеолярного рассто¬
яния, а также положения передних зубов для стаби¬
лизации центрального положения ВНЧС с помощью
функционального анализа боковых цефалограмм.МатериалыЦефалометрический рентгеноаппарат (цефалостат).
Пролайн 2000 (Планмека; Proline 2000, Planmeca).
Пленка для цефалометрических снимков (Кодак;
Kodak).Свинцовая фольга из пленки для прицельных сним¬
ков Кодак.Шаблон из материала светового отверждения для
индивидуальных оттискных ложек (Ивокляр Вивадент;
Ivoclar Vivadent).Негатоскоп.222
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯФункциональный анализ боковой цефалограммы
(ТРГ головы в боковой проекции):
Определение вертикального расстоянияРаспространенная проблема:
Определение вертикального расстоянияВосстановление вертикального расстояния (нижней
трети лица) является одной из самых сложных задач
в зубном протезировании. Современный подход за¬
ключается в многократной примерке и коррекции
восковых валиков и искусственных зубов.На стоматологических факультетах утверждают:1.	Вертикальное расстояние остается неизменным в
течение всей жизни человека.2.	Нормальное вертикальное расстояние на 2 мм мень¬
ше положения покоя нижней челюсти (рис. 6-2а).3.	Высота окклюзии не может превышать вертикаль¬
ного расстояния в положении покоя нижней че¬
люсти.Так ли это?Время от времени стоматологи должны проверять
все, что узнали во время обучения на стоматологи¬
ческом факультете, чтобы убедиться в том, что полу¬
ченные знания остаются верными. Многие специ¬
алисты резонно предпочитают надежные данные
среднестатистическим показателям или методу проб
и ошибок. Какие же возможности есть у современно¬
го стоматолога для точного определения вертикаль¬
ного расстояния? Автор лично использовал несколь¬
ко способов определения окклюзионной высоты:1.	Пациент немного улыбается и придает спокойное
состояние нижней челюсти. По фотографии паци¬
ента в молодом возрасте измеряют межзрачковое
расстояние (х) и длину перпендикуляра от кончика
подбородка до межзрачковой линии (у). Затем
эти же показатели определяют в клинических ус¬
ловиях. После этого проводят расчеты по форму¬
ле)/' = х/х'х у. Такой метод позволяет получить ре¬
зультат с точностью ± 1 мм.Этот показатель не является удовлетворительным,
кроме того, результаты во многом зависят от угла,
под которым была сделана фотография (рис. с 6-2Ь
по 6-2d).Рис. 6-2а. В не¬
давнем прошлом
стоматологов учи¬
ли, что вертикаль¬
ное расстояние
равняется пока¬
зателю нормаль¬
ной окклюзии ми¬
нус 2 мм2.	Цефалометрический анализ по Газунду (Hasund)',
так же известный в Германии, как метод Бергена
(Bergen), предполагает классифицирование раз¬
личных типов лица (прогнатический, ортогнати-
ческий и ретрогнатический). Ортодонтическое ле¬
чение направлено на создание линейной гармо¬
нии в соответствии с пропорциями, присущими
для определенного типа лица по указанной клас¬
сификации. Например, на рис. 6-За и 6-ЗЬ пред¬
ставлены цефалометрические показатели до и
после лечения. В результате терапии показатели
становятся линейными. В последней колонке ука¬
зано значение угла между нижней губной и носо¬
губной линиями, соответствующего определенно¬
му вертикальному расстоянию. По ортогнатиче-
ской классификации этот угол равняется 25-2Т.
Несмотря на определенную пользу данного мето¬
да, полученные результаты варьируются слишком
сильно, что не позволяет определить точные пока¬
затели для создания реставраций.223
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ стоматологическая сокровищница	Функциональный анализ боковой цефалограммы: Определение вертикального расстоянияРис. б-2Ь. Фотография пациента в молодости. Обозначены межзрачковое рас¬
стояние (х) и среднесагиттальная перпендикулярная линия до кончика подбо¬
родка (у)Y.X’Рис. 6-2с. Последняя фотография па¬
циента. Обозначены межзрачковое
расстояние (х) и среднесагиттальная
перпендикулярная линия до кончика
подбородка (у)Рис. 6-2d. Формула определения высоты окклюзииКлассификация типов лица5с;сSSNANL-NSLNSBaML-NSLSNBML-NL•ssЇT7218.5150527033,57317.5148507132.517416,5146487231.510X7515.5144467330.5і7614,5142447429.517713.512.51401384240/ 7б\28,5
1 27.5•ssI79V80^ 11.513638 /77—251581ізгЧ79 \24,5m828.5130\ 32 /80 \23.5Ї837.5128\зо/81 \22.5a846.512682 >21.5О855.51242683V 20.5•ss864.51222484\l9.5ЇT873.51202285\lfl.S882.S1182086TtT16.5. «В891.5lie1887000.5114168815,5с910112148914Рис. 6-За. Цефалометрический скаль¬
кированный чертежРис. 6-ЗЬ. Формула определения гармоничных пропорций. Цефалометриче¬
ский анализ по Газунду (Hasund) демонстрирует показатели пациента до
(черный цвет) и после {зеленый цвет) ортодонтического лечения. SNA (sella-
nasion) - точка А; NL-NSL (nasolabial-nasion-sella) - точка L; NSBa (nasion-sella-bai-
son); ML-NSL (mandibulolabial-naison-sella) - точка L; SNB (sella-naison) - точка В;
ML-NL - угол mandibulolabial-nasolabial224
	СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯФункциональный анализ боковой цефалограммы: Определение вертикального расстоянияРис. б-4а. Определение центра роста черепаРис. 6-4Ь. Угол между сопряженной и шарнирно-глазнич¬
ной плоскостямиТаблица 6-1. Верхне¬
челюстные углы после
завершения скелетно¬
го ростаУголСреднее
значение (°)Стандартное
отклонение (°)Связующая плоскость - sella-nasion34,453,59Сопряженная плоскость - BS84,955,95Сопряженная плоскость - шарнирно-глазничная плоскость32,253,13Рис. 6-5а. Выраженная стираемость
зубовРис. 6-5Ь. Выраженная стираемость
верхних зубовРис. б-5с. Выраженная стираемость
нижних зубовЭффективное решение:
Функциональный анализ цефалограммыKubein-Meesenburg и соавт.^ пытались обнаружить
центр роста мозгового черепа у подростков с по¬
мощью изучения стандартизованных боковых цефа-
лограмм, полученных с определенными интервала¬ми. Рост мозгового черепа можно было наглядно про¬
демонстрировать путем наложения цефалограмм.Из центра в заднем отделе черепа его рост про¬
должается радиально в переднем направлении вмес¬
те с сопряженной плоскостью по мере увеличения
центральной оси. Сопряженная плоскость объединя¬
ет шарнирную ось ВНЧС и режущие края передних
зубов нижней челюсти. Kubein-Meesenburg и соавт.^225
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ стоматологическая сокровищница	Функциональный анализ боковой цефалограммы: Определение вертикального расстоянияKLINISCHER FUNKTIONSSTATUS«•rerbtfile* von def BL2K¥ 6 Л82. Vorge»chichle1. Anamn*»«ri^OP fmc 714SM'’J. С^ЛтЛьШ	7^Л*ІіТН*Х>€^Ь€тикы*л
і. М	CMTt^o^Ofг. ivr^Muf 2>шШ£.чушт%г «^MjOrVMtMCcr»’' '	нf3.1X D
ж □и
>
І- D4. Palpationsbafunde ом»-« .' Sve».-»U>W.wі’™"-—.і ' f5. Besondere Dokumentation:6. Mobilitiit/Ausfcuttetion
оым>а«< я• „ , „7. Hinweise 8uf Parafunktionen«•4-^8* Klinischa Okklusionspriifung9» Diagnose(n):’ScjfTes<кг9/<г
-	3»^	ro10 . B«handlung9plan
ID11. ZusAtzliche diagnostische MaBnahmen
X□12. Waitere not«vendige ZahnaiРис. 6-5d. Клинический функциональный анализРис. б-5е. Инструментальный анализ функционального
состоянияРис. 6-5f. Аксиографиясообщили, что угол между сопряженной плоскостью
и осевой глазничной плоскостью (СП-ОГП) почти
всегда одинаков из-за центрального направления
роста относительно сопряженной плоскости. У под¬
ростков этот угол составляет 31,3°, а у взрослых - 32°.
Данный показатель является ключевым для определе¬
ния вертикального расстояния, которое можно пере¬
нести в артикулятор (рис. б-4а и б-4Ь, табл. 6-1).Клинический случайПациент 55 лет страдает выраженным бруксизмом
со значительной стираемостью зубов (рис. с б-5а по
6-5с). Всем зубам показано восстановление с по¬
мощью коронок из-за значительной утраты твердых
тканей и обнажения дентина, что сопровождается
развитием гиперчувствительности. Требование паци-226
	СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯФункциональный анализ боковой цефалограммы: Определение вертикального расстоянияРис. 6-5д. Функциональный анализ цефалограммыРис. 6-5h. Вертикальное расстояниеРис. 6-5І. Вид перед проведением реставрационного лече¬
ния зубов верхней и нижней челюстиРис. 6-5]. Вид после восстановительной терапииента заключалось в создании эстетичных и функци¬
ональных реставраций.Основной вопрос в подобных случаях заключает¬
ся в степени увеличения межальвеолярного расстоя¬
ния. Главное условие увеличения высоты окклюзии
состоит в отсутствии патологии ВНЧС и жевательной
мускулатуры, что подтверждается клиническим функ¬
циональным анализом (рис. с 6-5d по 6-5f).Боковую цефалограмму для функционального
анализа получают при расположении челюстей в
центральном соотношении (рис. б-5д). В данном слу¬
чае угол СП-ОГП составил 31°. Таким образом, ок¬
клюзию можно увеличить так, чтобы угол СП-ОГП
увеличился на 1°.Для передачи этого показателя в артикулятор
сопряженную плоскость нарисовали так, чтобы угол227
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ стоматологическая сокровищница	Функциональный анализ боковой цефалограммы: Определение вертикального расстоянияСП-ОГП составил 32° (рис. 6-5h). После этого изме¬
рили расстояние между двумя линиями на уровне
режущего края нижнего переднего зуба, которое
составило 2,5 мм.Как можно увидеть в области основания носа,
увеличение изображения на боковой цефалограмме
составляет 1:1,10. Данную шкалу использовали для
определеня степени увеличения окклюзии, с учетом
чего откорректировали разделитель (4 мм). Таким
образом, полученное значение перенесли в артику-
лятор и откорректировали резцовый штифт.При отсутствии патологии ВНЧС или жевательной
мускулатуры можно проверить возможность адапта¬
ции пациента к новому межальвеолярному рассто¬янию с помощью капп или провизорных реставраций.
В данном случае после увеличения межальвеолярно-
го расстояния контрольный период составил шесть
месяцев, в течение которых у пациента не возникло
дискомфорта. После этого изготовили окончательные
коронки с учетом новых параметров (рис. 6-5І и 6-5j).Функциональный анализ боковых цефалограмм
не следует воспринимать в качестве математическо¬
го анализа с точностью до сотых долей миллиметра.
На самом деле функциональный анализ лишь помо¬
гает стоматологу определить вертикальное рассто¬
яние окклюзии, которое должно быть проверено
клинически.228
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯАнализ профиля лицаРаспространенная проблема:
Изменение контура лица после
установки съемного частичного
или полного протезаКонтуры мягких тканей переднего отдела лица паци¬
ента могут измениться при установке несъемного или
съемного частичного или полного протеза. Несмотря
на адекватную окклюзию и хороший эстетический ре¬
зультат протезирования, контуры мягких тканей лица
могут иметь неблагоприятный внешний вид. Лицо мо¬
жет выглядеть слишком сморщенным или, наоборот,
рот может слишком выступать вперед. Это в первую
очередь связано с изменением высоты прикуса, но мо¬
жет быть вызвано и неправильной расстановкой ис¬
кусственных зубов, и формой зубной дуги (рис. 6-6).Эффективное решение:
Анализ профиля лицав ортодонтии анализ мягких тканей проводится с по¬
мощью боковой цефалограммы, т.е. анализ контуралица в профиль, и является неотъемлемой частью
планирования ортодонтического лечения (рис. 6-7).
Использование данной методики целесообразно и в
ортопедической стоматологии для прогнозирования
изменения контуров мягких тканей. Существуют ли
какие-либо принципы создания эстетичного профи¬
ля?В ортодонтии используют два метода анализа бо¬
ковых цефалограмм (и их модификации): цефало-
метрический анализ по Рикеттсу (Ricketts) и по Газун-
ду (Hasund’), который еще называют анализом по
Бергену (Bergen). Оба метода включают в себя ана¬
лиз контура мягких тканей, в частности, оба метода
используют эстетические линии (рис. 6-8).Эстетической линией Рикеттса называют каса¬
тельную от кончика носа к наиболее выступающей
части подобородка (родоп'юп). Нижняя губа должна
находиться на расстоянии 2 мм кнутри от этой ли¬
нии, а верхняя - на 4 мм. Эти данные можно очень
быстро проверить в реальных клинических условиях
с помощью линейки даже без анализа цефалограм¬
мы.Эстетическая линия Холдавея (Holdaway) основа¬
на на концепции Леонардо да Винчи и представляет
собой линию, соединяющую переходную точку в ос-Рис. б-б. Скалькированный чертеж различных профилейРис. 6-7. Анализ контуров мягких тканей229
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ стоматологическая сокровищницаАнализ профиля лицаРис. 6-8. Эстетические линии по Рикеттсу и Холдавею: S - sella; N - nasion; NSL -
naslon-sella line; HL - эстетическая линия Холдавея; EL - эстетическая линия
Рикеттса; UL - верхняя губа; PG - pogonionРис. б-9а. Молодой пациент после за¬
вершения ортодонтического леченияРис. 6-9Ь. Боковая цефалограммаРис. 6-9с. Анализ профиля лица (эсте- Рис. 6-9d. Анализ профиля лица (эс-
тическая линия Рикеттса)	тетическая линия Холдавея)новании носа (где линия контура носа переходит из
вогнутой в выгнутую) и наиболее выступающую точ¬
ку подбородка (pogonion). Верхняя и нижняя губы
должны контактировать с этой линией.Значение обеих эстетических линий можно про¬
демонстрировать на практическом примере. Орто-донтическое лечение молодого человека было ус¬
пешно завершено 10 лет назад (рис. 6-9а и б-9Ь).
К лицу пациента приложили линейку и оценили его
профиль относительно эстетических линий Рикеттса
(рис. б-9с) и Холдавея (рис. 6-9d). Анализ контура по¬
казал, что расстояние между верхней губой и каж¬230
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯАнализ профиля лицаРис. 6-9е. Модели челюстей пациентаРис. 6-10. Профиль пациента с бородойРис. 6-11 а. Фотография пациентки для Рис. 6-11Ь. Фотография пациентки для Рис. 6-11 с. Фотография пациентки для
анализа профиля лица	анализа профиля лица	анализа профиля лицадой из эстетических линий было на 1 мм больше,
чем необходимо. Изучение моделей (рис. б-9е) пока¬
зало, что верхние резцы слишком сильно наклонены
вовнутрь, что и привело к ретрузии верхней губы.Какая же из эстетических линий более полезна?
Поскольку размеры и форма носа сильно варьируют¬ся, использование эстетической линии Рикеттса час¬
то не имеет большой диагностической ценности. Ин¬
тересно, что переходная линия в основании носа от¬
носительно постоянна, а это увеличивает надеж¬
ность линии Холдавея. Вне зависимости от формы и
размеров носа точка отсчета остается неизменной.231
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ стоматологическая сокровищницаАнализ профиля лицаДаже простой анализ контура лица с помощью ли¬
нейки бывает затруднен у пациентов, имеющих боро¬
ду (рис. 6-10). В таких случаях существует только два
варианта: сбривание бороды или проведение анализа
контуров лица с помощью боковой цефалограммы.На рис. с 6-11а по 6-11с представлены три конту¬
ра лиц в профиль трех пациенток. Эстетические ли¬нии можно нарисовать с помощью линейки и каран¬
даша. Заинтересованный читатель может внести не¬
которые изменения на этих рисунках.Анализ мягких тканей позволяет прогнозировать
контуры лица при проведении ортодонтического ле¬
чения и пластических операций.232
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯДиагностические реставрации:
Пробная примерка непосредственно в полости ртаРис. 6-12а. Исходная ситуация. Широкие пространства
между передними зубами верхней челюстиРис. 6-12Ь. Пробные реставрации, прямой метод имита¬
ции стоматологических процедурРаспространенная проблема:
Пробная примерка адгезивных
реставраций для информирования
пациента и планирования леченияв своей рутинной практике каждый стоматолог сно¬
ва и снова сталкивается с одной и той же картиной -
пациент, держацдий в руке фотографию желаемого
результата. С одной стороны, такой пациент знает,
чего он хочет, и его ожидания понятны. С другой -
это позволяет стоматологу и зубному технику четко
представить пожелания пациента и понять возмож¬
ность их осуществления в реальной клинической си¬
туации. Лучше всего оценить адекватность требова¬
ний можно с помоидью диагностических, или проб¬
ных, реставраций, которые изготавливают без пре¬
парирования зубов. Препарирование до получения
окончательного согласия пациента с предполага¬
емым эстетическим результатом и значительное рас¬
хождение результата с его ожиданиями могут при¬
вести к удручаюидим последствиям для стоматолога.Все, что стоматолог говорит пациенту перед про¬
ведением реставрационных манипуляций, можно
считать информированием последнего, в то время
как объяснения стоматолога после восстановления
зубов являются не чем иным, как оправданиями пе¬
ред пациентом, коллегами или даже в суде, где оп¬
равдания имеют форму показаний.Ниже перечислены неинвазивные способы ин¬
формирования пациентов и визуализации предпола¬
гаемого результата.1.	Восковое моделирование. К сожалению, данная
процедура имеет недостаточно высокую инфор¬
мативную ценность для пациента.2.	Компьютерное моделирование с использованием
клинических цифровых фотографий пациента с
помощью специального программного обеспече¬
ния. Данный вариант очень дорогостоящий, до¬
вольно сложный и требует постоянной практики
для адекватного исполнения.3.	Диагностические реставрации, представляющие
собой диагностическое облицовывание непосред¬
ственно в полости рта пациента. При получении
некоторого опыта этот метод наиболее эффекти¬
вен (рис. 6-12а и 6-12Ь).Эффективное решение:Изготовление диагностических виниров
прямым методомМать 14-летней девочки обратилась в стоматологи¬
ческую клинику после завершения ее ортодонтиче-
ского лечения. Основное пожелание касалось устра¬
нения пространств между передними зубами верх¬
ней челюсти (рис. с 6-12с по 6-12е). Ортодонт опре¬233
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ стоматологическая сокровищницаДиагностические реставрации: Пробная примерка непосредственно в полости ртаРис. 6-12с. Портретная фотография 14-летней пациенткиРис. 6-12е. Крупный план передних зубов верхней челюс¬
ти. Широкие межзубные промежуткиделил, что верхние зубы слишком узкие, поэтому ус¬
транение этих пространств ортодонтическими мето¬
дами будет невозможно, и направил пациентку для
проведения реставрационного лечения.Стоматологическое обследование подтвердило
мнение ортодонта. Межзубные пространства в пе¬
реднем отделе верхней челюсти были слишком ши¬
рокими, боковые резцы повернуты вокруг своей оси.
Мать девочки предпочла адгезивные реставрации
для максимального сохранения тканей зубов.Мать и дочь были проинформированы о возмож¬
ности использования прямой и непрямой методики
композитного восстановления зубов, а также о воз¬
можности изготовления керамических виниров. Од¬
нако основная проблема заключалась в заблаговре¬
менном определении вероятности достижения тре¬
буемого результата. Перед началом лечения необхо¬
димо определить его стоимость и получить согласие
пациента или его опекуна. Изготовление диагности¬ческих реставраций прямым методом является иде¬
альным для этой цели.Зубы тщательно осушили струей воздуха и отвели
щеки с помощью ретрактора для лучшей визуализации
(рис. 6-12f). Цвет зубов определили с помощью цвето¬
вой шкалы. В большинстве случаев достаточно исполь¬
зования одного цвета для основной части зуба и одно¬
го цвета для пришеечной его части. У столь юной паци¬
ентки можно было ограничиться одним цветом.Стоматолог всегда должен сидеть позади паци¬
ента, который находится в положении лежа. Шири¬
ну зубов измерили с помощью небольшой линейки и
распределили имеющиеся пространства. Работу сле¬
дует начинать с изменения формы центральных рез¬
цов.Матрице придали необходимую форму для созда¬
ния проксимальной поверхности зуба и сепарации зу¬
бов (рис. с 6-12д по 6-121). Матрицу адаптировали к
зубу и нанесли композит (рис. 6-12j). Для нанесения234
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯДиагностические реставрации: Пробная примерка непосредственно в полости ртаРис. 6-12f. Сухие верхние резцы подготовлены к созданию
диагностической реставрацииРис. 6-12д. Прозрачная матрицаРис. 6-12h. Сворачивание матрицы без формирования ли¬
нии изломаРис. 6-12І. Матрица после придания ей необходимой
формыкомпозита плоскими мазками выводное отверстие
шприца сплющили зажимом (рис. с 6-12к по 6-12т).С помощью композита и моделировочных ин¬
струментов с резиновыми кончиками зубу придали
необходимую форму (рис. 6-12п). Преимущество та¬
ких инструментов заключается в том, что при смачи¬
вании их адгезивом композит прилипает к ним в
меньшей степени. Эластичные резиновые инстру¬менты позволяют быстро и уверенно моделировать
форму зуба, они удобны не только для стоматолога,
но и для зубного техника, особенно при работе с
вязкими композитными материалами (рис. 6-12о).
Подобные инструменты с резиновыми рабочими
кончиками первоначально использовали для мани¬
кюра. Различные варианты инструментов продемон¬
стрированы в табл. 6-2.Таблица 6-2. Приме¬
нение различных по¬
лировочных инстру¬
ментовМоделировочный инструмент
(тип рабочей части)ПрименениеДолотоУниверсальный инструмент для разглаживания композита
и моделирования больших поверхностейШаровидныйМоделирование пришеечной частиЛопатообразныйМоделирование и детализация поверхностей реставрацииСуживающийсяФормирование окклюзионных поверхностейУгловойНанесение опаковых и оттеночных материалов,
детализация формы235
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ стоматологическая сокровищницаДиагностические реставрации: Пробная примерка непосредственно в полости ртаРис. 6-12j. Нанесение композитаРис. 6-12к. Круглое отверстие аппликационного шприцаРис. 6-121. Округлое выводное отверстие сдавливают для Рис. 6-12т. Удобная форма полоски выдавленного компо-
придания ему щелевидной формы	зитаРис. 6-12п. Моделировочные инструменты с резиновыми
кончиками (Мицериум)Рис. 6-12о. Моделировочные инструменты с кончиками
разной формы (Ивокляр Вивадент)Центральным резцам придали необходимую
форму (рис. 6-12р). Композит полимеризовали све¬
том послойно (по 20 с на каждый слой) во избежа¬
ние деформации подлежащих слоев при наложении
следующих. Далее поверхность сгладили с помощью
кисточки, затем приступили к боковым резцам (рис.
6-12q и 6-12г). После завершения нанесения компо¬зита провели окончательную полимеризацию све¬
том (рис. 6-12s).Далее были выполнены финишная обработка и
полирование реставраций. Вся работа проводилась
как можно более аккуратно во избежание повреж¬
дения естественных тканей зуба (рис. с 6-12t по
6-12х). Диагностические реставрации должны быть236
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯДиагностические реставрации: Пробная примерка непосредственно в полости ртаРис. 6-12р. Моделирование центральных резцовРис. 6-12q. Моделирование латеральных резцовРис. 6-12г. Создание необходимой формы с помощью спе- Рис. 6-12s. Полимеризация композита
циальных инструментовРис. 6-12t. Аккуратная финишная об- Рис. 6-12и. Финишная обработка аб- Рис. 6-12v. Финишная обработка аб-
работка контуров зуба	разивным диском	разивным конусомРис. 6-12w. Полирование щеточкойРис. 6-12х. Полирование резиновым Рис. 6-12у. Окончательная проверка
конусом	пробной реставрации237
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ стоматологическая сокровищницаДиагностические реставрации: Пробная примерка непосредственно в полости ртаРис. 6-12z. Пациентка проверяет качество выполнения реставраций с помощью
большого зеркалаРис. 6-12аа. Удовлетворенная паци¬
ентка. Реставрации полностью соот¬
ветствуют ее пожеланиямобратимыми, те. выполнены без препарирования
зубов.Окончательная оценка реставрации была прове¬
дена в положении пациентки лежа и спереди (рис. 6-
12у). На данном этапе основная ошибка может зак¬
лючаться в том, что стоматолог просто дает пациен¬
ту маленькое зеркало и спрашивает: «Ну, как Вам
нравится?» Результат же следует оценивать в целом
с помощью большого зеркала, в котором отражает¬
ся все лицо пациента. Причем пациент должен по¬
дойти к зеркалу, а стоматолог может оценить его ре¬
акцию на результат В данном случае пациентка оста¬
лась очень довольна (рис. 6-12z и 6-12аа).Впоследствии были изготовлены фотографии с
диагностическими реставрациями и без них. Кроме
того, рекомендуется получать оттиски диагностиче¬
ских реставраций для облегчения коммуникации с
зубным техником и предоставления ему информа¬
ции о желаемом результате.На данном этапе с пациенткой и ее матерью об¬
судили варианты дальнейшего лечения. Ортодонти-
ческое устранение диастемы между верхними цен¬
тральными резцами не имело смысла по эстетиче¬
ским соображениям, поскольку это привело бы к не¬
обходимости создания слишком широких боковых
резцов. Прорезывание зубов еще не было заверше¬
но, что не позволило изготовить окончательные рес¬таврации. В результате предпочли следующий план
лечения: устранение межзубных промежутков с по¬
мощью прямых композитных реставраций и мини¬
мальным препарированием зубов; окончательное
восстановление керамическими винирами по дости¬
жении пациенткой 18-20-летнего возраста. После
обсуждения плана и стоимости лечения с пациент¬
кой и ее матерью создали график последующих ви¬
зитов.По мнению автора, диагностические реставрации
наиболее эффективны для демонстрации предпола¬
гаемого результата лечения и получения согласия
пациента. Более того, положительная реакция паци¬
ента очень приятна и благотворно влияет на само¬
оценку стоматолога.МатериалыКомпозит Тетрик (Ивокляр Вивадент; Tetric, Ivoclar
Vivadent) или любой другой высококачественный
композит в шприцах.Моделирующие инструменты с резиновыми кончи¬
ками, например Гирбах (Girrbach), Ивокляр Вивадент
или, как в представленном выше клиническом слу¬
чае, Мицериум (Micerium).Прозрачные матрицы (Фрасако; Frasaco).
Акварельная кисточка С2 (Ивокляр Вивадент).238
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯОпределение и восстановление правильной высоты
передних зубовРаспространенная проблема:
Восстановление стертых передних зубовРеконструкция сильно разрушенных передних зубов
верхней и нижней челюсти часто представляет значи¬
тельную трудность для стоматолога, в частности, при
определении правильной высоты зубов. Во многих
случаях это достаточно проблематично не только длястоматолога, но и для зубного техника, и особенно
для пациента, которому протезирование придает со¬
вершенно новый (или, в определенном смысле, ис¬
ходный) внешний вид (рис. с 6-1 За по 6-13d).Восстановление правильной высоты зубов приво¬
дит к значительному изменению внешнего вида па¬
циента, новой координации губ, языка и мимической
мускулатуры, а также влияет на дикцию. Кроме того,
у пациента могут развиться дисморфофобия и труд-Рис. 6-1 За (слева). Улыбка 28-летней
пациентки до реконструкции перед¬
них зубов верхней челюстиРис. 6-1ЗЬ (справа). Улыбка после вос¬
становительного леченияРис. 6-1 Зс. Улыбка крупным планом перед реконструкцией Рис. 6-13d. Улыбка крупным планом после реконструкции
передних зубов239
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ стоматологическая сокровищницаОпределение и восстановление правильной высоты передних зубовТабл. 6.3. Взаимосвязь между ростом человека и длиной
его верхних передних зубовРост, м1,901,801,701,60Центральный
резец, мм13.012.0
11,0
10,0Боковой
резец, мм-2,0-2,0-2,0-2,0Клык, мм13.012.0
11,0
10,0ности с приемом пищи, в некоторых случаях друзья
и родственники пациента не принимают его нового
внешнего вида.Существует два условия успешной реконструкции
передних зубов. Во-первых, пациент должен дей¬
ствительно хотеть и быть способным принять изме¬
нение внешнего вида. Во-вторых, стоматолог и зуб¬
ной техник должны быть достаточно высоко квали¬
фицированы для планирования и выполнения необ¬
ходимого лечения, те. в первую очередь они дол¬
жны владеть методами точного определения опти¬
мальной высоты передних зубов, в настоящее время
для этого используются: пробные провизорные рес¬
таврации, фотографии пациента в молодом возрас¬
те, а также мнение родственников. Основная проб¬
лема в таких случаях заключается в наличии у паци¬
ента стойкого предубеждения, которое нередко вы¬
ражается комментариями вроде: «Только учтите,
доктор, в моей семье у всех были маленькие (белые
и тд.) зубы, так что не делайте из меня Дракулу!»Таким образом, возникают вопросы: Может ли
стоматолог получить надежные ориентиры для точ¬
ного определения оптимальной длины зубов? Како¬
ва фактическая длина резцов и клыков у человека?
Существуют ли возможности для проведения объек¬
тивных измерений, которые можно использовать
при проведении протезирования? Какие сведения
существуют в современной научной литературе по
данной проблеме?вание среднестатистических показателей может
приводить к возникновению некоторых проблем у
большинства пациентов. В качестве аналогии можно
привести пример с одеждой. Например, средний
рост в группе из 20 человек может составлять
180 см, однако существует большая вероятность то¬
го, что среднестатистический костюм не подойдет
ни одному из участников группы.Ханс Негерль (Hans Naegerl) - доктор из Гёттинген¬
ского университета - нашел решение этой проб¬
лемы. Он отметил, что в большинстве случаев раз¬
меры различных частей тела находятся в определен¬
ной пропорции между собой, за небольшим исклю¬
чением. У высоких людей корпус, руки и ноги длин¬
ные, а у низких - напротив.Следуя этой концепции, автор измерил длину зу¬
бов у ста своих пациентов в возрасте 20-25 лет. Тре¬
бованиями включения в исследование были полное
прорезывание передних зубов, отсутствие стира-
емости и отсутствие рецессии десны. Длину зубов из¬
меряли от края десны до режущего края. Полу¬
ченные показатели коррелировали с ростом пациен¬
та (табл. 6-3).Боковые резцы верхней челюсти были короче
клыков и центральных резцов на 1 мм со стороны
как десны, так и режущего края (рис. 6-16), те. в об¬
щей сложности на 2 мм. Длина передних зубов ниж¬
ней челюсти варьируется в значительно меньшей
степени и обычно составляет 9-10 мм, что соответ¬
ствует данным литературы.Однако к этим цифрам не следует относиться, как
к сугубо математическим показателям, поскольку
они играют роль ориентиров для воскового модели¬
рования и изготовления провизорных реставраций.
При отсутствии иной информации об исходной дли¬
не зубов данные табл. б-З помогут в определении
оптимальной длины для достижения хорошего функ¬
ционального и эстетического результата. Другим хо¬
рошим ориентиром является пропорция ширины и
длины зуба (табл. 6-4, рис. 6-17).Эффективное решение:
Определение длины передних зубов
с помощью индивидуальных показателейПо данным литературы длина верхних резцов состав¬
ляет в среднем 11-12 мм, а нижних- 10 мм (рис. 6-14
и 6-1 Б)."'® Однако по понятным причинам использо-Табл. 6.4. Взаимосвязь между длиной и шириной зубовДлина, %Высота, %Соотношение, %100801,25 (идеальное)100951,05 (широкое)100651,53 (узкое)240
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯОпределение и восстановление правильной высоты передних зубовРис. 6-14. Определение оптимальной длины верхних рез¬
цовРис. 6-15. Схема из анатомического атласа УиллераРис. 6-16. Боковые резцы на 1 мм короче клыков и цен¬
тральных резцов с обеих сторон - со стороны десневого
контура и со стороны режущего края (в общем на 2 мм)Рис. 6-17. Соотношение ширины и высоты зубовРис. 6-18. Пробная композитная реставрация верхних
правых передних зубов (клыка и обоих резцов)ПрименениеВозможность адаптации к изменению длины перед¬
них зубов необходимо проверять с помооіью пробныхпровизорных реставраций (см. предыдущий раздел и
рис. 6-18), При выраженной стираемости предпочти¬
тельнее использовать провизорные реставрации, из¬
готовленные в зуботехнической лаборатории.241
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ стоматологическая сокровищницаОпределение и восстановление правильной высоты передних зубовРис. 6-19а. Выраженная стераемость зубовРис. 6-19Ь. Измерение высоты верхних передних зубовРис. 6-19с. Сепарация передних зубовРис. 6-19d. Введение ретракционной нитиРис. 6-19е. Вид после установки ретракционной нитиКлинический случайПациентка 35 лет обратилась в стоматологическую
клинику для проведения реставрационного лечения
выраженной стираемости передних зубов.Терапия с помощью окклюзионной каппы была
успешной, симптомы патологии жевательной муску¬
латуры и ВНЧС отсутствовали. Для демонстрации па¬
циентке степени утраты тканей зубов измерили и до¬
кументировали высоту сохранившихся зубов (рис. б-
19а и 6-19Ь). Высота центральных резцов составила
всего 7 мм. Учитывая рост пациентки 170 см, в соот¬
ветствии с данными табл. 6-3 оптимальная длина
центральных резцов должна составлять 11 мм. Дру¬
гими словами, необходимо было восстановить 4 мм.Сначала изготовили пробные провизорные ко¬
ронки. После проведения местной анестезии зубы
сепарировали и провели ретракцию десны с по¬
мощью неимпрегнированных ретракционных нитей
(рис. с 6-19с по 6-19е), В ходе препарирования зубов и242
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯОпределение и восстановление правильной высоты передних зубовРис. 6-19f. Аккуратное препарирование передних зубовРис. 6-19д. Аккуратная финишная обработка препариро¬
ванных передних зубовРис. 6-19h. Вид зубов после завершения препарирования Рис. 6-19i. Набор заготовок провизорных коронокна этапах обработки десневой край защищали с по¬
мощью специального инструмента (рис. 6-19f и 6-19д).После препарирования (рис. 6-19h) из набора по¬
добрали симметричные заготовки провизорных оди¬
ночных коронок (рис. 6-19І). Затем провели переба¬
зирование заготовок с помощью самоотверждаемой
пластмассы (рис. 6-19j) и финишную обработку. Ко¬
ронки фиксировали на временный цемент (рис. 6-
19к и 6-191).Пациентка осталась довольна результатом (рис.
б-19т и 6-19П).При проведении любых изменений передних зу¬
бов необходимо тщательно проверить дикцию, для
чего пациента просят произнести звуки «ф», «с»,
«ш» и «т». Кроме того, следует убедиться в естест¬
венности мимики, включая линию нижней губы (ли¬
нию улыбки). Режущие края передних зубов должны
следовать изгибу нижней губы при улыбке и касаться
ее в области перехода красной каймы в слизистую
полости рта.Рис. 6-19]. Перебазирование выбранных заготовок243
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ стоматологическая сокровищницаОпределение и восстановление правильной высоты передних зубовРис. 6-19к. Вестибулярный вид установленных провизор¬
ных коронокРис. 6-191. Небный видРис. 6-19т. Улыбка пациентки после установления прови¬
зорных реставрацийРис. 6-19п. Довольная результатом па¬
циенткаМатериалыСтальная линейка.Индивидуальные штангенциркули высокой точности
Композит для изготовления пробных реставраций,
например, Тетрик (Ивокляр Вивадент; Tetric, Ivoclar
Vivident), Майрис (Колтен Уэйлдент; Miris, Coltene
Whaledent) или Геркулайт (Керр; Herculite, Kerr).
Карманный калькулятор для расчета соотношений
длины и ширины.Алмазные боры для препарирования (Комет; Konnet).Ретракционные нити Ультрапак (Ультрадент; Ultrapak,
Ultradent).Коронки Ион (Ion), заготовки зубов для провизорных
реставраций (ЗМ ЭСПЭ; ЗМ ESPE).
Самополимеризуемая пластмасса Денталон Плюс
для перебазирования (Хереус Кюльцер; Dentalon Plus,
Heraeus Kulzer).Временный цемент Дюрелон (ЗМ ЭСПЭ; Durelon).
Фонетический тест (разработанный г-ном Юргом
Штуком, Шенген, Германия).244
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯОпределение цветаРаспространенная проблема:
Правильный подбор цветаЭффективное решение:
Систематизированное определение цветаПроблема правильного определения цвета зубов (вер¬
нее, оттенка), вероятно, навсегда останется в рестав¬
рационной стоматологии (рис. 6-20). На рис. 6-21 по¬
казаны статистические данные правильного опреде¬
ления оттенков. Оказывается, 65 % реставраций
должно быть переделано по причине несоответствия
цвета, причем пациенты в таком случае обречены на
посещение стоматологической клиники более одного
раза. В результате стоматолог и зубной техник тратят
значительное время, пациент теряет доверие к стома¬
тологу, а клиника теряет репутацию. При определении
цвета возникают следующие вопросы:1.	Все ли участники лечения (пациент, стоматолог и
зубной техник) воспринимают цвет одинаково?2.	Важнее передавать цвет или оттенок?3.	Существует ли практическая возможность точного
определения оттенка зуба?4.	Сколько стоматологов и зубных техников факти¬
чески знают о собственных дефектах цветовос-
приятия? Сколько знают об их отсутствии?5.	Кто должен определять оттенок зуба - стомато¬
лог, зубной техник или ассистент?6.	Может ли пациент принимать решение самостоя¬
тельно, понимая всю степень ответственности?Основные условияПри изготовлении композитных, металлокерамиче¬
ских и цельнокерамических реставраций стоматоло¬
ги и зубные техники несут полную ответственность за
определение цвета. Необходимость передачи цвета
между несколькими участниками всегда вызывает
проблему коммуникации и точного описания дета¬
лей оттенков, что невозможно без специальных ус¬
тройств.ЦветовосприятиеСтатистически 8 % мужчин и 1,5 % женщин имеют
нарушенное цветовосприятие или дальтонизм.
Учитывая это, каждый стоматолог и зубной техник
должны проверить собственное цветовосприятие.
По сути, такой тест необходимо сделать своеоб¬
разными «водительскими правами» в эстетической
стоматологии.Цветовосприятие можно оценить с помощью цве¬
товых таблиц Ишихара (Ishihara) (рис. 6-22а и 6-22Ь),
теста цветовой последовательности Фарнсворта
(Farnsworth) и аномалоскопа Найджела (Nagel
Anomaloscope). Все три способа достаточно эффек¬[2ІПРис. 6-20. Определение цвета зубовРис. 6-21. Вероятность правильного определения цвета зу¬
бов (схема заимствована из работы Henning)245
Ш ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ стоматологическая сокровищницаОпределение цветаРис. б-22а (слева). Схема тестирова¬
ния цветовосприятия по ИшихаруРис. 6-22Ь (справа). Другая схема про¬
верки цветовосприятия по ИшихаруРис. 6-23. Определение цвета зубов у
окна, выходящего на севертивны, однако использование аномалоскопа позво¬
ляет получить наиболее надежные результаты.Обнаружение нарушения цветовосприятия у сто¬
матолога и зубного техника не означает автоматиче¬
ского несоответствия профессиональной деятельно¬
сти или занимаемой должности. Однако знание о по¬
добном ограничении позволяет в определенных ситуа¬
циях прибегать к помощи сотрудников, коллег или
использовать специальные инструменты и методы.Стабильное освещениеДля правильного определения оттенков идеально
рассеянное дневное освещение в период от 10 утра
до полудня у северного окна при наличии белых пе¬
ристых облаков (рис. 6-23). Таким образом, до 10 ча¬
сов утра цвета приобретают голубоватый оттенок, а
позже полудня - красноватый. Оттенок никогданельзя определять под прямыми солнечными луча¬
ми, или при значительной облачности, или в темное
время суток.Поскольку определение цвета при естественном
освещении зависит от многих факторов, предпочти¬
тельнее использование специальных флуоресцент¬
ных источников освещения, обеспечивающих ста¬
бильные условия. Операционный свет стоматологи¬
ческого кабинета подходит только при возможности
уменьшения яркости в соответствии с дневным све¬
том. Все источники света в стоматологической клини¬
ке и зуботехнической лаборатории необходимо про¬
верить с помощью цветовой карты Кодак (рис. б-24а
и 6-24Ь). При искусственом освещении можно уви¬
деть вертикальные полосы на цветовой карте, ко¬
торые не видны при естественном свете.Другими словами, источники света в клинике и
лаборатории должны обеспечивать постоянное и246
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯОпределение цветаKodak color viewing
light selectorKodak color viewing
light selectorРис. 6-24a. Карта тестирования цветовосприятия при есте¬
ственном дневном и искусственном свете. Полосы стано¬
вятся видны при искусственном светеРис. б-24Ь. Полосы не видны при естественном дневном
или близком к нему искусственном светестандартизованное освещение для правильного оп¬
ределения оттенка. Идеальные физические условия
для этого предполагают освещенность в пределах
5000-5500 лк. Ширина полосы по немецким стан¬
дартам составляет DIN 67505. Производители стома¬
тологического оборудования предлагают оборудо¬
вание, соответствующее необходимым требовани¬
ям. Одним из таких примеров является лампа Уолд-
манна (Waldmann) для подбора цвета. Данное ус¬
тройство включает в себя зеркало для пациента и
увеличительное стекло для стоматолога. Лупы с под¬
светкой для зуботехнических лабораторий также
позволяют создать оптимальные условия. Кроме то¬
го, можно использовать зеркала с подсветкой, ко¬
торые применяются для наложения макияжа.Относительное цветовое
восприятиеЧеловеческий глаз не в состоянии отличить один от¬
тенок от другого при их наложении. Это аналогично
музыке - только тренированное ухо может разли¬
чить отдельные ноты при ударе по нескольким кла¬
вишам одновременно. Однако зрение подвержено
оптическим иллюзиям. Таким образом, исключи¬
тельно важно, чтобы при определении цвета зубов
рядом с пациентом (или на нем) не было никаких яр¬
ких предметов. Яркая губная помада (рис. 6-25),
броский макияж или одежда (рис. 6-26а), красочное
окружение (обои, картины, растения и тд.) мешают
точному определению цвета. Если на пациенте яркая
одежда, рекомендуется использовать накидку или
салфетку нейтрального цвета, таким же нейтраль¬
ным должен быть фон позади пациента (рис. 6-26Ь и
6-26С).Рис. 6-25. Точное определение цвета затруднено при нали¬
чии слишком яркой губной помадыПо данным Henning,^ человеческий глаз устает при
взгляде на одну точку уже через 5-7 с. Утомляемость
приводит к изменению цветовосприятия, нормализо¬
вать которое можно посмотрев на белый или светло¬
серый объект (но не на голубой, как часто рекомен¬
дуется!). В таком случае происходит нейтрализация
зрения, тот же эффект используется при определе¬
нии баланса белого в фотокамерах. После этого сно¬
ва можно приступать к определению цвета.Цветовые системыОбычно для определения цвета используют класси¬
ческую цветовую шкалу Вита Классик (Вита; Vita
Classic, Vita) (рис. 6-27) и шкалу Хромаскоп (Ивокляр
Вивадент; Chromascop, Ivoclar Vivadent) (рис. 6-28).Цветовая шкала Вита Классик в настоящее время
является всемирно признанным стандатом для опре-247
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ стоматологическая сокровищницаОпределение цветаРис. б-26а. Пациентка в яркой блузке Рис. 6-26Ь. Пациентка в серой накид- Рис. 6-2бс. Пациентка в защитнойке	салфеткеРис. 6-27. Шкала Вита Классик для
определения цвета зубовь-J3^t. JРис. 6-28. Система определения цве¬
та зубов Хромаскоп248
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯОпределение цветаРис. 6-29. Система определения цвета зубов БиодентРис. б-ЗО. Система определения цвета зубов Вита ЗД-Мас-
терРис. 6-31. Система определения цвета десны ГАМИРис. 6-32. Система определения цвета ШейдАй NCCделения цвета зубов. Большинство производителей
всего мира классифицируют цвет своих материалов
в соответствии с этой шкалой. Некогда распростра¬
ненная система Биодент (Biodent) (рис. 6-29) в насто¬
ящее время почти не используется. Существует
большое количество других систем, применение ко¬
торых ограничено материалами только одного про¬
изводителя. Популярность цветовых шкал непосред¬
ственно зависит от возможности их использования с
материалами разных производителей.Основная проблема заключается в отсутствии
стандартизованных систем определения цвета. На¬
пример, новая система цветоопределения может
быть очень удобной, но бесполезной, если стомато¬
лог или зубной техник не собирается использовать
новый материал. Таким образом, целесообразно
принятие производителями общего цветового стан¬
дарта.Цветовые шкалы Вита Классик и Хромаскоп име¬
ют схожую структуру. Образцы в них сгруппированы
в соответствии с доминирующим цветом: белым,
желтым, красно-коричневым, коричневым и серым.Система ЗД-Мастер (Вита; 3D-Master) (рис. б-ЗО)
использует более надежный с точки зрения физики и
оптики способ: сначала определяется яркость, затем
интенсивность, а уже потом оттенок (в зависимости
от превалирования желтого или красного). Однако
данная система логичной последовательности ана¬
лиза цвета по трем параметрам пока предназначена
только для использования с продуктами компании
Вита, а значит, распространение ее ограничено.Дальнейшее усовершенствование коснулось спо¬
собности определения цвета десны, что способству¬
ет получению оптимального эстетического результа¬
та реставраций (рис. 6-31). Такой системой является
ГАМИ (Шофу; GUMY, Shofu), которая может комби¬249
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ стоматологическая сокровищницаОпределение цветанироваться с другими системами для определения
цвета. К относительно новым системам относятся:1.	Сканеры цвета, например, ШейдАй NCC
(ShadeEye NCC) (рис. 6-32). После сканирования
поверхности зуба проводится анализ цвета с по¬
мощью специального программного обеспечения.
Данный аппарат относительно дорог и привязан к
определенным системам, что затрудняет его ис¬
пользование. Еще одним примером подобных ап¬
паратов является система Сигма (Sigma),2.	Система цифрового определения цвета Икам
(Ikam) предназначена для компьютерного анализа
цифровых фотографий.В настоящее время электронные системы определе¬
ния цвета зубов только завоевывают свое место в
стоматологической практике.Процедура определения цветаСистемы Вита Классик (Vita Classic) и Хромаскоп
(Chromascop)Ниже описан протокол определения оттенка и ин¬
тенсивности цвета с помощью цветовых шкал Вита
Классик и Хромаскоп.Цвет зуба необходимо определять до начала те¬
рапии, поскольку естественные ткани зуба высыхают
в ходе лечения (особенно при использовании коф¬
фердама), что делает их более яркими (до двух от¬
тенков), чем они есть в реальности. Цвет должен оп¬
ределять специалист (стоматолог или зубной тех¬
ник), изготавливающий реставрацию.При определении цвета специалист должен нахо¬
диться на расстоянии 50-70 см от пациента. Свет
должен падать сбоку под углом 45°. Сначала опре¬
деляют группу цвета (белый, желтый и тд.), для чегоРис. 6-ЗЗа. Первый этап определения
цвета зубов на расстоянииРис. 6-ЗЗЬ. Определение интенсивности оттенка в преде¬
лах одной цветовой группыРис. 6-ЗЗс. Проверка конкретной пробы цвета250
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯОпределение цветаCOLOR - PALETTEDas neue FarbkommunikationssystemП’Є A^lhctik dos /ahncrsAlzcs.
kompteics Syslcm aiis ^ omt und
f a-be. ЛІ o n f’job'cmfeW dcf lag-
'«hen Ріл\ічDf4 FaibbeslimmunQ sowrto flci
Utx>tmit:un9 aiipi aslhcliscD fcic
Vjnicn FakKvcn vom Zdhnar^l гилі
?«hnkcr kommi dabci cmc cni
!>chci(1ftfKtc HrdculunQ /uEtne cbcnw cwilBCN? wic gcmaic
Piobiem'^sung isl d>cOMCOlOMPALETti «•imogl.ohl
, i)« systcmetn>che >k*sl<mmunq vc
I IflibeuixlChatnktensiArtrsZah
j ncj smm> {ternn pmdcutign иіх!)I mililuno und Mdol so (‘•n loo'sch
I gams-cdcs KOfnimin k.ilionssysiciOas COLW PALi I IE; Syslem w.
bc^scfi <^'hcbl>ch (ІИ? VctslAndiqung
{Vftschm Zahnairi u««d /ahniuch™
kec und v«rtW(l so (tcm I’aiwnicn /u
emem indmdtifiHcn asinriischon
^annotsatz(VoiUW AG	Schaan/Li«chlenslouiDeutiChilVOaAnO^PltlAG 0-7090 EltwangenРис. 6-33e. Система определения цвета зубов Вита ЗД-
Мастер. Определение насыщенности цветаРис. 6-33d. Нанесение цветовых характеристик в специаль- Рис. 6-33f. Система определения цвета зубов Вита ЗД-ную формуМастер. Выбор оттенка (в данном случае L, М и R, красно-
вато-желтоватый)рекомендуется немного сощуриться - такой прием
позволяет воспринять цвет и не концентрироваться
на отдельных зубах (рис. б-ЗЗа).После этого определяют интенсивность цвета в
пределах группы зубов (рис. 6-ЗЗЬ). Затем из шкалы
достают соответствующий образец и проверяют точ¬
ность выбора вблизи почти сухого зуба, слегка смо¬
ченного слюной (рис. б-ЗЗс).В ходе всей процедуры определения цвета время
от времени следует смотреть на светло-серую поверх¬
ность в течение 10 с для обеспечения отдыха для
глаз и «освежения» цветовосприятия.в последнюю очередь анализируют и документи¬
руют характеристики зубов (слои, прозрачность, опа¬
лесценцию, форму и текстуру) (рис. б-33с1).Рис. 6-ЗЗд. Система определения цвета зубов Вита ЗД-
Мастер. Определение интенсивности светаСистема ЗД-МастерДля определения насыщенности, яркости и оттенка с
помощью системы ЗД-Мастер используют описанныйниже протокол. Процедуру так же выполняют до на¬
чала лечения, кроме того, и в этом случае цвет опре¬
деляет специалист, изготавливающий реставрацию.251
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ стоматологическая сокровищницаОпределение цветаРис. 6-33h. Фо¬
тографирование
поверхностей зу¬
ба в одной плос¬
костиРис. 6-ЗЗІ. Различные оттенки верхних передних зубовРис. 6-33j. Проверка оттенков «край в край»Рис. 6-34. Система определения цве¬
та зубов Вита Классик в соответствии
с яркостью цвета (традиционная рас¬
становка представлена на рис. 6-27)252
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯОпределение цветаПри определении цвета специалист должен нахо¬
диться на расстоянии 50-70 см от пациента. Свет
должен падать сбоку под углом 45°. Сначала опре¬
деляют яркость, для чего рекомендуется немного со¬
щуриться, чтобы воспринимать цвет и не концентри¬
роваться на отдельных зубах (см. рис. б-ЗЗа).Степень яркости выбирают в соответствии с
пятью уровнями (рис. б-ЗЗе). Потом определяют от¬
тенок (рис. 6-33f). На следующем этапе анализируют
интенсивность цвета (бледный и насыщенный) по
группам 1; 1,5; 2; 2,5 и 3 (рис. б-ЗЗд).Из набора подбирают образец и поворачивают
его так, чтобы сопоставить с зубом «край в край».
Это позволяет расположить образец в одной опти¬
ческой плоскости с зубом (рис. 6-33h).В ходе всей процедуры определения цвета время
от времени следует смотреть на светло-серую поверх¬
ность в течение 10 с для обеспечения отдыха для
глаз и «освежения» цветовосприятия.Оттенок передних зубов почти всегда отличается
от боковых в сторону более теплых оттенков. Напри¬
мер, при наличии резцов оттенка А2 клыки обычно
имеют оттенок АЗ,5 (рис. 6-ЗЗІ).В последнюю очередь определяют и документи¬
руют характеристики зуба (текстуру, форму, прозрач¬
ность, опалесценцию, слои и индивидуальные осо¬
бенности), который слегка смачивают слюной. Обра¬
зец также смачивают. Затем снова сравнивают обра¬
зец, но на этот раз с сухим зубом.Вне зависимости от используемой системы опре¬
деления цвета зубов необходимо обязательно сделать
фотографию зубов вместе с образцом для передачи
зубному технику (рис. 6-33j). Для аналоговых фотогра¬
фий автор рекомендует применять пленку Кодак Эк-
тахром ЕРР 100 или EPN100 (Kodak Ektachrome).СоветОбразцы в шкале системы Вита Классик можно рас¬
положить так, чтобы оценивать цвет по яркости, от¬
тенкам и интенсивности. В соответствии с данными
Henning,'" образцы цвета в зависимости от яркости
распределяются в следующем порядке: В1, А1,
В2, А2, С1, АЗ, ВЗ, D2, D3, D4, АЗ,5, С2, СЗ, А4 и С4
(рис. 6-34).МатериалыЦветовые шкалы Вита Классик (Vita Classic) и Вита
ЗД-IVlacTep (Vita 3D-Master) компании Вита (Vita).
Система определения цвета Хромаскоп (Ивокляр Ви-
вадент; Chromascop, Ivoclar Vivadent).Система определения цвета Кодак (Kodak Color
Viewing Light Selector).Системы освещения (например, Уолдманн; Wald-
mann).Тест для определения дефекта цветовосприятия
Ишихара (Ishihara Test for Color Deficiency).Тест Фамсворта (Farnsworth Test), аномалоскоп
(Anomaloscope) (полную информацию можно полу¬
чить у д-ра Gerd Henning, Ларрах, Германия).
Система определения цвета десны ГАМИ (Шофу;
GUMY, Shofu).Цветовой сканнер ШейдАй NCC (Шофу; ShadeEye
NCC).Цифровая система определения цвета Сигма (Мета¬
лор; Sigma systemlkam digital shade system, Metalor).
Пленка Эктахром (Кодак; Kodak Ektachrome films).253
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯОпределение и перенос срединной линииРаспространенная проблема:
Смещенная, наклоненная
или неопределенная срединная линияТреугольник благополучияв настоящее время эстетические требования пациен¬
тов значительно возросли. Современная массовая
культура все больше внимания уделяет красоте и
здоровью зубов. Эффектная, безукоризненная
улыбка и яркие белые зубы стали обязательным ат¬
рибутом успеха и целью многих социально активных
индивидуумов. В последние годы были разработаны
методы восстановления «белой» и «розовой» эсте¬
тики, позволяющие получить наиболее естес¬
твенный результат В стоматологии, так же, как и в
общей медицине, это привело к дискуссии относи¬
тельно медицинской необходимости создания эсте¬
тически приемлемых реставраций, которые неко¬
торые специалисты предлагают рассматривать как
исключительно косметические процедуры. Стомато¬
логи и зубные техники должны четко представлять
границы между косметической услугой и медицин¬
скими показаниями.Эстетикой называют науку о красоте, те. состо¬
янии, к которому стремится индивидуум, что заклю¬
чается в преодолении изъянов внешнего вида и ус¬
транении отрицательных эмоций, которые эти изъ¬
яны вызывают На рис. 6-35 представлена взаимо¬
связь между эмоциями, функцией и эстетикой лица.
С точки зрения стоматологии, это означает, что неэс¬
тетичная реставрация в большинстве случаев не
обеспечивает оптимальное функционирование, что
в свою очередь ведет к психологическому диском¬
форту. Для увеличения доверия к стоматологии не¬
обходимо четко разделять стоматологическую по¬
мощь и косметологию - сами стоматологи должны
четко понимать эти отличия. Косметика - искусство
украшения.Анализ эстетики является незаменимым инстру¬
ментом для прогнозирования результата реставра¬
ционного лечения. Крайне сложно найти правиль¬
ное решение клинических ситуаций на рис. б-Зб и
6z3I- Анализ и планирование лечения начинают с
ІЄНИЯ основного эстетического параметра -
сІ^^Щной линии, которая представляет собой вер-/ \Рис. 6-35. «Треугольник благополучия» представляет со¬
бой динамическое взаимодействие душевного состояния,
функции и эстетикитикальную ось лица. При наличии симметрии обе по¬
ловины лица гармоничны, глаза и уши находятся на
одном уровне и на одиноковом удалении от средин¬
ной линии, нос и подбородок кажутся прямыми, ску¬
ловые кости четко определяются и тд. (рис. б-38а иб-38Ь). Однако симметрия человеческого тела дале¬
ка от абсолютной, более того, совершенно симмет¬
ричные черты лица кажутся слишком стереотипны¬
ми и скучными. Напротив, неполная симметрия
обеспечивает общий благоприятный внешний вид.
На рис. 6-39 продемонстрированы изменения при
обеспечении абсолютной симметрии лица.Необходимо правильно определять срединную
линию лица и ее отношение к срединной линии зуб¬
ного ряда, что связано с некоторыми трудностями.Эффективное решение:
Определение и перенос срединной линииДля точного определения срединной линии лица ис¬
пользуются следующие ориентиры (рис. б-40а):1)	срединная линия переносицы;2)	межзрачковое расстояние;3)	кончик носа;255
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ стоматологическая сокровищницаОпределение и перенос срединной линииРис. б-Зба. Пациент с веерообразно
расходящимися верхними передними
зубамиРис. 6-36Ь. Несоответствие размеров
зубов, альвеолярной дуги и средин¬
ной линииРис. 6-37а. Врожденное отсутствие
верхнего правого центрального резцаРис. б-37Ь. Крайне сложно опреде¬
лить истинное положение срединной
линииРис. б-38а {слева). Портретная фото¬
графия строго анфас (опубликовано с
разрешения из книги Goldstein")Рис. 6-38Ь (справа). То же изображе¬
ние, что на рис. б-38а, с нанесенными
линиями лица (опубликовано с разре¬
шения из книги Goldstein")4)	носогубная складка {philtrumy,5)	уздечка верхней губы;6)	срединные линии верхнего и нижнего зубного ряда;7)	уздечка нижней губы;8)	кончик подбородка.Из опыта автора, наиболее надежными ориентирами
являются межзрачковое расстояние (рис. б-40Ь) и уз¬
дечка верхней губы (рис. б-40с). Однако после опре¬
деления срединной линии лица необходимо отме¬
тить отношение к ней всех перечисленных выше ори¬ентиров для получения общего представления. Вряд
ли найдется хотя бы один человек, у которого все
ориентиры окажутся строго по срединной линии или
на одинаковом от нее расстоянии.Помимо этого практически у всех людей ширина
правой и левой половин лица отличается (рис. 6-41 d).Эмбриологи и анатомы предполагают, что данный
феномен возникает из-за латерального положения в
утробе матери во время формирования черепа из
трех основных жаберных дуг. Кроме того, на асим¬
метрию лица может влиять предпочтительное поло-256
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯОпределение и перенос срединной линииРис. 6-39. Зеркальное изображение
половин лица. Наверху: исходная фо¬
тография. Внизу слева: зеркальное
изображение левой половины лица.
Внизу справа: зеркальное изображе¬
ние правой половины лица (с разре¬
шения Stefan Schunke, MDT)СРЕДИННАЯЛИНИЯ ЛИЦАРис. 6-40а. Срединная точка на меж- Рис. б-40с. Уздечка верхней губы
зрачковой линииРис. 6-40d. Более и менее выражен¬
ные изгибы боковых поверхноаей лицажение новорожденного на одном или другом боку.
При изготовлении коронок зубной техник должен
учитывать данный феномен для коррекции асиммет¬
рии (следуя контуру лица) или создания симметрии
(невзирая на асимметрию контуров лица).ПроцедураСрединную линию можно проанализировать с по¬
мощью прозрачной линейки, на которую стоматолог
наносит эту линию. Кроме того, рекомендуется по¬смотреть на лицо пациента сверху и сзади, чтобы от¬
влечься от деталей лица. Такой прием помогает оп¬
ределить локализацию срединной линии.При обнаружении разницы между срединными
линиями лица и зубного ряда необходимо проведе¬
ние более тщательного анализа. Документацию сос¬
тояния рекомендуется проводить с помощью фото¬
графий. Оптимально использование зеркальных ка¬
мер, с помощью которых получают снимки в стан¬
дартной проекции. Фотография анфас должна быть
выполнена строго по срединной линии лица.257
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ стоматологическая сокровищницаОпределение и перенос срединной линииРис. 6-41 а {слева). Прикусная вилка
специального устройства для опреде¬
ления срединной линииРис. 6-41Ь (справа). Прикусная вилка
с силиконовым оттискомРис. 6-41 с. Прикусная вилка в центральном положении (вид сверху)Рис. 6-41 d. Прикусная вилка в цен¬
тральном положении (вид спереди)Рис. 6-41 е (слева). Коррекция поло¬
жения стержня, фиксированного с
помощью магнитовРис. 6-41 f (справа). Коррегирующий
стержень системы Лайнфайндер258
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯОпределение и перенос срединной линииРис. 6-41 д. Прикусная вилка удаленаРис. 6-41 h. Прикусная вилка на установленной в артикуля-
торе модели верхней челюстиРис. 6-411. Индикатор срединной линии артикулятораРис. 6-41j. Индикатор срединной линии фиксирован в
башмачке на артикулятореРис. 6-41 к. Анализ срединной линии в артикуляторе1Рис. 6-411. Крупный план переднего
отдела модели верхней челюсти в ар¬
тикуляторе при определении средин¬
ной линии259
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ стоматологическая сокровищницаОпределение и перенос срединной линииПри переносе срединной линии лица на модели,
установленные в артикуляторе, перечисленные выше
ориентиры следует отметить на лице пациента фло¬
мастером. Затем регистрируют центральное соотно¬
шение челюстей с помощью силиконового оттиска и
прикусной вилки из комплекта Лайнфайндер (Лан-
гнер; Langner Linefinder) (рис. с 6-41 а по 6-41 d). Во
время препарирования оттиска корректируют поло¬
жение коррегирующего стержня, фиксированного к
вилке с помощью магнита (рис. 6-41 е и 6-41 f). Верх¬
нюю часть артикулятора поднимают и прикусную
вилку устанавливают на модель верхней челюсти.
Наконец, коррегирующий стержень заменяют на ин¬
дикатор срединной линии артикулятора и фиксиру¬
ют индикатор с помощью пластмассы на специаль¬
ной подставке (сапожке) верхней части артикулятора
(рис. с 6-41 g по 6-41 j).Индикатор срединной линии можно снимать и
повторно фиксировать в любой момент Таким обра¬
зом, стоматолог или зубной техник может определять
смещение срединной линии на моделях и корректи¬
ровать ее при изготовлении реставраций (рис. 6-41 к и
6-411).В следующем разделе описаны горизонтальные
плоскости и их отношение к срединной линии при
проведении полного эстетического анализа положе¬
ния зубов.МатериалыПрозрачная линейка (срединную линию вырезают
скальпелем) и фломастер.Система Лайнфайндер (Лангнер; Linefinder, Langner).
Беззольная пластмасса Паттерн Резин (Pattern Resin,
GO.260
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯГоризонтальные линии и плоскости лицаРаспространенная проблема:
Отсутствие параллельности
горизонтальных линий лицаГоризонтальные линии лица имеют такое же боль¬
шое значение для эстетики зубных рядов, что и сре¬
динная линия лица (рис. с б-42а по б-42с):1-. Межзрачковая линия - это горизонтальная линия,
проходящая через зрачки. Она является очень на¬
дежным ориентиром, поскольку асимметричное
положение зрачков встречается достаточно редко.2.	Мышечная линия соединяет уголки ротового от¬
верстия. На положение этой линии влияет актив¬
ность круговой мышцы рта при различных выра¬
жениях лица и во многом зависит от возраста и
привычек пациента.3.	Окклюзионная линия проходит через кончики
клыков. Резцы должны быть симметричны и па¬
раллельны контуру нижней губы. Однако следует
помнить, что эта линия не идентична «стеклянной
плоскости», которую используют при изготовле¬
нии съемных полных протезов, в этом случае клы¬ки и центральные резцы контактируют с плоской
поверхностью, а режущие края боковых резцов
находятся на расстоянии 1 мм от нее, что часто
приводит к созданию эффекта клавиш.4.	Десневая линия проходит вдоль десневого конту¬
ра передних зубов. Контур десны в области клы¬
ков и центральных резцов должен располагаться
на одном уровне, а в области боковых резцов - на
1 мм корональнее.В большинстве случаев перечисленные горизон¬
тальные линии лица параллельны между собой и
линии горизонта и обычно не ухудшают внешнего
вида зубных рядов. Однако выраженная дисгармо¬
ния горизонтальных линий сильно затрудняет пра¬
вильное позиционирование зубов и препятствует
достижению благоприятного эстетического резуль¬
тата. Стоматологи в состоянии повлиять только на
десну и зубы, но не оказывают непосредственного
воздействия на другие структуры лица, которые мо¬
гут быть изменены только с помощью пластической
хирургии.с точки зрения эстетики лица можно столкнуться
со следующими проблемами: асимметрией средин-Рис. 6-42а {слева). Горизонтальные
линии лица: межзрачковая, мышеч¬
ная, окклюзионнаяРис. 6-42Ь (справа вверху). Передняя
окклюзионная линия проходит через
кончики клыковРис. б-42с (справа внизу). Десневые
линии261
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ стоматологическая сокровищницаГоризонтальные линии и плоскости лица(слева). Срединная линия и
горизонтальные плоскости негармо-
. ничныРис. б-43Ь {справа вверху). Плоскость,
проходящая через уголки рта, негори¬
зонтальнаРис. 6-43с (справа внизу). Положение
и наклон передних зубов затрудняют
достижение высокого эстетического
результатаРис. б-44а,Ь. При отсутствии параллельности между меж-
зрачковой и окклюзионной линиями, на что ориентиро¬
ваться при восстановлении зубов?Эффективное решение:Использование зуболицевого анализатораЗуболицевой анализатор, разработанный д-ром Ко-
исом (Kois),'^ включает в себя лицевую дугу, маг¬
нитный стержень и прикусную вилку, к которой фик¬
сируется корректируемая ложка (рис. 6-45а и 6-45Ь).
В комплект анализатора также входит масштабный
циркуль для определения «золотой пропорции»
(длины и положения зубов) (рис. 6-45с).Использование зубодесневого анализатора ос¬
новывается на следующих принципах:ной линии (например, кривой нос или смещенный
подбородок); асимметрией межзрачковой линии (в
случае расположения глаз на разном уровне); ско¬
шенной мышечной линией (при расположении угол¬
ков рта на разном уровне); деформацией губ.Кроме того, могут быть и другие эстетические
проблемы (рис. с б-43а по б-43с); скошенная окклю¬
зионная плоскость; скошенные оси зубов; диастемы;
скученность передних зубов; протрузия зубов; ретру-
зия зубов; несимметричный контур зубов (особенно
проблематичный при налтт десневой улыбки).Трудность заключается в правильном позициони¬
ровании реставраций зубов (рис. 6-44).1.	В качестве ориентира дуга использует горизон¬
тальную плоскость, а не франкфуртскую горизон¬
таль, как в случае с лицевами дугами с произ¬
вольными или индивидуальными ориентирами.
Дуга анализатора применяется с учетом попереч¬
ного и сагиттального уровней (рис. 6-45d и б-45е).2.	Положение моделей в артикуляторе, установ¬
ленных по данному методу, совершенно идентич¬
но их позиции при использовании произвольных
ориентиров, что было подтверждено в ходе об¬
ширных исследований’^ (рис. 6-45f).3.	Расстояние от передней точки между центральны¬
ми резцами до головки нижней челюсти составля¬
ет 100 мм (рис. 6-45д).262
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯГоризонтальные линии и плоскости лицаПроцесс регистрации показателейНебольшие кусочки клейкой пластмассы Байт-Таб
(Bite-Tab) прикрепляют к ложке прикусной вилки и
погружают ее в горячую воду на 3 мин (рис. с 6-45h по6-45J). Лицевую дугу устанавливают так, чтобы вер¬
хние резцы накусывали сразу позади резцового огра¬
ничителя на ложке (рис. б-45к и 6-451). Лицевую дугу
устанавливают параллельно горизонтальной плоскос¬
ти с помощью корректируемого магнитного уровня,
при этом пациент сидит прямо, не откидываясь назад.
Срединную линию корректируют с помощью верти¬
кального стержня (рис. б-45т и б-45п). Резиновые
кольца на вертикальном стержне корректируют отно¬
сительно различных линий лица (рис. б-45о).Лицевую дугу снимают и освобождают ложку
(рис. б-45р). Затем ложку фиксируют к платформе,
привинченной к артикулятору (рис. 6-45q и б-45г).
В данном случае используют артикулятор Панадент
(Panadent), однако зуболицевой анализатор может
применяться и с другими артикуляторами. Модель
верхней челюсти устанавливают на ложку и подго¬
тавливают по обычной методике (рис. 6-45S и 6-45t).АнализЛинию губы и линию улыбки для верхней губы пере¬
носят на модель (рис. б-45и и 6-45v). Затем анализи¬
руют зубы и десну безотносительно улыбки пациен¬
та, но при произнесении им длинного звука «и». Оп¬
ределяют симметрию десневого контура.После этого ложку удаляют и устанавливают вос¬
ковой шаблон в соответствии с размером альвеоляр¬
ной дуги. В набор включены подставки для восковых
шаблонов шести размеров (рис. 6-45w и 6-45х).Пропорции зубов (особенно их длину и ширину)
относительно лица устанавливают с помощью мас¬
штабного циркуля для определения «золотой про¬
порции» (рис. 6-45у). Это особенно удобно для опре¬
деления длины и ширины зубов.Планирование эстетических реставрацийИсходные или новые эстетически предпочтительные
размеры зубов можно определить несколькими спо¬
собами:1.	Длина зубов пропорциональна росту человека
(см. табл. 6-3).2.	Соотношение между длиной и шириной коронки
зуба см. в табл. 6-4.Рис. 6-45а. Составляющие части зуболицевого анализато¬
ра Коиса (Kois)Рис. 6-45Ь. Зубодесневой анализатор в собранном состоя¬
нииРис. б-45с. Циркуль для определения «золотой пропорции»
(«золотого сечения»)263
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ стоматологическая сокровищницаГоризонтальные линии и плоскости лицаРис. 6-45d. Сагиттальное выравнивание лицевой дуги	Рис. 6-45е. Поперечное выравнивание лицевой дугиРис. 6-45f. Средние расстояния между суставной шарнир¬
ной осью и режущим краем нижнего центрального резцаРис. 6-45д. Сред¬
нее расстояние
100 мм на рент¬
генограммеРис. 6-45h. Байт-Таб представляют собой небольшие ку- Рис. 6-45І. Байт-Таб установлены на шаблон
сочки самоклеющейся массы264
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯГоризонтальные линии и плоскости лицаРис. 6-45j. Зубодесневой анализатор подготовлен к реги¬
страции показателейРис. 6-45к. Резцы верхней челюсти накусывают сразу жепозади резцового ограничителяРис. 6-451. Пациентка накусывает позади резцового ограни- Рис. 6-45т. Уровень используют для определения степени
чителя. В случае наклона окклюзионной плоскости массу сагиттальной коррекции
можно фиксировать с учетом горизонтальной коррекцииРис. 6-45п. Уровень используют для коррекции попереч- Рис. 6-45о. Резиновые кольца на вертикальном стержне
ной плоскости и срединной линииустановлены в соответствии с горизонтальными плоскостя¬
ми лица265
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ стоматологическая сокровищницаГоризонтальные линии и плоскости лицаРис. 6-45р. Лицевую дугу снимают и высвобождают шаб¬
лонРис. 6-45q. Платформу прикрепляют к артикуляторуРис. 6-45г. Шаблон устанавливают на платформуРис. 6-45S. Модель верхней челюсти устанавливают на Рис. 6-45t. Крупный план модели верхней челюсти на
шаблоне	шаблоне266
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯГоризонтальные линии и плоскости лицаРис. 6-45U. Линию губы (синий цвет) наносят на модель Рис. 6-45v. Линию улыбки (красный цвет) наносят на мо-
верхней челюсти	дель верхней челюстиРис. 6-45W. Восковые шаблоны бывают шести размеров3.	Распределение зубов по ширине в соответствии с
правилом Леви (Levy)" (рис. 6-46).Восковые шаблоны смоделированы с учетом этих
пропорций в соответствии с размером альвеолярной
дуги. Такие заготовки способствуют анализу и рекон¬
струкции зубов при их установке, восковом модели¬ровании и при изготовлении окончательных рестав¬
раций.Контур десны отмечают в области каждого пе¬
реднего зуба, определяют исходный и эстетически
предпочтительный контур, уровень и зенит Полу¬
ченные данные и ориентиры можно использовать
при планировании изменения края десны (рис. 6-47).267
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ стоматологическая сокровищницаГоризонтальные линии и плоскости лицаРис. б-45х. Подбирают правильный размер дугиРис. 6-46. Распределение ширины зубов по ЛевиРис. б-45у. Зубы оценивают относи¬
тельно лица с помощью циркуля «зо¬
лотых пропорций»Рис. 6-48. Успеш¬
ная эстетическая
реставрацияРис. 6-47. Планирование коррекции уровня десневого кон¬
тура (зеленая линия)ЗаключениеЗуболицевой анализатор Коиса (Kois Dento-Facial
Analyzer'^) представляет собой устройство для логи¬
ческого анализа пропорций лица и создания рестав¬
раций в соответствии с научными принципами.
Данный анализатор стал незаменимым инструмен¬
том в реставрационной стоматологии и в работе
зубных техников (рис. 6-48).268
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯГоризонтальные линии и плоскости лицаМатериалыЗуболицевой анализатор Коиса (Панадент; Kois
Dento-Facial Analyzer, Panadent).Артикуляторы Панадент (Панадент).Масштабный циркуль для определения «золотой
пропорции» (Golden Ruler) входит в комплект зубо¬
лицевого анализатора, но может быть приобретен
отдельно Сафидент (Safident).269
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ОРТОДОНТИЯОртодонтические ретейнерыРаспространенная проблема:
Ретенция зубов после завершения
ортодонтического лечения
с обеспечением хорошего
функционального и эстетического
результатаСоздание окончательной ретенции является неотъ¬
емлемой частью ортодонтического лечения. Задача
данного этапа заключается в обеспечении долго¬
срочного стабильного результата терапии. Для ретен¬
ции зубов можно использовать следующие способы:1.	Съемные ретейнеры (позиционеры) при планиро¬
вании дальнейшей коррекции окклюзии.2.	Съемные ретейнеры из самоотверждаемой или
термопластичной пластмассы. Такие ретейнеры
используют в основном в ночное время, что соп¬
ряжено с риском рецидива.3.	Несъемные ретейнеры с проволочным усилением
могут затруднять дикцию и препятствовать гиги¬
ене полости рта, а также приводят к развитию ок¬
клюзионных парафункций.Эффективное решение;
Стекловолоконный ретейнер,
фиксированный с помощью адгезиваАдгезивные ретейнеры значительно более комфор¬
тны для пациента, особенно с точки зрения функци¬
онирования и эстетики. Методики изготовления
стекловолоконных ретейнеров продемонстрированы
на примере клинических случаев.Прямая методика изготовления адгезивных
ретейнеровПосле устранения ретрузии и скученности передних зу¬
бов верхней челюсти пациентка 42 лет в течение одно¬
го года использовала несъемный ретейнер (рис. 7-1 а и7-1Ь).Зубы, которые планировали шинировать, очисти¬
ли и протравили (рис. с 7-1 с по 7-1 е). Резиновые
корды Веджетс (Wedjets), обычно применяемые для
наложения коффердама, установили для сохране¬
ния пространств при использовании зубной нити и
межзубных ершиков (рис. 7-1 f и 7-1 д).Длину ретейнера измеряли калиброванным паро-
донтологическим зондом в полости рта (рис. 7-1 h).
Пучки волокон Вектрис Понтик (Vectris Pontic) истон¬
чали скальпелем и обрезали до нужной длиныРис. 7-1 а. Ортодонтический аппарат в полости рта. Созда¬
на равномерная дуга переднего отдела зубного ряда верх¬
ней челюстиРис. 7-1Ь. Небный вид, активные элементы аппарата, прот-
рузионная пружина и вестибулярная дуга273
ОРТОДОНТИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАОртодонтические ретейнерыРис. 7-1 с. Поверхности, используемые для фиксации шины,
очищают и немного сошлифовываютРис. 7-10. Проверка качества протравливанияРис. 7-1 d. Поверхности протравливают ортофосфорной
кислотой в течение 30 сРис. 7-1 f. Корды Веджетс введены в межзубные промежут¬
ки для формирования каналов для проведения самосто¬
ятельной гигиены с помощью зубной нити Супер-флосс и
межзубных ершиковРис. 7-1 д. Вестибулярный вид после установки ВеджетсРис. 7-ій. Протяженность зоны ретенции измеряют с по¬
мощью пародонтологического зонда(рис. с 7-1 і по 7-1 к). Подготовленные пучки волокон
хранили в светозаидитном пенале для предотвраице-
ния преждевременной полимеризации, поскольку
волокна Вектрис Понтик силанизированы и покрыты
диметакрилатом.Тонкий слой текучего гибридного композита на¬
несли на небные поверхности передних зубов верхней
челюсти (рис. 7-11). Пучок волокон адаптировали к по¬
верхности зуба как можно более плоско и поэтапнополимеризовали зуб за зубом (рис. 7-1 m и 7-1 п).
Впоследствии поверх пучка волокон нанесли тонкий
слой текучего композита, которому придали необхо¬
димую форму и полимеризовали с помоицью двух
ламп (рис. 7-1 о).Затем проверили окклюзию и убедились в воз¬
можности самостоятельной гигиены в области меж¬
зубных промежутков (рис. 7-1 р).274
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ОРТОДОНТИЯОртодонтические ретейнерыРис. 7-11. Для изготовления ретейнеров и шин используют
длинные волокна системы Вектрис (для мостовидных про¬
тезов)Рис. 7-1 к. Пучки волокон аккуратно истончают скальпелем
и обрезают ножницами. Поскольку полоски очень
скользкие, стоматолог их разрезает, в то время как ассис¬
тент надежно удерживает волокна рукамиI aj.ynu)iiiiiniys ц ipiuiwaiiioeaajmtUiiiji loifipr^filmatanai tiir tnp tannratinn nt tramRwnn^^djt^verblendtechnik in the veneering technique^Made in France
Ivoclar Sehaan, LiechtensteinС € 0047Рис. 7-1j. Из упаковки достают силанизированные волок¬
на, покрытые диметилакрилатомРис. 7-11. После нанесения базового слоя текучего компо¬
зита проводят промежуточную световую полимеризациюіРис. 7-1 т. Стекловолокно адаптируют, разглаживают и
покрывают слоем композитаРис. 7-1 п. Плоские пучки стекловолокон адаптируют и
проводят промежуточную световую полимеризациюРис. 7-1 о (слева).
После нанесения
последнего слоя
композита про¬
водят оконча¬
тельную полиме¬
ризацию с по¬
мощью двух лампРис. 7-1 р (спра¬
ва). Вид после за¬
вершения изго¬
товления эстетич¬
ного ретейнера275
ОРТОДОНТИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАОртодонтические ретейнерыРис. 7-2а. Изготовление ретейнера в зуботехнической ла¬
боратории. Наносят и полимеризуют базовый слой, после
чего адаптируют волокна Вектрис Поитик (для мосто¬
видных протезов)Рис. 7-2Ь. Завершение изготовления стекловолоконного
каркаса. На последнем этапе каркас облицовывают мате¬
риалом Таргис соответствующего цветаРис. 7-2с. Готовый ортодонтический ретейнер на моделиРис. 7-2d. Вид ортодонтического ретейнера, снятого с мо¬
делиРис. 7-2е. Вид ретейнера после пескоструйной обработки,
очищения и силанизации. Ретейнер подготовлен к фикса¬
ции276
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ОРТОДОНТИЯОртодонтические ретейнерыРис. 7-2f. Поверхности, используемые для фиксации ре-
тейнера, очищают и протравливаютРис. 7-2д. Проверка качества протравливанияРис. 7-2h. Адгезивный ортодонтический ретейнерРис. 7-2І. Проверка возможности осуществления самосто¬
ятельной гигиены с помощью зубной нити Супер-флосс277
ОРТОДОНТИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАОртодонтические ретейнерыНепрямые ретейнерыМатериалыПациентке 20 лет было проведено ортодонтическое
лечение для устранения скученности передних зу¬
бов. Коррекция значительной ротации зубов и высо¬
кий риск рецидива требовали ретенции в течение
двух лет в зуботехнической лаборатории из стекло¬
волоконной системы Таркис/Вектрис (Targis/Vectris)
изготовили ретейнер для долгосрочного функциони¬
рования (рис. с 7-2а по 7-2е). После тщательной при¬
мерки готовый ретейнер зафиксировали с помощью
адгезива (рис. 7-2f и 7-2д). Процедуру завершили
проверкой окклюзии и возможности соблюдения
адекватной гигиены (рис. 7-2h и 7-2І).Ультра-Этч (Ультрадент; Ultra-Etch, Ultradent).
Резиновые корды Веджетс (Колтен Уэйлдент; Wedjets,
Coltene Whaledent).Тетрик Флоу (Ивокляр Вивадент; Tetric Flow, Ivoclar
Vivadent) или любой другой гибридный композит
Волокна Вектрис Понтик (Vectris Pontic) из системы
Таргис/Вектрис (Targis/Vectris), ныне Адоро/Вектрис
(Ивокляр Вивадент; Adoro/Vectris).Зубная нить Супер-флосс (Орал Би; Super-floss, Oral-В).
Стик Тек (Эверстик; Stick Tech, Everstick).Пародонтологическое шинированиеШинирование пораженных пародонтитом зубов
проводится аналогичным способом.278
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ОРТОДОНТИЯУстранение скученности нижних передних зубовРаспространенная проблема:
Функциональные, эстетические
и гигиенические проблемы
из-за скученности зубовСкученность передних зубов (рис. 7-За и 7-ЗЬ), осо¬
бенно на нижней челюсти, связано со многими
проблемами. Передняя направляющая обычно не¬
адекватна из-за смещенных, наклоненных и повер¬
нутых передних зубов. Данная аномалия стомато-
гнатической системы обычно компенсируется абра¬
зией, увеличением подвижности зубов и сопровож¬
дается рецессией. При слабовыраженной аномалии
расположения зубов ситуация может быть улучшена
избирательным сошлифовыванием, при значи¬
тельной аномалии необходимо ортодонтическое
лечение.Аномалия расположения передних зубов также
ухудшает внешний вид зубного ряда, что может
вызывать значительный психологический диском¬
форт у ряда пациентов. Существует весьма распрос¬
траненное мнение, что ортодонтическое передвиже¬
ние зубов может быть проведено .только в детском
возрасте, и большинство взрослых пациентов сами
вычеркивают себя из списка возможных кандидатов
на ортодонтическое лечение.Стоматологическая гигиена в значительной сте¬
пени затрудняется при наличии скученности зубов.
Отложения еще больше ухудшают внешний вид зуб¬
ного ряда, способствуют развитию рецессий. Во
многих случаях пародонтологические проблемы мо¬
гут быть устранены с помощью пластических хирур¬
гических вмешательств, однако это не позволяет из¬
бавиться от причины этих проблем - скученности зу¬
бов.в такой ситуации физически невозможно осу¬
ществлять адекватную самостоятельную гигиену,
что повышает риск развития кариеса, лечение
которого при скученности является весьма сложной
задачей.Эффективное решение:
Ортодонтическое лечениеПечальный факт заключается в том, что многие сто¬
матологи имеют очень слабые познания в области
ортодонтии, которые ограничиваются информа¬
цией, полученной во время обучения на стоматоло¬
гическом факультете. Там же будущим стоматологам
обычно рекомендуют воздерживаться от проведения
ортодонтического лечения, говоря о том что любое
перемещение зубов должны выполнять ортодонты.
Те, в свою очередь, так далеко удалились от других
стоматологических специальностей, что ортодонтия
кажется им другой планетой. Сотрудничество огра¬
ничивается простым направлением стоматологом
своих пациентов к ортодонту, и тот проводит лече¬
ние, которое считает необходимым. По сути ни один
из них не имеет четкой концепции об общем плане
терапии. Как бы то ни было, основная задача заклю¬
чается в максимально продолжительном обеспече¬
нии функциональности, эстетики, здорового состо¬
яния пародонта зубного ряда. В конечном итоге, ор¬
тодонт кладет на полку красивые модели пациента
(до и после лечения) высотой 4,8-5,2 см в полной
уверенности в достижении великолепного результа¬
та. Однако направивший пациента стоматолог
обычно встречается с этим пациентом в течение
многих лет и может реально оценить эффективность
ортодонтической терапии с точки зрения долгосроч¬
ного прогноза.Направление пациента к ортодонту для проведе¬
ния минимального исправления положения зубов,
например незначительной скученности, для после¬
дующего протезирования, обычно приводит к тому,
что ортодонт решает провести полномасштабное
ортодонтическое лечение. Сбитый с толку пациент,
который ни при каких условиях не соглашается про¬
ходить многолетний курс терапии, сообщает своему
стоматологу мнение ортодонта о бесполезности ог¬
раниченного вмешательства. Именно поэтому нез¬
начительную скученность в большинстве случаев ус¬
траняют комбинацией ортодонтических и реставра¬
ционных методов, например с помощью композит¬
ных реставраций, виниров или даже полных коронок279
ОРТОДОНТИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАУстранение скученности нижних передних зубовили несъемных частичных протезов. По мнению ав¬
тора, такой подход ни в коей мере не соответствует
концепции современной стоматологии.Настало время для активного диалога между сто¬
матологами общей практики и ортодонтами для оп¬
ределения общих задач лечения и терапевтических
возможностей друг друга. Ортодонты должны
вспомнить, что они тоже стоматологи. В свою оче¬
редь стоматологам следует включить некоторые ор-
тодонтические методики, являющиеся неотъемлемой
частью стоматологии, в свой арсенал. Безусловно,
для выполнения ортодонтических манипуляций сто¬
матолог должен пройти специальную подготовку на
курсах по ортодонтии. Однако это станет возмож¬
ным только в том случае, если сами ортодонты отой¬
дут от догматического представления об исключи¬
тельности ортодонтической специальности.Много лет назад, находясь под впечатлением от
практики д-ра Гюнтера Штееле (Gunter Staehle) (Боб-
линген, Германия), автор начал использовать орто-
донтические методики при проведении комплексно¬
го лечения своих пациентов. Вне всяких сомнений,
как и при применении любого метода, необходимо
полностью понимать все его преимущества, недос¬
татки, возможности и ограничения. Благодаря сот¬
рудничеству с группой Кубейна-Меезенбурга из Гёт¬
тингенского университета, автор получил представ¬
ление об огромных возможностях устранения ску¬
ченности передних зубов нижней челюсти и стома¬
тологической реабилитации с помощью аппарата для
формирования контурных кривых (ФКК; Contour
Curve Former).Устранение скученности передних зубов
нижней челюстив стоматологической практике автора устранение
скученности передних зубов выполняется только у
взрослых пациентов по перечисленным выше пока¬
заниям. Особенность таких пациентов заключается в
завершении скелетного роста и отсутствии возмож¬
ности расширения альвеолярной дуги с помощью
ортодонтического лечения.Под скученностью понимают изменение положе¬
ния и соотношения зубов в результате несоответ¬
ствия между суммарной шириной зубов в опреде¬
ленном участке челюсти и протяженностью этого
участка. В таком случае происходит своеобразное
наложение зубов один на другой. Для правильного
расположения зубов необходимо создать достаточ¬
ное пространство между клыками, которое не мо¬жет быть увеличено у взрослого, за исключением
случаев использования ретейнеров в течение всей
последующей жизни пациента.Для создания требуемого пространства обычно
проводят сошлифовывание аппроксимальных поверх¬
ностей резцов (stripping). Однако перед выполнени¬
ем этой процедуры стоматолог должен точно опре¬
делить доступное пространство и степень его увели¬
чения за счет сошлифовывания аппроксимальных
поверхностей каждого зуба. Кроме того, целесооб¬
разно проведение воскового моделирования пред¬
полагаемого окончательного результата. Пациент
должен быть проинформирован о том, что мини¬
мальная инвазивность данного вмешательства обес¬
печивается проведением сошлифовывания исклю¬
чительно в пределах эмали и последующей апплика¬
цией фторсодержащих средств.Варианты устранения скученности передних зубов
нижней челюсти следующие:1.	Лечение с использованием съемной базисной
пластинки с пружинами и язычной дугой. По опы¬
ту автора, взрослые пациенты часто отказываются
от подобного варианта.2.	Лечение с использованием съемного аппарата
Крозата (Crozat). Данный аппарат представляет
собой спаянную проволоку (рис. 7-4) и обычно хо¬
рошо переносится пациентами. С точки зрения
стоматолога, такое лечение может быть проведе¬
но относительно просто, поскольку пружины поз¬
воляют точно рассчитать вектор и амплитуду пе¬
ремещения зуба. Аппарат Крозата изготавливает¬
ся в специализированных лабораториях.3.	Лечение с использованием несъемного аппарата.
Съемная пластинка и аппарат Крозата позволяют
исправить наклон зубов, но не могут устранить
другие аномалии положения. Для латерального
смещения зубов требуются несъемные аппараты с
брекетами. «Детский» вид, который придают па¬
циенту металлические аппараты (рис. 7-5), достав¬
ляет неудобство взрослым, находящимся на пике
своей профессиональной карьеры. С другой сто¬
роны, керамические или композитные брекеты
редко вызывают возражения пациентов. В насто¬
ящее время некоторые производители предлага¬
ют даже вполне эстетичные лигатуры.4.	Лечение с использованием язычного несъемного
аппарата. Язычные ортодонтические аппараты
применяются уже более 10 лет Поскольку они
фиксируются к язычным поверхностям зубов и не¬
видимы для окружающих, то особенно подходят280
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ОРТОДОНТИЯУстранение скученности нижних передних зубовРис. 7-За. Язычный вид переднего отдела нижней челюс- Рис. 7-ЗЬ. Вестибулярный вид переднего отдела нижней
ти. Отмечается скученность передних зубов	челюстиРис. 7-4. Аппарат Крозата на моделиРис. 7-5. Металлические аппараты крайне не популярны у
взрослыхРис. 7-6а. Рабочая модель используется для непрямой ус- Рис. 7-бЬ. Положение язычных брекетов отмечено на мо-
тановки брекетов	делиРис. 7-6с. Упаковки язычных брекетов Рис. 7-6d. Самолигирующие язычные брекеты Рис. 7-6е. Бумажный (канцеляр¬
ский) клей281
ОРТОДОНТИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАУстранение скученности нижних передних зубовРис. 7-6f. Брекеты приклеены к моделиРис. 7-6д. Окклюзионный вид модели с наклеенными бре-
кетамиРис. 7-6h. Прозрачный силиконРис. 7-6І. Нанесение прозрачного силиконаРис. 7-6j. Позиционный шаблон с брекетомРис. 7-бк. Позиционный шаблон с брекетами готов к уста¬
новкеРис. 7-61. Доступное пространство в переднем отделе ниж- Рис. 7-6т. Алмазную штрипсу удерживают гемостатиче-неи челюстиским зажимом282
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ОРТОДОНТИЯУстранение скученности нижних передних зубовINSTRUCTIONS FOR OSADASTRIP'S HEAD CH-I2Рис. 7-6n. Интерпроксимальные пространства увеличива- Рис. 7-6о. Насадка Осада для штрипс для угловых наконеч-ют с помощью алмазной штрипсыников (более не изготавливается)Рис. 7-6р. Насадка Осада на наконечникеРис. 7-6q. Расширение межзубных пространств с помощью
сошлифовывания проксимальных поверхностей с по¬
мощью алмазной штрипсыРис. 7-6г. Ненатянутую штрипсу ис¬
пользуют для сошлифовывания изо¬
гнутых поверхностейРис. 7-6S. Финишную обработку про¬
водят с помощью полировочных по¬
лосокРис. 7-6t. Очистка зубов с помощью
щеточки и пемзосодержащей пастыдля ортодонтического лечения взрослых. Самоли-
гирующие брекеты позволяют даже не очень
опытным в ортодонтии стоматологам быстро ос¬
воить технику.Использование язычных аппаратовПациентка 26 лет обратилась для устранения незна¬
чительной скученности передних зубов нижней че¬
люсти (см. рис. 7-За и 7-ЗЬ).Измерили и разделили доступное пространство -
в данном случае отсутствовала необходимость в
пробной расстановке искусственных зубов. Брекеты
фиксировали по непрямой методике, те. сначала их
установили в нужном положении на рабочей моде¬
ли, которое впоследствии перенесли в полость рта с
помощью шаблона. Позиции брекетов отметили ка¬
рандашом и зафиксировали на моделях с помощью
обычного клея (рис. с 7-ба по 7-бд). После этого по¬
верх брекетов на модели нанесли прозрачный сили-283
ОРТОДОНТИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАУстранение скученности нижних передних зубовРис. 7-6и. Примерка шаблона в полости ртаРис. 7-6v. Участки установки брекетов протравливают фос¬
форной кислотойРис. 7-6w. Проверка качества протравливанияРис. 7-бх. Адгезив для фиксации брекетовf.:vw ' ■'■ i '-y'Рис. 7-бу. Адгезив наносят очень экономноРис. 7-6z. Брекеты покрывают адгезивом и подготавлива¬
ют к установкеРис. 7-баа. Брекеты устанавливают вместе с шаблономРис. 7-бЬЬ. Полимеризацию проводят двумя источниками
света284
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ОРТОДОНТИЯУстранение скученности нижних передних зубовРис. 7-6сс. Фиксированные брекетыРис. 7-6ее. Отрезают участок проволоки нужной длины Рис. 7-6ff. Концы проволочной дуги сгибаютРис. 7-6gg. Фиксированная проволочная дуга. Для защиты
пациента концы проволоки покрывают текучим компози¬
томРис. 7-6hh. Вид на этапе фиксациикон и придали ему нужную форму (рис. 7-6h и 7-бі).
После полимеризации шаблон с брекетами сняли с
модели, проверили, подвергли пескоструйной обра¬
ботке и очистили (рис. 7-6j и 7-бк).На аппроксимальных поверхностях резцов сош-
лифовали строго заданный слой эмали (рис. 7-61) с
помоидью установленной в гемостатический зажим
металлической полоски с алмазным напылением
(рис. 7-бт и 7-бп). Для этой цели можно использо¬
вать и специальный наконечник. В частности, оченьудобен угловой наконечник Осада (Osada), для кото¬
рого изготавливаются специальные металлические
полоски с алмазным напылением и полировочные
полоски (рис. с 7-бо по 7-6s).Зубы очистили с помоицью пасты с крошкой
пемзы (рис. 7-6t) и отмыли. Затем проверили припа¬
совку шаблона (рис. 7-6и). Зубы протравили в тече¬
ние 30 с кислотой (рис. 7-6v), промыли в течение 15 с
и проверили качество протравливания (рис. 7-6w).
Светополимеризуемый адгезив для фиксации бреке¬285
ОРТОДОНТИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАУстранение скученности нижних передних зубовтов нанесли на зубы и брекеты, всё еще установ¬
ленные в шаблоне (рис. с 7-бх по 7-6z). Шаблон с
брекетами прижали к передним зубам (рис. 7-баа).
Световую полимеризацию провели через проз¬
рачный шаблон с помощью двух ламп (рис. 7-бЬЬ).
После этого шаблон аккуратно сняли, проверили по¬
ложение брекетов в полости рта пациентки и удали¬
ли излишки адгезива (рис. 7-6сс).Проволочную дугу с круглым сечением разрезали
лигатурными кусачками (рис. 7-6dd и 7-бее), адапти¬
ровали и установили в пазы брекетов. Крылышки бре¬
кетов зажали щипцами Вайнгарта (Weingart). Такие
щипцы представляют собой очень удобные плоско¬
губцы с изогнутыми и плоскими губками (рис. 7-6ff).
Существуют и другие универсальные ортодонтиче-
ские щипцы, которые могут быть использованы для
самых разных целей в стоматологии. Острые кончики
проволоки покрыли текучим композитом (рис. 7-6gg).Гигиенист провел инструктаж пациентки по эф¬
фективному уходу за полостью рта. Повторные ви¬зиты для профессиональной гигиены, мониторинга
изменений, необходимого дополнительного сошли-
фовывания аппроксимальных поверхностей или ак¬
тивации проволоки назначены каждые три недели
(рис. 7-6hh). Необходимый результат был получен все¬
го через б мес после начала лечения (рис. 7-6ІІ).После этого сняли проволочную дугу и брекеты.
Остатки адгезива тщательно удалили с помощью
притупленного твердосплавного спирального фи¬
нишного бора. Во избежание повреждения эмали
данную манипуляцию провели с использованием би-
нокуляров. Применение адгезива контрастного цве¬
та значительно облегчило бы процедуру, но автору
неизвестно о существовании подобного материала.
В настоящее время автор сотрудничает с некоторы¬
ми производителями для разработки адгезива, об¬
ладающего этим качеством.Незначительная подвижность зубов переднего
отдела нижней челюсти увеличивает вероятность
рецидива, что требует обеспечения ретенции в тече-Рис. 7-6ІІ. Окончательный результат через б месРис. 7-6jj. Зубной ряд подготовлен к установке ретейнера.
Введены резиновые корды Веджетс и протравлены языч¬
ные поверхностиРис. 7-6кк. Стекловолокно аккуратно адаптируют с по- Рис. 7-бИ. Ретейнер полимеризуют двумя источниками
мощью текучего композита	света286
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ОРТОДОНТИЯУстранение скученности нижних передних зубовРис. 7-6mm. Корды Веджетс позволяют создать простран¬
ства, достаточные для использования средств самосто¬
ятельной гигиены, например ершиковРис. 7-6пп. Завершено создание ретейнераРис. 7-6оо. Окончательный результат Скученность удалось Рис. 7-6рр. Пациентка удовлетворена результатом лечения
устранить успешно287
ОРТОДОНТИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАУстранение скученности нижних передних зубовние одного года после завершения лечения. У дан¬
ной пациентки ретенцию провели с помощью теку¬
чего композита и стекловолокна, предварительно
силанизированного и обработанного адгезивом. Пе¬
ред шинированием в межзубные промежутки уста¬
новили резиновые корды Веджетс (Wedjets) для
обеспечения достаточного пространства для само¬
стоятельной гигиены с помощью ершиков Проксаб-
раш (Proxabrush) (рис. с 7-6jj по 7-бпп) (см. предыду¬
щий раздел).После завершения лечения пациентка осталась
удовлетворена результатом (рис. 7-боо и 7-брр).МатериалыАппарат Крозата (Crozat) (изготавливают специали¬
зированные зуботехнические лаборатории).Язычные брекеты (Форестадент; Forestadent).
Многоцелевой клей.Прозрачный силикон для изготовления шаблонов
(Мемосил, Хереус Кюльцер; Memosil, Hereus Kulzer).Алмазные полоски (Хорико; Horico).Полировочные полоски (Керр; Kerr).Гемостатический зажим.Насадка для углового наконечника Осада для прове¬
дения сошлифовывания (Osada) (более не произво¬
дится) или аналогичные приспособления.Адгезив для фиксации ортодонтических брекетов Ге-
лиозит (Ивокляр Вивадент; Heliosit, Ivoclar Vivadent).
Никелево-титановая проволочная дуга с круглым се¬
чением 0,016 с памятью формы (ЗМ ЭСПЭ; Nitinol0,016, ЗМ ESPE).Лигатурные кусачки (Форестадент).Щипцы Вайнгарта (Форестадент; Weingart).Текучий композит Тетрик Флоу (Ивокляр Вивадент;
Tetric Flow).Стекловолокно, например, Вектрис Понтик (Ивокляр
Вивадент; Vectris Pontic) или Стик Тек (Эвестик; Stick
Tech, Everstick).Резиновые корды Веджетс (Колтен Уэйлдент; Wedjets,
Coltene Whaledent).Ершики Проксабраш (Батлер; Proxabrush, Butler).288
1СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ЭРГОНОМИКАРабочее пространствоРаспространенная проблема:
Профессиональные заболевания
стоматологовв течение своей профессиональной карьеры стома¬
тологи переносят значительные физические нагруз¬
ки, связанные с необходимостью высокой концен¬
трации, и подвергаются психологическому стрессу
(рис. 8-1). Многочасовое неестественное положение
тела и постоянное напряжение отдельных мышечных
групп оказывают отрицательное влияние на здо¬
ровье стоматологов, многие из которых приобрета¬
ют значительные проблемы с осанкой еще в начале
своей профессиональной деятельности, испытывают
выраженную боль, вынуждены принимать обезболи¬
вающие средства и регулярно обращаться за по¬
мощью к физиотерапевтам.В середине 1960-х гг наметилась тенденция к по¬
пуляризации здорового образа жизни и созданию
здоровых рабочих условий для стоматологов. В Герма¬
нии первыми поборниками эргономики в стоматоло¬
гии были Schon’ (рис. 8-2), Kimmel,^ Hilger и Neuhauser,
которые внесли значительный вклад в оптимизацию
работы стоматологов и профилактику професси¬
ональных заболеваний в стоматологии. В то время
многие стоматологи стали отказываться от работыстоя с сидящим пациентом в пользу более правиль¬
ной с ортопедической точки зрения работы в положе¬
нии сидя с лежащим пациентом. Рабочее простран¬
ство стоматолога было оптимизировано с учетом
новых требований. Тогда идея эргономического под¬
хода произвела революцию.Однако со временем многие стандарты и требо¬
вания эргономики изменились или были забыты. Так
на конструкцию стоматологических кресел сегодня в
основном влияют маркетинговые аспекты и эстети¬
ческие параметры, а эргономические принципы
учитываются редко. В результате снова увеличилось
число стоматологов и ассистентов, работающих в
неестественном положении и страдающих профес¬
сиональными заболеваниями. Многие стоматологи
считают, что их работа приводит к преждевременно¬
му старению.Эффективное решение:
ЭргономикаОснова концепции физиологически благоприятных
условий работы в стоматологической практике была
сформулирована более 30 лет назад - стоматология
в четыре руки и пациент в положении лежа (рис. 8-3).Рис. 8-1 (слева). Почему стоматологи
заболевают? (Обложка немецкого
стоматологического журнала ZM)Рис. 8-2 {справа). Профессор Фриц
Шон (Бад Райхенхаль, Германия)291
ЭРГОНОМИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАРабочее пространствоРис. 8-3. Стоматология в четыре руки, пациентка находится в положении лежа Рис. 8-4а. Пациентка в положении сидяПри выборе мебели и оборудования для стоматоло¬
гических клиник специалисты должны учитывать
принципы эргономики и профилактики професси¬
ональных заболеваний. Стоматологи должны застав¬
лять производителей уделять больше внимания эр¬
гономическим характеристикам продукции. Карьеру
стоматолога следует рассматривать в качестве мара¬
фонской дистанции длиной приблизительно 35 лет.
Такой забег можно выдержать только при наличии
железного здоровья.Рабочее место стоматолога включает в себя сле-
дуюо|ее: стоматологическое кресло, плевательницу
и полочку; стоматологическую установку; операци¬
онный свет; стулья для стоматолога и ассистента; ус¬
тановку для ассистента, включающую необходимые
отсосы; операционный столик; операционный свет;
рабочие зоны стоматолога (D1 и D2) и ассистента (А1
и А2) на окружающих кабинетах (тумбах).Стоматологическое креслоСтоматологическое кресло должно быть комфорт¬
ным, чтобы тело пациента было максимально рас¬
слабленным во всех участках контакта с креслом
(рис. 8-4а). Кресло должно обеспечивать различные
варианты положений сидя и лежа и иметь ручное и
педальное управление. Кроме того, удобно, когда
кресло можно запрограммировать.Подголовник должен быть комфортным для па¬
циента и сохранять фиксацию в ходе продолжи¬тельных сеансов лечения. Подголовники большин¬
ства современных стоматологических кресел не
очень удобны (рис. 8-4Ь). Для оптимизации изделий
конструкторы стоматологических кресел должны са¬
ми подвергаться лечению в своих «творениях», что
позволило бы им лучше понять нужды пациентов.
Для большего комфорта рекомендуется использо¬
вать очень удобную специальную опору для плеч
и шеи пациента, разработанную Шоном (Schon)
(рис. 8-4с). Подлокотник должен располагаться на
противоположной от стоматолога стороне, чтобы
не мешать последнему подвинуть свое кресло как
можно ближе - при наличии такой необходимости
(рис. 8-4d). Подставки для ног изредка еще можно
увидеть в разных стоматологических клиниках, одна¬
ко сегодня они встречаются все реже, поскольку сов¬
ременные методы лечения не требуют наличия до¬
полнительной опоры для ногПрикрепленная к стоматологическому креслу
плевательница должна быть легко досягаемой для
пациента. В большинстве стоматологических клиник
используются одноразовые стаканчики с холодной
водой, однако, по мнению автора, стеклянные ста¬
каны больше соответствуют стилю практики высоко¬
го уровня (рис. 8-5). Рядом со стаканчиками всегда
должны находиться бумажные полотенца. Кроме то¬
го, рядом необходимо иметь подставку или полочку
для очков и других мелких личных принадлежностей
пациента. Под плевательницей можно зафиксиро¬
вать крючок для сумочек (рис. 8-6).292
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ЭРГОНОМИКАРабочее пространствоРис. 8-4Ь. Стандартный подголовник Рис. 8-4с. Расслабленное положение плеч и шеи пациента по Шону
с опорой для шеиРис. 8-4d. Подлокотник только с ле¬
вой стороны стоматологического
креслаЖ'1 ^ ;Рис. 8-5. Раковина для полоскания полости рта, салфетки, Рис. 8-6. Крюк для сумки пациента должен находиться в
стаканчик, место для очков	пределах досягаемости293
ЭРГОНОМИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАРабочее пространствоРис. 8-7. Концепция разделенного ка¬
бинета. Зона стоматолога (красный
цвет), зона ассистента (синий цвет)Стоматологическая установкаС эргономической точки зрения оптимальной явля¬
ется раздельная стоматологическая установка, в ко¬
торой модули стоматолога и ассистента функциони¬
руют независимо (рис. 8-7). Модуль стоматолога
включает в себя турбины и микромоторы. Существу¬
ют различные виды дизайна модулей, по мнению ав¬
тора, наиболее удобным является вариант с нижней
подвеской. Рекомендуется следующая последова¬
тельность (слева направо) (рис. 8-8);1.	Турбина с подсветкой.2.	Высокоскоростной угловой наконечник с подсвет¬
кой.3.	Низкоскоростной угловой (для полирования) или
прямой наконечник (при необходимости) с под¬
светкой.4.	Водовоздушный пистолет.5.	Многоцелевая пьезоэлектрическая система для
снятия отложений, введения вкладок, эндодонти-
ческого лечения и т.д.6.	Электроскальпель.7.	Кнопки для изменения положения кресла, скорос¬
ти вращения и т.д.Над модулем стоматолога должно быть пространство
для наборов для препарирования и других инстру¬
ментов. Автор рекомендует магнитную подставку для
алмазных, финишных и других боров, а также неболь¬
шой лоток для отработанных роторных инструментов.
Модуль стоматолога должен располагаться по пра¬
вую руку последнего (при условии, что он правша).Работа турбины и микромоторов контролируется
с помощью педали (скорость, направление враще-294
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ЭРГОНОМИКАРабочее пространствоооооо -ОФФОО•••••\Рис. 8-8. Стоматологическая уаановка Рис. 8-9. Педаль располагается в пределах досягаемости правой ногиРис. 8-10. Более старая модель педа¬
ли предполагала возможность управ¬
ления двумя ногами и была плоскойРис. 8-11. Современная многофунк¬
циональная педальРис. 8-12. Многофункциональная пе¬
даль с джойстиком для изменения по¬
ложения стоматологического кресла
без помощи рукния, включение и выключение ирригации). Многие
педали слишком высокие и с трудом размещаются
под креслом, что затрудняет работу с ними в поло¬
жении стоматолога сидя. Многие стоматологи рас¬
полагают педаль слишком далеко справа, что зас¬
тавляет их тянуться к ней ногой и увеличивает наг¬
рузку на мышцы (рис. 8-9). Идеальной можно было
назвать старую модель педали, которая была доста¬
точно плоской и позволяла обеспечивать управле¬
ние обеими ногами. К сожалению, такая модель бо¬
лее не производится (рис. 8-10).Сегодня педали служат в качестве многофункци¬
ональных включателей, обычно слишком высокие и
не очень удобные (рис. 8-11). При наличии в одной
клинике нескольких вариантов педалей необходимо
быть внимательным, поскольку случайно можно
вызвать ненужные функции.Рис. 8-13. Модуль ассистента295
ЭРГОНОМИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАРабочее пространствоРис. 8-14 (слева). Отсос и пылесос мо¬
дуля стоматолога (Сиронетте Е)Рис. 8-15 (справа). Отсос и пылесос
модуля стоматолога (Дюрр)Рис. 8-16. Операционный стол с от¬
крытым поддоном и негатоскопомВне зависимости от используемой педали насто¬
ятельно рекомендуется иметь отдельную панель для
коррекции положения кресла (рис. 8-12).СтульяМногие виды пятиопорных стульев обеспечивают
возможность прямого и уверенного положения си¬
дящего. с точки зрения комфорта стоматолог мо¬
жет предпочесть седловидный стул или стул с неза¬
висимой подвеской.Модуль ассистентау большинства стоматологических установок модуль
ассистента располагается слева от кресла и включа¬
ет в себя: аппараты для эвакуации жидкостей, водо¬воздушный пистолет, слюноотсос и контрольную па¬
нель (рис. с 8-13 по 8-15).В практике стоматологии «в четыре руки», опи¬
санной в следующем разделе, очень удобно исполь¬
зование отдельного модуля для эвакуации жидкос¬
тей с отсосом. Это позволяет расположить модуль
так, чтобы обеспечить одинаково хороший доступ с
разных сторон от пациента.К сожалению, отдельные модули для эвакуации
жидкостей выпускаются лишь немногими произво¬
дителями.Операционный столикВ центре рабочей зоны должен располагаться мо¬
бильный операционный столик, который при необхо¬
димости можно разместить с любой стороны отно¬296
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ЭРГОНОМИКАРабочее пространствосительно пациента. Открытый лоток должен идеаль¬
но соответствовать размерам столика (рис. 8-16).Кроме того, автор рекомендует вертикально уста¬
новленные негатоскопы для обзора рентгенограмм.
Новые модели часто имеют встроенный монитор и
внутриротовую камеру, чтобы стоматолог мог ис¬
пользовать их для демонстрации пациенту раз¬
личных диагностических и лечебных этапов. Это осо¬
бенно удобно при наличии достаточно яркого мони¬
тора, который так же можно использовать в качестве
негатоскопа. Раздельная установка исходно была
сконструирована таким образом, чтобы иметь воз¬
можность опустить операционный столик настолько
низко, насколько потребуется. У современных уста¬
новок такая возможность отсутствует Сегодня сто¬
матолог работает в положении сидя у лежащего в
кресле пациента и должен чуть ли не вставать, чтобы
добраться до столика.Операционный столик должен располагаться так,
чтобы стоматолог мог достать до него правой рукой,
слегка наклонившись вперед и не поворачивая кор¬
пус.Операционный светЯркость операционной лампы должна соответство¬
вать дневному свету и иметь возможность умень¬
шаться (рис. 8-17). В идеале необходимо иметь воз¬
можность программировать необходимую яркость,
оптимальную для различных процедур, без дополни¬
тельных затрат времени на настройку Целесообраз¬
но использование следующих программ: обследова¬
ние; определение цвета для применения светоотверж¬
даемых материалов; сошлифовывание и контуриро-
вание; просвечивание.Большинство современных стоматологических ус¬
тановок не позволяет приблизить источник света
достаточно для освещения полости рта изнутри.Рис. 8-17. Операционная лампа стоматологической уста¬
новкиРис. 8-18а. Концепция разделенного кабинета предпола¬
гает простоту доступа ко всему необходимомуРабочие зоны. Концепция разделенного
пространстваКонцепция разделенного пространства предполага¬
ет наличие отдельных рабочих зон для стоматолога
и ассистента (рис. 8-18а и 8-18Ь). Рабочие зоны сто¬
матолога и ассистента распространяются на каби¬
неты (тумбы) с ящиками с необходимыми материала¬
ми и инструментами и могут быть классифициро¬
ваны следующим образом (рис. с 8-19а по 8-19d);1.	Зона D1 находится за головой пациента. В этой ра¬
бочей зоне находятся инструменты, до которыхРис. 8-18Ь. Все инструменты должны располагаться на од¬
ном уровне297
ЭРГОНОМИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАРабочее пространствоРис. 8-19а. Рабочая зона D1IРис. 8-19Ь. Рабочая зона D2стоматолог может легко дотянуться левой рукой,
не поворачивая корпус.2.	Зона D2 находится позади и справа от стоматоло¬
га, который может дотянуться до нее правой ру¬
кой.3.	Зона А1 находится справа от головы пациента в
непосредственной близости от отдельного модуля
для эвакуации жидкости. Эта зона является на¬
иболее важной для ассистента, который должен
иметь возможность дотягиваться до нее правой
рукой без поворота корпуса. Обычно здесь так же
находятся лампы для световой полимеризации и
все необходимое для замешивания материалов,
кроме того, тут же должна быть выдвижная па¬
нель с ручкой для проведения записей.4.	Зона А2 располагается справа от зоны А1 и явля¬
ется дополнительной зоной для хранения инстру¬
ментов, в которых может возникнуть необходи¬
мость.Планирование рабочего пространстваПри организации рабочего пространства стоматоло¬
га по описанным выше принципам все необходимое
оборудование располагается на одном уровне и в
пределах досягаемости, пациент находится в ком¬
фортном положении, стоматолог и ассистент сидят
прямо и без напряжения, а все нужные участки хоро¬
шо освещены. В таких условиях негромкая приятная
музыка способствует созданию еще более благопри¬
ятной и расслабленной атмосферы, что необходимо
для проведения успешного лечения. Стоматологи
должны понять, что помимо стоматологических ус¬
луг они должны проявлять заботу, и не только о па¬
циенте, но и о себе.298
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ЭРГОНОМИКАРис. 8-19с. Рабочая зона А1Рис. 8-19d. Рабочая зона А2Рабочее пространствоI■I -ГГОбращение к производителям
стоматологического оборудования
и материаловБыло бы прекрасно, если бы производители стома¬
тологического оборудования и материалов уделяли
больше внимания принципам эргономики, физиоло¬
гии и правильному положению тела стоматолога.
Позвоночники многих тысяч стоматологов и ассис¬
тентов были бы «благодарны» за это. Необходимую
информацию о важных особенностях стоматологи¬
ческой мебели производители могут узнать у специ¬
алистов по профилактике профессиональных забо¬
леваний.МатериалыК сожалению, невозможно перечислить все стома¬
тологические установки и системы, присутствующиена рынке. Автор ссылается только на собственный
практический опыт, но всегда открыт для новых тех¬
нологий и материалов. Ниже перечислен список
оборудования, используемого автором:Сименс Сиронетте/Сиротессе (Сирона; Siemens
Sironette/Sirotesse, Sirona),Стоматологическая установка Сименс М1 (Сирона;
5ІЄГЛЄП5 Ml).Сирона С2 (Сирона).Опора для шеи и плеч, разработанная Шоном (Ген¬
ри Шейн; Henry Schein).Подголовник (Боз Дентал; Bose Dental).Отсос и пылесос стоматологической установки
(Дюрр; Durr).Пластиковые стаканчики.Крюк для сумочек.Подставка (полочка) для очков и других мелких при¬
надлежностей.299
ЭРГОНОМИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАСтоматологические манипуляцииРабочее положение стоматолога
и ассистентаСтоматолог и ассистент должны организовать свою
практику, основываясь на принципах работы «в четы¬
ре руки». Автор использует концепцию разделенно¬
го пространства (Kimmel et al.)/ которая предполага¬
ет разделение рабочих пространств между стомато¬
логом и ассистентом. Безусловно, существуют и дру¬
гие разумные способы организации труда, однако
автор считает концепцию Киммеля наиболее удач¬
ной. Операционный столик располагается перед па¬
циентом в пределах досягаемости и стоматолога и
ассистента; модуль стоматолога располагается спра¬
ва от врача; модуль ассистента и отсос находятся не¬
далеко от головы пациента; зоны D1, D2, А1 и А2
также находятся на расстоянии вытянутой руки сто¬
матолога или ассистента (рис. 8-20а и 8-20Ь).Рис. 8-20а. Стоматолог, ассистент и пациенткаВо избежание ограничения движений члены сто¬
матологической команды женского пола должны но¬
сить брюки, а не юбки (рис. 8-20с). Кресло стомато¬
лога должно быть установлено на такой высоте,
чтобы его ноги были согнуты в коленях под углом
105° (рис. 8-20d). Ассистент должен располагаться
несколько выше, чтобы видеть полость рта пациента
под большим углом, чем стоматолог Однако такая
расстановка зависит от роста членов команды.Положение членов стоматологической команды
должно быть достаточно комфортным, чтобы сохра¬
нять его в течение продолжительного периода. Пе¬
даль должна располагаться под стоматологическим
креслом в проекции головы пациента. В таком слу¬
чае педаль находится в пределах досигаемости сто¬
матолога, сидящего на стуле прямо. Стопа стомато¬
лога комфортно располагается на нижнем ободе
стула (рис. 8-20е).Рабочие пространства можно разделить по анало¬
гии с циферблатом. Голова пациента располагается
на 12 часов, стоматолог - на девять часов, а ассис¬
тент - на три. Эта позиция является стартовой. При
необходимости стоматолог может перемещаться в
пределах 9-12, а ассистент - в пределах 1-2 часов
(рис. 8-20f).Положение пациентаПациент сначала садится в стоматологическое крес¬
ло, после чего ему придают необходимое положе¬
ние в зависимости от проведения манипуляций на
верхней или нижней челюсти. При работе на нижней
челюсти глаза и пальцы ног пациента должны нахо¬
диться на одном уровне (рис. 8-21а). При работе на
верхней челюсти пациент откидывается как можно
дальше назад с помощью опоры для шеи и плеч
(рис. 8-21Ь). Достижение такого горизонтального по¬
ложения имеет большое значение по двум причи¬
нам. Во-первых, оно обеспечивает стоматологу пря¬
мую визуализацию и, во-вторых, снижает риск слу¬
чайного проглатывания или аспирации пациентом
инородных тел. Любое положение менее 45° сильно
увеличивает вероятность аспирации.300
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ЭРГОНОМИКАСтоматологические манипуляцииРис. 8-20Ь. Расположение предметов относительно кресла
рассматривают относительно циферблата (опубликовано с
разрешения из статьи Hilger')Рис. 8-20с. Стоматолог и ассистент находятся в положении
сидя, причем и тот и другая носят брюки. Колено стомато¬
лога располагается между коленями ассистентаРис. 8-20d. Стоматолог находится в
положении сидя: ноги согнуты в коле¬
нях под углом 105°Рис. 8-20е. Положение правой стопы
на педали: пятка опирается на круг в
основании кресла стоматологаРис. 8-20f. Зоны досягаемости стома¬
толога (от 9 до 12 часов) и ассистента
(от одного часа до трех часов)Для ознакомления с этим феноменом стоматолог
может провести тест с водой. Воду аккуратно зали¬
вают в полость рта лежащего человека. Под таким
углом рефлекторного глотания не происходит Затем
спинку кресла медленно переводят в вертикальноеположение. После достижения 45° человек автома¬
тически сглатывает (рис. с 8-21с по 8-2If). Сохране¬
ние лежачего положения пациента является важной
мерой защиты от случайного проглатывания или ас¬
пирации инородных тел.301
ЭРГОНОМИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАСтоматологические манипуляцииРис. 8-21 а. Положение пациента при работе на нижней
челюсти (по Шону,' опубликовано с разрешения)Рис. 8-21Ь. Положение пациента при работе на верхней
челюсти (по Шону,’ опубликовано с разрешения)Рис. 8-21с. Пациентка в положении сидя, надета водоот¬
талкивающая накидка для защиты одеждыРис. 8-21 е. Язык перекры¬
вает глотку в положении
пациента лежа (по Шону,'
опубликовано с разрешения)Рис. 8-21f. В положении па¬
циента сидя язык не блоки¬
рует глотку (по Шону,'
опубликовано с разрешения)Отведение щек и языка в переднем отделе можно
проводить с помощью пальцев (рис. 8-22а), а в боковых
отделах для этих целей используется зеркало или рет¬
рактор. Зеркало с двумя удерживающими стержнями
намного легче переносится пациентом, чем зеркало с
одним (рис. 8-22Ь и 8-22с). В ходе продолжительных
сеансов лечения уголки рта пациента необходимо
смазывать вазелином, мазью или кремом.Насадки для отсоса с защитными щитками для
языка позволяют удерживать язык в стороне от про¬ведения манипуляции. Такие наконечники бывают
разного цвета (рис. 8-23а) - более яркие подбирают
для создания большего контраста с зубами, что осо¬
бенно важно при лечении передних зубов.Однако необходимо помнить, что наконечники
для отсоса могут быть слишком длинными, что не
позволяет ассистенту расслабить руку, поэтому нако¬
нечники можно укоротить (рис. 8-23Ь). Наконечник
удерживают за более широкий конец в области со¬
единения со шлангом, как карандаш. Укорочение302
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ЭРГОНОМИКАСтоматологические манипуляцииРис. 8-22а. Отведение верхней губы пальцамиРис. 8-22Ь. Стоматологические зеркала с одиночным и
двойным держателямиРис. 8-22с. Пример отведения мягких тканей лица для
обеспечения доступа к левому дистальному сегменту верх¬
ней челюсти. Уголки рта смазаны вазелиномРис. 8-23а. Наконечники отсоса раз- Рис. 8-23Ь. Стандартной длины и уко- Рис. 8-23с. Расположение наконечни-
ного цвета	роченный наконечники отсоса	ка в рукеРис. 8-23d. Расположение наконечника отсоса в полости
рта при работе в левом квадранте нижней челюсти303
ЭРГОНОМИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАСтоматологические манипуляцииРис. 8-24а (слева). Положе¬
ние стоматолога и ассис¬
тента при работе в правом
боковом сегменте нижней
челюсти пациенткиРис. 8-24Ь (справа). Правый
боковой сегмент нижней
челюсти: ассистент отводит
мягкие ткани и удерживает
отсосРис. 8-24с (слева). Правый
боковой сегмент нижней
челюсти: схема рабочего
положения ассистента, от¬
водящего мягкие ткани и
удерживающего отсос. Под¬
держка (красный цвет), рет¬
ракция (зеленый цвет) (по
Шону,' опубликовано с раз¬
решения)Рис. 8-24d (справа). Правый
боковой сегмент нижней
челюсти: рабочее положе¬
ние стоматологаРис. 8-25а (слева). Положе¬
ние стоматолога и ассис¬
тента при работе в нижнем
переднем сегментеРис. 8-25Ь (справа). Перед¬
ний сегмент нижней челюс¬
ти: ассистент отводит мяг¬
кие ткани и удерживает от¬
сосРис. 8-25с (слева). Перед¬
ний сегмент нижней челюс¬
ти: схема рабочего положе¬
ния ассистента, отводящего
мягкие ткани и удержива¬
ющего отсос. Поддержка
(красный цвет), ретракция
(зеленый цвет) (по Шону,'
опубликовано с разреше¬
ния)Рис. 8-25d (справа). Перед¬
ний сегмент нижней челюс¬
ти: положение стоматолога
при препарировании зубов304
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ЭРГОНОМИКАСтоматологические манипуляцииРис. 8-26а {слева). Положе¬
ние стоматолога и ассис¬
тента при работе в левом
боковом сегменте нижней
челюстиРис. 8-2бЬ {справа). Левый
боковой сегмент нижней
челюсти: ассистент отводит
мягкие ткани и удерживает
отсосРис. 8-26с {слева). Левый
боковой сегмент нижней
челюсти: схема расположе¬
ния ассистента, отводящего
мягкие ткани и удержива¬
ющего отсос. Поддержка
{красный цвет), ретракция
{зеленый цвет) (по Шону,'
опубликовано с разреше¬
ния)Рис. 8-26d {справа). Левый
боковой сегмент нижней
челюсти: положение стома¬
толога при препарирова¬
нии зубовРис. 8-27а {слева). Положе¬
ние стоматолога и ассис¬
тента при работе в левом
боковом сегменте верхней
челюстиРис. 8-27Ь {справа). Левый
боковой сегмент верхней
челюсти: ассистент отводит
мягкие ткани и удерживает
отсосРис. 8-27с {слева). Левый бо¬
ковой сегмент верхней че¬
люсти: схема расположения
ассистента, отводящего мяг¬
кие ткани и удерживающего
отсос. Поддержка {красный
цвет), ретракция {зеленый
цвет) (по Шону' опубликова¬
но с разрешения)Рис. 8-27d {справа). Левый
боковой сегмент верхней
челюсти: положение стома¬
толога при препарирова¬
нии зубов305
ЭРГОНОМИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАСтоматологические манипуляцииРис. 8-28а (слева). Положе¬
ние стоматолога и ассис¬
тента при работе в верхнем
переднем сегментеРис. 8-28Ь (справа). Перед¬
ний сегмент верхней че¬
люсти: ассистент отводит
мягкие ткани и удерживает
отсосРис. 8-28с (слева). Передний
сегмент верхней челюсти:
схема расположения ассис¬
тента, отводящего мягкие
ткани и удерживающего от¬
сос. Поддержка (красный
цвет), ретракция (зеленый
цвет) (по Шону,' опублико¬
вано с разрешения)Рис. 8-28d (справа). Перед¬
ний сегмент верхней че¬
люсти: положение стомато¬
лога при препарировании
зубовРис. 8-29а (слева). Положе¬
ние стоматолога и ассис¬
тента при работе в правом
боковом сегменте верхней
челюстиРис. 8-29Ь (справа). Правый
боковой сегмент верхней
челюсти: ассистент отводит
мягкие ткани и удерживает
отсосРис. 8-29с (слева). Правый
боковой сегмент верхней че¬
люсти: схема расположения
ассистента, отводящего мяг¬
кие ткани и удерживающего
отсос. Поддержка (красный
цвет), ретракция (зеленый
цвет) (по Шону,' опубликова¬
но с разрешения)Рис. 8-29d (справа). Правый
боковой сегмент верхней
челюсти: положение стома¬
толога при препарирова¬
нии зубов306
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ЭРГОНОМИКАСтоматологические манипуляцииXРис. 8-ЗОа. Пациентка использует мйкияжРис. 8-ЗОЬ. Маска для защиты макияжанаконечника позволяет ассистенту опереться своим
мизинцем на лицо пациента, что облегчает контроль
и способствует принятию более расслабленного по¬
ложения (рис. 8-23С и 8-23d).При эвакуации жидкости немного влаги должно
оставаться в полости рта пациента, чтобы он мог
глотать без опасности аспирации.Для стабилизации положения головы пациента
ассистент своей рукой направляет пальцами голову
пациента. Ассистент должен уметь угадывать напра¬
вление взгляда стоматолога и перемещать голову
пациента в нужное положение для выполнения кон¬
кретной манипуляции. Тут не может быть никаких
компромиссов. Сначала это кажется пациенту не¬
обычным, однако сохранение оптимального положе¬
ния его головы имеет исключительно большое зна¬
чение для правильного и быстрого выполнения мак¬
симально эргономичных манипуляций. Это, по сути,
отвечает двум основным пожеланиям пациента, ко¬
торые заключаются в максимально успешном и не¬
продолжительном лечении.Положения при отведении мягких
тканей и удалении жидкостейв данном разделе описаны индивидуальные положе¬
ния при проведении лечения. Каждое положение
подробно проиллюстрировано в соответствии с
принципами стоматологии «в четыре руки».Положения при лечении нижней челюсти разде¬
лены в зависимости от сегмента: правый боковой (рис.
с 8-24а по 8-24d); передний (рис. с 8-25а по 8-25d);
левый боковой (рис. с 8-2ба по 8-26d). Такое же разде¬
ление было проведено для демонстрации положений
при лечении на верхней челюсти: левый боковой сег¬
мент (рис. с 8-27а по 8-27d); передний (рис. с 8-28а по8-28d); правый боковой (рис. с 8-29а по 8-29d).При проведении непродолжительного сеанса те¬
рапии пациенткам можно предложить надеть на лицо
маску, чтобы сохранить макияж (рис. 8-ЗОа и 8-ЗОЬ).
Однако при длительных сеансах лечения макияж ре¬
комендуется снимать.307
ЭРГОНОМИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАСтоматологические манипуляцииМатериалыСтоматологическая установка Сименс М1 (Сирона;
Siemens, Sirona).Опора для шеи и плеч, разработанная Шоном (Ген¬
ри Шейн; Henry Schein).Наконечники для отсоса, перчатки.Салфетки для накрывания пациента (например,
Нордента; Nordenta).Стоматологическое зеркало с двойным держателем
(например, Лерхер; Lercher).Вазелин и пантеноловая мазь.Маски для лица.308
Приложение
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦА ПРИЛОЖЕНИЕЛитература1.	Первая помощь в ортопедии
Утрата опорных зубовModular Transitional Implant System. Dentatus USA. A list of literature
about the MTI system is available at
http://www.denlatus.com/lit_mti2003.html.2.	Реставрационная стоматологияПричины бруксизмаhttp://www.luscher-color.com.Обеспечение передней направляющей
и центрального соотношения
с помощью каппыSuckert R. Okklusionskonzepte, ed 2. Munich: Neuer Mcrkur, 1999.Эффективная адгезивная фиксация
керамических вкладокАвтор благодарит своих коллег и друзей профессоров Jean-
Francois Roulet и Michael Noack, a также д-ра Uwe Blunk, ко¬
торые оказали неоценимую помощь в разработке описанного
в разделе метода.Устранение диастемы с помощью системы
матриц и композитаКачеством фотографий автор во многом обязан своему другу
и коллеге д-ру Wolfgang Bengel (Бенсхайм, Германия). Всем
интересующимся стоматологической фотографией насто¬
ятельно рекомендуется его книга «Mastering Dental
Photography» London, Quintessence Publishing, 20063.	ПротезированиеПреимущества работы с увеличением1.	Heinrich-WelU'ien R, Kiihnisch J, Senkel HI. Kann die Kariesrisiko-
Einschatzung die Indikation zur Fissurenversiegelung beeinflussen?
Quintessen/ 1999;50:245-251.Систематизация работы зуботехнической
лаборатории и стоматологической
клиникиMartignoni М, Schonenberger А. Precision Fixed Prosthodontics:
Clinical and Laboratory Aspects. Chicago: Quintessence, 1990.Адгезивная фиксация несъемных
частичных протезов с опорой на вкладки
и(или)накладки2.	Bucking W. Metallfreie Restaurationen mit glasfaserverstarkter
Verbundtechnologie. Berlin: Quintessenz, 1999.4.	ПародонтологияШинирование резцов
по пародонтологическим показаниям1.	Bucking W. Metallfreie Restaurationen mit glasfaserverstarkter
Verbundtechnologie. Berlin: Quintessen/, 1999.Эффективная методика регенерации
сосочков2.	Cargiulo AW, Wentz FM, Orban B. Dimensions and relations of the
dentogingival junction in humans. | Periodontol 1961;32:261-267.3.	Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The cffect of the distance from
the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the
interproxlmal dental papilla. | Periodontol 1992;63.995-1004.4.	Kubein-Meesenburg D, Nagerl H, Bucking W. Die Biomcchanik
der Okklusion. In: Suckert R (ed). Okklusionskonzepte, ed 2. Munich:
Neuer Merkur, 1999:231-278.5.	Kois )C. Altering gingival levels: The restorative connection. 1. Biologic
variables.) Esthet Dent 1994;6:3-9.6.	Эстетическая стоматологияФункциональный анализ боковой
цефалограммы. Планирование
ортопедического лечения1.	Hasund А. Klinische Kephalometrie fur die Bergen-Technik.Bergen, Norway; Bergen University, 1972.2.	Kubein-Meesenburg D, Nagerl H, Schwestka R, )ager A. Wachstum
des Gesichtsschadels und Biomechanik des stomatognathen Systems.
Inf Orthod Kieferorthop 1990;22:7-23.3.	Schalz )P, Joho JP Atlas der Anatomie im Fernrontgenbild. Berlin:
Quintessenz, 1986.311
ПРИЛОЖЕНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОКРОВИЩНИЦАЛитератураАнализ профиля лицаОпределение и восстановление
правильной высоты передних зубов4.	Chiche G), Pinault А. Esthetics of Anterior Fixed Prosthodontics.
Chicago: Quintessence, 1994.5.	Lee RL. Frontzahnfiihrung. Hanser, Munich 1985.6.	Lehmann KM. EinfCihrung in die Zahnersatzkunde. Munich:
Urban und Schwarzenberg, 1988.7.	Rufenacht CR. Fundamentals of Esthetics. Chicago: Quintessence,
1990.8.	Mijhlreiter E, de |onge-Cohen ТЕ. Miihlreiter's Anatomie des
menschlichen Cebisses, ed 4. Leip/ig: Arthur Felix, 1920.Определение цвета9.	Henning G. Tipps zur fehlerfreien Farbbestimmung. Worksheet,
available from Dr. C. Henning, Lorrach, Germany.10.	Ivoclar Vivadent: Chromascop - die Harmonie der Farben.
Schaan, Liechtenstein.Анализ и перенос срединной линии11.	Goldstein RE. Change Your Smile, ed 3. Chicago: Quintessence, 1997.Горизонтальные линии и плоскости лица12.	Kois). Research about the Dento-Facial Analy/er. Available from
Gerd Loser, Leverkusen, Germany. E-mail: info@loser.de.7.	ОртодонтияОртодонтические ретейнерыBucking W. Metallfreie Restaurationen mit glasfaserverstarkter
Verbundtechnologie. Berlin: Quintessenz, 1999.8.	ЭргономикаРабочее пространство1.	Schbn F. Teamarbeit in der zahnarztlichen Praxis. Berlin: Quintessenz,
1972.2.	Kimmel K,Wagner B, Dombrowsky K|. Die zahnarztliche Praxis.
Cologne: Deutscher Arzte-Verlag, 1978.3.	Hilger R. Arbeitssystem Zahnarztpraxis. Berlin: Quintessenz, 1988.312
Список компаний и их представительств или дистрибуторовКомпанияДистрибутор / представительствоRenfertСимкоРоссия, 107258, Москва, ул. Бухвостова, 12/11, корп. 17Тел.: + 7 (495) 737-8004www.simkodent.ruFriadentСимкоРоссия, 107258, Москва, ул. Бухвостова, 12/11, корп. 17Тел.: + 7 (495) 737-8004www.simkodent.ruGeistlichСимкоРоссия, 107258, Москва, ул. Бухвостова, 12/11, корп. 17Тел.: + 7 (495) 737-8004www.simkodent.ruЗМ ESPEЗМ РоссияРоссия, Москва, Бизнес-парк «Крылатские холмы», ул. Крылатская, 17-3
Тел.: +7 (495) 784-7474GoreМаксимумРоссия, 119048, Москва, ул. Усачева, 62, стр. 1, офис 27Тел.: + 7 (495) 933-6147www.maximum.suКамлогСтомМедСнабРоссия, 119991, Москва, Ленинский проспект, 6, стр. 20Тел.: +7 (495) 545-5405www.stommedsnab.ruКометМаксимумРоссия, 119048, Москва, ул. Усачева, 62, стр. 1, офис 27Тел.: + 7 (495) 933-6147www.maximum.suКодакКодакРоссия, 119992, Москва, ул. Мосфильмовская, 1, стр. 3Тел.: +7 (495) 929-9166www.kodak.com/dental
_шЛиAhОгпр4.	с
Chi(5.	L6.	L
Urb7.	R
1998.	К
meiOr9.	t
ava10.
SchAh11.(Вольфрам Бюкинг
Стоматологическая сокровищница.Советы и секреты практического стоматологаИздатель, переводчик А. Островский
Коммерческий директор проекта В. Гераськов
Координатор проекта Е. Гельфанд
Редактор Н, Шатерникова
Дизайн Е. Морозова
Верстка К, КонстантиновСдано в набор 13.03.2007. Подписано в печать 02.05.2007.
Формат 60x90 1/8. Бумага мелованная.Печать офсетная. Тираж 1000 экз.Печ. л. 41.Отпечатано в России312
в книге «Стоматологическая сокровишнииа» каждый стоматолог наїідетлля себя что-то по¬
лезное. Автор наглядно продемонстрировал приемы быстрого ремонта съемных протезов,
действия при переломе штифтов или создании реставраций V класса, возможности немед¬
ленной имплантации и оптимизацию работы стоматологической клиники. В этом уникаль¬
ном издании на трехстах страницах описаны самые разные способы решения проблем,
ежедневно встречаюшихся в стоматологической практике. Книга включает в себя восемь
глав: первая помошь в зубном протезировании; реставрационная стоматология; ортопе¬
дия; пародонтология; имплантология; эстетическая стоматология; ортодонтия; эргономика.
Она написана практиком для практиков. Каждая глава начинается с краткого описания ти¬
пичной проблемы в определенной области стоматологии с последуюшим поэтапным и
очень подробным описанием ее решения, причем автор предлагает только те методики и
материалы, в эффективности которых убедился на основании собственного многолетнего
опыта. Многие процедуры описаны на примере конкретных клинических случаев с по-
мошью большого числа иллюстраций.Вольфрам Бюкинг, DMD, более 30 лет руководит частной стома¬
тологической клиникой на юге Германии. С 1983 по 2000 г. он был
президентом Стоматологического клуба Кемптена (Zahnarztlichen
Arbeitskreises Kempten) - одного из крупнейших объединений после¬
дипломного стоматологического образования в Германии. В 2002 г.
д-р Бюкинг занял пост вице-президента Немецкой ассоциации эс¬
тетической стоматологии, а в 2005 г. стал президентом Новой
группы (Neue Gruppe). Будучи специалистом в области окклюзии и
протезирования, д-р Бюкинг написал несколько книг, является ав¬
тором многих статей, а также много выступает с лекциями. С 2001 г.
его ежемесячная колонка «Стоматологическая сокровищница» по¬
явилась в немецком издании журнала Квинтэссенция {Die
Quintessenz), которая быстро завоевала популярность среди читателей. Статьи этой серии
были переведены на семь иностранных языков.л-ISBN 5-94681-018-9